הפרעת אבל ממושך

הפרעת אבל ממושך היא מצב קיצוני בו האדם חש ערגה עזה כלפי אדם שמת או שקוע במחשבות עליו באופן תדיר. המצב גורם למצוקה נפשית או לפגיעה בתפקוד היומיומי, מעבר לפגיעה הטיפוסית הקיימת באבל. אבל היא תגובה טבעית למוות של אדם קרוב. בקרב רוב האנשים, עוצמת היגון והאבל יפחתו עם הזמן. אך בקרב קבוצה קטנה של אנשים, התחושה העזה של היגון נמשכת, והם סובלים מסימפטומים חמורים שיכולים ליצור קשיים ולהפריע להם בניהול חייהם. אנשים אלה מאובחנים כבעלי הפרעת אבל ממושך, אחת ההפרעות מקבוצת ההפרעות הקשורות לטראומה וגורמי דחק. בעבר, היה שימוש במונח של אבל פתולוגי לתיאור מצב שבו אבל נמשך מעבר לתהליך הטבעי הצפוי בעקבות פרידה או אובדן, ומשפיע באופן משמעותי על תחומי חיים אחרים. אף שהמושג רווח בשיח היומיומי של מי שאינם אנשי מקצוע אין לו תוקף קליני או מחקרי כלשהו. זאת כיוון שכיום מקובל שאנשים שונים אבלים בצורות שונות ומגיבים לאירועי אובדן שונים במגוון של צורות ודרכים, המושפעות מתרבות, מנסיבות המוות ועוד. לכן אין כיום הסכמה על מהות המושג "אבל פתולוגי". אבל הוא במהותו תהליך תגובתי והסתגלותי. ישנם מצבים בהם היכולת להסתגל לאבדן נפגעת מסיבות שונות, הקשורות לאדם האבל, לנסיבות המוות ועוד. הפרעה זו מופיעה במהדורה החמישית של ה DSM, בפרק העוסק במצבים נפשיים שאין עדיין גוף ידע מספיק גדול ביחס אליהם כדי לתת להם תוקף של הפרעה נפשית. הקריטריונים המתוארים ב DSM להפרעה זו האדם התנסה במותו של אדם קרוב עמו היה לו קשר של קרבה מאז המוות, לפחות אחד מהסימפטומים הבאים הופיעו למשך של לפחות 12 חודשים (שישה חודשים כשמדובר בילדים): געגועים מתמשכים לנפטר. בילדים קטנים הגעגועים יכולים ללבוש צורה של משחק ודפוסי התנהגות, בעיקר התנהגות המשקפת את היות הילד מופרד מ וכן מאוחד מחדש עם דמות עימה יש לו קשר משמעותי. צער משמעותי וכאב רגשי, כתגובה למוות עיסוק בנפטר עיסוק בנסיבות המוות. בילדים עיסוק זה יכול ללבוש צורה של משחק. כמו כן אצל ילדים ייתכן עיסוק בשאלה 'אם הוא מת אז גם אחרים ימותו'? מאז המוות, לפחות שישה מהסימפטומים הבאים נחוו במרבית הימים (יותר ימים נחוו מאשר לא) ברמה משמעותית מבחינה קלינית, והיו יציבים למשך 12 חודשים לפחות לאחר המוות במקרה של אדם אבל בוגר או שישה חודשים במקרה של ילד: דחק תגובתי בעקבות המוות קושי בולט לקבל את המוות. בילדים זה תלוי ביכולת הילד להבין את המשמעות הסופית של המוות. חוויה של חוסר אמון ותחושת קהות רגשית ביחס לאובדן. קושי להעלות זכרונות חיוביים אודות המנוח. מרירות או כעס ביחס לאובדן הערכה לא מסתגלת של האבל ביחס למנוח או המוות (למשל האשמה עצמית) הימנעות מופרזת מאזכורים של האובדן (למשל הימנעות ממקומות המזכירים את המנוח), בילדים זה עשוי לכלול הימנעות ממחשבות או רגשות ביחס למנוח. הפרעות בזהות ובחברה רצון למות על מנת להיות עם המנוח. קושי לבטוח באנשים אחרים מאז האובדן. תחושה של בדידות או ניתוק מאחרים מאז האובדן. תחושה שהחיים הם חסרי משמעות או ריקים ללא המנוח, או האמונה שאינו יכול לתפקד ללא המנוח. בלבול ביחס לתפקיד האדם האבל בחיים, או צמצום חוויית הזהות (למשל האדם האבל מרגיש שחלק ממנו מת עם המנוח). סירוב או קושי להמשיך בתחומי עניין ועיסוק מאז המוות וקושי לתכנן תוכניות לעתיד. ההפרעה גורמת לקשיים ופגיעה באיכות החיים שהיא משמעותית מבחינה קלינית ויש לה השפעה על התפקוד התעסוקתי או תפקודים בתחומי חיים אחרים. תגובת האבל אינה תואמת לתרבות, הדת והגיל המקובלים בחברתו של האדם האבל. תת סיווג: עם אבל טראומטי: אבל בעקבות רצח או התאבדות עם נטייה לעיסוק אינטנסיבי בטבעו הטראומטי של המוות, כולל עיסוק ברגעיו האחרונים של המנוח, המידה בה סבל טרם מותו, אופי פציעותיו ופגיעתו ואופיו הפוגעני והמכוון של המוות. חלק מהאבלים יפתחו סוגים שונים של הזיות ראייה או שמיעה, בהן המנוח עשוי להראות או להשמע לרגעים מספר. כמו כן ייתכנו תלונות על מיחושים גופניים שונים (במערכת העיכול, כאבים בחלקי גוף שונים) וכן תשישות. ייתכנו גם תלונות שדומות לאלה שביטא המנוח טרם מותו. השכיחות להפרעת אבל מורכב ויציב נע בין 2.4% ל 4.8% מכלל האוכלוסייה. ההפרעה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים. ההפרעה יכולה להתפתח בכל גיל, מעל גיל שנה. הסימפטומים מתחילים בדרך כלל מספר חודשים לאחר האובדן, למרות שייתכן מצב של דחייה של מספר חודשים בהופעת הסימפטומים. למרות שתגובות האבל מופיעות בדרך כלל מיד לאחר האובדן, אין תגובות אלה מאובחנות כהפרעה, אלא אם נמשכו לפחות 12 חודשים מאז התרחש האובדן (שישה חודשים בילדים). ילדים קטנים עלולים לחוות את מות ההורה או המטפל כטראומטי בשל אי יכולתם להבין את משמעות של האדם שנעלם מחייהם. בילדים, יכולה ההפרעה להתבטא בהתנהגות משחקית, וכן בנסיגה התנהגותית התנהגות הפגנתית, שעשויה לכלול חרדה מאפשרות של נטישה מצד ההורה הנותר. אצל ילדים עלולה ההפרעה לגרום להפרעות בעיצוב הזהות האישית והחברתית. כמו כן עלולה ההפרעה להתפתח לדיכאון. סביבתיים: הסיכון להתפתחות ההפרעה גבוה יותר כאשר התקיימו יחסי תלות (רגשית או אחרת) בין האדם האבל ובין המנוח. בילדים, הפרעות הקשורות לרציפות בטיפול בילד מעלות את הסיכון להתפתחות ההפרעה. גנטיים ופיזיולוגיים: נשים נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח את ההפרעה מאשר גברים. הסימפטומים של הפרעת אבל מורכב ויציב נצפים בתרבויות שונות. עם זאת אופן הביטוי של האבל יכול להיות תלוי תרבות. האבחנה מתקיימת אם התסמינים הם יציבים והם שונים מהמקובל בנורמות התרבותיות של האדם האבל. כמו כן הפרעת אבל מורכב ויציב קשורה להתפתחות של מחלות גופניות שונות והחמרה של מחלות או מצבים רפואיים קיימים, בכלל זה מחלות לב וכלי דם, מחלות מטבוליות, יתר לחץ דם, מחלות של מערכת החיסון, וסרטן. אנשים עם אבחנת אבל מורכב ויציב מדווחים לעיתים קרובות על עליה בשיעור החשיבה האובדנית. ההפרעה עשויה להיות קשורה לקשיים בעבודה ובתפקוד החברתי כן עשויות להופיע התנהגויות מסוכנות כגון שימוש מוגבר בטבק ו/או אלכוהול אבל 'נורמלי': הפרעת אבל מורכב ויציב נבדלת מאבל 'נורמלי' בחומרת הסימפטומים (משך הסימפטומים ומידת הפגיעה בתפקוד) ובכך שהיא ניתנת לא מיד לאחר האובדן אלא רק לאחר 12 חודשים לפחות (6 בילדים) של קיום סימפטומים, בלא שניכרת הקלה בסימפטומים ובלא שנראה תהליך הסתגלות מחודש לחיים לאחר האובדן, כמצופה באבל 'נורמלי'. הפרעות מצב רוח: הפרעת אבל מורכב ויציב דומה להפרעות מצב רוח (דיכאון מג'ורי, וכן דיכאון כרוני - דיסתמיה) במנעד הרגשות העצובים והכאב הנפשי. התנהגות כמו בכי, מחשבות על התאבדות והתנהגות אובדנית. ההבדל הוא שבהפרעת אבל מורכב ויציב התסמינים הם סביב האובדן וקשורים אליו ואילו בהפרעות מצב רוח יכולים הסימפטומים להיות קשורים לכל דבר. הפרעת דחק פוסט טראומטית: אנשים שחוו מוות יקירם בנסיבות טראומטיות (רצח, התאבדות, פיגוע וכדומה) עלולים להציג סימפטומים פוסט טראומטיים מלאים או חלקיים לצד הפרעת האבל מורכב ויציב. שתי ההפרעות יכולות לכלול מחשבות חודרניות אינטנסיביות של תכנים הקשורים לאובדן או למנוח. כמו כן, בשתי ההפרעות ייתכנו סימפטומים של הימנעות ממצבים, מקומות, אנשים או דברים המזכירים את המנוח או את האירוע הטראומטי. הבסיס לאבחנה המבדלת בין הפרעת דחק פוסט טראומטית והפרעת אבל נדחה הוא קודם כל ממד הזמן: אבחנת דחק פוסט טראומטית ניתנת בחלוף חודש מהאירוע הטראומטי. לאבחנת אבל מורכב ויציב דרוש זמן רב הרבה יותר של התמשכות הסימפטומים וחומרתם. בנוסף, בהפרעת אבל מורכב ויציב יהיה עיסוק מרובה באובדן עצמו, בגעגועים לנפטר (תופעות שאינן חלק מאבחנת PTSD). כן יהיה עיסוק מרובה באופן בו התרחש האירוע הטראומטי והאופן בו המנוח נפטר כולל עיסוק ברגעיו האחרונים בחיים. הפרעת חרדת נטישה: מדובר בהפרעה המתאפיינת בהתפתחות חרדה מפני אפשרות שאדם ינטוש. כשמדובר בהפרעת אבל מורכב ומתמשך האבחנות הנלוות השכיחות יחד עם הפרעת אבל מורכב ויציב הן: הפרעות מצב רוח, הפרעת דחק פוסט טראומטית, והפרעות שימוש בחומרים. פוסט טראומה שכיחה יותר כאשר אירוע האובדן הוא אירוע אלים. הגדרת הפרעת אבל מורכב ויציב כוללת בתוכה שתי תופעות באבל, שנחקרו בספרות המדעית: אבל נדחה (Deleyed Onset): תגובת האבל מופיעה במרבית המקרים אצל מרבית האנשים מיד לאחר האובדן. ישנם עם זאת מקרים בהם התגובה מופיעה בחלוף חודשים מהאובדן. תופעה זו היא נדירה יחסית ולא נחקרה רבות. אבל טראומטי: באבל טראומטי האדם האבל מציג בנוסף לתסמיני האבל המוכרים והצפויים, גם תסמינים טראומטיים. אבל כזה יכול להתפתח כאשר נסיבות המוות הן אלימות, ובייחוד אם האדם האבל עצמו היה עד ישיר לאירוע המוות (למשל היה נוכח בתאונת דרכים שבה נהרג האדם). טראומה נפשית שיקום מאובדן Gort, G. Pathological Grief: Causes, Recognition, and Treatment. Can Fam Physician. 1984 April; 30: pp. 914-916, 919-[920], 923-[924]. (באנגלית) "אבל נורמלי", יש דבר כזה? זיהוי וטיפול בתהליכי אבל בלתי מסתגלים, 31 ביולי 2008, באתר "בטיפולנט" "הפרעת אבל" נכנסה לספר הפסיכיאטריה, באתר אייס, 5 במאי 2022 American Psychiatric Association, Prolonged Grief Disorder, American Psychiatric Association, ‏מאי 2022 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®), American Psychiatric Pub, 2013-05-22, עמ' 789-792. (באנגלית) Anne Dodd, Suzanne Guerin, Susan Delaney, Philip Dodd, Complicated grief: Knowledge, attitudes, skills and training of mental health professionals: A systematic review, Patient Education and Counseling 0 doi: 10.1016/j.pec.2017.03.010 Christopher Hall, Bereavement theory: recent developments in our understanding of grief and bereavement, Bereavement Care 33, 2014-01-02, עמ' 7–12 doi: 10.1080/02682621.2014.902610 Neil Thompson, Gerry R. Cox, Robert G. Stevenson, Handbook of Traumatic Loss: A Guide to Theory and Practice, Routledge, 2017-01-06. (באנגלית) Holly Aldrich, Diya Kallivayalil, Traumatic Grief After Homicide: Intersections of Individual and Community Loss, Illness, Crisis & Loss 24, 2016-01-01, עמ' 15–33 doi: 10.1177/1054137315587630