가. 당사자 관계
G(H생)은 2006. 12. 6. I병원에서 사망한 자로서, 원고 A, B은 그녀의 부모, 원고 C, D, E은 그녀의 형제자매들이며, 피고는 I병원(이하 ‘피고 병원'이라 한다)을 운영하는 병원장이다.
나. 진료경위 및 사망
(1) G은 1남 3녀 중 셋째로 태어났는데, 태어나면서부터 뇌성마비 장애를 가진 장애우였다. G은 2006. 12. 4. 저녁부터 식사를 잘 못하고 말하기를 싫어하며 목과 다리를 가누지 못하였다. 원고 D는 다음날인 2006. 12. 5. G을 병원으로 데려가려고 집을 나왔다. G이 엘리베이터를 타고 내리는 순간 몸을 지탱하지 못하고 늘어졌다. 원고 D는 2006. 12. 5. 15:03경 G을 119 구급차량에 태워 피고 병원 응급실로 내원하였다.
한편, G은 피고 병원 응급실로 내원하기 전까지 당뇨병을 진단받고 치료받은 적은 없었다.
(2) G이 내원 당시 경면의 의식상태로, 호흡시 아세톤과 유사한 냄새가 나고, 혈당 검사 결과 high로 나타나, 피고 병원은 G을 당뇨병성 케톤산증으로 의심하고, 보호자에게 사망가능성을 설명하였다.
피고 병원은 응급실에서 0.9% 생리식염수 1리터와 속효성 인슐린 10단위의 주입을 시작하였다. 피고 병원 의료진은 같은 날 오후 4시경 0.9% 생리식염수 1리터를 주입하되 속효성 인슐린 20단위를 섞어서 주입하였다. 아울러 0.9% 생리식염수 500ml와 0.9% 생리식염수 1리터에 염화칼륨 60mEq를 섞어서 주입하고, 이뇨제인 라식스 1/2 앰플(10mg)과 속효성 인슐린 10단위를 주입하였다.
이와 함께, 피고 병원은 G에 대하여 금식할 것과 생체활력지수(혈압, 맥박, 호흡횟수, 체온)를 1시간마다 측정하고, 섭취량과 배설량을 8시간 간격으로 측정하며, 간이혈당을 1시간 간격으로 측정하고, BUN(혈중요소질소)/Cr(크레아티닌), HbA1c(당화혈색소) 등을 측정하도록 하였다.
(3) G은 16:40경 중환자실로 전실되었고, 17:10경 이뤄진 혈당 검사 결과 high로 나타나 인슐린 8단위를 투여하도록 하였는데, 이후의 경과는 다음과 같다.
18:00경 혈당 high, 인슐린 8단위 처치, 발열 증상 없음
19:00경 혈당 high, 인슐린 8단위 처치, 체온 38.7도
20:00경 혈당 573, 인슐린 8단위 처치, 체온 37.2도
21:00경 혈당 514, 인슐린 8단위 처치
21:40경 일반 생화학검사결과 혈당수치 : 920mg/dl(참고치 70-120mg/dl), HbA1c 수치 : 11.3%(참고치 4.5~6.1%), BUN 수치 : 46mg/dl(참고치 5～25mg/dl), Cr 수치 : 3.3mg/dl(참고치 0.60～1.50mg/dl). 나트륨 수치 : 184mM/l(참고치 135-145mM/l).
이뇨제(라식스) 1앰플 투여. 0.9% 생리식염수 시간당 80ml에서 0.45% 생리식염수 시간당 80ml로 변경
22:00경 가쁘게 호흡함, 산소포화도 100%, 빈맥 120회, 인슐린 8단위 처치
23:00경 혈압 86/53, 0.45% 식염수에 속효성 인슐린 20단위 주입
24:00경 혈압 72/57, 발열 38.7도, 소변량 없음 동맥혈가스분석/전해질 검사 나감
00:15경 수액속도 40ml/시간 줄임
01:00경 소변량 없음, 체온 38.2도
02:00경 체온 38도
03:00경 소변량 없음, 체온 38.3도, 빈호흡 산소마스크 3리터에서 5리터로 증량함
04:00경 발열 38.4도, 소변량 없음
05:00경 맥박 90
05:20경 맥박 80, 늘어짐 보여 아트로핀 1앰플 투약, 맥박 다시 떨어짐
05:35경 맥박 30-40, 에피네프린/아트로핀 1앰플 투약
05:40경 맥박 20-30, 심폐소생술, 응급약 투약, 전기충격 실시
05:55경 심폐소생술 소용 없어 사망 선언
(4) 피고 병원의 최종진단에 따르면 G의 선행사인은 당뇨병이고, 직접사인은 당뇨병성 케톤산증이다. J협회에 대한 진료기록 감정 촉탁 결과에 따르면, G의 사망원인은 인슐린 결핍이 주요 원인으로 생각되며, 당뇨병성 케톤산증의 유발인자에 의해 심각한 고혈당과 대사성 산증을 유발하고 이에 따른 말초조직 및 심혈관 장애를 유발, 심폐부전을 일으켜 사망에 이르게 되었다고 밝히고 있고, 전문위원 K의 의견서에 따르면, G의 경우 검사 소견 결과 당뇨병성 케톤산증보다는 고삼투압성 비케톤 혼수에 가깝다고 밝히고 있다.
다. 관련 의학지식
고삼투압성 비케톤혼수 또는 당뇨병성 케톤산증의 경우 다음과 같은 치료가 이뤄져야 한다. 중환자실에 입원하고, 처음 1-3시간 동안 0.45% 식염수 1-3리터 급속 주입, 이후 0.45% 식염수를 시간당 150-300ml의 속도로 주입, 혈당이 250mg/dl 미만으로 떨어지면 5% 포도당과 0.45% 식염수를 시간당 100-200ml의 속도로 주입한다. 당뇨병성 케톤산증 혹은 고삼투압성 비케톤 혼수는 심한 고혈당 → 소변량 증가 → 심한 탈수와 혈관 내 혈액량이 감소 → 저혈압 → 여러 장기 특히 뇌와 신장에 혈액 공급 장애로 장기의 손상을 유발한다. 탈수를 빨리 교정하지 못하면 뇌와 신장에 영구적인 손상을 유발하여 회복이 불가능하므로 초기에 급속한 수액 주입으로 탈수를 교정하고 혈관 내 혈액량을 유지해야 한다.
속효성 인슐린을 처음에 체중 킬로그램 당 0.1단위로 정주, 이후 시간당 체중 킬로그램당 0.1단위의 속도로 지속 주입, 2-4시간 후 혈당이 충분히 떨어지지 않으면 인슐린 용량을 2-3배 증량한다. 선행원인(인슐린 중단, 감염, 외상, 심근경색, 뇌경색 등)에 대한 검사로 배양검사, 흉부사진, 심전도 시행한다. 간이혈당을 1-2 시간 간격으로 측정, 전해질(칼률, 중탄산염, 인 등)을 매 4시간마다 측정한다. 혈압, 맥박, 호흡수, 의식상태, 수액 주입량과 배설량을 1-4시간마다 측정한다. 칼륨을 충분히 보충한다.