InitialSituation

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) a entraîné une modification du subventionnement des primes d'assurance-maladie. Le système assurant un abaissement de primes généralisé pour tous les assurés a été remplacé par des réductions de primes individualisées, concédées à des assurés de condition économique modeste. Il s'agissait par là d'introduire un correctif social à la prime par tête, qui ne tient pas compte de la capacité financière des assurés.

Le législateur a confié aux cantons la compétence de mettre en oeuvre la réduction individuelle des primes. Les études menées sur l'exécution de la réduction des primes dans les cantons mettent en évidence le caractère disparate des solutions adoptées, insistent sur la difficulté à juger de l'équivalence des modèles choisis, et concluent à l'efficacité insuffisante de plusieurs régimes au regard du droit fédéral. Il apparaît dès lors indispensable de repenser le système et d'ancrer dans la LAMal une norme minimale contraignante pour les cantons, de manière à obtenir une certaine uniformité au plan suisse et à garantir au mieux la solidarité entre personnes aux revenus différents.

Des discussions à ce sujet ont déjà eu lieu lors des débats sur la 2e révision de la LAMal. Les Chambres fédérales avaient opté pour un modèle se caractérisant par une définition plus précise du cercle des ayants droit à la réduction des primes et par l'introduction d'un but social, matérialisé par un allégement échelonné des primes différent pour les familles et les autres bénéficiaires. Même si ses modalités d'application restaient à clarifier, le nouveau modèle avait rencontré une large adhésion lors des débats parlementaires. Le Conseil national avait toutefois rejeté le projet de révision lors du vote final intervenu lors de la session d'hiver 2003.

Cette situation amène le Conseil fédéral à proposer au Parlement le présent projet de modification de la LAMal, qui - vu le consensus régnant à l'époque quant au principe de l'objectif social - reprend pour l'essentiel la version élaborée dans le cadre de la 2e révision de la LAMal. Dans la mesure où la réalisation du but social proposé implique une augmentation des crédits publics affectés à la réduction des primes, le Conseil fédéral présente parallèlement un projet d'arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie, qui remplacera celui en vigueur.

Le Conseil fédéral saisit en outre la présente occasion de révision pour proposer d'introduire dans la loi une base légale formelle réglant le non-paiement des primes et des participations aux coûts ainsi que ses conséquences. Vu l'ampleur qu'a pris le problème dans la pratique ces dernières années, il apparaît en effet indispensable de combler rapidement la lacune en la matière. Sur ce point également, la solution proposée correspond à celle élaborée dans le cadre de la 2e révision de la LAMal, solution qui n'avait d'ailleurs pas porté à controverse.

Proceedings

Au Conseil des États, la présidente de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), Christiane Brunner (S, GE), a commencé par rappeler la genèse du projet, dont l'objectif est de faire baisser les primes d'assurance-maladie, puis a commenté la proposition mise au point par la commission.

Elle a souligné que le projet du Conseil fédéral - dont le point de départ n'est autre que l'" objectif social " débattu dans le cadre de la 2e révision de la LAMal - a été sérieusement combattu par les cantons ; ceux-ci ont opposé à ce texte un modèle préconisant l'exonération totale des primes pour enfants et l'exonération pour moitié des primes pour jeunes adultes ; or cette idée n'a pas réussi, elle non plus, à rallier une majorité de voix. La commission du Conseil des États a donc mis au point son propre compromis, prévoyant d'obliger les cantons à réduire d'au moins 50 % les primes versées par les familles à revenu modeste et moyen pour tout enfant de moins de 18 ans et pour tout jeune adulte en formation jusqu'à 25 ans ; les cantons seraient libres de fixer les limites de revenu applicables (à titre indicatif, la commission a tablé, dans ses calculs, sur un plafond de revenu se situant à 114'000 francs). Cette formule entraînerait des dépenses supplémentaires au titre de la réduction des primes de quelque 317 millions de francs par an pour la Confédération et les cantons. Le texte prévoit que la Confédération prendrait en charge les deux tiers de ces frais. Enfin, toujours selon la CSSS, si 787'000 enfants et jeunes adultes ont bénéficié jusqu'ici d'une réduction de primes, le nouveau système profiterait, quant à lui, à quelque 1,4 million d'enfants et jeunes adultes.

Le Conseil des États a réagi avec enthousiasme à ce projet : pour Erika Forster (RL, SG), par exemple, ce compromis permet de " sortir de l'impasse ". Mais il a aussi été relevé que si le modèle est censé soulager les familles, il ne permettra toujours pas de juguler la hausse constante des dépenses de santé. La Chambre haute a néanmoins voté le texte par 37 voix à 0. Quant au nouvel arrêté fédéral sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie, le Conseil des États a également suivi à l'unanimité sa commission en augmentant les crédits destinés à l'abaissement des primes pour 2006 de 100 millions de francs, et pour les années 2007 à 2009 de 200 millions par an.

Saisi d'une proposition de Josef Zisyadis (-, VD) le Conseil national devait d'abord se prononcer sur l'entrée en matière : à l'appui de son refus d'entrer en matière, Zisyadis a sévèrement critiqué le modèle proposé et a préconisé la suppression pure et simple des primes pour les enfants et les adolescents. Le Conseil national a néanmoins décidé d'entrer en matière, par 141 voix contre 3. Il a rejeté également - par 137 voix contre 14 - une proposition des Verts visant à supprimer la prime pour les enfants et à fixer celle qui s'applique aux jeunes adultes de 18 à 25 ans à un maximum de 50 % de la prime pour adulte, s'alignant ainsi sur le Conseil des États ; dans son développement à l'appui de ce rejet, le rapporteur de langue allemande de la commission, Felix Gutzwiller (RL, ZH), a indiqué que l'objectif social explicite était abandonné et que c'était aux cantons de déterminer de leur propre chef jusqu'à quelle limite de revenu les familles verraient leurs primes diminuer. Quant au financement de cette réduction supplémentaire des primes, la commission a opposé à la formule décidée par le Conseil des États une autre voie : les subsides fédéraux aux cantons pour 2006 seraient à augmenter de 80 millions de francs (pour atteindre 2,5 milliards de francs) puis à ajuster chaque année à l'augmentation du coût des prestations couvertes par l'assurance de base. Une minorité de la commission, emmenée par Thérèse Meyer (C, FR), a opté pour la version du Conseil des États ; finalement, le Conseil national a suivi, par 102 voix contre 51, la majorité de la commission, refusant donc d'entrer en matière sur l'arrêté fédéral - distinct du projet 1 portant modification de la LAMal - sur les subsides fédéraux dans l'assurance-maladie. Ensuite, le projet 1, assorti du complément sur le financement, a été adopté au vote sur l'ensemble par 124 voix contre 24.

Dans la procédure d'élimination des divergences, le Conseil des États s'en est tenu, sans opposition, à sa position concernant l'arrêté de financement. Rapporteur de la commission, Erika Forster-Vannini (RL, SG) a expliqué que, en comparaison du projet voté par le Conseil national, le modèle du Conseil des États entraînerait une augmentation des subsides fédéraux pour 2006 et 2007. Mais elle a également précisé que l'entrée en vigueur de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT) créerait en tout état de cause, au plus tôt en 2008, une nouvelle donne.

Le Conseil national s'est ensuite rallié, sans discussion, au modèle du Conseil des États, suivant en cela la proposition de sa commission.