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L'article 30 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) prévoit qu'en cas d'interruption de grossesse non punissable, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

Selon l'art. 64, al. 7, LAMal, l'assureur ne peut prélever aucune participation aux coûts des prestations générales et des soins en cas de maladie (définis aux art. 25 et 25a LAMal) qui sont fournis à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement.

La lettre d'information "Prestations en cas de maternité et participation aux coûts", adressée par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) aux assureurs LAMal en date du 16 mars 2018, précise que "les prestations en relation avec l'infirmité congénitale (art. 27 LAMal), l'accident (art. 28 LAMal) et l'interruption de grossesse non punissable (art. 30 LAMal) doivent également relever de l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal dans la perspective de l'égalité de traitement, d'autant que ces prestations incluent toutes le renvoi à l'étendue des prestations en cas de maladie définie aux articles 25 et 25a LAMal." Selon l'OFSP, l'interruption de grossesse non punissable doit donc être exemptée de la participation aux coûts à partir de la treizième semaine de grossesse.

Or, d'après l'enquête d'un journaliste relatée dans le journal "Arcinfo" le 28 novembre 2018, les pratiques en la matière divergent selon les assureurs. Si certaines caisses suivent l'OFSP et remboursent entièrement les prestations en lien avec une interruption de grossesse réalisée sur avis médical dès la treizième semaine, d'autres exigent dans ce cas le paiement de la franchise et la participation aux coûts - une situation que de nombreux couples ont apparemment connue - Cette situation contrastée crée une inégalité de traitement entre les femmes enceintes.

1. Que pense le Conseil fédéral de l'effet limité, sur ce point, de la lettre d'information de l'OFSP du 16 mars 2018 ?

2. Quelles mesures envisage-t-il pour que les assureurs appliquent la loi de manière uniforme ?

3. Le Conseil fédéral pense-t-il qu'une modification de la loi est nécessaire afin de garantir l'égalité de traitement entre les femmes enceintes confrontées à une interruption de grossesse non punissable à partir de la treizième semaine de grossesse ?

FederalCouncilResponseText

1. Selon l'art. 64, al. 7, let. b, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), aucune participation aux coûts ne peut être prélevée sur les prestations visées aux articles 25 et 25a LAMal qui sont fournies à partir de la treizième semaine de grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à huit semaines après l'accouchement. Cette disposition légale laisse une marge d'interprétation qui peut être considérée au sens large ou étroit. Etroitement dans le sens où seules les prestations générales en cas de maladie (art. 25 LAMal) et les prestations de soins en cas de maladie (art. 25a LAMal) sont exemptées de la participation aux coûts. Cela signifierait qu'en cas d'accident ou d'interruption de grossesse non punissable, les patientes devraient participer aux coûts à partir de la treizième semaine de grossesse. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP), dans sa lettre d'information du 16 mars 2018 (Office fédéral de la santé publique OFSP> Assurances > Assurance-maladie > Assureurs et surveillance > Circulaires et lettres d'information > Lettres d'information Suisse), a soutenu une interprétation large : conformément à l'art. 64, al. 7, let. b, LAMal, les prestations en rapport avec les infirmités congénitales (art. 27 LAMal), les accidents (art. 28 LAMal) et les interruptions de grossesse non punissables (art. 30 LAMal) sont à prendre en compte, d'autant que ces prestations incluent toutes le renvoi à l'étendue des prestations en cas de maladie définies aux articles 25 et 25a LAMal. Il semble également problématique du point de vue juridique de faire une distinction entre les interruptions de grossesse réalisées après la 23e semaine de grossesse et celles effectuées entre la 13e et la 22e semaine. En effet, les interruptions de grossesse, les cas d'enfants mort-nés et les fausses couches survenus après la 23e semaine de grossesse sont assimilés à un accouchement au sens de la loi (cf. art. 105 al. 2 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie ; OAMal ; RS 832.102) et sont, selon l'art. 64, al. 7, let. a, LAMal, exemptés de la participation aux coûts.

2./3. Dans sa lettre d'information du 16 mars 2018, l'OFSP a expliqué aux assureurs-maladie comment interpréter les dispositions légales. En pratique, il est toutefois apparu qu'ils appliquaient de différentes manières l'art. 64, al. 7, let. a, LAMal. L'OFSP a donc dû clarifier certains aspects et est parvenu à la conclusion, au regard des différentes appréciations de la situation juridique en pratique et du manque de sécurité juridique, qu'il semble opportun de préciser la disposition légale en question. Fin 2019, le Conseil fédéral soumettra une proposition dans ce sens au Parlement.

Réponse du Conseil fédéral.