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Le 18 septembre 2020, le Conseil fédéral a ouvert une procédure de consultation relative à une modification de certaines dispositions de l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance (OSAMal) concernant les réserves. Des précisions sont apportées concernant la réduction volontaire des réserves et la compensation des primes encaissées en trop.

Dans le rapport publié, il est notamment précisé :

" Par ailleurs, la réglementation en vigueur contient des incitations inopportunes. Les assureurs pourraient être tentés de fixer des primes trop élevées pour procéder à un remboursement par la suite. Il existe des indices que ce mécanisme est utilisé à des fins commerciales. Or, ces deux instruments ne doivent pas servir un but commercial, par exemple en permettant aux assureurs d'acquérir de nouveaux assurés dans certains cantons en remboursant chaque année la part des primes encaissée en trop. L'idée du législateur n'était pas de mettre à la disposition des assureurs un nouvel outil de marketing, mais de faire en sorte que les primes soient fixées aussi précisément que possible. "

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Quels sont concrètement les indices qui amènent à penser que le remboursement des primes serait utilisé à des fins commerciales par certains assureurs ?

2. Les primes doivent être approuvées par l'OFSP. Cette-dernière a la compétence de refuser les primes proposées par les assureurs, si celles-ci ne couvrent pas les coûts ou si elles engendrent des réserves excessives. Si des indices d'utilisation du remboursement des primes à des fins commerciales existent bel et bien, pourquoi est-ce que l'OFSP approuve des primes trop élevées ?

3. Si certains assureurs ont systématiquement soumis à approbation des primes plus élevées que nécessaire, pour quelles raisons l'OFSP n'a pas apporté les correctifs requis ?

FederalCouncilResponseText

La loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12) et l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie (OSAMal ; RS 832.121) contiennent deux instruments correctifs destinés à rétablir l'équilibre entre les primes et les coûts : la compensation des primes encaissées en trop et la réduction volontaire des réserves. Afin d'inciter les assureurs à réduire leurs réserves excessives en faveur des assurés, le Conseil fédéral a envoyé en consultation le 18 septembre 2020 un projet de modification de l'OSAMal qui prévoit de simplifier les conditions de la réduction volontaire des réserves (www.admin.ch > Droit fédéral > Procédures de consultation > Procédures de consultation terminées 2020).

1. En particulier durant la période de changement de caisse-maladie, certains assureurs font une large publicité du remboursement qu'ils effectueront, parfois plusieurs mois avant même d'avoir déposé la requête correspondante auprès de l'autorité de surveillance. Cela constitue un indice que ce mécanisme est aussi utilisé à des fins commerciales. Or, les instruments correctifs contenus dans la LSAMal et dans l'OSAMal n'ont pas été instaurés pour servir d'outils de marketing aux assureurs.

2. Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l'année précédente, sur les projections pour l'année en cours et sur les prévisions pour l'année suivante. Les deux derniers éléments comprennent par définition des incertitudes. Il est possible que les primes soient fixées à un niveau trop élevé si un assureur sous-estime ses recettes ou surestime ses coûts. La vérification de la plausibilité des coûts et de l'évolution de l'effectif est une opération complexe. Il ne peut donc pas être exclu que les primes approuvées ne correspondent pas totalement aux coûts effectifs. La non-approbation des primes présuppose que ces dernières dépassent de manière inappropriée les coûts (art. 16 al. 4 let. c LSAMal). Il n'est pas aisé pour l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) de démontrer à l'avance, avec un degré suffisant de vraisemblance, que cette condition est réalisée étant donné qu'il se base avant tout sur des pronostics pour vérifier les primes qui lui sont soumises. Un déséquilibre entre les primes et les coûts ne pourra être établi avec certitude qu'à postériori, lorsque les chiffres définitifs de l'exercice seront connus. La non-approbation est une mesure extrêmement sévère qui ne doit intervenir qu'en dernier recours puisqu'elle prive l'assureur de la possibilité de pratiquer son activité pour le tarif en question.

3. Quand un assureur présente des primes qui paraissent trop élevées par rapport aux coûts estimés, l'OFSP engage des discussions et lui demande de revoir ses tarifs à la baisse. Ces pourparlers sont fructueux et conduisent à des résultats satisfaisants de sorte que l'OFSP n'a encore jamais dû refuser d'approuver un tarif.

Réponse du Conseil fédéral.