מנטליזציה

מנטליזציה הוא מושג מתחום הפסיכולוגיה המתאר יכולת של האדם לתת משמעות ופרשנות להתנהגותו ולהתנהגות אחרים, במונחים של מחשבות, רגשות ואמונות. זוהי היכולת להרהר ולעסוק בתהליכים מנטליים (נפשיים), ולהסיק מסקנות על מצבו הנפשי של אדם מהתנהגותו. המושג פותח על ידי הפסיכואנליטיקאי הבריטי פיטר פונגי בסוף שנות ה-90. פונגי עסק בפיתוח גישה חדשה להבנת הפרעת אישיות גבולית ולטיפול בה, תוך התבססות על רעיונות פסיכואנליטיים קלאסיים של תאורטיקנים כגון אוטו קרנברג ודונלד ויניקוט. פונגי פיתח את התאוריה תוך התבססות על מחקר אמפירי, ועל גישות מחקריות מתחום הפסיכולוגיה ההתפתחותית (כגון תאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי), ומתחום הפסיכולוגיה הקוגניטיבית (כגון תאוריית התודעה של סיימון ברון-כהן). רעיון המנטליזציה מקושר לגישתו הכללית של פונגי, המקשרת בין יחסי אובייקט ומטא-קוגניציה. יש המתייחסים למנטליזציה כאל רצף כישורים אחיד, אך מתגברות העדויות המחקריות לקיומם של תהליכים נפרדים, מהן נובעות הגדרות והתייחסויות שונות לנושא. כך למשל, ניתן להתייחס להיבט התפיסתי של מנטליזציה (למשל, היכולת לזהות הבעות פנים ומבט עיניים) ולהיבט ההסקתי שלה כאל שני מסלולים בלתי תלויים זה בזה. אפשרות מרחיקת לכת אף יותר היא ההנחה כי מדובר בשילוב של מספר ממדים נפרדים (דיפרנציאליים) המקלים על המדידה והתאמת ההתערבות הטיפולית. פיטר פונגי ועמיתו אנטוני בייטמן טוענים כי מנטליזציה היא יכולת בעלת חשיבות רבה ביצירת ויסות רגשי בהקשר של יחסים בין אישיים, וכי היא מתפתחת מגיל הינקות ומבוססת על התקשרות תקינה וקשר מיטיב בין הדמויות המטפלות לילד. לטענתם, יכולת זו נפגעת אצל אנשים שחוו טראומה נפשית ופגיעה משמעותית ביחסים בינאישיים בילדות המוקדמת, ולפיכך קושי במנטליזציה עשוי להיות אחד הגורמים להתפתחות הפרעות נפשיות, במיוחד הפרעת אישיות גבולית. עיסוק במנטליזציה מתייחס ליכולת להכיר ולהבין מצבים מנטליים אצל הפרט ואצל האחר, ולראות שמצבים אלה נפרדים מהתנהגויות. מנטליזציה כוללת את היכולת לחשוב על מחשבות, אמונות, רגשות ומשאלות של הפרט ושל האחר, ולהבין שאירועים פנימיים אלה משפיעים על התנהגותו ועל התנהגות האחר, באופנים שונים. לשם כך נדרשת מודעות מסוימת למתרחש בתודעה של הפרט או של האחר. דוגמאות לעיסוק במנטליזציה הן למשל הרהור של אדם לגבי המניעים להתנהגותו ("למה עשיתי את זה?"), הבנת תגובותיו הרגשיות ("למה אני מתנהג באופן כל כך פגיע ורגיש כרגע?"), השפעת התנהגותו על רגשות האחר ("האם פגעתי ברגשותיו כאשר אמרתי לו ש...?"), אילו תחושות פנימיות מבטאת התנהגות האחר ("הוא ודאי טורק את הדלת ומקלל כי הוא כועס ומתוסכל בעקבות משהו שקרה קודם"), ועוד. באמצעות מנטליזציה האדם מפרש באופן אוטומטי התנהגות מסוימת כמבוססת על מצבים פנימיים, כגון אמונות, משאלות, רגשות ומחשבות. ערך מורחב – MBT על בסיס מושג המנטליזציה פיתחו פונגי ובייטמן שיטה לטיפול פסיכולוגי המבוסס על מנטליזציה (MBT - Mentalization Based Treatment), שמתאים בין השאר ללוקים בהפרעת אישיות גבולית. על פי הגישה, הלוקים בהפרעה זו מתקשים בעיסוק תקין במנטליזציה, בייחוד בהקשרים בין-אישיים טעונים רגשית, ויכולת זו נפגעה בעקבות טראומה, התעללות או יחסים לא-מיטיבים עם ההורים בילדות המוקדמת. טיפול מבוסס מנטליזציה מוגדר כפסיכותרפיה דינמית, המתמקדת בקשר המתקיים בין המטופל לבין המטפל. המטרות העיקריות של הטיפול הן: חיזוק השליטה העצמית חיזוק היכולת לוויסות רגשי הגברת היכולת ליצירת קשרים בין-אישיים אינטימיים מספקים. בטיפול, המטפל מתמקד בהווה, במקום בעברו של המטופל, כפי שמתרחש בטיפול פסיכודינמי קלאסי. המטפל עובד עם המטופל על חיזוק היכולת לעסוק במנטליזציה בתוך המפגש הטיפולי. לשם כך הוא שואל את המטופל שאלות לגבי מחשבותיו, רגשותיו, אמונותיו ומשאלותיו, וכיצד אלה קשורים להתנהגותו בפגישה הטיפולית. המטפל מצוי בעמדה טיפולית של אי-ידיעה מהם מצבים פנימיים אצל המטופל, ומאפשר למטופל להבין את מצביו הפנימיים, תוך יצירת דרכים חדשות להבנת מצבים אלה. כל זאת נעשה במקביל לפיתוח קשר מיטיב בין המטפל למטופל, הכלה ורגישות כלפיו, ותגובה אמפתית לגילוייו הרגשיים. כך הוא מסייע לו לארגן את החוויה, לשקף ולפרש את תחושותיו, ובתוך כך מדגים בעצמו שימוש במנטליזציה. מחקר אורך של פונגי ובייטמן שפורסם ב-2008, בו נערך מעקב אחר מטופלים במשך שמונה שנים, הצביע על יעילות גבוהה יותר של טיפול מבוסס מנטליזציה, יחסית לטיפול המקובל בלוקים בהפרעת אישיות גבולית (צמצום גבוה יותר של שיעורי האובדנות ושיפור בתפקוד הכללי של המטופלים). בשנים האחרונות התפתח המודל הטיפולי לכוונים נוספים, למשל, טיפול דיאדי, טיפול משפחתי, טיפול בהתקפי פאניקה וטיפול בהפרעות אכילה. התומכים בשיטות טיפול פסיכואנליטיות קלאסיות, מתנגדים לחלק מרעיונות הטיפול המבוסס על שימוש במנטליזציה, בשל סטייתם מהטכניקות המסורתיות של הטיפול, למשל הזנחת העיסוק בלא מודע או בעבר הטראומטי של הלוקים בהפרעת אישיות גבולית. תאורטיקנים אחרים הציעו דרכים אחרות לטיפול בהפרעה זו. כיום מקובלות בעיקר שיטותיהם של אוטו קרנברג (TFP - Transference Focused Psychotherapy), מרשה לינהאן (DBT - טיפול דיאלקטי התנהגותי) ועוד, שיעילותן הוכחה אף היא במספר מחקרים. בנוסף נטען כנגד הטיפול מבוסס המנטליזציה, כי הוא מיועד בעיקר ללוקים בהפרעת אישיות גבולית, וטרם נבדקה מחקרית תרומתו למטופלים הלוקים בהפרעות נפשיות רבות אחרות. Allen, J.G., & Fonagy, P. (2006). Handbook of mentalization-based treatment. Chichester, UK: John Wiley Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008) Mentalizing in clinical practice. Arlington, USA: American Psychiatric Publishing Busch, N. F. (2008). Mentalization - Theoretical Considerations, Research Findings, and Clinical Implications. NY, USA: Psychoanalytic Inquiry Books Series Bateman, A., Fonagy, P. (2003). The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. Bulletin of the Menninger Clinic, 67, 187–211. אילן דיאמנט, על קצה המזלג: גישת "עיסוק בעיבוד מנטלי" והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית, אתר פסיכולוגיה עברית אילן דיאמנט, "אמא חושבת משמע אני קיים": מצבי טרום מנטליזציה והפרקטיקה הטיפולית בהפרעת אישיות גבולית, אתר פסיכולוגיה עברית מיכל חסון רוזנשטיין, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מבוסס מנטליזציה במצבים של קשיי ויסות, אתר פסיכולוגיה עברית אילן דיאמנט, טיפול מבוסס מנטאלזיציה בהפרעת אישיות גבולית, באתר האיגוד הישראלי לפסיכותרפיה אירנה נתנאל ולאון גרינהאוס, פסיכותרפיה עבור מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית – עידן חדש, Psychiatry Updates and Reviews, 2008 אור עזרתי, פיטר פונגי מנסה לצקת משמעות חדשה לפסיכואנליזה. ראיון, באתר הארץ, 12 במרץ 2014 אודי בונשטיין (2011). העין הפנימית: התפתחות הסובייקטיביות של הילד. ת"א: הוצאת הספרים של אוניברסיטת חיפה וידיעות אחרונות - ספרי חמד. Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). 8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual. Am. J. Psychiatry 165, 631-638.