SubmittedText

Die Tarife im Bereich der Krankenzusatzversicherung werden im freien Wettbewerb zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern ausgehandelt. Dies im Unterschied zu den KVG-Tarifen im Rahmen der OKP. Die FINMA wacht als Aufsichtsbehörde über die Zusatzversicherer und genehmigt deren Tarife. Sie hat in ihrer Überwachungsrolle den Auftrag, die Solvenz der Versicherer zu gewährleisten und die Versicherten vor Missbräuchen zu schützen. Innerhalb dieser Grenzen besteht Vertragsfreiheit.

Nach Vor-Ort-Kontrollen der FINMA bei Zusatzversicherern forderte diese im Dezember 2020 eine transparente und nachvollziehbare Abrechnung von Mehrleistungen sowie ein wirksames Controlling. Diesen quasi-regulatorischen Eingriff in die Vertragsfreiheit der Marktakteure setzte die FINMA damals durch, indem sie androhte, ansonsten keine neuen Spitalzusatzversicherungsprodukte oder Tarifanpassungen mehr zu genehmigen.

Auf Druck der FINMA haben die Versicherer in den vergangenen Jahren gemeinsam branchenweite Regeln und Massnahmen definiert zur Leistungsabrechnung im Zusatzversicherungsbereich (vgl. SVV-Branchen-Framework). Sie haben überdies mit den Leistungserbringern Kalkulations- und Abrechnungssysteme vereinbart, welche u.a. sicherstellen sollen, dass nur echte Mehrleistungen abgerechnet werden. Die FINMA-Vorgaben führen entsprechend zu einer Konzentration und Vereinheitlichung der Leistungsabrechnungssysteme.

Trotz diesen Massnahmen betreibt die FINMA zunehmend ein Micromanagement, das weit über ihre eigentliche gesetzliche Überwachungsrolle hinausgeht, indem sie sich offenbar im Detail zu den implementierten Kalkulations- und Abrechnungssystemen äussert, bis hin zu tarifarischen Vorgaben zu einzelnen Leistungspositionen und der Ausgestaltung von Fallpauschalen.

Damit greift die FINMA erheblich in die Vertragsfreiheit der Marktakteure ein. Dies verzerrt den freien Wettbewerb und wirkt innovationshemmend. Die regulatorischen Vorgaben der FINMA sind nicht mit der WEKO abgestimmt. Eine Koordination der beiden Behörden hat bisher soweit bekannt nicht stattgefunden.

Vor dem Hintergrund der ausufernden FINMA-Regulierung im Zusatzversicherungsbereich ersuche ich den Bundesrat um die Beantwortung folgender Fragen:

In welchem gesetzlichen Rahmen bewegt sich die erwähnte Aufsichts- und Regulierungstätigkeit der FINMA im Zusatzversicherungsbereich?
Wie beurteilt der Bundesrat die Praxis der FINMA, den Krankenversicherern – und damit indirekt auch den Leistungserbringern – im Detail vorzuschreiben, wie deren Kalkulations- und Abrechnungssysteme ausgestaltet sein müssen?
Stellen solche Detailregulierungen der Tarife und Kalkulations- und Abrechnungssysteme im Zusatzversicherungsbereich nicht eine Verletzung der Vertragsautonomie der Marktakteure dar und fallen in den Zuständigkeitsbereich des Gesetzgebers?
Wie wird sichergestellt, dass sich die FINMA mit der WEKO dazu abstimmt, wie die Vorgaben der FINMA von den ihr unterstellten Krankenzusatzversicherern kartellrechtskonform umgesetzt werden?
Ist der Vorsteher des Eidgenössischen Departements für Wirtschaft, Bildung und Forschung (WBF) bereit, die WEKO mit einem Gutachten zu möglichen Wettbewerbsverzerrungen der Aufsichts- und Regulierungstätigkeit der FINMA zu beauftragen (Art. 47 KG)?

FederalCouncilResponseText

Frage 1: Die Tätigkeit der FINMA im Bereich der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (KZV) in Bezug auf die medizinische Leistungserbringung und deren Abrechnung gegenüber den Krankenversicherungsunternehmen stützt sich auf das Erfordernis der einwandfreien Geschäftstätigkeit, den Schutz der Versicherten vor Missbrauch und die diesbezüglichen Aufgaben der FINMA nach Artikel 14 und 38 des Bundesgesetzes vom 17. Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG / SR 961.01) sowie auf Artikel 117 der Verordnung vom 9. November 2005 über die Beaufsichtigung von privaten Versicherungsunternehmen (AVO / SR 961.011) i.V.m. Artikel 46 VAG.

Frage 2: Es steht den Anbietern von KZV frei, zur Gestaltung von Kalkulations- und Abrechnungssystemen geeignete Modelle und Systeme zu entwickeln und anzuwenden. Die FINMA schreibt nicht im Detail vor, wie diese Systeme ausgestaltet sein müssen, achtet jedoch im Sinne der genannten Rechtsnormen darauf, dass die verwendeten Modelle transparent und nachvollziehbar sind. Die Anbieter von KZV müssen dabei sicherstellen, dass über die KZV nur Leistungen abgerechnet werden, welche durch diese auch gedeckt sind.

Frage 3: Es ist jedem Anbieter von KZV überlassen, wie er die Anforderungen der FINMA an eine einwandfreie Geschäftführung im Bereich der Leistungsverrechnung umsetzt (vgl. dazu auch die Antworten auf die Fragen 1 und 2, oben). Die Vertragsautomonie der Marktakteure wird daher nicht tangiert.

Frage 4: Die FINMA ist in Bezug auf Tätigkeiten betreffend die medizinische Leistungserbringung im Bereich der KZV bereits 2021 mit der WEKO in Kontakt getreten. Es liegen der FINMA keine Anzeichen vor, wonach das Handeln der von ihr beaufsichtigten Anbieter von KZV in der vorliegenden Thematik nicht kartellrechtskonform umgesetzt würde.

Generell kann die WEKO eingreifen, wenn Entscheidungen anderer Behörden mit dem Bundesgesetz vom 6. Oktober 1995 über Kartelle und andere Wettbewerbsbeschränkungen (KG / SR 251) kollidieren sollten, sofern diesen Entscheidungen keine anderen gesetzlichen Grundlagen zugrundeliegen (keine vorbehaltenen Vorschriften gemäss Art. 3 KG). Eine Koordination zwischen den Behörden ist daher grundsätzlich nicht notwendig. Im vorliegenden Fall hat die WEKO die Situation im Markt beobachtet, kurz nachdem die FINMA und der Preisüberwacher ihre Kritik am Verhalten der Krankenversicherer in Bezug auf die Transparenz bei den Zusatz- bzw. Mehrleistungen und Rechnungen äusserten. Das Sekretariat stand in regelmässigem Kontakt mit den involvierten Parteien, insbesondere mit dem Schweizerischen Versicherungsverband SVV bezüglich des Inhalts des Branchen-Frameworks, sowie in informellen Kontakten mit einzelnen Versicherern und Spitälern, um die Umsetzung des Branchen-Frameworks zu überwachen.

Frage 5: Wie der Bundesrat bereits im Rahmen seiner Antwort auf die Interpellation 22.4594 Germann «Intervention der Finma bei den Krankenzusatzversichern ist kartellrechtlich fragwürdig und zum Nachteil von Spitälern und Patienten» festgehalten hat, ist er der Ansicht, dass die FINMA ihre Aufgaben im Rahmen der gesetzlichen Grundlagen wahrnimmt. Er sieht daher keinen Bedarf, die WEKO mit einem Gutachten zu möglichen Wettbewerbsverzerrungen der Aufsichts- und Regulierungstätigkeit der FINMA zu beauftragen.