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Depuis 1996, la loi fédérale sur l'assurance-maladie charge les fournisseurs de prestations de garantir la qualité des soins et des traitements. Plusieurs lignes directrices et indicateurs permettant de mesurer et de comparer la qualité des soins et thérapies dans les hôpitaux ont été développés dans différents domaines à cet effet, par exemple pour les soins aigus en collaboration avec l'association ANQ. Les fournisseurs de prestations ne sont toutefois pas incités à améliorer la qualité ; pire : ils peuvent même être incités à ne pas l'améliorer. Il y a quelques années, une étude révélait d'énormes différences de qualité dans le traitement de patientes atteintes d'un cancer du sein et démontrait que le succès du traitement était lié au respect des lignes directrices et à la participation aux évaluations cliniques. Financièrement, cependant, la qualité des résultats ne paie pas. En effet, seuls les coûts sont déterminants pour les tarifs : la tarification ne tient pas compte de la qualité des soins, en d'autres termes une qualité insuffisante est trop bien rémunérée.

Les structures de soins à long terme le montrent de manière éclatante : les coûts engendrés par des complications telles que des escarres ou des chutes sont pris en charge par les caisses-maladie à un tarif nettement plus avantageux étant donné qu'elles sont classées dans un niveau de soins plus élevé. Comme il ne vaut guère la peine d'un point de vue financier d'investir dans des mesures permettant de mieux prévenir ces complications qui peuvent avoir de graves conséquences, les fournisseurs de prestations sont incités à ne pas investir dans des mesures préventives. Des incitations financières au moyen de la tarification sont donc nécessaires pour garantir la qualité des soins.

Vu ce qui précède, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles propositions concrètes peut-il faire pour imposer auprès de tous les fournisseurs de prestations dans les domaines ambulatoire et hospitalier la mesure de la qualité au moyen d'indicateurs et pour rendre les résultats transparents ?

2. Comment compte-t-il imposer des indicateurs efficaces de la qualité des soins dans le domaine hospitalier, notamment pour la prévention des escarres et des chutes ?

3. Tiendra-t-il compte des mesures prises pour garantir la qualité des soins lorsqu'il fixera les tarifs ?

4. Veillera-t-il de manière générale d'une part à supprimer les facteurs financiers qui dissuadent les fournisseurs de prestations à améliorer la qualité des soins et d'autre part à les remplacer par des facteurs incitatifs ?

5. Incitera-t-il les assureurs à prendre en compte les indicateurs de qualité lors des négociations tarifaires en plus de la vérification de l'économicité et à réduire les tarifs lorsque la qualité est déficiente ou que les indicateurs manquent ?

FederalCouncilResponseText

1. Garantir et augmenter la qualité des soins et créer la transparence font partie des objectifs de la stratégie Santé 2020. L'article 22a de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) offre une base légale qui permet de relever des indicateurs de qualité. Le Conseil fédéral soumettra au Parlement, cette année encore probablement, une proposition concrète en vue de créer une structure nationale et de garantir un financement durable afin d'améliorer la qualité de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Il importe de recourir davantage aux bases scientifiques et aux expériences faites au niveau international, et d'élaborer des propositions concernant des indicateurs de qualité ainsi que des modèles d'ajustement des risques. Ces informations devraient être préparées et publiées dans une présentation adaptée à leurs destinataires. Il convient en outre d'encourager la mise en pratique des lignes directrices. Les fournisseurs de prestations, à commencer par le corps médical et les sociétés de médecine, jouent un rôle important pour l'élaboration d'instruments de contrôle appropriés.

2. Dans le domaine des EMS, l'Office fédéral de la santé publique soutient un projet de relevé et de publication de données servant d'indicateurs de qualité, dirigé par l'Association des homes et institutions sociales suisses Curaviva. Dans ce cadre, pour les domaines les plus fréquents, il est prévu de tester, en 2015 et 2016, un set limité d'indicateurs au cours d'une phase pilote et de les préparer en vue d'une enquête nationale à laquelle l'Office fédéral de la statistique procéderait ensuite. Ce set sera élargi progressivement. Des indicateurs pour les escarres font partie des points discutés. S'agissant de l'indicateur pour les chutes, on observera que différents facteurs entrent en jeu, par exemple la prise de médicaments ou des facteurs environnementaux (éléments architecturaux et éclairage). La prévention des chutes ne comprend donc pas seulement des mesures médicales ou concernant les soins. Cette thématique complexe est évaluée pour un autre set d'indicateurs.

3. Dans le nouveau régime de financement des soins, l'AOS ne prend plus en charge les frais des soins à domicile et en EMS, mais accorde une contribution en fonction du besoin en soins avéré. Le montant des contributions aux soins est fixé par le Conseil fédéral ; la réglementation du financement résiduel des frais de soins est du ressort des cantons. Cependant, comme pour toutes les prestations fournies à la charge de l'AOS, on part du principe que les soins sont fournis avec la qualité requise et de manière efficace (art. 25a LAMal). Il est prévu en outre, dans le cadre de programmes nationaux de qualité, de déclencher des processus d'amélioration également dans le domaine des EMS.

4. L'article 58 LAMal règle la garantie de la qualité depuis l'entrée en vigueur de la loi. L'article 77 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) oblige les fournisseurs de prestations ou leurs organisations à élaborer des conceptions et des programmes en matière d'exigences de qualité des prestations et de promotion de la qualité. Les modalités d'exécution (contrôle de l'observation, conséquences de l'inobservation, financement) sont réglées dans les conventions tarifaires ou dans des conventions particulières relatives à la garantie de la qualité conclues avec les assureurs ou leurs organisations. La question des incitations constitue un des champs d'action de la stratégie fédérale en matière de qualité dans le système de santé, du 28 octobre 2009. Il n'est pas prévu de mettre en oeuvre le champ d'action "Incitations" durant la période transitoire.

5. Comme indiqué plus haut, le Conseil fédéral fixe le montant des contributions aux soins à domicile et en EMS en vertu de l'art. 25a, al. 4, LAMal. Les contributions sont différenciées en fonction du besoin en soins ; la loi ne prévoit pas de différenciation selon des critères de qualité. Comme mentionné dans la réponse à la question 4, les assureurs sont invités à conclure des contrats de garantie de la qualité, et cela également dans le domaine des prestations de soins. Si ces prestations ne sont pas fournies dans la qualité requise, ils ont aujourd'hui déjà la possibilité d'appliquer des sanctions (art. 59 LAMal). Afin que les conditions qui permettraient de lier la prise en charge des prestations à la qualité ("pay for performance"; P4P) soient réunies, il faut d'abord disposer de données sûres. À cet égard, on peut aussi se référer au point 6 de sa réponse du 27 août 2014 à l'interpellation Hardegger 14.3358, "Système des forfaits par cas. Manque d'incitations pour éviter les infections nosocomiales". Au reste, le Conseil fédéral est convaincu qu'un processus d'amélioration a davantage de chances d'être déclenché par une publication transparente des résultats mesurés que par des sanctions.

Réponse du Conseil fédéral.