היפרליפידמיה

היפרליפידמיה הוא עודף ליפידים במחזור הדם. במונח היפרליפידמיה משתמשים לציון שורה רחבה של הפרעות שונות. עודף של ליפידים בדם נוצר בשל פגם במערכת התובלה של השומנים (לעיתים בשל פגם תורשתי), בשל עודף פחמימות בתזונה, בשל תרופות מסוימות או בשל השפעה של מחלה סיסטמית כגון תת-תריסיות או סוכרת. רמות גבוהות של ליפידים בדם, מהווים גורם סיכון משמעותי בהיווצרות טרשת עורקים. טרשת עורקים עלולה להוביל לאוטם חריף בשריר הלב, (התקף לב) ולאירוע מוחי, (קריש דם במוח) ישנם שלשה סוגי שומנים עיקריים אליהם מתייחסים: טריגליצרידים, פוספוליפידים וכולסטרול. טריגליצרידים משמשים כמקור אנרגיה לגוף ובנויים משלוש חומצות שומן הקשורות בקשר אסתרי (דחיסה) למולקולה של גליצרול. פוספוליפידים בנויים משתי חומצות שומן הקשורות לזרחן. לפוספוליפידים יש מגוון רחב של תפקידים בגוף. הם אבן הבניין העיקרית של ממברנת התאים, הם ממלאים תפקיד חשוב בקרישת הדם, במבנה של ליפופרוטאינים ועוד. הכולסטרול, שלא כמו פוספוליפידים וטריגליצרידים, אינו בנוי מחומצות שומן אלא מסטרואידים, המסונתזים מחומצות שומן. לכולסטרול מגוון של תפקידים בגוף, בהם בניין ממברנת התא וסינתזה של הורמנים סטרואידיים, כגון אלו המופרשים מהקורטקס של בלוטת יותרת הכליה. במקרים החמורים ביותר של סוגים מסוימים, כגון היפרכולסטרולמיה תורשתית, שהיא מחלה נדירה ביותר, עלולה הצטברות הליפידים לגרום לחבורות מתחת לעור - בעיקר סביב המרפקים, קרומי האצבעות וגיד אכילס. בדרך כלל אין אדם יודע שהוא חולה בהיפרליפידמיה, כל עוד אין הדבר מתגלה בבדיקה רפואית שגרתית. מכיוון שרוב מקרי ההיפרליפידמיה אינם באים לכלל ביטוי בתסמינים כלשהם עד להופעת תוצאותיה של מחלה זו, קשה לאמוד את שכיחות ההפרעה. אמנם לגבי כולסטרול, שהוא מן הליפידים החשובים ביותר, נערכו מחקרים שהראו, שרמה של כ־120 מיליגרם ל-100 מיליליטר דם כ"בטוחה", ואילו רמת כולסטרול של 280 מיליגרם ל־100 מיליליטר דם אצל אנשים בגיל העמידה טומנת בחובה סכנה מסוימת, מאחר שהיא קשורה סטטיסטית עם שכיחות גבוהה של מחלת העורקים הכליליים ושל אוטם שריר הלב. רמת הכולסטרול אצל חלק ניכר מתושבי המדינות המפותחות גבוהה במקצת מן הסף "הבטוח", ואצל אחד מכל 20 בני אדם מגיעה הרמה עד לשיעור של כ־280 מיליגרם למיליליטר דם או אף למעלה מזה. ההגדרה של היפרליפידמיה מתחלקת לסוגי הליפידים (השומנים) השונים, אשר גורמים להעלאת הסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות: רמת כולסטרול מעל 200, רמת LDL מעל 160 מ"ג לד"ל, רמת HDL נמוכה מתחת ל-40 אצל גברים (ו- 50 אצל נשים) רמות טריגליצרידים- מעל 200 (עד 150 רמות הטריגליצרידים נחשבות תקינות, כאשר רמות טריגליצרידים מעל 500 מחייבות טיפול תרופתי, בין היתר כדי למנוע דלקת לבלב חריפה). אם מטופל נמצא כסובל מהיפרליפידמיה, ועל מנת להחליט האם נדרש טיפול תרופתי יש להעריך את המטופל על פי סקאלה של רמות הסיכון. חולים עם רמת סיכון גבוהה הם חולים הסובלים ממחלה טרשתית (למשל, חסימה חלקית בעורקים הקורונריים, חולים אשר עברו ניתוח מעקפים, אוטם שריר הלב, חולים עם רקע של שבץ או אירוע מוחי זמני, או הדמיה חיובית להוכחת טרשת בעורקים הקרוטידיים או כלי דם מוחיים. תחת הגדרה זו נכללים גם חולים הסובלים מצליעה לסירוגין לאור מחלה ווסקולרית פריפרית, או חולים בעלי מפרצת של האאורטה). חולים נוספים המסווגים תחת רמת סיכון גבוהה הם חולים עם סוכרת, גורמי סיכון רבים אחרים למחלת לב או מחלה קרדיו-ווסקולרית, או חולים עם צורות נוספות של טרשת עורקים (פריפרית, באאורטה הבטנית, בקרוטידים וכן הלאה). חולים עם רמת סיכון בינונית הם חולים אשר בעלי שניים או יותר מגורמי הסיכון הבאים: עישון סיגריות, יתר לחץ דם (כולל טיפול תרופתי להורדת לחץ דם), רמות נמוכות של HDL, סיפור משפחתי של מחלות לב או סיפור משפחתי של גורמי סיכון משמעותיים בגיל צעיר, גיל (מעל 45 לגבר, מעל 55 לאישה), מין (זכר), השמנה. חולים עם רמת סיכון נמוכה הם חולים בעלי גורם סיכון אחד או אפס. ערכי היעד של השומנים בדם נקבעים על פי קבוצות הסיכון האמורות- אצל מטופלים, ללא גורמי סיכון או גורם סיכון אחר, נמצא כי הסיכון לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות ב-10 השנים העוקבות הוא נמוך מ-2% (על פי מדד ה־SCORE האירופאי), וערכי המטרה של ה־LDL בקבוצה זו הם מתחת ל-160. לעומת זאת, אצל מטופל עם שני גורמי סיכון או יותר, ("רמת סיכון בינונית") ערך המטרה של ה־LDL הוא מתחת ל-130, ואצל חולים בעלי רמת סיכון גבוהה כפי שתואר לעיל, יש לשאוף להורדת ערך ה־LDL לפחות מ-100, ואצל חולים עם רמת סיכון גבוהה במיוחד יש לשקול להורדת ערך LDL אל מתחת ל-70. הטיפול בהיפרליפידמיה כולל שינוי אורחות חיים (דיאטה, פעילות גופנית) וטיפול תרופתי. נמצא, כי שינוי אורחות החיים אצל מטופל הסובל משומנים בדם, יכול להביא לירידה של עד 17% ברמות השומנים בדם בממוצע. מבחינת דיאטה, יש לשים דגש על תזונה נכונה, עשירה בדגנים מלאים, ירקות ופירות, הפחתת צריכת שומן רווי וכולסטרול. יש לצרוך שומן בלתי רווי (שמן זית לדוגמה) במקום. יש להפחית בממתקים, עוגות ומזון עתיר קלוריות. מבחינת פעילות גופנית, נמצא כי פעילות גופנית מתונה של כ- 4 שעות בשבוע מקטינה תחלואה ותמותה, וההמלצה היא הוצאה אנרגטית של לפחות 1,000 קק"ל לשבוע, בעוצמה של 60-75% לפחות מהדופק המקסימלי המותר לגיל. באופן כללי, שינוי אורחות חיים כמתואר לעיל יכול להביא להשגת ערכי מטרה של שומנים בדם, אולם בחולים עם סיכון גבוה מוצדק להתחיל טיפול תרופתי במקביל לשינוי אורחות חיים. קיימות 5 קבוצות עיקריות של תרופות לטיפול בהיפרליפידמיה: סטטינים, פיברטים, רזינים, מעכבים ספציפיים של ספיגת כולסטרול במעי (אזיטרול) וניאצין. בטיפול תרופתי, רצוי להפחית רמת LDL בכ- 30% עד 40% על פי ההנחיות הקיימות. אם המטופל סובל מהיפרליפידמיה משולבת (למשל, ערכי LDL גבוהים וכן ערכי טריגליצרידים גבוהים) מקובל לשלב בין תרופות שונות (סטטינים ופיבראטים למשל). מאחר שיש אינטראקציה בין התרופות השונות יש לבחון שהתפקוד הכלייתי תקין (קראטינין מתחת ל-1.5), ויש לעקוב אחר תפקודי כליה, תפקודי כבד ו־CPK. סטטינים: יעילותם של הסטטינים למניעת אוטם לבבי והארכת תוחלת חיים הוכחה במספר רב של מחקרים, והטיפול בסטטינים מהווה קו ראשון אצל מטופלים עם היפרליפידמיה. תרופות אלו (לווסטטין, סימווסטטין, אטורווסטטין וכן הלאה) פועלות על האנזים hmg-coa reductase, שהוא בעל תפקיד מפתח בביו-סינתיזה של כולסטרול. כתוצאה ממניעת הסינתיזה של הכולסטרול, יש עלייה ביצור של רצפטורים של LDL בכבד, באופן בו יותר LDL (הכולסטרול "הרע") מפונה מהגוף. אצל מטופלים שונים, סטטין מביא לירידה שונה ברמות ה־LDL, (עד מספר עשרות אחוזים) אולם נמצא כי החל מרגע בו מטופל נוטל סטטין, הכפלת מינון התרופה מביאה בקירוב להפחתה נוספת של 6% ברמות ה־LDL. סטטינים מורידים גם את רמות הטריגליצרידים, והם בעלי השפעה קלה יחסית על העלאת רמות ה־HDL (הכולסטרול ה"טוב")- בכ- 5% עד 10%. תופעות לוואי נפוצות של סטטינים כוללות כאבי בטן או אי נוחות בבטן, כאבי ראש, עייפות, וכן כאבי שרירים ומפרקים. באופן נדיר, עלולות להתרחש תופעות כגון רבדומיוליזיס- דלקת שרירים חריפה או מיופתיה חריפה. כמו כן עלולה להיות עלייה ברמת אנזימי הכבד, ועל כן יש לבדוק את תפקוד אנזימי הכבד לפני התחלת טיפול בסטטינים, לאחר 3 -2 חודשים מתחילת הטיפול, ולאחר מכן מדי שנה. פיבראטים: פיבראטים הם תרופות שפועלות כאגוניסט של רצפטור גרעיני בשם PPAR אלפא, שאחראי על מטבוליזם של שומנים. פיבראטים מביאים לעידוד הידרוליזה של טריגליצרידים, מביאים ל"ניקוי" של שיירי ליפו-פרוטאינים ובעלי השפעה קטנה יחסית על העלאת HDL. פיבראטים הם התרופות היעילות ביותר להפחתת רמות טריגליצרידים. תופעות הלוואי של תרופות אלו הן אי נוחות בבטן בעיקר. מיופתיה והפטיטיס הן תופעות לוואי נדירות. מאחר שפיבראטים מביאים לעליה בהפרשת כולסטרול למרה, הם מעלים את הסיכון לאבני כיס מרה. פיבראטים עלולים להביא לעליה ברמות קראטינין ולכן יש להשתמש בתרופות אלו בזהירות אצל חולים הסובלים ממחלת כליות. פיבראטים עלולים להביא להגברת האפקט של תרופות כגון קומדין וכן תרופות המשמשות לטיפול תרופתי בסוכרת ועל כן יש לעקוב אחרי רמות הקרישה ורמות הסוכר בדם אצל חולים אלו. יש לזכור, כי טיפול משולב של פיבראטים וסטטינים עלול להגביר את תופעות הלוואי המקושרות למיופתיה. ניאצין- ניאצין הוא סוג של ויטמין אשר פועל על ידי הורדת זרימת חומצות שומן לכבד, ועל ידי כך מביא לירידה בסינתיזה של טריגליצרידים ולהפרשת VLDL. ניאצין מביא לירידה ברמות הפלסמה של טריגליצרידים, LDL, והעלאת רמות HDL. תופעות הלוואי הנפוצות ביותר בשימוש בתרופה זו הן הסמקה- cutaneous flushing. לרוב הטיפול בניאצין מתחיל עם מינון נמוך והעלאתו עם הזמן. ניאצין עלול להביא להעלאת הפעילות של קומדין וחולים המטופלים בשתי תרופות אלו צריכים להיות תחת מעקב קפדני יותר. ניאצין עלול להביא גם להעלאת רמות הגלוקוז בצום, ולכן אצל חולים סוכרתיים יש לעקוב אחרי רמות אלו. ניאצין היא התרופה היעילה ביותר לצורך העלאת רמות HDL, והתרופה הזו באופן ספציפי יעילה במיוחד אצל חולים עם היפרליפידמיה משולבת ורמות נמוכות של HDL. מעכבי ספיגת כולסטרול במעי- כגון Ezetimib- תרופה זו מפחיתה את רמות ה־LDL בכ- 20%. התרופה מעכבת את ספיגת הכולסטרול במעי, ושילובה עם סטטינים יוצרת אפקט מצטבר של הורדת ה־LDL. ניתן להשתמש בתרופה זו כתרופת בחירה שהיא תוספת לסטטינים, אם אין ירידה מספקת ב־LDL כתגובה לסטטינים בלבד, או אם החולה לא יכול ליטול סטטינים בגלל קונטרא-אינדיקציות שונות. רזינים - אלו הם "קושרי מלחי מרה". מאחר שכולסטרול מגיע בעיקר מהכבד (במרה עצמה), הרי שרזינים פועלים על ידי היקשרותם לחומצות מרה והפרשתן בצואה. תרופות אלו מפחיתות את הרמות של LDL אולם מנגד, הן עלולות להעלות את רמות הטריגליצרידים ולכן הן אסורות בשימוש אצל חולים הסובלים מהיפר-טריגליצירדמיה. תופעות הלוואי של רזינים כוללות בעיקר נפיחות ועצירות והן בטוחות לשימוש במהלך ההריון וההנקה. כפי שציינו בפתיחה, בבסיס ההפרעה הגורמת לרמות גבוהות של שומנים בדם נמצאת מערכת הובלת השומנים. שומן איננו מסיס במים, ולכן על מנת להעביר את השומנים ממערכת העיכול אל הכבד ואל חלקי הגוף השונים יש צורך במולקולות שונות אשר מצד אחד יאפשרו קשירה ואגירה של סוגים שונים של ליפידים ומצד שני יאפשרו לשומן להיות מובל בדם שהוא תווך מיימי. המולקולות הללו הן ליפופרוטאינים ליפופרוטאינים הם מולקולות הבנויות משילוב של חלבון (פרוטאין) ושומן (ליפיד) הם בנויים ממעטפת של פוספוליפידים ואפופרטאינים. ומגרעין המכיל כמות גדולה של טריגליצרידים וכולסטרול אסתר. הקבוצה הזרחנית בפסופסליפיד, ביחד עם החלבון המגיע מהאפופרוטאין מאפשרים למולקולה להיות מסיסה במים וכך היא יכולה לנוע בזרם הדם. מחלקים את הליפופרוטאינים לחמש קבוצות לפי הצפיפות שלהם כפי שהיא תמדד לאחר צינטרפוגה. הקבוצות, מהקל ביותר לכבד ביותר: chylomicrons, VLDL,IDL,LDL, HDL VLDL - Very low density lipoprotein; LDL - Low density lipoprotein; IDL - Intermediate density lipoprotein; HDL - High density lipoprotein. כפי שציינו הם נמצאים במעטפת המולקולה, ומייצגים את קבוצת החלבון בליפופרוטאין. האפופרוטאינים יקבעו מה יהיה הגורל הסופי של המולקולה. האפופרוטאינים יכולים להפעיל אנזים שיאפשר את הוצאת השומן מהמולקולה, או לחלופין להוות אתר קשירה לרצפטור המוצג על ממברנת התאים. קשירה של האפופרוטאין לרצפטור תאפשר לתא לקחת את המולקולה ולהשתמש בשומן. ישנן 4 קבוצות עיקריות של אפופרוטאינים, Apo A, Apo B, Apo C and Apo E החלבון העקרי ב HDL הוא Apo A בעוד שב LDL זהו apo B חושבים שדפקטים גנטיים בחלק מהאפופרוטאינים מגדילים את הסיכון לסבול מהיפרליפדמיה[דרוש מקור]. כילומקרונים הן המולקולות הגדולות ביותר, ובעלות הצפיפות הקטנה ביותר מבין הליפופרוטאינים. הם מסונתזים בדופן של המעי הדק, ואחראים על ההובלה של הטריגליצרידים והכולסטרול שנספגו במערכת העיכול. הם מובילים את הליפידים לרקמות השומן ולשרירים המשורטטים. שם הם משמשים כמקור אנרגיה או כמאגר אנרגיה של הגוף. לאחר שחלק מן השומן, בעיקר חומצות השומן, נצרכו על ידי הרקמות, שארית הכולסטרול מגיעה לכבד ומשמשת לסינתזה של VLDL, או מופרשת במרה בתצורה של מלחי מרה. הכבד יודע לסנטז שני סוגים של ליפופרוטאינים, VLDL ו-HDL. התפקיד הבסיסי של VLDL הוא הובלה של טריגלצרידים שנוצרו בגוף ושמקורם איננו מין הדיאטה. VLDL מכיל כמות גדולה של טריגליצרידים וכמות קטנה יחסית של כולסטרול אסתר. הם גם מקור האנרגיה העיקרי של הגוף בתקופות צום ארוכות. כמו כילומקירון גם VLDL מוביל את חומצות השומן לשרירים ולרקמות השומן. לאחר שהרקמות השתמשו בשומנים, המולקולה הנותרת היא IDL מצב ביניים. הוא יכול להגיע לכבד ושם הוא ימוחזר וישמש לבניה נוספת של VLDL או להפוך ל LDL בתוך מערכת הדם. נקרא בלשון העם הכולסטרול הרע. ה LDL עשיר יחסית בכולסטרול אסתר ועני בטריגליצרידים. ישנם שני מסלולים עיקריים ל LDL: תוך כבדי, וחוץ כבדי. המסלול התוך כבדי מאופיין בקיומם של רצפטורים ספציפיים ל LDL. במסלול התוך כבדי רצפטורים ל LDL נקשרים למולקולה ו"בולעים" אותה בתהליך של אנדוציטוזיס, בתוך התא ישנו איחוי של הווזיקולה עם אנזימים הגורמים לשחרור של הכולסטרול לציטופלזמה של התא. רצפטורים ל LDL אינם מבוטאים רק בתאי הכבד, אלא גם מחוץ לכבד. בעיקר ברקמות המסנטזות הורמונים הבנויים מכולסטרול. רקמות אלו יציגו מספר גדול יותר של רצפטורים כאשר נדרשים לסנטז כמות גדולה יותר של הורמונים. המסלול השני, החוץ כבדי. הוא ה scavenger זהו מסלול בעל משמעות גדולה בהיווצרות הפלאק הטרשתי, הפלאק מוביל לטרשת עורקים ולמחלות לב כליליות. כאשר יש רמות גבוהות של LDL, המאקרופאגים יציגו על הממברנה שלהם רצפטורים ל-LDL, רצפטורים אלו שונים מהרצפטורים של המסלול התוך כבדי, הם נקראים scavenge receptors. הרצפטורים נקשרים לכולסטרול מחומצן ומבצעים בליעה שלו בתהליך של פאגוציטוזיס. לאחר הבליעה המאקרופאג הופך לתא קצף (foam cell) וכתוצאה מנזק לתאי האנדותל, המצפים את החלק הפנימי של כלי הדם, ינדדו המקרופאגים אל מתחת לתאי האנדותל ויגרמו להיווצרותו של פלאק טרשתי. מוכר גם ככולסטרול הטוב. HDL יודע לקחת כולסטרול מהפריפריה ולהוביל אותו אל תוך הכבד. בכבד הכולסטרול ישתחרר ויופרש החוצה מהגוף בצורה של מלחי מרה, או שיהפוך ל VLDL וישמש כמקור אנרגיה לשרירים או אבן בנין לרקמת השומן. מחקרים אפדימולוגיים הראו שרמות גבוהות של HDL מקטינות את הסיכוי למחלות לב כליליות. לקיחת הכולסטרול מהפריפריה של הגוף לכבד על ידי HDL נעשית על ידי טרנספורטר הנקרא ATP binding cassete transporter class A1 דפקט בטרנספורטר הזה מובילה למחלת tangier המאופיינת ברמות נמוכות מאוד של HDL ובהיווצרות מהירה של מחלה טרשתית. הערך "הפרעה בשומני הדם", באתר ויקירפואה הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.