פסיכותרפיה דינאמית קצרת טווח בשיטת חביב דבנלו

פסיכותרפיה דינאמית קצרת טווח (באנגלית: Intensive short-term dynamic psychotherapy) היא סוג של טיפול פסיכותרפי דינאמי קצר מועד שפותח באוניברסיטת מקגיל על ידי הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי הקנדי חביב דבנלו (באנגלית: Habib Davanloo) בין שנות ה-60 לשנות ה-90 של המאה ה-20. מטרת הטיפול הוא פתרון הקונפליקט האדיפלי באמצעות שימוש בכעס של המטופל כגורם הנעה מרכזי בטיפול. דבנלו התבסס על שלושה עקרונות פסיכואנליטיים בסיסיים: שחרור רגשות חבויים באמצעות עבודה אקטיבית של פרשנות ההתנגדויות והגנות, השמת דגש רב על מערכת היחסים של ההעברה, וקישור בין תהליכי ההעברה לאנשים המשמעותיים בחייו העכשוויים ובעברו של המטופל. באמצעות עקרונות אלו הקונפליקט הלא מודע עולה ומתערפלים הסימפטומים שהיו קודם לכן. למרות שהתאוריה הפסיכואנליטית מוכרת בפסיכולוגיה הפופולרית, מופנית כלפיה ביקורת לא מעטה. יש הטוענים כי היא אינה מבוססת מדעית, ואף יכולה להיחשב לפסאודו־מדע. קיימת גם ביקורת על האפקטיביות הנמוכה של הטיפול הפסיכואנליטי. לאורך עשרות שנותיה של הפסיכואנליזה, ניסו תאורטיקנים ומטפלים רבים להגות דרכים שיאפשרו לקצר את משך הזמן של הטיפול הפסיכולוגי. פרויד (1905/53) בעבודותיו הראשונות השתמש בטכניקות של פסיכותרפיה קצרת מועד, הוא היה אקטיבי בניסיון להתעמת ולהתגבר על התנגדות המטופל. אוטו ראנק ושנדור פרנצי (1925) האמינו כי ידע אינטלקטואלי ללא אפקט משרת את ההתנגדות בטיפול. הם סברו כי המטפל חייב להיות אקטיבי במטרה לעורר את הרגש באמצעות הקתרזיס. השינוי הוא תוצר של שילוב בין אפקט לבין הבנה אינטלקטואלית של הקונפליקט המקורי במהלך תהליך ההעברה. פיטר סיפנוס (1979) סבר כי בפסיכותרפיה קצרת מועד יש להתמקד בתהליך ההעברה באמצעות שימוש בעימות ושאלות המעוררות חרדה. דייוויד מאלאן (1976) מצא שככל שהמוטיבציה של האדם לטיפול גבוהה יותר, כן הצלחת הטיפול גבוהה יותר. מאלאן טען כי כל קונפליקט פסיכולוגי כולל שלושה אלמנטים מרכזיים: דחף, חרדה והגנה. על פי גישתו, הגורם הראשוני לקושי או קונפליקט בחיי המטופל הוא דחף בלתי מווסת ובלתי הולם. הדחף מעורר חרדה, ולשם השקטת החרדה, משתמש המטופל במנגנוני הגנה. למשל, המטופל כועס על המטפל (דחף), עקב כך מתעורר אצלו פחד שהמטפל ינטוש אותו אם הוא יעלה את התחושה הזו בפניו (חרדה), ולכן הוא מדחיק את הכעס, או אף מתנהג ביתר נחמדות כלפי המטפל (מנגנון הגנה של היפוך תגובה). לאחר שבוססו פרשנויות ההעברה (על היחסים בין המטפל למטופל), ניתן לנסות ולהחיל אותם גם על יחסיו של המטופל עם דמויות משמעותיות בעבר (הורים) ובהווה (בני זוג, בוס בעבודה וכו'). מאלאן הציע למטפלים לערוך פרשנויות על המשולש הזה בסדר קבוע מראש: קודם לפרש את ההגנה, ולאחר מכן את החרדה הנלווית לביטוי של הדחף. מוקד הטיפול הקצר מועד הוא קונפליקט פנימי הקיים מאז הילדות. ניתן להסביר זאת על פי תאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי. תאוריית ההתקשרות מבוססת על ההנחה שבנפש הפעוט טבוע הצורך ליצור קשר עם הדמות המטפלת בו לצורך הגנה. הצורך בקרבה להורה כדי לקבל הגנה הוא ראשוני ואף מולד, דפוסי חיפושי הקרבה מעוצבים על פי הניסיון, ולפיכך קשר הינקות עם הדמות המטפלת ישפיע על הפרט לאורך כל חייו. ההתנסות בראשית החיים תלמד את האדם על מידת ההערכה שהזולת רוחש לו ואיכות הקשר שיש לצפות ממנו. טראומטיזציה של קשרי ההתקשרות בילדות עלולה לגרום לבעיות שונות בבגרות ביניהם דיכאון, חרדה, קשרים מעטים ואף עבריינות. הטיפול של דבנלו נערך במפגשים של אחת לשבוע, בני 50 דקות כל אחד. משך הטיפול אינו נקבע מראש, והוא נמשך 5–40 פגישות (בדרך כלל לא יותר מ-25 פגישות). ככל שהמטופל מורכב יותר, כן נדרש טיפול ממושך יותר. המטופל אינו יודע מראש כמה פגישות יידרשו, אלא רק כי מדובר בטיפול קצר טווח. מדובר בטיפול פסיכודינמי במטרה להעלות את הקונפליקטים הלא מודעים של המטופל. השיטה הזו מתבססת על עקרונות הטיפול הדינאמי הקצר מועד לפיו המטפל נדרש להיות אקטיבי בטיפול, לבחור במוקד טיפולי מרכזי, לפרש ולנתח את הגנות המטופל להשגת רמה גבוהה של מעורבות רגשית וקוגניטיבית ולהתבסס על קשר נרחב של יחסי מטפל-מטופל (העברה) לצד מערכות יחסים משמעותיות אחרות בחיי המטופל. דבנלו סבר כי הפרשנות היא טכניקה בסיסית בטיפול. על פי דבנלו המטפל צריך לעורר את זעמו של המטופל באופן מכוון, במטרה להעלות קונפליקטים לא מודעים. בדומה לדייוויד מאלאן, גם דבנלו סבר כי הפרשנויות צריכות להתבסס על שני "משולשי פירוש". המשולש הראשון כולל את תוכני הפירוש, ונקרא "משולש הקונפליקט" (הגנה, כעס וחרדה, דחף) והמשולש השני כולל את מושאי הפירוש, ונקרא "משולש האדם" (העברה, אב/אם, חוץ). דבנלו סבר כי קיימת קשת רחבה של מטופלים היכולים להסתייע בשיטה זו. המשותף לכל המטופלים הם המוטיבציה, קיומו של קשר משמעותי אחד לפחות בחייהם ויכולת התמודדות עם כעס וחרדה. לפי דבנלו תרפיה זו יכולה לסייע למטופלים הסובלים מנוירוזות ארוכות טווח או מהפרעות אישיות, כלומר מטופלים הסובלים מדיכאון, התקפי חרדה, פוביות ספציפיות, הפרעות דיסוציאטיביות, הפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות תלותית. המטרה העיקרית בטיפול היא הפחתה מהירה של התנגדויות באמצעות שימוש זהיר במערכת מתוכננת של התערבויות אשר מאפשרות לחדור אל התת מודע ולהביא לשבירת ההתנגדויות תוך גיוס הברית הטיפולית הלא מודעת. שלב הערכה המכונה גם תרפיה ניסיונית (באנגלית:trial therapy). המטפל מנסה בשלב הזה להעריך האם המטופל יכול להיתרם מהטיפול הספציפי. תחילה בוחנים את הקשיים הנוכחיים של המטופל על פי הפרשנות המתבססת על "משולשי פירוש" של דבנלו. לאחר מכן המטפל מנסה להפעיל לחץ מתון במטרה להבהיר את הגנותיו של המטופל ולאחר מכן מפעיל לחץ אינטנסיבי יותר במטרה לשבור את התנגדויותיו. שלב ההערכה הוא שלב חיוני לבדיקת הטכניקות והתאמתם למטופלים. על המטפל להיות זהיר בהפעלת הלחץ וערני לתגובות המטופל. הערכה מוצלחת מביאה להקלת הסימפטומים של המטופל, הגדלת חוויותיו הפנימיות, מודעות לגבי רגשות הזעם ואף קיים שינוי בדפוסי ההתנגדות וההגנה שלו. שלב זה בדרך כלל נמשך במשך שני מפגשים של שעתיים, לעיתים הוא נמשך יותר תלוי בצרכי המטופל. "רצף דינאמי מרכזי" (באנגלית: "Central Dynamic Sequence") קיימים שמונה תתי שלבים המסייעים בשבירת ההתנגדויות המכונים "רצף דינאמי מרכזי". תתי שלבים אלו שונים ומשתנים בין מטופלים שונים ושימוש בטכניקות אלו תלויה ברמת ההתנגדות של המטופל. החקירה - בדיקת קשיים עכשוויים של המטופל וזיהוי הגנות שלו. הפעלת לחץ במטרה להגביר את ההתנגדות ולאפשר למטופל לחוות את הרגשות הדואבים. הבהרה ועימות מול ההגנות במטרה להפחית את ההתנגדות. כאן ישנו ניסיון לידע ולהבהיר למטופל לגבי הגנותיו והתנגדותו אשר משתקים את תפקודו. המטופל בשלב הזה חווה שני כוחות מנוגדים הקלה ברגשות הדואבים ויצירת ברית טיפולית מול ההתנגדות הקיימת לתהליך. קריאת תיגר על התנגדות ההעברתית לעיתים באמצעות טכניקת "ההתנגשות החזיתית" גישה ישירה לתת מודע באמצעות "התנגשות חזיתית" בה המטפל יוצר קונפליקט תוך נפשי אצל המטופל הגורם במקביל לתגובות ההתנגדות גם לתגובות אבל. ניתוח שיטתי של ההעברה באמצעות "משולש הקונפליקט". חקירה דינאמית של התת-מודע המתמקדת על קונפליקט פסיכודינמי. גישה ישירה לליבה של מערכת תסביכים נוירוטיים וקישור לדמויות משמעותיות בחיי המטופל. טכניקת "התנגשות חזיתית" (באנגלית: "Head on Collision") "התנגשות חזיתית" זוהי התערבות המכוונת לא רק להגנה אחת ספציפית, אלא למערך שלם של מערכת ההגנות של המטופל. זוהי פנייה ישירה ומיידית במטרה להתגבר על ההתנגדות בצורה של אמירה המסכמת ומסבירה למטופל את ההשלכות של המשך ההתנגדות. מטרות עיקריות של הטכניקה: חסימת כל ההגנות המחזקות את כוחות ההתנגדות, להעצים את העלאת הרגשות בתהליך ההעברה, גיוס הברית הטיפולית כנגד ההתנגדות, ליצור מצב של מתח גבוה בין התנגדות לברית הטיפולית בתהליך ההעברה, במקרים רבים זו התוצאה של תקשורת בתוך הברית הטיפולית הלא מודעת, המטרה לשחרר את המערכת הנפשית של המטופל בדרך שתאפשר גישה רבה יותר לתת מודע. שלב זה מכוון לפתרון שיטתי של רגשות כואבים וקונפליקטואליים המתגלים במהלך שלב ההערכה. כאן באים לידי ביטוי טכניקות של שלושת תתי שלבים האחרונים של שלב ההערכה. שלב זה סובב סביב העברה של תגובות אבל פתולוגי לתוך תהליך אבל אקוטי. המטפל צריך לשים דגש על תגובות ורגשות שקשורים לאבל, עצבות, זעם המלווים באשמה וחרטה עמוקה המופיעים באופן חוזר ונשנה. בנוסף על המטפל להתמקד על אסוציאציות חופשיות שעולות למטופל, חלומות וזיכרונות הנחווים מחדש כתוצאה מפריצת מערכת ההתנגדות. התמקדות בשני מוקדים מרכזיים אלה אפקטיבית להחלמה ומהווה התקדמות משמעותית בתהליך הטיפולי. הצלחת הטיפול על פי דבנלו היא לא רק שהמטופל אינו חווה יותר את התסמינים שבגללם הגיע לטיפול, אלא גם קיים שינוי בהתנהגותו של המטופל מתוך הבנה קוגניטיבית ותובנה רגשית אודות הסיבות לקשייו. במטרה לבחון את הצלחת הטיפול המטופל מרואיין בסוף הטיפול וחמש שנים לאחר מכן. במהלך הראיון המטפל מנסה לזהות האם ההישג הטיפולי נשמר לאורך זמן. דבנלו פרסם את שיטת פסיכותרפיה זו בשנת 1978 לאחר שטיפל בה בכ- 200 מטופלים. מטפלים רבים משתמשים בשיטה זו לאורך עשרות שנים. עם זאת, יש יחסית מעט מחקרים (19) בדקו את יעילות הטיפול. מחקרים אלו הראו כי שיטת טיפול זו יעילה יחסית לאלו שאינם מטופלים כלל אבל השפעותיה דומות להשפעות של שיטות טיפול קצרות מועד אחרות. טיפול זה אינו מתאים לחולי סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, דיכאון חמור מג'ורי, הפרעות נפשיות אורגניות, מכורים, אחרי ניסיונות התאבדות, התנהגות של החצנת התנהגות ("Acting out"). טיפול קצר מועד ממוקד על פי באלינט טיפול קוגניטיבי התנהגותי טיפול מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן שפלר, ג. (תשנ"ד) פסיכותרפיה מוגבלת בזמן – תאוריה, טיפול, מחקר הוצאת ספרים ע"ש מאגנס, האוניברסיטה העברית, ירושלים. Davanloo, H. (2000). Intensive short-term dynamic psychotherapy: Selected papers of Habib Davanloo, MD. Chichester: Wiley and Sons LTD. Davanloo, H. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson Publishers. Gottwick G., & Orbes, I. (2001). Technical and Metapsychological Roots of Davanloo’s ISTDP :Head on Collision with the Resistance. European Psychotherapy, 2 (1), pp103-117. Laikin, M., Winston, A., & McCullough, L. (1991). Intensive short-term dynamic psychotherapy. In P. Crits-Christoph & J. P. Barber (Eds.). Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy (pp. 80-109). New-York: Basic Books. Magalhaes Grieco, M. I. (2004). The therapeutic relationship in short-term dynamic psychotherapy: A comparison of Davanloo and Sifneos. A dissertation submitted to the faculty of The Chicago School of Professional Psychology in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Psychology. Trujillo, M. (2009). Intensive short-term dynamic therapy .In B.J. Sadock, V. A. Sadock, & P. Ruiz (Eds.). Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry (ninth edition, voll 2, pp. 2898-2900). Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins. טיפול דינאמי קצר מועד על פי חביב דבנלו, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט" Frederick Crews, The Verdict on Freud, Psychological Science 7, 1996-03, עמ' 63–68 doi: 10.1111/j.1467-9280.1996.tb00331.x Mario Bunge, The philosophy behind pseudoscience, Skeptical Inquirer, 2006, עמ' 29-37 Evan Mayo-Wilson et al, Psychological and pharmacological interventions for social anxiety disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis, The Lancet Psychiatry 1, 2014-10, עמ' 368–376 doi: 10.1016/S2215-0366(14)70329-3 Xinyu Zhou et al, Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for depression in children and adolescents: A systematic review and network meta-analysis, World Psychiatry 14, 2015-06, עמ' 207–222 doi: 10.1002/wps.20217 Bowlby J. (1969). Attachment and Loss: Separation (Vol 2). London: Hogarth P. . PMID 2007888. PMID 8296887. PMID 18340256. PMID 21463171. PMID 20064127.