טיפול ממוקד-מטרה

טיפול ממוקד מטרה, הוא טיפול פסיכותרפי הנוהגת בתחום העבודה הסוציאלית ובתחומים נוספים, מבית היוצר של הפסיכותרפיה קצרת המועד. הטיפול נבנה סביב מוקד של בעיה נתונה של המטופל, אותה מגדירים ביחד המטפל והמטופל, תוך עבודה אקטיבית וחלוקת משימות. המטופל יודע מראש את הסיום המתוכנן של הטיפול כבר מהשלב הראשון. השימוש בגישה זו מתאים כאשר ניתן להגדיר את הבעיות היטב וניתן לסייע בפתרונן בפרק זמן קצר יחסית. הטיפול מתאפשר כאשר למטופל יש מוטיבציה לטיפול. הטיפול הוא קצר מועד וממוקד מטרה; ואינו מבקש לבדוק לעומק את מקורו של הקושי וכיצד הוא נוצר. הטיפול צמח מהפסיכותרפיה ושימש כטיפול לאוכלוסייה המתגוררת בקהילה ולא מאושפזת במוסדות שונים. לטיפול הקצר מועד יש נקודות חפיפה רבות עם העבודה הסוציאלית מכיוון שמדובר בטיפול המתמקד במצבים של משבר, טיפול ממוקד, טיפול תחת חוק ועוד תחומים המטופלים על ידי עובדים סוציאליים. הפסיכואנליזה בבסיסה הייתה קצרת טווח אך הטיפול הלך והתארך בהתאם לתפיסותיהם של תלמידיו ועמיתיו של פרויד. טיפולים פסיכותרפיים קצרי מועד החלו להתקיים מאמצע שנות ה-60 של המאה ה-20 על ידי עובד סוציאלי בשם הווארד פאראד שהחל לפתח את גישת ההתערבות בשעת משבר. לצד שיטה זו, החלו להתעניין ולפתח טיפול מתוכנן קצר מועד. קבוצות שונות החלו לפתח ולהוביל שיטות שונות: פסיכותרפיה קצרת טווח לטיפול בחרדה על ידי פיטר סיפנאוס, טיפול קצר מועד על פי שיטתו של ג'יימס מאן, טיפול קצר מועד בבתי חולים על ידי חביב דבאנלו ועוד. בשנות ה-80 המשיכו לפתח שיטות נוספות שהתבססו על השיטות הקודמות. בגישת הטיפול קצר מועד, לא קיימת תאוריה אחת, אלא הגישה האקלקטית היא המקובלת ביותר. הטיפול הקצר מועד מהווה גישה טיפולית מעשית על מנת לגשר על פערים בין הפרט לסביבתו. המעבר מההתמקדות בטיפול ארוך טווח להתייחסות ממוקדת בעיה התאפשר בעזרת התפתחותן של שתי תפיסות מרכזיות: תוצאות הטיפול הארוך טווח אינן בהכרח אפקטיביות יותר מתוצאות הטיפול הקצר מועד וכן הניסיון מראה כי אנשים מסוגלים להתמקד ולפתור בעיות שלהם גם מבלי לחיות מחדש את הכאבים שלהם מהעבר. כבר בשלב מוקדם הבינו כי ניתן לפתור מצבים שונים בטווח זמן קצר. טיפול ממוקד מטרה מאופיין בכך שכל אוכלוסייה בעלת מוטיבציה מתאימה לטיפול. על פי מודל זה, מגדירים את המטרה/בעיה כפי שהיא נתפסת על ידי המטופל, המטופל מבקש עבורה עזרה ומוכן להיות אקטיבי בשביל להגיע לתוצאות. התהליך הטיפולי נמשך בין 8–12 מפגשים תוך כדי הקפדה על ביצוע הערכות מתוכננות לבדיקת ההתקדמות. מובילי השיטה הם לורה אפשטיין, ריד ופאול בראון. בשיטת טיפול זו נעזרים בגישה אקלקטית של תאוריות, טכניקות ודרכי התערבות כאשר הטיפול נבנה סביב מוקד של בעיה נתונה ולא בסימפטומים או תהליכים תוך נפשיים. כיום מקובל להשתמש במודלים השונים של טיפול ממוקד מטרה למגוון רחב של בעיות: התמכרויות, מצבי משבר, בעיות במיניות, בעיות בבית הספר, בעיות משפחתיות, טיפול קבוצתי ואף להפרעות אישיות מסוימות. במאה השנים האחרונות, עשרות ספרים ומאמרים נכתבו במטרה להבין את האופי של "מחלות נפש" ולהציע מודלים סוציאליים, פסיכולוגיים וביוכימיים לריפוי. השינויים שהחברה עברה, הביאו לחשוב גם על שיטות התערבות אחרות, חדשות. רוב המטפלים יסכימו כי המטרה העיקרית של טיפול היא לצייד את המטופלים בידע אישי וכלים אינסטרומנטליים הנחוצים בשביל שייקחו פיקוד ואחריות על מטרות שיעזרו להם להתקדם בחיים. באופן כזה שמחשבות, רגשות ופעולות לא יעילות יסולקו או לפחות יישארו ברמות נמוכות שאינן מפריעות לתפקוד. מכאן החלו לצאת לכיוון של טיפול ממוקד מטרה כאשר הרציונל נשען על מספר נקודות: טיפול ממוקד מטרה צריך להיות בעל ויסות עצמי (self-regulated), הכוונה היא שמטרת התהליך הטיפולי לסייע למטופל לרכוש מיומנויות שיאפשרו לו להיות "מטפל עצמי פעיל", אחראי ובכך להתנהל בחיים מול משימות מתמשכות ומציאת משמעות בהתנהגות, מחשבות וחוויות החיים. טיפול ממוקד מטרה קשור למוטיבציה והנעה. אם נשווה זאת למסע, אזי המטרה היא לאפשר תנועה מנקודה א' לנקודה ב' תוך כדי שנזהרים ממכשולים ונמנעים ממעקפים מיותרים. "אינטליגנציה חברתית" - אדם הנמצא במסע צריך להיות במשא ומתן מול אובייקטים רבים בדרך ומצבים משתנים ולא צפויים ולכן חייב להיות גמיש ו open-minded . מטרה אופטימלית מתייחסת לרצון להישגים ריאליים, כאלה שנהיה מכוונים להשגתם תוך כדי השקעת מאמצים, ואינם מתאפיינים בוויתור, האטה בהשקעת מאמץ והישגים נמוכים. מחקרים הראו כי מטרות אינטגרטיביות וברות השגה, קשורות לתחושת סיפוק גבוהה יותר בחיים. מטרות מושגות באופן טוב יותר כאשר יש איזון. מטרות חשובות לכל התערבות טיפולית, האינטרסים העכשוויים של המטופל יעצבו את מטרת ההתערבות אך לא באופן בלעדי, בייחוד כשמדובר בטיפול שנעשה תחת חוק. הרעיון מאחורי מטרה הוא שהמטרה גלויה, ברורה, הוגנת. המטרה היא הנקודה הסופית אליה שואפים ומכוונים את המאמץ הטיפולי. עליה להיות מוגדרת באופן קונקרטי ולא כשאיפה או כמשאלה. מטרות טיפוליות יכולות להיות למשל - להיות נאהב, למצוא עבודה, לקבל קידום וכו'- כולן מתאימות מכיוון שהן קשורות לחיי היום יום, הן מוחשיות ולא אבסטרקטיות. אלא שאם המטרה היא "להיות נאהב", יש להגדיר באופן קונקרטי, בשיתוף עם המטופל, מה הם התנאים המעשיים והניתנים למדידה, בהם יוכל לומר כי המטרה הושגה. במהלך הטיפול יש עבודה על רגשות, מחשבות ואמונות, אולם הבסיס לעבודה זו הוא בהקשר להגדרת המטרה וההגעה אליה. נמצאו בספרות 53 מודלים שונים של טיפול קצר מועד, כאשר כיום מחלקים אותם ל 3: מודלים פסיכו-דינאמיים - מודלים אלו מתבססים על כך שאנשים אינם מודעים למניעים העמוקים שמפעילים אותם וזקוקים לעזרה בפיענוח האלמנטים הלא מודעים בחייהם, כאשר לסביבה לא מייחסים חשיבות. המטפלים שקטים ופסיבים יותר, בעיקר משתמשים בטכניקות של הקשבה, מטרתם להעלות את המודעות העצמית של המטופל על מנת שיפתח תובנה עצמית. מודלים לפתרון בעיות - מודלים אלו נשענים על התאוריות הקוגניטיביות וההתנהגותיות, כאשר מתמקדים במטרה מסוימת או במספר מטרות הקשורות זו לזו והפעולות מתבצעות על פי מבנה קבוע. המטרה של מודלים אלו, לסייע לפרט ללמוד דרכים חדשות/אחרות בהן יוכלו להתנהל מול ועם הסביבה. המטפלים אקטיביים, פעילים וישירים ומטרתם לסייע למטופלים בפיתוח כישורים להתמודדות עם הסביבה/חברה ובכך להשיג דימוי עצמי גבוה יותר. מודלים אקלקטיים-משולבים - גישה זו משלבת בין שתי הגישות הקודמות ומוסיפה עליהן היבטים ייחודיים. קיימים מספר עקרונות המשותפים לכל הטיפולים קצרי המועד: יש להגדיר את הבעיה, הקושי העיקרי הגורם לסבל אותו רוצים לפתור. לא כל אחד יכול בכוחות עצמו להעריך ולחשוב מהו הדבר הספציפי שמפריע לו. המטפל אקטיבי, ביחד עם המטופל הוא עובד על הבנת הבעיה, הגדרתה ואופן התקדמותה בטיפול. זמן - הידיעה המשותפת כי הזמן העומד לפתירת הבעיה הוא מוגבל ומצריך עבודה אקטיבית. המאפיינים המשותפים של טיפולים קצרי מועד: ההתערבות מוגשת באופן מיידי - המטפל צריך לעשות ככל יכולתו על מנת שהטיפול יתחיל כמה שיותר מוקדם, מחקרים הראו כי ככל שההתערבות נעשתה מוקדם יותר, כך תוצאותיה היו אפקטיביות יותר. המטפל צריך להיות אקטיבי ביצירת הקשר הראשוני כולל ריצינג אאוט, שיתוף אחרים משמעותיים בתהליך, להביע אמונה בהצלחת ההתערבות ועוד. הרצף הטיפולי מוגבל בזמן- כל הטיפולים הללו זמניים, יש שוני בכמות הראיונות שיתבצעו, משך הפגישה ותדירות הטיפולים, אך המטופל מודע למגבלת הזמן כבר בתחילת הטיפול. אורך הטיפול הנפוץ נע בין 5–15 מפגשים. הבעיות מוגדרות בתחילת הדרך המיקוד שנבחר בתחילה נשמר לאורך הרצף הטיפולי - סעיפים 3 ו 4 הולכים ביחד- הגדרת הבעיה ושמירה על המיקוד שנבחר מהוות למעשה את הבסיס לשאר הפעולות. כל מודל קצר מועד, מתחיל כאשר המטפל והמטופל מסכימים על הבעיה שתהווה את מוקד המטרה הטיפולית, בדרך כלל הבעיה מוגדרת כבר במפגש הראשון. מגדירים אותה באופן מדויק ולאחר מכן קובעים את היקף הזמן שיוקדש לה. פתרון הבעיה מתקדם באופן שיטתי -טכניקות בטיפול קצר מועד כוללות התחלה, אמצע וסוף. המטרות ספציפיות יחסית - המטרות מכוונות לדבר מה ספציפי: שינוי פן התנהגותי, בעיה ספציפית או מספר בעיות הקשורות בניהן, כל המטרות האלה מאפיינות את הטיפול הקצר מועד בכך שאינן מכוונות לשינוי נרחב אלא ספציפי. ראיון המטופל הוא ממוקד ומתייחס להווה - טכניקת הראיון אמורה להיות ממוקדת במטרה הטיפולית ולא אמורים לחרוג ממנה. סגנון הראיון ישיר ואקטיבי - המטפל אקטיבי בהתנהגותו וכולל אלמנטים של:הבהרה, פרוש, הסברה, הנחיה, יוזמה, ייעוץ וחלוקת משימות לעבודה בבית. הקפדה על הערכה מוקדמת ככל האפשר' - בטיפול קצר מועד ההערכה מתבצעת כבר בשלב ההתחלתי ומתייחסת למצב העכשווי (מלבד במודלים פסיכו-דינמיים). פרקטיקה גמישה - המודלים לטיפול קצר מועד הם מובנים באופיים לעומת גישות אחרות, אך עדיין יש מידה של גמישות טיפולית וחופש לבצע שיפוטים קליניים. מקום רב לוונטילציה - הטיפול הקצר מועד מאפשר ונטילציה במסגרת ברורה. מערכת יחסים חיובית בין המטפל למטופל המשמשת ככלי להגברת סיכויי ההצלחה - מתבססים על אמון בין המטפל והמטופל. האמון הוא הכרחי להצלחת ההתערבות. המאפיינים המשתנים של טיפולים קצרי מועד: שוני בקריטריונים לבחירת מטופלים - מפתחי המודלים הגדירו מראש איזה סוג מטופלים מתאים למודל אותו פיתחו. הגדרת הבעיות מהווה חלק בלתי נפרד לזיהוי המטופלים שעשויים להיות מתאימים לטיפול על פי מודל מסוים. שוני בקבלת החלטות לגבי סיום הטיפול - נקודת המוצא של הטיפולים קצרי המועד היא שהמטופל יודע מראש כי הטיפול מוגבל בזמן, המטופל מודע לסיום הטיפול כבר בהתחלה. שוני בהתייחסות לבעיות נסתרות - מטפלים הדוגלים במודלים קצרי המועד, מתנגדים לכך שיש השפעות נסתרות של בעיות הקיימות מחתחת לפני השטח. טיפולים קצרי מועד מתמקדים בבעיות הקשורות להווה. שוני באופי הייעוץ וההנחיה שניתנים - מודלים לטיפול ממוקד, ממליצים למטפל להיות אקטיבי בדרך ההתערבות שלו, הטיפול אמור ללמד את המטופל כיתד להשתמש במיומנויות חדשות/אחרות בשביל לתפקד טוב יותר באינטראקציות עם הסביבה ולשם כך הוא משתמש בטכניקות שונות של הנחיה, תרגול, העברת מידע בדרך דידקטית, משחקי תפקידים סביב התנהגויות חדשות, הצעות, המלצות, שכנוע ואזהרות. שוני בפרוטוקול הטיפול - ישנם מודלים מובנים וכאלה שהפרוטוקול הטיפולי גמיש יותר. הפרוטוקולים של המודלים המובנים יהיו מנוסחים בקפידה ומפורטים. הבחירה על פי איזה מודל לפעול, תלויה בשיפוטו של המטפל, תוך התייחסות למספר שיקולים: ניסיון המטפל וכישוריו - המטפל צריך לבחור (כאשר שאר ההיבטים של הטיפול שווי ערך), את המודל הקרוב ביותר אל הרגליו הטיפוליים ואמונותיו הבסיסיות. המקום בו הוא מרגיש הכי נוח להתערב. בחירת המודל המתאים ביותר תוך הישענות על ממצאים מחקריים - עם זאת, הספרות המקצועית מציעה מעט קווים מנחים, המהווים מנבאים מהימנים לטיפול. בחירת המודל המתאים ביותר לדרך בה המטופל תופס את בעייתו - המטופלים מגדרים את בעייתם באופנים רבים ושונים (לראות עצמם כחולים, זקוקים להנחיה והכוונה, רוצים להיות משפיעים יותר על סביבתם ועוד), לכל אחת מההגדרות הללו יש מודל ספציפי מתאים. כל הטיפולים קצרי המועד מתחילים כאשר יש הסכמה בין המטפל למטופל על הבעיה שתהווה את המוקד ההתערבותי, פעמים רבות זה מתרחש כבר בראיון הראשון. יש להגדירה במדויק ולקבוע את פרק הזמן המוקצה לפתרונה. המטפל צריך להקשיב למטופל ולהבין כיצד הוא תופס את הבעיה שלו וכיצד הוא מתמודד איתה. מטפלים פעמים רבות נוטים לנסח בעיה באופן שתואם את הכשרתם וניסיונם בעוד שמטופלים נוטים להגדיר את בעיותיהם באופן המובן להם ותואם את הידע שיש להם על הסביבה והעולם. לכן יש חשיבות רבה כי המטפל יקשיב כיצד המטופל מגדיר את הבעיה ועד כמה היא רלוונטית עבורו. ישנן מספר רב של בעיות בהן ניתן לטפל באמצעות שיטות התערבות קצרות מועד וממוקדות: בעיות בינאישיות - בעיות בזוגיות, בעיות בקשר הורה- ילד. חוסר שביעות רצון מיחסים חברתיים - חוסר שביעות רצון מאספקטים חברתיים כגון נישואין, עבודה. בעיות מול ארגונים פורמליים - בעיות של המטופל מול רשויות שונות כגון בתי ספר, מחלקה לשירותים חברתיים וכו'. קשיים בישום התפקיד - קושי ביישום תפקיד של הורה, בן זוג וכו'. קושי בקבלת החלטות. מצוקה רגשית - למשל חרדה ודיכאון. חוסר במשאבים. מטרתו של המטפל להבין מהמטופל כיצד הוא רואה את הבעיה שלו. שמים את ההגדרה שלו לבעיה במרכז הטיפול. זהו עיקרון מהותי מכיוון שהוא שם בידי המטופל את המוטיבציה לשינוי ואת ההבנה שיש לו חלק משמעותי ואקטיבי בהשגת הפתרון. כאשר המטופל מבולבל יש מקום להציע לו מספר הצעות ולתת לו את אפשרות הבחירה מבניהן ובכך להחזיר לו את השליטה. בטיפול זה ישנה הבחנה ברורה בין התחלה, אמצע וסוף. ההתחלה כוללת: זיהוי הבעיה; הערכת העבודה הטיפולית; החלטה על שיתוף פעולה, אמון ויחסי עבודה חיוביים בין המטפל והמטופל; ניסוח חוזה טיפולי הכולל את ההבנה בה הטיפול יתנהל, מטרות הטיפול ותחומי אחראיות. החוזה יכלול גם מטרות חלופיות, פתרונות מועדפים ופתרונות אלטרנטיביים, קביעת לוח זמנים להתקדמות. האמצע כולל: יישום התוכנית; משא ומתן לגבי המשאבים הקיימים; שינוי התוכנית במידת הצורך; פיתוח משימות לעבודה; תמיכה והערכת אופן ביצוע המשימות; הערכת קיומו של התהליך. הסוף כולל: פרידה; בדיקת התהליך, קביעת פגישות עידוד; הערכה מסכמת של התוצאות. גישות ושיטות קצרות מועד החלו לצוץ עם השינויים החברתיים ואורח החיים המודרני המהיר. הטיפול הממוקד מטרה מכוון לפתרון בעיה/קושי אותו מנסח המטופל ביחד עם המטפל. מטרתו לעזור לאדם לתפקד טוב יותר מול הסביבה בה הוא מתנהל. ואינו מכוון לבדוק לעומקן של בעיות שמקורן בעבר. ישנן יותר ויותר עדויות מחקריות וקליניות לגבי יעילותו של הטיפול ממוקד המטרה, בייחוד בהפרעות חרדה, הפרעות כפייתיות וטראומה. טיפול ממוקד משימה טיפול ממוקד-פתרון דסברג, ח., ואיציקסון, י., ושפלר, ג., (עורכים) (1997). פסיכותרפיה קצרת מועד, רקע טכניקות ויישום. ירושלים: הוצאת ספרים ע"ש י"ל מאגנס, האוניברסיטה העברית Epstein, L & Brown, L. (2002). Brief Treatment and a New Look at the Task-Centered Approach. 4th edition. New York: MacMillan. Epstein, L(1988). Helping people the task- centered approach. 2th edition. Columbus, ohio :Merrill Publishing company Handbook of psychological change. Psychotherapy processes & practices for the 21st century. Edited by C.R. Snyder & R.E. Ingram