דיסתימיה

דיסתימיה (מיוונית: δυσθυμία - הפרעה/פגיעה במצב הרוח) היא הפרעה נפשית כרונית (ממושכת) מקבוצת ההפרעות הדיכאוניות של מצב הרוח. דיסתימיה, הידועה גם בשם הפרעת דיכאון מתמשכת (PDD), היא הפרעה נפשית והתנהגותית שעיקרה מצב רוח ירוד, והמתאפיינת באותן בעיות קוגניטיביות ופיזיות כמו דיכאון קליני, אך עם תסמינים ממושכים יותר. המושג שימש את רוברט ספיצר כתחליף למונח "אישיות דיכאונית" בסוף שנות ה-70. בסיווג הבינלאומי ICD מכונה הדיסתימיה "הפרעה דיסתימית" - Dysthymic Disorder. בסיווגים ישנים יותר השתייכה הפרעה זו לקבוצה C בהפרעות האישיות ונקראה הפרעת אישיות דיסתימית או דיכאונית. בסיווג האמריקאי DSM 5 הפרעה זו כפי שהוגדרה בעבר מופיעה בשם "תסמונת דיסתימית טהורה". היא נכללה לתוך ההפרעה הדיכאונית המתמשכת (Persisting Depressive Disorder) לצד הדיכאון המז'ורי (רבא) המתמשך. דיסתימיה אינה בהכרח צורה מינורית של הפרעת דיכאון מג'ורי, ועבור חלק מהמתמודדים עם ההפרעה היא עשויה להיות אף מגבילה יותר, כתוצאה ממשך התסמינים. אבחנת הפרעה זו נעשית על ידי פסיכיאטר. אדם המקבל אבחנה של דיסתמיה עומד בקריטריונים הבאים: א. מצב רוח ירוד במשך רוב היום, כאשר ישנם יותר ימים עם דיכאון מאשר ימים ללא דיכאון, לפי אבחנה סובייקטיבית (של האדם עצמו) או לפי עדות אחרים, זאת למשך תקופה של שנתיים לפחות. (הערה: בילדים ומתבגרים מצב הרוח יכול להיות נרגן ומשך ההפרעה הדרוש הוא שנה בלבד). ב. כשמצב הרוח מדוכא שניים או יותר מהתסמינים הבאים צריכים להתקיים: תיאבון ירוד או אכילת יתר אינסומניה (אובדן שעות שינה) או היפרסומניה (עודף שינה). עייפות או חוסר אנרגיה ביקורת עצמית נוקשה, ערך עצמי נמוך, קושי להתרכז ולקבל החלטות תחושה של חוסר ישע ג. במהלך תקופת השנתיים של ההפרעה (שנה בילדים ומתבגרים) האדם מעולם לא היה ללא סימפטומים מקריטריונים א ו-ב, יותר מאשר חודשיים ברצף. ד. קריטריונים להפרעת דיכאון מז'ורי התקיימו למשך שנתיים. ה. מעולם לא התקיימו הקריטריונים לאפיזודה מאנית, אפיזודה היפומאנית או ציקלותימיה. ו. לא ניתן להסביר את ההפרעה על ידי אבחנה של הפרעה סכיזואפקטיבית, סכיזופרניה, הפרעה דלוזיונלית או הפרעה מוגדרת או בלתי מוגדרת מספקטרום הסכיזופרניה. ז. לא ניתן לשייך את הסימפטומים למצב או מחלה אורגנית או לשימוש בתרופות או סמים או למצב רפואי אחר ח. הסימפטומים גורמים למגבלה משמעותית ולפגיעה בתפקוד החברתי התעסוקתי או בתחומי תפקוד אחרים. זוהי הפרעה כרונית המתחילה בשנות הנעורים המאוחרות (Early Onset) ולעיתים בגיל מבוגר (Late Onset). שלא כמו הפרעת דיכאון מז'ורי, בדיסתימיה התמונה אינה של אפיזודות דיכאוניות אלא של מצב רוח מתמשך, הכולל תסמינים של חוסר עניין, חוסר הנאה, ירידה בפעילות, ירידה בריכוז, ירידה במוטיבציה וכדומה. תחילת התסמינים הללו אינה תמיד חדה וברורה. בחלק מהמקרים היא דומה לגלישה במידרון מתון: התסמינים מופיעים ומחריפים בהדרגה לאורך זמן. אין בדיסתימיה תסמינים בעוצמה פסיכוטית, והיא לא כוללת את מכלול תסמיני הדיכאון בעוצמה ובמשך שמאפינים דיכאון מז'ורי. עם זאת ייתכנו מצבים בהם עוצמת התסמינים, משכם והיקפם יענו גם על ההגדרה הקלינית של דיכאון מז'ורי. מצב זה נקרא "דיכאון כפול". אנשים עם דיסתימיה מתארים חוויית חיים של חוסר שייכות, חוסר בעניין והנאה, רגשות אשמה, הערכה עצמית נמוכה, ביקורת עצמית נוקשה, פסימיות, עצבנות ואף דיסוציאטיביות. במקרים קיצוניים חוויה זו דוחפת את האדם להסתגרות, נסיגה חברתית, וירידה בפעילות ויצרנות. לאורך היום ייתכן שינוי בעוצמת התסמינים: עוצמה נמוכה בבוקר והחמרה לקראת הערב. תיתכן הפנייה של תוקפנות כלפי חוץ, לא בצורת אלימות, אלא בצורה של תלונות רבות, ביקורת והאשמות. ילדים נוטים להיות ביישנים ולעיתים מרחיקים מעליהם אנשים המנסים להתקרב וליצור קשר. כאשר ההפרעה פורצת בגיל מבוגר היא עלולה להית מלווה בתופעה ששמה "פסאודו דמנציה" הכוללת חשיבה איטית וירידה בריכוז ובזיכרון. הבחנה בין מצב זה תחלואה נלווית לבין דמנציה שמקורה אורגני דורשת בירור רפואי יסודי על ההיסטוריה הרפואית של האדם. בחלק מהמקרים האדם לא יתלונן על כך שהוא מרגיש מדוכא, אלא יתלונן על קושי לישון, ירידה בתיאבון ותלונות דומות. נהוג לכנות תלונות כאלה בשם דיכאון מוסווה. נתונים מארצות הברית מראשית שנות ה-2000 מצביעים על שכיחות הנעה בין 0.5% ל 1.5%. נתון ממספר מדינות מהעשור האחרון מצביע על שכיחות של 1.5% מכלל האוכלוסייה. בפינלנד נמצא שיעור גבוה יותר, של אנשים שהתפתחה אצלם ההפרעה: 4.5%. השכיחות שווה פחות או יותר בין גברים ונשים (לפי מקור אחר ישנה שכיחות גבוהה יותר לנשים. ייתכן שניתן לייחס זאת לכך שנשים נוטות באופן כללי להגיע יותר לטיפול ולבקש עזרה נפשית מאשר גברים). הגיל השכיח לתחילת ההפרעה הוא גיל חמישים. כמו הפרעות מצב רוח אחרות, גם דיסתימיה היא הפרעה נפשית הגורמת לנטל משמעותי על כלכלות בעולם. נטל זה קשור לקושי של אנשים המאובחנים עם הפרעה זו לפרנס את עצמם, צריכה של תרופות ושירותים רפואיים שונים. נתונים מ 2009 מצביעים על שכיחות לאורך החיים של מעט יותר מאחוז. שיעור האבחון במשך שנה אחת עומד על פחות מאחוז. על פי סקר הבריאות של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה מ -2004 2003 שיעור הדיסתימיה לאורך החיים עמד על 1%. השכיחות עמדה על כ־0.6%. יותר ממחציתם (53.7%) אובחנו כמצב חמור. כשליש (33.7%) במצב בינוני והשאר אובנו כמצב מתון (12.6%). גורמים הקשורים למזג: אופי נוירוטי גורמי סיכון סביבתיים: יכולים לכלול אובדן של אחד ההורים או שניהם או גירושין של ההורים הכרוכים באובדן הקשר עם אחד מהם. גורמים גנטיים ופסיכוסוציאליים: סביר שתהיה שכיחות גבוהה יותר בקרב מי שיש להם קרובים החיים עם הפרעת מצב רוח. גורמי סיכון בריאותיים: תחלואה גופנית ממושכת ובפרט כאבים ממושכים ומחלות לב, קשורה בעליה בהסתברות לנוכחות דיסתימיה. ההפרעה יכולה לפרוץ החל מגיל הילדות ואילך. עם זאת, בדרך כלל היא מתבטאת לראשונה בתקופת הבגרות הצעירה. דיסתימיה יכולה להתפרץ על רקע של אובדנים שונים (מות אדם אהוב, גירושין), על רקע של לחץ נפשי כבד (בעבודה למשל) או על רקע של חוויית כישלון (תעסוקתי או אחר). ההפרעה עשויה להמשך שנים רבות, אך אנשים החיים עם הפרעה זו עשויים להגיע גם לנסיגה מלאה או חלקית של התסמינים. כמו כן ישנה שונות רבה במידה שבה התסמינים פוגעים בתפקוד היומיומי, שונות שהיא גבוהה יותר מהפרעות מצב רוח אחרות. כמו הפרעות מצב רוח אחרות גם הפרעה זו עלולה להיות כרוכה בסיכון מוגבר לאובדנות. הפרעות נפשיות: דיכאון מז'ורי, הפרעות חרדה (למשל הפרעת חרדה מוכללת GAD), וכן הפרעת שימוש בסמים (Substance use Disorder), תיתכן גם אבחנה בהפרעות אישיות מאשכול B (הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, הפרעת אישיות נרקיסיסטית, הפרעת אישיות גבולית הפרעת אישיות היסטריונית) ומאשכול C (הפרעת אישיות תלותית, הפרעת אישיות נמנעת, הפרעת אישיות טורדנית כפייתית). מחלות גופניות: תיתכן תחלואה קרדיווסקולרית, הפרעות בתפקוד בלוטת המגן וסרטן. מחלות ומצבים רפואיים אלה יכולים בזכות עצמם להיות גורם לדיכאון או דיסתימיה. הפרעת דיכאון מז'ורי: נרחבת יותר מדיסתימיה, ומתאפיינת בהתחלה חדה וברורה יותר של תסמינים. הופעת התסמינים בדיכאון מז'ורי עשויה להיות קשורה לאובדן כלשהו. עם זאת הפרעת דיכאון מז'ורי אינה נמשכת שנתיים. כפי שצוין לעיל, ייתכן שאדם יענה גם על תסמיני דיסתימיה וגם על תסמיני דיכאון מז'ורי באותו זמן (מצב המכונה דיכאון כפול) הפרעות פסיכוטיות: בדיסתימיה אין תסמינים פסיכוטיים. אם מופיעים סימנים כאלה ייתכן שהאבחנה תשונה להפרעה פסיכוטית (הפרעה סכיזואפקטיבית וכדומה) אפיזודה דיכאונית בהפרעה דו-קוטבית או מצב רפואי אחר. כאמור לעיל, התסמינים הדיסתמיים אינם בעלי אופי אפיזודי אלא יותר בעלי אופי מתמשך וכרוני. כמו כן אדם באפיזודה דיכאונית של הפרעה דו־קוטבית ידווח גם על קיום תסמינים היפומאניים או מאניים בעבר. (גם תסמין זה אינו מופיע בדיסתימיה). אפיזודה דיכאונית כתוצאה משימוש בתרופות או סמים: ישנם תרופות וסמים שונים היכולים לגרום לירידה במצב הרוח, ואף לדיכאון. במקרה כזה הפסקת השימוש בתרופה או בסם תגרום להעלמות התסמינים. הפרעת אישיות: לעיתים יש אבחנה של הפרעת אישיות יחד עם הדיסתימיה. דמנציה: הקשר בין דיכאון לבין מצבים רפואיים הקשורים לדמנציה (מחלת אלצהיימר, דמנציה של גופיפי לואי, דמנציה וסקולרית, פרקינסוןועוד) הוא קשר דו כיווני במידה רבה. משמעות הדבר היא שלעיתים דמנציה עלולה להסוות תסמינים של דיכאון כרוני. תחום אחד של מחקר מוקדש לחקר שיטות טיפול חדשות, חלקן לא תרופתיות. סוגים אלה של טיפול רלוונטיים במיוחד עבור מי שאינם מגיבים היטב לטיפול תרופתי. דוגמה לטיפול כזה הוא גרייה מגנטית (TMS).תחום אחר של מחקר עוסק בחיפוש שילובים מתאימים של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי לאוכלוסיות ספציפיות כמו זקנים. ואחרים. קיימת כיום הסכמה רחבה למדי לגבי התועלת של טיפול משולב (טיפול תרופתי ופסיכותרפיה). אסטרטגיה זו יעילה בדיכאון מז'ורי ובמידה משתנה גם בהפרעות מצב רוח אחרות ובהפרעות חרדה. טיפול פסיכודינמי ארוך טווח, בדגש על התבוננות בחוויות הילדות והבנת הקשר בין תחושת הייאוש וערך עצמי נמוך להכשלה והענשה עצמית. CBT נמצא גם הוא יעיל לטיפול בדיסתימיה. טיפול משפחתי יכול לסייע לאנשים עם דיסתימיה להבין מחדש אובדנים שחוו. הטיפול התרופתי יכול לכלול נוגדי דיכאון טרי-ציקליים, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI), או של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), וכן תרופות לא טיפוסיות כמו מירטאזיפין. במדינת ישראל אדם שנקבעו לו 20% נכות רפואית על ידי הביטוח הלאומי זכאי לקבל עזרה ללימודים או הסבה מקצועית מאגף השיקום של הביטוח הלאומי. נכות בשווי 40 % מאפשרת סיוע באמצעות סל השיקום של משרד הבריאות אבל נפגעי דיסתימיה נזקקים פחות לסיוע מסוג זה. לפירוט ראה להלן ערך מורחב – חוק שיקום נכי נפש בקהילה דיכאון מג'ורי דיכאון אחרי לידה מלנכוליה ד"ר אילן טל, דיסתימיה - הדיכאון הקשה באמת, באתר nrg‏, 25 באוקטובר 2009 דיסתימיה, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט" דיכאון - מאפיינים ודרכי התמודדות, באתר ער"ן סרט קצר: כיצד לזהות דיכאון ולטפל בו, הסרט הופק לרווחת הציבור על ידי משרד הבריאות וארגון ERA-Net NEURON (כתוביות בעברית) בטיפולנט | דיסתימיה, באתר בטיפולנט | פורטל לשירותים פסיכולוגיים בישראל The News-Journal - חיפוש בארכיונים באמצעות חדשות Google, באתר news.google.com בסיווג האמריקאי זה המונח דיסתימיה מופיע בסוגריים אחרי המונח Persisting Depressive Disorder על אף שאינו זהה איתו ד"ר אילן טל, דיסתימיה - הדיכאון הקשה באמת, באתר nrg, ‏25 באוקטובר 2009 American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), 5, WDC: American Psychiatric Association, 2013. (בeng) חנן מוניץ (עורך), 10 הפרעות מצב רוח, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, דיונון, 2013, עמ' 291-294. (בעברית) Niina Markkula, Jaana Suvisaari, Samuli I. Saarni, Sami Pirkola, Prevalence and correlates of major depressive disorder and dysthymia in an eleven-year follow-up--results from the Finnish Health 2011 Survey, Journal of Affective Disorders 173, 2015-03-01, עמ' 73–80 doi: 10.1016/j.jad.2014.10.015 Fiona J. Charlson, Alize J. Ferrari, Abraham D. Flaxman, Harvey A. Whiteford, The epidemiological modelling of dysthymia: Application for the Global Burden of Disease Study 2010, Journal of Affective Disorders 151, 2013-10-01, עמ' 111–120 doi: 10.1016/j.jad.2013.05.060 Alize J. Ferrari, Fiona J. Charlson, Rosana E. Norman, Scott B. Patten, Burden of Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010, PLOS Medicine 10, 2013-11-05, עמ' e1001547 doi: 10.1371/journal.pmed.1001547 משרד הבריאות האגף לבריאות הנפש המחקר והתיכנון, הפרעות דיכאון וחרדה בישראל ממצאים עיקריים מסקר ברה"ן בעולם, פרסום של משרד הבריאות Edward Chesney, Guy M. Goodwin, Seena Fazel, Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review, World Psychiatry 13, 2014-06-01, עמ' 153–160 doi: 10.1002/wps.20128 ד"ר דורית פוד, שרה בן עמי, פרופ' ברוס קופר, פרופ' ברדלי אאוזרט, דורית כהן, רות רדיאנו, פנינה נווה, ר, TheMedical - אתר הרופאים של ישראל | ניהול סימפטומים - אתגר עתידי חדש, באתר www.themedical.co.il Ric M. Procyshyn, Kalyna Z. Bezchlibnyk-Butler, J. Joel Jeffries, Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, Hogrefe Publishing, 2017-05-31. (באנגלית) מערכת TheMEDICAL, TheMedical - אתר הרופאים של ישראל | אחוז גדול מחולי פרקינסון סובלים מדיכאון, באתר www.themedical.co.il ד"ר רמית רבונה-שפרינגר, TheMedical - אתר הרופאים של ישראל | אפאתיה ודיכאון בדמנציה, באתר www.themedical.co.il Paolo Girardi, Chiara Rapinesi, Flavia Chiarotti, Georgios D. Kotzalidis, Add-on deep transcranial magnetic stimulation (dTMS) in patients with dysthymic disorder comorbid with alcohol use disorder: A comparison with standard treatment, The World Journal of Biological Psychiatry 16, 2015-01-02, עמ' 66–73 doi: 10.3109/15622975.2014.925583 F. S. Bersani, A. Minichino, P. G. Enticott, L. Mazzarini, Deep transcranial magnetic stimulation as a treatment for psychiatric disorders: A comprehensive review, European Psychiatry 28, 2013-01-01, עמ' 30–39 doi: 10.1016/j.eurpsy.2012.02.006 Nancy Kerner, Kristina D’Antonio, Gregory H Pelton, Elianny Salcedo, An open treatment trial of duloxetine in elderly patients with dysthymic disorder, SAGE Open Medicine 2, 2014-04-17, עמ' 2050312114533536 doi: 10.1177/2050312114533536 Pim Cuijpers, Marit Sijbrandij, Sander L. Koole, Gerhard Andersson, The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis of direct comparisons, World Psychiatry 12, 2013-06-01, עמ' 137–148 doi: 10.1002/wps.20038 THE COMBINATION OF PSYCHOTHERAPY AND PHARMACOTHERAPY IN THE TREATMENT OF ADULT DEPRESSION: A COMPREHENSIVE META-ANALYSIS - ProQuest, search.proquest.com (באנגלית) A. Jobst, E. -L. Brakemeier, A. Buchheim, F. Caspar, European Psychiatric Association Guidance on psychotherapy in chronic depression across Europe, European Psychiatry 33, 2016-03-01, עמ' 18–36 doi: 10.1016/j.eurpsy.2015.12.003 Leichsenring F. · Leweke F. · Klein S. · Steinert C., The Empirical Status of Psychodynamic Psychotherapy - An Update: Bambi's Alive and Kicking, Psychother Psychosom 2015;84, עמ' 129-148 Ravindran AV, Anisman H, Merali Z et al., Treatment of primary dysthymia with group cognitive therapy and pharmacotherapy: clinical symptoms and functional impairments, Am J Psychiatry 1999;156:, עמ' 1608-17 Pim Cuijpers, Marit Sijbrandij, Sander L. Koole, Gerhard Andersson, Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis, World Psychiatry 13, 2014-02-01, עמ' 56–67 doi: 10.1002/wps.20089 Martha C. Tompson, Catherine A. Sugar, David A. Langer, Joan R. Asarnow, A Randomized Clinical Trial Comparing Family-Focused Treatment and Individual Supportive Therapy for Depression in Childhood and Early Adolescence, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 56, 2017-06-01, עמ' 515–523 doi: 10.1016/j.jaac.2017.03.018 A. von Wolff, L. P. Hölzel, A. Westphal, M. Härter, Selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants in the acute treatment of chronic depression and dysthymia: A systematic review and meta-analysis, Journal of Affective Disorders 144, 2013-01-10, עמ' 7–15 doi: 10.1016/j.jad.2012.06.007 David J. Hellerstein, Kallio Hunnicutt-Ferguson, Jonathan W. Stewart, Patrick J. McGrath, Do social functioning and symptoms improve with continuation antidepressant treatment of persistent depressive disorder? An observational study, Journal of Affective Disorders 210, 2017-03-01, עמ' 258–264 doi: 10.1016/j.jad.2016.12.026 Mariantonietta Savarese, Mafalda Carnicelli, Valentina Cardinali, Maria Paola Mogavero, Subjective hypnotic efficacy of Trazodone and Mirtazapine in patients with chronic insomnia: a retrospective, comparative study, Archives Italiennes de Biologie 153, 2015-09-01, עמ' 231–238 doi: 10.4449/aib.v153i2-3.3984 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.