가. 보험계약의 체결
원고는 2008. 3. 3. 피고와의 사이에 피보험자를 피고, 보험기간을 2008. 3. 3.부터 2059. 3. 3.까지로 정하여 질병 의료비 등을 담보하는 C보험(이하 ‘이 사건 보험'이라고 한다)을 체결하였다.
나. 피고의 보험금 청구
피고는 2009. 2. 4. 중증 폐쇄성 수면 무호흡증으로 진단을 받았다. 피고는 고양시 일산동구 D에 있는 E의원에서 4일간 입원치료를 받고, 의사의 처방에 따라 지속적 기도 양압기(Continuous positive airway pressure, CPAP)를 구입하였다.
피고는 원고에게 위 수면 무호흡증 치료와 관련하여 보험금을 청구하였다. 원고는 2009. 2. 12. 입원 의료비 등 1,317,470원은 보험금으로 지급하였으나, 기도 양압기 구입비용 2,300,000원에 관한 보험금 지급은 거절하였다.
다. 보험약관의 규정
이 사건 보험계약의 질병입원의료비, 질병통원의료비, 질병입원비와 관련된 각 특별약관에는 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용'에 대하여는 보상하지 아니하는 손해로 규정하고 있다.
라. 폐쇄성 수면 무호흡증 일반
폐쇄성 수면 무호흡증은 상기도(성대와 코 사이)가 수면 중 부분 또는 전부가 막혀 적절한 호흡이 되지 않는 증상을 말한다. 폐쇄성 수면무호흡증 환자는 호흡곤란지수 및 산소 포화농도에 따라 각각 경도, 중등도, 중증의 3가지 등급으로 분류되며, 그 치료 방법으로는 수술, 구강 내 장치, 지속적 기도 양압기 등이 있다. 지속적 기도 양압기 치료는 펌프, 호스, 마스크 등으로 구성된 지속적 기도 양압기를 통하여 코나 목을 통해 일정한 압력을 가해 막혀 있는 상기도를 열어주어 적절한 호흡이 가능하게 하는 치료이며, 수면의학에 관한 문헌에 의하면 중등도 및 중증 수면무호흡증 환자에게 최적의 치료로 알려져 있다.