תסמונת מרפן

תסמונת מרפן (מרפאן) היא מחלה גנטית תורשתית דומיננטית. התסמונת נוצרת על ידי פגיעה בגן הפיברילין ההכרחי ליצירת רקמות החיבור. המוטציה היא אמורפית (haploinsufficient) או אנטימורפית (dominant negative) בתלות באופי התוצר החלבוני המשובש. התסמונת מאופיינת בפגמים בשלד כגון גפיים ארוכים מהרגיל, פגם בריאות, פגם בעיניים - בתת פריקה של העדשה, בלב ובכלי הדם - פרולפס של המסתם המיטרלי (עלי המסתם במעבר בין עלייה לחדר שמאל חורגים ממקומם ומפריעים לסגירה יעילה של המסתם), אבי העורקים, ביציאה מהלב, מורחב, תיתכן התפתחות של קרע באבי העורקים בגלל פגם בדופנו ופגמים נוספים. המחלה מופיעה בכל העולם, בזכרים ובנקבות. שכיחותה הממוצעת היא 1-2:10,000 לידות. על פי ההערכה, כ-25,000 איש בארצות הברית חולים בתסמונת. המחלה עשויה להתגלות בכל גיל - מלידה או בגיל מאוחר יותר, אך לרוב היא מתגלה בתקופת הנעורים ומוחמרת עם הגיל. תסמונת מרפן היא מחלה גנטית תורשתית. התסמונת נוצרת על ידי פגיעה ברקמות החיבור. התפקיד הבסיסי של רקמות החיבור הוא לתמוך בגוף ולספק לו אפשרויות לגדילה והתפתחות. בתסמונת, נפגעות רקמות החיבור, ומאחר שבכל מקום בגוף יש רקמות חיבור, הרי שכל אברי הגוף מועדים לפגיעה עקב התסמונת, כולל השלד, העיניים, הלב וכלי הדם, המערכת העצבית, העור והריאות אך משפיעה עליהם בדרכים פחות נראות לעין. הסימנים העיקריים בתסמונת הם: קומה גבוהה, תת פריקה של העדשה (עדשת העין אינה במקומה). פרולפס של המסתם המיטרלי (עלי המסתם בכניסה לאב העורקים חורגים ממקומם ומפריעים לסגירה יעילה של המסתם), אב העורקים, ביציאה מהלב, מורחב, תיתכן התפתחות של קרע באב העורקים בגלל פגם בדופנו. המחלה נקראת על שם אנטואן מרפן, רופא צרפתי שתיאר אותה לראשונה ב-1896. התסמונת מתבטאת אצל כל חולה בצורה שונה במקצת. אצל חלק מהאנשים מופיעים רק סימפטומים קלים, בה בשעה שאצל האחרים הסימפטומים הם קשים. ברוב המקרים המחלה מתקדמת עם התקדמות הגיל. מערכות הגוף שהפגיעה בהן שכיחה הם: השלד – אנשים החולים בתסמונת הם בדרך כלל גבוהים מאוד, דקים, ועם מפרקים משוחררים. הזרועות שלהם, הרגליים והאצבעות עלולים להיות מוארכים ללא פרופורציה לאברי גופם. לאנשים עם תסמונת מרפן יש בדרך כלל פנים צרים וארוכים וחלל הפה שלהם מוגבה, כך שהשיניים שלהם צפופות ואפילו גדלות זו על זו. ייתכן גם עיוות בעצם החזה, עיוות של עמוד השדרה (סקוליוזיס), רגליים שטוחות ומפרקים רפויים. עיניים – למעלה ממחצית החולים יסבלו מתזוזה של עדשת העין בעין אחת או בשתיהן. העדשה אצלם עלולה להיות מעט גבוהה או מעט נמוכה מהנורמלי ועלולה אף לנדוד לצדדים (עין פוזלת). התזוזה יכולה להיות מינימלית, או שהיא ברורה ומודגשת. אנשים רבים עם תסמונת מרפן הם קצרי ראייה וחלקם עלולים לפתח גלאוקומה (לחץ תוך-עיני מוגבר) בגיל צעיר או ירוד (קטרקט). לב וכלי דם – לרוב הסובלים מתסמונת מרפן יש ליקויים בלב ובכלי הדם. המסתם הצניפי שבלב פגוע והוא יכול להיות רופף ומוגדל עד כדי אי-ספיקה שלו, שמתבטאת באיוושה. כאשר יש אי-ספיקה קלה ייתכן שלא יופיעו תסמינים, אבל כאשר האי-ספיקה משמעותית עלולים להופיע קוצר נשימה, עייפות ופעמת. בגלל פגם ברקמת החיבור, המתבטא בין היתר כניוון ציסטי של הגלימה האמצעית, דופן אבי העורקים עלול להיחלש ולהתרחב, מצב שקרוי התרחבות של אבי העורקים, מה שיכול להביא למפרצת ולמוות פתאומי. בעיות הלב וכלי הדם מהוות גורם המוות השכיח כתוצאה מהמחלה. רוב מקרי מפרצת אבי העורקים אצל אנשים צעירים החולים במחלה, התרחשו אצל נשים בהיריון. המערכת העצבית – המוח וחוט השדרה מוקפים נוזל שנמצא בתוך קרום הנקרא דורה העשוי רקמת חיבור. כאשר אנשים עם תסמונת מרפן מזדקנים, הדורה הולכת ונחלשת ולכן מתמתחת. כתוצאה, מתחיל להיווצר לחץ על החוליות בחלק התחתון של עמוד השדרה ובהדרגה יש שחיקה של העצמות שסביב לחוט השדרה. שינויים אלה יכולים לגרום לאי נוחות קלה או שעלולים לגרום לכאבים בבטן או ברגליים. עור – חולים רבים מפתחים סימני מתיחה על העור, גם מבלי שיש אצלם שינוי במשקל הגוף. סימני מתיחה אלה יכולים להופיע בכל גיל ואינם מהווים סכנה לבריאות. עם זאת, אנשים עם תסמונת מרפן נוטים יותר לסבול מבקע (הרניה). ריאות – ליקוי ברקמת החיבור גורם לבועיות שבריאות להיות פחות גמישות ולכן אחד התסמינים הוא חזה אוויר (פנאומוטורקס). לעיתים נדירות אנשים עם תסמונת מרפן סובלים מבעיות נשימה בשינה הקשורות בנחירה או בדום נשימה בשינה. התסמונת נגרמת מליקוי בגן שקובע את מבנה הפיברילין, החלבון המהווה חלק חשוב ברקמת החיבור. החולים במחלה נולדים עם התסמונת, אף אם היא לא תאובחן עד הגיעם לגיל מבוגר. הגן הפגום עובר בתורשה. לילד של חולה בתסמונת מרפן יש 50% של סיכון ללקות באותה תסמונת. לעיתים פגם גנטי חדש – מוטציה, מתרחש בתהליך יצירת תא זרע או תא ביצית, אולם לזוג הורים שאינו חולה במחלה יש סיכון של 1 ל-10,000 שיהיה להם ילד עם תסמונת מרפן. הגם שלכל החולים בתסמונת מרפן יש אותו ליקוי בגן, לא לכל החולים יש אותם סימפטומים ובאותה דרגה של חומרה. מדענים אינם יודעים למה הפגם הגנטי הזה מופיע בצורה שונה אצל אנשים שונים, כנראה אודות לביטוי אפיגנטי המחלה תורשתית ב65-75% מהמקרים ונוצרת ממוטציה אישית ביתר המקרים. בנוסף, כל משפחה נושאת מוטציה ייחודית משלה, אך לאחרונה מופו המוטציות ונאספו למאגר המונה 137 מוטציות ידועות. קיימת בדיקה גנטית לאיתור חד משמעי של אחת מ-137 המוטציות האפשריות למרפאן בכרומוזום 15. אחת הבדיקות לאיתור המוטציה מתבצעת כחלק מתהליך הפריית מבחנה (IVF). בדיקה זו נקראת "PGD" או "PreImplantation Genetic Diagnostics" ובעברית "אבחון טרום השרשה". בבדיקה לוקחים תא אחד מעובר בן עד כשלושה ימים ובו בין 4 ל-8 תאים, ובודקים אותו אל מול המוטציות הידועות, או אל מול מוטציה שנמצאה בדמו של אחד או יותר מבני משפחה. כמו כן ניתן לבצע בדיקה בשלב מאוחר יותר של ההריון, הנקראת "בדיקת תאחיזה", linkage, gene linkage - נטייה של שני גנים סמוכים זה לזה על אותו כרומוזום לעבור יחד מהורה לילד; מדענים משתמשים בתכונה זו כדי לגלות פגמים גנטיים והעברתם במשפחה. בנוסף הרופא או הגנטיקאי יכול לקבל את ההיסטוריה הרפואית הכוללת של המטופל, וכן מידע על כל בן משפחה שחולה בתסמונת. ניתן אז לבצע בדיקה גופנית מקיפה שתכלול הערכה של מבנה השלד והיחס שבינו לבין אורך הגפיים והאצבעות. בדיקת עיניים כולל בדיקת העדשות. בדיקה של תפקוד הלב כמו אולטרה סאונד או הולטר של הלב ואבי העורקים. כמו כן הרופא יכול לאבחן תסמונת מרפן אם יש היסטוריה של המחלה במשפחה ובעיה מוגדרת בלפחות שני איברים. אנשים שאין להם היסטוריה של תסמונת מרפן במשפחה, יאובחנו כחולים בתסמונת אם לפחות שלושה איברי מטרה נפגעו. יתרה מזאת, שתי מערכות צריכות להציג סימפטומים ברורים של תסמונת מרפן. במקרים מסוימים, אבחון גנטי יכול להיות בעל ערך. גם אם אין היסטוריה משפחתית של תחלואה בתסמונת, על בני משפחה של אדם שאובחן כסובל מהתסמונת להיבדק לסימפטומים של תסמונת מרפן. מאחר שבתסמונת נפגעות כמה ממערכות הגוף ואין בנמצא טיפול כולל לשורש המחלה, זאת אומרת לרקמת החיבור עצמה, חולה בתסמונת מרפן יכול להיות מטופל אצל מספר רופאים בעלי התמחויות שונות. רופא משפחה או רופא ילדים ינהל את הטיפול בחולה וישלח את החולה לייעוצים אצל קרדיולוג, רופא עיניים או רופאים אחרים על פי הצורך. לעיתים יהיה גם צורך בהתייעצות עם גנטיקאי. אין תרופה מיוחדת לתסמונת. על מנת לפתח תרופה על החוקרים לזהות את השינויים בגן הספציפי שאחראי לתסמונת ולטפל בה לפני הלידה. עם זאת, מגוון של טיפולים יכולים להפחית את עוצמת הסימפטומים. המומחה יקבע עבור כל חולה בנפרד תוכנית טיפולים על פי צרכיו. הגישה בה ינקוט הרופא תלויה במערכות הגוף שנפגעו עקב התסמונת. בעיות בשלד – החולה יעבור הערכה שנתית על מנת לאתר כל שינוי בשלד. הדבר חשוב במיוחד אצל מתבגרים שקצב הגדילה שלהם מהיר. עיוותים רציניים עלולים לשבש את פעולת הלב והריאות. במקרים מסוימים יהיה צורך בחגורה אורתופדית או בניתוח. עיניים – בדיקות עיניים תקופתיות מוקדם ככל שניתן הן המפתח לגילוי מוקדם ולטיפול בבעיות שעלולות להתעורר. ברוב המקרים משקפיים או עדשות מגע יכולים לטפל בבעיה, אם כי יש צורך גם בניתוח במקרים רבים. לב וכלי דם – בדיקות תקופתיות ואק"ג יסייעו לרופא להעריך את מצבו של הלב. ככל שמאתרים בעיות מוקדם יותר, כן יש יותר סיכוי למנוע סיבוכים מסכני חיים. בעיות במסתמי הלב מטופלות בדרך כלל בטיפול תרופתי. במקרים מסוימים יש צורך בביצוע ניתוח החלפה של המסתם הפגוע. את הניתוח יש לבצע לפני שאבי העורקים מגיע להתרחבות כזו שיש סכנה של היווצרות קרע שמעמיד בסכנה מיידית את החולה. המערכת העצבית – על אף שאין דרך למנוע את התרחבות הדורה וקריעתה, טיפול תרופתי יכול להקטין את הכאבים הכרוכים בהתפתחות זו. ריאות – חשוב במיוחד למנוע עישון אצל אנשים עם תסמונת מרפן, מאחר שהם כבר בסיכון גבוה ללקות בריאותיהם. יש לפנות לרופא עקב כל בעיה של נשימה בשינה. למרות העובדה שאין עדיין ריפוי למחלה, יש שיפור מתמיד באיכות החיים של החולים בתסמונת. אבחון מוקדם וטכנולוגיות רפואיות חדשניות משפרות את איכות חייהם של החולים ותורמות להארכת תוחלת החיים. כאשר מקפידים על ביצוע בדיקות תקופתיות לאיתור מוקדם של בעיות רפואיות וטיפול בהן על פי הצורך, יש לחולה בתסמונת מרפן תוחלת חיים דומה לתוחלת החיים הממוצעת. המונח תסמונת מרפן הונהג ב-1931 על ידי הרופא ההולנדי הנריקוס יאקובוס וובה לכבוד רופא הילדים הצרפתי אנטואן מרפן, פרופסור באוניברסיטת פריז, שתיאר ב-1896 מקרה של ילדה בת חמש עם "דוליקוסטנומליה" - גפיים ארוכות ודקות . תאורים קליניים שונים קשורים לתסמונת: 1896: Dolicostenomely (Marfan) - דוליקוסטנומליה (מרפן) 1902: Arachnodyctyly (Emile Charles Achard).-ארכנודקטיליה (אמיל-שארל-אשאר). אשאר תיאר מקרה שנחשב גם היום תסמונת מרפן ממש. 1912: Salle noted the associated ocular and cardiac anomalies. סאל ציין את הצירוף של פגמים בלב ובעיניים. 1915: Lens luxation (Börger). ברגר תיאר פריקה של העדשה בעין. 1931: (Henricus Jacobus Marie Weve) וובה שהנהיג את המונח תיאר עת האופי התורשתי הדומיננטי של התסמונת. 1943: Aortic aneurysma and-rupture (Baer et al; Etter and Glover). בר, אטר וגלובר תיארו מקרה של מפרצת של אב העורקים וקרע שלו. 1962 קרסון וניל, וגריטסן . 1962: Delimitation against homocystinuria (Carson and Neill; Gerritsen et al) ב-1968 יו בנטול (Hugh Bentall) ערך את ההתערבות הכירורגית הראשונה במקרה של תסמונת מרפן. הוא ביצע החלפתם של אב העורקים העולה ו של מסתם אאורטי, בעזרת צינור עם מסתמים מלאכותיים, והשתלה מחדש של עורקים כליליים ב-1971 ב.הלפרן, פ.צ'אר, ג'.ל מרדוק, ו.ב. הורטון וו.א. מקיוזיק הציעו במקרים אלה טיפול בחוסמיי בטא התשתית הגנטית של תסמונת מרפן נתגלתה ב-1991 על ידי הצוות ה.ק.דיץ, ג'.ר.קטינג, ר.א.פייריץ ואחרים מדובר במוטציה בגן של הפיברילין אנטואן מרפן תסמונת בילס מדיה וקבצים בנושא תסמונת מרפן בוויקישיתוף תסמונת מרפן, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) A technique for complete replacement of the ascending aortaBentall H, De Bono A,[Thorax, 1968;23:338–9 Halpern BL, Char F, Murdoch JL, Horton WB, McKusick VA, A prospectus on the prevention of aortic rupture in the Marfan syndrome with data on survivorship without treatment, Johns Hopkins Med J, 1971;129:123–129 Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene Nature, 1991;352:337-339, Dietz HC, Cutting GR, Pyeritz RE, et al הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.