עששת

עששת היא מחלה זיהומית רב-גורמית, שבה מתרחש תהליך הרס הרקמות הקשות של השיניים - זגוגית השן (האמייל). ההרס עצמו נגרם כתוצאה מפעולתם של חיידקים מסוימים הנמצאים על השיניים. עששת עלולה לגרום לאי נוחות, לכאב, הפרעה בתפקוד (לעיסה, דיבור) ובאסתטיקה של החיוך והפנים. בנוסף לחיידקים, הגורמים לעששת קשורים גם בפונדקאי – כמו בהרגלי צריכת סוכרים, איכות וקצב הפרשת הרוק, מבנה והרכב השיניים עצמן והרגלי ההגיינה של הפה. עששת היא אחת מבעיות הבריאות הנפוצות ביותר של האנושות במאה השנים האחרונות: היא הסיבה העיקרית לאובדן שיניים, פוגעת בכל קבוצות הגיל ומחייבת טיפולים שעלותם גבוהה. העששת משפיעה על יכולת הלעיסה והאכילה, גורמת לכאב, פוגמת במראה הפנים (אסתטיקה), ופוגעת ברווחתו הנפשית והחברתית של האדם. בעבר נחשבה העששת למחלה כרונית שרק מתקדמת ושאין ממנה חזרה, אך כיום נחשבת המחלה להפיכה שניתן למנוע ואף לרפא. עששת היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים. על פי דו"ח של המועצה הלאומית לבריאות הילד ופדיאטריה, 40% מהילדים נגועים בעששת. דו"ח זה מציג ירידה בתחלואה בקרב ילדי ישראל, ככל הנראה בעקבות תוכניות לקידום בריאות השן, מימון טיפולי שיניים לילדים והוספת פלואוריד למי השתייה, אך עדיין מדובר בעשרות אחוזים. בנוגע לגיל קהל היעד של התוכנית, גיל 5, על פי תוצאות של מדגם מייצג משנת 1989, 41% מהילדים בגיל 5 לא נחשפו לעששת. מאז לא בוצע סקר ארצי נוסף בקרב בני גיל זה. מספר רב של ילדים ורמה סוציו-אקונומית נמוכה, נקשרים לתחלואה נרחבת יותר בעששת. בסקר מ-2005 שבוצע על מדגם ארצי של בני 12, נמצא קשר בין הרמה החברתית-כלכלית של היישוב לבין מספר השיניים הפגועות מעששת. בעוד שביישובים שסווגו במקום נמוך יחסית בסקר המספר הממוצע של שיניים פגועות היה בין 2.3-3.8 לילד, אצל ילדים מיישובים שסווגו כבעלי רמה חברתית-כלכלית גבוהה יחסית היה המספר הממוצע 1-1.6. נתונים דומים נראו גם במחקרים אחרים. מדד DMF ‏ (ראשי תיבות של decay/missing/filled, עששת/עקירה/שחזור) הוא המדד האפידמיולוגי הנפוץ ביותר בתיאור שכיחות עששת השיניים. מדד זה סוכם את מספר השיניים או מספר משטחי השיניים הנגועות בעששת, שנעקרו ושוחזרו בגלל עששת. חיידקים יוצרי עששת הנמצאים ברובד החיידקים שעל השיניים (כמו Streptococcus mutans) צריכת סוכרים תדירה ומוגברת איכות וקצב הפרשת הרוק מבנה והרכב השיניים. ההרס של העששת נגרם על ידי יצירת חומצות (בייחוד חומצה לקטית – חומצת החלב) כתוצאה מחילוף החמרים (המטבוליזם) של חיידקים מסוימים הנמצאים על משטחי השיניים ומתסיסים סוכרים. בעקבות יצירת החומצות מתרחש תהליך של דה-מינרליזציה מקומית של האמייל (המסת המינרלים כמו הסידן והזרחן מתוך חומר השן), וכך מתחיל התהליך העששתי של הרס השן. בתחילה התהליך הפיך אם מתרחשת גם רה-מינרליזציה (החזרת הסידן לאמייל), בייחוד בנוכחות פלואור. אם הדה-מינרליזציה מתגברת על הרה-מינרליזציה – אז העששת מתקדמת באופן בלתי הפיך ויכולה להמשיך מהאמייל לדנטין (השנהב) ועד השורש ומוך השן, תוך הרס החומר האורגני של השן. העששת יכולה להיות על המשטחים החלקים של השיניים, בחרירים והחריצים שבמשטחי הלעיסה של השיניים וגם על שורשים חשופים של שיניים. כמו כן היא יכולה להיות בשיני החלב, וגם בשיניים הקבועות. התהליך מתחיל ברובד החיידקים (הביופילם) המכסה את השיניים, וחילוף החומרים שלהם הוא שגורם להגברת החומציות ותחילת הדה-מינרליזציה של האמייל. ירידת ה-pH (דרגת החומציות) מתחת לערך קריטי מסוים (5.5), גורמת להמסת תרכובות הסידן והזרחן מתוך האמייל ונגרם הרס של חומר השן. העששת עצמה מתרחשת כתוצאה משינוי בהרכב רובד החיידקים שעל השיניים כתוצאה מצריכת סוכר תדירה, והתגברות של חיידקים מפרקי סוכרים ויוצרי חומצות, שהם האחראים להתפתחות העששת. מקובל וידוע שהחיידקים העיקריים הגורמים לעששת הם Streptococcus mutans, קוקים גראם-חיוביים אל-אווירניים פקולטטיביים. אך כיום ידוע שיש גם חיידקים רבים אחרים, שלכולם התכונות הדרושות ליצירת עששת – אצידוגניות (יכולת יצירת חומצות) ואצידוריות (יכולת הישרדות בנוכחות חומצות). חיידקי הסוג Lactobacillus למשל, ידועים במעורבותם בעששת מתקדמת ועמוקה. חיידקים נוספים שניתן למצוא בנגעים עששתיים שייכים לסוגים: Scardovia,‏ Actinomyces,‏ Bifidobacterium‏, Propionibacterium,‏ Parvimonas,‏ Rothia ועוד. לפיכך, עששת שיניים היא מחלה שגורמים לה חיידקים רבים (פולימיקרוביאלית) – ולא תוצאה של פעולת הפתוגן העיקרי Streptococcus mutans בלבד, אלא פעולה משולבת של אוכלוסיית החיידקים יוצרי העששת (הקריוגניים) של הרובד הדנטלי. החמרה של העששת עלולה לערב גם את תעלת מוך השן ולגרום לדלקת מוך השן, המלווה לעיתים בכאב עז. אם מצב זה אינו מטופל, עלול להיגרם נמק של רקמת מוך השן ומעורבות של זיהום ודלקת בעצם הלסת או באיברים מרוחקים. בנוסף לחיידקים, הגורמים לעששת קשורים גם במאכסן – כמו בהרגלי צריכת סוכרים, איכות וקצב הפרשת הרוק, מבנה והרכב השיניים עצמן, הרגלי ההגיינה של הפה, צריכת מינרלים ותזונה כללית. הרכב הרוק הוא גורם משמעותי במניעת התפתחות העששת, מפני שבסיסיות גבוהה בו מנטרלת את חומציות החיידקים, כמו כן ככל שקצב הרוק גבוה יותר והרוק פחות צמיג שטיפת הסוכרים מחלל הפה יעילה יותר. לגבי מבנה והרכב השיניים, שיניים צפופות יותר ובעלות חרירים וחריצים עמוקים מועדות יותר לעששת. שיניים שהרכבן הכימי עמיד יותר לדה-מינרליזציה עמידות יותר לעששת. עששת המופיעה על כותרות השיניים, באזורים העל-חניכיים. היא כוללת עששת של משטחים חלקים (בעיקר באזורים בין השיניים - האינטרפרוקסימליים), וגם עששת חריצים וחרירים (Pits and fissures caries), שם החיידקים מתיישבים בתוך החריצים והחרירים של כותרות השיניים. עששת במשטחים חלקים אופיינית במיוחד לאזורים שבין השיניים (אזורים אינטר-פרוקסימליים), בהם גם מצטברות שאריות מזון והם גם קשים יותר לניקוי וצחצוח. עששת של חריצים וחרירים מופיעה בעיקר במשטחים הסגריים (occlusal - משטחי הלעיסה) של השיניים. זאת מכיוון שהחיידקים יכולים להסתתר בנוחיות בחריצי השיניים ומכיוון שהם קשים לגישה לצחצוח ושטיפה, ועל כן חיידקים יכולים להמשיך לשגשג שם באין מפריע, תוך ניצול הסוכרים מהמזון ויצירת החומצות. ללא טיפול, העששת תתקדם לדנטין ולמוך השן. עששת חבויה (Hidden caries) היא תת-סוג של עששת חריצים וחרירים, הנמצא בדנטין בסמוך למשטח הסיגרי של השן ונראה בצילומי רנטגן, בזמן שבבדיקה קלינית האמייל הנמצא מעל הנגע העששתי נראה עם חור (cavitation) מינימלי או ללא חור כלל. נגעי עששת אלו נעשים חבויים כתוצאה מחיזוק וחזרת הסידן והמינרלים (רה-מינרליזציה) של פני שטח האמייל על ידי הפלואוריד המקומי בחלל הפה (משתיית מים מופלרים, משחות שיניים, שטיפות פה וכו'). החיידקים יוצרי-העששת (cariogenic) חודרים את פני שטח האמייל תוך יצירת נגע מינימלי, ובהגיעם אל שכבת הדנטין (הרכה יותר) הם מרחיבים את נגע העששת, בעוד האמייל עובר רה-מינרליזציה על ידי פלואוריד המצוי בחלל הפה. כתוצאה מכך עקבות נגע העששת נעלמים על פני שטח האמייל, אך הנגע ממשיך מתחת פני השטח. עששת זו מתפתחת במידה וקיימת נסיגת חניכיים כך שהשורש נחשף לחלל הפה. תופעה זו מתרחשת לרוב בגילאים מבוגרים, ולכן עששת זו תעלה בחשיבותה עם הזמן בגלל עליית תוחלת החיים. הצמנטום (החומר המרכיב את השורש) רגיש ורך יותר לדה-מינרליזציה מזגוגית השן (האמייל), ולכן כשהוא נחשף הוא קל יותר למתקפה של החיידקים. אם לא יטופל, ההרס של הצמנטום ימשיך לדנטין ולמוך השן. עששת דוהרת (rampant caries): נגעים חמורים המתפשטים במהירות (לעיתים תוך חודשים) בכל השיניים, לרוב כתוצאה מגורמי סיכון שונים, כמו יובש פה, או נתינת בקבוק עם חלב או משקאות ממותקים לילדים קטנים (לרוב מתחת גיל שש) בזמן השינה (עששת הילדות המוקדמת – ECC=Early Childhood Caries). לעיתים עששת מסוג זה חמורה במיוחד (בילדים מתחת גיל שלוש) ואז יש סיכון גבוה לעששת שתמשיך גם בשיניים הקבועות. עששת שהתחילה ונעצרה ללא התערבות רפואית, מכיוון שתנאי הסביבה השתנו במוקד העששתי. לדוגמה: הקפדה על צחצוח השיניים, סילוק הרובד על ידי שימוש בחוט דנטלי, נעשתה עקירה של שן סמוכה ובכך ניתן להגיע אל האזור הנגוע ולצחצח, שטיפות עם פלואוריד שגרמו לרה-מינרליזציה. ברגע שקיימת "עששת נעצרת" יש כתם כהה יותר. עששת נעצרת לא בהכרח תמשיך לעששת פעילה. עששת המתפתחת מתחת ובשולי השחזורים (במיוחד שחזורים לקויים) עקב פעילות מתמשכת של החיידקים באזורים אלו. מרגע שהתגלתה הדה-מינרליזציה והעששת התחלתית בלבד, יש מס' אפשרויות טיפול: אם לא נוצר עדיין הנגע העששתי בשן, ניתן לעיתים להשתמש באסטרטגיות של הגברת הרה-מינרליזציה – כמו על ידי צריכת סידן במזון ושימוש בתכשירים המכילים פלואור, כמו ג'ל למריחה מקומית על השיניים, משחות שיניים, שטיפות פה וכו', שגם מעכבים את הדה-מינרליזציה. הפלואור משפיע על מניעת עששת בכך שהוא מחליף את יוני ההידרוכסיל בהידרוכסיאפטיט שמרכיב את אמייל השן, והופך איתו לפלואורואפטיט שעמיד יותר בפני המסה על ידי החומצות. בנוסף, העלאת ריכוז הפלואור הזמין ברוק גם מעודד רה-מינרליזציה של האמייל על ידי שקיעת יוני סידן וזרחן באמייל שהתחיל לעבור דה-מינרליזציה. אחד מטיפולי המניעה האפקטיביים נגד עששת חרירים וחריצים הוא איטום חרירים וחריצים (pits and fissures sealant). האיטום נעשה על ידי ציפוי משטחי הלעיסה של השיניים בחומר דמוי פלסטיק, כדי למנוע מהצטברות שאריות מזון ופעילות חיידקים בחרירים והחריצים. בדרך כלל עושים זאת מיד לאחר בקיעת השיניים בילדים, ולעיתים יש לחדשו אם הוא ניזוק, לכן יש לבדוק את תקינות האיטום אצל הרופא מדי פעם. בישראל, על פי חוק, על משרד הבריאות לספק במסגרת השירותים לבריאות השן בדיקות שגרה, מעקב והדרכה לתלמידים מידי רופא שיניים ושיננית. בשנת 2008 החלו משרדי הבריאות והחינוך לפתח תוכנית חינוך לקידום בריאות הפה והשיניים, "שן-לי". במאי 2009 קבעה הממשלה כי המדינה תממן באופן מלא את שירותי בריאות השן לתלמידים לצורכי מניעה. החל משנת 2011 מפעיל משרד הבריאות את התוכנית באמצעות הרשויות המקומיות. התוכנית מיועדת לתלמידי גן חובה ולתלמידי כיתות א' עד א', והיא כוללת חלוקה של משחת שיניים ומברשת שיניים הסבר של רופא שיניים או שיננית על חשיבות בריאות השן בהיקף של שלוש שעות בשנה וכן בדיקה שיניים שנתית לילדים מגן חובה ועד כיתה ט'. התוכנית תואמת תרבותית למגזר הערבי ולמגזר החרדי. 84% מהרשויות המקומיות נתנו את השירות האמור, נכון לאוגוסט 2014. כשיש כבר נגעי עששת, הטיפול הוא שחזור השן (סתימה) בעזרת אמלגם או קומפוזיט (חומר מרוכב) ועוד חומרים – שהם חומרי השחזור המקובלים. עם זאת, נשארת בעינה הבעיה התמידית של עששת חוזרת או משנית. בניגוד לרוב הרקמות האחרות בגוף האדם, זגוגית השן והדנטין שנהרסו אינם מתחדשים מעצמם, ולכן יש צורך בסתימה. לשם כך יש לסלק את רקמת השן הפגועה, ולשחזרה בחומר סינתטי על ידי רופא שיניים אשר משתמש בדרך כלל באמלגם (החומר ממנו עשוי הסתימה), חומר מרוכב (קומפוזיט - סתימה בצבע השן) או חרסינה. במידה ונוצר חור עמוק וחל זיהום של שורש השן, נדרש טיפול שורש, במהלכו מוּצאת הרקמה הרכה מתוך מוך השן ותעלות השורשים והאזור מנוקה מנמק של חיידקים וממולא בחומר סתימה ייעודי. לאחר טיפול שורש מבוצע לרוב מבנה וכתר. כאב שיניים דלקת חניכיים שחזור דנטלי נחום סאמט, רפואת שיניים | לבן או שחור?, באתר הארץ, 7 בפברואר 2010 ד"ר רולי ברקוביץ', עששת אצל ילדים, באתר כללית סמייל אלה עמית, איך להימנע מחורים בשיניים, באתר ynet, 14 באוקטובר 2013 עששת, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) lamont Oral microbiology and immunology. 2/e by Richard J. Lamont, George N. Hajishengallis, Howard F. Jenkinson. Publisher: ASM Press Washington DC (2014). P. 229-240. ISBN 978-1-55581-673-5 Karpinski TM, Szkaradkiewicz AK (2013) Microbiology of dental caries J Biol Earth Sci 3(1): M21 -M24. Gross EL, Beall CJ, Kutsch SR, Firestone ND, Leys EJ, Griffen AL (2012) Beyond Streptococcus mutans: Dental Caries Onset Linked to Multiple Species by 16S rRNA Community Analysis. PLoS ONE 7(10): e47722. doi:10.1371 Donovan TE, Anderson M, Becker W, Cagna DR, Carr GB, Albouy JP, Metz J, Eichmiller F, and McKee JR Annual Review of selected dental literature: Report of the Committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry J Prosthet Dent 2013;110:161-210 Leone CW, Oppenheim FG Physical and chemical aspects of saliva as indicators of risk for dental caries in humans Journal of Dental Education 2001; 65(10):1054-1062 Cunha-Cruz J, Scott J, Rothen M, Mancl L, Lawhorn T, Brossel K and Berg J Salivary characteristics and dental caries: Evidence from general dental practices JADA 2013;144(5):e31-e40 Zadik Yehuda, Bechor Ron (ביוני–ביולי 2008). "Hidden Occlusal Caries - Challenge for the Dentist" (PDF). New York State Dental Journal. 74 (4): 46–50. אורכב מ-המקור (PDF) ב-2011-07-22. נבדק ב-2008-08-08. {{cite journal}}: (עזרה) Mejare I, Lingstrom P, Petersson LG, Holm AK, Twetman S, Kallestal C, Nordenram G, Lagerlof F, Soder B, Norlund A, Axelsson S, Dahlgren H. Caries-preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand. 2003;61(6):321-30 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.