가. 보험계약의 체결
1) C은 2004. 7. 2. 피고와, 피보험자를 D, 보험수익자를 원고로 하는 무배당E보험계약(증권번호 : F)을 체결하였다.
2) 위 보험계약 체결 당시 아래 각 특약을 함께 체결하였는데 그 주요내용은 다음과 같다(이하 위 보험계약의 주계약 및 각 특약을 '이 사건 보험계약'이라 한다).

나. 보험사고의 발생과 피보험자 D의 치료경과 및 상태
1) 피보험자 D은 2013. 2. 20. 10:30경 수원시 권선구 G 소재 학교 신축공사장 건물 내에서 계단 포인트 도장작업 전 테이핑 작업을 하기 위해 사다리에 올라가 작업을 하던 중 사다리에서 미끄러지며 계단 바닥으로 떨어져 경막하 출혈, 측두골 골절, 대뇌 부종 등의 중상해를 입게 되었다(이하 '이 사건 보험사고'라 한다).
2) D은 위 사고 당일 H병원 신경외과에서 응급 두개 감압술 치료를 받은 후 뇌수두증이 병발하여 2013. 4. 10. 두개골 성형술과 뇌실 복강간단락술 치료를 받았고, 2013. 5.경 수개월 간의 포괄적 재활치료가 필요하다는 진단을 받고 2013. 9. 20.경부터 위 병원 재활의학과에서 치료를 받았는데 당시 실시한 검사에서 초기중증의 인지장애 상태를 보이고 있었고, 이후 2018. 8. 8.까지 위 병원 신경외과, 재활의학과와 다른 병원에서 입원 및 외래 치료를 받았다.
3) H병원 재활의학과 전문의는 2018. 9. 12. D의 상태에 대하여 다음과 같은 내용의 검사소견을 밝히며 약관에 의한 장해등급이 제1급에 해당한다는 내용의 후유장해진 단서(이하 '이 사건 후유장해진단서'라 한다)를 발급하였다.

4) D은 이 사건 보험사고와 관련하여 근로복지공단으로부터 산업재해보상보험금을 수령하였는데, 2018. 10. 17.경 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 자'로서 장해등급 2급 5호로 판정되어 2018. 9. 1.부터의 기간 동안 위 등급에 해당하는 장해보상급여를 받았다.
5) I 병원 신경외과 전문의는 2018. 11. 27. D의 진료기록을 통해 피고에게 의료자문을 시행하면서 다음과 같은 의견을 밝혔다.

다. 원고의 보험금 수령 및 확인서 작성
1) 원고는 이 사건 보험계약에 기하여 피고로부터 2013. 5. 16. 입원(치료)급여금 2,700,000원과 수술급여금 3,000,000원을, 2013. 8. 11. 입원(치료)급여금 1,200,000을 각 지급받았다.
2) 원고는 2018. 10. 26. 피고와 사이에 다음과 같은 내용의 "청구권 소멸 안내 및 확인서"(이하 '이 사건 확인서'라 한다)를 작성하였다.


3) 원고는 위 확인서 작성 당일인 2018. 10. 26. 피고로부터 30,054,103원을 지급받았는데, 위 금액은 위 확인서상의 보험금 27,000,000원에 가산이자 3,054,103원을 더한 금액으로서 위 27,000,000원은 장해 제2급을 적용한 재해상해보험금 21,000,000원과 재해장해연금 1회차(2013. 11. 26.) 6,000,000원을 합산한 금액이다.
4) 원고는 같은 날 피고로부터 26,412,821원을 추가로 지급받았다. 위 보험금을 지급받으면서 원고가 작성한 사고보험금 청구 및 영수증에는 계약사항란에 이 사건 보험계약의 계약내용이 기재되어 있고, 지급사항란에 "장해보험금: 24,000,000원, 가산금: 2,412,821원, 연금지급회수/잔여횟수: 5/5"라고 기재되어 있으며, "총 1건에 대하여 사고보험금 26,412,821원을 청구하고, 보험업법 시행령 제42조 2에 따라 보험금 지급내역을 설명받고 이를 이해하였습니다. 보험금 청구권 중 소멸시효가 완성된 건에 대해서는 보험금 원금 및 보험금 청구권 소멸시효기간 내의 가산금만을 영수하고, 나머지 청구는 포기함을 확인합니다"라는 문구가 기재되어 있다.
위 26,412,821원은 장해 제2급을 적용한 재해장해연금 6,000,000원의 2회차부터 5회차까지(2014. 11. 26.부터 2017. 11. 26.)의 연금 합계 24,000,000원과 이에 대한 지연손해금 2,412,821원을 합산한 금액이다.
5) 이후 원고는 2018. 12. 6.경 6회차 재해장해연금까지 지급받은 후 2019. 7. 1. 피고에게 재해장해연금을 일시금으로 수령할 의사를 표시하여 피고로부터 나머지 7회부터 10회까지의 재해장해연금을 일시금으로 환산한 22,090,706원을 지급받았다.
라. 원고의 추가 보험금 청구 및 피고의 지급 거절
원고는 2018. 11. 8. 피고에게 D이 추가 제1급 장해진단을 받았다는 내용으로 제1급 장해보험금의 지급을 청구하였으나, 피고는 "현재 피보험자의 장해상태는 약관상 2급 1항에 해당하는 것으로 확인되었으므로 제1급 장해보험금은 지급대상에 해당하지 않고 이전 제2급 장해처리 완료건으로 추가 처리될 금액이 없다"고 회신하였다.
마. D의 현재 상태
1) 이 법원의 감정의는 2020. 8. 18. 감정일 현재 D은 중증 뇌손상 상태로 인지 및 의식저하로 의사소통이 되지 않고 우측 상지의 마비, 양하지의 강직에 의한 사용불가로 식물인간 상태이며 노동능력상실율은 100%라고 감정하였다.
2) 한편 원고는 2020. 10. 21. 근로복지공단에 장해등급 재판정을 신청하였고, 위 공단은 D의 장해상태를 '신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람'으로서 제1급 제3호에 해당하는 것으로 결정하였다.
바. 이 사건 보험계약의 약관 내용
이 사건 보험계약의 주계약 및 각 특약에 관한 약관 중 관련 있는 내용은 아래와 같다.



