פיזיולוגיה של ההיריון

פיזיולוגיה של ההיריון היא מערכת של שינויים פיזיולוגיים שונים המתרחשים בגוף האישה במהלך ההיריון. שינויים אלו כוללים שינויים הורמונליים, המטולוגיים, מטבוליים ועוד. רחם: בתחילת ההיריון, הרחם הוא איבר הממוקם באגן. מהשבוע ה-12 להיריון הרחם הוא איבר בטני ובשבוע ה-20 גובה הרחם כגובה הטבור, כאשר לאחר מכן הרחם עולה כל שבוע בס"מ אחד מעל הטבור. לקראת סוף ההיריון הרחם לוחץ על כלי דם (בעיקר הוריד הנבוב התחתון) ויש הפחתה משמעותית של זרימת הדם בחזרה ללב (ירידה ב- pre-load). באופן נורמלי הרחם שוקל כ-70 גרם ותכולתו כ-10 מ"ל. בהיריון מגיע הרחם למשקל של כ-1.1 ק"ג ומכיל כ-5 ליטר. קיימים גם שינויים בשריר הרחם עצמו. שכבת השריר נחלקת ל-3 שכבות: שכבה פנימית, שכבה מסורגת ושכבה סירקולרית סביב ה- internal os של צוואר הרחם. השכבה המסורגת אחראית על עצירת הדימום שלאחר הלידה (גורמת להיצרות של כלי הדם החודרים פנימה). במהלך ההיריון הרחם מתכווץ, החל מטרימסטר שני ניתן לעיתים להרגיש בצירים הקרויים "ברקסטון היקס", צירים לא סדירים בעוצמה נמוכה שאינם צירי לידה. אספקת הדם לרחם עולה משמעותית במהלך ההיריון. לקראת סוף ההיריון הרחם מקבל אספקת דם עשירה של כ-500 עד 650 סמ"ק דם אימהי לדקה. כמות זו מהווה כ-10% מתפוקת הלב האימהי. שחלה - זרימת הדם לשחלה עולה משמעותית בגלל אספקת הדם הכללית לרחם. בהיריון עצמו הביוץ נעצר, קיים גופיף צהוב אשר מפריש פרוגסטרון ואסטרוגן עד לשבוע 7-8. צוואר הרחם - עם תחילת ההיריון צוואר הרחם הופך להיות רך ובצקתי יותר, וצבעו משתנה והופך להיות כחלחל. בלוטות צוואר הרחם עוברות היפרטרופיה ניכרת ומפרישות ריר המשמש לחסימת פתח הצוואר. לקראת הלידה, פקק הריר משתחרר ומופרש כהפרשה רירית דמית (bloody show). במהלך ההיריון, אזור המעבר בין האפיתל העמודי לאפיתל השטוח יוצא אל מעבר לפתח הצוואר ("אקטרופיון"), ואמור להיראות כאזור אדמומי וארוזיבי. הנרתיק והפרינאום - אזור הפרינאום, ובעיקר הנרתיק, הופך להיות ווסקולרי יותר ויותר, רירית הנרתיק הופכת להיות עבה יותר עם קפלים מרובים יותר, וצבעה נהיה סגלגל עקב זרימת דם מוגברת (הסימן להיריון ע"ש chadwick). במהלך ההיריון חלים מספר שינויים בעור: פיגמנטציה: הפרשה מוגברת של אלפא-MSH מן ההיפופיזה וכן רמות גבוהות של אסטרוגן, גורמים לאקטיבציה של מלנוציטים. קיימת פיגמנטציה אופיינית בהיריון: linea nigra - קו חום לאורך קו האמצע של הבטן, קלאוזמה - כתמים חומים על פני הפנים והצוואר, הפטמות גדלות ומתכהות. שינויים וסקולריים בעור: רמות גבוהות של אסטרוגן גורמות לשינויים ווסקולריים כגון אדמומיות בפנים כף היד (palmar erythema) ו- vascular spiders. שיעור: שיער הראש נכנס לפאזת גדילה. מצב זה מביא לכך שלאחר הלידה השיער ינשור תוך תקופה קצרה ובאופן א-סינכרוני. שינויים ברקמת חיבור: עקב הגדילה המהירה של דופן הבטן והשדיים, חלה קריעה של סיבי רקמת חיבור. הדבר מתבטא בהופעת פסים על פני הבטן והשדיים שצבעם אדום-סגול ("סטריאות" או בשמם העממי "סימני מתיחה"). לאחר הלידה צבע הפסים ידהה לאיטו אולם הם לא יעלמו לחלוטין. בשבועות הראשונים להיריון מופיעה תחושת גודש ומלאות בשדיים. עם התקדמות ההיריון השדיים גדלים והופכים נודולריים בשל גדילת ה-mamary alveoli. ייתכן שעוד לפני הלידה תופיע הפרשה צהובה מן הפטמה - הקולוסטרום. מבחינה קלורית - דרושה תוספת של לפחות 300 קלוריות ליום. אצל אישה במשקל תקין, עליה במשקל של 11-13 ק"ג נחשבת לעליה רצויה. מטבוליזם של מים - יש אגירת מים הן בגלל צימאון רב יותר, והן בגלל מנגנון הכולל הפרשה מוגברת של הורמון נוגד השתנה. בחלק מן המקרים גורמת אגירת הנוזלים לבצקות מטבוליזם של פחמימות ושומנים - מטבוליזם הפחמימות עובר שינוי חד במהלך ההיריון. יש עליה בתנגודת לאינסולין, רמות נמוכות של גלוקוז בדם ומעבר מהיר ממצב של שובע למצב של רעב. אישה הרה הנמצאת בצום מועד להיפוגליקמיה- יש העדפה לאספקת גלוקוז לעובר ולכן האם עוברת למטבוליזם המבוסס על פירוק שומן ולכן בהיריון יש ייצור של גופיפי קטן וקטונים בשתן (ברוב המקרים קטונוריה קלה). הקטונים עם זאת עלולים להיות רעילים לעובר ולכן חשובה אכילה מסודרת במהלך ההיריון. במהלך ההיריון יש היפרגליקמיה משמעותית לאחר הארוחות עקב עיכוב בהפרשת אינסולין. כמו כן יש היפראינסולינמיה - עלייה בתנגודת של רקמות הגוף לאינסולין (עלייה בתנגודת של 40%-70%). התנגודת עולה מאחר שיש העדפה להזרמת גלוקוז לעובר. רמות הכולסטרול מוגברות באופן פיזיולוגי במהלך ההיריון, וכן רמות הטריגליצרידים. בתחילת ההיריון אוגרת האם אנרגיה כשומן, אשר מנוצל לקראת סוף ההיריון. מטבוליזם של ברזל: הדרישה לברזל עולה בכ-1 גרם מעל לרמת הדרישה הרגילה. כ- 500 מ"ג דרושים לייצור כדוריות דם אימהיות, כ-300 מ"ג עוברים לעובר וכ-200 מ"ג אובדים בתהליכי הפרשה. העלייה העיקרית בדרישה לברזל מסתמנת החל מהשליש השני של ההיריון, ואז נדרשים כ- 6-7 מ"ג ברזל ליממה. לעיתים יש צורך בהשלמת הברזל מבחוץ על ידי נטילת תוספי ברזל. עליה בנפח הדם: נפח הדם עולה בכ-50% במהלך ההיריון. העלייה בנפח הפלזמה יותר גדולה מאשר העלייה בנפח תאי הדם ולכן יש לכאורה "דילול" (אנמיה פיזיולוגית של ההיריון). העלייה הגדולה בנפח הדם נובעת הן כהכנה פיזיולוגית של הגוף להתמודד עם אובדן הדם שלאחר הלידה, הן כדרך להתמודד עם הירידה בהחזר הדם הורידי (הירידה ב-preload) והן לצורך אספקת דרישות הדם של הרחם שהולך וגדל. כדוריות דם אדומות: יש עליה ברמת הורמון אריתרופויטין במהלך ההיריון אשר גורמת לייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות. הייצור המוגבר גורם לעליה ניכרת באחוז הכדוריות הצעירות, ולכן ה-MCV עולה (לכדוריות דם צעירות יש נפח גדול יותר). כדוריות דם לבנות: יש עליה בכדוריות הדם הלבנות (לויקוציטוזיס פיזיולוגי): עד 16,000 באופן תקין, בלידה יכול להגיע ל-25,000 באופן תקין. שקיעת דם, CRP ומערכת המשלים עולים, ולכן לא משתמשים בהם כמדד קליני להערכת דלקת. מערכת הקרישה: כל פקטורי הקרישה עולים במהלך ההיריון (למעט פקטור 11 ופקטור 13), ויש עליה גבוהה ברמת הפיברינוגן (של כ- 50%). על כן קיים קושי בהיריון לאבחן מצבים של תסחיף ריאתי על פי מדדים כגון D-DIMER. לעומת זאת, INR, PTT, PT - לא משתנים במהלך ההיריון. מספר טסיות הדם יורד בצורה מתונה במהלך ההיריון (רמה של פחות מ-150,000 נחשבת למיעוט טסיות בדם. השינויים הקרדיו-ווסקולריים החשובים ביותר מתרחשים ב-8 השבועות הראשונים. בשבועות 5-10 תפוקת הלב עולה וקצב הלב עולה מעט. בבדיקה גופנית הרחם גדל ודוחק את הסרעפת ויש הסטה שמאלה ולמעלה של חוד הלב. ב-90% יש איוושה סיסטולית שאינה עולה על דרגה 2/6. בכל מצב בו יש אוושה דיאסטולית, או שחוזק האוושה הסיסטולית עולה על 2/6 - יש צורך בבירור. לחץ הדם: בטרימסטר ראשון יש ירידה בלחץ הדם. שיא הירידה הוא סביב שבוע 20 ואז יש עליה קלה. אם אין ירידה בלחץ הדם ואף עליה יש לערוך בירור לגבי רעלת היריון. מאחר שהרחם דוחק את הסרעפת, יש הקטנה של הנפח השאריתי של הריאה. הסרעפת עולה (כ-4 ס"מ) וכלוב הצלעות מתרחב בניסיון לפצות. ה-tidal volume עולה בעיקר בשל פרוגסטרון. קצב האוורור הריאתי בזמן ההיריון עולה וגורם לירידה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם וכתוצאה מכך לבססת נשימתית קלה. הבססת הזו מתוקנת באמצעות הפרשת ביקרבונט לשתן על ידי הכליות ללא שינוי בחומציות הדם. יש עליה בתפקוד הכליה, קצב הסינון הכלייתי עולה וניתן לראות כתוצאה מכך עליה בהפרשת סוכר וחלבון בשתן באופן קל. ערכי הקריאטינין אמורים לרדת כתוצאה מקצב הסינון הכלייתי. במהלך ההיריון מאחר שהרחם גדל ומפעיל לחץ על השופכנים, יש הידרו-אורטר (הרחבה של השופכן) והידרונפרוזיס שהם פיזיולוגיים (ויותר בצד ימין, הרחם נע יותר לצד הסיגמה הנמצאת בצד ימין). במחצית השנייה של ההיריון יכולים להופיע סימפטומים של דחיפות ותכיפות במתן שתן, עקב הלחץ המכני של הרחם הגדל. השפעת ההיריון על מערכת העיכול נגרמת בעיקר על ידי שילוב של לחץ, נפח שגדל ורמת פרוגסטרון גבוהה. בזמן היריון יש היפרטרופיה של החניכיים עם הופעת נטייה לדמם מהחניכיים. אחת התופעות המציקות במהלך ההיריון היא צרבת - אשר נגרמת כתוצאה מהאטת הניע של הוושט, הרפיית השסתום שבין הוושט לקיבה, והאטה בהתרוקנות הקיבה. כמו כן, מאחר שהרחם גדל, הוא דוחק איברי בטן שונים למיקום אחר - כך למשל סימנים לאפנדיציטיס אצל אישה הרה יכולים להסתמן ככאב בטן ימני עליון, עקב דחיקת התוספתן למעלה. ההאטה בניע המעי הנגרמת עקב הפרוגסטרון מביאה לעצירות, וכן יש שכיחות מוגברת של טחורים. כבד - אינו נוטה לגדול במהלך ההיריון. רמות האלבומין יורדות בגלל דילול הדם. כיס המרה - השפעת ההורמונים גורמת לכך שיש פחות כיווץ של כיס המרה וקיים סיכון ליצירת אבנים ובמיוחד אבני כולסטרול. רמת הסינון הכלייתי (GFR) עולה במהלך ההיריון ויש יותר הפרשה של נתרן ואשלגן. על כן שכיח למצוא בהיריון היפונתרמיה קלה ואשלגן שהוא בקן התחתון של הנורמה. רמות הסידן יורדות בשל ירידה באלבומין, ויש צורך באספקת סידן סדירה בדיאטה. גם רמת המגנזיום יורדת. נשים בהריון נמצאות בסיכון מוגבר להתפתחות של עששת ולדלקת חניכיים בעיקר בשל שינויים הורמונאליים בגוף ועליה בחומציות של הרוק. במהלך ההיריון השכיחות של כאבים בשיניים עולה וההסתברות של נשים הרות לסבול מעששת היא פי שלושה יותר מאשר נשים שאינן בהיריון. השכיחות של דלקת חניכיים במהלך ההיריון עולה ועלולה להשפיע לא רק על בריאות הפה של האם אלא גם על התפתחות העובר, וקשורה בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת או למשקל לידה נמוך. קיים גם חשש שחיידקים מחלל הפה של האם שסובלת מעששת יועברו לתינוק. במהלך ההיריון רמות האסטרוגן והפרוגסטרון עולות. הרמות הגבוהות של הורמונים אלו מגדילות את חדירותם של כלי הדם בחלל הפה ומפחיתות את החיסוניות, ובכך מגדילות את הנטייה להופעת מחלות דלקתיות בפה ואת חומרתן. הרכב הרוק משתנה במהלך ההיריון ומאופיין בחומציות מוגברת וברמות מוצין גבוהות שגורמות להיווצרות של רובד חיידקי ("פְּלאק"). גם הקאות תכופות במהלך ההיריון עלולות לגרום לסביבה עם חומצית יתר על המידה בחלל הפה מוגברת של הרוק, שיכולה לגרום לדמינרליזציה של זגוגית השן ולעורר את התפתחות העששת. George, A., Ajwani, S., Johnson, M., Dahlen, H., Blinkhorn, A., Bhole, S., ... & Dawes, W. (2015). Developing and testing of an oral health screening tool for midwives to assess pregnant woman. Health care for women international, 36(10), 1160-1174. Jevtić, M., Pantelinac, J., Jovanović-Ilić, T., Petrović, V., Grgić, O., & Blažić, L. (2015). The role of nutrition in caries prevention and maintenance of oral health during pregnancy. Medicinski pregled, 68(11-12), 387-393. Vamos, C. A., Walsh, M. L., Thompson, E., Daley, E. M., Detman, L., & DeBate, R. (2015). Oral-systemic health during pregnancy: Exploring prenatal and oral health providers’ information, motivation and behavioral skills. Maternal and child health journal, 19(6), 1263-1275 Gupta, R., & Acharya, A. K. (2016). Oral Health Status and Treatment Needs among Pregnant Women of Raichur District, India: A Population Based Cross-Sectional Study. Scientifica, 2016. Krüger, M. S., Lang, C. A., Almeida, L. H., Bello-Corrêa, F. O., Romano, A. R., & Pappen, F. G. (2015). Dental pain and associated factors among pregnant women: an observational study. Maternal and child health journal, 19(3), 504-51 Sharif, S., Saddki, N., & Yusoff, A. (2016). Knowledge and Attitude of Medical Nurses toward Oral Health and Oral Health Care of Pregnant Women. The Malaysian Journal of Medical Sciences: MJMS, 23(1), 63. Lu, H. X., Xu, W., Wong, M. C. M., Wei, T. Y., & Feng, X. P. (2015). Impact of periodontal conditions on the quality of life of pregnant women: a cross-sectional study. Health and Quality of life Outcomes, 13(1), 67. Harris, J. (2017). The Forgotten System During Pregnancy: Women and Oral Health. International Journal of Childbirth Education, 32(1).