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À partir de 2012, les tarifs de l'assurance-maladie doivent également permettre de rémunérer les coûts d'utilisation des immobilisations, à savoir les coûts d'exploitation et les frais d'investissements, qui sont nécessaires pour remplir le mandat de prestations. Les fournisseurs de prestations et les assureurs n'étant pas parvenus à s'entendre, le Conseil fédéral a fixé à cet effet par voie d'ordonnance un supplément de 10 % sur les prix de base pour l'année 2012 (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie, dispositions finales de la modification du 22 octobre 2008, al. 4).

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1a. Les cantons et, notamment, les hôpitaux jugent le supplément trop bas. Comment le Conseil fédéral répond-il à leurs inquiétudes ?

1b. Convient-il qu'un supplément trop bas soit susceptible de bloquer les investissements et, si les pouvoirs publics doivent soutenir financièrement les hôpitaux, de mener à des distorsions empêchant de comparer les prix ?

1c. Quels enseignements tire-t-il de cette expérience pour le reste de la phase de transition définie par les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 de la LAMal (financement hospitalier), étant donné qu'il n'entend pas fixer le supplément dans la législation pour les années 2012 à 2014 selon sa lettre du 22 mai 2012 ?

2. Certains cantons sont toujours propriétaires de bâtiments hospitaliers ou participent directement ou indirectement à leur financement. Mentionnons à cet égard les projets des cantons de Soleure (nouveau Bürgerspital, participation de 340 millions de francs des pouvoirs publics), de Bâle-Ville (rénovation et extension de l'hôpital universitaire, participation de 50 millions de francs des pouvoirs publics) et de Schaffhouse (regroupement et réorganisation des soins hospitaliers, participation de 300 millions de francs des pouvoirs publics). Les immeubles financés par les pouvoirs publics risquent d'être loués à de meilleures conditions que les prix du marché, ce qui signifie que les ressources fiscales compenseraient le manque de fonds pour les projets d'investissements.

Le Conseil fédéral jugerait-t-il un tel financement conforme à l'art. 49, al. 1, LAMal ?

3. D'autres cantons entendent mettre en oeuvre de manière systématique les nouvelles règles du financement hospitalier et jugent dès lors que le financement par les pouvoirs publics des coûts d'utilisation des immobilisations n'est pas conforme au principe du financement des personnes.

De telles différences entre les cantons dans la mise en oeuvre pourraient entraîner des distorsions de concurrence et fausser la comparaison entre les hôpitaux, ce qui va totalement à l'encontre des objectifs du nouveau financement hospitalier. Le Conseil fédéral partage-t-il ces craintes ?

FederalCouncilResponseText

1a. Les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à s'entendre sur la rémunération de l'utilisation des immobilisations. Afin de permettre l'introduction bien ordonnée du nouveau système de financement Swiss DRG, le Conseil fédéral a donc fixé, pour 2012, un taux normatif uniforme pour le supplément concernant l'indemnisation des coûts d'utilisation des immobilisations. La suppression de cette réglementation transitoire permettra de considérer les hôpitaux de manière individuelle, conformément à l'ordonnance du 3 juillet 2002 sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médicosociaux dans l'assurance-maladie (OCP ; RS 832.104), ce qui rend superflue la question du montant approprié pour un supplément uniforme.

1b. Le Conseil fédéral ne pense pas que la réglementation transitoire, limitée à un an, a provoqué un blocage des investissements. En effet, les immobilisations sont amorties sur plusieurs années. En outre, un éventuel blocage des investissements peut avoir de multiples causes, et il n'est pas forcément lié à la rémunération par l'assurance-maladie sociale.

1c. Le Conseil fédéral a défini, dans l'OCP, la manière dont les investissements effectués avant l'application du nouveau financement hospitalier peuvent être intégrés dans le calcul des coûts. La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) attribue la priorité à l'autonomie tarifaire, ce qui implique que les partenaires tarifaires doivent, pour les années 2013 et 2014, convenir des rémunérations pour la fourniture de prestations y compris pour l'utilisation des immobilisations sur la base de la présentation des coûts des hôpitaux et des maisons de naissance. Selon les indications des partenaires tarifaires et de Swiss DRG SA, il sera possible, à partir de 2015, de différencier les contributions selon les prestations et donc selon les cas comme prévu dans la LAMal, aussi en ce qui concerne les coûts d'utilisation des immobilisations, grâce à l'intégration de ceux-ci dans la structure tarifaire Swiss DRG.

2./3. Il faut faire la différence entre le financement des investissements hospitaliers et la rémunération d'une prestation fournie. Les décisions portant sur les investissements et leur financement, qui sont du ressort des hôpitaux et des organismes responsables des hôpitaux, sont indépendants de la rémunération par l'assurance-maladie sociale. Tous les organismes responsables, donc aussi les cantons, ont la possibilité de mettre des moyens financiers à disposition pour des investissements. Par contre, ce que l'on appelle couramment le "financement du sujet" concerne une rémunération ultérieure pour une prestation LAMal efficace. L'art. 49, al. 1, LAMal prévoit des forfaits liés aux prestations pour rémunérer le traitement hospitalier à l'hôpital ou dans une maison de naissance. Lors de la fixation des tarifs, les partenaires tarifaires sont tenus par la loi de réaliser une analyse comparative - en tenant compte des coûts d'utilisation des immobilisations - et d'établir une comparaison avec les hôpitaux pouvant fournir un travail efficace et peu onéreux, présentant la qualité exigée. Dans cette perspective, et conformément à l'art. 49, al. 7, LAMal, il est important que les hôpitaux assurent une présentation transparente des prestations et des coûts. Depuis 2003, l'OCP prescrit aux hôpitaux de tenir une comptabilité des immobilisations ; et, depuis 2009, la présentation des coûts d'utilisation des immobilisations s'est concrétisée. Dès qu'il sera possible de réaliser une comparaison (benchmark) des hôpitaux, aussi en ce qui concerne les coûts d'utilisation des immobilisations, il sera objectivement correct de sélectionner des hôpitaux de référence permettant de détecter, dans l'hôpital analysé, une éventuelle mauvaise économicité.

Réponse du Conseil fédéral.