Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2005-127 (Year: 2005, Number: 127)
Era: 2004-2010
Section: „5. számú melléklet a 25/2001. (XI. 21.) BM rendelethez
Paragraph Index: 741

9. Egyéb adatok Magyarországi tartózkodása idejére rendelkezik-e teljes körû egészségbiztosítással? igen nem Volt-e már korábban elutasított tartózkodási engedély iránti kérelme? igen nem Volt-e korábban büntetve? Ha igen, melyik országban, mikor, milyen bûncselekmény miatt, és milyen büntetést róttak ki? igen nem Kiutasították-e korábban Magyarországról, ha igen, mikor? igen nem ________ év _______ hó ______ nap Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, luesz, lepra, hastífusz fertõzõ betegségekben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit? igen nem Amennyiben a fenti megbetegedésekben szenved, fertõzõképes, illetve kórokozóhordozó állapotban van, részesül-e kötelezõ és rendszeres egészségügyi ellátásban? igen nem Kijelentem, hogy az elõzõekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását vonja maga után. Kelt: __________________________________ ________________________ aláírás Hatóság tölti ki! Illetékbélyeg helye: A kérelem teljesítése esetén A kérelmezõ magyarországi tartózkodását _____________________ célból év hónap napig engedélyezem. Kelt:______________________________ ________________________ (aláírás, pecsét) Kiadott tartózkodási engedély száma: A tartózkodási engedélyt átvettem. Kelt: ____________________________ _________________ (ügyfél aláírása) Hosszabbítás esetén a visszavont tartózkodási engedély száma: A kérelem elutasítása esetén Elutasító határozat száma: ________________________ Az elutasítás kelte: év hónap nap Az elutasítás indoka (röviden): TÁJÉKOZTATÓ A tartózkodási engedély iránti kérelmet legkésõbb a tartózkodási jogosultság lejártát megelõzõen 30 nappal, a szálláshely szerint illetékes területi idegenrendészeti hatóságnál, személyesen lehet elõterjeszteni. A kérelemhez csatolni kell egy darab arcfényképet. Kérelme benyújtásakor érvényes úti okmányát be kell mutatnia. Az útlevelének az engedélyezett tartózkodási jogosultság lejártakor még legalább 6 hónapig érvényesnek kell lennie. A kérelemhez csatolandó mellékletek: § a tartózkodás célját igazoló okirat • a fogadó intézmény igazolása a kérelmezõ foglalkoztatásáról, képzésérõl, továbbképzésérõl § a lakhatás jogcímét igazoló okirat • tulajdonában álló ingatlan esetén tulajdoni lap • lakásbérleti szerzõdés • szívességi lakáshasználatról szóló okirat • egyéb okirat § a megélhetést igazoló okirat • a fogadó/küldõ intézmény rendszeres jövedelem (ösztöndíj) folyósításáról szóló igazolása • banki igazolás • egyéb okirat § teljes körû egészségügyi ellátásra való jogosultságot igazoló okirat Az eljárás során az idegenrendészeti hatóság a tényállás tisztázása érdekében további okiratok benyújtására is felhívhatja! Ha a tartózkodási engedély meghosszabbítása iránti kérelem benyújtásakor a tartózkodási engedély kiadásának alapjául szolgáló feltételek nem változtak meg, az ezt igazoló okiratot ismételten nem kell csatolnia. Az eljáró idegenrendészeti hatóságtól kérheti, hogy az más hatóságtól szerezze be az Ön által megjelölt adatra vonatkozó igazolást. A kérelemnek ez a része a személyes adatai tekintetében adat kezeléséhez, illetve továbbításához való hozzájárulásnak minõsül. Ha a szükséges adatokat a az eljáró idegenrendészeti hatóság szerzi be, az ehhez szükséges illeték vagy igazgatási szolgáltatási díj fizetési kötelezettségét az idegenrendészeti hatóságnál kell teljesítenie. „A” BETÉTLAP A kérelmezõ útlevelében szereplõ, vele együtt utazó kiskorú gyermek adatai Kérelmet átvevõ hatóság: Kérelem adatbevitelét végzõ szerv: Tartózkodási engedély kiadása elsõ alkalommal beutazás helye beutazás ideje ________ év _______ hó ______ nap Tartózkodási vízum száma és érvényessége H ________ év _______ hó ______ nap Tartózkodási engedély meghosszabbítása Tartózkodási engedély száma és érvényessége H ________ év _______ hó ______ nap Gépi ügyszám: A kérelmezõ (törvényes képviselõ) aláírása. Az aláírásnak a kereten belül kell maradnia!

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/4950611fd2e12f78128d5b3d1e27fcc2c7169893/dokumentumok/2ff87bb2c84561386aa4909493b454efba3e3d62/letoltes