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La presse a fait état de l'intention des caisses-maladie de rembourser les contrôles gynécologiques préventifs (frottis) seulement tous les trois ans au lieu de tous les ans, comme c'est le cas actuellement.

Si tel est le cas, cela constituerait une régression importante et absurde des prestations des caisses-maladie, s'agissant d'un acte préventif important qui a fait ses preuves en matière de dépistage du cancer et qui devrait au contraire se généraliser.

Le Conseil fédéral est-il au courant de ces intentions et est-il prêt à intervenir auprès des caisses-maladie contre ce changement de pratique et pour défendre un acquis important ?

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Le contrôle gynécologique préventif, frottis compris, sert au dépistage du cancer du col de l'utérus. Il existe d'excellents moyens de traitements lorsque la maladie est décelée suffisamment tôt. C'est pourquoi le contrôle gynécologique préventif sous forme de frottis constitue une mesure de prévention incontestée. Depuis dix à quinze ans, de plus en plus de cancers au stade préliminaire sont découverts, surtout chez les jeunes femmes ; il semble que cette maladie devient de plus en plus fréquente. Il y a deux raisons à cela : l'une est que le comportement sexuel des jeunes femmes a changé et l'autre que le virus des papillomes humains, un virus qui favorise l'apparition de cancers, est de plus en plus répandu. En pratiquant largement des contrôles préventifs, on peut dépister la plupart des cas de maladies à un stade précoce et ainsi les traiter.

Le rythme trisannuel des contrôles gynécologiques préventifs a été précisé le 1er janvier 1997 à l'article 12 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins en vigueur depuis le 1er janvier 1996. La Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie, en accord sur cela avec les recommandations du groupe d'experts en médecine préventive le plus important des USA ("US Preventive Services Task Force") et avec l'organisation correspondante du Canada, s'était préalablement prononcée en faveur d'une telle réglementation.

Les considérations de médecine préventive suivantes ont été à l'origine de la fixation du rythme de trois ans : le frottis est ce qu'on appelle un "screening-test" (test de dépistage). À ce titre, il n'est pas infaillible. Il peut produire des résultats erronés, dans les deux sens : les résultats peuvent être de type faux-négatifs - un cancer n'est pas dépisté - ou faux-positifs - on soupçonne la présence d'un cancer, alors qu'il n'y a pas de cancer. Cela dit, plus le test est fréquent, plus il y a de chances de dépister un cancer à un stade précoce et donc de le traiter. Mais, d'un autre côté, les résultats faux-positifs sont eux aussi plus nombreux. Ces résultats faux-positifs sont générateurs d'angoisse pour les femmes concernées et rendent nécessaires des investigations supplémentaires parfois invasives. Chaque examen entraîne des coûts, il nécessite des ressources financières qui ne sont plus disponibles pour d'autres soins le cas échéant. Il faut donc trouver un moyen terme. Des calculs effectués suivant des modèles, très bien étayés au plan international, font état des taux de succès suivants (réduction du nombre de cancers au-delà de la phase précoce): intervalle de cinq ans entre les dépistages : réduction de 83,6 % ; intervalle de trois ans : réduction de 90,8 % ; intervalle de deux ans : réduction de 92,5 % ; intervalle d'une année : 93,5 %. Autrement dit, pour dépister à temps 93 cancers au lieu de 90 sur 100, il faut multiplier par trois le nombre d'examens et, du même coup, le nombre de résultats faux-positifs et les coûts.

Du point de vue de la fréquence comme des dépenses, l'utilité préventive du rythme actuel de trois ans est donc optimale. Mais ce qui compte aussi, c'est la qualité de l'examen. Si celle-ci est insuffisante, il arrive que des cancers au stade préliminaire ne soient pas décelés ou qu'il y ait trop de résultats faux-positifs. La Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie examine actuellement de nouvelles méthodes susceptibles d'améliorer la qualité du dépistage.

Malgré les avantages évidents des examens préventifs contre le cancer, l'enquête suisse sur la santé 1997 révèle que 20 % des femmes de plus de 20 ans n'ont encore jamais fait faire de frottis. La proportion varie selon les groupes de personnes : le taux est plus élevé dans les rangs des femmes de moins de 25 ans ou de plus de 75 ans. Il est aussi plus élevé pour les femmes sans formation professionnelle (plus de 30 %), au sein de la population étrangère (29 %), dans le bassin lémanique et l'espace Mittelland (26 et 25 % respectivement). Ces taux sont pratiquement les mêmes que ceux qui étaient ressortis de l'enquête sur la santé 1992. Cela prouve que l'obligation d'assurance et la prise en charge trisannuelle contenues dans la loi sur l'assurance-maladie n'ont pas eu d'impact sur la participation des femmes aux contrôles préventifs dans la première phase qui a suivi l'entrée en vigueur de la loi. Si l'intervalle séparant les examens était raccourci et s'il passait de trois à un an, les gains supplémentaires à attendre seraient minimes, alors que les coûts seraient élevés. Si, par contre, on encourageait à se soumettre aux contrôles préventifs les femmes qui ne s'y sont jamais soumises ou pas systématiquement, beaucoup plus de cas de maladies graves et de décès pourraient être évités. L'amélioration de la qualité des examens apporterait d'autres avantages, c'est pourquoi la question reste à l'étude. Étant donné qu'il s'agit en l'occurrence d'un problème à la fois de surconsommation et de sous-consommation, il convient pour finir d'en informer les médecins et les femmes de manière appropriée.

Les mesures mentionnées nécessitent une approche commune au niveau national de la part des différents acteurs du secteur de la santé, d'autant que la maladie est globalement en voie d'expansion, comme cela a été dit au début de la réponse. C'est pourquoi l'Office fédéral de la santé publique et l'Office fédéral des assurances sociales profiteront de l'interpellation pour débattre du thème du dépistage de cancer du col de l'utérus au sein du comité directeur du programme national de lutte contre le cancer.

Réponse du Conseil fédéral.