InitialSituation

Avec la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur le 1er janvier 1996, le domaine des soins a été considérablement étendu, ce qui s'imposait du point de vue de la politique sociale : alors que, sous l'ancien droit, les contributions aux frais de soins étaient souvent minimes, l'assurance obligatoire des soins rembourse dès lors les prestations de soins fournies en ambulatoire, à domicile, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social (EMS). Le cercle des fournisseurs de prestations a du même coup été élargi : si l'ancien droit ne reconnaissait à ce titre que les infirmières et les infirmiers travaillant à leur propre compte, le nouveau droit reconnaît également comme fournisseurs de prestations les EMS et les organisations d'aide et de soins à domicile. Le montant, estimé avant la promulgation de la LAMal, du surcoût dû à cette extension des prestations a été dépassé pour la première fois en 1999 et la tendance reste à une hausse de ces coûts, même si l'on peut constater un ralentissement de la hausse et un rapprochement avec l'évolution moyenne des coûts dans l'assurance obligatoire des soins. Cependant l'évolution de la démographie, de la médecine et de la société, qui laisse présager un besoin croissant de prestations de soins, incite à penser que les coûts des soins vont augmenter toujours plus. Afin de mieux contrôler l'évolution financière du domaine des soins, des tarifs-cadres ont été introduits en 1998 au niveau de l'ordonnance. Conçus comme une mesure limitée dans le temps, ces tarifs-cadres ne peuvent représenter une solution viable à moyen ou à long terme. C'est pourquoi ils doivent être remplacés par un nouveau régime de financement des soins qui prenne également en compte les autres assurances sociales et les autres agents de financement. Aussi le Conseil fédéral a-t-il décidé le 25 février 2004, dans le cadre de son plan de réforme de l'assurance-maladie, d'adopter à l'intention du Parlement, d'ici la fin de 2004, un message relatif à ce nouveau régime.

Un nouveau régime de financement des soins doit poursuivre deux objectifs : d'une part, améliorer la situation sociale difficile de certains groupes de personnes nécessitant des soins ; d'autre part, éviter de charger davantage financièrement l'assurance-maladie qui, dans le système actuel, prend en charge un nombre croissant de prestations de soins liées à la vieillesse. Si, dans la pratique quotidienne des soins, on n'est guère amené à faire la distinction entre ceux qui sont dus à la maladie et ceux qui sont liés à l'âge, il est indéniable que la vieillesse augmente nettement le risque d'avoir besoin de soins. Dans le système suisse d'assurances sociales tel qu'il s'est développé au fil des ans, structuré en fonction des risques, il ne faudrait pas que cette charge supplémentaire due à l'âge soit supportée sans limites par l'assurance-maladie.

Le message relatif à la promulgation d'une loi fédérale sur le nouveau régime de financement des soins reprend ces objectifs et propose un modèle de financement harmonisé entre les diverses assurances sociales. Ce modèle s'appuie, dans l'assurance-maladie, sur les notions, déjà inscrites dans le droit actuel, de soins de base et de soins de traitement. Son idée maîtresse est que l'assurance-maladie prenne intégralement en charge les coûts des mesures médicales qui poursuivent un but thérapeutique ou palliatif (soins de traitement), mais ne verse qu'une participation aux coûts des soins de base, visant à satisfaire les besoins humains fondamentaux. Le modèle proposé s'applique à tous les assurés pour les soins qu'ils reçoivent à domicile ou en EMS, mais non pour les soins dispensés en cas d'hospitalisation.

L'on peut s'attendre à ce que la participation aux coûts des soins de base sera fixée de manière à laisser plus ou moins inchangée la charge pesant aujourd'hui sur l'assurance-maladie avec les tarifs-cadres. A court terme, les effets seront donc limités pour les personnes nécessitant des soins, mais à moyen ou à long terme, si la participation aux coûts des soins de base reste inchangée, il faut s'attendre à ce que la charge financière pesant sur les ménages augmente. Pour faire contrepoids, du moins partiellement, deux mesures de politique sociale sont prévues. D'une part, une allocation pour impotent est introduite dans l'AVS pour les rentiers vivant à domicile et présentant une impotence légère. Cette allocation, qui entraînera un coût supplémentaire de 20 millions de francs, doit - combinée avec la participation de l'assurance-maladie aux coûts des soins de base - servir à financer l'aide reçue de tiers pour accomplir les activités de la vie quotidienne. D'autre part, pour les pensionnaires de home nécessitant des soins, le plafond annuel des prestations complémentaires (PC), actuellement fixé à 30 000 francs environ, est supprimé. Cette mesure entraîne des dépenses supplémentaires de 236 millions de francs pour l'ensemble des prestations complémentaires (158 mio. pour les PC à l'AVS et 78 mio. pour les PC à l'AI).

Le projet propose des mesures du côté du financement, mais aussi du côté des coûts (prévention de la dépendance, renforcement des instruments de maîtrise des coûts).

Il ne fait cependant aucun doute que le potentiel de rationalisation dans le domaine des soins est moindre que dans d'autres domaines de l'assurance-maladie sociale. (Source : message du Conseil fédéral.)

Proceedings

Au Conseil des États, le débat sur le nouveau financement des soins a tourné essentiellement autour de la question de la répartition de la prise en charge des coûts pour les soins à domicile et en EMS entre les caisses-maladies, les cantons et les assurés. Selon le rapporteur de la commission Erika Forster (RL, SG), le projet doit améliorer la situation sociale difficile de certains groupes de personnes nécessitant des soins sans pour autant charger davantage financièrement l'assurance-maladie, qui, dans le système actuel, prend en charge près de 60 % des frais de soins au travers des primes. La commission propose que le Conseil fédéral détermine les prestations de soins et maintienne les contributions de l'assurance-maladie obligatoire à leur niveau actuel, tandis qu'il appartiendrait aux cantons de décider de la prise en charge des coûts résiduels. La commission a rejeté la proposition initiale du Conseil fédéral, lequel voulait faire une distinction entre les soins de base et les soins de traitement, arguant qu'un tel système susciterait des incertitudes et des querelles quant à répartition de la prise en charge des prestations entre les caisses-maladies et les personnes concernées. Le Conseil des États s'est montré favorable à la proposition du Conseil fédéral d'octroyer aux bénéficiaires d'une rente de vieillesse une allocation pour impotent même en cas d'impotence légère. Par ailleurs, le plafond annuel des prestations complémentaires est supprimé pour les personnes nécessitant des soins en EMS ou en milieu hospitalier. Une majorité de la commission voulait en outre augmenter les déductions sur le revenu et sur la valeur de l'immeuble pour l'octroi des prestations complémentaires. Selon l'argument avancé par le rapporteur de la commission, les bénéficiaires de PC ne devraient pas être contraints d'entamer leur fortune au point, dans un cas extrême, de devenir dépendants de l'aide sociale et d'être forcés de vendre leur maison. Au nom d'une minorité de la commission, Trix Heberlein (RL, ZH) a plaidé avec succès pour un maintien des taux actuels, compte tenu du bilan global de la Réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT). Par 24 voix contre 19, la Chambre haute a suivi la minorité. S'agissant de la fourniture de prestations relevant de l'assurance-maladie obligatoire, Hansheiri Inderkum (C, UR) a demandé qu'à l'instar des médecins, les chiropraticiens soient eux aussi habilités à mandater des tiers pour fournir de telles prestations. D'après lui, cette solution n'entraînerait aucune augmentation des coûts, bien au contraire, puisqu'il n'y aurait plus besoin de se rendre chez un médecin spécialiste pour se faire prescrire des séances de physiothérapie. Contre la volonté de la majorité de la commission et du Conseil fédéral, cette proposition a été adoptée par 24 voix contre 14. Theo Maissen (C, GR) a soulevé la question de savoir si le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers, par exemple pour décharger temporairement le conjoint qui dispense des soins, ne devrait quand même pas être pris en charge par l'assurance-maladie. Le rapporteur de la commission Erika Forster (RL, SG) a concédé que la commission avait sans doute quelque peu négligé cet aspect et a prié le Conseil national de le réexaminer. Une minorité représentée par Ernst Leuenberger (S, SO) a suggéré qu'en cas de maladie grave, l'assurance-maladie obligatoire prenne en charge, une fois par année civile, les coûts des soins dispensés sous forme ambulatoire, précisant que les dépenses supplémentaires s'élèveraient à 50 millions de francs mais que les soins à domicile devaient rester abordables, comme l'exigent aussi les directeurs cantonaux de la santé. La majorité de la commission a toutefois estimé que les coûts supplémentaires pourraient atteindre 300 millions de francs, et proposé par conséquent le rejet de cette proposition. Par 28 voix contre 14, le conseil a suivi la majorité, refusant cette prestation complémentaire. Une autre minorité emmenée par Ernst Leuenberger souhaitait que le Conseil fédéral fixe le montant des contributions en tenant compte des différences cantonales en matière de charges salariales et qu'il l'adapte tous les deux ans sur la base de l'indice applicable aux rentes AVS. Par 24 voix contre 12, le Conseil des États a aussi rejeté ce point. Une autre proposition formulée par la minorité Leuenberger visait à inscrire dans la loi un plafond de 20 % pour la participation aux coûts des assurés, afin d'empêcher que la maladie ne devienne en plus un facteur d'appauvrissement. Anita Fetz (S, BS) a décrit la décision relative à cette proposition comme la clé de voûte du projet de loi, invoquant que l'on ne saurait tolérer que des malades, quel que soit leur âge, soient en outre frappés par un accroissement des dépenses au point de devenir dépendants de l'aide sociale. Erika Forster (RL, SG) a expliqué, au nom de la majorité de la commission, que la Confédération ne souhaitait pas définir qui devait assumer les coûts résiduels et dans quelle proportion, et que cette tâche incombait aux cantons et aux communes. La proposition défendue par la minorité a été rejetée par 28 voix contre 10. Au vote sur l'ensemble, la loi a été approuvée par 28 voix contre 7, et 2 abstentions.

Au Conseil national, Ruth Humbel Näf (C, AG), rapporteur de langue allemande de la commission, a fait remarquer d'emblée que la question de savoir jusqu'où le montant de la contribution supplémentaire demandée aux caisses-maladie pouvait être pris en compte était controversée au sein de la commission. Si les propositions de la commission conduisent à une charge supplémentaire pour les caisses-maladie et les cantons, les estimations à cet égard varient considérablement. Selon le rapporteur, l'administration prévoit des coûts supplémentaires de 130 millions de francs pour les assureurs alors que ces derniers parlent de 600 millions ; l'administration chiffre les coûts supplémentaires pour les cantons à 288 millions alors que ceux-ci tablent sur un montant supplémentaire compris entre 300 et 400 millions. En revanche, la commission a été unanime à admettre que les dépenses de santé à la charge des patients doivent être prévisibles et limitées. Si les propositions de la commission protègent avant tout la classe moyenne, les futurs retraités ne doivent plus craindre qu'une situation de dépendance tarisse les économies d'une vie. La ligne générale du projet présenté par la commission a été appuyée par tous les porte-parole des groupes. En ce qui concerne la question de la contribution financière à la charge des patients, la majorité de la commission a proposé, contrairement au Conseil des États, qu'elle soit limitée à 20 % des coûts non couverts par l'assurance-maladie, soit 7000 francs par an environ, le reste devant être pris en charge par les cantons. Une minorité de la commission conduite par Christine Goll (S, ZH) a proposé de limiter la charge annuelle à 3600 francs. Le conseil a néanmoins suivi l'avis de la majorité de la commission par 95 voix contre 61. Une autre divergence avec le Conseil des États a été créée par le Conseil national lorsqu'il a décidé d'augmenter les seuils à partir desquels la fortune est prise en compte pour le calcul des prestations complémentaires. C'est sans débat en effet que le conseil a suivi les propositions de la commission et porté cette franchise de 25'000 francs à 37'500 francs pour les personnes seules, et de 40'000 francs à 60'000 francs pour les couples ; simultanément, il a amélioré la protection des propriétaires en portant de 75'000 à 112'500 francs le seuil à partir duquel la valeur de l'immeuble est prise en compte au titre de la fortune, afin d'éviter que certains ne soient contraints de vendre maison ou appartement pour payer leurs soins, voire d'emménager dans appartement locatif qui leur reviendrait finalement plus cher. Par ailleurs, le séjour dans un EMS ne devrait pas conduire à la pauvreté, a déclaré le rapporteur de langue française de la commission Liliane Maury Pasquier (S, GE). La commission a donc proposé qu'en calculant les prestations complémentaires, les cantons soient tenus de veiller à ce que "cette limitation [des frais soit fixée] de telle sorte que personne n'ait besoin de recourir à l'aide sociale en raison du séjour dans un établissement médico-social reconnu". Une minorité représentée par Hansjörg Hassler (V, GR), a proposé de renoncer à cet ajout. Le conseil a suivi l'avis de la majorité de la commission par 85 voix contre 79. Contrairement au Conseil des États, le Conseil national a en outre décidé sans débat de différencier les diverses prestations de soins. Au lieu de distinguer entre soins de traitement et soins de base, selon la proposition du Conseil fédéral rejetée par le Conseil des États, la Chambre basse a différencié entre soins aigus et de transition d'une part, et soins de longue durée d'autre part. Les coûts pour les soins aigus et de transition doivent, selon le Conseil national, être pris en charge par les caisses-maladie. Au vote sur l'ensemble, le Conseil national a accepté le projet par 151 voix contre 2.

Lors de l'élimination des divergences, le Conseil des États s'est rallié sans opposition au Conseil national sur la question de la limitation des coûts : il a fixé les contributions à 20 % des coûts non couverts par l'assurance-maladie. Toutefois, contrairement au Conseil national, le Conseil des États n'a pas souhaité obliger les cantons à prendre en charge les coûts résiduels. En ce qui concerne les prestations complémentaires, le Conseil des États s'est rallié à l'avis du Conseil national et a relevé les différents seuils de dépassement de la fortune. En outre, le Conseil des États a opté sans opposition pour une formulation moins contraignante que celle du Conseil national sur la question de la prévention d'une éventuelle dépendance à l'aide sociale des personnes qui effectuent un séjour dans un établissement médico-social : selon le Conseil des États, les cantons doivent veiller à ce que ce séjour ne mène pas, " en règle générale ", à une dépendance à l'aide sociale. En ce qui concerne le droit à une allocation pour une impotence moyenne ou grave, le Conseil des États a décidé, par 25 voix contre 5, de maintenir un délai de carence d'un an, contredisant ainsi le Conseil national. Le Conseil des États s'est distancé du Conseil national sur une autre question, qui a suscité un long débat : celle de savoir si l'ensemble des coûts des soins aigus et de transition prescrits par un médecin devaient être pris en charge par les assurances-maladie. Au nom d'une majorité de la commission, la présidente de la commission Erika Forster (RL, SG) a refusé d'introduire un financement spécial pour les soins aigus : selon elle, cela mènerait à des coûts supplémentaires financés par les primes. De plus, ce ne sont pas les patients, mais les cantons qui profiteraient de cette solution. Au nom d'une minorité de la commission, Anita Fetz (S, BS) a fait valoir que ce nouveau système de financement hospitalier par des " forfaits par cas " réduirait le nombre d'hospitalisations. Selon elle, de nombreuses personnes doivent encore recevoir des soins après qu'elles sont sorties de l'hôpital ; ce besoin étant lié à leur maladie, les soins doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. Le Conseil des États a suivi l'avis de la majorité par 26 voix contre 12 et a maintenu sa première proposition, à savoir que l'assurance-maladie doit simplement fournir une contribution aux soins. Enfin, il a rejeté par 23 voix contre 8 la proposition du Conseil national d'adapter automatiquement les tarifs des soins à l'évolution des salaires et des prix selon l'indice mixte (moyenne de l'indice des salaires et de l'indice des prix à la consommation), afin de ne pas créer de précédent.

Lors de la poursuite de l'élimination des divergences, le Conseil national a maintenu à l'unanimité sa décision de renoncer à assortir le droit à une allocation pour impotence grave ou moyenne d'un délai de carence d'une année. Le rapporteur de la commission, Ruth Humbel (CEg, AG), a qualifié l'argumentation du Conseil des États à ce sujet de raisonnement exclusivement juridique ne correspondant ni aux réalités du domaine, ni aux besoins des patients. Le conseil a en outre approuvé par 95 voix contre 75 le financement par les caisses-maladie des soins dispensés dans des établissements comprenant des structures ambulatoires de jour ou de nuit, comme le recommandait sa commission.

En revanche, le volume des coûts des soins aigus et de transition prescrits par un médecin et qu'il incombe aux caisses-maladie de prendre à leur charge a suscité des controverses. Alors que la majorité de la commission proposait de maintenir la décision du conseil (prise en charge de la totalité des frais), une minorité, représentée par Hansjörg Hassler (V, GR), a demandé l'application de la même clé de répartition que celle en usage pour le financement hospitalier (prise en charge de 45 % des coûts par les assureurs et de 55 % par les cantons), craignant qu'une prise en charge complète puisse entraîner une flambée des primes. Elle a en cela partagé la position du Conseil des États qui ne souhaitait pas de disposition spéciale dans ce domaine. Le Conseil national s'est rallié à l'avis de la minorité par 116 voix contre 58. Il a en outre accepté, par 151 voix contre 21, la proposition de la commission d'adapter tous les deux ans le montant des participations aux soins en fonction de l'évolution des coûts de ceux-ci et, partant, a abandonné l'idée d'une indexation automatique au renchérissement (prix et salaires, indice mixte). Les deux conseils s'étaient déjà mis d'accord pour limiter la quote-part des patients à 20 % au maximum du montant fixé par le Conseil fédéral. Concernant le financement des coûts résiduels, la commission a recommandé d'adopter la position du Conseil des États et de laisser les cantons régler cette question eux-mêmes. Au nom d'une minorité de la commission, Silvia Schenker (S, BS) a demandé, d'abord, d'insister sur la prise en charge de ces coûts par les cantons, ensuite, de limiter la part à la charge des patients à un montant correspondant à 1,0 % de la franchise ordinaire (actuellement 5 400 francs). Le conseil a suivi l'avis de la majorité par 115 voix contre 56. Enfin, il s'est rallié sans opposition à la formulation du Conseil des États selon laquelle le séjour dans un établissement médico-social ne mène pas, " en règle générale ", à une dépendance à l'aide sociale.

Suite aux décisions du Conseil national, le Conseil des États devait encore se pencher sur quatre divergences. Invoquant notamment des raisons de coûts, Urs Schwaller (CEg, FR), rapporteur de la commission, a proposé de maintenir les décisions initiales du Conseil des États sur les points concernés. Sans en débattre, le conseil a décidé de conserver un délai de carence d'un an pour obtenir le droit à une allocation pour impotence grave, moyenne ou faible. Il a également décidé de biffer la proposition du Conseil national d'adapter périodiquement la contribution de l'assurance obligatoire à l'évolution des coûts des soins. En ce qui concerne les dispositions transitoires, le conseil a tenu à ce que le passage à la nouvelle assurance obligatoire des soins n'ait aucune incidence sur les coûts. La discussion a porté plus longuement sur la question du financement des soins aigus et de transition prescrits par un médecin. La majorité de la commission a rejeté la nouvelle proposition du Conseil national de partager les coûts entre l'assurance obligatoire des soins et les cantons, et a proposé de maintenir le modèle 60 % à charge de l'assurance obligatoire des soins, 20 % à charge des pouvoirs publics et 20 % à charge du patient. Une minorité de la commission, emmenée par Theo Maissen (CEg, GR), a elle proposé de reprendre la clé de répartition des coûts du Conseil national (45 % à charge de l'assurance obligatoire et 55 % à charge des cantons), en y ajoutant une disposition selon laquelle le Conseil fédéral détermine la durée durant laquelle les coûts sont pris en charge. Aux yeux de la minorité, il est juste et logique que le financement des soins de transition soit identique à celui des traitements hospitaliers. En effet, lorsque les personnes concernées ne voient aucun désavantage financier à opter pour des soins de transition, ils seront plus enclins à écourter leur hospitalisation, ce qui à moyen terme aura un effet positif sur les coûts. Verena Diener (CEg, ZH) a soutenu la majorité de la commission, qui considérait qu'une contribution maximale de 20 francs par jour de la part des patients était raisonnable. Selon elle, ce sont les personnes âgées qui possèdent la plus grande partie des capitaux en Suisse ; il est donc juste qu'elles contribuent à financer les soins de transition et qu'elles se solidarisent avec les personnes plus jeunes. Le Conseil des États a finalement suivi la majorité de sa commission par 23 voix contre 18.

Le Conseil national a accepté le maintien du délai de carence d'une année pour obtenir le droit à une allocation pour impotent. En revanche, il a souhaité que les prestations relevant de l'allocation pour impotent et les prestations du financement des soins soient coordonnées : il a déposé une motion (08.3236) chargeant le Conseil fédéral de soumettre au Parlement, d'ici à la fin 2009, un projet en ce sens. Par 168 voix contre 1, il a confirmé sa proposition de calquer le mode de financement des soins aigus et de transition sur celui des hôpitaux (45 % des coûts à la charge des assureurs et 55 % à la charge des cantons) ; par rapport à son premier projet, il a toutefois rajouté une disposition selon laquelle le Conseil fédéral détermine la durée durant laquelle les coûts sont pris en charge. À l'unanimité (170 voix contre 0), il a également réitéré son souhait que le montant des participations aux soins soit adapté tous les deux ans, mais à l'évolution de l'indice suisse des prix à la consommation et non plus de celle des coûts des soins. Enfin, par 171 voix contre 0, il a une nouvelle fois rejeté le principe souhaité par le Conseil des États visant à ce que le passage au nouveau modèle de financement des soins n'ait aucune incidence sur les coûts.

Conformément à la procédure, la Conférence de conciliation a alors été saisie du dossier. Après s'être penchée sur les divergences restantes, elle a transmis le fruit de ses travaux au Conseil des États. La nouvelle proposition de la conférence, présentée au conseil par le président de la commission, Urs Schwaller (CEg, FR), comportait les trois volets suivants : reprise de la clé de répartition du Conseil national pour le financement des soins aigus et de transition (tout en limitant à deux semaines au maximum la durée de prise en charge des coûts et en soumettant ces prestations à prescription par un médecin d'hôpital), abandon de l'adaptation régulière par le Conseil fédéral du montant des participations (conformément à la position du Conseil des États), application du principe de neutralité des coûts lors du passage au nouveau modèle de financement des soins uniquement aux soins généraux, et non pas aux soins aigus et de transition. Liliane Maury Pasquier (S, GE) s'est opposée à la proposition : selon elle, le projet n'était pas satisfaisant du point de vue des personnes nécessitant des soins, puisque les dispositions proposées en matière de soins aigus et de transition étaient trop restrictives et risquaient d'entraîner une augmentation des hospitalisations plutôt qu'une diminution. Ses arguments n'ont cependant pas convaincu le Conseil des États, qui a approuvé la proposition de la Conférence de conciliation par 22 voix contre 6.

Le Conseil national s'est ensuite rallié à la position du Conseil des États, sans en débattre ni formuler de contre-proposition. Avant le vote final, Christine Goll (S, ZH) et Geri Müller (G, AG) ont toutefois déclaré que leurs groupes parlementaires respectifs rejetteraient le projet de loi, que Christine Goll a qualifié de régression sociale : en effet, sa mise en oeuvre entraînerait des coûts supplémentaires pour les personnes tributaires de soins, puisque la LAMal prévoit actuellement que les soins prescrits médicalement sont financés en totalité, qu'ils soient prodigués en hôpital, en établissement médico-social ou par un service d'aide et de soins à domicile.

Au vote final, la loi a été adoptée par 33 voix contre 8 au Conseil des États et par 126 voix contre 55 au Conseil national.