Publication: Magyar Közlöny
Issue: MK-2009-136 (Year: 2009, Number: 136)
Era: 2004-2010
Section: 2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi
Paragraph Index: 304

2005. évi CXXXV. törvény szerinti azonnali pénzügyi segély és/vagy állami kárenyhítés iránti kérelem elõ ter jesz téséhez A hivatal érkeztetõ bélyegzõje A) RÉSZ SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BÛNCSELEKMÉNYRE VONATKOZÓ ADATOK (A nyomtatvány „A” részét azonnali pénzügyi segély és állami kárenyhítés igénylése esetén is ki kell tölteni.) I. A kérelmezõ személyi adatai Neve: Születési neve: Születési helye és ideje: Anyja születési neve: Lakcíme vagy székhelyének címe: Értesítési címe*: Lakástelefon*: Mobiltelefon*: E-mail cím*: Állampolgársága: Nem magyar állampolgár kérelmezõ esetén a Magyar Köztársaság területén tartózkodás jogcíme: II. A kérelemre okot adó bûncselekményre és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok A bûncselekmény megnevezése: A bûncselekmény elkövetésének helye: A bûncselekmény elkövetésének rövid leírása: A kérelmezõt ért sérelmek: testi sérülés: lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás: vagyoni kár: egyéb: III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése Minden áldozat jogosult arra, hogy az áldozatsegítõ szolgálat segítséget nyújtson számára a bûncselekmény okozta jogi, szociális, gyermekvédelmi, egészségügyi, társadalombiztosítási, munkaügyi, vagy bármely egyéb probléma megoldásához (érdekérvényesítés elõsegítése). Jogosult továbbá arra, hogy az áldozatsegítõ szolgálat a bûncselekménnyel összefüggõ jogi kérdések rendezése érdekében, rászorultság esetén az áldozati státusz igazolásával ügyvédi támogatáshoz segítse hozzá (jogi segítségnyújtás). Ezen túlmenõen az azonnali pénzügyi segélyt és az állami kárenyhítést ezen a nyomtatványon kell kérni. A következõ támogatásokat igényelem: azonnali pénzügyi segély célja, indoka, krízishelyzet leírása: kárenyhítés [Igénylése esetén a nyomtatvány B) részét is ki kell tölteni!] A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja: készpénz (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén!) Állami kárenyhítés esetén csak az alábbiak választhatóak: saját névre szóló fizetési számlára utalás: számlaszám: - - ) IV. Mellékletek (megnevezése, darabszáma) 1. 2. 3. V. Közlemények

Source: https://magyarkozlony.hu/hivatalos-lapok/b37f283cca351fceb8b27d0e284eac061e8bd14a/dokumentumok/162b016f0ad45e4b552814799075058581d097bf/letoltes