InitialSituation

Das neue Krankenversicherungsgesetz (KVG; SR 832.10) hat leistungsseitig Lücken geschlossen und mit dem Obligatorium den Zugang aller zu einem qualitativ hoch stehenden Gesundheitssystem gesichert. Das Problem der Kosten dieses Leistungssystems ist aber noch nicht so gelöst, wie sich dies der KVG-Gesetzgeber wünschte. Verglichen mit dem vor einem Jahrzehnt beobachteten Wachstum der Krankenpflegekosten hat sich zwar die Kostenentwicklung leicht zurückgebildet. Die Wachstumsraten lagen in den letzten Jahren dennoch über dem in der Botschaft des Bundesrates festgehaltenen Ziel, die jährliche Zunahme der Gesundheitsausgaben pro Kopf der Bevölkerung an die allgemeine Lohn- und Preisentwicklung anzupassen.

Die Gesundheitskosten pro Kopf der Bevölkerung (und als Spiegel davon die individuellen Prämien) sind aber das Ergebnis der beiden Variablen Preis und Menge. Das Mengenelement erlaubt es nicht, die Steigerung der Gesundheitskosten mit einem Preisindex gleichzusetzen. Schon darum wird das KVG den in der Botschaft von 1991 formulierten Anspruch kaum je erfüllen können. Trotzdem konnte bei der Entwicklung der Krankenversicherungsprämien eine deutliche Beruhigung festgestellt werden.

Allerdings ist festzustellen, dass die Hauptlast der Finanzierung der sozialen Krankenversicherung heute mit knapp zwei Dritteln auf den Kopfprämien und den Kostenbeteiligungen der Versicherten liegt. Die Finanzierungslast der privaten Haushalte hat von 1992 bis 1996, dem Jahr des Übergangs zum KVG, deutlich zugenommen. Dies ist ausschliesslich auf den Rückgang der Kantonsbeiträge zurückzuführen. Wenn die kantonalen öffentlichen Haushalte 1998 denselben Anteil übernommen hätten wie 1992, dann hätten sie zusätzlich Kosten im Umfang von 1,3 Milliarden Franken von den Privathaushalten übernehmen müssen.

Die Volksinitiative der Sozialdemokratischen Partei der Schweiz "Gesundheit muss bezahlbar bleiben (Gesundheitsinitiative)" greift die Kosten- und Finanzierungsfrage in der Krankenversicherung auf. Sie fordert diesbezüglich eine grundlegende Neuordnung der Finanzierung der sozialen Krankenversicherung, indem die obligatorische Krankenpflegeversicherung insbesondere aus zusätzlichen, zweckgebundenen Mehrwertsteuereinnahmen des Bundes und in mindestens gleich hohem Umfang durch Beiträge der Versicherten finanziert werden soll. Die Versichertenbeiträge seien im Verhältnis zum Einkommen und zum realen Vermögen sowie unter Berücksichtigung von Familienlasten festzulegen.

Nach Ansicht des Bundesrates ist eine Umstellung des Finanzierungssystems der sozialen Krankenversicherung im Sinne der Vorstellungen der Gesundheitsinitiative nicht ins Auge zu fassen. Die Prämienverbilligung erfüllt heute im Wesentlichen die ihr zugeordnete Aufgabe gut und die noch bestehenden Mängel können durch punktuelle Korrekturen am geltenden System beseitigt werden. Die Auswirkungen der durch die Gesundheitsinitiative geforderten Umstellungen wären von einer Tragweite für alle öffentlichen und privaten Haushalte, deren Ausmass sich auf Grund eines möglichen Plus an sozialer Gerechtigkeit nicht rechtfertigen würde. Soweit ein Mehr an sozialer Gerechtigkeit noch anzustreben ist, soll dies nach Ansicht des Bundesrates im Rahmen einer Optimierung des heute bereits eingeführten Instrumentariums erfolgen.

Der Bundesrat will darum am heutigen System der Kopfprämien und der Prämienverbilligung im Grundsatz festhalten. Er ist sich bewusst, dass die Belastung zahlreicher Haushalte durch die Prämien der Krankenversicherung noch immer hoch ist. Damit diese Belastung auf ein erträgliches Mass reduziert werden kann, hat der Gesetzgeber aber eine bedarfsorientierte Prämiensubventionierung eingeführt. Diese Aufgabe liegt primär in der Kompetenz und Verantwortung der Kantone. Auf Grund einer durchgeführten Wirkungsanalyse muss aber davon ausgegangen werden, dass die Prämienverbilligung das sozialpolitische Ziel nicht in allen Kantonen optimal erfüllt. Den Rahmen für eine Harmonisierung der unterschiedlichen Entlastungen kann die Umsetzung der Reform des Finanzausgleichs bieten. Die Prämienverbilligung spielt beim Projekt eines Neuen Finanzausgleichs zwischen Bund und Kantonen ebenfalls eine wichtige Rolle, da sie weiterhin als Verbundaufgabe des Bundes und der Kantone vorgesehen ist.

Die Gesundheitsinitiative will im Weiteren unter dem Titel "Massnahmen für eine wirksame Kostendämpfung im Gesundheitswesen" den ausdrücklichen Auftrag an Bund und Kantone in der Verfassung verankern, für eine wirksame Kostendämpfung im Gesundheitswesen zu sorgen. Dazu sollen eine ganze Reihe von Kompetenzen im Gesundheitswesen und speziell in der Krankenversicherung von den Kantonen auf den Bund übertragen werden. Davon betroffen sind die Bereiche Spitzenmedizin, Planung im Gesundheitswesen, Preise und Höchstpreise, Tarifierung, Zulassung der Leistungserbringer, Qualitätskontrolle und generell die Kostendämpfungsmassnahmen bei übermässigen Leistungsmengen. In der am 24. März 2000 abgeschlossenen ersten KVG-Teilrevision und in der bereits an die Hand genommenen zweiten KVG-Teilrevision (zu dieser sog. "Spitalfinanzierungsvorlage" wird voraussichtlich noch im laufenden Jahr den eidgenössischen Räten eine weitere Botschaft unterbreitet) konnten und können verschiedene Anliegen der Gesundheitsinitiative zumindest von der Stossrichtung her verwirklicht werden. Es betrifft dies vor allem die Bereiche Arzneimittelpreise, Zulassung der Leistungserbringer, Globalbudgetierung, Kontrahierungszwang und Rahmentarife. In anderen von der Gesundheitsinitiative thematisierten Sachbereichen verfügt das KVG über ein Instrumentarium, das durchaus noch stärker kostensteuernd und kostendämmend wirksam werden kann, als es dies heute tut. Gerade im Tarifbereich hat es noch nicht immer voll wirksam werden können. Der Bundesrat beantragt, die Initiative Volk und Ständen zur Ablehnung zu empfehlen.

Proceedings

Der Nationalrat war sich in der ausgedehnten Debatte über die SP-Initiative einig, dass die Schweiz über eine ausgezeichnete aber sehr teure medizinische Versorgung verfüge. Die bürgerlichen Fraktionen wollten jedoch nichts wissen von einem Systemwechsel bei der Finanzierung des Gesundheitswesens. Trotz Mängeln soll an den Kopfprämien mit Prämienverbilligungen festgehalten werden an Stelle der von der Initiative verlangten Finanzierung mit Mehrwertsteuerprozenten (gemäss Berechnungen der SP rund 3,5 Prozent) und einkommens- und vermögensabhängigen Beiträgen. Franco Cavalli (S, TI) rechnete vor, dass mit der Initiative sämtliche Haushalte mit steuerbarem Einkommen unter 110'000 Franken pro Jahr gegenüber dem heutigen System entlastet würden. Die Gesundheitsinitiative beinhalte "den grössten Steuerrabatt, den man in der Schweiz je für Familien mit mittleren Einkommen vorgeschlagen hat" sagte der Sprecher der SP-Fraktion. Cavalli kritisierte zudem die jetzige "diffuse Entscheidungskompetenz" und die unklaren Entscheidungsabläufe im schweizerischen Gesundheitswesen. Deshalb verlange die Initiative mehr Bundeskompetenzen für zusätzliche kostendämpfende Massnahmen. Felix Gutzwiller (R, ZH) zeigte sich namens seiner Fraktion überzeugt, dass die von den Initianten geforderte Verstärkung des Zentralismus bestimmt kein Mittel gegen die überbordende Kostensteigerung wäre. Die Initiative bewirke im Gegenteil zusätzliche Steuern und enthebe das Individuum seiner finanziellen Mitverantwortung. Auch der Sprecher der CVP-Fraktion, Guido Zäch (C, AG) warnte vor einer "eidgenössischen Planungsmaschinerie" und lehnte die Initiative ab. Hansjörg Hassler (V, GR) kritisierte, dass die Initiative die Gesundheitskosten einfach umverteile statt sie zu senken. Vertreterinnen und Vertreter der Linken und Grünen wiesen ihrerseits auf die für viele Haushalte zu hohe Prämienlast hin. In vielen Kantonen übersteige sie die ursprüngliche anvisierte Obergrenze von 8 Prozent, erinnerte der Sprecher der grünen Fraktion Hugo Fasel (G, FR). Gerade für mittelständische Familien, die keinen Anspruch mehr auf Prämienverbilligungen haben ist dies ein Problem. Komme dazu, dass viele Kantone die gesetzliche Prämienverbilligung sehr knausrig aursrichteten. Meinrado Robbiani (C, TI) sah im Bereich der Prämienbelastung ebenfalls Handlungsbedarf. Er beantragte, das Geschäft an die Kommission zurückzuweisen mit dem Auftrag, insbesondere im Rahmen der zweiten KVG-Revision einen indirekten Gegenvorschlag zur Initiative auszuarbeiten. Zum Beispiel könnte im Gesetz eine obere Grenze für die Prämienlast verbindlich bei 8 Prozent fixiert werden, was heute nicht der Fall ist. Bundesrätin Ruth Dreifuss empfahl dem Rat, den Antrag Robbiani zu unterstützen. Sie räumte ein, dass das KVG-System noch nicht gut genug sei. Das Kopfprämiensystem, an dem der Bundesrat festhalten wolle, brauche gewisse Korrekturen. Niemand sollte mehr als acht oder neuen Prozent des Einkommens für Krankenkassenprämien aufbringen müssen, sagte sie. In der Abstimmung unterlag der Antrag Robbiani relativ knapp mit 79 zu 62 Stimmen. Die Initiative empfahl der Nationalrat mit 91 zu 55 Stimmen zur Ablehnung.

Der Ständerat und der Nationalrat verlängerten in der Wintersession 2001 die Frist für die Behandlung der Vorlage um ein Jahr (aufgrund der noch nicht abgeschlossenen Behandlung der Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes).

Im Ständerat anerkannte der Sprecher der vorberatenden Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit, Philipp Stähelin (C, TG), dass die SP-Initiative den Finger auf einen wunden Punkt des Sozialversicherungssystems lege. Die Kopfprämien mit einer Verbilligung für die unteren Einkommen hätten sich aber grundsätzlich bewährt und sollten beibehalten werden. Die Initiative führe durch die Anhebung der Mehrwertsteuer auch zu einer Erhöhung der Steuerquote sowie dazu, dass sich ganze Bevölkerungskreise kaum mehr an den Gesundheitskosten beteiligen und Sparanreize schwinden, führte der Kommissionssprecher weiter aus. Jean Studer (S, NE) erinnerte daran, dass die Schweiz das einzige Land in Europa sei, in dem Krankenkassenprämien Kopfprämien seien. Der Millionär zahle gleich viel wie der Arme. Die Prämienverbilligung führe zudem nicht zu einer Entlastung der Mittelschicht. Der Rat stimmte dem Bundesbeschluss mit 32 zu 5 Stimmen zu und lehnte damit die Initiative ab. Weiter hiess der Ständerat mit 28 zu 9 Stimmen eine Verlängerung der Frist zur Ansetzung der Volksabstimmung über die Initiative gut. Begründet wurde dies mit der noch laufenden Revision des Krankenversicherungsgesetzes. In dieser Revision hatte der Ständerat ein Sozialziel eingefügt, welches die Prämienlast auf einen bestimmten Prozentsatz des Einkommens begrenzt. Damit sei diese KVG-Revision ein indirekter Gegenvorschlag zur Initiative und müsse zuerst fertig beraten werden. Demgegenüber verlangte Christiane Brunner (S, GE) die unverzügliche Ansetzung der Volksabstimmung auf den nächsten Termin im Mai 2003 und äusserte den Eindruck, dass die beantragte Verschiebung wohl auch damit zusammenhänge, dass nächstes Jahr ein Wahljahr sei.

Der Nationalrat lehnte eine Fristverlängerung ab und machte damit den Ständeratsbeschluss unwirksam. Man dürfe nicht aus politischen Gründen auf Zeit spielen, zudem tauge die laufende KVG-Revision nicht als indirekter Gegenvorschlag, begründete die vorberatende Kommission ihre Haltung.

Die Volksinitiative wurde in der Volksabstimmung vom 9. Mai 2003 mit 72,9 Prozent Nein-Stimmen und allen Ständen abgelehnt.