Ordinanza del 19 ottobre 2016 sulla compensazione dei rischi nell'assicurazione malattie (OCoR)
RS 832.112.1
Abréviation: OCoR
Etat le: 2025-01-01

832.112.1

Ordinanza
sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie

(OCoR)

del 19 ottobre 2016 (Stato 1° gennaio 2025)

Il Consiglio federale svizzero,

visti gli articoli 16 capoverso 4, 17 capoverso 3 e 17a capoversi 2 e 3 della
legge federale del 18 marzo 1994

RS 832.10

sull’assicurazione malattie (LAMal),

ordina:

Sezione 1: Indicatori di morbilità

Art. 1IndicatoriIl rischio di malattia elevato è definito dai seguenti indicatori di morbilità:
a.

età;

b.

sesso;

c.

degenza in un ospedale o in una casa di cura;

d.

gruppi di costo farmaceutico (PCG).

Art. 2EtàGli assicurati sono attribuiti ai gruppi di età in base al loro anno di nascita. I gruppi di età sono i seguenti:
a.

assicurati di età compresa tra 19 e 25 anni;

b.

assicurati di età compresa tra 26 e 90 anni, ripartiti in gruppi di cinque anni;

c.

assicurati di età a partire da 91 anni.

Art. 3Degenza in un ospedale o in una casa di cura1

Si presume un rischio di malattia elevato se nel corso dell’anno precedente un assicurato è stato ricoverato in un ospedale o in una casa di cura per almeno tre notti consecutive.

2 Per determinare la degenza nel corso dell’anno precedente secondo il capoverso 1 si considerano le degenze nel corso dell’anno precedente in uno dei seguenti ospedali o delle seguenti case di cura, a condizione che per la degenza siano state fornite prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie:
a.

ospedali o case di cura figuranti nell’elenco di cui all’articolo 39 LAMal;

b.

ospedali che hanno stipulato una convenzione secondo dell’articolo 49a capoverso 4 LAMal.

3

Le degenze per maternità di cui all’articolo 29 capoverso 2 lettera b LAMal non sono prese in considerazione.

4 Il periodo della degenza è determinante per l’attribuzione all’anno civile. Se la degenza si protrae oltre la fine dell’anno civile, vale quanto segue:
a.

la notte tra il 31 dicembre e il 1° gennaio è attribuita all’anno dell’ammissione;

b.

una degenza con una durata compresa fra tre e cinque notti è attribuita all’anno civile nel quale è trascorso il maggior numero di notti; in caso di due notti ciascuno, la degenza è attribuita all’anno dell’ammissione;

c.

in caso di degenza con una durata superiore a cinque notti, la durata della degenza è computata fino al termine dell’anno civile. La parte della degenza che prosegue nel nuovo anno civile è attribuita a quest’ultimo.

Art. 4Elenco dei PCG1

Il Dipartimento federale dell’interno (DFI) emana un elenco dei PCG.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

1bis

Un PCG comprende i medicamenti utilizzati per il trattamento di una malattia specifica particolarmente costosa.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 apr. 2018 (RU 2018 1847). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

1ter

Un PCG non autonomo comprende medicamenti utilizzati per il trattamento di una malattia che di per sé non è particolarmente costosa, ma che combinata con una data altra malattia particolarmente costosa può comportare costi supplementari e di conseguenza un ulteriore aumento del rischio di malattia. Il PCG non autonomo costituisce, insieme al PCG per la malattia particolarmente costosa, un PCG combinato.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 apr. 2018 (RU 2018 1847). Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

2

L’elenco dei PCG riporta per ogni PCG i medicamenti attribuiti a tale PCG. Per ciascuno di questi medicamenti è indicato il numero commerciale internazionale (Global Trade Item Number, codice GTIN) e il numero di dosi giornaliere standard per forma galenica e per confezione.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

3

Un medicamento può essere attribuito a un solo PCG.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

4

Il DFI può prevedere gerarchizzazioni tra i PCG, se più PCG riguardano lo stesso problema di salute o uno simile.

5

La Commissione federale dei medicamenti consiglia il DFI in merito all’attribuzione di medicamenti a un PCG e alla determinazione delle dosi giornaliere standard ogni qualvolta un medicamento viene ammesso nell’elenco delle specialità per la prima volta o per un’indicazione supplementare.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

Art. 5PCG1

Si presume un rischio di malattia elevato se, sulla base dei medicamenti che gli sono stati dispensati nel corso dell’anno precedente, un assicurato soddisfa le condizioni per l’attribuzione a un PCG.

2 Un assicurato soddisfa le condizioni per l’attribuzione a un PCG se nel corso dell’anno precedente gli è stato dispensato un determinato numero minimo di dosi giornaliere standard o di confezioni di medicamenti:

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

a.

attribuiti a tale PCG nell’elenco dei PCG;

b.

figuranti nell’elenco delle specialità al momento della dispensazione;

c.

i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; e

d.

non computati in un importo forfettario secondo l’articolo 49 capoverso 1 LAMal.

3

È determinante l’elenco dei PCG valido al momento del calcolo della compensazione dei rischi.

4

Per l’attribuzione di un medicamento a un anno civile è determinante la data della sua dispensazione.

5

Il DFI stabilisce il numero minimo di dosi giornaliere standard o di confezioni di medicamenti per ogni PCG.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

Sezione 2: Fornitura e controllo dei dati

Art. 6Fornitura di dati1 Per il raggruppamento dei dati e il calcolo della compensazione dei rischi, l’assicuratore deve fornire a proprie spese all’istituzione comune, secondo le direttive di quest’ultima, per assicurato e per anno civile, i seguenti dati:

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

a.

Cantone di domicilio;

b.

numero AVS

Nuova espr. giusta l’all. n. II 39 dell’O del 17 nov. 2021, in vigore dal 1° gen. 2022 (RU 2021 800).

;

c.

anno di nascita;

d.

sesso;

e.

degenza in un ospedale o in una casa di cura;

f.

codice GTIN e numero di confezioni per medicamento iscritto nell’elenco delle specialità;

g.

durata in mesi dell’assicurazione;

h.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2025 (RU 2023 490).

prestazioni lorde, detratte le restituzioni versate dai titolari dell’omologazione all’assicuratore per i medicamenti;

i.

partecipazioni ai costi.

2

L’assicuratore suddivide i dati in due insiemi di dati. Il primo insieme contiene i dati riguardanti l’anno precedente la fornitura, mentre il secondo quelli riguardanti il penultimo anno precedente la fornitura.

3

Gli assicuratori devono fornire i dati entro il 31 marzo.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

4

La fornitura di dati deve prendere in considerazione le prestazioni fatturate fino a fine febbraio e i cambiamenti registrati nell’effettivo degli assicurati riguardanti l’anno civile determinante per l’insieme di dati.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

Art. 7Dati di assicuratori non più attivi1

Gli assicuratori il cui patrimonio e il cui effettivo degli assicurati sono stati trasferiti per contratto a un altro assicuratore conformemente agli articoli 2 e 3 della legge del 26 settembre 2014

RS 832.12

sulla vigilanza sull’assicurazione malattie (LVAMal) non sono tenuti a fornire dati per la compensazione dei rischi. Tale compito spetta invece al nuovo assicuratore.

2

Per gli assicuratori ai quali nei due anni precedenti l’anno di compensazione è stata ritirata l’autorizzazione d’esercizio dell’assicurazione ma il cui patrimonio e il cui effettivo degli assicurati non sono stati trasferiti per contratto a un altro assicuratore conformemente agli articoli 2 e 3 LVAMal, spetta ai terzi incaricati della loro liquidazione fornire i dati per la compensazione dei rischi.

Art. 8Controllo dei dati1

Gli organi di revisione degli assicuratori riferiscono all’istituzione comune entro il 15 aprile sull’esattezza e la completezza dei dati forniti secondo l’articolo 6.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

2

L’istituzione comune verifica con controlli a campione, mediante gli organi di revisione da essa designati per questo compito, l’esattezza e la completezza dei dati forniti.

3

Gli assicuratori assumono direttamente le spese risultanti dai controlli a campione.

4

L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) può emanare direttive concernenti le verifiche che gli organi di revisione devono effettuare.

Sezione 3: Calcolo della compensazione dei rischi

Art. 9Effettivo degli assicurati1

Per calcolare l’effettivo degli assicurati di un assicuratore è determinante la durata in mesi dell’assicurazione dei suoi assicurati.

2 Nel calcolo dell’effettivo degli assicurati non sono presi in considerazione:
a.

le persone residenti all’estero assicurate su base contrattuale conformemente agli articoli 7a e 132 capoverso 3 dell’ordinanza del 27 giugno 1995

RS 832.102

sull’assicurazione malattie (OAMal);

b.

Nuovo testo giusta il n. I 3 dell’O del 26 ott. 2022 sulla modifica di ordinanze in materia di assicurazione malattie in attuazione della Convenzione sul coordinamento della sicurezza sociale tra il Regno Unito di Gran Bretagna e Irlanda del Nord e la Confederazione Svizzera, in vigore dal 1° gen. 2023 (RU 2022 658).

gli assicurati di cui all’articolo 1 capoverso 2 lettere d–ebis OAMal;

c.

i richiedenti l’asilo, le persone ammesse a titolo provvisorio e le persone bisognose di protezione non titolari di un permesso di dimora che soggiornano in Svizzera e beneficiano dell’aiuto sociale;

d.

gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5 OAMal, sempre che per loro non sia riscosso un premio per assicurati con domicilio in Svizzera;

e.

gli assicurati soggetti all’assicurazione malattie svizzera in virtù dell’Accordo del 30 novembre 1979

RS 0.831.107

relativo alla sicurezza sociale dei battellieri del Reno;

f.

gli assicurati che al 31 dicembre dell’anno in questione non hanno ancora compiuto i 19 anni.

Art. 10Aggregazione degli insiemi di dati e raggruppamento dei dati1

L’istituzione comune aggrega gli insiemi di dati degli assicuratori. Essa provvede affinché, anche per gli assicurati che hanno cambiato assicuratore, i dati relativi agli indicatori di morbilità dell’anno precedente siano integralmente inclusi nel calcolo.

2

Essa collega, per assicurato, i dati relativi a Cantone, età, sesso, prestazioni nette e mesi d’assicurazione con i dati relativi ad altri indicatori di morbilità dell’anno precedente.

3 Se, sulla base dei dati del primo insieme di dati secondo l’articolo 6 capoverso 2, riscontra che una persona è assicurata per 13 o più mesi, comunica a ciascun assicuratore interessato:

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

a.

il corrispondente numero di riga della fornitura di dati degli assicuratori interessati;

b.

nome e numero d’identificazione dell’altro assicuratore o degli altri assicuratori.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

Art. 11Ripartizione degli assicurati in gruppi di rischio

L’istituzione comune suddivide gli assicurati in gruppi di rischio, per Cantone, età e sesso, e secondo la presenza o meno di un rischio di malattia elevato sulla base dell’indicatore «degenza in un ospedale o in una casa di cura».

Art. 12Ripartizione degli assicurati in PCG1

L’istituzione comune suddivide gli assicurati nei rispettivi PCG sulla base dei dati relativi ai medicamenti dispensati, se soddisfano le condizioni di cui all’articolo 5 capoverso 2.

2

Assegna gli assicurati a un PCG combinato qualora essi siano assegnati a entrambi i PCG di cui è costituito il PCG combinato.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

Art. 13Calcolo delle medie di gruppo1 Nell’anno successivo all’anno di compensazione, la media delle prestazioni nette di ogni gruppo di rischio è calcolata per tutti gli assicuratori per l’anno civile precedente l’anno di compensazione e moltiplicata per un fattore di rincaro (media di gruppo). Per il calcolo sono determinanti:
a.

le degenze in un ospedale o in una casa di cura nel corso del penultimo anno civile precedente l’anno di compensazione, per la ripartizione degli assicurati nei gruppi di rischio;

b.

gli effettivi degli assicurati nei singoli gruppi di rischio nell’anno civile precedente l’anno di compensazione;

c.

le prestazioni nette dei singoli assicuratori in ogni gruppo di rischio nell’anno civile precedente l’anno di compensazione;

d.

il fattore di rincaro.

2

Il DFI definisce il calcolo del fattore di rincaro tenendo conto dell’evoluzione dei costi nei gruppi di rischio.

Art. 14Calcolo del totale delle prestazioni nette attese e della media generale1 Il totale delle prestazioni nette attese nei singoli gruppi di rischio per l’anno di compensazione è calcolato nel corso dell’anno successivo all’anno di compensazione. Per il calcolo sono determinanti:
a.

le degenze in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno civile precedente l’anno di compensazione, per la ripartizione degli assicurati in gruppi di rischio;

b.

gli effettivi degli assicurati nei singoli gruppi di rischio nell’anno di compensazione;

c.

le medie di gruppo nell’anno civile precedente l’anno di compensazione calcolate conformemente all’articolo 13.

2

La media delle prestazioni nette attese di tutti gli assicuratori in tutti i gruppi di rischio per l’anno di compensazione viene calcolata, per assicurato di ciascun Cantone, sulla base del totale delle prestazioni nette attese nei singoli gruppi di rischio secondo il capoverso 1 (media generale).

Art. 15Supplementi per PCG1

Gli assicuratori ricevono supplementi per PCG per i loro assicurati con un rischio di malattia elevato sulla base dell’indicatore «PCG». Per i PCG non autonomi non ricevono alcun supplemento.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

2

Se un assicurato è attribuito a diversi PCG organizzati secondo un ordine gerarchico, l’assicuratore riceve il supplemento unicamente per il PCG gerarchicamente superiore.

3

Se un assicurato è attribuito a diversi PCG organizzati secondo un ordine non gerarchico, l’assicuratore riceve il supplemento per tutti i PCG cui è attribuito l’assicurato.

4

Se un assicurato è attribuito a un PCG combinato, l’assicuratore riceve il supplemento unicamente per il PCG combinato, ma non per i singoli PCG dei quali è costituito il PCG combinato.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

Art. 16Determinazione dei supplementi per PCG1

Nell’anno successivo all’anno di compensazione, i supplementi per PCG sono determinati mediante un metodo di regressione. Tale metodo minimizza la somma dei quadrati dei costi residui di ogni assicurato. I costi residui di un assicurato corrispondono alla differenza tra le sue prestazioni nette e la media di gruppo del suo gruppo di rischio secondo l’articolo 13 tenuto conto degli scarti dalla media di gruppo attesi sulla base dei suoi dati relativi ai medicamenti dispensati.

2 Per il calcolo dei supplementi sono determinanti:
a.

i medicamenti dispensati nel penultimo anno civile precedente l’anno di compensazione, per la ripartizione degli assicurati in PCG;

b.

gli effettivi degli assicurati e le prestazioni nette nell’anno civile precedente l’anno di compensazione.

3

I supplementi per PCG sono considerati nel calcolo solo se i valori sono positivi.

Art. 17Finanziamento dei supplementi per PCG

I supplementi per PCG sono finanziati mediante un adeguamento degli importi delle tasse di rischio e dei contributi compensativi per i gruppi di rischio. I singoli importi sono calcolati separatamente per ogni gruppo di rischio. Determinanti per ogni gruppo di rischio sono il numero di assicurati per i quali vengono pagati supplementi per PCG e l’ammontare di tali supplementi.

Art. 18Importi delle tasse di rischio e dei contributi compensativi per i gruppi di rischio1

L’importo calcolato secondo l’articolo 17 per un gruppo di rischio è diviso per il numero di assicurati di tale gruppo e il risultato ottenuto è detratto dalla media di gruppo calcolata secondo l’articolo 13 (media di gruppo modificata).

2

Gli assicuratori pagano, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media di gruppo modificata è inferiore alla media generale di cui all’articolo 14, una tassa di rischio corrispondente alla differenza tra la media di gruppo modificata e la media generale.

3

Gli assicuratori ricevono, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media di gruppo modificata è superiore alla media generale di cui all’articolo 14, un contributo compensativo corrispondente alla differenza tra la media di gruppo modificata e la media generale.

Art. 18a

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

Calcolo dello sgravio per i giovani adulti1

Lo sgravio secondo l’articolo 16a LAMal ammonta, per Cantone, al 50 per cento della differenza tra la somma delle tasse di rischio versate dall’insieme degli assicuratori per i giovani adulti e la somma dei contributi compensativi e supplementi per PCG ricevuti dall’insieme degli assicuratori per i giovani adulti.

2

È ripartito tra gli assicuratori in proporzione al numero dei giovani adulti assicurati presso di loro nel rispettivo Cantone. Per il calcolo è determinante l’effettivo degli assicurati degli assicuratori di cui all’articolo 9 nell’anno di compensazione.

3

Gli assicuratori assumono lo sgravio in proporzione al numero dei loro assicurati nel rispettivo Cantone che il 31 dicembre hanno già compiuto 26 anni. Per il calcolo è determinante l’effettivo degli assicurati degli assicuratori di cui all’articolo 9 nell’anno di compensazione.

4 L’istituzione comune calcola per ciascun Cantone:
a.

lo sgravio e la quota parte di ciascun assicuratore allo sgravio;

b.

la quota parte di ciascun assicuratore al finanziamento dello sgravio.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

Sezione 4: Pagamenti a titolo di compensazione dei rischi

Art. 191 Per la compensazione dei rischi di ogni anno di compensazione, ogni assicuratore versa o riceve:
a.

un acconto corrispondente alla metà della tassa di rischio o del contributo compensativo, versato o ricevuto per la compensazione dei rischi del penultimo anno civile precedente l’anno di compensazione;

b.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

un pagamento finale risultante dal calcolo secondo gli articoli 9–18a, detratto l’acconto già versato.

2 L’acconto va effettuato:
a.

per le tasse di rischio pagate dagli assicuratori all’istituzione comune: entro il 15 febbraio dell’anno di compensazione;

b.

per i contributi compensativi pagati dall’istituzione comune agli assicuratori: entro il 15 marzo dell’anno di compensazione.

3 Il pagamento finale va effettuato:
a.

per le tasse di rischio pagate dagli assicuratori all’istituzione comune: entro il 15 agosto dell’anno successivo all’anno di compensazione;

b.

per i contributi compensativi pagati dall’istituzione comune agli assicuratori: entro il 15 settembre dell’anno successivo all’anno di compensazione.

4

L’istituzione comune deve versare i contributi compensativi agli assicuratori anche se non tutti gli assicuratori hanno pagato le loro tasse di rischio. Se alla data di scadenza sono ancora pendenti pagamenti degli assicuratori, l’istituzione comune può ridurre proporzionalmente i pagamenti in base alle tasse di rischio incassate. L’istituzione comune deve pagare i contributi compensativi pendenti dopo l’incasso tardivo delle tasse di rischio e maggiorarli dell’interesse di mora di cui al capoverso 7.

5 Sono vietate:
a.

la compensazione di crediti e debiti degli assicuratori tra le compensazioni dei rischi di diversi anni, nonché tra acconti e pagamenti finali;

b.

la compensazione di crediti e debiti tra diversi assicuratori, ad eccezione della compensazione di crediti e debiti tra diversi assicuratori in caso di successiva fusione.

6

Nell’ambito dell’acconto, è riscosso un interesse sugli importi pagati in eccesso o in difetto rispetto al calcolo di cui agli articoli 9–18a. Gli interessi sono calcolati in funzione dei termini di versamento e di pagamento per l’acconto e il pagamento finale, come pure in considerazione dei contributi effettivamente percepiti o pagati. Il tasso d’interesse corrisponde al rendimento delle obbligazioni della Confederazione, se è di segno positivo. L’istituzione comune accredita e richiede gli interessi entro il 31 dicembre dell’anno successivo all’anno di compensazione.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 apr. 2018, in vigore dal 1° gen. 2020 (RU 2018 1847).

7

Gli assicuratori che non effettuano i pagamenti tempestivamente devono versare all’istituzione comune un interesse di mora del 5 per cento all’anno.

Sezione 5: Saldo, informazione e correzioni

Art. 20

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

Saldo e informazione1 Per la compensazione dei rischi dell’anno precedente, l’istituzione comune comunica a ciascun assicuratore entro il 10 giugno:
a. il corrispettivo saldo, per Cantone e gruppo di rischio, con i dati seguenti:
1.

i mesi d’assicurazione,

2.

la somma delle tasse di rischio e quella dei contributi compensativi,

3.

la somma dei supplementi per PCG,

4.

la somma degli sgravi e quella degli aggravi derivanti dalle ripercussioni della quota parte dell’assicuratore al finanziamento dello sgravio,

5.

il totale delle somme di cui ai numeri 2, 3 e 4;

b. i dati seguenti delle persone assicurate presso di lui nell’anno di compensazione:
1.

i PCG dell’anno precedente,

2.

l’indicazione se una persona è stata ricoverata in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno precedente,

3.

l’indicazione se la persona ha cambiato assicuratore nel corso dell’anno precedente.

2

Trasmette i dati di cui al capoverso 1 lettera b unitamente al numero della riga corrispondente alla fornitura dei dati da parte dell’assicuratore.

Art. 21Correzioni dopo la fornitura di dati erronei1

Se la segnalazione di una fornitura di dati erronei viene effettuata dagli assicuratori solo dopo 30 giorni dalla comunicazione del saldo ai sensi dell’articolo 20, l’istituzione comune può rifiutare di ricalcolare la compensazione dei rischi.

2

Il nuovo calcolo della compensazione dei rischi è escluso se la segnalazione è effettuata oltre due anni dopo la scadenza del termine secondo l’articolo 6 capoverso 3.

3

Anche dopo aver rifiutato il nuovo calcolo secondo i capoversi 1 e 2, l’istituzione comune può fatturare agli assicuratori che hanno fornito dati erronei, traendone profitto, il vantaggio che ne è loro risultato. L’importo risultante viene versato agli altri assicuratori conformemente alla loro partecipazione alle tasse di rischio e ai contributi compensativi degli anni civili corrispondenti.

4

Le pretese degli assicuratori che hanno fornito dati erronei a proprio svantaggio decadono con il rifiuto del nuovo calcolo secondo i capoversi 1 e 2.

5

Se gli importi secondo il capoverso 3 sono esigui, l’istituzione comune li detrae dal conteggio delle spese di amministrazione.

Sezione 6: Rendiconto

Art. 221 L’istituzione comune fornisce ogni anno all’UFSP:
a.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

i dati forniti dagli assicuratori secondo l’articolo 6 per l’ulteriore sviluppo della compensazione dei rischi e l’esecuzione dell’analisi degli effetti secondo l’articolo 17a capoverso 2 LAMal e l’allestimento di statistiche;

b.

i dati relativi alle tasse di rischio e ai contributi compensativi degli assicuratori calcolati per Cantone e per tutta la Svizzera.

2 Dopo ogni calcolo della compensazione dei rischi, allestisce una statistica:
a. sulla base dei dati del primo insieme di dati secondo l’articolo 6 capoverso 2 concernente:
1.

gli importi delle tasse di rischio e dei contributi compensativi per i gruppi di rischio, per Cantone,

2.

i supplementi per PCG,

3.

i fattori di rincaro, per Cantone,

4.

lo sgravio degli assicuratori per singolo giovane adulto, per Cantone,

5.

l’aggravio degli assicuratori per singolo assicurato che ha già compiuto 26 anni sulla base delle ripercussioni delle quote parte degli assicuratori al finanziamento dello sgravio, per Cantone;

b. sulla base dei dati di entrambi gli insiemi di dati secondo l’articolo 6 capoverso 2 concernente:
1.

i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi, per gruppi di rischio e per Cantone, nonché per tutta la Svizzera,

2.

i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi per PCG, per tutta la Svizzera,

3.

i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi degli assicurati attribuiti a PCG, per gruppi di rischio e per PCG, per tutta la Svizzera,

4.

i mesi d’assicurazione, le prestazioni lorde e le partecipazioni ai costi degli assicurati non attribuiti a PCG, per gruppi di rischio, per tutta la Svizzera,

5.

i mesi d’assicurazione degli assicurati che sono attribuiti ad almeno un ulteriore PCG, per PCG, per tutta la Svizzera,

6.

il numero di assicurati per 13 o più mesi, indicando i nomi e i numeri d’identificazione dei loro assicuratori, per Cantone,

7.

il numero di assicurati per 13 o più mesi in due anni consecutivi, indicando i nomi e i numeri d’identificazione dei loro assicuratori, per Cantone.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

2bis

I gruppi di rischio costituiti da assicurati che insieme raggiungono meno di 120 mesi d’assicurazione non sono riportati nella statistica.

Introdotto dal n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

3

Essa redige ogni anno un rapporto sull’esecuzione della compensazione dei rischi.

4

La statistica e il rapporto devono essere pubblicati ogni anno entro il 10 giugno.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

5

…

Abrogato dal n. I dell’O del 30 ago. 2023, con effetto dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

6 Ai fini del calcolo dei premi dei giovani adulti, l’istituzione comune pubblica ogni anno entro il 10 giugno i dati seguenti concernenti i minorenni, forniti in virtù dell’articolo 6 in forma aggregata, per sesso e in presenza di una degenza in un ospedale nel corso dell’anno precedente:
a.

mesi d’assicurazione: per Cantone e per tutta la Svizzera;

b.

prestazioni lorde: per Cantone e per tutta la Svizzera;

c.

partecipazioni ai costi: per Cantone e per tutta la Svizzera.

Introdotto dal n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

Sezione 7: Finanziamento

Art. 23Spese di amministrazione1

Gli assicuratori partecipano alla copertura delle spese di amministrazione della compensazione dei rischi mediante un contributo proporzionale al numero degli assicurati nel loro effettivo secondo l’articolo 9.

2 Sono considerate spese di amministrazione della compensazione dei rischi segnatamente:
a.

le spese di amministrazione dell’istituzione comune per l’esecuzione della compensazione dei rischi;

b.

le spese per la revisione dei conteggi e del traffico dei pagamenti nella compensazione dei rischi;

c.

le spese per i controlli a campione secondo l’articolo 8 capoverso 3.

Art. 24Fondo1

Con gli interessi accumulati presso l’istituzione comune per effetto del divario dei termini previsti tra il versamento e la riscossione degli acconti e i pagamenti finali viene alimentato un fondo per un importo massimo di 500 000 franchi. L’istituzione comune impiega i mezzi di questo fondo per poter versare i contributi compensativi tempestivamente e senza riduzione nei casi in cui gli importi dovuti siano esigui, o per pagare eventuali interessi negativi generati.

2

Se gli interessi accumulati eccedono 500 000 franchi, l’istituzione comune detrae l’eccedenza dal conteggio delle spese di amministrazione a carico degli assicuratori, basandosi sull’entità della loro partecipazione alla compensazione dei rischi nell’anno precedente.

3

L’istituzione comune emana un regolamento del fondo.

Art. 25Ratei e risconti per la compensazione dei rischiGli assicuratori sono tenuti a costituire annualmente i ratei e i risconti necessari per il pagamento delle tasse di rischio e per i contributi compensativi attesi. A tal fine considerano segnatamente:
a.

le modifiche degli effettivi;

b.

i cambiamenti riguardanti la morbilità nel loro effettivo degli assicurati;

c.

le modifiche delle prestazioni nette dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

d.

gli acconti già versati o ricevuti.

Sezione 8: Protezione dei dati, procedura e misure di vigilanza

Art. 26Protezione dei dati1

L’istituzione comune, salvo nei confronti dell’UFSP e dei propri organi di revisione, è tenuta a mantenere il segreto sui dati che permettono d’identificare l’assicuratore. Anche i terzi incaricati di elaborare i dati devono mantenere il segreto in merito.

2

L’istituzione comune può utilizzare i dati forniti dagli assicuratori solo per l’esecuzione della compensazione dei rischi, l’allestimento della statistica, il controllo dei dati e la comunicazione di cui all’articolo 10 capoverso 3.

Nuovo testo giusta il n. I dell’O dell’11 set. 2020, in vigore dal 1° gen. 2021 (RU 2020 3917).

3

L’istituzione comune e l’UFSP sono responsabili affinché, nell’ambito dell’utilizzazione dei dati, l’anonimato degli assicurati sia salvaguardato.

Art. 27Procedura e contenzioso

In caso di contestazione tra un assicuratore e l’istituzione comune riguardo all’esecuzione della compensazione dei rischi, l’istituzione comune emana una decisione ai sensi dell’articolo 5 della legge del 20 dicembre 1968

RS 172.021

sulla procedura amministrativa.

Art. 28Fatturazione delle spese supplementari e misure disciplinari1

L’istituzione comune può fatturare a un assicuratore che non ottempera in modo sufficiente all’obbligo di fornitura di dati e di pagamento o che fornisce dati erronei le spese supplementari che ne risultano.

2

L’UFSP può ritirare l’autorizzazione d’esercizio dell’assicurazione sociale malattie a un assicuratore che, malgrado diffida scritta dell’istituzione comune, disattende ripetutamente l’obbligo di fornire i dati e di effettuare i pagamenti.

Sezione 9: Analisi degli effetti

Art. 291 L’UFSP effettua un’analisi scientifica parallela. Vanno segnatamente analizzati gli effetti della compensazione dei rischi su:
a.

gli incentivi alla selezione dei rischi;

b.

la sottocompensazione o la sovracompensazione di determinati gruppi;

c.

i premi degli assicuratori.

2

L’UFSP stabilisce le modalità tecniche dell’analisi. Per i lavori di ricerca e per la valutazione dei risultati può rivolgersi a un istituto scientifico.

Sezione 10: Disposizioni finali

Art. 30Abrogazione di un altro atto normativo

L’ordinanza del 12 aprile 1995

[RU 1995 1371; 1998 1841; 2001 140; 2002 925; 2004 5079; 2005 5643; 2006 4705 n. II 96, 4739 n. I 6; 2007 4477 n. IV 52; 2009 4761; 2010 6163; 2011 5291; 2013 789; 2014 3481]

sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie è abrogata.

Art. 31Modifica di un altro atto normativo

…

La mod. può essere consultata alla RU 2016 4059.

Art. 32Disposizioni transitorie1

La fornitura di dati degli assicuratori all’istituzione comune nel 2020 per la compensazione dei rischi 2019 e il calcolo della compensazione dei rischi 2019 sono effettuati secondo il diritto anteriore.

2

Negli elenchi dei PCG secondo l’articolo 4 capoverso 2 determinanti per il calcolo delle compensazioni dei rischi 2020–2022 secondo l’articolo 5 capoverso 3, oltre al codice GTIN va indicato il pharmacode.

3

Fino al 2023, nelle forniture di dati all’istituzione comune secondo l’articolo 6, gli assicuratori possono fornire il pharmacode al posto del codice GTIN.

Art. 32a

Introdotto dal n. I dell’O del 30 ago. 2023, in vigore dal 1° gen. 2024 (RU 2023 490).

Disposizione transitoria della modifica del 30 agosto 2023

Per gli anni di compensazione 2020–2022, in aggiunta alla statistica di cui all’articolo 22 del diritto anteriore, sarà allestita una statistica secondo l’articolo 22 capoverso 2 lettera b numeri 3–7 e capoverso 2bis del nuovo diritto.

Art. 33Entrata in vigore

La presente ordinanza entra in vigore il 1° gennaio 2020.