עקירת שן

עקירת שן (באנגלית: Exodontia, Tooth extraction, Dental extraction) היא פעולה כירורגית המבוצעת לרוב על ידי רופא שיניים ומטרתה סילוק שן שאינה ניתנת לטיפול שמרני או שיקומי מחלל הפה. ישנן סיבות רבות לביצוע עקירות: בדרך כלל הסיבה העיקרית היא לשם עקירת שיניים שאינן ניתנות לשיקום בעקבות עששת, מחלת חניכיים או טראומה דנטלית, בפרט כאשר מופיע כאב שיניים. לעיתים תבוצע עקירה בעקבות דלקת חוזרת של החניכיים, ציסטה ובעיות אחרות שיכולות לנבוע מבקיעה לא שלמה של שיני הבינה ובאורתודונטיה עשויים לעקור שיניים, בכחמישים אחוזים מהמקרים, על מנת ליצור מרחב לשאר השיניים להתיישר.[דרוש מקור] עקירת שן היא בדרך כלל פעולה פשוטה יחסית: רוב העקירות מבוצעות תחת הרדמה מקומית. ישנן שיניים שיותר קשה לעקור אותן, דבר הנובע ממספר סיבות, בעיקר ממיקום השן, צורת שורשיה ושלמותם. אנשים שסובלים מפוביית שיניים בדרך כלל יפחדו יותר מפעולות עקירה מאשר מטיפולים רגילים כמו סתימות. אם השן קבורה מתחת לקו החניכיים, עשויה להדרש פעולה כירורגית מסובכת יותר, הכוללת חיתוך של החניכיים והסרה של העצם שמחזיקה את השן עם מקדחה כירורגית. לאחר הפעולה נדרש תפירה רפואית על מנת להחזיר את החניכיים למיקומם הרגיל. פעולות כאלו מבוצעות בדרך כלל על ידי כירורג פה ולסת. לעיתים קרובות רופאי שיניים כלליים ופריודנטים מבצעים עקירות שיניים מהסיבה שזוהי פעולה יחסית בסיסית שנלמדת בבתי ספר לרפואת שיניים וכי זוהי פעולה מקדימה לטיפול דנטלי כמו שתלים.[דרוש מקור] ישנן כמה סיבות לביצוע עקירות שיניים: עששת (חמורה או כרונית) או זיהום בשן. למרות הירידה ברחבי העולם בשכיחות העששת, זוהי הסיבה הנפוצה ביותר לעקירת שיניים ועד 67% מהעקירות מבוצעת מסיבה זו שן עם מחלת חניכיים חמורה שיכולה לפגוע ברקמות תומכות ובעצם עלות מופחתת בהשוואה לטיפולים אחרים עקירת שיניים אשר מפריעות לשיניים אחרות לבקוע לקראת טיפול אורתודונטי, על מנת לתת לשאר השיניים מקום להתיישר שיניים שבורות שיניים שלא ניתן לשחזר (לבצע סתימה) הסרת שיני בינה שאינן מצליחות לבקוע בצורה נכונה וגורמות לדלקת חניכיים וזיהום חוזר שיני בינה שלא בקעו באופן מלא לעיתים נעקרות על מנת למנוע סיבוכים עתידיים ולא בגלל מחלה קיימת, אף על פי שרשויות הבריאות בארצות הברית ובריטניה מתנגדות לעקירות שגרתיות אלו. האגודה לבריאות הציבור האמריקאי, לדוגמה, אימצה מדיניות התנגדות להסרת שיני בינה מניעתית, וזאת בשל פציעות מרובות בעקבות התהליך עקירת שיניים שמפריעות להתאמה או למראה של שיניים תותבות סיבות אסתטיות - הסרת שיניים אשר פוגעות במראה האסתטי של המטופל לפני טיפולים בקרינה במקרים של סרטן. לעיתים נזדקק לעקור שיניים גם אחרי טיפול קרינתי עקירות לא חיוניות מבחינה רפואית, לדוגמה עקירה לשם עינוי פיזי עצמי בעבר היה נפוץ לעקור שיניים לחולים במוסד פסיכיאטרי אשר היו נוהגים לנשוך נוהגים לסווג עקירות ל"פשוטות" ו"כירורגיות". עקירות פשוטות מבוצעות על שיניים הנראות בחלל הפה, בדרך כלל תחת הרדמה מקומית. במהלך העקירה נוהגים להשתמש במכשירים אשר עוזרים להעלות (מעלית שורש) ולתפוס את השן (מלקחיים דנטליות). העקירה תבוצע על ידי נדנוד השן עד למצב שבו מכתשי העצם התרחבו מספיק והשן מספיק רופפת ומוכנה להוצאה. ההוצאה באמצעות מלקחיים תבוצע בצורה איטית תוך כדי הפעלת לחץ מבוקר. עקירות כירורגיות כרוכות בהסרת שיניים שלא ניתן לגשת אליהם בקלות, בין אם זה משום שהן שבורות מתחת לקו החניכיים או משום שהן לא בקעו לחלוטין. בדרך כלל עקירות אילו מבוצעות תחת הרדמה כללית ודורשות חיתוך. לעיתים עקירה מסוג זה עשוי לבצע רופא מנתח. בעקירה כירורגית הרופא עשוי להרים את הרקמות הרכות המכסות את השן והעצם, ואף להסיר חלק מהרקמות העליונות סביב עצם הסנטר עם מקדחה או אוסטיאוטום. לעיתים קרובות הרופא יחליט לפצל את השן לכמה חלקים על מנת להקל על הוצאתה. מיד לאחר העקירה משתמשים במנשך על מנת להפעיל לחץ על האזור ולהפסיק את הדימום. רופאי שיניים ממליצים לא לבצע פעילות מאומצת ב-24 השעות הראשונות לאחר העקירה. בנוסף מומלץ לא לגעת עם הלשון או עם הידיים באזור העקירה ולא לצחצח עם מברשת שיניים אלא באמצעות פד גזה. בנוסף יש להימנע מלשטוף את הפה, מפעולות יניקה כמו שתייה באמצעות קש או מציצת סוכרייה, אכילת מאכלים קרים או חמים ומעישון. חוסר ביצוע הוראות אילו יעלה משמעותית את הסיכוי להיווצרות מכתשית יבשה שעלולה להיות כואבת מאוד ובנוסף הדימום עלול להתחדש. לאחר 24 שעות מומלץ לבצע שטיפת פה באמצעות מי מלח חמים. דימום קשה או קל נפוץ לאחר העקירה. חשוב להפעיל לחץ על אזור העקירה באמצעות נשיכת ספוג גזה, לעיתים נדרשות 30 דקות של הפעלת לחץ על מנת לעצור את הדימום. בדרך כלל לרופאי שיניים יש בכוננות ספוג גזה, חומר אריזה הומוסטטי וערכת תפירה. סיבה נפוצה שבגללה הדימום לא נפסק הוא דיבור אשר מזיז את עצם המנדיבולה והפעלת הלחץ נפסקת, לכן מומלץ למטופלים לא לדבר עד שהדימום נפסק לגמרי. לעיתים רחוקות אצל מטופלים שמעולם לא עברו הליך כירורגי עלול להתגלות לראשונה ליקוי ביכולת קרישת הדם. לעיתים קריש הדם יכול לשנות את מקומו ולגרום לדימום להיות אינטנסיבי יותר או ליצור מכתשית יבשה (ראו סיבוכים). הסיכוי לדימום פוחת ככל שתהליך ההחלמה מתקדם, ולא סביר 24 שעות לאחר העקירה. קרישי הדם מכוסים על ידי תאי אפיתל שמתפתחים מהרירית הגינגלית ולאחר כעשרה ימים האזור מתרפא. התחדשות העצם מתחילה לאחר כעשרה ימים מיום העקירה. לאחר 10–12 שבועות קווי המתאר של השקע אינם ברורים עוד בתמונת רנטגן. התחדשות סופית של העצם מתבצעת לאורך טווח במקביל לתהליך ספיגת האזור המכתשי. ניתן להקל על הכאבים לאחר העקירה במגוון טיפולים תרופתיים הניתנים על ידי הרופא החל מתרופות פרצטמול (באנגלית: Paracetamol, בארץ: אקמול), תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (באנגלית: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs או NSAIDs) וסמים מרגעים מקבוצת האופיואידים. על פי מחקרים, לשימוש בשילוב של איבופרופן ופרצטמול יש את היעילות הגדולה ביותר להקלה על הכאב והפחתת דלקת וסיכון נמוך יחסית לתופעות לוואי. רופאי שיניים עשויים לתת מרשם לנטילת אנטיביוטיקה על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים. קיימות ראיות לכך שהשימוש באנטיביוטיקה לפני או אחרי עקירת שיני בינה מפחית את הסיכון לזיהומים ב-70% ומוריד את השכיחות של מכתשית יבשה בשליש. עבור כל 12 אנשים הנוטלים אנטיביוטיקה בעקבות עקירת שן בינה, נמנע זיהום אחד. נראה שלשימוש אנטיביוטי אין השפעה ישירה על הופעת בצקת, חום וכאב ב-7 ימים הראשונים לאחר העקירה. במחקר של ארגון קוקרן (באנגלית: Cochrane) שנעשה בשנת 2013 נבדקו 18 מחקרים בנושא והחוקרים הגיעו למסקנה שלאנטיביוטיקה השפעה חיובית על מניעת זיהום ותגובה דלקתית לאחר עקירת שיני בינה. למרות זאת קיימים חששות סבירים לגבי ההשפעות השליליות בעקבות שימוש אנטיביוטי לא מבוקר אצל מטופלים. בנוסף ישנם חששות לגבי פיתוח עמידות אנטיביוטית בטיפול מניעתי וחשש להיווצרות זני חיידקים חדשים. רופא השיניים צריך לדעת על נטילת תרופות של המטופל לפני עקירת השיניים, משום שתרופות שונות עשויות להשפיע על אופי הטיפול. מחקרים הראו כי קיים קשר בין צריכת תרופות נוגדות קרישה לאחר עקירת השיניים וכמות הדימום. באחת הסקירות, נוגדי קרישה אוראליים הוענקו למספר משתתפים שכולם עברו ניתוח שיניים. ל-89 מתוך 990 נבדקים (9%) הדימום לאחר העקירה היה מעוכב או שהיה הרבה פחות מאסיבי. מחקרים אחרים דיווחו על מספר גדול יותר של חולים עם דימום קל לאחר הניתוח. עם זאת, קשה לקטלג את הדימום משום שזה משתנה ממטופל למטופל. עם זאת, רוב המחקרים מסכימים כי קיים סיכון קטן יותר של דימום מאסיבי לאחר העקירה אצל חולים שנוהגים לצרוך נוגדי קרישה באופן קבוע. על מנת להגביר את יעילותן של תרופות נוגדי קרישה ולמזער את הסיכון לדימום ניתן לשטוף את הפה בחומצה טראנקסאמית (5%) ארבע פעמים ביום. בעקירות פשוטות הסיכון לדימום הוא לא גבוה, לעומת זאת בקרב מטופלים הנוהגים ליטול תרופות נוגדי קרישה יש סיכון גבוה לפקקת (באנגלית: thromboembolism) לכן על חולים כאלו להודיע לרופא על נטילתן לפני הטיפול. נטילת תרופות ביספוספונטים עלולה לגרום לנמק העצם (אוסטיאנקרוזיס). דיווחים מראים כי נשים המשתמשות בביספוספונטים במשך יותר משנתיים הן בעלות סיכוי גבוה פי 10 לחוות אוסטאונקרוזיס של הלסת, בעוד שנשים שנטלו ביספוספונטים במשך פחות משנתיים סובלות מאוסטיאנקרוזיס פי 4 בהשוואה לנשים שלא נטלו ביספוספונטים כלל. לכן, חשוב מאוד לדווח על כל התרופות שמטופל נוטל לרופא השיניים לפני העקירה. זיהום - רופאי שיניים עשויים לתת מרשם לטיפול אנטיביוטי לפני או אחרי העקירה אם הם קובעים כי המטופל בסיכון לזיהום רפואי. דימום ממושך - דימום עלול להמשך עד 8 שעות לאחר העקירה ולהפסק משמעותית לאחר מכן. פד גזה ספוגי אמור להספיק או לפחות להקטין משמעותית את הדימום המאסיבי. תופעה של דם מעורבב ברוק אפילו 72 שעות לאחר העקירה היא תקינה. לרופא יש את האמצעים להפסיק את הדימום. יש כמה סיבות שיכולות לגרום לדימום שכזה כמו קריעה של כלי דם, דלקת, זיהום, הפרעות קרישה, דימום עקב טראומה באזור העקירה ואפילו חוסר יכולת של המטופל לבצע את הוראות הרופא לאחר העקירה. יש כמה סוגי דימומים: דימום ראשוני ממושך - דימום שמתרחש בזמן העקירה או מיד אחריה ונשלט בדרך כלל באמצעות טכניקות שגרתיות כמו הפעלת לחץ מקומי על ידי פד ספוגי. דימום תגובתי - דימום שמתחיל כשעתיים עד שלוש מהעקירה כתוצאה מהפסקת היצרות כלי הדם. דימום שניוני - דימום שעלול להתחדש 7–10 ימים לאחר העקירה בעקבות זיהום שהורס את קריש הדם הנוצר. בצקת - נפיחות תופיע לאחר העקירה בתלות לאופן הטיפול שנעשה. כאשר אין התערבות כירורגית הנפיחות תהיה פחותה. לעומת זאת כאשר נדרשים תפרים או חיתוך והעלאה של החניכיים הנפיחות עלולה להיות יותר מסיבית. חבורות - סיבוך נפוץ בעיקר אצל אנשים מבוגרים או מטופלים שנוטלים תרופות כמו אספירין או סטרואידים. החבורות בדרך כלל נעלמות תוך מספר שבועות. חשיפת הסינוס המקסילרי - הסינוס המקסילרי הוא חלל ריק אשר נמצא בלסת העליונה וגובל עם השיניים הטוחנות העליונות. רצפת הסינוס עשויה להיות בעובי שונה ומשתנה בין מטופל למטופל. חשיפת הסינוס עלולה להיווצר תוך כדי עקירה של השיניים הטוחנות העליונות בעיקר. לרוב הרופא יזהיר על אפשרות לסיבוך כזה. הטיפול לסיבוך בדרך כלל כירורגי. פגיעה עצבית - בדרך כלל תוך כדי עקירות של שיני בינה, אך יכול להתרחש בעקירה של כל שן וזאת תלוי אם באזור יש ריכוז עצבי גבוה. ישנם גורמים ספציפיים שצריכים להילקח בחשבון כאשר בוחנים פגיעה בעצבים לאחר עקירת שיני בינה תחתונות: מיקום השן הנעקרת, עומקה, והזווית שבה היא יושבת בחניכיים. ישנם 2 עצבים שלרוב נפגעים והם חלק מהעצב המשולש: עצב המכתש התחתון (באנגלית: Inferior alveolar nerve) ועצב הלשון (באנגלית: Lingual nerve). מכתשית יבשה - תופעה כואבת הנוצרת 2–5 ימים לאחר העקירה לרוב בעקבות צחצוח שיניים או שטיפת מקום העקירה בזמן הסמוך לעקירה. לרוב בעקבות עקירת שיני בינה לא נוצר קריש דם בתחתית חלל העקירה, והדבר מביא לחשיפת עצם החניכיים, לכניסת מזהמים שונים אל חלל העקירה, ולהאטה משמעותית בקצב היסתמות החור בשל מחסור בתשתית דם. עצבוב צפוף יחסית של האזור גורם לתחושת הכאב העז. טיפול בתופעה בצורה אקטיבית לא קיים, ויש להמתין ימים עד שבועות עד היסתמות החור. בזמן ההחלמה יש לשמור לבל יזדהם הפצע. ניתן להקל על הכאב בעזרת משככי כאבים. הסיכון להיווצרות מכתשית יבשה עולה משמעותית אם המטופל מעשן מיד לאחר העקירה. ישנם מחקרים שמוכחים כי שטיפת פה על ידי כלורהקסידין גלוקונט לפני ואחרי העקירה תוריד משמעותית את הסיכוי לתופעה. שברי עצם הלסת - תופעה נדירה, לעיתים השברים מחולצים על ידי הרופא ולעיתים מוצאים את דרכם החוצה בצורה טבעית תוך מספר שבועות. התחושה תהיה תחושת דקירה לא נעימה. טריזמוס - התכווצות שרירי הלסת והגבלה בפתיחת הפה. הטיפול בדרך כלל תרופתי ולעיתים פיזיותרפיסטי. נמק העצם (באנגלית: Avascular necrosis) הוא הפרעה באספקת דם לעצם, הגורמת למוות של רקמת העצם, המוביל להרס של העצם. הסיכוי לנמק עצם הלסת גובר אם המטופל נוטל תרופות ביספוספונטים (ראו נטילת תרופות). מבחינה היסטורית, שימוש בעקירות שיניים היה פתרון למגוון בעיות בריאותיות. לפני גילוי האנטיביוטיקה זיהומים כרוניים בשיניים נחשבו לסיבה של המון מחלות ולכן עקירת שן חולה הייתה טיפול נפוץ במצבים רפואיים שונים. המכשיר הראשון לעקירת שיניים הומצא על ידי גי דה שוליאק במאה ה-14 והמלקחיים המודרניות הומצאו אך ורק במאה ה-20. בימים אלו קיים ציוד נרחב לצורך עקירת שיניים. לעיתים רחוקות, עקירת שיניים שימשה כדרך עינויים למשל על מנת להוציא הודאה בפשע. עד תחילת המאה ה-20 באירופה רופאי שיניים עקרו שיניים בירידים ושווקים ואף לעיתים שכרו מוזיקאים אשר נגנו בקול רם על מנת שלא ישמעו את צעקות הכאב של האנשים המטופלים שלהם עקרו את השיניים. ב-1880, בפירנאים המזרחיים (צרפת), רופא שיניים טען שהוציא 475 שיניים בשעה אחת. כאב שיניים עששת דלקת חניכיים אינה גרודנסקי, התוויות לעקירת שן טוחנת שלישית כלואה במדינת ישראל-השוואה בין רופאי שיניים כלליים, מומחים ברפואת שיניים ומומחים לכירורגיית פה ולסתות, 2004 רבינוביץ, י., מאמר בנושא שברים בזווית הלסת התחתונה בעקבות עקירת שן בינה כלואה, רפואת הפה והשיניים, 17 (4): 19-21, 2000 אולג זקס, שכיחות וסוגי סיבוכים לאחר ביצוע עקירה כירורגית - שכיחות וסוגי סיבוכים לאחר ביצוע עקירה כירורגית - השוואה בין מתרפאים שעברו עקירה כירורגית במרפאה קונבנציונלית לעומת מתרפאים שעברו עקירה כירורגית במרפאת שיניים ניידת, 2013 אורן אדוט (בהדרכתם של ד"ר ערן דולב, ד"ר דבורה שוורץ-ארד), סיבוכים לאחר עקירת שיני בינה, המחלקה לשיקום הפה אוניברסיטת תל אביב, בית הספר לרפואת שיניים ע"ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר, 2016 מדיה וקבצים בנושא עקירת שן בוויקישיתוף "טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים במטופלים עם מומי לב מולדים" מאת ד"ר גיא וולפין מאתר "ויקירפואה", מאגר מידע רפואי ביוזמת איגוד רופאי המשפחה בישראל "הנחיות למטופל לאחר עקירת שן", מאתר כללית סמייל Frequency of orthodontic extraction, Dental Press J Orthod, Camila de S. Dardengo, et al. 2016 Dr. H. Ryan, Extraction of Damaged Teeth, Kazemi,, ‏February 18, 2014 Yehdua Zadik, Vadim Sandler, Ron Bechor, Robert Salehrabi, Analysis of factors related to extraction of endodontically treated teeth, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 106, November 2008, עמ' e31–35 doi: 10.1016/j.tripleo.2008.06.017 Contemporary oral and maxillofacial surgery, 5th ed, St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier, 2008 Hollins, Carole., Levison's textbook for dental nurses., 10th ed., Oxford: Wiley-Blackwell, 2008 Richard D. Speers, Wolter G. Brands, Emilio Nuzzolese, Denny Smith, Preventing dentists' involvement in torture: the developmental history of a new international declaration, Journal of the American Dental Association (1939) 139, December 2008, עמ' 1667–1673 Gualtieri, C. Thomas., Brain injury and mental retardation : psychopharmacology and neuropsychiatry, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 "Management of Dental Patients taking Anticoagulant or Anti Platelet Drug", ‏2015 Nanci, Antonio., Ten Cate's oral histology : development, structure, and function., 7th ed., St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier, 2008 Paul A. Moore, Elliot V. Hersh, Combining ibuprofen and acetaminophen for acute pain management after third-molar extractions: translating clinical research to dental practice, Journal of the American Dental Association (1939) 144, August 2013, עמ' 898–908 Giovanni Lodi, Lara Figini, Andrea Sardella, Antonio Carrassi, Antibiotics to prevent complications following tooth extractions, The Cochrane Database of Systematic Reviews 11, 2012-11-14, עמ' CD003811 doi: 10.1002/14651858.CD003811.pub2 טיפול אנטיביוטי מניעתי לפני טיפולי שיניים במטופלים עם מומי לב מולדים - Prophylactic antibiotics prior to dental treatments in patients with congenital heart defects – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il Randall, 32, Surgical Management of the Primary Care Dental Patient on Warfarin, Dental Update, 2005, עמ' 414–424 S. Al-Mubarak, M. A. Rass, A. Alsuwyed, A. Alabdulaaly, Thromboembolic risk and bleeding in patients maintaining or stopping oral anticoagulant therapy during dental extraction, Journal of Thrombosis and Haemostasis 4, 2006-03-01, עמ' 689–691 doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.01825.x Shuo Yang, Quan Shi, Jinglong Liu, Jinru Li, Should oral anticoagulant therapy be continued during dental extraction? A meta-analysis, BMC oral health 16, 2016-08-26, עמ' 81 doi: 10.1186/s12903-016-0278-9 Walid Ahmed Abdullah, Hesham Khalil, Dental extraction in patients on warfarin treatment, Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry 6, 2014-08-19, עמ' 65–69 doi: 10.2147/CCIDE.S68641 A. Barasch, J. Cunha-Cruz, F. A. Curro, P. Hujoel, Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR dental PBRN, Journal of Dental Research 90, April 2011, עמ' 439–444 doi: 10.1177/0022034510397196 Kumbargere N Sumanth, Eachempati Prashanti, Himanshi Aggarwal, Pradeep Kumar, Cochrane Database of Systematic Reviews, John Wiley & Sons, Ltd, 2016-06-10. (באנגלית) Eva Ramos, Joseba Santamaría, Gorka Santamaría, Luis Barbier, Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and meta-analysis, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 122, October 2016, עמ' 403–425 doi: 10.1016/j.oooo.2016.04.016 Neal J. McCormick, Undrell J. Moore, John G. Meechan, Haemostasis. Part 1: The management of post-extraction haemorrhage, Dental Update 41, May 2014, עמ' 290–292, 294–296 Zhan-Hong Cheng, Jin-Tun Zhang, Relationship between tourism development and vegetated landscapes in Luya Mountain Nature Reserve, Shanxi, China, Environmental Management 36, September 2005, עמ' 374–381 doi: 10.1007/s00267-005-3026-5 Blánaid Daly, Mohammad O. Sharif, Tim Newton, Kate Jones, Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket), The Cochrane Database of Systematic Reviews 12, 2012-12-12, עמ' CD006968 doi: 10.1002/14651858.CD006968.pub2 Antonia Kolokythas, Eliza Olech, Michael Miloro, Alveolar osteitis: a comprehensive review of concepts and controversies, International Journal of Dentistry 2010, 2010, עמ' 249073 doi: 10.1155/2010/249073 Tom Dodson, Prevention and treatment of dry socket, Evidence-Based Dentistry 14, March 2013, עמ' 13–14 doi: 10.1038/sj.ebd.6400913 Ozgur Ilhan, Kamil Serkan Agacayak, Belgin Gulsun, Mahmut Koparal, A comparison of the effects of methylprednisolone and tenoxicam on pain, edema, and trismus after impacted lower third molar extraction, Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research 20, 2014-01-29, עמ' 147–152 doi: 10.12659/MSM.890239 "Dental pelican for tooth pulling, Europe, 1701–1800", sciencemuseum.org.uk, ‏18 בפברואר 2014 Human rights in the world community : issues and action, 3rd ed, Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 2006 Fabricio Cardenas, Vieux papiers des Pyrénées-Orientales, Un terrifiant champion à la foire de Prades en 1880, ‏23 במאי 2015 (בצרפתית) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.