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L'évolution des coûts de la santé est alarmante. En dépit des arrêtés fédéraux urgents, les coûts ont à nouveau augmenté de 7 à 10 % en 1995, suivant les régions. Cette tendance persiste depuis des années. La cause principale en est vraisemblablement l'extension quantitative des prestations.

Loin de faire l'unanimité, la nouvelle loi sur l'assurance-maladie (LAMal) est entrée en vigueur le 1er janvier 1996 déjà. Les importantes augmentations des primes qu'elle a entraînées sont dues au renchérissement mentionné plus haut, mais aussi à la suppression des subventions directes versées aux caisses-maladie et à l'augmentation du nombre des prestations obligatoires. Ces augmentations sont devenues un gros problème pour une grande partie de la population, en particulier pour les familles des classes moyennes.

À cet égard, nous prions le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Que compte-t-il faire face à l'évolution des coûts de la santé et à la forte augmentation des primes ? Quels instruments fournis par la LAMal entend-il surtout utiliser pour freiner l'évolution actuelle ou, à tout le moins, influer sur elle ?

2. S'agissant des réductions de primes, de nombreux cantons ont utilisé la marge de manoeuvre que leur laissait la législation et n'ont pas retiré l'intégralité du montant des subventions que la Confédération mettait à leur disposition. À combien se monte précisément le montant des subventions non utilisées pour l'année 1996 ? L'UDC estime que les cantons ne peuvent - ni ne doivent - être contraints de demander des subventions supplémentaires à la Confédération. Les dispositions légales sont en effet très claires. Le Conseil fédéral partage-t-il notre avis ? Si tel n'est pas le cas, quelles mesures envisage-t-il de prendre ?

3. Comment le Conseil fédéral entend-il faire pour pousser les cantons à adopter véritablement une attitude concurrentielle conformément à la LAMal ? La Confédération les aide-t-elle à formuler et à définir les critères applicables à l'élaboration, désormais nécessaire, des listes d'hôpitaux et des listes d'établissements médicosociaux ?

4. Le Conseil fédéral est-il disposé à soutenir les cantons, eux qui sont les principaux responsables de la politique en matière de santé, voire à faire pression sur eux, pour qu'ils réduisent les surcapacités dans le domaine hospitalier, ce qui s'impose de toute urgence ? Si tel est le cas, comment va-t-il s'y prendre ? Comment va-t-il exercer sa fonction d'arbitrage dans les litiges (recours) opposant caisses-maladie et hôpitaux (cantons)?

5. Partage-t-il la position de l'OFAS, qui estime qu'il n'y a pas lieu que la Confédération intervienne ?

6. Lors de la campagne ayant précédé la votation sur la LAMal, on a dit que l'intégration de mesures préventives dans les prestations obligatoires des caisses-maladie constituait un objectif primordial. Comment le Conseil fédéral justifie-t-il dès lors que l'on ait prévu de réduire les prestations à caractère préventif dans le nouveau catalogue des prestations ?

7. Selon le Conseil fédéral, dans quels domaines couverts par les ordonnances d'exécution y a-t-il encore des questions non résolues ou des problèmes particuliers ? Dans quels délais pourra-t-on leur apporter une solution ?

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1. La LAMal offre aux acteurs concernés plusieurs nouveaux instruments destinés à freiner les coûts. C'est ainsi que les assureurs disposent de plusieurs possibilités pour exercer une plus grande influence qu'ils ne le faisaient jusqu'ici sur les coûts de l'assurance-maladie : en offrant des modèles d'assurance avec choix volontairement limité des fournisseurs de prestations (HMO, modèles du médecin de famille), en offrant des franchises annuelles plus élevées ou en exerçant une influence accrue sur la configuration des tarifs (interdiction des cartels, pas d'obligation d'adhésion à des conventions entre fédérations). Le renforcement de la concurrence entre les assureurs, encouragé par le libre passage intégral des assurés, permet de présumer que ces instruments seront effectivement mis en oeuvre. La loi veille en outre à ce que la transparence soit plus grande à la fois chez les assureurs (offre de prestations uniforme, principe de la prime unique) et chez les fournisseurs de prestations (tarifs fondés sur des bases inspirées de l'économie d'entreprise, structure uniforme des tarifs à l'acte, comptes d'exploitation des hôpitaux obéissant à des critères uniformes).

C'est pourquoi, dans l'esprit de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie, il n'appartient pas en premier lieu au Conseil fédéral d'exercer une influence sur l'évolution des coûts de la santé et de l'assurance-maladie. Cette dernière est pratiquée par des assureurs autonomes, généralement organisés selon le droit privé. L'influence du Conseil fédéral se limite aux décisions sur recours en matière de tarifs et de planifications hospitalières cantonales. Par ailleurs, le Conseil fédéral veillera également à ce que la transparence des coûts de la santé soit rapidement améliorée. Cela signifie par exemple que la comptabilité analytique uniforme et la statistique des prestations seront introduites le plus rapidement possible dans les hôpitaux. Il examinera également si et dans quelle mesure les nouveaux instruments destinés à freiner la hausse des coûts sont réellement utilisés et quels sont les résultats (analyse de l'efficacité).

2. Il ressort des informations communiquées par les cantons qu'en 1996, les assurés toucheront environ 460 millions de francs de subventions fédérales de moins et quelque 188 millions de francs de subventions cantonales de moins que les montants prévus par la loi (Confédération : 1830 millions de francs ; cantons : 640,5 millions de francs). Les cantons peuvent envisager de renoncer aux subventions en vertu de l'art. 66, al. 5, LAMal, à condition toutefois de garantir malgré tout la réduction de primes aux assurés de condition économique modeste. Il faut attendre les résultats de l'évaluation des réglementations cantonales pour savoir si tel est bien le cas dans tous les cantons. Cette évaluation est actuellement en cours. Sur cette base, le Conseil fédéral devra alors décider s'il fera usage ou non de son droit d'élaborer des prescriptions plus précises à l'attention des cantons afin qu'ils pratiquent une réduction de primes suffisante. Cependant, on peut déjà constater à l'heure actuelle qu'en utilisant seulement une partie des recettes de la TVÀ qui sont mises à leur disposition pour les réductions de primes, les cantons n'épuiseront pas les 5 % garantis par la constitution et qui sont destinés à la compensation sociale en faveur des revenus modestes. Cela empêche le Conseil fédéral de réaliser le mandat lié à la décision d'introduire la TVA. Mais ce mandat n'en est pas pour autant annulé.

3. C'est en premier lieu aux cantons qu'il incombe de remplir les tâches qui leur sont assignées par la loi. Ils doivent à la fois respecter les obligations définies expressément par la loi et se conformer à son orientation générale. Il en va de même pour l'attitude encourageant la libre concurrence. Lorsqu'il devra rendre une décision sur un recours concernant la planification hospitalière, le Conseil fédéral aura l'occasion d'examiner si les cantons ont observé la loi. Mais ce n'est pas à la Confédération d'influer sur la manière dont les cantons dressent leurs listes des hôpitaux et établissements médicosociaux. Le législateur a sciemment décidé d'attribuer la responsabilité de la planification hospitalière aux cantons, et non à la Confédération.

4. Les cantons sont, en général, à l'origine des capacités hospitalières actuelles : ils les ont créées ou encouragées par leur soutien financier. Si, maintenant, il y a surcapacité, les cantons doivent y remédier eux-mêmes en prenant les mesures qui s'imposent. La LAMal leur donne un nouveau moyen d'y parvenir en les obligeant à établir une planification hospitalière. Comme nous l'avons déjà mentionné, le Conseil fédéral doit attendre les cas de recours pour pouvoir dire si la planification cantonale hospitalière correspond à la lettre et à l'esprit de la LAMal. Pour savoir comment il exercera son rôle d'arbitre dans ces cas litigieux, il faut attendre la décision qu'il rendra dans un cas concret après avoir entendu tous les participants.

5. Une participation active de la Confédération s'impose dans tous les cas où la compétence lui est déléguée, au niveau légal ou décisionnel. Au demeurant, la Confédération a aussi une certaine obligation d'informer. La LAMal mise cependant largement sur le principe de la libre concurrence et, qui plus est, sur le sens des responsabilités de chacun des participants. La Confédération n'a pas pour tâche d'intervenir sans raison sur les forces en jeu. Pour le moment, on doit surtout offrir une chance à tous les participants d'exercer les tâches et le rôle que la loi leur assigne.

6. L'ancien droit ne reconnaissait pas les mesures de médecine préventive comme prestations obligatoirement à la charge des caisses-maladie. On ne peut donc pas dire que le catalogue des prestations de médecine préventive ait été raccourci. En revanche, il n'est pas exclu que certaines caisses-maladie aient renoncé à prendre en charge des prestations qu'elles assumaient auparavant à titre facultatif dans l'assurance de base ou qu'elles aient réduit leurs prestations dans les assurances complémentaires.

La prévention n'échappe pas non plus au principe selon lequel les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. Par ailleurs, lors de sa campagne d'information en vue des votations, l'OFAS a publié les estimations de coûts des nouvelles prestations, et notamment des prestations dans le domaine de la prévention, en se fondant sur les données figurant dans le message du Conseil fédéral. L'un des critères retenus lors de l'établissement du catalogue des prestations dans le domaine de la prévention était de s'en tenir à ces coûts limites.

7. En édictant respectivement les ordonnances d'exécution (avril et juin 1995) et l'ordonnance concernant les prestations (septembre 1995), ni le Conseil fédéral ni le Département fédéral de l'intérieur n'ont résolu toutes les questions et problèmes qui se posent lors de l'introduction d'une loi entièrement nouvelle sur l'assurance-maladie. Cette loi permet d'exercer directement une influence sur un "marché" d'environ 18 milliards de francs (coûts de l'assurance-maladie pour 1996, estimations de l'OFAS), et indirectement sur un marché de quelque 32 milliards de francs (coûts de la santé 1992). Pour le moment, on étudie les problèmes concrets posés par la mise en oeuvre de la LAMal et on examine dans quelle mesures ils pourront être résolus par voie d'ordonnance.

Cependant, des questions demeurent ouvertes, dans le domaine des prestations surtout. Mais cela tient à la nature du sujet traité et, aussi, à la constante évolution des connaissances médicales. C'est pourquoi le Conseil fédéral a délégué la compétence réglementaire dans ce domaine au Département fédéral de l'intérieur. Cela permet de procéder rapidement à des adaptation. La Commission des prestations soumettra cette année encore des propositions de modifications de l'ordonnance sur les prestations au Département fédéral de l'intérieur. De surcroît, on étudie actuellement la question de l'organisation, de la composition et des compétences des commissions qui conseillent le Département fédéral de l'intérieur pour les questions de prestations. Il convient de mentionner également que la décision concernant la reconnaissance des psychothérapeutes non-médecins s'est fait attendre, car les milieux concernés ne pouvaient se mettre d'accord sur les conditions d'admission de ces fournisseurs de prestations. L'OFAS va s'efforcer d'élaborer une proposition de conciliation. Il y a aussi de nombreuses questions portant sur l'interprétations de la loi. Celles-ci ne peuvent être résolues par l'autorité qui édicte l'ordonnance, mais par la jurisprudence.