Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-1999-126 (Year: 1999, Number: 126)
Era: 1990-2004
Section: 3. számú melléklet a 78/1999. (XII. 29.) EüM—BM együttes rendelethez
Paragraph Index: 367

3. számú melléklet a 78/1999. (XII. 29.) EüM—BM együttes rendelethez Felügyelő egészségügyi törzslapja Név: Születési helye: Ideje: Anyja neve: Iskolai végzettsége: Szakmai képzettsége: Lakcíme: Értesítési címe: Családi anamnézis: Foglalkozási anamnézis Szívérrendszeri Légzőszervi Daganat Emésztőszervi Anyagcsere Pszich. Egyéb Expozíció Időtartam/év Munkakör Expozíció Időtartam/év Munkakör Apa Megterhelés Metilbromid Anya Fizikai Metilklorid Testvér(ek) Mentális Na-Al-fluorid (kriolit) Életmód Pszichés Nikkel Dohányzás Alkoholfogyasztás Hő Nitrogénoxidul Nem Igen Nem Igen Hideg Ólom és vegyületei abbahagyta éve ideje éve menny. db abbahagyta éve fajtája menny. liter Fizikai kóroki tényezők Nővényvédősz. megnev. Zaj Sportolás Étkezési szokás Vibráció: kéz/kar Rendszeres Rendszertelen Nem Korszerű Korszerűtlen Vibráció: egész test Szelén Allergiás túlérzékenység (gyógyszer, vegyi anyag, egyéb): Ionizáló sugárzás Szénkéneg Nem ionizáló sugárzás Szénmonoxid Biológiai kóroki tényezők Széntetraklorid Bejelentett foglalkozási betegség(ek), fokozott expozíció(k) (diagnózis, bejelentés időpontja): Pszichoszociális kóroki tényezők Sztirol Ergonómiai kóroki tényezők Tetraklóretán Kémiai kóroki tényezők Toluol Arzén és vegyületei Triklóretilén 1999/126. szám Előző lényegesebb betegségek, műtétek, balesetek (diagnózis, időpont): Benzol Trinitrotoloul (trotyl) Benzol aminovegyületei Vanádium Benzol nitrovegyületei Vinilklorid Dimetil-formamid Porok Jelenlegi idült betegségek: Dioxan (dietilén dioxid) Azbeszt Etiléndiklorid Tüdőfibr.-t ok. porok Etilénoxid Higany és vegyületei Halothan Üveggyapot Izocianát Egyéb Kadmium és vegyületei Mangán Króm és vegyületei Jogosítvány Eltitkolt betegségem nincs. Egészségi állapotomról és a munkakörülményekről a felvilágosítást megkaptam. Rendszeres gyógyszerszedés: munkavállaló van nincs Katonai szolgálat Rendszeres gyógyszerszedés: volt nem volt Kinevezés előtti alkalmassági vizsgálat Vizsgálat időpontja Munkáltató Munkakör Panaszok Testsúly, testmagasság kg cm kg cm kg cm kg cm Bőr és látható nyálkahártyák 1999/126. szám Mirigyek (pajzsmirigy) Csontok és ízületek lúdtalp lúdtalp lúdtalp lúdtalp Száj-, orr- és garatképletek Fogazat Tüdő Szív Érverés, vérnyomás /min Hgmm /min Hgmm /min Hgmm /min Hgmm Érrendszer (variocositas, nodus) Has Idegrendszer Hallás J. B. J. B. J. B. J. B. Látás J. B. Színlátás J. B. Színlátás J. B. Színlátás J. B. Színlátás Kiegészítő szakvizsgálat eredményei Munkaalkalmasság, korlátozások, feltételek orvosi aláírás, bélyegző Időszakos, soron kívüli alkalmassági vizsgálati lap Név: Időszakos vizsgálat oka: Milyen időközönként végzendő: A vizsgálat fajtája, időpontja Panaszok Vizsgálati adatok Orvos megállapítása (kórismével), tanácsadás, teendők Vizsgálatot végző orvos aláírása 1999/126. szám A földművelésügyi és vidékfejlesztési miniszter 109/1999. (XII. 29.) FVM rendelete az ingatlan-nyilvántartásról szóló

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/8e81c0fddc3e2ec5ef77cac1e4c83bed7349300d/dokumentumok/c94d3c99271637b99955a8ddd08946f56534edbe/letoltes