חבל הטבור

חבל הטבור ביונקים שלייניים, הוא צינור בין העובר המתפתח לבין השליה, השייך פיזיולוגית וגנטית לעובר. בבני אדם, מכיל חבל טבור תקין שני עורקים (עורק הטבור) ווריד אחד (וריד הטבור). כלי הדם עטופים בג'ל וורטון, המגן עליהם ומבודד אותם מהסביבה. דרך וריד הטבור מספקת השליה לעובר דם עשיר בחמצן ובחומרי מזון. בכיוון ההפוך, מזרים לב העובר דרך עורקי הטבור דם עני בחמצן ובחומרי מזון אל עבר השליה. חבל הטבור מתפתח ונוצר משאריות שק החלמון והאלנטואה (אנ'). חבל הטבור נוצר החל מהשבוע החמישי להיריון, ותופס את מקומו של שק החלבון כמקור לחומרים מזינים עבור העובר. החבל אינו מחובר ישירות למערכת הדם של האם, אלא מתחבר לשליה המעבירה חומרים לדם האמהי וממנו. מנגנון זה מונע ערבוב ישיר של הדם העוברי והדם האמהי. לעורק טבור מפותח יש שתי שכבות עיקריות: שכבה חיצונית המורכבת מתאי שריר חלקים המסודרים בצורה מעגלית, ושכבה פנימית אשר מראה תאים לא מסודרים. התאים השרירים החלקים של השכבה נבדלים למדי, מכילים רק מספר קטן של סרקומר ולכן הם לא צפויים לתרום באופן פעיל לתהליך הסגירה לאחר הלידה. בשלבי התפתחות מאוד מוקדמים, חבל הטבור מכיל שני עורקים ושני ורידים. עד השבוע השישי של ההריון, מתחיל בדרך כלל להיסתם הוריד הימני, ועד השבוע התשיעי הוא נעלם לגמרי. במקרה הפחות שכיח, הוריד השמאלי הוא זה שנסתם ונעלם, ואילו הוריד הימיני נשאר פעיל. מצב זה נקרא וריד טבורי ימני מתמיד, והוא מתרחש באחת מתוך 526 לידות. לעיתים, רק שני כלי דם (וריד אחד ועורק אחד) נמצאים בחבל הטבור. נמצא קשר סטטיסטי בין תופעה זו למומים בעובר כגון טריזומיה, אך כממצא בודד אין לכך לרוב משמעות. בשונה מרוב הורידים בגוף (למעט ורידי הריאה), נושא וריד הטבור דם עשיר בחמצן. בדומה, עורקי הטבור גם הם יוצאים מן הכלל, ונושאים דם עם רמות חמצן נמוכות. דבר זה נובע מכיווניות זרימת הדם ביחס ללב העובר: וריד הטבור נושא דם לעבר הלב של העובר, בעוד שהעורקים הטבוריים נושאים את הדם מהלב אל עבר השליה. קצב זרימת הדם דרך חבל הטבור הוא כ-35 מ"ל לדקה בשבוע ה-20 להריון, וכ-240 מ"ל לדקה בשבוע ה-40 להריון. קיים מתאם בין קצב זרימת הדם לבין משקל העובר. אורך חבל הטבור בילוד לאחר הריון מלא הוא כ-50 ס"מ, וקוטרו כ-2 ס"מ. חבל הטבור מתחבר לעובר דרך הבטן, בנקודה שבה לאחר ההפרדה יהפוך לטבור. בתוך העובר, וריד הטבור ממשיך לכיוון הסדק הרוחבי של הכבד, שם הוא מתפצל לשניים. שלוחה אחת מצטרפת לוריד שער הכבד בצד השמאלי, אשר נושא דם לתוך הכבד. השלוחה השנייה המכונה הצינור הוורידי (אנ') עוקפת את הכבד ומתחברת אל הוריד נבוב התחתון, אשר נושא דם אל הלב. שני עורקי הטבור מסתעפים מעורק הכסל הפנימי ועוברים משני צדי שלפוחית השתן לתוך חבל הטבור, ומשלימים את המעגל בחזרה לשליה. בהיעדר התערבויות חיצוניות, חבל הטבור נסגר באופן פיזיולוגי זמן קצר לאחר הלידה, מצב זה מוסבר על ידי נפיחות וקריסה של הג'ל וורטון בתגובה לירידה בטמפרטורה ועל ידי התכווצויות של כלי הדם בעקבות התכווצות שרירים חלקה. למעשה, נוצר הידוק טבעי על מנת לעצור את זרימת הדם. 18 מעלות צלזיוס, ההידוק הטבעי ימשך שלוש דקות או פחות. בלידה במים, שבה טמפרטורת המים קרובה לטמפרטורת הגוף, הסגר הטבעי יכול להימשך 5 דקות ויותר. הסגר של עורק הטבור על ידי התכווצות כלי הדם מכיל מספר רב של כיווצים אשר גדלים במספר עם הזמן. ישנם מקטעים מורחבים בחבל הטבור שבהם לכוד דם נוזלי במקביל לתהליך ההידוק הטבעי. הן ההתכווצות החלקית הן הסגירה המוחלטת נוצרים על ידי תאי שריר של השכבה החיצונית המעגלית. לעומת זאת, השכבה הפנימית משמשת בעיקר כרקמת פלסטיק אשר יכולה בקלות להיות מועברת בכיוון הציר ולאחר מכן למלא את החלל הצר כדי להשלים את הסגירה. נראה כי התכווציות כלי הדם וסגירתם מתרחשים בעיקר על ידי סרוטונין ותרומבוקסאן (אנ'). אצל ילדים, הווריד הטבורי והצינור הוורידי נסגרים ומתנוונים על שאריות סיבים הידועות בתור רצועת הכבד העגולה (אנ') והרצועה הוורידית (אנ'), בהתאמה. חלק מכל עורק הטבור נסגר (מתנוון לתוך מה שמכונה רצועת הטבור התיכונה), ואילו החלקים הנותרים נשמרים כחלק ממערכת הדם. מספר חריגות יכולות להשפיע על חבל הטבור, אשר יכול לגרום לבעיות המשפיעות על האם והילד. דחיסה של חבל הטבור יכולה להיגרם,למשל, מהסתבכות של החבל, קשר מסוים וכריכת חבל הטבור. וולמנטוס אינסרשן (אנ'). עורק טבור בודד. צניחת חבל הטבור. ואזה פרביה. ניתן להדק את חבל הטבור בטווח של דקות ספורות לאחר הלידה. לאחר ההידוק מבצעים את פעולת החיתוך של חבל הטבור, תהליך זה חסר כאב בשל היעדר עצבים. החוט הוא מאוד קשה, כמו גיד עבה, לכן חיתוכו דורש מכשיר חיתוך חד מאוד. בעוד ניתוק טבורי עלול להתעכב עד לאחר שהחוט מפסיק לפעום (5–20 דקות לאחר הלידה), אין בדרך כלל הפסד משמעותי של דם ורידי או עורקי בעת חיתוך החוט. העדויות הנוכחיות אינן תומכות, או מפריכות, את עיכובו של חיתוך החוט, על פי הנחיות הקולג' האמריקאי של מיילדות וגניקולוגים (ACOG). ישנם מלחציים לחבל הטבור אשר כוללים סכין. מלחציים אלו בטוחים יותר ומהירים יותר, הם מאפשרים תחילה הידוק של חבל הטבור ולאחר מכן חיתוך. לאחר שחבל הטבור עבר את פעולת ההידוק והחיתוך, מלבישים לרך הנולד קליפס מפלסטיק על אזור הטבור שעבר את פעולות ההידוק ומחכים עד שהאזור יתייבש ויהיה אטום לחלוטין. אורך הקטע של חבל הטבור שנשאר מחובר לתינוק משתנה בהתאם למיילדת, ברוב בתי החולים אורך הקטע לאחר הידוק וחיתוך הוא מינימלי. סקירת ארגון קוקרן(אנ') ב־2013 הגיעה למסקנה כי הידוק מושהה של חבל הטבור (בין דקה אחת לשלוש דקות לאחר הלידה) "עשוי להיות מועיל כל עוד יש גישה לטיפול בצהבת המחייבת פוטותרפיה".בסקירה זו הידוק מושהה בניגוד למוקדם, לא הצביע על שום הבדל בסיכון דימום מסיבי של האם לאחר הלידה, תמותת הילוד או ציון נמוך במבחן אפגאר. מצד שני, הידוק מאוחר של חבל הטבור גרמה לעלייה במשקל הלידה של כ 100 גרם בממוצע וריכוז ההמוגלובין 15 גרם לליטר עם חצי מהסיכון ללקות בחוסר ברזל בשלושה ובשישה חודשים, אך עם סיכון מוגבר ללקות בצהבת הדורשת פוטותרפיה. בשנת 2012, הקולג 'האמריקאי של מיילדות וגניקולוגים אישר באופן רשמי עיכוב הידוק חבל הטבור למשך 30–60 שניות בתינוקות שנמצאים מתחת לרמת השליה בכל המקרים של לידה מוקדמת המבוססת בעיקר על ראיות לכך שהיא מפחיתה את הסיכון לדימום מוחי תוך-חדרי בילדים אלו ב 50% . באותה הצהרה של הוועדה, ACOG מזהה גם כמה יתרונות אפשריים אחרים לתינוקות לפני לידה, כולל "שיפור במחזור המעבר, יצירה טובה יותר של תאי דם נפחים, וצורך מופחת בעירוי דם". בחודש ינואר 2017, חוות הדעת המתוקנת של הוועדה, הרחיבה את המלצותיה בנוגע לפרק הזמן בו הולד מוגדר כתינוק. תוך העלאת נתונים המצביעים על תועלת ההגדרה, רמות גבוהות של המוגלובין ומאגרי ברזל טובים יותר בחודשים הראשונים לחייו. היתרונות הללו עלולים להביא לתוצאות התפתחותיות משופרות. הקולג' האמריקאי של מיילדות וגניקולוגים (ACOG), זיהה עלייה קטנה בשכיחות של צהבת בתינוקות עם חיתוך מושהה בחבל הטבור, ומדיניות מומלצת על פיקוח וטיפול בצהבת ילדים. בנוסך הארגון ציין גם כי אין קשר בין חיתוך מושהה של חבל הטבור וסיכון מוגבר לדמם שלאחר לידה. מספר מחקרים הראו יתרונות של הידוק מושהה של חבל הטבור, מטא-אנליזה מראה כי עיכוב הידוק חבל הטבור בילודים למשך מינימום של 2 דקות לאחר הלידה מועיל לתינוקות במצב ההמטוקריט, ריכוז הברזל בגוף וירידה בסיכון לאנמיה (סיכון יחסי של 0.53 ברמת ביטחון של 95 אחוזים). (ירידה בסיכון לאמוניה נמצאה גם במחקר משנת 2008). נמצא כי אי הידוק מושהה של חבל הטבור (פחות מ 3 דקות) שיפר את המדדים הגיל ארבע שנים. בעוד שעיכוב מושהה של חבל הטבור, מעל שלוש דקות, הקטין את השכיחות לאנמיה בקרב תינוקות. השפעות שליליות של ניתוק מושהה של חבל הטבור כוללות עלייה בסיכון לפוליציטמיה. עם זאת, נראה כי מצב זה נמצא בלתי מזיק במחקרים. תינוקות שניתוק חבל הטבור התבצע 60 שניות לאחר הלידה נמצאו בסיכון גבוהה יותר לצהבת הדורשת טיפול פוטותרפיה. עיכוב מושהה של חבל הטבור אינו מומלץ כתגובה למקרים בהם התינוק אינו נושם טוב וצריך החייאה. במקום זאת, ההמלצה היא מיד לנתק את חבל הטבור ולבצע החייאה. כאשר חבל הטבור נראה כפועם אין זה סימן לכך שהתינוק מקבל מספיק חמצן. עם זאת, במידת האפשר, יש לבצע החייאה עם חבל הטבור עדיין מחובר, כדי לקבל הן היתרונות של החמצן מהחוט והן מן ההתערבות. חלק מההורים בוחרים לא לבצע חיתוך של חבל הטבור ולהשאיר אותו מחובר, מצב זה נקרא "הלידה" או חוסר ניתוק של חבל הטבור. כל חבל הטבור נותר שלם עד שהוא מתחיל להתייבש ולהתנתק בין האם לתינוק (בדרך כלל ביום השלישי לאחר הלידה). וריד הטבור מחובר ישירות למחזור המרכזי, מצב זה יכול לשמש מסלול לצנתר ורידי, המסייע בהעברת אינפוזיה ותרופות. צנתר וריד הטבור הוא אלטרנטיבה אמינה כדי להגיע לאיברים פנימיים מבלי לחתוך ולחשוף אותם. בנוסף, צנתר וריד הטבור מאפשר הזרקה תוך גרמית דרך צינורית, ייתכן במצב של החייאה או טיפול אינטנסיבי של התינוק. מ 24 עד 34 שבועות של ההיריון, הדם יכול להילקח מחבל הטבור על מנת לבדוק חריגות (במיוחד עבור תנאים תורשתיים). הליך אבחון גנטי זה ידוע כדגימת דם טבורי עורית. (אנ') הדם בתוך חבל הטבור, המכונה דם טבורי, הוא מקור עשיר ונגיש של תאי גזע פרימיטיביים ולא מובחנים (מסוג CD34 חיובי ו- CD38 שלילי). תאי דם טבורי אלה יכולים לשמש להשתלת מח עצם. ישנם הורים הבוחרים להעביר את הדם הטבורי של התינוק באמצעות הידוק וחיתוך מוקדם של חבל הטבור כדי לאחסן בהקפאה לטווח ארוך בבנק הדם הטבורי, אם הילד יצטרך אי פעם את תאי הגזע שנמצאים בחבל הטבור (לדוגמה, להחליף מח עצם אשר נהרס בעת הטיפול בלוקמיה). פרקטיקה זו שנויה במחלוקת, כאשר המבקרים טוענים כי נסיגה מוקדמת של דם טבורי בזמן הלידה דווקא מגבירה את הסבירות למחלות ילדות, בשל כמות הדם הגבוהה שנלקחה (ממוצע של 108 מ"ל) ביחס לאספקה הכללית של התינוק (בדרך כלל 300 מ"ל). המכללה המלכותית לרופאת נשים וגינקולוגים הצהירה ב -2006 כי "עדיין אין ראיות מספיקות על מנת להמליץ על איסוף דם טבורי מסחרי ואחסון של תאי גזע ". האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קבעה כי יש לעכב את השימוש בבנקים לדם טבורי לשימוש עצמי (מאחר שרוב התנאים הדורשים לשימוש בתאי גזע כבר קיימים בדם הטבורי), בעוד שיש לעודד את הבנקאות לשימוש כללי. בעתיד, תאי גזע שנלקחים ומקורם בדם טבורי עשויים להיות מתאימים לחולים אחרים, בדומה לדם ולרקמות המושתלות. בעוד שהאקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים מעודדת את הבנקאות הפרטית, למעט במקרה של צורך רפואי קיים, האקדמיה מציינת כי מידע על היתרונות וההגבלות הפוטנציאליים של בנק הדם הטבורי וההשתלה צריכים להיות משביעי רצון כך שההורים יוכלו לקבל החלטה מושכלת. השימוש בתאי גזע מדם טבורי בטיפול במצבים כגון פגיעה מוחיתוסוכרת מסוג 1כבר נחקרו בבני אדם, ומחקרים מוקדמים יותר נערכים לטיפולי שבץואובדן שמיעה. דם טבורי המאוחסן בבנקים פרטיים שמור בדרך כלל לשימוש של הילד התורם בלבד. לעומת זאת, דם טבורי המאוחסן בבנקים ציבוריים נגיש לכל מי שיש לו סוג רקמות תואם והוכחת הצורך. השימוש בדם טבורי מבנקים ציבוריים הולך ומתרחב. כיום השימוש העיקרי הוא בטיפול בהפרעות דם כגון לוקמיה, כאשר תרומות משוחררות להשתלה באמצעות רישום אחד.(נרשמו בינואר 2013 יותר ממיליון תרומות). נעשה שימוש בדם הטבורי כאשר החולה אינו מוצא תורם מח עצם תואם; "הרחבה" זו של מאגר התורמים הביאה להרחבת הבנקים הציבוריים. בעוד שבגוף האדם מכיל חבל הטבור וריד טבורי אחד, בקרב יונקים מסוימים, כמו פרות וכבשים, הוא מכיל שני ורידים טבוריים. בבעלי חיים מסוימים, האם תכרסם את חבל הטבור, ובכך תפריד בין השליה לבין הצאצאים. לעיתים קרובות תבלע האם את חבל הטבור יחד עם השליה, כדי לספק מזון ולהיפטר מרקמות שהיו מושכות אליהן אוכלי נבלות או טורפים. בשימפנזים מותירה האם את חבל הטבור מחובר ומטפלת בצאצא שלה, וכיום לאחר הלידה חבל הטבור מתייבש ומתנתק (מקרה זה תועד לראשונה על ידי זואולוגים בטבע בשנת 1974). מינים מסוימים של כרישים – פטישניים, כרישיים וכרישון חמוסי, משריצים ולכן חבל הטבור שלהם מחובר לשלייה. במחקרים אמריקאים ובינלאומיים רבים נמצאו כימיקלים גורמי סיכון לסרטן בדגימות שנלקחו מחבל הטבור. מקורם של אותם כימיקלים - פלסטיק מסוימים, לוחות מעגלים המחשב, אדי ניחוחות סינתטיים בין היתר. נמצאו למעלה מ -300 חומרים רעילים כימיים, כולל ביספנול A, טטרברוביספנול A (אנ'), חומצה פרפלואוקטנומית(אנ'). מחקרים באמריקה הראו רמות גבוהות יותר באפריקאים אמריקנים, היספנים אמריקאים ואמריקנים אסיאתיים, כך סבורים, לחיות באזורים של זיהום גבוה יותר. תרשים הממחיש שלב מאוחר יותר בהתפתחות חבל הטבור. העובר ברחם, בין החודשים החמישי לשישי. תוכנית של מחזור השליה. לב העובר האנושי כאשר קיר הגוף הקדמי הוסר כדי להראות את הסינוס ונוסוס. ולד, חבל הטבור עדיין לא נחתך. תינוק שנולד, זמן קצר לאחר ניתוח קיסרי. לידת מים, חבל הטבור והשליה. תינוק בן 45 שניות, עם חבל הטבור מהודק. כריכת חבל הטבור מדיה וקבצים בנושא חבל הטבור בוויקישיתוף חבל הטבור, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Fetal Circulation, אתר האגודה האמריקאית לחקר הלב (באנגלית) W. W. Meyer, H. J. Rumpelt, A. C. Yao, J. Lind, Structure and closure mechanism of the human umbilical artery, European Journal of Pediatrics 128, 1978-07-19, עמ' 247–259 המרכז הירושלמי לעל קול וארבע מימד - וריד טבורי ימיני מתמיד, באתר www.usdoc.co.il עורק טבורי יחיד, באתר שיבא תל השומר Torvid Kiserud, Ganesh Acharya, The fetal circulation, Prenatal Diagnosis 24, 2004-12-30, עמ' 1049–1059 doi: 10.1002/pd.1062 Peculiarities in the Vascular System in the Fetus - Gray's Anatomy of the Human Body - Yahoo! Education, web.archive.org, ‏2012-01-23 A. C. Yao, J. Lind, T. Lu, Closure of the human umbilical artery: a physiological demonstration of Burton's theory, European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 7, 1977, עמ' 365–368 Adrian Quan, Susan W. S. Leung, Terence T. Lao, Ricky Y. K. Man, 5-hydroxytryptamine and thromboxane A2 as physiologic mediators of human umbilical artery closure, Journal of the Society for Gynecologic Investigation 10, 2003-12, עמ' 490–495 R. P. White, Pharmacodynamic study of maturation and closure of human umbilical arteries, American Journal of Obstetrics and Gynecology 160, 1989-1, עמ' 229–237 Marie Helen Beall, Umbilical Cord Complications: Overview, Cord Length, Single Umbilical Artery, 2018-06-01 ICD-10 Version:2010, icd.who.int Abnormal Position and Presentation of the Fetus - Women's Health Issues, Merck Manuals Consumer Version (באנגלית) המרכז הירושלמי לעל קול וארבע מימד - עורק יחיד בחבל הטבור, באתר www.usdoc.co.il Susan J. McDonald, Philippa Middleton, Therese Dowswell, Peter S. Morris, Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes, The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013-07-11, עמ' CD004074 doi: 10.1002/14651858.CD004074.pub3 Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth, Obstetrics and Gynecology 120, 2012-12, עמ' 1522–1526 doi: 10.1097/01.AOG.0000423817.47165.48 J. A. Simaan, D. M. Aviado, Hemodynamic effects of aerosol propellants. II. Pulmonary circulation in the dog, Toxicology 5, 1975-11, עמ' 139–146 Eileen K. Hutton, Eman S. Hassan, Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials, JAMA 297, 2007-03-21, עמ' 1241–1252 doi: 10.1001/jama.297.11.1241 Ola Andersson, Barbro Lindquist, Magnus Lindgren, Karin Stjernqvist, Effect of Delayed Cord Clamping on Neurodevelopment at 4 Years of Age: A Randomized Clinical Trial, JAMA pediatrics 169, 2015-7, עמ' 631–638 doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0358 Can delayed umbilical cord clamping reduce infant anemia at age 8, 12 months?, medicalxpress.com (באנגלית) Delivery of the Baby, brooksidepress.org Susan Crowther, Lotus birth: leaving the cord alone, The Practising Midwife 9, 2006-6, עמ' 12–14 Cord Blood for Neonatal Hypoxic-ischemic Encephalopathy - Full Text View - ClinicalTrials.gov, clinicaltrials.gov (באנגלית) Michael J. Haller, Hilla-Lee Viener, Clive Wasserfall, Todd Brusko, Autologous umbilical cord blood infusion for type 1 diabetes, Experimental Hematology 36, 2008-6, עמ' 710–715 doi: 10.1016/j.exphem.2008.01.009 Martina Vendrame, Carmelina Gemma, Keith R. Pennypacker, Paula C. Bickford, Cord blood rescues stroke-induced changes in splenocyte phenotype and function, Experimental Neurology 199, 2006-5, עמ' 191–200 doi: 10.1016/j.expneurol.2006.03.017 Martina Vendrame, Carmelina Gemma, Dirson de Mesquita, Lisa Collier, Anti-inflammatory effects of human cord blood cells in a rat model of stroke, Stem Cells and Development 14, 2005-10, עמ' 595–604 doi: 10.1089/scd.2005.14.595 Roberto P. Revoltella, Sandra Papini, Alfredo Rosellini, Monica Michelini, Cochlear repair by transplantation of human cord blood CD133+ cells to nod-scid mice made deaf with kanamycin and noise, Cell Transplantation 17, 2008, עמ' 665–678 Wu-Shiun Hsieh, Pau-Chung Chen, Chia-Yang Chen, Guang-Wen Lien, Perfluorinated Compounds in Umbilical Cord Blood and Adverse Birth Outcomes, PLOS ONE 7, 2012-08-03, עמ' e42474 doi: 10.1371/journal.pone.0042474