Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2009-142 (Year: 2009, Number: 142)
Era: 2004-2010
Section: 10. számú melléklet a 128/2009. (X. 6.) FVM rendelethez
Paragraph Index: 1475

10. számú melléklet a 128/2009. (X. 6.) FVM rendelethez Állatgyógyászati készítmények feltételezett mellékhatásaival kapcsolatos, állatorvosok és más egészségügyi szakemberek bejelentéseire szolgáló formanyomtatvány A formanyomtatvány rendeltetési címe (Az illetékes hatóság megnevezése és címe) MezĘgazdasági Szakigazgatási Központ Állatgyógyászati Termékek Igazgatósága 1107 Budapest, Szállás utca 8. 1475 Budapest 10, Postafiók 318. Fax szám: 36-1-2622839 Telefonszám: 36-1-2603269 E-mail: nagyeait@oai.hu Honlap elérhetĘsége: www.aogyti.gov.hu info.aogyti@oai.hu BIZALMAS Kizárólag hivatalos használatra: Hivatkozási szám: ESET BESOROLÁSA A BEJELENTė NEVE ÉS CÍME A BETEG (EMBER) NEVE ÉS CÍME/HIV.SZÁMA Feltételezett mellékhatás állatokban emberekben A várt hatékonyság elmaradása Élelmezés-egészségügyi várakozási idĘvel kapcsolatos eset Környezetkárosító hatás Állatorvos Gyógyszerész Egyéb Telefonszám: Faxszám: (a nemzeti jogszabályok szerint) BETEG(EK) Állat(ok) Ember(ek) (ember esetében csak a korra és a nemre vonatkozó mezĘt kell kitölteni) Faj Fajta Neme Állapot Életkor Testsúly A kezelés oka NĘnem Hímnem Ivartalanított Vemhes FELTÉTELEZETT MELLÉKHATÁS BEKÖVETKEZTÉT MEGELėZėEN ALKALMAZOTT ÁLLATGYÓGYÁSZATI KÉSZÍTMÉNYEK (amennyiben egyidejĦleg több gyógyszerkészítmény került beadásra, mint a kitölthetĘ helyek száma, kérjük, készítsen másolatot a formanyomtatványról) Az alkalmazott állatgyógyászati készítmény megnevezése Gyógyszerforma és hatáserĘsség (pl. 100 mg-os tabletták) Törzskönyvi szám Gyártási szám Alkalmazás módja/helye Adagolás/Gyakoriság A kezelés/expozíció idĘtartama Kezdetének dátuma Befejezésének dátuma Ki alkalmazta az állatgyógyászati készítményt? (állatorvos, állattartó, más) Ön szerint az alkalmazott készítmény váltotta ki a hatást? Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem Értesítette a forgalomba hozatali engedély tulajdonosát ? Igen / Nem Igen / Nem Igen / Nem A FELTÉTELEZETT MELLÉKHATÁS FELLÉPÉSÉNEK IDėPONTJA / / A készítmény alkalmazása és az eset fellépése között eltelt idĘ percekben, órákban vagy napokban megadva Kezelt egyedek száma ______ Mellékhatást mutató egyedek száma ____ Elpusztult egyedek száma ____ A mellékhatás idĘtartama percekben, órákban, napokban megadva AZ ESET LEÍRÁSA (állaton vagy emberen észlelt mellékhatás / A várt hatékonyság elmaradása / Élelmezés-egészségügyi várakozási idĘvel kapcsolatos eset / Környezetkárosító hatás) Kérjük, azt is jelezze, hogy a mellékhatást kezelték-e, ha igen, hogyan, mivel és milyen eredménnyel! EGYÉB VONATKOZÓ ADATOK (szükség esetén mellékeljen további dokumentumokat is, pl. elvégzett vagy folyamatban lévĘ vizsgálatok, emberben elĘforduló esetekre vonatkozó orvosi jelentés másolata) EMBERBEN ELėFORDULÓ ESET Amennyiben a jelentett eset emberre vonatkozik, kérjük, adja meg az expozícióra vonatkozó alábbi adatokat is x Érintkezés a kezelt állattal x Szájon át történĘ bevétel x BĘrfelszíni expozíció x Szemet érintĘ expozíció x Injekcióval kapcsolatos expozíció ujj kéz ízület egyéb x Egyéb (szándékos…) Expozíciós dózis: Ha nem egyezik bele, hogy további információ kérése esetén teljes nevét és címét elküldjék a forgalomba hozatali engedély tulajdonosának, kérjük, jelölje be a négyzetet. Dátum: Hely: A bejelentĘ neve és aláírása: ElérhetĘség (telefon) (ha más, mint az 1. oldalon található telefonszám) A honvédelmi miniszter és az egészségügyi miniszter 15/2009. (X. 6.) HM–EüM együttesrendelete a hadkötelesek katonai szolgálatra való alkalmassága elbírálásának rendjérõl

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/8d61636e380a1beb8acaedeb7654a126b92b086c/dokumentumok/251d1fdc34f3b47e883d356f9565a51db7d8fef0/letoltes