הגישה ההתייחסותית

הגישה ההתייחסותית היא אסכולה בת זמננו בפסיכואנליזה, המדגישה את תפקיד מערכות היחסים בנפש האדם. הגישה החלה להתפתח בשנות השמונים בארצות הברית, בניסיון לשלב את הפסיכואנליזה הבינאישית העוסקת בחקירת יחסי גומלין בין-אישיים, עם רעיונות של תאוריית יחסי אובייקט אודות החשיבות הפסיכולוגית של הפנמת מערכות יחסים. הגישה ההתייחסותית שונה מן הגישה הפרוידיאנית, אשר מבוססת על הרעיון לפיו האורגניזם נולד עם דחף ביולוגי אותו הוא רוצה לספק וכי הדחף הוא המקור לקונפליקט המשמעותי. משלא מסופק אותו הדחף ייווצר מצב שלילי של מתח. באם יסופק אותו הדחף, האורגניזם יחזור למצב של רגיעה, וחוזר חלילה. הגישה ההתייחסותית, מדגישה קשרים ומערכות היחסים, כגורם משמעותי המשפיע על האישיות ועל בריאותו הנפשית של הפרט. לפיה האדם נולד עם נטייה לחפש קרבה לאחר. ומכאן שאישיותו תתפתח מתוך יחסים אלה, אשר מתחילות במערכות היחסים הראשוניות וממשיכות בחיים הבוגרים של הפרט. הגישה ההתייחסותית מניחה כי הנפש האנושית היא בבסיסה תופעה חברתית, וכל אינדיבידואל ממקד ומממש אותה באופן משני. האדם נולד עם רצון ליצור יחסים עם סובביו, והאישיות מתפתחת מתוך מערכות היחסים הראשוניות של התינוק עם הוריו ודמויות משמעותיות אחרות. הגישה ההתייחסותית אפשרה בדיקה מחדש של תפיסות מסורתיות והתייחסות אחרת לאפיונים כמו מסגרת הטיפול, נייטרליות, הימנעות, התנגדות, העברה וחשיפה עצמית. התהליך הטיפולי מתמקד בקשר ובחוויה הרגשית, כאשר הפירוש הוא כלי להעמקת הקשר, בניגוד לתפיסה המסורתית בה הקשר הוא לכל היותר תנאי מקדים לפעולה הטיפולית של הפירוש. המשמעויות נוצרות, לא מתוקף הסמכות והידע של המטפל, אלא מתוך יצירת משמעות משותפת שמוטב שתנוסח על ידי המטופל. מטפלים התייחסותיים בני זמנינו משוכנעים שהקשר הרגשי בין המטפל למטופל הוא גורם מרפא חי וחשוב ביותר, אם לא החשוב מכולם בחדר הטיפול. התאורטיקנים המוכרים ביותר בגישה ההתייחסותית הם סטיבן מיטשל, לואיס ארון, ג'סיקה בנג'מין וג'יי גרינברג. הספר "יחסי אובייקט בתאוריה פסיכואנליטית" נחשב כספר המרכזי הראשון שתיאר גישה זו. תאורטיקנים של יחסי אובייקט מתארים מציאות בה לדוגמה, תחושות רעב של התינוק שנחוות אצלו כתופעה שלילית ומאיימת מושלכות על האם הנחווית במצב זה כאם רעה, ולעומת זאת, תחושה של רוגע ושובע נחוות באופן חיובי ומושלכות על האם הנחווית כאם טובה. בניגוד לגישה זו, הנס לאוולד מתאר מציאות ראשונית בה אובייקטים אינם דבר מה שנלקח פנימה או מגורש החוצה, כי במצב הקיום הראשוני אין פנים וחוץ. האדם והאובייקטים סביבו הם חלק משדה אחד הנחווה באופן דחוס וטעון. רק בשלב שני של ההתפתחות האדם הוא משייך אובייקטים מסוימים אליו ואובייקטים אחרים לסובבים אותו. לדוגמה, אם נבחן מנקודת מבט זאת תכונות אופי, ניתן להניח שאנו נולדים עם כל קשת התכונות, אך עם התפתחות העצמי אנו משייכים תכונה מסוימת לנו ואחרת לאחר (ניתן להשוות תאוריה זו עם רעיונות של הפסיכואנלטיקאי קרל גוסטב יונג אודות תת-מודע קולקטיבי). איננו אלא התוצר הסופי של תהליך מורכב של הבחנה - מנקודת מבט אחרת, תהליך של הזרה עצמית - שתחילתו באחדות הראשונית של המצע הנפשי אם-תינוק — לואוולד, 1978, עמ' 14 כשם שאין פנים וחוץ, כך גם אין עצמי ואחר, מציאות ואשליה. לואוולד אינו מבטל את קיומה של מציאות בניגוד לאשליה, אך להשקפתו הבחנה זו היא רק דרך אחת לארגן את החוויה ולהבנות אותה, אך כדי שהחיים יהיו משמעותיים, חיוניים ויציבים, אין ליצור הפרדה מוחלטת בין האשליה למציאות. בנוסף, הוא טוען שהאשליה נדרשת כדי לחוות את המציאות. הבדל מרכזי בין גישה זו לגישות אחרות היא המניע של הנפש. התאוריה הפרוידיאנית מניחה שהמניע המרכזי של הנפש מקורו בדחפים מיניים ותוקפניים. דחפים אלו הם ביולוגיים ומולדים ואינם מעוצבים על ידי ההתנסויות במהלך החיים. הגישה ההתייחסותית, לעומת זאת, מניחה כי המניע המרכזי של הנפש הוא הרצון ליצור קשר עם אחרים. כתוצאה מכך, מערכות יחסים עם הדמויות המטפלות הראשונות מעצבות את הציפיות של האדם לגבי האופן בו מתנהלות מערכות יחסים והאופן בו מתייחסים לצרכיו. מסיבה זו לא ניתן לבחון דחפים ותשוקות במנותק ממערכות יחסים בהן הם מתעוררים. שלא כמו הגישה ההתנהגותית, שטוענת שהמניע נוצר על ידי הסביבה, הגישה ההתייחסותית מניחה כי המניע ליצור קשר הוא מולד, אך מתעצב על פי מערכות היחסים של האדם. המצאותנו בקשר היא בסיסית וטבעית עד כדי כך שאין לשאול מה מביא אותנו להיות בקשר עם אחרים, בדיוק כשם שאין מקום לתהות מדוע עלה על ענף נמצא בסמוך לעלים אחרים. הקשרים החברתיים הם הסביבה הטבעית להתפתחות האדם ולמחקר נפש בני האדם. הפסיכואנליטיקאי סטיבן מיטשל בספרו "התייחסותיוּת" מתאר לראשונה בגישה זו מודל שיטתי של אופני ארגון התייחסותיים. בניגוד לאסכולות קודמות שתיארו מודלים חדשניים, הוא מציב את המודל ההתייחסותי בהקשר ישיר של המסורת הפסיכואנליטית ועל ידי כך מצמיח גישה אינטגרטיבית שנותנת כבוד לגישות אחרות ונשענות על תאוריות מגוונות. מתוך הבנה שנפש אנושית לא יכולה לצמוח אלא מתוך המצע הלשוני, החברתי, ההתייחסותי בתוכה היא מגלה את עצמה, הוא מפתח 4 אופנים שונים של התייחסותיוּת. כל אחד מאופנים אלו מכיל שיטת ארגון ונקודת ראות שונה ומהווה ממד שונה של יחסי גומלין. מידת התחכום של שיטת הארגון בכל אופן עולה בהדרגה. בקשרים ארוכים בני האדם מפתחים דפוסים קבועים של התנהגות בינאישית. דפוסים אלו מתפתחים עם מערכת היחסים בהשפעה הדדית והם בלתי רפלקטיביים וטרום סמליים. ממד התנהגותי זה היה מרכזי בפיתוח התאוריה הבינאישית של הארי סטאק סאליבן וכן בתאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי. לטענת האחרון, התנהגויות האינסטינקטיביות כמו חיוך והיצמדות הן אלו המחזקות את ההתקשרות בעלת העוצמה בין התינוק להוריו. התנהגויות אלו זוכות לתגובות וחוזר חלילה עד ליצירת הדפוסים ההתנהגותיים. אמנם מדובר בהתנהגות, אך אין מדובר במחקר התנהגותי, אלא במבט על דפוסים אלו כנתיב מבטיח לחקירת הנפש פנימה. מצב רוח הוא לעיתים קרובות דבר מידבק. הוא יוצר חוויה משותפת של אפקט עז וגבולות חדירים. רגשות עזים של תשוקה, כאב, צער ועוררות מינית יכולים לחלחל באחר ולעורר אצלו רגשות דומים. רגשות על-אישיים (Transpersonal) מתעוררים בנו בלי לדעת אצל מי התעורר הרגש לראשונה. הארי סטאק סאליבן כינה זאת "החיבור האמפתי", ואילו שורה ארוכה של תאורטיקנים (מלאני קליין, תומאס אוגדן, כריסטופר בולאס ועוד) השתמשו במינוחים של העברה, העברה נגדית והזדהות השלכתית כדי לתאר היבטים של תחושה זו. חוויות אלו של המטפל נחקרות במהלך טיפול נפשי על ידיו כדי לבדוק אותן כצוהר אל תוך הרגשות של המטופל. דפוסים שונים ממוינים ומתויגים בהתאם לאנשים שאנו נמצאים איתם. ניתן להציע על אופני עצמי שונים של אותו אדם בתוך מערכות יחסים שונות. החוויה נמצאת בתצורות של עצמי-אחר. תאוריית יחסי האובייקט של רונלד פיירברן מתארות כי היווצרות "עצמי" והיווצרות אחר-אובייקט תלויות זו בזו ולמעשה לא מתקיימות אחת בלי השנייה. עוד הוא הוסיף, שאנו מרובי פנים, זאת אומרת שכל מערכת יחסים גוזרת תצורת עצמי-אחר שונה, ולמעשה העצמי שלנו מורכב מהרבה עצמיים שונים. מיטשל מגדיר את היכולת להיות אנושי במלוא מובן המילה כיכולת להכיר באדם אחר כסוביקט. האינטרסוביקטיביות היא הכרה הדדית של בני אדם בעלי כושר התבוננות עצמית ותחושת רשות פעילה. בחדר הטיפולים מתבטא אופן זה במעורבות אישית ואותנטית הנענית בהכרה והזדהות של המטפל כסובייקט בזכות עצמו. תרומה מרכזית להתפתחות הרעיונות האלו באו מתפיסות פסיכואנליטיות פמיניסטיות אותן הובילו הוגות דוגמת ג'סיקה בנג'מין וננסי צ'ודורו. בטיפול פסיכולוגי על פי הגישה ההתייחסותית, הטיפול נסב סביב הקשר האותנטי והספונטני בין המטפל למטופל, ולרוב נמנעים המטפלים מפירוש מסורתי להתנהגותו ולנפשו של המטופל, ומשימוש באסוציאציות חופשיות. הטיפול ההתייחסותי שם דגש רב על יצירת מערכת יחסים מכילה ויישום הרעיון של דונלד ויניקוט בנושא ההחזקה (holding). הפירוש, כמו בגישה של ויניקוט, מתייחס למכלול רב של התנהגויות, הכוללות גם הבעות ומחוות שונות ולא רק הסברים פסיכודינמיים לנפש המטופל. מטפלים התייחסותיים שמים דגש על יצירת קשר מרפא, ולא רק על העלאת תובנות אודות המטופל, מתוך הנחה שבעשייתם כך הם שוברים את התבניות של מערכות יחסים ראשוניות. נקודת המבט ההתייחסותית השפיעה באופן מהותי על האופן בו ממשיגים את המפגש הטיפולי ובעיקר את תפקיד המטפל מבחינת הטכניקה והמעשה הטיפולי. נוצר שיח כנה לגבי מה המטפל עושה, חושב ומרגיש בעבודה הטיפולית ונשברה השתיקה והסודיות לגבי מה שמתרחש בחדר הטיפול. גישות התייחסותיות מעודדות התנהלות טבעית אנושית וכנה יותר של המטפל מול המטופל במקום לטפח ריחוק אינטלקטואלי או מתודולוגיה קלינית בה המטפל הוא קר או סטרילי. מטפלים התייחסותיים הם יותר חושפניים, אינטראקטיביים, ונוטים לחשוף את חווייתם האישית בפורומים מקצועיים (למשל, בפגישה, בפרסומים ובכנסים). כמו כן הם נוטים לעודד ולאמץ את תפיסות המטופל על ההתנהגות שלהם, ובאופן כללי יכירו בכך שההיענות וההתנהגות של המטופל משתנה ומופעלת על ידי העמדות, הרגישות, וההתנהגות של המטפל. ההתבוננות הישירה והכנה על ההעברה הנגדית, על מבוי סתום בטיפול, על התפקיד של רגש, של אינטימיות, ושל האופן בו חווה המטופל את המטפל הביאה לרעיונות מהפכניים. אלו שינו את המיקוד של המעשה הטיפולי ממטרות אחידות של פרשנות ותובנה לתפיסה הוליסטית של הטיפול כתהליך. התפיסה ההתייחסותית עקרה את התפיסה של המטפל הסמכותי שיש לו גישה לידע הטהור, וכן את תפיסתו כאובייקטיבי. על ידי בחינה מקרוב של האינטראקציות והמבנים המשמעותיים העולים בתוך חדר הטיפולים, הגישה ההתייחסותית אמצה במידה רבה את התפיסה הפוסט מודרנית והרמנויטית שפוסלת את התוקף של אמת אבסולוטית, ודאות אובייקטיבית והמדע הפוזיטיביסטי. זאת אומרת, התובנה והפירוש נתפסים לרוב כדבר שעולה מתוך ההקשר הייחודי וההשתתפות האישית באירועים חברתיים, השיח המשותף, היחסים הדיאלקטים, משא ומתן הדדי, יצירתיות דיאדית ומבנים משותפים שמתחוללים בתהליך האינטרסובייקטיבי. במקום קבלה חסרת ביקורתיות של ריאליזם מטפיזי ואמת בלתי תלויה ואובייקטיבית, הביאה ההכרה בחשיבות הסובייקטיביות הקיימת בתוך היחסים לעיצוב מחדש של התפיסה הפסיכואנליטית ושל המפגש הטיפולי. תנאי משמעותי ליצירת החזקה זו הוא מצב של כוונון רגשי המתאר את יכולתו של המטפל להתאים את רגשותיו לרגשות המטופל. במצב זה מתאפשר למטופל גיבוש תחושת עצמי סובייקטיבי, ויצירת יחסים אינטרסובייקטיבים כמתואר באופן 4 לעיל. מושג זה טבע דניאל סטרן, תאורטיקן התייחסותי וחוקר בתחום התפתחות תינוקות וילדים. ערך מורחב – כוונון רגשי הבחנה מרכזית של הפסיכואנליטיקאי והפרופסור לואיס ארון היא בין המושגים הדדיות לסימטריה בתוך הקשר הטיפולי. הוא מתאר את המפגש הטיפולי כמפגש בו שני הצדדים תורמים ונתרמים, אך מדגיש גם את המקומות שאינם סימטריים. ההדדיות בקשר הטיפולי מאופיינת במספר דרכים: יצירת ויסות הדדי, ויסות הדדי מתייחס לשליטה מתמשכת שמפעילים אנשים זה על זה כחלק ממערכת היחסים ביניהם. המפגש האינטרסובייקטיבי יוצר שיתוף רגשי בו המטפל והמטופל משפיעים זה על זה, ובעיקר, זה על רגשותיו של השני. הכרה ההדדית (Mutual Recognition) – זיהוי של חלקי האישיות של האחר והכרתו כסובייקט. החוויה של האני והאחר כסובייקטים נפרדים נמצאת תמיד במתח מתמיד עם החוויה של האני והאחר כאובייקטים. השפעה הדדית – המטפל והמטופל, שניהם לוקחים חלק בתהליך ומשפיעים זה על זה. אישיותו של המטפל ועולמו הרגשי הם מרכיבים משמעותיים בטיפול, ובנוסף, על פי ארון, הם חלק מהמשתנים שהטיפול חוקר. כל אינטראקציה בין השניים (כולל פרשנות) חושפת משהו על המטפל כמו על המטופל. ההדדיות אינה מעיבה על ההבדלים המהותיים בין מטפל למטופל. חוסר הסימטריה הוא משמעותי להצלחת הטיפול והוא מוגדר על ידי תפקידו של המטפל במפגש הטיפולי ומעבר לו, האחריות שיש לו על המטופל, וכן המטרה הטיפולית להגיע לתוצאות מסוימות הנוגעות למטופל. תפקידה של הא-סימטריה הוא לשמור על ההדדיות במרחב הטיפולי. ערך מורחב – חשיפה עצמית בטיפול אחד הביטויים של ההדדיות בטיפול הוא השימוש בשיתוף רגשות המטפל או מידע אישי אודותיו בתהליך טיפולי ככלי של התערבות טיפולית. להבדיל מגישות מסורתיות ששומרות על עקרון האנונימיות, מטפלים בגישה ההתייחסותית משתפים את המטופל במידע הנוגע למנגנון הטיפולי, לתחושות המטפל בנוגע לתהליך והיחסים הטיפוליים וכן במידע הנוגע לחייו האישיים של המטפל. שיתוף המידע נעשה רק במקרים בהם הוא משרת את המטרות הטיפוליות ולא לשם החשיפה עצמה. חשיפת מידע זה, כאשר היא נעשית על פי האינטרס של המטופל, יכולה לשחרר מצבים בהם הטיפול תקוע, לחזק את ההדדיות בקשר ולמנוע את תחושת ההירארכיה שבטיפול. בנוסף, חשיפה זו מגבירה תחושה של שיתוף פעולה ואותנטיות ומצליחה לפתוח אזורים חדשים בחווית המטופל, שלא היה להם ביטוי במערכות היחסים שלו. לטענת ההוגים ההתייחסותיים, היעדר תחושת המטופל שהוא נמצא בתהליך של היכרות עם המטפל, מעידה על חוסר בליבת התהליך הטיפול ועל יחסים טיפוליים לא אישיים. תאורטיקנים התפתחותיים: דניאל סטרן • ביאטריס ביבי • ג'סיקה בנג'מין תאורטיקנים אחרים: פרנק לחמן • תומאס אוגדן • סטיבן מיטשל • לואיס ארון • עמנואל גאנט • פיליפ ברומברג • ג'ודי דייוויס • קארן מארודה • עמנואל ברמן אינטרסובייקטיביות קונסטרוקטיביזם חברתי חשיפה עצמית הפרעה התייחסותית סטיבן א. מיטשל (2003), תקווה ופחד בפסיכואנליזה, תל אביב: תולעת ספרים. סטיבן א. מיטשל (2009), התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות, תל אביב: תולעת ספרים. ענר גוברין (2004), בין התנזרות לפיתוי, פרק 7, הוצאת דביר. דניאל סטרן (2005) "עולמו הבינאישי של התינוק", הוצאת פסיכה, תל אביב לואיס ארון (2013). המפגש, הדדיות ואינטרסובייקטיביות בפסיכואנליזה, הוצאת עם עובד. עורך: עמנואל ברמן Stephen A. Mitchell, (1988). Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration. Cambridge, MA: Harvard University Press. Stephen A. Mitchell, (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Stephen A. Mitchell and Aron, Lewis. (1999). Relational Psychoanalysis: The Emergence of a Tradition. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Greenberg, J. & Mitchell, S.A. (1983). Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA: Harvard University Press. Aron, Lewis (1996). A Meeting of Minds: Mutuality in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press. Curtis, R. C. & Hirsch. I. (2003). Relational Appraoches to Psychoanalytic Psychotherapy. In *Gurman, A. G. & Messer, S. B. Essential Psychotherapies. NY: Guilford. Curtis, R. Coleman. (2008). Desire, Self, Mind and the Psychotherapies: Unifying Psychological Science and Psychoanlaysis. Lanham MD & NY: Jason Aronson Jon Mills (2005). A Critique of Relational Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 22(2), 155-188. אסף רולף בן-שחר, מיקי גרבר וכרמלה קיט, במרחב משותף - אימון בגישה התייחסותית, בלקסיקון הפסיכולוגי "בטיפולנט", 2010 רועי סמנה, התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות - סקירת ספרו של סטיבן מיטשל שלמה מנדלוביץ, האדם מחפש קשר | "התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות", ואללה, 30 בספטמבר 2009. סטיבן א. מיטשל (2009), התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות, תל אביב: תולעת ספרים. Mills, Jon (2005). A Critique of Relational Psychoanalysis. Psychoanalytic Psychology, 22(2), 155-188. Stephen A. Mitchell, (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: The Analytic Press יש להבחין בין הרעיונות האינטרסובייקטיביים המפורטים כאן לבין הגישה האינטרסובייקטיבית שהיא גישה פסיכואנליטית בפני עצמה Steven Kuchuck (2009). Do ask, do tell? Narcissistic need as a determinant of analyst self-disclosure. The Psychoanalytic Review: Vol. 96, No. 6, pp. 1007-1024. doi: 10.1521/prev.2009.96.6.1007 Thomas H. Ogden (2005). This art of psychoanalysis: Dreaming undreamt dreams and interrupted cries.New York: Routledge (New Library of Psychoanalysis)