Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2001-137 (Year: 2001, Number: 137)
Era: 1990-2004
Section: a 2001. évi LXXXV. törvényhez
Paragraph Index: 575

5. neve: foglalkozása: életkora: lakóhelye (tartózkodási helye): munkahelye (iskolája): C) más olyan személyek adatai, akivel a tanú együtt költözne (pl. jegyes, barát, barátnő, elvált házastárs, külön háztartásban élő gyermek): neve: életkora: lakóhelye (tartózkodási helye): foglalkozása: iskolai végzettsége: szakképzettsége: D) Kiskorú érintett esetén a szülő (örökbefogadó, nevelő szülő vagy a gyermek állandó felügyeletével megbízott személy adatai: neve: életkora: lakóhelye (tartózkodási helye): foglalkozása: iskolai végzettsége: szakképzettsége: neve: életkora: lakóhelye (tartózkodási helye): foglalkozása: iskolai végzettsége: szakképzettsége: III. Az érintett és hozzátartozójának vagyoni helyzetére vonatkozó adatok A) munkaviszonyból vagy munkavégzésre irányuló más jogviszonyból származó jövedelme: érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: 2001/137. szám B) más jövedelemszerző tevékenységből származó jövedelme: érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: C) Van-e önálló gazdasági vállalkozása? Ha igen, milyen típusú? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: D) Tölt-e be vezető tisztséget valamilyen gazdasági társaságban? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: E) Van-e gazdasági társaságban részesedése, üzletrésze? Ha igen, hol és milyen mértékű a részesedése? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: F) Rendelkezik-e értékpapírokkal? Ha igen, milyenekkel? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: G) Részesül-e állami, önkormányzati támogatásban vagy bármilyen segélyben? Ha igen, milyenben és mekkora összegben? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: H) Van-e a tulajdonában, használatában ingatlan? Ha igen, milyen típusú és milyen értékű? Az tehermentes-e, vagy ha nem, milyen fennálló jogok terhelik (haszonélvezeti jog, jelzálogjog stb.)? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: I) Van-e a tulajdonában értéktárgy? Ha igen, milyen értékben? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: J) Van-e a tulajdonában, használatában gépjármű? Ha igen, milyen értékű? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: K) Egyéb olyan, a vagyoni helyzetre vonatkozó adat, amely elősegíti az önálló életre való berendezkedést a megváltozott körülmények között (pl. bankszámla, folyószámla stb.): IV. Fennálló jogok és kötelezettségek A) Vannak-e köztartozásai? Ha igen, melyek azok és milyen összegben? Mikor esedékes a teljesítés? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: B) Vannak-e tartozásai természetes vagy jogi személyek irányában, illetve van-e természetes vagy jogi személynek tartozása az Ön irányában? Ha igen, milyen jellegű és összegű, és azok mikor esedékesek? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: C) Van-e folyamatban olyan büntetőeljárás, ahol akár tanúként, akár gyanúsítottként vesz részt? Ha igen, milyen ügyben? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: D) Van-e folyamatban szabálysértési, államigazgatási ügye? Ha igen, milyen ügyben? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: 2001/137. szám E) Van-e folyamatban polgári peres ügye? Ha igen, milyen ügyben? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: F) Van-e Önt kötelező, marasztaló vagy Önt igényérvényesítésre jogosító jogerős bírósági ítélet vagy hatósági határozat? Ha igen, milyen ügyben és mi az ítélet, illetve a határozat lényege, és Önt mire kötelezi, illetve jogosítja? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: V. Egyéb, a Program során alkalmazható intézkedések szempontjából jelentős adatok A) — Milyen az egészségi állapota, áll-e gyógy-, pszichiátriai kezelés alatt? Ki a háziorvosa, kezelőorvosa? Mely egészségügyi intézetben kezelik? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — Fogyaszt-e rendszeresen alkoholt vagy kábítószert, esetleg emiatt kezelik-e? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — Van-e valamilyen fogyatékossága? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — Fennáll-e terhesség az alábbi személyeknél? Ha igen, akkor milyen stádiumban van? Ki a kezelőorvosa? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: B) — Ahol jelenleg él, az a saját tulajdona, vagy bérlőként, illetve más jogviszony alapján jogosult az ott tartózkodásra? — Milyen bútorai vannak, és azokat mind magával vinné-e a költözéskor? — Tart-e háziállatot, és azt magával kívánja-e vinni? Ha igen, milyen fajta állatot és mennyit tart? — Él-e Magyarországon — a jelenlegi lakóhelyétől eltérő helységben — olyan rokona vagy ismerőse, akiben Ön megbízna? Ha igen, ki Ő, hol él, és milyen viszonyban áll Önnel? — Él-e külföldön olyan rokona vagy ismerőse, akiben Ön megbízna? Ha igen, ki Ő, hol él, és milyen viszonyban áll Önnel? — A jelenlegi lakóhelyét megelőzően hol élt már huzamosabb ideig? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — A gyermekeinek speciális iskolára van-e szüksége (pl. gyógypedagógia)? C) — Van-e a környezetében olyan személy, aki Ön szerint a védelem szempontjából az Ön biztonságára veszélyt jelenthet? — Kit nevezne meg ügyei vitelére jogosult személynek? név: elérhetőség: az Önhöz fűződő kapcsolata (pl. rokon, barát, munkatárs stb.): — Van-e valamilyen társadalmi szervezetben, egyéb civil szervezetben tagsági viszonya, tisztsége stb.? Ha igen, hol és milyen kötelezettségekkel jár? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — Van-e bármilyen olyan elfoglaltsága, különleges szokása, hobbija stb., amit fenn szeretne tartani? Ha igen, mi az, és az milyen tevékenységgel jár? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: — Beszél-e idegen nyelvet? Ha igen melyet és milyen szinten? érintett: házastárs (élettárs): gyermek: kiskorú érintett esetén a szülő: 2001/137. szám — Milyen javaslatai vannak a Program keretében alkalmazható intézkedésekre, azok végrehajtásának módjára és van-e az intézkedések között olyan, amelyek alkalmazását ellenzi? az érintett aláírása kiskorú, valamint korlátozottan cselekvőképes vagy cselekvőképtelen érintett esetén a törvényes képviselő, gondnok vagy gyám aláírása

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/98c01d3805a4c6ba29a3554e3d1bc6e8d1d6b70e/dokumentumok/e65a6b36bbe1fdf7d940d074b3f2bb1cb0190e32/letoltes