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1. Nach welchen Grundlagen und Referenzen wird bestimmt, was eine psychische Krankheit ist? Ist das DSM-V (oder ICD-11) dafür massgebend?

2. Nach welchen Grundlagen und Regelungen wird bestimmt, welche Krankheit durch die Krankenkasse bezahlt werden muss?

3. Gibt es Kriterien, die sicherstellen, dass Psychopharmaka, die keinen Behandlungserfolg aufweisen, von der Liste der krankenkassenpflichtigen Medikamente gestrichen werden? Falls ja, wie wird dies überwacht?

4. Gibt es Kriterien, die sicherstellen, dass Psychopharmaka, deren Nebenwirkungen mehr Schaden anrichten als den angepriesenen Nutzen bringen, von der Liste der krankenkassenpflichtigen Medikamente gestrichen werden?

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1./2. Für die Dokumentation der Diagnosestellung bei psychischen Krankheiten wird in der Schweiz mehrheitlich die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) der WHO in der aktuellen Version ICD-10 verwendet (siehe Antwort des Bundesrates auf die Interpellation 13.3722, "Inflation von psychischen Störungen"). Inwieweit die von der American Psychiatric Association herausgegebene Klassifikation Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (aktuelle Ausgabe DSM-V vom Mai 2013) in der Schweiz zur Anwendung gelangt, lässt sich derzeit nicht beurteilen. Im Hinblick auf die eigentliche Diagnosestellung und die Vergütung der Behandlung von psychischen Krankheiten ist neben der Diagnoseklassifikation auch die Notwendigkeit der Behandlung von Bedeutung.

Im Kontext der Sozialversicherung wird Krankheit als "Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat", definiert (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1). Dies gilt demnach auch für psychische Krankheiten. Massgebend ist also die Behandlungsnotwendigkeit im Einzelfall. In strittigen Fällen müssen sich letztlich die Sozialversicherungsgerichte zum Krankheitswert äussern. Zudem geben die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) vor, welche Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden. Die Wirksamkeit muss dabei wissenschaftlich belegt sein.

3./4. Von der OKP vergütete Arzneimittel, welche die WZW-Kriterien erfüllen, sind in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt. Eine Voraussetzung für die Aufnahme in die SL ist zudem die Marktzulassung durch Swissmedic. Wie der Bundesrat in seiner Antwort auf die Interpellation 12.3239, "Genehmigungsverfahren zur Freigabe von Psychopharmaka", festgehalten hat, prüft Swissmedic Sicherheit, Wirksamkeit und Qualität eines Arzneimittels. Der Beleg eines günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses muss dabei durch klinische Studien erbracht werden, die nach international geltenden Standards durchgeführt werden. Für die Beurteilung des Kosten-Nutzen-Profils durch das Bundesamt für Gesundheit (BAG) spielt der Vergleich zu anderen Arzneimitteln gleicher Indikation oder ähnlicher Wirkungsweise (therapeutischer Quervergleich) eine wichtige Rolle. Die Aufnahme von vergleichsweise weniger wirksamen Arzneimitteln wird in der Regel abgelehnt. Das BAG kann zudem durch Limitierungen die Vergütung einschränken, wenn die WZW-Kriterien für bestimmte Patienten nicht erfüllt oder ausreichend belegt sind.

Es ist die Aufgabe von Swissmedic, auch nach der Marktzulassung das Nutzen-Risiko-Profil von Arzneimitteln zu überwachen und gegebenenfalls geeignete Massnahmen zu ergreifen. Führt die Überprüfung von Swissmedic zu einer eingeschränkten Zulassung oder einem Entzug der Zulassung aufgrund fehlender Wirksamkeit oder Sicherheit, hat dies direkte Konsequenzen auf die Vergütung. Die Krankenversicherer dürfen nur in der SL gelistete und von Swissmedic zugelassene Arzneimittel und Indikationen vergüten. Die Überwachung des Behandlungserfolgs bei einzelnen Patienten fällt unter die Sorgfaltspflicht des behandelnden Arztes.

Im Rahmen der periodischen Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre von SL-Arzneimitteln prüft das BAG bisher ausschliesslich das Kriterium der Wirtschaftlichkeit. Im Rahmen von Anpassungen des Systems der Preisfestsetzung, die per 1. Januar 2015 umgesetzt werden sollen, wird derzeit geprüft, inwiefern eine erneute Überprüfung der Wirksamkeit und der Zweckmässigkeit einzelner Arzneimittel oder von Arzneimittelgruppen nach SL-Aufnahme erfolgen kann.

Antwort des Bundesrates.