תת-לחץ דם תנוחתי

תת-לחץ דם תנוחתי (אורתוסטטיזם או תת-לחץ דם מנחי, ובאנגלית: Orthostatic hypotension, או postural hypotension) הוא תופעה רפואית שבמסגרתה חלה ירידה חדה בלחץ הדם לאחר שינוי תנוחה ומעבר למצב עמידה. במצב תקין, לאחר מעבר למצב עמידה, דואגת מערכת העצבים האוטונומית לכווץ את כלי הדם הנמצאים בחלקיו התחתונים של הגוף. פעולה זו מונעת מהדם להצטבר בפלג הגוף התחתון ומאפשרת זרימת דם טובה ללב ולמוח גם בזמן עמידה. במצב של תת-לחץ דם תנוחתי, כלי הדם בחלקיו התחתונים של הגוף אינם מתכווצים בזמן או שאינם מתכווצים כלל לאחר מעבר לעמידה. הדבר גורם להצטברות של דם בהם לזמן ארוך יותר, מה שפוגע בהחזר הדם אל הלב. פגיעה בזרימת הדם אל הלב תגרום לירידה בתפוקת הלב, מה שיוביל לירידה בזרימת הדם למוח ולאיסכמיה מוחית. תת-לחץ דם תנוחתי נפוץ יותר בקשישים ובחולים הסובלים מלחץ דם נמוך באופן קבוע. עם זאת, גם אנשים צעירים ובריאים עשויים לסבול מהתופעה. מצבים חמורים של תת-לחץ דם תנוחתי עשויים להוביל להתעלפות, סחרחורות, בלבול ודליריום. חולים הסובלים מתת-לחץ דם תנוחתי נמצאים בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם. כמו כן חולים שסבלו מתת-לחץ דם תנוחתי בגיל העמידה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח דמנציה וירידה בתפקוד הקוגניטיבי בגיל מבוגר יותר. הטיפול בתת-לחץ דם תנוחתי כולל שינוי בתזונה המתבטא בעלייה בצריכת מלח ובשתיית מים, על מנת להעלות את נפח הנוזלים בגוף ובכך את לחץ הדם, הפחתת תרופות המפחיתות לחץ דם ולעיתים סילוק גורם זיהומי. במקרים חמורים יש צורך לעיתים בטיפול תרופתי להעלאת לחץ הדם. הגורמים לתת-לחץ דם תנוחתי כוללים מחלות דיסאוטונומיות שונות כגון פרקינסון וניוון רב-מערכתי, ירידה באלסטיות של כלי הדם בשל הזדקנות, שימוש בתרופות (כולל תרופות נוגדות יתר לחץ דם, חלק ממשככי הכאב, סמי שינה והרגעה) או חומרים המרחיבים את כלי הדם כגון חוסמי אלפא, חוסמי תעלות סידן, אופטלגין, אלכוהול, ירידה בנפח הדם בשל דימום, התייבשות או שימוש במשתנים, שכיבה ממושכת במיטה וחוסר תנועתיות, איבוד משקל משמעותי לאחרונה או ניתוח בריאטרי. תת-לחץ דם תנוחתי נפוץ בחולים עם מחלת אדיסון, בשל מחסור בהורמון אלדוסטרון. תפקידו של האלדוסטרון הוא להגביר את הספיגה החוזרת של נתרן בנפרון שבכליה, הנתרן סופח עמו מים אל תוך מחזור הדם וכך עולה נפח הנוזלים בגוף. בעת מחסור באלדוסטרון פחות נתרן ייספג בחזרה אל תוך הגוף מהנפרון וכך תחול ירידה בכמות הנוזלים בגוף ופגיעה בלחץ הדם. מחלות נוספות המקושרות לתת-לחץ דם תנוחתי הן טרשת עורקים - הצטברות של משקעים על דפנות העורקים, סוכרת, פאוכרומוציטומה (גידול על בלוטת יותרת הכליה), אנמיה, פורפיריה,, אנורקסיה נרבוזה, ומחלות של רקמות חיבור כגון תסמונות אהלרס-דנלוס. חולים הסובלים משיתוק של פלג הגוף התחתון עשויים לסבול מהתופעה בשל חוסר תנועתיות של פלג הגוף התחתון שמאפשר הצטברות של דם בוורידים. אדם הסובל מתת-לחץ דם תנוחתי יסבול מאחד או יותר מהסימפטומים הבאים לאחר מעבר למצב עמידה, במיוחד אם שינוי התנוחה נעשה באופן מהיר. הסימפטומים כוללים: תחושת התעלפות חולשה קושי בריכוז ראייה מטושטשת סחרחורת רעידות פלפיטציות חוסר יציבות הזעה בחילה חיוורון האבחנה מתבססת על מדידת לחץ דם בתנוחות שונות במרווחי זמן שונים. כחלק מהאבחנה תתבצע לעיתים בדיקה המכונה "Tilt table", במהלכה שוכב הנבדק על מיטה מיוחדת תוך שהוא מחובר למכשירים המנטרים את קצב ליבו ואת לחץ הדם שלו באופן רציף. המיטה נעה באופן בו היא משנה את תנוחתו של הנבדק משכיבה לעמידה. בתחילה יימדד לחץ דמו של הנבדק לאחר חמש דקות שהוא שרוי בתנוחת שכיבה, לאחר מכן יימדד לחץ הדם כדקה לאחר מעבר לעמידה וכשלוש דקות לאחר מעבר לעמידה. תת-לחץ דם תנוחתי מוגדר כירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, לאחר מעבר למצב עמידה. בנוסף ללחץ הדם נמדד גם קצב הלב בשתי התנוחות. עלייה משמעותית בקצב הלב בתנוחת עמידה מרמזת על הפעלת מנגנון פיצוי של הלב, במסגרתו עולה קצב הלב על מנת לשמור על תפוקת לב מספקת. אם קצב הלב עולה ביותר מ-30 פעימות לדקה לאחר מעבר משכיבה לעמידה, אך ללא פגיעה משמעותית בלחץ הדם, יאובחן הנבדק לעיתים כסובל מתסמונת הטכיקרדיה התנוחתית. נהוג לחלק תת-לחץ דם תנוחתי ל-3 קטגוריות: תת-לחץ דם תנוחתי ראשוני - ירידה של לפחות 40 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בתוך 15 שניות מהמעבר למצב עמידה, עם חזרה ספונטנית לערכי לחץ דם תקינים לאחר לא יותר מ-30 שניות. על מנת לתעד מצב זה יש צורך במדידת לחץ דם רציפה המתעדת את לחץ הדם בכל פעימה ופעימה במהלך שינוי התנוחה. תת-לחץ דם תנוחתי קלאסי - ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי, או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, המתרחשת בפרק הזמן של 30 שניות ועד שלוש דקות לאחר שינוי התנוחה. תת-לחץ דם תנוחתי מאוחר - ירידה של לפחות 20 מילימטר כספית בלחץ הדם הסיסטולי או ירידה של לפחות 10 מילימטר כספית בלחץ הדם הדיאסטולי, הנמשכת שלוש דקות או יותר לאחר שינוי התנוחה . הטיפול הראשוני בתת-לחץ דם תנוחתי הוא טיפול בגורם שהוביל לתופעה, בין אם מדובר בהוספת נוזלים או בהפחתת נטילת חומרים ותרופות אשר מרפים את כלי הדם או מאיטים את קצב הלב. בנוסף לטיפול בגורם, קיימים מספר אמצעים העשויים לשפר את הסימפטומים ולמנוע אירועים של התעלפות. במטופלים שאינם סובלים בנוסף גם מיתר לחץ דם, שתייה של מים בכמות של כ-2–3 ליטרים ביום, וכן נטילת 10 גרם מלח ביום, עשויה לתרום לעליית כמות הנוזלים בדם ומתוך כך לשיפור הסימפטומים הנגרמים כתוצאה משינוי התנוחה. הטיה של משענת המיטה בזווית קלה במהלך שנת הלילה מפחיתה את כמות הנוזלים החוזרים מהגפיים התחתונות אל הכליות, מה שגורם להפחתה בכמות השתן שמפיקה הכליה בלילה ולשימור יותר נוזלים במחזור הדם. גריבת גרביים הדוקים עשויה לתרום לשיפור ההחזר הדמי אל הלב ובכך לצמצם את הופעת הסימפטומים. כמו כן קיימים מספר תרגילים המסייעים לשיפור ההחזר הדמי אל הלב שניתן לבצע לפני מעבר למצב עמידה. במטופלים הסובלים מסימפטומים גם לאחר שימוש באמצעים אלו, ניתן להשתמש בתרופות המעלות את נפח הנוזלים בגוף או המשפרות את כיווץ כלי הדם. שתי תרופות הנמצאות בשימוש לרוב הן "Midodrine" - תרופה שהיא אגוניסטית לקולטן אלפא 1, כך ששימוש בה מסייע בכיווץ כלי הדם הפריפריים שבגפיים ובהעלאת ההחזר הדמי אל הלב, ו-Fludrocortisone , תרופה המעלה את רמות הנתרן בדם, מה שגורם לספיחת יותר נוזלים ובכך לעלייה בלחץ הדם. תרופות נוספות הנמצאות בשימוש תדיר פחות הן Indomethacin (ממשפחת ה-NSAIDS), פלואוקסטין (ממשפחת ה-SSRI), תרופות ממשפחת האנטגוניסטים לדופמין כגון מטוקלופראמיד, תרופות ממשפחת מעכבי מונואמין אוקסידאז יחד עם טיירמין (עלולות לגרום ליתר לחץ דם משמעותי), אוקסילופרין (אמפטמין) ואשלגן כלורי. הראיות ליעילותן של תרופות אלו מועטות יחסית. תסמונת הטכיקרדיה התנוחתית משק המים בגוף האדם "Orthostatic Hypotension Information Page | National Institute of Neurological Disorders and Stroke". www.ninds.nih.gov. נבדק ב-2017-03-26. Ricci F, Fedorowski A, Radico F, Romanello M, Tatasciore A, Di Nicola M, Zimarino M, De Caterina R (ביולי 2015). "Cardiovascular morbidity and mortality related to orthostatic hypotension: a meta-analysis of prospective observational studies". European Heart Journal. 36 (25): 1609–17. doi:10.1093/eurheartj/ehv093. PMID 25852216. {{cite journal}}: (עזרה) Rawlings A, Juraschek S, Heiss G, Hughes T, Meyer M, Selvin E, Sharrett AR, Windham BG, Gottesman R (במרץ 2017). Orthostatic Hypotension is Associated With 20-year Cognitive Decline and Incident Dementia: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study (PDF). Epidemiology and Prevention / Lifestyle and Cardiometabolic Health 2017 Scientific Sessions. Portland, Oregon. אורכב מ-המקור (PDF) ב-2017-03-15. נבדק ב-2019-10-13. {{cite conference}}: (עזרה) Shea MJ, Thompson AD. "Orthostatic Hypotension". Merck Manual. Narkiewicz K, Cooley RL, Somers VK (בפברואר 2000). "Alcohol potentiates orthostatic hypotension : implications for alcohol-related syncope". Circulation. 101 (4): 398–402. doi:10.1161/01.CIR.101.4.398. PMID 10653831. {{cite journal}}: (עזרה) Christou GA, Kiortsis DN (במרץ 2017). "The effects of body weight status on orthostatic intolerance and predisposition to noncardiac syncope". Obesity Reviews. 18 (3): 370–379. doi:10.1111/obr.12501. PMID 28112481. {{cite journal}}: (עזרה) "What Causes Hypotension? -". National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). U.S. National Institutes of Health. נבדק ב-27 במרץ 2017. {{cite web}}: (עזרה) Sim M, Hudon R (באוקטובר 1979). "Acute intermittent porphyria associated with postural hypotension". Canadian Medical Association Journal. 121 (7): 845–6. PMC 1704473. PMID 497968. {{cite journal}}: (עזרה) Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, James JL, Loscalzo J (2015). Harrison's principles of internal medicine. Vol. 2 (19th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. p. 2639. ISBN 978-0-07-180215-4. Natale, A., Akhtar, M., Jazayeri, M., Dhala, A., Blanck, Z., Deshpande, S., et al. (1995). Provocation of Hypotension During Head-Up Tilt Testing in Subjects With No History of Syncope or Presyncop. American Heart Association, (92), 54-58. doi: 10.1161/01.CIR.92.1.54; url: http://circ.ahajournals.org/content/92/1/54.full "Measurement of lying and standing blood pressure: A brief guide for clinical staff". RCP London. 2017-01-13. נבדק ב-2019-09-23. Bradley JG, Davis KA (בדצמבר 2003). "Orthostatic hypotension". American Family Physician. 68 (12): 2393–8. PMID 14705758. {{cite journal}}: (עזרה) Wieling W, Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky ME (בפברואר 2007). "Initial orthostatic hypotension: review of a forgotten condition". Clinical Science. 112 (3): 157–65. doi:10.1042/CS20060091. PMID 17199559. {{cite journal}}: (עזרה) Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K, Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, Walma EP, Wieling W (בנובמבר 2009). "Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)". European Heart Journal. 30 (21): 2631–71. doi:10.1093/eurheartj/ehp298. PMC 3295536. PMID 19713422. {{cite journal}}: (עזרה) Gibbons CH, Freeman R (ביולי 2006). "Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of orthostatic intolerance". Neurology. 67 (1): 28–32. doi:10.1212/01.wnl.0000223828.28215.0b. PMID 16832073. {{cite journal}}: (עזרה) Izcovich A, González Malla C, Manzotti M, Catalano HN, Guyatt G (בספטמבר 2014). "Midodrine for orthostatic hypotension and recurrent reflex syncope: A systematic review". Neurology. 83 (13): 1170–7. doi:10.1212/WNL.0000000000000815. PMID 25150287. {{cite journal}}: (עזרה) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.