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Le Conseil fédéral a, au 1er juillet 2005, retiré du catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins AOS-LAMal, cinq prestations de médecine alternative et complémentaire, cela sans discussion préalable du rapport d'évaluation et sans consultation des commissions parlementaires concernées. Deux jours plus tard, le vice-directeur de l'OFSP, Monsieur Brunner, mentionnait la suppression de la psychothérapie et des soins de réhabilitation. Dans ce contexte, nous demandons au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Sur quelles bases constitutionnelles et légales s'appuie le Conseil fédéral pour fonder ses décisions ?

2. La démarche de réduction du catalogue des prestations n'est-elle pas contraire à l'esprit de l'assurance-maladie sociale, notamment pour ce qui relève de la liberté du choix thérapeutique ?

3. Le Conseil fédéral entend-il transférer les surcoûts sur les assurés et instituer ainsi une médecine à deux vitesses ?

4. Le Conseil fédéral a-t-il l'intention de faire allégeance à l'initiative populaire de l'UDC avant même la publication de son message à l'intention du Parlement ?

5. Quelles modifications de la LAMal envisage le Conseil fédéral pour poursuivre les suppressions de prestations du catalogue de l'AOS ?

6. Existe-t-il des liens entre la décision du Conseil fédéral relative aux médecines alternatives et la publication quasi immédiate des annonces publicitaires du Groupe Mutuel, offrant des assurances complémentaires pour prendre en charge les prestations supprimées ?

7. Juridiquement, les caisses peuvent-elles, en cours d'année, modifier les termes du contrat qui sous-tend le montant de la prime d'assurance-maladie établi pour l'année en cours ?

8. Les caisses doivent-elles, dès lors que les prestations sont retirées du catalogue des prestations de l'AOS, diminuer le montant de la prime pour la deuxième partie de l'année 2005 ?

9. Economiquement, quels effets sont attendus en termes de maîtrise, voire de réduction, des coûts de l'AOS ?

10. Ne devrait-on pas, dans ce débat, porter davantage l'accent sur la consommation et le renforcement du rôle des médecins en ce qui concerne la coordination des soins pour véritablement se donner les moyens de maîtriser les coûts de la santé ?

FederalCouncilResponseText

1. L'art. 117, al. 1, de la Constitution fédérale (RS 101) donne à la Confédération un pouvoir législatif étendu en matière d'assurance-maladie et accidents. L'art. 33, al. 1, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) permet au Conseil fédéral de désigner des prestations effectuées par des médecins ou des chiropraticiens, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou qui le sont seulement sous certaines conditions. Le Conseil fédéral a, à l'art. 33, let. a, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (RS 832.102), délégué cette compétence au Département fédéral de l'intérieur (DFI). La décision du DFI de retirer du catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins la médecine anthroposophique, l'homéopathie, la neuralthérapie, la phytothérapie et la médecine chinoise traditionnelle ne peut donc pas, sur le plan du droit de la délégation de compétence, être remise en cause.

2. La liberté du choix thérapeutique constitue indéniablement un principe essentiel du système de l'assurance-maladie en vigueur. Cependant, cette liberté s'applique exclusivement dans le cadre des prestations qui satisfont aux trois critères légaux : l'efficacité, l'adéquation et le caractère économique. Et, dans le cas des cinq prestations de médecine complémentaire, c'est justement le fait que les preuves de la satisfaction de ces critères étaient insuffisantes qui a été déterminant pour la décision du DFI.

3.-5./10. Dans son message du 22 juin 2005 (FF 2005 4095), le Conseil fédéral recommande de rejeter l'initiative populaire "pour la baisse des primes d'assurance-maladie dans l'assurance de base", notamment parce que la baisse de primes promise par l'auteur de l'initiative ne pourrait être obtenue par une réduction des prestations dans l'assurance de base. Le Conseil fédéral refuse cette réduction car, pour l'évolution des coûts, ce n'est pas la prise en charge d'une prestation médicale en soi qui est décisive, mais plutôt le nombre de prestations superflues dans un cas individuel. L'objectif d'une véritable stratégie de maîtrise des coûts est donc d'influer sur le volume de ces prestations. À cette fin, le Conseil fédéral a proposé au Parlement différentes mesures, telles que l'introduction de la liberté de contracter ou le renforcement, demandé par l'auteur de la présente interpellation, du rôle du corps médical par la promotion du réseau de soins intégrés (managed care). Aucune mesure légale visant à réduire les prestations n'est donc prévue, ce qui n'exclut cependant pas, à l'avenir, la suppression de prestations qui s'avéreraient inefficaces, inadéquates ou non économiques. Des travaux préparatoires internes à l'administration sont en cours, qui permettront de vérifier si les prestations existantes, par exemple dans le domaine des médicaments ou des moyens et des appareils, répondent à ces trois critères.

6. Il n'existe aucun lien direct entre la décision du Conseil fédéral de supprimer ces prestations et la publicité pour des assurances complémentaires. Cependant, l'ordonnance mentionne expressément la durée de validité limitée de la prise en charge des cinq méthodes de médecine complémentaire jusqu'au 30 juin 2005. Par conséquent, les assureurs pouvaient théoriquement envisager l'éventualité de cette suppression et l'inclure dans leur stratégie.

7./8. Lors de la procédure d'approbation des primes, l'OFSP tient compte des budgets établis par les assureurs, budgets qui comportent une part d'incertitude liée à l'évolution des coûts. Les primes encaissées doivent globalement couvrir les prestations payées, indépendamment des groupes de coûts (médecin, hôpital, médicament, etc.). Une surestimation ou une sous-estimation des coûts se traduit respectivement par une perte ou un bénéfice. Ce résultat, qu'il soit positif ou négatif, est intégralement répercuté sur les réserves, réserves qui sont prises en compte lors de l'approbation des primes. Le retrait ou l'ajout d'une prestation particulière dans le catalogue de l'assurance de base n'a, par conséquent, que peu d'influence sur les primes d'une année particulière et/ou d'un assureur particulier.

Une diminution des primes lors du retrait d'une prestation du catalogue n'est pas prévue dans le système de financement de la LAMal. Toute modification de primes engendre une procédure complète de fixation, d'approbation et de communication des nouvelles primes. Conformément à l'article 7 LAMal, la communication d'une nouvelle prime donne aux assurés le droit de changer d'assureur. Une telle procédure serait démesurée en comparaison de l'influence relativement faible du retrait d'une prestation en cours d'année sur les coûts, et par conséquent sur les primes de cette année.

9. Le volume des coûts engagés pour les méthodes de médecine complémentaire supprimées du catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins s'élève à 60 à 80 millions de francs par an. Les conséquences économiques d'une application cohérente des dispositions légales (efficacité, adéquation, caractère économique) ne sont pas prévisibles. Dans ce contexte, les constatations suivantes revêtent toutefois de l'importance :

- sur la base des expériences acquises dans les modèles de réseau de soins intégrés, des économies de l'ordre de 20 à 30 % (en tenant compte du facteur de morbidité, sans baisse de la qualité) sont réalistes ;

- ces économies n'auront toutefois pas d'impact immédiat et direct sur le volume des coûts et le montant des primes : en effet, d'un côté, les coûts dépendent fortement des structures existantes et, de l'autre, il existe dans certains domaines de la médecine un besoin pour rattraper le retard accumulé. De surcroît, les économies réalisées sur des prestations peu efficaces, peu adéquates et peu économiques libèrent des moyens pour de nouvelles thérapies, certes plus efficaces, mais aussi plus onéreuses. Elles permettront ainsi de rendre accessibles à tous les assurés les véritables progrès de la médecine et à empêcher, au mieux, une médecine à deux vitesses.

Réponse du Conseil fédéral.