妊孕性温存療法

妊孕性温存療法、妊よう性温存療法（にんようせい おんぞん りょうほう）とは、がんなどの疾病の治療のために行う放射線療法や化学療法、ホルモン療法など、副作用によって生殖能力が損なわれるおそれのある治療を行う際に、あらかじめ遮蔽などの防護をしたり、または生殖能力を失うことが避けられない場合には将来人工授精などによって子孫を残せるように治療の開始前に配偶子（精子や卵子）や生殖細胞（精巣組織や卵巣組織）を採取・保存したり、または人工授精によって受精させた受精卵を保存しておくことである。 放射線療法や化学療法によってがんを治療する際、その部位や薬の種類によっては、精巣や卵巣といった生殖器官や、小児の生殖機能の発達に関連の深い脳下垂体に障害が出ることがある。がん患者の救命率は年々向上しており、治癒後の「がんサバイバー」が通常の社会生活を送るなかで、結婚したり子供をもうけたりすることに支障のないようにするため、若年のがん患者に対して、治療前や治療中に対策がとられるようになった。 2020年現在においては通常の医療行為として定着しているとは言い難い状況であり、多くの課題がある（#課題の項を参照）。 *印：妊孕性を喪失する危険性の高い治療 *印：妊孕性を喪失する危険性の高い治療 精巣（睾丸）の摘出、前立腺の摘出、陰茎の切断など *印：妊孕性を喪失する危険性の高い治療 *印：妊孕性を喪失する危険性の高い治療 卵巣の摘出、子宮の摘出など 妊孕性温存療法は、おおきく3つに分けられる。 放射線からの遮蔽 放射線から精巣や卵巣を遮蔽することによって、生殖能力が失われないように保護する。 精子・卵子の凍結保存 配偶子である精子や卵子を採取、保存することによって、生殖能力が失われた後にも体外受精による挙児を可能とする。 精巣組織・卵巣組織の凍結保存 体外受精に利用可能な成熟した配偶子を採取できない場合、精巣や卵巣の組織を採取して凍結保存し、組織を培養して成熟させたり患者の体内に移植したりして挙児の可能性を残す。臨床研究段階であり実用には至っていない。 放射線を通さない素材で精巣や卵巣を保護する 放射線治療開始前に手術によって卵巣の位置を移動させる（卵巣位置移動術） 患者が思春期を迎えている場合には、成熟した精子や卵子を採取できる可能性がある。がん治療によって精子や卵子の産生能力を仮に失ったとしても、治療開始前に採取・保存しておいた精子・卵子を対外受精させるなどして、子をもうけることのできる可能性を残すことができる。以下の方法によって精子・卵子を採取し、凍結によるダメージを防ぐ措置をしたうえで、液体窒素による−196℃の超低温下で凍結保存する。 患者が成人である、または明らかに精通を迎えている年齢である場合は、「用手法」（ようしゅほう，=マスターベーション）によって患者自身の手で射精させ、精液を採取（採精）する。 思春期の患者の場合、本人への聞き取りによって精通を確認したり、医師や看護師の観察所見において、性器の発達段階が タナー段階 III度（精巣の容量が6〜12mL、陰茎（弛緩時）の長さが6cm、思春期突入から概ね2年の状態） および/または 12歳以上の場合には、射精が可能と判断し、マスターベーションをさせる。 勃起障害や射精障害などがあったり、思春期初期の患児で用手法の適用に支障がある場合には、バイブレータの使用や、直腸に電極を挿入して前立腺に電気刺激を与え強制射精させて精液を採取する。 射精による採精は外科的手法によるものと異なり精巣組織を傷つけずに成熟した精子を採取できるため、主にこちらの方法がとられる。 2〜3日以上の間隔をあけて同様の方法で再度射精した精液を採取して、少なくとも2回分以上の精液標本を採取・凍結保存するのが理想的とされる。 精液内に精子が含まれていなかったり、射精をしない（ドライオーガズムとなる）場合は、全身麻酔または局所麻酔下で精巣上体からの精子の採取（精巣上体精子吸引術）もしくは、精巣の組織の一部を外科的に採取（精巣内精子採取術, TESE）し、その中にもし精子があれば採取する。 女子では排卵誘発剤を約2週間投与して排卵を促し、超音波（腹部エコー）で確認しながら卵子を採取する。ただし2週間はがん治療に着手できないため、この方法が使えない場合もある。 患者がまだ思春期を迎えていない場合は、精巣や卵巣の組織の一部を外科的に採取して凍結保存する。採取した未成熟な精巣組織をがん治療の終了後に患者の精巣に移植したり、未成熟な卵巣組織から卵胞を取り出して成熟させたのちに体外受精させる方法がある。 臨床研究段階であり、凍結保存された卵胞から出産にまで至った臨床事例はあるもののまだ確立された技術ではない。凍結保存した精巣組織の場合は挙児に至った例はない。また、がんが精巣や卵巣に及んでいた場合には適用できない。 妊孕性の温存は将来の生活の質の向上にとって大切なことであるが、性にかかわることであり、思春期の子供に対して行う場合は非常にデリケートな問題となる。 女性の妊孕性温存においては未成熟の卵胞組織から挙児に至った臨床事例もあるものの、男性においては、精巣組織の凍結保存による挙児に成功した臨床事例がいまだ存在せず、化学療法やホルモン療法に対しては防護の方法もない。射精可能な状態に成熟した精子の凍結保存が2020年現在においても唯一の手段である。精通前の男児では成熟精子が存在しないため、適用可能な妊孕性温存療法が存在しないのが現状であり、治療開始までに射精できなければ挙児の可能性を永久に失うことを意味する。 精巣の成熟がどの程度進んでいれば精子を採取可能かについて定まった報告はないが、タナー段階2度 (思春期初期, 到達平均:11.64歳) では 3例中全例で精子採取が不可能，3度 (到達平均:12.85歳) では9例中4例で精子採取が可能であった という報告がある。それによると、精子採取に成功した最年少はマスターベーションや夢精による射精の経験のない12.7歳、タナー段階3度の患児であり、前立腺への電気刺激による射精によって精子を採取した。獨協医科大学埼玉医療センターリプロダクションセンター助教で男性不妊治療や生殖補助医療を専門とする泌尿器科医の岩端威之によると、成長に個人差はあるものの、11歳～12歳以上の男児なら夢精やマスターベーションによって射精を経験している子も少なくなく、射精による精液採取が可能であることが多いとし、11歳以上であれば治療開始前に精子の保存について相談すべきとしている。 いっぽう、マスターベーションによって射精を迎えるためには、性的情景を想像したり、性器への刺激を加減してオーガズムに至り快感を得る経験と試行が必要である。日常的にマスターベーションをしていれば採精に困難は生じないが、経験がない場合、性器官が充分に成熟し精通を迎えていたとしても、ただ知識として方法を教授されればすぐに射精できるわけではない。高校生であってもマスターベーションによる精液採取が困難な例も存在する。 マスターベーションによって射精することができない場合や、思春期初期の患児などマスターベーションをさせることに抵抗がある場合には、バイブレーターの使用や直腸への電気刺激による射精方法が検討される。 家庭などで精液を採取し、家族が医療機関に持ち込むことも可能であり、精液の酸化や精子の劣化を防ぐ透明な採精容器を全国のがん専門病院等に配置している。 がんの治療は患者本人の生命に直結する問題であるため、まずはがんを撲滅するための治療が最優先され、治癒後の生活の質 (QOL) については重視されてこなかった。必要性を理解しながらも患者や家族への説明を行っていない医療機関もあり、選択肢があるにもかかわらず知らされずにがん治療を受け、不妊となってしまうなどの問題がある。 2020年現在、日本の公的医療保険制度の対象外であるため費用は全額自己負担となり、多額の費用がかかる。患者や支援団体からの声を受け、自民党「不妊治療への支援拡充を目指す議員連盟」（会長・甘利明）が首相に要望を行うなど、公的支援を求める動きがある。 ^ ただし、生殖外来のない病院や小児専門病院で行われる場合は、成人を対象とした不妊症外来などとは異なり、専用の採精室や、性的興奮を喚起するような書籍・映像は用意されない。 ^ 射精には性的興奮の高まりが必要不可欠であるが、これは思春期にマスターベーションを繰り返すことで、陰茎や陰嚢・乳首など性感帯への刺激の加減を学び性感帯を開発したり、異性との性器の結合を思い浮かべるなど性的情景を想像したりすることを学ぶことで、自らの意思による随時の射精が可能となる。泌尿器科医の今井伸は自身の中学時代の経験に触れ、思うように射精できるようになるまで半年以上かかったと述べている（“男子が抱える「射精の闇」　性の悩み「救済システム」訴える医師” (2018年9月17日). 2020年11月26日閲覧。）。身体的には射精可能な発達状態であっても、まだマスターベーションを習得していない患児では、やり方を教えたり紙コップを渡したりしても、刺激の加減を習得していなかったり性感帯が開発されていないなどのためにオルガスムが得られず、自らの意思では射精に至れないことがある。 ^ 精子は精巣で産生されてから約74日をかけて射精可能となる。したがって、精通を迎える前でまだ射精できない、または精液の中に精子が含まれていなかったとしても、精巣では妊孕能力をもつ精子が既に産生されている可能性がある。 ^ がんサポート. “妊孕性温存は 乳がん治療の準備と並行して迅速に行う”. 2018年6月28日閲覧。 ^ a b c d ノースウェスタン大学 Oncofertility Consortium. “子供とがん あなたのお子様の妊孕性と健康な思春期を守ること”. 2018年3月21日閲覧。 ^ ノースウェスタン大学 Oncofertility Consortium. “がんと診断されたお子様のための妊孕性温存療法”. 2018年3月21日閲覧。 ^ a b c d e f g 京都府立医科大学大学院医学研究科 宮地充，細井創. “小児がん領域における妊孕性温存治療”. 2018年6月19日閲覧。 ^ a b ノースウェスタン大学 Oncofertility Consortium. “Sperm Banking”. 2018年3月21日閲覧。 ^ a b c d “小児・若年の男性がん患者は、化学療法の前に精子凍結保存検討を”. 一般社団法人キャンサー・ベネフィッツ (2020年3月19日). 2020年11月24日閲覧。 ^ a b W. A. Marshall and J. M. Tanner (1970年2月). “Variations in the Pattern of Pubertal Changes in Boys”. 2021年4月7日閲覧。 ^ Boback M. Berookhim, M.D.; John P. Mulhall, M.D., M.Sc. (2014-01-13). “Outcomes of operative sperm retrieval strategies for fertility preservation among males scheduled to undergo cancer treatment”. Fertility and Sterility 101 (3): 805-811. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.11.122. https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(13)03382-7/fulltext 2021年4月9日閲覧。.  ^ “小児がんと妊孕性～男の子編～”. 認定NPO法人キャンサーネットジャパン. 2021年12月4日閲覧。 ^ “がん患者の不妊治療費に支援求める動き 卵子や精子の保存に100万円超えも”. 東京新聞 (2020年11月12日). 2020年11月26日閲覧。 ^ “若年がん患者への不妊治療支援を 自民議連が首相に要望”. 京都新聞 (2020年11月14日). 2020年11月26日閲覧。 表示 編集