SubmittedText

Les personnes atteintes de diabète de type 1 doivent contrôler leur taux d'insuline 24 heures sur 24, ce qu'elles font au moyen d'un capteur corporel qui mesure le niveau de glycémie (CGM, Continuous glucose monitoring). Ces capteurs sont facturés directement à la caisse-maladie. Nous avons appris qu'il est impossible de passer une commande individuelle auprès de Medtronic, l'un des principaux fournisseurs de ces appareils, ni de recevoir une facture individuelle de la part de cette entreprise. En règle générale, les patients reçoivent un capteur par semaine. La durée de port de ces capteurs varie fortement d'une personne à l'autre ; elle dépend de l'organisation de la vie quotidienne des patients, de leur tolérance cutanée ou encore de la quantité d'effort physique qu'ils accomplissent. Dans le cas évoqué plus haut, il a été possible, en insistant longuement, de se faire livrer moins de capteurs. Le montant facturé à la caisse maladie est toutefois resté identique. La liste des moyens et appareils (LiMA) permet de facturer un forfait journalier pour ces capteurs (21.05 Système de mesure du glucose en continu (CGM) avec fonction d'alarme). Il est difficile de comprendre pourquoi ce mode de facturation doit obligatoirement être utilisé si aucun besoin médical ne le justifie - et encore moins si l'entreprise facture plus de capteurs qu'elle n'en fournit.

Les capteurs coûtent 82 francs l'unité et contiennent en outre de précieuses matières premières. On estime qu'environ un % de la population est atteinte de diabète de type 1. Ainsi, ce mode de facturation standardisé engendre des coûts supplémentaires considérables. Nous posons donc les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Est-il conscient que Medtronic et vraisemblablement d'autres fabricants rechignent à accepter les commandes personnalisées de capteurs et que le montant qu'ils facturent aux caisses-maladie ne prend pas en compte la quantité d'appareils livrés ?

2. Est-il prêt à prendre les mesures nécessaires pour éviter ces coûts supplémentaires inutiles ?

3. A-t-il connaissance de cas similaires dans lesquels des prestations sont facturées aux caisses-maladie sans avoir été fournies ?

FederalCouncilResponseText

1. et 3. L'Office fédéral de la santé publique sait qu'il y a parfois une différence entre le contenu des unités d'emballage livrées (p. ex. 10 pièces) et la quantité dont la personne assurée a effectivement besoin. Il s'agit de cas où le fabricant ne peut pas expédier les produits individuellement, pour des raisons réglementaires, hygiéniques ou économiques. Le montant facturé correspond alors à l'unité d'emballage envoyée et est remboursé par l'assureur, pour autant que toutes les limitations prévues soient respectées.

Le Conseil fédéral s'efforce d'assurer à la population des soins appropriés et de haute qualité. Afin de garantir des coûts aussi avantageux que possible (art. 43, al. 6, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie [LAMal ; RS 832.10]) et de définir l'obligation de prise en charge, le Département de l'intérieur édicte des dispositions sur cette obligation et sur l'étendue de la rémunération des produits figurant dans la liste des moyens et appareils (LiMA) (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, LAMal ; art. 33, let. e, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]). Le montant maximal de remboursement (MMR) inscrit dans la LiMA correspond au prix le plus élevé que les assureurs peuvent prendre en charge dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (art. 24, al. 3, de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de l'assurance des soins [OPAS ; RS 832.112.31]). La facturation se fonde sur le prix effectif, TVA comprise. L'assuré a toute latitude de choisir un produit spécifique dans les limites du MMR, mais un dépassement de ce montant est à sa charge (art. 24, al. 3, OPAS). Les moyens et appareils ne sont pas inclus dans la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).

2. Le Conseil fédéral tient à ce que les dispositifs médicaux - comme les autres moyens thérapeutiques - soient employés de manière optimale. C'est aux assureurs qu'il incombe de déterminer si un produit correspond à une position de la LiMA et s'il est efficace, approprié et économique (critères EAE ; art. 32, al. 1, LAMal) selon son application. Ils ont également pour tâche de contrôler les factures reçues.

L'assureur ne sait pas si la quantité facturée a effectivement été livrée. Il lui appartient toutefois de prendre des mesures si la personne assurée remarque des anomalies. Lors de ses inspections sur place, l'autorité de surveillance vérifie si les assureurs contrôlent correctement les factures. Elle a pour cela recours à l'échantillonnage et à des examens axés sur les processus. La présence de limitations dans la LiMA ne change rien à la vérification par l'assureur du respect des critères EAE.

Réponse du Conseil fédéral.