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Ich bitte den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

1. Muss im Case Management ein Case Manager notwendigerweise eine medizinisch ausgebildete Person sein, oder soll zugelassen werden, dass auch Personen aus der Verwaltung im Behandlungsprozess intervenieren?

2. Gewisse Kassen weisen dem Case Manager Aufgaben zu wie die Festlegung der Behandlungsziele und -pläne. Bedürfte diese Funktion nicht entsprechend einer besonderen Anerkennung bzw. erfordert sie nicht besondere Fachkenntnisse, damit namentlich der Schutz der Patientinnen und Patienten bzw. Versicherten gewährleistet ist?

3. Erlauben die geltenden gesetzlichen Bestimmungen den Kassen, über ihre Case Manager

a. die Patientinnen und Patienten bzw. Versicherten zu einer Besprechung zu Hause über die Behandlung zu verpflichten?

b. für Einzelfälle mit den Leistungserbringern Pauschalen oder Tarifvereinbarungen für die Kostenübernahme auszuhandeln?

c. bei Patientinnen und Patienten im Laufe der Behandlung direkt zu intervenieren und, nachdem sie eine Vollmacht erhalten haben, in die Behandlung durch die Leistungserbringer einzugreifen?

d. von Patientinnen oder Patienten bzw. Versicherten Informationen über Einzelheiten der vom Leistungserbringer durchgeführten Behandlung zu verlangen?

4. Wie steht es um die Gleichbehandlung der Patientinnen und Patienten und die geltenden Tarifverträge, wenn eine Kasse für jeden Fall das Behandlungsverfahren und die Kosten einzeln aushandeln kann? Ist die Praxis des Feilschens gesetzeskonform?

5. Wie sind die Verfahrensabläufe, namentlich die Zuständigkeiten, im Verhältnis zwischen dem Vertrauensarzt der Kasse und dem Case Manager zu regeln?

6. Mit welche Schutzmassnahmen wird sichergestellt, dass diese Praktiken nicht zu einer Rationierung der Krankenpflege führen?

7. Besteht nicht die Gefahr, dass ohne besondere Regelungen Wirtschaftlichkeitserwägungen wichtiger werden als die Qualität der Behandlungen?

8. Sind der Datenschutz und das Arztgeheimnis bei der Anwendung des Case Managements gewahrt?

FederalCouncilResponseText

Mit dem Begriff "Case Management" wird eine ursprünglich in der Sozialarbeit zur Bewältigung komplexer Probleme entwickelte Arbeitsmethode umschrieben, die in verschiedensten Ausprägungen zunehmend auch im schweizerischen Gesundheitswesen Anwendung findet. Dabei gibt es weder eine einheitliche Begriffsbestimmung, noch bestehen gesetzliche Anforderungen an die Aufgaben und die Funktion eines Case Managers. Der Stand der Professionalisierung ist noch nicht überall einheitlich und konsolidiert. Gute Erfahrungen hat die Suva im Bereich der obligatorischen Unfallversicherung gemacht, und das Case Management wird auch bei einzelnen Krankenversicherern durchgeführt. Im Bereich der Krankenversicherung übernehmen die Case Manager unterschiedliche Rollen: Sie können selbstständig tätig oder aber von den Krankenversicherern angestellt sein. Beim Case Management handelt es sich um eine freiwillige Zusammenarbeit aller Beteiligten mit dem Ziel einer auf den Patienten abgestimmten und damit effizienzsteigernden Behandlung. Das Case Management basiert auf der schriftlichen Zustimmung des Patienten. Die Kompetenzen des Case Managers sind durch das Selbstbestimmungsrecht des Patienten begrenzt. Letztendlich bestimmt die betroffene Person, ob eine medizinisch gebotene Behandlung vorgenommen wird oder nicht. Sie kann die Einwilligung für die Durchführung eines Case Managements jederzeit widerrufen.

1./2. Es bestehen keine gesetzlichen Anforderungen an die Aufgaben und die Funktion eines Case Managers. Wer diese Funktion ausübt, verfügt vorteilhaft selbst über fundierte medizinische Kenntnisse und kennt die für die Patientenbetreuung verantwortlichen Betriebe aus eigener Berufserfahrung. Zudem sollte diese Person über Kenntnisse der "best practice" bezogen auf die jeweiligen Erkrankungen (Guidelines) und andererseits über die Qualitätsbenchmarks der spezialisierten Behandlungseinrichtungen verfügen. Diese Person muss mit dem Patienten, der Ärzteschaft und den Spitälern oder anderen Einrichtungen zusammenarbeiten. Ausgehend von den individuellen Patientenbedürfnissen sollte der Case Manager mit allen Beteiligten eine sinnvolle und qualitativ gute Behandlung vereinbaren können. Die Transparenz des Case Managements und die Einhaltung des Datenschutzes sind daher sehr wichtig.

3. Da das Case Management keine speziellen gesetzlichen Anforderungen erfüllen muss, basieren die einzelnen Behandlungsschritte auf der Vereinbarung. Ein Gespräch kann immer nur im Einvernehmen mit dem Patienten geführt werden. Mit der ausdrücklichen Genehmigung des Patienten kann der Case Manager alle Beteiligten des Behandlungsprozesses zusammenbringen und dadurch die Behandlung optimieren. Die Zustimmung der betroffenen Person ist auch unabdingbar, damit der Case Manager Einblick in die Krankendaten und allenfalls weitere persönliche Daten und Unterlagen erhalten kann. Für die Versicherten tritt das bei einer Krankenkasse angesiedelte Case Management in erster Linie so in Erscheinung, dass sich eine bestimmte Person ausserhalb des Leistungserbringers um sie und ihre Krankheit kümmert und dass sie in den Entscheidprozess mit einbezogen werden.

4. Das KVG verbietet es den Versicherern nicht, Vereinbarungen über spezifische Behandlungsprogramme für einzelne Krankheiten abzuschliessen. Es müssen die vom KVG verlangten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen erfüllt sein. Es steht dann der versicherten Person frei, ob sie sich einem für sie vorgesehenen Behandlungsprogramm anschliessen will oder nicht. Im Hinblick auf unterschiedlich verhandelte Preise/Tarife für Leistungen/Programme ist festzuhalten, dass es sich hier um ein gewolltes wettbewerbliches Element des KVG handelt (Tarifvielfalt).

5. Der Vertrauensarzt und der Case Manager haben zwei unterschiedliche Funktionen. Der Case Manager koordiniert den Behandlungsprozess. Der Vertrauensarzt hat nach KVG die wichtige Funktion der Feststellung der Leistungspflicht im Einzelfall. Dementsprechend wird verlangt, dass ein Vertrauensarzt die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 36 KVG erfüllt und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen ist. Da der Case Manager diese gesetzlichen Voraussetzungen nicht zwingend erfüllt, kann seine Beurteilung nicht die vertrauensärztliche Bewilligung ersetzen.

6. Der Patient hat auch beim Case Management Anspruch auf sämtliche gesetzlichen Pflichtleistungen.

7. In komplexen Pflegesituationen soll die Fallführung mit dem Ziel der Koordination der verschiedenen Leistungen sowohl die Verbesserung der Behandlungsqualität bewirken als auch Kosten senken. Das Case Management richtet sich an Patienten mit bestimmten Krankheiten, welche sich in komplexen Lebenssituationen befinden und während des Krankheitsereignisses eine Vielfalt von verschiedenen Dienstleistungen in Anspruch nehmen (stationärer und ambulanter Versorgungsbereich). Im Vordergrund steht dabei die Koordination der verschiedenen Stationen innerhalb der Behandlungskette. Eine ganzheitliche Betreuung unterstützt den Patienten im Behandlungsablauf und erschliesst Rationalisierungsreserven.

8. Der Entscheid über die Durchführung eines Case Managements bedarf der ausdrücklichen Zustimmung des Patienten. Da es sich bei den Gesundheitsdaten um besonders sensible und schützenswerte Daten handelt, sind an die Einwilligung erhöhte Anforderungen zu stellen. Der Patient muss wissen, dass er nicht verpflichtet ist, einem Case Management zuzustimmen. Er muss überdies aufgeklärt werden, was mit dem Case Management bezweckt und welche Daten wie bearbeitet werden. Die Einwilligung für die Durchführung eines Case Managements kann jederzeit widerrufen werden.

Antwort des Bundesrates.