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Quelques jours avant l'annonce des primes maladie pour 2019, la Société vaudoise de médecine (SVM) a affirmé, par voie de communiqué de presse, que les Vaudois risquaient de payer des primes maladie 5 % trop élevées en 2018.

Se basant sur les derniers chiffres du monitoring des coûts de la santé à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS), la SVM a annoncé qu'en 2018 une baisse des coûts de la santé à charge de l'AOS se profilait, laquelle pourrait atteindre 3 %. Pour rappel, en 2018, la hausse moyenne des primes dans le canton de Vaud a été extrêmement forte (6,4 % pour les adultes). La différence entre ces deux chiffres est donc flagrante...

Or, selon les calculs de la SVM, si la différence finale entre les primes perçues et les coûts réels s'établit à 5 % en 2018, les Vaudois paieraient environ 150 millions de francs de primes en trop.

Face à ces chiffres et à ce constat se posent les questions suivantes :

1. Le Conseil fédéral estime-t-il que les coûts de la santé à charge de l'AOS en 2018 se dirigent vers une stabilisation, si ce n'est une diminution ?

2. Et qu'en est-il en particulier dans le canton de Vaud ?

3. Est-ce que les assurés vaudois ont, pour l'année 2018, payé trop de primes ?

4. Face à la disproportion entre les primes perçues et les coûts réels, est-ce que le Conseil fédéral entend prendre des mesures pour éviter que la situation ne se reproduise ?

5. Et qu'en est-il en particulier pour le canton de Vaud ?

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1./2. Les données relatives aux prestations brutes par assuré, par canton de résidence et par groupe de coûts sont répertoriées dans le monitoring de l'évolution des coûts de l'assurance-maladie (MOKKE). Les chiffres des trois premiers trimestres de l'année 2018 n'ont pas de valeur probante : en effet, durant cette période, les fournisseurs de prestations ont pris du retard dans l'envoi de leurs factures. Ce retard s'est vérifié non seulement chez les médecins et dans le domaine hospitalier ambulatoire en raison de la révision du Tarmed, mais aussi dans le domaine hospitalier stationnaire. Des retards ont également été constatés dans le domaine psychiatrique stationnaire suite à l'introduction, le 1er janvier 2018, de la nouvelle structure tarifaire applicable dans ce secteur (Tarpsy). Le Conseil fédéral souligne en outre que les coûts de la santé continueront à augmenter en raison notamment de l'évolution démographique et des progrès médico-techniques ; il ne pense pas que cette tendance va s'inverser de manière déterminante pour l'année 2018. Aucun élément ne permet d'affirmer qu'il n'en va pas de même dans le canton de Vaud. Le Conseil fédéral met toutefois tout en oeuvre pour maîtriser l'augmentation future des coûts. Le 14 septembre 2018, il a envoyé en consultation publique un premier train de mesures (www.admin.ch > droit fédéral > procédures de consultation > procédures de consultation en cours > 2018 > DFI) .

3. Les assureurs fixent leurs primes en se basant sur les coûts de l'année précédente, les extrapolations pour l'année en cours et les projections pour l'année suivante. Ces deux derniers éléments contiennent par nature des incertitudes. Les coûts de l'année 2018 et les redevances dues dans le cadre de la compensation des risques ne seront connus qu'au terme du premier trimestre 2019 dès que les assureurs auront remis à l'OFSP leurs chiffres définitifs. Le Conseil fédéral n'est donc pas encore en mesure de répondre à la question de savoir si les assurés vaudois ont payé trop de primes en 2018.

4./5. Comme exposé dans la réponse aux questions 1 et 2, les chiffres du monitoring MOKKE des trois premiers trimestres de l'année 2018 n'ont pas de valeur probante. Par ailleurs, les bases du calcul des primes comprennent des incertitudes (voir la réponse à la question 3 ci-dessus). Les primes, qui sont fixées à l'avance par les assureurs, ne peuvent pas correspondre exactement aux coûts réels. Si, dans un canton, les primes encaissées par un assureur pour une année donnée étaient nettement plus élevées que les coûts cumulés dans ce canton-là, l'assureur pourrait, dans le canton concerné, procéder à une compensation des primes l'année suivante (art. 17 de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie ; LSAMal, RS 832.12). S'il ne procède pas à cette compensation, l'excédent est attribué à ses réserves. S'il dispose de réserves suffisantes, il pourra, l'année suivante, calculer ses primes de manière un peu plus serrée, ce qui lui permettra de réduire ses réserves. Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes, l'OFSP veille à ce que les tarifs que les assureurs lui soumettent correspondent le plus possible aux coûts plausibles de l'année suivante. Il n'approuve pas les primes qui dépasseraient les coûts de manière inappropriée ou qui entraîneraient des réserves excessives (art. 16 al. 4 let. c et d LSAMal).

Réponse du Conseil fédéral.