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In der OKP wird im ambulanten Spitex-Bereich je nach Pflegestufe (a, b, c) unterschieden. Im Bereich der stationären Pflege gibt es drei unterschiedliche Systeme, um den Pflegebedarf zu erfassen (BESA, RAI/RUG bzw. RAI NH und Plaisir). Auf Grundlage des Pflegeaufwands erfolgt im stationären Bereich eine Einstrufung in eine der Tarifstufen 1-12. Dadurch gibt es diverse Zielkonflikte. So ist es für die öffentliche Hand teilweise günstiger Personen mit tieferer Pflegestufe in einem Pflegeheim unter zu bringen vgl. Kanton Aargau Pflegestufe 1&2, doch damit entstehen höhere Kosten bei der Ergänzungsleistung.

Ob die Pflege in die EFAS Vorlage integriert wird oder nicht, ist politisch sehr umstritten. Vielleicht wäre es sinnvoller, die ambulante und stationäre Pflege einheitlich abzurechnen und an den Kostenträgern von heute nichts zu ändern. Die Zielkonflikte in der Pflegefinanzierung könnten somit weitgehend gelöst werden und die EFAS Vorlage würde nicht zusätzlich "belastet".

Wäre der Bundesrat bereit mit folgenden Voraussetzungen einen neuen Modellvorschlag (Einheitliche Abrechnung von ambulanter und stationärer Pflege) zu prüfen?

- stationär, Abrechnungssystem BESA wird durch RAI NH vollständig abgelöst (wie bereits in einigen Kantonen initiiert) - Schrittweise Ablösung des RAI NH durch RAI HC (ambulant)

- Abrechnung der Leistungen stationär wie ambulant durch:

a. Abklärung Beratung und Koordination

b. Untersuchung und Behandlung

c. Grundpflege, Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen

d. Massnahmen zur Überprüfung und Unterstützung kognitiv eingeschränkter Personen (könnte auch in c integriert

werden)

- Finanzierung gemäss Spitex-Tarifen

- Keine Betreuungspauschalen mehr

- Keine geplanten stationären Betten mehr (ambulant nach kantonaler Tarifordnung)

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Seit der 2011 in Kraft getretenen Neuordnung der Pflegefinanzierung leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) einen Beitrag an die Kosten der Pflegeleistungen. Die Kantone sind für die Regelung der Restfinanzierung zuständig. An ambulant erbrachte Pflegeleistungen leistet die OKP einen Beitrag, dessen Höhe von der Dauer und der Kategorie der Pflegeleistung abhängt. Im Pflegeheim leistet die OKP einen Beitrag pro Pflegestufe, der vom im Voraus ermittelten Pflegebedarf pro Tag abhängt und nicht zwischen verschiedenen Kategorien von Pflegeleistungen unterscheidet.

Zur Ermittlung des Pflegebedarfs verwenden die Pflegeheime zurzeit drei verschiedene Systeme (Besa, Plaisir, RAI). Aktuell wird ein möglicher Übergang zu RAI als Einheitsinstrument diskutiert. Eine einheitliche Finanzierung der Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) würde einen solchen Übergang erleichtern, weil er dann keine finanziellen Vor- oder Nachteile für die einzelnen Kantone und Versicherer hätte. Im ambulanten Bereich wird vorwiegend das System RAI-HC verwendet.

Ob Pflege ambulant oder im Pflegeheim benötigt wird, entscheiden primär die Pflegebedürftigen, zusammen mit den Leistungserbringern. Der Kanton und der Versicherer haben vergleichsweise weniger direkten Einfluss auf diesen Entscheid. Bei hohem Pflegebedarf kann ein Aufenthalt im Pflegeheim wirtschaftlich sinnvoll sein, aus den OKP-Beiträgen ergibt sich aber nur in den wenigsten Fällen ein faktischer Zwang zum Pflegeheim. Dennoch können sich durch die je nach Bereich unterschiedliche Vergütung (inklusive Restfinanzierung) und Finanzierung der Pflegeleistungen, auch im Zusammenspiel mit weiteren Instrumenten der sozialen Sicherung (z. B. Ergänzungsleistungen), Fehlanreize ergeben. Diese können dazu führen, dass nicht die aus einer Gesamtsicht optimale Versorgung gewählt wird.

Mit einer einheitlichen Finanzierung aller KVG-Leistungen würden unter anderem auch die Pflegeleistungen ambulant und im Pflegeheim einheitlich finanziert. Das heutige Beitragssystem würde ersetzt durch Tarifvereinbarungen für Pflegeleistungen. Die Tarifpartner wären frei, für Pflegeleistungen bereichsübergreifende Tarife, also sowohl für die Pflege ambulant wie auch im Pflegeheim, zu vereinbaren. Gleichzeitig hätten sowohl Versicherer als auch Kantone ein Interesse an einer insgesamt qualitativ hochstehenden und gleichzeitig kostengünstigen Versorgung.

Fehlanreize bestehen zudem nicht nur innerhalb der Pflegeleistungen, sondern auch an den Schnittstellen zu stationären Leistungen (Pflegeleistungen können helfen, Spitaleintritte zu vermeiden) sowie zu ambulanten Leistungen (ambulante Leistungen können die Pflegebedürftigkeit vermindern oder verzögern). Diese Fehlanreize würden mit einer Ausklammerung der Pflegeleistungen aus der einheitlichen Finanzierung weiterhin bestehen. Unter anderem deshalb bevorzugt der Bundesrat einen Einbezug der Pflegeleistungen.

Betreuungsleistungen sind hingegen keine KVG-Leistungen. Eine Ausweitung würde zu einer deutlich stärkeren Belastung der Prämien- und Steuerzahlenden führen und ist nicht vorgesehen. Die Frage, ob Pflegeheime weiterhin einer kantonalen Planung entsprechen sollen, kann unabhängig von der einheitlichen Finanzierung diskutiert werden.

Der Bundesrat hat die möglichen Optionen für die Finanzierung der Pflegeleistungen in diversen Berichten aufgezeigt und sich für den Einbezug der Pflegeleistungen in eine einheitliche Finanzierung als beste Variante ausgesprochen, zuletzt im Bericht vom 25. November 2020 in Erfüllung der Postulate 16.3352 und 19.3002 «Pflegefinanzierung: Integration in eine einheitliche Finanzierung oder Anpassung der OKP-Beiträge an die Kostenentwicklung» (verfügbar unter: www.bag.admin.ch > Das BAG > Publikationen > Bundesratsberichte). Das Parlament hat es angesichts dieser Grundlagen in der Hand, die Optionen zu diskutieren.