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Der Bundesrat wird beauftragt, im KVG die Voraussetzungen zu schaffen, dass die gesetzlich vorgesehene Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 42 Abs. 3 KVG) für die diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) für akut-stationäre Behandlungen von einer schuldnerunabhängigen, externen Revisionsstelle übernommen wird.

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Die zwei gesetzlichen Aufgaben, nämlich die Überprüfung der Berechnung der Vergütung sowie der Wirtschaftlichkeit der Leistung einerseits und die Codierrevision andererseits, sind von ihrer Zielsetzung her unbedingt voneinander zu unterscheiden.

Nach Artikel 42 Absatz 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss der Leistungserbringer dem Schuldner, d. h. im Falle von Behandlungen im Spital dem Versicherer, eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen und alle notwendigen Angaben machen. Dies soll dem Versicherer erlauben, die Berechnung der Vergütung sowie die Wirtschaftlichkeit der Leistung zu überprüfen. Diese systematische Überprüfung gehört zu den Hauptaufgaben der Versicherer und ist ein zwingender Schritt, der ex ante, d. h. vor der Rückerstattung zulasten des KVG, durchzuführen ist. Die Bestimmung gilt unabhängig von der Vergütungsart und betrifft sowohl den ambulanten als auch den stationären Bereich.

Im Rahmen der Umsetzung der neuen Regelung der Spitalfinanzierung wurde die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) im Oktober 2008 vom Bundesrat geändert. Artikel 59d Absatz 2 KVV sieht mit Blick auf die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nunmehr vor, dass im Falle eines auf einem Patienten-Klassifikationssystem vom Typus DRG (Diagnosis Related Groups) basierenden leistungsbezogenen Vergütungsmodells der Tarifvertrag zusätzlich das Codierungshandbuch sowie ein Konzept zur Codierrevision enthalten muss. Das Codierungshandbuch wird jedes Jahr vom Bundesamt für Statistik, das für die Aufstellung von Codierregeln in der Schweiz zuständig ist, in Zusammenarbeit mit den Tarifpartnern auf den neuesten Stand gebracht. Ziel der Codierrevision unter Swiss DRG ist es, die Qualität der Codierung in den Spitälern zu prüfen und zu beurteilen. Im Gegensatz zur obengenannten systematischen Überprüfung der Rechnungen wird die Codierrevision im Prinzip nur einmal im Jahr stichprobenweise durchgeführt. Darüber hinaus erfolgt diese Massnahme ex post, d. h. nach der effektiven Rückerstattung der verrechneten Leistungen. Am 6. Juli 2011 hat der Bundesrat im Rahmen der Genehmigung der Tarifstruktur Swiss DRG Version 1.0 ebenfalls das Codierungshandbuch sowie das Konzept zur Codierrevision in der von den Tarifpartnern auf nationaler Ebene vereinbarten Form genehmigt.

Nach Ansicht des Bundesrates dient die Codierrevision in erster Linie zur Sicherstellung der Codierqualität und kann daher die in Artikel 42 Absatz 3 KVG vorgesehene systematische Überprüfung der Rechnungen durch die Versicherer nicht ersetzen. Ausserdem ist der Bundesrat aufgrund des Prinzips der Tarifautonomie der Auffassung, dass es den Tarifpartnern freisteht, zu entscheiden, ob sie unabhängige Revisoren mit der Codierrevision im Sinne von Artikel 59d Absatz 2 KVV beauftragen, wie es das geltende Reglement für die Durchführung der Codierrevision vorsieht, oder ob diese Aufgabe lieber einer leistungserbringer- und versichererunabhängigen Stelle übertragen werden soll.

Eine Vereinbarung zwischen H plus, "Die Spitäler der Schweiz", und dem Krankenversicherungsverband Santésuisse vom 5. Juli 2011, welche auch die Datenübermittlung beinhaltete, wurde von den Spitälern abgelehnt und ist somit gescheitert. Wie der Bundesrat auch in seiner Antwort auf die Interpellation Cassis 11.3622, "Daten- und Persönlichkeitsschutz im Fallpauschalen-System Swiss DRG", ausführt, wird er nun eine Verankerung der Prinzipien der Datenübermittlung und Rechnungskontrolle auf dem Verordnungsweg prüfen. Dabei sollen sowohl der Datenschutz als auch die Aufgabe der Krankenversicherer zur Rechnungskontrolle berücksichtigt werden. Aufgrund der vorstehenden Ausführungen sieht der Bundesrat hingegen keinen Anlass für eine Überarbeitung der gesetzlichen Grundlagen im Sinne der Motion.

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.