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La presse a révélé que l'assurance-maladie Assura entend proposer dès l'année prochaine un nouveau modèle d'assurance de base, en vertu duquel une entreprise sise à Cologne décidera chez quel médecin spécialiste le patient devra aller.

En substance, le médecin de famille ne pourra plus envoyer directement son patient chez un spécialiste mais devra envoyer le dossier du patient à l'entreprise de Cologne, qui décidera.

Ce projet a suscité l'indignation légitime de l'association des médecins de famille " mediX schweiz ".

On suppose que, pour des raisons linguistiques, le " nouveau modèle " d'Assura sera d'abord proposé en Suisse alémanique. Le risque qu'il soit appliqué dans toute la Suisse et adopté par d'autres assureurs est néanmoins manifeste.

À l'avenir, il se pourrait donc qu'une entreprise italienne décide chez quel médecin spécialiste un patient tessinois doit aller.

- Le Conseil fédéral a-t-il connaissance du nouveau modèle qu'Assura entend proposer dès 2021 ? L'approuve-t-il ?

- Est-il admissible à ses yeux que des entreprises étrangères décident chez quels médecins spécialistes les patients suisses doivent aller et mettent ainsi " sous tutelle " les médecins de famille suisses ?

- A-t-il l'intention de s'opposer à l'introduction de ce modèle, compte tenu du fait qu'il risque de faire tache d'huile ?

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1 . Assura-Basis SA a déposé auprès de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) une demande d'approbation des conditions spéciales d'assurance (CSA) du modèle " QualiMed " comme cela est prévu par la loi (Art. 7 al. 2 let. n de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie, LSAMal, RS 832.12). L'OFSP, en qualité d'autorité de surveillance, a estimé que les CSA du modèle QualiMed respectent les exigences légales. Il les a donc autorisées avec effet au 1er janvier 2021.

2 . L'art. 41 al. 4 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) permet aux assurés de limiter leur choix aux fournisseurs de prestations plus avantageux désignés par leur assureur. Il faut souligner que seules l'adhésion, la sortie et les primes des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations sont réglées de manière détaillée (art. 99-101 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie, OAMal, RS 832.102).

Le modèle QualiMed proposé par Assura-Basis SA s'insère dans ce cadre légal. L'assuré doit faire appel à une société externe, l'instance neutre, s'il souffre d'une affection nécessitant une consultation auprès d'un spécialiste. La liste des spécialisations rendant indispensable le recours à l'instance neutre est publiée sur le site internet d'Assura-Basis SA. L'instance neutre recommandera à l'assuré trois spécialistes parmi lesquels il devra choisir. Les spécialistes proposés sont autorisés à pratiquer en Suisse à la charge de l'assurance obligatoire des soins (AOS). La LAMal n'interdit pas à un assureur de prévoir qu'une société externe recommande des spécialistes à l'assuré. En l'occurrence, la société allemande chargée de ces recommandations a créé une succursale en Suisse et a été inscrite le 6 octobre 2020 au registre du commerce du canton de Bâle-Ville.

3 . Comme indiqué dans la réponse à l'interpellation 20.4160 Matter Michel, le Conseil fédéral constate que le modèle QualiMed respecte les conditions légales. L'autorité de surveillance a également vérifié que les dispositions en matière de protection des données sont observées et qu'à la lecture des conditions d'assurance, l'assuré est suffisamment informé de ses droits et de ses devoirs ainsi que du fonctionnement du modèle. Il est par ailleurs rappelé que les assurés peuvent choisir librement le modèle QualiMed.

Néanmoins, le Conseil fédéral suivra avec attention le développement des nouveaux modèles d'assurance et est prêt à examiner d'éventuelles modifications de l'OAMal si nécessaire.

Réponse du Conseil fédéral.