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1. Wie viele Ärzte und Ärztinnen wurden in den letzten Jahren von der Santésuisse mit Rückforderungen belangt?

2. Wie viele davon waren Grundversorger und Grundversorgerinnen?

3. Um welche Summen handelt es sich insgesamt und bei den Grundversorgern und Grundversorgerinnen?

4. Wie steht es mit der Verteilung über die Kantone?

5. Wie sind die rückgeforderten Gelder zugunsten der Prämienzahlenden angelegt oder eingesetzt worden?

6. Ist sich das Bundesamt für Gesundheit bewusst, dass die Rückforderungen nicht bloss einige "schwarze Schafe" betreffen, sondern einen grossen Anteil der grundversorgenden Ärzteschaft?

7. Welche Schlüsse zieht der Bundesrat daraus?

8. Da die im KVG postulierten WZW-Kriterien (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit) durch die Praxis der Santésuisse einseitig auf die Wirtschaftlichkeit reduziert werden, sind die ärztliche Grundversorgung und der hippokratische Eid bzw. die Charta infrage gestellt. Welche Auswirkungen sind auf das Verhältnis Patient/Patientin-Arzt/Ärztin zu erwarten?

9. Da die Versicherer Partei sind, können sie nicht nach wissenschaftlichen Kriterien und wertfrei die Kosten der Leistungserbringer beurteilen. Wäre die Kostenkontrolle nach WZW-Kriterien nicht vielmehr eine Aufgabe des Bundesamtes für Gesundheit?

FederalCouncilResponseText

Vorab ist darzulegen, welche Aufgaben die Krankenversicherer im Rahmen der Gesetzgebung über die Krankenversicherung (Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10) hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu erfüllen haben. Gemäss Artikel 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 KVG. Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1). Als zentraler Artikel über die Wirtschaftlichkeit der Leistungen bestimmt Artikel 56 KVG, dass sich die Leistungserbringer in ihren Leistungen auf das Mass beschränken müssen, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist, und dass die Vergütung für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, verweigert werden kann. Dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütungen können demnach zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist der Versicherte oder nach Artikel 89 Absatz 3 KVG der Versicherer unabhängig vom System des tiers garant oder des tiers payant. Die Versicherer können gemeinsam Angaben über Art und Umfang der von den verschiedenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen bearbeiten, insbesondere mit dem Ziel, die Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen gemäss Artikel 56 KVG (Art. 76 Bst. b KVV) zu kontrollieren und sicherzustellen.

Damit obliegt es also den Krankenversicherern, als Durchführungsorgane der sozialen Krankenversicherung die Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu prüfen. Diese Kontrolle ist im Übrigen eine öffentlich-rechtliche Aufgabe. Die schweizerischen Krankenversicherer haben ihre Dachorganisation santésuisse mit dieser Aufgabe betraut. Dies hauptsächlich deshalb, weil nur wenige Krankenversicherer über genügend Versicherte in allen Kantonen verfügen, um eigene statistische Vergleiche der Durchschnittskosten für jeden Arzt bzw. jede Ärztin anzustellen.

Die ständige Rechtsprechung des EVG hält zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungen gemäss Artikel 56 KVG fest, dass sowohl die analytische als auch die statistische Methode sowie eine Kombination beider Methoden bei Verdacht auf nichtwirtschaftliche Leistungen einer Ärztin oder eines Arztes für die Festlegung gelten, ob und in welchem Umfang diese Vermutung begründet ist. Bei der analytischen Methode werden konkret alle Rubriken einer Arztrechnung geprüft, um zu ermitteln, ob diagnostische oder therapeutische Massnahmen gerechtfertigt sind, nicht unnötig wiederholt werden oder ob bestimmte Umstände die Wahl einer kostspieligeren Massnahme verlangen.

Angesichts des äusserst vertraulichen Arzt-Patient-Verhältnisses setzt sich die Ärzteschaft für die Anwendung der analytischen Methode ein. Bei der statistischen Methode werden die durchschnittlichen Behandlungskosten eines der Überarztung verdächtigten Arztes mit denjenigen von unter gleichen Umständen praktizierenden Kollegen und Kolleginnen verglichen. Voraussetzung zur Anwendbarkeit dieser Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt, sich der Vergleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt und dass sich die statistischen Erhebungen auf dieselben Kriterien stützen.

Sind diese Anforderungen erfüllt, so liegt nach der stets bestätigten Rechtsprechung des EVG eine Überarztung vor: "Eine Überarztung liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zu den Rechnungen von Ärzten in geographisch gleichem Tätigkeitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können." Wie das EVG erläutert, ist zur Feststellung einer Überarztung die statistische der analytischen Methode wenn möglich vorzuziehen. Mit der analytischen Methode lässt sich zwar eine Tendenz zu kostspieligen medizinischen Massnahmen aufdecken, deren Tragweite aber schwer erfassen, zumal die Expertinnen und Experten nur die augenfälligsten Beispiele aufgreifen. Die Wahl der Methode zur Feststellung des Vorliegens einer Überarztung gehört zur Beweisführung.

Bis 2000 bildete die Rechnungstellerstatistik des Konkordates der Schweizerischen Krankenkassen (KSK, heute santésuisse) die vom EVG anerkannte statistische Grundlage zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Im Zuge der Einführung der neuen Tarifordnung TarMed, aber auch aufgrund der laut gewordenen Kritik gegen diese statistische Datensammlung, haben die Krankenversicherer entschieden, eine auf der Grundlage eines völlig neuen Konzeptes basierende Datenbank namens "Datenpool" von santésuisse zu erarbeiten. Obwohl die Erfassung der Daten auf völlig unterschiedliche Weise erfolgt, kann das gesammelte Datenmaterial ähnlich wie in der alten Statistik dargestellt werden.

Angesichts dieser Ausführungen nimmt der Bundesrat zu den Fragen wie folgt Stellung:

1.-5. In der Schweiz sind 2001 weniger als 50 Rückforderungsanträge bei den paritätischen Kommissionen und Gerichten eingereicht worden. 2002 waren es rund 60. Von den Krankenversicherern mit Rückforderungen belangt wurden nicht nur Allgemeinmediziner und -medizinerinnen, sondern auch Rheumatologen und Rheumatologinnen, Gynäkologen und Gynäkologinnen, Chirurgen und Chirurginnen, Pädiater und Pädiaterinnen sowie Psychiater und Psychiaterinnen.

Fakt ist indes, dass vor allem Allgemeinärzte und -ärztinnen mit Rückforderungen belangt werden. Dies ist sicherlich darauf zurückzuführen, dass sie die grösste Ärztegruppe darstellen und dadurch eine breite Vergleichsstichprobe ermöglichen. So lässt sich die Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen anhand einer komparativ statistischen Methode besser kontrollieren. Dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) liegen keine genauen Zahlen zum Gesamtvolumen dieser Rückforderungen in der Schweiz für die einzelnen Ärztegruppen vor. Gleiches gilt für die kantonale Verteilung dieser Rückforderungen. Dies ist hauptsächlich darauf zurückzuführen, dass viele Streitfälle im Rahmen der Verhandlungen zwischen Versicherer und Leistungserbringer aussergerichtlich beigelegt werden.

Generell lässt sich unter Bezug auf die letzten Jahre sagen, dass in mehreren Kantonen keine Ärztinnen und Ärzte mit Rückforderungen belangt wurden. Die von den Krankenversicherern zurückgeforderten Beträge werden den Versicherten im Rahmen der allgemeinen Deckung der für sie erbrachten Leistungen selbstverständlich gutgeschrieben und von den Krankenversicherern entsprechend als Einnahmen verbucht.

6./7. Der Bundesrat ist sich bewusst, dass die von santésuisse verwendete und vom EVG anerkannte statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen ein grosses Potenzial für Konflikte zwischen Ärztinnen und Ärzten und Versicherern birgt, da die Ansichten dieser beiden Interessengruppen klar auseinander gehen. Für den Arzt bzw. die Ärztin steht die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit bei der Behandlung im Vordergrund. Mit anderen Worten, die Qualität kommt vor den Kosten. Die Krankenversicherer verwenden indes eine statistische Methode, bei der die ärztliche Tätigkeit vorwiegend nach Kostenkriterien beurteilt wird. Deshalb kann sich die Ärzteschaft mit dieser Methode nicht identifizieren.

Am statistischen Instrument von santésuisse, dem Datenpool, könnte in der Tat Kritik geübt werden. Problempunkte sind insbesondere die bisweilen nur sehr bedingt homogenen Behandlungsstichproben in städtischen und ländlichen Gebieten, auch wenn sie im gleichen Kanton liegen, und die damit verbundene Schwierigkeit, aussagekräftige Vergleiche zu ziehen. Weiter wird beispielsweise die Qualität der Leistungen nicht berücksichtigt, da der Vergleich zwischen Leistungserbringern einzig anhand von Kostenkriterien erfolgt und den Besonderheiten der einzelnen Arztpraxis nur wenig Rechnung getragen wird. Santésuisse weist indessen darauf hin, dass sich der Datenpool noch in der Testphase befindet, wodurch sich gewisse Systemmängel erklären lassen. Dank der Mitarbeit und den konstruktiven Bemerkungen der Leistungserbringer sollte santésuisse aber in der Lage sein, für Abhilfe zu sorgen.

Trotz allem hat die statistische Methode von santésuisse den klaren Vorteil eines standardisierten breit angelegten Vergleiches, mit dem sich die Wirtschaftlichkeit rasch und laufend überprüfen lässt. Es muss zudem festgehalten werden, dass die Krankenversicherer die statistische Methode in der Praxis relativ nuanciert anwenden und dass sie sich den Kriterien der EVG-Rechtsprechung in der Regel unterwerfen, um eben genau diesen etwas rigiden Charakter dieser hauptsächlich kostenorientierten Methode zu eliminieren. Die Informationen, die sie von den Ärzten und Ärztinnen erhalten, finden ebenfalls Berücksichtigung. Der Grossteil der Fälle, bei denen ein Verdacht auf Überarztung besteht, wird informell zwischen dem betroffenen Krankenversicherer bzw. den betroffenen Krankenversicherern und dem Leistungserbringer geregelt. Rückforderungsverfahren werden meist nur in ganz krassen Fällen eingeleitet.

8./9. Der Bundesrat sieht keine Veranlassung, das heutige, vom Gesetzgeber gewollte System der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Leistungen infrage zu stellen. Vor allem kann diese Kontrolle nicht dem BAG übertragen werden, das weder über die erforderlichen Kompetenzen noch über die Informationen und über das Personal verfügt, um diese Aufgabe wahrzunehmen. Ausserdem sind die Ärzte und Ärztinnen sehr wohl in der Lage, sich gegen die Krankenversicherer zu wehren, wenn sie mit einer Rückforderung gemäss Artikel 56 KVG belangt werden.

Im Rahmenvertrag TarMed, der zwischen santésuisse und der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) abgeschlossen wurde, ist vorgesehen, eine überkantonale, kantonale oder regionale paritätische Vertrauenskommission (PVK) durch die Ärzteschaft und die Versicherten einzurichten. Dieser Kommission können verschiedene Aufgaben übertragen werden, etwa die Kontrolle umstrittener Arztrechungen oder einer Behandlung in Bezug auf Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit.

Gelingt es der PVK nicht, zwischen den Parteien zu schlichten, sieht das Gesetz vor, dass ein Schiedsgericht über Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet. Zuständig ist das Schiedsgericht des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt. Streitgegenstand kann insbesondere das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sein (Art. 89 KVG). Das Gericht setzt sich aus einer neutralen Person zusammen, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Entscheide des Schiedsgerichtes können an das EVG in Luzern weitergezogen werden.

Geht es nach dem Bundesrat, kann das BAG, als Aufsichtsbehörde über die Leistungserbringer, durchaus bei den Versicherern, aber auch bei den Leistungserbringern intervenieren, um über mögliche Änderungen der heutigen Kontrollmethoden zu diskutieren. Gleichzeitig ist er sich bewusst, dass es sehr schwierig, ja gar unmöglich ist, sich auf ein von allen Parteien akzeptiertes System zu einigen.

Antwort des Bundesrates.