התערבות מבוססת ראיות

התערבות מבוססת ראיות (באנגלית: Evidence-based practice, ראשי תיבות: EBP) היא מערך מובנה של פעולות מקצועיות (במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי), המבוצע בצורה מבוקרת על ידי אנשי מקצוע שהוכשרו לכך. כל רכיב בהתערבות מבוססת ראיות נבדק במחקרים על מנת לאשש את מידת תרומתו לתוצאות ההתערבות. פרקטיקה מבוססת ראיות היא פרקטיקה שבה כל רכיב בנפרד וכל הרכיבים יחד תורמים לקבלת תוצאה מיטבית להתערבות, כאשר היא מבוצעת באופן סטנדרטי על ידי איש מקצוע שהוכשר לכך. התערבות מבוססת ראיות היא מונח שהגיע מתחום הרפואה (רפואה מבוססת ראיות), והורחב גם לתחומים נוספים כמו פסיכולוגיה וחינוך. התערבות מבוססת ראיות היא התערבות שבה כל מרכיבי ההתערבות שניתן לבקר אותם ולשלוט בהם אכן מבוקרים ונשלטים ומבוצעים באופן סטנדרטי, כלומר מבוצעים בדרך האחת, שנמצא שתרומתה לתוצאה המיטבית של ההתערבות היא הרבה ביותר. זה כולל את כל מרכיבי ההתערבות (מה נעשה, מה נאמר, באיזה סדר וכו), מרכיבי איך (איך נאמר, איך נעשה) וגם מרכיבי רקע כמו איפה מתקיימות הפגישות וכדומה. תהליך ביסוס הראיות בהתערבות מבוססת ראיות הוא תהליך מושכל ושיטתי של ברירת מידע וקבלת החלטות הנעשים בצורה לוגית. האדם המקבל טיפול באמצעות התערבות מבוססת ראיות הוא אדם שסובל מבעיה מוגדרת היטב (למשל דיכאון, או חרדה חברתית וכל מצב נפשי אחר שיש לו הגדרה קלינית תקפה). הבעיה המוגדרת היא כזו שניתן לטפל בה באמצעות ההתערבות המסוימת, ושאין התווית נגד לטפל בו בעזרת ההתערבות המסוימת. במובן הזה ההתערבות נתפסת כאמצעי טיפול, באותו אופן שבו ניתוח או טיפול תרופתי נועדו לפתור בעיה רפואית מסוימת. התערבות היא סדרה מובנית של פעולות טיפוליות שנועדו לתכלית מסוימת. התערבות מבוססת ראיות מוכרחה לכלול רכיבים בדידים הניתנים להגדרה ובדיקה מחקרית ספציפית. מכאן עולה ששיטות טיפול שלא ניתן לזהות בהן רכיבים כאלה אינן יכולות להיות שיטות התערבות מבוססות ראיות. הבסיס הראייתי להתערבות מבוססת ראיות נוצר כמענה לשאלה מחקרית, ולעיתים יותר משאלה אחת. כדי למצוא מענה לשאלות וליצור בסופו של דבר פרוטוקול או 'נוסחה' להתערבות יש לעבור תהליך ליניארי ומובנה כמתואר להלן: ניסוח שאלה קלינית. השאלה חייבת להיות כזו שניתן לענות עליה בכלים מחקריים כמותיים בעלי תוקף ומהימנות ידועים. מקובל להבחין בין שני סוגי שאלות קליניות: א. שאלות רקע: לדוגמה מהם המאפיינים וגורמי הסיכון של סכיזופרניה לאחר אשפוז ראשון. ב. שאלות בנוגע לאבחנה והתערבות, מניעה ופרוגנוזה של מצב קליני מסוים: למשל איך ניתן לטפל באובדנות אצל אנשים בוגרים עם סכיזופרניה שחזרו מאשפוז ראשון. הדרך המקובלת כיום לניסוח של שאלות קליניות במדעי החברה, הבריאות והרווחה היא הדרך המיוצגת על ידי ראשי התיבות באנגלית PICO: (Population/Problem - Intervention- Comparison- Outcome ). לפי עקרונות דרך זו מגדירים תחילה את האוכלוסייה הנחקרת או הבעיה הנחקרת (Population/Problem). לדוגמה דיכאון מז'ורי אצל ילדי מהגרים. לפעמים חלק זה יהיה ספציפי יותר ויכלול פרטים על הקשרים סביבתיים ותרבותיים. לדוגמה: דיכאון מז'ורי אצל ילדי מהגרים במשפחות חד הוריות. השלב השני הוא הגדרת ההתערבות המוצעת (Intervention) : כאן יהיה צורך בפירוט רב יחסית ובהגדרה ספציפית מאוד. השלב הבא הוא ניסוח ההתערבות המשוות (Comparison). זו למעשה קבוצת הביקורת במחקר שיבוצע. לפעמים היא מקבלת טיפול תמיכתי בלבד, ולעיתים היא מקבלת טיפול אחר המקובל לאותה בעיה. תוצא (Outcome): הכוונה כאן למדדי התוצאה של ההתערבות בניסוי שיבוצע לעומת תוצאת ההתערבות המושווית. דוגמה: עליה במסוגלות העצמית שתימדד באמצעות כלי מחקר בעל תוקף קליני. שיטה נוספת ומורחבת לניסוח השאלה הקלינית נקראת שיטת PESICO. היא נבדלת מהשיטה שתוארה לעיל בכך שנוספת בה האות E לציון סביבה (Environment). לפי גישה זו יש להתחשב לא רק בנתיב הליניארי של בעיה-טיפול/טיפול משווה ותוצא. יש להתחשב גם בהקשר הסביבתי של הטיפול: הסביבה הנוכחית (או העתידית) של האדם. לדוגמה: האם הסביבה תתמוך במאמציו של המטופל להיגמל משתיה? בנוסף נשאלת השאלה מי הם בעלי העניין בשינוי. למשל- איך ישפיע תהליך הגמילה משתייה שעובר המטופל על שאר בני המשפחה? בחירת מקורות מידע מתאימים לחיפוש מענה על השאלה: מקורות כאלה יכולים להיות ספרות מקצועית, טיפולית וכדומה. בבחירות מקורות המידע המתאימים יכולים לסייע הכללים הבאים: א. מיהו הכותב? האם יש לו מוניטין בתחום? (אפשר לראות זאת לפי מספר המאמרים הקודמים שפרסם בנושא והתגובות אליהם). ב. דיוק: מהו המקור למידע במאמר? האם העובדות ניתנות לאימות? ג. אובייקטיביות: האם יש סיבה לחשוד שהתוצאות במחקר מוטות בדרך כלשהי? ד.עדכון: ממתי פורסם המאמר ומה גיל הנתונים עליהם הוא מתבסס? בחירת מאגרי המידע המתאימים לחיפוש מענה לשאלה. ישנם מאגרי מידע רבים, חלקם רב תחומיים כמו Sopus ,Web of science או ספריית קוקרן. אחרים יותר ספציפיים דוגמת PsychINFO PubMed ועוד רבים אחרים. יש הבדל בין מאגרי מידע שונים מבחינת התחומים שהם מכסים, כתבי העת שהם מכסים, ובחלק מהמקרים גם אלגוריתמים של חיפוש מידע היכולים להשתנות ממאגר אחד למשנהו. הפעלת אסטרטגיית חיפוש: בדרך כלל מאגרי מידע מתבססים על שימוש בביטויי מפתח. רשימה של ביטויי מפתח כאלה, המבוססת על מילים נרדפות או ביטויים דומים המתארים את הבעיה, האוכלוסייה, הסביבה, ההתערבויות והתוצאים יכולה לייעל את החיפוש. התאמות באסטרטגיית החיפוש כדי שתענה ביעילות ובצורה מלאה על השאלה שהועלתה. הערכת ראיות שנמצאו בספרות: ראיות יוערכו לפי: א. סוג המחקר והיקפו (מחקר מטה אנליטי הוא חזק יותר מניסוי מבוקר שחזק יותר מניסוי שאינו מבוקר). ב. התאמת אוכלוסיית המחקר והמדגם. ג. גודל האפקט ורמת המובהקות במבחנים הסטטיסטיים, ד. תוקף ומהימנות של כלי המחקר (שאלונים וכדומה) שבהם נעשה שימוש, ה. הערכה של מספר הנבדקים הדרוש להערכת הטיפול. ב. בניית מערך המחקר ישנם סוגים רבים ושונים של מחקר כמותי, כל אחד מהם מיועד לצרכים שונים ונסיבות שונות. בפרקטיקה מבוססת ראיות ישנה חשיבות רבה להתאמת מערך המחקר על כל מרכיביו ומאפייניו, לבעיה אותה רוצים לבדוק. ג. ניתוח התוצאות: ניתוח התוצאות נעשה בשיטות סטטיסטיות שונות המקובלות לצורך זה במדעי החברה: סוגי רגרסיה שונים, ניתוחי שונות ועוד. בניתוחים אלה יש לשים לב לא רק להבדלים בין קבוצות, אלא גם לגודל האפקט. בניתוח התוצאות חשוב לחוקר להבין לא רק מה השינוי שתרם כל רכיב בהתערבות אלא למה הרכיב הזה תרם, או לא תרם לתוצאה הסופית של ההתערבות. ד. בניית ההתערבות: בהתבסס על המידע שנמצא במחקר על ההשפעה של כל רכיב בהתערבות, תיבנה בסופו של דבר ההתערבות כולה. ה. קביעת אמות מידה לעקיבות (Fidelity Scale) אחת המיומנויות הנדרשות בעת פיתוח של התערבויות מבוססות ראיות היא היכולת לכרות מידע ולברור מתוכו את הרצוי והמתאים. כיום מרבית המידע נמצא באינטרנט. חלקו זמין לכל, גם ללא מנוי או הרשמה כלשהי, חלקו זמין בתשלום, וחלקו זמין רק עבור בעלי מקצוע (רופאים וכדומה). מאגרים המתארים קווים מנחים קליניים, לדוגמה: המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), Agency for Healthcare Research and quality, National Institute fo Clinical Experiance (NICE) כתבי עת מרכזיים על פרקטיקה מבוססת ראיות: Evidence based Health Policy & Management, Evidence Based Mental Health מאגרי מידע ואתרים העוסקים ב EBP : ספריית קוקרן, מדליין, ועוד. אתרי אינטרנט שימושיים: ישנם ברשת מגוון של אתרים המציעים כלים פרקטיים לשימושם של העובדים עם פרקטיקה מבוססת ראיות. מרבית האתרים זמינים ללא הרשמה או תשלום. חלקם ספציפיים למקצוע טיפול אחד ואחרים כלליים יותר דוגמאות לאתרים כאלה : Center for Evidence Based Mental Health institute of Health - Oxford הוא אתר העוסק בבריאות הנפש ומציע ערכת כלים, קישורים, קווים מנחים קליניים, מאמרים מלאים ועוד. אתר אחר, Evidence Based Medicine או EBM מציע כלים בתחום קבלת החלטות מבוססי ראיות במקצועות הבריאות, על ידי הכוונה לחיפוש מקורות ספרותיים, והערכה ביקורתית שלהם. בישראל פועלת החברה הישראלית לאיכות ברפואה, המפעילה אתר אינטרנט בעברית עם כלים שונים בתחום הפקטיקה מבוססת ראיות. האתר זמין למשתמשים רשומים ואנשי רפואה. מקור מידע נוסף בעברית הוא אתר הספרייה לרפואה ומדעי הבריאות של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. אין טיפול או התערבות התקפים כהתערבות מבוססת ראיות לכל אוכלוסייה בכל מצב. התערבות יכולה להיות מוכחת כיעילה לקבוצות ספציפיות. לדוגמה: טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) - כטיפול בדיכאון אצל אנשים מבוגרים. ניהול מחלה והחלמה - כהתערבות שניתנת לאנשים עם הפרעות פסיכיאטריות קשות (סכיזופרניה, והפרעות מצב רוח). טיפול קהילתי אסרטיבי Wellness & Recovery Action Plan - התערבות נוספת שמסייעת לקדם החלמה ורווחה נפשית עבור אנשים עם הפרעות פסיכיאטריות קשות (אנשים החיים עם סכיזופרניה, דיכאון דו־קוטבי או חד־קוטבי DBT טיפול דיאלקטי התנהגותי - לאנשים עם הפרעת אישיות גבולית. PE חשיפה ממושכת - לאנשים עם PTSD והפרעות חרדה אחרות. התערבות מבוססת ראיות מקודמת בתחום החינוך באמצעות קבוצה גדולה של אנשי אקדמיה, מתוך מטרה להדגיש את חשיבות ההתעדכנות התקופתית של המורים במחקרים מבוקרים הנערכים באקדמיה לצורך קידום העבודה החינוכית בשטח. בפרקטיקה מבוססת ראיות מרבית הפעולות שהמטפל עושה תורמות לתוצאה הסופית הרצויה - הורדת עוצמת התסמינים או משכם. לכן מבחינת מושגי עלות תועלת פרקטיקה כזו היא משתלמת. העובדה שפרקטיקה מסוימת היא מבוססת ראיות משמע שנצברו אודותיה ידע וניסיון נרחבים שהצביעו על יעילותה. פרקטיקה מבוססת ראיות מאפשרת לגורם המפקח על איכות השירות ועל הסטנדרטים המקצועיים לשלוט באיכות העבודה המקצועית. כיוון שאופי בניית הראיות הוא שיטתי, אפשר עם הזמן ליצור "וריאציות" שונות על אותו טיפול כדי להתאימו בצורה שיטתית למטופלים בעלי רקע תרבותי שונה מזה שכוון אליו במקור. פרקטיקה מבוססת ראיות מבנה את הקשר עם המטופל סביב תוצאות הטיפול הרצויות. קיום מדדי תוצאה מאפשר להשוות יעילות של עבודה (למשל להשוות בין מסגרות שיקום שונות בבריאות הנפש). פרקטיקה מבוססת ראיות מתממשקת עם שיטות שונות לבקרת איכות העבודה כמו ISO 9000 ודומותיה. פרקטיקה מבוססת ראיות היא צורת חשיבה שזכתה גם לביקורת, הן מהקהילה המדעית והן מהקהילה המקצועית. קבלת החלטות על בסיס ראיות, כמתואר לעיל, אינה חסינת טעויות והטיות חשיבה שונות. לא כל בעיה או מצב נפשי אצל אדם ניתנים להגדרה מדויקת ברורה וחד משמעית. לא תמיד ניתן לנסח את מטרות ההתערבות מבחינת תוצאים במושגים אובייקטיביים. לא תמיד החשיבה הכמותית והמדידה שמאפיינת סוג זה של התערבויות, משרתת את טובת המטופל. בחלק מהמקרים הצורך למדוד ולכמת דברים משרת מסורת תרבותית יותר מאשר אינטרס טיפולי. העובדה שטיפול מסוים הוא טיפול מבוסס ראיות לא הופכת אותו אוטומטית לבחירה הטובה ביותר לטיפול באדם מסוים במצב מסוים. מתוך שאיפה לשמור על עקיבות גבוהה, ולנטרל ככל האפשר משתנים העלולים להגביר את שונות הטעויות (אותה שונות שהחוקר לא יכול לשלוט בה) עלולה הדרך שמציעה ה EBP להפוך לנוקשה, ופחות יצירתית. קשה לכמת מדדים כמו דעות קדומות (של המטפל, ושל מושאי ההתערבות. בניסיון לענות על חלק מהאתגרים הללו הוצע המונח פרקטיקה מודעת ראיות (Evidance Informed Practice). גם בעת שימוש בפרקטיקה מבוססת ראיות ייתכן מצב בו רמת הדיכאון (או החרדה או כל תסמין אחר) ירדה במונחים אובייקטיביים בצורה מובהקת, אבל המטופל עצמו עדיין לא מסופק ולא אומר שהוא מרגיש טוב יותר. אחד המרכיבים שנמצאו כתורמים באופן המשמעותי ביותר לתוצאות החיוביות של התערבויות רבות בבריאות הנפש הוא טיב הקשר בין המטופל למטפל, אך דווקא מרכיב זה הוא אינטואיטיבי מטבעו. חלק מהקונספטים הרווחים בתחום השיקום בבריאות הנפש למשל: החלמה אישית, נרטיב ועוד, הם סובייקטיביים מהוויתם. קשה ואולי בלתי אפשרי לתרגם אותם למושגים אובייקטיביים. כאשר רמת התסמינים חמורה או בינונית השיפור יהיה מובהק. לאדם עם רמת תסמינים קלה יש פחות לאן להשתפר ביחס למצב הבריא. לכן EBP ישפיע פחות על אנשים במצב קל. פרקטיקה מבוססת ראיות מבוססת על חשיבה כמותית. בחשיבה כזו בודקים רמה של תסמינים ספציפיים בנקודות זמן ספציפיות. אין בחשיבה כמותית אפשרות לתפוס את האדם כמהות שלמה לאורך רצף של זמן. לפרקטיקה מבוססת ראיות אין מונופול בלעדי על שיטות טיפוליות יעילות. ישנן שיטות התערבות שונות שהתפתחו עם השנים, שנמצאו יעילות אך הן אינן מבוססות ראיות: הגישה הנרטיבית, גישת התיקוף של נעמי פייל לטיפול באנשים במצבי דמנציה, ועוד שיטות התערבות רבות ומגוונות. חלק מהשיטות הללו אינו יכול להיות מבוסס ראיות מפני שהן מבוססות על הגדרת מציאות סובייקטיבית ולא על מדדים אובייקטיביים ומדידים. ניהול מחלה והחלמה ניהול מבוסס ראיות מדיה וקבצים בנושא התערבות מבוססת ראיות בוויקישיתוף דייוויד רועה, התערבויות מבוססות על ראיות, באתר ממ"נ - מרכז למידע ושיתוף לקהילת משפחות מתמודדי נפש פרקטיקה מקצועית מבוססת ראיות, באתר המוקד לקידום פרקטיקה מבוססת ראיות, אוניברסיטת חיפה פסיכותרפיה מבוססת ראיות - ממשבר לוודאות, באתר פסיכולוגיה עברית אפרת שדמי איילת בן ששון, ענת דרך זהבי, דליה זקש ודיויד רועה, פרקטיקה מבוססת ראיות במדעי הבריאות והרווחה: תאוריה ומעשה, פרדס הוצאה לאור, 2015 צרלמיר מיכל, הוויכוח על Evidence-Based practice והשתמעויותיו לעניין Scientifically-Based Research., שבילי מחקר , 12:, 2005, עמ' 30-34 . אפרת שדמי, איילת בן ששון, ענת דרך זהבי, דליה זק"ש ודיויד רועה., פרק 1: ניסוח שאלות קליניות וחיפוש מידע בספרות, פרקטיקה מבוססת ראיות במדעי הבריאות והרווחה תיאוריה ומעשה, חיפה: הוצאת פרדס, 2015, עמ' 31-48 יצחק נבו, ורד סלונים נבו, המיתוס של פרקטיקה מבוססת ראיות, לקראת פרקטיקה מיודעת-ראיות, חברה ורווחה לא (4), 2011, עמ' 499-522 מייקל וויט ודיוויד אפסטון, אמצעים סיפוריים למטרות טיפוליות, צ'ריקובר, 2002 נעמי פייל וויקי דה קלרק רובין, תיקוף: שיטה פורצת דרך ליצירת קשר עם אנשים חולי אלצהיימר וסוגי דמנציה אחרים., ג'וינט ישראל- אשל, 2015 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.