Lehmapiimavalgu-allergia

Lehmapiimavalgu-allergia on immuunsüsteemi ebaadekvaatne vastus lehmapiimas sisalduvatele valkudele. Imikutel kujuneb lehmapiimavalgu allergia mõne nädala jooksul pärast esmakordset kokkupuudet lehmapiimaga, enamasti enne lapse 12 kuu vanuseks saamist. Sümptomid on ärrituvus, uimasus, (koolikuline) kõhuvalu, regurgitatsioon, funktsionaalne kõhukinnisus, urtikaaria, anafülaksia. Samas võivad imikute ainsad sümptomid ollagi vaid ärrituvus ja (koolikuline) kõhuvalu. Oluline on eristada allergilist reaktsiooni lehmapiimavalkudele ja lehmapiimas sisalduva suhkru laktoositalumatust. Viimase puhul tekitab vaevusi laktoosi lagundamiseks vajaliku ensüümi laktaasi vähesus või puudumine ning immuunreaktsiooni ei esine. Lehmapiimavalgu-allergia levimus Euroopas on 1,9–4,9%. Ravis on olulised lehmapiima vältimine ja spetsiaalsed hüdrolüüsitud piimasegud. On leitud, et 85–90%-l lastest kaovad sümptomid 3.–4. eluaastaks. Kaebused ei ole spetsiifilised lehmapiimavalgu-allergiale, kuid enamasti on haaratud kaks või enam elundkonda. Tõsisematest sümptomitest esineb regurgitatsiooni 30%-l, (koolikulisi) kõhuvalusid 20%-l, funktsionaalset kõhukinnisust 15%-l imikutest ja nahasümptomid. Kõige eluohtlikum sümptom on anafülaksia. Allergiat tekitavad lehmapiimas sisalduvad valgud: kaseiin (80%), beetalaktoglobuliin (10%), alfalaktalbumiin (4%) ja veise seerumi albumiin, mida rinnapiimas sisaldub väiksemas hulgas või üldse mitte. Kaseiin säilib kuumutamisel ja kokkupuutel maohappega. Kõige allergeensem nimetatud valkudest on beetalaktoglobuliin, millel on ühine epitoop munavalgega ja seetõttu võib lastel samaaegselt või hiljem välja kujuneda ka allergia munavalge suhtes. Allergiline reaktsioon võib olla immunoglobuliinide (peamiselt immunoglobuliin-E ehk Ig-E) või mitte-immunoglobuliinide ehk vere rakkude (lümfotsüütide) vahendatud. Umbes pooltel juhtudel on tegemist Ig-E vahendatud reaktsiooniga. Diagnoosimise puhul on oluline anamnees. Anamneesis selgitatakse välja, millised sümptomid on imikul esinenud, kui sageli need esinevad, kas on proovitud teatud toiduainete tarbimist piirata, kas imiku pereliikmetel on allergiahaigusi. Kindlasti on abiks toidupäeviku pidamine. Seejärel toimub imiku objektiivne läbivaatus, mille puhul saab vaadelda nahalööbeid, hinnata hingamiselundkonnapoolseid kaebusi, kasvu- ja kaaluiivet. Naha(torke)testid tehakse kahjustamata nahale, enamasti käsivarre siseküljele. Lisaks kontrollitava allergeeni testile lisatakse alati ka positiivne kontrolltest (0,1% histamiinhüdrokloriid) ja negatiivne kontroll (glütserool / 0,9% NaCl). Tulemusi hinnatakse 15 minuti möödudes. Testi loetakse positiivseks, kui konkreetse allergeeniga tehtud torketesti piirkonda tekib ≥ 3 mm läbimõõduga paapul. Naha(torke)testide puhul esineb valepositiivsust ja negatiivne tulemus ei välista allergia olemasolu. Vereanalüüsides määratakse üldist Ig-E tüüpi antikehade sisaldust ja üksikute allergeenide puhul ka spetsiifiliste Ig-E antikehade taset. Üldine Ig-E ei näita, millise allergeeni suhtes on antikehad tekkinud ja ei ole diagnoosimisel seetõttu määrav. Siiski on üldine Ig-E tase oluline tolerantsuse kujunemise prognoosimisel – mida madalam on üld-Ig-E, seda kiiremini tolerantsus kujuneb. Allergeenspetsiifilise Ig-E taseme määramine võib anda valepositiivse tulemuse. Sarnaselt naha(torke)testidega ei välista negatiivne tulemus allergia olemasolu. "Kuldne standard" lehmapiimavalgu-allergia diagnoosimisel on eliminatsiooni-provokatsioonitest ehk allergiat tekitava toidu andmine ja sellele järgnev tervisliku seisundi muutuse jälgimine. Eliminatsiooni-provokatsioonitesti positiivne tulemus ei tõenda immuunsüsteemi reaktsiooni (Ig-E vahendatud). Eliminatsiooni-provokatsioonitest peab toimuma standarditult ja tervishoiupersonali juuresolekul, kuid ei nõua haiglas viibimist. Haiglakeskkond on soovituslik, kui on alust oodata tugevat reaktsiooni (nt anafülaksiat). Kuna ligi pooltel lastel esineb hilisreaktsiooni, siis on vajalik pikem jälgimine pärast piima andmist. Standarditud eliminatsiooni-provokatsioonitest võiks olla järgnev: Tilk huulele. Kui eelnevale ei esine reaktsiooni 15 minuti jooksul, siis anda piima suu kaudu suurenevas doosis (0,5, 1, 3, 10, 30, 50 ja 100 ml) iga 30 minuti järel. Jälgimine vähemalt 2 tundi enne kojulubamist. Negatiivse provokatsioonitesti korral lubatakse anda kodus piimasegu tavalises toidu koguses ja jälgitakse lapse seisundit nädala jooksul (vajaduse korral ka pikemalt). Positiivse provokatsiooni korral välditakse lehmapiima tarbimist (menüüst jäetakse välja piim ja piimasaadused) 6–12 kuuks ja seejärel korratakse eliminatsiooni-provokatsioonitesti. Allergia ilmedes tuleb lõpetada imikule lehmapiima või lehmapiimal põhineva piimasegu andmine ning kasutada ravi-piimasegusid. Raviks mõeldud piimasegudes on allergeensed piimavalgud osaliselt või täielikult hüdrolüüsitud. Kuna ligi 80% juhtudest ilmneb ristreaktsioone ka teiste imetajate piimades (nt kitsepiim) sisalduvate piimavalkudega, tuleb vältida ka nende imikule pakkumist. 10–5% lehmapiimavalgu-allergiaga imikutest on allergilised ka sojatoodetele. Tolerantsuse kujundamiseks kasutatakse ka kuumtöödeldud lehmapiimatooteid ja suukaudset immunoteraapiat. Suur osa lehmapiimavalgu-allergiaga lapsi talub kuumtöödeldud lehmapiimatooteid hästi. Lehmapiima suukaudne immunoteraapia eesmärk on vähendada kujunevat immuunreaktsiooni ning tõsta allergilise reaktsiooni kujunemise läve (minimaalset kogust, millega allergiline reaktsioon avaldub). Igapäevases praktikas on see enamasti aga ebameeldiv, sest lehmapiimavalke sisaldavat toitu peab tarbima iga päev ja kõrvaltoimed (allergilised reaktsioonid) on ebameeldivad. Kõrvaltoimete allasurumiseks kasutatakse antihistamiinikume või pihustatavaid β2-agoniste. Anafülaksia on raske eluohtlik allergiline reaktsioon. Anafülaksia raviks kasutatakse adrenaliini. Võimalusel tuleb allergiat põhjustav faktor eemaldada ja kutsuda kohe abi. Uuringutes on rinnapiimal täheldatud teatavat kaitsvat toimet lehmapiimavalgu-allergia kujunemisele. Rinnapiimas sisalduvad proinflammatoorsed ja regulatoorsed tsütokiinid (nt IL-1β, IL-6, IL-10 ja TGF-β1), mida seostatakse tolerantsuse kujunemisega lehmapiima suhtes. Suure allergiatekkeriskiga imikutele, kelle emal ei jätku rinnapiima, soovitatakse profülaktikaks kasutada osaliselt või hüdrolüüsitud piimasegusid. Imikute lehmapiimavalgu-allergia prognoos on hea: umbes 3 aastaga taanduvad sümptomid 85–90%-l lastest. Eriti head sümptomite taandumist on näidatud seedesüsteemi kaebustes. Allergia püsimise kestust ennustab seerumi Ig-E kontsentratsioon. Levimusuuringute metoodika varieeruvuse tõttu ei ole lehmapiimavalgu-allergia täpne levimus teada. Euroopa riikides tehtud uuringute põhjal arvatakse see olevat 1,9–4,9%. Vanemates uuringutes on reaktsiooni esinemise osakaal hinnatud märkimisväärselt suuremaks – ligi 17%. Kõrgenenud risk allergiliste reaktsioonide kujunemiseks on imikutel, kelle esimest järku sugulastel (ema-isa, õed-vennad) esineb allergilisi haigusi. Samas ei ole näidatud, et võrreldes vanemate muude allergiliste haigustega suurendaks vanemate lehmapiimavalgu-allergia imikute lehmapiimavalgu-allergia kujunemise riski. Vandenplas Y; Althera Study Group, Steenhout P, Grathwohl D. A pilot study on the application of a symptom-based score for the diagnosis of cow's milk protein allergy. SAGE Open Med. 2014 Feb 13;2:2050312114523423. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4607180/pdf/10.1177_2050312114523423.pdf Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T. Treatment of Cow's Milk Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Mar; 17(1): 1–5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3990777/pdf/pghn-17-1.pdf Vandenplas Y. Prevention and Management of Cow's Milk Allergy in Non-Exclusively Breastfed Infants. Nutrients. 2017 Jul 10;9(7). pii: E731 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5537845/ Høst A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec;89(6 Suppl 1):33-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12487202 Vandenplas Y, Bhatia J, Shamir R, Agostoni C, Turck D, Staiano A, Szajewska H. Hydrolyzed formulas for allergy prevention. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 May;58(5):549-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24464230 Vandenplas Y., Abkari A., Bellaiche M., Benninga M., Chouraqui J.P., Çokura F., Harb T., Hegar B., Lifschitz C., Ludwig T., et al. Prevalence and health outcomes of functional gastrointestinal symptoms in infants from birth to 12 months of age. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015;61:531–537. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4631121/ Host A., Halken S. A prospective study of cow milk allergy in Danish infants during the first 3 years of life. Clinical course in relation to clinical and immunological type of hypersensitivity reaction. Allergy. 1990;45:587–596. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2288394 Vandenplas Y., Koletzko S., Isolauri E., Brueton M., Dupont C., Hill D., Koletzko S., Oranje A.P., Staiano A. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch. Dis. Child. 2007;92:902–908. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2083222/ Järvinen KM, Chatchatee P. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9:251-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19412090 Okada Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of cow's milk allergy using a very low dose food challenge test: a retrospective study. Allergol Int. 2015 Jul;64(3):272-6. https://www.allergologyinternational.com/article/S1323-8930(15)00100-8/fulltext[alaline kõdulink] Kim JS, Nowak-Wegrzyn A, Sicherer SH, Noone S, Moshier EL, Sampson HA. Dietary baked milk accelerates the resolution of cow's milk allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2011;128:125e31. e2. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(11)00674-9/fulltext Pajno, G.B., Caminiti, L., Salzano, G., Crisafulli, G., Aversa, T., Messina, M.F. et al, Comparison between two feeding regimens after successful cow's milk oral desensitization. Pediatr Allergy Immunol. 2013;24:376–381. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pai.12077 EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines 2014 https://web.archive.org/web/20150921234145/http://www.eaaci.org/foodallergyandanaphylaxisguidelines/Food%20Allergy%20-%20web%20version.pdf Järvinen KM1, Suárez-Fariñas M2, Savilahti E3, Sampson HA4, Berin MC. Immune factors in breast milk related to infant milk allergy are independent of maternal atopy. J Allergy Clin Immunol. 2015 May;135(5):1390-3.e1-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4426237/ Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, et al; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55:221-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22569527