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Les femmes victimes d'un cancer subissant une reconstruction mammaire suite à l'ablation d'un sein doivent payer de leur poche pour retrouver leur intégralité corporelle. Bien qu'il soit pour la majorité des femmes concernées l'ultime étape de la guérison, le tatouage de la partie la plus foncée du mamelon (aréole) n'est par pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, même lorsqu'il est réalisé suite à un cancer (cf. émission "On en parle" de la RTS du 2 juin 2017).

Une des conditions de ce remboursement est que le tatouage soit réalisé par un médecin, mais vu la faiblesse du montant prévu par Tarmed (environ 45 francs par aréole), quasiment aucun médecin ne s'est spécialisé dans ce domaine aussi exigeant que mal rétribué. Actuellement en Suisse, ce sont des dermographes spécialisées qui obtiennent les meilleurs résultats, mais leurs tarifs sont prohibitifs pour les patientes : plus de 900 francs par aréole.

Cette situation m'amène à poser les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Le tarif remboursé a été fixé dans Tarmed il y a une vingtaine d'années. Déjà sous-évalué à l'époque, ce tarif est désormais complètement dépassé. Il faut quelques minutes pour réaliser le tatouage selon Tarmed, alors que les spécialistes évoquent plusieurs heures par aréole pour un travail bien fait. Quand la Confédération prévoit-elle de réévaluer ce tarif ?

2. La solution retenue par le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) est qu'une infirmière spécialement formée pratique ce geste sous la surveillance d'un médecin. Cette solution est-elle exportable ailleurs en Suisse, de sorte que toutes les femmes victimes de cancer du sein soient remboursées ?

3. Une autre solution serait qu'en cas de cancer, l'AOS rembourse le tatouage de l'aréole effectué par des dermographes spécialisées, sous la surveillance d'un médecin. L'avantage serait de profiter du savoir-faire des meilleures spécialistes, qui pourraient aussi contribuer à la formation des nouvelles professionnelles en tatouage de l'aréole. La Confédération est-elle prête à envisager cette idée ?

4. En cas de cancer du sein, l'AOS rembourse les psychothérapies et antidépresseurs que les patientes doivent souvent prendre pour surmonter cette épreuve. Ne serait-il pas plus avantageux de rembourser le tatouage de l'aréole pour aider les patientes à retrouver leur intégrité corporelle et éviter de tomber dans la dépression ?

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1. Selon l'art. 43, al. 4, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. La structure tarifaire Tarmed se fonde principalement sur des données datant des années 1990. En raison des progrès de la médecine et de la technique, on peut partir de l'idée que la structure ne peut plus être considérée comme appropriée dans son ensemble. L'art. 43, al. 5bis, LAMal, habilite le Conseil fédéral à adapter les structures tarifaires qui ne seraient plus appropriées et sur la révision desquelles les partenaires tarifaires ne se seraient pas entendus. Le Conseil fédéral a adapté une première fois la structure tarifaire Tarmed le 20 juin 2014. Il a procédé à une nouvelle adaptation de la structure le 18 octobre 2017. Cette nouvelle adaptation n'est pas une révision totale, mais vise avant tout à corriger un certain nombre de prestations surévaluées et à corriger certaines incitations à facturer certaines positions plus fréquemment ou de manière incorrecte. Le Conseil fédéral n'envisage toutefois pas de procéder dans le futur à une révision totale de la structure tarifaire Tarmed, pour laquelle il ne dispose pas des données nécessaires relatives aux coûts et aux prestations. C'est aux partenaires tarifaires eux-mêmes qu'il revient de procéder à une telle révision.

2.-4. Le tatouage de l'aréole est pris en charge par l'assurance obligatoire des soins dans le cadre d'une reconstruction mammaire pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée (annexe 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins ; RS 832.112.31). Il s'agit d'une prestation médicale, qui doit donc en principe être effectuée par le médecin.

Cependant, le médecin peut dans une certaine mesure laisser effectuer certains actes à du personnel non médical dans ses locaux, sous sa responsabilité et dans certaines limites. Selon la jurisprudence, il doit exister un rapport de subordination essentiel de droit ou de fait. L'activité déléguée n'est par ailleurs reconnue comme prestation obligatoire dans un cas concret que lorsqu'elle est ordonnée en amont par le médecin traitant suite à un entretien personnel avec la personne à traiter ou sur prescription médicale individuelle avant la consultation. Le médecin doit entretenir un échange direct avec la patiente et surveiller le travail de la personne qui effectue le traitement par délégation. Le choix de déléguer un traitement dépend, en tous les cas, de la capacité du médecin de surveiller le travail de la personne à qui il confie la réalisation du traitement et d'intervenir de manière compétente en cas de problèmes impromptus. Ce qui précède vaut également dans les hôpitaux.

Réponse du Conseil fédéral.