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Dem Vernehmen nach verweigert des Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) die Genehmigung von Prämientarifen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dort, wo der vermehrte Einbezug von Generika zur Bedingung für günstigere Tarife gemacht wird. Es geht hier namentlich um Fälle, wo der Versicherer in seinen Versicherungsbedingungen eine Konkretisierung des Kriteriums der Wirtschaftlichkeit anstrebt. Ich ersuche den Bundesrat um Beantwortung der folgenden Fragen:

1. Welchen Handlungsspielraum haben die Krankenversicherer nach den einschlägigen Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG), um den vermehrten Einbezug von Generika durch Leistungserbringer zu fördern?

2. In welcher Form müssen im Bereich der Arzneimittel die Voraussetzungen der Wirtschaftlichkeit beachtet werden?

3. Sind im Rahmen der Verbilligung von Prämientarifen der obligatorischen Krankenversicherung Differenzierungen innerhalb der Spezialitätenliste zugunsten von Generika zulässig?

4. Ist es nach Meinung des Bundesrates zulässig, dass Krankenversicherer das Wirtschaftlichkeitsprinzip dergestalt konkretisieren, dass in den Versicherungsbedingungen Generika und wirtschaftliche Originalpräparate ausdrücklich eine Vorzugsstellung erhalten?

5. Welche Möglichkeiten haben die Krankenversicherer im Rahmen des KVG, bei den abgebenden Stellen die Verschreibung von Generika - beispielsweise mit Tarifpunkten - zu fördern?

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1. Gemäss Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b in Verbindung mit Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe b KVG erstellt das BSV eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL), welche die Arzneimittel nennt, die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von den Krankenversicherern rückvergütet werden. Die SL hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten. Der behandelnde Arzt kann zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die zum Therapieerfolg geeignetsten Arzneimittel der SL auswählen. Allerdings muss er sich bei der Verschreibung derselben auf das im Interesse des Versicherten und für den Behandlungszweck erforderliche Mass beschränken (Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Krankenversicherer können im Einzelfall kontrollieren, ob sich der Leistungserbringer an diesen Grundsatz hält, und allenfalls eine Vergütung für Arzneimittel, die dieses Mass übersteigen, verweigern.

2. Die SL wird von den zuständigen Behörden unter Berücksichtigung der Gebote der Wirksamkeit, der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 65 Abs. 2 KVV) sowie der Gewährleistung einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erstellt. Zur Festsetzung des Preises eines Präparates der SL kommen insbesondere die in den Artikeln 34 und 35 der Krankenpflege-Leistungsverordnung genannten Wirtschaftlichkeitskriterien zur Anwendung. Neben dem Preisvergleich mit dem Ausland und dem krankenversicherungsrechtlich relevanten Innovationswert wird die Wirtschaftlichkeit aufgrund eines Quervergleiches mit anderen, bereits in der SL aufgeführten vergleichbaren Präparaten beurteilt, wobei ein Kostenvergleich der Tages- respektive Kurtherapiekosten vorgenommen wird.

3. Ein Krankenversicherer bietet eine besondere Versicherungsform an, bei der er u. a. vorsieht, dass er das Medikament entschädigt, das zur Behandlung des Leidens am wirtschaftlichsten ist. Er erlässt eine diesbezügliche Liste von Generika und wirtschaftlichen Originalpräparaten. Beziehen die Versicherten trotzdem ein teureres Medikament, bezahlt der Versicherer 50 Prozent der Kosten.

Das BSV hat dem Versicherer mitgeteilt, diese Leistungsbeschränkung im Bereich der Medikamente widerspreche Artikel 41 Absatz 4 KVG. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung seien alle in der SL aufgeführten Medikamente zu übernehmen. Das BSV hat deshalb die Prämien unter dem Vorbehalt genehmigt, dass die erwähnte Regelung geändert wird.

Der Versicherer hat gegen diese Genehmigungsverfügung Beschwerde beim Eidgenössischen Departement des Innern erhoben. Dieses hat die Haltung des BSV geschützt. Der Versicherer hat diesen Entscheid an den Bundesrat weitergezogen. Der Bundesrat wird deshalb demnächst im Rahmen dieses Beschwerdeverfahrens zu dieser Frage Stellung nehmen.

4. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung stellen alle in der SL aufgeführten Arzneimittel Pflichtleistungen der Krankenversicherer dar. Diese Arzneimittel - sowohl Originalpräparate als auch Generika - wurden bei der Aufnahme in die SL auf ihre Wirtschaftlichkeit hin überprüft. Alle in der SL eingetragenen Arzneimittel erfüllen damit das Kriterium der Wirtschaftlichkeit.

5. Zur Verschreibung von Arzneimitteln zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind Ärzte und Ärztinnen und, unter bestimmten Voraussetzungen, Chiropraktoren und Chiropraktorinnen berechtigt (Art. 25 Abs. 2 Bst. b KVG). Abgeben können die Arzneimittel die selbstdispensierenden Ärzte und Ärztinnen sowie Apotheker und Apothekerinnen (Art. 67 Abs. 1 KVV). Im Rahmen des KVG können die Krankenversicherer bei den abgebenden Stellen die Verschreibung von Generika nicht direkt fördern, weil nicht in die Therapiefreiheit des Leistungserbringers eingegriffen werden kann. Wie zu Frage 1 erwähnt, haben sie jedoch die Möglichkeit, den Leistungserbringer zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung und damit gegebenenfalls zur Verschreibung der preisgünstigeren Generika aufzufordern.

Die SL enthält die bei Abgabe durch die Apotheker und Apothekerinnen und selbstdispensierenden Ärzten und Ärztinnen massgebenden Preise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Ärztliche Leistungen müssen auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Struktur beruhen (Art. 43 Abs. 5 KVG). Diese ist zurzeit in Ausarbeitung durch die betroffenen Partner. Dort wird jedoch die Vergütung für Einzelleistungen geregelt und nicht die Förderung einer Leistung gegenüber einer anderen. Hingegen dürfte bei Vergütung mit Pauschaltarifen, die eine Vergütung nicht pro erbrachte Leistung, sondern für eine bestimmte Behandlung vorsehen, die Abgabe von Generika gefördert werden, wenn diese eine kostengünstigere Therapie mit gleichbleibendem Behandlungserfolg versprechen.

Antwort des Bundesrates.