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La caisse-maladie EGK s'étant vue contrainte de relever ses primes en milieu d'année, 68 000 de ses assurés ont décidé de changer de caisse. Malgré la facilité qui caractérise à l'évidence cette démarche, il a été dit et répété que le système avait failli. Je prie à cet égard le Conseil fédéral de bien vouloir répondre aux questions suivantes.

1. Dans un système d'assurance-maladie où plusieurs caisses sont en concurrence, les assurés ont toujours la possibilité de changer de caisse, ainsi pour échapper à une augmentation des primes. À l'inverse, dans un système de caisse-maladie publique, quel choix reste-t-il aux assurés qui voient leurs primes augmenter ?

2. Dans un système de caisse-maladie unique, et contrairement à ce qui est le cas dans le système actuel, comment les assurés seront-ils protégés contre un relèvement soudain et imprévu de leurs primes ?

3. La loi exigeant déjà que les primes couvrent les coûts, pourquoi l'Office fédéral de la santé publique affirme-t-il ne pas disposer des outils qui lui permettraient d'empêcher les relèvements de primes imprévus ou intervenant en cours d'année ?

FederalCouncilResponseText

Le Conseil fédéral a pris connaissance que l'initiative populaire intitulée "pour une caisse publique d'assurance-maladie" a été déposée. À ce jour, le Conseil fédéral est en train d'analyser le contenu de cette initiative. Il est dès lors encore trop tôt pour comparer la situation actuelle avec le projet déposé.

1. C'est un fait que l'existence d'une seule entité mettant en oeuvre l'assurance-maladie ne permettrait pas aux assurés de changer d'assurance. Cette situation existe déjà aujourd'hui pour plusieurs autres assurances sociales : l'assurance-vieillesse et survivants, l'assurance-invalidité et l'assurance militaire. L'assurance-accidents est soumise à un monopole partiel et certains employeurs sont ainsi obligés d'assurer leur personnel auprès de la SUVA, indépendamment de la volonté des assurés. Un employé ne peut pas non plus librement choisir sa caisse de pension et doit accepter celle que lui propose son employeur. La situation ne serait donc pas entièrement nouvelle du point de vue de l'assurance sociale mais constituerait certes un changement considérable pour l'assurance-maladie.

2. Le Conseil fédéral est d'avis qu'il est prématuré de s'exprimer sur les éventuelles mesures qui devraient être mises en place dans le cadre de la réalisation d'une assurance-maladie unique et publique, afin d'éviter des ajustements des primes au cours d'une année, ou leur augmentation injustifiée. En tout état de cause, on ne saurait postuler du cas EGK que tout autre système empêcherait la survenance d'un cas analogue. En effet, les instruments à disposition pour éviter qu'un cas analogue ne se présente à l'avenir, indépendamment du modèle du système, resteront les mêmes que ceux prévus par la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie.

3. Comme le Conseil fédéral l'a déjà expliqué, les assureurs fixent leurs primes pour l'année à venir en se fondant sur les chiffres réels de l'année précédente, sur les extrapolations pour l'année en cours et sur les projections pour l'année suivante. Les extrapolations et les projections comprennent par définition toujours des incertitudes. Les primes reposent également sur des estimations de l'évolution du comportement des assurés (changement d'assureur, choix d'une autre franchise ou d'un autre modèle d'assurance). Il n'est donc pas possible de garantir à l'avance que les primes fixées correspondront parfaitement aux coûts, même si en effet cette exigence découle de la loi.

Les nouvelles primes des assureurs doivent être soumises à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) jusqu'à la fin juillet. Si l'OFSP a des doutes sur les données qui lui sont soumises ou qu'il ne peut pas se déclarer d'accord avec les primes proposées, il peut demander que de nouvelles primes soient calculées et lui soient soumises. Toutefois, l'OFSP doit procéder à l'approbation des primes au plus tard jusqu'à la fin septembre afin que les délais légaux en faveur des assurés pour la résiliation de leurs assurances puissent être respectés. L'OFSP ne peut pour le moment qu'approuver les primes, ne pas les approuver ou les approuver pour une durée limitée, comme ce fut le cas pour l'assureur EGK, afin de pouvoir exiger de lui de nouvelles primes à l'échéance de la durée pour laquelle les primes ont été approuvées. Si l'OFSP n'approuve pas les primes d'un assureur, celui-ci n'a simplement plus de prime qu'il puisse appliquer. Cela signifie qu'il ne peut plus offrir l'assurance de base et que tous ses assurés doivent changer d'assureur. À l'avenir, les mesures conservatoires à disposition de l'autorité de surveillance lui permettront d'intervenir plus tôt et plus incisivement en amont et pas seulement lors de la phase de l'approbation des primes. Par ailleurs, l'autorité de surveillance pourra fixer des primes provisoires en cas de non-approbation, à défaut de quoi l'assureur n'aurait pas de primes à appliquer, ce qui selon la situation pourrait être non souhaitable.

L'augmentation des primes en cours d'année est un outil, pour le cas où un assureur doit adapter ses primes avant la fin de l'année parce que sa situation financière l'exige. Même si cet outil peut prêter le flanc à la critique, c'est un moyen adéquat qui permet, le cas échéant, à un assureur de prendre des mesures rapides afin d'améliorer sa situation financière devenue précaire en raison de ses erreurs d'appréciation.

Réponse du Conseil fédéral.