Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-82 (Year: 2004, Number: 82)
Era: 2004-2010
Section: 1. számú melléklet a 19/2004. (VI. 14.) OM rendelethez
Paragraph Index: 123

1. számú melléklet a 19/2004. (VI. 14.) OM rendelethez [5. szá mú mel lék let a 14/1994. (VI. 24.) MKM ren de let hez] Adat lap a fej lõ dé si szint meg íté lé sé hez az is ko lai fel ké szí tés elõ se gí té sé re Adat szol gál ta tás ra kö te le zett a gyer mek há zi- (gyer mek) or vo sa, a te rü le ti vé dõ nõ ál tal szol gál ta tott in for má ci ók fel - hasz ná lá sá val. Ki töl té se kö te le zõ 5 éves élet kor ban. Az adat lap az is ko la-egész ség ügyi do ku men tá ció rész e. SZEMÉLYI ADATOK Gyer mek ne ve: Szü le té si ide je: év hó nap He lye: TAJ szá ma: Any ja ne ve: Lak cí me/tar tóz ko dá si he lye: ______ ir. szám: _______________ (te le pü lés) ________________ (ut ca, hsz.) ANAMNÉZIS Csa lá di anam né zis (po zi tív: +, ne ga tív: –) Ideg-el me be teg ség Al ko ho liz mus, drog füg gõ ség Men tá lis re tar dá ció Ér zék szer vi ká ro so dás Ta nu lá si aka dá lyo zott ság Egyéb je len tõs men tá lis be teg ség Pszi ho mo to ros és men tá lis fej lõ dést ve szé lyez te tõ kör nye ze ti té nye zõ1 nincs van, és pe dig: ___________________________________________________________________ Új szü lött ko ri anam né zis (alá hú zás sal kér nénk je löl ni) A ter hes ség le fo lyá sa Nor má lis ve szé lyez te tett szö võd mé nyes Gesz tá ci ós he tek _________ Szü le té si súly _________ gramm APGAR: ___/1, ___/5 Szü le té si hosszúság _________ cm Fej kör fo gat _________ cm A szü lés mód ja nor mál fej vé gû nor mál far fek vé ses nor mál iker Komp li kált, és pe dig: csá szár met szés fo gó vá kum Szü lé si sé rü lés: ne m tör tént tör tént Új ra élesz tés: ne m tör tént tör tént Új szü lött ko ri be teg sé gek: gé pi lé le gez te tést igény lõ légzés zavar sár ga ság hy pog li ké mia ne u ro ló gi ai kór je lek egyéb (pl. is mert szind ró ma) Új szü lött ko ri szû rõ vizs gá la tok Anyag cse re ne m tör tént nor mál kó ros Csí põ ne m tör tént nor mál kó ros Hal lás ne m tör tént nor mál kó ros Anam né zis cse cse mõ- és kis gyer mek kor ban, kró ni kus be teg ség vagy ál la pot miatti gon do zás, fej lesz tés ada tai (is mert: +, ne m is mert: –,) Ál la pot Di ag nó zis is mert (BNO) ne m is mert Tör tént-e spe ci á lis el lá tás?3 Ál la pot Di ag nó zis is mert (BNO) ne m is mert Tör tént-e spe ci á lis el lá tás?3 Esz mé let vesz tés sel, görccsel já ró ál la pot Lá tás ká ro so dás2 Hal lás ká ro so dás2 Köz pon ti ideg rend szer egyéb be teg sé ge Kró ni kus be teg ség Pszi cho mo to ros/men tá lis fej lõ dé si za var Egyéb (pl. bal eset, mû tét, kro mo szó ma rend el le nes ség, anyag cse re za var) 2004/82. szám FIZIKÁLIS STÁTUSZ 5 ÉVES KORBAN (Egy ben az élet kor hoz kö tött kö te le zõ stá tusz vizs gá lat nak is meg fe lel.) Súly _____ kg Ma gas ság ______ cm Súly per cen ti lis Fej kör fo gat _____ cm Mell kör fo gat ______ cm Ma gas ság per cen ti lis Mi nor ano má lia nincs: van: és pe dig: ____________________________ Fej lõ dé si rend el le nes ség nincs: van: és pe dig: ____________________________ Bõr Nyál ka hár tya Nyi rok cso mók Orr, ga rat Fo ga zat Csont rend szer/ko po nya for ma Test tar tás Izom tó nus Szív Ke rin gés Vér nyo más Tü dõ Ha s Máj Lép Húgy-ivar szer vek Lá tás éles ség Hal lás Ideg rend szer (ref le xek) Pszi ho mo to ros, ér tel mi és szo ci á lis fej lett ség ér té ke lé sé re ja va solt, az is ko lai fel ké szü lés hez szük sé ges élet ko ri jel lem zõk (el té rés van: +, el té rés nincs: – ) A te rü le ti vé dõ nõ ál tal ve ze tett do ku men tá ció alap ján töl ten dõ ki El té rés van/nincs Utal ta-e ke ze lés - re/fej lesz tés re Tör tént-e ke ze - lés/fej lesz tés Nagy mo to ros fej lett ség Ja va solt pró bák: ügye sen má szik (má szó ká ra, fá ra); fél lá bon, rö vid ide ig egyen sú lyoz; fél lá bon ug rál; hin tát hajt Fi nom moz gá sok Ja va solt pró bák: gom bot be gom bol; rajz a fel is mer he tõ, em ber raj zán a fe jen kí vül 5 test rész van Ér tel mi fej lett ség Ja va solt pró bák: 5 koc kát meg szá mol; alap szí ne ket meg ne vez; sa ját ne vét, ne mét, élet ko rát tud ja; konst ruk ci ós és sze rep já té ko kat ját szik; ké pes 15–20 per cig egy já ték kal ját sza ni Be széd fej lett ség Ja va solt pró bák: be szé de jól ért he tõ; össze tett mon da tok ban be szél, rö vid tör té ne tet el me sél, rit kán meg ne ve zett test ré sze it (váll, kö nyök, térd) meg mu tat ja; lent, fent fo gal mat he lye sen hasz nál ja Szo ci á lis fej lett ség Ja va solt pró bák: több gyer mek kel együtt ját szik; sza bá lyo kat el fo gad, a ka pott fel ada tot meg ér ti, el fo gad ja, tel je sí ti Ön el lá tás Ja va solt pró bák: ke vés se gít ség gel ön ál ló an öl tö zik; ön ál ló an ét ke zik; szo ba tisz ta sá ga ki ala kult Ke zes ség (alá húz ni) jobb ke zes bal ke zes két ke zes Óvo dá ba jár 2 éve 1 éve ke ve sebb, mint 1 éve ne m jár Meg jegy zés (össze fog la ló a gyer mek fej lõ dé si szint jé rõl): Be is ko lá zá si zá ra dék (alá hú zás sal kér nénk je löl ni): Kó ros el vál to zás ne m ész lel he tõ To váb bi vizs gá lat/fej lesz tés szük sé ges En nek oka:_______________________________ mód ja ________________________________ Szü lõ/gond vi se lõ tu do má sul vet te (alá írás) _____________________________________________ alá írás, pe csét 2004/82. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/1e8cd6b7a8932b9d6becef5e447a40a212663b7b/dokumentumok/0bed5c63d8bd84cd977b17804f2851e67c721926/letoltes