רפואה מגדרית

רפואה מגדרית היא תחום מדעי שנועד לפתח כלים לאבחון ולטיפול מיטבי לגברים ולנשים, מתוך ההבנה שהתפקוד של כל מערכות הגוף מושפע מהמין והמגדר של האדם: השינויים באים לידי ביטוי, בין היתר, ברמת הכרומוזומים בגנים שונים, דרך ההבדלים האנטומיים והתהליכים הפיזיולוגיים הייחודיים לגברים ולנשים - וכלה בחשיפה שונה לגורמי סיכון, שימוש במשאבים רפואיים ובנטיית המטפל והמטופלת לפרש תסמינים באופן מסוים. השונות משמעותית גם מבחינת הפרופילים הפרמקו-קינטיים והפרמקו-דינמיים של התרופות השונות, ולה חשיבות רבה בשלבי הפיתוח ובקביעת יעילות ותופעות לוואי של הטיפולים השונים. הבנת החשיבות של הרפואה המגדרית היא חדשנית ועומדת בניגוד לתפיסה הרפואית ההיסטורית שראתה בגוף הזכרי מודל בסיס, והניחה שההבדלים היחידים בינו לבין הגוף הנקבי קיימים במערכות המין והרביה. לאור תפיסה זו, רוב המחקרים הרפואיים כללו נבדקים גברים באופן כמעט בלעדי, בעוד מסקנותיהם שימשו להתווית טיפול ומדיניות רפואיות על גברים ונשים כאחד. הרפואה המגדרית החלה להתפתח כתחום מחקר עצמאי רק בעשורים האחרונים. המאמרים הראשונים אשר התייחסו לתחום זה פורסמו בשנות ה-70, אך הקפיצה המשמעותית חלה בשנות ה-90, כאשר נרשמה העלייה המשמעותית במספר הפרסומים בתחום. בהתחלה, כשאלות ספציפיות בעיקר בתחום הקרדיולוגיה. לאחר מכן, אומצה גישה דומה גם בתחומים נוספים. בניגוד לתפיסה ההיסטורית, מחקרים עדכניים המבוססים על עקרונות הרפואה המגדרית מתמקדים בשלושה היבטים עיקריים: הבדלים פיזיולוגיים - איברים הקיימים בגוף האישה והגבר, אולם מתפקדים באופן שונה במצבם הבריא; הבדלים בפתופיזיולוגיה - מחלות והפרעות רפואיות הפוגעות בגברים ובנשים, אולם מתבטאות באופן שונה; והבדלים בטיפול - תרופות וטיפולים רפואיים הניתנים לגברים ולנשים אולם יעילותם ותופעות הלוואי שלהם שונה. נשים הן לא היחידות שקופחו בעקבות ההתעלמות מהשפעת מין ומגדר על הרפואה. מחקרים בתחום הרפואה המגדרית מציגים את התמונה באופן שלם יותר, שופכים אור על הפתופיזיולוגיה של מחלות ומאפשרים לנו לפתח טיפולים שיסייעו לנשים ולגברים כאחד. זהו כלי שאמור לשמש לשיפור כל הדיסציפלינות הרפואיות ועוסק כעקרון באיכות הרפואה. בשנים האחרונות, עם שילובן של נשים במחקר הקליני והעלייה במספר הפרסומים שכוללים ניתוחים מגדריים, המידע הפך לזמין יותר, באופן שמאפשר מתן המלצות ספציפיות מכוונות מין ומגדר. תפקידה של הרפואה המגדרית ליצור איזון על מנת להבין את הצרכים הקליניים והטיפוליים השונים בין גברים לנשים. לצורך כך דרושים השקעה במחקר מצד אחד, וארגון מחדש של מדיניות הבריאות מצד שני. באופן היסטורי, רוב הניסויים הקליניים בוצעו בצורה לא מאוזנת מבחינה החלוקה המינית והמגדרית, וכללו באופן כמעט בלעדי נבדקים גברים. בין היתר, מיוחס מצב זה לתוצאת שני אסונות מדעיים אשר זעזעו את עולם הרפואה: דיאתיל סטילבסטרול ((Di-ethyl-stillbestrol - DES: טיפול באמצעות אסטרוגן סינתטי זה היה נפוץ בשנות ה-40 וה-50 של המאה העשרים בהתוויה של מניעת הפלות. רק לאחר שנים רבות נתגלה הקשר בין חשיפה תוך רחמית ל-DES ומומים במערכת הרבייה, ולסרטן בנרתיק. תלידומיד (Thalidomide): תלידומיד היה נפוץ בשנות השישים כתרופה למניעת בחילות אצל נשים הרות. תרופה זו הוכחה כטרטוגנית רק לאחר הולדת אלפי תינוקות עם מומים בגפיים. שני אסונות אלה חידדו את המחיר הגבוה של פגיעה לא צפויה של ניסויים קליניים בנשים ובעוברים שלהן, והובילו לכך שה-FDA פרסם בשנת 1977 מדריך אשר דרש את הוצאתן של נשים עם פוטנציאל פריון מהשלבים הראשונים של הניסויים הקליניים. החלטה זאת התקבלה, כאמור, כדי להגן על נשים, והתקבלה על ידי קהילת המחקר הרפואית ברצון, שכן ניסויים בנשים תמיד נחשבו למורכבים יותר לאור הביוץ והמחזור הורמונלי, בעוד הזכר יציב יותר. גם המחקר בחיות נערך לרוב על זכרים ולא על נקבות, אפילו כשמדובר במחלות שנפוצות אצל נשים. מגמה זו תוקנה רק בשנת 1993, כשה-NIH פרסם הנחיות חדשות שחייבו שילוב של גברים ונשים בניסויים קליניים הממומנים על ידיו. עם זאת, מכיוון שרוב המחקר עדיין מתבצע במימון חברות פרטיות ולא במימון ממשלתי, ההערכות הן כי עדיין רק שליש מהמחקרים הקליניים והפרה-קליניים כוללים גם נקבות. בשנת 2022 פורסם כי בטכניון מפתחת פרופ' קירה רדינסקי אלגוריתם הפועל על ביג דאטה של קופות החולים ומנסה לתקן את ההטיה. בינואר 2024 פורסם על-ידי מכון הבריאות האמריקאי מקנזי (McKinsey Health Institute) דו"ח לפיו השקעות לסגירת הפער הבריאותי של הנשים לעומת הגברים, יעלה את הכלכלה העולמית בטריליון דולר עד שנת 2040. ולא זו בלבד, טוען הדו"ח, טיפול בפער הבריאותי של הנשים ישפר את בריאותן, הזדקנותן וגם את בריאות הדורות הבאים. הדו"ח מבקר את מנהל המזון האמריקאי (FDA) כי במאה שנים האחרונות אישר מעל 1,500 רכיבי תרופות חדשים אשר לא נוסו על נשים ולא התחשבו בהבדלים הביולוגים בין הגברים והנשים. כך יצא אפוא כי תוצאות טיפולים באותה מחלה נתנו תוצאות שונות ביעילות ובתופעות הלוואי. מטרתה של הרפואה המגדרית היא להתייחס לכלל ההבדלים המגדריים והיא אינה מתמקדת בנשים בלבד. אי לכך, דרוש מחקר רב על מנת להרחיב את הנתונים החסרים בנוגע לפיזיולוגיה ופתו-פיזיולוגיה של נשים בעיקר. עם זאת, ישנם תחומים אשר נחקרו כמעט באופן בלעדי אצל נשים: סרטן השד אצל גברים מהווה כ-1% מכלל סרטני השד. כלומר, הוא שכיח פי 100 אצל נשים. אף על פי שמדובר במספר חולים קטן ממין זכר, לא ניתן להוציא אותם מכלל חישוב. הידלדלות העצם (osteoporosis) נחשבת למחלת נשים, עם סיכוי של 1:2 של אישה לחלות. עם זאת, הסיכוי של גבר לחלות במחלה הוא 1:5. אף על פי שמדובר בבעיית בריאות הציבור אשר נוגעת בגברים ונשים, רוב המחקרים האפידמיולוגים והאבחוניים הקיימים כיום בוצעו בעיקר בנשים. באופן כללי, גברים פגיעים יותר למחלות ותוחלת החיים שלהם קצרה יותר. לנשים יכולת גבוהה יותר להתמודד עם מחלת הסרטן, כנראה כתוצאה מההגנות ההורמונאליות שלהן. מעט מחקרים בוצעו על מנת לאמוד את ההבדלים הבריאותיים הבסיסיים הללו. מחלות לב וכלי דם נחשבות מבחינת בריאות הציבור כבעייתם של גברים בעיקר. טענה זו נכונה לגבי נשים אשר טרם הגיעו לגיל הבלות, כאשר הן עדיין נהנות מהגנות אסטרוגניות. לאחר גיל הבלות, מחלות לב וכלי דם הופכות לגורם מוביל למוות בקרב נשים. על פי נתונים מארצות הברית משנת 2005 יותר נשים נפטרו כתוצאה ממחלות לב וכלי דם (650.000) מאשר מכל סוגי הסרטן יחדיו (560.000). למרות זאת, רוב המחקרים בוצעו על גברים בלבד או כללו מספר קטן של נשים. הפיזיולוגיה והפתו-פיזיולוגיה של לב האישה שונות מהותית ביחס לגבר: לב האישה קטן יותר, כלי הדם צרים יותר והדופק של האישה מהיר יותר. הסימנים לאוטם בשריר הלב שונים בין גברים לנשים: גברים לרוב יתלוננו על כאב עז בחזה, בעוד שנשים חווות בחילה, קשיי נשימה, קוצר נשימה או עייפות בלתי מוסברת. כתוצאה מכך, נשים רבות מאובחנות באופן שגוי. מאמצים רבים הושקעו בשנים האחרונות, על מנת להבין בצורה טובה יותר את ההבדלים המגדריים במחלות לב. כתוצאה מכך, הקהילה המדעית מבינה כיום כי היות שלמחלות לב ביטוי שונה אצל גברים ונשים, דרושים דרכי אבחון וטיפול שונות. מחקרים אשר בוצעו בנושא תפישת הכאב הראו כי נשים חוות כאב באופן שונה מגברים. שוני זה מיוחס אומנם פעמים רבות לגורמים חברתיים ופסיכולוגיים, אך מבחני מעבדה הראו באופן ברור כי קיימים הבדלים מגדריים ניכרים ברגישות לגירויים, דבר המרמז על מנגנונים ביולוגיים שונים בין גברים לנשים. כמו כן, הורמוני מין משפיעים על הרגישות לכאב, וסף הכאב אצל נשים משתנה בהתאם לשלב במחזור החודשי. מחקרים נוספים דיווחו על סף כאב גבוה יותר אצל נשים. הן חשות כאב לעיתים תכופות יותר וכמו כן, למשך פרקי זמן ארוכים יותר. אי לכך, אין הסכמה לגבי עד כמה אלו משקפים את ההבדלים בתגובות לכאב בין גברים לנשים, בהתחשב בכללים החברתיים לביטוי הכאב ובצורה בה הגירויים מעובדים. מחקרים נוספים הראו כי לנשים נטייה גדולה יותר לכאבי שרירים, ולגברים נטייה גדולה יותר לכאבי צוואר, כתפיים וגב. לאור שיעורי עודף המשקל הקיימים כיום, מחקרים בתנגודת לאינסולין הפכו לנושא מהותי מבחינת בריאות הציבור. התנגודת לאינסולין שונה מהותית בין גברים לנשים, וגם המאזן האנרגטי. כנראה אחת הסיבות לכך היא פיזור רקמת שומן שונה אצל גברים ונשים, הנובע, בין היתר, מריכוזים שונים של הורמוני המין: אצל גברים מצוי יותר שומן ויסצראלי וכבדי, בעוד שבנשים נמצא יותר שומן תת-עורי ופריפריאלי, מבנה התורם ליצירת סביבה יותר רגישה לאינסולין אצל נשים. גורם נוסף הוא הורמון האסטרוגן: הירידה ברגישות לאינסולין לאחר גיל הבלות, מצביעה על כך שכנראה רמת האסטרוגן משפיעה על הרגישות לאינסולין. מחקרים הראו כי להורמון זה תפקידים נוספים כגון שמירה על רמות גלוקוז וכולסטרול מאוזנות. הבדלים מגדריים בתחלואה בסרטן מהווים אחד הממצאים העקביים ביותר באפידמיולוגיה של תחום זה. מחלות דם ממאירות לרוב שכיחות יותר אצל גברים; ממצא זה נכון גם לגבי רוב סוגי הסרטן. הבדלים מגדריים דומים במחלות לא ממאירות, כולל מחלות אוטואימוניות, מיוחסים להבדלים הורמונאליים או התנהגותיים. ניתן לראות מגמה דומה אצל ילדים; בהם מעט מאוד סוגי סרטן נפוצים יותר אצל בנות. כמו כן, הפרוגנוזה של ילדים החולים בסרטן גרועה יותר ביחס לבנות. לממצא זה לא ניתן לייחס הסברים הורמונאליים. דוגמה נוספת להבדל מגדרי מובהק הוא בהתפתחות סרטן הריאות. מבחינה היסטורית, יותר גברים נפטרו כתוצאה מסרטן הריאות. זאת כנראה כתוצאה משיעורי עישון גבוהים יותר אצל גברים. עם זאת, מספר מקרי הסרטן אצל נשים המיוחס לעישון מהווה כמחצית ממקרי הסרטן המיוחס לעישון אצל גברים. כנראה, להורמוני המין הנקביים תפקיד מפתח בהתפתחות מחלה זאת. ההבדלים המגדריים בהקשר לתחלואה בסרטן יכולים לתת רמזים חשובים לאטיולוגיה של מחלה זו. על כך, יש לבחון בכל מקרה גורמים גנטיים וגורמים אשר אינם גנטיים. ב-19 באפריל 2013, רשות המזון והתרופות האמריקנית דרשה שינויים בתוויות עבור zolpidem תרופה שידועה בשם המסחרי אמביאן, סטילנוקס או זודורם, והמליצה על מינון התחלתי של לא יותר מ-5 מ"ג (שחרור מיידי) או 6.25 מ"ג (שחרור מבוקר) בלילה אצל נשים. זאת משום שמחקרים מצאו שלנשים יש בבוקר ריכוזי zolpidem בדם שהם גבוהים יותר מאשר גברים לאחר נטילת מינון בערב, דבר שעלול להוביל לסיכון מוגבר לפגיעה. הטיה מגדרית באבחון רפואי מדע ומגדר מרק גלזרמן, ‏הרפואה המגדרית: לקראת המובן מאליו, סדרת אוניברסיטה משודרת, בהוצאת משרד הביטחון – ההוצאה לאור, 2014 G. Baggio, A. Corsini, A. Floreani, S. Giannini, V. Zagonel, Gender Medicine: a Task for the Third Millennium, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 51(4), 2013, עמ' 713–727 S. Oertelt-Prigione, R. Parol, S. Krohn, R. Preißner & V. Regitz-Zagrosek, Analysis of Sex and Gender-Specific Research Reveals a Common Increase in Publications and Marked Differences Between Disciplines, BMC Medicine 8:70, 2010 M. Glezerman, Discrimination by Good Intention: Gender-Based Medicine, IMAJ 11, 2009, עמ' 39-41 M. Cantero, M. Pardo. European Medicines Agency Policies for Clinical Trials Leave Women Unprotected. Journal of Epidemiology and Community Health. November 2006; 60 (11): 911-913. EMEA – European Medicines Agency. ICH, Gender Considerations in the Conduct of Clinical Trials (EMEA/CHMP/3916/2005). מדיה וקבצים בנושא רפואה מגדרית בוויקישיתוף אתר האגודה הישראלית לרפואה מגדרית מהי רפואה מגדרית?, באתר של החברה הישראלית לרפואה מגדרית אסתי אהרונוביץ', בקרוב: רפואה נפרדת לגברים ולנשים, באתר הארץ, 3 במרץ 2011 אומי לייסנר, רפואה מגדרית: האם היא טובה לנשים?, המשפט, מאי 2011 איילת שני, רפואה נפרדת לנשים ולגברים? פרופ' מרק גלזרמן חושב שהגיע הזמן, באתר הארץ, 26 ביוני 2014 לי גולדשטיין, למה נשים סובלות מתרופות יותר מגברים?, באתר הארץ, 11 ביוני 2015 ד"ר שלומית שדמון, ברוך שעשני? למה נשים חולות יותר מגברים, באתר ynet, 16 במרץ 2016 קורין דגני, המחלה שלך, התרופה שלו: בדקי את עצמך - לפני שחוסר המודעות יהרוג אותך, באתר TheMarker‏, 19 ביוני 2018 שיר־לי גולן, גוף. נפש. אישה, באתר "ידיעות אחרונות", 24 באפריל 2019 גלי וינרב, ‏"איזה רופא שואל בכלל באיזה שלב של המחזור את?", באתר גלובס, 31 בינואר 2014 Giovannella Baggio, Alberto Corsini, Annarosa Floreani, Sandro Giannini, Gender medicine: a task for the third millennium, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 51, 2013-4, עמ' 713–727 doi: 10.1515/cclm-2012-0849 G. Baggio, A. Corsini, A. Floreani, S. Giannini, V. Zagonel. Gender Medicine: a Task for the Third Millennium. Clin Chem Lab Med 2013; 51(4): 713–727 What is Gender Medicine? — Chicago Medical Society, www.cmsdocs.org "How the FDA Let Women Down". Drugwatch.com (באנגלית אמריקאית). נבדק ב-2018-07-30. S. Oertelt-Prigione, R. Parol, S. Krohn, R. Preißner & V. Regitz-Zagrosek. Analysis of Sex and Gender-Specific Research Reveals a Common Increase in Publications and Marked Differences Between Disciplines BMC Medicine 2010, 8:70 איילת שני, רפואה נפרדת לנשים ולגברים? פרופ' מרק גלזרמן חושב שהגיע הזמן, באתר הארץ, 26 ביוני 2014 Questions & Answers | Office of Research on Women's Health, orwh.od.nih.gov (באנגלית) מהי רפואה מגדרית, באתר www.isragem.org.il EMEA – European Medicines Agency. ICH, Gender Considerations in the Conduct of Clinical Trials (EMEA/CHMP/3916/2005) M. Glezerman. Discrimination by Good Intention: Gender-Based Medicine, IMAJ, vol. 11, January 2009 גדעון לב, חוקרות מישראל פיתחו אלגוריתם שמתקן הטיה מגדרית בטיפולים רפואיים, באתר הארץ, 28 בינואר 2022 Closing the women’s health gap: A $1 trillion opportunity to improve lives and economies | McKinsey, www.mckinsey.com M. Ciamichini, R. Oberaigner et al. The Advantage of Women in Cancer Survaival: an Analysis of Eurocare 4-Data. Eur. J Cancer, April 2009; 45 (6): 1017-27 Heart Disease – Differences Between Men and Women. Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School Teaching Hospital Z. Weisenfeld-Hallin. Sex Differences in Pain Perception. Gender Medicine. Vol. 2, Issue 3, September 2005, Pages 137-145 T. Dao. Gender Differences in Pain. Journal of Orofacial Pain; vol. 14, number 3, 2000 E. B. Geer & W. S. Shen. Gender Differences in Insulin Resistance, Body Composition, and Energy Balance. Gender Medicine, Suppl. 1, 2009 M. Tevfik Dorak, E. Karpuzoglu. Gender Differences in Cancer Susceptibility: An Inadequately Addressed Issue. Frontiers in Genetics. November 28, 2012 . World Health Organization. Gender and Health Research, Gender in Lung Cancer and Smoking Research, WHO Library Cataloging-in-Publication Data, 2004 . S. Chakraborty, A.KishorGanti, A. Marr & S. Batra. Lung Cancer in Women: Role of Estrogens. NIH Public Access. Expert Rev Respir Med. August 2010 Jessica L Norman, Danielle R Fixen, Joseph J Saseen, Laura M Saba, Zolpidem prescribing practices before and after Food and Drug Administration required product labeling changes, SAGE Open Medicine 5, 2017-05-05, עמ' 205031211770768 doi: 10.1177/2050312117707687