InitialSituation

Das Bundesgesetz vom 18 März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) steht im Zeichen der drei Ziele Schliessung von Lücken im Leistungskatalog, Stärkung der Solidarität zwischen den Versicherten und Kosteneindämmung. Das erste Ziel, die Schliessung von Lücken im Leistungskatalog, ist heute weitgehend erreicht.

Nicht vollständig erreicht werden konnte das Ziel der Stärkung der Solidarität: In Bezug auf die stationäre Versorgung ging das Gesetz davon aus, dass die Krankenversicherung nur einen Teil der Kosten zu übernehmen hat, die Kantone sollten wegen ihrer Zuständigkeit für die Versorgung ebenfalls einen finanziellen Anteil leisten. Auch nach Inkrafttreten des neuen Gesetzes hielt der Rückgang der Kantonsbeiträge an die Spitalfinanzierung an. Damit wurde ein Aspekt der sozialen Abfederung des Systems geschwächt. Ebenfalls nicht im vom Bundesrat gewünschten Ausmass erreicht werden konnte das Ziel der Kosteneindämmung - im Jahre 1999 betrug die Kostensteigerung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung immer noch 4,1 Prozent.

Seit Inkrafttreten des Gesetzes war zwischen Kantonen und Krankenversicherern umstritten, wie Artikel 41 Absatz 3 KVG bezüglich der Beitragsleistung an medizinisch indizierte ausserkantonale Spitalbehandlungen zu interpretieren sei. In zwei Grundsatzurteilen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) im Dezember 1997 entschieden, dass die Beitragspflicht der Kantone bei einem ausserkantonalen Spitalaufenthalt unabhängig von der Art der Abteilung eines öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals besteht. Gleichzeitig entschied das Gericht, dass bei einem nicht subventionierten Spital diese Ausgleichspflicht nicht zur Anwendung kommen könne. Nicht ausgesprochen hat sich das EVG zur Frage, ob die Kantone auch bei innerkantonaler Behandlung einen Beitrag an die Behandlung von zusatzversicherten Patientinnen und Patienten zu leisten haben. Die Systematik des Gesetzes, welche von einer obligatorischen, von allen Versicherten finanzierten Grundversicherung und von einer von der obligatorischen Grundversicherung klar abgegrenzten freiwilligen Zusatzversicherung ausgeht, lässt auf eine solche Beitragspflicht schliessen. Die im Juni 1997 eingereichte Volksinitiative "für eine freie Arzt und Spitalwahl" fordert diese Beitragspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie der Kantone, jedoch an sämtliche Spitäler und nicht nur an die öffentlichen und öffentlich subventionierten.

Mit dieser Teilrevision sollen die nach Inkrafttreten des neuen Krankenversicherungsgesetzes aufgetretenen Unklarheiten einer dauerhaften Lösung zugeführt werden. Die im Gesetz verankerten Grundsätze sollen konsequent umgesetzt werden, ohne das System in Frage zu stellen. An dieser Stelle soll insbesondere kein monistisches Finanzierungssystem - das heisst ein System, in dem alle Mittel von den Versicherern zu den Leistungserbringern fliessen - vorgeschlagen werden. Da einerseits die Rahmenbedingungen und andererseits der politische Konsens, welche beim Übergang zu einem monistischen System erfüllt sein müssten, nicht gegeben sind, hält der Bundesrat ein aus einer Quelle finanziertes Vergütungssystem einzig in der langen Frist allenfalls für realisierbar. Indessen tragen die in dieser Teilrevision vorgesehenen Massnahmen dazu bei, dass dereinst die Einführung eines monistischen Systems denkbar ist. Nicht in Frage kommt für den Bundesrat eine Teilrevision mit dem Ziel, eine Regelung im Sinne des vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetzes wieder einzuführen. Jede auch nur teilweise Rückführung des heutigen Systems in die Richtung der Mechanismen der alten Kranken- und Unfallversicherung läuft den Zielsetzungen einer sozialen Krankenversicherung diametral entgegen. Ideen, ausgehend von rein finanziellen Überlegungen, auch in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwei oder mehrere Kategorien von Versicherten zu bilden, führen unweigerlich zum Bruch des Solidarsystems in der Krankenversicherung und zu unkontrollierbaren, weil ohnehin nicht Marktmechanismen gehorchenden Kostensteigerungen.

Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler (inkl. Investitionskosten) ist seit Anfang der Neunzigerjahre rückläufig und sank von 35,5 Prozent im Jahre 1991 auf 29,7 Prozent im Jahre 1998. Wenn die öffentlichen Haushalte 1998 denselben Anteil an der Finanzierung der Spitäler übernommen hätten wie 1991, wären ihnen zusätzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwachsen. Mit der Teilrevision soll diesem schleichenden Rückzug der öffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden - um eine weitergehende kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und die damit verbundene Überwälzung auf die Kopfprämien zu verhindern. Aus diesem Grund schlägt der Bundesrat den Wechsel zu einem System mit je hälftigen Finanzierungsanteilen vor, in dem nicht die Verschiebung der Kosten auf die anderen beteiligten Partner, sondern die Eindämmung der Gesamtkosten im Zentrum steht.

Mit einem auf Kosteneindämmung ausgerichteten System im Widerspruch steht das implizit aus dem vormaligen Kranken- und Unfallversicherungsgesetz übernommene Prinzip der Deckung der anrechenbaren Betriebskosten. Zumeist werden die gesamten Betriebsdefizite der öffentlichen Spitäler von der öffentlichen Hand getragen. Solche Rahmenbedingungen bilden wenig Anreiz zu betriebswirtschaftlichem Denken. Mit der Teilrevision soll vollständig vom Prinzip der Kostendeckung abgerückt und zur Finanzierung von Leistungen übergegangen werden.

Dieser Übergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung ist im Grundsatz schon in der Regelung des neuen KVG angelegt. Tarifierung und Abrechnungsverhalten von Spitälern und Krankenversicherern sollen jedoch künftig konsequent auf die Leistungsfinanzierung ausgerichtet werden. Weil die medizinische Entwicklung dazu geführt hat, dass Leistungen, insbesondere chirurgische Eingriffe, die früher im stationären Rahmen durchgeführt wurden, heute teilstationär oder ambulant erbracht werden, sind Schnittstellen entstanden, die sich laufend verändern. Um in dieser Beziehung Klarheit zu schaffen, sollen mit dieser Teilrevision alle im Spital erbrachten Leistungen, das heisst sowohl stationäre als auch teilstationäre, zu deren Erbringung eine Spitalinfrastruktur erforderlich ist, dem gleichen Finanzierungsregime unterstellt werden. Gleichzeitig soll der teilstationäre Bereich, in Anlehnung an den stationären, der Planungspflicht unterstellt werden. Im Spitalbereich stehen verschiedene kosteneindämmende Instrumente (kantonale Kompetenz zur Einführung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung) zur Verfügung; die Spitalplanung zeigt bereits erste Wirkungen. Hingegen sind die Krankenversicherer im ambulanten Bereich faktisch gezwungen, mit allen gesetzlich zugelassenen Leistungserbringern einen Tarifvertrag abzuschliessen. Damit haben sie grundsätzlich keine Mittel zur Unterbindung jener Mengenausweitung, welche durch die stetige Zunahme von zugelassenen Leistungserbringern bedingt ist. Aufgrund einer vom Parlament im Rahmen der Beratungen zur ersten Teilrevision des KVG überwiesenen Motion hat der Bundesrat einen Vorschlag zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges in die Vernehmlassung gegeben. Dieser Vorschlag sah ein Modell vor, das die Aufhebung des Kontrahierungszwanges auf den ambulanten Bereich beschränken will. Gemäss dem vorgeschlagenen Modell sollte den Versicherten nur noch die Wahl unter den Leistungserbringern im ambulanten Bereich offen stehen, die mit ihrem Versicherer einen Tarifvertrag abgeschlossen haben und damit für diesen tätig sein dürfen. Aus den Stellungnahmen wurde deutlich, dass viele Beteiligte grundsätzlich eine Stärkung des Wettbewerbsgedankens im KVG und somit auch die Idee einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges befürworten, indessen das vorgeschlagene Modell mit Skepsis betrachten oder dieses gar für untauglich und unpraktikabel halten. Auf ein alternatives Modell, welches mehr Akzeptanz hervorrufen würde, liess sich auf Grund der Stellungnahmen allerdings nicht schliessen. Der Bundesrat sieht deshalb davon ab, im Rahmen dieser Teilrevision das wettbewerbliche Vertragsmodell im ambulanten Bereich generell vorzuschlagen. Eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs sieht er lediglich in Bezug auf über 65-jährige Leistungserbringer vor.

Proceedings

Im Ständerat stellte Kommissionspräsidentin Christine Beerli (R, BE) einleitend fest, dass die Schweiz ein qualitativ ausserordentlich hoch stehendes Gesundheitswesen habe. Gesundheit und Wohlbefinden hätten in unserer Gesellschaft zu Recht einen hohen Stellenwert. Bedenklich sei jedoch, dass wir alles und vor allem das beste haben wollen, aber dafür möglichst wenig bezahlen möchten. Diese Rechnung gehe nicht auf. Für die Kommission steht die KVG-Teilrevision auf drei Pfeilern: Bei der Spitalfinanzierung und auch bei den Investitionen werden sich künftig die Kantone und die Krankenkassen die Kosten hälftig teilen, die Prämienbelastung wird auf acht Einkommensprozente begrenzt und der Kontrahierungszwang wird abgeschafft.

Bei der Spitalfinanzierung geht es um kantonale Beiträge an die Spitalkosten von Patienten, die nicht nur über eine Grund- sondern auch über eine Zusatzversicherung verfügen. Hier besteht auch aufgrund von Urteilen des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes, welche entsprechende Sockelbeiträge auch an Zusatzversicherte verlangen, ein Handlungsbedarf. Neu ist auch ein Wechsel von der Institutions- zur Leistungsfinanzierung: Die Spitäler werden nicht mehr subventioniert, sondern erhalten leistungsbezogene Pauschalen. Die Kommission schlug zudem vor, mittelfristig auf eine monistische Finanzierung der Spitalleistungen zu wechseln. Der Bundesrat wurde beauftragt, innert fünf Jahren eine entsprechende Revisionsvorlage zu unterbreiten. Die Krankenkassen sollen dann allein für die Spitalkosten aufkommen; der Kantonsbeitrag soll an die Krankenkassen gehen bzw. den Versicherten über die Prämienverbilligungen ausbezahlt werden. Ein Antrag von Rolf Büttiker (R, SO) auf Rückweisung an den Bundesrat mit dem Auftrag, direkt zu einer monistischen Finanzierung überzugehen, lehnte der Rat mit 31 zu 4 Stimmen ab. Mit der neuen Spitalfinanzierung kommen auf die Kantone Mehrbelastungen im Umfang von rund einer Milliarde Franken zu. Gegen den Widerstand von Kommissionspräsidentin Christine Beerli und Bundesrätin Ruth Dreifuss stimmte der Ständerat mit 33 zu 4 Stimmen einer von Hansruedi Stadler (C, UR) vorgeschlagenen Übergangslösung zu. Damit müssen die Kantone ihren Anteil der Spitalkosten in Viertelschritten bis vier Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes übernehmen.

Unbestritten war der zweite Hauptpunkt der Revision: Mit einem Sozialziel wird die Belastung der Versicherten durch die Krankenkassenprämien auf maximal acht Prozent des Haushalteinkommens begrenzt. Dieser Vorschlag der Kommission möchte Christine Beerli auch als indirekter Gegenvorschlag zur SP-Volksinitiative "Gesundheit muss bezahlbar bleiben" verstanden wissen. Der entsprechende Mehraufwand des Bundes für Prämienverbilligungen beträgt 300 Millionen Franken pro Jahr.

Als dritter Schwerpunkt hat der Rat schliesslich mit 33 zu 3 Stimmen den Kontrahierungszwang abgeschafft. Die Krankenkassen sind nicht mehr verpflichtet, mit jedem Leistungserbringer einen Vertrag abzuschliessen. Damit soll das Wachstum der Ärztedichte gebremst werden, was sich positiv auf die Gesundheitskosten auswirke. In der folgenden Session legte der Rat die Details dieses Grundsatzentscheides fest. Bereits zuvor hatte er beschlossen, dass die Versicherer die Vorgaben der Kantone für die Versorgungssicherheit berücksichtigen müssen. Eine Übergangsklausel sichert zudem den Chronischkranken die weitere Behandlung beim Arzt ihrer Wahl zu. Auf Antrag der Kommission beschloss der Ständerat, dass Ärzte und Krankenkassen die Kriterien selber aushandeln, die Ärzte erfüllen müssen, damit sie einen Vertrag mit der Kasse bekommen. Weiter können sich abgewiesene Ärzte an eine tripartite Schiedskommission (je zwei Vertreter der Ärzteschaft und der Krankenkassen und ein Vertreter des Kantons, der den Vorsitz führt) wenden. Damit würden Leitplanken gegen eine Übermacht der Krankenversicherer angebracht, sagte Beerli. Dem widersprach Françoise Saudan (R, GE). Sie hätte die moderate Lösung des Bundesrates zum Kontrahierungszwang vorgezogen und sah in den Vorschlägen der Kommission eine Verlagerung des Gleichgewichts in Richtung der Krankenkassen. Michèle Berger (R, NE) befürchtete durch diese Regelungen einen schrittweisen Ausschluss von Medizinern, die sich mit schweren und komplizierten Fällen befassen, was schliesslich zu einer Zweiklassenmedizin führe. Zudem liessen die Vorschläge der Kommission viele Fragen offen und seien zum Teil widersprüchlich. Trotz dieser Bedenken stimmte der Ständerat den entsprechenden Bestimmungen zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit 37 zu 3 und 36 zu 3 Stimmen zu.

Der Nationalrat lehnte die Revision nach einer ausgedehnten Detailberatung in der Gesamtabstimmung mit 93 zu 89 Stimmen ab. Die sozialdemokratische und die grüne Fraktion stimmten der Vorlage geschlossen zu, während sie von den Fraktionen der FDP und SVP fast ebenso geschlossen abgelehnt wurde. Die CVP-Fraktion stimmte mehrheitlich zu. Ausschlaggebend für das Nein der FDP-Fraktion war der Entscheid, den Bundesbeitrag an die Prämienverbilligung statt um 150 um 300 Millionen Franken zu erhöhen und künftig diese Bundesbeiträge zu indexieren und sie der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung anzupassen. Bei der Beitragserhöhung folgte der Nationalrat dem Ständerat mit 97 zu 89 Stimmen. Die SVP-Fraktion lehnte die Vorlage ab, weil sie nichts beitrage gegen die Kostensteigerung im Gesundheitswesen und nicht zu mehr Wettbewerb führe.

Zuvor lehnte der Nationalrat, im Gegensatz zum Ständerat, die Aufhebung des Kontrahierungszwanges mit 91 zu 76 Stimmen ab. Der Rat folgte damit seiner Kommission, welche vorschlug, vorerst nur die Hürden im Bereich der Grundversicherung zu erhöhen. Kassen und Leistungserbringer sollten dazu bis Ende 2004 die Bedingungen aushandeln. Der Rat lehnte es auch mit 87 zu 83 Stimmen ab, die Mindestfranchise von 230 auf 400 Franken zu erhöhen. Der Nationalrat beschloss gemäss Antrag der Kommission, dass neu der Bund die Planung der Spitzenmedizin übernehmen soll. Mit 75 zu 73 Stimmen legte er auch fest, dass die Apotheker bei gleicher Eignung zwingend das jeweils preisgünstigste Medikament abgeben müssen.

In der Frage der Spitalfinanzierung war sich der Nationalrat mit dem Ständerat einig. Er lehnte es mit 106 zu 55 Stimmen ab, den Kostenbeitrag der Kantone auf die öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitäler zu beschränken. Auch beim Grundsatz, dass die Prämienbelastung einen gewissen Anteil des Einkommens der Versicherten nicht übersteigen soll, folgte der Nationalrat dem Ständerat. Allerdings war die Grosse Kammer der Meinung, dass die maximale Belastung für Familien und Einzelpersonen unterschiedlich sowie nach Einkommenskategorien abgestuft sein soll.

Bei der Weiterbehandlung der Vorlage führte der Ständerat eine zweite Detailberatung durch. Er berücksichtigte dabei auch die Diskussionen im Nationalrat, obwohl dieser in der Gesamtabstimmung die durchberatene Vorlage verworfen hatte. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) bezeichnete den durch die Kommission teilweise überarbeiteten Entwurf als insgesamt verbesserte Neuauflage der KVG-Teilrevision. Dabei seien auch einige Schlaglöcher ausgebessert worden, die zur Ablehnung im Nationalrat geführt hatten.

Bei der Aufhebung des Vertragszwangs hielt der Rat an seinen Beschlüssen fest, ergänzte sie aber, indem er der Vertragsfreiheit klare Grenzen setzte. Danach können die Kantone festlegen, wie viele Ärzte gebraucht werden; die Kassen schliessen dann mit mindestens so vielen Ärzten pro Sparte Verträge ab. Zudem haben Leistungserbringer, die anfangs 2003 zugelassen waren bei Inkrafttreten des Gesetzes in jedem Fall ein Anrecht auf einen vierjährigen Vertrag.

Bei der Spitalfinanzierung war sich der Rat weiterhin einig, dass die je hälftige Finanzierung durch Krankenkassen und Kantone in Zukunft über eine einzige Zahlstelle abgewickelt werden soll. Eine Kommissionsminderheit wollte diese monistische Finanzierung bereits 2007 und nicht erst in 10 Jahren realisiert haben. Der Antrag unterlag jedoch mit 22 zu 8 Stimmen.

Der Ständerat übernahm bei der Ausgestaltung der Prämienverbilligung die nationalrätliche Version. Statt der ursprünglich beschlossenen fixen Grenze von maximal acht Einkommensprozenten soll die Prämienbelastung für weniger gut verdienende Alleinstehende je nach Einkommen zwischen vier und zwölf Prozent des Einkommens liegen und für Familien mit Kindern zwischen zwei und zehn Prozent. Diese Regelung bedeute einen guten indirekten Gegenvorschlag zur SP-Gesundheitsinitiative meinte Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ). Umstritten war die zusätzliche Prämienentlastung bei Kindern. Mit 18 zu 17 Stimmen folgte der Rat seiner Kommission und beschloss, dass beim zweiten Kind nur die halbe Prämie bezahlt werden muss und vom dritten Kind an die Prämie ganz wegfällt. Christiane Brunner (S, GE) unterlag mit ihrem Antrag, wonach diese Entlastung von den Krankenkassen und nicht via Prämienverbilligung von der öffentlichen Hand zu zahlen sei mit 21 gegen 11 Stimmen.

Bei der Höhe der Bundesbeiträge revidierte der Ständerat seinen ursprünglichen Beschluss. Statt der 300 Millionen Franken schlug die Kommission eine Aufstockung um 200 Millionen Franken vor. Christine Beerli (R, BE) beantragte eine Erhöhung um 150 Millionen Franken und setzte sich mit 17 zu 14 Stimmen durch. Der Rat beschloss zudem mit 22 gegen 8 Stimmen, dass die jährlichen Bundesbeiträge indexiert werden, aufgrund der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenversicherung und unter Berücksichtigung der Finanzlage des Bundes und der Kantone. Eugen David (C, SG) warnte davor, dass bei fehlender Indexierung am Schluss die Kantone zusätzliche Kosten für die Prämienverbilligung, für die neu ein Rechtsanspruch besteht, tragen müssten.

Beim Selbstbehalt beschloss der Ständerat eine Verschärfung. Nur noch wer Mitglied einer kostengünstigen Netzwerkversicherung (etwa HMO) ist, zahlt wie bisher einen Selbstbehalt von 10 Prozent. Bei allen anderen Versicherten wird der Selbstbehalt auf 20 Prozent erhöht. Ein Streichungsantrag von Michel Béguelin (S, VD), der diese Erhöhung bekämpfte, wurde mit 4 gegen 27 Stimmen abgelehnt.

Mit 21 zu 8 Stimmen beschloss der Rat die Förderung von Generika, indem bei gleicher Eignung die preisgünstigen Arzneimittel verordnet und abgegeben werden müssen. Bezüglich Spitzenmedizin verpflichtete er die Kantone zur gemeinsamen Planung, beziehungsweise den Bund, falls die Kantone dieser Aufgabe nicht zeitgerecht nachkommen.

Neu in die Vorlage aufgenommen hat der Ständerat schliesslich die Finanzierung der Pflegeleistungen, obwohl dieses Thema ursprünglich erst für die dritte KVG-Revision vorgesehen war. Nach geltendem Recht müssen die Kassen für alle krankheitsbedingten Pflegekosten aufkommen. Auf Antrag der Kommission beschloss der Ständerat, dass die Krankenkassen neu nur noch "einen Beitrag" der Pflegekosten, dessen Höhe vom Bundesrat zu bestimmen ist, übernehmen sollen. Aktuell zahlen die Krankenversicherer für die Pflege in Pflegeheimen nicht mehr wie früher nur eine Fallpauschale sondern übernehmen aufgrund der seit 1. Januar 2003 gültigen Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) die effektiven Kosten. Die Krankenversicherer befürchten aufgrund dieser Verordnung für sich Mehrkosten von etwa einer Milliarde Franken. Erika Forster (R, SG) wollte zumindest die Langzeitpflege von der vorgeschlagenen Regelung ausnehmen, unterlag aber mit 26 zu 11 Stimmen. Ernst Leuenberger (S, SO) verwies darauf, dass der Bundesrat zu diesem Thema im Hinblick auf die nächste KVG-Revision eine Arbeitsgruppe eingesetzt habe und bezeichnete den Kommissionsantrag als Schnellschussübung. Seine Frage, wer denn die Milliarde Franken Mehrkosten zahle, wenn sie die Krankenkassen nicht zahle, wurde nicht beantwortet. Sein Antrag, die jetzige Finanzierungsregelung beizubehalten wurde mit 31 zu 5 Stimmen abgelehnt.

Bei der erneuten Beratung der Vorlage stimmte der Nationalrat nun der Lockerung des Vertragszwanges mit den vom Ständerat formulierten Rahmenbedingungen mit 153 zu 18 Stimmen zu. Dabei setzte er noch einen zusätzlichen Akzent zur Förderung von Ärztenetzwerken mit Budgetverantwortung. Mit in derartigen Netzwerken angeschlossenen Medizinern müssen die Krankenversicherer zwingend Verträge abschliessen. Zusätzlich können Chronischkranke und Betagte ihren Arzt behalten. Auf Antrag einer Kommissionsminderheit übernahm der Nationalrat mit 87 zu 82 Stimmen eine entsprechende vom Ständerat vorgesehene Ausnahmebestimmung. Der Rat verpflichtete die Krankenkassen dazu, künftig solche Ärztenetzwerke anzubieten und schloss sich damit dem Ständerat an. Für abgelegene Gebiete kann der Bundesrat Ausnahmen erlassen. Allerdings sollen diejenigen Versicherten, die sich nicht einem Ärztenetzwerk anschliessen, nicht mit einem höheren Selbstbehalt von 20 Prozent bestraft werden. Mit 134 zu 23 Stimmen widersetzte sich in diesem Punkt der Nationalrat dem Ständerat und beschloss auch im Hinblick auf mögliche Vollzugsprobleme, dass weiterhin für alle ein Selbstbehalt von 10 Prozent gelten soll. Nichts wissen wollte der Nationalrat von einkommensabhängigen Franchisen. Er lehnte einen entsprechenden Vorschlag von linker Seite mit 97 zu 58 Stimmen ab. Ebenfalls lehnte es der Rat mit 96 zu 60 Stimmen ab, die Kompetenz zur Festlegung der Franchise vom Bundesrat auf das Parlament zu übertragen.

In der Frage der Spitalfinanzierung (je hälftige Finanzierung durch Kantone und Krankenversicherer) schloss sich der Nationalrat dem Ständerat an.

Ebenfalls grundsätzlich unbestritten blieb das neue System der Prämienverbilligung mit einem differenzierten Sozialziel. Auf Antrag von Yves Guisan (R, VD) ergänzte der Rat mit 108 zu 33 Stimmen die Fassung des Ständerates mit einer Klausel, wonach die Kantone ein Höchsteinkommen festzulegen haben für den Anspruch auf Prämienverbilligung. Bei der Prämienbefreiung für Kinder übernahm der Nationalrat mit 84 zu 65 Stimmen den Vorschlag des Ständerates. Bei der Frage der Finanzierung der Prämienverbilligung, beziehungsweise der Erhöhung der Bundesbeiträge nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision, standen verschiedene Vorschläge im Raum, nämlich zwischen 150 Millionen Franken (bürgerliche Kommissionsminderheit I) und 500 Millionen Franken (links-grüne Minderheit II). Das gesetzte Sozialziel und die Kinderprämienverbilligungen seien nur mit diesem höheren Betrag überhaupt finanzierbar argumentierte Franco Cavalli (S, TI). Schliesslich setzte sich der Antrag der Kommissionsmehrheit mit zusätzlichen 200 Millionen Franken mit 75 zu 67 Stimmen gegen den geringeren Betrag und mit 90 zu 52 Stimmen gegen den höheren Betrag der Minderheit II durch.

Auf Antrag der Kommission beschloss der Nationalrat - entgegen der Vorstellung des Ständerates - die Frage der Finanzierung der Pflegeleistungen erst in der nächsten KVG-Revision zu behandeln.

Entgegen seiner früheren Haltung lehnte der Nationalrat diesmal mit 100 zu 56 Stimmen den Vorschlag ab, dass statt Medikamentenmarken grundsätzlich Wirkstoffe verschrieben werden sollen und bei gleicher Eignung immer das preisgünstigste Medikament abzugeben sei. Die in einem anderen Artikel vom Ständerat vorgesehene Förderung von Generika blieb unbestritten.

Deutlich verworfen wurden Anträge der Linken, welche die Grundversicherung um eine freiwillige Hotellerieversicherung für die Wahl von Einzel- oder Zweierzimmer im Spital ergänzen wollten, einen von Kassen, Kantonen und Bund alimentierten Hochkostenpool für teure Behandlungen vorsahen sowie Billigkassen verbieten wollten.

In der Gesamtabstimmung nahm der Nationalrat die so durchberatene Vorlage mit 86 zu 48 Stimmen an. Der Sprecher der SP-Fraktion, Franco Cavalli (S, TI) erklärte, dass seine Fraktion gegen diese Revision stimmen werde, weil keine kostendämpfenden Massnahmen und zuwenig zusätzliche Bundessubventionen für die Prämienverbilligung beschlossen worden seien. Demgegenüber zeigte sich Felix Gutzwiller (R, ZH) für seine Fraktion befriedigt von den gefällten Beschlüssen, welche einen Beitrag zur Qualitätssicherung und zur Kostendämpfung leisten würden.

Im Ständerat ging es in der Folge um die "Feinjustierung" der Vorlage, wie sich Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) ausdrückte. Allerdings würden trotzdem einige Differenzen zum Nationalrat, auch materieller Art, bis zur Einigungskonferenz bestehen bleiben. Weiterhin umstritten war die Frage der Pflegefinanzierung, die der Nationalrat wie auch der Bundesrat nicht in dieser Teilrevision behandelt haben möchte. Die Kommissionsmehrheit beantragte, dass der Ständerat grundsätzlich an seinem Beschluss, jedoch mit etwas anderer Formulierung festhalten soll. Demzufolge hätten die Krankenversicherer nur noch einen "Beitrag an die Massnahmen der Grundpflege" zu leisten. Auch nach längerer Debatte blieb zu diesem Thema vieles unklar, insbesondere die Auswirkungen und die Rolle der Spitex. Der Rat stimmte sodann einem Ordnungsantrag von Marianne Slongo (C, NW) mit 18 zu 11 Stimmen zu und wies diesen Punkt zur weiteren Prüfung zurück an die Kommission. Entgegen der Meinung des Nationalrates lehnte es der Ständerat mit 31 zu 6 Stimmen weiterhin ab, den Aufenthalt im Geburtshaus durch die Krankenversicherung zu bezahlen. Bei der Frage des Selbstbehaltes beantragte die Kommission mehrheitlich, daran festzuhalten, dass jene Versicherten, die sich nicht an einem Ärztenetzwerk anschliessen, einen Selbstbehalt von 20 statt von 10 Prozent bezahlen sollen. Dieser Kommissionsantrag wurde mit 24 zu 10 Stimmen angenommen. Jean Studer (S, NE) wies vergeblich darauf hin, dass solche Netzwerke in vielen Gegenden nicht vorhanden sind und sich die vorgeschlagene Verdoppelung des Selbstbehaltes kontraproduktiv auf die Förderung von Netzwerken auswirken könne. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) liess allerdings durchblicken, dass die Kommission in der Einigungskonferenz auf eine Lösung einschwenken könnte, die dem Bundesrat die Kompetenz gibt, den jetzigen Selbstbehalt zu erhöhen. Mit 22 zu 19 Stimmen schaffte der Ständerat auf Antrag einer Kommissionsminderheit die von ihm geschaffene und vom Nationalrat übernommene Regelung wieder ab, wonach die Prämien für das zweite Kind halbiert und für die weiteren Kinder vollständig erlassen werden sollen. Christine Beerli (R, BE) bezeichnete den generellen Prämienerlass für Kinder als Giesskannenprinzip, weil damit auch jene Familien berücksichtigt würden, die keinen Anspruch auf die gesetzliche Prämienverbilligung hätten. Die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone für die Prämienverbilligung sollen nicht nur, wie vom Nationalrat beschlossen, von der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung abhängig sein. Mit 34 zu 4 Stimmen legte der Ständerat fest, dass der Bundesrat bei der Festlegung auch die Finanzlage des Bundes und der Kantone berücksichtigen muss. Bei der Frage der Finanzierung der Prämienverbilligung, beziehungsweise der Erhöhung der Bundesbeiträge nach Inkrafttreten der Gesetzesrevision, schloss sich der Ständerat den 200 Millionen Franken des Nationalrates an. Einen Antrag von Christiane Brunner (S, GE) auf eine Erhöhung um 350 Millionen lehnte der Rat mit 33 zu 6 Stimmen ab. Für die Zeit bis zum Inkrafttreten des revidierten KVG verabschiedete der Ständerat einen Bundesbeschluss der für die Jahre 2004 bis 2007 insgesamt 9,6 Milliarden Franken Bundesgelder für die Prämienverbilligung vorsieht (03.042). Eine Minderheit kritisierte, das darin vorgesehene jährliche Wachstum von 1,5 Prozent entspreche nicht der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen. Ihr Antrag, die Beiträge jährlich um 6 Prozent aufzustocken, scheiterte jedoch mit 30 zu 6 Stimmen.

In der Wintersession 2003 führte der Ständerat die Differenzbereinigung zu Ende. Bei der Frage der Finanzierung der Pflegeleistungen schloss sich der Ständerat nun dem Nationalrat an und verzichtete derzeit auf eine Änderung. Gleichzeitig beschloss der Rat in den Übergangsbestimmungen, dass die diesbezüglichen vom Bundesrat per 1. Januar 2003 festgelegten Tarife pro Stunden und Tag nicht überschritten werden dürfen bis dieser Bereich gesetzlich neu geregelt ist. Zudem wurde der Bundesrat mit einer Motion beauftragt, bis Ende 2004 einen Vorschlag zur Neuordnung der Finanzierung der Krankenpflege vorzulegen. Weiter beschloss der Ständerat in den Übergangsbestimmungen, dass private gegenüber öffentlichen Spitälern in der Spitalplanung der Kantone nicht benachteiligt werden dürfen. Die Kommissionsmehrheit wollte diese Bestimmung auf zwei Jahre beschränken. Peter Briner (RL, SH) setzte sich mit seinem Antrag mit 20 zu 16 Stimmen durch, wonach dieser Grundsatz bis zur Einführung eines monistischen Finanzierungssystems gilt.

Nach der erneuten Debatte im Nationalrat blieben noch einige Differenzen zum Ständerat bestehen. Der Rat beharrte diskussionslos darauf, dass der Aufenthalt in den Geburtshäusern in den Leistungskatalog der Grundversicherung aufgenommen wird. Geburtshäuser seien sinnvolle Einrichtungen und trügen nicht zur Kostensteigerung bei, argumentierte Kommissionssprecher Jost Gross (S, TG). Ebenfalls ohne Diskussion stellte sich der Nationalrat gegen den Vorschlag des Ständerates, wonach die Patienten neu einen Selbstbehalt von 20 statt 10 Prozent übernehmen müssen, sofern sie sich nicht in einem Ärztenetzwerk behandeln lassen. Der Nationalrat blieb auch bei den Prämienrabatten für Kinder mit 92 zu 90 Stimmen bei seiner Haltung. Danach soll die Krankenkassenprämie beim zweiten Kind um die Hälfte verbilligt werden und ab dem dritten Kind soll der Staat die ganze Prämie übernehmen, dies unabhängig von der finanziellen Situation der Eltern. Ein Antrag von Yves Guisan (RL, VD), wonach diese Rabatte nur für Familien in bescheidenen finanziellen Verhältnissen gelten sollen, wurde mit 90 zu 88 Stimmen abgelehnt. Mit 128 zu 42 Stimmen hielt der Nationalrat ausserdem an seinem Beschluss betreffend der Anpassung der jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone für die Prämienverbilligung fest. Diese sollen von der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung abhängig sein. Die Finanzlage des Bundes und der Kantone soll dabei, entgegen der Meinung des Ständerates, keine Rolle spielen. Es gehe nicht an, ein Sozialziel in der KVG-Revision festzulegen und dann die erforderlichen Mittel nicht bereitzustellen, sagte Kommissionssprecher Jost Gross (S, TG). Bei den Übergangsbestimmungen (keine Benachteiligung der Privatspitäler und vorläufig keine Erhöhung der Krankenpflegetarife) schloss sich der Nationalrat mit 99 zu 78 Stimmen dem Ständerat an.

Die notwendig gewordene Einigungskonferenz hatte demzufolge eine Reihe von Differenzen zu bereinigen. Der Ständerat stimmte dem Antrag der Einigungskonferenz zu. Kommissionssprecher Bruno Frick (C, SZ) erläuterte zuvor deren Beschlüsse: Beim Selbstbehalt entschied die Konferenz, generell bei 10 Prozent zu bleiben, hingegen soll der Bundesrat die Kompetenz erhalten, den Selbstbehalt auf bis zu 20 Prozent zu erhöhen, wenn die Patienten nicht eine der besonderen Versicherungsformen beanspruchen. Die vom Nationalrat gewünschte Vergünstigung der Kinderprämien lehnte die Konferenz mit 12 zu 10 Stimmen ab. Bei der Aufnahme der Geburtshäuser in den Leistungskatalog folgte die Konferenz dem Nationalrat. Bezüglich Nichtberücksichtigung der Finanzlage von Bund und Kantonen bei der Festlegung der Beiträge an die Prämienverbilligung übernahm die Konferenz ebenfalls die Fassung des Nationalrates. Mit 15 zu 7 Stimmen beschloss sie, dass sich gestiegene Gesundheitskosten direkt in höheren Bundesbeiträgen widerspiegeln sollen.

Im Nationalrat beantragte Yves Guisan (RL, VD), die Anträge der Einigungskonferenz und damit die gesamte Vorlage abzulehnen. Das Gesetz sei ein schlechtes Gesetz mit mehr Nachteilen als Vorteilen. Es enthalte zudem viele Angriffsflächen wie zum Beispiel die Lockerung des Kontrahierungszwanges, welche zu einer Zweiklassen-Medizin führe. Mit einer Ablehnung könne man zudem ein Referendum vermeiden und sich sofort auf einer realistischeren Grundlage wieder finden. Unterstützung erhielt der Antrag von der grünen und der sozialdemokratischen Fraktion. Franziska Teuscher (G, BE) stellte fest, das für die Grünen die sozialen Ziele dieser KVG-Revision nicht erreicht seien. Für Stéphane Rossini (S, VS) nützen die guten sozialen Absichten nichts, wenn nicht die notwendigen finanziellen Mittel dazu bereitgestellt werden. Weiter sah der SP-Sprecher den Zugang zu einer qualitativ guten medizinischen Versorgung für alle durch eine Beschränkung der freien Arztwahl gefährdet. Auch bekomme man mit dieser Revision, die Privatspitäler privilegiere und naiv auf den Markt vertraue, die Kosten des Gesundheitswesens nicht in den Griff. Namens der CVP-Fraktion erklärte Thérèse Meyer (C, FR), dass mit dem Verzicht auf die Prämienvergünstigungen für Kinder, obwohl viermal durch den Nationalrat bestätigt, die Familien nicht entlastet würden. Die CVP-Fraktion könne deshalb den Anträgen der Einigungskonferenz nicht zustimmen. Die Fraktionen der FDP und der SVP gaben "ohne grosse Begeisterung" ihre Zustimmung zur Revision bekannt. Der Rat folgte schliesslich mit 71 zu 66 Stimmen und 35 Enthaltungen dem Antrag Guisan und lehnte damit die Vorlage ab.