קדחת השבר הסורי-אפריקני

קדחת השבר הסורי-אפריקני (באנגלית: Rift Valley fever או בקיצור RVF) (ידועה גם בשם: קדחת השקע האפריקאי) היא מחלה ויראלית שיכולה לגרום לתסמינים קלים עד קשים. התסמינים הקלים עלולים לכלול: חום, כאבי שרירים וכאבי ראש הנמשכים לעיתים קרובות עד שבוע. התסמינים החמורים עלולים לכלול: אובדן ראייה שמתחיל כשלושה שבועות לאחר הזיהום, זיהומים של המוח שגורמים לכאבי ראש, בלבול, ודימום יחד עם בעיות בכבד, אשר עלולות להתרחש בתוך מספר ימים. החולים שיש להם דימום נמצאים בסיכון של כ-50% למות. על המחלה בקרב בעלי חיים דווח לראשונה בבקעת השבר של קניה בתחילת 1900. הווירוס בודד לראשונה בשנת 1931. אצל בני אדם אין בדרך כלל סימפטומים לסובלים מהמחלה או שיש להם סימפטומים קלים כמו חום, חולשה כללית, כאבי ראש, כאבי שרירים, כאבי גב, סחרחורת, וירידה במשקל. בדרך כלל, אנשים מחלימים תוך יומיים עד שבעה ימים. באחוז קטן של המקרים (< 2%), המחלה עלולה להתפתח להפרעות בכבד, תסמונת קדחת דימומית, דלקת מוחית (דלקת של המוח וקרומי המוח), או להשפיע על העיניים. כ-1% מהחולים נפטרים ממנה. אצל בעלי חיים, רמת התמותה היא גבוהה באופן משמעותי. בעלי חיים בהריון שנגועים ב-RVF מפילים מלאכותית כמעט 100% מהעוברים. אפיזוטיקה(אנ') (מגפת מחלות בבעלי חיים) של RVF בדרך כלל מאובחנת בראשיתה על ידי גל של הפלות לא מוסברות. סימנים אחרים בבעלי חיים כוללים הקאות ושלשולים, מחלות נשימה, חום, עייפות, אנורקסיה ומוות פתאומי בבעלי חיים צעירים. הווירוס שייך לפקודת הבניוירוס (Bunyavirales). זוהי משפחה של וירוסי (RNA) רנ"א מעוטפים, שליליים וחד-גדילים. כל הבניוירוסים יש להם מעטפת שומנים חיצונית עם שני גליקופרוטאינים—(G(N) and G(C—הנדרשים לשם כניסה לתא. הם מספקים את הגנום שלהם לציטופלסמה של התא המארח על ידי מיזוג המעטפה עם קרום אנדוזומלי. לחלבון הווירוס ה (G(C יש ארכיטקטורת חלבון ממברנה פיוז'ן מחלקה II דומה לזו שנמצאת בווירוסי אלפא ופלאביוירוסים. הדמיון המבני הזה מעיד כי ייתכן שיש מוצא משותף למשפחות ויראליות אלו. 11.5 kb גנום משולש של הוִירוּס מורכב מרנ"א חד-גדילי. כמו פלבו וירוס (Phlebovirus), יש לו גנום אמביסנס (Ambisense). מקטעי ה-L ו-M שלו הם שליליים, אבל קטע הS שלו הוא אמביסנס. שלושת קטעי הגנום האלה הם קוד עבור שישה חלבונים עיקריים: חלבון L (פולימראז ויראלי), שני הגליקופרוטאינים (G(N ו (G(C, חלבון N הנוקלאוקסיפסידי (nucleocapsid), ואת החלבונים NSs ו-NSm הלא מבניים. המחלה נגרמת על ידי וירוס RVF, שהוא מסוג פלאביוירוס (phlebovirus), שמתפשט על ידי מגע עם דם של חיה נגועה, ובעלי חיים, כגון פרות, כבשים, עיזים וגמלים עלולים להיות מושפעים. בבעלי חיים אלה הווירוס מתפשט בעיקר על ידי עקיצות יתושים. הנגיף מועבר לבני אדם באמצעות וקטורים של יתושים, וכן על ידי מגע עם הרקמה של חיות נגועות. מגע עם רקמות נגועות נחשב המקור העיקרי של זיהומים אנושיים. שני מינים של יתושים (Culex tritaeniorhynchus ו-Aedes vexans) ידועים ככאלה שמעבירים את הנגיף. המחלה נגרמת על ידי וירוס RVF, שהוא מסוג פלאביוירוס (phlebovirus), שמתפשט על ידי מגע עם דם של חיה נגועה, נשימת האוויר סביב חיה נגועה שמדממת, שתיית חלב גולמי מחיה נגועה, או עקיצה על ידי יתושים נגועים. נראה שהמחלה לא מועברת בין בני-אדם. את המחלה מאבחנים על ידי מציאת נוגדנים נגד הנגיף או הנגיף עצמו בדם. מניעת המחלה בבני אדם מושגת על ידי חיסון בעלי חיים נגד המחלה. הדבר חייב להיעשות לפני שמתרחשת התפרצות כיוון שחיסון במהלך התפרצות עלול להחמיר את המצב. עצירת התנועה של בעלי חיים במהלך התפרצות עשויה גם היא להיות יעילה, וכן טיפול ביתושים והימנעות מעקיצותיהם. קיים גם חיסון אנושי, אך נכון לשנת 2010 הוא אינו זמין לציבור הרחב. אין טיפול ספציפי ומאמצים רפואיים תומכים. התפרצויות מתרחשות בדרך כלל בתקופות של גשם מוגבר, אשר מגדילות את מספר היתושים. התפרצויות של המחלה התרחשו רק באפריקה ובחצי האי ערב. אף על פי שמרכיבים רבים של RVFV של ה-RNA ממלאים תפקיד חשוב בפאתולוגיה של הווירוס, החלבון הלא מבני המקודד על קטע S (NSs) הוא הרכיב היחיד שנמצא להשפיע ישירות על המארח. NSs הוא עוין ומלחמתי נגד תגובה אנטי ויראלית לאינטרפרון המארחים (IFNs). IFNs הם חיוניים על מנת שהמערכת החיסונית תילחם בזיהומים ויראליים במארח. האמונה כי מנגנון מעכב זה הוא בשל מספר סיבות, ראשית, עיכוב תחרותי של היווצרות של פקטור שעתוק. על גורם שעתוק זה, NSs מקיים אינטראקציה עם ונקשר אל יחידת משנה שדרושה עבור פולימראז RNA I ו-II. אינטראקציה זו גורמת עיכוב תחרותי עם עוד מרכיב גורם לפקטור שעתוק רכיב ומונע את תהליך ההרכבה של פקטור שעתוק מורכב זה, מה שמביא לדיכוי התגובה האנטי-ויראלית של המארח. דיכוי שעתוק נחשב למנגנון נוסף של תהליך מעכב זה. זה קורה כאשר שטח של NSs מקיים אינטראקציה עם ונקשר לחלבון המארח, SAP30 ויוצר קומפלקס (מספר מבנים שיוצרים יחידה שלמה מבחינה אדריכלית). קומפלקס זה גורם לאסטילציה היסטון לסגת, דבר אשר נדרש לצורך הפעלת תעתיק של מקדם ה-IFN. זה גורם ביטוי IFN להיות חסומים. לבסוף, NSs גם כבר ידוע להשפיע על הפעילות הרגילה של חלבון רנ"א דו גדילי התלוי, קינאז R kinase) R). חלבון זה מעורב בתגובות אנטי-ויראליות תאיות במארח. כאשר RVFV הוא מסוגל להיכנס DNA של המארח, NSs יוצר מבנה נימי בגרעין. זה מאפשר לווירוס לקיים אינטראקציה עם אזורים ספציפיים ב-DNA של המארח המתייחס לליקויי הפרדה. ואינדוקציה של המשכיות כרומוזום. זה מגביר את זיהום המארח, ומקטין את התגובה האנטי-ויראלית של המארח. האבחון מסתמך על בידוד ויראלי מרקמות, או בדיקות סרולוגיות עם אלייזה (ELISA). שיטות אחרות של אבחון כוללים בדיקות חומצות גרעין (NAT), תרבות תאים, מבחני נוגדני אימונוגלובולין M (IgM). החל מחודש ספטמבר 2016, מכון קניה למחקר רפואי (KEMRI) פיתח מוצר הנקרא אימונולין (Immunoline), שנועד לאבחן את המחלה בבני אדם במהירות גבוהה יותר מאשר בשיטות קודמות. החיסון אושר באופן מותנה לשימוש בבעלי חיים בארצות הברית. הוכח כי נטרול של חלבוני ה-NSs ו-NSm הלא מבניים של וירוס זה מייצרים חיסון יעיל אצל כבשים גם כן. התפרצויות RVF מתרחשות ברחבי אפריקה שמדרום לסהרה, עם התפרצויות שמתרחשות במקומות אחרים לעיתים רחוקות. במצרים בשנים 1977-1977, כ־200,000 אנשים היו נגועים והיו לפחות 594 מקרי מוות. בקניה בשנת 1998, הווירוס הרג יותר מ-400 קנייתים. בספטמבר 2000 אושרה התפרצות בסעודיה ובתימן. ב-19 באוקטובר 2011, ב-19 באוקטובר 2011 דווח על מקרה של קדחת השבר הסורי-אפריקני בזימבבואה אצל נוסעת קווקזית שחזרה לצרפת לאחר שהייה של 26 ימים במרונדרה(אנ'), משונאלנד מזרח פרובינציה(אנ') במהלך יולי ואוגוסט, 2011, אך מאוחר יותר סווג כ "לא ודאי". בישראל לא אובחנו עד כה מקרים של המחלה, אך היא קיימת בחצי האי סיני. המחלה מחייבת דיווח למשרד הבריאות ונחשבת על ידו לאחת מ-11 המחלות המוגדרות "בעלות חשיבות בין-לאומית" המחייבות דיווח. התפרצויות של מחלה זו בדרך כלל תואמות את השלבים החמים של התנודה הדרומית-אל ניניו (ENSO). בתקופה זו יש עלייה בגשם, שיטפונות, ובכמות הירוק במדד הצמחייה. זה מוביל לעלייה בווקטורי יתושים והוא נראה עבור מספר סיבות. RVFV יכול להיות מועבר אנכית בין יתושים, כלומר, הוִירוּס יכול להיות מועבר מהאם לצאצאיה. במהלך תנאי היובש, הווירוס מסוגל להישאר בת קיימא במשך מספר שנים בביצה. יתושים מטילים את הביצות שלהם במים, שם הם בסופו של דבר בוקעות. מכיוון שהמים חיוניים לבקיעת ביצים של יתושים, ניתן להבין מדוע הגשמים וההצפות גורמים לעלייה באוכלוסיית היתושים, ובתורו, פוטנציאל מוגבר עבור הוִירוּס. 2006/07 התפרצות בקניה וסומליה בנובמבר 2006, התפרצות קדחת השבר הסורי-אפריקני התרחשה בקניה. הקורבנות הם ממחוז צפון מזרח ומחוז חוף קניה, שקיבלו גשמים כבדים בחודשים האחרונים, וגרמו לשיטפונות וליצירת קרקע הרבייה ל-כולכיתיים יתושים, אשר מפיצים את הווירוס של הקדחת מפני בעלי חיים נגועים לבני אדם. עד -7 בינואר 2007, כ-75 אנשים מתו ועוד 183 היו נגועים. ההתפרצות אילצה את סגירתם של שוקי בעלי חיים במחוז הצפון מזרחי, דבר שהשפיע על כלכלת האזור. דווח אחר מכן שההתפרצות עברה למחוזות מארגואה(אנ') וקריניאגה(אנ') של מחוז מרכז קניה. ב -20 בינואר 2007 דווח שהתפרצות המחלה עברה מקניה לסומליה והרגה 14 בני אדם באזור ג'ובה התחתון. החל מ-23 בינואר 2007, המקרים החלו לצוץ בבירה הקניינית, ניירובי. עסקים סבלו הפסדים גדולים, כי לקוחות היו מחרימים את הבשר המפרקים הנפוץ בשביל הבשר הצלוי הפופולרי (nyama choma), משום שהאמינו שהוא מפיץ את הקדחת. בחודש דצמבר 2006 ושוב בינואר 2007, פעילות הבריאות הבינלאומית של טייוואן החלה לבצע משימות בקניה, שהורכבו ממומחים רפואיים המסייעים בהכשרת מעבדה ובמתקני בריאות, וכללו תרומות של ציוד, כגון תרסיסי יתושים. מרכז ארצות הברית לבקרת מחלות אף הקימו משלחת סיוע ומעבדה בקניה. בסוף ינואר 2007 מתו כ-148 בני אדם מאז תחילת ההתפרצות בדצמבר. נכון ל-14 במרץ 2007, ממשלת קניה הכריזה ש RVF פחת באופן דרסטי לאחר שהוציאו כ-2.5 מיליון בעלויות חיסון ופריסה. זה גם הרים את האיסור על תנועת בקר באזורים הנגועים. החל מ-2 בנובמבר 2007 דווח על 125 מקרים, כולל 60 מקרי מוות, מיותר מ-10 יישובים של הנילוס הלבן, סינאר ואל-ג'זירה בסודאן. גברים צעירים מושפעים בעיקר. יותר מ-25 דגימות אנושיות נמצאו חיוביות ל-RVF על ידי PCR או ELISA. 2010 התפרצות דרום אפריקה נכון ל-8 באפריל 2010, משרד הבריאות בדרום אפריקה דיווח על 87 מקרים אנושיים שנגועים בקדחת השבר הסורי-אפריקני (RVF), כולל שני מקרי מוות במדינה החופשית, מחוזות הכף המזרחי והכף הצפוני. רוב המקרים הללו דיווחו על קשר ישיר עם בעלי חיים נגועים ב-RVFV או שהיו קשורים למשקים עם מקרי בעלי חיים מאושרים של RVF. המקרים האנושיים הם: חקלאים, וטרינרים ועובדי משק. כל המקרים אושרו עם RVF על ידי בדיקה שנערכה במכון הלאומי למחלות מידבקות (NICD) ביוהנסבורג, דרום אפריקה. התפרצות מתמשכת של קדחת השבר הסורי-אפריקני (RVFV) משפיעה על כבשים, עיזים, בקר וחיות בר בחוות שבתוך במדינה החופשית, הכף המזרחי והכף הצפוני, מפומלנגה והפרובינציה הצפון-מערבית. נכון ל-29 במרץ 2010, כ-78 חוות דיווחו על מקרי בעלי חיים המאושרים על ידי מעבדה, עם מקרי מוות נרחבים של בעלי חיים. חקירות התפרצות על ידי משרד הבריאות ומשרד החקלאות, יערנות ושוקי הדייג מתמשכים, ונתמכים על ידי תוכנית האפידמיולוגיה וההדרכה של דרום אפריקה ו-NICD. משרד הבריאות ומשרד החקלאות נוקטים אמצעים להגברת הפיקוח על מחלות בקרב הבקר ובניהול השליטה על התפרצות המחלה. מקרים ספורדיים של זיהום RVFV בבעלי חיים תועדו בדרום אפריקה בשנים האחרונות. ההתפרצות הגדולה האחרונה של המחלה בבני אדם התרחשה בין 1974 ל-1976, שם נרשמו בין 10,000 ל-20,000 מקרים. קדחת השבר הסורי-אפריקני הייתה אחת מתריסר סוכנים שארצות הברית חקרה ככלי נשק ביולוגי פוטנציאלי, לפני שהאומה השעתה את תוכנית הנשק הביולוגי שלה ב-1969 בשל איומים אפשריים של פצצות שעלולות לגרום לפאניקה בארצות הברית. המחלה היא אחת מתוך כמה שזוהו על ידי ארגון הבריאות העולמי כגורם סביר למגפה עתידית בתוכנית חדשה שפותחה לאחר מגפת האבולה לצורך מחקר ופיתוח דחוף לקראת בדיקות אבחון חדשות, חיסונים ותרופות. השבר הסורי-אפריקני אל ניניו זואונוסיס לוחמה ביולוגית זיהום Rift Valley Fever- F. G. Davieds מהספר Diseases of Cattle in the Tropics עמודים 153-165. (Rift Valley Fever by N Goldblum (Editor), Workshop On Rift Valley Fever, M A Klingberg (Editor. Recognizing Rift Valley Fever by Food and Agriculture Organization of the United Nations. מדיה וקבצים בנושא קדחת השבר הסורי-אפריקני בוויקישיתוף מאמר על קדחת השקע האפריקאי מצגת על קדחת השקע האפריקאי(הקישור אינו פעיל) המרכז לבקרת מחלות RVF דף מידע Rift Valley Fever מחלה כרטיס ב-OIE "Rift Valley fever". Fact sheet N°207. World Health Organization. במאי 2010. נבדק ב-21 במרץ 2014. {{cite web}}: (עזרה) "Rift Valley fever virus". NCBI Taxonomy Browser. 11588. קדחת השבר הסורי-אפריקני, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) "Rift Valley fever". Fact sheet N°207. World Health Organization. במאי 2010. ארכיון מ-15 באפריל 2014. נבדק ב-21 במרץ 2014. {{cite web}}: (עזרה) Palmer, S. R. (2011). Oxford textbook of zoonoses : biology, clinical practice, and public health control (2nd ed.). Oxford u.a.: Oxford Univ. Press. p. 423. ISBN 9780198570028. ארכיון מ-2017-09-08. Rift Valley Fever Archived 2012-05-08 at the Wayback Machine. reviewed and published by WikiVet, accessed 12 October 2011. Dessau M, Modis Y (January 2013). "Crystal structure of glycoprotein C from Rift Valley fever virus". Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 110 (5): 1696–701. doi:10.1073/pnas.1217780110. PMC 3562824 . PMID 23319635. "ViralZone: Phlebovirus". viralzone.expasy.org. Archived from the original on 2016-10-03. Retrieved 2016-09-14. Swanepoel, R.; Coetzer, J.A. (2004). "Rift Valley fever". In Coetzer, J.A.; Tustin, R.C. (eds.). Infectious diseases of livestock (2nd ed.). Cape Town: Oxford University Press Southern Africa. pp. 1037–70. ISBN 0195761707. Jup, P. G.; Kemp, A.; Grobbelaar, A.; Lema, P.; Burt, F. J.; Alahmed, A. M.; Al Mujalli, D.; Al Khamees, M.; Swanepoel, R. (2002). "The 2000 epidemic of Rift Valley fever in Saudi Arabia: Mosquito vector studies". Medical and veterinary entomology. 16 (3): 245–252. doi:10.1046/j.1365-2915.2002.00371.x. PMID 12243225. Boshra, Hani; Lorenzo, Gema; Busquets, Núria; Brun, Alejandro (2011-07-01). "Rift Valley Fever: Recent Insights into Pathogenesis and Prevention". Journal of Virology (באנגלית). 85 (13): 6098–6105. doi:10.1128/JVI.02641-10. ISSN 0022-538X. PMC 3126526. PMID 21450816. ארכיון מ-2017-09-08. Fensterl, Volker; Sen, Ganes C. (2009-01-01). "Interferons and viral infections". BioFactors (באנגלית). 35 (1): 14–20. doi:10.1002/biof.6. ISSN 1872-8081. PMID 19319841. ארכיון מ-2016-12-02. Ikegami, Tetsuro; Makino, Shinji (2011-05-06). "The Pathogenesis of Rift Valley Fever". Viruses. 3 (5): 493–519. doi:10.3390/v3050493. ISSN 1999-4915. PMC 3111045. PMID 21666766. Knipe, Howley, David, Peter (2013). Fields Virology, 6th Edition. Philadelphia, PA, USA: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER. p. 441. ISBN 978-1-4511-0563-6. "Kemri develops kit for rapid test of viral disease" (באנגלית). ארכיון מ-2016-09-06. נבדק ב-2016-09-14. Ikegami, T; Hill, TE; Smith, JK; Zhang, L; Juelich, TL; Gong, B; Slack, OA; Ly, HJ; Lokugamage, N; Freiberg, AN (6 במאי 2015). "Rift Valley fever virus MP-12 vaccine is fully attenuated by a combination of partial attenuations in the S-, M- and L-segments". Journal of Virology. 89 (14): 7262–76. doi:10.1128/JVI.00135-15. PMC 4473576. PMID 25948740. {{cite journal}}: (עזרה) Bird, Brian H.; Maartens, Louis H.; Campbell, Shelley; Erasmus, Baltus J.; Erickson, Bobbie R.; Dodd, Kimberly A.; Spiropoulou, Christina F.; Cannon, Deborah; Drew, Clifton P. (2011-12-01). "Rift Valley Fever Virus Vaccine Lacking the NSs and NSm Genes Is Safe, Nonteratogenic, and Confers Protection from Viremia, Pyrexia, and Abortion following Challenge in Adult and Pregnant Sheep ▿". Journal of Virology. 85 (24): 12901–12909. doi:10.1128/JVI.06046-11. ISSN 0022-538X. PMC 3233145. PMID 21976656. Arzt, J.; White, WR.; Thomsen, BV.; Brown, CC. (ינו' 2010). "Agricultural diseases on the move early in the third millennium". Vet Pathol. 47 (1): 15–27. doi:10.1177/0300985809354350. PMID 20080480. {{cite journal}}: (עזרה) Bird BH, Ksiazek TG, Nichol ST, Maclachlan NJ (April 2009). "Rift Valley fever virus". J. Am. Vet. Med. Assoc. 234 (7): 883–93. doi:10.2460/javma.234.7.883. PMID 19335238. Vesin G (19 באוקטובר 2011). "Rift Valley Fever, human—France: ex Zimbabwe (Mashonaland East) first report". ProMED mail. International Society for Infectious Diseases. 20111020.3132. ארכיון מ-18 בינואר 2015. {{cite web}}: (עזרה) Grandadam M, Malvy D (29 November 2011). "Rift Valley Fever, human—France: ex Zimbabwe (Mashonaland East) not". ProMED mail. International Society for Infectious Diseases. 20111129.3486. Archived from the original on 18 January 2015. משה ליכטמן, ‏מ' הבריאות מודה: אוהל הנתיחות במכון הווטרינרי מסוכן לציבור, באתר גלובס, 28 בינואר 2019 עדכון התוספת השניה של פקודת בריאות העם (רשימת מחלות מחייבות הודעה) Nanyingi, Mark; Munyua, Peninah; Kiama, Stephen G.; Muchemi, Gerald M.; Thumbi, Samuel M.; Bitek, Austine O.; Bett, Bernard; Muriithi, Reese M.; Njenga, M. Kariuki (2015-07-31). "A systematic review of Rift Valley Fever epidemiology 1931-2014". Infection Ecology & Epidemiology (באנגלית). 5: 28024. doi:10.3402/iee.v5.28024. ISSN 2000-8686. PMC 4522434. PMID 26234531. ארכיון מ-2016-12-02. "Rift Valley Fever | CDC". www.cdc.gov. ארכיון מ-2016-12-04. נבדק ב-2016-12-01. "At least 75 people die of Rift Valley Fever in Kenya" International Herald Tribune. 7 January 2007. Archived from the original on 9 January 2007. "Kenya: Schools Disrupted As Deadly Fever Hits Incomes" IRIN. 11 January 2007. "Nairobi at risk of RVF infection" . The Standard (Kenya). 22 January 2007. Archived from the original on October 7, 2007. "14 die after Rift Valley Fever breaks out in southern Somalia" Shabelle Media Network, Somalia. 20 January 2007. Archived from the original on 2007-09-30 Issue Archived 2007-09-30 at the Wayback Machine. Mofa.gov.tw (2012-04-02). Retrieved on 2014-05-12. "Deadly fever spreads Kenya Panic". BBC. 26 January 2007. Archived from the original on 1 May 2008. ProMED-mail Archived 2011-07-28 at the Wayback Machine. ProMED-mail. Retrieved on 2014-05-12 "Rift Valley fever in South Africa". WHO. Archived from the original on 2010-04-12. "Chemical and Biological Weapons: Possession and Programs Past and Present", James Martin Center for Nonproliferation Studies, April 9, 2002, accessed November 14, 2008. "Select Agents and Toxins" (PDF). USDA-APHIS and CDC: National Select Agent Registry. 2011-09-19. אורכב מ-המקור (PDF) ב-2012-02-25. נבדק ב-2017-12-31. Kieny, Marie-Paule. "After Ebola, a Blueprint Emerges to Jump-Start R&D". Scientific American Blog Network. ארכיון מ-20 בדצמבר 2016. נבדק ב-13 בדצמבר 2016. {{cite web}}: (עזרה) "LIST OF PATHOGENS". World Health Organization. ארכיון מ-20 בדצמבר 2016. נבדק ב-13 בדצמבר 2016. {{cite web}}: (עזרה) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.