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A travers des annonces parues récemment (cf. p. ex. "Bon à savoir" du 8 septembre 2004 en p. 18 ou publicité pour des pharmacies postales sur www.helsana.ch), des pharmacies proposent à leurs patients qui achètent des médicaments des remboursements en liquide ("récompenses en argent comptant").

Il devient ainsi lucratif pour un patient de consommer beaucoup de médicaments, et si possible des médicaments chers. Il devient donc possible pour un patient de toucher de l'argent comptant provenant des sommes facturées à l'assurance obligatoire de soins.

Ce constat me conduit à poser au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Ces pratiques sont-elles conformes à l'esprit de la LAMal et de la LPth ?

2. Si non, comment le Conseil fédéral entend-il interdire de telles pratiques ?

3. Dans la mesure où les montants reversés appartiennent à l'ensemble des assurés (y compris ceux qui ne génèrent pas de coûts à charge de l'assurance obligatoire de soins), ne devraient-ils pas être reversés aux assurances ?

4. Certains assureurs font eux-mêmes de la publicité pour de telles pratiques. Ne devraient-ils pas être sanctionnés ?

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L'assurance-maladie obligatoire doit prendre en charge les frais découlant des prestations spécifiées dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), eu égard aux conditions légales qui s'y rapportent. Parallèlement, il faut cependant veiller à ce que les assureurs-maladie remboursent tout au plus les coûts des prestations effectivement fournies. Le fait de rembourser des prestations non fournies, ou fournies dans une moindre mesure, est dès lors contraire à la loi. Les mesures destinées à contrer de tels abus se trouvent, d'une part, dans l'application du droit en vigueur (notamment dans le cadre de la surveillance des assureurs-maladie) ou font, d'autre part, l'objet de projets de révision de la loi (cf. ch. 2).

La loi fédérale sur les médicaments et les dispositifs médicaux (LPTh ; RS 812.21) vise notamment à garantir que les médicaments soient utilisés conformément à leur destination et avec modération. C'est pourquoi la publicité en matière de médicaments est soumise à certaines restrictions (cf. art. 31 et 32 LPTh, ainsi que les dispositions de l'ordonnance sur la publicité pour les médicaments, OPMéd ; RS 812.212.5). L'offre de remboursements en liquide ou de primes de fidélité lors de l'achat de médicaments ne peut cependant être qualifiée de publicité que si l'octroi de ces avantages sert à promouvoir les ventes d'un ou de plusieurs médicaments, c'est-à-dire à rechercher une fidélisation du client pour ces médicaments. Cette condition n'est pas remplie si la publicité concerne simplement un canal de distribution (tel une pharmacie par correspondance).

Les pratiques mentionnées dans la présente question sont connues du Conseil fédéral et de l'administration (cf. question Vaudroz 04.5198, Démarches commerciales illégales dans le domaine de la santé). L'examen des pratiques mises en oeuvre par les chaînes de pharmacies concernées a révélé qu'il s'agit généralement de montants peu élevés.

1. Il va de soi que, si les pratiques citées conduisent les assureurs-maladie à rembourser des prestations que les fournisseurs de prestations n'ont pas fournies dans une mesure équivalente, elles sont contraires à l'esprit de la loi. Il faut cependant préciser que, selon la LAMal, le fournisseur de prestations doit uniquement répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages (directs ou indirects) qui lui ont été octroyés par un autre fournisseur de prestations ou par un fournisseur de produits thérapeutiques (art. 56 al. 3). Le non-respect de cette disposition entraîne une poursuite pénale (art. 92 let. d LAMal).

Offrir aux patients des ristournes ou des primes de fidélité à la vente de certains médicaments équivaut à contrevenir à la LPTh si ces ristournes concernent des médicaments soumis à ordonnance (art. 32 al. 2 let. a LPTh). Ces médicaments ne sont pas acceptés dans la liste des médicaments pris en charge par les assureurs-maladie (liste des spécialités), ou encore en sont rayés (cf. art. 65 al. 6 et art. 68 al. 1 let. d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie ; RS 832.102).

Si, par contre, il s'agit de médicaments non soumis à ordonnance, il convient de vérifier, de cas en cas, si l'offre de ristournes ou de primes de fidélité peut inciter les patients à une consommation immodérée, abusive ou inappropriée des médicaments en question, ce qui équivaudrait à de la publicité illicite.

Il faut en outre relever l'interdiction de remettre des bons pour des médicaments (art. 21 al. 1 let. f OPMéd). Cette interdiction est appliquée en ce sens que les bons donnant droit à une remise de médicaments à titre gracieux (autant dans leur emballage d'origine que sous forme d'échantillons distribués au public) ne sont pas autorisés. La remise de bons donnant droit à une réduction sur le prix des médicaments est par contre licite.

2. L'Office fédéral des assurances sociales, qui était responsable jusqu'à fin 2003 de l'assurance-maladie sociale, a envoyé, dès juillet 2001, aux assurances-maladie une circulaire ayant pour objet les "avantages matériels accordés aux assurés par les fournisseurs de prestations dans le cadre des prestations de l'assurance-maladie obligatoire ; mise en compte en cas de ristourne par l'assureur". Selon ce document, les assureurs-maladie doivent veiller à payer au maximum le prix réel des prestations fournies aux assurés. Le contrôle effectif de la mise en pratique et de l'application par les assureurs-maladie de la LAMal et de la circulaire précitée se fait au moyen de ce qu'on appelle des "audits". L'Office fédéral de la santé publique, qui est compétent dans ce domaine depuis 2004, contrôle sur place si le décompte des prestations de l'assureur-maladie fait état des avantages mentionnés. Le contrôle n'intervient dès lors pas chez le fournisseur de prestations mais auprès des assureurs-maladie.

Au niveau législatif, le Conseil fédéral aborde cette problématique (empêchement de répercuter les rabais) dans le cadre de la révision partielle en cours de la LAMal, en l'occurrence dans le projet sur la "Liberté de contracter" (1er paquet de la révision) et dans celui sur le "Managed care" (2e paquet de la révision). Le Conseil fédéral propose d'élargir le catalogue des sanctions à l'encontre des fournisseurs de prestations afin que les tribunaux arbitraux cantonaux et les autorités de recours disposent d'une plus grande latitude pour agir. Il est par ailleurs prévu d'améliorer la position des fédérations des assureurs-maladie du point de vue procédural. De plus, il devra être possible de répercuter sur l'Institution commune des assurés les avantages qui ne peuvent être imputés à des assurés individuels. Le Conseil fédéral a adopté les messages relatifs à ces deux projets de révisions au printemps et à l'automne 2004. Il incombe maintenant au Parlement d'examiner ces propositions et de les compléter si besoin est.

Dans la mesure où l'application de la LPTh est du ressort de la Confédération, c'est l'Institut suisse des produits thérapeutiques (ci-après Swissmedic) qui en est responsable. C'est le cas des infractions aux dispositions régissant la publicité pour les médicaments. Swissmedic sanctionne ces infractions par des mesures tant administratives que pénales.

3. Les avantages accordés par le fournisseur de prestations doivent profiter à l'ensemble des assurés et non pas à quelques bénéficiaires de prestations. C'est là l'objectif de l'obligation de répercuter les avantages selon l'art. 56, al. 3, LAMal.

Comme il a été dit initialement, du point de vue de la LPTh, les ristournes ne sont illicites que lorsqu'elles se limitent à quelques médicaments soumis à ordonnance, visant par ce biais une hausse du chiffre d'affaires de ces médicaments.

4. Une sanction n'est envisageable que si la publicité visait à ce que les assurés se fassent rembourser des montants trop élevés par les assureurs et, partant, qu'elle incitait les assurés à adopter un comportement contraire à l'esprit de la loi. Si la publicité vise en revanche à motiver les assurés à faire des économies sur leurs achats de médicaments, il n'y a en principe rien à redire.

Dans les conditions mentionnées ci-dessus, les assureurs-maladie (ou leurs organes responsables et leurs collaborateurs) peuvent également faire l'objet d'une poursuite pénale pour avoir contrevenu aux dispositions de la LPTh relatives à la publicité (art. 31 à 33 conjointement avec art. 87 al. 1 let. b LPTh), et cela même si leur participation à l'infraction n'est que de peu d'importance (cf. art. 87 al. 4 LPTh).

Réponse du Conseil fédéral.