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1. La LAMal offre alle parti interessate diversi nuovi strumenti per contenere i costi. Gli assicuratori possono influire maggiormente sui costi dell'assicurazione malattie offrendo modelli d'assicurazione con una scelta facoltativa limitata dei fornitori di prestazioni (HMO, modelli dei medici di famiglia) o franchigie annue più elevate oppure esercitando una maggiore influenza sulla tariffazione (divieto dei cartelli, nessun obbligo di adesione a contratti di associazioni). L'aumento della concorrenza tra gli assicuratori, favorito dal libero passaggio degli assicurati, permette probabilmente di mostrare che tali strumenti sono anche effettivamente utilizzati. La legge provvede inoltre a una maggiore trasparenza tra gli assicuratori (offerta di prestazioni uniforme, principio del premio unitario) e tra i fornitori di prestazioni (tariffe basate sull'economia aziendale, struttura uniforme di tariffe relative a prestazioni singole, conti d'esercizio degli ospedali secondo un metodo uniforme). Stando al concetto della nuova legge sull'assicurazione malattie, non è pertanto compito in primo luogo del Consiglio federale influire sull'evoluzione dei costi nell'ambito della sanità e sull'aumento dei premi nell'assicurazione malattie. L'assicurazione malattie è esercitata da assicuratori autonomi, organizzati di regola secondo il diritto privato. Per principio il Consiglio federale può influire solo sulle decisioni su ricorso in materia di tariffe e di pianificazioni ospedaliere cantonali.

2. Si può influire sulle pianificazioni ospedaliere dei Cantoni solo nell'ambito di un ricorso inoltrato contro un elenco, stabilito da un Cantone, degli ospedali autorizzati a praticare. Sarà compito del Consiglio federale sorvegliare l'osservanza delle prescrizioni e delle finalità della legge.

3. Anche per i ricorsi relativi ad aumenti tariffali il Consiglio federale dovrà esaminare se siano osservate le prescrizioni legali. Ne fanno parte in primo luogo i criteri menzionati all'articolo 49 capoverso 1 LAMal (spese di gestione dell'ospedale dedotte le spese d'investimento, di formazione e di ricerca nonché le spese derivanti dalla sovracapacità). Conformemente alle disposizioni transitorie della legge, i Cantoni e gli ospedali dispongono ancora di un certo tempo per approntare le pianificazioni ospedaliere e per introdurre una contabilità analitica uniforme negli ospedali. Ciò non significa di certo che gli aumenti tariffali siano esclusi a priori durante questo periodo transitorio e neppure che i fornitori di prestazioni siano esentati dal motivare gli aumenti tariffali chiesti e dall'osservare le disposizioni legali. Per gli ospedali, tra queste disposizioni si annovera in particolare il fatto che le tariffe devono poggiare sulle spese di gestione comprovate.

4. I termini stabiliti nelle disposizioni transitorie della legge e nelle ordinanze sono vincolanti e devono essere osservati. Per quanto riguarda l'introduzione di una contabilità analitica uniforme negli ospedali, il calendario non è ancora stabilito in modo definitivo. Entro la fine di quest'anno gli ospedali devono avanzare una proposta per la contabilità analitica e per la statistica delle prestazioni e. nel contempo, sottoporre anche una proposta relativa al termine per la loro introduzione. E' nell'interesse del Consiglio federale che la contabilità analitica possa essere realizzata il più rapidamente possibile. Esso è competente per stabilire il termine per la sua introduzione.

5. Al momento è troppo presto per discutere di misure in caso di aumenti esagerati dei premi che si verificheranno nel 1997. L'ordinamento legale è invece chiaro: se i costi dell'assicurazione malattie aumentano del doppio rispetto all'evoluzione generale dei prezzi e dei salari, i governi cantonali possono ordinare che le tariffe per le cure ambulatoriali e in ospedale non possano essere aumentate. La Confederazione potrebbe intervenire solo per le tariffe e i prezzi validi a livello nazionale che ha emanato o approvato (cfr. art. 55 LAMal). Ciò riguarderebbe attualmente solo i medicamenti e le analisi di laboratorio.

6. Contemporaneamente all'emanazione della LAMal è stata riveduta anche la legge sulle prestazioni complementari, di modo che per determinare le PC, non è più ammessa una deduzione per i premi dell'assicurazione malattie a partire dal 1 gennaio 1996. Per sostituire la soppressione della deduzione per i premi dell'assicurazione malattie è stata introdotta una disposizione

transitoria che prevede che il limite di reddito per le PC sarà aumentato una sola volta di un importo fissato dal Consiglio federale. Quest'ultimo ha soddisfatto tale mandato tramite un'ordinanza del 13 settembre 1995, che determina l'aumento del limite di reddito per le PC in funzione dei premi netti cantonali dell'assicurazione malattie che devono essere versati in media dai beneficiari di PC. Tuttavia, al momento dell'emanazione dell'ordinanza, il Consiglio federa

le non aveva purtroppo potuto trovare una soluzione uniforme in quanto l'importo dei premi presenta grandi differenze a seconda dei Cantoni e i sistemi di riduzione dei premi sono organizzati in modo troppo diverso. Vi sono problemi nei Cantoni che riducono interamente i premi delle casse malati dei beneficiari di PC mediante fondi per la riduzione dei premi. Infatti, a causa della soppressione della deduzione, con questo modo di procedere il 5-10 per cento delle persone che usufruivano in precedenza delle PC hanno perso il loro diritto a tali prestazioni. Ora, se queste persone beneficiano di una riduzione dei premi insufficiente, la loro situazione è peggiorata dal profilo materiale, cosa che non era voluta. Si può migliorare la loro situazione qualora esse beneficino parimenti di un'intera riduzione dei premi. Alcuni Cantoni hanno già introdotto questa misura ed è tale possibile soluzione ad essere raccomandata dalla Confederazione nelle discussioni con i Cantoni. Inoltre, nella prossima 3a revisione delle PC, il Consiglio federale intende esaminare in generale una soluzione più soddisfacente.

7. All'articolo 32 capoverso 1 LAMal si richiede che tutte le prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche. Le decisioni relative a questioni sulle prestazioni devono poggiare su criteri obiettivi e chiari per terzi. In medicina, l'esame di controllo agli ultrasuoni è riconosciuto di per sé come un buon metodo di analisi durante la gravidanza. Si contesta invece l'adeguatezza di tale esame effettuato anche come analisi di massa senza indicazione medica particolare. Pertanto, I'UFAS ha invitato le cerchie interessate a trasmettergli i documenti che comprovino l'efficacia, I'adeguatezza e l'economicità delle analisi di massa mediante il controllo agli ultrasuoni. Non avendo ricevuto nessun documento, nella sua proposta alla Commissione delle prestazioni l'UFAS si è basato sullo studio condotto da un esperto dell'OMS nei Paesi occidentali industrializzati. Tale esperto è giunto alla conclusione che l'esame di controllo agli ultrasuoni come esame di routine non è appropriato in caso di gravidanza. Sulla base di questa constatazione, la Commissione ha proposto al Dipartimento che l'assicurazione malattie rimborsi l'esame di controllo agli ultrasuoni solo su indicazione medica nel singolo caso. Il Dipartimento ha ripreso tale proposta nella sua ordinanza. Il controllo agli ultrasuoni non è quindi escluso dalle prestazioni obbligatoriamente a carico delle casse malati in caso di gravidanza, ma si richiede che il medico motivi nel singolo caso il ricorso a tale esame. Si può tuttavia procedere in qualsiasi momento a un adeguamento dell'ordinanza. Tale problematica sarà discussa anche nella prossima riunione della Commissione federale per le prestazioni generali dell'assicurazione malattie, in programma nell'aprile di quest'anno.

8. I premi dell'assicurazione malattie (assicurazione di base) per il 1996 sono aumentati in media del 25 per cento rispetto a quelli del 1995. I motivi di tale aumento sono la soppressione dei sussidi federali concessi alle casse malati (circa il 10%), le nuove prestazioni coperte dall'assicurazione di base (circa 18 %) nonché l'incremento dei costi nel 1 995 (circa il 7%). Per taluni assicurati, in particolare per quelli che, nel 1995, erano affiliati ad assicurazioni collettive o a casse definite "a buon mercato", i premi hanno subìto un aumento più forte. Inoltre, per certi assicurati, segnatamente per quelli che, negli anni passati, erano stati classificati in gruppi d'età d'entrata superiori in seguito alla fusione della loro cassa malati nella nuova cassa, i premi del 1996 sono diminuiti rispetto a quelli dell'anno precedente. Al momento non vi è nessuna statistica sui premi. Nel diritto previgente quest'ultima sarebbe stata anche difficilmente attuabile ed eloquente in quanto le prestazioni dell'assicurazione di base non erano identiche presso tutte le casse malati. Pertanto, non vi sono neppure indicazioni concernenti il numero di assicurati toccati dagli aumenti dei premi e la proporzione di tali aumenti. E' certo che molti assicurati dovevano far fronte a rialzi dei premi. Tuttavia, bisogna anche ammettere che numerosi assicurati hanno fatto uso della possibilità di scegliere forme particolari di assicurazione (HMO, franchigia opzionale e assicurazione con bonus), beneficiando di una riduzione dei premi. I1 Consiglio federale non dispone al momento di cifre relative alla percentuale di assicurati che beneficeranno di riduzioni dei premi. Tali cifre saranno definitivamente note solo quando, nel 1997, i Cantoni avranno fornito, con i loro conteggi finali per il 1996, anche talune indicazioni statistiche sulla riduzione dei premi. Tuttavia, in base agli atti legislativi dei Cantoni relativi alla riduzione dei premi, I'UFAS si sta già facendo un'idea sulle ripercussioni sugli assicurati e le sta riassumendo in un rapporto, ma per questo l'UFAS ha bisogno della collaborazione dei Cantoni. I primi risultati, che serviranno in primo luogo quale base per una discussione con i Cantoni, dovrebbero essere disponibili già questo mese.

9. Per il Consiglio federale, I'analisi summenzionata fungerà da base per decidere se, giusta l'articolo 66 capoverso 5 LAMal, intende impartire o meno ai Cantoni disposizioni più dettagliate sulla proporzione della riduzione dei premi.

In virtù della legge, esso può farlo se giunge alla conclusione che, senza tali disposizioni, la riduzione dei premi per gli assicurati di condizione economica modesta non è garantita in tutti i Cantoni.

10. Il finanziamento dell'assicurazione malattie mediante premi individuali ha come conseguenza che le famiglie con più figli devono far fronte a un onere più pesante. E' compito dei Cantoni attenuare tale onere sotto forma di riduzioni dei premi, a seconda della situazione economica degli assicurati. Nella fissazione dei criteri, i Cantoni devono anche tenere conto special

mente del particolare onere che grava sulle famiglie con più figli. Molti Cantoni lo fanno, ma in misura molto differenziata.

La LAMal obbliga gli assicuratori a fissare premi più bassi per i figli rispetto agli adulti, ma non indica in quale misura si devono ridurre i premi. Gli assicuratori hanno quindi un vasto margine di apprezzamento. Pertanto, un assicuratore può favorire maggiormente i figli di quanto corrisponda all'effettiva differenza dei costi rispetto agli adulti. Pertanto, gli assicura tori malattie possono benissimo ridurre ampiamente i premi dei figli, se ciò avviene nella stessa misura per tutti i figli. In tal senso un assicuratore può senz'altro utilizzare la sua politica dei premi per i figli quale mezzo nella concorrenza. Nel contempo, proprio la concorrenza gli pone limiti in quanto ogni agevolazione esagerata per i figli deve essere finanziata mediante aumenti corrispondenti dei premi pagati dagli adulti. Presso il Dipartimento federale dell'interno è tuttora pendente un ricorso volto a sapere se gli assicuratori malattie possono favorire non solo i figli in generale, bensì anche determinati figli (ad esempio il terzo figlio e i figli seguenti di una famiglia). Il Consiglio federale non si esprime su tale procedura pendente.