Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2006-33 (Year: 2006, Number: 33)
Era: 2004-2010
Section: Melléklet a 67/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
Paragraph Index: 831

(2) felelĘsség terhel, de az alapjogok megsértését követĘen, a demokrácia érdekében kifejtett tevékenységem miatt büntetĘeljárás következtében súlyos hátrányt szenvedtem el. (3) A súlyos hátrány megnevezése: aláírás BüntetĘjogi felelĘsségem tudatában kijelentem, hogy: – az államvédelmi szervek hivatásos állományú tagja – önkéntes karhatalmista – az 1956-os forradalom és szabadságharc leverésében – az 1956-os forradalom és szabadságharc leverésében való részvételemért aláírás BüntetĘjogi felelĘsségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon feltüntetett tények és adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:___________________________2006._________hó______nap __________________________ aláírás Az adatlappal együtt benyújtott bizonyító okiratok felsorolása (az életelvesztés körülményeinek leírása külön íven történhet) Voltam (1) Voltam (1) Önként részt vettem (1) Kitüntetésben részesültem (1) Nem voltam (2) Nem voltam (2) Nem vettem részt (2) Nem részesültem (2) Nem önként vettem részt (3) Kitöltési útmutató Mindenekelõtt szíveskedjék a borítékon található hétjegyû számot az adatlapon feltüntetni, annak jobb felsõ sarkában szereplõ „R” betût követõen! Az adatlapon a fehér színû rovatokat írógéppel vagy nyomtatott nagybetûkkel kérjük kitölteni! I. Az igénylõ adatai 1–13. rovat: Ezt kérjük értelemszerûen és pontosan kitölteni! Az igénylõ nevénél elõször a vezetéknevet, ezt követõen a kereszt- vagy utónevet kell feltüntetni. Az állampolgárság rovatot minden kérelmezõnek ki kell tölteni, valamint azt is jelölni kell, ha a kérelmezõ kettõs vagy többes állampolgár, ez utóbbi esetekben minden állampolgárságot szíveskedjen jelezni. Amennyiben nem magyar állampolgár, úgy állampolgárságának országnevét tüntesse fel! A névváltozás esetén az ezt tanúsító okmányt kérjük csatolni! Ha a kérelmet a munkaszolgálat miatt kárpótlásra jogosult örököse nyújtja be (45–54. rovat), akkor az igénylõ adataiként a kárpótlásra jogosult (a sérelmet szenvedett vagy a túlélõ házastársa) adatait kell feltüntetni. Amennyiben hozzájárul személyazonosító okmánya számának felhasználásához, kérem a rovatban az okmány számát pontosan feltüntetni. II. Elõzõ személyi kárpótlási igény adatai

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/c45c3892e32a83e8a73c28b04ee0fb957b739e65/dokumentumok/032ba08c9fa49284a60033835be8c538bb1ab889/letoltes