가. 원고는 2014. 11. 20. 피고와 아래와 같은 내용의 C 계약(이하 ‘이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
C
D
A
나. 이 사건 보험계약의 주요 내용은 별지 기재와 같다. 이 사건 보험계약의 보통약관 제3조와 질병관련 특별약관 중 35 암진단급여금 특별약관, 36 암직접치료입원급여금 특별약관, 37 암수술급여금 특별약관의 각 제3조에는 ‘한국표준질병․사인분류의 「사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침」에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 내용(이하 ‘원발암 기준 분류특약'이라 한다)이 포함되어 있다.
다. 원고는 2020. 1. 16.부터 1. 19.까지 분당서울대병원에 입원하여 2020. 1. 17. 갑상선 절제술 및 중심 림프절 절제술을 받았다. 분당서울대병원에서는 2020. 1. 17. 원고로부터 채취한 2개의 조직에 대한 병리학적 검사를 실시하였는데, 병리검사결과는 ‘림프절(Lymph nodes): 2개의 림프절 중 2개의 전이(metastasis in two out of two lymph nodes) ("중앙 경부 림프절(central neck node)": 2/2', ‘종양의 병기(Pathologic staging): pT1aN1a(종양크기 0.5cm 이하, 하나 혹은 그 이상의 림프절에 전이)'로 나왔다.
라. 원고는 2020. 2. 13. 분당서울대병원으로부터 ‘최종진단', ‘주 갑상선의 악성 신생물(C73), 부 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(C77)'으로 된 진단서를 발급받았다.
이에 대하여 피고는 위 진단서는 병리과 전문의가 아닌 외과 전문의(E)가 발급한 것이고, 별도의 조직검사에 대한 현미경적 소견은 아니므로, 이 사건 보험계약에서 정한 ‘암' 진단기준을 충족하지 않는다고 주장한다. 갑 제11호증, 을 제4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 분당서울대학교 병원 외과에서는 2020. 1. 17. 갑상선 및 중심 림프 절제술을 실시하고, 이를 통해 채취한 조직에 대하여 병리과에 검사의뢰를 하여 외과병리학적 검사와 분자병리학적 검사를 실시하였고, 병리과 전문의(F)의 판독을 거쳐 나온 검사결과를 바탕으로 임상의사(E)가 진단서에 최종 진단명을 기재한 사실이 인정되므로, 이 사건 보험계약에서 말하는 병리학적 진단으로 ‘암'에 대한 진단확정이 있다고 볼 수 있으므로, 피고의 위 주장은 이를 받아들이지 않는다
마. 피고는 2020. 2. 13. 원고에게 갑상선암에 따른 보험금으로 10,480,000원(=암진단급여금 10,000,000원 + 암직접치료입원급여금 80,000원 + 암수술급여금 400,000원)을 지급하였다.
바. 원고는 2020. 6. 25. ㈜ G을 통해서 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 ‘(일반)암'에 따른 암진단급여금 50,000,000원, 암직접치료입원급여금 80,000원, 암수술급여금 2,000,000원에 대한 보험금을 청구하였으나, 피고는 2020. 7. 8.경 원고에게 이 사건 보험계약의 갑상선암에 따른 보험금만 지급 가능하다고 하여 이를 거절하였다.