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FMH, SGC und der Verein der leitenden Spezialärzte Schweiz stellen einen wachsenden Trend zu zielbezogenen Bonusvereinbarungen zwischen Spitälern, Chefärzten und leitenden Ärzten fest. Sie monieren, diese Boni würden falsche Anreize schaffen und unnötige Eingriffe fördern. Kritisiert werden auch Verträge, welche die Zuweisung und Weitervermittlung von Patienten finanziell honorieren. Die Organisationen warnen vor kontraproduktiven Effekten, sprechen von einer Einschränkung der freien Arzt- und Spitalwahl der Patienten. Der Wettbewerb um Patienten und wirtschaftlichen Erfolg scheint fragwürde Formen anzunehmen. Der Bundesrat wird deshalb um eine Stellungnahme zu folgenden Fragen gebeten:

1. Wie beurteilt er den Trend, dass Spitäler Chefärztinnen und leitende Ärzte immer öfter über Leistungsverträge mit zielbezogenen Boni bezahlen? Wie beurteilt er die Entwicklung von Vergütungssystemen mit Boni, die an die Erreichung von bestimmten Fallzahlen, eine Anzahl lukrative Eingriffe, Untersuchungen und von Case-Mix-Punkten geknüpft sind? Hat der Bundesrat Kenntnis von solchen Entwicklungen, kann er sie bestätigen oder widerlegen?

2. Wie beurteilt er die möglichen Auswirkungen dieser Entwicklungen für die Patienten und für die Versorgung generell? Wie beurteilt er sie z. B. hinsichtlich denkbarer Mengenausweitungen oder Überbehandlungen in lukrativen Segmenten und Minderbehandlungen in kostenträchtigen Bereichen? Wie könnte er solche feststellen oder widerlegen?

3. Wie beurteilt er die Auswirkungen auf die Ärztinnen und Ärzte? Wächst der Druck, in zunehmendem Masse nach Rentabilitätskriterien statt nach medizinischen Kriterien entscheiden zu müssen? Wie könnte sich dies auf das Verhältnis zwischen Arzt und Patient auswirken?

4. Teilt er die Meinung, dass Patienten ein Recht auf Transparenz und Information betreffend solche Verträge haben müssen?

5. Hat der Bundesrat Kenntnis von Zuweisungsvereinbarungen oder Kooperationsverträgen zwischen Ärztenetzwerken oder Ärzten mit Spitälern, verbunden mit finanziellen Vorteilen? Teilt er die Meinung, dass Patientinnen und Patienten gegenüber solche Interessenbindungen offenzulegen sind, um deren freie Spital- und Arztwahl zu gewährleisten?

FederalCouncilResponseText

1. Die Arbeitsverträge und die Entlöhnungsmodalitäten zwischen den Spitälern und deren Chefärztinnen und Chefärzten sowie den leitenden Ärztinnen und Ärzten unterstehen je nach Organisationsform des Spitals öffentlichem kantonalem oder privatem Recht. Die Aufsicht über die Spitäler obliegt grundsätzlich den Kantonen und wird meist in der kantonalen Spital- oder Spitalversorgungsgesetzgebung geregelt. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sieht weder Regelungen betreffend die Modalität der Entlöhnung der Leistungserbringer noch Regelungen betreffend die Aufsicht der Spitäler durch den Bundesrat vor. Zudem hat der Bundesrat von den erwähnten Leistungsverträgen mit zielgerichteten Boni bis jetzt keine Kenntnis erhalten. Sollten die beschriebenen Vergütungssysteme dazu führen, dass höhere Fallzahlen resultieren, ohne dass dafür eine medizinische Notwendigkeit besteht, so sind diese als problematisch zu beurteilen und widersprechen der Zielsetzung des KVG, einen effizienten Mitteleinsatz und damit die Wirtschaftlichkeit zu gewährleisten. Die Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) sehen in den Absätzen 2bis und 2ter vor, dass die Versicherer pro Leistungserbringer unter anderem die Entwicklung der Leistungsmengen mittels Monitoring überwachen und bei einer ungerechtfertigten Erhöhung der effektiven Fallzahl von über zwei Prozent gegenüber den vereinbarten Werten die Mehrerträge in den ersten beiden Jahren nach Einführung des Vergütungsmodells vom Typus DRG anteilmässig nach Artikel 49a KVG rückvergütet werden.

2./3. Die Kantone führen im Rahmen ihrer Versorgungsplanung das Angebot auf, welches zu sichern ist, um die Grundversorgung und die entsprechende Infrastruktur sicherzustellen. Bei der Beurteilung und der Auswahl des auf der Spitalliste zu sichernden Angebotes müssen die Kantone insbesondere die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung berücksichtigen. Im Zusammenhang mit einer Wirkungsanalyse der KVG-Revision bezüglich der Spitalfinanzierung werden verschiedene Studien, unter anderem zu den Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung im stationären Bereich der Spitäler sowie zur Frage nach einer allfälligen Zunahme des Leistungsvolumens, durchgeführt. Erste Resultate hierzu werden nicht vor Ende des Jahres 2014 erwartet. Weiter untersucht die Wirkungsanalyse den Einfluss der Revision der Spitalfinanzierung auf die Sicherstellung der Versorgung sowie den Umgang der Spitäler mit erhöhtem Kostendruck. Die Auswirkungen auf das Arzt-Patienten-Verhältnis sind nicht Teil der Wirkungsanalyse, aus der Beurteilung der Wirksamkeit des Gesetzes sowie den Erkenntnissen über dessen Vollzug werden hierzu allenfalls Rückschlüsse möglich sein.

4. Die spitalinterne Organisation untersteht - mit gewissen Ausnahmen wie zum Beispiel den Anforderungen an die Kostentransparenz im Sinne der Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL; SR 832.104) und der spitalinternen datenschutzrechtlichen Organisation - nicht dem Gebot der Transparenz. Insbesondere sind die Spitäler gegenüber den Patienten nicht zum transparenten Ausweis der Entlöhnung ihrer Chefärztinnen und Chefärzte sowie der leitenden Ärztinnen und Ärzte verpflichtet. Diese unterstehen grundsätzlich auch keinem Einsichtsrecht durch die Patienten. Der Bundesrat ist wie oben festgehalten der Ansicht, dass in erster Linie die Spitalträger und die Fachgesellschaften gefordert sind, um die notwendigen Massnahmen zur Wahrung der Interessen der Patienten zu treffen. Dazu würden auch allfällige Massnahmen im Hinblick auf Transparenz betreffend leistungsorientierte Vertragsverhältnisse gehören. Der Bundesrat wird die Entwicklung aufmerksam verfolgen.

5. Da der Bundesrat keine Aufsicht über die Spitäler ausübt, hat er bisher keine Kenntnis von Zuweisungsvereinbarungen oder Kooperationsverträgen zwischen Ärztenetzwerken oder Ärzten und Spitälern, welche mit finanziellen Vorteilen verbunden sind. Bei Zuweisungsvereinbarungen gilt es insbesondere zu beachten, dass die kantonalen Leistungsaufträge nicht umgangen werden dürfen. Vereinbarungen zu einer besseren Koordination unter den Leistungserbringern sind jedoch grundsätzlich zu begrüssen, solange damit eine Verbesserung des Behandlungsprozesses angestrebt wird, die freie Arzt- und Spitalwahl gemäss KVG ausserhalb von Modellen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer nicht eingeschränkt wird und keine Risikoselektion der Patienten erfolgt. In seinen gesundheitspolitischen Prioritäten Gesundheit 2020 vom 23. Januar 2013 betont der Bundesrat die Wichtigkeit der integrierten Versorgung. Die Bedeutung dieser allgemeinen Stossrichtung zeigt sich daran, dass im Rahmen von Gesundheit 2020 bereits einige Projekte Koordinationsthemen für einzelne Patientengruppen aufgenommen haben oder explizit den Auftrag haben, die Koordination von Behandlungsprozessen mit geeigneten Kommunikationsinstrumenten zu unterstützen.

Antwort des Bundesrates.