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Le cas de la caisse-maladie EGK a réactualisé la problématique des réserves. Diverses propositions de modification telles que la création d'un fonds de réserves au niveau national ou cantonal ou le plafonnement des réserves ont été présentées et/ou discutées.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes.

1. La création d'un fonds de réserves commun ne pourrait-elle pas conduire les assureurs à adopter des comportements à risque (moral hazard) dans la mesure où ils pourraient se dire que les risques liés à un calcul trop juste des primes seront en définitive toujours supportés collectivement ?

2. Si l'État intervenait davantage et allait plus loin dans la régulation en imposant, par exemple, une limite de réserve maximale, ne se chargerait-il pas d'une responsabilité trop grande ? Ne vaudrait-il pas mieux qu'il laisse jouer le marché qui sanctionne les primes surfaites ?

3. La proposition de création d'un fonds de réserves au niveau national ou cantonal implique que tous les assureurs transfèrent leur excédent ou leur déficit annuel au fonds de réserves à un moment donné. Dans la pratique, cependant, les assureurs utilisent leurs réserves pour payer des factures qui leur sont adressées un à deux ans après le traitement pour remboursement, le délai de prescription étant de cinq ans. La question se pose donc de savoir quelle date de référence sera fixée pour le transfert des réserves au fonds et où il faudra puiser les ressources nécessaires au remboursement des factures qui seront reçues après cette date.

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1. Le Conseil fédéral a déjà eu l'occasion d'expliquer à plusieurs reprises, et très récemment encore, dans le cadre de ses réponses aux motions Poggia 11.4089 et Marra 12.3061, que la création d'un fonds de réserves unique pourrait inciter certains assureurs-maladie à fixer des primes artificiellement basses, à accepter des risques de marché et de crédit trop élevés ou encore à sous-évaluer leurs risques d'assurance puisque d'éventuelles pertes seraient prises en charge par la collectivité des assureurs, par l'intermédiaire de ce fonds. Un tel système serait contraire aux principes de concurrence et de responsabilité des assureurs ancrés dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie (RS 832.10) et serait propre à favoriser l'effet de "moral hazard" parce qu'un ou plusieurs acteurs adoptent un comportement moins prudent que s'ils devaient supporter individuellement toutes les conséquences négatives de leurs décisions. Une centralisation des réserves pourrait par conséquent entraîner le développement d'un risque pour le système lui-même, risque qui impliquerait un besoin supplémentaire de réserves, ce qui va clairement à l'encontre de l'intérêt des assurés.

2. Depuis le 1er janvier 2012, l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) prescrit que le niveau des réserves nécessaires n'est plus défini forfaitairement par un pourcentage des primes et selon l'effectif des assurés, mais qu'il est déterminé individuellement pour chaque assureur en fonction des risques encourus par celui-ci (risques de marché, de crédit et d'assurance). Ainsi, les réserves minimales correspondent aux réserves effectivement nécessaires et les assureurs n'ont plus besoin de tenir par prudence des réserves trop élevées. Si des réserves maximales étaient prescrites, elles devraient être fixées à un niveau élevé afin de garantir la sécurité financière même dans les circonstances les plus défavorables. Cela signifie que presque aucun assureur n'aurait à réduire ses réserves actuelles. Par conséquent, l'instauration d'une limite maximale amènerait les assureurs à augmenter leurs réserves de manière à ce qu'elles atteignent cette limite. Cependant, pour éviter que les assureurs ne constituent des réserves trop importantes, le Conseil fédéral a prévu deux instruments dans le projet de loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie (12.027) qui a été transmis au Parlement le 15 février 2012. D'une part, seules des primes couvrant les coûts sont approuvées. Les primes qui dépasseraient de manière inappropriée les coûts correspondants ne recevraient pas l'aval de l'autorité de surveillance. D'autre part, s'il s'avère a posteriori que des primes trop hautes ont été prélevées dans un canton, l'excédent sera remboursé aux assurés de l'assureur concerné si la situation économique de la caisse-maladie le permet. Le Conseil fédéral estime que ces deux instruments sont aptes à protéger les intérêts des assurés et qu'ils ne constituent pas une atteinte inadmissible à la liberté d'entreprise des assureurs.

3. Dans le droit en vigueur, est déterminante pour le remboursement des prestations la date du traitement et non celle de l'établissement de la facture, ni celle de son envoi à l'assureur. Pour les prestations médicales dispensées aux assurés durant un exercice comptable, mais facturées après la clôture de ce dernier, les assureurs doivent constituer des provisions (art. 83 OAMal). Celles-ci sont destinées à couvrir des obligations déjà existantes, mais que l'assureur ne peut pas remplir avant le bouclement des comptes de l'année correspondante. Les provisions doivent ainsi être distinguées des réserves qui garantissent la solvabilité de l'assureur à long terme.

Le système du fonds de réserves national ou cantonal ne correspond pas au système actuellement en vigueur. Le Conseil fédéral ne peut par conséquent pas se prononcer sur la question de la date de référence pour le transfert de l'excédent ou du déficit à un tel fonds ni sur celle de savoir avec quelles ressources les factures seraient payées après ce transfert.

Réponse du Conseil fédéral.