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Au début de l'année, on a appris que les cas où des médecins reçoivent de l'argent de spécialistes ou de cliniques pour l'envoi de patients sont plus nombreux que supposé.

1. L'OFSP a-t-il connaissance de tels cas de versement de commissions ?

2. Des procédures pénales ont-elles été ouvertes ? Dans la négative, pourquoi ne l'ont-elles pas été ?

3. Comment faire pour davantage réprimer et punir ces infractions non prévues par le législateur en collaboration avec les ordres professionnels compétents et sous leur direction ?

4. La levée partielle de l'obligation de contracter ne pourrait-elle pas y contribuer et améliorer par là même la qualité du système de santé ?

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Le thème des commissions ou "Kick-Backs" entre fournisseurs de prestations pour l'envoi de patients ayant fait l'objet de plusieurs interventions (postulats Heim 15.3061 et Hardegger 15.3062, interpellations Stolz 15.3246 et Stahl 15.3259), le Conseil fédéral se permet de donner à celles-ci des réponses en partie identiques.

Les fournisseurs de prestations qui pratiquent à la charge de l'assurance obligatoire des soins sont tenus d'agir dans l'intérêt du patient, tout en respectant le principe d'économicité (art. 56 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ; LAMal ; RS 832.10). Ils veillent, ce faisant, au respect des principes légaux d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, ainsi qu'à la qualité des prestations fournies. Ces règles s'appliquent aussi lorsqu'un fournisseur de prestations adresse un patient à un autre fournisseur de prestation. Il doit, dans l'esprit de ces principes, conseiller le patient de façon à ce que celui-ci dispose des informations nécessaires pour choisir librement un fournisseur de prestations ambulatoires ou hospitalières. De plus, les patients ne peuvent être adressés à un autre fournisseur de prestations que pour les examens et les traitements nécessaires. Si celui qui envoie un patient à un autre fournisseur de prestation obtenait des avantages pour cela, l'information qu'il donne au patient en serait influencée et pourrait être faussée par le conflit d'intérêts dans lequel il est pris. Le Conseil fédéral juge inquiétant, et discutable du point de vue éthique, que le libre choix des assurés puisse être contourné par de telles pratiques, qui accroissent en outre le risque que des prestations inutiles soient fournies et que les patients soient exposés à des risques inutiles.

Les avantages - notamment pécuniaires ou sous forme de rabais - ne sont pas illégaux a priori. S'agissant de la LAMal, la situation juridique est réglée à l'art. 56, al. 3, : les fournisseurs de prestations doivent répercuter sur l'assuré ou sur son assureur les avantages directs ou indirects qu'ils perçoivent. Le Conseil fédéral renvoie aussi au Code de déontologie de la FMH, qui interdit toute rémunération ou autre avantage pour adresser des patients à d'autres confrères, ou pour se voir confier des actes diagnostiques ou thérapeutiques (art. 36).

N'exerçant pas de surveillance sur les fournisseurs de prestations, le Conseil fédéral ne dispose pas d'informations directes sur des cas de telles commissions. De ce fait, il ignore aussi l'ampleur du phénomène des avantages accordés entre fournisseurs de prestations, et ne sait pas dans quelle mesure ceux-ci sont répercutés, si des démarches pénales ont été entreprises ou si des sanctions ont été prononcées. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a abordé ce sujet dans le cadre de ses rencontres régulières avec les associations des assureurs. Ces derniers n'ont pas connaissance non plus de cas de commissions pour des transferts de patients entre fournisseurs de prestations. Cela dit, le Conseil fédéral continuera de suivre ce sujet avec les assureurs et la FMH.

La loi sur les professions médicales (LPMéd ; RS 811.11) prévoit que les personnes exerçant une profession médicale universitaire à titre indépendant défendent, dans leur collaboration avec d'autres professions de la santé, exclusivement les intérêts des patients, indépendamment des avantages financiers (art. 40 let. e). L'article 40 LPMéd vise, en fin de compte, à ce que le libre choix du fournisseur de prestations ambulatoires ou hospitalières que la loi garantit aux patients - sauf dans le cas des modèles avec choix limité du fournisseur de prestations - ne soit pas compromis par l'intérêt du fournisseur de prestations à obtenir un avantage financier. Chaque canton doit désigner une autorité chargée de la surveillance des personnes qui exercent sur son territoire une profession médicale universitaire à titre indépendant. Cette autorité prend les mesures nécessaires pour faire respecter les devoirs professionnels (art. 41 LPMéd). Pour les activités exercées à titre salarié, les devoirs professionnels applicables sont régis par les lois cantonales sur la santé, qui prévoient en grande partie les mêmes que ceux définis dans la LPMéd. Les cantons sont donc compétents pour les mesures visant à identifier et sanctionner les commissions évoquées, ce qui est compatible avec leur compétence d'admission et de surveillance des fournisseurs de prestations. Les autorités fédérales ont uniquement l'obligation d'annoncer aux autorités de surveillance cantonales les faits susceptibles de constituer une violation des devoirs professionnels (art. 42 LPMéd).

Si des fournisseurs de prestations sont avantagés par des commissions du type évoqué, l'assureur a la possibilité de porter le cas devant le tribunal arbitral conformément à l'article 89 LAMal et d'exiger, sur la base de l'art. 56, al. 4, LAMal, la restitution des avantages qu'ils n'ont pas répercutés sur l'assuré ou sur l'assureur. Le tribunal arbitral se fonderait, pour son appréciation, sur des pièces prouvant que des avantages perçus n'ont pas été dûment répercutés. Même dans un système qui ne prévoirait pas l'obligation de contracter, les preuves de commissions de ce type seraient nécessaires pour que les assureurs puissent se fonder sur ce motif pour refuser de mener des négociations contractuelles avec un fournisseur de prestations.

Réponse du Conseil fédéral.