טיפול קצר מועד ממוקד על פי באלינט

טיפול קצר מועד ממוקד (focal psychotherapy) הוא שיטת טיפול בה בעיה ספציפית אחת נבחרת כפוקוס לשינוי וכמוקד לעבודה משותפת. שיטה זו פותחה על ידי מיכאל באלינט והיא אחד מהפיתוחים הראשונים של הטיפול הנפשי קצר המועד. הגישה הטיפולית היא ברוח הפסיכואנליזה, ופותחה בשנות השישים של המאה העשרים על ידי באלינט, אשתו אניד באלינט (Enid Balint) ועמיתים בסדנה שהקימו לצורך פיתוח הגישה. לאור מותו הפתאומי של באלינט ב-1970, המשיך לפתח את התאוריה דייוויד מאלאן שהתמקד בטיפול הקצר מועד. הטיפול במר בייקר שמדגים את אופן פיתוח השיטה והגישה הטיפולית הוצג בספר שפורסם לאחר מותו של באלינט על ידי אשתו אניד, ופול אורנסטין (Paul H. Ornstein). יש הטוענים כי עבודתו של באלינט ושותפיו הובילה לגילוי מחדש של הטיפול קצר המועד. באלינט התחיל להתעניין בטיפול קצר מועד בשלב מוקדם בחייו. לאור התעניינות זו, הוא התחיל בשנות החמישים של המאה העשרים לפתח את הטיפול הממוקד. כוונתו הייתה לפתח את התאוריה עבור שני גורמים, האחד עבור עובדים סוציאליים שמטפלים באנשים עם בעיות בנישואים, והשני הוא לרופאים כלליים על מנת לעזור להם להתמודד עם בעיות פסיכולוגיות של מטופלים. בשנת 1955 הוא הקים צוות לצורך פיתוח התאוריה בקליניקת טוויסטוק, אך צוות זה, לאור חילוקי דעות פוזר בשנת 1956. בנובמבר באותה השנה, הוא יזם הקמת סדנה של טיפול ממוקד (Focal therapy workshop), שהעבודה בה המשיכה עד 1961. בסדנה זו היו שותפים גם אשתו אדית באלינט ודויד מאלאן. שניהם ליוו אותו מהניסיון הראשון בקליניקת טוויסטוק ויחד עם באלינט היוו את ליבתה של הסדנה. ממצאי המחקר של סדנה זו הוצגו על ידי מאלאן בשנת 1963. מאלאן המשיך להתמקד בפיתוח התאוריה של הטיפול קצר המועד בגישתו של באלינט, ורוב ההתייחסויות לטיפול ברוח זו הוצגו על ידו. תהליך פיתוח הגישה, הטיפול במר בייקר, וכן הבדלים בגישתו של באלינט אל מול זו שפותחה בהמשך על ידי מאלאן, הוצגו בספרם של אורנסטין ואשתו של באלינט שיצא בשנת 1972. הקבוצה ניסתה לעשות מחקר מדעי מסודר לצורך פיתוח התאוריה. לצורך כך הם פיתחו סידרה של טפסים למילוי על ידי המטפל. טפסים אלו כללו סוג של קידוד לצורך ניסיון למפות את ההתערבויות שהשפיעו על המטופל. הם פיתחו שני סוגי טפסים, האחד טופס ראיון ראשוני, והאחר לצורך מילוי לאחר הפגישות. לא נרשמו הערות או דברים במהלך הפגישות עצמן, אלא רק לאחר סיום כל פגישה. כפי שצוין, תוצאות המחקר המבוססות על טפסים אלו הוצגו על ידי מאלאן (1963). לטופס זה שתי מטרות. האחת היא לאפשר לקבוצת המחקר להחליט האם המטופל מתאים לטיפול ממוקד קצר מועד, השנייה היא לאפשר לצוות לאבחן את מחלתו של המטופל ומה הדרך הנכונה לטפל בו. בעקבות בחינה של טופס זה הם קבעו את מטרת הטיפול ואת פרק הזמן המשוער הנדרש לטיפול. טופס זה כלל: הגורם המפנה. הופעתו והתנהגותו של המטופל, התלונה המרכזית שלו ומה מביא אותו לטיפול כיום. חומר עובדתי על המטופל. האופן שבו תופס המטופל את עצמו ואת האחרים המשמעותיים בחייו (אבא, אמא, אחים, בני זוג, ילדים). מערכת היחסים בין המטופל למטפל, כיצד המטופל נהג במטפל וכיצד המטפל נהג במטופל. מאפיינים בולטים בראיון או רגעים מיוחדים במהלכו. האופן בו באה לידי ביטוי ההפרעה בחייו של המטופל, פרשנות דינאמית לכך, התאמתו של המטופל לטיפול הממוקד והמטרות המידיות של הטיפול. בנוסף על המטרות שצוינו לגבי הטופס הראשוני, מטרתו של טופס זה הייתה לתעד ולבחון את התפתחות היחסים בין המטפל הספציפי, לבין המטופל הספציפי. טופס זה כלל: ציפיות ראשוניות של המטפל מהפגישה. אווירה בפגישה, מה תרם המטפל ומה המטופל. התערבויות עיקריות של המטפל. התערבויות שהמטפל חשב עליהם ולא השתמש בהן. כיצד באו המטרות הממוקדות של המטפל לידי ביטוי. תוצאות המפגש. מחשבות שעלו לאחר המפגש. מקורות התאוריה, והגישה באופן כללי ניזונו מהגישה הפסיכואנליטית הקלאסית, והגישה של יחסי אובייקט, כשאלו מתפתחים תחת ההבנות החדשות של הקבוצה העצמאית הבריטית, אליה היה שותף באלינט (שכללה גם את וויניקוט ופרבין). באלינט ראה בגישות אחרות לטיפול קצר שהתפתחו באותה התקופה כשגויות מיסודן. הוא טען כי גישות אלו ניסו לקצר את התהליך הטיפולי בעזרת אקטיביות מוגברת מצד המטפל, כשהן מנסות לטפל בכל הבעיות של המטופל. הוא התנגד לגישה של האקטיביות המוגברת ובמקומה הציע למצוא מוקד אחד בלבד לעבודה, ודבר זה יקצר את זמן הטיפול. המוקד הוא נושא דינאמי לפירוש שבו מחזיק המטפל, בלי לשתף את המטופל במלאו בתחילת הטיפול. בטיפול זה, השימוש בטפסים, כפי שהוצגו להלן, אפשרו למטפל להמשיך ולהתמקד בפוקוס הנבחר בלבד, ולהישאר במסלול הטיפולי שנקבע. בשלב מוקדם של עבודתו הבין באלינט כי טיפול קצר מחייב גם את המטפל וגם את המטופל לקחת סיכונים. סיכונים אלו יכולים להילקח תחת ההנחות כי מעט אנשים מתאימים לטיפול קצר, וכי יש סיכוי גבוה יותר לכישלון בטיפול. לאור כך, עיסוק ניכר היה בניסיון להגדיר את הקריטריונים לבחירתו של המטופל המתאים. במהלך פיתוח הגישה, הצוות נשען על שני קריטריונים לבחירת מטופלים, האחד, מוטיבציה גבוהה לבוא לטיפול ולרצון לתובנה, והשני הוא שיש עלייה במוטיבציה כתוצאה מהפרשנויות לאורך הטיפול. הוצגו חמישה הקריטריונים לבחירת המטופל (שהם שונים מעט מאלו שהוצגו בעבודתו של מאלאן), והם: המטופל צריך לתת את הרושם שיש לו את היכולת לעבוד בשיתוף מטפל מסוים. במילים אחרות, יש צורך בניבוי הקשר והברית הטיפולית. מוטיבציה גבוהה. יש צורך בקונפליקט חזק מספיק בין מחלת המטופל לבין שאר אישיותו. במילים אחרות - שהמחלה היא אגו דיסטונית. יש צורך שהמטופל יוכל לקבל ולעבוד עם פרשנויות. צריך שתהיה תמימות דעים, או לפחות תחושה משותפת, בדיווחים לגבי אותו המטופל בין המטפל לבין הפסיכולוג שמבצע את ההערכה של מחלת המטופל (צריך לזכור כי כל מטופל נבחר לאחר תהליך של בחינה משותפת עם צוות הסדנה). על מוקד הטיפול להתגלות לא מאוחר יותר מהפגישה השלישית או הרביעית. קריטריון זה בא על מנת לבחון את יכולתו של המטופל להיות מובן על ידי המטפל. על המוקד להיות ספציפי, משורטט בחדות, וחד משמעי. המוקד צריך להיות כזה שניתן לתת אותו כפרשנות משמעותית עד לתום הטיפול הקצר. על מנת שאפשר יהיה לעמוד בעקרונות אלו, נדרשת רמה גבוהה של התבוננות רגישה מצד המטפל, ידע בגישות הפסיכואנליטיות, וחשוב מכל, הימנעות מ"להלביש" כותרות פסיכואנליטיות כמוקד. מוקד הטיפול נבחר על ידי המטפל במהלך הפגישות הראשונות. העיקרון שבו האמין באלינט הוא שהמוקד צומח מתוך העבודה המשותפת של המטופל והמטפל. מעבר לכך, הם האמינו במה שהם קראו לו "פסיכותרפיה של 10 דקות", כשהם מתכוונים לכך שלאור הזמן המוגבל של הטיפול, צריכה להיות אינטראקציה אינטנסיבית בין המטפל למטופל במהלך אותן ה"עשר דקות". אם המטפל מצליח, מוקד הטיפול יעלה בצורה של הבזק (Flash) של הבנה, כזה שבדרך כלל מאחד בין המטפל והמטופל וההרגשה המשותפת שלהם. הגדרה אחרת לרגע זה היא "מפגש של שני מוחות" (Meeting of two minds), או "רגע של אמת". לאחר שהמטפל חווה את אותו הרגע, עליו לתרגם אותו לעצמו במילים, לרמה של מודעות ומשפטים על מנת שבהמשך יוכל להעבירם למטופל. כדי להגיע להבזק זה של מודעות, נדרשת אווירה מיוחדת בתך הטיפול. האווירה צריכה להיות חופשייה מכל חוסר אמון ונקייה מדאגות, כך תאפשר לקונפליקט לעלות על פני השטח. האווירה צריכה להיות רגועה, אך עם זאת, בעלת מתח גבוה, כך שתאפשר למטפל להתכוונן (Tune in) למצבו המנטלי של המטופל, ותאפשר לעצמו לחוות את אותו רגע של הבזק. אפשרות אחרת לתהליך בחירת המוקד, מתוארת יותר על ידי מאלאן, שדיבר על תהליך של זיקוק, או התגבשות (Crystallization) רעיונות עד אשר נוצר המוקד. דהיינו, לא הבזק, אלא תהליך של צמיחה הדרגתית של המוקד מתוך העבודה המשותפת. בטיפול זה, מטרת המטפל היא לחשוף רגשות, מחשבות ודמיונות חבויים, זאת באמצעות פירושים של חרדות והגנות ותוך קישור בין העברה, המצב הנוכחי והעבר. מכאן, ניתן להבין כי הפרשנות היוותה את הכלי העיקרי לעבודה בגישה זו, כחלק מהגישה הפסיכואנליטית. עם זאת, צריך לזכור כי באלינט היה שותף לקבוצה העצמאית הבריטית בה הדגש היה בעיקר על המטופל בתוך התהליך. בהתאם לגישה זו המחשבה הייתה כי "גילוי עצמאי" (dependent discovery) הוא בעל הכוח הדינמי העיקרי, דבר שהכתיב את הפרשנות. פירושים הם כל מה שבא מהמטפל ומועבר למטופל, מתוך כוונה לעשות את הלא מודע למודע, או במטרה לכוון את האסוציאציות הלא מודעות של המטופל למה שהמטפל מכוון. ככלל, הפירושים היו ל"רמת" האדם הבוגר, מתוך כוונה להפחית את האינטנסיביות של התחושות ביחסים הטיפוליים, וכך להימנע מכך שהטיפול יהפוך לטיפול ארוך. על המטפל להיות ערני מאוד לתגובות המטופל לפרשנויות שלו. אם האסוציאציות שעולות לאור הפרשנויות השונות מעלות חומרים אחרים מהמוקד שנבחר, על המטפל להיזהר מלהכריח את המטופל לקבל פרשנויות אלו, ולהקשיב לרצון המטופל ולנסות להבין אם קיים מוקד אחר מזה שהוא זיהה. הטיפול במר בייקר מבטא את גישתו של באלינט לטיפול הממוקד קצר המועד. מר בייקר הגיע לטיפול אצל באלניט כמוצא אחרון לפני אשפוז. הוא היה יצרן צורכי כתיבה שירש את העסק המשפחתי מאביו. מר בייקר היה נשוי, בן 43 שסבל שנים רבות מקנאות אובססיבית לאשתו (Severe jealousy paranoia), באשר למערכת יחסים שניהלה עם גבר שנים רבות לפני שהם נפגשו. הטיפול לא הוגדר כטיפול קצר מועד מראשיתו. אך לאור בעיות של העברת נגד שהתעוררו אצל באלינט, וכן מורכבות הטיפול, הוא קיצר את הטיפול לטיפול ממוקד. הטיפול במר בייקר התחיל ב-1962. במהלך טיפול זה באלינט נפגש עם מר בייקר 27 פגישות, שנפרשו על פני כחמישה עשר חודשים. לאחר סיום הטיפול, נעשה מעקב בעזרת מכתבים בין מר בייקר לבאלניט במשך כארבע וחצי שנים נוספות, ועוד שנתיים נוספות בעזרת דיווחים לבאלניט מהרופא הכללי של מר בייקר. באופן כללי, ניתן להתרשם בטיפול זה מהשפה הפסיכואנליטית שהייתה שגורה בפי באלניט, ושהשפיעה על הבנתו את המטופל ולפיכך את המוקד לעבודה. הוא זיהה במהלך הטיפול נושאים רבים שעלו בשיחות עם מר בייקר כמו התעניינות אנאלית פרימיטיבית, הומוסקסואליות לטנטית, קנאה לגברים אחרים, האכזריות הכללית שלו ומול אשתו ועוד. למרות עושר נושאים זה, הוא בחר להתמקד בשני מוקדים בלבד, שלא נוסחו בצורה של "כותרת פסיכואנליטית". מוקד אחד היה "היכולת של המטופל לחלוק את אשתו בצורה סימבולית עם המטפל", והמוקד השני היה "לאפשר למטופל להשלים עם ניצחונותיו על פני יריביו". לאור האינטנסיביות של הטיפול, ומפאת קוצרו, באלינט לא עבד עם המוקד הראשון, והתמקד רק במוקד השני שהוגדר. לאור הטיפול חל שיפור משמעותי במצבו של מר בייקר, המחשבות האובסיסיביות פסקו כמעט לחלוטין, ואורח חייו השתפר. לאור הדיווחים השונים בשנים לאחר הטיפול ניתן להבין כי השיפור במצבו נשמר. בספרם של באלינט, אורנסטין ובאלינט, יש דיווח מפורט ביותר על טיפולו של מר בייקר, כולל כל הטפסים שמולאו על ידי באלניט בתקופת הטיפול, ההבנות והפרשנויות שניתנו במהלך הטיפול. Balint, M., Ornstein, P. H., & Balint, E. (1972). Focal Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis. London: Tavistock. דסברג, ח., ואיציקסון, י., ושפלר, ג., (עורכים) (1989). פסיכותרפיה קצרת מועד. ירושלים: הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית. טיפול ממוקד על פי שיטת באלינט מתוך אתר בטיפולנט. האגודה הבינלאומית על שם באלינט