SubmittedText

Im August 2008 hat die Nationale Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin die Stellungnahme 15/2008 "Zur Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen in Schweizer Spitälern" veröffentlicht. Darin wird eine Reihe von Fragen, Problemen und Schwierigkeiten thematisiert. In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:

1. Wie schätzt er die Risiken und die Auswirkungen einer von wirtschaftlichen Überlegungen diktierten Einschränkung der ärztlichen Freiheit ein? Teilt er die Auffassung der Kommission, dass "sich die Interessenkonstellationen zuungunsten der Patientinnen und Patienten" verschieben (Seite 4)?

2. Ist zu befürchten, dass sich das Übergewicht von wirtschaftlichen Kriterien direkt oder indirekt negativ auf die Qualität der medizinischen Leistungen auswirkt? Welche Massnahmen wurden ergriffen, um dies zu verhindern?

3. Wie schätzt der Bundesrat das Risiko ein, dass jemand zu früh und ungerechtfertigterweise aus dem Spital entlassen wird? Welche Massnahmen sind denkbar, um dies zu verhindern ("Zukünftig wird weniger die Versorgungsqualität im Vordergrund stehen als vielmehr eine ökonomisch erfolgreiche Betriebsführung")?

4. Wurde mit den Kantonen ein Vorgehen abgesprochen, um die absehbaren Auswirkungen einer Senkung der Kosten für die Leistungen zu antizipieren und namentlich eine angemessene Kostenübernahme ausserhalb der Spitäler und eine bessere Koordination der Leistungen zu gewährleisten?

5. Welche Vorkehrungen werden getroffen, um zu verhindern, dass Patientinnen und Patienten jeweils auf eine einzige Diagnosegruppe festgelegt werden, wodurch verunmöglicht wird, dass "andere im Laufe des Spitalaufenthalts entdeckte zusätzliche Krankheiten ausreichend" behandelt werden (Seite 5)?

6. Könnten verbindliche Behandlungsrichtlinien festgelegt werden, um zu verhindern, dass maximal invasive Behandlungsmethoden bevorzugt angewendet werden?

7. Wie kann vermieden werden, dass es zu einer Trennung in lukrative und unlukrative Patientengruppen kommt mit einer Konzentration des Leistungsangebots auf die lukrativen Patientengruppen und den entsprechenden Verzerrungen bei den medizinischen Leistungen?

FederalCouncilResponseText

1./2. Der Bundesrat anerkennt generell die Bedeutung des Grundsatzes der therapeutischen Freiheit. In diesem Zusammenhang erinnert er daran, dass die Leistungserbringer bei ihrer Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bereits heute den rechtlichen Rahmen einhalten müssen. Dies gilt insbesondere für die Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Seit Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind die Leistungserbringer dazu verpflichtet, ihre Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten und des Behandlungsziels liegt. Die Einführung leistungsbezogener Fallpauschalen in den Spitälern soll primär mehr Transparenz sowohl auf Kosten- als auch auf Leistungsebene schaffen und gesamtschweizerische Vergleiche ermöglichen. Im Interesse der Patienten ist dabei nicht nur wichtig, dass die Leistungen in der erforderlichen Qualität erbracht werden, sondern auch, dass das System der obligatorischen Krankenpflegeversicherung finanziell tragbar bleibt. Zur Erreichung dieser doppelten Zielsetzung schreibt die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) den Tarifpartnern vor, bei der Einführung leistungsbezogener Pauschalen flankierende Massnahmen zu vereinbaren.

3. Allfällige negative Anreize eines auf Fallpauschalen fussenden Vergütungssystems wie beispielsweise der künstliche Anstieg der Fallzahlen, Rehospitalisationen infolge vorzeitiger Entlassungen oder auch unberechtigte Leistungsverschiebungen sind bekannt. Der Bundesrat hat denn auch verlangt, dass die Tarifpartner zusammen mit dem Gesuch um Genehmigung des Tarifvertrags, der die einheitliche Tarifstruktur und die Anwendungsmodalitäten des Tarifs enthält, einen gemeinsamen Vorschlag über die Instrumente und Mechanismen zur Sicherstellung der Qualität der Leistungen bei der Tarifanwendung einreichen (Art. 59d Abs. 1 KVV).

4. Gestützt auf die Kompetenzenregelung nach Artikel 3 der Bundesverfassung (BV) stellt die medizinische Versorgung eine öffentliche Aufgabe der Kantone dar. Der Bund hat seinerseits dafür zu sorgen, dass sich die gesamte Bevölkerung gegen die Risiken von Krankheit und Unfällen zu tragbaren Bedingungen versichern kann (Art. 177 BV). Entsprechend gibt es im konkreten Fall keine formelle Absprache mit den Kantonen. Bund und Kantone treffen sich allerdings regelmässig im Rahmen des Dialogs zur nationalen Gesundheitspolitik. Es ist daher möglich, dass die vom Interpellanten aufgeworfene Frage im Rahmen dieser Plattform behandelt wird.

5. Ein leistungsbezogenes Vergütungsmodell, das auf einer Patientenklassifikation vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) beruht, teilt einen Patienten definitionsgemäss einer einzigen Diagnosegruppe zu. In tariflicher Hinsicht entspricht eine Hospitalisation grundsätzlich einem einzigen Fall. Die Codierung des Falls, die für die Zuordnung zur Diagnosegruppe massgeblich ist, erfolgt am Ende des Spitalaufenthalts und stützt sich auf die Krankengeschichte des Patienten, in der sämtliche Diagnosen und Leistungen aufgezeichnet sind. Aufgrund des im KVG verankerten Prinzips der Tarifautonomie obliegt es den Tarifpartnern, sachgerecht und nach betriebswirtschaftlichen Regeln eine einheitliche Tarifstruktur zu erarbeiten, auf welcher die leistungsbezogenen Pauschalen basieren müssen. Nach Artikel 49 Absatz 2 KVG ist hierfür die von den Tarifpartnern gemeinsam mit den Kantonen eingesetzte Organisation zuständig.

6. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass die allgemeine Einführung verbindlicher Behandlungsrichtlinien dem Grundsatz der therapeutischen Freiheit widersprechen würde. Eine interessante Alternative ist hingegen die Erarbeitung von Empfehlungen in Form medizinischer Behandlungs-Guidelines durch die Fachgesellschaften, da dies dank der Vereinheitlichung der Praxis und der grösseren Transparenz zur Gewährleistung der Qualität der Leistungen beitragen würde. Im Übrigen hat das Eidgenössische Departement des Innern am 4. April 2007 einen erläuternden Bericht an die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrats (SGK-N) überwiesen. In diesem wird die Schaffung von Disease-Management-Programmen für potenziell aufwendige und folglich kostspielige Krankheiten, in Verbindung mit der Einrichtung eines Hochrisikopools, vorgeschlagen.

7. Nach Artikel 41a KVG sind Listenspitäler verpflichtet, im Rahmen ihrer Leistungsaufträge und ihrer Kapazitäten für alle versicherten Personen mit Wohnsitz im Standortkanton des Listenspitals die Aufnahmebereitschaft zu gewährleisten. Für die Überwachung dieser Aufnahmepflicht sind die Kantone verantwortlich. Die Planung ist ein Prozess. Sie muss regelmässig überprüft und an die neuen Gegebenheiten angepasst werden, damit sich das im Gesetz festgehaltene Ziel der bedarfsgerechten medizinischen Versorgung erreichen lässt. Nach Artikel 58b Absatz 4 Buchstabe c KVV berücksichtigen die Kantone bei der Beurteilung und Auswahl des Angebots die Bereitschaft und Fähigkeit der Einrichtung zur Erfüllung des Leistungsauftrags. Wenn sich ein Spital nicht mehr an die Aufnahmepflicht halten sollte, indem es zum Beispiel eine Patientenselektion vornimmt, kann die Kantonsregierung folglich die angezeigten Massnahmen ergreifen, dies im Rahmen ihrer Versorgungsplanung und der daraus resultierenden Spitalliste.

Antwort des Bundesrates.