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Nombre d'hôpitaux connaissent ou prévoient d'introduire des modèles salariaux comportant des bonus qui dépendent d'objectifs quantitatifs. Dans de tels modèles, les médecins sont mis sous pression pour atteindre chaque année des objectifs quantitatifs. Dès lors, d'après le président de l'Association des médecins dirigeant d'hôpitaux de Suisse, le risque que des interventions ou des procédures soient réalisées alors qu'elles ne sont pas absolument nécessaires sous l'angle médical augmente. Selon la Fédération des médecins suisses, les médecins sont incités à décider à la hâte d'opérations afin de générer un plus grand chiffre d'affaires pour l'hôpital. Fixer des objectifs de performance et des objectifs de croissance pour le chiffre d'affaires, les recettes et l'utilisation des appareils médicaux et donner des prescriptions sur le nombre d'interventions à pratiquer s'avère ainsi problématique. Dans sa réponse du 27 août 2014 à l'interpellation 14.3413, le Conseil fédéral a indiqué qu'il n'avait "pas été mis au courant de contrats de prestations qui prévoient des bonus selon les objectifs atteints" et qu'à supposer "que de tels systèmes de rémunération aboutissent à une augmentation du nombre de cas en l'absence de toute nécessité médicale, ceux-ci ... seraient contraires au but de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal)"; il ajoutait qu'il suivrait de près l'évolution de la situation. Dans sa réponse à l'interpellation 15.3259, le Conseil fédéral déclarait que les prestations inutiles exposaient les patients à des risques inutiles. Il faut en conclure que les systèmes prévoyant des bonus qui dépendent d'objectifs quantitatifs sont en contradiction avec l'article 56 LAMal (efficacité, adéquation et économicité des prestations), et éventuellement aussi avec l'article 41 de la loi sur les professions médicales. Aux termes de l'article 58 LAMal, le Conseil fédéral doit déterminer "les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l'adéquation des prestations". Il ne peut cependant le faire qu'en collaboration avec les cantons et pour autant que la transparence soit faite sur les volumes de prestations et la nécessité des interventions médicales.

Le Conseil fédéral convient-il de la nécessité d'agir sur les modèles salariaux évoqués compte tenu des déclarations faites dans les milieux spécialisés concernés ? Il avait promis de suivre de près l'évolution de la situation. Qu'a-t-il constaté et quelles conclusions en tire-t-il ?

- Convient-il de la contradiction entre les objectifs poursuivis par l'article 56 LAMal (efficacité, adéquation et économicité des prestations) et les modèles salariaux comportant des objectifs quantitatifs étant donné que ces derniers peuvent conduire à des traitements superflus ?

- Convient-il de la contradiction entre l'article 58 LAMal (Garantie de la qualité) et les modèles salariaux comportant des objectifs quantitatifs étant donné que des interventions qui ne sont pas absolument nécessaires exposent les patients à des risques inutiles ?

- Convient-il que la question des modèles salariaux devrait être prise en compte pour affiner les critères de la planification hospitalière ?

- Convient-il que les cantons devraient édicter des prescriptions en matière de modèles salariaux en vertu de l'article 56 LAMal (efficacité, adéquation et économicité des prestations)?

- Convient-il que les hôpitaux devraient déclarer l'application de modèles salariaux comportant des objectifs quantitatifs, afin que les patients, qui peuvent aujourd'hui librement choisir leur hôpital, sachent que d'autres raisons que la nécessité médicale ont pu motiver des examens ou des interventions ?

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1. Le Conseil fédéral partage l'avis selon lequel il convient d'agir contre des modèles salariaux incitant systématiquement les hôpitaux à une augmentation du nombre des prestations non indiquées sur le plan médical et à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Toutefois, comme il l'a déjà indiqué dans sa réponse du 27 août 2014 à l'interpellation Heim 14.3413, la surveillance des hôpitaux incombe en principe aux cantons. Si des modèles salariaux dépendant d'objectifs quantitatifs devaient systématiquement entraîner une hausse du nombre de cas non justifiés médicalement, la rémunération des prestations pourrait en principe être refusée par les assureurs ou, dans le système du tiers garant, également par l'assuré, ou bien le remboursement pourrait en être demandé , conformément à l'article 56 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Cependant, l'évaluation du caractère économique à l'aide d'une comparaison statistique n'a jusqu'à présent été utilisée que dans le domaine ambulatoire.

2. Par l'art. 77, al. 1, de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (RS 832.102), le Conseil fédéral délègue le contrôle de la qualité en premier lieu aux fournisseurs de prestations ou à leurs organisations. Les modalités sont à régler au moyen de conventions avec les assureurs-maladie. Il convient de tenir compte du fait que les mesures éventuelles visées à l'article 58 LAMal concernent exclusivement la fourniture des prestations et ne s'étendent pas à des directives relatives aux modèles salariaux des différents fournisseurs de prestations, tant qu'il n'existe pas de lien direct entre les modèles salariaux et la qualité des prestations fournies.

3. L'article 39 LAMal confère aux cantons les compétences en matière de planification hospitalière. Selon l'alinéa 2ter de cet article, le Conseil fédéral édicte des critères de planification uniformes, en se fondant sur la qualité et le caractère économique. La planification hospitalière cantonale a pour objectif de garantir des soins correspondant aux besoins de la population ; pour ce faire, les cantons disposent d'une marge d'appréciation. S'il devait s'avérer que certains processus organisationnels des hôpitaux portent systématiquement préjudice à la qualité et/ou au caractère économique des prestations, les cantons peuvent déjà en tenir compte dans leur planification. Enfin, les cantons sont tenus de garantir des soins hospitaliers adaptés aux besoins ainsi qu'une fourniture des prestations de qualité et la plus efficiente possible. L'intégration explicite de la thématique des modèles salariaux aux critères de planification existants permettrait toutefois aux cantons d'influer sur ces modèles et sur la politique salariale des fournisseurs de prestations, sans lien direct avec la qualité et le caractère économique. De telles interventions d'ordre général ne relèveraient toutefois plus de la compétence des cantons en matière de planification, telle que définie à l'article 39 LAMal.

4. Selon l'article 59 alinéas 1 et 2 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique des prestations prévues à l'article 56 LAMal feront l'objet de sanctions. Celles-ci sont prononcées par un Tribunal arbitral au sens de l'article 89 LAMal, sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs. Il ne ressort des articles 56 et 59 LAMal aucune obligation pour les cantons de donner des instructions aux hôpitaux en matière de modèles salariaux.

5. Le libre choix de l'hôpital signifie que les assurés ont la possibilité de décider dans quel hôpital ils vont se faire soigner à la charge de l'AOS, indépendamment du fait qu'il s'agisse d'un hôpital situé dans leur canton de domicile ou dans un autre canton, ou dans un établissement privé ou public. Étant donné que dans certaines circonstances les assurés peuvent être amenés à assumer une partie des coûts du traitement, le libre choix de l'hôpital s'accompagne du droit de connaître les tarifs en vigueur. Ce droit n'implique toutefois pas celui de consulter les modèles salariaux de l'hôpital traitant. De plus, le Conseil fédéral est autorisé à publier des indicateurs de la qualité des prestations fournies. Ces derniers se rapportent à des paramètres ayant un lien direct avec cet aspect. Comme déjà indiqué au chiffre 2, l'existence d'un lien direct entre le modèle salarial appliqué et la qualité de la fourniture des prestations paraît difficilement identifiable. C'est la raison pour laquelle de tels modèles ne sont pour l'instant pas appropriés en tant qu'indices pour mesurer la qualité. Conformément à sa réponse du 27 août 2014 à l'interpellation Heim 14.3413, le Conseil fédéral estime que ce sont en premier lieu les instances en charge des hôpitaux et les sociétés spécialisées qui sont invitées à prendre les mesures nécessaires à la défense des intérêts des patients. Des dispositions visant la transparence en matière de modèles salariaux liés aux prestations pourraient également faire partie de ces mesures.

Réponse du Conseil fédéral.