שלבקת חוגרת

שַׁלְבֶּקֶת חוגרת (נקראת גם הרפס זוסטר – Herpes Zoster;‏ באנגלית נקראת Shingles) נגרמת על ידי הנגיף Varicella Zoster Virus – VZV, השייך למשפחת נגיפי ההרפס ונקרא גם וירוס-הרפס-אנושי-3 (HHV3). הנגיף גורם לשתי מחלות מוכרות. חשיפה ראשונה לווירוס הווריצלה-זוסטר גורמת למחלת האבעבועות רוח, בדרך כלל בילדות. לאחר המחלה, הנגיף לא עוזב את הגוף, אלא נשאר רדום בגנגליונים של תאי העצב התחושתיים (סנסורים) בגוף לאורך חוט השדרה. כאשר הווירוס מתפרץ בגוף בשנית (פעולה המכונה שפעול או reactivation), נגרמת מחלת השלבקת החוגרת. הנגיף VZV הוא פתוגן מדבק ושכיח מאוד. נתונים מארצות הברית מראים כי 98% מהאוכלוסייה נחשפו לווירוס בעבר או חלו בילדות באבעבועות רוח. הנגיף יכול להתפרץ אצל כל מי שנחשף אליו בעבר. כ-30% מהאוכלוסייה תפתח שלבקת חוגרת במהלך החיים. הסיכון לחלות עולה משמעותית החל מגיל 50. כ־20% מחולי השלבקת החוגרת הם מעל גיל 80. קיים סיכון מוגבר להופעת שלבקת חוגרת גם בחולים מדוכאי חיסון (עם ממאירויות, בעיקר המטולוגיות, מושתלי מח עצם, חולי HIV, מחלות אוטואימוניות ועוד). לא ידועות כל הסיבות להתפרצות נגיף ה-Varicella Zoster, אך ידוע כי היחלשות מערכת החיסון (ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף) מהווה גורם. היחלשות כמו זו מתרחשת באופן טבעי עם העלייה בגיל אך גם בעקבות עקה סביבתית, טיפולים כימותרפיים, טיפולי מניעת דחיית שתל, מדכאי חיסון דוגמת נוגדי דלקת סטרואידים ואחרים, תרופות כמו ויקטרליס (נגד דלקת כבד נגיפית HCV) וייתכן שגם בעקבות טיפול בסטטינים ולאחר חיסון לווירוסים אחרים כמו שפעת וקורונה. עלולות להיות מספר התפרצויות של המחלה אצל אותו חולה, אך לא ניתן לצפות אצל מי יתפרץ הווירוס או כמה פעמים יתפרץ. תסמינים מקדימים, המבשרים על שלבקת חוגרת, כוללים גרד, הפרעת תחושה וכאב הממוקמים לפי האזורים בעור שמעוצבבים על ידי העצבים השדרתיים הנגועים (אזורים אלו נקראים דרמטומים). כאב זה עשוי להקדים את התלקחות הפריחה במספר ימים ועלול להיחשב בטעות (אנ') לאוטם שריר הלב, עווית דרכי מרה או כליות, דלקת קרום הריאה, כאב שיניים, גלאוקומה, כיב תריסריון, או דלקת התוספתן. טעות כזו עלולה להוביל לאבחון שגוי ולטיפול שגוי. בהמשך מופיעה פריחה שלפוחיתית וכואבת בעור. במקרים נדירים, הכאב העצבי איננו מלווה בהמשך בפריחה בעור, מצב המכונה זוסטר סינה הרפטה (zoster sine herpete). הפריחה או המחלה עלולה להופיע בראש, בפנים, בחזה, בגב, בבטן, בזרועות וברגלים, לפי מיקום העצבים הנגועים. התפרחת השלפוחיתית נעלמת תוך 3–4 שבועות, ויכולות להישאר צלקות קטנות בהירות או כהות, במקום השלפוחיות. אצל רוב האנשים הכאב יחלוף עם היעלמות השלפוחיות. בחלק מהחולים ייוותר כאב לאורך זמן רב, במשך שבועות עד שנים. שכיחות תופעה זו עולה עם הגיל. כאב זה נקרא נוירלגיה פוסט-הרפטית (Postherpetic neuralgia), זהו הסיבוך העיקרי של המחלה. הכאב הוא ייחודי, בעל אופי של שרפה. הכאב מופיע בהתקפים קצרים או ממושכים, ולעיתים הוא קבוע. לרוב תחול החמרה בעוצמת הכאב בתגובה לכל גירוי שהוא באזור, כדוגמת נגיעה באזור על ידי בגד או מים – תסמין המכונה אלודניה. לעיתים ייתכן חוסר תחושה למגע, למרות הכאב (כלומר, נגיעה באצבע תגרום להגברת הכאב אך החולה לא יחוש באצבע הנוגעת). הנוירלגיה הפוסט-הרפטית פוגעת באיכות החיים של הלוקים בה, לעיתים בצורה קשה. זיהום משני של חיידקים בשלפוחיות מחייב טיפול אנטיביוטי מקומי או כללי. התקפי כאב מתמשכים עלולים לגרום לתסמיני דיכאון וחרדה המחייבים, לעיתים, טיפול פסיכיאטרי. התפתחות השלבקת החוגרת באזור הפנים עלולה לפגוע לעיתים בעין או באוזן של החולה. זוסטאווקס הוא חיסון נגד הווירוס הגורם לוריצלה-זוסטר, המכיל זן חי מוחלש (Oka/Merck Strain) ונרשם גם כ‌זוסטבקס או זוסטווקס. זהו אותו זן נגיף חי מוחלש שניתן בחיסון לאבעבועות רוח, אך עם פעילות חזקה פי 14. חיסון זוסטאווקס מיועד לבני 50 שנים ומעלה וניתן במנה אחת בלבד, של 0.65 מ"ל, בהזרקה תת-עורית לזרוע, באזור שריר הדלתא. התרכיב אינו מכיל חומר משמר. חיסון זה פותח על ידי חברת מרק ואושר לשימוש על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בארצות הברית ב-2006. היעילות הקלינית של החיסון מפני שלבקת חוגרת נבדקה לאורך כ-3 שנים, בהן נמצאה הפחתה של שכיחות שלבקת-חוגרת מ-4% ל-2%. שיעור אירועי הבריאות הלא רצויים אחרי החיסון (בעיקר באזור ההזרקה) נמצא מוגבר, עם עליה מוחלטת של 23-28% בהשוואה לזריקת פלסבו. ב-2014 שווק החיסון בישראל באמצעות מסע פרסום שזכה לביקורת בקרב חלק מרופאי המשפחה, והעלה שאלות לגבי גבולות הפרסום של תרופות וחיסונים. בשנת 2016 הוכנס החיסון לסל התרופות למבוגרים מעל גיל 50, להוציא את אלה הסובלים ממחלות במערכת החיסונית. החיסון אינו מיועד למניעה של זיהום ראשוני בנגיף הווריצלה (אבעבועות רוח) ולא לטיפול בהרפס זוסטר או בכאב פוסט הרפטי PHN‏ (Post Herpetic Neuralgia). כמו בכל תכשיר חי מוחלש, אין לחסן נשים בהיריון ומטופלים עם כשל חיסוני (Immunosupression). זאת כיוון שהזן החי-מוחלש עשוי לגרום למחלה מפושטת במטופל הסובל מכשל או חסר חיסוני (ראשוני או נרכש, לוקמיה, לימפומה או ממאירויות אחרות הקשורות במח עצם או במערכת הלימפה, AIDS, או המקבל טיפול הגורם לדיכוי מערכת החיסון). גם רגישות יתר לג'לטין, לניאומיצין או לכל מרכיב אחר הכלול בתרכיב, מהווה התוויית-נגד למתן החיסון וכן מחלה חדה: יש להימנע מלחסן אדם עם מחלה חריפה, כדוגמת חום או שחפת פעילה שאינה מטופלת. . למי מומלץ לתת את החיסון? משרד הבריאות, ACIP (CDC), NACI וארגוני בריאות נוספים ממליצים לחסן באופן שגרתי את אוכלוסיית בני 60 ומעלה ללא התוויות נגד. החיסון ניתן גם לאנשים שחלו בשלבקת חוגרת בעבר, כדי למנוע התפרצויות חוזרות של המחלה. לחולים מעל גיל 60 הצפויים להיכנס למצב של דיכוי חיסוני (לדוגמה, לפני התחלת טיפולים כימותרפיים) יש לתת מנה של החיסון בהקדם האפשרי, לפחות 14–30 ימים לפני התחלת הטיפול המדכא חיסון. בחולים הנוטלים טיפול ב-Acyclovir, Famciclovir, Valacyclovir יש להפסיק את הטיפול לפחות 24 שעות לפני מתן החיסון ולחדשו שבועיים אחרי שניתן, זאת משום שתרופות אלו מפריעות לשכפול הנגיף הנמצא בחיסון ובכך מפחיתות את יעילות החיסון.  תופעות לוואי צפויות לאחר מתן התרכיב תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן: כאב ראש, תגובות מקומיות באזור ההזרקה (אודם, כאב, נפיחות, גרד, חום מקומי, המטומה), כאבים בגפה. על פי מידע בתר-שיווקי: בחילות, פריחה, כאבי פרקים, כאבי שרירים וחום. בשנת 2017 אושר בארצות הברית ובקנדה חיסון חדש נגד שלבקת חוגרת בשם Shingrix (שינגריקס; לעיתים נקרא בעברית "שינגריץ"). זהו חיסון המשווק על ידי חברת GSK, המבוסס על שילוב חלבון רקומביננטי (חלקי) ואדג'ובנט, אשר ניתן בשתי מנות, ונחשב יעיל יותר מהישן. בניסויים קליניים של החיסון, נמצא כי הוא מפחית את שכיחות השלבקת-החוגרת לאורך כ-3 שנים מכ-3.2% לכ-0.25%. שיעור אירועי הבריאות הלא רצויים הסיסטמיים לאחר החיסון (לא כולל אזור ההזרקה) נמצא מוגבר: כ-60% לעומת 27% בהשוואה לזריקת פלסבו. המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) בארצות הברית המליץ על מתן החיסון החדש במקום הישן. בנוסף הומלץ גם למי שכבר חוסן בחיסון הישן לקבל את החיסון החדש, והומלץ גם שאנשים שכבר חלו בשלבקת חוגרת יקבלו את החיסון. בהמשך החיסון אושר גם באיחוד האירופי, ביפן ובאוסטרליה. בישראל, שימש שינגריקס תחילה רק כתרכיב חלופי, אך ביולי 2023 נכנס לסל התרופות. זאת, למרות העדר מחקרים שהישוו בין החיסונים ישירות "ראש בראש". תופעות הלוואי השכיחות מאוד של שינגריקס כוללות כאב ראש, תלונות על הקיבה והעיכול, כאב שרירים, כאב, אדמומיות ונפיחות באזור ההזרקה, עייפות, צמרמורות ועליית חום. בשלב החריף של המחלה תרופות אנטיווירליות – תרופות אלו מקצרות את משך המחלה החריפה (האקוטית), מחקרים הראו כי טיפולים אלו מפחיתים את משך הכאב ומקצרים את משך המחלה האקוטית. כמו כן הם מפחיתים את מספר מקרי הארעות PHN אך יעילותם בכך מוגבלת. יש להתחיל בטיפול בתרופות אלו כמה שיותר קרוב לתחילת המחלה. שילוב תרופתי – במחקרים נמצא כי הוספת טיפול בסטרואידים למשך שלושה שבועות הפחיתה כאב חד וזירזה ריפוי נגעים. הטיפול המשולב עם סטרואידים לא הפחית את כמות המקרים שסבלו מ- PHN. משככי כאבים הטיפול בכאב מבוסס על תרופות לכאב עצבי הכוללות נוגדי דיכאון ופרכוס, אופיואידים, חוסמי קולטני גלוטמאט NMDA receptor antagonists, ומדבקות לידוקאין וקפסאיצין (המדבקות אינן משווקות עדיין בישראל). עם זאת, מספר מטא-אנליזות שפורסמו בשנים האחרונות מראות כי הפחתת כאב בשיעור 50% מושגת באמצעות תרופות אלה אצל פחות ממחצית מהחולים. כמו כן, טיפול אפקטיבי בכאב מושג על ידי נטילת התרופה פרגאבאלין (הידועה בשמה הנפוץ "ליריקה"), המשמשת לטיפול בכאבים נוירופאתיים ממקור פריפרי ומרכזי. ישנן גם טכניקות פולשניות לשיכוך כאב כגון זריקות אפידורל של חומרי הרדמה מקומיים וסטרואידים. חסימות עצב, טיפול בגלי רדיו וגירוי חשמלי של חוט השדרה. טיפולים אלו מתבצעים במרפאות כאב, לעיתים בהצלחה, אולם עדיין אינם מבוססי עובדות. טיפול תומך חלק חשוב בטיפול בשלבקת חוגרת הוא הסבר הניתן על ידי הרופא לגבי תופעות המחלה והטיפול בהן, וכולל הנחיות לטיפול בפריחה השלפוחיתית. חשוב לשמור על הנגעים נקיים ויבשים על מנת למנוע זיהום בקטריאלי שלהם. כמו כן, יש להימנע משימוש בתכשירי אנטיביוטיקה מקומיים או בחבישה מקומית נצמדת או הכוללת דבקים שעלולה לגרום לגירוי האזור ולהאטה בהחלמת הנגעים. ניתן להניח קומפרסים קרים סטריליים על מנת לסייע בהרגעת האזור. רפואה משלימה ברפואה הסינית המסורתית קיימים טיפולים עבור שלבקת חוגרת. הטיפולים הללו ניתנים באמצעים של דיקור, צמחי מרפא, מוקסה, ולעיתים גם תוך שימוש בכוסות רוח. צמחי המרפא אפשר שיילקחו פנימית, או ייושמו בשימוש חיצוני כמשחות. הטיפולים הללו ניתנים בשלב האקוטי של המחלה, וגם במצבים של קשיים כרוניים שצצו בעקבותיה. ניתן לקבל הטיפולים הללו במקביל לשימוש בתרופות מן הרפואה המערבית. מחקרים הראו כי טיפולים מסוג זה הינם יעילים לטיפול במחלה. מדיה וקבצים בנושא שלבקת חוגרת בוויקישיתוף שלבקת חוגרת, באתר של שירותי בריאות כללית אריאלה איילון, "לא דמיינתי שיש כאב כזה"; אמנון חלה בשלבקת חוגרת, באתר ynet, 10 ביוני 2013 מרדכי רביד, שלבקת חוגרת – מסע הפחדה, באתר News1 מחלקה ראשונה, 14 ביולי 2014 איתי נבו, ‏לעקור את השלבקת מהגזע, באתר "הידען", 12 ביוני 2015 שלבקת חוגרת, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) שלבקת חוגרת, באתר אנציקלופדיית ההיסטוריה העולמית (באנגלית) החישוב על פי נתוני יחס ההיארעות והבדל ההיארעות המוחלט שבמאמר M. N. Oxman, M. J. Levin, G. R. Johnson, K. E. Schmader, S. E. Straus, L. D. Gelb, R. D. Arbeit, M. S. Simberkoff, A. A. Gershon, L. E. Davis, A. Weinberg, K. D. Boardman, H. M. Williams, J. Hongyuan Zhang, P. N. Peduzzi, C. E. Beisel, V. A. Morrison, J. C. Guatelli, P. A. Brooks, C. A. Kauffman, C. T. Pachucki, K. M. Neuzil, R. F. Betts, P. F. Wright, M. R. Griffin, P. Brunell, N. E. Soto, A. R. Marques, S. K. Keay, R. P. Goodman, D. J. Cotton, J. W. Gnann, J. Loutit, M. Holodniy, W. A. Keitel, G. E. Crawford, S.-S. Yeh, Z. Lobo, J. F. Toney, R. N. Greenberg, P. M. Keller, R. Harbecke, A. R. Hayward, M. R. Irwin, T. C. Kyriakides, C. Y. Chan, I. S. F. Chan, W. W. B. Wang, P. W. Annunziato, J. L. Silber, Shingles Prevention Study Group, A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults, New England Journal of Medicine 352, 2005-06-02, עמ' 2271–2284 doi: 10.1056/NEJMoa051016 Robert H. Dworkin, Robert W. Johnson, Judith Breuer, John W. Gnann, Myron J. Levin, Miroslav Backonja, Robert F. Betts, Anne A. Gershon, Maija L. Haanpaa, Michael W. McKendrick, Turo J. Nurmikko, Anne Louise Oaklander, Michael N. Oxman, Deborah Pavan-Langston, Karin L. Petersen, Michael C. Rowbotham, Kenneth E. Schmader, Brett R. Stacey, Stephen K. Tyring, Albert J. M. van Wijck, Mark S. Wallace, Sawko W. Wassilew, Richard J. Whitley, Recommendations for the management of herpes zoster, Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America 44 Suppl 1, 2007-01-01, עמ' S1–26 doi: 10.1086/510206 Prevention of Herpes Zoster Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), www.cdc.gov כללית, שלבקת חוגרת, באתר כללית שלבקת חוגרת, באתר be well David P. Reyes, Alaina A. Brinley, Rebecca S. Blue, Stephen K. Gruschkus, Andrew T. Allen, Scott E. Parazynski, Clinical Herpes Zoster in Antarctica as a Model for Spaceflight, Aerospace Medicine and Human Performance 88, 2017-08-01, עמ' 784–788 doi: 10.3357/AMHP.4450.2017 (באנגלית) Adriana Weinberg, Myron J. Levin, VZV T cell-mediated immunity, Current Topics in Microbiology and Immunology 342, 2010, עמ' 341–357 doi: 10.1007/82_2010_31 (באנגלית) Ayşegul Babalı, Basak Cakal, Alpaslan Tanoglu, Fatih Karaahmet, Murat Kekilli, Boceprevir-induced Herpes Zoster, Euroasian Journal of Hepato-Gastroenterology 8, 2018, עמ' 161–162 doi: 10.5005/jp-journals-10018-1282 (באנגלית) Lailai Fan, Yangyang Wang, Xiang Liu, Xueqiang Guan, Association between statin use and herpes zoster: systematic review and meta-analysis, BMJ open 9, 2019-02-13, עמ' e022897 doi: 10.1136/bmjopen-2018-022897 (באנגלית) Kai-Che Wei, Yu-Chia Chang, Yu-Tung Huang, Influenza vaccine and subsequent development of zoster, Influenza and Other Respiratory Viruses 17, 2023-01, עמ' e13055 doi: 10.1111/irv.13055 (באנגלית) Laure-Hélène Préta, Adrien Contejean, Francesco Salvo, Jean-Marc Treluyer, Caroline Charlier, Laurent Chouchana, Association study between herpes zoster reporting and mRNA COVID-19 vaccines (BNT162b2 and mRNA-1273), British Journal of Clinical Pharmacology 88, 2022-07, עמ' 3529–3534 doi: 10.1111/bcp.15280 (באנגלית) Priya Sampathkumar, Lisa A. Drage, David P. Martin, Herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia, Mayo Clinic Proceedings 84, 2009-03, עמ' 274–280 doi: 10.1016/S0025-6196(11)61146-4 (באנגלית) משרד הבריאות-האגף לאפידימיולוגיה, תדריך חיסונים 1999, עדכון מרץ 2013: 158-161. Anna Mz Gagliardi, Brenda Ng Andriolo, Maria Regina Torloni, Bernardo Go Soares, Juliana de Oliveira Gomes, Regis B. Andriolo, Eduardo Canteiro Cruz, Vaccines for preventing herpes zoster in older adults, The Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, 2019-11-07, עמ' CD008858 doi: 10.1002/14651858.CD008858.pub4 רוני לינדר, ביקורת על הקמפיין בנושא שלבקת חוגרת: החיסון לא בסל והפרסומת היא "הפחדה", באתר TheMarker‏, 6 ביולי 2014 הרחבת סל התרופות לשנת 2016 – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il Efficacy of live zoster vaccine in preventing zoster and postherpetic neuralgia. J Intern Med. 2011;269:496-506 חברת מרק שארפ ודוהם (ישראל - 1996) בע"מ, ZOSTER VACCINE LIVE) זוסטאווקס - עלון לצרכן, באתר מאגר התרופות - משרד הבריאות, ‏12/2021 Shingles Vaccination באתר ה-CDC. CDC recommends new shingles vaccine to replace older one, באתר CNN, ‏26 באוקטובר 2017 חיסון נגד הרפס זוסטר, באתר ויקי-רפואה. חיסון שינגריקס נגד שלבקת חוגרת, באתר www.clalit.co.il הוועדה הציבורית להרחבת שירותי סל הבריאות לשנת 2023, ישיבת הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2023. ישיבה מיום 6.12.2022, באתר משרד הבריאות, ‏6.12.22 שינגריקס – עלון לצרכן, באתר משרד הבריאות, ‏ינואר 2023 https://tomtcm.com/%D7%A9%D7%9C%D7%91%D7%A7%D7%AA-%D7%97%D7%95%D7%92%D7%A8%D7%AA-%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C-%D7%93%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%A8-%D7%A1%D7%99%D7%A0%D7%99/ https://www.mako.co.il/health-alternative-medicine/folk-medicine/Article-049b0d3fdcc1d81026.htm?partner=tagit https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8930213/ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7738126/ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1876382017300057 https://www.dovepress.com/perceptions-attitudes-beliefs-and-practices-toward-traditional-chinese-peer-reviewed-fulltext-article-RMHP#:~:text=In%20recent%20years%2C%20TCM%20treatments,pain%20with%20low%20side%20effects. https://apm.amegroups.org/article/view/89978/html <https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1155/2021/5551196/ https://www.worldscientific.com/doi/10.1142/S0192415X05003120 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.