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1. Selon le Conseil fédéral, quel impact ont les commissions pour l'envoi de patients sur la confiance de l'ensemble des acteurs du système de santé, et surtout sur la relation entre le patient et son médecin de famille ?

2. Comment au juste des commissions peuvent-elles être versées, puisque les coûts du traitement sont fixés dans la convention tarifaire ?

3. Pourquoi le Conseil fédéral juge-t-il qu'il revient en premier lieu aux cantons de mettre fin à ces commissions ?

4. Comment entend-il renforcer le rôle du médecin de famille en misant sur la coordination des soins si des bruits de versement de commissions ébranlent en parallèle la confiance des patients ?

5. Juge-t-il qu'il manque une base légale pour interdire ces pratiques ? Dans l'affirmative, où faudrait-il l'inscrire ?

6. Estime-t-il que d'autres mesures sont envisageables ? Dans l'affirmative, lesquelles ?

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Le thème des commissions ou "Kick-Backs" entre fournisseurs de prestations pour l'envoi de patients ayant fait l'objet de plusieurs interventions (postulats Heim 15.3061 et Hardegger 15.3062, interpellations Stolz 15.3246 et Stahl 15.3259), le Conseil fédéral se permet de donner à celles-ci des réponses en partie identiques.

1. Les fournisseurs de prestations qui pratiquent à la charge de l'assurance obligatoire des soins sont tenus d'agir dans l'intérêt du patient, tout en respectant le principe d'économicité (art. 56 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, LAMal ; RS 832.10). Ils veillent, ce faisant, au respect des principes légaux d'efficacité, d'adéquation et d'économicité, ainsi qu'à la qualité des prestations fournies. Ces règles s'appliquent aussi lorsqu'un fournisseur de prestations adresse un patient à un autre fournisseur de prestations. Il doit, dans l'esprit de ces principes, conseiller le patient de façon à ce que celui-ci dispose des informations nécessaires pour choisir librement un fournisseur de prestations ambulatoires ou hospitalières. De plus, les patients ne peuvent être adressés à un autre fournisseur de prestations que pour les examens et les traitements nécessaires. Si celui qui envoie un patient à un autre fournisseur de prestations obtenait des avantages pour cela, l'information qu'il donne au patient en serait influencée et pourrait être faussée par le conflit d'intérêts dans lequel il est pris. Le Conseil fédéral juge inquiétant, et discutable du point de vue éthique, que le libre choix des assurés puisse être contourné par de telles pratiques, qui accroissent en outre le risque que des prestations inutiles soient fournies et que les patients soient exposés à des risques inutiles.

2. Tant les parties à la convention que les autorités compétentes sont tenues, aux termes de l'art. 43, al. 6, LAMal, de veiller à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. Les conventions tarifaires conclues entre assureurs et fournisseurs de prestations ne permettent donc que le remboursement des coûts d'une fourniture efficiente des prestations. Ni ces conventions, ni les tarifs fixés par l'autorité compétente dans les cas prévus par la loi conformément à l'article 43 aliné 4 LAMal ne prévoient d'avantages pour le transfert de patients entre fournisseurs de prestations. Les avantages de ce type ne font pas partie des frais de traitement qui sont rémunérés par les tarifs, mais doivent être répercutés sur l'assuré ou sur l'assureur par le fournisseur de prestations qui les reçoit. Cela dit, les avantages - notamment pécuniaires ou sous forme de rabais - ne sont pas illégaux a priori. L'art. 56, al. 3, LAMal exige d'ailleurs la répercussion des avantages directs ou indirects perçus. Le Conseil fédéral renvoie aussi au code de déontologie de la FMH, qui interdit toute rémunération ou autre avantage pour adresser des patients à d'autres confrères, ou pour se voir confier des actes diagnostiques ou thérapeutiques (art. 36). Si des fournisseurs de prestations sont avantagés par des commissions de ce type, l'assureur a la possibilité de porter le cas devant le tribunal arbitral conformément à l'article 89 LAMal et d'exiger, sur la base de l'art. 56, al. 4, LAMal, la restitution des avantages qu'ils n'ont pas répercutés sur l'assuré ou sur l'assureur.

3. La loi sur les professions médicales (LPMéd, RS 811.11) prévoit que les personnes exerçant une profession médicale universitaire à titre indépendant défendent, dans leur collaboration avec d'autres professions de la santé, exclusivement les intérêts des patients, indépendamment des avantages financiers (art. 40 let. e). L'article 40 LPMéd vise, en fin de compte, à ce que le libre choix du fournisseur de prestations ambulatoires ou hospitalières que la loi garantit aux patients - sauf dans le cas des modèles avec choix limité du fournisseur de prestations - ne soit pas compromis par l'intérêt du fournisseur de prestations à obtenir un avantage financier. Chaque canton doit désigner une autorité chargée de la surveillance des personnes qui exercent sur son territoire une profession médicale universitaire à titre indépendant. Cette autorité prend les mesures nécessaires pour faire respecter les devoirs professionnels (art. 41 LPMéd). Pour les activités exercées à titre salarié, les devoirs professionnels applicables sont régis par les lois cantonales sur la santé, qui prévoient en grande partie les mêmes que ceux définis dans la LPMéd. Les cantons sont donc compétents pour les mesures visant à identifier et sanctionner les commissions évoquées, ce qui est compatible avec leur compétence d'admission et de surveillance des fournisseurs de prestations. Les autorités fédérales ont uniquement l'obligation d'annoncer aux autorités de surveillance cantonales les faits susceptibles de constituer une violation des devoirs professionnels (art. 42 LPMéd).

4. L'activité des médecins de famille, mais aussi celle des autres fournisseurs de prestations, repose sur la confiance des patients. Pour maintenir et renforcer cette confiance, il importe que les cantons aient notamment pour objectif, dans leur devoir de surveillance, la défense des intérêts des patients et le respect des devoirs professionnels par les fournisseurs de prestations. Il est donc essentiel que les cantons, en leur qualité d'autorité de surveillance compétente, interviennent contre le paiement de telles commissions. De leur côté, les sociétés médicales et les associations d'hôpitaux sont tenues d'exiger de leurs membres qu'ils respectent leurs obligations en ce sens. Le Conseil fédéral se félicite à cet égard de la position claire de la FMH sur le thème des rémunérations pour l'envoi de patients à un confrère. Cela dit, le Conseil fédéral continuera de suivre ce sujet avec les assureurs et la FMH.

5./6. Il ressort clairement des réponses données aux questions 1 à 4 que la situation juridique est réglée tant dans la LAMal que dans la LPMéd, et qu'il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres examens ni d'édicter d'autres dispositions. Dans le domaine des médicaments, la question de la répercussion d'avantages est déjà incluse dans la révision en cours de la loi sur les produits thérapeutiques (message du 7 novembre 2012 concernant la modification de la loi sur les produits thérapeutiques ; FF 2013 I).

Réponse du Conseil fédéral.