Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2005-164 (Year: 2005, Number: 164)
Era: 2004-2010
Section: [1. számú melléklet a 223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelethez]
Paragraph Index: 1263

3. számú pótlap Az igénylõ neve: TAJ-száma: Tagja-e valamelyik nyugdíjpénztárnak? igen nem A magánnyugdíjpénztár neve: A magánnyugdíjpénztár címe: A magánnyugdíjpénztár azonosítója: A magánnyugdíjpénztári tagság kezdete: A vállalt tagdíj-kiegészítés mértéke: Jelenleg részesül-e nyugellátásban, vagy nyugdíjnak minõsülõ ellátásban? igen nem Ha igen, az ellátás megnevezése: A gyermekgondozási segély folyósítását év hó napjától igényelem. A gyermek szüleire vonatkozó adatok: Az anya neve: TAJ-száma: - - Állampolgársága: Születéskori neve: Anyja neve: Lakcíme: Az apa neve: TAJ-száma: - - Állampolgársága: Anyja neve: Lakcíme: A szülõ(k) háztartásában élõ gyermek(ek) után részesül-e valamelyik szülõ terhességi gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben vagy gyermeknevelési támogatásban? igen nem Az ellátásban részesülõ neve: TAJ-száma: ellátás típusa: Az a gyermek, aki után gyermekgondozási segélyt igényel, valamelyik szülõ háztartásában él-e? igen nem A gyermek tartósan beteg, illetve súlyosan fogyatékos-e? igen nem , Kelt: év hó nap az anya aláírása az apa aláírása A nagyszülõ gyermekgondozási segélyre való jogosultságának megállapításához szükséges nyilatkozatok (Figyelem! A lap hátoldalán további nyilatkozatok találhatók!) Alulírott szülõ kijelentem, hogy az igénybejelentésben feltüntetett gyermek(ek) után a gyermekgondozási segélyrõl az igénylõ javára lemondok, és egyetértek a gyermekgondozási segély nagyszülõ részére történõ folyósításával. A gyermekgondozási segélyt ikergyermekekre tekintettel kérem megállapítani: Gyermekgondozási segély nagyszülõ általi igényléséhez év hó nap Folyósító szerv: Gyermek neve: 2005/164. szám , Gyámhatóság igen nem , - - - , az igénylõ saját kezû aláírása a gyermekgondozási segély folyósítása alatt a gyermek 3 éves kora elõtt keresõ tevékenységet nem végzek, a gyermek 3 éves kora után keresõ tevékenységet legfeljebb a vonatkozó rendelkezésekben elõírt korlátozások szerint végzek (lásd: tájékoztató), a gyermek napközbeni ellátást biztosító intézményben a vonatkozó rendelkezésekben elõírt korlátozásokkal van elhelyezve. Kelt: év hó nap

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/76e55745ee1d34c7f3a66d2afaab913624e654ee/dokumentumok/0cca5f403c9b171aef8b993fc55da59df2ddfab4/letoltes