ברך קופצים

ברך קפיצית שומשומית (מאנגלית: jumper's knee) או דלקת של גיד הפיקה (patellar tendinitis, patellar tendonitis, patellar tendinopathy) הוא שמה של הפרעה ברצועת הפיקה, רקמת חיבור בברך המחברת בין עצם הפיקה לעצם השוקה, המקשרת למעשה את השריר הארבע ראשי לשוק. ברצועת הפיקה מתפתח ניוון רירי וצומחים כלי דם חדשים, הגורמים לכאב ומגבלות בתפקוד. שיעור ההיארעות של ההפרעה בספורטאים הוא ארבעה עשר אחוזים והוא מגיע עד למחצית מהספורטאים שעיסוקם כולל קפיצות, למשל שחקני כדורעף. הכאב שגורמת ההפרעה יכול להמשיך ולהפריע לסובלים ממנה גם לאורך חמש-עשרה שנה ולגרום לחלקם להפסיק את הקריירה הספורטיבית שלהם. הטיפול היעיל ביותר לברך קופצים כולל תרגילים המכוונים להעמיס על הרקמה. אם טיפול שמרני נכשל, מוצעים ניתוחים לתיקון ההפרעה. ברך קופצים (תרגום מדויק יותר מאנגלית יהיה "ברך הקופץ") תוארה לראשונה ב-1973 על ידי ברזינה (Blazina)‏ שזיהה את מה שהוא חשב לדלקת ברצועת הפיקה (Ligamentum patellae; רקמת חיבור בין הפיקה לשוקה, מכונה לעיתים גם בשם "גיד הפיקה") או בגיד הארבע ראשי (רקמת חיבור בין הפיקה לשריר הארבע ראשי), המופיעה בשכיחות גבוהה בעיקר באתלטים העוסקים בקפיצות. בדיקות היסטולוגיות מאוחרות יותר, הראו שבהפרעה שכונתה (ועדיין מכונה לעיתים בטעות) "דלקת של גיד הפיקה" אין ממצאים המעידים על נוכחות דלקת. לא נמצאו ברקמה תאים דלקתיים או חומרים המקושרים לדלקת כגון פרוסטגלנדין. הבלבול מסביב לגורם ההפרעה הוליד לה שמות רבים כגון ‎“patellar tendinosis”, “patellar tendinitis”, “patellar tendonitis”, “patella tendon disorder”, “insertion tendinitis of the patellar tendon”, “partial rupture of the patellar tendon”‎ וגם “patellar apicitis” המתארים תהליכים שונים באזור הפגיעה. מונח מתאים יותר להפרעה הוא טנדינופתיה(patellar tendinopathy), המתאר באופן כללי יותר פתולוגיה כלשהי של הגיד, חריפה או חוזרנית, דלקתית או לא דלקתית. רצועת הפיקה נמצאת בהמשכו של גיד השריר הארבע ראשי של הירך. רוחבה הוא כשלושה סנטימטרים ועובייה ארבעה עד חמישה מילימטרים. היא מחברת בין עצם הפיקה לשוק ומעבירה את הכוחות שמפעיל השריר הארבע ראשי על השוק (למשל בעליית מדרגה) או את הכוחות שעוברים לשריר בחזרה (למשל בנחיתה מקפיצה). בדומה לרצועות וגידים אחרים מורכבת הרצועה מאלומות הדוקות ומקבילות של סיבי קולגן לבנים עם מערכת כלי דם שאינה בולטת לעין. רצועת הפיקה של ברך קופצים מכילה רקמה הנראית לעין רכה, צהובה או חומה ולא מאורגנת, מצב המכונה ניוון רירי (mucoid degeneration). סיבי הקולגן אינם מאורגנים במקביל אלא בצורה אמורפית עם רווחים ביניהם והם אינם המשכיים. תאים בגיד משנים את צורתם ומספרם וניכרת צמיחה חדשה של כלי דם. בחלק מהרקמה קיימת נוכחות גבוהה מהרגיל של תאים וכלי דם. ברקמה הפגועה אין כל תאי דלקת. קיימות שתי תאוריות מרכזיות למנגנון המחלה, תאוריה מכנית ותאוריה הקשורה לכלי הדם של הרקמה. מבחינה מכנית, מאמץ מתיחה על גיד גורם להתארכות אלסטית מסוימת. התארכות של עד שלושה אחוזים מאורך הרקמה נמצאת בתחום הפעילות הפיזיולוגית הנורמלית שלה. התארכות של עד חמישה אחוזים (או אף עד שישה-שמונה אחוזים) אופיינית בעת פעילות ספורטיבית והתארכות גדולה ממנה גורמת לקרעים זעירים, לניתוק קשרים כימיים בין סיבי הקולגן. מאמץ הגורם להתארכות גדולה עוד יותר גורם לקרעים של סיבי הקולגן. העומסים המופעלים על רצועת הפיקה עולים בהתאם לסוג המאמץ הגופני ומגיעים בעת קפיצות של שחקני כדורסל לסדר גודל של פי שישה עד שמונה ממשקל הגוף של הספורטאי, שחקן כדורסל קופץ בממוצע 70 פעמים במשחק. אופי המאמצים המופעלים על רצועת הפיקה יכול לגרום לקרעים זעירים. לקמה כזו זמן ההחלמה ארוך (מספר חודשים במודלים של חיות) ובהינתן שהמאמצים אינם מוסרים מהרקמה, יכול להיווצר מעגל קסמים הרסני. התאים ברקמה מייצרים סיבי קולגן בצורה מוגברת עקב הנזק הראשוני, אך קצב הייצור האיטי משאיר את הרקמה חשופה למאמצים נוספים, הללו יכולים להרוס את התאים הקיימים ולהאט עוד יותר את קצב ההחלמה של הרקמה. בחינה של אספקת הדם לרקמה מעלה טיעונים סותרים קימעא, לפי חלקם אספקת הדם לרקמה ובמיוחד לחלקה המקורב (אזור החיבור של רצועת הפיקה לפיקה) תהייה דלה ולפי אחרים אספקת הדם לאזור אינה דלה במנוחה אך אין לדעת כיצד היא משתנה בעת מאמץ. אספקת דם דלה יכולה לגרום לניוון של הרקמה על רקע חוסר חמצן. וחלקה המקורב של רצועת הפיקה הוא המקום שבו מתרחשים בדרך כלל שינויים ניווניים של ברך קופצים. אבחנה של ברך קופצים נעשית בעיקר על בסיס ממצאים בבדיקה קלינית. הנבדקים מתלוננים על כאב בקדמת הברך המופיע לאחר מאמץ. בדרך כלל מאמצים כגון ריצה וקפיצה או עומסים גבוהים אחרים במהלך ספיגת אנרגיה על ידי השריר הארבע ראשי. עם הזמן הכאבים מתחילים להופיע בזמן המאמץ ולהפריע לפעילות. ייתכנו גם תלונות על כאב לאחר ישיבה ממושכת. הממצא העיקרי בבדיקה פיזיקלית הוא רגישות במישוש אחז רצועת הפיקה בקצה התחתון של הפיקה. כאב מופק גם בהפעלת עומס מכני על הרקמה הפגועה. בנוסף לבדיקה הקלינית ניתן להיעזר בבדיקות דימות מסוג דימות תהודה מגנטית ובדיקה על-שמעית (US), כאשר בדיקה על-שמעית נחשבת לרגישה יותר. טיפול בברך קופצים נעשה בצורה שמרנית דרך תרגילים המכוונים לשיפור התפקוד של השריר הארבע ראשי והגיד שלו ותרגילים שתפקידם לנרמל את השרשרת הקינמטית של הגפה התחתונה, קרי לשפר את התפקוד של מפרקי הגפה התחתונה ואת ההדדיות ביניהם בנוסף לטיפול שמרני המבוסס על תרגילים, מטופלת ברך קופצים בעזרת תרופות או ניתוחים. תרגילים אקסצנטרים של השריר הארבע ראשי נחשבים לטיפול יעיל בברך קופצים, המשפר את התפקוד והכאב ב 70-50 אחוזים מהמטופלים בתנאי שנערכים שינויים בתוכנית האימונים והפעילות הרגילה של הספורטאים. התרגילים מפחיתים את הכאב, משפרים את תפקוד השריר ומקדמים את החלמת הרקמה הפגועה.כאשר הושוו תוצאות טיפול בעזרת תרגילים אקסצנטריים לעומת תרגילים קונצנטרים, דיווחו הנבדקים לאחר שנים עשר שבועות תרגול על כאב מופחת יותר ושביעות רצון גבוהה יותר בעקבות טיפול בעזרת תרגילים אקסצנטריים. נבדקו מספר תוכניות אימון של תרגילים אקסצנטריים הכוללות מעין תרגילי כריעה חלקית ("סקוואט"). התוכניות נבדלות זו מזו בנושאים כגון קיומם של תרגילי חימום לפני ואחרי התרגול האקסצנטרי, עצימות התרגילים ורמת הכאב שנדרש להפיק במהלכם ושימוש במשטח משופע לעמידה במהלך התרגילים. למרות שלא נמצאה עדיפות מוכחת לאי מתוכניות האימון, נראה שהתוכניות הטובות ביותר כוללות שימוש במשטח משופע (הגורם לעומס מוגבר על רצועת הפיקה) וכרוכות באי נוחות במהלך התרגילים. טיפולים בברך קופצים כוללים מספר סוגי ניתוחים. האפשרות לניתוח נשקלת לאחר שישה עד תשעה חודשים של טיפול שמרני ללא תוצאות רצויות. המחקרים הקיימים על יעילות ניתוחים של ברך קופצים סובלים מבעיות בשיטת המחקר המחלישות את חוזק הראיות שהם מציגים. התוצאות המוצגות משתנות ונעות בין מאה אחוזים של מנותחים המדווחים על תוצאות טובות או מעולות לבין ארבעים אחוזים המדווחים על תוצאות גרועות. נראה שעדיפים ניתוחים שלא כוללים התערבות במבנה עצמות הברך או קיבוע הברך לאחר הניתוח. ברך קופצים מטופלת בדרכים שמרניות נוספות המשמשות לטיפול בטנדינופטיות, חלקן תרופתיות וחלקן פיזיולוגיות. לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים יש השפעה על עוצמת הכאב, אך לא ברור אם תרופות ממשפחה זו מועילות להחלמה מההפרעה. נוגדי דלקת אגרסיביים יותר כגון קורטיקוסטרואידים עלולים לפגוע בחוזק הרקמה. קיימים מספר טיפולים תרופתיים שלא נחקרו היטב וביניהם מסתמנים כבעלי פוטנציאל יעיל טיפול בעזרת אפרוטינין (Aprotinin), תרופה הפועלת כחסם של תהליכי פירוק חלבונים, וכן שימוש מקומי בניטרוגליצרין. אין עדויות תומכות לשימוש בתרפיה בלייזר רך או במכשיר על-שמעי (US) טיפולי. עיסוי רוחבי עמוק (DTFM) עשוי להפחית כאב. * Peter Brukner & Karim Khan, Clinical Sports Medicine, Chapter 24: Anterior Knee pain, McGraw-Hill Publishing Co. 2nd Revised edition ISBN 0074711083 מדיה וקבצים בנושא ברך קופצים בוויקישיתוף Ramos LA, Carvalho RT, Garms E, Navarro MS, Abdalla RJ, Cohen M. Prevalence of pain on palpation of the inferior pole of the patella among patients with complaints of knee pain. Clinics (São Paulo, Brazil). 2009;64(3):199-202. PMID 19330245 Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-term prognosis for jumper's knee in male athletes. A prospective follow-up study. The American journal of sports medicine. 2002 Sep-Oct;30(5):689-92. PMID 12239003 Colosimo AJ, Bassett FH 3rd. Jumper's knee. Diagnosis and treatment. Orthopaedic review. 1990 Feb;19(2):139-49. PMID 2181386 Alfredson H, Lorentzon R. Chronic tendon pain: no signs of chemical inflammation but high concentrations of the neurotransmitter glutamate. Implications for treatment? Current drug targets. 2002 Feb;3(1):43-54. PMID 11899264 Khan KM, Maffulli N, Coleman BD, Cook JL, Taunton JE. Patellar tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. British journal of sports medicine. 1998 Dec;32(4):346-55. PMID 9865413 Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports medicine (Auckland, N.Z.). 1999 Jun;27(6):393-408. PMID 10418074 Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford, England). 2006 May;45(5):508-21. Epub 2006 Feb 20. PMID 16490749 Wilson JJ, Best TM. Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment. American family physician. 2005 Sep 1;72(5):811-8. PMID 16156339 Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports medicine (Auckland, N.Z.). 2005;35(1):71-87. PMID 15651914 Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best practice & research. Clinical rheumatology. 2007 Apr;21(2):295-316. PMID 17512484 Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper's knee): a critical review of exercise programmes. British journal of sports medicine. 2007 Apr;41(4):217-23. Epub 2007 Jan 29. PMID 17261559 Woodley BL, Newsham-West RJ, Baxter GD. Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercise. British journal of sports medicine. 2007 Apr;41(4):188-98; discussion 199. Epub 2006 Oct 24. PMID 17062655 Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment for patellar tendinopathy? British journal of sports medicine. 2001 Oct;35(5):291-4. PMID 11579057 Kaeding CC, Pedroza AD, Powers BC. Surgical treatment of chronic patellar tendinosis: a systematic review. Clinical orthopaedics and related research. 2007 Feb;455:102-6. PMID 17179784 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.