가. 이 사건 보험계약
❍ 원고는 2014. 2. 10. 피고와 사이에 보험기간을 2014. 2. 10.부터 2054. 2. 10.까지로 하는 C 보험계약을 체결하였는데, 주요 보장 내용은 별지1 기재와 같고, 그 중 ‘상해일반후유장애' 보험가입금액은 3,000만 원이고, ‘상해일반후유장애(II)' 특약의 보험가입금액은 7,000만 원이다(이하 ‘이 사건 보험'이라 한다).
❍ 이 사건 보험 보통약관 제15조 제2호 및 후유장애(II) 특별약관 제2조 제2호는 각각, 보험기간 중 상해로 약관 소정의 장해분류표에서 정한 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 ‘장해분류표에서 정한 지급률을 후유장해 보험가입금액에 곱하여 산출된 금액'을 후유장해보험금으로 지급한다고 규정하고 있다.
나. 1차 사고 관련
❍ 원고는 2014. 5. 6. 사무실에서 의자가 뒤로 넘어지면서 경추 등을 다치는 사고를 당했다(이하 ‘1차 사고'라 한다).
❍ 원고는 피고에게 1차 사고로 인한 장해 정도가 약관상 ‘일생생활 기본동작 제한장해 70%'에 해당한다고 주장하며 ‘상해일반후유장애' 및 ‘상해일반후유장애(II)' 특약의 각 가입금액의 70%씩에 해당하는 보험금을 청구하였다.
❍ 피고는 외부 자문을 거쳐 외상 기여도를 50%로 판단(기왕증 경추관협착증)하여 2015. 1. 6. 원고에게 ‘상해일반후유장애' 및 ‘상해일반후유장애(II)' 특약의 각 가입금액의 35%씩에 해당하는 1,050만 원 및 2,450만 원을 1차 사고 보험금으로 지급하였다.
다. 2차 사고 관련
❍ 원고는 2015. 8.경 D병원에서 넘어져 경추와 흉추 등이 다치는 사고를 당했다. ❍ 원고는 피고에게 2차 사고로 인하여 이 사건 보험 약관상 척추에 심한 운동장해를 남긴 때에 해당한다며 ‘상해일반후유장애' 및 ‘상해일반후유장애(II)' 특약의 각 가입금액의 40%씩에 해당하는 보험금을 청구하였다.
❍ 피고는 외부 자문을 거쳐 원고의 장해가 약관상 척추의 장해 7호(심한 추간판탈출증, 지급률 20%)에 해당한다고 보아 2016. 5. 24. 원고에게 ‘상해일반후유장애' 및 ‘상해일반후유장애(II)' 특약의 각 가입금액의 20%씩에 해당하는 600만 원 및 1,400만 원을 2차 사고 보험금으로 지급하였다.