Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2001-131 (Year: 2001, Number: 131)
Era: 1990-2004
Section: 8. számú melléklet a 25/2001. (XI. 21.) BM rendelethez
Paragraph Index: 637

8. számú melléklet a 25/2001. (XI. 21.) BM rendelethez Letelepedési kérelem Gépi ügyszám: Arcfénykép Hatóság tölti ki! Kérelmet átvevő hatóság (kód és név): Kérelem átvételének dátuma: év hónap nap Kérelemhez tartozó betétlapok: A: db B: db C: db D: db E: db F: db [Kérelmező (törvényes képviselő) sajátkezű aláírás mintája.] Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni! Kérjük olvashatóan, nyomtatott betűkkel vagy írógéppel, latin betűkkel kitölteni! A szülei, házastársa(i), gyermekei, Önnel együtt letelepedni szándékozók és eltartottai vonatkozásában ne felejtse el a megfelelő betétlapot kitölteni! A tájékoztató szerinti iratokat a kérelemhez mellékelni kell! I. A letelepedési engedélyt kérő személyi adatai Kérelmező neve I/1. Családi neve: I/2. Utóneve(i): Előző vagy leánykori neve I/3. Családi neve: I/4. Utóneve(i): Anyja leánykori neve I/5. Családi neve: I/6. Utóneve(i): Születési helye I/7. Ország: I/8. Település: I/9. Születési ideje: év hónap nap I/10. Neme: Férfi: Nő: I/11. Állampolgársága: Hatóság tölti ki! Kérelem adatbevitelét végző szerv (kód és név): Adatbevitel dátuma: év hónap nap 2001/131. szám I/12. Előző állampolgárságai: I/13. További állampolgárságai: I/14. Családi állapota: Nőtlen/Hajadon Házas Özvegy Elvált I/15. Nemzetisége*: I/16. Szakképzettsége**: I/17. Iskolai végzettsége**: Alapfokú Középfokú Felsőfokú II. Magyarországra érkezése előtti külföldi lakóhelye Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: III. Magyarországra érkezése előtt a kérelmező foglalkozása, munkáltatója III/1. Foglalkozása: III/2. Munkáltatójának neve: III/3. Munkáltatójának székhelye Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: * Nem kötelező kitölteni! ** 15 év alatti kérelmezőnek nem kell kitöltenie! 2001/131. szám IV. Úti okmány adatai IV/1. Útlevelének száma: IV/2. Útlevelének típusa: Magánútlevél Szolgálati útlevél Dipomata-útlevél Egyéb éspedig Útlevelének kiállítási helye IV/3. Ország: IV/4. Település: IV/5. Kiállítási ideje: év hónap nap IV/6. Érvényességi ideje: év hónap nap IV/7. A kérelmező útlevelében szereplő olyan gyermekek adata, akiknek letelepedését a kérelemben nem kérte. (Az itt szereplő személyekről „B” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Gyermek neve V. Magyarországi tartózkodására vonatkozó adatok V/1. Megszakítás nélküli jogszerű magyarországi tartózkodásának kezdete: év hónap nap V/2. Kiadott vízumának száma: - V/3. Vízumát kiadó hatóság megnevezése: V/4. Vízumkiadás dátuma: év hónap nap V/5. Vízum érvényessége: év hónap nap 2001/131. szám V/6. Ha rendelkezik tartózkodási engeddéllyel, a tartózkodási engedély száma: V/7. Tartózkodási engedély kiállításának időpontja: év hónap nap V/8. Tartózkodási engedély érvényessége: év hónap nap V/9. A 20002. 01. 01. előtt kiadott tartózkodási engedély típusa: Ideiglenes tartózkodási engedély Huzamos tartózkodási engedély V/10. A tartózkodási engedélyt kiadó hatóság: V/11. A tartózkodási engedély kiállításának célja: Látogatás Hivatalos Munkavállalás Szezonális munkavállalás Jövedelemszerzés Tanulás, továbbképzés Gyógykezelés Családegyesítés Egyéb okból V/12. A kérelem benyújtása előtti években külföldön töltött napok száma: Év: Napok száma: Év: Napok száma: Év: Napok száma: Év: Napok száma: VI. A kérelem kedvező elbírálását lehetővé tevő körülmények Családegyesítés (Kérjük töltse ki a VII. kérdéscsoportot!) Korábbi magyar állampolgárságra vonatkozó adatok (Kérjük töltse ki a VIII. kérdéscsoportot!) Felmenője magyar állampolgárságra vonatkozó adatok (Kérjük töltse ki a IX. kérdéscsoportot!) VII. A Magyarországon élő családtagok adatai (Az itt szereplő személyekről „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok VIII. Korábbi magyar állampolgárságra vonatkozó adatok VIII/1. Volt-e magyar állampolgár? Igen Nem VIII/2. Magyar állampolgársága mikor szűnt meg? év hónap nap 2001/131. szám VIII/3. Magyar állampolgársága megszűnésének oka? VIII/4. Élt-e korábban Magyarországon magyar állampolgárként? Igen Nem IX. Felmenője magyar állampolgárságára vonatkozó adatok IX/1. Voltak-e szülei, nagyszülei vagy távolabbi felmenői magyar állampolgárok? Igen Nem IX/2. Magyar állampolgár felmenőinek adatai (Az itt szereplő személyekről „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) X. Jelenlegi magyarországi tartózkodási helyének adatai X/1. Tartózkodási helyének pontos címe Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: X/2. Jelenlegi tartózkodási hely jellege: Kereskedelmi szálláshely Magánszálláshely X/3. Magánszálláshely esetén az ott-tartózkodás jogcíme: Tulajdonos Albérlő Bérlő Családtag Haszonélvező Egyéb, éspedig XI. Jövőbeni magyarországi lakóhelyének a címe Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: 2001/131. szám XII. A jövőbeni magyarországi lakóhelyének adatai XII/1. A lakásban való tartózkodás jogcíme: Tulajdonos Albérlő Bérlő Családtag Haszonélvező Egyéb, éspedig XII/2. Szobák száma: + 1/2 XII/3. Lakás alapterülete: . m2 XII/4. A lakásban tartózkodó személyek száma (a kérelmezővel együtt): XII/5. A kérelmező által kizárólagosan használt szobák száma: XII/6. Alapterülete: . m2 XII/7. Meddig tartózkodhat a lakásban: Határozatlan ideig Határozott ideig, éspedig év hónap nap XIII. Magyarországi megélhetésének forrása Pénzintézetnél elhelyezett megtakarítás (Kérjük töltse ki a XIV. kérdéscsoportot!) Magyarországi vagyon, vagyoni értékű jog (Kérjük töltse ki a XV. kérdéscsoportot!) Munkaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony (Kérjük töltse ki a XVI. kérdéscsoportot!) Egyéb jövedelemszerzési tevékenység (Kérjük töltse ki a XVII. kérdéscsoportot!) Külföldről folyósított nyugdíj, járadék (Kérjük töltse ki a XVIII. kérdéscsoportot!) Magyarországon élő családtagja biztosítja (Kérjük töltse ki a XIX. kérdéscsoportot!) Egyéb, éspedig XIV. Ha megélhetését pénzintézetnél elhelyezett készpénz megtakarításból kívánja biztosítani XIV/1. Számlát vezető pénzintézet neve: XIV/2. Bankszámlaszáma: XIV/3. Számlanyitás időpontja: év hónap nap XIV/4. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: XIV/5. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: 2001/131. szám XIV/6. Számlát vezető pénzintézet neve: XIV/7. Bankszámlaszáma: XIV/8. Számlanyitás időpontja: év hónap nap XIV/9. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: XIV/10. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: XIV/11. Számlát vezető pénzintézet neve: XIV/12. Bankszámlaszáma: XIV/13. Számlanyitás időpontja: év hónap nap XIV/14. A számla felett rendelkezésre jogosult(ak) neve: XIV/15. Rendelkezésre álló készpénz összege valutanemenként: XV. Megélhetését magyarországi vagyonából, vagyoni értékű jogából kívánja biztosítani XV/1. Vagyon, vagyoni érték megnevezése: XV/2. Becsült forgalmi értéke: HUF XV/3. A tulajdonjogot igazoló okirat azonosító adatai: XV/4. Ingatlan esetén az ingatlan helye (pontos címe) Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: 2001/131. szám XV/5. Vagyon, vagyoni érték megnevezése: XV/6. Becsült forgalmi értéke: HUF XV/7. A tulajdonjogot igazoló okirat azonosító adatai: XV/8. Ingatlan esetén az ingatlan helye (pontos címe) Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: XVI. Ha megélhetését magyarországi munkaviszonyból vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból biztosított Az elmúlt naptári évben és a folyó évben elért összevont jövedelme: XVI/1. A kérelem benyújtását megelőző évben az APEH igazolása alapján munkavégzésből származó összevont éves nettó jövedelme: HUF XVI/2. A kérelem benyújtásának évében munkáltatói igazolással (igazolásokkal) igazolt összevont havi nettó jövedelme: HUF Az előző naptári évi és a folyó évi munkáltatói. Ha háromnál több van, akkor az utolsó kettő. XVI/10. Munkáltató neve: XVI/11. Munkáltató székhelye: Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: 2001/131. szám XVI/12. Munkavégzés helye, ha munkavégzés nem változó helyen történik, és a munkavégzés helye nem egyezik meg a munkáltató székhelyével Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: XVI/13. Munkaköre: XVI/14. Havi bruttó jövedelme: HUF XVI/15. Havi nettó jövedelme: HUF XVI/16. Foglalkoztatás kezdete: év hónap nap XVI/17. Foglalkoztatás vége: év hónap nap XVI/18. Munkáltató neve: XVI/19. Munkáltató székhelye Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: XVI/20. Munkavégzés helye, ha a munkavégzés nem változó helyen történik, és a munkavégzés helye nem egyezik meg a munkáltató székhelyével Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: XVI/21. Munkaköre: XVI/22. Havi bruttó jövedelme: HUF 2001/131. szám XVI/23. Havi nettó jövedelme: HUF XVI/24. Foglalkoztatás kezdete: év hónap nap XVI/25. Foglalkoztatás vége: év hónap nap Az előző naptári évi és a folyó évi munkavállalási engedélye(i) XVI/26. Jelenleg érvényes munkavállalási engedély száma: XVI/27. Munkavállalási engedély érvényessége: év hónap nap XVI/28. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság: XVI/29. Előző munkavállalási engedély száma: XVI/30. Munkavállalási engedély érvényessége: év hónap nap XVI/31. Munkavállalási engedélyt kiadó hatóság: XVII. Ha megélhetése egyéb tevékenységből (pl. vállalkozói tevékenységből) biztosított XVII/1. Jövedelemszerző tevékenység végzésének jellege: Egyéni vállalkozóként Gazdasági társaság vezető tisztségviselőjeként Egyéb, éspedig XVII/2. Gazdasági társaság/vállalkozás neve: XVII/3. A gazdasági társaság/vállalkozás székhelye Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: XVII/4. Az alkalmazottak száma: XVII/5. A befektetett saját tőke nagysága: HUF Az elmúlt naptári évben és a folyó évben megszerzett jövedelme XVII/6. Az APEH igazolása alapján vállalkozói tevékenységből vagy gazdasági társaság vezető tisztségviselőjeként szerzett előző évi összevont jövedelme: HUF XVII/7. A kérelem benyújtásának évében szerzett összes nettó jövedelme: HUF 2001/131. szám XVIII. Ha megélhetését külföldről folyósított nyugdíjból, járadékból kívánja biztosítani XVIII/1. A jövedelem típusa: Nyugdíj Járadék Egyéb, éspedig XVIII/2. Havi összege (érték, valutanem): XVIII/3. Kifizető magyar pénzintézet neve: XVIII/4. Folyósítás kezdete: év hónap nap XVIII/5. Megállapító külföldi társadalombiztosító intézmény megnevezése: XVIII/6. Székhelye Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: XIX. Ha megélhetését Magyarországon élő családtag biztosítja XIX/1. A megélhetést biztosító családtag adatai (Az itt szereplő személyekről „B” vagy „C” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap Név Rokonsági fok sorszáma 2001/131. szám XX. A kérelmezővel együtt letelepedni szándékozók adatai (Az itt szereplő személyekről „A” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok XXI. A kérelmező személyével kapcsolatos egyéb adatok XXI/1. Volt-e korábban büntetve? Igen Nem XXI/2. Ha volt büntetve, melyik országban, mikor, milyen bűncselekmény miatt, melyik bíróság vagy más hatóság, milyen büntetést, intézkedést róttak ki? XXI/3. Magyar vagy más külföldi hatóság előtt büntetőeljárás van-e Ön ellen folyamatban? Igen Nem XXI/4. Ha igen, milyen hatóság előtt, milyen bűncselekmény miatt? XXI/5. Az előzőeken kívül elmarasztalta-e magyar hatóság más jogszabálysértés — különösen szabálysértés — miatt? Igen Nem XII/6. Ha igen, milyen hatóság, mikor, milyen szabálysértés miatt, milyen szankciót alkalmazott? 2001/131. szám XXI/7. Kiutasították-e korábban Magyarországról vagy más országból? Igen Nem XXI/8. Ha kiutasították, mikor, melyik országból, milyen indokok alapján? XXI/9. Kiutasítás dátuma: év hónap nap XXI/10. Kiutasító ország: XXI/11. Kiutasítás indokai: XXI/12. Kiutasítás dátuma: év hónap nap XXI/13. Kiutasító ország: XXI/14. Kiutasítás indokai: XXI/15. Hazájában vagy más országban van-e tartozása? Igen Nem XXI/16. Ha van tartozása, melyik országban, mekkora összegű, milyen jogcímen? XXI/17. Az ország, ahol tartozása van: XXI/18. A tartozás összege (érték, valuta): XXI/19. A tartozás jogcíme: XXI/20. Az ország, ahol tartozása van: XXI/21. A tartozás összege (érték, valuta): XXI/22. A tartozás jogcíme: XXI/ 29. Van-e tartási kötelezettsége (szülő, gyermek, házatárs)? Igen Nem XXI/30. A kérelmezőt terhelő eltartási kötelezettség alapján eltartott(ak) adatai (Az itt szereplő személyekről „B”, „C” vagy „D” betétlapot kell kitölteni!) Betétlap sorszáma Név Rokonsági fok XXI/31. Tudomása szerint szenved-e AIDS, tbc, lepra, lues, tífusz vagy paratífusz megbetegedésben? Igen Nem 2001/131. szám XXII. Részletes önéletrajz (Életút, külföldön élő közeli hozzátartozójának neve, lakóhelye, foglalkozása, iskolai tanulmányok, előző külföldi munkahelyei, nyelvismerete, katonai szolgálat teljesítésének helye és ideje, társadalmi megbízatásai, szabadidős elfoglaltsága, érdeklődési köre, magyarországi rokonainak, barátainak neve, lakóhelye stb.) 2001/131. szám XXIII. A letelepedés célja, indokai, megalapozottsága 2001/131. szám Megjegyzés, kiegészítés (Ha az adatlapon valamely adat megadására alkalmas rovat nem szerepelt, akkor itt az adatokat megadhatja.) Kijelentem, hogy az előzőekben leírt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése a kérelem elutasítását, illetőleg az engedély visszavonását vonja maga után, továbbá a kérelmemben, valamint a csatolt mellékletben foglalt adataimban bekövetkező változást 8 napon belül köteles vagyok a kérelmemet elbíráló idegenrendészeti hatósághoz bejelenteni. Hozzájárulok ahhoz, hogy a nemzetiségemre vonatkozó adatokat az idegenrendészeti hatóság a kérelem elutasítása esetén annak időpontjától, egyéb esetben a letelepedett jogállás megszűnésétől számított 20 évig nyilvántartsa. kérelmező aláírása 2001/131. szám A hatóság feljegyzései (A kérelmet átvevő ügyintéző feljegyzései, tolmács közreműködésének rögzítése, kapcsolódó kérelmek jelzése stb.) Illetékbélyeg helye 2001/131. szám A kérelem teljesítése esetén Hatóság tölti ki! A letelepedési engedély megadásának indokai: A kérelmező letelepedését engedélyezem. javaslattevő ügyintéző engedélyező vezető Hatóság tölti ki! A kiadott letelepedési engedély(ek) száma: Okmány(ok) kiállításának dátuma: év hónap nap Okmány(ok) érvényességének dátuma: év hónap nap A bevont tartózkodási engedély(ek) száma: P. H. ügyintéző aláírása ügyfél aláírása A kérelem elutasítása esetén Hatóság tölti ki! Elutasító határozat száma: A határozat kelte: év hónap nap Az elutasítás indoka (röviden): javaslattevő ügyintéző jóváhagyó vezető 2001/131. szám „A” betétlap A kérelmező külföldi 14 év alatti gyermeke, aki vele együtt kérelmezi a letelepedést A/1. A gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében? Igen Nem Gépi ügyszám: Arcfénykép [Kérelmező (törvényes képviselő) sajátkezű aláírás mintája.] Az aláírásnak teljes terjedelmével a keretvonalon belülre kell esni! A gyermek neve A/2. Családi neve: A/3. Utóneve(i): Előző neve A/4. Családi neve: A/5. Utóneve(i): Anyja leánykori neve A/6. Családi neve: A/7. Utóneve(i): Születési helye A/8. Ország: A/10. Település: A/11. Születési ideje: év hónap nap A/12. Neme: Férfi: Nő: A/13. Állampolgársága: A/14. Előző/további állampolgárságai: Hatóság tölti ki! Betétlap sorszáma: Hatóság tölti ki!! Gépi ügyszám: 2001/131. szám A/15. Nemzetisége*: A/16. A gyermek magyarországi tartózkodási helyének pontos címe: Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: aláírás * Nem kötelező kitölteni! 2001/131. szám „B” betétlap A kérelmező Magyarországon élő külföldi állampolgár családtagja, aki nem kérelmezi vele együtt a letelepedést B/1. A családtag és a kérelmező viszonya: Házastárs gyermeke Kérelmező apja Kérelmező anyja Kérelmező házastársa Kérelmező gyermeke Kérelmező és házastársának eltartott felmenője B/2. A kérelmező kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében? (A IV/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!) Igen Nem B/3. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/30-as kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem B/4. Ez a családtag Magyarországon élő külföldi, aki a kérelmező megélhetését fogja biztosítani? (A XIX/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem B/5. Ez a családtag Magyarországon élő külföldi, és családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VII-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem Családtag neve B/6. Családi neve: B/7. Utóneve(i): Előző vagy leánykori neve B/8. Családi neve: B/9. Utóneve(i): Anyja leánykori neve B/10. Családi neve: B/11. Utóneve(i): Születési helye B/12. Ország: B/14. Település: B/15. Születési ideje: év hónap nap B/16. Neme: Férfi: Nő: B/17. Állampolgársága(i): B/18. Ha Magyarországon élő külföldi családtag, akkor annak állampolgársági jogállása: Menekült Bevándorolt Letelepedési engedéllyel rendelkező Hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: Hatóság tölti ki! Betétlap sorszáma: 2001/131. szám B/19. Nemzetisége*: B/20. Szakképzettsége**: B/21. Iskolai végzettsége**: Alapfokú Középfokú Felsőfokú B/22. Lakóhelye: Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: B/23. Foglalkozása**: B/24. Munkáltatójának neve**: B/25. Munkáltatójának székhelye**: Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye B/26. Ország: B/27. Település: B/28. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: év hónap nap B/29. Magyarországi családi életközösség kezdete: év hónap nap B/30. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmező megélhetését, akkor Havi jövedelme: HUF A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma: aláírás * Nem kötelező kitölteni! ** 15 év alatti személy esetén nem kell kitöltenie! 2001/131. szám „C” betétlap A kérelmező Magyarországon élő magyar állampolgár családtagja C/1. A családtag és a kérelmező viszonya: Házastárs gyermeke Kérelmező apja Kérelmező anyja Kérelmező házastársa Kérelmező gyermeke Kérelmező és házastársának eltartott felmenője C/2. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/30-as kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem C/3. A családtag a kérelmező megélhetését fogja biztosítani? (A XIX/1-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem C/4. Ezt a családtagot családegyesítéshez családtagként jelöli meg? (A VII-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem C/4. Ezt a szülőt magyar felmenőjeként jelölte meg? (A IX/2-es kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem Családtag neve C/5. Családi neve: C/6. Utóneve(i): Előző vagy leánykori neve C/7. Családi neve: C/8. Utóneve(i): Anyja leánykori neve C/9. Családi neve: C/10. Utóneve(i): Születési helye C/11. Ország: C/12. Település: C/13. Születési ideje: év hónap nap C/14. Neme: Férfi: Nő: C/15. Állampolgársága(i): C/16. Szakképzettsége**: C/17. Iskolai végzettsége**: Alapfokú Középfokú Felsőfokú ** 15 év alatti személy esetén nem kell kitöltenie! Hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: Hatóság tölti ki! Betétlap sorszáma: 2001/131. szám C/18. Lakóhelye: Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: C/19. Foglalkozása**: C/20. Munkáltatójának neve**: C/21. Munkáltatójának székhelye: Irányítószám: Település: Kerület: Közterület neve: Közterület jellege (út, utca, tér stb.): Házszám: Épület: Lépcsőház: Emelet: Ajtó: Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye C/22. Ország: C/23. Település: C/24. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: év hónap nap C/25. Magyarországi családi életközösség kezdete: év hónap nap C/26. Ha a családtag biztosítja a letelepedést kérelmező megélhetését, akkor Havi jövedelme: HUF A családtag által eltartottak és eltartásra jogosultak száma: (aláírás) ** 15 év alatti személy esetén nem kell kitöltenie! 2001/131. szám „D” betétlap A kérelmező külföldön élő letelepedését nem kérelmező külföldi állampolgár családtagja D/1. A családtag és a kérelmező viszonya: Házastárs gyermeke Kérelmező apja Kérelmező anyja Kérelmező házastársa Kérelmező gyermeke Kérelmező és házastársának eltartott felmenője D/2. A kérelmező kiskorú gyermeke esetén a gyermek adatai szerepelnek a kérelmező útlevelében? (A IV/7-es kérdésben meg kell adni a gyermek nevét!) Igen Nem D/3. A kérelmezőnek eltartási kötelezettsége van a családtaggal szemben? (A XXI/30-as kérdésben meg kell adni a családtag nevét!) Igen Nem Családtag neve D/4. Családi neve: D/5. Utóneve(i): Előző vagy leánykori neve D/6. Családi neve: D/7. Utóneve(i): Anyja leánykori neve D/8. Családi neve: D/9. Utóneve(i): Születési helye D/10. Ország: D/11. Település: D/12. Születési ideje: év hónap nap D/13. Neme: Férfi: Nő: D/14. Állampolgársága(i): D/15. Nemzetisége**: D/16. Lakóhelye: Irányítószám: Ország: Település: Közterület neve: Házszám: Épület, lépcsőház, emelet, ajtó: * Nem kötelező kitölteni! Hatóság tölti ki! Gépi ügyszám: Hatóság tölti ki! Betétlap sorszáma: 2001/131. szám D/17. Foglalkozása**: D/18. Munkáltatójának neve**: Ha a személy a kérelmező házastársa, akkor a házasságkötés helye D/19. Ország: D/20. Település: D/21. Házastárs esetén a házasságkötés ideje: év hónap nap aláírás ** 15 év alatti személy esetén nem kell kitöltenie! 2001/131. szám „E” betétlap A kérelemben megjelölt jövőbeni lakóhely bejelentésére Kérelmező neve

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/90d32fdf812e0beeb17164e9a1bf6318c6cedde2/dokumentumok/e0731d9904b095cbfa4225a74e6fa0c5e02e2855/letoltes