Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-15 (Year: 2004, Number: 15)
Era: 2004-2010
Section: a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdésének i)
Paragraph Index: 301

2. szá mú mel lék let a 21/2004. (II. 13.) Kor m. ren de let hez [2. szá mú mel lék let a 223/1998. (XII. 30.) Kor m. ren de let hez] 2004/15. szám AZ IGÉNYLÕRE VONATKOZÓ ADATOK Az igénylõ neve: TAJ-száma: - - Állampolgársága: Szem. ig. szám: Születéskori neve: Születési helye: Anyja neve: Lakóhely: A folyósítást kérem: címre vagy pénzintézetnél vezetett számlára. Az igénylõ foglalkoztatójának neve, címe: AZ ÚJSZÜLÖTT(EK) VAGY A HÁZTARTÁSBA KERÜLT GYERMEK(EK) ADATAI TAJ-száma: - - Születéskori neve: születési helye: Anyja neve: Elõzõ folyósító szerv neve: Utoljára mely hónapra folyósítottak családi pótlékot: év hónap A háztartásba került gyermek(ek) közül gyámhatósági határozattal nevelésbe vett gyermek(ek) neve: A háztartásba került 18 éven aluli gyermek(ek) közül tartósan beteg, illetõleg súlyosan fogyatékos gyermek(ek) neve: BEJELENTÉS A GYERMEKSZÁMVÁLTOZÁSRÓL (CSALÁDI PÓTLÉK MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ) A gyermek Mióta él a háztartásban év, hó, nap családi és utóneve szül. év, hó, nap TAJ-száma anyjának születéskori neve Születési ideje: Az igénybejelentést megelõzõen a háztartásban élõ gyermek(ek) után családi pótlékban részesülõ neve: Elõzõ folyósító szerv címe: 2004/15. szám A családi pótlékot a bejelentett gyermek(ek) figyelembevételével év hó napjától kérem megállapítani. , az igénylõ saját kezû aláírása év hónaptól név: TAJ-száma: - - szülõ igényli a családi pótlékot. A családi pótlékot a számú anyakönyvi kivonat(ok), számú igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. Becsatolva: igazolás. év hónaptól Ft/hó összegû családi pótlékot állapítok meg. Kelt: , év hó nap ………………………… ………………………… igényelbíráló felülvizsgáló AZ IGÉNYELBÍRÁLÓ SZERV TÖLTI KI Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. NYILATKOZAT az együtt élõ szülõk családi pótlék igényléséhez Alulírottak kijelentjük, hogy a háztartásunkba került gyermek(ek) után az anya aláírása az apa aláírása Az igénylõ nyilatkozata: Kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem azt, hogy köteles vagyok a családi pótlék folyósítását érintõ változásokat bejelenteni. Ha az ellátás folyósítását érintõ változások bejelentését elmulasztom, az ebbõl származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni Kelt: év hó nap

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/598f92e0b6b68861f871794fb1d88b304d7bb07f/dokumentumok/d087ab6e717396bf218c11fce6f090f7b8931f0f/letoltes