פציעה מוסרית

פציעה מוסרית היא פגיעה שנגרמת לעולמו המוסרי והערכי של אדם כתוצאה ממה שנתפס אצלו כאקט של חריגה ממה שהוא תופס כמוסרי. פציעה זו יוצרת תחושה עמוקה של אשמה ובושה, ובמקרים מסוימים יכולה אף ליצור תחושה של בגידה וכעס. פציעה מוסרית יכולה גם להביא אדם למצב של חוסר התמצאות מוסרית ואובדן הוודאות לגבי מה נכון או לא מבחינה מוסרית. המושג "פציעה מוסרית" מדגיש את ההיבטים הפסיכולוגיים, החברתיים, התרבותיים והרוחניים של הטראומה. שלא כמו בפסיכופתולוגיה, פציעה מוסרית היא תגובה אנושית נורמלית לאירוע טראומתי לא נורמלי. על פי המחלקה לענייני חיילים משוחררים של ארצות הברית, הספרות משתמשת במושג זה בהקשר לבריאות הנפש של אנשים, אשר היו עדים או גרמו לפעולה בקרב, שהפרה את אמונותיהם וציפיותיהם המוסריות. בקרב מומחי בריאות, המושג "פציעה מוסרית" מתייחס למצוקה מוסרית שלא טופלה, דבר העלול להוביל להתפתחות של קונפליקט פנימי משמעותי. קונפליקט מעין זה עלול לגבור על תחושותיו של אדם באשר לטוּב בעולם. המושג "מצוקה מוסרית", נהגה לראשונה על ידי הפילוסוף אנדרו ג'מטון ב-1984, בספרו העוסק בסוגיות סיעודיות - Nursing Practice – Medical Issues, על מנת לתאר קונפליקטים פסיכולוגיים שאחיות חוות בעת "דילמות אתיות". הוא כתב ש"מצוקה מוסרית נוצרת כאשר האדם יודע מה עליו לעשות, אבל אילוצים מוסדיים גורמים לכך שכמעט אי אפשר לנקוט את הפעולה שהאדם רואה כנכונה". בשנות ה-90 טבע הפסיכיאטר יונתן שי (אנ') ושות' את המושג "פציעה מוסרית", בהתבסס על דיווחים רבים של מטופליו אשר היו חיילים בשירות פעיל או בעברם, שהביעו תחושות של אי צדק שנגרמו לתחושתם מהזנחה פושעת של מפקדיהם. לפי שי, הפציעה המוסרית יכולה להתרחש באירועים של מצב סיכון גבוה, שגרמו לבגידה במה שנכון מוסרית מהבחינה האישית ועל ידי מישהו שבידיו מסורה הסמכות החוקית על הנפגע. ב-2009 פותח המושג, כיוון שאבחנות מתחום בריאות הנפש כגון הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) לא יכלו להתמודד עם מצוקות שנבעו מפציעות מוסריות שחוו חיילים לאחר חזרתם מלחימה, והוא הוגדר כ"ביצוע, אי מניעה, או נוכחות בפעולה המפירה אמונות וציפיות מוסריות. לטווח ארוך, כל זה עלול להיות מזיק מבחינה רגשית, פסיכולוגית, התנהגותית, רוחנית וסוציאלית". בשונה מהתמקדות PTSD בתסמינים הקשורים לפחד, מתמקדת הפציעה המוסרית בתסמינים הקשורים לאשמה, בושה, כעס ותיעוב. עם זאת, הבושה איתה מתעמתים אנשים רבים כתוצאה מפציעה מוסרית, עלולה להיות הקדמה לקראת הופעת תסמינים של פוסט-טראומה. ב-2011, על רקע אי היכולת האמורה של אבחנות קיימות להתייחס לחרדה הנובעת מפציעה מוסרית, החל עולם המחקר לעסוק ב'קונפליקט המוסרי' בקרב יוצאי צבא. נכון ל-2017, טרם נערכו סקירות שיטתיות או מטה-אנליזות על מבנה הפציעה המוסרית. עם זאת, נערכה סקירת הספרות בהקשר להגדרות השונות של המושג "פציעה מוסרית". ליטץ ואחרים התמקדו בהיבטים הקוגניטיביים, ההתנהגותיים והרגשיים של הפציעה המוסרית. על פי תפיסתם, אחרי שהתנהגות מסוימת נתפסת כהפרה מוסרית מתרחש דיסוננס קוגניטיבי, מה שמביא לייחוסים יציבים[דרושה הבהרה], פנימיים וגלובליים של האשמה, ובעקבותיהם לתחושה של בושה, אשמה או חרדה, מה שעלול להוביל לריחוק חברתי. בנוסף, מצב רוח ירוד, פגיעה וחבלה עצמית שעלולות להתעצם אצל האדם הסובל מפציעה מוסרית מעלות את הסיכון לנטיות אובדניות. לבסוף, המחקר מדווח על נטייה לבושה ונוירוטיות כגורמי סיכון אפשריים לפציעה מוסרית. לעומת זאת, הערכה עצמית גבוהה ואמונה בהיפותזת העולם ההוגן (אנ') מהווים לפי המחקר גורמים המגנים מפני פציעה מוסרית. החל מ-2018, מחקרים של האנתרופולוגית טינה מולנדייק הראו שמכיוון שסכסוכים פוליטיים לא פתורים יוצרים מצבים פוטנציאליים לפציעה מוסרית לחיילים בשטח, אזי "חוויות של בגידה של השלטונות" ו"מאמצים של אנשי צבא לשעבר לקבל פיצויים כתוצאה מכך", יכולים גם הם להיות חלק מפציעה מוסרית. פציעה מוסרית עלולה להתרחש אצל יוצאי צבא הן בחברה שמאדירה את הצבא שלה ואת חייליה, ובין אם בחברה שמגנה את חייליה. הסיבה לכך לפי מחקרה של טינה היא ששני סוגי ההתייחסות הללו יכולים ליצור תחושה שהחברה מעוותת את מציאות אירועי הקרב אותם חוו ובכך עושה להם עוול. ריטה נקשינה ברוק (Rita Nakashima Brock) וגבריאלה לטיני (Gabriella Lettini) מדגישות את הפציעה המוסרית כ "... נפש בייסורים, לא הפרעה פסיכולוגית". פציעה זו מתרחשת כאשר חיילים לשעבר נאבקים בתחושה של אנושיות שאבדה, אחרי שהופרו אמונותיהם המוסריות. "המרכז לריפוי הנשמה" בבית הספר לתאולוגיה "ברייט" -Brite Divinity School מוקדש לטפל בפציעות מוסריות מנקודת ראות רוחנית זו. על פי שי תהליך ההחלמה יכיל "טיהור" באמצעות "קומונליזציה של הטראומה". קומונליזציה של הטראומה היא תהליך שמסתיים בכך שניצולי טראומה חשים כי מספיק אלמנטים מהחוויה שלהם הובנה, נזכרה ונאמרה מחדש. כמו כן, על פי שי יש לקדם את האדם להשתלבות בתרבות בה האדם הוא מקובל, מוערך ומכובד, וחווה תחושה של מקום, מטרה ותמיכה חברתית. על פי ליטץ, על מנת שזה יתרחש, על הכלל להיות פתוח לשמוע את חוויות יוצאי הצבא ללא דעה קדומה. התרבות הרווחת בצבא מדגישה קוד מוסרי ואתי, הרואה הריגה ואלימות בזמן מלחמה כתופעה נורמאלית. למרות זאת, החלטות שיקבלו אנשי צבא העוסקים בהרג ובאלימות דרך עדשה תרבותית זו עדיין יחוו פגיעה פסיכולוגית ורוחנית. ההנחה היא שיש צורך לטפל בבושה הקיימת ברקע. מחקרים מראים שהעדר טיפול בתחושות הבושה הללו עלולים לגרום לנזקים חמורים. כמו כן, בושה עלולה להקשות על זיהוי פציעות מוסריות באנשי צבא, מכיוון שלבושה נטייה להתעצם עם הזמן. בנוסף, נמצא קשר בין בושה למגוון קשיים ואתגרים כגון, אלימות, דיכאון ואף התאבדות. ב-2015 כתבו גודט (Gaudet) ושות' על העדר התערבות טיפולית ייעודית לפציעה מוסרית זאת על אף הצורך הרב בה. כמו כן, הרחיב גודט על כך שאין זה מספיק לטפל בפציעה מוסרית באותו אופן בו מקובל לטפל בדיכאון או ב-PTSD. למרות היעדר מחקרים על טיפול בפציעה מוסרית, ייתכן וערכים כגון ענווה, הכרת תודה, כבוד וחמלה יכולים להוות כמגן מפני פציעה מוסרית אפשרית. בגלל אופייה של הפציעה המוסרית, הטיפול בפציעה מוסרית תואר כ"תיקון הנשמה". אף על פי שפציעה מוסרית אינה מוגבלת לאנשי צבא, מרבית המחקרים בנושא התמקדו באנשי צבא. בקרב אנשי צבא במיוחד, חיפוש תמיכה נפשית בעקבות פציעה מוסרית עלולה להוות אתגר. פציעות מוסריות קשורות לעיתים קרובות לרגשות של נסיגה חברתית, כגון אשמה ובושה. רגשות מעין אלה עלולים להפחית את הסיכוי שאנשים יפנו לחפש עזרה, מחשש שאחרים יידחו או ישפטו אותם. בנוסף, ייתכן שאנשי צבא יהססו לבקש עזרה עקב השלכות אמיתיות או מדומות על הקריירה שלהם. מחקרים בנושא שנעשו, הראו שאנשי צבא שהיו חשופים לחוויות עם פוטנציאל לפציעה מוסרית, נטו יותר מאחרים שחוו קשיים אחרים, להימנע מבקשת עזרה וסיוע של שירותי בריאות הנפש הצבאיים והעדיפו לחפש עזרה בשירותי בריאות הנפש האזרחית. מצוקה מוסרית בקרב מעניקי שירותי בריאות המושגה לראשונה ב-1984 על ידי אנדרו ג'מטון. מאז, המושג נחקר בהדרגה במהלך 36 השנים שחלפו, הן בספרות העוסקת בנותני שירותי בריאות והן בספרות העוסקת באנשי צבא לשעבר. עם זאת, ההגדרות היו שונות בחלקן. בספרות שירותי הבריאות, המושג פציעה מוסרית מיוחס להצטברות של אפקטים שליליים הנוצרים מחשיפה ממושכת למצבים המזעזעים את עולמו המוסרי של האדם. ב-2018 נטען שפציעה מוסרית עלולה להופיע בקרב רופאים ומעניקי שירותי חירום אחרים, מה שעלול להשפיע לרעה על הבריאות הנפשית וכן גם על תחושות הרווחה שלהם. הדיון אודות פציעה מוסרית בקרב שירותי בריאות, הוא בעצם הרחבה של הוויכוח אודות compassion fatigue ו-, burnout בהם דנו לראשונה ד"ר סימון ג'. טלבוט וד"ר וונדי דין. רופאים בארצות הברית נקלעו למצבים שמנעו מהם לעשות את הראוי על פי תפיסתם, כלומר לטפל היטב בפציינט. במקום זה הם נלכדו במצב של סתירות כפולות, משולשות ומרובעות בין מחויבותם לרשומות רפואיות אלקטרוניות, הלוואות הסטודנט שלהם, דרישות בית החולים לגבי עומס (מספר) המטופלים לרופא, מספר הפרוצדורות שנעשו ועוד. ב-2018 פציעה המוסרית בקרב סטודנטים לרפואה שעבדו במסגרת שירותי הבריאות הלאומית (NHS) נחקרה. בהרצאת ה-TED שלה באוקטובר 2019, טענה ד"ר סאמי באטט-רודן (Dr. Sammy Batt-Rawden) שרופאים יכולים לפתח נזק וקושי פסיכולוגי כתוצאה מאי יכולתם להעניק לפציינטים, במסגרת מערכת הבריאות הלאומית מוגבלת המשאבים, את הטיפול לו הם זקוקים. מחקרים בקרב שוטרים וכנראה גם בקרב לוחמי אש ומעניקי שירותי חרום אחרים, מוצאים דפוסים של פציעות מוסריות[27]. בנוסף, התחילו גם כן לחקור פציעות מוסריות בקרב בעלי מקצוע שעובדים עם חיות, כגון רופאים וטרינריים.[28] מדיה וקבצים בנושא פציעה מוסרית בוויקישיתוף Haleigh A. Barnes, Robin A. Hurley, Katherine H. Taber, Moral Injury and PTSD: Often Co-Occurring Yet Mechanistically Different, The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 31, 2019-04, עמ' A4–103 doi: 10.1176/appi.neuropsych.19020036 Brett T. Litz, Nathan Stein, Eileen Delaney, Leslie Lebowitz, Moral injury and moral repair in war veterans: A preliminary model and intervention strategy, Clinical Psychology Review 29, 2009-12, עמ' 695–706 doi: 10.1016/j.cpr.2009.07.003 Tine Molendijk, Toward an interdisciplinary conceptualization of moral injury: From unequivocal guilt and anger to moral conflict and disorientation, New Ideas in Psychology 51, 2018-12, עמ' 1–8 doi: 10.1016/j.newideapsych.2018.04.006 David R. Blumenthal, Soul Repair: Recovering from Moral Injury after War by Rita Nakashima Brock and Gabriella Lettini, Beacon Press, 2012 (ISBN 978-0-8070-2907-7), xxvii + 144 pp., hb $24.95, Reviews in Religion & Theology 22, 2015-01, עמ' 13–16 doi: 10.1111/rirt.12436 National Center for PTSD, PTSD: National Center for PTSD Home, www.ptsd.va.gov (באנגלית) Andrew Jameton, Geriatric Medicine, New York, NY: Springer New York, 1984, עמ' 141–155, ISBN 978-1-4612-9749-9 Shay, J., & Munroe, J. (1999).,, "Group and milieu therapy for veterans with complex posttraumatic stress disorder." Odysseus in America: combat trauma and the trials of homecoming, Choice Reviews Online 40, 2003-06-01, עמ' 40–5872–40-5872 doi: 10.5860/CHOICE.40-5872 Jonathan Shay, Achilles in Vietnam: Combat Trauma and the Undoing of Character, Simon and Schuster, 2010-05-11, ISBN 978-1-4391-2492-5. (באנגלית) Shay, Jonathan., Odysseus in America : combat trauma and the trials of homecoming, New York: Scribner, 2002, ISBN 0-7432-1156-1 Jacob K. Farnsworth, Kent D. Drescher, Jason A. Nieuwsma, Robyn B. Walser, The Role of Moral Emotions in Military Trauma: Implications for the Study and Treatment of Moral Injury, Review of General Psychology 18, 2014-12, עמ' 249–262 doi: 10.1037/gpr0000018 Camille M. Gaudet, Karen M. Sowers, William R. Nugent, Jerry A. Boriskin, A review of PTSD and shame in military veterans, Journal of Human Behavior in the Social Environment 26, 2016-01-02, עמ' 56–68 doi: 10.1080/10911359.2015.1059168 Kent D. Drescher, David W. Foy, Caroline Kelly, Anna Leshner, An exploration of the viability and usefulness of the construct of moral injury in war veterans., Traumatology 17, 2011-03, עמ' 8–13 doi: 10.1177/1534765610395615 Timothy J. Hodgson, Lindsay B. Carey, Moral Injury and Definitional Clarity: Betrayal, Spirituality and the Role of Chaplains, Journal of Religion and Health 56, 2017-08, עמ' 1212–1228 doi: 10.1007/s10943-017-0407-z A. Nazarov, R. Jetly, H. McNeely, M. Kiang, Role of morality in the experience of guilt and shame within the armed forces, Acta Psychiatrica Scandinavica 132, 2015-07, עמ' 4–19 doi: 10.1111/acps.12406 Moral Resilience, כרך 1, Oxford University Press, 2018-10, ISBN 978-0-19-061926-8. (באנגלית) Tine Molendijk, The Role of Political Practices in Moral Injury: A Study of Afghanistan Veterans, Political Psychology 40, 2019-04, עמ' 261–275 doi: 10.1111/pops.12503 Somerville, Margaret A., The ethical canary : science, society and the human spirit, Montreal: McGill-Queen's University Press, 2004, ISBN 978-0-7735-7220-1 Physicians aren't 'burning out.' They're suffering from moral injury, STAT, ‏2018-07-26 (באנגלית אמריקאית) SHAY, JONATHAN; M.D; Ph.D (2008-01-13). "Odysseus in America: Combat Trauma and the Trials of Homecoming (Published 2008)". The New York Times (באנגלית אמריקאית). ISSN 0362-4331. נבדק ב-2021-02-10. Camille M. Gaudet, Karen M. Sowers, William R. Nugent, Jerry A. Boriskin, A review of PTSD and shame in military veterans, Journal of Human Behavior in the Social Environment 26, 2016-01-02, עמ' 56–68 doi: 10.1080/10911359.2015.1059168 Soul Repair: Recovering from Moral Injury after War - Harvard Book Store, www.harvard.com Anthony Nazarov, Deniz Fikretoglu, Aihua Liu, J. Don Richardson, Help-seeking for mental health issues in deployed Canadian Armed Forces personnel at risk for moral injury, European Journal of Psychotraumatology 11, 2020-12-31, עמ' 1729032 doi: 10.1080/20008198.2020.1729032 Physicians aren't 'burning out.' They're suffering from moral injury, STAT, ‏2018-07-26 (באנגלית אמריקאית) Esther Murray, Charlotte Krahé, Danë Goodsman, Are medical students in prehospital care at risk of moral injury?, Emergency Medicine Journal 35, 2018-10, עמ' 590–594 doi: 10.1136/emermed-2017-207216 Batt-Rawden, Sammy, The empathy switch (באנגלית), נבדק ב-2021-02-10