InitialSituation

Les apports de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) sont doubles. D'une part, elle a comblé des lacunes sur le plan des prestations, d'autre part, elle a assuré à chacun l'accès à un système de santé de qualité en introduisant l'obligation d'assurance. Mais le problème des coûts de ce système de prestations ne correspond pas encore tout à fait aux attentes exprimées à l'époque par le législateur. Certes, la croissance des coûts qu'enregistrait l'assurance des soins a diminué, si on compare les chiffres actuels avec ceux d'il y a dix ans. Pourtant, le taux de cette croissance est resté supérieur ces dernières années à l'objectif retenu par le Conseil fédéral dans son message : cet objectif était de faire en sorte que la hausse annuelle des dépenses de santé s'aligne sur l'évolution générale des salaires et des prix. Les coûts de la santé par tête d'habitant (et par conséquent, les primes individuelles) résultent de deux variables que sont les prix et la quantité. L'élément quantitatif ne permet pas de faire correspondre la hausse des coûts de la santé à un indice des prix. Pour cette raison déjà, l'objectif formulé dans le message de 1991 ne pourra sans doute pas être atteint. Quant à l'évolution des primes d'assurance-maladie, on constate un net ralentissement de la hausse.

Il faut toutefois retenir que les assurés supportent aujourd'hui la majeure partie du financement de l'assurance-maladie sociale, soit près des deux tiers, qu'ils assument au travers des primes par tête et de la participation aux coûts. De 1992 à 1996, année du passage à la LAMal, la charge financière des ménages privés s'est considérablement alourdie, une évolution exclusivement due au recul des contributions cantonales. En effet si, en 1998, les budgets cantonaux avaient assumé la même part au financement de l'assurance-maladie sociale qu'en 1992, ils auraient dû prendre 1,3 milliard de francs de plus à leur charge, montant qui est passé à la charge des ménages privés.

L'initiative du Parti socialiste suisse (PS) " La santé à un prix abordable (initiative-santé) " traite de la question des coûts et du financement dans le régime de l'assurance-maladie. Elle exige à cet effet une refonte complète du financement de l'assurance-maladie sociale selon laquelle l'assurance obligatoire des soins serait financée notamment par des recettes supplémentaires à affectation fixe provenant de la TVA et par des cotisations payées par les assurés dans une proportion au moins équivalente. Les cotisations des assurés seraient fixées en fonction du revenu et de la fortune réelle ainsi qu'en tenant compte des charges familiales.

Le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas lieu d'envisager une refonte du système de financement de l'assurance-maladie sociale telle que la souhaite l'initiative-santé. Il relève que le système des réductions de primes remplit correctement - pour l'essentiel - son rôle et que les lacunes constatées peuvent être comblées par des corrections ponctuelles du système existant. Mais il estime par contre que la refonte exigée par l'initiative serait d'une envergure telle pour les budgets privés et publics que l'enjeu - éventuellement davantage de justice sociale - ne justifie pas un effort de cet ordre. D'autant moins d'ailleurs que le volet " justice sociale " serait pris en compte, pour autant que cela soit nécessaire, dans le cadre des améliorations apportées aux instruments déjà mis en place.

Voilà pourquoi le Conseil fédéral entend s'en tenir au système actuel des primes par tête et des réductions de primes. Il sait que la charge des primes d'assurance-maladie reste lourde pour de nombreux ménages. Si le législateur a mis en place un subventionnement des primes axé sur le besoin, c'est précisément pour que ce poids reste supportable. Cette tâche relève d'abord de la compétence des cantons et de leur responsabilité. On doit pourtant reconnaître, selon les résultats d'une analyse des effets, que la politique sociale que les réductions de primes auraient dû assurer n'a pas été réalisée de façon optimale dans tous les cantons. Mais la mise en oeuvre de la réforme de la péréquation financière peut servir de cadre pour harmoniser les allégements actuellement inégaux. La réduction de primes joue en effet aussi un rôle important dans le projet de nouvelle péréquation financière entre la Confédération et les cantons, puisque la concrétisation de cet objectif social reste classée au rang des tâches communes de la Confédération et des cantons.

L'initiative-santé propose de plus d'inscrire dans la constitution le mandat selon lequel " la Confédération et les cantons veillent à la maîtrise des coûts de la santé ". Pour que ce mandat puisse être accompli, l'initiative-santé transfère des cantons à la Confédération toute une série de compétences relevant de la politique de la santé et en particulier de l'assurance-maladie. Cela concerne les domaines suivants : médecine de pointe, planification sanitaire, prix maximaux, tarification, admission des fournisseurs de prestations, contrôle de la qualité et, de manière générale, compétence d'édicter des mesures complémentaires de maîtrise des coûts lorsque le volume des prestations fournies est excessif.

Plusieurs exigences de l'initiative-santé ont trouvé ou trouveront encore réponse, du moins en partie, dans la première révision partielle de la LAMal, achevée le 24 mars 2000, ainsi que dans la deuxième révision partielle déjà engagée qui traite le volet " Financement des hôpitaux ". Le message relatif à ce dernier projet sera d'ailleurs probablement soumis aux Chambres fédérales cette année encore. Les domaines concernés sont en particulier le prix des médicaments, l'admission des fournisseurs de prestations, les budgets globaux, l'obligation de contracter et les tarifs-cadres. Dans d'autres domaines spécifiques traités par l'initiative-santé, la LAMal dispose d'instruments qui sont tout à fait à même d'améliorer davantage qu'ils ne le font aujourd'hui le pilotage des coûts et leur maîtrise. Pour ce qui est des tarifs, par exemple, les mécanismes mis en place n'ont pas encore pu fonctionner de façon optimale.

Le Conseil fédéral propose donc au peuple et aux cantons de rejeter l'initiative-santé.

Proceedings

Au cours du long débat sur l'initiative déposée par le PS, les députés du Conseil national ont tous fait le même constat : la Suisse dispose d'un système de santé certes performant, mais extrêmement cher. Toutefois, les groupes parlementaires de droite n'ont pas voulu entendre parler d'un quelconque changement dans le financement de ce système, déclarant que, malgré les lacunes existantes, il fallait maintenir les primes par tête et les réductions prévues, et ne pas financer l'assurance-maladie par une augmentation de la taxe sur la valeur ajoutée (estimée à 3,5 % par le PS) et par des cotisations proportionnelles au revenu et à la fortune, comme le réclame ladite initiative. Du côté des défenseurs de l'initiative, Franco Cavalli (S, TI) a estimé que le projet permettrait à tous les ménages qui ont un revenu imposable inférieur à 110 000 francs par an de payer des primes moins élevées qu'à l'heure actuelle. Il a en outre déclaré qu'il s'agirait " du plus gros rabais fiscal jamais proposé en Suisse pour les couches moyennes et basses ". Le porte-parole du groupe socialiste a par ailleurs critiqué le caractère confus de l'attribution des compétences décisionnelles et des processus de décision dans le système de santé suisse. Il a ainsi justifié l'une des revendications de l'initiative : attribuer davantage de compétences à la Confédération afin que soient prises d'autres mesures de réduction des coûts. A contrario, Felix Gutzwiller (R, ZH) a affirmé, au nom de son groupe, que la volonté centraliste des auteurs de l'initiative n'était certainement pas le moyen de lutter contre la hausse exponentielle des coûts, ajoutant même que le projet entraînerait le paiement d'impôts supplémentaires et qu'il contribuerait à déresponsabiliser les citoyens sur le plan financier. L'initiative a également été vivement critiquée par le groupe PDC, dont le porte-parole Guido Zäch (C, AG) a mis en garde contre l'émergence d'une sorte de " super planification fédérale ", et par Hansjörg Hassler (V, GR), pour qui l'initiative ne ferait que réorganiser la répartition les dépenses de santé, au lieu de réduire celles-ci. Pour leur part, les représentants de la gauche et des Verts ont rappelé combien la charge des primes pesait sur le budget de nombreux ménages. Nombreux sont les cantons où cette charge dépasse même la barre des 8 % initialement prévue, comme l'a fait remarquer le porte-parole du groupe écologiste Hugo Fasel (G, FR). Cela pose surtout problème pour les familles des classes moyennes qui ne peuvent plus prétendre à des réductions de primes. Hugo Fasel a par ailleurs souligné que de nombreux cantons se montraient très parcimonieux dans l'application des réductions de primes prévues par la législation. Réaffirmant lui aussi la nécessité d'agir dans le domaine du poids des primes, Meinrado Robbiani (C, TI) a proposé de renvoyer l'objet à la commission, en la chargeant d'élaborer un contre-projet indirect dans le cadre de la deuxième révision de la LAMal. Il pourrait par exemple s'agir de plafonner le montant des primes à 8 % du revenu. Enfin, la conseillère fédérale Ruth Dreifuss a admis qu'il y avait encore des améliorations à faire en ce qui concerne la LAMal et que le système des primes par tête, dont le Conseil fédéral souhaite le maintien, avait besoin de certaines corrections. Insistant sur le fait que " personne ne devrait payer plus de 8 à 9 % de son revenu pour la couverture obligatoire en matière de santé ", la conseillère fédérale a finalement recommandé aux députés de soutenir la proposition Robbiani. Cette dernière a été refusée par 79 voix contre 62. L'initiative-santé a pour sa part été rejetée par 91 voix contre 55.

À la session d'hiver 2001, le Conseil des États et le Conseil national ont prolongé d'une année le délai pour le traitement du texte (en faisant valoir que l'examen de la révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie n'était pas encore achevé).

Au Conseil des États, le rapporteur de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique, Philipp Stähelin (C, TG), a reconnu que l'initiative faisait toucher du doigt un point sensible du système d'assurance sociale. D'une manière générale, le principe de la prime par tête assorti d'un système de réduction pour les revenus plus modestes a fait ses preuves et devrait être maintenu. L'initiative risque, quant à elle, en induisant une augmentation de la TVA, de faire augmenter la quotité fiscale et d'amener de larges couches de la population à ne plus participer aux frais de la santé et à ne plus être incitées à faire preuve de parcimonie en la matière. Jean Studer (S, NE), a rappelé que la Suisse était le seul pays qui connaissait le système de la prime par tête : le millionnaire paie la même prime que le pauvre. De plus, le système de réduction des primes n'apporte aucun allègement aux couches moyennes de la population. Le Conseil a approuvé l'arrêté fédéral par 5 voix contre 32, rejetant ainsi l'initiative. De plus, le Conseil des États a approuvé une prorogation pour la fixation de la date de la votation populaire en invoquant comme argument le fait que la LAMal était encore en révision. Or il a intégré dans cette révision un " but social " consistant à ce que la charge des primes ne dépasse pas un pourcentage précis du revenu. Cette décision a eu deux résultats : la révision de la LAMal devenait une contre-proposition indirecte à l'initiative et l'examen de ladite révision devait donc, de ce fait, être mené à son terme. Christiane Brunner (S, GE) a demandé, en réaction à ceci, que la votation populaire soit fixée immédiatement à la prochaine échéance, à savoir en mai 2003, et a fait part de son impression que l'ajournement proposé n'était pas sans rapport avec l'échéance électorale marquant l'année 2003.

Le Conseil national a refusé de reporter la date de la votation rendant ainsi sans effet la décision du Conseil des États. La commission a fait valoir, pour justifier sa position, qu'on ne saurait " temporiser pour des raisons politiques " et que la révision de la LAMal ne devait pas faire office de contre-projet.

L'initiative populaire a été rejetée le 9 mai 2003 par 72,9 % des votants et par tous les cantons.