PDM

PDM - מדריך לאבחון פסיכודינמי (ראשי תיבות באנגלית של Psychodynamic Diagnostic Manual) הוא מדריך לאבחון נפשי של מבוגרים, ילדים ונוער, תינוקות ופעוטות. בניגוד לספרי האבחנות המקובלים בעולם הפסיכיאטריה, ה-DSM וה-ICD, הוא אינו נסמך על תסמינים תיאוריים וברי צפייה, אלא על הפסיכודינמיקה הנפשית - חוויה נפשית, מבנים פנימיים ותימות מרכזיות בנפש. המדריך משמש אנשי טיפול, פסיכולוגים, פסיכואנליטיקאים ופסיכותרפיסטים, ומסתמך על ספרות, מאמרים ומחקרים נרחבים בתחומי המחקר וההגות בפסיכואנליזה, בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה. הספר יצא לראשונה בשנת 2006, ובמהדורה שנייה בשנת 2017. הכותבים סבורים, שלא ניתן לנתק את ההפרעה הנפשית מהבריאות הנפשית, ואת התסמינים מהאישיות שיצרה אותם. מחקרים מראים כי יש לטפל באדם באופן שמותאם למורכבות הסובייקטיבית שלו, ולא להיצמד לפרוטוקול טיפולי שמסלק את התסמינים האופייניים להפרעה שלו. מדריך ה-PDM מתייחס למישורי התפקוד ההתנהגותי, הרגשי, הקוגניטיבי והחברתי. המדריך מציע שלושה סולמות אבחוניים: הראשון, ציר ה-P, לפי טיפוסי אישיות והפרעות אישיות. השני, ציר ה-M, לפי תפקוד מנטלי בפונקציות נפשיות שחיוניות לבריאות הנפשית. והאחרון, ציר ה-S, לפי קטגוריות אבחוניות תיאוּריות מרכזיות במדריך האבחון DSM. בכולן מפרט המדריך את הדינמיקה הנפשית האופיינית והתמות הנפשיות המרכזיות שמאפיינות את האדם, זאת במטרה להשיג אבחון נפשי רב-ממדי בעל עומק ומורכבות שיתקבל כתוצאה מדירוג האדם לפי שלושת הצירים וניתוח הדינמיקה האופיינית למצבו בכל אחד מהם. ה–PDM מבקש לשמור על העומק האבחוני הפסיכודינמי והפסיכולוגי תוך שמירת השפה המשותפת במערכות בריאות הנפש, שמסתמכות על אבחנות לפי אשכולות תסמינים ברי צפייה (מדריכי ה-DSM וה-ICD). מדריך ה -PDM נוצר מתוך יוזמה משותפת של חמישה גופים: האגודה האמריקאית לפסיכואנליזה (APA), האגודה הבינלאומית לפסיכואנליזה, המחלקה הפסיכואנליטית של האגודה האמריקנית לפסיכולוגיה, האקדמיה האמריקאית לפסיכואנליזה ולפסיכיאטריה דינמית, והוועדה הלאומית לפסיכואנליזה בעבודה סוציאלית קלינית. את פרויקט המהדורה הראשונה הובילו הפסיכיאטר האמריקאי סטנלי גרינספן, בעזרתם של ננסי מקוויליאמס ורוברט ולרשטיין. המהדורה השנייה של המדריך יצאה לאור ב-2017, בהובלתם של ננסי מקוויליאמס וויטוריו לינגיארדי. המבוגרים מאובחנים על פני הצירים P, M ו F. מתאר את רמת הארגון האישיותי, החל ברמה בריאה של היעדר הפרעת אישיות והמשך בהפרעות אישיות ברמה נוירוטית וברמה גבולית. בנוסף הוא מונה סוגים של הפרעות אישיות ומתאר את הדינמיקה הנפשית שמאפיינת אותן, בהן הפרעות אישיות סכיזואידיות, הפרעות אישיות פרנואידיות, הפרעות אישיות פסיכופתיות (אנטיסוציאליות), הפרעות אישיות סדיסטיות וסאדומאזוכיסטיות, הפרעות אישיות מאזוכיסטיות (תוקפות פנימה), הפרעות אישיות דפרסיביות, הפרעות אישיות שעושות סומטיזציה, הפרעות אישיות תלותיות, הפרעות אישיות נמנעות (פוביות), הפרעות אישיות חרֵדות, הפרעות אישיות טורדניות-כפייתיות, הפרעות אישיות היסטריות (היסטריוניות), הפרעות אישיות דיסוציאטיביות וכן הפרעות מעורבות. מתאר את פרופיל התפקוד הנפשי של הנבדק בפונקציות נפשיות מבוססות מחקר שחשובות לבריאות הנפשית. בהן נמנות היכולת לויסות, לקשב וללמידה, היכולת ליחסים ולאינטימיות, איכות החוויה הפנימית (רמת הביטחון בחוויה האישית), ההתנסות האַפקטיבית ואיכות הביטוי והתקשורת שלה, מנגנוני ההגנה ויכולות ההתמודדות, היכולת ליצור יחסים בייצוגים הפנימיים, היכולת ליצור מובחנות ואינטגרציה בחוויית העצמי, היכולת להתבוננות עצמית (מודעות פסיכולוגית) והיכולת לבנות ולהשתמש בסטנדרטים ובערכים (תחושת המצפוניות והמוסר). כל אלו צריכים להיבדק בשאלה האם הנבדק משיג תפקוד תואם לגיל ולשלב ההתפתחותי שלו או שתפקודו מוגבל בצורה קלה, בינונית או קשה. מציג את החוויה הפנימית של הפרעות הסתגלות, של הפרעות חרדה, של הפרעות דיסוציאטיביות, של הפרעות במצב הרוח, של הפרעות סומאטופורמיות (סומטיזציה), של הפרעות אכילה, של הפרעות שינה פסיכוגניות, של הפרעות מיניות ובזהות המגדרית, של הפרעות מזויפות (Factitious) דוגמת תסמונת מינכהאוזן, של הפרעות בשליטה בדחפים, של הפרעות התמכרות ושימוש בחומרים, של הפרעות פסיכוטיות ושל הפרעות נפשיות המתבססות על מצב רפואי כללי. בנוסף מוצגים תיאורי מקרה להמחשת פרופיל ה-PDM אצל מבוגרים עם הפרעות בבריאות הנפשית. הילדים ובני הנוער מאובחנים על פני הצירים MCA, PCA, SCA, ו IEC (זה האחרון שמור לתינוקות ולפעוטות). מתאר את פרופיל התפקוד הנפשי של הנבדק בפונקציות נפשיות מבוססות מחקר שחשובות לבריאות הנפשית בדגש על התאמה לגילם ולמשימותיהם ההתפתחותיות, בדומה לציר ה M אצל מבוגרים. נבדקים התפקודים של היכולת לוויסות, לקשב וללמידה, היכולת ליחסים ולאינטימיות, איכות החוויה הפנימית (רמת הביטחון בחוויה האישית), ההתנסות האַפקטיבית ואיכות הביטוי והתקשורת שלה, דפוסי ההגנה ויכולות ההתמודדות, היכולת ליצור יחסים בייצוגים הפנימיים, היכולת ליצור מובחנות ואינטגרציה בחוויית העצמי, היכולת להתבוננות עצמית (מודעות פסיכולוגית) והיכולת לבנות ולהשתמש בסטנדרטים ובערכים (תחושת המצפוניות והמוסר), בשאלה האם הנבדק משיג תפקוד תואם לגיל ולשלב ההתפתחותי שלו או שתפקודו מוגבל בצורה קלה, בינונית או קשה. ה  PDM מפרט את היכולות הללו בגילאי הילדות והנעורים. מתאר סגנונות אישיותיים בגילאים אלו, לרבות דפוסי הפצעה נורמליים של האישיות המתהווה לעומת דפוסים בלתי פונקציונליים ברמות הפרעה קלות, בינוניות וחמורות. הוא מתאר היבטים התפתחותיים שמאפיינים את האישיות המתהווה בגילאי ילדות ונוער, ולעומתם דפוסי אישיות דיספונקציונליים ובהם הפרעות אישיות של פחד מפני קרבה ואינטימיות (סכיזואידיות), הפרעות אישיות חשדניות שמתקשות לתת אמון, הפרעות אישיות סוציופתיות (אנטי סוציאליות), הפרעות אישיות נרקיסיסטיות, הפרעות אישיות אימפולסיביוֹת / נפיצוֹת, הפרעות אישיות תוקפוֹת פנימה, הפרעות אישיות דפרסיביות, הפרעות אישיות שעושות סומטיזציה, הפרעות אישיות תלותיות, הפרעות אישיות נמנעות / מגבילות ובתוכַן הפרעות אישיות קונטרפוביות, הפרעות אישיות חרדות, הפרעות אישיות אובססיביות – קומפולסיביות, הפרעות אישיות היסטריוניות, הפרעות אישיות לא מווסתות, וכן הפרעות מעורבות. ה – PDM מציע את הסיווגים שמקבילים לאבחנות הללו ב DSM. מתאר את האופן בו חווים ילדים ונוער תסמינים נפשיים בתוך אבחנות אלו בהקשר המשפחתי, החברתי, הגופני (למשל בהתאם למידת רגישותם לגירויים), ההיסטוריה ההתפתחותית שלהם, יכולות הלמידה שלהם ועוד. בין היתר נסקרות תגובות נורמליות למשברים התפתחותיים או מצביים, הפרעות חרדה, הפרעות מצב רוח ואַפקט, הפרעות של התנהגות מפריעה (Disruptive), הפרעות ראקטיביות (של טראומה נפשית ולחצים פוסט טראומטיים, והפרעות הסתגלות), הפרעות בתפקודים מנטליים (בתפקוד המוטורי, טיקים, הפרעות נוירולוגיות, הפרעות למידה), הפרעות פסיכופיזיולוגיות (בולימיה, אנורקסיה), הפרעות התפתחותיות (של ויסות, של האכלה בילדות, של שינה, של היקשרות (Attachment), של פגיעה התפתחותית נרחבת (אוטיזם, אספרגר והפרעה התפתחותית נרחבת), והפרעות בזהות המגדרית. גם כאן מובאת טבלה שמתארת את הקטגוריות האבחוניות לפי ה PDM ולפי ה – DSM. בנוסף מוצגים תיאורי מקרה להמחשת פרופיל ה-PDM אצל ילדים ונוער עם הפרעות בבריאות הנפשית. בנוסף מובא בחלק השני סיווג של הפרעות בבריאות הנפשית ושל הפרעות התפתחותיות בינקות ובילדות המוקדמת (ציר IEC). בגילאים אלו הילד מושפע מממדים רבים של התפקוד האנושי כולל ממדים רגשיים, חברתיים, שפתיים, קוגניטיביים, תהליכי עיבוד וויסות חושי, ויכולות מוטוריות. ההפרעות בפרק זה מתוארות באופן נרחב יותר במדריך הספציפי ICDL – DMIC (אורכב 23.06.2017 בארכיון Wayback Machine). תחילה מובאת סקירת נושא האבחון המנטלי הראשוני בקרב תינוקות ובילדות המוקדמת. ציר I מתאר שלוש קטגוריות של הפרעות בבריאות הנפשית בגיל זה, בהן הפרעות אינטראקטיביות, הפרעות בעיבוד הסנסורי ובוויסות והפרעות נוירו-התפתחותיות בהתייחסות ובתקשורת. ציר II מתאר יכולות פונקציונליות, רגשיות והתפתחותיות. ציר II מתאר יכולות וויסות סנסוריות. ציר IV מתאר דפוסי ילד ומטפל (Caregiver) ומשפחה. ציר V מתאר אבחנות רפואיות ונוירולוגיות נוספות. בציר I נסקרות הפרעות אינטראקטיביות ובהן הפרעות חרדה, הפרעות חרדה התפתחותיות, הפרעות בטווח וביציבות הרגשית, הפרעות התנהגותיות ואופוזיציונליות (של התנגדות), הפרעות דפרסיביות, הפרעות של ויסות רגשי לקוי: טיפוס ייחודי של הפרעה באינטראקציה ובתהליכי וויסות סנסוריים שאופיינית לדפוסים ביפולריים, הפרעות קשביות, הפרעות של תגובת אבל מתמשכת, הפרעות של תגובתיות להיקשרות (Attachment), הפרעות של לחץ טראומטי, והפרעות הסתגלות. בנוסף, מתוארות הפרעות בזהות המגדרית, אילמות סלקטיבית (Selective Mutism), הפרעות בשינה, באכילה ובהתפנות (אנורזיס / הרטבה ואנקומפרזיס / בריחת צואה לאחר עצירות מצטברת), הפרעות בעיבוד ובוויסות החושי [דפוסים של תגובתיות - יתר, פחד וחרדה; דפוסים של תגובתיות -יתר, שליליות ועקשנות; דפוסים של תת-– תגובתיות; דפוסים של חיפוש סנסורי פעיל; דפוסים של קושי בהבחנה חושית ושל קשיים מוטוריים שבסיסם סנסורי ובהם דפוס תת-– קשבי ובלתי מאורגן, ודפוס של התפשרות בביצוע הבית – ספרי והאקדמי; קשיים מוטוריים שבסיסם סנסורי או שנתרמים על ידי הקושי בהבחנה החושית כגון בעיות קִשְבִּיוֹת ועוד. בנוסף מוצגים תיאורי מקרה להמחשת פרופיל ה PDM אצל תינוקות ופעוטות עם הפרעות בבריאות הנפשית. בחלק זה מוצגים מאמרים שמבססים רקע תאורטי ומחקרי לסיווגים שתוארו בחלקים הקודמים. בארבעת הפרקים הראשונים נסקרים היסודות ההיסטוריים והמושגיים. בפרק הראשון כותב רוברט ולרשטיין על מקורותיה ההיסטוריים של הנוזולוגיה (סיווג אבחנתי) מבוססת פסיכואנליזה. בפרק השני כותבים  A. Braconnier, N. Guedeney, B. Hanin, F. Sauvagner, J.M. Thurin & D. Widlocher על התאמות ואינדיקציות לפסיכותרפיה פסיכואנליטית. בין היתר נסקרים עבודתם ומושגיהם של פרויד, גלובר Glover, Greenson, Zetzel, בולבי ותאוריית ההיקשרות (Attachment), ולאקאן. נבדקות סוגיות האנליזביליות (היכולת להיות בטיפול פסיכולוגי או פסיכואנליטי) בפרספקטיבות פרקטיות וטכניות, ממדים תוך – אישיים, וכן יישומים קליניים ובהם יכולת המטופל להיות מעורב ולהשתתף בפסיכותרפיה פסיכודינמית, מטופלים שהגישות הפסיכואנליטיות והפסיכודינמיות מתאימות עבורם, סימני אזהרה לבעיות אפשריות ולחוסר ביטחון בהיקשרות, התפתחות הייצוג של העזרה, ונקודות מעשיות נוספות שנוגעות לטיפול בילדים ולהערכת האופן שבו הנושא או הבקשה שמועלים כסיבת הפניה לטיפול מייצגים את מצבו העכשווי של הפונה בברית הטיפולית שנוצרת כבר בשלב זה. בפרק השלישי כותבים סטנלי גרינספן ו-S.G. Shanker על מסגרת התפתחותית לפסיכולוגיית עומק ולתפקוד נפשי בריא. במאמר נסקרים בין היתר ההבדל שבין גישות עומק לגישות חד – ממדיות, שלבי התפתחות האגו, ובהם הרמות ההתפתחותיות של התפקוד הרגשי ובהן ויסות עצמי והתעניינות בעולם בחודשים 0–3, יצירת יחסים, היקשרות (Attachment) ומעורבות בחודשים 2–7, יצירת תקשורת דו-כיוונית ומכוונת (מובחנת סוֹמַטוֹ-פסיכולוגית) בחודשים 3–10, ארגון התנהגותי, פתרון בעיות ואינטלקטואליזציה כחלק ממובן מורכב של העצמי בחודשים 9–18, היכולת לייצוג בחודשים 18–30, היכולת להבחנה בייצוג (בניית גשרים לוגיים בין רעיונות לבין חשיבה רגשית) בחודשים 30–48. בהמשך נידונות רמות גבוהות יותר של תפקודי אגו, ובהם המעבר מרגשות (אַפקטים) לסימבולים – המעבר ההתפתחותי ליצירת ייצוגים פנימיים, וכן יישומי המסגרת ההתפתחותית לפסיכולוגיית עומק להבנת בריאות נפשית והפרעות נפשיות. בפרק הרביעי כותב H. Shevrin על תרומתן של מסגרות התייחסות קוגניטיביות והתנהגותיות לנוזולוגיה (הסיווג האבחנתי) הפסיכודינמית לחולי נפשי. בין היתר נכתב על הסטאטוס של ההוכחות הקוגניטיביות והנוירולוגיות לתהליכים מנטליים לא מודעים וטבע השפעתם על המודעות וההתנהגות, על הוכחות ללא-מודע דינמי, ונסקרת התבוננות פסיכודינמית לטיבם האי-רציונלי, הבהול והספונטני של התסמינים הנפשיים. שמונת הפרקים הבאים סוקרים את הבסיס המחקרי. בפרק החמישי כותב רוברט ולרשטיין על חקר התרפיה הפסיכואנליטית: ההיסטוריה שלה, מצבה העדכני והפרויקטים שלה לעתיד. בין היתר נסקרים ארבעה דורות של מחקרי תוצאה על הסבריו הסטטיסטיים שנערכו במוסדות פסיכואנליטיים שונים בארה״ב. בנוסף נסקרים גם ארבעה דורות של מחקרי תהליך. בפרק השישי כותבים S.J. Blatt, J.A. David, C.Z. Zuroff & גולן שחר על הערכת החוללות (Efficacy), היעילות (Effectiveness) והגורמים מחוללי השינוי (Mutative Factors) בפסיכותרפיות פסיכודינמיות. בין היתר נסקר הקשר שבין אפיונים קדם – טיפוליים של מטופלים לבין תוצרי הטיפול, נסקרת מדידת השינוי התרפויטי, ונסקרים מדדים מוכחים מחקרית בעקבות התערבויות פסיכותרפויטית דינמית, ומתואר תפקידם של היחסים התרפויטיים בתהליך הטיפולי. בפרק השביעי כותבים J. Shedler & D. Westen אודות אבחון אישיותי בעזרת ה  SWAP – Shedler–Westen Assessment Procedur, כמגשר על הפער שבין המדע לַפרקטיקה. בין היתר מובאות דוגמאות כגון הפרעת אישיות גבולית בראי כלי ה SWAP, נסקרים נתוני תקפות ומהימנות שלו, לרבות בהערכתם של תוצרים טיפוליים. ומובאים ציונים של אבחנות שונות בפריטים שונים בכלי, מפריטים שנמצאו כאופייניים יותר למאובחנים בקטגוריה זו עד לפריטים ששכיחותם נמוכה יותר בקרב המאובחנים בה. במסקנות מכוונים הכותבים לאינטגרציה בין המדע, לבין הפרקטיקה. בפרק השמיני כותבים R.W. Dahlbender, G. Rudolf וכן OPD Task Force אודות מבנה נפשי ותפקוד מנטלי: מחקר עכשווי של מהימנות מדידות ותקפות קלינית של שיטת האבחון הפסיכודינאמית המעשית (OPD – Operationalized Psychodynamic Diagnostics). נסקרת אופרציונליזציית המבנה הנפשי והתפקוד המנטלי בשיטת ה  OPD.  נסקרת מהימנות ותקפות ציר ה – OPD של המבנה הנפשי או התפקוד המנטלי. נסקרים שימושים בציר זה, חשיבה להמשך פיתוח שלו לעתיד ומוצג מנואל לשימוש בו, עם דוגמאות קליניות. לבסוף מוצגת טבלה שסוקרת רמות שונות של אינטגרציה מהגבוהה לנמוכה בתחומי התפיסה העצמית, הוויסות העצמי, איכות ההגנות הנפשיות, תפיסת האובייקט, התקשורת, היכולת להיקשרות ולחיבור, וכן, דירוג כללי של מבנה העצמי ביחס לאחרים ונגישותן של פונקציות ויסות תוך ובין אישיות לשימור האוטונומיה והיכולת להתייחס לאחר ולהתחבר אליו. בפרק התשיעי סוקרים R.W. Dahlbender, G. Rudolf וצוות המשימה של ה – OPD על התמיכה האמפירית לגישה מבוססת התסמינים של ה – DSM  לסיווג דיאגנוסטי. נסקרים נתוני מהימנות ותקפות באבחון הפרעות במצב הרוח, והמחלוקות אודותיהם. בדומה נסקרים הסיווגים של הפרעה דיסתמית, של הפרעות חרדה, של הפרעות במצב הרוח וחרדה, של הפרעות שאובחנו לראשונה בינקות, בילדות או בגיל הנעורים (ADHD, והפרעת התנהגות מתמרדת ומתנגדת – Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder). בפרק העשירי סוקרים D. Westen, C.M. Novotny & H. Thompson-Brenner את הסטטוס האמפירי של הפסיכותרפיות מבוססות הראיות (EST – Empirically Supported Psychotherapies) לרבות ההנחות שעומדות בבסיסן, והממצאים והדיווחים במקצים קליניים מבוקרים (Controlled Clinical Trials) שלהן. מוזכרות ההנחות שתהליכים פסיכולוגיים גמישים באורכם ובמבנה שלהם, שלרוב הפציינטים יש בעיה אחת בולטת או שניתן לטפל בהם כאילו יש אחת שכזו, מוזכרת בעיית הקומורבידיות (האפשרות שתהיינה כמה בעיות בו זמנית) ונדונה חשיבות הערכתה והיכולת להכליל מהמחקרים שמבוססים על קבוצת מחקר שהנבדקים חולקים בעיה אחת בלבד, לפרקטיקה הקלינית. נבדקת ההנחה שניתן להבין תסמינים פסיכולוגיים ולטפל בהם במבודד מהנטייה האישיותית, ונבדק הפרדוקס של קבוצת מחקר ״נקייה״ מקומורבידיות, לאור זאת נבדקת ההנחה שטיפולים מבוקרים יכולים להוות ״סטנדרט זהב״ להערכת יכולות תרפויטית. בנוסף מובאת מטא-אנליזה של מחקרים קודמים של יעילות פסיכותרפיה לבעיות פסיכולוגיות נפוצות בהן דיכאון, פאניקה והפרעת חרדה, לבולימיה ולהפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD). בפרק האחד עשר כותב פיטר פונגי על פסיכותרפיות פסיכודינמיות מבוססות ראיות. הוא כותב על המסגרת המתודולוגית לחקר טיפולים פסיכודינמיים מבוססי ראיות. הוא סוקר מחקרים על טיפולים פסיכודינמיים בדיכאון מאז׳ורי, בהפרעות חרדה, בהפרעות אכילה, בשימוש לרעה בחומרים, בהפרעות אישיות. בפרק השנים עשר סוקר F. Leichsenring מטא-אנליזה של ממצאי מחקרים על תרפיות פסיכודינמיות, בהפרעות דיכאוניות, בהפרעות אישיות, אצל פאציינטים עם הפרעת אישיות גבולית ואצל פציינטים עם הפרעות פסיכיאטריות ספציפיות. הרצאתה של פרופ׳ ננסי מקוויליאמס בכנס על פסיכוזה, טראומה והחלמה, ישראל 2016, ארני זקס, ״בטיפולנט״ אבחון וטיפול נפשי דינמי רב-ממדי: הרציונל של ה-PDM. יעלה ורטהיים על המדריך הדיאגנוסטי PDM, צבי גיל, הסתדרות הפסיכולוגים בישראל Fonagy Peter, Psychotherapy research: do we know what works for whom