טיסה 236 של אייר טראנסט

טיסה 236 של אייר טראנסט (Air Transat) הייתה טיסת נוסעים מסחרית, שנשאה 306 נפשות, והייתה מעורבת באירוע אווירי חמור בשמי האוקיינוס האטלנטי ב-24 באוגוסט 2001. הדלק במכלי המטוס שנשא את הטיסה דלף ואזל בדרכו מקנדה לפורטוגל ומנועיו כבו. טייסי המטוס הצליחו להנחית את המטוס בשלום בשדה תעופה באיים האזוריים ללא אבדות בנפש. במהלך הטיסה דאה המטוס ללא כוח מנועים במשך 19 דקות – הדאייה הארוכה ביותר אי פעם של כלי-טיס שלא נועד לדאייה. טיסה 236 הופעלה על ידי חברת אייר טראנסט, חברת שכר קנדית, שבסיסה ממוקם בשדה התעופה הבינלאומי במונטריאול. המטוס שנשא את הטיסה היה מדגם A330 בעל שני מנועים מתוצרת חברת איירבוס. הוא יוצר בשנת 1999 ונמסר לאייר טרנסאט באותה שנה. המטוס נשא 293 נוסעים ו-13 אנשי צוות (סה"כ 306). הוא המריא מנמל התעופה הבינלאומי של טורונטו בשעה 00:52 (לפי שעון גריניץ') כשיעדו שדה התעופה הבינלאומי של ליסבון שבפורטוגל. במכלי המטוס היו 47.9 טון דלק. טייסי המטוס היו הקברניט רובר פישה (Robert Piché) וטייס המשנה דירק דה-ייגר (Dirk DeJager). במהלך הטיסה, עקב עומס תנועה בנתיב האווירי בו טס המטוס, הורה פיקוח הטיסה למטוס לעבור לטוס בנתיב טיסה דרומי יותר. כארבע שעות לאחר ההמראה התפתחה נזילה בצנרת הדלק שהזינה את המנוע הימני של המטוס, והדלק מן המכל שבכנפו הימנית של המטוס החל לדלוף החוצה דרך המנוע, בקצב ממוצע של גלון אחד לשנייה. בשעה 05:16 התריעו מערכות המטוס בפני הטייסים על קיום טמפרטורת שמן מנוע נמוכה ולחץ שמן מנוע גבוה במנוע הימני. לא היה מוכר קשר ברור בין תופעות אלו לבין דליפת דלק, למרות ששתיהן נבעו ממנה: דליפת הדלק גרמה לזרימה מוגברת שלו, בין היתר במחליף חום דלק-שמן (fuel-oil heat exchanger, בר"ת FOHE), שתפקידו לקרר את השמן מחד, ולחמם את הדלק לשיפור נצילותו ולמניעת קפיאתו מאידך (הדלק המאוחסן במיכלים קר, ואילו השמן מתחמם עקב סיכת המנוע). קירור היתר גרם לשמן להיות קר מדי ולכן צמיג מדי, מה שהעלה את לחצו. הטייסים סברו תחילה שאזהרות אלו הן תוצאה של תקלות מחשב, והתייעצו בדבר ברדיו עם מרכז התחזוקה של טרנסאט, שגם אנשיו לא קישרו בין התקלות. בשעה 05:36 התריעו מערכות המטוס על היווצרות חוסר איזון בדלק בין שני מכלי הדלק שבשתי כנפי המטוס. הטייסים ניסו לתקן את הבעיה על ידי פתיחת שסתום, שאיפשר העברת דלק ממכל-כנף אחד לשני (Cross-Feed Valve). התוצאה הייתה שהדלק מן המכל בכנף השמאלית זרם למכל הכנף הימנית ודלף גם הוא דרך מקור הנזילה במנוע הימני. 12 דקות לאחר התרעת חוסר האיזון בדלק, משהוברר לטייסים כי קיבולת הדלק במכלים פחתה בצורה מסוכנת, הם הכריזו על מצב חירום והופנו על ידי בקרת הטיסה האזורית לנחיתת חירום. אתר הנחיתה המיועד היה בסיס האוויר הצבאי לאז'ס (Lajes), באי טרסירה (Terceira) שבקבוצת האיים האזוריים, כ-1,500 קילומטר ממערב לליסבון. שירותי החירום בשדה תעופה זה הועמדו הכן מיד. בשעה 06:13 כבה המנוע הימני של המטוס בשל מחסור בדלק. הקברניט הגביר את פעולת המנוע השמאלי לכוח מקסימלי, אבל אפילו כך היה על המטוס להנמיך מגובה של 39,000 רגל (כ-12 קילומטר) לגובה של 33,000 רגל (כ-10 קילומטר). לאחר 13 דקות, בשעה 06:26, כבה גם המנוע השמאלי. באותה עת נמצא המטוס 120 קילומטר ממערב לשדה התעופה לאז'ס. לאחר שכבו מנועי המטוס הוא החל לדאות באמצעות כוח העילוי הקיים שלו בעודו מאבד גובה. טייס המשנה חישב את שיעור ההנמכה וקבע כי בתוך 15 עד 20 דקות ינמיך המטוס עד לגובה פני הים ויהיה עליו לנחות על פניו. לאחר שכבו המנועים פסקה כליל גם אספקת החשמל למכשיריו השונים. במטוס זה, כמקובל במטוסי נוסעים מודרניים, הייתה מותקנת טורבינת אוויר קטנה מחוברת למחולל, אשר נועדה להשתחרר אוטומטית מתוך גוף המטוס במצב חירום ולייצר זרם חשמלי מינימלי למכשיריו. כאשר כבו המנועים שוחררה הטורבינה וסיפקה כוח להפעלת מכשירי הטיסה הבסיסיים בתא הטייסים. למרות זאת לא היו הטייסים יכולים להפעיל את המערכות ההידראוליות של המטוס, שהפעילו את אמצעי הבלימה העיקריים של המטוס - המדפים ומחבלי הזרימה. כאשר התקרב המטוס לבסיס לאז'ס, בעודו מאבד גובה, הוא נמצא עדיין בגובה רב מן הדרוש לנחיתה. על כן ביצע הקברניט פישה מספר סיבובים מלאים באוויר על מנת לאבד גובה. הקברניט יישר את המטוס לנחיתה במסלול 33 של הבסיס. בהיעדר אפשרות להפעיל את המדפים ומחבלי הזרימה של המטוס התקשו הטייסים להאט את מהירותו, שגברה ככל שהוא איבד גובה. על כן עמדה מהירות המטוס בעת שניגש לנחיתה על 370 קילומטר לשעה – הרבה למעלה ממהירות הנחיתה האופטימלית באותן נסיבות, שעמדה על 269 קילומטר לשעה. במהירות כזו היה ספק אם ניתן יהיה לבלום את המטוס לפני שיגיע לקצהו של המסלול בן 3,000 המטרים. בשעה 06:45, לאחר דאייה ללא כוח מנועים במשך 19 דקות, נחת המטוס בבסיס לאז'ס. במהלך ריצת הנחיתה של המטוס על המסלול ומאמצי הבלימה של הטייסים באמצעות מעצורי החירום התפוצצו כמה מצמיגי כני-הנסע של המטוס והתלקחו. הוא נעצר כ-700 מטר לפני קצה המסלול. הצמיגים הבוערים כובו מיד על ידי מכבי האש של השדה. צוות המטוס שחרר את מגלשות החירום ופינה דרכן את הנוסעים מן המטוס. בנחיתה עצמה לא היו נפגעים. 16 נוסעים ושני אנשי צוות נפצעו במהלך תהליך הפינוי מהמטוס. הנחיתה בבסיס לאז'ס נתאפשרה גם בזכות הוראת פיקוח הטיסה למטוס מוקדם יותר לפנות לנתיב טיסה דרומי יותר – החלטה אשר קירבה אותו לאיים האזוריים. האירוע נחקר על ידי רשות ממשלתית פורטוגזית – "המשרד למניעת וחקירת תאונות מטוסים" (GPIAA) וכן על ידי רשויות התעופה של קנדה וצרפת. החקירה העלתה כי, כאמור, במנוע הימני של המטוס התפתחה נזילה אשר רוקנה את מכלי הדלק של המטוס. נקבע שהגורם לנזילה היה התקנת חלק חילוף בלתי מתאים במערכת ההידראולית של המנוע על ידי מכונאי אייר טרנסאט. משום שמידותיו של החלק לא היו אלו הנדרשות, לא נשמר המרווח הדרוש בין הצנרת ההידראולית וצנרת הדלק באותה נקודה של המנוע. עקב כך נוצר מגע ביניהן, והפעימות של הצנרת ההידראולית כרסמו בצינור הדלק עד אשר התהווה בו חור. אייר טרנסאט הכירה באחריותה לתקלה, ושילמה קנס של 250,000 דולרים קנדיים, אשר הוטל עליה על ידי הממשלה הקנדית. נקבע כי גם טעות אנוש של הטייסים תרמה לאירוע (בכך שפתחו את השסתום שאיפשר את מעבר הדלק בין שני מכלי הכנפיים). עם זאת, הייתה זו מיומנות הטיסה שלהם ומיומנות פקח הטיסה הצבאי שהנחה אותם לנחיתה, אשר הביאו לדאיית ונחיתת המטוס ללא כוח מנועים, ללא אבדות בנפש ותוך גרימת נזק מועט למטוס (שתוקן והוחזר לשירות לאחר מכן). בשובם לקנדה זכו שני הטייסים לקבלת פנים של גיבורים מצד כלי התקשורת המקומיים. בעקבות האירוע פרסמו רשויות התעופה של ארצות הברית וצרפת הוראת כשירות טיסה (Airworthiness Directive), שהתייחסה למפעילים של מטוסי איירבוס מן הדגמים A318 עד A321. אלו נדרשו לשנות את ספר ההוראות של המטוסים (Flight Manual) כך שידגיש, כי על צוותי הטיסה לבדוק שחוסר איזון בכמות הדלק במכלי הכנפיים איננו נובע מנזילה לפני כל פתיחה של השסתום המאפשר העברת דלק ביניהם. חברת איירבוס ערכה שינוי במערכות המחשב של מטוסיה, באופן שהן עוקבות כעת אחרי הוצאת הדלק מן המכלים, ונותנות התרעה לצוות הטיסה כאשר כמות הדלק במנועים היא פחותה מכפי שהמנועים יכולים לצרוך על פי תוכנית הטיסה. גם חברת רולס-רויס – יצרנית המנוע בו אירעה הנזילה – פרסמה הודעה המזהירה מפני התקנת חלק החילוף השגוי במנוע כפי שאירע במקרה זה. לאירוע הוקדש פרק בסדרת הטלוויזיה תעופה בחקירה (Air Crash Investigation), תחת השם "Flying on Empty" ("טיסה במכלים ריקים"). כמו כן, סיפורו של הקברניט פישה הוצג במסגרת סרט הדרמה הביוגרפי הקנדי-צרפתי Entre ciel et terre ("בין שמיים וארץ"), ששיאו הוא האירוע שהתרחש בטיסה 236. דאון גימלי דו"ח חקירת האירוע על ידי המשרד למניעת וחקירת תאונות מטוסים באתר משרד התחבורה והתקשורת של פורטוגל. תיק התאונה והיסטוריית המטוס של טיסה 236 של אייר טראנסט, באתר Aviation Safety Network (באנגלית) אתר האינטרנט של הקברניט רובר פישה (צרפתית). פירושו של הדבר היה, שקצה המסלול שפנה אל המטוס העומד לנחות הצביע לערך על כיוון מגנטי של 330 מעלות. Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves. נכון לשנת 2009 זהו קנס התעופה הכבד ביותר שהוטל בקנדה. http://www.airweb.faa.gov/Regulatory_and_Guidance_Library/rgad.nsf/0/3b2d4350048640a0862570e4006843e4!OpenDocument.