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Artikel 71 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) soll dahingehend geändert werden, dass die Vergütung von nichtzugelassenen (Swissmed) und/oder nichtaufgenommenen (Bundesamt für Gesundheit) Medikamenten "in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen" nicht vom Versicherer mit den daraus folgenden möglichen hohen Interpretationsspielräumen zulasten einzelner Patientinnen und Patienten, sondern im Interesse aller Patientinnen und Patienten rasch sowie wohnort- und versicherungsunabhängig gefällt wird - beispielsweise über einen herstellerbestimmten Preis, der vom Versicherer im Fall eines nicht angemessenen Verhältnisses zum therapeutischen Nutzen in einem Rechtsmittelverfahren angefochten werden kann - mit allfälliger Rückvergütung der Differenz durch den Hersteller.

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Grundsätzlich werden Arzneimittel über die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) nur dann vergütet, wenn sie von Swissmedic zugelassen und in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und somit die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) erfüllen. Mit Inkrafttreten von den Artikeln 71a und 71b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) wurde per 1. März 2011 die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall ausserhalb der Fachinformation von Swissmedic oder ausserhalb der Spezialitätenliste näher geregelt. Damit wurden im Sinne der Rechtssicherheit die Bundesgerichtskriterien für die ausnahmsweise Vergütung eines Arzneimittels durch die OKP auf Verordnungsstufe festgeschrieben. Der Versicherer legt die Höhe der Vergütung fest, und die Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Von der Seite der Versicherer, Vertrauensärzte und Fachpersonen wurden zudem Modelle entwickelt, um den Nutzen eines Arzneimittels in den Fällen der Artikel 71a und 71b KVV zu bewerten. Der Umstand, dass jeder Patient individuell auf die verordnete Therapie anspricht, führt dazu, dass die Einzelfallbeurteilungen unterschiedlich ausfallen können.

Der Bundesrat hat sich bereits in seiner Antwort auf die Interpellation Bruderer Wyss 12.3634, "Ist der Zugang zu Krebsmedikamenten gefährdet?", zur Frage der Vergütung von Arzneimitteln, die im Einzelfall ausserhalb der Fachinformation von Swissmedic oder ausserhalb der Spezialitätenliste von der OKP erfolgt, geäussert. Er ist sich der Problematik von allenfalls ungleicher Kostenerstattung durch die Versicherer bewusst und hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) beauftragt, die Entwicklung in diesem Bereich laufend zu beobachten und bis Ende 2013 zu evaluieren.

Abzulehnen ist indessen eine Umstellung des Versicherungssystems, in dem die Versicherer jeweils den vom Hersteller geforderten Preis bezahlen und nur im Nachhinein die Möglichkeit haben, zu hohe Arzneimittelkosten gerichtlich einfordern zu können. Es widerspräche dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung, würde ein Versicherer unbesehen vom Nutzen einer Leistung die Kosten tragen. Die Krankenversicherung basiert auf der Rückvergütung von Leistungen, welche die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit auch im Einzelfall zu erfüllen haben; diese Prüfung obliegt den Krankenversicherern. Durch eine solche Anpassung der Artikel 71a und 71b KVV ginge auch der Anreiz verloren, dass die Zulassungsinhaberinnen Indikationserweiterungen dem BAG melden oder dafür sorgen, dass die Fachinformation des entsprechenden Arzneimittels stets den aktuellen klinischen Studien entspricht. Aus den vorstehend genannten Gründen ist der in der Motion dargelegte Lösungsansatz nicht zielführend. Der Bundesrat ist jedoch bereit, wie es die Motion verlangt, andere Lösungsansätze zu prüfen, wobei er sich auf die Resultate der erwähnten Evaluation abstützen wird.

Der Bundesrat beantragt die Annahme der Motion.