SubmittedText

Der Bundesrat wird beauftragt, den Leistungskatalog der Grundversicherung als Positivkatalog zu formulieren und eine strenge Überprüfung nach den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) vorzunehmen. Neu beantragte Leistungen sollen nur in den Leistungskatalog aufgenommen werden, wenn hinreichend dargelegt wurde, dass die Zusatznutzen der betreffenden Leistung erwiesen sind.

Bei neuen Leistungen ist darauf zu achten, dass diese nicht von der Grundversicherung übernommen werden, wenn sie:

a. sich nicht unmittelbar auf Therapie und Behandlung von Krankheiten beziehen;

b. über das medizinisch Notwendige hinausgehen;

c. nicht den WZW-Kriterien entsprechen; und

d. Lifestyle-Charakter haben.

Der Leistungskatalog soll zudem alle zwei Jahre überprüft werden.

FederalCouncilResponseText

Die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW) sein (Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG; SR 832.10). Für ärztliche und chiropraktische Leistungen sieht das KVG keine Positivliste vor. Vielmehr wird der Pflichtleistungscharakter von diagnostischen und therapeutischen Leistungen implizit vermutet (Vertrauensprinzip). Sind die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Leistung nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen erfüllt, legt das EDI fest, dass die Kosten dieser Leistung nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen zu übernehmen sind (Art. 33 KVG). Ein positiv formulierter Leistungskatalog besteht hingegen für die nichtärztlichen Leistungen. Diesbezüglich ist das Anliegen der Motion bereits erfüllt.

Die Parlamentarische Verwaltungskontrolle hat im Jahr 2008 im Auftrag der Geschäftsprüfungskommission des Nationalrates (GPK-N) den Prozess der Bestimmung und Überprüfung ärztlicher Leistungen in der OKP eingehend analysiert und in diesem Rahmen auch die Frage der Positiv- bzw. Negativliste geprüft. Gemäss diesem Bericht brächte eine echte Positivliste für ärztliche Leistungen einen grossen Verwaltungs- und Evaluationsaufwand mit sich, da ein System mit Tausenden von Positionen gewartet und angesichts des medizinischen Fortschritts ständig aktualisiert werden müsste. Dafür müssten sämtliche Leistungen je bezogen auf verschiedene Indikationen pro Leistung bezüglich WZW bewertet werden. Die GPK-N empfahl im Januar 2009 dem Bundesrat, von einem Systemwechsel abzusehen und stattdessen das bestehende System zu optimieren.

Der Bundesrat teilt in seiner Stellungnahme vom 24. Juni 2009 diese Einschätzung, wonach ein Wechsel zum System der Positivliste und die Wartung derselben mit sehr grossem Aufwand verbunden wäre, da dafür Tausende von Leistungsindikationspaaren evaluiert und periodisch reevaluiert werden müssten. Stattdessen setzt er gemäss den Empfehlungen auf eine Optimierung der Erkennung von Leistungen, die den WZW-Kriterien nicht entsprechen.

Die Problematik des Einsatzes medizinischer Leistungen ausserhalb des Zweckbereiches der OKP lässt sich nicht mit einer Positivliste lösen. So wird eine bestimmte Leistung im einen Fall im Kontext einer Krankheitsbehandlung angewendet, in einem zweiten Fall zwar auch im Kontext der Krankheitsbehandlung, aber anstelle einer einfacheren Option und im dritten Fall in einer Situation ausserhalb des Krankheitskontextes. Der zweckmässige und angemessene Einsatz lässt sich nicht mit einer Positivliste erzwingen, sondern erfordert Korrekturen im Anreizsystem. Solche sind im stationären Bereich mit der neuen Spitalfinanzierung bereits eingeleitet worden. Im ambulanten Bereich können die Wirtschaftlichkeitskontrollen der Leistungserbringer durch die Versicherer nach Artikel 56 KVG den angemessenen und zweckmässigen Einsatz der medizinischen Mittel im Einzelfall fördern und einen Anreiz für die Leistungserbringer darstellen, entsprechende Abklärungs- und Behandlungsleitlinien zu erarbeiten. Zudem liegen dem Parlament Vorschläge zur Einführung der Vertragsfreiheit und zur Förderung von Managed Care vor, welche die Anreizsysteme ebenfalls verbessern würden.

Bezüglich der Voraussetzungen für eine Kostenübernahme bei neuen Leistungen ist festzuhalten, dass die in der Motion aufgeführten Kriterien bereits heute die Grundlage für die Prüfung darstellen. Erfüllt ist das Anliegen der Motion sodann auch bezüglich der Überprüfung des bestehenden Leistungskatalogs, welche eine gesetzlich vorgeschriebene Daueraufgabe ist und in der Praxis auch laufend vorgenommen wird, aber sicherlich noch verstärkt werden kann.

Der Bundesrat beantragt die Ablehnung der Motion.