דלקת זיהומית של פנים הלב

דלקת זיהומית של פנים הלב (בראשי תיבות: דזפ"ל; באנגלית: Infective endocarditis) היא דלקת של פנים הלב, ובכלל זה של מסתמי הלב, כתוצאה מזיהום, על פי רוב חיידקי, ובמיעוט המקרים פטרייתי. המחלה מתאפיינת בהיווצרות וגטציות – צבר של טסיות דם, פיברין ומושבות חיידקים – על פני מסתמי הלב ועל פני מכשירים מלאכותיים בלב דוגמת קוצבי לב. וגטציות אלו עלולות להביא לפגיעה בתפקוד הלב וכן לפגיעה מערכתית הנובעת משליחת תסחיפים מזוהמים לאיברים שונים. שכיחות המחלה עומדת על 3–10 מקרים ל-100,000 איש לשנה. בעבר, גורם הסיכון העיקרי למחלה זו היה מחלת לב שיגרונית, אולם במדינות מפותחות גורמי הסיכון העיקריים קשורים להימצאותם של גופים זרים כגון מסתמים תותבים, קוצבי לב ודפיברילטורים, וכן לשימוש בסמים בהזרקה. התמותה המקושרת עם מחלה זו היא עדיין גבוהה יחסית, למרות יכולות ההדמיה המתקדמות, טיפול אנטיביוטי מסיבי ואפשרויות טיפול ניתוחי כגון החלפת מסתם. לזאר ריבייר, רופא צרפתי, היה הראשון שדיווח בספרות הרפואית, בספרו "Opera Medica Universa" בשנת 1674, על מקרה שמאוחר יותר יוחס לתיאור של דלקת זיהומית של פנים הלב. בספרו הוא תיאר מטופל שהתייצג עם פעמת ודופק לא סדיר ונפטר לאחר זמן קצר. בנתיחתו נמצאו נגעים עגולים בחדר השמאלי שצורתם כצבר אגוזי לוז ואשר ממלאים את פתח אבי העורקים. מתיאורו עולה גם כי מסתם אבי העורקים היה קשיח – ביטוי אולי לגורם סיכון של מחלת לב מסתמית. שיעור ההיארעות של דלקת זיהומית של פנים הלב עומד, נכון ל-2016, על 3–10 מקרים ל-100,000 איש בשנה. בעוד שבעולם המתפתח אופי המחלה, על גורמי הסיכון והמחוללים האופייניים, דומה לאופייה בראשית העידן האנטיביוטי, בעולם המפותח המחלה מופיעה בגילאים מבוגרים יותר ונקשרת בגורמי סיכון אחרים, לרבות גורמי סיכון הקשורים בנוכחות מכשירים רפואיים. בראשית שנות ה-80 של המאה ה-20 עמד הגיל הממוצע על אמצע העשור החמישי לחיים, ואילו בראשית העשור הראשון של המאה ה-21 חצה הגיל הממוצע את ה-70. שכיחות המחלה בקרב גברים גבוהה יותר מבנשים. הסיבה לכך אינה ברורה, אך ייתכן שיש מרכיב של מחלות ניווניות של מסתמי הלב, שלהן גורמי סיכון מולדים אשר בחלקם נפוצים יותר בגברים. ניתן לחלק את החיידקים הגורמים לדזפ"ל בכמה דרכים. דרך אחת היא על פי אופן הגעתם ללב - כך למשל, חיידקים מקבוצת Viridans Streptococci, ‏Staphylococcus ומקבוצת ה-HACEK (‏Haemophilus, ‏Aggregatibacter, ‏Cardiobacterium, ‏Eikenella ו-Kingella). מגיעים מהלוע, העור ודרכי הנשימה העליונות. Enterococci הם חיידקים ששכיחותם נמצאת בעליה בגרימת דזפ"ל, הם חיידקים המגיעים לרוב דרך מערכת הדם ממערכת המין והשתן (המערכת הגניטו-אורינרית). החיידק ה-Streptococcus bovis, מגיע ממערכת העיכול ונמצא מקושר עם פוליפים וגידולים במעי הגס. אצל מזריקי סמים, החיידק השכיח ביותר הוא Staphylococcus aureus, אשר לרוב פוגע בלב הימני (המסתם הטריקוספידלי בעיקר). לא נדיר למצוא מספר סוגים שונים של חיידקים בתרבית אצל חולים אלו (הדבקה פולי-מיקרוביאלית). גם החיידק Coxiella burneti הגורם לקדחת Q יכול לגרום לדזפ"ל בשלב הכרוני של המחלה. חולים עם מסתם תותב (מכני או ביולוגי) נמצאים בסיכון לפתח דלקת זיהומית של פנים הלב בעיקר במהלך החודשים הראשונים שלאחר הניתוח. במידה ומתפתח זיהום בחודשיים הראשונים שלאחר הניתוח, הזיהום נחשב ככזה שנרכש במהלך הניתוח או בשלב שלאחר הניתוח, דהיינו "זיהום נוזוקומיאלי" (שלרוב מערב גם קוצבים או דפיברילטורים מושתלים). זאת מאחר שהפתוגנים (מזהמים) הם כאלה הנרכשים בעיקר בבתי חולים, כגון Staphylococcus aureus או Coagulase-negative Staphylococci אשר עמידים למתיצילין ולכן דורשים טיפול אנטיביוטי משודרג. במידה וחולים עם מסתם תותב פיתחו דזפ"ל לאחר יותר משנה לאחר הניתוח, הסיבה לכך איננה נוזוקומיאלית אלא לרוב זיהום שנרכש בקהילה. אצל כ-5% עד 15% מהחולים עם דזפ"ל לא ניתן למצוא עדות לחיידקים בתרבית דם. כלומר, תרביות הדם הן שליליות. הסיבה אחת לכך יכולה להיות שימוש באנטיביוטיקה טרם ביצוע התרבית (עד מחצית מן המקרים), או חיידקים מסוימים שלא גדלים על תרבית סטנדרטית (קרויים גם fastidious organisms). בעולם המתפתח, כמו גם בעבר בעולם המפותח, גורם הסיכון העיקרי לדלקת זיהומית של פנים הלב הוא מחלת לב שיגרונית. המניעה של קדחת שיגרונית, וכתוצאה מכך של מחלת לב שיגרונית, באמצעות טיפול אנטיביוטי מתאים לדלקות גרון סטרפטוקוקליות, יחד עם ההתפתחות הרפואית בהשתלת מסתמים תותבים ומכשירים רפואיים מלאכותיים אחרים, כגון קוצבי לב ודפיברילטורים, הביאו לשינוי במפת גורמי הסיכון בעולם המפותח. מומי לב מולדים שלא תוקנו או שתוקנו חלקית, מסתמים תותבים, בין אם ביולוגיים או מלאכותיים, וקוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים הם גורמי סיכון לפיתוח דלקת זיהומית של פנים הלב. בנוסף, נוכחות צנתרי עירוי ורידי ממושכים ודיאליזה הם גורמי סיכון נוספים הקשורים במערכת הבריאות. שימוש בסמים בהזרקה הוא גורם סיכון בלתי תלוי במערכת הבריאות לדלקת זיהומית של פנים הלב. פנים הלב מהווה את השכבה הפנימית המצפה את הלב, לרבות מסתמי הלב. במצב רגיל, פנים הלב הוא שכבה הנחשבת עמידה בפני התיישבות של חיידקים, אלא אם מתרחשת פגיעה מסוימת בפנים הלב המאפשרת התיישבות של חיידקים בו. כך, חיידקים יכולים להתרבות על גבי פנים הלב, באמצעות התיישבותם על גבי פקיק דם לא זיהומי, הנוצר מסיבות שונות (כגון היצרות מסתם אבי העורקים, אי-ספיקת המסתם הצניפי, פגם במחיצה הבין-חדרית וכן מצבים של קרישיות יתר בדם). מצב זה קרוי התיישבות חיידקים על גבי nonbacterial thrombotic endocarditis‏, ובראשי תיבות, NBTE. החיידקים מתיישבים ומתרבים באזור שעל גבי המסתם, לרוב יחד עם טסיות ופיברין העוטפים אותם. יכולתם להתיישב ו"להידבק" לרקמה תלויה בהימצאותם של מולקולות תאחיזה (אדהזיה) שונות, כאשר חיידקים אלימים במיוחד כגון Staphylococcus aureus, מבטאים יכולת היצמדות וחדירה לפנים לב בריא לחלוטין. לדלקת זיהומית של פנים הלב תסמינים קליניים מגוונים. אולם במרבית המקרים יש חום (90%) וניתן למצוא איוושה לבבית (ב-85%, בד״כ אוושה שהייתה קיימת בחולה עוד טרם הזיהום עקב פתולוגיה לבבית כלשהי). במקרים מסוימים ניתן לאבחן גם אוושה חדשה או שינויים של האוושה הקיימת (3-5%). חיידקים מסוימים מביאים להסתמנויות קליניות שונות: Staphylococcus aureus לרוב יביא לתמונה קלינית חריפה, בעוד ש-Viridans Streptococci מביאים לתמונה קלינית שהיא סאב-אקוטית במרבית המקרים. חום, המלווה בחלק מן המקרים בצמרמורת והזעות. חום גבוה יותר יכוון למקרים חריפים של דזפ"ל. עם זאת, חום הנמשך מעל שבוע תחת טיפול אנטיביוטי, צריך לכוון לסיבוכים שונים כגון אבצס או תסחיף. איוושה לבבית חדשה, כאשר בכשליש מן המקרים עלולה להתפתח אי ספיקת לב כתוצאה מהבעיה הנוצרת במסתם המעורב. בנוסף לכך עלול להתפתח אבצס, פיסטולה (פתח שאינו תקין) בין חדרי הלב, ובחלק קטן מאוד מן המקרים עלול להישלח תסחיף לעורקים הקורונריים ולהביא לאוטם שריר הלב. אובדן משקל ותיאבון כאבי גב כאבי מפרקים הגדלת טחול תסחיף עורקי - יכול להתרחש אצל עד מחצית מן החולים. גורמי הסיכון לכך הם ווגטציה גדולה (מעל 10 מ"מ), ווגטציה על פני המסתם הצניפי, או זיהום על ידי Staphylococcus aureus. תסמינים נוירולוגיים (בלבול, חולשת צד, דימום תוך מוחי, פרכוסים וכדומה)- תסמינים אלו נובעים משליחת תסחיף למוח, ולעיתים הם מתרחשים טרם עדות לחום או לתסמינים אחרים ולכן עלולים לבלבל באבחנה. אחד הממצאים במקרה זה הוא מפרצת (אנאוריזמה) מיקוטית (Mycotic aneurysms): התרחבות של עורק במוח באזורים מסוימים, הנגרמת על ידי שליחת תסחיף מזוהם בחיידקים שהביא להחלשת דופן העורק באותו האזור. מעורבות פריפרית כגון Janeway lesions, Roth's spots ,Osler's nodes. לדוגמה, Osler's nodes הם נודולים או נגעים עוריים מורמים, כואבים ואדומים, הנמצאים על כפות הידיים והרגליים והנגרמים לאור שקיעה של קומפלקסים אימוניים (נוגדנים). Janeway lesions אלו נקודות אדומות קטנות, בגודל של כמה מילימטרים, על פני כפות הידיים והרגליים, הנגרמות בשל שליחת תסחיפים קטנים ומזוהמים (מיקרו-אבצסים) לאזורים אלו. נקודות אלו אינן כואבות ונחשבות פתוגנומוניות לדזפ"ל. Roth's spots הם דימומים ברשתית שבעין, הנגרמים בשל וסקוליטיס לאור שקיעה של קומפלקסים אימוניים. תוצאות בדיקת מעבדה יציגו את הממצאים הבאים: עליה במדדי דלקת כגון עליה ב-CRP או בשקיעת דם אנמיה לויקוציטוזיס בחלק מן המקרים הימצאות קומפלקסים נוגדנים בדם וכן רמות נמוכות של מערכת המשלים - ניתן לראות הצטברות של קומפלקסים נוגדניים כאמור בכליה, אשר מביאים לגלומרולונפריטיס ולבעיה בתפקוד הכליה. המטוריה (דם בשתן) בחלק מן המקרים - עלול לנבוע כתוצאה משליחת תסחיף לכליה הגורם לאוטם כלייתי ולכאב במותן וכן המטוריה כאמור. האבחנה של דלקת זיהומית של פנים הלב נערכת על פי קריטריונים הקרויים Duke criteria. לצורך אבחנתה, יש להוכיח כי קיימים שני קריטריונים מג'וריים, לחלופין קריטריון אחד מג'ורי ושלושה מינוריים או חמישה קריטריונים מינוריים. תרבית דם חיובית שהוכחה במספר בדיקות ותחת תנאים מסוימים. קיימת חשיבות קריטית לבידוד החיידק אשר גרם למחלה לצורך טיפול אנטיביוטי נכון ומניעת התדרדרות, על כן יש להקפיד על נטילת תרביות בהפרש של לפחות שעה בין לקיחת תרבית אחת מהשנייה, נטילת שלוש תרביות בתוך 24 שעות, וממקומות שונים בווריד. עדות לקיומה של ווגטציה כפי שנצפתה באקו לב, עדות לאבצס, מסה על מבני הלב או רגורגיטציה חדשה של מסתם. עם זאת, אקו לב רגיל (דרך בית החזה, הנקרא גם TTE - Transthoracic echocardiography) יכול להדגים ווגטציות רק אצל חלק מן החולים, וכן בעייתי בהדמיה של ווגטציות קטנות יחסית ובהדמיית מסתמים תותבים. על כן, כאשר יש חשד מהותי לדזפ"ל, או כאשר נראה כי תהיה בעיה בהדמיה על ידי ביצוע אקו לב רגיל, יש לבצע אקו לב דרך הוושט (Transesophageal echocardiography, ‏TEE), אותו מבצעים תחת טשטוש. TEE יכול להדגים דזפ"ל אצל למעלה מ-90% מן החולים, ובמידה ולא הודגמה ווגטציה אולם נותר חשד באשר לקיומה, יש לחזור על הבדיקה בתוך שבוע. גורמי סיכון לדזפ"ל - למשל, בעיה לבבית קודמת (מסתם תותב וכדומה) או היסטוריה של הזרקת סמים. חום של מעל ל-38 מעלות. עדות למעורבות של כלי דם - תסחיף עורקי גדול, אוטמים זיהומיים בריאות, מפרצת מיקוטית, דימום תוך מוחי, דימום בלחמיות, Janeway lesions. עדות למעורבת של מערכת החיסון: גלומרולונפריטיס לאור שקיעה של קומפלקסים אימוניים, rheumatoid factor, וכן Osler's nodes, Roth's spots. עדות מיקרוביולוגית - תרבית דם חיובית אשר אינה עונה על הקריטריונים המג'וריים דלעיל, או עדות סרולוגית לכך שיש זיהום פעיל עם פתוגן אשר קשור לדלקת זיהומית של פנים הלב (כגון Brucella, ‏Bartonella וחיידקים אחרים אשר קשה לגדלם בתרבית). על מנת לתת טיפול יעיל, נדרש שכל החיידקים על פני הווגטציה יושמדו, ועל כן יש לתת טיפול אנטיביוטי שמטרתו המתת החיידקים (טיפול בקטריוצידי) וכן מתן טיפול ממושך. לרוב, הטיפול ניתן תוך-ורידית ולמשך מספר שבועות, כאשר אין מניעה מלהמשיך את הטיפול בבית ולא תחת אשפוז. כל זאת בתנאי שהחולים הם ללא חום ותרביות הדם שלהם סטריליות, וכן ללא ממצאים באקו לב או ממצאים קליניים העלולים לרמז על בעיה אשר עלולה להסתבך תחת טיפול ביתי. נמצא שתגובה אלרגית לתרופות תתרחש במהלך השבוע השלישי למתן הטיפול ולכן יש חשיבות לניטור החולה כמו גם לבדיקת רמות תרופות מסוימות בדם (וונקומיצין, אמינוגליקוזידים) כדי למנוע רמות טוקסיות שלהן. יש לקחת תרביות דם מדי יום עד לקבלת תרבית סטרילית (שלילית). סטריליות, המושגת בהתאם לסוג החיידק המעורב - ככל שהחיידק נחשב אלים יותר, כך ייקח זמן רב יותר עד להכחדתו (לשם השוואה, זיהום עם Viridans Streptococci מביא לתרבית סטרילית תוך 2 ימי טיפול, בעוד שזיהום עם Staphylococcus aureus מסוג MRSA לרוב יימשך כשבוע עד שבוע וחצי טרם קיומן של תרביות סטריליות). אחת השאלות הנשאלת בהקשר של טיפול בדזפ"ל היא מידת הדיוק במתן טיפול אמפירי. טיפול אמפירי הוא טיפול הניתן טרם תוצאות של תרבית דם והוא מבוסס על מחקרים שנעשו בהקשר לסיכוי לבודד את החיידק הרלוונטי הגורם לפגיעה. הסיבה לטפל בחולה באופן אמפירי היא מניעת התדרדרות החולה על ידי טיפול אנטיביוטי מהיר. עם זאת, יש לשקול גם את החסרונות של הטיפול אמפירי. מקובל לתת טיפול אמפירי במקרים בהם הרמזים הקליניים והאפידמיולוגיים מצביעים על החיידק הספציפי המעורב. כך למשל, אצל משתמשי סמים קיימת סבירות גבוהה למעורבותו של Staphylococcus aureus, ולכן הטיפול התרופתי צריך "לכסות" חיידק זה. כך גם אצל חולים מאושפזים, אצלם קיים גם כן סיכון למעורבות של Staphylococcus aureus. במידה ויש מסתם תותב, יש להשתמש באנטיביוטיקה עם יעילות מוכחת כנגד שתלים זרים (למשל, ריפמפין). טיפול במינים בסוג Streptococcus יכול להיעשות על ידי מתן פניצילין, צפלוספורין (צפטריאקסון), וונקומיצין (במקרי אלרגיה לפניצילין) למשך 4 שבועות, או קומבינציה של פניצילין וגנטמיצין למשל. יש לתת מינון גבוה יותר ולמשך זמן ארוך יותר במידה והחיידק עמיד חלקית לפניצילין. טיפול ב-Staphylococci העמידים למתיצילין (MRSA) - נעשה על ידי מתן וונקומיצין, כאשר סוגים הרגישים למתיצילין יטופלו בקומבינציות נוספות. במידה וקיימת מעורבות של מסתם תותב, יש חשיבות לשימוש גם בריפמפין - תרופה אנטיביוטית אשר הוכחה כיעילה בכל הקשור לסילוק מיני Staphyloccocus הנצמדים לחומר זר בגוף. טיפול ב-Enterococci כולל לרוב קומבינציה בין מתן פניצילין וגנטמיצין. הסיבה לקומבינציה זו היא העמידות או הבעייתיות שיש בטיפול ב-Enterococci על ידי תרופה מקבוצה אחת בלבד. עם זאת, ישנם מיני Enterococcus אשר עמידים לאמינוגליקוזידים (כדוגמת גנטמיצין). במצבים אלו אין לתת טיפול משולב עם גנטמיצין אלא טיפול לטווח ארוך באנטיביוטיקה ממשפחת הצפלוספורינים או הפניצילינים ובמידת הצורך אם אין הטבה, יש לשקול ניתוח. במקרים מסוימים קיימת התוויה לניתוח על מנת להימנע מסיבוכים העלולים לגרום לתחלואה קשה ותמותה. בין 25% עד 40% מן המטופלים עוברים ניתוח בסופו של דבר כתוצאה מהמחלה. הניתוח יכול להתבצע באותו היום (במצבים חריפים ומסכני חיים, כגון אי ספיקה חריפה של מסתם אבי העורקים, קרע לתוך השק הפריקרדיאלי), ברמת דחיפות גבוהה (urgent - כלומר יום או יומיים לאחר מכן, במצבים כגון חור בספטום, חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי) או ניתוח אלקטיבי (במצבים שאינם דורשים ניתוח מהיר, אולם עדיין יש חשיבות לקיום הניתוח בזמן קרוב - למשל, זיהום פטרייתי או עדות להחמרה בתפקוד המסתם). יוצא מן הכלל לעניין זה הוא בעיה נוירולוגית שהתהוותה בעקבות הזיהום (למשל, תסחיף ספטי למוח כגון מפרצת מיקוטית) אשר עלולה להתדרדר בעקבות ניתוח. על כן, במידה והחולים מגיעים עם תסמינים נוירולוגיים, יש לחכות עם הניתוח למשך מספר שבועות. אי ספיקת לב כתוצאה מחוסר תפקוד של המסתם - סיבה זו היא הסיבה העיקרית לניתוח, המקושרת בתמותה גבוהה יחסית, ואשר ניתוח הביא לשיפור בפרוגנוזה שלה. תזוזה חלקית של מסתם תותב כתוצאה מהזיהום. חוסר יכולת להכחיד את הזיהום (במקרים הקשורים לזיהום פטרייתי או על ידי ברוצלה למשל), או לחלופין עמידות של חיידקים מסוימים (Enterococci, מתגים גראם-שליליים) לטיפול. התוויה נוספת לניתוח בהקשר זה היא תגובה לא טובה של Staphylococcus aureus לטיפול במידה ויש מעורבות של המסתם הצניפי או הוותיני. זיהום של Staphylococcus aureus על גבי מסתם תותב עם סיבוך תוך לבבי - זיהום עם Staphylococcus aureus על גבי מסתם תותב מקושר עם תמותה גבוהה תחת טיפול רפואי תרופתי ולכן קיימת התוויה לביצוע ניתוח. חזרה של דזפ"ל על גבי מסתם תותב למרות טיפול תרופתי אופטימלי. זיהום שהתפשט מסביב למסתמים עצמם (Perivalvular Infection) - לרוב, נפוץ יותר במסתמים תותבים וניתן לבדיקה על ידי דופלר ו-TEE. יש לחשוד במצב זה כאשר החום אינו יורד למרות טיפול אנטיביוטי, כאשר יש בעיות הולכה (כתוצאה מכך שהזיהום מערב את מערכת ההולכה הלבבית) או קיום של פריקרדיטיס. ווגטציה גדולה (מעל 10 מ"מ) והיפרמובילית, עם סיכון גדול לשליחת תסחיף. חום מעל 10 ימים, יחד עם תרבית דם שלילית ודזפ"ל על גבי מסתם טבעי. מניעה של דזפ"ל אצל חולים הנמצאים בדרגת סיכון גבוהה היא תחום בו נערכו שינויים מרחיקי לכת בעשורים האחרונים. בעבר, היה נהוג לתת טיפול אנטיביוטי רחב טרם ביצוע פרוצדורות רבות העלולות להביא לזיהום ובקטרמיה, כגון טיפולי שיניים רבים ועוד. עם זאת, נמצא כי טיפולי שיניים אינם מביאים לשכיחות יתר לדזפ"ל כפי שהיה נהוג לחשוב, בהשוואה מול קבוצת ביקורת. מחקרים אחרים הקשורים לפרוצדורות גסטרואינטסטינאליות (למשל, קולונוסקופיה) או גניטו-אורינריות (היסטרסקופיה וכך הלאה) גם הן לא הניבו ממצאים המעידים על עליה בסיכון. על כן, פורסמו המלצות חדשות על ידי ה-American Heart Association וה-European Society of Cardiology, לטיפול מניעתי אך ורק לאותם מטופלים הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לתחלואה קשה או מוות מדזפ"ל (להלן, "התוויות למתן טיפול מניעתי"). אחת מההמלצות האמורות היא שמירה על היגיינת פה. נטילת תרופות מניעתית מומלצת רק כאשר יש פעולה הכוללת ביצוע מניפולציה על רקמת החניכיים או באזור הפריאפיקלי של הפה, או פרפורציה של המוקוזה המצפה את הלוע (לרבות ניתוח של מערכת הנשימה). אין המלצה לתת טיפול מניעתי לחולים העומדים לעבור פרוצדורות הקשורות למערכת העיכול או למערכת המין והשתן, אלא אם מערכות אלו מזוהמות על ידי חיידקים לרבות זיהום של עור ורקמות רכות, כאשר נושא זה גם הוא שנוי במחלוקת. הטיפול המניעתי כולל מתן פניצילין (אמוקסיצילין) כשעה לפני ביצוע הפרוצדורה, ובמידה ויש אלרגיה לפניצילין אזי ניתן לתת טיפול בקלריתרומיצין, קלינדמיצין, אזיתרומיצין או צפזולין/צפטריאקסון. התוויות למתן טיפול מניעתי טרם טיפולים דנטליים מסוימים, יכולות להיות: קיום מסתמים מלאכותיים דזפ"ל בעבר מום לבבי כחלוני שלא תוקן בניתוח מום לבבי מולד שתוקן בניתוח במהלך ששת החודשים שלאחר הניתוח מום לבבי מולד שתוקן חלקית עם מחלה שאריתית (residual defects adjacent to prosthetic material) בעיה מסתמית הנוצרת לאחר השתלת לב הערך "דלקת פנים הלב", באתר ויקירפואה דַּלֶּקֶת זִהוּמִית שֶׁל פְּנִים הַלֵּב במילון רפואת עור [רפואה] (תשע"א), באתר האקדמיה ללשון העברית האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס), ההסתדרות הרפואית בישראל, 2008 Geller SA. Infective endocarditis: a history of the development of its understanding. Autopsy & Case Reports. 2013;3(4):5-12. Cahill TJ, Prendergast BD, Infective endocarditis. Lancet. 2016 Feb 27;387(10021):882-93. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.