דיסוציאציה

דיסוציאציה (בעברית: היפרדות או ניתוק) מתארת קשת מצבים בין ריחוק עד לניתוק המודע מרגשות, תחושות, זיכרונות ומסגרות מחשבתיות. דיסוציאציה יכולה לתאר פגיעה זמנית, קלה או חמורה, בקשר המודע של האדם אל המציאות הפיזית או התחושתית שלו אך משמשת גם ככלי טיפולי. במהלך פגיעה דיסוציאציטיבית קיימת פגיעה באינטגרציה בין אחד או יותר ממרכיבי המודעות: זהות, התנהגות, רגש, תחושות וידע. מצבים דיסוציאטיביים עשויים להופיע במצבים נורמטיביים (כגון שקיעה בהרהורים או בספר, היפנוזה), כתוצאה משימוש בסמים הזייתיים, או בשל מצבים גופניים (כגון אפילפסיה או הרעלה), אולם בצורתם הנפוצה ביותר מופיעים מצבים אלו כתוצאה ממצב דחק או מאורע טראומטי, ועל כן מופיעה בעיקר בצמידות להפרעת דחק פוסט טראומטית. דיסוציאציה מהווה תסמין מרכזי בהפרעות הדיסוציאטיביות. דיסוציאציה היא תגובה הסתגלותית, מנגנון הגנה המופיע במצבי דחק ובמצבים טראומטיים, בהם האדם מוצא את עצמו חסר אונים וחסר יכולת להילחם או לברוח, ולכן משתמש בניתוק על מנת להגן על עצמו. במצבים אלו עשויה להופיע דיסוציאציה על מנת להגן על הנפש ולמנוע את האינטגרציה של החוויה הטראומטית (או היבטים מסוימים שלה) אל תוך המודעות. כאשר השימוש במנגנון זה הופך לדפוס קבוע לאורך זמן, התגובה הדיסוציאטיבית עלולה להפוך להפרעה דיסוציאטיבית - כלומר למצב בו הדיסוציאציה הופכת לפתולוגיה, מופיעה במצבים שאינם טראומטיים בפני עצמם אלא מזכירים ממדים כלשהם של החוויה הטראומטית, ואינה תורמת עוד להגנה על הנפש כי אם פוגמת באיכות החיים ולעיתים אף יוצרת סכנת חיים. ממצאים מחקריים מצביעים על כך ש-90% מהאנשים הסובלים מהפרעות דיסוציאטיביות דיווחו על היסטוריה טראומטית, וכן על כך שככל שעוצמת הטראומה גבוהה יותר מופיעות יותר תופעות ניתוק. הפרעות אלו שכיחות במיוחד בקרב אנשים שהיו קורבנות לניצול מיני בילדות המוקדמת. שני מודלים עוסקים בקשר בין הדיסוציאציה הנורמלית לבין זו הפתולוגית: המודל הטיפולוגי שהציע פייר ז'אנה, טוען כי הן שונות זו מזו באופן מהותי וכי דיסוציאציה פתולוגית מופיעה אצל אנשים בעלי נטייה מולדת לכך, שנחשפו לאירוע טראומטי רב עוצמה. לעומת זאת, מודל הרצף טוען כי הדיסוציאציה הנורמלית והדיסוציאציה הפתולוגית הן דרגות שונות של התופעה הממוקמות על רצף אחד. מודל הרצף מצביע על ארבעה היבטים מרכזיים המשותפים לכל רמות הדיסוציאציה: מידור - היבט זה מתייחס לתופעה לפיה מידע עולה למודעות רק בהקשרים ספציפיים ואינו נגיש למודעות בהקשרים אחרים. דוגמה למידור נורמטיבי היא היכולת לשכוח טרדות הקשורות בחיים האישיים בעת השהות בעבודה. במצבי טראומה חריפים, המידור יכול להופיע כשתי מערכות נפרדות של ידיעה, זהות ורגש, המאפשרות למשל לראות בגורם הפוגע גם גורם מיטיב, או לאמץ סיפור חיים שלא כולל את הטראומה ולדבוק בו על פני סיפור החיים האמיתי. אוטומטיזציה - היכולת לבצע משימה ללא מודעות לשלבי הביצוע. דוגמה לכך היא נהיגה אוטומטית המתבצעת תוך כדי נדידת המחשבות לעניינים אחרים. אנשים שחוו טראומה מדווחים לעיתים שהצליחו לתפקד במהלכה מבלי לחשוב על כך ומבלי יכולת לשחזר את מחשבותיהם ורגשותיהם באותה העת. דמיון והיפנוזה - היכולת להתרכז בגירוי אחד ולסנן גירויים שאינם רלוונטיים, למשל בעת חלימה בהקיץ או הרהורים. יכולת זו מפותחת במיוחד בקרב ילדים. בעת אירוע טראומטי עשויים הקורבנות, בעיקר ילדים, לשקוע בדמיונות ובאמצעותם להתרחק מהמציאות, וכן לדמיין שפגיעות גופניות אינן קיימות ובכך להרחיק את הכאב מן המודעות. מצבי אני - מערכים מאורגנים ומובחנים של התנהגויות וחוויה, שמרכיביהם קשורים אלה לאלה סביב עקרון משותף. באופן נורמטיבי קיימים במקביל מצבי "אני" שונים, כגון התנהגות שונה בבית ובבית הספר או בעבודה, אך הגבולות ביניהם חדירים, כלומר - בעת השהות במצב אחד קיימת מודעות למצבים האחרים. לעומת זאת, כתוצאה ממצבים טראומטיים מתמשכים, עלולים להופיע מצבי אני שונים שהגבולות ביניהם נוקשים ובלתי חדירים, כלומר ללא מודעות הדדית. לצד תפקידה של תופעת הדיסוציאציה בארגון חוויית המציאות האנושית, ישנן מספר תופעות דיסוציאטיביות המוגדרות כהפרעות נפשיות: הפרעת דפרסונליזציה / דה-ראליזציה: בעבר (DSM-IV-TR) נחשבו שתי ההפרעות לנפרדות זו מזו. ב-DSM-5 הן אוחדו להפרעה אחת עם שתי צורות הופעה, זו של דפרסונליזציה וזו של דראליזציה. דפרסונליזציה היא מצב בו האדם חש כאילו הוא מתבונן בגופו מבחוץ. בדה-ראליזציה ישנם עיוותים שונים בתפיסת הזמן והמרחב (לדוגמה תחושה שהמציאות עברה להילוך איטי). הפרעת זהות דיסוציאטיבית: הפרעה קשה זו המכונה גם בשם העממי "פיצול אישיות" מתאפיינת בהיווצרות אישיויות נפרדות המתקיימות בו זמנית אצל אותו אדם. אמנזיה דיסוציאטיבית: היא סוג מסוים מאוד של שכחה, או חוסר יכולת לזכור אירועים הקשורים לאירוע טראומטי. אמנזיה רטרוגריידית - מתייחסת לתקופה שקדמה לאירוע, בעוד שאמנזה אנטרוגריידית מתייחסת לתקופה שמהתרחשות האירוע ואילך. פוגה דיסוציאטיבית: פוגה בצרפתית משמעותה בריחה. מצב זה מתאפיין בכך שהאדם עוקר מההקשר הקודם של חייו, נוסע הרחק ומתחיל חיים חדשים, ללא כל יכולת לזכור פרטים מחייו הקודמים (גם לא שמות ילדיו או תמונותיהם). ב DSM IV TR נחשבה הפוגה להפרעה עצמאית. ב DSM 5 היא הפכה למאפיין (Specifier) של אמנזיה דיסוציאטיבית. מצבים רפואיים כמו פגיעת ראש קשה (Traumatic brain injury), יכולים גם הם לגרום לסוגים שונים של חוויות דיסוציאטיביות (בעיקר אמנזיה). Sar, Vedat - editor; Middleton, Warwick - editor; Dorahy, Martin J, Global perspectives on dissociative disorders: individual and societal oppression / edited by Vedat Şar, Warwick Middleton and Martin Dorahy, Routledge 2014 מיקי דורון; טראומה והטיפול בה הוצאת המחבר, 2016 יעל להב וזהבה סולומון (עורכות), משחזור לזיכרון, טיפול בטראומה נפשית, רסלינג, 2019. חידת הדיסוציאציה, אליעזר ויצטום (מחברים שותפים: נצר דאי, ד"ר אילה דאי-גבאי), אור עקיבא: איתי בחור - הוצאה לאור, 2020. על הבסיס המוחי לדיסוציאציה ראו: Vesuna, S., Kauvar, I.V., Richman, E. et al. Deep posteromedial cortical rhythm in dissociation. Nature 2020 מדיה וקבצים בנושא דיסוציאציה בוויקישיתוף ט.ד.י, טראומה ודיסוציאציה ישראל דיסוציאציה, בלקסיקון הפסיכולוגי בטיפולנט זומר, א., הפרעת זהות דיסוציאטיבית: עקרונות אבחון וטיפול, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏2014 נעמה בר-שדה, התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה, באתר פסיכולוגיה עברית, ‏18 ביולי 2008 נעמה בר-שדה, הצד המואר של הירח - סיפורה הדיסוציאטיבי של נפגעת מעגל הזנות Dissociation - כתב העת הרשמי של החברה הבינלאומית לחקר דיסוציאציה Diseth, T.R (2006). Dissociation following traumatic medical treatment procedures in childhood: A longitudinal follow-up. Development and Psychopathology, 18, pp.119-136. Lev-Wiesel, R. (2005). Dissociative identity disorder as reflected in drawing of sexually abused survivors. The arts in psychotherapy 32, pp. 372-381 Mclewin, L. & Muller, R.T. (2006). Childhood trauma, imaginary companions, and the development of pathological dissociation. Agression and Violent Behavior, 11. pp. 531-545. Putnam, F.W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford Press. ענת גור, השלכות נפשיות ארוכות טווח בנשים נפגעות תקיפה מינית טראומה והמוח האנושי דיסוציאציה, בלקסיקון הפסיכולוגי בטיפולנט ספקטרום ההפרעות הדיסוציאטיביות: סקירה של אבחון וטיפול אלי זומר, טראומות ילדות והפרעות ניתוק American Psychiatric Association, Dissociative Disorders, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5), WDC: American Psychiatric Association, 2013, עמ' 291-308