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La mise en place du système de tarification par pathologie ("diagnosis related group", DRG) entraînera une redéfinition des règles de financement du perfectionnement des médecins. On cherche à élaborer un nouveau mode de financement qui passera soit par la fiscalité, soit par les médecins en formation eux-mêmes, selon les termes de Thomas Zeltner. On ne sait pas à combien s'élèvent aujourd'hui les frais de perfectionnement. Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Une étude doit déterminer combien coûte actuellement le perfectionnement des médecins. Comme le salaire des médecins-assistants est établi en fonction du travail fourni et du perfectionnement, il faudrait quantifier et prendre en compte également les prestations que ces médecins fournissent dans le domaine des soins hospitaliers. Est-il prévu d'en tenir compte et quelles méthodes de calcul seront appliquées ?

2. Quelle est la composition du panel d'institutions de santé où seront recensés les frais engagés pour les 43 titres de médecin spécialiste, et qui déterminera cette composition ?

3. Qui paiera les frais de l'étude et combien cette étude coûtera-t-elle ?

4. Quelles économies les caisses-maladie réaliseront-elles avec la mise en place du nouveau mode de financement du perfectionnement des médecins, et quelle incidence ces économies auront-elles sur le montant des primes d'assurance-maladie ?

5. Quelles conditions le Conseil fédéral entend-il créer pour prévenir toute situation de pénurie dans l'offre de soins, pour éviter l'apparition d'inégalités entre les régions et pour garantir la qualité de la prise en charge des patients ?

6. Le Conseil fédéral est-il d'avis, comme moi, que les médecins-assistants financent déjà eux-mêmes leur perfectionnement à travers le bas salaire qu'ils perçoivent et la part de prestations et de responsabilité considérable qu'ils assument dans le domaine des soins hospitaliers (40 000 à 100 000 francs par ex. pour le titre de médecin spécialisé en psychiatrie, selon le Bulletin des médecins suisses [BMS])?

7. Pense-t-il que les médecins-assistants devraient en plus payer leurs cours de perfectionnement de leur poche ?

FederalCouncilResponseText

1.-3. En 1999, la Conférence universitaire suisse (CUS) avait lancé un projet visant à introduire une comptabilité par unité d'imputation dans les universités. Par la suite, il s'est avéré qu'il n'y avait pas assez de points de comparaison entre les facultés de médecine humaine. Il était notamment difficile de parvenir à un consensus sur une délimitation des coûts de la formation et de la recherche dans les hôpitaux universitaires qui soit de portée générale. Après avoir élaboré plusieurs projets avec différentes organisations, la CUS a chargé l'Office fédéral de la statistique (OFS), en tant qu'instance neutre et active au niveau national, de se pencher sur la question. Les premiers résultats de l'étude de l'OFS "Coûts de la formation et de la recherche dans les hôpitaux universitaires", actuellement en cours, devraient être disponibles d'ici à la fin 2009.

Au vu de ce qui précède, il ressort que ce projet ne vise pas à déterminer l'ensemble des coûts de la formation postgrade des médecins. Conformément à ce que prévoit le mandat, la sélection des institutions de santé publique s'est portée sur les cinq hôpitaux universitaires de Suisse. La CUS est le mandant de l'étude, qu'elle finance également.

4. En principe, l'introduction de forfaits par cas n'a aucun impact sur le financement de la formation postgrade des médecins. Déjà dans le cadre de la réglementation en vigueur jusqu'à la fin 2008, l'ensemble des coûts hospitaliers pour la formation et la recherche était considéré comme coûts d'exploitation non imputables et ne pouvait donc pas influer sur la détermination des tarifs. La révision approuvée par les Chambres fédérales de l'art. 49, al. 3, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), qui est déterminant dans ce cas, s'est appuyée sur l'opinion exprimée lors des débats parlementaires selon laquelle la formation de base et la formation postgrade des médecins ainsi que des autres membres du personnel académique n'étaient en principe pas du ressort de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Cependant, la nouvelle réglementation n'avait pas pour objectif de permettre aux assureurs-maladie de réaliser des économies ou d'avoir une incidence sur l'évolution des primes. La distinction entre "non universitaire" et "universitaire" a toutefois nécessité de définir concrètement la notion d'"universitaire" en lien avec la formation et la recherche. Le Conseil fédéral a indiqué dans l'ordonnance sur le calcul des coûts et le classement des prestations par les hôpitaux, les maisons de naissance et les établissements médico-sociaux dans l'assurance-maladie (OCP ; RS 832.104) que la notion de "formation universitaire" englobe la formation postgrade jusqu'à l'obtention du titre de spécialiste. Une explication détaillée des coûts attribués à la "formation universitaire" se trouve dans l'avis du Conseil fédéral relatif à la motion Humbel Näf 08.4034.

5. Le Conseil fédéral est conscient des défis posés par les disparités régionales en matière de prise en charge des patients. Toutefois, la garantie de la couverture sanitaire relève de la compétence des cantons. La nouvelle réglementation et l'introduction de forfaits par cas ne devraient pas altérer l'intérêt que les hôpitaux portent à l'engagement de médecins-assistants ; aussi l'excellente qualité de prise en charge des patients qui en découle reste-t-elle garantie. Les cantons et la Confédération suivront cependant l'évolution de la situation avec attention.

6. Le Conseil fédéral ne partage pas l'opinion selon laquelle les médecins-assistants renoncent à une partie de leur revenu pour financer eux-mêmes leur formation postgrade. Il estime que leur rémunération correspond au niveau de formation (diplôme fédéral de médecin) et à l'activité médicale en tant qu'employé, tout en tenant compte des responsabilités. A noter qu'une partie du temps de travail devrait être consacrée à la formation postgrade. Pour le Conseil fédéral, la situation devient particulièrement problématique lorsque la formation postgrade structurée doit être effectuée en dehors du temps de travail de 50 heures par semaine au maximum prévu par la loi.

7. Le Conseil fédéral a déjà mentionné, dans des prises de position antérieures, que le système de santé assume les coûts de la formation postgrade (voir p. ex. l'interpellation Widmer 07.3798). Cependant, les médecins-assistants prennent aujourd'hui déjà en charge une partie des coûts liés à leur formation postgrade, notamment les dépenses pour les cours, les conférences spécialisées ou encore l'expérience personnelle d'une psychanalyse pour les futurs psychothérapeutes, parfois avec une contribution de l'établissement de formation. Dans le contexte des réformes actuelles de la formation postgrade des médecins, le développement d'une formation postgrade théorique, mais aussi structurée et axée sur la pratique, pourrait permettre de maintenir ou de compléter la solution d'une participation des hôpitaux aux coûts. Ainsi, les hôpitaux bénéficieraient de la présence de médecins-assistants plus qualifiés. Toutefois, ces derniers devraient pouvoir bénéficier d'un plus grand choix d'offres de formation postgrade structurée. D'autres modèles seront élaborés en étroite collaboration avec les différents acteurs de cette formation (hôpitaux, cantons, Confédération, associations professionnelles). Cette question sera abordée dans le cadre des discussions en cours sur l'avenir de la formation médicale.

Réponse du Conseil fédéral.