Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2005-164 (Year: 2005, Number: 164)
Era: 2004-2010
Section: a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 4. § (1) bekezdésének i)
Paragraph Index: 1268

6. számú pótlap Az 1408/71/EGK tanácsi rendelet hatálya alá tartozó személyek jogosultságának megállapításához I. Igénylõre vonatkozó adatok Igénylõ neve: ………………………………………………………………………………… TAJ száma/azonosító vagy biztosítási száma: ……………………………………………….. Rendelkezik-e letelepedési vagy bevándorlási engedéllyel? Ha igen, az engedély kiadásának idõpontja: ……………. év …………………………….. hónap ……… nap Kérem válasszon a következõ nyelvek közül, amelyet a levelezés során használni szeretne: Magyar Angol Német Francia Az igénylõ telefonszáma: …………………………………………………………………. email címe: …………………………………………………………………… Magyarországon munkavállalóként folytattam/folytatok tevékenységet; munkáltatóm neve:……………………………………………………………………………….. címe:……………………………………………………………………………….. jogviszony kezdete:…………………………vége:………………………………… Magyarországon önálló vállalkozóként folytattam/folytatok tevékenységet; vállalkozás neve:………………………………………………………………………………… székhelye:………………………………TB-törzsszáma:………………………….. biztosítás kezdete:…………………………vége:………………………………….. Magyarországon egyéb jogcímen (társadalom)biztosításra kötelezett jogviszonnyal (pl. munkanélküli ellátás, önkéntes biztosítás stb.) rendelkez(t)em jogcím:………………………………….…….kezdete:.….….………vége:…….……….…. Magyarországon, illetve az Európai Gazdasági Térség valamely tagállamában tanulói/hallgatói jogviszonnyal rendelkez(t)em. Oktatási intézmény neve, címe: …………………………………………………………… Kiküldetésben foglalkoztatott: Igen Nem 2005/164. szám II. Házastársra/élettársra vonatkozó adatok Neve: …………………………………………………………………………………… TAJ száma/azonosító vagy biztosítási száma: …………………………………………. Születési ideje: ………… év ……………………….. hó ……… nap Állandó tartózkodási helye: …………………………………………………………… Rendelkezik-e letelepedési vagy bevándorlási engedéllyel? Ha igen, az engedély kiadásának idõpontja: ……… év ……………………………… hónap ………. nap Magyarországon munkavállalóként folytattam/folytatok tevékenységet; munkáltatóm neve:……………………………………………………………………………….. címe:……………………………………………………………………………….. jogviszony kezdete:…………………………vége:………………………………… Magyarországon önálló vállalkozóként folytattam/folytatok tevékenységet; vállalkozás neve:………………………………………………………………………………… székhelye:………………………………TB-törzsszáma:………………………….. biztosítás kezdete:…………………………vége:………………………………….. Magyarországon egyéb jogcímen (társadalom)biztosításra kötelezett jogviszonnyal (pl. munkanélküli ellátás, önkéntes biztosítás stb.) rendelkez(t)em jogcím:………………………………….…….kezdete:.….….………vége:…….……….…. Magyarországon, illetve az Európai Gazdasági Térség valamely tagállamában tanulói/hallgatói jogviszonnyal rendelkez(t)em. Oktatási intézmény neve, címe: …………………………………………………………. Kiküldetésben foglalkoztatott: Igen Nem 2005/164. szám III. Fizet-e társadalombiztosítási járulékot valamely EGT tagállamban: Igénylõ: igen nem tagállam neve: ……………………… Házastárs/élettárs: igen nem tagállam neve: ……………………… Részesül-e valamely EGT tagállamtól nyugellátásban? Igen Nem Igénylõ: igen nem tagállam neve: ……………………… Házastárs/élettárs: igen nem tagállam neve: ……………………… Részesül(t)-e családi ellátásban valamely EGT tagállamtól? Igénylõ: igen nem tagállam neve: ………………..…..… Ha igen: az ügy száma: a folyósítás kezdete: vége: Házastárs/élettárs: igen nem tagállam neve: ……………………… Ha igen: az ügy száma: Ellátásra jogosító gyermek/ek/ állandó tartózkodási helye: Név: ………………………………………………………………………………. Szül. hely: ………………………………………………………………………… Szül. idõ: ………………………………………………………………………….. Cím: ……………………………………………………………………………….. Név: ………………………………………………………………………………. Szül. hely: ………………………………………………………………………… Szül. idõ: ………………………………………………………………………….. Cím: ……………………………………………………………………………….. 2005/164. szám Név: ………………………………………………………………………………. Szül. hely: ………………………………………………………………………… Szül. idõ: ………………………………………………………………………….. Cím: ……………………………………………………………………………….. Kelt, ……………év ……………………………hó ……….nap ………………………… ………………………………. Igénylõ aláírása Házastárs/élettárs aláírása A Kormány 281/2005. (XII. 20.) Korm. rendelete az örökségvédelmi bírságról szóló

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/76e55745ee1d34c7f3a66d2afaab913624e654ee/dokumentumok/0cca5f403c9b171aef8b993fc55da59df2ddfab4/letoltes