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Dans sa réponse à la motion 10.4089 relative à la prise en charge des frais de lunettes par la LAMal, le Conseil fédéral aborde plusieurs problématiques fondamentales. Il le fait cependant de manière générale alors que certaines renvoient aux principes de fonctionnement de ce régime de sécurité sociale. Par conséquent, il lui est demandé de répondre aux questions suivantes :

1. Notion de maladie. Le défaut de vision n'est pas considéré comme une maladie. Cela signifie-t-il que la définition même de maladie en vigueur dans la LAMal depuis 1996 a subi des modifications de principe et que d'autres pathologies aujourd'hui considérées comme des maladies pourraient ne plus l'être demain ? Si oui, lesquelles ?

2. Sur quelles bases juridiques se fonde-t-on pour considérer que les atteintes "physiques" ne sont pas des maladies ? Faut-il intégrer ces atteintes physiques à d'autres régimes sociaux (AI, par exemple) ou sont-elles purement et simplement à exclure de tout régime de sécurité sociale ?

3. Selon quelles études et évaluations de l'économicité, de l'adéquation et de l'efficacité se fonde la décision du 2 décembre 2010 sur la modification de l'annexe 2 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins ? Les rapports et données ayant servi à leur élaboration sont-ils accessibles ?

4. Comment ont été évaluées les dimensions éthiques et sociales de la décision ? Les rapports et données ayant servi à leur élaboration sont-ils accessibles ?

5. La Confédération dispose-t-elle des compétences d'agir pour venir en aide au cas par cas aux familles rencontrant des difficultés découlant de cette décision du 2 décembre 2010 ? Commet concrètement entend-elle le faire ?

6. Sur quelles bases d'analyse objectives peut-on affirmer que cette décision a conduit à une baisse des prix des lunettes profitant à tous les consommateurs ? Est-on confronté à une véritable baisse de prix ou à des simples actions publicitaires des vendeurs de lunettes ?

FederalCouncilResponseText

1. Depuis 1996, la définition de la notion de maladie n'a pas été modifiée. Selon l'article 3 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA, RS 830.1) est réputée être une maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Pour être qualifiée de maladie, l'atteinte à la santé doit atteindre un certain minimum ou nécessiter un traitement.

Un défaut ou une faiblesse de la vue ne résultant pas d'une autre maladie primaire constituent des variantes de l'évolution normale de l'oeil et sont souvent d'origine génétique. En principe, ils ne peuvent donc être qualifiés de maladies. En outre, le port de lunettes ou de lentilles de contact n'est pas perçu comme un préjudice important et manifeste et n'est donc plus associé à une infirmité ou à une atteinte considérable de l'intégrité au quotidien, à la différence des autres moyens auxiliaires médicaux.

2. Selon l'article 25 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), les moyens et appareils servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles font partie des prestations obligatoires de l'assurance obligatoire des soins (AOS). À cet égard, une distinction doit être faite avec les appareils qui sont des moyens auxiliaires servant spécifiquement à compenser un dommage corporel ou la perte d'une fonction et qui tombent donc dans le champ d'application de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI, RS 831.20). Étant donné que le port de lunettes ou de lentilles de contact, comme mentionné au point 1, n'est pas considéré comme un préjudice important, une infirmité ou une atteinte de l'intégrité au quotidien, les aides visuelles ne remplissent pas les critères pour un moyen auxiliaire au sens de la LAI. L'assurance-invalidité (AI) prend en charge les coûts des aides visuelles uniquement pour les personnes jusqu'à un certain âge et qui étaient financées auparavant par les mesures médicales AI.

Dans la liste des moyens et appareils (LiMA), la distinction entre les appareils ayant un objectif thérapeutique et ceux n'en ayant pas a été atténuée dans certains cas. Ainsi, les lunettes et lentilles de contact ont été reconnues, sans qu'aucune différenciation ne soit faite, comme appareils au sens de l'art. 25 LAMal bien qu'ils ne s'inscrivent pas dans un processus thérapeutique mais qu'ils aient la fonction de moyen auxiliaire spécifique.

3./4. La décision de supprimer les lunettes et les lentilles de contact de la LiMA correspond à une mise à jour de la liste avec l'établissement d'une distinction entre les moyens et appareils qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie, d'une part, et les moyens auxiliaires qui compensent des fonctions corporelles altérées, d'autre part. Il s'agit d'une mesure qui ne concerne que le champ d'application de la LiMA et qui n'a aucun lien avec l'appréciation des prestations selon les critères de l'efficacité, de l'adéquation et de l'économicité (EAE). Cette décision d'ajustement a été préalablement examinée par la sous-commission "Moyens et appareils" de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui a recommandé au Département fédéral de l'intérieur (DFI) de l'approuver. En outre, le Conseil fédéral considère que la suppression des lunettes et lentilles de contact de la LiMA est conforme à l'objectif de la LAMal, soit le remboursement de coûts occasionnés par le traitement de maladies. Les conséquences financières de cette mesure sont modérées au niveau individuel et donc supportables sur le plan sociopolitique.

5./6. Les effets de cette décision sur le marché ont été immédiats. Il est actuellement possible d'obtenir chez plusieurs opticiens des offres de lunettes pour enfants à des prix très bas, on trouve ainsi des lunettes à 0 francs, à 19.50 francs ou à 20 francs, alors que d'autres enseignes offrent, par exemple, une réduction de 180 francs ou la gratuité des montures pour enfants, ce qui permet d'acquérir une paire pour des montants de l'ordre de 70 ou 80 francs selon les offres. Force est de constater que le marché avait auparavant intégré dans l'offre le montant de 180 francs pris en charge par l'assurance obligatoire des soins et qu'un ajustement est en train de se réaliser. Il est trop tôt pour juger de l'évolution de cet effet à moyen et long terme, mais on peut raisonnablement estimer que les prix resteront significativement plus bas qu'auparavant. Ce faisant, les citoyens sont doublement gagnants puisque l'assurance-maladie peut réaliser, grâce à cette seule mesure, une économie annuelle de l'ordre de 70 millions de francs et que par ailleurs les prix du marché ont sensiblement baissé. Le DFI a analysé différents moyens pour venir en aide de manière ciblée aux familles nombreuses qui seraient particulièrement pénalisées (plusieurs enfants portant des lunettes). Aux yeux du Conseil fédéral, de telles mesures ne semblent toutefois pas nécessaires à l'heure actuelle au vu des prix pratiqués sur le marché. Le DFI continuera dès lors d'analyser l'évolution des prix.

Réponse du Conseil fédéral.