Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2005-164 (Year: 2005, Number: 164)
Era: 2004-2010
Section: [1. számú melléklet a 223/1998. (XII. 30.) Korm. rendelethez]
Paragraph Index: 1257

1. számú pótlap Az igénylõ neve: TAJ-száma: - - TAJ-száma: - - Születéskori neve: születési helye: Anyja neve: Elõzõ folyósító szerv neve: Címe: Utoljára mely hónapra folyósítottak családi pótlékot: év hónap 18 éven felüliként magasabb összegû családi pótlékot igényel. Van-e gondnoka? igen nem A gondnok neve, lakcíme: Bankszámlaszáma: árva átmeneti vagy tartós nevelésbõl került ki gyámsága nagykorúvá válása miatt szûnt meg A háztartásba került gyermekek közül gyámhatósági határozattal nevelésbe vett gyermek neve: A gyermekek közül 18 éven aluli, tartósan beteg, illetõleg súlyosan fogyatékos gyermek neve: AZ ELLÁTÁS(OKA)T AZ ALÁBBI saját rendszeres jövedelemmel nem rendelkezõ GYERMEK(EK) FIGYELEMBE VÉTELÉVEL KÉREM MEGÁLLAPÍTANI Tanulmányok folytatása Tanulmányok folytatása Tanulmányok folytatása A beszámítás jogcíme A gyermek családi és utóneve szül. év, hó, nap TAJ-száma Saját jogán jogosult Intézményben elhelyezett anyjának születéskori neve Családi pótlék igényléséhez Az igénybejelentést megelõzõen a háztartásban élõ gyermek(ek) után családi pótlékban részesülõ neve: A családi pótlékot saját jogon igénylõ esetében: Saját jogán jogosult Intézményben elhelyezett Saját jogán jogosult Intézményben elhelyezett 2005/164. szám Neve: Címe: igen nem Családi pótlékot a háztartásomban élõ gyermek(ek) után év hó napjától igényelem. , az igénylõ saját kezû aláírása , az igénylõ saját kezû aláírása Figyelem! Az együtt élõ szülõk családi pótlék igényléséhez szükséges nyilatkozata a hátoldalon található! év hónaptól név: TAJ-száma: - - szülõ igényli a családi pótlékot. Tudomásul veszem, hogy ha a gyermek(ek) a háztartásomból kikerül, tanulmányait megszakítja, vagy rendszeres jövedelemmel rendelkezik, köteles vagyok azt a változást követõ 15 napon belül a folyósító szervnek bejelenteni. hó nap Kelt: év Kelt: év hó nap A családi pótlékot egyedülállóként igénylem: Amennyiben az igénylõ nagykorú gyermeke saját jogán jogosult az ellátásra, a családi pótlékot folyósító szerv NYILATKOZAT az együtt élõ szülõk családi pótlék igényléséhez Alulírottak kijelentjük, hogy a háztartásunkban eltartott gyermek(ek) után az anya aláírása az apa aláírása 2005/164. szám

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/76e55745ee1d34c7f3a66d2afaab913624e654ee/dokumentumok/0cca5f403c9b171aef8b993fc55da59df2ddfab4/letoltes