טיפול דיאלקטי התנהגותי

טיפול דיאלקטי התנהגותי (באנגלית: Dialectical behavior therapy, DBT) הוא שיטת טיפול נפשי מבוססת עדויות. השיטה פותחה בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20 על ידי פרופסור מרשה לינהאן (Marsha M. Linehan), חוקרת פסיכולוגיה מאוניברסיטת וושינגטון, ונועדה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ובנטייה אובדנית כרונית. השיטה משמשת כיום לטיפול בטווח נרחב של בעיות נפשיות על ספקטרום הוויסות הרגשי, וכן בדפוסי התנהגות לא יעילים ואימפולסיביים כמו פגיעה עצמית, נטייה אובדנית ושימוש בסמים. הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי מבוסס על טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות השמות דגש על שינוי - שיפור היכולת לוויסות רגשי, עבודה על כישורים ומיומנויות בינאישיות, שיפור היכולת להתמודדות עם לחצים ושיפור בוחן מציאות; ומאידך על רעיונות של קבלה עצמית, תיקוף, סובלנות ועמידות למצוקה רגשית וקשיבות (מיינדפולנס), הלקוחה ממקורות בודהיסטיים. המונח "דיאלקטיקה" הושאל על ידי לינהן מעולם הידע הפילוסופי, והוא מבטא את רציונל הטיפול, המנסה ליישב יחד את שני הניגודים הללו, בין שינוי וקבלה, ובאופן כללי לקבל במקביל קיום של של עמדות מנוגדות בכל תחום בחיינו. הטיפול עוסק בניגודים ובמורכבות הן בעולמו של המטופל והן בקשר בין המטפל והמטופל, באתגר הקבלה של הניגודים הללו ובאמצעים להשגת גמישות ואיזון ביניהם. הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי פותח על ידי מרשה לינהאן בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20, בעיקר כטיפול ממוקד ומבוסס ראיות למטופלות (בעיקר נשים) הסובלות מהפרעת אישיות גבולית ומתקשות בוויסות רגשי. לינהאן עצמה סבלה מקשיים נפשיים אלו בהיותה מתבגרת, וסימנה את יעד חייה, אותו מימשה, בפיתוח תוכנית התערבות עבור מקרי קצה רגשיים. עם השנים הותאם והורחב טיפול DBT למצבים קליניים נרחבים יותר, בהם אובדנות, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה, התקפי זעם, הפרעות מצב רוח, התמכרויות ועוד. הטיפול נשען על הרעיון הדיאלקטי, על פיו המציאות איננה סטטית, אלא מורכבת מכוחות מנוגדים. אצל רובנו קיימת דיאלקטיקה בין הצורך לקבל את עצמנו כפי שאנחנו, לבין הצורך להשתנות. ניגודיות נוספת היא המתח בין הרצון לקבל מן הטיפול, לבין הוויתור על קבלה זו ככל שהמטופל רוכש כישורים ומצבו הנפשי משתפר. הטיפול רואה את מקורותיה של פסיכופתולוגיה בתקיעות דיאלקטית: קושי לשאת מורכבות בין ׳אמיתות הפוכות׳. הקושי המהותי הזה בגמישות פסיכולוגית מתפתח לאורך שנים רבות, בהן מתחזק באופן תמידי מנגנון הרסני שמשלב בין גדילה בסביבה לא מתקפת לבין פגיעות ביולוגית מובנית. טיפול DBT מבוסס על התאוריה הביו-סוציאלית (באנגלית: Biosocial Theory). לפי לינהאן, הבעיה העיקרית של הפרעת אישיות גבולית היא הפרעה נרחבת בתפקודה של מערכת הוויסות הרגשי. אי ויסות רגשי הוא תוצאה של נטייה ביולוגית (אך לאו דווקא גנטית), הֶֶקשר סביבתי, והיחסים בין השניים במהלך ההתפתחות. הנטייה הביולוגית מתבטאת בפגיעות רגשית, בעטיה ישנה פגיעות גבוהה לגירוי רגשי, תגובתיות-יתר לגירוי רגשי וקושי לשוב למצב הבסיסי (baseline) לאחר מצבים שמסבים עוררות רגשית חזקה. פן ביולוגי נוסף הוא תגובות אימפולסיביוֹת ומנגנון ניהול עכבות לקוי, שתורמים להתנהגויות לא יעילות במצבי משבר נקודתיים. אדם בעל פגיעות רגשית מובנית גבוהה עשוי לפתח קושי בוויסות רגשי, אם בראשית חייו הוא נתקל בסביבה לא תומכת, המכונה במודל הביו-סוציאלי "סביבה לא מתקפת". בסביבה כזו, חוויות אישיות סובייקטיביוֹת, כמו אמונות, מחשבות, רגשות ותחושות גופניות - אינן מקבלות תגובה מאשרת מהסביבה הקרובה. הילד חווה פער בין החוויה האישית שלו לבין המשוב של הזולת, כך שלאורך זמן מתפתחת חוסר הלימה בין החוויה האישית לבין התגובה שניתנת לה מן הסביבה. במילים אחרות, לא מתבססת תחושה טבעית של למידה מניסיון, או השענות על תחושות בטן, שניתן לכנותן כאן בהקשר זה אינטואיציה. כך, הסביבה הבלתי מתקפת אינה מלמדת את הילד לווסת עוררות. להפך, הוא נכנס לסערה רגשית שמתעצמת יותר ויותר, במקום להירגע. הילד אינו לומד כיצד לשאת מצוקה או לבטוח באמינות תגובות הרגשיות שלו כפרשנות תקפה להתרחשויות במציאות. בסביבה כזו, ילד המבטא רגש שלילי מקבל עונש, וילד המבטא רגש בעוצמה מוגברת מקבל חיזוק לא עקבי. הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי כולל ארבעה רכיבים מובנים והכרחיים: פסיכותרפיה פרטנית שבועית קבוצת מיומנויות - שמטרתה לרכוש, לתרגל ולשכלל מיומנויות אישיות ובינאישיות, להקנות כישורים התנהגותיים למצבי משבר רגשי ולהכיר את יכולת ההתבוננות והקשיבות (מיינדפולנס). שיחות אימון טלפוניות בין המפגשים - מרשה לינהן סברה כי מפגשים שבועיים אינם נותנים מענה מספק עבור מטופלים סוערים. שיחות האימון הטלפוניות נועדו לצייד את המטופל בתזכורת לגבי המיומנויות שלמד בקבוצת המיומנויות וליישמן בחייו שלו (אין מדובר על שיחות תמיכתיות). קבוצת עמיתים - מטפלי DBT, פרטניים וקבוצתיים כאחד, מחויבים לקחת חלק בקבוצת עמיתים שבועית, בה עובדים על מקרים קליניים. בדומה לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות אחרות, הטיפול הוא מוגבל בזמן, והמטופל והמטפל מסכימים על היעדים ועל שיטת הטיפול בחוזה מפורש. ישנה חשיבות רבה למחויבות של שני הצדדים לחוזה הטיפולי ולעבודתם כצוות. גם מנחה הטיפול הקבוצתי הוא חלק בלתי נפרד מן הצוות הרתום למימוש המטרות. הטיפול דורש מן המטופל לתרגל ולהתאמן על מיומנויות שונות. כלל נוסף, הוא זמינות טלפונית של המטפל עבור המטופל ברגעי משבר. מטרת הטיפול איננה רק לדכא התנהגות לא מתפקדת, אלא לבנות חיים מלאים ומספקים, שהמטופל יחוש ששווה לחיות אותם. הטיפול כולל ארבעה שלבים: ייצוב המטופל והשגת שליטה התנהגותית. המטרה בשלב זה היא הפחתת התנהגויות אובדניות מסכנות חיים, הפחתת התנהגויות המחבלות בטיפול, שיפור איכות החיים ועבודה על כישורים התנהגותיים. המטופל לומד להכיר את רגשותיו, מבלי לשפוט אותם ומבלי לנסות להעלים אותם על ידי דפוסי התנהגות לא יעילים כמו שימוש בסמים, הפרעות אכילה וכו'. שיפור איכות החיים של המטופל וחיפוש אושר. לבסוף, לאחר שהמטופל עבר כברת דרך, המטרה הסופית היא הקניית כלים לשימור הישגי הטיפול בטווח הארוך, ולמציאת חיי אושר, גדילה רוחנית, סיפוק ואיזון. טיפול דיאלקטי-התנהגותי מקנה למטופל כישורי התמודדות התנהגותיים, במטרה להפחית את עוצמת התנודות הרגשיות ולסייע לו לשמור על איזון במצבי הצפה רגשית. כישורי ההתמודדות נחלקים לארבע מערכות: כישורי סבילות למצוקה - כישורים המשפרים את יכולת ההתמודדות עם אירועים מכאיבים, על ידי בנייה של יכולת התאוששות מהירה ומתן דרכי התמודדות חדשות לריכוך ההשפעות של סיטואציות מכאיבות. כישורי שימת לב - מבוססי קשיבות (מיינדפולנס) - כישורים המאפשרים לחוות את הרגע בהווה באופן מלא יותר, תוך הפחתת המיקוד בחוויות מכאיבות מן העבר ובחששות לגבי העתיד. קשיבות נותנת כלים להתגבר על נטייה לשיפוט שלילי של המטופל על עצמו ועל אחרים. כישורי ויסות רגשי - מיומנויות המשפרות את יכולתו של המטופל לזהות את רגשותיו, להתבונן ולחוות אותם ללא הצפה רגשית. המטרה היא לווסת את הרגשות מבלי להתנהג בדרכים הרסניות ותגובתיות מדי. כישורי יעילות בינאישית - כישורים המציידים את המטופל בכלים בינאישיים, באמצעותם הוא מבטא את האמונות והצרכים שלו, מציב גבולות ומחפש פתרונות לבעיות. כל זאת, תוך הגנה על מערכות היחסים הקיימות ומתן יחס של כבוד כלפי האחרים. הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי נועד במקור לטיפול באנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית, המאופיינים בהתנהגות של הרס עצמי, כיוון שמיומנויות בינאישיות, ויסות רגשי וסובלנות למצוקה רגשית חסרות אצלם באופן ניכר. הטיפול מסייע לאנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית לפתח יכולות בין־אישיות, כגון: ניהול סיטואציות חברתיות באופן טוב יותר. בהשוואה לטיפול הרגיל שקיבלו האנשים בקהילה (TAU – treatment as usual), המטופלים בטיפול דיאלקטי התנהגותי אושפזו פחות בבתי חולים פסיכיאטריים, ונשרו פחות מהטיפול. נמצא גם שהיתרון הטיפולי בקרב אנשים עם הפרעת אישיות גבולית נשמר גם לאחר שנה או שנתיים מתום הטיפול. כאשר משווים את מצבם של אנשים בעלי הפרעת אישיות גבולית לפני הטיפול ואחריו, רואים שיפור בסימפטומים שלהם. יחד עם זאת, כאשר משווים את מצבם של המטופלים לזה של קבוצת ביקורת, לא נמצא שמי שקיבל את הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי סובל פחות מתסמינים של ההפרעה. הטיפול מסייע גם להתמודדות עם אובדנות. מחקר מטא-אנליזה על ניסויים מבוקרים הראה שהטיפול מפחית פגיעה עצמית ומוריד את השכיחות בצורך בשירותים פסיכיאטריים בעת משבר. יחד עם זאת, לא נמצא שהטיפול מפחית מחשבות אובדניות. בקרב בני נוער, הטיפול מפחית פגיעה עצמית ומחשבות אובדניות. טיפול דיאלקטי-התנהגותי משמש גם בטיפול בהפרעות אכילה. רוב המחקרים בקרב מבוגרים זה בדקו שלוש אדפטציות לטיפול המסורתי: מודל סטנפורד, פתיחות רדיקלית או אבחון מרובה. מודל סטנפורד מקבל תמיכה מחקרית ניכרת בהקשר להתקפי אכילה. האדפטציות האחרות עדיין לא נחקרו מספיק כדי להגיע למסקנות ברורות. בקרב מתבגרים, ישנם סימנים ראשוניים לכך שהטיפול מסייע להפרעות אכילה. ישנן עדויות ליעילות השיטה גם עבור אוכלוסיות קליניות נוספות, כגון אנשים עם דיכאון קליני ודיכאון עם הפרעות אישיות נלוות.טיפול דיאלקטי-התנהגותי יכול לסייע גם לבעיות אחרות כמו כעס. בישראל מיושמת השיטה על ידי מספר מרכזים לבריאות הנפש בהם גהה, שלוותה, לב השרון ועוד. בשנת 2020 קמה בישראל "האגודה הישראלית לטיפול DBT". קיימות מספר ביקורות על הטיפול. ראשית, ישנן מגבלות עקב ההטרוגניות של התסמינים בהפרעות הנלוות להפרעת אישיות גבולית, כמו: חרדה ומצבי לחץ, הפרעות אכילה אשפוז ועוד. הטרוגניות זו עשויה לסבך את התכנון והיישום של הטיפול והאפקטיביות שלו. למרות הביסוס המדעי החזק של טיפול זה קיימים מספר פערים בספרות, כמו: מיעוט יחסי של גברים או מיעוט מטופלים ומידע מועט בספרות על החשיבות היחסית של רכיבים שונים של הטיפול ולתוצאות הטיפול. יתרה מכך, אף על פי שניסיונות ראשוניים ליישם שיטה זו באבחנות אחרות מהפרעת אישיות גבולית כבר מובטחים, יישומים אלה עדיין ניסיוניים וממתינים לעדויות מחקריות נוספות. כמו כן, חסרים נתוני מעקב ארוכי טווח על מנת להסיק שטיפול זה משפר את איכות החיים של החולים. לבסוף, מחקרים עתידיים צריכים להשוות שיטת טיפול זו עם טיפולים אחרים שספציפיים לסימפטומים של הפרעת אישיות גבולית אשר הוכיחו את יעילותם, וזאת באמצעות מספר נקודות הערכה ארוכות טווח. יעל להב ויפעת כהן, מכאב בלתי נראה לחיים ששווה לחיות אותם; טיפול דיאלקטי־התנהגותי בתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת, באתר פסיכולוגיה עברית, 30 במאי 2019 טיפול דיאלקטי התנהגותי, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Conall Gillespie, Mike Murphy, Mary Joyce, Dialectical Behavior Therapy for Individuals With Borderline Personality Disorder: A Systematic Review of Outcomes After One Year of Follow-Up, Journal of Personality Disorders 36, 2022-08, עמ' 431–454 doi: 10.1521/pedi.2022.36.4.431 DBT בגישה בודהיסטית, אתר שלוותה, מרכז לבריאות הנפש Dimeff, L. A.; Koerner, K. E. (2007). "Dialectical behavior therapy in clinical practice: Applications across disorders and settings". Guilford Press. Dimeff, L., & Linehan, M. M., Dialectical behavior therapy in a nutshell., The California Psychologist, 34(3), 2001, עמ' 10-13 2. Lynch, T. R., Trost, W. T., Salsman, N., & Linehan, M. M. (2007)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder., Annu. Rev. Clin. Psychol., 3, 181-205. 3. Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014)., Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of dialectical behavior therapy (DBT)., Research on Social Work Practice, 24(2), 213-223. Oswald D. Kothgassner et al, Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis, Psychological Medicine 51, 2021-05, עמ' 1057–1067 doi: 10.1017/S0033291721001355 Christopher R. DeCou, Katherine Anne Comtois, Sara J. Landes, Dialectical Behavior Therapy Is Effective for the Treatment of Suicidal Behavior: A Meta-Analysis, Behavior Therapy 50, 2019-01, עמ' 60–72 doi: 10.1016/j.beth.2018.03.009 Denise Ben-Porath et al, Dialectical behavioral therapy: an update and review of the existing treatment models adapted for adults with eating disorders, Eating Disorders 28, 2020-03-03, עמ' 101–121 doi: 10.1080/10640266.2020.1723371 Emily N. Vogel, Simar Singh, Erin C. Accurso, A systematic review of cognitive behavior therapy and dialectical behavior therapy for adolescent eating disorders, Journal of Eating Disorders 9, 2021-12 doi: 10.1186/s40337-021-00461-1 Nicole K. Ciesinski et al, The effect of dialectical behavior therapy on anger and aggressive behavior: A systematic review with meta-analysis, Behaviour Research and Therapy 154, 2022-07, עמ' 104122 doi: 10.1016/j.brat.2022.104122 מרכזי טיפול ציבוריים DBT – האגודה הישראלית לטיפול DBT אודות האגודה, האגודה הישראלית לטיפול DBT Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010)., Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling., Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 78(6), Dec 2010, 936-951