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Eine zu 100 Prozent berufstätige Person stürzt zu Hause die Treppe hinunter und muss anschliessend im Spital ambulant behandelt werden. Die Kosten der Behandlung gehen zulasten der Unfallversicherung (Art. 12 UVV). Würde dieselbe Person weniger als 8 Stunden pro Woche arbeiten, müssten die anfallenden Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (Art. 13 UVV).

Obwohl die erfolgte Behandlung, die erbrachten Pflegeleistungen als auch die verrechneten Positionen dieselben sind, werden diese nicht zu ein und demselben Taxpunktwert abgerechnet.

Währenddem der Tarmed-Taxpunktwert für Behandlungen, welche zulasten der Unfallversicherung gehen, 1 Schweizerfranken beträgt, werden die Leistungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung getragen werden, zu einem durchschnittlichen Taxpunktwert von 0,89 Schweizerfranken abgerechnet; dies als Folge des spielenden Wettbewerbs bei den Tarifverhandlungen im Krankenversicherungsbereich.

Das vorliegende konkrete Beispiel kann beliebig auch bei anderen Leistungserbringerkategorien festgestellt werden.

Ich bitte den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:

1. Ist er über das Vorhandensein dieser Tarifunterschiede informiert?

2. Welche Gründe rechtfertigen diese Tarifunterschiede?

3. Welches wäre das Einsparpotenzial, wenn auch im Unfallversicherungsbereich die im Krankenversicherungsbereich geltenden Tarife und Preise zur Anwendung kämen?

FederalCouncilResponseText

1./2. Die Bestimmungen, welche das Medizinaltarifwesen in der Unfallversicherung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) regeln, sind gesamtschweizerisch ausgerichtet und basieren auf dem Grundsatz, wonach die Tarife auf dem Verhandlungsweg und ohne staatliche Intervention zwischen den UVG-Versicherern und den Leistungserbringern vereinbart werden. Die Versicherer haben zur Vorbereitung der Tarifverträge und zu deren Abschluss sowie zur gemeinsamen Regelung weiterer Fragen, die sich im Zusammenhang mit der Festlegung der Medizinaltarife für die Träger der obligatorischen Unfallversicherung ergeben, die Medizinaltarif-Kommission (MTK) gegründet. Erst wenn keine vertragliche Lösung zustande kommt, erlässt der Bundesrat nach Anhören der Parteien die erforderlichen Vorschriften (Art. 56 Abs. 3 UVG). Dabei ist der Bundesrat frei, Grundsätze zu formulieren oder in einem konkreten Fall den Tarif festzusetzen.

Für die Abgeltung der ambulanten ärztlichen Heilbehandlung ist in der Unfallversicherung die gleiche Tarifstruktur wie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgebend, nämlich Tarmed. Artikel 70 Absatz 1 der Unfallversicherungsverordnung (UVV; SR 832.202) bestimmt, dass Tarifverträge u. a. zwischen Versicherern und den Ärzten auf gesamtschweizerischer Ebene abzuschliessen sind. Dies gilt analog im Bereich der ambulanten Spitalbehandlung, weshalb auch dort von der MTK schweizweit einheitliche Taxpunktwerte ausgehandelt werden. Demgegenüber werden die Taxpunktwerte in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von den Leistungserbringern oder deren Verbänden und den Versicherern oder deren Verbänden vereinbart. Die Tarifverträge gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) bedürfen einer Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat (Art. 46 Abs. 4 KVG). Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Taxpunktwerte sind in der Regel je nach Kanton unterschiedlich ausgestaltet. Die Bandbreite der Taxpunktwerte beläuft sich zwischen 0,80 und 0,99 Franken.

Weil sich seinerzeit H plus und die MTK bezüglich Höhe des Taxpunktwertes nicht einigen konnten, musste der Bundesrat per 1. Januar 2004 die Höhe des Tarmed-Taxpunktwertes im ambulanten Spitalbereich für die obligatorische Unfallversicherung festsetzen. In Erfüllung der Verpflichtung zu einer schweizweit einheitlichen Regelung und mit Rücksicht auf die Subsidiarität des bundesrätlichen Festsetzungsentscheides gegenüber einer vertraglichen Lösung billigte er den Wert von 1 Franken, den die MTK im Unterschied zum Wert von 1,15 Franken der H plus gefordert hatte. Im Wissen darum, dass dieser Wert etwas über dem in der obligatorischen Krankenversicherung vorgesehenen Taxpunktwert lag, wurde im Festsetzungsbeschluss ausdrücklich festgehalten, dass es sich um einen Wert an der oberen Grenze handle. Entsprechend ist es bisher zu keiner Änderung gekommen. Ein aktueller Anpassungsbedarf besteht nicht.

Aufgrund ihrer systemischen Abweichungen mit unterschiedlicher Regelungskompetenz weisen die beiden Sozialversicherungszweige nach KVG und nach UVG demnach bei gleicher Tarifstruktur (im ambulanten Bereich des Tarmed) verschiedene Preise auf, wessen sich der Bundesrat bewusst ist.

3. Das Einsparungspotenzial, das sich ergäbe, wenn im Unfallversicherungsbereich in der ambulanten Spitalbehandlung die gleichen Preise zur Anwendung kämen wie im Krankenversicherungsbereich, lässt sich mangels spezifischer Statistiken nur approximativ ermitteln.

Die Unfallstatistik UVG 2012 enthält Heilkosten nach Leistungsart und Leistungserbringer, basierend auf einer Stichprobe der Suva aus dem Jahr 2011 für alle obligatorischen Versicherungszweige, die auf die gesamte Suva hochgerechnet wurde. Die unter Tarmed fallenden ambulanten Leistungen betragen für Spitäler 153,9 Millionen Franken. Die gesamten Heilungskosten der Suva werden in dieser Zusammenstellung mit 996,6 Millionen Franken beziffert. Daraus lässt sich schliessen, dass etwa 15,4 Prozent der Heilungskosten unter ambulante Spitalbehandlungen nach Tarmed fallen. Wird diese Quote auf die Heilungskosten des gesamten UVG im Jahr 2011 von 1610,7 Millionen Franken (alle UVG-Versicherer, alle Versicherungszweige) angewandt, resultiert ein Betrag von 248 Millionen Franken, der nach dem Tarmed-Tarif für ambulante Spitalbehandlungen abgerechnet wurde.

Eine Reduktion des Taxpunktwerts um 11 Prozent von 1 Franken auf den vom Interpellanten genannten durchschnittlichen Taxpunktwert der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von 0,89 Franken führt daher zu einer Reduktion der Heilungskosten für ambulante Spitalbehandlungen um etwa 27,3 Millionen Franken.

Antwort des Bundesrates.