אנגיואדמה

אנגיואדמה (באנגלית: angioedema) היא אזור של נפיחות בשכבה התחתונה של העור והריקמה שמתחת לעור, או של הריריות. הנפיחות עשויה להופיע בפנים, בלשון, בגרון, בבטן, בזרועות וברגליים. לעיתים קרובות זה קשור לסרפדת אשר מתנפחת בחלקו העליון של העור. התפתחות האנגיואדמה לוקחת בדרך כלל בין דקות ספורות לכמה שעות. המנגנון הבסיסי בדרך כלל כולל היסטמין או ברדיקינין. הגרסה הקשורה להיסטמין נובעת מתגובה אלרגית אשר יכולה להיגרם מעקיצה של חרק, מזון או תרופות. הגרסה הקשורה לברדיקינין עשויה להופיע כתוצאה מבעיה תורשתית הנובעת ממחסור באסטראז של C1, מתרופות אנגיוטנסין-המרת מעכבי אנזימים או הפרעה לימפופוליפריבית. ניסיונות להגן על דרכי האוויר יכולות לכלול אינטובציה או קוניוטומיה. אנגיואדמה הקשורה להיסטמין ניתן לטפל בה באמצעות אנטיהיסטמינים, סטרואידים ואפינפרין. באלה הסובלים מאנגיואדמה הקשורה בברדיקינין ניתן להשתמש במעכב אסטראז C1, אקלינטיד או icatibant. ניתן להשתמש גם בפלזמה קפואה טרייה. בארצות הברית המחלה פוגעת בכ־100,000 אנשים בשנה. עור הפנים, בדרך כלל סביב הפה, רירית הפה, הגרון או הלשון מתנפחים תוך דקות או עד כמה שעות. הנפיחות יכולה להופיע גם במקומות אחרים כמו הידיים. הנפיחות יכולה להיות מגרדת או כואבת. תיתכן גם ירידה קלה בתחושה באזורים הפגועים כתוצאה מדחיסת העצבים. כתוצאה מהאנגיואדמה יכולה להופיע גם סרפדת. במקרים חמורים האנגיואדמה יכולה לפגוע בדרכי הנשימה, לגרום לקשיי נשימה וירידת רמות החמצן, במקרים כאלו נדרשת אינטובציה של קנה הנשימה כדי למנוע דום נשימה וסיכון למוות. באנגיואדמה תורשתית לעיתים קרובות קשה לזהות סיבה ישירה להתקף. טראומה קלה הכוללת טיפול שיניים וגירויים אחרים יכולה לגרום להתקף. מעל ל-90% מהחולים סובלים מהתקפי בטן קשים, אשר לעיתים מלווים בבחילות, הקאות ושלשולים. התקפים אלו יכולים להימשך יום אחד עד חמישה ימים בממוצע, ויכולים אף להגיע למצב של אשפוז להפחתת הכאבים החזקים. כמו כן, אנגיואדמה תורשתית יכולה לגרום לנפיחות במגוון מוקדים אחרים כמו גפיים, איברי מין, הצוואר, הגרון והפנים. הכאב מהנפיחות יכול לנוע בין כאב לא נוח ועד כאבים מייסרים, תלוי במיקום הנפיחות וחומרתו. לא ניתן לחזות איפה ומתי יתרחש ההתקף הבא של הנפיחות. לרוב לחולים באנגיואדמה תורשתית יש התקפים של פעם בחודש בממוצע, אך ישנם גם חולים שיש להם התקפים פעם בשבועיים וגם חולים שיש להם התקף פעם או פעמיים בשנה. הגורמים להתקפים יכולים להשתנות מהתקף להתקף ויכולים לנבוע מזיהומים, פגיעות קלות, גירוי מכני, ניתוחים או לחץ. ברוב המקרים הבצקת מתפתחת בפרק זמן של 12–36 שעות ונמשכת כ 2–5 ימים. האבחנה נעשית בתמונה הקלינית, בדרך כלל על ידי בדיקות דם שגרתיות (ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, תפקוד כליות, אנזימי כבד). רמות הטריפאז של תאי הפיטום עשויות להיות מוגברות אם ההתקף נבע מתגובה אלרגית חריפה. כאשר מצבו של החולה מתייצב ניתן להבחן טוב יותר את הגורם להתקף, לדוגמה על ידי בדיקת רמות המשלים; ירידה ברמות המשלים 2 ו 4 עשויות להעיד על מחסור מעכב HAE. אבחנת אנגיואדמה תורשתית קשה יותר ולרוב לא היא לא מתגלה לאורך זמן רב, שכן הסימפטומים שלה דומים לסימפטומים של מחלות שכיחות יותר כמו אלרגיה דבר היכול להביא לאבחון שגוי. מלבד היסטוריה משפחתית של מחלה, רק ניתוח מעבדה יכול לספק אישור סופי למחלה. אבחנת המחלה במקרים רבים קורת רק בגילאים מבוגרים יותר 20–25 עקב חוסר מודעות של הציבור והרופאים. אנגיואדמה יכולה לסווג כאנגיואדמה נרכשת או אנגיואדמה תורשתית. אנגיואדמה נרכשת (AAE) יכולה להיות אימונולוגית, לא אימונולוגית או אידיופטית. לרוב היא נגרמת על ידי אלרגיה ומתרחשת יחד עם תסמינים אלרגיים אחרים וסרפדת (אורטיקריה). אנגיואדמה נרכשת יכולה להופיע גם כתופעת לוואי לתרופות מסוימות כמו ACEI. אנגיואדמה נרכשת מאופיינת בפרקים חוזרים ונשנים של נפיחויות באזורים שונים כמו פנים, שפתיים, לשון, גפיים ואיברי מין. לעיתים יכולה להופיע גם בצקת על רירית העיכול שעלולה להוביל לכאבי בטן חזקים, ואף עלולה להופיע בצקת בדרכי הנשימה העליונות דבר היכול להיות מסכן חיים. אנגיואדמה תורשתית (HAE) קיימת בשלוש צורות שכולן נגרמות על ידי מוטציה גנטית שעוברת בתורשה בצורה אוטוזומלית דומיננטית. שלוש הצורות נבדלות על ידי החריגות הגנטיות העומדות בבסיס. סוגים 1 ו2 נגרמים על ידי מוטציות בגן SPRING 1, אשר גורמת לירידה ברמות חלבון המעכב C1 בסוג 1, או ירידה מהצורות הלא תפקודיות של אותו חלבון בסוג 2. HAE מסוג 3 נקשר למוטציות בגן F12, המקודד את גורם חלבון הקרישה XII. כל צורות הHAE מובילות להפעלה לא תקינה של מערכת המשלים, ועלולות לגרום לנפיחויות גם במקומות אחרים בגוף כמו מערכת העיכול והגרון. אנגיואדמה תורשתית מאופיינת בייצור כמויות גדולות של ברדיקינין, הנחשב הגורם המוביל להגדלת חדירות כלי דם והתרחבות כלי הדם המעוררים "התקפות אנגיואדמה" טיפוסיות. ברדיקינין ממלא תפקיד קריטי בכל הצורות של אנגיואדמה תורשתית. פפטיד זה ממריץ את כלי הדם ומגביר את החדירות של כלי הדם, מה שמוביל להצטברות מהירה של נוזלים באינטרסטיציום. דבר זה בולט יותר בפנים שכן בפנים יש עור דק יותר ולכן הבצקת מתפתחת בקלות. ברדיקינין משוחרר על ידי סוגי תאים שונים בתגובה לגירויים שונים. דחיית ברדיקינין או עיכובו מקל על תסמיני HAE. באנגיואדמה תורשתית היווצרות ברדיקינין נגרמת כתוצאה מהפעלה רציפה של מערכת המשלים כתוצאה ממחסור באחד מהמעכבים העיקריים שלה, פרוטאז C1. ניתן לחלק את האנגיואדמה התורשתית ל 3 סוגים: HAE Type 1(כ-85% מהחולים) - נובע מחסר כמותי של האנזים C1INH . HAE Type 2 (כ-15% מהחולים) – רמת אנזים C1-INH תקינה, אך המעכב פגום ותפקודו לקוי (Dysfunctional). בבדיקות המעבדה יימדד C4 נמוך, רמה תקינה של Antigenic C1INH ורמה נמוכה של C1-INH Functional. HAE Type 3 תוארה לאחרונה בעיקר אצל נשים בעקבות טיפול הורמונלי. הוא מאופיין ברמות תקינות של האנזים. בסוג זה של אנגיואדמה תורשתית נמצא קשר ישיר בין הופעת ההתקפים לבין מצבים בהם רמת ההורמון הנשי אסטרוגן גבוהה, למשל עקב שימוש בגלולה למניעת הריון או הריון. אנגיואדמה יכולה לנבוע מהיווצרות נוגדים כנגד C1INH, זוהי הפרעה אוטואימונית. אנגיואדמה נרכשת זו קשורה להתפתחות לימפומה. צריכת מזונות המעלים את לחץ הדם כמו משקאות אלכוהוליים או קינמון, יכולים להגדיל את הסיכוי להתקף אנגיואדמה בקרב חולים רגישים. לעומת זאת, צריכת ברומלין בשילוב כורכום עשויה להועיל בהפתחתת הסימפטומים. כמו כן, שימוש באספירין או איבופרופן (לעיתים גם אצטמינופן) עשויים להגביר את הסיכוי להתקף אנגיואדמה אצל חלק מהמטופלים. באנגיואגמה אלרגית הימנעות מהאלרגן ושימוש באנטיהיסטמינים עשויים למנוע התקפות עתידיות. Cetirizine הוא נוגד היסטמין הנפוץ לטיפול באנגיואדמה. חלק מהמטופלים דיווחו כי לקיחת מנה נמוכה של צטיריזין (Cetirizine) מדי לילה מיתנה את תדירות ההתקפים וחומרתם, ובעת התקף אנגיואדמה לקיחת מנה גבוהה של צטיריזין ממתנת את ההתקף. מקרים כרוניים דורשים טיפול בסטרואידים ובמקרים חמורים הגורמים לחסימת דרכי הנשימה אפינפרין עשוי להציל חיים. מעכבי ACE יכולים לגרום לאנגיואדמה. תרופות אלה חוסמות את האנזים ACE כך שהאנזים אינו יכול להוריד את רמות הברדיקינין וכתוצאה מכך רמות גבוהות של ברדיקנין בגוף עלולות לגרום להיווצרות אנגיואדמה. סיבוך זה נראה נפוץ יותר אצל אפרו אמריקאים. אצל אנשים הסובלים מאנגיואדמה על רקע טיפול במעכבי ACE, יש להפסיק את התרופה ולמצוא טיפול אלטרנטיבי כמו חוסם קולטן אנגיוטנסין, אשר בעל מנגנון דומה ואינו משפיע על הברדיקנין. עם זאת דבר זה שנוי במחלוקת שכן, ישנם מחקרים קטנים המראים כי גם מטופלים הנוטלים ARBs יכולים לפתח אנגיואדמה בדומה לטיפול במעכבי ACE. באנגיואדמה תורשתית (HAE) יש לנסות ולהימנע מגירויים ספציפיים אשר הובילו בעבר להתקפים. להבדיל מהתקפי אנגיואדמה כביטוי לתגובה אלרגית, אנגיואדמה תורשתית אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים, אנטיהיסטמינים ואדרנלין. הטיפול במחלה כולל טיפול מניעתי וטיפול בתסמיני המחלה בזמן התקף חריף של אנגיואדמה תורשתית (טיפול סימפטומטי). כיום ישנם מספר טיפולים תרופתיים חדשים המקובלים בעולם לטיפול בזמן ההתקף. פירזיר, תרופה המהווה מעכב סלקטיבי של הקולטנים לברדיקינין בדופן כלי הדם וניתנת בהזרקה תת-עורית. תרכיזי C1INH (שמות מסחריים: Berinert וRhucin) מאפשרים מתן תרכיז של האנזים החסר C1 inhibitor. ברינרט מופק מפלזמה אנושית ומיועד לטיפול בהתקף חריף וכטיפול מונע. Ecallantide הוא תכשיר המבוסס על מנגנון שחוסם את האנזים קאליקריין. עירוי פלזמה נמצא בשימוש בהתקף אנגיואדמה קשה, כגון כאבי בטן או בצקת של הלוע, כאשר אין בנמצא פירזיר או תרכיז של C1-INH. יעילותו של הטיפול לעצירת התקף בעת התרחשותו אינה גבוהה. טיפול תומך הטיפול התומך יינתן לכל חולה בעת התקף. הוא כולל משככי כאבים, נוגדי בחילה והקאה ותרופות הרגעה. אירועים בטניים מלווים לא פעם בירידה בלחץ הדם ומחייבים מתן עירוי כדי לפצות על אובדן נוזלים. טיפול מונע מתן אנדרוגן סינתטי (דנאזול). זהו טיפול הורמונלי המתאפיין בתופעות לוואי, שעלול לגרום לגידולים שפירים או אף ממאירים של הכבד ולכן דורש מעקב אחר תפקודי הכבד. באנגיואדמה נרכשת (HAE) סוגים 1 ו 2 ואנגיואדמה לא היסטמינרגית, אנטי פיברולינוליטים כמו חומצה טראנקסאמית עשויים להיות יעילים. סינרזין יכול להיות גם שימושי מכיוון שהוא חוסם את הפעלת C4 וניתן להשתמש בו גם בחולי כבד, ואילו אנדרוגנים אינם יכולים. ניתן למנוע התקפות עתידיות של HAE על ידי שימוש באנדרוגנים כמו דנזול, אוקסנדרולון או מתילטסטוסטרון. אנדרוגנים אלה מעלים את רמת האמינופפטידאז P, האחראי על הפעלת הבדרדיקינין. היינריך קווינקה תיאר לראשונה את התמונה הקלינית של אנגיואדמה בשנת 1882, אף על פי שהיו תיאורים קודמים של המצב. בשנת 1888 ויליאם אוסלר מצא כי בחלק מהמקרים יש בסיס תורשתי וטבע את המונח "אנגיו-נוירו-אדמה תורשתית" הקשר של אנגיואדמה עם המחסור במעכב אסטרז C1 הוכח בשנת 1963. אנגיואדמה תורשתית סרפדת אלרגיה מדיה וקבצים בנושא אנגיואדמה בוויקישיתוף אנגיואדמה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/אנגיואדמה_-_Angioedema https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/אנגיואדמה_תורשתית_-_Hereditary_angioedema https://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=6402&sheetid=481(הקישור אינו פעיל) Jonathan A. Bernstein, Paolo Cremonesi, Thomas K. Hoffmann, John Hollingsworth, Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management, International Journal of Emergency Medicine 10, 2017-04-13 doi: 10.1186/s12245-017-0141-z Sara Axelrod, Mark Davis‐Lorton, Urticaria and Angioedema, Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine 78, 2011, עמ' 784–802 doi: 10.1002/msj.20288 Amanda T Moon, Acquired Angioedema Due to C1 Inhibitor Deficiency: Background, Pathophysiology, Etiology, 2019-11-08 Konrad Bork, Sven-Erik Barnstedt, Petra Koch, Heiko Traupe, Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women, The Lancet 356, 2000-07-15, עמ' 213–217 doi: 10.1016/S0140-6736(00)02483-1 Zafar H. Israili, Cough and Angioneurotic Edema Associated with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor Therapy, Annals of Internal Medicine 117, 1992-08-01, עמ' 234 doi: 10.7326/0003-4819-117-3-234 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.