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Am 17. Dezember 2020 veröffentlichte die FINMA ihre Ergebnisse aus der Vor-Ort-Kontrolle bei einer Anzahl von Versicherern, die mehr als 50 Prozent des gesamten Prämienvolumens für private und halbprivate Spitalversicherungen abdecken. Die Analyse der FINMA fördert erschreckende Ergebnisse zutage und zeigt, dass viele Verträge zwischen Krankenzusatzversicherern und Leistungserbringern - Ärztinnen und Ärzten sowie Spitälern - intransparent und berechnete Leistungen nicht nachvollziehbar sind. In der Folge werden systematisch ungerechtfertigt hohe Rechnungen ausgestellt und von den Zusatzversicherungen bezahlt, was zu grundlos hohen Zusatzversicherungsprämien führt.

Im Bericht "Stärkung der Instrumentarien der FINMA in der Krankenzusatzversicherung (KZV) Regulatorische Möglichkeiten" vom 2. September 2020 schlägt das SIF vor, die Aufsicht der FINMA über Krankenzusatzversicherungen zu stärken, indem die Zusammenarbeit zwischen FINMA, BAG, Preisüberwacher und EFD optimiert und per Ende 2022 eine Wirksamkeitsanalyse durchgeführt wird.

Die inzwischen von der FINMA veröffentlichten Missstände zeigen deutlich, dass dringender Handlungsbedarf besteht. Für Prämienzahlerinnen und -zahler ist es inakzeptabel, über Monate oder Jahre auf eine Korrektur dieser Systemfehler zu warten und weiter ungerechtfertigt hohe Prämien zahlen zu müssen.

1. Wie und in welchem Zeitrahmen kann der Bundesrat gewährleisten, dass die Bestimmungen des Tarifschutzes gemäss Artikel 44 KVG eingehalten werden und die Versicherungen ihre Verträge mit den Leistungserbringern anpassen oder neue, korrekte Verträge abschliessen?

2. Wann werden in der Folge dieser Tarifanpassungen die Prämien der betroffenen Zusatzversicherungen gesenkt? Wie stellt Bundesrat sicher, dass dies nicht verzögert wird?

3. Wie kann der Bundesrat gewährleisten, dass geschädigte Prämienzahlerinnen und -zahler, die wegen systematisch fehlerhafter Abrechnungen jahrelang viel zu hohe Zusatzversicherungsprämien gezahlt haben, entschädigt werden?

4. Welche Auswirkungen werden diese Anpassungen auf die Leistungserbringer und die Spitalfinanzierung und -planung haben?

5. Wie geht der Bund gegen Akteure vor, die an der systematisch inkorrekten Abrechnung von Leistungen beteiligt waren? Welche rechtlichen Schritte werden in die Wege geleitet?

6. Wie gewährleistet der Bundesrat, dass Transparenz geschaffen wird und sich ein solches Abrechnungsdebakel nicht wiederholt?

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Dem Bundesrat ist die in der Praxis oft ungenügende Transparenz und Abgrenzung von Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung OKP gegenüber den Zusatzversicherungen bekannt. Er hat in diesem Bereich denn auch gestützt auf den Expertenbericht vom 24. August 2017 zu "Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" vertiefende Abklärungen zu den auf Bundesebene bestehenden Lösungsoptionen veranlasst. Zudem hat er gestützt auf den in der Interpellation genannten Bericht des SIF vom 2. September 2020 in einem ersten Schritt konkrete Massnahmen zur Optimierung der Zusammenarbeit zwischen FINMA, BAG, EFD und dem Preisüberwacher beschlossen.

Im Weiteren muss betont werden, dass der Bund nur indirekt über die seiner Aufsicht unterstehenden Grund- und Zusatzversicherer auf mehr Transparenz bei den Abrechnungen hinwirken kann. Die weitaus effizientere direkte Einflussnahme auf die Leistungserbringer im Gesundheitswesen steht nicht ihm, sondern den Kantonen zu.

Zur Frage betreffend Einhaltung des Tarifschutzes nach Art. 44 KVG:

FINMA und BAG haben sich mit den Akteuren diesbezüglich ausgetauscht. Es herrscht grundsätzlich Einigkeit, dass die Leistungserbringer den Tarifschutz einzuhalten haben und Doppelverrechnungen von Leistungen, deren Kosten bereits durch die OKP vergütet werden, unzulässig sind.

Die Krankenzusatzversicherer müssen zudem gegenüber der FINMA bis Ende Juli 2021 den Nachweis erbringen, dass die von der FINMA in ihrer Medienmitteilung vom 17. Dezember 2020 festgehaltenen Grundsätze eingehalten werden und wirksame Kontrollen bestehen, damit überhöhte oder unzulässige Abrechnungen verhindert werden.

Zur Frage von Prämiensenkungen nach erfolgten Tarifanpassungen:

Für Leistungen gegenüber zusatzversicherten Patienten gelten - anders als bei der OKP - besondere im Rahmen der Privatautonomie zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbarte Tarife. Allfällige Tarifsenkungen oder auch ein künftiger Wegfall einzelner Deckungen müssten die Versicherer über eine angemessene Senkung der von der FINMA zu genehmigenden Versicherungsprämien weitergeben.

Zur Frage der Entschädigung der Prämienzahlenden:

Der Bund, insbesondere auch die FINMA und das BAG, haben keine Kompetenz, Versicherten Entschädigungen zuzusprechen. Dies wäre Sache der Zivilgerichte.

Zur Frage nach den Auswirkungen der Anpassungen auf die Leistungserbringer und die Spitalfinanzierung und -planung:

Mehr Transparenz bei den Abrechnungen dürfte den von den Zusatzversicherern zu tragenden Anteil an den Gesamtkosten der Leistungserbringer senken. Wie, wann und in welchem Umfang dies von der OKP oder allenfalls von den Leistungserbringern aufgefangen kann und welche Folgen sich daraus dann für die Spitalplanung ergeben, lässt sich mangels aussagekräftiger Daten nicht sagen.

Zur Frage von rechtlichen Schritten bei systematisch unkorrekten Abrechnungen:

Soweit Versicherer an systematisch unkorrekten Abrechnungen beteiligt sind, stehen der FINMA und dem BAG die allgemeinen aufsichtsrechtlichen Instrumente zur Verfügung. Gegenüber den Leistungserbringern sind die Kantone als Bewilligungs- und Aufsichtsbehörden zuständig. Die Aufsichtsbehörden können den Strafbehörden zudem strafrechtlich massgebliches Verhalten anzeigen.

Zur Frage der künftigen Gewährleistung von Transparenz:

Wie eingangs erwähnt hat der Bundesrat Massnahmen eingeleitet, um die Zusammenarbeit der Behörden zu intensivieren. Daneben hat die FINMA in ihrer Medienmitteilung vom 17. Dezember 2020 konkrete Massnahmen in ihrem Kompetenzbereich kommuniziert, die ebenfalls massgeblich zur Verbesserung der Transparenz beitragen werden.

Antwort des Bundesrates.