היריון ו-HIV

אמהות חולות איידס או נשאיות נגיף ה-HIV עלולות להעביר את הזיהום לילדיהן. הזיהום עלול להתפשט במהלך ההיריון, בזמן הלידה או דרך חלב האם, בהנקה. בהיעדר טיפול, הסיכוי להדבקה מוערך בכ-30%, אולם כאשר האם מטופלת כיאות, סיכויי ההדבקה עומדים על פחות מ-2%. ערך מורחב – איידס באפריקה שמדרום לסהרה הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לתינוק נפוצה בעיקר במדינות אפריקה שמדרום למדבר סהרה, שבהן אחוז נשאי הנגיף גבוה יחסית, וזמינות הטיפולים נמוכה. ב-21 מדינות באזור זה, מרוכזים כ-85% מהילדים הנשאים עד גיל 14, כאשר מרביתם נדבקו מאמם. על פי נתונים משנת 2013, כ-3.2 מיליון ילדים ברחבי העולם היו נשאי HIV. ללא טיפול, כשליש מהתינוקות שנולדים עם HIV נפטרים בתוך שנה אחת, וכמחצית בתוך שנתיים. בעשור האחרון פעלו ארגונים כדוגמת ארגון הבריאות העולמי והתוכנית המשותפת של האו"ם בנושא HIV/איידס (UNAIDS), להפחתה של שיעור הנשאות בקרב ילדים, בין היתר על ידי ביצוע בדיקות סקר לנשים הרות באופן שגרתי, ועל ידי שיפור זמינות הטיפולים במדינות שבהן הדבקה מאם לתינוק נפוצה. על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי, בין שנת 2009 ל-2015 חלה ירידה של 48% במספר ההדבקות בקרב ילדים באזור שמדרום לסהרה. בשאר מדינות העולם היארעות ההדבקה מאם לתינוק נמוכה יותר. בארצות הברית למשל, שיעור ההדבקה עמד בשנת 2013 על 2.6 לכל 100,000 לידות. בשנת 2015 הוכרזה קובה על ידי ארגון הבריאות העולמי כמדינה הראשונה שהצליחה להוריד את שיעור ההדבקה מאם לתינוק לאפס. בישראל, בין השנים 1988–2013 התקבלו דיווחים על 204 ילדים שנדבקו מאימותיהם ב-HIV, מתוכם 87 נולדו בישראל. אמותיהם של 33 מתוכם לא ידעו על נשאותן טרם הלידה. בין השנים 2002–2011 מימן משרד הבריאות את טיפוליהן של 54 נשים הרות שאינן אזרחיות. באף אחד מהמקרים הללו לא אובחנה הדבקה של התינוק בנגיף ה-HIV . פּוֹרִיוּתָם של גברים ונשים עם HIV מושפעת ככל הנראה מנוכחות הנגיף. בקרב גברים, נמצאה התאמה בין איכות הזרע לבין ריכוז תאי T מסוג CD4+, המושפעים מהנגיף. במילים אחרות, ככל שהמחלה פעילה יותר, כך יורדת איכות הזרע של הגבר. בקרב נשים, מחקרים מצביעים על משך זמן ארוך יותר עד להתעברות בנשים נשאיות, לעומת נשים שאינן נשאיות. כמו כן, קיימות עדויות לפגיעה במחזור החודשי ולסיכויים גבוהים יותר להפלה, בנוכחות הנגיף. תופעות אלו פוחתות עם טיפול הולם בנגיף. בזוגות שבהם אחד מבני הזוג הוא נשא HIV והשני אינו נשא, קיום יחסי מין לא מוגנים לצורכי רביה אינו מומלץ, מחשש להדבקת בן הזוג שאינו נשא, וכן מחשש להדבקת העובר. קיימות שיטות להפריה מלאכותית שמסוגלות להקטין את הסיכון הן לבן הזוג שאינו נשא והן לעובר. כאשר הגבר הוא נשא והאישה אינה נשאית, מומלץ לרוב להשתמש בשיטות לעיבוד הזרע, עד שמבודדת דגימה נקיה מהנגיף. בדגימה זו ניתן להשתמש להפריה חוץ גופית (IVF), או להפריה תוך רחמית. בשיטות הפריה אלו ניתן להשתמש גם כאשר האישה נשאית והגבר אינו נשא, ללא צורך בעיבוד הזרע. גם כאשר שני בני הזוג נשאים, מומלץ לעיתים להשתמש בשיטות הפריה מלאכותיות, נוכח העובדה שקיימים זנים שונים של נגיף ה-HIV, ובני הזוג עלולים להדבק בזן שונה בעת המגע המיני. הסיכוי להדבקה בנגיף ה-HIV במגע מיני תלוי בעומס הנגיפי (באנגלית: viral load) בדמו של הנשא, וכאשר בן הזוג הנשא מטופל היטב והעומס הנגיפי הוא מתחת לסף הנמדד, סיכויי ההדבקה הם נמוכים ביותר. יתרה מכך, טיפול מונע שלפני חשיפה מפחית את סיכויי ההדבקות בקרב בן הזוג שאינו נשא. לפיכך, קיימים זוגות שבהם רק אחד מבני הזוג הוא נשא, שבוחרים בהפריה טבעית, תוך שימוש בתכשירים להפחתת הסיכון להדבקה. בכל מקרה, על מנת למזער את הסיכוי להדבקת העובר, מומלץ שכל אחד מבני הזוג שהוא נשא HIV יהיה מטופל היטב ויגיע לעומס נגיפי לא נמדד בדם, טרם הכניסה להיריון. קיימות שתי גישות עיקריות לסקירת נשים בהיריון לנשאות של HIV. הגישה המכלילה (opt-out) גורסת שיש לסקור כל אישה בתחילת הריונה באמצעות בדיקת דם להמצאות נוגדנים לנגיף. אישה שאינה מעוניינת להיבדק נדרשת להצהיר על כך במפורש, ולעיתים אף לחתום על טופס סירוב. מנגד, על פי הגישה המבדילה (opt-in) יש לסקור רק נשים המשתייכות לקבוצות סיכון ונשים המביעות רצון מפורש לעבור בדיקת סקר. בעוד שארגוני בריאות בינלאומיים ממליצים על הגישה המכלילה כאמצעי להפחתת שיעור ההדבקה מאם לתינוק, בישראל נהוגה כיום הגישה המבדילה, ונשים הרות שאינן משתייכות לקבוצת סיכון, אינן מתבקשות לעבור בדיקת סקר ל-HIV באופן שגרתי. הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לתינוק, המכונה גם הדבקה אנכית, עלולה להתרחש במהלך ההיריון, בלידה עצמה או בהנקה. הדבקה במהלך ההיריון מופיעה לרוב לקראת סוף ההיריון, כאשר שני שלישים מההדבקות מתרחשים ב-14 הימים האחרונים להיריון. מנגנון ההדבקה במהלך ההיריון לא ברור עד תום, אולם השערה מקובלת היא שתאים מגוף האם שנושאים את הנגיף חוצים את השליה, ובכך מדביקים גם את תאי העובר. קיימת קורלציה ברורה בין הסיכוי להדבקה מאם לעובר במהלך ההיריון ובין העומס הנגיפי של האם הנשאית. כאשר העומס הנגיפי בדמה של האם גבוה מ-100,000 עותקים למיליליטר, הסיכוי להדבקה גבוה מ-50%, ואילו כאשר העומס הנגיפי נמוך מ-1000 עותקים למיליליטר, הסיכוי להדבקה מוערך בכ-1%. באופן כללי ניתן לומר שככל שהעומס הנגיפי בדמה של האם גבוה יותר, כך גדל הסיכוי להדבקה. עם זאת, שרידים של הנגיף בהפרשות נרתיק נתגלו גם בנשים נשאיות שהעומס הנגיפי בדמן היה מתחת לסף הנמדד, ולכן גם בנשים עם עומס נגיפי בלתי מדיד, הדבקה של העובר אפשרית. טיפול אָנְטִירֵטְרוֹוִירָלִי (באנגלית: antiretroviral therapy, ART) הוא שם כולל לטיפולים כנגד נגיף ה-HIV, המשתייך למשפחת הרטרו-וירוסים. נשים בהיריון או שמעוניינות להיכנס להיריון, המאובחנות כנשאיות ל-HIV, יקבלו טיפול אנטירטרווירלי בין אם יש עדות למחלה בשל נוכחות הנגיף בגופן ובין אם לא קיימת עדות למחלה שכזו. זאת משום שהתחלת טיפול מוקדם משפרת את הסיכויים למניעת הדבקה של העובר, ללא קשר לעומס הנגיפי בדמה של האם. עם זאת, קיימות עדויות לכך שנטילת הטיפול האנטירטרוירלי עלולה להעלות את הסיכוי ללידה מוקדמת, לקָטְנוּת לגיל ההיריון ואף ללידת ולד מת. לפיכך, קיימת חשיבות ראשונה במעלה להתייעצות עם מומחים מתחום ה-HIV והמיילדות בשלב מוקדם, על מנת לבחור את תוכנית הטיפול הבטוחה ביותר. לכל אישה בהיריון שנמצאה כנשאית HIV יומלץ על טיפול אנטירטרווירלי, מתוך תפיסה שהתועלת שבמניעת הדבקת העובר בנגיף עולה על הסיכונים הכרוכים בנטילת הטיפול. בין השיקולים לבחירת הטיפול נמנים בטיחות התרופה לשימוש בהיריון, מידת העמידות של הנגיף, יכולתה של התרופה לחדור את השליה ולשמש כטיפול מונע שלפני חשיפה עבור העובר, יכולתה של האם לדבוק בטיפול וכן התאמת המינון עבור ההיריון. באופן כללי, מרבית הטיפולים המקובלים באוכלוסייה הכללית ניתנים לשימוש גם בהיריון. הטיפולים הנפוצים כיום כוללים קוקטייל של שלוש תרופות אנטירטרווירליות שונות. על פי רוב, שתיים מסוג מעכבי רוורס טרנסקריפטאז (כדוגמת טנופוביר (אנ'), זידובודין (אנ'), למיבודין (אנ'), אמטריציטבין {{אנ{Emtricitabine}} ותרופה נוספת מסוג מעכבי פרוטאז או מעכבי אינטגרז. הדבקת הילוד בזמן הלידה מהווה, לפי הערכות מסוימות, כ-70% מכלל ההדבקות בנגיף ה-HIV מאם לתינוק. טיפול תוך ורידי בזידבודין (מעכב רוורס טרנסקריפטאז), משמש לעיתים במקרים בהם העומס הנגיפי בדמה של האישה לקראת הלידה איננו מתחת לתחום המדיד. בשלהי שנות ה-90 נמצא כי ניתוח קיסרי מפחית באופן משמעותי את סיכון ההדבקה בלידה, ובלבד שהוא מבוצע טרם פקיעת הקרומים. ניתוחים שבוצעו לאחר פקיעת הקרומים לא הראו עדיפות ברורה על פני לידה וגינלית. לפיכך, נקבעו בשנת 2000 על ידי האיגוד האמריקני לגינקולוגיה ומילדות, וכוח המשימה האמריקני למניעה, הנחיות לבחירה בניתוח קיסרי. על פי ההנחיות, כאשר העומס הנגיפי בדמה של היולדת נמוך מ-1000 עותקים למיליליטר, בשל סיכויי ההדבקה הנמוכים, אין התוויה לביצוע ניתוח קיסרי מתוכנן. מנגד, כאשר העומס הנגיפי גבוה מערך זה, יש להמליץ ליולדת לבחור בניתוח קיסרי. הניתוח הקיסרי נקבע לרוב לשבוע ה-38 להיריון, במטרה להפחית את הסיכוי לפקיעת קרומים או להתחלת לידה ספונטנית. נגיף ה-HIV מצוי בחלב של אמהות נשאיות, ועלול לעבור לתינוק בהנקה. כאשר האם אינה מטופלת, סיכויי ההדבקה דרך חלב אם (בקרב תינוקות שלא נדבקו בהיריון ובלידה) מוערך בכ-14%. במחקרים שבדקו את סיכויי ההדבקה של תינוקות לאמהות נשאיות שאינן מקבלות טיפול אנטירטרווירלי, נמצא כי סיכויי ההדבקה הם גבוהים יותר בחודשים הראשונים לחיים, וכ-80% מההדבקות דרך חלב אם מתרחשות בחודשיים הראשונים לחיי התינוק. בסך הכל, כ-10-15% מהתינוקות שנדבקים בנגיף מאמם, נדבקים דרך הנקה. בין גורמי הסיכון להדבקה דרך הנקה ניתן למנות הדבקה חדשה של האם (המקושרת עם סיכויי הדבקה של 33%), עומס נגיפי גבוה בדמה של האם, רמות נמוכות של תאי T מסוג CD4+, מסטיטיס ומשקל נמוך מ-2500 גרם בלידה. על מנת למנוע הדבקה דרך חלב אם, ניתן להשתמש בתרכובות מזון תינוקות (פורמולה). גישה זו בעייתית, מפני שחלק גדול מהאמהות הנשאיות בעולם משתייכות לקבוצות סוציואקונומיות נמוכות, ולא בהכרח יכולות להרשות לעצמן לספק לתינוק הזנה באמצעות פורמולה. לכן, במקרה שלא מתאפשר להעניק לתינוק הזנה מלאה באמצעות פורמולה, ממליץ ארגון הבריאות העולמי לבחור בהנקה למרות הסיכון שבהדבקה, על מנת שלא לסכן את התינוק בחסרים תזונתיים, שעלולים לגרום לנזק בלתי הפיך. יש נשים שבוחרות להשתמש בתרומת חלב אם במקום בפורמולה, על מנת להעניק לתינוק את יתרונותיו של חלב האם. טיפול אנטירטרווירלי מפחית באופן משמעותי את הסיכון להדבקה באמהות מניקות, כמו גם טיפול מונע שלפני חשיפה עבור העובר. כך למשל, מחקר אקראי מבוקר שהשווה את הסיכון להדבקה בקרב אמהות מניקות המקבלות טיפול אנטירטרווירלי ובקרב אמהות שאינן מקבלות טיפול, הצביע על הבדל של 40% בשיעור הדבקת התינוקות. שיעור ההדבקה דרך חלב אם בקרב אמהות המטופלות היטב מוערך בכ-1.3%. בשל היתרונות הבריאותיים של חלב אם, ממליץ כיום ארגון הבריאות העולמי לאמהות נשאיות HIV המקבלות טיפול, להניק את תינוקן. תינוק שנולד לאם נשאית HIV ייבדק לנוכחות של הזיהום בדמו מקץ שלושה שבועות, חודשיים ושישה חודשים להיולדו. תינוק שנולד לאם שמצב הנשאות שלה מוטל בספק, כגון אמהות המשתייכות לקבוצות סיכון אשר אין בידיהן בדיקת HIV עדכנית, יבדקו מיד לאחר הלידה, על מנת לאפשר התחלת טיפול מוקדם במידת הצורך. נהוג להתייחס לשתי בדיקות שליליות ברצף כשוללות הדבקה בנגיף, ולשתי בדיקות חיוביות כמאששות הדבקה. נוגדנים המצויים בדמה של האם עשויים לחצות את השליה ולהגיע לדמו של העובר במהלך ההיריון, ולכן בדיקת נוגדנים ל-HIV בדמו של התינוק, בדיקת הסקר המקובלת להדבקה ב-HIV במרבית האוכלוסייה, אינה יעילה. במקום, יש להשתמש בבדיקות מסוג PCR לנוכחות RNA או DNA של הנגיף בדם. מתן טיפול אנטירטרווירלי לתינוק שאמו נשאית HIV מקטין משמעותית את סיכויי ההדבקה. לזמן תחילת הטיפול קיימת חשיבות רבה, וטיפול שהוחל ב-42 השעות הראשונות לחיי התינוק נמצא יעיל יותר מטיפול שהוחל 72 שעות לאחר הלידה.על פי ההמלצות המקובלות, לכל תינוק שנולד לאם נשאית ל-HIV, בין שטופלה בטיפול אנטירטרווירלי במהלך הריונה ובין שלא, יש לתת טיפול אנטירטרווירלי מניעתי. סוג הטיפול ומשכו אינם קבועים ותלויים בסיכון להדבקה במקרה המסוים. טיפולים יכללו לרוב תרופות כגון זידובודין (אנ') או נבירפין (אנ'), וימשכו לרוב מספר שבועות עד מספר חודשים. תינוקות נשאי HIV מצויים בסיכון מוגבר להדבקה בזיהומים אופורטוניסטיים (זיהומים שמנצלים את חולשת המערכת החיסונית בנוכחות נגיף ה-HIV), ובעיקר לדלקת ריאות מסוג PCP, הנגרמת על ידי פטריה. לפיכך, עבור כל תינוק לאם נשאית, יש לשקול מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי בטרימטופרים/סולפמתוקסזול (אנ'), בין השבוע השני והשבוע הרביעי לחיים. בתינוקות שנמצאו כחיוביים ל-HIV, מומלץ להמשיך את הטיפול לפחות במשך השנה הראשונה לחיים. הנקה ו-HIV HIV איידס יתומי איידס זיהום אופורטוניסטי EuResist Mushahwar, I. K. (2007).Congenital and Other Related Infectious Diseases of the Newborn. Amsterdam: Elsevier Science. Ammann, A. J. (2017). Lethal Decisions: The Unnecessary Deaths of Women and Children from HIV/AIDS. Vanderbilt University Press. World Health Organization. (2008). HIV transmission through breastfeeding: a review of available evidence. 2007 update. אתר הוועד למלחמה באיידס מידע על איידס באתר משרד הבריאות מידע כל הדבקה בנגיף ה-HIV מאם לעובר באתר האוניברסיטה העברית בירושלים פורטל איידס/HIV, באתר ארגון הבריאות העולמי (באנגלית) אתר התוכנית המשותפת של האו"ם בנושא HIV/איידס (UNAIDS) (באנגלית) אתר AIDSInfo של מחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית (באנגלית) הדבקה מאם לתינוק, באתר ארגון הבריאות העולמי (WHO) (באנגלית) Ashley T Peterson, MD, Linda C Kleeman, MD, HIV in Pregnancy: Overview, Epidemiology, Prophylaxis and Pregnancy Outcome, 2017-09-07 אנגולה, בוטסואנה, בורונדי, קמרון, צ'אד, חוף השנהב, קונגו, אתיופיה, גאנה, קניה, לסוטו, מאלאוי, מוזמביק, נמיביה, ניגריה, דרום אפריקה, אוגנדה, טנזיה, סווזילנד, זמביה וזימבבואה דף מידע אודות נשים וילדים חולי איידס (עמ' 4), באתר ארגון UNAIDS, ‏2014 (באנגלית) Ruth M. Bland, Management of HIV-infected children in Africa: progress and challenges, disease in childhood [http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2774_2015ProgressReport_GlobalPlan_en.pdf 2015 PROGRESS REPORT ON THE GLOBAL PLAN], אתר ארגון הבריאות העולמי, ‏2015 (באנגלית) HIV Surveillance Report, אתר המרכז האמריקני לבקרת מחלות (CDC), ‏2014 (באנגלית) WHO validates elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis in Cuba, אתר ארגון הבריאות העולמי (באנגלית) זהר מור, סקירה ל–HIV בנשים הרות בישראל: בחינת המלצות אל מול המאפיינים האפידמיולוגיים של התפשטות הנגיף בארץ, הרפואה 152, 2013 Vitaly A. Kushnir, William Lewis, HIV/AIDS and Infertility: Emerging Problems in the Era of Highly Active Antiretrovirals, Fertility and sterility 96, 2011-9, עמ' 546–553 doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.094 Judith R Glynn, Decreased Fertility Among HIV-1-Infected Women Attending Antenatal Clinics in Three African Cities, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome 25, December 2000 E. van Leeuwen, J.M. Prins, S. Jurriaans, K. Boer, Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection, Human Reproduction Update 13, 2007-03-01, עמ' 197–206 doi: 10.1093/humupd/dml052 Renee Heffron, Kerry Thomson, Connie Celum, Jessica Haberer, Fertility Intentions, Pregnancy, and Use of PrEP and ART for Safer Conception Among East African HIV Serodiscordant Couples, AIDS and Behavior, 2017-09-11, עמ' 1–8 doi: 10.1007/s10461-017-1902-7 An Opt-Out Approach to HIV Screening, אתר המרכז האמריקני לבקרת מחלות (באנגלית) שלומית ריסקין–משיח, האם מוצדק להפעיל תוכנית בדיקות סקר לנגיף הכשל החיסוני הנרכש )HIV )בנשים הרות בישראל?, הרפואה 153 Minkoff, Howard MD, Human Immunodeficiency Virus Infection in Pregnancy, Obstetrics & Gynecology 101, 2003 D H Schwartz, U K Sharma, E J Perlman, K Blakemore, Adherence of human immunodeficiency virus-infected lymphocytes to fetal placental cells: a model of maternal --> fetal transmission., Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 92, 1995-02-14, עמ' 978–982 Patricia M. Garcia, Leslie A. Kalish, Jane Pitt, Howard Minkoff, Maternal Levels of Plasma Human Immunodeficiency Virus Type 1 RNA and the Risk of Perinatal Transmission, New England Journal of Medicine 341, 1999-08-05, עמ' 394–402 doi: 10.1056/nejm199908053410602 Claire Thorne, Deven Patel, Simona Fiore, Mother-to-Child Transmission of HIV Infection in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy, Clinical Infectious Diseases 40, 2005-02-01, עמ' 458–465 doi: 10.1086/427287 John P. A. Ioannidis, Elaine J. Abrams, Arthur Ammann, Marc Bulterys, Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1 by Pregnant Women with RNA Virus Loads, The Journal of Infectious Diseases 183, 2001-02-15, עמ' 539–545 doi: 10.1086/318530 recommendations for the use of antiretroviral therapy in pregnant women (עמ' c-2), AIDSInfo (באנגלית) Risa M Hoffman, Vivian Black, Karl Technau, Karin Joan van der Merwe, Effects of Highly Active Antiretroviral Therapy Duration and Regimen on Risk for Mother-to-Child Transmission of HIV in Johannesburg, South Africa, JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes doi: 10.1097/qai.0b013e3181cf9979 Claire L. Townsend, Laura Byrne, Mario Cortina-Borja, Claire Thorne, Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000–2011, AIDS 28, עמ' 1049–1057 doi: 10.1097/qad.0000000000000212 Jennifer Y. Chen, Heather J. Ribaudo, Sajini Souda, Natasha Parekh, Highly Active Antiretroviral Therapy and Adverse Birth Outcomes Among HIV-Infected Women in Botswana, The Journal of Infectious Diseases 206, 2012-12-01, עמ' 1695–1705 doi: 10.1093/infdis/jis553 Elaine J Abrams, MD, Safety and dosing of antiretroviral medications in pregnancy THE USE OF ANTIRETROVIRAL DRUGS FOR TREATING AND PREVENTING HIV INFECTION, אתר ארגון הבריאות העולמי (באנגלית) L. M. Frenkel, M. K. Cowles, D. E. Shapiro, A. J. Melvin, Analysis of the Maternal Components of the AIDS Clinical Trial Group 076 Zidovudine Regimen in the Prevention of Mother-to-Infant Transmission of Human Immunodeficiency Virus Type 1, The Journal of Infectious Diseases 175, 1997-04-01, עמ' 971–974 doi: 10.1086/514003 Nelly Briand, Carine Jasseron, Jeanne Sibiude, Elie Azria, Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000–2010, American Journal of Obstetrics and Gynecology 209, עמ' 335.e1–335.e12 doi: 10.1016/j.ajog.2013.06.021 CESAREAN SECTION AND HIV TRANSMISSION, Cesarean Section : Procedures, Complications and Recovery, New York : Nova Science Publishers, Inc., 2012 Human Immunodeficiency Virus type 1 (HIV-1) and Breastfeeding | SpringerLink, Springer, New York, NY. (באנגלית) Hoosen M Coovadia, Nigel C Rollins, Ruth M Bland, Kirsty Little, Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study, The Lancet 369, עמ' 1107–1116 doi: 10.1016/s0140-6736(07)60283-9 Pat Hoddinott, David Tappin, Charlotte Wright, Breast feeding, BMJ : British Medical Journal 336, 2008-04-19, עמ' 881–887 doi: 10.1136/bmj.39521.566296.BE Public health round-up, Bulletin of the World Health Organization 94, עמ' 485–486 doi: 10.2471/blt.16.010716 Jennifer S. Read, Diagnosis of HIV-1 Infection in Children Younger Than 18 Months in the United States, PEDIATRICS 120, 2007 Nancy A. Wade, Guthrie S. Birkhead, Barbara L. Warren, Tina T. Charbonneau, Abbreviated Regimens of Zidovudine Prophylaxis and Perinatal Transmission of the Human Immunodeficiency Virus, New England Journal of Medicine 339, 1998-11-12, עמ' 1409–1414 doi: 10.1056/nejm199811123392001 Max Kroon, Recognising and managing increased HIV transmission risk in newborns, Southern African Journal of HIV Medicine 16, 2015-05-20, עמ' 7 pages doi: 10.4102/sajhivmed.v16i1.371 Antiretroviral Management of Newborns with Perinatal HIV Exposure or Perinatal HIV, AIDSInfo, ‏November 15th, 2017 Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children, AIDSInfo, ‏November 6th, 2013 הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.