התחלות

ברפואה ופסיכולוגיה, הִתְחַלּוּת היא זיוף תסמינים של מחלה גופנית או נפשית, לרבות העמדת פנים כאילו התסמינים חמורים מכפי שהם באמת. להתחלות עשויים להיות מניעים מגוונים, ביניהם קבלת פיצוי כספי (לעיתים קרובות הִתחלות קשורה במעשה מרמה), השתמטות מעבודה, משירות צבאי או מהליכה לבית ספר, קבלת התאמות במערכת החינוכית, קבלת מרשם לסמים, ריצוי עונש קל יותר בהליך פלילי, או רכישת אהדה ותשומת לב. מגוון מטרות אלה, אשר מוגשמות באמצעות הִתחלות, מכונות בשם "רווח משני". הפרעת התנהגות זו שונה מתסמונות בקבוצת התסמונות המזויפות ובקבוצת התסמונות הסומטיות אשר בהן המטרה היא רווח פסיכולוגי עיקרי המושג מההתחלות, למשל הפחתת חרדה או גילום תפקיד החולה. מבחינה משפטית הִתחלות היא בדרך כלל מחלה מזויפת. התסמינים המזויפים בשכיחות הגבוהה ביותר בין מִתחלים הם: כאב ראש, דאבת השרירים, תסמונת העייפות הכרונית וכאבים כרוניים. מקרי הִתחלות מנצלים חלק משמעותי ממשאבי מערכת הבריאות. בספר שמואל מסופר אירוע הִתחלותו של דוד המלך בפני אכיש מלך גת: יא וַיָּקָם דָּוִד, וַיִּבְרַח בַּיּוֹם-הַהוּא מִפְּנֵי שָׁאוּל; וַיָּבֹא, אֶל-אָכִישׁ מֶלֶךְ גַּת. יב וַיֹּאמְרוּ עַבְדֵי אָכִישׁ, אֵלָיו, הֲלוֹא-זֶה דָוִד, מֶלֶךְ הָאָרֶץ; הֲלוֹא לָזֶה, יַעֲנוּ בַמְּחֹלוֹת לֵאמֹר, הִכָּה שָׁאוּל בַּאֲלָפָו, וְדָוִד בְּרִבְבֹתָו. יג וַיָּשֶׂם דָּוִד אֶת-הַדְּבָרִים הָאֵלֶּה, בִּלְבָבוֹ; וַיִּרָא מְאֹד, מִפְּנֵי אָכִישׁ מֶלֶךְ-גַּת. יד וַיְשַׁנּוֹ אֶת-טַעְמוֹ בְּעֵינֵיהֶם, וַיִּתְהֹלֵל בְּיָדָם; וַיְתָו עַל-דַּלְתוֹת הַשַּׁעַר, וַיּוֹרֶד רִירוֹ אֶל-זְקָנוֹ. {ס} טו וַיֹּאמֶר אָכִישׁ, אֶל-עֲבָדָיו: הִנֵּה תִרְאוּ אִישׁ מִשְׁתַּגֵּעַ, לָמָּה תָּבִיאוּ אֹתוֹ אֵלָי. טז חֲסַר מְשֻׁגָּעִים, אָנִי, כִּי-הֲבֵאתֶם אֶת-זֶה, לְהִשְׁתַּגֵּעַ עָלָי; הֲזֶה, יָבוֹא אֶל-בֵּיתִי. — שמואל א', פרק כא, יא-טז גלנוס הרופא הנודע מן התקופה הרומית תיעד בכתביו שני מקרי הִתחלות. מטופל אחד אשר התחזה כסובל מכאבי בטן כדי לפטור עצמו מהופעה פומבית ואילו השני התחזה כבעל פגיעה בברכו כדי לפטור עצמו ממסע ארוך בחברת אדונו. בתקופה המודרנית תופעת ההִתחלות הייתה כה נפוצה בברית המועצות עד שהשלטונות הגבילו את סמכותו של הרופא לצוות על ימי מחלה וטיפולים. בעת שמיליוני בני אדם הועסקו בעבודות כפייה בברית המועצות, הרופאים המטפלים התמודדו עם ארבעה סוגים עיקריים של הפונים לעזרה רפואית: 1. אלה אשר נזקקו לעזרה רפואית; 2. אלה אשר חשבו שהם זקוקים לעזרה רפואית (היפוכונדרים); 3. מִתחלים; 4. אלה שפנו מפורשות לרופאים בתחינה לפטור אותם מעבודה. תלות זו אשר פיתחו העובדים בכפייה ברופאים המטפלים שינתה את אופי יחסי מטפל-מטופל לכזה של חוסר אמון ורמיה. קיימת קשת נרחבת של שיטות להִתחלות. בין מגוון השיטות שדווחו בספרות לצורך הִתחלות פיזית, יש המתמקדות בזיוף ממצאי מכשירי מדידה רפואיים, כגון מדחום, יצירת נפיחות ברקמות, עיכוב החלמת פצעים, מאמץ-יתר, מינון-יתר של תרופות, פגיעה עצמית, או דיווח שקרי על תסמיני מחלה אשר נלמדו בעל פה מתוך ספר רפואה, או מקור מידע רפואי אחר. מִתחלים עשויים לדווח לרופא על עבר רפואי שקרי, כגון תיאור התקפים אפילפטיים או תסמיני התקף לב, לעיתים התיאור מלווה בשימוש בתרופות אשר תופעות הלוואי שלהן מחקות את תסמיני המחלה, כגון נטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות הגורמות לרעד שרירי בלתי נשלט. זיהוי מקרי הִתחלות קשה יותר אצל מטופלים הסובלים כבר ממחלה מאובחנת בעברם. במקרים שכאלה ההִתחלות מתוארת לעיתים כ"חפיפה פונקציונלית" (באנגלית: functional overlay) על גבי מחלה קיימת. קיימות מחלות אשר קל יותר לזייף. לדוגמה, כיוון שחוויית כאב מוכרת לרבים, אלה המבקשים להִתחלות יודעים מהם הביטויים החיצוניים של אדם החווה כאב. לכן, כאב הוא אחד התסמינים המופיעים בשכיחות גבוהה יותר בקרב מִתחלים. על פי מהדורה IV-TR של ה־DSM יש לחשוד בהִתחלות בכל צירוף של התצפיות הבאות: במקרים שבהם האבחון נעשה בהקשר משפטי (כך למשל ועדות רפואיות לקביעת אחוזי נכות המזכים בפיצויים על פי חוק) חוסר התאמה בולט בין מצוקתו הנטענת של האדם כתוצאה מן הנכות והממצאים האובייקטיביים חוסר שיתוף פעולה של האדם בעת הבדיקה האבחונית ובעת מתן הטיפול קיומה של הפרעת אישיות אנטיסוציאלית למרות זאת נמצא כי מאפיינים אלה אינם מועילים בזיהוי מעשי של אנשים אשר מִתחלים. בין המאפיינים של מחלה מזויפת (בין על רקע הִתחלות ובין על רקע הפרעה נפשית) נמצא: הופעה חריגה או דרמטית של החולה פרטים מעורפלים או לא עקביים, אף על פי שהם אפשריים על פניהם היסטוריה רפואית ארוכה עם אשפוזים חוזרים בבתי חולים שונים תיאור מחלה מפי המטופל הניתן ברמה ובפירוט של ספרי רפואה נסיבות אשפוז שאינן מתאימות למחלה גופנית או נפשית ידועה שליטה חריגה ברמתה במונחים רפואיים עבודה בתחום מקצועות הבריאות המטופל משקר באופן בלתי נשלט ומגזים בתיאורים של אירועי חייו הגעה לחדר מיון בזמנים שבהם קשה לאשש היסטוריה רפואית (ערבי שבת, חגים, וכדומה) מספר מבקרים מועט אף על פי שעל פי דיווח המטופל הוא בעל משרה חשובה, או שחלה בנסיבות מעוררות הערכה קבלה והשלמה עם חוסר הנוחות והסיכון הכרוך בבדיקות אבחוניות קבלה והשלמה עם חוסר הנוחות והסיכון הכרוכים בניתוח התמכרות לסמים, במיוחד סמי הרגעה ושיכוך כאבים תסמינים והתנהגויות הקיימות אך ורק כאשר המטופל נמצא בהשגחה (על פי מעקב סמוי) התנהגות בעת האשפוז המבטאת רצון לשליטה, תוקפנות, משיכת תשומת לב, או הפרעה לסדר מחלה שיש במהלכה תנודות חדות, כולל התפתחות מהירה של סיבוכים, או תחלואה חדשה אם תוצאות המעבדה הראשוניות שליליות זיהוי מקרי הִתחלות לצרכים משפטיים נעשה בדרך כלל בעזרת חוקרים פרטיים המנסים לאסוף ראיות להתנהגות המִתחלה בתצפיות סמויות, הקלטות סתר, איסוף עדויות משכנים וחברים, ועוד. תופעת ההִתחלות גורמת נזקים לחברה בשלוש דרכים עקריות. ראשית, הִתחלות פוגעת בתפוקה של התעשייה והצבא עקב היעדרויות מרובות ממקום העבודה. שנית, הִתחלות פוגעת בקרנות ציבוריות ופרטיות המוקדשות לצורכי ביטחון סוציאלי, נכות, פגיעה בעבודה וביטוחי בריאות. שלישית, הִתחלות פוגעת קשות במשאביה של מערכת הבריאות. משאבים יקרים של כוח אדם, בדיקות, מכשור רפואי, ומיטות אשפוז מוקדשים לאבחון ולטיפול בבעיותיהם הרפואיות הדמיוניות של מִתחלים וכדי לפסול את האפשרות שהם סובלים מבעיות רפואיות אמיתיות הדורשות טיפול. תופעת ההִתחלות פוגעת ישירות במשאבים שלהם זקוקים חולים אמיתיים. תסמונת מינכהאוזן אוריה שביט, כולם עם גימל, באתר הארץ, 31 במאי 2001 עופר קצ'רגין, המירוץ אחר לקויות הלמידה: על התחזות בשדה ההשכלה הגבוהה בישראל, מגמות נ(3), 2016, עמ' 108–147‏, JSTOR 24703431 R. Rogers, Clinical Assessment of Malingering and Deception 3rd Edition, Guilford, 2008. ISBN 1593856997 Eisendrath, SJ; McNiel, DE, "Factitious physical disorders, litigation, and mortality". Psychosomatics 2004; 45(4):350–3. Garriga, "Malingering in the Clinical Setting". Psychiatric Times 2007; 24(3):21:10-15 Fred B. Lund, "Galen on Malingering, Centaurs, Diabetes, and Other Subjects More or Less Related," Proceedings of the Ckaraka Club, X [1941], 52-55. Mark G. Field, Structured Strain in the Role of the Soviet Physician. The American Journal of Sociology 1953;58(5):493-502. McDermott BE, Feldman MD, "Malingering in the medical setting". Psychiatr Clin North Am 2007;30(4):645-62. DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, 2000. Halligan, P.W., Bass, C., & Oakley, D.A. (Eds.) (2003). Malingering and Illness Deception. Oxford University Press, UK. Clinical assessment of malingering and deception 2nd ed. Rogers, Richard; New York, NY, US: Guilford Press, 1997. Todd S Elwyn, Iqbal Ahmed, Factitious Disorder. eMedicine.com