הקאות יתר בהיריון

הקאות יתר בהיריון (לטינית: hyperemesis Gravidarum) הוא תופעה המתרחשת לעיתים בזמן הריון ומאופיינת בבחילות והקאות מרובות. הקאות יתר בהיריון שונות מבחילות בוקר ונחשבות כמצב חמור יותר. הקאת יתר מוגדרת כיותר משלוש הקאות ביום, ירידה במשקל של 5% או 3 קילוגרמים ממשקל האישה בתחילת ההריון וממצאים של קטונים בשתן בבדיקות מעבדה. הגורמים להקאות יתר בהיריון לא ידועים, אולם ידועים מספר גורמי סיכון להקאות מרובות. באבחנת הקאות יתר בהיריון נדרשת אבחנה מבדלת לשלילת מחלות שגורמות לתסמינים דומים. טיפול ראשוני בהקאות יתר כולל שתייה מרובה והימנעות ממזונות קשים לעיכול, וטיפול שמרני לטיפול בבחילות והתייבשות. קיימות ראיות לכך שטיפול תרופתי והמלצות תזונתיות מקלים על התסמינים. טיפול תרופתי מתאים הוא פירידוקסין או מטוקלופראמיד. במקרה של החמרה נדרש אשפוז במחלקת נשים. הקאות בהיריון מתרחשות ב-70-80% מכלל הנשים ההרות ונחשבות לתופעת לוואי טבעית במהלך הבריא של ההיריון, ולעומת זאת הקאות מרובות משפיעות על כ-0.3%–2.0% של נשים בהיריון בלבד. בעבר מוות מסיבוכים של הקאות מרובות היה גורם עיקרי לתמותה בהיריון. כיום בעזרת טיפול רפואי מקרי המוות הם נדירים מאוד. הסיכון להפלה בקרב המושפעות מהקאות יתר נמוך, אך קיים סיכון ללידה מוקדמת. הקאות מרובות עשויים לגרום : אובדן של 5% ממשקל הגוף טרם ההיריון אנצפלתיה על שם וורוניקה (אנ') התייבשות, העשויה להתפתח עד כדי חמצת הפרעות תזונתיות כגון מחסור בוויטמין B1, מחסור בוויטמין B6, או מחסור ויטמין B12 הפרעות קרישה עקב מחסור בוויטמין B1 נוירופתיות פריפרית חוסר איזון בחילוף החומרים כגון פעילות יתר של בלוטת התריס חזה אוויר וקרעים בוושט כתוצאה ממאמץ בהקאה. ריור יתר (sialorrhea gravidarum) הסימפטומים עשויים להחמיר כתוצאה מבעיות תזונה, רעב, עייפות וויטמינים הניטלים על ידי נשים בהיריון (ביחוד כאלו המכילים ברזל). נשים רבות עם הקאות מרובות מעידות על רגישות לריחות בסביבה, ריחות מסוימים עשויים להחמיר את הסימפטומים. הקאות יתר נוטות להופיע בשליש הראשון של ההיריון ונמשכות פרק זמן ארוך יותר מבחילות הבוקר. רוב הנשים חוות הקלה בבחילות בוקר לקראת השליש השני של ההיריון, אולם נשים שסובלות מהקאות מרובות עשויות לחוות תסמינים חמורים עד לידת התינוק ולעיתים אף לאחר הלידה. אחוז קטן מהסובלות מהקאות מרובות מקיאות לעיתים נדירות אך עדיין חוות בחילות ושאר הסימפטומים של הקאות מרובות. הגורמים ומנגנון המחלה להקאות יתר אינו ידוע. ההשערה הרווחת היא שהקאות מרובות נגרמות כתוצאה משילוב של גורמים הכוללים בין היתר מרכיבים גנטיים. נשים עם היסטוריה של הקאות מרובות נוטות לפתח את המחלה. גורם אשר נחשב למשפיע על הקאות מרובות הוא תגובת נגד לשינויים הורמונליים בהיריון, בפרט רמות גבוהות של בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG). תאוריה זו מסבירה מדוע הקאות מרובות שכיחות דווקא בשליש הראשון של ההיריון (בדרך כלל סביב שבוע 8–12 של היריון) שבו רמת בטא גונדוטרופין כוריוני אנושי הגבוהה ביותר. גורם משוער נוסף הוא עליה ברמת אסטרוגנים אצל האם (גורם להפחתת תנועתיות מעיים בקיבה ולזרימה חוזרת של תוכן התרסריון לקיבה שמובילה לבחילות/הקאות). בנוסף לסיבות אנדוקריניות, בקרב הסובלות מהקאות יתר בהיריון נמצאה שכיחות גבוהה יותר של זיהום מהליקובקטר פילורי הקשר בין חיידק זה למחלה נתמך במספר מחקרים בהם סובלות מהקאות יתר בהיריון חוו הקלה מלאה לאחר טיפול בגורם החיידקי. חיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לשוני בשכיחות המחלה בקבוצות אתניות שונות. עם זאת רוב הנשים בהיריון בעלות החיידק הליקובקטר פילורי הן אתסמיניות, כלומר ללא תסמינים. למרות ההבנה החסרה של הפתופיזיולוגיה של הקאות מרובות בהיריון התקבלה התאוריה כי רמות של גונדוטרופין כוריוני אנושי קשורות להקאות. כמו כן גם ההורמון לפטין עשוי להיות מעורב במנגנון המחלה. תהליכים פאטופיזיולוגיים המעורבים מסוכמים בטבלא הבאה: בחילות והקאות יכולות להוות תסמין של מחלות נוספות אותן יש לשלול כולל: דלקת המעי (Gastroenteritis), כיב פפטי, מחלות כיס מרה, דלקת כבד, דלקת לבלב, אי ספיקת כליות, מחלות בלוטת התריס, היפרקלצמיה והיפרפאראתירואידיזם. בדיקות שכיחות כוללות רמת אוריאה ניטרוגן בדם (BUN), אלקטרוליטים, תפקודי כבד, בדיקת שתן, ותפקודי בלוטת התריס. בדיקות המוטאולוגיות כוללות רמות המטוקריט. סריקת אולטרסאונד עשויה להיות נחוצה לבדיקת מצב הריוני ושלילת מולה (אנטומיה). טיפול מוקדם ושינוי הרגלים תזונתיים ואורך חיים עשויים להקל על תסמינים מסוימים. הטיפול הראשוני הוא שתיית נוזלים ואכילת מזון קל לעיכול. בשל החשש להתייבשות חמורה וסיבוכים אחרים, הקאות יתר בהיריון מטופלות כמקרה חרום. אם טיפול שמרני נכשל, ייתכן שיידרש טיפול נרחב הכולל שימוש בתרופות ועירוי נוזלים. לעיתים תזונה רגילה אינה מספיקה ונדרשת תמיכה תזונתית תוך ורידית עשויה להיות נחוצה. המלצות התזונה המקובלות באופן כללי עבור סובלים מהקאות ובחילות תקפות גם לסובלות מהקאות יתר בהיריון. שתייה ואכילה בכמויות קטנות לעיתים קרובות - הימנעות ממצב של קיבה ריקה. הימנעות משתייה לאחר אכילה. אכילה בישיבה והימנעות משכיבה לאחר מכן. אכילת מאכלים עשירים בחלבון ומאכלים עשירים בפחממות. הימנעות ממזונות שומניים ועשירים בטעם. עירוי נוזלים מכיל לעיתים קרובות תוספות אלקטרוליטים משום שהקאות חוזרות ונשנות מובילות למחסור באלו. כמו כן, תוספי ויטמין B1 עשויים להינתן במטרה להפחית את הסיכון של אנצפלופתיה על שם ורניקה. רמת הוויטמינים Aו B פוחתת במהלך שבועיים מתחילת ההקאות ולכן עשויים להינתן תוספים אלה. לאחר השלמת הטיפול בעירוי מבוצע מעבר הדרגתי לשתייה אוראלית. לאחר הטיפול בהתייבשות, הטיפול עובר להתמקד בניהול התסמינים כדי לאפשר צריכה נורמלית של מזון. יחד עם זאת, התייבשות והידרציה עשויות להתרחש באופן מחזורי אשר דורש טיפול מתמשך ומעקב. נשים שאינן מגיבות לטיפולי תרופתי ועירוי בנוזלים עשויות להזדקק לתמיכה תזונתית. ניתן לקבל הזנה תוך ורידית באמצעות קטטר או הזנה פנימית בעזרת צינור נאזוגסטרי. ישנן ראיות מעטות לכך ששימוש ב ויטמין B6 מביא לשיפור. במקרים מסוימים נדרשת הזנת יתר על מנת לאפשר עליה במשקל. תוספי חומצה פולית גם כן עשויים להינתן. מספר אנטיאנמטיים יעילים ובטוחים בשימוש בהיריון הם פירידוקסין דוקסילאמין, אנטיהיסטמינים (כמו דיפנהידרמין), פנותיאזין (כגון פרומתאזין). קיימות ראיות מעטות מניסויים קליניים אשר מצביעות על היעילות של טיפול תרופתי להקאות יתר בהיריון. בעוד שפירידוקסין/דוקסילאמין, שילוב של ויטמין B -6 ודוקסילאמין, יעיל בבחילות בוקר, האפקטיביות שלו בעבור הקאות יתר בהיריון מוטלת בספק. אונדאנסטרון נמצא מועיל במיוחד, אולם יש חששות לגבי השפעתו על שפה שסועה בקרב ולדים, וקיימים נתונים מעטים לגבי יעילותו (לאחרונה פורסמו מספר מאמרים כתוצאה משימוש גובר בתרופה אצל נשים הרות, שהמסקנה שלהם היא שתופעות הלוואי בוולדים הן נדירות יחסית. כמו כן, במחקרים שכן מצאו קשר גבוה יותר, לא הצליחו לשחזר את אותן תוצאות במחקר נוסף). נעשה שימוש גם במטוקלופראמיד אשר גורם באופן יחסי לפחות תופעות לואי. העדויות ליעילות של קורטיקוסטרואידים חלשות, ישנן מספר ראיות כי שימוש בסטרואידים אצל נשים בהיריון עשוי להעלות במעט את הסיכון של שפה שסועה אצל התינוקות ועלול לדכא את פעילות בלוטת יותרת הכליה. עם זאת, הידרוקורטיזון ופרדניזולון מנוטרלים בשיליה ושימוש בהם יעשה לאחר 12 שבועות היריון. השימוש בזנגביל (ג'ינג'ר) מומלץ אך הראיות ליעילותו מוגבלות. מספר מחקרים תומכים ביעילותו של זנגביל כפלצבו אך גם קימות עדויות לתופעות לוואי גופניות ורגשיות לשימוש בזנגביל. במחקר נמצא כי בשל נדירותן של הקאות יתר בהיריון ושכיחותן של בחילות בוקר, נשים הסובלות מהקאות יתר חוות קשיים נפשיים בהתמודדות עם התופעה בשל חוסר הכרה במצבן מצד הסביבה הקרובה. נמצא שהקושי עלול להתפתח עד כדי הפרעת דחק פוסט טראומטית. לפני הטיפול בהחזרת נוזלים תוך ורידית, הקאות יתר בהיריון היוו גורם עיקרי לתמותה אימהית. אם הקאות בהיריון אינן מטופלות כראוי הסיבוכים האפשריים כוללים: אנצפלופתיה על שם ורניקה, אי ספיקת כליות, קרישה, ניוון שרירים, תסמונת מלורי-וייס, היפוגליקמיה, צהבת, תת-תזונה, פקקת ורידים עמוקה, תסחיף ריאתי, קריעה בטחול,היצרות של העורקים המוחיים. דיכאון והפרעות דחק פוסט טראומטיות. השפעת הקאות מרובות על העובר נובעות בעיקר בשל חוסר איזון אלקטרוליטי של האם. עוברים של נשים עם הקאות חמורות בהיריון שעלו פחות מ-7 ק"ג במשקלן במהלך ההיריון נוטים להיות בעלי משקל לידה נמוך יחסית ולהיוולד לפני שבוע 37 להיריון. תינוקות לנשים עם הקאות יתר בהיריון שעלו יותר מ-7 ק"ג במשקלן לא שונים מתינוקות לאמהות שלא לקו בהקאות מרובות. לא קיים הבדל משמעותי בשיעור המוות אצל תינוקות שנולדו לאמהות שלקו בהקאות מרובות לעומת תינוקות שנולדו לאמהות שלא לקו בכך. ילדים שנולדו לאמהות עם הקאות מרובות בהיריון שלא טופלו מאובחנים פי ארבעה באבחונים נוירו התנהגותיים. הקאות בהיריון הוא מצב שכיח המשפיע על כ-50% של נשים בהיריון, כאשר25% חשות בחילות. עם זאת, השכיחות של הקאות יתר בהיריון היא רק %0.3–1.5% מבין הנשים ההרות. ששיעור המחלה משתנה בין תרבויות. הקאות יתר בהיריון הן סיבת האשפוז השכיחה ביותר לנשים בהיריון במחצית הראשונה של ההיריון,לאחר לידה מוקדמת . 0.8% מהנשים הסובלות מהקאות יתר יאושפזו בממוצע 1.3 פעמים למשך 2.6-4 ימי אשפוז. גורמים כגון זיהום מהליקובקטר פילורי, עלייה ברמת הורמון בלוטת התריס, היריון בגיל מוקדם, מדד מסת הגוף נמוך לפני היריון, הריונות מרובים, מולה והיסטוריה של הקאות יתר בהיריון נקשרו עם התפתחות של הקאות יתר בהיריון. בעבר הסברה הייתה שקיים קשר בין הקאות יתר בהיריון לקונפליקטים פסיכולוגיים הקשורים להיריון. מחקרים לא מצאו הבדל בשכיחות של הפרעות פסיכולוגיות בין נשים הלוקות בהקאות יתר לאלו שלא. בנוסף, לא נמצא קשר שכזה בין מצב משפחתי ותכנון ההיריון. כיום ישנה הכרה כי ההשפעה של הקאות יתר על מצבה הנפשי של האם נובעת בעיקר בשל חוסר מודעות חברתית לחומרה של הקאות יתר בהיריון. בעבר ניתן תלידומיד לטיפול בהקאות יתר באירופה עד שהכירו כי תלידומיד היא תרופה טרטוגנית. Hyperemesis gravidarum מיוונית, Hyper, כלומר מוגזם,emesis, כלומר הקאות. מלטיניתgravidarum, צורת יחוס נשית ברבים, אשר במקרה זה משמעותו שם עצם "אישה בהיריון". לכן, hyperemesis gravidarum משמעותו "הקאות יתר של נשים בהיריון". מעריכים שהסופרת שרלוט ברונטה סבלה מהקאות יתר בהיריון. שרלוטה ברונטה נפטרה בשנת 1855 בחודש הרביעי להריונה. במהלך הריונה סבלה מהקאות ובחילות חמורות ולא הייתה מסוגלת לעכל כראוי מזון ומים. קתרין הדוכסית של קיימברידג', אושפזה בעקבות הקאות יתר במהלך ההיריון הראשון שלה, וטופלה בהריונה השני במחלה דומה. פרנקי ברידג זמרת הסאטרדייז סבלה מהקאות יתר בהיריון במהלך הריונה השני. בחילות בוקר בחילה התייבשות Soules, M. R., HUGHES Jr, C. L., Garcia, J. A., Livengood, C. H., Prystowsky, M. R., & ALEXANDER III, E. B. E. N. (1980). Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics & Gynecology, 55(6), 696-700. Salimi-Khayati, A., Sharami, H., Mansour-Ghanaei, F., Sadri, S., & Fallah, M. S. (2003). Helicobacter pylori aeropositivity and the incidence of hyperemesis gravidarum. Medical Science Monitor, 9(1), CR12-CR15. Kauppila, A., Huhtaniemi, I., & Ylikorkala, O. (1979). Raised serum human chorionic gonadotrophin concentrations in hyperemesis gravidarum. Br Med J, 1(6179), 1670-1671. מדיה וקבצים בנושא הקאות יתר בהיריון בוויקישיתוף הערך "הקאות יתר בהיריון", באתר ויקירפואה אתר המציעה תמיכה בין לאומית לחולות בהקאות יתר בהיריון ופועל להעלת המודעות להבדלה מבחילות בוקר פורום מחקר ותמיכה בין לאומי לנשים הסובלות מהקאות יתר בהיריון קבוצת התמיכה הארצית לנשים הסובלות מהיפראמזיס גרבידארום בפייסבוק. מגזין אשת, אורטל מה טוב, הריון זה כן מחלה, בפברואר 2020 "Management of hyperemesis gravidarum". Drug Ther Bull. 51 (11): 129–9. בנובמבר 2013. doi:10.1136/dtb.2013.11.0215. PMID 24227770. {{cite journal}}: (עזרה) Gabbe, Steven G. (2012). Obstetrics : normal and problem pregnancies (6th ed.). Elsevier/Saunders. p. 117. ISBN 9781437719352. ארכיון מ-2015-12-08. Ferri, Fred F. (2012). Ferri's clinical advisor 2013 5 books in 1 (1st ed.). Elsevier Mosby. p. 538. ISBN 9780323083737. ארכיון מ-2015-12-08. ד"ר אמיר הדר, הקאות יתר בהיריון - Hyperemesis gravidarum, Medicen TheMEDICAL Penny Sheehan, Hyperemesis gravidarum--assessment and management, Australian Family Physician 36, September 2007, עמ' 698–701 Goodwin, TM (בספטמבר 2008). "Hyperemesis gravidarum". Obstetrics and gynecology clinics of North America. 35 (3): 401–17, viii. doi:10.1016/j.ogc.2008.04.002. PMID 18760227. {{cite journal}}: (עזרה) Kumar, Geeta (2011). Early Pregnancy Issues for the MRCOG and Beyond. Cambridge University Press. p. Chapter 6. ISBN 9781107717992. ארכיון מ-2015-12-08. DeLegge, Mark H. (2007). Handbook of home nutrition support. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett. p. 320. ISBN 9780763747695. ארכיון מ-2015-12-08. Bailit JL, yperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort., Am J Obstet Gynecol, 2005 "Emergency management of hyperemesis gravidarum". Emergency Nurse. 20 (4): 24–8. 2012. doi:10.7748/en2012.07.20.4.24.c9206. PMID 22876404. Khulood T. Ahmed, Ashraf A. Almashhrawi, Rubayat N. Rahman, Ghassan M. Hammoud, Liver diseases in pregnancy: diseases unique to pregnancy, World Journal of Gastroenterology 19, 2013-11-21, עמ' 7639–7646 doi: 10.3748/wjg.v19.i43.7639 "The role of TSH receptor antibodies in the management of Graves' disease". European Journal of Internal Medicine. 22 (3): 213–6. 2011. doi:10.1016/j.ejim.2011.02.006. PMID 21570635. Carlson, Karen J., MD; Eisenstat, Stephanie J., MD; Ziporyn, Terra (2004). The New Harvard Guide to Women's Health. Harvard University Press. pp. 392–3. ISBN 0-674-01343-3.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) pregnancy sickness support, Hyperemesis gravidarum, https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/, ‏21/11/2017 Ahmed KT, Almashhrawi AA, Rahman RN, Hammoud GM, Ibdah JA; Almashhrawi; Rahman; Hammoud; Ibdah (בנובמבר 2013). "Liver diseases in pregnancy: diseases unique to pregnancy". World J Gastroenterol. 19 (43): 7639–46. doi:10.3748/wjg.v19.i43.7639. PMC 3837262. PMID 24282353. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) "Do I Have Morning Sickness or HG?". H.E.R. Foundation. ארכיון מ-30 בנובמבר 2012. נבדק ב-6 בדצמבר 2012. {{cite web}}: (עזרה) "Familial aggregation of hyperemesis gravidarum". American Journal of Obstetrics and Gynecology. 204 (3): 230.e1–7. 2011. doi:10.1016/j.ajog.2010.09.018. PMC 3030697. PMID 20974461. Cole, LA (באוגוסט 2010). "Biological functions of hCG and hCG-related molecules". Reproductive biology and endocrinology. 8 (102): 102. doi:10.1186/1477-7827-8-102. PMC 2936313. PMID 20735820. {{cite journal}}: (עזרה) Hershman JM (ביוני 2004). "Physiological and pathological aspects of the effect of human chorionic gonadotropin on the thyroid". Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 18 (2): 249–65. doi:10.1016/j.beem.2004.03.010. PMID 15157839. {{cite journal}}: (עזרה) Anthony Summers, Emergency management of hyperemesis gravidarum, Emergency nurse: the journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association 20, July 2012, עמ' 24–28 doi: 10.7748/en2012.07.20.4.24.c9206 M.F.G.Ve1berg, D.J.Gillott, N.A1-Fardan and J.G.Grudzinskas., Hyperemesis gravi-darum, a literature review., Human Reproduction El Younis CM, Abulafia O and Sherer DM., Rapid marked response of severe hyperem-esis gravidarum to oral erythromycin, Am J Perinatal, 1998 Aka N, Atalay S, Sayharman S, Kiliç D, Köse G, Küçüközkan T; Atalay; Sayharman; Kiliç; Köse; Küçüközkan (2006). "Leptin and leptin receptor levels in pregnant women with hyperemesis gravidarum". The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 46 (4): 274–7. doi:10.1111/j.1479-828X.2006.00590.x. PMID 16866785.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) M. F. G. Verberg, D. J. Gillott, N. Al-Fardan, J. G. Grudzinskas, Hyperemesis gravidarum, a literature review, Human Reproduction Update 11, September 2005, עמ' 527–539 doi: 10.1093/humupd/dmi021 Debra K. Gardner, Pharm.D, Hyperemesis Gravidarum, U.S. Pharmacist Evans, Arthur T., ed. (2007). Manual of obstetrics (7th ed.). Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins. pp. 265–8. ISBN 9780781796965. ארכיון מ-2017-09-11. Office on Women's Health (2010). "Pregnancy Complications". U.S. Department of Health and Human Services. ארכיון מ-29 באוקטובר 2013. נבדק ב-27 באוקטובר 2013. {{cite web}}: (עזרה) British National Formulary (במרץ 2003). "4.6 Drugs used in nausea and vertigo – Vomiting of pregnancy". BNF (45 ed.). {{cite book}}: (עזרה) Tuot, D; Gibson, S; Caughey, AB; Frassetto, LA (במרץ 2010). "Intradialytic hyperalimentation as adjuvant support in pregnant hemodialysis patients: case report and review of the literature". International urology and nephrology. 42 (1): 233–7. doi:10.1007/s11255-009-9671-5. PMC 2844957. PMID 19911296. {{cite journal}}: (עזרה) Jarvis, S; Nelson-Piercy, C (ביוני 2011). "Management of nausea and vomiting in pregnancy". BMJ (Clinical research ed.). 342: d3606. doi:10.1136/bmj.d3606. PMID 21685438. {{cite journal}}: (עזרה) Tan, PC; Omar, SZ (באפריל 2011). "Contemporary approaches to hyperemesis during pregnancy". Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 23 (2): 87–93. doi:10.1097/GCO.0b013e328342d208. PMID 21297474. {{cite journal}}: (עזרה) Tamay, AG; Kuşçu, NK (בנובמבר 2011). "Hyperemesis gravidarum: current aspect". Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 31 (8): 708–12. doi:10.3109/01443615.2011.611918. PMID 22085059. {{cite journal}}: (עזרה) Koren, G (באוקטובר 2012). "Motherisk update. Is ondansetron safe for use during pregnancy?". Canadian Family Physician. 58 (10): 1092–3. PMC 3470505. PMID 23064917. {{cite journal}}: (עזרה) Study: Ondansetron Mostly Safe in Early Pregnancy, www.medpagetoday.com, ‏2018-12-19 (באנגלית) Melissa Lavecchia, Radha Chari, Sandra Campbell, Sue Ross, Ondansetron in Pregnancy and the Risk of Congenital Malformations: A Systematic Review, Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada: JOGC 40, 2018-7, עמ' 910–918 doi: 10.1016/j.jogc.2017.10.024 Poon, SL (באוקטובר 2011). "Towards evidence-based emergency medicine: Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. BET 2: Steroid therapy in the treatment of intractable hyperemesis gravidarum". Emergency medicine journal : EMJ. 28 (10): 898–900. doi:10.1136/emermed-2011-200636. PMID 21918097. {{cite journal}}: (עזרה) pregnancy sickness support, [https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/documents/resources/Ginger_A4_indd.pdf “Stop telling us to take Ginger for Hyperemesis Gravidarum”], https://www.pregnancysicknesssupport.org.uk/, ‏26/11/17 Christodoulou-Smith J, Gold JI, Romero R, Goodwin TM, Macgibbon KW, Mullin PM, Fejzo MS (2011). "Posttraumatic stress symptoms following pregnancy complicated by hyperemesis gravidarum". The Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine. 24 (11): 1307–11. doi:10.3109/14767058.2011.582904. PMC 3514078. PMID 21635201.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link) Bourne,, Thomas H.; Condous, George, eds. (2006). Handbook of early pregnancy care. Informa Healthcare. pp. 149–154. ISBN 9781842143230.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: extra punctuation (link) Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B.; Fell; Joseph; Allen; Butler (2006). "Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum". Obstet. Gynecol. 107 (2 Pt 1): 285–92. doi:10.1097/01.AOG.0000195060.22832.cd. PMID 16449113.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Fejzo MS, Magtira A, Schoenberg FP, Macgibbon K, Mullin PM (ביוני 2015). "Neurodevelopmental delay in children exposed in utero to hyperemesis gravidarum" (PDF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 189: 79–84. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.03.028. PMID 25898368. ארכיון (PDF) מ-2016-03-04. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: שימוש בפרמטר authors (link) Niebyl, Jennifer R. (2010). "Nausea and Vomiting in Pregnancy". New England Journal of Medicine. 363 (16): 1544–50. doi:10.1056/NEJMcp1003896. PMID 20942670. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B., Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy., Obstet Gynecol, 2006 Davis M, Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence based review, J Perinat NeonatNurs, 2004 pss, Hypermesis gravidrarum, pregnancy sickness support, ‏26/11/2017 Cohen, Wayne R., ed. (2000). Cherry and Merkatz's complications of pregnancy (5th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. pp. 124. ISBN 9780683016734. McSweeny, Linda (2010-06-03). "What is acute morning sickness?". The Age. ארכיון מ-2012-12-06. נבדק ב-2012-12-04. "Prince William, Kate expecting 2nd child". 8 בספטמבר 2014. ארכיון מ-8 בספטמבר 2014. נבדק ב-8 בספטמבר 2014. {{cite web}}: (עזרה) Kensington Palace (2017-09-04). "Read the press release in full ↓pic.twitter.com/vDTgGD2aGF". @KensingtonRoyal. ארכיון מ-2017-09-04. נבדק ב-2017-09-04. "Frankie Bridge gives birth to baby boy". 15 באוגוסט 2015. ארכיון מ-17 באוגוסט 2015. {{cite web}}: (עזרה) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.