Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2011-20 (Year: 2011, Number: 20)
Era: contemporary
Section: 2. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez
Paragraph Index: 844

2. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez ……………………………………………………….. szerv megnevezése ……. sz. példány Szám: ADATSZOLGÁLTATÓ LAP baleseti járadék megállapításához Név*: …………………………………………………….………….………………….. Születési hely, év, hó, nap: …………………………………………….……………………… Anyja születési neve: …………………………………………….…………….……………… Lakcím (irányítószám): ………………………………………………..….….……………..…. TAJ szám: ………………………….. IGÉNYLŐ NYILATKOZATA Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatszolgáltató lapon foglaltak, valamint az alábbi kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Balesetemből eredően társadalombiztosítási ellátást vagy baleseti járadékot nem állapítottak meg** ilyen irányú teljesítetlen igényem van** nincs** - határozat száma, kelte: ………….….……………………. - folyósítási törzsszáma: ……………..……………………. Levelezési cím (irányítószám): ……………………………………….….………………. Telefonszám: (Nem kötelező kitölteni!) ….…….….…………………………………..…. ………………………………….…………. igénylő aláírása

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/9566e5b5f15c38efc434ce134299346327aef7a8/dokumentumok/b00df1f08800d4032c939f642f910aabf8138188/letoltes