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Der Bundesrat wird um die Beantwortung folgender Frage ersucht:

Die Krankenversicherer forcieren aus Kostengründen zunehmend anstelle der ambulanten Pflege zu Hause die Verlegung der Patienten in ein Pflegeheim - dies auf indirekte Weise über die Ablehnung von ambulanter pflegerischer Leistung. Das widerspricht einmal mehr der Strategie "ambulant vor stationär". Welche Massnahmen gedenkt er zu ergreifen, damit dem Grundsatz "ambulant vor stationär" durch die Krankenversicherer Nachachtung verschafft wird?

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Die obligatorische Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, die aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10). Die Pflegeleistungen, die in Artikel 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) definiert sind, können somit ebenso gut im Pflegeheim wie ambulant erbracht werden. Es ist in erster Linie Sache des verschreibenden Arztes oder der verschreibenden Ärztin, die Leistungen zu bestimmen, die durch Pflegefachleute oder durch Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause zu erbringen sind, und zwar aufgrund einer Bedarfsabklärung, die nicht nur die Gesamtsituation und den Hilfebedarf des Patienten oder der Patientin, sondern auch dessen oder deren Umfeld einbezieht (Art. 8 Abs. 1 und 2 KLV). In diesem Rahmen ist es nach dem Grundsatz "ambulant vor stationär" zu berücksichtigen, wenn der Patient oder die Patientin der ambulanten Pflege gegenüber dem Pflegeheim den Vorzug gibt. Im geltenden System ist es Sache der Krankenversicherer, namentlich die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu überprüfen. Gemäss Artikel 32 KVG werden nämlich nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen. Die Krankenversicherer können folglich die Vergütung von Leistungen verweigern, die über das im Interesse der versicherten Person liegende und für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgehen und somit das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht erfüllen (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG).

Die Rechtsprechung hat die Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geklärt. Das Bundesgericht hat festgehalten (BGE 139 V 135, Erw. 4.4.1. bis 4.4.5.), dass das angestrebte diagnostische oder therapeutische Resultat mit wissenschaftlichen Methoden objektiv erzielt werden können muss und dass die Zweckmässigkeit einer Massnahme auf medizinischen Kriterien beruht. Die zweckmässige Lösung ist diejenige, die das beste diagnostische oder therapeutische Ergebnis aufweist und ärztlich verordnet werden muss (BGE 125 V 85, Erw. 4a). Die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der Leistungen stellt sich, wenn es verschiedene alternative Lösungen gibt. Hier müssen Kosten und Nutzen jeder Massnahme gegeneinander abgewogen werden. Kann das angestrebte Ziel mit mehreren Massnahmen erreicht werden, aber eine davon ist deutlich kostengünstiger als die anderen, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf Vergütung der Kosten der teuersten Massnahme (BGE 124 V 196, Erw. 4). Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich nicht nur auf Art und Umfang der durchzuführenden diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, sondern auch auf die Behandlungsform (ambulant, im Spital, im Pflegeheim; BGE 126 V 334, Erw. 2b). Werden zu Hause oder im Pflegeheim erbrachte Leistungen alternativ geprüft, rechtfertigt der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit es jedoch nicht, dass der Versicherer die Übernahme von Pflegeleistungen zu Hause automatisch auf die Beiträge beschränkt, die er bei einem Aufenthalt im Pflegeheim entrichten müsste. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf also nicht über einen strikten Vergleich der Kosten zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erfolgen (BGE 139 V 135, Erw. 4.5). Aber wenn Massnahmen im Pflegeheim ebenfalls zweckmässig sind und ein nachweisliches Missverhältnis zwischen den Kosten vorliegt, kann die Erbringung von Pflegeleistungen zu Hause nicht mehr als wirtschaftlich erachtet werden, selbst in Anbetracht der berechtigten Interessen der versicherten Person (K 175/00 Rl).

Der Bundesrat ist der Ansicht, dass der Grundsatz "ambulant vor stationär" im Interesse der Versicherten so weit wie möglich beachtet werden muss. Gleichzeitig ist jedoch auch der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen. In diesem Sinne besteht kein Handlungsbedarf.

Antwort des Bundesrates.