가. 원고는 2004. 11. 2. 피고와 사이에 자신을 피보험자로 하여 D계약(이하 ‘이 사건 계약'이라 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 계약에 적용되는 약관에 의하면 피보험자가 보험기간 중 성인특정질환 1형으로 진단이 확정되고, 그 성인특정질환의 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 입원한 경우 3일 초과 1일당 5만 원의 입원급여금을 지급하고, 31일 이상 입원한 경우 30일 초과 1일당 3만 원의 간병자금을 지급하도록 정하고 있다.
다. 원고는 2009. 8. 18. 성인특정질환 1형에 해당하는 뇌내출혈 진단을 받고 뇌수술을 받았다.
원고는 2009. 8. 18.부터 2014. 4. 3.까지 E병원 등에서 입원하였는데, 피고는 위 기간 동안 원고가 뇌내출혈 직접 치료 목적으로 입원한 것으로 인정하여 성인특정질환 입원금여금과 간병자금으로 합계 5,940만 원을 지급하였다.
이후 원고는 그 이후로도 2020. 3. 18.까지 사이에 F요양병원 등에 입원하였는데, 피고는 원고가 위 기간 동안 뇌내출혈 직접 치료 목적으로 입원한 것이 아니라 고착된 뇌내출혈 후유증과 그로 인해 발생한 편마비 증세의 치료를 위한 재활치료 목적으로 입원한 것으로 보아 성인특정질환 입원급여금과 간병자금을 지급하지 않고 일반질병 입원급여금만을 지급하였다.