קרניוסינוסטוזיס

קרניוסינוסטוזיס או סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת (באנגלית: Craniosynostosis), הוא מצב רפואי בו אחד או יותר ממרפסי הגולגולת של פעוט נסגרים טרם גדילתו התקינה של המוח. סגירת המרפסים מובילה לגדילה א-סימטרית של הגולגולת, ולעיתים נדרשת התערבות כירורגית למניעת היווצרות לחץ תוך-גולגולתי גבוה. סטטיסטית, קרניוסינוסטוזיס מופיע ביחס של כאחד לאלפיים לידות, כאשר 15%-40% מהמקרים מתרחשים כחלק מתסמונת הקשורה לכשל בכרומוזום (למשל תסמונת דאון), אך לרוב תופעה זו מתרחשת באופן עצמאי. נהוג לשייך את היארעות הפתולוגיה לגנטיקה בשילוב חשיפה סביבתית, אך לא ניתן להצביע על גורם ספציפי, או לחזות במדויק את הימצאותה. המונח מרפסי המוח מתייחס לאזור החיבור בין עצמות הגולגולת השונות. תחילה ההפרדה בין עצם לעצם מבוצעת על ידי סחוס פיברוטי המתרחב עם התפתחות המוח בשנות החיים הראשונות, ולאחר מכן מתרחש תהליך הסתיידות (באנגלית: Ossification) המאחד את העצמות על ידי יצירת שכבה גרמית הדומה בצורתה לתפרים. המרפס הקדמי מהווה נקודת מפגש בין עצם המצח ועצמות הקודקוד ושל תפר המצח המצוי בחלקו הקדמי והאמצעי של עצם המצח. המרפס האחורי קטן מהקדמי ומהווה נקודת חיבור לעצמות הקודקוד ועצם העורף. המרפס הקדמי נסגר בגיל שנה וחצי לחיים בממוצע, אך ישנם מקרים בהם הוא נסגר בגיל 9 חודשים או פתוח אף עד גיל שנתיים. כאמור, הסתיידות מוקדמת של אזור זה מובילה לאיחוי גולגולת מוקדם. איחוי גולגולת מוקדם בשמו הכולל מתייחס לסגירת המרפסים טרם התפתחות המוח התקינה, אך לא למיקום הסגירה הספציפי. לכן נהוג לקטלגם למספר קבוצות, כאשר נוכל לחזות את אופן התפתחות הגולגולת כתלות במיקום הסגירה. איחוי גולגולת מוקדם סגיטלי (Sagittal synostosis) התפר הסגיטלי נמצא לאורך הקו האנכי של הגולגולת ומחבר בין עצמות הקודקוד. סגירה מוקדמת של תפר זה תוביל לגדילה ארוכה וצרה של המוח וכיוצא בזאת גם הגולגולת. מצב זה הוא השכיח ביותר. איחוי גולגולת מוקדם קורונלי (Coronal synostosis) שני התפרים הקורונליים מדומים לקו קדמי העובר לרוחב עצמות הקודקוד וחיבורם לעצם המצח. כאשר אחד מהתפרים הללו נסגר קודם להתפתחות המוח נוכל להבחין כי מצח התינוק נראה חלק, אפו מוסת מעט לצד וארובת העין גבוהה בהשוואה לצד הפנים שלא נפגע. במקרים נדירים יכולים להיסגר שני התפרים הללו יחדיו, מצב זה מכונה קרניוסינוסטוזיס בי-קורונלי (Bicoronal synostosis). איחוי גולגולת מוקדם למבדואידי (Lambdoid synostosis) התפר הלמבדואידי מחבר בין עצמות הקודקוד לעצם העורף. עורף התינוק ייראה חלק חלק במצב זה. איחוי גולגולת מוקדם מיטופי (Metopic synostosis) תפר הנמצא בין עצמות האף למצח. סגירתו תוביל למראה משולש בחלק הקדמי של פני התינוק. קרניוסינוסטוזיס מיטופי ולמבדואידי נחשבים לנדירים ביותר. איחוי גולגולת מוקדם כולל (Pansynostosis) שם האבחנה נגזר מיוונית ומשמעותו "הכל בעצם אחת". המונח מתייחס לסגירה של כל מרפסי המוח, או לפחות שלושה מהם. במקרים נדירים אלו ניתן להבחין בגולגולת קטנה מהרגיל, אך בפרופורציות תקינות. לעיתים אנשים המאובחנים עם איחוי מוקדם כולל יפתחו גולגולת הנושאת עימה בליטות בווריאציות שונות המזכירה צורתו של תלתן. פתולוגיה זו קשורה בעיקר לאנשים הסובלים מסמפטות הגמדות. מאפייני איחוי גולגולת מוקדם כחלק מתסמונת כאמור איחוי גולגולת מוקדם עלול להופיע כחלק מתסמונת. להלן חלוקת מאפייני הגדילה כתלות בסינדרום: תסמונת אפרט: גדילה א-נורמלית של הגולגולת, לסת עליונה קטנה מהרגיל ואיחוד אצבעות בידיים וברגליים. תסמונת קרוזון: תאופיין בסגירה דו צדדית של התפרים הקורונלים. תופיע התקצרות בקדמת הגולגולת ומאחוריה, עצמות לחיים ואף שטוחות. תסמונת פייפר: א-נורמליות בצורת הגולגולת, הגפיים העליונות והתחתונות, ארובות עיניים בולטות ואף מחודד. לרב איחוי גולגולת מוקדם לא מוביל לבעיות פיזיולוגיות בהתפתחות מלבד שוני אסתטי במבנה הפנים. אולם במקרים נדירים יחסית ובעיקר כאשר מדובר בבעיה שנובעת כחלק מתסמונת, עלולה להיווצר עלייה בלחץ התוך-גולגולתי. כנגזרת מכך התינוק יסבול מהקאות חוזרות, קשיי ראייה, שינוי מצב רוח וכאבי ראש. אי טיפול והמשך היווצרות הלחץ עלולים בסופו של דבר לגרום לנזק מוחי ולפגיעה כרונית בעצב הראייה. על כן יש לבצע בדיקת אופטלמוסקופיה המוודאת את תקינות העיניים במקביל למדידת גודל הגולגולת. כמו כן, דום נשימה בשינה יכול להיגרם כתוצאה מעיוות מבנה הפנים. כמחצית מהילדים שנולדו עם סינדרום שהוביל לאיחוי הגולגולת יסבלו מבעיות שינה (תסמונת פייפר, תסמונת קרוזון ותסמונת אפרט הן מהבולטות שבהן). נכון להיום, לא ידוע על קשר סיבתי העלול להוביל לאיחוי גולגולת מוקדם. ממחקר אודות התפתחות הגולגולת בחיות הועלתה ההשערה כי הקרום הקשה (באנגלית: Dura Matter) הוא המוביל להתפתחות הפתולוגיה, זאת בניגוד לקרום העצם (המפרידה בין הגולגולת למוח) שאינו מהווה גורם השפעה. בניגוד לעבר, אז ההתמקדות במחלה הייתה סביב תיאור חריגות התרחבות הגולגולת, כיום הניסיון הוא לקודד את אינטראקציית המולקולות המובילות לכך. אולם עדיין לא ידועה הסיבה המדויקת להיווצרות המחלה. קיימות מספר השערות מרכזיות היום הנוגעות למספר תחומי מחקר: סיבות ביו-מכניות סיבות ביו-מכניות מתייחסות לסגירה בשלב ההתפתחות ברחם. נמצא כי מחסור בשני חלבונים מרכזיים (Indian Hedgehog protein ו-noggin) מוביל להתפתחות לא תקינה של העצמות. סיבות סביבתיות נמצא קשר ישיר בין עישון וצריכת תרופות המכילות תרכובות אמין במהלך ההיריון להיווצרות המחלה אצל העובר. ככל הנראה בעקבות השפעה על התפתחות התאים האחראים לגדילת העצם. בניגוד לכך, נטילת תרופות המכילות חומצה ולפרואית, שבעבר נחשבו כגורם משפיע, נמצאו כבלתי קשורים למחלה. סיבות הורמונליות תת-פעילות של בלוטת התריס בנשים הרות נמצא גם כן כגורם משפיע. סיבות גנטיות ב 6% עד 11% אחוז מתוך הילדים שנולדו עם איחוי גולגולת מוקדם במרפס הקורונלי (בעיקר סגירה דו-כיוונית) נצפה כי בן משפחה נוסף נולד עם מצב זהה. נתון זה מרמז כי לתופעה היבט גנטי מרכזי הקשור ככל הנראה לחלבון FGFR3 האחראי בין היתר על יצירת רקמות סחוס ועצם. אבחנת איחוי גולגולת מוקדם נעשית על ידי בדיקה פיזית, לקיחת היסטוריה רפואית ושימוש באמצעי דימות. בדיקת ההיסטוריה צריכה לכלול שאלות הנוגעות לגורמי סיכון בתקופת ההיריון, גורמים גנטיים והימצאות פתולוגיות במשפחה הקשורות בעליית הלחץ התוך-גולגולתי (לת"ג). לאחר מכן יש לתשאל לגבי סימנים המעידים על עלייה בלחץ, הקאות וכאבי ראש בפרט, מכיוון שלתסמין שכיחות הנעה בין 4% ל־20% עבור ילדים עם סגירת תפר אחד, ועד ל־62% כאשר מדובר בילד הסובל מסגירה מוקדמת של מספר תפרים. אף על פי כן, סימפטומים הנוגעים לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי לא תמיד באים לידי ביטוי. בדיקה פיזית אופטלמוסקופיה היא הבדיקה הראשונה המבוצעת בילדים הסובלים מאיחוי גולגולת מוקדם. בדיקה זו מאפשרת לגלות פפילאדמה (בצקת בראש עצב הראייה) שהיא התסמין היחידי שמוצג ומעיד על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי. בדיקות נוספות כוללות מדידות אורך ורוחב של הגולגולת, ומעקב אחר התפתחות האזור הניכר בעיוות. קצב ואופי הגדילה יקלו על האבחנה בין איחוי מוקדם, מיקרוצפליה והידרוצפלוס. אבחנה שכזו קריטית להמשך הטיפול. משום שאיחוי מוקדם עלול להופיע כחלק מסינדרום כולל, יש לבדוק עובר עיוותים בכל חלקי הגוף - צוואר, עמוד שדרה ואצבעות. רדיוגרפיה צילומי טומוגרפיה ממוחשבת בחתך אופקי נחשב כמדד הזהב בכל הנוגע לאבחון איחוי גולגולת מוקדם. בדיקה שכזו מאפשרת לא רק להתבונן במצב התפרים בכושר הפרדה גבוה במיוחד אלא גם לבדוק את התפתחותו התקינה של המוח, ולאפשר לכירורג לתכנן את פעולת ההמשך. בדיקה רדיוגרפית נחשבת ליעילה ביותר בשל האפשרות להבדיל בין סגירת מרפסים מוקדמת למצב המכונה גולגולת מעוינת (באנגלית: Plagiocephaly) אשר מבוטאת בעיוות הגולגולת אך לא נגרמת מאותן סיבות שצוינו לעיל. סיווג בעת האבחנה נהוג לסווג את הממצאים כתלות בתוצאות הבדיקה. לרוב הסיווג מתבצע על ידי תיאור מספר התפרים שאובחנו כסגורים בשלב מוקדם. סגירת תפר בודד מכונה "פשוטה", בעוד שמספר תפרים סגורים יתוארו כמצב "מורכב". סיווג משני יעסוק בתיאור קליני של הממצאים ופרוגנוזה לאופי הגדילה הצפוי. סיווג נוסף בודק האם האיחוי נוצר כחלק מסינדרום כולל או שמא מדובר בבעיה בודדת ונקודתית. כיום ידוע על מעל למאה ושמונים סינדרומים המתבטאים בסגירת מרפסים מוקדמת. טיפול כירורגי באיחוי גולגולת מוקדם נעשה לרב מטעמים אסתטיים במטרה לאפשר לילד התפתחות חברתית תקינה. התיקון נעשה על ידי חיתוך התפר שנסגר מוקדם והתאמת מבני העצמות לצורתם המוכרת. כאמור, ללא תיקון צפויה התפתחות א-סימטרית של הגולגולת, ובמקרים מסוימים אף לסימפטומים הפוגעים באיכות החיים - בעיקר לילדים הסובלים מאיחוי של התפר הקורונלי שעלול להוביל לבעיות התפתחות במבנה העין והלסת. ניתוח עבור איחוי גולגולת מוקדם מאופיין לרוב בסיכון לדימום מוחי בתקופת ההחלמה, לכן קיימות מספר טכניקות המאפשרות לצמצם איבוד דם במהלך הטיפול. השכיחה שבהן היא מתן מכווצי כלי דם ׁ(למשל אפינפרין) כעשר עד שבע דקות לפני חיתוך הקרקפת. הסכמה נוספת בין מנתחים היא הימנעות משימוש בלוחיות טיטניום לקיבוע הגולגולת. זאת בשל הסכנה ששכבת העצם הקרובה למוח תיספג והמתכת תבוא במגע ישיר עם המוח. כיום משתמשים במשטח הנספג במהלך השנים שאינו מביא לסיכון. לתזמון הניתוח משמעות נרחבת בכל הקשור לתוצאות הטיפול. מצד אחד על העולל להיות בוגר מספיק כדי למנוע את הסיבוכים שהוזכרו לעיל, ומנגד יש לבצעו בשלב מוקדם טרם השלב בו נבחין בגדילה א-סימטרית. לכן ההסכמה הכוללת היא לבצע את הניתוח בשלבי הינקות המאוחרים, בין שישה חודשים לשנה. לטווח זמן זה מספר יתרונות: בשלב זה עצמות הגולגולת עדיין עדינות וניתנת לשינוי על ידי יצירת שבר המתאחה בקלות יחסית ומתהווה לצורה תקינה. לאחר כשנה הרכב המינרלים בעצמות עולה ולא יתרחש איחוי ספונטני שכזה ולכן תדרש תפירה או שימוש בקיבוע. עיצוב מבנה הגולגולות דורש לעיתים יצירת מרווח בין העצמות. טרם גיל שנה אותם מרווחים מתמלאים מחדש אך לאחר גיל זה ידרש ניתוך נוסף למילוי המרווח בעצם. מרבית המנתחים לא יבצעו התערבות כירורגית בתינוק טרם היותו בן שישה חודשים בשל הסיכון בדימום, כמו כן לאחר שלושה חודשי חיים הסיכון הכרוך בהרדמה יורד משמעותית. ישנם שני טיפולים כירורגיים שכיחים הנוגעים לטיפול באיחוי מוקדם של מרפסי המוח. כיום אין הסכמה נרחבת בקרב מנתחים מהו הטיפול המועדף מבין השניים, ולרב הבחירה מתבצעת כתלות במיקום הסגירה ובמדידות אורך ורוחב של גולגולת התינוק. על פי גישה אחת יש לבצע חיתוך של התפר הסגור ולאפשר לעצם לצמוח בצורתה הטבעית כאשר מדובר בתינוק הצעיר מגיל שנה. כדי למנוע גדילה א-סימטרית לאחר הניתוח מונחת קסדה על ראש התינוק אותה הוא ייאלץ לשאת לתקופה ממושכת לאחר הניתוח. ניתוח זה מתבצע באמצעות אנדוסקופ, ללא התערבות כירורגית חריפה, ולכן מועדפת על ידי מנתחים רבים. שיטה נוספת היא ניתוח בו מוציאים את עצמות הגולגולת, נעשים בהן תיקונים והן מוחזרות לגוף התינוק. על פי ניתוחים סטטיסטיים השיטה השנייה, שהיא פולשנית יותר, מביאה לתוצאות טובות יותר כאשר משווים את פרופורציות הגדילה של כל אחת מהן למצב התקין. מרפס התפתחות גופנית בינקות נוירוכירורגיה התפתחות גוף האדם Craniosynostosis and maternal smoking, Suzan L. Carmichael, 2007 Intracranial pressure monitoring in children with single suture and complex craniosynostosis, G. Tamburrini, 2005 מדיה וקבצים בנושא קרניוסינוסטוזיס בוויקישיתוף קרניוסינוסטוזיס באתר בית החולים איכילוב קרניוסינוסטוזיס באתר בית החולים שיבא תל השומר קרניוסינוסטוזיס באתר Infomed קרניוסינוסטוזיס, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) ניתוח לסגירה מוקדמת של תפרי עצמות הגולגולת בתינוקות - קרניוסינוסטוזיס, באתר קרניוסינוסטוזיס - ניתוח לסגירת עצמות הגולגולת בתינוקות Centers for Disease Control and Prevention, Facts about Craniosynostosis https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18349596, Cranial sutures: a brief review, PubMed Johnny B. Delashaw, John A. Persing , William C. Broaddus and John A. Jane, Cranial vault growth in craniosynostosis, Journal of Neurosurgery Blount JP, Louis RG Jr, Tubbs RS, Grant JH, Pansynostosis: a review, PubMed , E. Nout, E.B. Wolvius, H.L.J. Hoeve, K.F.M. Joosten, I.M.J. Mathijssen, Obstructive sleep apnea in children with syndromic craniosynostosis: long-term respiratory outcome of midface advancement, ‏February 2010 Källén K, Maternal smoking and craniosynostosis, PubMed Jentink J, Loane MA, Dolk H, Barisic I, Garne E, Morris JK, de Jong-van den Berg LT; EUROCAT Antiepileptic Study Working Group., Valproic acid monotherapy in pregnancy and major congenital malformations., PubMed Craniosynostosis and Risk Factors Related to Thyroid Dysfunction Badve CA, K MM, Iyer RS, Ishak GE, Khanna PC., Craniosynostosis: imaging review and primer on computed tomography, PubMed Jayesh Panchal; Venus Uttchin, Managemnt of Craniosynostosis, Ovid Fearon JA, Observations on the use of rigid fixation for craniofacial deformities in infants and young children., PubMed Barone CM, Jimenez DF, Endoscopic craniectomy for early correction of craniosynostosis, PubMed Panchal J, Sagittal craniosynostosis outcome assessment for two methods and timings of intervention, PubMed