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La révision de la LAMal portant sur le financement hospitalier va transformer en profondeur ce financement à partir du 1er janvier 2012 : on va passer du financement par établissement à un financement des prestations, et du principe du remboursement des coûts au financement des prestations. Les tarifs hospitaliers seront déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse (art. 49, al. 1, LAMal). Parallèlement, on instaurera dans toute la Suisse le libre choix de l'hôpital, et la rémunération se fera en fonction du canton de résidence (art. 41, al. 1bis, LAMal). A certains égards, la mise en oeuvre du financement hospitalier semble aller dans une direction diamétralement opposée à celle voulue par le législateur. Face à cette situation, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Certains cantons semblent faire des appels d'offres au-delà de leurs frontières et examiner tant la qualité que le caractère économique des hôpitaux extracantonaux pour ne donner accès à leur population respective qu'à certains hôpitaux extracantonaux figurant sur une liste fermée.

a. Quelle est l'importance des listes d'hôpitaux fermées par rapport au libre choix de l'hôpital au sens de l'art. 41, al. 1bis, LAMal ?

b. La liberté de choix des habitants d'un canton dans le cadre de l'art. 41, al. 1bis, restera-t-elle aussi garantie si un hôpital extracantonal figure sur la liste hospitalière du canton où il se situe mais pas sur la liste du canton de résidence ?

2. Les assureurs envisagent manifestement de calculer un prix de base par hôpital.

a. Que pense le Conseil fédéral de cette intention ?

b. Ne maintiendrait-on pas le principe du remboursement des coûts en fixant des prix de base par hôpital ? Et les hôpitaux générant des frais élevés ne continueraient-ils pas à avoir des tarifs plus élevés que les hôpitaux travaillant efficacement ?

c. Comment faut-il procéder pour établir le prix de base ? Sur quelle base peut-on mettre en place au mieux un système de comparaison entre hôpitaux en matière d'offre de prestations, de qualité et de caractère économique ?

3. La notion de "prestations d'intérêt général" est interprétée différemment d'un canton à l'autre et fait débat dans le cadre des législations cantonales d'application. Comment le Conseil fédéral définit-il la notion de "prestations d'intérêt général"?

4. Les objectifs du nouveau financement hospitalier sont la transparence, la concurrence de la qualité et la concurrence des prix entre hôpitaux publics et hôpitaux privés, le libre choix de l'hôpital et le désenchevêtrement des multiples tâches des cantons. Quelles mesures le Conseil fédéral va-t-il prendre pour atteindre ces objectifs ?

FederalCouncilResponseText

1. En vue de renforcer la concurrence, la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier qui entrera en vigueur le 1er janvier 2012 prévoit le libre choix des hôpitaux, même lorsque ceux-ci ne figurent pas sur la liste du canton de résidence. Les patients pourront désormais opter pour l'hôpital de leur choix figurant sur la liste du canton où se situe l'hôpital. Dans ce sens, il n'existe plus de liste fermée.

Les cantons doivent déterminer dans leur planification le besoin en soins de leur population résidente et garantir sur la liste l'offre nécessaire dans le canton et à l'extérieur de celui-ci, afin que la couverture des besoins de la population du canton soit assurée. Ils doivent tenir compte du fait qu'une partie de la population du canton va recourir à une offre dans les hôpitaux conventionnés selon l'art. 49a, al. 4, LAMal ainsi que dans les établissements figurant exclusivement sur la liste d'autres cantons. L'offre restante par rapport au besoin calculé doit être garantie sur la liste du canton de résidence.

Le législateur a maintenu une certaine restriction de la liberté de choix puisque les coûts sont pris en charge à concurrence du tarif pratiqué dans un hôpital répertorié du canton de résidence. Lors de la planification, les cantons doivent donc veiller à ce que toute personne assurée qui ne souhaite pas ou ne peut pas assumer de coûts supplémentaires pour un traitement puisse bénéficier, pour l'éventail complet des prestations, d'un traitement dans un hôpital figurant sur la liste de son canton de résidence ou dans un autre établissement.

2. Du point de vue de la LAMal, le rôle des différents acteurs est clairement défini. S'agissant de la formation des tarifs, les partenaires tarifaires, à savoir les assureurs et les fournisseurs de prestations, ont reçu du législateur la tâche de négocier les tarifs (art. 43, al. 4, LAMal). Compte tenu du principe de l'autonomie tarifaire, les assureurs sont libres d'entreprendre, dans les limites du cadre légal, des négociations tarifaires en vue de fixer, par exemple, une valeur du point, ou "baserate", par hôpital.

Il appartiendra à l'autorité d'approbation compétente de vérifier que la convention tarifaire concernée est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie. Dans le cas d'une convention tarifaire conclue au niveau cantonal, le gouvernement cantonal compétent devra en particulier veiller au respect des exigences fixées à l'art. 49, al. 1, LAMal, à savoir que les tarifs hospitaliers ont bien été déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. Dans le cadre de cet examen, l'autorité d'approbation devra demander l'avis du Surveillant des prix, lequel a développé une pratique en matière de comparaisons entre hôpitaux (benchmarking). La convention tarifaire devra également respecter les principes tarifaires ancrés à l'article 59c OAMal selon lesquels notamment le tarif couvre au plus les coûts de la prestation justifiés de manière transparente et au plus les coûts nécessaires à la fourniture efficiente des prestations.

Le Conseil fédéral estime que seule la stricte application des dispositions prévues par la loi et ses ordonnances, aussi bien lors des négociations tarifaires qu'au moment de l'approbation des conventions tarifaires, permettra d'éviter que des coûts liés à des inefficiences soient indûment mis à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Vu l'exigence mentionnée plus haut figurant à l'art. 49, al. 1, LAMal, qui stipule que les tarifs sont déterminés en fonction de la rémunération des hôpitaux qui travaillent de manière avantageuse et dans la qualité nécessaire, et qui limite donc ainsi la marge de manoeuvre pour une différenciation, le Conseil fédéral part de l'idée que les "baserates" négociés vont se rapprocher.

3. Selon l'art. 49, al. 1, LAMal le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital ou dans une maison de naissance, est rémunéré par les forfaits convenus par les partenaires tarifaires. La loi précise que les rémunérations au sens de cette dernière disposition ne comprennent pas les parts que représentent les coûts des prestations d'intérêt général. La notion de prestations d'intérêt général est définie de manière non exhaustive dans la loi, afin de préciser les prestations dont les coûts ne doivent en aucun cas être mis à la charge de la LAMal - à savoir les coûts liés au maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale ainsi que les coûts pour la recherche et la formation universitaire - tout en laissant, en lien avec l'approvisionnement en soins, une certaine marge de manoeuvre aux cantons pour financer d'autres prestations.

4. La mise en place du nouveau régime de financement incombe en premier lieu aux partenaires tarifaires et aux cantons. L'évaluation du caractère économique et de la qualité dans le cadre de la planification hospitalière revient de par la loi aux cantons ; les partenaires tarifaires sont responsables de cette évaluation en ce qui concerne les tarifs. Avec la modification du 22 octobre 2008 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a édicté les critères de planification voulus par le législateur. Ils forment la base du développement de la planification hospitalière par les cantons. Dans le cadre défini, ceux-ci ont la tâche de planifier le besoin en soins de leur population résidente à l'aide des indicateurs d'économicité et de qualité ainsi que d'autres informations importantes dont ils disposent. La Confédération, quant à elle, publie déjà depuis un certain temps les chiffres-clés des hôpitaux et les indicateurs de qualité dont le contenu informatif est adapté en permanence. S'agissant de la planification hospitalière, le Conseil fédéral signale également que des discussions sont en cours entre l'Office fédéral de la santé publique et les cantons.

Réponse du Conseil fédéral.