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A onze mois de l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal), il apparaît que son application cause des problèmes dans certains domaines ou se heurte à l'incompréhension et à la résistance de la population. À l'évidence, la progression du coût de la santé n'est pas enrayée, puisque les primes augmenteront de 12 % en moyenne en 1997. La classe moyenne est la première victime de la hausse constante des primes de l'assurance de base. Au niveau cantonal, la ventilation des coûts hospitaliers entre les caisses et les cantons, de même que l'établissement et l'importance des listes cantonales fixant les catégories d'hôpitaux, font l'objet de discussions. En outre, la question de la réduction des primes n'est pas encore réglée dans tous les cantons, ce qui ne peut que préoccuper davantage les assurés.

Le Conseil fédéral est donc invité à répondre aux questions suivantes :

1. Est-il prêt à accorder, dans le cadre de ses compétences, la priorité à la stabilisation du coût de la santé ?

2. Qu'envisage-t-il de faire pour que les principes de l'économie de marché et de la concurrence, prônés par la LAMal, puissent mieux déployer leurs effets ?

3. Comment entend-il maîtriser l'expansion quantitative ? Serait-il disposé à ne plus étendre le catalogue des prestations, pour le moment, et à ne plus admettre de nouveaux fournisseurs de prestations ?

4. S'efforce-t-il de libérer le prix des médicaments ?

5. Qu'entend-il faire pour préciser quelles prestations les caisses doivent obligatoirement assurer dans le domaine des soins (extra-hospitaliers ou dispensés dans des établissements médicalisés), afin d'éviter que leur coût ne soit entièrement répercuté sur les primes et que la part des cantons et des communes soit encore réduite ?

6. Quelles mesures incitatives envisage-t-il de prendre pour les soins ambulatoires ?

7. N'estime-t-il pas qu'une plus grande importance devrait être accordée à l'information des assurés, afin qu'ils adoptent un comportement raisonnable sur le plan de la santé et prennent conscience des économies auxquelles ils peuvent contribuer ?

8. Comment entend-il procéder pour assurer une plus grande clarté dans la structure des coûts et des bases de calcul des primes des caisses ?

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1. Les compétences du Conseil fédéral pour stabiliser les coûts de la santé sont restreintes. Les prestations de l'assurance-maladie sont, dans une large mesure, définies par la loi. Dans les cas où le Conseil fédéral peut préciser davantage les prestations de l'assurance-maladie, il reste lié aux dispositions de la loi. Il n'est notamment pas habilité à prévoir que des prestations ne pourront être remboursées que jusqu'à concurrence d'un montant donné ou en nombre limité. Il ne peut non plus exercer aucune influence directe sur les tarifs et les prix, sauf sur ceux des médicaments et des analyses de laboratoire. Il peut agir de manière indirecte dans le cadre de recours contre les tarifs. Le Conseil fédéral usera des compétences limitées dont il dispose pour stabiliser les coûts de la santé, parce qu'il faut tout mettre en oeuvre pour freiner plus énergiquement l'augmentation des coûts dans l'assurance-maladie. Sinon, c'est le système de financement actuel de cette assurance qui sera menacé.

2. Avec la LAMal, le législateur a fixé les conditions-cadres d'un régime d'assurance-maladie orienté vers l'économie de marché. Les assurés bénéficient d'un libre passage intégral ; chaque assureur fixe ses primes lui-même, il peut proposer d'autres formes d'assurances dans le cadre de l'assurance obligatoire de base et offrir des réductions de primes (franchises plus élevées, limitation du choix des fournisseurs de prestations, p. ex. le système du médecin de famille, les HMO, les listes restreintes d'hôpitaux reconnus, etc.). L'existence d'un même catalogue des prestations pour tous rend possible la concurrence des prix entre les assureurs. On ne doit pas entraver la conclusion de conventions tarifaires spéciales par des ententes cartellaires.

Ces éléments de marché et de la concurrence entre les participants ne se sont pas imposés dans les proportions souhaitées au cours de l'année suivant l'entrée en vigueur de la LAMal. Il faut donc espérer que cette tendance s'inversera. Cette tâche est, avant tout, le fait des parties concernées : assureurs-maladie, assurés, fournisseurs de prestations. Il s'est pourtant avéré que la Confédération devait donner des impulsions pour déclencher ce processus. C'est dans cet esprit que le Département fédéral de l'intérieur (DFI) a réuni, le 20 février 1997, les principaux acteurs de la santé, lors d'une séance de travail portant sur l'application de la LAMal. Les trois thèmes sélectionnés qui ont fait l'objet d'une discussion approfondie étaient :

- "Les hôpitaux" (planification hospitalière, prise en charge des coûts en cas d'hospitalisation hors canton, etc.);

- "Les services publics de santé" (au centre, le rôle des cantons et des communes dans l'offre des services de santé, en particulier des soins à domicile);

- "Les primes" (fixation et approbation des primes).

Les participants - représentant les gouvernements cantonaux, les associations faîtières des assurances-maladie, des associations de fournisseurs de prestations, des hôpitaux ainsi que des organisations de patients et de consommateurs - ont réaffirmé leur volonté de collaborer activement à la résolution des problèmes que pose actuellement la mise en oeuvre de la LAMal. On a donc pris des décisions concrètes permettant d'aller de l'avant dans les trois domaines précités. De ces discussions s'est dégagée la volonté de clarifier rapidement les conditions-cadres du jeu de la concurrence (planification hospitalière, normes comptables uniformes pour tous les établissements, partage des compétences financières entre pouvoirs publics et assureurs, notamment dans le secteur des soins à domicile).

3. Pour avoir réellement prise sur le volume des prestations proposées dans le système de la santé et prises en charge par l'assurance-maladie, il faudrait passer par des modifications fondamentales de notre système de santé. Tant que les prestations seront fournies à la fois par des privés et par des institutions publiques des cantons (hôpitaux, établissements médico-hospitaliers, services Spitex), la Confédération ne pourra exercer qu'une influence limitée.

Il est vrai que la LAMal attribue certaines compétences au Conseil fédéral au stade de la définition des prestations et pour l'admission de catégories de fournisseurs de prestations. Mais le volume des prestations est déjà largement déterminé par la loi elle-même. Cette constatation s'applique en particulier à toutes les prestations médicales du diagnostic et de la thérapie dont l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique ne peuvent être considérés comme contestés. Là où le législateur a chargé le Conseil fédéral, ou le DFI, de cerner de plus près des prestations dont la loi reconnaît le principe, il convient de respecter tous les critères énoncés par la loi. Les prestations doivent donc être non seulement efficaces et adéquates mais, au surplus, il faut qu'elles satisfassent au critère du caractère économique. Il ne fait aucun doute que, pour les nouvelles prestations, le critère du caractère économique jouera un rôle important, étant donné l'augmentation des coûts que connaît le système de la santé et les problèmes de financement qui en découlent pour l'assurance-maladie.

Pour les compléments apportés le 1er janvier 1997 à l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, le DFI n'a admis que les prestations pour lesquelles le critère du caractère économique pouvait être évalué sur la base d'estimations des coûts. Mais en dépit des problèmes de coûts de l'assurance-maladie, il faut aussi tenir compte des progrès de la médecine lors de la définition de prestations. Sinon, on s'engagerait dans une voie conduisant à une médecine à deux vitesses.

L'admission de fournisseurs de prestations habilités à pratiquer - sur prescription médicale - à la charge de l'assurance-maladie relève aussi des compétences du Conseil fédéral. Pour toute admission de nouveaux fournisseurs de prestations, le critère du caractère économique doit être examiné avec soin. L'admission n'entre en ligne de compte que s'il s'agit de prestations nécessaires dont la prise en charge par l'assurance-maladie sociale s'impose et qui ne peuvent être fournies à la charge de l'assurance de manière satisfaisante, sur les plans qualitatif et quantitatif, par d'autres fournisseurs de prestations déjà reconnus. Mais si l'on stoppait net l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations, cela équivaudrait à ne pas tenir compte de la spécialisation croissante de la médecine.

Les prestations et les fournisseurs de prestations une fois définis, le Conseil fédéral n'a plus aucune influence sur le volume des prestations fournies ni sur le nombre des fournisseurs admis.

4. Aujourd'hui déjà, lorsque les autorités fixent les prix des médicaments, il s'agit d'un prix maximal qui pourrait donc être baissé. Mais ce n'est pas le cas. Si l'industrie ou le commerce fixait les prix unilatéralement, leur niveau ne serait guère plus bas qu'aujourd'hui. Ce procédé ne serait pas compatible non plus avec les principes présidant à la fixation des prix de prestations fournies dans d'autres domaines de l'assurance-maladie. Les prix ou les tarifs y sont établis sur la base d'accords entre les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations. On pourrait aussi imaginer un système de ce genre pour les médicaments, mais cela impliquerait une révision de la loi.

5. Pour ce qui est des soins, les prestations à la charge des assureurs-maladie sont aussi clairement définies (art. 7 de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins). Les fournisseurs de prestations doivent s'en tenir, pour ces services, aux tarifs fixés par contrat ou par les autorités. Ils ne peuvent facturer de coûts supplémentaires aux assurés (protection tarifaire, art. 44 LAMal). La loi exige donc, pour cette catégorie de prestations aussi, que les coûts soient entièrement pris en charge. De l'avis du Conseil fédéral, il est cependant souhaitable, et tout à fait compatible avec la loi, que cantons et communes s'associent à la prise en charge des coûts relatifs aux soins. Lorsque des cantons et des communes cessent de financer des établissements médico-sociaux et des organisations de type Spitex, ce retrait se traduit par des augmentations de primes correspondantes de la part des caisses-maladie. Étant donné que les caisses-maladie peuvent fixer leurs primes par canton, l'attitude des cantons et des communes se répercute directement sur les primes de leurs propres administrés.

Mais le Conseil fédéral n'exclut pas qu'il puisse s'avérer nécessaire, pour stabiliser globalement l'évolution des coûts dans l'assurance-maladie, de restreindre les obligations actuelles de prise en charge de l'assurance-maladie dans le domaine des soins. Lors de la journée du 20 février 1997 mentionnée au point 2, les cantons, les assureurs et les fournisseurs de prestations se sont engagés à convenir, jusqu'en 1997, de principes de répartition des coûts entre les pouvoirs publics (cantons, communes) et l'assurance-maladie.

6. Il importe de ne pas encourager les traitements par des incitations, qu'ils soient hospitaliers ou ambulatoires. Dans certains cas, il se peut que, pour des raisons données, un traitement ambulatoire puisse être fourni à des conditions plus avantageuses, dans l'ensemble, qu'un traitement hospitalier. Mais l'inverse peut être vrai dans d'autres cas. Il n'appartient donc pas au Conseil fédéral de donner la préférence à l'une ou à l'autre de ces formes de traitement. En matière de participation aux coûts, les mêmes règles sont applicables pour les traitements hospitaliers et ambulatoires depuis l'introduction de la LAMal. La volonté du législateur était donc bien de mettre ces formes de traitement sur pied d'égalité. Tant que l'on n'a pas réduit les capacités hospitalières, encourager le traitement ambulatoire par des incitations reviendrait probablement à alimenter l'augmentation des coûts.

7. Il faut améliorer l'information des assurés. La condition essentielle pour une application efficace des instruments de maîtrise des coûts, qui est revenue sans cesse au coeur de la discussion lors de la rencontre du 20 février 1997 déjà mentionnée, demeure la nécessité de l'information et de la transparence. Cette tâche incombe tout d'abord à l'assureur (art. 16 LAMal). Mais les autorités de la Confédération accentueront, elles aussi, leurs efforts dans le cadre de leurs possibilités financières et de leurs ressources en personnel.

8. Le thème des primes (fixation et approbation) représentait aussi un point crucial lors de la séance de travail du 20 février 1997. Là encore, la nécessité d'un grand effort de transparence a été reconnue. On a décidé d'offrir aux cantons la possibilité de collaborer à la procédure d'approbation des tarifs de primes. Le DFI va entreprendre sans retard la révision de l'ordonnance correspondante pour que les cantons puissent déjà participer activement au premier "tour" des primes pour 1998. L'étape suivante sera discutée lors d'une réunion à orientation spécialisée et technique, fixée au 20 mars 1997. Une expertise, commandée par l'OFAS et portant sur l'amélioration de la procédure d'approbation des primes, sera présentée à cette occasion.

Réponse du Conseil fédéral.