היסטוריה של הפרעת קשב

היסטוריה של הפרעת קשב מתייחסת לתהליכים המדעיים, החברתיים והממסדיים של העיסוק בהפרעה הנוירו-התפתחותית שנקראת הפרעת קשב ופעלתנות-יתר (הקופ"י). תהליכים אלו עוסקים במחקר, בהגדרה, באבחנה ובטיפול הנפשי והרפואי של ההפרעה. ההיסטוריה של הפרעת הקשב מתארת את השינויים בהבנה ובהתייחסות להפרעת הקשב לאורך השנים. בעוד שהמקור לתסמינים של הפרעת קשב הוא נוירולוגי-רפואי, עקב השלכתה על התפקוד בתחומי חיים רבים חוקרים אותם גם פסיכולוגים, אנשי חינוך ומדענים אחרים. הפרעת קשב נפוצה יחסית בקרב האוכלוסייה הכללית והיא הלקות הנוירולוגית הנפוצה ביותר בקרב ילדים. ניתן למצוא אותה בכל שכבות האוכלוסייה ורמות האינטליגנציה. הפרעת קשב היא תופעה שכיחה המוערכת בכ-5%-10% בקרב ילדים בגילאי בית ספר והיא נפוצה גם בגילאי הבגרות. ככל שהמחקר בתחום מתפתח מתגבשת הבנה טובה יותר על השכיחות ואופן הביטוי של הפרעת הקשב במהלך החיים בהתחשב בגורמים שונים כמו סוג ועוצמת ההפרעה, קיומה של תחלואה נלווית, הבדלי מגדר, השפעות של אבחון וטיפול בגיל מוקדם ועוד. ערך מורחב – תסמיני הליבה של הפרעת קשב התסמינים הנובעים באופן ישיר מהבעיות הנוירולוגיות של הפרעת קשב מתחלקים למספר קבוצות עיקריות: קשב וריכוז; היפראקטביות ואימפולסיביות. תסמיני הליבה הללו עלולים לפגוע בתחומים רבים שיכולים להשפיע על תפקוד האדם בבית, בקהילה, בלימודים או בעבודה. התאוריות בנוגע לקשיי הליבה של הפרעת קשב התפתחו משימת דגש על פעילות מוטורית עודפת, לעניין בקשיי קשב ולהתמקדות בפגיעה בתפקודים ניהוליים. למרות קיומו של השם העברי - הפרעת קשב, ריכוז ופעלתנות-יתר, לעיתים קרובות נהוג להשתמש בראשי התיבות ADHD של שמה בשפה האנגלית, אשר נהוג ברפואה ובפסיכולוגיה: Attention-deficit hyperactivity disorder. רק במהדורה השלישית של המדריך האבחוני הפסיכיאטרי DSM - III, הופיעה הפרדה בין תתי-הסוגים העיקריים של הפרעת קשב - הנמכה ביכולות הקשב והריכוז (inattention) מול היפראקטיביות (hyperactivity). בעבר הייתה הבחנה בין ADHD ל-ADD, כאשר הוספת או השמטת האות H מציינת את קיומה או העדרה של היפראקטיביות. זאת משום של-ADD אין תסמינים הקשורים בהיפראקטיביות או באימפולסיביות. בהתאם לכך, מדענים נהגו להתייחס ל-ADHD ול-ADD כאל שתי הפרעות שונות, למרות המאפיינים הדומים שלהן. במהדורה הרביעית של המדריך האבחוני DSM‏ (1994), כל תתי-האבחנות רוכזו תחת ADHD בתוספת ציון המאפיינים הייחודיים. כתוצאה מכך הושמט המונח ADD ובמקומו מופיע כיום המונח "ADHD בעל רמת קשב נמוכה" (predominantly inattentive). הערך הנוכחי נוקט בגישה המקובלת כיום, לפיה ADD הוא מקרה פרטי של ADHD. ערך מורחב – הפרעת קשב בגילאי הבגרות עקב טבעה ההתפתחותי של הפרעת הקשב, ברוב המקרים היא באה לידי ביטוי לראשונה בילדות, אך היא אינה חולפת עם ההתבגרות ומלווה חלק ניכר מהלוקים בה גם בגיל הבגרות. המודעות לקיומה של הפרעת קשב בחיים הבוגרים החלה להתעורר בעקבות מספר מחקרים שהתפרסמו בסוף שנות ה-70, אשר הראו שאצל חלק מהילדים ההיפראקטיבים התסמינים של הפרעת קשב ממשיכים להופיע גם בגילאי ההתבגרות והבגרות. עקב אופייה הכרוני הפרעת קשב לא נעלמת גם בחיים הבוגרים של האדם. לצד זאת, קיימים נתונים סטטיסטיים העלולים ליצור רושם מוטעה ומבלבל לגבי שכיחות ההפרעה בגילאים השונים. זאת במיוחד עקב חוסר האחידות בממצאים המדווחים. לדוגמה על פי סקרי אוכלוסייה שכיחות ההפרעה אצל מבוגרים קטנה בחצי מזו של ילדים (2.5% לעומת 5% מהאוכלוסייה). עם זאת, מתוך סקירה של הספרות המחקרית שהתפרסמה בשנת 2006 נמצא שלפי ההגדרה של DSM-IV הפרעת קשב ממשיכה לגילאי הבגרות בכ - 65% מהמקרים. בנוסף, נמצא ש-78% מהילדים שאובחנו עם הפרעת קשב ממשיכים לסבול ממנה גם בגיל ההתבגרות. עם זאת, האחוז היורד אינו מעיד בהכרח על היעלמות ההפרעה משום שלתופעה זו יש הסברים חלופיים. האחוז היורד של מבוגרים המאובחנים עם הפרעת קשב בהשוואה לילדים הוא תוצאה של תת-אבחון המתקיים עבור הפרעת קשב בגילאי הבגרות. מצב זה נגרם משתי סיבות עיקריות הקשורות זו בזו - חוסר מודעות ושימוש בכלים שאינם מותאמים לביטויי ההפרעה בגילאים אלו. אחת הסיבות לאחוז הנמוך של המאובחנים המבוגרים היא שהפרעת קשב והיפראקטיביות נחשבה בתחילה לבעיה של ילדים בלבד והמודעות לקיומה גם בקרב מבוגרים גדלה רק בראשית שנות האלפיים. לעיתים ההרגלים שאדם עם הפרעת קשב מפתח לעצמו על מנת לפצות על ההפרעה ולהסתירה, מונעים ממנו להכיר בצורך בטיפול ובחשיבותו. אדם כזה לא יפנה לאבחון בגילאי הבגרות ולכן לא יופיע בסטטיסטיקות אודות שכיחות ההפרעה. מבוגרים רבים עם הפרעת קשב אינם מודעים לבעיה, משום שהם חשים שהצליחו להתגבר עליה, במיוחד אם הצליחו לסיים לימודי בית ספר תיכון או להגיע ללימודים אקדמיים למרות ההפרעה. על כן גורם נוסף הוא חוסר המודעות לנושא, אשר מוביל לכך שפחות אנשים פונים לקבלת אבחון בגילאי הבגרות. הפרעת קשב אינה סטטית וקבועה אלא מתפתחת לאורך ציר הזמן - יש לה ביטויים מגוונים בגילאים השונים, בהתאם למכלול התכונות של האדם והסביבה בה הוא חי. סיבה נוספת לתת-האבחון ותת-הטיפול עבור הפרעת קשב בגילאי הבגרות היא השינויים תלויי הגיל באופן ההופעה של התסמינים. בהתאם לכך, ייתכן שתוצאות המחקרים המראים על ירידה בשכיחות האבחנה בגילאי הבגרות נובעות מחוסר הרגישות של DSM-IV להיבטים התפתחותיים של הפרעת קשב, כך שאין הם משקפים בהכרח את המהלך ההתפתחות הטבעי של ההפרעה. למשל, סביר להניח שהאנשים אצלם אובחנה ההפרעה בילדות זכו לטיפול ששיפר את רמת התפקוד שלהם, או שהם פיתחו בעצמם דרכי התמודדות עם ההפרעה כך שהתסמינים שלה הפכו למורגשים פחות. אף על פי שבחלק מהמקרים אכן נראית הפחתה בתסמינים של הפרעת קשב במהלך ההתבגרות, הפחתה זו לא בהכרח תהיה משמעותית ביחס לקבוצת ביקורת ואין זה מצביע על כך שלא קיימת פגיעה בתפקוד. רק במהדורה החמישית DSM-V, אשר התפרסמה בשנת 2013 הותאמה ההגדרה לביטויי הסימפטומים בחיים הבוגרים והוספו הנחיות מתאימות עבור אנשי המקצוע. סביר להניח שמחקרים עתידיים אשר יתבססו על הקריטריונים העדכניים לאבחון הפרעת קשב יראו תוצאות שונות. אחד הגורמים להבדלים בין אישיים הוא מינו של האדם. מגדר הוא מונח במדעי החברה המתייחס לאותן הבחנות בין הגבר לאישה שהן תלויות חברה ותרבות. במדעי החיים מונח זה אינו שגור כלל, ובמקומו משתמשים במונח זוויג (sex) לתיאור הזכר או הנקבה, על-פי מאפיינים פיזיולוגיים ואנטומיים (כגון כרומוזומים ואיברי מין). הפרעת קשב היא תורשתית, עם זאת הביטוי של נטיות תורשתיות מושפע מיחסי הגומלין עם הסביבה. על כן פרק זה יתייחס להן להבדלים הביולוגיים והן להבדלים החברתיים כפי שהם באים לידי ביטוי בהפרעת קשב. מתוך המחקר אודות הבדלי מגדר של הפרעת קשב ניכרת מגמה עקבית של תת-איתור ותת-אבחון עבור בנות. 5%-10% מהילדים בגילאי בית הספר לוקים בהפרעת קשב ורובם בנים. המחקרים הראשונים על הבדלי מגדר התמקדו בגילאי הילדות משום שהמודעות להמשכיות ההפרעה לאורך החיים טרם התגבשה די הצורך. בשנת 1994 DSM-IV שיקף את הקונצנזוס ההולך וגובר שגם מבוגרים יכולים לקבל אבחנה של הפרעת קשב, בתנאי שהתסמינים נראו לראשונה בילדות לפני גיל שבע. בשלבים הראשונים של המחקר אודות הפרעת קשב התקיימה אמונה שהפרעת הקשב משפיעה על בנים בשכיחות גבוהה בהרבה מבנות, כנראה ביחס של 1:8. בשנת 2010 דווח על יחס של 1:5 בין בנים לבנות, דבר המראה על פער קטן יותר מזה שהעלתה ההנחה הראשונית. ייתכן כי שיעורי השכיחות של ההפרעה בקרב בנות גדולים יותר באוכלוסייה, אך הפנייתן לטיפול נמוכה יותר משום שבמקרים רבים הפרעת קשב בקרב בנות באה לידי ביטוי יותר בקשיים בקשב מאשר בבעיות התנהגות. על כן ייתכן שבנים מופנים יותר לאבחון וטיפול בהפרעת קשב משום שהם מציגים רמות גבוהות יותר של היפראקטיביות ואימפולסיביות בהשוואה לבנות, שעל פי רוב פחות מפריעות לסביבה מבחינה התנהגותית. סיבה נוספת יכולה להיות גם השונות בתחלואה הנלוות, כאשר בנים נוטים להציג יותר בעיות התנהגות מוחצנות וקשיי למידה בהשוואה לבנות. אחת הסיבות להבדלי המגדר היא שימוש בנורמה אחידה שאינה משקפת את הבדלי המגדר בשלב האבחנה. כמו כן ייתכן שחוסר השימוש בנורמות תלויות מגדר מוביל לאבחון יותר של בנים לצד תת-אבחון של בנות. המנגנונים המוחיים הגורמים להפרעת קשב עדיין אינם ברורים עד תום. מחקרי הדמיה (כגון: MRI, SPECT) מראים שהליקוי של הפרעת קשב הוא באזור הפרונטו-סטריאטלי. ייתכן שאחד הגורמים להפרעת קשב הוא פגיעה כלשהי בחלק הקדמי ימני של קליפת המוח, אשר אחראי על יכולת דיכוי התגובה. קיים הבדל נוירולוגי מובהק בין מוחות של אנשים הסובלים ממנה למוחות של אנשים בריאים. הבדל זה מתבטא בשוני במטבוליזם של חומרים שונים, בעיקר דופמין ונוראדרנלין, באזורים שונים של המוח, בעיקר באונה המצחית. ההשערה היא שהבדל זה גורם לבעיה בוויסות מרכיבים שונים: תנועה (היפר קינטיות), תגובה (אימפולסיביות) והכרה (הפרעת קשב וריכוז). התסמינים המרכזים של הפרעת קשב מקושרים לאזורים מוחיים ספציפיים כמו: האונה המצחית וקליפת המוח הקדם-מצחית, החיבורים שלהן לגרעיני הבסיס ולסטריאטום והיחסים שלהם עם המוח הקטן. רוב המחקרים הנירולוגיים מצאו שלאנשים עם הפרעת קשב כקבוצה, ישנה פעילות חשמלית מופחתת ותגובתיות מופחתת לגירויים באחד או יותר מהאזורים הללו. מחקרי הדמיה (כגון: MRI, SPECT) מראים הבדלים באזורים מוחיים המופעלים על ידי המוליך העצבי דופמין. הם מראים גם שמקור הליקוי של הפרעת קשב הוא באזור הפרונטו-סטריאטלי. ייתכן שאחד הגורמים להפרעת קשב הוא פגיעה כלשהי בחלק הקדמי ימני של קליפת המוח, אשר אחראי על יכולת דיכוי התגובה. בהתאם לכך, נמצאו הבדלים באזורים אלו בין אנשים עם וללא הפרעת קשב. למשל, ישנו שוני בפעילות ובגודל המוח הקטן אצל אנשים עם הפרעת קשב בהשוואה לאנשים ללא הפרעת קשב. בעולם המחקר נעשים מאמצים לגלות גנים הקשורים להפרעת קשב. בין הגנים הנחקרים נמצא הגן לקולטני דופמין DRD4 ו-DRD5. ישנן תאוריות נוספות להסברת המקור להפרעת קשב, כגון: צייד בעולם של חקלאים, הפרעת חוסר הטבע. לקות למידה Decades of failing to recognize ADHD in girls has created a "lost generation" of women - על ההשלכות של תת-אבחון של בנות עם הפרעת קשב על חייהן הבוגרים כנשים. ADHD in Girls: How to Recognize the Symptoms - על הפער המגדרי באבחון הפרעת קשב (באנגלית) Prevalence rates of attention deficit/hyperactivity disorder in a school sample of Venezuelan children Neil R. Carlson, (2013). Physiology of Behavior. Boston: Pearson. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. PEDIATRICS Vol. 105 No. 5 May 2000, pp. 1158-1170 Coghill, D., Banaschewski, T., Zuddas, A., Pelaz, A., Gagliano, A., & Doepfner, M. (2013). Long-acting methylphenidate formulations in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review of head-to-head studies. BMC Psychiatry, 13, 237. נופר ישי-קרין ועדי פרי (2002). אבחון של הפרעת קשב וריכוז (ADHD). באתר פסיכולוגיה עברית שפירא, אבי (2004). הפרעת קשב וריכוז (ADHD). באתר פסיכולוגיה עברית Surman, C. B., Hammerness, P. G., Pion, K., & Faraone, S. V. (2013). Do stimulants improve functioning in adults with ADHD?: A review of the literature.European Neuropsychopharmacology, 23(6), 528-533. Andreou et al. (2007). Reaction time performance in ADHD: Improvement under fast-incentive condition and familial effects. Psychological Medicine: A Journal of Research in Psychiatry and the Allied Sciences, Vol 37(12), 1703-1715 ד"ר תמי שטיינברג (2006). היום שלנו לא נגמר בצהריים: על ביטוייה של הפרעת קשב וריכוז מחוץ למסגרת בית הספר. חל"פ: עיתון תסמונת חיך-לב-פנים, המרפאה לגנטיקה התנהגותית American Psychiatric Association - APA, (2013). DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FIFTH EDITION - DSM 5. Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, PEDIATRICS Vol. 108 No. 4 October 2001, pp. 1033-1044 DSM-5 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder Fact Sheet. American Psychiatric Association, (2013). ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. By Whalen, Carol K. Kazdin, Alan E. (Ed), (2000). Encyclopedia of psychology, Vol. 1., (pp. 299-303). Washington, DC, US: American Psychological Association; New York, NY, US: Oxford University Press, xiv, 495 pp. Brown, T. E. (2005). Attention deficit disorder: The unfocused mind in children and adults. Yale University Press. Conrad, P., & Potter, D. (2000). From hyperactive children to ADHD adults: Observations on the expansion of medical categories. Social Problems, 559-582. שמואל טיאנו ואיריס מנור, מהי הפרעת קשב וריכוז - פרק המבוא לספר "לחיות עם הפרעת קשב וריכוז" אורית דהן ואורלי צדוק (2012). מִלְקוּת לְחֵרוּת - מבט אישי ומקצועי על ליקויי למידה והפרעת קשב וריכוז. הקיבוץ המאוחד ומכון מופת. אמות מידה לאבחון הפרעת קשב וריכוז (ADHD) בילדים מתבגרים ומבוגרים, משרד הבריאות (2010) Adamou, M., Arif, M., Asherson, P., Aw, T., Bolea, B., Coghill, D.,... Young, S. (2013). Occupational issues of adults with ADHD.BMC Psychiatry, 13, 59. Litner, B. (2003). Teens with ADHD: The Challenge of High School. Child & Youth Care Forum, 32(3), 137-158. Faraone, S. V., Biederman, J., & Mick, E. (2006). The age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder: a meta-analysis of follow-up studies.Psychological medicine, 36(02), 159-165. מרים טוראל, ד"ר סמי שניידרמן, (2003). טיפול בהפרעת קשב וריכוז. תפנית: מכון ירושלמי למתבגרים Kooij, S. J., Bejerot, S., Blackwell, A., Caci, H., Casas-Brugué, M., Carpentier, P. J.,... & Asherson, P. (2010). European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD. BMC psychiatry, 10(1), 67. איגרא, נעמה (2008). טיפול פסיכולוגי במבוגרים עם הפרעת קשב (ADHD) - שילוב בין גישות שונות; או: איך להושיב היפראקטיבי על ספת הפסיכולוג. מאתר פסיכולוגיה עברית ד"ר איתי ברגר, אבחון וטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים Barkley, R. A., Cook, E. H., Dulcan, M., Campbell, S., Prior, M., Atkings, M., &... DuPaul, G. J. (2002). Consensus Statement on ADHD. European Child & Adolescent Psychiatry, 11(2), 96. Sciutto, M. J., & Eisenberg, M. (2007). Evaluating the evidence for and against the overdiagnosis of ADHD. Journal of Attention Disorders, 11(2), 106-113. Franke, B., Michelini, G., Asherson, P., Banaschewski, T., Bilbow, A., Buitelaar, J. K.,... & Kuntsi, J. (2018). Live fast, die young? A review on the developmental trajectories of ADHD across the lifespan. European Neuropsychopharmacology. Aron, Adam R.; Dowson, Jonathon H.; Sahakian, Barbara J.; Robbins, Trevor W. (2003). Methylphenidate improves response inhibition in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, Vol 54(12), 1465-1468. An FMRI auditory oddball study of combined-subtype attention deficit hyperactivity disorder Tripp, G., & Wickens, J. R. (2009). Neurobiology of ADHD. Neuropharmacology,57(7), 579-589. Cerebellar development and clinical outcome in attention deficit hyperactivity disorder Brain functions in attention deficit hyperactivity disorder combined and inattentive subtypes: A resting-state functional magnetic resonance imaging study Attention deficit hyperactivity disorder: in favour of the organic origin Functional brain correlates of response time variability in children Berger, Andrea, (2011). Self-regulation: Brain, cognition, and development. Human brain development series., (pp. 61-90). Washington, DC, US: American Psychological Association הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.