Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2011-20 (Year: 2011, Number: 20)
Era: contemporary
Section: 4. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez
Paragraph Index: 850

4. melléklet a 21/2011. (III. 2.) Korm. rendelethez …………………………………………….. szerv megnevezése …….…. sz. példány Szám: ADATSZOLGÁLTATÓ LAP szolgálati (rokkantsági) nyugdíj megállapításához Név*: …………..…………..…..………………………………………….………………….. Születési hely, év, hó, nap: ………………….………………………….…………………… Anyja születési neve: .………………………….…………………………….……………… Lakcím (irányítószám): ……………….………..……………………….….………………. TAJ szám: ………………………….. A szolgálati viszony megszűnését követő kéthavi illetmény összege: …………...…….. Ft. Tartozás: Van** Nincs** Levonva: 20.… ……………… …… – ig Tartozás megnevezése összege Havi törlesztés mértéke (%) Havi törlesztés összege (Ft) Kedvezményezett neve, lakcíme, számlaszáma Megjegyzés: …………………………………………………………………………………… Előirányzat felhasználási keretszámla száma: ……………..…………..…………………... Kitöltötte: …………………….…….……. ………………….……………… előadó olvasható aláírása vezető Telefonszám: ……………………….………………… P. H. NYILATKOZAT Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatszolgáltató lapon foglaltak, valamint az alábbi kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Szolgálati viszonyom megszűnése előtt társadalombiztosítási ellátást (baleseti járadék, szolgálati-, rokkantsági-, özvegyi nyugdíj, stb.) nem állapítottak meg** ilyen irányú teljesítetlen igényem van** nincs** megállapítottak** - határozatot kiadó szerv neve: …………….…….………………… - határozat száma, kelte: ……………..……..…..………………….. - folyósítási törzsszáma: ………………..………………………….. - magánnyugdíjpénztár megnevezése: ……………………………... - tagi azonosító szám: ………………………………………………. Levelezési cím (irányítószám): ……………….…………………….…….……..………………. Telefonszáma: (nem kötelező kitölteni!) ….…….….…………..…………. Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatszolgáltató lapon foglaltak a valóságnak megfelelnek. ……………………………….…………. igénylő aláírása

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/9566e5b5f15c38efc434ce134299346327aef7a8/dokumentumok/b00df1f08800d4032c939f642f910aabf8138188/letoltes