Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-56 (Year: 2004, Number: 56)
Era: 2004-2010
Section: 2. számú melléklet a 31/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelethez
Paragraph Index: 1856

2. számú melléklet a 31/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelethez BEJELENTÕLAP Családi név Utónév Szakmai cím, megnevezés Születési név (magyar állampolgár esetén) Nem Állampolgárság Családi állapot Születési hely Születési idõ Anyja leánykori neve (magyar állampolgár esetén) Személyi igazolvány vagy útlevél száma Állandó lakóhely Tartózkodási hely Levelezési cím Munkahelyi vagy otthoni telefonszám Mobil telefonszám E-mail cím Magyarországon egészségügyi tevékenységre jogosító engedély kelte és száma, ha ilyennel rendelkezik A letelepedés állama szerinti munkáltató neve (amennyiben önfoglalkoztató, ezt kérjük feltüntetni) A letelepedés állama szerinti munkáltató címe vagy az önfoglalkoztató kérelmezõ székhelye A letelepedés állama szerinti, jelenlegi munkahelyi beosztása* 2004/56. szám A letelepedés állama szerinti munkáltató/munkáltató szerv vezetõjének neve és beosztása* Az egészségügyi, szociális tevékenység megnevezése, ismertetése Az egészségügyi, szociális tevékenység kapcsolata a magyarországi egészségügyi szolgáltatással Az egészségügyi, szociális tevékenység tárgya A egészségügyi, szociális tevékenység idõtartama A egészségügyi, szociális tevékenység helye A egészségügyi, szociális tevékenység rendszeressége A egészségügyi, szociális tevékenységet felügyelõ személy, szerv megnevezése Az ellátni kívánt betegkör megjelölése Kijelentem, hogy a bejelentõlapon feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: ……………………………………………………………………… ……………………………………… aláírás * Amennyiben nem önfoglalkoztató. 2004/56. szám A M A G Y A R K Ö Z T Á R S A S Á G H I V A T A L O S L A P J A Budapest,

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/8f0fff6a265b0e7c4257705ec9da8e449f659c2f/dokumentumok/99bf081b4297e9df6d777f7eea84daae88413562/letoltes