InitialSituation

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit plusieurs instruments de maîtrise des coûts dans le domaine hospitalier qui ont commencé à porter leurs fruits, comme la planification des hôpitaux et des EMS par les cantons (art. 39) ou la compétence pour les cantons d'introduire un budget global (art. 51). Par contre, dans le domaine ambulatoire, les assureurs-maladie sont tenus de conclure une convention tarifaire et de prendre en charge les prestations fournies par tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Un fournisseur de prestations qui remplit les conditions légales d'admission (art. 35 à 40) peut en effet pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins sans que les assureurs-maladie aient la possibilité de l'exclure de ce marché. En ce sens, il y a obligation de contracter. Les assureurs n'ont de ce fait en principe aucun moyen de s'opposer à l'accroissement du volume des prestations provoqué par l'augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations.

Le Parlement a adopté, le 24 mars 2000, dans le cadre de la 1re révision de la LAMal, un art. 55a qui confère au Conseil fédéral la compétence, pour une durée limitée à trois ans au maximum, de faire dépendre de la preuve d'un besoin l'admission de certains fournisseurs de prestations à pratiquer dans le secteur ambulatoire à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Selon cette disposition, il incombe au Conseil fédéral de fixer les critères correspondants et aux cantons de désigner les fournisseurs de prestations. Cette mesure a été adoptée d'une part, dans la perspective de l'entrée en vigueur des accords bilatéraux avec la Communauté européenne et ses États membres, et notamment de l'accord sur la libre circulation des personnes, et d'autre part, en tant que mesure extraordinaire à court terme afin de donner un coup de frein à l'augmentation des coûts de la santé dans le secteur ambulatoire résultant de l'augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations.

Le 3 juillet 2002, faisant usage de la délégation de compétence que lui confère l'art. 55a LAMal, le Conseil fédéral a décidé de limiter l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins. Il a fixé les modalités de cette limitation dans une ordonnance édictée spécialement à cet effet (ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire ; RS 832.103). Cette ordonnance est entrée en vigueur le 4 juillet 2002. Le Conseil fédéral a souligné d'emblée que cette limitation de l'admission devait constituer une mesure extraordinaire, limitée dans le temps, qui doit courir jusqu'à l'entrée en vigueur d'une nouvelle réglementation visant à limiter l'admission des fournisseurs de prestations, mais au plus tard jusqu'au 3 juillet 2005, date où l'ordonnance arrive à échéance. L'objectif du Conseil fédéral était que soit élaboré, dans l'intervalle, par le Parlement, un modèle réaliste de suppression de l'obligation de contracter.

Des discussions à ce sujet ont précisément eu lieu lors des débats sur la 2e révision de la LAMal. La conférence de conciliation est parvenue à trouver un accord sur un modèle de suppression partielle de l'obligation de contracter. Toutefois, le Conseil national a rejeté le projet de révision de la LAMal lors du vote final intervenu lors de la session d'hiver 2003. Cette situation comme l'échéance au 3 juillet 2005 de l'ordonnance sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie obligatoire obligent le Conseil fédéral à proposer au Parlement, dans des délais très brefs, une nouvelle réglementation en matière d'admission des fournisseurs de prestations dispensant des prestations ambulatoires pour éviter d'être confronté à une augmentation brutale du nombre de ces derniers.

Avec son modèle de suppression de l'obligation de contracter dans le secteur ambulatoire, le Conseil fédéral entend notamment renforcer la concurrence entre les fournisseurs de prestations d'une même branche en conférant aux assureurs maladie la liberté de les choisir mais aussi créer les conditions propres à permettre une limitation de la couverture excédentaire en soins ambulatoires là où cela s'avère nécessaire, en responsabilisant les cantons à cet égard. Le Conseil fédéral souhaite également renforcer l'arsenal et accroître la portée des sanctions qui peuvent être prononcées contre les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les préceptes d'économicité et de qualité des prestations ("moutons noirs") afin de rendre le système répressif de la LAMal plus dissuasif qu'actuellement. (Source : message du Conseil fédéral.)

Proceedings

Le Conseil des États s'est tout d'abord penché sur le deuxième projet (admission selon le besoin), portant sur l'opportunité de prolonger à nouveau le gel des admissions, en vigueur depuis juillet 2002, comme cela avait déjà été fait jusqu'en juillet 2008. Si le rapporteur de la commission, Erika Forster-Vannini (RL, SG), a admis que cette mesure remplit " à peine, peu, voire pas du tout " ses objectifs, elle a toutefois souligné le risque latent d'un accroissement incontrôlé du nombre de fournisseurs de prestations si cette réglementation n'est pas prorogée sans solution de rechange. Elle a ajouté qu'une solution consensuelle en matière de limitation des admissions et de liberté de contracter ne saurait cependant être trouvée d'ici 2008, en dépit de la volonté de la commission de résoudre ce problème le plus rapidement possible. En outre, les cantons disposent d'une grande latitude pour appliquer cette disposition à leur manière. Cela étant la commission a donc proposé que cette mesure soit prolongée jusqu'à fin 2010 au moyen d'une loi fédérale urgente. L'entrée en matière n'a pas été disputée. Une proposition de minorité de la commission, emmenée par Anita Fetz (S, BS), demandait que cette mesure ne s'applique pas aux fournisseurs de soins de base, soit les généralistes, les internistes, les médecins exerçant en cabinet de groupe, les pédiatres, les sages-femmes et les gynécologues. Cette proposition a toutefois été rejetée par 28 voix contre 9. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a contesté l'argument des opposants selon lequel cette mesure découragerait les jeunes médecins, en précisant que la seule restriction à laquelle ces derniers sont soumis est qu'ils ne peuvent pas s'établir à où ils le veulent, au moment où ils le veulent. Se ralliant à la position de sa commission, le Conseil des États a prorogé la limitation des admissions jusqu'à fin 2010 par 28 voix contre 8.

La commission du Conseil national a proposé de ne pas entrer en matière sur le projet 2 (prolongation du gel des admissions pour les nouveaux cabinets médicaux). Les membres des groupes UDC, RL et des Verts ainsi qu'une partie du groupe CEg se sont prononcés en faveur de la levée du gel des admissions. Roland Borer (V, SO) a déploré l'inefficacité de cette " mesure relevant de l'économie planifiée ", même si, selon lui, les autorisations de pratiquer ne devraient pas être délivrées automatiquement à tous les médecins : simplement, dans un système de libre concurrence, l'octroi d'une autorisation devrait être subordonné à des critères de niveau et de qualité des prestations. Par ailleurs, Roland Borer a estimé que seule l'abrogation de cette mesure permettrait d'amener le Conseil des États à élaborer une proposition visant à lever l'obligation de contracter pour les assureurs et les médecins. Yvonne Gilli (G, SG) a également qualifié le gel des admissions de mesure inadéquate, faisant remarquer que les médecins d'hôpitaux et les médecins rattachés à des HMO, qui, eux, ne sont pas soumis à cette réglementation, pouvaient élargir leurs prestations sans restrictions. Une minorité de la commission, représentée par Ruth Humbel Näf (CEg, AG), a contesté les critiques formulées à l'encontre du gel des admissions. Selon elle, cette mesure aurait en effet permis, dans les cantons où elle a été appliquée, de stabiliser le nombre des médecins et de limiter l'afflux de praticiens allemands venant exercer en Suisse. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a mis en garde contre les " conséquences dramatiques " que pourrait entraîner une abrogation de cet instrument sur les coûts de la santé. Une partie importante des quelque 6 000 médecins étrangers exerçant actuellement dans les hôpitaux suisses, en particulier les spécialistes, pourraient en effet profiter de l'occasion pour ouvrir leur propre cabinet. Le groupe socialiste a également souhaité prolonger le gel des admissions. Jacqueline Fehr (S, ZH) a déploré que cet instrument n'ait pas été bien exploité. Elle a exprimé sa crainte de voir l'UDC et le PRD profiter du chaos qui résulterait très probablement d'une levée du gel des admissions pour vanter les bienfaits de la liberté de contracter auprès de la population. Le PS proposerait au contraire que ce soit l'État qui gère l'offre des fournisseurs de prestations dans les différents secteurs, comme c'est déjà le cas dans le domaine de l'éducation. Ainsi, la possibilité d'ouvrir son propre cabinet ne serait pas donnée à tous les médecins. En contrepartie, l'obligation de contracter serait maintenue. Le Conseil national s'est finalement rallié à la décision de la majorité de la commission et a décidé, par 116 voix contre 67, de ne pas entrer en matière.

Au Conseil des États, Urs Schwaller (CEg, FR) a défendu, au nom de l'unanimité de la commission, la prolongation du gel des admissions pour les cabinets médicaux (projet 2). D'après lui, abroger purement et simplement l'arrêté risquerait d'engendrer un surcoût de 300 à 400 millions de francs. La commission a déjà étudié plusieurs options destinées à remplacer les dispositions concernées, lesquelles options remettent en cause la liberté de contracter. Dans l'une d'elles, par exemple, une obligation de contracter resterait applicable aux médecins de premier recours, mais pas aux spécialistes. Une autre option consisterait à distinguer les cabinets conventionnels et ceux reliés à un réseau de médecins. De leur côté, les cantons proposent que leur soit octroyée la compétence de limiter l'admission des spécialistes en fonction du besoin. Enfin, un assureur maladie propose d'inclure dans l'assurance de base le principe d'un réseau de médecins ou d'un réseau de soins intégrés. Quiconque voudrait choisir librement parmi les fournisseurs de prestations devrait alors payer une franchise ou une quote-part plus élevées. La commission souhaite présenter un projet au conseil à l'automne déjà. Elle considère qu'il est réaliste de prévoir un délai d'un an pour l'examen d'une nouvelle réglementation par les deux conseils. Au cas où le Conseil national suivrait l'opinion de la commission et entrerait en matière sur la prolongation du gel des admissions, celle-ci ne pourrait de toute façon aller au delà de 2009. Verena Diener (CEg, ZH) a proposé de se rallier à la décision du Conseil national et de ne pas entrer en matière sur cet objet. Elle a estimé que voir un arrêté fédéral urgent être prorogé à trois reprises pouvait paraître équivoque dans un État de droit. En outre, elle est d'avis qu'une certaine pression permettrait de secouer un peu le système, trop rigide à son goût, et qu'il serait inopportun d'envoyer les jeunes médecins sur une voie de garage. Cependant, le conseil s'est rallié aux réflexions de la commission et a confirmé, par 34 voix contre 4, la décision d'entrée en matière.

Ainsi, le Conseil national a dû se prononcer encore une fois sur l'entrée en matière sur le projet 2 (gel des admissions). Au nom de la majorité de la commission, Silvia Schenker (S, BS) a recommandé de se ranger à l'opinion du Conseil des États et de prolonger le gel des admissions. Elle craignait que la suppression pure et simple de cette disposition n'entraîne l'ouverture de nombreux nouveaux cabinets, avec les conséquences sur les coûts que cela impliquerait. Par ailleurs, les députés ont pris acte de ce que la Chambre haute souhaitait présenter rapidement un projet visant à assouplir l'obligation de contracter. Une minorité de la commission, représentée par Claude Ruey (RL, VD), a jugé que la prolongation du gel des admissions n'était ni utile ni admissible dans un système libéral, ajoutant qu'il ne fallait pas s'attendre à une " avalanche " de médecins. Sans enthousiasme, le Conseil national s'est rallié à la majorité de la commission et a décidé, par 134 voix contre 37, d'entrer en matière sur le projet. Outre le groupe socialiste, ce sont les groupes CEg, RL et UDC qui ont voté en majorité pour une prorogation de la disposition, limitée toutefois à la fin 2009. Parlant pour une minorité de la commission, Yvonne Gilli (G, SG) a proposé d'exclure les médecins de premier recours de ce gel des admissions prolongé. Le conseil ne voulant cependant rien modifier dans ces mesures provisoires, il a rejeté sa proposition par 113 voix contre 58. Au vote sur l'ensemble, l'arrêté visant à prolonger le gel des admissions a été adopté par 161 voix contre 15.

Dès lors, le Conseil des États n'avait plus qu'àse prononcer sur la durée du gel des admissions. Avec la voix prépondérante de son président, Urs Schwaller (CEg, FR), la commission a décidé de se rallier à l'avis du Conseil national sur ce point. Simonetta Sommaruga (S, BE) a affirmé qu'il n'était pas réaliste de penser qu'une réglementation de remplacement définitive, qui reste à déterminer, puisse entrer en vigueur d'ici au 1er janvier 2010. Considérant la coordination nécessaire avec les autres révisions de la LAMal qui sont en suspens, elle a estimé que ce délai était trop court et qu'il valait mieux s'en tenir au délai fixé initialement, soit la fin 2010. Le conseil a toutefois suivi l'avis de la commission, par 23 voix contre 14, choisissant ainsi le délai le plus bref.

Le Conseil des États s'est ensuite penché sur le projet 1 (liberté de contracter). Comme l'a relevé le président de la commission, Urs Schwaller (CEg, FR), ses membres ne sont pas parvenus à se mettre d'accord sur une alternative à la proposition du Conseil fédéral visant un assouplissement partiel de ce principe : d'une part, le modèle développé par les cantons et la FMH, qui prévoyait une gestion conjointe du nombre de cabinets en cas de pléthore ou de pénurie de praticiens, n'a pas trouvé grâce à leurs yeux ; d'autre part, la commission a finalement rejeté, par 7 voix contre 6, une version remodelée du modèle dual proposé par les caisses-maladie (il s'agissait de permettre aux patients de choisir entre le modèle d'assurance obligatoire actuel et une variante prévoyant un choix restreint de médecins). Estimant qu'un renvoi du projet à la commission ou au Conseil fédéral n'apporterait quasiment rien, Urs Schwaller a ensuite indiqué que la commission recommandait au conseil ne pas entrer en matière sur le projet, afin de donner un signal clair au Conseil national qui, en sa qualité de second conseil, devait également se pencher sur deux objets apparentés (04.034 - participation aux coûts et 04.062 - réseaux de soins intégrés). Considérant ce procédé comme une capitulation inacceptable, Verena Diener (CEg, ZH) a proposé de renvoyer le projet à la commission avec mandat d'élaborer une solution pour assouplir l'obligation de contracter. Durant les débats, pratiquement tous les orateurs toutes opinions confondues ont exprimé leur mécontentement de voir le dossier dans l'impasse ; ils se sont en outre accordés sur la nécessité de trouver une solution avant que le gel des admissions n'arrive à échéance fin 2009. Le conseiller fédéral Pascal Couchepin a lui aussi partagé cet avis ; selon lui, la commission a été victime de son perfectionnisme dans sa recherche d'une alternative : il s'agit maintenant de trouver rapidement une solution simple que le Conseil national devra adopter en mars 2009. Suivant la proposition de sa commission, le Conseil des États a décidé, par 23 voix contre 19, de ne pas entrer en matière sur le projet.

Sur proposition de sa commission, le Conseil national a suivi le Conseil des États et a décidé sans discussion, de ne pas entrer en matière sur le projet 1. Ceci faisant suite aux délibérations du conseil sur cette thématique dans le cadre du projet Managed-Care (04.062).

Au vote final, le projet 2 a été adopté par 39 voix contre 0 au Conseil des États et 168 voix contre 12 au Conseil national.