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En août 2008, la Commission nationale d'éthique pour la médecine humaine a publié un rapport (no. 15/2008) consacré à l'introduction des forfaits par cas liés au diagnostic dans les hôpitaux suisses. Y sont exprimés un certain nombre d'interrogations, de problèmes et de difficultés. Sur la base de ces interrogations, il est demandé au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment évalue-t-il le risque et les conséquences d'une réduction de la liberté médicale dictée par des considérations économiques ? Partage-t-il l'avis de la commission, qui affirme que "le poids des intérêts en jeu se déplace au détriment des patients" (p. 4)?

2. Peut-on craindre que la prédominance de critères économiques ait une influence négative directe et indirecte sur la qualité des prestations médicales et quelles mesures ont été prises pour l'éviter ?

3. Comment évalue-t-il le risque de sortie prématurée et inappropriée d'un séjour hospitalier et quelles mesures - ou leviers - peuvent être envisagées pour les éviter ("à l'avenir, la qualité de l'approvisionnement comptera moins que la gestion économique")?

4. Une concertation existe-t-elle avec les cantons pour anticiper les conséquences prévisibles des effets d'une baisse des prix des prestations, notamment pour garantir une prise en charge adéquate hors des hôpitaux et une meilleure coordination des soins ?

5. Quelles dispositions seront prises pour éviter d'attribuer un patient à un seul groupe diagnostic, ce qui peut "empêcher de traiter convenablement d'autres maladies découvertes en cas d'hospitalisation" (p. 5)?

6. Peut-on envisager des directives de traitement contraignantes, pour éviter de privilégier les méthodes d'intervention les plus invasives ?

7. Comment éviter une dissociation des groupes de patients, les plus "lucratifs" d'une part et les "non lucratifs" d'autre part, avec les orientations d'offre de prestations et les distorsions de pratiques médicales qui peuvent en découler ?

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1./2. De manière générale, le Conseil fédéral reconnaît l'importance du principe de la liberté thérapeutique. À cet égard, il rappelle que les fournisseurs de prestations exerçant à la charge de l'assurance obligatoire des soins doivent aujourd'hui déjà se conformer au cadre légal défini, notamment s'agissant du caractère économique des prestations. Depuis l'entrée en vigueur de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les fournisseurs de prestations sont tenus de limiter leurs prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement. Dans le domaine hospitalier, l'introduction des forfaits par cas liés aux prestations a pour principal objectif de rendre le système plus transparent tant au niveau des coûts que des prestations et de permettre des comparaisons à l'échelon national. Dans cette perspective, il est important, dans l'intérêt des patients, non seulement que les soins soient fournis dans la qualité nécessaire, mais également que le système de l'assurance obligatoire des soins demeure financièrement supportable. Afin de garantir ce double objectif, l'Ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) impose aux partenaires tarifaires de convenir notamment de mesures d'accompagnement lors de l'introduction des forfaits liés aux prestations.

3. Les incitations négatives potentielles liées à l'application d'un système de rémunération basé sur des forfaits par cas, comme l'augmentation artificielle du nombre de cas par exemple, les réhospitalisations induites par des sorties prématurées ou encore les transferts non justifiés de prestations, sont connues. Cela étant, le Conseil fédéral a exigé que la demande d'approbation de la convention tarifaire, qui contient la structure tarifaire uniforme et les modalités d'application du tarif, soit accompagnée d'une proposition commune des partenaires tarifaires sur les instruments et les mécanismes destinés à garantir la qualité des prestations dans le cadre de l'application du tarif (art. 59d al. 1 OAMal).

4. En vertu de la répartition des compétences fixée à l'article 3 de la Constitution fédérale (Cst.), l'approvisionnement en soins constitue une tâche publique des cantons. Pour sa part, la Confédération a la tâche de veiller à ce que l'ensemble de la population puisse s'assurer à des conditions supportables contre les risques de maladie et d'accidents (art. 117 Cst.). En ce sens, il n'existe aucune concertation formelle avec les cantons dans le cas concret. Cela dit, la Confédération et les cantons se réunissent à intervalles réguliers dans le cadre du "Dialogue de politique nationale de la santé". Il est donc possible que la thématique soulevée par l'auteur de l'interpellation soit traitée au sein de cette plate-forme.

5. Dans un modèle de rémunération lié aux prestations basé sur un système de classification des patients de type DRG (Diagnosis Related Groups), un patient est attribué par définition à un seul groupe diagnostic. Du point de vue tarifaire, une hospitalisation donnée correspond en principe à un seul cas. Le codage du cas, étape déterminante pour l'attribution à un groupe diagnostic, intervient au terme de l'hospitalisation et se base sur le dossier médical du patient qui comprend l'ensemble des diagnostics et des prestations fournies. Compte tenu du principe de l'autonomie tarifaire ancrée dans la LAMal, la tâche d'élaborer, de manière appropriée et selon les règles applicables en économie d'entreprise, les structures tarifaires uniformes sur lesquelles doivent reposer les forfaits liés aux prestations, incombe aux partenaires tarifaires. Selon l'art. 49, al. 2, LAMal, c'est l'organisation instituée par les partenaires tarifaires, conjointement avec les cantons, qui est compétente en la matière.

6. Le Conseil fédéral estime que l'objectif qui viserait à fixer des directives contraignantes relatives aux méthodes de traitement comme principe général irait à l'encontre du principe de la liberté thérapeutique. En revanche, l'élaboration par les sociétés de discipline médicale de recommandations sous forme de guides de pratique médicale (guidelines) est une alternative intéressante, dans la mesure où cela contribuerait, grâce à l'uniformisation des pratiques et à une meilleure transparence dans ce domaine, à la garantie de la qualité des prestations. Par ailleurs, le Département fédéral de l'intérieur a transmis le 4 avril 2007 à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) un rapport explicatif qui propose de créer des programmes de gestion des maladies (disease management) pour certaines maladies potentiellement exigeantes, et partant coûteuses, associés à l'instauration d'un "pool" de hauts risques.

7. Selon l'article 41a LAMal consacré à l'obligation d'admission, les hôpitaux répertoriés sont tenus de garantir la prise en charge de tous les assurés résidant dans le canton où se situe l'hôpital, dans les limites de leurs mandats de prestations et de leurs capacités. Les cantons ont la compétence de veiller au respect de l'obligation d'admission. La planification est un processus qui doit être réactualisé périodiquement et adapté aux nouvelles conditions pour permettre d'atteindre le but prévu dans la loi, c'est-à-dire la couverture en soins adaptée aux besoins. Lors de l'évaluation et du choix de l'offre, les cantons prennent notamment en compte, selon l'art. 58b, al. 4, let. c, OAMal la disponibilité et la capacité de l'établissement à remplir le mandat de prestation. En conséquence, s'il apparaît qu'un hôpital donné ne respecte plus le principe de l'obligation d'admission, en procédant notamment à une sélection des patients, le gouvernement cantonal est compétent pour prendre les mesures qui s'imposent dans le cadre de sa planification et de la liste hospitalière qui en résulte.

Réponse du Conseil fédéral.