Laste funktsionaalne kõhukinnisus

Laste funktsionaalne kõhukinnisus on sage probleem lapseeas. Seda iseloomustab lapse roojamise sageduse vähenemine või raskus roojamisel. See on üks kümnest kõige sagedasemast patoloogilisest seisundist, millega lastearstid tegelevad. Kõige enam esinev kõhukinnisuse tüüp on funktsionaalne kõhukinnisus, mida esineb 90–95% kõigist juhtudest. Väikesel protsendil (u 5%) lastest on kõhukinnisuse tekkeks orgaaniline põhjus või haigus (neuromuskulaarne haigus, ravimite kõrvaltoimed, toiduallergiad, tsöliaakia jt), mille diagnoosimiseks määrab lastearst sobivad laboratoorsed või piltdiagnostilised uuringud. Funktsionaalsete gastrointestinaalsete haiguste määratlemiseks kasutatakse Rooma kriteeriume, mis võtavad arvesse kliinilisi ilminguid, nagu näiteks kõhukinnisuse tüüp, sümptomite kestus, defekatsiooni sagedus, rooja konsistents jt. Funktsionaalne kõhukinnisus on suhteliselt sagedaks probleemiks nii arenenud riikides kui arengumaades esinedes 0,7–29% lastest. Biopsühhosotsiaalsed riskitegurid on teiste seas näiteks psühholoogiline stress, ebasobivad toitumisharjumused, ülekaalulisus ja lapse väärkohtlemine. Kõhukinnisuse all kannatavate laste ja nende perekondade elukvaliteet on keskmisest madalam ning survestab ka meditsiinisüsteemi. Kliiniline lähenemine kõhukinnisusega lastele võib olla raskendatud, sest last mõjutavat põhjust võib olla raske tuvastada, seega võib viibida ka efektiivse ravimeetodi valik. Tähelepanu tuleks pöörata hoolikale potitreeningule, toitumisharjumustele ja lapsele turvalise keskkonna loomisele. Laste funktsionaalse kõhukinnisuse tekke põhjused võivad olla erinevad, puudub soole ehituslik või biokeemiline patoloogia. Muutunud on kas soole motiilsus, aju-soole infovahetus, lapsel on kõhukinnisusele geneetiline soodumus või on mõjutajaks keskkondlikud või psühholoogilised tegurid. Funktsionaalse kõhukinnisuse diagnoosi panemisel tuleks välistada harvem esinevad orgaanilised põhjused ja haigused. Borowitz et al järgi on kõige sagedasem kõhukinnisuse näitaja valu roojamisel. Kui esineb valu, hoiab laps tavaliselt rooja kinni. Mida kauem seisab roe pärasooles, seda rohkem imendub pärasoole limaskesta kaudu roojamassist vett ja selle tulemusel muutub roojamass tihkeks, kõvaks ja selle mass aja jooksul kasvab. Sellise roojamassi väljutamine on lapsele valulik, sageli kaasneb anaalfissuuride ehk -lõhede teke, mis veelgi süvendavad lapse valu ning roojamist vältivat käitumist. Roojamassi pärasooles hoidmine põhjustab soole järkjärgulist laienemist viies megarektumi tekkeni – kaob soole tundlikkus ja roojamise soov, süvendades roojapidamatust ning enkopreesi ehk tahtele allumatut roojamist. Tavaliselt piisab arstil diagnoosi panemiseks kliinilise seisundi hindamisest ja anamneesi võtmisest, konkreetseid laboratoorseid või piltdiagnostilisi uuringuid tegema ei pea või tehakse neid orgaanilise põhjuse välistamise eesmärgil. Normaalselt sõltub roojamissagedus lapse vanusest. Neonataalses perioodis ja varajases imikueas võib roojamissagedus ületada 4 korda päevas ja väheneda 1–2 korrale päevas nelja-aastasel, kui 98% lastest on peaks olema omandanud tahtliku kontrolli pärasoole sulgurlihaste üle. Kirjanduse järgi on vastsündinute ja kuni kolmekuuste imikute normaalne roojamissagedus 2,0–2,9 korda päevas, vanematel imikutel kuni kolmeaastaste lasteni jääb sagedus vastavalt 1,8 ja 1,4 korrani päevas. Üle kolmeaastastel lastel umbes 1,0 korrani päevas. Harva roojamissageduse tõttu on paljudel kõhukinnisusega lastest sagedaseks tüsistuseks roojapidamatus, kõhuvalu, anaalfissuurid, enurees ehk uriinipidamatus ning kuseteede põletikud. Roojapidamatus on põhjustatud pikaajalisest rooja seismisest pärasooles ning seda esineb umbes 80% kõhukinnisusega lastest. Nendel lastel võib olla spetsiifiline rooja lõhn, mis võib viia last vältiva käitumiseni sõprade ja õpetajate poolt. See võib otseselt või kaudselt viia lapse väärkohtlemiseni. Kõhukinnisusest tingitud roojapidamatuse all kannatajal on madalam enesehinnang ja elukvaliteet. Ühel kolmest funktsionaalse kõhukinnisusega lapsest võivad kaasneda käitumuslikud probleemid. Siinkohal ei ole nähtud erinevust poiste ja tüdrukute seas. Avoni longitudinaaluuringust selgub valik psühholoogilisi probleeme, mis roojapidamatuse all kannatavatel lastel esinenud on. Näiteks on välja toodud separatsiooniärevus, generaliseerunud ärevushäire, sotsiaalsed foobiad, depressioon ja opositsiooniline defitsiidne häire (oppositional defiant disorder, ODD). Kuseteede häirete (uriinipidamatus, kuseteede sagedased põletikud jt) ning kõhukinnisuse koosesinemist on hästi uuritud. Arvatakse, et täitunud pärasoole poolt avaldatud rõhk avaldab survet kusepõie tagumisele seinale. See rõhk viib põie lihaste liigsele aktiivsusele, mehaanilisele põie kompressioonile, põie kaela ja kusejuha blokeerumise ning välja venimiseni – sool sulgeb kusejuha ja takistab normaalset uriinivoolu. Tähtis on funktsionaalset või idiopaatilist ehk teadmata põhjusega kõhulahtisust eristada orgaanilistest haigustest, näiteks Hirschsprungi tõvest. See on jämesoole liikuvuse häire, millega kaasneb segmentaalne jämesoole aganglionoos ehk selle tööd reguleerivate närvirakkude puudumine. Arvatakse, et Hirschsprungi tõbi on 20–25% kõigi neonataalsete soolesulguste põhjuseks. Kaasneda võib raskekujuline enterokoliit palaviku, kõhulahtisuse ja nõrkusega, mis võib olla lapsele letaalse lõpuga, kui diagnoosi ei püstitata piisavalt kiiresti. Enamusel imikutest tekivad roojamisel raskused esimeste elunädalate jooksul. Kaasneb kõhu ettevõlvumus, isutus, sapimasside oksendamine. Funktsionaalse kõhukinnisuse esinemissagedus näitab kogu maailmas tõusvat trendi. Uuringud Ameerika Ühendriikides on näidanud, et 10% lastest ja noortest kannatab kroonilise kõhukinnisuse all. Euroopas on selle esinemissagedus Itaalia imikutel ja lastel 0,7%, Kreekas ja Brasiilias 1–10-aastaste laste seas kuni 20%. Suurim uuringutejärgne esinemissagedus on Aasia riikides, näiteks Taiwanis, kus ühel kolmest põhikooliealisest lapsest on funktsionaalne kõhukinnisus. Seni enim uuritud ja kinnitust leidnud hüpotees kõhukinnisuse tekkeks on ebapiisav kiudainete tarbimine. Kiudained, mida jämesool normaalselt seedida ei suuda, suurendavad soolesisu massi ning kergendavad soole tühjenemist. Funktsionaalse kõhukinnisuse vältimiseks on soovitav, et laps sööks piisavas koguses kiudaineid sisaldavat toitu. Kiudainete vajaliku tarbe hulka arvutatakse valemi järgi [vanus (aastat) + 5 g/päevas]. Mitmed uuringud on näidanud, et väike kiudainesisaldus toidus võib suurendada funktsionaalse kõhukinnisuse arenemist lapsel. Üle 6 kuu vanustele imikutele soovitatakse suurendada püreestatud puu- ja köögiviljade või teraviljade kogust toidukavas. Ka suurem vedelikutarbimine, näiteks on head õuna-, pirni- ja ploomimahl. Kui toidu korrigeerimisest ei ole abi, võib arst soovitada osmootseid lahtisteid, nagu näiteks laktuloos, laktitool ja sorbitool. Kõhukinnisuse seotust lehmapiimavalgu allergiaga ei ole seni tõestatud. On leitud, et dieedist lehmapiima väljalülitamisel väheneb kõhukinnisus 68% laste hulgas ning sümptomid tekivad taas lehmapiima uuesti dieeti lisamisel, näidates justkui tugevat seost lehmapiima tarbimise ning kõhukinnisuse tekke vahel. Sellele vaatamata ei ole uuemates uuringutes suudetud selliseid seoseid leida. Lehmapiima piiramine on funktsionaalse kõhukinnisusega lastel tavapärane praktika. Küll peab rõhutama, et lehmapiim on lapse jaoks suur toidust saadava valgu allikas ning selle ilma tõestuspõhise põhjuseta dieedist väljalülitamine jätab lapse ilma tasakaalustatud toidust. On näidatud, et kodu ja kooliga seotud stress suurendab haigestumust funktsionaalsesse kõhukinnisusse. Psüühiline või psühholoogiline trauma, õdede-vendade või lapse enda terviseprobleemid võivad samuti olla esilekutsuvaks teguriks. Ka võib olla põhjuseks laste liigselt pikaajaline jätmine vanavanemate, lapsehoidjate või lasteaiakasvatajate hoolde, mis võivad mõjutada regulaarse soolestiku töö ja potirežiimi kujunemist. Ka liiga pikk ajakulu koduste ülesannete lahendamisele või unepuudus on välja pakutud potentsiaalsete põhjustajatena. “Kiirtoidu”, näiteks frititud liha ja kala, tarbimine kogub populaarsust. On leitud, et kiirtoidu tarbimine on seotud kõhukinnisusega. Ühes Hiinas tehtud uuringus märgiti, et lastel ja noorukitel, kes tarbisid kiirtoitu, oli soodumus funktsionaalsete gastrointestinaalsete haiguste tekkeks (functional gastrointestinal disorder, FDG). Füüsilise aktiivsuse vähesus on samuti tõestatud roojamissagedust vähendav riskitegur. Ülekaal on ülemaailmne pandeemia, ülekaalulisus on murettekitavalt suur. Mitmed uuringud üle maailma on leidnud ülekaalulisuse seost funktsionaalse kõhukinnisusega. Ülekaalulisus on riskitegur kõhukinnisuse tekkeks ning ülekaalulistel lastel on suurem soodumus kõhukinnisuse tekkeks. Ka on leitud rasvunud Hollandi laste seas suurem kõhukinnisuse levimus. Laste väärkohtlemine on samuti ülemaailmne sotsiaalheaolu probleem. Arenenud maades on 4–16% lastest füüsiliselt väärkoheldud, 5–10% on seksuaalselt ärakasutatud ja 10% on jäetud vanemate poolt piisava psühholoogilise tähelepanuta. Arengumaades on levimus veelgi murettekitavam – 83% lastest on psühholoogiliselt ja 64% lastest on füüsiliselt väärkoheldud. Üks Sri Lanka uurimus näitas füüsilise, psühholoogilise või seksuaalse väärkohtlemise ning kõhukinnisuse all kannatamise seost. Lisaks sellele, on kõhukinnisusega väärkasutatud lastel tugevamad gastrointestinaalsed sümptomid ning suuremad somatisatsioonihäire skooringu punktisummad. Väärkohtlemine viib lapse tugeva psühholoogilise stressi olukorda, mis omakorda võib viia gastrointestinaaltrakti motoorika, vistseraalse tundlikkuse, autonoomsete funktsioonide ning hüpotalamo-hüpofüsaarse süsteemi muutusteni. Uuringud täiskasvanutel näitavad, et funktsionaalsete gastrointestinaalsete haigustega väärkohtlemist kogenutel ei ilmne normipäraseid reaktsioone funktsionaalsel magnetresonants tomograafia (fMRT) uuringul. See näitab, et muutused ajus võivad olla pikaajalised ning kanduda edasi täiskasvanuikka. Uuring Iraanis näitas, et emadel, kelle lastel on kõhukinnisus, on suurem tõenäosus põdeda sama probleemi. Üks teine uuring näitas, et kõhukinnisusega laste vanematel (p<0.0001) ja õdedel-vendadel (P=0.009) on suurem soodumus kõhukinnisuse tekkeks. Veel ei ole suudetud leida spetsiifilist geeni, mis selle eest vastutada võiks. Diagnoosi püstitamiseks kasutatakse Rome IV kriteeriumi. Diagnoosiks peab esinema 1 kuu jooksul vähemalt 2 järgnevatest sümptomitest. Lapsed kuni 4 kuu vanuseni: 2 või vähem roojamist nädalas Teada eelnev rooja retentsioon Teada eelnev valulik või raskendatud soole tühjendamine Teada eelnev suuremahuline roe Suur roojamass pärasooles Väljakujunenud potirežiimiga lapsed: Vähemalt 1 episood/nädalas roojapidamatust ajal, kui lapsel on potirežiim juba kujunenud Teada eelnevalt suuremahuline roojamass, mis on potti ummistanud Esimeseks sammuks on lapsevanemate elustiili- ja toitumisalane harimine ja üldine rahustamine. Vanematel lastel tuleks julgustada regulaarse potirežiimi arengut ja pidada roojamissageduse jälgimiseks päevikut. On tähtis vähendada lapses hirmu ja, kui võimalik, välja tuua lapsele ja lapsevanematele kõhukinnisuse tekke põhjuseid, nendest rääkida ja igapäevaelus märgata. Alla 6 kuu vanustel imikutel võivad ägeda kõhukinnisuse puhul olla abiks glütseriini suposiidid, pikaajalisemaks raviks soovitatakse ravi osmootse lahtisti laktuloosiga. Laktuloos ei imendu, vaid tõmbab osmoosi teel vedelikku soolde muutes roojamassi pehmemaks. Uuringus, mis võrdles laktuloosi ja laktitooli, näidati nende võrdset toimet kõhukinnisuse sümptomite vähendamisel. Üle 6 kuu vanustel imikutel on mitmed uuringud näidanud efektiivsust ravis polüetüleen glükooliga (PEG). PEG on ühend, mis ei imendu ning seda ei seedi ka jämesoole bakterid. Suurendades osmootselt jämesoole sisu massi, suureneb ja pehmeneb soole sisu ning seda on nii lapsel lihtsam ja valutum väljutada. Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015;19(1):11-9 Levy EI, Lemmens R, Vandenplas Y, Devreker T. Functional constipation in children: challenges and solutions. Pediatric Health Med Ther. 2017;8:19-27. Published 2017 Mar 9. doi:10.2147/PHMT.S110940 Rajindrajith S, Devanarayana NM, Crispus Perera BJ, Benninga MA. Childhood constipation as an emerging public health problem. World J Gastroenterol. 2016;22(30):6864-75 Salvatore S, Barberi S, Borrelli O, et al. Pharmacological interventions on early functional gastrointestinal disorders. Ital J Pediatr. 2016;42(1):68. Published 2016 Jul 16. doi:10.1186/s13052-016-0272-5 Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, Ritterband LM, Sutphen JL, Penberthy JK J Am Board Fam Pract. 2003 May-Jun; 16(3):213-8 Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017;20(1):1-13