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Une femme de 94 ans doit être hospitalisée pendant environ un mois. Au cours du traitement, le médecin-chef charge la centrale d'appareillage de remplacer le vieil appareil auditif de la patiente, qu'elle utilise depuis onze ans. La demande de remboursement à l'AVS est refusée au motif que la patiente doit consulter en plus un spécialiste ORL. Or, une consultation spécifique de plus occasionne des coûts supplémentaires.

Selon le mémento 3.07 relatif aux appareils auditifs de l'assurance-vieillesse et survivants (AVS), l'examen par un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie (ORL) n'est obligatoire que pour la première acquisition d'un appareil auditif. Comme la patiente utilise son appareil depuis onze ans, elle a le droit d'en obtenir un autre puisque la demande peut être faite tous les cinq ans.

Selon l'Établissement cantonal des assurances sociales auprès duquel je me suis renseigné, l'Office fédéral des assurances sociales a décidé en 2015, en collaboration avec la Commission d'audiologie et d'expertises, que tout renouvellement d'appareil devait être précédé d'une expertise ORL et justifié cette mesure par des raisons d'ordre médical (contrôle de l'ouïe et du conduit auditif notamment, afin de ne pas manquer la présence de pathologies et, par là, de prévenir le financement d'appareils auditifs inutiles). Cette décision a été mise en oeuvre le 1er janvier 2016 et consignée au chiffre 4.3 des directives ORL (Renouvellement normal après cinq ans 'AVS'): "Pour les patients ayant déjà fait l'objet d'une évaluation dans le nouveau système forfaitaire, une nouvelle expertise par un médecin-expert ORL reconnu est requise.".

Par conséquent, quelle règle est applicable ? Le Conseil fédéral juge-t-il judicieux de faire faire une nouvelle expertise auprès d'un spécialiste ? Est-il en mesure de démontrer que des économies peuvent être réalisées en prévenant le financement d'appareils auditifs inutiles ? N'est-il pas au contraire évident que des examens supplémentaires totalement superflus par un spécialiste ORL engendrent inutilement des coûts et des tracas pour les patients, les caisses-maladie et ceux qui acquittent les primes ?

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Depuis l'introduction, au 1er juillet 2011, du nouveau système forfaitaire, la prise en charge des coûts d'un appareillage auditif par l'assurance-vieillesse et survivants (AVS) nécessite une expertise médicale menée par un médecin spécialisé en oto-rhino-laryngologie (ORL). Cela vaut pour le premier appareillage ainsi que pour tout renouvellement d'appareil.

L'expertise doit comporter un audiogramme diagnostique avec mesure de la conduction osseuse et aérienne, ainsi qu'une interprétation médicale corrélée avec l'examen du tympan. Un nettoyage de l'oreille est également prévu. Avant la pose d'un appareillage auditif, l'oreille doit impérativement être nettoyée par un professionnel : c'est primordial tant pour le test auditif que pour l'adaptation de l'embout sur l'oreille. Constituant une intervention médicale, le nettoyage de l'oreille ne peut être effectué que par un médecin ORL.

Par ailleurs, il peut arriver, précisément en cas de surdité liée à l'âge, que les conditions d'octroi d'un appareillage binaural ne soient plus remplies, car même un appareillage auditif ne permet plus d'améliorer l'acuité auditive résiduelle. L'expertise permet également d'éviter l'octroi d'un appareillage auditif si la déficience auditive peut être éliminée par une intervention chirurgicale sur l'oreille moyenne. De plus, si le test auditif n'était plus réalisé dans le cadre de l'expertise, le remboursement des coûts de remise de l'appareillage auditif nécessiterait un forfait plus élevé. En outre, le Conseil fédéral estime qu'il est judicieux, pour éviter des incitations indésirables, que le test auditif et la fourniture d'un appareillage auditif ne soient pas effectués par la même personne. Le mémento 3.07 doit être précisé dans ce sens. Ces économies possibles ne constituent toutefois pas la raison de consulter un spécialiste ORL.

Réponse du Conseil fédéral.