תרפיית קבלה ומחויבות

תרפיית קבלה ומחויבות (באנגלית: ACT, Acceptance and commitment therapy) היא שיטת טיפול נפשי שמקורה בגישות קוגניטיביות-התנהגותיות, ומהווה את ההרחבה הבולטת והמשפיעה ביותר מבין טיפולי הגל השלישי. בשונה משיטת הטיפול הקוגניטיבית-ההתנהגותית הדוגלת בשינוי מחשבה לא מסתגלת בכזו המסתגלת, תרפיית קבלה ומחויבות מכווינה את הפרט לקבל ולחוות באופן מודע ולא שיפוטי את המחשבות הקיימות בהווה. סטיבן הייז (Steven Hayes) הגה את השיטה בשנת 1982, והיא נבחנה לראשונה ב-1985 על ידי רוברט זטל. רק לקראת סוף שנות ה-80 עוצבה למבנה המוכר כיום. בבסיס התאוריה של טיפול קבלה ומחויבות עומדת החוויה האנושית הסובייקטיבית של הפרט. חלק בלתי נפרד ממנה הוא הסבל האנושי שהוא בלתי נמנע בשל היותו פועל יוצא הכרחי של יכולות שפתיות (קונקרטיות וסימבוליות) בשילוב עם יכולות קוגניטיביות גבוהות. יכולות אלו מהוות את הפלטפורמה ליצירת הפתולוגיה ובהמשך מהוות גורם משמר ואף מחזק. בניגוד להתנהגויות המטפחות את הפתולוגיה כגון: חוסר תגובתיות, יתר תגובתיות והתנהגות נמנעת הנובעת מתחושת חוסר ישע נתפסת, גישה זו מזמינה את הפרט לקבל ולחוות רגשות שליליים. כמו כן, תרפיית קבלה ומחויבות מעודדת את הפרט להיות נוכח במציאות הנחווית תוך נקיטת פעילויות בעלות ערך עבורו. מטרת הטיפול היא לשפר תהליכים קוגניטיביים מילוליים על מנת לאפשר חוויית שליטה בהקשרים וסיטואציות שונות בחיים. זאת תוך מתן דגש להשלכות החיוביות המידיות של מעשיו בהווה, בשאיפה להכווינו להבנה אדפטיבית יותר של המציאות. המטרה העומדת בבסיס גישה זו היא הקניית גמישות פסיכולוגית מתוך התפיסה כי הנוקשות המחשבתית היא העומדת בבסיס הפסיכופתולוגיה. נוקשות מחשבתית מתבטאת במספר מוקדים: הדבקה קוגניטיבית (קיבעון וסגירות מחשבתית מפני מידע חדש) התנהגות הימנעותית נוקשות קשבית עיוות ערכים קיימים יתר\חוסר תגובתיות הצמדות ל"אני" המומשג (המחשבות של הפרט הן שמגדירות אותו) כמענה למוקדים אלה המייצרים תפיסה שיפוטית ולא מקבלת של המציאות, הטיפול חותר לפיתוח גמישות וכישורים פסיכולוגים חיוביים אשר עשויים להועיל לפרט בתהליכי התמודדויות. תרפיית קבלה ומחויבות מתבססת על 'מודל הגמישות הפסיכולוגי' במטרה ליצור גמישות פסיכולוגית, המורכב משישה עקרונות הנחלקים לשלושה מוקדים: 1. הפרדה קוגניטיבית – לשם יצירת ריחוק בין האדם לבין מחשבותיו במטרה למגר את ההתייחסות למחשבות כמציאות. 2. קבלה של האירועים מבלי להתעמק בתוכנן או במהותן הספציפית. 3. קשיבות להווה ("מיינדפולנס") – תשומת לב מלאה ולא שיפוטית לחוויה הפנימית והחיצונית. 4. "אני" כצופה – זיהוי הפרט ומחשבותיו כנפרדים. זהו הקוטב הפילוסופי של השיטה, שמתבסס ברובו על העולם הבודהיסטי. הוא אינו פרקטי לתרגול טיפולי אלא מהווה רכיב תודעתי. התפיסה הבודהיסטית גורסת כי אין עצמי קבוע ולא משתנה, אין עצמי נפרד. העצמי נמצא כל הזמן בממשקים ומשתנה כל העת. 5. ערכים – לגלות מה חשוב עבור הפרט. רכיב פרקטי והתנהגותי בטיפול. 6. התחייבות להתנהגות מתוך הערכים המוזכרים לעיל. גישה טיפולית זו מתאימה הן להפרעות המוגדרות על פי ה DSM-5 והן למקרים בהם דפוס הסימפטומים של המטופל אינו תואם לחלוטין הפרעה מוגדרת ומוכרת. כמו כן, אין מדובר בפרוטוקול טיפולי ספציפי או אוסף אקראי של התערבויות ה"מוכנות לשימוש" למקרים מסוימים, אלא גישה קלינית מקיפה המושתתת על בסיס תאורטי רחב. בתחום הפסיכולוגיה הקלינית פורסמו מספר מחקרים אמפיריים שטענו כי תרפיית קבלה ומחויבות אינה שונה מהתערבויות אחרות מאסכולת הגל השלישי. במטה-אנליזה מ-2008 נטען כי טיפול בגישה זו אינו מבוסס על מחקר אמפירי, המתודולוגיה פחות מבוססת ביחס לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, והאפקט העיקרי שנמצא במחקרים הוא בינוני בחוזקו. תומכי השיטה אתגרו מסקנות אלו על ידי כך שהראו כי ההבדל באיכות הסקירה נבעה מכך שמספר גדול יותר של ניסויים מומנו על ידי קבוצת הביקורת (קבוצת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי). מספר טענות תאורטיות ואמפיריות עלו בתגובה להוגי גישת ה-ACT. טענה אחת עיקרית היא כי ההוגים של הגישה ושל גישות התנהגותיות אחרות (כגון RFT=relational frame theory, FC=functional contextualism), התיימרו להציג את גישתם כעיקרית בתחום טיפולי הפסיכולוגיה. בדיון בנושא: "אכזבה ומבוכה במיתוג פסיכותרפיות כראייה נתמכת" עסק הפסיכולוג ג'יימס ס. קויין בשאלות בנוגע ליעילותו של טיפול ה-ACT לעומת טיפולים אחרים, וכן על התאמת הטיפול הנ"ל כטיפול בפסיכוזה. הפסיכולוג יונתן ו. קנטר טען כי הייז ועמיתיו "טוענים כי פסיכולוגיה קלינית אמפירית נפגעת במאמציה להקל על הסבל האנושי ומציע את ה- (CBS (contextual behavioral science כדי לתת מענה על הליקויים הפילוסופיים, התאורטיים והמתודולוגיים הבסיסיים הקיימים במערך הקליני". עם זאת, קנטר טען כי: "הרעיונות של CBS, RFT, ו־ACT ראויים להתייחסות רצינית מצד הקהילה הרווחת וכי אלה בעלי פוטנציאל גדול לעצב מדע קליני מתקדם אשר ינחה בפרקטיקה הקלינית." בהשוואה בין סוגי הטיפול ACT ו-CBT, נראה כי ACT יעיל במידה דומה לטיפול סטנדרטי של CBT. במטה-אנליזות שונות מצאו הבדלים קטנים לטובת ACT ובחלקן לא נמצאו כלל הבדלים. לדוגמה, מטה-אנליזה שפורסמה על ידי פרנסיסקו רואיז ב-2012 בחנה 16 מחקרים שהשוו בין ACT ל־CBT סטנדרטי. לא נמצא שוני בין טיפול ה-ACT לטיפול ה-CBT בגודל האפקט עבור דיכאון, חרדה ואיכות חיים. עם זאת, הכותב מצא שוני בין ACT ל־CBT בתוצאה העיקרית שנבעה מהטרוגניות גבוהה בין המשתנים במחקר. במאמר שפורסם שבשנת 2013, השוו בין ACT ל-CT והגיעו למסקנה כי "בדומה ל-ACT ,CT עדיין אינו יכול לטעון כי התאוריה וההתערבויות של שיטה זו הם בעלי השפעה." הכותבים הציעו כי הרבה מההנחות של ה-ACT ו-CT "טרם ניתנות לבדיקה אנליטית ולא ניתן לבחון אותן זו מול זו בשיטות ניסויית." ישנם כיום עשרות מחקרים הבוחנים את יעילותם והשפעותיהם של התערבויות ACT על ניהול אורח חיים, התמודדות עם מחלה, גמישות פסיכולוגית ועוד, על אוכלוסיות מגוונות, כגון, אוכלוסיות הסובלות ממחלות כרוניות ומחלות ארוכות טווח (איידס ואפילפסיה, למשל), אוכלוסיות. הסובלות מפסיכופתולוגיות (למשל, חרדה, דיכאון וOCD), אוכלוסייה רחבה הסובלת מלחץ מעבודה ועוד. במטא-אנליזה משנת 2016 בחנו את השפעותיהן של התערבויות ACT על נבדקים עם מחלות כרוניות ומחלות ארוכות טווח (כגון: איידס ואפילפסיה ) וניסו להעריך את איכותן ויעילותן של התערבויות אלו. נמצא כי יישום טיפולי של ACT יכול להיות יעיל לשיפור ההורות לילד עם מחלה כרונית, לשליטה בהתקפי אפילפסיה, לגמישות פסיכולוגית ולניהול אורח חיים. אך עם זאת, כותב המאמר ציין כי קיימת בעיתיות לגבי יכולת ההסקה על יעילות הטיפול ממספר סיבות: לרוב לא השתמשו בקבוצות ביקורת רנדומליות ומספר הנבדקים שהשתתפו בניסויים היה קטן ולכן נזקקו לגודל אפקט מאוד גדול על מנת להראות שיש יעילות לטיפול. בנוסף, מספר המפגשים הטיפוליים היה מועט ואף הרבה פעמים הטיפול ניתן לנבדקים בצורה לא יעילה (דרך הטלפון או בטיפול קבוצתי), לכן גודל האפקט הנמוך יכול לנבוע מאופן מתן הטיפול, אשר היה לקוי בחלקו. במטא-אנליזה נוספת משנת 2016, בדקו את יעילות טיפול ה־ACT על נבדקים הסובלים מדיכאון או חרדה. נמצא כי הטיפול יעיל, לפחות בצורה מתונה, כנגד סימפטומים של דיכאון או חרדה, בהשוואה לקבוצות ביקורת אקטיביות ופסיביות שכללו: הקהיה שיטתית, טיפול קוגניטיבי, הרפיה מודרכת, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול אודיולוגי-שמיעתי ורשימת המתנה. (אך עם זאת, לא קיימים מספיק עדויות על מנת להסיק שהטיפול מתאים כטיפול ראשוני לטיפול בחרדה ודיכאון או בהשוואה לסוגי טיפול אחרים מוכרים במטא-אנליזה משנת 2014, בדקו את יעילות טיפול ה-ACT על מטופלים עם הפרעות פסיכיאטריות, הפרעות סומטיות ולחץ בעבודה. בעת השוואה בין קבוצות הניסוי לקבוצות ביקורת מצאו תוצאות חיוביות של הטיפול על גורמים כגון סיפוק מהחיים ותהליכי ניתוח אירועים. בנוסף, נמצא כי הטיפול יעיל לעומת קבוצת ההמתנה, קבוצת הפלצבו וקבוצת הטיפול הרגילה (קבוצה בה הנבדקים המשיכו כרגיל בחייהם והם בחרו קבלה או אי קבלה של טיפול). ההנחה הרווחת היא כי טיפול בשיטת ACT טרם קיבל ביסוס מחקרי מספק על מנת להתאים להפרעות ספציפיות אך כן יש לו פוטנציאל להיות יעיל ל: דיכאון, כאב כרוני, סימפטומים פסיכוטיים, OCD, הפרעות חרדה, התמכרות לסמים ולחץ בעבודה. כמו כן כאשר השוו טיפול ACT לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לא נמצא אף גורם המעיד כי ACT תורם בצורה מובהקת יותר בהשוואה לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. במטא-אנליזה משנת 2014, בחנו גם את השפעת יעילות טיפול ה־ACT על הפרעות סומטיות ולחץ בעבודה. החוקר השווה את הסקירה הנוכחית למטא אנליזה קודמת שלו (נערכה ב-2008), בתוצאות לא נמצא שיפור משמעותי באיכות המתודולוגית של המחקר חוץ מבמדד של מספר המטופלים. פרט לכך, מחקרים על טיפול בהפרעות סומטיות ולחץ בעבודה הראו גודל אפקט משמעותי יותר מאשר מחקרים על הפרעות נפשיות. מחקרים שנעשו באירופה הציגו אפקטים גדולים יותר מאלה שנעשו בארצות הברית. למרות זאת, גודל האפקט של יעילות הטיפול פחת (לעומת הסקירה שלו מ-2008). בהשוואת טיפול ACT לטיפולים התנהגותיים אוקוגניטיביים שונים, נמצא כי גודל האפקט קטן יותר ועל כן יעילות הטיפול פחתה. דף ציטוטי סטיבן הייז (Steven Hayes) בוויקיציטוט העברי תרפיית קבלה ומחויבות - ACT, באתר פסיכולוגיה עברית רן אלמוג ואנה גולדברט, טיפול בחרדה על פי גישת Acceptance and Commitment Therapy, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏2013 רן אלמוג ואנה גולדברט, להיפגש עם העצב: טיפול בדיכאון בגישת ACT, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏2014 Steven C. Hayes, Acceptance and commitment therapy the process and practice of mindful change, 2nd ed.., New York: Guilford Press, 2012-01-01 רן אלמוג, טיפול בגישת ACT, ‏26/08/2021 (2008) Hofmann, Stefan G.; Asmundson, Gordon J.G., "Acceptance and mindfulness-based therapy: New wave or old hat?", Clinical Psychology Review. 28 (1): 1–16. Arch, Joanna J.; Craske, Michelle G. (2008), "Acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms?", Clinical Psychology: Science and Practice. 15 (4): 263–279. Öst, Lars-Göran (2008), "Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis", Behaviour Research and Therapy. 46 (3): 296–321 Gaudiano, Brandon A. (2009), "Öst's (2008) methodological comparison of clinical trials of acceptance and commitment therapy versus cognitive behavior therapy: Matching apples with oranges?", Behaviour Research and Therapy. 47 (12): 1066–70 Routier, Cédric P. (2007)., "Relational frame theory (RFT) and acceptance and commitment therapy (ACT): Emperor's tailors or knights of the holy grail?", Acta Comportamentalia. 15 (3): 45–69 7. Coyne, James C., "Troubles in the branding of psychotherapies as 'evidence supported', plos.org. PLOS. Archived from the original on 4 March 2016. Retrieved 4 May 2016., ‏(22 October 2012) (ארכיון) Kanter, Jonathan W. (June 2013), "The vision of a progressive clinical science to guide clinical practice" (PDF), Behavior Therapy. 44 (2): 228–233. Ruiz Jiménez, Francisco José (2012), "Acceptance and commitment therapy versus traditional cognitive behavioral therapy: A systematic review and meta-analysis of current empirical evidence", International Journal of Psychology and Psychological Therapy. 12 (3): 333–358 Herbert, James D.; Forman, Evan M. (June 2013), "Caution: the differences between CT and ACT may be larger (and smaller) than they appear", Behavior Therapy. 44 (2): 218–223 Graham, C. D., Gouick, J., Krahé, C., & Gillanders, D, A systematic review of the use of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) in chronic disease and long-term conditions, Clinical psychology review, 2016, עמ' 46-58 Hacker, T., Stone, P., & MacBeth, A., Acceptance and commitment therapy–do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses of randomized controlled trials, Journal of affective disorders 190, 2016, עמ' 551-565 Davis, M. L., Morina, N., Powers, M. B., Smits, J. A. J., & Emmelkamp, P. M. G, A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for clinically relevant mental and physical health problems, Psychotherapy and Psychosomatics 84, 2014, עמ' 30-36 Öst, L. G., he efficacy of acceptance and commitment therapy, an updated systematic review and meta-analysis, Behaviour research and therapy 61, 2014, עמ' 105-121