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Das Universitätsspital Zürich verabreichte einem Krebspatienten anstelle des Originalpräparates das Generikum Leucovorin Calcium Farmos. Die Krankenkasse bezahlte die Medikation nicht, obwohl das Generikum Leucovorin Calcium Farmos seit dem 15. März 1999 auf der Generika-Liste des BAG figuriert. Daraufhin stellte das Universitätsspital das Medikament anscheinend ohne vorgängige Information dem Patienten in Rechnung (die Sendung "Kassensturz" berichtete darüber).

Grundsätzlich dürfen solche Kosten nur auf die Patientin bzw. den Patienten überwälzt werden, wenn vorgängig darüber informiert wurde. Zudem gilt gemäss der am 1. Januar 2006 in Kraft getretenen Änderung der Krankenpflege-Leistungsverordnung, dass die Kostenbeteiligung bei Originalpräparaten 20 Prozent beträgt, wenn ein Generikum vorhanden ist.

In diesem Zusammenhang frage ich den Bundesrat an:

1. Wie beurteilt er diese Praxis des Universitätsspitals?

2. Gibt es begründete Ausnahmen, welche die Krankenversicherungen von der Kostenübernahme für Medikamente, die auf der Generika-Liste des BAG figurieren, befreien?

3. Weshalb verlangt er über die Leistungsverordnung einen Preisunterschied von 20 Prozent zwischen Originalpräparat und Generikum, damit eine Bevorzugung der Generika über die Kostenbeteiligung wirksam wird?

4. Gilt diese Einschränkung bezüglich des Preisunterschiedes vollumfänglich für alle Generika, wenn sie auf der BAG-Liste oder auf dem Tabellenblatt, welches das BAG monatlich im Internet veröffentlicht, aufgeführt sind?

5. Nach welchen Kriterien wird ein Generikum auf die Liste gesetzt?

6. Was gedenkt er gegen eine Krankenversicherung zu unternehmen, welche - obwohl sie leistungspflichtig wäre - die Leistung verweigert?

7. Ist er bereit, den Patientenstellen einen Leistungsauftrag zu erteilen, damit sie solche Leistungsverweigerungen der Krankenkassen überprüfen und die Leute über die neuesten Generika informieren?

FederalCouncilResponseText

1. Der Bundesrat kann den von der Interpellantin dargelegten Fall mangels Kenntnis der effektiven Gegebenheiten nicht beurteilen. Es ist aber festzuhalten, dass es sich beim erwähnten Medikament Leucovorin Calcium Farmos nicht um ein Generikum, sondern um ein Originalpräparat handelt. Dieses ist in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt und damit grundsätzlich kassenpflichtig.

Bezüglich des Selbstbehaltes für Generika und Originalpräparate gilt gemäss Artikel 38a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (SR 832.112.31) Folgendes: Der Selbstbehalt von Originalpräparaten beträgt 20 Prozent, wenn in der SL damit austauschbare Generika aufgeführt sind, deren Publikumspreise mindestens 20 Prozent tiefer sind als derjenige des Originalpräparates. Wenn die verschreibende Medizinalperson aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat verlangt, beträgt der Selbstbehalt 10 Prozent. Die Substitution liegt in der Verantwortung der verschreibenden bzw. abgebenden Medizinalperson.

2. Die Krankenversicherer haben grundsätzlich alle in der SL aufgeführten Medikamente zu übernehmen. Die Vergütung eines Medikamentes, welches in der SL eingetragen ist, kann aber dann abgelehnt werden, wenn dieses ausserhalb der von Swissmedic zugelassenen Indikationen zur Anwendung kommt.

3. Der Preisunterschied von 20 Prozent wurde eingeführt, um zu verhindern, dass im Einzelfall nach Abzug des Selbstbehaltes die Vergütung eines Generikums für den Versicherer teurer wird als die Vergütung des entsprechenden Originalpräparates.

4. Das BAG veröffentlicht eine Generikaliste in elektronischer Form. Originalpräparate, für die der erhöhte Selbstbehalt gilt, sind darin entsprechend markiert. Nach der Praxis des BAG kommt der erhöhte Selbstbehalt für das Originalpräparat zum Tragen, wenn eine Mehrheit der mit dem Originalpräparat austauschbaren Generika mindestens 20 Prozent günstiger ist.

5. Ein Generikum wird in die Generikaliste aufgenommen, wenn es hinsichtlich des Wirkstoffes, der Dosierung und der galenischen Form mit dem Originalpräparat austauschbar ist.

6. Um die Rechtmässigkeit von abschlägigen Entscheiden über die Vergütung einer Leistung im Einzelfall überprüfen zu lassen, steht es dem Versicherten frei, den Rechtsmittelweg im gesetzlich vorgesehenen, kostenlosen Verfahren zu beschreiten (s. Art. 56ff. des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes; SR 830.1). Sollte ein Krankenversicherer systematisch Pflichtleistungen nicht übernehmen, würde das BAG selbstverständlich auf entsprechenden Hinweis hin der Sache nachgehen und gegebenenfalls aufsichtsrechtliche Massnahmen gegenüber dem entsprechenden Versicherer anordnen.

7. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass das geltende Recht ausreichende Möglichkeiten zur Überprüfung der Rechtmässigkeit von Leistungsverweigerungen bietet. Dem Informationsbedürfnis der Versicherten wird mit der Generikaliste des BAG hinreichend Rechnung getragen. Weitere Massnahmen, insbesondere ein Leistungsauftrag an die Patientenstellen, erachtet der Bundesrat deshalb als nicht nötig. Eine Information der Öffentlichkeit hinsichtlich ganz bestimmter Generika würde dem Verbot der Publikumswerbung betreffend Präparate der SL zuwiderlaufen und hätte zur Folge, dass solche Präparate entweder nicht in die SL aufgenommen oder daraus gestrichen würden.

Antwort des Bundesrates.