היפוקלצמיה

היפוקלצמיה (מלעז: Hypocalcemia; בעברית: תת-סידן בדם או תת-סידניות) הוא חוסר של יון הסידן Ca+2 בדם. פגיעה זו במשק הסידן מתגלה בבדיקת דם. סידן נישא במחזור הדם בשלוש דרכים: 50% כיון חופשי, 40% קשור לחלבון אלבומין ואילו 10% דרך קשירה לקומפלקסים שונים. ההיפוקלצמיה מוגדרת על פי כמות היון החופשי, שנמצאת ביחסי שיווי משקל עם הסידן הקשור. ערך השיווי משקל נקבע על ידי רמת החומציות של הדם. ככל שהדם בסיסי יותר הסידן נוטה להקשר לאלבומין ולקומפלקסים האחרים וכך יורדת רמתו החופשית. בססת נשימתית או מטבולית גורמת לתופעת ה-Tetany מעין שיתוק זמני כתוצאה ממחסור בסידן חופשי. הטיפול המיידי הוא על ידי הכנסת פחמן דו-חמצני לגוף (למשל על ידי נשימה לתוך שקית). באופן טבעי, מווסתת כמות הסידן החופשי על ידי בלוטת התריס מחד, ויטמין D וקלציטונין מאידך. הגבול התחתון התקין הוא 8.5 מ"ג לד"ל. הגבול העליון התקין הוא 10.8 מ"ג לד"ל. מצבים בהם יש תת-סידן בדם, יכולים לנבוע כתוצאה מכישלון בתפקיד המרכזי שיש להורמון PTH בוויסות רמות הסידן בדם, כך למשל, יכול להיות מצב בו קיים חוסר מולד או נרכש של בלוטת התריס, אשר יביא למחסור ב-PTH. כמו כן, ייתכן כי ההפרשה של PTH אינה יעילה, היות שרקמות המטרה אינן מגיבות להורמון זה, מסיבות שונות. ייתכנו מצבים נוספים, בהם הפרשת ההורמון PTH אינה מספקת, אלו מצבים בהם יש איבוד מסיבי של סידן מהנוזל החוץ תאי, מעבר ליכולת התיקון של מערכת ויסות הסידן. גירוי יתר של מערכת עצב שריר: באופן כללי מחסור בסידן מתאפיין בעליה של האקסיטבליות של רקמות עצב- שריר. השרירים מתאפיינים בפעילות טונית עצמונית, התכווצויות ופרכוסים, ("יד המיילד"), Chvostek's sign: הקשה עם האצבע מעל לעצב הפנים תביא להתכווצות שרירי הפנים באותו צד, Trousseau's sign- מצב בו שריר כף היד מתכווץ לאחר ניפוח שרוול של מכשיר למדידת לחץ דם למשך 3–5 דקות, ללחץ גבוה מלחץ הדם הסיסטולי. השקעת מלחי סידן ופוספאט ברקמות רכות: במצבים המלווים בהיפרפוספאטמיה (יתר זרחן בדם): נוצרים מצבים בהם הרקמה מתגרמת בחלקה, כתוצאה מעליה ברמת הזרחן על חשבון רמת הסידן. שינויים בעור- עור יבש, שיער גס, ציפורניים שבירות, הפרעות בהתפתחות השיניים, אימפטיגו. סימנים קרדיווסקולריים- בהיפוקלצמיה אקוטית, הארכת מרווח QT באק"ג. קיימות מספר סיבות להיעדר הפרשה של ההורמון PTH. הסיבות יכולות להיות מולדות או נרכשות. באופן כללי, בדיקות המעבדה במקרים אלו יצביעו על היפוקלצמיה (כתוצאה מחוסר של ההורמון PTH), והיפר-פוספטמיה (כנ"ל). תת-פעילות מולדת של בלוטת יותרת התריס - לרוב שכיח יותר כחלק מתסמונות הכוללות הפרעות התפתחותיות שונות (ופחות כתוצאה ממוטציות בגן ל- PTH). ניתן למצוא תחת קטגוריה זו מוטציות בקולטן לסידן המביאות לפעילות יתר שלו ולדיכוי הפרשה של PTH, תסמונת תורשתית מסוג APS1, המאופיינת באי ספיקה של האדרנל, שחלות, בלוטת התריס ומערכת החיסון, תסמונת די ג'ורג' הכוללת הפרעות התפתחותיות שונות לרבות תת-פעילות של בלוטת התריס, או תסמונות הקשורות במחלות נדירות המקושרות להפרעה בתפקוד המיטוכונדריות. תת-פעילות נרכשת של בלוטת יותרת התריס - לאחר ניתוחי צוואר, בעקבות הסרת בלוטת התריס, לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי, כתוצאה ממחלות גרנולומטיות או השקעה של חומרים שונים (ברזל, נחושת) ברקמת הבלוטה, או מחסור במגנזיום הפוגע בהפרשה של PTH כמו גם בתגובת רקמות המטרה להורמון. תת-פעילות בלוטת יותרת התריס של הילוד - היפוקלצמיה של הילוד כתוצאה מכך שהאם סובלת מיתר-פעילות של בלוטת התריס. העברה מופרזת של סידן לעובר, יכולה להפריע לתפקוד בלוטת התריס אצל הילוד. בהמשך, היא מתאוששת וחוזרת לתפקוד תקין תוך שבועיים. שכיח יותר אצל פגים או ילודים לאימהות סוכרתיות, או לאחר טראומה מיילדותית. לרוב, מצב זה קורה אצל חולים הסובלים מאי ספיקת כליות כרונית. הפגיעה הכלייתית מביא לפגיעה בפינוי הפוספט מהגוף, ונוצרת היפר-פוספטמיה. הפוספט העודף בדם קושר סידן, וכתוצאה מכך תהיה היפוקלצמיה. הן היפרפוספטמיה והן היפו-קלצמיה מהווים טריגר להפרשת PTH, שרמתו תעלה בסרום. נוצר טריגר כרוני להפרשה של PTH, ולרוב יש היפרפלזיה של 4 בלוטות הפראתיירואיד. כתוצאה מרמה גבוהה של PTH באופן כרוני, נוצר נזק לעצם. במצב זה, הביטוי האנטומי הוא אמנם היפרפראתיירואידיזם- כתוצאה מהיפרפלזיה של בלוטות הפראתיירואיד, אולם הביטוי הוא היפוקלצמיה, היות שכתוצאה מאי ספיקת הכליות נגרם איבוד סידן. לאחר תקופה מושכת של היפרפראתיירואידיזם משני, מתפתחת פעילות עצמונית של רקמת הפראתיירואיד. ערך מורחב – מחסור בוויטמין D לרוב, מחסור קל עד בינוני בוויטמין D לא יגרום להיפוקלצמיה. היפוקלצמיה תופיע במקרה בו מאגרי הסידן בשלד מדולדלים, באופן בו שחרור של סידן מהשלד במנגנון המתווך על ידי PTH אינו יעיל יותר. בדיקות המעבדה יצביעו על רמות נמוכות של סידן, זרחן, רמות מוגברות של PTH. ערך מורחב – רככת מחלת הרככת מאופיינת בהפרעות הקשורות לוויטמין D, עקב פגיעה בתהליך המינראליזציה של הסידן והסחוס. זוהי קבוצת מחלות נדירות, המתאפיינות בעמידות של רקמות המטרה לפעולתו של ההורמון PTH. התמונה הביוכימית דומה לתת-פעילות של בלוטת התריס, אולם רמות ה-PTH מוגברות במקרה זה. ישנן מספר מחלות בקבוצה זו, אשר יפורטו להלן. בעבר, כונתה מחלה זו בשם Albright's hereditary osteodystrophy. (על שם ד"ר אולברייט אשר תיאר אותה לראשונה). זוהי הפרעה ביוכימית עם פנוטיפ אופייני: קומה נמוכה, פנים עגולות, צוואר קצר, אצבעות קצרות, השקעה של מלחי סידן מתחת לעור. לחלק מהחולים יש עמידות גם לפעילותם של הורמונים אחרים, לחלקם יש הפרעות בחושי הטעם והריח וכן פיגור שיכלי. הבסיס למחלה הוא פגיעה בקולטן של הורמון ה- PTH - הפגיעה היא כתוצאה ממוטציה בגן אשר מקודד תת-יחידה (אלפא) בחלבון G המהווה את הקולטן ל- PTH. במחלה זו קיימת תופעה של החתמה גנטית- לאב קיים אלל מוטנטי אשר מושתק, כאשר אם מגיע אלל מוטנטי מהאם, הילוד יסבול ממחלה זו, לרבות ההפרעות הביוכימיות הנלוות, ואם מגיע אלל תקין מהאם, ייווצר הפנוטיפ האופייני הכולל התפתחות לא תקינה של השלד, אולם ללא הפרעות ביוכימיות (הכליה תגיב להזרקה של ההורמון PTH, למשל)- מצב הקרוי פסאודו-פסאודו היפו פראתיירואידיזם. במחלה זו, העמידות להורמון PTH מוגבלת לכליה בלבד, בעוד שהעצם משמרת את תגובתה להורמון. במחלה זו, קיימים מומי שלד האופייניים לסוג 1A, וכן הפרעות ביוכימיות ועמידות להורמונים נוספים המאפיינים את סוג 1A, אולם לא זוהה פגם בתת-יחידה אלפא המהווה חלק מהקולטן עצמו- נראה אמנם שתפקודה לקוי. במחלה זו יש פגיעה סלקטיבית בתגובת הכליה ל- PTH, כלומר לאחר הזרקת ההורמון תיצפה עליה של CAMP בשתן (לעומת סוג 1B שבו אין תגובה של עליית CAMP בשתן לאחר הזרקת PTH לכליה). אין עליה בהפרשת הזרחן. סיבות נוספות להיווצרות של היפוקלצמיה יכולות להיות מצבים בהם הסידן עוזב את הנוזל החוץ תאי בקצב גבוה מעבר ליכולת התיקון של המערכת ההומאוסטטית. כך למשל, במצבים בהם יש היפרפוספטמיה חדה, הזרחן יוצר קומפלקס עם הסידן. בדלקת חדה של הלבלב, קיים שחרור של חומצות שומן הקושרות סידן. מצבים נוספים הגורמים להיפוקלצמיה: במצבים בהם יש מינרליזציה מהירה של השלד, גרורות, סרטן השד, סרטן הערמונית. לעיתים שימוש בתרופות עלול לגרום להיפוקלצמיה, כך למשל בתרופות אשר מעכבות פירוק עצם כגון מיתרמיצין, קלציטונין, תכשירי פוספאט שונים וכו'. מדיה וקבצים בנושא היפוקלצמיה בוויקישיתוף