Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2002-64 (Year: 2002, Number: 64)
Era: 1990-2004
Section: [3. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez]
Paragraph Index: 247

[3. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez] Betegszállítási adatlap A betegszállító állomás: ………………………………………………………………………………………… Napló tételszám: ÁNTSZ kódja: …………………………………………………… A beteg neve: ……………………………………………………………………………………………………… Születési dátuma: TAJ száma: Lakcíme irányítószámmal: …………………………………………………………………………………………………………………………..…………… Diagnózis: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Szállítandó hová …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. A megrendelés idõpontja: év hó nap óra perc Kíséret mentõápoló betegkísérõ kíséretet nem igényel Szállítás módja: ülve fekve Sürgõssége: 3 órán belül 6 órán belül 24 órán belül Idõre Idõre kért szállításnál: a beérkezés ideje év hó nap óra perc Térítési kategória: magyar biztosítás alapján végzett ellátás magyar biztosítással nem rendelkezõ menekült ellátása államközi szerzõdés alapján végzett ellátás egyéb, magyar biztosítással nem rendelkezõ vagy más hatályos rendelkezés alapján magyar egészségügyi ellátásra nem jogosult személyek térítésköteles ellátása magyar biztosítással nem rendelkezõ menedékes ellátása külföldön élõ magyarok központi költségvetésbõl támogatott ellátása (Segítõ Jobb) befogadott külföldi állampolgár menekült, menedékes státuszt kérelmezõ elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerzõdés alapján történõ ellátás Költségviselõ: a beteg kérésére történõ fizetõ köteles szállítás OEP egyéb A gépkocsi rendszáma: ápoló/betegkísérõ neve: gépkocsivezetõ neve: A kivonulás adatai km-óra állása óra/perc Állomásra érkezéskor Átadás helyére érkezésekor Helyszínrõl induláskor A beteg felvételi helyére érkezéskor Állomásról induláskor Összesen A szállítás típusai: egyedi kapcsolt A szállítás dátuma: év hó nap perc …………………………………………………………………………… gyógyítóintézetben átvettem Az átvevõ intézmény ÁNTSZ kódja: …………………………………………………………………… Átvétel idõpontja: év hó nap óra perc A beteg ……………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… miatt továbbszállítandó. ………………………………………………... továbbszállítást elrendelõ orvos aláírása és bélyegzõje 2002/64. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/bfe311022d5f3622ec7c8799ffebc3dd980bc7f2/dokumentumok/9cdda6c1a32a13fff5652ea563de60cd8fa1a7f0/letoltes