חולי מוח מתקדם רב-מוקדי

חולי מוח מתקדם רב-מוקדי (Progressive multifocal encephalopathy, ובראשי תיבות: PML) הוא מחלה זיהומית אופורטוניסטית של מערכת העצבים המרכזית הנגרמת על ידי הנגיף JC virus. המחלה תוארה לראשונה על ידי אסטרום (Astrom) ושותפיו בשנת 1958 בשלושה מטופלים עם לימפומת הודג'קין ולוקמיה לימפוציטית כרונית. עם העלייה בתפוצה של מחלת האיידס, עלתה גם השכיחות של חולי מוח מתקדם רב-מוקדי, עם שיעור היארעות של 1.3 ל-1,000 שנות אדם החולה באיידס. עם כניסת הטיפולים האנטירטרוויראליים, חלה ירידה בשיעור המחלה בקרב נשאי HIV, אולם במקביל, עם כניסתן של תרופות מדכאות מערכת חיסון, תוארו יותר ויותר מקרים של המחלה באנשים הנוטלים תרופות אלו. ערך מורחב – JC virus הנגיף JC virus הוא נגיף DNA דו-גדילי השייך לסוג Polyomavirus. הנגיף נרכש במרבית המקרים בילדות, אז הוא גורם למחלה חסרת משמעות קלינית או פתולוגית שחולפת מאליה, והוא נמצא בשיעורים גבוהים באוכלוסייה הכללית. דרך העברת הנגיף אינה ברורה לאשורה, אך הסברה היא שנקודת הכניסה שלו לגוף היא בחלל הפה והחגורה הלימפטית על שם ולדייר. לאחר כניסתו נישא הנגיף בזרם הדם ומתיישב ברקמות שונות, בהן מערכת הלימפה, מערכת העיכול, הכליות ומח העצם, והוא מסוגל גם לחצות את מחסום הדם-מוח ולחדור למערכת העצבים המרכזית, שם הוא מדביק אוליגודנדרוציטים ואסטרוציטים. הנגיף תואר ובודד לראשונה בשנת 1971, בדגימה מוחית של ג'ון קנינגהאם, אדם עם לימפומת הודג'קין שפיתח חולי מוח מתקדם רב-מוקדי, שעל שמו נקרא הנגיף. המחלה מתקיימת כמעט אך ורק באנשים עם כשל חיסוני או באנשים המקבלים טיפול מדכא למערכת החיסון. הכשל החיסוני הנקשר ביותר עם המחלה הוא איידס, עם כ-5% מכלל חולי האיידס המפתחים בסופו של דבר את המחלה, אולם המחלה נצפתה בשיעורים נמוכים יותר גם באנשים עם ממאירויות המטולוגיות, במושתלי איברים ובנוטלי תרופות ביולוגיות המדכאות את המערכת החיסונית, כגון נטליזומאב וריטוקסימאב. מספר מנגנונים הוצעו כמעורבים בשפעול של הנגיף הרדום בזמן כשל חיסוני, חלקם מערבים לימפוציטים מסוג B ו-T ומיקרוגלייה. הנגיף המשופעל מביא להרס של האוליגודנדרוציטים, האחראים על ייצור המיאלין, ולפגיעה באסטרוציטים, המשתתפים במגוון רחב של פעילויות מוחיות. הרס זה גורם להיווצרות מוקדים רבים של היעדר מיאלין הנראים כנגעים המכילים גופיפי הסגר ואסטרוציטים חריגים בצורתם. הפרעות ראייה, ובפרט עיוורון פלג הומונימי (עיוורון לשדה ראייה של צד מסוים), מתרחש ב-45% מהאנשים עם חולי מוח מתקדם רב-מוקדי. ירידה קוגניטיבית ושינויי התנהגות מתוארים ב-38% מהמקרים. עוד ניתן למצוא חולשת פלג או חולשת גף, וכן אטקסיה. פרכוסים מתרחשים בכ-20% מהמקדים, בעיקר באנשים שמחלתם מערבת את קליפת המוח. מדדי נוזל המוח והשדרה, כפי שמתקבל בניקור מותני, הם על פי רוב תקינים, אם כי תיתכן עלייה קלה בריכוז החלבון או האימונוגלובולינים, ובפחות מרבע מהמקרים אף ייתכן ריבוי של תאים, בעיקר מונונוקלאריים, שריכוזם אינו עולה על 25 תאים למיקרוליטר. PCR לדנ"א של נגיף JC virus מנוזל המוח והשדרה היא בדיקה סגולית, אך רגישותה אינה גבוהה. בנשאי HIV המטופלים בטיפול אנטירטרוויראלי הרגישות נמוכה עד כדי 60%. רגישות הבדיקה תלויה גם בערכות המסחריות השונות המגדירות ספים שונים לגילוי. עם זאת, כימות דנ"א נמוך עשוי להצביע על עומס נגיפי נמוך, וכפועל יוצא פרוגנוזה טובה יותר. תבחינים סרולוגיים לנגיף עשויים לנבא חשיפה לנגיף בעבר, ולשמש בהחלטה אם להתחיל בטיפול מדכא חיסון כמו נטליזומאב. אולם, ערכם האבחנתי אינו גבוה בשל תפוצת הנגיף הרחבה באוכלוסייה הכללית. בדימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח ניתן לראות נגעים בחומר הלבן במוקדים רבים בצורה לא סימטרית, אשר לעיתים מתמזגים לנגעים גדולים יותר. הנגעים נוטים להופיע סביב חדרי המוח, במרכז הסגלגל למחצה, באזור הקודקודי-עורפי ובמוחון. לנגעים אות גבוה יותר בפרוטוקול T2 ובפרוטוקול FLAIR, ונמוך יותר בפרוטוקול T1. נגעים על רקע איידס נוטים שלא לעבור האדרה בעת מתן חומר ניגוד, בניגוד לנגעים על רקע אחר שעוברים האדרה טבעתית. בטומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח ניתן לראות נגעים תת-צפופים (היפודנסיים) בחומר הלבן שאינם עוברים האדרה עם חומר ניגוד. אחד המרכיבים בטיפול בחולי מוח מתקדם רב-מוקדי הוא טיפול בכשל החיסוני המאפשר את הופעתה. כך, טיפול אנטירטרוויראלי בחולי איידס עשוי למנוע את הידרדרות המחלה ובמקרים נדירים אף מביא לשיפור נוירולוגי. באנשים שמחלתם נגרמה על רקע טיפול בתרופות המדכאות מערכת החיסון, מופסק הטיפול התרופות אלה ככל שניתן, ובמידת הצורך אף מבוצע פלזמפרזיס לסילוקן. שחזור הכשירות החיסונית עלול להוביל לתסמונת דלקתית סוערת (IRIS), בפרט במערכת העצבים המרכזית, המתבטאת בהחמרה נוירולוגית הניכרת גם בנוזל המוח והשדרה ובדימות תהודה מגנטית. הטיפול בתסמונת זו הוא בסטרואידים. אף שלא הוכח טיפול יעיל למחלה, ישנם מספר תיאורי מקרה ומחקרים לא מבוקרים בספרות הרפואית שבהם דווח על תועלת מסוימת בטיפול במירטזפין ובאינטרפרון אלפא. מירטזפין הוא אנטגוניסט לקולטן 2a לסרוטונין אשר עשוי למנוע את הקישור של הנגיף לאוליגודנדרוציטים. לא נמצאה תועלת לטיפול במפלוקווין או לטיפול בציטרבין או בצידופוביר באנשים שמחלתם על רקע איידס. שיעורי התמותה מחולי מוח מתקדם רב-מוקדי לאחר שנה מגיעים ל-20%–50% בחולי איידס ול-21% בנוטלי נטליזומאב. מבין השורדים בנוטלי נטליזומאב, כשליש נשארים עם נזקים נוירולוגיים קלים, כשליש נשארים עם לקות בדרגה בינונית וכשליש נפגעים קשות. הפרוגנוזה בחולי איידס טובה יותר תחת רמות תאי CD4 מעל 300 תאים למיקרוליטר ועומס נגיפי נמוך עד אפסי, ובנוטלי נטליזומאב הפרוגנוזה טובה יותר במטופלים צעירים יותר, שהתפקוד הנוירולוגי שלהם לפני המחלה היה טוב יותר, תחת עומס נגיפי נמוך יותר ובפעילות פחות מפושטת של המחלה. מדיה וקבצים בנושא חולי מוח מתקדם רב-מוקדי בוויקישיתוף Pietropaolo V, Prezioso C, Bagnato F, Antonelli G, John Cunningham virus: an overview on biology and disease of the etiological agent of the progressive multifocal leukoencephalopathy. New Microbiol. 2018 Jul;41(3):179-186. Adang L, Berger J, Progressive Multifocal Leukoencephalopathy, F1000Res. 2015 Dec 10;4. pii: F1000 Faculty Rev-1424. Saylor D, Venkatesan A, Progressive Multifocal Leukoencephalopathy in HIV-Uninfected Individuals, Curr Infect Dis Rep. 2016 Nov;18(11):33. Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler, Encephalitis, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th Edition, McGraw-Hill Companies, 2018 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.