醫療疏失擴散模型 醫療疏失擴散模型英語healthcare error proliferation model簡稱HEPM是英國曼徹斯特大學教授詹姆斯瑞森James Reason所發表的瑞士奶酪模型的改編版本用來說明 現代醫療系統固有的複雜性以及 這些系統裡面人為錯誤的歸因HEPM解釋疏失發生的原因和會導致的不良後果的事件序列這個模型強調組織上和外部的文化在識別預防緩解和防禦措施所能發揮的作用