Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2007-186 (Year: 2007, Number: 186)
Era: 2004-2010
Section: „2. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez
Paragraph Index: 648

„2. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez Betegszállítási utalvány Beteg neve: ______________________________________________________________________ TAJ szám: Lakcím: ____________________________(település) ________________(utca) _______(hsz.) KöltségviselĘ: OEP  A beteg kérésére történĘ fizetésköteles szállítás  Egyéb : Név: ______________________Cím:______________________________ Térítési kategória F magyar biztosítás alapján végzett ellátás F egyéb, magyar biztosítással nem rendelkezĘ vagy más hatályos rendelkezés alapján magyar eü. ellátásra nem jogosult személyek térítésköteles ellátása F befogadott külföldi állampolgár F magyar biztosítással nem rendelkezĘ menekült ellátása F magyar biztosítással nem rendelkezĘ menedékes ellátása F menekült, menedékes státuszt kérelmezĘ F államközi szerzĘdés alapján végzett ellátás F külföldön élĘ magyarok közp.-i költségvetésbĘl támogatott ellátása (SegítĘ Jobb) F elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerzĘdés/közösségi szabály alapján történĘ ellátás A szállítás indoka: F a beteg csak speciális testhelyzetben szállítható F mozgásában korlátozott, járóképtelen F ellátásának eredményességét a szokványos közlekedési eszközök igénybevételébĘl eredĘ késedelem vagy más tényezĘ veszélyeztetné F egészségi állapota kizárja a szokványos közlekedési eszközök használatát F fertĘzésveszély Született év: hó: nap: 2007/186. szám Diagnózis: _________________________________________________ BNO kód: Honnan szállítandó: ______________________________________________________________________________ Hova szállítandó: ______________________________________________________________________________ Helybiztosítás: nincs van: ___________________________________________________________ SürgĘsség: 6 órán belül  — 24 órán belül  — idĘre kért szállítás  IdĘre kért szállításnál a beérkezés idĘpontja: Teljesítés idĘpontja: Teljesítés módja: ülve  fekve  egyedileg  más beteggel együtt  Kíséret igénye: nem szükséges  betegkísérĘ  MegrendelĘ orvos bélyegzĘszáma: Szolgáltató neve, OEP-kódja: _____________________________________ A megrendelés idĘpontja: _____________________________________ megrendelĘ orvos aláírása és bélyegzĘje” év hó nap óra perc év hó nap óra perc Az egészségügyi miniszter 61/2007. (XII. 29.) EüM rendelete

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/43c392bec0b2c6a164135ff9ab4cf9d61e9ff632/dokumentumok/afcbfa76e55e37ed988cc9cad441e94f6f55c82a/letoltes