가. 원고는 2012. 1. 18. 피고와 사이에 수익자를 원고, 피보험자를 자녀인 C으로 하는 D보험 1형(이하 '이 사건 보험'이라 한다) 계약을 체결하였다.
나. 이 사건 보험의 약관은 '① 피보험자가 보험기간 중 고액치료비관련암으로 확정되었을 때에는 수익자에게 진단비로 1억 원을 지급하여야 하는데, ② '림프, 조혈 및 관련조직의 기타 상세불명의 악성 신생물(C96)'은 위 고액치료비관련 암에 해당하며, ③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하고, 상기의 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다'고 정하고 있다.
다. E병원 의사 F은 2018. 4. 10. 'C 상기 척추뼈 4번 부위에 병변 있으며 조직결과하기엔 접근하기 어려운 위치이고 compression fracture 있는 상태입니다. 조직검사하여도 결과 나오기 어려운 상황으로 MRI 등 영상학적 진단상 랑게르한스세포 조직구증 이 경락하게 의심되는 것으로 판단되어 임상적 진단하에 함암치료 중입니다'라는 소견을 밝히며 주상병을 단초점 랑게르한스세포 조직구증(C966)으로 임상 진단하는 진단서를 작성하였다.
라. 원고는 이를 기초로 피고에게 진단비 1억 원을 청구하였으나, 피고는 C이 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 암의 확정진단을 받지 못하였다며 원고에게 일반암 진단비 5,000만 원만을 지급하였다.