InitialSituation

Mit dem Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) wollte der Gesetzgeber das fakultative Krankenversicherungssystem, das im alten Bundesgesetz vom 13. Juni 1911 über die Krankenversicherung (KUVG) geregelt war, mit den nötigen Korrekturen versehen. Wie in der Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung nachzulesen ist, enthält das KVG zwei grundlegende Elemente: die Solidarität und die Kosteneindämmung, verbunden mit dem gemeinsamen Merkmal der Transparenz.

In der Botschaft vom 6. November 1991 wurden die sozialpolitischen Ziele, die angestrebte Kosteneindämmung sowie die Mittel dargelegt, mit denen der Gesetzgeber diese Ziele zu erreichen beabsichtigt. Drei Jahre nach der Einführung des KVG ist es noch verfrüht, eine definitive Bilanz der durch das Inkrafttreten des KVG erzielten Ergebnisse zu ziehen. Doch weisen die durchgeführten Studien über die Wirkungen des KVG darauf hin, dass das neue Gesetz allmählich seine Wirkung entfaltet.

Die Einführung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die gesamte Bevölkerung der Schweiz und die Festlegung einer einheitlichen Prämie je Versicherer und Region haben das Fehlen der Solidarität unter dem alten Gesetz teilweise behoben. Das dem Versicherer auferlegte Verbot, den Beitritt betagter oder sich in schlechtem gesundheitlichem Zustand befindender Versicherten abzulehnen, trägt ebenfalls zur Stärkung der Solidarität bei.

Bei der Kosteneindämmung, der Kernfrage des KVG, sind die Wirkungen jedoch weniger spürbar, da sie einerseits mehr Zeit benötigen und andererseits einschneidende Änderungen in unserem Gesundheitssysstem bedingen. Der Bundesrat schliesst sich den Schlussfolgerungen an, die in verschiedenen Studien über die Wirkungen des KVG gemacht worden sind. Das vom KVG eingeführte System muss sein volles Wirkungspotential noch entfalten. Es wäre verfrüht, die in diesem Gesetz festgelegten Instrumente in Frage zu stellen, bevor man deren Wirkungen kennt.

Die Studien über die Wirksamkeit des aktuellen Prämienverbilligungssystems sowie die Tatsache, dass die für die Prämienverbilligung eingeräumten Kredite zeitlich befristet sind (bis Ende 1999) und dass es unerlässlich ist, diesen Kredit durch einen Bundesbeschluss zu verlängern, bewogen jedoch den Bundesrat, zusammen mit dem Entwurf eines Bundesbeschlusses über die Bundesbeiträge Änderungen vorzuschlagen, die dem KVG zu mehr Transparenz verhelfen und Anreizelemente einbringen, welche die Funktionsweise des KVG verbessern sollen. Die Änderungen konzentrieren sich auf die zwei Kernpunkte des KVG: die Solidarität und die Kosteneindämmung. Der Bundesrat schlägt deshalb vor, die in der Praxis der Krankenversicherung festgestellten Mängel durch gezielte Gesetzesänderungen, die sich entsprechend auf die Solidarität auswirken sollten, zu korrigieren. Über die Prämienverbilligung wurde eine Studie erstellt, deren Ergebnisse heute vorliegen. Angesichts der Rolle der Prämienverbilligung als zentrales soziales Korrektiv im geltenden Kopfprämiensystem und wegen ihrer Bedeutung für die Solidarität unter Personen mit unterschiedlichen Einkommen wurden in diesem Bereich grössere Änderungen vorgeschlagen.

Der Entwurf für die Teilrevision enthält auch neue Instrumente zur Kosteneindämmung. Dabei handelt es sich um das Substitutionsrecht des Apothekers oder der Apothekerin (Substitution eines Originalpräparats durch ein billigeres Generikum) und um die Möglichkeit für die Kantone, im ambulanten Bereich ein Globalbudget zu erlassen. Die erste Neuerung geht in die Richtung, die der Bundesrat bereits im Bereich der Medikamentenpreise eingeschlagen hat. Die zweite - die nicht als Ersatzlösung für die laufenden Tarifverhandlungen zu verstehen ist, da sie den grundlegenden Konsens unter den Gesundheitspartnern (Leistungserbringern und Versicherern) nach wie vor unangefochten lässt - gibt den Kantonen die Möglichkeit, die Kostenentwicklung zu beeinflussen.

Proceedings

Nach Ansicht des Ständerats ist der für den Bundesrat wichtigste Teil der ersten Revision des Krankenversicherungsgesetzes, die Ermöglichung von Globalbudgets im ambulanten oder teilstationären Bereich auf kantonaler Ebene, noch nicht spruchreif. Die vorberatende Kommission beantragte, diese Massnahme erst in einer späteren Revisionsetappe anzupacken. Es fehlten genügend statistische Daten aus den Kantonen. Zudem seien die Ärzte nur bereit, Globalbudgets auf freiwilliger Basis einzuführen, erläuterte Kommissionssprecher Anton Cottier (C, FR). Christiane Brunner (S, GE) verlangte für die mit besonders hohen Gesundheitskosten belasteten Westschweizer Kantone die Möglichkeit, dieses Instrument einführen zu können, sonst werde der Röstigraben noch grösser. Doch der Vorschlag des Bundesrates wurde mit 29 zu 10 Stimmen abgelehnt.

Einverstanden war die kleine Kammer mit der Idee, wonach Apotheker die Möglichkeit erhalten, ein Originalpräparat durch ein billigeres Generikum zu ersetzen, sofern der Arzt nicht ausdrücklich die Abgabe des Originals auf dem Rezept vermerkt hat. Die Leistungen der Apotheken werden künftig unabhängig vom Medikamentenpreis vergütet. Damit soll der Verkauf der Generika gefördert werden.

Der Rat genehmigte zudem die neuen Bestimmungen im Bereich der Prämienverbilligung (bessere Information der Versicherten, Berücksichtigung von deren aktuellen Einkommens- und Familienverhältnissen, Anspruchsberechtigung für Saisonniers). In einem separaten Beschluss wurden die Bundesbeiträge an die Verbilligung der Krankenkassenprämien zwischen 2000 und 2003 neu festgelegt. Sie werden jährlich um 1,5 Prozent bis auf 2,314 Milliarden Franken im Jahr 2003 angehoben.

Einig war sich der Ständerat bei den Bestimmungen betreffend einer verstärkten finanziellen Kontrolle und Aufsicht der Kassen.

Im Nationalrat führten die Nachwehen des Visana-Rückzugs aus acht Kantonen zur oppositionslosen Schliessung einer entsprechenden Gesetzeslücke im KVG. Künftig soll eine Kasse, wenn sie sich aus der Grundversicherung zurückzieht, einen Teil der Reserven abgeben müssen.

Auch im Nationalrat gab die Möglichkeit der Globalbudgetierung im ambulanten und teilstationären Bereich am meisten zu reden. Entgegen dem Antrag der vorberatenden Kommission und gegen die Stimmen von linker und grüner Seite wurde dieses Instrument mit 92 zu 73 Stimmen abgelehnt.

Dafür wurde mit 150 zu 4 Stimmen ein Einzelantrag Hansueli Raggenbass (C, TG) angenommen, der eine bessere Kostensteuerung und eine Begrenzung der Mengenausweitung anstrebt. Der Bundesrat soll neu bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen Kriterien festlegen, denen Leistungserbringer genügen müssen, um einem Tarifvertrag beitreten zu können.

Wie der Ständerat will auch die grosse Kammer den Apothekern die Möglichkeit schaffen, Originalpräparate durch billigere Generika zu ersetzen. Einen entsprechenden Zwang dazu lehnte der Rat jedoch mit 88 zu 70 Stimmen ab.

Zum Problem des Risikoausgleichs in der Krankenversicherung setzte sich eine Mehrheit des Nationalrates gegen den Bundesrat durch, der das Thema nicht als dringlich erachtete. Auf Antrag von Jost Gross (S, TG) soll neu neben Alter und Geschlecht auch der Hospitalisierungsgrad im Risikoausgleich berücksichtigt werden, um eine weitere Entsolidarisierung in der Grundversicherung und die Jagd auf gute Risiken zu verhindern. Der Entscheid fiel mit 85 zu 80 Stimmen allerdings knapp aus. Bei den Befürwortern fanden sich die Linke und die Fraktion der Christlichdemokraten während FDP- und SVP-Fraktion dagegen stimmten.

Bei den Bundesbeiträgen für die Prämienverbilligungen stimmte der Rat dem Vorschlag des Bundesrates zu. Zu reden gab die Ausgestaltung der Prämienverbilligung. Die Bestimmung im KVG, die es den Kantonen erlaubt, bis auf 50 Prozent der für sie vorgesehenen Bundesgelder zu verzichten und die damit ihr eigenes Engagement tiefer halten können, bleibt bestehen. Ein entsprechender Streichungsantrag von Ursula Hafner (S, SH) wurde mit 95 zu 61 abgelehnt. Demgegenüber erhielten die Kassen die Möglichkeit, den 18- bis 25jährigen Versicherten künftig günstigere Prämien anzubieten.

In der Differenzbereinigung war der Ständerat mit dem Vorschlag des Nationalrats einverstanden, wonach eine Kasse, die sich aus der Grundversicherung zurückzieht, einen Teil der Reserven abgeben muss. In den anderen wichtigen Punkten hielt der Ständerat an seiner Haltung fest. Der vom Nationalrat mit eindrücklicher Mehrheit überwiesene Antrag, gemäss dem der Bundesrat Kriterien festlegt, denen die Leistungserbringer genügen müssen, um mit den Krankenkassen überhaupt einen Tarifvertrag abschliessen zu können, scheiterte im Rat ohne Gegenstimme. Der Antrag der Kommissionsmehrheit zum Thema Vertragszwang lehnte der Rat mit 21 zu 14 Stimmen ebenfalls ab. Er wollte den Bundesrat ermächtigen, die Zulassung von Ärzten zur Grundversicherung für eine befristete Zeit einem Bedürfnisnachweis zu unterstellen. Auch ein Minderheitsantrag Rosemarie Simmen (C, SO), der den Kassen und Leistungserbringern die Wahl ihrer Vertragspartner völlig anheimstellen wollte, wurde mit 22 zu 17 Stimmen abgelehnt.

Schliesslich verwarf die Kleine Kammer den Beschluss des Nationalrates einhellig, wonach beim Risikoausgleich unter den Kassen neben Alter und Geschlecht auch das Hospitalisierungsrisiko zu berücksichtigen sei.

Der Nationalrat kam auf seinen Entscheid betreffend Systemwechsel vom so genannten Tiers garant (Versicherte als Schuldner) zum Tiers payant (Kassen als Schuldner) zurück und lehnte mit 101 zu 66 Stimmen wie zuvor der Ständerat einen Wechsel ab, womit in der Krankenversicherung weiterhin das Prinzip des Tiers garant gilt. Die Linke warnte vergeblich vor den sozialpolitischen Folgen dieser Regelung, weil Bedürftige die Rückerstattungen der Krankenkassen nicht für die Arztrechnung sondern oft für andere Zwecke brauchten.

Angesichts dem aufgrund der bilateralen Verträge möglichen Zustroms von Ärzten aus dem EU-Raum und der damit verbundenen zusätzlichen Kosten für die Krankenversicherung beschloss der Rat im Sinne einer Notbremse mit 124 zu 47 Stimmen eine Bedürfnisklausel. Mit dieser Klausel wurde dem Bundesrat die Kompetenz gegeben, für eine befristete Zeit von drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenversicherung zu begrenzen. Keine Freude am neuen Instrument hatte eine Minderheit um den Arzt Guido Zäch (C, AG). Es handle sich um "üble Planwirtschaft" kritisierte er, die vor allem jungen Ärzten die Praxiseröffnung erschwere. Unterstützung erhielt er von der SVP-Fraktion. Im Sinne einer langfristigen Systemänderung erhielt der Bundesrat mit 142 zu 4 Stimmen den Auftrag (Motion 00.3003 der SGK), die Aufhebung des Vertragszwanges zwischen Kassen und Leistungserbringern mit der nächsten Revision des Krankenversicherungsgesetzes zu regeln. Einzig die Liberale Fraktion opponierte gegen die geplante Aufhebung des Kontrahierungszwanges. Barbara Polla (L, VD) argumentierte, dass Versicherte mit dieser Massnahme ihren langjährigen Arzt verlieren könnten, wenn dieser keinen Vertrag mit der Kasse erhalte. Für die betroffenen Ärzte käme dies einem Berufsverbot gleich.

Der Ständerat entschied sich in Anbetracht der befürchteten "Ärzteflut" nun ebenfalls für eine auf drei Jahre befristete Bedürfnisklausel. Im Gegensatz zum Beschluss des Nationalrats soll sie aber auf den ambulanten Bereich beschränkt werden. Ohne Gegenstimmen stimmte der Rat auch dem Auftrag an den Bundesrat zu, die Aufhebung des Kontrahierungszwanges zu prüfen.

Der Nationalrat stimmte in der Folge dieser Einschränkung der Bedürfnisklausel auf den ambulanten Bereich zu. Er hielt jedoch im Bereich der Kostenbeteiligung mit 85 zu 83 Stimmen an einer letzten Differenz fest. Der Bundesrat soll neu einzelne Leistungen der medizinischen Prävention festlegen können, für die keine Kostenbeteiligung für die Versicherten (Franchise und Selbstbehalt) besteht.

Die darauf eingesetzte Einigungskonferenz machte einen Vermittlungsvorschlag, wonach Präventionsuntersuchungen im Rahmen von kantonalen und nationalen Präventionskampagnen lediglich von der Franchise ausgenommen werden können. Ständerat und Nationalrat stimmten schliesslich diesem Vorschlag zu.