סוכרת והיריון

סוכרת והיריון (באנגלית: Diabetes mellitus and pregnancy) מופיעה אצל כ-5% מכלל הנשים ההרות. יש להבחין בין סוכרת הריונית שהתפתחה או התגלתה לראשונה בהיריון (Gestational diabetes), המופיעה ברוב המקרים בחציו השני של ההיריון, והמשפיעה בעיקר על קצב גדילת העובר, השמנת יתר, ושינויים מטבוליים שונים, לבין סוכרת קדם הריונית (Pre-Gestational diabetes) הנחשבת למחלה קשה יותר, המקושרת להופעת מומים עובריים שונים ושכיחות יתר של הפלות מוקדמות. סוכרת בהיריון מקושרת לריבוי מי שפיר בחלק מן המקרים, ואצל נשים שהן סוכרתיות טרם ההיריון, קיימת שכיחות גבוהה יותר של ניתוח קיסרי. כמו כן, נשים עם סוכרת הריונית הן בעלות סיכון מוגבר יותר לדלקות חוזרות בדרכי השתן. נשים עם סוכרת שאובחנה במהלך ההיריון הן בעלות סיכון מוגבר לחלות בסוכרת סוג 2 (במהלך 30 שנה הסיכון עלול להגיע לכ-70%). עקב ההיריון כשלעצמו והדרישות המטבוליות של העובר המתפתח, האם מסתגלת למצב בו עליה לספק את כל צורכי הגדילה של העובר. בתגובה לדרישות אלו, משתנה המטבוליזם האימהי, כך שבמצב של שובע, מופיעה תנגודת לאינסולין (ירידה של 50%-70% ביעילות פעילותו, בעיקר בטרימסטר השלישי). ההתנגדות לאינסולין גורמת לכך שפחות גלוקוז נכנס לרקמות ועובר לעובר, וכן רמות האינסולין עולות כתגובה לעליה בתנגודת אליו, כשהאפקט נטו הוא היפוגליקמיה- עקרונית רמות הסוכר אצל האם יורדות בדם בזמן ההיריון, ובבדיקה לאחר צום רמות הסוכר אמורות להיות נמוכות מ-95. אצל נשים עם סוכרת הריונית, מתפתחת היפרגליקמיה (ככל הנראה כתוצאה מרזרבה לא מספקת של פעילות הלבלב) ועודף של גלוקוז עובר לעובר. כתוצאה מכך, העובר מייצר עודף של אינסולין על מנת להתמודד עם רמות הסוכר הגבוהות. ייצור עודף זה עלול להביא לגדילת יתר ולשינויים מטבוליים נוספים. סוכרת הריונית בעבר. סוכרת הריונית בעבר מעלה את הסיכוי להישנות המחלה בהיריון הבא ב-35.6%. היסטוריה אישית או משפחתית של סוכרת הפלות בעבר השמנת יתר עובר מקרוזומלי בעבר היריון בגיל מבוגר מקרוזומיה (עובר גדול יחסית) - עלול לגרום לטראומה במהלך הלידה, סיכון מוגדל לכליאת כתפיים. מקרוזומיה מוגדרת כעובר מעל 4 ק"ג, מעל אחוזון 90. עובר מקרוזומי גדל בעיקר לרוחב (בטן וחגורת כתפיים) ופחות לאורך, ולכן קיים יותר קושי ללדת תינוק סוכרתי מאשר תינוק לא סוכרתי עקב בעיה במעבר בתעלת הלידה. מסיבה זו, נקבע קו חיתוך נמוך יותר מבחינת משקל לתינוקות של אימהות סוכרתיות- כאשר משקל העובר הסוכרתי היא מעל 4 ק"ג פונים לניתוח קיסרי, לעומת כאשר העובר אינו סוכרתי (ששם האינדיקציה לניתוח קיסרי היא 4.5 ק"ג (תלוי במרכז הרפואי הספציפי)). היפוקלצמיה, היפוגליקמיה, היפרבילירובינמיה. שכיחות יתר ללידה מוקדמת והפלות- בעיקר כאשר הייתה סוכרת קדם הריונית. האטה בהתפתחות סורפקטנט התפתחות מומים עובריים (קרדיאליים- פי 18 באוכלוסייה, אצל נשים עם סוכרת קודם להיריון, מומים של מערכת העצבים, מומי כליה, מערכת העיכול ומומי שלד- בעיקר כאשר היו ערכים גבוהים של סוכר מתחילת ההיריון). בדיקת סקר: בין שבוע 24–28 מתבצעת בדיקת סקר הנקראת GCT-Glucose challenge test. בבדיקה זו ניתן 50 גרם של גלוקוז בבליעה ורמות הגלוקוז בדם נמדדות שעה לאחר מכן. ערך גלוקוז בדם של מעל 140 מ"ג% דורש בדיקת העמסת סוכר נוספת, הפעם של 100 גרם. הנבדקת איננה חייבת להיות בצום טרם הבדיקה בדיקת העמסת סוכר: נקראת OGTT- oral glucose tolerance test. בבדיקה זו יש לשתות 100 גרם סוכר לאחר 8 שעות צום. הגלוקוז נבדק 4 פעמים- הערכים התקינים בדם הם: בצום (טרם הבדיקה)- עד 95, לאחר שעה עד 180, לאחר שעתיים עד 155, ולאחר שלוש שעות עד 140. לצורך אבחנה של סוכרת הריונית יש להציג לפחות שני ערכים לא תקינים מערכי ההעמסה, או ערך לא תקין בצום אצל רוב הנשים עם סוכרת שהתגלתה או אובחנה לראשונה בהיריון רמות הסוכר חוזרות לרמות תקינות לאחר הלידה, אך נשים אלה נמצאות בקבוצת סיכון לפתח תסמונת מטאבולית או סוכרת סוג 2 במהלך החיים. כמעט 50% מהנשים שאובחנו עם סוכרת בהיריון יאובחנו עם סוכרת סוג 2 בטווח של 5–8 שנים לאחר הלידה. אחד הכיוונים שנבדקים הוא השפעת ההנקה ומשך ההנקה כמניעה או דחיית הופעת סוכרת באוכלוסייה זו. נמצא כי להנקה יתרונות בריאותיים הן לאם והן לתינוק בעיקר בנשים שסובלות מהשמנה, או שבמהלך ההיריון התפתחה אצלן סוכרת היריון.  בטווח של 4–6 חודשים הראשונים לאחר הלידה, נמצא כי נשים שהניקו הציגו פרמטרים מטבוליים טובים יותר בהשוואה לנשים שלא הניקו, כגון רמה נמוכה יותר של פרופיל שומנים, רמות גלוקוז נמוכות יותר בצום ולאחר האוכל, ובהתאמה גם רמות נמוכות יותר של אינסולין, עלייה ברגישות לאינסולין, עלייה בהוצאה האנרגטית, וירידה במשקל – כולל שינוי הרכב השומנים בגוף. בטווח הארוך, נראה שיש להנקה השפעה חיובית של ירידה בסיכון למחלות לב, ומחלות מטאבוליות, כולל סוכרת סוג 2, גם בנשים עם היסטוריה של סוכרת בהיריון, כנראה על ידי הקטנת העומס על תאי בטא בלבלב, ושיפור תפקודם. למשך ההנקה יש משמעות לסיכון או דחיית התפתחות סוכרת – נמצא כי הנקה מעל 3 חודשים קשורה עם דחיית התפתחות סוכרת בנשים עם היסטוריה של סוכרת היריון. נשים עם היסטוריה של סוכרת היריון, בעיקר אלה עם עודף משקל, או שבמהלך ההיריון טופלו באינסולין, מניקות בדרך כלל פחות, או מסיימות להניק מוקדם יותר בהשוואה לנשים בריאות. סיבות משוערות לכך כוללות: תגובה נמוכה יותר להורמון הפרולקטין בהנקה, קשיים אנטומיים להניק (למשל שדיים גדולים), שיעור גבוה יותר של לידות בניתוחים קיסריים, ושיעור גבוה יותר של צורך בהשגחה רפואית על התינוקות לאחר הלידה, מה שמפריד לזמן ממושך יותר בין האם לתינוק, ויכול להשפיע על ההנקה בהמשך. בנוסף קיים חשש (חסר בסיס מדעי) שהנקה תעביר את הסוכרת לתינוק.  הטיפול בסוכרת היריון דומה לטיפול רגיל בסוכרת, ומטרתו להביא את ערכי הגלוקוז בדם למקסימום של 95 לאחר צום, ו- 120 כשעתיים לאחר האוכל. נשים עם סוכרת הריונית על פי בדיקת העמסת סוכר, מסווגות לתתי קבוצות: קבוצה A1 - סוכרת שאינה תלוית אינסולין, פחות מ-105מ"ג בצום. קבוצה A2 - סוכרת שתטופל באינסולין, בין 105–129 מ"ג בצום. על אישה שאובחנה עם סוכרת הריונית להיות במעקב צמוד של לפחות פעם בשבוע. האישה תקבל גלוקומטר ותבחן את רמות הסוכר במהלך היום., וכן תערך בדיקת אולטראסאונד לצורך הערכת הגדילה העוברית (כאשר קיים איזון טוב של רמות הסוכר הסיכון למקרוזומיה הוא יחסית נדיר). ניטור עוברי מתבצע בהתאם לסיווג הסוכרת, אצל נשים בקבוצה A1 המעקב הוא רגיל כמו אישה ללא סוכרת הריונית, ואצל נשים בקבוצה A2 ומעלה, הניטור העוברי מתבצע פעמיים בשבוע החל משבוע 32–34, לאור השכיחות המעט גבוהה יותר של מוות עוברי תוך רחמי שתואר בקבוצה זו. הלידה אצל נשים עם סוכרת כרונית (טרם ההיריון) תתבצע בשבוע 38, ואצל נשים שהתגלתה להן סוכרת במהלך ההיריון, בשבוע 40, למעט אם הן אוזנו על ידי טיפול באינסולין שאז היילוד יתבצע בשבוע 38, בדומה לנשים עם סוכרת כרונית. (בחלק מן המקרים מחכים עד לשבוע 40, אולם בכל מקרה רצוי לבצע השראת לידה עד השבוע ה-40 להיריון). טיפול בדיאטה: כ-70% מאלו שאובחנו עם סוכרת במהלך ההיריון, יסתדרו באמצעות דיאטה בלבד ולא יזדקקו לטיפול באינסולין. הדיאטה צריכה להיות מחושבת לפי 25–35 קק"ל לק"ג, ולכלול בין 40%-50% פחמימות, 30%-40% שומנים ו-20% חלבון. טיפול באינסולין: חלק מן הנשים יזקקו לטיפול באינסולין לצורך איזון רמות הסוכר. אצל נשים אלו הטיפול המקובל הוא הזרקות אינסולין, כאשר בעבר חששו ממתן תרופות פומיות לסוכרת. כעת מקובל יותר לתת טיפול בכדורים, כגון טיפול בגליבוריד (גליבטיק, גלובן) ולעיתים גם מטפורמין, אולם בעיקר בשליש השני והשלישי ובאופן מוגבל יחסית. לאחר הלידה, על נשים עם סוכרת הריונית לעבור מבחן העמסת סוכר נוסף של 75 גרם. אם התוצאה לא תקינה לאחר 6 שבועות ממועד הלידה יש לבדוק אותה באופן שנתי (נשים אלו מוגדרות כ- pre-diabetes). פיזיולוגיה של ההיריון הערך "סוכרת בהיריון – Diabetes during pregnancy", באתר ויקירפואה בלוג מתמחה בסוכרת היריון - http://sugarmommy.co.il/ מידע על סוכרת היריון באתר כמוני הערך "סוכרת והיריון", באתר ויקירפואה S. MacNeill, L. Dodds, D. C. Hamilton, B. A. Armson, Rates and risk factors for recurrence of gestational diabetes, Diabetes Care 24, 2001-4, עמ' 659–662 1.     Much, D., Beyerlein, A., Roßbauer, M., Hummel, S., & Ziegler, A. G. (2014). Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus. Molecular metabolism, 3(3), 284-292 Trout, K. K. Averbuch, T. Barowski, M. (2011).promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes. Durr diab rep,11:7-12 Gunderson, E. P. (2013). The role of lactation in GDM women. Clinical obstetrics and gynecology, 56(4), 844. 1.     Much, D., Beyerlein, A., Roßbauer, M., Hummel, S., & Ziegler, A. G. (2014). Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus. Molecular metabolism, 3(3), 284-292 Trout, K. K. Averbuch, T. Barowski, M. (2011).promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes. Durr diab rep,11:7-12 Gunderson, E. P. (2013). The role of lactation in GDM women. Clinical obstetrics and gynecology, 56(4), 844. 1.     Much, D., Beyerlein, A., Roßbauer, M., Hummel, S., & Ziegler, A. G. (2014). Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus. Molecular metabolism, 3(3), 284-292 1.     Much, D., Beyerlein, A., Roßbauer, M., Hummel, S., & Ziegler, A. G. (2014). Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetes mellitus. Molecular metabolism, 3(3), 284-292 1.       Gunderson, E. P. (2014). Impact of breastfeeding on maternal metabolism: implications for women with gestational diabetes. Current diabetes reports, 14(2), 460. Ziegler, A. G., Wallner, M., Kaiser, I., Rossbauer, M., Harsunen, M. H., Lachmann, L., ... & Hummel, S. (2012). Long-term protective effect of lactation on the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus. Diabetes, 61(12), 3167-3171. Stuebe, A. M., Rich-Edwards, J. W., Willett, W. C., Manson, J. E., & Michels, K. B. (2005). Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. Jama, 294(20), 2601-2610 Kalra, B., Gupta, Y., & Kalra, S. (2015). Breast feeding: preventive therapy for type 2 diabetes. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association, 65(10), 1134-1136. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.