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La liste des moyens et appareils (LiMA) recense les produits pour l’incontinence remboursés par la LAMal (pour les personnes de plus 41 mois, c.-à-d. après la fin de la période d’incontinence naturelle infantile). Un montant maximal y est prévu ; il ne suffit cependant pas dans de nombreux cas. Ce montant peut être réévalué via une procédure complexe, qui implique de présenter annuellement un certificat médical et une recommandation de votre médecin-conseil. Dans la quasi-totalité des cas de maladies chroniques et de handicaps, les problèmes d’incontinence ne se résolvent pas avec l’âge. Les personnes concernées, mais aussi les centres de remise, comme la fondation à but non lucratif Cerebral, pâtissent de cette lourde charge administrative annuelle. Ce montant maximal ne correspond en outre pas à un forfait, puisqu’en dessous, seul le montant pour accéder aux produits réellement nécessaires est remboursé. Dès lors, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

À combien le Conseil fédéral estime-t-il les dépenses annuelles engendrées pour établir les certificats médicaux, former les médecins-conseil, délivrer les autorisations et faire coordonner le processus entre les personnes concernées et les centres de remise ?
Le Conseil fédéral est-il aussi d’avis que, dans la grande majorité des cas de maladies chroniques et de handicaps, le problème de l’incontinence ne diminue pas avec l’âge, mais, au mieux se stabilise, ou sinon s’accentue ?
Le Conseil fédéral voit-il un sens à cette charge administrative annuelle dans les cas de maladies chroniques et de handicaps ?
Est-il prêt à œuvrer pour que la demande de réévaluation du montant maximal ne survienne plus qu’une seule fois, et non plus annuellement, en cas de maladies qui ne régresseront pas avec l’âge ?
Étant donné que le montant normal est quasiment toujours insuffisant et qu’il génère donc un nombre important de certificats médicaux à délivrer, le DFI est-il prêt à relever le montant maximal à la hauteur de son ancien plafond (en maintenant la possibilité de le doubler) ?

FederalCouncilResponseText

1. Le Conseil fédéral ne dispose pas d’informations concernant les dépenses annuelles pour établir les certificats médicaux, former les médecins-conseil, délivrer les autorisations et faire coordonner le processus entre les personnes concernées et les centres de remise. Dans le tarif médical ambulatoire TARMED, par exemple, les ordonnances pour les prestations médicales et techniques et les prescriptions pour le personnel paramédical (y c. ordonnances) en tant que prestations générales de base sont remboursées via les consultations de base et ne peuvent donc être indiquées séparément. Les coûts liés aux garanties de rémunération font partie des frais administratifs des assureurs, qui sont tenus de régler ces procédures administratives avec les fournisseurs de prestations afin de garantir un déroulement efficace des opérations. On constate des efforts dans ce sens, notamment concernant les garanties de prise en charge des coûts (voir l’avis du Conseil fédéral du 16.11.2022 sur l’interpellation Silberschmidt 22.4170 « Garantie de prise en charge de coûts. Simplifier les processus »).

2. Le Conseil fédéral partage l’avis de l’auteur de l’interpellation : dans la majorité des cas de maladies chroniques et de handicaps, l’incontinence ne s’améliore pas avec l’âge.

3. à 5. Dans le cadre de la révision de la liste des moyens et appareils (LiMA), les positions relatives au matériel pour l’incontinence ont été examinées à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) visés à l’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10). Cette révision est le fruit d’une collaboration avec un groupe de spécialistes composé d’experts cliniques (Société suisse d’incontinence urinaire/Schweizerische Gesellschaft für Blasenschwäche et Fondation suisse pour paraplégiques), de fabricants, de centres de remise et d’assureurs. Le montant maximal de rémunération (MMR) correspond au prix médian des produits comparables et adéquats disponibles sur le marché ; le groupe a également tenu compte des prix pratiqués à l’étranger. Lors de la révision, les spécialistes ont été unanimes : dans des cas spéciaux, médicalement justifiés, il faut réexaminer chaque année la rémunération des montants élevés à hauteur du double du MMR au maximum.

La procédure d’évaluation de nouvelles prestations ou d’adaptation de prestations existantes dans l’optique d’une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) est bien définie. Dans ce cadre, les parties intéressées doivent soumettre une demande – une démarche par ailleurs possible à tout moment. Conformément à la procédure fixée par la loi, les modifications des positions de la LiMA s’effectuent, après audition de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), par une décision du Département fédéral de l’intérieur.