פסיכולוגיה שיקומית

פסיכולוגיה שיקומית היא ענף בפסיכולוגיה העוסק בטיפול, אבחון ושיקום אנשים המתמודדים עם מוגבלויות גופניות, נפשיות, שכליות וחברתיות או שינויים בתחומים אלה. פסיכולוגיה שיקומית היא טיפול באדם שחווה משבר בגוף ובנפש, כדי להביא אותו למימוש פוטנציאל היכולות שנפגעו בעקבות טראומה, תוך ראיה אינטגרטיבית שכל תחומי החיים של המטופל. השיקום הוא תהליך דינמי שבו משתתף צוות רב-מקצועי, הכולל רופאים, צוות סיעודי, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ויועצי תעסוקה. מטרת השיקום היא להביא את האדם למימוש הפוטנציאל האישי בתחום הפיזי, הנפשי, החברתי, המשפחתי, התעסוקתי וכל תחום אחר המשמעותי לאדם. בישראל, פסיכולוג שיקומי הוא מי שסיים לפחות תואר שני בפסיכולוגיה במגמה טיפולית שיקומית, וכן הוסמך על ידי משרד הבריאות, לאחר שעבר בהצלחה שתי שנות התמחות במשרה מלאה (או ארבע שנים בחצי משרה) ובחינת מומחיות. הפסיכולוג השיקומי מסייע למשתקם ולבני משפחתו להתמודד עם השינויים שחלו בחייו (האובדן הפיזי, התפקודי, הנפשי) והמוגבלות, כלומר מכלול המכשולים החברתיים והתרבותיים המקשים על האדם בסיפוק צרכיו. אוכלוסיית המשתקמים כוללת: בעלי נכויות פיזיות כגון שיתוק, עיוורון, כוויות, קטיעות, סוכרת, חירשות, מחלות לב, מחלת כליות, מחלת הסרטן; בעלי נכות התפתחותית כגון אוטיזם או פיגור; בעלי מגבלה חברתית-תרבותית כמו נוער בסיכון, עבריינים, מתמכרים לחומרים פסיכואקטיביים כמו סמים ואלכוהול; בעלי נכויות נפשיות-רגשיות כגון נפגעי נפש שאיתם מנסה לעבור תהליך הסתגלות לחיי היום יום, טיפול בנפגעי פוסט-טראומה, ליווי וסיוע בהתמודדות עם אובדן ושכול. אוכלוסיית המטופלים כוללת פעמים רבות אנשים לאחר תאונות דרכים, תאונות עבודה ואנשים המתמודדים עם מחלות ושינויים במצבם הרפואי הן מבחינה אורתופדית ו/או נוירולוגית. הפילוסופיה של השיקום מושתתת על האמונה בכבודו ובערכו של האדם. בשורשי תורת פילוסופית זו טמונות השאיפה והמחויבות לספק הזדמנות לשוויון זכויות והזדמנויות בעבור האדם באשר הוא. הפילוסופיה השיקומית מונעת מתוך תחושת שליחות פנימית להגשים צדק מוסרי הומניסטי זה. לחברה ישנה מחויבות מוסרית לשקם מתוך הנחה שלכל בני האדם ישנה הזכות לשוויון ולהזדמנות שווה. כנגזרת מפילוסופיית שיקום זו, אחת ממטרותיו של המטפל השיקומי היא לעזור לאדם בעל הנכות להשיג את מטרותיו תוך כדי ליווי ומתן כלים להעצמתו האישית. המיקוד הוא על הסתגלות והתאמה מנקודת מבט אקולוגית, הממוקדת בהשגת איכות חיים משמעותית. פילוסופיית השיקום מדגישה את זכותו של האדם לבחור את מערכות היחסים ומטרותיו האישיות והמקצועיות. ההיבט הפסיכו-חברתי בהקשר של התמודדות עם מוגבלות מורכב משלושה ממדים: תמיכה חברתית והסתגלות לנכות – דפוס היחסים במשפחת המקור ובמשפחה הנוכחית, משברים בעבר וסגנון ההתמודדות, רמת הלכידות בין בני המשפחה, תפקיד כל אחד מבני המשפחה, מקורות תמיכה מחוץ לתא המשפחתי. רכישת מיומנויות חברתיות. ישנן אוכלוסיות שפגיעתן יוצרת קושי ספציפי בתחום זה. הדימוי העצמי והביטחון העצמי נפגע, בעיות קוגניטיביות, כמו חוסר עכבות, שמפריעים מאוד מבחינה חברתית. חשוב לפתח מיומנויות חברתיות מאחר שיש קשר בין כישורים חברתיים לתמיכה חברתית. לא נמצא מתאם במחקר בין מאפייני נכות לתמיכה חברתית. כלומר, אין זו הנכות אלא האדם אשר משפיע על התמיכה החברתית. לכן, חשוב שלאדם יהיו כישורים חברתיים על מנת שיוכל לטפח ולהיעזר ברשת תמיכה חברתית. עמדות החברה כלפי נכים – עמדות שליליות כלפי נכים עשויות לנבוע מגורמים שונים כגון התניה סוציאלית תרבותית, השפעת ילדות והתנסויות מוקדמות עם נכות, תופעת ההתפשטות, שפירושה הכללה של תכונה מסוימת (נכות פיזית) על יתר התכונות של הנכה למרות שאין קשר בין הדברים (למשל: רמתו הקוגניטיבית, הרגשית וכדומה), תפיסות דתיות, איום לשלמות הגוף, דחייה אסתטית למראה נכות קשה, פחד מנידוי חברתי, לחץ חברתי ואף בורות. המוגבלות עשויה לאתגר מספר הנחות יסוד על העולם והעצמי, במיוחד כאשר השינוי פתאומי והתפקוד משתנה בצורה דרסטית. גורמים המשפיעים על תגובת האדם למצבו ויש לקחתם בחשבון בטיפול באנשים עם מוגבלות: גורמים אורגניים: חוזק, מצב בריאות כללי, נטייה גנטית מוקדמת ואספקטים אחרים של תפקוד פיזי; פרוגנוזה עתידית של מצב המוגבלות, זמן שעבר מאז הפציעה, כאבים פיזיים או אי נוחות נלווים לפציעה. גורמים פסיכו-סוציאליים: סגנונות התמודדות עם לחץ, רצון לחיות, ביטחון עצמי, מוטיבציה, יכולת פתרון בעיות, שיפוט, מיקוד שליטה, קבוצות אתניות ותרבותיות, מגדר, כישורים חברתיים, אמינות; סגנון קוגניטיבי ורגשי מלפני הפציעה, מקורות תמיכה חברתיים, משמעות המוגבלות עבור המטופל, המשמעות החברתית למוגבלות בחברה הספציפית, היכולת לשאת ולהתמודד עם האפשרויות הקיימות. הסביבה שבה גדל וחי האדם: משכורת, משפחה ותמיכה בין אישית, נגישות לתחבורה ולשירותי שיקום נאותים; כלכלית, נגישות, איכות חיים, רשת חברתית וכו'. ניסיון העבר והמשמעות של המוגבלות בהקשר ההתפתחותי של האדם והסביבה המוקדמת שלו. בשיקום ישנה חשיבות רבה למושג מסוגלות עצמית (Self Efficacy), הנוגע לשיפוט העצמי של האדם שמשפיע על הסביבות שהאדם בוחר לעצמו, הפעילויות שבהן הוא משתתף וכן ההתמודדות עם מכשולים. התאוריה מספקת מסגרת התייחסות כוללת המסבירה מדוע בעלי מוגבלות מסוימים מצליחים במאמצי השיקום ואחרים לא. תאוריה זו גם מספקת כלי אפקטיבי ביותר בידי המטפלים השיקומיים לעזור למטופליהם להגיע לידי מיקסום הפוטנציאל השיקומי שלהם. בספרות קיימים מודלים רבים המנסים לתאר ולמפות את תהליך ההתמודדות עם אובדן. המודלים נוסחו וגובשו על ידי תאוריות ופרקטיקות רבות, החל מתאוריות קלאסיות (למשל, פרוידיאניות) וכלה במודלים מודרניים יותר הלוקחים בחשבון ממדים סביבתיים והבדלים בינאישיים. המודל התאורטי המקיף של תגובה פסיכולוגית לאובדן מדבר על תגובה לאובדן – אובדן פיזי, אובדן קרוב או אובדן המולדת והבית. קיימים בו שלושה ממדים, הנמצאים באינטראקציה אחד עם השני: מימד העיבוד: הלם – השלב הקצר אך הזכור ביותר, התנתקות מהעצמי. עוצמתו משתנה מאדם לאדם. עשוי להיות מלווה בתחושת קור, ערפול חושים, בלבול ועוד. אבל – האדם מתכנס פנימה ועסוק בעצמו, ואין לו פנאי ואנרגיה נפשית להשקעה באחרים. הוא תופס בהדרגה את השינויים שחלו בו ומכניס אותם לתפיסת ה"עצמי" שלו. שלב זה שונה מאדם לאדם, והוא שלב חשוב ומשמעותי בדרך להסתגלות, אך אם הוא נמשך זמן רב מדי (יותר משנה) עלול להיעצר תהליך ההסתגלות לאובדן. הסתגלות – "פיצוי" על מה שאבד, על ידי הרחבת האידיאלים והערכים הקשורים באובייקט שאבד. למשל, לאחר פגיעה פיזית – תחושה מחודשת של חשיבות, ארגון מחדש של חוויות, ערכים ומשאבים – "קבלה של האובדן". שינוי הערכים נעשה על ידי מספר תהליכים: הכרה בכך שקיימים ערכים נוספים בטווח הערכים, שעבוד ההופעה החיצונית ומתן תשומת לב ליכולות הקיימות ותלויות בגורמים אישיותיים. מימד התגובתיות: אבל ודיכאון – כאשר אדם סובל מאובדן, גדול או קטן; למשל, אצל קטועי האיברים הצער הוא כפול (הן על האיבר שנקטע והן על היכולות שנכחדו). תסמינים פסיכוסומאטיים – תגובות נפוצות: פחד מהתמוטטות עצבים, תחושות של פאניקה, פחד מתמשך, סיוטים ועייפות. התסמינים אמורים לחלוף עד השנה השלישית מאז האובדן. תגובות אלו יכולות להופיע גם נוכח היחס מהסביבה. בתחום השיקום הפיזי יש לבדוק אם התגובות הן תוצאה של הפגיעה או בשל האבל הפסיכולוגי. אשמה – עשויה להופיע אצל אדם שחווה אובדן של אדם קרוב, אשר עשוי לחוש אשמה על כך שהוא נותר בחיים או שלא עשה מספיק ("אשמת הניצוֹל"), או בשל תחושת ההקלה של אובדן קרוב החולה ממחלה כרונית, לעיתים עולה תחושת האשמה לאחר הופעה של תוקפנות או כעס בשל האובדן. הכחשה – צורך להכחיש את שאירע, ושיחזר ושימור העבר. חשיבה מחדש על משמעות החיים – האדם משנה את הגדרת זהותו העצמית. ממד הגורמים המשפיעים: תכונות אישיות – הערכת חומרת הפגיעה בהתאם לאישיות האדם מאפשרת ניבוי תגובות האדם והסתגלותו. משפחה – לעיתים נוצר ארגון מחדש של תפקידי המשפחה לאחר האובדן, אשר מערער את הסדר המוכר ואת יכולת התמיכה המשפחתית. גורם משמעותי העשוי לתרום למצוקה הן בעיות ביחסים בינאישיים במשפחה או במערכת זוגיות עוד מלפני האובדן. השפעה דומה ניתן לראות כאשר מצד המשפחה או המערכת הזוגי ישנו יחס המתבטא בחוסר הבנה, חוסר אמפתיה, עוינות והתייחסות לאבל כחולשה. מערך חברתי – בתהליך ההסתגלות ישנה חשיבות לתפקיד הסביבה, ובעיקר לאופן קבלתה את האדם. בתרבויות שונות קיימת דעות קדומות כלפי ליקויים פיזיים או קשיים בקבלת השכול. ההנחה היא כי לכל מטופל ישנה אישיות ייחודית הקודמת לנכות, ולכך ישנה השפעה משמעותית על תהליך השיקום, כמו גם לשירותי הבריאות ולסביבה החברתית. להלן מודל המסכם רציונל להבחנה של טיפול שיקומי מדיסציפלינות רפואיות או פסיכותרפיסטיות. המערכת הזאת כוללת מניעות ראשוניות, שניוניות או שלישוניות. מניעה ראשונית – פעילות המכוונות למנוע מחלה או נכות. זו מטרתה של מערכת הרפואה הציבורית. מניעה שניונית – פעילות המכוונת להגביל את האפקטים של המחלה או הנכות. פועלים לשם כך רופאים ופסיכותרפיסטים. מניעה שלישונית – פעילויות שנועדו למנוע מהשפעות הפגיעה לטווח ארוך, להיות מגבילות יותר מההכרחי. זוהי משימתו של המטפל השיקומי. קיימות לפחות 3 אוריינטציות לשיטות שיקום פסיכולוגי: המודל הפסיכו-רפואי – נותן הבנה למצב הבריאותי ותרומתו לשיקום. המודל הסיסטמטי – היחסים בין הסביבה לאדם מגדירים את סגנון ההתקשרות של האדם. לדוגמה: ייעוץ משפחתי כחלק מהטיפול השיקומי. המודל האקולוגי – מתאים למודל המניעה השלישוני. נגזר מתאוריה המודדת תכונות באדם וגורמים מקבילים בהקשרים הסביבתיים ושואפת לתאר את היקף החפיפה ביניהם. התכונות הספציפיות שמחליט המטפל השיקומי לבדוק תלויות במטרת הערכה וברלוונטיות ללקוח ולמצוקתו. המטפל מתאים טיפול שיקומי הלוקח בחשבון את מכלול הגורמים המשפיעים. יש לגישה אוריינטציה של למידה חברתית וכבוד לפעילות הגומלין שבין האדם לסביבה. מתוך שלל הכלים הטיפוליים העומדים בפני הפסיכולוג השיקומי, עומדים הכלים הבאים: נוירופסיכולוגיה, CBT, קבוצות טיפוליות, ביופידבק, טיפול פסיכודינאמי ארוך טווח או טיפול קצר מועד וממוקד, התערבות בשעת משבר, טיפול נרטיבי, טיפול 12 הפגישות, היפנוזה, הרפיה ודמיון מודרך, טיפול פרטני, זוגי ומשפחתי. כמו כן, יש לקחת בחשבון שכל הסביבה הקרובה משתקמת עם המטופל, ולכן פעמים רבות הדגש הוא מערכתי על מנת לאפשר שינוי ממשי ולאורך זמן. הערכה אישיותית ו/או נוירו-פסיכולוגית והאינטגרציה ביניהם. הפסיכולוג השיקומי עושה שימוש רב בכלים הערכה פסיכולוגית שונים אשר קיבל במהלך הכשרתו, ובעיקר נעזר במערכת מבחנים פסיכולוגיים עם נורמות מיוחדות כמו: מדגמי עבודה ושיטות הסתכלות שונות, מבחנים קוגניטיביים לניתוח החשיבה ובסדרת מבחנים נוירופסיכולוגיים, המתארת את המיקום ואת רמת הפגיעה המוחית והשלכותיה ההתנהגותיות והרגשיות, וכדומה. טיפול: הכרת גישות טיפוליות שונות, למשל: גישות דינמיות, טיפול ממוקד טראומה, התנהגותיות/דירקטיבות (מנחות), טיפול תמיכתי ועוד. על סמך האבחנה קובע הפסיכולוג השיקומי יעדים ומטרות לטיפול. במהלך הטיפול מתייחס למבנה אישיותו של האדם, לדפוסי האינטראקציה שלו עם בני משפחתו ועם הסביבה וליכולת ההסתגלות של הפרט ושל המשפחה למצב. סוגי טיפול שונים (טיפול פרטני, זוגי, משפחתי, קבוצתי). כמו כן, תפקידו של הפסיכולוג השיקומי הוא להסתמך ולהתחשב בחוות הדעת הרפואית בזמן שהוא קובע את יעדי השיקום. הכוונת המטופל לגורמי טיפול נוספים (פסיכיאטר, רופאים מומחים, ייעוץ מיני ועוד). עבודה בצוות רב-תחומי – כולל הרצאות, הדרכות וייעוץ לאנשי הצוות הטיפולי (רופאים, מרפאים בעיסוק, חונכים ועוד), ולגורמים חיצוניים (חברות ביטוח, עו"ס, ביטוח לאומי וכו'). ניהול מקרה (Case management) ועבודה מול גורמי טיפול הקשורים באופן ישיר ו/או עקיף לטיפול (עובדי שיקום, עובדי השמה תעסוקתית, עורכי דין, מורים, חברות ביטוח וכדומה). הכרות עם הספרות המחקרית באופן כללי ובתחום הספציפי של המטופל. הכרות עם נושאים אתיים הקשורים לטיפול. מחקר. לפי אתר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, בפסיכולוגיה שיקומית, קיימים הבדלים בתוכן עבודתו של הפסיכולוג בהתאם למקום עבודתו או התמחותו בנושא מסוים: פסיכולוג שיקומי העובד עם נכים במרכזי שיקום, במכונים או באופן פרטי מעורב בשלב מאוחר יותר – כאשר הנכות והמוגבלות קיימת. מטרת הטיפול היא להביא את האדם להסתגלות מרבית מבחינה אישית, חברתית ותעסוקתית. פסיכולוג שיקומי העובד בבתי-חולים בא במגע עם החולה בשלב האקוטי – בעת מצב נפשי כתוצאה ממחלה. הוא מכין את החולה ובני משפחתו לקראת מצב של נכות – לדוגמה, לפני ניתוח קטיעה, השתלת איברים או ניתוח לב – ומטפל בחולה כל עוד הוא מאושפז בבתי החולים. הפסיכולוג השיקומי-תעסוקתי – מאבחן ומטפל בעיקר באנשים החייבים להסב את מקצועם כתוצאה מנכות או מוגבלות. עוזר להם לבנות קריירה תעסוקתית ולהשתלב בתעסוקה. כאשר הדבר בלתי אפשרי, עוזר להם לבנות פעילויות לשעות הפנאי. שיטות הטיפול הן התנהגותיות קצרות טווח. שיקום פסיכיאטרי בישראל פועלות מגמות שיקומיות עם דגש על נוירופסיכולוגיה – פגיעות ראש וחקר המוח כאשר המיקוד הוא במחקר, אבחון וטיפול. מגמות אחרות שמות דגש על התערבות טיפולית קלינית ותמיכתית. לצד הפסיכולוגיה השיקומית קיימת דיסציפלינה שלכאורה נראית חופפת אך היא שונה בעיקרה: פסיכולוגיה רפואית. ניתן לזהות אמנם אזורי השקה בין התחומים, כגון טיפול באוכלוסייה של אנשים עם מחלות שונות, כגון מחלות לב, סרטן ועוד, ובנוסף מקומות העיסוק הם בעיקר בבתי חולים. העבודה הטיפולית בפועל עשויה אף היא להיות דומה. על אף הדמיון ניתן לציין בכל זאת לפחות הבדל אחד. האוכלוסייה השיקומית היא רחבה יותר, וכוללת טיפול באנשים בעלי מוגבלויות שונות ולאו דווקא בהקשר הרפואי, כגון עבריינים, אנשים עם פיגור או אוטיזם, אנשים הסובלים מפוסט-טראומה, קשישים, נפגעי פעולות טרור או איבה, משפחות שכולות ואנשים שחוו אובדן כלשהו. נראה כי תחום העיסוק המקביל לפסיכולוגיה שיקומית במדינות אחרות הוא תחום הייעוץ השיקומי (Rehabilitation counseling). למעשה פסיכולוגיה שיקומית כוללת בתוכה גם חלקים ייעוציים, ואכן ניתן לראות כי מתקיימת חפיפה רבה מבחינת ההגדרות הכלליות של שני המקצועות, האוכלוסייה העיקרית שפונה לטיפול (אנשים עם מוגבלויות) ומסלולי ההכשרה. על אף זאת, ניתן לעמוד על מספר הבדלים בין תפקיד הפסיכולוג השיקומי לתפקיד היועץ: לפסיכולוג אוריינטציה טיפולית במהותה. היועץ מאבחן בעיקר באמצעות ראיון האינטייק (שלב ההערכה) ושאלוני דיווח, ואילו לפסיכולוג ישנם כלים אבחוניים בעלי היקף רחב יותר, כגון: מבחני אישיות, מבחנים נוירו-פסיכולוגים וכו'. היועץ השיקומי מתמקד בעיקר בתחום החזרה לעבודה או חיפוש עבודה בהתאם למוגבלות, תפקיד החופף בעיקרו לתפקידו של הפסיכולוג השיקומי-תעסוקתי בארץ. נכות בישראל חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות מניעת תאונות פלוריאן ודנגור (1999), "סוגיות נבחרות במערכת השיקום בישראל", חברה ורווחה, יט, 2, עמ' 193–214. Elliot, T. R. (2002). Defining our common ground to reach new horizons. Rehabilitation Psychology, 47, 131-143. Pledger, C. (2003). Discourse on disability and rehabilitation issues: Opportunities for psychology. The American Psychologist, Vol. 58, Iss. 4; pg. 279. Wright, B. A. (1980). Developing constructive views of life with a disability. Rehabilitation Literature, Vol 41(11-12), 274-279. פסיכולוגיה שיקומית, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) חטיבת הפסיכולוגיה השיקומית, באתר הסתדרות הפסיכולוגים בישראל Health Psychology and Rehabilitation Rehabilitation Psychology News פסיכואקטואליה: זרקור על פסיכולוגיה שיקומית, אוקטובר 2007, הסתדרות הפסיכולוגים בישראל חנוך ירושלמי ודייוויד רועה, שיקום ופסיכואנליזה, באתר TheMedical‏, 6 ביולי 2008 דייוויד רועה, אילנית חסון-אוחיון ושלמה קרביץ, חשיבותן של התערבויות המבוססות על ראיות בשיקום פסיכיאטרי, באתר פסיכולוגיה עברית Kaplan, S. (1987). Rehabilitation psychology, Desk reference. Social skills and rehabilitation. (Dunn, M), pp. 345-362 Langer, K. G. (1994), Depression and Denial in Psychotherapy of Persons with Disabilities. American journal of psychotherapy, 48 (2), 181-194. Maki, D. B., & Riggar, T. F. (1997). Rehabilitation counseling: Profession and Practice. Rehabilitation Counseling: Concepts and Paradigms (Maki and Rigger) pp. 3-31. New York: Springer. Katz, S. & Florian, V. (1987), A comprehensive theoretical model of psychological reaction to loss. International journal of psychiatry in medicine,16(4), 325-345.