דיכאון פסיכוטי

דיכאון פסיכוטי (באנגלית Psychotic depression) הוא מופע דיכאוני שכולל מספר תסמינים פסיכוטיים בנוסף לתסמיני דיכאון קליני. אנשים רבים עם דיכאון פסיכוטי חווים אמונות שווא (דלוזיות) – אמונות או תחושות לא נכונות, או כאלה שאינן נתמכות במציאות. דיכאון פסיכוטי עשוי להיראות כמו דיכאון שאינו פסיכוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית, סכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות. הלוקים בהפרעה דו-קוטבית חווים לעיתים דיכאון פסיכוטי במהלך מצבים דיכאוניים. דיכאון פסיכוטי בדרך כלל מופיע באפיזודות חולפות, עם זאת במקרים מסוימים הוא עלול להיות כרוני. דיכאון פסיכוטי מאופיין סממנים ביולוגים ייחודיים אשר הובילו לטיפולים חדשניים. לרוב דיכאון פסיכוטי מטופל באמצעות שילוב של תרופות נוגדות דיכאון ותרופות נוגדות פסיכוזה, אך כיום חוקרים החלו לפתח טיפולים הפונים לפתופיזיולוגיה של דיכאון פסיכוטי באופן ישיר יותר. ערך מורחב – דיכאון קליני דיכאון פסיכוטי אינו מהווה הפרעה עצמאית ב DSM 5, אלא הוא מאפיין מיוחד (Specifier) בהפרעת דיכאון מז'ורי.משמעות הדבר היא שכדי שאדם יקבל אבחנה של דיכאון פסיכוטי עליו לעמוד בקריטריונים לאבחנה של דיכאון מז'ורי וכן להציג תסמינים פסיכוטיים בנוסף לכך. אבחנת דיכאון פסיכוטי ניתנת על ידי פסיכיאטר לרוב על סמך יותר מפגישה אחת. ישנם כלי מדידה כמותיים המאפשרים מדידה כמותית של חומרת תסמיני דיכאון פסיכוטי. אחד מהם הוא HAMD-BPRS.. כלי אחר שנמצא בשימוש הוא ה-Psychotic Depression Assessment Scale . .(PDAS) כיוון שהתסמינים הפסיכוטיים הם קצרי מועד יחסית להפרעות פסיכוטיות אחרות, קשה לאמוד את שיעור הפרעה באוכלוסייה ו/או בקרב מי שיש להם אבחנת דיכאון וכל אומדן יהיה אומדן חסר. לפי נתוני משרד הבריאות, כ 40% ממקרי הדיכאון שאובחנו הוגדרו כדיכאון חמור.. סביר להניח שלפחות חלק מקבוצה זו כולל אנשים שעברו דיכאון פסיכוטי. אנשים שפיתחו את ההפרעה דיכאון פסיכוטי דיווחו על אפיזודה ראשונית בין הגילאים 20-40. במהלך חיים שלמים, נראה שאפיזודות מופיעות בין 4-9 פעמים בממוצע. בדומה לדיכאון שאינו פסיכוטי, האפיזודות תחומות במבחינת משכן. עם זאת דיכאון פסיכוטי יכול להיות כרוני (להימשך יותר משנתיים), רוב האפיזודות נמשכות פחות מ-24 חודשים. בשונה מהפרעות פסיכוטיות כמו סכיזופרניה והפרעה סכיזואפקטיבית, החולים בדיכאון פסיכוטי מתפקדים היטב באופן כללי בין אפיזודות, הן חברתית והן מקצועית. כיום, דיכאון פסיכוטי נחשב לביטוי חמור של דיכאון מז'ורי, אף על פי שגם חולים בדיכאון מתון עשויים לחוות סממנים פסיכוטיים. אנשים רבים עם דיכאון פסיכוטי חווים אמונות שווא (דלוזיות) – אמונות או תחושות לא נכונות או כאלה שאינן נתמכות במציאות. אמונות שווא פרנואידיות או אמונות שווא של אשמה הן מהתסמינים הפסיכוטים הנפוצים ביותר בדיכאון הפסיכוטי. החולים בדיכאון פסיכוטי מודאגים לעיתים קרובות מכך שאנשים מתעניינים בהם יתר על המידה או מנסים לרדוף אותם. חולים החווים אמונות שווא של אשמה מאמינים שהם נענשים על חטאים שביצעו בעבר או שהם אחראים לבעיות שונות שבמציאות אין להם כל השפעה עליהם. אמונות שווא נפוצות נוספות כוללות אנשים שחוששים שיש בעיות חמורות במצבם הבריאותי, למרות שלמעשה אין זה כך. בשונה מהפרעות פסיכוטיות אחרות, אמונות השווא בדיכאון הפסיכוטי אינן כה בולטות לעין, אך בהחלט קיימות ואף נוטות להיות נפוצות יותר מהזיות. הזיות אודיטוריות (שמיעת קולות) הן הנפוצות ביותר מבין סוגי ההזיות. הזיות של מגע, ראייה או ריח נפוצות פחות. תסמינים נוספים הנפוצים בדיכאון פסיכוטי הם עצבנות, קשיים בהירדמות והתעוררויות תכופות במהלך הלילה. בנוסף, חולים בדיכאון פסיכוטי נמצאים בסיכון אובדני גבוה יותר מחולים בדיכאון שאינו פסיכוטי. לבסוף, הראשונים נוטים יותר להראות לקויות קוגניטיביות (לדוגמה בעיות זיכרון). דיכאון פסיכוטי עשוי להיראות כמו דיכאון שאינו פסיכוטי, הפרעה סכיזואפקטיבית, סכיזופרניה או הפרעות פסיכוטיות אחרות. הפרעות אלה מובחנות מדיכאון פסיכוטי בכך שהן כוללות תסמינים פסיכוטיים המתרחשים מחוץ לאפיזודה הדיכאונית. בחולים סכיזואפקטיביים, למשל, הזיות ואמונות שווא יתרחשו רק כאשר לא מתקיימת אפיזודה של דיכאון מז'ורי. סכיזופרניה כוללת יותר חשיבה לא מאורגנת ותסמינים של אמונות שווא מאשר דיכאון פסיכוטי. זה יוצא דופן עבור חולי דיכאון פסיכוטי להראות תסמינים של מעוף מחשבות, חשיבה רפויה, "סלט מילים" (אמירות חסרות משמעות), אקולילה (חזרה על דבריהם של אחרים) ואלמנטים נוספים של הפרעות בחשיבה שמאפיינים חולי סכיזופרניה. בדומה לכך, נראה שנוכחותן של אמונות שווא יוצאות דופן (למשל, "חייזרים טמנו מקלט בראשי") הן נפוצות פחות בדיכאון הפסיכוטי מאשר בסכיזופרניה. יחד עם זאת, שלילתן של חשיבות ההפרעה ואמונות השווא שלעיל לא מספיקה כדי לשלול בוודאות את האבחנה של דיכאון פסיכוטי. הפרעות דו-קוטביות יכולות לעיתים להתרחש יחד עם דיכאון פסיכוטי. ההערכה היא שכ-42% מהחולים עם דיכאון פסיכוטי בגיל ההתבגרות הם בסבירות גבוהה לפתח סוג כלשהו של אפיזודה מאנית בהמשך. לכן חשוב לבדוק היסטוריה של תסמינים מאנים בכל חולה מתבגר הסובל מדיכאון פסיכוטי. הפרעות פסיכוטיות נוספות העשויות להיראות כמו דיכאון פסיכוטי כוללות הפרעות של אמונות שווא, הפרעות פסיכוטיות הנובעות משימוש בחומרים אסורים והפרעה פסיכוטית קצרת מועד. הדרך העיקרית להבחין בין דיכאון פסיכוטי לבין ההפרעות השונות שלעיל טמון יותר בבחינה של מהלך ההפרעה מאשר בזיהוי תסמינים ספציפיים של החולים בה. ישנם מספר סממנים ביולוגיים היכולים להבחין בין דיכאון פסיכוטי לבין דיכאון שאינו פסיכוטי. ההבדל המשמעותי ביותר הוא אבנורמליות בציר יותרת המוח האדרנלית. ציר זה, המכונה לעיתים "ציר הורמוני הלחץ", מופעל יתר על המידה באופן כרוני במצב הדיכאון הפסיכוטי. אבנורמליות נוספות הנוכחות בדיכאון הפסיכוטי הן הפרעות שינה ושינויים באזורים נוספים הקשורים לתפקוד מוחי. עד שנות השלושים של המאה העשרים טופלו החולים הסובלים מאמונות שווא בשילוב עם דיכאון בתרופות שונות, אך נראה היה שלטיפול תרופתי ישנה השפעה מעטה עליהם. בעשור השלישי של המאה העשרים פותח הטיפול באמצעות נזעי חשמל (ECT ‏– Electroconvulsive Therapy), שהייתה לו השפעה דומה על חולים הסובלים מדיכאון, בין אם הוא פסיכוטי ובין אם לאו. העניין בדיכאון פסיכוטי החל לגבור לאחר המצאתן של התרופות האנטי-דיכאוניות הטריציקליות (TCA – Tricyclic Antidepressants), אשר היו בעלות השפעה על חולים שסבלו מדיכאון שאינו פסיכוטי, אך לא הביאו לשינוי עבור אלה החולים בדיכאון פסיכוטי. ב-40 השנים האחרונות ישנה התעניינות מחודשת בנושא בעקבות התפתחותו של ידע חדש הנוגע למערכת הביולוגית הספציפית הקשורה לדיכאון הפסיכוטי, ומתוך כך פיתוח טיפול תרופתי הפונה לטיפול בהפרעה באופן ישיר. מחקרים רבים הראו שדיכאון פסיכוטי שונה מדיכאון מז'ורי בתגובה שלו לטיפול תרופתי, כך ששימוש רק בנוגדי דיכאון או רק בנוגדי פסיכוזה עשוי להשפיע היטב על מצבים של דיכאון שאינו פסיכוטי, אך לא תהיה השפעה משמעותית על דיכאון פסיכוטי. טיפול יעיל עבור החולים בדיכאון פסיכוטי חייב לכלול שימוש בשני סוגי הטיפול גם יחד. מחקרים מראים על תגובתיות של 80-90 אחוז עבור חולים המטופלים בטיפול משולב. ישנן הוכחות מסוימות כי טיפול באמצעות נוגדי דיכאון המשלבים מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors – SSRI) ונוגדי דיכאון טריצקלים (TCA) עשוי להיות יעיל בטיפול בדיכאון פסיכוטי,, אך חולים רבים לא מגיבים לסוג טיפול יחידני זה וזקוקים לשילוב של נוגדי דיכאון ונוגדי פסיכוזה. טיפול בנזעי חשמל בשילוב עם נוגדי דיכאון ופסיכוזה הוא טיפול נפוץ נוסף עבור דיכאון פסיכוטי. יחד עם זאת, התיוג וכן המחיר ותופעות הלוואי הקוגניטיביות גורמים לעיתים קרובות לויתור על השימוש בנזעי חשמל, למעט נסיבות מיוחדות (למשל, כאשר הדיכאון הפסיכוטי מביא את האדם למצב מסכן חיים כתוצאה מחשש לאובדנות, או מטופל שאינו יכול לקבל טיפול תרופתי מסיבות שונות). שיטות הטיפול הנוכחיות בדיכאון פסיכוטי נחשבות מועילות באופן סביר, אך כוללות גם תופעות לוואי רבות ונדרש זמן רב עד שמתחילות להשפיע באופן משמעותי. כמו כן, שימוש משולב של נוגדי דיכאון ופסיכוזה נוטה להיות קשור לעלייה במשקל ובעיות בתפקוד המיני. טריצקלים (TCA) הם קטלניים בשימוש יתר וקשורים למגוון תופעות לוואי. לבסוף, לשימוש בנזעי חשמל (ECT) יש תופעות לוואי הקשורות לליקויים קוגניטיביים זמניים (למשל, בלבול, בעיות זיכרון ועוד), בנוסף לעול הכרוך בחשיפה חוזרת ונשנית להרדמה כללית. שיטות הטיפול הניסיוניות החדשות כוללות שימוש בהורמונים וסטרואידים (glucocorticoid antagonists & milfepriston). ייתכן שאסטרטגיות מסוג שכזה יצליחו על ידי תיקון פעולתו הכרונית של ציר יותרת המוח האדרנלית. כלומר, על ידי חסימתם של נוירו-רצפטורים מסוימים, תרופות אלה מפחיתות את השפעתו הישירה של הקורטיזול על המוח. גירוי מגנטי למוח (Transcranial Magnetic Stimulation – TMS) נבחן כחלופה לשימוש בנזעי חשמל כטיפול בדיכאון. גירוי זה הוא טכניקה לא פולשנית לגירוי מוחי הנמצאת בשימוש מחקרי וקליני נרחב בעולם בעשור האחרון. בטכניקה זו מופק שדה מגנטי באמצעות העברת זרם חשמלי בסליל המוחזק בקרבת ראש המטופל. שדה זה מעורר פעילות חשמלית באזורי מוח שונים. מספר מחקרים הראו כי לסוג טיפול זה הצלחה רבה עם תופעות לוואי מעטות. השימוש בטכניקה זו אינו מצריך הרדמה כללית ועד כה לא קושר עם תופעות לוואי קוגניטיביות משמעותיות. National Alliance on Mental Illness – ארגון המספק תמיכה, ייעוץ ולימוד עבור חולים ומשפחותיהם. Depression and Bipolar Support Alliance - תמיכה, ייעוץ ולימוד עבור החולים בדיכאון פסיכוטי. American Psychiatric Association, Depressive Disorder, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), American Psychiatric Association, 2013 חנן מוניץ (עורך), מצבי חירום בפסיכיאטריה, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, דיונון, 2016, עמ' 587 Levinson D, Zilber N, Lerner Y, Grinshpoon A, Levav I, Prevalence of mood and anxiety disorders in the community: results from the Israel National Health Survey, Isr J Psychiatry Relat Sci 2007;44 (2):, עמ' 94-103 S. D. Østergaard, B. S. Meyers, A. J. Flint, B. H. Mulsant, Measuring psychotic depression, Acta Psychiatrica Scandinavica 129, 2014-03-01, עמ' 211–220 doi: 10.1111/acps.12165 Søren D. Østergaard, Barnett S. Meyers, Alastair J. Flint, Benoit H. Mulsant, Measuring treatment response in psychotic depression: The Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS) takes both depressive and psychotic symptoms into account, Journal of Affective Disorders 160, 2014-05-01, עמ' 68–73 doi: 10.1016/j.jad.2013.12.020 V. A. Morgan, J. J. McGrath, A. Jablensky, J. C. Badcock, Psychosis prevalence and physical, metabolic and cognitive co-morbidity: data from the second Australian national survey of psychosis, Psychological Medicine 44, 2014/07, עמ' 2163–2176 doi: 10.1017/S0033291713002973 Levinson D, Zilber N, Lerner Y, Grinshpoon A, Levav I., Prevalence of mood and anxiety disorders in the community: results from the Israel, Isr J Psychiatry Relat Sci 2007;44 (2), עמ' 94-103 משרד הבריאות האגף לבריאות הנפש, הפרעות דיכאון וחרדה בישראל:ממצאים עיקריים מסקר בריאות הנפש בעולם, משרד הבריאות, 2012 Thakur M, Hays J, Ranga K, et al. clinical, demographic and social characteristics of psychotic depression. Journal of Psychiatry Research 1999;54:183-187 Glassman AH, Roose SP. Delusional depression: a Distinct clinical entity? Arch Gen Psychiatry 1981;38:424-427 Parker G, Hadzi-Pavlovic D, Mitchell P, et al. Subtyping depression by clinical features: the Australian database. Acta Psychiatry Scandinavica 2000;101:21-28 Smith GN, Macewan GW, Ancill RJ, et al. Diagnostic confusion in treatment-refractory psychotic patients. Journal of Clinical Psychiatry 1992,53:197-200 Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? The American Journal of Psychiatry 1992;149:733-745 Benazzi F. Bipolar versus unipolar psychotic outpatient depression. Journal of Affective Disorders 1999;55:63-66 Kroessler D. Relative efficacy rates for therapies of delusional depression. Convuls Ther 1985;1:173-182 DeBattista C, Solvason HB, Belanoff J, et al. Treatment of psychotic depression. The American Journal of Psychiatry 1997;154:1625-1626 Zanardi R, Franchini L, Gasperini M, et al. Double-blind controlled trial of sertaline versus paroxetine in the treatment of delusional depression. The American Journal of Psychiatry 1996;153:1631-1633 Adii M, Rossius W, Bauer M. Olanzapine in the treatment of depressive disorders with psychotic depression. Der Nervenarzt 1999;70:68-71 Minter RE, Mandel Mr. The treatment of psychotic major depressive disorder with drugs and electroconvulsive therapy. The Journal of Nervous and Mental Disease 1979;167:726-733 Belanoff JK, Flores BH, Kalezhan M, Sund B, Schatzberg AF (באוקטובר 2001). "Rapid reversal of psychotic depression using mifepristone". Journal of Clinical Psychopharmacology. 21 (5): 516–21. doi:10.1097/00004714-200110000-00009. PMID 11593077. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Nieman LK. Use of RU 486 as an antiglucocorticoid. in: institue of medicine: Clinical Applications of Mifepristone (RU 486) and other Antiprogestins. Washington, DC: National Academy Press;1993:229-242 Gershon AA, Dannon PN, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation in The treatment of depression. The American Journal of Psychiatry 2003;160:835-845 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.