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TarMed, la nouvelle structure tarifaire applicable dans le domaine de l'assurance-maladie, entrera en vigueur le 1er janvier 2004. Chaque année, ce ne seront pas moins de 7 milliards de francs qui seront facturés par le biais de cet instrument. Pendant la phase d'introduction qui durera du 1er janvier 2004 au 30 juin 2005, les anciens tarifs pourront être repris dans TarMed à condition que la neutralité des coûts soit respectée, c'est-à-dire que les montants facturés ne devront pas dépasser le plafond fixé. Dans ce contexte, je pose la question suivante :

Qu'entend faire le Conseil fédéral pour éviter que les coûts des prestations médicales ambulatoires n'explosent au terme de la phase d'introduction de TarMed ?

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Dans l'assurance-maladie, l'autonomie tarifaire est au premier plan, c'est-à-dire que la négociation et l'application des tarifs sont avant tout l'affaire des parties concernées. Les autorités jouent le rôle d'instance d'approbation et, si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à un accord, celui d'instance de fixation. Elles n'ont donc pas beaucoup d'influence directe sur l'établissement des tarifs. En ce qui concerne TarMed, le Conseil fédéral est compétent pour l'approbation de la structure - qui, pour les tarifs à la prestation selon l'art. 43, al. 5, LAMal, doit s'appliquer de manière uniforme à toute la Suisse -, tandis que c'est aux cantons qu'incombent l'approbation et la fixation de la valeur des points.

Le Conseil fédéral a approuvé le 30 septembre 2002 les conventions-cadres TarMed, y compris le concept de neutralité des coûts. Ce concept a été intégré dans TarMed, comme le Conseil fédéral l'avait exigé explicitement des partenaires tarifaires. De plus, un changement de modèle tarifaire ne doit entraîner pour les prestations fournies, conformément à l'obligation relative au caractère économique figurant à l'art. 43, al. 6, LAMal, ni des coûts supplémentaires, ni une rémunération trop élevée, si, en qualité et en quantité, elles restent à peu de chose près identiques à celles de l'ancien modèle et qu'aucun élément ne justifie une augmentation des coûts. Dans ce sens, la neutralité des coûts, fondée sur le caractère économique, est une prescription contraignante de la LAMal. Cette obligation ancrée dans la loi signifie aussi que si le concept actuel de neutralité des coûts devient caduc, l'exigence d'économicité ne disparaîtra pas pour autant ; les partenaires tarifaires devront continuer à en tenir compte et à l'appliquer.

L'auteur de l'interpellation craint en particulier une explosion des coûts liée à une augmentation du volume. Ni le Conseil fédéral, ni les cantons ne disposent des compétences et des moyens leur permettant de maîtriser ou d'influencer la quantité de prestations. Les cantons ne peuvent intervenir que dans le cadre de l'approbation ou la fixation de la valeur des points ou, éventuellement, sur la base de l'art. 55, al. 1, LAMal, et leur marge de manoeuvre se limite aux prix (valeur du point). Le Conseil fédéral est autorisé à s'exprimer uniquement en cas de recours en matière de tarifs et, dans le cas de TarMed, lui aussi ne peut intervenir que sur la valeur du point. Bien évidemment, dans sa jurisprudence, il a toujours intégré le critère de l'évolution des coûts dans ses jugements sur les augmentations et la fixation de la valeur du point par le corps médical, c'est-à-dire qu'il a évalué si une augmentation de volume s'était produite ou non. Même si les autorités ne peuvent agir que sur la valeur du point, cela leur permet de prendre en compte d'une manière non négligeable l'évolution des coûts.

Le Conseil fédéral voit aussi des arguments qui laissent supposer que les coûts des soins médicaux ambulatoires ne connaîtront pas une augmentation massive au 1er juillet 2005 :

- Avant TarMed, il existait déjà des tarifs à la prestation, qui auraient pu être appliqués plus largement.

- Juste avant l'introduction de TarMed, il y a probablement eu une certaine anticipation, dont le but était de placer le plus haut possible le niveau devant servir de référence pour la neutralité des coûts.

- Du fait que TarMed améliore la situation en ce qui concerne les données, le contrôle des factures et du caractère économique devrait être plus simple et, par conséquent, plus efficace (avec des répercussions favorables sur les coûts).

Par ailleurs, en raison d'un postulat de la Commission de gestion du Conseil des États (02.3711), le Conseil fédéral est tenu de procéder à une évaluation des effets de TarMed et de rédiger un rapport à l'intention de ladite commission. Il a chargé un institut scientifique d'élaborer une stratégie d'évaluation et de suivre l'évolution. Un premier bilan réalisé un an après l'entrée en vigueur du tarif devra déterminer si des modifications sont nécessaires et, si oui, dans quelle direction.

Cela dit, le risque d'explosion des coûts après la phase de neutralité inscrite dans la convention ne peut effectivement pas être exclu ; le Conseil fédéral prévoit donc, avec les moyens dont il dispose, les mesures suivantes :

- Il rappellera aux autorités d'approbation et de fixation (partenaires tarifaires et gouvernements cantonaux), vers la fin de la phase de neutralité des coûts, les responsabilités et les tâches qui leur incombent en vertu de la LAMal, comme il l'a déjà fait dans ses recommandations du 30 septembre 2002.

- Il continuera, comme il l'a fait jusqu'à présent, à suivre le projet TarMed (contacts avec les partenaires tarifaires, entretiens d'information avec les chefs de département compétents, etc.); il fera en sorte de poursuivre cette tâche après la phase de neutralité des coûts prévue par la convention.

- Il rappellera que l'OFSP, compétent pour la surveillance des assureurs-maladie, a la possibilité de leur donner des instructions quant au contrôle des factures et du caractère économique.

- Enfin, il maintiendra la ligne de la jurisprudence relative aux questions tarifaires suivie jusqu'ici dans le cadre du jugement des recours en matière de tarifs.

Pour finir, indiquons que TarMed est un instrument contractuel créé par les partenaires tarifaires et que ces derniers pourront par conséquent aussi fixer des règles tarifaires après la fin de la phase de neutralité des coûts. Si TarMed ne devait pas convaincre les assureurs de son utilité et qu'une explosion des coûts avait effectivement lieu, les partenaires tarifaires pourraient et devraient faire usage de leurs compétences conformément à l'exigence d'économicité.

Réponse du Conseil fédéral.