Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2010-200 (Year: 2010, Number: 200)
Era: contemporary
Section: 3. melléklet a 360/2010. (XII. 30.) Korm. rendelethez
Paragraph Index: 5661

b) A vér szerinti apára vonatkozó adatok Mikor kért először segítséget a szakszolgálattól: Név: Születési idő: Állampolgársága: Lakóhelye: megye: Tartózkodási helye: megye: Iskolai végzettsége ……………………………. – nem nyilatkozott* Foglalkozása:…………………………………...- nem nyilatkozott* Egészségi állapota: Gondnokság alatt áll: igen – nem* Családi helyzete: Családi állapota: egyedülálló, házas, élettársi kapcsolatban él – nem nyilatkozott* A gyermek anyjával együtt él-e: igen – nem – nem nyilatkozott* Közös háztartásban élő rokonok (rokonsági fok szerint): :……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………- nem nyilatkozott* Közös háztartásban élő egyéb személyek: ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………- nem nyilatkozott* A terhességről, a gyermek megszületéséről tudomásuk volt-e: igen – nem- nem nyilatkozott* Ha igen, kinek:…………………………………………….. – nem- nem nyilatkozott* Gyermekeinek száma: örökbeadott: más által nevelt: általa nevelt: - nem nyilatkozott* Vagyoni helyzetére vonatkozó adatok: Lakhatási lehetősége: saját tulajdonú lakás, tulajdonos rokona, főbérlő, főbérlő rokona, albérlő, szívességi lakáshasználó, egyéb – nem nyilatkozott* Jövedelmi helyzete: Havi rendszeres jövedelme: van – nincs – nem nyilatkozott* Jövedelme fedezi-e havi kiadásait: igen – nem – nem nyilatkozott* Jövedelemszerző tevékenységének formája: Állandó, alkalmi, idénymunka – nem nyilatkozott* Tanul: igen –nem –nem nyilatkozott* Általa eltartottak száma:…………fő - nem nyilatkozott* A gyermek születését követően jogosult lenne-e gyermekgondozási díjra: igen – nem – nem nyilatkozott* *A válasz önkéntes nyilatkozat alapján tölthető ki, a megfelelő részt kérjük aláhúzni, illetve kitölteni. D) Örökbe fogadni szándékozó személyek (Az országos örökbefogadási nyilvántartást vezető szerv részére küldendő adatok) Megyenév/Kód: 1. Az örökbe fogadni szándékozó személyek személyi adatai: Anya neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely: Tartózkodási hely: Családi állapota: - egyedülálló - házas Iskolai végzettsége: Foglalkozása: Apa neve: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely: Tartózkodási hely: Családi állapota: - egyedülálló - házas Iskolai végzettsége: Foglalkozása: 2. Az alkalmasságot megállapító: Gyámhivatal megnevezése: Határozat száma: Kelte: Jogerős: 3. Vagyoni helyzet adatai: Lakáshasználat jogcíme: - Tulajdonos - Tulajdonos rokona - Főbérlő - Főbérlő rokona - Társbérlő - Albérlő - Egyéb: Lakás szobaszáma: Lakás komfortfokozata: - Komfort nélküli - Félkomfortos - Komfortos - Összkomfortos A lakásban együtt élők száma: Jövedelem összege: Anya: - Munkaviszonyból: - Vállalkozásból: - Egyéb rendszeres pénzellátásból: - Egyéb: Jövedelem összege: Apa: - Munkaviszonyból: - Vállalkozásból: - Egyéb rendszeres pénzellátásból: - Egyéb: 4. Egészségi állapotra vonatkozó adat: 5. Örökbe fogadni szándékozó személyek fényképe(i) (önkéntes adatszolgáltatás alapján): 6. A gyermekkel kapcsolatos elvárásai(k): Gyermekek száma: - 1 gyermek - testvérek is, számuk: Neme*: - fiú - leány Életkora: Egészségügyi állapota: Milyen betegségeket, fogyatékosságokat fogad el: Mi az, ami egészségi szempontból kizáró tényező: Milyen egyéb elvárásai vannak a gyermekkel kapcsolatban: Mi az, ami kizáró tényező lehet: 7. A gyámhivatal döntése 1 gyermek Testvérek is, számuk: alapján milyen gyermek egészséges Milyen fokban fogyatékos, beteg gyermek is örökbefogadására fiú leány alkalmas 8. A családban nevelkedő Neme: Születési ideje Saját/nevelt/örökbefogadott gyermekek: 9. Örökbefogadás módja**: - titkos - nyílt * = Amennyiben a gyermek neme fiú vagy lány is lehet, kérjük, mindkettőt jelöljék be! ** = Amennyiben mind a nyílt, mind a titkos örökbefogadást vállalják, kérjük, mindkettőt jelöljék be!”

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/fb18f63a37d277b7ee5af10775b9b215f80000d3/dokumentumok/09406ae5fb3498365c4a3fd50f9af7c4733b5654/letoltes