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Comme il l'expose dans sa réponse à la motion 10.3844, "Pédiatrie et DRG", le Conseil fédéral, à titre d'autorité d'approbation des conventions tarifaires DRG ("Diagnosis Related Groups", ou groupes homogènes de malades), doit veiller à ce que les prestations prises en charge conformément à la LAMal soient correctement reflétées par la structure tarifaire. C'est précisément ce que réclament les hôpitaux pédiatriques, qui ont analysé la situation du financement Swiss DRG lié aux prestations (forfaits par cas) en pédiatrie hospitalière, un an après l'introduction de cette forme de financement.

Dans sa réponse, le Conseil fédéral s'est engagé à accorder une attention particulière aux prestations relevant du domaine de la pédiatrie. Ce faisant, il a certainement dû constater que les prestations en question ne se laissent pas financer par le biais des mêmes forfaits par cas que ceux qui sont appliqués en médecine des adultes. C'est ainsi que la prise en charge hospitalière en pédiatrie exige bien davantage de personnel et que le coût de ce personnel supplémentaire dépasse de 20 à 30 % celui de la médecine pour adultes. En outre, l'infrastructure et les équipements doivent être adaptés à des groupes d'âge très variés (à savoir des enfants dont le poids se situe entre 400 grammes et 120 kilogrammes). Dans le cas des enfants en bas âge, les examens de routine ne peuvent souvent s'effectuer que sous narcose. Bref, il s'agit d'analyser et d'améliorer l'adéquation entre les surcoûts d'origine structurelle et le financement forfaitaire par cas Swiss DRG dans le domaine de la pédiatrie hospitalière. Quel est l'avis du Conseil fédéral concernant les points suivants ?

1. Les coûts et les prestations de la pédiatrie seraient mal reflétés par les tarifs.

2. Il conviendrait de développer un système DRG spécifique pour la pédiatrie. Les données fournies par les cliniques pédiatriques devraient être exploitées à part. La pédiatrie nécessiterait son propre taux de base ("base rate"), pour éviter le risque d'un financement insuffisant. Elle ne devrait pas être financée sur la base des mêmes forfaits par cas que ceux de la médecine pour adultes.

3. Les hôpitaux et les secteurs pédiatriques devraient être mieux rémunérés pour leurs très coûteux médicaments, implants et transferts.

4. Il faudrait introduire un score des mesures thérapeutiques complexes pour encoder les charges supérieures à la moyenne engendrées par les soins, sur le modèle de la "hochaufwendige Pflege von Patienten" appliqué en Allemagne.

5. Il faudrait une étude d'accompagnement dans le domaine pédiatrique qui se concentrerait sur les effets du système Swiss DRG en pédiatrie, sous l'angle des organisations, des patients, des professionnels et de la qualité des soins.

6. Quand le Conseil fédéral entreprendra-t-il cet examen et quand élaborera-t-il un rapport à ce sujet ?

FederalCouncilResponseText

1. En ce qui concerne la tarification des prestations, les principes applicables et le rôle des différents acteurs en la matière sont clairement définis dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) et ses ordonnances. Comme relevé à juste titre dans la présente interpellation, le Conseil fédéral représente l'autorité d'approbation pour les structures tarifaires nationales. En revanche, l'approbation ou la fixation des prix de base ou "base rates", dans le cas des forfaits par cas de type DRG, relève de la compétence des cantons.

Concernant la prise en compte des coûts et des prestations de la pédiatrie dans les tarifs, le Conseil fédéral n'a actuellement pas connaissance de chiffres qui tendraient à corroborer dans les faits d'éventuelles lacunes au niveau de la structure tarifaire. Sur ce point, il convient de rappeler que la structure tarifaire Swiss DRG n'est pas une construction figée, mais représente un système qui évolue dans le temps et peut être adapté en fonction des données sur les prestations et les coûts livrées par les établissements. Le Conseil fédéral est confiant dans l'engagement des partenaires tarifaires réunis au sein de Swiss DRG SA à améliorer sur des bases objectives et fondées la qualité de la structure tarifaire. Il est prévu que la question de la prise en compte des prestations de pédiatrie dans la structure tarifaire soit discutée avec les partenaires tarifaires dans le cadre des séances de "reporting" organisées régulièrement par l'Office fédéral de la santé publique.

2. Le Conseil fédéral exclut la possibilité d'élaborer une structure tarifaire séparée pour la rémunération des prestations d'une spécialité donnée, en l'occurrence la pédiatrie, car cela irait à l'encontre, pour le domaine des soins stationnaires somatiques aigus, de l'exigence d'uniformité à laquelle doivent répondre les structures tarifaires visées à l'art. 49, al. 1, LAMal. En revanche, sous l'angle du lien nécessaire à établir avec la prestation, le Conseil fédéral est favorable à une meilleure différenciation de la structure tarifaire si les données sur les prestations et les coûts livrées par les établissements concernés démontrent un besoin en ce sens.

3./4. Dans le respect du principe de l'autonomie tarifaire ancré dans la LAMal, il appartient aux partenaires tarifaires de convenir si, dans le cas d'une structure tarifaire donnée, certaines prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales peuvent être facturées séparément des forfaits comme le prévoit l'art. 49, al. 1, LAMal. À ce sujet, le législateur a surtout pensé aux prestations rares et particulièrement onéreuses, comme par exemple des mesures spécialement compliquées ou l'utilisation d'une technologie de pointe très coûteuse. Les coûts de telles prestations supplémentaires ne seraient ainsi facturés qu'aux patients qui en ont réellement bénéficié, l'intention étant notamment d'éviter que la solidarité inhérente à un système de forfaits ne soit mise à contribution de manière excessive.

5. Par décision du 25 mai 2011, le Conseil fédéral a mis à disposition les ressources financières nécessaires pour procéder à l'analyse des effets de la révision de la LAMal dans le domaine du financement hospitalier. Il a également approuvé le concept d'analyse qui fixe de manière précise les thèmes et les questions à examiner. L'une des études scientifiques examine si l'introduction des forfaits liés aux prestations pourrait avoir des conséquences négatives sur la qualité des prestations hospitalières. Les premiers résultats ne seront pas disponibles avant la toute fin 2014, et les conclusions finales sont attendues pour 2018.

6. Comme déjà indiqué au chiffre 1 ci-dessus, le Conseil fédéral est l'autorité d'approbation des structures tarifaires nationales. Dans le cadre de cette compétence, le Conseil fédéral n'établit pas de rapport au terme de son examen, mais informe les partenaires tarifaires concernés ainsi que les autorités cantonales du contenu de sa décision.

Réponse du Conseil fédéral.