דלקת ריאות תשניקית

דלקת ריאות תשניקית (בלועזית: Aspiration pneumonia) היא סוג של זיהום ריאתי, הנוצר עקב מעבר של חומרים מן הקיבה והפה אל הריאות. המחלה מאופיינת בחום ושיעול, ועלולה להוביל לסיבוכים כגון מורסה ריאתית. סיבוכים נוספים של המחלה הם דלקת ריאות חיידקית הנגרמת עקב מעבר חיידקים מהקיבה לריאות, ודלקת ריאות פנאומטית כימית הנגרמת עקב מעבר חומצה מן הקיבה לריאות. גורמי הסיכון לדלקת ריאות שאיפתית כוללים: ירידה ברמת התודעה, בעיות בליעה, אלכוהוליזם, הזנת שפופרת ובריאות פה ירודה. האבחנה מבוססת בדרך כלל על הסימפטומים ועל צילומי רנטגן של החזה. אבחנה בין סוגים אחרים של דלקת ריאות עלולה להיות קשה ומורכבת יותר. אם נמצאה נוכחות חיידקית יכלול הטיפול נטילת אנטיביוטיקה, ואילו במקרים בהם מדובר בדלקת ריאות כימית בלבד, לא נדרשת אנטיביוטיקה בדרך כלל. כ-10% מהחולים המאושפזים עם דלקת ריאות סובלים מדלקת ריאות שאיפתית, היא נפוצה יותר אצל אנשים מבוגרים, במיוחד מטופלים השוהים בבתי אבות ובמוסדות סיעודיים. בני שני המינים מושפעים במידה שווה. דלקת ריאות שאיפתית נגרמת לעיתים קרובות על ידי מנגנון בליעה פגום. בעיות בבליעה עשויות להיגרם כתוצאה ממחלות נוירולוגיות, הפוגעות ישירות בבליעה או כתוצאה ממחלות המשבשות את התודעה. תודעה לקויה עשויה להיות גם מכוונת, כגון במקרים בהם נעשה שימוש בהרדמה כללית לצורך ניתוח. אנשים המתכוננים לניתוח מתבקשים שלא לאכול במשך לפחות ארבע שעות לפני הניתוח, זאת על מנת להקטין את הסיכון לאספירציה. הפרעות בבליעה גורמות לשאיפת תוכן הקיבה והלוע אל הריאות, מה שגורם לדלקת ריאות. בליעה לקויה (דיספאגיה): בליעה לקויה גורמת לסיכון מוגבר לכניסת חלקיקים מהקיבה או הפה אל תוך דרכי הנשימה והריאות. הפרעות נוירולוגיות העשויות להשפיע ישירות על העצבים המעורבים במנגנון הבליעה כוללות שבץ, מחלת פרקינסון וטרשת נפוצה. שינויים אנטומיים בחזה יכולים גם הם לשבש את מנגנון הבליעה. לדוגמה, חולים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית מתקדמת נוטים לפתח ריאות מוגדלות, וכתוצאה מכך דחיסה של הוושט, מה שעלול לגרום לעלייה של תוכן קיבה אל הלוע (רגורגיטציה). ירידה ברמת ההכרה – שינויים ברמת ההכרה משפיעים על מנגנון הבליעה על ידי השבתת אמצעי ההגנה הטבעיים של הגוף מפני שאיפה וכן על ידי גרימת בחילות והקאות. שינויים ברמת ההכרה יכולים להיגרם כתוצאה ממגוון סיבות הכוללות בעיות רפואיות כגון פרכוסים, היפוגליקמיה, שתיית אלכוהול במינונים גבוהים או שימוש בהרדמה כללית לקראת ניתוח. היגיינת פה לקויה – עלולה לגרום להתרבות של חיידקים בחלל הפה, המשויכת לשכיחות מוגברת של דלקת ריאות. אתניות: לאסייתיים המאובחנים עם דלקת ריאות עקב אספירציה יש סיכון נמוך יותר למוות בהשוואה לקבוצות אתניות אחרות בעוד אפרו-אמריקאים ולבנים חולקים סיכון דומה למוות. להיספאנים יש סיכון נמוך יותר למוות מאשר לאחרים. אחרים: גיל, מין זכר, סוכרת, תת-תזונה, שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, מעכבי משאבת פרוטון וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II. מגורים במערך מוסדי, אשפוז ממושך או ניתוחי קיבה, התערבויות מכניות בדרכי הנשימה, חיסונים, היסטוריה של עישון, טיפול באנטיביוטיקה, גיל מתקדם, פינוי ריאתי מופחת, רפלקס שיעול מופחת, שיבוש מחסום רירית תקין, הסרה מוקוקילארית פגומה, שינוי החסינות, חסימת דרכי הנשימה ופגיעה ברקמת הריאות. החיידקים השכיחים ביותר שמעורבים בדלקת ריאות עשויים להיות אירוביים אובליגטוריים, או אנאירוביים פקולטטיביים. להלן המינים השכיחים ביותר: Streptococcus_pneumoniae Staphylococcus_aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas_aeruginosa Klebsiella pneumoniae לעיתים קרובות נפוצה דלקת ריאות לובארית שאיפתית באלכוהוליסטים. חיידקים אנאירוביים אובליגטוריים עלולים להשתתף גם כן בפתוגנזה של דלקת ריאות. חיידקים אלה מהווים אחוז ניכר מהפלורה הטבעית של הפה, ונוכחותם בנוזלים מזוהמים בריאות עלולה להעיד על דלקת ריאות משנית לאורגניזמים אלה. להלן הסוגים השכיחים ביותר: Bacteroides Prevotella Fusobacterium Peptostreptococcus המיקום תלוי במקרים רבים בכוח הכבידה ובמנח החולה. בדרך כלל, האונות האמצעית והתחתונה של הריאה הימנית הן האתרים הנפוצים ביותר שיפגעו, זאת בשל הזווית בה יורד הסימפון הימני אל הריאה. אנשים אשר שואפים בזמן עמידה יכול להיות להם דו חדירת ריאה נמוכה חדירת האונה. האונה הימנית העליונה היא אזור משותף של קונסולידציה, שם נוזלים מצטברים באזור מסוים של הריאה, באלכוהוליסטים אשר שואפים במצב שכיבה. דלקת ריאות שאיפתית מאובחנת בדרך כלל על ידי שילוב של נסיבות קליניות (אנשים עם גורמי סיכון לשאיפה) וממצאים רדיולוגיים. צילום רנטגן של החזה מתבצע בדרך כלל בכל מקרה של חשד לדלקת ריאות.ממצאי צילום הרנטגן בחזה התומכים בדלקת ריאות שאיפתית כוללים איחוד מקומי בהתאם למצב המטופל בעת התרחשות השאיפה. לדוגמה, אנשים שוכבים כאשר הם שואפים עלולים לפתח לעיתים קרובות קונסולידציה באונה השמאלית התחתונה של הריאה.תרביות כיח אינן משמשות לאבחון דלקת ריאות, בגלל הסיכון הגבוה לזיהום. תסמינים קליניים עשויים גם הם להגביר את החשד לדלקת ריאות, כולל קשיי נשימה וחום לאחר אירוע שאיפה. בבדיקה גופנית, קולות נשימה שנשמעו בשדות הריאות הנגועים, עשויים להיות עדות לדלקת ריאות שאיפתית.מקרים מסוימים של דלקת ריאות שאיפתית נגרמים על ידי שאיפה של חלקיקי מזון או חומרים חלקיקים אחרים כמו שברי גלולה; אלה יכולים להיות מאובחנים על ידי פתולוגים באמצעות ביופסיה של דגימה מרקמת הריאה. בעוד דלקת ריאות שאיפתית ודלקת ריאות כרונית עשויות להציג סימפטומים דומים, חשוב להבחין בין השניים בשל הבדלים גדולים בטיפול בשני המקרים. דלקת ריאות כרונית נגרמת על ידי פגיעה בשכבה הפנימית של רקמת הריאה, אשר מפעילה זרם של נוזל. הדלקת הנגרמת על ידי תגובה זו יכולה לגרום במהירות לממצאים דומים שנראים בדלקת ריאות, כגון ספירת דם גבוהה (WBC), ממצאים רדיולוגיים וחום. עם זאת, הממצאים של דלקת ריאות הם מופעלים על ידי דלקת לא נגרמת על ידי זיהום[דרושה הבהרה], כפי שניתן לראות בדלקת ריאות שאיפתית. דלקת היא התגובה החיסונית של הגוף לכל איום נתפס על הגוף. לכן, טיפול בדלקת ריאות כרוך בדרך כלל בהסרת נוזל דלקתי, בעיקר לא כולל אנטיביוטיקה.השימוש במיקרוביאלים שמור לדלקת ריאות כרונית מסובכת על ידי זיהום בקטריאלי משני. היו מספר שיטות הקשורות להפחתת הירידה בשכיחות והחומרה של דלקת ריאות עקב אספירציה כמפורט להלן. מחקרים הראו כי שמירה על היגיינת פה והפחתה בכמות של חיידקים אוראליים קשורה בירידה בשכיחות של דלקת ריאות שאיפתית, וכן בירידה בתמותה בשל דלקת ריאות. אחת השיטות להפחתת מספר החיידקים בפה כוללת שימוש במיקרוביאלים, החל באנטיביוטיקה מקומית ועד שימוש באנטיביוטיקה תוך ורידית. בעוד שהשימוש באנטיביוטיקה מתמקד בהרס ומעכב את התפתחותם של חיידקים, הסרה מכנית של חיידקים אוראליים על ידי רופא שיניים ממלא גם היא תפקיד מרכזי בהפחתת כמות החיידקים. הפחתת כמות החיידקים בפה, מפחיתה את הסיכוי לזיהום גם במקרה שמתרחשת שאיפה של תוכן הלוע. עבור אנשים הסובלים ממחלות קריטיות הדורשות צינור האכלה, קיימות ראיות המצביעות על כך שהסיכון לדלקת ריאות עלול להיות מופחת על ידי החדרת צינור האכלה לתריסריון (לאחר הזנה פילורית) במקום לקיבה (הזנה אנטרלית). מנגנון בליעה לקוי מהווה גורם סיכון לדלקת ריאות שאיפתית. ישנן עדויות המצביעות על כך שהכשרה של חלקים שונים של הגוף המעורבים בפעולת הבליעה, כולל הלשון והשפתיים, עשויה להפחית את ההארעות של שאיפת תוכן לוע ושל דלקת ריאות, אולם נדרש מחקר נוסף כדי לאשר את ההטבה. פעולות פשוטות אחרות במהלך האכלה יכולות לשפר את יכולת הבליעה של האדם ובכך להקטין את הסיכון לשאיפה, כולל שינויים במיקום ובסיוע בהאכלה. מקרים רבים של שאיפת תוכן קיבה מתרחשים במהלך הניתוח, במיוחד במהלך ההרדמה. ההרדמה גורמת לדיכוי של רפלקסים המגנים מפני שאיפת תוכן אל הריאות, כשהחשוב ביניהם הוא רפלקס גאג. כתוצאה מכך חלקיקים מהבטן יכולים להיכנס לריאות ביתר קלות. זיהוי גורמי סיכון מסוימים שניתנים לזיהוי לפני הניתוח, במיוחד תנאים שגורמים לתפקוד לקוי של מערכת העיכול העליונה, חיוני לצורך הכנה נאותה במהלך הניתוח. כמו כן מומלץ לחולים לצום לפני הניתוח. שיטות אחרות שעשויות להיות מועילות אך לא נחקרו היטב כוללות תרופות המפחיתות את חומציות הקיבה והאינדוקציה המהירה. הטיפול העיקרי בדלקת ריאות שאיפתית הוא הטיפול האנטיביוטי שמטרתו היא טיפול בחיידקים הגורמים לזיהום. לעיתים נדרשים מספר סוגים של אנטיביוטיקה על מנת לטפל בסוגי החיידקים השונים החודרים אל הריאה. אם יש הצטברות גדולה של נוזלים בתוך הריאות, ניקוז של הנוזל עשוי גם לסייע בתהליך הריפוי. מחקרים הראו כי דלקת ריאות שאיפתית קשורה בתמותה כללית מוגברת בבית החולים לעומת צורות אחרות של דלקת ריאות. מחקרים נוספים בודקים טווחי זמן שונים, כולל תמותה של 30 ימים, תמותה של 90 ימים ותמותה של שנה אחת. אנשים מאובחנים עם דלקת ריאות שאיפתית היו גם בסיכון מוגבר לדלקות ריאות עתידיות חוזרות. מחקר אחד מצא כי אנשים שאובחנו עם דלקת ריאות עקב אספירציה היו בסיכוי גבוה יותר לכישלון הטיפול לעומת סוגים אחרים של דלקת ריאות. אם לא תטופל עשויה דלקת ריאות להתקדם ליצירת מורסה ריאתית. סיבוך אפשרי נוסף הוא אמפיימה, שבו מוגלה נאספת בתוך הריאות. אם מתרחשת שאיפה מתמשכת, דלקת כרונית יכולה לגרום עיבוי מפצה בתוך הריאות, וכתוצאה מכך ברונכיאקטזיס. תסמונת שאיפת מקוניום מדיה וקבצים בנושא דלקת ריאות תשניקית בוויקישיתוף David DiBardino, Aspiration pneumonia: A review of modern trends, Journal of Critical Care 30, 2015-02-01, עמ' 40–48 doi: 10.1016/j.jcrc.2014.07.011 Fred F. Ferri, Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1, Elsevier Health Sciences, 2017-05-25 M. Norman Oliver, George J. Stukenborg, Douglas P. Wagner, Frank E. Harrell, Comorbid disease and the effect of race and ethnicity on in-hospital mortality from aspiration pneumonia., Journal of the National Medical Association 96, 2004-11, עמ' 1462–1469 Cees de Baat, Jos M. G. A. Schols, Ewald M. Bronkhorst, Jacques N. O. Vanobbergen, Risk Factors for Aspiration Pneumonia in Frail Older People: A Systematic Literature Review, Journal of the American Medical Directors Association 12, 2011-06-01, עמ' 344–354 doi: 10.1016/j.jamda.2010.12.099 Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. G. W. Taylor, W. J. Loesche, M. S. Terpenning, Impact of oral diseases on systemic health in the elderly: diabetes mellitus and aspiration pneumonia, Journal of Public Health Dentistry 60, 2000, עמ' 313–320 Young Gon Son, Jungho Shin, Ho Geol Ryu, Pneumonitis and pneumonia after aspiration, Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine 17, 2017-3, עמ' 1–12 doi: 10.17245/jdapm.2017.17.1.1 Robbins basic pathology, 8th ed, Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier, 2007, ISBN 1-4160-2973-7 John G. Bartlett, How Important Are Anaerobic Bacteria in Aspiration Pneumonia: When Should They Be Treated and What Is Optimal Therapy, Infectious Disease Clinics of North America 27, 2013-03-01, עמ' 149–155 doi: 10.1016/j.idc.2012.11.016 Justina Gamache, Aspiration Pneumonitis and Pneumonia: Overview of Aspiration Pneumonia, Predisposing Conditions for Aspiration Pneumonia, Pathophysiology of Aspiration Pneumonia, 2018-08-15 Sylvia C McKean, John J Ross, Daniel D Dressler, Danielle Scheurer, Principles and practice of hospital medicine, 2017. (באנגלית) Principles and practice of hospital medicine, Second edition, New York, ISBN 978-0-07-184314-0 Harrison's principles of internal medicine., 19th edition, New York, ISBN 978-0-07-180215-4 Current diagnosis & treatment : pediatrics, 23rd edition, New York, ISBN 0-07-184854-1 Sanjay Mukhopadhyay, Anna-luise A. Katzenstein, Pulmonary Disease due to Aspiration of Food and Other Particulate Matter: A Clinicopathologic Study of 59 Cases Diagnosed on Biopsy or Resection Specimens, The American Journal of Surgical Pathology 31, 2007-05-01, עמ' 752–759 doi: 10.1097/01.pas.0000213418.08009.f9 Fishman's pulmonary diseases and disorders, Fifth edition, New York, ISBN 9780071807289 Akio Tada, Prevention of aspiration pneumonia (AP) with oral care, Archives of Gerontology and Geriatrics 55, 2012-07-01, עמ' 16–21 doi: 10.1016/j.archger.2011.06.029 Current diagnosis and treatment. Geriatrics, Second edition, New York, ISBN 978-0-07-179209-7 Katie S. Nason, Acute Intraoperative Pulmonary Aspiration, Thoracic Surgery Clinics 25, 2015-08-01, עמ' 301–307 doi: 10.1016/j.thorsurg.2015.04.011 Kosaku Komiya, Bruce K. Rubin, Jun-ichi Kadota, Hiroshi Mukae, Prognostic implications of aspiration pneumonia in patients with community acquired pneumonia: A systematic review with meta-analysis, Scientific Reports 6, 2016-12-07 doi: 10.1038/srep38097 Kemp, Walter L., Pathology : the big picture, New York: McGraw-Hill Medical, 2008, ISBN 978-0-07-159379-3