Ordonnance du 19 octobre 2016 sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR)
RS 832.112.1
Abréviation: OCoR
Etat le: 2025-01-01

832.112.1

Ordonnance
sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

(OCoR)

du 19 octobre 2016 (État le 1er janvier 2025)

Le Conseil fédéral suisse,

vu les art. 16, al. 4, 17, al. 3, et 17a, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 18 mars 1994
sur l’assurance-maladie (LAMal)

RS 832.10

,

arrête:

Section 1Indicateurs de morbidité

Art. 1Indicateurs Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:
a.

âge;

b.

sexe;

c.

séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;

d.

groupes de coûts pharmaceutiques (PCG).

Art. 2Indicateur «âge»Les assurés sont répartis en groupes d’âge selon leur année de naissance. Les groupes d’âge sont les suivants:
a.

les assurés âgés de 19 à 25 ans;

b.

les assurés âgés de 26 à 90 ans, répartis en groupes de cinq ans;

c.

les assurés âgés de 91 ans et plus.

Art. 3Indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico‑social»1

Un assuré qui a séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

2 L’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social» au sens de l’al. 1 prend en compte les séjours dans un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l’assurance obligatoire des soins:
a.

un hôpital ou un établissement médico-social figurant sur la liste visée à l’art. 39 LAMal;

b.

un hôpital qui a conclu une convention au sens de l’art. 49a, al. 4, LAMal.

3

Les séjours en cas de maternité au sens de l’art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.

4 La date du traitement est déterminante pour l’attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d’une année civile, les règles suivantes s’appliquent:
a.

la nuit du 31 décembre au 1er janvier est décomptée dans l’année d’admission;

b.

un séjour de trois à cinq nuits qui se poursuit au-delà d’une année civile est décompté dans l’année durant laquelle le plus grand nombre de nuits a été effectué; si deux nuits ont été effectuées chaque année, le séjour est décompté dans l’année d’admission;

c.

si le séjour dure plus de cinq nuits, la durée du séjour est décomptée jusqu’à la fin de l’année civile; la suite du séjour est décomptée dans la nouvelle année.

Art. 4Liste des PCG1

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) édicte la liste des PCG.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

1bis

Un PCG regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection donnée particulièrement coûteuse.

Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018 (RO 2018 1847). Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

1ter

Un PCG non autonome regroupe les médicaments utilisés pour traiter une affection qui n’est en soi pas particulièrement coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particulièrement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l’autre affection particulièrement coûteuse, un PCG combiné.

Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018 (RO 2018 1847). Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

2

La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le code article international (Global Trade Item Number, code GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

3

Un médicament ne peut être attribué qu’à un seul PCG.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

4

Lorsque plusieurs PCG renvoient à un problème de santé identique ou similaire, le DFI peut les hiérarchiser.

5

La Commission fédérale des médicaments conseille le DFI pour l’attribution des médicaments aux PCG et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu’un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

Art. 5Indicateur «PCG»1

Un assuré qui remplit les conditions d’attribution à un PCG sur la base des médicaments qui lui ont été remis au cours de l’année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.

2 Remplit les conditions d’attribution à un PCG l’assuré auquel a été remis, au cours de l’année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments:

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

a.

qui sont attribués à ce PCG sur la liste des PCG;

b.

qui étaient inscrits sur la liste des spécialités au moment de la remise;

c.

dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, et

d.

qui ne sont pas compris dans un forfait au sens de l’art. 49, al. 1, LAMal.

3

Est déterminante la liste des PCG en vigueur au moment du calcul de la compensation des risques.

4

La date de remise des médicaments est déterminante pour l’attribution à l’année civile.

5

Le DFI détermine le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou d’emballages de médicaments pour chaque PCG.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Section 2Livraison et contrôle des données

Art. 6Livraison des données1 Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l’assureur livre à ses frais à l’institution commune, conformément aux instructions de celle-ci, pour chaque assuré et pour chaque année civile, les données suivantes:

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

a.

canton de domicile;

b.

numéro AVS

Nouvelle expression selon l’annexe ch. II 39 de l’O du 17 nov. 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 800).

, sous forme pseudonymisée;

c.

année de naissance;

d.

sexe;

e.

séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;

f.

code GTIN et nombre d’emballages par médicament figurant sur la liste des spécialités;

g.

nombre de mois durant lesquels l’assuré a été assuré chez lui;

h.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2025 (RO 2023 490).

prestations brutes, après déduction des restitutions qui lui ont été versées par les titulaires d’autorisation de mise sur le marché de médicaments;

i.

participation aux coûts.

2

Il présente les données en deux ensembles de données. Le premier ensemble contient les données pour l’année qui précède la livraison, le deuxième, celles pour la dernière année avant l’année qui précède la livraison des données.

3

Les assureurs livrent les données le 31 mars au plus tard.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

4

Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées jusqu’à fin février et les changements dans l’effectif des assurés qui concernent l’année civile déterminante pour l’ensemble de données.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

Art. 7Données des assureurs qui ne sont plus actifs1

Les assureurs dont la fortune et l’effectif des assurés ont été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)

RS 832.12

ne sont pas tenus de livrer des données pour la compensation des risques. C’est aux assureurs repreneurs qu’il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.

2

Pour les assureurs auxquels l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale a été retirée au cours des deux dernières années précédant l’année de compensation mais dont la fortune et l’effectif des assurés n’ont pas été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 LSAMal, c’est aux tiers responsables de la liquidation qu’il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.

Art. 8Contrôle des données1

Les organes de révision des assureurs remettent à l’institution commune, le 15 avril au plus tard, un rapport sur l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées en vertu de l’art. 6.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

2

L’institution commune vérifie, avec le concours des organes de révision qu’elle a désignés pour cette tâche, l’exactitude et l’exhaustivité des données livrées au moyen de contrôles effectués auprès d’un échantillon d’assureurs.

3

Les assureurs supportent eux-mêmes les coûts que leur occasionnent les contrôles auprès d’un échantillon d’assureurs.

4

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut édicter des directives concernant les vérifications que les organes de révision doivent entreprendre.

Section 3Calcul de la compensation des risques

Art. 9Effectifs des assurés1

Est déterminante pour calculer les effectifs des assurés d’un assureur la durée d’assurance de ses assurés en mois.

2 Ne sont pas comptabilisés dans les effectifs:
a.

les personnes résidant à l’étranger qui sont assurées sur une base contractuelle conformément aux art. 7a et 132, al. 3, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)

RS 832.102

;

b.

Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de l’O du 26 oct. 2022 concernant la mise en œuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658).

les assurés visés à l’art. 1, al. 2, let. d à ebis, OAMal;

c.

les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger sans autorisation de séjour qui résident en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale;

d.

les assurés visés aux art. 4 et 5 OAMal, pour autant qu’ils n’acquittent pas une prime pour les assurés domiciliés en Suisse;

e.

les assurés qui sont soumis à l’assurance-maladie suisse en vertu de l’Accord du 30 novembre 1979 concernant la sécurité sociale des bateliers rhénans

RS 0.831.107

;

f.

les assurés qui ont moins de 19 ans le 31 décembre de l’année considérée.

Art. 10Rassemblement des ensembles de données et regroupement des données1

L’institution commune rassemble les ensembles de données des assureurs. Elle veille à ce que les données de l’année précédente concernant les indicateurs de morbidité soient intégralement incluses dans le calcul, même pour les assurés qui ont changé d’assureur.

2

Elle relie, par assuré, les données relatives au canton, à l’âge, au sexe, aux prestations nettes et aux mois d’assurance avec les données de l’année précédente concernant les autres indicateurs de morbidité.

3 Si elle constate, sur la base du premier ensemble de données visé à l’art. 6, al. 2, qu’un assuré est affilié pendant 13 mois ou plus, elle communique à chaque assureur concerné:

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

a.

le numéro de ligne correspondant de la livraison des données par les assureurs concernés;

b.

les nom et numéro d’identification de l’autre assureur ou des autres assureurs.

Introduit par le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Art. 11Répartition des assurés en groupes de risque

L’institution commune répartit les assurés en groupes de risque, par canton, selon leur âge et leur sexe, et selon la présence ou non d’un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social».

Art. 12Répartition des assurés en PCG1

L’institution commune répartit les assurés entre les différents PCG, s’ils remplissent les conditions définies à l’art. 5, al. 2, sur la base des données livrées par les assureurs concernant les médicaments remis.

2

Elle répartit les assurés dans un PCG combiné si ceux-ci sont attribués aux deux PCG qui forment le PCG combiné.

Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

Art. 13Calcul de la moyenne de groupe1 Durant l’année qui suit l’année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque est calculée pour tous les assureurs pour l’année civile précédant l’année de compensation, puis multipliée par un facteur de renchérissement des coûts (moyenne de groupe). Sont déterminants pour le calcul:
a.

les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b.

les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

c.

les prestations nettes de chaque assureur dans chaque groupe de risque durant l’année civile précédant l’année de compensation;

d.

le facteur de renchérissement des coûts.

2

Le DFI détermine la méthode de calcul du facteur de renchérissement des coûts en tenant compte de l’évolution des coûts dans les groupes de risque.

Art. 14Calcul des prestations nettes attendues et de la moyenne générale1 Durant l’année qui suit l’année de compensation, le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque est calculé pour l’année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:
a.

les séjours dans un hôpital ou un établissement médico-social durant l’année civile précédant l’année de compensation, pour la détermination des groupes de risque;

b.

les effectifs d’assurés dans les différents groupes de risque durant l’année de compensation;

c.

les moyennes de groupe de l’année civile précédant l’année de compensation, calculées conformément à l’art. 13.

2

La moyenne des prestations nettes de tous les assureurs dans tous les groupes de risque attendues pour l’année de compensation est établie, par assuré du canton considéré, sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l’al. 1 (moyenne générale).

Art. 15Suppléments pour PCG1

Les assureurs obtiennent des suppléments pour PCG pour leurs assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l’indicateur «PCG». Ils ne reçoivent aucun supplément pour les PCG non autonomes.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

2

Si l’assuré est attribué à plusieurs PCG soumis à une hiérarchisation, l’assureur n’obtient un supplément que pour le PCG classé le plus haut dans la hiérarchie.

3

Si l’assuré est attribué à plusieurs PCG qui ne sont pas soumis à une hiérarchisation, l’assureur obtient un supplément pour tous les PCG auxquels l’assuré est attribué.

4

Si l’assuré est attribué à un PCG combiné, l’assureur n’obtient un supplément que pour le PCG combiné, et non pour les différents PCG qui forment le PCG combiné.

Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

Art. 16Fixationdes suppléments pour PCG 1

Durant l’année qui suit l’année de compensation, les suppléments pour PCG sont fixés au moyen d’une méthode de régression. Cette méthode minimise la somme des coûts résiduels quadratiques de chaque assuré. Les coûts résiduels de l’assuré correspondent à la différence entre ses prestations nettes et la moyenne de groupe au sens de l’art. 13 de son groupe de risque, compte tenu des écarts par rapport à la moyenne de groupe prévisibles en raison des données relatives aux médicaments remis.

2 Sont déterminants pour le calcul des suppléments:
a.

les médicaments remis durant l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation, pour la répartition des assurés en PCG;

b.

les effectifs d’assurés et les prestations nettes durant l’année civile précédant l’année de compensation.

3

Les suppléments pour PCG ne sont pris en compte dans le calcul que si leurs valeurs sont positives.

Art. 17Financementdes suppléments pour PCG

Les suppléments pour PCG sont financés au moyen d’une adaptation du taux de redevances de risque et du taux de contributions de compensation pour les groupes de risque. Les montants sont calculés séparément pour chaque groupe de risque. Sont déterminants, pour chaque groupe de risque, le nombre d’assurés pour lesquels un supplément pour PCG est accordé ainsi que le montant de ces suppléments.

Art. 18Taux de redevances de risque et taux de contributions de compensation par groupe de risque1

Le montant visé à l’art. 17 pour le groupe de risque est divisé par le nombre d’assurés du groupe de risque concerné et déduit de la moyenne de groupe calculée conformément à l’art. 13 (moyenne de groupe modifiée).

2

Les assureurs paient, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l’art. 14, un taux de redevances de risque qui correspond à la différence entre les deux moyennes.

3

Ils reçoivent, pour tous les assurés d’un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessus de la moyenne générale au sens de l’art. 14, un taux de contributions de compensation qui correspond à la différence entre les deux moyennes.

Art. 18a

Introduit par le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

Calcul de l’allégement pour les jeunes adultes1

L’allégement prévu à l’art. 16a LAMal s’élève, par canton, à 50 % de la différence entre la somme des redevances de risque versées par l’ensemble des assureurs pour les jeunes assurés et la somme des contributions de compensation et des suppléments pour PCG reçues par l’ensemble des assureurs pour les jeunes assurés.

2

Il est réparti entre les assureurs proportionnellement au nombre de jeunes adultes qui sont assurés auprès d’eux dans le canton concerné. Les effectifs des assurés de l’assureur au sens de l’art. 9 calculés durant l’année de compensation sont déterminants.

3

Les assureurs assument l’allégement proportionnellement au nombre de personnes qui sont assurées auprès d’eux dans le canton concerné et qui sont âgées de 26 ans et plus au 31 décembre. Les effectifs des assurés de l’assureur au sens de l’art. 9 calculés durant l’année de compensation sont déterminants.

4 L’institution commune calcule par canton:
a.

l’allégement et la part de chaque assureur à l’allégement;

b.

la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Section 4Paiements au titre de la compensation des risques

Art. 191 Pour la compensation des risques de chaque année de compensation, chaque assureur paie ou reçoit:
a.

un acompte qui correspond à la moitié de la redevance de risque qu’il a payée ou de la contribution de compensation qu’il a obtenue pour la compensation des risques de l’avant-dernière année civile précédant l’année de compensation;

b.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

un paiement final qui résulte du calcul défini aux art. 9 à 18a, déduction faite de l’acompte versé.

2 L’acompte doit être payé:
a.

pour les redevances de risque versées par les assureurs à l’institution commune: au plus tard le 15 février de l’année de compensation;

b.

pour les contributions de compensation que l’institution commune verse aux assureurs: au plus tard le 15 mars de l’année de compensation.

3 Le paiement final doit être effectué:
a.

pour les redevances de risque versées par les assureurs à l’institution commune: au plus tard le15 août de l’année qui suit l’année de compensation;

b.

pour les contributions de compensation que l’institution commune verse aux assureurs: au plus tard le 15 septembre de l’année qui suit l’année de compensation.

4

L’institution commune doit verser les contributions de compensation aux assureurs même si les assureurs n’ont pas tous payé leurs redevances de risque. Si des paiements n’ont pas été effectués à la date d’échéance, l’institution commune peut réduire proportionnellement les paiements en fonction des redevances de risque encaissées. Elle doit verser les contributions de compensation dues après réception des redevances de risque en retard et les augmenter de l’intérêt moratoire prévu à l’al. 7.

5 Ne sont pas autorisées:
a.

la compensation des créances et des dettes des assureurs entre les compensations des risques de différentes années, de même qu’entre acomptes et paiements finals;

b.

la compensation des créances et des dettes entre différents assureurs, sauf en cas de fusion ultérieure de ceux-ci.

6

Dans le cadre du paiement de l’acompte, un intérêt est dû sur les montants versés en trop ou en moins au regard du calcul résultant des art. 9 à 18a. Les intérêts sont calculés en fonction des délais de versement des acomptes et des paiements finals et en fonction des montants effectivement versés ou perçus. Le taux d’intérêt correspond au rendement des obligations de la Confédération, si celui-ci est positif. L’institution commune verse et réclame les intérêts au plus tard le 31 décembre de l’année qui suit l’année de compensation.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).

7

Les assureurs qui n’acquittent pas à temps les montants dus doivent verser à l’institution commune un intérêt moratoire au taux annuel de 5 %.

Section 5Décompte de soldes, information et corrections

Art. 20

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Décompte de soldes et information1 Pour la compensation des risques de l’année précédente, l’institution commune communique à chaque assureur, le 10 juin au plus tard:
a. le décompte de soldes qui le concerne, ventilé par canton et par groupe de risque, incluant les données suivantes:
1.

les mois d’assurance,

2.

la somme des redevances de risque et celle des contributions de compensation,

3.

la somme des suppléments pour les PCG,

4.

la somme des allégements et celle des charges financières découlant de la répercussion de la part qui incombe à l’assureur pour le financement de l’allégement,

5.

le total des sommes visées aux ch. 2, 3 et 4;

b. les données suivantes relatives aux personnes qui étaient assurées chez lui durant l’année de compensation:
1.

les PCG de l’année précédente,

2.

l’indication d’un séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l’année précédente,

3.

l’indication d’un changement d’assureur au cours de l’année précédente.

2

Elle transmet les données visées à l’al. 1, let. b, et le numéro de ligne de la livraison des données par l’assureur.

Art. 21Corrections après livraison de données incorrectes1

Lorsque l’assureur annonce une erreur dans la livraison des données plus de 30 jours après la communication du solde en vertu de l’art. 20, l’institution commune peut refuser de recalculer la compensation des risques.

2

Un nouveau calcul de la compensation des risques est exclu si l’annonce est faite plus de deux ans après l’expiration du délai prévu à l’art. 6, al. 3.

3

Même après avoir refusé de recalculer la compensation des risques en vertu des al. 1 et 2, l’institution commune peut facturer aux assureurs qui lui ont livré des données incorrectes à leur avantage un montant correspondant à l’avantage retiré. Ce montant sera réparti entre les autres assureurs au prorata de leurs redevances de risque et de leurs contributions de compensation des années civiles correspondantes.

4

Les prétentions des assureurs qui ont livré des données incorrectes à leur désavantage s’éteignent avec le refus de recalculer la compensation des risques en vertu des al. 1 et 2.

5

Si les montants prévus à l’al. 3 sont des montants bagatelles, l’institution commune les déduit des frais d’administration.

Section 6Rapports

Art. 221 L’institution commune livre chaque année à l’OFSP:
a.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

les données recueillies auprès des assureurs conformément à l’art. 6 afin de permettre le développement de la compensation des risques, l’analyse d’efficacité prévue à l’art. 17a, al. 2, LAMal et la tenue de statistiques;

b.

l’état des redevances de risque et des contributions de compensation calculées pour les assureurs, par canton et pour l’ensemble de la Suisse.

2 Elle établit, après chaque calcul de la compensation des risques, une statistique:
a. sur la base du premier ensemble de données visé à l’art. 6, al. 2:
1.

des taux de redevance et de contribution dans les groupes de risque, par canton,

2.

des suppléments pour PCG,

3.

des facteurs de renchérissement par canton,

4.

de l’allégement des assureurs par jeune adulte, par canton,

5.

de la charge financière des assureurs par assuré âgé de 26 ans et plus, découlant de la répercussion des parts qui incombent aux assureurs pour le financement de l’allégement, par canton;

b. sur la base des données des deux ensembles de données visés à l’art. 6, al. 2:
1.

des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par groupe de risque et par canton, d’une part, et pour l’ensemble de la Suisse, d’autre part,

2.

des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts, par PCG pour l’ensemble de la Suisse,

3.

des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts des assurés qui sont attribués à un PCG, par groupe de risque et par PCG, pour l’ensemble de la Suisse,

4.

des mois d’assurance, des prestations brutes et des participations aux coûts des assurés qui ne sont pas attribués à un PCG, par groupe de risque, pour l’ensemble de la Suisse,

5.

des mois d’assurance des assurés qui sont répartis dans au moins un autre PCG, par PCG, pour l’ensemble de la Suisse,

6.

du nombre d’assurés affiliés pendant 13 mois ou plus, en indiquant le nom et le numéro d’identification de l’assureur, par canton,

7.

du nombre d’assurés qui, lors de deux années consécutives, sont affiliés chaque année pendant 13 mois ou plus, en indiquant le nom et le numéro d’identification de l’assureur, par canton.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

2bis

Les groupes de risque composés d’assurés comptant ensemble moins de 120 mois d’assurance ne sont pas indiqués dans la statistique.

Introduit par le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

3

Elle établit chaque année un rapport sur la gestion de la compensation des risques.

4

La statistique et le rapport sont publiés chaque année, le 10 juin au plus tard.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

5

…

Abrogé par le ch. I de l’O du 30 août 2023, avec effet au 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

6 Pour les besoins du calcul des primes des jeunes adultes, l’institution commune publie chaque année, le 10 juin au plus tard, les données suivantes concernant les enfants, livrées en vertu de l’art. 6 sous forme agrégée, par sexe et par indication d’un séjour dans un hôpital au cours de l’année précédente:
a.

mois d’assurance, par canton et pour l’ensemble de la Suisse;

b.

prestations brutes, par canton et pour l’ensemble de la Suisse;

c.

participations aux coûts, par canton et pour l’ensemble de la Suisse .

Introduit par le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

Section 7Financement

Art. 23Frais d’administration1

Les assureurs supportent les frais d’administration liés à la compensation des risques proportionnellement au nombre des affiliés dans leur effectif d’assurés au sens de l’art. 9.

2 Sont notamment réputés frais d’administration liés à la compensation des risques:
a.

les frais d’administration incombant à l’institution commune pour l’exécution de la compensation des risques;

b.

les coûts pour la révision des décomptes et du trafic des paiements dans la compensation des risques;

c.

les coûts des contrôles effectués auprès d’un échantillon d’assureurs au sens de l’art. 8, al. 3.

Art. 24Fonds1

L’institution commune approvisionne un fonds, qui peut atteindre un montant maximal de 500 000 francs, avec les intérêts qui s’accumulent en raison de l’écart des délais prévus entre le versement et la perception des acomptes et les paiements finals. Elle utilise les capitaux de ce fonds pour verser l’intégralité des contributions de compensation à l’échéance en cas de retard de paiement d’un montant de peu d’importance, ou pour payer les intérêts négatifs générés.

2

Si les intérêts accumulés excèdent 500 000 francs, l’institution commune déduit le surplus lors de la facturation des frais d’administration aux assureurs, au prorata de leur participation à la compensation des risques de l’année précédente.

3

L’institution commune édicte un règlement du fonds.

Art. 25Comptes de régularisation pour la compensation des risquesLes assureurs sont tenus de prévoir chaque année les comptes de régularisation nécessaires pour les redevances de risque et les contributions de compensation à venir. À cette fin, ils prennent en compte notamment les facteurs suivants:
a.

les changements d’effectif;

b.

les changements concernant la morbidité dans leur effectif d’assurés;

c.

les variations des prestations nettes dans l’assurance obligatoire des soins;

d.

les acomptes déjà payés ou reçus.

Section 8Protection des données, procédure et mesures de surveillance

Art. 26Protection des données1

L’institution commune est tenue, sauf à l’égard de l’OFSP et de ses propres organes de révision, de garder le secret sur les données qui permettent d’identifier l’assureur. Les tiers chargés de traiter les données sont également tenus de garder le secret sur celles-ci.

2

L’institution commune ne peut utiliser les données récoltées auprès des assureurs que pour procéder à la compensation des risques, pour établir la statistique, pour contrôler les données et pour communiquer les données visées à l’art. 10, al. 3.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l’O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).

3

À chaque fois qu’ils utilisent des données, l’institution commune et l’OFSP sont responsables de garantir l’anonymat des assurés.

Art. 27Procédure et voies de droit

En cas de litige sur l’exécution de la compensation des risques entre un assureur et l’institution commune, celle-ci rend une décision au sens de l’art. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative

RS 172.021

.

Art. 28Facturation des frais supplémentaires et mesures d’ordre1

L’institution commune peut facturer à l’assureur qui ne satisfait pas à son obligation de livrer les données nécessaires ou de payer ce qu’il doit, ou qui livre des données incorrectes, les frais supplémentaires qui en résultent.

2

L’OFSP peut retirer l’autorisation de pratiquer l’assurance-maladie sociale à l’assureur qui, malgré l’avertissement écrit de l’institution commune, manque de manière répétée à son obligation de livrer les données nécessaires ou de payer ce qu’il doit.

Section 9Analyse des effets

Art. 291 L’OFSP procède à une étude scientifique en parallèle. Celle-ci examine notamment les effets de la compensation des risques sur:
a.

les incitations à pratiquer la sélection des risques;

b.

la sous-compensation ou la surcompensation pour des groupes donnés;

c.

les primes des assureurs.

2

L’OFSP fixe les modalités techniques de l’étude. Il peut recourir à un institut scientifique pour les travaux de recherche et l’évaluation des résultats de l’étude.

Section 10Dispositions finales

Art. 30Abrogation d’un autre acte

L’ordonnance du 12 avril 1995 sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie

[RO 1995 1371, 1998 1841, 2001 140, 2002 925, 2004 5079, 2005 5643, 2006 4705 ch. II 96 4739 ch. I 6, 2007 4477 ch. IV 52, 2009 4761, 2010 6163, 2011 5291, 2013 789, 2014 3481]

est abrogée.

Art. 31Modification d’un autre acte

…

La mod. peut être consultée au RO 2016 4059.

Art. 32Dispositions transitoires1

La livraison des données par les assureurs à l’institution commune en 2020 pour la compensation des risques de 2019 et le calcul de la compensation des risques de 2019 sont régis par l’ancien droit.

2

Outre le code GTIN, les listes des PCG définies à l’art. 4, al. 2, qui sont déterminantes pour le calcul de la compensation des risques de 2020 à 2022 conformément à l’art. 5, al. 3, mentionneront aussi le pharmacode.

3

Jusqu’en 2023, les assureurs pourront indiquer le pharmacode au lieu du code GTIN dans les données livrées à l’institution commune en vertu de l’art. 6.

Art. 32a

Introduit par le ch. I de l’O du 30 août 2023, en vigueur depuis le 1er janv. 2024 (RO 2023 490).

Disposition transitoire concernant la modification du 30 août 2023

Pour les années de compensation 2020 à 2022, une statistique conforme à l’art. 22, al. 2, let. b, ch. 3 à 7, et 2bis, du nouveau droit est établie en plus de la statistique fondée sur l’art. 22 de l’ancien droit.

Art. 33Entrée en vigueur

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.