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Les primes d'assurance maladie augmenteront massivement en 2023 et l'on peut encore s'attendre à une évolution comparable en 2024. Les causes sont multiples, il est inutile de le rappeler.

Cela dit, une des causes vient curieusement d'une volonté légitime de réaliser des économies dans le secteur des soins. Le transfert des interventions médicales stationnaires vers le domaine ambulatoire permet de réduire la facture médicale. La même opération réalisée en quelques heures durant la journée coûte largement moins cher que lorsqu'elle est prise en charge plusieurs jours consécutifs dans un établissement hospitalier.

Toutefois, si ce transfert se fait à coup d'interventions publiques énergiques, le modèle de financement ne suit pas. En effet, les interventions réalisées en stationnaire sont actuellement financées à hauteur de 55 % par le ménage courant des cantons, le solde étant à la charge de l'assurance-maladie, tandis que les interventions ambulatoires sont entièrement à la charge de cette dernière. Ainsi, nonobstant la réduction de la facture globale, la part à charge de l'AOS - et donc des assurés - augmente.

Pour corriger cet effet collatéral indésirable, le Conseil national a adopté le projet EFAS le 26 septembre 2019. Avec celui-ci, il ne devrait plus exister de mauvais inctitatif en faveur du stationnaire d'une part, et le transfert du stationnaire vers l'ambulatoire devrait être neutre du point de vue de la répartition des coûts entre les assurances et les cantons. Malheureusement, depuis trois ans maintenant le texte est bloqué au Conseil des États.

En réponse à ces blocages, le Conseil fédéral peut-il estimer :

- les coûts supplémentaires à charge de l'assurance obligatoire des soins liés au transfert du stationnaire vers l'ambulatoire au cours des dernières années, en particulier depuis 2019 ;

- les coûts qui auraient été économisés à charge de l'AOS avec l'adoption du projet de financement moniste des prestations de soins ;

- les économies réalisées par les cantons grâce à ce transfert de charges ?

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1. La statistique de l'assurance obligatoire des soins (AOS) montre qu'entre 2019 et 2021, les coûts des prestations stationnaires à la charge de l'AOS sont restés pratiquement constants à 7,0 milliards de francs par an, mais que les coûts des prestations ambulatoires (sans les prestations de soins) ont augmenté de 24,2 à 26,1 milliards de francs. Les coûts supplémentaires annuels de 1,9 milliard de francs survenus depuis 2019 dans le domaine ambulatoire sont exclusivement à la charge de l'AOS, tandis que les coûts des cantons pour les prestations stationnaires au sens de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) ne devraient pas avoir beaucoup évolué. Toutefois, le financement résiduel des prestations de soins est de la responsabilité des cantons. Ces derniers sont chaque année un peu plus mis à contribution, même si cela est moins fortement le cas que l'AOS ne l'est par les prestations ambulatoires.

Il n'est pas possible de déterminer quelle part des coûts supplémentaires dans le domaine ambulatoire est due au transfert du stationnaire vers l'ambulatoire, et quelle part est due au reste de l'augmentation des coûts. Avec le financement actuel, la part des prestations LAMal financée par les impôts baisse, alors que la part du financement par les primes augmente, indépendamment des raisons.

Il faut distinguer le transfert général des coûts du transfert de certaines prestations sur la base de listes de prestations qui doivent généralement être réalisées en ambulatoire. Une évaluation publiée en mai 2022 (www.bag.admin.ch/bag/fr/home.html > L'OFSP > Publications > Rapports d'évaluation > Assurance maladie et accidents) montre que les règles fixées par la Confédération dans l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) entraînent une légère baisse des coûts pour les cantons et sont neutres pour l'AOS. En effet, la réalisation ambulatoire des interventions listées coûte généralement nettement moins de la moitié des coûts du stationnaire. L'évolution des coûts de ces interventions est représentée par l'indicateur de l'Observatoire suisse de la santé (Obsan) " Interventions électives à effectuer en ambulatoire : évolution des coûts " (www.obsan.admin.ch/fr > Indicateurs > Coûts et financement > Interventions électives à effectuer en ambulatoire : évolution des coûts). Toutefois, même si les coûts de l'AOS restent constants, la part financée par les impôts diminue.

2. Le passage à un financement uniforme est neutre en termes de coûts pour tous les agents payeurs. Au cours des années qui suivent ce passage, la charge de ces derniers évoluerait toutefois différemment qu'en cas de maintien du statu quo, car la croissance des coûts est plus forte dans le secteur ambulatoire et dans les prestations de soins que dans le domaine stationnaire. Si un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires, sous la forme approuvée par le Conseil national le 26 septembre 2019 dans le cadre de l'initiative parlementaire Humbel 09.528 " Financement moniste des prestations de soins ", était entièrement entré en vigueur à la fin 2019, les cantons auraient dû cofinancer environ un quart de l'augmentation des coûts de 1,9 milliard de francs survenue depuis lors dans le domaine ambulatoire. Les coûts à la charge de l'AOS auraient ainsi été réduits de 400 à 500 millions de francs en 2021, ce qui correspond à environ 1,5 % de primes. À cela s'ajoutent les gains d'efficience pour les deux agents payeurs attendus à moyen terme et engendrés par un financement uniforme. En cas de financement uniforme de toutes les prestations LAMal, l'AOS devrait certes participer davantage qu'aujourd'hui aux coûts supplémentaires dans le domaine des soins, mais les payeurs de primes seraient tout de même déchargés par rapport au système actuel.

3. Si, à la fin 2019, une introduction neutre en termes de coûts d'un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires avait eu lieu, les cantons, à l'inverse des payeurs de primes, n'auraient pas été déchargés de 400 à 500 millions de francs jusqu'en 2021, sans compter les gains d'efficience. Avec un financement uniforme de toutes les prestations LAMal, les cantons devraient assumer moins de coûts supplémentaires dans le domaine des soins, mais dans l'ensemble, ils seraient tout de même moins déchargés qu'actuellement.

Réponse du Conseil fédéral.