ליקוי בתפקודים הניהוליים

ליקוי בתפקודים הניהוליים הוא מושג המשמש לתיאור מצב של פגיעה משמעותית בתפקודים הניהוליים. התפקודים הניהוליים הם תהליכי השליטה הקוגניטיביים הגבוהים של האדם (cognitive control), האחראים על היכולת ליזום, להתמיד, לעכב ולשנות. הם מאפשרים לאדם לנהל ולכוון את מעשיו בהתאם למטרותיו והם מעורבים בתהליכים של ויסות רגשי, כמו גם בתפקוד החברתי והלימודי. עם זאת, תפקודים אלו יכולים להיפגע באופן זמני או קבוע מגורמים שונים. המונח תפקודים ניהוליים מתייחס לאוסף רחב של תפקודים שכליים ולכן אינו מיוצג על ידי התנהגות בודדת. בהתאם לכך, פגיעה בתפקודים הניהוליים יכולה לבוא לידי ביטוי בדרכים שונות. בין היתר, הפגיעה בתפקודים הניהוליים יכול להוביל לשכחנות, קשיים בתכנון וקשיים תיאום מטלות יום יומיות, כמו התארגנות לקראת יציאה לבית הספר או לעבודה. בהתאם לכך, ליקויים בתפקודים ניהוליים עלולים להוביל להישגים אקדמיים נמוכים בקרב ילדים ומבוגרים ולפגוע בתפקוד החברתי והתעסוקתי. עם זאת, פגיעה בתפקודים הניהוליים אינה בהכרח קשורה לאינטליגנציה של האדם. זאת משום שאדם מסוים יכול להיות מבריק ולהפגין רמת משכל גבוהה במבחנים מתוקננים, בזמן שהוא סובל מהנמכה בתפקודים הניהוליים. כמו כן, התפקודים הניהוליים אינם ניתנים לשליטה מכוונת ומודעת. לכן פגיעה בהם יכולה להוביל לפגיעה ביכולת הניהול והתפעול של מגוון תפקודים קוגניטיביים, באופן שאינו מושפע מרצונו של האדם להפעיל אותם בדרך ובזמן המתאימים. התפקודים הניהוליים הם תכונה אינטגרטיבית גבוהה של המוח הקדמי ועל כן אינה יכולה להשתייך רק לאזור מוחי, גן או חומר נוירולוגי בודד. יש להם אופי ביזורי והם נתמכים על ידי מערכות מורכבות המפוזרות בין אזורים שונים של המוח. משום שהתפקודים הניהוליים הם יכולת אינטגרטיבית גבוהה של המוח הקדמי, בכל סוג של פגיעה בתפקודים אלו יכולים להיות מעורבים גורמים מרובים. המוליך העצבי דופמין חיוני לשליטה על הפעילות הקוגניטיבית בקליפת המוח הקדם-מצחית, אשר מעורבת בתפקודים מחשבתיים גבוהים ומשמשת כמרכז של השליטה הקוגניטיבית והתפקודים הניהוליים. בהתאם לכך, למוליך העצבי דופמין יש תפקיד חיוני בתפקודים הניהוליים. הוא מעורב בכל השלבים של השליטה הקוגניטיבית - משמירת הסף, שימור המידע והעברתו הלאה. הקשר בין רמות הדופמין לבין התפקודים הניהוליים אינו ליניארי. זאת משום שהפעילות הטונית (tonic) של המוליך העצבי דופמין מווסתת את קליפת המוח הקדם מצחית ואת התפקודים הקוגניטיביים שהיא אחראית עליהם, כמו: זיכרון העבודה, הקשב הסלקטיבי והתפקודים הניהוליים, ביחס של צורת U הפוכה. כלומר, התפקוד המיטבי מתרחש ברמות בינוניות או מתונות של דופמין טוני, בעוד שרמות גבוהות או נמוכות מידי של הדופמין הטוני פוגעות בתפקודים אלו. ערך מורחב – זיכרון עבודה זיכרון עבודה הוא מנגנון קוגניטיבי המשמש לשימור מידע באופן נגיש וקל לשימוש, למשך זמן קצר של שניות עד דקות בודדות. המידע שמאוחסן בזיכרון העבודה מופנה לעיבוד ומשמש לביצוע פעולות קוגניטיביות. כתוצאה מכך, הוא מאפשר לאדם להחזיק מידע במודעות ולהשתמש בו כדי להנחות את אופן הפעולה שלו. זיכרון העבודה חיוני לתפקודים ניהוליים כמו תכנון, משום שהוא מאפשר לאדם להעלות למודעות מידע מהתנסויות קודמות כדי לייעל את פעולותיו העתידיות. כמו כן, הוא מקושר ליכולת הוויסות של מחשבות נודדות בהתאם לדרישות המטלה, כך שעלייה בקיבולת זיכרון העבודה מנבאת עלייה במחשבות נודדות עבור מצבים המצריכים השקעה נמוכה של משאבים קוגניטיביים וירידה במחשבות נודדות עבור מצבים המצריכים השקעה גבוהה של משאבים קוגניטיביים. בהתאם לכך, פגיעה בזיכרון העבודה יכולה להוביל לליקוי בתפקודים הניהוליים. זיכרון העבודה מוגבל בקיבולתו בעקבות תהליכי בקרה הכוללים קשב, מודעות ורצון, כך שאצל מרבית בני האדם הוא יכול להכיל כשבעה פריטים. דבר זה יוצר את הקושי האנושי לעסוק בבעיות המורכבות ממספר גדול של משתנים. בנוסף על מגבלת העיבוד הבסיסית, זיכרון העבודה מושפע גם ממצב העוררות הכללית, כך שגורמים מצביים כמו עייפות ומתח עלולים לצמצם עוד יותר את הקיבולת שלו. בעקבות זאת, אותם גורמים יכולים גם לגרום לליקוי בתפקודים הניהוליים בצורה עקיפה. ערך מורחב – אינהיביציה אִינְהִיבִּיצְיָה או עַכָּבָה, מתייחסת ליכולת הדיכוי של תגובות או פעולות מסוימות, על ידי הפסקתן או מניעתן. יכולת דיכוי התגובה היא מרכיב מרכזי בתהליכי הבקרה של התפקודים הניהוליים. אינהיביציה נמוכה פוגעת ביכולת הוויסות העצמי. בהתאם לכך, ליקויים במנגנונים האינהבטוריים מובילים לליקויים בתפקודים הניהוליים ולהתנהגות בלתי מווסתת. פגיעה בתפקודים ניהוליים יכולה להיגרם כתוצאה מהפרעה נוירו-התפתחותית, כמו הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות שההנמכה בתפקודים ניהוליים היא מאפיין מרכזי שלה. למעשה, התסמינים של הפרעת קשב, כוללים פגיעה ביכולת הוויסות מלמעלה-למטה של המערכת הפרונטלית על הקשב וההתנהגות. בהתאם לכך, ליקוי בתפקודים ניהוליים נפוץ יותר בקרב אנשים עם הפרעת קשב בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, במיוחד בקרב אלו אשר סובלים גם מלקות למידה הפגיעה בתפקודים הניהוליים של אנשים עם הפרעת קשב, היא דוגמה למצב שבו הפגיעה בתפקודים ניהוליים אינה קשורה לרמת המשכל ויכולה להתקיים גם בקרב אנשים עם אינטליגנציה גבוהה מאוד. למעשה, הפרעת קשב מתוארת כהפרעה של תפקודים ניהוליים, כמו אינהיביציה וזיכרון העבודה. בהתאם לכך, אחד מקשיי הליבה האופייניים להפרעת קשב הוא הפגיעה ביכולת עיכוב התגובה. פגיעה זו עומדת בבסיס התסמינים ההתנהגותיים של הפרעת הקשב ושוכנת בליבם של קשיים אופייניים להפרעת קשב, כמו: מוסחות, פזיזות וחוסר היכולת לדחות סיפוקים. (למידע נוסף ראו ויסות עצמי והפרעת קשב) במקרים רבים הפרעת קשב פוגעת ביכולת הארגון, כחלק מהפגיעה הרחבה יותר בתפקודים הניהוליים. קשיי ההתארגנות על רקע זה אינם קשורים לרמת האינטליגנציה של האדם. הם יכולים לפגוע באחד או יותר משלבי הביצוע, ביניהם: הערכות והכנת הציוד הדרוש, פעולה עקבית, הקפדה על פרטים חשובים, הפעלת תהליכי בקרה, יכולת איתור ותיקון של טעויות. ערך מורחב – יחסי גומלין בין רגש וקוגניציה קיים קשר הדדי בין הרגש לחשיבה. קשר זה הוא בעל אופי דו כיווני, כך שהרגשות יכולים להשפיע על החשיבה באותה המידה בה החשיבה יכולה להשפיע על הרגש. שני היבטים אלו של החוויה האנושית יכולים לפעול באופן מאוחד או מנוגד אחד לשני. בהתאם לכך, התפקודים הניהוליים יכולים להיפגע בעקבות מצבים רגשיים שונים. למשל, חרדה פוגעת ביכולת להתרכז ולתכנן. בהתאם לכך, לחרדה יש השפעה על התפקודים הניהוליים ובעיקר על זיכרון העבודה ויכולת ההתארגנות. באופן דומה, גם דיכאון קשור לירידה בזיכרון ופגיעה בתפקודים הניהוליים. קשיים בתפקודים ניהוליים ניתנים לאיתור כבר בגן ונשארים לרוב עמידים במשך שנים. עם זאת, קיים קושי לאתר ליקויים בתפקודים ניהוליים בקרב אנשים מחוננים בעלי אינטליגנציה גבוהה, משום שהם מוצאים דרכים רבות יותר כדי לחפות על הכשלים, וכך קשה יותר למדוד את הקשיים שלהם. בנוסף, בעיות רבות המדווחות על ידי אנשים מבוגרים עם הפרעת קשב אשר משקפות ליקויים בתפקודים הניהוליים, כמו: קושי בארגון עצמי, קושי בוויסות קשבי, קושי בוויסות רגשי, פגיעה בערנות וביכולת להתמיד במאמץ עלולות לבוא לידי ביטוי רק במהלך הפעילויות של חיי היום יום ולא בתנאי מבחן או בדיקה מקצועית. זו אחת הסיבות לכך שהתרשמות קלינית כללית, או תיאור כללי של תחומי הקשב וההתנהגות, אינם מספיקים לצורך קביעת אבחנה של הפרעת קשב. על הרופא המאבחן לערוך ראיון אבחוני מעמיק, כדי להתרשם מקיומם של קווים אופייניים להפרעת קשב באמצעות תשאול זהיר וקפדני אודות התסמינים התנהגותיים מגילאי הילדות ועד תקופת החיים הנוכחית של האדם. זאת משום שעל פי רוב התנהגויות המשקפות ליקויים בתפקודים הניהוליים, עולות באופן ברור ובולט כאשר אנשים עם הפרעת קשב מתארים את קשיי ההתארגנות שלהם, ההתמודדות שלהם מול ההתחייבויות היום יומיות, עיסוק בפתרון בעיות, וניסיונות לניהול זמן וויסות עצמי. אימפולסיביות מיקוד יתר עומס קוגניטיבי דחף (פסיכולוגיה) Aron, Adam R.; Dowson, Jonathon H.; Sahakian, Barbara J.; Robbins, Trevor W. (2003). Methylphenidate improves response inhibition in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, Vol 54(12), 1465-1468. שי-קרין, נופר (2009). תפקודים ניהוליים (EF) - מה הקשר להפרעת קשב ולרכיבה על סוסים. מאתר פסיכולוגיה עברית. Ott, T., & Nieder, A. (2019). Dopamine and cognitive control in prefrontal cortex. Trends in cognitive sciences. Tarver, J., Daley, D., & Sayal, K. (2014). Attention-deficit hyperactivity disorder ( ADHD): an updated review of the essential facts. Child: Care, Health & Development, 40(6), 762-774. Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. Yale University Press. Tripp, G., & Wickens, J. R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology,57(7), 579-589. Madden, Gregory J. (Ed); Bickel, Warren K. (Ed), (2010). Impulsivity: The behavioral and neurological science of discounting. Washington, DC, US: American Psychological Association, xvi, 453 pp. Ranganath, A., & Jacob, S. N. (2016). Doping the mind: dopaminergic modulation of prefrontal cortical cognition. The Neuroscientist, 22(6), 593-603. Cools, R., & D'Esposito, M. (2011). Inverted-U–Shaped Dopamine actions on human working memory and cognitive control. Biological psychiatry, 69(12), e113-e125. Floresco, S. B., & Magyar, O. (2006). Mesocortical dopamine modulation of executive functions: Beyond working memory.Psychopharmacology, 188(4), 567-85. Schacht, J. P. (2016). COMT val158met moderation of dopaminergic drug effects on cognitive function: a critical review. The pharmacogenomics journal, 16(5), 430-438. Arnsten, A. F. (2011). Catecholamine influences on dorsolateral prefrontal cortical networks. Biological psychiatry, 69(12), e89-e99. Eriksson, J., Vogel, E. K., Lansner, A., Bergström, F., & Nyberg, L. (2015). Neurocognitive architecture of working memory. Neuron, 88(1), 33-46 ישי-קרין, נופר (2007). הקשר בין זיכרון עבודה מילולי (ולא חזותי-מרחבי) לבין לקות בקריאה ולקות שפתית. מאתר פסיכולוגיה עברית יונתן גושן־גוטשטיין ודן זכאי (2006). פסיכולוגיה קוגניטיבית - כרך ב – זיכרון. רעננה: האוניברסיטה הפתוחה Johnston, C., Mash, E. J., Miller, N., & Ninowski, J. E. (2012). Parenting in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Clinical Psychology Review, 32, 215–228 Bozhilova, N., Michelini, G., Kuntsi, J., & Asherson, P. (2018). Mind wandering perspective on ADHD. Neuroscience & Biobehavioral Reviews אלעד, א' (2005). הפסיכולוגיה של השקר ושיטות לחשיפתו. רמת גן: הוצאת אוניברסיטת בר-אילן שרה דרויאן (1999). עקרונות אבולוציוניים בהתפתחות החשיבה. רעננה: רמות Zhang J.-S., Wang Y., Cai R.-G., Yan C.-H. (2009). The brain regulation mechanism of error monitoring in impulsive children with ADHD-An analysis of error related potentials. Neuroscience Letters, 460 (1), pp. 11-15. אבישר, אלון (2010). מהו התפקוד הנוירו-פסיכולוגי הלקוי בהפרעת קשב וריכוז (ADHD)?. באתר פסיכולוגיה עברית ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. By Whalen, Carol K. Kazdin, Alan E. (Ed), (2000). Encyclopedia of psychology, Vol. 1., (pp. 299-303). Washington, DC, US: American Psychological Association; New York, NY, US: Oxford University Press, xiv, 495 pp. Antshel, Kevin M. "Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) and Entrepreneurship." Academy of Management Perspectives, vol. 32, no. 2, May 2018, pp. 243-265 American Psychiatric Association - APA, (2013). DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION - DSM 5. Field, S., Parker, D. R., Sawilowsky, S., & Rolands, L. (2013). Assessing the Impact of ADHD Coaching Services on University Students’ Learning Skills, Self-Regulation, and Well-Being. AHEADAssociation on, 26(1), 67-81. Barkley, R. A., & Murphy, K. R. (2010). Impairment in occupational functioning and adult ADHD: the predictive utility of executive function (EF) ratings versus EF tests. Archives of Clinical Neuropsychology, 25(3), 157-173. Hammerness, P., Fried, R., Petty, C., Meller, B., & Biederman, J. (2014). Assessment of cognitive domains during treatment with OROS methylphenidate in adolescents with ADHD. Child Neuropsychology, 20(3), 319-327. Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bitter, I., Balázs, J., ... & Stes, S. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 56, 14-34 Woltering, S., Liu, Z., Rokeach, A., & Tannock, R. (2013). Neurophysiological differences in inhibitory control between adults with ADHD and their peers.Neuropsychologia, 51(10), 1888-1895. Abraham, A., Windmann, S., Siefen, R., Daum, I., & Güntürkün, O. (2006). Creative Thinking in Adolescents with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Child Neuropsychology, 12(2), 111-123. ד"ר איריס מנור (2008). הילד הרע שבי. The Medical ישי-קרין, נופר (2006). ילדים מיוחדים: המפגש של ילדים היפראקטיביים (ADHD) ולקויי למידה עם מערכת החינוך על פי תאורית העצמי. באתר פסיכולוגיה עברית Baron, R. A., and Byrne, D. (2000). Social psychology. Boston: Allyn and Bacon. Calkins, Susan D. (Ed); Bell, Martha Ann (Ed), (2010). Child development at the intersection of emotion and cognition. Human brain development. Washington, DC, US: American Psychological Association. Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J., ... & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), 67. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder PEDIATRICS Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1158-1170