צנתור מוח

צנתור מוח הוא הליך אבחוני וטיפולי מתחום הנוירורדיולוגיה פולשנית, המספק תמונות של כלי דם במוח ומערכת העצבים, ובכך מאפשר אבחון וטיפול במחלות כלי דם במערכת העצבים. ההליך מבוצע באמצעות החדרת קתטר לעורק גדול (כדוגמת עורק הירך) ומשם מובל עד למיקום הרצוי. מתקבל דימות בזמן אמת של כלי הדם באמצעות קרני רנטגן וחומר ניגוד המוזרק לאזור. בהתאם לאבחנה המתקבלת, ניתן לבצע במהלך הצנתור פעולות טיפוליות. תחום הנוירורדיולוגיה החל להתפתח באירופה בשנות ה־60. התקדמות זו, שיפרה לאין ערוך את היכולת לטפל בהפרעות ומחלות כלי דם של המוח ומערכת העצבים המרכזית תוך דיוק מרבי ומינימום סיבוכים, וכחלק מהמגמה הקיימת (כאשר סוג התחלואה מאפשר זאת) להעדפת התערבות פולשנית מינימלית באמצעות צנתור, על פני התערבות ניתוחית (כירורגית) רחבה יותר. טרם גילוי הצנתור הטיפול המקובל היה ניקוב עורקי הקרוטיד – הליך בעל סיבוכים רבים וקשים. בשנת 1926 נעשה לראשונה שימוש בצנתור מוחי על ידי דוקטור אנטוניו אגש מוניש באוניברסיטת ליסבון. מוניש שיער שהמחשת כלי הדם במח באמצעים רדיוגרפים תאפשר מיקום מדויק יותר של גידולי המוח. במהלך ניסויו מוניש הזרים צבעי רדיואקציה לעורקי המוח וצילם צילומי רנטגן כדי להמחיש חריגות. בבדיקותיו הראשונות השתמש מוניש בליתיום ברומיד ובסטרונציום בשלושה מטופלים עם חשד לגידולים, אפילפסיה ומחלת פרקינסון – אך הניסוי כשל ומטופל אחד נפטר. בניסויו הבאים ביצע שימוש בנתרן יוד ונחל הצלחה של 25%, ההצלחה היא עדות לאנגיוגרפיה המוחית הראשונה. מוניש אף לקח חלק וסייע לפיתוח ה־Thorotrast המהווה מרכיב חיוני בהליך. בשנת 1927 ממצאי הניסוי ראו אור לראשונה והוצגו באקדמיה הצרפתית לרפואה. עבודותיו של מונשז הובילו לשימוש באנגוגרפיה ככלי לגילוי חסימה של הקרוטיד והיוו אבן דרך לפיתוחם של שלל טיפולים נוירורדיולוגים. על תרומתו לרפואה זכה מוניש בפרס נובל ב-1949. ההליך כולל הכנסת צנתר לעורק מרכזי וניתובו לכלי הדם במוח. חומר ניגוד מוזרק דרך הקתטר לאזור הרצוי שמצולם באמצעות קרני רנטגן, ובשיטת אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי DSA מתקבלת סדרת תמונות הדמיה של כלי הדם. השיטה מספקת לרופא המטפל תמונה תלת־ממדית של כלי הדם במוח בזמן אמת – המסייעת לאבחון וטיפול מחלות כלי דם במערכת העצבים. אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי היא טכניקה מסוג פלואורוסקופיה המספקת תמונות להמחשת כלי הדם בזמן אמת. בשיטה זו האזור הנבדק מצולם לפני ובמהלך הזרקת חומר. על מנת לסלק מידע שאינו נחוץ (שאר המבנים שאינם כלי דם), "מופחתת" התמונה בלי חומר הניגוד מהתמונה עם חומר הניגוד ומתקבלת תמונה המציגה את הכלים המלאים בלבד. נלקחת סדרת תמונות עוקבות המשמשות כמעין סרט המראה את התפשטות חומר הניגוד בכלי הדם. יוד הוא חומר הניגוד הנפוץ ביותר. תכנותיו של היוד מאפשרות לו פעילות מיטבית כחומר ניגוד – היוד משפיע על חדירות קרני הרנטגן ובכך משפר את הניגודיות של הרקמות השונות ומבליט תהליכים פתולוגיים. ישנם שני הסברים לתופעה הזו: המספר האטומי: ליוד מספר אטומי גבוהה (53), לפי עיקרון pair production, ככל שהמספר האטומי יותר גבוהה הוא בולע יותר קרני רנטגן, ובכך נותן ניגוד טוב יותר לסביבתו. אנרגיית האלקטרונים הפנימית ביותר ("k-shell") של היוד דומה לאנרגיה הממוצעת של קרני רנטגן, דבר המאפשר בליעה של קרני רנטגן במנגנון photoelectric absorption האנגיוגרפיה הכלילית מאפשרת בדיקה מדויקת המספקת מידע רב לרופא המצנתר. בין השאר, האם ישנן היצרויות או חסימות בעורקים, דרגת חומרתן ואופיין. את צנתורי המוח נהוג לחלק לשני סוגים: אבחנתי וטיפולי. בדיקה המספקת לרופא מידע חיוני לגבי מצבו של כלי הדם במוח, בצוואר ולאורך תעלת השדרה של הנבדק. הבדיקה משמשת כבדיקת ה־gold standard ונותנת תמונה מדויקת של כלי הדם, יותר מכלים לא פולשניים כדוגמת בדיקת אולטרסאונד דופלר קרוטיד, CTA ו־MRA. המחלות הנפוצות שמאובחנות על ידי צנתור מוח אבחנתי: מלפורמציות עורקיות ורידיות (Cerebral arteriovenous malformation) – מומים נדירים יחסית הנובעים מחיבור בלתי תקין בין עורקים לוורידים ללא רשת תקינה של נימים ביניהם. פיסטולה דוראלית עורקית-ורידית (Dural arteriovenous fistula Dural arteriovenous fistula) – קשר ישיר בין עורק לווריד בדורה, ללא נימים ביניהם, המהווה מצב לא תקין ויכול לגרום למגוון תסמינים כגון pulsatile tinnitus, דימום ופירכוסים אפילטפטיים. מפרצת – התרחבות מקומית,של כלי דם הנגרמת עקב מחלה או היחלשות דופן כלי הדם. עלולה להתפוצץ ולגרום לדימום וכן למוות. שבץ איסכמי – מצב בו אספקת הדם לרקמה במוח מופחתת, באופן המביא לאובדן הפונקציות של הרקמה באותו האזור. לרוב נגרם כתוצאה מחסימת כלי דם על ידי קריש דם או תסחיף. וסקוליטיס ב-CNS – דלקת כלי דם במוח, הגורמת להיצרותם. יכולה להוביל לשבץ ייחודי וחוסר תפקוד מוחי. מאובחנת על ידי צנתור בשל ההיצרות המשמעותית בכלי הדם שלא מאפשרת הדמיה שלהם ב־MRA או CTA. טרשת עורקים – עיבוי דופן העורק במערכת העצבים והתקשחותו בשל פלאק. יכולה להוביל לאירוע מוחי. צנתור אבחנתי יכול לשפר את אבחון המחלה ואופי הטיפול בה. דימום מוחי תת-עכבישי (Subarachnoid hemorrhage) - דימום לתוך המרווח הסאב-ארכנואידלי, היכול להיווצר באופן ספונטני, לרוב בגלל מפרצת בכלי דם במוח. במצב כזה צנתור יעזור לקבלת תמונה יותר מפורטת, ובהבנת מקור הדימום. הליך המספק טיפול לבעיות כלי דם במערכת העצבים. במקרים רבים ממצאי הצנתור האבחנתי מצביעים על הצורך בטיפול באמצעות צנתור טיפולי, והצנתור האבחנתי הופך לצנתור טיפולי. הרופא מחליף את הצנתרים האבחנתיים בצנתרים טיפוליים. מצבים בהן ניתן לטפל באמצעות צנתור טיפולי: שבץ מוחי – הסרת הקריש בעזרת צנתור נעשית בין 6–24 שעות מהופעת התסמינים (לפי מחקרים חדשים). בהליך שנקרא Endovascular Thrombectomy – מוחדר קתטר החודר את קריש הדם, וממנו יוצא סטנט (תומכן מתחתי). לאחר שהסטנט נפרש ותופס את הקריש שניהם ביחד מוסרים ומתקבלת רהפריפוזיה. בנוסף ישנם מקרים בהם מונח סנטס מניעתי בכלי דם מוצרים עקב רבדים טרשתיים. הסטנט מרחיב את כלי הדם ובכך מונע אירוע מוחי חוזר ונשנה. מפרצת – הטיפול המקובל כיום לסגירת מפרצת הוא צנתור מוחי במהלכו מוכנסים סלילי פלטינום אל חלל המפרצת, לעיתים בשילוב עם הנחת סטנט אשר גורמים לחסימה של המפרצת ומניעת דימום. מלפרמציות עורקיות ורידיות – בהליך שנקרא Endovascular embolization – קטטר מובל לאורך העורקים המזינים של המלפורמציה עד לנקודת הקשר האבנורמלי עם הוורידים. בנקודה זו מוזרק דבק ביולוגי אשר סוגר את הקשרים האבנורמליים וכך מביא לריפוי ומונע דימום. דה-וסקולריות של גידולים – גידולים רבים של מעטפות המוח, הראש והצוואר הם בעלי אספקת דם עשירה מאוד, אשר הופכת את הכריתה הכירורגית שלהם למסוכנת. על מנת להכין חולים אלה לניתוח, מבוצע צנתור בו מוזרק דבק ביולוגי לאזור, היוצר חסימה של כלי הדם ובכך מונע את אספקת הדם לגידולים. בישראל מבצעים את ההליך הזה רק 11 רופאים, שפועלים בשמונה בתי חולים. שתיים מהם נשים: ד”ר חורב, שחולשת על כל אזור הדרום, וד”ר טלי יונש־קמחי, מנהלת מחלקת צנתורי מוח באיכילוב, שאחראית על כל גוש דן. באזור צפון מדינת ישראל מתבצעים צינתורים בשלושה מרכזים רפואיים: מרכז רפואי צפון (פוריה) בהובלת ד"ר ערן מאירוביץ, מרכז רפואי רמב"ם בחיפה ומרכז רפואי לגליל בנהריה. בשנת 2018, 6.5% מהחולים עם שבץ איסכמי עברו צנתור מוחי על פי מחקרים שונים. במקרה של שבץ איסכמי, הצנתור יעיל פי 20 לעומת הטיפול הקיים דרך הווריד. אחוז ההצלחה בפתיחת כלי דם חסום בטכניקות החדישות, נע בין 80-85%. צנתור מוח אבחנתי הוא בדיקה בטוחה עם אחוז סיבוכים נמוך (פחות מאחוז אחד). עם זאת, מדובר בבדיקה פולשנית ויש לקחת בחשבון כמה סיבוכים אפשריים: שבץ מוחי: בזמן הצנתור יכול להיגרם תסחיף של רובד טרשתי מאחד מכלי הדם הגדולים ולגרום לשבץ מוחי. תגובה אלרגית: לעיתים מופיעה תגובה אלרגית לחומר הניגוד או לחומר ההרדמה. במקרים אלה הרופאים יודעים להתמודד עם התגובה ולטפל בה על פי הפרוטוקולים המקובלים. דימום וזיהום: בדומה לכל פרוצדורה פולשנית, עלול להתפתח דימום במפשעה או זיהום כתוצאה מביצוע הבדיקה. הפרעה בתפקודי כליה: לאחר כל בדיקה הכוללת הזרקה של חומר ניגודי, תיתכן פגיעה בכליה. בשעות הראשונות שלאחר הבדיקה, מקבל המטופל נוזלים לווריד כדי לשטוף את החומר הניגודי מהגוף ולהקטין את הסיכוי לפגיעה בכליה. הסבר הליך צנתור מוח באתר כללית radiology info for patients – "רדיולוגיה למטופל", הסבר על צנתורי המח /med.nyu.adiology -brain-arteriovenous-malformation – מלפורמציות עורקיות ורידיות המרכז הרפואי סוראסקי – צנתור לטיפול בשבץ מוחי הסבר על חלק מהמנגון על ידי אתר radio graphic צנתור מוח, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Digital subtraction angiography (DSA), stanfordhealthcare.org (באנגלית)(הקישור אינו פעיל) צנתור: מהלך הבדיקה והסיכונים, באתר מור Yair Glick, Digital subtraction angiography | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org, Radiopaedia (באנגלית) חומרי ניגוד המכילים יוד בבדיקות הדמיה רפואית, באתר imaging.sheba.co.il Andrew Murphy, Iodinated contrast media | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org, Radiopaedia (באנגלית) Gianni Boris Bradac, Cerebral Angiography, 2014 doi: 10.1007/978-3-642-54404-0 Raul G. Nogueira, Ashutosh P. Jadhav, Diogo C. Haussen, Alain Bonafe, Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct, New England Journal of Medicine 378, 2018-01-04, עמ' 11–21 doi: 10.1056/NEJMoa1706442 Jamary Oliveira Filho, MD, MS, PhDOwen B Samuels, MD, Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke F. Briganti, G. Leone, K. Panagiotopoulos, M. Marseglia, Endovascular Treatment of Cerebral Aneurysms Using the Hydrocoil Embolic System, The neuroradiology journal 26, עמ' 420–427 M. Negoro, S. Miyachi, T. Hattori, T. Okamoto, The selection and result of AVM treatment, Interventional Neuroradiology: Journal of Peritherapeutic Neuroradiology, Surgical Procedures and Related Neurosciences 5 Suppl 1, 1999-11, עמ' 167–170 doi: 10.1177/15910199990050S130 Preoperative Embolization - Imaging Glossary - Patients - UR Medicine Imaging Sciences (Radiology) - University of Rochester Medical Center, www.urmc.rochester.edu הכירו את מצנתרות המוח שחולשות על חצי מדינה, באתר Forbes Israel, ‏2018-05-09 ד"ר ענבר צוקר, כרמית ליברודר, עמית רם ,יעל הרשקוביץ ,פרופ' דוד טנה, https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/stroke_registry_report_2018.pdf הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל דו"ח לשנת 2018, Israel Center for Disease Control ICDC F Earnest, G Forbes, Ba Sandok, Dg Piepgras, Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk, American Journal of Roentgenology 142, 1984-02-01, עמ' 247–253 doi: 10.2214/ajr.142.2.247 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.