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Das neue Krankenversicherungsgesetz (KVG) enthält verschiedene Regelungen und Begriffe, für die keine einheitlichen Vorstellungen bestehen und welche die Umsetzung des KVG erschweren oder sogar verunmöglichen. Der Bundesrat und das EDI werden daher zur Klärung verschiedener Sachverhalte gebeten, die nachstehenden Fragen zu beantworten.

1. Um den neuen Anforderungen der Wirtschaftlichkeit, Planung und Tarifierung des KVG gerecht zu werden (vgl. u. a. Art. 25 und 49), braucht es eine von den verschiedenen Akteuren des Gesundheitswesens akzeptierte einheitliche Vorstellung über die teilstationäre Behandlung.

Wie definieren der Bundesrat bzw. das EDI den im KVG neu eingeführten Begriff der "teilstationären Behandlung"? Worin unterscheidet sich der Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung von einer ambulanten Behandlung und von einem stationären Spitalaufenthalt?

2. Das Kostengutspracheverfahren für versicherte Personen, die aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb des Wohnkantons befindlichen Spitals beanspruchen, verursacht grosse Probleme und hat auch zu einem Streit zwischen den Kassen und den Kantonen über die Leistungspflicht der Kantone bei ausserkantonalen Privat- und Halbprivathospitalisationen geführt. Darüber hinaus ergeben sich Zuständigkeitsprobleme zwischen Bund und Kantonen bei Asylbewerbern und Flüchtlingen.

Gemäss Artikel 41 Absatz 3 KVG hat der Bundesrat die Einzelheiten zu regeln. Ist er dieser Pflicht bereits nachgekommen? Bis wann wird er allenfalls die notwendige Regelung erlassen und bekanntgeben?

3. In verschiedenen Spitälern und Kantonen gibt es offenbar Auslege- und Akzeptanzprobleme im Zusammenhang mit Artikel 44 KVG.

Ist die Auslegung richtig, dass es neu aufgrund des Tarifschutzes keine privatärztliche Tätigkeit im ambulanten Spitalbereich (Privatsprechstunden) mehr gibt und dies allenfalls den Ausschluss der anbietenden Institution aus dem System des KVG zu Folge hätte?

4. Im Unfallversicherungsgesetz gibt es weder einen Selbstbehalt des Patienten noch eine privatärztliche Tätigkeit. In einzelnen Spitälern ist es jedoch üblich, überwiesene verunfallte Patienten als KVG- oder Privatpatienten aufzunehmen.

Ist dies gestattet? Haben der Bundesrat bzw. das BSV Kenntnis von solchen Versicherungswechseln? Wie reagieren sie allenfalls darauf?

5. Ist der Bundesrat bereit, den Kantonen möglichst bald klare Instruktionen zu den Fragen 3 und 4 zukommen zu lassen?

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1. Der Begriff der teilstationären Behandlung wurde ins KVG aufgenommen, um im Rahmen der gesetzlichen Leistungen auch Behandlungen nach speziellen Tarifvereinbarungen abzugelten, die weder rein ambulanter noch rein stationärer Natur sind. Der Unterschied zur ambulanten Behandlung zeigt sich deutlich beim Umfang der übernommenen Leistungen, wird doch bei der teilstationären Behandlung gemäss Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe f KVG auch der Aufenthalt in der teilstationären Einrichtung übernommen. Dementsprechend wurde bereits in der Botschaft zur Revision der Krankenversicherung auf eine abschliessende Definition der "teilstationären Krankenpflege" verzichtet (BBl 1992 I 167). Dies nicht zuletzt, um den Tarifpartnern die grösstmögliche Ausgestaltungsfreiheit einzuräumen.

2. Es ist daran zu erinnern, dass das KVG die soziale Krankenversicherung, also die Grundversicherung, regelt, währenddem die Zusatzversicherungen dem Privatversicherungsrecht unterstellt sind. Die Versicherten erhalten nach einer praktisch einhelligen Auslegung des Gesetzes bei einem Aufenthalt in der (Halb-)Privatabteilung, wenn diese nach KVG zugelassen ist, jenen Betrag aus der Grundversicherung, welcher bei einer Behandlung in der allgemeinen Abteilung geschuldet gewesen wäre. Dies ist ebenso eine Frage der Interpretation des KVG wie die Frage, ob die Kantone ihren Beitrag auch im Falle der Behandlung in der (Halb-)Privatabteilung leisten müssen.

Interpretationsfragen bezüglich der Leistungspflicht sind letztendlich von den zuständigen Gerichten zu beurteilen. Angesichts der Konflikte zwischen den Kantonen und den Krankenversicherern ist der Bundesrat aber bereit, eine vertiefte Abklärung zur Beitragspflicht der Kantone vornehmen zu lassen. Danach kann der Bundesrat entscheiden, ob aufgrund von Artikel 41 Absatz 3 KVG eine Regelung getroffen werden könnte.

Betreffend den angesprochenen Kompetenzkonflikt bei Asylbewerbern und Flüchtlingen ist darauf hinzuweisen, dass der Bund den Kantonen gemäss den Bestimmungen des Asylrechts lediglich Fürsorgekosten von Asylsuchenden und vorläufig Aufgenommenen zu erstatten hat (Art. 20b Abs. 1 AsylG und Art. 14c Abs. 7 Anag). Für Kosten, die den Kantonen durch das asylrechtliche Anwesenheitsrecht von Asylsuchenden und vorläufig Aufgenommenen im Rahmen der Leistungsverwaltung (u. a. Gesundheitswesen) entstehen, besteht keine Übernahmepflicht des Bundes. Bei der Tarifdifferenz, die der Wohnsitzkanton dem Versicherer gemäss Artikel 41 Absatz 3 KVG zu erstatten hat, handelt es sich um Folgekosten der Spitalplanung als Teil der kantonalen Leistungsverwaltung, und sie sind als solche nicht vom Bund, sondern entsprechend dem Wortlaut von Artikel 41 Absatz 3 KVG von den Kantonen zu übernehmen. Diese Problematik wird allerdings entschärft, indem die Flüchtlinge und die Asylsuchenden demjenigen Kanton zugewiesen werden, in welchem die notwendige medizinische Behandlung erfolgt und damit auch die volle Kostenübernahme zu Lasten der Krankenversicherung sichergestellt ist.

3. Gestützt auf Artikel 44 KVG ist tatsächlich davon auszugehen, dass im Rahmen der ambulanten Behandlung sowohl von einem Spital wie von einem praktizierenden Arzt oder einer Ärztin keine weitergehende Rechnung als diejenige, die der Krankenversicherungstarif vorsieht, gestellt werden darf. Lehnt es ein Leistungserbringer jedoch ab, Leistungen nach dem KVG zu erbringen und damit für die soziale Krankenversicherung tätig zu sein, so hat er in den Ausstand zu treten (Art. 44 Abs. 2 KVG). Mit dem Ausstand wird der Rahmen des KVG verlassen, und die Beziehung des behandelnden Arztes oder der Ärztin zum Patienten oder zur Patientin ist rein privatrechtlicher Natur. Es ist davon auszugehen, dass Ärzte und Ärztinnen, welche eine Privatsprechstunde im Spital anbieten, von letzterem unabhängig Rechnung stellen sollten. Im anderen Fall ist tatsächlich das Spital vom Ausschluss bedroht.

4. Die Krankenversicherung hat auf Ersuchen der Unfallversicherung oder der versicherten Person dann eine Vorleistungspflicht, wenn die Leistungspflicht der Unfallversicherung zweifelhaft ist. Ist die Leistungspflicht einer anderen Sozialversicherung jedoch unumstritten, so gehen deren Leistungen den Leistungen der Krankenversicherung vor. Falls dies notwendig ist, rechnen die Versicherer untereinander und gegenüber den Versicherten ab. Das angeführte Verhalten, das im übrigen dem BSV nicht bekannt ist, könnte zu keinem anderen Ergebnis führen.

5. Der Bundesrat wird in den Fällen, in denen er zuständig ist, prüfen, ob den Kantonen Instruktionen bezüglich der Umsetzung des KVG zu erteilen sind. In den beiden angesprochenen Fällen hat er jedoch gerade keine Rechtsgrundlage, um den Kantonen Instruktionen zu erteilen. Es ist Aufgabe der Krankenversicherer und der Versicherten, ein korrektes Verhalten falls notwendig durchzusetzen.

Abschliessend möchte der Bundesrat darauf hinweisen, dass das KVG den Partnern im Gesundheitswesen die im Rahmen einer obligatorischen Krankenversicherung mögliche Flexibilität einräumen will, um genügend Raum für Vereinbarungen zu lassen.