אתיקה רפואית בהלכה

אתיקה רפואית היא תחום ידע פילוסופי, יישום מעשי של אתיקה, העוסק בניסוח ובניתוח העקרונות המוסריים המנחים את מקצוע הרפואה והמערכת הרפואית. ההלכה היהודית עסקה גם היא במהלך הדורות בשאלות מוסריות עקרוניות שהנחו את הפסיקה בתחומים אלה, עד שבמהלך המאה העשרים גובש הנושא כתחום בפני עצמו במסגרת הכתיבה התורנית ההלכתית והמטא-הלכתית. העקרונות הנדונים בספרות השו"ת והמאמרים ההלכתיים נוגעים למגוון רחב של נושאים וסוגיות מוסריות, כדוגמת המתת חסד, מתן עדיפות בטיפול בחולים, חובות הרופאים כלפי המטופלים ועוד. במסגרת ערך זה נדון ביחס ההלכה לפרמטרים השונים בקביעת סל התרופות. סל הבריאות, או בשמו הידוע יותר – סל התרופות, הוא רשימת תרופות ושירותים רפואיים במימון המדינה. התקציב של סל התרופות מוגבל, ואין אפשרות למדינה לממן את כל התרופות הנדרשות לכלל אזרחי המדינה. על כן, הוקמה ועדה שתפקידה להחליט אילו תרופות יכנסו לתוך הסל ואילו לא. הוועדה מורכבת מאנשי רפואה, אנשי מערכת הבריאות ונציגי ציבור מתחומים שונים. הרכב זה נקבע על מנת להבטיח כי החלטות הוועדה יתקבלו מתוך ראיה חברתית-ציבורית כוללת לצד נקודת המבט המקצועית רפואית. כאשר ועדת סל התרופות מתכנסת כדי לבחון אילו תרופות יכנסו לתוך הסל ואילו לא, היא מתמודדת עם דילמות רבות, ובהן: האם תרופות מצילות חיים עדיפות על תרופות מאריכות חיים; האם תרופות מאריכות חיים עדיפות על תרופות שרק משככות כאב; האם קיימת העדפה למימון תרופות יקרות המיועדות למעט אנשים או עדיף לממן תרופות זולות, שעשויות לרפא חולים רבים. וכן, האם יש להשקיע ולממן תרופות קיימות שיעזרו לחולים בטווח הזמן הקרוב, או שיש להשקיע אף במערך פיתוח וקידמה רפואיים, אשר יעזרו לחולים בעתיד. ההלכה היהודית מתייחסת לדילמות כדוגמת אלו העולות משיקוליה האמורים של ועדת סל התרופות. כיוון שמשמעות ההחלטות בוועדת סל התרופות היא, לעיתים מזומנות, קריטית לאורך ולאיכות חיי החולים, היא מבוססת ראשית לכל על חובת ההצלה המוגדרת במשפט העברי כלפי אדם שנמצא בסכנת נפשות: "מניין לרואה את חברו שהוא טובע בנהר, או שחיה רעה גוררתו ועומדת לטורפו, או שליסטים באים עליו להורגו, מניין שהוא חייב להצילו? תלמוד לומר: לא תעמוד על דם רעך (דברים, כ"ב, ב')". ערכים נוספים של ההלכה היהודית עשויים אף הם לבא לידי ביטוי, במסגרת הצורך לשקול אילו תרופות וטיפולים להכניס לסל ואילו להותיר בחוץ, כפי שיפורט להלן. ניתן ללמוד את חובת הציבור לספק תרופות וטיפולים מצילי ומיטיבי חיים על ידי השוואה למצוות הצדקה המוטלת על הציבור. לדעת הרמב"ם, צדקה של רבים לא נועדה לסיפוק כל מחסורו של היחיד, אלא מיועדת לתת מענה לשלשה תחומים חברתיים בסיסיים בלבד: מזון, כסות וקבורה. עם זאת, על אף שהרמב"ם לא כלל תרופות בגדר חובה הצדקה הציבורית, ניתן ללמוד מדבריו, שחובה גמורה על הציבור לדאוג לצורכיהם הבסיסיים של אלה שאינם מסוגלים לדאוג לצורכי עצמם. באופן זה ישנם תרופות וטיפולים בסיסיים, שהם בגדר מרכיבי מחייה בסיסיים, ועל כן הציבור מחויב לממן אף אותם. על יסוד דברים אלה ניתן לומר שוועדת הסל מתפקדת תחת חובת הצדקה הציבורית, אולם חובה זו משמעותה שהציבור מחויב לתת רק את התרופות והטיפולים הנדרשים לקיום הבסיסי, ולא מעבר לכך. מכאן נעבור לבחינת השיקולים המנחים את ועדת סל התרופות, ומה עמדת המשפט העברי ביחס לשיקולים אלה. יש לברר האם קיימת עדיפות לכך שוועדת סל התרופות תקצה את כל המשאבים לתרופות מצילות חיים ("חיי עולם"), על פני הקצאתם לתרופות שרק מאריכות חיים ("חיי שעה"). אפשר שדילמה זו שנוייה במחלוקת: "'וחי אחיך עימך' - זו דרש בן פטורי: שנים שהיו הולכים במדבר ואין ביד אחד אלא קיתון של מים אם שותהו אחד מגיע ליישוב, ואם שותים אותו שנים שניהם מתים. דרש בן פטירי: ישתו שניהם וימותו, שנאמר: 'וחי אחיך עימך'. אמר לו ר"ע: 'וחי אחיך עמך' - חייך קודמים לחיי חבירך". מדובר במצב בו שני אנשים הולכים יחדיו במדבר, ורק לאחד מהם יש בקבוק מים. אם בעל הבקבוק ישתה את המים הוא יגיע ליישוב וינצל, ואם שניהם ישתו את המים, שניהם ישרדו לזמן מוגבל, מבלי שיספיקו להגיע למקום ישוב. בן פטורי סבור שהם צריכים לחלוק במים, על אף ששניהם ימותו, ואילו רבי עקיבא סבור שעדיף שבעל הבקבוק ישתה לבדו את המים, על מנת שלפחות אחד מהם יחיה. בסיס המחלוקת בין בן פטירי לרבי עקיבא עשוי להיות תלוי בשאלה האם חיי עולם עדיפים על חיי שעה. לדעת בן פטירי, אין עדיפות לחיי עולם על חיי שעה. לכן במקרה לעיל, נדרש בעל הבקבוק לחלוק את המים עם האדם האחר, כך ששניהם יחיו "חיי שעה". לעומתו, רבי עקיבא סבור שחיי עולם עדיפים על חיי שעה. לכן, עדיף שבעל הבקבוק ישתה לבדו כדי שהוא ינצל. ניתן להקיש מחלוקת זו לדילמה של ועדת סל התרופות האם יש להכניס לסל תרופות שמצילות חיים (ומעניקות למי שמקבל אותם "חיי עולם"), או שיש להכניס לסל תרופות שמאריכות חיים, גם אם אינן מרפאות את המחלה ("חיי שעה"). לשיטת בן פטורי, שחיי עולם אינם עדיפים על חיי שעה, אין עדיפות לתרופות שמצילות חיים על תרופות שרק מאריכות אותם. לעומת זאת, לשיטת רבי עקיבא יש עדיפות לחיי עולם על חיי שעה, ועל כן ועדת הסל צריכה להכניס יותר תרופות אשר מבריאות ומצילות חיים לעומת תרופות מאריכות חיים אשר רק דוחות את הקץ. לרוב הדעות, הלכה כרבי עקיבא שעדיפים "חיי עולם" על פני "חיי שעה". לאור זאת נראה שבמסגרת שיקוליה של ועדת סל התרופות עליה להעדיף תרופות "מצילות חיים" על פני תרופות "מאריכות חיים". בפועל, לוועדת הסל שיקולים נוספים כאשר הם מחליטים אילו תרופות ייכללו בסל,, ולכן הסל כולל גם תרופות שאינן מצילות חיים. במסגרת שיקוליה, על ועדת סל התרופות להחליט גם האם להעדיף תרופות אשר מצילות חיים על פני תרופות שרק משככות כאבים. מקור השראה לשאלה זו ניתן למצוא בתוספתא. מדובר שם במקרה של שתי ערים שכנות, הצורכות מים ממעין שמצוי אצל אחת מהן, אלא שהמים מספיקים לצרכיהם של בני עיר אחת בלבד. חכמים אומרים שלתושבי העיר שבבעלותה המעיין, זכות קדימה לקבלת המים לצרכיהם, משום "עניי עירך קודמים". עם זאת, קדימות זו חלה רק כאשר הצרכים של שתי הערים הם במידת חשיבות שווה. כאשר הצרכים הם במידת חשיבות שונה, יש להעדיף את הצורך הגבוה יותר גם אם הוא של העיר שהמעיין לא שלה: "אחרים ובהמתן - חיי אחרים הן קודמין לבהמתן [...] אחרים וכבוסתן - חיי אחרים הן קודמין לכבוסתן". ר' יוסי חולק על כך. לדעתו, זכות הקדימה נתונה לעולם לתושבי העיר שהמעיין שלה, גם אם צרכיה הם צורכי כביסה, וצורכי העיר האחרת הם צורכי חיים. הרציונל שברקע הוא, שהימנעות מכביסה פוגעת משמעותית באיכות החיים (זוהמת הבגדים - "ערבוביתא דמאני") עלולה להביא לידי שיגעון. על יסוד מחלוקת זו בין חכמים ורבי יוסי, ניתן להתבונן גם על הדילמה בין הקצאת משאבים לתרופות להצלת חיים מול תרופות המיועדות להקלה מסבל של כאב. דומה שלדעת חכמים יש להשקיע את כספי סל התרופות בתרופות מצילות חיים, ולהעדיפן על פני תרופות משככות כאב, שרק משפרות את איכות החיים. לעומת זאת, לדעת רבי יוסי, צורך חיים בסיסי, שבלעדיו נפגעת איכות החיים באופן משמעותי, שקול לצרכים קיומיים, ועל כן אין עדיפות לתרופות מצילות חיים על פני תרופות משפרות חיים. להלכה פסקו רבים כדעת חכמים ולא כדעת רבי יוסי, ומכאן שיש לתת משקל רב יותר לתרופות מצילות חיים על פני תרופות המשפרות את איכות החיים, גם אם השיפור משמעותי. ניתן לדון בדילמה שמושאה תרופות מצילות חיים לעומת תרופות משככות כאב, על בסיס מקרה של התנגשות בין קדושת החיים לאיכות החיים: יולדת סמוך לזמן לידתה, צורכי האכילה שלה גבוהים יותר משום שהיא מניקה. ברם, אם היא נושאת עובר נוסף, אכילה מופרזת עלולה לגרום לסכנת חיים לעובר שבבטנה. האם יש להתיר לה לאכול כאוות נפשה ("איכות חיים") על אף הסיכון לעובר (קדושת החיים)? הרמב"ם פוסק כי אין למנוע ממנה לאכול כאוות נפשה "מפני שצער גופה קודם". נושאי הכלים של הרמב"ם התקשו לקבל פסק זה בטענה שעצם קיומם של החיים נעלה מאיכות החיים, ולכן לא יעלה על הדעת להקריב את חיי הוולד לטובת איכות חייה של האשה. השולחן ערוך מציג את שתי הדעות אך לא פוסק ביניהן. אין אפוא הכרעה ברורה בהלכה על יסוד דיון זה. מקור שלישי שעליו ניתן לבסס השוואת תרופות משככות כאבי לתרופות מצילות חיים, הוא הכלל ההלכתי: "גדול כבוד הבריות שדוחה את לא-תעשה שבתורה". לעיתים תרופות המשפרות את איכות חייו של המטופל עדיפות על פני תרופה שמצילה חיים מכיוון שהן מגלמות את כבוד הבריות, שכן כאשר אדם נמצא במצוקה כתוצאה מסבל קשה, כבודו נפגם ביותר. הדילמה האם להשקיע את תקציב סל התרופות בתרופות יקרות מעטות או בתרופות זולות רבות מבוססת על השאלה האם חיי בני אדם רבים עדיפים על פני חיים של מעטים, או שמא קדושת החיים היא ערך נשגב ובלתי ניתן לכימות, ולכן גם ערך חייו של יחיד עשוי להיות שקול לערך חייהם של רבים. שאלה דומה נידונה בתוספתא. מדובר במקרה בו קבוצה של גויים מאיימת להרוג קבוצה של יהודים אלא אם כן היהודים ימסרו אחד מהקבוצה והגויים יהרגו אותו בלבד ולא את הקבוצה כולה. לפי דעה אחת, עדיף שיהרגו כולם ולא ימסרו נפש אחת מישראל, אלא אם כן הגויים ביקשו שימסרו אדם ספציפי, ואז יש למסור אותו. תנא קמא לומד זאת דעה זו מסתמכת על הפרשה המקראית בעניינו של שבע בן בכרי, שיואב דרש את ראשו בתמורה לשלומם של אנשי העיר. לפי דעה אחרת, יש למסור את האדם הספציפי רק אם הוא ייהרג בוודאות בכל מקרה, אבל אם אין ודאות לכך שיהרג - אין למסור אותו. לפי דעה שלישית, המקרה של שבע בן בכרי הוא חריג, משום שהיה היה חייב מיתה כמורד במלכות בית דוד. במסירתו, אין אפוא ויתור על חייו, ולכן אין ללמוד ממנו על מקרים אחרים בהם הסגרתו של יחיד היא הגורמת את מותו. מכל מקום, לפי הדעה השלישית, כעקרון, אין להעדיף חייהם של רבים על פני חייו של יחיד. הסוגיה נדונה גם בתלמוד הירושלמי. נפסק שם כדעת תנא קמא, שיש להעדיף את חיי הרבים על פני חיי יחיד. עם זאת, מידת החסידות היא שאין להעדיף חיי רבים על פני חיים של אדם יחיד, כשיטת רבי שמעון. הרמב"ם במשנה תורה פסק כרבי שמעון. לדעתו, אין להסגיר מבוקש בשום אופן גם במחיר חיי הרבים אלא אם כן מדובר בבן מוות, וגם אז כמוצא אחרון בלבד: "אם אמרו להם עובדי כוכבים: תנו לנו אחד מכם ונהרגנו, ואם לאו נהרוג כולכם - יהרגו כולם ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל; ואם יחדוהו להם, ואמרו: תנו לנו פלוני או נהרוג את כולכם, אם היה מחויב מיתה כשבע בן בכרי יתנו אותו להם, ואין מורין להם כן לכתחלה; ואם אינו חייב מיתה - יהרגו כולן ואל ימסרו להם נפש אחת מישראל". ניתן לדון בדילמת היחיד-רבים גם מנקודת מבט אחרת. החזון איש דן במקרה בו נורה חץ העשוי להרוג אנשים רבים, ואדם העומד מהצד יכול להסיט אותו ולגרום בכך למוות של אדם אחד בלבד: "ויש לעיין באחד רואה חץ הולך להרוג אנשים רבים, ויכול להטותו לצד אחר ויהרג רק אחד שבצד אחר, ואלו שבצד זה יצולו, ואם לא יעשה כלום יהרגו הרבים והאחד יישאר בחיים [...]. הטיית החץ מצד זה לצד אחר היא בעיקרה פעולת הצלה, ואינה קשורה כלל להריגת היחיד שבצד אחר, רק עכשיו במקרה נמצא בצד אחר נפש מישראל ואחרי שבצד זה יהרגו נפשות רבות, ובזה אחד, אפשר דיש לנו להשתדל למעט אבדת ישראל בכל מאי דאפשר [...]". לדעת החזון איש פעולה זו אינה פעולה של הריגה אלא פעולת הצלה, שמטרתה להפחית, ככל האפשר, את הפגיעה בחיי-אדם. זאת, להבדיל מגרימת הריגתו של יחיד כדי למנוע הריגתם של רבים. ניתן להשליך מכאן לדילמה של סל התרופות, שכן ועדת הסל עוסקת גם היא בהצלה ולא בהריגה. לכן, אם ניתן להטות חץ כדי להציל את הרבים, קל וחומר שניתן לקבוע ולסבסד תרופות או טיפולים זולים שיצילו רבים, ולהעדיף אותם על תרופות או טיפולים יקרים שיופנו להצלת יחידים. במסגרת שיקולי הוועדה עולה גם השאלה כמה משאבים יש להקצות לתרופות ולטיפולים הקיימים, וכמה יש להקצות לצורך פיתוח אמצעי הרפואה העתידיים. התשובה לכך עשויה להיות תלויה בניתוח סדר הקדימה בין עשיית דברים שבחובה לבין עשיית דברים שברשות. עיקרון הלכתי קובע כי דבר חובה קודם לדבר הרשות. הרב משה פיינשטיין מסיק מעיקרון זה כי יש חיוב על אדם להציל את חברו במסגרת המסוגלות שלו, אך אין עליו חיוב ללמוד רפואה כדי להציל חולים, משום שהאפשרות האחרונה היא רשות בלבד. ניתן להסיק בדומה לכך, יש להעדיף ריפוי באמצעות תרופה או אמצעי טכנולוגי קיים, שהוא חובה מהתורה על פני טיפול באמצעי שאינו קיים עדיין אלא יש להמציא אותו ולפתח אותו. זאת משום, שהאחרון אינו בגדר חיוב, אלא הוא רשות בלבד. מכאן ניתן להסיק שעדיף להקצות את כספי סל התרופות להצלת חיים באמצעים שכבר ישנם בידנו, מאשר להשקיע אותם במחקר ופיתוח רפואי או בהתקנה של מערכות רפואיות חדשות ובהכשרה להם. עם זאת, ייתכן שמנקודת מבט לאומית, הדברים נראים אחרת. על אף שאדם פרטי לא נדרש ללמוד רפואה כדי שיוכל להציל חיי-אדם, מדינה חייבת להכשיר רופאים על מנת שתהיה לה מערכת רפואה מתוקנת. אם כך, מדינה נדרשת להשקיע משאבים ניכרים גם בפיתוח ובמחקר של תרופות או של אמצעי טיפול, שיסייעו להצלת חולים בעתיד. אתר מכון שלזינגר Immanuel Jakobovits, Jewish Medical Ethics (New York: Bloch Pub., 1959); 2nd ed., 1975. רנן נצר, ‏"תפקיד של אלוהים": כל הלחצים על ועדת סל התרופות, באתר גלובס, 9 בנובמבר 2013 קביעת סדרי עדיפות בעת קבלת ההחלטות על עדכון סל שירותי הבריאות, באתר www.pharmaline.co.il תלמוד בבלי, סנהדרין, עג, א. הלכות מתנות עניים, פרק ז. הרב שבתאי רפפורט, קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה, אסיא מט-נ (יג, א-ב), תמוז תש"ן. ספרא בהר, פרשה ה, (ג). ראה נוסח דומה בבבלי, בבא מציעא סב, א. שו"ת ציץ אליעזר, חלק יז, סימן י ; שו"ת איגרות משה, יו"ד, א, קמה. תוספתא בבא מציעא (ליברמן), יא, לג-לו. ראו מקורות לדיון זה בשיעור של הרב עידו רכניץ - http://dintora.org/show_lesson/101 המקור לכך עשוי להיות ההוראה שבמקרא: "והיו להם הערים לשבת ומגרשיהן יהיו לבהמתן ולרכושם ולכל חייתם" (במדבר, לה, ג). המינוח "לכל חייתם" עשוי להיות מכוון לצורכי החיים השוטפים, כמו כביסה. לפי ההוראה המקראית יש להקצות לצרכים אלו שטח עירוני בתחום ערי המקלט, משום שהם שקולים לצורכי החיים עצמם – "חייתם". עיין שאילתות דרב אחאי, פרשת ראה, שאילתא קמ"ז. ראה בפירושו של הנצי"ב, העמק שאלה, שם. ראה עוד שו"ת דברי יציב חלק חו"מ, עט, המבהיר כי דעתו של רבי יוסי מבוססת על ההנחה שללא כביסה למשך זמן, יבואו לידי ספק פיקוח נפש, ולכן לצורך כזה זכות קדימה גם ביחס לפיקוח הנפש של העיר השנייה. שו"ת אגרות משה יו"ד א, קמה ועוד. רמב"ם, הלכות אישות, פרק כא הלכה יא. כסף משנה, הלכות אישות, פרק כא הלכה יא. שולחן ערוך, אבן העזר, הלכות כתובות, סימן פ, סעיף יב. ברכות י"ט ע"ב. הרב יובל שרלו, "הכללת תרופות לאיכות חיים בסל התרופות", תחומין כח, תשס"ח, עמ' 391-383. תוספתא, תרומות (ליברמן) ז, כ. שמואל ב פרק כ. ירושלמי, תרומות פרק ח, ד (ונציה) דף מו, ב. הלכות יסודי התורה ה, ה. חזון איש, סנהדרין, סימן כ"ה. ברכות כ"ו ע"א, תוספות ד"ה "טעה". לדעת התוספות מי ששכח להתפלל מנחה צריך להשלים אותה בתפילת ערבית רק אם ההשלמה אינה דוחה מצווה אחרת מהתורה. זאת מכיוון שתפילת תשלומים של ערבית היא דבר שברשות, ומצווה מן התורה היא דבר שבחובה, הגוברת עליה. שו"ת אגרות משה, יו"ד ג', קנה. הרב שבתי רפפורט, "קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה", אסיא נא-נב, (יג, ג-ד), אייר תשנ"ב. הרב שלמה גורן, תורת הרפואה, עמ' 225 ואילך. ניתן ללמוד זאת מן ההיתר לנתח מתים, כדי ללמוד מכך אנטומיה ופתולוגיה, לצורך הצלת חיי חולים בעתיד.