가. 보험계약 체결
1) 원고는 2017. 7. 15. 피고의 모 D과 피고를 피보험자로 하고, 보험기간을 2015. 7. 15.부터 2045. 7. 15.까지로 하여 'E보험‘ 계약(이하 '이 사건 보험계약‘이라 한다)을 체결하였다.
2) 이 사건 보험계약에는 질병후유장해(80%이상)보장 특별약관(이하 ‘이 사건 제1특약'이라 한다), 질병후유장해(80%이상, 연단위분할지급형)보장 특별약관(이하 ‘이 사건 제2특약'이라 한다), 질병후유장해(50%이상, 연단위분할지급형)보장 특별약관(이하 ‘이 사건 제3특약'이라 한다), 질병특정고도장해보장 특별약관(이하 ‘이 사건 제4특약'이라 한다), 4대장애진단보장 특별약관(이하 ‘이 사건 제5특약'이라 한다)이 포함되어 있다.
3) 이 사건 제1, 2, 3특약에서는 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병의 직접결과로써 장해분류표에서 정한 일정 장해지급률 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우'에 보험금을 지급하는 것으로 각 규정하고 있다.
4) 이 사건 제4특약에서는 ‘피보험자가 보험기간 중 질병의 직접결과로써 질병확정고도장해가 되거나 5대장애 중 하나 이상의 장애가 발생하여 1급 또는 2급 장애인이 된 경우'에 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있다.
5) 이 사건 제5특약에서는 ‘피보험자가 보험기간 중 상해 또는 질병으로 인하여 4 대장애 중 하나 이상의 장애가 발생하고 장애인이 된 경우'에 보험금을 지급하는 것으로 규정하고 있다.
나. 피고의 진단
1) 피고(F 출생)는 2015. 7. 1. G병원에서 신생아 청력검사를 시행하여 양측 청력 모두 이상 소견을 받았고, 2015. 7. 6. 같은 병원에서 2차 청력검사를 받았으나 양측 청력 모두 이상 소견을 받았다.
2) 피고는 2015. 7. 6. H병원에서 감각신경성 난청(의증)의 추정진단을 받고 향후 추가검사를 받기로 하였다.
3) 피고는 2015. 7. 27. 같은 병원에서 타각청력역치 측정검사 결과 청력이상 소견을 받았다.
4) 피고는 2016. 6. 13. 청각(청력)장애 2급의 장애진단을 받았다.
5) 피고는 2016. 8. 4. I의원에서 양측 인공와우 이식술을 시행받는 등 2015. 10. 19.부터 2018. 5. 1.까지 I의원에서 감각신경성 난청 진단을 받고 통원 진료를 받았다.
다. 보험금청구와 해지통지
1) 피고는 2018. 8. 7. 원고에게 ‘난청으로 인한 질병후유장해'라는 보험사고가 발생하였음을 이유로 이 사건 제1, 2, 3특약에 따른 보험금 청구를 하였다.
2) 원고는 2018. 10. 2. 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 통지를 하여 2018. 10. 4. 피고에게 도달하였다.