Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2010-197 (Year: 2010, Number: 197)
Era: contemporary
Section: „20. melléklet a 25/2007. (V. 31.) IRM rendelethez
Paragraph Index: 1802

„20. melléklet a 25/2007. (V. 31.) IRM rendelethez Letelepedési kérelem A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: _________ Kérelmet átvevĘ hatóság (kód és név): ______ _______________ _______________ Kérelem átvételének dátuma: ____ év __ hónap __ nap Arcfénykép Kérelemhez tartozó betétlapok: A: __ db B: __ db C: __ db D: __ db E: __ db F: __ db Kérjük olvashatóan, nyomtatott, latin betĦkkel kitölteni! A szülei, házastársa(i), gyermekei, Önnel együtt letelepedni szándékozók és eltartottai vonatkozásában ne felejtse el a megfelelĘ betétlapot kitölteni! A tájékoztató szerinti iratokat a kérelemhez mellékelni kell! [KérelmezĘ (törvényes képviselĘ) saját kezĦ aláírás mintája.] Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni! A hatóság tölti ki! Kérelem adatbevitelét végzĘ szerv (kód és név): ______ _________________________ Adatbevitel dátuma: ____ év __ hónap __ nap Milyen típusú letelepedési engedélyt kérelmez? Ƒ ideiglenes letelepedési engedély Ƒ nemzeti letelepedési engedély Ƒ EK letelepedési engedély I. A letelepedési engedélyt kérĘ személyi adatai KérelmezĘ neve I/1. Családi neve: ______________________________ I/2. Utóneve(i): ______________________________ ElĘzĘ vagy születési neve I/3. Családi neve: ______________________________ I/4. Utóneve(i): ______________________________ Anyja születési neve I/5. Családi neve: ______________________________ I/6. Utóneve(i): ______________________________ Születési helye I/7. Ország: ______________________________ I/8. Település: ______________________________ I/9. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap I/10. Neme: Férfi: Ƒ NĘ: Ƒ I/11. Állampolgársága: ______________________________ I/12. ElĘzĘ állampolgárságai: ______________________________ ______________________________ I/13. További állampolgárságai: ______________________________ I/14. Családi állapota: Ƒ NĘtlen/Hajadon Ƒ Házas Ƒ Özvegy Ƒ Elvált I/15. Nemzetisége (nem kötelezĘ kitölteni): ______________________________ I/16. Szakképzettsége: ______________________________ I/17. Iskolai végzettsége: Ƒ Alapfokú Ƒ Középfokú Ƒ FelsĘfokú II. Magyarországra érkezése elĘtti külföldi lakóhelye Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ III. Magyarországra érkezése elĘtt a kérelmezĘ foglalkozása, munkáltatója III/1. Foglalkozása: ______________________________ III/2. Munkáltatójának neve: ______________________________ ______________________________ III/3. Munkáltatójának székhelye: Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ IV. Úti okmány adatai IV/1. Útlevelének száma: ___________ IV/2. Útlevelének típusa: Ƒ Magánútlevél Ƒ Szolgálati útlevél Ƒ Diplomata útlevél Ƒ Egyéb éspedig ________________________ Útlevelének kiállítási helye: IV/3. Ország: ______________________________ IV/4. Település: ______________________________ IV/5. Kiállítási ideje: ____év __ hónap __ nap IV/6. Érvényességi ideje: ____év __ hónap __ nap IV/7. A kérelmezĘ útlevelében szereplĘ olyan gyermekek adata, akiknek letelepedését a kérelemben nem kérte. (Az itt szereplĘ személyekrĘl „B” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Gyermek neve __ ______________________________ __ ______________________________ __ ______________________________ __ ______________________________ __ ______________________________ V. Magyarországi tartózkodására vonatkozó adatok V/1. Megszakítás nélküli jogszerĦ magyarországi tartózkodásának kezdete: ____év __ hónap __ nap V/2. Kiadott vízumának száma: _-_______ V/3. Vízumát kiadó hatóság megnevezése: ______________________________ V/4. Vízumkiadás dátuma: ____év __ hónap __ nap V/5. Vízum érvényessége: ____év __ hónap __ nap V/6. Ha rendelkezik tartózkodási engedéllyel, a tartózkodási engedély száma: ______ V/7. Tartózkodási engedély kiállításának idĘpontja: ____év __ hónap __ nap V/8. Tartózkodási engedély érvényessége: ____év __ hónap __ nap V/9. A tartózkodási engedélyt kiadó hatóság: ______________________________ V/10. A tartózkodási engedély kiállításának célja: Ƒ Látogatás Ƒ Hivatalos Ƒ KeresĘtevékenység Ƒ Önkéntes tevékenység Ƒ Családi együttélés biztosítása Ƒ Tanulmány Ƒ Gyógykezelés Ƒ Kutatás Ƒ Egyéb V/11. Ha rendelkezik letelepedési engedéllyel, annak típusa: V/12. Letelepedési engedély száma: V/13. Az okmány érvényességi ideje: V/14. Az engedélyt kiadó hatóság: V/1. A kérelem benyújtása elĘtti években külföldön töltött napok száma: Év: ____ Napok száma: ___ Év: ____ Napok száma: ___ Év: ____ Napok száma: ___ Év: ____ Napok száma: ___ Év: ____ Napok száma: ___ Év: ____ Napok száma: ___ VI. A kérelem kedvezĘ elbírálását lehetĘvé tevĘ körülmények Ƒ Családi együttélés biztosítása (Kérjük töltse ki a VII. kérdéscsoportot!) Ƒ Korábbi magyar állampolgárságra vonatkozó adatok (Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!) Ƒ FelmenĘje magyar állampolgárságára vonatkozó adatok (Kérjük töltse ki a IX. kérdéscsoportot!) VII. A Magyarországon élĘ családtagok adatai (Az itt szereplĘ személyekrĘl „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ VIII. Korábbi magyar állampolgárságára vonatkozó adatok VIII/1. Volt-e magyar állampolgár? Ƒ Igen Ƒ Nem VIII/2. Magyar állampolgársága mikor szĦnt meg? ____év __ hónap __ nap VIII/3. Magyar állampolgársága megszĦnésének oka? ____________________ VIII/4. Élt-e korábban Magyarországon magyar állampolgárként? Ƒ Igen Ƒ Nem IX. FelmenĘje magyar állampolgárságára vonatkozó adatok IX/1. Voltak-e szülei, nagyszülei vagy távolabbi felmenĘi magyar állampolgárok? Ƒ Igen Ƒ Nem IX/2. Magyar állampolgár felmenĘinek adatai (Az itt szereplĘ személyekrĘl „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ X. Jelenlegi magyarországi tartózkodási helyének adatai X/1. Tartózkodási helyének pontos címe: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ X/2. Jelenlegi tartózkodási hely jellege: Ƒ Kereskedelmi szálláshely Ƒ Magánszálláshely X/3. Magánszálláshely esetén az ott-tartózkodás jogcíme: Ƒ Tulajdonos Ƒ AlbérlĘ Ƒ BérlĘ Ƒ Családtag Ƒ HaszonélvezĘ Ƒ Egyéb, éspedig ____________________ XI. JövĘbeni magyarországi lakóhelyének a címe Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XII. A jövĘbeni magyarországi lakóhelyének adatai XII/1. A lakásban való tartózkodás jogcíme: Ƒ Tulajdonos Ƒ AlbérlĘ Ƒ BérlĘ Ƒ Családtag Ƒ HaszonélvezĘ Ƒ Egyéb, éspedig ____________________ XII/2. Szobák száma: _ + _ 1/2 XII/3. Lakás alapterülete:____._ m2 XII/4. A lakásban tartózkodó személyek száma (a kérelmezĘvel együtt): __ XII/5. A kérelmezĘ által kizárólagosan használt szobák száma: __ XII/6. Alapterülete: ____._ m2 XII/7. Meddig tartózkodhat lakásban: Ƒ Határozatlan ideig Ƒ Határozott ideig, éspedig ____év __ hónap __ nap XIII. Magyarországi megélhetésének forrása Ƒ Pénzintézetnél elhelyezett megtakarítás (Kérjük töltse ki a XIV. kérdéscsoportot!) Ƒ Magyarországi vagyon, vagyoni értékĦ jog (Kérjük töltse ki a XV. kérdéscsoportot!) Ƒ KeresĘtevékenység (munkaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony) (Kérjük töltse ki a XVI. kérdéscsoportot!) Ƒ Egyéb keresĘ tevékenység (Kérjük töltse ki a XVII. kérdéscsoportot!) Ƒ KülföldrĘl folyósított nyugdíj, járadék (Kérjük töltse ki a XVIII. kérdéscsoportot!) Ƒ Magyarországon élĘ családtagja biztosítja (Kérjük töltse ki a XIX. kérdéscsoportot!) Ƒ Egyéb, éspedig XIV. Ha megélhetését pénzintézetnél elhelyezett készpénz-megtakarításból kívánja biztosítani XIV/1. Számlát vezetĘ pénzintézet neve: ___________________________________ XIV/2. Bankszámlaszáma: ___________________________________ XIV/3. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ XIV/4. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ XIV/5. Számlát vezetĘ pénzintézet neve: ___________________________________ XIV/6. Bankszámlaszáma: ___________________________________ XIV/7. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ XIV/8. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ XIV/11. Számlát vezetĘ pénzintézet neve: ___________________________________ XIV/12. Bankszámlaszáma: ___________________________________ XIV/13. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ XIV/14. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ _______________ ___ XV. Megélhetését magyarországi vagyonából, vagyoni értékĦ jogából kívánja biztosítani XV/1. Vagyon, vagyoni érték megnevezése: ___________________________________ ___________________________________ XV/2. Becsült forgalmi értéke: ______________ HUF XV/3. A tulajdonjogot igazoló okirat azonosító adatai: __________________________ XV/4. Ingatlan esetén az ingatlan helye (pontos címe): Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XV/5. Vagyon, vagyoni érték megnevezése: ___________________________________ ___________________________________ XV/6. Becsült forgalmi értéke: ______________ HUF XV/7. A tulajdonjogot igazoló okirat azonosító adatai: __________________________ XV/8. Ingatlan esetén az ingatlan helye (pontos címe): Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVI. Ha megélhetése keresĘ tevékenységbĘl (munkaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból) biztosított Az elmúlt naptári évben és a folyó évben elért összevont jövedelme: XVI/1. A kérelem benyújtását megelĘzĘ évben az APEH igazolása alapján munkavégzésbĘl származó összevont éves nettó jövedelme: ______________ HUF XVI/2. A kérelem benyújtásának évében munkáltatói igazolással (igazolásokkal) igazolt összevont havi nettó jövedelme: ______________ HUF Az elĘzĘ naptári évi és a folyó évi munkáltatói; ha háromnál több van, akkor az utolsó kettĘ: XVI/3. Munkáltató neve: ___________________________________ ___________________________________ XVI/4. Munkáltató székhelye: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVI/5. Munkavégzés helye, ha a munkavégzés nem változó helyen történik, és a munkavégzés helye nem egyezik meg a munkáltató székhelyével: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVI/6. Munkaköre: _________________________ XVI/7. Havi bruttó jövedelme: ______________ HUF XVI/8. Havi nettó jövedelme: ______________ HUF XVI/9. Foglalkoztatás kezdete: ____ év __ hónap __ nap XVI/10. Foglalkoztatás vége: ____ év __ hónap __ nap XVI/11. Munkáltató neve: ___________________________________ ___________________________________ XVI/12. Munkáltató székhelye: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVI/13. Munkavégzés helye, ha a munkavégzés nem változó helyen történik, és a munkavégzés helye nem egyezik meg a munkáltató székhelyével: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVI/14. Munkaköre: _______________________________________ XVI/15. Havi bruttó jövedelme: ___________ HUF XVI/16. Havi nettó jövedelme: ___________ HUF XVI/17. Foglalkoztatás kezdete: ____év __ hónap __ nap XVI/18. Foglalkoztatás vége: ____év __ hónap __ nap Az elĘzĘ naptári évi és a folyó évi munkavállalási engedélye(i): XVI/19. Jelenleg érvényes munkavállalási engedély száma: _________________________ XVI/20. Munkavállalási engedély érvényessége: ____év __ hónap __ nap XVI/21. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság: _________________________ _________________________ XVI/22. ElĘzĘ munkavállalási engedély száma: _________________________ XVI/23. Munkavállalási engedély érvényessége: ____év __ hónap __ nap XVI/24. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság: _________________________ _________________________ XVII. Ha megélhetése egyéb keresĘ tevékenységbĘl (pl. vállalkozói tevékenységbĘl) biztosított XVII/1. JövedelemszerzĘ tevékenység végzésének jellege: Ƒ Egyéni vállalkozóként Ƒ Gazdasági társaság tulajdonosaként/vezetĘ tisztségviselĘjeként Ƒ Egyéb, éspedig _______________________ XVII/2. Gazdasági társaság/vállalkozás neve: _________________________ _________________________ XVII/3. A gazdasági társaság/vállalkozás székhelye: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ XVII/4. Az alkalmazottak száma: _______ XVII/5. A befektetett saját tĘke nagysága: _______ HUF Az elmúlt naptári évben és a folyó évben megszerzett jövedelme: XVII/6. Az APEH igazolása alapján vállalkozói tevékenységbĘl vagy gazdasági társaság vezetĘ tisztségviselĘjeként szerzett elĘzĘ évi összevont jövedelme: __________ HUF XVII/7. A kérelem benyújtásának évében szerzett összevont havi nettó jövedelme: __________ HUF XVIII. Ha megélhetését külföldrĘl folyósított nyugdíjból, járadékból kívánja biztosítani XVIII/1. A jövedelem típusa: Ƒ Nyugdíj Ƒ Járadék Ƒ Egyéb, éspedig __________ XVIII/2. Havi összege (érték, valutanem): __________ ___ XVIII/3. KifizetĘ magyar pénzintézet neve: _________________________ _________________________ XVIII/4. Folyósítás kezdete: ____év __ hónap __ nap XVIII/5. Megállapító külföldi társadalombiztosító intézmény megnevezése: _________________________ _________________________ XVIII/6. Székhelye: Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ XIX. Ha megélhetését Magyarországon élĘ családtag biztosítja XIX/1. A megélhetést biztosító családtag adatai (Az itt szereplĘ személyekrĘl „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ XX. A kérelmezĘvel együtt letelepedni szándékozók adatai (Az itt szereplĘ személyekrĘl „A” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ XXI. A kérelmezĘ személyével kapcsolatos egyéb adatok XXI/1. Volt-e korábban büntetve? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/2. Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bĦncselekmény miatt, melyik bíróság vagy más hatóság, milyen büntetést, intézkedést róttak ki? XXI/3. Magyar vagy más külföldi hatóság elĘtt büntetĘeljárás van-e Ön ellen folyamatban? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/4. Ha igen, milyen hatóság elĘtt, milyen bĦncselekmény miatt? XXI/5. Az elĘzĘeken kívül elmarasztalta-e magyar hatóság más jogszabálysértés – különösen szabálysértés – miatt? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/6. Ha igen, milyen hatóság, mikor, milyen szabálysértés miatt, milyen szankciót alkalmazott? XXI/7. Kiutasították-e korábban Magyarországról vagy más országból? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/8. Ha kiutasították, mikor, melyik országból, milyen indokok alapján? XXI/9. Kiutasítás dátuma: ____ év __ hónap __ nap XXI/10. Kiutasító ország: _________________________ XXI/11. Kiutasítás indokai: _________________________ XXI/12. Kiutasítás dátuma: ____ év __ hónap __ nap XXI/13. Kiutasító ország: _________________________ XXI/14. Kiutasítás indokai: _________________________ XXI/15. Hazájában vagy más országban van-e tartozása? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/16. Ha van tartozása, melyik országban, mekkora összegĦ, milyen jogcímen? XXI/17. Az ország, ahol tartozása van: _________________________ XXI/18. A tartozás összege (érték, valuta): ___________ ___ XXI/19. A tartozás jogcíme: _________________________ XXI/20. Az ország, ahol tartozása van: _________________________ XXI/21. A tartozás összege (érték, valuta): ___________ ___ XXI/22. A tartozás jogcíme: _________________________ XXI/23. Van-e tartási kötelezettsége (szülĘ, gyermek, házastárs)? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/24. A kérelmezĘt terhelĘ tartási kötelezettség alapján eltartott(ak) adatai (Az itt szereplĘ személyekrĘl „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ __ _____________________________ ____________________ XXI/25. Tudomása szerint szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertĘzĘ betegségben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit? Ƒ Igen Ƒ Nem XXI/26. Amennyiben a fenti megbetegedésekben szenved, fertĘzĘképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van, részesül-e kötelezĘ és rendszeres egészségügyi ellátásban? Ƒ Igen Ƒ Nem XXII. Részletes önéletrajz (Életút, külföldön élĘ közeli hozzátartozójának neve, lakóhelye, foglalkozása, iskolai tanulmányok, elĘzĘ külföldi munkahelyei, nyelvismerete, katonai szolgálat teljesítésének helye és ideje, társadalmi megbízatásai, szabadidĘs elfoglaltsága, érdeklĘdési köre, magyarországi rokonainak, barátainak neve, lakóhelye stb.) XXIII. A letelepedés célja, indokai, megalapozottsága Megjegyzés, kiegészítés: (Ha az adatlapon valamely adat megadására alkalmas rovat nem szerepelt, akkor itt az adatokat megadhatja.) Kijelentem, hogy az elĘzĘekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását, illetĘleg az engedély visszavonását vonja maga után, továbbá a kérelmemben, valamint a csatolt mellékletben foglalt adataimban bekövetkezĘ változást 8 napon belül köteles vagyok a kérelmemet elbíráló regionális igazgatósághoz bejelenteni. Hozzájárulok ahhoz, hogy a nemzetiségemre vonatkozó adatokat az idegenrendészeti hatóság a kérelem elutasítása esetén annak idĘpontjától, egyéb esetben a letelepedett jogállás megszĦnésétĘl számított 20 évig nyilvántartsa. (a kérelmezĘ aláírása) A hatóság feljegyzései (A kérelmet átvevĘ ügyintézĘ feljegyzései, tolmács közremĦködésének rögzítése, kapcsolódó kérelmek jelzése stb.) Illetékbélyeg helye A kérelem teljesítése esetén A hatóság tölti ki! A letelepedési engedély megadásának indokai: A kérelmezĘ letelepedését engedélyezem. javaslattevĘ ügyintézĘ engedélyezĘ vezetĘ A hatóság tölti ki! A kiadott letelepedési engedély(ek) száma: _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ Okmány(ok) kiállításának dátuma: ____év __ hónap __ nap Okmányok érvényességének dátuma: ____év __ hónap __ nap A bevont tartózkodási engedély(ek) száma: _________ _________ _________ _________ _________ _________ _________ A kiadott letelepedési engedély(eke)t átvettem. P. H. ügyintézĘ aláírása (a kérelmezĘ aláírása) A kérelem elutasítása esetén A hatóság tölti ki! Elutasító határozat száma: _________ A határozat kelte: ____év __ hónap __ nap Az elutasítás indoka (röviden): javaslattevĘ ügyintézĘ jóváhagyó vezetĘ „A” betétlap A kérelmezĘ külföldi 14 év alatti gyermeke, aki vele együtt kérelmezi a letelepedést A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: _________ Betétlap sorszáma: __ A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám _______________ A/1. A gyermek adatai szerepelnek a kérelmezĘ útlevelében? Ƒ Igen Ƒ Nem Arcfénykép [KérelmezĘ (törvényes képviselĘ) saját kezĦ aláírás mintája.] Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni! A gyermek neve A/2. Családi neve: ______________________________ A/3. Utóneve(i): ______________________________ ElĘzĘ neve A/4. Családi neve: ______________________________ A/5. Utóneve(i): ______________________________ Anyja születési neve A/6. Családi neve: ______________________________ A/7. Utóneve(i): ______________________________ Születési helye A/8. Ország: ______________________________ A/9. Település: ______________________________ A/10. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap A/11. Neme: Férfi: Ƒ NĘ: Ƒ A/12. Állampolgársága: ______________________________ A/13. ElĘzĘ/további állampolgárságai: ______________________________ ______________________________ A/14. Nemzetisége (nem kötelezĘ kitölteni): ______________________________ A/15. A gyermek magyarországi tartózkodási helyének pontos címe: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ A/16. Tudomása szerint a gyermek szenved-e gyógykezelésre szoruló HIV/AIDS, továbbá tbc, hepatitis B, luesz, lepra, hastífusz fertĘzĘ betegségben, illetve hordozza-e szervezetében a HIV, a hepatitis B, valamint a hastífusz vagy paratífusz kórokozóit? Ƒ Igen Ƒ Nem A/17. Amennyiben a gyermek a fenti megbetegedésekben szenved, fertĘzĘképes, illetve kórokozó hordozó állapotban van,részesül-e kötelezĘ és rendszeres egészségügyi ellátásban? Ƒ Igen Ƒ Nem aláírás A hatóság tölti ki! A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: ___________ Betétlap sorszáma: __ „B” betétlap A kérelmezĘ Magyarországon élĘ külföldi állampolgár családtagja, aki nem kérelmezi vele együtt a letelepedést B/1. A családtag és a kérelmezĘ viszonya: Ƒ Házastárs gyermeke Ƒ KérelmezĘ apja Ƒ KérelmezĘ anyja Ƒ KérelmezĘ házastársa Ƒ KérelmezĘ gyermeke Ƒ KérelmezĘ és házastársának eltartott felmenĘje B/2. A kérelmezĘ kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmezĘ útlevelében? (A IV/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem B/3. A kérelmezĘnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem B/4. Ez a családtag Magyarországon élĘ külföldi, aki a kérelmezĘ megélhetését fogja biztosítani? (A XIX/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem B/5. Ez a családtag Magyarországon élĘ külföldi, és családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VII-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem Családtag neve B/6. Családi neve: ______________________________ B/7. Utóneve(i): ______________________________ ElĘzĘ vagy születési neve B/8. Családi neve: ______________________________ B/9. Utóneve(i): ______________________________ Anyja születési neve B/10. Családi neve: ______________________________ B/11. Utóneve(i): ______________________________ Születési helye B/12. Ország: ______________________________ B/14. Település: ______________________________ B/15. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap B/16. Neme: Férfi: Ƒ NĘ: Ƒ B/17. Állampolgársága(i): ______________________________ B/18. Ha Magyarországon élĘ külföldi családtag, akkor annak állampolgársági jogállása: Ƒ Menekült Ƒ Bevándorolt Ƒ Letelepedési engedéllyel rendelkezĘ Ƒ Tartózkodási engedéllyel rendelkezĘ B/19. Nemzetisége: ______________________________ B/20. Szakképzettsége: ______________________________ B/21. Iskolai végzettsége: Ƒ Alapfokú Ƒ Középfokú Ƒ FelsĘfokú B/22. Lakóhelye: Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ B/23. Foglalkozása: ______________________________ B/24. Munkáltatójának neve: ______________________________ ______________________________ B/25. Munkáltatójának székhelye: Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ Ha a személy a kérelmezĘ házastársa, akkor a házasságkötés helye: B/26. Ország: ______________________________ B/27. Település: ______________________________ B/28. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: ____ év __ hónap __ nap B/29. Magyarországi családi életközösség kezdete: ____ év __ hónap __ nap B/30. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmezĘ megélhetését, akkor Havi jövedelme: _________ HUF A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma: __ aláírás A hatóság tölti ki! A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: ___________ Betétlap sorszáma: __ „C” betétlap A kérelmezĘ Magyarországon élĘ magyar állampolgár családtagja C/1. A családtag és a kérelmezĘ viszonya: Ƒ Házastárs gyermeke Ƒ KérelmezĘ apja Ƒ KérelmezĘ anyja Ƒ KérelmezĘ házastársa Ƒ KérelmezĘ gyermeke Ƒ KérelmezĘ és házastársának eltartott felmenĘje C/2. A kérelmezĘnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem C/3. A családtag a kérelmezĘ megélhetését fogja biztosítani? (A XIX/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem C/4. Ezt a családtagot családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VII-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem C/4. Ezt a szülĘt magyar felmenĘjeként jelölte meg? (A IX/2-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem Családtag neve C/5. Családi neve: ______________________________ C/6. Utóneve(i): ______________________________ ElĘzĘ vagy születési neve C/7. Családi neve: ______________________________ C/8. Utóneve(i): ______________________________ Anyja születési neve C/9. Családi neve: ______________________________ C/10. Utóneve(i): ______________________________ Születési helye C/11. Ország: ______________________________ C/12. Település: ______________________________ C/13. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap C/14. Neme: Férfi: Ƒ NĘ: Ƒ C/15. Állampolgársága(i): ______________________________ ______________________________ C/16. Szakképzettsége: ______________________________ C/17. Iskolai végzettsége: Ƒ Alapfokú Ƒ Középfokú Ƒ FelsĘfokú C/18. Lakóhelye: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ C/19. Foglalkozása: ______________________________ C/20. Munkáltatójának neve: ______________________________ ______________________________ C/21. Munkáltatójának székhelye: Irányítószám: ____ Település: _________________________ Kerület: __ Közterület neve: ____________________ Közterület jellege (út, utca, tér stb.): ______________ Házszám: __________ Épület: ____ LépcsĘház: ____ Emelet: __ Ajtó: ____ Ha a személy a kérelmezĘ házastársa, akkor a házasságkötés helye: C/22. Ország: ______________________________ C/23. Település: ______________________________ C/24. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: ____ év __ hónap __ nap C/25. Magyarországi családi életközösség kezdete: ____ év __ hónap __ nap C/26. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmezĘ megélhetését, akkor Havi jövedelme: _________ HUF A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma: __ aláírás A hatóság tölti ki! A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: ___________ Betétlap sorszáma: __ „D” betétlap A kérelmezĘ külföldön élĘ letelepedését nem kérelmezĘ külföldi állampolgár családtagja D/1. A családtag és a kérelmezĘ viszonya: Ƒ Házastárs gyermeke Ƒ KérelmezĘ apja Ƒ KérelmezĘ anyja Ƒ KérelmezĘ házastársa Ƒ KérelmezĘ gyermeke Ƒ KérelmezĘ és házastársának eltartott felmenĘje D/2. A kérelmezĘ kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmezĘ útlevelében? (A IV/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem D/3. A kérelmezĘnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/24-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Ƒ Igen Ƒ Nem Családtag neve D/4. Családi neve: ______________________________ D/5. Utóneve(i): ______________________________ ElĘzĘ vagy születési neve D/6. Családi neve: ______________________________ D/7. Utóneve(i): ______________________________ Anyja születési neve D/8. Családi neve: ______________________________ D/9. Utóneve(i): ______________________________ Születési helye D/10. Ország: ______________________________ D/11. Település: ______________________________ D/12. Születési ideje: ____ év __ hónap __ nap D/13. Neme: Férfi: Ƒ NĘ: Ƒ D/14. Állampolgársága(i): ______________________________ ______________________________ D/15. Nemzetisége: ______________________________ D/16. Lakóhelye: Irányítószám: _________ Ország: ______________________________ Település: ______________________________ Közterület neve: ______________________________ Házszám: ___________ Épület, lépcsĘház, emelet, ajtó: ________________ D/17. Foglalkozása: ______________________________ D/18. Munkáltatójának neve: ______________________________ ______________________________ Ha a személy a kérelmezĘ házastársa, akkor a házasságkötés helye: D/19. Ország: ______________________________ D/20. Település: ______________________________ D/21. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: ____ év __ hónap __ nap aláírás A hatóság tölti ki! A hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: ___________ Betétlap sorszáma: __ „E” betétlap A kérelemben megjelölt jövĘbeni lakóhely bejelentésére KérelmezĘ neve

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/8d3e60a013c919e795a8225b7f863469c2cbf88e/dokumentumok/6f7aeb9bc09c303eddb926cd21d9f66ad41e41ee/letoltes