דימום וגינלי

דימום וגינלי (באנגלית: Vaginal bleeding) הוא דימום מן הנרתיק. מקור דימום זה יכול להיות מן הרחם, דופן הנרתיק או מצוואר הרחם. דימום שגרתי לרוב מתרחש כחלק מן המחזור החודשי ודימום לא שגרתי עלול לנבוע מבעיה הורמונלית או מכל בעיה אחרת במערכת הרבייה הנשית. זוהי אחת מן התלונות הגינקולוגית השכיחות עם מגוון אבחנות שונות. דימום וגינלי תקין מתרחש כחלק מן המחזור החודשי אשר קורה בערך אחת לחודש (בממוצע 28 יום) ואורכו נע בין 2–7 ימים במשך כל תקופת הפוריות. לעומת זאת, קיימים גורמים רבים לדימום וגינלי וסתי חריג. על מנת למנוע חוסר דיוק במינוח, הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות (International Federation of Gynecology and Obstetrics) החליטה, עם תמיכתם של מומחים בינלאומיים, להמליץ על תיאור פשוט לדימום וסתי חריג שמחליף מושגים בלתי מדויקים כמו מנורגיה, מטרוראגיה, היפרמנוריאה ודימום רחמי לא תקין עם תיאורים פשוטים שמתארים את הדימום הוגינלי במונחים של עוצמה, תדירות, נפח וסדירות. הגורמים לדימום וגינלי חריג אצל נשים שלא בהריון סווגו על ידי שיטת PALM-COEIN של הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות, ראשי התיבות PALM-COEIN מייצגים פוליפים, אנדומיוזיס, שרירני רחם, ממאירות והיפרפלזיה, הפרעות קרישה, שיבושים בביוץ, הפרעות ברירית הרחם, הפרעות יאטרוגניות ובלתי מסווגים. גורמי ה-PALM (פוליפים, אנדומיוזיס, שרירני רחם, ממאירות והיפרפלזיה) קשורים למבנה, אנטומיית הרחם וגורמים היסטולוגיים שניתנים להערכה על ידי אמצעי דימות כמו אולטרסאונד או באמצעות ביופסיה, אם קיים נגע. פוליפים רחמיים הם שפירים אך, לעיתים רחוקות עלולים להפוך לממאירים. לרוב הם מזוהים בבדיקת אולטרסאונד או על ידי היסטרוקופיה. יתר על כן, פולפים אלו ניתנים גם לזיהוי על ידי בדיקה גניקולוגית עם ספקולום. הסרתם מתבצעת בניתוח זעיר פולשני ללא הרדמה. אנדומיוזיס הוא מצב רפואי שבו רירית הרחם חודרת לתוך שריר הרחם. הגורמים להיווצרות מצב רפואי זה אינם ידועים. לכן, קשה מאוד לאבחן ולטפל בו. שרירני רחם, הנקראים גם מיומות הם גידולים שפירים אסימפטומטיים השכיחים ביותר בקרב נשים, גידול זה מתפתח מתוך רקמת שריר הרחם כפי שמרמז שמו. ממאירות והיפרפלזה לרוב נדיר בקרב נשים בגיל הפוריות אך, יכול להופיע. בקטגוריה זו נכללים מחלות ממאירות כמו סרטן הפות, נרתיק, רחם וצוואר הרחם. היפרפלזה זהו מצב שבו ישנה התרבות וגדילה של תאים ברקמה בריאה, שיכול לגרום לגדילה של האיבר. מצב זה נפוץ בנשים אשר סובלות מן השמנת יתר או שיש להן היסטוריה של שיבושים בביוץ. גורמי ה-COEIN (הפרעות קרישה, שיבושים בביוץ, הפרעות ברירית הרחם, הפרעות יאטרוגניות ובלתי מסווגים) אינם קשורים לבעיות מבניות. הפרעות קרישה מתאר מצב שבו יכולת הדם להיקרש נפגעת. בעיה זו נפוצה בקרב נשים עם דימום וסתי מוגבר. מחלת פון וילברנד היא הפרעת קרישה התורשתית הנפוצה ביותר המתבטאת בדימום ממושך כתוצאה מפגיעה בפקטור קרישה. למעשה, כמעל 20% מן הנשים אשר סובלות מדימום וסתי מוגבר יסבלו גם מבעיות בקרישה. הפרעות בתפקוד הביוץ הוא גורם שכיח לדימום וגינלי חריג, לרוב מתבטא בדימום לא סדיר וכמות זרימה משתנה. שיבושים בביוץ עלולים להיגרם כתוצאה מבעיות הורמונליות וכוללים בתוכם הפרעות כגון: תסמונת השחלות הפוליצסטיות, בעיות בתפקוד בלוטת התריס ועוד. הפרעות ברירית הרחם מאובחנות בדרך כלל כאשר מתרחש דימום וגינלי חריג שבו הוסת וביוץ תקינים וסדירים, ללא גורמים אחרים שמצביעים על בעיה אחרת. הפרעות ברירית הרחם כוללות זיהומים, דלקות ברירית הרחם, אנדומטריאוזיס, מחלות מין ועוד. הפרעות יאטרוגניות לרוב קשורות לטיפולים הורמונליים שונים כמו: גלולה למניעת היריון, דפו פרוברה, טבעת וגינלית והתקן תוך רחמי ועוד. דימום לא סדיר יכול להתרחש כתוצאה מלקיחה לא סדירה של טיפול ההורמונלי ולפעמים גם מלקיחה סדירה. הסיכוי לדימום לא סדיר בשימוש אוראלי של אמצעי מניעה הוא גדול יותר, מכיוון שישנה אפשרות לפספס גלולה. הקטוגוריה הלא מסווגת של PALM-COEIN כוללת מצבים שעשויים להיות נדירים, שאינם שייכים לקטגוריה אחרת או שעדיין אין מספיק ידע עליהם. גיל המעבר הנקרא גם מנופאוזה, היא התקופה השלישית בחיי אישה לאחר הלידות ופריון. בישראל גיל הפסקת הווסת נע סביב גיל 49-48. כל דימום לאחר גיל המעבר דורש בדיקה אצל רופא נשים. אצל נשים בגיל המעבר דימום וגינלי עלול להיות כתוצאה מאטרופיה נרתיקית. זוהי דלקת ברקמת הנרתיק הנובעת מהעדר ההורמון אסטרוגן. ההיעדר זה גורם לשינויים בדופן הנרתיק שנעשה מדולל ודק יותר. בנוסף לכך, הדימום יכול לנבוע מפוליפים ברחם ובצוואר הרחם, שהם לרוב אינם גידולים סרטניים ואף מהיפרפלזיה של רירית הרחם. זהו מצב של העבת דופן הנרתיק שנגרם מעודף ההורמון אסטרוגן או מהשמנת יתר ועלול לגרום לסרטן רירית הרחם. יתרה מזאת, דימום לאחר גיל המעבר יכול להיגרם כתוצאה מסרטן כמו סרטן רירית הרחם וסרטן השחלה.אף על פי שלרוב דימום לאחר גיל המעבר לא נובע מסרטן אך, יותר מ-90 אחוז מהנשים עם סרטן הרחם כן סובלת מדימומים. באמצעות חקר מקור הדימום לרופאים יש סיכוי לגלות את הסרטן בשלב מוקדם והפרוגנוזה בה עשויה להיות טובה יותר. דימום וגינלי בנשים בהריון היא תלונה שכיחה. קיימות סיבות רבות לדימום במהלך ההריון ובחלק מהמקרים הדימום עשוי להיות סימן לבעיה או לסיבוך בהריון. לכן, בכל אירוע של דימום וגינלי בהריון חשוב לפנות לרופא לקבלת הערכה רפואית. הגורמים לדימומים בשליש הראשון להריון לרוב שונים מהגורמים בשליש השני והשלישי של ההריון. דימומים בשליש הראשון להריון מתרחשים בכ-15-25% מההריונות ואף 50% מההריונות האלו ימשיכו להריון תקין. דימום השתרשות (implantation bleeding) הוא דימום הנובע מהשתרשות ההריון ברחם. בדרך כלל הוא קצר וקל. לרוב, יופיע סביב מועד הוסת המיועד וזהו תהליך תקין. הריון חוץ-רחמי (הריון אקטופי), הוא הריון לא תקין שאינו ממוקם בחלל הרחם. מחלות טרופולסטיות הריוניות, הם גידולים שמקורם בהפריה לא תקינה. כמו כן, גורמים נוספים לדימום בשליש הראשון הם דלקת בצוואר הרחם או גידולים. יתר על כן, דימום בתחילת ההריון יכול להיות סימן להפלה טבעית או להפלה מאיימת שזהו הריון שעלול להפוך להפלה. בשליש השני והשלישי של ההריון הדימומים עלולים לנבוע ממגוון סיבות. אי ספיקת צוואר הרחם מצב שבו נחלש צוואר הרחם וכתוצאה מכך נפתח. חולשה זו עלולה לגרום להפלה או ללידה מוקדמת. קרע רחמי הוא מצב שבו קיר השרירים של הרחם נקרע. סיבוכי שלייה אלו מצבים אשר עלולים לגרום להיפרדות שליה מן קירות הרחם או לשליית פתח. זהו מצב שבו השליה מחוברת לקירות הרחם באופן שבו היא יכולה לכסות את צוואר הרחם באופן חלקי או מלא. כמו כן, גורמים נוספים לדימום הם הפלה לפני שבוע 20 להריון, מוות עוברי, דלקות בצוואר הרחם או גידולים. בשונה מכל גורמים אלו, בסוף ההריון עשויה להופיע הפרשה דמית צמיגית. הפרשה זו היא היציאה של הפקק הרירי שמסמן את תחילת תהליך הלידה. דימום זה נורמלי. דימום וגינלי בפעוטות וילדות טרם קבלת הווסת הוא גורם חריג ומעורר דאגה בקרב ההורים. דימום זה, יכול להיגרם ממגוון סיבות שונות ולכן מצריך בדיקה ואבחון מתאים. מציאת מקור הדימום בגילאים אלו עלול להיות מאתגר, מפני שהוא יכול לנבוע משלפוחית השתן, מהשופכה ומהרקטום. דימום וגינלי אצל פעוטות היא תופעה חולפת אשר יכולה להתרחש בשבוע הראשון שלאחר הלידה. הסיבה לכך היא שלאחר הלידה ישנם שינויים הורמונליים אשר יכולים לגרום להפרשות ולדימומים מן הנרתיק. לרוב, בעת השחרור מבית החולים מעדכנים את ההורים הטריים על התופעה זו. במהלך הילדות דימומים מן הנרתיק עלולים להיות כתוצאה מחפץ זר, טראומה (מכוונת ולא מכוונת), התעללות מינית, צניחת שופכה, דלקת נרתיקית, פצעים, מחלות עור כגון: ליכן סקלרוזיס (Lichen Sclerosus) ולעיתים נדירות גידולים שפירים וממאירים באזור הנרתיק והשחלות. סיבה נוספת היא הורמונלית הקשורה להתבגרות מינית מוקדמת או מחלות הקשורות למערכת האנדוקרינית כגון: תסמונת מקון אולברייט. לעיתים, יש צורך בבדיקה תחת הרדמה כדי לשלול הימצאות של חפץ זר או גידולים. בדיקה זו נעשית על ידי שימוש במכשיר הנקרא היסטרוסקופ המאפשר התבוננות על הרחם מבפנים. לעיתים קרובות, הגורם לדימום עשוי להיות מאובחן על בסיס היסטוריית הדימום, בדיקה גופנית ובדיקות רפואיות אחרות לפי הצורך. הבדיקה הגופנית להערכת דימום מהנרתיק כוללת בדרך כלל הדמיה של צוואר הרחם עם ספקולום, בדיקת אולטרסאונד, בדיקה דו-שנתית ובדיקה רקטו-וגינלית. אלה מתמקדים במציאת מקור הדימום ובחיפוש אחר חריגות העלולות לגרום לדימום. בנוסף, הבטן נבדקת וממוששת כדי לבדוק האם מקור הדימום בבטן.בדרך כלל מבוצעת גם בדיקת הריון. משרד הבריאות בישראל ממליץ לבנות 25 עד 65 לבצע בדיקת פאפ אחת לשלוש שנים. בנוסף לבדיקה השגרתית, בדיקת פאפ מבוצעת כאשר ישנו דימום בין וסתי, הפרשות חריגות מהנרתיק ודימום בעת קיום יחסי מין או לאחריהם. בדרך כלל, לאחר בדיקת פאפ שבה עלה ממצא חשוד או בעקבות תלונות על דימום חריג הרופא לרוב ימליץ לבצע גם בדיקת קולפוסקופיה, שנחשבת למדויקת הרבה יותר באיתור מוקדם של סרטן צוואר הרחם. אם קיים דימום מוגזם או ממושך, ספירת דם עשויה להיות יעילה לבדיקת אנמיה. אם קיימת חריגה ברירית הרחם, ייתכן שיהיה צורך לבצע בדיקה באמצעות היסטרוסקופיה ובדיקת ביופסיה. סיבוכים עקב דימום וגינלי חריף, עלולים להתרחש למשל בהריון חוץ רחמי (הריון אקטופי) או דימום מוגבר לאחר לידה. כתוצאה מדימום זה, האישה עלולה להגיע למצב של הלם היפוולמי. הלם זה נגרם כאשר ישנה ירידה בנפח הדם. זהו מצב חירום רפואי אשר דורש טיפול בבית חולים על מנת לטפלו על ידי מתן עירוי נוזלים או עירוי דם. לאחר השבת נפח הדם למצב תקין, מתבצעת הערכה רפואית למציאת מקור הדימום וטיפולו. כאשר מצב הדימום הוא בלתי נשלט ומסכן חיים, יש צורך בניתוח על מנת לחסום את כלי הדם המספקים דם לרחם. פרצדורה זו נעשית על ידי פתיחה כירורגית של הבטן. ואף, לעיתים כמוצא אחרון יש צורך לבצע כריתת רחם. סיבוך אפשרי נוסף הוא אנמיה עקב מחסור בברזל, כתוצאה מאובדן כדוריות דם אדומות באופן ממושך מדימומים וגינליים. לרוב הטיפול בגורם הדימום ועצירתו יהיה מספיק כדי לטפל באנמיה, אך ישנם מקרים בהם הנשים יזדקקו לתוספי ברזל או עירויי דם כדי לשפר את מצב האנמיה. במקרים מסוימים, דימום וגינלי עשוי להוות סימן למצב רפואי לא תקין ואף מסכן חיים. ניתן למזער את הסיכונים לסיבוכים הללו, על ידי פנייה לקבלת הערכה וטיפול רפואי מוקדם לצורך מציאת מקור הדימום, טיפולו ומניעת סיבוכים נוספים. דימום רחמי לא תקין דימום וסת כבד דימום נרתיק Novak, Emil, Jonathan S. Berek, and Berek, Deborah L. Berek & Novak's Gynecology. Sixteenth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2020. Print שיר-לי גולן, הדימום הווסתי כבד וארוך – מה זה אומר?, באתר ynet, 17 בפברואר 2019 קרין לויט פרידריך, הכירו: אמצעי המניעה היעיל ביותר שאתם לא מכירים, באתר ynet, 20 בינואר 2017 ד"ר שלומי כהן, דימומים גניקולוגיים: מהן הסיבות וכיצד מטפלים, באתר בתר "מדיקו", ‏13 במרץ 2017 מור אלזון, מיומות ברחם – כיצד מאבחנים ואיך מטפלים, באתר ynet, 30 במאי 2013 ד"ר ירון חמני, סימנים לגידול שפיר: מתי צריך ללכת לגניקולוג?, באתר ynet, 17 במרץ 2011 M. Mihm, S. Gangooly, S. Muttukrishna, The normal menstrual cycle in women, Animal Reproduction Science, Special Issue: Reproductive Cycles of Animals 124, 2011-04-01, עמ' 229–236 doi: 10.1016/j.anireprosci.2010.08.030 מחזור לא סדיר, באתר מכבי שירותי בריאות Rebecca Jeanmonod, Christy L. Skelly, Darin Agresti, StatPearls, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020 Ian S. Fraser, Hilary O. D. Critchley, Malcolm G. Munro, Michael Broder, A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding∗, Fertility and Sterility 87, 2007-03-01, עמ' 466–476 doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.023 Malcolm G. Munro, Hilary O. D. Critchley, Ian S. Fraser, The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years, Fertility and Sterility 95, 2011-06-01, עמ' 2204–2208.e3 doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.03.079 Bernardo P. Lasmar, Ricardo B. Lasmar, Endometrial polyp size and polyp hyperplasia, International Journal of Gynecology & Obstetrics 123, 2013, עמ' 236–239 doi: 10.1016/j.ijgo.2013.06.027 כריתת פוליפ (Hysteroscopic polypectomy) – מידע קצר | מרכז רפואי כרמל, באתר hospitals.clalit.co.il Jason A. Abbott, Adenomyosis and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-A)—Pathogenesis, diagnosis, and management, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Abnormal Uterine Bleeding 40, 2017-04-01, עמ' 68–81 doi: 10.1016/j.bpobgyn.2016.09.006 שרירני רחם, באתר מכבי שירותי בריאות היפרפלזיה, באתר מכבי שירותי בריאות Jonathan S. Berek, Berek & Novak's Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 2007, ISBN 978-0-7817-6805-4. (באנגלית) von Willebrand disease | Inheritance, Types, Symptoms, & Treatment, Encyclopedia Britannica (באנגלית) Joanna Davies, Rezan A. Kadir, Heavy menstrual bleeding: An update on management, Thrombosis Research, Papers and Abstracts of the 7th International Symposium on Womenʼs Health Issues in Thrombosis and Haemostasis. March 3–5, 2017, Barcelona, Spain 151, 2017-03-01, עמ' S70–S77 doi: 10.1016/S0049-3848(17)30072-5 בעיות פוריות אצל נשים, באתר מכבי שירותי בריאות אנדומטריוזיס: כל מה שחשוב שתדעי, באתר www.clalit.co.il Am J. Obstet Gynecol, אבחון זיהום כרוני ברירית הרחם (Endometritis) בנשים לא פוריות, באתר רשת רפואה Mednet Malcolm G. Munro, Hilary O. D. Critchley, Ian S. Fraser, The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years, Fertility and Sterility 95, 2011-06-01, עמ' 2204–2208.e3 doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.03.079 Michael J. Rosenberg, Michael S. Burnhill, Michael S. Waugh, David A. Grimes, Compliance and oral contraceptives: A review, Contraception 52, 1995-09-01, עמ' 137–141 doi: 10.1016/0010-7824(95)00161-3 Increased Risk of Breakthrough Bleeding When One Oral-Contraceptive Tablet Is Missed, New England Journal of Medicine 296, 1977-05-26, עמ' 1236–1237 doi: 10.1056/NEJM197705262962122 ד"ר אריה לידור, גיל המעבר בנשים, באתר "המרכז הרפואי שיבא" גיל המעבר – Menopause – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il Postmenopausal bleeding, nhs.uk, ‏2017-10-19 (באנגלית) Harvard Health Publishing, Postmenopausal bleeding: Don’t worry — but do call your doctor, Harvard Health דימום בהריון: כל הסיבות לדימום במהלך ההריון, באתר מכבי שירותי בריאות B. J. Snell, Assessment and management of bleeding in the first trimester of pregnancy, Journal of Midwifery & Women's Health 54, 2009-11, עמ' 483–491 doi: 10.1016/j.jmwh.2009.08.007 Bleeding during pregnancy Causes, Mayo Clinic (באנגלית) דימום בהריון – שליש ראשון, שני ושלישי | מרכז רפואי רבין, באתר hospitals.clalit.co.il Jennifer O. Howell, Deborah Flowers, Prepubertal Vaginal Bleeding: Etiology, Diagnostic Approach, and Management, Obstetrical & Gynecological Survey 71, 2016-04, עמ' 231–242 doi: 10.1097/OGX.0000000000000290 Anna Aprile, Cristina Ranzato, Melissa Rosa Rizzotto, Alessia Arseni, "Vaginal" bleeding in prepubertal age: A rare scaring riddle, a case of the urethral prolapse and review of the literature, Forensic Science International 210, 2011-07-15, עמ' e16–e20 doi: 10.1016/j.forsciint.2011.04.017 13 תופעות שכיחות אצל תינוקות חדשים | שיבא – הריון ולידה, באתר maternity.sheba.co.il Judith Simms-Cendan, Examination of the pediatric adolescent patient, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 48, 2018-04-01, עמ' 3–13 doi: 10.1016/j.bpobgyn.2017.08.005 Richard V Daniels, Charles McCuskey, Abnormal vaginal bleeding in the nonpregnant patient, Emergency Medicine Clinics of North America 21, 2003-08, עמ' 751–772 doi: 10.1016/S0733-8627(03)00045-2 Dr Kusum Kumari, Dr Lata Shukla, Clinical evaluation of the vaginal bleeding in pregnant women’s in Anugrah Narayan Magadh medical college, Gaya, Bihar, National Journal of Advanced Research 5, 2019-07-01, עמ' 48–52 דימום ווסתי מוגבר, מנורגיה, באתר מכבי שירותי בריאות מידע אודות הבריאות שלך – כל מה שרצית לדעת על בדיקת פאפ תקופתית, באתר www.leumit.co.il סרטן רירית הרחם, באתר www.nashim.net הריון חוץ רחמי (הריון מחוץ לרחם), באתר הריון חוץ רחמי (הריון מחוץ לרחם) הלם – shock – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il דמם מוקדם אחר לידה – נייר עמדה-Early postpartum hemorrhage – ויקירפואה, באתר www.wikirefua.org.il Rodolfo Carvalho Pacagnella, Anderson Borovac-Pinheiro, Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women, Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, Postpartum Haemorrhage 61, 2019-11-01, עמ' 89–105 doi: 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012 אנמיה: תסמינים אבחנה וטיפול – מדריך מקיף | איכילוב, באתר אנמיה Vaginal Bleeding, Healthgrades, ‏2014-06-26 (באנגלית) הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.