Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2004-15 (Year: 2004, Number: 15)
Era: 2004-2010
Section: A családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról rendelkezõ 223/1998. (XII. 30.)
Paragraph Index: 288

1. szá mú mel lék let a 21/2004. (II. 13.) Kor m. ren de let hez [1. szá mú mel lék let a 223/1998. (XII. 30.) Kor m. ren de let hez] 2004/15. szám Családi pótlék Gyermeknevelési támogatás Gyermekgondozási segély Anyasági támogatás Az igénylõ neve: TAJ-száma: - - Állampolgársága: Szem. ig. szám: Születéskori neve: születési helye: Anyja neve: születési ideje: Lakóhely: Tartózkodási hely: Házastársa neve: igen nem A folyósítást kérem: címre vagy pénzintézetnél vezetett számlára. Az igénylõ foglalkoztatójának neve, címe: * A nagyszülõ által igényelt gyermekgondozási segély esetében nem kell figyelembe venni, iletõleg kitölteni. Az alábbi nyilatkozatot családi pótlék, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás igénylésekor kell megtenni. , az igénylõ saját kezû aláírása AZ ELLÁTÁS(OKA)T AZ ALÁBBI GYERMEK(EK) UTÁN IGÉNYELEM Kijelentem, hogy az igénybejelentésen feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem azt, hogy köteles vagyok a családtámogatási ellátás folyósítását érintõ változásokat bejelenteni. Ha az ellátások folyósítását érintõ változások bejelentését elmulasztom, az ebbõl származó jogalap nélküli kifizetés teljes összegét köteles vagyok visszafizetni. A bejelentési kötelezettségrõl szóló tájékoztatót, valamint az ellátás(ok) igénylésérõl szóló igazolást a mai napon átvettem. A bejelentési kötelezettségrõl szóló tájékoztatóban foglaltakat megismertem. AZ IGÉNYLÕRE VONATKOZÓ ADATOK Kelt: év hó nap Mióta van a háztartásban* (év, hó, nap) családi és utóneve szül. év, hó, nap IGÉNYBEJELENTÉS CSALÁDTÁMOGATÁSI ELLÁTÁSOKRA TAJ-száma Házastársa folytat-e keresõ tevékenységet külföldön, az Európai Unió valamely tagállamában? A gyermek anyjának születéskori neve A bejelentõ lap kitöltése elõtt szíveskedjen a kitöltési útmótatót alaposan áttanulmányozni! AZ IGÉNYELT ELLÁTÁS Az igénylõ nyilatkozata: 2004/15. szám A családi pótlékot a számú anyakönyvi kivonat(ok), számú igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. Becsatolva: igazolás. év hónaptól Ft/hó összegû családi pótlékot állapítok meg. Kelt: , év hó nap igényelbíráló felülvizsgáló A gyermekgondozási segélyt a számú anyakönyvi kivonat(ok), számú igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. Becsatolva: igazolás. év hónap napjától a gyermekgondozási segélyt megállapítottam. Kelt: , év hó nap igényelbíráló felülvizsgáló A gyermeknevelési támogatást a számú anyakönyvi kivonat(ok), számú igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. Becsatolva: igazolás. év hónap napjától a gyermeknevelési támogatást megállapítottam. Kelt: , év hó nap igényelbíráló felülvizsgáló Az anyasági támogatást a számú anyakönyvi kivonat(ok), számú igazolvány, valamint a becsatolt igazolások alapján állapítottam meg. Becsatolva: igazolás. Kelt: , év hó nap igényelbíráló felülvizsgáló Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. AZ IGÉNYELBÍRÁLÓ SZERV TÖLTI KI Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. Az anyakönyvi kivonatra az ellátás igénylése felvezetésre került. 2004/15. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/598f92e0b6b68861f871794fb1d88b304d7bb07f/dokumentumok/d087ab6e717396bf218c11fce6f090f7b8931f0f/letoltes