אתיקה רפואית

אתיקה רפואית היא תחום ידע פילוסופי, יישום מעשי של אתיקה, העוסק בניסוח ובניתוח העקרונות המוסריים המנחים את מקצוע הרפואה והמערכת הרפואית. הקשר בין מטפל לבין מטופל העסיק את האנושות עוד בעידן העתיק. עמים שונים עסקו בנושא, בהם חוקי חמורבי בבבל, פפירוסים מצריים, תרבויות הודיות וסיניות, והיוונים הקדמונים, ובראשם היפוקרטס. כל אלו התייחסו בצורה כלשהי לבעיות רפואיות-מוסריות בצורת חוקים, תקנות, הנחיות ו'שבועות', שנוסחו עבור רופאים, או על ידי רופאים. הקודים האתיים-רפואיים הקדומים נוסחו בדרך כלל על ידי אדם בודד, או קבוצה קטנה של אנשים, ובדרך כלל היו אלו רופאים. במשך תקופת ימי הביניים נוסחו עוד שבועות שונות שהוטמעו בהן כללים אתיים-רפואיים. בתקופה החדשה יש הרואים בעבודותיו וכתביו של תומאס פרסיוואל (Thomas Percival), שפורסמו בשנת 1803, את הבסיס האתי-רפואי הראשון, שעליו נבנו הקודים האתיים המקצועיים בארצות הברית ובעולם המערבי. מן הראוי להבדיל בין כללים אתיים שיונקים את עוצמתם ממערכות מוסר בלבד, לבין "קודים אתיים" שנוצרו, בין היתר, כדי להסדיר יחסי עבודה ולשמור על אינטרסים של חברים בגילדות מקצועיות שונות. האתיקה הרפואית, בצורתה המודרנית המקצועית, התפתחה בקצב מהיר במחצית השנייה של המאה ה-20, לאחר שהתפרסמו זוועות הרפואה הנאצית בתקופת מלחמת העולם השנייה. היא מבוססת על תפיסות רב-תחומיות הכוללות רפואה, פילוסופיה, דת, משפט, היסטוריה, פסיכולוגיה, סוציולוגיה וחינוך. אם בעבר היה העיסוק באתיקה הרפואית נחלתם של בודדים בלבד, לרוב היו אלו הרופאים עצמם שעסקו בתחום זה, הרי שבשנים האחרונות קיבל ענף זה תנופה רבה והעיסוק באתיקה הרפואית הפך לנחלתם של רבים, הן מומחים בתחומים שונים - לאו דווקא מתחום הרפואה - והן אנשי ציבור, אמצעי התקשורת, ואחרים. רבים מהמחקרים והדעות בתחום האתיקה הרפואית המודרנית מקורם בארצות הברית ובבריטניה. משום כך אין דעות ומסקנות אלו משקפות את הגישות, ההשקפות והלך-הרוח במדינות מערביות אחרות כגון צרפת, גרמניה ואיטליה, ובוודאי שאינן משקפות את השקפות קהיליית העולם השלישי, של מדינות מזרח אירופה או של המזרח הרחוק. אין הגיון או הגינות בהנחה ששיטות והשקפות של חלק ממדינות המערב צריכות להכתיב למדינות אחרות מדיניות מוסרית בנושאי רפואה, או דרכי חשיבה ופתרון של דילמות אתיות. הדבר בוודאי נכון ככל שהוא נוגע להבדלים בין השקפות חילוניות מערביות לבין גישות דתיות שונות. הבדלים עמוקים קיימים בין הגישה החילונית המערבית לבין כל הדתות, ולאו דווקא בינה לבין היהדות. גם באופייה שונה האתיקה החילונית מכל מערכת חוקית-חילונית או דתית. שכן כל מערכת חוקית קובעת, בדרך כלל, עמדה פסוקה לשאלה המתעוררת בפניה, אף אם קיימים חילוקי דעות בין השופטים או בין מורי ההלכה. לעומת זאת, לדעת הרבה אתיקאים, האתיקה איננה מתיימרת להכריע באופן נחרץ בדילמות המוסריות, אלא לחדד את הבעיות, להגדיר היטב את צדדי השאלה, ולהציע חלופות הגיוניות לפתרונה. אי נזק למטופל. "ראשית, אל תגרום נזק". החובה הראשונה העומדת בפני רופא היא למנוע נזק מהמטופל. הן נזק במכוון ובעיקר נזק הנגרם ממחדל. לשם כך על רופא להכיר במגבלותיו, לא לטפל בתחומים בהם אין לו הכשרה מתאימה (למעט מקרי חירום רפואי). מחובה זו נגזרת גם הדרישה מרופאים להתעדכן כל הזמן בחידושי הרפואה, לעבור רענונים והשתלמויות במטרה לרכוש את הידע העדכני ביותר שיניב את התוצאות הטובות ביותר. זכות המטופל להחליט. הרופא אינו האפוטרופוס של המטופל. עליו לתת למטופל את מלוא המידע הדרוש על מנת שהמטופל עצמו יוכל להחליט בדבר הטיפול אותו הוא מקבל. מחובה זו נגזרת הדרישה לקבל הסכמת המטופל או בני משפחתו לטיפולים פולשניים. תועלת למטופל. רופא חייב לפעול תמיד לטובתו של המטופל. מחובה זו נגזרת הדרישה לבחור בהליך הרפואי שימקסם את התועלת למטופל. חוסר אפליה. אף כי שוויון מוחלט אינו אפשרי על הרופא לשאוף לצדק חברתי, למנוע אפליה הנובעת ממעמד או מיכולת כלכלית. מחובה זו נגזרת הדרישה לחלוקה צודקת ככל האפשר של המשאבים הרפואיים, ללא אפליה הנובעת מגיל, מין, מוצא, לאום, דת, עמדות או אמונות של המטופל, מוגבלות פיזית או נפשית, מעמד חברתי או כלכלי וכדומה. שמירה על כבוד האדם. הרופא חייב לשמור על צנעת הפרט, על חיסיון רפואי ועל פרטיותו של המטופל. לדוגמה: נעילת הדלת או הסתרה בווילון בעת בדיקה או טיפול, הקפדה על כיסוי בזמן המתנה לבדיקה או מעבר מתא ההלבשה לחדר הטיפול, ולאיברים שלא כלולים בבדיקה (או שנבדקו או יבדקו) כמו חלוק או סדין, ביצוע הבדיקה על מיטה או כיסא נוח, סיפוק אמצעי ניגוב או ספיגה (למשל לניקוי ג'ל אולטראסאונד), ידוע על הגעת איש צוות נוסף (מתמחה, רופא, סטודנט), מתן הסבר מפורט על הבדיקה מראש וכולי. הקוד האתי של הרופאים נוסח בתחילה כתפילה או כשבועה הנישאת על ידי פרחי הרפואה בסוף הכשרתם ולפני תחילת עבודתם. בדורות אחרונים מנוסח הקוד האתי כמסמך משפטי המחייב את הרופאים, לפחות מהבחינה המוסרית. קיימים כמה נוסחים לקוד האתי של הרופאים ולשבועת הרופאים. מערכות החוקים השונות של האתיקה הרפואית השונות נובעות משלושת המקורות העיקריים של תורת המוסר: מסגרות חשיבה תועלתניות, דתיות ואסתטיות. תפיסות תועלתניות מודדות את ערכה המוסרי של החלטה לפי התועלת שלה לחברה בכללותה או לקבוצת פרטים בתוכה. כך לדוגמה ההחלטה לגבי המתת-חסד עשויה להיתפס כמוסרית כי היא מביאה תועלת לחולה, למשפחתו ולתקציב מערכת הבריאות. לעומת זאת, תפיסות דתיות (דיאונטולוגיות) מקבלות את מערכת המוסר שלהן מציווי אלוהי ולכן הן פועלות אחרת בתרבויות שונות. לדוגמה תרומת איברים נחשבת כמיצווה ברוב התרבויות הנוצריות אבל קיימים זרמים קיצוניים ביהדות (כמו נטורי קרתא) האוסרים אותה עקב מה שנתפס בעיניהם כפגיעה בכבוד המת. התפיסות האסתטיות (מכונות גם 'האדם ההגון') בוחנות החלטה אתית לפי המבחן של 'האם אדם הגון היה עושה כזה דבר'. לדוגמה, לפי המוסר התועלתני ראוי להרוג אדם אחד ולקחת את איבריו כדי להציל את חייהם של חמישה אחרים, אולם מכיוון שאדם הגון לא עושה זאת הפעולה נחשבת על ידינו כבלתי מוסרית. דילמה דומה נוגעת ללקיחת איברים מנדונים למוות. בסין מתקיים סחר באיברים של נידונים למוות ובמקביל עולה מספר האסירים המוצאים להורג, עובדה הגורמת לשאלות של אתיקה רפואית להתקיים. עקרונות האתיקה הרפואית בשילוב המציאות בה חיים הרופאים גורמים לקונפליקטים פנימיים ולדילמות, אותן על הרופאים לפתור כמיטב יכולתם ושיפוטם. דוגמה לדילמה כזו היא החובה המוטלת על רופא ליידע חולה על תרופה או טכנולוגיה היכולים לשפר את מצבו או להציל את חייו. מצד שני תרופה או פרוצדורה כזו עשויים לא להיות כלולים בסל הבריאות או בביטוח שקופת חולים מחויבת אליו. דילמה מסוג אחר היא השימוש בתרופת פלצבו לצורך ניסוי קליני. רופאים מצויים בדילמה מול חולים סופניים. הקושי בלספר לחולה בשורות רעות הוא קושי שרופאים מתקשים להתמודד איתו. יש רופאים המרגישים כישלון כאשר אין בידם לעזור לחולה הסופני. רופאים רוצים להצליח ולרפא, הדבר מקשה עליהם לידע את החולה ואת משפחתו במצב האמיתי של החולה. אל מול קושי זה, משפחות החולים לעיתים לוחצות על הרופא למצוא פתרון כל שהוא, כל דבר שיתן להם תקווה. הרופא נמצא בדילמה מה להגיד לחולה ולמשפחתו. במבט ראשון, האתיקה הרפואית מתפתחת מתוכה ועל ידי העוסקים בה. האוטונומיה של האתיקה הרפואית ניכרת, בין היתר, באי-כפיית עמדת משפט המדינה המנוגדת לעמדתו האתית של מטפל ספציפי. למשל, סעיף 56 לחוק החולה הנוטה למות, תשס"ו-2005 קובע "אין בהוראות חוק זה כדי לחייב מטפל לתת לחולה הנוטה למות טיפול רפואי מסוים, או להימנע ממתן טיפול רפואי מסוים, בניגוד לערכיו, למצפונו, או לשיקול דעתו הרפואי; מטפל שסירב או נמנע כאמור יעביר את הטיפול למטפל אחר, על פי הסדר שייקבע בתיאום מראש עם מנהל המוסד הרפואי." עם זאת, מבחינת התקדמות המשפט והאתיקה הרפואית ניכר כי האתיקה מתקדמת גם לאור המשפט. למשל, ניכרת הטמעת דוקטרינת ההסכמה מדעת וההכרה במעמדו של החולה, באתיקה הרפואית, לאור עמדת משפט המדינה. בישראל הוקמה "קרן בריאה"- גוף הפועל לקידום בריאות האישה, הנלחם ביחס המזלזל שנשים חוות במערכת הבריאות, הן בחוסר יחס והן בהטרדות מיניות. חוק החולה הנוטה למות ביואתיקה החיים ללא זכות לחיים אתיקה רפואית בהלכה פסק דין פלונית נגד שרותי בריאות כללית אבינעם רכס (עורך), אתיקה רפואית, ההסתדרות הרפואית בישראל, 2010. רם ישי, בין רופא לחולה, הוצאת שוקן, 1998. רפאל כהן-אלמגור (עורך), דילמות באתיקה רפואית, הוצאת מכון ואן ליר, והוצאת הקיבוץ המאוחד, 2002 יחיאל בר-אילן, אתיקה רפואית ביהדות - היסטוריה, הלכה והחוק הישראלי, הוצאת מאגנס, 2019 אסא כשר, עוד על אתיקה ישראלית - ברפואה, בחינוך, בעסקים ובתחומים נוספים, כתר ספרים, 2023, שער ראשון - אתיקה ורפואה, עמ' 13–192. מדיה וקבצים בנושא אתיקה רפואית בוויקישיתוף "רפואתיקה" - תוכנית רדיו על אתיקה רפואית, מטעם המרכז הבינ"ל לבריאות, משפט ואתיקה Journal Of Medical Ethics יעל אדלשטיין, "האם ועדות האתיקה הפועלות בבתי החולים בישראל יכולות לממש את המטרות שלשמן נוסדו?", משפט רפואי וביו אתיקה, כרך 3, תש"ע רן רזניק, מבקר משרד הבריאות: בישראל אין פיקוח על הקשר בין רופאים לחברות תרופות, באתר הארץ, 6 במרץ 2009 אתר המשפט הרפואי כללי אתיקה רפואית, בפורטל 'דוקטורס' מאמרים בנושא אתיקה רפואית(הקישור אינו פעיל) באתר מכון שלזינגר החולה, הרופא והאדם השלישי, מחשבות 54, אוגוסט 1986, עמ' 18–26 אבינעם רכס מרצה על אתיקה רפואית בעידן הדיגיטלי, האוניברסיטה העברית, אוקטובר 2015 (התחלה 12:50) אתיקה רפואית, דף שער בספרייה הלאומית נתנאל ר. בושרי ורון בן-ארי (2015), טיפול רפואי כפוי בעידן ההסכמה מדעת, 486-489. נתנאל ר. בושרי ורון בן-ארי (2015), טיפול רפואי כפוי בעידן ההסכמה מדעת, 25-30.