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Mit der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) vom 23. Dezember 2011 wurden Leistungserbringer und Versicherer in Artikel 56 Absatz 6 KVG verpflichtet, eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit zu vereinbaren. Für Ärzte legt der Bundesrat die Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit nach Artikel 56 Absatz 6 fest, wenn sie sich nicht innert 12 Monaten nach Inkrafttreten der vorliegenden Änderung vertraglich auf eine Methode geeinigt haben. In diesem Zusammenhang bitte ich den Bundesrat, folgende Fragen zu beantworten:

1. Sind die Tarifpartner dem Auftrag in Artikel 56 Absatz 6 KVG fristgerecht nachgekommen?

2. Funktioniert das System der Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Ansicht des Bundesrates heute nach einheitlichen, transparenten und justiziablen Kriterien, und werden jeweils nicht nur einzelne Behandlungen betrachtet, sondern der ganze Behandlungsprozess?

3. Falls nein: Ist er bereit, Rahmenbedingungen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach einheitlichen, transparenten und justiziablen Kriterien zu schaffen, welche die gesamten Behandlungsprozesse berücksichtigen?

4. Ist er auch der Ansicht, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen, welche nicht einzelne Leistungserbringer, sondern die gesamten Behandlungsprozesse berücksichtigen, die Interessen der Patienten und Finanzierer besser wahrnehmen als staatliche Planungsprozesse mit Rationierungscharakter?

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1. Im Bereich der Ärzteschaft präsentiert sich die Situation wie folgt: Mit Schreiben vom 23. Januar 2014 hat Santésuisse dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) den Vertrag zwischen FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte), Santésuisse (Die Schweizer Krankenversicherer) und Curafutura (Die innovativen Krankenversicherer) betreffend Erfüllung der gesetzlichen Vorgabe nach Artikel 56 Absatz 6 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) zugestellt. Als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Ärzte wurde darin die Varianzanalyse festgelegt. Das heute verwendete Varianzanalysenmodell mit demografischen, erklärenden Variablen solle künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterentwickelt werden und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden. Während sich die Kompetenz zur subsidiären Festlegung der Methode durch den Bundesrat auf die Ärzteschaft beschränkt, betrifft Artikel 56 Absatz 6 KVG alle Leistungserbringergruppen. Im zweiten grossen Bereich neben den frei praktizierenden Ärzten, nämlich bei den Spitälern (stationäre Behandlung), wurden gewisse Elemente im Rahmen der DRG-Einführung auf nationaler Ebene vereinbart (z. B. Kodierkontrolle), weitere vertragliche Regelungen sind dem Bundesrat aber nicht bekannt.

2. Das KVG schreibt vor, dass sich die Leistungserbringer in ihren Leistungen auf das Mass beschränken müssen, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Vom Versicherer zu Unrecht bezahlte Vergütungen können zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen sehen Leistungserbringer und Versicherer in den Tarifverträgen Massnahmen vor (Art. 56 Abs. 5 KVG). Das von den Versicherern angewandte und vom Bundesgericht akzeptierte Wirtschaftlichkeitsverfahren für die Ärzteschaft sah bis anhin vor, mithilfe des sogenannten Anova-Indexes, welcher Alter und Geschlecht der Patienten sowie Standortkanton des Leistungserbringers berücksichtigt, diejenigen Leistungserbringer herauszufiltern, deren Index eine gewisse Schwelle überschritten hat. Als Vergleichskollektiv dient dabei die Facharztgruppe des jeweiligen Kantons. Die Kontrolle findet also auf Ebene der Leistungserbringer statt. Diese haben die Möglichkeit, eine Indexüberschreitung durch bestehende Praxisbesonderheiten (z. B. überdurchschnittliche Anzahl von Patienten mit chronischen Krankheiten oder Polypathologien) zu erklären. Da die von den Versicherern angewandte Methode der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit in der Vergangenheit oft Anlass zur Kritik und zu Klagen seitens der Ärzteschaft gegeben hat, hat das Parlament die neue gesetzliche Bestimmung von Artikel 56 Absatz 6 KVG verabschiedet, welche am 1. Januar 2013 in Kraft getreten ist. Wie unter Ziffer 1 erwähnt, soll die aktuell verwendete Methode für die Ärzteschaft gemäss vertraglicher Vereinbarung zwischen Leistungserbringer und Versicherer nun um weitere Variablen ergänzt werden. Die Kontrolle wird aber nach wie vor auf Ebene des Leistungserbringers stattfinden. Mit der erwähnten KVG-Änderung wurden auch keine Vorgaben erlassen, die eine Abkehr von diesem Prinzip verlangen. Die vereinbarte Methode liegt letztlich in der Kompetenz der Tarifpartner.

3. Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Aufgaben der Krankenversicherer dar. Wie erwähnt, ist es nach Artikel 56 Absatz 5 KVG Aufgabe der Leistungserbringer und Versicherer, in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vorzusehen, dies insbesondere bezüglich der unnötigen Wiederholung diagnostischer Massnahmen, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren. Mit den Anpassungen von Artikel 56 KVG sind die Vorgaben für einen einheitlichen und transparenten Prozess verankert. Der Erlass von weiteren Vorgaben ist nicht angezeigt.

Eine Wirtschaftlichkeitsprüfung über den ganzen Behandlungsprozess erachtet der Bundesrat für die Versicherer zurzeit als wenig realistisch. Dies wäre nicht zuletzt eine Abkehr von der bisherigen Logik in der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die sehr viele Fragen nach sich ziehen würde. Insbesondere würde sich die Frage stellen, wer in einem solchen Fall die Verantwortung für den Behandlungsprozess hätte bzw. gegenüber wem die Versicherer Rückforderungsansprüche geltend machen könnten.

4. Der Bundesrat ist der Ansicht, dass nicht eine Entscheidung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und staatlicher Planung getroffen werden muss, sondern dass sich in der Konstruktion des KVG diese beiden Elemente ergänzen und daher ihre berechtigte Rolle haben. Die Kantone haben im stationären Bereich eine Planungsaufgabe im Vorfeld der Leistungserbringung, welche sich an den Kriterien Qualität und Wirtschaftlichkeit orientiert. Damit stellen sie den Rahmen für eine wettbewerbsorientierte Leistungserbringung bereit. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Versicherer hingegen findet erst im Anschluss an die Leistungserbringung statt. Es braucht somit beide Elemente.

Antwort des Bundesrates.