가. 당사자들의 지위
피고는 부산 서구 C에서 D병원(이하 ‘피고 병원'이라 한다)을 운영하는 학교법인이고, 원고는 피고 병원에서 치료를 받은 사람이다.
나. 피고 병원에서의 치료
1) 1차 입원 치료
가) 원고는 2017년경 치루 수술을 받은 병력이 있는바 2018. 6. 21.경부터 지속적으로 당기는 듯한 복통, 설사 등의 증상을 보여 동네 내과에서 진료를 받았다. 염증수치가 높고 소변에 박테리아뇨가 있다는 진단을 받은 원고는 추가검사를 위해 2018. 6. 28. 피고 병원 응급의료센터에 내원하였다가 신체진찰상 '복막징후‘(복막염을 의심할 수 있는 신체검진 소견)가 관찰되어 피고 병원 외과로 입원하였다.
나) 2018. 6. 28. 실시한 원고의 복부 CT(Abdomen+Pelvis CT, APCT) 검사에 대한 2018. 7. 2.자 판독결과 원고에 대한 제1 감별진단(DDx, Differential Diagnosis)으로 크론병이 제시되었다. 피고 병원 외과 의료진은 2018. 7. 2. ‘임상 소견 및 복부 CT에서 크론병으로 추정되는 바 항생제 투여후 복통이 다소 호전되었다'는 이유로 원고를 소화기 내과로 전과하였다. 피고 병원 내과 의료진은 2018. 7. 2., 3. 원고의 병명을 ‘크론병으로 진단하기에는 조금 애매하다'고 보아 장염의 가능성도 염두에 두고 항생제치료를 하면서 경과를 보기로 하였고, 한편 2018. 7. 3.에는 원고에 대한 소변검사 결과가 정상으로 나왔다.
다) 2018. 7. 6.경 원고의 복통이 호전되는 양상을 보이자 피고 병원 의료진은 항생제 치료를 유지하되 CRP(C-reactive protein, C반응단백) 추적검사 이후 스테로이드 사용 여부를 결정하기로 하였다. 2018. 7. 5.자로 시행된 복부CT 검사에 대하여 2018. 7. 9.경 이전의 2018. 6. 28.자 검사결과보다 장의 병변이 나아졌으나 크론병이 시사되고(suggested), 장내 누공(장-장 누공, Enteroenteric fistula)이 있다고 여겨진다(considered)는 판독결과가 나왔다. 한편, 장내 누공은 봉합성 천공의 일종으로 천공(구멍)으로 인한 염증이 복막에 퍼지는 일반적인 의미의 장 천공과 구별되며, 천공으로 인한 염증이 복막 전체로 퍼지지 않고 주변에 국한되는 현상으로 주로 다량의 복막 공기보다는 국소성 농양이나 장 누공의 형태로 나타나게 된다.
2018. 7. 10.에는 원고에 대해 대장내시경 검사를 시행한 결과 크론병이 의심되고 장결핵에 대한 감별이 필요하다(R/O Crohn's disease, DDx R/O Tbc colitis)는 진단이 나왔다.
마) 2018. 7. 11. 장내누공을 확인하기 위하여 원고에 대하여 소장촬영검사(SBS, Small Bowel Series)를 실시하였는데 장내 누공이나 다른 이상소견에 대한 확실한 증거는 보이지 않는다는 판독결과가 나왔다. 또한 2018. 7. 10.자 대장내시경 검사에서 얻은 조직에 대한 2018. 7. 12.자 조직병리진단 결과, 원고의 소장과 대장에 만성적 염증이 있다는 검사결과가 나왔다.
바) 피고 병원 의료진은 위와 같이 검사를 실시하는 한편 원고의 1차 입원 기간 동안 원고에 대하여 금식 및 단계적 식이{2018. 7. 4.에는 원고의 복통이 호전되어 병원식이 맑은 유동식(CLD, clear liquid diet)에서 죽 종류(SD, soft diet)로, 2018. 7. 12.에는 원고가 복통을 호소하지 않아 병원식이 다시 일반식(GD, general diet)으로 바뀌었음}, 중증의 복강감염(염증성 장질환인 크론병도 포함)에 사용하는 항생제(Trizele, Tabaxin) 및 수액 치료를 실시하여 원고의 염증수치(CRP)가 감소하고 복통이 나아지는 등2018. 6. 28. 입원 당일 NRS 3~4(심할 때 6)→2018. 7. 12. NRS 0 상태가 호전되었다. 이에 피고 병원 의료진은 원고에 대하여 퇴원을 결정하고, 크론병에 대하여는 소장 내부가 좁아지거나 누공의 소견이 당장 없어 보여 이후 경과 관찰하면서 캡슐내시경 검사를 고려하기로 했다. 원고는 2018. 7. 13. 7일분의 경구 항생제를 처방받고 퇴원하였다.
사) 2018. 7. 10.자 대장내시경 검사에서 얻은 조직에 대한 2018. 7. 16.자 분자병리진단검사 결과 결핵균이 검출되지 않아 원고의 퇴원 이후 감별진단 중 장결핵은 배제되었다.
2) 2차 응급실 치료 및 전원 경위
가) 원고는 2018. 7. 19. 피고 병원에서 예정된 외래진료를 받았고, 2018. 7. 21. 복통악화 및 발열(38-39℃)로 피고 병원 응급의료센터에 왔으나 추가 검사를 거부한 채 항생제 등만 처방받고 퇴원AMA(against medical advice) D/C(discontinue)하였다.
나) 원고는 2018. 7. 24. 피고 병원 소화기내과에 내원하여 하복부와 골반 통증이 지속된다고 하면서 서울에서 진료를 받고 싶다는 의사를 표시하였다. 이에 피고 병원 의료진은 원고에게 전원을 위한 소견서를 작성하여 주면서 앞서 본 검사 결과들을 상세히 기재하고, 원고에 대한 주진단명으로 소장대장염 의증, 부진단명으로 크론병 의증, 17년 치루수술을 기재하였다.
다. E병원에서의 치료
1) 원고는 2018. 7. 26. 복통을 원인으로 E병원에 입원했고, 혈액검사를 받았다. E병원 의료진은 혈액검사 결과 및 피고 병원의 CT 재판독 후 원고를 복부 농양을 동반한 크론병(CD with intra-abdominal abscess)으로 진단하고, 항생제 치료를 시작했다.
2) 원고는 2018. 8. 3. 소장 절제 및 문합, 협착 성형, 방광 부분 절제술을 받았고, 2018. 8. 12.경 E병원에서 퇴원하였다.
라. 관련 의학 지식
1) 크론병(Crohn's disease, CD)은 만성 난치성 염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD)이다. 크론병의 주 증상은 복통, 체중 감소, 설사이며 주로 10~20대의 젊은 연령에 발생하여 평생 지속되고, 장관 협착, 누공, 천공 등의 합병증을 유발한다. 크론병은 그 병인이 명확하지 않을 뿐 아니라, 아직 완치할 수 있는 방법도 뚜렷하지 않은 상태이다.
2) 크론병으로 진단할 수 있는 결정적인 기준(gold standard)은 없다. 크론병의 진단은 병력, 신체 검진 소견 등 임상 평가와 내시경 검사, 조직검사, 영상의학 검사, 혈액검사 등을 종합하여 내리게 된다. ① 과민 장증후군, ② 급성 감염 장염, ③ 궤양성 대장염, ④ 장결핵, ⑤ 베체트장염과 같은 질환들은 크론병과 반드시 감별해야 할 질환이나 감별이 쉽지 않다. 크론병의 증상은 다양하고, 체중 감소를 동반하거나 하지 않는 6주 이상의 설사 및 복통이 흔하다. 설사의 지속여부도 중요한데 갑자기 발생하여 서서히 호전되는 설사는 급성 감염 장염 등을 시사하나, 크론병에 동반된 설사는 점진적 호전 없이 수개월 이상 지속된다. 대장내시경은 크론병 진단에 일차적으로 추천되는 검사로, 크론병에 특징적인 대장내시경 소견은 종주 궤양(longitudinal ulcer), 조약돌점막모양(cobblestone mucosal appearance) 또는 종주로 배열된 아프타 궤양(aphthousuler)이 비연속적으로 나타나는 것이다. 크론병의 조직 소견은 전층 염증(transmural inflammation), 전층 림프 증식(lymphoid hyperplasia), 점막하층의 비후, 점막하 신경섬유의 비후(nerve fiber hyperplasia) 및 신경절염(ganglionitis) 등이다. 그러나 하나의 조직검사 소견만으로 크론병을 진단하기는 충분하지 못하다. 캡슐내시경은 크론병이 의심되나 대장내시경 및 생검에서 크론병을 의심할 만한 소견이 없고, 영상의학 검사에서 소장 크론병의 증거가 뚜렷하지 않은 경우 소장 병변의 확인을 위해 시행할 수 있다.
3) 크론병의 질병 형태는 염증형(비협착, 비관통형), 협착형 및 누공형(관통형)으로 분류할 수 있고, 그 중에서 누공형은 질병 경과가 가장 좋지 않아 치료가 매우 힘든 크론병의 한 유형으로 장관과 다른 장기 또는 복벽 사이의 누공 이외에 치루를 포함한다. 누공형 크론병은 진단과 치료가 복잡하여 환자뿐만 아니라 치료하는 의사도 곤혹스러울 때가 많고, 질환 자체가 복잡한 만큼 최적의 치료에 대한 가이드라인도 설정하기 어려우며 제대로 된 임상연구 수행도 쉽지 않다.
4) 완치에 이르는 치료법은 아직 개발되어 있지 않지만, 약물치료에는 항염증제(sulfasalazine), 메살라민(mesalamine), 부신피질호르몬제 등이 흔히 사용되며, 환자의 상태에 따라 스테로이드제(corticosteroid), 면역억제제, 항생제, 기타 여러 약제들이 사용되고 있다. 약 절반의 환자에서 출혈, 농양, 장폐쇄, 협착, 천공 등의 합병증이 발생하거나 내과적 치료에도 불구하고 증상이 조절되지 않는 경우 수술을 하게 된다. 수술의 종류나 방법에 대해서는 환자 각각의 경우에 따라 신중하게 결정해야 한다.