גישות אבולוציוניות לדיכאון לאחר הלידה

גישות אבולוציוניות לדיכאון לאחר הלידה (באנגלית: Evolutionary approaches to postpartum depression) בוחנות את התופעה של דיכאון לאחר הלידה לאור התיאוריה האבולוציונית, המניחה כי מדובר במנגנון שהתפתח מסיבה שאינה נפשית, אלא על מנת להשיג תוצאות מסוימות עבור המין האנושי. התופעה של דיכאון לאחר הלידה מתייחסת לאפיזודות קצרות או ארוכות של דיכאון המתרחשות בתקופה של 12 חודשים מיום הלידה. דיכאון במהלך ההיריון נחשב לדיכאון קדם-לידתי. דיכאון אחרי לידה אינו מופיע כאבחנה עצמאית בDSM-5 וגם לא ב-ICD 10. כדי לאבחן דיכאון אחרי לידה לפי DSM-5 ישתמש הפסיכיאטר באבחנה של דיכאון (דיכאון מז'ורי, או דיכאון מתמשך) תוך קביעת מאפיין ייחודי של הופעה בזמן לידה (Peripartum Onset Specifier). אין לבלבל את האבחנה של דיכאון לאחר לידה עם פסיכוזה לאחר לידה, אשר היא תופעה שונה לחלוטין. הסימפטומים של דיכאון לאחר לידה כוללים: עצב, מצב רוח דיכאוני, דאגנות, חרדות, תחושות אשמה, תחושות חוסר ערך, נדודי שינה, עודף שינה, חוסר יכולת להתרכז, חוסר יכולת להנות, כאב כרוני, שינויים בתיאבון, עלייה או ירידה במשקל, מצב רוח עגמומי, עצבנות יתר, חוסר מנוחה ועייפות. בנוסף, נשים מסוימות חוות קשיים בטיפול בתינוק, חוסר אמונה ביכולתן לדאוג לתינוק, קושי ליצור קשרים עם התינוק, ולעיתים אף מחשבות על פגיעה בתינוק, מחשבות אשר כמעט לעולם לא מגיעות לידי ביצוע. לפי נתוני משרד הבריאות שכיחות ההפרעה בישראל בקרב נשים נעה בן 10% ל-15% מהנשים ההרות והנשים לאחר לידה. האומדנים מהעולם גבוהים במקצת ונעים בין 13% ל-19% מכלל הנשים ההרות והנשים לאחר לידה. ההפרעה קיימת גם בקרב גברים (בני הזוג של הנשים שילדו), אף כי בשיעורים נמוכים יותר משמעותית מאשר בקרב נשים. מחקרים רבים בדקו את התופעה של דיכאון לאחר הלידה. אף על פי שהתוצאות לעיתים סותרות, ישנם מספר גורמים שנמצאו קשורים עם התופעה. הגורמים שנמצאו עם קשרים הכי גבוהים לתופעה קשורים לאירועי חיים מלחיצים, היסטוריה קודמת של דיכאון, חרדה במהלך ההריון, תמיכה חברתית מועטה ומעמד סוציו אקונומי נמוך. מחקר אחד מצא קשר בין ההורמון CRH (הורמון משחרר קורטיקוטרופין, הורמון שקשור ללחץ) לבין משפחה תומכת של ההורים ופחות דיכאון אחרי לידה. מחקרים נוספים מצאו כי קיים קשר בין בעיות בריאות של התינוק, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך, וסיבוכים במהלך הלידה של האם ושל התינוק. גורמים נוספים קשורים למצב הנישואים, הקשר בין בני הזוג, המזג של התינוק וערך עצמי של ההורה. מחקרים מסוימים חקרו את הקשר בין תזונה לדיכאון לאחר הלידה וגילו כי תזונה מערבית הגורמת למחסור בחומצה פולית, ויטמין B, ברזל וסידן יכולה להגביר את התופעה. בנוסף נמצא קשר הפוך בין הנקה לבין דיכאון לאחר לידה. עוד נמצא כי ישנם גורמים תרבותיים היכולים לגרום לתופעת הדיכאון לאחר לידה, כמו תרבויות עם העדפת ג'נדר מסוימת. עבור חוקרים אבולוציוניים, חקירת התופעה של דיכאון סב לידתי מעוררת עניין רב בגלל האחוזים הגבוהים של התופעה, וכן משום שעושה רושם שמדובר בתופעה אוניברסלית, מה שיכול לתת עדות לפונקציונליות שלה. בנוסף התופעה משפיעה רבות על אמהות, על תינוקותיהן ועל שוק העבודה כך שהמחקרים בתחום רבים. קשה להצביע על שינויים בין תרבותיים בשכיחות התופעה של דיכאון לפני ואחרי לידה. מכיוון שבתרבויות שונות תופעת הדיכאון באה לידי ביטוי באופן שונה, ולעיתים קשה לאבחנה באותם כלים. רוב הכלים להערכה של דיכאון קליני נוצרו בעולם המערבי ומתייחסים לסימפטומים המאפיינים את העולם המערבי. מחקרים מצאו שנשים אסיאתיות נוטות לדווח על סימפטומים סומטיים יותר באפיזודות של דיכאון, כגון כאבי ראש. לעומת זאת סימפטומים כמו תחושת עצב ורגשות אשם מאפיינות יותר נשים מערביות מאשר נשים היספניות, אסיאתיות ואפריקאיות. אחד הכלים הנפוצים ביותר לאיבחון דיכאון אחרי לידה הוא סולם אדינבורו, והוא לא מסוגל לדוגמה לאבחן דיכאון אצל נשים יפניות. באופן כללי, מחקרים מראים תוצאות שונות לגבי דיכאון לאחר לידה בתרבויות שונות. במחקר מטא-אנליסטי שבדק 143 מחקרים בנושא מכל רחבי העולם, נמצא שהאחוזים של דיכאון אחרי לידה נעו מ־0% ל-60%. מחקרים שהשתמשו בשאלונים מצאו דיכאון לאחר לידה שנע בין 1.9% ל־82.1% במדינות מתפתחות ו-5.2% עד 74% במדינות מפותחות. כאשר היה שימוש בשאלונים באמצעות ראיונות אישיים האחוזים ירדו, אך עדיין נעו בין 0.1% בפינלנד ל־26.3% בהודו. מספרים אלו מרמזים על היקפים הרבה יותר רחבים במקומות מסוימים. הפערים הללו לא עד הסוף מובנים עדיין, אך סביר שהאחוזים המדווחים של 15% לא משקפים את האחוזים האמיתיים של היקף התופעה מסביב לעולם. הפערים יכולים להיות מוסברים בכלי האיבחון, משתנים סוציו אקונומיים, ומשתנים תרבותיים הקשורים להריון וללידה. גישות אבולוציוניות לדיכאון אחרי לידה מציעות מדדים אינפורמטיביים לשינויים הבינתרבותיים הללו, מכיוון שהן בוחנות את הנושא מפרספקטיבה של ביולוגיה ופסיכולוגיה במקביל, הגישות הללו יכולות לעזור במציאת הגורמים ובמתן טיפול מתאים. על פי תאוריות מתחום הפסיכולוגיה האבולוציונית, מכיוון שתינוקות אנושיים זקוקים לטיפול מתמיד, ובהיעדר תמיכה מספקת מהאב או חברי משפחה אחרים, אמהות קדמוניות לא יכלו לדאוג לילד בצורה טובה מבלי להזניח צאצאים אחרים או לפגוע בבריאותן (ולכן להפחית את הסיכוי להעמיד צאצאים בריאים בעתיד). תופעה זו מתועדת היטב במגוון רחב של בעלי חיים הנוטשים ולדים בתקופות בהן סיכויי ההישרדות של הולד נמוכים, בין אם כתוצאה ממחסור במזון או העדר תמיכה חברתית מספקת, על מנת לאגור כוחות לוולדים עתידיים להם יהיה סיכוי גבוה יותר לשרוד. לפי גישה זו, אמהות אחרי לידה אינן סובלות מהפרעה נפשית, אלא אינן יכולות לטפל בתינוק בצורה טובה ללא תמיכה חברתית רבה יותר או משאבים אחרים. תיאוריה זו אינה מסבירה את התופעה בצורה מספקת, מכיוון שמספר ההורים הנוטשים את ילדם הוא נמוך מאוד, גם בקרב הורים הלוקים בדיכאון לאחר לידה. לכן האנתרופולוג והביולוג האבולוציוני אדווארד ה. האגן מאוניברסיטת וושינגטון הציע שמטרת הדיכאון לסמן להורה השני ולחברי המשפחה המורחבת והקהילה שהתמיכה המתקבלת אינה מספיקה לגידול הילד. לפי גישות אלה, הגורם הטיפולי והמניעתי החשוב ביותר להפרעה זו הוא תמיכה חברתית בהורים, בין אם מההורה השני, מהמשפחה המורחבת, או ממוסדות הרווחה. הגברת התמיכה החברתית הוכחה כאחד מהגורמים הטובים ביותר להקלה בדיכאון לאחר לידה. המכניזם של הפסיכולוגיה האנושית נוצר בצורה אדפטיבית במשך מיליוני שנים על מנת להתאים את האדם לסביבתו, הפסיכולוגיה האנושית התפתחה באמצעות הסתגלות אבולוציונית והופכת את בני האדם לאדפטיביים לסביבתם ובכך מעלה את סיכויי ההישרדות שלהם וסיכויי העמדת צאצאים. החברה המודרנית שונה בצורה משמעותית מחברת הציידים-לקטים הפרה-היסטורית שיצרה את אותם מנגנונים פסיכולוגיים. שינויים אילו בחברה גורמים לשינויים פסיכולוגיים המשפיעים על בני האדם בצורות שונות. אחת התיאוריות הנפוצות של אי ההתאמה האבולוציונית קושרת בין השינויים בטיפול בתינוק לבין דיכאון לאחר לידה. משפחות של ציידים-לקטים גרו לרוב בשבט יחד עם בני משפחה נוספים וחלקו את מטלות הטיפול בתינוק החדש, בעוד בעולם המערבי משפחות גרות רחוק מאוד אחת מהשניה, מה שגורם להורים לטפל בתינוקות לבד. דבר זה יכול לגרום למתח ולחרדה אצל הורים אשר לא גרים קרוב לבני משפחתם, תוך תחושת סכנה ודאגה כי הצאצא לא יוכל לשרוד ללא תמיכה משפחתית. תיאוריה זו קשה מאוד לבדיקה, אך נמצא קשר ישיר בין תמיכה משפחתית לבין דיכאון לאחר לידה. השערה אבולוציונית נוספת המתייחסת לדיכאון לאחר הלידה מייחסת את התופעה לשינויים באורח החיים של האדם המודרני. האהן-הולברוק והאסלטון מציינים מספר שינויים באורח החיים אשר השפיעו על האדם מאז המהפכה החקלאית. אחד מהם מתייחס לתזונה ולעובדה שבעולם המודרני, רוב בני האדם צורכים בעלי חיים מבויתים בניגוד לציד בעבר. בניגוד לציד, בעלי חיים מבויתים הם בעלי רמה נמוכה יותר של אומגה 3 אשר חיונית לבריאות ולמח. כתמיכה לתיאוריה שתזונה מודרנית תורמת לדיכאון לאחר לידה טוענים החוקרים כי במדינות בהן אוכלים כמות גדולה של דגים ומאכלי ים המכילים כמויות גדולות של אומגה 3 אחוזי הדיכאון אחרי לידה הרבה יותר נמוכים. אך מחקר שבדק השפעה של נטילת אומגה 3 אצל נשים על דיכאון לאחר לידה לא מצא השפעה כזו, ובנוסף מחקר שבדק דיכאון לאחר לידה אצל נשים ביפן, שם אין צריכה מוגברת של אומגה 3, לא מצא את התופעה בכלל, אך הטענה היא כי היא לא נצפתה עקב שינויים תרבותיים. שינויים נוספים באורך החיים המודרני מתייחסים לקשר בין הנקה לבין דיכאון לאחר לידה. נמצא כי נשים שמניקות סובלות פחות מדיכאון אחרי לידה. אך הקשר לא מובהק ונטען כי נשים עם דיכאון לאחר לידה נוטות פחות להניק. לבסוף נבדקה התיאוריה שפחות פעילות גופנית ומעט חשיפה לשמש אשר מאפיינים נשים בעולם המודרני, גורמים לדיכאון לאחר לידה. העדויות לכך סותרות ולא חד משמעיות. דיכאון לאחר הלידה אשר משפיע על 10-15% מהאוכלוסייה של אמהות חדשות, יכול היה להתפתחת כאסטרטגית תגובה לחוסר בתמיכה חברתית מכיוון שזה עזר להעברת גנים בצורה מוצלחת. רופאים רבים סבורים שדיכאון אחרי לידה נובע משינויים הורמונליים אצל האם מיד לאחר הלידה, אבל מחקרים רבים לא מצאו את הקשר בין שינויים הורמונליים לדיכאון לאחר הלידה. העובדה שגם אבות, אשר אינם חווים שינויים הורמונליים יכולים לסבול מדיכאון לאחר הלידה מפריחה את הטענה הזו. העובדה שדיכאון לאחר הלידה מופיע לרוב אצל הורים אשר יש להם בעיות בחיי הנישואין, וכן מעט או בכלל ללא תמיכה חברתית ומשפחתית בטיפול בתינוק, הביאו את הביולוגים רנדי תורנהיל ובריאנט פורלוא, מאוניברסיטת ניו מקסיקו וכן את החוקר האנתרופולוג אדוארד האגן, להציע שדיכאון לאחר הלידה התפתח כמנגנון פונקציונלי. בעלי חיים רבים משפרים את סיכוייהם להעביר גנים אם הם נוטשים את צאצאיהם כאשר אין מספיק אוכל או כאשר אין או לא קיימת עזרה חיצונית ומשקיעים יותר אנרגיה בצאצאים שסיכויי ההישרדות שלהם גבוהים יותר. ה"תיאוריה של השקעה הורים" יכולה להתאים במיוחד לבני אדם. ילדים של בני אדם הם מאוד "יקרים" מבחינת כמות ההשקעה שהם זקוקים לה מהוריהם, הם דורשים שנים ארוכות של השקעה הורית בה הם חסרי אונים וזקוקים לטיפול, לפני שהן גדולים מספיק על מנת לשרוד בעצמם. כאשר לאם חסרה תמיכה מהאב או מבני משפחה אחרים היא יכולה באופן בלתי מודע להסיק שהיא לא מסוגלת לגדל את צאצאיה בצורה האידיאלית. הכאב הרגשי שנובע מהדיכאון לאחר הלידה משמש כמנגנון הגנה הדומה לכאב פיזי בפציעה, וגורם לאם להפסיק לעשות את מה שהיא עושה, כלומר טיפול בתינוק, מכיוון שטיפול כזה פוגע בסיכויים של האם להביא צאצאים נוספים לעולם ולהמשיך להפיץ את הגנים שלה. מחקרים מראים שאמהות עם דיכאון אחרי לידה מורידות משמעותית את כמות הזמן שהן מטפלות בתינוק, והן אף סובלות ממחשבות על פגיעה בתינוק. תאוריית התשישות הנפשית הזו אינה יכולה להסביר את כל הסיפור מכיוון שמעטים ההורים הסובלים מדיכאון ולמעשה נוטשים את תינוקם בפועל. האגן הציע שדיכאון לאחר הלידה משמש כאסטרטגית מיקוח בה הורים אשר אינם מקבלים תמיכה מספקת מבני זוגם מורידים את כמות ההשקעה בצאצאים כדרך להפיק יותר תמיכה. כתמיכה לתיאוריה הזו מצא האגן שבמקרים של דיכאון אחרי לידה בן הזוג העלה את כמות ההשקעה. למעשה מתרחש מצב בו האם למעשה "שובתת" מעבודתה ובכך דורשת מהסביבה להגביר את ההשקעה בתינוק. ואכן מחקרים מראים שכאשר נשים סובלות מדיכאון אחרי לידה, האבות מעלים את כמות ההשקעה בתינוק, דבר שמוריד את רמת הדיכאון לאחר הלידה של האם. חוקרים מסוימים כגון מאיירס, האגן ותורנהיל בחנו את תיאוריה אשר טוענת כי דיכאון אחרי לידה קשור לשינוי בהחלטות הרבייה של בני האדם, אשר יש לה שתי פנים. מצד אחד בעבר אנרגיה רבה הייתה מושקעת בכל צאצא מה שגרם לרווחים גדולים בין לידות על מנת שההורים יוכלו להשקיע את כל האנרגיה שלהם בצאצא החדש על חשבון הצאצאים הקודמים. צד שני הוא שקיים קשר בין כמות ואיכות הצאצאים מכיוון שהרבייה הנשית מוגבלת יותר מזו הגברים בגלל מוגבלות באמצעים אנרגטיים, נשים הן אילו שמחליטות האם להשקיע או לא להשקיע בצאצא. משכך קיים מכניזם אשר סימן לנשים שעומדת בפניהם השקעה לא טובה, מכניזם כזה הוא הסתגלות אבולוציונית. לדוגמה בעולם המודרני חברות מתועשות אשר אחוזים של מוות מוקדם נמוכים ישקיעו יותר בכל צאצא כי סיכויי ההישרדות שלו גבוהים יותר. אין ספק שקיים מחיר גופני לדיכאון אחרי לידה, שיכול להשפיע על אסטרטגיות רבייה עתידיות ורווח בין הצאצאים. מאיירס ואחרים מצאו שנשים שחוו דיכאון אחרי לידה עם הילד הראשון שלהן פחות נטו להתקדם לכיוון ילד שלישי, והראו ירידה בכמות הלידות באופן כללי. תיאוריות אדפטיביות יכולות להסביר דיכאון אחרי לידה כמנגנון שנועד להגביל ילודה על מנת להשקיע פחות אנרגיה בילדים כאשר קיימים מעט אמצעים לגידול אותם ילדים. האגן ותורנהיל מצאו עדויות שנשים שחוו בעיות בריאות קשות במהלך הלידה נטו ללדת פחות כך שאולי ההסבר הביולוגי הוא כזה. למעשה התיאוריה טוענת שאמהות שעלולות לסבול מנזקים שונים יסבלו מדיכאון לאחר הלידה כמכניזם שנועד למנוע מהן ללדת ילדים נוספים. ברגנזי ואחרים מצאו כי בהונגריה נשים עם תינוקות במשקל נמוך הראו רווח קצר יותר בין לידות של ילדים, מה שהעלה את תקופת הפוריות שלהן בעוד 2–4 שנים. לנשים אילו היו יותר ילדים באופן משמעותי מלנשים שילדיהן נולדו במשקל תקין, מה שמרמז על קשר הפוך בין כמות ואיכות הצאצאים. גישות אבולוציוניות מסתכלות אחרת על התופעה של דיכאון לאחר הלידה, הן מסבירות אותו לא כמחלה נפשית של האם אלא כדרך של בני האדם להתגונן ולהגן על עצמם ועל צאצאיהם. דיכאון סב לידתי פסיכולוגיה אבולוציונית אי-התאמה אבולוציונית Michael W. O'Hara, Jennifer E. McCabe, , Postpartum Depression: Current Status and Future Directions, Annual Review of Clinical Psychology 9, 2013, עמ' 379–407 doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185612 American Psychiatric Association., Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), WDC: American Psychiatric Association., 5, 2013, פרק Depressive Disorders, עמ' 162, 169 איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (עורכים), ICD 10 הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי, דיונון, 2004 מערכת The Medical, סימני זיהוי וטיפים להתמודדות עם דיכאון אחרי לידה, The Medical פסיכיאטריה, 2017 Michael W. O'Hara, Jennifer E. McCabe, Postpartum Depression: Current Status and Future Directions, Annual Review of Clinical Psychology 9, 2013-03-28, עמ' 379–407 doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185612 Christie A. Lancaster, MD, MS, Katherine J. Gold, MD, MSW, MS, Heather A. Flynn, PhD, Harim Yoo, Sheila M. Marcus, MD, and Matthew M. Davis, MD, MAPP, Risk factors for depressive symptoms during pregnancy: a systematic review Jane Fisher,corresponding authora Meena Cabral de Mello,b Vikram Patel,c Atif Rahman,d Thach Tran,e Sara Holton,a and Wendy Holmesf, Prevalence and determinants of common perinatal mental disorders in women in low - and lower-middle-income countries: a systematic review Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE (2004-07-01). "Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature". General Hospital Psychiatry. 26 (4): 289–95. doi:10.1016/j.genhosppsych.2004.02.006. PMID 15234824 Leung BM, Kaplan BJ (September 2009). "Perinatal depression: prevalence, risks, and the nutrition link--a review of the literature". Journal of the American Dietetic Association. 109 (9): 1566–75. doi:10.1016/j.jada.2009.06.368. PMID 19699836. Piyanee Klainina David, Gordon Arthurb, Postpartum depression in Asian cultures: A literature review, International Journal of Nursing Studies, 2009 M.N.Norhayatia, N.H.Nik Hazlinab, A.R.Asreneec, W.M.A.Wan Emilind, Magnitude and risk factors for postpartum symptoms: A literature review, Journal of Affective Disorders Halbreich U, Karkun S (April 2006). "Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms". Journal of Affective Disorders. 91 (2–3): 97–111. doi:10.1016/j.jad.2005.12.051. PMID 16466664. Anthropologist Edward H. Hagen replies, THE EDITORS, Does Postpartum Depression Serve an Evolutionary Purpose?, Scientific American (באנגלית), באתר scientificamerican.com, ‏2009 Norman P. LI, Mark VAN VUGT, Stephen M. COLARELLI, The evolutionary mismatch hypothesis: Implications for psychological science, RESEARCH COLLECTION SCHOOL OF SOCIAL SCIENCES Jennifer Hahn-Holbrook, Martie Haselton, Is Postpartum Depression a Disease of Modern Civilization?, Current Directions in Psychological Science 23, 2014-12, עמ' 395–400 doi: 10.1177/0963721414547736 Edward H. Hagen*,1and Randy Thornhill, Testing the psychologicalpain hypothesis forpostnatal depressionReproductive success versusevidence of design, Evolution, Medicine, and Public Health [2017] pp. 17–23 Edward H. Hagencorresponding author1 and Randy Thornhill2, Testing the psychological pain hypothesis for postnatal depression, Evolution, Medicine &Public Health Nasrin Bashiri MDa, Anna MS pielvoge lMD, PhDb, Postpartum depression: a cross-cultural perspective, Primary Care Update for OB/GYNS Volume 6, Issue 3, May–June 1999, Pages 82-87