SubmittedText

Les prestations fondées sur la LAMal sont soumises au principe de territorialité. En d'autres termes, ne doivent être prises en charge par l'assurance de base obligatoire que les prestations fournies en Suisse. Comme l'a indiqué l'Office fédéral de la santé publique dans sa circulaire UE 04/1 du 6 avril 2004 adressée aux assureurs de la LAMal et à leurs réassureurs, le principe de territorialité n'a pas été fondamentalement modifié suite à la reprise, par la Suisse, du droit de coordination de l'UE.

En 2003, les autorités fédérales avaient déjà été rendues attentives au fait que des assureurs-maladie suisses envoyaient des Suisses au bénéfice d'une assurance de base ou d'une assurance complémentaire se faire traiter dans des cliniques à l'étranger. Dans sa réponse à l'interpellation Gross Jost 04.3646, le Conseil fédéral déclare que les assureurs ont confirmé qu'ils ne versaient des contributions aux frais de séjours de réadaptation effectués à l'étranger que dans le cadre des assurances complémentaires et non au titre de l'assurance de base.

A en croire la presse, il semblerait qu'une caisse-maladie fasse aussi fi du principe de territorialité dans le domaine de l'assurance de base en prenant en charge, pour ces assurés, les coûts du traitement et de la thérapie dans des cliniques de réhabilitation du sud de l'Allemagne. On peut supposer que d'autres assureurs lui emboîteront le pas. Face à cette situation, je charge le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes.

1. Que pense-t-il de la prise en charge des frais de traitement des personnes au bénéfice de l'assurance de base dans des cliniques étrangères et que compte-t-il entreprendre dans ce contexte ?

2. Conformément à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances, toute personne ayant une assurance complémentaire est aussi au bénéfice d'une assurance de base en vertu de la LAMal, raison pour laquelle les traitements des personnes avec assurance complémentaire sont aussi en partie financés par l'assurance de base. On peut donc se demander si le principe de territorialité ne doit pas aussi s'appliquer à cette catégorie d'assurés.

3. Comment le Conseil fédéral juge-t-il les effets d'une multiplication des traitements dans des cliniques étrangères sur la planification hospitalière des cantons ? En raison de l'obligation qui leur est faite d'inclure des fournisseurs de prestations relevant des assurances complémentaires, les cantons doivent-ils aussi inclure des cliniques étrangères dans leur planification hospitalière ?

4. Le Conseil fédéral sait-il que les personnes qui renoncent à se faire accompagner lorsqu'elles vont dans une clinique étrangère se voient offrir des prestations pécuniaires ? Est-ce admissible en vertu du droit en vigueur ?

FederalCouncilResponseText

Dans l'assurance obligatoire des soins (LAMal ; RS 832.10), c'est le principe de territorialité qui s'applique. Seules les prestations fournies en Suisse sont prises en charge (art. 36 al. 2 1re phrase, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal ; RS 832.102, e contrario). Les assureurs-maladie sont toutefois libres, dans le cadre des assurances complémentaires, de rembourser des traitements effectués à l'étranger.

Le Conseil fédéral a déjà accepté d'examiner de manière approfondie si un bilan positif pourrait globalement être tiré d'un assouplissement du principe de territorialité (voir à ce sujet la motion Fehr Hans-Jürg 03.3082). Selon lui, l'inscription d'établissements de soins étrangers dans la planification hospitalière pourrait avoir des répercussions financières positives. Mais tant que les surcapacités existant en Suisse ne pourront être réduites dans la même proportion, on ne pourra exclure des coûts supplémentaires. Il faut également tenir compte du fait que le droit de coordination développé par la jurisprudence de la Cour européenne (et par conséquent les obligations qui découlent pour la Suisse de l'accord sur la libre circulation des personnes) reconnaît la planification hospitalière comme un motif suffisant pour restreindre la libre prestation de services dans le cas d'un traitement à l'étranger qui ne s'impose pas du point de vue médical. L'examen de cette question est en cours ; on attend des propositions pour le début de 2006.

1. En raison du principe de territorialité, les assureurs-maladie ne sont pas autorisés à rembourser des prestations fournies à l'étranger dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins. Ils peuvent toutefois prendre en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger, dans des États de l'UE/AELE sur la base de l'accord sur la libre circulation ou de l'accord AELE, lorsque ces traitements, compte tenu du genre de prestation et de la durée du séjour, se révèlent médicalement nécessaires.

L'Office fédéral de la santé publique intervient en sa qualité d'autorité de surveillance lorsqu'un assureur-maladie ne respecte pas les dispositions légales (art. 21 LAMal). C'est pourquoi le Conseil fédéral estime qu'il n'a pas besoin d'agir dans ce contexte.

2. Comme on l'a déjà indiqué, le principe de territorialité s'applique toujours lorsqu'il s'agit de prestations LAMal. Par contre, en matière d'assurances complémentaires, les principes applicables relèvent du droit privé, principes sur lesquels le Conseil fédéral ne peut ni ne veut influer dans ce cas concret. Les accords UE/AELE ne concernent pas non plus ce domaine.

3. Les cantons sont chargés de prévoir des soins hospitaliers qui couvrent les besoins de leur population, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate dans la planification (art. 39 al. 1 let. d LAMal). Comme on l'a relevé en préambule, les capacités à l'échelon national devraient être adaptées en conséquence si l'on recourait effectivement davantage aux cliniques à l'étranger. Ces questions sont examinées à l'heure actuelle.

4. Le Conseil fédéral n'ignore pas que certains assureurs proposent ce genre de prestations. Ces prestations peuvent être remboursées dans le cadre des assurances complémentaires mais pas dans celui de l'assurance-maladie obligatoire.

Réponse du Conseil fédéral.