כאב אונקולוגי

כאב אונקולוגי (באנגלית: Cancer Pain) הוא כאב הנובע כתוצאה מתהליכים סרטניים בגוף האדם או מטיפולים והליכים הקשורים לסרטן. הכאב יכול לנבוע ממקורות שונים, כמו העור, העצבים, חוסר איזון הורמונלי או תגובה חיסונית. בדרך כלל נובע הכאב הכרוני מהמחלה עצמה. הן הקרנות והן כימותרפיה עשויים להפחית את הכאב לטווח הארוך.  סוג הכאב ואופיו תלויים בעיקר במיקומו של הסרטן ובשלב המחלה. בכל זמן נתון, בערך כמחצית מהחולים במחלות ממאירות סובלים כאב, ושני שלישים מאלה החולים בסרטן בשלב מתקדם חווים כאב בעצמה כזו שהוא מפריע לשנתם, מצב הרוח, יחסים חברתיים ופעולות היומיום. עם ניהול נכון של הכאב, ניתן להפחית ואף לצמצם לחלוטין כאב אונקולוגי ב-80%–90% מהמקרים, אולם רק אחד משני חולים בעולם המפותח מקבלים טיפול אופטימלי בכאב. ברחבי העולם, כמעט 80% מהחולים בסרטן מקבלים טיפול לא מספק או היעדר טיפול מוחלט במשככי כאבים. הנחיות לניהול כאב (אנ') אונקולוגי פורסמו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) וארגונים אחרים. כאב עשוי להיות אקוטי (קצר מועד) או כרוני (ארוך מועד). כאב כרוני יכול להיות רציף, עם עליות פתאומיות חדות בעוצמת הכאב. או לחלופין, ייתכנו משכי זמן ללא כאבים, וביניהם תקופות של כאב. גם במקרים של כאב המטופל בתרופות לטווח-ארוך, ייתכנו התלקחויות כאב חדות הנקראות כאב מתפרץ. התלקחויות כאלה יטופלו במשככי כאבים לטווח קצר. רובם המכריע של הסובלים מכאב כרוני סובלים כתוצאה מכך מקשיים בזיכרון וריכוז. בדיקה פסיכולוגית מצאה בעיות הקשורות לזיכרון, תשומת לב, יכולת מילולית, גמישות מנטלית ומהירות המחשבה. כאב קשור גם לעלייה ברמות של דיכאון, חרדה, פחד וכעס. כאב מתמשך גורם לירידה בתפקוד החולים ומפחית את איכות החיים הכללית. בנוסף, הוא גורם לתחושת ייאוש עבור החולים והמטפלים בהם. תחושת אי-הנוחות הנובעת מהכאב נבדלת מהעוצמה שלו. למשל, על ידי ניתוח מוח וסוגים שונים של טיפולים ותרופות, או על ידי היפנוזה או אפקט פלצבו ניתן להפחית או למנוע את תחושת אי-הנוחות, זאת מבלי להשפיע על עוצמתו. לעיתים, כאב הנובע מחלק אחד של הגוף יורגש בחלק אחר שלו. כאב כזה מכונה "כאב מוקרן". כאב אונקולוגי יכול להיות כתוצאה מגירוי מכני או כימי (כמו דלקת), ויכול גם להיגרם מנזק לעצבים, ובמקרה זה נקרא כאב נוירופתי. כאב כזה שכיח בקרב 20%–40% מחולי הסרטן, והוא מלווה לעיתים קרובות בתחושת נמלול. המדד הטוב ביותר לעוצמת החולה הוא תיאורו על ידי החולה. בדרך כלל יתבקש החולה להעריך את עוצמת הכאב בסולם של 0–10, כשאפס הוא היעדר כאב בכלל ועשר הוא הכאב הגרוע ביותר שאי-פעם חש. כ-75 אחוזים של סרטן הכאב נגרמים כתוצאה מתהליכים הקשורים במחלה עצמה; השאר קשורים לפרוצדורות אבחוניות וטיפוליות. כאבים הקשורים לגידול מתרחשים כתוצאה מלחץ על הרקמות או חדירה אליהן. תהליכים אלו גורמים לזיהום או דלקת המשחררים כימיקלים הגורמים לתחושת הכאב. גרורות לעצמות הן הסיבה הנפוצה לכאב אונקולוגי. כאב זה מתואר כתחושת רגישות וכאב מתמיד ברקע לצד מקרים של החמרות ספונטניות או החמרה בכאב הקשורה בתזוזה. לעיתים קרובות מתואר כאב זה כחמור. שברי צלעות נפוצים במקרים של סרטן השד, הפרוסטטה וסרטנים אחרים שגרורות צלעיות נפוצות בהם. מערכת כלי הדם יכולה אף היא להיפגע מגידולים מוצקים. בין 15%–25% מהמקרים של פקקת ורידים נגרמים כתוצאה מסרטן (לעיתים קרובות בעקבות דחיסת הוריד על ידי גידול). לעיתים זהו הסמן הראשון לקיומו של סרטן. מצב זה עלול לגרום לכאב ונפיחות ברגליים, בייחוד בשריר התאומים ולעיתים רחוקות בזרועות. הוריד הנבוב העליון עלול להימחץ על ידי הגידול, מה שיכול לגרום לתסמונת הוריד נבוב עליון, שכאב בקיר החזה הוא מבין תסמיניה. גידולים או גרורות באזור מערכת העצבים (כמו המוח, חוט השדרה, עצבים, גנגליונים או הפלקסוס) יכולים לגרום לכאב ותסמינים רבים ושונים אחרים. אף על פי שרקמת המוח אינה מכילה קולטני כאב, גידולים במוח יכולים לגרום לכאב על ידי לחיצה על כלי דם או קרומים העוטפים את המוח, או בעקיפין, על ידי הצטברות נוזלים ויצירת בצקת הדוחקת רקמות רגישות לכאב. כאב של סרטן מאיברים בחלל הבטן, כמו הלבלב או הכבד, הוא דיפוזי (מפוזר) וקשה לאיתור, ולעיתים קרובות הוא מקרין לאתרים שטחיים יותר ורחוקים יותר בגוף. פלישתה של רקמה רכה לתוך האיבר גורמת לכאב על ידי תהליך דלקתי או גירוי מכני של חיישני כאב, או כתוצאה של הרס של איברים כמו רצועות, גידים ושרירי שלד. כאב הנובע מגידול באזור האגן משתנה בהתאם לרקמות שנפגעו. הוא יכול להתמקד באתר הסרטן הראשוני, אך לעיתים קרובות הוא מקרין לחלק העליון של הירך, לחלק התחתון של הגב, לאיברי המין החיצוניים או לחיץ הנקבים. הליכים אבחנתיים כמו ניקור מותני, פרצנטזיס או ניקור פלאורלי עלולים לגרום לכאב רב. טיפולים אונקולוגיים העלולים לגרום לכאב כוללים: אימונותרפיה - עלולה לגרום לכאב שרירים או מפרקים. הקרנות - עלולות לגרום לתגובות שונות בעור, דלקת מעיים, פיברוזיס, אשר יכול לגרום תגובות בעור, נמק בעצם, נוירופתיה פריפרית. כימותרפיה - עלולה לגרום לנוירופתיה היקפית על-רקע טיפול כימותרפי (CIPN), מוקוזיטיס (פגיעה ברירית הפה והלוע), כאבי פרקים, כאבי שרירים, כאבי בטן כתוצאה משלשול או עצירות. טיפול הורמונלי - עלול לגרום לפעמים לכאב מתפרץ.  טיפולים ממוקדים- כמו הרצפטין וריטוקסימאב. עלולים לגרם לכאבי שרירים, מפרקים או כאבים בחזה. מעכבי אנגיוגנזה - כמו אווסטין. ידוע כי לעיתים הוא גורם לכאבי עצמות; ניתוח - עלול לגרום לכאבים פוסט-ניתוחיים שונים. שינויים כימיים הקשורים לזיהום בגידול עצמו או ברקמה הסובבת אותו עלולים לגרום להסלמה מהירה בכאב. עם זאת, בדרך כלל נוטים להתעלם מהאפשרות של כאב ממקור זיהומי. מחקר אחד מצא כי זיהום היווה גורם לכאב ב-4% מבין 300 חולי סרטן שהשתתפו במחקר. דו"ח נוסף דיווח על שבעה חולים שהיו מטופלים היטב בתחום הכאב, ושחלה אצלם החמרה משמעותית בכאב במשך מספר ימים. טיפול אנטיביוטי גרם להקלה בכאב בכל החולים תוך שלושה ימים. מטרתו של הטיפול בכאב אונקולוגי הוא להקל על הכאב עם מינימום תופעות לוואי, ולאפשר למטופל איכות חיים ורמת תפקוד טובה, ומוות חסר כאבים ככל האפשר. אף כי ברוב המוחלט של המקרים ניתן לטפל ולצמצם את הכאב, מטופלים רבים אינם מנוהלים נכון בהיבט זה. סרטן היא מחלה דינמית, ובניהול הכאב יש להתחשב בעובדה זו. במהלך המחלה וככל שהיא מתקדמת ידרשו סוגים שונים של טיפול, ולעיתים השינוי בסוג ורמת הכאב הוא מהיר מאוד, ולפיכך נדרשת מודעות וגמישות בהתאם. במהלך ניהול הכאב יש להסביר בבירור את סיבת הכאב וכן אפשרויות הטיפול השונות, ולהציע אלטרנטיבות טיפול שונות לצד הטיפול התרופתי, כמו התערבויות ניתוחיות להפחתת הכאב. הגישה ההוליסטית תכלול תחומי נפש, חברה ורוח כרכיבי מפתח לניהול יעיל של הכאב. במקרה של כישלון בניהול הכאב יישלח המטופל למומחה בטיפול פליאטיבי, מרפאת כאב או מומחה לטיפול בכאב. על פי ההערכות, אחד משישה חולי סרטן סובל מדיכאון ואחד מארבעה חולי סרטן סובל מהפרעות מצב רוח במהלך קבלת טיפולים. במחקר שנערך בקשר בין כאב לדיכאון נמצא כי לשיפור בתחושת הדיכאון אותה חווה המטופל יש השפעה על הקלת כאב. לפיכך, ניהול יעיל של דיכאון בקרב חולי סרטן עשוי להיות כלי חשוב בניהול מיטבי של הכאב. עובדה זו מדגישה את החשיבות בניטור והטיפול בתסמינים דיכאוניים בחולים בסרטן. נוסף לכך, אבחון הסרטן, הטיפולים שמקבל המטופל והאשפוזים הממושכים עשויים להביא את המטופל להפרעת דחק פוסט-טראומטית. בין 3% ל-22% עשויים לפתח הפרעת דחק פוסט-טראומתית לאחר אבחנה של סרטן. נמצא כי כאשר ההפרעה הפוסט טראומתית אינה מטופלת הדיווחים על כאב מצד המטופל גבוהים יותר. האופן בו מגיב אדם לכאב יכול להשפיע על עוצמת הכאב, רמת הקושי התפקודי שהוא חווה וכן רמת השפעת הכאב על איכות חייו. אסטרטגיות פסיכולוגיות להתמודדות עם כאב כוללות עזרה מאנשים אחרים, התמדה במשימות למרות הכאב, הסחת דעת, תפילה או טקסים שונים. יש אנשים הנוטים להתמקד בכאב ולהגזים בהשפעתו, כמו גם להעריך את יכולת ההתמודדות שלהם עם הכאב כנמוכה. נטייה זו נקראת "קטסטרופיזציה". מחקרים שנערכו בנושא הראו כי נטייה זו קשורה לרמות גבוהות של כאב ומצוקה נפשית. חולים המקבלים את העובדה כי ניתן לחיות חיים משמעותיים למרות הכאב המתמשך הראו נטייה מופחתת לקטסטרופיזציה ודיכאון. בשני מחקרים נמצא כי חולים שיש להם מטרות ושאיפות כמו גם מוטיבציה להגשימם חוו רמות נמוכות יותר של כאב, עייפות ודיכאון. חולים המבינים את מצבם ובטוחים לגבי אופן הטיפול והיכולת שלהם לשלוט על הסימפטומים, ושיש להם התנהלות טובה מול המטפלים שלהם, מתמודדים עם הכאב בצורה טובה יותר. לפיכך, על המטפלים בחולים אלו להקפיד על תקשורת חיובית ופתוחה בינם לבין המטופלים ולעודד אותם לשקול התערבות פסיכו-סוציאלית. התערבויות פסיכו-סוציאליות מתייחסות לחוויית הכאב והמידה בה הוא משבש את חיי היומיום. המכון האמריקני לרפואה והחברה האמריקאית לכאב תומכים בהכללת מומחה מהתחום הפסיכו-סוציאלי במסגרת ניהול כאב אונקולוגי. התערבויות פסיכו-סוציאליות כוללות חינוך (הנוגע בין השאר לשימוש הנכון בתרופות משככות כאבים וכן תקשורת יעילה עם הצוות הרפואי) וכן אימוץ מיומנויות התמודדות כמו שינוי מחשבות, תחושות והתנהגות דרך פתרון בעיות, הרפיה, הסחת דעת וכן הבניה קוגניטיבית מחודשת. באמצעות כלים אלו ניתן להפחית את המצוקה הפסיכולוגית ולשפר את איכות החיים של חולי הסרטן. כושרו של המטופל להתמודד עם המחלה קשור בקשר הדוק לתמיכה שהוא מקבל ממשפחתו ומהמטפלים הלא פורמליים הסובבים אותו. כאב יכול לשבש באופן חמור יחסים בין אישיים. לפיכך, מעבר לחשיבות של מניעת הכאב עצמו, יש לקחת בחשבון את ההשלכות של ההתמודדות עם הכאב על המערכות החברתיות של המטופל. לכן, על מטופלים לשקול ולהציע לקרוביהם להשתתף בהתערבויות טיפוליות פסיכו-סוציאליות. הקו הראשון של טיפול בכאב כולל תרופות לא אופיואידיות (Non opioid analgesics), ביניהם אקמול, אופטלגין, NSAIDS וכן מעכבי COX-2. אם לא מושגת הקלה על הכאב או שהמחלה מתקדמת יש לעבור לטיפול אגרסיבי יותר באופיאטים קלים כמו קודאין, דקסטרופרופוקסיפן, דיהידרוקודאין או טרמדול, בנוסף לתרופות הלא אופיואידיות. השלב הבא הוא החלפת האופיואידים הקלים באופיואידים חזקים כמו מורפיום, בד בבד עם המשכת הטיפול במשככי הכאב הלא אופיואידים. יש להעלות את מינון האופיואידים עד להשגת שליטה על הכאב או לחלופין עד למינון המקסימלי בו תופעות הלוואי נסבלות. אם הכאב ההתחלתי הוא חמור, ידולגו השלבים הראשונים והטיפול יתחיל מיד באופיואידים חזקים בשילוב של משככי כאבים לא אופיואידים. יש המתנגדים לשלב השני (אופיואידים מתונים), ומצביעים על רעילות גבוהה לצד יעילות נמוכה. לטענתם, יש להחליף אופיואידים אלו במנות גבוהות של אופיואידים חזקים (אולי למעט טרמדול, כיוון שהוצגה יעילות גבוהה בהפגת כאב אונקולוגי, העובדה שהוא יעיל ספציפית בהקלת כאב נוירופתי וכן העובדה כי יש לו נטייה נמוכה יחסית לטשטוש ולדיכוי נשימתי בהשוואה לאופיואידים קונבנציונלים). יותר ממחצית החולים הסובלים מכאב שמקורו בסרטן מתקדם יזדקקו לאופיואידים חזקים. אלו, בשילוב עם משככי כאב לא אופיואידים יכולים לגרום לשיכוך כאבים יעיל ב-70%–90% מהמקרים. סקירה של ארגון קוקרן המעודכנת ל-2016 הסתיימה במסקנה כי מורפיום יעיל במקרים של כאב אונקולוגי. תופעות לוואי של בחילות ועצירות מצדיקים הפסקה של טיפול רק במקרים נדירים מאד. טשטוש ופגיעה קוגניטיבית מתרחשים בדרך כלל עם תחילת הטיפול או עם שינוי משמעותי במינון, אך משתפרים לאחר שבוע או שבועיים של נטילה עקבית. נוגדי הקאה ומשלשלים יומלצו בדרך כלל כדי למתן את תופעות הלוואי הנפוצות. לרוב, תחושת הבחילה חולפת לאחר שבועיים או שלושה של טיפול, אך הטיפול במשלשלים יהיה ממושך. יש לקחת משככי כאבים לא "על פי הצורך" אלא "לפי השעון" (כל 3–6 שעות), כשכל מנה נלקחת טרם פגה השפעת המנה הקודמת והמנות מכילות מינונים גבוהים מספיק כדי להבטיח הקלה רציפה על הכאב. אנשים שלוקחים משככי כאבים בשחרור איטי יזדקקו בדרך כלל להיעזר גם בתרופות המספקות הקלה מידית לכאב מתפרץ, שאינו ניתן לשליטה באמצעות הטיפול הקבוע. שיכוך כאבים דרך הפה הוא הזול ביותר והפשוט ביותר. דרכי נטילה אחרות יהיו סאבלינגואלי (תחת הלשון), פרנטרלי (דרך עירוי, למשל), רקטלי או ספינלי, הכל בהתאם לצורך ולדחיפות. שיקולים שעשויים להילקח בהחלטת אופן מתן התרופה יהיו הפרעות בליעה, ספיגה ירודה של מערכת העיכול (כתוצאה מהקאות, למשל), וכדומה. מחלות כבד וכליה עשויות להשפיע על הפעילות של משככי כאבים. אם מטפלים באנשים החולים במחלות אלו עם אופיאטים במתן דרך הפה, יש לעקוב על צורך אפשרי בהפחתת המינון, הארכת המרווחים בין כל מנה או העברת המטופל לסוגי אופיאטים אחרים או סוגי מתן אחרים. יש לשקול את היתרון של היתרון של NSAIDS אל מול הסיכונים האפשריים של השפעתם במערכת העיכול, בלב, הכבד, כלי הדם והכליות. לא כל סוגי הכאב מגיבים למשככי הכאבים הקלאסיים. במקרים כאלה, יש לשקול שימוש בתרופות שאינן מותוות באופן מסורתי לשיכוך כאבים, כמו סטרואידים או ביספוספונטים, בשילוב יחד עם משככי כאבים אחרים בכל שלב של המחלה. נוגדי דיכאון טריציקליים, תרופות אנטי-אריתמיות ממחלקה I או תרופות אנטי-אפילפטיות הם תרופות הבחירה במקרים של כאב נוירופתי. למעלה מ-90% מהמטופלים טרם מותם השתמשו באדג'וונט למיניהם. אדג'וונטים רבים נושאים סיכון משמעותי לסיבוכים רציניים שונים. אם משככי הכאבים והאדג'וונטים הממולצים לעיל לא הועילו, קיימות אפשרויות נוספות להקלה בכאבים, פולשניות יותר. הקרנות משמשות למקרים בהם נכשל הטיפול התרופתי נכשל בניסיון לשלוט על הכאב הנובע מהגידול, כמו במקרים של גרורות בעצמות (המקרה הנפוץ ביותר), חדירה של רקמות רכות או לחץ על עצבי חישה. מטרת ההקרנות היא להקטין את הגידול נקודתית או להפריע את ייצורם של כימיקלים המיוצרים בגידול וגורמים לכאב. לעיתים קרובות, די במינונים נמוכים כדי לשכך את הכאב לעיתים נעשה שימוש בחומרים רדיואקטיביים במסגרת רפואה גרעינית (רדיופרמקוטיקל, Medicinal Radiocompounds) הממוקדים ספציפית לאזור הגידול לטיפול בכאב ממקור גרורתי. הקלה בכאבים יכולה להתרחש תוך שבוע מתחילת הטיפול, ועשויה להתמשך בין שבועיים עד לארבעה חודשים. חסימה נוירוליטית היא פגיעה מכוונת בעצב הגורם לכאב באמצעות כימיקלים, בתהליך הנקרא נוירוליזיס או באמצעות דרכים ישירות כמו הקפאה או חימום. התערבויות אלו גורמות להרס סיבי העצב ולהפרעה זמנית ביכולת שלו לשדר אותות כאב. בהליכים כאלה השכבה המגנה הדקה סביב סיב העצב, הבזל למינה, נשמרת כך שהיכולת לשחזור תפקוד העצב נשמרת. חיתוך כירורגי קוטע את הבזל למינה, כך שנמנעת האפשרות לשחזר את התפקוד. במקרים כאלה עלול להתפתח נירומה או כאב דיפרנציאלי. זו הסיבה שחסימה נוירוליטית עדיפה על האופציה הכירורגית. ייתכן וינסו להרדים לזמן קצר את האזור הבעייתי טרם החסימה הנוירוליטית, על מנת לבדוק את יעילות חסימת האזור ותופעות לוואי אפשריות העלולות לנבוע מהטיפול. אף כי חסרים מחקרים מבוססים על השלכות ההליך לטווח רחוק, האופציה הזו עשויה להיות חיונית עבור חולים עם סרטן מתקדם וחסר מרפא. חיתוך או הסרה של עצבים (כריתה עצבית) מיועדת עבור חולים עם תוחלת חיים קצרה להם אין טיפול תרופתי מתאים בגלל חוסר יעילות או חוסר סבילות. לאור העובדה שלעיתים קרובות העצבים כוללים סנסורים סיבים הן סנסורים והן מוטוריים, הפרעות תפקוד מוטוריות הן תופעת לוואי נפוצה. היפופיזקטומי הוא הליך בו נהרס של בלוטת יותרת המוח. פרקטיקה זו נוסתה בהצלחה במקרים של כאבים הנובעים בסרטן הערמונית ושד גרורתי. משאבה תוך שדרתית משאבה זו מחדירה אופיואידים כמו מורפין ישירות אל החלל התת-עכבישי הנמצא בין חוט השדרה למעטה המגן עליו, וכך מספקת שיכוך כאבים משופר וצמצום תופעות לוואי מערכתיות. במקרים מסוימים צורה זו של שיכוך כאבים יכולה להקל על כאב בלתי נשלט. גם משככי כאבים לא אופיואידים והרדמה מקומית יכולים להינתן בצורת מתן זו. קטטר אפידורלי לטווח ארוך החלל האפידורלי הוא חלל הנמצא חיצונית לקרום הדורה. אזור זה מלא ברקמת חיבור, שומן וכלי דם, ונחצה על ידי שורשים של עצבי השדרה. קטטר אפידורלי לטווח רחוק מוכנס לחלל זה למשך שלושה עד שישה חודשים, במטרה לספק חומרי הרדמה ומשככי כאבים. בשימוש לטווח ארוך בקטטר מומלץ שהצינור דרכו עוברות התרופות יושחל תחת העור בתהליך הנקרא "מינהור" כדי להפחית את הסיכוי לזיהום באתר היציאה ומשם אל החלל האפידורלי גירוי חשמלי מתמשך של אזורים שונים במוח. פרקטיקה זו הניבה תוצאות מרשימות אצל חלק מהמטופלים, אך יש שונות רבה בין המטופלים ולפיכך יש חשיבות רבה לבחירת המועמד המתאים לפרקטיקה זו. במחקר אחד שנעשה של 17 מטופלים עם כאב אונקולוגי בלתי נשלט, אצל 13 מתוכם הכאב שכך כמעט לחלוטין ורק ארבע מתוכם נזקקו למשככי כאבים אופיואידים לאחר ההתערבות. רובם נזקקו בסופו של דבר לאופיואידים, בעיקר בשבועות האחרונים לחיים. בשל האיכות הירודה של רוב המחקרים על רפואה משלימה ואלטרנטיבית בטיפול בכאב אונקולוגי, לא ניתן להמליץ על טיפולים יעילים מתחומים אלה עבור כאב אונקולוגי. יש ראיות חלשות ליעילות מועטה של טיפול היפנוטי; מחקרים על טיפול בעיסוי הביאו תוצאות מעורבות ובאף אחד מהם לא נמצאה תועלת לאחר ארבעה שבועות; מחקרים על רייקי וטיפול במגע הביאו לתוצאות לא חד-משמעיות; מחקרים על דיקור סיני, סוג הטיפול הנחקר ביותר, הראו אפס יעילות בשיכוך כאב; ראיות על תרפיה במוזיקה היו חד-משמעיות; מספר צמחי מרפא כמו דבקון, דקל ננסי ו-PC-SPES ידועים כרעילים עבור סוגים מסוימים של סרטן. הראיות המבטיחות ביותר, אם כי עדיין חלשות, היו בנוגע להתערבויות גוף-ונפש כמו ביופידבק וטכניקות הרפיה שונות. אף על פי שקיימים פרסומים מבוססים וזמינים בנושא הטיפול בכאב אונקולוגי, עדיין יש לא מעט מטפלים בעלי הבנה לקויה של היבטים מרכזיים בניהול כאב, ביניהם הערכה, מינון, סבילות, התמכרות, תופעות לוואי וכדומה. רבים אינם יודעים כי כאב יכול להיות מבוקר היטב ברוב המקרים, ויש לא מעט המונעים מדעות קדומות. בקנדה, למשל, וטרינרים קיבלו הכשרה לטיפול בכאב בהיקף גדול פי חמישה מזו שקיבלו רופאים, ופי שלושה מזו שקיבלו אחיות. רופאים עשויים לתת טיפול לא נאות מחשש שיבוקרו על ידי גורמים חיצוניים. גם מערכות הבריאות סובלות מבעיות שונות בתחום זה. בעיות אלו כוללות חוסר משאבים עבור הכשרה מתאימה של רופאים ואחיות, אילוצי זמן, היעדר ביטוח בריאות מספק, מחסור במשככי כאב באזורים עניים, מדיניות חקיקה מיושנת במדינות שונות, ובירוקרטיה יתירה המקשה אספקה יעילה של תרופות אופיואידיות או קנאביס. חולים עלולים שלא לדווח על כאב משום שאינם מסוגלים לעמוד בעלויות הטיפול, או מאמונה כי הכאב הוא בלתי נמנע. חלקם חוששים מתופעות הלוואי של הטיפול, כמו התמכרות או סבילות לתרופות. יש החוששים כי הטיפול בכאב יסיח את דעת הרופא מן הטיפול במחלה עצמה, או ששיכוך הכאב ימסך תסמינים החשובים לניטור התקדמות המחלה. יש חולים שאינם מוכנים לקבל טיפול נאות בכאב משום שהם אינם מודעים לפרוגנוזה שלהם (למשל, חולה שתוחלת חייו היא כמה חודשים חושש לקחת אופיואידים מחשש שיתמכר אליהם לטווח הרחוק), או שאינם מוכנים לקבל את האבחנה שלהם. יש חולים שאינם מצליחים לתאר נכונה את הכאב שהם חשים, או שהם מולכים שולל כי ניתן לטפל באופן נאות בכאב על ידי טיפולים אלטרנטיביים שונים אך לא מספקים. 53% מכלל חולים בסטן ממאיר, 59% מהחולים שקיבלו טיפול נגד סרטן ו-64% מהחולים בשלב מחלה מתקדם או גרורתי, ו-33% מהמטופלים לאחר טיפול מרפא, סובלים מכאב. כאב אצל חולים עם סרטן שאובחן לאחרונה קיים, אך שכיח פחות. במחקר אחד, 38% מהמטופלים שאובחנו לאחרונה דיווחו על כאב, ובמחקר אחר, 35% מהמטופלים שאובחנו לאחרונה חוו כאב בשבועיים הקודמים לאבחון. במחקר אחר, כאב היה סימפטום מקדים ב-18%–49% מהמקרים. יותר משליש מהחולים עם כאב אונקולוגי תיארו אותו כבינוני עד חמור. גידולים ראשוניים ברשימה הבאה קשורים לשכיחות גבוהה יחסית של כאב: הראש והצוואר (67%–91%) הערמונית (56%–94%) הרחם (30%–90%) מערכת המין והשתן (58%–90%) השד (40%–89%) הלבלב (72%–85%) הוושט (56%–94%) כל החולים עם מיאלומה נפוצה או סרקומה במצב מתקדם צפויים לחוות כאב. האמנה הבינלאומית לזכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות מחייבת את המדינות החתומות עליה לספק בגבולותיהן טיפול בכאב, כחלק מהחובה של זכות האדם לבריאות. אי נקיטת אמצעים סבירים כדי להקל על הסובלים מכאב עלולה להוות הפרה של סעיף 5 בההצהרה האוניברסלית של זכויות אדם, "לא יהיה אדם נתון לעינויים, ולא ליחס או לעונש אכזריים, בלתי אנושיים או משפילים. לרופאים ואחיות יש חובה אתית להבטיח טיפול נאות בכאב, וליידע את המטופל או האפוטרופוסים שלו בכל האפשרויות הטיפוליות האפשריות וההשלכות השונות של כל אחת מהן. מה שנראה למטפל כסיכון סביר לא בהכרח יראה כזה למטופל. לדוגמה, יש חולים המעדיפים לסבול מכאבים אך להישאר בערנות מלאה, לעומתם אחרים יעדיפו לקבל משככי כאבים מסביב השעון כדי להימנע מכל סוג ורמה של כאב. יש להתאים את הטיפול לנוחותו של המטופל, ולא לספק טיפול שהנזק בו עולה על התועלת. חלק מהחולים, במיוחד אלו הנמצאים במצב סופני, מעדיפים שלא להיות מעורבים בקבלת החלטות רפואיות שונות, וביניהם בטיפול בכאב, והם יכולים להאציל את סמכויות ההחלטה למשפחתם הקרובה או למטפלים שונים. השתתפות המטופל בבחירת הטיפול היא זכות, לא חובה. ואף כי הפחתת המעורבות של המטופל בבחירת הטיפול יכולה לגרום לו להיות יעיל פחות, יש לכבד את החלטתם. אף כי העוסקים במקצועות הרפואה מודעים יותר בעידון הנוכחי על התלות ההדדית בין הפיזי, הרגשי, החברתי והרוחני והכאב, ואת התועלת בטיפול בתחומים האלה בעת ניהול הכאב, יש לשמור על פרטיות החולה ומשפחתו. אפשר וראוי לאזכר את שירותי הטיפול הפסיכו-סוציאליות הקיימות, אך עם זאת יש להיזהר שלא לחדור לענייניו האישיים של המטופל אם הוא לא הביע רצון כזה. חדירה לרשות הפרט עלולה להיות לא אתית, כמו מתן תרופות ללא הסכמה מדעת. החובה להקל על הסבל עשויה לעיתים להתנגש עם החובה להאריך חיים. אם חולה סופני מעדיף שלא לסבול כאבים, אף על פי שרמות גבוהות של משככי כאבים עשויות לקצר במידה מסוימת את חייו, יש לכבד את בקשתו. בבריטניה, אם החולה אינו מסוגל להיות מעורב בהחלטה הזו יש להניח שהחולה מעדיף להיות נטול כאבים, אף כי ייתכן שטיפול כזה יזרז במעט את המוות. ההנחה היא כי הסיבה הבסיסית של המוות היא המחלה הראשונית, ולא הטיפול בכאב. גישה פילוסופית המצדיקה את הגישה הזו היא פילוסופיית האפקט הכפול, הנוגעת למקרים בהם יש אפקט צפוי אך לא מכוון בפעולה מסוימת. על פי פילוסופיה זו, כדי להצדיק פעולה בה מעורבים גם מעשה טוב וגם מעשה רע, יש לעמוד בכמה תנאים הכרחיים: מהות המעשה היא טובה או נייטרלית. האדם אינו מתכוון להרע. הרע הוא תופעת לוואי לא רצויה. התוצאה השלילית אינה האמצעי להשגת המטרה החיובית או הנייטרלית אלא רק תופעת לוואי. האפקט הטוב בהכרח מכריע בחשיבותו לעומת האפקט הרע.  אין אלטרנטיבה טובה יותר להשגת המטרה. Fitzgibbon, DR; Loeser, JD (2010). Cancer pain: Assessment, diagnosis and management. Philadelphia. ISBN 1-60831-089-2.* Zylicz, Zbigniew (Ben), ed. (1 בינואר 2013). Cancer Pain. Springer. pp. vii & 17. ISBN 978-0-85729-230-8. {{cite book}}: (עזרה) "Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer". J. Clin. Oncol. 30 (5): 539–47. בפברואר 2012. doi:10.1200/JCO.2011.37.0437. PMID 22253460. {{cite journal}}: (עזרה) Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew (2013). "Introduction". In Zylicz, Zbigniew (ed.). Cancer pain. Springer. p. 1. ISBN 9780857292308. LCCN 2013945729. WHO guidelines: World Health Organization (1996). Cancer pain relief. With a guide to opioid availability (2 ed.). Geneva: WHO. ISBN 92-4-154482-1. World Health Organization (1998). Cancer pain relief and palliative care in children. Geneva: WHO. ISBN 978-92-4-154512-9. Portenoy RK; Conn M (23 ביוני 2003). "Cancer pain syndromes". In Bruera ED & Portenoy RK (ed.). Cancer Pain: Assessment and Management. Cambridge University Press. p. 8. ISBN 978-0-521-77332-4. {{cite book}}: (עזרה) Melzack R & Casey KL (1968). "Sensory, motivational and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model". In Kenshalo DR (ed.). The skin senses: Proceedings of the first International Symposium on the Skin Senses, held at the Florida State University in Tallahassee, Florida. Springfield: Charles C. Thomas. pp. 423–443. Geana Paula Kurita, Angelika Ulrich, Troels Staehelin Jensen, Mads Utke Werner, How is neuropathic cancer pain assessed in randomised controlled trials?, Pain 153, January 2012, עמ' 13–17 doi: 10.1016/j.pain.2011.08.013 Induru RR, Lagman RL. [Managing cancer pain: frequently asked questions http://www.mdedge.com/ccjm/article/95456/oncology/managing-cancer-pain-frequently-asked-questions]. Cleve Clin J Med. 2011;78(7):449–64. Koh, M; Portenoy, RK (2010). "Cancer Pain Syndromes". In Bruera ED & Portenoy RK (ed.). Cancer Pain Syndromes. Cambridge University Press. pp. 53–85. ISBN 9780511640483. Gundamraj NR; Richmeimer S (בינואר 2010). "Chest Wall Pain". In Ballantyne, JC; Rathmell, JP (eds.). Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins. pp. 1045–. ISBN 978-0-7817-6827-6. נבדק ב-10 ביוני 2013. {{cite book}}: (עזרה) Twycross R & Bennett M (2008). "Cancer pain syndromes". In Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). London: Hodder Arnold. pp. 27–37. ISBN 978-0-340-94007-5. Treatment-Related Pain, International Association for the Study of Pain, ‏2008 Bruera E & MacDonald RN (1986). "Intractable pain in patients with advanced head and neck tumors: a possible role of local infection". Cancer treatment reports. 70: 691–92. PMID 3708626. Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. Karen L. Syrjala, Mark P. Jensen, M. Elena Mendoza, Jean C. Yi, Psychological and Behavioral Approaches to Cancer Pain Management, Journal of Clinical Oncology 32, 2014-06-01, עמ' 1703–1711 doi: 10.1200/JCO.2013.54.4825 "Psychosocial issues in cancer pain". Curr Pain Headache Rep. 15 (4): 263–70. באוגוסט 2011. doi:10.1007/s11916-011-0190-6. PMID 21400251. {{cite journal}}: (עזרה) Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education (2011). Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington (DC): National Academies Press.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C (2005). "American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force". Arch. Intern. Med. 165 (14): 1574–80. doi:10.1001/archinte.165.14.1574. PMID 16043674.{{cite journal}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) Schug SA & Auret K (2008). "Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management". In Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). London: Hodder Arnold. pp. 104–22. ISBN 978-0-340-94007-5. Wiffen, PJ; Wee, Bee; Moore, RA (2016). "Oral morphine for cancer pain". Cochrane Database of Systematic Reviews. 4. doi:10.1002/14651858.CD003868.pub4. נבדק ב-26 באפריל 2016. {{cite journal}}: (עזרה) Hadley, G; Derry, S.; Moore, RA; Wiffen, PJ (אוק' 2013). "Transdermal fentanyl for cancer pain". Cochrane Database Syst Rev. 10: CD010270. doi:10.1002/14651858.CD010270.pub2. PMID 24096644. {{cite journal}}: (עזרה) Atallah JN (2011). "Management of cancer pain". In Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (ed.). Essentials of pain management. New York: Springer. pp. 597–628. doi:10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN 978-0-387-87578-1.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: editors list (link) Hoskin PJ (2008). "Radiotherapy". In Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). London: Hodder Arnold. pp. 251–55. ISBN 978-0-340-94007-5. Williams JE (2008). "Nerve blocks: Chemical and physical neurolytic agents". In Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). London: Hodder Arnold. pp. 225–35. ISBN 978-0-340-94007-5. Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ & Kaye AD (2011). "Interventional pain management". In Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (ed.). Essentials of pain management. New York: Springer. pp. 237–299. doi:10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN 978-0-387-87578-1.{{cite book}}: תחזוקה - ציטוט: multiple names: authors list (link) G. T. Tindall, S. S. Ambrose, J. H. Christy, J. M. Patton, Hypophysectomy in the treatment of disseminated carcinoma of the breast and prostate gland, Southern Medical Journal 69, May 1976, עמ' 579–583 H. Bomberg, C. Kubulus, S. Herberger, S. Wagenpfeil, Tunnelling of thoracic epidural catheters is associated with fewer catheter-related infections: a retrospective registry analysis, BJA: British Journal of Anaesthesia 116, 2016-04-01, עמ' 546–553 doi: 10.1093/bja/aew026 R. F. Young, T. Brechner, Electrical stimulation of the brain for relief of intractable pain due to cancer, Cancer 57, 1986-03-15, עמ' 1266–1272 Johnson MI, Oxberry SG & Robb K. Stimulation-induced analgesia. Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. The need for a Canadian pain strategy, Mary E Lynch, MD FRCP, President, Canadian Pain Society van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. International Association for the Study of Pain (2009). "Epidemiology of Cancer Pain" (PDF). נבדק ב-6 ביוני 2012. {{cite web}}: (עזרה) "Cancer pain epidemiology". Cancer Pain. Cambridge University Press. 2010. p. 45. ISBN 978-0-511-64048-3. Pain Relief as a Human Right, ספטמבר 2004. Randall F (2008). "Ethical issues in cancer pain management". In Sykes N, Bennett MI & Yuan C-S (ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2nd ed.). London: Hodder Arnold. pp. 93–100. ISBN 978-0-340-94007-5.