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Dans le cadre de la mise en oeuvre de la 5e révision de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité, on peut observer que des employés malades, dont l'incapacité de travail n'est pas contestée par l'assureur d'indemnités journalières en cas de maladie, se voient menacés de suspension des prestations s'ils ne s'annoncent pas à l'assurance-invalidité (AI). Par exemple, des courriers ont été envoyés par les assureurs à des personnes subissant des traitements lourds pour des maladies graves dont le traitement requiert un minimum de repos (cancer par ex.). Dans ce contexte, il est demandé au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Peut-on considérer que ces pratiques puissent être qualifiées d'abusive dans la mesure où une prestation due est refusée par l'assureur pour faire pression sur une personne afin qu'elle adopte un comportement favorable aux seuls intérêts de l'assureur ?

2. Faut-il considérer qu'avec la 5e révision de l'AI les buts de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie ont été modifiés, celle-ci ayant d'abord pour but de fournir au travailleur un salaire en cas d'empêchement de travailler, déchargeant ainsi l'employeur de son obligation découlant de l'article 324a du Code des obligations ?

3. Qu'entreprendre pour faire cesser des pressions inacceptables sur les assurés et les préjudices financiers qui en découlent ? Le Conseil fédéral pourrait-il soutenir une qualité d'agir des organisations de défense des assurés (syndicats patronaux et de travailleurs) et des consommateurs similaire à celle qui est prévue par la loi sur l'égalité entre femmes et hommes ?

4. La fonction de la FINMA dans cette problématique, qui est censée protéger les assurés contre les abus commis par des entreprises d'assurance ou des intermédiaires (art. 46 al. 1 let. f LSA), doit-elle évoluer en regard des observations faites dans l'application de la 5e révision de l'AI ?

FederalCouncilResponseText

1. Le début du droit à la rente a été modifié avec la 5e révision de l'AI. L'ancien droit autorisait le versement de prestations avec un effet rétroactif d'un an au maximum avant le début de la demande (voire cinq ans dans des cas exceptionnels). Depuis le 1er janvier 2008, le droit naît au plus tôt six mois après l'annonce à l'assurance-invalidité (AI). Lorsque l'annonce à l'AI est faite "trop tard", les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie ne peuvent plus déposer de recours pour récupérer sur la rente AI versée à titre rétroactif les indemnités journalières versées avant la clarification du risque.

Il est donc dans l'intérêt des assureurs d'indemnités journalières que les assurés s'annoncent rapidement à l'AI. Ils peuvent dès lors enjoindre relativement vite à leurs assurés de s'annoncer à l'AI en vertu de l'obligation de ces derniers de réduire le dommage et de collaborer. Pour les assurances d'indemnités journalières en cas de maladie auxquelles s'appliquent la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA), la disposition correspondante est l'article 61 LCA ; pour celles auxquelles s'applique la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), la norme correspondante se trouve à l'article 1 LAMal, en corrélation avec les articles 21 alinéa 4 et 28 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

Une annonce aussi précoce que possible est dans l'intérêt de l'AI, mais aussi de l'assuré. En effet, plus les mesures adéquates sont prises tôt, meilleures sont les chances de réadaptation dans la vie professionnelle. Or, contrairement à l'AI, les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie ne peuvent pas prendre de mesures de réadaptation. Il n'y a donc rien d'abusif à ce qu'ils enjoignent à leurs assurés de s'annoncer à l'AI.

2. Le but de l'assurance d'indemnités journalières en cas de maladie n'a pas changé avec la 5e révision de l'AI : sa tâche reste de rembourser à l'employeur le salaire qu'il verse à un travailleur malade en vertu de l'obligation de poursuivre le versement du salaire (art. 324a du Code des obligations). Les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie sont par ailleurs devenus d'importants partenaires de l'AI.

Leur intervention précédant celle de l'AI, ils ont très tôt connaissance d'une incapacité de travail prolongée et figurent de ce fait parmi les institutions habilitées à communiquer un cas dans le cadre de la détection précoce (art. 3b al. 2 let. e LAI). On peut donc partir du principe que les assureurs d'indemnités journalières font usage de ce droit avant d'enjoindre à un assuré de s'annoncer à l'AI en vertu de son obligation de réduire le dommage et de collaborer. Par conséquent, un contact existe déjà entre l'office AI et l'assuré, et celui-ci peut s'annoncer pour que les mesures de réadaptation appropriées puissent être prises. À l'inverse de la communication, l'annonce ne peut être faite que par l'assuré lui-même (art. 3c al. 6 LAI et art. 66 RAI). Par ailleurs, si, malgré l'injonction de l'AI, l'assuré ne s'est pas annoncé et que cette omission a prolongé ou aggravé l'incapacité de travail ou l'invalidité, l'office AI peut, en vertu de l'art. 7b, al. 2, let. a, LAI, réduire ou refuser la prestation sans mise en demeure ni délai de réflexion.

Enfin, le moment de l'annonce est décisif, surtout en rapport avec l'ouverture d'un éventuel droit à une rente (voir réponse à la question 1). Une annonce précoce à l'AI est particulièrement importante pour les personnes présentant d'importants problèmes de santé (cancer par ex.). La guérison prend souvent beaucoup de temps et sa durée peut dépasser celle des prestations de l'assureur d'indemnités journalières en cas de maladie. Si l'annonce à l'AI est faite trop tard, le début du versement de la rente, le cas échéant, est repoussé ou aucune rente temporaire ne peut être versée, de sorte qu'une lacune apparaît au niveau des prestations en espèces.

3. Permettre aux organisations de défense des personnes handicapées d'agir de leur propre chef en dénonçant comme une discrimination ou un abus le fait que les assureurs d'indemnités journalières en cas de maladie enjoignent à leurs assurés de s'annoncer à l'AI irait à l'encontre du principe même de la 5e révision de l'AI. Comme nous l'avons mentionné dans la réponse à la question 1, l'injonction de s'annoncer à l'AI ne constitue pas une pratique abusive des assureurs d'indemnités journalières à l'encontre des assurés. L'AI tient à entrer en contact aussi précocement que possible avec les personnes atteintes dans leur santé, car cela augmente les chances de réadaptation, ce qui aussi dans l'intérêt des assurés. Le Conseil fédéral n'a donc aucune raison d'élargir les compétences des organisations de défense des personnes handicapées comme le demande l'auteur de l'interpellation.

4. Comme nous l'avons exposé plus haut, le Conseil fédéral ne considère pas l'injonction de s'annoncer comme une pratique abusive. Il n'estime donc pas nécessaire que la FINMA se penche sur cette question.

La liberté de contracter est la règle pour l'assurance privée d'indemnités journalières en cas de maladie. Une intervention de la FINMA n'est légitime qu'en cas de pratique abusive d'un assureur privé, comme le non-versement de prestations contractuelles ou le non-respect systématique d'autres dispositions contractuelles.

Réponse du Conseil fédéral.