באשת

באשת פה, הנקראת גם האליטוסיס (Halitosis) או בשפת העם "ריח פה", היא תופעה בה ניכרים ריחות בלתי נעימים בעת נשימה, בין אם מקורם בפה ובין אם ממקור אחר. באשת הפה היא בעלת השפעה ניכרת – אישית וחברתית – על אנשים הסובלים ממנה או מאמינים כי הם סובלים ממנה (הליטופוביה), ומוערכת כסיבה השלישית בשכיחותה לפניה לרופא שיניים, לאחר עששת ודלקת חניכיים. במרבית המקרים (85-90%), מקורה של באשת הפה הוא מהפה עצמו. עצמת ריח הפה משתנה במשך היום, כפונקציה של יובש פה (שעשוי להגרם מסיבות כמו לחץ או לאחר צום), אכילת מאכלים מסוימים (כגון שום, בצל, בשר, דגים וגבינה), השמנה, עישון וצריכת אלכוהול. מאחר שהפה יבש ובלתי פעיל במהלך הלילה, באשת הפה לרוב גרועה יותר עם ההשכמה בבוקר ("נשימת בוקר"). באשת הפה יכולה להיות חולפת, שלרוב נעלמת לאחר אכילה, צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי או שימוש בשטיפת פה. עם זאת, תופעה זו יכולה גם להיות מתמדת ("ריח פה כרוני"), מצב חמור יותר מאשר באשת חולפת, המשפיע על כ-25% מהאוכלוסייה בדרגות חומרה משתנות. תופעה זו עלולה להשפיע באופן שלילי על חייו האישיים של אדם, על קשריו החברתיים והתעסוקתיים, ולהוביל להערכה עצמית ירודה ולהגברה של לחץ פסיכולוגי. באשת הפה נגרמת לרוב על ידי פעילותם המטבולית של סוגים מסוימים של חיידקים בפה. כאמור, 85-90% ממקרי באשת הפה נובעים מחלל הפה עצמו. למרות שלא כל הסיבות לבאשת הפה ידועות לעומק, ידוע כי מרבית ריחות הפה נובעים מחלבונים הנמצאים בפה ועוברים עיבוד על ידי חיידקי הפה. קיימים מעל 600 סוגים שונים של חיידקים בפה ממוצע, כאשר כמה עשרות מהם נמצאו כגורמים לריחות רעים כאשר הם מודגרים במעבדה. המיקום הנפוץ ביותר לבאשת שמקורה בפה הוא הלשון. כמויות גדולות של חיידקים מצויות באופן טבעי על פני החלק האחורי של המשטח העליון של הלשון, שם הפעילות הרגילה של הפה כמעט אינה מפריעה להם. חלק זה של הלשון נחשף פחות לזרימת רוק תכופה, ולכן הוא יבש יחסית ואינו עובר ניקוי עצמי. המבנה החיידקי המורכב של גב הלשון מספק בית גידול אידיאלי לחיידקים אנאירוביים, המשגשגים תחת הצטברות מתמדת של מצע מזון עשיר, הכולל שאריות מזון, תאי אפיתל מתים, שאריות נזלת מחלל האף ושכבות של חיידקים חיים ומתים. כאשר חיידקים אלה משגשגים על גב הלשון, הנשימה האנאירובית שלהם מניבה את ריח הריקבון של אינדול, סקאטול, פוליאמינים, או ריח דמוי ביצים סרוחות של תרכובות גפרית נדיפות כגון מימן גפרתי, מתיל מרקפטן ודימתיל גופרי. ריחות הפה נוצרים בעיקר עקב פירוק אנאירובי של חלבונים לחומצות אמינו נפרדות. חלק מחומצות האמינו עוברות פירוק נוסף, היוצר גזים מצחינים אותם אנו מסוגלים לחוש בנשימה. לדוגמה, פירוק של ציסטאין ומתיונין יוצר מימן גפרתי ומתיל מרקפטן (בהתאמה). תרכובות הגפרית הנדיפות התגלו כבעלות קשר סטטיסטי מובהק למידת חומרת באשת הפה, ולרוב רמת תרכובות אלו בנשימה יורדת באופן ניכר לאחר טיפול מוצלח בבאשת הפה. אזורים אחרים בפה עשויים גם הם לתרום לבאשת הפה, אך במידה שכיחה פחות מאשר החלק האחורי של גב הלשון. אזורים אלה הם, לפי סדר שכיחות יורד: גומחות בין-שיניות ותת-חניכיות, שחזורים דנטליים לקויים (כגון כתרים פגומים), אזורים של דחיסת מזון בין שיניים, כיבים ושיניים תותבות שאינן נקיות. קיימת מחלוקת מסוימת באשר לתרומתן הכוללת של דלקות חניכיים כגורם לריח פה. בעוד שחיידקים הגדלים באזורים תת-חניכיים (רובד חיידקים) הם בעלי ריח רע כאשר מסירים אותם, מספר מחקרים הציגו העדר קשר סטטיסטי בין באשת הפה לבין משתנים המראים על קיום דלקת חניכיים או מחלת חניכיים. המקור השני בשכיחותו לבאשת, לאחר הפה עצמו, הוא האף. במקרים אלו, הריח הנובע מהנחיריים הוא עז ונבדל מהריח שמקורו בפה. באשת שמקורה בחלל האף עשויה לנבוע מדלקת בסינוסי האף ("סינוסיטיס"), דלקת אף אטרופית (אנ') ‏(ozena) או מזיהום הנובע מגוף זר בחלל האף. ריקבון מהחגורה הלימפטית על שם ולדייר נחשב לרוב כגורם שולי לבאשת הפה, המקיף כ-3-5% מהמקרים. חלק מהאנשים (כ-5% מהאוכלוסייה) סובלים מאבנים קטנות ומסוידות בשקערוריות שעל החגורה, הזוכות לכינוי "אבני שקדים" (טונסילוליטים). משקעים מסוידים אלה מפיצים ריח צחנה חזק בשעת שחרורם (עקב עיטוש, למשל), אך מחקרים הראו כי תופעה זו לא בהכרח מעידה על קיומה של באשת הפה. קיימות מספר מחלות מערכתיות (סיסטמיות), שמקורן אינו בפה, העשויות לגרום לבאשת, אך הן נדירות ואינן נפוצות באוכלוסייה הכללית. מצבים אלו הם לדוגמה: ריח כבדי (Fetor Hepaticus): דוגמה של מקרה נדיר של באשת הפה הנובעת מכשל כבד כרוני. זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות: זיהומי ריאה ודלקות סימפונות. זיהומים כלייתיים וכשל כלייתי. קרצינומה מסוגים שונים. תסמונת צחנת הדג (Trimethylaminuria): "סינדרום ריח דגים" הנגרם בשל חסר אנזים עקב פגם גנטי. סוכרת. חוסר תפקוד מטבולי. יש להדגיש כי יש להימנע מהסקה מוקדמת כי מקור באשת הפה הוא במצבים או מחלות אלו, משום שמצבים אלו הם נדירים, עשויים שלא לגרום כלל לריח פה ובסבירות גבוהה יציגו תסמינים (סימפטומים) נוספים, מוגדרים וברורים יותר, המצביעים על המחלה באופן מוחשי יותר מאשר באשת הפה בלבד. מרבית החוקרים מחשיבים את מערכת העיכול ככלל והקיבה בפרט כגורם נדיר ביותר לריח פה (מלבד במקרים של גיהוקים), האחראי לשבריר אחוז בלבד מבין מקרי באשת הפה. הוושט הוא צינור סגור ומכווץ, כך שזרימה המשכית של גזים (להבדיל מגיהוק פשוט) או של תכולת קיבה מסריחה תצביע על בעיה רפואית – כגון רפלוקס או בקע סרעפתי בין הקיבה לוושט – שיציגו תסמינים חמורים ומשמעותיים יותר מאשר ריח רע בלבד. מזה שנים רבות חוקרים סבורים כי הרחה עצמית של ריח הפה היא בעייתית עקב הרגלה ("הביטואציה"), זאת למרות שאנשים רבים הסובלים מבאשת הפה יכולים לזהותה אצל אחרים. כמה מהמחקרים מראים כי הערכה עצמית של ריח הפה אינה קלה בשל דעה קדומה באשר לריח שאנו סבורים כי יש לנו. חלק מהאנשים סבורים כי הם סובלים מבאשת הפה עקב טעם רע בפה (טעם מתכתי, חמוץ, צואתי וכדומה), אך מחקרים שנערכו בהקשר זה מצאו כי טעם רע הוא סמן גרוע לבאשת הפה, ואינו מעיד על קיום ריח פה – ייתכן טעם רע ללא באשת פה ותתכן באשת פה ללא טעם רע בפה. בשל הקשיים באבחנה עצמית של ריח הפה, הדרך הטובה והפשוטה ביותר לאדם לדעת האם הוא סובל מבאשת הפה היא לפנות לחבר קרוב או בן-משפחה מבוגר ("איש אמון") בבקשת עזרה באבחון. אם אותו "איש אמון" מאשר כי האדם סובל מבאשת הפה, הוא יכול לסייע גם בקביעת מקור ריח הפה (מהפה או מהאף) ולעזור באבחון מידת יעילותו של טיפול כזה או אחר. שיטה פופולרית לאבחון ביתי של קיום באשת היא ליקוק של אמת כף היד, והרחת האמה מספר שניות לאחר התייבשות הרוק. עם זאת, מבחן זה הוצג במחקרים כסובל מהטיה ומהערכת-יתר, לכן יכולתו לנבא קיום באשת היא נמוכה ומומלץ להימנע ממנו. דרך טובה יותר היא לגרד קלות את החלק האחורי של הלשון באמצעות כפית פלסטיק חד-פעמית והרחת שאריות הריר לאחר התייבשותן, כאשר גם במקרה זה הריח הנדגם לרוב עז יותר מאשר ריח הנשימה האמיתי, אך נמצא מתאם חיובי בין בדיקה זו לבין קיום באשת פה. כיום קיימים גם אמצעי אבחנה ביתיים הנמכרים באופן מסחרי, בהם נעשה שימוש בתגובה כימית לנוכחות פוליאמינים ותרכובות גפרית על גבי דגימת רוק משטח פני הלשון. עם זאת, עד כה קיימים רק מחקרים בודדים המראים את טיבם ודיוקם של אמצעים אלה באבחון באשת הפה. יש לזכור כי בשל השינויים בעצמת ריח הפה לאורך היום והשפעת גורמים שונים על עוצמתו, ייתכן צורך בביצוע של מספר בדיקות לאורך היום, וכי בדיקה אחת בלבד (ודאי כשמדובר בבוקר, כאשר ריח הפה עז ביותר) אינה יכולה להצביע בוודאות על קיום באשת פה כרונית. אם באשת הפה היא עקבית, ונפסלו אפשרויות רפואיות ודנטאליות אחרות למקורה, ייתכן צורך בשימוש באמצעי אבחון וטיפול מקצועיים וייעודיים. ישנן מרפאות שיניים ו"מרפאות ריח פה" מסחריות המתיימרות לאבחן את באשת הפה ולטפל בה, לעיתים תוך שימוש באחת מכמה שיטות אבחון מעבדתיות: הלימטר: מוניטור גפרית נייד בו עושים שימוש לאבחון רמות פליטת גזים גפרתיים (בעיקר מימן גפרתי) באוויר הננשף. בשימוש נכון מכשיר זה יכול להיות יעיל ביותר באבחנת רמות חיידקים המפיצים תרכובות גפרית נדיפות. עם זאת, קיימות מספר הסתייגויות עליהן יש להקפיד בעת שימוש במכשיר: ההלימטר אינו מאבחן בקלות קיום של חלק מתרכובות הגפרית הנדיפות (כגון מרקפטן), הוא עשוי להניב קריאה שגויה אם הנבדק אכל מאכלים המפיצים גפרית בנשימה (כמו בצל או שום) במהלך 48 השעות הקודמות לבדיקה או אם הנבדק שתה משקה אלכוהולי במהלך 12 השעות הקודמות לבדיקה. כמו כן, מדובר במכשיר אנלוגי, הנוטה לאבד מדיוקו עם הזמן ודורש כיול מחדש באופן תקופתי כדי לשמור על דיוקו. כרומטוגרפיית גז: אבחון המבוצע בעזרת מכשירים ניידים שנכנסו לשימוש בשנים האחרונות. טכנולוגיה זו מאבחנת באופן דיגיטלי רמות מולקולריות של שלוש תרכובות הגפרית הנדיפות העיקריות באוויר הננשף (מימן גפרתי, מתיל מרקפטן, דימתיל גופרי). מדידת רמת רכיבי הגפרית בעזרת מכשיר זה היא מדויקת, ובאמצעות ממשק ממוחשב מתקבלת המחשה חזותית של תוצאות הבדיקה. מבחן BANA: מבחן שנועד לאבחון רמתו ברוק של אנזים המצביע על קיומם של חיידקים מסוימים הגורמים לבאשת הפה. מבחן ביתא-גלקטוסידז (β-galactosidase): רמות אנזים זה ברוק הוצגו כבעלות קשר מובהק עם באשת הפה. על אף השימוש הנפוץ במכשור ובמבחנים שפורטו, במרפאות השיניים המתמחות בטיפול בבאשת הפה הבדיקה המשמעותית ביותר של ריח הפה (המהווה את בסיס ההתייחסות לקביעת קיום באשת הפה) היא עדיין הרחת האוויר הננשף ודירוג רמתו על ידי מומחים בתחום, שעברו הכשרה מתאימה ומבצעים בדיקות אורגנולפטיות, בהן הריח המאובחן מדורג לרוב על סרגל של 6 דרגות חומרה. באשת פה כרונית, גם כיום, אינה תמיד מובנת לעומק ואינה פשוטה לאבחון על ידי מרבית הרופאים ורופאי השיניים, ולכן לא תמיד קל למצוא טיפול יעיל לתופעה. קיימות שש שיטות מומלצות המסייעות לטיפול ומניעה של באשת הפה: אכילת ארוחת בוקר מלאה ובריאה: ארוחה המכילה מזון מחוספס (סלט ירקות עם אגוזים, לחם וכדומה) תסייע בניקוי החלק האחורי של גב הלשון. ניקוי עדין של גב הלשון: פעמיים ביום, לאחר צחצוח השיניים, מומלץ להשתמש במנקה לשון ייעודי (tongue scraper) להסרת השכבה שהצטברה על הלשון ומכילה רובד חיידקים, שאריות מזון וריר. שימוש בכפית הפוכה אפשרי גם הוא. עם זאת, שימוש במברשת שיניים למטרה זו אינו יעיל, מאחר שגודלה, צורתה וזווית ראש המברשת אינן מאפשרות ניקוי יעיל של החלק האחורי של הלשון. יש לבצע את פעולת ניקוי הלשון תוך ניסיון להגיע אחורה ככל האפשר, אך להימנע מגירוד או פגיעה כלשהי בלשון. יש להיזהר גם מרפלקס ההקאה, אך רפלקס זה נחלש עם הזמן כאשר מתרגלים לאופן ניקוי הלשון. בנוסף, יש להיזהר מפגיעה בשורת פקעיות טעם בצורת V המצויה בחלק האחורי ביותר של הלשון. בעת ניקוי הלשון, שימוש בכמות קטנה של שטיפת פה אנטיבקטריאלית או ג'ל לניקוי הלשון יכול לסייע גם הוא בהגבלת פעילות החיידקים. לעיסת מסטיק: מאחר שיובש פה נוטה להגביר את התרבות החיידקים ולגרום או להחמיר את באשת הפה, לעיסת מסטיק ללא סוכר יכולה לעזור בהגברת הפרשת הרוק וכך להביא לרמה נמוכה יותר של ריח פה. לעיסת מסטיק יכולה לעזור במיוחד כאשר הפה יבש, או כאשר אדם אינו יכול לנקוט בפעולות היגיינת הפה (צחצוח שיניים, שימוש בחוט דנטלי) לאחר ארוחות, בייחוד אלו העשירות בחלבונים. הרוק המופרש מסייע בשטיפת רובד החיידקים בפה, הוא בעל תכונות אנטיבקטריאליות ומעודד פעילות מכנית המסייעת בניקיון הפה. קיימים מסטיקים ללעיסה המכילים חומרים נוגדי באשת מיוחדים. לעיסת זרעי שומר, מקלות קינמון, שרף צמח המסטיק (הגדל ביוון) או פטרוזיליה טרייה הם תרופות עממיות ידועות להפחתת באשת הפה. גרגור שטיפת פה: שימוש במספר סוגים של שטיפות פה אפקטיביות בטרם השינה הוצג במחקרים כגורם המפחית ריח פה למשך שעות. עם זאת, חלק משטיפות הפה מכילות חומרים פעילים הנסתרים על ידי דטרגנטים, הקיימים במרבית משחות השיניים, ולכן מומלץ שלא לגרגר עם שטיפת הפה מיד לאחר צחצוח השיניים עם משחה. שמירה על היגיינת הפה: שיטה זו כוללת צחצוח שיניים קפדני, שימוש בחוט דנטלי והקפדה על ביקורים תקופתיים סדירים אצל רופא השיניים והשיננית. שימוש בחוט דנטלי הוא בעל חשיבות מיוחדת בהסרת שאריות מזון ורובד חיידקים מהאזורים שבין השיניים, בייחוד בקו החניכיים. שיניים תותבות יש לנקות היטב מדי יום ולהשרות במשך הלילה בתמיסה אנטיבקטריאלית (מלבד מקרים בהם המלצתו של רופא השיניים שונה). הקפדה על שתייה מרובה: שתיית מספר כוסות מים במשך היום מסייעת למנוע יובש פה, שהוא גורם סיכון לבאשת הפה. הוספת מעט מיץ לימון למי השתייה תרענן ותסייע גם היא. שטיפות פה מכילות לעיתים קרובות גורמים אנטי-בקטריאליים, כולל כלורהקסידין, צטילפירידיניום כלוריד, צינק גלוקונט, שמנים אתריים וכלורין דיאוקסיד. יש להימנע משטיפות פה המכילות אלכוהול, הגורם ליובש פה ולכן מחמיר את ריח הפה. קיימות גם שטיפות פה העושות שימוש בגורמים נוגדי-ריח, כגון חומרים מחמצנים, המסייעים להפחתת ריח הפה הקיים למשך זמן קצר. ניתן להפחית את באשת הפה גם באמצעות שימוש במי-חמצן מדוללים (לאחר התייעצות עם רופא השיניים), הפוגעים בכל סוגי החיידקים, כולל אנאירוביים, אך זאת באופן מבוקר בשל הנזק שעלול להיגרם עקב שימוש ממושך במי-חמצן. גישה חדשה יחסית לטיפול הביתי בבאשת הפה הוא באמצעות שטיפות פה המכילות שמן. השימוש בשמנים אתריים נחקר, נמצא יעיל ומצוי בשימוש במספר סוגים של שטיפות פה מסחריות. כמו כן, השימוש בשטיפת פה דו-שכבתית (מים ושמן) נמצא גם הוא יעיל בהפחתת באשת הפה. מחקרים הראו כי כרבע מהמתרפאים המחפשים עזרה לבאשת הפה סובלים מדאגה מוגברת לריח פיהם, הידועה גם כ"הליטופוביה", "באשת פה הזייתית" או גילוי כלשהו של Olfactory Reference Syndrome. מתרפאים אלו בטוחים כי הם סובלים מבאשת פה, למרות שרבים מהם כלל לא ביקשו מאחרים חוות דעת אובייקטיבית על מצבם. הליטופוביה עלולה להשפיע באופן חמור על חייהם של 0.5-1% מהאוכלוסייה הבוגרת. רק מעט פסיכולוגים ובעלי מקצוע רפואי ניסו להתמודד עם מצב מתיש וקשה לטיפול זה. תחום חקר באשת הפה, שהתפתח בעיקר ב-20 השנים האחרונות, מעסיק מומחים מתחומי המיקרוביולוגיה, רפואת השיניים, רפואה (בעיקר מומחי אא"ג) ועוד. בשנת 1996 נוסד ארגון מדעי בינלאומי ("האגודה הבינלאומית לחקר ריח פה" - ISBOR), כדי לעודד מחקר בין-תחומי בכל היבטי ריח הפה ובאשת הפה. מדיה וקבצים בנושא באשת בוויקישיתוף מאמר מתורגם ממגזין Scientific American בנושא אבחון באשת הפה האגודה הבינ"ל לחקר ריח פה (אורכב 09.08.2020 בארכיון Wayback Machine) – ISBOR (באנגלית) מאמר על מניעת ריח פה – מאתר CNN (באנגלית) אתר של אוניברסיטת ת"א בנושא ריחות פה – Bad Breath Research (באנגלית) ריח פה, ריח גוף ומיניות, הרצאה מצולמת של פרופ' מל רוזנברג בנושא (עברית) ד"ר רונן בורודבסקי, לקראת חצות: 13 סיבות לריח רע מהפה - ופתרונות, באתר ynet, 31 בדצמבר 2012 רופא צמוד: כך תיפטרו מריח רע מהפה, באתר ‏מאקו‏, 30 במאי 2019 מערכון של החמישייה הקאמרית, שעוסק בנושא Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontology 2000. 2002;28:256-79. PMID 12013345. Rosenberg M. The science of bad breath. Sci Am. 2002 Apr;286(4):72-9. PMID 11905111. Rosenberg M, Knaan T, Cohen D. Association among bad breath, body mass index, and alcohol intake. J Dent Res. 2007 Oct;86(10):997-1000. PMID 17890678. Knaan T, Cohen D, Rosenberg M. Predicting bad breath in the non-complaining population. Oral Dis. 2005;11 Suppl 1:105-6. Bosy A, Oral malodor: philosophical and practical aspects. J Can Dent Assoc. 1997 Mar;63(3):196-201 PMID 9086681. Nachnani S. Oral malodor: causes, assessment, and treatment. Compend Contin Educ Dent. 2011 Jan-Feb;32(1):22-4, 26-8, 30-1; quiz 32, 34. PMID 21462620. Rosenberg M. Clinical assessment of bad breath: current concepts. J Am Dent Assoc. 1996 Apr;127(4):475-82. PMID 8655868. Scully C, Rosenberg M. Halitosis. Dent Update. 2003 May;30(4):205-10. PMID 12830698. Stamou E, Kozlovsky A, Rosenberg M. Association between oral malodour and periodontal disease-related parameters in a population of 71 Israelis. Oral Dis. 2005;11 Suppl 1:72-4. PMID 15752105. Bosy A, Kulkarni GV, Rosenberg M, McCulloch CA. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol. 1994 Jan;65(1):37-46. PMID 8133414. Finkelstein Y, Talmi YP, Ophir D, Berger G. Laser cryptolysis for the treatment of halitosis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 Oct; 131(4):372-7. PMID 15467602. Tangerman A. Halitosis in medicine: a review. Int Dent J. 2002 Jun;52 Suppl 3:201-6. PMID 12090453. Tonzetich J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol. 1977 Jan;48(1):13-20. PMID 264535. Tangerman A, Winkel EG. Intra- and extra-oral halitosis: finding of a new form of extra-oral blood-borne halitosis caused by dimethyl sulphide. J Clin Periodontol. 2007 Sep;34(9):748-55. PMID 17716310. Tanaka M, Anguri H, Nishida N, Ojima M, Nagata H, Shizukuishi S. Reliability of clinical parameters for predicting the outcome of oral malodor treatment. J Dent Res. 2003 Jul; 82(7):518-22. PMID 12821711. Rosenberg M, Kozlovsky A, Gelernter I, Cherniak O, Gabbay J, Baht R. and Eli I. Self-estimation of oral malodor. J Dent Res. 1995 Sep; 74(9):1577-82. PMID 7560419. Eli I, Baht R, Koriat H, Rosenberg M. Self-perception of breath odor. J Am Dent Assoc. 2001 May; 132(5):621-6. PMID 11367966. Rosenberg M, McCulloch CA. Measurement of oral malodor: current methods and future prospects. J Periodontol. 1992 Sep;63(9):776-82. PMID 1474479. van den Velde S, Quirynen M, van Hee P, van Steenberghe D. Halitosis associated volatiles in breath of healthy subjects. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2007 Jun 15;853(1-2):54-61. PMID 17416556. Murata T, Rahardjo A, Fujiyama Y, Yamaga T, Hanada M, Yaegaki K, Miyazaki H. Development of a compact and simple gas chromatography for oral malodor measurement. J Periodontol. 2006 Jul;77(7):1142-7. PMID 16805675. Kozlovsky A, Gordon D, Gelernter I, Loesche WJ, Rosenberg M. Correlation between the BANA test and oral malodor parameters. J Dent Res. 1994 May; 73(5):1036-42. PMID 8006229. Sterer N, Greenstein RB, Rosenberg M. Beta-galactosidase activity in saliva is associated with oral malodor. J Dent Res. 2002 Mar;81(3):182-5. PMID 11876272. Greenman J, Duffield J, Spencer P, Rosenberg M, Corry D, Saad S, Lenton P, Majerus G, Nachnani S, El-Maaytah M. Study on the Organoleptic Intensity Scale for Measuring Oral Malodor. J Dent Res. 83(1): 81-85, 2004. PMID 14691119. Yaegaki K, Coil JM, Kamemizu T, Miyazaki H. Tongue brushing and mouth rinsing as basic treatment measures for halitosis. Int Dent J. 2002 Jun;52 Suppl 3:192-6. PMID 12090451. Carvalho MD, Tabchoury CM, Cury JA, Toledo S, Nogueira-Filho GR. Impact of mouthrinses on morning bad breath in healthy subjects. J Clin Periodontol. 2004 Feb;31(2):85-90. PMID 15016031. Rosenberg M, Gelernter I, Barki M, Bar-Ness R. Day-long reduction of oral malodor by a two-phase oil:water mouthrinse as compared to chlorhexidine and placebo rinses. J Periodontol. 1992 Jan;63(1):39-43. PMID 1552460. Lochner C, Stein DJ. Olfactory reference syndrome: diagnostic criteria and differential diagnosis. J Postgrad Med. 2003 Oct-Dec;49(4):328-31. PMID 14699232. Seemann R, Bizhang M, Djamchidi C, Kage A, Nachnani S. The proportion of pseudo-halitosis patients in a multidisciplinary breath malodour consultation. Int Dent J. 2006 Apr; 56(2):77-81. PMID 16620035. Eli I, Baht R, Kozlovsky A, Rosenberg M. The complaint of oral malodor: possible psychopathological aspects. Psychosom Med. 1996 Mar-Apr; 58(2):156-9. PMID 8849633.