פסוריאזיס

פסוריאזיס או ספחת היא בעיית עור המתאפיינת בפעילות מוגברת של מערכת החיסון לכדי דלקת אוטואימונית של תאי עור המתבטאת בעיקר ברובדים עוריים בצבע אדום-סגול המכוסים קשקשים שנושרים מן הגוף יום יומית. הסובלים מפסוריאזיס לא מטופלת נמצאים בסיכון מוגבר לדלקת מפרקים פסוריאטית העשויה להביא לנכות פיזית והם נמצאים בסיכון מוגבר גם להשמנה, ליתר לחץ דם ולבעיות נפשיות כגון דימוי עצמי נמוך או דיכאון. היות שפסוריאזיס היא תופעה גופנית אוטואימונית, היא איננה מדבקת כלל. גנטיקה חוסרים תזונתיים כמו חוסר בוויטמין A וקרוטנואידים בכלל, חוסר בוויטמין D, חוסרים הקשורים בציר כולין-גלותטיון, חוסר באינוזיטול ועוד. שימוש בתרופות כמו חוסמי-בטא כגון פרופרנולול או בתרופות אחרות כמו ליתיום (אשר בשימוש ממושך יכול לגרום למחסור באינוזיטול). שימוש לרעה בתרופות כמו סטרואידים סיסטמיים ובעיקר התחלת טיפול בהם ללא פיקוח ובמינון שגוי-מוגזם עם עליות מינון מיותרות או גבוהות מדי כמו גם ירידות מינון גדולות מדי. הבעיה שכיחה בכ-3% מאוכלוסיית העולם ובעיקר באנשים ממוצא אירופי. פסוריאזיס יכולה להופיע בכל גיל אך גיל ההופעה הממוצע אצל גברים הוא 29 ואצל נשים 27. אם פסוריאזיס מתפרצת זה קורה בעיקר בשתי תקופות בחיים; בין גילאי 20-30 או בין גילאי 50-60. נכון לשנת 2015 בישראל חיו 250 אלף סובלים מפסוריאזיס. להערכת אגודת הפסוריאזיס הישראלית ישנם בישראל כ-300 אלף סובלים מפסוריאזיס. ייתכנו צורות שונות של פסוריאזיס ואדם יכול לסבול מצורה אחת או מכמה צורות יחדיו. פלאק פסוריאזיס: רבדים בעיקר באזור הקרקפת והציפורניים. גוטאט פסוריאזיס: נקודות פסוריאטיות אדומות קטנות, בעיקר בגב, הגורמות גרד. פוסטולר פסוריאזיס: מצב נדיר בו מופיעים נגעים המכילים מוגלה על גבי כפות הידיים והרגליים (Zumbush). המוגלה לא מכילה חיידקים ועל כן אינה מדבקת, סיבוך של מצב נדיר זה יכול לכלול חום גבוה[דרוש מקור] פסוריאזיס אריתרודרמה: רבדים מגוונים במקומות שונים בגוף. בעיה זו יכולה לקרות מהפסקה מיידית, במקום הדרגתית, של נטילת סטרואידים סיסטמיים, ובעיקר אם ניטלו בכמות שגויה-מוגזמת או ללא הצדקה. יש לנקוט משנה זהירות במתן סטרואידים סיסטמיים לסובלים מפסוריאזיס ועל רופא עור ורופא אנדוקרינולוג לפקח בצוותא על טיפול כזה ובכל מקרה המגמה היא להחליף סטרואידים לטיפול אחר אם הדבר אפשרי. אינוורס פסוריאזיס: דלקת פסוריאטית באזורי קפלים כגון בבית החזה, מפשעה, טבור, אזור עצם העצה ואזור עצם העוקץ; כאשר דלקת זו מתרחשת סביב עצם העצה ועצם העוקץ היא יכולה לגרום כאב חריף בישיבה. פסוריאטיק ארטריטיס היא לא פסוריאזיס כשלעצמה, אלא סיבוך אפשרי של פסוריאזיס לא מטופלת, המתאפיין בדלקת מפרקים במקרים קלים ונקודתיים של פסוריאזיס עם רבדים קטנים המפריעים בעיקר אסתטית, למשל רק בקרקפת או רק במרפקים או בשני מקומות בלבד, נהוג לטפל בטיפול טופיקאלי הניתן לרוב כשמפו או כתמיסה סטרואידלית המבוססת על סטרואיד כמו Betamethasone יחד עם אנלוג של ויטמין D כמו Calcipotriol כאשר תמיסה כזו יכולה להינתן בטיפות, במשחה או בתרסיס והיא מושמת לאחר מקלחת וניגוב מים מן העור. בשמפו ניתן להשתמש כל יום, אך לאחר חודש של שימוש יום יומי בתמיסה סטרואידלית, יש להפסיק להשתמש בה ולעבור למרוח משחת ויטמין D כמו Daivonex על אזור הרובדים שבינתיים כבר נעלמו, אך אם הרובדים חוזרים, יש לחזור למשחה סטרואידלית לעד חודש בלבד ולאחר מכן לחזור למשחת ויטמין D כמו Daivonex וחוזר חלילה, לפי הצורך. ייתכן שמשחת ויטמין D תוחלף במשחת ויטמין A (כמו Tazarotene) שכן במקרי מחסור בוויטמין A משחה זו תסייע במכניזם נוסף. הסיבה להפסקת השימוש בתמיסה סטרואידלית לאחר חודש והמתנה של לפחות חודש בלעדיה היא מניעת תופעות לוואי של שימוש ממושך בסטרואידים, גם אם מקומית בלבד, כמו הידלדלות העור. במקרים בינוניים ונקודתיים של פסוריאזיס עם רבדים המפריעים קמעה לתפקוד היום יומי, ניתן לשלב טיפול טופיקאלי עם טיפול בפוטותרפיה בו מקרינים סוגים שונים של אור מלאכותי למטופל כלפי כל רובד פסוריאזיס מלבד כלפי רובדיי פסוריאזיס בראש (קרקפת, אוזניים, פנים) בשל אי בטיחות לגבי איך כל קרינה כזו תשפיע על תאי מוח האדם. עם זאת, ניתן להחליף פוטותרפיה מלאכותית בפוטותרפיה טבעית בים המלח שהיא דווקא כן אפשרית למי שסובלים מפסוראיזיס ראש (קרקפת, אוזניים, פנים). במקרים קשים בהם כתמי פסוריאזיס נמצאים בשלושה איברים שונים או יותר כמו למשל, ראש, גב, מרפקים, ציפורניים, קפלים ועוד, נהוג לטפל בטיפול סיסטמי, לפעמים בשילוב פוטותרפיה טבעית בים המלח. הטיפול הסיסטמי מתחלק לתזונתי ולתרופתי. לעיתים משולבים טיפול סיסטמי תזונתי עם טיפול סיסטמי תרופתי, תלוי בחומרת המצב ובמה עוזר בפועל בהתאם לסוג הפסוריאזיס או סוגי הפסוריאזיס. טיפול סיסטמי תזונתי כולל פיצוי על אי ספיקות תזונתיות או חוסרים תזונתיים שידוע שגורמים לבעיה או מחמירים אותה והוא אמור להינתן תחת הדרכה מקיפה של דיאטן קליני מוסמך ומורשה שעבר התמחות או השתלמות בנושא טיפול תזונתי בפסוריאזיס. מאפיינים אפשריים של הטיפול: חיזוק ציר כולין-גלוטתיון דרך נטילת כולין אותו הגוף מתמיר ביעילות לגלותטיון הפועל כנוגד חמצון וכנוגד דלקת. נוטריאנט חשוב ביותר בטיפול בפסוריאזיס הוא אינוזיטול. כך למשל, מטופלי ליתיום אשר בעקבות נטילת ליתיום ארוכת טווח פיתחו מחסור חמור באינוזיטול ובעקבות זאת גם פיתחו פסוריאזיס, נדרשים לצריכת תוסף אינוזיטול לטיפול בפסוריאזיס. קיימים תוספים המשלבים כולין ואינוזיטול יחדיו או מגנזיום ואינוזיטול יחדיו. [דרוש מקור] הגברת ריכוזים של ויטמין A כמו מתוסף ויטמין A ומגוון קרוטנואידים כמו מתוסף מולטי-קרוטנואיד, בכדי להחליש את הרובדים ולמנוע את גדילתם במנגנון פעולה דומה לזה של התרופה הסיסטמית הסינתטית לפסוריאזיס נאוטיגסון (אנ') שהיא בעצמה נגזרת של ויטמין A. נטילת אומגה-3 לצד מקור עשיר בחומצה גאמא-לינולנית (אנ') כמו שמן זרעי בוראז' (אנ') ולצד ויטמין D (המשפיע כמו התרופה הטופיקאלית Calcipotriol), ויטמין E, ויטמין C, אבץ וסלניום להפחתת הדלקתיות הכללית ובכך להחלשת רובדיי הפסוריאזיס. הטיפול הסיסטמי התרופתי מתחלק לטיפול סיסטמי בתרופות סינתטיות ולטיפול סיסטמי בתרופות ביולוגיות. טיפולים סיסטמיים בתרופות סינתטיות מסורתיות לפסוריאזיס ניתנים כקו ראשון בשל עלותם הנמוכה יחסית לטיפולים הביולוגיים. בין טיפולים אלה: מתוטרקסט: תרופה מדכאת מערכת החיסון כאנטגוניסטית של חומצה פולית אשר במקרי פסוריאזיס ניתנת לרוב במינון נמוך מאד, סביב ה-10 מ"ג. עלות תרופה זו נמוכה ביותר (לרוב לא יותר מ-20 ש"ח לחפיסה). אפרמילסט (אנ'): תרופה מדכאת מערכת החיסון כאנטגוניסטית של האנזים Phosphodiesterase 4 (בקצרה, PDE4). דימתיל פומרט: תרופה המשווקת בין היתר במותג Skilarence אשר בשנת 2017 אושר לטיפול בפסוריאזיס באיחוד האירופי; מותג זה מבוסס על מותגים ישנים יותר כמו Tecfidera או Fumaderm אשר שווקו בעבר בעיקר בגרמניה ושווייצריה. קיימות עוד תרופות סיסטמיות סינתטיות רבות לפסוריאזיס כגון נאוטיגסון (נגזרת של ויטמין A), רופלומילסט, ציקלוספורין, הידרוקסיקרבמיד ועוד אך בדרך כלל אינן ניתנות כקו ראשון בשל ריבוי תופעות לוואי מהן. בשנת 2022 אושרה לשימוש בארצות הברית התרופה הסיסטמית הסינתטית החדשה Deucravacitinib (אנ') והיא משווקת בתנאים בתר-מחקריים כמו מתן זהיר במסגרת אשפוז, מעקב רפואי פנים אשפוזי רחב, פיתוח ניירות עמדה, למידת הביקוש לצורכי תמחור וכדומה. טיפולים סיסטמיים בתרופות ביולוגיות לפסוריאזיס כוללים תרופות מבוססות מולקולות ביולוגיות גדולות כמו חלבונים אשר בשל הקושי לסנתזן במעבדה, לעיתים מבודדים אותן מגופם של בעלי חיים. תרופות סיסטמיות ביולוגיות הן בדרך כלל יקרות יותר מתרופות סיסטמיות סינתטיות מסורתיות ולקיחתן מצריכה יותר בדיקות רקע מאשר בדיקות תפקודי כליות וכבד. בין תרופות אלה נפוצות Risankizumab הנמכרת בשם Skyrizi וכן Infliximab הנמכרת בשם Remicade אך קיימות עוד תרופות ביולוגיות רבות נוספות, חלקן חדשות מאד או ניסיוניות. ניתן לשלב טיפול טופיקאלי במקצבים רחבים כמו אחת לשבוע או אחת לחודש, עם טיפול סיסטמי, והשאלה אם ואיך לשלב אותם וגם השאלה אם לשלב את שניהם עם טיפול בפוטותרפיה טבעית בים המלח תלויה במקרה לגופו. בכל שנה, בעשרים ותשעה באוקטובר חל יום המודעות העולמי למחלת הפסוריאזיס שמטרתו הנגשת מידע על הבעיה והנגשת מידע על טיפולים חדשניים. ערך מורחב – אגודת הפסוריאזיס הישראלית אגודת הפסוריאזיס הישראלית נוסדה בשנות השבעים ומטרתה לעזור לסובלים בישראל בכל הבעיות שבהם הם נתקלים בחייהם בישראל ופועלת מול משרד הבריאות להכנסת טיפולים חדשים לסל הבריאות, להסדרים עם בתי המלון בים המלח למתן הנחות לסובלים היורדים לטיפולים, להפעלת קבוצת טיפול ותמיכה שנתית לילדים הסובלים מפסוריאזיס ועוד. סבוריאה אורטיקריה אטופיק דרמטיטיס אתר אגודת הפסוריאזיס הישראלית דליה מזורי, חולה פסוריאזיס בן 5: "תנו לשחות, אני ילד רגיל", באתר nrg‏, 12 באוגוסט 2014 ד"ר איתי גל, משחות, פוטותרפיה או טיפול ביולוגי? כל הטיפולים לפסוריאזיס, באתר ynet, 12 ביולי 2019 מרכז המחקר והמידע של הכנסת, חולי פסוריאזיס בישראל והטיפולים בבעיה זו הכלולים בסל שירותי הבריאות, באתר הכנסת פסוריאזיס וולגריס; Psoriasis vulgaris פרופ' מחמוד אבו שקרה, דלקת מפרקים הקשורה בספחת באתר הרופא - האתר למקצועות הרפואה בישראל