טיפול רציונלי-אמוטיבי

טיפול רציונלי-אמוטיבי (Rational Emotive Behavior Therapy, REBT) הוא שיטת טיפול קוגניטיבית-התנהגותית (CBT) שפותחה בשנות ה-50 על יד ד"ר אלברט אליס, פסיכולוג ופסיכותרפיסט יהודי אמריקאי. שיטת טיפול זו מתמקדת בקשר בין המערך החשיבתי ובין התגובות הרגשיות והתנהגויות הנלוות לו. הבסיס לטיפול רציונלי-אמוטיבי מושתת על ההנחה שבפעילות הגומלין בין אירוע למחשבות ולתוצאות, לא האירוע גורם לתגובה רגשית או התנהגותית בנקודה מסוימת, אלא המחשבות על האירוע הן שתיקבענה את התוצאות. מטרת הטיפול, על פי מודל זה, היא לזהות, להעריך ולשנות מערך חשיבתי א-רציונלי דומיננטי למערך חשיבתי רציונלי באמצעות טכניקות קוגניטיביות, אמוטיביות והתנהגותיות. טיפול רציונלי-אמוטיבי נקרא במקור טיפול רציונלי (rational therapy). הרחבתו לטיפול רציונלי-אמוטיבי נעשתה לראשונה בשנת 1959 ובהמשך בשנת 1992 על ידי ד"ר אלברט אליס, אשר המשיך לפתח את השיטה עד למותו בשנת 2007. גישת טיפול זו היא אחת הראשונות על פי המודל קוגניטיבי-התנהגותי ונוסדה כעשור לפני שאהרון בק ייסד את התרפיה התנהגותית. הגישה מושפעות מפילוסופיה עתיקה, האסכולה הסטואית אשר גרסה שהאדם אינו נפגע מדברים חיצוניים שקורים לו אלא מתפיסותיו, גישותיו ומחשבותיו אודות האירוע. אחד ההוגים הבולטים על פי תפיסה זו היה אפיקטטוס, פילוסוף יווני מהמאה הראשונה לספירה שכתב: "אנשים נפגעים לא מעצם הדברים שקורים אלא מתפיסות אשר הם מייחסים להם". כמה מאות שנים אחריו, ויליאם שייקספיר שכתב מחשבה זו במחזה המלט:" אין דבר טוב או רע אלא המחשבה עושה אותם כאלה". אלברט אליס פיתח מודל :ABCDE A – activating event, אירוע B - beliefs, מחשבות C - consequence, תוצאה D - disputation, הפרכה E - new effect, תוצאה חדשה בגרסתו העברית אמ"ת: אירוע, מחשבה, תוצאה. המודל מדגיש שהתנסות רגשית והתנהגותית של אנשים בנקודה (C (consequence איננה נקבעת על ידי אירועים בחייהם בנקודת (A (activating event, אלא על ידי הערכתם את האירועים הללו בנקודת (B (belief. קיים אם כן קשר B-C (מחשבה-תוצאה) ולא A-C (אירוע-תוצאה). ההתערבות הטיפולית, לאחר זיהוי המערך החשיבתי של המטופל, מתמקדת בהפרכה ובאיתגור (D (disputation, של אמיתות המחשבות האי-רציונליות ושינויין למחשבות רציונליות תוך שימוש בטכניקות שונות. שינוי זה יתבטא בתוצאה רגשית חדשה = (E (new effect. המונח אי- רציונלי (דיספונקציונלי) מציין את המחשבות המונעות מהאדם לממש את מטרותיו, מעכבות הזדמנויות למיצוי וסיפוק רב יותר של החיים ופוגמות בתפקודו היעיל של האדם. מחשבות אי-רציונליות מאופיינות על ידי תפיסת עולם של תובענות (demandingness), הכרחיות ודרשנות לגבי השגת מטרות בחיים או לגבי מערכות יחסים. תהליך חשיבה דומיננטי, אי-רציונלי, מאופיין על ידי נטייה לבסס את הסקת המסקנות והערכת האירוע על יסוד של הנחות מוטעות. לפיכך, התוצאות הרגשיות וההתנהגותיות, המופקות מתהליך זה, תהיינה מוגזמות בכיוון של יתר או חסר תגובה – דיכאון, חרדה, כעס יתר או אדישות. לעומתן, מחשבות רציונליות (פונקציונליות) מבוססות על הערכה מציאותית של אירועים בחייו של האדם, מאפשרות לו להשיג מטרות ואינן פוגמות בתפקודו. לתהליך חשיבתי רציונלי תהיינה תוצאות רגשיות והתנהגותיות שונות מאלו של תהליך חשיבתי אי-רציונלי. קליטת האירוע, עיבודו, הסקת המסקנות והערכתן תהיה שונה, שכן הפילוסופיה העומדת בבסיס המערך החשיבתי שונה. מחשבות רציונליות מציינות את הבחירה החשיבתית שיש לאנשים, ומבטאות תפיסת עולם של העדפה, רצייה, משאלה ותקווה להשגת מטרות בחיים. תהליך חשיבה דומיננטי רציונלי מאופיין בכך שהוא מבוסס על הערכה מציאותית יותר של האירועים. לכן, התגובות הרגשיות השליליות (עצב, חשש, דאגה, כעס) והתגובות ההתנהגותיות, הנלוות אליהן, תואמות את המציאות ואינן משתקות את התפקוד, אלא מאפשרות פתרון בעיות והשגת מטרות. על פי המודל הרציונלי-אמוטיבי, הפרעה ומצוקה רגשית היא בבסיסה פרה-דיספוזיציה גנטית של האנשים לבצע הערכות תובעניות ומוחלטות של מאורעות בחייהם. לצד החשיבה הרציונלית ("אני רוצה", "אני מעדיף"), שיש לכולנו, נמצאת חשיבה אי-רציונלית, מוטעית, המנוסחת במילים "חייב", "מוכרח", "צריך" ומציינת תפיסת עולם של תובענות. מחשבות אי- רציונליות בדרך כלל מכוונות כלפי עצמנו, כלפי האחרים, וכלפי העולם או הנסיבות שבהן מתרחשים האירועים. שלוש קטגוריות אלו דומות במידת מה לסכימה קוגניטיבית המוצעת על ידי בק, הכוללת את עצמו, הסביבה והעתיד. תפיסת עולם זו מבטאת דרישות לא פרגמטיות ומוחלטות של האדם מעצמו, מאחרים ומהעולם. קיימות שלוש קבוצות בתפיסת העולם של תובענות: נוראיות (awfulizing); סף תסכול נמוך (frustration tolerance); הפחתת ההערכה העצמית (self damnation). טעויות חשיבתיות (מחשבות אי רציונליות) רבות נובעות מהתובענות, והשכיחות ביניהן: מחשבות של הכל או לא כלום, גיבוי שלילי, קריאת מחשבות, הקטנת ההערכה העצמית וביטול חיובי. מחשבה אי-רציונלית היא בדרך כלל מחשבה שאיננה נכונה. היא קשורה להנחת יסוד מוטעית או מובילה למסקנות לא מדויקות, אין לה עדות אמפירית במציאות. כמו כן, מדובר במחשבה בעלת אופי של פקודה או ציווי, מחשבה כזו משקפת תפיסת עולם מוחלטת ולא הסתברותית. כתוצאה מכך, מחשבות אלו מביאות לתגובות רגשיות מוגזמות ומעוותות ואינן מסייעות בפתרון בעיות ובהשגת מטרות. לעומתן, מחשבה רציונלית היא נכונה, עקבית ביחס למציאות, הן במידה והן בסוג וניתן להביא עדות תומכת באמיתותה ובכוונותה. הן אינן מוחלטות ומפיקות תגובות רגשיות שליליות מתונות אשר לא פוגעות בתפקוד האדם. לבסוף, ניתן לומר שמחשבות אלו מאפשרות לקחת סיכונים לשם השגת מטרות בחיים בדרך מפחידה פחות. טיפול רציונלי-אמוטיבי הוא תהליך חינוכי בו המטפל באופן פעיל וישיר מלמד את המטופל כיצד לזהות מחשבות א-רציונליות שבבסיסן הן נוקשות, לא מציאותיות, לא הגיוניות ומוחלטות, תוך ניסיון להפריך אותן ולהחליפן למחשבות יותר רציונליות ומועילות. אחת המטרות המרכזיות של הטיפול הרציונלי-אמוטיבי היא להראות למטופל שככל שאירוע המתרחש בחייו יהיה לא נעים, עדיין בידיו הבחירה האם להרגיש פאניקה, דיכאון, שנאה ורחמים עצמיים או רגשות מתונות יותר כגון תסכול, אכזבה ורוגז. על ידי אימוץ פילוסופיה רציונלית יותר לגבי עצמם, אחרים והעולם, אנשים עשויים להתנהג ולהרגיש בדרכים מסתגלות יותר. במצבים מעוררי לחץ קיימת נטייה לחשיבה א-רציונלית, שתוצאותיה הרגשיות קיצוניות כמו למשל תגובת חרדה הבאה בעקבות מחשבה. מטרת הטיפול היא לשנות את המחשבה האי-רציונלית לרציונלית כך שהתגובה הרגשית השלילית הנלוות אליה תהיה דאגה ולא חרדה. בדרך זו, התוצאות הרגשיות השליליות לא יהיו מציפות או משתקות. מטרה נוספת היא ללמד את המטופל להבחין בין מצב לחץ (אירוע שאין עליו שליטה) לבין תגובת לחץ (מחשבה) שעליה יש שליטה. המטפל מלמד את המטופל לערער על המערך החשיבתי האי-רציונלי ומעודד אותו לאמץ פילוסופיית חיים רציונלית המאפשרת הערכה מציאותית יותר של אירועים בחיי אנשים, שאינם פוגמת בתפקודם. טיפול רציונלי-אמוטיבי הוא טיפול ישיר וקצר מועד, המתמקד ב"כאן ועכשיו". המטופל הוא שותף פעיל בתהליך השינוי, מעורבותו הפעילה של המטופל במסגרת הטיפולית ומחוץ לה, מופעלת בעזרת שיעורי בית, הניתנים על ידי המטפל ומהווים חלק מתהליך השינוי. הברית הטיפולית היא בעלת צביון שונה מהמקובל בשיטות טיפול אחרות, כולל השיטה הקוגניטיבית. בטיפול רציונלי-אמוטיבי מכוון המטפל את המטופל לזהות את המקור הפילוסופי של בעיותיו הפסיכולוגיות ומראה לו כיצד לערער ולשנות את הערכותיו האי-רציונליות והתובעניות. יתרה מזאת, זוהי גישה טיפולית פסיכו-חינוכית, שבה למטפל יש תפיסת עולם של מחנך. המטפל רואה במטופל שותף פעיל, הלומד את עקרונות התאוריה ומיישמם בעזרת טכניקות שונות, קוגניטיביות, אמוטיביות והתנהגותיות. כמו כן, המטפל מסייע למטופל שלו להיות המטפל של עצמו, ומכין אותו לקראת נטילת אחריות על מחשבותיו, רגשותיו והתנהגויותיו לאחר שהחלק הפורמלי של הטיפול מסתיים. טיפול רציונלי-אמוטיבי מדגיש את ההבחנה בין self acceptance - קבלה ללא סייג של האדם כאדם - לבין מעשיו והתנהגותו, שיכולים להיות שליליים, פוגעים בעצמו או אחרים או חיוביים. עיקרון טיפולי נוסף מתייחס לשאיפתו של המטפל לכנות טיפולית, בעיקר בשל הערך הטיפולי-חינוכי של חשיפה עצמית מעין זו. כן, שכיח השימוש בהומור, בצורה נאותה, שכן, הפרעה רגשית נובעת בחלקה מהעובדה שמטופלים מתייחסים לעצמם, לבעיותיהם ולחיים עצמם ברצינות רבה. ההומור מכוון כלפי מחשבות, התנהגויות או רגשות שפוגעים באדם ולא כהומור המלגלג עליו. ביטויי האמפתיה של המטפל בטיפול רציונלי-אמוטיבי מכוונים הן לרגשות המטופל והן למחשבותיו. אליס מבחין בין "להרגיש טוב יותר" ובין "לפעול טוב יותר". הרגשה טובה כתגובה לאמפתיה, לחמימות וליחס חיובי ללא סייג מצד המטפל גורמת לחיזוק תפיסת עולם אי-רציונלית סביב התובענות לאהבה ולהערכה, ואינה מביאה בהכרח לשינוי פילוסופי, המאפשר שינוי בבחינת הבעיה ובפתרונה. סכנה נוספת באמפתיה ללא סייג קשורה בחיזוק הלא רצוי של סף התסכול הנמוך של המטופל, שכן באופן כזה הוא מקבל לגיטימציה להתלונן, במקום לחזור ולקחת אחריות על חייו, על בעיותיו ועל פתרונן. שיטת הערכה בטיפול רציונלי-אמוטיבי היא לקיים מספר שיחות טיפוליות, שבהן המטופל מתחיל להתמקד בשינוי מחשבותיו על בעיותיו, תוך כדי כך שהמטפל מלמד את עיקרי השיטה, הן הפילוסופיים והן היישומיים, ומערב את המטופל בטיפול באמצעות שיעורי בית. הצעדים הננקטים על ידי המטפל כדי לערב את המטופל, משמשים גם להערכת ההנעה של המטופל, נקודות התורפה שלו, קשייו והתנגדויותיו (הבריאות והלא בריאות) לשינוי. הטיפול הרציונלי-אמוטיבי הוא טיפול קוגניטיבי, אמוטיבי והתנהגותי, לכן ההערכה תכלול לא רק את המחשבות האי-רציונליות, אלא גם תגובות רגשיות לא מתאימות ואת התנהגויות הנלוות אליהן. חלק מהטכניקות הטיפוליות בטיפול רציונלי-אמוטיבי כוללת טכניקות מקובלות בגישות קוגניטיביות אחרות. עם זאת, כמה מהן ייחודיות לגישה טיפולית זו וקשורות למטרה הטיפולית של שינוי יסודי ופילוסופי בדפוס חשיבתי בשני תחומים עיקריים: הפרעה הקשורה ל"אני" (ego anxiety) והפרעה הקשורה לסף תסכול נמוך ( discomfort anxiety). מכאן נגזרות טכניקות שנועדו לעזור למטופלים לממש מטרות ולחיות את חייהם בצורה היעילה ביותר, תוך קבלה של יתרונותיהם ומגבלותיהם ופיתוח סובלנות לנסיבות חיים, שאינן ברות שינוי. טכניקות קוגניטיביות- השכיחה ביותר היא אתגור מחשבות אי-רציונליות (Disputing of irrational beliefs). דרידן מפרש שלוש אסטרטגיות של אתגור: אסטרטגיה הממוקדת באי-ההיגיון של המחשבה - המטפל רוצה לעזור למטופל להבין מדוע מחשבה אי-רציונלית, מלבד היותה דיספונקציונלית, גם איננה לוגית; מיקוד באמפיריות - המטפל מראה למטופל שהתובענות ונגזרותיה הן תמיד דרישות שאינן עומדות במבחן המציאות; אסטרטגיה הממוקדת בכדאיות (pragmatism) של התובענות - המטפל מראה למטופל שהתוצאות המעשיות של מחשבה עקשנית, אי-רציונלית הן אומללות ולא מקדמות. טכניקה של הפרכה ואיתגור משמשות את המטפל הן במהלך הטיפול והן בשיעורי הבית שהם נושא בעל חשיבות רבה. ליישומה כשיעורי בית מתווספים מרכיבים נוספים כגון שימוש בשאלונים, רשימות של בעד ונגד, הקשבה לקלטות. טכניקה נוספת היא שימוש בדמיון מודרך שבו מושם דגש על שינוי תגובה רגשית ושלילית לא נאותה לתגובה רגשית ושלילית נאותה, תוך כדי כך שהמטופל מדמיין את האירוע השלילי. השימוש בדמיון מודרך מאפשר למטפל להוביל את המטופל להבנה שתגובה רגשית ניתנת לשינוי וכן שלמטופל יש שליטה על תגובתו, גם אם אין בידו שליטה על האירוע. טכניקות אמוטיביות- בטיפול רציונלי-אמוטיבי נעשה שימוש בטכניקות אמוטיביות, שמטרתן לעזור למטופל לערער את מחשבותיו האי-רציונליות. שירים הומוריסטיים נועדו ללמד את המטופל "לקחת את החיים" ברצינות פחותה מזו שהוא רגיל. תרגילי "תקיפת בושה" בהם המטופל מתבקש לבחור לבצע פעולה כלשהי ברבים, אשר להערכתו, אם יעשה אותה היא תבייש אותו. מטרתו של תרגיל זה היא לעזור למטופל לקבל את עצמו וכן לעמוד במצב של אי נוחות שממנו נמנע המטופל עד כה. טכניקות התנהגותיות- שיעורי בית יכללו משימות שבהן על המטופל לתרגל לקיחת סיכונים בתחומים שאותם רוצים לשנות, כאשר המטפל מתאימם למטופל, ליכולת שלו, למידת ההנעה שלו, למעורבותו ולאמונתו בשינוי שיחול בעקבות ביצוע המטלות. טכניקות נוספות כוללות תצפיות ורישום ואימון במיומנויות, המשולבות בטכניקות של אתגור. טיפול רציונלי- אמוטיבי זכה לביקורות רבות במשך השנים. רבים טענו שמדובר בטיפול נוקשה, נוסחתי הנכשל לתת מענה לבעיות בסיסיות ועמוקות. תאורטיקנים בתחום מפריכים ביקורת זו בטענה שמדובר בגישה פילוסופית והומניסטית עמוקה המגייסת את הפרט לעבודה מתוך נקודת ראותו. נטען גם שהגישה הטיפולית משתמשת במתודולוגיה אינטגרטיבית הקושרת בין החלק הקוגניטיבי, רגשי-התנסותי והתנהגותי. אחרים הטילו ספק בתפיסה הרציונלית מתוך טענה שנימוק והיגיון הם מאפיינים סובייקטיביים ולא ניתן להגדירם באופן אובייקטיבי. גם כאן, תאורטיקנים מהתחום דחו ביקורת זו בטענה שטיפול רציונלי-אמוטיבי מעלה התנגדויות לבחירות אי-רציונליות של המטופל ולמסקנותיו תוך השערת עבודה המתאמצת להראות את חוסר ההיגיון בתחומים פרקטיים, תפקודיים וחברתיים. ב-1998 נשאל אלברט אליס לגבי הביקורת המרכזית סביב טיפול רציונלי-אמוטיבי בעניין היותה רציונלית מידי ופחות מידי מתעסקת ברגשות. אליס דחה טענה זו באומרו שבניגוד לטענה, הטיפול מדגיש שחשיבה, רגשות והתנהגות משולבים וקשורים אחד בשני ולכן כוללים מספר גדול של מתודות רגשיות והתנהגותיות בנוסף לאלו הקוגניטיביות. אליס, בנסיבות שונות, הדגיש את הקושי ומורכבות של כלי מדידה סביב יעילותם של התערבויות פסיכותרפויתיות בשל העובדה שמרבית המחקרים נוטים למדוד האם מטופלים מרגישים יותר טוב לאחר הטיפול במקום לבדוק את התרחשות ההטבה ושמירתה לאורך זמן. ביקורת נוספת של אליס הייתה סביב מחקרים שהתמקדו באופן מוגבל סביב היבטים קוגניטיביים בניגוד לתפיסת השילוב בין החלקים הקוגניטיביים, אמוטיביים והתנהגותיים. בנוסף, אליס ואחרים טענו שתאוריית הטיפול הרציונלי-האמוטיבי לא הובנה נכון כן במחקר וכן בכללי ומכאן הביקורות עליה. טיפול רציונלי-אמוטיבי התפתח במהלך השנים סביב מונחים תאורטיים וגם סביב פרקטיקה ומתודולוגיה. לטיפול בסיס מחקרי מוצק אשר תומך ביעילותו הפסיכותרפויתית והתאורטית. ממצאים אמפיריים ממחקרים כמותיים הוכיחו שטיפול רציונלי-אמוטיבי הוא יעיל בטיפול בסוגים שונים של פסיכופתולוגיה, נסיבות ובעיות חיים. מלקינסון, ר.,(1993). טיפול רציונלי-אמוטיבי: תאוריה ויישום. שיחות, 9 (3), 165-174. Ellis, A.& Dryden W., (1987). The Practice of Rational Emotive Therapy. New York, Springer Ellis, A.(1994). Reason and Emotion in Psychotherapy: Comprehensive Method of Training Human Disturbances: Revised* and Updated. New York, NY: Citadel Press. Ellis, A. (1979). The practice of rational emotive therapy. In: A. Ellis & J.M. Whitley (Eds.). Theoretical Fundation of RET. pp.61-100. Monterey, CA, Bodes Cole. Ellis, A. (1991). The revised ABC's of rational emotive therapy. Journal of Rational Emotive & Cognitive Behavior Therapy, 9 (3), 139-172. Ellis, A. (2003). Early theories and practices of rational emotive behavior theory and how they have been augmented and revised during the last three decades. Journal of Rational