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Le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Que fait le Conseil fédéral pour contenir l'offre excédentaire à la charge de l'assurance obligatoire des soins, tendance que le développement de l'ambulatoire devrait encore accentuer ?

a. Que prévoit-il en particulier de faire pour mettre enfin en place une collaboration intercantonale digne de ce nom de manière à planifier l'offre à la charge de l'assurance obligatoire des soins ?

2. Que pense-t-il de l'essor de l'ambulatoire ? Quels transferts de coûts prévoit-il pour les cinq, dix et vingt prochaines années (entre les assurés, les cantons et la Confédération) faute de mesures correctrices ?

a. Les cantons de Lucerne et de Zurich, notamment, ont établi des listes des opérations qui doivent être réalisées en ambulatoire. Les avis de droit divergent sur la légalité de cette pratique. Qu'en pense le Conseil fédéral et quel avis juridique global en tire-t-il ?

b. Le Conseil fédéral juge-t-il que l'égalité de traitement des patients est garantie si les cantons établissent des listes d'opérations par lesquelles ils décident si le patient est traité en ambulatoire ou hospitalisé ?

c. Convient-il qu'une solution fédérale est indispensable pour éviter que ces listes n'entraînent une croissance sauvage du domaine ?

d. Comment garantit-il concrètement que, dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins, les cantons compensent effectivement les opérations qui se déroulent désormais en ambulatoire par un plan d'abandon des prestations avec hospitalisation ?

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1./1.a./2.d. La planification hospitalière doit se faire conformément aux critères édictés par la Confédération, qui sont en vigueur depuis 2009 (art. 58ass. de l'ordonnance sur l'assurance-maladie ; OAMal ; RS 832.102). Ces critères de planification prévoient que les cantons déterminent les besoins selon une démarche vérifiable - en se fondant notamment sur des données statistiquement justifiées et sur des comparaisons - et qu'ils inscrivent sur leur liste des hôpitaux les établissements qui sont nécessaires pour garantir l'offre. Comme la planification porte exclusivement sur les prestations stationnaires, tant le besoin que l'offre nécessaire seront moindres, dans le cadre de la planification hospitalière cantonale, si des prestations sont fournies en milieu ambulatoire et non plus hospitalier.

Les cantons sont tenus de coordonner entre eux la planification des traitements hospitaliers (art. 39 al. 2 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie ; LAMal ; RS 832.10). Les critères édictés par le Conseil fédéral comprennent aussi des dispositions relatives à la coordination intercantonale de la planification. Les critères de planification seront réexaminés et une modification de l'OAMal sera élaborée sur la base des instruments développés en matière de planification ainsi que de la jurisprudence. Les milieux intéressés seront invités, probablement au cours du premier semestre 2018, à donner leur avis sur ce projet dans le cadre d'une procédure de consultation.

2.-2.c. La législation sur l'assurance-maladie définit pour toute la Suisse les prestations dont les coûts doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins (AOS). La décision de fournir une prestation en milieu hospitalier ou ambulatoire est prise en principe au cas par cas, sur la base des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité. Les listes cantonales dans le domaine médical ne compromettent en principe pas l'égalité de traitement entre patients. Les milieux spécialisés s'accordent pour dire que l'exécution d'interventions simples en ambulatoire apporte des avantages aux patients et doit donc être encouragée.

Le canton doit participer à hauteur d'au moins 55 % à la rémunération des traitements stationnaires, séjour et soins à l'hôpital inclus. Mais le canton ne doit verser sa part, dans chaque cas, que si les conditions de prise en charge de la prestation - ce qui inclut le critère d'économicité - sont remplies. Cela, le canton peut en principe le vérifier de la même manière que l'assureur-maladie. Le fait que les cantons désignent certaines prestations dont la fourniture en milieu hospitalier n'est prise en charge qu'en présence de circonstances particulières, qui rendent l'exécution stationnaire nécessaire dans le cas en question, n'est donc en principe pas contraire aux dispositions de la LAMal. Le fait que de telles listes cantonales n'anticipent pas le cas particulier, mais qu'elles sont appropriées pour mettre en oeuvre les prescriptions de la LAMal en matière d'économicité, et qu'elles favorisent aussi la sécurité du droit et la transparence. Mais il faut être conscient à cet égard que d'éventuelles prescriptions uniformes à l'échelle suisse accordant la priorité aux prestations ambulatoires sur les prestations stationnaires priment dans tous les cas les prescriptions cantonales.

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a repris, dans la mise en oeuvre de la stratégie du Conseil fédéral en matière de politique de la santé Santé2020, le thème du transfert des interventions simples du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire. Il est prévu - dans le cadre de la compétence du Département fédéral de l'intérieur (DFI) de désigner les prestations médicales - d'adapter l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31) pour que soient désignées certaines interventions qui devront en principe être exécutées en ambulatoire. Si elle est pratiquée en milieu hospitalier, l'intervention ne devrait plus être prise en charge par l'AOS que dans certaines conditions particulières définies, ou sur garantie préalable de prise en charge des coûts par l'assureur. Ainsi, des prescriptions uniformes valables pour tous les assurés seront fixées à l'échelle suisse. L'OFSP est en train d'élaborer un projet en ce sens en étroite collaboration avec les diverses parties prenantes (les fédérations suisses de médecins FMH et fmCh, l'association des hôpitaux de Suisse H plus, les associations d'assureurs-maladie Curafutura et Santésuisse, les cantons ainsi que la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé). La décision du DFI est prévue pour le printemps 2018, et l'entrée en vigueur, pour le début de 2019, afin de permettre une période transitoire pendant laquelle les fournisseurs de prestations et les partenaires tarifaires pourront se préparer au changement.

En ce qui concerne les coûts, les prestations fournies en ambulatoire requièrent en principe moins de ressources que les prestations hospitalières et sont donc plus avantageuses pour les citoyens en tant que payeurs de primes et que contribuables. Il s'agit donc d'une évolution fondamentalement réjouissante, si les coûts du secteur stationnaire augmentent nettement moins que ceux du secteur ambulatoire (entre 2011 et 2015, l'augmentation dans le secteur stationnaire s'élevait à 13,3 % et dans les domaines médicaux et ambulatoires à l'hôpital, à 26,4 %). Il n'est cependant pas possible d'en déduire si un excès de soins existe dans les milieux stationnaire et ambulatoire. Les acteurs supportant les coûts n'ont pas établi de scénarios concernant un transfert des prestations du secteur stationnaire au secteur ambulatoire, ni le report des coûts en découlant. Pour la suite des travaux sur le projet, le Conseil fédéral veillera toutefois à ce que les coûts ne soient pas transférés des cantons aux payeurs de primes. Les analyses demandées par l'OFSP dans le cadre des travaux préparatoires relatifs aux adaptations de l'OPAS mentionnées plus haut ont révélé un potentiel de transfert de plus 77 000 cas.

Réponse du Conseil fédéral.