מערכי דיור בשיקום פסיכיאטרי

מערכי דיור בשיקום פסיכיאטרי היא שיטת שיקום שנועדה לאפשר למשתקמים עם לקות נפשית להתגורר בקהילה תוך קבלת מגוון שירותים בהתאם לצרכיהם. מסגרות אלו קמו כאלטרנטיבה לתנועה המוסדית שהייתה נהוגה בעבר בשירותי בריאות הנפש. המטרה המרכזית של מערכי הדיור היא לספק דיור יציב ועצמאי למשתקמים במסגרת קהילתית. עד שנות ה-60, מרבית האנשים שהשתחררו מאשפוז במסגרת פסיכיאטרית והיו בעלי יכולת תפקוד גבוהה, שבו לגור עם משפחותיהם. באמצע שנות השישים גם אנשים עם ליקויים תפקודיים משמעותיים ולאחר אשפוז ארוך הושבו לבתיהם, ללא התחשבות בצורכי הדיור שלהם. במקביל לכך, קמה תנועה שקראה למצוא אלטרנטיבות דיור אחרות מלבד אשפוז במוסדות פסיכיאטריים. משנות החמישים החלו בתי החולים הפסיכיאטריים לפתח מודלים של מסגרות דיור הכוללות חזרה הדרגתית לקהילה, ודגלו בשילוב הדרגתי ומפוקח עד לשילוב אופטימלי בקהילה. תחילה שוחררו המשתקמים ממסגרת האשפוז לבתים קבוצתיים מפוקחים (Supervised group homes), לאחר מכן שולבו במסגרות פחות מפוקחות ולבסוף בדיור עצמאי ללא פיקוח. במקביל לרמת הפיקוח במערך הדיור ניתנו שירותי תמיכה שונים כגון פיקוח תרופתי, טיפול פסיכולוגי, חינוך וייעוץ תעסוקתי. עם השנים פותח מגוון רחב של מערכי דיור למשתקמים, אשר מדגישים באופן שונה את ערכי השיקום המנחים בעבודתם ומשתמשים ברמות פיקוח שונות. גישת מערך הדיור (Housing Array Model) מבוססת על ההנחה כי צורכיהם של משתקמים עם הפרעות נפשיות הם מגוונים, ולפיכך יש להתאים רמות שונות של סיוע ותמיכה לכל אחד. כל משתקם מקבל שירותים תמיכתיים בהתאם לצרכיו, יכולותיו והעדפותיו. המגורים במערך הדיור מתאימים למשתקמים החסרים במיומנויות בסיסיות של דיור עצמאי ומעניקים למשתקם קהילה מובנית וחיי חברה. בנוסף, המגורים המשותפים מונעים את הבידוד החברתי בשל מאפייני הפרעתם. קיימים אתגרים רבים בהקמת מערכי דיור מתאימים למשתקמים, כגון מציאת מיקום למערך ללא התנגדות הקהילה באותה שכונה, מציאת מקורות מימון והתמודדות עם ניגוד אינטרסים בין אילוצים כלכליים לצרכיו הקליניים של המשתקם. שני חסרונות עיקריים במודל מערך הדיור: משתקמים רבים מעדיפים שלא לחיות במוסדות כאלה. קריטריוני הקבלה הקליניים למערך הדיור אינם מוכחים מחקרית. במסגרת דיור נתמך (Supported Housing) מסייעים למשתקם למצוא דיור בקהילה תוך ליווי ותמיכה מצד מקור מקצועי. גישה זו התפתחה בשנות השמונים בעקבות מאבק עורכי דין שהתמחו בבריאות הנפש אחר מסגרות דיור למשתקמים בקהילה, וכאלטרנטיבה למסגרות הקליניות המצויות. בנוסף, הם התייחסו לתנועת הצרכנים אשר ציינו את הדה-הומניזציה והגישה הפטרנליסטית שהיו נפוצות בתוכניות המגורים הטיפוליות במסגרת מוסדית. עם השנים ועם העלייה החדה במספר מחוסרי הדיור הסובלים מלקות נפשית, פותחו תוכניות דיור נוספות על בסיס רעיון הדיור הנתמך בקהילה. ישנם שני מרכיבים קריטיים של דיור נתמך: עזרה בדיור וניהול מקרה אינטנסיבי. לרוב, הדיור הנתמך מוצע במקביל לטיפול קהילתי אסרטיבי (ACT), כיוון שישנה התאמה בין הערכים המנחים של תוכניות אלו, כגון נורמליזציה, אינדבידואציה ותמיכה אינטנסיבית למשתקם. הבדל מרכזי בין תוכניות אלו הוא שדיור נתמך פונה לאוכלוסייה רחבה יותר של משתקמים עם לקות נפשית מאשר המודל הקהילתי אסרטיבי. תוכנית מרכזית בדיור הנתמך היא 'הנתיב לדיור' (Pathways to housing) המיועדת לאוכלוסיית משתקמים המורכבת ברובה מאנשים המשתקמים מחוסר דיור, נכות נפשית חמורה והפרעות התמכרות לחומרים, אשר לרוב נכשלו בתוכניות שיקום אחרות (בית סוהר, בית חולים, בית חולים פסיכיאטרי ומקלטים). תוכנית זו מבוססת על אמונה כי דיור הוא זכות בסיסית לכל אדם, החלמה מנכות נפשית היא אפשרית וכי יש לכבד את בחירות האדם בתהליך השיקום המאפשרות לו להחזיר את השליטה בחייו. לכן, בשונה מתוכניות דיור נתמך אחרות, תוכנית זו מפרידה בין טיפול ודיור, ואינה דורשת השתתפות בטיפול או תנאים מקדימים אחרים על מנת לקבל זכאות לדיור. במסגרת זו מסייעים למשתקמים במציאת דיור מיידי, עצמאי וקבוע, בליווי בתהליכים בירוקרטיים ובסיפוק טיפולים תומכים ומתמשכים לפי בחירת המשתקם, הניתנים על ידי צוות רב מקצועי הכולל פסיכיאטר, אח, מומחה תעסוקה, עובד סוציאלי ועוד. כל זאת למען החלמת המשתקם והשתלבותו המחודשת בקהילה. תוכנית זו מובילה את המשתקמים לייצב את מחלתם, להסתגל למגורים ולבסס קשרים חברתיים וקהילתיים. ביקורת על מודל הדיור הנתמך: נטען כי התוכנית לא מתאימה לכלל אוכלוסיית המשתקמים וכי בשלבי השיקום הראשונים ישנה חשיבות לשיטות מובנות יותר. המשתקמים חשים בידוד חברתי כתוצאה מהמגורים העצמאיים בסביבה הקהילתית. אף על פי שדיור נתמך מבוסס על עקרון השילוב בקהילה, השגת שילוב זה אינה פשוטה ומשתקמים רבים נותרים מבודדים בדירותיהם ללא יצירת קשרים עם הקהילה. לעיתים מערך הדיור הנתמך אינו מתחשב באילוצים הכלכליים של הקהילה. דיור אטרקטיבי, בטוח ובעל מחיר סביר אינו פתוח לשוק הרחב. דיור בעת משבר היא אלטרנטיבה מעשית לאשפוז פסיכיאטרי כאשר סיבת הפנייה לעזרה פסיכיאטרית היא אי יציבות הקשורה בדיור. במקרים רבים מוצאים עצמם אנשים עם לקות נפשית מגורשים ממקום מגוריהם, לא רק על רקע כלכלי אלא גם על רקע התנהגותי. על מנת לבצע סינון בין משתקמים הזקוקים לאשפוז ובין אלה הזקוקים לדיור בעת משבר, נבדקים מרכיבים כגון התנהגות אלימה של האדם, אובדנות ושימוש בסמים ואלכוהול. קיימים שני סוגי דיור בעת משבר: אינדיבידואלי – השמה של המשתקם בבתי אומנה או במסגרת קהילתית כגון אכסניה. קבוצתי – מתקנים מורשים שמטרתם היא קליטת משתקמים בעת משבר פסיכיאטרי שאינו מחייב אשפוז. מחקרים מראים כי מבחינה כלכלית, דיור בעת משבר פחות יקר מאשפוז פסיכיאטרי. כחלק מחוק שיקום נכי נפש בקהילה תש"ס (2000), אנשים עם לקות נפשית בשיעור של 40% לפחות זכאים לקבל סל שיקום לשיפור מצבם ולשילובם האופטימלי בקהילה. חלק משירותי השיקום המוצעים למשתקמים במסגרת הקהילה הוא דיור. בישראל קיימים שני סוגי דיור נתמך: הוסטל – מסגרת דיור בקהילה למשתקמים הזקוקים לתמיכה ולליווי אינטנסיביים בכל שעות היממה. לכל דייר בהוסטל מותאמת תוכנית אישית אשר מטרתה לקדם חיים עצמאיים של המשתקם בקהילתו. החלוקה לסוגי ההוסטלים היא על בסיס רמת תפקודו של המשתקם; בהוסטל מסוג רגיל או מתוגבר מתגוררים משתקמים ברמת תפקוד גבוהה, ובהוסטל הכוללני מתגוררים משתקמים ברמת תפקוד בינונית. קהילה תומכת – קהילה תומכת הוא שירות חדש אשר התפתח משירותי ההוסטל הקיימים. בקהילה תומכת מאפשרים מגורים בקהילה תוך מתן תמיכה מקסימלית לדיירים כפי שניתנת בכל הוסטל אחר. החיים מתקיימים בדירות בקהילה ולא בבית אחד גדול כפי שבדרך כלל השירות ניתן בהוסטל. דיור מוגן – המשתקמים מתגוררים בדירות בקהילה, ושירותי הדיור המסופקים הם השגחה וליווי של אם או אב בית ושל איש מקצוע בריאות הנפש. במסגרת זו מנחים ומלווים את הדיירים במילוי מטלות כגון ניהול משק בית, שימוש בכסף, יחסי שכנות ועוד. סוגי הדיור המוגן מסווגים על פי מספר ביקורי אנשי הצוות בדירת המשתקמים; בדיור מוגן מסוג לוויין מתקיימים עד שני ביקורים בשבוע, בסוג נוסף מתקיימים בין שלושה לחמישה ביקורים בשבוע, ובדיור מוגן מתוגבר מתקיימים עד שישה או שבעה ביקורים שבועיים. נכון לשנת 2007 השתמשו 7,284 משתקמים במערכי הדיור במדינת ישראל. כיום ישנה הסכמה בקרב חוקרים כי המחקר על מערכי הדיור עדיין לוקה בחסר. מצב זה נוצר בשל מספר סיבות: רוב המחקרים בתחום אינם מתבצעים על בסיס תאוריה כלשהי. רוב המחקרים אינם משתמשים בהגדרות ברורות לשם קביעת תנאי המחקר ואף חסרים כלי מדידה אמינים. קיימת חוסר הסכמה בקרב חוקרים בתחום לגבי תוצאות הדיור. המשגות שונות של דיור היוצרות בלבול בספרות המחקרית. רוב המחקרים על דיור אינם ניסויים, ולכן מסקנותיהם אינן חזקות. פסיכולוגיה שיקומית Wright, P.N., & Kloos, B. (2007). Housing environment and mental health outcomes: A levels of analysis perspective. Journal of Environ Psycho. 27(1), 79–89. Padgett, D.K., Gulcur, L. & Tsemberis, S. (2006). Housing First Services for People Who Are Homeless With Co-Occurring Serious Mental Illness and Substance Abuse. Research on Social Work Practice, 16(1), 74-83. orrigan, K. T.Mueser, G. R. Bond, R. E. Drake, & P. Solomon (Eds.) .(2008). Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation. New York,NY: GuilfordPress. אלן מילשטיין, דורי ריבקין, פיתוח מודל אפקטיבי של דיור נתמך בקהילה לאנשים עם מוגבלויות: מחקר הערכה, מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל Pathways to Housing Inc New York. (2005), "2005 APA Gold Award: Providing housing first and recovery services for homeless adults with severe mental illness", Psychiatric Services 56: 1303-5 Rog, D. J. (2004). The evidence on supported housing. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27(4), 234-244. שיקום פסיכיאטרי בקהילה, באתר משרד הבריאות