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Le peuple a accueilli avec froideur le projet de réseaux de soins ("managed care") qui lui avait été soumis. La raison profonde de ce rejet est sans doute à rechercher dans la logique assurantielle à laquelle obéissent des réseaux de soins qui reposent sur la conclusion de contrats entre caisses-maladie et réseaux de médecins d'un côté, et entre caisses-maladie et assurés de l'autre - avec le risque de voir à terme les intérêts du patient passer au second plan. À quoi s'ajoute que les réseaux de soins ne s'attaquent qu'en partie aux problèmes réels (comme la prise en charge des malades chroniques) et, au-delà des médecins, coopèrent insuffisamment avec les autres métiers de la santé. Enfin, les modalités de la collaboration entre les systèmes de soins hospitalier et ambulatoire n'ont pas été définies.

C'est pourquoi les experts s'accordent généralement à considérer que cette logique assurantielle est déjà dépassée, et que l'avenir est aux modèles de soins axés sur la prise en charge d'un patient placé au centre du système. Les spécialistes parlent à cet égard de "Chronic Care" (prise en charge des malades chroniques), car c'est notamment en raison de l'augmentation des maladies chroniques qu'il importe aujourd'hui de mettre en place de nouveaux modèles de soins.

Ces considérations m'amènent à poser au Conseil fédéral les questions suivantes :

1. Pour le Conseil fédéral, que faudrait-il faire pour développer et promouvoir des modèles de "Chronic Care" (avec le concours des instituts de médecine de famille et des écoles des métiers de la santé)? Quel rôle serait dévolu aux cantons ?

2. Est-il acceptable que les caisses-maladie continuent de refuser d'investir dans les soins aux malades chroniques (en mettant en place des réseaux de prise en charge des diabétiques par ex.)? Si oui, à qui reviendrait-il de prendre ici l'initiative ?

3. Pour le Conseil fédéral, quelle place faut-il accorder à la promotion des compétences des patients et de leurs familles ? Quelle devrait être à cet égard la répartition des compétences entre la Confédération, les cantons et les associations ? Qui devrait impulser le processus, avec quelles responsabilités ?

4. Comment faire pour inscrire les modèles de "Chronic Care" dans une stratégie visant à assurer le maintien des soins de base ?

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Dans sa réponse, le Conseil fédéral se réfère au modèle de gestion des maladies chroniques (Chronic Care-Modell, CCM) développé au Maccoll Institute for Healthcare Innovation à Seattle aux États-Unis dans le cadre d'un projet pilote à l'échelle nationale (Improving Chronic Illness Care ; www.improvingchroniccare.org). Le CCM est concrétisé dans plusieurs pays de différentes manières en tant que soins ambulatoires de premier recours. Il comporte de nombreux contenus concernant les aspects organisationnels ainsi que des conditions de régulation (y compris les systèmes d'assurance et ceux d'incitation) à différents niveaux de compétences. Il implique également une interaction entre les responsables de différentes organisations de politique de la santé.

1. Selon la Constitution fédérale, les soins médicaux incombent aux cantons. De ce point de vue, la marge de manoeuvre de la Confédération est limitée. Il lui est possible cependant d'influencer les conditions-cadres. Dans le domaine du personnel de la santé, celles-ci concernent notamment les programmes de formation axés sur l'évolution des besoins et permettent, dans l'idéal, les compléments de formation des groupes professionnels et les coopérations interprofessionnelles. Par ailleurs, dans le domaine de la cybersanté, il est procédé à une optimisation du système d'information (par ex. Stratégie Cybersanté suisse, e-Health ; carte d'assuré ; projet législatif de dossier électronique du patient). De plus, dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS), on peut citer les conditions d'assurance qui promeuvent les soins intégrés et la qualité de la prise en charge (par ex. formes particulières d'assurance, compensation des risques, programmes de gestion des maladies et pool de hauts risques). Des systèmes d'assurance appropriés représentent un élément central de la prise en charge coûteuse des malades chroniques.

Les campagnes ou les programmes considérés dans le CCM qui préconisent la sensibilisation en vue d'un suivi optimal des malades et la participation au modèle ainsi que les mesures de prévention incombent aux cantons. Dans le domaine de la prévention ou du dépistage précoce des maladies chroniques non transmissibles, la Confédération ne dispose actuellement d'aucune base légale. Pour cette raison notamment, le projet d'une loi fédérale sur la prévention et la promotion de la santé a été élaboré et transmis au Parlement. D'autres activités de la Confédération en collaboration avec différents partenaires sont exposées au chiffre 4.

2. L'aménagement de structures de soins optimales pour les malades chroniques est une tâche commune aux acteurs compétents, notamment les fournisseurs de prestations, les assureurs et les cantons.

3. Les aspects du CCM concernant le soutien à l'autogestion sont considérés comme un élément important. Les contenus de formation doivent être aménagés par les fournisseurs de prestations ou les ligues de santé. Quant au financement d'offres portant sur l'apprentissage de l'autogestion, une prise en charge par l'AOS est possible comme c'est, par exemple, le cas actuellement pour les conseils dispensés aux diabétiques. Des demandes dans ce sens sont à soumettre à la Commission fédérale des prestations générales et des principes ; il incombe au Département fédéral de l'intérieur (DFI) de statuer sur l'obligation de prise en charge.

4. La future organisation des modèles de soins est une préoccupation importante de la Confédération et des cantons. Dans le cadre du Dialogue politique nationale de la santé, un groupe de travail a élaboré et publié, en avril 2012, un rapport intitulé "Nouveaux modèles de soins pour la médecine de premier recours". De plus, en 2011, le projet "QualiCCare" a été lancé sous le patronage du chef du DFI. L'objectif consiste à prendre des mesures concrètes à différents niveaux selon les domaines de compétences en vue d'un traitement optimal et coordonné. L'accent a été mis sur deux maladies chroniques (broncopneumopathie chronique obstructive et diabète de type 2). Il s'agit d'un projet largement soutenu dont l'approche doit être testée et évaluée au moyen de projets de concrétisation. Les expériences ainsi acquises constitueront les bases de mesures ultérieures visant l'amélioration du suivi des malades chroniques. Aussi le Masterplan intitulé "Médecine de famille et médecine de base" a été lancé par le DFI en collaboration avec la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé et en accord avec les autres partenaires concernés. Il aborde les problèmes de la médecine de base et promeut de cette manière indirectement la prise en charge des malades chroniques. Le Conseil fédéral prévoit de mettre en place les projets mentionnés en tenant compte de la répartition des compétences entre la Confédération et les cantons.

Réponse du Conseil fédéral.