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Im Rahmen der Beratungen über die parlamentarische Initiative Feller 13.433 hat sich der Nationalrat mit Fragen der Rechtssicherheit, der Transparenz und der Willkür befasst. Mit dieser Interpellation bitte ich den Bundesrat, zu erklären, wie mit Bezug auf die geschilderte Problematik eine Antwort auf diese Fragen gefunden werden soll; inbesondere bitte ich den Bundesrat, die folgenden Fragen zu beantworten:

1. Hat ein Versicherer, der ein Hausarztmodell anbietet, das Recht, eine Ärztin oder einen Arzt innert Jahresfrist von der Liste der Grundversorgerinnen und Grundversorger auszuschliessen?

2. Hat ein Versicherer das Recht, eine Ärztin oder einen Arzt von der genannten Liste auszuschliessen, ohne die Versicherten darüber zu informieren? Falls nein, welches wäre die geeignete Weise, um die Versicherten über den Ausschluss zu benachrichtigen?

3. Obliegt es dem Versicherer, der eine Ärztin oder einen Arzt von der Liste ausschliesst, den betroffenen Arzt oder die betroffene Ärztin davon in Kenntnis zu setzen, und auf welche Weise soll dies geschehen? Muss der Versicherer der betroffenen Ärztin oder dem betroffenen Arzt den Grund für den Ausschluss mitteilen?

4. Welche Rechtsmittel stehen Ärztinnen und Ärzte, die von der Liste ausgeschlossen werden sollen, zur Verfügung, um den Ausschluss zu bestreiten?

5. Welche Behörde ist zuständig für den Entscheid darüber, ob das Kriterium der "kostengünstigeren Versorgung" nach Artikel 41 Absatz 4 KVG vom Versicherer korrekt angewendet worden ist?

6. Welche Möglichkeiten stehen dem BAG offen, um einen Versicherer, der die im Rahmen des Hausarztmodells gebotene Transparenz nicht respektiert, zur Ordnung zu rufen?

7. Kann der Bundesrat bestätigen, dass die in der parlamentarischen Initiative Feller angeprangerte Praxis nicht nur einen einzigen Versicherer betrifft?

FederalCouncilResponseText

1. Die Versicherer können ihren Versicherten besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers anbieten. Nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) soll der Bundesrat die besonderen Versicherungsformen näher regeln. Die Ausführungsverordnungen überlassen es aktuell weitgehend den Versicherern, wie sie diese Versicherungsformen ausgestalten. Die Versicherer regeln die Rechte und Pflichten der Versicherten in den Versicherungsbedingungen. In der Regel ändern die Versicherer die Liste der Leistungserbringer, von denen sich eine versicherte Person behandeln lassen kann, wenn sie ein Modell mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer wählt, auf den Beginn eines Jahres. Es ist den Versicherern aber nicht verboten, einen Leistungserbringer während des Jahres von der Liste zu streichen, es sei denn, der Versicherer habe sich in den Versicherungsbedingungen oder gegenüber dem Leistungserbringer verpflichtet, ihn nur auf Ende eines Kalenderjahres aus der Liste zu streichen. Wenn ein Versicherer einen Leistungserbringer während des Jahres von der Liste streicht, hat die versicherte Person die Möglichkeit, einen anderen Leistungserbringer aus der Liste zu wählen. Der Fall, dass eine versicherte Person bei diesem Leistungserbringer bereits in Behandlung ist und bleiben möchte, ist gesetzlich nicht eindeutig geregelt. Ein Gericht müsste entscheiden, ob sie gestützt auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes Anspruch auf Vergütung der Behandlung bei diesem Leistungserbringer bis Ende Jahr hat. Dem Bundesrat ist nicht bekannt, dass ein Gericht sich bereits zu dieser Frage geäussert hätte.

2. Die Versicherer haben ihre Versicherten über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Art. 27 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, SR 830.1). Grundsätzlich informieren sie ihre Versicherten in den Versicherungsbedingungen. Wenn das Bundesamt für Gesundheit (BAG) rechtswidrige Versicherungsbedingungen sieht, beanstandet es sie. Im Übrigen können die Versicherer weitgehend frei bestimmen, wie und wann sie informieren, solange die Versicherten nicht wegen ungenügender Information einen Nachteil erleiden. So können Versicherte, die von ihrem Versicherer nicht informiert wurden, dass ihre behandelnde Ärztin aus der Liste gestrichen wurde, und sich deshalb weiterhin von ihr behandeln liessen, ihre Vergütungsansprüche gestützt auf den Grundsatz des Vertrauensschutzes geltend machen.

3. Wenn ein Versicherer mit einem Leistungserbringer einen Vertrag abschliesst, kann er sich darin zur Information oder Begründung des Ausschlusses von der Liste verpflichten. Zudem ist davon auszugehen, dass der Versicherer den betroffenen Leistungserbringer auch informieren muss, wenn sie keine vertragliche Beziehung haben. Denn Streitigkeiten zwischen Versicherer und Leistungserbringer können einem kantonalen Schiedsgericht unterbreitet werden. Nur wenn der Versicherer dem Leistungserbringer mitteilt, dass er aus der Liste gestrichen wurde, kann dieser sich an das zuständige kantonale Schiedsgericht wenden. Wenn der Leistungserbringer wegen seiner Streichung vor dem Schiedsgericht Klage erhebt, muss der Versicherer seine Gründe in diesem Verfahren darlegen. Es bestehen keine Vorgaben, auf welche Weise der Versicherer den Leistungserbringer informieren soll.

4. Die Versicherer legen im Rahmen der verfassungsrechtlichen und der gesetzlichen Vorgaben selber fest, nach welchen Kriterien sie die Leistungserbringer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählen. Diese Kriterien können sie aber auch in einem Vertrag mit dem Leistungserbringer festlegen. Leistungserbringer, welche die Streichung als verfassungs- oder rechtswidrig betrachten, können beim zuständigen kantonalen Schiedsgericht klagen.

5. Ein Leistungserbringer kann vor dem zuständigen kantonalen Schiedsgericht geltend machen, ein Versicherer habe Artikel 41 Absatz 4 KVG rechts- oder verfassungswidrig angewendet, um einen Anspruch auf Belassen auf einer Liste zu begründen.

6. Die Versicherer informieren die Versicherten grundsätzlich in den Versicherungsbedingungen. Im Übrigen können sie weitgehend frei bestimmen, wie und wann sie informieren, solange die Versicherten nicht wegen ungenügender Information einen Nachteil erleiden. Das BAG kann als Aufsichtsbehörde bei den Versicherern nur eingreifen, wenn sie gesetzliche Vorgaben verletzen.

7. Dem BAG ist nur ein Versicherer bekannt, der das in der parlamentarischen Initiative Feller 13.433 erwähnte Vorgehen anwendet. Die Versicherer sind jedoch nicht verpflichtet, das BAG zu informieren, nach welchen Kriterien sie welche Leistungserbringer in ihren besonderen Versicherungsformen berücksichtigen.

Antwort des Bundesrates.