ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი

ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი (ყფს), სინონიმი – ყვითელ ფრჩხილებთან და პლევრის გამონაჟონთან ასოცირებული პირველადი ლიმფედემა (Yellow Nail Syndrome – YNS, Syn.:Primary Lymphedema Associated with Yellow Nails and Pleural Effusion) წარმოადგენს უცნობი ეტიოლოგიის იშვიათ დაავადებას.      ყფს-ის პირველი შემთხვევა 1927 წელს აღწერა ი.ჰელერმა (J.Heller) [1], მაგრამ ტერმინი “ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი” მოწოდებულია პ.სამანის (P.D.Samman) და უ.უაიტის (W.F.White) მიერ 1964 წელს ცვილისფერი ფრჩხილებით და ლიმფედემით ცამეტი ავადმყოფის გამოკვლევის შემდეგ [2]. 1966 წელს პ.ემერსონმა (P.A.Emerson) სინდრომის დამახასიათებელ გამოვლინებებს დაუმატა პლევრიტი [3].      1972 წელს ე.ჰილერი (E.Hiller) და თანაავტორები იტყობინებოდენ, რომ ყფს-ის დროს სასუნთქი სისტემის დაზიანება ხასიათდება არა მხოლოდ პლევრიტით, არამედ, აგრეთვე ბრონქოექტაზიის და პნევმონიის განვითარებითაც [4]. ვ.ვარნი (V.A.Varney) და თანაავტორები და ფ.ბერგლუნდი (F.Berglund) და ბ.კარლმარკი (B.Carlmark) აღნიშნავენ, რომ ყფს თითქმის ყოველთვის ხასიათდება ზედა და ქვედა სასუნთქი გზების დაზიანებით, რაც ვლინდება სინუსიტებით და პერიოდული ხველით [5, 6].       1986 წელს პ.ნორდკილდის (P.Nordkild) და თანაავტორების მიერ განხილული 97 პაციენტიდან ყვითელი ფრჩხილები აღმოაჩნდა პაციენტთა 99%-ს და შემთხვევათა 37%-ში ეს წარმოადგენდა დაავადების პირველ სიმპტომს. ლიმფედემა აღინიშნებოდა შემთხვევათა 80%-ში, მათ შორის დაავადების პირველ სიმპტომად – 34%-ში. სასუნთქი სისტემის პათოლოგია, როგორც სინდრომის პირველი სიმპტომი, გამოვლინდა პაციენტთა 63%-ში [6].       ყფს-ის დროს სასუნთქი სისტემის პათოლოგიიდან ყველაზე ხშირად აღინიშნება პლევრის გამონაჟონი – შემთხვევათა 35-დან 40%-ამდე  [8]; ბრონქოექტაზია -  20%-ში [9] და სინუსიტი - პაციენტთა 83%-ში [5, 10.].       ფ.მალდონადოს (F.Maldonado) და თანაავტორების მიერ 2008 წელს გამოქვეყნებულ 41 ავადმყოფის რეტროსპექტულ მიმიმოხილვაში პაციენტთა 63%-ს აღენიშნებოდა ლიმფედემა, 56%-ს - ქრონიკული ხველა, 46%-ს – პლევრის გამონაჟონი, 44%-ს - ბრონქოექტაზია და 9%-ს - პნევმონიის რეციდივები [11]. დეფინიცია. ყვითელი ფრჩხილების სინდრომი წარმოადგენს უცნობი ეტიოლოგიის იშვიათ დაავადებას, რომელიც ხასიათდება ტრიადით: ყვითელი და გასქელებული ფრჩხილები, ლიმფედემა და სასუნთქი სისტემის პათოლოგია.      ეპიდემიოლოგია. ყფს ძალზე იშვიათი დაავადებაა. ლიტერატურაში მოიძიება ამ დაავადების მხოლოდ 200-მდე შემთხვევა [12]. ძირითადად აღწერილია ერთეული შემთხვევები ან შეზღუდული რაოდენობის სერიები. სინდრომი ვლინდება სიცოცხლის მეორე და მეცხრე ათწლეულების პერიოდის დიაპაზონში, ერთნაირი სიხშირით კაცებსა და ქალებს შორის [13, 15].       ყფს-ი გვხვდება ბავშვთა პოპულაციაშიც [13], მაგრამ იშვიათად [14, 15]. ბავშვებში სინდრომი შეიძლება გამოვლინდეს დაბადებიდანვე (თანდაყოლილი) ან განვითარდეს 10 წლის ასაკამდე. ყფს-ი შეიძლება იყოს იდიოპათიური ან მეორადი, ასოცირებული სხვა დაავადებებთან. ის ხშირად დაკავშირებულია ლიმფოპროლიფერაციულ დაავადებებთან [16], სისტემურ დაავადებებთან, ავთვისებიან წარმონაქმნებთან [17], როგორიცაა ბრონქოგენული კარცინომა [18], ფილტვის ადენოკარცინომა [11], სარძევე ჯირკვლის კიბო [19], ენდომეტრიუმის სიმსივნე [20].        სხვა ავტორები მიუთითებენ სინდრომის კავშირზე იმუნოდეფიციტურ მდგომარეობებთან [16, 21], შემაერთებელი ქსოვილის დაავადებებთან [22], ძილის ობსტრუქციულ აპნოესთან [23], ჯულიან-ბარეს (Guillain-Barré) სინდრომთან [24] ქსანტოგრანულომატურ პიელონეფრიტთან [25], მემბრანულ გლომერულონეფრიტთან [26], ნეფროზულ სინდრომთან [27] ტუბერკულოზთან [19, 28], თიოლის შენაერთების თერაპიული მიზნით გამოყენებასთან [293], პენიცილამინის და ბუცილამინის გამოყენებასთან [30], სტომატოლოგიურ პრაქტიკაში ტიტანიუმის, ოქროს იმპლანტანტების გამოყენებასთან [6, 31] და ენდოკრინული სისტემის დარღვევებთან, როგორიცაა შაქრიანი დიაბეტი, ფარისებრი ჯირკვლის დისფუნქცია ან ჰემოქრომატოზი.         აღწერილია აგრეთვე ყვითელი ფრჩხილების ასოციაცია ქილოზურ ასციტთან და ნაწლავის ლიმფანგიექტაზიასთან [32], ავადმყოფი დედის ნაყოფის და ახალშობილის არაიმუნურ წყალმანკთან და ქილოტორაქსთან [33, 34], კორონარულ შუნტირებასთან [35].        ეტიოპათოგენეზი. ყფს-ის ეტიოლოგია და პათოგენეზი დღეისათვის გაურკვეველია [36]. P.Samman-ის და W.White-ის მიერ [2] 1964 წელს შესწავლილი ცამეტი ავადმყოფიდან ოთხს ლიმფანგიოგრაფიული გამოკვლევით აღენიშნებოდა ლიმფური სისხლძარღვების დიფუზური ჰიპოპლაზია. ამ მონაცემების საფუძველზე გამოითქვა მოსაზრება, რომ ლიმფური სისტემის ფუნქციური და ანატომიური ცვლილებები პასუხისმგებელია დიფუზური პერიფერიული შეშუპების წარმოქმნაში, მაგრამ ეს მოსაზრება ვერ ხსნის ფრჩხილების ცვლილებათა გენეზს.      ლიმფური სისტემის პათოლოგია. 1986 წელს Nordkild-მა [6] ყფს-ის ლიმფანგიოგრაფიული კვლევის მონაცემების ანალიზის საფუძველზე დაასკვნა, რომ ამ სინდრომის დროს ხშირად აღინიშნება ლიმფური სადინრების ანატომიური ანომალიები, რომლებიც ხასიათდება ლიმფური სისტემის ჰიპერპლაზიით, დილატაციით და ლიმფურ ქსელში კოლატერალების ექსტენსიური წარმოქმნით. მაგრამ ეს ანატომიური ცვლილებები არ არის დამახასიათებელი ყვითელი ფრჩხილების სინდრომის ყველა შემთხვევისათვის და ძნელად ესადაგება დროის განმავლობაში პერიფერიული შეშუპების გაუმჯობესებას, მოვლენას, რომელიც ძალზე იშვიათად აღინიშნება ლიმფედემის სხვა ფორმების დროს. ამიტომ, სინდრომის სავარაუდო პათოგენეზის საფუძვლად  მიიჩნიეს ლიმფური სისტემის ფუნქციური ცვლილებები, რომლებიც დადასტურებულია ლიმფოსცინტიგრაფიული კვლევებით ყფს-ის ზოგიერთ შემთხვევებში [37]. Runyon-მა და თანაავტორებმა შეისწავლეს პლევრის სითხის მოცულობა საღებავით ნიშანდებული ცილის მეშვეობით და დაადგინეს ლიმფის, რომელიც პასუხისმგებელია პლევრის ღრუში გამონაჟონის დაგროვებაზე, ნაკადის შემცირება, რაც შესაძლოა მიუთითებს ლიმფური სისტემის ფუნქციური ცვლილებების მნიშვნელობაზე ყფს-ის პათოგენეზში [38]. ა.დ'ალესანდრო (A.D’Alessandro) და თანაავტორები თვლიან, რომ Runyon-ის მონაცემები სინამდვილეში აღემატება ლიმფის ნაკადის სიჩქარის ნორმის მინიმალურ მნიშვნელობას – 0,2 მლ/კგ-1/სთ-1-ს. თუმცა, ლიმფური ბლოკის ჰიპოთეზის მხარდასაჭერად ლიტერატურაში ხშირად ახდენენ ამ ავტორების მიერ მიღებული მონაცემების ციტირებას [39].       ყფს-ის დროს პლევრის გამონაჟონი უპირატესად წარმოადგენს ექსუდატს ცილის მაღალი კონცენტრაციით (> 3 გ/დლ-ზე), ლაქტატდეჰიდროგენაზის (> 200 სე/ლ-ზე) და ლეიკოციტების (2000 უჯრედი/მკლ-ზე, ლიმფოციტების რაოდენობის უპირატესობით >60 - 80%) შემცველობით, რომელსაც არ ახასიათებს ანთების და ინფექციის სხვა რაიმე ნიშნები [40]. იშვიათად პლევრის გამონაჟონი წარმოადგენს ტრანსუდატს, რომლის შემადგენლობა ფართო დიაპაზონისაა – ქოლესტერინიდან ლაქტატდეჰიდროგენაზამდე [41]. იყო გამოთქმული ვარაუდი, რომ ყფს-ის დროს სტანდარტული კრიტერიუმების გამოყენება ექსუდატის ტრანსუდატისაგან გასარჩევად არ გამოდგება [42].        ნაჩვენებია, რომ მიკროვასკულოპათია ცილების დაკარგვით უფრო მეტადაა დაკავშირებული ყფს-ის კლინიკურ სიმპტომებთან, ვიდრე ლიმფური სისტემის დარღვევები (ლიმფის ბლოკი) [39]. ფიქრობენ, რომ გამაგლობულინების და ლიმფოციტების დაბალი დონე ხელს უწყობს რესპირაციული ინფექციების გახშირებას. მიუხედავად იმისა, რომ წარმოდგენილი ჰიპოთეზა საინტერესოა, ცნობილია, რომ ჰიპოალბუმინემია და მიკროვასკულოპათია ამ სინდრომის დროს ვლინდება იშვიათად [11, 40]. დღეისათვის შეუძლებელია იმის განსაზღვრა, ყფს-ის დროს ლიმფური სისტემის დისფუნქცია შეძენილი თუ თანდაყოლილი დარღვევაა. პლევრიდან გამონაჟონის და ლიმფედემის განვითარების საერთო პათოგენეზურ მექანიზმად განიხილება ლიმფური ქსელის სტრუქტურული ანომალია და მისი ფუნქციური ცვლილებები შერწყმული სისხლძარღვებიდან ალბუმინის მომატებული გაჟონვით [39].        რამდენადაც ლიმფის ბლოკის თეორია არ არის საკმარისი ყფს-ის ყველა კლინიკური გამოვლენის განმარტებისათვის, თვლიან, რომ მიკროანგიოპათიას და ინტერსტიციულ მატრიცაში ცვლილებების გამო მიკროსისხლძარღვების სხვადასხვა უბნებში (პლევრა, ღვიძლი, კიდურები, ნაწლავები) ფილტრაციის გაზრდას შეიძლება სინდრომის პათოგენეზში გარკვეული დამატებითი მნიშვნელობა ჰქონდეს ლიმფური ქსელის ანომალიასთან ერთად. ამ ორი მექანიზმის კომბინაცია ითვალისწინებს ჰიპოალბუმინემიის ყველა თვისებებს და თავისებურებებს, რომლებიც დაკავშირებულია პლევრის გამონაჟონში ალბუმინის მაღალ კონცენტრაციასთან და ენტეროპათიის შედეგად ცილის დაკარგვასთან.        სასუნთქი სისტემის პათოლოგია. ქვედა და ზედა სასუნთქი გზების ხშირი ინფექციების მექანიზმი ასევე გაურკვეველია. მიკროცირკულაციის დონეზე ლიმფის დრენაჟის დარღვევამ შეიძლება შეაფერხოს ბაქტერიების კლირენსი და ხელი შეუწყოს მიკრობების პროლიფერაციას, რაც იწვევს ყფს-ის კარგად ცნობილი გართულებების – ბრონქოექტაზების და ქრონიკული სინუსიტის განვითარებას [40]. ფრჩხილების ცვლილებები. ყფს-ის დროს პაციენტების ფრჩხილბუდეში გამოვლენილია ექტაზირებული ლიმფური სისხლძარღვები დანაოჭებული ენდოთელიუმით. მაგრამ ამ სინდრომის დროს ფრჩხილების ცვლილებების ახსნა მხოლოდ ლიმფური სისტემის დისფუნქციასთან დაკავშირებით საკმაოდ ძნელია. ფრჩხილების პათოლოგიური ცვლილებები ვითარდება სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის კლინიკური გამოვლენის პარალელურად [11, 43]. ზოგი ავტორი ფიქრობს, რომ ფრჩხილში მიმდინარე ლიპიდების ჟანგვის პროცესმა შეიძლება გამოიწვიოს მათში პიგმენტ ლიოფუსცინის დაგროვება, რომელიც პასუხისმგებელია ფრჩხილების ფერის ცვლილებაზე [40].          ფ.ბერგლუნდმა (F.Berglund) და ბ.კარლმარკმა (B.Carlmark) [6, 31] ყფს-ით ავადმყოფთა ფრჩხილებში გამოავლინეს ტიტანი და ამის შემდეგ დაასკვნეს, რომ ამ ავადმყოფებში ყვითელი ფრჩხილების წარმოქმნის დომინანტურ მიზეზს წარმოადგენს სხვა მეტალებიდან, მაგალითად ოქროდან (კბილები, სამკაულები) ან სხეულში მოთავსებული ტიტანის (იმპლანტანტები, კავები) გალვანური გამოთავისუფლება ან მისი იონების ჟანგვითი გამოთავისუფლება ფტორიდებიდან ან ზოგიერთი მედიკამენტის (ცელეკოქსიბი, დიკლოფენაკი), საღეჭი რეზინის და საკონდიტრო ნაწარმის შემადგენლობაში შემავალი ტიტანის დიოქსიდის (TiO2) შეწოვა საჭმლის მომნელებელი ტრაქტიდან [44, 45]. ტიტანის დიოქსიდი ასევე ფართოდ გამოიყენება კბილის პასტებში, კოსმეტიკურ და მზისაგან დამცავ საშუალებებში. ტიტანის იონების გალვანური გამოთავისუფლების ან ტიტანიუმის დიოქსიდის ზემოქმედების შეჩერება იწვევდა ფრჩხილების ნორმალური ფერის აღდგენას. ერთ პაციენტს ტიტანის იმპლანტით ტიტანის ექსპოზიციის განახლების შემდეგ ისევ გამოუვლინდა ყფს-ის სიმპტომები. აღწერილია ტიტანის ოქსიდის შემცველი მედიკამენტების მიღების შემდეგ ყფს-ის განვითარება და მდგომარეობის გამოსწორება პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ [46].             F.Berglund-ი და B.Carlmark-ი თვლიან, რომ ტიტანის შემცველობა ფრჩხილებში ადასტურებს ყფს-ის დიაგნოზს, თუნდაც არ იყოს გამოვლენილი ფრჩხილების ფერის ცვლილება.          ტიტანის ჰიპოთეტური როლი ყფს-ის განვითარებაში დასაშვებია, მაგრამ არ არის საკმარისი, რადგან აუტოპსიით მისი არსებობა სხეულის სხვა ორგანოებში (ღვიძლი, ელენთა, ლიმფური კვანძები, ფილტვები) არ ხასიათდებოდა ყვითელი ფრჩხილების გამოვლენით [47].       ყფს-ი უმეტესად სპორადული დაავადებაა, მაგრამ გვხვდება ოჯახური შემთხვევებიც. სულ აღწერილია რამდენიმე ოჯახური შემთხვევა [8,11, 12, 48 ]. მიუხედავად ამისა, დღეისათვის ის მაინც არ განიხილება როგორც ამგვარი დაავადება, იმის გათვალისწინებით, რომ პაციენტთა უმრავლესობას ანამნეზში არ აღენიშნება ოჯახური შემთხვევები, დაავადება ვლინდება მოზრდილ ასაკში და, აგრეთვე არაიშვიათად აღინიშნება სპონტანური გამოჯანმრთელების შემთხვევები [13]. თუმცა, ზოგი ავტორი ვარაუდობს დაავადების აუტოსომურ-დომინანტური ტიპით გადაცემის შესაძლებლობას [3947]. ამასთან ერთად, ხაზგასასმელია, რომ ბავშთა ასაკში აღწერილია ყფს-ის ძალზე ცოტა შემთხვევა [39,  46]. ითვლება, რომ გარემოს ფაქტორები და თამბაქოს მოწევა არ არის მნიშვნელოვანი ამ დაავადების პათოგენეზში. ის რომ, სასუნთქი სისტემის მძიმე პათოლოგია ხშირად წინ უსწრებს ლიმფედემის განვითარებას, იძლევა ვარაუდის საფუძველს, რომ ინფექციას ენიჭება ტრიგერის როლი, რომელიც ანადგურებს უკვე “სატურირებულ” დისფუნქციური ლიმფური ქსელის სისხლძარღვებს.          პათომორფოლოგია. ჰისტოლოგიური კვლევების მონცემები წინააღმდეგობრივია, ზოგი ავტორი მიუთითებს გაფართოებული ლიმფურ კაპილარების არსებობაზე პლევრაში, სხვების მონაცემებით კი პლევრაში შედარებით ნორმალური ლომფური კაპილარებია.         პ.სოლალ-ცელიგნიმ (P.Solal-Céligny) და თანაავტორებმა 1983 წელს გამოაქვეყნეს ყფს-ის  დროს  პლევრის გამონაჟონის ხშირი რეციდივების გამო ჩატარებული პლევრექტომიის შემდეგ მიღებული მასალის მონაცემები. მასალის სინათლის და ელექტრონული მიკროსკოპით ერთ შემთხვევაში გამოვლინდა პლევრის გასქელება, ქრონიკული ანთებისთვის დამახასიათებელი სურათით და დილატირებული ლიმფური კაპილარები [49]. ფ.მალდონადოს (F.Maldonado) მიერ 2008 წელს გამოქვეყნებული პლევრის ბიოფსიის მონაცემებით, დადგენილი პლევრის ქრონიკული ანთების მიუხედავად, ლიმფური სისხლძარღვები უმეტესად იყო ნორმალური [13].         ე.ავიტან-ჰერშმა (E.Avitan-Hersh) და თანაავტორებმა [49] აღწერეს ყფს-ის შემთხვევა, რომლის დროსაც ლიმფედემატოზური ფეხის კანის ბიოფტატის ჰისტოლოგიურმა კვლევამ გამოავლინა ეპიდერმისის მნიშვნელოვანი აკანტოზი და პაპილომატოზი. დერმის ზედა ნაწილში პერივასკულარულ მონონუკლეალურ რბილ ინფილტრატებთან ერთად შეიმჩნეოდა თხელი ენდოთელური უჯრედებით ამოფენილი რამდენიმე დილატირებული სისხლძარღვი. იმუნურ-ჰისტოქიმიური მეთოდით ენდოთელური უჯრედები D2-40 ანტისხეულებთან და სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის ზრდის ფაქტორის რეცეპტორ-3-თან (VEGFR-3) ერთად, რომლებიც ითვლება ლიმფური ქსელის ენდოთელიური უჯრედების მარკერად [50], იღებებოდა პოზიტიურად, აგრეთვე პოზიტიურად იღებებოდა CD31-ი და ვილებრანდის (von Willebrand) ფაქტორი, რომლებიც განიხილება სისხლძარღვთა ენდოთელიური უჯრედების მარკერებად [51]. ამრიგად, სისხლძარღვთა და ლიმფური ქსელის ენდოთელიუმის დიფერენციაცია შეიძლება მოწმობდეს არანორმალურ სისხლძარღვებზე, რომლებიც წარმოქმნილია ენდოთელიური უჯრედების საერთო მოუმწიფებელი წინამორბედიდან. ეს შეესაბამება პუბლიკაციებში მოყვანილ მონაცემებს, რომ ლიმფური სისხლძარღვების საწყისი განვითარება წარმოებს ვენებიდან და ლიმფური და ვენური ელემენტები თანაარსებობენ მანკიერად განვითარებულ (მალფორმაციულ) სისხლძარღვებში.       კლინიკა. ყფს-ის ინდივიდუალური გამოვლინებები შეიძლება განვითარდეს სხვადასხვა დროს და კლინიკური სიმპტომები ვარირებენ ავადმყოფის სიცოცხლის ბოლომდე. დაავადება ხასიათდება ხანგრძლივი მიმდინარეობით.      ფრჩხილების ცვლილებებს არაიშვიათად წინ უსწრებს სასუნთქი სისტემის მძიმე პათოლოგია. ყფს-ის დროს ლაბორატორიული მონაცემები უმეტეს შემთხვევებში ნორმის ფარგლებშია. შეიძლება ითქვას, რომ სინდრომი წარმოადგენს დიაგნოსტიკურ გამოწვევას, რამდენადაც მისი სამივე სიმპტომი ლიტერატურაში არსებული მონაცემების მიხედვით ერთდროულად ვლინდება მხოლოდ ავადმყოფთა 1/4 - 1/3-ში [30].        აღიარებულია, რომ ფრჩხილების ცვლილებები წარმოადგენენ სინდრომის პირველ ნიშანს. ფრჩხილების ზრდა შენელებულია (0,1-დან 0,25 მმ-დე კვირაში, ან ნაკლები, როდესაც ჯანმრთელი პირების ფრჩხილების ზრდა ერთი კვირის განმავლობაში შეადგენს მინიმუმ 0,5 - 1,2 მმ-ს), რასაც თან ახლავს  მათი ფერის თანდათანობითი ცვლილება (ფერმკრმთალი ყავისფერი, ცვილისფერი, ყვითელი ან მწვანე) (სურ. 1 და 2), ონიქოლიზისი და ფრჩხილების გასქელება დამახასიათებელი განივი ან გრძივი მრუდეებით; ფრჩხილები კარგავენ ბზინვარებას და ხდებიან ადვილად მტვრევადი. შესაძლებელია ფრჩხილის განშრევება  და ლუნულას, ანუ ფრჩხილის ნახევარმთვარის, გაფერმკრთალება და შემცირება. ხანდახან ფრჩხილი იზდება ამოზნექილად – “ქუდით ზევით” (“headed-up”) [52, 53]. ამ ცვლილებებს შეიძლება წინ უძღოდეს ფრჩხილბუდის გარდამავალი ძლიერი ტკივილი [40]. პროცესი, ჩვეულებრივ, სიმეტრიულია. ცვლილებების პირველი ნიშნები უფრო ხშირად ვლინდება მტევნების I და II თითებზე და ტერფების III თითზე. შესაძლებელია ფრჩხილების ცვლილებების პროცესის, როგორც ნელი, თანდათანობითი, ასევე სწრაფი, მოულოდნელი განვითარება.        ფრჩხილების სოკოვან კულტურაში არ არის აღმოჩენილი მიკრობების ზრდა. მხოლოდ პაციენტთა უმნიშვნელო რაოდენობას არ აღენიშნება ფრჩხილებისათვის დამახასიათებელი ცვლილებები. გამოვლენილია, რომ სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის სათანადო კონტროლი აუმჯობესებს ფრჩხილების მდგომარეობას [11, 43].        ლიმფედემა. როგორც წესი, ყფს-ის შემთხვევათა ერთ მესამედში ლიმფედემა წარმოადგენს პირველ სიმპტომს. შემთხვევათა 30%-ში პლევრის გამონაჟონი წარმოდგენილია ქილოთორაქსით. ყფს-ის დროს პათოლოგიურ პროცესში ჩართულია არა მხოლოდ პლევრა, არამედ სხვა სეროზული გარსებიც, მაგალითად, ავადმყოფთა 10%-ს შესაძლოა გამოუვლინდეს სითხე გულის პერანგში [11]. პერიფერიული ლიმფედემა, ჩვეულებრივ, აღინიშნება ქვედა კიდურებზე, აგრეთვე აღწერილია ზედა კიდურების, სახის, ქუთუთოების, მუცლის ღრუს ლიმფედემა ასციტის განვითარებით [41]. ლიმფედემური კიდურის გაზრდილი მოცულობა გამოწვეულია ლიმფის ჭარბი დაგროვებით და, ასევე, ფიბრობლასტების და ადიპოციტების სტიმულაციის გამო ფიბროზის და ჭარბი ცხიმოვანი ქსოვილის განვითარების გამო [54].         საყურადღებოა, რომ ლიმფანგიოგრაფიის დროს შეყვანილი კონტრასტით გამოწვეული ფეხის გულების ლოკალური შეფერილობა შეიმჩნევა ინექციის შემდეგ კიდევ ერთი თვე [55]. ლიმფოსცინტიგრაფია იძლევა შესაძლებლობას გამოვლინდეს ლიმფის დრენაჟის დარღვევა [56]. ლიმფედემისთვის ასევე დამახასიათებელია რესპირაციული პათოლოგიის სათანადო კონტროლის შემდეგ მისი უკუგანვითარების შესაძლებლობა, რაც არ აღინიშნება ლიმფედემის სხვა ფორმების დროს. ეს ამყარებს ჰიპოთეზას, რომ მაპროვოცირებელმა ფაქტორმა შეიძლება გამოიწვიოს დეფიციტური ლიმფური ქსელის დეკომპენსაცია, როგორც ეს აღწერილია ფრჩხილების ფერის და ფორმის ცვლილებების დროს [40].         სასუნთქი სისტემა. ყველაზე გავრცელებული სიმპტომებია ხველა და სუნთქვის გაძნელება. ხშირია ქრონიკული რინოსინუსიტის განვითარება, რადიოლოგიური გამოკვლევით ერთ ან რამდენიმე წიაღში ვლინდება ლორწოვანის გასქელება, ხანდახან სითხის დონით [5, 6, 57, 58].     ბრონქოექტაზები და ქვედა სასუნთქი გზების მორეციდივე ინფექციები აღენიშნება ავადმყოფთა თითქმის ნახევარს. ბრონქოექტაზები, როგორც წესი, ლოკალიზებულია ორხმრივად ფილტვების ქვედა წილებში [3, 11, 59]. (სურ. 3). ქვედა სასუნთქი გზების ინფიცირების კლინიკური გამოვლენა უმეტესად ხასიათდება ბრონქოექტაზიური დაავადების და ქრონიკული ბრონქიტის გამწვავებით, პნევმონიის და პლევრიტის რეციდივებით (სურ. 4).        ნახველში ყველაზე ხშირად ვლინდება Staphylococcus Aureus, Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis და Pseudomonas Aeruginosa,  რომლებიც იდენტურია იდიოპათიური და ყფს-თან ასოცირებული ბრონქოექტაზების დროს [60]. აღწერილია აგრეთვე სასუნთქი გზების ქრონიკული კოლონიზაცია Pseudomonas aeruginosa-თი. ავადმყოფთა 25-დან 40%-ს აღენიშნება ქრონიკული სინუსიტი [11]. პლევრის ღრუში სითხის დაგროვება, როგორც წესი, წარმოადგენს სინდრომის ბოლო კლინიკურ გამოვლენას. შემთხვევათა უმრავლესობაში აღინიშნება პათოლოგიურ პროცესში პლევრის ორმხრივი ჩართვა (სურ. 3), თუმცა შესაძლებელია მისი ერთხმრივი დაზიანებაც [61]. გარეგანი სუნთქვის თესტები პაციენტთა 80%-ში უმეტესად ავლენენ ობსტრუქციული ტიპის სუნთქვის უკმარისობას, რომლის დროსაც აღინიშნება დადებითი რეაქცია ბრონქოლიტიკებზე [11]. სუნთქვის უკმარისობის რესტრიქციული ტიპი ვლინდება შედარებით იშვიათად და, როგორც წესი, დაკავშირებულია სითხის არსებობასთან პლევრის ღრუში.        როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ყფს-ი იშვიათად შეიძლება გამოვლინდეს როგორც თანდაყოლილი პათოლოგია და შენარჩუნდეს დაბადების შემდეგ. ბავშვებს, მოზრდილებთან შედარებით, ახასიათებთ დაავადების განსხვავებული კლინიკური გამოვლენა. ბავშვებში ყვითელი და დისტროფიული ფრჩხილები სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის და ლიმფედემის გარეშეც, შეიძლება წარმოადგენდეს სინდრომის ერთად-ერთ ნიშანს, რაც მოითხოვს სათანადო  მონიტორინგს, რათა არ განვითარდენ სერიოზული გართულებები [34]      ქვემოთ მოყვანილია სხვადასხვა წყაროების მიხედვით მოძიებული სიმპტომები, რომლებიც ახასიათებენ ყფს-ის კლინიკურ გამოვლენას. კიდურების შეშუპება კიდურების ტკივილი ლიმფედემა ხველა ქოშინი ნახველის პროდუქცია ციებ-ცხელება სისუსტე სუნთქვის გაძნელება ყვითელი ფერის ფრჩხილები მკრთალი ყვითელი ფერის ფრჩხილები მკრთალი მწვანე ფერის ფრჩხილები ფრჩხილების ნელი ზრდა ფრჩხილების გარდიგარდმო დაღარვა ხორკლიანი ფრჩხილები ფრჩხილების კუტიკულას უკმარისობა ფრჩხილების კიდიდან კიდემდე გამრუდება ფრჩხილების საზღვრების გამუქება ფრჩხილების ონიქოლიზი წვივების შეშუპება სახის შეშუპება ბრონქოექტაზები პერიოდულად განმეორებადი პლევრიტები ლიმფური სისტემის არასაკმარისი განვითარება ლიმფური სისტემის ატრეზია ქრონიკული ბრონქიტი        აღწერილია ყვითელი ფრჩხილების სინდრომთან დაკავშირებული გარეთა ყურის დახშობის და თვალების დაზიანების ერთეული შემთხვევები  [40].        დიაგნოზი. რამდენადაც ყფს-ის პათოფიზიოლოგია არ არის საკმარისად შესწავლილი, სინდრომის დიაგნოზირება ძირითადად ხდება მისთვის დამახასიათებელი კლინიკური მონაცემების საფუძველზე. ითვლება, რომ დიაგნოზის დასმა სავსებით შესაძლებელია კლასიკური ტრიადის სიმპტომებიდან მხოლოდ ორის არსებობის დროსაც, თუ არ მოიძიება მათი არსებობის სხვა დამაჯერებელი მიზეზი [3, 4, 36]. ამრიგად, დიაგნოზის გასაღებს წარმოადგენს დისტროფიული, ყვითელი ფრჩხილები, პერიფერიული ლიმფედემა და პლევრის მორეციდივე გამონაჟონი და/ან ასციტი. ამასთან ერთად, ხაზგასასმელია, რომ ტრიადის ისეთი მნიშვნელოვანი სიმპტომის არარსებობაც კი, როგორიც არის ფრჩხილების ფერის შეცვლა, არ გამორიცხავს დიაგნოზს.       ყფს-ის დიაგნოზირება საჭიროებს ინტერდისციპლინარულ მიდგომას, რათა ზუსტად იყოს გამოვლენილი და შედარებული მისი ყველა კომპონენტები, რომ არ დარჩეს ყურადღების გარეშე სინდრომთან ასოცირებული დაავადებები.           დიაგნოზის გასამყარებლად, საჭიროების მიხედვით, მიზანშეწონილია ჩატარდეს სისხლის იმუნოლოგიური და ბიოქიმიური ანალიზი, ნახველის, ცხვირის და ხახის ნაცხის და ფრჩხილის ანაფხეკის ბაქტერიოლოგიური ანალიზი, პლევრის გამონაჟონის და ასციტური სითხის ბიოქიმიური და ბაქტერიოლოგიური ანალიზი, პარანაზალური წიაღების და გულმკერდის რენტგენოგრაფია, პარანაზალური წიაღების, გულმკერდის და მუცლის ღრუს მაღალი გარჩევადობის კომპიუტერული ტომოგრაფია და ექოგრაფია, ქვედა კიდურების დოპლეროგრაფია, ლიმფანგიოგრაფია და ლიმფ-სცინტიგრაფია      დიფერენციული დიაგნოზი. ყფს-ის დიფერენციული დიაგნოზი განიხილება სისტემური შეშუპების და პლევრის ხანგრძლივი გამონაჟონის დროს, განსაკუთრებით, თუ ავადმყოფს აღენიშნება ბრონქოექტაზი და სინუსიტი. ამ დროს უნდა გამოირიცხოს სინდრომთან ასოცირებული ის დაავადებები (სისტემური დაავადებები, სიმსივნეები და სხ.), რომლებსაც ახასიათებს ფრჩხილების პათოლოგიური ცვლილებები, თანდაყოლილი ან შეძენილი პახიონიხია, ფსორიაზი, მიკოლოგიური გამოკვლევის საფუძველზე ასევე გამოსარიცხია ფრჩხილების კეროვანი ინფექციები (ონიქომიკოზები, კანდიდოზი, ფრჩხილების ზოსტერი და სხ.). აღსანიშნავია ისიც, რომ ფრჩხილების მდგომარეობის მიხედვით შესაძლოა განისაზღვროს ძირითადი სისტემური დაავადებები [52] (ცხრილი 1).        მკურნალობა. დღეისათვის ყვითელი ფრჩხილების სინდრომის სპეციფიკური მკურნალობა არ არსებობს. აღნიშნულია, რომ ფრჩხილების ფერის გაუმჯობესება შეიძლება მოჰყვეს სასუნთქი და ლიმფური სისტემების მდგომარეობის უკეთეს კონტროლს. ზოგიერთი ავტორი ფრჩხილების მდგომარეობას განიხილავს როგორც ყფს-ის “ბარომეტრს” [40, 43]. ამ მხრივ, ნაწილობრივ, პასუხი მიღებულია მკურნალობის დროს, რომელიც უშუალოდ მიმართულია ფრჩხილების მდგომარეობის გაუმჯობესებაზე, როდესაც იყენებენ ისეთ საშუალებებს, როგორიცაა ვიტამინი E (per os 800 – 1200 მგ დღეში 18 თვის განმავლობაში, ფრჩხილებზე შესაზელად 5%-ანი ხსნარის 2 წვეთი დღეში ორჯერ) [62], თუთია [63], ტოპიკური კორტიკოსტეროიდები აქტიურ ვიტამინ D3-სთან ერთად [7], ორალური ანტიფუნგალური საშუალებები, მაგალითად იტრაკონაზოლით [62] ან ფლუკონაზოლით პულს-თერაპია ვიტამინ E-სთან კომბინაციაში ან ტრიამცინოლონ აცეტონიდის ლოკალური ინექციები [64]. არსებობს  მონაცემები ვიტამინი E-ს [30] და იტრაკონიზოლის [65] გამოყენების შესახებ. მიუხედავად იმისა, რომ ამ პრეპარატების ეფექტურობა ბოლომდე არ არის გარკვეული, მაინც მიზანშეწონილია მათი გამოყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აწუხებთ ფრჩხილების არასასიამოვნო მდგომარეობა.       სასუნთქი სისტემის პათოლოგიის მკურნალობისათვის რეკომენდებულია ბრონქოექტაზების ოპტიმალური მართვა (პოსტურალური დრენაჟი, გულმკერდის ფიზიოთერაპია, ინჰალაციური ბრონქოდილატატორები და სხ.), გრიპის და პნევმოკოკური ინფექციის საწინააღმდეგო იმუნიზაცია, გართულებული რესპირაციული ინფექციების დროული მკურნალობა. ცხრილი 1 ფრჩხილების ცვლილებები სხვადასხვა მდგომარეობების დროს         მაკროლიდებს, სხვა ანტიბაქტერიულ საშუალებებთან ერთად, ახასიათებთ გარკვეული ანტიანთებითი ეფექტიც [66]. ისინი თრგუნავენ წყლის, ლორწოს და ქლორიდების სეკრეციას ტრაქეის ეპითელიუმში [67] და MUC5AC-ს წარმოქმნას [67], თრგუნავენ ანთებით ციტოკინებს და ანტიპროლიფერაციული ზემოქმედება აქვთ ანთებით უჯრედებზე ეპითელიური უჯრედებიდან IL-6-ის, IL-3-ის და GM-CSF-ის სეკრეციის შემცირების, ლიმფოციტებიდან IL-2-ის, IL-3-ის და IL-4-ის წარმოქმნის ინჰიბირების და მონოციტებიდან და მაკროფაგებიდან IL-1-ის, TNF-ალფას და IL-8-ის წარმოქმნის შემცირების ხარჯზე [68]. ზოგიერთი კვლევა მიუთითებს ამპიცილინ/სულბაქტამის და კლარიტრომიცინის კომბინაციის დადებით ეფექტზე რესპირაციული და ლიმფური სისტემების ცვლილებებზე.         სინობრონქულ სინდრომთან ასოცირებული ყფს-ის მკურნალობამ კლარიტრომიცინით კორტიკოსტერიოიდებთან კომბინაციაში გამოიწვია კლინიკური სურათის გაუმჯობესება [87]. სინობრონქული სინდრომის და ეოზინოფილური ინფილტრაციით ქრონიკული ბრონქიტის კლარიტრომიცინით და ბუდესონიდით მკურნალობამ ასევე გამოიღო დადებითი ეფექტი, მაგრამ ფრჩხილების გაუფერულება არ აღინიშნა [69]. მხოლოდ კლარიტრომიცინის (400 მგ დღეში) გამოყენება აგრეთვე ავლენს დადებით ეფექტს სინუსიტის მიმდინარეობაზე [70 74].         L.Bou-ის და თანაავტორების მონაცემებით ცხრა თვის განმავლობაში 1 მლ ერთ. კოლესტინის (colistin, colimycin, polymyxsin) ყოველ 12 საათში ინჰალაციამ გამოიღო დადებითი ეფექტი [71]. ყფს-ის დროს პლევრის გამონაჟონის მართვა უნდა იყოს ადაპტირებული გამონაჟონის მოცულობასთან და მდგომარეობის სიმძიმესთან. პაციენტებს გამონაჟონის რეციდივებით შეიძლება დასჭირდეს პლევროდეზი ან სხვა ქირურგიული ჩარევა.        მოწოდებულია მონაცემები სომატოსატინის ანალოგის - ოქტეროიდის დადებით ზემოქმედებაზე პლევრის ქილოზური გამონაჟონის შემცირებაზე [72, 73] (თავდაპირველად, უსაფრთხოების უზრუნველსაყოფად, ინიშნება კანქვეშ დოზით 0.5 მგ დღეში ორჯერ, რასაც მოჰყვება ხანგრძლივი გამოყენება - 30 მგ თვეში ერთხელ, შემდეგ დოზის შემცირებით)[86]. მაგრამ ავტორები თვლიან, რომ ოქტეროიდის გამოყენება უფრო ეფექტურია, როდესაც პლევრის გამონაჟონი ქილოზური ხასიათისაა და ასეთი მკურნალობიდან გარკვეული პერიოდის შემდეგ მაინც საჭირო იქნება პლევროდეზის  ჩატარება. თუ განვითარდა რეზისტენტობა ოქტეროიდის მიმართ, მის ჩანაცვლება შესაძლებელია ასევე სომატოსტატინის ანალოგით - ლანრეოტიდით.        თერაპიული პლევროცენტეზი შესაძლოა საკმარისი იყოს პლევრის სიმპტომური გამონაჟონის კონტროლისთვის; პლევროდეზი [74, 75], პლევრექტომია, პლევროპერიტონეული [89] და პლევროვენოზური  შუნტირება [76] კი უნდა გამოვიყენოთ პლევრის პერიოდული გამონაჟონის მართვისათვის, რომლისთვისაც სპეციფიკური მკურნალობა არ არის შემუშავებული. განმეორებითი სიმპტომური ქილოთორაქსის დროს გულმკერდის სადინარის ლიგირება ასევე წარმოადგენს მკურნალობის ვარიანტს  [40].       ქვედა კიდურების ლიმფედემის დროს მიზანშეწონილია სათანადო მოვლა, რისთვისაც შესაძლოა ელასტიური ბანდის და კომპრესიული წინდების [77] გამოყენება, კიდურების ჰორიზონტალურ მდებარეობაში განთავსება და ინფექციების ინტენსიური მკურნალობა [78].       ასციტის  მკურნალობისთვის შეიძლება გამოყენებული იქნას დიურეტიკები (ფუროსემიდი, სპიროლაქტონი და სხ.) და დიეტა ცხიმების დაბალი შემცველობით, მაგრამ მათი ეფექტი არ არის საკმარისი. დიეტა ცხიმის დაბალი შემცველობით, საშუალო ჯაჭვიანი ტრიგლიცერიდების დამატებით, ამცირებს დატვირთვას ლიმფურ სისტემაზე, რადგან ტრიგლიცერიდები საშუალო ჯაჭვით შეიწოვებიან კარის ვენის სისტემაში, მაშინ როდესაც, მჟავე ცხიმები გრძელი ჯაჭვით შეიწოვებიან ლიმფურ ქსელში. დიეტაში დაბალი ჯაჭვებით ტრიგლიცერიდების დამატება საჭიროა, რათა არ განვითარდეს შეუცვლელი მჟავე ცხიმების დეფიციტი და შემცირდეს გრძელჯაჭვიანი მჟავე ცხიმების მოხმარება [79].      გართულებები. ყფს-ის ყველაზე პრობლემურ გართულებას წარმოადგენს პლევრის მასიური, პერიოდულად განმეორებადი გამონაჟონი, რომელიც შეიძლება იყოს საშიში სიცოცხლისთვის [14]. პლევრის გამონაჟონის  ხშირმა დრენაჟმა სითხის დიდი როოდენობით დაკარგვის გამო შეიძლება გამოიწვიოს კახექსია. ლიმფედემა უარყოფითად მოქმედებს ცხოვრების ხარისხზე. ზოგიერთ შემთხვევებში ქირურგიულმა მკურნალობამ შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი შედეგები: პლევროპერიტონეული შუნტირების შემდეგ აღწერილია შეშუპების განვითარება და მუცლის შებერვა [76]; პლევროდეზმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოვენტილაცია.       პროგნოზი. ინფორმაცია ყფს-ის პროგნოზის შესახებ მწირია. მიუხედავად ამისა, არსებობს   მონაცემები ავადმყოფებზე, რომლებმაც მიაღწიეს 60 და 70 წელს [12, 76]. ფ.მალდონადოს (F.Maldonado) და თანაავტორების კვლევის მიხედვით ავადმყოფების სიცოცხლის ხანგრძლივობა, საერთო პოპულაციასთან შედარებით, შემცირებულია უმნიშვნელოდ [40]. ყველაზე პრობლემურ გართულებას წარმოადგენს პლევრის მორეციდივე დიდი გამონაჟონი. სუნთქვის უკმარისობის პროგრესირება ამ ავადმყოფებში გვხვდება იშვიათად. პაციენტთა ერთ მესამედს აღენიშნება ფრჩხილების მდგომარეობის გაუმჯობესება და, საერთოდ, სპონტანური გამოჯანმრთელება [10,  80]. არსებობს მოსაზრება, რომ ყფს-ი არც ისეთი იშვიათია, როგორც ის წარმოდგენილია სამედიცინო ლიტერატურაში [81], რადგან ტრიადის ყველა ელემენტი არ ვლინდება ერთდროულად და ამასთან ერთად, შესაძლოა, რომ სინდრომის დიაგნოზირება ხშირად გაძნელებული იყოს დაავადების შესახებ ექიმების ნაკლები ცოდნის გამო [82]. ყფს-ის შესახებ ექიმების ინფორმირებულობის გაზრდამ შეიძლება ხელი შეუწყოს დაავადების ადრეულ დიაგნოზირებას და მასთან დაკავშირებული პათოლოგიის მკურნალობას [83]. როდესაც ავადმყოფი მიმართავს ექიმს ჩივილებით ქრონიკულ ხველაზე ნახველით, სინუსიტზე და ქვედა სასუნთქი გაზბის მორეციდივე პათოლოგიაზე ან ლიმფედემაზე და, განსაკუთრებით, თუ დიაგნოზირებულია ბრონქოექტაზიური დაავადება, ექიმმა აუცილებლად უნდა გაამახვილოს ყურადღება ავადმყოფის ფრჩხილების მდგომარეობაზე.          ლიტერატურა 1.       Heller J. Die Krankheiten der Nagel. In: Jadassohn's Handbuch der Haut und Geschlechtskrankheiten, vol. 13 part 2. Berlin: Julius Springer; 1927. p. 423 2.       Samman P.D., White W.F. The yellow nail syndrome. Br J Dermatol, 1964; 76: 153 - 157 3.       Emerson P.A.Yellow nails, lymphedema, and pleural effusions. Thorax, 1966: 21 (3): 247 - 253 4.       Hiller E., Rosenow E.C., 3rd, Olsen A.M. Pulmonary manifestations of the yellow nail syndrome. Chest, 1972; 61 (5): 452 - 458 5.       Varney V.A., Cumberworth V., Sudderick R. et al. Rhinitis, sinusitis and the yellow nail syndrome: a review of symptoms and response to treatment in 17 patients. Clin Otolaryngol Allied Sci, 1994; 19 (3): 237 - 240: 6.       Berglund F., Carlmark B. Titanium, sinusitis, and the yellow nail syndrome. Biol Trace Elem Res, 2011; 143 (1): 1 - 7 7.       Nordkild P, Kromann-Andersen H., StruveChristensen E. Yellow nail syndrome – the triad of yellow nails, lymphedema and pleural effusions: a review of the literature and a case report. Acta Med Scand, 1986; 219: 221 - 227 8.       Biscetti F., Straface G., DeAngelis G., Flex A. Yellow nails, ankle edema, and pleural effusion. Cleve Clin J Med, 2009; 76: 317 - 318. 9.       McNicholas W.T., Quigley C., FitzGerald M.X. Upper lobe bronchiectasis in the yellow nail syndrome: Report of a case. Ir J Med Sci, 1984; 153: 394 – 395 10.    Elmariah S B, Ubriani R.R, Kovich O. Yellow nail syndrome. Dermatol Online J, 2008; 14: 17 11.    Maldonado F., Tazelaar H.D., Wang C.W., Ryu J.H. Yellow nail syndrome: analysis of 41 consecutive patients. Chest, 2008; 134  (2): 375 - 381 12.    Razi E. Familial yellow nail syndrome. Dermatology Online Journal, 2006; 12 (2): 15 13.    Siddiq I., Hughes D. Yellow nails, lymphedema and chronic cough: Yellow nail syndrome in an eight-year-old girl. Canadian respiratory journal, 2012; 9 (1): 35 -  36 14.    Cecchini M., Doumit J., Kanigsberg N. Atypical presentation of congenital yellow nail syndrome in a 2-year-old female. J Cutan Med Surg, 2013; 17: 66 -  68; 15.    Dessart P., Deries X., Guérin-Moreau M. et al. Syndrome des ongles jaunes: deux cas pédiatriques. Ann Dermatol Venereol, 2014;141:611– 619 16.    Siegelman S.S., Heckman B.H., Hasson J. Lymphedema, pleural effusions and yellow nails: associated immunologic deficiency. Dis Chest, 1969; 56 (2): 14 - 117 17.    Carnassale G., Margaritora S., Vita M.L. et al. Lung cancer in association with yellow nail syndrome. J Clin Oncol. 2011;29:e156–8 18.    Thomas P.S., Sidhu B.Yellow nail syndrome and bronchial carcinoma. Chest, 1987; 92 (1): 191 19.    Iqbal M., Rossoff L.J., Marzouk K.A., Steinberg H.N. Yellow nail syndrome: resolution of yellow nails after successful treatment of breast cancer. Chest, 2000; 117 (5): 1516 - 1518 20.    Mambretti-Zumwalt J., Seidman J.M., Higano N. Yellow nail syndrome: complete triad with pleural protein turnover studies. South Med J, 1980; 73 (8): 995 - 997 21.    Gupta S., Samra D., Yel .L, Agrawal S. T and B cell deficiency associated with yellow nail syndrome. Scand J Immunol. 2012; 75: 329–35 22.    David-Vaudey E., Jamard B., Hermant C. et al. Yellow nail syndrome in rheumatoid arthritis: a drug-induced disease?  Clin Rheumatol. 2004; 23: 376 - 378 23.    Gubinelli E., Fiorentini S., Cocuroccia B., Girolomoni G. Yellow nail syndrome associated with sleep apnoea. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2005; 19 (5): 650 - 651 24.    Woollons A., Darley C.R. Yellow nail syndrome following Guillain-Barré syndrome. Clin Exp Dermatol, 1997; 22 (5): 253 – 254 25.    Danenberg H.D., Eliashar R., Flusser G. et al. Yellow nail syndrome and xanthogranulomatous pyelonephritis. Postgrad Med J, 1995; 71 (832): 110 - 111 26.    Modrzewska K., Fijołek J., Ptak J., Wiatr E. Yellow nail syndrome in a patient with membranous glomerulonephritis. Pneumonol Alergol Pol,. 2012; 80 (2): 158 - 162 27.    Sakiyama T., Shimizu T., Funakoshi T., Saito M. Case of yellow nail syndrome accompanied by nephrotic syndrome. J Dermatol,  2016; 43: 585 – 586 28.    Benaixa J.P., García-Morillo J.S., Esteban F. González- Perez J.M.A syndrome of yellow nails: a case associated with Mycobacterium tuberculosis. Rev Clin Esp, 2006; 206(10): 536 - 538 29.    Taki H., Tobe K. Yellow nail syndrome associated with rheumatoid arthritis, thiol-compound therapy and early gastric cancer. BMJ Case Rep. 2012; Epub 2012 Mar. 30.    Nanda S., Dorville F. Yellow nail syndrome. CMAJ, 2009; 181: 614 31.    Berglund F, Carlmark B. Yellow nail syndrome in patients with titanium and gold implants. Toxicol Lett, 1999; 109 (suppl 1): 53 32.    Duhra P.M., Quigley E.M., Marsh M.N. Chylous ascites, intestinal lymphangiectasia and the “yellow-nail” syndrome. Gut, 1985; 26 (11): 1266 - 1269 33.    Nanda A., Al-Essa F.H., El-Shafei W.M., Alsaleh Q.A. Congenital yellow nail syndrome: a case report and its relationship to nonimmune fetal hydrops. Pediatr Dermatol, 2010; 27 (5): 533 - 534 34.   Cecchini M., Doumit J., Kanigsberg N. Atypical presentation of congenital yellow nail syndrome in a 2-year-old female. J Cutan Med Surg, 2013; 17 (1): 66 - 68 35.    Banta D.P., Dandamudi N., Parekh H.J. et al. Yellow nail syndrome following thoracic surgery: a new association? J Postgrad Med, 2009; 55 (4): 270 - 271 36.    Ryu J.H., Tomasseti S., Maldonado F. Update on uncommon pleural effusions. Respirology, 2011; 16 (2): 238 - 243 37.    Bull R.H., Fenton D.A., Mortimer P.S. Lymphatic function in the yellow nail syndrome. Br J Dermatol, 1996; 134 (2): 307 - 312 38.    Runyon B.A., Forker E.L., Sopko J.A. Pleuralfluid kinetics in a patient with primary lymphedema, pleural effusions, and yellow nails.,  Am Rev Respir Dis, 1979; 119 (5): 821 - 825 39.    D’Alessandro A., Muzi G., Monaco A. et al. Yellow nail syndrome: Does protein leakage play a role? Eur Respir J, 2001; 17: 149  - 152 40.    Maldonado F., Ryu J.H. Yellow nail syndrome. Curr Opin Pulm Med, 2009; 15: 371 - 375 41.    Letheulle J., Deslée G., Guy T. et al. [The yellow nail syndrome: a series of five cases]. Rev Mal Respir,  2012; 29 (3): 419 - 425 [Article in French] 42.    Light R.W. Pleural Effusion. Med Clin North Am, 1977; 61: 1339 - 1352 43.    Solal-Céligny P., Cormier Y., Fournier M. The yellow nail syndrome. Light and electron microscopic aspects of the pleura. Arch Pathol Lab Med, 1983; 107 (4): 183 - 185 44.    Decker A., Daly D., Scher RK. Role of titanium in the development of yellow nail syndrome. Skin Appendage Disord, 2015;1:28–30. 45.    Ataya A., Kline K.P., Cope J., Alnuaimat H. Titanium exposure and yellow nail syndrome. Respir Med Case Rep, 2015;16:146– 147 46.    Ishizaki C., Sueki H., Kohsokabe S., Nishida H. Yellow nail induced by bucillamine. Int J Dermatol, 1995; 34: 493 – 494 47.    Dos Santos V.M. Titanium pigment and yellow nail syndrome. Skin Appendage Disord, 2016;1:197 48.    Feldman L., Kleiner-Baumgarten, A., Maislos, M. Large Pericardial and Pleural Effusions Associated with Familial Lymphedema. IMAJ, 2001;  3: 769 - 770 49.    Avitan-Hersh E., Berger G.Yellow nail syndrome. Isr Med Assoc J, 2011; 13 (9): 577 – 578 50.    Folpe A.L., Veikkola T., Valtola R. Vascular endothelial growth factor receptor-3 (VEGFR-3 a marker of vascular tumors with presumed lymphatic differentiation, including Kaposi's sarcoma, kaposiform and Dabska-type hemangioendotheliomas, and a subset of angiosarcomas. Mod Pathol, 2000; 13: 180 - 185 51.    Pusztaszeri M.P., Seelentag W., Bosman F.T. Immunohistochemical expression of endothelial markers CD31, CD34, Von Willebrand factor and Fli-1 in normal human tissues. J Histochem Cytochem, 2006; 54: 385 - 395 52.    Fawcett R.S., Hart T.M., Linford S., Stulberg D.L. Nail Abnormalities: Clues to Systemic Disease. Am Fam Physician,  2004; 69 (6): 1417 - 1424 53.    Modrykamien A., Minai O. A 60-year old man presenting with yellow nail syndrome. Respiratory Care, 2011; 56 (7): 1043 – 1045 54.    Zampell JC, Aschen S, Weitman ES, Yan A, Elhadad S, De Brot M, et al. Regulation of adipogenesis by lymphatic fluid stasis: part I. Adipogenesis, fibrosis, and inflammation. Plast Reconstr Surg. 2012;129:825–34 55.    Beer D.J., Pereira W. Jr., Snider G.L.Pleural effusion associated with primary lymphedema: a perspective on the yellow nail syndrome”, Am Rev Respir Dis, 1978; 117 (3) : 595 - 599 56.    Bilen N., Bayramgürler D., Devge C. et al. Lymphoscintigraphy in yellow nail syndrome. Int J Dermatol, 1998; 37 (6): 444 - 446 57.    Hassard A.D., Martin J., Ross J.B. Yellow nail syndrome and chronic sinusitis. J Otolaryngol, 1984; 13: 318 - 32 58.    Camilleri A.E. Chronic sinusitis and the yellow nail syndrome. J Laryngol Otol, 1990;104:811-13 59.    Wiggins J., Strickland B., Chung K.F. Detection of bronchiectasis by high-resolution computed tomography in the yellow nail syndrome. Clin Radiol, 1991; 43 (6): 377 - 379 60.    Woodfield G., Nisbet M., Jacob J. et al. Bronchiectasis in yellow nail syndrome. Respirology. 2017;22:101–7 61.    Valdés L., Huggins J.T., Gude F. et al. Characteristics of patients with yellow nail syndrome and pleural effusion. Respirology. 2014;19:985–92 62.    Luyten C., Andre J., Walraevens C. et al. Yellow nail syndrome and onychomycosis. Experience with itraconazole pulse therapy combined with vitamin E. Dermatology, 1996; 192 (4): 406 - 408 63.    Arroyo J.F., Cohen M.L. Improvement of yellow nail syndrome with oral zinc supplementation. Clin Exp Dermatol. 1993; 18: 62 - 64 64.    Abell E., Samman P.D. Yellow nail syndrome treated by intralesional triamcinolone acetonide. Br J Dermatol, 1973; 88 (2): 200 - 201 65.   Tosti A., Piraccini B.M., Iorizzo M. Systemic itraconazole in the yellow nail syndrome. Br J Dermatol, 2002; 146 (6) : 1064 - 1067 66.    Ianaro A., Ialenti A., Maffia P. et al. Anti-inflammatory activity of macrolide antibiotics. J Pharmacol Exp Ther, 2000; 292: 156 - 163 67.    Ikeda K., Wu D., Takasaka T. Inhibition of acetylcholine-evoked Cl - currents by 14-membered macrolide antibiotics in isolated acinar cells of the guinea pig nasal gland. Am J Respir Cell Mol Biol, 1995; 13: 449 - 454 68.    Morikawa K., Oseko F., Morikawa S., Iwamoto K. Immunomodulatory effects of three macrolides, midecamycin acetate, josamycin, and clarithromycin, on human T-lymphocyte function in vitro.  Antimicrob Agents Chemother, 1994; 38 (11): 2643 – 2647 69.    Suzuki M., Yoshizawa A., Sugiyama H. et al. A case of yellow nail syndrome with dramatically improved nail discolorration by oral clarithromycin. Case Rep Dermatol, 2011; 3 (3): 251 – 258 70.    Toyoshima M., Chinda K., Suda T. A case of yellow nail syndrome associated with eosinophilic bronchial disease succe    ssfully treated with clarithromycin and budesonide. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2005; 43 (9): 508 - 512 71.    Bou L.S., Peña Blas F., Calpe Calpe J. L. Inhaled colistin as a new treatment option for yellow nall syndrome. Journal of  Medical Research and Science, 2012; 2 (1): 120 72.    Lotfollahi L, Abedini A, Alavi Darazam I, Kiani A, Fadaii A. Yellow nail syndrome: report of a case successfully treated with octreotide. Tanaffos. 2015;14:67–71 73.    Hillerdal G.Yellow nail syndrome: treatment with octreotide. Clin Respir J. 2007; 1(2): 120 – 121 74.    Glazer M., Berkman N., Lafair J.S., Kramer M.R. Successful talc slurry pleurodesis in patients with Nonmalignant  Pleural effusion. Chest, 2000; 117 (5): 1404 – 140 75.   Gupta D., Ross K., Piacentino V. et al. Use of LeVeen pleuroperitoneal shunt for refractory high-volume chylothorax. Ann Thorac Surg,  2004; 78: e9 - e 12 76.    Tanaka E., Matsumoto K., Shindo T. et al. Implantation of a pleurovenous shunt for massi chylothorax in a patient  with yellow nail syndrome. Thorax. 2005; 60 (3): 254 – 255 77.    Polat A.K., Dang HT, Soran A. Yellow nail syndrome: treatment of lymphedema using low pressure  compression. Lymphat Res Biol. 2012; 10 (1): 30 – 32 78.    International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 consensus document of the ISL. Lymphology. 2013;46:1–11 79.    Tan W.C Dietary treatment of chylous ascites in yellow nail syndrome. Gut, 1989; 30 (11):1622–3 80.    Jiyad Z., Cousins E., Stanton A., Mortimer P. Yellow nail syndrome: a primary lymphatic disorder? Br J Dermatol, 2014;171 Suppl 1: 81.    Fields C.L, Roy T.M, Ossorio M.A, Mercer P.J. Yellow nail syndrome: a perspective. J Ky Med            Assoc, 1991; 89 (11): 563 – 565 82.    Chavda L.K., Vaidya R.A., Vaidya A.D.B. Yellow Nail Syndrome: Missed Diagnosis of a RareSyndrome. Journl of  association of physicans of India, 2011; 59: 258 – 60 83.    Dornia Ch., Johst U., Tobias Lange T. et al. Yellow nail syndrome: Dystrophic nails, peripheral      lymphedema and chronic cough. Can Respir J, 2011; 18 (4): e68 - e69