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L'art. 56, al. 6, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), introduit par la modification du 23 décembre 2011, fait obligation aux fournisseurs de prestations et aux caisses-maladie de convenir d'une méthode permettant de contrôler le caractère économique des prestations. La loi prévoit que le Conseil fédéral fixe la méthode applicable pour les médecins s'ils ne sont pas convenus d'une méthode dans un délai de douze mois à compter de l'entrée en vigueur de la modification précitée. Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Les partenaires tarifaires ont-ils exécuté dans les délais le mandat que leur confie l'art. 56, al. 6, LAMal ?

2. Le Conseil fédéral considère-t-il que le système des contrôles du caractère économique des prestations est soumis à des critères uniformes, transparents et opposables en justice et qu'il prend en considération non seulement certains traitements, mais l'intégralité du processus de traitement ?

3. Dans la négative, est-il disposé à poser le cadre nécessaire pour que les contrôles du caractère économique des prestations soient soumis à des critères uniformes, transparents et opposables en justice et prennent en considération l'intégralité des processus de traitement ?

4. Convient-il que des contrôles du caractère économique des prestations qui ne prennent pas seulement en considération certains fournisseurs de prestations mais l'intégralité des processus de traitement défendent mieux les intérêts des patients et les intérêts de ceux qui financent les prestations que des procédures de planification mises en place par l'État dans le but de rationner les soins ?

FederalCouncilResponseText

1. En ce qui concerne les médecins, la situation est la suivante : dans son courrier du 23 janvier 2014, santésuisse a envoyé à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) l'accord conclu entre la FMH (Fédération des médecins suisses), santésuisse (Les assureurs-maladie suisses) et curafutura (Les assureurs-maladie innovants) concernant l'application de l'art. 56, al. 6, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). La méthode statistique choisie pour contrôler le caractère économique des prestations médicales est l'analyse de la variance. Le modèle utilisé aujourd'hui, qui intègre des variables démographiques explicatives, doit à l'avenir être développé conjointement par les fournisseurs de prestations et les assureurs et complété, notamment avec des variables concernant la morbidité. Alors que la compétence subsidiaire du Conseil fédéral se limite aux médecins, l'art. 56, al. 6, LAMal, concerne tous les groupes de prestataires. En ce qui concerne le deuxième grand domaine, à savoir les médecins pratiquant dans les hôpitaux (traitements stationnaires), certains éléments ont été convenus au niveau national dans le cadre de l'introduction des DRG (par ex., le contrôle du codage). Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de l'existence d'autres réglementations contractuelles.

2. L'art. 56, al. 1, LAMal prévoit que les fournisseurs de prestations doivent limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée, et le fournisseur peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort (art. 56 al. 2). Les prestataires et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations (art. 56 al. 5). La procédure visant à examiner l'économicité des prestations médicales, utilisée par les assureurs et acceptée par le Tribunal fédéral, prévoyait jusqu'à présent de recourir à l'indice ANOVA, qui tient compte de l'âge et du sexe des patients ainsi que du canton d'exercice, pour filtrer les médecins dont l'indice a dépassé un certain seuil. Le groupe de spécialistes auquel appartiennent les médecins en question dans le canton concerné fait office de groupe de référence. Le contrôle a ainsi lieu au niveau des fournisseurs de prestations. Ceux-ci ont la possibilité d'expliquer un dépassement de la limite en donnant des informations sur les éventuelles particularités de leur cabinet (par ex., nombre de patients atteints de maladies chroniques ou de polypathologies supérieur à la moyenne). Par le passé, la méthode utilisée par les assureurs pour vérifier le caractère économique des prestations a soulevé de nombreuses critiques de la part des médecins. C'est pourquoi le Parlement a adopté le nouvel art. 56, al. 6, LAMal, entré en vigueur le 1er janvier 2013. Comme déjà mentionné sous le point 1, de nouvelles variables doivent venir compléter la méthode actuellement utilisée pour les médecins, conformément à la convention conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs. Cependant, le contrôle aura toujours lieu au niveau des fournisseurs de prestations. La modification de la LAMal susmentionnée n'a prévu aucune disposition permettant de renoncer à ce principe. La méthode choisie relève finalement de la compétence des partenaires tarifaires.

3. Le contrôle de l'économicité des prestations constitue l'une des tâches principales des assureurs-maladie. Comme déjà mentionné, il incombe aux fournisseurs de prestations et aux assureurs de prévoir dans les conventions tarifaires des mesures garantissant l'économicité des prestations (art. 56 al. 5 LAMal), et ce notamment pour éviter la répétition inutile de mesures diagnostiques lorsque des assurés consultent plusieurs fournisseurs de prestations. Les modifications de l'article 56 LAMal posent les bases d'un processus uniforme et transparent. Il n'est pas judicieux d'édicter d'autres prescriptions.

Le Conseil fédéral estime qu'il n'est pour l'heure pas réaliste, pour les assureurs, d'examiner l'économicité pendant tout le processus de traitement. Cela reviendrait à renoncer à la logique actuelle dans ce domaine, ce qui soulèverait de nombreuses questions, comme le fait de savoir qui est responsable dans ce cas du processus de traitement ou auprès de qui les assureurs peuvent faire valoir leurs demandes de restitution.

4. Le Conseil fédéral estime qu'il ne s'agit pas de choisir entre un examen de l'économicité et une planification de l'État, mais que ces deux éléments se complètent dans la LAMal et que tous deux se justifient. Dans le domaine stationnaire, les cantons assurent la planification avant que la prestation ne soit fournie ; celle-ci doit répondre aux critères de qualité et d'économicité. Ils préparent ainsi le cadre pour une fourniture de prestations concurrentielle. À l'inverse, les assureurs procèdent à l'examen de l'économicité après que la prestation a été fournie. Ces deux éléments sont donc nécessaires.

Réponse du Conseil fédéral.