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Dans le canton de Vaud, la prime en région 1 pour un adulte avec une franchise de 300 francs, peut varier du simple au double. Les quatre assurances les plus chères pour 2019 sont Kolping Dübendorf, Galenos Zürich, Agrisano Brugg, EGK Laufen. Pour 2017, leurs effectifs étaient de respectivement de 55, 406, 204 et 1765 personnes dans le canton de vaud et 11 697, 14 262, 133 369 et 84 894 au niveau suisse. Leurs frais administratifs s'élèvent à respectivement 5,7 %, 3,7 %, 5,6 %, 8,1 %.

À l'inverse, les deux assurances les moins chères pour 2019 sont Assura et Swica. Leurs effectifs étaient, en 2017, de respectivement 216 090 et 18 233 au niveau vaudois et de 936 807 et 680 649 au niveau suisse, soit des effectifs largement plus élevés que ceux des assurances les plus chères. Leurs frais administratifs s'élèvent à 6,8 % et 5,2 %, c'est-à-dire pas vraiment plus bas que ceux des assurances les plus chères.

Aussi posé-je les questions suivantes :

1. Dans quelle mesure la taille des effectifs d'une assurance dans un canton ou au niveau suisse a-t-elle des effets sur le montant de la prime ?

2. Il peut arriver qu'une personne souffrant malheureusement d'une maladie grave puisse engendrer des coûts pouvant s'élever jusqu'à un million par année. Supposons qu'une telle personne soit l'un des 55 vaudois assurés chez Kolping Dübendorf. Le Conseil fédéral peut-il confirmer que les coûts seront supportés solidairement par les 11 607 assurés suisses de la caisse, cette dernière puisant notamment dans ses réserves ?

3. Dans cet exemple, quelles seront ensuite les conséquences sur les primes de l'année suivante des 55 assurés vaudois de cette caisse ? Leurs primes augmenteront-elles plus fortement que celles des assurés d'autres cantons de cette caisse ?

4. D'un autre côté, puisque les montants des primes sont différents selon les cantons, l'Office fédéral de la santé publique compare les coûts totaux à charge de l'assurance obligatoire des soins des Vaudois avec les primes totales payées par les Vaudois. Dans l'exemple susmentionné, quelle est la conséquence pour les Vaudois assurés dans d'autres caisses-maladie ?

5. À l'inverse, Assura ne compte que 209 assurés dans le canton d'Appenzell Rhodes-Intérieures, Swica que 356 assurés dans le canton d'Uri. Supposons que cette fois ce soit l'une de ces personnes qui malheureusement souffre d'une telle maladie grave. Quelles en sont les conséquences pour les assurés des cantons d'Appenzell Rhodes-Intérieures et d'Uri et pour les assurés d'Assura et Swica dans le canton de Vaud ?

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Pour les petits effectifs d'assurés, les statistiques révèlent une dispersion élevée des coûts des prestations de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Il est donc difficile d'estimer ces dernières avec précision dès la fixation des primes. Dans les cantons où les assurés sont peu nombreux, il est fréquent que les primes ne correspondent pas a posteriori aux coûts et que les résultats des assureurs ne soient de facto pas équilibrés.

Par conséquent, en vertu de l'art. 61, al. 2, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10), les primes ne sont pas échelonnées selon les cantons pour les effectifs très faibles. Autrement dit, les primes ne doivent pas nécessairement couvrir les coûts. Conformément à l'art. 91, al. 1, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal, RS 832.102), un effectif est considéré comme très petit si les coûts d'un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l'effectif, notamment s'il compte moins de 300 personnes. Pour les effectifs supérieurs à 300 assurés, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) vérifie à l'aide de données individuelles anonymisées si les coûts engendrés par les différentes personnes affectent lourdement les coûts totaux et, donc, les primes.

Les frais administratifs ne jouent qu'un rôle secondaire dans cette problématique, car la part qu'ils représentent dans les primes est réduite et ne varie guère d'un canton à l'autre.

1. La forte volatilité des coûts des prestations dans le cas de petits effectifs d'assurés se traduit principalement par un pourcentage élevé de dispersion des gains et des pertes dans les cantons concernés. Dans le canton de Vaud, sur les huit assureurs comptant moins de 300 assurés en 2017, quatre d'entre eux (Provita, Kolping, KLuG Zug et Vita Surselva) ont été bénéficiaires, tandis que les quatre autres (Agrisano, AMB, KVF et Rhenusana) ont enregistré des pertes. Au cours des années précédentes, à l'échelle de la Suisse, les primes des effectifs très petits se sont révélées trop élevées pour environ 40 % des assureurs et trop basses pour environ 60 %.

2./5. En vertu de l'article 14 de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal, RS 832.12), le financement de l'assurance-maladie est notamment garanti par les réserves constituées par les assureurs. Celles-ci sont alimentées par les gains générés dans les différents cantons ou couvrent les pertes. Les cantons dont les effectifs d'assurés sont importants tendent à présenter des résultats équilibrés et devraient toujours contribuer de manière égale aux réserves. À l'inverse, les résultats sont très volatiles lorsque les effectifs d'assurés sont faibles : ils peuvent être négatifs pendant quelques années, notamment à la suite de cas ayant engendré des dépenses élevées, mais aussi très nettement positifs d'autres années.

3. Les assureurs disposent d'une marge de manoeuvre considérable dans la fixation des primes, étant donné qu'elles ne doivent pas obligatoirement couvrir les coûts en cas de petits effectifs. En outre, les taux d'augmentation des primes exigées par les différents assureurs ne doivent pas être identiques dans tous les cantons. Pour les petits effectifs, l'évolution des primes diffère généralement d'un canton et d'un assureur à l'autre. En 2018, les primes moyennes des effectifs considérés comme petits en 2017 ont plus souvent baissé que celles des effectifs plus importants - primes qui, dans ce cas, doivent couvrir les coûts.

4. Compte tenu de la taille des petits effectifs d'assurés, les pertes et les gains par canton sont généralement peu élevés par rapport au total des pertes et des gains, qui tient aussi compte des effectifs plus importants. Par conséquent, les gains et pertes occasionnés par de petits effectifs n'exercent qu'une influence négligeable sur les primes des assureurs présentant des effectifs plus importants dans le même canton.

Réponse du Conseil fédéral.