מוניטור עוברי

מוניטור עוברי (באנגלית: Cardiotocography או CTG) הוא אמצעי רפואי טכני, המיועד להערכת דפיקות לב העובר והערכת הצירים. המכשיר מורכב משני מתמרים שמונחים על הבטן התחתונה. הדופק של העובר ניתן לניטור בשתי דרכים, פנימית וחיצונית. מוניטור עוברי הוא הכינוי הרווח לניטור חיצוני שעובד על בסיס של אולטראסאונד דופלר. לעיתים העובר או האם זזים והניטור החיצוני אינו מדויק, ואז ניתן לעשות גם ניטור פנימי (רלוונטי רק למהלך הלידה). ניטור פנימי דורש פתיחה ופקיעה של המים, ובמהלכו ננעצת מחט זעירה בראש העובר וכן מונחת אלקטרודה על רגל האם ונמדד דופק העובר. גם את הצירים עצמם ניתן לנטר פנימית וחיצונית: ניטור חיצוני של הצירים נעשה על ידי אחד מהטרנסדוסרים (טוקומטר) המונח על הפונדוס (חיצונית לאזור ברחם אשר מעביר את הצירים באופן המיטבי) כאשר הטוקומטר מודד את תכיפות הצירים ומשכם, אולם לא את עוצמתם. ניטור פנימי אשר קרוי intra-uterine pressure devise הוא ניטור הרלוונטי גם הוא רק לתהליך הלידה, בו מוכנסת צינורית אשר חשה את תנועת מי השפיר כתוצאה מהתכווצות הרחם בעקבות הצירים. מוניטור עוברי עובד על-פי אפקט דופלר (תופעת שינוי התדירות הנצפית של הגל, כתלות במרחק ובתנועה היחסית של האובייקט הנבדק למקור הגל). מתמר מונח על בטן האישה ושולח תדר אל האובייקט הנבדק שהוא לב העובר. הלב מחזיר גלים בתדרים שונים לפי שלבי פעילותו. כשהלב מתכווץ ומתרוקן מדם (שלב הסיסטולה) נשלח גל בתדר מסוים חזרה אל המתמר, וכשהלב מתמלא בדם ונפחו גדל (שלב הדיאסטולה) נשלח גל בתדר גבוה יותר אל המתמר כיוון שמיקום האובייקט "קרוב" יותר אל המתמר. כך, נשלחים גלים בתדרים שונים אל המתמר על פי המרחק בין דופן הלב למתמר, שמבטאים את שלבי הפעילות השונים של הלב, קרוב יותר-דיאסטולה, רחוק יותר-סיסטולה. המכשיר מזהה את התדרים השונים שנשלחים אליו ומתרגם אותם לקצב הלב לפי תדירות החזרת הגלים מן הלב אל המתמר, ולעוצמת פעילות הלב לפי גובה התדר של הגל. בנוסף, המכשיר ממיר את התדרים לרישום גרפי אותו ניתן לפענח וממנו ניתן להסיק על מצב העובר. פענוח של מוניטור כולל התייחסות לפרמטרים הבאים: התכווצויות רחמיות (צירים) דופק בזאלי של העובר (רמת בסיס) וריאביליות בדופק קיומן של האצות (אקסלרציות) בדופק קיומן של דה-אקסלרציות מסוגים שונים שינויים בדופק העוברי לאורך זמן המדידה הדף עליו מודפס המוניטור רץ בקצב של 1 ס"מ לדקה, כאשר בסיס כל מלבן הוא 30 שניות, וגובה כל מלבן מהווה 5 פעימות לדקה (bpm). צירים או פעילות רחמית נורמלית לקראת לידה כוללת עד 5 צירים ב-10 דקות במשך מדידה של חצי שעה. קיומם של צירים מרובים יותר מצביעים על מצב הנקרא טכיסיסטולה ומצב זה מקושר בין היתר להיפרדות שליה. רמת דופק בסיס של העובר (baseline fetal heart rate): דופק הבסיס של העובר נע בין 110 ל-160 באופן נורמלי. רמות שהן מתחת ל-110 מצביעות על ברדיקרדיה ורמות מעל 160 – טכיקרדיה. ככל שגיל ההריון גדל ממוצע הדופק יורד, כלומר עובר צעיר יציג דופק של 160 במוניטור, אולם עובר בשבוע 40 יציג דופק של 140, בגלל בשלות מאוחרת של המערכת הפרסימפתטית שאחראית על הורדת הדופק. כאשר יש טכיקרדיה עוברית, הסיבה השכיחה ביותר תהיה מחלת חום אצל האם (נפתר במתן תרופות להורדת חום). סיבות נוספות כוללות אמניוניטיס (זיהום של שקי ההריון), תרופות שונות שהאם נוטלת, יתר פעילות בלוטת התריס אצל האם, וסיבות שהן פחות שכיחות כגון אנמיה עוברית, אי ספיקת לב עוברית והפרעות קצב עובריות. ברדיקרדיה עוברית יכולה לנבוע מחמצת של העובר (בגלל צניחת חבל טבור), היפו-פרפוזיה אימהית במצבים כגון דימום, היפרדות שליה, אפידורל (אשר גורם לווזודילטציה ולכן חשוב לתת נוזלים טרם מתן האפידורל), היפותרמיה אימהית, ו־congenital heart block- בנשים עם זאבת, כאשר יש מעבר של נוגדנים הנקשרים למערכת ההולכה אצל העובר בלב ויוצרים הפרעת הולכה מסוג AVblock. וריאביליות של הדופק העוברי: זהו המדד החשוב ביותר לשלילה של היפוקסיה או אצידוזיס (חמצת) של העובר. כל עוד הדופק הוא וריאבילי ברמה מסוימת, (קיימים זיזים על פני קו הבסיס) זה מעיד על מערכת אוטונומית שמורה ולב מתפקד היטב. רמה תקינה של וריאביליות היא בין 5–25 bpm (תזוזות בין רמת דופק הבסיס). וריאביליות ירודה יכולה להיגרם על ידי מצבים כגון היפוקסיה, עובר שישן (במהלך 20 דקות של ניטור רציף במוניטור אמור העובר לחוות מחזור ערות, ולכן אם הוריאיבליות ירודה ומניחים כי הוא ישן משתמשים בטכניקה של FAS (מכשיר שגורם לרטט בבטן על מנת להעיר את העובר), עובר מאוד צעיר, מצבים של אננצפלוס, מצבים של זיהום או דימום תוך מוחי, תרופות כגון פטידין, וליום, או מגנזיום סולפט הניתן ברעלת הריון אקסלרציות – (או האצות) זהו מצב בו יש עליה בדופק מקו הבסיס. החל משבוע 32 מצפים שב־20 דקות של מוניטור רציף יהיו שתי אקסלרציות של 15bpm הנמשכות 15 שניות (חצי אורך מלבן). אם יש אקסלרציות כאמור הניטור נקרא ניטור ראקטיבי, זהו סימן טוב אשר שולל היפוקסיה אצל העובר. אקסלרציה מתרחשת כאשר העובר זז ברחם, ולכן במהלך הלידה אין חובה לראות אקסלרציות. אם אין אקסלרציות ניתן להשתמש ב־FAS, ואם אין תגובה של אקסלרציה, בכ־50% מהמקרים ייתכן כי העובר אצידוטי (במצב של חמצת). דה-אקסלרציות (האטות) – יש כל מיני סוגים של האטות במוניטור. ההאטות יכולות להיות מוקדמות, מאוחרות, ומשתנות: האטות משתנות: זוהי ההאטה הכי שכיחה בלידה. האטה משתנה משמעותית היא כזו היורדת לפחות מ-70bpm וליותר מדקה. ההאטות המשתנות נגרמות כתוצאה מלחץ על חבל הטבור, במצבים בהם יש מיעוט מי שפיר, כאשר חבל הטבור מלופף סביב איבר או גפה, או כאשר הוא מאוד קצר או ארוך. גם לחץ על הראש בשלב השני של הלידה מביא להאטה משתנה. אחד הטיפולים המקובלים הוא הכנסת נוזל סטרילי לחלל הרחם וזה גורם לסיכוך של חבל הטבור ומונע את מתיחתו. האטות משתנות יכולות להופיע יחד עם הצירים או ללא קשר לצירים, והן נראות כמו "כתפיים" במוניטור. בהאטות משתנות יש ירידה חדה בדופק העוברי (לא ירידה הדרגתית). האטות מוקדמות: זוהי האטה הדרגתית, המתחילה ומסתיימת יחד עם הציר (תמונת ראי של הצירים). בדרך כלל האטות מוקדמות אינן עמוקות. המנגנון נובע מלחץ על ראש העובר (ולא מהיפוקסיה). עקב לחץ על ראש העובר יש שינוי בשטף הדם הצרברלי, המביא לגירוי צרברלי ולגירוי ווגאלי שמביא לירידה בדופק העוברי. האטות מוקדמות במרבית המקרים לא ירדו מעבר לקו בסיס של 100–110. האטות מאוחרות: זוהי האטה הדרגתית, שאינה מתרחשת במהלך הציר אלא 20–30 שניות לאחריו, והיא סימן לאי ספיקה שלייתית אקוטית. סיבות לאי ספיקה כאמור יכולות להיות היפרדות שליה, צירים תכופים מאוד, שליה זקנה עם אזורים רבים שאינם פעילים, נשים עם בעיות של תרומבופיליה. למעשה ישנה בעיה באספקת החמצן לעובר, ובמצבים כאלו מומלץ להשכיב את האישה על צד שמאל, לתת חמצן, להפסיק קבלת פיטוצין אם ניתן. סוגי הניטורים הקיימים: NST – ניטור העובר ללא צירים: רוצים לבחון וריאביליות, והחל משבוע 32 הופעה של שתי אקסלרציות שהן 15 על 15. CST – ניטור בו יש כבר הופעה של צירים, בחינת התמודדות העובר עם הצירים עצמם. OCT – ניטור כאשר אין צירים ספונטניים ורוצים לבחון את התמודדות העובר עם צירים המושרים על ידי מתן פיטוצין, כדי לשלול מצבים כגון אי ספיקה שלייתית. תוצאה לא תקינה מראה שמעל 50% מהצירים גורמים להאטה מאוחרת. תוצאה תקינה – אין האטות מאוחרות על ידי הצירים. בעבר נהוג היה לסווג את המוניטור על פי reassuring (מצב העובר תקין) או nonreassuring (העובר במצוקה כלשהי הבאה לידי ביטוי במוניטור). קבוצת NICHD הציעה טרמינולוגיה של שלוש תתי קבוצות המחליפות את המינוחים הקודמים: מצב תקין (קטגוריה 1): דופק בזאלי בין 110–160, וריאביליות תקינה, ללא קיומן של האטות מאוחרות או משתנות, כאשר יכולות להיות האצות או האטות מוקדמות. מצב ביניים (קטגוריה 2): כל מה שלא מופיע בקטגוריה 1 או 3, לדוגמה: ברדיקרדיה המלווה בוריאביליות, טכיקרדיה, וריאביליות נמוכה, ללא אקסלרציות לאחר ניסיון ב־FAS, האטות שהן מעל ל-2 דקות אך מתחת ל-10 דקות, האטות חוזרות מאוחרות עם וריאביליות תקינה, האטות משתנות המאופיינות בחזרה איטית לקו הבסיס. מצב אבנורמלי (קטגוריה 3): וריאביליות ירודה, האטות חוזרות מאוחרות, האטות חוזרות משתנות, ברדיקרדיה, דפוס סינוסואידי. מדיה וקבצים בנושא מוניטור עוברי בוויקישיתוף בקרת דופק עוברי, דף שער בספרייה הלאומית Doppler effect introduction, Khan Academy Victor C. Chen, THE MICRO DOPPLER EFFECT IN RADAR, 2019 Bozeman Science, Doppler Effect, YouTube, ‏MAY 12, 2015 Fetal monitor, World Health Organization(הקישור אינו פעיל) FETAL DOPPLER, ‏Nov 23, 2017 What is Doppler Fetal Monitor Paul Hamelmann, Rik Vullings, Alexander F. Kolen, Jan W. M. Bergmans, Doppler Ultrasound Technology for Fetal Heart Rate Monitoring: A Review, IEEE Transactions on Ultrasonics, Ferroelectrics, and Frequency Control 67, 2020-02, עמ' 226–238 doi: 10.1109/TUFFC.2019.2943626 American College of Obstetricians and Gynecologists,, Robert Casanova, Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology, 8th edition., Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019, ISBN 978-1-4963-5309-2 Interpreting Intrapartal fetal heart rate tracings, YouTube, ‏JUNE 10, 2020 Electronic Fetal Monitoring, YouTube, ‏MAY 2, 2017 READING AND INTERPRETING A FETAL HEART RATE MONITOR, YouTube, ‏MARCH 20,2020 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.