תסמונת HELLP

תסמונת HELLP היא סיבוך חריג וחריף של רעלת היריון המאופיין בהמוליזה, רמות גבוהות של אנזימים בכבד, וספירת טסיות נמוכה. בדרך כלל, התסמונת פוגעת בנשים במהלך שלושת החודשים האחרונים של ההריון, או זמן קצר לאחר הלידה. הסימפטומים עשויים לכלול תחושת עייפות, נפיחות, כאב ראש, בחילה, כאב בטן ימין עליון, ראייה מטושטשת, דימום באף והתקפים אפילפטיים. סיבוכים עשויים לכלול קרישה אינטרוסקולרית מופצת (אנגלית: DIC), הפרעות שליה, וכשל כליות. הגורם לתסמונת אינו ידוע, והטיפול היעיל ביותר בה הוא לידה של התינוק בהקדם האפשרי. הסימנים הראשונים של תסמונת HELLP מתחילים להופיע באמצע השליש השלישי של ההריון, אם כי הם עשויים להופיע בשלבים מוקדמים או מאוחרים יותר. מידת החומרה של הסימפטומים משתנה מאם לאם, ולעיתים עשויים להתבלבל בינם לבין סימפטומי הריון תקינים, במיוחד אם הם אינם חמורים. החולות בתסמונת HELLP סובלות מאי נוחות כללית וכן מכאבים עזים או מכאבי הרבע הימני העליון של הבטן (65%), מלווים בבחילות והקאות (30%), כאב ראש (30%), דימומים (9%), צהבת (5%), כאבי גב, אנמיה ויתר לחץ דם. חלק מהחולות עלולות לסבול גם מכאב ראש ומבעיות ראייה. סימפטומים אלו עשויים להחמיר בלילה. ככל שהמצב מתקדם ומחמיר, נוצרים שטפי דם ספונטניים בעקבות הקרע של קפסולת הכבד, המתרחשת בתדירות גבוהה יותר באונה הימנית. נוכחות של כל שילוב מבין הסימפטומים הללו, ובפרט קרע של קפסולת הכבד, מחייב בדיקה מיידית עקב שיעורי התחלואה והתמותה הגבוהים במצב זה. מדד מסת הגוף (אנגלית: BMI) והפרעות מטבוליות, כמו גם תסמונת אנטי פוספו ליפידית (אנגלית: APLS) מגדילים באופן משמעותי את הסיכון ללקות בתסמונת HELLP בקרב כלל המטופלות. בנוסף, נשים שלקו בעברת בתסמונת, או שהן בעלות קשר גנטי לנשים אחרות שלקו בה, נוטות להיות בסיכון גבוה יותר ללקות בתסמונת HELLP בכל ההריונות הבאים. נכון למידע הזמין כיום, הסיכון לתסמונת HELLP אינו קשור באופן חד-משמעי לווריאציה גנטית ספציפית, אך סביר להניח כי שילוב של שינויים גנטיים, כגון גן FAS, גן VEGF, קולטן גלוקוקורטיקואיד וגן קולטן דמוי טול, מגבירים את הסיכון ללקות בה. נכון לזמן כתיבת ערך זה, הפתופיזיולוגיה של תסמונת HELLP עדיין לא ברורה וטרם נמצאה סיבה מדויקת להתרחשותה. עם זאת, יש הטוענים כי התסמונת נובעת מפגם שלייתי שמונע מכלי הדם השלייתיים לעמוד בעומס הלחץ הנדרש בטרימסטר שלישי להריון. התסמונת כוללת פגיעה בשכבת האנדותל, מה שמהווה מכנה משותף בינה ובין מחלות אחרות כדוגמת תרומבוציטופניה (שעשויה לנבוע מסיבות נוספות כגון ארגמנת תרומבוציטופנית חיסונית) ואי ספיקת כליות חריפה (שעשויה לנבוע מדלקת כבד נגיפית). הגדלת ההבנה של הפאתופיזיולוגיה של תסמונת HELLP עשויה לשפר את דיוק האבחון, במיוחד בשלבים הראשונים להתפתחותה. הדבר עשוי להוביל להתקדמות במניעה, בניהול ובטיפול בתסמונת, דבר שיגדיל את הסבירות להישרדות והחלמה גם של האם וגם של העובר. כתוצאה מפגיעה בתאי האנדותל, החולה חווה תגובות פתולוגיות רבות כגון עיוות כלי דם, וטסיות דם, יחד עם ירידה בשחרור חומרים מרפי שרירים חלקים ועליה בגורם וון וילברנד (אנגלית: Von Willebrand factor), אשר מובילות להפעלת אשד קרישה (אנגלית:coagulation cascade) ולהיווצרות זיהום. התגובות הפתולוגיות הולכות ומחמירות לאורך הזמן, אפילו עד לגרימת מוות. רכיבים מהשיליה, וביניהם תאים של חלבונים ממערכת החיסון, יוצרים קשר עם מערכת החיסון והאנדותל של האם, ומגבירים את הזיהום ואת הקרישה. הדבר מגביר גם את ריכוזי תאי הדם הלבנים וחלבוני האינטרלוקין (אנגלית: interleukin) באם. תמס דם, הוא מצב בו מפורקים תאי הדם האדומים, מה שמביא לשחרור תוצרי הפירוק לפלסמת הדם. אם קורית ברמות גבוהות, היא עשויה להתדרדר לכדי לאנמיה המוליטית. כתוצאה מהמצאות שברי כדוריות אדומות בפלסמה, ישנה עלייה ברמת הלקטט דהידרוגנאז (חומצה לקטית, אנגלית: LDH), וכן עליה ברמות ההמוגלובין והבילירובין הלא-ישיר. החומצה הלקטית (LDH) וההמוגלובין מגיבים בדם, ומתחברים מאוחר יותר לסרום בילירובין (אנגלית:bilirubin) או להפתוגלובין (אנגלית:haptoglobin). מיעוט טסיות דם. בתסמונת HELLP ישנה חשיפה מוגברת של טסיות לגורם וון וילברנד. כתוצאה מכך, נוצרת באם מיקרואנגיופתיה תרומבוטית (אנגלית: TMA), אשר עלולה להתפתח ולהוביל לתרומבוציטופניה. במהלך אשד הקרישה, הפיברין מופרש בכבד ומוביל לחסימה סינוסיאלית בו ולגודש בכלי הדם, מה שמגביר את הלחץ התוך-תאי. במקרי תסמונת HELLP מאובחנת לרוב עליה בערכי אנזים הכבד אספרטאט טרנסאמינאזה (אנגלית: AST) מעל 70 IU / L. בעקבות המיקרואנגיופתיה תרומבוטית, נוצרת הפרעה בזרימת הדם הכוללת בכבד והנזקים מחריפים. באופן כללי, תפקוד לקוי של האנדותל והפרעות בתפקוד הכבד גורמות לתפקוד לקוי בכלל הגוף, ומוביל לעיתים קרובות לנמק בכבד, לדימומים ולקרע. אבחון מוקדם ומדויק, אשר מסתמך על בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה, הוא חיוני לטיפול ולניהול המחלה, ומפחית באופן משמעותי את שיעור התחלואה. עם זאת, אבחנת התסמונת מאתגרת, במיוחד בשל השתנות התסמינים בין המטופלות וחוסר הסכמה בקרב גורמים רפואיים באשר לתסמינים המעידים על המחלה. הדמיון שיש בין תסמיני תסמונת HELLP לבין מצבי הריון אחרים, והימצאותם של מאפייני הריון נורמליים ביניהם, מובילים למקרים רבים של חוסר אבחנה או, לעיתים קרובות יותר, לכדי אבחנה מאוחרת. אף על פי כן, קיים קונצנזוס כללי לגבי שלושת התסמינים העיקריים של תסמונת HELLP, הכוללים הפרעות בתפקוד הכבד, תרומבוציטופניה ואנמיה המולטית בחולות החשודות ברעלת הריון. משטח דם לעיתים קרובות מפגינים חריגות אשר מצביעות על היווצרות נזק לתאי הדם האדומים. ניתן לזהות תומבוציטופניה, שהיא פגיעת הדם המוקדמת ביותר המופיעה בכל חולי תסמונת HELLP, באמצעות ספירת טסיות נמוכה (מתחת ל-100X109 L-1) או על ידי בדיקת רמות המטבוליטים של הפיברין ואנטיתרומבין III. רמות גבוהות של חלבונים מסוימים, ובפרט של לקטט דהידרוגנאז (אנגלית: LDH), אלנין טרנסאמינזה (אנגלית: ALT), ואספרטאט טרנסאמינאזה (אנגלית: AST), מעידים על תפקוד לקוי של הכבד. רמות גבוהות באופן חריג של חלבונים אלו עשויות להעלות באופן משמעותי את הסיכון לתמותה אימהית: רמות לקטט דהידרוגנאז LDH> 1,400 IU / L רמות אספרטאט טרנסאמינאזה AST> 150 IU / L רמות אלנין טרנסאמינזה ALT> 100 IU / L ישנם מספר קריטריונים קליניים אחרים, אך פחות מוחלטים, המשמשים גם הם לאבחנה של תסמונת HELLP לצד הקריטריונים הקליניים המרכזיים שלה: יתר לחץ דם עם לחץ סיסטולי ולחץ דיאסטולי מעל 160 מ"י כספית ו-110 מ"מ כספית, בהתאמה. פרוטאינוריה, לויקוציטוזיס ורמות גבוהות של חומצת שתן (גבוהה מ-7.8 מ"ג). ירידה רמות חלבון ההפטוגלובין וההמוגלובין בסרום הדם. הגדלת רמות הבילירובין בסרום והפרעות ראייה. בדיקות הדמיה, כגון אולטרסאונד, טומוגרפיה או דימות תהודה מגנטית (אנגלית: MRI), משמשות לאבחון נכון של תסמונת HELLP בחולות עם חשד לתפקוד לקוי של הכבד. מערכת סיווג, שפותחה במיסיסיפי, מודדת את חומרת התסמונת תוך שימוש בספירת הטסיות הנמוכה ביותר בחולות, לצד הופעת שני הקריטריונים הקליניים העיקריים האחרים. דרגה I היא החמורה ביותר, עם סיכון גבוה יחסית לתחלואה ולתמותה, בהשוואה לשתי המעמדות האחרים. דרגה 1 - תסמונת HELLP המאופיינת בספירת טסיות מתחת ל-50,000 / μL. דרגה 2 - תסמונת HELLP האופיינת בספירת טסיות של 50,000-100,000 / μL. דרגה 3 - תסמונת HELLP המאופיינת בספירת טסיות של 100,000-150,000 / μL. מערכת סיווג נוספת, שהוצגה בממפיס, מסווגת את תסמונת HELLP על סמך הביטוי שלה בצורת סימפטומים בחולות: ביטוי חלקי של התסמונת מאופיין בביטוי של אחד או שניים מקריטריוני האבחון העיקריים. הביטוי המלא של התסמונת מאופיין בביטוי של כל שלושת קריטריוני האבחון העיקריים. הטיפול המומלץ היחיד והיעיל ביותר הידוע כיום הוא לידה של התינוק בהקדם האפשרי (בייחוד כאשר ההריון הוא מעל 34 שבועות), שכן הסימפטומים באם הולכים ונעלמים בהדרגה לאחר הוצאת השלייה. לידה מהירה הוא האפשרות היחידה לטיפול במקרים עם כשל רב-מערכתי, דימום וסכנה משמעותית לעובר. עם זאת, במקרים פחו חמורים, ישנן תרופות מסוימות המשמשות להקלה בתסמינים ספציפיים, ובהן תרופות להורדת לחץ דם וביצוע עירויי דם. קורטיקוסטרואידים (אנגלית: Corticosteroids) הם בעלי תועלת לא ברורה, אם כי יש ראיות לכך שהם יכולים להגדיל את מספר טסיות הדם של האם. אם ההריון בשלב שאינו מתקדם מספיק לבצוע לידה, ניתן להשתמש בקורטיקוסטרואידים כדי להאיץ את התפתחות הריאות של התינוק, ולאחר מכן לבצע לידה. תסמינים המופיעים בלוקות בתסמונת HELLP כוללים: דמם בלתי נשלט, קרע בכבד, פרכוסים, אי-מתן שתן ואי-ספיקת כליות, דימום במוח ואף תמותת האם. נציין, כי עם טיפול, תמותת האם קורית בכ -1% מהמקרים. סיבוכים כגון היפרדות שליה, אי ספיקת כליות חריפה, המטומה בכבד, נזק קבוע של הכבד, וניתוק רשתית, מתרחשים בכ -25% מהנשים הלוקות בתסמונת. ישנם כ-73–119 מקרי תמותה בין לידתית (לידת מת או מוות בינקות) לכל 1,000 מקרים של תינוקות לאישה עם תסמונת HELLP. כ-40% מהתינוקות לאמהות עם תסמונת זו קטנים עבור גיל ההיריון, כנראה בשל הפרעה בזרימת הדם לשיליה. רמת חוסר בשלות התינוק משפיעה יותר לרעה על מצבם של התינוקות מאשר הימצאות תסמיני HELLP חריפים באם. תסמונת HELLP משפיעה על 10-20% מחולות ברעלת הריון והיא סיבוך ב-0.5-0.9% מכלל ההריונות. האוכלוסייה אשר לה הסיכוי הגבוה ביותר ללקות בתסמונת HELLP היא נשים קווקזיות מעל גיל 25. כאשר התסמונת מופיעה לפני הלידה, ב-70% מהמקרים התופעה מתבטאת בשליש השלישי להריון, ב-10% מהמקרים, התסמינים מופיעים לפני השליש השלישי להריון, וב-20% מהמקרים הסימפטומים מופיעים לאחר השליש השלישי. נציין, כי ב-30% מהמקרים, תסמונת HELLP מופיעה לאחר הלידה. תסמונת HELLP זוהתה כישות קלינית מובהקת (בניגוד לרעלת הריון חמורה) על ידי ד"ר לואי וינשטיין בשנת 1982. במאמר שפורסם בשנת 2005, כתב וינשטיין כי המוות הבלתי מוסבר שלאחר הלידה של אישה שלקחתה בהימוליזה, תפקוד כבד חריג, תרומבוציטופניה והיפוגליקמיה הניע אותו לבחון את הספרות הרפואית ולמצוא מידע על נשים דומות. הוא מצא כי מקרים עם סמפטומים של תסמונת HELLP דווחו כבר בשנת 1954. רעלת היריון מחלת כבד כחלק מרעלת הריון - ויקירפואה תרומבוציטופניה בהריון - ויקירפואה תסמונת HELLP - פורטל Informed יתר לחץ דם ויתר לחץ דם כרוני בהריון - כללית תסמונת הכשל הרב מערכתי - פורטל Informed Subcapsular Liver Hematoma in HELLP Syndrome: Case Report HELLP syndrome | Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – an NCATS Program, rarediseases.info.nih.gov B. M. Sibai, M. M. Taslimi, A. el-Nazer, E. Amon, Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia, American Journal of Obstetrics and Gynecology 155, 1986-9, עמ' 501–509 W. Visser, H. C. Wallenburg, Temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HELLP syndrome, British Journal of Obstetrics and Gynaecology 102, 1995-2, עמ' 111–117 מחלת כבד בהיריון - Liver disease in pregnancy – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il B. M. Sibai, M. K. Ramadan, I. Usta, M. Salama, Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome), American Journal of Obstetrics and Gynecology 169, 1993-10, עמ' 1000–1006 Baha M. Sibai, Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count, Obstetrics and Gynecology 103, 2004-5, עמ' 981–991 doi: 10.1097/01.AOG.0000126245.35811.2a B. M. Sibai, The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing?, American Journal of Obstetrics and Gynecology 162, 1990-2, עמ' 311–316 Louis Weinstein, It has been a great ride: The history of HELLP syndrome, American Journal of Obstetrics and Gynecology 193, 2005-9, עמ' 860–863 doi: 10.1016/j.ajog.2005.06.058 J. G. Aarnoudse, H. J. Houthoff, J. Weits, E. Vellenga, A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of normotensive pregnancy. A clinical and histopathological study, British Journal of Obstetrics and Gynaecology 93, 1986-2, עמ' 145–155 Ana C. P. F. Araujo, Marcos D. Leao, Maria H. Nobrega, Patricia F. M. Bezerra, Characteristics and treatment of hepatic rupture caused by HELLP syndrome, American Journal of Obstetrics and Gynecology 195, 2006-7, עמ' 129–133 doi: 10.1016/j.ajog.2006.01.016 Susanne Strand, Dennis Strand, Rudolf Seufert, Amrit Mann, Placenta-derived CD95 ligand causes liver damage in hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, Gastroenterology 126, 2004-3, עמ' 849–858 B. K. Rinehart, D. A. Terrone, E. F. Magann, R. W. Martin, Preeclampsia-associated hepatic hemorrhage and rupture: mode of management related to maternal and perinatal outcome, Obstetrical & Gynecological Survey 54, 1999-3, עמ' 196–202 Corinna Wicke, Philippe L. Pereira, Eva Neeser, Ingo Flesch, Subcapsular liver hematoma in HELLP syndrome: Evaluation of diagnostic and therapeutic options--a unicenter study, American Journal of Obstetrics and Gynecology 190, 2004-1, עמ' 106–112 doi: 10.1016/j.ajog.2003.08.029 A. M. Lachmeijer, R. Arngrímsson, E. J. Bastiaans, M. L. Frigge, A genome-wide scan for preeclampsia in the Netherlands, European journal of human genetics: EJHG 9, 2001-10, עמ' 758–764 doi: 10.1038/sj.ejhg.5200706 Mounira Habli, Nahid Eftekhari, Emily Wiebracht, Annette Bombrys, Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome, American Journal of Obstetrics and Gynecology 201, 2009-10, עמ' 385.e1–5 doi: 10.1016/j.ajog.2009.06.033 Petronella Hupuczi, Barbara Rigó, István Sziller, Gábor Szabó, Follow-up analysis of pregnancies complicated by HELLP syndrome, Fetal Diagnosis and Therapy 21, 2006, עמ' 519–522 doi: 10.1159/000095665 István Sziller, Petronella Hupuczi, Neil Normand, Amrita Halmos, Fas (TNFRSF6) gene polymorphism in pregnant women with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets and in their neonates, Obstetrics and Gynecology 107, 2006-3, עמ' 582–587 doi: 10.1097/01.AOG.0000195824.51919.81 Bálint Nagy, Hakan Savli, Attila Molvarec, Tibor Várkonyi, Vascular endothelial growth factor (VEGF) polymorphisms in HELLP syndrome patients determined by quantitative real-time PCR and melting curve analyses, Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry 389, 2008-3, עמ' 126–131 doi: 10.1016/j.cca.2007.12.003 Rita Bertalan, Attila Patocs, Balint Nagy, Zoltan Derzsy, Overrepresentation of BclI polymorphism of the glucocorticoid receptor gene in pregnant women with HELLP syndrome, Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry 405, 2009-7, עמ' 148–152 doi: 10.1016/j.cca.2009.03.046 Bas B. van Rijn, Arie Franx, Eric A. P. Steegers, Christianne J. M. de Groot, Maternal TLR4 and NOD2 gene variants, pro-inflammatory phenotype and susceptibility to early-onset preeclampsia and HELLP syndrome, PloS One 3, 2008-04-02, עמ' e1865 doi: 10.1371/journal.pone.0001865 Chiara Benedetto, Luca Marozio, Annalisa Tancredi, Elisa Picardo, Biochemistry of HELLP syndrome, Advances in Clinical Chemistry 53, 2011, עמ' 85–104 Chris Gardiner, Dionne S. Tannetta, Carol A. Simms, Paul Harrison, Syncytiotrophoblast microvesicles released from pre-eclampsia placentae exhibit increased tissue factor activity, PloS One 6, 2011, עמ' e26313 doi: 10.1371/journal.pone.0026313 J. J. J. Hulstein, P. J. van Runnard Heimel, A. Franx, P. J. Lenting, Acute activation of the endothelium results in increased levels of active von Willebrand factor in hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets (HELLP) syndrome, Journal of thrombosis and haemostasis: JTH 4, 2006-12, עמ' 2569–2575 doi: 10.1111/j.1538-7836.2006.02205.x D. A. Terrone, B. K. Rinehart, W. L. May, A. Moore, Leukocytosis is proportional to HELLP syndrome severity: evidence for an inflammatory form of preeclampsia, Southern Medical Journal 93, 2000-8, עמ' 768–771 M. Haeger, M. Unander, B. Norder-Hansson, M. Tylman, Complement, neutrophil, and macrophage activation in women with severe preeclampsia and the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count, Obstetrics and Gynecology 79, 1992-1, עמ' 19–26 מחלות - תסמונת Hellp, באתר Infomed מחלת כבד בהיריון - Liver disease in pregnancy – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il Antonella Lattuada, Edoardo Rossi, Cinzia Calzarossa, Rosaria Candolfi, Mild to moderate reduction of a von Willebrand factor cleaving protease (ADAMTS-13) in pregnant women with HELLP microangiopathic syndrome, Haematologica 88, 2003-9, עמ' 1029–1034 L. Weinstein, Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy, American Journal of Obstetrics and Gynecology 142, 1982-01-15, עמ' 159–167 M. Geary, The HELLP syndrome, British Journal of Obstetrics and Gynaecology 104, 1997-8, עמ' 887–891 Errol R. Norwitz, Chaur-Dong Hsu, John T. Repke, Acute complications of preeclampsia, Clinical Obstetrics and Gynecology 45, 2002-6, עמ' 308–329 J. N. Martin, B. K. Rinehart, W. L. May, E. F. Magann, The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification, American Journal of Obstetrics and Gynecology 180, 1999-6, עמ' 1373–1384 James N. Martin, Carl H. Rose, Christian M. Briery, Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child, American Journal of Obstetrics and Gynecology 195, 2006-10, עמ' 914–934 doi: 10.1016/j.ajog.2005.08.044 J. N. Martin, P. G. Blake, K. G. Perry, J. F. McCaul, The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression, American Journal of Obstetrics and Gynecology 164, 1991-6, עמ' 1500–1509; discussion 1509–1513 V. A. Catanzarite, S. M. Steinberg, C. A. Mosley, C. F. Landers, Severe preeclampsia with fulminant and extreme elevation of aspartate aminotransferase and lactate dehydrogenase levels: high risk for maternal death, American Journal of Perinatology 12, 1995-9, עמ' 310–313 doi: 10.1055/s-2007-994482 J.M. Roberts, R.N. Taylor, T.J. Musci, G.M. Rodgers, Preeclampsia: An endothelial cell disorder, International Journal of Gynecology & Obstetrics 32, 1990-07, עמ' 299–299 doi: 10.1016/0020-7292(90)90402-7 B. M. Sibai, Treatment of hypertension in pregnant women, The New England Journal of Medicine 335, 1996-07-25, עמ' 257–265 doi: 10.1056/NEJM199607253350407 J. N. Martin, P. G. Blake, S. L. Lowry, K. G. Perry, Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: how rapid is postpartum recovery?, Obstetrics and Gynecology 76, 1990-11, עמ' 737–741 F. Audibert, S. A. Friedman, A. Y. Frangieh, B. M. Sibai, Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome, American Journal of Obstetrics and Gynecology 175, 1996-8, עמ' 460–464 Haram, Kjell Svendsen, Einar Abildgaard, Ulrich, The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review, BioMed Central Ltd, 2009-02-26 B. Haddad, J. R. Barton, J. C. Livingston, R. Chahine, Risk factors for adverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome, American Journal of Obstetrics and Gynecology 183, 2000-8, עמ' 444–448 doi: 10.1067/mob.2000.105915 W. Rath, W. Loos, W. Kuhn, H. Graeff, The importance of early laboratory screening methods for maternal and fetal outcome in cases of HELLP syndrome, European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 36, 1990-7, עמ' 43–51 Douglas M. Woudstra, Sue Chandra, G. Justus Hofmeyr, Therese Dowswell, Corticosteroids for HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) syndrome in pregnancy, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010-09-08, עמ' CD008148 doi: 10.1002/14651858.CD008148.pub2 S. Aloizos, C. Seretis, N. Liakos, P. Aravosita, HELLP syndrome: understanding and management of a pregnancy-specific disease, Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology 33, 2013-5, עמ' 331–337 doi: 10.3109/01443615.2013.775231 Kjell Haram, Einar Svendsen, Ulrich Abildgaard, The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review, BMC pregnancy and childbirth 9, 2009-02-26, עמ' 8 doi: 10.1186/1471-2393-9-8 Fetal and neonatal brain injury : mechanisms, management, and the risks of practice, 3rd ed, Cambridge: Cambridge University Press, 2003 J. G. Santema, I. Koppelaar, H. C. Wallenburg, Hypertensive disorders in twin pregnancy, European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 58, 1995-1, עמ' 9–13 M. O. Padden, HELLP syndrome: recognition and perinatal management, American Family Physician 60, 1999-09-01, עמ' 829–836, 839 John R. Barton, Baha M. Sibai, Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome, Clinics in Perinatology 31, 2004-12, עמ' 807–833 doi: 10.1016/j.clp.2004.06.008 J. A. Pritchard, R. Weisman, O. D. Ratnoff, G. J. Vosburgh, Intravascular hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy, The New England Journal of Medicine 250, 1954-01-21, עמ' 89–98 doi: 10.1056/NEJM195401212500301 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.