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Ces derniers mois, le rationnement des soins a engendré un vaste débat qui ne cesse de se durcir avec l'aggravation du problème de la répartition et de l'affectation des ressources. Force est de constater qu'un rationnement des soins s'est développé dans différents secteurs et sous les formes les plus diverses (de façon ouverte ou non) faute de cadre légal. Les thèses élaborées par la Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie (CFP) ne constituent, en effet, pas une base adéquate pour s'attaquer aux problèmes liés au rationnement des soins et les résoudre rapidement.

Partant de ce constat et des requêtes exprimées lors du troisième Forum suisse de l'assurance-maladie sociale, qui a réuni, à Zurich, le 14 septembre 2000, quelque 350 représentants des milieux politiques et du monde médical, des éthiciens, des fournisseurs de soins, des assurés/patients, des assureurs, etc., la RVK RÜCK (la Fédération des petites et moyennes caisses-maladie) a demandé au Département fédéral de l'intérieur de contribuer à la mise en place de garde-fous dans le rationnement des soins.

Cela étant, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Est-il également d'avis qu'un système permettant en toute liberté à des médecins ou au personnel soignant de prendre ouvertement ou non la décision de rationner des soins n'est pas souhaitable ni correct ?

2. Estime-t-il que des mesures doivent être prises pour prévenir ce genre de situation ?

3. Pense-t-il également que la CFP, compte tenu de l'importance de son cahier des charges, n'est guère apte à traiter et à juger rapidement de façon pragmatique et efficace ce problème ?

4. Est-il d'accord de créer un organe composé de médecins, de soignants, d'éthiciens, de juristes, d'assurés/patients et d'assureurs, qui serait chargé de traiter le problème du rationnement des soins et de proposer le plus rapidement possible des mesures contraignantes ?

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1./2. Le Conseil fédéral est d'avis qu'il n'est pas adéquat de parler actuellement de rationnement dans les soins qui sont apportés à la population de notre pays. L'assurance-maladie obligatoire permet à toutes les personnes domiciliées en Suisse d'accéder à des soins de qualité. Les standards auxquels nous sommes habitués sont d'un très haut niveau et il est important de ne pas confondre des inconvénients mineurs lorsqu'ils sont sans conséquences sur l'état de santé du malade - tels que le fait de différer une opération non urgente - avec des décisions prises à un niveau général qui limiteraient l'accès au traitement pour des raisons autres que des raisons médicales.

Il convient, dans la discussion sur les priorités dans le domaine médical, de distinguer une décision de rationnement, autrement dit la non-dispensation volontaire de soins médicaux appropriés - donc une décision de management et de budget au niveau institutionnel - et une décision prise par le médecin au chevet du malade. Le fait que les ressources soient restreintes ne saurait suffire, à lui seul, à justifier un rationnement. Des décisions concernant le management dans le domaine de la santé s'imposent d'urgence en Suisse, en particulier dans le secteur hospitalier, afin d'optimiser la répartition des ressources et de maîtriser les coûts. Cependant, compte tenu de la densité de l'approvisionnement en soins, ces décisions ne représentent, et de loin pas, un rationnement tel que défini plus haut. Elles ne doivent pas non plus être utilisées par les gestionnaires pour réduire les prestations. Tenus à l'obligation de garantir des soins médicaux, exprimée dans la LAMal par les dispositions sur la planification hospitalière (art. 39), les cantons doivent mettre à disposition le personnel en nombre suffisant et disposant d'une bonne qualification, ainsi que des équipements médicaux de bonne qualité.

Les situations qui peuvent conduire les médecins et le personnel infirmier à procéder à des choix individuels sont celles qui se rapportent au manque d'organes lorsqu'il est nécessaire de procéder à une transplantation. Dans de telles situations, ces décisions cliniques sont prises par les responsables, en tenant compte des particularités du patient et des recommandations émises par des organismes tels que l'Académie suisse des sciences médicales.

3./4. Le Conseil fédéral ne peut donc pas se rallier à l'analyse de l'auteur de l'interpellation. Il lui paraît particulièrement important que la discussion soit véritablement plus nuancée et qu'elle soit menée en tenant compte, d'une part, des conditions existantes en Suisse en matière de soins et de standards de qualité et, d'autre part, des exigences de la constitution et de la législation en vigueur. Le Conseil fédéral n'est pas opposé à l'idée d'une discussion portant sur l'élaboration de directives et il est d'avis qu'elle doit être menée avec le corps médical et le personnel soignant et inclure une discussion interdisciplinaire qui comprend les aspects éthiques et le niveau politique. Le Conseil fédéral demande l'avis de divers groupes d'experts et, en premier lieu, celui de la Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie (CFP).

Dans les travaux qu'elle a effectués sur le sujet jusqu'ici, la CFP a étudié les travaux existants en la matière tant aux niveaux national qu'international. Elle a élaboré des thèses qui permettent de structurer la discussion sur la fixation des priorités. Le Conseil fédéral ne partage pas l'avis de l'auteur de l'interpellation selon lequel les thèses élaborées par la CFP ne constituent pas une base valable de discussion.

Le Conseil fédéral souhaite rappeler qu'il a désigné les membres de la CFP dans l'optique des tâches que cette commission doit remplir et que sa composition est identique à la structure que souhaite instaurer l'auteur de l'interpellation (représentations des fournisseurs de prestations, de l'éthique médicale, des assurés et des assureurs). Elle présente l'avantage certain de pouvoir compter sur des experts qui, outre leurs compétences et leur représentativité, sont en même temps, pour la majorité d'entre eux, membres des commissions spécialisées qui conseillent le Département fédéral de l'intérieur ou l'Office fédéral des assurances sociales pour l'admission des prestations à charge de l'assurance-maladie obligatoire (cf. art. 37c OAMal). Il paraît donc pour le moment nécessaire que cette commission poursuive l'examen des pistes qu'elle a énoncées. Elle va, en particulier, mandater des experts externes pour établir s'il existe, dans la réalité de notre système de santé actuel, un quelconque rationnement caché ou implicite.

Réponse du Conseil fédéral.