SubmittedText

Artikel 41 Absatz 4 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) hält fest: "Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt." Die Versicherer können aufgrund dieser Bestimmung Versicherungsprodukte anbieten, die für die Versicherten die Pflicht vorsehen, als Erstes eine Fachärztin oder einen Facharzt für allgemeine innere Medizin - auch "Grundversorgerin oder Grundversorger" genannt - zu konsultieren. Als Gegenleistung werden ihnen Prämienrabatte gewährt.

Gestützt auf diese Regelung hat eine grosse Krankenkasse viele Jahre lang Fachärztinnen und Fachärzte für allgemeine innere Medizin mit einem zweiten Facharzttitel, wie beispielsweise für Allergologie, aus der Liste der Grundversorgerinnen und Grundversorger ausgeschlossen.

In einem Entscheid vom 22. September 2015 kam das Bundesgericht zum Schluss, die Praxis dieser Krankenkasse sei rechtswidrig, denn sie verstosse gegen die Grundsätze des Willkürverbots sowie der Wirtschaftsfreiheit (Erwägung 9). Dieser Entscheid hat die Krankenkasse veranlasst, rund 200 Waadtländer Ärztinnen und Ärzte wieder in die Liste der Grundversorgerinnen und Grundversorger aufzunehmen ("24 heures", 14. November 2015).

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat den Auftrag, die Aufsicht über die Krankenversicherung (obligatorische Versicherung) auszuüben. Das Amt hat die Ausschlusspraxis der betroffenen Krankenkasse jedoch immer toleriert. In seiner Antwort auf die Interpellation Moret 14.3984, "Ausschluss von Ärztinnen und Ärzten aus der Liste der Grundversorger im Rahmen des Hausarztmodells", hat der Bundesrat versucht, die Untätigkeit des BAG zu rechtfertigen; er hielt fest: Dieses "kann als Aufsichtsbehörde bei den Versicherern nur eingreifen, wenn sie gesetzliche Vorgaben verletzen".

1. Weshalb hat sich das BAG immer geweigert einzugreifen, obwohl inzwischen erwiesen ist, dass die Krankenkasse mehrere Jahre lang rechtswidrig gehandelt hat? Verfügt das BAG über das notwendige Fachwissen, um die gesetzlichen Vorschriften richtig auslegen zu können?

2. Ist der Bundesrat der Ansicht, das BAG habe seine Aufsichtspflicht genügend sorgfältig ausgeübt?

3. Was für Lehren zieht der Bundesrat im Hinblick auf die Organisation der Krankenkassenaufsicht aus dem Entscheid vom 22. September 2015?

FederalCouncilResponseText

1. Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) erlaubt den Versicherten, für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei zu wählen. Die Versicherten können ihr Wahlrecht aber im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt.

Somit können die Versicherer besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers anbieten. Das KVG ermächtigt den Bundesrat, diese näher zu regeln. Der Bundesrat hat allerdings nur wenige Bestimmungen dazu erlassen (Art. 99 bis 101a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Er überlässt es weitgehend den Versicherern, wie sie diese Versicherungsformen ausgestalten. Dazu regeln sie die Rechte und Pflichten der Versicherten in ihren Versicherungsbedingungen (VB). Die Versicherer können die Kriterien, gestützt auf welche sie die Leistungserbringer "im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung" für ihre besonderen Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers auswählen, in ihren VB festhalten.

Aufgrund dieser rechtlichen Grundlagen bieten die Versicherer unterschiedliche besondere Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers an. Die versicherte Person muss sich zum Beispiel zuerst an einen bestimmten Arzt (oft als Hausarzt bezeichnet) oder an eine Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dient, wenden. Die VB mussten der Aufsichtsbehörde bisher nicht zur Genehmigung unterbreitet werden.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist wie die Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Nationalrates davon ausgegangen, dass die Versicherer nicht verpflichtet sind, jede Ärztin und jeden Arzt in ihre besonderen Versicherungsformen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers zuzulassen (siehe ihren Bericht vom 13. August 2014 zur parlamentarischen Initiative Feller 13.433, "Keine Benachteiligung von Fachärztinnen und Fachärzten für allgemeine innere Medizin mit einem zweiten Facharzttitel").

Im angeführten Urteil vom 22. September 2015 ist das Bundesgericht zum Schluss gekommen, dass bei Modellen, bei denen gewisse Kategorien von Leistungserbringern ausgeschlossen werden, der Versicherer nachweisen muss, dass ohne Ausschluss die Kosten höher ausfallen würden. Im behandelten Fall erbrachte der Versicherer den Nachweis nicht.

Im Übrigen ist auf den 1. Januar 2016 das neue Krankenversicherungsaufsichtsgesetz in Kraft getreten. Es sieht vor, dass die VB einer Bewilligung des BAG bedürfen. Somit können auch die Auswahlkriterien für die besonderen Versicherungsformen geprüft werden. Aufgrund der Übergangsbestimmung gilt diese Bewilligungspflicht erst ab dem 1. Januar 2018.

2./3. Das BAG hat die Versicherer auf das Urteil aufmerksam gemacht. Der Bundesrat sieht keinen Anlass, daran zu zweifeln, dass das BAG seine Aufsichtsaufgabe sorgfältig wahrgenommen hat. Er sieht deshalb auch keinen Handlungsbedarf bezüglich der Organisation der Aufsicht über die Krankenversicherer.

Antwort des Bundesrates.