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Le 17 décembre 2020, l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) a publié les résultats des contrôles qu'elle a menés sur place auprès de certains assureurs couvrant ensemble plus de 50 % du volume des primes des assurances d'hospitalisation en division privée et semi-privée. Les révélations sont effrayantes : de nombreux contrats passés entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (médecins et hôpitaux) s'avèrent opaques et les prestations facturées ne sont pas compréhensibles. Il en résulte que des facturés élevées systématiquement non justifiées sont établies et qu'elles sont payées par les assurances complémentaires, ce qui entraîne des primes injustement élevées.

Dans son rapport du 2 septembre 2020 intitulé " Renforcement des instruments à la disposition de la FINMA dans les assurances-maladie complémentaires. Possibilités régulatrices " (" Stärkung der Instrumentarien der FINMA in der Krankenzusatzversicherung (KZV) Regulatorische Möglichkeiten ", disponible en allemand uniquement), le Secrétariat d'État aux questions financières internationales propose de renforcer la surveillance qu'exerce la FINMA sur les assurances-maladie complémentaires en optimisant la collaboration entre la FINMA, l'OFSP, le Surveillant des prix et le DFF et en procédant à une analyse d'efficacité d'ici à la fin de 2022.

Les dysfonctionnements révélés par la FINMA montrent clairement qu'il est urgent d'agir. Il est inacceptable de faire attendre les assurés des mois ou des années jusqu'à une correction de ces problèmes systémiques en continuant à les faire payer de manière injustifiée des primes élevées.

1. Comment et dans quel délai le Conseil fédéral peut-il garantir que les dispositions de l'art. 44 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (protection tarifaire) soient respectées et que les assureurs adaptent les contrats passés avec les fournisseurs de prestations ou concluent de nouveaux contrats corrects ?

2. Quand les primes applicables aux assurances complémentaires seront-elles réduites en conséquence de ces adaptations tarifaires ? Comment le Conseil fédéral garantit-il qu'il n'y aura aucun retard ?

3. Comment le Conseil fédéral peut-il garantir que les assurés qui ont payé durant des années des primes beaucoup trop élevées en raison de décomptes systématiquement erronés seront indemnisés ?

4. Quelles seront les conséquences de ces adaptations pour les fournisseurs de prestations, le financement des hôpitaux et la planification hospitalière ?

5. Que fait la Confédération contre les acteurs qui ont participé au décompte systématiquement erroné des prestations ? Quelles actions juridiques ont été engagées ?

6. Comment le Conseil fédéral garantit-il que la transparence soit établie et qu'un tel désastre ne se reproduise pas ?

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Le Conseil fédéral a connaissance du problème que soulève fréquemment dans la pratique le manque de transparence et de délimitation entre les prestations de l'assurance obligatoire des soins (AOS) et celles des assurances complémentaires. Il a ainsi demandé, sur la base du rapport du 24 août 2017 intitulé "Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l'assurance obligatoire des soins", que des analyses approfondies soient effectuées concernant les options envisageables à l'échelon fédéral. Il a en outre décidé, en se fondant sur le rapport du SFI du 2 septembre 2020 mentionné par l'auteur de l'interpellation, de prendre des mesures concrètes, lors d'une première étape, pour optimiser la collaboration entre la FINMA, l'OFSP, le DFF et le Surveillant des prix.

Par ailleurs, il convient de souligner que la Confédération ne peut qu'inciter indirectement les assurances de base et les assurances complémentaires soumises à sa surveillance à faire preuve de davantage de transparence dans leurs décomptes. Les cantons et non la Confédération sont en mesure d'exercer à cet égard une influence directe et plus efficace sur les prestataires du domaine de la santé.

Réponse à la question concernant le respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44 LAMal :

La FINMA et l'OFSP ont échangé leurs points de vue à ce sujet avec les acteurs concernés. Tous sont globalement d'accord sur le fait que les fournisseurs de prestations doivent respecter la protection tarifaire et qu'ils ne sont pas autorisés à refacturer des prestations dont les coûts sont déjà pris en charge par l'AOS.

En outre, les assureurs-maladie complémentaire doivent, jusqu'à fin juillet 2021, prouver à la FINMA qu'ils appliquent les principes que celle-ci a énoncés dans son communiqué de presse du 17 décembre 2020 et qu'ils ont mise en en place des contrôles efficaces afin d'éviter des facturations excessives ou illicites.

Réponse à la question concernant les réductions de primes consécutives aux adaptations tarifaires :

Des tarifs spéciaux convenus entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans le cadre de l'autonomie privée s'appliquent aux prestations destinées aux patients bénéficiant d'une assurance complémentaire, ce qui n'est pas le cas dans l'AOS. Les assureurs sont tenus de répercuter les éventuelles baisses tarifaires, de même que les futures suppressions de couvertures, sous la forme d'une réduction appropriée des primes d'assurance soumises à l'approbation de la FINMA.

Réponse à la question concernant l'indemnisation des assurés :

Sont compétents pour accorder des indemnités aux assurés non pas la Confédération (en particulier, la FINMA et l'OFSP), mais les tribunaux civils.

Réponse à la question concernant les conséquences des adaptations tarifaires pour les fournisseurs de prestations, le financement des hôpitaux et la planification hospitalière :

Une augmentation de la transparence des décomptes devrait se traduire par une baisse de la part, dans les coûts totaux des fournisseurs de prestations, assumée par les assureurs-maladie complémentaire. Faute de données précises à ce sujet, il n'est pas possible de savoir comment, quand et dans quelle mesure l'AOS, voire les fournisseurs de prestations, pourraient compenser cette baisse et quelles en seraient les conséquences pour la planification hospitalière.

Réponse à la question concernant les actions juridiques engagées face aux décomptes systématiquement erronés :

Dans le cas des assureurs ayant participé à l'établissement de décomptes systématiquement erronés, la FINMA et l'OFSP disposent des instruments généraux fournis par le droit en matière de surveillance. Dans le cas des fournisseurs de prestations, la compétence dans ce domaine revient aux autorités qui délivrent les autorisations et aux autorités de surveillance, c'est-à-dire aux cantons. En outre, les autorités de surveillance peuvent dénoncer auprès des autorités pénales tout comportement pénalement répréhensible.

Réponse à la question concernant la garantie de la transparence :

Comme il est dit plus haut, le Conseil fédéral a pris des mesures visant à renforcer la collaboration entre les autorités. Par ailleurs, la FINMA a annoncé, dans son communiqué de presse du 17 décembre 2020, des mesures concrètes relevant de son domaine de compétence et qui contribueront également de manière déterminante à accroître la transparence.

Réponse du Conseil fédéral.