가. 당사자의 지위
피고는 C병원(이하 ‘피고 병원'이라 한다)을 개설하여 운영하고 있는 법인으로 원고에 대한 진료를 담당한 의료진(이하 ‘피고 병원 의료진'이라 한다)의 사용자이고, 원고(D생 여자)는 2014. 9. 11. 피고 병원 응급실에 내원하여 진료를 받았던 환자이다.
나. 원고의 피고 병원 내원 및 진료 경과
1) 원고는 1999년경 고혈압 진단을 받은 후 피고 병원에서 정기적으로 외래진료를 받아 왔는데, 2014. 9. 10. 23:30경 자다가 갑작스러운 가슴 통증을 느끼고, 2014. 9. 11.(이하 기초사실 부분에서 같은 날은 날짜 기재를 생략하고 시간만으로 표시한다) 00:55경 피고 병원 응급실에 내원하였다.
2) 원고는 피고 병원 의료진(응급의학과 전공의 E)에게 위와 같은 가슴 통증(명치에서 흉골에 이르는 부위의 지속적인 통증, 누운 자세에서 심해지고 앉은 자세에서 다소 호전, 식은 땀, 오심․구토 동반)을 호소하였고, 당시 원고의 혈압은 127/70mmHg, 맥박수는 59회/분, 호흡수는 20회/분, 체온은 36.6℃로 정상범위 내에 있었으며, 청진상 호흡음과 심음은 정상이었다.
3) 피고 병원 의료진은 원고에 대하여 혈액검사, 심전도검사, 흉부 엑스레이(X-ray)검사를 실시하였는데, 혈액검사상 CPK 수치(25U/L), CK-MB 수치(0.18ng/mL), TROPONIN I 수치(0.006ng/mL)는 모두 정상 범위 내에 있었고, 심전도검사에서 1도 방실차단이 확인되었으며, 흉부 엑스레이검사 결과 심비대가 관찰되었다.
4) 피고 병원 의료진은 원고의 증상을 급성 위염으로 추정 진단하고, 02:05경 원고에게 라니티딘(소화성 궤양용제) 및 메토클로프라마이드(진통제)를 투약하였으며, 원고가 다시 가슴 통증을 호소하자 04:22경 케토락(진통제)을 추가 투약하였다.
5) 피고 병원 의료진은 05:28경 원고의 가슴 통증이 다소 완화되자 라니티딘 등을 처방하여 퇴원하도록 하였다.
6) 당시 작성된 의무기록은 응급실기록, 의사지시기록, 투약기록, 간호일지, 간호정보조사, 퇴원간호계획 등으로 구성되어 있고, 별도의 경과기록은 없다.
다. 퇴원 이후의 경과 및 대동맥박리 진단․수술
1) 원고는 귀가 후에도 가슴 통증을 호소하였고, 10:29경 갑자기 등 부위의 통증을 호소하면서 누운 자세에서 토할 것 같은 행동을 하다가 바로 의식이 저하되었으며, 10:59경 F병원 응급실에 내원하였다. 당시 원고의 혈압은 45/29mmHg, 맥박수는 115회/분, 호흡 32회/분, 체온은 35.6℃였다.
2) F병원 의료진은 원고에 대하여 심장초음파검사를 하여 심낭압전 및 심낭삼출액 소견이 확인되자 11:25경 심낭천자술을 시행하여 삼출액을 배출하였고, 11:27경 심정지가 발생한 원고에게 심폐소생술을 시행하여 11:31경 자발적인 순환상태로 회복시켰다.
3) 이어 F병원 의료진은 원고에 대하여 추가적인 심장초음파검사를 하던 중 대동 맥박리 소견이 확인되자 전산화 단층촬영(Computed Tomography, 이하 ‘CT'라고 한다)을 시행하였고, 그 결과 원고는 대동맥판막부터 신동맥까지 대동맥이 박리된 상태인 ‘상행대동맥박리(스탠포드 A형)'로 진단받았다.
4) F병원 의료진은 13:25경 원고를 마취한 뒤 14:45경부터 22:05경까지 상행대동맥 인조혈관치환술을 시행하였고, 수술 도중 상행대동맥 후벽의 박리, 폐동맥과 대동맥의 유착 및 좌폐동맥 부위의 흉막이 파열되어 흉막강과 종격동이 통해 있는 것이 관찰되었다. F병원 의료진은 수술 당시 혈액순환이 배제된 심장과 상행대동맥을 제외한 나머지 신체 장기에 혈액을 공급하기 위하여 체외순환기를 가동하였는데, 체외순환기 가동시간은 277분, 대동맥 차단시간은 164분, 전향성 뇌관류 시간은 46분, 완전 순환정지 시간은 69분이었다.
라. 원고의 현재 상태
원고는 위 수술 이후 의식저하가 지속되어 2014. 9. 17. 시행한 뇌자기공명영상검사 결과 저산소성 뇌손상으로 보이는 전반적 대뇌 및 소뇌의 손상이 관찰되었고, 현재 거동이나 의사소통이 불가능한 식물인간 상태이다.
마. 대동맥박리에 관련된 의학지식
1) 의의 및 분류
가) 대동맥은 내막, 중막, 외막의 3층의 막으로 구성되어 있는데, 어떠한 원인으로 인하여 대동맥 내막에 미세한 파열이 발생하면 높은 대동맥 압력으로 인하여 대동맥의 중막이 장축으로(길이 방향으로) 찢어지면서 대동맥이 진성 내강(true lumen, 원래 피가 흐르던 공간)과 가성 내강(false lumen, 박리로 인해 분리되어 새로이 생긴 공간)으로 분리되는데, 이를 대동맥박리(aortic dissection)라고 한다. 일반적으로 40~60대에 흔하고 남성이 여성보다 2배 정도 많으며, 조절되지 않는 고혈압이 가장 공통적인 중요한 원인으로 전체 환자의 약 80%에서 동반된다.
나) 박리가 시작된 지 14일 이내의 상태를 급성 대동맥박리라고 부르고, 14일 이상 경과한 상태를 만성 대동맥박리라고 부르며, 스탠포드 분류법에 따르면 내막파열 부위와 관계없이 침범 부위에 상행대동맥(심장에서 나와서 뇌와 양팔로 혈관이 나눠지기 전까지의 대동맥)이 포함되었는지 여부에 따라 상행대동맥을 포함하는 경우를 스탠포드 A형(상행대동맥박리), 아닌 경우를 스탠포드 B형(하행대동맥박리)으로 구분한다. 특히 상행대동맥이 박리된 경우에는 뇌로 가는 혈류를 막아 뇌졸중 등 뇌신경장애를 일으키거나 심장관상동맥을 막아 급사에 이르는 등 응급치료를 요하는 상태가 되며, 수술적 치료가 원칙으로 되어 있다.
2) 증상
대동맥박리의 가장 중요한 증상으로는 갑자기 참을 수 없는 찢어지는 듯한 극심한 통증이 가슴 앞쪽, 등쪽 견갑골 사이 또는 배 위쪽에 나타나는 것이고, 이는 대동맥 박리가 시작되어 가성 내강을 형성하는 시점에서 생기며, 통증 부위는 박리가 진행됨에 따라 이동한다. 찢어지는 부위가 상행대동맥인 경우 통증은 주로 가슴 앞쪽에서 나타나고, 하행대동맥인 경우 등쪽 견갑골 사이에서 나타나며(박리가 상행대동맥에서 시작하여 하행대동맥으로 진행할 경우 통증이 가슴 앞쪽에서 어깨 견갑골 사이의 등으로 이동한다), 대개 처음에 가장 심하고 이후 수 시간 이상 지속되며, 뇌혈류의 감소를 초래하여 의식장애나 실신, 뇌졸중 상태에 이르는 경우도 있다.
3) 진단방법
혈압이 매우 높거나 기존에 선천적 위험 요인을 갖고 있는 환자에게 갑작스럽게 심한 지속적인 흉통(또는 등쪽 통증이나 복통)이 발생하였을 때 우선적으로 의심하여야 하며, 흉부 엑스레이 촬영을 해보면 일반적으로 종격동 확장이 관찰되고, 그 밖에 심낭 삼출액에 의해 심비대 소견을 보이기도 하나, 10~20%에서는 정상 소견을 보일 수도 있다. 심전도의 경우 진단 자체에는 별로 도움이 되지 않지만 동반된 고혈압에 의한 좌심실 비대 소견을 볼 수 있고, 심근경색이 발생하였는지 여부를 평가할 수 있다. 확진을 위한 검사는 심장초음파, CT, 자기공명영상(MRI), 혈관조영술이 있는데, 심장초음파 검사의 경우 심낭삼출이나 심낭압전 여부를 평가하는 데 중요하고, CT 검사의 경우 대동맥박리의 범위, 가성 내강 및 진성 내강의 상태 등을 정확하게 파악할 수 있으며, 최근에는 급성 대동맥박리의 경우 진단에서 수술에 이르는 시간을 짧게 하는 것이 수술에 따른 합병증이나 사망률을 줄이는데 중요하다는 임상 경험이 쌓이면서 CT 검사를 일차적인 임상 진단으로 이용하고, 심장초음파 검사와 CT 검사만으로 진단하는 것이 응급 상황에서의 진단법으로 추천되고 있다.
4) 치료방법 및 예후
치료방법은 대동맥박리의 발생위치 및 급성, 만성 여부에 따라 달라지나, 일반적으로 응급을 요하는 질환이기 때문에 초기 진단과 빠른 치료가 무엇보다 중요하다. 대부분의 경우 내과적 치료와 외과적 수술 준비가 동시에 이루어져야 하는데, 내과적 치료를 통해 혈압과 맥박수를 안정시키고, 통증을 조절하면서 가능한 신속하게 진단 검사를 진행하며, 진단 결과 수술이 필요한 경우는 가능한 한 수술이 빨리 이루어지도록 해야 한다. 수술의 목적은 대동맥박리의 진행을 저지하고 내막파열 부위를 제거하며, 박리된 대동맥을 인조 혈관으로 대체시켜 주는 데 있다. 특히 상행대동맥이 박리된 경우 발생 직후 약 40%의 환자들이 사망하고 초기 치사율이 평균 1시간에 1~2%씩 증가하며, 초기에 빠른 수술을 시행하는 것이 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요소가 된다. 수술 후 사망률은 20%, 가역적 뇌손상 등의 합병증 유발률은 19% 정도로 보고되고 있다.
【인정사실】다툼 없는 사실, 갑 제 1, 3, 4 내지 9, 13호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제2호증, 이 법원의 한국의료분쟁조정중재원장, G병원장에 대한 각 진료기록감정 및 보완감정 촉탁결과, H병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지