ブリストル・スケール

ブリストル・スケール（英: Bristol stool scale）は、人間の糞便の形態を7つのカテゴリーに分類するために設計された診断医療ツールである。臨床分野と実験分野の両方で使用されている。 1997年にブリストル王立診療所（英語版）で臨床評価ツールとして開発され、腸のさまざまな疾患の治療効果を評価するための研究ツールとして使われる他、過敏性腸症候群の診断トライアドの一部として、臨床コミュニケーションの補助としても広く利用されている。 便の7種類の種類は次のとおりである。 タイプ1: 木の実のようなコロコロした固い便（通過しにくく、黒くなることがある） タイプ2: ソーセージ状ではあるがゴツゴツした固い便 タイプ3: 表面にひび割れのあるソーセージ状（黒くなることもある） タイプ4: ソーセージやヘビのように滑らかで柔らかい（平均的な便） タイプ5: 柔らかい小塊で、形がはっきりしている タイプ6: 小片が混じって周囲がデコボコした泥状の便（下痢気味） タイプ7: 全体が水様で固形物がない便（下痢） タイプ1とタイプ2は便秘を示し、タイプ3とタイプ4は水分を多く含まず排便しやすい理想的な便、タイプ5は食物繊維の不足を示し、タイプ6とタイプ7は下痢を示す。 最初の研究では、このスケール（尺度）で調査した集団では、女性ではタイプ1とタイプ2の便が多く、男性ではタイプ5とタイプ6の便が多く見られた。さらに、直腸テネスムス（英語版）（不完全な排便感）を報告した被験者の80%がタイプ7であった。これらのデータおよびその他のデータにより、このスケールの妥当性が検証された。 ブリストル・スケールはまた、下痢止めのロペラミドやセンナ（英語版）、または下剤効果のあるアントラキノンなどの薬剤による腸管通過時間の変化にも非常に敏感に反応する。 過敏性腸症候群（IBS）の患者は、典型的に、腹部の痙攣（けいれん）や便秘に苦しんでいると報告している。一部の患者では、慢性的な便秘と下痢の症状が混在している、一方、IBS患者の少数は下痢だけである。症状の発現は通常数ヶ月から数年に及び、患者はさまざまな医師に相談するが大きな成功はなく、さまざまな専門的な調査が行われるのが一般的である。報告された症状とストレスとの間に強い相関関係に気づく。実際に、下痢性の排便は感情的な現象と関連してる。IBSの下血は、この病気が痔核（じかく）に関連している場合に限られている。 2000年代に行われた過敏性腸症候群、便失禁、HIVの消化管合併症に関する研究では、77ヶ月に及ぶ研究でもブリストル・スケールが使いやすい診断ツールとして使用されている。 歴史的に、この糞便評価スケールは、カイザー・パーマネンテ メディカル・ケア・プログラム（カリフォルニア州サンディエゴ）のコンセンサス・グループによって、腸機能疾患（FBD）のデータ収集のために推奨されてきた。 さらに最近では、ローマIII基準（英語版）の最新の改訂版によると、IBSの6つの臨床症状を特定することができる。 これら4つの特定されたサブタイプは、ブリストル・スケールによって決定される便の一貫性と相関している。 2007年、米国ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック医科大学（英語版）は、ミネソタ州オルムステッド郡に住む4,196人の集団を対象に実施した疫学調査の一部を報告したが、その際、参加者はブリストル・スケールに基づくアンケートに記入するよう求められた。 調査結果（表参照）によると、5人に1人は便の出方が遅いが（タイプ1および2の便）、12人に1人は便の出方が早い（タイプ5および6の便）。また、便の性状は、年齢、性別、肥満度指数(BMI)、胆嚢摘出術の有無、心身症的要素（身体化）の有無によって影響を受ける。喫煙、アルコール、教育レベル、虫垂切除術の既往歴や、消化器疾患への精通度、市民状態、経口避妊薬の使用などの要因による影響は見られなかった。 いくつかの研究では、ブリストル・スケールを投薬や治療への反応に相関させている。実際には、ある研究では、下痢と便失禁を持つ被験者に1つの薬（コレスチラミン）よりも細かく用量を調整するためにも使用された。 ランダム化比較試験で、このスケールを利用して、2週間の治療期間中の男女126名の患者で、2種類の下剤 - マクロゴール（ポリエチレングリコール）とエダウチオオバコ（Plantago psyllium (英語版) （地中海地方のオオバコ）および同属の他の種）- に対する反応を調べた。前者は後者と比べて迅速な反応と効率の向上を示さなかった。この研究では、主要な結果として、毎週の排便回数、ブリストル・スケールのタイプに応じた便の一貫性、排便までの時間、全体的な有効性、排便の困難さ、および便の一貫性を測定した。 2010年以降、いくつかの研究では、プロバイオティクス、灸、高齢者の下剤、アーユルヴェーダ多植物療法であるTLPL/AY、サイリウム、メサラジン、、オキシコドン/ナロキソンなど、様々な治療への反応を認識し評価するための診断ツールとして、あるいはスポーツ選手の身体活動への反応を評価するために、このスケールを使用している。 ブリストル王立診療所（英語版）の大学医学部のスティーブン・ルイスとケン・ヒートンによってイギリスで初めて開発され提案されたものは、1992年に実施された前向きコホート研究（英語版）（男性838人、女性1,059人）では、便の形状や種類に関連した排便障害の予想外の有病率が示されていたため、1997年にスカンジナビア消化器学会誌(Scandinavian Journal of Gastroenterology)に臨床評価ツールとして提案された。上記の論文で、著者は、便の形が結腸通過時間の有用な代替指標であると結論づけた。この結論は、タイプ1とタイプ2では有効性が限られているということで反論されているが、腸のさまざまな疾患の治療法の有効性を評価するための研究ツールとして、また臨床的なコミュニケーションの補助として、現在も使用されている</ref>。 同じスケールは、スペイン語版、ブラジル・ポルトガル語版、ポーランド語のバージョンで検証されている。また、子供用のバージョンも設計され、検証されている。さらに最近では、2011年9月に、6～8歳の年齢を対象とした自己評価の基準を用いて、修正バージョンのスケールが検証された。 スケールのバージョンは、コロンビア長老派教会医療センター（英語版）のGary Kahanによって、米国のテレビで使用するのに適したチャートとして開発された。 ^ Amarenco G (2014). “Bristol Stool Chart: étude prospective et monocentrique de "l'introspection fécale" chez des sujets volontaires [Bristol Stool Chart: Prospective and monocentric study of 'stools introspection' in healthy subjects]” (フランス語). Progrès en Urologie 24 (11): 708–13. doi:10.1016/j.purol.2014.06.008. PMID 25214452.  ^ Gut Sense What Exactly Are Normal Stools?, Konstantin Monastyrsky. Accessed July 2015 ^ Koh, H.; Lee, MJ.; Kim, MJ.; Shin, JI.; Chung, KS. (February 2010). “Simple diagnostic approach to childhood fecal retention using the Leech score and Bristol stool form scale in medical practice”. J Gastroenterol Hepatol 25 (2): 334–8. doi:10.1111/j.1440-1746.2009.06015.x. PMID 19817956.  ^ Corsetti, M.; De Nardi, P.; Di Pietro, S.; Passaretti, S.; Testoni, PA.; Staudacher, C. (December 2009). “Rectal distensibility and symptoms after stapled and Milligan-Morgan operation for hemorrhoids”. J Gastrointest Surg 13 (12): 2245–51. doi:10.1007/s11605-009-0983-7. PMID 19672663.  ^ Wang, HJ.; Liang, XM.; Yu, ZL.; Zhou, LY.; Lin, SR.; Geraint, M. (2004). “A Randomised, Controlled Comparison of Low-Dose Polyethylene Glycol 3350 plus Electrolytes with Ispaghula Husk in the Treatment of Adults with Chronic Functional Constipation”. Clin Drug Investig 24 (10): 569–76. doi:10.2165/00044011-200424100-00002. PMID 17523718.  ^ National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care, (UK) (February 2008). Irritable Bowel Syndrome in Adults: Diagnosis and Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care, NICE Clinical Guidelines, No. 61. PMID 21656972. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0009973/ 17 November 2015閲覧。.  ^ a b Ackley, Betty J.; Ladwig, Gail B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based Guide to Planning Care, 10: Nursing Diagnosis Handbook. Elsevier Health Sciences. p. 240. ISBN 9780323085496  ^ a b Bristol scale stool form. A still valid help in medical practice and clinical research G Riegler, I Esposito – Techniques in coloproctology, 2001 – Springer ^ a b Mínguez Pérez, M.; Benages Martínez, A. (May 2009). “The Bristol scale - a useful system to assess stool form?”. Rev Esp Enferm Dig 101 (5): 305–11. doi:10.4321/s1130-01082009000500001. PMID 19527075.  ^ “Rome Criteria and a Diagnostic Approach to Irritable Bowel Syndrome.”. J Clin Med 6 (11): 99. (2017). doi:10.3390/jcm6110099. PMC 5704116. PMID 29072609. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5704116/.  ^ Lewis, SJ.; Heaton, KW. (September 1997). “Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time”. Scand J Gastroenterol 32 (9): 920–4. doi:10.3109/00365529709011203. PMID 9299672.  ^ a b c Longstreth, GF.; Thompson, WG.; Chey, WD.; Houghton, LA.; Mearin, F.; Spiller, RC. (April 2006). “Functional bowel disorders”. Gastroenterology 130 (5): 1480–91. doi:10.1053/j.gastro.2005.11.061. PMID 16678561.  ^ Yilmaz, S.; Dursun, M.; Ertem, M.; Canoruc, F.; Turhanoğlu, A. (March 2005). “The epidemiological aspects of irritable bowel syndrome in Southeastern Anatolia: a stratified randomised community-based study”. Int J Clin Pract 59 (3): 361–9. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00377.x. PMID 15857337.  ^ Adibi, P.; Behzad, E.; Pirzadeh, S.; Mohseni, M. (August 2007). “Bowel habit reference values and abnormalities in young Iranian healthy adults”. Dig Dis Sci 52 (8): 1810–3. doi:10.1007/s10620-006-9509-2. PMID 17410463.  ^ Macmillan, AK.; Merrie, AE.; Marshall, RJ.; Parry, BR. (October 2008). “Design and validation of a comprehensive fecal incontinence questionnaire”. Dis Colon Rectum 51 (10): 1502–22. doi:10.1007/s10350-008-9301-9. PMID 18626716.  ^ Chung, JM.; Lee, SD.; Kang, DI.; Kwon, DD.; Kim, KS.; Kim, SY.; Kim, HG.; Moon, du G. et al. (July 2010). “An epidemiologic study of voiding and bowel habits in Korean children: a nationwide multicenter study”. Urology 76 (1): 215–9. doi:10.1016/j.urology.2009.12.022. PMID 20163840. http://repository.ajou.ac.kr/handle/201003/2650.  ^ a b Maestre, Y.; Parés, D.; Vial, M.; Bohle, B.; Sala, M.; Grande, L. (June 2010). “Prevalence of fecal incontinence and its relationship with bowel habit in patients attended in primary care”. Med Clin (Barc) 135 (2): 59–62. doi:10.1016/j.medcli.2010.01.031. PMID 20416902.  ^ El-Gazzaz, G.; Zutshi, M.; Salcedo, L.; Hammel, J.; Rackley, R.; Hull, T. (December 2009). “Sacral neuromodulation for the treatment of fecal incontinence and urinary incontinence in female patients: long-term follow-up”. Int J Colorectal Dis 24 (12): 1377–81. doi:10.1007/s00384-009-0745-8. PMID 19488765.  ^ Tinmouth, J.; Tomlinson, G.; Kandel, G.; Walmsley, S.; Steinhart, HA.; Glazier, R. (2007). “Evaluation of Stool frequency and stool form as measures of HIV-related diarrhea”. HIV Clin Trials 8 (6): 421–8. doi:10.1310/hct0806-421. PMID 18042507.  ^ Zutshi, M.; Tracey, TH.; Bast, J.; Halverson, A.; Na, J. (June 2009). “Ten-year outcome after anal sphincter repair for fecal incontinence”. Dis Colon Rectum 52 (6): 1089–94. doi:10.1007/DCR.0b013e3181a0a79c. PMID 19581851.  ^ Park, JM.; Choi, MG.; Cho, YK.; Lee, IS.; Kim, JI.; Kim, SW.; Chung, IS. (July 2011). “Functional Gastrointestinal Disorders Diagnosed by Rome III Questionnaire in Korea”. J Neurogastroenterol Motil 17 (3): 279–86. doi:10.5056/jnm.2011.17.3.279. PMC 3155064. PMID 21860820. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3155064/.  ^ Dong, YY.; Zuo, XL.; Li, CQ.; Yu, YB.; Zhao, QJ.; Li, YQ. (September 2010). “Prevalence of irritable bowel syndrome in Chinese college and university students assessed using Rome III criteria”. World J Gastroenterol 16 (33): 4221–6. doi:10.3748/wjg.v16.i33.4221. PMC 2932929. PMID 20806442. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2932929/.  ^ Sorouri, M.; Pourhoseingholi, MA.; Vahedi, M.; Safaee, A.; Moghimi-Dehkordi, B.; Pourhoseingholi, A.; Habibi, M.; Zali, MR. (2010). “Functional bowel disorders in Iranian population using Rome III criteria”. Saudi J Gastroenterol 16 (3): 154–60. doi:10.4103/1319-3767.65183. PMC 3003223. PMID 20616409. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3003223/.  ^ Miwa, H. (2008). “Prevalence of irritable bowel syndrome in Japan: Internet survey using Rome III criteria”. Patient Prefer Adherence 2: 143–7. PMC 2770425. PMID 19920955. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2770425/.  ^ Engsbro, AL.; Simren, M.; Bytzer, P. (February 2012). “Short-term stability of subtypes in the irritable bowel syndrome: prospective evaluation using the Rome III classification”. Aliment Pharmacol Ther 35 (3): 350–9. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04948.x. PMID 22176384.  ^ Ersryd, A.; Posserud, I.; Abrahamsson, H.; Simrén, M. (2007-07-02). “Subtyping the irritable bowel syndrome by predominant bowel habit: Rome II versus Rome III”. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 26 (6): 953–961. doi:10.1111/j.1365-2036.2007.03422.x. PMID 17767480. http://www.medscape.com/viewarticle/562737_4.  ^ a b Choung, RS.; Locke, GR.; Zinsmeister, AR.; Schleck, CD.; Talley, NJ. (October 2007). “Epidemiology of slow and fast colonic transit using a scale of stool form in a community”. Aliment Pharmacol Ther 26 (7): 1043–50. doi:10.1111/j.1365-2036.2007.03456.x. PMID 17877511.  ^ Remes-Troche, JM.; Ozturk, R.; Philips, C.; Stessman, M.; Rao, SS. (February 2008). “Cholestyramine--a useful adjunct for the treatment of patients with fecal incontinence”. Int J Colorectal Dis 23 (2): 189–94. doi:10.1007/s00384-007-0391-y. PMID 17938939.  ^ Wang, HJ.; Liang, XM.; Yu, ZL.; Zhou, LY.; Lin, SR.; Geraint, M. (2004). “A Randomised, Controlled Comparison of Low-Dose Polyethylene Glycol 3350 plus Electrolytes with Ispaghula Husk in the Treatment of Adults with Chronic Functional Constipation”. Clin Drug Investig 24 (10): 569–76. doi:10.2165/00044011-200424100-00002. PMID 17523718.  ^ Sakai, T.; Makino, H.; Ishikawa, E.; Oishi, K.; Kushiro, A. (June 2011). “Fermented milk containing Lactobacillus casei strain Shirota reduces incidence of hard or lumpy stools in healthy population”. Int J Food Sci Nutr 62 (4): 423–30. doi:10.3109/09637486.2010.542408. PMID 21322768.  ^ Riezzo, G.; Orlando, A.; D'Attoma, B.; Guerra, V.; Valerio, F.; Lavermicocca, P.; De Candia, S. (February 2012). “Randomised clinical trial: efficacy of Lactobacillus paracasei-enriched artichokes in the treatment of patients with functional constipation - a double-blind, controlled, crossover study”. Aliment Pharmacol Ther 35 (4): 441–50. doi:10.1111/j.1365-2036.2011.04970.x. PMID 22225544.  ^ Park, JE.; Sul, JU.; Kang, K.; Shin, BC.; Hong, KE.; Choi, SM. (2011). “The effectiveness of moxibustion for the treatment of functional constipation: a randomized, sham-controlled, patient blinded, pilot clinical trial”. BMC Complement Altern Med 11: 124. doi:10.1186/1472-6882-11-124. PMC 3248868. PMID 22132755. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3248868/.  ^ Fosnes, GS.; Lydersen, S.; Farup, PG. (2011). “Effectiveness of laxatives in elderly--a cross sectional study in nursing homes”. BMC Geriatr 11: 76. doi:10.1186/1471-2318-11-76. PMC 3226585. PMID 22093137. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3226585/.  ^ Munshi, R.; Bhalerao, S.; Rathi, P.; Kuber, VV.; Nipanikar, SU.; Kadbhane, KP. (July 2011). “An open-label, prospective clinical study to evaluate the efficacy and safety of TLPL/AY/01/2008 in the management of functional constipation”. J Ayurveda Integr Med 2 (3): 144–52. doi:10.4103/0975-9476.85554. PMC 3193686. PMID 22022157. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3193686/.  ^ Pucciani, F.; Raggioli, M.; Ringressi, MN. (December 2011). “Usefulness of psyllium in rehabilitation of obstructed defecation”. Tech Coloproctol 15 (4): 377–83. doi:10.1007/s10151-011-0722-4. PMID 21779973.  ^ Bafutto, M.; Almeida, JR.; Leite, NV.; Oliveira, EC.; Gabriel-Neto, S.; Rezende-Filho, J. (2011). “Treatment of postinfectious irritable bowel syndrome and noninfective irritable bowel syndrome with mesalazine”. Arq Gastroenterol 48 (1): 36–40. doi:10.1590/s0004-28032011000100008. PMID 21537540.  ^ Michna, E.; Blonsky, ER.; Schulman, S.; Tzanis, E.; Manley, A.; Zhang, H.; Iyer, S.; Randazzo, B. (May 2011). “Subcutaneous methylnaltrexone for treatment of opioid-induced constipation in patients with chronic, nonmalignant pain: a randomized controlled study.”. J Pain 12 (5): 554–62. doi:10.1016/j.jpain.2010.11.008. PMID 21429809.  ^ Clemens, KE.; Quednau, I.; Klaschik, E. (April 2011). “Bowel function during pain therapy with oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with advanced cancer”. Int J Clin Pract 65 (4): 472–8. doi:10.1111/j.1742-1241.2011.02634.x. PMID 21401835. https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-00623800/file/PEER_stage2_10.1111%252Fj.1742-1241.2011.02634.x.pdf.  ^ Strid, H.; Simrén, M.; Störsrud, S.; Stotzer, PO.; Sadik, R. (June 2011). “Effect of heavy exercise on gastrointestinal transit in endurance athletes”. Scand J Gastroenterol 46 (6): 673–7. doi:10.3109/00365521.2011.558110. PMID 21366388.  ^ “Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time”. Scand. J. Gastroenterol. 32 (9): 920–4. (September 1997). doi:10.3109/00365529709011203. PMID 9299672.  ^ Heaton, KW.; Radvan, J.; Cripps, H.; Mountford, RA.; Braddon, FE.; Hughes, AO. (June 1992). “Defecation frequency and timing, and stool form in the general population: a prospective study”. Gut 33 (6): 818–24. doi:10.1136/gut.33.6.818. PMC 1379343. PMID 1624166. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1379343/.  ^ “Evaluation of gastrointestinal transit in clinical practice: position paper of the American and European Neurogastroenterology and Motility Societies”. Neurogastroenterol. Motil. 23 (1): 8–23. (2011). doi:10.1111/j.1365-2982.2010.01612.x. PMID 21138500. https://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/79321/1/j.1365-2982.2010.01612.x.pdf.  ^ Parés, D.; Comas, M.; Dorcaratto, D.; Araujo, MI.; Vial, M.; Bohle, B.; Pera, M.; Grande, L. (May 2009). “Adaptation and validation of the Bristol scale stool form translated into the Spanish language among health professionals and patients”. Rev Esp Enferm Dig 101 (5): 312–6. doi:10.4321/s1130-01082009000500002. PMID 19527076.  ^ Martinez, AP; de Azevedo, GR. (2012). “The Bristol Stool Form Scale: its translation to Portuguese, cultural adaptation and validation”. Rev Lat Am Enfermagem 20 (3): 583–589. doi:10.1590/S0104-11692012000300021. PMID 22991122.  ^ Wojtyniak, K.; Szajewska, H.; Dziechciarz, P. (2018). “Translation to Polish, cross-cultural adaptation, and validation of the Bristol Stool Form Scale among healthcare professionals and patients” (英語). Prz Gastroenterol 13 (1): 35–39. doi:10.5114/pg.2017.70610. PMC 5894444. PMID 29657609. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5894444/.  Fig. 1: Polish BSFS (CC BY-NC-SA 4.0) ^ Chumpitazi, BP.; Lane, MM.; Czyzewski, DI.; Weidler, EM.; Swank, PR.; Shulman, RJ. (October 2010). “Creation and initial evaluation of a stool form scale for children”. J Pediatr 157 (4): 594–7. doi:10.1016/j.jpeds.2010.04.040. PMC 2937014. PMID 20826285. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2937014/.  ^ Candy, D.; Paul, S. (2011). “Go with the flow: in childhood constipation”. J Fam Health Care 21 (5): 35, 37–8, 40–1 passim. PMID 22132564.  ^ Lane, MM.; Czyzewski, DI.; Chumpitazi, BP.; Shulman, RJ. (September 2011). “Reliability and validity of a modified Bristol Stool Form Scale for children”. J Pediatr 159 (3): 437–441.e1. doi:10.1016/j.jpeds.2011.03.002. PMC 3741451. PMID 21489557. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3741451/.  ^ Leader, Lucille; Leader, Serena; Leader, Geoffrey (2009). Medical Collaboration for Nutritional Therapists. Denor Press. p. 56. ISBN 9780952605652. https://books.google.com/books?id=j7CUQAAACAAJ  Lewis, SJ; Heaton, KW (September 1997). “Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time”. Scand. J. Gastroenterol. 32 (9): 920–4. doi:10.3109/00365529709011203. PMID 9299672.  E. South-Paul, Jeannette; C. Matheny, Samuel; L. Lewis, Evelyn (4 September 2007). McGraw-Hill. ed. Current diagnosis & treatment in family medicine. ISBN 978-0-07-146153-5. https://books.google.com/books?id=71RqAAAAMAAJ  Marie Borgelt, Laura; Beth O'connell, Mary; Ann Smith, Judith; Anton Calis, Karim (2010). ASHP. ed. Women's Health Across the Lifespan: A Pharmacotherapeutic Approach. pp. 513–. ISBN 978-1-58528-194-7. https://books.google.com/books?id=riP3pxq2jWAC&pg=PA513  J. Greenberger, Norton; Blumberg, Richard; Burakoff, Robert (23 April 2009). McGraw Hill Professional. ed. Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy. pp. 282–. ISBN 978-0-07-149007-8. https://books.google.com/books?id=LcBdakZy1J4C&pg=PA282  Bs Jd Cnc Roy Mankovitz (January 2009). Montecito Wellness LLC. ed. Nature's Detox Plan - A Program for Physical and Emotional Detoxification. pp. 29–. ISBN 978-0-9801584-8-9. https://books.google.com/books?id=RzGUNxA60HMC&pg=PA29  Jeanette M. Potts (19 March 2008). Springer. ed. Genitourinary pain and inflammation: diagnosis and management. pp. 121–. ISBN 978-1-58829-816-4. https://books.google.com/books?id=SFhIAEdMs9IC&pg=PA121  Zderic, Stephen; Platcher, Natalie; Kirk, Jennifer (15 September 2008). SLACK Incorporated. ed. Pediatric Urology for the Primary Care Provider. pp. 22–. ISBN 978-1-55642-785-5. https://books.google.com/books?id=n6OjaL7OgYcC&pg=PA22