ניהול מחלה והחלמה

ניהול מחלה והחלמה (באנגלית: IMR - The Illness Management and Recovery program) היא תוכנית שפותחה בין השנים 2000–2002 כחלק מפרויקט היישום של התערבות מבוססת ראיות (Evidence Based Practices - EBP)‏, במטרה לעזור למתמודדים עם מחלה להשיג את המידע והמיומנויות הדרושים להם כדי לצמצם עד כמה שניתן את השפעות המחלה על חייהם, להציב יעדים אישיים משמעותיים ולהתקדם לקראתם בחיי היום-יום שלהם . ניהול מחלה הוא סט רחב של אסטרטגיות שעוצב על מנת לעזור לפרטים עם מחלות נפשיות חמורות בשיתוף עם אנשי מקצוע להפחית את הפגיעות למחלתם, ולהתמודד באופן יעיל עם התסמינים שלהם. החלמה, על פי מודל ההחלמה, מתרחשת כאשר אנשים עם מחלות נפשיות מגלים או מגלים מחדש את הכוחות והיכולות שלהם, על מנת לשאוף למטרות אישיות ולפתח תחושת זהות שתאפשר להם לגדול מעבר למחלה הנפשית שלהם. תוכנית ניהול מחלה והחלמה מאגדת בתוכה אסטרטגיות ספציפיות, בעלות תמיכה מדעית, המלמדות כיצד לנהל את המחלה באופן עצמאי. האסטרטגיות גובשו לכדי תוכנית טיפול משולבת על בסיס שני מודלים תאורטיים: המודל הטראנס-תאורטי לשינוי - לפי מודל זה, המוטיבציה לשינוי מתפתחת לאורך סדרה של שלבים (קדם שקילת צורך בשינוי, שקילת צורך בשינוי, מוכנות לפעולה, פעולה, תחזוקה), כאשר לכל שלב ישנה התערבות טיפולית מסוימת הנדרשת על מנת לעורר שינוי. בשלבים הראשונים, האדם אינו מחויב לשינוי ועל כן ההתערבות הטיפולית תתמקד בהשרשת המוטיבציה. במסגרת תוכנית ניהול המחלה והחלמה, נעשה שימוש ב"ראיון מוטיבציוני" על מנת לעזור למטופל לפתח את התפיסה האישית שלו לגבי החלמה, לזהות ולחתור להגשמת המטרות האישיות בהתאם לתפיסתו, ולחקור כיצד שיפור היכולת לנהל את המחלה עוזר לו להשיג מטרות אלו. מודל הלחץ-פגיעות - מודל זה גורס כי מהלך המחלה ותוצאות המחלה הנפשית, נקבעים על ידי ההשפעה המשולבת של פגיעות ביולוגית, לחץ ויכולת התמודדות. תוכנית ניהול מחלה והחלמה מכוונת לשבירת המעגל של לחץ ופגיעות אשר מובילים להישנות מחלה ולתפקוד לקוי. תוכנית ניהול המחלה והחלמה מבוססת על מחקרים בנושא לימוד אסטרטגיות לניהול מחלה באופן עצמאי עבור מטופלים בעלי מחלה נפשית חמורה. במחקרים אלו נמצאו חמש אסטרטגיות בעלות תמיכה מדעית. התוכנית כוללת שילוב של אסטרטגיות אלו: גישה פסיכו-חינוכית לגבי המחלה הנפשית והטיפול בה. גישה קוגניטיבית-התנהגותית לנטילת התרופות (שילוב של רמזים לנטילת התרופה בשגרה היומית). תוכנית מניעה להישנות מחלה - עזרה למטופל לזהות זרזים שהובילו להישנות המחלה בעבר ולזהות סימנים מוקדמים להישנות שהולכת וקרבה. אימון בכישורים חברתיים על מנת לחזק את התמיכה החברתית. אימון ביכולות התמודדות שעוזרות למטופל לזהות ולחזק אסטרטגיות יעילות על מנת לנהל את התסמינים הקבועים. התחומים השונים של תוכנית ניהול המחלה והחלמה נלמדים דרך שילוב של אסטרטגיות חינוכיות, מוטיבציוניות וקוגניטיביות-התנהגותיות. התוכנית הלימודית מאורגנת על פני תשעה נושאים: אסטרטגיות החלמה - עירוב המטופל בקבוצה, הגברת המודעות להחלמה, ביסוס מטרות החלמה אישיות, פיתוח תוכניות להשגת המטרות. עובדות מעשיות אודות מחלת נפש - זיהוי תסמינים הקשורים למחלה נפשית, הפגת מיתוסים לגבי מחלה נפשית, התייחסות לנושא של סטיגמה, עזרה למטופלים להיות מודעים לאנשים עם מחלה נפשית שמנהלים חיים פרודוקטיביים. מודל לחץ-פגיעות ואסטרטגיות טיפוליות - הסברה שלחץ ופגיעות ביולוגית גורמים לתסמינים של מחלה נפשית, דיון באסטרטגיות להפחתת הלחץ והפגיעות הביולוגית, יידוע המטופל לגבי אפשרויות הטיפול השונות. בניית תמיכה חברתית - דיון לגבי התפקיד של תמיכה חברתית בהחלמה, לימוד אסטרטגיות להגברת התמיכה (כגון מציאת מקום בו ניתן להכיר אנשים, כישורי שיחה, התקרבות לאחר). שימוש יעיל בתרופות - לימוד המטופל על התועלת ותופעות הלוואי של תרופות, חיזוק כישורי השיח על תרופות עם הרופא, עזרה למטופל לשקול את היתרונות והחסרונות של נטילת תרופות, לימוד שיטות התנהגות לעידוד נטילה עקבית של התרופות. מניעת הישנות המחלה - לימוד המטופל שניתן לצפות ולמנוע הישנות מחלה, פיתוח תוכנית אישית למניעת הישנות המחלה. התמודדות עם לחץ - יידוע המטופל שישנן שיטות להפחתת הלחץ ולשיפור יכולת ההתמודדות איתו, זיהוי ותרגול אסטרטגיות למניעה ולהתמודדות עם לחץ. התמודדות עם בעיות ותסמינים - לימוד מודל פתרון בעיות, לימוד המטופל לזהות בעיות שכיחות ותסמינים שגורמים ללחץ, תרגול אסטרטגיות התמודדות עם תסמינים. "מפת דרכים" לסייע בהשגת מענה לצרכים בתחום בריאות הנפש - סקירה על שירותי בריאות נפשית שונים, זיהוי הטבות ביטוח להם זכאים, עזרה למטופל לזהות אסטרטגיות לייצוג עצמי מול מערכת הבריאות הנפשית. התוכנית מיועדת לאנשים שחוו תסמינים פסיכיאטריים; שלוש האבחנות הנפוצות הן סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית, ודיכאון מאג'ורי. התוכנית מורכבת מסדרה של מפגשים שבועיים בני 45-60 דקות. המפגשים יכולים להתנהל במתכונת של יחיד או קבוצה, ולרוב התוכנית אורכת בין ארבעה לעשרה חודשים. בתום כל פגישה ניתנות משימות לשיעורי בית המותאמות לצרכיו וליכולותיו של האדם. משך הזמן הדרוש ללימוד התוכנית תלוי במספר גורמים, הכוללים את הידע הקודם של האדם, האזורים הבעייתיים שהיה רוצה לעבוד עליהם, ונוכחות של קשיים קוגניטיביים או תסמינים חמורים שעלולים להאט את תהליך הלמידה. מבנה כל פגישה כולל זיהוי לא פורמלי של בעיות עיקריות, חזרה על הפגישה הקודמת, מעבר על שיעורי הבית, מעקב אחר המטרות, קביעת אג'נדה למפגש הנוכחי, לימוד חומר חדש או מעבר על חומר שנלמד בפגישה הקודמת, הסכמה על משימות חדשות לשיעורי הבית וסיכום ההתקדמות שנעשתה במפגש הנוכחי. הפגישות יכולות להתקיים כמעט בכל מקום שנוח לאדם. ערכי הליבה של התוכנית הם: תקווה היא מרכיב המפתח - היכולת של אדם להשפיע על גורלו שלו היא הבסיס לתקווה ולאופטימיות לגבי העתיד. אנשי המקצוע צריכים להחזיק בתקווה ובאופטימיות על מנת להעביר אותן לאנשים איתם הם עובדים. האדם הוא מומחה בחוויה שלו את המחלה הנפשית - בעוד שאנשי המקצוע מומחים בידע ובמיומנויות של ניהול והחלמה ממחלה נפשית, האנשים החווים תסמינים פסיכיאטריים מומחים בחוויה שלהם את המחלה הנפשית ובאסטרטגיות שעובדות עבורם. בתוכנית מודגשים תשומת הלב והחיפוש אחר המומחיות של האדם, על מנת שתינתן לו עזרה יותר יעילה בהתקדמות לעבר מטרותיו. בחירה אישית היא עליונה בחשיבותה - מטרת התוכנית היא לספק לאנשים את הידע ואת המיומנויות הנדרשים כדי שיוכלו לעשות בחירות בנוגע לטיפול שלהם, גם אם יהיו שונות ממה שהומלץ להם על ידי מספקי הטיפול שלהם. אנשי המקצוע צריכים להימנע מהפעלת לחץ על אנשים לקבל החלטות מסוימות, אלא לקבל את החלטותיהם ולעבוד איתם על הערכת ההשלכות על מטרותיהם האישיות. אנשי מקצוע הם משתפי פעולה - אנשי המקצוע הם מורים אך גם משתפי פעולה. איש המקצוע והאיש החווה תסמינים פסיכיאטריים עובדים יחד, זה לצד זה, במערכת יחסים לא היררכית. איש המקצוע יכול להיות מוגדר כיועץ מומחה בנושא של ניהול מחלה והחלמה. על אנשי המקצוע להפגין כבוד לאנשים החווים תסמינים פסיכיאטריים - כבוד הוא מרכיב מפתח לשיתוף פעולה מוצלח בתוכנית זו. אנשי המקצוע צריכים לכבד אנשים החווים תסמינים פסיכיאטריים כבני אדם כשירים לקבל החלטות וכמשתתפים פעילים בטיפול שלהם. אנשי המקצוע צריכים לקבל שאנשים נבדלים בערכיהם האישיים ושיש להם זכות לקבל החלטות על סמך ערכים אלו. הם צריכים לחפש קרקע משותפת כבסיס לשיתוף פעולה, ובשל כך להפגין כבוד כלפי אמונתו של האדם. הסטנדרטיזציה של התוכנית, הגישה הנוחה ללא עלות אל התכנים שלה, והתפיסה שלה כתוכנית מבוססת ראיות, הובילו לאימוצה ויישומה במדינות רבות בארצות הברית כמו גם במדינות אחרות בעולם מאז הפצתה ב-2003. ניתן להוריד באינטרנט קבצים הכוללים את התכנים של התוכנית (למעט סרטי הווידאו). התערבות זו אינה כלולה בסל השיקום ואינה מיושמת באופן שיטתי במסגרת השיקום בישראל. במהלך העשור הראשון של המאה ה-21 נעשה ניסיון ראשון ליישם התערבות זו ב-14 מסגרות שיקומיות. בהתאם לגישה של התערבות המבוססת על ראיות, ניסיון זה לווה במעקב מחקרי שבדק באיזו מידה יישום ההתערבות נאמן לשיטת ההתערבות וכן בדק את היעילות של ההתערבות. הלקחים מניסיון זה היו שהתוכנית דורשת כישורים להעברה יעילה של תוכנית הלימוד המקיפה, ועל מנת להבטיח כי ההתערבות תהיה מותאמת באופן אישי לקצב ולמידת המעורבות של המתמודד. השגת שתי מטרות אלו, בזמן שמנהלים מצב קליני מורכב ודינמיקה קבוצתית, יכולה להיות משימה קשה. לכן השילוב של כישורים חדשים שיכולים להירכש עם כישורים קיימים הנשענים על השכלה, הדרכה וניסיון קליני, יכול לשפר ולהעשיר את יישום התוכנית. אורך הקורס והאינטנסיביות המאפיינת אותו משקפים את ההנחה כי יישום התערבות זו בתרבות הישראלית הוא מאתגר ודורש תהליך של הכנה ועבודה. ביטחון גובר ביכולת ליישם את ההתערבות ואת ערכיה בתנאי המציאות ישפיעו על האופן בו יתקיים הלימוד והאימון בהמשך עבור אנשי מקצוע נוספים. במחקר מבוקר שבחן את מידת היעילות של תוכנית ניהול המחלה והחלמה בישראל, נמצא כי מטופלים עם מחלות נפשיות חמורות אשר לקחו חלק בתוכנית, ביטאו שיפור משמעותי בידע לגבי מחלתם וכן התקדמות לעבר השגת מטרותיהם האישיות, בהשוואה למטופלים שקיבלו את הטיפול הרגיל המוצע. על אף שתוכנית ניהול המחלה וההחלמה מאגדת בתוכה אסטרטגיות בעלות תמיכה מדעית, שימת הדגש בתוכנית על פיתוח והשגה של מטרות החלמה אישיות הוא ייחודי. בשל כך, ישנו צורך במחקר שיקבע אם התוכנית אכן משפרת את יכולת הניהול של מחלות נפשיות חמורות ואת התפקודים השונים בטווח הארוך, כגון הסתגלות חברתית ואיכות היחסים הבינאישיים. במחקר ראשוני שבוצע בקרב מטופלים מארצות הברית ומאוסטרליה עם מחלות נפשיות חמורות (42% - סכיזופרניה, 46% - הפרעה סכיזואפקטיבית, 8% - הפרעה ביפולרית, 4% - הפרעת דלוזיה), נבחנה ההשפעה של טיפול יחידני וטיפול קבוצתי לאורך תשעת חודשי התוכנית ושלושה חודשי מעקב. מתוך ממצאי המחקר עולה שמשתתפי התוכנית הביעו שביעות רצון גבוהה ממנה. כמו כן, המטופלים דיווחו על שיפור ביכולת ההתמודדות עם התסמינים. בנוסף, מדיווחי הקלינאים עולה שנמצאה עלייה בתפקוד, כמו גם שיפור במודעות למחלה, שיפור המודעות ללחץ הנלווה אל התסמינים, שיפור במדד התקווה ושיפור במכוונות לעבר המטרה. מאמר שסקר 40 מחקרים שבדקו מרכיבים יעילים בתוכניות ניהול מחלה והחלמה, מצא כי תוכניות פסיכו-חינוכיות משפרות את הידע של משתתפי התוכנית אודות מחלות נפשיות, התערבות התנהגותית מסייעת לנטילת התרופות, תוכניות מניעת הישנות מפחיתות הישנות של תסמינים ואשפוזים חוזרים, ואימון בכישורי התמודדות באמצעות טכניקות התנהגותיות-קוגניטיביות מפחית את חומרתם ומצוקתם של התסמינים. Mueser, K. T., Meyer, P. S., Penn, D. L., Clancy, R., Clancy, D, M., & Salyers, M. P. (2006). The Illness Management and Recovery Program: Rationale, Development, and Preliminary Findings. Schizophrenia Bulletin, 32(S1), 32-43. ד. רועה, ואח', חשיבותן של התערבויות המבוססות על ראיות בשיקום פסיכיאטרי, ב: שיקום והחלמה בבריאות הנפש, קריאה מנקודות מבט שונות: פרקטיקה, מדיניות, ומחקר, עורכים: ד"ר נעמי הדס לידור, ד"ר מקס לכמן, 2007 (PDF) Mueser, K. T., Corrigan, P. W., Hilton, D., Tanzman, B., Schaub, A., Gingerich, S. et al. (2002). Illness management and recovery for severe mental illness: A review of the research. Psychiatric Services, 53(10), 1272-1284. Mueser, K., Gingerich, S. et al (2006). Illness Management & Recovery Workbook Part 1, 1-59. (PDF) Illness Management and Recovery Evidence-Based Practices (EBP) KIT Files (PDF) Hasson-Ohayon, I., Roe, D. & Kravetz, S. (2007). The Effectiveness of the Illness Management and Recovery Program: A Randomized Control trial (in press). Psychiatric Services.