ניסויים בבני אדם

ניסויים בבני אדם הם מחקרים מדעיים שהמושא שלהם הוא בני אדם ושבו המדען משווה שני מצבים, שבאחד מהם הוא מחולל שינוי משמעותי בסביבתם המיידית או בחייהם של בני האדם המשתתפים במחקר. שינוי זה מאפשר לבדוק השערה בדבר קשר סיבה ומסובב בין הגורם שהמדען חולל בו שינוי, לבין גורמים אחרים במערכת המחקר. שינוי זה הכרחי כדי להגדיר את המחקר כניסוי. מבחינת האתיקה המקצועית של המדע, גם מחקרים שאין בהם שינוי מכוון משמעותי במערכת הנבדקת, הכוללת בני אדם, ועל כן הם למעשה תצפית מדעית בבני אדם, מוגדרים כניסוי בבני אדם. סוג מקובל של ניסויים בבני אדם נערך בתחום מדעי הרפואה ובודק יעילות ובטיחות של טיפול רפואי בבני אדם. ניסוי מסוג זה נקרא ניסוי קליני. במקצועות פרא-רפואיים ובפסיכותרפיה נערכים ניסויים הדומים לניסויים קליניים, עד כמה שהדבר מתאפשר. ניסויים אחרים בבני אדם אינם בודקים דרך לטפל בבני אדם. ניסויים בבני אדם שאינם ניסויים קליניים נערכים ברבים מענפי הפסיכולוגיה, במדעי חברה אחרים, בחינוך ובתחומי טכנולוגיה שונים כמו בהנדסת אנוש. אדם המשתתף במחקר מדעי עשוי לקחת עליו סיכונים מכמה סוגים: סיכון לפגיעה בבריאותית – לדוגמה תרופה ניסיונית שהסתברה כמזיקה במהלך הניסוי. סיכון לפגיעה פסיכולוגית – לדוגמה גילוי עובדות על אודות עצמך שלא רצית לדעת, כמו במהלך הניסוי של מילגרם או ניסוי הכלא של סטנפורד. סיכון לפגיעה חברתית – לדוגמה כישלון בשמירה על פרטיות המשתתפים בראיון על הרגלי מין. סיכון לפגיעה כלכלית – לדוגמה אובדן ימי עבודה. סיכון לפגיעה פלילית – לדוגמה כישלון בשמירה על פרטיות המשתתפים בראיון על הרגלים עברייניים. בחלק מהניסויים, הרווח של המשתתף בניסוי הוא תשלום עבור השתתפות. בחלק אחר, הרווח הוא בקידום צבירת ידע הדרוש לאנושות ככלל ולעצמו או ליקיריו בפרט. אולם, לא בכל ניסוי יש רווח כל שהוא, ישיר או עקיף, למשתתף. במחקרים שמושאיהם הם בני אדם, על אנשי המדע להקפיד מאוד בנושאי אתיקה. במדינות רבות, כל מחקר כזה חייב על פי חוק המדינה להיות בפיקוח של ועדת אתיקה הממונה על ידי הנהלת מכון המחקר וחייב להיות מדווח גם לגוף חיצוני למכון המחקר. הפיקוח כולל אישור הצעת מחקר מפורטת לפני תחילת כל הליך מחקרי. נושא האתיקה בעריכת ניסויים בבני אדם, וניסויים רפואיים בבני אדם בפרט, קיבל תשומת לב ציבורית ובינלאומית בין היתר בעקבות ניסויים רפואיים שערכו הנאצים באסירים. ניסויים אלה נועדו לבחון את פעילותם של מנגנונים שונים בגוף האדם, ונעשו תוך התעלמות מוחלטת מהסבל הנגרם לנבדקים, מרצונם בנושא ומהסכנה לחייהם. רופא שערך ניסויים כאלה באופן שיטתי ואכזרי במיוחד הוא ד"ר יוזף מנגלה. מקרה מפורסם אחר שתרם לגיבוש תחום האתיקה המחקרית באדם הוא ניסוי העגבת בטסקיגי, שבו נמנע טיפול מחולי עגבת שחורים ועניים במשך עשרות שנים, נמסר להם מידע כוזב על מצבם הרפואי ולא יידעו אותם שהם משתתפים בניסוי. לאחר תום מלחמת העולם השנייה ועם גילוי מעשים אלה, הוכר הצורך בקביעת כללים אתיים לעריכת ניסויים רפואיים בבני אדם. בהמשך, בשנת 1964 נקבעו לראשונה כללי אתיקה למחקר רפואי בהשתתפות בני אדם, במסגרת מסמך בינלאומי הקרוי הצהרת הלסינקי, שגובש על ידי ההסתדרות הרפואית העולמית (WMA). מאז תוקנה ועודכנה הצהרת הלסינקי מספר פעמים, כאשר התיקון האחרון לעת עתה נעשה בכינוס ההסתדרות הרפואית העולמית בטוקיו בשנת 2004. ישראל אימצה את הצהרת הלסינקי והיא מהווה חלק מן החוק המסדיר ניסויים בבני אדם: תקנות בריאות העם (ניסויים רפואיים בבני אדם), התשמ"א-1980. ההצהרה קיבלה מעמד חוקי במספר רב של מדינות בעולם ואומצה לתוך החקיקה הישראלית בראשית שנות השמונים, בנוסח לאחר תיקון משנת 1975. המסמך מפרט את השיקולים העיקריים שיש לקחת בחשבון בעת תכנון, אישור וביצוע ניסוי קליני. בארצות הברית אין מתייחסים להצהרה כאל מסמך מחייב, אלא נקבעו כללים מקומיים עצמאיים, הדומים במהותם אולם אינם זהים. גרימת נזק בעקבות השימוש - על-פי הגדרתם, ניסויים קליניים הם טיפולים בבני אדם אשר אין דרך לדעת מראש את יעילותם ואת תופעות הלוואי השליליות העלולות לנבוע מהם. הנזקים של ניסוי בבני אדם יכולים להיות נזקים רפואיים, פסיכולוגיים, חברתיים, כלכליים (למשל, אובדן ימי עבודה) או פליליים (למשל, התמכרות לסמים משכרים בעקבות ניסוי). כדי לצמצם את הנזק הפוטנציאלי למשתתפי הניסוי ננקטים מספר צעדים: ניסויים פרמקולוגיים בבני אדם יבוצעו רק לאחר שהתרופה הוכיחה עצמה באורגניזם מודל שהשתתף בניסוי בבעלי חיים מבחינת בטיחות ויעילות. פרוטוקול הניסוי מובא לאישור מוקדם של ועדת אתיקה הפועלת לפי הנחיות ה-FDA ותפקידה לשמור על האינטרסים של המטופל. ועדת הלסינקי - השם המקובל בישראל לוועדה הבוחנת בקשות לאישור ניסויים רפואיים בבני אדם. מקור השם בכך שפעילות ועדות אלה מעוגנת בהצהרת הלסינקי הדנה בניסויים רפואיים בבני אדם. בדרך כלל ועדה כזו קיימת ופועלת בכל מוסד רפואי המעורב בניסויים קליניים. באחריות הוועדה המורכבת מרופאים בכירים, עובדים סוציאליים ונציגי ציבור, לאשר את הניסוי (או שלא לאשרו) תוך מניעת סיכון בריאות החולה במידה שאינה סבירה. בישראל פועלת גם ועדת הלסינקי עליונה, אליה מובאות בקשות לאישור ניסויים בתחומי הגנטיקה והפוריות. הוועדה נחשבת פורום ביקורת מקומי שאינו כפוף ל-FDA. טופס הסכמה מדעת - על כל משתתף במחקר קליני לחתום על טופס הסכמה להשתתפותו בניסוי [1]. בטופס מצוינת מטרת המחקר, הסבר לגבי זכויות המטופל ובכללן הזכות לעזוב את המחקר בכל זמן וללא צעדי תגמול מצד הרופא. כמו כן מוסברים בטופס הסיכונים הכרוכים בניסוי, באילו נסיבות על המטופל לדווח לרופא על תופעות לוואי ובאילו נסיבות על המטופל לחדול באופן מיידי מנטילת התרופה. הטופס טעון אישורה של ועדת הלסינקי. פטור מטופס כזה יכול להינתן למעט מאוד מחקרים בבני אדם וגם במקרים אלה לא מדובר במחקרים קליניים אלא במחקרים אחרים באורינטציה רפואית או פסיכולוגית. בניגוד לחלק קטן מהמחקרים במדעי החברה, הסתרת מידע חשוב מהמשתתף או סיפוק מידע שקרי אסורה לחלוטין במחקר רפואי. יש מקרים בהם במחקרים המשווים קבוצת ניסוי שעברה ניתוח לקבוצת ביקורת שלא עברה את הניתוח, קבוצת הביקורת לא מודעת לזה שהיא משמשת כקבוצת ביקורת והמשתתפים בה מקבלים מידע על פיו הם ברשימת ההמתנה להשתתפות בניסוי. שקר כזה מקל על החוקרים את העמידה בדרישה של חברי קבוצת הביקורת לעבור אל קבוצת הניסוי. נכון לשנת 2007 אין אישור למסור מידע כוזב זה. חובתה של החברה המבצעת את הניסוי, כאשר מנתונים ראשוניים אפשר לראות שהטיפול הנסיוני יעיל פחות מן הטיפול המקובל או אם הטיפול גורם לתופעות לוואי קשות מדי, להפסיק את הניסוי לאלתר. אם הניסוי מוכיח שהטיפול יעיל, יש לספק אותו בחינם למשתתפי קבוצת הביקורת של הניסוי. כל ניסוי בבני אדם חייב להיות מדווח מראש לאחראי של החוקר הבכיר ביותר המעורב אישית בניסוי. לדוגמה, אם החוקר הבכיר ביותר המעורב אישית בניסוי הוא ראש מחלקה, עליו לדווח על הניסוי מראש לראש החוג ואם החוקר הבכיר ביותר המעורב אישית בניסוי הוא נשיא האוניברסיטה, עליו לדווח על הניסוי מראש לשר הבריאות או לשר החינוך. שיקולים אתיים בניתוח התוצאות - כדי למנוע מצב שבו חברה שלה אינטרסים כלכליים אחראית ישירות על בדיקת אפקטיביות התרופה, כל הנתונים הסטטיסטיים ניתנים לחברה חיצונית המנתחת את התוצאות ותפקידה למצוא את התועלת שבתרופה לעומת הפלסבו. לפני פרסומן הרשמי נחשבות תוצאות המחקר למידע רגיש ביותר מבחינה עסקית, כיוון שבעקבות אישור תרופה או פסילתה יכול שווי המניה של החברה היצרנית לעלות או לרדת באופן ניכר. היו מספר שערוריות שבהן דלף מידע פנימי מחברות לניתוח סטטיסטי או מן ה-FDA ונעשה בו שימוש המנוגד לחוק. תשלום עבור השתתפות בניסויים קליניים: תשלום למטופלים - בשלב ראשון נבדקות תרופות רבות על מטופלים בריאים. השימוש בתרופות על ידי מטופלים בריאים מעלה שאלות אתיות קשות, כיוון שלעיתים ההשפעות ארוכות הטווח של תרופה על המטופלים אינן ידועות. במקרים אחרים משמשים עובדי חברת התרופות עצמה כאנשי הניסוי, מה שמעורר חשש שהשתתפותם במחקר נעשית בלחץ המעביד. תשלום למרכזים רפואיים - עבור השתתפות בניסויים קליניים של השלב השלישי, משלמות חברות התרופות אלפי ועשרות אלפי דולרים למרכזים הרפואיים המבצעים את הניסוי בתמורה להשתתפותו של כל חולה. לעיתים הצורך בכסף יגרום למנהלי בית החולים ללחוץ על חברי ועדת הלסינקי לאשר השתתפות במחקר בניגוד למצפונם של חברי הוועדה; התופעה נפוצה בעיקר במדינות מזרח אירופה המתמודדות עם משבר כלכלי זה שנים. שימוש במחקרים קליניים להשפעה על מדיניות הסחר - הכספים שאותם מעבירות חברות התרופות לבתי החולים משמשים כדי להשפיע על המדיניות הכלכלית של מדינות מסוימות. לפי החלטת הקונגרס האמריקני, יוכלו להשתתף בניסויים קליניים רק מדינות המכבדות את חוקי הקניין הרוחני. ארצות הברית משתמשת בתנאי זה כלחץ על מדינות שונות לקבל תכתיבים אמריקאיים, לדוגמה: בשנת 2004 איימה ארצות הברית על ישראל לבל תאפשר מכירה וייצור של תרופות גנריות למשך מספר שנים לאחר כניסת התרופה האתית לשימוש בארץ, למרות שהפטנט המקורי על התרופה פג. אילולי נכנעה ישראל לתכתיב הייתה עומדת לרשות ארצות הברית האופציה להפסיק את הניסויים הקליניים בארץ, ובכך היה יכול להימנע חלק נכבד מן המימון למחקר מבתי החולים בארץ. אפליה אתנית במחקר; עיקרון הייצוג השווה במדגם: צריך להיות שוויון אתני בין האנשים שמתנדבים לסבול ולהסתכן בניסוי לבין אלה שייהנו מתוצאות הניסוי. מצב בו, למשל, כל המשתתפים בניסוי על תרופה להקלת תסמינים של בעיה כרונית הם עניים שלא יוכלו לרכוש את התרופה אם הניסוי יצליח, נתפס בעיני האתיקנים כלא הוגן. דוגמה אחרת לחוסר הגינות כזו היא ניסוי לגילוי תופעות לוואי של משחה נגד כוויות שיזוף שכל המשתתפים בו הם שחורים ולכן אינם יכולים לקבל כוויות שיזוף. כמו כן לא מקובל להטות את הדגימה לפי שיקול אתני שאינו רלוונטי לתופעה הנחקרת. לדוגמה, זה לא אתי לערוך ניסוי בתרופה למניעת כאב ראש רק במתנדבים קתוליים. שיתוף אוכלוסיות פגיעות במחקר כגון אנשים עם לקות מנטלית, אינטלקטואלית או קוגניטיבית קשה, ילדים, נשים בהריון, אסירים, חיילים, תלמידים שהמחקר נעשה במוסד לימודיהם ואנשים שזה עתה קיבלו את הידיעה שהם הפכו לנכים, דורשת אישור מיוחד ואינה יכולה להתבצע אם יש דרך לערוך את הניסוי בלא לשתף אוכלוסייה זו. פרטיות המשתתפים. על עורך הניסוי או התצפית בבני אדם להגן על פרטיותם ככל האפשר. פרסום שמם של המשתתפים, כתובתם או פרטים אחרים שיעידו על זהותם בוודאות או יעזרו לנחש את זהותם, הוא דבר שיש להימנע ממנו ככל האפשר. יש גם להגן על מאגר הנתונים של המדען מפני פריצה אליו. פרשת ניסוי האנתרקס מדיה וקבצים בנושא ניסויים בבני אדם בוויקישיתוף אברהם שטינברג, הערך "ניסויים רפואיים בבני אדם", מתוך אנציקלופדיה הלכתית רפואית, באתר מכון שלזינגר ניסויים רפואיים, אתר מכון שלזינגר אורנית כהן, ד"ר שמעון שרף, איילה לוי, פרופ' ג'יל לוגסי. היבטים ברגולציית ניסויים רפואיים בהמטולוגיה. Research Gate, יוני 2010 נוהל לניסויים רפואיים בבני-אדם, משרד הבריאות, אגף הרוקחות, ירושלים, התשע"ו - 2016 דורין רוטנשטרייך רובין, ‏ניסוי וטעייה, באתר ‏מאקו‏, 16 במרץ 2016 ניסויים רפואיים בבני אדם, דף שער בספרייה הלאומית ראו ועדת האתיקה של UIC http://tigger.uic.edu/depts/ovcr/research/protocolreview/irb/index.shtml ראו שקר ככלי מחקר בניסוי הקונפורמיות של אש