Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-196 (Year: 2004, Number: 196)
Era: 2004-2010
Section: [Az 5/1993. (XII. 26.) MüM rendelet 4/a. sz. melléklete alapján]
Paragraph Index: 19

1. számú melléklet a 28/2004. (XII. 20.) FMM ren de let hez [4/a. szá mú mel lék let az 5/1993. (XII. 26.) MüM ren de let hez] 2004/196. szám A BALESET ELÕZMÉNYEI ÉS RÉSZLETES LEÍRÁSA (folytatás): A baleset leírása külön lapon folytatható! A BALESET HELYSZÍNVÁZLATA: Méretarányos helyszínrajz a dokumentációhoz külön csatolható! 2004/196. szám A munkavégzés helye: Munkahelyi környezet* 0 Nem meghatározott 1 Állandó (szokásos) munkahely 2 Változó munkavégzési hely 9 Egyéb munkavégzési hely Munkafolyamat:* 61-62 A sérült konkrét fizikai tevékenysége:* 63-67 A munkabalesethez kapcsolható munkaeszköz:* 68-74 A balesetet kiváltó esemény:* 75-76 A sérüléssel összefüggésben lévõ anyag:* 77-79 A baleseti sérülés (károsodás) külsõ oka:* 80-81 Személyi tényezõ:* 82-83 A munkaképtelenség idõtartama:……………nap 1 (4 - 6 nap), 2 (7-13 nap), 3 (14 – 20 nap), 4 (min. 21 nap de, kevesebb mint 1 hónap), 5 (min. 1 hó <3 hó) , 6 (min. 3 hó <6 hó), 7 (6 hó≤) Baleseti sérülés, mérgezés és külsõ okok következményei:* A VÉDÕ- ÉS JELZÕBERENDEZÉSEK, EGYÉNI VÉDÕESZKÖZÖK ALKALMASSÁGA Alkalmas, rendeltetésszerûen használták Alkalmatlan, nem rendeltetésszerûen h. Védõburkolat Alkalmas, nem rendeltetésszerûen használták Alkalmatlan, nem használták Védõberendezés Alkalmas, nem használták Szükséges, de nem volt Jelzõberendezés Alkalmatlan, rendeltetésszerûen használták Nem szükséges Egyéni védõeszk. MUNKÁLTATÓI INTÉZKEDÉS a hasonló munkabaleset megelõzése érdekében: A MUNKAVÉDELMI KÉPVISELÕ RÉSZVÉTELE, ILLETVE VÉLEMÉNYE ______________________________ A munkavédelmi képviselõ aláírása Nincs mv.képv. AZ ADATSZOLGÁLTATÁS JELLEGE új (1) módosítás, kiegészítés (2) törlés (3) Egyéb megjegyzések, észrevételek A BALESETET VIZSGÁLÓ A MUNKÁLTATÓ képviselõjének Neve (cégneve): Címe: Neve: A vizsgáló neve: Mv. képzettség ig. (törzslap sz., kelte): Beosztása: Aláírása: Aláírása: Kelt: év hó nap év hó nap P.H. * A *-al jelölt sorokba a baleset leírásán túl – az 5. számú mellékletben meghatározottak alapján – egy-egy szóval a megfelelõ fogalmakat be kell írni! 2004/196. szám A MUNKABALESET VIZSGÁLATÁVAL ÖSSZEFÜGGÕ (CSATOLT) DOKUMENTÁCIÓK JEGYZÉKE (Pl. meghallgatási jegyzõkönyvek, fénykép-, videofelvételek, orvosi vizsgálatok, technológiai, kezelési, karbantartási utasítások, oktatás dokumentációi, a munkavédelmi képviselõ külön lapon leírt észrevétele) FELÜGYELÕI ÉSZREVÉTEL, INTÉZKEDÉS Hatósági intézkedések (közigazgatási, szabálysértési stb.) A felülvizsgálatot végzõ felügyelõ neve: aláírása: 2 0 év hó nap 2004/196. szám 5 évig irattárban megõrzendõ! Év Hó Sorszám A munkabaleseti nyilvántartás sorszáma: 2 …….számú MÓDOSÍTÓ MUNKABALESETI JEGYZÕKÖNYV MÓDOSÍTÓ MUNKABALESETI JEGYZÕKÖNYV (KIZÁRÓLAG A MUNKAKÉPTELENSÉG IDÕTARTAMÁNAK KÖZLÉSÉRE HASZNÁLHATÓ)

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/a09b520b152ff40014442cc8c0605c0866b18323/dokumentumok/d4e8ffba3cf196ee305b34ce8acde34e0c593c3b/letoltes