SubmittedText

Dans le domaine de la psychiatrie, les structures intermédiaires regroupent notamment les cliniques de jour ou de nuit, les équipes mobiles, les policliniques, les soins psychiatriques communautaires à domicile ainsi que le suivi spécialisé post-hospitalisation. Ces structures ont pour point commun de se trouver à mi-chemin entre les domaines ambulatoire et stationnaire. Le Conseil fédéral reconnaît leur importance pour les patients, en particulier parce qu'elles permettent d'éviter l'hospitalisation de certaines personnes ou d'assurer un suivi intégré et coordonné une fois la prise en charge stationnaire terminée.

Dans son rapport sur le futur de la psychiatrie, en réponse au postulat Stähelin 10.3255, le Conseil fédéral rappelle que les prestations fournies dans le cadre de structures intermédiaires sont rémunérées selon la structure tarifaire Tarmed. Selon les observations des cantons et des fournisseurs de prestations contenues dans ce rapport, les tarifs appliqués ne couvrent pas les coûts, dans la mesure où Tarmed, prévu pour le domaine ambulatoire, n'est pas adapté au type de prestations fournies dans les structures intermédiaires. Dans le rapport, le Conseil fédéral estime en outre que les fournisseurs de prestations et les cantons sont compétents pour examiner la manière de financer durablement ces offres intermédiaires de soins psychiatriques.

Actuellement, le manque de coordination au niveau fédéral conduit les cantons à développer leurs propres modèles, dont le financement dépend des décisions annuelles sur les budgets cantonaux. Cette instabilité ne permet pas d'encourager le développement des structures intermédiaires, alors même que leur utilité pour les patients est reconnue. Cette limite au développement de l'offre les affecte négativement car ils ne sont pas traités de manière égale sur l'ensemble du territoire.

1. Le Confédération estime-t-elle que la réintroduction de la notion de traitement dans les structures intermédiaires, y compris les cliniques de jour ou de nuit, dans la LAMal et dans l'OCP serait une solution permettant de clarifier la situation actuelle, aussi bien pour les patients que pour les cantons, les assureurs et les prestataires concernés ?

2. Si non, de quelle manière la Confédération entend-elle assurer le financement des structures intermédiaires dans un horizon temporel proche et de manière coordonnée sur l'entier du territoire ?

FederalCouncilResponseText

1./2. Les offres de soins intermédiaires ont incontestablement une grande importance dans le domaine de la psychiatrie. Le Conseil fédéral l'a rappelé dans son rapport en réponse au postulat Stähelin 10.3255, "Avenir de la psychiatrie en Suisse", approuvé en mars 2016 (source : OFSP > Services > Publications > Rapports du Conseil fédéral > 2016). Le Parlement a adopté en 2007 une révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) portant sur le financement hospitalier (RO 2008 2049), où la notion de traitement semi-hospitalier a été abandonnée. Le Conseil fédéral avait lui relevé, dans le message relatif à ce projet, que le concept de traitement semi-hospitalier, également présent jusque-là dans la palette des prestations proposées en psychiatrie, n'a pas fait ses preuves dans la pratique. L'une des raisons invoquées était que les hôpitaux facturent leurs prestations surtout sous forme de prestations ambulatoires et qu'il n'existe guère de forfaits pour les traitements semi-hospitaliers. Une réintroduction de la notion de "semi-hospitalier" n'est pas à l'ordre du jour.

Depuis l'abandon des traitements "semi-hospitaliers", les offres intermédiaires comme les cliniques de jour au sens de l'article 5 de l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médicosociaux dans l'assurance-maladie (RS 832.104) sont soumises aux tarifs s'appliquant au domaine ambulatoire. Dans ce contexte, les partenaires (fournisseurs de prestations et assureurs) jouissent d'une grande liberté, dans le cadre de l'autonomie tarifaire prévue par la LAMal. Il leur appartient notamment de convenir d'un tarif ne reposant pas sur une structure de tarif à la prestation comme le Tarmed, à l'instar d'un tarif forfaitaire ou d'un tarif au temps consacré (art. 43 al. 2 LAMal). Ils doivent ici veiller à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible (art. 43 al. 6 LAMal). Le Conseil fédéral soutient, dans sa Stratégie Santé 2020, un renforcement des indemnités forfaitaires par rapport aux tarifs à la prestation et aux tarifs au temps consacré, car ils favorisent en principe la réalisation efficace de prestations de soins et parce que leur pratique s'avère aisée.

Dans le cas des offres de soins intermédiaires proposées en psychiatrie, il s'ensuit que différentes solutions comme les forfaits ambulatoires permettent aux cliniques de jour de définir la rémunération de leurs prestations avec les assureurs et de résoudre le problème invoqué par elles, à savoir que certaines prestations ne sont pas suffisamment voire pas du tout prises en compte dans les tarifs s'appliquant aujourd'hui aux cliniques de jour et aux centres de soins ambulatoires. Dans la mesure où il ne s'agit pas de prestations obligatoires de l'assurance-maladie, il est du ressort des cantons de rechercher avec les prestataires une solution pour le financement résiduel.

L'approvisionnement en soins de la population est une tâche publique incombant aux cantons, en vertu de la répartition des compétences fixée à l'article 3 de la Constitution fédérale. La Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) s'est donc fixé pour but de trouver avec les cantons et les assureurs-maladie une réglementation permettant de stabiliser le financement des cliniques psychiatriques de jour. De premières clarifications sont en cours (juillet 2017). La Confédération ne participe pas directement aux discussions, celles-ci ne relevant pas de sa compétence. Dans le cadre de ces discussions, une attention particulière devra être portée à la répartition des charges entre les cantons et l'assurance obligatoire des soins, conformément à la LAMal.

Réponse du Conseil fédéral.