פרצטמול

פרצטמול (באנגלית: Paracetamol) או אצטאמינופן (Acetaminophen) היא אחת התרופות הידועות והנמכרות ביותר בעולם. בישראל נמכרת תרופה זו, בין היתר, תחת השמות אקמול, דקסמול, אברולט (פתילות), רוקסט, אברול, פראמול, נובימול (טיפות מרוכזות), רוקמול, פנדול ומכבימול. פרצטמול הוא משכך כאבים (תרופה אנלגֵזית) ותרופה מורידת חום (תרופה אנטי-פּירֵטית). השם הכימי של פרצטמול, לפי כללי IUPAC, הוא פארא-אצטיל אמינופנול או N-אצטיל פארא-אמינופנול. ההדגשה מראה כיצד שני שמותיו הגנריים נובעים מהשמות הכימיים. השם אצטאמינופן נפוץ בעיקר בארצות הברית. נוסחתו הפשוטה של פרצטמול היא C8H9NO2 ונוסחת המבנה שלו: OH-C6H4-NH-COCH3. מהשם ומתרשים המבנה ניתן לראות שפרצטמול מכיל כמה קבוצות פונקציונליות: במרכז המולקולה נמצאת טבעת בנזן, ולכן המולקולה היא ארומטית; לטבעת קשורה קבוצת הידרוקסיל (OH), ולכן מדובר בפנול. בנוסף מכיל הפרצטמול קבוצת אצטיל (בדומה לאספירין; אצטיל (COCH3) הוא נגזרת של חומצה אצטית) הקשורה לקבוצת אמין (NH) בקשר אמידי. המונח "פארא" שבשם המולקולה מציין את מיקומן היחסי של הקבוצות הקשורות לטבעת הארומטית. במקרה שלנו, מדובר במיקומה של קבוצת ההידרוקסיל יחסית לקבוצת האמינו-אצטיל: בפרצטמול נמצאות שתי הקבוצות האחת מול השנייה, תצורה המכונה "פארא". פרצטמול הוא מוצק גבישי לבן הניתך בטמפרטורה של 170 מעלות צלזיוס. המסה המולרית שלו היא 151.16 גרם למול וצפיפותו - 1.293 גרם לסמ"ק. קבוצת ההידרוקסיל הופכת את הפרצטמול לחומצה חלשה. עד לסוף המאה ה-19 נהוג היה להשתמש בקליפת עץ הצינכונה (Cinchona) לשם הורדת חום; מעץ זה הופק גם כינין, תרופה מסורתית לטיפול במלריה. במשך הזמן התמעטו עצי הקינכונה ונדרשה מציאתה של תרופה חדשה. ב-1886 פותח האצטאניליד (Acetanilide), אשר נוסחתו זהה לפרצטמול למעט קבוצת ההידרוקסיל החסרה בו, וב-1887 פותח הפנאצטין (Phenacetin), אשר במקום קבוצת הידרוקסיל מכיל קבוצת אתאוקסי (OCH2CH3). פרצטמול עצמו סונתז לראשונה כבר ב-1873, אך רק עשרים שנה מאוחר יותר שווק באופן מסחרי. ב-1893 נתגלה פרצטמול בשתן של חולים שנטלו פנאצטין; ב-1899 התגלה כי פרצטמול הוא תוצר פירוק של אצטאניליד. שני ממצאים אלו זכו להתעלמות במשך עשרות שנים. רק בשנת 1946 התגלה שפרצטמול הוא המרכיב הפעיל בשתי התרופות שהוזכרו לעיל; מאחר שתרופות אלו סבלו מתופעות לוואי רבות, בהן גרימתה של מחלת דם הקרויה מתהמוגלובינמיה (ובה נפגמת יכולתו של ההמוגלובין שבתאי הדם האדומים לשאת חמצן), הופסק השימוש בהן ופרצטמול, נטול תופעות לוואי אלו, החליפן במהרה. ב-1955 הוחל לשווק פרצטמול בארצות הברית תחת השם המסחרי טיילנול (Tylenol). בבריטניה, באסיה ובאוסטרליה נפוץ יותר השם המסחרי פנדול (Panadol). בין שתי התרופות קיימים קווי דמיון רבים, אך גם הבדלים. שתי התרופות, אשר להן מבנה כימי דומה, פועלות לדיכוי האנזים ציקלואוקסיגנאז (COX; ראו ערך אספירין להסבר מפורט). אנזים זה אחראי במידה רבה לתפיסת תחושת הכאב במוח, ודיכוי האנזים מביא לשיכוך כאבים. ההבדל בין פעולתן של שתי התרופות הוא שאספירין חוסם את האנזים באופן מוחלט, בשעה שפעולתו של הפרצטמול פחות דרסטית; בנוכחות מימן על-חמצני (מי חמצן, H2O2) מבוטלת השפעתו של פרצטמול על האנזים. במקומות מסוימים בגוף קיים ריכוז גבוה של מימן על-חמצני: בטסיות הדם: הדם, אשר תפקידו הוא העברת חמצן לכל תאי הגוף, בא לפיכך במגע רציף ואינטנסיבי עם חמצן. אחד מתוצרי הלוואי של מספר מסלולים מטבוליים בהם משתתף חמצן הוא מימן על-חמצני. בתאי מערכת החיסון, בעיקר בנויטרופילים: אלו הם תאים פגוציטיים (בלעניים), אשר בולעים חיידקים ופתוגנים אחרים אשר פלשו אל הגוף. הנויטרופיל מביא להרג החיידק הלכוד בתוכו באמצעות המסתו בעזרת חומרים מחמצנים חזקים, בהם מימן על-חמצני. לפרטים נוספים על היווצרותו של מימן על-חמצני ביצורים חיים ראו: אל-אווירני. היות שבתאים שהוזכרו לעיל קיים ריכוז גבוה של מימן על-חמצני, שכאמור משבש את פעולתו של הפרצטמול על האנזים COX, השפעתה של התרופה על תאים אלה מזערית. עקב כך, בניגוד לאספירין, לפרצטמול אין תכונות אנטי-דלקתיות (בדלקת משתתפים הנויטרופילים) ולא יכולת לדילול הדם (טסיות הדם אחראיות לתהליך קרישת הדם). בנוסף נעדרת בפרצטמול תופעת הלוואי העיקרית של אספירין: נזק לקיבה ובעיות במערכת העיכול; לפיכך השימוש בפרצטמול לשיכוך כאבים חלשים עד בינוניים מומלץ יותר מאשר השימוש באספירין. דרך פעולתו של הפרצטמול נתגלתה רק בשנים האחרונות, והמחקר בנושא עדיין נמשך. הפרצטמול כמעט ואינו משפיע על דלקות ומנגנון התרופה לא לגמרי ידוע ונתון בוויכוח עד היום. ההערכה הרווחת היא שהוא פועל כנראה בעיקר על COX3 (מייצר פרוסטגלנדינים במוח), ומשום כך אינו גורם לתופעות הלוואי שקיימות בתרופות ממשפחת ה-NSAID'S. ב-2011 העלתה קבוצה מקינגס קולג' בלונדון השערה כיצד הפרצטמול פועל. לפי מחקרם הפרצטמול פועל על חלבון הנמצא בתאי עצב, שבעבר חשבו שהוא גורם לתגובה לחומרים מגרים כמו בצל, חרדל, ואפילו גז מדמיע. המחקר שפורסם זיהה שחלבון הנקרא TRPA1 הנמצא על פני השטח של תאי עצב, מהווה גורם מרכזי באפקטיביות של פרצטמול. נמצא שעכברים שאין להם את המולקולה הזאת בתאי העצב, לא הראו הקלה בכאב בניסויי מעבדה שהשתמשו בפלטה חמה, ומדדו את הזמן שלקח לעכברים להסיר את רגליהם מעל המשטח החם. במשך שנים היה המותג "אקמול" של חברת טבע הצורה היחידה של פרצטמול שנמכרה בארץ. השם אקמול הוא שילוב של שם התרופה באירופה: Paracetamol ובארצות הברית: Acetaminophen, כך שהוא כולל את שתי האותיות הראשונות בשם האמריקאי (Ac) ואת הסיומת האירופית. בשנות ה-80 נכנסה לשוק הישראלי "דקסמול" - מותג פרצטמול מתוצרת חברת דקסון. שני המותגים נמכרים כיום בווריאציות רבות, ובתוספת חומרים שונים, כדוגמת קוד אקמול, המכיל קודאין לשיכוך כאבים מוגבר, דקסמול סינוס לטיפול בהצטננות, ועוד. פרצטמול נמצא גם בעשרות תרופות אחרות, בהן מוסקול (להקלה על כאבי שרירים), קולדקס (להקלת הצטננות), ברונכולאט ואלגוליזין-פורטה (תרופה ששיווקה הופסק בישראל). השם אקמול הפך בישראל למעין כינוי כללי למשכך כאבים. תפיסתו בציבור כתרופת פלא המסוגלת לעזור בכל מחלה, גרמה להיותו מוזכר לעיתים קרובות באופן היתולי בסאטירות ובמופעי בידור, בהקשר של הקלות המוגזמת שבה נוטים רופאים, במיוחד בצה"ל, לפתור בעיות רפואיות באמצעות מתן תרופה זאת. התרופה משווקת כיום בעיקר בצורת גלולות בנות 500 מ"ג פרצטמול, אך גם בצורת סירופ ונרות, אותם צורכים בעיקר ילדים. המינון המקסימלי המומלץ של פרצטמול הוא 0.5-1 גרם ליום למבוגרים (3-4 פעמים ביום), לילודים: 10-15 מיליגרם לקילוגרם משקל גוף, ו-15 מ"ג ביום לילדים עד גיל 12. מינון העולה על 143 מ"ג לק"ג משקל גוף (כ-10 גרם (עשרים גלולות אקמול) לאדם השוקל 70 ק"ג) נחשב לרעיל. צריכה קבועה של אלכוהול מורידה את עמידות הגוף לפרצטמול, זאת עקב התפקוד הלקוי של הכבד; הרעלה עלולה אם כן להתרחש באלכוהוליסטים במינונים נמוכים יחסית. פירוט תופעות לוואי ניתן למצוא בעלון לצרכן שבאתר משרד הבריאות. תופעות הלוואי עלולות להיות חמורות יותר בקשישים. אחת השכיחות היא סחרחורת. פרצטמול נספג בעיקר במעי הדק ומפורק בכבד; אי לכך מתרכזות רוב תופעות הלוואי של תרופה זו בנזק לכבד. הכבד מסוגל לנטרל כמות מסוימת של רעלים וכימיקלים ביחידת זמן נתונה. כשעבודתו של הכבד רבה - למשל לאחר שתיית אלכוהול, אשר מפורק בכבד - לא עומד האיבר בעומס ולא מסוגל לפרק את כל הרעלים. הללו מצטברים בו וגורמים נזק לתאיו. לפיכך, אין ליטול פרצטמול כדי לשכך כאבי ראש לאחר השתכרות (חמרמורת); במצב זה עדיף ליטול אספירין. פרצטמול עלול לגרום למספר תופעות לוואי אחרות: בחילה, תגובה אלרגית, אדמומיות או פריחה בעור, הזעה מרובה וירידה בלחץ הדם. לעיתים נדירות מאוד עלולה התרופה לגרום להתכווצויות של הסרעפת, דבר הגורם לסוג של אסתמה. תופעה נדירה נוספת היא שיבוש הייצור של מספר סוגים של תאי דם - מצב הקרוי תרומבוציטופניה (שיבוש בייצור טסיות דם) או לויקופניה (שיבוש בייצור תאי דם לבנים). בשנת 2011 קבוצה מאוניברסיטת וושינגטון פרסמה תוצאות של מחקר פרוספקטיבי שהראה ששימוש כרוני בפרצטמול (יותר מ-4 פעמים בשבוע למשך 4 שנים או יותר) מגדילה פי-שניים את הסיכוי לחלות בסרטן הדם. למרות האמור לעיל נחשב הפרצטמול למשכך הכאבים הבטוח ביותר[דרוש מקור]. במינון מתאים, פרצטמול בטוח כתרופה לילדים ואף תינוקות, וזאת בניגוד לאספירין, המומלץ לבוגרים מעל גיל 18. לעיתים נדירות התרופה עלולה לגרום לתגובות דרמטולוגיות קטלניות עקב תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, TEN או AGEP. בנוסף לכל אלו, כמו עם כל משככי הכאב, עלול להיגרם נזק מעצם שיכוך הכאב. זאת כיוון שלכאב יש תפקיד חיובי בהתרעה על סכנה לפגיעה גופנית וכיוון שהכאב מסייע בהחלמה מפציעה בכך שהוא מאלץ מנוחה לאיבר הפגוע. פירוק רגיל של פרצטמול בכבד מתבצע בשלושה מסלולים; שניים מהם מביאים ליצירת תרכובות המפונות בשתן, ואילו השלישי מביא ליצירת תרכובת ביניים רעילה הקרויה NAPQI (ראשי תיבות של N-אצטיל-p-בנזוקינון אימין). תרכובת זו מנוטרלת על ידי הפפטיד גלוטתיון, שאחראי לנטרול חומרים מחמצנים רבים בתא. כשאדם צורך כמות גדולה של פרצטמול מתכלה מלאי הגלוטתיון ו-NAPQI מתחיל להגיב עם המולקולות המרכיבות את התאים. הראשונים להיפגע הם תאי האזור הצנטרילובולרי בכבד, אזור אנטומי שבו נמצאים התאים הרחוקים ביותר מוורידי הדם המביאים את החומר מהמעי. בתאים אלה קיים הריכוז הגבוה ביותר של האנזים המפרק את התרופה ל-NAPQI, והוא מצטבר בריכוזים גבוהים. מות התאים מתפשט במהרה לכל הכבד, דבר המהווה סכנת חיים. במקרה של הרעלת פרצטמול משתמשים ב-N-אצטילציסטאין (בקיצור: NAC) לסתירת הרעל. תרכובת זו, המשמשת בעיקר כנגד שיעול וברונכיטיס, היא נגזרת פשוטה של חומצת האמינו ציסטאין, אליה קשורה קבוצת אצטיל. ציסטאין היא אחת משלוש חומצות האמינו המרכיבות את הגלוטתיון, כך שתוספת הציסטאין מקלה על הגוף לייצר גלוטתיון. בנוסף, ל-NAC עצמו ישנן יכולות אנטי-מחמצנות, והוא מגיב במידת מה עם NAPQI ומנטרל אותו. מתן NAC צריך להתבצע תוך 8 עד 10 שעות מזמן ההרעלה (אך במקרה של ספק יש לטפל ב-NAC בכל אופן), רצוי באופן תוך-ורידי. רק 4% מהחולים שמפתחים נזק בכבד אמנם מתים מאי-ספיקה כבדית. רבים אחרים יסבלו מנזק כרוני בכבד, משתנה בחומרתו, עד כדי אי-ספיקה כרונית כבדית ושחמת הכבד. הגורם הראשי לכשלי כבד בארצות הברית הוא הרעלת פרצטמול. בשנת 1982 מתו בשיקגו שבעה בני אדם לאחר שנטלו כמוסות פרצטמול, אך בדיקה מהירה העלתה כי אלמוני החליף את תוכן הכמוסות בציאניד, רעל קטלני ביותר, במינון של 65 מ"ג. החברה המייצרת, ג'ונסון אנד ג'ונסון, מיהרה להסיר מהמדפים גלולות פרצטמול מתוצרתה. המבצע עלה לחברה כ-100 מיליון דולר; החברה זכתה לשבחים על תגובתה המהירה והיעילה. הרוצח מעולם לא נתפס. רשימת השמות שתחתם נמכר הפרצטמול במדינות השונות (בוויקיפדיה האנגלית) הרעלת אספירין מדיה וקבצים בנושא פרצטמול בוויקישיתוף פרצטמול (Paracetamol), באתר "אינפומד" פרצטמול (Acetaminophen): שימוש, מינון ותופעות לוואי, באתר ״בריאותופדיה״ אקמול, באתר "הדסה ילדים" Paracetamol Information Centre, PharmWeb U.S. National Library of Medicine: Drug Information Portal - Paracetamol ג'ף גארת, ט' כריסטיאן מילר, ProPublica, להשתמש רק לפי ההוראות, באתר כלכליסט, 17 באוקטובר 2013 פרצטמול, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) ענבר טויזר, ‏מחקר: מינון גבוה של פרצטמול גורם לעלייה בלחץ הדם - ומגביר את הסיכון לאירועים לבביים, באתר ‏מאקו‏, 11 בפברואר 2022 Prescott LF (במרץ 2000). "Paracetamol: past, present, and future". American Journal of Therapeutics. 7 (2): 143–147. doi:10.1097/00045391-200007020-00011. PMID 11319582. S2CID 7754908. {{cite journal}}: (עזרה) Paracetamol, assistpainrelief איתי גל, סוד רפואי: כך ממציאים שמות לתרופות, באתר ynet, 4 בינואר 2013 טבע ישראל בע״מ, אקמול - עלון לצרכן, באתר מאגר התרופות, משרד הבריאות, ‏03/2022 Roland B. Walter, Filippo Milano, Theodore M. Brasky and Emily White,"Long-Term Use of Acetaminophen, Aspirin, and Other Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs and Risk of Hematologic Malignancies: Results From the Prospective Vitamins and Lifestyle (VITAL) Study",Journal of Clinical Oncology,May 9, 2011, doi: 10.1200/JCO.2011.34.6346 אזהרת הFDA, ‏1 באוגוסט 2013 "5 Crisis Management Truths from the Tylenol Murders -" (באנגלית אמריקאית). 2012-10-04. נבדק ב-2017-09-02. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.