InitialSituation

Condensé du message

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) vise en premier lieu à garantir le financement de l'assurance-maladie sociale. La surveillance de l'assurance-maladie ne jouait qu'un rôle modeste lors de l'élaboration de la LAMal. Le présent projet de loi comble cette lacune et apporte des améliorations, notamment dans les domaines de la sécurité financière, de la gestion d'entreprise des caisses-maladie, des pouvoirs et des compétences de l'autorité de surveillance et des dispositions pénales. La surveillance, qui a pour but de protéger l'assurance-maladie sociale et les assurés, se trouve ainsi renforcée et adaptée aux nouvelles circonstances. Enfin, la transparence des caisses-maladie est améliorée.

A. Gestion d'entreprise

La LAMal n'impose aucune condition en matière de gestion d'entreprise pour les caisses-maladie qui proposent l'assurance-maladie sociale. Ainsi, elle ne prévoit aucun examen de l'honorabilité et de la compétence pour les membres de la direction ou des organes de contrôle. Les caisses-maladie sont également libres de s'organiser et d'agencer leurs contrôles internes comme elles l'entendent. Cette réglementation ne correspond plus à une gestion moderne des affaires telle que l'exigent les associations de la branche ou les autorités de surveillance.

La loi doit dès lors comprendre des dispositions qui se fondent sur les principes de gouvernance d'entreprise et qui seront aussi applicables aux petites caisses-maladie. Ces règles seront ensuite concrétisées au niveau de l'ordonnance.

B. Surveillance des groupes

Il arrive que l'assurance-maladie sociale et les assurances-maladie complémentaires soient proposées par la même personne juridique. Parfois, les deux branches sont rattachées à des personnes juridiques différentes qui appartiennent au même groupe. Dans les deux cas, il est utile voire indispensable pour l'autorité de surveillance de bénéficier d'un échange d'informations. Il est donc nécessaire de créer une base juridique qui permette l'échange d'informations avec d'autres autorités de surveillance, à commencer par l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA).

Dans les groupes d'assurance, certaines activités comme le placement de fortune sont souvent menées de façon centralisée par une unité juridique. La loi doit permettre à la surveillance d'édicter des règles en matière d'externalisation, afin que l'objectif de la surveillance, à savoir le respect des principes de base de l'assurance-maladie sociale, puisse être atteint malgré l'externalisation.

C. Réserves et solvabilité

L'autorité de surveillance peut retirer à une caisse-maladie l'autorisation de pratiquer si elle n'est plus en mesure d'honorer ses engagements financiers et qu'un assainissement de la situation paraît hors d'atteinte. Dans la plupart des cas, cette situation se présente lorsque la caisse-maladie n'a plus suffisamment d'argent pour régler toutes les factures en suspens. Le fonds d'insolvabilité doit alors intervenir, ce qu'il faudrait éviter autant que possible. De nouvelles bases juridiques semblent donc nécessaires pour pouvoir agir de façon rapide et appropriée en cas d'insolvabilité d'une caisse-maladie.

Les caisses-maladie, qui sont en concurrence les unes avec les autres, n'ont pas le droit de poursuivre un but lucratif. Elles n'ont donc aucun intérêt à disposer de réserves plus importantes que nécessaire. La détermination des réserves en fonction des risques encourus permet de fixer les réserves nécessaires pour chaque caissemaladie.

D. Détermination et approbation des primes

Les tarifs de primes de l'assurance obligatoire des soins sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance.

Le présent projet précise la procédure d'approbation et introduit de nouveaux instruments permettant de refuser l'approbation dans certaines situations, notamment lorsque les primes ne couvrent pas les coûts ou qu'elles sont trop élevées. Par ailleurs, l'autorité de surveillance pourra ordonner le remboursement de l'excédent de recettes s'il s'avère que les primes approuvées étaient trop élevées. Les primes trop basses doivent être compensées au moyen de réserves, qui sont reconstituées l'année suivante par une augmentation des primes.

E. Mesures conservatoires

Les expériences faites par l'autorité de surveillance des caisses-maladie ont montré que de nouvelles bases légales complètes sont nécessaires pour continuer d'assurer une surveillance efficace dans le domaine de la LAMal. La situation économique de certaines caisses-maladie a déjà conduit l'autorité de surveillance à prendre, sans base légale explicite, des mesures pour les aider à assainir leur situation et sauver leur entreprise. C'est pourquoi la loi est complétée par des dispositions en matière de mesures conservatoires. Il doit ainsi être possible à la surveillance de prendre les mesures nécessaires vis-à-vis de l'organe de contrôle (conseil d'administration, conseil de fondation, comité) et de la direction.

F. Retrait de l'autorisation

L'expérience a montré que les compétences de l'autorité de surveillance en lien avec le retrait de l'autorisation sont insuffisantes. Ainsi, la faillite d'une caissemaladie ne doit pouvoir être ouverte que si l'autorité de surveillance a donné son autorisation. La garantie de la couverture d'assurance en tout temps pour tous les assurés en dépend.

G. Sanctions

Actuellement, l'autorité de surveillance peut, selon la nature et la gravité des manquements, rétablir l'ordre légal aux frais de l'assureur, infliger des amendes d'ordre d'un montant maximal de 5000 francs ou proposer le retrait de l'autorisation.

Au vu du volume des primes de la plupart des assureurs, une amende de 5000 francs n'est pas dissuasive ; par ailleurs, dans bien des cas, le retrait de l'autorisation n'est pas approprié. Il manque à l'autorité de surveillance la possibilité d'infliger des amendes plus élevées et d'obliger les organes dirigeants des caisses-maladie à rendre des comptes.

Proceedings

Délibérations au Conseil des États, 22.09.2014

Assurance maladie - La loi sur la surveillance est prête avant le vote de dimanche

(ats) L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) disposera à l'avenir de plus de pouvoir pour surveiller les caisses maladie et contrôler les primes. Le Conseil des États a mis sous toit la loi sur la surveillance de l'assurance maladie. Pour certains, cette loi constitue l'alternative à la création d'une caisse unique.

La Chambre des cantons a éliminé lundi la dernière divergence. Ainsi, les assureurs ne seront pas tenus de payer les frais d'un contrôle ordonné à leur encontre qu'en cas d'indice d'irrégularités ou d'actes illégaux.

La nouvelle loi sur la surveillance de l'assurance maladie sera définitivement adoptée par les Chambres fédérales vendredi, lors des votations finales. Soit deux jours avant le scrutin sur l'initiative demandant une caisse maladie publique unique. L'UDC n'a d'ailleurs cessé de dénoncer une législation à la va-vite sous la pression de la votation.

Pas de remboursement assuré

La nouvelle loi a été passablement édulcorée au fil des délibérations. Ainsi, en cas de primes excessives, les assurés n'auront pas de garantie légale d'obtenir un remboursement. La loi n'exige aucune ristourne, elle accorde simplement aux assureurs la possibilité de rendre l'argent versé en trop.

Pour les Chambres fédérales, l'ensemble des nouvelles dispositions sur l'approbation des primes devrait déjà permettre d'éviter qu'un scandale, comme celui qui marqué les années 1995 à 2013, ne se répète. Avec la nouvelle loi, l'OFSP pourra refuser a priori les primes qui dépassent de manière inappropriée les coûts ou provoquent de trop grandes réserves.

La publication des primes avant leur approbation sera interdite. Exit ainsi les distorsions de la concurrence entre caisses et l'insécurité des assurés.

Démarchage à bien plaire

Mais le Conseil fédéral ne pourra pas intervenir contre le démarchage téléphonique. La majorité a préféré laisser les caisses régler elles-mêmes le problème via un accord. Pas question non plus d'intervenir dans les dépenses de publicité ni de limiter les commissions touchées par les intermédiaires.

Au rayon transparence, les Chambres fédérales se sont contentées du minimum. Le rapport de gestion des caisses ne devra faire apparaître que l'ensemble des indemnités des dirigeants, ainsi que le salaire le plus élevé, sans préciser de nom. Le Conseil fédéral aurait voulu publier la rémunération de chaque membre du conseil d'administration ou de fondation et celle du directeur.

Finalement, les mesures de surveillance des caisses n'ont pas été assouplies. L'autorité de surveillance pourra intervenir en cas de non-respect de la loi, comme c'est le cas pour les assurances privées soumises à la FINMA. L'arsenal à sa disposition lui permet par exemple d'ordonner le blocage des actifs ou de transférer l'ensemble des assurés dans une autre caisse.

Les "holdings" ne seront pas soumises directement à la loi sur la surveillance. Mais l'OFSP aura le droit de vérifier les transactions entre assureurs pratiquant l'assurance de base et d'autres entreprises.