SubmittedText

Eine von der Assura verwendete Berechnungsmethode für Spitalrechnungen benachteiligt Patientinnen und Patienten: Sie verlangt, dass Versicherte auf von ihnen selbst getragenen Kosten zusätzlich einen Selbstbehalt an die Versicherung zahlen. Je nach Konstellation sind die von der Versicherung ausgestellten Rechnungen sogar höher als die zugrunde liegenden Spitalrechnungen.

Im Urteil 9C_716/2018 vom 14. Mai 2019 stellt das Bundesgericht fest, dass diese Methode unzulässig ist. Die zu Unrecht einkassierten Gelder stehen also den Versicherten zu und müssen rückerstattet werden.

In diesem Zusammenhang wird der Bundesrat gebeten, folgende Fragen zu beantworten:

1. Haben auch andere Krankenkassen diese unzulässige Berechnungsmethode verwendet? Wenn ja, wie viele?

2. Seit wann wurde diese Berechnungsmethode verwendet?

3. Wie viele Versicherte sind von zu Unrecht verrechneten Kosten betroffen?

4. Wie hoch sind die fälschlich erhobenen Beträge insgesamt?

5. Wie und bis wann wird die Rückerstattung umgesetzt?

6. Kann der Anspruch auf Rückerstattung dieser Beträge verjähren?

7. Können Versicherte diesbezüglich bei künftigen Prämienrechnungen Verrechnung geltend machen?

FederalCouncilResponseText

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) sieht vor, dass die Versicherten sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen beteiligen. Die Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt). Die Versicherten leisten zudem einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital (Art. 64 Abs. 1, 2 und 5 KVG).

Diese Bestimmungen können unterschiedlich ausgelegt werden. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hatte die Versicherer darauf hingewiesen, dass die erhobene Kostenbeteiligung nicht höher sein darf als die Spitalrechnung. Das Bundesgericht hat in seinem Urteil vom 14. Mai 2019 (9C_716/2018) das BAG dahingehend gestützt, dass die Kostenbeteiligung die Spitalrechnung nicht überschreiten darf. Es hat auch die Frage der Reihenfolge für die Erhebung der Kostenbeteiligung geklärt: zuerst den Spitalkostenbeitrag, dann die Franchise und danach den Selbstbehalt.

1.-4. Da es verschiedene Interpretationsmöglichkeiten für die Reihenfolge der Erhebung der Kostenbeteiligung gab, hat das BAG den Versicherern nur eine Empfehlung abgegeben und deren Umsetzung nicht geprüft. Es kann deshalb auch keine Angaben dazu machen, welche Krankenversicherer bis anhin eine vom Bundesgerichtsurteil abweichende Erhebung der Kostenbeteiligung vorgenommen haben, seit wann sie das machen und wie viele Versicherte davon betroffen sind. Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung und Frauen, soweit sie sich wegen Mutterschaft nicht an den Kosten beteiligen müssen, bezahlen keine Spitalkostenbeiträge. Bei diesen Personenkategorien hat das Urteil des Bundesgerichtes keine Konsequenzen. Ist die Spitalrechnung höher als die Franchise (300 bis 2500 Schweizerfranken) und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes (700 Schweizerfranken), dann bleibt die angewendete Reihenfolge für die versicherte Person ohne finanzielle Konsequenzen. Ist die Spitalrechnung kleiner als die Franchise, dann kann die von einigen Versicherern angewendete Reihenfolge für die versicherte Person zu geringeren Kosten führen als die vom Bundesgericht festgelegte Methode. In den Fällen, wo die Spitalrechnung höher als die Franchise, aber kleiner als Franchise und Höchstbetrag des Selbstbehaltes ist, führt die Berechnungsart des Bundesgerichtes zu geringeren Kosten für die versicherte Person.

5./6. Das BAG hat die Krankenversicherer im Informationsschreiben vom 3. Juli 2019 über die Auswirkungen des Bundesgerichtsurteils informiert. Die Krankenversicherer müssen die Kostenbeteiligung in der vom Bundesgericht festgelegten Reihenfolge erheben: Spitalkostenbeitrag, Franchise und Selbstbehalt. Die Frage der Rückwirkung hat das BAG eingehend geprüft. Es ist zum Schluss gekommen, dass das Bundesgerichtsurteil keine Rückwirkung im eigentlichen Sinn auf vor dem 14. Mai 2019 erhobene Kostenbeteiligungen entfaltet. Solange die Versicherten jedoch gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben eine Verfügung über eine Leistungsabrechnung verlangen können, die ihnen vor diesem Zeitpunkt zugestellt wurde (Art. 51 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1), können sie verlangen, dass die Abrechnung geändert und die vom Bundesgericht festgelegte Berechnungsart angewendet wird. Das heisst, in der Praxis können die Versicherten in bestimmten Fällen, die bis zum 14. Mai 2019 noch nicht definitiv abgeschlossen waren, verlangen, dass das Urteil des Bundesgerichtes im Nachhinein angewendet wird. Das ist der Fall, wenn die Versicherten die Abrechnung der Kostenbeteiligung vor diesem Datum erhalten und innert nützlicher Frist (90 Tage) bestritten haben.

7. Das KVG äussert sich nicht zur Verrechnung durch die versicherte Person. Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung hat die versicherte Person kein Recht, ausstehende Prämien oder Kostenbeteiligungen mit der Rückerstattung von zu viel bezahlten Spitalkostenbeiträgen zu verrechnen.

Antwort des Bundesrates.