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Seit dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 wird immer wieder von einem ominösen "Leistungskatalog in der Grundversicherung" geredet. Man munkelt, jede versicherte Person habe Zugang zu medizinischen Leistungen, welche in diesem Katalog aufgelistet seien. Dieser sei eine Art Positivliste.

Infolgedessen ist die Bevölkerung davon überzeugt, dass alle Krankenversicherungen in der obligatorischen Grundversicherung eine identische Leistungspalette haben.

Der Bundesrat wird hiermit eingeladen, die folgenden Fragen zu beantworten:

1. Gibt es im KVG einen Leistungskatalog der medizinischen Leistungen, die obligatorisch zulasten der Krankenversicherungen gehen?

2. Wenn ja: Wo finden die interessierten Versicherten diesen Katalog?

3. Wenn nein: Ist er bereit, diesbezüglich angemessene Aufklärungsarbeit zu betreiben?

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1. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bezweckt den solidarisch finanzierten Zugang zu einer qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung für die gesamte Bevölkerung. Sie hat, mit Blick auf die Rechtsgleichheit, allen Versicherten denselben Leistungsumfang zu bieten. Als Voraussetzung der Kostenvergütung gilt allgemein, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (WZW-Kriterien). Für die ärztlichen Leistungen besteht keine abschliessende Positivliste aller Pflichtleistungen. Eine positiv formulierte Liste wäre denn auch nicht angemessen. Einerseits müsste ein System mit Tausenden von Positionen gewartet und angesichts des medizinischen Fortschritts ständig aktualisiert werden, zum andern sind die ärztlichen Leistungen zu vielschichtig, als dass sie abschliessend umschrieben werden könnten (vgl. dazu die Motion Schwaller 09.3717, "Überprüfung des Leistungskataloges im KVG"). Es gibt einen offenen Leistungskatalog in dem Sinne, dass die OKP im Prinzip alle von einem Arzt oder einer Ärztin vorgenommenen Untersuchungen und Behandlungen vergütet (sog. Vertrauensprinzip, dass die Ärztinnen und Ärzte Leistungen erbringen, die den WZW-Kriterien entsprechen), soweit diese nicht umstritten sind. In der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) werden diejenigen ärztlichen Leistungen bezeichnet, die nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen von der OKP übernommen werden (vgl. dazu u. a. die Stellungnahme des Bundesrates auf die Motionen Stähelin 02.3122, "Überprüfung des Leistungskatalogs", Fraktion der Schweizerischen Volkspartei 09.3673, "OKP. Übergang zu einer Positivliste und Straffung des Leistungskataloges", Schwaller 09.3717, "Überprüfung des Leistungskataloges im KVG", sowie die Antworten auf die Interpellationen Heim 12.3715, "Ungleiche Versorgung in der Grundversicherung", und Gilli 13.4041, "Entscheidungsgrundlagen bei Anträgen auf Kostenübernahme gemäss KVG professionalisieren"). Im Rahmen des Vertrauensprinzips können einzelne Leistungen aus dem Vertrauensprinzip herausgelöst werden. Dieses Umstrittenheitsverfahren dient entsprechend dazu, eine Leistung entweder weiterhin unter dem Vertrauensprinzip zu belassen oder aber - z. B. anhand eines Antrages eines Herstellers oder eines Leistungserbringers - einer vertieften Evaluation zu unterziehen. Weiter geht das Konzept des Vertrauensprinzips davon aus, dass der Arzt oder die Ärztin im Einzelfall wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsmethoden anzuwenden hat. Stellen die Versicherer fest, dass ein Leistungserbringer Leistungen in Rechnung stellt, die nicht den WZW-Kriterien entsprechen, können sie die Vergütung verweigern. Zudem können sie zu Unrecht geleistete Vergütungen zurückfordern.

Die Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates hat das Vertrauensprinzip im Rahmen ihrer Inspektion "Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung" im Jahre 2009 als angemessen beurteilt.

Für die Arzneimittel, Laboranalysen, zahnmedizinischen Leistungen sowie auch ärztliche Leistungen der Prävention und Mutterschaft kennt das geltende Recht hingegen einen geschlossenen Leistungskatalog, d. h. eine abschliessende Aufzählung der vergütungspflichtigen Leistungen.

2./3. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) informiert auf seiner Website zu den vergütungspflichtigen Leistungen der OKP, insbesondere auch mit auf Nichtfachleute ausgerichteten Dokumenten in einer allgemein verständlichen Art (www.bag.admin.ch > Startseite > Themen > Krankenversicherung > Leistungen). Weiter informieren auch die Versicherer die Versicherten über die vergütungspflichtigen Leistungen der OKP durch eigene Informationsmittel.

Antwort des Bundesrates.