השתלת רחם

השתלת רחם (Uterus transplantation) היא הליך ניתוחי, שבו מושתל רחם בגופה של אישה שרחמה חסר או אינו מתפקד. היעדר רחם או ליקוי משמעותי בתפקודו, אינו מאפשר השתרשות של עובר או הריון תקין. תופעה זו נקראת גם אי פוריות מוחלט מסיבה רחמית (באנגלית: absolute uterine factor infertility AUFI). השתלת הרחם היא טיפול פוטנציאלי לסוג זה של חוסר פוריות. הליך זה טרם בוצע בישראל ונמצא כיום בשלבי מחקר ואישורים מול הגורמים הרלוונטיים. בשנת 1896 פרסם אמיל קנאואר, אוסטרי בן 29 שעבד במרפאה גינקולוגית בווינה, את המחקר הראשון על אוטו-טרנספלנטציה (השתלה של איבר, רקמה ואף חלבון, מאזור אחד בגוף לאזור אחר) של שחלה בארנב. השחלה הוצאה והושתלה בחלל הצפק ובליגמנט הרחב. תוצאות המחקר הראו תפקוד תקין של השחלה, וכן ביוץ תקין ואף נמנע ניוון של הרחם. מחקר זה הוביל למחקר אודות השתלת רחם בשנת 1918. בשנים 1964 ו -1966, החוקרים ארסלאן, המרניק והרדי, מהמרכז הרפואי באוניברסיטת מיסיסיפי בג'קסון, מיסיסיפי, היו הראשונים לבצע אוטו- טרנספלנטציה (השתלה עצמית) של רחם בכלב, ואף להביא להריון מוצלח. בשנת 2010 הוכיחו דיאז-גרסיה ועמיתיו לעבודה, במחלקה למיילדות וגינקולוגיה, בבית החולים של אוניברסיטת גטבורג בשוודיה, את השתלת הרחם האלוגנאית (השתלה מתורם) המוצלחת הראשונה בעולם, בחולדה, שתוצאותיה היו צאצאים בריאים. השתלת רחם בוצעה בגרמניה עבור האמנית לילי אלבה, אשר הייתה טרנסג'נדרית דנית ואחת מהראשונות שעברו ניתוח להתאמה מגדרית. (1882–1931). לילי אלבה, בתקווה להביא ילדים לעולם עם ארוסה, עברה השתלת רחם בשנת 1931, בשילוב וגינופלסטיה, בגיל 48. השתלה זו הייתה מהנסיונות הראשונים להיענות לצרכיהם של מטופלים טרנסג'נדרים. עם זאת, היא פיתחה זיהום פוסט-כירורגי ומתה מדום לב רק לאחר שלושה חודשים מההשתלה. הרישומים הרפואיים של אלבה נהרסו במהלך מלחמת העולם השנייה, ולכן מעט ידוע על יעדי המנתחים או הטכניקות בהן השתמשו, וכיוון שאלבה נפטרה לפתע בעקבות הניתוח, אין דרך לקבוע האם הניתוחים שעברה יכלו לגרום להריון מוצלח. למעט מקרים נדירים של אנשים אינטרסקסיים (בני-אדם שיש להם סימני מין זכריים ונקביים כאחד), נשים טרנסג'נדריות נולדות ללא מערכת רבייה נשית. בניתוח לשינוי מין אמנם נוצר נרתיק עבור נשים אלו אך אין בגופן רחם. אותן נשים אינן יכולות לשאת הריון והן יצטרכו לחפש דרכים אחרות כדי להביא ילדים לעולם, כגון, אימוץ, תרומת ביצית או פונדקאות בשנת 2000 התרחש הניסיון המודרני הראשון להשתלת רחם בערב הסעודית. ד"ר ופא פגי השתיל בהצלחה רחם שנלקח מאישה בת 46, למטופלת בת 26, שרחמה נפגע כתוצאה מדימום בעקבות לידה. בסופו של דבר המטופלת הייתה זקוקה לכריתת רחם עקב נמק רק לאחר 99 ימים מההשתלה. אולם, הרחם אכן תפקד זמן מה, ולראייה, המטופלת עברה שני מחזורי וסת, אך ישנה מחלוקת אם תהליך זה מוגדר כהצלחה או כישלון. חברי הקהילה הרפואית הביעו חששות בסוגיה האתית של הליך מסוג זה. המקרה הראשון של השתלת רחם שכלל תורמת מתה התרחש בטורקיה, ב־9 באוגוסט 2011. הניתוח בוצע על ידי ד"ר אומר אוזקן וד"ר מונייר ארמן אקר, בבית החולים האוניברסיטאי אקדינז באנטליה. הניתוח בוצע במטופלת בת 21, ושמה דריה סרט, אשר נולדה ללא רחם.לאחר כשנתיים מההשתלה המטופלת נכנסה להריון. עם זאת, סרט בסופו של דבר עברה הפלה בשליש הראשון של ההריון, לאחר שהרופא שלה לא הצליח לאתר פעימות לב בעובר, אך זהו סיבוך שכיח של ההיריון וייתכן שלא היה קשור להשתלה. בשנת 2012, בוצעה לראשונה בשוודיה השתלת רחם מאם-לבת. ההשתלה בוצעה על ידי רופאים שוודים בבית החולים האוניברסיטאי סהאלגרנסקה באוניברסיטת גטבורג בהנהגת מאטס בראנסטרום. באוקטובר 2014 הוכרז כי לראשונה נולד תינוק בריא לאישה בה הושתל רחם, במקום שאינו ידוע ולא פורסם. כתב העת הרפואי הבריטי The Lancet דיווח כי התינוק נולד בספטמבר 2014, במשקל 1.8 ק"ג (3.9 פאונד). התינוק נולד בשבוע 32, בניתוח קיסרי, לאחר שהאם פיתחה טרום אקלקומיה. האישה השוודית, בת 36, קיבלה רחם שהושתל בה בשנת 2013, מתורמת חיה בת 61, בטיפול שהובל על ידי ד"ר ברנשטראם, פרופסור למיילדות וגינקולוגיה באוניברסיטת גטבורג. לאישה זו היו שחלות בריאות אך היא נולדה ללא רחם. ההליך כלל יצירת עובר במעבדה, שנוצר באמצעות הביצית של האישה וזרע של בעלה, שהוכנס לתוך הרחם המושתל. ייתכן שהרחם נפגע במהלך הלידה הקיסרית והוא עשוי לא להתאים להריונות עתידיים. בנוסף, דווח על מספר נשים אחרות שהיו בהיריון באותה תקופה באמצעות רחם מושתל. אם אנונימית, שקיבלה רחם שנתרם מחברתה, אמרה כי היא קיוותה שהטיפול יתרחב כדי לעזור לנשים אחרות בעתיד. השתלת הרחם הראשונה שבוצעה בהודו התרחשה ב־18 במאי 2017 בבית החולים גלקסי קאר (Galaxy Care) בפונה, מהרסטרה. ההשתלה בוצעה במטופלת בת 26 אשר נולדה ללא רחם ובה הושתל הרחם של אמה. ההריון לאחר ההשתלה נקלט אך, בסופו של דבר העובר לא שרד. התינוק הראשון שנולד לאחר השתלת הרחם בהודו, נולד באותו בית החולים בניתוח קיסרי במשקל של 1.45 ק"ג. הניתוח בוצע על ידי צוות רופאים של בית החולים גלקסי קאר והובל על ידי המנהל הרפואי של בית החולים, ד"ר שייש פונטבקר. השתלת הרחם הראשונה שבוצעה בארצות הברית התרחשה ב־24 בפברואר 2016 במרפאת קליבלנד. ההשתלה נכשלה עקב סיבוך והרחם הוסר. בהמשך, נחשף כי דלקת שמרים בעקבות קנדידה אלביקנס (פטריה) גרמה נזק לעורק המקומי, מה שגרם לפגיעה באספקת הדם של הרחם ולכן היה צורך בהסרתו. בנובמבר 2017, נולד התינוק הראשון לאחר השתלת רחם בארצות הברית. הלידה התרחשה במרכז הרפואי באוניברסיטת ביילור בדאלאס, טקסס, לאחר תרומת רחם של תורמת חיה. התינוק הראשון שנולד לאחר השתלת רחם מתורמת שנפטרה בארצות הברית היה במרפאת קליבלנד בשנת 2019. ב-30 לאוגוסט 2024 פורסם ב ynet שנולדה תינוקת ישראלית ראשונה בעקבות הליך של השתלת רחם. הלידה התרחשה בחודש יולי 2024 בבית חולים בטקסס. תרומת הרחם נתקבלה מאישה שסיימה ללדת. השתלת הרחם מתחילה עם ניתוח קצירת הרחם מתורמת חיה או מתה. טכניקות עבודה לכך קיימות עבור בעלי חיים, כולל פרימטים ולאחרונה גם עבור בני אדם. ייתכן שיהיה צורך לאחסן את הרחם, למשל לצורך הובלה למיקום המושתלת. מחקרים שנעשו על איסכמיה קרה/אפרפוזיה מצביעים על עמידות איסכמית של יותר מ־24 שעות. המושתלת צפויה לעבור שלושה ניתוחים עיקריים. בשלב הראשון מתבצע ניתוח ההשתלה. לאחר מכן, אם נקלט הריון תקין, בסיומו מבצעים ניתוח קיסרי. לאחר סיום הלידה, יבוצע ניתוח לכריתת הרחם. הניתוח מתבצע כדי שניתן יהיה לסיים את הטיפול האימונוסופרסיבי שהמושתלת נוטלת בעקבות ההשתלה. הסיכון העיקרי עבור מקבלת הרחם הוא דליפה באזורי ההשקה. זליגה בדרך כלל נראית באופן מיידי ומתוקנת בתפר פוליפרופילן. הסיבוכים הכירורגיים השגרתיים אצל המושתלת דומים לאלו של התורמת וכוללים זיהומים, דלקת בפצעים ודימום. הסיבוך הייחודי למקבלת השתל הוא פקקת של השקות כלי הדם של הרחם. השתלת רחם כוללת סוגיות אתיות מורכבות. עקרון האוטונומיה תומך בהליך, בעוד שעיקרון אי-המום טוען נגדו. ביחס לעקרונות התועלת והצדק הנוהל נראה חד משמעי. כדי להתמודד עם דילמה זו פותחו "הקריטריונים של מונטריאול לכדאיות אתית בהשתלת הרחם" באוניברסיטת מקגיל ופורסמו ב- Transplant International בשנת 2012. קריטריוני מונטריאול הם קבוצה של קריטריונים הנחשבים כמחייבים לביצוע האתי של השתלת הרחם אצל בני אדם. אלו הוצגו בפדרציה העולמית העשרים והמתקנים העולמיים של הרופאים העולמיים ברומא באוקטובר 2012.בשנת 2013 פורסם עדכון ל"קריטריוני מונטריאול לכדאיות אתית בהשתלת הרחם", ב"פוריות וסטריליות" (ארגון המוקדש לקידום המדע וביצוע פעולות ברפואת הרבייה) והוצע כסטנדרט בינלאומי לביצוע האתי של ההליך. הקריטריונים קובעים תנאים למושתלת, לתורמת ולצוות שירותי הבריאות. הקריטריונים: המטופלת (מקבלת הרחם) היא חד מינית ממין נקבה ללא התוויות רפואיות להשתלה, בעלת ליקוי ברחם, שהטיפול בליקוי נכשל ולא נמצא טיפול אחר, ויש לה "התוויה אישית או משפטית" לאפשרויות אחרות (פונדקאות, אימוץ). המטופלת רוצה ילד, מתאימה לאמהות, כשירה פסיכולוגית, עשויה להיות תואמת לסוג הטיפול ומבינה את הסיכונים בהליך. התורמת היא נקבה בגיל הפוריות ללא שום התוויה להליך, שהשלימה לידה או הסכימה לתרום את הרחם שלה לאחר מותה. אין כפייה והתורמת אחראית ומסוגלת לקבל החלטות מושכלות. צוות שירותי הבריאות שייך למוסד העומד בקריטריון השלישי של מור, בנושא יציבות מוסדית וסיפק הסכמה מדעת לשני הצדדים. אין ניגוד אינטרסים וניתן להגן על אנונימיות אלא אם כן המושתלת או התורמת מוותרות על זכות זו. השתלת איברים היריון הריון בטרנסג'נדרים הריון בזכרים (אנגלית) השקה (ביולוגיה) לידה תקינה לאחר השתלת רחם (באנגלית), פורסם באתר thelancet.com ניסוי השתלת הרחם הקליני הראשון (באנגלית), פורסם באתר fertstert.org תוצאות ראשוניות של השתלת רחם אנושית ראשונה מתורם, (באנגלית), פורסם באתר fertstert.org תשע נשים שוודיות אשר עברו השתלת רחם, באנגלית, CBS עדכון על פרויקט השתלת הרחם בבית החולים האוניברסיטאי Sahlgrenska דוקומנטרי על השתלות רחם מאמר על השתלת רחם מוצלחת, באנגלית, הניו יורק טיימס השתלת הרחם הצליחה: 14 נשים ילדו בהצלחה תינוקות בריאים, באתר DoctorsOnly‏, 18 בספטמבר 2024 D. Nugent, D. Meirow, P. F. Brook, Y. Aubard, Transplantation in reproductive medicine: previous experience, present knowledge and future prospects, Human Reproduction Update 3, 1997-05-01, עמ' 267–280 doi: 10.1093/humupd/3.3.267 Sadan Eraslan, Robert J. Hamernik, James D. Hardy, Replantation of Uterus and Ovaries in Dogs, With Successful Pregnancy, Archives of Surgery 92, 1966-01-01, עמ' 9–12 doi: 10.1001/archsurg.1966.01320190011002 César Díaz‐García, Shamima N. Akhi, Ann Wallin, Antonio Pellicer, First report on fertility after allogeneic uterus transplantation, Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 89, 2010, עמ' 1491–1494 doi: 10.3109/00016349.2010.520688 Lili Elbe, Biography (באנגלית) E. Confino, M. Vermesh, W. Thomas, N. Gleicher, Non-vascular transplantation of the rabbit uterus, International Journal of Gynecology & Obstetrics 24, 1986, עמ' 321–325 doi: 10.1016/0020-7292(86)90091-3 B. P. Jones, N. J. Williams, S. Saso, M.-Y. Thum, Uterine transplantation in transgender women, BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 126, 2019, עמ' 152–156 doi: 10.1111/1471-0528.15438 Grady, Denise (2002-03-07). "Medical First: A Transplant Of a Uterus". The New York Times (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2020-01-04. Anjana Nair, Jeanetta Stega, J. Richard Smith, Giuseppe Del Priore, Uterus Transplant, Annals of the New York Academy of Sciences 1127, 2008, עמ' 83–91 doi: 10.1196/annals.1434.003 Ariel Lefkowitz, Marcel Edwards, Jacques Balayla, The Montreal Criteria for the Ethical Feasibility of Uterine Transplantation, Transplant International 25, 2012, עמ' 439–447 doi: 10.1111/j.1432-2277.2012.01438.x Turkish woman has world's first womb transplant, Times of Malta (באנגלית) World’s first womb transplant in Turkey promises hope for women, العربية نت, ‏2011-10-01 (בערבית) Doctors hopeful for uterus transplant, Hürriyet Daily News (באנגלית) 'Medical miracle': Womb transplant woman pregnant, NewsComAu, ‏2013-04-12 (באנגלית) World’s first woman with uterus transplant gets pregnant, Hürriyet Daily News (באנגלית) World’s first successful uterus transplant performed in Turkey, RT International (באנגלית) Mats Brännström, Liza Johannesson, Pernilla Dahm-Kähler, Anders Enskog, First clinical uterus transplantation trial: a six-month report, Fertility and Sterility 101, 2014-05-01, עמ' 1228–1236 doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.02.024 Mats Brännström, Caiza A. Wranning, Albert Altchek, Experimental uterus transplantation, Human Reproduction Update 16, 2010-01-01, עמ' 329–345 doi: 10.1093/humupd/dmp049 Woman has baby after womb transplant, ABC News, ‏2014-10-04 (באנגלית) Mats Brännström, Liza Johannesson, Hans Bokström, Niclas Kvarnström, Livebirth after uterus transplantation, The Lancet 385, 2015-02-14, עמ' 607–616 doi: 10.1016/S0140-6736(14)61728-1 Womb transplant mother speaks, BBC News (באנגלית) Pune: Woman to get her mother’s womb in India’s first uterine transplant, The Indian Express, ‏2017-05-12 (באנגלית) India's first uterine transplant to take place on 18 May: Baroda woman to receive womb from mother, Firstpost Medhavi Arora CNN, Mom donates womb to daughter in India's first uterus transplant, CNN "India's first uterine transplant baby is a girl". The Hindu (בIndian English). 2018-10-20. ISSN 0971-751X. נבדק ב-2020-01-25. Brie Zeltner, The Plain Dealer, Cleveland Clinic introduces nation's first uterus transplant recipient (photos), cleveland, ‏2016-03-07 (באנגלית) Brie Zeltner, The Plain Dealer, Nation's first uterus transplant, performed at the Cleveland Clinic, fails, cleveland, ‏2016-03-10 (באנגלית) Grady, Denise (2016-04-08). "Yeast Infection Led to Removal of Transplanted Uterus". The New York Times (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2020-01-25. The First Baby in the U.S. Born From Uterus Transplant Is Here, Time (באנגלית) רוזנבלום, שרית (2024-08-29). ""נולדתי בלי רחם, אבל תמיד ידעתי שאצליח ללדת בעצמי. עכשיו זה קרה"". Ynet. נבדק ב-2024-09-01. Caiza A. Wranning, Shamima N. Akhi, Cesar Diaz-Garcia, Mats Brännström, Pregnancy after syngeneic uterus transplantation and spontaneous mating in the rat, Human Reproduction 26, 2011-03-01, עמ' 553–558 doi: 10.1093/humrep/deq358 A. Enskog, L. Johannesson, D. C. Chai, P. Dahm-Kähler, Uterus transplantation in the baboon: methodology and long-term function after auto-transplantation, Human Reproduction 25, 2010-08-01, עמ' 1980–1987 doi: 10.1093/humrep/deq109 Pernilla Dahm‐Kähler, Caiza Wranning, Cecilia Lundmark, Anders Enskog, Transplantation of the uterus in sheep: Methodology and early reperfusion events, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 34, 2008, עמ' 784–793 doi: 10.1111/j.1447-0756.2008.00854.x Caiza Almén Wranning, Randa Racho El‐Akouri, Cecilia Lundmark, Pernilla Dahm‐Kähler, Auto-transplantation of the uterus in the domestic pig (Sus scrofa): Surgical technique and early reperfusion events, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 32, 2006, עמ' 358–367 doi: 10.1111/j.1447-0756.2006.00426.x Mats Brännström, Caiza A. Wranning, Albert Altchek, Experimental uterus transplantation, Human Reproduction Update 16, 2009-11-07, עמ' 329–345 doi: 10.1093/humupd/dmp049 Mats Brännström, MD, PhDCésar Díaz-García, MD, Uterus transplantation for absolute uterine factor infertility: Surgery, immunosuppression, and obstetric management, ‏Feb 28, 2019 A. Lefkowitz, M. Edwards, J. Balayla, O081 the Montreal Criteria for the Ethical Feasibility of Uterine Transplantation, International Journal of Gynecology & Obstetrics 119, 2012, עמ' S289–S289 doi: 10.1016/S0020-7292(12)60511-6 Ariel Lefkowitz, Marcel Edwards, Jacques Balayla, Ethical considerations in the era of the uterine transplant: an update of the Montreal Criteria for the Ethical Feasibility of Uterine Transplantation, Fertility and Sterility 100, 2013-10-01, עמ' 924–926 doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.05.026 Francis D. Moore, Ethical Problems Special to Surgery: Surgical Teaching, Surgical Innovation, and the Surgeon in Managed Care, Archives of Surgery 135, 2000-01-01, עמ' 14 doi: 10.1001/archsurg.135.1.14