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Il Consiglio federale è incaricato di esaminare insieme ai fornitori di prestazioni, ai rappresentanti dei pazienti e agli assicuratori se il "controllo dell'economicità delle prestazioni" stabilito agli articoli 32 e 56 LAMal e precisato agli articoli 76 e 77 OAMal può essere definito mediante criteri differenziati e ancorato nella legislazione. Il Consiglio federale esaminerà in particolare la possibilità di stabilire nella legislazione:

a. criteri che tengono conto del case-mix di uno studio medico o di una rete di medici e/o

b. criteri legati alla morbilità.

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Il Consiglio federale tiene dapprima a rilevare che, anche se stabilisce il principio di un controllo dell'economicità delle prestazioni da parte degli assicuratori, la legislazione sull'assicurazione malattie non definisce tuttavia né il/i metodo/i né il/i criteri/o secondo cui dovrebbe avvenire questo controllo (art. 56 LAMal in combinato disposto con l'art. 76 OAMal). In proposito, il legislatore ha considerato che la scelta del metodo più appropriato per adempiere questo compito incombe agli assicuratori-malattie in quanto hanno ricevuto il mandato legale di eseguire il controllo.

In una giurisprudenza ormai collaudata, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) non solo ha considerato che il metodo statistico utilizzato da Santésuisse fosse sufficiente, per l'associazione stessa, per decidere se vi sia o meno polipragmasia (iperconsumo medico), ma ha finito anche per considerare il risultato elevato ottenuto da un medico sulla base di questo metodo non più soltanto un indizio, ma un modo per provare la presenza di polipragmasia. Nella stessa giurisprudenza, il TFA ritiene che "è data polipragmasia ogni qualvolta un medico trasmette ad una cassa malati un numero importante di note d'onorario in media per un importo più elevato di quelle di altri medici della stessa regione e con una clientela simile, senza che egli sia in grado di far valere elementi particolari idonei ad influenzare la media". Quindi, contrariamente a quanto sostenuto nel postulato, la considerazione della struttura (case-mix) dei pazienti è già parte integrante del processo di controllo statistico effettuato dagli assicuratori-malattie sia dal punto di vista della morbilità che dell'età e del sesso. Per questo motivo non è necessario indicare espressamente questa esigenza nella legislazione. Nella fattispecie, il problema che si pone non è tanto quello di sancire un'esigenza già chiaramente definita nella legislazione, quanto quello d'istituire strumenti e indicatori pratici. Questi ultimi devono permettere un confronto più ottimale possibile dell'attività medica, il quale non tiene conto soltanto dei costi delle prestazioni fornite ma anche della loro qualità (misura costi/benefici). In proposito è necessario un miglioramento dei dati a tutti i livelli, ma soprattutto sul piano statistico e nell'ambito ambulatoriale.

Sebbene comporti un determinato numero di difetti, il metodo di controllo statistico adottato da Santésuisse offre il vantaggio non indifferente di permettere un esame standardizzato, largo, rapido e continuo dell'economicità. Questo è quanto rilevato da uno studio dell'Osservatorio svizzero della salute relativo agli aspetti economici e qualitativi degli studi medici. Gli assicuratori-malattie applicano tale metodo in modo relativamente sfaccettato. Il Consiglio federale ne considera una prova il fatto che il livello, piuttosto elevato, di superamento dei costi medi è tollerato dagli assicuratori-malattie e che, se ci si basa sulle cifre indicate nella risposta all'interpellanza Teuscher (04.3392), il numero di casi portati davanti ai tribunali è esiguo. Di conseguenza, affinché un medico sia classificato nella categoria "critico", è necessario un superamento del 20-30 per cento dei costi medi del gruppo di controllo, dopo la considerazione della struttura dei pazienti. Se un tale superamento si produce, il medico ha la possibilità di giustificare i suoi costi. Se ci riesce, come è spesso il caso, la procedura è chiusa. Nel caso contrario, il medico ha un anno di tempo per ridurre i suoi costi al di sotto della media dei costi del gruppo di controllo. Solo se non dovesse farlo sono prese in considerazione richieste di restituzione giudiziaria.

In considerazione di quanto precede, il Consiglio federale ritiene che non vi siano elementi tali da poter concludere che gli assicuratori-malattie esercitano una pressione inappropriata sui fornitori di prestazioni e che, di conseguenza, la presa a carico delle cure dei pazienti con malattie croniche e gravi è in pericolo. Inoltre, anche se condivide il parere espresso nel postulato, vale a dire che - per essere applicabile - il metodo di confronto dei costi medi necessita di una struttura dei pazienti più omogenea possibile dal punto di vista della morbilità, dell'età e del sesso, il Consiglio federale ritiene che il completamento della legislazione sull'assicurazione malattie non si giustifichi in questo senso per i motivi summenzionati.

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.