SubmittedText

Gemäss Artikel 49a KVG vergüten Kantone und Versicherer stationäre Behandlungen in einem Spital nach Artikel 49 anteilmässig. Die Kantone übernehmen den kantonalen Anteil für Versicherte, welche in ihrem Kanton wohnen und sich inner- oder ausserkantonal in einem Listenspital behandeln lassen. Gewisse Kantone (so zum Beispiel Waadt und Genf) machen mit ihrer Spitalplanung die Übernahme des kantonalen Anteils für gewisse Listenspitäler (meist Privatkliniken) davon abhängig, ob Quoten oder Mengenbegrenzungen eingehalten werden, welche sich am Versicherungsstaus der Patientinnen und Patienten orientieren. So fallen Patientinnen und Patienten, welche neben der obligatorischen Grundversicherung auch noch über eine Zusatzversicherung verfügen, unter diese Mengenbeschränkungen oder Quoten. Dies führt dazu, dass bei einer Verletzung der Mengenbeschränkung oder Quote durch eine Klinik der Kantonsanteil für diese Patientinnen und Patienten nicht mehr geleistet wird. Der KVG-Kantonsanteil wird dann den Patientinnen und Patienten oder evtl. ihrer Zusatzversicherung weiterverrechnet. Die Patientinnen und Patienten mit einer Grund- und Zusatzversicherung wissen im Vorfeld der Behandlung nicht, ob ein Kantonsanteil gesprochen wird. Auch ein Krankenversicherer weiss dies nicht. Mit dem Bundesverwaltungsgerichtsurteil (C-5017/2015) vom 16. Januar 2019 wurde die Genfer Krankenhausplanung mit Mengenbeschränkungen als nicht KVG-konform erklärt. Trotzdem hat der Kanton Genf auch seine neue Spitalplanung mit Quoten ausgestaltet, welche zu einem ähnlichen Ergebnis führen. In diesem Zusammenhang ersuche ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

1. Kennt der Bundesrat die Problematik von Spitalplanungen mit Mengenbeschränkungen und Quoten aufgrund des Versichertenstatus der Patientinnen und Patienten?

2. Verletzen Spitalplanungen mit erwähnten Mengenbeschränkungen und Quoten nicht das Gleichbehandlungsgebot einerseits zwischen Patientinnen und Patienten mit und ohne Zusatzversicherung und andererseits zwischen Privat- und öffentlichen Spitäler?

3. Verletzt ein Spital die Planungsauflagen seines Kantons, sollte die Sanktion des Kantons nicht grundsätzlich prospektiv Einfluss auf den zukünftigen Leistungsauftrag des betroffenen Spitals haben? Wenn als Sanktion ad hoc einseitig der Kantonsbeitrag nicht mehr vergütet wird, verfehlt damit die Sanktion nicht ihren Adressaten indem sie die Patientinnen und Patienten oder evtl. ihre Zusatzversicherung trifft?

4. Welche Schlüsse und Konsequenzen zieht der Bundesrat aus dem Bundesverwaltungsgerichtsurteil vom 16. Januar 2019 (C-5017/2015) insbesondere in Bezug auf das Gleichbehandlungsgebot?

5. Ist nach Ansicht des Bundesrates die Krankenversicherungsverordnung (KVV) nicht dahingehend zu präzisieren, dass sich ein Kanton nicht mehr einseitig zulasten der Patientinnen und Patienten oder evtl. ihrer Zusatzversicherung von seiner Leistungspflicht gemäss Artikel 49a Absatz 1 KVG, d.h. vom Kantonsanteil, befreien kann, wenn ein Spital eine oder mehrere Auflagen der Spitalplanung verletzt?

FederalCouncilResponseText

1-2. Der Kanton Genf hat in seinem Bericht zur Gesundheitsplanung 2020-2023 vom November 2019 festgehalten, dass die Listenspitäler wenigstens zur Hälfte ausschliesslich grundversicherte Personen behandeln müssen. Es handelt sich dabei um eine Massnahme, die der Einhaltung der Aufnahmepflicht dient und die Gleichbehandlung der Patientinnen und Patienten wie der Spitäler sicherstellt. Dazu hat das Bundesverwaltungsgericht (BVGer) in seinem Urteil vom 16. Juli 2019 (C-4231/2017, Erw. 4.4.3 und 4.4.6) erwähnt, dass die Kantone nach Artikel 41a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) dafür zu sorgen haben, dass die Spitäler auch die weniger rentablen Fälle - wie die ausschliesslich grundversicherten Patienten - aufnehmen. Der maximale Anteil von Zusatzversicherten (oder von Selbstzahlenden) bedeute nicht, dass der Kanton eine Planung für den Bereich der Zusatzversicherungen vornähme. Das BVGer weist auch darauf hin, dass nach der Praxis des Bundesgerichts (BGE 138 II 398, Erw. 5, Urteil vom 10. Juli 2012) die kantonale Norm, wonach bei einem Anteil von 50 Prozent an Patientinnen und Patienten mit nur obligatorischer Krankenpflegeversicherung (OKP) die Aufnahmepflicht als erfüllt gilt, nicht bundesrechtswidrig ist und insbesondere nicht gegen Artikel 41a KVG verstosst.

3. Die Streichung des Kantonsanteils alleine kann nicht verhindern, dass die nur grundversicherten Patientinnen und Patienten die vorgegebene Grenze von 50 Prozent nicht erreichen, wenn die Finanzierung des fehlenden Kantonsanteils durch die Patientinnen und Patienten oder durch ihre Zusatzversicherung gewährleistet ist. In diesem Sinne müsste eine Nicht-Einhaltung der 50 Prozent-Grenze einen Einfluss auf den Leistungsauftrag haben.

4. DerKanton Genf hat als Folge des Urteils des BVGer vom 16. Januar 2019 (C-5017/2015) die Regel zur Aufnahmepflicht so angepasst, dass der Mindestanteil an ausschliesslich grundversicherten Patientinnen und Patienten auch für das Universitätsspital gilt und dass ein Listenspital einen minimalen Anteil an ausschliesslich grundversicherten Patientinnen oder Patienten von 50 Prozent ausweisen muss. Diese Regelung bezieht sich somit auf alle Patientinnen und Patienten und entspricht der Rechtsprechung.

5. In seinem Urteil vom 10. Juli 2012 (BGE 138 II 398, Erw. 3.10.3) hat das Bundesgericht eine reduzierte kantonale Vergütung der Leistungen, die die in der Planung vorgesehenen maximalen Mengen überschreiten, als zulässig betrachtet. Ausserdem hat das Bundesgericht in seinem Urteil vom 28. Mai 2018 (9C_617/2017, Erw. 5.2.2) unter anderem die Kürzung und die Streichung des Kantonsanteils in Zusammenhang mit nicht erfüllten Auflagen des Leistungsauftrags zugestimmt. Diese Rechtsprechung führt dazu, dass der Finanzierungsanteil des Kantons nach Artikel 49a KVG bei der Anwendung der Sanktionen nicht eingehalten wird. Diese Rechtsprechung dürfte auch bei Sanktionen zwecks Einhaltung der Aufnahmepflicht anwendbar sein.

Antwort des Bundesrates.