Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2009-136 (Year: 2009, Number: 136)
Era: 2004-2010
Section: 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi
Paragraph Index: 309

5. Egyéb közlendõk: A *-gal jelölt adatok megadása nem kötelezõ. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A kérelmezõ a nyomtatvány aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatokat az Igazságügyi Hivatal Áldozatsegítõ Szolgálata kezelje. kérelmezõ aláírása B) RÉSZ ÁLLAMI KÁRENYHÍTÉS IGÉNYLÉSÉHEZ SZÜKSÉGES ADATOK (A nyomtatvány „B” részét csak állami kárenyhítés igénylése esetén kell kitölteni.) I. A kérelmezõ kárenyhítésre való jogosultságának alapja a kérelmezõ a szándékos személy elleni erõszakos bûncselekmény sértettje a kérelmezõ a károsodott vagy meghalt sértettnek az elkövetés idõpontjában egy háztartásban élõ egyenes ági rokona, örökbefogadója vagy nevelõszülõje, örökbe fogadott vagy nevelt gyermeke, házastársa, élettársa a kérelmezõ eltartására a károsodott vagy meghalt sértett jogszabály, végrehajtható bírósági, ille tõ leg hatósági határozat vagy érvényes szerzõdés alapján köteles vagy köteles volt a kérelmezõ a szándékos, személy elleni erõszakos bûncselekmény következtében meghalt sértett eltemettetésérõl gondoskodott A testi épség, egészség súlyos károsodását igazoló szakértõi véleményt vagy orvosi dokumentumokat, illetve a halotti anyakönyvi kivonatot csatolni kell. Az együttélést, rokoni kapcsolatot, tartási kötelezettséget igazoló dokumentumokat csatolni kell. II. Az igényelt kárenyhítés formája és mértéke Az igényelt kárenyhítés formája: Egyösszegû kárenyhítés. Járadékjellegû kárenyhítés. A vagyoni kár összege, leírása: A kár igazolására szolgáló irat(ok) megnevezése: A kár igazolására szolgáló iratokat (pl. számla, nyugta) csatolni kell. Egyösszegû kárenyhítés esetén az igényelt összeg nagysága: Járadékjellegû kárenyhítés esetén keresõképtelenség fennállása: Várható idõtartama: A keresõképtelenséget igazoló és annak várható idõtartamát valószínûsítõ szakértõi véleményt vagy orvosi igazolást csatolni kell. Járadékjellegû kárenyhítés esetén az igényelt járadék havi összege: Folyósításának tartama: Rendelkezik-e olyan biztosítással, amelybõl kárának részbeni vagy teljes megtérülése várható? Ezen túlmenõen várható-e, hogy a kár vagy annak egy része más forrásból megtérül? (Pl. kártérítés, szociális vagy nyugdíjbiztosítási ellátás.) A bûncselekménybõl eredõ társadalombiztosítási, egyéb biztosítási igényét érvényesítette-e? A felmerült kár az elkövetõtõl vagy más forrásból megtérült-e? Ennek formája: Összege (mértéke): III. Rászorultságot igazoló adatok Ha a kérelmezõ valamely itt felsorolt ellátásra jogosult, a jövedelemre és a közös háztartásban élõk jövedelmére vonatkozó adatokat nem kell kitöltenie. Aktív korúak ellátásában, idõskorúak járadékában részesül Adósságkezelési szolgáltatás, lakásfenntartási támogatás jogosultja Rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül a családjában gondozott gyermek Fogyatékossági támogatásra, vakok személyi járadékára, vagy magasabb összegû családi pótlékra jogosult Egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából önkormányzati hatáskörben a települési önkormányzat polgármestere által megállapított szociális rászorultság Ápolási díjban, közgyógyellátásban, rokkantsági járadékban részesül Átmeneti szállást, éjjeli menedékhelyet igénybe vevõ hajléktalan személy Családok, gyermekek átmeneti otthonát igénybe vevõ személy Magyarország területén menekültügyi eljárás alatt álló személy A kérelmezõ jövedelme A jövedelemre vonatkozó adatokat a kérelmezõnek saját magára és a vele közös háztartásban élõ személy(ek)re vonatkozóan kell kitöltenie. A folyósított ellátást, járandóságot a munkáltató, vagy az ellátást, járandóságot folyósító szerv igazolja. Igazoló iratnak minõsül a nyugdíjszelvény, illetve lakossági folyószámla kivonat. Ezeket az igazolásokat csatolni kell. Vállalkozó esetében a jövedelemigazolást adóigazolás helyettesíti. Havi nettó jövedelemként a kérelem elõ ter jesz tését megelõzõ naptári évben elért adózott jövedelem 1/12-ed részét kell feltüntetni. Ha a kérelmezõ mezõgazdasági õstermelõ és a kérelem elõ ter jesz tését megelõzõ naptári évben sem adóbevallásra, sem egyszerûsített adóbevallási nyilatkozat tételére nem volt köteles, akkor a kérelem elõ ter jesz tését megelõzõ naptári évben megszerzett nettó jövedelem 1/12-ed részét kell – külön igazolás csatolása nélkül – havi nettó jövedelemként feltüntetni. A munkáltató neve: A munkáltató címe: Havi nettó jövedelem: A kérelmezõvel közös háztartásban élõk adatai és jövedelmük Közös háztartásban élõ személynek minõsül a kérelmezõ által eltartott, vagy a kérelmezõ eltartására köteles személy akkor is, ha a kérelem elõ ter jesz tésének idõpontjában nem lakik a kérelmezõvel egy ingatlanban. Házastárs vagy élettárs neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Gyermek neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Gyermek neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: Egyéb hozzátartozó neve (születési név is): Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Munkáltatójának neve: Munkáltatójának címe: Havi nettó jövedelme: IV. A döntéshozatalhoz szükséges egyéb adatok A kérelmezõ ellen – a kárenyhítésre okot adó bûncselekmény miatt indult eljárásban, illetve a bûncselekménnyel összefüggésben – indult-e valamely, a IV. pontban megjelölt bûncselekmény miatt eljárás ; Az itt felsorolt valamely bûncselekmény elkövetése jogerõs bírósági határozatban megállapításra került-e? Hamis vád Hamis tanúzás Hamis tanúzásra felhívás Hatóság félrevezetése Hatósági eljárás akadályozása Mentõkörülmény elhallgatása Bûnpártolás Zártörés Az elkövetõ, ille tõ leg az elkövetõ hozzátartozója sérelmére személy elleni erõszakos vagy közveszélyt okozó bûncselekmény V. Mellékletek 1. 2. 3. 4. 5. VII. Közlemények

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/b37f283cca351fceb8b27d0e284eac061e8bd14a/dokumentumok/162b016f0ad45e4b552814799075058581d097bf/letoltes