הנקה ו-HIV

הנקה ו-HIV הוא נושא המתאר מצב שבו אמהות חולות איידס או נשאיות נגיף ה-HIV, עלולות להעביר את הנגיף לילדיהן במהלך שלב ההנקה. נגיף ה-HIV מצוי בחלב האם של אמהות נשאיות, ולכן קיים החשש שיעבור לתינוק בזמן ההנקה. הסיכון לתחלואה משתנה בהתאם לרמת הימצאות הנגיף בחלב האם. כאשר האם אינה מטופלת, סיכויי ההדבקה דרך חלב אם (בקרב תינוקות שלא נדבקו בהיריון ובלידה) מוערך בכ-14%. שיעורי התחלואה בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) בעולם נמצאים במגמת עלייה מתמדת מאז שדווח על המחלה לראשונה בשנת 1981. המגפה לא פסחה על ילודים, העלולים להידבק בנגיף בעת ההיריון, הלידה וההנקה. ילודים אלו מצטרפים במקרה זה לתא משפחתי הכולל קרובים נוספים הלוקים במחלה, לרבות האם, שממנה עבר הנגיף לילוד. קשיי הגידול מכבידים על משפחת הילוד, ומציבים אתגר בפני הצוות הרפואי, המבקש לעורר מודעות לגבי זיהוי מוקדם של הנגיף במהלך ההיריון והלידה, ומניעת הנקה אחריה. בשנת 2003 הוערך מספר הילדים מתחת לגיל 15 שנה בעולם החיים עם נגיף ה-HIV בכ-2,100,000. במהלך שנה זו נוספו כ-630,000 ילודים נשאים חדשים ונפטרו 490,000 ילדים. בישראל חיים כיום כ-90 ילדים מתחת לגיל 12 שנה עם נגיף ה-HIV (ראו תרשים), וכולם רכשו את הזיהום מאימותיהם. במהלך השנים 2001–2003 נולדו בישראל 87 ילודים לאימהות נשאיות HIV או חולות בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש, קרי איידס, ומתוכם 5 (6%) המשיכו לשאת את הנגיף למשך שארית חייהם. במעקב אחר 146 אימהות נשאיות HIV, אשר ברובן קיבלו טיפול אנטי-רטרו-נגיפי בבתי החולים רמב"ם, קפלן והדסה בשנים 1996–2002, נמצא כי 6 מהילודים (4.1%) ממשיכים לשאת את הנגיף. מרבית הילודים בישראל נשאי הנגיף (כ-75%) נולדו לאמהות ממדינות אנדמיות, בעיקר ביבשת אפריקה דרומית לסהרה. ילודים אלה נולדו למציאות קשה, הכוללת תחלואה משפחתית נרחבת. במקרים רבים, בנוסף לאם, חולים גם בני משפחה נוספים. משפחת היילוד ערה היטב לקשיים, לייסורי המחלה, לתיוג החברתי ולהשפעות הלוואי הכרוכות בטיפול בתרופות. התמודדות עם מחלת האיידס מצטרפת, אפוא, למכלול הקשיים החברתיים והכלכליים הניצבים בפני משפחות אלה, הנאבקות עם קשיי העלייה או ההגירה, ומשתייכות ברובן לשכבה חברתית כלכלית נמוכה. מדי שנה נולדים בישראל כתשעים ילדים לאמהות נשאיות HIV, מתוכם כעשרה אחוז נדבקים בנגיף במהלך הלידה. בישראל בדומה למדינות המערב, הסיכון להדבקה במהלך ההיריון נמוך משמעותית לאחר שימוש בתרופות אנטי-ויראליות ובתהליך לידה כירורגי המונע הדבקה אפשרית בתעלת הלידה. בישראל אמהות נשאות איידס מונחות להימנע מהנקה, זאת בשל סיכון ההדבקה היחסי שמלווה בפעולה. מידת הסיכון תלויה בכמות הנגיפית הנמצאת בחלב המושפעת מטיפול או אי טיפול של האם. חוזר משרד הבריאות קובע כי כל אם נשאית זכאית לתחליפי מזון לאורך שנה ללא כל עלות. במקביל ניתנות תרופות נוספות לתינוק להקטנת סיכויי ההדבקה. נגיף ה-HIV מצוי בחלב של אמהות נשאיות, ועלול לעבור לתינוק בהנקה. כאשר האם אינה מטופלת, סיכויי ההדבקה דרך חלב אם (בקרב תינוקות שלא נדבקו בהיריון ובלידה) מוערך בכ-14%. במחקרים שבדקו את סיכויי ההדבקה של תינוקות לאמהות נשאיות שאינן מקבלות טיפול אנטירטרווירלי, נמצא כי סיכויי ההדבקה הם גבוהים יותר בחודשים הראשונים לחיים, וכ-80% מההדבקות דרך חלב אם מתרחשות בחודשיים הראשונים לחיי התינוק. בסך הכול, כ-10%–15% מהתינוקות שנדבקים בנגיף מאמם, נדבקים דרך הנקה. בין גורמי הסיכון להדבקה דרך הנקה ניתן למנות הדבקה חדשה של האם (המקושרת עם סיכויי הדבקה של 33%), עומס נגיפי גבוה בדמה של האם, רמות נמוכות של תאי T מסוג CD4+, מסטיטיס ומשקל נמוך מ-2,500 גרם בלידה. מחקרים רבים גילו את היתרונות הגלומים בהנקה ישירה הן לאם והן ליילוד, כך למשל הנקה ישירה לתקופה של 6 חודשים לפחות מקטינה באופן משמעותי את ההיתכנות להעברת הנגיף ליילוד ומעניקה לו סיכוי גדול יותר להישרדות בשנה הראשונה לחייו. מבחינת האם, ההנקה הישירה מסייעת לאם להתאושש מהר יותר מההשפעות השליליות של הלידה. נגיף ה-HIV זוהה במרכיב התאי והבין-תאי של חלב האם, ומאחר שהיחס ביניהם משתנה במהלך ההנקה ומותנה בסוג החלב, כך משתנה גם תכולת הנגיף בו. נמצא קשר ישר בין נוכחות זיהום ברקמת השד, העומס הנגיפי בחלב ובפלזמת האם לבין עלייה בסיכויי הדבקת הילוד. דרכי ההעברה של הנגיף לילוד אינם ברורים דיים, אך כפי הנראה הנגיף מועבר מבעד לרקמת אפיתל הפה, הלוע, וזה של דופן מערכת העיכול דרך תאי מערכת החיסון, ומשם לדם היילוד. פוטנציאל ההדבקה מותנה בשלמות רירית מערכת העיכול, בנוכחות זיהומי פה וחניכיים של היונק ובמועד ההדבקה ביחס לגיל ההיריון: אם הנדבקת סמוך ללידה או במהלך ההנקה, בעת שכמות הנגיף גבוהה במיוחד, גדול הסיכון שלה להעביר את הנגיף לילוד. במחקרי עוקבה אחר ילודים לאימהות שנדבקו סמוך למועד הלידה ומיד לאחריה נמצא כי סיכויי העברת הנגיף ליילוד הם 29%, ותוספת הסיכון להדבקה הכרוכה בהנקה היא 15% בממוצע, וביחס ישר למשך ההנקה. יתרה מזו, הזנה בתמ"ל מונעת הדבקה בזיהומים נוספים היכולים לעבור מחלב האם: נגיפי דלקת הכבד (HBV,‏ HCV), וכן CMV ו-HTLV-1. על מנת למנוע הדבקה דרך חלב אם, ניתן להשתמש בתרכובות מזון תינוקות (תמ"ל). גישה זו בעייתית, מפני שחלק גדול מהאמהות הנשאיות בעולם משתייכות לקבוצות סוציואקונומיות נמוכות, ולא בהכרח יכולות להרשות לעצמן לספק לתינוק הזנה באמצעות תמ"ל. לכן, במקרה שלא מתאפשר להעניק לתינוק הזנה מלאה באמצעות התמ"ל, ממליץ ארגון הבריאות העולמי לבחור בהנקה למרות הסיכון שבהדבקה, על מנת שלא לסכן את התינוק בחסרים תזונתיים, שעלולים לגרום לנזק בלתי הפיך. יש נשים שבוחרות להשתמש בתרומת חלב אם במקום בתמ"ל, על מנת להעניק לתינוק את יתרונותיו של חלב האם. במדינות המפותחות, שבהן שיעורי תמותת תינוקות נמוכים והתשתית התברואתית להכנת תמ"לים איתנה, מומלץ על ידי ארגוני הבריאות למנוע הזנה בחלב האם בילודים לאימהות נשאיות HIV ולהמירה בתמ"לים. במקרים אלה, התמ"לים מהווים מקור הזנה בטוחה ואיכותית לתינוק. ממצא מעניין במספר מחקרים שנערכו במדינות מתפתחות העלה, כי שיעור ההידבקות בנגיף גבוה בילודים המוזנים בשילוב הנקה ותמ"לים בהשוואה לילודים היונקים בלבד. מסתבר כי הזנה משולבת, הכוללת חלב אם ותמ"לים בתנאים השוררים במדינות מתפתחות, עלולה לכלול זיהומים המועברים במים, בכלי ההזנה ובאבקות, ובכך להוביל להחלשת רירית האפיתל המצפה את מערכת העיכול. פגיעה זו עלולה להוות ערוץ להעברת הנגיף לדמו של הילוד. לפיכך, במדינות מתפתחות, ייתכן שעדיף להמליץ על הנקה בלבד במקרים שבהם אין ביטחון כי האם תימנע מלשלב הנקה והזנה בתמ"לים. זאת, תוך התייחסות ליתרונות הגלומים בחלב האם המכיל מרכיבים חיסוניים לא סגוליים בעלי יכולת עיכוב שגשוג הנגיף, מרכיבים התורמים להבשלת האפיתל המצפה את מערכת העיכול, ויצירת מחיצה המקשה על העברת הנגיף דרכה. ההמלצה להזין את התינוק בתמ"ל צריכה להיות משולבת בטיפול הכולל באם הנושאת את הנגיף, ומלווה בהדרכה, מעקב רפואי אחרי הילוד ואימו וטיפול פסיכו-סוציאלי. המעקב אחר התינוק עשוי להגביר את ההיענות לטיפול והקשר בין מרכז האיידס לבין האם עצמה ובני משפחתה האחרים הנושאים את הנגיף. טיפול אָנְטִירֵטְרוֹוִירָלִי (באנגלית: Antiretroviral therapy, ART) הוא שם כולל לטיפולים כנגד נגיף ה-HIV, המשתייך למשפחת הרטרו-וירוסים. נשים בהיריון או שמעוניינות להיכנס להיריון, המאובחנות כנשאיות ל-HIV, יקבלו טיפול אנטירטרווירלי בין אם יש עדות למחלה בשל נוכחות הנגיף בגופן ובין אם לא קיימת עדות למחלה שכזו. זאת משום שהתחלת טיפול מוקדם משפרת את הסיכויים למניעת הדבקה של העובר, ללא קשר לעומס הנגיפי בדמה של האם. הטיפול בתרופות אָנְטִירֵטְרוֹוִירָלִיות במהלך ההיריון והלידה, טיפול בתרופות בילוד לאחריה ומניעת הנקה בתנאים השוררים במדינות המפותחות מפחית את יכולת העברת הנגיף לילוד כדי 1%–2% מכלל לידות אלה. טיפול אנטירטרווירלי מפחית באופן משמעותי את הסיכון להדבקה באמהות מניקות, כמו גם טיפול מונע שלפני חשיפה עבור העובר. כך למשל, מחקר אקראי מבוקר שהשווה את הסיכון להדבקה בקרב אמהות מניקות המקבלות טיפול אנטירטרווירלי ובקרב אמהות שאינן מקבלות טיפול, הצביע על הבדל של 40% בשיעור הדבקת התינוקות. שיעור ההדבקה דרך חלב אם בקרב אמהות המטופלות היטב מוערך בכ-1.3%. בשל היתרונות הבריאותיים של חלב אם, ממליץ כיום ארגון הבריאות העולמי לאמהות נשאיות HIV המקבלות טיפול, להניק את תינוקן. ארגון הבריאות העולמי מדווח בנוסף על קושי תרבותי בפנייה לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון בשל החשש שסטטוס מחלתם יתגלה בסביבה המשפחתית ויביא לבידוד. מגמה זו מובהקת בקניה וזמביה בהן רק 15% מהנשים ההרות שאובחנו כנשאיות מוכנות לעבור טיפול תרופתי ואף פחות מכך מגיעות באופן תדיר למרפאה לאחר שהתינוק נולד. מכשול נוסף כרוך במאפייני התרבות במדינות הללו, בהם מצופה מאם להניק את תינוקה כביטוי למחויבותה אליו, אף שיש בכך סיכון. משרד הבריאות הישראלי, כמו גם ארגונים בינלאומיים ומקומיים אחרים, ממליץ באופן כללי על הנקה בלעדית עד תום החודש השישי והנקה בשילוב מזון משלים לאחר-מכן. לפיכך יוצא, שההנחיה למניעת הנקה במקרה זה היא ייחודית וצריכה להישקל מול ההשלכות הכרוכות בהזנה בלעדית בתמ"לים, תוך ויתור על הסגולות התזונתיות המיוחדות שבחלב אם: "זליגת" ההזנה בתחליפים לשאר אוכלוסיות האימהות שאינן נשאיות HIV, תוך ירידה בשיעור האימהות המיניקות בכלל האוכלוסייה, ובעקבות כך, הפחתה ביכולת ההגנה של ילודים אלו בפני זיהומים בהשוואה לאלה שהוזנו מחלב האם. תיוג האם בחברה שבה היא חיה והרחבת מעגל אנשי המקצוע המודעים למצב הנשאות של האם: רוקחים, אנשי מנהלה בקופת-החולים וכדומה. במשך תקופת ההנקה הבלעדית מוגנות רוב האימהות מפני היריון נוסף. ההזנה בתמ"לים מסירה הגנה טבעית זו. בישראל, משרד הבריאות ממליץ להימנע לחלוטין מהנקה של התינוק, ולהעדיף הזנה בתרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל). כדי להקל על האמהות, נקבע כי הן יקבלו את תרכובות המזון לתינוקות במשך שנה שלמה, כחלק מסל הבריאות. יתר על כן, אספקת התמ"ל תשולב עם הדרכה ותמיכה שהאם תקבל במהלך ההיריון לקראת הלידה, ובמשך שנת החיים הראשונה של התינוק. כלומר, כל ילוד לאם אשר אובחנה כנשאית או כחולת איידס זכאי לקבל את מלוא כמות התמ"ל הנדרשת לצרכיו עד גיל שנה. דין התמ"ל כדין כל תרופה או טכנולוגיה בסל הבריאות שקופת החולים המבטחת חייבת לספק למבוטחיה. לכל אם נשאית או חולת איידס יתאפשר לקבל את התמ"ל עבור תינוקה בזמינות ובניגשות מרביים, וללא כל תשלום. ישנם נהלים לגבי אופן אספקת התמ"ל, שבאחריות לשכת הבריאות לבצע מעקב שוטף על ביצועם. הנהלים מפורטים בחוזר ראש שירותי בריאות הציבור מס' 5/2006 מ-9 ביולי 2006: אספקת התמ"ל תבוצע תוך הקפדה מיוחדת על הסודיות הרפואית וצנעת הפרט, לאור ההיבטים החברתיים הנלווים למחלה זו. על מנהלי קופות החולים לקבוע את ההסדרים לחלוקת התמ"ל לזכאיות באופן שיסייע למנוע את ההנקה, ותוך הקפדה מיוחדת על צנעת הפרט ושמירת הסודיות הרפואית. בנוסף, על קופות החולים ליידע את מרכזי האיידס, את לשכות הבריאות ואת בתי החולים שבאזורם מה הם ההסדרים שנקבעו על ידיהן לאספקת התמ"ל לזכאיות. אספקת התמ"ל תתבצע על פי מנגנון שסוכם עם כל אחת מקופות החולים. תינוקות של מהגרי עבודה זכאים לקבלת תמ"ל על פי התנאים לעיל, לאחר רישום בקופת חולים, כנדרש. מנהלי מרכזי האיידס ורופאי המחוז או הנפה וכן לשכות הבריאות חייבים לאתר בהקדם את הנשאיות או חולות האיידס שהן בהיריון, ונמצאות בטיפול במרכזי האיידס או בתחנות טיפת חלב (כולל בנות זוג של נשאים ידועים). עם היוודע דבר ההיריון או מועד הלידה, על הצוות המטפל (במחלקת האשפוז, במרכז האיידס, או בתחנת טיפת חלב), ליידע את המטופלת על הדרכים לצמצום ההדבקה, לרבות מניעת הנקה, ועל האפשרות לקבלת אספקה שוטפת של תמ"ל במשך שנה, ללא כל תשלום. יש לתעד ברשומה הרפואית את ביצוע ההדרכה ואת הפעולות הנלוות שננקטו על מנת לקדם את היענות המטופלת (ההרה/היולדת) למניעת ההנקה. באחריות הצוות המטפל, כחלק ממעקב ההיריון, להפנות את המטופלת ההרה לעובד סוציאלי של מרכז האיידס לצורך תיאום מוקדם של אופן אספקת התמ"ל. התיאום יבוצע בשיתוף המתאם מטעם לשכת הבריאות והגורם שייקבע לכך בקופת החולים המבטחת. על הצוות המטפל במרכז האיידס לדאוג, עוד טרם הלידה, כי היולדת תצויד במנה ראשונית של תמ"ל אשר תעמוד לרשותה עם חזרתה מבית החולים. לאחר הלידה חובת בית החולים, שבו מתבצעת הלידה, ליידע את מרכז האיידס או את לשכת הבריאות באזור הקרוב למגורי היולדת, בדבר הלידה והטיפול ביילוד וביולדת. אין לשחרר את היולדת ללא מתן הדרכה, ויש לעודד את מתן התמ"ל כבר בשעות הראשונות לאחר הלידה. היריון ו-HIV (2012) Breastfeeding and Transmission of HIV-1: Epidemiology and Global Magnitude (Athena P, March 2006) Effect of Breastfeeding and Formula Feeding on Transmission of HIV-1 A Randomized Clinical Trial הדבקה מאם לתינוק, באתר ארגון הבריאות העולמי (WHO) (באנגלית) Ashley T Peterson, MD, Linda C Kleeman, MD, HIV in Pregnancy: Overview, Epidemiology, Prophylaxis and Pregnancy Outcome, 2017-09-07 זהר מור, דניאל שם טוב,נירית פסח, דורית ניצן קלוסקי, נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) בילודים לאמהות נשאיות: הריון, הנקה ומניעה, באתר ההסתדרות הרפואית בישראל, ‏SEP-2006 [www.childinfo.org/eddb/hiv_aids/mtct.htm UNICEF internet site], UNICEF DATA (באנגלית) Public Health Services, Ministry of Health, Jerusalem., Unpublished data, Department of Tuberculosis and AIDS Gradstein S, Kedem E, Shahar E & al, Antiretroviral therapy in HIV infected pregnant women: five years experience at the Rambam and Kaplan medical centers. IMAJ, 2002; 4: (Supp): 897. Grossman Z, Chemtob D, Rudich H & al, Epidemiology of HIV infection in children in Israel. XIII International AIDS Conference. Durban, South Africa, 200: 125, [MoPeC2377]. World Health Organization, HIV and Infant Feeding: A Review of HIV Transmission Through Breast Feeding. Publication Nos. WHO/FRH/NUT 98.5, UNICEF/PD/NUT/(J) 98.3 Geneva: World Health Organization. אתר קופת חולים "מכבי" Human Immunodeficiency Virus type 1 (HIV-1) and Breastfeeding | SpringerLink, Springer, New York, NY. (באנגלית) Hoosen M Coovadia, Nigel C Rollins, Ruth M Bland, Kirsty Little, Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study, The Lancet 369, עמ' 1107–1116 doi: 10.1016/s0140-6736(07)60283-9 Stein Z, Kuhn L (2009) J Public Health Policy. 30 (3): 300–10., Breast feeding: A time to craft new policies (באנגלית) Senba RD, Kumwenda N, Hoover DR & al, Human immunodeficiency virus load in breast milk, mastitis and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis, 1999; 180: 93-98. Newburf DS, Viscidi RP, Ruff EN & al, A human milk factor inhibits binding of the human immunodeficiency virus to the CD4 receptors. Paediatr Res, 1998; 31: 22-28. Dunn DT, Newell ML, Ades AE & al, Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding. Lancet, 1992; 340: 585-588. . Weinburg GA, The Dilemma of Postnatal Mother-to-Child Transmission of HIV: TO Breastfeed or Not? Birth, 2000; 27: 199-205/ Coutsoudis A Pillay K, Kuhn L & al, Methods of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS, 2001; 15: 379-387. Pat Hoddinott, David Tappin, Charlotte Wright, Breast feeding, BMJ : British Medical Journal 336, 2008-04-19, עמ' 881–887 doi: 10.1136/bmj.39521.566296.BE Weinberg GA, Pediatric human immunodeficiency virus infectiom, Mandel GL, (Ed.) Mandell, Douglas and Bennet Principles and Practices of Infectious Disease, 5th ed. Philadelphia: Churchil Livingstone, 200, pp 1452-1467. Committee of infectious disease, American academy of pediatrics, 2000 Red Book: report of the committee on infectious disease. 25th ed. Elk grove Village, IL: American Academy of pediatrics, 2000. Ghosh MK, Kuhn L, West J & al, Quantitation of human immunodeficiency virus type 1 in breast milk. J clin Microbiol, 2003; 41: 2465-2470. World Health Organization, . HIV and infant feeding: Guidelines for decision makers. Publication Nos. WHO\FRH\NUT 98.1, UNAIDS\93, UNICEF\PD\NUT(J) 98.1 Gebeva: World Health Organization, 1998. Risa M Hoffman, Vivian Black, Karl Technau, Karin Joan van der Merwe, Effects of Highly Active Antiretroviral Therapy Duration and Regimen on Risk for Mother-to-Child Transmission of HIV in Johannesburg, South Africa, JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes doi: 10.1097/qai.0b013e3181cf9979 Claire L. Townsend, Laura Byrne, Mario Cortina-Borja, Claire Thorne, Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000–2011, AIDS 28, עמ' 1049–1057 doi: 10.1097/qad.0000000000000212 Coutsoudis A, Kubendran P, Spooner E & al, Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. Lancet 1999; 354: 471-476 Public health round-up, Bulletin of the World Health Organization 94, עמ' 485–486 doi: 10.2471/blt.16.010716 Carolyn Baek, Naomi Rutenberg, Implementing Programs for the Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission in Resource-Constrained Settings: Horizons Studies, 1999–2007, Public Health Reports 125, 2010, עמ' 293–304 זהר מור, דניאל שם טוב, נירית פסח, דורית ניצן-קלוסקי, מאמר: נגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV) בילודים לאמהות נשאיות: הריון, הנקה ומניעה, באתר www.ima.org.il נוהל משרד הבריאות בנושא אספקת תרכובת מזון לתינוקות לילודים לאמהות נשאיות/חולות איידס הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.