תת-פעילות בלוטת יותרת הכליה

תת־פעילות בלוטת יותרת הכליה (היפואדרנליזם), היא מחלה הנובעת מאי-ספיקה של בלוטת יותרת הכליה. זוהי הצורה החלקית של מחלת אדיסון, שבה כמעט אין הפרשה של ההורמון הסטרואידי קורטיזול. המחלה נובעת מחוסר יכולת של בלוטת יותרת הכליה לייצר קורטיזול בכמות המספקת. במקרה זה רמות הקורטיזול יכולות להיות תקינות, אולם הגוף אינו מגיב טוב לדרישות הדחק ולא מסוגל לספק קורטיזול בכמויות הנדרשות במקרי חרום. אמנם מבחינת בדיקות הדם המחלה אינה חמורה כמו מחלת אדיסון (כי אין חוסר כרוני), אך אנשים הסובלים ממנה סובלים מסימפטומים קשים אשר יכולים להקשות על התפקוד היומיומי. אי הספיקה של הבלוטה יכולה לנבוע ממקורות שונים. באי-ספיקה ראשונית (primary) בלוטת יותרת הכליה אינה עומדת בדרישות של בלוטת יותרת המוח, אשר מפרישה את הורמון ה-ACTH כדי לגרות אותה. באי ספיקה שניונית, הבעיה היא בעצם בבלוטת יותרת המוח, אשר אינה מפרישה מספיק הורמון ACTH כדי לגרות הפרשת קורטיזול. הדבר יכול לגרום לבלוטה להתנוון עם חוסר הדרישה. במקרה של אי-ספיקה ראשונית ניתן לראות שינויים רבים המרמזים על כך בבדיקות הדם, כגון רמות אלקטרוליטים (אשלגן\נתרן) לא תקינות ועוד. באי-ספיקה שניונית קשה יותר לאבחן. מחלת אדיסון היא אי-ספיקה ראשונית בצורתה החמורה ביותר. במקרה זה בלוטת יותרת הכליה מתנוונת עקב התקפה עליה על ידי נוגדנים עצמיים של הגוף (זוהי מחלה אוטואימונית). חולשה סחרחורת עייפות איבוד משקל דיכאון כאבי מפרקים ושרירים לחץ דם נמוך אבחון של אי ספיקה ראשונית (מחלת אדיסון) של בלוטת יותרת הכליה מבוצע על ידי מדידת ערך קורטיזול בדם אשר הוא נמוך באופן חריג. תוצאה זו בליווי בדיקת ACTH דינאמית (ראו בהמשך) היא אבחנתית לאי ספיקה ראשונית של בלוטת יותרת הכליה. במקרה של אי ספיקה שניונית, ייתכן ערך קורטיזול נורמלי המתקבל בבדיקת הדם, אך אם הוא נלווה לסימפטומים מחשידים ניתן לבצע גם כן בדיקת ACTH ולאבחן היפואדרנליזם. בבדיקה זו (ACTH stimulation test), מזריקים למטופל את ההורמון ACTH, אשר גורם לגירוי בבלוטת יותרת הכליה אשר מעלה את רמות הקורטיזול בדם. לוקחים 3 בדיקות דם בזמנים של 0, 30 ו-60 דקות מהזרקת ההורמון. על פי העלייה שצפוי לראות ברמות הקורטיזול, ניתן לאבחן או לשלול את אי הספיקה של הבלוטה. קיימים קריטריונים שונים לאבחון, והם משתנים בין מאמרים שונים, בין רופאים שונים ובין המינונים השונים של החומר המוזרק (ACTH מוזרק לרוב במינון של 1 מק"ג או 250 מק"ג). קריטריון נפוץ הוא לדרוש קפיצה של כמות הקורטיזול שהיא פי 2 מהכמות ההתחלתית לפחות, כתוצאה תקינה. הבדיקה אמינה יחסית לאבחון אי-ספיקה ראשונית של הבלוטה. ההורמון DHEA, המופרש מבלוטת יותרת הכליה, יכול לעיתים לרמז על אי-ספיקה של הבלוטה. נמצא שבכל המקרים בהם קיימת תת־פעילות, רמת ההורמון נמוכה (100% רגישות). עם זאת בחלק מהמקרים הוא יכול להיות נמוך גם כן ללא תת־פעילות של הבלוטה (לערך הנמוך סגוליות 81% לתת־פעילות). כמו כן נמצא שלחלק מהחולים תיתכן תוצאה תקינה לחלוטין במבחן גירוי ה-ACTH, למרות שהם סובלים מתת־פעילות של הבלוטה וערכי ה-DHEA נמוכים. בבחינת התוצאות יש לשים לב לפרמטרים שונים שיכולים להשפיע, כגון הגיל (אצל צעירים עד גיל 30 רמת ההורמון בדרך כלל בערכה המקסימלי). בתחילת המאה ה-20 היו מספר בדיקות בשימוש לאבחון מחסור בקורטיזול, אשר היו בשימוש על ידי רופאים. עם כניסת בדיקות הדם נדחקו הבדיקות הללו והן בשימוש של מטפלים אלטרנטיביים בלבד: מבחן כיווץ אישונים (iris contraction test) - בהארה עם פנס לעין, האישון מתכווץ. ב-1924 גילה הרופא ארויו (Arroyo) שבמקרים של חוסר בקורטיזול, לאחר זמן מה מתחיל האישון להתרחב שוב. נוצר "מאבק" בו האישון משתולל ומתכווץ\מתרחב לסירוגין, עד שבסוף הוא נשאר מורחב. באנשים בריאים האישון נשאר מכווץ. מבחן רגלנד (Ragland's test)- מלבד הסימפטום הנפוץ של לחץ דם נמוך, גילה הרופא רגלנד שבמדידת לחץ דם בישיבה ממושכת ומיד לאחר מכן במצב עמידה, עלייה של פחות מ-10 בערך הסיסטולי (או ירידה במקרים חמורים במיוחד), מעידה על רמות קורטיזול נמוכות. כמו כן תחושת סחרחורת במעבר לעמידה נפוצה במקרה זה. כמו כן, במרפאות שונות בארצות הברית מאבחנים מחסור בקורטיזול ובעיות במחזור הקורטיזול באמצעות בדיקות רוק. בדיקות אלה נלקחות בדרך כלל 4 פעמים ביום ונשלחות למעבדה, אשר מודדת את ריכוז הקורטיזול (והורמונים אחרים) ברוק. על פי התוצאות ניתן להסיק מהו אופי הבעיה. נמצא שבחולים בתסמונת העייפות הכרונית, למשל, מחזור הקורטיזול אינו תקין. כמו בכל מחסור הורמונלי, הטיפול מבוצע באמצעות השלמת ההורמון החסר, קורטיזול. ישנן מספר אפשרויות תחליפיות בטיפול: התרופה הידרוקורטיזון, אשר מכילה את ההורמון קורטיזול בצורתו הטבעית. תרופה זו עדיפה מבחינה ביולוגית כי אנו למעשה משלימים לגוף בדיוק את ההורמון החסר. עם זאת הטיפול לעיתים אינו נוח, משום שיש לקחת את התרופה מספר פעמים ביום, עקב משך הפעולה הקצר של ההורמון בגוף. דבר זה גם יכול לגרום לתנודתיות רבה ברמות של ההורמון, דבר העלול להחזיר באופן זמני את הסימפטומים. התרופה פרדניזון, אשר מהווה הורמון סינתטי. הורמון זה בעל משך פעילות גבוה בהרבה משל קורטיזול, ולכן יותר נוח לקחת את התרופה. עם זאת, מדובר בהורמון סינתטי (זר לגוף), ולכן קיים סיכוי לתופעות לוואי הנובעות מהטיפול. הורמונים סטרואידיים סינתטיים אחרים חולים במחלה צריכים להיות במעקב רפואי צמוד, ולרוב יצטרכו לצרוך את ההורמון במשך כל חייהם. בכל מקרה כדאי לקחת את המינון הנמוך ביותר האפשרי של ההורמון אשר מעלים את הסימפטומים, כדי למנוע תופעות לוואי שעשויות לנבוע ממינון-יתר. קיימת מחלוקת בנוגע לאבחון תת־הפעילות. במאמר שבחן חולים בתסמונת העייפות הכרונית ופיברומיאלגיה וסקר את כל המאמרים מעשרות השנים האחרונות, הוסקה המסקנה שמבחני ה-ACTH אינם אמינים ואינם מאתרים כ-50% מהמקרים (בכל המינונים של ACTH, כולל 1 מק"ג ו-250 מק"ג). לכן הוצע לתת את ההורמון לתקופת ניסיון, כדי לראות אם ישפר את התסמינים. מתירפון Mona P. Nasrallah and Baha M. Arafah. The Value of Dehydroepiandrosterone Sulfate Measurements in the Assessment of Adrenal Function. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No. 11 5293-5298. 2003. Arroyo, CF. Med. Jour. and Rac., Jan 2, 1924, cxix, pg. 25. Harrower HR. Endocrine Diagnostic Charts. Glendale, CA: The Harrower Laboratory, Inc., p. 25-45, 79, 80-81, 1929. Jerjes WK, Cleare AJ, Wessely S, Wood PJ, Taylor NF. Diurnal patterns of salivary cortisol and cortisone output in chronic fatigue syndrome. Journal of affective disorders. 2005 Aug;87(2-3):299-304. PMID 15922454 Holtorf, K. Diagnosis and Treatment of Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Axis Dysfunction in Patients with Chronic Fatigue Syndrome (CFS) and Fibromyalgia (FM) Journal of Chronic Fatigue Syndrome. 2008 14:3. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.