מטהמוגלובינמיה

מטהמוגלובינמיה או כחלת (באנגלית: Methemoglobinemia) היא תסמונת המתרחשת כאשר תאי דם אדומים מכילים מטהמוגלובין ברמות גבוהות מ-1%. התסמונת מאופיינת בנוכחות גבוהה מהרגיל של מטהמוגלובין (metHb) בדם, כלומר של Fe+3 במקום Fe+2. מטהמוגלובין אינו מסוגל לשחרר חמצן לרקמות הגוף באופן יעיל. חומרת הסימפטומים היא ביחס ישר לרמת המטהמוגלובין בדם. הסימפטומים מחולקים ע"פ רמות המטהמוגלובין בדם: 3-15%: דיסקולורציה קלה של העור (חיוורון, עור אפרפר או כחלחל, כתמים בעלי גוון כחלחל). 15-20%: כיחלון, למרות שבאופן יחסי החולים אינם מפגינים סימפטומים של מחסור בחמצן. 20-50%: קוצר נשימה, סחרחורות (עד כדי התעלפות), חולשה, בלבול, קצב לב לא סדיר וכאבי חזה. 50-70%: אריתמיה, חוסר הכרה, דליריום, פרכוסים, תרדמת וחמצת (חומציות יתר של הדם). בדם של אדם בריא ישנו מטהמוגלובין באופן קבוע ברמה קטנה מ-1%. הגוף מפרק את המטהמוגלובין להמוגלובין על ידי אנזים בשם ציטוכרום בי5 רדוקטז (באנגלית Cytochrome b5 reductase), הידוע גם בשם מטהמוגלובין רדוקטז (באנגלית methemoglobin reductase). מטהמוגלובינמיה נחלקת לשני סוגים, כאשר לכל סוג יש את המום האופייני לו. מטהמוגלובינמיה מולדת (נקראת גם erythrocyte reductase deficiency באנגלית) מאופיינת בפעילות נמוכה של האנזים המפרק את המטהמוגלובין להמוגלובין פעיל הקושר חמצן ומשחרר אותו באיברים. חולים בסוג הזה של מטהמוגלובינמיה סובלים מכיחלון, אך הם א-סימפטומטיים על פי רוב. הדם העורקי של חולי מטהמוגלובינמיה הוא חום בצבעו, ולא אדום. דבר זה גורם לכך שצבע עורם מקבל גוון כחלחל-אפרפר. מטהמוגליבנמיה תורשתית נגרמת עקב גן רצסיבי. כלומר, אם לאחד מההורים יש את הגן הזה, לילד יהיה גוון עור רגיל, אך אם לשניהם יש את הגן הרצסיבי, ישנו סיכוי שלילד יהיה גוון עור כחלחל. גורם נוסף למטהמוגלובינמיה מולדת הוא פגם במולקולת ההמוגלובין עצמה, למשל Hemoglobin M או Hemoglobin H, שגורמים לירידה בפירוק המטהמוגלובין להמוגלובין. חולים הסובלים ממחסור באנזים פירובט דהידרוגנאז קינאז (שם המחלה באנגלית Pyruvate kinase deficiency) עלולים לפתח מטהמוגלובינמיה עקב יצור לקוי של NADH, שהוא קופקטור של האנזים Diaphorase I. באופן דומה, גם אנשים הלוקים בחוסר G6PD עלולים לפתח את המחלה, עקב פגיעה בייצור של קופקטור נוסף של האנזים, NADPH. מטהמוגלובינמיה נרכשת (נקראת גם generalized reductase deficiency באנגלית) נפוצה יותר מהתורשתית, והיא נגרמת עקב חשיפה לחומרים או רעלנים המגבירים את ייצור המטהמוגלובין בדם. תרופות העלולות לגרום למטהמוגלובינמיה כוללות: אנטיביוטיקה (למשל, סולפונאמידים, טרימתופרים ודפסון). משככי כאבים מקומיים (למשל, בנזוקאין, ופרילוקאין). תרכובות המכילות ניטראטים או ניטריטים. תרכובות המכילות אנילין, מטוכלופראמיד, כלורטים וברומטים. אקמול (paracetamol) קרינה - תיתכן במצבים של קרינה לא סלקטיבית. מטהמוגלובינמיה מולדת היא מחלה נדירה, כאשר הגורם העיקרי לסוג הזה של המחלה הוא מחסור באנזים Cytochrome b5 reductase (סוג lb5R). היא נפוצה יותר בקרב מספר שבטים של אינדיאנים בארצות הברית (בעיקר בקרב שבט הנאוואחו ושבט האתבאסקה באלסקה), ובקרב המקומיים ביקוטסק בסיביר. מטהמוגלובינמיה נרכשת נפוצה יותר מזו המולדת, כאשר הגורם השכיח ביותר שעלול לגרום למחלה הוא בנזוקאין, אשר נעשה בו שימוש כחומר מאלחש. הערכות שונות גורסות כי כ-0.115% ממטופלים העוברים אקו לב דרך הוושט מפתחים מטהמוגלובינמיה עקב השימוש בבנזוקאין כמאלחש טופיקלי. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מצא שיעור הארעות גבוה של מטהמוגלובינמיה (עד כ-19.8%) בקרב 167 ילדים אשר נטלו את האנטיביוטיקה דפסון כטיפול עבור PCP prophylaxis (דלקת ריאות הנגרמת על ידי פטריה בשם Pneumocystis jirovecii). מחקר רטרוספקטיבי אחר, אשר נערך בשני בתי חולים לימודיים בארצות הברית, זיהה 138 מקרים של מטהמוגלובינמיה נרכשת בתקופה של 28 חודשים. מטהמוגלובינמיה תורשתית היא אוטוזומלית, כלומר, הגן מתחלק באופן זהה בין המינים. אולם, מכיוון שחוסר G6PD קשור לכרומוזום X, יש סיכוי גדול יותר לחלות במטהמוגלובינמיה מולדת בקרב גברים בעלי חוסר G6PD. מלבד ההבדל הזה, לא קיים הבדל נוסף בין המינים בהארעות מטהמוגלובינמיה. תינוקות פגיעים יותר למטהמוגלובינמיה נרכשת, בעיקר מתחת לגיל 4 חודשים. בתינוקות עד גיל 4 חודשים, האנזים NADH methemoglobin reductase נמצא בריכוזים נמוכים והוא אינו פעיל במיוחד, מכיוון שהמנגנון של NADH עדיין אינו מפותח דיו. תינוקות עד גיל 6 חודשים פגיעים במיוחד למטהמוגלובינמיה נרכשת עקב תכולת ניטראטים במי השתייה. בנוסף, סיכון נוסף לתינוקות נובע משימוש בג'ל או נוזל המכיל בנזוקאין להפחתת כאבים בזמן צמיחת השיניים. מטהמוגלובינמיה ניתנת לטיפול בעזרת חמצן ותמיסת מתילן כחול 1% (10מ"ג למ"ל), הניתנת בכמות של 1-2 מ"ג לק"ג. התמיסה ניתנת תוך ורידית באיטיות, ולאחריה ניתנת תמיסת סיילין רגילה. מתילן כחול מחזר את המטהמוגלובין למצב הרגיל שלו, בו הוא יכול לקשור חמצן. מטהמוגלובינמיה כרונית בעצימות נמוכה ניתנת לטיפול בעזרת נטילה אוראלית של מתילן כחול באופן יומי. בנוסף, לעיתים ניתן להפחית כיחלון האופייני למטהמוגלובינמיה כרונית בעזרת ויטמין C, אולם אין לוויטמין C השפעה דומה על מטהמוגלובינמיה נרכשת. מדיה וקבצים בנושא מטהמוגלובינמיה בוויקישיתוף מטהמוגלובינמיה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia - Practice, Medscape, 2023 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 Methemoglobinemia, MedilinePlus Methemoglobinemia, MedilinePlus Zosel A., Rychter K., Leikin J.B., Dapsone-induced methemoglobinemia: case report and literature review, PubMed, 2007 http://www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm250264.htm Adams V., Marley J., McCarroll C., Prilocaine induced methaemoglobinaemia in a medically compromised patient. Was this an inevitable consequence of the dose administered?, British Dental Journal, 2007 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 Sandra Kaye Birchem, Benzocaine-induced methemoglobinemia during transesophageal echocardiography, PubMed, 2005 Tsigrelis C., Weiner L., Methemoglobinemia revisited: an important complication after transesophageal echocardiography, PubMed, 2006 Vallurupalli S., Das S., Manchanda S., Infection and the risk of topical anesthetic induced clinically significant methemoglobinemia after transesophageal echocardiography, PubMed, 2010 Esbenshade A.J., Ho R.H., et al, Dapsone-induced methemoglobinemia: a dose-related occurrence?, PubMed, 2011 Ash-Bernal R., Wise R., Wright S.M., Acquired methemoglobinemia: a retrospective series of 138 cases at 2 teaching hospitals, PubMed, 2004 Dipen B Khanapara, MD, Methemoglobinemia, Medscape, 2023 http://water.epa.gov/drink/contaminants/basicinformation/nitrate.cfm הבטחת איכות מי השתיה, משרד הבריאות FDA Drug Safety Communication: Reports of a rare, but serious and potentially fatal adverse effect with the use of over-the-counter (OTC) benzocaine gels and liquids applied to the gums or mouth, FDA הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.