InitialSituation

Mit der Einführung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG SR 832.10) per 1. Januar 1996 wurden die gesetzlichen Grundlagen für die besonderen Versicherungsformen geschaffen. Gestützt auf diese Bestimmungen entstanden innert kurzer Zeit verschiedene besondere Versicherungsformen. Zu den häufigsten gehören die sogenannten Health Maintenance Organizations (HMO) und die Hausarztmodelle, seltener sind Versicherungsmodelle mit Ärztelisten. Nach der anfänglichen Dynamik stagniert heute der Versichertenbestand bei den besonderen Versicherungsmodellen. Dies zeigte unter anderem die Wirkungsanalyse zum KVG (Bundesamt für Sozialversicherung, Beiträge zur Sozialen Sicherheit, Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht Bern 2001, S. 124).

Diverse Studien haben inzwischen gezeigt, dass eine medizinische Versorgung, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer Hand gesteuert wird, aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen gefördert werden sollte. Mit der gescheiterten 2. KVG-Revision hätten im Sinne der Förderung solcher Managed Care-Modelle die Versicherer verpflichtet werden sollen, allein oder zusammen mit anderen Versicherern eine oder mehrere besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer anzubieten. Das Parlament hatte ergänzend vorgeschlagen, dass die Versicherer Modelle anzubieten haben, in denen die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverantwortung zu übernehmen haben. Damit war faktisch ein Zwang zum Angebot eines integrierten Versorgungsnetzes verbunden, das als Alternative zur Vertragsfreiheit angesehen wurde. Dieser Zusammenhang ist aus Sicht des Bundesrates aufzugeben. Vielmehr sollen die Netzwerke klar als Form von besonderen Versicherungsformen definiert und unabhängig von der Frage der Vertragsfreiheit gesetzlich verankert werden. Der Bundesrat will daher die Rahmenbedingungen für solche Modelle verbessern. Er erachtet die Vertragsfreiheit verbunden mit stärkeren Anreizen als das geeignete Mittel, um diese Modelle zu fördern. Die unter den beteiligten Parteien getroffenen Vereinbarungen sollen soweit möglich nicht gestützt auf gesetzliche Verpflichtungen, sondern gestützt auf den freien Wettbewerb getroffen werden. Um die Systematik übersichtlicher zu gestalten, werden die bereits bestehenden und die neuen Bestimmungen zum Thema "Besondere Versicherungsformen" in einem eigenen Abschnitt zusammengefasst. Neu wird der Begriff der integrierten Versorgungsnetze im Gesetz definiert. In diesen integrierten Netzwerken haben die Leistungserbringer die mit den Versicherern vereinbarte Budgetverantwortung zu übernehmen. Im Rahmen dieser Revision schlägt der Bundesrat ausserdem Massnahmen im Medikamentenbereich vor. Die Spezialitätenliste wird ergänzt durch wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten. Zur Eindämmung der Medikamentenkosten wird der Leistungserbringer verpflichtet, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels mittels Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Arzneimittel abzugeben. Zudem wird die Regelung bezüglich der Weitergabe von Vergünstigungen, die namentlich auch im Zusammenhang mit Medikamenten stehen, ergänzt. (Quelle: Botschaft des Bundesrates)

Proceedings

Im Ständerat führte die Kommissionssprecherin Erika Forster-Vannini (RL, SG) aus, dass man sich im Grundsatz einig sei über die Vorteile von alternativen Versicherungsmodellen. Diese Managed-Care-Modelle sollen durch die Zusammenarbeit aller Beteiligten eine optimale Behandlungsqualität erreichen und dabei die vorhandenen Ressourcen so effektiv wie möglich nutzen. Die Kommissionsmehrheit setzte wie der Bundesrat dafür auf das Prinzip der Freiwilligkeit für Versicherer, Versicherte und Leistungserbringer. Eine Kommissionsminderheit wollte konkretere Regelungen und stärkere Anreize per Gesetz festlegen.

Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte namens einer Kommissionsminderheit den Leistungserbringern eine finanzielle Verantwortung für die medizinische Versorgung der Patienten aufzuerlegen. Vorgeschlagen wurde eine risikogerechte Pauschalvergütung pro Versicherten und eine Beteiligung am Jahresergebnis mit einer Bonus-Malus-Regelung. Der Antrag wurde mit 19 zu 13 Stimmen abgelehnt. Den Krankenkassen soll gemäss Ständerat die Möglichkeit eingeräumt werden, für Managed-Care-Angebote eine längere Vertragsdauer (bis drei Jahre) zu verlangen, um eine bessere Risikoverteilung zu erzielen. Ein vorzeitiger Rücktritt ist bei wesentlichen Änderungen der Versicherungsbedingungen oder gegen spezielle Bezahlung einer vereinbarten Austrittsprämie möglich. Christiane Brunner (S, GE) beantragte als zusätzlichen Austrittsgrund den Fall, dass die Leistungen offensichtlich qualitative Mängel haben. Der Antrag wurde mit 20 zu 11 Stimmen angenommen. Eine längere Diskussion führte der Rat über die Abstufung des Selbstbehalts als zusätzlichen Anreiz für die Versicherten. Der Ständerat hatte bereits in der Herbstsession 2004 in der Krankenversicherung-Teilrevision zur Kostenbeteiligung (04.034) als Erstrat eine generelle Erhöhung des Selbstbehalts von 10 auf 20 Prozent beschlossen. Die Kommissionsmehrheit plädierte dafür, einen tieferen Selbstbehalt für Managed-Care-Modelle - anstelle oder ergänzend zu den bisher gewährten Prämienrabatten - den Versicherungen zu überlassen. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte eine im Gesetz festgelegte Differenzierung des Selbstbehaltes: 10 Prozent für Managed Care sowie für Leistungen in dünn besiedelten Gebieten ohne solche Angebote. 20 Prozent für Versicherte, die vom Managed-Care-Angebot nicht Gebrauch machen wollen. Dies sei ein Anreiz für jene 75 Prozent der Versicherten, deren Gesundheitskosten weniger als 7000 Franken pro Jahr ausmachen. Ohne diesen Anreiz für eine koordinierte und integrierte medizinische Betreuung bleibe es bei einer wirkungslosen "Schöne-Worte-Vorlage", meinte die Antragsstellerin. Der Antrag der Minderheit wurde schliesslich mit 20 zu 16 Stimmen abgelehnt. Ein weiterer Minderheitsantrag, vertreten durch Bruno Frick (C, SZ) verlangte, dass Kosteneinsparungen aus Managed-Care-Modellen nicht durch den Risikoausgleich unter den Krankenkassen umverteilt, sondern über tiefere Prämien und/oder Selbstbehalte und Franchisen an die Versicherten weitergegeben werden müssen. Die Ratsmehrheit bezweifelte die Umsetzbarkeit dieses Vorschlags, zudem seien die effektiven Folgen unklar. Mit 20 zu 14 Stimmen wurde der Antrag abgelehnt. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage mit 16 zu 3 Stimmen bei 12 Enthaltungen gutgeheissen.

Zu den vom Bundesrat vorgeschlagenen Massnahmen im Medikamentenbereich wurden in der Kommission zahlreiche weitergehende Anträge eingereicht. Die Kommission beschloss deshalb, diesen Bereich später in einer separaten zweiten Vorlage zu behandeln und dann dem Plenum vorzulegen.

Diese Vorlage zur Medikamentenpreisbildung diskutierte der Rat in der Sommersession 2007. Dabei wurden die ursprünglichen Vorschläge des Bundesrates wesentlich erweitert und verschärft. Auf Antrag der Kommission beschloss der Rat oppositionslos, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) künftig die Preise patentgeschützter Medikamente alle drei Jahre zu überprüfen hat und diese wenn nötig senken kann. Nach geltendem Recht sind diese Preise praktisch während der gesamten Dauer des 15-jährigen Patentschutzes gleich hoch. Zudem muss das BAG künftig automatisch den Preis überprüfen, wenn ein Medikament breiter anwendbar ist als zunächst vermutet. Uneinig war sich der Rat in der Frage, welche Länder bei der Preisfestsetzung als Vergleich heranzuziehen sind. Die Kommissionsmehrheit schlug vor, in erster Linie "wirtschaftlich vergleichbare Länder" zu berücksichtigen. Gemäss derzeitiger Praxis sind dies Dänemark, Grossbritannien, Deutschland und die Niederlande. Simonetta Sommaruga (S, BE) beantragte, alle europäischen Länder in den Vergleich miteinzubeziehen. Andere Branchen stünden auch im Wettbewerb mit Portugal, Spanien oder Polen; es sei nicht gerechtfertigt, die Pharmaindustrie derart vor unliebsamer Konkurrenz zu schützen, argumentierte sie. Der Rat unterstützte mit 22 zu 10 Stimmen die Kommissionsmehrheit. In der Gesamtabstimmung hiess der Ständerat die Vorlage zur Medikamentenpreisbildung mit 33 zu 0 Stimmen gut.

Der Nationalrat befasste sich vorerst mit der Vorlage 2 (Medikamentenpreise). Der deutschsprachige Kommissionssprecher Jürg Stahl (V, ZH) hielt fest, dass die Kommission die Eckwerte und Ziele der vom Ständerat vorgeschlagenen Revision übernommen habe. Es sei zudem gelungen, Widersprüche und Unklarheiten der ständerätlichen Fassung zu korrigieren. Die dreijährige Überprüfung der Arzneimittel und die Überprüfung bei einer Indikationserweiterung wurden vom Rat oppositionslos gutgeheissen. Ebenfalls nicht geändert wurde der Kreis der Länder, die zum Vergleich beigezogen werden. Zu diskutieren gab der Kommissionsvorschlag, dass bei der Beurteilung der verlangten Preisgünstigkeit auch die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt werden müssen. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Hugo Fasel (G, FR), lehnte diesen Zusatz ab. Dies sei "Protektionismus pur" für die pharmazeutische Industrie, kritisierte er. Auch Bundesrat Pascal Couchepin empfahl, diese Vorgabe im Gesetzestext zu streichen. Der Nationalrat unterstützte schliesslich die Kommissionsmehrheit mit 103 zu 63 Stimmen. Ein weiterer Antrag der Kommissionsminderheit verlangte, dass der Bundesrat ausdrücklich beauftragt wird, für eine preisgünstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu sorgen. Dieser Antrag wurde mit 112 zu 60 Stimmen abgelehnt. In der Gesamtabstimmung stimmte der Rat der Vorlage mit 157 zu 16 Stimmen zu.

In der Differenzbereinigung bei der Medikamentenpreisvorlage ging es im Ständerat um die Frage der Definition von preisgünstigen Arzneimitteln und um die entsprechende Versorgung. Die Kommissionsmehrheit lehnte die Formulierung des Nationalrates ab, wonach bei der Beurteilung der Preisgünstigkeit nicht nur der möglichst geringe finanzielle Aufwand für die Heilwirkung, sondern auch die Kosten für Forschung und Entwicklung zu berücksichtigen seien. Kommissionssprecher Urs Schwaller (CEg, FR) meinte, dass diese Formulierung verwirrlich sei, zudem werde dem Anliegen bereits in entsprechenden Bestimmungen im KVG und in der Verordnung Rechnung getragen. Als Ersatz für den zu streichenden Artikel 52a Absatz 3 schlug die Kommission vor, den Bundesrat zu beauftragen, für eine preisgünstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu sorgen. Rolf Schweiger (RL, ZG) wehrte sich für die Fassung des Nationalrates. Mit der Erwähnung der Kosten für Forschung und Entwicklung auf Gesetzesstufe würden auch Anreize geschaffen, innovative Arzneimittel mit belegtem therapeutischem Mehrnutzen in die Spezialitätenlisten aufzunehmen. Bundesrat Pascal Couchepin warnte vor einer Flut von Rekursen seitens der Pharmaindustrie, wenn man "preisgünstig" im Gesetz definieren wolle. Gesetzesbestimmungen müssten einfach und klar sein, weshalb er die Kommissionsfassung unterstütze. Der Ständerat stimmte dem Vorschlag der Kommission mit 25 zu 13 Stimmen zu.

In der Folge hatte sich der Nationalrat erneut mit der Differenz in Artikel 52a Absatz 3 zu befassen, bei dem es um die Arzneimittelversorgung im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeit beziehungsweise um die angemessene Berücksichtigung der Kosten für Forschung und Entwicklung geht, wie Kommissionspräsident Jürg Stahl (V, ZH) ausführte. Die Kommissionsmehrheit kam zum Schluss, dass die früher vom Nationalrat beschlossene Formulierung die richtige sei und beantragte, daran festzuhalten. Eine Minderheit I, vertreten durch Ruth Humbel Näf (CEg, AG) wollte als Kompromiss im Gesetzestext auf die Berücksichtigung der Forschungs- und Entwicklungskosten verzichten und dafür ausdrücklich festhalten, dass bei Originalpräparaten der therapeutische Mehrwert zu berücksichtigen sei. Zudem solle der Bundesrat auf eine preisgünstige Arzneimittelvergütung achten, so der Vorschlag. Jacqueline Fehr (S, ZH) beantragte, der Formulierung des Ständerates zu folgen, die einfach und verständlich sei. Die Minderheit I unterlag dem Vorschlag der Kommissionsmehrheit mit 76 zu 102 Stimmen. Danach obsiegte der Antrag der Kommissionsmehrheit gegenüber der Fassung des Ständerates mit 111 zu 66 Stimmen.

Im Ständerat schlug Urs Schwaller (CEg, FR) namens der Kommission vor, sowohl die vom Ständerat zuvor eingefügte Formulierung in Absatz 3 von Art. 52a als auch die Nationalratsfassung des Absatzes 3 zu streichen. Die Kommission erhoffte sich damit eine Klärung der Situation und einen Abschluss der Diskussion. Man wolle nach wie vor an der jetzigen Praxis und dem entsprechenden Preisfestsetzungsmechanismus nichts ändern. Die entsprechenden Grundsätze seien im unbestrittenen Absatz 4 von Art. 52a sowie in Artikel 43 KVG genügend festgelegt. Rolf Schweiger (RL, ZG) beantragte eine modifizierte Fassung des nationalrätlichen Vorschlags. Der Rat unterstützte mit 36 zu 4 Stimmen den Streichungsantrag der Kommission.

Im Nationalrat stellte Jürg Stahl (V, ZH) einen neuen Vorschlag der Kommission für den umstrittenen Absatz 3 von Art. 52a vor. Demnach sollen Medikamente als preisgünstig gelten, wenn sie die indizierte Heilwirkung mit möglichst geringem finanziellen Aufwand gewährleisten. Zudem solle bei Originalpräparaten der therapeutische Mehrwert bei der Preisbildung angemessen berücksichtigt werden. Während der Kommissionssprecher diesen Absatz als Herzstück der Teilrevision bezeichnete, vertrat Jacqueline Fehr (S, ZH) als Vertreterin der Kommissionsminderheit die Ansicht, dass es sich dabei wahrscheinlich um den überflüssigsten Teil der Revision handle. Sie beantragte, dem Ständerat zu folgen und mit einer Streichung Unklarheiten und Rechtsstreitigkeiten zu vermeiden. Der Rat folgte seiner Kommission und entschied sich mit 108 zu 65 Stimmen für die neue Formulierung.

Die damit notwendig gewordene Einigungskonferenz schloss sich dem Vorschlag des Ständerates an und beantragte mit 15 zu 10 Stimmen die Streichung des umstrittenen Art. 52a Abs. 3.

Der Ständerat stimmte dem Vorschlag der Einigungskonferenz stillschweigend zu.

Im Nationalrat beantragte Toni Bortoluzzi (V, ZH), den Antrag der Einigungskonferenz abzulehnen. Das Ergebnis sei unbefriedigend, weil man ein wesentliches Element, nämlich den Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Zulassungsverfahren willkürlich aus der Revision herausgebrochen habe. Man solle diese "halbbatzige Geschichte" nun beerdigen. Pierre Triponez (RL, BE) gab bekannt, dass eine Mehrheit der FDP-Liberalen-Fraktion ebenfalls für Ablehnung stimmen werde. Jacqueline Fehr (S, ZH) warb im Namen der SP-Fraktion für Zustimmung und gab zu bedenken, dass mit der Gesetzesrevision und dem Vorschlag der Einigungskonferenz ein Instrument geschaffen werde, um die Medikamentenpreise zu senken. Dies sei auch der Grund, weshalb die Pharmalobby in den letzten Tagen und Wochen sehr intensiv gegen diese Revision lobbyiert habe. Der Rat lehnte den Antrag der Einigungskonferenz mit 97 zu 83 Stimmen ab. Damit war die Vorlage 2 dieses Geschäfts gescheitert.

Dreieinhalb Jahre nach dem Ständerat befasste sich der Nationalrat als Zweitrat mit der KVG-Revision zu Managed Care (Vorlage 1). In diese Vorlage integrierte die vorberatende Kommission zudem die KVG-Revisionen Kostenbeteiligung (04.034) und Vertragsfreiheit (04.032). Kommissionssprecherin Ruth Humbel (CEg, AG) nannte als zentrale Elemente der Vorlage a) die Verpflichtung der Krankenversicherer, Managed-Care-Modelle anzubieten, b) die Budgetmitverantwortung für die integrierten Versorgungsnetze und c) der differenzierte Selbstbehalt für die Versicherten (10 Prozent Selbstbehalt wie bisher für Managed-Care-Versicherte, neu 20 Prozent Selbstbehalt für jene Versicherten, die den Arzt weiterhin frei wählen und wechseln wollen). Damit soll die medizinische Behandlung in Ärztenetzwerken zur Regel werden. Für die Kommission, so deren Sprecherin, sei die Vorlage eine ausbalancierte Gesetzesrevision, die von allen Akteuren im Gesundheitswesen einen Beitrag abverlange. Alle Fraktionen betonten die Bedeutung und den Wert von Managed Care, beziehungsweise der integrierten medizinischen Versorgung. Das Eintreten auf die Vorlage war unbestritten.

Uneinig war sich der Rat in der Frage der Kostenbeteiligung der Versicherten. Eine linksgrüne Kommissionsminderheit bekämpfte die Erhöhung des Selbstbehalts auf 20 Prozent für traditionell Versicherte und plädierte für Anreize statt Bestrafung bei der Einführung des neuen Modells. Jacqueline Fehr (S, ZH) erinnerte daran, dass die Patientenorganisationen es nicht akzeptieren würden, wenn die finanzielle Belastung für die Kranken erneut steige. In der folgenden Diskussion unterstützte die Minderheit einen Kompromissvorschlag von Jean-François Steiert (S, FR), der den Selbstbehalt auf 5 Prozent (Managed-Care-Versicherte) und 15 Prozent für die anderen Versicherten festlegen wollte. Eine Mehrheit unterstützte jedoch die erhoffte "Hebelwirkung" des differenzierten Selbstbehalts von 10 und 20 Prozent und stimmte dem Vorschlag der Kommission mit 109 zu 57 Stimmen zu. Ebenfalls gegen die Stimmen aus dem linksgrünen Lager beschloss der Nationalrat auf Antrag seiner Kommission mit 114 zu 59 Stimmen, dass Versicherte in der Regel drei Jahre lang in einem Managed-Care-Modell verbleiben müssen, ausser sie bezahlen eine Austrittsprämie.

Die von der Kommission vorgeschlagene Verpflichtung der Krankenversicherer, überall mindestes ein Managed-Care-Modell anzubieten wurde von der FDP-Liberalen-Fraktion bekämpft. Pierre Triponet (RL, BE) befürchtete, dass ein Angebotszwang die Innovationskraft von Managed Care hemmen würde und glaubte, dass sich das Angebot von selber erfolgreich entwickeln werde. Eine Mehrheit des Rates unterstütze den Kommissionsantrag und damit einen Angebotszwang mit 99 zu 67 Stimmen.

Beim Thema der Ausgestaltung der Integrierten Versorgung beantragte Christine Goll (S, ZH) namens einer Kommissionsminderheit, die Bestimmungen betreffend Budgetmitverantwortung der Ärztenetzwerke zu streichen. Diese würde eine verdeckte Rationierung begünstigen und Anreize zur Unterversorgung bilden, war ihr Vorwurf. Der Rat folgte der Kommission und lehnte diesen Minderheitsantrag mit 125 zu 43 Stimmen ab. Dagegen stimmte der Nationalrat einem Einzelantrag Füglistaller (V, AG) mit 104 zu 71 Stimmen zu, der statt einer "kann"-Formulierung den Bundesrat verpflichtet, Anforderung an die Qualität und den Umfang der Budgetmitverantwortung der Versorgungsnetze festzulegen.

Ein von der SVP-Fraktion unterstützter Minderheitsantrag, der den Vertragszwang zwischen Kassen und Ärzten ausserhalb der Netzwerke aufheben wollte, wurde mit 108 zu 51 Stimmen abgelehnt.

Mit der Managed-Care-Vorlage beschloss der Rat auf Antrag seiner Kommission mit 121 zu 53 Stimmen auch eine Verfeinerung des Risikoausgleichs zwischen den Kassen. Neu soll neben Alter und Geschlecht auch der Gesundheitszustand der Patienten in die Berechnung der Ausgleichszahlungen einbezogen werden. Vertreter der SVP-Fraktion wehrten sich erfolglos gegen diese Neugestaltung des Risikoausgleichs.

Bei der weiteren Behandlung der Managed Care-Vorlage wich der Ständerat in zwei wesentlichen Bereichen von den Vorschlägen des Nationalrates ab: Bei der Angebotspflicht und beim differenzierten Selbstbehalt. Eine Kommissionsmehrheit beantragte, die Kassen von der Pflicht zu befreien, alleine oder im Verbund überall ein Managed-Care-Modell anzubieten. Urs Schwaller (CEg, FR) argumentierte, dass die integrierten Versorgungsnetze dank der versprochenen besseren Koordination und Qualität von den Versicherten verlangt werden und damit werde dieses Angebot für die Versicherer zu einem Wettbewerbsvorteil. Einen Angebotszwang brauche es deshalb gar nicht. Auch Alex Kuprecht (V, SZ) meinte, nicht der Staat sondern die Versicherten müssten das Angebot steuern. Liliane Maury Pasquier (S, GE) gab zu bedenken, dass ohne Angebotszwang zahlreiche interessierte Versicherte ungerechtfertigterweise zu einem höheren Selbstbehalt gezwungen würden, weil in ihrer Region kein entsprechendes Managed-Care-Modell vorhanden sei. Laut Bundesrat Didier Burkhalter ginge es mit der Angebotspflicht nicht um eine Verstaatlichung, sondern um ein klares Signal des Staates zugunsten von Managed Care. Der Rat folgte schliesslich seiner Kommission und strich mit 21 zu 14 Stimmen die Angebotspflicht für die Versicherer. Beim differenzierten Selbstbehalt beantragte die Kommission einen Satz von 5 Prozent für Managed-Care-Versicherte und für diejenigen, die weiterhin den Arzt frei wählen wollen einen Kostenanteil von 15 Prozent. Als Gegenantrag schlug René Imoberdorf (CEg, VS) vor, auf eine Differenzierung zu verzichten und den Selbstbehalt auf 10 Prozent zu belassen. Der Ständerat stimmte dem Kommissionsantrag mit 24 zu 8 Stimmen zu. Weiter bestimmte er auf Antrag der Kommission mit 29 zu 4 Stimmen, dass der maximale Selbstbehalt - entgegen der Fassung des Nationalrates - im Gesetz verankert werden soll und auf jährlich 500 Franken für Managed-Care-Versicherte und für die anderen Versicherten auf 1000 Franken zu begrenzen sei. Der vom Nationalrat eingefügte verbindliche Auftrag an den Bundesrat, für integrierte Versorgungsnetze Qualitätsanforderungen und den Umfang der Budgetmitverantwortung festzulegen ersetzte der Ständerat stillschweigend durch eine "Kann"-Formulierung. Bei der vorzeitigen Auflösung von mehrjährigen Versicherungsverträgen strich der Ständerat mit 19 zu 15 Stimmen als möglichen Grund die vom Nationalrat vorgesehene überdurchschnittliche Prämienerhöhung. Die vom Nationalrat vorgesehene Budgetmitverantwortung der Leistungserbringer in einem integrierten Versorgungsnetz wurde nicht bestritten und auch bei den Bestimmungen zum verfeinerten Risikoausgleich schloss sich der Ständerat dem Nationalrat an.

In der weiteren Phase der Differenzbereinigung beharrte der Nationalrat im Wesentlichen auf seinen Entscheiden. Umstritten war insbesondere die Frage des differenzierten Selbstbehalts. Die Kommission hatte einen Kompromissvorschlag eingebracht mit 7,5 Prozent Selbstbehalt für Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent bei freier Arztwahl. Stéphane Rossini (S, VS) warb für das ständerätliche Modell mit 5 Prozent für Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent für traditionell Versicherte. Man solle bei diesem Systemwechsel die Leute nicht bestrafen sondern belohnen, meinte er. Eine andere Kommissionsminderheit, vertreten durch Toni Bortoluzzi (V, ZH), wollte am ursprünglichen Beschluss festhalten, nämlich den bisherigen Selbstbehalt von 10 Prozent nur noch für Managed-Care-Versicherte und 20 Prozent für traditionell Versicherte. Nur so könne ein Prämienschub verhindert werden, waren die Vertreter der SVP und eine Mehrheit von FDP und CVP überzeugt. Das Ständeratsmodell unterlag zunächst dem Kommissionsvorschlag mit 60 zu 63 Stimmen. Schliesslich setzte sich die Minderheit Bortoluzzi mit 95 zu 80 Stimmen durch. Mit 111 zu 88 Stimmen lehnte es der Nationalrat zudem ab, dem Vorschlag des Ständerats zu folgen und die maximale Kostenbeteiligung für den Einzelnen in Franken (500 Franken mit Managed Care, bzw. 1000 Franken für die anderen) im Gesetz zu verankern.

Bei der Frage des Angebots setzte sich der Kommissionsantrag mit 129 zu 52 Stimmen durch, der den Krankenkassen vorschreibt, dass sie überall mindestens ein Managed-Care-Modell anbieten müssen. Die Mehrheit wurde von den Sprecherinnen der SP, der Grünen und der CEg-Fraktion unterstützt. Ohne Gegenantrag verbot der Nationalrat den Kassen dabei ausdrücklich, eigene Netzwerke zu betreiben. Bei der Frage der Qualitätsanforderungen und dem Umfang der Budgetmitverantwortung der integrierten Versorgungsnetze, die der Bundesrat festlegen soll, schloss sich der Rat auf Antrag der Kommission mit 117 zu 64 Stimmen dem Ständerat an. Damit wurde die verbindliche Verpflichtung durch eine "Kann"-Formulierung ersetzt.

Umstritten blieb die Vertragsdauer. Um die Kontinuität der Behandlung zu gewährleisten, sollen die Kassen die Versicherten bis zu drei Jahren in Managed-Care-Angebote binden können. Ein Antrag von Silvia Schenker (S, BS) auf Streichung dieser "Knebelungsverträge", welche die Versicherten davon abhalten würden, dieses Versicherungsmodell zu wählen, wurde mit 115 zu 61 Stimmen abgelehnt. Gleichzeit beschloss der Rat jedoch, dass die Kassen auch einjährige Verträge (mit geringeren Prämienrabatten) anbieten müssen. Der Nationalrat beharrte im weiteren darauf, dass eine überdurchschnittliche Prämienerhöhung ein Grund ist für die vorzeitige Auflösung eines mehrjährigen Versicherungsvertrags.

In der weiteren Differenzbereinigung diskutierte der Ständerat im Wesentlichen die folgenden Themen: Die Unabhängigkeit der integrierten Versorgungsnetze, die Pflicht der Versicherer, solche Einrichtungen anzubieten und die Kostenbeteiligung der Versicherten.

Die vom Nationalrat eingefügte Bestimmung, wonach Krankenkassen selber keine integrierten Versorgungsnetze führen dürfen, lehnte die Kommission ab. Dies aus zwei Gründen: Zum einen könne man den Kassen im Rahmen des KVG nicht verbieten, Angebote im Zusatzversicherungsbereich anzubieten, zudem könne mit einer Holdingstruktur dieses Verbot umgangen werden. Zweitens habe der Nationalrat diese Forderung erst im Laufe des Differenzbereinigungsverfahrens neu eingebracht, was nicht statthaft sei. Der Rat folgte der Kommissionsmehrheit mit 33 zu 10 Stimmen

Im Weiteren blieb der Ständerat oppositionslos bei seiner Haltung, wonach für die Kassen keine Pflicht festgeschrieben werden soll, überall Managed-Care-Modelle anzubieten. Ein Zwang sei nicht zielführend, meinte Erika Forster-Vannini (RL, SG) namens der Kommission. Im Sinne eines Kompromisses wollte man jedoch dem Nationalrat entgegenkommen. In den Übergangsbestimmungen legte der Ständerat fest, dass der Bundesrat innerhalb von fünf Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes geeignete Massnahmen ergreifen kann, insbesondere auch eine Angebotspflicht für die Kassen, sollte sich wider Erwarten kein genügendes Angebot an Netzwerken entwickeln.

Umstritten blieb die Ausgestaltung des differenzierten Selbstbehalts. Die Kommission schlug als Selbstbehaltsätze 15 Prozent für weiterhin traditionell Versicherte vor und neu 7,5 Prozent (statt 5 Prozent) für Managed-Care-Versicherte. Felix Gutzwiller (RL, ZH) beantragte, die Variante des Nationalrates zu übernehmen (20 und 10 Prozent). Der Rat folgte der Kommissionsmehrheit mit 21 zu 19 Stimmen. Der Ständerat hielt im Übrigen ohne Gegenantrag daran fest, die jährlichen Maximalbeträge des Selbstbehalts ins Gesetz zu schreiben (500 Franken für Managed-Care-Versicherte, 1000 Franken für die anderen).

In der Frage der Vertragsdauer und den Gründen für eine vorzeitige Auflösung des Versicherungsvertrags übernahm der Ständerat diskussionslos die Fassung des Nationalrates.

Der Nationalrat hatte sich in der Folge mit den verbliebenen Differenzen bei der Frage der Ausgestaltung der integrierten Versorgungsnetzwerke und der Höhe des differenzierten Selbstbehalts zu befassen. Bei der Fixierung des absoluten Selbstbehalts in Franken schwenkte er mit 110 zu 43 Stimmen auf die Ständeratslösung ein (jährlich 500 Franken, bzw. 1000 Franken für Nicht-Managed-Care-Versicherte). Allerdings strich er die Möglichkeit, dass der Bundesrat diese Beträge periodisch der Teuerung anpassen kann. Bei der prozentmässigen Höhe des Selbstbehalts beantragte die Kommission, am Modell 10 Prozent für Managed-Care-Versicherte und 20 Prozent für Normalversicherte festzuhalten. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Jacqueline Fehr (S, ZH) setze sich für die Ständeratsvariante ein. Der Rat folgte mit 98 zu 54 Stimmen der Kommissionsmehrheit. Auf Antrag der Kommission hielt der Nationalrat mit 128 zu 35 Stimmen ebenfalls an seinem Entschluss fest, die Kassen zu einem flächendeckenden Angebot von Managed-Care-Modellen zu verpflichten. Der Rat beharrte auch mit 121 zu 22 Stimmen darauf, dass die Krankenkassen nicht selber solche Ärztenetzwerke führen oder diese mitfinanzieren dürfen. Ein Kompromissantrag, der bereits bestehende, von Kassen geführte oder mitfinanzierte Netzwerke noch für zehn Jahre erlauben wollte, scheiterte mit 86 zu 61 Stimmen.

Die notwendig gewordene Einigungskonferenz beantragte den Räten bei der Frage des Selbstbehalts 10 Prozent für Managed-Care-Versicherte und 15 Prozent für Normalversicherte, die weiterhin den Arzt frei wählen wollen. Gemäss Antrag der Konferenz sollen die Kassen nicht flächendeckend Managed-Care-Modelle anbieten müssen, falls sich jedoch innert drei Jahren kein genügendes Angebot an Ärztenetzwerken entwickelt, soll der Bundesrat geeignete Massnahmen vorschlagen. Ebenfalls kann der Bundesrat die fixierten Frankenbeträge des Selbstbehalts der Kostenentwicklung anpassen. Weiter schlug die Einigungskonferenz vor, dass es, wie vom Nationalrat verlangt, den Kassen verwehrt ist, eigene Netzwerke zu führen oder zu finanzieren. Bereits bestehende entsprechende Einrichtungen dürfen noch maximal fünf Jahre weiterbestehen.

Der Ständerat nahm den Vorschlag der Einigungskonferenz mit 28 zu 9 Stimmen an. Liliane Maury Pasquier (S, GE) empfahl dessen Ablehnung. Christine Egerszegi-Obrist (RL, AG) setzte sich für die Zustimmung ein und erinnerte daran, dass in der Vorlage auch eine sinnvolle Erweiterung des Risikoausgleichs unter den Kassen enthalten sei.

Im Nationalrat bestritt Jacqueline Fehr (S, ZH) im Namen der SP-Fraktion den Kompromisscharakter der Vorlage und lehnte den Vorschlag der Einigungskonferenz ab. Sie kritisierte, dass die Patientinnen und Patienten mehr belastet würden und dass die Krankenkassen nicht verpflichtet werden, Ärztenetzwerke anzubieten. Damit werde die Revision zu einer substanzlosen Prestigevorlage. Die bürgerlichen Fraktionen und auch die Grüne Fraktion sagten mehrheitlich Ja zum Antrag der Einigungskonferenz. Für Toni Bortoluzzi (V, ZH) stimmte die Richtung der Vorlage, allen Akteuren werde etwas abverlangt, die Revision stärke die Hausärzte und trete der intransparenten Mengenausweitung entgegen. Der Nationalrat unterstützte den Antrag der Einigungskonferenz mit 111 zu 39 Stimmen bei 10 Enthaltungen.

Auf Antrag der Redaktionskommission schlossen beide Räte vor der Schlussabstimmung oppositionslos eine festgestellte Lücke in den Übergangsbestimmungen. Es wird festgehalten, dass für Versicherte in Kantonen, in denen keine integrierten Versorgungsnetze angeboten werden, weiterhin ein Selbstbehalt von 10 Prozent, beziehungsweise ein jährlicher Höchstbetrag von 700 Franken gilt.

In der Schlussabstimmung wurde das Bundesgesetz im Ständerat mit 28 zu 6 Stimmen bei 10 Enthaltungen und im Nationalrat mit 133 zu 46 Stimmen bei 17 Enthaltungen angenommen.

Die Vorlage wurde in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 mit 76 Prozent Nein-Stimmen abgelehnt.