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Die Praxis einzelner Krankenkassen, Ärztinnen und Ärzte der Grundversorgung, die über einen zusätzlichen Facharzttitel verfügen, nicht auf die Liste der von ihnen im Hausarztmodell anerkannten Ärztinnen und Ärzte zu setzen, wurde vom Bundesgericht im September 2015 für gesetzeswidrig erklärt. Im März 2016 fällte das Bundesgericht zu dieser Praxis ein weiteres Urteil, in dem es bestätigt, dass Versicherte, die das Hausarztmodell gewählt haben, die Kosten für Leistungen von Allgemeinmedizinerinnen und -medizinern, die über einen weiteren Titel verfügen, vergütet erhalten müssen.

Aufgrund dieser gesetzeswidrigen und absolut willkürlichen Praxis der Versicherer sahen sich viele Versicherte gezwungen, auf das Hausarztmodell zu verzichten, um weiterhin von ihrem Hausarzt oder ihrer Hausärztin behandelt werden zu können. Völlig ungerechtfertigterweise mussten sie eine teurere Versicherungsform wählen. Es wäre deshalb angezeigt, dass die betroffenen Krankenkassen den Versicherten die deswegen zu viel bezahlten Prämien zurückerstatten.

1. Wie gedenkt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) als Aufsichtsbehörde die Versicherten, die während Jahren ungerechtfertigterweise zu hohe Prämien bezahlt haben, zu schützen vor den Praktiken, die das Bundesgericht als missbräuchlich eingestuft hat?

2. Ist das BAG der Ansicht, dass die aufgrund der gesetzeswidrigen Praxis zu viel bezahlten Prämien den Versicherten von den betroffenen Krankenkassen zurückbezahlt werden müssen?

3. Hat das BAG nach dem zweiten Bundesgerichtsurteil, das die Unrechtmässigkeit dieser Praxis bestätigt, bei den betroffenen Kassen interveniert?

4. Sind Sanktionen gegenüber diesen Kassen geplant?

5. Wie gedenkt das BAG die betroffenen Krankenkassen zu verpflichten, die Versicherten, die zu einem anderen Versicherungsmodell gewechselt haben, darüber zu informieren, dass sie wieder zum Hausarztmodell zurückwechseln können?

6. Gedenkt das BAG, die Assura und die anderen Krankenkassen dazu zu verpflichten, die ausgeschlossenen Ärztinnen und Ärzte wieder auf ihre Hausarztliste zu setzen?

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1./3./4. Die Versicherer können besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers anbieten (Art. 41 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10). Der Bundesrat hat wenige Ausführungsbestimmungen erlassen (Art. 99 bis 101a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV; SR 832.102). Er lässt somit den Versicherern viel Spielraum bei der Ausgestaltung dieser Versicherungsformen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; siehe Interpellation Feller 15.4091, "Benachteiligung von Fachärztinnen und Fachärzten für allgemeine innere Medizin mit einem zweiten Facharzttitel. Weshalb hat das BAG geschwiegen?"). Je nach angebotenem Versicherungsmodell muss die versicherte Person sich zum Beispiel zuerst an einen bestimmten Arzt (Hausarzt) oder an eine Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dient (Versorgungsnetzwerk), wenden.

In seinem Urteil vom 22. September 2015 kam das Bundesgericht zum Schluss, dass es willkürlich ist, wenn ein Versicherer einen Arzt oder eine Ärztin nur deshalb von der Liste der im Hausarztmodell anerkannten Leistungserbringer ausschliesst, weil er oder sie über eine Spezialisierung verfügt. Der Versicherer muss nachweisen, dass dieser Ausschluss durch die höheren Kosten der jeweiligen Leistungen gerechtfertigt ist.

Aufgrund dieses Urteils erkundigte sich das BAG umgehend beim betroffenen Versicherer, wie er diese Rechtsprechung umzusetzen gedenke. Im November 2015 teilte der Versicherer dem BAG mit, dass er sein Versicherungsmodell entsprechend abgeändert hat.

In einem Urteil vom 22. März 2016 betreffend denselben Versicherer kam das Bundesgericht zum Schluss, dass der Versicherer vergütungspflichtig bleibt, wenn die Weigerung, einen Arzt oder eine Ärztin zum Hausarztmodell zuzulassen, willkürlich ist. Es ist festzuhalten, dass der Versicherer in dieser Sache noch vor dem Entscheid des Bundesgerichtes eingewilligt hatte, die Erwägungen des Urteils vom September 2015 zu berücksichtigen.

Bis heute hat der Bundesrat Kenntnis von zwei Versicherern, die vom Ausschluss der Ärztinnen und Ärzte mit mehreren Titeln aus der Liste der Grundversorger betroffen waren. Da diese Versicherer der Rechtsprechung des Bundesgerichtes direkt Folge leisteten, war es nicht notwendig, dass das BAG zusätzliche Massnahmen gegen sie ergreift.

Wie der Bundesrat in seiner Antwort auf die Interpellation Feller 15.4091 dargelegt hat, ist per 1. Januar 2016 das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG; SR 832.12) in Kraft getreten, wonach die AVB neu einer Bewilligung des BAG bedürfen. Das Amt prüft unter anderem die Auswahlkriterien bei diesen besonderen Versicherungsformen. Die Kontrolle und Bewilligung des BAG gewährleisten, dass die Interessen der Versicherten geschützt werden. Im Gegensatz zu den neuen Modellen, die das BAG unverzüglich prüft, werden die bestehenden Modelle gemäss Übergangsrecht spätestens ab 1. Januar 2018 bei Einreichung des Geschäftsplans kontrolliert.

2. Das Bundesgericht vertrat die Ansicht, dass es willkürlich ist, wenn ein Versicherer einen Arzt oder eine Ärztin nur deshalb von der Hausarztliste ausschliesst, weil er oder sie neben dem Grundversorgertitel noch einen zusätzlichen Facharzttitel besitzt. Die Auswahl der Leistungserbringer muss sich an das gesetzliche Kriterium der kostengünstigeren Versorgung halten (Art. 41 Abs. 4 KVG). Das Bundesgericht hat sich nicht allgemein zur Rechtmässigkeit des angebotenen Versicherungsmodells mit Ausschluss bestimmter Leistungserbringer geäussert. Es vertrat lediglich die Ansicht, dass das vom Versicherer angewandte Kriterium für den Ausschluss des rekurrierenden Arztes von seiner Hausarztliste willkürlich war. Das Bundesgericht äusserte sich indes nicht, ob daraus ein Anspruch geltend gemacht werden kann.

5. Die Versicherer informieren die Versicherten grundsätzlich in den AVB (siehe Interpellation Moret 14.3984, "Ausschluss von Ärztinnen und Ärzten aus der Liste der Grundversorger im Rahmen des Hausarztmodells"). Ausserdem haben die betroffenen Versicherer in ihren Zeitschriften einen Artikel über die Änderung ihrer AVB in Bezug auf die alternativen Modelle publiziert.

6. Gemäss den dem BAG vorliegenden Informationen haben die von der Problematik betroffenen Versicherer ihre Versicherungsmodelle abgeändert, um die Rechtsprechung des Bundesgerichtes zu berücksichtigen. Zurzeit besteht daher kein Handlungsbedarf. Das BAG beobachtet die Situation aber genau und wird im Rahmen der Genehmigung der AVB alle neuen Modelle prüfen.

Antwort des Bundesrates.