SubmittedText

Con la modifica della LAMal del 23 dicembre 2011 è stato introdotto l'obbligo, per i fornitori di prestazioni e gli assicuratori, di concordare un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni (art. 56 cpv. 6 LAMal). Secondo la legge, il Consiglio federale stabilisce per i medici il metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni di cui all'articolo 56 capoverso 6 se questi, entro 12 mesi dall'entrata in vigore della modifica in questione, non hanno convenuto un metodo mediante contratto.

A questo proposito, invito il Consiglio federale a rispondere alle seguenti domande:

1. I partner tariffali hanno adempiuto agli obblighi stabiliti nell'articolo 56 capoverso 6 LAMal entro i termini stabiliti?

2. Ritiene che oggi il sistema di controllo dell'economicità delle prestazioni funzioni in base a criteri uniformi, trasparenti e giustiziabili? Si tiene conto del processo terapeutico nel suo insieme e non solo di singoli trattamenti?

3. Se così non fosse, è disposto a creare le condizioni quadro affinché i controlli di economicità possano essere effettuati secondo criteri uniformi, trasparenti e giustiziabili e considerando l'intero processo terapeutico?

4. Concorda inoltre sul fatto che i controlli di economicità focalizzati sull'intero processo terapeutico, e non soltanto su singoli fornitori di prestazioni, siano in grado di tutelare meglio gli interessi dei pazienti e dei finanziatori rispetto agli interventi pianificatori dello Stato che rispondono a una logica di razionamento?

FederalCouncilResponseText

1. Per quanto riguarda i medici, la situazione si presenta come segue: il 23 gennaio 2014, Santésuisse ha inviato all'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) il contratto tra FMH (Federazione dei medici svizzeri), Santésuisse (gli assicuratori malattia svizzeri) e Curafutura (gli assicuratori malattia innovativi) relativo all'adempimento delle prescrizioni legali di cui all'articolo 56 capoverso 6 della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10). Il contratto stabilisce l'analisi della varianza quale metodo statistico di controllo dell'economicità delle prestazioni dei medici; prevede inoltre che i fornitori di prestazioni e gli assicuratori perfezionino il modello attualmente in uso dell'analisi della varianza con variabili demografiche esplicative e lo integrino tra l'altro con variabili di morbilità. Mentre la competenza del Consiglio federale di stabilire sussidiariamente il metodo è limitata ai medici, l'articolo 56 capoverso 6 LAMal riguarda tutti i gruppi di fornitori di prestazioni. Nel secondo grande settore accanto ai medici liberi professionisti, ovvero quello delle cure ospedaliere stazionarie, nel quadro dell'introduzione del sistema DRG sono stati concordati a livello nazionale determinati elementi (p. es. controllo dei codici), ma al Consiglio federale non sono noti altri accordi contrattuali.

2. Conformemente alla LAMal, i fornitori di prestazioni limitano le prestazioni a quanto esigono l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura (art. 56 cpv. 1 LAMal). La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ottenute indebitamente (art. 56 cpv. 2 LAMal). I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni (art. 56 cpv. 5 LAMal). La procedura di controllo dell'economicità delle prestazioni dei medici applicata finora dagli assicuratori e accettata dal Tribunale federale prevede l'impiego del cosiddetto indice ANOVA, che tiene conto dell'età e del sesso dei pazienti, nonché del cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni, per individuare i fornitori di prestazioni che hanno superato i limiti del consentito. Il gruppo di confronto è costituito dal gruppo di medici specialisti del cantone in questione. Il controllo quindi ha luogo a livello dei fornitori di prestazioni, che hanno la possibilità di attribuire un superamento dell'indice alle particolarità del loro studio medico (p. es. numero superiore alla media di pazienti affetti da malattie croniche o polipatologie). Poiché spesso in passato il metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni impiegato dagli assicuratori ha dato luogo a critiche e azioni legali da parte dei medici, il Parlamento ha emanato il nuovo articolo 56 capoverso 6 LAMal, entrato in vigore il 1° gennaio 2013. Come menzionato nella risposta alla prima domanda, il metodo attualmente impiegato per i medici sarà completato con nuove variabili, secondo l'accordo contrattuale tra i fornitori di prestazioni e gli assicuratori. Il controllo, però, continuerà ad avvenire a livello dei fornitori di prestazioni. La suddetta modifica della LAMal non prevede prescrizioni che dispongano un allontanamento da questo principio. In ultima analisi, il metodo concordato è di competenza dei partner tariffali.

3. Il controllo del rispetto dell'economicità rappresenta uno dei compiti centrali degli assicuratori-malattie. Come menzionato, secondo l'articolo 56 capoverso 5 LAMal è compito dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori prevedere nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni, in particolare per quanto riguarda l'inutile ripetizione di atti diagnostici quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni. Con l'adeguamento dell'articolo 56 LAMal sono state introdotte le prescrizioni necessarie per un processo uniforme e trasparente. Non è pertanto opportuno emanarne altre.

Attualmente il Consiglio federale ritiene poco realistico che gli assicuratori esercitino un controllo dell'economicità delle prestazioni durante l'intero processo terapeutico. Non da ultimo, in tal modo ci si allontanerebbe dall'attuale logica del controllo di economicità, dando adito a molti interrogativi. In particolar modo si dovrebbe stabilire chi si assumerebbe la responsabilità del processo terapeutico, cioè nei confronti di chi l'assicuratore potrebbe far valere diritti di restituzione.

4. Il Consiglio federale ritiene che non si debba scegliere tra il controllo dell'economicità delle prestazioni e la pianificazione statale, ma che i due elementi si completino e abbiano ciascuno il proprio ruolo nella struttura della LAMal. Nel settore stazionario, i cantoni hanno un compito di pianificazione fondato sui criteri di qualità ed economicità a monte della fornitura di prestazioni. In tal modo creano le condizioni per una fornitura di prestazioni concorrenziale. Il controllo di economicità degli assicuratori, invece, ha luogo soltanto successivamente alla fornitura di prestazioni. Pertanto sono necessari entrambi gli elementi.

Risposta del Consiglio federale.