Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2008-109 (Year: 2008, Number: 109)
Era: 2004-2010
Section: 
Paragraph Index: 157

3. mel lék let a 30/2008. (VII. 25.) EüM ren de let hez BEJELENTÕ LAP Csa lá di név Utó név Szak mai cím, meg ne ve zés Szü le té si név (ma gyar ál lam pol gár ese tén) Nem Ál lam pol gár ság Csa lá di ál la pot Szü le té si hely Szü le té si idõ Any ja le ány ko ri neve (ma gyar ál lam pol gár ese tén) Sze mé lyi iga zol vány vagy út le vél szá ma La kó hely Tar tóz ko dá si hely Le ve le zé si cím Mun ka he lyi vagy ott ho ni te le fon szám Mo bil te le fon szám* E-ma il cím* Ma gyar or szá gon egész ség ügyi te vé keny ség re jo go sí tó en ge dély kel te és szá ma, ha ilyen nel ren del ke zik 2008/109. szám A le te le pe dés ál la ma sze rin ti mun kál ta tó neve (amennyi ben ön fog lal koz ta tó, ezt kér jük fel tün tet ni) A le te le pe dés ál la ma sze rin ti mun kál ta tó cí me vagy az ön fog lal koz ta tó ké rel me zõ szék he lye A le te le pe dés ál la ma sze rin ti, je len le gi mun ka he lyi be osz tá sa** A le te le pe dés ál la ma sze rin ti mun kál ta tó/ mun kál ta tó szerv ve ze tõ jé nek neve és be osz tá sa** A le te le pe dés sze rin ti ál lam ban vég zett egész ség ügyi te vé keny ség meg ne ve zé se, is mer te té se A le te le pe dés sze rin ti ál lam ban vég zett egész ség ügyi te vé keny ség kap cso la ta a ma gyar or szá gi egész ség ügyi szol gál ta tás sal A Ma gyar or szá gon vé gez ni kí vánt egész ség ügyi te vé keny ség meg ne ve zé se, is mer te té se Az egész ség ügyi te vé keny ség idõ tar ta ma a tárgy év ben (nap tá ri év ben) Az egész ség ügyi te vé keny ség he lye Az egész ség ügyi te vé keny ség rend sze res sé ge Az egész ség ügyi te vé keny sé get fel ügye lõ sze mély, szerv meg ne ve zé se Az el lát ni kí vánt be teg kör meg je lö lé se Egész ség ügyi szol gál ta tás nyúj tá sá ra kö tött ha tá lyos fe le lõs ség biz to sí tá si szer zõ dés sel ren del ke zik-e, ha igen – a biz to sí tó in té zet neve – a biz to sí tá si szer zõ dés szá ma – biz to sí tá si összeg Ki je len tem, hogy a be je len tõ la pon fel tün te tett ada tok a valóságnak meg fe lel nek. alá írás * Ha ilyen nel ren del ke zik. ** Ha nem ön fog lal koz ta tó. 2008/109. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/cb4bf9083bf17420a5a9caef5a6b586745d0ed55/dokumentumok/8a02263dac8a4764cca7186c634f0480cdeb57df/letoltes