קונטוזיה ריאתית

קונטוזיה ריאתית או חבּורה ריאתית (באנגלית: pulmonary contusion) היא חבורה בריאה אשר נגרמה על ידי טראומה בבית החזה. כתוצאה מנזק לכלי דם נימיים, דם ונוזלי גוף אחרים נצברים ברקמת הריאה. הצטברות נוזלים אלה מפריעה לחילוף גזים, מה שעלול להניב חוסר חמצן בתאי הגוף (היפוקסיה). שלא כמו במצב של "שיסוף ריאתי" (pulmonary laceration), שהוא סוג אחר של פציעת ריאה, בקונטוזיה ריאתית אין חתך ברקמת הריאה. קונטוזיה ריאתית נגרמת בדרך כלל במנגנון של חבלה קהה, אך יכולה לנבוע גם מאירוע פיצוץ, או גל הלם. קונטוזיה ריאתית הפכה מוכרת לרפואה עקב שימוש נרחב בחומרי נפץ בשתי מלחמות העולם. בשנות ה-60 של המאה ה-20 נתקלה הרפואה בקונטוזיה הריאתית באוכלוסייה אזרחית לרוב בנסיבות של תאונות דרכים. אכיפת תקנת השימוש בחגורת בטיחות בעת נסיעה ברכב הפחיתה את הסיכון לפגיעות מסוג הקונטוזיה הריאתית. אבחנת קונטוזיה ריאתית נעשית באמצעות חקר נסיבות הפציעה, בדיקה גופנית ושיקוף ריאות. סימנים ותסמינים אופייניים לפגיעה זו כוללים כאבים בחזה, גניחת דם וסימני היפוקסיה, כגון כיחלון. לעיתים קרובות החלמה מחבורה ריאתית לא מצריכה טיפול רפואי. לעיתים ההתערבות הרפואית הנחוצה היחידה היא מתן חמצן והשגחה רפואית. אולם במקרים מסוימים ייתכן צורך גם באשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. למשל, אם קיימת פגיעה חמורה ביכולת הנשימה ייתכן צורך בחיבור הנפגע למכשיר הנשמה. אצל חלק מנפגעי קונטוזיה ריאתית יש צורך בעירוי נוזלים כדי להבטיח נפח דם נאות, אולם מתן נוזלים במקרים כאלה נעשה בזהירות רבה כדי להימנע מבצקת ריאות העלולה להחריף את מצב המטופל ואף להיות קטלנית. חומרת הפגיעה בקונטוזיה ריאתית עשויה לנוע בין קלה לאנושה. חבורות קטנות עשויות שלא להשפיע על מצב בריאותו של הנפגע, אך קונטוזיה ריאתית היא הפגיעה הטראומטית הריאתית בעלת הפוטנציאל הקטלני ביותר. קונטוזיה ריאתית מתרחשת ב-30%‏-75% מפגיעות חזה חמורות. אחוזי התמותה בפגיעות חזה חמורות נעים בין 14%-40% וקיומה של קונטוזיה ריאתית היא נתון מנבא בולט באשר לתוצאות הפגיעה וסיכויי ההישרדות. ילדים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לנזקים כתוצאה מקונטוזיה ריאתית כי הגמישות היחסית של עצמותיהם מונעת מן הצלעות לספוג את עוצמת המכה וכוח המכה מועבר ישירות לרקמת הריאה. בין סיבוכי קונטוזיה ריאתית בולטים תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (Acute respiratory distress syndrome) ודלקת ריאות. הופעת מטופל הלוקה בקונטוזיה ריאתית עשויה שלא להיות דרמטית, מטופלים עם קונטוזיה ריאתית קלה אינם סובלים מתסמינים כלשהם. אולם לקונטוזיה ריאתית קיימים לעיתים קרובות סימנים (ממצאים אובייקטיביים) ותסמינים, כאלה המצביעים על פגיעה ריאתית ואחרים המצביעים על פגיעות נילוות. כיוון שחילוף גזים נפגע, מופיעים לעיתים סימנים של ירידה בריווי החמצן בדם כגון בדיקת דם המצביעה על רמה נמוכה של חמצן בדם, וסימני כיחלון (גוון כחלחל של העור והקרומים הריריים). אצל מטופלים רבים מופיעה דיספנאה (נשימה מכאיבה או קושי בנשימה) ופגיעה ביכולת למאמצים גופניים. בין הסימנים הנוספים, טכיפנאה (נשימה מהירה) וקצב לב מהיר. בקונטוזיות ריאתיות חמורות יותר תיתכן ירידה בקולות הנשימה כפי שהם נשמעים במסכת, או קולות חירחורים בנשימה. במקרי קונטוזיה ריאתית קשה ייתכן כיח מימי. צפצופים בנשימה ושיעול הם סימנים נוספים. גניחת דם קיימת כמעט במחצית מקרי הקונטוזיה הריאתית. תיתכן אף פגיעה בתפוקת הלב וכן ירידה בלחץ הדם. אזור בית החזה הסמוך לאתר הקונטוזיה עשוי להיות רגיש למגע, או כואב בגלל הפגיעה בדופן החזה. סימנים ותסמינים של קונטוזיה ריאתית מתפתחים לאורך זמן וכמחצית המקרים אינם סובלים כלל מתסמינים כלשהם בשלב הראשון שלאחר הפגיעה. ככל שהקונטוזיה קשה יותר יתפתחו התסמינים מהר יותר. במקרים קשים, התסמינים עשויים להופיע לאחר כשלוש או ארבע שעות מאז הטראומה. ירידת ריווי החמצן בדם עשויה להחמיר בהדרגה במהלך 24–48 שעות לאחר הפגיעה. באופן כללי, מצבם של מטופלים שלקו בקונטוזיה ריאתית נוטה להחמיר לאט במהלך מספר ימים, אולם מצבם עשוי אף להתדרדר מהר ללא השגחה וטיפול רפואי נאותים, עד כדי מוות. קונטוזיה ריאתית נגרמת ב-25%-35% מכלל מקרי פגיעה כהה בבית החזה, ונגרמת כתוצאה מן התאוטה הפתאומית כתוצאה מתנועת בית החזה המתנגש עם העצם העומד. כ-70% ממקרי הקונטוזיה הריאתית הם תוצאת פגיעות בתאונת דרכים, לעיתים תכופות עקב היתקלות בית החזה בחלקים פנימיים של הרכב. נפילות, מקרי תקיפה, ופגיעות ספורט, הם הגורמים הבאים בשכיחותם. קונטוזיה ריאתית עשויה להיגרם מפגיעות הדף בעת חשיפה לפיצוצים. איברי גוף המכילים אויר, כמו הריאות, רגישים במיוחד להדף. היפגעות ריאה בהדף עשויה להיות חמורה ולכלול דימום, בצקת עם נזק לנאדיות הריאה ולכלי דם, או צירוף של כל אלה. פגיעה בריאות היא הגורם העיקרי למוות אצל אנשים שנכחו בפיצוץ הראשוני. בנוסף למקרי פגיעה כהה, אף פגיעה חודרת עשויה לגרום לקונטוזיה ריאתית. חבורה הנגרמת מחדירה לגוף האדם נובעת מכוח המעיכה של הגוף החודר, וכוללת בדרך כלל את נתיב החדירה ברקמות הגוף. כוחות "גל לחץ" דוחקים הצידה רקמות מנתיב החדירה ויוצרים קוויטציה זמנית, כשמיד לאחריה שבה הרקמה למקומה. קונטוזיה ריאתית הנוצרת כתוצאה מפציעות קליעים או דקירה, אינן חמורות דיין כדי להשפיע על התוצאה הכוללת של הפגיעה, היקף הקונטוזיה הריאתית עקב פגיעות חודרות פחותה מזו הנגרמת מפגיעות כהות. יוצא הדופן הוא פגיעה מירי רובה ציד (רובה כדוריות) היכול לגרום פגיעה באזור נרחב של רקמת הריאה במנגנון של פגיעת הדף. הבנה מלאה של התהליכים הפיזיים הכרוכים בקונטוזיה ריאתית עדיין חסרה. אולם, ידוע כי רקמת הריאות עשויה להימעך בעת שדופן בית החזה מכופפת כלפי פנים בעת פגיעה. שלושה מנגנוני פגיעה נוספים הוצעו על ידי חוקרים: השפעת עקרון ההתמדה, השפעת מנגנון התפזרות שבבים, והשפעת תהליך הפריצה פנימה (implosion). קונטוזיה ריאתית גורמת לדימום ודליפת נוזלים לרקמת הריאות, דבר העלול לגרום לאיבוד הגמישות הטבעית של הריאות. תכולת המים בריאות עולה ב-72 השעות הראשונות לאחר הפגיעה, ועלולה להוביל במקרים קשים לבצקת ריאות. כתוצאה מתהליכים אלה ואחרים, קונטוזיה ריאתית מחמירה לאורך זמן ועלולה לגרום להיפוקסיה. בחבלות, נימים קרועים גורמים לדליפת נוזל לרקמות המקיפות אותם. הקרום שבין נאדיות הריאה לבין הנימים נקרע וכתוצאה מכך דולף דם אל תוך הנאדיות והחלל הבין-תאי בריאות. ככל שהטראומה קשה יותר כך נרחבים יותר סימני בצקת, דימום, וקרעים בנאדיות. אחד ממאפייני קונטוזיה ריאתית היא דימומים מיקרוסקופיים המתרחשים כאשר הנאדיות מופרדות כתוצאה מן הטראומה, מנתיב האוויר ומכלי הדם. תחילה מתאסף הדם בחלל הבין-תאי וכשעה עד שעתיים מעת הפגיעה מתחיל תהליך בצקתי. בתהליך בריא של חילופי גזים בריאות פחמן דו-חמצני מפעפע דרך דופן הנימים (אנדותליום), החלל הבין-תאי ודופן הנאדיות, ואילו חמצן מפעפע בכיוון ההפוך אל תוך הנימים. הצטברות של נוזלים באזור זה מפריעה לחילופי הגזים ועלולה לגרום לנאדיות להתמלא בחלבונים ולקרוס עקב בצקת ודימום. ככל שגדול יותר אזור הפגיעה, תגדל אף הפגיעה בתהליך הנשימה. קונטוזיה ריאתית עלולה לגרום לחלקים מן הריאות להתמצק, לקריסת נאדיות הריאה, ולתמט ריאות חלקי או מלא. תהליך התמצקות מתרחש כאשר חלקים מרקמת הריאה המלאים בדרך כלל באוויר, מתמלאים בחומר הנוצר כתוצר מתהליך תחלואתי, כגון דם. במהלך השעות שלאחר הפגיעה, הנאדיות באזור שנפגע עלולות להתעבות ולאבד מגמישותן. ירידה בכמות יצור הסורפקטנט עשויה לתרום לקריסה ולהתמצקות של הנאדיות, כיוון שחוסר בפעילות הסורפקטנט מגבירה מתח פנים. ירידה ביצור הסורפקטנט עלולה להתרחש גם ברקמות הסמוכות לאזור שנפגע. דלקת ריאות העלולה להיגרם כתוצאה מכניסת מרכיבי דם לרקמות הפגועות, עלולה אף היא להביא לתמט הריאות. מקרופאגים, נויטרופילים ותאים לבנים אחרים היכולים להיכנס לרקמת הריאה ולשחרר חומרים הגורמים לדלקת, מגבירים את הסיכון לכשל נשימה. כתגובה לדלקת קיים יצור מוגבר של ריר העלול לסתום חלקים מן הריאה ולהוביל לתמט. אף במקרים שבהם רק צד אחד של החזה נפגע, הדלקת עלולה לפגוע אף באונה השנייה. רקמת ריאות שלא נפגעה עלולה לפתח בצקת ושינויים תחלואתיים אחרים. אם דלקת זו חמורה דיה, היא עלולה לגרום לחוסר תפקוד ריאתי בדומה לתופעה זו במקרי סינדרום מצוקה נשימתית חריפה. מדיה וקבצים בנושא קונטוזיה ריאתית בוויקישיתוף Costantino M, Gosselin MV, Primack SL (ביולי 2006). "The ABC's of thoracic trauma imaging". Seminars in Roentgenology. 41 (3): 209–225. doi:10.1053/j.ro.2006.05.005. PMID 16849051. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Miller DL, Mansour KA (2007). "Blunt traumatic lung injuries". Thoracic Surgery Clinics. 17 (1): 57–61. doi:10.1016/j.thorsurg.2007.03.017. PMID 17650697. Wanek S, Mayberry JC (בינואר 2004). "Blunt thoracic trauma: Flail chest, pulmonary contusion, and blast injury". Critical Care Clinics. 20 (1): 71–81. doi:10.1016/S0749-0704(03)00098-8. PMID 14979330. {{cite journal}}: (עזרה) Mick NW, Peters JR, Egan D, Nadel ES, Walls R, Silvers S (2006). "Chest trauma". Blueprints Emergency Medicine. Second edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. p. 76. ISBN 1-4051-0461-9.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Coyer F, Ramsbotham J (2004). "Respiratory health breakdown". In Chang E, Daly J, Eliott D (ed.). Pathophysiology Applied to Nursing. Marrickville, NSW: Mosby Australia. pp. 154–155. ISBN 0-7295-3743-9.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: editors list (link) Boyd AD (1989). "Lung injuries". In Hood RM, Boyd AD, Culliford AT (ed.). Thoracic Trauma. Philadelphia: Saunders. pp. 153–155. ISBN 0-7216-2353-0.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: editors list (link) Gavelli G, Canini R, Bertaccini P, Battista G, Bnà C, Fattori R (ביוני 2002). "Traumatic injuries: Imaging of thoracic injuries". European Radiology. 12 (6): 1273–1294. doi:10.1007/s00330-002-1439-6. PMID 12042932. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Yamamoto L, Schroeder C, Morley D, Beliveau C (2005). "Thoracic trauma: The deadly dozen". Critical Care Nursing Quarterly. 28 (1): 22–40. PMID 15732422.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Tovar JA (2008). "The lung and pediatric trauma". Seminars in Pediatric Surgery. 17 (1): 53–59. doi:10.1053/j.sempedsurg.2007.10.008. PMID 18158142. Peitzman AB, Rhoades M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC (2007). The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery (Spiral Manual Series). Third Edition. Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. p. 223. ISBN 0-7817-6275-8.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Livingston DH, Hauser CJ (2003). "Trauma to the chest wall and lung". In Moore EE, Feliciano DV, Mattox KL (ed.). Trauma. Fifth Edition. McGraw-Hill Professional. pp. 525–528. ISBN 0071370692.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: editors list (link) Moloney JT, Fowler SJ, Chang W (בפברואר 2008). "Anesthetic management of thoracic trauma". Current Opinion in Anaesthesiology. 21 (1): 41–46. doi:10.1097/ACO.0b013e3282f2aadc. PMID 18195608. {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Ullman EA, Donley LP, Brady WJ (2003). "Pulmonary trauma emergency department evaluation and management". Emergency Medicine Clinics of North America. 21 (2): 291–313. doi:10.1016/S0733-8627(03)00016-6. PMID 12793615.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Haley K, Schenkel K (2003). "Thoracic trauma". In Thomas DO, Bernardo LM, Herman B (ed.). Core curriculum for pediatric emergency nursing. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers. pp. 446. ISBN 0-7637-0176-9.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: editors list (link) France R (2003). "The chest and abdomen". Introduction to Sports Medicine and Athletic Training. Thomson Delmar Learning. pp. 506–507. ISBN 140181199X. Cohn SM (1997). "Pulmonary contusion: Review of the clinical entity". Journal of Trauma. 42 (5): 973–979. PMID 9191684. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.