InitialSituation

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) répond à un triple objectif : combler les lacunes du catalogue des prestations, renforcer la solidarité entre les assurés et maîtriser les coûts. Le premier objectif - combler les lacunes du catalogue des prestations - est désormais en grande partie atteint. Le deuxième objectif par contre, qui consiste dans le renforcement de la solidarité, n'a pu être atteint que partiellement. En ce qui concerne les soins hospitaliers, la loi partait en effet du principe que l'assurance-maladie ne devait prendre en charge qu'une partie des coûts, les cantons devant aussi participer au financement du fait de leur compétence en matière de fourniture de soins. Or l'entrée en vigueur de la nouvelle loi n'a pas mis un frein à la baisse continue des contributions des cantons, ce qui a diminué la portée de cette mesure destinée à rendre le système plus social. L'objectif de la maîtrise des coûts lui non plus n'a pas pu être atteint dans la mesure souhaitée par le Conseil fédéral. En 1999, les coûts de l'assurance obligatoire des soins ont augmenté en effet encore de 4,1 %. Depuis l'entrée en vigueur de la loi, les cantons et les assureurs-maladie n'étaient pas d'accord sur l'interprétation de l'art. 41, al. 3, LAMal, concernant la prise en charge des coûts des traitements hospitaliers effectués hors du canton sur indication médicale. Dans deux arrêts de principe, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a décidé en décembre 1997 que l'obligation de contribution des cantons lors d'un séjour en hôpital à l'extérieur du canton existe, indépendamment de la nature de la division d'un établissement hospitalier public ou subventionné par les pouvoirs publics. Le tribunal a en même temps décidé que cette obligation de compensation ne pouvait pas s'appliquer lorsqu'il s'agissait d'un hôpital non subventionné. Le TFA n'a par contre pas répondu à la question de savoir si les cantons doivent également apporter une contribution lorsque des patients au bénéfice d'assurances complémentaires sont soignés à l'intérieur du canton. L'existence d'une telle obligation de contribution peut être déduite de la systématique de la loi, qui est basée sur une distinction claire entre d'un côté une assurance de base obligatoire financée par tous les assurés et de l'autre une assurance complémentaire facultative. L'initiative populaire "pour le libre choix du médecin et de l'établissement hospitalier", déposée en juin 1997, demande que cette obligation de contribution à laquelle sont soumis l'assurance obligatoire des soins ainsi que les cantons s'étende cependant à tous les hôpitaux et pas uniquement aux hôpitaux publics ou bénéficiant de subventions des pouvoirs publics. Cette révision partielle doit permettre de résoudre de manière durable les problèmes d'interprétation qui ont surgi après l'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie. Les principes inscrits dans la loi doivent être appliqués de manière conséquente sans remettre le système en question. Il s'agit en particulier de ne pas proposer un système de financement moniste - autrement dit un système dans lequel la totalité des ressources proviennent des assureurs qui les versent aux fournisseurs de prestations. Les conditions-cadres ainsi que le consensus politique nécessaires pour le passage à un système moniste faisant défaut, le Conseil fédéral estime qu'un système de rémunération basé sur une unique source de financement n'est réalisable qu'à long terme. Les mesures prévues dans cette révision partielle contribuent toutefois à ce qu'il soit possible, un jour, d'imaginer l'introduction d'un système moniste. Pour le Conseil fédéral, il n'est pas question de faire une révision partielle visant à réintroduire une réglementation allant dans le sens de l'ancienne loi fédérale sur l'assurance-maladie et accidents. Tout réalignement, ne serait-ce que partiel, du système actuel sur les mécanismes de l'ancienne assurance-maladie est foncièrement contraire aux objectifs d'une assurance-maladie sociale. Vouloir, sur la base de considérations purement financières, constituer deux catégories ou davantage d'assurés dans l'assurance obligatoire des soins, c'est provoquer inévitablement une rupture du système de solidarité dans l'assurance-maladie et des augmentations de coûts incontrôlables, parce que n'obéissant pas aux mécanismes du marché. La part des cantons au financement des hôpitaux est en baisse depuis le début des années 90 (investissements compris); elle a ainsi passé de 35,5 % en 1991 à 29,7 % en 1998. Si, en 1998, la participation des collectivités publiques au financement des hôpitaux avait été aussi élevée qu'en 1991, elles auraient dû assumer des charges supplémentaires de quelque 1,4 milliard de francs. La présente révision partielle doit mettre fin au lent retrait des pouvoirs publics du financement des hôpitaux. L'objectif est d'empêcher que ne se poursuive le mouvement de transfert continu de la charge financière sur l'assurance-maladie et le report qui lui est lié sur les primes par tête. C'est pourquoi le Conseil fédéral propose de passer à un système prévoyant un partage du financement par moitié, centré non pas sur le transfert des coûts sur les autres partenaires impliqués, mais sur la maîtrise des coûts globaux. Le principe de la couverture des charges d'exploitation imputables, repris implicitement de l'ancienne loi sur l'assurance-maladie et accidents est contraire à un système axé sur la maîtrise des coûts. Le plus souvent, les déficits d'exploitation des hôpitaux publics sont couverts en totalité par l'État. Ce type de conditions-cadres n'incite guère à raisonner en termes d'économie d'entreprise. La présente révision partielle doit permettre de ne plus appliquer du tout le principe de la couverture des coûts et de le remplacer par celui du financement des prestations. Ce passage du financement des institutions au financement des prestations est en principe déjà établi dans la réglementation de la LAMal. À l'avenir, le financement des prestations devra servir de référence aux hôpitaux et aux assureurs-maladie en matière de tarification et de mode de facturation. Du fait de l'évolution de la médecine, des prestations qui étaient auparavant fournies dans un cadre hospitalier - les interventions chirurgicales en particulier - sont fournies en partie aujourd'hui dans un cadre semi-hospitalier ou ambulatoire. De là des recoupements sont apparus, qui évoluent en permanence. Pour clarifier les choses dans ce domaine, la présente révision propose que toutes les prestations fournies en hôpital - qu'elles soient hospitalières ou semi-hospitalières - qui nécessitent une infrastructure hospitalière soient soumises à un même régime de financement. En même temps le domaine semi-hospitalier sera soumis à l'obligation de planification, comme cela est le cas pour le domaine hospitalier. Le domaine hospitalier dispose de plusieurs instruments de maîtrise des coûts (compétence accordée aux cantons d'introduire un budget global, une planification des hôpitaux et des établissements médicosociaux) et la planification hospitalière porte déjà ses premiers fruits. Dans le domaine ambulatoire par contre, les assureurs maladie sont contraints de fait de conclure une nouvelle convention tarifaire avec tous les fournisseurs de prestations admis selon la loi. Ils n'ont de ce fait en principe aucun moyen de s'opposer à l'accroissement du volume des prestations provoqué par l'augmentation constante du nombre de fournisseurs de prestations admis. En se basant sur une motion transmise par le Parlement dans le cadre des délibérations sur la 1ère révision partielle de la LAMal, le Conseil fédéral a mis en consultation une proposition relative à la suppression de l'obligation de contracter. Cette proposition prévoyait un modèle visant à limiter au domaine ambulatoire la suppression de l'obligation de contracter. Selon le modèle proposé, les assurés ne devaient désormais avoir le choix que parmi les fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire ayant conclu une convention tarifaire avec leur assureur et pouvant donc exercer son activité pour ce dernier. Les prises de position ont montré que de nombreux milieux concernés étaient en principe favorables à un renforcement de la notion de concurrence dans la LAMal et qu'ils approuvaient de ce fait la proposition de supprimer l'obligation de contracter, mais qu'ils étaient par contre sceptiques envers le modèle proposé ou même qu'ils le jugeaient inadapté et impossible à mettre en pratique. Les prises de position ne permettaient toutefois pas de conclure qu'il existerait un autre modèle qui serait mieux reçu. C'est pourquoi le Conseil fédéral renonce à proposer de manière générale dans le cadre de cette révision partielle le modèle de contrat ouvert à la concurrence dans le domaine ambulatoire. Il propose une suppression de l'obligation de conclure une convention tarifaire uniquement dans le cas des fournisseurs de prestations qui ont atteint l'âge de 65 ans révolus.

Proceedings

Dans son introduction, Christine Beerli (R, BE), porte-parole de la commission, a expliqué au Conseil des États que la Suisse possédait un système de santé d'une qualité exceptionnelle ; notre pays accorde à juste titre une grande place à la santé et au bien-être dans la société. Ce qui mérite cependant réflexion, selon elle, c'est que nous voulons tout et si possible le meilleur sans toutefois devoir en payer le prix. C'est un raisonnement qui ne tient pas. Aux yeux de la commission, la révision partielle de la LAMal repose sur trois piliers : en matière de financement des hôpitaux et d'investissements, les cantons et les caisses-maladie devront se partager les frais à parts égales, la charge des primes sera limitée à 8 % du revenu et l'obligation de contracter sera supprimée.

Dans le chapitre du financement des hôpitaux, le débat porte sur les subventions versées par les cantons pour couvrir les frais d'hospitalisation de patients au bénéfice non seulement d'une assurance de base, mais aussi d'une assurance complémentaire. Il est nécessaire d'agir dans ce secteur à la suite de jugements prononcés par Tribunal fédéral des assurances obligeant à prévoir des prestations de base également pour les détenteurs d'assurances complémentaires. Une autre nouveauté est le passage du financement de l'institution à celui de la prestation : les hôpitaux ne bénéficieront plus de subventions, mais toucheront des forfaits en fonction des prestations fournies. La commission a proposé en outre de passer à moyen terme à un financement moniste des prestations hospitalières. Le Conseil fédéral a été chargé de soumettre d'ici cinq ans un projet de révision dans ce sens. Les caisses-maladie seront tenues dès lors de subvenir aux frais hospitaliers ; la subvention cantonale est versée aux caisses-maladie directement, ou aux assurés par le biais du système de réduction des primes. Une proposition de renvoi de Rolf Büttiker (R, SO), chargeant le Conseil fédéral de passer directement à un système moniste, a été rejetée par le Conseil par 31 voix contre 4. Le nouveau système de financement des hôpitaux imposera aux cantons une charge financière de près d'un milliard de francs. Contre l'avis de Christine Beerli, présidente de la commission et de la conseillère fédérale Ruth Dreifuss, le Conseil des États a voté, par 33 voix contre 4, en faveur d'une solution transitoire proposée par Hans-Ruedi Stadler (C, UR). La solution permet aux cantons d'assumer leurs engagements par tranches d'un quart pendant quatre années suivant l'entrée en vigueur de la loi.

Aucune objection n'a été soulevée par le deuxième point de la révision : conformément à un objectif social, la charge que représentent les primes doit correspondre à 8 % du revenu du ménage au maximum. Christine Beerli aimerait présenter cette proposition de la commission comme contre- proposition indirecte à l'initiative populaire lancée par le PS " la santé à un prix abordable ". Le supplément de dépense imposé aux caisses fédérales pour la réduction des primes s'élève à 300 millions de francs par an.

Quant au troisième point fort de la révision, l'obligation de contracter, le Conseil en a voté la suppression par 33 voix contre 3. Les caisses-maladie ne sont plus tenues de conclure un accord ou un contrat avec chaque fournisseur de prestations. Cette mesure est censée atténuer la densité des médecins, ce qui devrait exercer un effet positif sur les coûts de la santé. Au cours de la session suivante, le Conseil a fixé les détails de cette décision. Il avait déjà décidé auparavant que les assureurs devraient respecter les normes fixées par les cantons pour couvrir les besoins. Une clause transitoire garantit de plus aux malades chroniques la poursuite de leur traitement auprès du médecin de leur choix. Sur proposition de la commission, le Conseil des États a décidé que les médecins et les caisses maladie devraient négocier eux-mêmes les critères que les médecins devaient remplir pour conclure un contrat avec la caisse. De plus, les médecins dont la proposition n'aurait pas abouti pouvaient s'en référer à une commission d'arbitrage tripartite (deux représentants du corps médical, deux des caisses-maladie et un du canton, qui assume la présidence). Cette mesure empêcherait les assureurs d'abuser de leur pouvoir, a dit Christine Beerli. Françoise Saudan (R, GE) opposée à cette solution, a dit préférer la solution plus modérée du Conseil fédéral sur l'obligation de contracter car, selon elle, les propositions de la commission font trop pencher la balance du côté des caisses-maladie. Michèle Berger (R, NE) craint que ces règles ne conduisent à une exclusion progressive des médecins qui s'occupent de cas difficiles et compliqués, avec pour résultat l'instauration d'une médecine à deux vitesses. De plus, les propositions de la commission laisseraient plusieurs questions sans réponse et seraient en partie contradictoires. Malgré ces réserves, le Conseil des États a adopté les mesures de suppression de l'obligation de contracter par 37 voix contre 3 et 36 contre 3 voix.

À l'issue d'un examen par article prolongé, le Conseil national a rejeté la révision, lors du vote sur l'ensemble, par 93 voix contre 89. Le groupe socialiste et le groupe des Verts ont voté pour à l'unanimité, tandis que le groupe des radicaux et celui de l'UDC l'ont rejetée, eux aussi presque à l'unanimité. Le groupe du PDC a voté pour dans sa majorité. La raison principale motivant le non du groupe radical a été la décision de faire passer de 150 à 300 millions la contribution fédérale destinée à la réduction des primes ainsi que l'indexation future de ces contributions fédérales sur l'évolution des coûts de l'assurance obligatoire des soins. S'agissant de l'augmentation de ladite contribution, le Conseil national a suivi le Conseil des États, par 97 voix contre 89. Le groupe de l'UDC a rejeté le projet en estimant qu'il ne prévoyait rien contre la croissance des coûts dans le secteur de la santé et qu'il n'allait pas dans le sens d'un renforcement de la concurrence.

Contrairement au Conseil des États, le Conseil national avait préalablement rejeté, par 91 voix contre 76, la suppression de l'obligation de contracter. Le conseil s'était ainsi aligné sur la position de sa commission, laquelle avait proposé de se limiter au domaine de l'assurance de base dans un premier temps. Les caisses et les fournisseurs de prestations disposeraient en l'occurrence d'un délai de négociation des conditions courant jusqu'à fin 2004. Par 87 voix contre 83, le conseil a également refusé de faire passer le montant de la franchise minimale de 230 à 400 francs. Conformément à la proposition correspondante de la commission, le Conseil national a décidé que la Confédération serait désormais chargée de la planification liée à la médecine de pointe. Par 75 voix contre 73, il a également décidé qu'entre plusieurs médicaments à effet et principe actif identique, les pharmaciens devraient obligatoirement délivrer à chaque fois le moins onéreux.

En ce qui concerne la question du financement des hôpitaux, le Conseil national a partagé la position du Conseil des États. Par 106 voix contre 55, il a refusé que la contribution aux coûts des cantons ne soit versée qu'aux seuls hôpitaux publics ou à ceux financés sur fonds publics. Le Conseil national s'est également aligné sur le Conseil des États en ce qui concerne le principe visant à ce que la charge représentée par les primes ne dépasse pas un certain pourcentage du revenu des assurés. La Chambre basse a toutefois estimé qu'il convenait de graduer le montant des primes en fonction de la situation familiale et du revenu disponible.

La poursuite de l'examen du projet a donné lieu à un second examen par article au Conseil des États, qui a tenu compte des discussions ayant eu lieu au National, même si ce dernier a finalement rejeté le projet amendé lors du vote sur l'ensemble. Le rapporteur de la commission, Bruno Frick (C, SZ) a présenté le projet maintes fois remanié par la commission comme étant globalement l'équivalent d'une nouvelle version améliorée de la révision partielle de la LAMal. Dans ce cadre, certaines dispositions insatisfaisantes ayant conduit au rejet par le Conseil national auraient fait l'objet d'améliorations.

S'agissant de la suppression de l'obligation de contracter, le conseil a maintenu ses décisions, mais en les complétant par des bornes strictes à la liberté contractuelle. Selon ces dernières, les cantons peuvent définir le nombre de médecins requis ; les caisses concluent ensuite des contrats avec un nombre au moins équivalent de médecins par spécialité. En outre, les fournisseurs de prestations qui étaient admis début 2003 au moment de l'entrée en vigueur de la loi ont droit en tout état de cause à un contrat de quatre ans.

S'agissant du financement des hôpitaux, le conseil a maintenu sa position, selon laquelle le cofinancement pour moitié par les caisses-maladie et les cantons devrait à l'avenir se faire par le biais d'un unique guichet de paiement. Une minorité de la commission souhaitait que ce financement moniste entre dans les faits dès 2007 et non au terme d'une période de 10 ans. La proposition correspondante a toutefois été rejetée, par 22 voix contre 8.

En ce qui concerne la mise en place de la réduction des primes, le Conseil des États a repris à son compte la version du Conseil national. Contrairement à la décision initialement prise de la limiter à huit % du revenu au maximum, la charge que représentent les primes devrait se situer, en fonction du revenu, entre 4 et 12 % du revenu d'un célibataire disposant de revenus moins importants, et entre 2 et 10 % du revenu d'une famille avec enfants. Le rapporteur de la commission, Bruno Frick (C, SZ), a estimé qu'il s'agissait d'un contre-projet pertinent à l'initiative sur la santé du PS. Le principe d'un allègement supplémentaire des primes concernant les enfants a été contesté. Par 18 voix contre 17, le conseil s'est aligné sur sa commission et a décidé que seule une demi-prime devait être payée pour le deuxième enfant et qu'elle disparaissait entièrement à partir du troisième. La proposition de Christiane Brunner (S, GE) visant à faire financer cet allègement par les caisses et non par l'État via la réduction des primes a été rejetée, par 21 voix contre 11.

S'agissant du montant des contributions fédérales, le Conseil des États a corrigé sa décision initiale. La commission a proposé un apport complémentaire de 200 millions de francs, et non plus de 300 millions. Christine Beerli (R, BE) a proposé et réussi à faire passer, par 17 voix contre 14, une augmentation de 150 millions. Le Conseil a par ailleurs décidé, par 22 voix contre 8, d'indexer les contributions fédérales annuelles sur l'évolution des coûts de l'assurance-maladie obligatoire tout en tenant compte de la situation financière de la Confédération et des cantons. Eugen David (C, SG) a prévenu qu'en l'absence d'indexation, les cantons devraient finalement prendre en charge les coûts supplémentaires nécessaires au financement de la réduction des primes, qui est désormais fondée en droit.

En ce qui concerne la franchise, le Conseil des États a opté pour un durcissement. Seules les personnes étant assurées dans le cadre d'un réseau de soins meilleur marché (HMO ou équivalent) continueront de payer une franchise de 10 %. Pour tous les autres assurés, la franchise sera augmentée pour passer à 20 %. La proposition de Michel Béguelin (S, VD) de biffer ces dispositions a été rejetée par 27 voix contre 4.

Par 21 voix contre 8, le conseil a décidé de promouvoir les génériques en imposant, entre plusieurs médicaments à effet et principe actif identique, de prescrire et de délivrer le moins onéreux d'entre eux. S'agissant de la médecine de pointe, la Confédération a contraint les cantons d'accepter une planification commune, ou plus exactement d'accepter la planification établie par la Confédération si les cantons ne s'acquittent pas de cette tâche conformément aux délais prescrits.

Le Conseil des États a finalement décidé d'intégrer dans le projet le financement des hôpitaux, alors qu'il était initialement prévu de ne traiter cette question que dans le cadre de la troisième révision de la LAMal. D'après le droit en vigueur, les caisses doivent prendre en charge tous les frais médicaux et pharmaceutiques résultant d'une maladie. Sur proposition de la commission, le Conseil des États a décidé que les caisses ne devraient plus désormais prendre en charge qu'un pourcentage de ces frais, dont le montant devra être défini par le Conseil fédéral. Aujourd'hui, les assureurs-maladie ne paient plus comme autrefois un forfait d'après le nombre d'actes médicaux en cas de soins dans un établissement médico-social, mais prennent en charge les coûts effectifs conformément à l'Ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP), en vigueur depuis le 1er janvier 2003. Les assureurs-maladie redoutent que ladite ordonnance n'entraîne pour eux un manque à gagner se chiffrant à environ 1 milliard de francs. Erika Forster (R, SG) a cherché à exclure les traitements à long terme du champ d'application du texte proposé, mais sa proposition a été rejetée par 26 voix contre 11. Ernst Leuenberger (S, SO) a indiqué que le Conseil fédéral avait mis en place un groupe de travail chargé d'étudier cette question dans l'optique de la prochaine révision de la LAMal avant de qualifier la proposition de la commission de médiocre pis-aller. À sa question de savoir qui payerait ce surcoût évalué à un milliard de francs sinon les caisses-maladie, il n'a pas obtenu de réponse. Sa proposition visant à maintenir le système de financement actuel a été rejeté par 31 voix contre 5.

Au cours d'un nouvel examen du texte, le Conseil national a approuvé, par 153 voix contre 18, l'assouplissement de l'obligation de contracter, assortie des conditions-cadre formulées par le Conseil des États. Il a mis un nouvel accent sur la promotion des réseaux de médecins assumant la responsabilité de leur budget. Les assureurs seraient tenus de conclure des contrats avec les médecins affiliés à ces réseaux. Quant aux patients souffrant de maladies chroniques et les personnes âgées, ils peuvent garder leur médecin : sur proposition d'une minorité de la commission, le Conseil national a repris - par 87 voix contre 82 - une proposition de dérogation dans ce sens prévue par le Conseil des États. Se ralliant ainsi à ce dernier, le conseil a placé les caisses dans l'obligation d'offrir ce type de réseau, étant entendu que le Conseil fédéral peut prévoir des dérogations pour les régions isolées. Il importe toutefois que les assurés qui ne s'affilient pas à un réseau ne soient pas pénalisés par une franchise passant de 10 à 20 %. Par 134 voix contre 23, le Conseil national s'est en effet distancé du Conseil des États en votant le maintien à 10 % de la franchise pour tous les assurés ; il entendait également éviter des problèmes d'exécution. Le Conseil national a refusé d'entrer en matière sur la proposition de moduler la franchise en fonction du revenu, en rejetant une proposition dans ce sens par 97 voix contre 58. De même, il a rejeté, par 96 voix contre 60, la proposition consistant à faire passer du Conseil fédéral au Parlement la compétence de fixer la franchise.

S'agissant de la question du financement des hôpitaux, le Conseil national s'est rallié à la proposition du Conseil des États (financement à 50 % par les cantons et 50 % par les assureurs).

Une autre disposition incontestée quant à son principe : le nouveau système de la réduction des primes prévoyant une différenciation cadrant avec l'objectif social. Sur proposition d'Yves Guisan (R, VD), le Conseil a complété (par 108 voix contre 33) la version du Conseil des États d'une clause selon laquelle les cantons doivent fixer un revenu maximum permettant de faire valoir la réduction de primes. Concernant la dispense de la prime pour enfant, le Conseil national a décidé, par 84 voix contre 65, de reprendre la proposition du Conseil des États. Dans la question du financement de ladite réduction des primes, ou plus précisément de l'augmentation des subventions fédérales après l'entrée en vigueur de la révision de la loi, plusieurs propositions étaient avancées, situant un chiffre entre 150 millions de francs (minorité bourgeoise I) et 500 millions (minorité gauche-écologiste II). Selon Franco Cavalli (S, TI), l'objectif social tel qu'il avait été défini et les réductions de primes pour enfants ne sauraient être mis en oeuvre que moyennant l'octroi de ce montant élevé. C'est finalement la proposition de la majorité de la commission, avançant le chiffre de 200 millions, qui l'a emporté par 76 voix contre 67 contre la proposition d'un montant plus modeste, puis par 90 voix contre 52 contre une proposition plus élevée émise par la minorité II.

Sur proposition de la commission, le Conseil national a décidé - s'opposant ainsi au Conseil des États - de n'examiner la question du financement des prestations de soins qu'au cours de la révision suivante de la LAMal. Revenant sur une décision antérieure, le Conseil national a rejeté, cette fois-ci par 100 voix contre 56, la proposition visant à ce que ne soient prescrites que des préparations et non des marques de médicaments et, à effet égal, le médicament le moins onéreux. La promotion des médicaments génériques, prévue par le Conseil des États dans un autre article, est restée sans opposition.

Trois autres propositions, émises par la gauche, ont été nettement rejetées : l'une visait à créer une assurance-" hôtellerie " pour le choix des chambres simples ou doubles dans les hôpitaux, une autre prévoyait un pool de frais élevés qu'auraient alimenté les caisses, les cantons et la Confédération pour couvrir les traitements onéreux, et la 3e voulait interdire les caisses bon marché.

Au vote sur l'ensemble, le Conseil national a accepté le projet tel qu'il avait été examiné par 86 voix contre 48. Le rapporteur du Groupe socialiste, Franco Cavalli (S, TI) a déclaré que son groupe refuserait la révision car, selon lui, aucune mesure d'atténuation du coût n'a été votée et le volume des subventions fédérales voté pour la réduction de primes était insuffisant. Face à lui, Felix Gutzwiller (R, ZH), s'est dit satisfait et a déclaré, au nom de son groupe, que les décisions prises étaient acceptables car elles contribuaient à la qualité des soins et à la baisse des coûts.

Au Conseil des États, il s'agissait désormais de procéder aux " derniers ajustements ", pour reprendre l'expression utilisée par le rapporteur de la commission Bruno Frick (C, SZ), quand bien même certaines divergences de fond continueraient de subsister jusqu'à la conférence de conciliation. La question du financement des soins est restée controversée, car ni le Conseil national ni le Conseil fédéral n'ont souhaité qu'elle soit traitée dans le cadre de cette révision partielle. La majorité de la commission a proposé que le Conseil des États maintienne sa décision quant au principe, mais en adoptant une formulation légèrement différente, selon laquelle les assureurs maladie n'auraient plus qu'à s'acquitter d' " une contribution aux soins de base ". Malgré un débat particulièrement long, le flou a continué d'entourer cette question, notamment en ce qui concerne les conséquences et le rôle de Spitex. Le conseil a adopté ensuite, par 18 voix contre 11, une motion d'ordre de Marianne Slongo (C, NW) et renvoyé cet aspect du dossier à la commission pour examen approfondi. Contrairement à l'avis du Conseil national, le Conseil des États a maintenu son rejet, par 31 voix contre 6, du financement par l'assurance-maladie du séjour en maison de naissance. En ce qui concerne la quote-part, la commission a proposé, à la majorité, de maintenir la disposition visant à ce que les assurés n'ayant pas adhéré à un réseau de médecins s'acquittent d'une quote-part de 20 % au lieu de 10. Cette proposition de la commission a été adoptée par 24 voix contre 10. C'est en vain que Jean Studer (S, NE) a indiqué que de tels réseaux étaient inexistants dans un grand nombre de régions et que la proposition visant à doubler la quote-part ne contribuerait pas, bien au contraire, à promouvoir lesdits réseaux. Le rapporteur Bruno Frick (C, SZ) a néanmoins laissé entendre que la commission pourrait accepter, lors de la conférence de conciliation, une solution qui habiliterait le Conseil fédéral à augmenter la quote-part actuelle. Par 22 voix contre 19, le Conseil des États a supprimé, sur proposition d'une minorité de la commission, la réglementation qu'il avait lui-même proposée et qui avait été adoptée par le Conseil national, aux termes de laquelle les primes seraient réduites de moitié pour le deuxième enfant, et entièrement supprimées à partir du troisième. Christine Beerli (R, BE) a réagi en déclarant que généraliser aveuglément la réduction des primes équivaudrait à un saupoudrage indistinct, dans la mesure où en bénéficieraient également les familles qui n'auraient pas droit à la réduction prévue par la loi. Par ailleurs, le Conseil national avait décidé que les contributions annuelles de la Confédération aux cantons destinées à la réduction des primes ne devaient pas seulement dépendre de l'évolution des coûts dans l'assurance-maladie : le Conseil des États s'est rallié à ces vues en décidant par 34 voix contre 4 que le Conseil fédéral devait aussi prendre en considération la situation financière de la Confédération et des cantons avant d'arrêter les chiffres. En ce qui concerne le financement de la réduction des primes, ou plus précisément l'augmentation des contributions de la Confédération après l'entrée en vigueur de la révision de la loi, le Conseil des États s'est rallié à la décision du Conseil national d'augmenter ces contributions de 200 millions de francs. À cet égard, et par 33 voix contre 6, le conseil a rejeté une proposition de Christiane Brunner (S, GE) visant à une augmentation de 350 millions. D'ici à l'entrée en vigueur de la LAMal révisée, le Conseil des États a approuvé un arrêté fédéral prévoyant, pour les années 2004 à 2007, une contribution fédérale d'un montant total de 9,6 milliards de francs destinés à la réduction des primes (03.042). Une minorité a fait valoir que le taux de croissance annuel envisagé (1,5 %) ne correspondait pas à l'évolution des coûts du secteur de la santé : mais sa proposition visant à augmenter les contributions de 6 % par an a néanmoins été rejetée par 30 voix contre 6.

À la session d'hiver 2003, le Conseil des États a terminé l'examen des divergences. S'agissant du financement des hôpitaux, le Conseil des États s'est aligné sur le Conseil national, renonçant pour l'heure à modifier la loi. En ce qui concerne les dispositions transitoires, le conseil a décidé que les tarifs horaires et journaliers fixés par le Conseil fédéral au 1er janvier 2003 ne pourront être dépassés avant l'entrée en vigueur d'une nouvelle réglementation. Par voie de motion, il a en outre chargé le Conseil fédéral de lui soumettre avant fin 2004 une proposition sur le réaménagement du financement des soins. Le Conseil des États a encore décidé qu'il ne saurait y avoir inégalité de traitement entre cliniques privées et hôpitaux publics dans le cadre de la planification hospitalière des cantons. La majorité de la commission voulait limiter cette disposition à deux ans. Par 20 voix contre 16, Peter Briner (RL, SH) a cependant réussi à imposer sa proposition étendant l'application de ce principe jusqu'à l'introduction d'un système de financement moniste.

Un nouveau débat au Conseil national n'a pas permis d'éliminer toutes les divergences. Le conseil a ainsi maintenu sans discussion la prise en charge par l'assurance de base du séjour dans les maisons de naissances. À cet égard, le rapporteur de la commission, Jost Gross (S, TG), a souligné que les maisons de naissances étaient des institutions utiles qui ne contribuaient pas à l'augmentation des coûts. C'est également sans discussion que le Conseil national a rejeté la proposition du Conseil des États d'augmenter la quote-part de 10 à 20 % pour les assurés qui n'opteraient pas pour un réseau de soins. Par 92 voix contre 90, le Conseil national a également maintenu sa position concernant les réductions des primes pour enfants : réduction de moitié des primes d'assurance pour le deuxième enfant et prise en charge par l'État de la totalité de la prime dès le troisième enfant, indépendamment de la situation financière des parents. La proposition d'Yves Guisan (RL, VD) de n'octroyer de réductions qu'aux familles à faible revenu a été écartée par 90 voix contre 88. Le Conseil national a en outre maintenu par 128 voix contre 42 sa décision portant sur l'adaptation des contributions annuelles de la Confédération aux cantons destinées à la réduction des primes. Ces contributions dépendront de l'évolution des coûts dans l'assurance-maladie, mais, contre l'avis du Conseil des États, le Conseil national n'a pas voulu tenir compte de la situation financière de la Confédération et des cantons. Le rapporteur de la commission, Jost Gross (S, TG), a relevé à ce propos qu'il était contradictoire de fixer un but social à la révision de la LAMal tout en refusant de libérer les fonds nécessaires à sa concrétisation. S'agissant des dispositions transitoires (pas d'inégalité de traitement pour les cliniques privées et pas d'augmentation, pour l'heure, des tarifs de soins), le Conseil national s'est rallié au Conseil des États par 99 voix contre 78.

Conformément aux textes, une conférence de conciliation a alors été convoquée pour éliminer les divergences restantes. Le Conseil des États a adopté la proposition de la Conférence de conciliation, présentée par le rapporteur de la commission, Bruno Frick (C, SZ). Concernant la quote-part, la Conférence avait décidé de la maintenir a priori à 10 %, tout en donnant compétence au Conseil fédéral de la fixer à 20 % pour les assurés qui n'opteraient pas pour l'une des " formes particulières d'assurance ". La Conférence avait rejeté par 12 voix contre 10 la réduction des primes pour enfants souhaitée par le Conseil national, mais elle s'était alignée sur ce dernier pour la question de l'inclusion des maisons de naissance dans le catalogue des prestations ainsi que pour la non prise en compte de la situation financière de la Confédération et des cantons dans la fixation des contributions destinées à la réduction des primes. Par 15 voix contre 7, la Conférence avait aussi décidé que les contributions fédérales seraient indexées sur les coûts de la santé.

Au Conseil national, Yves Guisan (RL, VD) a proposé de rejeter les propositions de la Conférence de conciliation, et donc le projet tout entier. Selon lui, il s'agit d'une mauvaise loi, comportant plus d'inconvénients que d'avantages et conduisant, avec des mesures comme l'assouplissement de l'obligation de contracter, au développement d'une médecine à deux vitesses. Un rejet permettrait de faire l'économie d'un référendum et de repartir tout de suite sur des bases plus saines. La proposition a été soutenue par le groupe écologiste et le groupe socialiste. Franziska Teuscher (G, BE) a constaté que, aux yeux des écologistes, les objectifs sociaux de la révision n'étaient pas atteints. Stéphane Rossini (S, VS) a fait remarquer que les bonnes intentions ne servaient strictement à rien sans moyens financiers. Pour le rapporteur socialiste, l'accès à des soins de qualité pour tous est en outre mis en péril par la limitation du libre choix du médecin. Enfin, cette révision qui privilégie les cliniques privées et s'en remet naïvement au marché ne permet pas de maîtriser les coûts. Au nom du groupe démocrate-chrétien, Thérèse Meyer (C, FR) a expliqué que le groupe PDC ne pouvait approuver les propositions de la Conférence de conciliation parce que la réduction des primes pour enfants, pourtant confirmée quatre fois par le Conseil national, avait été supprimée et que la charge financière pesant sur les familles demeurait donc inchangée. Le groupe RL et le groupe UDC ont pour leur part déclaré soutenir la révision sans grand enthousiasme. Le conseil a finalement adopté par 71 voix contre 66 et 35 abstentions la proposition Guisan, rejetant ainsi purement et simplement le projet.