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Das Potential der Einsparungsmöglichkeiten im Gesundheitswesen auf der Grundlage des geltenden KVG ist noch bei weitem nicht ausgeschöpft. Der Bundesrat wird deshalb angefragt:

1. Was sind die Einflussmöglichkeiten des Bundesrates, die Bildung von grösseren Spitalregionen als Planungseinheiten der stationären Medizin zu bewirken, um kantonale Überkapazitäten im Spitalbereich zu verhindern?

2. Die Kenndaten der Kostenstruktur des Gesundheitswesens sind in den Regionen und Kantonen extrem verschieden, insbesondere Ärzte- und Spitalbettendichte, Verhältnis Allgemein- zu Spezialärzten, Operationshäufigkeit bei zahlreichen Indikationen, Spitex u. a. Ist der Bundesrat bereit, durch eine gesamtschweizerische Medizinstatistik mit rascher verfügbaren Zahlen eine bessere Kostentransparenz herzustellen und dafür zu sorgen, dass kostentreibende Strukturen und Überkapazitäten bei der Subventionierung und bei der Zulassung zur Leistungsberechtigung in der sozialen Krankenversicherung nicht noch belohnt werden?

3. Artikel 54 des KVG ermöglicht eine Globalbudgetierung der stationären Aufwendungen bei überdurchschnittlicher Kostenentwicklung. Nach dem IDA-Fiso-Bericht öffnet sich die Finanzierungslücke im Bereich der Krankenversicherung bis 2010 in beängstigender Weise. Teilt der Bundesrat die Auffassung, dass der Gesundheitsleistungsmarkt als reiner Anbietermarkt auf einem auch im internationalen Vergleich zu hohen Mengengerüst die Fähigkeit zur Selbstregulierung weitgehend eingebüsst hat?

Was sind nach Auffassung des Bundesrates die Anwendungsvoraussetzungen von Artikel 54 KVG?

4. Seit 1987 wird in der FMH an der Gesamtrevision des Arzttarifs (GRAT) "gedoktert", der eine transparente und betriebswirtschaftlich fundierte gesamtschweizerische Tarifstruktur der ärztlichen Leistungen schaffen soll. Wie kann der Bundesrat diese Arbeit positiv beeinflussen (z. B. durch Korrektur der Überbewertung technisch-apparativer Leistungen und der Unterbewertung sogenannter "intellektueller" Leistungen) und beschleunigen? Drängt sich zur Angleichung der Kosten unter den Kantonen ein schweizerischer Einheitstaxpunktwert für ärztliche Leistungen auf?

Wie kann der Bundesrat die Standardisierung von Behandlungsleistungen und deren Abrechnung in Form von Fallkostenpauschalen und damit den Preiswettbewerb der Leistungserbringer fördern, z. B. als Element der Qualitätssicherung gemäss Artikel 58 KVG?

5. Ist der Bundesrat bereit, Kriterien der Zuteilung knapper Ressourcen in der stationären Medizin, insbesondere in der Intensiv- und der Transplantationsmedizin sowie bei älteren Patienten, transparent zu machen, vor allem bezüglich des Einflusses technischer Hilfsmittel (Computer) auf die ärztliche Entscheidung durch medizinstatistische Kenndaten (Kosten-Nutzen-Effizienz, Überlebenschance, Alter usw.)? Braucht es gesetzliche Rahmenbedingungen, z. B. im Rahmen des geplanten Humanmedizingesetzes?

6. Ist die geltende Kompetenzverteilung im Gesundheitswesen zwischen Bund und Kantonen angesichts der auseinanderklaffenden Zuständigkeiten im Bereich der Spitalplanung und des Betriebes von Spitälern (Kantone) und der Finanzierung im Rahmen der Grundversicherung der sozialen Krankenversicherung (Bund) überholt? Drängt sich ein zusätzliches Reformpaket in der Totalrevision der Bundesverfassung auf?

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1. Nach der heute geltenden Aufteilung der Gesetzgebungskompetenzen zwischen Bund und Kantonen ist die Gesetzgebung im Bereich des Gesundheitswesens Sache der Kantone. Der Bund kann zwar über seine Gesetzgebungskompetenzen im Bereich der Krankenversicherung die Ausgestaltung des Gesundheitswesens beeinflussen. Das Krankenversicherungsgesetz enthält denn auch die Verpflichtung zur Einführung von Spitalplanungen. Das Gesetz erteilt aber diesen Auftrag den Kantonen. Solange die Kantone die Spitäler noch zu einem grossen Teil mitfinanzieren, ist diese Regelung durchaus begründet. Der Bund hat nach geltendem Recht deshalb keine Kompetenzen, die Spitalplanung direkt zu beeinflussen. Der Bundesrat hat aber durch seine Zuständigkeit bei Beschwerden gegen kantonale Spitalplanungen einen indirekten Einfluss auf die Ausgestaltung dieser Planungen.

2. Der Bundesrat ist sich der grossen Bedeutung der Gesundheitsstatistik bei der Durchführung und Evaluation zentraler gesundheitspolitischer Massnahmen im Rahmen des KVG (z. B. kantonale Spitalplanung, Globalbudgetierung, neue Tarifmodelle wie Zeit-, Kopf- oder diagnosebezogene Fallpauschalen oder Überprüfung der Wirtschaftlichkeit mittels Betriebsvergleichen) bewusst. Der unbefriedigende Zustand im Bereich der Gesundheitsstatistik wurde von verschiedenen Kommissionen und auch im Rahmen von Nationalen Forschungsprogrammen (z. B. NFP 8) bemängelt. In einer Situationsanalyse kam die Schweizerische Kommission für Gesundheitsstatistik 1993 zum Schluss, dass die Einführung neuer Statistiken bei den stationären Betrieben des Gesundheitswesens mit Auskunftspflicht für die Betriebe das geeignete und das prioritäre gesundheitsstatistische Vorhaben darstelle.

Im statistischen Mehrjahresprogramm 1995-1999 hat das Bundesamt für Statistik (BFS) die Einführung der neuen Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens als prioritäres Vorhaben im Bereiche der Gesundheitsstatistik aufgeführt.

Die Rechtsgrundlagen wurden 1995 erlassen (siehe Anhang zur Verordnung über die Durchführung statistischer Erhebungen des Bundes), und die dafür erforderlichen personellen und finanziellen Ressourcen wurden im Rahmen der vom Parlament bewilligten Budgets für das BFS bereitgestellt.

Im Bereiche der ambulanten Dienstleistungen können die statistischen Lücken im Verlauf der gegenwärtigen Legislaturperiode aufgrund fehlender Mittel nicht gefüllt werden. Dies war auch der Grund dafür, dass die Statistiken der ambulanten Medizin und Pflege im statistischen Mehrjahresprogramm 1995-1999 zurückgestellt werden mussten. Die Schweizerische Kommission für Gesundheitsstatistik hat am 25. Juni 1997 beschlossen, dem Bundesamt für Statistik zu empfehlen, der Einführung neuer Statistiken der ambulanten Medizin und Pflege und der Realisierung der Administrativdatenerhebung bei den Krankenversicherern höchste Priorität einzuräumen. Der Bundesrat ist bereit, zu prüfen, ob die dafür notwendigen Rechtsgrundlagen anzupassen sind, die damit verbundenen Datenschutzprobleme zu lösen und für die benötigten Mittel zu sorgen.

3. Der Bundesrat hat nie angenommen, dass im Gesundheitswesen ausschliesslich auf die Fähigkeiten zur Selbstregulierung abgestellt werden sollte. Das Krankenversicherungsgesetz enthält denn auch zahlreiche Regelungen, welche der reinen Lehre des freien Marktes widersprechen. Dazu zählt zuallererst die Einführung des Versicherungsobligatoriums, welches für die ganze Bevölkerung den Zugang zu den Leistungen des Gesundheitswesens garantiert. In einem absolut freien Markt wäre diese Garantie nicht gegeben.

Der Gesetzentwurf des Bundesrates aus dem Jahre 1991 sah vor, dass der Bundesrat als ausserordentliche Massnahme zur Kosteneindämmung in einzelnen Kantonen oder in der ganzen Schweiz ein Globalbudget für einzelne oder für sämtliche Kategorien von Leistungserbringern einführen könne. Der Gesetzgeber hat diese Möglichkeit schliesslich den Kantonen übertragen, und er hat sie auf die Spitäler und Pflegeheime beschränkt. Die Anwendungsvoraussetzungen sind gegenüber dem Gesetzentwurf unverändert geblieben. Das Globalbudget kann "zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstieges" angewendet werden. Dies ist eine sehr offene Formulierung. In der Botschaft des Bundesrates vom 6. November 1991 (BBl 1992 I 93ff., Ziff. 3, Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen, Erläuterung zu Art. 46) wird dazu ausgeführt, diese Voraussetzung wäre dann gegeben, wenn "alle anderen Massnahmen versagen" und "wenn die Kosten generell oder in einzelnen Bereichen des Gesundheitswesens massiv stärker steigen als die Lohn- und Preisentwicklung".

4. Nach den Regeln des KVG werden die Tarife zur Vergütung von ärztlichen Leistungen durch Verträge zwischen Ärzten und Krankenversicherern vereinbart (Art. 43 Abs. 4 KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten Tarifstruktur beruhen (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die erwähnte Gesamtrevision des Arzttarifes (GRAT) soll diese einheitliche Tarifstruktur verwirklichen. Die Ausarbeitung dieses Tarifvertrages erfolgt also nicht ausschliesslich innerhalb der FMH, sondern wie nach KVG vorgesehen in Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern und den übrigen Sozialversicherern (UV, MV, IV). Der Bundesrat wird diese gesamtschweizerische Tarifstruktur zu genehmigen haben. Dabei wird er prüfen, ob die vereinbarte Tarifstruktur dem Gesetz, insbesondere den Anforderungen von Artikel 43 Absatz 4 KVG ("eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur"), entspricht. Ein schweizerischer Einheitstaxpunktwert für ärztliche Leistungen drängt sich nicht auf. Das Gesetz verbietet sogar ausdrücklich Absprachen und Regelungen, welche es den einzelnen Tarifpartnern (Versicherern und Leistungserbringern) verunmöglichen, besondere Tarifverträge abzuschliessen. Dazu zählt auch die Vereinbarung des Taxpunktwertes im Rahmen einer einheitlichen Tarifstruktur bei Einzelleistungsvergütung.

Der Bundesrat kann die Abrechnung in Form von Fallpauschalen fördern, indem er dafür sorgt, dass die dazu nötigen Berechnungsgrundlagen bereitgestellt werden. Dies geschieht auch durch die Einführung von einheitlichen Vorschriften über die Rechnungsführung der Spitäler. Eine Arbeitsgruppe des BSV bereitet gegenwärtig, gestützt auf einen Vorschlag der Spitäler, einen entsprechenden Entwurf für eine einheitliche Kostenrechnung der Spitäler und Pflegeheime vor. Die konkrete Einführung von Fallkostenpauschalen bleibt aber Sache der Tarifpartner.

5. Die Zuteilung der Ressourcen in der stationären Medizin gehört zum Kompetenzbereich der Kantone. Sie haben sich unter anderem bei der Spitalplanung darüber Rechenschaft zu geben. Es ist deshalb auch in erster Linie Aufgabe der Kantone, die Kriterien über die Zuteilung von knappen Ressourcen in der stationären Medizin, beispielsweise in der Transplantationsmedizin, transparent zu machen. Es handelt sich aber um Entscheide, welche im Einzelfall faktisch den behandelnden Ärzten anvertraut sind. Der Bundesrat hält deshalb in diesem Bereich gesetzliche Bestimmungen zur Beeinflussung der ärztlichen Entscheidungen für wenig sinnvoll. Allenfalls wäre zu prüfen, ob die Beachtung medizinisch-ethischer Richtlinien, z. B. derjenigen der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften, gesetzlich verankert werden könnte. Einen Schritt in Richtung gesetzlicher Regelung schlägt der Bundesrat in der Botschaft zum Transplantationsgesetz vor, wonach der Bund für eine gerechte Verteilung der Organe sorgen soll.

6. Es trifft zu, dass zwischen den Kompetenzen der Kantone im Gesundheitswesen und jenen des Bundes in der Krankenversicherung gewisse Überschneidungen bestehen können. Das neue Krankenversicherungsgesetz grenzt diese Kompetenzen näher ab. Die Zuständigkeit der Kantone in der Spitalplanung ist gerechtfertigt, solange sich die Kantone an der Finanzierung der Spitäler substantiell beteiligen (Investitionskosten und mindestens 50 Prozent der Betriebskosten). Wichtig ist auch, dass es den Kantonen gelingt, zu vernünftigen und den Bedürfnissen der Bevölkerung angepassten Regelungen der Spitalbehandlungen über die Kantonsgrenzen hinaus zu gelangen. Eine grundlegende Änderung der Kompetenzordnung im Gesundheitswesen auf Verfassungsstufe ist im Entwurf des Bundesrates zur Totalrevision nicht vorgesehen. Eine solche Änderung scheint dem Bundesrat bei diesem Reformpaket nicht opportun.

Antwort des Bundesrates.