כלכלת בריאות

כלכלת בריאות היא ענף של הכלכלה העוסק בנושאים הקשורים ליעילות, אפקטיביות, יצירת ערך והתנהגות בייצור ובצריכה של מוצרים ושירותי בריאות. מאמר של קנת 'ארו משנת 1963, נחשב בעיני רבים למאמר אשר הציג את כלכלת הבריאות כתחום דעת בפני עצמו וסקר את המאפיינים המבדילים בין מוצרי בריאות לבין מוצרים אחרים. מאפיינים אלו, לטענת ארו, כוללים רמה גבוהה של אי ודאות, מידע אסימטרי, חסמי כניסה לשווקים, השפעות חיצוניות וקיומו של צד שלישי (בעיית הסוכן). התועלת משירותים ומוצרים בתחום הבריאות מתקבלת בעקבות מחלה (מלבד במקרים של טיפול מונע) וקיים קושי מיוחד לצפות ביקוש מסוג זה, להבדיל מביקוש למוצרים אחרים כגון מזון או בגדים אשר יהיה בדרך כלל סדיר וצפוי יותר. לכן, קיימת אי ודאות גבוהה ולכן הביקוש הוא בלתי צפוי ובלתי סדיר. בנוסף, הסיכון להזדקק לטיפול רפואי מכיל רכיבים של עלויות נוספות, מלבד העלות של הטיפול הרפואי עצמו, לדוגמה כתוצאה ממחלה ניתן לאבד את היכולת לתפקד באופן עצמאי ומצב זה עלול לדרוש תקופת החלמה ושיקום, ולפגוע ביכולת ההשתכרות בעתיד. הביקוש מבוסס לעיתים קרובות על קביעותיו של מטפל אשר מאבחן את המחלה ומחליט על דרך הטיפול. לעיתים המטפל עצמו אינו נושא בעלויות הטיפול או בעליות של בדיקות וטיפולים נוספים ובמקרים אלו עלולה להופיע בעיית הסוכן. במדינות רבות, היצע השירותים מוגבל על ידי רישיונות ממשלתיים. הן לגבי רישוי מקצועות בבריאות, רישוי מיטות ומכשירים רפואיים מיוחדים. זאת בניגוד לתיאורית השוק התחרותי שבו רמת ההיצע של סחורה מובטחת על ידי הכלל שאין סחורה אחרת שניתן לייצר עם אותם המשאבים כך שהתשואה המתקבלת מהשימוש במשאבים תגדל. דרך משמעותית נוספת לשליטה על ההיצע והאיכות היא הגבלת מספר המקומות ללימודי רפואה באקדמיה. בנוסף, הגבלות אלו מצמצמות לעיתים את מגוון האיכויות של השירותים והמוצרים בתחום הבריאות. לדוגמה שיטת הרישיונות והמכסות על כמות הסטודנטים לרפואה, בתנאי שהיא מגבלה אפקטיבית, מצמצת את מגוון הסטודנטים היכולים לגשת ולהשלים את לימודי הרפואה ולאחר מכן לספק שירותים רפואיים לצרכנים. זאת להבדיל מסחורות ושירותים בתחומים אחרים שבהם קיים מדרג רחב יותר של איכות. המגבלות האתיות החלות על המטפל הרפואי נוקשות יותר מאשר אלו החלות על מוכרי שירותים או מוצרים בתחומים שונים. על המטפל הרפואי לדאוג בראש ובראשונה לרווחת המטופל, ברמה גבוהה מזו אשר מצופה ממוכרי שירותים או מוצרים בתחומים אחרים אשר רמת הרווחיות מהווה גורם מרכזי בפעילותם. ניתן לשייך לכך את העובדה שהרוב המוחלט של המיטות לאשפוז כללי במדינת ישראל מופעלים במסגרות שאינן למטרות רווח (בשנת 2018 כ-3% בלבד מהמיטות לאשפוז כללי במדינת ישראל הופיעו ברישיונם של ארגונים למטרות רווח) . כמו כן, פערי הידע הקיימים בדרך כלל בין המטפל לבין המטופל יוצרים מצב של יתרון מובהק למטפל, כך שמתקיימת אסימטריות במידע. לצד זאת, חשוב לזכור כי פערי הידע קטנו במהלך עשרות השנים מאז נכתב מאמרו של ארו, זאת בין היתר הודות למהפכת המידע שחולל האינטרנט, וכיום מונגש למטופלים מידע רב על פרוצדורות רפואיות ועל מחלות. נושא אי הוודאות בקרב המטופל בעל חשיבות רבה, והגברת הוודאות בקרב המטופל חשובה הן לטובת הליך הריפוי והן מבחינת החששות לגבי מימון הטיפול. נדרש יסוד של אמון מיוחד בין המטופל למטפל הרפואי. במקרים רבים אין למטופל אפשרות לבצע ניסוי של השירות המסופק מראש אלא עליו להתנסות בו רק במועד אספקת השירות. כמו כן, ידוע שטיב היחסים בין המטפל למטופל משפיע על הצלחת הטיפול. לרוב א-סימטריות המידע ברורה לשני הצדדים ויחסי המטפל-מטופל "נצבעים" על ידי כך. בתחום הבריאות, הנושא הוא נרחב יותר מאשר ההבדל בין מוצר פרטי לציבורי, עלויות ותועלות פרטיות וציבוריות. להלן מספר דוגמאות: מאפיינים טכניים שאינם מאפשרים קביעת מחיר מתאים. במקרים אלו, הפרט אינו נדרש לשלם בעבור עלויות שהוא גורם לאחרים או ליהפך, לקבל תגמול בעבור חיסכון שהושג בעזרתו בעלויות של אחרים. הדוגמה הבולטת ביותר היא מתחום המחלות המדבקות, כאשר הימנעות מהידבקות בשפעת עונתית משפיעה לא רק על הפרט עצמו אלא גם אל החברה שבסביבתו. במערכת מחירים מיטבית, על פרט שלא מבצע פעולות מניעה, היה לשלם לאותם אנשים בעבור הסיכון בפגיעה בבריאותם, תשלום בגובה שיספק את אותם האנשים, או לחלופין מחיר שהחברה תשלם לפרט אשר יגרום לו לבצע פעילות מונעת בטרם ההידבקות. מגבלות חוקיות - בחלק מהמדינות קיימות מגבלות על תשלום בעבור מוצרים בתחום הבריאות. לדוגמה במדינות רבות החוק אוסר סחר באיברים. הגישה הרווחת בעולם המערבי היא שאין לשלם על תרומת איבר מכיוון שאיברי בני אדם אינם מצרכים וכדי למנוע ניצול מצוקתם של עניים המסכימים לתרום איברים לא בגלל רצון חופשי אלא בגלל מצוקה כלכלית. מנגד נטען שמתן אפשרות תשלום עבור איברים יגדיל את היצע האיברים ויתרום לרווחתו של התורם. לעיתים קרובות לא ניתן לפצל יחידה הנותנת שירות רפואי, ובמקומות שבהם קיימת צפיפות אוכלוסין נמוכה ייתכן מרחק רב בין חלק מהתושבים ליחידה. כמו כן, על מנת לשמור על רמה מסוימת של יעילות, על מרכזים רפואיים לשמור על גודל מינימלי מסוים. לימודי הרפואה מוגבלים בכמות מקומות וקיים סבסוד של לימודים אלו. פתיחה של תחום זה לתנאי שוק חופשי זה אומר לבטל את המכסות ואת סבסוד שכר לימוד. ביטול המכסות יכול להוריד את איכות הרופאים וביטול סבסוד שכר הלימוד יכול להקשות על הסטודנטים לבחור את לימודי הרפואה הארוכים. אגב, ירידה באיכות הרופאים אינה בהכרח דבר רע מהבחינה הכלכלית. במאמרו, Arrow מזכיר מספר שיטות לקביעת מחירים ונהלים להתחשבנות בין המטפל למטופל: הפליית מחירים לפי רמת ההכנסה של המטופל (בעיקרון, ככל שהמטופל אמיד יותר כך המחיר גבוה יותר); תשלום לפי שירות ("fee for service"); תשלום קבוע מראש ("prepayment"); הסדר ביטוחי עם ספק השירותים ("closed panel plans") - ספק השירות הוא גם המבטח של המטופל. להסדרי התשלום עבור הספקת שירותים רפואיים ישנן השפעות רבות על התנהגותם של הישויות הפועלות במערכת הבריאות בתחומים כגון: מגוון השירותים, פריסתם, איכותם ורמת השימוש בהם, שביעות הרצון של המטופלים, מידת השוויוניות במערכת, קיום תמריצים להתייעלות, סך ההוצאה על בריאות. בעקבות המאפיינים המיוחדים של שוקי הבריאות בעולם המערבי אשר לא מאפשרים לשווקים לפעול ברמת תחרותיות גבוהה, ממשלות נוהגות להתערב במחירי השירותים הרפואיים והתרופות. לדוגמה, במדינת ישראל מחירי התרופות והשירותים המסופקים במסגרת הרפואה הציבורית מפוקחים בשיטת מחיר מקסימלי מתוקף חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996. במערכת הבריאות בישראל פועלים ארגונים בבעלות ממשלתית לצד תאגידים שונים שאינם ממשלתיים. חלק מהתאגידים פועלים שלא למטרת רווח וחלק פועלים למטרת רווח. ההוצאה הלאומית לבריאות בשנת 2016 היוותה כ-7.2% מהתוצר הלאומי ועמדה על כ-90 מיליארדי ש"ח. ההוצאה הפרטית לבריאות היוותה כ-36% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מוגדרים הן התחולה של סל שירותי הבריאות והן הזכות של כל תושב להיות מבוטח בביטוח הבריאות הממלכתי. התושב רשאי לבחור באחת מארבע קופות החולים הקיימות. קופות החולים הן הגורם המבטח של רוב השירותים הניתנים במסגרת "סל שירותי הבריאות", כמפורט בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ומדינת ישראל היא המבטחת בהקשר ליתר השירותים המוגדרים בסל, כמפורט בתוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עלות סל שירותי הבריאות לקופות החולים בשנת 2016 עמדה על סך של כ-45.8 מיליארד ש"ח, המהווים כ-51% מסך ההוצאה הלאומית לבריאות. כ-88.5% מעלות הסל, כ-40.5 מיליארד ש"ח, תוקצבה באמצעות מנגנון הקפיטציה. מנגנון הקפיטציה - מנגנון חלוקה אשר בבסיסו ניצבת נוסחה אשר נועדה לחשב את נתח התקציב הדרוש לכל קופה בהתאם לצורכי מבוטחיה, ככל שהללו ניתנים למדידה ולכימות. מטרתה של נוסחה זו לייצר מצב שבו נינתן "פיצוי" לקופה אשר מבוטחיה צורכים יותר שירותי בריאות. הקצאה ראויה אמורה להפוך את הקופה לאדישה לסיכון הבריאותי של המבוטח, ובכך למנוע תמריץ לאי אספקה הוגנת של שירותי בריאות ולברירת מבוטחים על רקע מצבם הבריאותי, גיל, מגדר, מעמד סוציו-אקונומי או כל גורם רלוונטי אחר. קיימים מנגנונים נוספים אשר משמשים כמקור למימון פעילות קופות החולים כגון: מנגנון תקצוב בעבור מבוטחים הסובלים ממחלות קשות במיוחד (כמו דיאליזה, גושה, המופיליה, טלסמיה ואיידס), הכנסות מהשתתפות עצמית של מבוטחים, ומבחני תמיכה של משרד הבריאות. לקופות החולים השפעה לא מבוטלת הן על צד הביקוש לשירותים ותרופות והן על ההיצע של אלו: תמריצים לפעילות יעילה - לקופות החולים מוגדרים יעדים לשמירה על איזון תקציבי אשר מטרתם, בין השאר, ליצר תמריץ לקופת החולים לפעול ביעילות הן בפעילות המתבצעת במסגרת הקופה והן ברכש של שירותים, תרופות ומוצרים אחרים; תמריצים לשיפור השירות - מגנוני התקצוב המוזכרים לעיל מייצרים לקופות החולים תמריצים להגדיל את כמות המבוטחים. בכך שקיימות ארבע קופות חולים שונות, מתקיימת תחרות בין קופות החולים על המבוטחים. הזכות להחליט על בחירת קופת החולים נמצאת אצל המבוטח בלבד, ובאמצעות מנגנון מעבר בין קופות אפקטיבי, המבוטח יכול ביתר קלות לעבור בין הקופות. כל זאת בנוסף לכך שהמבוטחים הם בעצם זכות הקיום של קופת החולים ובתחומים רבים, כגון פריסת תשתיות ורכש קיים בדרך כלל יתרון לגודל אשר משפר את רמת היעילות. מצב זה מייצר תחרות בין קופות החולים אשר מטרתה לשפר את רמת השירותים הניתנים למבוטחים וזמינותם. השפעת קופות החולים על צד הביקוש - ברוב המקרים הגורם המטפל אשר קובע את הצרכים הטיפוליים של המבוטח ותוכנית הטיפול פועל מטעם קופת החולים וברוב המוחלט של המקרים הגורם אשר מאשר את תוכנית הטיפול פועל מטעם קופת החולים. בעצם כך, לקופת החולים קיימת השפעה רבה על הביקוש לשירותים הן בקהילה והן באשפוז, לתרופות ולמוצרים אחרים, הן בעבור אלו הניתנים במסגרת סל שירותי הבריאות והן בעבור אלו שאינם ניתנים במסגרת זו. השפעת קופות החולים על צד ההיצע - במסגרות הקהילה, לקופות החולים קיימת השפעה כמעט בלעדית על זמינות הטיפולים בקהילה לדוגמת שירותים בתחום רפואת משפחה והרפואה היועצת, בדיקות מעבדה, בדיקות דימות, וכו'. הן באמצעות המרפאות המופעלות על ידן ישירות והן באמצעות מיקור חוץ. במסגרות האשפוז, להבדיל קיימת לקופות החולים שליטה פחות טובה ובמיוחד על כניסת מבוטחים דרך המיון וללא הפנייה מרופא קופת החולים והחלטה על הטיפול הניתן למבוטח בזמן האשפוז. בתחום התרופות והמכשור הרפואי, קיימים בקופות תהליכי רכש מרוכזים אשר אמורים לתת ביטוי ליתרון לגודל ולהביא להורדת מחירים. גבי בן נון, יצחק ברלוביץ, מרדכי שני, מערכת הבריאות בישראל, עם עובד, 2005. Martin Gaynor and Robert J. Town, Competition in Health Care Markets, Bristol Institute of Public Affairs - University of Bristol Victor R. Fuchs, Who Shall Live? health, econnomics and social choice, World Seintific, 2011 מדיה וקבצים בנושא כלכלת בריאות בוויקישיתוף כלכלה רפואית, דף שער בספרייה הלאומית מרכז המחקר והמידע של כנסת ישראל, סוגיות מרכזיות בתחום הבריאות, 2015. נגה בולדור, מערכת הבריאות בישראל, מכון גרטנר, מאי 2013. Kenneth J.Arrow, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care, The American Economic Review Volume 53, (Dec., 1963), עמ' Issue 5, 941-973 Health Economics (3rd ed.), Boston: Addison Wesley, 2003, ISBN 0-321-06898-X גבי בן נון, יצחק ברלוביץ, מרדכי שני, מערכת הבריאות בישראל, עם עובד, 2005 Fuchs, Victor R., "health economics", The New Palgrave: A Dictionary of Economics, 1987 Fuchs, Victor R., "Economics, Values, and Health Care Reform", American Economic Review, 2007 Fuchs, Victor R., Who Shall Live?, Health, Economics, and Social Choice, Expanded edition, 1998 Wolfe, Barbara, "health economics", The New Palgrave Dictionary of Economics, 2008 חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, תשנ"ו-1996, באתר נבו - המאגר המשפטי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, מדינת ישראל, ההוצאה הלאומית לבריאות 2016-1962, ‏16/11/2017 ההסתדרות הרפואית בישראל, עדכון נוסחת הקפיטציה מעבר בין קופות החולים, באתר האינטרנט של משרד הבריאות