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L'ampleur annoncée de l'augmentation des primes d'assurance-maladie, la lenteur des processus de révision de la LAMal et les conflits et oppositions qui caractérisent les différents secteurs et acteurs du domaine de la santé doivent déboucher sur des mesures urgentes dans le domaine de la LAMal et des réformes de la gouvernance du système de santé. Il s'agit en effet de garantir les principes fondamentaux de solidarité, tout en posant les cadres de l'innovation et de l'allocation optimale des ressources publiques et collectives.

Dans ce contexte, le groupe socialiste prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

A. Mesures urgentes LAMal :

1. Dans le domaine des médicaments, quelles sont les mesures concrètes que le Conseil fédéral entend prendre pour réduire leur coût et dans quels délais ? Quelles sont les économies envisagées ?

2. Le Conseil fédéral est-il prêt à revoir de manière restrictive la pratique des rabais de primes appliquée par les assureurs-maladie ? Si oui, dans quel sens ?

3. Dans le domaine de la réduction des primes, quels moyens supplémentaires engagera le Conseil fédéral pour soulager les ménages suisses ? Entend-il imposer aux cantons des critères permettant de garantir une égalité de traitement des assurés sur l'ensemble du pays ?

4. Le Conseil fédéral soutiendra-t-il un changement de paradigme dans le domaine du "managed care", qui ne serait plus un produit d'assurance, mais une règle nouvelle de prise en charge ?

5. Soutiendra-t-il une révision de la compensation des risques (à affiner avec un critère de morbidité) et l'introduction d'un "pool" de hauts risques dans la révision LAMal ?

6. Quelles mesures prendra le Conseil fédéral pour inciter les cantons à poursuivre la rationalisation du système hospitalier et réduire les surcapacités existant dans bon nombre de cantons ?

B. Réformes urgentes de la gouvernance :

7. Quels sont les axes prioritaires de réformes structurelles à entreprendre pour accroître l'efficacité de la gouvernance du système de santé, notamment dans les domaines du fédéralisme (rôle des cantons, mais aussi des communes) et des caisses-maladie ?

8. Considère-t-il qu'un secrétaire d'État à la santé puisse stimuler et accompagner ces réformes de gouvernance et permettre l'élaboration d'une politique cohérente de la santé, portant les impulsions de la Confédération et devenant la cheville ouvrière de réformes essentielles ?

9. Quels sont les principaux problèmes posés par la cohabitation des deux régimes LAA et LAMal dans le financement des prestations de santé ? Quelles mesures sont-elles envisagées pour gérer les inégalités qui sévissent (tarifs, par exemple)? Quels sont les moyens mis en oeuvre pour résoudre les questions de coordination, voire l'harmonisation des législations LAMal et LAA ?

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1. Le Conseil national ayant rejeté, le 1er octobre 2008, la nouvelle réglementation pour la formation du prix des médicaments, le Conseil fédéral s'est déclaré prêt, à plusieurs reprises, à exploiter totalement la marge de manoeuvre dont il dispose au niveau de l'ordonnance et de prendre des mesures à ce niveau. L'accent y est mis sur des propositions ayant une action à court terme sur les coûts. Elles concernent en premier lieu l'examen des prix (pays de comparaison, rythme), la promotion des génériques et la baisse de la part relative à la distribution. Ces mesures seront soumises aux milieux intéressés ces prochaines semaines et ensuite adoptées par le Département fédéral de l'intérieur (DFI) et le Conseil fédéral.

2. Le Conseil fédéral a soumis le 29 mai 2009 au Parlement un certain nombre de mesures afin de freiner la hausse des coûts et partant, également la prochaine hausse de primes. Il incombe désormais au Parlement de débattre du projet et de se prononcer rapidement sur les mesures proposées afin qu'elles puissent être appliquées à partir du 1er janvier 2010.

Le Conseil fédéral entend utiliser la marge de manoeuvre qui lui est conférée ainsi que les compétences décisionnelles du DFI pour endiguer la hausse des coûts. Le DFI prépare donc un train de mesures au niveau de l'ordonnance qui concernent le domaine des médicaments (cf. réponse à la question 1) ainsi que les rabais dans le domaine des franchises.

3. L'un des buts visés par les mesures urgentes envisagées par le Conseil fédéral pour endiguer la hausse des coûts est d'atténuer de façon ciblée la hausse de primes à venir pour les assurés de condition économique modeste. Par conséquent, dans son message du 29 mai 2009 concernant la modification de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, le Conseil fédéral propose notamment une augmentation extraordinaire de 200 millions du crédit destiné à la réduction de primes pour 2010, augmentation venant s'ajouter à la hausse ordinaire dudit crédit. Le Conseil fédéral espère que, de leur côté, les cantons prévoiront des mesures de soutien correspondantes.

4. Le Conseil fédéral considère que les formes particulières d'assurance restreignant le choix des fournisseurs de prestations sont judicieuses et qu'elles contribuent à limiter les coûts à la charge de l'assurance-maladie. Par contre, les conséquences qu'un changement complet de système entraînerait au niveau des coûts et de la qualité des traitements n'ont pas fait l'objet de nombreuses recherches. Réaliser des économies requiert un changement de comportement notable des protagonistes impliqués ainsi qu'une co-responsabilité au niveau financier des fournisseurs de prestations. Dans son message du 15 septembre 2004 concernant la révision partielle de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, le Conseil fédéral a ainsi proposé de promouvoir davantage le modèle de "managed care". Le Conseil des États a suivi cette proposition ; il a toutefois renforcé le principe de libre choix du modèle et la flexibilité des assureurs dans l'aménagement du système de "managed care". Le projet est pendant au sein du Conseil national (CSSS-N). Le Conseil fédéral espère que ce projet sera débattu dans les plus brefs délais et que les décisions nécessaires seront prises rapidement.

5. Dans le cadre de la révision de la LAMal relative au financement hospitalier, les Chambres fédérales ont, le 21 décembre 2007, également adopté un projet portant sur la compensation des risques. Dès 2012, la compensation des risques entre assureurs ne portera plus seulement sur le sexe et l'âge des assurés, mais aussi sur le risque de maladie pour lequel on se référera aux coûts subséquents à un séjour dans un hôpital ou dans un établissement médicosocial. L'introduction de ce nouveau facteur dans la compensation des risques rend la sélection des risques par les assureurs plus difficile. Le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas lieu d'affiner davantage le système avant de connaître l'impact de cette révision.

Le 4 avril 2007, le DFI a remis à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national une proposition visant à introduire un "pool" de hauts risques. Cette proposition prévoit la mise en place de structures de gestion des maladies (disease management) réglementées au niveau fédéral (programmes, institutions) afin de gérer le traitement des assurés dont le diagnostic laisse présager des coûts de traitement élevés. Les coûts du traitement de ces assurés seraient ainsi assumés solidairement par les assureurs via un "pool". Cette démarche permettrait également d'atténuer la sélection des risques par les assureurs. Il incombe désormais au Parlement de discuter la proposition du DFI et de prendre les décisions nécessaires.

6. Le nouveau régime de financement hospitalier, entré en vigueur le 1er janvier 2009, prévoit nombre de mesures qui accroîtront massivement la pression pour augmenter l'efficience et la rationalisation des soins dans le domaine hospitalier. Ce nouveau régime intensifie la concurrence : il comprend le libre choix de l'hôpital ainsi que le financement lié aux prestations. Il comporte également davantage d'exigences au niveau des planifications hospitalières cantonales, comme notamment l'obligation de coordination et la prise en compte des critères d'économicité et de qualité. Du point de vue du Conseil fédéral, il faut donc donner la priorité à l'application des nouveaux éléments du financement hospitalier selon le calendrier prévu afin de pouvoir bénéficier sans tarder des effets souhaités.

7. Selon les conclusions du rapport publié par l'OCDE et l'OMS en octobre 2006 sur le système suisse de santé, la structure complexe de la gouvernance du système suisse de santé empêche une mise en oeuvre efficiente de réformes. Les experts proposent non seulement d'optimiser les systèmes d'information sur la santé et d'investir dans les nouvelles technologies de l'information mais également d'élaborer un loi-cadre globale sur la santé, applicable au niveau fédéral. Cela nécessiterait cependant une modification de la Constitution fédérale. Le Conseil fédéral estime toutefois peu judicieux de modifier la Constitution avant l'achèvement des révisions en cours dans le cadre de l'assurance-maladie et en raison du rejet par le peuple et les cantons de l'article constitutionnel "Qualité et efficacité économique dans l'assurance-maladie" le 1er juin 2008. Il lui paraît également peu probable que l'on puisse réunir une majorité parmi les protagonistes concernés ou parmi les citoyens.

8. Le Conseil fédéral considère que l'institution d'un secrétariat d'État à la santé n'est pas judicieuse. La question de la création d'un tel poste et des tâches attribuées à ce secrétariat devrait plutôt être étudiée dans le cadre d'une discussion sur une réforme globale de l'administration fédérale.

9. La loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA) et la LAMal, qui font toutes deux parties des assurances sociales, ne visent ni les mêmes buts ni les mêmes cercles d'assurés. Leurs prestations et leur financement diffèrent également. La LAA protège les travailleurs des conséquences financières d'un accident. Elle concerne principalement les personnes ayant le statut d'employé. Les assurés ne paient qu'une partie de leur prime, qui est déduite de leur salaire. Pour ce qui est des prestations, la différence principale avec la LAMal, est que la LAA finance également des rentes assurant un revenu en cas d'invalidité ou de décès.

La LAMal assure contre les accidents toutes les personnes non assurées par la LAA. La LAMal paie en priorité les coûts de guérison. Son système de financement est basé sur le principe de pure répartition des dépenses, financées par les primes que les assurés paient directement à leur caisse-maladie. Ces deux régimes se complètent dans la couverture des personnes domiciliées en Suisse. Leur coexistence ne pose pas de problèmes particuliers. Étant donné que ces deux lois concernent des cercles d'assurés distincts et devant bénéficier d'une protection différente, le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas lieu de gommer leurs différences. Vu ce qui précède, il considère également qu'il n'est pas nécessaire de les coordonner ou de les harmoniser.

Réponse du Conseil fédéral.