תסמונת מוצא בית החזה

תסמונת מוצא בית החזה (באנגלית: Thoracic Outlet Syndrome או TOS) היא תסמונת בה מופעל לחץ על העצבים וכלי הדם באזור שבין הצוואר התחתון לבית השחי (אקסילה). שכיחות התסמונת באוכלוסייה היא כ-1%. היא נפוצה יותר אצל נשים מאשר אצל גברים ומופיעה בדרך כלל בין גיל 20 ל-50. התסמונת תוארה לראשונה בשנת 1818 והמושג 'תסמונת בית החזה' נטבע לראשונה בשנת 1956. התסמונת משפיעה בעיקר על הגפיים העליונות, עם סימנים וסימפטומים משמעותיים באזור הכתפיים, הצוואר, כפות הידיים והזרועות (חלקים מסוימים ביד, את כל היד או את פנים הזרוע והאמה). כאב עשוי להיות קבוע או להופיע לסירוגין ומתואר בדרך כלל ככאב חד, דוקר, או שורף. כאב עשוי להופיע גם בצד הצוואר, מתחת לעצמות הבריח, באזור בית השחי (האקסילה) ובגב העליון (באזור שרירי הטרפז והשרירים המעוינים). שינוי בצבע הגפיים העליונות, חולשה או הבדלי טמפרטורה בין שתי הידיים ותחושת עקצוץ או נמלול הם תסמינים נפוצים נוספים. תסמונת מוצא בית החזה, היא לעיתים הגורם למצבים רפואיים אחרים הקשורים בגפיים העליונות כמו כתף קפואה ותסמונת התעלה הקרפלית. אבחנה לא נכונה של מקור הבעיה עלול להוות מכשול בהתאמת הטיפול המתאים. תמונה קלינית של זרוע נפוחה, כואבת וכחולה (בעיקר אם נצפית לאחר פעילות גופנית) עשויה להיות הסימן הראשון ללחץ על הוריד התת-בריחי מה שעשוי להיגרם כתוצאה מתסמונת מוצא בית החזה. חסימה מלאה או חלקית של הוריד התת-בריחי (או של הוריד האקסילרי) על ידי קריש דם נקראת גם תסמונת Paget–Schroetter. במצבים מסיימים, כתוצאה מלחץ על העורק הורטברלי, עלולה להיגרם פגיעה בראייה או שבץ אסכמי. במקרים נדירים, התסמונת תגרום ללחץ על גזע המוח, מה שיוביל לעיוורון לסירוגין התלוי במנח הראש. במידה ולא ניתן טיפול מתאים, התסמונת עלולה להוביל לחסכים נוירולוגיים כתוצאה מזילוח דם לקוי לחלקים מסוימים במוח ובמוח הקטן. תסמונת מוצא בית החזה עלולה להיגרם כתוצאה מאחד, או יותר, מהגורמים הבאים: מומים מולדים: צלע צווארית (הנפוצה ב-1% מהאוכלוסייה), זיז רוחבי מוארך בחוליות, ושינויים מבניים חריגים בחלק משרירי הצוואר. טראומה (צליפת שוט) או פציעת מאמץ חוזרני. במקרים נדירים יותר: גידולים, התגרמות-יתר של העצמות (Hyperostosis) ודלקת העצם. האבחנה של התסמונת אינה פשוטה היות שבדיקות מקובלות רבות אינן ספציפיות מספיק על מנת לתת אבחנה מדויקת ונדרשות בדרך כלל אנמנזה ובדיקות פיזיקליות מקיפות כאשר מתעורר חשד לקיומה של התסמונת. ברב המקרים האבחון נקבע על דרך השלילה נכון להיום, אין סימן קליני אחד אשר מאבחן את תסמונת מוצא בית החזה באופן מובהק. בדיקות אשר יכולות לעזור באבחנה כוללות למשל את מבחן רייט (Wright's Test), הכולל ניסיון לאתר דופק רדיאלי תוך הרחקה של הידיים מהגוף אל מעל הראש או לחלופין חיפוש אחר שינוי בצבעי הגפיים כתוצאה משינוי במנחן. בדיקה נוספת כוללת הפעלת לחץ בין עצם הבריח לעצם הזרוע המדיאלית, מה שעלול להוביל לתחושת נימלול או כאב בגפה במידה והמטופל סובל מהתסמונת. בדיקת דופלר של העורקים בודקת את זרימת הדם דרך העורק הרדיאלי ופיצוליו, כאשר המטופל נח או מבצע תנועות מסוימות עם הגפה שיובילו להיווצרות לחץ על הוריד התת-בריחי במוצא בית החזה. במידה ונצפית פגיעה בזרימת הדם והמטופל מדווח על כאב או נימלול בגפה יעלה חשד לקיומה של תסמונת מוצא בית החזה. עם זאת, תוצאה חיובית בדופלר של העורק הרדיאלי לא תביא בהכרח לאבחנה של תסמונת מוצא בית החזה נוירוגנית (הסוג הנפוץ ביותר). על אף שהם עלולים להתקיים יחדיו ברמה מסוימת - לחץ על העורקים לא מחייב לחץ על מקלעת הזרוע. נוסף על כך, עדות לקיומו של לחץ על העורקים אינו מביא לבדו לאבחנה וודאית גם של תסמונת מוצא בית החזה העורקית (הנדירה ביותר) היות שקיומו של לחץ על העורקים ברמה כזו או אחרת הודגם בעבר גם אצל אנשים בריאים במנחים מסוימים של הגפיים העליונות, ואינו מהווים קריטריון משמעותי בהיעדר קריטריונים נוספים לאבחנה של הסוג העורקי של התסמונת. ישנן מספר תסמונות נוספות המביאות לתמונה קלינית דומה וצריכות להילקח בחשבון באבחנה המבדלת (קרע במסובבי הכתף, תסמונות הקשורות לדיסק הצווארי, פיברומיאלגיה, טרשת נפוצה, ותסמונת כאב אזורי מורכב. ניתן לסווג את התסמונת בכמה אופנים: סיווג זה מתייחס בדרך כלל לחלוקה לתסמונת נוירוגנית, עורקית וורידית. חלוקה זו מתגלה פעמים רבות כבעייתית מכיוון שמטופלים רבים סובלים ברמה מסוימת מיותר מסוג אחד של התסמונת. באופן כללי, נפוץ יותר לגלות כי מתקיים לחץ על יותר ממבנה אנטומי אחד (למשל, קיומו של לחץ המופעל על הוורידים ועל העצבים יחדיו). עוצמת הלחץ תשתנה ממבנה למבנה. קימות סיבות רבות להיווצרותה של התסמונת שהנפוצה שבהן היא טראומה - פתאומית (למשל שבר בעצם התת-בריחית כתוצאה מתאונת דרכים) או כזו שמתקיימת לאורך זמן (עבודה משרדית ממשוכת לארוך שנים ללא מנח ארגונומי). האנשים המצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח את תסמונת מוצא בית החזה הם אנשים שסבלו מטראומה צווארית כתוצאה מתאונת דרכים או אנשים המשתמשים במחשב ללא תמיכה ארגונומית לאורך זמן ממושך. אנשים נוספים הנמצאים בסיכון הם ספורטאים המרימים את היד מעל הראש באופן תדיר (שחיינים, שחקני כדורעף, רקדנים, שחקני בייסבול, מרימי משקולות ומטפסי הרים). ניתן לסווג את התסמונת על פי מיקום הלחץ או החסימה: קיומה של צלע צווארית - צלע נוספת אשר חודרת למוצא בית החזה. הצלע גורמת לשיניים פיברוטיים באזור מקלעת הזרוע ויוצרת עליה לחץ המביא לתסמיני תסמונת מוצא בית החזה. הסרה כירורכית של הצלע הצווארית מומלצת ברב המקרים. Anterior Scelene Syndrom- פיתוח מסיבי של שריר האנטריור סקלני (לחץ על מקלעת הזרוע ו/או על העורק התת-בריחי) Costoclavicular Syndrom- היצירות המרחב בין העצם התת-בריחית והצלע הראשונה. נכון לשנת 2014, קיימות מעט מאוד עדויות לגבי הטיפול בתסמונת מוצא בית החזה. מתיחות, ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה הן אפשרויות נפוצות ולא פולשניות לטיפול בתסמונת מוצא בית החזה. מטרת המתיחות היא להקל את הלחץ בחלל בית החזה, לצמצם את הפגיעה בכלי הדם והעצבים וליישר את העצמות, השירים, הרצועות או הגידים שיוצרים את הבעיה. התסמונת מוחמרת מאוד אצל מטופלים עם יציבה לקויה. תרגולי נשימות וסביבת עבודה ארגונומית יכולים לעזור במידה מסוימת. במידה והמטופל סובל מכאב בגפה בעקבות התסמונת, חימום או קירור באמצעות קרח לסירוגין באזורים שונים של בית החזה (בית השחי, הכתפיים והעצם התת-בריחית) יכולים להביא להקלה בתסמינים. לא קיימות עדויות רבות על טיפול תרופתי לטיפול בתסמונת ומרבית הטיפול התרופתי שניתן מתמקד בהפחתת הסיכונים הנלווים לה- כמו למשל מתן מדללי דם לטיפול בתסמונת מהסוג הורידי על מנת למנוע היווצרות קרישי דם באזורים בהם מופעל הלחץ. טרם התחלת הטיפול הקבוע במדללי הדם, יש להסיר קרישי דם במידה ונוצרו כאלה באמצעות תרופות פיברינוליטיות או צנתור. הזרקת בוטוקס לשרירי המעלות (Scalene Muscles) אמנם לא הקלה על הכאב או על הגבלות בתנועה, אך נמצא שיפור משמעותי בהפחתת תסמיני נמלול. קיימות אופציות ניתוחיות למקרים מסוימים של תסמונת מוצא בית החזה כמו למשל ניתוח זעיר בחלל מעל העצם התת-בריחית הכולל נוירוליזה של מקלעת הזרוע, הסרה של שרירי המעלות או שינוי מיקומם של כלי דם. גישה זו מחליפה הסרה של צלע צווארית, והתגלתה כיעילה. במקרים בהם הצלע הראשונה או צלע צווארית לוחצות על וריד, עורק או על מקלעת הזרוע, ניתן להסיר בניתוח את החלקים בצלע הגורמים להיווצרות הלחץ (או את הצלע כולה). הסרת שרירי המעלות יכולה להביא גם היא לשיפור בזרימת הדם ולהקלה בלחץ על העצבים. פיזיותרפיה בדרך כלל משולבת בהליך הטיפולי לפני ואחרי הניתוח כדי לשפר את זמן ההתאוששות ואת התוצאות. השיקום לאחר הניתוח כולל עבודה על טווחי תנועה של הכתף והגפה. סיבוכים עיקריים של התערבות ניתוחית כוללים: חזה אוויר, זיהום, איבוד תחושתיות, חסכים מוטוריים, נזק לכלי הדם התת-בריחיים וכמו בכל ניתוח באשר הוא - סיכון קטן למוות או פציעה חמורה. בייסבול, כדורסל והוקי הם כמה מענפי הספורט המביאים לתנועה חוזרת ונשנית של היד ומהווים גורם ברמה זו או אחרת להיווצרותה של התסמונת. כמה שחקנים אמריקאיים בליגות הMLB, NHL והNBA אובחנו כסובלים מתסמונת מוצא בית החזה (ביניהם שחקן הכדורסל מרקל פולץ). כירורגיית לב-חזה הגף העליון תסמונת מוצא בית החזה באתר Infomed תסמונת מוצא בית החזה (אורכב 21.06.2020 בארכיון Wayback Machine) באתר של בית החולים הדסה עין-כרם Thoracic Outlet Syndrom באתר MayoClinic (באנגלית) סרטון באתר YouTube של אוניברסיטת ג'ונס הופקינס המתאר את מהלך הניתוח להסרת הצלע הצווארית במקרי TOS (באנגלית). תסמונת מוצא בית החזה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Thoracic Outlet Syndrome Information Page | National Institute of Neurological Disorders and Stroke, www.ninds.nih.gov Wesley S. Moore, Vascular and Endovascular Surgery E-Book: A Comprehensive Review, Elsevier Health Sciences, 2012-11-23. (באנגלית) John Kuhn, George Lebus, Jesse Bible, Thoracic Outlet Syndrome, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 23, 2015-04, עמ' 222–232 doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00215 Illig, Karl A.; Thompson, Robert W.; Freischlag, Julie Ann; Donahue, Dean M.; Jordan, Sheldon E.; Edgelow, Peter I, Thoracic Outlet Syndrome, Springer Science & Business Media., 2014, עמ' 25, ISBN 9781447143666 James J. Sell, Jesse R. Rael, William W. Orrison, Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness: Case report, Journal of Neurosurgery 81, 1994-10-01, עמ' 617–619 doi: 10.3171/jns.1994.81.4.0617 T. Nishibe, T. Kunihara, F. A. Kudo, A. Adachi, Arterial thoracic outlet syndrome with embolic cerebral infarction. Report of a case, Panminerva Medica 42, 2000-12, עמ' 295–297 Fernandez Noda, Neck and brain transitory vascular compression causing neurological complications. Results of surgical treatment on 1,300 patients, The Journal of cardiovascular surgery, 1996 Jacky Laulan, Bernard Fouquet, Camille Rodaix, Penelope Jauffret, Thoracic Outlet Syndrome: Definition, Aetiological Factors, Diagnosis, Management and Occupational Impact, Journal of Occupational Rehabilitation 21, 2011-09, עמ' 366–373 doi: 10.1007/s10926-010-9278-9 אינפומד- תסמונת מוצא בית החזה ARCHIVED, ‏May 17, 2013 Mount Sinai Hospital, New York, Thoracic Outlet Syndrome Esteban Ambrad-Chalela, George I. Thomas, Kaj H. Johansen, Recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome, The American Journal of Surgery 187, 2004-04-01, עמ' 505–510 doi: 10.1016/j.amjsurg.2003.12.050 Bo Povlsen, Thomas Hansson, Sebastian D Povlsen, Treatment for thoracic outlet syndrome, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014-11-26 doi: 10.1002/14651858.cd007218.pub3 S. Rochkind, M. Shemesh, H. Patish, M. Graif, Thoracic outlet syndrome: a multidisciplinary problem with a perspective for microsurgical management without rib resection, How to Improve the Results of Peripheral Nerve Surgery, Acta Neurochirurgica Supplementum, Springer Vienna, 2007, עמ' 145–147 doi: 10.1007/978-3-211-72958-8_31 Gül Köknel Talu, Thoracic outlet syndrome, Agri: Agri (Algoloji) Dernegi'nin Yayin Organidir = The Journal of the Turkish Society of Algology 17, 2005-04, עמ' 5–9 הדסה עין כרם- תסמונת מוצא בית החזה (ארכיון) "Markelle Fultz diagnosed with nerve condition" "76ers' Markelle Fultz expected to miss 3-6 weeks for shoulder rehabilitation" הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.