Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2007-58 (Year: 2007, Number: 58)
Era: 2004-2010
Section: 3. számú melléklet a 18/2007. (V. 10.) KvVM rendelethez
Paragraph Index: 81

3. számú melléklet a 18/2007. (V. 10.) KvVM rendelethez „B1-adatlap” (Tényfeltárás elõtti adatok adatlapja) 2007/58. szám ADATSZOLGÁLTATÁS PONTSZERĥ SZENNYEZėFORRÁSOK / SZENNYEZETT TERÜLETEK ORSZÁGOS SZÁMBAVÉTELE TÉNYFELTÁRÁS ELėTTI ADATOK ADATLAPJA BORÍTÓLAP VONATKOZTATÁSI DÁTUM:     .  .  . ADATSZOLGÁLTATÁS TÍPUSA:  FAVI-KÁRINFO B1 FAVI- KÁRINFO B1 CégszerĦ aláírás(ok) Az elsĘfokú hatóság tölti ki! Beérkezés dátuma:   . év  . hó  . nap Iktatószám: ……………………………………………….. Szakmai ellenĘrzést végzĘ neve:……………………………………… aláírása: ………………………………………. Szakmai ellenĘrzés állásfoglalása: MegfelelĘ Nem megfelelĘ Adatszolgáltató ügyfél adatai 0.1 KÜJ (Környezetvédelmi Ügyfél Jel):          0.2 Ügyfél neve: Kapcsolattartó személy adatai 0.3 Név: 0.4 Beosztás: 0.5 Értesítési cím:     ………………….………………………………… ………. irányítószám település neve utca, út, tér házszám 0.6 Telefonszám: 0.7 Fax-szám: 0.8 E-mail: A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás, szennyezett terület adatai 0.9 KTJ (Környezetvédelmi Terület Jel):          0.10. A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás, szennyezett terület megnevezése: 0.11 Cím:     ………. irányítószám település neve utca, út, tér házszám Adatszolgáltatásra vonatkozó adatok 0.12 Az adatszolgáltatás oka (T, K, Ö)  0.13 Adatszolgáltatás teljesítésének módja (A, S, I):  0.14 CégszerĦ aláírásra jogosult személy neve: …………………………………………………………….. 0.15 CégszerĦ aláírásra jogosult személy beosztása: …………………………………………………………………… Valótlan adatok közlése, az adatszolgáltatás megtagadása és a késedelmes adatszolgáltatás az érvényes jogszabályok szerint bírság kiszabását vonja maga után! 0.16 Kitöltés dátuma:    .év  .hó .nap PH. 2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 1. Potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás jellemzése 1.1 Potenciális szennyezĘ tevékenység(ek) azonosítása 1.1.1 A tevékenység ismertsége 1. ismert 2. nem ismert Írja be a választ jelölĘ számot 1.1.2 JellemzĘ tevékenység megnevezése 5. számú függelék alapján …………………………………………… 1.1.3 JellemzĘ tevékenység kódja 5. számú függelék alapján      1.2 A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás jellege 1. mĦködĘ 2. felhagyott 3. felszámolt 4. ismeretlen Írja be a választ jelölĘ számot 1.3 A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás mĦködésének jellege 1. folyamatos 2. szakaszos 3. egyszeri 4. ismeretlen Írja be a választ jelölĘ számot 1.4 A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás mĦködésének idĘtartama 1. ismert 2. ismeretlen Írja be a választ jelölĘ számot 1.4.1 A mĦködés idĘtartama években (amennyiben az 1.4 kérdés alapján ismert)     1.5 A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás mĦködésének kezdĘ éve     1.6 A potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás területi kiterjedése 1. nincs 2. <500 m2 3. 500-1000 m2 4. 1001-5000 m2 5. > 5000 m2 Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 1.7 SzennyezĘanyag(ok) azonosítása és jellemzése 1.7.1 SzennyezĘanyag ismertsége 1. ismert 2. nem ismert Írja be a választ jelölĘ számot 1.7.2 JellemzĘ szennyezĘanyag megnevezése 3. számú függelék alapján …………………………………………… 1.7.3 JellemzĘ szennyezĘanyag KAJ kódja 3. számú függelék alapján       1.7.4 JellemzĘ szennyezĘanyag mennyisége 1. 0 m3 2. 1-250 m3 3. 251-1000 m3 4. 1001-10000 m3 5. 10000 m3 felett Írja be a választ jelölĘ számot 1.8 JellemzĘ szennyezĘanyag halmazállapota 1.8.1 Szilárd 1. nem 2. jellemzĘen nem 3. igen Írja be a választ jelölĘ számot 1.8.2 IszapszerĦ 1. nem 2. jellemzĘen nem 3. igen Írja be a választ jelölĘ számot 1.8.3 Folyékony 1. nem 2. jellemzĘen nem 3. igen Írja be a választ jelölĘ számot 1.8.4 GáznemĦ 1. nem 2. jellemzĘen nem 3. igen Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 2. SzennyezĘanyag környezetbe történĘ potenciális bejutásának és a védelmi megoldás(ok)nak a jellemzése 2.1 JellemzĘ szennyezĘanyag a földtani közeg felszínén található? Ha igen, milyen a csomagolás minĘsége? 1. nem 2. igen, ép csomagolásban/tárolóeszközben 3. igen, sérült csomagolásban/tárolóeszközben Írja be a választ jelölĘ számot 2.2 A jellemzĘ szennyezĘanyag a felszín alatt található? Ha igen, milyen a csomagolás minĘsége? 1. nem 2. igen, ép csomagolásban/tárolóeszközben 3. igen, sérült csomagolásban/tárolóeszközben Írja be a választ jelölĘ számot 2.3 Csomagolás/göngyöleg/tárolóeszköz megnevezése 1. nincs 2. tartály 3. konténer 4. hordó 5. zsák 6. medence, tározó (iszap-, zagytározó) 9. egyéb Írja be a választ jelölĘ számot 2.4 MĦszaki védelmet szolgáló mĦtárgy oldalfalának/aljzatának szigetelése 1. megfelelĘ 2. részleges 3. nincs Írja be a választ jelölĘ számot 2.5 Befedés jellemzése 1. megfelelĘ 2. részleges 3. nincs Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 2.6 A külvizek távoltartásának minĘsítése (csapadékvíz elvezetés, belvíz elvezetés, árvízvédelmi töltés, gátrendszer, övárok, stb.) 1. megfelelĘ 2. részleges 3. nincs Írja be a választ jelölĘ számot 2.7 Monitoring rendszer jellemzése 2.7.1 Monitoring rendszer(ek) megléte 1. Igen 2. nem 3. nem ismert Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 3. ValószínĦsíthetĘ szennyezettség meghatározása a potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás területén környezeti elemenként 3.1 LevegĘ állapota 3.1.1 LevegĘ szennyezettségének feltártsága 1. elĘzetes részletes vizsgálat 2. mérés(ek) 3. megfigyelés 4. feltételezett (nem feltárt) Írja be a választ jelölĘ számot 3.1.2 A levegĘ szennyezettségének mértéke 1. nem szennyezett 2. szennyezett Írja be a választ jelölĘ számot 3.2 Földtani közeg állapota 3.2.1 Földtani közeg szennyezettségének feltártsága 1. elĘzetes részletes vizsgálat 2. mérés(ek) 3. megfigyelés 4. feltételezett (nem feltárt) Írja be a választ jelölĘ számot 3.2.2 A földtani közeg szennyezettségének mértéke 1. nem szennyezett 2. kissé szennyezett 3. közepesen szennyezett 4. erĘsen szennyezett Írja be a választ jelölĘ számot 3.3 Felszín alatti víz állapota 3.3.1 Felszín alatti víz szennyezettségének feltártsága 1. elĘzetes részletes vizsgálat 2. mérés(ek) 3. megfigyelés 4. feltételezett (nem feltárt) Írja be a választ jelölĘ számot 3.3.2 A felszín alatti víz szennyezettségének mértéke 1. nem szennyezett 2. kissé szennyezett 3. közepesen szennyezett 4. erĘsen szennyezett Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 3.4 Felszíni víz állapota 3.4.1 Felszíni víz szennyezettségének feltártsága 1. elĘzetes részletes vizsgálat 2. mérés(ek) 3. megfigyelés 4. feltételezett (nem feltárt) Írja be a választ jelölĘ számot 3.4.2 A felszíni víz szennyezettségének mértéke 1. nem szennyezett 2. szennyezett Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 4. Természetes védettség 4.1 Domborzati viszonyok 1. sík 2. lejtĘ 3. mély fekvésĦ terület Írja be a választ jelölĘ számot 4.2 A terület besorolása elöntési veszély szempontjából 1. árvízveszélyes terület 2. belvízveszélyes terület 3. hullámtér 4. egyik sem Írja be a választ jelölĘ számot 4.3 A felszín vízáteresztĘ képessége 1. vízrekesztĘ 2. vízáteresztĘ Írja be a választ jelölĘ számot 4.4 A talaj mobilizáló, illetve visszatartó képessége 1. savanyodásra nem érzékeny talaj 2. savanyodásra kevéssé érzékeny talaj 3. savanyodásra közepesen, mérsékelten érzékeny talaj 4. savanyodásra erĘsen érzékeny talaj Írja be a választ jelölĘ számot 4.5 Felszín alatti víz típusa 1. fedett karsztvíz 2. rétegvíz 3. talajvíz 4. partiszĦrésĦ víz 5. nyílt karsztvíz Írja be a választ jelölĘ számot 4.6 Átlagos vízszint mélysége az elsĘ víztartóban (terepszint alatt) 1. >7 m 2. 2,5 – 7 m között 3. < 2,5 m Írja be a választ jelölĘ számot 4.7 ElsĘ víztartó réteg vízvezetĘ képessége 1. gyenge 2. közepes 3. jó Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 4.8 Felszíni víz típusa 1. csatorna, árok, ér 2. folyó 3. állandó kis vízfolyás, állóvíz 50 ha vízfelület fölött 4. állóvíz 50 ha vízfelület alatt, idĘszakos vízfolyás Írja be a választ jelölĘ számot  4.9 Felszíni víz távolsága a potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrástól 1. 4000 m 2. 4001 – 1000 m 3. 1001 – 100 m 4. < 100 m Írja be a választ jelölĘ számot 4.10 LevegĘtisztasági minĘsítés alapján besorolt település távolsága a potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrástól 1.  500 m 2. egyéb település 500 m-en belül (nem szennyezett) 3. mérsékelten szennyezett település 500 m-en belül 4. szennyezett település 500 m-en belül Írja be a választ jelölĘ számot 5 Receptorok/hatásviselĘk 5.1 Lakott terület jelenléte, népessége és érzékenysége a potenciális, pontszerĦ szennyezĘforrás/szennyezett terület 500 m-es körzetében 1. nincs 2. kevésbé érzékeny 100 fĘ alatt 3. kevésbé érzékeny 100 fĘ felett 4. érzékeny 100 fĘ alatt 5. érzékeny 100 fĘ felett Írja be a választ jelölĘ számot 5.2 Épített környezet jellege 1000 m-en belül 1. nincs építmény 2. egyéb építmények 3. kiemelt jelentĘségĦ/értékĦ építmények 4. mĦemlék Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 5.3 MezĘgazdasági és erdĘgazdasági területhasználat 1000 m-en belül 1. nincs mezĘ- / erdĘgazdasági területhasználat 2. erdĘ és egyéb mezĘgazdasági területhasználat 3. rét, legelĘ, szántó 4. kertészet, gyümölcsös, halastó/halgazdaság Írja be a választ jelölĘ számot 5.4 Természetvédelmi szempontból kiemelten kezelendĘ terület 2000 m-en belül 1. nincs 2. 2.a, 2.b 3. 3.a, 3.b 4. 4.a, 4.b, 4.c, 4.d Írja be a választ jelölĘ számot 5.5 Felszín alatti vizek érzékenysége 1000 m-en belül 1. 2.d, 3 2. 1.c 3. 1.a; 1.b; 2.a; 2.b, 2.c Írja be a választ jelölĘ számot 5.6 Felszíni vizek érzékenysége 1000 m-en belül 1. egyéb terület 2. folyóvizek 100 m-es parti sávja, bányatavak, holtágak 300 m-es parti sávja, vízjárta terület, árvíz- és belvízveszélyes terület 3. 240/2000. Korm. rendelet szerinti nagy tavak vízgyĦjtĘje Írja be a választ jelölĘ számot 5.7 A szennyezĘforrás/szennyezett terület a vízbázis kijelölt védĘterületére esik-e, amennyiben igen, milyen típusú védĘterületre 1. nem 2. "C" hidrogeológiai védĘterületen van 3. "B" hidrogeológiai védĘterületen van 4. "A" hidrogeológiai védĘterületen van Írja be a választ jelölĘ számot 5.8 Vízbázis/kút távolsága a szennyezĘforrás/szennyezett területtĘl, ha nincs kijelölve védĘterület 1. nincs vízbázis/kút 4000 m-en belül 2. 1001-4000 m 3. 101-1000 m 4. <100 m Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 5.9 Ivóvízbázisból ellátott lakosok száma 1. nincs 2. 500 fĘ alatt 3. 500-2000 fĘ 4. 2001-10000 fĘ 5. 10000 fĘ felett Írja be a választ jelölĘ számot  6 Alprogram 6.1 A szennyezett terület állami felelĘsségi körĦ kármentesítése alprogramba tartozik? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 6.2 Az érintett alprogram kódszáma a 10. számú függelék szerint   7 Felhasznált dokumentumok jegyzéke ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Megjegyzés ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… 2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 HATÓSÁG ÁLTAL KITÖLTENDė ADATOK! A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 9. A kivizsgálási eljárás végén a 219/2004. (VII. 21.) Korm. rendelet alapján meghozott „kötelezettséget megállapító határozat” száma          10. Hatóság állásfoglalása 10.1 Az adatszolgáltatásban közölt adatok alapján a bejelentés nem igényel további intézkedést 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 10.2 Az adatszolgáltatáshoz kapcsolódó ügy más engedélyezĘ hatósághoz tartozik-e? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 10.3 Rendkívüli szennyezés esetén azonnali kárelhárítás elrendelése megtörtént-e? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 10.4 Amennyiben ezt külön határozatban hozta meg, adja meg a rendkívüli szennyezés azonnali elhárítását elrendelĘ határozat számát          10.5 Saját engedélyezési hatáskörben további intézkedés szükséges-e? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 10.6 Megtörtént-e felülvizsgálatra való kötelezés elrendelése? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot 10.7 Megtörtént-e a kármentesítés bármely szakaszának elrendelése? 1. igen 2. nem Írja be a választ jelölĘ számot  2007/58. szám KTJ          Vonatkozási dátum    .  .  . Oldalszám:  /  FAVI- KÁRINFO B1 FAVI-KÁRINFO B1 HATÓSÁG ÁLTAL KITÖLTENDė ADATOK! A kérdés száma K É R D É S V Á L A S Z 10.8 A felügyelĘség által elrendelt kármentesítési szakasz megadása 1. Tényfeltárás 2. MĦszaki beavatkozás 3. Kármentesítési monitoring Írja be a választ jelölĘ számot 11. Amennyiben a KTJ számhoz a 0.1 pontban megadotton kívül további ügyfél is köthetĘ, adja meg az érintett KÜJ számo(ka)t …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/7f7e77b242bbf424237ea4c4882f33421aebcaad/dokumentumok/5a706edecbf8e78dd09f66cf158278959142f53b/letoltes