ゲーデルの分類

ゲーデルの分類（英: Guedel's classification）は、全身麻酔の深さを評価する尺度である。1937年にアーサー・ゲーデル（英語版）（1883-1956）によって導入されたが、現代ではほぼ使われない。 1846年後半に全身麻酔が初めて広く行われるようになって以降、麻酔深度の評価が問題となっていた。麻酔の深さを決定するために、麻酔科医は患者の一連の理学所見を頼りにした。1847年にジョン・スノウ（1813-1858）とフランシス・プロムリー（Francis Plomley）が全身麻酔のさまざまな段階を説明しようと試みたが、一般に受け入れられた詳細なシステムを記述したのは1937年のゲーデルである。 この分類は、当時、通常モルヒネとアトロピンで前投薬が行われた患者に、唯一の揮発性麻酔薬であるジエチルエーテル（一般に単に「エーテル」と呼ばれる）を使用するために考案された。当時、静脈麻酔薬はまだ一般的に使用されておらず、全身麻酔の際に神経筋遮断薬（サクシニルコリンやツボクラリンなど）はまったく使用されていなかった。神経筋遮断薬の登場は、深い麻酔をかけずに一時的な運動麻痺（手術に望まれる状態）をもたらすことができるため、全身麻酔の概念を変えた。ゲーデルの分類の徴候のほとんどは筋肉運動（呼吸筋を含む）に依存しており、このような薬剤が使用されると、麻痺した患者の従来の臨床徴候は検出できなくなった。 日本では、1967年の時点で以下のように専門書に述べられている。 かようにGuedelの表の主要部分を占めた目のサインが、使用薬剤によって麻酔深度と並行しなくなる一方、呼吸や血圧さえも必要に応じて人為的にコントロールする今日、麻酔深度の判定は、昔Guedelがいったように容易ではなくなってきた。したがって今日ではGuedelの麻酔深度分類は次第に使用されなくなり、麻酔深度の呼び方も、stage of excitementであるとか、surgical stage、stage of overdosisなどの大ざっぱな使い方をするようになってきた。 —森岡亨、伊佐二久、臨床麻酔トピックス、1967年 1982年以降、米国ではエーテルは使用されていない。エーテルには爆発性、不快な刺激臭、覚醒遅延などの欠点があった。 現在では、エーテルによる麻酔は廃れるとともに、神経筋遮断薬を含めて静脈麻酔薬による麻酔導入が行われ、ゲーデルの分類はBISモニターなどの麻酔深度モニターに取って代わられているが、が、BISモニターの使用については依然として議論の余地があり、必ずしも術中覚醒を予防はできない。日本においては、2024年時点、保険診療の診療報酬点数表において、歯科の吸入鎮静法に、ゲーデルの分類による麻酔深度判定が残っている。発展途上国では用いられていたため、 再評価の意義はあるとして、ゲーデルの分類はBISモニターの数値と相関することが、2004年に確認されている。 ゲーデルはエーテル麻酔における各段階および徴候を以下のように記述した。 I期（無痛期）：全身麻酔の導入開始から意識消失までの期間。意識はあり、皮膚は潮紅し、反射は麻酔薬による影響を受けていない。 Ⅱ期（興奮期）：意識消失から自動呼吸automatic breathingの開始まで。睫毛反射は消失するが、その他の反射すなわち、咳、嘔吐などがある。呼吸が不規則になり、息こらえを伴うこともある。この段階で手術を行うと、交感神経系の緊張がおこって心室細動が起こり、麻酔死の多くがこの時期に起こるとされた。 Ⅲ期（外科的麻酔期）：自動呼吸の開始から呼吸麻痺まで。以下の4つの相（plane）に分けられる。 第Ⅰ相-自動呼吸の開始から眼球運動の停止まで。眼瞼反射は消失し、嚥下反射も消失する。眼球はゆっくりと左右に動く。結膜反射はこの相が進むと消失する。呼吸は十分に強く、規則正ししく、胸式呼吸と腹式呼吸が同程度。 第Ⅱ相 - 眼球運動が停止する。喉頭反射（咳嗽反射）は消失する。角膜反射と腹膜反射はこの相の後半で消失する。筋は中等度に弛緩し、 呼吸の振幅は小さくなる。 第Ⅲ相-肋間筋麻痺の開始からその完了まで。肋間筋麻痺は進行し、代償的に横隔膜呼吸が増強する。瞳孔は散大し、対光反射は僅かにしか認められない。筋弛緩は著しい。 第Ⅳ相-完全な肋間麻痺となり、呼吸は完全な腹式呼吸となる。呼吸数は増えるが、弱い呼吸となり分時換気量は著減する。やがて、呼吸停止となる。瞳孔は散大し、血圧は急速に低下していく。この段階で手術を行うことは危険とされた。 Ⅳ期：呼吸停止から心停止まで。麻酔薬の過剰投与による延髄の麻痺で、呼吸停止と血管運動虚脱を伴う。大きく散瞳し、筋肉は弛緩する。 第III期Ⅳ相の徴候が現れた場合、あらゆる手段を講じて麻酔を浅くするようにすべきとされた。 1954年、ジョセフ・F・アルトゥシオ（Joseph F. Artusio）は、ゲーデルの分類における第1段階をさらに3つの相に分けた。 第1相: 患者は健忘にも鎮痛にも至らない。 第2相 患者は完全な健忘に陥るが、鎮痛は不完全。 第3相 患者は完全な鎮痛・健忘状態となる。 [脚注の使い方] ^ この時代は気管挿管も人工呼吸の技術も未確立であり、自発呼吸の停止に対してできることが限られていた。 ^ John Snow and Meyer Joubert. Five stages of narcotism; On the inhalation of ether in surgical operation, London, 1847 ^ Plomley Francis (1847). “Operations Upon Tiie Eye”. The Lancet 49 (1222): 134–135. doi:10.1016/s0140-6736(00)59337-4. https://zenodo.org/record/1767128.  (reprinted in classical file, Survey of Anesthesiology 1970, 14, 88) ^ Lunn, John N.『Lecture notes on anaesthetics』（2. ed）Blackwell Scientific、Oxford、1982年。ISBN 978-0-632-00983-1。https://archive.org/details/lecturenotesonan0000lunn_p5i9/mode/1up。  ^ Guedel AE. Inhalation anesthesia, Ed 2, New York, 1951, Macmillan ^ Guedel, Aruthur E. (March-April 1937). “Inhalation Anesthesia: A Fundamental Guide.” (英語). Anesthesia & Analgesia 16 (2): 119. ISSN 0003-2999. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1937/03000/inhalation_anesthesia__a_fundamental_guide_.19.aspx.  ^ Laycock, J. D. (1953). “Signs and stages of anaesthesia; a restatement”. Anaesthesia 8 (1): 15–20. doi:10.1111/j.1365-2044.1953.tb12284.x. PMID 13008025.  ^ 『臨床麻酔トピックス (新臨床医学文庫 ; 79)』金原出版、1967年、116-117頁。https://dl.ndl.go.jp/pid/2429464/1/65。  ^ Carlsson C, Karlsson JP, Daniels FB, Harwick RD. The end of ether anesthesia in the USA. In: Fink BR, Morris LE, Stephen CR, eds. Proceedings 3rd International Symposium on the history of Anesthesia. Atlanta, Georgia. Wood Library - Museum of anesthesiology, Illinois. 1992: 100–2. ^ 小項目事典, ブリタニカ国際大百科事典. “エーテル麻酔(エーテルますい)とは？ 意味や使い方”. コトバンク. 2024年9月7日閲覧。 ^ a b Bhargava AK; Setlur R; Sreevastava D. (Jan 2004). “Correlation of bispectral index and Guedel's stages of ether anesthesia”. Anesth. Analg. 98 (1): 132–4. doi:10.1213/01.ane.0000090740.32274.72. PMID 14693605.  ^ McCulloch, T. J. (2005). “Use of BIS Monitoring Was Not Associated with a Reduced Incidence of Awareness”. Anesthesia & Analgesia 100 (4): 1221; author reply 1221–2. doi:10.1213/01.ANE.0000149022.48021.24. PMID 15781568.  ^ “Ｋ００２ 吸入鎮静法（30分まで） | 歯科診療報酬点数表 | しろぼんねっと”. shirobon.net. 2024年9月9日閲覧。 ^ a b 幡谷正明 (1962). “全身麻酔の段階と徴候” (pdf). 日本獣医師会雑誌 15: 2-6. https://www.jstage.jst.go.jp/article/jvma1951/15/1/15_1_2/_pdf.  ^ Artusio JF. Di-ethyl ether analgesia: a detailed description of the first stage of ether analgesia in man. J Pharmacol Exp Ther 1954, 111, 343-334