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Konkreter Fall: Eine 94 Jahre alte Frau muss aus medizinischen Gründen für rund einen Monat ins Spital. Im Zuge der Behandlung beauftragt die zuständige Oberärztin die Hörmittelzentrale, das mittlerweile 11 Jahre alte Hörgerät der Patientin zu ersetzen. Der Rückerstattungsantrag an die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) wird mit der Begründung abgelehnt, dass die Patientin dafür zusätzlich einen HNO-Spezialisten konsultieren müsse. Dafür müsste die Patientin extra und zusätzlich in Behandlung, was zusätzliche Kosten verursacht.

Gemäss Merkblatt 3.07 bezüglich Hörgeräte der AHV ist die HNO-Untersuchung nur für den erstmaligen Bezug des Hörgerätes erforderlich. Da die betagte Patientin das Hörgerät seit 11 Jahren hat, ist der Anspruch, der alle fünf Jahre neu geltend gemacht werden kann, berechtigt.

Das Bundesamt für Sozialversicherungen habe, so die Auskunft der kantonalen Sozialversicherungsanstalt, im Jahr 2015 zusammen mit der Kommission für Audiologie und Expertenwesen beschlossen, dass bei Wiederversorgung mit Hörgeräten in jedem Fall eine ORL-Expertise durchgeführt werden soll, und zwar aus medizinischen Überlegungen (u. a. Kontrolle Gehör und Gehörgang, Verhindern eines Übersehens von Krankheiten und daraus folgend unnütze Finanzierung von Hörgeräten). Diese Regelung wurde per 1. Januar 2016 umgesetzt und in den Richtlinien für ORL-Expertenärzte unter Punkt 4.3 (Reguläre Wiederversorgung nach fünf Jahren im AHV-Alter) festgehalten: Für Patienten, die bereits im neuen Pauschalsystem beurteilt wurden, wird vor einer Wiederversorgung eine erneute Expertise durch einen anerkannten ORL-Expertenarzt verlangt.

Was gilt nun wirklich?

Erachtet der Bundesrat die wiederholte Expertise durch einen Spezialarzt als sinnvoll?

Kann er Kosteneinsparungen aufgrund der Verhinderung unnützer Finanzierung von Hörgeräten nachweisen?

Ist nicht umgekehrt offensichtlich, dass durch völlig überflüssige Zusatzuntersuchungen eines HNO-Spezialisten unnötigerweise Kosten und Umstände für die betroffenen Patienten, die Krankenversicherungen und die Prämienzahlenden verursacht werden?

FederalCouncilResponseText

Damit die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) die Kosten einer Hörgeräteversorgung übernimmt, wird seit der Einführung des neuen Pauschalsystems (1. Juli 2011) eine medizinisch notwendige Expertise durch eine Fachärztin oder einen Facharzt in Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) vorausgesetzt. Dies gilt sowohl bei Erst- als auch bei Wiederversorgungen.

Die Expertise beinhaltet ein diagnostisches Audiogramm mit Messung von Luft- und Knochenleitung und eine medizinische Interpretation in Zusammenschau mit dem Trommelfellbefund. Ein weiterer Teil dieser Expertise ist eine Ohrreinigung. Es ist notwendig, dass das Ohr vor einer Hörgeräteversorgung professionell gereinigt wird, da dies sowohl für den Hörtest als auch für die Anpassung des Ohrpassstückes wesentlich ist. Da es sich bei der Ohrreinigung um einen medizinischen Eingriff handelt, kann er nur durch eine ORL-Ärztin oder einen ORL-Arzt durchgeführt werden.

Ferner kann es gerade bei Altersschwerhörigkeit vorkommen, dass die Voraussetzungen für eine beidohrige Versorgung nicht mehr gegeben sind, weil sich die verbleibende Hörfähigkeit auch mit einem Hörgerät nicht ausreichend verbessern lässt. Dank der Expertise können auch Hörgeräteversorgungen verhindert werden, wenn die Hörstörung durch einen operativen Eingriff im Mittelohr beseitigt werden kann. Würde ausserdem der Hörtest nicht mehr im Rahmen der Expertise gemacht, müssten die der Abgabestelle entstehenden Kosten über eine höhere Pauschale vergütet werden. Zudem erachtet es der Bundesrat als sinnvoll, dass zwecks Verhinderung allfälliger Fehlanreize Hörtest und Versorgung nicht von derselben Fachperson durchgeführt werden. Das Merkblatt 3.07 ist in diesem Sinn zu präzisieren. Diese möglichen Kosteneinsparungen sind jedoch nicht der Grund für die Konsultation einer ORL-Ärztin oder eines ORL-Arztes.

Antwort des Bundesrates.