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Im Kräfteverhältnis zwischen den Gesundheitsverantwortlichen auf kantonaler und eidgenössischer Ebene, den Leistungserbringern in den Spitälern und ausserhalb, den Kostenträgern - seien es Versicherer, die öffentliche Hand oder Private - und den Patientinnen und Patienten als Konsumenten, die gleichzeitig auch Steuer- und Prämienzahler sind, ist die notwendige Kostentransparenz nicht gegeben, um in einer sachlichen gesamtschweizerischen Sicht eine Beurteilung vorzunehmen. Gerade für die anstehende KVG-Revision wäre eine solche Transparenz von entscheidendem Vorteil. Der nötige finanzielle Leidensdruck ist offenbar immer noch zu gering. Statt Mehrspurigkeiten braucht das Gesundheitswesen vermehrt einheitliche Wege der Erteilung von Leistungsaufträgen und deren Finanzierung.

Eine monistische Finanzierung - d. h. die Finanzierung der Leistungen durch eine einzige Quelle - könnte die Finanzströme vereinfachen, die Transparenz erhöhen und gleichzeitig Anreize für ein Kosten senkendes Bewusstsein schaffen. Für diese Rolle als Finanzierer kämen in erste Linie die Versicherer (Krankenkassen und Unfallversicherung) in Frage. Bei der Krankenversicherung wären die Kantone nur noch für den sozialen Charakter der Versicherung zuständig (Prämienverbilligung, Risikoausgleich). Zu diesem - von namhaften Gesundheitsökonomen vertretenen Modell - stelle ich dem Bundesrat folgende Fragen:

1. Wie beurteilt er die von Gesundheitsökonomen dargelegten Anreize für mehr Effizienz und grösseres Kostenbewusstsein bei einer monistischen Finanzierung der Spitäler?

2. Ist er nicht auch der Ansicht, dass eine monistische Finanzierung die Kantone und die Versicherer dazu bringen könnte, sich gegenseitig die effektiven Kosten offen zu legen?

3. Der Gesetzgeber schreibt einen Kostenverteilschlüssel von je einer Hälfte zwischen den Kantonen und den Versicherern fest. Dazu wäre aber dringend nötig, zuerst zu definieren, was denn die ganzen anrechenbaren Spitalkosten sind. Warum hat er die seit 1. Januar 1997 fälligen Richtlinien zur Vollkostenrechnung der Spitäler (Art. 49 Abs. 6 KVG) noch nicht erlassen, die einen Quervergleich unter den Leistungserbringern ermöglichen würden?

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1. Die monistischen Finanzierungssysteme unterscheiden sich vom heutigen dualistischen dadurch, dass der Geldfluss anders geregelt wird und dass eine zusätzliche Defizitdeckung durch Mittel der öffentlichen Hand systemwidrig ist. Weil keine Möglichkeit besteht, Kosten durch eine Defizitgarantie zu decken, wird der Anreiz zu effizientem Wirtschaften verstärkt. Nur wenn ein Spital effizient arbeitet, kann es im Wettbewerb gegen andere Spitäler bestehen. Zudem existieren keine Anreizverzerrungen zugunsten der (subventionierten) stationären Behandlung und zugunsten der (subventionierten) öffentlichen Betriebe. Diese beiden Elemente wirken jedoch, wenn sie allein stehen, noch nicht Kosten eindämmend. Wie in einem dualistischen kann auch in einem monistischen Finanzierungssystem die Versorgung in gewissen Segmenten gefährdet sein, wenn die Entschädigung zu Verlusten führt (bei zu tiefer Entschädigung der Leistungen), bzw. die Menge der Leistungen wird ausgeweitet, wenn dies gewinnbringend ist (bei zu hoher Entschädigung). Der Bundesrat ist daher der Überzeugung, dass die konkreten Rahmenbedingungen dafür entscheidend sind, ob ein monistisches Finanzierungssystem mehr Effizienz und ein grösseres Kostenbewusstsein seitens der Leistungserbringer bewirkt.

2. Die Frage, ob ein Finanzierungssystem die notwendige Transparenz bringt, muss anders angegangen werden. Ein System selber steht nicht für mehr Transparenz. Nach Ansicht des Bundesrates müssten zunächst die Voraussetzungen für ein transparentes System geschaffen werden. Die Kantone würden dabei weiterhin als an die Entwicklung des Spitalsektors gebundene Partner mit einbezogen. Nur dann könnte ein neues Finanzierungssystem eingeführt werden, wobei es bei einer solch grundlegenden Änderung des Spitalfinanzierungssystems insbesondere Datengrundlagen braucht, die die Auswirkungen aufzuzeigen vermögen. Die Spitalfinanzierung ist momentan zu intransparent, als dass eine Systemänderung in Betracht zu ziehen wäre. Der Bundesrat hat dies bereits in seiner Botschaft vom 18. September 2000 zu einer Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung festgehalten (BBl 2001 764).

3. Im Hinblick auf die geforderte Transparenz steht es ausser Frage, dass dem Bundesrat die Aufgabe zukommt, eine Verordnung über die Kostenrechnung in den Spitälern und Pflegeheimen zu erlassen. Im Frühjahr 1998 wurde ein diesbezügliches Projekt präsentiert. Aufgrund der eingegangenen Stellungnahmen wurde der seinerzeitige Vorschlag einer Überprüfung unterzogen, um die fehlenden Elemente zu integrieren. Leider waren nicht alle von der künftigen Verordnung betroffenen Parteien gleichermassen zur Mitarbeit bereit, was die Arbeiten erschwert und verzögert hat. Anfang 2001 wurde ein zweiter Vorschlag anlässlich einer konferenziellen Vernehmlassung diskutiert. Auch dabei zeigten sich grundsätzliche Meinungsunterschiede, welche sich insbesondere auf den Umfang der offen zu legenden Daten bezogen. Ein schriftliches Vernehmlassungsverfahren zu einem nochmals bereinigten Entwurf wird im Laufe dieses Jahres durchgeführt. Allerdings darf nicht unerwähnt bleiben, dass auch das Vorliegen einer einheitlichen Kostenrechnung in den Spitälern und Pflegeheimen nicht zu einer vollständigen Transparenz in Bezug auf die Finanzierung des stationären Bereichs führt. Solange die Beiträge der Kantone an die Spitäler nicht leistungsbezogen ausgerichtet werden, kann der Finanzierungsaspekt nicht vollends durchleuchtet und transparent ausgewiesen werden.

Antwort des Bundesrates.