SubmittedText

Le Conseil fédéral est chargé d'introduire dans la LAMal les dispositions qui assureront que la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique de la prestation, prévue à l'art. 42, al. 3, LAMal, sera effectuée par un organe de révision externe, indépendant du débiteur de la rémunération, lorsqu'il s'agira d'évaluer les forfaits par cas liés au diagnostic (DRG) pour les séjours hospitaliers en soins somatiques aigus.

FederalCouncilResponseText

Du point de vue des objectifs visés, il est essentiel de distinguer entre les deux tâches légales que sont d'une part, la vérification du calcul de la rémunération et du caractère économique de la prestation et d'autre part, la révision du codage.

Selon l'art. 42, al. 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération, à savoir l'assureur en cas de traitement hospitalier, une facture détaillée et compréhensible, ainsi que toutes les indications nécessaires. L'objectif de cette disposition est de permettre à ce dernier de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Cette vérification, qui doit être effectuée de manière systématique, représente l'une des tâches principales des assureurs et constitue une étape obligatoire qui intervient ex ante, donc avant le remboursement des prestations à charge de la LAMal. Cette disposition est applicable indépendamment du type de rémunération et concerne aussi bien le domaine ambulatoire que stationnaire.

Dans le cadre de la mise en oeuvre de la nouvelle réglementation du financement hospitalier, le Conseil fédéral a modifié l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) en octobre 2008. Dans la perspective de l'introduction des forfaits liés aux prestations, l'art. 59d, al. 2, OAMal, prévoit ainsi que dans le cas d'un modèle de rémunération lié aux prestations basé sur un système de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), la convention tarifaire comprend en outre le manuel de codage et un concept pour la révision du codage. L'Office fédéral de la statistique, en tant qu'organe responsable pour l'édiction des règles de codage en Suisse, met à jour le manuel de codage annuellement en coopération avec les partenaires tarifaires. Dans le cadre du système Swiss DRG, la révision du codage a pour objectif de contrôler et d'évaluer la qualité du codage dans les hôpitaux. Contrairement à la vérification systématique des factures précitée, la révision du codage n'a lieu en principe qu'une fois par année et sous la forme d'un contrôle par échantillonnage. En outre, cette mesure intervient ex post, c'est-à-dire après le remboursement effectif des prestations facturées. Dans le cadre de sa décision d'approbation du 6 juillet 2011 concernant la structure tarifaire Swiss DRG 1.0, le Conseil fédéral a approuvé le manuel de codage ainsi que le concept pour la révision du codage dans la forme convenue par les partenaires tarifaires au niveau national.

De l'avis du Conseil fédéral, la révision du codage, qui vise essentiellement à garantir la qualité du codage, n'est pas une mesure qui peut se substituer au contrôle systématique des factures par les assureurs prévu à l'art. 42, al. 3, LAMal. En outre, dans le respect du principe de l'autonomie tarifaire, le Conseil fédéral estime qu'il appartient aux partenaires tarifaires de décider d'attribuer le mandat de procéder à la révision du codage au sens de l'art. 59d, al. 2, OAMal, à des réviseurs indépendants, comme prévu dans le règlement actuel sur l'exécution de la révision du codage, ou de confier plutôt cette tâche à un organisme indépendant des fournisseurs de prestations et des assureurs.

Les hôpitaux ont rejeté une convention entre "H+ Les Hôpitaux de Suisse" et Saantésuisse, l'association des assureurs-maladie, du 5 juillet 2011, qui comportait également une réglementation sur la transmission des données ; cette convention a donc échoué. Comme le Conseil fédéral le mentionne également dans sa réponse à l'interpellation Cassis 11.3622, "Système des forfaits par cas Swiss DRG. Protection des données et de la personnalité", il va maintenant examiner l'intégration par voie d'ordonnance des principes de la transmission des données et du contrôle des comptes. Il s'agira de prendre en considération aussi bien la protection des données que la tâche des assureurs-maladie relative au contrôle des factures. Sur la base de ce qui précède, le Conseil fédéral ne voit en revanche pas la nécessité de remanier les bases légales dans le sens où le demande la motion.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.