המודל הקליני לניהול מקרה

המודל הקליני לניהול מקרה (אנגלית: Clinical case management) הוא אחד המודלים הקיימים בשיטת ניהול מקרה (case management) בתחום בריאות הנפש, הרואה במנהל המקרה מטפל קליני, בנוסף להיותו מספק הפונקציות השונות של הטיפול. ניהול מקרה (case management), הוא פתרון כוללני למטופלים בתחום בריאות הנפש, המבוסס על ראייה מערכתית רחבה על מנת להעניק טיפול וליווי מקצועיים רב תחומיים לאנשים הזקוקים לטיפול. שיטת ניהול המקרה, התפתחה בשנות ה – 60 וה – 70, מתוך ניסיון למצוא פתרון לחולים כרוניים ולבעלי בעיות נפשיות הזקוקים לטיפול ארוך טווח. שיטה זו התפתחה בד בבד עם ההכרה בבעיות הפרקטיות בטיפול ארוך טווח הקלאסי, בשל מוגבלות המשאבים. הכרה זו הובילה להבנה כי יש לעבור מטיפול פרטני לניהול מקרה רב תחומי שמטרתו לייצב את המצב עד כמה שניתן באותם אנשים הזקוקים לטיפול מורכב ומתמשך. ניהול המקרה מוציא לפועל תוכנית טיפול מקצועית, אשר נבנית בשיתוף של המשפחה, אנשי מקצוע שונים וגורמים נוספים, תוך זיהוי צרכים, ניתוח אפשרויות טיפול וניהול שיתוף הפעולה בין גורמים שונים. שירותי ניהול מקרה מתאימים בעיקר למצבים בהם אין ביכולת בני המשפחה להתמודד עם מורכבות המקרה וכן כאשר ישנו צורך במתן טיפול בתחומים מגוונים, הכולל מגע עם גורמים ביורוקרטיים שונים. במהלך השנים התפתחו ויושמו מודלים מגוונים לאופן בו יש לעבוד בניהול המקרה, אחד מהם הוא המודל הקליני לניהול המקרה (מודלים אחרים הם: המודל השיקומי, מודל התיווך, מודל מבוסס הכוחות, טיפול קהילתי אסרטיבי וניהול מקרה אינטנסיבי). המודל הקליני לניהול מקרה, מוגדר כדרך בה נוצר שילוב בין האחזקה הכללית של הסביבה הפיזית והחברתית של המטופל לבין שימוש בעקרונות הטיפול הקליני בהתאם למאפייניו הפסיכיאטריים הייחודיים של המטופל. קיימים חמישה עקרונות מרכזיים במודל הקליני לניהול מקרה: ישנה חשיבות למתן טיפול ותמיכה לקליינט, לאורך תקופה ממושכת ורציפה. חשיבות שמירת הרצף הטיפולי נובעת מהקושי של קליינטים בביסוס אמון בקשר הטיפולי ומהקושי שלהם לראות את הדברים בפרספקטיבה של העבר. קליינטים אלו יפיקו תועלת רבה מקשר ארוך טווח עם מנהלי טיפול שמכירים את ביטויי המחלה בעבר ובהווה, רמת התפקוד האישי בעבר ובהווה ואת הרשת החברתית שלהם . כמו כן, מחקרים הראו שהתקדמות טיפולית מתרחשת דרך הכרות ממושכת בין המטפל והמטופל, המאפשרת ניסיון והערכה של מגוון התערבויות. טיפול ממושך כולל גם פיתוח שיתופי פעולה עם בני משפחה ומטפלים נוספים. יחסים אלו מאפשרים למנהלי טיפול לקיים התערבויות אפקטיביות ולמנוע משברים והידרדרות כאשר המצב הקליני או משאבי תמיכה חיצוניים משתנים. למשל, הידרדרות יכולה להימנע בעקבות פנייה של בן משפחה המזהה סימני הידרדרות למנהל הטיפול . כמו כן, הקשר הנוצר בין מנהל טיפול למטופל כולל דינמיקה בינאישית של העברה והעברה נגדית.כמו כן, במסגרת היחסים הנוצרים בניהול הטיפול, מנהל הטיפול משמש כמעין "מדריך טיולים" שמטרתו לסייע למטופל להתמודד עם סביבה מורכבת לאור ליקויים במיומנויות החברתיות, ביכולת השיפוט והיזימה של המטופל. כמו כן, הקשר מאפשר לבצע הערכה ממושכת של יכולות והמגבלות של המטופל. הגישה המסורתית של ניהול טיפול התמקדה בשירותי תיווך עבור מטופלים שנתפסו חסרי יכולת. עם זאת, מטפלים וחוקרים מצאו כי קיימת הטרוגניות בקרב מטופלי בריאות הנפש. לפי עיקרון זה, מנהלי טיפול משתפים פעולה עם המטופל ועם הרשתות החברתיות שלו כדי למנן את רמות התמיכה וההבנייה הסביבתית והמנטלית. הרעיון הוא כי מינונים של תמיכה והבנייה שאינם תואמים את הצורך של המטופל עלולים להיות השלכות פוגעניות ומעכבות עבור הטיפול. אמנם מחקרים רבים מצביעים על השלכות הרסניות עקב מחסור בתמיכה והבנייה, אך קיימים גם מחקרים שהראו שלעיתים עדיפה רמה נמוכה של תמיכה חברתית, על פני רמה גבוהה יותר חוסר היציבות והשינויים בעולמם הפנימי והחיצוני של מטופלים דורש ממנהלי טיפול להתאים באופן גמיש אסטרטגיות התערבות, בהתאמה לצורכי המטופל. התדירות, המשך והמיקום של ההתערבויות אמור לשקף הערכה של הצרכים והרצונות של כל המטופל באופן אינדיבידואלי. כלומר, מנהלי טיפול יכולים לפגוש מטופל בתדירות יומיומית, שבועית, חודשית, אחת לרבעון או בתדירויות משתנות. המפגשים יכולים להתרחש במשרד, בבית, במסגרת תוכנית יומית או בשכונה. באמצעות מציאת האיזון הנכון בין גמישות ונוקשות, מנהלי טיפול קליניים מנסים להעצים את היכולת והתושיה העצמית של המטופל בניהול חייהם. לכן, על מנהלי טיפול להעריך לא רק את הצרכים והלקויות אלא גם את החוזקות של המטופל . ישנם כמה סוגי התערבויות טיפוליות על פי המודל הקליני לניהול מקרה, כאשר כל אחת מן ההתערבויות מורכבת מכמה גורמים, לאור עקרונות המודל. ההתערבויות הראשונות בניהול מקרה במודל הקליני, מורכבות מביסוס מחויבות, הערכה ותכנון הטיפול: 1. ביסוס מחויבות - ביסוס מחויבות לתהליך טיפולי ארוך טווח בהקשר של ניהול טיפול דורשת מיומנות, רגישות וסבלנות. לעיתים, קיימת התנגדות לטיפול. ההתנגדות נובעת בדרך כלל מחשש שהיות האדם בתפקיד המטופל תפגום באוטונומיה שלו ותפתח תלות במטפל. זהו תהליך שעשוי להימשך שבועות או חודשים. 2. הערכה - הערכה של ניהול טיפול קליני דורשת יותר מהערכת רצונות, כישורי חיים ומשאבים סביבתיים. זה דורש גם הערכה של מצבם הקליני, מניעים מודעים ולא מודעים, יכולות סמויות ורשתות חברתיות. פיתוח הבנה מקיפה דורשת מספר מפגשי פנים אל פנים, תצפיות, דיווחים מאחרים משמעותיים וסקירה מקיפה של רמת התפקוד והטיפולים מהעבר. הערכה מדויקת דרושה לצורך פיתוח התערבויות מתאימות. למשל, אדם חסר בית הסובל מסכיזופרניה עשוי לא להיות מסוגל לסבול גרייה מוגברת במקלט לחסרי בית ואילו פציינט גבולי לא יוכל לסבול את הבדידות בדיור מוגן. 3. תכנון ההתערבות והטיפול - על התכנון לשקף את ההערכה של הצרכים והרצונות של המטופל. מטופלים מציגים רצונותיהם באופן פשטני וישיר אך בדרך כלל התמונה יותר מורכבת וכוללת הערכת המניעים המודעים והלא מודעים של מטופליהם. בניית תוכנית התערבות יכולה להיות בניגוד לרצונות המטופל אך לטובתו ודורשת ממנהלי טיפול להיות בתפקיד סמכותי. למשל, יזימת אשפוז כפוי. ההתערבויות ממוקדות הסביבה, כוללות קישור למשאבים קהילתיים, התייעצויות עם מטפלים נוספים, אחזקה והרחבה של רשתות חברתיות וכן שיתוף פעולה עם רופאים ובתי חולים: 1. קישור למשאבים קהילתיים- התערבות הכוללת הערכה של רמת הסיוע הנדרשת כדי להשלים הפנייה של המטופל. חלק מהמטופלים זקוקים רק לפרטי התקשרות עם סוכן המסגרת, חלק זקוקים להכנת המסגרת לקבלת המטופל וחלק זקוקים לליווי צמוד למסגרת החדשה. האריס וברגמן הצביעו על ההשלכות הטיפוליות של הפנמת יכולות אינטגרציה, רציונליות ופרו-אקטיביות דרך התערבויות סביבתיות. המשא ומתן מול המסגרת מספקת מודל אדפטיבי להתנהלות בטוחה ובעלת מסוגלות להשפיע על אירועים חיצוניים. כדי לסייע למטופלים לפתח יכולות אלו יש לטפח באופן אמפתי תהליך של ניסוי וטעייה שמאפשר להם להתנסות עם אוטונומיה הולכת וגדלה וסיוע הולך ופוחת. 2. התייעצות עם מטפלים אחרים - כאשר מטופלים תלויים במטפלים פורמליים או לא פורמליים, תפקיד מנהל הטיפול ליזום התייעצויות עימם על בסיס מתמשך או תקופתי. מטפלים אלו יכולים לכלול בני משפחה, חברים, אנשי דת, צוות העובדים במרכז טיפולי כלשהו ועוד. פעמים רבות איכות הקיום של המטופל בקהילה תלוי ברמת המחויבות, דאגה וקומפטנטיות של מטפלים אלו. תפקיד מנהל הטיפול בהקשר זה להיות זמין וספק מענה למשברים כאשר הם צצים. הנושאים השכיחים שדורשים התייחסות בדרך כלל הם: מתן תרופות, שינויים במצב הרוח או בהתנהגות וזמינות של משאבים קהילתיים. בדרך כלל בני משפחה אינם לוקחים על עצמם את הטיפול באופן וולנטרי וזה עלול לגרור תחושות של כעס ומצוקה. לכן, למנהל הטיפול תפקיד חשוב בהקלת הנטל על המשפחה דרך הפנייה למסגרת טיפולית, התערבויות פסיכו-חינוכיות, הפנייה לקבוצות תמיכה ודרך סיפוק ייעוץ מתמשך. 3. אחזקה והרחבה של רשתות חברתיות - תפקיד חשוב בניהול טיפול קליני הוא עידוד האחזקה והרחבה של רשתות חברתיות מעבר למסגרת המשפחתית והפורמלית. הרחבת הרשתות החברתיות מרחיבה את מקורות התמיכה וסיפוק הצרכים של המטופל. 4. שיתוף פעולה עם רופאים ובתי חולים - שיתוף הפעולה עם רופאים ובתי חולים שונים, מהווה מרכיב חשוב ביותר בניהול טיפול קליני. אחת ההשלכות לכך היא אחזקה בתחום נטילת התרופות. כיוון שהשפעת התרופה על המטופל בולטת יותר עבור מטפלים קרובים מאשר למטופלים עצמם, פסיכיאטרים נעזרים במנהלי טיפול כדי שיפקחו על התפקוד של המטופל בין הערכות פסיכיאטריותוכדי שיסייעו לגבש לוחות זמנים ומינונים שיעודדו היענות לטיפול. בדומה לכך, כאשר מטופל מתאשפז בבית החולים מנהל הטיפול יכול לספק לבית החולים אינפורמציה לגבי תפקוד המטופל לפני ההידרדרות, זרזים פוטנציאליים להידרדרות והיסטוריה טיפולית. ולבסוף, ההכרות של מנהל הטיפול עם המשאבים הקהילתיים, מסייעת בגיבוש תוכנית השחרור של המטופל. התערבויות אלו מתמקדות בסיוע נפשי למטופל בפני עצמו ופחות בהקשר הסביבתי שלו. התערבויות אלו כוללות פסיכותרפיה פרטנית, חינוך לכישורי חיים והתערבויות פסיכו - חינוכיות: 1. פסיכותרפיה פרטנית - קיימת מחלוקת בנוגע לשאלה האם מנהל המקרה צריך לשמש גם כפסיכותרפיסט. בפועל רוב מנהלי המקרה, מבצעים התערבויות פסיכותרפויטיות כגון ייעוץ לגבי יחסים בינאישיים, שליטה בדחפים, וויסות רגש והערכה עצמית. לעיתים יש צורך בהפנייה לפסיכותרפיה אצל מטפל אחר. תפקיד מנהל הטיפול בהקשר זה הוא לבנות ברית טיפולית, לכבד הגנות, לחקור עם המטופל נושאים רלוונטיים ולשקול אילו התערבויות טיפוליות נדרשות ומתאימות. כמו כן, ישנה חשיבות טיפולית בכל הקשור למיתון אירועי דחק יומיומיים על ידי טיפול תמיכתי. 2. חינוך לכישורי חיים ועצמאות- מנהלי טיפול מלמדים את המטופלים שלהם כישורי חיים ועצמאות, כולל ניהול כספים, תזונה, אחזקת בית ושימוש בתחבורה. לרוב, התערבויות אלו מתרחשות בהקשר לצורך של המטופל בהתמודדות עם חיי היום יום. כמו כן, מנהלי טיפול יתמכו בהתנסויות חדשות אשר יאפשרו חיזוק המיומנויות החדשות שנרכשו. 3. התערבויות פסיכו-חינוכיות - התערבות זו מתמקדת בסיוע בקבלה והשלמה עם הלקות והיא נחשבת לאחת ההתערבויות החשובות. תפקיד מנהל הטיפול הוא למצוא דרכים שיסייעו למטופל לקבל את הלקות ולפתח פרספקטיבה מאוזנת של תקווה וריאליות. בהקשר זה ישנה חשיבות לדיון על האבחנה עם המטופל, שכן היא עשויה לסייע לו בהכרה ובהבנה של בעיותיו. ד. התערבויות הנוגעות לקשר שבין המטופל וסביבתו 1. התערבות במשבר- ההכרות של מנהל הטיפול עם המטופל ויחסיו עם הרשתות החברתיות שלו עשויות לסייע בזיהוי סימנים מינוריים, אשר מעידים על הידרדרות מתקרבת. 2. ניטור תהליך ההתקדמות- מטופלים בבריאות הנפש נעים בין הצורך באישור ודאגה לבין הצורך באוטונומיה ועל מנהל הטיפול לספק צרכים מנוגדים אלו ולהיות מודע להם. הכישורים הנדרשים ממנהל טיפול קליני הם א. תחושת מחויבות כלפי המטופל. ב. יכולת לחוש אמפתיה וחמלה כלפי המטופל, כפי שנדרש בפסיכותרפיה תמיכתי. ב. מיומנויות תיווך אל מול שירותים נוספים. ג. כישורים קליניים של הערכה, טיפול ותכנון התערבויות, ייעוץ, פסיכותרפיה תמיכתית ומיומנויות התערבות במשבר. ד. הכשרה בסיסית במדעי ההתנהגות אשר תאפשר תכנון התערבויות יצירתיות למצבים לא צפויים. יש לציין, שלמרות שאף אחת מהדיספלינות בבריאות הנפש (פסיכיאטריה, סיעוד, עבודה סוציאלית ופסיכולוגיה) לא מלמדת באופן שיטתי את ההתמחות הזו, רוב מנהלי הטיפול באים מתחומים אלו. כנגד המודל הקליני לניהול מקרה הועלו מספר ביקורות. ראשית, נטען כי אין רעיון מאחד מאחורי ההתערבויות השונות, אלא הן אוסף של שיטות עבודה שנוצרו בשטח, לאור נסיבות שונות. שנית, המודל הקליני עוסק יותר בטיפול פרטני במטופל ופחות בטיפול בהקשרים קבוצתיים יותר. עובדה זו עשויה להקשות על שילובו של המטופל בקהילה, שכן עליו ללמוד את האינטראקציות הרחבות יותר מול הסביבה. כמו כן, העובדה כי אין הכשרה ממוקדת בתחום זה, מהווה בעיה ביישומו היעיל של המודל. בנוסף, העבודה הקלינית הקלאסית מאופיינת בריחוק מסוים בין המטפל למטופל ובהתמקדות בעולמו הפנימי של המטופל, במנותק מן הגורמים הסביבתיים. הניסיון לשלב מטפלים מן הרקע הקליני לתוך העולם של ניהול מקרים, יכולה להיות בעייתית, שכן בעולם זה דרושות יכולות הפוכות - יש צורך להיות מעורב מאוד בעולמו של המטופל ולהתייחס למכלול ההיבטים של אישיותו. הפער בין שתי הדיסציפלינות עלול להקשות על השילוב ביניהם בפועל. המודל החל לצבור תאוצה החל משנות השבעים, כאשר העובדים הסוציאליים החלו לשלב יותר בעבודתם את התחום הפסיכולוגי והטיפול הנפשי. כך הלכו והתאחדו בפועל שני סגנונות הטיפול - מצד אחד ניהול מקרה של המטופל, על כל הבטיו הסביבתיים ומן הצד השני, הטיפול הפרטני הקליני. בסוף שנות ה-80, עם ההתפתחויות בשטח של שילוב התחומים, נעשו ניסיונות ראשונים להגדיר את המודל ולתארו במונחים מקצועיים. ניסיונות אלו הביאו לכתיבה רבה סביב המודל והיבטיו השונים. בהמשך, הלך המודל להתרחב ולהיות מיושם על אוכלוסיות מגוונות של מטופלים כגון מטופלים שעברו התעללות, אוכלוסייה גריאטרית ועוד. טיפול קהילתי אסרטיבי המודל השיקומי לניהול מקרה Corrigan, K. T. Mueser, G. R. Bond, R. E. Drake, & P. Solomon (Eds.), Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. New York, NY: Guilford Press. Kanter, J. (1989). "Clinical Case Management: Definit ion, Principles, Components." Hospital and Communit y Psychiatry, Vol. 40, No. 4, Apr, pp. 361-369. Kanter, J. (1996). Case management wit h long term patients: A comprehensive approach. In S.M. Soreff (Ed.), Handbook for the treatment of the seriously mentally ill (pp. 257-277). Ashland, OH: Hogrefe & Huber Publishers. Surber, Robert. (Ed.) (1994).Clinical Case Management - A Guide to Comprehensive Treatment of Serious Mental Illness. A Sage Focus Edit ion. Walsh, Joseph. (2000). Clinical Case Management with Persons having Mental Illness. Wadsworth, Brooks\Cole. Canada. 3-21 מאמרים באנגלית בנושא ניהול מקרה בשיטה הקלינית, באתר clinical case management. Maguire L. (2002). Chapter 4: Case Management. In, Clinical Social Work: Beyond Generalist Practice with Individuals, Groups & Families. Brooks/Cole. pp. 94-119 Antony,W., Cohen, M. & Frankas. M. Psychiatric Rehabilitation. 1990 Kanter, J. (1989). "Clinical Case Management: Definit ion, Principles, Components" Hospital and Communit y Psychiatry, Vol. 40, No. 4, Apr, pp. 361-369. KanterJS: Reevaluation of task-centered social work practice. Clinical Social Work Journal 11:228-244, 1983 Kanter JS: Case management of the young adult cronic patient: a clinical perspective. New Directions for Mental Health Services, no 27:77-92, 1985 Kanter JS: Clinical issues in the case management relationship, in New Directions for Mental Health Services, no 40:15-27, 1988 Searles H: The analyst as manager of the patient's daily life: transference and countertransfarance dimensions of this relationship. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 11:457-486, 1982 Harding CM, Zubin J, Strauss JS: Chronicity in schizophrenia: fact, partial fact, or artifact. Hospital and Community Psychiatry 38: 477-486, 1987 Kanter JS: Titrating support in case management . Tie-Lines 4 (4): 5-6, Oct 1987 Drake RE, Sederer LI: The adverse effects of intensive treatment of chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 27: 313-326, 1986 Linn MW, Caffey EM, Klett CJ, et al: Day Treatment and psychotropic drugs in the aftercare of schizophrenic patients. Archives of General Psychiatry 36: 1055-1066, 1979 Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, et al: Effects of psychotherapy in schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment .Schizophrenia Bulletin 10: 565-584, 1984 Breier A, Strauss JS: Self-control in psychotic disorders. Archives of General Psychiatry 40: 1141-1145, 1983 Breier A, Strauss JS: Self-control in psychotic disorders. Archives of General Psychiatry 40: 1141-1145, 1983 Cutler DL, Tatum E: Networks and the chronic patient. New Directions for Mental Health Services, no 19:13-22, 1983 Breier A, Strauss JS: Social relationships in the recovery from psychotic disorder. American Journal of Psychiatry 141:949-955, 1984 Atkinson D: Engaging competent others: a study of the support networks of people with mental handicap. British Journal of Social Work 16(suppl): 83-101, 1986 Strauss JS, Harding CM, Hafez H, et al: The role of the patient in recovery from psychosis, in Psychosocial Treatment of Schizophernia. Edited by Struss JS, Boker W, Brenner HD. Toronto, Hans Huber, 1987 Rapp CA, Chamberlain R: Case management services for the chronically mentally ill. Social Work 30:417-422, 1985 Kanter JS: Psychosocial assessment in community treatment . New Directions for Mental Health Services, no 27:63-75, 1985 Harris M, Bergman HC: Differential treatment planning for young adult chronic patients. Hospital and Community Psychiatry 38: 638-643, 1987 Gutheil T: On the therapy of clinical administration, parts I-III. Psychiatric Quarterly 54:3-25, 1982 Will OA: The reluctant patient, the unwanted psychotherapist-and coercion. Contemporary Psychoanalysis 5:1-31, 1968 Mendel WM: Authority :its nature and use in therapeutic relationship. Hospital and Community Psychiatry 21:367-370, 1970 Harris M, Bergman HC: Case management with chronically mentally ill: a clinical perspective. American Journal of Ortthopsychiatry 57:296-302, 1987 Kanter JS: Consulting with families of the cronic mentally ill. New Directions for Mental Health Services, no 27:21-32, 1985 Wynne LC, McDaniel SH, Weber TT: Professional politics and the concepts of family therapy, family consultation and systems consultation. Family Process 26:153-166, 1987 Bernheim, KF, Lehaman AF:Working with families of the mentally ill. New York, Norton, 1985 Harris M, Bergman HC: Networking with young adult chronic patients. Psychosocial Rehabilitation Journal 8:28- 35, 1985 Goering PN, Wasylenki D, Farkas M, et al: What difference does case management make? Hospital and Community Psychiatry 39:272-276, 1988 Goering PN, Wasylenki D, Farkas M, et al: What difference does case management make? Hospital and Community Psychiatry 39:272-276, 1988 Johnson P, Rubin A: Case management in mental health: a social work domain? Social Work 28:49-55, 1983 Lamb HR :Treating the long term mentally ill. San Francisco, Jossey-Bass, 1982 Neligh G, Kinzie JD: Therapeutic relationships with cronic patient. New Directions for Mental Health Services, no 19:73-83, 1983 Goldman CR, Quinn FL: Effects of a patient education program in the treatment of schizophrenia. Hospital and Community Psychiatry 39:282-286, 1988 Minkoff K: Beyond deinstitutionalization: a new ideology for the postinstitional era. Hospital and Community Psychiatry 39:945-950, 1987 Roberts R: The outpatient treatment of schizophrenia: an integrated and comprehensive management-oriented approach. Psychiatric Quartley 56:91-112, 1984 Kanter, J. (1989). "Clinical Case Management: Definit ion, Principles, Components" Hospital and Communit y Psychiatry, Vol. 40, No. 4, Apr, pp. 361-369 Kanter, JS: Clinucal case managment. In "Theory and practice of clinical social work", J. Brandell, Ed. Columbia University Press, 2010