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Le 14 avril 2021, le Conseil fédéral a modifié l'OSAMal en vue de pousser les assurances-maladies à réduire leurs réserves et à les redistribuer aux assureurs.

Un certain nombre de questions se posent à ce sujet, il est demandé au Conseil fédéral d'y répondre.

a. En appliquant le principe du calcul juste des primes (" Knappkalkulierung "), comment, en moyenne, les primes pourraient couvrir les coûts conformément à la loi si, dans le même temps, l'objectif est la réduction des réserves ?

b. Comment justifier que les réserves constituées pendant de nombreuses années en raison de primes trop élevées dans le canton A servent à " calculer au plus juste " des primes, qui, de facto, ne couvrent pas les coûts, dans le canton B ?

c. La même question s'applique à tous les assurés d'un canton qui seraient mis à la même enseigne selon l'ordonnance du Conseil fédéral. Ici aussi, l'art. 17 LSAMal est la solution la plus équitable et la plus conforme à la loi : la compensation des " primes encaissées en trop " n'est accordée par l'assureur qu'aux assurés de l'année précédente qui ont effectivement payé des primes trop élevées. L'assuré qui quitte un assureur qui compense les primes encaissées en trop est donc concerné par ce versement, contrairement au nouvel assuré.

d. Est-il admissible que le législateur n'ait ni discuté, ni décidé des principes régissant la réduction des réserves excédentaires ? Cette dernière est laissée à l'interprétation des tribunaux et de l'autorité de surveillance. Or, c'est précisément elle qui suscite l'ire des assurés et empêche le débat sur la réforme du système de santé.

FederalCouncilResponseText

1. Les primes sont calculées entre autres sur la base des projections de l'année en cours et des prévisions pour l'année suivante. Ces deux éléments contiennent par nature des incertitudes. Avec le calcul des primes au plus juste, qui fait partie du mécanisme de réduction volontaire des réserves selon l'art. 26 de l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie (OSAMal ; RS 832.121), l'assureur propose des primes qui couvrent les coûts estimés. Si, en définitive, les coûts effectifs s'avèrent supérieurs aux coûts estimés, la différence est financée au moyen des réserves. Avec un tel mécanisme, les primes couvrent les coûts, mais la probabilité d'un résultat négatif est plus élevée, conduisant ainsi à une réduction des réserves en faveur des assurés. Cet instrument pose des exigences accrues en matière de contrôle de plausibilité des coûts.

2. Les réserves sont constituées de manière globale pour l'ensemble des branches de l'assurance-maladie sociale, non séparément pour chacune d'entre elles, ainsi que pour l'entier du champ territorial d'activité de l'assureur et non par canton. Lors de l'approbation des primes, l'OFSP doit garantir que les primes couvrent les coûts cantonaux, ceci pour chaque canton séparément. Dans ce cadre, il veille aussi à ce qu'aucun déséquilibre entre les primes et les coûts ne se répète dans un canton sur plusieurs années. Par ailleurs, environ deux tiers des excédents des réserves proviennent des placements des assureurs. Or ces revenus ne peuvent pas être attribués aux cantons individuellement.

3. La compensation des primes encaissées en trop est effectuée de manière rétrospective. L'assureur est en mesure d'identifier les assurés qui, l'année précédente, ont payé des primes trop élevées. La réduction volontaire des réserves est en revanche approuvée de manière prospective, c'est-à-dire pour l'effectif futur. En raison des changements d'assureur, il n'est pas possible de déterminer le cercle des assurés qui ont effectivement contribué à la constitution des réserves qui s'est déroulée sur plusieurs années. Le Tribunal administratif fédéral a confirmé la légalité de ce mécanisme (ATAF C-6445/2016).

4. Le législateur a édicté la disposition légale (art. 16 de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie ; LSAMal, RS 832.12) sur la base de laquelle le Conseil fédéral a adopté l'instrument de la réduction volontaire des réserves. Dans le cadre de l'élaboration de l'OSAMal, les commissions parlementaires compétentes ont été invitées à se déterminer. Au cours des séances dans les deux commissions, elles ont étudié dans le détail le projet du Conseil fédéral et ont obtenu des réponses à toutes leurs questions. Le Conseil fédéral considère dès lors que la procédure législative a été respectée.

Réponse du Conseil fédéral.