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Rund elf Monate nach Einführung des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) zeigt es sich, dass Bereiche bestehen, in denen sich Probleme und Unklarheiten bei der Umsetzung zeigen bzw. deren Umsetzung auf Unverständnis und Widerstand in der Bevölkerung stösst. Der durchschnittliche Prämienanstieg von 12 Prozent für 1997 verdeutlicht, dass der Trend der steigenden Kosten nach wie vor nicht gebrochen werden konnte. Die weiterhin ansteigenden Prämien in der Grundversicherung belasten insbesondere den Mittelstand stark. Auf der Ebene der Kantone geben die Aufteilung der Spitalkosten zwischen Kassen und Kantonen und die Gestaltung und Bedeutung der Spitallisten Anlass zur Diskussion. Die in einzelnen Kantonen noch nicht gelösten Probleme bei der Umsetzung der individuellen Prämienverbilligung verunsichern die Versicherten zusätzlich.

In diesem Zusammenhang ersuchen wir den Bundesrat um die Beantwortung der folgenden Fragen:

1. Ist der Bundesrat bereit, der Stabilisierung der Kosten im Gesundheitswesen im Rahmen seiner Kompetenzen eine hohe Priorität einzuräumen?

2. Wie gedenkt er die im KVG gewollten Markt- und Wettbewerbselemente besser zum Tragen kommen zu lassen?

3. Wie will der Bundesrat darauf einwirken, die Mengenausweitung in den Griff zu bekommen? Ist er bereit, dazu den Leistungskatalog vorläufig nicht mehr auszuweiten und keine neuen Anbieter mehr zuzulassen?

4. Ist der Bundesrat bestrebt, die Medikamentenpreise zu liberalisieren?

5. Was gedenkt der Bundesrat zu tun, um die Leistungspflicht der Kassen im Pflegebereich (Spitex/Pflegeheime) zu klären und eine volle Kostenübernahme zu Lasten der Prämien, damit eine weitere Entlastung der Kantone und Gemeinden, zu verhindern?

6. Welche Massnahmen können getroffen werden, um die ambulante Behandlung mit Anreizen zu fördern?

7. Ist der Bundesrat nicht auch der Meinung, dass der Information der Versicherten grössere Bedeutung beigemessen werden muss, insbesondere auch bezüglich Einsparmöglichkeiten und gesundheits- und kostenbewusstem Verhalten der Versicherten?

8. Wie gedenkt der Bundesrat eine bessere Transparenz der Kostenstrukturen und der Grundlagen für die Prämiengestaltung der Kassen herzustellen?

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1. Die Kompetenzen des Bundesrates zur Stabilisierung der Kosten im Gesundheitswesen sind beschränkt. Die Leistungen der Krankenversicherung sind weitgehend bereits im Gesetz festgelegt. Dort, wo der Bundesrat die Leistungen noch näher festlegen kann, ist er ebenfalls an die Vorgaben des Gesetzes gebunden, insbesondere kann er nicht vorsehen, dass Leistungen nur bis zu einem bestimmten Höchstbetrag oder bis zu einer bestimmten Höchstmenge übernommen werden dürfen. Mit Ausnahme der Arzneimittel und der Laboranalysen hat er auch keinen direkten Einfluss auf die Tarife und Preise der Leistungen. Indirekt kann er im Rahmen von Tarifbeschwerden Einfluss nehmen. Der Bundesrat wird seine beschränkten Kompetenzen zur Stabilisierung der Kosten im Gesundheitswesen einsetzen, weil alles unternommen werden muss, um die Kostensteigerung in der Krankenversicherung stärker abzubremsen. Andernfalls gerät das heutige Finanzierungssystem der Krankenversicherung in Gefahr.

2. Mit dem neuen KVG hat der Gesetzgeber die Rahmenbedingungen für eine marktorientierte Krankenversicherungsordnung gesetzt: Die Versicherten geniessen die volle Freizügigkeit, jeder Versicherer legt die Prämien selber fest, er kann im Rahmen der obligatorischen Grundversicherung alternative Versicherungsangebote mit Prämienreduktionen anbieten (höhere Franchisen, eingeschränkte Wahl von Leistungserbringern wie Hausarztmodelle, HMO, beschränkte Spitallisten usw.). Der einheitliche Leistungskatalog erlaubt einen Preiswettbewerb zwischen den Versicherern. Der Abschluss von speziellen Tarifverträgen darf nicht durch Kartellabsprachen verhindert werden. Diese Elemente des Marktes und des Wettbewerbes unter den Beteiligten haben sich im ersten Jahr nach Inkrafttreten des KVG noch nicht in der gewünschten Breite durchgesetzt. Es ist deshalb zu wünschen, dass dies noch vermehrt geschieht. Dies ist vor allem die Aufgabe der Beteiligten (Krankenversicherer, Versicherte, Leistungserbringer).

Es hat sich indessen gezeigt, dass es auch Anstösse des Bundes braucht, damit dieser Prozess in Gang gesetzt wird. Aus diesem Grund hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) die Hauptakteure des Gesundheitswesens auf den 20. Februar 1997 zu einer Arbeitstagung zur Umsetzung des KVG eingeladen, an der drei ausgewählte Themenkreise eingehend erörtert worden sind:

- Themenkreis 1: "Spitäler" (Spitalplanung, Kostentragung bei ausserkantonaler Hospitalisation u. a.);

- Themenkreis 2: "Öffentliche Gesundheitsdienste" (im Zentrum die Rolle von Kantonen und Gemeinden beim Angebot von Gesundheitsdiensten, insbesondere von Spitex);

- Themenkreis 3: "Prämien" (Festlegung und Genehmigung der Prämien).

Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen - Vertretungen von Kantonsregierungen, Spitzenvertreter und -vertreterinnen der Krankenversicherer, der Leistungserbringerverbände, der Spitäler sowie der Patienten- und Konsumentenorganisationen - haben ihren Willen bekräftigt, aktiv und gemeinsam an der Lösung der heutigen Umsetzungsprobleme des KVG mitzuarbeiten. So sind zu den einzelnen Themen denn auch konkrete Beschlüsse zum weiteren Vorgehen getroffen worden. Während den Diskussionen zeigte man sich gewillt, die Rahmenbedingungen des Wettbewerbes rasch zu klären (Spitalplanung, einheitliche Verbuchungsnormen für alle Einrichtungen, Aufteilung der Finanzierung zwischen der öffentlichen Hand und den Versicherern, insbesondere im Spitexbereich).

3. Die Menge der im Gesundheitswesen angebotenen und der Krankenversicherung in Rechnung gestellten Leistungen könnte nur durch grundlegende Änderungen im System unseres Gesundheitswesens effektiv in den Griff genommen werden. Solange die Leistungen im Gesundheitswesen einerseits durch private Leistungserbringer und andererseits durch öffentliche Institutionen der Kantone (Spitäler, Pflegeheime, Spitexdienste) erbracht werden, sind die Einflussmöglichkeiten des Bundes beschränkt.

Das KVG gibt dem Bundesrat zwar bestimmte Kompetenzen bei der Definition von Leistungen und bei der Zulassung von Kategorien von Leistungserbringern. Der Leistungsumfang der Krankenversicherung ist aber weitgehend bereits durch das Gesetz vorgegeben. Dies gilt insbesondere für sämtliche ärztliche Leistungen der Diagnose und Therapie, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht als umstritten gelten kann. Dort, wo der Gesetzgeber dem Bundesrat bzw. dem EDI aufgetragen hat, die im Gesetz dem Grundsatz nach bereits festgelegten Leistungen noch näher zu umschreiben, müssen sämtliche im Gesetz festgelegten Kriterien beachtet werden. Die Leistungen müssen also nicht nur wirksam und zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich sein. Angesichts der Kostensteigerung im Gesundheitswesen und den damit verbundenen Finanzierungsproblemen in der Krankenversicherung ist bei neuen Leistungen dem Kriterium der Wirtschaftlichkeit ohne Zweifel grosse Bedeutung zuzumessen.

Das EDI hat bei den Ergänzungen der Leistungsverordnung auf den 1. Januar 1997 nur Leistungen in die Leistungsverordnung aufgenommen, für welche gestützt auf Kostenschätzungen das Kriterium der Wirtschaftlichkeit beurteilt werden konnte. Trotz der Kostenprobleme in der Krankenversicherung muss aber bei der Definition der Leistungen auch der medizinische Fortschritt beachtet werden. Andernfalls würde eine Entwicklung hin zu einer Zweiklassenmedizin eingeleitet.

Der Bundesrat hat auch die Kompetenz zur Zulassung von Leistungserbringern, welche auf ärztliche Anordnung zu Lasten der Krankenversicherung Leistungen erbringen können. Die Anerkennung von neuen Leistungserbringern ist jeweils auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit genau zu prüfen; eine Zulassung kommt nur in Frage, wenn es sich um notwendige Leistungen handelt, deren Vergütung durch die soziale Krankenversicherung sich aufdrängt und die nicht bereits von anerkannten Leistungserbringern in qualitativ und quantitativ genügender Art und Weise zu Lasten der Krankenversicherung erbracht werden können. Ein absoluter Stopp bei der Zulassung von neuen Leistungserbringern würde aber der fortschreitenden Spezialisierung in der Medizin nicht Rechnung tragen.

Sind die Leistungen und die Leistungserbringer einmal definiert, hat der Bundesrat weder einen Einfluss auf die Menge der erbrachten Leistungen noch auf die Zahl der zugelassenen Leistungserbringer.

4. Schon heute sind die behördlich festgelegten Preise für Medikamente lediglich Höchstpreise, sie könnten also unterboten werden. Dies ist aber nicht der Fall. Eine einseitige Festlegung der Medikamentenpreise durch die Industrie und den Handel würde deshalb kaum zu einem tieferen Preisniveau als heute führen. Dies entspräche auch nicht den Grundsätzen der Festlegung von Preisen für Leistungen in anderen Bereichen der Krankenversicherung. Dort werden die Preise bzw. die Tarife durch Vereinbarungen zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern festgelegt. Ein solches System wäre auch für Medikamente denkbar. Dies bedürfte aber einer Gesetzesänderung.

5. Der Umfang der Leistungspflicht der Krankenversicherer ist auch im Pflegebereich klar festgelegt (Art. 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung vom 29. September 1995). Die Leistungserbringer müssen sich bei diesen Leistungen an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife halten. Sie dürfen den Versicherten dafür keine zusätzliche Rechnung stellen (Tarifschutz, Art. 44 KVG). Das Gesetz verlangt also auch bei diesen Leistungen grundsätzlich die volle Kostenübernahme. Mit dem Gesetz durchaus vereinbar und nach Meinung des Bundesrates sogar wünschbar ist es indessen, dass sich die Kantone und Gemeinden an der Kostentragung im Pflegebereich beteiligen. Ein Rückzug von Kantonen und Gemeinden bei der Finanzierung von Pflegeheimen und Spitexorganisationen führt zu entsprechenden Prämienerhöhungen bei den Krankenkassen. Weil die Krankenkassen ihre Prämien nach Kantonen festlegen können, wirkt sich also das Verhalten von Kantonen und Gemeinden unmittelbar auf die Prämien ihrer eigenen Bevölkerung aus.

Der Bundesrat schliesst aber nicht aus, dass es im Interesse einer Stabilisierung der Kostenentwicklung in der Krankenversicherung als Ganzes notwendig werden könnte, die heutige Leistungspflicht der Krankenversicherung in diesem Bereich einzuschränken. Anlässlich der unter Punkt 2 erwähnten Tagung haben sich Kantone, Versicherer und Leistungserbringer verpflichtet, bis Juni 1997 Grundsätze zur Kostenaufteilung zwischen der öffentlichen Hand (Kantone, Gemeinden) und der Krankenversicherung aufzustellen.

6. Es soll weder die ambulante noch die stationäre Behandlung durch Anreize gefördert werden. Es mag zwar Gründe geben, die dafür sprechen, dass eine ambulante Behandlung in bestimmten Fällen gesamthaft betrachtet kostengünstiger erbracht werden kann als eine stationäre. In anderen Fällen dürfte auch das Gegenteil zutreffen. Es ist daher nicht Sache des Bundesrates, die eine Behandlungsform gegenüber der anderen zu bevorzugen. Mit der Einführung des KVG gelten für ambulante und stationäre Behandlungen die gleichen Regeln bezüglich der Kostenbeteiligung. Der Gesetzgeber wollte also gerade eine Gleichstellung dieser Behandlungsformen. Solange die Kapazitäten für die stationäre Behandlung nicht abgebaut sind, wäre es vermutlich kostentreibend, die ambulante Behandlung durch Anreize zu fördern.

7. Die Information der Versicherten muss verbessert werden. An der vorerwähnten Arbeitstagung vom 20. Februar 1997 ist denn auch immer wieder das Bedürfnis nach Information und Transparenz als wesentliche Voraussetzung für eine effiziente Umsetzung der Kostendämpfungsinstrumente im Zentrum der Diskussion gestanden. In erster Linie handelt es sich um eine Aufgabe der Versicherer (Art. 16 KVG). Aber auch die Behörden des Bundes werden im Rahmen ihrer personellen und finanziellen Möglichkeiten ihre Informationstätigkeit verstärken.

8. Einen der Schwerpunkte an der Arbeitstagung vom 20. Februar 1997 bildete das Thema "Prämien" (Festlegung und Genehmigung). Auch hier wurde die Notwendigkeit umfassender Transparenz erkannt und entschieden, den Kantonen die Möglichkeit zu geben, bei der Genehmigung der Prämientarife mitzuwirken. Das EDI wird die entsprechende Verordnungsrevision unverzüglich in Angriff nehmen, so dass der Einbezug der Kantone schon für die Prämienrunde 98 Tatsache werden kann. Das weitere Vorgehen wird am 20. März 1997 an einer fachlich-technisch orientierten Folgetagung diskutiert werden, an der insbesondere eine vom BSV in Auftrag gegebene Expertise zur Verbesserung der Prämiengenehmigung vorgestellt werden wird.

Antwort des Bundesrates.