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Im Handbuch zur Antragstellung für Kostenübernahme bei neuen oder umstrittenen Leistungen steht:

"Bei diagnostischen oder therapeutischen Leistungen der Ärzteschaft sowie der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen ist vor dem eigentlichen Antrag die Frage zu beantworten, ob die Leistung als neu oder umstritten einzustufen und demzufolge überhaupt durch die ELGK zu prüfen sei. Dazu stützt sich das BAG erstens auf das ausgefüllte Meldeformular, zweitens auf die Stellungnahmen der Spitzenverbände Santésuisse und FMH und drittens auf eigene Recherchen. Wird die beantragte Leistung als unbestritten beurteilt, gilt sie weiterhin als leistungspflichtig. Unter Umständen bedarf das BAG weiterer Informationen der Antragstellenden im Hinblick auf einen Eintrag in Anhang 1 KLV (z. B. zur Bezeichnung leistungspflichtiger Indikationen). Wird die Leistung dagegen als umstritten beurteilt, empfiehlt das BAG nach Konsultation der ELGK dem EDI, die Leistung zum nächstmöglichen Zeitpunkt als nicht leistungspflichtig in Anhang 1 KLV aufzuführen" (Beilage Seite 6).

Folgende Fragen an den Bundesrat erscheinen mir prüfenswert:

1. Das BAG entscheidet offenbar selber, ob eine Leistung als unbestritten oder als bestritten einzustufen ist. Welche Kriterien wendet das BAG an?

2. Wieso werden nur die FMH und Santésuisse, nicht aber Patientenorganisationen und betroffene Verbände konsultiert? Auf der Basis welcher Rechtsgrundlage werden einzig FMH und Santésuisse konsultiert?

Link zu den Unterlagen: http://www.bag.admin.ch/themen/ krankenversicherung/00263/00264/04853/

FederalCouncilResponseText

1. Für ärztliche bzw. chiropraktische Leistungen gilt das Vertrauensprinzip ohne abschliessende Positivliste aller Pflichtleistungen. Medizinische Leistungen können somit theoretisch vergütet werden, ohne dass deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) geprüft worden wären. Nach Artikel 33 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) in Verbindung mit Artikel 33 Buchstabe a der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV; SR 832.112.31) werden die Ausnahmen von diesem Vertrauensprinzip in Anhang 1 der KLV vermerkt. Dort aufgeführt sind diejenigen Leistungen, die übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder nicht übernommen werden.

Das von der Interpellantin angesprochene Verfahren dient dazu, eine Leistung entweder weiterhin unter dem Vertrauensprinzip zu belassen oder aber - z. B. anhand eines Antrages eines Herstellers oder eines Leistungserbringers - einer vertieften Evaluation zu unterziehen und dem nachfolgenden Prüfungsprozess zuzuweisen. Angesichts der Vielzahl von Entwicklungen im Bereich der medizinischen Leistungen und im Sinne schlanker Abläufe verschafft sich das Bundesamt für Gesundheit (BAG) anhand der Literatur einen ersten Überblick über die Erfüllung der WZW-Kriterien. Die Tiefe dieser ersten Prüfung ist nicht dieselbe (oft basierend auf Expertenmeinungen und gezielter Sichtung der Literatur) wie bei einem vollständigen Antragsdossier, das in der Evaluation einer Leistung verwendet wird. Es werden die Dachverbände der Ärzteschaft und der Versicherer nach deren Beurteilung der Leistung befragt. Das Verfahren ist in einem Flowchart im Dokument "Antragsprozess neue Leistungen, Produkte, Analysen" (http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/04853/index.html?lang=de) im Detail beschrieben, das von der Interpellantin zitierte Handbuch beschreibt den Prozess in abgekürzter Weise.

Die Zuweisungen zum unbestrittenen oder umstrittenen Status werden der Eidgenössischen Leistungs- und Grundsatzkommission (ELGK) unterbreitet. In dieser Kommission, welche das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezüglich Leistungspflicht berät, sind neben der Ärzteschaft und den Versicherern auch die Versicherten mit zwei Repräsentanten (gegenwärtig beide von Patientenorganisationen) und weitere Stakeholder vertreten. Wird eine Leistung als unbestritten eingestuft, gilt weiterhin das Vertrauensprinzip. Wird die Leistung als umstritten eingestuft, ist eine detaillierte Prüfung der Erfüllung der WZW-Kriterien anhand eines vollständigen Antragsdossiers erforderlich. Zudem werden die Ergebnisse der Abklärung der ELGK vorgelegt, die anschliessend dem EDI eine Empfehlung im Hinblick auf eine allfällige Anpassung von Anhang 1 der KLV abgibt. Der Vorsteher des EDI entscheidet, ob eine umstrittene Leistung bis zum Nachweis der Erfüllung der WZW-Kriterien vorläufig leistungspflichtig bleibt oder nicht.

Die Parlamentarische Verwaltungskontrolle hat das Verfahren im Jahr 2008 geprüft und als zweckmässig beurteilt. Die von der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates im Jahre 2009 abgegebenen Empfehlungen zum Prozess der Umstrittenheitsabklärung (Ausbau der Früherkennung von Leistungen, die der Evaluation bedürfen, Verbesserungen im Bereich der Kriterien und Prozesse) sind teilweise bereits umgesetzt. Um die Versorgungsqualität zu fördern, hat der Bundesrat denn auch in seinen gesundheitspolitischen Prioritäten "Gesundheit 2020" die Stärkung von sogenannten Health Technology Assessments als Massnahme genannt.

2. Die Konsultation der Ärzteschaft und der Versicherer ist sachlich begründet: Die Expertise über die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit (insbesondere über den Zusatznutzen und die Sicherheit im Vergleich zu bestehenden Leistungen) ist in erster Linie in den in der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) zusammengeschlossenen medizinischen Fachgesellschaften vorhanden, diejenige über die Wirtschaftlichkeit, insbesondere über das absehbare Volumen und die Kostenfolgen, bei den Krankenversicherern. Wie bereits ausgeführt, sind in der ELGK hingegen auch die Versicherten und Patienten mit zwei Repräsentanten vertreten.

Antwort des Bundesrates.