Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2010-77 (Year: 2010, Number: 77)
Era: contemporary
Section: társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet
Paragraph Index: 512

társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet mellékletében nevesített, akkreditált molekuláris diagnosztikai laboratóriumban végezhető, CE jelzésű teszttel, IU/ml egységben kifejezve. (A1) Ugyanazt a tesztet kell a diagnózis felállításához és a terápia követéséhez használni, hogy értékelhető és összehasonlítható legyen a kezelés hatékonysága. (A1) (HBV DNS qualitatív meghatározásának nincs indikációja!) 3: Hat hónapon belül 3 alkalommal emelkedett GPT/ALT érték (amennyiben a fertőzöttség igazolhatóan 6 hónapnál régebben fennáll, úgy a kezelés megkezdése előtti egyetlen emelkedett GPT/ALT érték), illetve szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hisztológiai aktivitással (HAI>0), illetve fibrosis score (F>0). Konzekvensen emelkedett GPT és HBeAg pozitív esetben 20 000 IU/ml, anti-HBe pozitív esetben 2.000 IU/ml feletti HBV-DNS titer esetén a májbiopsiától, illetve a non-invazív fibrosis meghatározástól el lehet tekinteni. ALT emelkedett értéke az aktív hepatitis fennállását támasztja alá, de a fertőzés immuntoleráns fázisában perzisztálóan normál az értéke, és a HBeAg negatív betegek egy részében is intermittáló a szintje. Hosszú távú követés alatti változása a terápiás protokoll megtervezésében döntő fontosságú. 5.1.6. A gyógyszeres kezelést meghatározó labordiagnosztikai eredmények: 3: HBeAg pozitív, HBV-DNS 20.000 IU/ml (2×104 IU/ml = 105 copia/ml) felett, ALT emelkedett, vagy 3: HBeAg negatív, HBV-DNS 2.000 IU/ml (2×103 IU/ml) felett, ALT emelkedett. 5.1.6.1. ha az ALT norm: tranziens elasztográfia (FibroScan*) F>0 (6) vagy májbiopsia HAI>0 (7) 5.1.6.2. ha a HBV-DNS fentinél alacsonyabb, de ALT emelkedett: tranziens elasztográfia (FibroScan*) F>0 (8), vagy májbiopsia HAI>0 (9). 5.1.6.3. obszerválandó, kivételeket lásd speciális betegcsoportok címszó alatt. *A FibroScan jelenleg nem finanszírozott eljárás. 5.1.7. Szupportív terápia: diétás étrend, alkohol megvonása, hepatotoxikus szerek kerülése. A kezelés előtt vagy alatt hepatitis A ellen vakcináció javasolt. 5.1.8. Interferon készítmények (5) 5.1.8.1. Pegilált interferon készítmények: PEGASYS 135, 180 MIKROGRAMM (PegINF-alfa 2a) 5.1.8.1.1. Adag: 180 μg/hét monoterápia. 5.1.8.1.2. A kezelés időtartama általában 1 év. 5.1.8.1.3. Anti-HD-IgM pozitív esetekben a kezelés időtartama másfél év (5). 5.1.8.1.4. Beszűkült veseműködés esetén a peginterferon alfa-2a adagja heti 135 μg. 5.1.8.1.5. Cirrhosis-Child-A stádiumnál HDVAg vagy anti-HDV IgM + esetén GPT-től függetlenül HBV DNS – esetén is Interferonnal kezelendő (5). 5.1.8.2. Standard interferonok Alternatíva 18 év alatti életkorban, alacsony fvs, illetve thrombocyta szám mellett, anamnézisben cytopenia esetén hetente 3×5-6 ME/m2 (9-10 ME) standard interferon alfa-2a vagy alfa-2b. 5.1.9. A készítmények rendelésének feltételei 5.1.9.1. Teljes dózissal történő kezelés feltétele a 1,5 G/l abszolút neutrophil granulocytaszám és a 75 G/l feletti thrombocytaszám. 5.1.9.2. A kezelés és a választott kezdő dózis egyéni mérlegelése szükséges 0,75-1,5 G/l abszolút neutrophil granulocytaszám és 50-75 G/l thrombocytaszám között. 5.1.9.3. Az interferon kihagyása szükséges, ha az abszolút neutrophil granulocyta szám 0,5 G/l alatti, vagy a thrombocytaszám 25 G/l alatti. 5.1.9.4. Beszűkült veseműködés esetén a kezelési mód megválasztása a plazma kreatinin szinttől, illetve a kreatinin clearance szinttől függ. 5.1.9.5. 65 év felett egyedi elbírálás szükséges. 5.1.9.6. Kontraindikáció hiánya. 5.1.10. Kontraindikációk 5.1.10.1. Decompenzált májcirrhosis (Child B és C). 5.1.10.2. Autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, SMA, AMA pozitivitás). 5.1.10.3. Cytopenia: 0,5 G/l alatti abszolút neutrophyl granulocytaszám, 25 G/l alatti thrombocytaszám a kezelés során. 5.1.10.4. Kezeletlen hyperthyreosis. 5.1.10.5. Nehezen beállítható diabetes mellitus. 5.1.10.6. Cardiorespiratoricus insufficientia. 5.1.10.7. Kezeletlen pszichiátriai betegségek: major depresszió, súlyos szorongásos zavarok, pszichotikus állapot. 5.1.10.8. Neurológiai betegségek: konvulzió hajlam, cerebrovascularis betegség (neurológiai konzílium javasolt). 5.1.10.9. Addiktológiai betegség: manifeszt fennálló drog- vagy alkohol dependencia. 5.1.10.10. Terhesség, laktáció. 5.1.10.11. Interferon allergia. 5.1.10.12. 65 év feletti korban egyedi elbírálás szükséges. 5.1.10.13. 3 év alatti életkor. 5.1.10.14. Az együttműködés hiánya. 5.1.10.15. A beteg nem egyezik bele a kezelésbe. 5.1.11. Kontroll vizsgálatok Interferon terápia alatt 5.1.11.1. Az első két hétben hetente, majd havonta: vérkép, vércukor, szérumbilirubin, májenzimek, CN, creatinin. 5.1.11.2. Háromhavonta: TSH, szükség esetén pajzsmirigy hormonszint. 5.1.11.3. Fokozott ellenőrzés depresszió esetén, antidepresszáns alkalmazása, pszichiátriai konzílium. 5.1.11.4. PEG-IFN kezelés során a kezelés 12. és 24. hetében, a kezelés végén, a kezelés befejezése utáni 24. héten, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott. 5.1.11.5. HBe pozitív esetekben a kezelés 24. és 48. hetében HBe, illetve anti-HBe meghatározás. 5.1.11.6. A terápia eredményességének megítélése PEG-IFN kezelés során: 5.1.11.6.1. Primer non-responder: a kiindulási vírustiter csökkenése a 12. hétre <1 log10 (NAra váltás javasolt). 5.1.11.6.2. Részleges virológiai válasz: HBV DNS titer csökkenés > 1 log10, de > 2.000 IU/ml a kezelés 24. hetében. 5.1.11.6.3. Áttörés (breakthrough): viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log10 emelkedése (NA-ra váltás javasolt). 5.1.11.7. A kezelés befejezése után 6 hónappal: HbsAg, HbeAg/anti Hbe, illetve GPT és HBV DNS. 5.1.11.8. Fogamzásgátlás szükséges. 5.1.11.9. 0,75 G/l alatti neutrofil granulocytaszám, illetve 50 G/l alatti thrombocytaszám esetén az interferon dózisa csökkentendő. Ha a kezelhetőség feltételei visszaálltak, a kezelés csökkentett dózissal folytatható. (Egyes esetekben a kiinduló dózisra történő visszatérés is lehetségessé válhat.) 5.1.11.10. Súlyos cytopenia esetén a hematológiai paraméterek 1-4 hetente ellenőrzendők. 5.1.11.11. Hematológus javaslatára a kezelés kiegészíthető granulocyta colonia stimuláló faktorral. 5.1.12. Nukleozid analógok (NA) 5.1.12.1. Az NA készítmények rendelésének feltételei 5.1.12.1.1. 12 hónapos interferon kezelésre nem reagáló beteg. 5.1.12.1.2. Interferon kezelésre reagáló, de relapsust mutató beteg. 5.1.12.1.3. Elsőként választható kezelési mód. 5.1.12.1.4. HBeAg negatív, de HBV-DNS pozitív, anti-HBc-IgM negatív krónikus hepatitis (pre-core mutáns). 5.1.12.1.5. Biológiai terápia előtt és csontvelő transzplantált betegben. 5.1.12.1.6. Önállóan első szerként vagy gyógyszer-rezisztencia kialakulásakor második készítményként, utóbbi esetben kombinációban is. 5.1.12.1.7. Szervtranszplantált HBV-DNS pozitív beteg. 5.1.12.1.8. HBV-fertőzött transplantált beteg profilaktikus kezelése. 5.1.12.1.9. Immunszuppresszív vagy kemoterápiában részesülő HBsAg pozitív beteg. 5.1.12.1.10. HBV okozta cirrhosis bármely stádiuma (11). 5.1.12.1.11. Interferon bármely okból ellenjavallt. 5.1.12.1.12. Anti-HDV IgM negatív. 5.1.12.1.13. A teljes dózissal történő kezelés feltétele a normális veseműködés. 5.1.12.1.14. Beszűkült kreatinin clearance érték esetén a dózis az alkalmazási előiratban foglaltak szerint csökkentendő. 5.1.12.2. Kontraindikációk 5.1.12.2.1. Allergia a készítményre. 5.1.12.2.2. Lactatio. 5.1.12.2.3. Veseelégtelenség 50 ml/perc alatti kreatinin clearance értékkel. 5.1.12.3. Az NA kezelési időtartama 5.1.12.3.1. HBe-Ag pozitív krónikus B hepatitis: HBeAg pozitivitás esetén az anti-HBe szerokonverzió után minimum 6 hónapig, maximum 2 évig. 5.1.12.3.2. HBe-Ag negatív krónikus B hepatitis: a HbsAg / HBV DNS eltűnése, illetve az anti HBs megjelenése után minimum 6 hónapig, maximum 2 évig. 5.1.12.3.3. Egyéb indikáció esetén (HBV-cirrhosis, májtranszplantáció előtt és után, immunkompromittált beteg krónikus B-hepatitise, illetve HBV aktív replikáció) a kezelés a beteg élete végéig, vagy a kezelés indikációjaként szolgáló állapot megszűnését követően legalább egy évig folytatandó. 5.1.12.3.4. Az NA kezelés megkezdése után 12 héttel és 24 héttel, majd félévenként, valamint a kezelés alatt jelentkező GPT emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott. 5.1.12.3.5. Cirrhosis betegekben szóba jön a három havonta végzett kontroll. 5.1.12.3.6. Viraemia újbóli megjelenése vagy a titer 1 log10 emelkedése, illetve jelentős GPT emelkedés gyógyszer rezisztens mutációra utal. Ilyenkor rezisztencia meghatározás ajánlott. Mutáns megjelenésekor gyógyszerváltás indokolt. 5.1.12.3.7. HBe pozitív esetekben a kezelés alatt félévente HBe, illetve anti-HBe meghatározás javasolt. 5.1.12.4. A terápia eredményességének megítélése NA kezelés során 5.1.12.4.1. Primer nonresponder: a kiindulási vírustiter csökkenése a 12. hétre <1 log10. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt). 5.1.12.4.2. Részleges virológiai válasz: detektálható HBV DNS szint a kezelés alatt. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt). 5.1.12.4.3. Áttörés (breakthrough): viraemia újbóli megjelenése vagy a vírustiter legalább 1 log10 emelkedése. (NA váltás vagy NA kombináció adása javasolt). 5.1.12.5. A kezelés befejezése 5.1.12.5.1. A kezelés befejezésekor vérkép, májfunkciók, HBV-DNS vizsgálat szükséges. 5.1.12.5.2. Az 5.1.12.5.1. pontban foglaltak mellett: 5.1.12.5.2.1. korábban HBeAg pozitív esetben a HBeAg/anti-HBe vizsgálat megismétlése javasolt; 5.1.12.5.2.2. korábban HBeAg negatív esetben a HBsAg/anti-HBs vizsgálat megismétlése javasolt. 5.1.12.5.3. Hat hónappal később vérkép, májfunkciók, HBV-DNS, HBsAg vizsgálat szükséges. 5.1.12.6. NA rezisztencia esetén 5.1.12.6.1. lamivudin rezisztencia 5.1.12.6.1.1. váltás entecavirra 5.1.12.6.1.2. kiegészítés tenofovirral, ha nem elérhető, adefovirral 5.1.12.6.2. adefovir rezisztencia 5.1.12.6.2.1. váltás tenofovirra, kombinációban egy második NA-gal, melyre nincs keresztrezisztencia 5.1.12.6.3. entecavir rezisztencia 5.1.12.6.3.1. tenofovir hozzáadása 5.1.12.6.4. tenofovir rezisztencia 5.1.12.6.4.1. nincs adat, rezisztencia profil meghatározása javasolt, entecavir, lamivudin hozzáadása jön szóba. 5.1.12.7 Az NA készítmények 5.1.12.7.1. Entecavir Az egyik leghatásosabb NA, a rezisztencia kialakulásának esélye csekély. 5.1.12.7.1.1. Kezelési mód: 5.1.12.7.1.1.1. Nukleozid naiv betegnek 1×0,5 mg naponta. 5.1.12.7.1.1.2. Lamivudin rezisztens vírus: napi 1×1,0 mg. 5.1.12.7.1.1.3. Beszűkült vesefunkciók esetén elsősorban javasolt NA, szükség esetén a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentett dózisban. (Entecavir rezisztencia esetén tenofovir hozzáadása jöhet szóba C1.) 5.1.12.7.2.Tenofovir Az egyik leghatásosabb NA, rezisztencia kialakulásával ritkán kell számolni. 5.1.12.7.2.1. Kezelési mód: 5.1.12.7.2.1.1. Napi adagja 1×245 mg. 5.1.12.7.2.1.2. Lamivudin és adefovir rezisztens vírus esetén is ajánlott. 5.1.12.7.3. Adefovir dipivoxil Az entecavirnál és a tenofovirnál kevésbé hatékony készítmény, rezisztencia kialakulása viszont gyakoribb. Lamivudin rezisztencia esetén lamivudinnal kombinációban ajánlott. 5.1.12.7.3.1. Kezelési mód: 5.1.12.7.3.1.1. 1×10 mg naponta. 5.1.12.7.3.1.2. Beszűkült vesefunkciók esetén a dózis a gyógyszer alkalmazási előiratában megadott séma szerint csökkentendő. (Adefovir rezisztencia esetén tenofovirra váltás javasolt a mutációtól függően kombinációban lamivudinnal, entecavirral vagy telbivudinnal C1.) 5.1.12.7.4. Lamivudin Alkalmazása során igen nagy arányban fordul elő rezisztencia, különösen, ha monoterápiában alkalmazzák. Az európai és az egyesült államokbeli szakmai protokollok első választandó NAként nem ajánlják, különösen várhatóan hosszú távú NA kezelés (például májcirrhosis) esetén. Várhatóan a beteg élete végéig tartó kezelés esetén, ha adására sor kerül, kombinációban (elsősorban tenofovirral, esetleg adefovirral) történő alkalmazása javasolt. A kezelés felfüggesztése esetén életveszélyes relapsus, fulmináns májelégtelenség léphet fel! 5.1.12.7.4.1. Kezelési mód: 5.1.12.7.4.1.1. HBe-Ag pozitív és negatív krónikus B hepatitis: napi 1×100 mg. 5.1.13. Speciális betegcsoportok 5.1.13.1. Kompenzált cirrhosis Alpha-interferon (standard vagy pegilált alpha 2a) vagy NA adható. Utóbbiak közül különösen az entecavir vagy a tenofovir ajánlott, az igen ritkán kialakuló rezisztencia miatt. 5.1.13.2. Dekompenzált cirrhosis Hatásos NA-t kell adni, mely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának az esélye [entecavir vagy tenofovir (11)]. 5.1.13.3. Májtranszplantált betegek A transzplantáció előtt minden HBsAg pozitív betegnek olyan, hatásos NA-t kell adni, mely esetében kicsi a rezisztencia kialakulásának esélye. Transzplantáció után a lamivudin, illetve adefovir és HB-Ig kezelés hatékonyságáról állnak rendelkezésre bizonyítékok. Az újabb, hatékonyabb NA-ok (entecavir, tenofovir), melyek esetében rezisztencia kialakulásával is ritkábban kell számolni, alkalmazása is mérlegelhető, de ezek hatékonyságával és biztonságosságával kapcsolatos adatokat még nem publikáltak. A kezelés a beteg élete végéig folytatandó. 5.1.13.4. HBV-HIV koinfekció Az indikáció megegyezik a HIV negatív betegek esetében leírtakkal. Az esetek többségében a HIV és a HBV egyidejű, de novo kezelése javasolt: tenofovir és emtricitabin, továbbá egy harmadik, HIV ellen hatásos készítmény adásával. Ha a HIV fertőzés kezelése előtt HBV elleni kezelés történik, a HIV-re bizonyított hatással nem rendelkező adefovir vagy telbivudin választandó. A HIV és HBV elleni hatással is rendelkező lamivudin, entecavir és tenofovir monoterápiában ellenjavallt ezekben az esetekben. 5.1.13.5. HBV-HCV koinfekció HBV DNS általában negatív, vagy alacsony titerű. A kezelés megegyezik a krónikus C hepatitis (monoinfekció) esetén leírtakkal, a várható SVR arány is hasonló. A HCV fertőzés sikeres kezelése után számolni kell a HBV reaktiválódásával, ezért ilyenkor NA adása javasolható. 5.1.13.6. Fulmináns vagy fenyegető fulmináns akut B hepatitis NA alkalmazása előnyös lehet. A lamivudin alkalmazásával elért kedvező hatás egyértelműen nem bizonyított (B1). A krónikus B hepatitishez hasonlóan a hatásosabb készítmények (entecavir, tenofovir) preferálandók, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély. A kezelés optimális időtartama nem ismert, de a HBsAg – anti-HBs szerokonverzió után még legalább 3 hónapig, ennek hiányában a HBe – anti-HBe szerokonverzió után még legalább 6 hónapig javasolt a terápia folytatása. 5.1.13.7. Gyermekek Csak a hagyományos alpha interferon, a lamivudin és az adefovir hatásossága és biztonságossága bizonyított. 5.1.13.8. Egészségügyi dolgozók HBsAg pozitivitás és HBV DNS>2.000 IU/ml esetén pegilált interferon alfa 2a vagy olyan hatásos NA adása javasolt, melyek esetében a rezisztencia kialakulásának esélye csekély (entecavir vagy tenofovir). 5.1.13.9. Terhesség A lamivudin, az adefovir és az entecavir az FDA osztályozása szerint C kategóriájú készítmények, a telbivudin és a tenofovir a B kategóriába tartoznak. Szülés után a HBsAg pozitív nők szoros obszervációja indokolt az akut exacerbáció kockázata miatt. 5.1.13.10. Kemoterápiában, immunszuppresszív vagy biológiai kezelésben részesülő betegek Minden fenti kezelésre szoruló beteg esetében el kell végezni a HBsAg és az anti-HBc meghatározását. Ezek pozitivitása esetén hepatologiai konzílium javasolt. A szeronegatív betegeket aktív immunizációban kell részesíteni. A HBsAg pozitív betegeknek a HBV DNS titertől függetlenül a tervezett kezelés megkezdése előtt el kell kezdeni az NA adását. A lamivudin különösen akkor alkalmas, ha a HBV DNS titer alacsony. Magas vírustiter esetén a hatékonyabb entecavir vagy tenofovir adása javasolt, melyek esetében lényegesen kisebb a rezisztencia kialakulásának esélye. Az NA kezelést a kemoterápia, a biológiai vagy immunszuppresszív terápia befejezése után még egy évig kell folytatni. Anti-HBc pozitivitás esetén HBV DNS meghatározás szükséges, pozitivitás esetén NA kezelés indokolt. Anti-HBc pozitív, de HBsAg és HBV DNS negatív betegek esetében szoros obszerváció szükséges: GPT (ALT) és HBV DNS monitorozás, reaktiváció esetén NA-t kell adni. 5.1.13.11. Dializált és veseátültetés után levő betegek A legtöbb adat a lamivudin alkalmazásáról áll rendelkezésre, melynek dózisát a vesefunkciótól függően módosítani kell (A1). A veseátültetésen átesett betegek esetében az optimális NA az entecavir. 5.1.13.12. Extrahepatikus manifesztációk Az antivirális kezelés javasolt (interferon vagy NA). Az entecavir és a tenofovir hatásosabb ebben a betegcsoportban. Az indikáció és a kezelés módja megegyezik a korábban leírtakkal. Speciális esetekben az NA kezelés kiegészítése plasmapheresissel növelheti a hatékonyságot.

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/611c5e584c1a1d6d6c82990316b856590b944204/dokumentumok/02a633dc638c6a5a364ab9978d09a00e37c5471d/letoltes