Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2011-20 (Year: 2011, Number: 20)
Era: contemporary
Section: 3. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez
Paragraph Index: 847

3. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez …………………………………………………… szerv megnevezése …….…. sz. példány Szám: ADATSZOLGÁLTATÓ LAP özvegyi-, szülői nyugdíj, árvaellátás megállapításához* (Több jogosult esetén minden jogosult részére külön adatlapot kell kitölteni!) Munkáltató előirányzat felhasználási keretszámla száma:………..……….……………………... A nyugellátásra jogosult özvegy vagy szülő adatai: Név: ……………………………………………………….…………………………………….. Születési név: ………………………………………………….……………………………… Születési hely, év, hó, nap: ……………………………………………….…………………… Anyja születési neve: ………………………………………………………………..………… Lakcím (irányítószám): ………………………………………….……….….………..………. TAJ szám: ………………………….. Árvaellátásra jogosult gyermekek adatai: …………………………………………………….. Név Születési idő (év, hó, nap) Anyja neve ………………………………………………………………………………………….…………. Az elhunyt hivatásos állományú adatai: Név*: …………………..………………………………….…….…………………………….. Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………….…………………… Anyja születési neve: ………………………………………….…………….……………… Lakcím (irányító szám): ……………………………………..………….…..………………. Elhalálozás időpontja: …………………………………….…………..…….…………….. előadó olvasható aláírása vezető Telefonszáma: ……………………… P. H. HÁZASTÁRS (ÉLETTÁRS) NYILATKOZATA Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az alábbi kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Az elhunyt házastársammal (élettársammal) haláláig közös háztartásban éltem. Tudomásom szerint elhunyt házastársamnak (élettársamnak) tartásra jogosult volt házastársa, más házasságból származó, vagy házasságon kívül született kiskorú gyermeke VAN - NINCS** Az árvaellátásra jogosult gyermeket (gyermekeket) továbbra is saját háztartásomban tartom el. Saját jogon társadalombiztosítási ellátásban (baleseti járadék, öregségi-, szolgálati-, rokkantsági-, özvegyi nyugdíj, stb.) RÉSZESÜLÖK - NEM RÉSZESÜLÖK** Ha igen, a folyósítás törzsszáma: …………………….…….…………………………………….. Levelezési cím (irányítószám): ………….………………..………………….….………………. Telefonszám: (ajánlott kitölteni!) ….…….…..…….………………………..……….…………... …………………………………….…………. nyilatkozattevő aláírása

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/9566e5b5f15c38efc434ce134299346327aef7a8/dokumentumok/b00df1f08800d4032c939f642f910aabf8138188/letoltes