הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב (ADHD-PI או ADHD-IA ראשי תיבות באנגלית של Attention deficit hyperactivity disorder predominantly inattentive), אשר כונתה בעבר "הפרעת קשב ללא היפראקטיביות", היא אחד משלושת תתי הסוגים של הפרעת קשב. אחד מתסמיני הליבה של הפרעת קשב הוא ליקוי או הנמכה ביכולת הקשב והריכוז (יש המבחינים בין מונחים אלו ויש המתייחסים אליהם כמילים נרדפות לאותה התופעה). הפרעת קשב המאופיינת בעיקר בקשיי קשב דומה לשני הסוגים האחרים של הפרעת קשב, פרט לכך שהיא מאופיינת ברמה נמוכה יותר של תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות לצד עלייה בתסמינים הקשורים לירידה בתפקודי הקשב. ערך מורחב – היסטוריה של הפרעת קשב במהדורה השלישית של המדריך האבחוני הפסיכיאטרי DSM -III, הופיעה הפרדה בין תתי-הסוגים העיקריים של הפרעת קשב - הנמכה ביכולות הקשב והריכוז (inattention) מול היפראקטיביות (hyperactivity). בעבר הייתה הבחנה בין ADHD ל-ADD, כאשר הוספת או השמטת האות H מציינת את קיומה או העדרה של היפראקטיביות. זאת משום של-ADD אין תסמינים הקשורים בהיפראקטיביות או באימפולסיביות. בהתאם לכך, מדענים נהגו להתייחס ל-ADHD ול-ADD כאל שתי הפרעות שונות, למרות המאפיינים הדומים שלהן. במהדורה הרביעית של המדריך האבחוני DSM‏ (1994), כל תתי-האבחנות רוכזו תחת ADHD בתוספת ציון המאפיינים הייחודיים. כתוצאה מכך הושמט המונח ADD ובמקומו הופיע המונח "ADHD בעל רמת קשב נמוכה" (predominantly inattentive). הגדרת הפרעת קשב על פי DSM-V מחלקת את שלושת תסמיני הליבה לשתי קטגוריות מרכזיות: קשיי קשב וריכוז. היפראקטיביות ואימפולסיביות. אנשים עם הפרעת קשב לא בהכרח סובלים מכל תסמיני הליבה. בהתאם לכך, אדם בעל הפרעת קשב יכול להציג תסמינים המשתייכים רק לאחת מתוך שתי הקטגוריות הללו ולחלופין הוא יכול להציג גם תסמינים המשתייכים לשתיהן. כתוצאה מכך DSM-V מבדיל בין שלושה תתי סוגים של הפרעת קשב: הסוג המאופיין בעיקר בקשיי קשב (Predominantly inattentive presentation - IA). זהו הסוג אשר כונה בעבר ADD, כאשר השמטת האות H מראשי התיבות ADHD ציינה את העדרה של היפראקטיביות. במהדורה הרביעית של המדריך האבחוני DSM ‏(1994), כל תתי-האבחנות רוכזו תחת ADHD בתוספת ציון המאפיינים הייחודיים. כתוצאה מכך הושמט המונח ADD ובמקומו מופיע כיום המונח "ADHD בעל רמת קשב נמוכה". הערך הנוכחי נוקט בגישה המקובלת כיום, לפיה ADD הוא מקרה פרטי של ADHD. הסוג המאופיין בהיפראקטיביות ואימפולסיביות (Predominantly hyperactive/impulsive presentation - HI) הסוג המשולב (Combined presentation - C) - סוג זה מתייחס למקרים בהם נראים תסמינים הקשורים לקשיי קשב יחד עם תסמינים הקשורים להיפראקטיביות ואימפולסיביות. אנשים עם הפרעת קשב מתלוננים על קושי להתרכז בפעילות מסוימת לאורך זמן. מעבר לכך, הקשב הוא תהליך מורכב ודינמי המווסת היבטים רבים של למידה והתנהגות, ומאפשר בחירה של הפרטים שחשוב לשים לב אליהם ולעסוק בהם בכל רגע. הנמכה בתפקודי הקשב יכולה לפגוע בקליטה ובעיבוד של מידע סביבתי בדרכים שונות. הקושי לשים לב לפרטים עלול להקשות על איתור ועל זיהוי גירויים סביבתיים חשובים. עם זאת, הקושי להתעלם מגירויים חיצוניים או ממחשבות פנימיות של האדם עלול להגביר את הנטייה למוסחות ולהיצף מידע, ולפגוע בתפקוד כאשר הם אינם רלוונטיים לפעולה שבה עוסק האדם באותה עת. קשיי הקשב יכולים לפגוע בשלבי עיבוד המידע השונים: קלט, שהוא השלב הראשון במסלול הקידוד וחלק מתהליך התפיסה - קשיי קשב פוגעים ביכולת לברור חלקים ספציפיים מהקלט החושי מתוך גירויים מתחרים רבים, ולהתמקד בגירוי בודד. אחת הסיבות לכך היא שהיעדר הפניית קשב לעצמים שנמצאים בשדה הראייה, עלול ליצור עיוורון קשבי אשר ימנע את התפיסה הקוגניטיבית שלהם ועל ידי כך גם את המודעות של האדם לעצם קיומם. הדבר עלול להביא בין השאר לדפוס חשיבה בלתי ממוקד, ולקושי בזיהוי שגיאות ותיקונן (error monitoring process) (מצב שיכול להביא למשל לטעויות העתקה). תפקודים קוגניטיביים ועיבוד מידע - קשיי קשב פוגעים בשמירה על ריכוז וקשב לאורך זמן, התכנים שבזרם התודעה מתחלפים מהר, המחשבה תועה לכיוונים שונים תוך כדי מעבר אקראי מנושא לנושא, ולפיכך נוצר קושי באיסוף ובמיקוד האנרגיה המנטלית למשימה ספציפית. זוהי גם הסיבה לכך שהפרעת קשב מאופיינת בבלבול ובקושי לחשוב באופן בהיר. הקשב הכרחי גם לפעולות המוּדעוֹת והלא-אוטומטיות הנעשות בזיכרון העבודה. זיכרון העבודה מאפשר לאדם להחזיק מידע במודעות ולהשתמש בו כדי להנחות את אופן הפעולה שלו. זיכרון העבודה יכול להכיל כ־7 יחידות מידע ומשאבי הקשב של האדם הם אחד הגורמים המרכזיים המשפיעים על הקיבולת שלו. כלומר, ככל שמשאבי הקשב מצטמצמים, כך פוחתת הקיבולת של זיכרון העבודה. כתוצאה מכך, קשיי קשב עלולים לפגוע ביכולת עיבוד המידע של מספר נתונים בו זמנית (כמו חישוב ללא מחשבון), בפיצול קשב לצורך ביצוע של מספר משימות במקביל (כמו סיכום הרצאה תוך כדי ההאזנה לדברים הנאמרים), ובהפעלה של יכולות קוגניטיביות גבוהות יותר כמו עכבה ותכנון. בהתאם לכך הפרעת קשב מאופיינת בחוסר ארגון, שאינו נובע מהתנגדות או אי הבנה. בחיי היום יום חוסר הארגון יכול לבוא לידי ביטוי בין היתר בנטייה לאי סדר ובלגן במשק הבית, בתיק ובסביבת העבודה. זיכרון, שליפה ולמידה - אנשים עם הפרעת קשב מתלוננים רבות על קשיי זיכרון, גם כאשר אינה מובחנת פגיעה במנגנוני הזיכרון עצמם; זאת משום שהפגיעה בתפקודי הקשב יכולה להשפיע באופן עקיף על תפקודי הזיכרון. כדי לשלוף מידע מהזיכרון, תחילה יש לקודד אותו בזיכרון, תהליך שנפגע בקרב אנשים עם קשיי קשב כבר בשלב הקלט, כאמור. הפגיעה בזיכרון נוצרת גם בשל פגיעתם של קשיי הקשב בסוגים השונים של מאגרי הזיכרון כגון זיכרון העבודה, אשר מקושר לזיכרון לטווח קצר, שממנו המידע הנקלט מהסביבה מועבר לזיכרון לטווח ארוך לצורך אחסון קבוע ויציב. גם קשיי ההתארגנות שיוצרת הפגיעה בקשב עשויים להוביל לפגיעה ביכולת הארגון של המידע בזיכרון, ובעקבות זאת לפגיעה ביכולת השליפה. ערך מורחב – נדידת מחשבות אחד המאפיינים של הפרעת קשב וריכוז היא נדידה ספונטנית ואינטנסיבית של המחשבות. דפוס זה של נדידת מחשבות, המאפיין אנשים עם הפרעת קשב, נגרם ככל הנראה מפגיעה ביכולת הוויסות של רשת ברירת המחדל. בהתאם לכך, אנשים המתאפיינים בחוסר קשב נוטים לחולמנות, נתפסים על ידי הזולת כמי שאינם מקשיבים, נוטים לאבד חפצים ולהיות שכחנים בפעילות יומיומית. ערך מורחב – פיזור הדעת פיזור הדעת הוא מצב של חוסר קשב, מוסחות, שכחנות ובלבול, אשר יכול לבוא לידי ביטוי בתחושה הפנימית של האדם, או בהתנהגות החיצונית שלו. זהו ההפך מיישוב הדעת, אשר מתייחס למצב של יציבות נפשית או רגשית המאפשרת לשמור על איזון או ראייה צלולה של רגעי ההווה, במיוחד במצבים קשים. פיזור הדעת מקבל ביטוי בתרבות וביצירה באמצעות בדמויות כמו המפוזר מכפר אז"ר מספרה של לאה גולדברג וגרסאות שונות של "הפרופסור המפוזר" (כמו למשל: דוק בראון מטרילוגיית סרטי "בחזרה לעתיד", או דמותו של יוברט ג'. פארנסוורת' מסדרת האנימציה פיוצ'רמה). לפיזור הדעת יכולות להיות השלכות ברמות חומרה שונות. במקרים רבים, פיזור הדעת יוצר חוסר נוחות או אי נעימות. כמו למשל: בזבוז זמן בניסיון איתור של חפץ המונח בשדה הראייה או שכחה של המוצרים הנדרשים בעת הקנייה במכולת. פיזור הדעת יכול גם לגרום לשכחה של סדר הזמנים של הפעולות היום-יומיות. לא רק זאת, אלא שאפילו להפרעות מזעריות בתפקודי הקשב והזיכרון עלולות להיות השלכות הרסניות. זאת משום שפיזור הדעת עלול לגרום לטעויות או לתאונות מסכנות חיים, כמו למשל - בזמן נהיגה, תפעול של מכונות גדולות, ביצוע של פרוצדורות רפואיות וכו. כפי שאנשים ללא הפרעת קשב אינם נמצאים במצב תמידי של ריכוז, כך גם אנשים עם הפרעת קשב לא נמצאים במצב של חוסר קשב מתמיד. עם זאת הפרעת קשב מאופיינת בתנודתיות רבה יותר בתפקוד. אחד הגורמים המרכזיים לכך הוא הליקוי בתפקוד של המוליך העצבי דופמין, אשר מקושר להפרעת הקשב. הדופמין משפיע על האפנון העצבי של יחס אות לרעש בתהליך עיבוד המידע, אשר משפיע על הקיבולת והתנודתיות של המערכת הנוירו-קוגניטיבית. הדופמין תורם לעיבוד אותות מיטבי של מערכת העצבים על ידי שיפור יחס אות לרעש. מכאן שפגיעה בתפקוד הדופמינרגי יכולה להוביל להגברה של התנודתיות במערכת הקוגניטיבית. התנודתיות עלולה לגרום לבלבול ולתסכול רב הן עבור האדם והן עבור סביבתו. שכן היא באה לידי ביטוי בכך שאדם שהצליח לבצע פעולה מסוימת בזמן אחד לא בהכרח יצליח לבצע אותה בזמן אחר. זאת ללא קשר לאופי הפעולה, למצב המוטיבציוני או לרמת ערנותו. מצב זה יוצר אי-ודאות רבה בחייו של האדם, שכן עצם הידיעה כי יש לו את היכולת לבצע דבר מה, לא יבטיח בהכרח כי יצליח ליישם אותו בזמן הנדרש. עם הזמן חוויות חוזרות של הצלחה או של כישלון אקראיים עבור פעולה מסוימת יכולות לעורר ספק בקיומה של המיומנות הנדרשת לביצועה ועל ידי כך לערער את תפיסת המסוגלות של האדם. במקביל הסביבה עלולה לפרש דפוס זה באופן שגוי כראיה לחוסר יכולת או לחוסר רצון של האדם. על כן במצבים אלו היחסים בין תגובות הסביבה והספקות העצמיים, עלולים להוביל לקשיים משניים בפן החברתי והרגשי (ראו הסבר על קשיים משניים של הפרעת קשב). ערך מורחב – אוטומטיות (למידה) בפסיכולוגיה, מודעות מוגדרת כמרכיב קוגניטיבי המאפשר קליטת גירויים מהסביבה וגירויים פנימיים, כמו מחשבות, רגשות ותחושות פיזיות. ישנם הבדלים משמעותיים בין תהליכי עיבוד מידע מודעים לתהליכים שאינם מודעים. תהליכי עיבוד מידע מודעים ונשלטים מצריכים משאבי קשב רבים ועל כן הם יכולים להתבצע רק באופן סדרתי - זה אחר זה. להבדיל, תהליכי עיבוד מידע אוטומטיים אינם מכוונים או נשלטים באופן רצוני, הם יעילים ביותר ומתרחשים מחוץ למודעות של האדם. האוטומטיות היא השלב המתקדם ביותר בתהליך הרכישה של מיומנות או יכולת כלשהי. פעולה אוטומטית מאופיינת בכך שהיא מתבצעת באופן מהיר ומדויק במאמץ מנטלי מזערי. זאת משום שהידע המאוחסן בזיכרון נוהלי יכול לבוא לידי ביטוי באופן אוטומטי ללא צורך בקשב מכוון. על כן בניגוד לפגיעה ביכולת הלמידה של ידע ומיומנויות חדשים, ההשפעה של ההנמכה ביכולות הקשב והריכוז פחות משמעותית עבור תהליכים אוטומטיים שהאדם כבר מיומן בהם והם אינם דורשים מאמץ מכוון ומודע. ביצוע ראשוני של פעולה מסוימת על סמך חיקוי או הנחיות יכול להיות איטי ומביך. שלב זה של תהליך הלמידה מצריך משאבי קשב רבים ולכן האדם העוסק בו לא יהיה פנוי לעבד ולהגיב לגירויים אחרים בסביבה. משום שהאוטומטיות נרכשת באופן הדרגתי על ידי אימון, יש לתרגול ולהתנסות חשיבות רבה לקידום יכולת התפקוד במקרים אלו. כך נוצר מצב הדומה למלכוד 22, שכן מצד אחד אוטומטיזציה של מיומנות מסוימת יכולה לאפשר לאנשים עם הפרעת קשב לתפקד ברמה גבוהה חרף קשיי הריכוז, אך מצד שני אותם הקשיים עלולים להוות מכשול משמעותי להשגתה. ההשלכות המשניות של קשיי הריכוז יכולות להיווצר כבר בגיל הרך ובגיל בית הספר, כמו למשל הפער שנוצר בין יכולתו האמיתית של התלמיד לבין ציוניו והערכות מוריו בבית הספר ובגן. השלכות אלו עלולות לפגוע גם בהיבטים לא אקדמיים, כמו הפן החברתי, הרגשי וההתנהגותי. לדוגמה, כאשר ילד עם הפרעת קשב מתקשה להתרכז ונוטה לחולמנות בעת הקניה של חומר חדש בגן הילדים, הוא עשוי לקבל משוב שלילי מהגננת. תלמידים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר עשויים להיתפס לעיתים בעיני הצוות החינוכי כבעלי יכולת נמוכה או כחסרי מוטיבציה ואיטיים. ערך מורחב – אבחון הפרעת קשב הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב עודכנו במהדורה החמישית של ה-DSM כדי לאפיין בצורה מדויקת יותר את הביטויים שלה בגילאי הבגרות. בעוד שעבור ילדים יש צורך בהצגה של 6 סימפטומים כדי לענות על ההגדרה של אחת הקבוצות, למבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5. על פי ההנחיות של המהדורה החמישית של ה- DSM תינתן אבחנה של הסוג ADHD-PI במקרים בהם האדם מציג את כמות התסמינים המינימלית התואמת לגילו (6 לילדים, 5 למבוגרים) במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות, בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק. לעיתים קרובות אינו מצליח להקדיש תשומת לב לפרטים או מבצע טעויות של היסח הדעת בבית הספר, בעבודה או במסגרת פעילויות אחרות. לעיתים קרובות מתקשה לשמר קשב במהלך משימות או פעילויות משחק. לעיתים קרובות לא נראה קשוב כאשר פונים אליו בדברים. לעיתים קרובות אינו ממלא הוראות ואינו מצליח להשלים שיעורי בית, מטלות או חובות במסגרת העבודה. לעיתים קרובות מתקשה בארגון של משימות ופעילויות. לעיתים קרובות נמנע, סולד או מסתייג מביצוע משימות הדורשות מאמץ מנטלי מתמשך. לעיתים קרובות שוכח דברים החיוניים לביצוע משימות או להשתתפות בפעילויות. לעיתים קרובות הוא מוסח בקלות על ידי גירוי חיצוני. לעיתים קרובות נראית שכחנות בפעילויות יום יומיות. ערך מורחב – טיפול בהפרעת קשב טיפול בהפרעת קשב כולל את אפשרויות המענה הזמינות עבור הסימפטומים של הפרעת קשב וההשפעות האפשריות שלהם על רמת התפקוד ואיכות החיים של האדם. באמצעות טיפול הולם, הפרוגנוזה של הפרעת קשב עשויה להיות טובה מאוד, שכן טיפול הולם יכול למנוע תאונות וליקויים מתמשכים בתפקוד במסגרת בית הספר, עולם העבודה, קשרים עם עמיתים ויחסים בין אישיים. מדיה וקבצים בנושא הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות המאופיינת בעיקר בקשיי קשב בוויקישיתוף Weiss, Lawrence G. (2005). American Psychiatric Association (2013). אבישר, אלון (2010). מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?. מאתר פסיכולוגיה עברית Abraham, A., Windmann, S., Siefen, R., Daum, I., & Güntürkün, O. (2006). Creative Thinking in Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 12(2), 111-123. Conrad, P., & Potter, D. (2000). From hyperactive children to ADHD adults: Observations on the expansion of medical categories. Social Problems, 559-582. שמואל טיאנו ואיריס מנור, מהי הפרעת קשב וריכוז - פרק המבוא לספר "לחיות עם הפרעת קשב וריכוז" American Psychiatric Association - APA, (2013). DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION - DSM 5. Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. Yale University Press. דוד הבר (1990), לא הואב לקרוא: טיפול רב-ממדי בליקויי למידה. רעננה: רמות. Leroux, J. A., & Levitt-Perlman, M. (2000). The gifted child with attention deficit disorder: An identification and intervention challenge. Roeper Review, 22(3), 171. Mark R. Rosenzweig, Arnold L. Leiman, S. Marc Breedlove (1999). Biological psychology: an introduction to behavioral, cognitive, and clinical neuroscience. 2nd ed. Sunderland, Massachusetts: Sinauer Associates. ד"ר איריס מנור (2008). הילד הרע שבי. The Medical Zhang J.-S., Wang Y., Cai R.-G., Yan C.-H. (2009). The brain regulation mechanism of error monitoring in impulsive children with ADHD-An analysis of error related potentials. Neuroscience Letters, 460 (1), pp. 11-15. Aron, Adam R.; Dowson, Jonathon H.; Sahakian, Barbara J.; Robbins, Trevor W. (2003). Methylphenidate improves response inhibition in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, Vol 54(12), 1465-1468. שפירא, אבי (2004). הפרעת קשב וריכוז (ADHD). באתר פסיכולוגיה עברית שלמה קניאל, (2006). חינוך לחשיבה: חינוך קוגניטיבי לשליטה על התודעה. רעננה: רמות. Johnston, C., Mash, E. J., Miller, N., & Ninowski, J. E. (2012). Parenting in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Clinical Psychology Review, 32, 215–228. יונתן גושן־גוטשטיין ודן זכאי (2006). פסיכולוגיה קוגניטיבית - כרך ב – זיכרון. רעננה: האוניברסיטה הפתוחה. ישי-קרין, נופר (2007). הקשר בין זיכרון עבודה מילולי (ולא חזותי-מרחבי) לבין לקות בקריאה ולקות שפתית. מאתר פסיכולוגיה עברית. Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., ... & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), 67. Bozhilova, N., Michelini, G., Kuntsi, J., & Asherson, P. (2018). Mind wandering perspective on ADHD. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. ד"ר תמי שטיינברג (2006). היום שלנו לא נגמר בצהריים: על ביטוייה של הפרעת קשב וריכוז מחוץ למסגרת בית הספר. חל"פ: עיתון תסמונת חיך-לב-פנים, המרפאה לגנטיקה התנהגותית "absent-minded". Oxford dictionaries. נבדק ב-5 באוגוסט 2011. {{cite web}}: (עזרה) Carriere, J. S., Cheyne, J. A., & Smilek, D. (2008). Everyday attention lapses and memory failures: The affective consequences of mindlessness. Consciousness and cognition, 17(3), 835-847. אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א., וטיאנו, ש. (2010). פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. הוצאת דיונון, אוניברסיטת תל אביב. Molenaar, Peter C. M. (Ed); Newell, Karl M. (Ed), (2010). Individual pathways of change: Statistical models for analyzing learning and development., (pp. 23-35). Washington, DC, US: American Psychological Association, xv, 227 pp. Kroener, S., Chandler, L., Phillips, P. M., & Seamans, J. K. (2009). Dopamine Modulates Persistent Synaptic Activity and Enhances the Signal-to-Noise Ratio in the Prefrontal Cortex. Plos ONE, 4(8), 1-14. Bertolino, A., Di Giorgio, A., Blasi, G., Sambataro, F., Caforio, G., Sinibaldi, L., ... & Dallapiccola, B. (2008). Epistasis between dopamine regulating genes identifies a nonlinear response of the human hippocampus during memory tasks. Biological psychiatry, 64(3), 226-234. By Bargh, John A. Kazdin, Alan E. (Ed), (2000). Encyclopedia of psychology, Vol. 1., (pp. 347-348). Washington, DC, US: American Psychological Association; New York, NY, US: Oxford University Press, xiv, 495 pp. Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson. נופר ישי-קרין ועדי פרי (2002). אבחון של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). באתר פסיכולוגיה עברית ד"ר סטיוארט צ'סנר, התפתחות נפשית של העצמי DSM-5 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Fact Sheet. American Psychiatric Association, (2013).