Kliiniline psühholoogia

Kliiniline psühholoogia (ka meditsiinipsühholoogia) on psühholoogia valdkond, mis hõlmab nii teadustööd kui ka kliinilist praktikat eesmärgiga mõista, ennetada ja leevendada psühholoogilist düstressi või düsfunktsioneerimist. Samuti on selle eesmärk edendada inimeste subjektiivset heaolu ja isiklikku arengut. Valdkonnas on kesksed psühholoogiline hindamine ja psühhoteraapia ning lisaks sellele võivad kliinilised psühholoogid tegeleda ka teadustöö, õpetamise, konsulteerimise ja muu valdkonda arendava tegevusega. Kliinilise psühholoogia algust võib käsitleda kahest lähtepunktist: kas alates 1896. aastast, mida loetakse kaasaegse kliinilise psühholoogia alguseks, või iidsest Kreekast umbes 400. aastast eKr, kui sai alguse teaduslik üldine meditsiini ja psühholoogia mudel. Ühe käsitluse järgi võib pidada kliinilise psühholoogia kujunemisel oluliseks seitset inimest, kes on ühel või teisel moel sellesse valdkonda panustanud. Need inimesed on Hippokrates, Theodule Ribot, Lightner Witmer, Alfred Binet, Leta Hollingworth, Sigmund Freud, Hans Jürgen Eysenck. Järgnevalt on käsitletud nende panust lähemalt. Hippokratest Kosi saarelt Kreekast peetakse meditsiini rajajaks. Oluline erinevus varasematest käsitlustest oli Hippokratese naturalistlik vaade haigustele, mille kohaselt saab inimestel esinevaid haigusi mõista ja seletada teaduslikes terminites. Kuigi Hippokrates oli meditsiini, mitte psühholoogia rajaja, siis on meditsiin teadusliku valdkonnana mudel psühholoogia jaoks. Theodule Ribot oli prantsuse psühholoog, keda peetakse Prantsuse psühholoogia rajajaks ja kelle juhtimisel uuriti Prantsusmaal põhiliselt psühhopatoloogiaga seotut. Kuigi kliiniline psühholoogia ei saanud Prantsusmaalt algust, siis oli prantslastel oluline roll psühhiaatria ja neuroloogia arengus. Kusjuures tol ajal oli psühholoogil võimalik pakkuda kliinilisi teenuseid üksnes siis, kui ta läbis meditsiinikooli ja sai neuroloogiks või psühhiaatriks. Theodule Ribot' kaasaegsetena tegutsesid Prantsusmaal Philippe Pinel, keda peetakse psühhiaatria "isaks", Jean-Baptiste Pussin, kes koos Pineliga vabastas vaimuhaiged köidikutest, ja Jean Charcot, kes kasutas hüpnoosi "hüsteeria" ravimiseks. Ribot' kirjutistest on saanud tuntuks "Ribot' seadus", mis viitab sellele, et retrograadse amneesia korral ununevad esmalt viimased mälestused, kuid vanemad säilivad. Samuti kirjeldas ta anhedooniat, mis on naudingu kadumine igapäeva tegevustest ja mida tavaliselt kogetakse depressiooni ja skisofreenia korral. Veel üks mõjukas Ribot' kaasaegne oli Pierre Janet, kes võttis kasutusele termini "dissotsiatsioon", kirjeldas esimesena mitmese isiksuse häiret ja psühhasteeniat. Janet arendas ka mitut psühhoteraapia tehnikat. Terminit "kliiniline psühholoogia" kasutas esimesena Lightner Witmer, kes oli Pennsylvania ülikooli psühholoogia professor. Kusjuures sõna "kliiniline" pärineb kreekakeelsest sõnast klinein, mis tähendab ravi voodi ääres. Selle sõna kasutusele võtmisega andis Witmer mõista, et ka psühholoogial on kohane inimesi aidata. Witmer leidis, et kui psühholoogia on teadusena midagi väärt, siis peab olema võimalik selle põhimõtete abil inimesi aidata. Seega leidis ta, et psühholoogia peab hõlmama nii professionaalse praktika kui ka teaduse. Enne psühholoogiaga tegelema hakkamist töötas Witmer inglise keele õpetajana Philadelphia koolis. Seal märkas ta ühte last, kellel oli probleeme keelega, nii rääkimise kui ka lugemisega. Witmer püüdis poissi aidata ja ilmnes, et poiss saigi temalt abi. Pärast õpinguid Leipzigi ülikoolis Wilhelm Wundti käe all rajas Witmer 1896. aastal esimese psühholoogiakliiniku Pennsylvania ülikooli juurde. Kliinikus tegeleti põhiliselt akadeemiliste raskuste ja hälbelise käitumisega lastega ning töötati välja viisid, kuidas neid aidata. Kuivõrd Witmer töötas põhiliselt lastega ning oli rohkem huvitatud nende akadeemilisest ja kognitiivsest funktsioneerimisest kui emotsionaalsest küljest, siis tänases mõistes sarnaneb see enam koolipsühholoogia kui kliinilise psühholoogiaga. Alfred Binet õppis algselt õigust ja psühholoogiaalase kirjanduse iseseisva lugemise teel õpetas ennast ise psühholoogiks. 1905. aastal koostasid Binet ja tema arstist kolleeg Theodore Simon haridusministeeriumi tellimusel esimese praktilise intelligentsustesti lastele. Selle testi abil oli võimalik hinnata laste "vaimse vanuse" või intellektuaalse küpsuse taset. Järgnenud aastatel arendati Binet' testi ja selle alusel saadud tulemuse tõlgendamist edasi. Kliinilise psühholoogia jaoks on kõige olulisem, et Ameerika psühholoog Henry Goddard tõlkis Binet' testi inglise keelde ja valideeris selle võimet diagnoosida lastel vaimset mahajäämust. Peagi muutus Ameerika kliiniliste psühholoogide seas tavapäraseks laste intelligentsuse testimine individuaalse Binet' testiga. Leta Hollingworth ja J. E. Wallace Wallin asutasid 1917. aastal Ameerika Kliiniliste Psühholoogide Assotsiatsiooni (American Association of Clinical Psychologists – AACP). See oli esimene kliinilise psühholoogia organisatsioon ja see on Ameerika Psühholoogide Assotsiatsiooni (APA) 12. divisjoni (Society of Clinical Psychology) otsene eelkäija. Kusjuures Euroopas tekkisid kliinilisi psühholooge ühendavad organisatsioonid alles pärast II maailmasõda. AACP keskendus algselt kliiniliste psühholoogide rollile intelligentsustestide administreerijate ja tõlgendajatena. AACP asutajad olid seisukohal, et Binet' intelligentsustesti ja muid samalaadseid teste tohib kasutada ainult isik, kellel on akadeemiline haridus psühholoogias ning kes on läbinud superviseeritud praktika testi kasutamises. Kuigi Lightner Witmer rõhutas kliiniliste psühholoogide puhul sekkumise ja tervendamise olulist rolli, siis enne II maailmasõda tegelesid kliinilised psühholoogid põhiliselt inimeste hindamisega. Freudil ei olnud algul eesmärki psühhoanalüüsi luua, vaid ta jõudis selleni mitmete elu keerdkäikude toimumise tulemusel. Freud õppis meditsiini ja soovis teha akadeemilist karjääri neuroteaduste valdkonnas. Kuid olude sunnil ei olnud see tal võimalik ja ta asus haiglasse tööle neuroloogina. Enne tööle asumist sai ta õppida Pariisis Jean Charcot juures, kus ta tutvus Charcot hüsteeria ravi meetodiga ja hakkas seda ka ise kasutama. Peagi ta siiski loobus hüpnoosi kasutamisest ja hakkas viljelema vabade assotsiatsioonide tehnikat, et konstrueerida sümptomite põhjused. Ta arvas, et selline analüüs aitab leevendada patsientide probleeme, sest sel teel on võimalik tuua alateadvuses olev materjal teadvusse, kus patsient saab sellega ratsionaalselt toime tulla. Samuti olid olulised meetodid ülekanne ja unenägude tõlgendamine, neist viimane oli Freudi hinnangul otsetee alateadvusse. Kuigi Freudile ei olnud Ameerika Ühendriigid sümpaatsed, siis 1909. aastal pidas ta seal mitmeid loenguid ja juba kaks aastat hiljem, 1911. aastal, asutati seal Ameerika Psühhoanalüütikute Assotsiatsioon (American Psychoanalytic Association). Huvitaval kombel sai psühhoanalüüs just USA-s eriti populaarseks. Nagu eespool sai mainitud, siis enne II maailmasõda tegelesid kliinilised psühholoogid põhiliselt inimeste hindamisega, kuid sõda muutis olukorda. Näiteks USA sõjaveteranide organisatsioon toetas rahaliselt erinevate vaimse tervise valdkonna spetsialistide koolitamist. Sõjaveterane ühendav organisatsioon on ka täna suurim kliiniliste psühholoogide tööandja USA-s. Paralleelselt muutustega riigi tasandil peeti 1949. aastal Colorados Boulderis maha konverents, kus arutati kliiniliste psühholoogide väljaõppega seotut. Boulderi konverentsil lepiti kokku, et kliiniliste psühholoogide koolitamisel lähtutakse teadlane-praktik mudelist. Mudeli looja oli David Shakow, kes oli Rahvusliku Vaimse Tervise Organisatsiooni (NIMH) kliiniliste psühholoogide juht, ning kelle enda karjääris põimusid teaduslik eksperimentaalne psühholoogia ja kliinilises töös psühhoanalüütiline orientatsioon. Paralleelselt USA-s toimuvaga arendati pärast II maailmasõda ka Ühendkuningriigis ja Skandinaavias valitsuse toetatud terviseteenuseid. Nende teenuste pakkumisel oli kliinilistel psühholoogidel oluline roll, kusjuures psühhoanalüütiline mudel oli ka seal sama mõjukas kui USA-s. 1960. aastate keskpaigaks jõudis USA-s psühhoanalüüsi mõju oma haripunkti, misjärel hakkas see kahanema. Üks põhjus oli, et psühhoanalüütikud ei olnud huvitatud, et uurida praktiseeritud ravi tõhusust ja efektiivsust. Teine põhjus oli, et psühhoanalüütiline ravi kestis kaua ja oli iga nädal väga intensiivne, mis väljendus ka suurtes kuludes. Kolmandaks kerkisid 1950. aastatel esile soodsamad ja efektiivsemad ravimravimeetodid ning lisaks tekkisid ka alternatiivsed kognitiivsed ja käitumuslikud teraapiad. Eysenck on kliinilise psühholoogia jaoks oluline eelkõige seetõttu, et ta oli üks käitumisteraapia loojatest. Pärast doktorikraadi omandamist Londoni ülikoolist, asus ta Londoni Maudsley haigla psühhiaatria instituuti tööle, kus ta pidi algatama kliinilise psühholoogia programmi. Eysencki meelest pidid kliinilised psühholoogid tegelema üksnes teadusuurimuste ja patsientide hindamisega, mitte raviga. Oma 1949. aasta reisil Pennsylvania ülikooli mõistis ta, et kliinilised psühholoogid peaksid tegelema ka raviga. Kliinilise psühholoogia valdkonna jaoks oli oluline tema 1952. aastal avaldatud kuulus artikkel, milles ta seadis kahtluse alla psühhoteraapiate positiivse mõju tulemuse. Artiklis tõi ta välja, et suurem osa juhtudel ei ületa psühhoteraapia mõju tase spontaanse remissiooni taset, mis toimuks ka ilma teraapiata. See tõstatas küsimuse ebaõigest järeldamisest, mille kohaselt terapeudid arvasid, et kui patsiendid on pärast teraapiat paranenud, et siis peab see olema toimunud tänu teraapiale. Eysenck oli seisukohal, et psühholoogilised sekkumised peavad põhinema kooskõlalistel teooriatel ja teadusuurimuste tulemustel, mitte freudistlikel ideedel, millel puudus tõenduspõhisus. Kuna tol ajal oli levinud biheiviorism, siis kaasas Eysenck biheiviorismi suunitlusega kolleege ja hakkas üliõpilasi nendest põhimõtetest lähtuvalt õpetama. Algul esines tema ideele vastuseisu, kuid Londoni ülikool toetas Eysencki loodud osakonna autonoomiat, mille tulemusel sai oluline muutus kliinilises psühholoogias võimalikuks. 1980. aastate alguses hakati tähtsustama randomiseeritud kliinilisi katseid, et hinnata teraapiate tõhusust. Randomiseeritud uuringutega seoses tõusetus lisaks teraapiate tõhususele ka küsimus teraapiate efektiivsusest. Leiti, et kliinilised katsed oma formaalsete protseduuridega ja inimeste katsesse valimisega ei ole piisavalt esinduslikud selleks, et teha järeldusi laiema patsientide populatsiooni kohta. Kuigi tekkis küsimusi, siis viitab eelnev selgelt sellele, et uus aeg oli saabunud. Ühtlasi rõhutati, et kõik terapeudid peaksid rakendama teaduspõhist lähenemist psühhopatoloogia ravis ja teaduspõhisuse nõudest tuleb juhinduda ka vaimse tervise spetsialistide koolitamisel. Kliiniline psühholoogia (Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik) Plante, Thomas. (2005). Contemporary Clinical Psychology. New York: Wiley. ISBN 0-471-47276-X. Brain, Christine. (2002). Advanced psychology : applications, issues and perspectives. Cheltenham: Nelson Thornes. ISBN 0-17-490058-9. Routh, D.K. (2010). A History of Clinical Psychology. In Barlow, D.H. (Ed.). The Oxford Handbook of Clinical Psychology. Oxford University Press. Available on 4.05.2016 from DOI: 10.1093/oxfordhb/9780195366884.013.0002. Nicolas, D. S. ja Murray, D. J. (1999). Theodule Ribot (1839–1916), founder of French psychology: A biographical introduction. History of Psychology, 2, 161–169. Riese, W. (1969). The legacy of Philippe Pinel: An inquiry into thought on mental alienation. New York: Springer. Guillain, G. (1959). J.-M. Charcot, 1825–1893; his life—his work. Trans. Pearce Bailey. New York: Hoeber. Janet, P. (1924). Principles of psychotherapy. New York: MacMillan, 1924. McReynolds, P. (1997). Lightner Witmer: His life and times. Washington, D.C.: American Psychological Association. Binet, A. ja Simon, T. (1905). A new method for the diagnosis of intellectual level of abnormal persons. Annee Psychologique, 11, 191–244. Zenderland, L. (1998). Henry Herbert Goddard and the origins of American intelligence testing. New York: Cambridge University Press. Routh, D. K. (2000). Clinical psychology training: A history of ideas and practices prior to 1946. American Psychologist, 55, 236–241. Gay, P. (1988). Freud: A life for our time. New York: Norton. Eysenck, H. J. (1949). Training in clinical psychology: An English point of view. American Psychologist, 4, 175–176. Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319–324. Kliiniline psühholoogia (Tartu Ülikooli Kliinikumi psühhiaatriakliinik)