גבולות בטיפול

גבולות בתחום הטיפול הנפשי מתייחסים להיבטים שונים המגדירים את מסגרת היחסים הטיפוליים. היבטים אלו מתייחסים לתפקיד המטפל, למגע בינו לבין המטופל, למרחב אישי, למקום ולזמן, להסדרי תשלום, לקבלת מתנות ולהענקתן, לחשיפה העצמית ועוד. מסגרת עבודה ברורה של גבולות ביחסים הטיפוליים משמעותית לטיפול מותאם ולהצלחת התהליך. המטופל יהנה מהיחסים הטיפוליים אם המטפל יוכל להתאים את הגבולות הטיפוליים ליחסים הטיפוליים ולקבוע את העיתוי והמינון שלהם בהתאם לצורכי מטופל. ההתנהלות מול הגבולות הטיפוליים, מתי הוא מאריך או מקצר את הפגישה, משנה את תדירותה, מתי הוא יוזם או מאפשר מגע, כל אלו תלויים במספר גורמים שיש להתחשב בהם לפני קבלת החלטה. להתנהלות זו יש השפעה מכרעת על התהליך הטיפולי, היחסים הטיפוליים והצלחת הטיפול. הגבולות הם כללי בסיס ביחסים המקצועיים. הם יוצרים כללי התנהגות ומספקים קווים מנחים במצבים של חוסר בהירות שמטרתם להגן על המטופל ולמנוע ממנו נזק. יתר על כן, גבולות ברורים מסייעים למטופל והמטפל לצפות את הבאות ומייצרים מסגרת עבודה ליחסים הטיפוליים. חשיבות הגבולות נובעת מהצורך של רוב המטופלים בגבולות, מרכיב משמעותי במניע של רוב המטופלים להיכנס לטיפול. כמו כן החשיבות נובעת מההבדלים בתפקידים של המטפל והמטופל בהם המטפל נמצא בעמדת כוח כתוצאה מהידע, הכישורים והניסיון. הבדלים אלו יוצרים תלות ואילו הגבולות מבטיחים למטופל כי המטפל תמיד יפעל בהתאם לאינטרס של המטופל. יצירה של גבולות הטיפול ושמירה עליהם חשובות להבניית הקשר הטיפולי, וזו אחריותו של המטפל להבטיח כי גבולות אלו נשמרים כדי שכל שהאינטרסים של כל מטופל יישמרו. התפיסות הקלאסיות התייחסו לגבולות ביחסים הטיפוליים בנוקשות רבה וללא כל גמישות. גישה זו נבעה מהתפיסה של המטפל כלוח חלק ולכן מעשה שיכיר באדם האמיתי מאחורי דמות המטפל יפגע בתפיסה זו וביחסי ההעברה. מתוך תפיסה זו כל צורה של הגמשת גבולות היא פסולה והמאמץ להימנע ממנה הוא המעשה הנכון. גורם משמעותי להתייחסות נוקשה לגבולות היה החשיבה על הסיבות ליחסים מיניים עם מטופלים. יחסים מזיקים אלו נתפסו כתוצאה מחציה של גבולות, ונדמה היה כי כל הגמשה של גבול היא בגדר מדרון חלקלק אל חציה שהשלכותיה מזיקות. לכן, יש להימנע מכל צעד של הגמשת הגבולות כי הוא עלול להוביל למעשים שאינם עומדים בסטנדרטים המקצועיים ולפגיעה במטופל. התפיסה הקלאסית הוגדרה על ידי זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה, המתאר בכתביו גבולות נוקשים מאוד. עם זאת בתיאורי המקרה שלו הוא מתאר כי העניק למטופלים מתנות, שלח גלויות, השאיל ספרים והפר גבולות רבים. פרויד לא שמר על הפרדה בין חייו הפרטיים לחייו המקצועיים. דוגמה לכך הייתה יחסיו עם שנדור פרנצי, מטופל שלו ועמית למקצוע. הוא ערך איתו פגישות טיפוליות במהלך חופשות שהתקיימו בצעידה משותפת בטבע ובתדירות שונה מהשגרה ובמקביל לארוחות משותפות. דוגמה נוספת להיעדר הגבולות היא הטיפול שערך פרויד לבתו, אנה פרויד. חריגות דומות לאלו התקיימו גם אצל תאורטיקנים מרכזיים אחרים כמו מלאני קליין שערכה טיפול במהלך חופשה כשהמטופל שוכב על מיטתה בחדר המלון ודונלד ויניקוט שנתן למטופליו קפה ועוגיות בסיום מפגשים ובמקרים מסוימים חשף את ההעברה הנגדית שלו, אחז ביד מטופלת וכדומה. מרבית מהתנהגויות אלו אינן מקובלות היום בתחום הטיפול. תפיסת המטפל כלוח חלק היא תפיסה שמטבעה ניתן לשאוף אליה, אך היא אינה מציאותית ולא יכולה להתקיים. שנית, לא כל המטפלים הם פסיכואנליטיים. הטיעונים לטובת גישת הלוח החלק אינם תואמים עם מגוון גישות ותאוריות מתחום הפסיכותרפיה. בנוסף, הטיעון שכל הגמשת גבולות מובילה לחציה של גבולות וליחסים לא הולמים בין מטפל ומטופל היא מטעה. יש עדויות משמעותיות לכך שמטפלים יכולים להגמיש את הגבולות ולהימנע מלהיגרר לניצול או לנזק. תאורטיקנים שונים הטילו ספק בקיומו של מדרון חלקלק. למרות שיש מוסכמה שתופעה זו אכן קיימת, הם טענו שלפחות חלק מהגבולות ניתן להגמיש בלי לגרום לנזק או ליחסים מיניים. למעשה הם הדגישו שברוב המקרים הסיכוי לפול למדרון החלקלק הוא נמוך ומאידך קיימות אינספור דוגמאות בהן חצית גבולות הובילה לשיפור בתוצאות הטיפול. על פי הספרות בת זמננו יש לשקול את האפשרות שמטפלים יכולים לחצות את הגבולות בלי להפר אותם, אבחנה שעשו בשנת 1993 גות'ייל וגאברד. לפני כן כל חצייה של הגבולות נחשבה להפרה מסוכנת שלהם, ולכן כל חצייה היא מזיקה למטופל ויש להימנע ממנה. אך עם ההבנה שלנו את הגבולות כיום אנו מבינים שהשמירה הקנאית עליהם אינה אפשרית ויתר על כן, שינוי מסוים בגבולות יכול לקדם את התהליך והיחסים הטיפוליים. גישה נוקשה שלא מאפשרת כלל גמישות מתוך פחד להפר סטנדרטים מקצועיים או פחד להזיק למטופל, עלולה למעשה להיות בעלת סיכוי גבוה יותר לגרום לו נזק. אין בנמצא כללים אחידים לכל בנוגע לגבולות שיתאימו לצרכים הייחודיים של כל מטופל ומטופל. הימנעות מדיון בגבולות שמונעת מהפחד להפר אותם יוצרת סביבה טיפולית סטרילית. למשל, הימנעות מוחלטת ממגע, מהארכת משך הטיפול או מחשיפת פרטים אישיים יכולה לפגוע ביעילות הטיפול ואף להסב נזק ליחסים הטיפוליים ולמטופל עצמו. לכן האבחנה בין חציית גבולות והפרתם היא מאתגרת. מספר גורמים יכולים לסייע למטפל לדעת מתי להגמיש את הגבולות. ראשית, יש לבחון את הכוונות. יש לראות את מטרות השינוי והאם הן תואמות למטרות הטיפול שהוסכמו בתחילת התהליך. המטפל ימנע ממניעים אישיים או ממענה לצרכים האישיים של המטפל. לדוגמה, חשיפת פרטים אישיים אודות המטפל צריכה לבוא מתוך כוונה לסייע למטופל לאור מטרות הטיפול. שינוי גבולות מותאם הוא כזה המתקבל בעין יפה על ידי המטופל. אמנם לא ניתן לצפות מהמטפל לבקש את רשות המטופל לשנות את הגבולות, ולעיתים רצון המטופל הוא מרומז, כשיש ספק או כשהפוטנציאל לנזק למטופל גדול, יש לדון על כך עם המטופל טרם חציית הגבולות. לדוגמה, המטפל לא צריך לבקש את רשות המטופל ללחוץ את ידו כשהאחרון מושיט את ידו ללחיצת יד, אך במקרה בו מטפל רוצה להניח ידו על המטופל כדי לנחם אותו או לעודד אותו, גם אם הוא מונחה ברצון טוב, הוא יכול להדחות על ידי מטופל שנפגע מינית או שאינו מרגיש קרוב דיו למטפל. שינוי בגבולות אסור שיהיו מזיקים, נצלניים, או שלא יעמדו בסטנדרטים מקצועיים. לצורך כך המטפל צריך לשקול בכובד ראש את הצרכים הייחודים של כל מטופל, את ההיסטוריה האישית והטיפולית שלו, בידיעה שכל מטופל יכול להגיב בצורה שונה לפעולה או מחווה של המטפל. אפילו כאשר פועל המטפל במחשבה תחילה והתחשבות במאפיינים ובנסיבות של המטופל, יש חשיבות להערכה מחדש של ההשפעה של מעשי המטפל. לשם כך המטפל צריך לפעול על פי כללי האתיקה וההתנהגות, הקווים המנחים והחוקים והתקנות הנהוגים במקום. כשיש ספק יבחן המטפל את הדברים בהדרכת עמיתים בעלי ניסיון או בוועדות אתיקה. כללי האתיקה של המטפלים מסייעים כדי להחליט אם שינוי מסוים בגבולות הוא מקובל או מסייע למטופל. כללים אלו מנחים את המטפלים להימנע מנזק למטופל ומניצולו ומהם ניתן לגזור את הגבולות הרצויים לטיפול: הימנעות מגרימת נזק וניצול. אחריות כלפי המטופל. פעולה מתוך הסכמה מדעת של המטופל. יושר לב ועמידה בהתחייבות כלפי המטופל. התנהגות הוגנת ושוויונית. כבוד לזכויותיהם של אחרים על ייחודם. כללי אתיקה אלו נועדו להנחות את המטפלים בקבלת החלטות. במהותם הם אינם מספקים הנחיות ברורות שיסייעו לכל מצב ודילמה, אלא קווים מנחים אליהם יש לשאוף. לכן, עקרונות אלו צריכים להיות בבסיס קביעת הגבולות הטיפוליים. ביטוי מרכזי של גבולות הטיפול הוא המערך הטיפולי או הסטינג שתפקידו לשרת את התהליך הטיפולי. המערך הטיפולי מחזיק את הטיפול ומאפשר הכלה. כמו כן, הוא מגדיר את תפקידי המטפל והמטופל. המערך הטיפולי כולל הגדרות למרכיבים הבאים: מרכיבים פיזיים מרכיבים חוזיים- החוזה הטיפולי: הסדרי זמן - תכיפות המפגשים, משך כל מפגש, התנהלות במועדים מיוחדים הסדרי תשלום - תעריף, אופן התשלום, כללי תשלום על פגישות מוחמצות כלל יסוד - עקרון טיפולי מנחה המושפע מהגישה הטיפולית סודיות סגנון המטפל בגישות הקלאסיות קיימת הקפדה נוקשה על כללי המערך שנקבעים על ידי המטפל. בגישות עכשוויות קיימת גמישות מתוך תפיסה שיש להתאים את הגבולות הטיפוליים לצורכי המטופל. קביעת הגבולות נעשית תוך דיון משותף של המטפל והמטופל כאשר לעצם קיומו של הדיון יש משמעות בהבנת צרכיו של המטופל ואבחנה בין צרכים למשאלות. חוזה טיפולי חשיפה עצמית הצבת גבולות גבולות אישיים The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretical and Risk-Management Dimensions, Thomas G. Gutheil & Glen 0. Gabbard סטיבן מיטשל (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה, תולעת ספרים. אורן אסמן, גבולות בטיפול הנפשי: בין קליניקה, אתיקה ומשפט, הסמינר לביואתיקה ולמשפט, המרכז לביואתיקה ולמשפט, 6.12.2022 עתליה, למי נועד הצלצול, למורה או לתלמידים?, סקירת הרצאתה של ד"ר גבי מן: "קירות גמישים - ה-setting כקונטקסט מרפא", אתר פסיכולוגיה עברית, 20 בינואר 2010. יעל לי, על גבולות בטיפול, אתר פעימה בשביל מי זה טוב? אתיקה וערכים בטיפול, באתר "על הספה" Jeffrey E. Barnett, Psychotherapist self-disclosure: Ethical and clinical considerations. Psychotherapy, Vol 48(4), Dec 2011, 315-321. doi: 10.1037/a0026056 Special Section: Self-Disclosure. Thomas G. Gutheil & Glen 0. Gabbard (1993). The concept of boundaries in clinical practice: Theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150, 188-196.