Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2011-44 (Year: 2011, Number: 44)
Era: contemporary
Section: „3. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez
Paragraph Index: 46

c) meghatározott időpontra kért, illetve tervezett időpontban történő ismétlődő ____ Időre kért szállításnál: a beérkezés ideje ____ év __ hó __ nap __ óra __ perc Térítési kategória: _ magyar biztosítás alapján végzett ellátás _ magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátása _ államközi szerződés alapján végzett ellátás _ egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján magyar egészségügyi ellátásra nem jogosult személyek térítésköteles ellátása _ magyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátása _ külföldön élő magyarok központi költségvetésből támogatott ellátása (Segítő Jobb) _ befogadott külföldi állampolgár _ menekült, menedékes státuszt kérelmező _ elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/közösségi szabály alapján történő ellátás Költségviselő: _ a beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás _ OEP _ Egyéb A gépkocsi rendszáma: ápoló/betegkísérő neve: gépkocsivezető neve: A kivonulás adatai km-óra állása óra/perc Állomásra érkezéskor Átadás helyére érkezéskor Helyszínről induláskor A beteg felvételi helyére érkezéskor Állomásról induláskor Összesen A szállítás típusai: _ egyedi _ kapcsolt A szállítás dátuma: ____ év __hó __ nap __ perc …………………. átvevő aláírása miatt továbbszállítandó. Átvétel időpontja: ____ év __hó __ nap __ perc továbbszállítást elrendelő orvos aláírása és bélyegzője ”

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/7fff25284727557cf922e9e36fa1b76cc5b33de0/dokumentumok/121a4b0ec69616d97cceb2e99c88e262b8a51707/letoltes