מחלת הכבד השומני

מחלת הכבד השומני (נקראת גם סְטֶאַטוֹזִיס של הכבד, באנגלית: Fatty liver disease או Liver Steatosis או Steato Hepatitis) היא מצב רפואי בו עודף שומן מצטבר בכבד. לעיתים קרובות תסמיני המחלה מעטים או לא קיימים כלל. ולעיתים המחלה עלולה להיות מלווה בעייפות או כאבים בצד הימני העליון של הבטן. סיבוכי המחלה עשויים לכלול שחמת, סרטן הכבד ודימום מדליות הוושט. המחלה מהווה היום את הסיבה השכיחה ביותר להפרעות בתפקודי כבד, וסיבה מובילה להשתלות כבד. נהוג להבחין בין מחלת הכבד השומני האלכוהולית (Alcoholic Steato Hepatitis = ASH, מצב בו שומן עודף מצטבר בכבד כתוצאה משימוש כבד באלכוהול) לבין מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול (Non ASH = NASH), בה הצטברות השומן נגרמת מסיבות אחרות. בכבד שומני (אלכוהולי ולא אלכוהולי) מופיעים משקעי שומנים, בעיקר טריגליצרידים, ביותר ממחצית ההפטוציטים (תאי הכבד). אם משקעי השומנים נמצאים בפחות ממחצית אך ביותר מ-5% מהתאים, המצב מכונה 'ניוון שומני'. תגובה דלקתית עם התנפחות של ההפטוציטים נקראת סטאטוהפטיטיס (מיוונית עתיקה: סטאטו στέατος (stéatos) = שומן + הפר ἧπᾰρ (hêpar) = כבד + יטיס ῖτις (-îtis) = דלקת). ארבע תהליכים עשויים לגרום לכבד שומני: 1. ספיגה מוגברת של חומצות שומן חופשיות דרך וריד השער (ממזון או שומן גוף). 2. סינתזה מוגברת של חומצות שומן חופשיות בכבד (מגלוקוז או אצטט). 3. ירידה בחמצון β של חומצות שומן חופשיות. 4. ירידה בסינתזה או הפרשה של ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה מאוד (VLDL) - המסלול לסילוק שומנים מהכבד. בתחילת הדרך בתאי הכבד נמצאת שלפוחית שומן קטנות (ליפוזום) סביב הגרעין, שינוי זה נקרא שינוי שומני מיקרוסקולרי. בשלב זה, תאי הכבד מתמלאים בטיפות שומן מרובות שאינן משנות את מיקום הגרעין הממוקם במרכז. בשלבים המאוחרים יותר שלפוחיות השומן גדלות, ודוחפות את הגרעין לפריפריה של התא, ומעניקות מראה טבעתי לתא, שינוי זה נקרא שינוי שומני מקרוסקולי. שלפוחיות גדולות עשויות להתגבש ולהפיק ציסטות שומניות, שהן נגעים בלתי הפיכים. ליקויים בחילוף החומרים של חומצות שומן אחראיים לתחילת התפתחות מחלת הכבד השומני, אשר עשויים לנבוע מחוסר איזון בצריכת האנרגיה ושריפתה. וכתוצאה מכך להגיע למצב אחסון של ליפידים או להגיע למצב של עמידות היקפית לאינסולין, ובכך להגיע למצב בו הובלת חומצות שומן לכבד מתבצעות בקצב מוגבר. פגיעה או עיכוב בקולטנים השולטים באנזימים האחראים על חמצון וסינתזה של חומצות שמן גם כן עלולה לתרום להצטברות שומן. בנוסף ידוע כי אלכוהוליזם פוגע במיטוכונדריה ובמבנים תאיים אחרים, ופוגע עוד יותר במנגנון האנרגיה התאית. כבד שומני חמור מלווה לעיתים בדלקת והחלמה ממנו תלויה בחומרת הגורם המסית. עם זאת, היקף התגובה הדלקתית משתנה מאוד ולא תמיד תואם למידת הצטברות השומן. והופעת הדלקת עשויים לייצג שלבים רצופים בהתקדמות מחלת הכבד השומני. מחלת כבד עם דלקת נרחבת ודרגה גבוהה של הצטברות שומן מתקדמת לרוב לצורות חמורות יותר של המחלה. מוות בתאי הכבד ותגובות דלקתיות מביאים להפעלה של תאי פלטה בכבד, הממלאים תפקיד מרכזי בלייפת הכבד. מחלת הכבד שומני קשורה לרוב לתסמונת מטבולית (סוכרת, יתר לחץ דם, השמנת יתר והפרעה בשומני הדם), אך יכולה להיגרם גם כתוצאה מסיבות נוספות. אלכוהוליזם הוא אחד הגורמים לכבד שומני, וזאת כתוצאה מיצור של מטבוליטים רעילים, כמו אלדהידים במהלך חילוף החומרים של האלכוהול בכבד. תופעה זו נפוצה לרוב באלכוהוליזם כרוני. אמיודארון (פרוקור), דילטיאזם (דילאטם), תרופות נגד HIV, סטרואידים, טמוקסיפן, טטראציקלין, מתוטרקסט ועוד. השמנת יתר היא גורם הסיכון הנפוץ ביותר והמתועד ביותר בהקשר למחלת הכבד השומנית הלא אלכוהולית. למעשה, ספקטרום ההשמנה הנרחב, החל ממשקל עודף להשמנת יתר ולהשמנת יתר חולנית קשור גם הוא למחלת הכבד השומנית הלא אלכוהולית. בהקשר זה, רוב (95%) החולים עם השמנת יתר חולנית העוברים ניתוח בריאטרי יהיו עם מחלת הכבד השומני. קיימת שכיחות גבוהה של מחלת הכבד הלא אלכוהולית בקרב אנשים עם סוכרת מסוג 2. למעשה, מחקרים מסוימים העלו את ההערכה שכשליש עד שני שלישים מהחולים הסוכרתיים סובלים ממחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית. כמו כן, חשוב לזכור את החשיבות של הקשר הדו-כיווני בין מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית ל- סוכרת מסוג 2. בהקשר זה, שתיהן יכולות להתפתח כמעט בו זמנית בחולה, ויש בלבול רב בין השכיחות של חולי מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית עם סוכרת מסוג 2 לבין השכיחות של חולי הסוכרת מסוג 2 עם מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית. מצב בו יש רמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה בגוף, הוא גם מצב שכיח בקרב חולים עם מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית. סיבוכים מטבוליים וקליניים המתרחשים בעקבות הזנה מהירה ועודפת לאחר מצב הרעבה או צום ממושך. התסמונת מתרחשת 24–72 שעות לאחר תחילת ההזנה. מחלת הכבד השומני מופיעה לרוב ללא תסמינים, אם יש תסמינים הם כוללים עייפות כללית וכאבים בחלק הימני העליון של הבטן. מחלת הכבד השומני יכולה להתפתח לכדי לייפת, שחמת הכבד או סרטן הכבד. אנשים עם מחלת הכבד השומנית הלא אלכוהולית הם בעלי סיכויים גבוהים יותר למוות ממחלות הקשורות לכבד. שיעור ההישרדות ממחלת הכבד השומנית הלא אלכוהולית במשך העשור האחרון הוא כ-80%. מחקרים מצביעים כי לאנשים בעלי מחלת הכבד השומנית הלא אלכוהולית יש סיכוי גבוה יותר לפתח מחלות לב וכלי דם. בנוסף יש הטוענים כי קיים קשר הדוק בין מחלת הכבד השומני לבין התסמונת המטבולית. הטיפול בכבד שומני תלוי בסיבה להתפתחותו, ובאופן כללי הטיפול בגורם הבסיסי יהפוך את תהליך התפתחות המחלה אם ייושם בשלב מוקדם. כבד שומני יכול להיגרם על ידי גורמים שונים שלא כולם מזוהים. עם זאת, שתי סיבות ידועות למחלות כבד שומניות הן צריכה עודפת של אלכוהול ותזונה ממושכת עם שיעור גבוה של קלוריות שמקורן בפחמימות. ונמצא כי לאנשים עם מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית ירידה במשקל באמצעות שילוב של תזונה ופעילות גופנית משפרת ואף מרפאה את המחלה. במקרים חמורים יותר, הוכח כי תרופות המפחיתות את עמידות האינסולין, היפרליפידמיה וכאלו הגורמות לירידה במשקל כמו ניתוח בריאטרי כמו גם ויטמין E משפרות ואף פותרות בעיות בתפקוד הכבד. במרץ 2024 אושרה לראשונה תרופה לטיפול בהצטלקות הנובעת מכבד שומני, אשר פותחה על ידי חברת מדריגל האמריקאית. מרבית האנשים עם מחלת הכבד השומני אינם מאובחנים על ידי סימפטומים, בדרך כלל המחלה מתגלה בזכות בדיקות לא תקינות של תפקודי כבד או גדילת של הכבד הנגרמת כתוצאה ממצבים רפואיים שאינם קשורים למחלת הכבד השומני. ביוכימיה מוגברת בכבד נמצאת אצל כ-50% מהחולים במחלת הכבד השומני. בדיקות הדמיה מתבצעות בדרך כלל בתהליך האבחון, וחושפות כבד "בהיר". בדיקות ההדמיה שניתן לבצע הן על-שמע (אולטרה סאונד), הדמיה ממוחשבת (טומוגרפיה ממוחשבת) ותהודה מגנטית (דימות תהודה מגנטית). בדיקה נוספת היא בדיקת הביופסיה, אומנם שלא נהוג להשתמש בבדיקה זו בדרך כלל כשמדובר במחלת הכבד השומני. מחלת הכבד השומני הלא אלכוהולית משפיעה על כ-30% מהאנשים במדינות המערב וכ -10% מהאנשים באסיה. בארצות הברית השיעורים הם סביב 35% כאשר כ-7% הם בעלי הצורה הקשה של המחלה. מחלת הכבד השומני הדלקתי משפיעה על כ-10% מהילדים בארצות הברית. מחלת הכבד השומני נצפתה אצל כ־80% מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר, 35% מהם מתפתחים למחלת הכבד השומנית הדלקתית ואצל כ־20% מאנשים במשקל תקין, אף על פי שאין עדות לצריכת אלכוהול מופרזת, מחלת הכבד השומני הוא הגורם השכיח ביותר לבדיקות תפקודי כבד לא תקינות בארצות הברית. כבד שומני בהריון Fatty Liver Disease, Tracy Hampton, PhD,JAMA Network, June 1, 2011 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Assessment and Management, National Guideline Centre (UK), 2016 July Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Research 2016, Edited by Amedeo Lonardo and Giovanni Targher, 2018 (566 pages) מדיה וקבצים בנושא מחלת הכבד השומני בוויקישיתוף הערך "מחלת הכבד השומני - Fatty liver disease", באתר ויקירפואה הערך מחלת הכבד השומני (באנגלית) "כבד שומני שאינו נובע מצריכת אלכוהול" ד"ר שירה זלבר-שגיא, דיאטנית קלינית, יחידת הכבד, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי "כבד שומני: מדריך רפואי" ד"ר שמואל גבעון, ד"ר אליס הרשקוביץ "כללית שירותי בריאות" מריוס בראון, אביעד גרביץ, זו מחלת הכבד הנפוצה ביותר בעולם המערבי - ולרוב היא מאובחנת במקרה, באתר הארץ, 9 בינואר 2024 כבד שומני, דף שער בספרייה הלאומית Nonalcoholic Fatty Liver Disease & NASH, https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/nafld-nash/all-content, ‏November 2016 Catiele Antunes1; Mohammadreza Azadfard2; Mohit Gupta3, Fatty Liver, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441992/, ‏March 17, 2019. Andrea Tannapfel, Helmut Denk, Hans-Peter Dienes, Cord Langner, Peter Schirmacher, Michael Trauner, Berenike Flott-Rahmel, Histopathological diagnosis of non-alcoholic and alcoholic fatty liver disease, Virchows Archiv: An International Journal of Pathology 458, 2011-05, עמ' 511–523 doi: 10.1007/s00428-011-1066-1 (באנגלית) Janardan K. Reddy, and M. Sambasiva Rao, Lipid Metabolism and Liver Inflammation. II. Fatty liver disease and fatty acid oxidation, https://www.physiology.org/doi/full/10.1152/ajpgi.00521.2005 Approach to the Pathogenesis and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis Fibrosis Progression in Nonalcoholic Fatty Liver versus Nonalcoholic Steatohepatitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Paired-Biopsy Studies, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4208976/ Nonalcoholic Fatty Liver Disease, https://www.aafp.org/afp/2006/0601/p1961.html Max Bayard, Jim Holt, Eileen Boroughs, Nonalcoholic fatty liver disease, American Family Physician 73, 2006-06-01, עמ' 1961–1968 (באנגלית) Ajit Dash, Robert A. Figler, Arun J. Sanyal, Brian R. Wamhoff, Drug-induced steatohepatitis, Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology 13, 2017-02, עמ' 193–204 doi: 10.1080/17425255.2017.1246534 (באנגלית) The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases, https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hep.29367, ‏17 July 2017 Elissa Rosen, Neeru Bakshi, Ashlie Watters, Hugo R. Rosen, Philip S. Mehler, Hepatic Complications of Anorexia Nervosa, Digestive Diseases and Sciences 62, 2017-11, עמ' 2977–2981 doi: 10.1007/s10620-017-4766-9 (באנגלית) כאבים באזור הכבד, אלכוהול וכבד שומני, באתר BEOK, ‏4 במרץ 2019 דיאטה דלה מאוד בקלוריות מביאה להחלמה מסוכרת סוג 2 וכבד שומני בילדים ובבני נוער, באתר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, ‏3 בינואר 2017 Nonalcoholic fatty liver disease., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16770927 גלי וינרב, ‏כבר שלושה עשורים מפנטזים על התרופה הזו, עכשיו היא אושרה, באתר גלובס, 19 במרץ 2024 "אסותא": אבחון כבד שומני באמצעות מכשיר המודד גלי קול, באתר DoctorsOnly‏, 18 בספטמבר 2024 Treatment options for alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease: A review, ‏2017 Sep 28 ד"ר אורן שבולת, יח' הכבד, האגף לרפואה פנימית, בית החולים איכילוב, מחלת הכבד השומני – Fatty liver disease הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.