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Der Bundesrat wird beauftragt, die einschlägigen Bestimmungen so anzupassen, dass sämtliche Medikamentenpackungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vergütet werden, auch für den Morbiditätsindikator pharmazeutischer Kostengruppen (PCG) im Risikoausgleich mitberücksichtigt werden.

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Der Risikoausgleich wird ab dem 1. Januar 2020 mit dem Morbiditätsindikator pharmazeutische Kostengruppen (PCG) verfeinert. Eine PCG ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten, besonders kostenintensiven Krankheitsbildes eingesetzt werden.

Das Eidgenössische Departement des Innern erstellt eine Liste der PCG. Die definitive PCG-Liste für den Risikoausgleich 2020 umfasst 35 PCG. Weil laufend neue Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf den Markt kommen, werden die Arzneimittel auf der PCG-Liste vor der Berechnung des Risikoausgleichs 2020 nochmals aktualisiert.

In PCG sollen jene Versicherten eingeteilt werden, deren Arzneimittelbedarf auf teure chronische Krankheiten schliessen lässt, die im Folgejahr hohe Kosten für die OKP erwarten lassen, sogenannte hohe Risiken. Versicherer mit hohem Anteil an solchen Versicherten sollen differenzierter entlastet werden. Der Ausgleich der unterschiedlichen Risiken in den Beständen der Versicherer wie auch die effiziente Mittelverwendung kann damit gestärkt werden. Der Indikator ist nicht manipulationsanfällig und die Risikoselektion kann vermindert werden.

Der Risikoausgleich wird im Jahr 2020 erstmals mit PCG berechnet. Nach der Verordnung über den Risikoausgleich vom 19. Oktober 2016 (Vora, SR 832.112.1, in Kraft ab 1. Januar 2020) werden für die Einteilung in eine PCG nur Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind, berücksichtigt. Die in der SL gelisteten Arzneimittel sind über die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und/oder den Pharmacode eindeutig identifizierbar und entsprechen der in der Schweiz zugelassenen Version eines Produktes.

Die Motion verlangt die Berücksichtigung sämtlicher Arzneimittel, die von der OKP übernommen werden, bei den PCG. Die Motionärin hebt drei Konstellationen hervor, die ihres Erachtens besonders im Vordergrund stehen, weil vulnerable Versichertengruppen mit sehr hohen Medikamentenkosten betroffen seien.

1. Der Off-Label Use nach den Artikeln 71b und 71c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV, SR 832.102): Die Erfassung dieser Arzneimittel ist aus mehreren Gründen kaum möglich und nicht angezeigt. So handelt es sich insbesondere um sehr kleine Patientengruppen, bei welchen es statistisch nicht möglich ist, die Zusatzkosten, welche durch Krankheit entstehen, stabil zu ermitteln. Die Ausgleichszahlungen würden dann stark durch Zufallsschwankungen verändert, was nicht das Ziel des Risikoausgleichs ist und die Planungssicherheit für die Versicherer reduzieren würde.

2. Nicht auf der SL gelistete Grosspackungen: Das Problem der Grosspackungen, die bisher nicht auf der SL gelistet sind und die deshalb auch bei den PCG nicht berücksichtigt werden, wird angegangen. Das Bundesamt für Gesundheit wird die betroffenen Pharmaunternehmen kontaktieren und einladen, die Grosspackungen zu den bisher vergüteten Preisen zur Aufnahme in die SL anzumelden. Der Bundesrat geht davon aus, dass die Pharmaunternehmen an einer entsprechenden Lösung interessiert sind (weitere Ausführungen in den Antworten des Bundesrates auf die Interpellationen Hardegger 19.3476 und Heim 19.3489).

3. Arzneimittel, die einem in der Schweiz zugelassenen Arzneimittel entsprechen, aber im Ausland bezogen werden, beispielsweise im Notfall oder bei Versorgungsengpässen in der Schweiz: Im Ausland abgegebene Arzneimittel erfüllen mehrere Voraussetzungen für die Berücksichtigung bei den PCG nicht. Sowohl die Abgabe im Notfall wie die Abgabe bei Versorgungsengpässen betreffen grundsätzlich Ausnahmesituationen. Die Nichtberücksichtigung bei den PCG hat nach Ansicht des Bundesrates keine grossen Auswirkungen.

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.