Kaasasündinud kilpnäärme alatalitlus

Kaasasündinud kilpnäärme alatalitlus ehk kaasasündinud hüpotüreoos (lühend KSHT) on inimesel ja paljudel loomadel esineda võiv kilpnäärme haigusseisund, hüpotüreoosi vorm, peamiselt krooniline ja ravimatu haigus, millel võib olla on mitu põhjust.  Pikemalt artiklis Kilpnääre#Talitlus Kilpnääre on paljude selgroogsete sisenõrenääre. Kilpnäärme talitlust reguleerivad hüpotalamus ja ajuripats. Kilpnäärme joodi sisaldavad hormoonid (kaltsitoniin, trijoodtüroniin, türoksiin) reguleerivad ja mõjutavad ainevahetust ja närvisüsteemi erutusprotsesse, suguelundite ja piimanäärmete arengut ja talitlust. Kilpnääre sünteesib ka närvirakkude kasvufaktorit. Kilpnäärme arenemine Lapse sünniks on kilpnääre formeerunud ja kaalub 1,6–2,0 g. Esimese eluaasta lõpuks näärme kaal kahekordistub ja 20. eluaastaks kaalub kilpnääre 35 g. Esimestel elukuudel on kilpnäärme iseärasusteks õrn sidekoeline strooma, veresoonte rohkus, väiksemõõtmelised lõpp-põiekesed ja kolloidi puudumine folliikulite õõntes ning näärme minimaalne aktiivsus. Kilpnääre on kesknärvisüsteemi reguleeriva mõju all vahetult närviharude ja hüpofüüsi kaudu. Kaasasündinud kilpnäärme alatalitlust võivad põhjustada kas kilpnäärme talitluse puudulikkus, tundetus või võimetus toota piisavas koguses kilpnäärmehormoone, kaasasündinud kilpnäärme arenguhäire – aplaasia, hüpoplaasia või ektoopia, kilpnäärme düshormogenees, joodivaegus või hüpotalamuse-hüpofüüsi patoloogia ja osadel juhtudel on tegemist ka pärilike teguritega (perekondlik hüpotüreoos). Kaasasündinud kilpnäärme alatalitlus jagatakse püsivaks ja mööduvaks ning sõltuvalt hüpotalamuse-hüpofüüsi-kilpnäärme telje kahjustuse piirkonnast ka primaarseks, ja tsentraalseks (sekundaarne ja tertsiaarne). Kaasasündinud kilpnäärme düsgenees moodustab 85% püsivatest, esmastest kaasasündinud kilpnäärme alatalitluse juhtudest ja kaasasündinud vead kilpnäärmehormoonide biosünteesis (kilpnäärme düshormogenees) moodustavad 10–15% haigusjuhtudest. Kaasasündinud kilpnäärme mööduvat alatalitlust esineb sageli enneaegsetel vastsündinutel kaasasündinud joodivaegussündroomi korral. Osade uurijate arvates ei ole kaasasündinud kilpnäärme alatalitlus eraldiseisev häire, vaid sellega kaasnevad muudki arenguanomaaliad. Iraanis tehtud uuring, kuhu olid kaasatud 150 imikut biokeemiliselt kinnitatud esmase kaasasündinud hüpotüreoosiga (madal T4 ja TSH>10 mIU/mL veeniverest), tuvastas mitmeid kaasasündinud arenguhäireid, nagu Downi sündroom, kodadevaheseina defekt, vatsakestevaheseina defekt, pulmonaalstenoos, avatud arterioosjuha, puusa kaasasündinud deformsused, jalgade kaasasündinud deformsused, kae, rasked hüpospaadiad, suulaelõhestus, pikapealisus, vesipea, VACTERL-sündroom. võimetus toota piisavas koguses kilpnäärmehormoone; Kaasasündinud kilpnäärme alatalitlust vastsündinud lastel võib põhjustada kilpnäärme võimetus toota piisavas koguses kilpnäärmehormoone. Nende puudus viib füüsilise ja vaimse arengu keskmise või raske ja pöördumatu peetuseni lapsel. Kaasasündinud hüpotüreoosi kliiniline pilt võib lapse sünnil jääda varjatuks või neid ei esine, osaliselt seetõttu, et ema kilpnäärmehormoonid läbivad hemato-platsentaarse barjääri ja osadel vastsündinutel ja imikutel kilpnäärmehormoonide mõningane süntees võib toimuda. Kaasasündinud kilpnäärme talitluse häirumise korral võib väikelaps olla tavapärasest aktiivsem, tema unevajadus võib tõusta, teda võib olla raske toita ja esineda võib kõhukinnisust ning naha kollasust. Lisaks võidakse arstlikul läbivaatusel tuvastada müksödeemne näoilme, suured lõgemed, suurekeelsus, suur kõht ja nabasong ja lihaste hüpotoonia. Kilpnäärme talitluse häirumise korral pidurduvad ja moonutuvad lapsel füüsiline ja psüühiline arenemine, luustumisprotsessid, kannatab naha troofika ning ainevahetus. Iseloomulikeks postnataalseteks sümptomiteks on kasvupeetus (kääbuseks muutumiseta), luustiku töntsakus, naha kuivus ja sugulise küpsemise vähene aeglustumine. Psüühiliselt alaneb ajukoore funktsioon, väheneb tundlikkus, nõrgenevad mälu, taip ja õppimisvõime. Mujal maailmas loetakse kaasasündinud hüpotüreoosi esinemissageduseks keskmiselt 1:2000 kuni 1:4000 haigusjuhtu vastsündinu kohta. Eestis sünnib 2012. aasta seisuga keskmiselt üks kaasasündinud kilpnäärme alatalitlusega laps iga 4500 vastsündinu kohta. 90% KSHT juhtudest esinevad sporaadiliselt, vaid 10%-l juhtudest on tegemist haiguse päriliku geneesiga. Esimene neonataalse hüpotüreoosi sõeltest võeti kasutusele aprillis 1974 Québecis (Jean H. Dussault). Haiguse operatiivseks avastamiseks korraldab Eesti tervishoiusüsteem soovi korral (lapsevanema nõusolekul) vastsündinutele KSHT-sõeluuringuid. Sõeltestil mõõdetakse veres hormoon türeotropiini taset, mis võib viidata kaasasündinud kilpnäärme alatalitlusele, kuid võib osutuda esklikuks, kuna kohe pärast sündi võib vastsündinu vere hormoonitase peegeldada ema vere hormoonitasemeid jvm, nii tuvastati ühe uuringu käigus sõeltesti läbinud 3 imikul hüpotüroidism pisut hiljem.  Pikemalt artiklis Levotüroksiin Kaasasündinud hüpotüreoosiga vastsündinutele ja imikutele, kellele on oluline kiire levotüroksiini (sünteetiline T4) asendusravi, on soovitatavaks algannuseks 10–15 mikrogrammi levotüroksiini kg kehamassi kohta päevas esimese 3 elukuu jooksul. Seejärel annust kohandatakse individuaalselt kliinilise seisundi, türeoidhormooni ning TSH väärtuste alusel. Õigeaegselt alustatud hormoonasendusraviga on võimalik kaasasündinud kilpnäärme alatalitluse tüsistused ära hoida. Enne kilpnäärmehormoonidega ravi alustamist tuleb välistada või ravida välja järgmised haigused: südame koronaartõbi stenokardia hüpertensioon hüpofüsaarne või neerupealisekoore puudulikkus kilpnäärme autonoomia. Farmakoloogiliselt indutseeritud hüpertüreoidismi tuleb igal juhul vältida südame koronaartõve, südamepuudulikkuse, tahhüarütmiate, mitteägeda müokardiidi ja pikaajalise hüpotüreoosi korral või patsientidel, kellel on juba olnud müokardiinfarkt. Kui ravimit on manustatud vastavalt ettekirjutusele ja ravi ajal jälgitakse nii kliinilist pilti kui ka laboratoorseid analüüse, on kõrvaltoimete esinemine ravi ajal ebatõenäoline. Üksikjuhtudel, kui patsient ei talu manustatavat annust või kui ravimi annus on liiga suur, aga eriti juhtudel, kui ravi alguses suurendatakse annuseid ülemäära kiiresti, võivad ilmneda hüpertüreoosiga sarnanevad sümptomid, nagu näiteks südamekloppimine, rütmihäired, eriti tahhükardia, stenokardiavaevused, lihasenõrkus ja lihasekrambid, kuumatunne, liigne higistamine, treemor, sisemine rahutus, unetus, kõhulahtisus, kehakaalu langus, peavalu, menstruatsioonihäired. Samuti võib atüüpiliste sümptomitena täheldada palavikku, oksendamist ja ka aju pseudotuumorit (healoomuline koljusisene hüpertensioon või kõrgenenud koljusisene rõhk) (eriti lastel). Kõrvaltoimete ilmnemisel tuleb ööpäevaseid annuseid vähendada või ravi mõneks päevaks katkestada. Kõrvaltoimete möödudes võib ravi ettevaatlikult jätkata. Vaatamata TSH-väärtuse normaliseerimisele võivad osal lapspatsientidest hüpotüreoosi sümptomid siiski püsida. Kaasasündinud hüpotüreoosi esines juba antiikajal. Selle haigusliku seisundi varasemate kirjelduste nimetused on kretinism või ka struuma hüpotüreoos (Paracelsus, 16. sajand). Osade allikate kohaselt pani esmase kretinismi kirjelduse kirja Viini arst Wolfgang Hoefer (1614–1681). Johann Jakob Guggenbühl (13. august 1816 Meilen, Zürichi kanton – 2. veebruar 1863 Montreux, Vaud' kanton) oli šveitsi arst, kes pühendas oma elu kretinismi ravi ja ennetamise uurimisele. Ta oli veendunud, et kretinismi ja teiste vaimsete puuetega lapsed on õppimisvõimelised. Thomas Blizard Curling (1811 – 4. märts 1888) oli Inglismaal Londoni haigla kirurg ja avaldas 1850. aastal esimese müksödeemi ehk kretinismi haigusjuhu kirjelduse. Ta kirjeldas kaht Lancashire'ist (Inglismaa) idiot asylum '​ist pärit tütarlapse haigusjuhtu; ühel 10-aastasel tüdrukul oli kõvasti kängunud kasv, väga ebameeldiv idiootlik näoilme ja madal liikumisvõime, vähese abiga suutis ta siiski liikuda. Kõnevõime puudus. Struumat ei esinenud. Teine tütarlaps oli 6-kuune, tema nägu oli suur kuid pea väike. Keel suur ja kippus suust välja. Mõlemad tütarlapsed surid, lahangul kilpnääret ei tuvastatud. 1878. aastal avaldas briti kirurg William Miller Ord (23. september 1834 – 14. mai 1902) artikli "On myxoedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the ‘cretinoid’ affection occasionally observed in middle-aged women", kus pakkus termini ‘cretinoid’ asemel (seda püüti tol ajal vältida), mille viiest haigusjuhust rääkis Wiliam Gull 1873. aastal, terminit müksödeem. Terminoloogia pole selge. 1960. aastatel kirjeldati kaasasündinud müksodeemi ja omandatud endeemilist müksodeemi ehk kretinismi (kilpnäärmehormoonide puudumist arengu kriitilistel etappidel), mille tagajärjed oli väga raskete füsioloogiliste ja neuroloogiliste toimetega ning nende laste eluiga oli keskmiselt 10 eluaastat. Tunti huvi tõelist müksodeemi mittepõhjustavate hüpotüreooside ebaselgete vormide vastu, mis arenevad näärme osalise hüpoplaasia, funktsionaalse nõrkuse või osalise degeneratiivse muutumise tagajärjel (sporaadiline hüpotüreoos). Kilpnäärme alatalitlus Kilpnäärme düsgenees Prof M. S. Maslov, "Lastehaigused. Õpik", Eesti Riiklik Kirjastus, Tallinn, lk 362-365, 1957. Bojanic K, Acke E, Jones BR., N Z Vet J. 2011 mai;59(3):115-22. doi: 10.1080/00480169.2011.567964., Congenital hypothyroidism of dogs and cats: a review., Lühikokkovõte, vaadatud 31.03.2017. Tartu Ülikooli Kliinikum, Kaasasündinud hüpotüreoos (KSHT), vaadatud 31.03.2017 Mart Roosimaa, Anu Ambos (endokrinoloog), Primaarse hüpotüreoosi käsitlus, Eesti Arst 94(6):358–364, 2015, vaadatud 1.04.2017. Maynika V Rastogi, Stephen H LaFranchi, Congenital hypothyroidism, Orphanet J Rare Dis. 10. juuni 2010; 5: 17. doi: 10.1186/1750-1172-5-17, PMCID: PMC2903524, vaadatud 1.04.2017. Zahra Razavi, Alireza Yavarikia ja Saadat Torabian, Congenital Anomalies in Infant with Congenital Hypothyroidism, Oman Med J. 2012 sept; 27(5): 364–367, doi: 10.5001/omj.2012.92, PMCID: PMC3472568, vaadatud 2.04.2017. Uudelepp, Mari-Liis (pediaater) ja Maris Teder-Laving, "Vastsündinute sõeluuring fenüülketonuuria ja kaasasündinud hüpotpreoosi varajaseks avastamiseks." SA Tartu Ülikooli Kliinikum, 2012. Rastogi ja LaFranchi, 2010. Maslov, lk 362:1957. Razavi jt 2012, vaadatud 2.04.2017. Levothyroxinum natricum'i ravimi omaduste kokkuvõte[alaline kõdulink], vaadatud 1.04.2017. JOHN RUHRAH, M.D., WOLFGANG HOEFER 1614-1681, Pediatric Biographies, oktoober 1929, Am J Dis Child. 1929;38(4):834-836. doi:10.1001/archpedi.1929.01930100154018, vaadatud 1.04.2017. William Miller Ord, "On myxoedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the ‘cretinoid’ affection occasionally observed in middle-aged women.", Medico-Chirurgical Transactions, 61. väljaanne, lk 57 ja 71, 1878, vaadatud 1.04.2017. Asfandyar Khan Niazi, Sanjay Kalra, Awais Irfan ja Aliya Islam, Thyroidology over the ages, Indian J Endocrinol Metab. 2011 juuli; 15(Suppl2): S121–S126. doi: 10.4103/2230-8210.83347, PMCID: PMC3169859 J. Lindholm ja P. Laurberg,Hypothyroidism and Thyroid Substitution: Historical Aspects, Journal of Thyroid Research, väljaanne 2011 (2011), Article ID 809341, 10 lk, http://dx.doi.org/10.4061/2011/809341 Maynika V Rastogi, Stephen H LaFranchi, Congenital hypothyroidism, Orphanet Journal of Rare Diseases20105:17, DOI: 10.1186/1750-1172-5-17© Rastogi and LaFranchi; licensee BioMed Central Ltd. 2010, 10. juuni 2010 Hüpotüreoosi diagnostika Jean H. Dussault, The Anecdotal History of Screening for Congenital Hypothyroidism, J Clin Endocrinol Metab (1999) 84 (12): 4332-4334. DOI: https://doi.org/10.1210/jcem.84.12.6221, 1. detsember 1999 Mart Roosimaa, Anu Ambos, Primaarse hüpotüreoosi käsitlus, Eesti Arst 94(6):358–364, 2015 Eesti Ravimiamet, Levothyroxinum natricum'i ravimi omaduste kokkuvõte Uudelepp, Mari-Liis (pediaater) ja Maris Teder-Laving, "Vastsündinute sõeluuring fenüülketonuuria ja kaasasündinud hüpotpreoosi varajaseks avastamiseks." SA Tartu Ülikooli Kliinikum, 2012 Zahra Razavi, Alireza Yavarikia ja Saadat Torabian, Congenital Anomalies in Infant with Congenital Hypothyroidism, Oman Med J. 2012 sept; 27(5): 364–367, doi: 10.5001/omj.2012.92, PMCID: PMC3472568 Tartu Ülikooli Kliinikum,Kaasasündinud hüpotüreoos (KSHT) Bojanic K, Acke E, Jones BR., N Z Vet J. 2011 mai;59(3):115-22. doi: 10.1080/00480169.2011.567964., Congenital hypothyroidism of dogs and cats: a review. Maynika V Rastogi, Stephen H LaFranchi, Congenital hypothyroidism, Orphanet J Rare Dis. 10. juuni 2010; 5: 17. doi: 10.1186/1750-1172-5-17, PMCID: PMC2903524 M. S. Maslov, "Lastehaigused. Õpik", Eesti Riiklik Kirjastus, Tallinn, lk 362-365, 1957 JOHN RUHRAH, M.D., WOLFGANG HOEFER 1614-1681, Pediatric Biographies, oktoober 1929, Am J Dis Child. 1929;38(4):834-836. doi:10.1001/archpedi.1929.01930100154018 William Miller Ord, "On myxoedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the ‘cretinoid’ affection occasionally observed in middle-aged women.", Medico-Chirurgical Transactions, 61. väljaanne, 57–74, 1878