כירורגיה רובוטית

כירורגיה רובוטית הוא מונח המתייחס לניתוחים זעיר-פולשניים בהם נעשה שימוש מערכות רובוטיות המסייעות לביצוע הניתוח. הכירורגיה הרובוטית פותחה על מנת להתגבר על קשיים הקיימים בשיטה הלפרוסקופית הרגילה או בגישה פתוחה כגון דיוק בתנועה, רעד פיזיולוגי של היד בפעולות מוטוריות עדינות, מוגבלות בתנועה, קשיים לעבוד מול מסך הנותן תמונה דו-ממדית, שליטה אוטונומית של המנתח בכלים ללא תלות באסיסטנט וכו'. בניתוחים רובוטים במקום להחזיק ישירות את כלי הניתוח ביד, יושב המנתח מול מערכת שליטה ודרכה שולטת בזרועות הרובוט ותנועות הכלים. הניתוח הראשון שנעשה בעזרת רובוט, הפומה 560, היה ב-1985. בניתוח זה נעשה שימוש ברובוט על מנת להשיג דיוק גבוה יותר בעת ביופסית מוח. במקביל פותחה מערכת בשם ROBODOC אשר סייעה בהתאמה מדויקת יותר של עצם הירך בניתוחים להחלפת מפרק ירך. ה-ROBODOC היא המערכת הרובוטית הראשונה שאושרה על ידי המנהל התרופות האמריקני. המערכת הרובוטית הראשונה המשמשת לטלכירורגיה (שיטה בה המנתח מפעיל מרחוק את הרובוט בעזרת יחידת השליטה), פותחה על ידי מכון המחקר של סטנפורד בשיתוף צבא ארצות הברית ונאס"א. בשנת 2003 התאחדו החברות האמריקאיות Intuitive surgical ו-computer motion אשר עסקו בפיתוח רובוטים לכירורגיה. החברה המאוחדת, תחת השם Intuitive Surgical, מפתחת המערכת הרובוטית לניתוחים דה וינצ'י. החברה קיבלה אישור לביצוע פרוצדורות רפואיות על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA), לביצוע ניתוחים בחלל הבטן לרבות כריתה והסרת גידולים סרטנים בוושט, ריאות, כליות, מערכת העיכול, בלוטת הערמונית והרחם. ניתוחים רובוטיים כוללים בתוכם את יתרונות השיטות המסורתיות – לפרוסקופית או פתוחה. בנוסף, מספקים הרובוטיים הכירורגים פתרונות לבעיות הקיימות בשיטה הלפרוסקופית המסורתית. שיפור ארגונומיית המנתח – הניתוחיים הרובוטים מספקים למנתח עמדת שליטה נוחה אשר מאפשרת ישבה. כך מונעים הרובוטים עייפות וכאבי פרקים שמופיעים בניתוחים לפרוסקופיים בשיטה המסורתית. שיפור מיומנות (dexterity) – לזרועות הרובוטיות יש טווח תנועה יותר גדול (בהשוואה לזרועות לפרוסקופיות רגילות) ובכך מאפשרות למנתח לשלוט יותר טוב על כלי הניתוח ועל הרקמות. בנוסף המערכות הרובוטיות יודעות לסנן את הרעד הטבעי בידי המנתח. יתרון נוסף בתחום המיומנות הוא היכולת להמיר תנועות גדולות לתנועות בקנה מידה מיקרוסקופי. שיפור תיאום עין-יד – העובדה שניתן לייצר תמונה תלת-ממדית, ביטול נקודות המשען (כמו שיש במכשירי לפרוסקופיה), האפשרות למקם את המצלמות בצורה יותר טובה והשליטה בעזרת מערכת שליטה שמבטלת את הצורך לביצוע תנועות מוזרות על מנת להגיע למיקום הדרוש משפרים יחדיו את יכולת התיאום עין-יד. צמצום הסיכון של זיהום פצעים צמצום הצורך בעירויי דם התאוששות מהירה יחסית לאחר הניתוח סיכון מינימלי לסיבוכים האופייניים לניתוח המסורתי צמצום הסיכון להיווצרות זיהום אצל המנתח מיעוט צלקות לאחר הניתוח – ניתוחים בעזרת רובוט מבוצעים דרך פתחים קטנים מאוד ומשאיר רק כמה סימנים קטנים המתרפאים במהירות. חוסר ניסיון וידע – היות שמדובר בטכנולוגיה חדשה לא קיימים מחקרים ארוכי טווח אשר יכולים לספק לנו מידע רציני ומשמעותי לגבי היעילות האמיתית של הטכנולוגיה. בעיה נוספת שקיימת היא העובדה שבימינו מתוכננים ניתוחים בהתאם לשיטה המסורתית, טכנולוגיה חדשה זו תצריך תכנון וארגון מחדש של תהליכים כירורגים רבים. למרות הנאמר, מספר המערכות הרובוטיות והניתוחים המבוצעים בעזרתן בכלל התחומים גדל משנה לשנה. השימוש הנרחב במערכות אלו, הפרסומים הקליניים הרבים המאששים את היתרונות והמספר ההולך וגדל של רופאים המוכשרים לשימוש במערכות אלו, מאפשרים התמחות עמוקה יותר ויותר בשימוש בטכנולוגיות אלו. עלות – מחירן של מערכות לניתוחים רובוטים סובב סביב מיליון דולר, ועלות הניתוח עצמו גבוהה יותר בהשוואה לזו של ניתוח רגיל. בנוסף, קיימת אי ודאות לגבי המחירים העתידיים: ייתכן שהמחירים ירדו עקב התפתחות והנגשת הטכנולוגיה וייתכן שאף יאמירו עקב שדרוגים והוספת יכולות חדשות במערכות. סוגיה נוספת שעולה היא עלות ותדירות התחזוקה השוטפת, וכן שדרוג המערכות. על אף זאת, הגידול בשימוש מצביע על ירידה בהוצאות פוסט-ניתוח ואשפוז כתוצאה משימוש במערכות אלו. מחסור במשוב מגע – בהשוואה לפרצדורה המסורתית, ישנן דעות הטוענות כי המשוב התחושתי בעמדת השליטה ברובוט המנתח פחות. בכדי להתגבר על הבעיה, המנתח מסתמך על סימנים ויזואליים. מנגד, ישנם מחקרים המצביעים על כך כי אין הבדל משמעותי באיכות הניתוח בין סוגי הפידבקים. עלויות וזמינות – השימוש בשירותיו של רובוט מוגבל בימינו למספר צוותים ומוסדות מועטים ושימוש בשתלים (בהליכים אורתופדיים), מה שמייקר את העלויות בהשוואה לניתוח מסורתי ומצריך זמן המתנה ארוך יותר. תחום זה ראה את השימוש הנרחב ביותר בכירורגיה רובוטית, כיוון שחולים יכולים לעזוב את ביה"ח עם פחות כאב ותוך זמן קצר יותר מהשיטה המסורתית. בדומה לגישה הלפרוסקופית, ניתוחים בריאטריים באמצעות ניתוח רובוטי הוכחו כבטוחים. עד לעדכון, הניתוחים הרובוטיים הדגימו זמני ניתוח ארוכים יותר במעט, אם כי המטופלים שעברו ניתוחים רובוטיים נזקקו לפחות עירוי דם מאלו שעברו ניתוחים לפרוסקופיים, וכן סבלו מפחות סיבוכים שלאחר הניתוח הקשורים בדלף של ההשקה שנעשתה בתהליך. הליכים כירורגיים במעי הגס וברקטום על רקע סרטן והליכים כירורגיים במעי על רקע מחלות דלקתיות כרוניות, הודגמו כבטוחים ויעילים יותר מהשיטה הלפרוסקופית. בשנים האחרונות גבר השימוש בניתוחים רובוטיים לניתוחי בקע, זאת בעיקר בזכות תנועת הזרועות הרחבה של הרובוט (המגיעה עד 540 מעלות לכל כיוון) ומאפשרת למנתחים לגשת אל בקעים מורכבים בדופן הבטן ביתר קלות וללא מגבלת תנועה. תוצאות ניתוחי בקעים סרעפתיים בסיוע רובוט, בקרב מנתחים שרק התחילו לעבוד על הרובוט, בהלימה לתוצאות של ניתוחים מסוג זה בגישה הפתוחה/הלפרוסקופית של מנתחים מיומנים. באוקטובר 2020 בוצע בישראל לראשונה ניתוח השתלת כליה בסיוע רובוט "דה וינצ'י" במרכז הרפואי רבין. כמעט כל ניתוחי הבטן והאגן נעשו בהצלחה בעזרת כירורגיה רובוטית בין היתר: הליכים כירורגים בוושט, בלבלב, טיפול בריפלוקס ועוד. בהמשך, בוצעה גם הסרה חלקית של כבד לפני השתלה מתורם, בהליך זה הוסרו כ-60% מהכבד. יתרון גדול שיש לשיטה הרובוטית הוא בניתוחים של אנשים בעלי השמנת יתר חולנית, היות שבשיטה לפרוסקופית מסורתית דופן בטן עבה מגדילה את המומנט הקיים עבור הכלים הלפרוסקופיים בעוד הזרועות הרובוטיות מתגברות בקלות על מכשול זה. הניתוח הרובוטי בתחום זה נפוץ משמעותית בעשור האחרון, בין היתר בזכות שדרוג אחוזי הדיוק ויכולת פעולה מוגברת. הרובוט המנתח מציג ראייה תלת־ממדית וחדה בשילוב כלים ממוחשבים, ובכך מתאפשרת גישה בטוחה לריאות ולאיברים השונים בבית החזה. כך, הושגו אחוזי הצלחה גבוהים יותר בהליכי ניתוח מורכבים כגון כריתת אונה בריאה וכריתת בלוטת התימוס. הניתוח הרובוטי מתבסס בין היתר על אלגוריתמים חכמים אשר שומרים על נקודת המגע בין הזרועות וגוף החולה, כלי זיהוי פלואורסצנטי של כלי דם, ויחידות קצה מתקדמות, אשר מובילות להתאוששות מהירה יותר ולהורדת הסיכונים השונים בתהליך. לפי מטה-אנליזה שנערכה בנושא, הניתוחים הרובוטיים לכריתות ריאה, הדגימו ירידה מובהקת סטטיסטית בתמותה, משך אשפוז וסיבוכים בהשוואה לניתוחים פתוחים. באותה אנליזה, בהשוואה לניתוחי VATS (ניתוחים זעיר-פולשניים לא רובוטיים), הודגמה ירידה ללא מובהקות של תמותה, משך אשפוז וסיבוכים. ניתוחים רובוטים בגינקולוגיה הם רבים ומגוונים ובהם: כריתת גידולים שפירים, כריתת רחם, תיקון והרמת רצפת אגן, כריתת מיומות (שרירנים) וכן הסרת נגעים של מחלת אנדומטריוזיס. בנוסף כירורגיה רובוטית נחשבת כסטנדרט בטיפול בסרטן הרחם, כאשר הגישה הרובוטית מייתרת את הגישה הניתוחית הפתוחה. כך, נחסך מהמנותחות הכאב בחתכים, הדימום הנובע מאותם חתכים ותהליך ההחלמה הארוך. עיקר השימוש בכירורגיה רובוטית בנוירוכירורגיה נעשה בתחום ההדמיה והנחיה. בעזרת מערכות רובוטיות ניתן לבצע הליכים ביעילות ותכנון יותר טובים. חלק מהשימוש נעשה בניתוחים כמו ביופסיות, השתלת אלקטרודות עומק והסרה סלקטיבית של גידולים. תחום זה היה בין החלוצים לשימוש ברובוטים עם ה-ROBODOC שמסייע בהתאמת הירך בניתוחים להחלפת מפרק ירך בשנת 1992. במחקר שנערך בקרב 141 ניתוחי החלפת ירך, מתוכם 61 נותחו בעזרת ה-ROBODOC נמצא כי אורך וצורת התותב היו יותר מוצלחים מאשר בקרב אלה שנותחו ללא סיוע רובוט. ככל הנראה שהצלחת הרובוטים בניתוחים אורתופדיים נובעת מהמנח האנטומי מדויק של עצמות ומהעובדה שניתן להכניס נתונים ולתכנן את מהלך הניתוח מראש. עם זאת נמצא כי ישנם כשלים יחסית רבים בניתוח בעזרת רובוט לעומת ניתוח ידני וביניהם צורך לעבור להליך ידני, פגיעה עצבית והארכת זמן הניתוח. מגבלה נוספת בניתוחים אלו היא מחיר השתלים כמו גם מיעוט המערכות והצוותים המבצעים אותם. רובוטים משמשים בתחום כירורגית ילדים, כשהיתרון העיקרי שלהם הוא האפשרות לבצע תהליכים עדינים באופן מיטבי על ידי מזעור תנועות המנתח, ניקוי הרעד הטבעי והגדלת התמונה אותה רואה המנתח. בתחום זה יש שימוש נרחב במערכות כמו "דה וינצ'י" לניתוחים כמו כריתת בלוטת הערמונית, הסיבה לכך נובעת ממיקום וגודל הבלוטה. בנוסף מבוצעים ניתוחים לפתיחת חסימות בשופכן, כריתת בלוטת האדרנל וכריתת כליה. ניתוח ניתוח בעזרת חשמל מערכת כירורגית דה וינצ'י מזור רובוטיקה ממיק מדיה וקבצים בנושא כירורגיה רובוטית בוויקישיתוף כירורגיה רובוטית, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Lanfranco, AR; Castellanos, AE; Desai, JP; Meyers, WC (2004). "Robotic Surgery: A Current Perspective". Annals of Surgery. 239 (1): 14–21. doi:10.1097/01.sla.0000103020.19595.7d. PMC 1356187. PMID 14685095. Curley, Kenneth C. (2005). "An Overview of the Current State and Uses of Surgical Robots". Operative Techniques in General Surgery. 7 (4): 155. doi:10.1053/j.optechgensurg.2005.10.002. Intuitive Surgical and Computer Motion Announce Merger Agreement | Intuitive Surgical, isrg.intuitive.com (באנגלית) FDA Approves New Robotic Surgery Device, ScienceDaily (באנגלית) Small Sample Survey – Final Report Topic: da Vinci Surgical System November 2013 Intuitive | ISRG for Investors, isrg.intuitive.com (באנגלית) Jason D. Wright, Cande V. Ananth, Sharyn N. Lewin, William M. Burke, Robotically Assisted vs Laparoscopic Hysterectomy Among Women With Benign Gynecologic Disease, JAMA 309, 2013-02-20, עמ' 689–698 doi: 10.1001/jama.2013.186 Carol E. Reiley, Takintope Akinbiyi, Darius Burschka, David C. Chang, Effects of visual force feedback on robot-assisted surgical task performance, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 135, 2008-01-01, עמ' 196–202 doi: 10.1016/j.jtcvs.2007.08.043 Rong Liu, Qu Liu, Zizheng Wang, Worldwide diffusion of robotic approach in general surgery, Updates in Surgery 73, 2021-06-01, עמ' 795–797 doi: 10.1007/s13304-020-00914-3 M. Jung, P. Morel, L. Buehler, N. C. Buchs, Robotic general surgery: current practice, evidence, and perspective, Langenbeck's Archives of Surgery 400, 2015-04-01, עמ' 283–292 doi: 10.1007/s00423-015-1278-y Raul Sebastian, Omar M. Ghanem, Jorge Cornejo, Thomas Ruttger, Robot-assisted versus laparoscopic approach to concurrent bariatric surgery and hiatal hernia repair: propensity score matching analysis using the 2015–2018 MBSAQIP, Surgical Endoscopy, 2022-01-12 doi: 10.1007/s00464-022-09027-x Xuan Zhang, ZhengQiang Wei, MengJun Bie, XuDong Peng, Robot-assisted versus laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer: a meta-analysis, Surgical Endoscopy 30, 2016-12-01, עמ' 5601–5614 doi: 10.1007/s00464-016-4892-z Robotic Surgery for Hernia Repair, Cleveland Clinic Anthony Gonzalez, Ernesto Escobar, Rey Romero, Gail Walker, Robotic-assisted ventral hernia repair: a multicenter evaluation of clinical outcomes, Surgical Endoscopy 31, 2017-03-01, עמ' 1342–1349 doi: 10.1007/s00464-016-5118-0 איילון, אריאלה (2020-09-30). "לראשונה בישראל: השתלת כליה באמצעות רובוט". Ynet. נבדק ב-2022-02-27. Michael Kent, Thomas Wang, Richard Whyte, Thomas Curran, Open, Video-Assisted Thoracic Surgery, and Robotic Lobectomy: Review of a National Database, The Annals of Thoracic Surgery 97, 2014-01-01, עמ' 236–244 doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.117 Finley, David S.; Nguyen, Ninh T. (2005). "Surgical robotics". Current Surgery. 62 (2): 262–72. doi:10.1016/j.cursur.2004.11.005. PMID 15796954. Neururer Gettman R, Bartsch G, Peschel R. Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty performed using the daVinci robotic system. Urology 2002;60:509-513.