דלקת הנרתיק והפות

דלקת הנרתיק והפות (בלועזית: Vulvovaginitis) היא מחלה דלקתית שמערבת את הנרתיק והפות, אשר עלולה לבוא לידי ביטוי בנוכחות הפרשה ובהרגשת צריבה, גירוד, או כאב באזור הפות והנרתיק, כתוצאה מזיהום פטרייתי (בעיקר פטריות בסוג Candida), חיידקי, או טפילי (Trichomonas vaginalis). בחלק מן המקרים תיתכן דלקת ללא תסמינים כלל. מערכת המין הנשית היא מערכת אקולוגית מורכבת, מאוזנת ומארחת מגוון של מיקרואורגניזמים. שינויים בסביבת הנרתיק כגון, שינויים ברמת החומציות ושטיפות באזור הנרתיק עלולים ליצור חוסר איזון בפלורה הפיזיולוגית ולגרום למיקרואורגניזמים, אשר בדרך כלל לא נמצאים באזור או נמצאים בתת-שליטה לשגשג. כתוצאה מכך עלולה להתפתח דלקת בנרתיק. מעריכים שבעולם יש יותר מ-300 מיליון מקרים בשנה של דלקות בדרכי שתן, פטרת נרתיק, ווגינוזיס חיידקי (Bacterial vaginosis, בקיצור BV) איברי המין של אישה בריאה כוללים כ-50 מינים של מיקרואורגניזמים, אשר נבדלים בהרכב על פי שלבי רבייה וחשיפה למספר גורמים, דוגמת אנטיביוטיקה וקוטלי זרע. במצבה התקין של פלורת הנרתיק, מתקיים איזון בין המיקרוארוגניזמים השונים, כשמיני הסוג Lactobacillus מהווים את המיקרואורגניזמים הדומיננטיים. לעומת זאת במצב של זיהום, או הפרת האיזון התקין מתרחש שגשוג וקולוניזציה של מיקרואורגניזמים פתוגניים או חיצוניים. קיימים שני מנגנונים המספקים הגנה לפלורה באופן טבעי והם: על העור והריריות של הנרתיק מתפתח ביופילם של הפלורה הטבעית המיוצר על ידי מיקרואורגניזמים. ביופילם זה מגן מפני התיישבות של מיקרואורגניזמים פתוגניים פוטנציאליים חיצוניים. תהליך היווצרות הביופילם מורכב משני שלבים: צבירת חיידקים והכרה של גירויים הקשורים למשטח המאפשרת הידבקות של החיידק למשטח. היווצרות תוצר חוץ תאי שנקרא מטריקס. הביופילם אחראי על שמירת היחידה האקולוגית במצב יציב. כאשר החיידקים המעורבים הם לא פתוגניים, הדבר נחשב ליתרון משום שהוא תומך בהקמה קבועה וארוכת טווח של חיידקים אלו, והוא מספק הגנה מפני מיקרואורגניזמים פתוגניים פולשניים. הגנה נוספת באפיתל הנרתיק מסופקת על ידי חומצה לקטית המיוצרת על ידי חיידקי הסוג Lactobacillus. הצטברות חומצת חלב שומרת על החומציות 3.8-4.5 בנרתיק. דבר זה מגן על חלל הנרתיק מהתיישבות של חיידקים חוץ-נרתיקיים שונים דוגמת חיידקי המעיים (Escherichia coli‏, Klebsiella pneumoniae‏, ‏Enterococcus ועוד), וכפועל יוצא מגן מפני זיהומי נרתיק, רחם, ודרכי שתן. הפלורה הטבעית של נשים לפני גיל המעבר מורכבת בעיקר מחיידקי Lactobacillus ממינים: Lactobacillus jensenii‏, Lactobacilus crispatus, ו-Lactobacillus iners. למינים אלה מאפיינים חשובים בהענקת הגנה למארח (יכולת יצירת ביופילם וייצור חומצות, מי חמצן וחומרים פעילי שטח). מיקרואורגניזם נוסף שניתן למצוא כחלק מהפלורה הטבעית התקינה בכ-25% בנשים בריאות לפני גיל המעבר היא פטרייה מהמין Candida albicans. ערך מורחב – זיהום פטרייתי נרתיקי הפתוגנזה של פטרת נרתיק (Vulvo-Vaginal Candidiasis, בקיצור VVC) היא נושא שנוי במחלוקת. פטרת נרתיק נראית כאשר יש הפרה באיזון בין המיקרואורגניזמים הקיימים בנרתיק, באופן שמקל על שגשוג ה-Candida באזור. הגורמים המגבירים את הסיכון להתפתחות של פטרת בנרתיק הם: טיפול אנטיביוטי, קוטלי זרע, גלולות למניעת הריון, טיפול באסטרוגן, סוכרת, וקיום יחסי מין תכופים. בעת התפתחות פטרת נרתיק, נשים מתלוננות על הפרשה לבנה עבה וגרד, ולעיתים קרובות נפיחות בפות. תסמינים אלו דומים גם למצב של וגינוזיס חיידקי, ולכן לעיתים קרובות מתקיימת אבחנה שגויה ביניהם, במיוחד אם היא מתרחשת לאחר טיפול אנטיביוטי. גם טיפול אנטיביוטי דרך הפה יכול להוביל לפטרת בנרתיק. נמצא כי 3-20% מהחולות עם פטרת VVC אידיופטית קיבלו אנטיביוטיקה דרך הפה, וככל שמשך הטיפול ארוך יותר כך הסיכון לפטרת עולה. השינוי בפלורה יכולה להסביר את הפטרת הנגרמת על ידי אנטיביוטיקה, בהתחשב בכך שישנו מתאם הפוך בין נוכחות של חיידקי Lactobacillus בפלורה של הנרתיק לבין דלקת נרתיק. שימוש באנטיביוטיקה מהווה גורם סיכון לטווח קצר לפטרת סימפטומטית, אם זה בהופעתה בפעם הראשונה או בהישנות הפטרת. בנוסף לכך שימוש ממושך באנטיביוטיקה קשור ישירות לשכיחות מוגברת של Candida בנרתיק. שימוש באנטיביוטיקה בחודש הקודם לצמיחת הפטרת הוא גורם סיכון הקשור באופן משמעותי לזיהום בנרתיק. הקשר הזה הודגם במספר מחקרים, אשר הראו כי המנגנון שלפיו תרופות אנטיביוטיות נוטות לגרום לדלקת נרתיק הוא לא ברור כמו שזה נראה. חיסול אוכלוסיית חיידקי ה-Lactobacillus או הפחתתם אינו תנאי הכרחי לשגשג פטרייתי בנרתיק, והאינטראקציה בין שימוש באנטיביוטיקה לבין התיישבות של Candida כרוכה במנגנונים אחרים גם ללא דיכוי חיידקים. בעבודות קודמות זוהה VVC לאחר טיפול אנטיביוטי, ותואר כדאגה לנשים רבות שהשפיעה על היענותן לטיפול האנטיביוטי שנקבע להן. בסקירת ספרות מקיפה נמצא מחקר קהילתי פוטנציאלי שבדק את שכיחות ה-VVC לאחר טיפול אנטיביוטי. במחקר השתתפו 74 נשים שנטלו מגוון של אנטיביוטיקות כנגד זיהום שלא מערב את מערכת המין ונמצא ששכיחות ה-VVC עלתה. הטיפול ב-VVC מתחלק לשתי זרועות, טיפול בזיהום לא מסובך הנגרם על ידי הפטרייה Candida albicans לעומת זיהום מסובך הנגרם על ידי מינים אחרים של Candida, או הישנות של הפטרייה. בשני המקרים אפשרות הטיפול נעה בין טיפול מקומי או טיפול אוראלי. במקרים הפחות מסובכים הטיפול המקומי מתבסס על תרופות מקבוצת האזולים (Azoles). טיפול זה הוא קצר טווח (שלושה ימים, או טיפול אוראלי במנה חד פעמית של פלוקונאזול במינון של 150 מ"ג). לרוב במקרים אלה התסמינים נעלמים לאחר יומיים עד שלושה. במקרים היותר מסובכים VVC דרוש טיפול יותר ממושך, אותו טיפול בפלוקונאזול ניתן שלוש פעמים בפער של 72 שעות, או טיפול מקומי יומי במשך שבוע ימים. השימוש בפרוביוטיקה, המוגדרת כמיקרואורגנזמים חיים שיש להם פעילות אנטגוניסטית כנגד פתוגנים ומנוהלים בכמויות מספיקות להעניק יתרון בריאותי למארח, לטיפול ב-VVC שהתפתחה כתוצאה משגשוג Candida albicans לאחר טיפול אנטיביוטי הוא נפוץ ומומלץ, אך טיפול מונע בהישנות פטרת נרתיק הוא שנוי במחלוקת. ערך מורחב – וגינוזיס חיידקי וגינוזיס חיידקי היא מחלה נפוצה בקרב נשים, אשר באטיולוגיה והפתופיזיולוגיה של המחלה אינן מובנות לחלוטין ולכן הטיפול הקלאסי לא תמיד יעיל. באנשים בריאים חיידקי Lactobacillus נמצאים בדרך כלל במערכת העיכול והמין ולהם תפקיד בעיכול המזון, כמו גם יצור חומרים אנטי-מיקרוביאליים הכוללים: Lactocidin‏, Acidolin ו-Bactriocidin. וגינוזיס חיידקי היא מחלה המאופיינת בירידה בריכוז של חיידקי ה-Lactobacillus וצמיחת יתר של מיקרואורגנזמים אחרים, במיוחד חיידקים אנאירוביים גראם-שליליים, כגון Gardnerella Vaginalis וחיידקי הסוג Mobiluncus. וגינוזיס חיידקי הוא זיהום שלא מועבר דרך מגע מיני אולם מאופיין בשיעור גבוה בקרב נשים פעילות מינית. התסמין הנפוץ של הזיהום הוא הפרשות עם ריח רע, במיוחד אחרי קיום יחסי מין. עם זאת ביותר ממחצית המקרים של וגינוזיס חיידקי אין תסמינים כלל. הטיפול בווגינוזיס חיידקי סימפטומטי מתבסס על מתן אנטיביוטיקת מטרונידזול או קלינדמיצין. אחוזי הריפוי מגיעים עד ל-80%, אך הישנות הזיהום בחצי השנה לאחר מכן הוא שכיח למדי. אפשרות הטיפול האלטרנטיבי היא על ידי שיקום אוכלוסיית חיידקי ה-Lactobacillus; מחקרים ראשוניים הראו השפעה חיובית של פרוביוטיקה על וגינוזיס חיידקי. ערך מורחב – טריכומוניאזיס טריכומוניאזיס הוא זיהום שכיח מחלה מועברת המועבר באמצעות מגע מיני. זיהום זה נגרם על ידי טפיל חד-תאי הנקרא Trichomonas vaginalis. הזיהום יכול להופיע בגברים ובנשים, אך הוא יותר שכיח בנשים. לעיתים קשה לאבחן זיהום זה מפני ש-50% מהמקרים הם ללא סימפטומים, והאבחון היחידי של הטפיל מבוסס על הימצאותו בהפרשות הנרתיק. התסמינים בקרב נשים כוללים גרד וכאב באזור הנרתיק, ושינויים בהפרשות הנרתיק. בקרב גברים התסמינים כוללים כאב לאחר מתן שתן או שפיכת זרע. טפיל זה הוא גורם עיקרי לדלקת נרתיק, דלקת השופכה, וערמונית. בנשים הרות הידבקות בטפיל יכולה לגרום ללידות מוקדמות ומשקל לידה נמוך. במקרים של סיבוכים עלול להגרום נזק לאזור צוואר הרחם וסיכון להידבקות בנגיף הכשל חיסוני הנרכש. טיפול הבחירה בטריכומוניאזיס מתבסס על מתן אנטיביוטיקת מטרונידזול. במקרים של אי סבילות למטרונידזול ניתן לטפל באנטיביוטיקה אחרת. יש ליטול את כל המנה המומלצת ולהימנע ממגע מיני עד לחלוף הזיהום, במטרה למנוע הידבקות והישנות. דלקת בדרכי השתן מיקרואורגניזם זיהום מחלות זיהומיות מדיה וקבצים בנושא דלקת הנרתיק והפות בוויקישיתוף פטרת הנרתיק, באתר של מכבי שירותי בריאות דלקת הנרתיק והפות, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) 1. Redelinghuys MJ, Ehlers MM, Dreyer AW, Kock MM, Normal flora and bacterial vaginosis in pregnancy, . Crit Rev Microbiol 2015(0):1-12 2. Neut C, Verrière F, Nelis HJ, Coenye T., . Topical Treatment of Infectious Vaginitis: Effects of Antibiotic, Antifungal and Antiseptic Drugs on the Growth of Normal Vaginal Lactobacillus Strains., Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2015;5(03):173. 3. Reid G., Probiotic agents to protect the urogenital tract against infection., Am J Clin Nutr 2001 Feb;73(2 Suppl):437S-443S. 4. Ventolini G. Vaginal Lactobacillus, biofilm formation in vivo–clinical implications, International journal of women's health 2015;7:243 10. Schwiertz A, Knauf M, Pohl U, Hackel B, Mueller H., Effectiveness and Tolerability of a Synbiotic Vaginal Suppository for the Treatment of Bacterial Vaginosis., Gynecol Obstet (Sunnyvale) 2015;5(275):2161-0932.1000275 5. Spinillo A, Capuzzo E, Acciano S, De Santolo A, Zara F., Effect of antibiotic use on the prevalence of symptomatic vulvovaginal candidiasis, Obstet Gynecol 1999;180(1):14-17 6. Dan M, Kaneti N, Levin D., Vaginitis in a gynecologic practice in Israel, causes and risk factors. 7. Pirotta MV, Garland SM., Genital Candida species detected in samples from women in Melbourne, Australia, before and after treatment with antibiotics, J Clin Microbiol 2006 Sep;44(9):3213-3217 8. Dovnik A, Golle A, Novak D, Arko D, Takac I, . Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature, Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 2015;24(1):5-7 12. Pirotta M, Gunn J, Chondros P, Grover S, O'Malley P, Hurley S, et al., Effect of lactobacillus in preventing post-antibiotic vulvovaginal candidiasis: a randomised controlled trial, . BMJ 2004 Sep 4;329(7465):548 Bodean O, Munteanu O, Cirstoiu C, Secara D, Cirstoiu M., Probiotics--a helpful additional therapy for bacterial vaginosis, J Med Life 2013;6(4):434-436. Nazari N, Zangeneh M, Moradi F, Bozorgomid A, Prevalence of Trichomoniasis Among Women in Kermanshah, Iran, . Iranian Red Crescent Medical Journal 2015;17(3). הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.