הוראות רפואיות מקדימות

הוראות רפואיות מקדימות, ידוע גם בשמות הנחיות רפואיות מקדימות, ייפוי כוח למתן הנחיות רפואיות, וצוואה בחיים, הם מסמכים בהם מפרט אדם פעולות רפואיות שבהן יש לנקוט, או שמהן יש להימנע, אם אותו אדם אינו מסוגל לקבל החלטות עקב מצבו הרפואי. במסמך הוראות רפואיות מקדימות יכול אדם למנות לעצמו מיופה כוח אשר ידאג לתת הוראות מתאימות לצוות הרפואי המטפל, או לפרט במסמך את אותן הוראות טיפוליות. ניתן אף לשלב בין שני המסמכים. במדינות שונות בהן למסמכים אלה תוקף חוקי, מערכת הבריאות דואגת לעודד את הציבור להשלים הוראות רפואיות מקדימות עוד בטרם פרוץ משבר רפואי. הצורך בהוראות רפואיות מקדימות בא על רקע ההתקדמות בטכנולוגיה רפואית, החל מן המחצית השנייה של המאה ה-20, במסגרתה פותחו אמצעים מאריכי חיים. טיפול רפואי מאריך חיים מותיר מטופלים רבים במצב סיעודי לאורך זמן, אף לאחר שהמטופל שקע בתרדמת או איבד את יכולתו לקבל החלטות עצמאיות. חייהם של רבים מן המטופלים הללו תלויים בסיוע מכשור רפואי הדרוש להזנתם ולהנשמתם. בארצות הברית למעלה מ-2 מיליון איש מטופלים במוסדות סיעודיים, למעלה מ-1.4 מיליון איש תלויים במכשירי הזנה, וכ-30,000 איש מוחזקים בחיים במצב של תרדמת או צמח. הוראות רפואיות מקדימות באו לאפשר לאלה אשר אינם רואים תועלת בתרומתן של התערבויות רפואיות אינטנסיביות, בשלבי החיים האחרונים, לאפשר הימנעות מנקיטת אמצעים אלה. צוואה בחיים היה המסמך המשפטי הראשון שהוצע כהוראות רפואיות מקדימות במאמר שפורסם בירחון משפטי בשנת 1969. המחבר שאב השראה מתוך רעיון הצוואה בדיני הירושה שלפיו אדם קובע מה ייעשה ברכושו אף לאחר מותו, והציע מסמך שבאמצעותו יקבע אדם, בעודו כשיר, מה ייעשה בגופו אף לאחר שיאבד את כשירותו ולא יהיה מסוגל עוד להביע את דעתו. את המסמך כינה בשם "צוואה בחיים". בצוואה בחיים מפורטות בדרך כלל הנחיות נקודתיות על דרכי טיפול שבהן על המטפלים לנקוט כלפי אותו אדם. במקרים מסוימים הצוואה בחיים עשויה לאסור על נקיטת דרכי טיפול מסוימות, כגון חיבור למכשיר הנשמה או להזנה מלאכותית. מסמך הצוואה בחיים נכנס לתוקפו אך ורק בעת שהמצווה אינו מסוגל עוד לקבל החלטות רפואיות בעצמו בדרך של הסכמה מדעת, עקב פגיעה בכשירותו. צוואה בחיים עשויה להיות מפורטת מאוד בהוראותיה, או נוקטת בגישה כללית. כך למשל עשוי אדם לצוות: "אם הרופאים המטפלים בי יקבעו כי אני חולה במחלה חשוכת מרפא, סופנית, אני מצווה כי אין לטפל בי בטיפולים מאריכי חיים שאינם תורמים לאיכות חיי." מסמכי צוואות בחיים מפורטים יותר עשויים לכלול מידע נקודתי באשר לרצונו של המצווה לנקוט, או להימנע מלנקוט באמצעים רפואיים מסוימים, כגון, טיפול נגד כאבים, אנטיביוטיקה, עירוי נוזלים, הזנה מלאכותית, מכשיר הנשמה, החיאה, ועוד. בארצות הברית קיים שיעור גבוה של אזרחים החותמים על צוואות בחיים. על פי סקר משנת 2007, 41% מן הבוגרים בארצות הברית חתמו על צוואה בחיים. בכל מדינות ארצות הברית חוקקו חוקים המכירים בתוקפן המשפטי של צוואות בחיים. בשנת 1990 חוקק הקונגרס האמריקאי חוק המחייב בתי חולים, מוסדות סיעודיים, ארגונים לשירותי בריאות בבית, מוסדות הוספיס וספקי שירותי בריאות אחרים לתת למטופלים מידע באשר לזכותם למתן הוראות רפואיות מקדימות חוק החולה הנוטה למות כולל הוראות המתייחסות למתן הנחיות מקדימות של נוטה למות, בין אם על ידי מתן הנחיות מקדימות, במפורש, על ידי המטופל, ובין אם מתן הנחיה כי פלוני יהיה מיופה כח במצבים מסוימים כפי שיורה על כך החולה ויוכל להחליט על המשך פעולות רפואיות. בחוק קיימים ניואנסים בין המצבים השונים, ובין ההנחיות המקדימות השונות. יצוין כי חוק החולה הנוטה למות חל על קבוצת מטופלים מצומצמת כמפורט בחוק. ערך מורחב – הוראה מקדימה בפסיכיאטריה הוראה מקדימה בפסיכיאטריה (Psychiatric advance directive - PAD) היא מסמך משפטי שמתאר את רצונותיו של האדם לצורך יישומם בעתיד במקרה שיסבול מהפרעה נפשית בדרגה שתמנע ממנו להחליט החלטות לגבי עצמו באופן אפקטיבי. המסמך מספק מידע על הטיפול המועדף או הבלתי רצוי מפסיכיאטרים או מגורמים מקצועיים אחרים בתחום בריאות הנפש. בין היתר, מבקש המטופל את מקום האשפוז בו הוא מעוניין, למי לפנות במקרה כזה (רופא ו\או קרוב משפחה) ונושאים נוספים. האדם יכול גם למנות מיופה כוח שיקבל סמכות לקבל החלטות עבורו. ההוראה המקדימה בפסיכיאטריה נותנת מענה לאובדן האוטונומיה והבחירה בזמנים של משבר נפשי, ומאפשרת לאנשים להביע את רצונותיהם ואת העדפותיהם, ולתכנן את אופן הטיפול בזמן משבר עתידי. החל משנת 2017 מאפשר תיקון מספר 18 לחוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות בישראל מתן הוראות רפואיות מקדימות לעניין טיפול פסיכיאטרי, באמצעות מיופה כוח. חוק החולה הנוטה למות, התשס"ו-2005, רשומות: ספר החוקים, 2039, עמ' 58. טופס הנחיות רפואיות מקדימות לטיפול רפואי עתידי בחולה הנוטה למות, בליווי הסברים, באתר משרד הבריאות טופס למינוי מיופה כוח למתן הנחיות רפואיות לטיפול בחולה נוטה למות, בליווי הסברים, באתר משרד הבריאות הנחיות רפואיות מקדימות וייפוי כוח, באתר משרד הבריאות - הגיל השלישי, 30 בינואר 2024 צוואה בחיים: הזכות למות בכבוד ללא טיפול מאריך חיים, באתר דין - עורכי דין ומידע משפטי בישראל, 25 ביולי 2016 רישום הנחיות רפואיות מקדימות, באתר כל זכות עידו לוריא, ענת שליו, חן ספקטור-דגן ויוסי לוי-בלז, "אדם בתוך עצמו הוא גר": על חשיבותן של הנחיות מקדימות כמקדמות זכויות אדם בבריאות הנפש, חברה ורווחה מ', 2020 הוראות רפואיות מקדימות, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית) Kutner, L Due process of euthanasia: the living will, a proposal. Indiana Law J 1969;44,539-554 With living wills gaining in popularity, push grows for more extensive directive, Crain's Cleveland Business, August 20, 2007 H.R.4449 -- Patient Self Determination Act of 1990 לניתוח הוראות החוק, ראו הפרק העוסק במניעת טיפול רפואי מאריך חיים בספרם של נתנאל ר. בושרי ורון בן-ארי (2015), טיפול רפואי כפוי בעידן ההסכמה מדעת, 475-532. חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962, סעיפים 32ו(ג)(2), 32טו(ב)