שנות חיים מותאמות לנכות

שנות חיים מותאמות לנכות (באנגלית: Disability-Adjusted Life Year, בראשי תיבות: DALY) הוא מדד לנטל המחלה הכולל, המתבטא כמספר השנים שאבדו עקב בריאות לקויה, נכות או מוות מוקדם. המדד פותח בשנות ה-90 כדרך להשוות את הבריאות הכללית ואת תוחלת החיים במדינות שונות, ומאפשר להעריך תוחלת חיים בבריאות טובה, בשל שקלול לא רק של אובדן שנות חיים בשל מחלות שונות, אלא גם שנות חיים בבריאות לקויה. ה-DALY הפך נפוץ יותר בתחום בריאות הציבור והערכת ההשפעה הבריאותית (HIA). הוא לא כולל רק את שנות החיים הפוטנציאליות שאבדו עקב מוות בטרם עת, אלא גם שנים מקבילות של חיים 'בבריאות טובה' שאבדו עקב בריאות לקויה או נכות. בכך משולבים תמותה ותחלואה למדד אחד ומשותף. שנות חיים מותאמות לנכות הם מדד חברתי לנטל המחלה או הנכות באוכלוסיות. מדדי DALY מחושבים על ידי שילוב של מדדים של תוחלת חיים כמו גם איכות החיים המותאמת במהלך מחלה או נכות מכבידה עבור אוכלוסייה. DALYs קשורים למדד שנת החיים המותאמת לאיכות (QALY); עם זאת, QALYs מודדים רק את התועלת עם ובלי התערבות רפואית ולכן אינם מודדים את הנטל הכולל. כמו כן, QALYs נוטים להיות מדד אינדיבידואלי, ולא מדד חברתי. באופן מסורתי, פגיעה בבריאות בוטאה באמצעות מדד אחד, שנות החיים האבודות (YLL) עקב מוות מוקדם. מצב רפואי שלא גרם למות צעיר מהצפוי לא נספר. נטל החיים עם מחלה או מוגבלות נמדד במרכיב השנים שאבדו עקב מוגבלות (YLD), המכונה לעיתים גם שנים שאבדו עקב מחלה או שנות חיים עם מוגבלות/מחלה. DALYs מחושבים על ידי לקיחת הסכום של שני המרכיבים הללו: DALY = YLL + YLD ה-DALY מסתמך על מוסכמה שהמדד המתאים ביותר להשפעות של מחלות כרוניות הוא זמן. הן זמן שאבד עקב מוות בטרם עת והן זמן חיים בו האדם מוגבל עקב מחלה. יחידת DALY אחת, אם כן, שווה לשנה אחת של אבדן חיים בריאים. משקל הנכות (DW) הוא ביטוי למידת ההשפעה של מצב רפואי על אדם. הוא נקבע על פי מחלה או מוגבלות ואינו משתנה עם הגיל. לשם כך הוכנו טבלאות של אלפי מחלות ונכויות, החל ממחלת אלצהיימר ועד אובדן אצבע, כאשר משקל הנכות נועד להצביע על רמת הנכות הנובעת מהמצב הספציפי. דוגמאות למשקל הנכות מוצגות בצד ימין. חלקן הם "לטווח קצר", והמשקלים לטווח ארוך עשויים להיות שונים. השינוי הבולט ביותר בין נתוני 2004 ו-2010 למשקולות הנכות לעיל נוגע לעיוורון, מכיוון שמקובל להניח שהמשקלים הם מדד לבריאות ולא לרווחה ואדם עיוור אינו נחשב לחולה. "בטרמינולוגית GBD, המונח מוגבלות משמש באופן נרחב כדי להתייחס לבריאות שאינה מיטבית בכל אחד מתחומי הבריאות החשובים." ברמת האוכלוסייה, נטל המחלה כפי שנמדד על ידי DALYs מחושב על ידי הוספת YLL ל-YLD. YLL משתמשת בתוחלת החיים בזמן המוות. YLD נקבע על פי מספר שנות הנכות בשקלול רמת הנכות שנגרמה מנכות או מחלה באמצעות הנוסחה: YLD = I × DW × L בנוסחה זו, I = מספר מקרי האירועים באוכלוסייה, DW = משקל הנכות של מצב ספציפי, ו-L = משך המקרה הממוצע עד להפוגה או מוות (שנים). קיים גם חישוב מבוסס שכיחות (בניגוד לשכיחות) עבור YLD. מספר השנים שאבדו עקב מוות בטרם עת מחושב לפי YLL = N × L כאשר N = מספר מקרי מוות כתוצאה ממצב, L = תוחלת חיים סטנדרטית בגיל המוות. תוחלת החיים אינה זהה בגילאים שונים. לדוגמה, בעידן הפלאוליתי, תוחלת החיים בלידה הייתה 33 שנים, אך תוחלת החיים בגיל 15 הייתה 39 שנים נוספות (סה"כ 54). מבחינה היסטורית סטטיסטיקת תוחלת החיים היפנית שימשה כסטנדרט למדידת מוות בטרם עת, שכן ליפנים יש את תוחלת החיים הארוכה ביותר. גישות אחרות הופיעו מאז, כוללות שימוש בטבלאות חיים לאומיות לחישובי YLL, או שימוש בטבלת חיי הייחוס שנגזרה ממחקר ה-GBD. ארגון הבריאות העולמי (WHO) השתמש בשקלול גיל והנחה של 3 אחוזים ב-DALY לפני 2010, אך הפסיק להשתמש בהם החל מ-2010. ישנם שני מרכיבים לחשבונאות דיפרנציאלית זו של זמן: שקלול גיל וניכיון זמן. שקלול הגיל מבוסס על תאוריית ההון האנושי. בדרך כלל, שנים שחי כאדם מבוגר מוערכות יותר מאשר שנים של ילד צעיר או מבוגר יותר, שכן אלו שנים של שיא פרודוקטיביות. שקלול הגיל זוכה לביקורת לא מבוטלת על הערכת מבוגרים צעירים על חשבון ילדים וזקנים. יש המבקרים, בעוד שאחרים נותנים רציונליות, זאת כמשקפת את העניין של החברה בפריון וקבלת החזר על השקעתה בגידול ילדים. מערכת שקלול גיל זו פירושה שמישהו נכה בגיל 30, במשך עשר שנים, יימדד כבעל אובדן גבוה יותר של DALYs (עומס מחלה גדול יותר), מאשר מישהו נכה מאותה מחלה או פציעה בגיל של 70 לעשר שנים. פונקציית שקלול גיל זו אינה מתודולוגיה אוניברסלית במחקרי HALY, אך היא נפוצה בעת שימוש ב-DALYs. מחקרי עלות-תועלת המשתמשים QALYs, למשל, אינם מנכים זמן בגילאים שונים בצורה שונה. פונקציית שקלול גיל זו חלה רק לחישוב של DALYs שאבדו עקב מוגבלות. שנים שאבדו למוות בטרם עת נקבעות לפי גיל המוות ותוחלת החיים. מחקר נטל המחלות הגלובלי (GBD) 2001–2002 מנה שנות חיים מותאמות לנכות באופן שווה לכל הגילאים, אך המחקרים של GBD 1990 ו-GBD 2004 השתמשו בנוסחה W = 0.1658 Y e − 0.04 Y {\displaystyle W=0.1658Ye^{-0.04Y}} איפה Y {\displaystyle Y} הוא הגיל שבו חיים השנה ו W {\displaystyle W} הוא הערך שהוקצה לו ביחס לערך ממוצע של 1. במחקרים אלה, שנים עתידיות הוזלו גם בשיעור של 3% כדי לקחת בחשבון הפסדי בריאות עתידיים. היוון זמן, הנפרד מפונקציית שקלול הגיל, מתאר העדפות בזמן כפי שמשמשות במודלים כלכליים. ההשפעות של משחק הגומלין בין תוחלת חיים לשנים אבודות ושקלול חברתי הן מורכבות, בהתאם לחומרת המחלה ומשך הזמן שלה. לדוגמה, הפרמטרים ששימשו במחקר GBD 1990 נותנים בדרך כלל משקל גדול יותר למקרי מוות בכל שנה לפני גיל 39 מאשר לאחר מכן, כאשר מותו של יילוד במשקל של 33 DALYs ומותו של אדם בגיל 5–20 שוקל בערך 36 DALYs. לסכיזופרניה יש משקל של 0.53 ולעצם הירך השבורה משקל של 0.37 בשקלולים האחרונים של WHO. סרטן (25.1/1,000), לב וכלי דם (23.8/1,000), בעיות נפשיות (17.6/1,000), נוירולוגיות (15.7/1,000), נשימתיות כרוניות (9.4/1,000) וסוכרת (7.2/1,000) הם הגורמים העיקריים לשנים טובות של חיים צפויים לאיבוד כתוצאה ממחלה או מוות בטרם עת. למרות זאת, לאוסטרליה יש את אחת מתוחלת החיים הארוכה ביותר בעולם. המחלות וההתפרצויות הבעייתיות שהתרחשו בשנת 2013 בזימבבואה, שהוכחו כבעלי ההשפעה הגדולה ביותר על הנכות הבריאותית היו טיפוס, אנתרקס, מלריה, שלשול נפוץ ודיזנטריה. הערכות DALY משנת 2004 להפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) עבור 25 המדינות המאוכלסות ביותר בעולם מציבות את מדינות אסיה/פסיפיק וארצות הברית כמקומות שבהם ההשפעה של PTSD מרוכזת ביותר (כפי שמוצג כאן). שנות החיים המותאמות לנכות המיוחסות לליקוי שמיעה של עובדים בארצות הברית החשופים לרעש בכל הענפים חושבו ל-2.53 שנים בריאות שאבדו מדי שנה לכל 1,000 עובדים חשופים לרעש. עובדים במגזרי הכרייה והבנייה איבדו 3.45 ו-3.09 שנים בריאות לכל 1,000 עובדים, בהתאמה. בסך הכל, 66% מהמדגם עבדו במגזר הייצור וייצגו 70% מהשנים הבריאות שאיבדו כל העובדים. פותח במקור על ידי אוניברסיטת הרווארד עבור הבנק העולמי בשנת 1990, לאחר מכן ארגון הבריאות העולמי אימץ את השיטה בשנת 1996 כחלק מדו"ח הוועדה האד-הוק לחקר הבריאות "השקעות במחקר ופיתוח בריאות". ה-DALY הושג לראשונה על ידי כריסטופר ג'יי.L. מורי ולופז בעבודה שבוצעה עם ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי הידוע כמחקר נטל המחלות הגלובלי, שנערך בשנת 1990. כעת זהו מדד מרכזי המופעל על ידי ארגון הבריאות העולמי של האו"ם בפרסומים כמו נטל המחלות הגלובלי שלו. ה-DALY שימש גם בדוח הפיתוח העולמי לשנת 1993.   גם DALYs וגם QALYs הם צורות של HALYs, שנות חיים מותאמות לבריאות. כמה מבקרים טענו ש-DALYs הם בעצם מדד כלכלי ליכולת הייצור האנושית עבור הפרט המושפע. בתגובה, מגיני ה-DALY טענו שבעוד ל-DALY יש פונקציה של שקלול גיל שעברה רציונליות על סמך הפריון הכלכלי של אנשים בגיל זה, מדדי איכות חיים הקשורים לבריאות משמשים לקביעת משקלי הנכות., שנעים בין 0 ל-1 (ללא נכות ל-100% נכות) עבור כל המחלות. מגינים אלו מדגישים כי משקלי הנכות אינם מבוססים על כושרו של אדם לעבוד, אלא על השפעות הנכות על חייו של האדם בכלל. לפיכך, מחלת נפש היא אחת המחלות המובילות כפי שנמדדה על ידי עומס עולמי של מחקרי מחלות, כאשר דיכאון מהווה 51.84 מיליון DALYs. מצבים סב-לידתיים, המשפיעים על תינוקות עם תפקוד גיל נמוך מאוד, הם הגורם המוביל לאיבוד DALYs ב-90.48 מיליון. חצבת במקום החמש עשרה עם 23.11 מיליון. כמה פרשנים הביעו ספק אם סקרי עומס המחלה (כגון EQ-5D) נותנים ביטוי מלא להשפעות של מחלות נפש, בשל גורמים הכוללים השפעות תקרה. לפי Pliskin וחב', מודל QALY דורש התנהגות בלתי תלויה בתועלת, נייטרלית סיכונים והתנהגות פרופורציונלית קבועה. בגלל הנחות תאורטיות אלו, מחלוקת על המשמעות והתועלת של ה-QALY קשה, אם לא בלתי אפשרי, להגדיר בריאות מושלמת. יש הטוענים שיש מצבי בריאות גרועים יותר מלהיות מת, ולכן צריכים להיות ערכים שליליים אפשריים בספקטרום הבריאות (אכן, כמה כלכלני בריאות שילבו ערכים שליליים בחישובים). קביעת רמת הבריאות תלויה באמצעים שיש הטוענים מייחסים חשיבות לא מידתית לכאב פיזי או מוגבלות על פני בריאות נפשית. שיטת הדירוג של התערבויות על סמך העלות שלהן ליחס שנרכש ב-QALY (או ICER) שנויה במחלוקת מכיוון שהיא מרמזת על חישוב כמו תועלתני כדי לקבוע מי יקבל או לא יקבל טיפול. עם זאת, תומכיה טוענים כי מאחר שמשאבי שירותי הבריאות מוגבלים בהכרח, שיטה זו מאפשרת להקצותם באופן האופטימלי לערך עבור החברה, כולל רוב החולים. דאגה נוספת היא שהיא לא לוקחת בחשבון סוגיות של שוויון כמו התפלגות כללית של מצבי בריאות - במיוחד מכיוון שלקבוצות צעירות ובריאות יותר יש הרבה פעמים יותר QALY מאשר אנשים מבוגרים או חולים יותר. כתוצאה מכך, ניתוח QALY עלול להמעיט בטיפולים המועילים לקשישים או לאחרים עם תוחלת חיים נמוכה יותר. כמו כן, רבים יטענו כי כל השאר שווים, יש לתת עדיפות לחולים עם מחלה קשה יותר על פני חולים עם מחלה פחות חמורה אם שניהם יקבלו את אותה עלייה מוחלטת בתועלת. כבר ב-1989 המליצו לומס ומקנזי לערוך מחקר בנוגע לתקפותם של QALYs. בשנת 2010, עם מימון מהנציבות האירופית, הקונסורציום האירופי לתוצאות בריאות ומחקר עלות-תועלת (ECHOUTCOME) החל במחקר גדול על QALYs בשימוש בהערכת טכנולוגיות בריאות. אריאל ברסניאק, המחבר הראשי של המחקר, צוטט כאומר שזהו "המחקר הגדול ביותר אי פעם שהוקדש במיוחד לבדיקת הנחות ה-QALY". בינואר 2013, בכנס האחרון שלה, ECHOUTCOME פרסמה תוצאות ראשוניות של המחקר שלה שסקר 1361 אנשים "מהאקדמיה" בבלגיה, צרפת, איטליה ובריטניה. החוקרים ביקשו מהנבדקים להגיב ל-14 שאלות הנוגעות להעדפותיהם למצבי בריאות שונים ולמשכי זמן של מצבים אלה (למשל, 15 שנים בצליעה לעומת 5 שנים בכיסא גלגלים). הם הגיעו למסקנה כי "ההעדפות שהביעו הנשאלים אינן עולות בקנה אחד עם ההנחות התאורטיות של QALY" שלפיהן ניתן למדוד איכות חיים במרווחים עקביים, ששנות החיים ואיכות החיים אינן תלויות זו בזו, שאנשים נייטרליים לגבי סיכון, והנכונות להרוויח או להפסיד שנות חיים היא קבועה לאורך זמן. ECHOUTCOME פרסמה גם "הנחיות אירופיות להערכות עלות-יעילות של טכנולוגיות בריאות", שהמליצו לא להשתמש ב-QALY בקבלת החלטות בתחום הבריאות. במקום זאת, ההנחיות המליצו שניתוחי עלות-תועלת יתמקדו ב"עלויות לכל תוצאה קלינית רלוונטית". בתגובה למחקר ECHOUTCOME, נציגי המכון הלאומי למצוינות בבריאות וטיפול, קונסורציום התרופות הסקוטי והארגון לשיתוף פעולה ופיתוח כלכלי העלו את הנקודות הבאות. ראשית, QALYs עדיפים על אמצעים חלופיים. שנית, המחקר היה "מוגבל". שלישית, בעיות עם QALY כבר זכו להכרה רחבה. רביעית, החוקרים לא לקחו בחשבון מגבלות תקציביות. חמישית, המכון הלאומי של בריטניה למצוינות בבריאות וטיפול משתמש ב-QALY המבוססים על 3395 ראיונות עם תושבי בריטניה, בניגוד לתושבי מספר מדינות אירופיות. לבסוף, אנשים שקוראים לחיסול QALY עשויים להיות בעלי "אינטרסים מובהקים". מדיה וקבצים בנושא שנות חיים מותאמות לנכות בוויקישיתוף "WHO Disease and injury country estimates". World Health Organization. 2009. ארכיון מ-2009-11-11. נבדק ב-11 נוב' 2009. {{cite web}}: (עזרה) "WHO | Metrics: Disability-Adjusted Life Year (DALY)". WHO. נבדק ב-2020-01-02. Havelaar, Arie (באוגוסט 2007). "Methodological choices for calculating the disease burden and cost-of-illness of foodborne zoonoses in European countries" (PDF). Med-Vet-Net. אורכב מ-המקור (PDF) ב-21 בינואר 2009. נבדק ב-2008-04-05. {{cite journal}}: (עזרה); Cite journal requires |journal= (עזרה) "GLOBAL BURDEN OF DISEASE 2004 UPDATE: DISABILITY WEIGHTS FOR DISEASES AND CONDITIONS" (PDF). World Health Organization. 2004. ארכיון (PDF) מ-2016-11-30. נבדק ב-25 יולי 2016. {{cite web}}: (עזרה) WHO 2013. WHO 2013, p. 15. Martinez, Ramon; Soliz, Patricia; Caixeta, Roberta; Ordunez, Pedro (9 בינואר 2019). "Reflection on modern methods: years of life lost due to premature mortality—a versatile and comprehensive measure for monitoring non-communicable disease mortality". International Journal of Epidemiology (באנגלית). 48 (4): 1367–1376. doi:10.1093/ije/dyy254. PMC 6693813. PMID 30629192. {{cite journal}}: (עזרה) Kaplan, Hillard; Hill, Kim; Lancaster, Jane; Hurtado, A. Magdalena (2000). "A theory of human life history evolution: Diet, intelligence, and longevity". Evolutionary Anthropology: Issues, News, and Reviews. 9 (4): 156–185. doi:10.1002/1520-6505(2000)9:4<156::AID-EVAN5>3.0.CO;2-7. Menken M, Munsat TL, Toole JF (במרץ 2000). "The global burden of disease study: implications for neurology". Arch. Neurol. 57 (3): 418–20. CiteSeerX 10.1.1.660.4176. doi:10.1001/archneur.57.3.418. PMID 10714674. {{cite journal}}: (עזרה) Devleesschauwer B, McDonald SA, Speybroeck N, Wyper GM (2020). "Valuing the years of life lost due to COVID-19: the differences and pitfalls". International Journal of Public Health. 65 (6): 719–720. doi:10.1007/s00038-020-01430-2. PMC 7370635. PMID 32691080. Wyper GM, Devleesschauwer B, Mathers CD, McDonald SA, Speybroeck N (2022). "Years of life lost methods must remain fully equitable and accountable". European Journal of Epidemiology. 37 (2): 215–216. doi:10.1007/s10654-022-00846-9. PMC 8894819. PMID 35244840. Murray, Christopher J (1994). "Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years". Bulletin of the World Health Organization. 72 (3): 429–45. PMC 2486718. PMID 8062401. "WHO methods and data sources for global burden of disease estimates 2000–2011" (PDF). World Health Organization. 2013. ארכיון (PDF) מ-2016-09-09. נבדק ב-27 יולי 2016. {{cite web}}: (עזרה) Gold, MR; Stevenson, D; Fryback, DG (2002). "HALYS and QALYS and DALYS, oh my: similarities and differences in summary measures of population health". Annual Review of Public Health. 23: 115–34. doi:10.1146/annurev.publhealth.23.100901.140513. PMID 11910057. "WHO | Disability weights, discounting and age weighting of DALYs". WHO. אורכב מ-המקור ב-26 בספטמבר 2013. נבדק ב-2020-01-02. {{cite web}}: (עזרה) Prüss-Üstün, A.; Mathers, C.; Corvalán, C.; Woodward, A. (2003). "3 The Global Burden of Disease concept". Introduction and methods: Assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Environmental burden of disease. Vol. 1. World Health Organization. ISBN 978-9241546201. אורכב מ-המקור (PDF) ב-2014-02-01. Kramer, Alexander; Hossain, Mobarak; Kraas, Frauke (2011). Health in megacities and urban areas. Heidelberg: Physica-Verlag. ISBN 978-3-7908-2732-3. "Global burden of disease 2004 update: disability weights for diseases and conditions" (PDF). ארכיון (PDF) מ-2016-11-30. נבדק ב-2016-07-25. Chant, Kerry (בנובמבר 2008). "The Health of the People of New South Wales (summary report)" (PDF). Chief Health Officer, Government of New South Wales. אורכב מ-המקור (PDF) ב-2009-01-21. נבדק ב-2009-01-17. {{cite journal}}: (עזרה); Cite journal requires |journal= (עזרה) Zimbabwe, Ministry of Health and Child Welfare (בדצמבר 2013). "Zimbabwe Weekly Epidemiological Bulletin" (PDF). World Health Organization, Government of Zimbabwe. ארכיון (PDF) מ-2014-02-28. נבדק ב-2014-02-24. {{cite journal}}: (עזרה); Cite journal requires |journal= (עזרה) Masterson, EA; Bushnell, PT; Themann, CL; Morata, TC (2016). "Hearing Impairment Among Noise-Exposed Workers — United States, 2003–2012". MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 65 (15): 389–394. doi:10.15585/mmwr.mm6515a2. PMID 27101435. Murray, C. J.; Lopez, A. D.; Jamison, D. T. (1994). "The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions". Bulletin of the World Health Organization. 72 (3): 495–509. ISSN 0042-9686. PMC 2486716. PMID 8062404. "Global Health Estimates". World Health Organization. אורכב מ-המקור ב-2015-08-31. World Bank (1993). World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford University Press. ארכיון מ-2016-11-27. Thacker SB, Stroup DF, Carande-Kulis V, Marks JS, Roy K, Gerberding JL (2006). "Measuring the public's health". Public Health Rep. 121 (1): 14–22. doi:10.1177/003335490612100107. PMC 1497799. PMID 16416694. Kramer, Alexander, Md. Mobarak Hossain Khan, Frauke Kraas (2011). Health in megacities and urban areas. Heidelberg: Physica-Verlag. ISBN 978-3-7908-2732-3. Murray CJ (1994). "Quantifying the burden of disease: the technical basis for disability-adjusted life years". Bull World Health Organ. 72 (3): 429–445. PMC 2486718. PMID 8062401. Papaioannou, Diana; Brazier, John; Parry, Glenys (1 בספטמבר 2011). "How Valid and Responsive Are Generic Health Status Measures, such as EQ-5D and SF-36, in Schizophrenia? A Systematic Review". Value in Health. 14 (6): 907–920. doi:10.1016/j.jval.2011.04.006. PMC 3179985. PMID 21914513. נבדק ב-4 במאי 2018. {{cite journal}}: (עזרה) Brazier, John (2010). "Is the EQ–5D fit for purpose in mental health?" (PDF). The British Journal of Psychiatry. 197 (5): 348–349. doi:10.1192/bjp.bp.110.082453. PMID 21037210. ארכיון (PDF) מ-2016-01-08. Saarni, Samuli I.; Viertiö, Satu; Perälä, Jonna; Koskinen, Seppo; Lönnqvist, Jouko; Suvisaari, Jaana (2010). "Quality of life of people with schizophrenia, bipolar disorder and other psychotic disorders". The British Journal of Psychiatry. 197 (5): 386–394. doi:10.1192/bjp.bp.109.076489. PMID 21037216. ארכיון מ-2016-01-29. Pliskin, J. S.; Shepard, D. S.; Weinstein, M. C. (1980). "Utility Functions for Life Years and Health Status". Operations Research. 28 (1): 206–24. doi:10.1287/opre.28.1.206. JSTOR 172147. Prieto, Luis; Sacristán, José A (2003). "Problems and solutions in calculating quality-adjusted life years (QALYs)". Health and Quality of Life Outcomes. 1: 80. doi:10.1186/1477-7525-1-80. PMC 317370. PMID 14687421. תבנית:Open access Mortimer, D.; Segal, L. (2007). "Comparing the Incomparable? A Systematic Review of Competing Techniques for Converting Descriptive Measures of Health Status into QALY-Weights". Medical Decision Making. 28 (1): 66–89. doi:10.1177/0272989X07309642. PMID 18263562. Dolan, P. (בינואר 2008). "Developing methods that really do value the 'Q' in the QALY" (PDF). Health Economics, Policy and Law. 3 (1): 69–77. doi:10.1017/S1744133107004355. PMID 18634633. {{cite journal}}: (עזרה) Schlander, Michael (2010-05-23), Measures of efficiency in healthcare: QALMs about QALYs? (PDF), Institute for Innovation & Valuation in Health Care, אורכב מ-המקור (PDF) ב-2011-07-14, נבדק ב-2010-05-23 Nord, Erik; Pinto, Jose Luis; Richardson, Jeff; Menzel, Paul; Ubel, Peter (1999). "Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes". Health Economics. 8 (1): 25–39. doi:10.1002/(SICI)1099-1050(199902)8:1<25::AID-HEC398>3.0.CO;2-H. PMID 10082141. Loomes, Graham; McKenzie, Lynda (1989). "The use of QALYs in health care decision making". Social Science & Medicine. 28 (4): 299–308. doi:10.1016/0277-9536(89)90030-0. ISSN 0277-9536. PMID 2649989. "ECHOUTCOME: European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research". אורכב מ-המקור ב-2016-10-08. Holmes, David (במרץ 2013). "Report triggers quibbles over QALYs, a staple of health metrics". Nature Medicine. 19 (3): 248. doi:10.1038/nm0313-248. PMID 23467219. {{cite journal}}: (עזרה) Dreaper, Jane (24 בינואר 2013). "Researchers claim NHS drug decisions 'are flawed'". BBC News. נבדק ב-2017-05-30. {{cite news}}: (עזרה) Beresniak, Ariel; Medina-Lara, Antonieta; Auray, Jean Paul; De Wever, Alain; Praet, Jean-Claude; Tarricone, Rosanna; Torbica, Aleksandra; Dupont, Danielle; Lamure, Michel; Duru, Gerard (2015). "Validation of the Underlying Assumptions of the Quality-Adjusted Life-Years Outcome: Results from the ECHOUTCOME European Project". PharmacoEconomics. 33 (1): 61–69. doi:10.1007/s40273-014-0216-0. ISSN 1170-7690. PMID 25230587. European Consortium in Healthcare Outcomes and Cost-Benefit Research (ECHOUTCOME). "European Guidelines for Cost-Effectiveness Assessments of Health Technologies" (PDF). אורכב מ-המקור (PDF) ב-2015-08-14.