ליטוטריפסי

ליטוטריפסי (בלועזית: Lithotripsy; מיוונית: líthos= אבן, τρίψω = שבירה) הוא הליך רפואי, המפרק גבישים תוך גופיים העשויים ממינרלים המומסים בשתן שיכולים להימצא במערכת השתן והעיכול. מדובר בטיפול אשר מאפשר שימוש בגל הלם או אנרגיה קולית, הממוקדים לעבר נקודה ידועה מראש שאובחנה בעזרת רנטגן או בדיקת על-שמע (אולטרה סאונד). טיפול זה יעיל לאבנים אשר גדולות מכדי לעבור בדרכי השתן, ומטרתו לפרקן לחלקיקים הקטנים מ-2 מ"מ שיצאו בשתן מהגוף. ישנם 3 שיטות לריסוק אבנים וההבדל ביניהן הוא באופן יצירת גל ההלם החוץ גופי. אלקרטו-הידראולי - יצירת גלי הלם באמצעות אלקטרודה השקועה בתוך מים. אלקטרו-מגנטי - יצירת גלי הלם באמצעות זרם חשמלי בתוך מים. פיאזו-אלקטרי - יצירת גלי הלם באמצעות חיבור גלי קול שנוצרים בקרבת גבישים המצויים על דופן העדשה. ליטוטריפסי לייזר – אפקטיבי לאבנים עם קוטר הגדול מ־1.5 ס"מ. הטיפול היחיד באבני כליה עד לשנות ה-80 היה בעזרת הליך כירורגי שדרש חתך גדול בעור, פתיחת הכליה והוצאת האבן אשר הסב סבל רב למטופל ודרש אשפוז ממושך לאחר מכן. בשנת 1969 החלו לבצע ניסויים על רקמות הגוף תוך שימוש בגלי הלם, וב-1984 החלו לראשונה להשתמש במכשיר Lithotripter Dornier HM3. ב-1984 מכשיר זה אושר רשמית בארצות הברית. בישראל, בשנת 1985 ביצע דב פודה לראשונה טיפול באמצעות גלי הלם לריסוק חוץ גופי של אבני כליה. ליטוטריפסי מתאר תופעה שבה סדרה של גל הלם מוקרנים לעבר אבן ממוקדת. לפני הטיפול, יש לבצע הדמיה על ידי רנטגן או אולטרה סאונד על מנת לזהות את המיקום האנטומי של האבנים בכליות, מספר האבנים, גודלם וסימני חסימה (מיימת הכליה). גלי ההלם נוצרים על ידי מכונה שנקראת ליטוטריפטר וממוקדים באמצעות רנטגן על אבן בכליה. ישנן שתי שיטות עיקריות לביצוע הטיפול: ריסוק האבנים באמצעות גלי הלם חוץ גופיים (Extracorporeal shockwave therapy) - אותם גלים עוברים דרך העור והרקמות באמצעות ליטוטריפטר ונעים לעבר האבן אותה הם מפרקים לחלקיקים קטנים. ריסוק האבנים באמצעות גלי הלם תוך גופיים (Intracorpeal (endoscopic lithotripsy) - הליך חודרני דרך השופכה או דרך חתך קטן באזור המותן, אשר דרכו מחדירים מצלמה וציוד לריסוק האבן לעבר מיקומה. ציוד לריסוק משתנה בהתאם למקרה- לייזר, אלקטרו-הידראולי, מכני ואולטרה סוני (אנ') . במשך מספר שבועות לאחר הטיפול, אותם שברים קטנים מועברים אל מחוץ לגוף בשתן. קבלת ההחלטה על המשך טיפול תהיה בהתאם לנתונים שהתקבלו בהדמיה. כאשר גודל האבן קטן מ-5 מ"מ, ישנו סיכוי שהן יצאו מהגוף באופן עצמאי ועל כן יש העדפה לביצוע מעקב רציף. כאשר האבן גדולה מ-5 מ"מ וקטנה מ10 מ"מ, סיכויי ההצלחה של ליטוטריפטר הם 80% ועל כן יש העדפה לשימוש בטכניקה הזו מאשר ניתוח פולשני. סיכויי ההצלחה יורדים ככל שהאבן גדלה, במצב שהאבן גדולה מ-20 מ"מ יש העדפה להליך כירורגי. גם במצבים בהם לא סביר שהאבן תתפרק לחלוטין, יש יתרון בשימוש שיטה זו מפני שהיא יכולה לשפר את מצבו של המטופל לקראת המשך טיפול. כאשר ריסוק האבנים באמצעות גלי הלם חוץ גופיים לא יעיל, יש לעבור לשיטת ריסוק באמצעות גלי הלם תוך גופיים. הטיפול בליטוטריפסי אינו פולשני ולא כרוך בחתך בעור כמו הטיפולים שהיו נהוגים בעבר. בנוסף, מספר ימי האשפוז לאחר ההליך התקצרו בהשוואה לעבר. לניתוחי העבר היו סיכויים של כ-20% לסיבוכים ארוכי טווח שאינם קיימים בזכות הטיפול בליטוטריפסי. סיכונים הקשורים לחשיפה לקרינה, דימום באזור כליה, הדבקה, חסימת דרכי השתן על ידי שברי האבן התוויות נגד אך אינם מוגבלים- נשים בהריון, חולים המטופלים במדללי דם, חולים עם דלקות כרוניות בכליות, השמנת יתר ועוד. בעת שימוש בליטוטריפטר, מתקיימים מספר תרחישים: 1. יצירת גלי הלם – התהליך קורה במכשיר עצמו באמצעות הגברת מהירות החלקיקים בתווך הנוזלי. כאשר תנועת החלקיקים ממוקדת לעבר מטרה מסוימת, היא דוחפת את החלקיקים בנוזל אחד כלפי השני ומעלה את צפיפות הנוזל המקומית. צפיפות זו, מפעילה לחץ ממוקד על גופים מוצקים בנוזל וגורמת לכך שצפיפות המוצקים תקטן. 2. מיקוד גלי ההלם לעבר האבן – המיקוד נעשה בדרכים שונות בהתאם לסוג המכשיר (אלקטרוהידראולי/פיזאואלקטרי/אלקטרומגנטי), זאת במטרה לצמצם את הפגיעה בשאר הרקמות ולהגביר את עוצמת הפגיעה באבן. 3. שינוי מהירות הגל בעקבות הפגיעה ברקמות בהתאם ללחץ המצוי בהם – צפיפות החומר (g/cm³) ולחץ (יחס בין כוח לבין יחידת שטח) נמדדים באמצעות הנוסחה: P = P 0 + P a {\displaystyle P=P_{0}+P_{a}} P {\displaystyle P} – לחץ מקומית התחלתית ברקמות. P a {\displaystyle P_{a}} – לחץ הנגרמת מגלי ההלם ברקמות. p = p 0 + p a {\displaystyle p=p_{0}+p_{a}} p {\displaystyle p} = צפיפות מקומית התחלתית ברקמות. p a {\displaystyle p_{a}} = צפיפות הנגרמת מגלי ההלם ברקמות. P a = p a ∗ C 0 2 {\displaystyle P_{a}=p_{a}*C0^{2}} C 0 2 {\displaystyle C0^{2}} = מהירות הקול. 4. נקודת הניפוץ – הנקודה בה גל ההלם פוגע באבן – בעקבות העלייה בלחץ ובצפיפות הרקמות, צפיפות האבן יורדת וניפוץ האבן מתאפשרת, זאת על מנת לשמור על שיווי משקל באנרגיה הכללית של המערכת. האבן בכליה - לרוב מורכבת מגבישי סידן ואוקסאלט אשר יוצרים מבנה מוצק שאינו מתמוסס בנוזל ואינו יוצא באופן עצמוני ממערכת השתן. 5. ספיגת שארית גלי ההלם – מרגע הניפוץ, שארית גלי ההלם נספגים ברקמות ונמשכים אל עבר מכשיר חיצוני הנקרא X-ray receiver. מדיה וקבצים בנושא ליטוטריפסי בוויקישיתוף סרטון להמחשה Lithotripsy | Johns Hopkins Medicine Conditions and Diseases | Johns Hopkins Medicine פרופסור דב פודה – באתר "מדיקו" The Physics of Shock Wave Lithotripsy by Robin 0. Cleveland, PhD and James A. McAteer, PhD אבנים בדרכי השתן | ויקירפואה Journal of Transcatheter Interventions Laser litotripsy(הקישור אינו פעיל) Shockwave lithotripsy: techniques for improving outcomes Nathaniel M. Fried, Recent advances in infrared laser lithotripsy [Invited], Biomedical Optics Express 9, 2018-08-30, עמ' 4552–4568 doi: 10.1364/BOE.9.004552 ד"ר מרדכי דובדבני, אבנים בדרכי השתן - ריסוק באמצעות גלי הדף חוץ-גופיים, באתר ויקירפואה, ‏מרץ, 2009 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy‏ (ESWL), אתר בית החולים ג'ונס הופקינס (באנגלית) http://www.imop.gr/sites/default/files/ch038.pdf The Physics of Shock Wave Lithotripsy by Robin 0. Cleveland, PhD and James A. McAteer, PhD Tadeusz Kroczak, Kymora B. Scotland, Ben Chew & Kenneth T. Pace, Shockwave lithotripsy: techniques for improving outcomes, World Journal of Urology הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.