אין-אונות

אין-אונות (בלעז: אימפוטנציה) היא תפקוד מיני לקוי המאופיין בחוסר יכולת להגיע או לשמור על זקפת איבר המין הזכרי, ולקיים מגע מיני מספק. הסימפטום העיקרי הוא חוסר יכולת להשיג זקפה. ההפרעות אינן אחידות באופיין: יש שמופיעה זקפה חלקית ויש שמופיעה זקפה מלאה, יש זקפות המאפשרות חדירה והגעה לאורגזמה ויש שלא, יש מקרים שבהם זקפה מופיעה רק במצבים מסוימים (למשל במהלך אוננות או שהאדם מתעורר בבוקר כשאברו זקוף) אך לא במצבים אחרים (למשל בזמן קיום יחסי מין עם בת זוג או בן זוג). ניסיונות ראשונים מתועדים לטיפול באין-אונות נעשו בידי רופאים מוסלמים בתקופת תור הזהב של האסלאם. רופאים אלה היו הראשונים לרשום תרופות לטיפול באין-אונות ופתחו מספר שיטות לטיפול בבעיה זו. רוב התרופות שנתנו באותה תקופה ניטלו דרך הפה, אולם חלק מן הטיפולים ניתנו במשחות על הפין. בשנות ה-20 ד"ר ברינקלי ביצע ניתוחים בחולים שסבלו מאימפוטנציה והשתיל תאי אשכים של תיש. בשנות ה-70 נכנס לשימוש שתלים מתנפחים באבר המין הזכרי. בשנות ה-80 ד"ר ברינדלי הדגים על עצמו שימוש בהזרקת פנטולמין להשגת הזקפה. זקפה היא תוצאה של תהליך פיזיולוגי מורכב, המערב תזמון ותיאום בין מערכת כלי הדם לבין מנגנונים פסיכולוגיים, עצביים והורמונליים, שיחד גורמים לשינויים בפין, העובר ממצב של רפיון למצב של נוקשות. די בבעיה באחד ממנגנונים אלה כדי לגרום להפרעה בזקפה. איבר המין הזכרי בנוי משני גלילים הקרויים "גופים מחילתיים" (Corpus cavernosum) המורכבים מחללים שהם הרחבה של כלי דם רבים (כמו מחילות), שדפנותיהם עשויות מרקמת שריר. זקפה מתרחשת כתוצאה מגירוי מיני שיכול להתחיל ממגע וגירוי תחושתי, גירוי מחשבתי (מחשבות מיניות), גירוי ויזואלי, גירוי ריח או טעם המועבר למוח או נוצר במוח. ממערכת העצבים המרכזית עובר הגירוי לאורך חוט השדרה אל איבר המין. הגירוי העצבי מביא לשחרור חומר מתאי העצב (נוירו-טרנסמיטור – מולקולה בשם Nitric Oxide) לתאי השרירים החלקים העוטפים את החללים ואת כלי הדם בגוף המחילתי, וכך מרחיב את כלי הדם בגופים המחילתיים. כתוצאה מכך זרימת הדם לתוך איבר המין מתגברת, הגופים מתמלאים בדם והאיבר משנה את צורתו – הוא מתעבה, מתארך, מתקשה ומזדקף. במקביל, שרשרת של פעולות ביוכימיות מביאה ליצור של חומר הקרוי CMG שהוא בסיס לשרשרת תגובות כימיות המשחררות את יוני הסידן מתאי השריר החלק ומרפה אותם (סידן בתאי השריר שומר אותו במצב מכווץ). לאנזים בשם PDE5 תפקיד בפירוק ה-CMG ובאופן תפקודי לשמר מצב של רפיון איבר המין. הוא גם פעיל יותר בשלב בו איבר המין חוזר למצבו הרפוי לאחר השפיכה. פעילותו של אנזים זה היוותה בסיס לפיתוח תרופות לטיפול בהפרעות זקפה הנקראות "מעכבי PDE5" דוגמת הוויאגרה. תרופות אלו מאפשרות את מניעת פירוק ה-CMG והרפית הרקמה השרירית באיבר המין ובעיקר בגופים המחילתיים ובכך מתאפשרת זרימה של דם פנימה (מנגנון ה-in-flow). זרימת הדם דרך הגופים המחילתיים ממלאת אותם והם אוצרים בתוכם כמות גדולה של דם. כתוצאה מכך, הלחץ בתוך הגוף המחילתי עולה והפין מתעבה, נעשה נוקשה וזקוף. הפרעות תפקוד זקפה (באנגלית: ED - Erectile Dysfunction) היא תת-קטגוריה של אין-אונות ומתבטאת בחוסר יכולת של הגבר להשיג או לשמור על זקפה נוקשה דיה לקיום יחסי מין מספקים. אף על פי שגברים עשויים לחוות מדי פעם בעיית זקפה, הפרעה קבועה אינה תקינה ונחשבת לבעיה רפואית לכל דבר וגם עלולה להוות סימפטום למחלות רקע מערכתיות, לפגיעות עצביות, לפגיעות בכלי דם, הפרעות הורמונליות ועוד. מעבר לביטוי הפיזי, לבעיות בזקפה עשויות להתלוות תגובות נפשיות ורגשיות, כגון הערכה עצמית נמוכה, דיכאון ואף תחושת תסכול ומתח, שלעיתים נחווית על ידי שני בני הזוג. לעיתים מקור הבעיה בתפקוד הזקפה הוא ממקור נפשי, לדוגמה חרדת ביצוע, כלומר החשש מאי הצלחה להגיע לזקפה ולשמור עליה מהווה הגורם להפרעת הזקפה. הפרעת זקפה אמנם עשויה לקרות בכל גיל בקרב גברים הפעילים מינית, אך השכיחות הולכת ועולה עם הגיל: כ-10%–20% מהגברים מתחת לגיל 40 לוקים בה, לעומת 50% מהגברים בגילאי 40 ומעלה, וכ-70%–95% מהגברים בגילאי 70 ומעלה. בישראל מאובחנים בכל שנה כ-70 אלף גברים עם הפרעה בזקפה, אולם רק אחוז נמוך מהם פונה לסיוע בקבלת טיפול מקצועי. את הסיבות להפרעה בזקפה ניתן לחלק לגורמים גופניים, פסיכולוגיים/נפשיים (פסיכוגניים), הורמונליים או משולבים – בהתאם למנגנון היווצרותם. בעבר היה מקובל לחשוב כי הפרעות זקפה נגרמות בעיקר כתוצאה מגורמים נפשיים כגון חרדה (חרדת ביצוע, חשש מכישלון באקט המיני) או דיכאון. כיום ידוע כי מרביתן נגרמות כתוצאה מבעיות גופניות ומפתולוגיות הגורמות לירידה בתפקוד הזקפתי, והאבחון חשוב להתאמת הטיפול היעיל ביותר. זוהי הסיבה הנפוצה ביותר להפרעות זקפה בגברים מעל גיל 40, הגורמת להפחתת זרימת הדם אל הפין בגלל היצרות או נוקשות של העורקים. גורמי הסיכון לכך הם גיל מבוגר, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, טרשת עורקים, עישון והשמנת יתר. במצב זה לרוב ניתן יהיה להגיע לזקפה חלקית או שיידרש זמן ארוך להגיע לזקפה מלאה. קצב מילוי הדם הוא איטי והוורידים המנקזים את הגופים המחילתיים, שבדרך כלל אינם מושפעים מגורמי הסיכון שהוזכרו, ממשיכים לנקז את הדם הנכנס באותו קצב ולכן הזקפה אינה מתקיימת או שמשך ונוקשות הזקפה ירודים. בפגיעה עורקית לרוב הזקפה אינה נוקשה מספיק או שהיא נופלת לפני או מיד אחרי החדירה. גברים עם שילוב של הפרעה בזרימת הדם בעורקים והפרעה בניקוז הדם הוורידי לא מצליחים להגיע לזקפה מלאה. סוכרת מהווה אחת מהסיבות הנפוצות להפרעות זקפה (למעלה מ-50% מהמקרים), עקב פגיעה משולבת במערכת העצבים ההיקפית ובכלי הדם. מחלות כמו טרשת נפוצה, פרקינסון ושבץ מוחי יכולות לשבש את יכולת המוח להעביר אותות על עוררות מינית למערכת המין. גם פריצת דיסק, פגיעות בחוט השדרה (למשל לאחר ניתוחים), שברים וניתוחים באגן וטיפולים אונקולוגיים (כמו ניתוחים להסרת גידולים וטיפולי הקרנות במצבי סרטן הערמונית או שלפוחית השתן), עלולים לפגוע בהולכה העצבית אל הפין. רמת נורמה בדם של הורמון הטסטוסטרון – הורמון הגבר – חשובה לתפקוד תקין של מנגנון הזקפה. עם הגיל רמתו בדם יורדת ומצב זה עלול לפגוע בתפקוד הזקפתי ובתפקוד המיני בכלל שכן להורמון זה גם תפקיד חשוב בשמירה על החשק המיני. לרוב, ירידה תלוית גיל בהורמון זה עלולה לגרום גם לירידה בחשק המיני, כמו גם לעייפות ולמצב רוח ירוד. גם מצבים נוספים של חוסר איזון הורמונלי - עלייה ברמות הפרולקטין, חוסר איזון בהורמוני בלוטת התריס או תסמונת המכונה "קושינג" (כתוצאה מפגיעה בתפקוד בלוטת האדרנל), יכולים לגרום להפרעות זקפה. שינויים הנגרמים מחבלה בפין, או לאחר אירוע של פריאפיזם, במחלת פיירוני ובמצבים של התהוות רקמת צלקת בפין (למשל לאחר טיפולי הקרנות). בעיקר תרופות ליתר לחץ דם, כדורים משתנים, תרופות נוגדות דיכאון, אנטי-פסיכוטיות והורמונליות (לטיפול בהגדלה שפירה של בלוטת הערמונית), סותרי חומצה, תרופות שינה והרגעה. בעוד שאלכוהול וסמים מעניקים לגוף תחושת שחרור ומונעים עכבות בעוררות המינית מחד, הם משפיעים על התפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הזקפה מאידך. צריכה מופרזת של אלכוהול (מעל 2 יחידות אלכוהול ביום) עלולה להשפיע על תפקוד הזקפה בשל השפעה מעכבת על מערכת העצבים המרכזית או השפעה על זרימת הדם אל האיבר. בקנביס, לדוגמה, יש השפעה על המערכת האנדו-קנבינואידית, שפעילה בין היתר במנגנון הזקפה, ועלולה לגרום להפרעות בה, לצד השפעות על ויסות תפקוד הזקפה באזור ההיפותלמוס במוח. מצב ייחודי בו לחץ על העצבים המובילים אל הפין, משפיע על התפקוד העצבי גם לאחר הרכיבה. מאידך, חוסר פעילות גופנית עלול לגרום גם כן לגרום להפרעות זקפה. סיבות נוספות כוללות הפרעות במתן שתן על רקע הגדלה של בלוטת הערמונית ואף הידבקות בנגיף קורונה, על פי מחקרים ראשונים. במרבית מהגורמים הפיזיים (למעט פציעה או ניתוח) הפרעות הזקפה מתפתחות לאורך זמן, כך שהגבר עשוי לחוות הפרעות לסירוגין בזקפה וההחמרה תהיה הדרגתית, ולמעט במקרים של שינויים הורמונליים, החשק המיני לא יושפע. מצבים נפשיים שונים יכולים לגרום להפרעות זקפה, לרבות מתח, חרדה, בעיות בקשר או באינטימיות הזוגית, דיכאון, פסיכוזה ועוד. בעיות רגשיות או נפשיות גורמות לכ-1 מתוך 10 מקרים של הפרעות זקפה קבועות. ככלל, אם קיימת זקפה ספונטנית במהלך הלילה ובבוקר, רוב הסיכויים כי ההפרעה היא על רקע נפשי או רגשי. גברים עשויים לחוות לפעמים בעיות בהשגת זקפה או בשימורה. כשזה קורה, עלולה להשתלט עליהם חרדה לגבי הפעם הבאה שהם ירצו לקיים יחסים. חרדה מסוג זה עלולה להוביל מאוחר יותר להפרעה בזקפה, וכפועל יוצא לעלייה נוספת במפלס החרדה – וחוזר חלילה. זה גם יכול להתחיל מבעיה ראשונית של חשש מתפקוד תקין (על רקע חוסר ביטחון או דימוי עצמי נמוך). אבחון מקצועי של המקור להפרעת הזקפה יתחיל לרוב אצל הרופא המטפל (רופא משפחה) שיערוך תשאול לגבי בריאות מערכת הלב וכלי הדם ושאר הגורמים שעלולים לגרום להפרעות הזקפה (פיזיים ורגשיים). ייתכן כי הרופא יערוך בדיקה גופנית, יפנה לבדיקות מעבדה שונות או יפנה לאורולוג מומחה להמשך אבחון וטיפול. אם הפרעת הזקפה נגרמת על רקע פסיכולוגי, אם כתוצאה ממתח או לחץ (stress), חרדה, מצב רוח ירוד או בעיה בקשר הזוגי שמשפיעה רגשית, יופנה המטופל לטיפול פסיכותרפי או לייעוץ מיני מקצועי של סקסולוג. טיפול תרופתי על פי הצורך (בתרופות נוגדות חרדה או דיכאון למשל) יכול להינתן על ידי רופא המשפחה או על ידי פסיכיאטר. במרבית קופות החולים אף קיימות מספר מרפאות לבריאות מינית הכוללות מומחים מתחום הסקסולוגיה והטיפול המיני שעובדים בשיתוף פעולה עם אנשי מקצוע נוספים, כמו אורולוגים, פסיכותרפיסטים, פסיכיאטרים, אנדוקרינולוגים ואנשי מקצוע נוספים הנותנים טיפול מותאם אישית לכל מטופל. הפרעות זקפה מהוות במקרים רבים סמן להתפתחות של מחלות לב וכלי דם, ולכן דורשות אימוץ שינויים בתזונה ובאורח החיים שיסייעו למנוע התפתחות של הפרעות זקפה ואף להביא לשיפור בסימפטומים קיימים. שינויים אלו כוללים ירידה במשקל, הפסקת עישון וצריכת סמים, הפחתת שתיית אלכוהול והגברה של פעילות גופנית. כמו כן, אם קיימת מחלת רקע נלווית המקושרת להפרעות זקפה, כגון סוכרת, יתר לחץ דם או רמה גבוהה של שומנים בדם – ניתן לאזן אותה באמצעות טיפול רפואי. ישנן תרופות שעלולות לגרום להפרעות זקפה כתופעת לוואי. במקרה זה שינוי הטיפול התרופתי עשוי להביא לשיפור בסימפטומים. תרופות לטיפול בהפרעות זקפה שייכות למשפחה הנקראת "מעכבי אנזים PDE5", אותן נוטלים כשעה או שעתיים לפני יחסי המין. תרופות אלו מהוות טיפול קו ראשון בהפרעות זקפה והשימוש בהן נפוץ ביותר. התרופות פועלות להגברת זרימת הדם אל הפין על ידי השפעה על רכיב הנקרא cGMP המעורב בהרחבת כלי הדם בפין בשעת גירוי מיני. הן יעילות בעיקר כאשר קיימת פגיעה חלקית במערכת כלי הדם העורקיים באזור איבר המין. קיימים מספר מכשירים אשר פועלים על העיקרון של יצירת ואקום להשגת זקפה. הטיפול נעשה על ידי הכנסת הפין למתקן דמוי גליל והפעלת משאבה השואבת את האוויר מהמתקן ותוך כך יוצרת ואקום באופן שגורם להגברת כניסת הדם אל הפין ויצירת זקפה. טבעת גומי אלסטית שמלבישים על בסיס הפין תורמת לשמירת הזקפה לאחר שהמשאבה מוסרת מהפין, למשך כ-30 דקות. טיפול בגלי הלם קיים מזה שנים, לאינדיקציות רפואיות שונות למשל במצבים של אבנים בכליות ופציעות אורתופדיות. בישראל פותח שימוש בשיטת טיפול זו גם במצבים של הפרעות זקפה. בטיפול משתמשים בגלי הלם (גל אקוסטי) באנרגיה נמוכה במטרה לעודד יצירת כלי דם חדשים בפין שיובילו לזרימת דם טובה יותר לתוך הגופים המחילתיים, באמצעות מכשיר המעביר גלי הלם לחמישה אזורים על-פני הפין. הטיפול מחולק לכ-12 שלבים שנערכים בקליניקה או בבית החולים. הזרקה חומרים וזואקטיביים המרפים שריר חלק תורמת להרפייתו בגופים המחילתיים (הרקמה המחילתית שבפין) ולהגברת זרימת הדם לאיבר. טיפול זה היה נפוץ מאוד בשנות ה-80, בתקופה בה לא היה עדיין טיפול תרופתי, ועדיין מהווה טיפול יעיל ונמצא בשימוש נרחב. זוהי פעולה פשוטה למדי המתבצעת באופן עצמאי לאחר שהמטופלים עוברים הדרכה כיצד להזריק את התרופה בצידו של הפין באמצעות מחט עדינה. טיפול המבוסס על פתילות זעירות המכילות חומר פעיל בשם alprostadil, שיש להחדירן אל פתח השופכה. הפתילות נספגות במהירות וגורמות לזקפה בדרך כלל תוך 10–15 דקות. יעילותן של הפתילות פחותה מיעילות ההזרקות. התותבים בנויים משני גופים גליליים אשר מושתלים בתוך הגופים המחילתיים של הפין. קיימים שני סוגי תותבים: תותבים קשיחים למחצה – מעניקים לפין קשיחות תמידית, ובד בבד מספיק גמישים ולכן ניתן לקפל את הפין (כדי שלא יבלוט במהלך היומיום) או ליישר אותו – לפני קיום יחסי מין. תותבים מתנפחים – מאפשרים זקפה טבעית יותר, כאשר הפין נותר רפוי במהלך היומיום. הם בנויים משני גופים גליליים אשר מושתלים בתוך הגופים המחילתיים של הפין, ממשאבה המושתלת בשק האשכים ובנוסף מיכל המושתל באגן המכיל נוזל. כאשר רוצים להשיג זקפה לוחצים על המשאבה הממוקמת בשק האשכים אשר מעבירה נוזל מהמיכל המושתל לגופים הגליליים המתמלאים בנוזל, ותוך כך נמתחים ומתעבים ומתקבלת זקפה נוקשה. לחיצה על כפתור במשאבה משחררת את נוזל מהגופים הגליליים חזרה למיכל ומתקבל פין רפוי. אופציה טיפולית לגברים אשר סובלים מהפרעות זקפה כתוצאה מחסימה בכלי דם ראשי המוביל את הדם לאיבר המין (בדומה לניתוח מעקפים בלב), במקרים בהם קיימת פגיעה בעורק בודד בלבד וכאשר למטופל אין גורמי סיכון אחרים ברקע. מטרת הניתוח היא לשפר את זרימת הדם לפין על ידי מעקף של האזור בו העורק המספק דם לאיבר נחסם. תרופות וטיפולים המיועדים לעידוד זרימת הדם אל הפין לא באמת יסייעו כאשר הזקפה נפגעת כתוצאה מלחץ, מתח או חרדות (כמו חרדת ביצוע למשל), מצב רוח ירוד או בעיה בקשר הזוגי שמשפיעה רגשית. בהפרעות זקפה על רקע זה ניתן לטפל באמצעות פסיכותרפיה או ייעוץ מיני מקצועי (פרטני או זוגי), על ידי סקסולוג, דרך שיחה על הבעיות הרגשיות או על בעיות במיניות שגורמות להפרעות הזקפה, באופן שיתרום להפחתת החרדה ולשיפור מצב הרוח. טיפול בגלי רדיו לאינדיקציות רפואיות כמו למשל במצבים של צריבה והרס רקמתי (בעוצמות גבוהות), או לטיפול דרמטולוגי קמטוטי עור הפנים ועור רפה (בעוצמות נמוכות) קיים מזה שנים. בשנת 2021 הושק מכשיר מבוסס אנרגיית גלי רדיו בעצמה נמוכה (®Vertica) לטיפול ביתי בבעיות זקפה, וללא צורך במרשם רופא. הרעיון הטיפולי שעומד בבסיסו של המכשיר הוא לשקם באמצעות אנרגיית גלי רדיו (RF) את הרקמות הקשורות למנגנון הפיזיולוגי של הזקפה. התאוריה העומדת מאחורי שיטה טיפולית זו היא שעם השנים, המנגנונים הפיזיולוגיים הטבעיים של הגוף נשחקים, סיבי הקולגן של הטוניקה "נחלשים" וכך גם יכולתם "ללחוץ" ולסתום את מעבר הדם בוורידים החוצים את הטוניקה וביכולתם להתנגד ללחץ שנוצר בתוך הגופים המחילתיים המתמלאים בדם עורקי בעת עוררות מינית, וכתוצאה מכך משך הזקפה קצר או מתרחשת זקפה חלשה מדי שפוגעת באיכות חיי המין. פלזמה היא החלק הנוזלי של הדם ומהווה כמחצית מנפחו. לטסיות הדם תפקיד מכריע בתפקוד מנגנוני קרישת הדם לאחר פציעה. הם מכילים גם חלבונים הנקראים "גורמי גדילה" (Growth factors) המסייעים לזרז את הריפוי. היתרון התאורטי של PRP לבעיות זקפה הוא להפוך את הרקמות וכלי הדם בפין לרקמות "בריאות" יותר בעלות יכולת לבצע את תפקידן ברמה תקינה וטובה. כדי להכין PRP נדרשת דגימה קטנה מדם המטופל, דגימה זו עוברת תהליך של צנטריפוגה, המפרידה את הפלזמה וטסיות הדם משאר חלקי הדם, כך שבתערובת ה-PRP נוצר ריכוז גבוה של טסיות דם מאשר דם רגיל. לאחר יצירת תערובת שנקראת Shot Priapus או P-Shot היא מוזרקת לפין של המטופל. נכון ליוני 2022 ישנם מרכזים רפואיים שהחלו בניסיון לטיפול בבעיות זקפה באמצעות הזרקת תאי גזע לתוך הגופים המחילתיים. כפי שידוע תאי גזע יכולים להתמיין לתאי אנדותל, תאי עצב או שריר חלק ולכן טיפול זה עשוי לשחזר נזק לתאי רקמת הפין. עד כה, תאי גזע בחלק מהמחקרים הוכחו כבטוחים ויעילים בבעלי חיים ובבני אדם עם הפרעה בזקפה. יש צורך במחקר נוסף כדי להבין את מלוא הפוטנציאל הטיפולי שלהם. הערך "אין-אונות", באתר ויקירפואה ד"ר אורי גור, אין אונות: מה מונע מגברים לקבל טיפול? 5 סיבות, באתר ynet, 24 בדצמבר 2012 ד"ר אריק שכטר, הסיבה שגורמת לגברים להשמין, להתעצב ולאבד מהכושר המיני, באתר הארץ, 30 בנובמבר 2014 חורש ארי, אין אונות – סיבות ופתרונות באתר HealthPedia ‏, 30 במאי 2018 Erection Mechanism – הדגמת מנגנון זרימת הדם אל הפין וכיצד נוצרת בעיה של תפקוד זקפה בשל אי יכולת להחזיק את הדם בו לאורך זמן, סרטון באתר Vimeo. אין-אונות, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) אין-אונות, דף שער בספרייה הלאומית Nehra A1, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham GR, Ganz P, Goldstein I, Guay AT, Hackett G, Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M, Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, Wu FC. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease Mayo Clin Proc. 2012 Aug; 87(8):766-78 Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010 May;57(5):804-14 ד"ר אורי גור, הפרעה בזקפה - אבחנה וטיפול - Erectile dysfunction - diagnosis and treatment, אתר ויקירפואה Edward David Kim, Erectile Dysfunction, In: Medscape, Nov 2, 2020 פרופ' יוזה חן, אימפוטנציה - הפרעות זקפה, באתר המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי (איכילוב) Papadopoulou E, Varouktsi A, Lazaridis A, Boutari C, Doumas M "Erectile dysfunction in,chronic kidney disease: From pathophysiology to management", In: World Journal of Nephrology, July 2015; 4(3):379–387 Erectile Dysfunction Causes. Erectile Dysfunction. Healthcommunities.com. 1998 Male Sexual Dysfunction Epidemiology". Erectile dysfunction. Armenian Health Network, Health.am. 2006 Male Sexual Dysfunction Epidemiology". Erectile dysfunction. Armenian Health Network, Cunningham GR, Rosen RC. Overview of male sexual dysfunction. In: UpToDate, Martin KA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2018 Chowdhury SH, Cozma AI, Chowdhury JH. Erectile Dysfunction. Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam: Review and Prep for MCCQE Part I. 2nd edition. Wolters Kluwer. Hong Kong. 2017 Austin Fernandes, Avinash Desousa, Alcohol Dependence and Sexual Dysfunction : a clinical review (January 2012), Paripex - Indian Journal Of Research, 3(4):187-190 Huang V, Munarriz R, Goldstein I (September 2005). "Bicycle riding and erectile dysfunction: an increase in interest (and concern)". The Journal of Sexual Medicine. 2 (5): 596–604 Tian Y, Zhou LQ (February 2021). "Evaluating the impact of COVID-19 on male reproduction". Reproduction. 161 (2): R37–R44 Sansone A, Mollaioli D, Ciocca G, Limoncin E, Colonnello E, Vena W, Jannini EA (February 2021). "Addressing male sexual and reproductive health in the wake of COVID-19 outbreak". Journal of Endocrinological Investigation. 44 (2): 223–231 Christopher M. Gordon M.S. & Michael P. Carey Ph.D. Penile tumescence monitoring during morning naps to assess male erectile functioning: An initial study of healthy men of varied ages (June 1995), Archives of Sexual Behavior volume 24, pages 291–307 Lue TF (2006). "Causes of Erectile Dysfunction". Erectile dysfunction. Armenian Health Network, Health.am אבחון וטיפול בהפרעות זקפה, נייר עמדה של איגוד האורולוגים הישראלי והחברה הישראלית להפרעות בתפקוד מיני, אוקטובר 2016 LueAraujo AB, Travison TG, Ganz P, et al. Erectile dysfunction and mortality. J Sex Med 2009;6(9):2445–54 J D Corbin, Mechanisms of action of PDE5 inhibition in erectile dysfunction (June 2004), International Journal of Impotence Research volume 16, pages S4–S7 (2004) Pfenninger JL, et al. Vacuum devices for erectile dysfunction. Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier; 2011. https://www.clinicalkey.com. Accessed May 22, 2017 Ilan Gruenwald, Boaz Appel, Noam D. Kitrey, and Yoram Vardi, Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol. 2013 Apr; 5(2): 95–99 Francois Giuliano, Charles Joussain, and Pierre Denys. Safety and Efficacy of Intracavernosal Injections of AbobotulinumtoxinA (Dysport®) as Add on Therapy to Phosphosdiesterase Type 5 Inhibitors or Prostaglandin E1 for Erectile Dysfunction—Case Studies. Toxins (Basel). 2019 May; 11(5): 283 Otto I. Linet, M.D., Ph.D., and Francis G. Ogrinc, Ph.D. for the Alprostadil Study Group. Efficacy and Safety of Intracavernosal Alprostadil in Men with Erectile Dysfunction. The New England Journal of Medical, April 4, 1996; N Engl J Med 1996; 334:873-877 Y Vardi, I Gruenwald, U Gedalia, S Nassar, A Engel, Y Har-Shai. Evaluation of penile revascularization for erectile dysfunction: a 10-year follow-up. Int J Impot Res. 2004 Apr;16(2):181-6 Handbook of Sexual Dysfunction, edited by Richard Balon and R. Taylor Segraves,Taylor & Francis, New York, New York, 2005, pp. 13-41 Moreland RB. Pathophysiology of erectile dysfunction: the contributions of trabecular structure to function and the role of functional antagonism. Int J Impot Res. 2000 Oct;12 Suppl 4:S39-46 Evangelos Poulios, MScIoannis Mykoniatis, PhD & Nikolaos Pyrgidis, MSc, Dimitrios Kotsiris, MD, Dimitrios Kalyvianakis, PhD, Dimitrios Hatzichristou, MD, PhD, Dimitrios Hatzichristou, MD, PhD. Platelet-Rich Plasma (PRP) Improves Erectile Function: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial. The Journal of Sexual Medicine VOLUME 18, ISSUE 5, P926-935, MAY 01, 2021. J Sex Med Peak TC, Anaissie J, Hellstrom WJ. Current Perspectives on Stem Cell Therapy for Erectile Dysfunction. Sex Med Rev. 2016 Jul;4(3):247-256. doi: 10.1016/j.sxmr.2016.02.003. Epub 2016 Mar 19. PMID 27871958 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.