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L'entrée en vigueur de l'accord Union européenne-Suisse sur la libre circulation des personnes va générer pour les cantons un certain nombre d'activités et de charges nouvelles pour assumer les modalités d'application relatives à la LAMal. Ainsi, les cantons devront, par exemple, informer et contrôler l'affiliation des ressortissants de l'UE exerçant une activité lucrative en Suisse (y compris les frontaliers), des personnes installées dans l'UE touchant des prestations de l'assurance-chômage et des rentiers d'assurances suisses qui s'installeront dans l'UE après l'entrée en vigueur des accords bilatéraux.

Chaque canton devra donc élaborer des formulaires complexes, tenant compte de toutes les exceptions (assujettissement de la famille dans le pays de résidence pour certains États, droit d'option pour d'autres États). Ils devront également statuer sur les demandes d'exemption en contrôlant l'équivalence des prestations.

Par courrier du 14 mars 2002, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a remis aux cantons divers documents pour préparer la mise en oeuvre de cet accord. Ce sont : une information sur les effets de l'accord en matière d'assurance-maladie ; le texte des révisions de la LAMal du 8 octobre 1999 et du 6 octobre 2000 et celui de la révision des ordonnances du 3 juillet 2001.

Or, manifestement, ces informations ne suffisent pas, car la matière est complexe, ardue et dépasse les compétences et expériences des cantons en matière d'assurance-maladie. Par ailleurs, ces informations générales ouvrent toutes grandes les portes de pratiques diversifiées, non coordonnées. Les affres du fédéralisme se dessinent une fois de plus.

Pour éviter des applications multiples, voire inadéquates ; pour éviter aussi que les cantons ne soient pas en mesure de répondre de façon pertinente aux exigences de l'application de ces accords, de meilleures synergies sont à trouver entre la Confédération et les cantons.

Le Conseil fédéral est, pour ce faire, invité à répondre aux questions suivantes :

1. Étant donné que :

- l'accord a été négocié au niveau national ;

- les règles envers les ressortissants de l'UE sont les mêmes pour tous les cantons (un même formulaire pourrait convenir à tous les cantons, même si les procédures de contrôle diffèrent);

- l'élaboration de formulaires par chaque canton individuellement constitue un gaspillage de ressources administratives ou financières (traductions) et place les ressortissants de l'UE devant autant de questionnaires différents qu'il existe de cantons ;

- le Conseil fédéral ne devrait-il pas, pour davantage d'efficacité, d'efficience, mais surtout de cohérence en la matière, attribuer immédiatement cette tâche d'établissement des formulaires d'information et de contrôle de l'affiliation à l'OFAS ?

2. Si non, quelles motivations sous-tendent son point de vue et peut-il garantir une application adéquate de l'accord en matière d'assurance-maladie ?

3. Pense-t-il, par ailleurs, qu'il soit souhaitable de coordonner avec l'Office fédéral des étrangers la récolte des informations, notamment celles concernant les membres de la famille des ressortissants de la CE soumis à l'assurance suisse ? Si oui, quelles seront ses directives ? Si non, pourquoi ?

4. Considère-t-il qu'il est indispensable pour les cantons d'obtenir la liste des assureurs UE offrant une couverture équivalente pour les traitements en Suisse, sans quoi les cantons ne seront pas en mesure de statuer sur les demandes d'exemption prévues à l'article 2 de l'OAMal modifiée ?

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1./2. Le nouvel article 6a LAMal stipule expressément qu'il incombe aux cantons d'informer sur l'obligation de s'assurer les personnes nouvellement tenues de s'assurer. Cette modification de la LAMal intervenue le 6 octobre 2000 visait à les décharger le plus possible de leur devoir d'information. Les cantons sont obligés d'informer uniquement les personnes qui sont domiciliées ou qui exercent une activité lucrative sur leur territoire, c'est-à-dire celles qui possèdent un point d'attache actuel avec le canton concerné. En revanche, ils ne sont pas obligés d'informer directement les membres de la famille qui résident dans un État membre de la Communauté européenne (art. 6a al. 2 LAMal). Ils sont également déchargés de certaines tâches d'information qui ont été transférées à l'institution commune (information des rentiers qui résident dans un État membre de la CE au moment de l'entrée en vigueur de l'accord). Enfin, suivant les cas, ils sont soutenus par les assureurs-maladie, les assureurs sociaux préposés au paiement des rentes, les organes de l'assurance-chômage, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ou les employeurs (art. 6a al. 4 LAMal ; art. 7b, art. 10 al. 3 et dispositions transitoires al. 4 OAMal, révision du 3 juillet 2001). Le législateur a donc prévu une répartition des tâches claire. Celles qui restent à la charge des cantons parce que la loi les leur attribue doivent être assumées par eux.

L'OFAS s'acquitte de son devoir d'assistance envers les cantons. En mars 2002, l'office leur a envoyé une circulaire d'information très complète sur les effets de l'Accord sur l'assurance-maladie, qui traitait essentiellement de l'obligation de s'assurer, du devoir d'information et de la réduction des primes. Il leur a également fait parvenir des mémentos destinés aux frontaliers et aux personnes disposant d'une autorisation de séjour, qu'ils peuvent remettre aux personnes concernées. Par ailleurs, l'OFAS est toujours à leur disposition pour répondre à leurs questions.

Le Conseil fédéral reconnaît que, du point de vue de l'efficience, il n'est pas judicieux que chaque canton élabore individuellement ses formulaires. Il serait préférable que les cantons collaborent ou confient certaines tâches d'exécution à un office cantonal central. Le Conseil fédéral sait que quelques cantons collaborent étroitement et se répartissent certaines tâches entre eux. Les organes fédéraux compétents sont toujours prêts à soutenir les cantons lorsqu'ils le demandent.

Si les organes concernés assument les tâches attribuées par la loi, l'accord sera correctement appliqué dans le domaine de l'assurance-maladie. Le Conseil fédéral en est persuadé.

3. L'information faite à la personne domiciliée ou exerçant une activité lucrative en Suisse vaut d'office pour les membres de la famille résidant à l'étranger, mais tenus de s'assurer en Suisse. C'est donc la personne domiciliée ou exerçant une activité lucrative en Suisse qui fournit aux cantons les indications nécessaires concernant les membres de la famille résidant à l'étranger.

L'Office fédéral des étrangers gère un registre automatisé des étrangers, le Registre central des étrangers (RCE), qui renferme certaines données sur l'état civil des étrangers domiciliés en Suisse. Au cas par cas, l'office peut communiquer aux autorités de la Confédération, des cantons et des communes les données personnelles dont ils ont besoin pour accomplir leurs tâches légales. Avec l'aide du RCE, il est donc possible d'identifier et d'informer les étrangers ayant de la famille hors de Suisse et dont certains membres sont peut-être tenus de s'assurer. Quelques cantons ont déjà fait appel aux services de l'office pour informer leurs frontaliers.

Le Conseil fédéral estime donc que pour les cantons, le meilleur moyen de déterminer quels sont les membres de la famille résidant à l'étranger tenus de s'assurer est de collaborer avec l'Office fédéral des étrangers pour informer les personnes domiciliées ou exerçant une activité lucrative en Suisse. Étant donné que cette collaboration existe déjà dans quelques cantons, le Conseil fédéral n'a pas besoin de donner des recommandations à ce sujet.

4. En ce qui concerne l'exemption de l'obligation de s'affilier à l'assurance-maladie en Suisse, il faut d'abord déterminer si une personne peut être exemptée au titre de l'accord entre la Suisse et la CE ainsi que ses États membres sur la libre circulation des personnes ou au titre des dispositions contenues dans le droit de l'assurance-maladie suisse.

a. Dans le premier cas, l'exemption concerne les personnes soumises à l'obligation de s'assurer en Suisse qui, en vertu de leur droit d'option, ont opté pour l'assurance-maladie dans leur État de résidence. Les États suivants accordent un droit d'option à leurs ressortissants : Allemagne, Autriche, Finlande, France, Italie et, dans une certaine mesure, Espagne et Portugal. Si ces personnes sont affiliées à l'assurance-maladie sociale, une attestation suffit pour leur exemption ; il n'est pas nécessaire de vérifier l'équivalence de la protection offerte par l'assurance.

En revanche, les personnes affiliées auprès d'une assurance privée doivent fournir une attestation de leur assureur prouvant qu'elles bénéficient d'une couverture en cas de maladie dans l'État de résidence et lors d'un séjour dans un autre État membre de la CE ou en Suisse. Cette condition, qui ressort de l'Accord sur la libre circulation des personnes, est énoncée à l'art. 2, al. 6, OAMal. Aucune preuve supplémentaire ne peut être demandée pour exempter ces personnes.

b. La révision de l'ordonnance sur l'assurance-maladie liée à l'entrée en vigueur de l'Accord sur la libre circulation des personnes a assoupli les conditions nécessaires à l'exemption de l'obligation de s'assurer pour les personnes qui séjournent en Suisse dans le cadre d'une formation ou d'un perfectionnement (art. 2 al. 4 OAMal), ainsi que pour les enseignants et les chercheurs (art. 2 al. 4bis OAMal). La révision de ces dispositions entraîne surtout un élargissement du groupe de personnes concernées ; en effet, la participation à un programme de mobilité, de placements ou d'échanges ne constitue plus une condition préalable. Concrètement, toutefois, rien n'a changé, car ces personnes doivent toujours bénéficier d'une protection d'assurance couvrant les prestations prévues par la LAMal durant leur séjour en Suisse. De ce point de vue, la révision des dispositions n'entraîne pour les cantons aucune modification des tâches. Il en est de même pour le nouvel alinéa 7 de l'article 2 OAMal, qui prévoit l'exemption des personnes sans activité lucrative qui disposent d'une autorisation de séjour conformément à l'Accord sur la libre circulation des personnes. Seule la réglementation des cas de rigueur énoncée à l'art. 2, al. 8, OAMal exige une protection d'assurance étendue.

Il faut noter que dans quelques systèmes d'assurance-maladie étrangers, certaines personnes ne sont pas obligées de s'affilier à une assurance-maladie, mais peuvent s'assurer volontairement auprès d'une caisse-maladie privée. Ce sont donc elles qui décident de l'étendue de leur protection d'assurance dans leur pays et à l'étranger. Dans ces cas, la prise en charge des coûts occasionnés par des traitements à l'étranger ne se base pas sur les règles de l'entraide internationale en matière de prestations, mais sur le rapport d'assurance existant. Par ailleurs, les assureurs privés ne sont pas soumis à la même surveillance ni au même contrôle de la part de l'État que les assureurs-maladie sociaux.

Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral estime qu'il n'est ni judicieux ni possible d'établir une liste des assureurs-maladie privés étrangers offrant une protection d'assurance équivalente lors d'un séjour en Suisse. De plus, pour être exemptée selon le droit de l'assurance-maladie suisse, une personne ne serait pas pour autant dispensée de fournir personnellement la preuve qu'elle est aussi assurée durant son séjour à l'étranger et, notamment, que les prestations prévues par la LAMal sont couvertes durant son séjour en Suisse. Une liste des assureurs étrangers ne garantirait en aucun cas la prise en charge effective des prestations en cas de traitement.

Les nouvelles dispositions ne dispensent donc pas d'un examen attentif au cas par cas. Les cantons peuvent cependant appliquer avec réserve les nouvelles dispositions de l'ordonnance concernant l'exemption.

Réponse du Conseil fédéral.