Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2006-2 (Year: 2006, Number: 2)
Era: 2004-2010
Section: 1. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez
Paragraph Index: 90

1. melléklet az 1/2006. (I. 6.) IM rendelethez Ké re lem-nyom tat vány az ál do zat se gí té si szol gál ta tás(ok) és/vagy kár eny hí té si tá mo ga tás irán ti ké re lem elõ ter jesz téséhez A hi va tal ér kez te tõ bé lyeg zõ je A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BÛNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK I. A ké rel me zõ sze mé lyi ada tai 1. Neve: 2. Szü le té si neve: 3. Szü le té si he lye és ide je: 4. Any ja szü le té si neve: 5. La kó he lyé nek címe: 6. Ér te sí té si címe (pl. tar tóz ko dá si hely, szál lás hely): 7. Egyéb el ér he tõ sé gek – la kás te le fon: mo bil te le fon: – e-ma il cím: 8. Ál lam pol gár sá ga: 9. Nem ma gyar ál lam pol gár ké rel me zõ ese tén a Ma gyar Köz tár sa ság te rü le tén tar tóz ko dás jog cí me: II. A ké re lem re okot adó bûn cse lek mény re és an nak köz vet len kö vet kez mé nye ként el szen ve dett sé re lem re vo nat ko zó ada tok 10. A bûn cse lek mény meg ne ve zé se: 11. A bûn cse lek mény el kö ve té sé nek he lye: 12. 13. A bûn cse lek mény el kö ve té sé nek rö vid le írá sa: 14. A ké rel me zõt ért sé rel mek: III. Az igé nyelt tá mo ga tás(ok) meg je lö lé se 15. A kö vet ke zõ tá mo ga tást/tá mo ga tá so kat igé nye lem: ér dek ér vé nye sí tés elõ se gí té se szak jo gá szi se gít ség nyúj tás A szol gál ta tás igény be vé te lé nek he lye: la kó hely tar tóz ko dá si hely mun ka hely vagy szál lás hely (la kó- és tar tóz ko dá si hely hi á nyá ban) kár eny hí tés [Igény lé se ese tén lásd még a nyom tat vány B) ré szét!] 16. A pénz ben nyúj tott tá mo ga tás ki fi ze té sé nek mód ja: kész pénz (Ki zá ró lag azon na li pénz ügyi se gély ese tén!) sa ját név re szóló bank szám lá ra uta lás: szám la szám: – – ) út ján ké rem. 2006/2. szám IV. Mel lék le tek 1. 2. 3. V. Köz le mé nyek Tu do má sul ve szem, hogy a ké re lem ben kö zölt ada tok ban be kö vet ke zõ vál to zást, – a ké rel met ér dem ben el bí rá ló dön - tés jog erõ re emel ke dé sé ig – an nak meg tör tén té tõl szá mí tott 8 napig köteles vagyok bejelenteni. Tu do má sul ve szem, hogy a pénz ben nyúj tott tá mo ga tást a ha tá ro zat jog erõ re emel ke dé sét kö ve tõ 3 évig kö te les va - gyok vissza té rí te ni, amennyi ben az el já ró ha tó ság jog erõ sen meg ál la pít ja, hogy a tá mo ga tás alap já ul szol gá ló cse lek - mény nem bûn cse lek mény vagy a ké re lem ben szol gál ta tott adatok nem felelnek meg a valóságnak. Bün te tõ jo gi fe le lõs sé gem tu da tá ban ki je len tem, hogy az ál ta lam tett nyi lat ko za tok meg fe lel nek a valóságnak. ké rel me zõ alá írá sa B) RÉSZ ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES JOGOSULTSÁGI ÉS JÖVEDELMI ADATOK I. Ala nyi jo go sult sá gok Ha a ké rel me zõ va la mely I. pont ban fog lalt el lá tás - ra jo go sult, ezt iga zol nia kell, és a nyom tat vány II–IV. pont já nak ro va ta it nem kell ki töl te nie Rend sze res szo ci á lis se gély ben, idõs ko rú ak já ra dé ká ban ré sze sül Adós ság ke ze lé si szol gál ta tás, la kás fenn tar tá si tá mo ga tás jo go sult ja Rend sze res gyer mek vé del mi ked vez mény ben ré sze sül a csa lád já ban gon do zott gyer mek Fo gya té kos sá gi tá mo ga tás ra, va kok sze mé lyi já ra dé ká ra, vagy ma ga sabb össze gû csa lá di pót lék ra jo go sult Egész ség ügyi szol gál ta tás igény be vé te le cél já ból ön kor mány za ti ha tás kör ben a te le pü - lé si ön kor mány zat pol gár mes te re ál tal meg ál la pí tott szo ci á lis rá szo rult ság Ápo lá si díj ban, köz gyógy el lá tás ban, rok kant sá gi já ra dék ban ré sze sül Át me ne ti szál lást, éj je li me ne dék he lyet igény be vevõ haj lék ta lan sze mély Csa lá dok, gyer me kek át me ne ti ott ho nát igény be vevõ sze mély Ma gyar or szág te rü le tén me ne kült ügyi el já rás alatt álló sze mély II. A ké rel me zõ jö ve del me 1. A mun kál ta tó neve: 2. A mun kál ta tó címe: 3. Havi net tó jö ve de lem: III. A ké rel me zõ vel kö zös ház tar tás ban élõk ada tai és jö ve del mük 4. Há zas társ vagy élet társ neve (szü le té si név is): 5. Szü le té si he lye és ide je: 6. Any ja szü le té si neve: 2006/2. szám 7. Mun kál ta tó já nak neve: 8. Mun kál ta tó já nak címe: 9. Havi net tó jö ve del me: 10. Há zas társ vagy élet társ alá írá sa: 11. Gyer mek neve (szü le té si név is): 12. Szü le té si he lye és ide je: 13. Any ja szü le té si neve: 14. Mun kál ta tó já nak neve: 15. Mun kál ta tó já nak címe: 16. Havi net tó jö ve del me: 17. Gyer mek (tör vényes kép vi se lõ) alá írá sa: 18. Gyer mek neve (szü le té si név is): 19. Szü le té si he lye és ide je: 20. Any ja szü le té si neve: 21. Mun kál ta tó já nak neve: 22. Mun kál ta tó já nak címe: 23. Havi net tó jö ve del me: 24. Gyer mek (tör vényes kép vi se lõ) alá írá sa: 25. Egyéb hoz zá tar to zó neve (szü le té si név is): 26. Szü le té si he lye és ide je: 27. Any ja szü le té si neve: 28. Mun kál ta tó já nak neve: 29. Mun kál ta tó já nak címe: 30. Havi net tó jö ve del me: 31. Egyéb hoz zá tar to zó alá írá sa: 32. Egyéb hoz zá tar to zó neve (szü le té si név is): 33. Szü le té si he lye és ide je: 34. Any ja szü le té si neve: 35. Mun kál ta tó já nak neve: 36. Mun kál ta tó já nak címe: 37. Havi net tó jö ve del me: 38. Egyéb hoz zá tar to zó alá írá sa: IV. A ké rel me zõ nek a tá mo ga tás en ge dé lye zé sé nél figye lembe ve he tõ jö ve del me A hi va tal töl ti ki! 39. A ké rel me zõ és a vele kö zös ház tar tás ban élõ sze mé lyek havi összes net tó jö ve del me: 40. A kö zös ház tar tás ban élõ sze mé lyek szá ma össze sen: 41. Egy fõre esõ havi net tó jö ve de lem: 2006/2. szám V. Egyéb a dön tés ho za tal hoz szük sé ges ada tok 42. A ké rel me zõ kár eny hí tés re való jo go sult sá ga: a ké rel me zõ a szán dé kos sze mély el le ni erõ sza kos bûn cse lek mény sér tett je a ké rel me zõ a ká ro so dott vagy meg halt sér tett nek az el kö ve tés idõ pont já ban egy ház tar tás ban élõ egye nes ági ro ko na, örök be fo ga dó ja vagy ne ve lõ szü lõ je, örök be fo ga dott vagy ne velt gyer me ke, há zas - tár sa, élet tár sa a ké rel me zõ el tar tá sá ra a ká ro so dott vagy meg halt sér tett jog sza bály, vég re hajt ha tó bí ró sá gi, ille tõ leg ha tó sá gi ha tá ro zat vagy ér vé nyes szer zõ dés alap ján kö te les vagy kö te les volt. 43. 44. Az igé nyelt kár eny hí tés for má ja: Egy össze gû kár eny hí tés Já ra dék jel le gû kár eny hí tés 45. 46. 47. 48. 49. A bûn cse lek mény bõl ere dõ tár sa da lom biz to sí tá si, egyéb biz to sí tá si igé nyét ér vé nye sí tet te-e? 50. A 48. pon ton túl me nõ en vár ha tó-e, hogy a kár vagy an nak egy ré sze más for rás ból meg té rül? (pl. kár - 51. 52. A ké rel me zõ el len a kár eny hí tés re okot adó bûn cse lek mény mi att in dult el já rás ban, il let - ve a bûn cse lek ménnyel össze füg gés ben in dult-e pont sze rin ti el já rás? Ha mis vád Ha tó ság fél re ve ze té se Ha mis ta nú zás Ha mis ta nú zás ra fel hí vás Ha tó sá gi el já rás aka dá lyo zá sa Men tõ kö rül mény el hall ga tá sa Bûn pár to lás Zár tö rés Az el kö ve tõ, ille tõ leg az el kö ve tõ hoz zá tar to zó ja sé rel mé re sze mély el le ni erõ sza kos vagy köz ve szélyt oko zó bûn cse lek mény 53. Az 52. pont ban fel so rolt bûn cse lek mény el kö ve té se jog erõs bí ró sá gi ha tá ro zat ban meg ál la pí tás ra ke rült-e? VI. Mel lék le tek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. VII. Köz le mé nyek 2006/2. szám Tu do má sul ve szem, hogy 8 na pon be lül kö te les va gyok a ké re lem ben kö zölt ada tok ban be kö vet ke zõ vál to zá so kat, to - váb bá a bûn cse lek ménnyel össze füg gés ben fel me rült kár nak az el kö ve tõ tõl vagy más for rás ból való meg té rü lé sét be je - len te ni. A be je len té si kö te le zett ség a határozat jogerõre emelkedését követõ 3 évig terhel. Bün te tõ jo gi fe le lõs sé gem tu da tá ban ki je len tem, hogy az ál ta lam tett nyi lat ko za tok meg fe lel nek a valóságnak. ké rel me zõ alá írá sa TÁJÉKOZTATÓ a ké re lem-nyom tat vány (a továb biak ban: nyom tat vány) ki töl té sé hez Ál ta lá nos tud ni va lók

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/d7a4273660c01eb29c9fc62c521d8142b50c77ba/dokumentumok/ef5a216da4585c34313db57b628fac789492643a/letoltes