חוק טיפול בחולי נפש

חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 הוא חוק ישראלי משנת 1991, המסדיר את זכויותיו של חולה הנפש ומגדיר את התנאים שבהם ניתן להגביל את חופש הבחירה של החולה. החוק החליף את החוק לטיפול בחולי נפש תשט"ו-1955. מטרת החוק היא לקבוע הסדר, המאזן בין הצורך להגן על הציבור מפני אנשים הנתפסים כמסוכנים לעצמם או לסביבה בגין סימפטומים פעילים של מחלתם, לבין הצורך להגן על אדם הזקוק לטיפול ומתמודד עם מחלה פסיכיאטרית פעילה. בנוסף לכך, החוק לטיפול בחולי נפש מבקש להגן על חירות הפרט ועל זכויות האדם של המתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות. האיזון ההולם בין מטרות אלה נעשה בעיקר על ידי הגדרת העילות המאפשרות כפיית טיפול ואשפוז, ועל ידי קביעת נוהלי פיקוח ובקרה למניעת ניצול לרעה של הסמכות שניתנה לרשות להפעיל את ההסדר. החוק הרחיב את ההגנות בפני ניצול לרעה של הסמכות להורות על אשפוז כפוי, הן באמצעות הגברת הפיקוח על הפעלת סמכויותיו של הפסיכיאטר המחוזי והן באמצעות הגבלת שיקול דעתו. ההסדר החדש (לעומת החוק משנת 1955 שיפורט בהמשך) אף הבחין בין צורך דחוף באשפוז כפוי לבין אשפוז כפוי שאינו דחוף, והבחין גם בין מידת הראיות הנחוצה בכל אחד מהמצבים. פסיכיאטר מחוזי רשאי לתת הוראה לאשפוז כפוי "בדחיפות" רק בהתקיים שני תנאים: התנאי הראשון הוא שהבדיקה הפסיכיאטרית מצביעה על קיומן של ראיות משכנעות לכך שהאדם עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי, והתנאי השני הוא קיומו של קשר סיבתי בין המחלה לבין הסיכון (תנאים אלה הם מחמירים לעומת המבחן בחוק הקודם, שלפיו די היה בכך שהפסיכיאטר "נוכח" בקיומו של הסיכון). לעומת זאת, במקרים שבהם מדובר באשפוז שאינו "בדחיפות", או כאשר יכולתו של האדם לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה, כאשר הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו או כאשר הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש - בכל אחד ממצבים אלה רשאי הפסיכיאטר המחוזי להורות על אשפוז כפוי, והחוק אינו מבהיר מהי דרגת הראיות הנדרשת לשם כך. ייתכן שאי-בהירות זו נובעת מהקושי בהגדרתה של מחלת נפש. יש לזכור, כי גם מהותו של ה"סיכון" המהווה עילת אשפוז אינה מוגדרת בחוק. עיקר השינויים שהוכנסו בחוק החדש היו בתחום הפרוצדורה והקריטריונים לאשפוז האזרחי הכפוי. החוק החדש הגדיר את מחלת הנפש שבעטייה ניתן להורות על אשפוז כפוי או על טיפול מרפאתי כפוי כ"מחלה הפוגעת בבוחן המציאות של הפרט". כמו כן הוגבלה בחוק תקופת האשפוז האזרחי הכפוי לשבעה ימים; תקופה זו ניתנת להארכה על ידי הפסיכיאטר המחוזי לשבעה ימים נוספים, ולאחר מכן היא ניתנת להארכה על ידי הוועדה הפסיכיאטרית לתקופות נוספות של עד שישה חודשים. הקריטריון להארכת תקופת האשפוז הכפוי הוא המשך קיומן של העילות לאשפוז כפוי. בחוק מצוינות העילות שבגינן ניתן לאשפז בכפייה, והוא אף הקנה לפסיכיאטר המחוזי סמכויות חדשות: סמכות להורות על בדיקה פסיכיאטרית בכפייה וסמכות להורות על טיפול מרפאתי בכפייה. זאת, כתחליף לאשפוז כפוי או לאחר שחרור מאשפוז כפוי. התנאי שנקבע בחוק החדש להפעלתן של סמכויות חדשות אלה הוא בדיקה פסיכיאטרית, שממצאיה מעידים על קיום העילות המפורטות בחוק לאשפוז כפוי. אי מילוי ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי מעניק לפסיכיאטר המחוזי סמכות להורות על אשפוז כפוי. תוקפה של ההוראה לטיפול מרפאתי כפוי הוגבל לשישה חודשים, אך היא ניתנת להארכה על ידי הפסיכיאטר המחוזי לתקופות נוספות של שישה חודשים כל אחת. בנוסף נקבע כי חולה זכאי לקבל מידע בכתב ובעל פה על זכויותיו, להמשיך לנהל את נכסיו בעת האשפוז, ללבוש את בגדיו האישיים ולשמור על קשר עם החוץ. כן הוכרה, במידה מוגבלת, זכותו של חולה לפרטיות והוכרה זכותו של חולה לסרב לקבל טיפול רפואי, למעט טיפול חירום (זכות אחרונה זו אינה עומדת לחולה המאושפז באשפוז כפוי או שניתנה לגביו הוראה לטיפול מרפאתי כפוי). החוק קובע שהחולה זכאי להשתתף, במידת האפשר, בתוכנית הטיפול בו, ולקבל מידע רפואי בקשר למצבו. כן נקבע כי זכותו של החולה להופיע בפני הוועדה הפסיכיאטרית הדנה בערר על החלטות הפסיכיאטר המחוזי, ולהשמיע טיעוניו בעצמו או באמצעות בא כוחו. החוק החליף את החוק לטיפול בחולי נפש תשט"ו -1955, ונתפס כדבר חקיקה חדשני המקדם את זכויות האדם של החולים המתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות. מטרות שינוי החקיקה נבעו, בין היתר, מהרצון להציב חלופות לאשפוז הכפוי בבית החולים הפסיכיאטרי. החוק החדש אימץ מגמות חדשות בתחום האשפוז הכפוי, ונתפס כמאזן בין השמירה על חירות הפרט לבין הצורך לטפל במתמודדים. חוק זה הרחיב את ההגנות מפני ניצול לרעה של הסמכות להורות על אשפוז כפוי, הן באמצעות הגברת הפיקוח על סמכויותיו של הפסיכיאטר והן באמצעות הגבלת שיקול דעתו. בשונה מהחוק הישן, בו נקבע כי על הרופא לבדוק את המטופל בדיקה רפואית ללא ציון אם מדובר בבדיקה נפשית או גופנית, ללא הבחנה מיהו הרופא המטפל ומה מומחיותו, בחוק החדש ישנה הדגשה של נושאים אלה ומתן הגבלות לכך. זאת ועוד, סעיף 6 לחוק החדש נותן הגנה (חלקית אומנם) על המטופל מאשפוז לא נחוץ ובמקביל מגן על הפסיכיאטר ומקנה לו האפשרות להפעיל שיקול דעת אם להוציא הוראת בדיקה/אשפוז כפוי למטופל (בניגוד לחוק הישן שבו הייתה קיימת חובת אשפוז כמעט ללא שיקול דעת). בחוק נוספו סעיפים מיוחדים הכוללים את הזכות לייצוג משפטי בבית משפט לחולה שעניינו נדון בפני וועדות פסיכיאטריות, וכן סעיפים נוספים הקשורים למתן צו אשפוז לאדם אשר חשוד בעבירה כלשהי ואינו מסוגל לעמוד לדין (סוגיית הפטור מאחריות פלילית). עם כל השינויים שהוכנסו בו לעומת החוק הישן משנת 1955, לא סטה החוק החדש מהמודל הרפואי-פסיכיאטרי שהיה בבסיס החוק הקודם - מודל שלפיו החלטות בנוגע לאשפוז ולטיפול בכפייה מצויות בסמכותם הבלעדית של הפסיכיאטרים, ומעורבותה של מערכת המשפט בהליך האשפוז היא מצומצמת. החלפת החוק הישן (1955) בחדש (1991) נבעה, בין השאר, מרפורמות שהתרחשו בעולם המערבי בשנות ה-70 וה-80 של המאה העשרים, בכל הנוגע לחוקי האשפוז בכפייה. הרפורמות היו מבוססות על המודל המשפטי, שלפיו החלטה על אשפוז כפוי המהווה הגבלה על חירות הפרט, צריכה להתקבל על ידי הרשות השופטת. בהתאם למודל זה הגבילו החוקים החדשים את העילות המבססות אשפוז בכפייה, ונתנו עדיפות למבחן המסוכנות כעילת האשפוז על פני קריטריון של "צורך בטיפול", המהווה את הקריטריון המנחה במודל הרפואי. במקביל גברה המודעות הציבורית לזכויות האדם של המתמודדים המאושפזים. בישראל קרה מהלך דומה, כאשר במהלך שנות ה-80 פורסמו מאמרים אקדמיים שביקרו את החוק משנת 1955 וקראו לשנותו. במאמרים אלה הוצעה רפורמה בתחום האשפוז הכפוי, שבה: יוגדרו בחוק העילות לאשפוז כפוי. יוגבל תוקפה של ההוראה לאשפוז כפוי. יורחבו זכויות החולה. תחוזק מערכת הפיקוח והבקרה על האשפוזים בכפייה. כמו כן, הציעו המבקרים לאמץ את המודל המשפטי לאשפוז כפוי ולהוציא את סמכות ההוראה על אשפוז כפוי מידי הפסיכיאטר המחוזי. גם בקרב הפסיכיאטרים נשמעה ביקורת כלפי החוק הקודם, בטענה כי החוק מיושן ואיננו משקף את הפרקטיקה בתחום הטיפול הפסיכיאטרי. לדעתם: פיתוח תרופות חדשות, שיעילותן ארוכת טווח, מאפשר מתן טיפול מרפאתי בקהילה במקום אשפוז בביה"ח; יש לקבוע הגדרות ברורות יותר למחלות הפסיכיאטריות המצריכות אשפוז; יש ללמוד מרפורמות שנעשו בחקיקה בחו"ל בכל הנוגע לאשפוז כפוי; החוק הקודם לא מגן עליהם מפני תביעות; כל אלה חייבו לדעתם בחינה מחודשת של החוק הישן. בנוסף לכך, האגודה לזכויות האזרח פעלה לשינוי ההסדר הנהוג בנושא האשפוז הכפוי והציעה הסדר חדש, המבוסס על המודל המשפטי לחקיקה בתחום הטיפול במתמודדים. עיקרה של הצעת האגודה היה כי ההחלטה על אשפוז כפוי תתקבל על ידי ערכאה שיפוטית ולא על ידי גורמים רפואיים (פרט לאשפוז חירום ל-48 שעות), וכי היא תתבסס על עילות אשפוז מצומצמות יותר. פעילותה של האגודה תרמה לקביעתן של עילות מפורטות לאשפוז בכפייה, להרחבת ההגנות ולהוספת הגנות חדשות בחוק החדש. כמו כן, דו"ח מבקר המדינה לשנת 1974 מתח ביקורת על אי מילוי חובת הדיווח על אשפוזים כפויים ליועץ המשפטי לממשלה. בדו"ח קרא מבקר המדינה למחוקק לתקן את החוק ולקבוע בו הגנות על זכויות האדם של החולים. בין היתר המליץ על הגבלת תוקף ההוראה לאשפוז כפוי ועל הגדרות העילות שבגינן ניתן לאשפז בכפייה. לבסוף, גם לתקשורת היה תפקיד חשוב ביצירת לחץ ציבורי על המחוקק ועל משרד הבריאות לשינוי החוק הקודם משנת 1955. בעיתונות הכתובה פורסמו מאמרים בנושא האשפוז הכפוי. מרביתם נקטו קו ביקורתי כלפי ההסדר הקיים בחוק, בשל העדר הגנות פרוצדורליות הולמות לזכויות האדם של המתמודדים והחשש מפני ניצול לרעה של סמכויות הפסיכיאטר המחוזי. בגיבוי התמיכה הציבורית הצליחה חברת הכנסת שושנה ארבלי-אלמוזלינו להביא לשינוי ולהחלפתו של החוק. כחלק מההתקדמות שחלה בין חקיקת החוק החדש הוצעו במהלך השנים הצעות שונות לתיקון החוק, והוא אכן עבר 5 תיקונים, ביניהם תיקונים בנושא האשפוז הכפוי ונושא התשלום עבורו. בשנת 2001 הוגשה על ידי האגודה לזכויות האזרח וארגון בזכות עתירה לבג"ץ בה נטען כי חובת המדינה לממן ייצוג משפטי לכל אדם הניצב בפני הליכי אשפוז כפוי. בעקבות העתירה, תוקן החוק ונקבעה זכותו של כל אדם הניצב בפני הליכים שכאלה לקבל ייצוג באמצעות הסיוע המשפטי במשרד המשפטים. בעיני מתנגדי החוק, קבוצות פוליטיות, וארגונים חברתיים בישראל, החוק לטיפול בחולי נפש כפי שהוא כיום לאחר התיקון נותר בעייתי הן מהיבטים של התנגשות עם חלק מחוקי היסוד, והן מהיבטים של רוח הדמוקרטיה וזכויות האדם. להלן הנקודות המרכזיות שעליהן נסב הדיון והמאבק לשינוי חקיקתי וחברתי: נוסח החוק: נוסח החוק מעורפל למדי ומאפשר מידת פרשנות סובייקטיבית נכבדה להתוויות "הסיכון" ו"כושר השיפוט הפגום" בידי הפסיכיאטר המאשפז, שעלול לסבול מהטיות סוציו-אקונומיות או כשלי תקשורת בין אישית. שיקול הדעת של הפסיכיאטר המחוזי המורה בצו לשלוח אדם לבדיקה כפויה הוא חופשי כמעט ללא סייג. למעשה בדיקה כפויה של אדם יכולה להתבצע במקרים מסוימים אך רק על בסיס שמועה או רכילות שהגיעה לאוזניו של המשמש בתפקיד פסיכיאטר המחוז. הפרמטר המרכזי מבין השלושה לכפיית אשפוז על אדם, הלוא הוא ה-"מסוכנות המידית לעצמו או לזולת" הוא אמורפי ופתוח לאינטרפטציות. הבעייתיות נובעת מכך שמכיוון שהסיכון אינו מושתת על ממד ראייתי, הוא למעשה מאלץ את הפסיכיאטר הבודק את החולה 'להתנבא' ולנסות לנחש כמיטב יכולתו האם מעט המידע המובא בפניו בבדיקה חפוזה מעיד על מסוכנות אקוטית. ציפייה זו מהרופאים איננה סבירה מבחינה קלינית, גם לדעת פסיכיאטרים רבים הנדרשים לכך. הערכת "המסוכנות העתידית" שנדרשת לשם הפעלת החוק ניצבת בסתירה למקובל לרוב בסדר הדין הפלילי בו נהוג להחיל עונש, קנס, הליך שיקומי וכיוצא בזה, בהסתמך על מעשה שלילי שביצע הנאשם בעבר, ולא על יסוד דברים שאפשר שיעשה בעתיד, אך כבני אדם גם לבכיר שברופאים אין דרך אמפירית או יכולת מדעית של ממש להוכיח מה ילד יום. ריכוז מידה רבה של כוח וסמכות בידי קבוצת מיעוט: גם כיום, לאחר התיקונים בניסוחו, החוק לטיפול בחולי נפש מאפשר סיטואציות בהן אדם עשוי להישלח לאשפוז בכפייה כאשר הפסיכיאטר המטפל, מבצע לבדו קשת רחבה של תפקידים. החוק אינו מגביל את האפשרות שהפסיכיאטר המאשפז יהיה גם הרופא המטפל במחלקה הסגורה, וגם בר הסמכא לקבוע את תנאי האשפוז, ומועד סיומו. התרת שימוש באמצעי כפייה חריפים שנויים במחלוקת, מול הקושי בפיקוח עליהם: אף על פי שהחוק מגביל את השימוש באמצעי כפייה (דהיינו, קשירה למיטה, טיפול בנזעי חשמל, ומתן תרופות בזריקה), ומגדיר אותם כטיפוליים נחוצים - עדיין קיים קושי ניכר לפקח מקרוב על אופן השימוש בהם בין כותלי המחלקות הסגורות. העדר רגולציה וביקורת מספקת: על רקע מעטה הסודיות הרפואית שאופף את בתי החולים הממשלתיים ומוסדות בריאות הנפש בכלל, לרבות הסדרי הביטחון הקפדניים והאיסור הגורף לצלם בגבולם, החוק אינו מסדיר את האפשרות לביקורת חיצונית על הנעשה במתקני האשפוז. כיום, בניגוד למקובל במוסדות כליאה אחרים, כדוגמת אלה של השב"ס או של צה"ל - ביקורים של שופטים ופרקליטים, ארגוני זכויות אדם, מבקרים חיצוניים (שאינם אנשי מקצוע), וכן כניסת עיתונאים למחלקות הפסיכיאטריות - הם בבחינת אירוע נדיר המצריך אישורים מיוחדים, תיאום מדוקדק, ומתבצע תחת מגבלות שקובע מנהל המוסד. הרכב ועדות הערר על אשפוז כפוי: ועדה פסיכיאטרית מחוזי, שהיא ערכאת הערר הראשונה על הוראות אשפוז כפוי של הפסיכיאטר המחוזי, מורכבת משני רופאים מומחים בפסיכיאטריה ומשפטן, כך שנציג הוועדה האמון על הפן החוקי, מצוי במיעוט מול נציגי המגזר הרפואי-פסיכיאטרי. יתרה מזו, כיוון שהחוק אינו מונע השתתפות של פסיכיאטר בהרכב הוועדה הבא מן המוסד שבו היא מתקיימת, ניגודי אינטרסים עלולים להיווצר עקב היכרות חברית מוקדמת בין חבר ועדה לבין רופאי המחלקה המבקשים להמשיך באשפוז כפוי. המתנגדים לחוק, ובראשם האגודה לזכויות האזרח בישראל, מובילים זה זמן קמפיין לרפורמה משפטית בריאות הנפש שמטרתה להידמות למודל האמריקני. במרכז הרעיון הכוונה לשנות את אופן ההחלטה על אשפוז כפוי או טיפול מרפאתי כפוי מהליך רפואי גרידא להליך משפטי לכל דבר ועניין; הווה אומר, דיון בפני שופט בבית דין בה ממומשת הזכות להליך הוגן, יצוג, הגשת כתב תביעה לאשפוז וכתב הגנה בצידה, הצגת ראיות, עדי אופי, הבאת מומחים מטעם המתגונן וכו'. באופן פרדוקסלי, העמדה הרשמית (המוצנעת יחסית) של איגוד הפסיכיאטרים חופפת בחלקה שאיפה זו מטעמים אחרים בתכלית (כגון "הסרת הסטיגמה על מקצוע הפסיכיאטריה"). מינוי גוף מפקח חיצוני על בתי החולים הפסיכיאטרים בראשות איש ציבור או שופט בלתי תלוי, וכן נציב קבילות שאינו חלק מהמערכת הרפואית (בדומה לנציב קבילות חיילים). השוואת זכות הסיקור התקשורתי בתוככי המוסדות הפסיכיאטרים למקובל בשירות בתי הסוהר, זאת תוך שמירה על פרטיותם של החולים. צימצום למינימום ההכרחי את השימוש באמצעי קשירה וכפייה דרך הפחתת מספר הרשאים להורות עליהם, והגברת הפיקוח על הפעלתם. מינוי פקיד רפואי שאינו איש מקצוע של בריאות הנפש, במעמד צד ג', על השימוש באמצעי הכפייה בזמן אמת. כגון: שופט מעצרים, משפטן ותיק, או נציג חוק (קצין משטרה), שיהא נוכח בתחומי בית החולים בכל שעות היממה, ותפקידו לאשרר המשך פעולת כפייה מעבר לפרק זמן סביר שיקבע (למשל קשירה שנמשכת למעלה מחצי שעה וכדומה). איוש תקן שכזה עשוי לסייע במניעת מקרים של ניצול סמכות לרעה כלפי חסרי ישע במחלקות הסגורות. גרסה רכה יותר של דרישה זו מציעה להציב משקיף חיצוני שיהיה נוכח במחלקות הסגורות בכל שעות היממה, ויהיה בעל חופש תנועה מלאה בהן. שינוי הרכב ועדת הערר והרחבת מספר חבריה. ההצעה כאן רומזת לסגנון חבר המושבעים האמריקני, ומדברת אודות ועדה משפטית שתכלול בצד רופאים ומשפטנים גם אנשי ציבור, אנשי דת ואקדמיה, בעלי מקצוע אחרים בתחומים הסוציאליים, בעלי מקצועות חופשיים ואזרחים מן השורה. זאת על מנת לאפשר ראייה חברתית רחבה ומאוזנת יותר של אקט כפיית האשפוז. סכיזופרניה אשפוז כפוי צו מרפאתי (טיפול מרפאתי כפוי) פסיכיאטריה תרופות אנטי-פסיכוטיות קשירה רפואית מיכאל שינדלר וישראל דורון, ניתוח היחס שבין חוק ההגנה על חוסים לחוק לטיפול בחולי נפש משפט רפואי וביו אתיקה, כרך 5עמוד 55, 2013 חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991, באתר ויקיטקסט היסטוריית החקיקה של חוק טיפול בחולי נפש, במאגר החקיקה הלאומי באתר הכנסת פורום לבחינת הצעות לשינויים בחוק לטיפול בחולי הנפש ודברי חקיקה נלווים, פרוטוקול הדיון שהתקיים ביום 23.1.2007 במרכז הקהילתי לברה"נ-יפו, חלק ב', המרכז הבינלאומי לבריאות, משפט ואתיקה הכנסת השבע-עשרה, פרוטוקול מס' 71 מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, 11 בספטמבר 2006 בועדות פסיכיאטריות מחוזיות לילדים ונוער חל איסור על היווצרות מצב כזה.