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Le Conseil fédéral est chargé de modifier les dispositions pertinentes afin que tous les emballages de médicaments qui sont remboursés par l'assurance obligatoire des soins soient pris en compte dans la compensation des risques pour l'indicateur "groupes de coûts pharmaceutiques".

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Dès le 1er janvier 2020, l'indicateur de morbidité "groupes de coûts pharmaceutiques" (PCG) permettra d'améliorer la compensation des risques. Un PCG regroupe les médicaments contenant certains principes actifs et utilisés pour le traitement d'une pathologie particulièrement coûteuse.

Le Département fédéral de l'intérieur établit une liste des PCG. La liste définitive pour la compensation des risques 2020 en comprend 35. De nouveaux médicaments contenant de nouveaux principes actifs arrivent en permanence sur le marché. C'est pourquoi ceux figurant sur la liste seront mis à jour avant le calcul de la compensation des risques 2020.

Les PCG doivent regrouper les assurés dont le besoin en médicaments constitue un indice de maladie chronique coûteuse, laquelle laisse supposer des coûts élevés à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS) l'année suivante ("risques élevés"). Les assureurs comptant de tels profils dans leurs effectifs doivent être déchargés de façon plus nuancée. Cette mesure permettra de renforcer la compensation des différents risques dans les effectifs des assureurs et de rendre l'utilisation des ressources plus efficiente. L'indicateur n'est pas susceptible d'être manipulé et permet de réduire la sélection des risques.

En 2020, la compensation des risques sera calculée pour la première fois avec les PCG. Conformément à l'ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1), qui entrera en vigueur le 1er janvier 2020, seuls les médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) sont pris en compte pour l'attribution à un PCG. Le code article international (global trade item number, GTIN-code) et/ou le pharmacode permettent d'identifier clairement les médicaments figurant sur la LS, lesquels correspondent à la version autorisée d'un produit en Suisse.

La motion vise à ce que tous les médicaments remboursés par l'AOS soient pris en compte dans la compensation des risques pour l'indicateur PCG. Son auteur cite trois cas de figure particulièrement importants à ses yeux, qui concernent des groupes d'assurés vulnérables engendrant des coûts de médicaments très élevés.

1. Médicaments hors liste au sens des articles 71b et 71c de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102): pour diverses raisons, la saisie de ces médicaments est presque impossible et peu judicieuse. En effet, ils concernent des groupes de patients très restreints, pour lesquels il est statistiquement impossible de déterminer de façon précise les coûts supplémentaires dus à la maladie. Les paiements compensatoires seraient ainsi fortement soumis à des fluctuations hasardeuses, ce qui n'est pas l'objectif de la compensation des risques et réduirait la sécurité de la planification pour les assureurs.

2. Grands emballages qui ne figurent pas sur la LS : l'Office fédéral de la santé publique s'est déjà attaqué au problème des grands emballages qui ne figuraient pas jusqu'ici sur la LS et qui, par conséquent, ne sont pas pris en compte dans l'indicateur PCG. Il contactera les entreprises pharmaceutiques concernées en les invitant à demander que les grands emballages soient inscrits sur la LS aux prix remboursés jusqu'ici. Le Conseil fédéral s'attend à ce qu'une telle solution intéresse ces entreprises (plus d'explications dans les réponses du Conseil fédéral aux interpellations Hardegger 19.3476 et Heim 19.3489).

3. Médicaments qui correspondent à un médicament autorisé en Suisse, mais qui sont achetés à l'étranger (par ex., en cas d'urgence ou de pénurie d'approvisionnement en Suisse): Les médicaments remis à l'étranger ne remplissent pas plusieurs conditions nécessaires pour qu'ils soient pris en compte dans le PCG. La remise en cas d'urgence et les pénuries d'approvisionnement constituent des situations exceptionnelles. Le Conseil fédéral estime que le fait de ne pas en tenir compte n'aura aucune conséquence majeure.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.