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La prescription de méthadone comme drogue de substitution se révèle être parfois une thérapie très contestable dans les faits, et la qualité du traitement sujette à caution. Ce programme ne respecte plus guère les conditions, critères et règles qui ont présidé à sa mise en place, une constatation confirmée par l'expérience, mais aussi par divers rapports officiels et publications spécialisées. De l'avis général en effet, la dépendance d'une partie des toxicomanes qui reçoivent de la méthadone devient chronique. Dans ces conditions, il y a lieu de se demander si le financement des programmes utilisant la méthadone reste fondé légalement. Cette substance étant prescrite à une très grande majorité de toxicomanes, il est impératif d'améliorer la qualité du traitement (en restreignant l'accès aux programmes, en étant plus systématique dans l'application des conditions d'accès et en instituant un suivi psychosocial soutenu et régulier). Par ailleurs, ces programmes n'offrent aucune passerelle vers des thérapies axées sur l'abstinence.

1. Que pense le Conseil fédéral de la qualité des programmes de prescription de méthadone, et comment peut-on, à son avis, remédier aux insuffisances constatées dans la pratique, notamment en matière de suivi psychosocial, par rapport aux objectifs assignés à ces programmes ?

2. Contrôle-t-on le déroulement et l'efficacité à moyen et à long termes des programmes de prescription de méthadone ?

3. Quel rôle le Conseil fédéral attribue-t-il à ces programmes comme étape intermédiaire entre la distribution d'héroïne sur prescription médicale et les thérapies axées sur l'abstinence ?

4. Que fait-on pour améliorer le passage aux thérapies en institution, axées sur l'abstinence ?

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On compte, en Suisse, environ 15 000 personnes en traitement avec substitution de méthadone, soit environ 50 % des personnes dépendantes de l'héroïne. Une moitié de ces traitements sont effectués auprès de médecins praticiens, l'autre moitié dans des centres spécialisés en toxicomanie. Les modalités de ces traitements sont fixées par l'article 15a de la loi fédérale sur les stupéfiants (LStup): ces traitements font l'objet d'autorisations individuelles délivrées par les médecins cantonaux. La Commission fédérale des stupéfiants a édicté des recommandations en 1984, en 1989, puis en 1995 (rapports sur la méthadone I, II et III) concernant l'utilisation de la méthadone pour le traitement des héroïnomanes.

1. Le rapport sur la méthadone III recommande de ne pas considérer tous les traitements de substitution du même point de vue, puisque les objectifs de traitement, les conditions de santé psychique et somatique, ainsi que le degré d'intégration sociale des patients sont très variables. Les experts et l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) reconnaissent que la qualité de nombreux traitements avec méthadone peut être améliorée en suivant les recommandations du rapport. Cela concerne d'une part la mise en place d'un accompagnement psychosocial, comme le souligne l'auteur de l'interpellation, mais aussi la nécessité d'un diagnostic approfondi sur les plans somatique et psychiatrique et d'un traitement médical correspondant. Le Conseil fédéral partage ces préoccupations concernant la qualité d'un certain nombre de traitements ; l'amélioration de la prise en charge thérapeutique fait partie des tâches qu'il a confiées depuis 1991 à l'OFSP.

Afin de promouvoir une amélioration des traitements avec méthadone, l'OFSP a soutenu des programmes de formation des médecins praticiens dans les cantons de Vaud et Zurich. Tirant les leçons de ces premières mesures, l'OFSP a mis en place depuis 1996, avec la collaboration de tous les cantons romands, un réseau d'appui aux médecins praticiens (MedRoTox). Un réseau semblable est en développement en Suisse alémanique depuis 1998 et un programme de formation est mis en place au Tessin.

2. Le contrôle des traitements est une tâche qui ressort, selon l'article 15a LStup, de la responsabilité des médecins cantonaux. L'OFSP a pour sa part mis en place un suivi statistique national des traitements avec méthadone, fonctionnel dans dix cantons, et dix autres cantons livrent à l'OFSP leurs propres données. Cette statistique devra progressivement couvrir l'ensemble de la Suisse. Par ailleurs, plusieurs recherches scientifiques ont été effectuées depuis une dizaine d'années qui rendent compte des résultats des traitements avec méthadone, notamment comparés avec d'autres formes de traitements (thérapies résidentielles, traitements avec prescription médicale d'héroïne). Il apparaît qu'environ un tiers des traitements sont interrompus au cours des trois premiers mois, un second tiers sont menés de manière plus ou moins satisfaisante durant huit à quinze mois, souvent interrompus par des rechutes, et un troisième tiers peut être considéré comme succès. On parle de succès lorsque le traitement a été arrêté une fois les buts atteints ou lorsque le traitement est poursuivi avec des patients dont la santé et la situation sociale sont largement améliorées. Les mêmes proportions s'observent pour les traitements résidentiels visant l'abstinence.

3. Les traitements avec prescription d'héroïne peuvent être une mesure transitoire adéquate pour des personnes qui n'arrivent pas à sortir de la consommation illégale malgré une thérapie avec prescription de méthadone.

En revanche, selon le contrôle des admissions et des sorties effectué par l'OFSP de 1994 à 1998, plus de 200 parmi les 1100 premiers patients des traitements avec prescription d'héroïne ont quitté ces traitements pour entrer dans un traitement avec méthadone, et plus de 120 sont entrés directement dans une thérapie orientée vers l'abstinence.

Ces faits montrent qu'il ne faut pas envisager les diverses formes de thérapies comme une unique chaîne linéaire. Il s'agit d'une palette d'offres différenciées qui répondent aux patients de manière adaptée à leurs besoins de santé et à leur situation sociale, et qui doivent permettre à tous de progresser vers une meilleure santé.

4. Les thérapeutes qui traitent les patients, dans des programmes avec méthadone ou avec héroïne, doivent toujours aborder la question psychique de la dépendance et aider progressivement à en sortir. Mais cela n'est pas toujours suffisamment le cas. Cet aspect fait précisément partie des mesures d'amélioration de la qualité des traitements avec méthadone évoquées sous le chiffre 1. En particulier, les médecins sont informés de manière accrue sur l'existence des offres de traitements résidentiels visant l'abstinence et sur les conditions à remplir pour y accéder.

Réponse du Conseil fédéral.