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Les soins ambulatoires fournis par les services d'aide et de soins à domicile sont pris en charge dans l'assurance obligatoire selon trois niveaux de soins (a, b et c). Dans le domaine des soins hospitaliers, trois systèmes cohabitent pour saisir les besoins en soins (BESA/RAI/RUG ou RAI NH et Plaisir) et on y compte douze catégories tarifaires en fonction du temps requis pour fournir les soins. Il en résulte des objectifs contradictoires. Ainsi, il est parfois plus avantageux pour les pouvoirs publics de placer en EMS des personnes qui ont besoin de peu de soins (cf. canton d'Argovie, niveaux de soins 1 et 2), avec pour conséquence d'entraîner des coûts plus élevés pour les prestations complémentaires.

La question de l'intégration des soins dans le projet de financement uniforme des prestations ambulatoires et hospitalières est politiquement très controversée. Peut-être serait-il plus judicieux de facturer les soins ambulatoires et hospitaliers de manière uniforme sans rien changer à ceux qui assument les coûts. Les objectifs contradictoires dans le financement des soins pourrraient ainsi être en grande partie résolus sans alourdir davantage le projet de financement uniforme.

Le Conseil fédéral serait-il disposé à examiner un nouveau modèle de facturation uniforme des soins ambulatoires et hospitaliers, qui respecte les conditions suivantes ?

- soins hospitaliers : remplacement complet du système de facturation BESA par RAI NH (comme certains cantons ont déjà commencé à le faire)

- soins ambulatoires : remplacement progressif de RAI NH par RAI HC

- facturation des prestations hospitalières et ambulatoires selon les principes suivants :

a. évaluation, conseil et coordination

b. examen et traitement

c. soins de base, mesures de surveillance et de soutien des personnes atteintes de troubles psychiques

d. mesures de contrôle et de soutien des personnes atteintes de troubles cognitifs (éventuellement à intégrer dans le niveau de soins c)

- financement selon les tarifs appliqués par les services d'aide et de soins à domicile

- suppression des forfaits de prise en charge

- suppression des lits hospitaliers planifiés (en ambulatoire, selon les tarifs cantonaux)

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Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011, l’assurance obligatoire des soins (AOS) verse une contribution aux coûts des prestations de soins. Par ailleurs, la réglementation du financement résiduel relève de la compétence des cantons. L’AOS apporte une contribution aux prestations de soins fournies en ambulatoire, dont le montant dépend de la durée et de la catégorie de la prestation. Dans les établissements médico-sociaux (EMS), elle fournit une contribution par niveau de soins, qui dépend du besoin quotidien identifié au préalable et n’opère aucune distinction entre les différentes catégories de prestations de soins.

Afin d’évaluer les besoins en soins, les EMS utilisent actuellement trois systèmes différents (BESA, PLAISIR, RAI). Une éventuelle transition vers le système RAI en tant qu'instrument unique est en cours de discussion. Un financement uniforme des prestations conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) faciliterait une telle transition, car il ne présenterait alors aucun avantage ou inconvénient financier pour les différents cantons et assureurs. Dans le secteur ambulatoire, on utilise principalement le système RAI-HC.

Les personnes nécessitant des soins décident en premier lieu, en collaboration avec les fournisseurs de prestations, si des soins en ambulatoire ou en EMS s’avèrent nécessaires. En comparaison, l’influence du canton et de l’assureur sur cette décision est moins directe. En cas de besoin élevés en soins, un séjour en EMS peut s’avérer judicieux d’un point de vue économique, mais les contributions de l'AOS n’entraînent que très rarement une obligation de fait de se rendre en EMS. Malgré tout, la rémunération (y c. le financement résiduel), qui varie selon le domaine, et le financement des prestations de soins, également combinés avec d’autres outils de la sécurité sociale (p. ex. les prestations complémentaires), peuvent déboucher sur des incitations inopportunes, avec pour conséquence de ne pas opter pour les meilleurs soins d’un point de vue global.

Avec un financement uniforme de toutes les prestations LAMal, les prestations de soins en ambulatoire et en EMS, entre autres, seraient également financées de manière uniforme. Le système actuel de contributions serait remplacé par des conventions tarifaires pour les prestations de soins. Les partenaires tarifaires seraient libres de convenir de tarifs s’appliquant à tous les secteurs pour les prestations de soins, c'est-à-dire aussi bien pour les soins en ambulatoire qu'en EMS. Dans le même temps, tant les assureurs que les cantons auraient intérêt à ce que les soins soient de haute qualité et au prix le plus économique.

En outre, les incitations inopportunes ne se trouvent pas uniquement dans les prestations de soins, mais aussi aux interfaces avec les prestations stationnaires (les prestations de soins peuvent permettre d’éviter des admissions à l’hôpital) et ambulatoires (elles peuvent réduire ou retarder le besoin en soins). Ces incitations inopportunes persisteraient si les prestations de soins étaient exclues du financement uniforme. C’est pourquoi, entre autres, le Conseil fédéral privilégie une intégration des prestations de soins.

Les prestations d’assistance ne constituent en revanche pas des prestations LAMal. Une extension alourdirait nettement la charge des payeurs de primes et des contribuables et n’est pas prévue. La question de savoir si les EMS doivent continuer de répondre à une planification cantonale peut être discutée indépendamment du financement uniforme.

Le Conseil fédéral a présenté dans divers rapports les options possibles pour financer les prestations de soins et s’est exprimé en faveur d’un financement uniforme comme étant la meilleure variante, la dernière fois dans le rapport du 25 novembre 2020 en réponse aux postulats 16.3352 et 19.3002 « Financement des soins : intégration dans un financement uniforme ou adaptation des contributions de l’AOS à l’évolution des coûts » (disponible sous : www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral). Au vu de ces informations, il appartient au Parlement de débattre des options.