דלקת כבד אוטואימונית

דלקת כבד אוטואימונית (בלועזית: הפטיטיס אוטואימוני, Autoimmune Hepatitis) היא מחלה אוטואימונית כרונית בכבד, שבמהלכה מערכת החיסון מזהה את תאי הכבד הבריאים בגופנו כמסוכנים, תוקפת אותם וגורמת לכבד להיות דלקתי. לדלקת הכבד האוטואימונית יש תסמינים רבים ומגוונים בהתאם לשלב ההתקדמות של המחלה (כדוגמת תשישות, כאבי שרירים, כאבים ברביע הימני העליון של הבטן וצהבת), אם כי רבים מתסמינים אלה עולים בקנה אחד עם תסמינים של מחלות אחרות, מה שמקשה על אבחון המחלה. נוסף על כך, מהלך המחלה עשוי להיות מאוד איטי, והיא מסוגלת להתפתח בתוך הגוף במשך שנים מבלי שיופיעו שום סימנים או תסמינים. דלקת כבד אוטואימונית מאובחנת על ידי שילוב בין סימנים קליניים, תוצאות חריגות בבדיקות של תפקודי הכבד, ביופסיה של הכבד ופסילת קיום של מחלות כבד אחרות, כמו דלקת כבד נגיפית. מכיוון שטרם נמצא למחלה מרפא, הטיפול השכיח ביותר בדלקת הכבד האוטואימונית הוא טיפול השואף להגיע לנסיגה של המחלה (רמיסיה), וזאת באמצעות מתן קורטיקוסטרואידים ותרופות לדיכוי מערכת החיסון. בלא טיפול, המחלה עלולה להוביל לשחמת הכבד, שבמהלכה רקמות הכבד נהרסות ומוחלפות ברקמה צלקתית, ואף לאי-ספיקת כבד חריפה. דלקת כבד אוטואימונית מתחלקת לשני סוגים עיקריים, אשר נבדלים זה מזה בדפוס הפעולה של הנוגדנים העצמיים שתוקפים את הכבד, אך אופן הטיפול בשני סוגי המחלה דומה: סוג I – הסוג השכיח מבין השניים, אשר מייצג כ-80% מהחולים, ומופיע ב-75% מהמקרים בקרב נשים. התגובה לטיפול בסוג זה היא לרוב טובה, ולעיתים ניתן להפסיק את הטיפול התרופתי אצל חולים בסוג זה לאחר הגעה לנסיגה של המחלה. סוג I מאופיין בתקיפת הכבד על ידי אחד או יותר מן הנוגדנים הבאים: ANA - Antinuclear Antibody ASMA - Anti-Smooth Muscle Antibody סוג II – הסוג הנדיר מבין השניים, אשר מופיע באופן כמעט בלעדי בקרב נשים צעירות, לרוב מתחת לגיל 14. המהלך הקליני של דלקת מסוג II הוא לרוב חריף יותר מאשר סוג I ופוגע ברקמות הכבד באופן מתקדם יותר. כמו כן, סוג II בעל תגובה פחות טובה לטיפול התרופתי, ובעל שכיחות גבוהה יותר להישנות של המחלה, לאחר הגעה אפשרית לנסיגה. סוג II מאופיין לרוב בתקיפת הכבד על ידי אחד או יותר מן הנוגדנים הבאים: Anti-LKM1 - Anti-Liver Kidney Microsomal Type 1 Anti-LKM3 - Anti-Liver Kidney Microsomal Type 3 Anti-LC1 - Anti-Liver Cytosol Type 1 דלקת כבד אוטואימונית עשויה להופיע בכל קבוצה אתנית ובכל גיל, אך לרוב היא מאובחנת במטופלים בין גיל 40 לגיל 50, או במהלך הילדות. שיעור הֵאָרְעוּת המחלה הוא 1–2 חולים לכל 100,000 איש בשנה, ושיעור השכיחות שלה הוא 10–20 חולים לכל 100,000 איש בשנה. כמו מחלות אוטואימוניות רבות אחרות, גם דלקת כבד אוטואימונית נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים (שכיחות של 70% אצל נשים). שיעורי ההארעות והשכיחות של דלקת כבד אוטואימונית בצפון אירופה הם 18 מתוך 100,000 איש בשנה ו-1.1 מתוך 100,000 איש בשנה בהתאמה. ישנה סברה כי נתונים סטטיסטיים אלה דומים לנתוני השכיחות של המחלה בצפון אמריקה, אך שיעורי ההארעות והשכיחות של המחלה בצפון אמריקה אינם ידועים. עם זאת, ידוע כי שיעור הימצאות המחלה בקרב אוכלוסיית הילידים באלסקה גבוה מאוד באופן יחסי – 42 חולים לכל 100,000 איש בכל שנה. הסיבה להתפרצות דלקת כבד אוטואימונית אינה ידועה, אם כי חוקרים סבורים שמה שמעורר את המחלה הוא שילוב של מספר גורמים: גורמים סביבתיים - ישנה סברה שחשיפה לגורמים סביבתיים מסוימים עשויה להוביל לכך שמערכת החיסון לא מסוגלת לפתח סבילות לאנטיגנים עצמיים, בקרב אנשים בעלי נטייה גנטית לכשל מסוג זה. כתוצאה מכך, עלולה להתפתח מחלה אוטואימונית בגוף. מתוך גורמים אלה נכללות תרופות מסוימות במרשם, כגון: ניטרופורנטואין, מינוציקלין והידרלאזין, וגם זיהומים מסוימים, כגון: דלקת כבד נגיפית מסוג A, מסוג B, מסוג C ומסוג D, הרפס וציטומגלווירוס. גורמים גנטיים – ישנם חוקרים שסבורים כי הקשר ההדדי בין גנים מסוימים שאחראים על תפקוד מערכת החיסון עשוי להוביל לדלקת כבד אוטואימונית. הנחקרים ביותר מבין הגנים האלה הם גנים ממשפחת HLA (ר"ת: Human Leukocyte Antigen), הממוקמים על כרומוזום 6. כמו כן, מין המטופל הוא גורם סיכון אפשרי להתפתחות דלקת כבד אוטואימונית, שכן נתונים סטטיסטיים העלו כי המחלה נפוצה הרבה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים. בנוסף, הימצאות של מחלה אוטואימונית אחרת בקרב המטופל, כגון: צליאק, דלקת מפרקים שגרונית ומחלת גרייבס, עשויה לעלות בקנה אחד עם התפתחות דלקת הכבד האוטואימונית. כ-26% עד 49% מחולי דלקת כבד אוטואימונית לוקים במחלה אוטואימונית נוספת. דלקת כבד אוטואימונית היא תופעת לוואי נדירה של החיסון נגד covid-19 הופעת הסימנים של דלקת כבד אוטואימונית משתנה ממטופל למטופל, בהתאם למצבו ולהתקדמות המחלה. ישנם אנשים הלוקים במחלה זו ואינם מציגים סימנים כלל. ישנם חולים שחשים בתסמינים מתונים באופן יחסי, אשר מזוהים עם תסמיניה של דלקת כבד כרונית, כגון: תשישות וכאבי שרירים, וישנם חולים שחשים בתסמינים חריפים יותר, אשר מזוהים עם דלקת כבד חריפה. לדלקת הכבד האוטואימונית אמנם יש סימנים ותסמינים רבים, אך חלק נרחב מהם מזוהה גם עם מחלות אחרות, ולכן אבחון המחלה עשוי להיות מורכב. כלל הסימנים והתסמינים של דלקת הכבד האוטואימונית הם: תשישות כאבי שרירים כאבי בטן באופן כללי, או כאבים ממוקדים ברביע הימני העליון של הבטן (שבו נמצא רובו המכריע של נפח הכבד) כאבי מפרקים חום צהבת פריחה בחילה היעדר תיאבון הקאות שלשולים שתן בגוון צהוב כהה צואה בגוון בהיר סימנים ותסמינים של תסמונת קושינג הירסוטיזם - תשעורת יתר בקרב נשים אל-וסת - הפסקת הווסת בקרב נשים כאבים בחזה עקב דלקת בפלאורה הריאתית במקרים שבהם דלקת הכבד הגיעה לשלבים מתקדמים הכוללים שחמת או אף אי-ספיקת כבד, עשויים להתגלות גם הסימנים והתסמינים הבאים: נפיחות באזור הכבד (הרביע הימני העליון של הבטן) נפיחות באזור הטחול (הרביע השמאלי העליון של הבטן) מיימת בצקות ירידה במשקל גירודים אודם בכפות הידיים אנגיומה עכבישית - נפיחות של כלי דם מתחת לעור בצורת קורי עכביש ליקוי בקרישת דם עקב תרומבוציטופניה הפרעות מנטליות עקב אנצפלופתיה כבדית מאחר שאין בדיקה יחידה המעידה על קיום דלקת כבד אוטואימונית, הדרך הטובה ביותר לאבחון המחלה היא בשילוב מאפיינים קליניים, תוצאות חריגות בבדיקות של תפקודי הכבד וביופסיה של הכבד. אם מתקבלות תוצאות המעידות על קיום דלקת כבד אוטואימונית, יש לפסול הימצאות של דלקת כבד מסיבות אחרות, כגון: דלקת כבד נגיפית, דלקת כבד על רקע אלכוהולי או על רקע תרופתי. בדיקות תפקודי כבד כוללות בדיקות דם שבהן נבחנת הימצאות של נוגדנים מסוימים בתוך הדם, כגון: ANA, ASMA, LKM-1 ואימונוגלובולין G. הימצאותם של נוגדנים אלה עשויה להעיד על התפתחות הדלקת. בנוסף, רמות גבוהות של האנזימים ALT (אלאנין טרנס-אמינאזה) ו-AST (אספרטאט טרנס-אמינאזה) בתוך הדם יכולות גם הן להעיד על קיום המחלה, בדגש על אנזים ALT. ביופסיה של הכבד משמשת גם לאבחון סופי של המחלה וגם לבדיקת חומרת ההתפתחות שלה, שכן ניתן לאבחן הימצאות של שחמת הכבד באמצעות הדגימה. אבחון מדויק ואמין של דלקת כבד אוטואימונית אינו תמיד פשוט, עקב הביסוס על מספר רב של ממצאים ומגוון התופעות האחרות שיכולות להסביר אותם (כמו מחלות כבד אחרות). לפיכך, פותחו שיטות ניקוד למטרת אבחון המחלה או שלילתה: שיטת ניקוד מורחבת - שיטה הכוללת מאפיינים מעבדתיים, גנטיים, היסטולוגיים ודמוגרפיים של הנבחן. שיטה זו מתאימה בעיקר למקרים מורכבים ונדירים של המחלה. שיטת ניקוד מקוצרת - שיטה הכוללת ארבעה קריטריונים בלבד: נוגדנים עצמיים, רמת IgG מוגברת, שלילת זיהום נגיפי כרוני וממצאים בביופסיה של הכבד. שיטה זו אינה מתאימה למקרים לא שגרתיים של המחלה, כגון: התפתחות המחלה בקרב גברים. הרגישות הסטטיסטית של השיטה המורחבת גבוהה מרגישות השיטה המקוצרת (100% רגישות לעומת 85% רגישות), אך הסגוליות הסטטיסטית של השיטה המורחבת נמוכה מסגוליות השיטה המקוצרת (93% סגוליות לעומת 99% סגוליות). הימצאות של מחלה אוטואימונית אחרת בקרב המטופל עשויה להוות אינדיקציה לכך שהוא לוקה גם בדלקת כבד אוטואימונית. סיבוכים אפשריים בעקבות דלקת כבד אוטואימונית: שחמת הכבד – עלולה להתפתח במקרה שדלקת הכבד אינה מטופלת כראוי, או במקרה שאין תגובה טובה לטיפול התרופתי. אי-ספיקת כבד חריפה – עשויה להתפתח בעקבות שחמת הכבד. סרטן הכבד - עלול להתפתח בעקבות שחמת הכבד. דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית וטרם נמצא לה מרפא. הטיפול הנפוץ במחלה הוא טיפול תרופתי שמטרתו לדכא את מערכת החיסון, על מנת להקשות עליה להמשיך לתקוף את הכבד. טיפול זה שואף להגיע לנסיגה של המחלה ולמנוע הידרדרות לסיבוכים אפשריים בעקבותיה, כדוגמת שחמת הכבד ואי-ספיקת כבד. הטיפול התרופתי נעשה באמצעות קורטיקוסטרואידים, כגון: פרדניזון ובודסוניד (Budesonide), ובאמצעות תרופה בשם אזתיופרין (שם מסחרי: אימורן). שלוש דרכי הטיפול הנפוצות הן: שילוב של פרדניזון ואזתיופרין טיפול במינון גבוה של פרדניזון בלבד שילוב של בודסוניד ואזתיופרין אחד מן האתגרים בטיפול בדלקת כבד אוטואימונית הוא בחירת דרך הטיפול המתאימה ביותר לכל מטופל, וכן בחירת שלב תחילת הטיפול ושלב הפסקתו. שתי דרכי הטיפול הראשונות, הכוללות פרדניזון, הן הנחקרות ביותר ובעלות רמת יעילות דומה בבחינת השאיפה לנסיגה של המחלה. בתחילת הטיפול נעשה לרוב שימוש במינון גבוה של פרדניזון על מנת לרסן את התפתחות דלקת הכבד. לאחר מכן מורידים את המינון בהדרגה, עד ההגעה למינון הנמוך ביותר של פרדניזון שאיתו ניתן לבקר על המחלה, משום שלפרדניזון עשויות להתלוות תופעות לוואי רבות: עליה במשקל חולשה בעצמות הידלדלות שיער אקנה פני ירח - פנים עגולות ונפוחות סוכרת יתר לחץ דם קטרקט גלאוקומה לחץ ובלבול לעיתים בוחרים בדרך הטיפול השלישית, הכוללת בודסוניד במקום פרדניזון, מכיוון שלבודסוניד יש פחות תופעות לוואי. עם זאת, דרך טיפול זו היא יקרה יותר, וכרגע אין מחקרים שמעידים על נסיגה ממושכת של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר טיפול בבודסוניד ללא פרדניזון. טיפול מסוג זה נבחר לרוב כשמדובר במטופלים שתופעות הלוואי של הפרדניזון עלולות להחמיר משמעותית את מצבם הבריאותי, כמו מטופלים שכבר סובלים מהשמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם או אוסטאופניה (מצב שבו צפיפות העצם נמוכה מהצפיפות הנורמלית). גם לאזתיופרין עשויות להתלוות תופעות לוואי שונות, לדוגמה: רמות נמוכות של תאי דם לבנים בדם בחילה הקאות פריחה נזק לכבד דלקת לבלב נסיגה של דלקת כבד אוטואימונית (רמיסיה - Remission) מוגדרת כמצב שבו תסמיני המחלה נעלמים, ממצאי בדיקות תפקודי הכבד הם תקינים ואין סימנים של דלקת בביופסיה של הכבד. מצב הנסיגה מושג בכ-80% מהמטופלים כשנה עד שנתיים לאחר תחילת הטיפול. כשישה שבועות לאחר ההגעה לנסיגת המחלה, ניתן להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי, בהתאם לרצונו של המטופל והמלצת הרופא. לרוב מומלץ לבצע ביופסיה נוספת של הכבד טרם הפסקת הטיפול, כדי לוודא היעדר דלקת בתאי הכבד. הימצאות הדלקת בביופסיה עשויה להעיד על סיכוי גבוה יותר להישנות של דלקת הכבד האוטואימונית, ובמצב זה לא מומלץ להפסיק את הטיפול. כמו כן, גם במצב שבו עדיין קיימות רמות גבוהות של ALT ו-AST בדם לא מומלץ להפסיק את הטיפול. במהלך הפסקת הטיפול, מומלץ לבצע בדיקות של הכבד אחת לארבעה שבועות במשך שלושה חודשים, ולאחר מכן במשך שישה חודשים, על מנת לוודא שאין הישנות של המחלה. הישנות המחלה ׁׁ(רִילָפְּס - Relapse) מוגדרת כמצב שבו מהלך המחלה ותסמיניה חוזרים לאחר תקופה של נסיגה. ההישנות של דלקת כבד אוטואימונית היא מצב שכיח לאחר הגעה למצב נסיגה, והיא עשויה להתפתח אצל כ-80% מהמטופלים שהפסיקו את הטיפולים התרופתיים. הישנות המחלה מאובחנת על ידי רמות גבוהות מחדש של ALT או AST בדם. עם החזרה, יש לבצע מחדש טיפול תרופתי הכולל קורטיקוסטרואידים. כישלון הטיפול התרופתי מוגדר כמצב שבו יש עליה גבוהה ברמות של ALT ו-AST בדם במהלך נטילת התרופות. כישלון הטיפול יתרחש אצל כ-7% מהמטופלים. אם המטופל הגיע למצב של אי-ספיקת כבד חריפה, יש לשקול אפשרות של השתלת כבד. כ-10-15% מכלל החולים בדלקת כבד אוטואימונית יזדקקו להשתלת כבד במהלך חייהם. השתלת כבד נערכת כאשר הכבד הגיע למצב סופני עקב הדלקת, ויש סכנה לחיי המטופל. שיעורי השרידות לאחר ההשתלה גבוהים מאוד. דרך הטיפול השכיחה ביותר אצל מטופלים לאחר השתלת כבד היא שילוב של קלצינורין (Calcineurin) עם פרדניזון. הישנות של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר ההשתלה מתרחשת בכ-25-30% מהמקרים, והיא שכיחה יותר כאשר לא ממשיכים בטיפול הכולל פרדניזון. לפיכך, פרדניזון משמש לרוב לאחר ההשתלה, במינון נמוך. הטיפול בהישנות המחלה לאחר ההשתלה בשילוב פרדניזון וקלציניאורין לרוב מוצלח. אם אין תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים ובאזתיופרין, נהוג להשתמש בתרופות אחרות שמדכאות את מערכת החיסון, כגון: מיקופנולט מופטיל (Mycophenolate Mophetil), טקרולימוס וקלציניאורין, בשילוב עם פרדניזון. במקרים שבהם יש תגובה טובה לטיפול התרופתי, הפרוגנוזה של החולים בדלקת כבד אוטואימונית טובה. מרבית המטופלים יגיעו למצב נסיגת המחלה ואחוז השרידות כעבור עשר שנים נע בין 83.8% ל-94%. עם זאת, הישנות המחלה היא תופעה שכיחה מאוד, ולכן רוב המטופלים יזדקקו לטיפולים נוספים. יש מחלוקת בנוגע לתוחלת החיים של חולים בדלקת כבד אוטואימונית שהגיעה למצב השחמת טרם התחלת הטיפול. מחקרים מסוימים מעידים שתוחלת החיים של חולים בעלי שחמת למשך עשר שנים זהה לשל מטופלים שאין להם שחמת, ומחקרים אחרים מעידים שתוחלת החיים של מטופלים עם שחמת נמוכה יותר. שיעורי השרידות של מטופלים שעברו השתלת כבד עומדים על 75% לשמונה שנים. שיעורי הישנות המחלה בכבד המושתל נפוצים יותר כשמופסק הטיפול בפרדניזון. עם זאת, אף על פי שהלוקים בדלקת כבד אוטואימונית יכולים להפגין תגובות ראשוניות טובות לטיפולים מדכאי מערכת החיסון, והמחלה עשויה להגיע למצב נסיגה, ישנם מחקרים שמצביעים על כך שתוחלת החיים של המטופלים עם דלקת כבד אוטואימונית נמוכה יותר מתוחלת החיים של כלל האוכלוסייה. אחת הסיבות לכך היא שדיכוי מערכת החיסון במהלך הטיפולים התרופתיים, גם לאחר השתלת כבד, מגביר את הנטייה לזיהומים ואת הסבירות לפתח גידולים בגוף. נוסף על כך, כמחצית מן החולים בדלקת כבד אוטואימונית שאינם מקבלים שום טיפול יפתחו שחמת בכבד תוך 15 שנים. דלקת הכבד האוטואימונית התגלתה לראשונה בשנת 1942 על ידי ס' אמברג, וכן בשנת 1950 על ידי ד"ר יאן וולדנסטרום, שהעניק לה את שמה הנוכחי. בשנת 1951, הוחלף שם המחלה ל"דלקת כבד היפרגאמאגלובולינית כרונית" על ידי ה.ג. קאנל, ובשנת 1955 הוחלף השם שנית על ידי ד"ר א.ר. מקאיי לשם "דלקת כבד זאבית" (או זאבתית), שכן ההפרעות החיסוניות של הלוקים במחלה קושרו על-ידו עם מחלת הזאבת. עם זאת, מכיוון שלדלקת כבד אוטואימונית יש מספר מגוון של דפוסים, ולא כולם קשורים למחלת הזאבת, השם "דלקת כבד זאבית" אינו בשימוש עוד. בשנות ה-60 של המאה ה-20 קיבלה המחלה את שמה המקורי והנוכחי. במהלך עשור זה התגלה גם כי ניתן לבקר על המחלה באמצעות גלוקוקורטיקואידים (תת-קבוצה של קורטיקוסטרואידים) ובאמצעות אזתיופרין. דלקת כבד שחמת הכבד אי-ספיקת כבד חריפה סרטן הכבד מחלה אוטואימונית נוגדן עצמי מדיה וקבצים בנושא דלקת כבד אוטואימונית בוויקישיתוף הערך "דלקת כבד אוטואימונית", באתר ויקירפואה דלקת כבד אוטואימונית באתר הארגון הישראלי לבריאות הכבד דלקת כבד אוטואימונית באתר ביה"ח שיבא דלקת כבד אוטואימונית באתר ביה"ח וילף לילדים, המרכז הרפואי שערי צדק הערך דלקת כבד אוטואימונית, באתר InfoMed דלקת כבד אוטואימונית באתר גסטרו ישראל מאמר אודות אבחון וטיפול בדלקת כבד אוטואימונית על ידי ה-AASLD, האיגוד האמריקאי לחקר מחלות כבד, 2010 (באנגלית) מאמר אודות דלקת כבד אוטואימונית על ידי ה-EASL, האיגוד האירופאי לחקר הכבד, 2015 (באנגלית) American Liver Foundation, Autoimmune Hepatitis. Updated on January 14th, 2015. Medscape, Author: David C Wolf, MD, FACP, FACG, AGAF, FAASLD, Autoimmune Hepatitis. Updated on February 18th, 2016 National Organization for Rare Disorders, Autoimmune Hepatitis. Publised in 2016. Cleveland Clinic, Andrea Fialho, William D, Carey, MD, Autoimmune Hepatitis. Published on July 2015. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Autoimmune Hepatitis. Archived from the original on September 15th 2010. Retrieved on October 9th, 2010. Krawitt, E.L., Autoimmune hepatitis. N Engl J Med, 2006. 3541: p. 54-66. Manns, M.P. and D. Vergani, Autoimmune hepatitis. Semin Liver Dis, 2009. 293: p. 239-40. Manns, MP; Czaja, AJ; Gorham, JD; Krawitt, EL; Mieli-Vergani, G; Vergani, D; Vierling, JM; American Association for the Study of Liver, Diseases (June 2010). "Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.". Hepatology (Baltimore, Md.). 51 (6): 2193–213. doi:10.1002/hep.23584. PMID 20513004. Columbia University Medical Center, Autoimmune Hepatitis. Hurlburt KJ, McMahon BJ, Deubner H, Hsu-Trawinski B, Williams JL, Kowdley KV. Prevalence of autoimmune liver disease in Alaska Natives. Am J Gastroenterol 2002; 97:2402–2407. גסטרו ישראל, המרכז למחלות דרכי עיכול, דלקת כבד אוטואימונית. Mayo Clinic, Autoimmune Hepatitis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37331808/ Liver.ca, Canadian Liver Foundation, Autoimmune Hepatitis. דלקת כבד אוטואימונית - Autoimmune hepatitis – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il American Cancer Society, Liver Cancer Risk Factors. הערך אוסטאופניה, באתר InfoMed. הערך הישנות מחלה, באתר InfoMed. Ngu, Jing Hieng; Gearry, Richard Blair; Frampton, Chris Miles; Stedman, Catherine A.M. (2013). "Predictors of poor outcome in patients with autoimmune hepatitis: A population-based study". Hepatology. 57 (6): 2399–2406. doi:10.1002/hep.26290. ISSN 0270-9139. ד"ר מריוס בראון, מחלות אוטואימוניות וחזרתן בכבד מושתל, עמותת מושתלי כבד, 24.1.2016. Springer Medizin Verlag Heidelberg, Hepatology Textbook and Atlas, Chapter: Autoimmune Hepatitis, 2008. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.