דלקות וזיהומים של הריאה

דרכי הנשימה הן האתר השכיח ביותר לזיהומים, בעקבות שאיפה של אוויר מזוהם או עקב פלורה קבועה של חיידקים המתקיימת בחלל האף והפה. קיימים מנגנוני הגנה שונים על מנת למנוע מזיהומים להגיע לריאות: סינון על ידי השערות באף, מקרופאגים אלוואולרים אשר בולעים פתוגנים המסתננים לריאות, ועוד. אולם, כאשר יש הצטברות של חלקיקים קטנים בריאה, המקרופאגים האלוואולרים אינם מצליחים להתגבר עליהם ונוצרות דלקות (תהליך של inoculum - כניסת מסה פתוגנית לגוף בכמות גדולה). באופן כללי, דלקת ריאות היא מצב של דלקת ושל התמצקות הפרנכימה (הרקמה) הריאתית. זוהי אחת מהמחלות השכיחות ביותר בריאה. דלקת ריאות ניתנת לסיווג לפי מספר קטגוריות שונות (למשל, האם הפתוגן הוא חיידק או נגיף, משך הזמן של המחלה, תגובת החולה ועוד). קיימים מספר גורמי סיכון לדלקת ריאות: עישון סיגריות מפריע למשל לתפקוד של המקרופאגים האלוואולריים, וגורם לריבוי הפרשה של ריר המהווה קרקע פורייה להתפתחות חיידקים, אצל אלכוהוליסטים יש הפרעה בפעילות הנויטרופילים, ונטייה לבצע אספירציות אשר גורמות לזיהומים, אצל חולים מורדמים יש פגיעה ברפלקס השיעול ונטייה להצטברות הפרשות בריאה, חולי סיסטיק פיברוזיס, חולים עם בצקת ריאות קשה ועוד. גם אצל קשישים ותינוקות יש סיכון גדול יותר לחלות בדלקת ריאות, עקב רגישותה של מערכת החיסון (גם אצל חולים מוחלשים חיסונית לאור חסר בטחול אשר מעלה את הנטייה לפתח דלקת ריאות עם Streptococcus pneumoniae). הגורמים לדלקת ריאות הם רבים, בין אם חיידקיים, פטרייתיים, נגיפיים או טפיליים, כשהנפוצים ביותר הם: Streptococcus pneumoniae,‏ Mycobacterium tuberculosis,‏ Chlamydophila pneumoniae,‏ Mycoplasma pneumoniae,‏ hRSV. דלקת ריאות הנוצרת בבית החולים ("פנאומוניה של בית חולים") היא שונה מפנאומוניה בקהילה. דלקת ריאות של בית חולים היא מחלה קשה יותר לרוב: החולה יכול לסבול מקוצר נשימה, טכיפניאה ועוד, כאשר יש חיידקים נוספים הגורמים למחלה, אשר קיימים בסביבת בית החולים כגון חיידקים גראם-שליליים, Staphylococcus aureus וחיידקים אנאירוביים. דלקת ריאות בקהילה היא דלקת ריאות קלה יחסית שאינה מצריכה אשפוז, והפתוגנים העיקריים בה הם אלה הנמצאים במצב נורמלי בדרכי הנשימה העליונות, כגון Streptococcus pneumoniae, ההסתמנות הקלינית היא לרוב חום גבוה, שיעול וממצאים מתאימים במעבדה, וניתן להתגבר על הזיהום באמצעות אנטיביוטיקה. בעבר חילקו את דלקת הריאות ה"קהילתית" לשני סוגים: דלקת ריאות טיפוסית (Pneumococcal): אשר מופיעה בצורה הקלאסית: חום גבוה, שיעול מוגלתי, כאב פלאורלי, נשימות שטחיות והצללה של צילום חזה יחד עם ממצאי שמע ברורים במסכת (אצל קשישים, לא תמיד ייתכן חום) דלקת ריאות לא טיפוסית (א-טיפית): במקרים כאלו הפתוגנים הם לרוב ממינים Mycoplasma pneumoniae או Legionella pneumophila, המהלך הקליני הוא איטי והדרגתי יותר: בשלב הראשון החולה "לא נראה חולה" - סובל מחום קל, שיעול יבש וללא מוגלה, ומופיעים סימנים נוספים כגון כאבי ראש, חולשת שרירים ותופעות של מערכת העיכול. במקרים רבים הנשימה תהיה נורמלית לחלוטין אולם בצילום החזה ניתן יהיה לגלות הסננה ריאתית מוגברת בשתי הריאות, והדגשות של אזורים מסוימים, אולם ללא לויקוציטוזיס משמעותי. בעבר, הטיפול התרופתי בדלקות ריאה בקהילה היה לפי אחד מהקצוות האמורים לעיל - מוקסיפן או צפלוספורין במקרים של זיהום טיפוסי, ומקרולידים במקרים של זיהום לא טיפוסי. אולם אצל אנשים צעירים קיימים מקרי ביניים רבים ולכן מטפלים באמצעות אנטיביוטיקה משולבת- למשל ZINNAT ו-ROXO. אם יש תפליט פלאורלי, חשוב לנקזו (בעיקר אם הוא מוגלתי וחומצי, אחרת אין חדירה טובה של האנטיביוטיקה לחלל האדר (החלל המצוי בין הריאה ובין קיר החזה). הניקוז מתבצע באמצעות מחט תחת הרדמה מקומית, ובתיווך אולטראסאונד על מנת לזהות את מיקום התפליט. יש מספר שלבים בהתפתחות המחלה- בעבר, טרם הטיפול באנטיביוטיקה, שלבים אלו היו משמעותיים יותר, כיום הגבולות ביניהם היטשטשו. גודש (congestion): בתחילה, עם התרבות מהירה של החיידקים, חל גודש וריבוי של הקפילרות. החיידקים עוברים עם נוזל בצקתי שנוצר כתוצאה מהגודש בכלי הדם, אל תוך הנאדיות עצמן (ומכאן ההבחנה כי בפנאומוניה חיידקית התפליט מצטבר בעיקר בתוך הנאדיות, שלא בדומה לפנאומוניה ויראלית, שבה ההצטברות היא באינטרסטיציום). הפטיזציה אדומה: הנאדיות מתמלאות תוך מספר ימים במספר רב של נויטרופילים (שלב זה נקרא שלב ההפטיזציה, היות שרקמת הריאה דומה בשלב זה לרקמת כבד). הרקמה אדומה מאוד ומכילה הרבה מאוד כדוריות דם אדומות ולבנות אשר חודרות לנאדיות כדי להתגבר על הזיהום. ניתן לראות גם פיברין וקיימת מעורבות של הפלאורה: קיום דלקת בפלאורה אשר עלולה לגרום להידבקויות של הפלאורה הוויסראלית והפריאטלית. הפטיזציה אפורה, ימים 4-6: בשלב זה האונה הופכת להיות אפורה, שקיעת הפיברין מוחשת, הנויטרופילים מתפרקים והמקרופאגים מתרבים מאוד. הרקמה עדיין כבדה ומוצקה, אך ניתן לראות שהדפנות האלוואולריות אינן מעובות - אין התערבות של האינטרסטיציום (אלא אם מדובר בדלקת ריאות ויראלית, שאז התסנין נכנס לאינטרסטיציום, ורואים לימפוציטים ולא נויטרופילים). הרזולוציה - השלב הסופי, שבו החום יורד באופן פתאומי, האקסודט (הנוזל הבצקתי) נספג על ידי המקרופאגים, וכיום במרבית המקרים המצב חוזר לקדמותו. אצל ילדים וזקנים, שכיחה יותר ברונכופנאומוניה. זוהי דלקת ריאות מוקדית (בניגוד לפנאומוניה, אשר פוגעת באונה שלמה). מוקדי הדלקת נוטים להופיע באופן דו-צדדי בבסיסי הריאה. דלקת ריאות חיידקית יכולה להיות מחלה חדה אשר נמשכת מספר ימים בלבד, או מחלה כרונית, שבה מתפתחים השינויים באופן איטי במשך מספר שבועות או חודשים. היא פוגעת לרוב באונה האמצעית הימנית, והאונות התחתונות. המחלה החדה נגרמת, בכ-90% מהמקרים, על ידי Streptoccus pneumoniae (שכיח אצל אנשים מבוגרים, חולים במחלות לב כרוניות, סוכרתיים). החיידקים חודרים עד למספר אזורים צנטריאצינריים, סביב או בתוך ברונכיולים, נפגשים עם מקרופאגים וגורמים לדלקת חדה. פנאומוניה הנגרמת על ידי Staphylococcus aureus היא נדירה יחסית - היא מופיעה בעיקר אצל תינוקות וילדים קטנים, כסיבוך משני של פנאומוניה ויראלית, ובחולים מותשים או עם מצבים של חסר אימוני. היא מופיעה גם בנרקומנים עקב זיהום חיידקי בהזרקה תוך-ורידית. לחיידק זה יש נטייה ליצור זיהום מוגלתי והתפתחות של מורסות - פנאומטוצלה - חלל אוויר הנוצר כתוצאה מהתרחבות של מורסה וגורם לאמפיימה (תפליט מוגלתי פלאורלי). לעיתים נדירות, גורם החיידק הזה לפנאומוניה אינטרסטיציאלית. פנאומוניה הנגרמת על ידי החיידק הגראם-שלילי Klebsiella pneumoniae: זוהי מחלה נדירה. החיידק עטוף בקפסולה עבה, מוקואידית, אשר מקשה מאוד על המקרופאגים לסלקו על ידי פגוציטוזה. כ-80% מן החולים הם גברים, וכ-70% הם אלכוהוליסטים. חלק מהם סובלים מסוכרת ורובם תשושים. המחלה מאופיינת על ידי הופעה מוקדמת של נמק, מורסות ואמפיאמה של קרום הריאה. פנאומוניה הנגרמת על ידי חיידקי הסוג Pseudomonas: אלה הם חיידקים גראם-שליליים המזהמים בעיקר ריאות של חולי סיסטיק פיברוזיס. בעקבות הטיפולים הרבים עם אנטיביוטיקה ועם קורטיקוסטרואידים חלה התרבות מסוכנת של חיידקים יציבים לטיפולים אלה, וביניהם חיידקי ה-Pseudomonas. אלה הם חיידקים אלימים מאוד, אשר יכולים לגרום לנמק של רקמת הריאה או לנמק של כלי דם בריאות. הם מופיעים גם בחולים עם כוויות, נויטרופניים או מונשמים. ניתן לראות מוקדים קטנים עם מרכזים נמקיים והיקף צהבהב, מלווה בנמק של דופן כלי הדם. חיידקי ה-Pseudomonas עטופים בקפסולה מוקואידית, המונעת פגוציטוזה מהירה ומאפשרת את התפשטותם. מחלת הלגיונרים - חיידק ה-Legionella pneumophila היה נפוץ בעיקר בעבר- הוא פוגע יותר באנשים מורדמים וגורם בעיקר למחלות דרכי הנשימה העליונות, אך יכול לגרום גם לדלקת ריאות קשה. ניתן לזהות כמות גדולה של נוגדנים כנגדו. דלקת ריאות ויראלית נקראת גם דלקת ריאות א-טיפית, היות שהאקסודט (הנוזל הדלקתי) מצטבר בעיקר בדפנות האלוואולי ובמחיצות הריאה, ולא בתוך האלוואולי (הנאדיות) עצמם. לרוב מדובר במחלה שמתחילה בדרכי הנשימה העליונות, למשל נזלת, פרינגיטיס, לרינגיטיס, כאשר רק באופן יוצא מן הכלל מתפשט הזיהום הוויראלי אל הפרנכימה של הריאה. סיבת המחלה היא קיומו של נגיף, או חיידק בשם מיקופלסמה פנאומוניה (גם חיידק הכלמידיה גורם לצורה זו של דלקת ריאות). מאפיינים נוספים של המחלה הוויראלית הם חום נמוך יחסית למחלה החיידקית, ספירת דם פחות גבוהה ופחות יצירה של כיח. הזיהום במקרה הוויראלי הוא זיהום של התאים האפיתליאליים (פנאומוציטים מסוג 1) עם נזק לאלוואולי, תפליט ודלקת אינטרסטיציאלית. באופן כללי, הפתוגן נכנס לדרכי הנשימה העליונות, גורם לנזק ב-cilia ומצליח להגיע לתוך רקמת הריאה ולאוואולי. פעמים רבות, לאחר זיהום ויראלי של רקמת הריאה קיים זיהום חיידקי משני - ואז ניתן לראות פגיעה גם בתוך האלוואולי וגם בדפנות. סיבוכים של דלקות ריאה ויראליות, מעבר להתפתחות של דלקת חיידקית משנית, הם תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - ARDS (ראו מחלות ווסקולריות של הריאה). הווירוסים השכיחים בדלקת ריאות ויראלית הם נגיף השפעת, נגיפי ה-Human parainfluenza viruses,‏ Adenoviridae, ועוד. במקרים קשים, הריאות כבדות מאוד ובחתך דרכן יש נוזל דמי רב (כיוון שמקרים קשים מערבים גם פגיעה בנאדיות מעבר לפגיעה בדופן). הפלאורה, במקרים הקשים, היא בעלת "מראה גאוגרפי" - חלק מהלובולים אדומים ודמיים ואחרים חיוורים ובצקתיים. המחלה הוויראלית לרוב יותר קשה מאחר שהיא דיפוזית יותר (מפושטת), וכתוצאה מהפגיעה באינטרסטיציום קיימת הפרעה לדיפוזיה. מבחינה הסטולוגית, דלקת ויראלית מאופיינת יותר בלימפוציטים ופחות בנויטרופילים. (אלא אם קיים זיהום חיידקי משני). פטריות יכולות לגרום למגוון מחלות הקשורות למערכת הנשימה: למשל, פרינגיטיס, סינוסיטיס, ודלקת ריאות. ישנן פטריות הגורמות למחלות ריאה ראשוניות (היסטופלסמוזיס, קוקסידיואידומיקוזיס למשל) וישנן פטריות אשר גורמות למחלות ריאה רק בחולים שנחלשו עקב מחלות אחרות- אספרגילוזיס, קריפטוקוקוזיס, קנדידיאזיס. Aspergillus הוא סוג של עובש בעל קורים עם מחיצות המסתעפים בזוויות חדות. ההדבקה היא בדרך של שאיפת הנבגים של הפטרייה. הפטרייה יכולה לגרום למספר תסמינים קליניים: תגובה אלרגית המכונה ABPA- allergic bronchopulmonary aspergillosis: מדובר בתגובת רגישות יתר למרכיבי העובש. המין השכיח ביותר הוא Aspergillus fumigatus אך תיתכן תגובת רגישות יתר לסוגי Aspergillus נוספים ואף לעובשים אחרים. המחלה מאפיינת אנשים הלוקים באסתמה או בציסטיק פיברוזיס (CF) ומתבטאת בהתקפים של דלקות ריאה עם החמרה. על מנת לאבחן את המחלה יש לבצע תבחין עור (skin prik test). במקרה של תבחין שלילי המחלה נשללת אך המצאות תבחין חיובי אינה מספיקה על מנת לאבחן את המחלה ויש להמשיך בבדיקות נוספות כולל בדיקות דם להמצאות נוגדנים ספציפיים (IgE וכן IgG) כנגד Aspergillus. המחלה מתאפיינת במספר שלבים כולל: שלב חד, רמיסיה, התקפים חוזרים, אסתמה תלויית סטרואידים ושלב סופני - פיברוטי-צלקתי. הטיפול הוא על ידי סטרואידים לרוב רק בעת התקף ולעיתים מלווה בטיפול אנטי-פטרייתי כמו Itraconazole על מנת למגר את העובש עצמו. לעיתים יש גם מקום לשקול טיפול בתרופות כמו Omalizomab. קולוניזציה ("אספרגילומה") המאופיינת לעיתים בשיעול ונראית בהיסטולוגיה כמו גוש עגול המורכב מהתפטיר של Aspergillus: יש לזהות את הפטרייה בשטיפת ריאה או בכיח, לבודד אותה בתרבית ולאפיינה - מוציאים את הגוש בליווי טיפול תרופתי. מחלה פולשנית, בעיקר אצל חולים מוחלשים חיסונית (לוקמיה או לאחר השתלת מח עצם, בהם כמות הנויטרופילים נמוכה ולא מספיקה על מנת להתמודד עם הזיהום. במצבים בהם יש התפתחות של אספרגילוזיס רב מערכתית, לרוב הסיבה היא תוצאה של מחלה פולשנית בריאה. במחלה מפושטת קשה לבודד את הפטרייה בדם ולכן לרוב מקובל לזהות אנטיגן של הפטרייה. הטיפול התרופתי במצבים אלו הוא הכרחי (למרות שלא כל מיני ה-Aspergillus רגישים אליו). Cryptococcus הוא סוג של שמר הגורם בעיקר לדלקת קרום המוח (למרות שכניסת הפטרייה היא דרך מערכת הנשימה). הפגיעה המהותית בריאה לרוב נגרמת אצל חולים מוחלשים חיסונית, והיא גורמת למוקדים דמויי ג'לטין ברקמת הריאה ולדלקת ריאות. דלקת ריאות עם פטריות מהסוג Histoplasma הוא גורם די שכיח של זיהומי ריאות. הפטרייה היא די-מורפית וההדבקה היא על ידי שאיפה של Macronidia (הצורה היציבה של הפטרייה). המחלה דומה לשחפת מבחינת ההסתמנות שלה: היא גורמת לעיתים לגרנולומות בריאה אשר עוברות הסתיידות. מחלה הנגרמת על ידי פטריות בסוג Coccidioides היא אנדמית לחוף המערבי באמריקה, היא אלימה מאוד ושיעורי ההידבקות בה רחבים מאוד. היא משנה את צורתה בגוף האדם לקבלת מבנה מיוחד של ספרולות. הפטרייה גורמת לדלקת ריאות אשר יכולה להיות מפושטת וקשה ולגרום גם לזיהום במערכת העצבים. הפתוגן Pneumocystis jirovecy גורם לדלקת ריאות המכונה PCP או pneumocystis carinii pneumonia. לראשונה, תואר פתוגן זה בתחילת המאה ה-20, ונחשב לטפיל מסוג פרוטוזואה, אולם לאחר 50 שנה הוא שויך לממלכת הפטריות, (עקב דופן הפתוגן המכילה גלוקאן בדומה לפטריות, סינתזה של חלבונים המבוצעת בדומה לפטריות, וסיבות נוספות). את הפתוגן הזה ניתן לזהות על ידי צביעות מסוימות, שדרכן ניתן לראות את הציסטות האופייניות לו (צביעה מדגימה של כיח או של BAL). הפתוגן מכיל שתי קבוצות של אנטיגנים, שככל הנראה נגדן פועלת מערכת החיסון בגוף. מהלך המחלה: הפתוגן נצמד לפנאומיציטים מסוג 1 וגורם להתעבות של מחסום הדיפוזיה והקטנת יעילות חילוף הגזים בנאדית הריאה. כך נוצרת הפרעה בוונטילציה. התוצאה היא דלקת ריאות קשה מאוד עם חום, שיעול, קוצר נשימה, הרגשת חנק ואף כיחלון - הנאדיות מתמלאות בפתוגן ובאקסודט דלקתי - בתוכן ניתן למצוא אין ספור ציסטות קטנות של הפתוגן. אזורי הריאה הפגועים נראים מחוסרי אוויר, אדומים וקשים. המחלה עלולה להסתיים במותו של החולה באופן מהיר (תוך שבועיים). אצל חולי איידס מהלך המחלה איטי יותר והיא נמשכת מספר שבועות או חודשים. מנגנון ההידבקות בפתוגן אינו ידוע. הפתוגן קיים בכל העולם, כולל בישראל. קיימים נוגדנים אליו כבר אצל ילדים, והוא תוקף חולים מוחלשים חיסונית, כמו גם מקרים בהם יש תת-תזונה, או פגים. טיפול תרופתי: על ידי טיפול אנטי-מיקרוביאלי (הטיפול הרצוי כיום הוא מתן של טרימטופרים וסולפה-מתוקסאזול). טפילים שונים יכולים לגרום לזיהום של הריאה: Entamoeba histolytica הוא טפיל חד-תאי אשר מדביק בני אדם על ידי בליעת מזון או מים מזוהמים (האדם בולע את הציסטה שבתוכה קיים הטפיל). לאחר מכן מתפתח הטפיל במעי ולעיתים יכול לחדור את דופן המעי. לרוב, טפיל זה חודר לכבד, אולם לעיתים עלול לנדוד לריאות ולמוח. תולעת הכרץ (Ascaris lumbricoides), הגורמת למחלת הכרצת, היא ארוכה יחסית ועלולה לגרום לדלקת ריאות אאוזינופילית ולחסימת המעי. התגובה החריפה של מערכת החיסון לתולעת היא זו אשר גורמת את רוב התסמינים הקליניים ולנזקים במסגרת ההדבקה. ההדבקה הראשונית היא על ידי בליעת ביצת התולעת, ולאחר מכן הפגית בוקעת ומגיעה דרך המעי אל הריאות, שם היא עוברת שלב נוסף בהתבגרותה תוך יצירת נזק לרקמת הריאה כתוצאה מהתגובה החיסונית של הגוף. לאחר מכן חוזרת התולעת הבוגרת לשכון במעי. בילהרציה היא מחלה של תולעים מהסוג Schistosoma אשר עלולה להיות קטלנית. התולעים חודרות לרירית הגוף מתוך המים, ולאחר מכן הן מתפתחות לתולעים בוגרות. בשלבי ההתפתחות קיים גם שלב בו התולעת מזהמת את הריאה. הזיהום נוצר לאחר שכתוצאה מההתרבות בריאה נוצרות ביצים, אשר גורמות ליצירה של גרנולומות שיוצרות תהליך פיברוטי. הסיבוך העיקרי הוא חסימה של כלי הדם הריאתיים על ידי הביצים והופעה של יתר לחץ דם ריאתי. זוהי מחלה שנגרמת בעקבות הדבקות בתולעים מהסוג Echinococcus, אשר עוברת חלק משלבי ההתפתחות שלה באדם. התולעים מאופיינות ביצירה של גרנולומות ענקיות המכונות Hydatid cysts - שלפוחיות ענק אלו יכולות לפגוע משמעותית בפעילות מערכת הנשימה ולציסטות אופייניות בריאה. ערך מורחב – מורסה ריאתית מורסה ריאתית היא תהליך מוגלתי של נמק בריאה, אשר כולל את הנאדיות, דרכי אוויר וכלי דם. מורסה יכול להיות ראשונית (כתוצאה משאיפת חומר מזהם, או שאיפת גוף זר החוסם דרכי אוויר, אספירציה של תוכן הקיבה וכדומה) או שניונית. גורמים למורסה ריאתית כוללים דלקת ריאות נמקית, הנגרמת כתוצאה מסטפילוקוקוס אוראוס, חיידקים גרם שליליים, שחפת, מחלות פטרייתיות ובעיקר בחולים תשושים, מבוגרים או בעלי כשל חיסוני; גידולים או מחלות דלקתיות כגון ווגנר. מורסה ריאתית עשויה להיות משנית להתפשטות זיהומים מאיברים אחרים כגון אנדוקרדיטיס זיהומית, תסחיף זיהומי ממוקד מזוהם אחר בגוף (כגון צינורית דיאליזה מזוהמת), זיהום קשה בדרכי הנשימה העליונות, ברונכואקטזיס, אספירציה אצל אלכוהוליסטים או מורדמים (הפגיעה לרוב תהיה בצד ימין) או חדירה ישירה של זיהום כתוצאה מטראומה. מורסה בריאה עשויה להיות בודדת או שיהיו מורסות רבות. במצבים קשים הזיהום עלול להתפתח לחלל האדר (החלל הפלאורלי) ולהוביל אפילו להתפתחות של תפליט מוגלתי (אמפיימה) או של חזה אוויר. בנוסף יכול להיות נמק של רקמת הריאה והתפשטות נרחבת של התהליך. מבחינה קלינית, מורסה מתאפיינת בחום, שיעול, וכיח מוגלתי בעל ריח רע. כאשר המצב מתארך ייתכנו ירידה במשקל, והתאלות אצבעות. עוד תוצאה נדירה היא התפתחות עמילואידוזיס משנית של הריאה. הטיפול במורסה בריאה, בשונה ממורסה בכל מקום אחר בגוף, אינו על ידי ניקוז, בדרך כלל, אלא על ידי אנטיביוטיקה ממושכת. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.