התמכרות לסמים

התמכרות לסמים היא התמכרות שמוכוונת לצריכה של סמים פסיכואקטיביים, סוג זה של התמכרות כולל במרבית המקרים גם תלות פסיכולוגית וגם תלות גופנית, וקשור להשפעתם הישירה של אותם חומרים פסיכואקטיביים על המעגלים העצביים במוח. דוגמאות נפוצות להתמכרות הם סמים ובהם אמפטמינים כמו אמפטמין וקריסטל שהם סמים ממריצים, אלכוהול או תרופות, בעיקר תרופות להרגעה ולשינה (בנזודיאזפינים), ותרופות מאלחשות אופייטיות (נגד כאבים), וכן הניקוטין שבסיגריות. על פי רוב מתפתחת סבילות לחומר הממכר ונוצר צורך להגביר את הכמות או המינון בהם נעשה שימוש כדי להמשיך ו"ליהנות" מהשפעתו. המכור הופך להיות "שבוי" ואיננו יכול לחדול מלצרוך את החומר שאליו התמכר, בלי שיסבול מ"תסמונת נסיגה" ומצב של קריז (משבר), הנלווה לבעיות או הפרעות גופניות ונפשיות קשות. מחקרים שבוצעו בקרב חיילים אמריקאים בווייטנאם העלו שיעורים גבוהים מאוד של שימוש בהרואין: 40% מהחיילים התנסו בהרואין, ו-20% הוגדרו כמכורים. הרואין נחשב כסם מהממכרים ביותר, וההתמכרות מתחילה במקרים רבים אחר שימושים ספורים או אף שימוש יחיד. תופעת הנסיגה (קריז) חריפה מאוד, וגם היא מופיעה כבר מהשימוש הראשון. אין זה פלא שאחוזי הגמילה מהרואין נמוכים מאוד - למעלה מ-90% מתדרדרים חזרה לסם לאחר סדנאות גמילה. אך בקרב החיילים האמריקאים הובחן דפוס שונה לגמרי - למעשה הפוך. שנה לאחר שחזרו לארצות הברית מווייטנאם, ירד שיעור המשתמשים לאחוז בודד מבין המכורים (היינו 0.2% מכלל החיילים). ההסבר לתבנית כה שונה של התמכרות הוא ככל הנראה בעיקר סביבתי: בווייטנאם החיילים היו תחת לחץ ומועקה, כפופים למערכת היררכית קשוחה, וסביבם היו מכורים רבים - כאחד מכל חמישה חיילים. סביבה לא סלחנית זו האיצה ותדלקה את ההתנסות בסם והמשך השימוש בו עם חיילים אחרים. בניגוד לכך, בשובם הביתה התנתקו החיילים בבת אחת הן מהלחץ, הן מהמשמעת הקשוחה, והן מסביבה של משתמשים ומכורים. עם שינוי הסביבה באה הגמילה - גמילה אמיתית שאינה מסתיימת ב-relapse - כתוצאה טבעית. בניגוד גמור לכך מכורים בחברה עצמה חוזרים מסדנאות הגמילה לאותה סביבה בה נוצרה ההתמכרות. נערים בגיל ההתבגרות אשר שותים, מעשנים ומשתמשים בסמים, מושפעים יותר מגורמים סביבתיים (משפחה וחברים), בעוד שאצל נערות בגילאים אלו הגורם הגנטי הוא הגורם העיקרי המעלה את הסיכון להתדרדרות והתמכרות לשתייה וסמים, כך עולה ממחקר שנעשה באוניברסיטת וירג'יניה בתחום הגנטיקה ההומנית על ידי החוקרת Judy L. Silberg: "הממצאים שלנו מראים שגורמי הסיכון להתמכרות בגיל ההתבגרות משתנים בין נערים לנערות". אצל נערות הייתה לגורם הגנטי השפעה מכרעת בכל סוגי ההתמכרות. אצל בנים ההשפעה המכרעת הייתה לגורמים סביבתיים כמו משפחה לא מתפקדת והשפעה של חברים המכורים בעצמם לסמים ולשתית אלכוהול. סילברג ועמיתיה למחקר אספו את הנתונים במהלך שלוש שנות מחקר על 1,071 זוגות תאומים מתבגרים, בנות ובנים, בגילאי 10–17. ניתוח סטטיסטי של הממצאים הראה שאין לתלות את האשמה בגורם סיכון מסוים הגורם להתמכרות במתבגרים. גורמים סביבתיים וגנטיים נמצאו משפיעים גם אצל הבנים וגם אצל הבנות, אך מידת השפעתם השתנתה בין הבנים והבנות. תוצאות המחקר יכולות לעזור בדרך הטיפול בנערים ובנערות מכורים. כיוון שההתמכרות אצל נערות נשלטת בעיקר על ידי גנים הקשורים להתנהגות חברתית, הטיפול היעיל יהיה התמקדות בבעיות התנהגות ובעיות חברתיות (ואנטי חברתיות). אצל נערים הטיפול היעיל יכול להיות דרך התמקדות בטיפול במשפחה הקרובה ובחברים המשפיעים.[דרוש מקור] גורם ביולוגי - לחלק מההתמכרויות קיים בסיס גנטי מובהק. שיעור קולטני הניקוטין במוח, לדוגמה, מגלה שונות של סדר גודל שלם - וכמובן מאליו ככל שקיימים קולטני רבים יותר, כך התלות הפיזיולוגית חריפה יותר. דוגמה נוספת היא בעלי הפרעות קשב וריכוז, שלהם מחסור מולד בדופאמין וסרטונין. כדי לפצות על מחסור זה, הם משתמשים בסם שעוזר לטווח הקצר, אך מזיק מאוד לטווח הארוך. זאת ועוד, מציאות חייהם של בעלי הפרעות קשב וריכוז קשה ומסובכת יותר מאשר של אנשים נורמטיביים. גיל - במחקר שפורסם ב-2005 נמצא כי לגיל השפעה מסוימת על התמכרות לסמים. בניסויי FMRI (דימות תהודה מגנטית) נמצא כי צעירים בתקופת ההתבגרות מתמכרים בקלות יחסית לניקוטין וסמים אחרים בהשוואה למבוגרים או לילדים קטנים, זאת מכיוון שבתקופה זו קליפת המוח הקדם-מצחית שמפעילה הורמונים הקשורים לתחושת עונג, משתנה ומתפתחת. בעקבות שינויים נוירולוגיים אלה, תגובות של בני נוער להתנסויות חדשות הרבה יותר עוצמתית. צריכת סם ככלי להתגבר על טראומה מסוימת - נמצא כי אנשים שעברו טראומה מסוימת בעבר, מנסים בכל כוחם להתמודד עם הטראומה, מה שמביא לאיבוד שליטה מופנמות ומצוקה. כל אלו, מובילים לשימוש בסם כפתרון להתגבר על הטראומה. גורם משפחתי - ההורים הם הדמות לחיקוי לילד. הילד מעריץ את הוריו ורוצה להיות כמותם. אם הורים צורכים בנוכחות ילדיהם סמים הילד מפנים שהשימוש בסמים חיובי ומחקה אותם, מה שעשוי להביא לצריכת סמים מגיל צעיר. בנוסף, במשפחות קשות יום, במשפחות שההורים מתעללים בילדים או שיש להורים בעיות נפשיות, המציאות הקשה עשויה להביא לכך שעל מנת לברוח מהחיים האכזריים שנפלו בחלקו הילד משתמש בסמים ומתמכר. גורמים אישיותיים - אדם מגיע בחיים למצבים בהם הוא רואה בסם כפתרון. כאשר הוא נכנס למצוקה נפשית ורואה בסם כמשענת מעודדת, כאשר הוא רוצה לשנות קצת את השגרה, כאשר הוא מרגיש סגור בתוך העולם ורק הסם יכול להוציא אותו, כאשר הוא נכנס למצב נפשי ירוד כמו דיכאון, או עצבנות. הוא אף ייקח סם על מנת להשתחרר במצבי אינטימיות. הוא מבין שהסם יכול לפתור את בעיותיו ולוקח אותו, ולאחר שלוקח אותו הוא לא יכול להפסיק. סמים מדכאים הכוללים תרופות מרגיעות, תרופות שינה וכדומה. פעילותם של הסמים הללו היא לדכא את מערכת העצבים המרכזית. הסם הנפוץ ביותר מקבוצה זו הוא הקנביס. סמי ההזיה הכוללים בתוכם את LSD, פטריות הזייה, דטורה וסמים דומים אחרים, סמים אלה גורמים להזיות, בלבול בתפיסת המציאות, התרחבות אישונים, לחץ דם גבוה, עליה בחום הגוף, יובש בפה, כיווץ שרירים, בחילות, הזעת יתר, חרדות, פחדים, קושי בתנועה (כהן, 2000). סמים המעוררים וממריצים את מערכת העצבים בסוג סמים אלו נכללים אמפטאמינים (ספידים), פופרס (סוג של חומרים נדיפים), קוקאין והנגזרת שלו קראק, אקסטזי וכן קפאין וניקוטין. אופיאטים - נגזרות של אופיום המשככים כאב הכוללים בתוכם, אופיום, הרואין, פנטניל, מתדון ועוד חומרים סינתטיים אחרים שחלקם נמצאים גם בשימוש רפואי (national institute on drug abuse). על פי ארגון הבריאות העולמי, תופעה של התמכרות קיימת כאשר מתמלאים שלושה מתוך ששת הקריטריונים הבאים: תשוקה עזה או דחף כפייתי ליטול את החומר או לבצע את הפעילות שאליה האדם המכור (למשל יחסי מין או הימורים). קושי בשליטה על כמות וזמן צריכת החומר או קושי בהגבלת זמן הפעילות הממכרת. הופעת תופעות גופניות כאשר לא משתמשים בחומר או כאשר לא מבצעים את אותה פעילות (תופעות גמילה). התפתחות סבילות לחומר, במובן זה שדרושה כמות הולכת וגדלה של החומר כדי להשיג את אותו האפקט או לחלופין צורך בפעילות ממכרת מוגברת. הזנחה של הנאות ושל תחומי עניין אחרים בשל השימוש בחומר או הפעילות הממכרת. התמדה בשימוש או בפעילות למרות מודעות המשתמש שהדבר גורם לנזק. השיעור בו סם עוזב את מקום כניסתו לגוף ומידת התפשטותו ממקום זה. הסמים נספגים היטב בחלקים שונים של הגוף כגון אזורים המצופים אפיתל רירי כמו האף ומערכת העיכול, אולם ההשפעה הגדולה והמהירה שלהם מושגת בדרך של החדרה לכלי הדם (הזרקה לווריד או לשריר). מסיסות - סם הניתן בתמיסה מימית נספג מהר יותר מזה הניתן בתמיסה שומנית או במצב מוצק. תנאים מקומיים (כגון חומציות הקיבה) באתר הספיג מסייעים או מפריעים לעיתים לספיגה (אספירין לדוגמה כמעט ואינו מסיס בסביבה החומצית של הקיבה ולכן לא נספג שם). ריכוז - סם בריכוז גבוה נספג מהר יותר. מידת ריכוז כלי הדם באתר הספיגה. משטח ספיגה - סמים נספגים מהר יותר מאיברים בעלי שטח פנים גדול יותר כגון הריאות או מוקוזת המעי. קליטת החומר הממכר באיברים שונים תלויה בגורמים פיזיולוגיים וכימיים. לאחר שסם נספג הוא יכול להתפזר לנוזל התאי או הבין-תאי. במשך הדקות הראשונות מקבלים הלב, הכבד, הכליות והמוח את רוב הסם. לעומת זאת העור, השרירים, חלל הבטן והשומן - הובלת הסם אליהם איטית, ודרושות מספר דקות עד מספר שעות לקליטתם. החומר המועבר מתקשר בדרך כלל לחלבון בדם ואחר כך מתרכז בכבד, כליות, ריאות וטחול. לעיתים, אם השימוש ממושך ובכמויות גדולות, יתרכז חומר גם בתאי שומן ויצטבר בו. יחידות הגוף בהן מצטבר הסם משמשות כמאגרים פוטנציאליים עבורו. כאשר ריכוז הסם בפלזמה יורד, ישתחרר חלק מהחומר המצוי במאגרים לתוך הדם, וכך תמשיך השפעתו לאורך זמן. סמים עוברים דרך השליה ולכן יכולה להיווצר התמכרות גם אצל עוברים. בשימוש חוזר בסמים ובתרופות מתפתחת תופעה של סבילות לתרופה. הסבילות מתבטאת בהסתגלות הגוף לסם. כדי שהאדם ישיג את החוויה לה הוא מצפה תדרשנה לו כמויות הולכות וגדלות של סם. הפעם לא מדובר על השפעת הסם הנובעת מעוצמתו ומכמותו, אלא מהרגישות של תאי הגוף לאותו סם, הנובעת כנראה ממקור גנטי. מדברים על סבילות תפקודית - TOLERANCE FUNCTIONAL - סבילות הקשורה במערכת. העצבים המרכזית, וסבילות מבנית - TOLERANCE DISPOSITIONAL - סבילות המושפעת מפעילות המערכת המטבולית בגוף. הסבילות התפקודית - כאשר המוח מתרגל ומסתגל להשפעת הסם הספציפי הניתן לו, ולכן דרושות לו כמויות גדולות יותר של סם כדי לגרום להשפעה. ישנם סמים להם מתרגלת המ.ע.מ (מערכת עצבים מרכזית) במהירות, וישנם אחרים שההסתגלות להם היא איטית. הסתגלות זו מועברת לעיתים גם לסמים אחרים שהשפעתם על המ.ע.מ דומה. לדוגמה - אדם הנוטל סמי שינה מפתח סבילות גם לאלכוהול. הסבילות המטבולית, מבנית - נובעת משימוש חוזר בסם, שבו מגבירה המערכת המטבולית את פעילותה, ואז הסם מתפרק מהר יותר והשפעתו מתקצרת. אי לכך, דורש האדם כמויות רבות יותר של סם. גם כאן נמצא את הסבילות הצולבת בסמים בעלי מנגנונים דומים של פעילות. מינון יעיל – EFFECTIVE DOSE כמות הסם היכולה לגרום לחוויה לה מצפים. ED-50 משמעו ש50% מהנבדקים הראו את התגובה המצופה. מינון קטלני – LETHAL DOSE אותו מינון שגורם לאחוז מסוים של חיות מעבדה למות כתוצאה מקבלת מנת סם מסוימת. LD-50 משמעו ש50% מהנבדקים שקבלו מינון זה מתו. מצב בו הסם הנלקח על ידי אדם כלשהו מרצונו גורם לנזק לאדם עצמו ולחברה. קיימת תלות פיזיולוגית ותלות נפשית. תלות פיזיולוגית מתבטאת למעשה בצורך התמידי לסם, בהסתגלות של הגוף לסם, ובחוסר יכולת של הגוף לתפקד ללא נוכחות הסם. התלות הפיזיולוגית באה לידי ביטוי בעת הפסקה פתאומית של השימוש בסם. אזי מופיעות תופעות לוואי פיזיות הקרויות "תסמונת גמילה" ומתבטאות בכאבים, התכווצויות, דיכאון, אובדן הכרה ולעיתים אף מוות - תלוי בסם ובמידת התלות בו. התלות הפסיכולוגית, נפשית באה לידי ביטוי במישור התלותי-רגשי, כאשר האדם מרגיש צורך לחוות שנית את חוויית השימוש בסם. בעקבות כך חש האדם חרדה עקב החשש ממצב של אי-נוחות שיגרם מאי נטילת מנת סם נוספת. האדם ייטול שוב את הסם על מנת להבטיח שחוויות אי-הנוחות לא תקרה. בעקבות כך תיווצר התנהגות כפייתית - הרגלית שתיגרם מן השימוש החוזר בסם, ותנבע מהרצון הכפייתי להשתמש בסם גם אם לא התפתחה תלות גופנית. לכאורה, התמכרות היא "הרעלה" כרונית של האדם כתוצאה משימוש חוזר ונשנה בסם. במצב זה יצרוך האדם כמויות גדולות יותר של החומר (תופעת סבילות) ויפתח תלות גופנית בחומר. כבר בשנת 1957 הכיר ארגון הבריאות העולמי בכך שתפיסה, או הגדרה זאת בעייתית ובלתי מספקת. וועדת מומחים של הארגון קבעה אז: התמכרות לסמים היא מצב של שכרון/תרעלה חוזרת או כרונית הנובעת מצריכה חוזרת ונשנית של סם (טבעי או סינתטי). מאפייניה כוללים: תשוקה או צורך חזק ומשתלט לחזור ולהשיג את הסם ולצרוך אותו נטייה להגדיל את המנה היזקקות נפשית וגופנית לאפקט של הסם נזקים חמורים לפרט ולחברה. התרגלות (הרגל) נובעת משימוש חוזר ונשנה בסם. מאפייניה כוללים: תשוקה (אך לא צורך כפייתי) להמשיך ולצרוך את הסם על מנת לשפר את ההרגשה [well being] נטייה להגדיל את המנה מידה מסוימת של תלות נפשית בהשפעות, אך ללא תלות גופנית בהשפעתו אם נגרמים נזקים הם פוגעים בפרט ב-1964 שונתה ההגדרה למושג הכוללני "תלות בסמים". זו כוללת תלות נפשית או גופנית. תלות נפשית הוגדרה כתחושת סיפוק מ-, ודחף לשימוש חוזר או מתמיד בסם על מנת להשיג הנאה או להימנע מאי-נוחות (Discomfort), כשכמעט כל סם עשוי לגרום לכך. ב-2001 האקדמיה קבעו מספר גופים הגדרה משותפת לצורכי שימוש באופיואידים ולפיה: התמכרות היא בראש וראשונה מחלה כרונית, נוירוביולוגית, שגורמים גנטיים, פסיכוסוציאליים, וסביבתיים משפיעים על התפתחותה והיבטיה. היא מאופיינת על ידי התנהגויות שכוללות אחד או יותר מהדברים הבאים: פגיעה בשליטה על צריכת החומר שימוש כפייתי הנמשך למרות נזקים שהוא גורם תשוקה סבילות היא הסתגלות הגוף לסם: מנות גדולות יותר נדרשות על מנת להשיג את האפקט שהושג קודם משום שהגוף "מתרגל" ומסתגל לסם. תלות גופנית היא מצב מסתגל המתבטא בסינדרום גמילה לסם מסוג מסוים ועשויה להופיע כתוצאה של הפסקה או הפחתה פתאומית של רמת הסם בדם. התמכרות מדומה (Pseudoaddiction) היא מושג המתאר התנהגויות של המטופל שעשויות להופיע בהיעדר טיפול בכאב. פציינט עם כאב בלתי מטופל עשוי להתמקד בהשגת תרופות, עשויים "להסתכל בשעון", ועשויים להפגין צורות אחרות של "חיפוש תרופה". גם התנהגויות כגון שימוש בסמים אסורים עשויות להיות תוצאה של הניסיון להשיג הקלה בכאב. התמכרות מדומה נבדלת מהתמכרות בכך שההתנהגויות נעלמות כשמושגת הקלה בכאב. תרעלה אקוטית היא מצב שנמשך זמן קצר יחסית והוא מוכר בציבור בעיקר כקשור בשימוש באלכוהול, אז הוא נקרא "שיכרון". כשמדובר באלכוהול, מתבטא השיכרון בפגיעה בשליטה העצמית של האדם ובתיאום תנועות, ליקויי דיבור, ופגיעה בשיווי המשקל, ועשוי להגיע עד לאיבוד ההכרה. כשמדובר בחומרים אחרים יהיו הסימפטומים שונים, בהתאם לחומר שמדובר בו. כלומר, זוהי הרעלה שפוגעת במשתמש ובהתנהגותו, אך היא נמשכת זמן קצר, ואפשר לחזור אחר כך להתנהגות ולאורח חיים נורמליים. שימוש לא נורמטיבי הוא מצב המתאפיין בצריכת חומרים או עיסוק בהתנהגויות שאינם מקובלים בחברה, כמו שימוש בסמים לא חוקיים, הימורים מופרזים או התנהגויות מיניות כפייתיות. מה שנחשב כשימוש לא נורמטיבי יכול להשתנות בהתאם לנורמות תרבותיות וחברתיות. הבדלים אלה משפיעים על האופן שבו חברות ותרבויות שונות מתמודדות עם מקרים של שימוש לא נורמטיבי. התמודדויות אלו כוללות פעולות לא פורמליות אשר עלולות להביא לתגובות כמו לעג וביקורת מהחברה. נוסף על כך, התמודדויות אלו כוללות פעולות פורמליות מצג החברה הכוללות חקיקת חוקים, כליאה והתאמת טיפולים פסיכולוגים ורפואיים בהתאם לנורמות החברתיות של אותה תרבות. שימוש לרעה הוא מצב שונה מזה בתכלית. הוא מאפיין לא מצב רגעי, הנמשך פרק זמן קצר בלבד, אלא אורח חיים. במילים אחרות, מדובר כאן בדפוס התנהגות, ולא, או לא רק, במצב פיזיולוגי. "שימוש לרעה" (Abuse) הוא מצב המוגדר לפחות בשתי צורות שונות. ראשית, ארגונים רבים (כגון: בתי-ספר, מקומות עבודה, או אף מדינות) רואים כל שימוש שהוא, בכל אחד מתוך רשימה של חמרים אסורים, שימוש לרעה. זוהי הגדרה אדמיניסטרטיבית. אין היא אומרת שבהכרח נגרם ל"משתמש" נזק חמור, או נזק כלשהו, אלא שיהיה זה נכון מבחינת הארגון והמערכת החברתית שהוא שולט בה להתייחס אל המשתמש כאילו נפגע, או כאילו הוא חשוף לסכנת פגיעה משמעותית. ההגדרה הנפשית, או הרפואית, שמוצגת על ידי המדריך האמריקאי (DSM-IV) מתבססת במידה רבה על התנהגות האדם ועל היחסים בינו לבין סביבתו. לפי הגדרה זאת, אדם ייחשב משתמש לרעה בחמר אם בשנה מסוימת (12 חודשים רצופים כלשהם) ניכרת בו אחת, או יותר מהתופעות הבאות: שימוש חוזר ונשנה בחומר, שכתוצאה ממנו נפגעת יכולתו של האדם למלא חלק מתפקידיו המשמעותיים (בבית, במקום העבודה, או בבית הספר). שימוש חוזר ונשנה בחומר בנסיבות בהן הדבר מסוכן (למשל: נהיגה תחת השפעת חומר משכר). חיכוכים חוזר ונשנים עם מערכת אכיפת החוק כתוצאה מהשימוש בחומר. שימוש מתמשך בחומר למרות בעיות חברתיות ובין - אישיות חוזרות ונשנות הנובעות מכך. תלות, או התמכרות לחומר, היא מצב מורכב בעל מאפיינים פיזיולוגיים, נפשיים והתנהגותיים כאחד. הקריטריונים לקיומה של תלות כזאת הם (שוב - לפי הDSM) : להבדיל משימוש ברעה המוקד כאן הוא על מצבו של האדם יותר מאשר על דפוס התנהגות. הבדל נוסף הוא שמדובר בפגיעה במצבו של האדם עצמו (ולא ביחסים בינו לבין אחרים). נזק זה יכול להיות תוצאה של שימוש לרעה, אך אינו קשור לכך בהכרח. התלות נובעת בעיקר מתכונותיו הפרמקולוגיות של הסם, בעוד ששימוש לרעה עשוי להיות תוצאה של ההיבטים החברתיים של השימוש בו בלבד. שימוש שגורם למצוקה, או שפוגע בהסתגלות האדם, במשך שנה רצופה, או יותר. פגיעה זאת אמורה להתבטא בשלשה מהמאפיינים הבאים: פיתוח סבילות לחומר, דבר שעשוי להתבטא בצורך במנות גדלות והולכות. סימפטומים של גמילה בהיעדר החומר. צריכת כמויות גדולות יותר, או לפרק זמן ממושך יותר משהתכוון האדם. תשוקה מתמשכת, או ניסיונות כושלים להשתלט על צריכת החומר. הקדשת הרבה זמן ומרץ לצריכת החומר, או להשגתו. וויתור או צמצום של פעילויות חברתיות חשובות בגלל השימוש בחומר. השימוש נמשך למרות הכרת הפגיעות הגופניות או הנפשיות שעלולות להיגרם. כפי שאפשר לראות בבירור, רשימת הסימפטומים נרחבת ועמומה דיה כדי לאפשר הכללת מספר רב של התנהגויות הכרוכות בצריכת חמרים שונים במסגרת זאת. לכן ראוי להבחין בקשר לכך בשתי נקודות חשובות: ראשית, המושג "התמכרות" או תלות (ובעקבותיו - ההגדרה שלעיל) עוצב במידה רבה תוך התייחסות לתופעות שנצפו בזמנו בחמרים בודדים, כגון אופיום, או הרואין. שנית, הרשימה של חמרים והתנהגויות שעשויים להיות מושא לשימוש לרעה, או להתמכרות, הורחבה מאוד בעשורים האחרונים. כפי שצוין, מערכת העצבים המרכזית היא המושפעת העקרית משימוש בסם. דרך ההשפעה ניכרת במספר צורות: השקטת כאב (אנלגזיה) - שינוי בקולטני הכאב, העלאת סף הכאב אופוריה - תחושת ריחוף, שחרור מחרדה סדציה - נמנום, נטייה להרדם, טשטוש נטייה להקאה נוקשות (ריג'ידיות) של הרגליים והידיים - העלאת טונוס שרירי דיכוי נשימה - השפעה מדכאת על מרכז הנשימה במוח דיכוי מנגנון השיעול - גורם להצטברות כיח והפרשות מוקוזיות מערכת הדם - לא בצורה בולטת, אך ייתכן דיכוי של שריר הלב וירידה בלחץ הדם מערכת העכול - עצירות, הפחתה בהפרשת מיצי קיבה-מרה: התכווצויות בדרכי מרה - כאבים בבטן ימנית עליונה. מערכת ההפרשה - דיכוי פעילות הכליה. עצירות במתן שתן עקב עליה בטונוס שרירי שלפוחית השתן והשופכה מערכת המין - הארכת זמן לידה כתוצאה מדיכוי שרירים חלקים ברחם, ירידה בתפקוד המיני מערכת ההפרשה הפנימית (הורמונלית) - עכוב בשחרור הורמון מחלמן (LH), הגורם להבשלת הביצית באופן כללי ירגיש המשתמש צמרור בעור, הזעת יתר ולעיתים גירוד. הבדלים מגדריים בהתמכרות לסמים ואלכוהול נצפו בצורה עקבית במיוחד במערב, בקרב האוכלוסייה הכללית כמו גם בקרב מדגמי הטיפול, כאשר שכיחות השימוש וההתמכרות גבוהים באופן משמעותי אצל גברים. מדגם שנערך בקרב יותר מ-40,000 משתתפים בארצות הברית דיווח כי גברים היו פי 2.2 יותר מנשים בשיעורי ההתמכרות לסמים. עם זאת, נראה כי הפער בהתמכרות לסמים הולכים ומצטמצם, היות שבשנות ה-80, הפער עמד 1:5 (על כל אישה מכורת לסמים היו 5 גברים מכורים), בשנת 2007, היחס ירד ל-1:3, ובמחקר משנת 2012 בקרב יותר מ-40 מיליון משתמשים בסמים לא חוקיים בארצות הברית, נמצא כי יותר מ-42% הן נשים, דבר המצביע על יחס של 1:1.4 בזמן הנוכחי. שיעור הצריכה של תרופות או סמים במרשם גבוה יותר אצל נשים מאשר מזה של גברים, במיוחד כאשר מדובר במשככי כאבים נרקוטיים ותרופות הרגעה. מכיוון שהשימוש בסמים ובאלכוהול נפוץ יותר בקרב גברים, עד שנות ה-90 התמקד המחקר בתחום בעיקר בהם, והייתה מודעות נמוכה להבדלים הביולוגיים והנפשיים בין גברים ונשים שמשפיעים על השכיחות, ההצגה, התחלואה הנלווית, והטיפול בהתמכרות לסמים. נשים עשויות להתמודד עם בעיות ייחודיות בכל הנוגע לשימוש בחומרים פסיכואקטיביים, חלקן מושפעות מהבדלים ביולוגיים, ואילו חלקן מהבדלים מגדריים שמבוססים על הגדרה תרבותית. מדענים שחקרו את השימוש בחומרים פסיכואקטיביים גילו נושאים מיוחדים הקשורים להורמונים, פוריות, היריון, הנקה וגיל המעבר שיכולים להשפיע על השימוש וההתמכרות לסמים אצל נשים. בנוסף, נשים עצמן מתארות סיבות ייחודיות לשימוש בסמים, כולל שליטה במשקל, התמודדות עם כאבים וטיפול בבעיות בריאות הנפש. נשים בדרך כלל מתחילות להשתמש בסמים לאחר מאורע טראומטי קשה בחייהן כמו גילוי עריות או אונס, במיוחד בקרב נערות. אירועים טראומטיים נוספים שיכולים להוות גורם לשימוש בסמים הם מחלה פיזית פתאומית שמגבילה את האישה ומביאה אותה למצב של דיכאון, תאונות ובעיות בחיי המשפחה, כמו מקרה של גירושין או מות אחד מההורים או מבני המשפחה. גברים נוטים לבטא את כעסם ותחושות התסכול שלהם אשר נגרמים כתוצאה מהתעללות על ידי פיתוח דפוסי התנהגות אנטי-סוציאליים הכרוכה באלימות. לעומת זאת, נשים נוטות להפנים את תחושות הכעס והדיכאון שלהן ומבטאות אותם פעמים רבות באמצעות פיתוח תחושות של דיכאון וחרדה שלעיתים מתלווים אליהן שימוש בסמים ושתיית אלכוהול מופרזת. על פי מחקרים שנעשו אודות הנושא התמכרויות לסמים בקרב שני המינים עולה כי גברים משתמשים בסמים לצורך ריגושים והנאה ולפעמים סוג של תגובה ללחץ חברתי מסוים ואילו נשים נוטות להשתמש בחומרים פסיכואקטיביים בכלל ובסמים בפרט כנגד הכאב הבלתי נסבל שנגרם כתוצאה מטראומות מיניות שהן עברו. השפעות הסמים מבחינה נפשית מאופיינות בעיוותים בתחושות, סילופים בתפיסה והיווצרות הזיות, בעיקר בתחום הראייה והמישוש. חפצים נראים נעים בחדר ומשנים צורה וצבע, הצבעים נראים עזים יותר. המכור רואה חלקים מגופו וגופות אחרים מעוותים, ואובדן תחושת הזמן. אדם המכור לסמים מתנתק מאורח החיים המוכר שלו ומשאר הפעילויות השגרתיות שלו. מחשבותיו ופעילויותיו מתמקדות בהשגה או בשימוש בחומר הממכר, באופן אובססיבי. החברים הוותיקים מתחלפים בחברים חדשים השותפים גם הם להתמכרות וכך גם הבילויים מצטמצמים לשימוש משותף בחומר הממכר. אוכלוסיית המתמכרים לסמים הם עבריינים מכוח היותם צרכני חומר אשר קנייתו וצריכתו בלבד היא עבירה על החוק. העלות הגבוהה של החומר וההשקעה הכספית היומית הכרוכה לשם השימוש בו, עלולה להביא את המכור הפעיל מהר מאוד במסלול של גנבות ואלימות כדי לממן את כמות הסם שהוא צורך. זאת ועוד מביאה ההתמכרות גם לנזק כלכלי, רבים מהמכורים אינם יכולים לעבוד ולפרנס את עצמם ואת התלויים בהם. המדינה מסבסדת שירותי רווחה עבורם. נזק אחר נובע מעבירות רכוש לשם מימון הסם. ונוסף על כך קיים נזק הנובע מהקצאת משאבי אנוש וכסף לגופי האכיפה, הענישה, הטיפול והשיקום. חלים שינויים ברמת הרגישות ומצבי הרוח, חייו של האדם המכור, ללא הסמים, הם מבחינתו חסרי עניין, משעממים, עצובים ונעדרי מוטיבציה, ורבים מהמכורים שוקעים בדיכאון. הסמים משפיעים על האדם גם מבחינה מנטלית, ההתמכרות מסכנת את כושר התפקוד השכלי של האדם ומשפיעה על היכולת הקוגניטיבית שלו בכך שהיא פוגעת ביכולת חשיבתו של האדם, ביכולת החישה - ראייה ושמיעה, ותפיסה את יחסיו עם סביבתו. ההתמכרות גורמת לפגיעה בזיכרון וליקויים בדפוסי התקשורת הבינאישית, לפגיעה בשיפוט, ביכולת לקבל החלטות, לפגיעה בדיבור ולחוסר שליטה עצמית של האדם. בנוסף חלה ירידה במוטיבציה וקושי להתמודד עם מכשולים, אף כי נדרש תחכום ויוזמה מצד המכור להשגת הסמים. השפעה נוספת היא העדר מודעות עצמית וההתנהגות פחות מבוקרת, נמצא כי ילדים בגילאי 8–17 הנולדים להורים מכורים סבלו מיותר בעיות התנהגות בבית הספר ובעיקר מהיעדרויות רבות. השפעות הסמים מבחינה פיזית מביאות לפגיעה בריאותית במערכות הגוף ולפגיעה בתפקוד האדם המכור. סמים רבים משפיעים על קצב הנשימה של המשתמש בכך שהנשימה מאיטה את הקצב לאיטית יותר ובלתי סדירה, רוב מקרי המוות משימוש יתר נובעים מכשל נשימתי. ההתמכרות מביאה לעליה בחום הגוף, קצב הלב ולחץ הדם, הזעה, תחושת אופוריה. תחושות הפחד העייפות והדאגה נעלמות, ונוצרות תחושת כוח ורעננות. המשתמש הקבוע סובל מחוסר שינה וחוסר תיאבון, פגיעה במערכת החיסונית וחשיפה למחלות וזיהומים. בנוסף, הסמים משפיעים על כיווץ באישון העין אשר מהווה ביטוי נוסף לפגיעה במערכת העצבים. בשימוש בסמים נפגעת גם מערכת העיכול, הקיבה והמעי על ידי עצירויות ובעיות בחילוף החומרים בגוף הגורמות לנוזלים להיספג. בשימוש לסמים גורם לרפיון שרירים, נזלת קשה, הקאות, כאבי בטן, רעד, חוסר קואורדינציה, שיתוק, התמוטטות ואף אובדן הכרה עד מוות. בנוסף, נפגעים מרכזים נוספים במוח, בעיקר אלו המפקחים על התנועה. בעת השימוש בסמים מתפתחות בעיות בשיווי המשקל, תיאום בין תחושה לתפיסה, ובין תפיסה לפעילות של תנועה ומרחב. היחידה לטיפול בנפגעי סמים מפעילה רשת מענים למתמכרים באמצעות רשויות מקומיות ועמותות ציבוריות, שם מסופקים שירותים אמבולטוריים ופנימייתיים, המותאמים לצורכי המטופלים. השירותים ניתנים על ידי עובדים סוציאליים ואנשי מקצוע בעלי הכשרה ייחודית. מסגרות טיפול לנפגעי סמים: יחידות לטיפול בנפגעי סמים מבוגרים ברשויות מקומיות המספקות שירותי טיפול ושיקום. יחידות נוער נפגעי סמים ברשויות המקומיות, מוקדי הטיפול מותאמים לגיל ולמאפייני השימוש בקרב בני נוער. מרכזי יום לנוער משמשים מסגרת יומית מובנית, הנותנת מענה טיפולי מרוכז לנוער. מרכזי יום אזוריים המספקים מסגרות טיפול ותעסוקה למבוגרים בתקופת ההתאוששות שלאחר הגמילה. מתמכרים המגיעים למרכז יום אזורי זקוקים לטיפול יומי מובנה ולליווי יומי לקראת השיקום. הפעילות במרכזים כוללת טיפול קבוצתי והעשרה. קהילות טיפוליות הן פנימיות המיועדות למתמכרים שאינם יכולים לעבור את תהליך הטיפול והשיקום בביתם. מודל הטיפול ייחודי ומבוסס על היררכיה ושילוב המטופלים בתהליך הריפוי והשיקום זה של זה. תהליך הגמילה מועבר על ידי מדריכים מנוסים אשר עברו את כל ההכשרות הנדרשות, ומלווה בפעילויות שונות כמו רכיבה על סוסים, טיפול בבעלי חיים ועוד. משרד הבריאות אחראי על שתי דרכי טיפול במכורים לסמים קשים, הטיפול מתמקד במישור הפיזי. גמילה פיזית, ניתן למכורים במסגרת אשפוזיות לגמילה פיזית. האשפוזיות מיועדות לגמילה הפיזית של המכורים לסמים קשים. האשפוזיות מיועדת לתת מענה לצרכים של מכורים אשר מעוניינים לעבור גמילה פיזית מהסם. הגמילה הפיזית היא השלב הראשון של תהליך הגמילה. מרכזים אמבולטוריים לטיפול תרופתי ממושך. מכורים מקבלים טיפול במסגרת מרכזי חלוקת טיפול תרופתי. כשהמכור פונה לעזרה, בשלב הראשון יש לוודא כי הוא מכיר בבעיית ההתמכרות כמחלה. יש לבצע פגישת היכרות ראשונית על מנת לבנות תוכנית טיפול אישית. כמו כן, יש לתת משקל לאישיות המכור ולאנשים בסביבתו הקרובה. אחד הטיפולים היעילים ביותר הוא טיפול משולב. המטרה היא לעזור למתמכרים להיגמל ולגרום לכך שלא יחזרו להשתמש בסם לטווח הארוך. ההתערבות הטיפולית נעשית ברמה האישית, קבוצתית ומערכתית. טיפול קבוצתי נחשב כשיטה יעילה לטיפול במכורים. כאשר מטופל נמצא בקבוצה, הוא מפסיק להתמקד בעצמו ובבעייתו. דוגמה לתוכנית מצליחה לגמילה בתוך הקהילה היא תוכנית שנים עשר הצעדים. תוכנית זו מתאפשרת לאחר שהנגמל עבר גמילה פיזית ראשונית ומתבצע במסגרת הקהילה. תוכנית 12 הצעדים הנה תוכנית שפותחה על ידי אנשים אשר היו מכורים לאלכוהול ונזקקו לעזרה עצמית כדי להיגמל. בשל ההוכחות וההצלחה הרבות שנחלה השיטה היא אומצה על ידי הרשות למלחמה בסמים וגורמים נוספים העוסקים בגמילה. בזמן שהמכור עובר טיפול גמילה בשיטה זו הוא מנהל שיחות מוטיבציה פרטניות עם מטפלים, עובר טיפול תרופתי וכן משתתף בקבוצות תמיכה אנונימיות. קיימת שיטת גמילה נוספת המתקיימת בבית המכור, שיטה זו מתאימה לאנשים אשר ברוב הזמן מנהלים חיים נורמטיביים או כאלה שלא יכולים להרשות לעצמם להסתגר במכוני הגמילה. (מצפן ייעוץ וטיפול, 2014) הבדלים תרבותיים בהתמכרות לסמים הם נושא מורכב ומרובה פנים, המשלב בין גורמים חברתיים, כלכליים, פוליטיים ופסיכולוגיים. תרבויות שונות נבדלות ביחסן לסמים, בשיעורי ההתמכרות ובהשפעות של התמכרות על הפרט והקהילה. ההבנה של הבדלים אלה יכולה לסייע בפיתוח אסטרטגיות טיפול ומניעה מותאמות. גורמים חברתיים ותרבותיים: הבדלים בהתמכרות לסמים מושפעים מגורמים חברתיים כמו עוני, השכלה, נגישות לטיפול רפואי ותמיכה חברתית. תרבויות עם מערכות תמיכה חברתיות חזקות עשויות להתמודד טוב יותר עם בעיות התמכרות מאשר תרבויות בהן קיימת סטיגמטיזציה גבוהה כלפי מכורים לסמים. המושג "סם" והיחס אליו משתנים בין תרבויות, שנים, תקופות ומקומות שונים ברחבי העולם. בעוד שבתרבויות מסוימות נעשה שימוש בסמים בהקשר טקסי או רפואי, בחברות אחרות השימוש בסמים נתפס כבעיה חברתית חמורה. תרבויות שונות מספקות הקשרים שונים שיכולים לעודד או למנוע שימוש בסמים, והשפעות אלו משתנות בהתאם לסטטוס החברתי, הכלכלי, והקהילתי של הפרט. בכל תרבות יש גישה טיפולית תואמת, קיימת השפעה של אמונות תרבותיות, ערכים, מסורות והאופן שבו אנשים מתמודדים עם התמכרות, הדרך שבה הם מחפשים עזרה והשפעת התרבות על תהליך ההחלמה. אתגרים בקונפליקטים תרבותיים: פערים תרבותיים: קונפליקטים בין ערכים תרבותיים של המטופלים ודרישות הטיפול עשויים להוות אתגר. כאשר קיימת חוסר התאמה בין הערכים התרבותיים של המטופל לציפיות הטיפוליות, המטופלים עלולים לחוות התנגדות או חוסר רצון להמשיך בטיפול. פתרונות כוללים פיתוח גישות טיפול המשלבות ערכים תרבותיים והכרה בקשרים קהילתיים. אמונות חברתיות-תרבותיות יכולות לעצב את הגישה וההתנהגות לגבי שימוש והתעללות בסמים. בחברות מסוימות, ההתמכרות נחשבת למצב רפואי שדורש טיפול מקצועי, אחרות עשויות לראות בכך כשל מוסרי או בעיה של רצון חופשי. תפיסות אלו משפיעות על נכונותם של אנשים לפנות לטיפול ולציית להמלצות מקצועיות. לתרבות יש תפקיד מרכזי בגיבוש הציפיות של אנשים לגבי בעיות אפשריות שהם עלולים להתמודד איתם בשימוש בסמים. עבור קבוצות חברתיות רבות, זה עשוי לספק כגורם מגן. מסורות תרבותיות, נורמות חברתיות, ואמונות דתיות עשויות להנחות את ההתנהגויות ולהשפיע על התפיסה של התמכרות. קיימים חומרים אשר השימוש בהם הוא נורמטיבי באותה תרבות, בעוד שהם עשויים להיות בעלי סטיגמה חמורה בתרבות אחרת. למשל, השימוש בסמים בקהילה האינדיאנית, עלול להוות כדעה קדומה שלילית בתרבות האמריקנית המרכזית. בתרבויות רבות, השימוש בסמים ובעיות בריאות הנפש הן סטיגמטיות ביותר, מה שיכול להרתיע אנשים מלבקש עזרה. סטיגמה זו יכולה להיות בולטת אפילו יותר עבור חומרים מסוימים, כגון סמים אסורים, מה שמוביל לשיעורים גבוהים יותר של התמכרות לא מטופלת. התמודדות עם סטיגמה זו כרוכה בטיפוח סביבה טיפולית שאינה שיפוטית ותומכת. זה כולל גם חינוך הורים וקהילות לגבי התמכרות, אתגר לתפיסות מוטעות וקידום אמפתיה וחמלה. התאמת הטיפול לצרכים תרבותיים: טיפולים שמותאמים לתרבות המקומית עשויים להיות אפקטיביים יותר וליצור חיבור טוב יותר עם המטופל. לדוגמה, תוכניות טיפול המשלבות מרכיבים תרבותיים מסוימים, כמו עבודת צוות בקהילה או שילוב של ערכים דתיים, עשויות להניב תוצאות טובות יותר. המטפל נדרש להיות רגיש לתרבות של המטופל ולהבין את ההשפעה של רקע תרבותי על ההתמכרות והטיפול. חשוב שהמטפלים יהיו מיומנים בהבנת השפעת התרבות על תהליך ההחלמה ויוכלו להציע טיפולים שמתאימים לצרכים התרבותיים הספציפיים. קונפליקטים בין ערכים תרבותיים של המטופל ודרישות הטיפול עשויים להוות מכשול. כשיש חוסר התאמה בין ערכי התרבות של המטופל והטיפול המוצע, המטופל עשוי לחוש ניכור או חוסר רצון להמשיך בטיפול. ידוע כי, בחברות מערביות, הטיפול התמקד בעיקר בגישות רפואיות ופסיכולוגיות, בעוד שבחברות אחרות, כמו במדינות אסיה, נעשה שימוש נרחב בגישות הוליסטיות ורוחניות. המסקנה העיקרית היא שהתאמת גישות טיפוליות לצרכים התרבותיים של המטופלים היא חיונית להצלחה בתהליך השיקום. הבנה של השפעת התרבות על ההתמכרות וטיפול מותאם תרבותית יכולים לשפר את התוצאות ולהוביל להחלמה יעילה יותר לאורך טווח. התמכרות גמילה מסמים הזיה תלות גופנית תוכנית שנים עשר הצעדים פארק החולדות שימוש לרעה בסמים פודקאסט "מכורים", מכורים לסמים מדברים בפתיחות ובכנות על הפנים הרבות של ההתמכרות לסמים וההחלמה ממנה, אתר כאן הסכתים יורם שורק, למה מתמכרים?, במדור "דברים שיורמים יודעים", באתר ארכיון האינטרנט (במקור, מאתר "nana10‏") התמכרויות (אורכב 18.04.2015 בארכיון Wayback Machine), אוניברסיטת בר-אילן, המרכז לייעוץ לסטודנטים רונאל, נ'. (1999). תפיסת ההתמכרות כמחלה - מטאפורה בשירות ההחלמה. חברה ורווחה, 19 (4), 485-501. עידו אפרתי, פרופסור ישראלי מציע גישה מהפכנית לגמילה מסמים, באתר הארץ, 29 במאי 2015 התמכרות לסמים, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) התמכרות לסמים, דף שער בספרייה הלאומית תוכנית 12 הצעדים של מכורים אנונימיים: ייחודה ותרומתה לתהליך הגמילה, באתר שביל הדרך לחיים, 26 בינואר 2024 Abbott. P, & M. Chase. D, (2008). Culture and Substance Abuse: Impact of Culture Affects Approach to Treatment. Psychiatric Times Vol 25 No 1. R. Hoffman. B, & B. Unger. J, (2020). The Role of Culture in Addiction. In: Sussman S, ed. The Cambridge Handbook of Substance and Behavioral Addictions. Cambridge Handbooks in Psychology. Cambridge University Press; 2020:171-181. Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse: Clinical Issues in Intensive Outpatient Treatment. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 47. DHHS Publication No. (SMA) 06-4182. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2006. Pinedo. M. & Villatoro. A.P., (2020). The role of perceived treatment need in explaining racial/ethnic disparities in the use of substance abuse treatment services. Journal of Substance Abuse Treatment 118: 108105. Lee Robins' studies of heroin use among US Vietnam veterans How Vietnam War Veterans Broke Their Heroin Addiction G.I.s’ Drug Use in Vietnam Soared—With Their Commanders’ Help Casey BJ, Tottenham N, Liston C, Durston S., Imaging the developing brain: what have we learned about cognitive development?, 2005 בן - אמנון, ש'. 1980; המרכז לגמילה מהתמכרויות - בחזרה לחיים צלולים, הגורמים להתמכרות - מגורמים חברתיים ועד משפחתיים the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine Rakesh Lal, Koushik Sinha Deb, Swati Kedia, Substance use in women: Current status and future directions, Indian Journal of Psychiatry 57, 2015-7, עמ' S275–S285 doi: 10.4103/0019-5545.161491 Compton, W. M., Thomas, Y. F., Stinson, F. S., & Grant, B. F. (2007). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM IV drug abuse and dependence in the United States: Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Archives of general psychiatry, 64, 566-576. Substance Abuse in Women: Does Gender Matter? | Psychiatric Times, www.psychiatrictimes.com (באנגלית) Abuse, National Institute on Drug (2015-09-01). "Women and Drugs" (באנגלית אמריקאית). נבדק ב-2017-12-14. National Institute on Drug Abuse, Substance Use in Women, ‏2015-09-01 גור, ע'. (2009). אימהות יש מאין: שיקום האימהות בקרב אימהות וילדים בקצה רצף הסיכון של זנות, התמכרויות, עבריינות וכליאה. עט השדה, 2, 54-59.1 פלורנטין, א', בן גיא, ר', כהן, ש', וקופפר, ח'., מדיניות הטיפול בנשים מכורות לחומרים פסיכו-אקטיביים., משרד העבודה, הרווחה והשירותים החברתיים, 2010 רונאל, נ'. (1999). תפיסת ההתמכרות כמחלה- מטאפורה בשירות ההחלמה. חברה ורווחה, 19 (4), 485-501. M. D. Patrick Abbott, M. D. Duane M. Chase, Culture and Substance Abuse: Impact of Culture Affects Approach to Treatment, Psychiatric Times Vol 25 No 1 25, 2008-01-01 Beth R. Hoffman, Jennifer B. Unger, The Role of Culture in Addiction, Cambridge University Press, 2020-08-31, עמ' 171–181, ISBN 978-1-108-63259-1 M. Pinedo, A.P. Villatoro, The role of perceived treatment need in explaining racial/ethnic disparities in the use of substance abuse treatment services, Journal of Substance Abuse Treatment 118, 2020-11, עמ' 108105 doi: 10.1016/j.jsat.2020.108105 Kresina TF, Kaplowitz L, Johnson K, Human Immunodeficiency Virus Infection in Young Adults: Treatment of Substance Use Disorders as a Priority Component of HIV Prevention, Care and Treatment in Low and Middle Income Countries, International Journal of HIV/AIDS and Research, 2016-09-01, עמ' 97–104 doi: 10.19070/2379-1586-1600021