Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2007-186 (Year: 2007, Number: 186)
Era: 2004-2010
Section: „3. számú melléklet az 5/2006. (II. 7.) EüM rendelethez
Paragraph Index: 694

„3. számú melléklet az 5/2006. (II. 7.) EüM rendelethez Mentési adatlap és menetlevél Elõlap: ʋ B 1 2 3 4 5 6 Országos MentĘszolgálat Mentési adatlap és menetlevél Naplótételsz.: …………………………..……………………….. mentĘállomása ÁNTsz kódja: …….……………..…………… 20______ év ________ hó _______ nap ___________ Neve Kora: A beteg Sérülés, betegség (tünetek, dg.) Helybiztosítás: Honnan: Van Nincs Hová: Tételszám vagy orvos: Szállítandó Orvos utasítására: Igen Nem SürgĘsség (Hány órán belül) ėrzöttszállítás: MentĘszállítás: Neonatológiai F mentĘkocsi F esetkocsi F rohamkocsi F Azonnal F idĘre F 2ób F Azonnal F MegrendelĘ orvos neve: _________________________________________ Teljesítés idĘpontja:   é v   h ó   n a p   ó r a   p e r c pecsétsz.: _________________________________________ m.helye, azonosító kódja: BejelentĘ neve, elérhetĘsége (cím, tel.) Bejelentés ideje: __________ óra _________ perc MentĘszállítás, Ęrzött szállítás esetén várható ellátási igény: Átadás – átvétel ________________________________________________ MentĘállomástól Adta: ____________________________________________ Vette: ____________________________________________ Menetlevél / Adatlap száma: _________________________________________________ ___________ nap ____________ óra _____________ perc Km-óra állása: ____________________________________ Intézkedések, újabb események: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kivonult mentĘjármĦ: Vette / Engedélyezte mentésirányító A kivonulás adatai Km-óra Km-óra Óra/perc Óra/perc Állomásra érkezéskor: Beteg átadása utáni induláskor HelyszínrĘl indulás Beteg felvételi helyére érkezéskor Állomásról induláskor: 2007/186. szám Hátlap: Neve: Leánykori neve: Szül. dátuma:     é v   h ó   n a p Szül. helye: Anyja neve: TAJ száma:          A beteg adatai Állampolgársága    Lakcíme:     Gyógyintézetbe érkezés idĘpontja: 2 0   é v   h ó   n a p   ó r a   p e r c A beteg továbbszállítandó! A továbbszállítás indoka és helye: A továbbszállítás megrendelésének idĘpontja:   ó r a   p e r c ______________________________________________ a továbbszállítást elrendelĘ orvos neve, bélyegzĘje (pecsétszáma), aláírása A továbbszállítás adatai: Km-óra Óra/perc A beteg átadási helyére érkezéskor: Továbbinduláskor: Továbbszállításkor az átvevĘ helyre érkezés idĘpontja: 2 0   é v   h ó   n a p   ó r a   p e r c A beteg átvételének idĘpontja:   ó r a   p e r c ___________________________________________________ átvevĘ/orvos neve, bélyegzĘje (pecsétszáma), aláírása A beteg kísérĘjének neve, címe, kapcsolata a beteggel: Feljegyzések (eszköz- anyagfelhasználás) Betöltött üzemeanyag mennyisége Betöltött motorolaj mennyisége: Késés oka: mentĘápoló aláírása EllenĘrizte: 2007/186. szám Felvételi lap: ” Országos MentĘszolgálat Mentés, mentĘszállítás és Ęrzött szállítás Naplótételsz.: …………………………..……………………….. mentĘállomása adatfelvételi lapja ÁNTsz kódja: …….……………..…………… 20______ év ________ hó _______ nap ___________ Neve Kora: A beteg Sérülés, betegség (tünetek, dg.) Helybiztosítás: Honnan: Van Nincs Hová: Tételszám vagy orvos: Szállítandó Orvos utasítására: Igen Nem SürgĘsség: ėrzöttszállítás: MentĘszállítás: Neonatológiai F mentĘkocsi F esetkocsi F rohamkocsi F Azonnal F idĘre F 2ób F Azonnal F MegrendelĘ orvos neve: _________________________________________ Teljesítés idĘpontja:   é v   h ó   n a p   ó r a   p e r c pecsétsz.: _________________________________________ m.helye, azonosító kódja: BejelentĘ neve, elérhetĘsége (cím, tel.) Bejelentés ideje: __________ óra _________ perc MentĘszállítás, Ęrzött szállítás esetén várható ellátási igény: Átadás – átvétel ________________________________________________ MentĘállomástól Adta: ____________________________________________ Vette: ____________________________________________ Menetlevél / Adatlap száma: _________________________________________________ ___________ nap ____________ óra _____________ perc Km-óra állása: ____________________________________ Intézkedések, újabb események: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kivonult mentĘjármĦ: Vette / Engedélyezte mentésirányító MentĘjármĦ indítva: ______________ nap _______________ óra ________________ perckor mentésirányító Mentésirányítói feljegyzések: 2007/186. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/43c392bec0b2c6a164135ff9ab4cf9d61e9ff632/dokumentumok/afcbfa76e55e37ed988cc9cad441e94f6f55c82a/letoltes