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Das Gegenteil von gut ist gut gemeint. Das gilt offenbar auch für die Aufsicht über die Krankenversicherer. Die strikte Einhaltung der amtlichen Vorschriften führt dort in einigen Fällen zum Gegenteil dessen, was in der obligatorischen Krankenversicherung prioritär ist: kostensparendes Verhalten bei gewährleisteter Versorgungsqualität. Wie diverse Medien jüngst berichten, werden die Krankenversicherer vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) angehalten, bei Medikamenten keine Packungsgrössen zu bezahlen, die nicht in der Spezialitätenliste aufgeführt sind. Dies hat zur Folge, dass in einigen Fällen, insbesondere in Spitälern, einerseits kostengünstigere Grosspackungen nicht mehr vergütet werden dürfen ("Aargauer Zeitung" vom 6. Januar 2019). In anderen Fällen können insbesondere bei Säuglingen und Kindern, wo kleinere Dosierungen notwendig sind (und sogar Empfehlungen des Bundes bestehen), aber auch in der Alterspflege, z. B. bei Beruhigungsmitteln, die indizierten Massnahmen nicht kostenpflichtig umgesetzt werden, weil die Arzneimittelliste der medizinischen Praxis und dem geänderten Heilmittelgesetz offenbar hinterherläuft und die notwendigen Massnahmen für eine kostensparende und medizinisch indizierte Anwendung nicht immer vorsieht ("Tages-Anzeiger" vom 24. April 2019).

Der Bundesrat wird gebeten, folgende Fragen zu beantworten:

1. Ist der Bundesrat nicht auch der Meinung, dass im Falle von kostensparenden Grosspackungen bei der Kassenaufsicht Pragmatismus und Augenmass vor Formalismus kommen müsste?

2. Ist er bereit, die entsprechenden Anweisungen der Kassenaufsicht zu sistieren, bis sinnvolle Lösungen gefunden worden sind?

3. Ist er bereit, in den einschlägigen Gesetzen eine Art Generalklausel zu etablieren, die besagt, dass die Kassenaufsicht von Weisungen bzw. Sanktionen absehen kann, wenn von der Spezialitätenliste abweichende Packungsgrössen, Dosierungen usw., die medizinisch indiziert sind, zu tieferen Kosten führen und gleichzeitig die Behandlungsqualität garantieren?

4. Wenn ja: Ist er auch bereit, dafür zu sorgen, dass solche pragmatischen, kostensparenden Lösungen korrekt im Risikoausgleich abgebildet werden können?

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1. Die gesetzlichen Grundlagen sehen vor, dass nur in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführte Arzneimittel von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) vergütet werden. Alle Arzneimittel, inklusive deren Packungen und Dosisstärken, die von der OKP vergütet werden, sind somit in der SL aufgeführt. Sie werden nur auf Gesuch eines Pharmaunternehmens hin in die SL aufgenommen. Für jede Änderung eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels ist ein neues Gesuch zu stellen, ebenso für die Aufnahme neuer galenischer Formen, Packungsgrössen und Dosisstärken. Werden Packungsgrössen abgegeben, die im Zeitpunkt der Abgabe nicht auf der SL sind, darf die OKP die Kosten somit nicht übernehmen.

Im Rahmen seiner verstärkten Aufsicht hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) bei Krankenversicherern interveniert, wenn Kosten für Grosspackungen aus der OKP übernommen wurden, ohne dass selbige in der SL gelistet waren.

Der Bundesrat ist der Meinung, dass das BAG seine Aufsichtspflicht korrekt ausgeführt hat. Es ist ihm jedoch ein Anliegen, dass kostengünstige Grosspackungen rasch wieder bezahlt werden dürfen, weswegen er eine rasche Lösungsfindung begrüsst.

2./3. Der Bundesrat sieht vor, dass für eine Vergütung weiterer Grosspackungen der übliche Weg eingeschlagen wird. Das BAG möchte einen Teil dieser Grosspackungen möglichst rasch in die SL aufnehmen und führt zu diesem Zweck zurzeit Gespräche mit verschiedenen Akteuren der Gesundheitsbranche (Versichererverbände, Pharmaverbände, Spitäler sowie Vertreter der Pharmaindustrie). Aufgrund der Bereitschaft der einzelnen Interessenvertreter zu einer gemeinsamen Lösungsfindung, die zu einer Aufnahme der Grosspackungen in die SL führen soll, toleriert das BAG bis zum 30. Juni 2020 die Übernahme der Kosten zulasten der OKP bei jenen Grosspackungen, die zu einer Einsparung gegenüber den Kleinpackungen führen. Dieses Moratorium gilt auch für jene Krankenversicherer, die in den letzten Monaten angewiesen wurden, die Grosspackungen nicht zu bezahlen. Das BAG wird die betroffenen Pharmaunternehmen kontaktieren und einladen, die Grosspackungen zu den bisher vergüteten Preisen zur Aufnahme in die SL anzumelden. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Pharmaunternehmen an einer entsprechenden Lösung interessiert sind und deshalb keine anderen Regelungen erforderlich sind.

Die SL enthält zudem Höchstpreise. Entsprechend können die Leistungserbringer auch nach einer allfälligen Aufnahme der Grosspackungen in die SL, wenn sie diese bei Pharmaunternehmen günstiger einkaufen, die entsprechenden, günstigeren Preise in Rechnung stellen.

4. In der Verordnung über den Risikoausgleich (Vora; SR 832.112.1) ist festgelegt, welche Daten die Versicherer der gemeinsamen Einrichtung (GE KVG) für die Berechnung des Risikoausgleichs zustellen müssen. Entsprechend ist die Software für den Risikoausgleich programmiert worden. Wenn Abrechnungspraktiken dazu führen, dass die Versicherer der GE KVG zum Teil nur unvollständige Daten liefern, können die betroffenen Arzneimittel in der Berechnung des Risikoausgleichs nicht berücksichtigt werden. Daraus darf nicht geschlossen werden, dass der Risikoausgleich kostensparende Lösungen verhindert. Auch wirtschaftliche Grosspackungen, die in der SL aufgeführt sind, können im Risikoausgleich vollständig berücksichtigt werden.

Antwort des Bundesrates.