אפס הפרדה

אפס הפרדה הוא כינוי למדיניות בבתי חולים המאפשרת לאם ולילוד לשהות יחד באופן רציף ומשותף מרגע הלידה, במהלך האשפוז שלאחריה ועד השחרור ממנו. ההבדל המהותי בין "אפס הפרדה" לבין "ביות מלא", מדיניות הנהוגה שנים רבות בבתי החולים, הוא שכל טיפול וכל בדיקה נעשית בנוכחות האם, ובעדיפות לכך שהתינוק נמצא עליה בעת הבדיקה, בשיטת מגע עור לעור מרגע הלידה לאורך זמן. מספר בתי חולים בישראל נוקטים בגישת "אפס הפרדה" גם בחדרי ניתוח, למשל אסף הרופא, בו מיישמים ניתוח קיסרי באפס הפרדה. יש הטוענים כי "התערבות אחת שיכולה לשפר תוצאות של האם והיילוד יותר מכל התערבות אחרת היא 'אפס הפרדה' מהיום הראשון של חיי היילוד". מדיניות של "ביות מלא" בבתי חולים יושמה כבר בשנות ה-40. קודם לכן, נשים ברוב בתי החולים היו צריכות להתעקש שהוולד יישאר לצידן, כיוון שהיה נהוג להפריד את התינוקות מהאם, והתינוקיות התנהלו על פי שגרה ונהלים נוקשים. באותן שנים גישת "ביות מלא" נתפסה כגישה שאפשרה לאמהות חדשות לפתח ביטחון בטיפול בתינוק, כך שיידרש להן פחות זמן להתאקלם בטיפול בתינוק בבית. מקורו של מנהג "ביות מלא" נעוץ בתאוריית ההתקשרות, אשר שמה דגש על מגע קרוב בין האם לילוד. בשלב מאוחר יותר, תעמולה לעידוד הנקה תמכה בביות מלא כמסייע ביניקה לעיתים קרובות, דבר המחזק את היקף ההנקה. כמו כן, יישום "ביות מלא" סייע בהפחתת עלויות בבתי החולים. בשנת 2001 אימץ משרד הבריאות את עשרת הצעדים של היוזמה הבינלאומית לבית חולים ידידותי לתינוקות, וביניהם ההנחיה לאפס הפרדה. המלצה הזו לא יושמה במשך שנים בבתי החולים, וגם כיום היא מיושמת ברוב בתי החולים רק לפי דרישת האם. על אף המאמצים שנעשים לקידום מגע עור לעור בין האם לתינוק ומעורבות של ההורים בשלב מוקדם בלידה נרתיקית, לידה בניתוח קיסרי נותרת ממוקדת בהליך הניתוחי ובפעולות להצלת חיים אשר מעכבים את ההתקשרות של התינוק עם ההורים, פוגעים בסיפוק האימהי ומפחיתים הנקה. בגישת "קיסרי באפס הפרדה" ההורים יכולים לצפות בלידת תינוקם כמשתתפים פעילים, התינוק מועבר מיד לאחר הוצאתו מהרחם אל חזה אמו במגע עור לעור המאפשר הנקה, והם נשארים במצב עור לעור עד לסיום הניתוח, ועוברים לחדר ההתאוששות ביחד עם המלווה של האם, שם נשארים בהתאוששות משותפת במשך שעתיים. הקושי העיקרי בביצוע אפס הפרדה בחדר ניתוח קיסרי הוא שיתוף הפעולה של הצוות והנכונות להתרגל לנהלים חדשים. הגישה נחשבת לבטוחה עבור האם והיילוד, ולא נמצאו הבדלים בתוצאות סביב הלידה לעומת ניתוח קיסרי בדרך המסורתית. כאמור, גישת "אפס הפרדה" מאפשרת קיום מגע עור לעור מיד עם יציאת הילוד מהרחם. המטרה במגע עור לעור היא לשמור על קרבה בין היילוד ובני המשפחה על ידי הצמדה שלו לעור של האם או של האב. מגע עור לעור מאפשר ליילוד חום פיזי ונפשי ומביא ליצירת התקשרות. חום הגוף היציב של ההורים עוזר ליילוד לווסת את חום גופו בצורה טובה יותר לעומת אינקובטור. הקרבה בין האם והיילוד במהלך השעות הראשונות לאחר הלידה מעודדת התנהגות אימהית ומקשרת בין האם והתינוק. מגע עור לעור במשך 15 עד 60 דקות לאחר הלידה משפיע באופן חיובי על יחסי הגומלין בין האם לתינוק ועל תפקוד האם והתנהגותה כלפי הילוד למשל בחיוך, נישוק, הסתכלות ודיבור אליו. מגע עור לעור מיד לאחר הלידה מקל על המעבר מהרחם אל הסביבה החיצונית ומשפיע על ההתפתחות המוטורית והפיזית של הילוד בשעות שלאחר הלידה, בהשוואה לילודים שלא שהו במגע עור לעור עם אמם לאחר הלידה. כמו כן, מגע עור לעור משפיע גם על התנהגות התינוק בשלושת החודשים הראשונים, למשל, הפחתה בבכי ויותר חיוכים וצחוק, וכן על משך ההנקה. בנוסף, מגע עור לעור מפחית את תחושת הדכדוך וסימפטומים של דיכאון ודחק בקרב אמהות בשבועות הראשונים לאחר הלידה. על פי מחקרים, לשיטת אפס הפרדה ומגע עור לעור יש השפעות חיוביות רבות, על האם ועל התינוק: אמהות ששהו עם התינוק במגע עור לעור והניקו אותו תוך חצי שעה מרגע הלידה, היו בעלות סיכון נמוך בכ-50% לדימום מסוכן לאחר הלידה. עור לעור מזרז את יציאת השיליה. עור לעור גורם להפרשת אנדורפינים אצל האם ולכן גורם לשיכוך כאבים. אמהות כאובות לאחר לידה או לאחר ניתוח קיסרי דיווחו כי ברגע שהתינוק נגע בהן עור לעור הופחת הכאב באופן משמעותי. ככל שהאם נמצאת יותר זמן עם התינוק שלה בשעות ובימים שלאחר הלידה, היא לומדת את הסימנים של התינוק שלה ואת הדרך הייחודית שלו לתקשר עמה. המראה, המגע והריח של התינוק, וכן ההנקה, גורמים לגוף האם להפריש את ההורמון אוקסיטוצין, המכונה גם "הורמון האהבה", שמעודד אצל האם רגשות אימהיים לרך הנולד, רוגע והרגשת אחריות. האוקסיטוצין מעלה את חום החזה של האם בכשתי מעלות, דבר המאפשר לשמור על חום התינוק. עור לעור מפחית את רמות המתח והדיכאון של האם בחודש שלאחר הלידה. מגע עור לעור לאחר הלידה מגביר את הביטחון העצמי של האמהות בטיפול בתינוק שלהן. יש אמהות המבקשות להיפרד מהתינוק לאחר הלידה על מנת שיוכלו לנוח, אך מחקר שהשווה את איכות וכמות השינה של אמהות שהיו בביות מלא או אפס הפרדה וישנו עם התינוק, לעומת אמהות שישנו בנפרד מהתינוק, מצא כי השינה של האמהות שישנו בנפרד מתינוקן לא הייתה טובה יותר. להימצאות עם התינוק מיד לאחר הלידה ומגע עור לעור יש השפעה חיובית משמעותית על הנקת התינוק ועל תחושת הביטחון של האם בהנקה ושביעות הרצון שלה. יותר תינוקות שנמצאים במגע עור לעור במשך הזמן הזה יגיעו לינוק מהשד באופן עצמאי בשעה שלאחר הלידה. למגע עור לעור הייתה השפעה חיובית סמוך ללידה וגם לאורך זמן, גם על ההנקה וגם על האינטראקציה בין האם לתינוק. עיטוף התינוק גרם להפחתה בתגובתיות של האם אליו וליכולת שלה לפתח כלפיו אהבה. אמהות הרגישו יותר שמחות ופחות עייפות כשהיו ליד תינוקם במגע עור לעור. גוף האם מהווה עבור היילוד סביבה טבעית ומוגנת. גוף האם משמש לילוד מקור לקלט חושי אשר מניע תהליכים עצביים. גוף האם מהווה מקור לצרכים ביולוגיים בסיסיים שמספקים ויסות פיזיולוגי וייצוב לתינוק. מגע עור לעור כבר מהלידה מסייע לשפר סימנים חיוניים של היילוד כמו חום הגוף, דופק, נשימה וערכי סוכר. מגע עור לעור מפחית בכי של התינוק. מגע עור לעור מסייע להפרשת ההורמון אוקסיטוצין (הורמון האהבה) גם אצל התינוק, כמו אצל האם, דבר הגורם לשניהם להרגשה רגועה, נינוחות ושמחה. אפס הפרדה מעודד שינה רגועה. דפוס שינה רגוע הוא חיוני להתפתחות המוקדמת של המוח באופן אופטימלי. תחושת הכאב מופחתת אצל תינוקות בשיטה זו. תחושת המתח מופחתת אצל האם והתינוק בשיטה זו. אפס הפרדה מחיל השפעה חיובית על ההתפתחות הקוגניטיבית והמוטורית של תינוקות, וגם על תהליכי ההורות של ההורים. ההשפעה היא כפי הנראה גם ישירה על התינוק, וגם עקיפה בשל ההשפעה החיובית על ההורה. כאשר יש צורך בניתוח קיסרי, מגע עור לעור בין האם לתינוק הכרחי להגנה על התינוק גם מפני הסביבה החושית הקשה של חדר הניתוח וגם מפני הפרדה והתערבויות מיותרות. לידה היא חוויה מתישה עבור האם ויש לה צורך גדול במנוחה. בשל כך, על מנת שתוכל אישה ליישם אפס הפרדה בצורה בטוחה, ההמלצה היא לקחת מלווה. אחת השאלות העיקריות שעולות בפי אמהות טרם הלידה הוא "האם אוכל לקיים אפס הפרדה לבד?" השאלה היא חשובה מכיוון שהתנאים שבהם תוכל השיטה להתקיים שונים מבית חולים לבית חולים: יש בתי חולים שאינם מאפשרים שהייה של מלווה בלילה, יש בתי חולים המאשרים רק מלווה אישה, יש בתי חולים הדורשים מלווה על מנת לאפשר אפס הפרדה, דבר אשר מונע זאת מנשים שאין להן את התמיכה מהסביבה ומסיבות שונות נותרות לבד. תפקיד המלווה מתחיל כבר בחדר הלידה. לעיתים היולדת עייפה, מטושטשת, כואבת או מורדמת, וצוות בית החולים יבקש לקחת את היילוד לבדיקה בתינוקייה ללא נוכחות האם. מלווה צמוד יכול להוות קול נוסף שמבהיר את רצונות האם לאפס הפרדה. ישנה חשיבות בטיחותית גדולה למלווה צמוד ביממה הראשונה, בעיקר למי שיולדת בפעם הראשונה. על פי מחקר, יש סיכון מוגבר לתינוקות בלידה ראשונה לחסימת דרכי נשימה או נפילה. לכן, על המלווה להישאר ער בשעות שהאם ישנה או עייפה, ולהשגיח על מדדי התינוק. על כל התלבטות על המלווה לפנות לצוות הרפואי. במידת הצורך, המלווה יוכל לבצע חצי הפרדה עם היילוד, ועל כן חשוב שהמלווה והאם יסכמו מראש מה הם רוצים עבור התינוק (אילו חיסונים הם רוצים, האם לקלח, האם לתת מוצץ וכן הלאה). מומלץ על ידי גופים העוסקים בנושא להכין תוכנית לידה מסודרת לבית החולים, ולתת עותק למיילדת ועותק למלווה. ב-2015, נפתח עמוד פייסבוק וקבוצת נלווית, בשם "אפס הפרדה – הזכות שלכם מרגע הלידה", שבו תוך זמן קצר עלו פוסטים מרובים המלינים על הפרדת אמהות ותינוקות בבתי חולים בישראל, ועל הפרת זכויות היילוד. הקבוצה נהייתה ויראלית, ואלפי עדויות החלו להציף את הרשת. הקבוצה החלה גם למשוך תשומת לב מהתקשורת. מאחורי הקבוצה עומדות נשים שבהמשך לפעילות ברשת ייסדו ארגון בשם "אפס הפרדה". אליענה עובדיה, מנהלת מוצרים ומדריכת הנקה מוסמכת, חוותה הפרדה משני ילדיה הראשונים, ובלידות האחרונות שלה סירבה להיפרד. מתוך ההכרות שלה עם התינוקיות בארץ, היא התחילה מסע להעלאת מודעות לטיפול נכון בתינוקות לאחר לידה. רוני בארי היא יוצרת ומרצה לקולנוע ובעלת משרד פרסום, אשר הפכה לאקטיביסטית בתחום זכויות האישה בלידה. כשהיא עצמה הייתה קרובה ללידה, בחרה שלא ללדת בבית חולים אלא במרכז לידה טבעי, כדי להימנע מהפרדה בתינוקייה. השתיים יחד פתחו את עמוד הפייסבוק והארגון שצמח ממנו, בהמשך, עו"ד גאיה הבר ברנע הצטרפה לצוות, אם לשלושה שהופרדה מבכורה לאחר לידתו בשל אשפוזו בפגיה. לקראת הלידה של בנה השני פעלה כדי ללדת לראשונה בישראל בניתוח קיסרי באפס הפרדה. ביחד הן ניהלו את הארגון והרחיבו את פועלן לתחומים נוספים, ביניהם, בנוסף לאיסוף העדויות, עריכת מיפוי של הנהלים של כל בתי החולים בישראל ביחס לשלב שלאחר הלידה שבו נוצרת ההפרדה, והעלו את התוצאות לרשת. בנוסף העמוד ובהמשך האתר שהן הכינו הנגישו ליולדות ואנשי רפואה מעל ל-350 מחקרים בנושא, כדי לסייע בבחירות מודעות. אחד השינויים המידיים שקרו בעקבות העלאת המודעות לזכויות הקשורות ללידה והחשיפה למחקרים אשר הועלו בקבוצה, היה שנשים יולדות החלו להתקשר ולגשת לבתי החולים, לשאול לגבי אפס הפרדה, ולחקור לגבי נוהלי המוסד, אשר התגלו כשונים מאוד ממקום למקום. הדבר יצר לחץ ציבורי, ועד מהרה, הצטרפו לשיח גם נשות צוות ונציגי בתי החולים, אשר נדרשו לענות למחאה ולדרישה לשינוי ושמירה על זכויות האם והיילוד אשר הציפו את הרשת והתקשורת בישראל. תוך שנה נוצר מצב שכל צוותי בתי החולים בתחום המיילדות מכירים את המונח "אפס הפרדה", ויתרה מכן, נכנסה האפשרות למדיניות אפס הפרדה גם בלידה קיסרית, בעיקר בבית החולים לניאדו שבנתניה. בזכות הפעילות של הנשים, אומצו נוהלי אפס הפרדה בדרגות שונות בכל בתי החולים הגדולים בארץ, ביניהם תל השומר, איכילוב, כרמל, לניאדו, אסף הרופא, ובחלקם נפתחו מחלקות מיוחדות לאפס הפרדה, ותוכניות ניסיוניות לאפס הפרדה בלידה קיסרית. הקבוצה והאתר פעילים וממשיכים לספק מידע מעודכן מהשטח לגבי אפס הפרדה בישראל. אתר הארגון "אפס הפרדה" אפס הפרדה בבתי החולים: לניאדו, אסף הרופא, העמק, אסותא אשדוד, שערי צדק אפס הפרדה, אסף הרופא Bergman NJ., The neuroscience of birth-and the case for Zero Separation., Curationis 2014 nov;37(2), 1-4 Rice PL., Rooming-in and cultural practices: choice or constraint?, Journal of Reproductive and Infant Psychology. 2000 ;18(1), 21-32. Baby Friendly Hospital Initiative, World Health Organization עידוד ההנקה, חוזר מס' 60/2003, משרד הבריאות, מדינת ישראל Smith J, Plaat F, Fisk NM. The natural caesarean: a, woman‐centred technique., -An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 2008 Armbrust R, Hinkson L, von Weizsäcker K, Henrich W., The Charité cesarean birth: a family orientated approach of cesarean section., The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2016; 29(1), 163-168. World Health Organization Department of Reproductive Health and Research., Kangaroo Mother Care: Practical Guide., Geneva, Switzerland: WorldHealth Organization; 2003 Bystrova K, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, Ransjö‐Arvidson AB, Mukhamedrakhimov R, Widström AM., Early contact versus separation: effects on mother–infant interaction one year later., Birth 2009; 36(2), 97-109 Ferber SG, Makhoul IR., The effect of skin-to-skin contact (kangaroo care) shortly after birth on the neurobehavioral responses of the term newborn: a randomized, controlled trial., Pediatrics 2004; 113(4), 858-865. 9. Bigelow A, Power M, MacLellan‐Peters J, Alex M, McDonald C., Effect of mother/infant skin‐to‐skin contact on postpartum depressive symptoms and maternal physiological stress. Journal of Obstetric,, Gynecologic, & Neonatal Nursing 2012; 41(3), 369-382. Does skin-to-skin contact and breast feeding at birth affect the rate of primary postpartum haemorrhage: Results of a cohort study.,Guala A, Boscardini L, Visentin R, Angellotti P, Grugni L, Barbaglia M, Chapin E, Castelli E, Finale E., Scientific World Journal. 2017;2017:1940756. Randomized controlled trial of early skin-to-skin contact: effects on the mother and the newborn., Marín Gabriel MA, Llana Martín I, López Escobar A, Fernández Villalba E, Romero Blanco I, Touza Pol P., Acta Paediatrica, 2010 Nov;99(11):1630-4 Hormonal Physiology of Childbearing: Evidence and Implications for Women, Babies, and Maternity Care, Sarah J. Buckley, Journal of Perinatal Education, 2015; 24(3): 145–153. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-term newborns cared for skin-to-skin or in a cot., Christensson K1, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P, Lagercrantz H, Puyol P, Winberg J., Acta Paediatrica, 1992 Jun-Jul;81(6-7):488-93. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352013216300448 Kangaroo care and postpartum depression: The role of oxytocin], Hanan A. Badr, & Jaclene A.Zauszniewski, International Journal of Nursing Sciences, Volume 4, Issue 2, 10 April 2017 Effect of mother/infant skin-to-skin contact on postpartum depressive symptoms and maternal physiological stress, Bigelow A1, Power M, MacLellan-Peters J, Alex M, McDonald C., Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 2012 May-Jun;41(3):369-82 Mothers touching newborns: a comparison of rooming-in versus minimal contact, Prodromidis M, Field T, Arendt R, Singer L, Yando R, Bendell D.; Birth. 1995 Dec;22(4):196-200 Early contact versus separation: effects on mother-infant interaction one year later, Bystrova K1, Ivanova V, Edhborg M, Matthiesen AS, Ransjö-Arvidson AB, Mukhamedrakhimov R, Uvnäs-Moberg K, Widström AM.; Birth. 2009 Jun;36(2):97-109 Kangaroo method in delivery room for full-term babies, Gómez Papí A1, Baiges Nogués MT, Batiste Fernández MT, Marca Gutiérrez MM, Nieto Jurado A, Closa Monasterolo R.; Anales espanioles de pediatria, 1998 Jun;48(6):631-3 Bergman J, Bergman N. Whose choice?, Advocating birthing practices according to baby’s biological needs.., The Journal of perinatal education 2013; 22(1), 8-13 Skin-to-skin care for procedural pain in neonates, Johnston C1, Campbell-Yeo M2, Disher T3, Benoit B3, Fernandes A4, Streiner D5, Inglis D2, Zee R2.; Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sudden Unexpected Postnatal Collapse of Newborn Infants: A Review of Cases, Definitions, Risks, and Preventive Measures, Eric Herlenius and Pierre Kuhn, Translational stroke research vol. 4,2 (2013): 236-47. "אפס הפרדה", פייסבוק אפס הפרדה: כך שינו 4 אמהות את המציאות של יולדות בישראל, Onlife, ‏3 בינואר 2017 אפס הפרדה בצינור לילה, גיא לרר, צינור לילה, 6 בינואר 2016 היולדות של היום אינן מוכנות להיפרד מהתינוקות, מבט, 26 בינואר 2016 יש לך זכות לדרוש שהתינוק יישאר איתך לאחר הלידה, אונלייף, 2 באוגוסט 2015 שיר-לי גולן, יחד עם התינוק ישר אחרי הלידה, באתר ynet, 29 בינואר 2017 טבלאות ההשוואה בין בתי החולים, אפס הפרדה מחקרים, אפס הפרדה אפס הפרדה: קבוצת הפייסבוק שעשתה מהפיכה בארץ, MamaLeidig, ‏8 במאי 2018