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Artikel 56 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung bestimmt u. a., dass medizinische Behandlungen wirtschaftlich sein müssen. Dieses an sich sinnvolle Grundprinzip führt in einigen Regionen zu Konflikten zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern, mit der negativen Auswirkung, dass die Qualität der Behandlungen sinkt und so die Versicherten bestraft werden. Es besteht tatsächlich die Gefahr, dass bestimmte Leistungserbringer ungerechtfertigterweise die Behandlungen verringern, weil sie keine Einwände seitens der Versicherer riskieren wollen, oder dass Leistungserbringer Patientinnen und Patienten, die gesundheitlich besonders benachteiligt sind, ablehnen oder sie zu anderen Leistungserbringern abschieben. Solche Konflikte sind erst recht beunruhigend, wenn vorwiegend Allgemeinmedizinerinnen und Allgemeinmediziner involviert sind. Die Spannungen, zu denen es dadurch verschiedentlich kommt, erschweren ausserdem das Bemühen darum, dass alle Akteure des Gesundheitssektors gemeinsame Anstrengungen unternehmen im Hinblick auf eine effizientere (aber die Qualität der Behandlungen nicht beeinträchtigende) Eindämmung der Gesundheitskosten.

Daher stelle ich dem Bundesrat die folgenden Fragen:

1. Besteht seiner Ansicht nach nicht die Gefahr, dass die Konflikte zwischen Versicherern und Leistungserbringern letztlich vor allem den Versicherten schaden - insbesondere jenen, die gesundheitlich benachteiligt sind -, solange es keine ausreichend objektiven und transparenten Methoden zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Behandlungen gibt?

2. Inwieweit kann er garantieren, dass die von Santésuisse verwendete statistische Methode konzeptionell stringent ist, alle erforderlichen Quellen abdeckt und objektiv angewendet wird?

3. Ist er nicht der Ansicht, dass die statistischen Erhebungen zwar dazu verwendet werden können, Problemfälle grob zu erfassen, dass sich aber die folgenden Schritte auf stärker analytisch ausgerichtete und punktuelle Prüfungen abstützen müssen, bei denen Patiententyp und Art der Behandlung ausreichend berücksichtigt werden?

4. Ist er nicht der Ansicht, dass bei den gegenwärtigen Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen die Behandlungsqualität nicht so berücksichtigt wird, wie es wünschenswert wäre?

5. Hält er es nicht für angebracht, auf Verordnungsstufe oder mit entsprechenden Richtlinien die wichtigsten Kriterien und Modalitäten zur Bestimmung der Wirtschaftlichkeit von Behandlungen festzulegen, damit es weniger Streitfälle gibt und die Verfahren einheitlicher werden?

6. Welche Massnahmen sieht er vor, um zu gewährleisten, dass die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungen korrekt ausgearbeitet und durchgeführt werden?

FederalCouncilResponseText

Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Aufgaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe. Artikel 56 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.10) bestimmt, dass zu Unrecht bezahlte Vergütungen vom Leistungserbringer zurückgefordert werden. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung hält zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungen fest, dass die statistische Methode bei Verdacht auf ein unwirtschaftliches Verhalten einer Ärztin oder eines Arztes verwendet werden kann, um diesen Verdacht zu begründen.

1. Die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer durch die Versicherer erfolgt in einem mehrstufigen Prozess. Für die statistische Vorselektion werden die Rechnungen der im ambulanten Bereich tätigen Ärztinnen und Ärzte seit dem Jahr 2004 von Santésuisse nach der Anova-Methode überprüft. Im ersten Schritt werden die Faktoren Facharztgruppe, Alter und Geschlecht der Patienten und Standort (Kanton) berücksichtigt. Dadurch wird ein standardisiertes und transparentes Verfahren gewährleistet. Die Standardisierung hat den Vorteil, dass Facharztgruppen mit ungünstiger Patientenstruktur nicht benachteiligt werden. Weil sich die Kennwerte auf den Durchschnitt der massgebenden Fachgruppe beziehen, müssen Patientinnen und Patienten von Ärzten, die besonders aufwendige Behandlungen durchführen müssen, nicht befürchten, dass ihnen aus dem Wirtschaftlichkeitsverfahren ein Nachteil erwächst.

2. Die von Santésuisse angewandte Methode ist nachvollziehbar und beruht auf objektiven Kriterien. Als Datenbasis dienen das Zahlstellenregister und der Datenpool von Santésuisse. Das Seminar für Statistik der ETH Zürich kam in seinem Gutachten vom September 2005 zum Schluss, dass die von Santésuisse verwendete Anova-Methode auf anerkannten statistischen Methoden beruht.

3. Die mit der Anova-Methode herausgefilterten "auffälligen" Leistungserbringer werden von Santésuisse in Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern analysiert. Dabei werden alle zur Verfügung stehenden Zusatzinformationen herangezogen. Falls keine Begründung für die hohen Kosten eruiert werden kann, wird der Leistungserbringer entweder mit einem Warnbrief auf seine hohen Indices aufmerksam gemacht, oder aber das Gespräch wird gesucht. Kann keine einvernehmliche Lösung gefunden werden, wird ein gerichtliches Verfahren eingeleitet.

4. In der Tat wird die Qualität nicht in die Beurteilung einbezogen. Insbesondere im ambulanten ärztlichen Bereich fehlen dazu die Grundlagen weitgehend. Auch liegen keine Qualitätssicherungsverträge zwischen Leistungserbringern und Versicherern vor. Weil kaum Grundlagen vorhanden sind, ist mit einer baldigen Erhebung von Qualitätsindikatoren nicht zu rechnen. Die Verwaltung erarbeitet zurzeit ein Qualitätskonzept, das auch die Veröffentlichung von Qualitätsindikatoren im Spitalbereich beinhaltet.

5./6. Das obenbeschriebene Vorgehen von Santésuisse steht bereits im Bestreben, die Rechtsverfahren möglichst einzuschränken. Es ist auch davon auszugehen, dass die Verfahren zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit korrekt durchgeführt werden. Festzuhalten ist zudem, dass die Zahl der effektiv geführten Verfahren gegenüber der Gesamtzahl der im ambulanten Bereich tätigen Leistungserbringer sehr klein ist. Weil die Definition des Wirtschaftlichkeitsbegriffs auf Verordnungsebene nur sehr abstrakt gehalten werden könnte, könnte durch den Erlass einer Verordnung die Zahl der Streitfälle nicht verringert werden.

Antwort des Bundesrates.