Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-56 (Year: 2004, Number: 56)
Era: 2004-2010
Section: 1. számú melléklet a 31/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelethez
Paragraph Index: 1855

1. számú melléklet a 31/2004. (IV. 26.) ESZCSM rendelethez KÉRELEM Kérem, hogy oklevelem, bizonyítványom, illetve a képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítványom ezen kérelemben, valamint a mellékelt okiratokban és igazolásokban foglaltak alapján feltétel nélküli elismerésre/elismerésre* kerüljön. Családi név Utónév Szakmai cím, megnevezés Születési név (magyar állampolgár esetén) * A megfelelõ rész aláhúzandó. 2004/56. szám Nem Állampolgárság Családi állapot Születési hely Születési idõ Anyja leánykori neve (magyar állampolgár esetén) Személyi igazolvány vagy útlevél száma Állandó lakóhely Tartózkodási hely Levelezési cím Munkahelyi vagy otthoni telefonszám Mobiltelefonszám E-mail cím Magyarországon egészségügyi tevékenységre jogosító engedély kelte és száma, ha ilyennel rendelkezik Munkáltató neve (amennyiben önfoglalkoztató, ezt kérjük feltüntetni) Munkáltató címe, vagy az önfoglalkoztató kérelmezõ székhelye Jelenlegi munkahelyi beosztása** Munkáltató/munkáltató szerv vezetõjének neve és beosztása** Oklevél/bizonyítvány/képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítvány megnevezése ** Amennyiben nem önfoglalkoztató. 2004/56. szám Oklevél/bizonyítvány/képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítvány száma Oklevél/bizonyítvány/képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítvány kelte Oklevél/bizonyítványt/képesítés megszerzésérõl szóló egyéb tanúsítványt kiállító oktatási intézmény megnevezése Nyelvismeret Elõzõ munkahelye(i) az elmúlt 5 év során Elõzõ tartózkodási helye(i) az elmúlt 5 év során A kérelemhez csatolt okiratok Kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt: ……………………………………………………………………… ……………………………………… aláírás 2004/56. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/8f0fff6a265b0e7c4257705ec9da8e449f659c2f/dokumentumok/99bf081b4297e9df6d777f7eea84daae88413562/letoltes