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Santésuisse et les fournisseurs de prestations concernés se sont mis d'accord, avec la bénédiction des autorités fédérales, sur la neutralité des coûts pendant la phase d'introduction de TarMed. Sa réalisation ne pose pas de problèmes aux médecins, par contre il n'en va pas de même pour les hôpitaux. La phase de neutralité des coûts arrivera à échéance à la fin de ce premier semestre 2005 et les parties à l'accord négocient déjà une reconduction. Si cette dernière ne devait pas voir le jour, il faudrait s'attendre à une poussée massive des coûts de l'assurance des soins obligatoire. Ceci étant, je demande au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Que pense-t-il des effets de la neutralité des coûts négociée par Santésuisse et les fournisseurs de prestations :

a. sur les médecins indépendants ?

b. sur le secteur des soins ambulatoires des hôpitaux ?

2. Estime-t-il qu'il est nécessaire de reconduire ladite neutralité des coûts ?

3. À quelle augmentation des coûts tombant à la charge de l'assurance-maladie obligatoire faut-il s'attendre si la neutralité des coûts n'est pas reconduite au deuxième semestre ?

4. Au cas où les négociations échoueraient, quelles mesures prévoit-il de prendre :

a. envers les médecins indépendants ?

b. dans le secteur des soins ambulatoires des hôpitaux ?

5. Que pense-t-il du fait que la valeur des points de taxation varie très fortement :

a. d'un canton à l'autre ?

b. entre les médecins, selon qu'ils ont un cabinet ou qu'ils sont employés par un hôpital ?

6. Voit-il la nécessité de réduire ces écarts ? Dans l'affirmative, par quelles mesures ?

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1.a. Médecins indépendants : la phase de neutralité des coûts se poursuit jusqu'en juin 2005 dans le secteur de l'assurance-maladie. Grâce à une collaboration optimale entre l'association des assureurs-maladie suisses (Santésuisse) et G7, comité des sociétés cantonales de médecine, cet objectif a été respecté jusqu'ici, moyennant une adaptation constante de la valeur du point de taxation, dans tous les cantons hormis Genève. Dans ce canton, la neutralité des coûts avait été définie en même temps pour les médecins et pour les hôpitaux, mais par la suite les partenaires tarifaires n'ont pu se mettre d'accord.

La phase d'introduction, neutre en termes de coûts, de TarMed est par ailleurs terminée pour les assureurs sociaux fédéraux (assurance-accidents/assurance militaire/assurance-invalidité ; AA/AM/AI). La valeur du point de taxation a été ramenée dans ce secteur de 1 franc à 92 centimes.

1.b. Soins ambulatoires des hôpitaux : à la fin de l'année 2004, la gestion des coûts n'était toujours pas en place dans l'assurance-maladie, en raison du volume insuffisant des factures à traiter et des discussions relatives aux coûts prévisionnels. Suite à une intervention de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et à des entretiens entre partenaires tarifaires, la situation s'est améliorée durant les premiers mois de 2005, puisque 21 des 26 communautés, parties aux conventions, ont mis en place une gestion des coûts par le biais d'adaptations de la valeur du point. On ne peut en dire autant de cinq communautés majeures (dont trois hôpitaux universitaires). La question de la prolongation de la phase de neutralité des coûts après l'échéance initiale reste ouverte. Mais la réponse dépendra surtout des modalités des conventions subséquentes.

En ce qui concerne les assureurs sociaux fédéraux (AA/AM/AI), la phase de neutralité des coûts se poursuit jusqu'à fin juin 2005, étant donné que son introduction dans les hôpitaux, le 1er janvier 2004, a été plus tardive que pour les médecins indépendants. La valeur du point n'a pas été adaptée à ce jour.

2. Le Conseil fédéral juge indispensable que des conventions subséquentes soient conclues sur la base d'objectifs fixés en commun pour la gestion des coûts, puis soumises à son approbation, par analogie aux conventions-cadres. L'OFSP l'a clairement fait savoir aux partenaires tarifaires et aux cantons.

La phase de neutralité des coûts tenait déjà compte des paramètres de l'évolution démographique et des progrès médicaux pour les adaptations de la valeur du point. Il s'agira donc de trouver, dans les conventions subséquentes, une réglementation permettant d'ajuster la croissance des coûts de la santé à la situation macroéconomique de la Suisse et aux paramètres économiques correspondants.

3. Divers indicateurs permettent de conclure qu'en cas d'abandon complet de la neutralité des coûts, autrement dit sans les conventions subséquentes évoquées en réponse à la question 2, il faudrait s'attendre à une augmentation des coûts que l'assurance des soins obligatoire et les assureurs sociaux fédéraux devraient assumer. Mais cette augmentation est évidemment difficile à quantifier.

4. La réponse à cette question vaut pour le secteur des soins ambulatoires des hôpitaux et pour les médecins indépendants : les parties aux conventions avaient jusqu'au 28 février ou au 15 mars 2005 pour exposer en détail à la Confédération les mesures qu'elles prévoyaient de prendre à l'issue de la phase de neutralité des coûts. Elles devaient notamment s'exprimer sur la question des conventions subséquentes et fixer des échéances claires et contraignantes. La Fédération des médecins suisses (FMH), le G7 des sociétés cantonales de médecine, l'association faîtière des hôpitaux (H+), la Commission des tarifs médicaux de la CNA et Santésuisse ont répondu dans les délais. L'OFSP analyse ces propositions qui appellent certains éclaircissements et examine si des mesures supplémentaires s'imposent. Si les négociations devaient échouer, il convient de rappeler que la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) règle la procédure en cas d'absence de convention, en stipulant à son art. 47, al. 1, que le gouvernement cantonal fixe le tarif (autrement dit la valeur du point de taxation).

5. Les écarts actuels quant à la valeur du point selon les cantons, d'une part, ainsi qu'entre les cabinets médicaux et le secteur des soins ambulatoires des hôpitaux, d'autre part, sont imputables à la procédure adoptée pour l'introduction du tarif. En effet, la neutralité des coûts a perpétué les écarts préexistants entre les cantons ainsi qu'entre les secteurs de prestations. Or aucun facteur économique ne les justifie.

6. Le Conseil fédéral juge ces écarts problématiques. Il a en outre reconnu, dans ses recommandations de septembre 2002 en vue de l'approbation des conventions-cadres TarMed, qu'il acceptait des valeurs différentes entre le secteur des soins ambulatoires des hôpitaux et les cabinets médicaux, mais qu'un rapprochement de ces valeurs s'imposait à moyen terme. À ce propos, il a signalé que le montant maximum de la valeur du point ne devait pas dépasser les frais calculés. L'introduction d'une valeur unique pour toute la Suisse dans le domaine de la LAMal poserait toutefois des problèmes tant économiques que politiques. Il s'agira donc plutôt de définir une fourchette qui soit explicable par des facteurs économiques et qui laisse aux parties aux conventions une marge de manoeuvre pour des négociations.

Réponse du Conseil fédéral.