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Die Invalidenversicherung kommt für Versicherte mit medizinischen Massnahmen während der ersten 20 Lebensjahre für Medikamente und medikamentenähnliche Präparate auf, die nicht auf der Spezialitätenliste stehen. Mit dem 20. Geburtstag wechseln die Versicherten ins Krankenversicherungssystem. Nun wurde in jüngster Zeit bekannt, dass die Krankenversicherung für die bisher von der IV übernommenen Kosten nicht aufkommt, und dies, obwohl sich die Notwendigkeit der Zurückerstattung aufgrund der vertieften Abklärungen der IV nachweisen lässt. Zur Illustration: Das Arzneimittel HOM-3 ist bei Endokrinologie- und Diabetes-Spezialistinnen und -Spezialisten anerkannt für die Behandlung von Homocystinurie. Es ist ein Nahrungsergänzungsmittel, dank dem Personen, die an dieser seltenen Erbkrankheit leiden, die notwendigen Proteine aufnehmen können. Die Kosten für die Behandlung mit diesem Medikament können sich auf bis zu 20 000 Franken im Jahr belaufen. Die Invalidenversicherung hat diese Kosten trotz der strengen Regeln in diesem Bereich immer übernommen. Verschiedene Krankenkassen hingegen haben die Übernahme der Kosten für Versicherte, die die Volljährigkeit erlangt haben, abgelehnt.

Deshalb frage ich den Bundesrat:

1. Hat er Kenntnis von dieser Situation?

2. Wie viele Personen sind von der Tatsache betroffen, dass die Krankenkassen die Kosten für Medikamente und medikamentenähnliche Präparate, die bis zur Vollendung des 20. Lebensjahrs von der Invalidenversicherung rückerstattet werden, nicht übernehmen?

3. Wie beurteilt er die Tatsache, dass die IV gewisse Medikamente und medikamentenähnliche Präparate für Versicherte bis zur Vollendung des 20. Lebensjahrs richtigerweise übernimmt, verschiedene Krankenkassen jedoch für dieselben Medikamente und Präparate nicht aufkommen, wenn dieselben Versicherten die Volljährigkeit erreicht haben?

4. Welche Folgen hat dies für die betroffenen Versicherten?

5. Ist der Bundesrat bereit, Schritte zu unternehmen, um diese paradoxe Situation zu korrigieren, die Behandlungen und Therapien für Personen über 20 infrage stellen kann?

FederalCouncilResponseText

1./2. Nach Artikel 35 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die bis zum 20. Lebensjahr von der Invalidenversicherung (IV) übernommenen therapeutischen Massnahmen. Nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten mit Preisen (Spezialitätenliste). Darin enthalten ist auch die Geburtsgebrechenmedikamentenliste (GGML) mit den für Geburtsgebrechen von der IV übernommenen Arzneimitteln, die nach dem 20. Lebensjahr durch die OKP zu vergüten sind (Art. 52 Abs. 2 KVG).

Das Präparat HOM 3 Advanta für Patienten mit einer Homocystinurie wird von der IV vergütet und ist in der GGML aufgeführt. Entsprechend ist es Patientinnen und Patienten nach dem 20. Lebensjahr durch die OKP zu vergüten, wenn es vorher durch die IV vergütet wurde.

Dem BAG ist grundsätzlich bekannt, dass es beim Übergang von der IV zur OKP in Einzelfällen zu Problemen kommen kann, insbesondere wenn ein Arzneimittel nicht in der GGML aufgeführt ist. Weder das BAG noch das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) verfügen aber über Zahlen, wie oft solche Probleme vorkommen. Beide Ämter stehen häufig in Kontakt mit Spezialisten zur Behandlung von Geburtsgebrechen. Eine Häufung von Fällen hat sich aber bisher nicht gezeigt.

3./4. Verweigert der Krankenversicherer eine Vergütung eines Arzneimittels, so steht der versicherten Person der Rechtsweg offen. Nach dem Erhalt einer ablehnenden Verfügung des Krankenversicherers kann sie Beschwerde erheben. Dieser Fall dürfte aber selten eintreten. Vielmehr ist es so, dass die behandelnden Ärztinnen und Ärzte aufgrund ihrer Erfahrung den Krankenversicherern aufzeigen können, dass aufgrund der rechtlichen Grundlagen im KVG und in den zugehörigen Verordnungen eine Vergütung durch die OKP angezeigt ist, da die IV das Arzneimittel bis zum 20. Lebensjahr vergütet hat. Dies gilt insbesondere für in der Schweiz zugelassene Arzneimittel, welche nach Vorgaben der Fachinformation angewendet werden.

5. Im Rahmen des zurzeit vom BSV erarbeiteten Konzeptes zur "Optimierung der medizinischen Massnahmen" ist eine bessere Anlehnung des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959 über die Invalidenversicherung (IVG; SR 831.20) an das KVG vorgesehen. Insbesondere sollen für Arzneimittel auch bei der IV die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit massgebend sein. Entsprechend haben das BAG und das BSV in den letzten Jahren die Zusammenarbeit im Bereich der zu vergütenden Arzneimittel durch die IV bzw. OKP intensiviert. So regelt das BSV beispielsweise mittels jährlicher Kreisschreiben, welche Diätmittel mit Arzneimittelcharakter durch die IV zu vergüten sind, und das BAG kann die GGML entsprechend aktualisieren. Durch diese Massnahmen können Probleme beim Übergang von der IV zur OKP reduziert werden.

Antwort des Bundesrates.