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Certains résidents suisses dans les pays de l'UE peuvent continuer à rester assurés auprès de leur caisse-maladie à la suite de la libre circulation des personnes et des accords bilatéraux. En examinant les primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), on est frappé, d'une part, par l'incroyable disparité selon les pays de l'UE concernés. Alors qu'en Suisse il est courant que les primes varient d'environ 30 % de la caisse la meilleur marché à la plus chère dans un même canton, elles peuvent varier jusqu'à trois fois plus, soit 3,0 % dans un pays de l'UE. En Grèce, par exemple, elles varient de 120 à 356 francs (assurance de base avec risque accidents, franchise minimale). D'autres pays montrent des primes relativement plus homogènes, mais manifestement plus élevées qu'en Suisse, alors que les coûts de la santé y sont moindres ou au mieux équivalents. En Allemagne, les primes indiquées s'échelonnent de 371 à 554 francs pour une franchise minimale avec risque accidents, la moyenne se situant autour de 430 francs, alors que les coûts de la santé y sont à quelques nuances près pratiquement identiques à ceux de la Suisse. Aux Pays-Bas fréquement cité comme exemple d'efficacité de prise en charge et où les coûts sont moindres qu'en Suisse, elles varient de 358 à 700 francs (!), la moyenne se situant autour de 500 francs. Enfin, en Grande-Bretagne où les coûts de la santé sont notoirement parmi les moins élevés d'Europe, les primes s'étalent de 370 à 497 francs avec une moyenne aux environs de 410 francs. Ces montants apparaissent d'autant plus prohibitifs que ces assurés paient des impôts dans leur pays de résidence, qui parfois incluent l'assurance-maladie (GB), ont l'obligation de recourir aux services de la sécurité sociale de leur pays de résidence et n'ont pas le droit de recevoir des soins en Suisse, sauf en cas d'urgence.

Le Conseil fédéral serait donc bien aimable de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles sont les bases de calcul de ces primes, la plupart des pays membres de l'UE ayant des coûts de santé manifestement inférieurs à ceux de la Suisse ? Les caisses pratiquent-elles des primes volontairement dissuasives ?

2. Quels sont les critères de solidarité appliqués en prenant en compte que les résidents suisses dans un pays de l'UE y paient leurs impôts et donc émargent dans une certaine mesure à la solidarité nationale ?

3. Font-ils intervenir des éléments de réciprocité entre les assurés nationaux de ces pays résidents en Suisse et les Suisses résidents dans ces pays ?

4. Comment expliquer les incroyables disparités observées ?

5. Comment est financé l'abaissement des primes ?

6. Pourquoi les primes avec franchises plus élevées ne sont-elles pas mentionnées par l'OFSP ?

7. Quelle information reçoivent les Suisses résidents dans un pays de l'UE ?

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La loi sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit une assurance des soins obligatoire pour toute personne résidant en Suisse. Le 1er juin 2002, l'entrée en vigueur de l'accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et la Communauté européenne (CE) et de l'Accord AELE a étendu l'obligation d'assurance en Suisse à certaines personnes résidant à l'étranger. L'exercice d'une activité lucrative en Suisse (passée ou actuelle) est en l'occurrence le critère déterminant. Les groupes d'assurés les plus importants - et de loin - sont les rentiers, les frontaliers ainsi que les membres non actifs de leur famille. Il est généralement prévu que ces personnes se feront soigner dans leur État de résidence. Quelques États (A, B, D, F et NL) accordent aux personnes assurées en Suisse un droit d'option supplémentaire quant au lieu où elles suivront un traitement. Elles auront donc le choix entre la Suisse et leur État de résidence et seront soumises à la législation de l'État où elles suivront un traitement. L'assureur est tenu de prendre les coûts en charge. Les tarifs suisses sont appliqués aux prestations fournies en Suisse.

1./4. Les primes des assurés résidant dans un État membre de la CE ou de l'AELE (Islande, Norvège) sont échelonnées d'après les coûts, à l'instar des primes des assurés résidant en Suisse, et soumises aux principes généraux de la LAMal. L'assureur calcule les primes par État, en tenant compte des différents facteurs de coûts selon les États et les groupes d'assurés.

Les assureurs incluent également dans leurs calculs soit des montants forfaitaires, soit des coûts effectifs en tant que prestations nettes. Les forfaits correspondent aux coûts moyens de la catégorie d'assurés et de sa classe d'âge dans l'État concerné. Ces forfaits sont plus élevés que les coûts moyens généraux du fait de la classe d'âge des rentiers. De plus, ils doivent également être payés pour les assurés qui ne recourent à aucune prestation, ce qui entraîne une charge plus lourde que celle que l'on pourrait attendre d'après les coûts de santé de l'État en question. Les coûts effectifs des assurés résidant dans un État européen qui prévoit un droit d'option sont globalement plus élevés que les coûts moyens dans cet État.

Les risques propres aux différents groupes d'assurés déterminent les coûts incombant à chaque assureur et, partant, les primes que celui-ci doit appliquer. Lorsqu'on note un déséquilibre important, par exemple dans le cas des frontaliers où les coûts ont tendance à être plus bas ou dans celui des rentiers où ils ont tendance à être plus élevés, les assureurs sont tenus de proposer des primes fortement différenciées. Ainsi s'expliquent les différences considérables entre les primes selon les pays. L'ensemble des primes tient également compte de la constitution de réserves et de provisions ainsi que de la couverture des frais administratifs. Les frontaliers et les membres non actifs de leur famille sont en outre soumis à la compensation des risques. Les contributions à ce titre chargent les primes différemment selon le canton de travail et la classe d'âge des frontaliers assurés.

Dans le cadre de l'approbation des primes, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) examine celles des assureurs pour la CE et l'AELE et intervient dans le cas de primes fixées abusivement (p. ex. primes dissuasives).

2. Dans le cadre de l'accord sur la libre circulation des personnes, la Suisse applique le règlement CEE 1408/71, qui prévoit la coordination entre contributions et prestations des systèmes nationaux de sécurité sociale. Or, il n'y a pas de coordination entre les différents systèmes fiscaux nationaux dans le droit communautaire. Des conventions bilatérales ont été conclues en vue d'éviter la double imposition, mais les règles relatives aux conflits de lois figurant dans ces conventions et celles du règlement 1408/71 ne sont pas harmonisées. Cette situation est particulièrement insatisfaisante lorsque les assurances sociales ne sont pas uniquement financées par des cotisations, mais en partie - tel est le cas en Suisse - par les impôts. Il peut donc arriver qu'une personne domiciliée dans un État de la CE, où elle est imposable et cofinance donc la sécurité sociale, soit par ailleurs tenue de s'assurer en Suisse et donc d'y payer des primes d'assurance-maladie, en vertu de l'accord sur la libre circulation. Dans le cadre de cet accord, la Suisse a du moins obtenu (règlement 1408/71, annexe VI, 3a iv et v) vis-à-vis de certains pays que les membres non actifs de la famille soient d'office libérés de leur obligation de s'affilier à l'assurance-maladie suisse et n'aient ainsi pas de primes à verser (dérogation au règlement 1408/71).

3. Inversement, les personnes domiciliées en Suisse et assurées dans un État de la CE ou de l'AELE cofinancent par le biais de leurs impôts le système de santé suisse.

5. Des réductions de primes sont accordées aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un État de la CE ou de l'AELE. L'application incombe aux cantons alors que le financement relève de la Confédération et des cantons. En dérogation à ce principe, les rentiers et les membres non actifs de leur famille relèvent uniquement de la Confédération. Le Conseil fédéral a chargé l'institution commune LAMal de s'occuper de l'application.

6. Conformément à l'article 101a de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), les assurés qui résident dans un État de la CE n'ont pas la possibilité de choisir une franchise à option. De ce fait, l'OFSP n'a pas à approuver de primes correspondantes.

7. Les dispositions finales de la modification de l'OAMal du 22 mai 2002 fixent que les personnes tenues de s'assurer, qui résident dans un État de la CE ou de l'AELE, seront informées de l'entrée en vigueur de l'accord sur la libre circulation des personnes. L'institution commune LAMal a donc informé dans ce sens les personnes qui touchent une rente suisse. Après avoir procédé à cette information, l'institution commune LAMal a effacé les données mises à disposition par les organes qui versent les rentes, conformément à l'avis donné par le préposé fédéral à la protection des données. L'institution commune LAMal ne dispose ni d'un mandat légal, ni des données nécessaires pour informer périodiquement les bénéficiaires de rentes, sauf pour ceux à qui elle octroie une réduction de primes et pour qui une information annuelle est prévue. Les autres assurés ont été informés par les cantons. Ces derniers sont également compétents pour les rentiers qui ont quitté la Suisse après l'entrée en vigueur des accords bilatéraux.

Réponse du Conseil fédéral.