אטיולוגיה של הפרעת קשב

אטיולוגיה של הפרעת קשב היא חקר הסיבות, הגורמים והמקורות להפרעת הקשב. הפרעת קשב היא הפרעה נוירו-ביולוגית מורכבת. בהתאם לכך, ישנם מספר גורמים שהשילוב יכול להוביל להפרעת קשב ולהשפיע אופן הביטוי של התסמינים עבור אדם מסוים. משום שהפרעת קשב היא הפרעה נוירו התפתחותית, האטיולוגיה של הפרעת קשב במבוגרים אינה שונה מזו שבילדים, למרות שיכול להיות שוני מסוים באופן הביטוי שלה בגילאים שונים. בעוד שהמקור לתסמינים של הפרעת קשב הוא נוירולוגי-רפואי, עקב השלכתה על התפקוד בתחומי חיים רבים חוקרים אותם גם פסיכולוגים, אנשי חינוך ומדענים אחרים. מערכת הקשב האנושית מופעלת על ידי רשת של תאי עצב והיא כוללת אזורים אנטומיים רבים בעלי תפקידים שונים. הגורם הבסיסי להפרעת קשב הוא נוירו-ביולוגי ומבוסס על שינויים קטנים במבנה המוח ובתפקודו. בהתאם לכך, נמצא הבדל נוירולוגי מובהק בין מוחות של אנשים הסובלים מהפרעת קשב למוחות של אנשים ללא הפרעת קשב. קיימים יחסי גומלין מורכבים בין האזורים השונים האחראים על יכולת הקשב במוח וזו אחת הסיבות לכך שאנשים הסובלים מהפרעות קשב מראים תסמינים שונים בטווח רחב. בעקבות זאת הועלתה השערה לקיומם של תתי-סוגים של הפרעת קשב עם רמות חומרה שונות של תסמינים דומים, אשר נגרמות מליקוי במערכות מוחיות שונות. בנוסף, תפקודים ניהוליים שהפגיעה בהם היא מאפיין מרכזי של הפרעת קשב, הם יכולת אינטגרטיבית גבוהה של המוח הקדמי המערבת יותר מאזור מוחי, גן או חומר עצבי בודד. כתוצאה מכך בכל סוג של פגיעה בתפקודים אלו יכולים להיות מעורבים גורמים מרובים. הפרעת קשב מקושרת לתפקוד לקוי של מוליכים עצביים, המשמשים להעברת מסרים בין תאי העצב במערכת העצבים באמצעות תהליך של העברה סינפטית. המוליך העצבי העיקרי המעורב בהפרעת קשב הוא דופמין. שיווי המשקל בין פעילות הדופמין לבין פעילות המוליכים העצביים סרוטונין ונוראדרנלין, נחשבת לגורם משמעותי בהבנת האטיולוגיה של ההפרעה. לדופמין יש תפקיד מרכזי באפנון של יחס אות לרעש במערכת העצבים, המשפיע על רמת התנודתיות והקיבולת של המערכת הנוירו-קוגניטיבית. למעשה, הדופמין חיוני לשליטה על הפעילות הקוגניטיבית בקליפת המוח הקדם-מצחית. בהתאם לכך, יש לו תפקיד מרכזי בתפקודים קוגניטיביים, בפעילות של זיכרון העבודה ובתפקודים ניהוליים. לדופמין יש גם תפקיד מרכזי במערכת החיזוק. הוא מתפקד כמתווך בתהליך העברת אות החיזוק במוח. פעילות המוליך העצבי דופמין במרווח הבין-תאי (סינפסה) שבמוחם של אנשים עם הפרעת קשב, נמוכה מזו האופיינית למוח אדם נורמלי. הנמכה זו יכולה לנבוע מהובלה תוך תאית לקויה אל הסינפסה, משום שהקולטנים (רצפטורים) שלו פגומים, או כיוון שהפירוק שלו מהיר מדי. הסרת הדופמין מהמרווח הבין תאי מערבת את נשא הדופמין ואת האנזים COMT, אשר הגנים המכילים את הקידוד שלהם מקושרים להפרעת קשב (כפי שיוצג בהמשך). נשא הדופמין DAT מקושר לזמינות הדופמין בסטריאטום ולגמישות מחשבתית. במקביל, האנזים COMT, משפיע על זמינות הדומפין בקליפת המוח הקדם מצחית. זאת משום שה - COMT מפרק תרכובות אורגניות מסוג קטכולאמין בנוזל החוץ-תאי והוא המנגנון החשוב ביותר לפירוק הדופמין בקליפת המוח הקדם-מצחית. תרופות מעוררות, כמו ריטלין, המגרות שחרור דופמין ונוראפינפרין, מביאות להקלה בתסמינים של הפרעת קשב. נמצא שמתילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין) משפר את יכולת דיכוי התגובה אצל אנשים עם הפרעת קשב. חומר זה משמש כאגוניסט התומך בפעולת המוליך העצבי דופמין בתהליך ההעברה הסינפטית. תהליך זה מאפשר את התקשורת התקינה של תאי עצב במערכת העצבים. המתילפנידאט מגביר את השפעתו של הדופמין בכך שהוא מעכב את הספיגה החוזרת של מהסינפסה, ובכך מאפשר לו להשפיע על תא המטרה במשך זמן רב יותר. מלבד זאת, התגלה שזיהום חמור במהלך ההריון של החומר הקסכלורובנזן (Hexachlorobenzene) שידוע כמפריע לפעילות הדופמין, מתאים סטטיסטית להגברת שכיחות הפרעת הקשב, וגורם לתסמינים הדומים להפרעה זו בחיות מעבדה. המחקר מקשר את מערכת הסרטונין לפן האימפולסיבי של הפרעת קשב, אך עדיין לא ידוע על כך מספיק. ישנו מגוון של אבנורמליות אנטומית במוחם של אנשים עם הפרעת קשב. התסמינים המרכזים של הפרעת קשב מקושרים לאזורים מוחיים ספציפיים כמו: האונה המצחית וקליפת המוח הקדם-מצחית, החיבורים שלהן לגרעיני הבסיס ולסטריאטום והיחסים שלהם עם המוח הקטן. באופן כללי נראה שהפרעת קשב מקושרת לפגיעה במנגנונים המוחיים המעורבים בתפקודים ניהוליים. בהתאם לכך, הנמכה בתפקודים הניהוליים היא מאפיין מרכזי של הפרעת קשב. הפרעת קשב מקושרת לירידה של 3%-4% בנפח, אשר נראתה לאורך אזורים שונים במוח. כמו כן, נמצא שלאנשים עם הפרעת קשב נפח ושטח פנים קטנים יותר של ההמיספרה הימנית ושל האונות הקדמיות. המוח אינו סימטרי; צדו הימני גדול בדרך כלל מצדו השמאלי. בקרב הלוקים בהפרעת קשב, צדו הימני של המוח קטן בממוצע ב-5.2% מזה של אנשים אשר לא אובחנו כלוקים בהפרעה. השוני המבני באונות הקדמיות מלווה גם בשוני מובהק סטטיסטית בפעילות הדופמין שבהן. בחלקי מוח אחרים בהם נבדק שוני זה מהנורמה, טרם נתגלתה מובהקות. ישנם הבדלים בנפח של אזורים השייכים למערכת המזולימבית של ילדים עם הפרעת קשב בהשוואה לקבוצת ביקורת. בנוסף, במוחם של מבוגרים שסובלים מהתסמינים, המטבוליזם של הגלוקוז באזור מסוים של האונה המצחית של המוח הוא אטי יותר. המטבוליזם האיטי הזה מביא לתת-פעילות באותם אזורים של המוח שקשורים לקשב ולשליטה מוטורית. שוני זה מייחד גם תהליכי הזדקנות בקרב נשים עם ADHD. פרט לגרעין הזנבי (Caudate nucleus), התהליכים ההתפתחותיים הבסיסיים של הפרעת קשב בילדות המאוחרת ובהתבגרות הם בריאים ותקינים מיסודם, כך שהסימפטומים הנוירופסיכיאטריים כנראה משקפים פגיעה או אבנורמליות קבועה ומוקדמת יותר. הפרעת קשב היא תורשתית. לא רק זאת, אלא שהתרומה הגנטית להופעת הסימפטומים של הפרעת קשב מסבירה 70%-95% מהשונות באוכלוסייה זו והיא הגבוהה ביותר ביחס להפרעות אחרות. הפרעת קשב נפוצה יותר בקרובים מדרגה ראשונה לעומת האוכלוסייה הכללית. משום כך ישנם מקרים רבים שבהם יותר מחבר משפחה אחד סובל מהפרעה זו. למעשה, הסיכון לאח או לאחות של אדם עם הפרעת קשב להיות גם עם הפרעת קשב, גבוה פי שניים לעומת האוכלוסייה הכללית. האופי הגנטי של הפרעת קשב הופך אותה לרב דורית. כתוצאה מכך, לרוב הילדים המאובחנים בהפרעת קשב יש הורה או קרוב משפחה אחר בעל הפרעת קשב. ההסתברות שלהורים הביולוגיים של ילדים עם הפרעת קשב יש גם הפרעת קשב, גבוהה מהסתברות זו לגבי הורים מאמצים. הבסיס הגנטי של הפרעת קשב מערב כנראה מספר גנים, אשר לכל אחד מהם יש השפעה עצמאית קטנה. הפרעת קשב מקושרת לשונות בגנים של קולטני הדופמין. בין הגנים הנחקרים נמצא הגן לקולטני דופמין DRD4 ו-DRD5. האלל 7R של DRD4 אותר כמצביע על סיכון להפרעת קשב. הגן DAT1 מכיל את הקידוד הגנטי לנשא הדופמין. וריאציות בגן זה מקושרות להפרעת קשב. בהתאם לכך, פגמים בגן DAT1 מפריעים לפעילות הדופמין ומקושרים אל אופן ההשפעה של תרופות מסוג מתילפנידאט, אשר נמצאו יעילות בהקלת תסמיני ההפרעה. עם זאת, השונות בגן DAT1 אינה מסבירה את כל התסמינים האפשריים של הפרעת קשב. הגן DAT1 אומנם מקושר להיפראקטיביות ואימפולסיביות, אך לא לפגיעה בתפקודי הקשב. בהתאם לכך, ייתכן שהוא יכול להסביר חלק מההבדלים בין תתי הסוגים של הפרעת קשב על פי ה-DSM: חוסר קשב מול היפראקטיביות ואימפולסיביות (למידע נוסף ראו אבחון הפרעת קשב). וריאציות גנטיות של הגן DAT מקושרות לשונות בין אישית בזמינות של נשא הדופמין ושל זמינות הדופמין בסטריאטום. נמצא קשר גם בין הפרעת קשב לאללים שונים של גן ה - COMT, שהוא אנזים שמפרק תרכובות אורגניות מסוג קטכולאמין (כמו דופמין) בנוזל החוץ-תאי. האנזים COMT הוא המנגנון החשוב ביותר לפירוק הדופמין בקליפת המוח הקדם-מצחית. הביטוי של נטיות תורשתיות מושפע מיחסי הגומלין עם הסביבה. בהתאם לכך, המבנה השלם של הפרעת קשב מושפע מתגובות פסיכולוגיות וחברתיות. זאת משום שהמקורות והגורמים הראשוניים של הפרעת הקשב אומנם קובעים את אופי וחומרת הלקות, אך הם אינם הגורם היחידי המשפיע על הפרוגנוזה. על כן, לסביבה כגורם תיווך יכולה להיות השפעה על רמת התפקוד, ההישגים ואיכות החיים של אדם בעל הפרעת קשב. מכאן שאין זה סביר שדפוסי התנהגות משפחתיים בילדות המוקדמת יכולים ליצור הפרעת קשב, אך הם יכולים להשפיע על מהלכה ועל הופעתן של בעיות משניות. בנוסף, חלק מהתחלואה הנלווית להפרעת קשב מושפעת מאוד מגורמים סביבתיים. במקרים אלו השפעת הסביבה על מהלכה של הפרעת הקשב תהיה עוצמתית יותר. מכיוון שמדובר בהפרעה התפתחותית אשר באה לידי ביטוי בגיל צעיר, ישנה משמעות רבה לסביבה של האדם בגילאי הילדות. המערכות המרכזיות העוטפות את הילד הן המשפחה, מערכת החינוך (הגן ובית הספר) והחברה. על מנת לאפשר לילד בעל הפרעת קשב להשתמש בכוחותיו ולמזער את היסודות הפוגעים של ההפרעה, כל אחת מהמערכות הללו צריכה להיות בעלת ידע, ולגלות הבנה, הכלה ותמיכה. לא נמצא קשר ישיר בין תזונה להפרעת קשב, כך שבמדינות מפותחות שאין בהן חסך תזונתי משמעותי, אין משמעות מיוחדת לדיאטה הספציפית של הילד בהקשר זה. כמו כן, למרות הניסיונות שנעשו למציאת טיפול תזונתי להפרעת קשב, לא הוכח כל קשר בין תזונה זו או אחרת לשיפור אפשרי בהפרעה. אבחון הפרעת קשב תחלואה נלווית להפרעת קשב The Neuroanatomy of ADHD - הסבר של ראסל ברקלי על המעורבת של הסטריאטום בהפרעת קשב (באנגלית) Dr Russel Barkley part 2a The Neuroanatomy of ADHD - הסבר של ראסל ברקלי על התפקיד של פיתול החגורה הקדמי בהפרעת קשב (באנגלית) Litner, B. (2003). Teens with ADHD: The Challenge of High School. Child & Youth Care Forum, 32(3), 137-158. American Psychiatric Association - APA, (2013). DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION - DSM 5. ד"ר איריס מנור (2008). הילד הרע שבי. The Medical Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., ... & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), 67. An FMRI auditory oddball study of combined-subtype attention deficit hyperactivity disorder Catharine A. Winstanley, Dawn M. Eagle, Trevor W. Robbins (2006). Behavioral models of impulsivity in relation to ADHD: Translation between clinical and preclinical studies. Clinical Psychology Review 26, 379–395 Field, S., Parker, D. R., Sawilowsky, S., & Rolands, L. (2013). Assessing the Impact of ADHD Coaching Services on University Students’ Learning Skills, Self-Regulation, and Well-Being. AHEADAssociation on, 26(1), 67-81. Tripp, G., & Wickens, J. R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology,57(7), 579-589. מנור, א', וטיאנו, ש' (2012). לחיות עם הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות. תל אביב: דיונון. הערך "הפרעה בריכוז ובקשב - הנחיה קלינית", באתר ויקירפואה (פרק: נוירוכימיה) Bertolino, A., Di Giorgio, A., Blasi, G., Sambataro, F., Caforio, G., Sinibaldi, L., ... & Dallapiccola, B. (2008). Epistasis between dopamine regulating genes identifies a nonlinear response of the human hippocampus during memory tasks. Biological psychiatry, 64(3), 226-234. Molenaar, Peter C. M. (Ed); Newell, Karl M. (Ed), (2010). Individual pathways of change: Statistical models for analyzing learning and development., (pp. 23-35). Washington, DC, US: American Psychological Association, xv, 227 pp. Ott, T., & Nieder, A. (2019). Dopamine and cognitive control in prefrontal cortex. Trends in cognitive sciences. Kroener, S., Chandler, L., Phillips, P. M., & Seamans, J. K. (2009). Dopamine Modulates Persistent Synaptic Activity and Enhances the Signal-to-Noise Ratio in the Prefrontal Cortex. Plos ONE, 4(8), 1-14. Cools, R., & D'Esposito, M. (2011). Inverted-U–Shaped Dopamine actions on human working memory and cognitive control. Biological psychiatry, 69(12), e113-e125. Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson. יעל עדיני, אהוד נורי, אבי קרני ומעיין ורטמן, (2012). נירופדגוגיה: לא על המוטיבציה (האינדוידואלית) לבדה: מנגנוני למידה גמול ומוטיבציה במוח ובכיתה. מתוך אתר מס"ע. Association of the dopamine receptor D1 gene, DRD1, with inattention symptoms in families selected for reading problems Dopamine transporter genotype conveys familial risk of attention-deficit/hyperactivity disorder through striatal activation A high-density single-nucleotide polymorphism screen of 23 candidate genes in attention deficit hyperactivity disorder: suggesting multiple susceptibility genes among Chinese Han population Zabelina, D. L., Colzato, L., Beeman, M., & Hommel, B. (2016). Dopamine and the creative mind: Individual differences in creativity are predicted by interactions between dopamine genes DAT and COMT. PloS one, 11(1). ישי-קרין, נופר (2002). אבחון של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). מאתר פסיכולוגיה עברית Exposure to hexachlorobenzene during pregnancy and children's social behavior at 4 years of age Castellanos, F. X., Lee, P. P., Sharp, W., Jeffries, N. O., Greenstein, D. K., Clasen, L. S., ... & Rapoport, J. L. (2002). Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Jama, 288(14), 1740-1748. Barkley, R. A., Cook, E. H., Dulcan, M., Campbell, S., Prior, M., Atkings, M., &... DuPaul, G. J. (2002). Consensus Statement on ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 11(2), 96. Arnsten, A. F. (2011). Catecholamine influences on dorsolateral prefrontal cortical networks. Biological psychiatry, 69(12), e89-e99. Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. Yale University Press. Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (2010). Impairment in occupational functioning and adult ADHD: the predictive utility of executive function (EF) ratings versus EF tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 25(3), 157-173. Abnormal cerebral cortex structure in children with ADHD High midbrain (18F)DOPA accumulation in children with attention deficit hyperactivity disorder By Vaidya, Chandan J.; Gordon, Evan M. ROLE OF DOPAMINE IN THE PATHOPHYSIOLOGY OF ATTENTION'DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER Kar, Bhoomika Rastogi (Ed), (2013). Cognition and brain development: Converging evidence from various methodologies. APA human brain development series., (pp. 105-125). Washington, DC, US: American Psychological Association, xiii, 328 pp. Age-related changes in brain glucose metabolism in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and control subjects ד"ר איתי ברגר, אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים Franke, B., Michelini, G., Asherson, P., Banaschewski, T., Bilbow, A., Buitelaar, J. K., ... & Kuntsi, J. (2018). Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European Neuropsychopharmacology. אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., וטיאנו, ש. (2010). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל אביב. מרים טוראל, ד"ר סמי שניידרמן, (2003). טיפול בהפרעת קשב וריכוז. תפנית: מכון ירושלמי למתבגרים אבי שפירא, הפרעת קשב וריכוז (ADHD), באתר פסיכולוגיה עברית, ‏26 במאי 2004 Berger, Andrea, (2011). Self-regulation: Brain, cognition, and development. Human brain development series., (pp. 61-90). Washington, DC, US: American Psychological Association Mayseless, N., Uzefovsky, F., Shalev, I., Ebstein, R. P., & Shamay-Tsoory, S. G. (2013). The association between creativity and 7R polymorphism in the dopamine receptor D4 gene (DRD4). Frontiers in human neuroscience, 7. Association of the dopamine transporter gene and ADHD symptoms in a Canadian population-based sample of same-age twins הפרעה בקשב וריכוז ADHD ד"ר איריס מנור באתר אגודת ניצן. לגעת מבעד לשריון. משרד החינוך (2009) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.