מנת יתר אופיאטית

מנת יתר אופיאטית היא רעילות כתוצאה מעודף אופיואידים. לאופיואידים נפוצים כוללים מורפיום, הרואין, פנטניל, טרמדול ומתדון. תסמיני מנת יתר אפיאטית כוללים דיכוי נשימתי, מיוזוס ואובדן הכרה. הופעת התסמינים תלויה בין היתר בשיטה בה נתלקחו האופיואידים. במקרים בהם החולים שורדים באופן התחלתי סיבוכים יכולים לכלול רבדומיוליזה, בצקת ריאות, תסמונת קומפרטמנט ונזק מוחי קבוע. גורמי הסיכון למנת יתר אופיאטית כוללים התמכרות לאופיואידים, שימוש באופיואידים בהזרקה, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, הפרעות נפשיות ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין. קיים סיכון מוגבר למנת יתר לאחר ניסיון להיגמל מאפיואידים. ניתן להתמכר לאופיואידים שניתנו תחת מרשם כתוצאה משימוש בהם לטיפול בכאב כרוני. היתן לאבחן של מנת יתר אופיאטית על בסיס תסמינים ובדיקה. טיפול ראשוני כולל תמיכה תמיכה נשימתית ומתן חמצן . מומלץ לתת נלוקסון לחולים שאינם נושמים כדי להפוך את השפעות האופיואידים. מתן נלוקסון לאף או בהזרקה לשריר יעילים באותה מידה. המאמצים להוריד את התמותה ממנות יתר כוללים שיפור הגישה לנלוקסון וטיפול בהתמכרות לאופיואידים. התמכרות לאופיואידים גרמה ל-122,000 מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2015, לעומת 18,000 מקרי מוות בשנת 1990. בארצות הברית, אופיואידים היו מעורבים בלמעלה מ-49,000 מקרי מוות בשנת 2017. מתוכם, כ-20,000 מקרים כללו אופיואידים במרשם ו16,000 כללו הרואין. בשנת 2017, מקרי מוות מאופיואידים היוו יותר מ-65% מכלל מקרי המוות הקשורים למנת יתר של סמים בארצות הברית. כיום מומחים רבים מאמינים שמגפת האופיואידים נובעת בחלקה מכך שבשנות ה-90 של תעשיית התרופות הבטיחה שאופיואידים עם מרשם בטוחים ולא ממכרים. מאז שנת 2018 פנטניל גורם למספר המיתות הגבוה ביותר מדי שנה מבין כל האופיואידים, בעיקר מכיוון שהמינון הקטלני שלו אינו צפוי ומושפע משימוש בחומרים אחרים. לפני כן הסם הקטלני ביותר היה הרואין. אופיואידים משפיעים על החלק של במוח המווסת את הנשימה, ולכן הם יכולים להוביל לנשימה איטית מאוד או הפסקת נשימה במהלך מנות יתר וכך לגרום למוות ללא טיפול רפואי מתאים. לרוב קורים לתסמינים וסימנים של מנת יתר אופיאטית כ"שלישיית מנת יתר של אופיואידים" : ירידה ברמת ההכרה, אישונים מדויקים ודיכוי נשימתי. תסמינים אחרים כוללים התקפים והתכווצויות שרירים. לפעמים מנת יתר של אופיאטים יכולה להוביל לירידה כזו ברמת ההכרה כך שהאדם לא יתעורר. חוסר חמצן ממושך כתוצאה מדיכאת הנשימה עלול להוביל גם לנזק למוח ולחוט השדרה ויכול להשאיר את האדם נכה (בלתי מסוגל ללכת או לתפקד כרגיל), גם אם מתבצע טיפול בנלוקסון. אלכוהול גם כן גורם גם לדיכוי נשימתי ולכן כאשר הוא נלקח יחד עם אופיואידים יש סיכון מוגבר לדיכאון נשימתי ומוות. בילדים צעירים, מינון יתר של אופיואידים עשוי שלא להשפיע מיד. הסיבה לכך היא שקיימים הבדלים בספיגה, חלוקה ומטבוליזם בין ילדים צעירים למבוגרים, והיחס השונה של אופיואידים שנלקחו לכל קילוגרם משקל גוף. גורמי סיכון למנת יתר של אופיואיטית כוללים תלות באופיואידים, הזרקת אופיואידים, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין . הסיכון גבוה במיוחד לאחר ניסיון להיגמל מאופיואידים . התמכרות לאופיואידים במרשם עלול להתרחש כתוצאה מהשימוש בהם לטיפול בכאב כרוני . בילדים צעירים מנת יתר נובעת בדרך כלל משימוש באופיואידים אשר היו מיועדים להוריהם, אחיהם הגדולים או סבים וסבתות שלהם. באמהות הנוטלות קודאין במהלך ההנקה, התרחשו מנות יתר של אופיואידים בתינוק היונק. בעקבות המקרים הללו קודאין אינו מומלץ למי שמניקה. אופיואידים עוברים תהליך של חילוף חומרים בכבד לפני שהם מופרשים בשתן וכל אופיואיד עשוי לעבור חילוף חומרים על ידי אנזימים שונים של ציטוכרום P450 (CYP). פולימורפיזם במשפחת העל של גנים CYP משתנים אצל כל אדם ויכולים להסביר הבדלים בתגובה טיפולית לסמים. טרנספורמציה ביולוגית זו של אופיואידים על ידי הכבד יכולה להוביל לביטול או להפעלה של הסם. לדוגמה, מתדון מומר על ידי אנזים כבד CYP3A4 למטבוליט לא פעיל. לעומת זאת, קודאין הוא פרו-סם לא פעיל בתחילה שעובר חילוף חומרים על ידי CYP2D6 לצורתו הפעילה (מרופיום) על מנת לשמש כמשכך כאב. אדם בעל פנוטיפ חילוף חומרים לקוי מסוג CYP2D6 עלול לחוות השפעות פחותות משככי כאבים עם קודאין בעוד שמי שבכל פנוטיפ מהיר במיוחד יחווה תופעות לוואי משמעותיות יותר. נזק מוחי פרמיננטי עלול להתרחש עקב היפוקסיה מוחית או נוירוטוקסיות הנגרמת על ידי אופיואידים. אופיואידים מעכבים את הקולטנים הכימיים של המדולה באמצעות פגיעה בקולטני המו ודלתא. אופיואידים נקשרים לקולטנים המהווים חלק מהמערכת האופיואידית האנדוגניתו ולמערכות נוירוטרנסמיטורים עצביים מרכזיים אחרים, נקשרים לנוירוטרנסמיטורים מעוררים כמו דופמין או גלוטמט, או נוירוטרנסמיטורים מעכבים כמו GABA. הרצפטור הכימי המעורר העיקרי, גלוטמט, והכימורצפטור המעכב העיקרי, GABA, הם הנוירוטרנסמיטורים העיקריים השולטים בנשימה. בגלל ההשלכות הקטלניות שלו, דיכוי נשימתי המתרחש בעקבות אופיואידים הוא אחד הגורמים המונעים שימוש רחב יותר של אופיואידים כמשככי כאבים. קצב חילוף החומרים של אופיאטים משתנה עקב גורמים גנטיים וסבילות משתנה לאופיאטים יכולה לקבוע את הסיכון למנת יתר. לעיתים קרובות ניתן למנוע מנת יתר אופיואיטית. במחלקות המיון ובמרכזים לרפואה דחופה קיימים פרוטוקלים ברורים אשר יכולים להפחית מרשמים לאופיואידים עבור אנשים שמגיעים למסגרות הללו על מנת לחפש סמים . התופעה של חיפוש סמים כוללת אובססיביות או חוסר סבלנות בכל הנוגע להשגת תרופות, חיפוש אחר תרופות מרובות לטיפול בכאב והצגה פיזיולוגית לא עקבית. תוכנית ניטור מרשמים עשויה לעזור לקבוע אם אדם מקבל מינונים גבוהים של אופיואידים או שילובים של תרופות כגון בנזודיאזפינים ואופיואידים שמעמידים אותו בסיכון גבוה למנת יתר. יש מספר מצומצם של מקרים שמצביעים על כך שטיפול בהתמכרות באופיואידים עם תכשירים בעלי מנגנונים לשחרור מורחב או שחרור לטווח ארוך עשויים להגביר את הסיכון למנת יתר בהשוואה לחומרים בעלי טווח קצר יותר. ישנם מספר טיפולים תרופתיים זמינים לאנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים או למכורים לאופיואידים (אשר נמצאים בסיכון גבוה יותר למנת יתר). בחירת הטיפול תלויה בגורמים שונים, כגון העדפת החולה, זמינות הטיפול וניסיון עבר של הצוות הרפואי עם הטיפול. דוגמאות לטיפולים בעזרת תרופות הן בופרנורפין (עם או בלי נלוקסון), נלטרקסון ומתדון . קיימות ראיות טנטטיביות שקבוצות תמיכה מועילות. יש גם כמה עדויות המצביעות על יתרונות בחינוך למינוני יתר בקהילה ובתוכניות הפצת נלוקסון. בופרנורפין ומתדון יכולים לעזור להפחית את הרצון לצרוך סמים. שילוב של טיפולים תרופתיים עם טיפול התנהגותי, כגון קבוצות תמיכה, מעלה את הסבירות להתגברות על התמכרות ומפחית את הסיכון למנת יתר. הטיפול התרופתי היעיל ביותר לאנשים שאובחנו עם התמכרות לאופיואידים הוא נלוקסון אשר מונע מנת יתר, בנוסף לכך יש להפנות אותם לאחת מאפשרויות הטיפול הזמינות, כגון תוכניות החלפת מחטים ומרכזי טיפול למכורים בסמים. מרשם נלוקסון מומלץ גם כאשר קיימים גורמי סיכון למנת יתר (לדוגמה - היסטוריה של מנת יתר, הפרעת שימוש בחומרים או מינונים גבוהים יותר של אופיואידים). הטיפול המיידי המומלץ למנת יתר אופיואטית היא נתינת נלוקסון וביצוע פעולות החיאה בסיסיות (בהקדם האפשרי). נלוקסון יעיל בהיפוך הגורם למנת היתר, ולא רק היפוך הסימפטומים. בהשוואה למבוגרים, ילדים זקוקים לרוב למינונים גדולים יותר של נלוקסון לכל קילוגרם למשקלם. מומלץ מאוד לספק למשתמשי סמים ולמטפלים שלהם נלוקסון לשימוש אישי במקרה של מנת יתר. בארצות הברית, נכון לשנת 2014, הוצלו חייהם של יותר מ-25,000 לוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. בנוסף לכך הכושרו שוטרים וכבאים בטיפול בלוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. תוכניות אלו פותחו בערים גדולות, כמו בסן פרנסיסקו, כדי להגביר את המודעות ומעורבות הקהילתית במניעת מנות יתר של אופיואטיות. בשנת 2016 ארגון הבריאות העולמי העריך ש-34 מיליון אנשים השתמשו באופיואידים ו-19 מיליון השתמשו באופיאטים. מתוכם, לכ-27 מיליון אנשים הייתה תלות באופיואידים, כאשר הרוב - אך מספר הולך ופוחת - השתמשו בהרואין מחוץ לחוק. בשנת 2015, 118,000 אנשים מתו ברחבי העולם מהפרעות בשימוש באופיואידים (מנת יתר), כשליש מכל מקרי המוות הקשורים לסמים בעולם. מנת יתר אופיואיד הרואין מאמר על מנות יתר אופיאטיות של האו"ם משאבים של הCDC על מנת יתר (אנגלית) הרעלת אופיאטים Boyer EW (ביולי 2012). "Management of opioid analgesic overdose". The New England Journal of Medicine. 367 (2): 146–55. doi:10.1056/NEJMra1202561. PMC 3739053. PMID 22784117. {{cite journal}}: (עזרה) "Information sheet on opioid overdose". WHO. בנובמבר 2014. {{cite web}}: (עזרה) de Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA, Topjian A, van der Jagt ÉW, Schexnayder SM, Samson RA (בנובמבר 2015). "Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care". Circulation. 132 (18 Suppl 2): S526–42. doi:10.1161/cir.0000000000000266. PMC 6191296. PMID 26473000. {{cite journal}}: (עזרה) "Commonly Used Terms Drug Overdose". www.cdc.gov. 29 באוגוסט 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה) "Opioid Overdose Crisis". National Institute on Drug Abuse. 1 ביוני 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה) Malamed, Stanley F. (2007). Medical Emergencies in the Dental Office - E-Book. Elsevier Health Sciences. p. 387. ISBN 978-0323075947. "Heroin". National Institute on Drug Abuse. ביולי 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה) "Understanding Risk Factors for Opioid Overdose in Clinical Populations to Inform Treatment and Policy". Journal of Addiction Medicine. 10 (6): 369–381. 2016. doi:10.1097/ADM.0000000000000245. PMID 27525471. Overdose Death Rates. By National Institute on Drug Abuse (NIDA). "Management of Suspected Opioid Overdose With Naloxone in Out-of-Hospital Settings: A Systematic Review". Annals of Internal Medicine. 167 (12): 867–875. בדצמבר 2017. doi:10.7326/M17-2224. PMID 29181532free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link) GBD 2015 Mortality and Causes of Death (באוקטובר 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. {{cite journal}}: (עזרה) GBD 2013 Mortality and Causes of Death (בינואר 2015). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. {{cite journal}}: (עזרה) Fentanyl overtakes heroin as the No. 1 opioid overdose killer, www.cbsnews.com (באנגלית אמריקאית) Fentanyl. "Methadone and buprenorphine toxicity in children". The American Journal on Addictions. 19 (1): 89–95. בינואר 2010. doi:10.1111/j.1521-0391.2009.00002.x. PMID 20132125. {{cite journal}}: (עזרה) "Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12". Acta Paediatrica. 104 (6): 550–6. ביוני 2015. doi:10.1111/apa.13012. PMID 25809057. {{cite journal}}: (עזרה) Lazaryan M, Shasha-Zigelman C, Dagan Z, Berkovitch M (ביוני 2015). "Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12". Acta Paediatrica. 104 (6): 550–6. doi:10.1111/apa.13012. PMID 25809057. {{cite journal}}: (עזרה) "Polymorphism of human cytochrome P450 enzymes and its clinical impact". Drug Metabolism Reviews. 41 (2): 89–295. 2009. doi:10.1080/03602530902843483. PMID 19514967. "Methadone--metabolism, pharmacokinetics and interactions". Pharmacological Research. 50 (6): 551–9. בדצמבר 2004. doi:10.1016/j.phrs.2004.05.002. PMID 15501692. {{cite journal}}: (עזרה) Ferrari A, Coccia CP, Bertolini A, Sternieri E (בדצמבר 2004). "Methadone--metabolism, pharmacokinetics and interactions". Pharmacological Research. 50 (6): 551–9. doi:10.1016/j.phrs.2004.05.002. PMID 15501692. {{cite journal}}: (עזרה) "Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication". The Pharmacogenomics Journal. 7 (4): 257–65. באוגוסט 2007. doi:10.1038/sj.tpj.6500406. PMID 16819548free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link) Kirchheiner J, Schmidt H, Tzvetkov M, Keulen JT, Lötsch J, Roots I, Brockmöller J (באוגוסט 2007). "Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication". The Pharmacogenomics Journal. 7 (4): 257–65. doi:10.1038/sj.tpj.6500406. PMID 16819548. {{cite journal}}: (עזרה) "Cellular and molecular mechanisms involved in the neurotoxicity of opioid and psychostimulant drugs". Brain Research Reviews. 58 (1): 192–208. ביוני 2008. doi:10.1016/j.brainresrev.2008.03.002. PMID 18440072. Since morphine can induce neurotoxicity (Hu et al., 2002; Mao et al., 2002; Lim et al., 2005), it may contribute to the neurotoxic effects of heroin. However, we showed that 6-MAM and morphine do not contribute to street heroin neurotoxicity in cultured cortical neurons (Cunha-Oliveira et al., 2007). In accordance, a recent study suggests that heroin has a higher neurotoxic potential in comparison with morphine (Tramullas et al., 2008). {{cite journal}}: (עזרה) "Mechanisms of fatal opioid overdose". Addiction. 94 (7): 961–72. ביולי 1999. doi:10.1046/j.1360-0443.1999.9479612.x. PMID 10707430. {{cite journal}}: (עזרה) Watson SJ, Akil H, Khachaturian H, et al. "Opioids and the control of respiration". British Journal of Anaesthesia. ביוני 2008. pp. 747–58. doi:10.1093/bja/aen094. PMID 18456641free {{cite web}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link) "Opioid metabolism". Mayo Clinic Proceedings. 84 (7): 613–24. ביולי 2009. doi:10.4065/84.7.613. PMC 2704133. PMID 19567715. {{cite journal}}: (עזרה) "Reducing the health consequences of opioid addiction in primary care". The American Journal of Medicine. 126 (7): 565–71. ביולי 2013. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.031. PMID 23664112. {{cite journal}}: (עזרה) "Prevention of fatal opioid overdose". JAMA. 308 (18): 1863–4. בנובמבר 2012. doi:10.1001/jama.2012.14205. PMC 3551246. PMID 23150005. {{cite journal}}: (עזרה) "Emergency Department and Urgent Care Clinicians Use Protocol To Reduce Opioid Prescriptions for Patients Suspected of Abusing Controlled Substances". Agency for Healthcare Research and Quality. 2014-03-12. נבדק ב-2014-03-14. "A systematic approach to identifying drug-seeking patients". Family Practice Management. 15 (4): A3-5. באפריל 2008. PMID 18444310. {{cite journal}}: (עזרה) "CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016". JAMA. 315 (15): 1624–45. באפריל 2016. doi:10.1001/jama.2016.1464. PMC 6390846. PMID 26977696. {{cite journal}}: (עזרה) "Prescription opioid duration of action and the risk of unintentional overdose among patients receiving opioid therapy". JAMA Internal Medicine. 175 (4): 608–15. באפריל 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.8071. PMID 25686208free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link) "Information sheet on opioid overdose". World Health Organization. נבדק ב-2018-11-01. "ASAM National Practice Guideline for the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use" (PDF). "Current and Emerging Options to Combat the Opioid Epidemic". AJMC. נבדק ב-2018-11-01. "Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence" (PDF). The Cochrane Database of Systematic Reviews. בפברואר 2014. pp. CD002207. doi:10.1002/14651858.CD002207.pub4. PMID 24500948. {{cite web}}: (עזרה) "Benefits of peer support groups in the treatment of addiction". Substance Abuse and Rehabilitation. 7: 143–154. בספטמבר 2016. doi:10.2147/SAR.S81535. PMC 5047716. PMID 27729825. {{cite journal}}: (עזרה) "A Review of Opioid Overdose Prevention and Naloxone Prescribing: Implications for Translating Community Programming Into Clinical Practice". Substance Abuse. 36 (2): 240–53. 2015-03-16. doi:10.1080/08897077.2015.1010032. PMC 4470731. PMID 25774771. Bowman S, Eiserman J, Beletsky L, Stancliff S, Bruce RD (ביולי 2013). "Reducing the health consequences of opioid addiction in primary care". The American Journal of Medicine. 126 (7): 565–71. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.031. PMID 23664112. {{cite journal}}: (עזרה)In press Beletsky L, Rich JD, Walley AY (בנובמבר 2012). "Prevention of fatal opioid overdose". JAMA. 308 (18): 1863–4. doi:10.1001/jama.2012.14205. PMC 3551246. PMID 23150005. {{cite journal}}: (עזרה) Dowell D, Haegerich TM, Chou R (באפריל 2016). "CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016". JAMA. 315 (15): 1624–45. doi:10.1001/jama.2016.1464. PMC 6390846. PMID 26977696. {{cite journal}}: (עזרה) "Is early discharge safe after naloxone reversal of presumed opioid overdose?". Canadian Journal of Emergency Medicine. ביולי 2000. pp. 156–62. doi:10.1017/s1481803500004863. PMID 17621393. אורכב מ-המקור ב-2015-05-10. נבדק ב-2012-11-02free {{cite web}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link) Community management of opioid overdose (PDF). World Health Organization. 2014. ISBN 9789241548816. "Opioid Overdose Prevention Programs Providing Naloxone to Laypersons - United States, 2014". MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 64 (23): 631–5. ביוני 2015. PMC 4584734. PMID 26086633. {{cite journal}}: (עזרה) Closing Death's Door: Action Steps to Facilitate Emergency Opioid Drug Overdose Reversal in the United States. 21 ביולי 2009. doi:10.2139/ssrn.1437163. SSRN 1437163. {{cite book}}: (עזרה) "Naloxone: Drug-Overdose Antidote Is Put In Addicts' Hands". Huffington Post. באפריל 2012. {{cite web}}: (עזרה) https://harmreduction.org/issues/overdose-prevention/dope-sf/ "WHO | Information sheet on opioid overdose". WHO. נבדק ב-2019-10-23. "WHO | Information sheet on opioid overdose". WHO. נבדק ב-2019-10-23. הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.