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Swiss Medical Network et Visana s'associent pour mettre en place à Moutier un système de soins intégrés sur le "modèle" du groupe américain Kaiser Permanente.

Cette organisation est au coeur de procès aux USA. Des médecins auraient subi des pressions de l'employeur pour surfacturer en utilisant des codes de diagnostiques erronés.

De même, des milliers de soignant.e.s de Kaiser Permanente se sont mobilisé.e.s cette année pour réclamer des soins "desperately needed" pour les patient.e.s. Les syndicats du corps médical mettaient en exergue de graves défaillances dans une institution qui pourtant déclare des bénéfices records. Des patient.e.s seraient contraint.es d'attendre jusqu'à huit semaines des soins devant être administrés de manière hebdomadaires. Les médias font état de sanctions prises par la Californie et d'enquêtes en cours (The Guardian, 15.08.2022, "Patients are getting ripped off" : California's mental health workers go on strike").

Ces dysfonctionnements et manquements résultent pour bonne part du risque inhérent à la création d'un lien de subordination direct du corps médical à l'assureur et de l'association entre l'assureur et un groupe coté en bourse poursuivant des objectifs de rendements élevés.

Comment le Conseil fédéral, respectivement l'OFSP, apprécie-t-il ces risques ?

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Les cantons sont responsables de garantir l'offre de soins et, du fait de leur compétence en matière de politique sanitaire, surveillent déjà les professionnels de la santé et les institutions exerçant sur le territoire. En vertu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), ils sont tenus d'adopter une planification pour une prise en charge adaptée aux besoins en ce qui concerne les hôpitaux et les établissements médico-sociaux, d'autoriser ces institutions et de cofinancer leurs prestations. Depuis le 1er janvier 2022, les cantons sont en outre compétents pour autoriser les fournisseurs de prestations du secteur ambulatoire de l'assurance obligatoire des soins. De ce fait, non seulement ils assurent la protection de la santé, mais ils peuvent aussi influencer et piloter l'approvisionnement en soins.

Les cantons ont ainsi tout intérêt à ce que les fournisseurs de prestations soient mis en réseau et se coordonnent. Cette démarche peut notamment être soutenue par des formes particulières d'assurance proposées par les assureurs, qui améliorent la coordination de la prise en charge par les différents fournisseurs de prestations tout au long du parcours des soins. Cela permet d'éviter les soins excessifs, inadéquats ou insuffisants. Il est ainsi possible de contribuer à la maîtrise des coûts et à la viabilité financière du système de santé.

Le Conseil fédéral a également préconisé cette approche dans son message du 7 septembre 2022 sur la modification de la LAMal (deuxième volet de mesures de maîtrise des coûts ; FF 2022 2427), dans lequel il propose des mesures visant à promouvoir la coordination de l'offre en ajoutant notamment les " réseaux de soins coordonnés " à la liste des fournisseurs de prestations. Sous le droit actuel, les fournisseurs de prestations peuvent déjà se coordonner et conclure des conventions de collaboration, par exemple. Dans tous les cas, ils doivent cependant remplir les conditions d'admission prévues pour les prestations concernées.

Le Swiss Medical Network en question peut donc s'organiser dans le cadre juridique en vigueur, mais il est surveillé par le canton concerné, qui vérifie si les conditions sont remplies lors de l'autorisation, ainsi que pendant l'activité de l'organisation. Si, avec ce réseau, Visana entend proposer une forme d'assurance particulière avec choix limité du fournisseur de prestations, les conditions d'assurance correspondantes ainsi que les tarifs de primes devront être soumis à l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) en sa qualité d'autorité de surveillance de l'assurance-maladie sociale. Cette démarche devra être effectuée cinq mois avant le début de validité du modèle. L'OFSP n'a reçu aucune demande en ce sens à ce jour. Les personnes assurées peuvent changer de forme d'assurance pour la fin d'une année civile, en respectant les délais de résiliation fixés par la loi.

Réponse du Conseil fédéral.