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Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a procédé à un contrôle de l'efficacité, de l'adéquation et du caractère économique des prestations médicales prises en charge par les caisses-maladie. L'objectif était de vérifier s'il existait des incitations financières à fournir des prestations allant au-delà du nécessaire et si ces incitations pouvaient être contrôlées.

Le CDF a identifié différentes mauvaises incitations dans le système de l'assurance-maladie, notamment la couverture d'assurance des patients. Il en conclut que l'amélioration de la qualité des indications médicales constitue un levier important pour éviter des soins superflus ou inadaptés.

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles conclusions tire-t-il du rapport du CDF " Évaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d'interventions chirurgicales " ?

2. Convient-il que la qualité des indications médicales est un levier important pour éviter des soins superflus ou inadaptés ?

3. Dans l'affirmative, comment pense-t-il l'améliorer ? Dans la négative, pourquoi est-il de cet avis ?

4. Le CDF relève que les assureurs sont censés contrôler que les prestations qui sont facturées à la charge de la LAMal remplissent les conditions prévues par la loi, mais qu'ils n'ont quasiment pas la possibilité de vérifier la pertinence des indications médicales. Le Conseil fédéral est-il disposé à créer les conditions nécessaires pour que les fournisseurs de prestations mettent à la disposition des assureurs les instruments et les données qui leur permettent de contrôler la qualité d'une indication médicale et l'adéquation d'une intervention ?

5. Quelles bases légales devraient être modifiées à cet effet ?

6. Le Conseil fédéral voit-il d'autres moyens de lutter contre les soins superflus ou inadaptés ?

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1. En 2013, dans le cadre de la stratégie Santé2020 (www.bag.admin.ch > Stratégie & politique > Santé2020), le Conseil fédéral a déjà souligné les 20 % de gain d'efficacité évalués par les spécialistes et la nécessité d'améliorer l'efficience. Le Conseil fédéral partage les préoccupations mentionnées dans le rapport concernant les interventions inutiles, les prestations excessives ou inadaptées, le manque d'incitations et certains points faibles. Le rapport d'experts élaboré sur mandat du Département fédéral de l'intérieur et publié en 2017 propose 38 mesures visant à freiner la hausse des coûts. Elles s'attaquent à divers points faibles existants et au manque d'incitations, aspects également identifiés dans le rapport du Contrôle fédéral des finances (CDF).

2./3. En 2018, le Conseil fédéral a lancé un programme de maîtrise des coûts comprenant deux volets de mesures. Une partie de ce programme vise à supprimer les prestations excessives, insuffisantes ou inadaptées. Parallèlement aux deux volets de modifications de la LAMal comprenant des mesures de maîtrise des coûts, les travaux préparatoires pour le projet " Encourager des soins adaptés pour les patients " ont commencé en 2020. Ce projet reprend, entre autres, différentes mesures du rapport d'experts (comités médicaux, directives thérapeutiques, deuxième avis) et doit examiner et approfondir de manière inclusive la promotion de soins adaptés au sein d'un concept plus vaste. L'Office fédéral de la santé publique a dû reporter ses travaux en raison de la lutte contre la pandémie et les reprendra en 2022.

4./5. Le premier volet du programme de maîtrise des coûts a été approuvé par le Parlement en été 2021. Une partie de ce paquet visait à renforcer le contrôle des factures, c'est-à-dire que les fournisseurs de prestations devaient donner aux patients une copie de la facture. Le Conseil fédéral estime qu'il n'est pas nécessaire de modifier les bases légales régissant le contrôle des factures par les assureurs, car ces derniers ont déjà la possibilité, en vertu des dispositions légales en vigueur dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), de vérifier l'exactitude des indications médicales dans le cadre du contrôle des factures qu'ils effectuent. En particulier, les assureurs peuvent déjà demander des informations complémentaires de nature médicale aux fournisseurs de prestations. Les dispositions mentionnées de la LAMal doivent cependant être plus fermement mises en pratique.

6. Parallèlement aux mesures décrites plus haut (comités médicaux, directives thérapeutiques, deuxième avis), le programme de maîtrise des coûts prévoit d'autres mesures visant à éviter les prestations excessives ou inadaptées. Il s'agit de transférer les prestations du secteur stationnaire vers le secteur ambulatoire, de consolider l'évaluation des technologies de la santé (health technology assessments), de renforcer les soins coordonnés et de planifier les soins hospitaliers au niveau régional.

Réponse du Conseil fédéral.