כאב נפשי

כאב נפשי (באנגלית: Mental pain) הוא הרגשה של סבל ואי נוחות רגשית, בו האדם חווה (אנ') מגוון רחב של חוויות סובייקטיביות המאופיינות במודעות לשינויים שליליים בעצמי ובתפקודיו, וכתוצאה מכך הוא מרגיש רגשות שליליים המסבים לו סבל. הכאב הנפשי לרוב יופיע בעקבות חוויות של אובדן, הן אובדן של האחר והן אובדן של חלקים מהעצמי. כאב נפשי פעמים רבות נחווה כבלתי נסבל, והוא נמצא כמנבא החזק ביותר לאובדנות. כאב נפשי בא לידי ביטוי ברגשות ומחשבות שליליים אשר לאדם אין שליטה על הופעתם ולעיתים אינו יודע להסביר את הגורם לבואם, כגון: חרדה, בושה, אשמה, בדידות, פחד, השפלה, צער, חוסר תקווה וזעם. לכאב מתלווה מחשבה פסימית של האדם לגבי סיכוייו להבריא את מכאוביו, ובתחושת אובדן שליטה במתרחש בחייו. הכאב נחווה בעוצמה עזה, כך שהופך למצב נפשי הנתפש כבלתי ניתן להכלה, בלתי נסבל, הגורם לחציית קו בחוויה הנפשית. הכאב הנפשי הוא מונח בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה ונתפס כנמצא בליבה של הפסיכופתולוגיה. תאורטיקנים וחוקרים שונים בקשו לפרש את המונח, להבין את הממדים המרכיבים אותו, לפתח כלים לאבחונו ולמדידת עוצמתו. כאב נפשי הופיע כמושג כבר בכתביו של זיגמונד פרויד. פרויד הגדיר את הכאב הנפשי כ'תגובה של געגוע וחוסר אונים נוכח אובדן ממשי של אובייקט אהוב והוא נחווה ככאב של פצע פתוח'. פרויד קשר מושג זה למושג נוסף, חוסר אונים (helplessness) וטען כי מדובר בכאב בראשיתי המצוי בחוסר האונים של התינוק האנושי. בנקודה זו, על פי פרויד נודעת חשיבות רבה לסביבה וליחסים שבין התינוק והאם, שכן כאב זה דוחף את התינוק לעבר הסביבה ולקראת יחסים עימה. פרויד אף טען כי בבגרות הכאב הוא תוצאה של קרע במנגנוני הגנה. ביון, הוסיף גם הוא בנושא זה וטען כי תסכול חריף וכאב נפשי, אחד הם. הוא סבר כי הכאב הנפשי מאופיין בחוסר סיפוק של תשוקות, חוסר סיפוק הנחווה כריקנות. חוויה זו מתחלפת, כאשר נותרת לאורך זמן בחוסר רגש. כך לדברי ביון, גורם הכאב הנפשי לאנשים לחוות חוויה מכאיבה מאוד אך חסרת שם, חסרת רגש מוגדר וחסרת תחושה של קשר לגוף. מהות הכאב הנפשי נבחנה גם מנקודת מבט אקזיסטנציאליסטית, הבאה לידי ביטוי בין השאר בהגותו של ויקטור פראנקל. על פי פראנקל, במרכז הכאב הנפשי טבועה התחושה שהחיים נעדרי פשר לחלוטין. לטענתו, תחושת ריקנות פנימית וחסרת משמעות, אותה הוא מכנה "ריק קיומי", אחראית למקרי התאבדות לא מעטים. הריק הקיומי נוצר בשל שני אובדנים: אבדן היצרים החייתיים הבסיסיים, המקנים לכל יצור תחושת ביטחון בדרך בה הוא הולך, ואובדן המסורת שעליה נשענה ההתנהגות האנושית בעבר. פראנקל טוען, כי בהיעדר מסורת או נורמות המנחות את ההתנהגות, לאורך זמן הולך ומשתלט על האדם רצונם של אחרים סביבו והוא משועבד לקונפורמיזם. אחד החוקרים המרכזיים שחקרו את הכאב הנפשי הוא אדווין שניידמן והוא זה שטבע את המושג כאב נפשי כמונח מובדל בהשתמשו במונח הצרפתי psychache– כאב נפשי ופסיכולוגי בלתי נסבל, שהרצון להימלט ממנו הוא גורם ראשון במעלה להתאבדות ואף פיתח שאלונים למדידתו. בנוסף, שניידמן טבע את המושג "suicidology" – חקר ההתאבדות, שהכאב הנפשי הוא נדבך עיקרי ביסוד תחום זה. מנואלה פלמינג, בהתבססה על פרויד, ביון ופסיכואנליטיקאים נוספים, הציעה הגדרה על פיה כאב נפשי נמצא על הגבול שבין הגוף והנפש והוא צירוף תחושות של געגוע, חוסר אונים ומצוקה, להם האדם מתקשה למצוא מילים או ייצוגים. לדבריה, הכאב הנפשי הוא חוויה בלתי נסבלת ובלתי ניתנת להכלה, והוא קשור לחוויה טראומטית שהופנמה באופן שבו לא התאפשרה התפתחות מנטלית, כך שהמנגנון הנפשי לא הצליח ליצור לה הסמלה. היא מדמה זאת לסרט צילום אשר בו מופיעים אובייקטים אך לא ניתן לראות אותם עד שלא מפתחים את סרט הצילום. כך גם בכאב נפשי, הגירוי מגיע למוח אך המוח לא מצליח להעביר את הגירוי לתמונות כדי להמשיג אותו. החוויה, שלא עברה תהליכי הסמלה ולא אוחסנה כראוי, נחוות כפצע או "חור שחור" בנפש, כך שהחוויה היא של כאב בלתי נסבל, לא מובחן, חסר צורה, צבע או קול, אותו לא ניתן לקשר לניסיון העבר. ישראל אור-בך, פסיכולוג קליני ישראלי מוכר אשר התמחה וכתב רבות על התאבדות, מניעת התאבדות ותפיסת המוות של ילדים, עסק רבות גם בכאב נפשי. הוא חקר מה מאפיין כאב נפשי וכן הבדלים בינאישיים ביכולת לשאת אותו, לפי אור-בך, התאבדות היא לרוב תולדה של כאב נפשי שעלה על גדותיו, כאב נפשי שהמטופל לא הצליח לשאת. בנוסף, סבר כי הדרך ללמוד לשאת את הכאב היא להיחשף אליו במהלך תהליך טיפולי, לספוג את מלוא האיום שמעורר הכאב במסגרת המכילה של הטיפול, לחקור את האיום ולהתמודד עימו. הכאב הנפשי הוא חוויה אנושית נורמטיבית, ויכול להחוות ללא קבלת אבחנה פסיכיאטרית. מעבר לכך, היא אף חוויה החוצה אבחנות פסיכיאטריות וייתכן ותופיע במגוון של אבחנות נפשיות, לרוב כחלק מדיכאון, אך גם בהפרעות נוספות כגון: סכיזופרניה, הפרעת אישיות, חרדה. כאב נפשי ואובדנות – מחקרים רבים הצביעו על קיומו של קשר הדוק בין כאב נפשי ואובדנות. נמצא כי אנשים הסובלים מעוצמות גבוהות של כאב נפשי נמצאים ברמת סיכון גבוהה יותר להתנהגות אובדנית וכי הוא קשור למעשי אובדנות בהם חומרת המעשה האובדני ורצינות הכוונות האובדניות גבוהה. עוד נמצא, כי לכאב נפשי יש יכולת ניבוי של מחשבה אובדנית, יותר מדיכאון ומחוסר תקווה. כאב נפשי ודיכאון – על אף שהתסמינים של כאב נפשי מזכירים מאוד את תסמיני הדיכאון, קיים ביניהם הבדל. אצל האדם הסובל מדיכאון כמו זה הסובל מכאב נפשי יופיע לעיתים הרצון לא לחיות, אך האדם המדוכא חסר את האנרגיות להוציא אל הפועל פעולה אובדנית, בעוד שלאדם הסובל מכאב נפשי זמינים המשאבים והאנרגיות להיות אקטיבי דיו כדי לפעול באגרסיביות למען הפסקת מכאוביו, מה שמתבטא לעיתים קרובות בניסיון אובדני של ממש. הפער ברמת הכוחות והאנרגיה בין אלו הסובלים מדיכאון לאלו הסובלים מכאב נפשי מתקיים לאו דווקא בהקשר של אובדנות אלא גם בתפקודיי היום-יום, מה שמקשה על יכולתם של הסובבים לזהות את מצוקתו של הסובל מכאב נפשי מפני שהוא משמר 'לכאורה' את אורח חייו הרגיל עד לרגע בו הוא חוצה גבול ומגיע עד המעשה האובדני. כאב נפשי וסימפטומים נוספים – אנשים הסובלים מכאב נפשי מתלוננים לעיתים על קשיים גופניים כגון מיגרנות, כאבי בטן חוזרים, כאבי שרירים, שרירים תפוסים. כל אלה, נובעים מהעומס והתשישות הנפשית הכבדים מהם סובל האדם, והלחץ בו הוא נמצא. בנוסף, אצל רבים גם יופיעו קשיים בחשיבה ובריכוז, נטייה להתבודדות, התרופפות של קשרים חברתיים. שניידמן פיתח כלי אבחוני, השלכתי בחלקו, כדי להעריך את תוכנו וחומרתו של הכאב הנפשי. אורבך ועמיתיו, כשביקשו לזהות את מרכיבי הכאב הנפשי, שיכללו את יכולת ההערכה תוך התבססות על המודל של שניידמן, ופיתחו את הOrbach & Mikulincer Mental Pain Scale-OMMP—שאלון דיווח עצמי בעל 45 פרטים הניתן לפירוק לתשעה מרכיבים מובחנים של הכאב הנפשי: אי-רברסביליות – תחושה כי הכאב הנפשי בלתי ניתן לשינוי. אבדן שליטה – אובדן תחושת שליטה, חוסר יכולת ניבוי וערפול. פגיעה נרקיסיסטית – הנוצרת ממצבים רגשיים כגון נטישה או דחייה. הצפה רגשית – מצב רגשי חמור ובלתי ניתן להכלה. קיפאון – חוסר יכולת להגיב למצב. ניכור עצמי- חוסר יכולת להכיל שינויים בתפיסת הזהות העצמית. בלבול – קשיים בתפקוד קוגניטיבי. ריחוק חברתי – התעלמות מאוריינטציה חברתית בזמן הכאב הנפשי. ריקנות – אובדן משמעות. אור-בך ועמיתיו אף פיתחו שאלון על מנת לבדוק את היכולת לשאת כאב נפשי. תוצאותיו הבחינו בין מתבגרים אובדניים לבין מתבגרים שאינם אובדניים על בסיס היכולת לשאת את הכאב. התברר כי היכולת לשאת את הכאב נפשי מבחינה טוב יותר בין הקבוצות מאשר עוצמת הכאב הנפשי כשלעצמה. מחקרים מצביעים על כך שכאב פיזי וכאב פסיכולוגי עשויים לחלוק כמה מנגנונים נוירולוגיים בסיסיים. אזורי מוח שנמצאו מעורבים גם בכאבים פסיכולוגיים כוללים את הקורטקס פרה-פרונטלי הקורטקס הלימבי, התלמוס, גרעיני הבסיס והמוח הקטן. מכיוון שאזורים מוחיים דומים מעורבים גם בכאב פיזי וגם בכאב נפשי, ניתן לראות בכאב רצף שנע בין פיזי גרידא לנפשי גרידא. יתר על כן, מקורות רבים מזכירים את העובדה שקיים שימוש רווח במטפורות של כאב פיזי כדי להתייחס לחוויות כאב נפשית. קשר נוסף בין כאב פיזי לפסיכולוגי נתמך באמצעות הוכחה לכך שפרצטמול, משכך כאבים, יכול לדכא פעילות בקורטקס הפרה-פרונטלי ובקורטקס האינוסלרי אצל האדם כאשר הוא חווה הדרה חברתית, באותו אופן בו הוא מדכא פעילות בעת כאב פיזי. פסיכותרפיות מסוגים שונים מתאימות לטיפול בכאב נפשי, כאשר בחירת שיטת הטיפול המתאימה תלויה במצבו של האדם, במשאבים הכלכליים ובזמן שברשותו, בהעדפותיו וכמובן, בדעתו הקלינית של איש המקצוע. במקרים של כאב נפשי שרק התעורר, כשהכאב הנפשי מוגבל אצל המטופל רק לסיטואציות ספציפיות – טיפול פסיכודינמי קצר מועד יכול להיות מועיל במקרה זה. הטיפול מתמקד בהווה, בהקניית כלים מעשיים להפחתת הכאב ולהתמודדות עימו. כאשר הכאב נפשי גורם לסבל לאדם במשך זמן רב, או במקרים בהם הכאב הוא כוללני ואינו מוגבל לסיטואציות מסוימות, ייתכן ויש צורך בטיפול ארוך טווח. לפסיכותרפיה הפסיכודינמית ישנה יכולת לסייע לאדם לברר את מקור הכאב, לחקור את עולמו הפנימי, את הקונפליקטים עימם מתמודד ואת הדרכים לפתרונם, תוך התבוננות במאורעות החיים שלו, העכשוויים והמוקדמים. גם האסכולה הקוגניטיבית-התנהגותית מתמודדת עם הטיפול בכאב נפשי. שיטת הטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (טיפול CBT) יכולה להעניק לאדם הסובל את הכלים להתמודדות יציבה לאורך החיים עם הקושי והכאב המייסרים אותו. הטיפול מתמקד במופעים הסימפטומטיים מהם סובל המטופל עם הכאב הנפשי ועוסק במעבר אל דפוסי חשיבה והתנהגות מסתגלת יותר. הטיפול מסייע לאדם לרכוש כלים להרגעה עצמית, ולהגברת תחושת המסוגלות של האדם להתמודדות עם מכאוביו. לעיתים, האדם הסובל מכאב נפשי לא יגלה כלפי חוץ את הסבל הרב בו הוא נמצא ואת ההתמודדות אותה הוא חווה, התמודדות אשר באחוז לא מבוטל של המקרים נגמרת בניסיונות אובדניים. לכן, כאשר האדם מזהה בעצמו סימנים מחשידים, חש סבל, ובמיוחד כאשר קרוביו מזהים שינויים בהתנהגותו ובשגרת יומו, יש חשיבות עליונה לפנייה לטיפול, אשר יכול לייצר הקלה משמעותית ולשפר את מצבו. התאבדות אובדנות דיכאון אדווין שניידמן ישראל אור-בך כאב נפשי, באתר מכון טמיר לפסיכותרפיה כאב נפשי - הרצאתו של כריסטופר בולאס, באתר פסיכולוגיה עברית Shneidman, E. S. (1993). Commentary: Suicide as psychache. Journal of Nervous and Mental Disease. Orbach, I., Mikulincer, M., Gilboa-Schechtman, E., & Sirota, P. (2003). Mental pain and its relationship to suicidality and life meaning. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(3), 231-241. Shneidman, E. S. (1993). Suicide As Psychache: A Clinical Approach To Self-Destructive Behavior. Northvale, NJ/London: Jason Aronson, Inc., 258 p. Shneidman, E.S. (1998). Further reflections on suicide and psychache. Suicide Life – Threatening Behavior, 28, 245-250. Freud, S. (1955). Mourning and melancholia. In J. Strachey (Ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237–258). London: Hogarth Press. (Original work published in 1917) Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation. London: Karnac Books, 1993 פראנקל, ו. (1970). האדם מחפש משמעות. מבוא ללוגותרפיה. אור יהודה: הוצאת דביר. Fleming, M. (2008). On mental pain: From Freud to Bion. International Forum of Psychoanalysis, 17, 27-36 אור-בך, י. (2000). כאב עד כלות. הוצאת שוקן Flamenbaum, R. & Holden, R. R. (2007). Psychache as a mediator in the relationship between perfectionism and suicidality. Journal of Counseling Psychology, 54(1), 51–61. Grossman‐Giron, A., Becker, G., Kivity, Y., Shalev, S., & Tzur Bitan, D. (2020). Menta pain intensity and tolerance as predictors of psychotherapy process and outcome. Journal of Clinical Psychology. Nahaliel S, Sommerfeld E, Orbach I, Weller A, Apter A, Zalsman G. Mental pain as a mediator of suicidal tendency: a path analysis. Compr Psychiatry (2014) 55:944–51. doi:10.1016/j.comppsych.2013.12.014 Orbach, I., Mikulincer, M., Sirota, P., & Gilboa-Schechtman, E. (2003). Mental pain: a multidimensional operationalization and definition. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(3), 219-230 Orbach, I., Gilboa-Schechtman, E., Ofek, H., Lubin, G., Mark, M., Bodner, E., et al. (2007). A chronological perspective on suicide- the last days of life. Death Studies, 31, 909-933 Orbach, I., Mikulincer, M., Sirota, P., & Gilboa-Schechtman, E. (2003). Mental pain: a multidimensional operationalization and definition. Suicide and Life-Threatening Behavior, 33(3), 219-230. Eisenberger, NI (2012). "The neural bases of social pain: Evidence for shared representations with physical pain". Psychosomatic Medicine. 74 (2): 126–135. doi:10.1097/PSY.0b013e3182464dd1. PMC 3273616. PMID 22286852. Biro D.. Is there such a thing as psychological pain? and why It matters. Culture, Medicine and Psychiatry. 2010;34(4):658–67. doi:10.1007/s11013-010-9190-y. Macdonald G, Leary MR.. Why does social exclusion hurt? The relationship between social and physical pain. Psychological Bulletin. 2005 [archived 2014-03-01];131(2):202–23. doi:10.1037/0033-2909.131.2.202. PMID 15740417. Randles, Daniel; Heine, Steven J.; Santos, Nathan (2013). "The Common Pain of Surrealism and Death". Psychological Science. 24 (6): 966–973. doi:10.1177/0956797612464786. PMID 23579320. S2CID 2890442. Brown, G. K., & Jager-Hyman, S. (2014). Evidence-based psychotherapies for suicide prevention: future directions. American Journal of Preventive Medicine, 47(3), S186-S194. Brief Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention. Craig J. Bryan and M. David Rudd, 2018. Guilford press