Sarkoidoos

Sarkoidoos on koondnimetus inimestel (harvem teistel imetajatel) esineva teadmata etioloogiaga Th1-immuunrakkude vahendatud progresseeruva multisüsteemse granuloome moodustava krooniliselt ja ettearvamatult kulgevate haiguste rühma kohta. Mõned autorid liigitavad sarkoidoosi ka autoimmuunhaiguste hulka. Sarkoidoosi ja lümfoid(-immuun)süsteemi vastastikune mõju on praegu veel immuunparadoksi staatuses, kuna haiguse kujunemisel osalevad mitmed immunoloogilised kaitsemehhanismid. Arvatakse, et anergilise seisundi ehk organismi vaegreageerivuse põhjustab ebapiisav perifeerne rakuline immuunsus. Sarkoidoos väljendub sageli lümfadenopaatia ja sarkoidsete granuloomidena, mis on kroonilised ebanormaalsete põletikurakkude kogumikud. Granuloomid on mittekaseoossed ja võivad kaltsifitseeruda. Sarkoidsed granuloomid tekivad enamasti kopsudes või lümfisõlmedes, kuid võivad tekkida ka hingamisteedes, luudes, maksas, põrnas, neerudes, südames, ajus, silmades, nahas, kilpnäärmes, tüümuses, kõhunäärmes ja suguelundites. Kesknärvisüsteemi haaratus süsteemse sarkoidoosi korral on ebaharilik, kuid võib esineda kuni 10%-l haigusjuhtudest. Sarkoidoosist paranevad iseeneslikult ligi pooled patsiendid. Sarkoidoosi kohta teatakse vähe, kuid vaatamata sellele loetakse seda valdavalt healoomuliseks seisundiks ja statistiliste andmete alusel ei ületa suremus 1–5%. Surma põhjuseks on tavaliselt kopsukoe armistumine, mis põhjustab hingamispuudulikkust või südamepuudulikkust. Sarkoidoos on põletikuline haigus, mille korral võivad sarkoidsed granuloomid tekkida igas elundis. Sarkoidoos on sageli asümptomaatiline. Sagedasemad sarkoidoosist tingitud ebaspetsiifilised sümptomid on väsimus, jõuetus, kaalukaotus, valud, artriit, silmade kuivus, põlvede turse, hägune nägemine, õhupuudus, kuiv köha või nahakahjustused. Neerude, maksa, südame või peaaju tabandumine võib põhjustada tõsisemaid sümptomeid ja raskendada haiguse kulgu. Sarkoidoosi sümptomaatika on seotud haiguskollete asukohaga elundis või elundkonnas, nii näiteks võib neurosarkoidoos avalduda kraniaalnärvide halvatuse, krampide, basilaarse meningiidi, ajuripatsi ja hüpotalamuse kahjustustena, mis võivad põhjustada magediabeeti. Sarkoidoosil esineb erinevaid kliinilisi presentatsioone: asümptomaatiline sarkoidoos, mittespetsiifiliste generaliseerunud sümptomitega sarkoidoos, sarkoidoos, mille sümptomid tulenevad kindla(te) elundi(te) haaratusest, äge sarkoidoos (laheneb 2 aasta jooksul), näiteks Löfgreni sündroom, mis on sarkoidoosi vorm nodoosse erüteemi, suurenenud lümfisõlmede ja liigesevaluga, krooniline sarkoidoos. Sarkoidoosi tekkepõhjused ei ole teada, kuid sellega seostatakse mitmeid tegureid: geneetiline soodumus – haiguse esinemine perekonnas, geenide (näiteks ACE, TNF-α) polümorfism, proinflammatoorsed tsütokiinide ja D-vitamiini retseptorite ekspressioon jpt; tugev immuunvastus infektsioonile (näiteks leetriviirusele); sarkoidsetes granuloomides on tuvastatud mükobakteri ja propioonibakterite RNA-d ja DNA-d ning tuberkuloosi mükobakteri antigeene. Oletatakse, et haigestuvad geneetiliselt vastuvõtlikud ehk nn sarkoidse konstitutsiooniga isikud tõenäoliselt väliskeskkonna spetsiifiliste agensite toimel. Sarkoidsetes granuloomides on tuvastatud mitmeid baktereid, nagu mükoplasmad, Borrelia burgdorferi, tuberkuloosi mükobakter ja Mycobacterium avium, Propionibacterium acnes, Rickettsia helvetica jt. Sarkoidoosi esinemissagedus on 1–40 haigusjuhtu 100 000 elaniku kohta aastas; Põhja-Euroopa maades 5–40, Jaapanis 1–2. USA-s diagnoositakse sarkoidoosi valdavalt tumedanahalise elanikkonna seas (35,5 haigusjuhtu 100 000 tumedanahalise kohta võrreldes 10,9 haigusjuhuga 100 000 valgenahalise kohta aastas). Sarkoidoosi esineb sagedamini 30–50-aastastel täiskasvanud meestel, keskmine vanus haigestumisel on 40 aastat. Seda esineb rohkem ka teatud inimgruppidel, nagu tumedanahalistel (3,5 korda sagedamini) ja skandinaavlastel. Ka on täheldatud sesoonsust (rohkem diagnoositakse haigust suvel kui talvel). Diagnoosi määramisel kasutatakse kujutavat diagnostikat, laboratoorseid analüüse ning kontrollitakse südame ja kopsude tööd. Akuutse sarkoidoosi tuvastamiseks jälgitakse seerumi angiotensiini konverteeriva ensüümi (SACE) sisalduse muutust patsiendi veres. ACE katalüüsib kudedes ja plasmas angiotensiin I üleminekut bioloogiliselt aktiivseks angiotensiin II-ks, millega kaasneb põletikumediaatorite, nagu kemokiinide, tsütokiinide (IL-6), intertsellulaarse adhesioonimolekuli ICAM-1 ja vaskulaarse adhesioonimolekuli VCAM-1 süntees. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis tähistatakse sarkoidoosi koodidega D86.0–D86.9. Sarkoidoos on välistusdiagnoos. Sarkoidoosi kahtluse korral tuleks iga patsiendi puhul välistada järgmised infektsioonid ja haiguslikud seisundid: mükoosid (eriti mükobakterite põhjustatud), berüllioos, allergiline pneumoniit, kollageensed vaskulaarhaigused ning reaktsioonid ravimitele ja metallidele või mineraalidele, näiteks berülliumile, alumiiniumile ja talgile. Ühe uuringu kohaselt on berüllioosi diagnoositud sarkoidoosina ligi 40%-l juhtumeist. Diagnoosimiseks on vajalik haigusepisoodi kirjeldus, granuloomide esinemine vähemalt kahes elundis, negatiivsed mikrobioloogilised proovid, koduses keskkonnas ja/või tööl toksiinidega kokkupuudete puudumine ning ravimitest indutseeritud haiguste välistamine. Sarkoidoos ja vähk võivad sarnaneda ja teatud staadiumides on neil raske vahet teha. Eristusdiagnoosi on vaja ka selliste seisundite välistamiseks nagu: Crohni tõbi, Hodgkini tõbi, primaarne biliaarne tsirroos, berüllioos, brutselloos, leepra, toksoplasmoos, Lyme'i tõbi, antrakoos, silikoos, reaktsioonid ravimitele, kopsuarterite laienemine, idiopaatiline hemosideroos, nakkuslik mononukleoos, parasitaarhaigused, kopsueosinofiilia, Q-palavik. Ülemiste hingamisteede haaratuse korral tuleb sarkoidoosi eristada tuberkuloosist, leeprast, Wegeneri granulomatoosist, neerude haaratuse korral mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimetest, Wegeneri granulomatoosist ja muudest põhjustest tingitud interstitsiaalsest nefriidist. Närvisüsteemi sarkoidoosi korral tuleks välistada kõik põletikud, kasvajad ja vaskulaarsed haigused. On kirjeldatud järgnevaid sarkoidoosi vorme: silmasarkoidoos (tüsistused: uveiit, glaukoom, harva ka pimedaks jäämine), lümfisüsteemi sarkoidoos (tüsistused: lümfadenopaatia, splenomegaalia), südame sarkoidoos (tüsistused: rütmihäired, väga harva kardiomüopaatia), maksasarkoidoos, neerusarkoidoos, põrnasarkoidoos (seotud ebaküpsete S100+, CD83+ ja CD1a+ dendriitrakkudega), urogenitaalsüsteemi sarkoidoos (tabandub emakas, emakakael, munasari, munandid, munandikotid, munandimanused, eesnääre vm), perekondlik sarkoidoos, endokriinnäärmete sarkoidoos, ülemiste hingamisteede, kõri-, hingetoru-, bronhide- ja pleurasarkoidoos, luude, liigeste ja lihaste sarkoidoos (tüsistused: artralgia, artriit, lihasnõrkus), ravimindutseeritud sarkoidoos. Endokriinnäärmete sarkoidoos ei ole haiguse eraldi vorm, kuid lisaks lümfisõlmedele võib sarkoidseid granuloome esineda ka sisenõrenäärmetes, nagu ajuripats, kilpnääre, tüümus, kõhunääre jm. Kopsusarkoidoos on kõige laialdasemalt levinud sarkoidoosi vorm. See on granulomatoosne kopsuhaigus, kus põletikku ja mittekaseoosseid granuloome võib esineda alveoolides, bronhioolides ja väikestes veresoontes. Paljudel patsientidel tuvastatakse haigus rutiinse kopsuröntgeniga. Umbes poolel haigestunutest tekib kopsudes püsivaid tüsistusi ja 5–15%-l juhtudest tekib kopsukoe progresseeruv fibroos. Kopsusarkoidoosi korral on dokumenteeritud närvirakkude kasvufaktori suurenenud sisaldust kontrollanalüüsides. Kopsusarkoidoosi eristusdiagnoosiga püütakse välistada järgmised haigused: reumatoidartriit, lümfoom, tuberkuloos, polüskleroos, kopsuvähk, süsteemne erütematoosne luupus, idiopaatiline kopsufibroos, hulgimüeloom, Churgi-Straussi sündroom (polüarteriit kopsude haaratusega). Ravimata jätmise korral võib kopsusarkoidoosi peamiste tüsistustena välja tuua: Pulmonaalne südamepuudulikkus ehk cor pulmonale, pulmonaalne fibroos, pulmonaalne hüpertensioon jt. On kirjeldatud miliaarsele tuberkuloosile järgnenud miliaarset sarkoidoosi. Sarkoidoos hõlmab nahka umbes veerandil juhtudest. Kõige tavalisemad sümptomid on nodoosne erüteem, makulopapuloosne lööve, nahaalused sõlmed ja lupus pernio. Sümptomid võivad väljenduda ka vaid lööbe ja väikeste muhukestena. Ravi pole tavaliselt vajalik, sest kahjustused taanduvad iseeneslikult 2–4 nädalaga. Äge nahasarkoidoos võib siiski põhjustada suurt ebamugavust. Närvisüsteemi sarkoidoosi ehk neurosarkoidoosi (ka kesknärvisüsteemi sarkoidoos, neurosarkoid) peetakse süsteemse sarkoidoosi tüsistuseks, harva iseseisvaks haiguseks, mille korral võivad sarkoidsed granuloomid esineda ajus, ajuripatsis, seljaajus või mujal närvisüsteemis. Närvisüsteemi sarkoidoos on välistusdiagnoos ning seni puuduvad võimalused tuvastada radioloogiliselt neurosarkoidoosile omaseid spetsiifilisi leide. Kesknärvisüsteemi haaratus süsteemse sarkoidoosi korral on ebaharilik, kuid võib esineda 5–15%-l sarkoidoosi juhtudest. Haigestumise algstaadiumis esinevad kraniaalnärvide (näonärvi ja esiku-teonärvi) ning hüpotalamuse ja hüpofüüsi tabandumisest tingitud häired. Kesknärvisüsteemis võivad tabanduda hüpotalamus, ajuripats, suurajukoor ja väikeaju, põhjustades liigjanusust, liigkusesust, suhkruta diabeeti, liigset unisust, rasvumust, alveolaarset hüpoventilatsiooni, impotentsust, menstruaaltsükli häireid, galaktorröad, menstruatsioonipuudust, üldist segadusesolekut, dementsust, amneesiat (nii lühi- kui ka pikaajalist), otsustusvõime puudumist, spetsiifiliste arvutamisvilumuste häireid, üldist väsimust, peavalu, meningiiti, insulti või mööduvat isheemiat, parkinsonismi (koos basaalganglionite infiltratsiooniga), krampe, vesipead ja äkksurma. Osal patsientidest kahjustub ka perifeerne närvisüsteem, mis avaldub müopaatia või perifeerse neuropaatiana. Austraalias läbi viidud uuringus tuvastati neurosarkoidoos 26%-l valgenahalistel sarkoidoosi põdevatel patsientidel. Kirjeldati järgmisi neuroloogilisi sümptomeid: papilliödeem, perifeerne neuropaatia, mononeuropaatia, müopaatia, psühhiaatrilised häired, tserebellaarne ataksia, hüdrotsefaalia. Kui neuropaatiaga kaasneb palavik, uveiit ja süljenäärmete suurenemine, võib tegemist olla Heerfordti sündroomiga. Sarkoidsed granuloomid esinevad närvisüsteemis peamiselt närviümbrises närvikiudude kimpe ümbritsevas sidekoes (perineuriumis) või närvi kõige välimises sidekoelises kestas (epineuriumis). Hüpotalamuse-ajuripatsi sarkoidi korral esineb neuroendokriinsüsteemi häirumise tõttu antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomi (SIADH), rasvumist, kehatemperatuuri düsregulatsiooni, unetust, suhkruta diabeeti, hüperprolaktineemiat, hüpotüreoosi, adrenokortikaalpuudulikkust, kasvuhormooni vaegust jpm. Organismi vastus veresuhkru tõusule (katehhoolamiinide, glükagooni, kortisooli ja kasvuhormooni tõus) võib olla täielikult blokeeritud või summutatud. Närvisüsteemi sarkoidoosi korral võib esineda mitmeid silmi kahjustavaid neuro-oftalmoloogilisi seisundeid, mis ei ole spetsiiflised sarkoidoosile, nagu kraniaalne neuropaatia, diploopia ja uveiit. Närvisüsteemi sarkoidoosi esinemissagedus ei erine väga palju süsteemse sarkoidoosi omast. Patsiendi vanus on harilikult 30–40 eluaastat ja haigust diagnoositakse pisut rohkem naistel kui meestel. Esineb nii akuutse, subakuutse kui ka kroonilise kuluga neurosarkoidoosi. Histoloogiliselt on neurosarkoidoosi tuvastatud 14–27%-l süsteemse sarkoidoosiga patsientidel, kellest 3–15%-l on haigus asümptomaatiline. Lastel esineb närvisüsteemis sarkoidoosi väga harva ja teaduslikku kirjandust selle kohta napib, kuid eeldatakse, et nende sümptomaatika sarnaneb täiskasvanud sarkoidoosihaigete omaga. Neurosarkoidoosi diagnoosi kinnitamiseks tuleks välistada teised haiguslikud seisundid, mis võivad põhjustada neuropaatiat. Haiguse tuvastamiseks tuleb närvi- või lihasbiopsiat histoloogiliselt uurida sarkoidsete granuloomide suhtes. Võimalikud diferentsiaaldiagnoosid aju kõvakesta haaratuse korral on näiteks meningioom ja aju kõvakesta metastaasid, sh lümfoom; pahaloomuline histiotsütoos ning idiopaatiline hüpertroofiline pahhümeningiit. Neurosarkoidoosi ravi siiani puudub. On esinenud iseeneslikku tervenemist, kuid sageli peetakse vajalikuks immunosupressiooni indutseerimist pikemaajalise kortikosteroidide manustamise teel, kuigi puuduvad tõenduspõhised ravijuhised ja sageli toetutakse vaatlusandmetele. Neurosarkoidoos on raske haigus, mis võib osutuda eluohtlikuks. Ravimindutseeritud sarkoidoos ei ole küll eraldi sarkoidoosi vorm, kuid seda on esinenud HIV-patsientidel pikaajalise HI-viirusevastase medikamentoosse HAART-teraapia korral; kroonilist C-hepatiiti põdevatel patsientidel C-hepatiidi viiruse vastase ravi (näiteks interferoonravi) korral; polüskleroosi ravis kasutatava beetainterferoonravi järgselt (5 kuud pärast ravi tuvastatud kopsusarkoidoos). Enim seostatakse sarkoidoosi kroonilise põletikuga kaasnevate immunoloogiliste reaktsioonidega: ülitundlikkusreaktsioon (arvatavasti põhjustatuna T-abistajarakkude ja regulatoorsete T-lümfotsüütide hulka kuuluvate CD8+ T-rakkude homöostaasi häirumisest); Th1-rakkude (T-abistajarakud) vahendatud immuunvastusega, kuna komplekteeritakse ja eritatakse rohkem niisuguseid tsütokiine nagu TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, IL-23 ja TGF-β; ka võivad sarkoidoosi patogeneesis ja avaldumisel osaleda Th17-rakud (T-abistajarakud). Lisaks T-lümfotsüütidele osalevad sarkoidoosi immuunvastuses ka B-lümfotsüüdid. Morfoloogiliselt spetsiifilised sarkoidsed granuloomid tekivad CD4+ T-rakkude, makrofaagsete Langhansi rakkude, epitelioidrakkude ja võõrkehahiidrakkude osavõtul. Granuloomide moodustumisel osalevad ka mitmed põletikumediaatorid, nagu tsütokiinid ja kemokiinid (näiteks CXCL10, CXCL16 jt). Valdav enamik sarkoidses granuloomis leiduvaid immuunrakke liigitatakse Th1-rakkudeks. Need on T-abistajarakud, mis osalevad rakulise immuunsusega seotud reaktsioonides. Th1-rakud ekspresseerivad alfa-beeta T-rakkude retseptoreid (TcR) ning sünteesivad ja eritavad tsütokiine IL-2 ja IFN-γ. Küpses sarkoidses granuloomis ümbritsevad makrofaagidest ja epiteloidrakkudest koosnevat keskosa ühtlase sõõrina CD4+ T-rakud (T-abistajarakud), granuloomi pinnal paiknevad aga CD8+ T-rakud. Sarkoidoosi puhul võib teatud juhtudel ravist üldse loobuda ja haiguse kulgu jälgida. Asümptomaatilise sarkoidoosi korral ei ole ravi jaoks vajadust, akuutset sarkoidoosi ravitakse aga medikamentoosselt. Neerude haaratuse korral ja sümptomite esinemisel manustatakse põletikuliste reaktsioonide allasurumiseks ja granulomatoosse infiltratsiooni vähendamiseks steroide, näiteks prednisooni (30–40 mg/päevas) 8–12 nädalat ja pärast seda doosi vähendades (10–20 mg/päevas) 6–12 kuud. Kortikosteroidide kõrvaltoimed olenevad indiviidist, preparaadist, kogustest, tabandunud elundist ja paljudest muudest teguritest. Sagedasemad kõrvaltoimed on tujumuutused, tursed ja vedelikupeetus, kaalutõus, kõrge vererõhk, suur veresuhkru sisaldus ja söögiisu suurenemine. Pikemaajaline tarbimine võib põhjustada kõhuvalu, maohaavandeid, aknet ja kaltsiumi suurenenud luudest vabanemist, diabeeti, tuberkuloosi, osteoporoosi, glaukoomi, depressiooni, soodumust verevalumite tekkeks ning suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele. Kui ei ole hüperkaltseemia ohtu, võidakse kortikosteroidide indutseeritud osteoporoosi vältimiseks manustada kolekaltsiferooli. Patsientide ravijärgne jälgimine on vajalik, kuna 25%-l patsientidest esineb sarkoidoosi retsidiveerumist. Neile, kellel on tuvastatud hüperkaltseemia, soovitatakse vähese kaltsiumisisaldusega dieeti, piirduda vähem kui 2 liitri vedeliku tarbimisega päevas ning vältida otsese päikesevalguse käes ja solaariumis viibimist. On kirjeldatud kemoteraapiaravimite kloorambutsiili ja metotreksaadi ning malaariavastase ravimi klorokviini kasutamist sarkoidoosiga patsientidel. Sarkoidoosi põdevatel patsientidel tuleb ettevaatlik olla kaltsiumi sisaldavate preparaatide tarvitamisel. Sarkoidoosi kulg ja ravi varieeruvad ja olenevad haiguse kestusest, patsiendi tervislikust seisundist ja paljudest muudest teguritest. Enne taimsete droogide tarvitamist soovitatakse konsulteerida raviarstiga, vältimaks ravimite ja taimesaaduste nii ravimi mõju tugevdavat kui ka nõrgendavat koostoimet. Tugeva põletikuvastase toimega taimseteks droogideks peetakse hariliku kollajuure risoomist valmistatavat pulbrit kurkumit, teekummeli õitsvaid korvõisikuid (Chamomillae flos), kanada koldjuurt, surinami küünisvääti, kanepiürti, küüslauku jpt. Sarkoidoos võib paljude tegurite koostoimel kujuneda krooniliseks haiguseks. Seega peetakse oluliseks, et sarkoidoosihaige toitumine oleks mitmekülgne ja tervislik; kui ei esine ülitundlikkust, võiks toiduks tarbida puu- ja juurvilju ning täisteratooteid. Sarkoidoosiga koos võivad esineda ka süsteemne erütematoosne luupus, reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, süsteemne vaskuliit, gangrenoosne püoderma, motoneuronite haigus amüotroofne lateraalskleroos, tsöliaakia, amüloidoos, Crohni tõbi; neurosarkoidoosi korral polüskleroos jmt. Sarkoidoos võib välja kujuneda ka vähki, näiteks melanoomi, emakakaela-, maksa- või kopsuvähki põdevatel patsientidel. Sarkoidoos võib mõne vähivormi korral esineda paraneoplastilise sündroomi sümptomina. Sarkoidoosi ja tuberkuloosi on omavahel seostatud ning tuberkuloosi on peetud võimalikuks sarkoidoosi põhjustajaks. On läbi viidud kliinilisi uuringuid tuberkuloosiravi kasutamisest sarkoidoosi puhul. On haigusjuhte, kus sarkoidoosihaigetel patsientidel esineb samaaegselt kliiniline amüotroofne lateraalskleroos ja sarkoidseid granuloome on sel juhul tuvastatud motoneuronites. Sarkoidoos ja herpesviiruste nakkused võivad esineda koos, viimaseid loetakse aga sarkoidoosi tüsistuseks, mitte põhjustajaks. Sarkoidoosihaigetel võib esineda Herpes simplex'i viiruse põhjustatud herpesviirusentsefaliiti. Sarkoidoosi retsidiiv on olukord, kus sarkoidoos diagnoositakse inimesel, kes on varem seda põdenud, saanud ravi ja tema seisund on paranenud, kuid siis uuesti halvenenud. Sarkoidoosi korral esineb kaltsiumi metabolismi häireid, mis võivad põhjustada patoloogilisi seisundeid nagu pankreatiit, hüperkaltseemia (esinemissagedus 5–10%), hüperkaltsiuuria (40–62%), luuhõrenemine (40–55%), kaltsitriooli suurenenud neerudevälist sünteesi jpm. Pikemat aega kestev hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria võivad põhjustada nefrokaltsinoosi ja hiljem neerupuudulikkust. Neeruhaigusteks, mis võivad kaasneda kaltsiumi metabolismi häiretega, on neerukivitõbi (ligi 10%-l patsientidest) ning harvemini tubulaarfunktsiooni häired ja neerutekkene suhkruta diabeet. Sümptomaatiline hüperkaltseemia dehüdratsiooni, liigkusesuse ja teadvuse häiretega on sarkoidoosi tüsistused, mida esineb harva. Sarkoidoosi põdevatele patsientidele võib vaktsineerimine olla ohtlik. Humoraalse immuunvastuse kõrvalekallete tõttu võivad mitmed vaktsiinid osutuda kasutuks või koguni ohtlikuks. Külotooraksit peetakse sarkoidoosi üliharva esinevaks tüsistuseks. Õhkrinda peetakse kaugelearenenud kopsusarkoidoosi harva esinevaks tüsistuseks. Eri uuringute järgi esineb pulmonaalhüpertooniat 5–28%-l sarkoidoosi juhtudest. Veriröga peetakse sarkoidoosi sümptomiks ja/või tüsistuseks. 1983. aastal tuvastati in vitro rakukultuuridest sarkoidoosi põdevatel patsientidel neeruvälise kalsitriooli allikana alveolaarmakrofaagid. Kaltsitriooli sünteesivad ka teiste kudede makrofaagid. Kaltsitrioolil on immunoregulatoorseid ja neuroendokriinseid omadusi ja selle sisalduse suurenemine sarkoidoosi põdevatel patsientidel võib mõjuda soodsalt. Kaltsitriooliretseptoreid leidub dendriitrakkudel, lümfotsüütidel ja makrofaagidel. Mõne uuringu põhjal võib kaltsitriool interleukiin-2 ja IFNγ-t inhibeerides reguleerida lümfotsüütide aktivatsiooni ja paljunemist. Kaltsitriooli sisalduse suurenemine hüperkaltseemia korral inhibeerib kõrvalkilpnäärmehormooni vabanemist. Sarkoidoosi korral on teatatud ka hüperparatüreoosi esinemisest. Esimese kliinilise sarkoidoosijuhtumi kirjeldajaks 1869. aastal peetakse Jonathan Hutchinsoni (1828–1913). 1899. aasta detsembris avaldas professor Caesar Boeck (1845–1917) Oslos artikli "Multiple benign sarkoid of the skin". Haigust on varem nimetatud ka Besnieri-Boecki tõveks ja Hutchinsoni või Boecki haiguseks. Jorgen Schaumanni (1879–1953) lõi haigusele ladinakeelse nimetuse lymphogranulomatosis benigna. ARA 290 Blau sündroom Equine sarcoidosis paratüreoidhormooniga seotud valk (PTH-rP) Koyama, Takashi; Ueda, Hiroyuki; Togashi, Kaori; Umeoka, Shigeaki; Kataoka, Masako; Nagai, Sonoko. "Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs". RadioGraphics. 24 (1). Zurkova M, Turkova M, Tichy T, Pilka R, Kolek V, Kriegova E., Sarcoidosis of female reproductive organs in a postmenopausal woman: a case report and review of the literature: is there a potential for hormone therapy?, Menopause. mai 2015;22(5):549-53. doi: 10.1097/GME.0000000000000347, (vaadatud 14.07.2015) Fiorucci F, Conti V, Lucantoni G, Patrizi A, Fiorucci C, Giannunzio G, Di Michele L, Sarcoidosis of the breast: a rare case report and a review, Eur Rev Med Pharmacol Sci. märts-aprill 2006 ;10(2):47-50, (vaadatud 14.07.2015) Alan Altraja, Enn Püttsepp, Sarkoidoos – olemus, diagnostika ja ravi, Eesti Arst 2006; 85 (7): 460–474, (vaadatud 12.07.2015) "Professional Guide to Diseases", 10. trükk, lk 127–129, 2013, Lippincott Williams&Wilkins, (vaadatud 10.07.2015) "Professional Guide to Diseases", 9. trükk, lk 139–140, 2008, Lippincott Williams&Wilkins, ISBN 0 7817-7899-9 Alan Altraja,Sarkoidoos- õppekonspekt. SA Tartu Ülikooli Kliinikum, 2012–2013 J. Keith Smith, Maria Gisele Matheus ja Mauricio Castillo, Imaging Manifestations of Neurosarcoidosis, veebruar 2004, 182. väljaanne, nr 2 (vaadatud 18.06.2014) Sarcoidosis, (vaadatud 14.07.2015) Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., ja Alvin S. Teirstein, M.D., Sarcoidosis, N Engl J Med 2007; 357:2153-2165, 22. november 2007, DOI: 10.1056/NEJMra071714, (vaadatud 11.07.2015) Garabed Eknoyan, Renal Involvement in Sarcoidosis, (vaadatud 11.07.2015) "Professional Guide to Diseases", 9. trükk,lk 139–140, 2008, Lippincott Williams&Wilkins, ISBN 0 7817-7899-9 Studdy PR, Bird R., Serum angiotensin converting enzyme in sarcoidosis--its value in present clinical practice., Ann Clin Biochem. jaanuar 1989;26 ( Pt 1):13-8, (vaadatud 14.07.2015) ACE blood test, (vaadatud 14.07.2015) Gerald J Berry MD, Pulmonary Sarcoidosis, Stanford University School of Medicine, 20.11.2010, (vaadatud 11.07.2015) Sarcoidosis, (vaadatud 11.07.2015) Alan Altraja, Sarkoidoos, TÜ Kopsukliinik, (vaadatud 11.07.2015) Christophe Penna, M.D., ja Grégoire A. Deroide, M.D., Splenic Sarcoidosis, N Engl J Med 2003; 349:e16 23. oktoober 2003, DOI: 10.1056/ENEJMicm020110, (vaadatud 14.07.2015) A. Kurata, N. Takayama, Y. Terado jt, Sarcoidal granulomas in the spleen associated with multiple carcinomas, SARCOIDOSIS VASCULITIS AND DIFFUSE LUNG DISEASES 2010; 27; 153-159, (vaadatud 14.07.2015) Antonio Ruiz Serrato, M. Ángeles Guerrero León, Juan Jiménez Martín, Desirée Gómez Lora, http://www.reumatologiaclinica.org/en/isolated-splenic-sarcoidosis/articulo/90375690/[alaline kõdulink] Isolated Splenic Sarcoidosis, Reumatol Clin. 2015;11:54-5. - 11. väljaanne, num 01, DOI: 10.1016/j.reumae.2014.01.012, (vaadatud 14.07.2015) Robert Baughman, "Sarcoidosis", Marc A. Judson, 26. Hepatic and Splenic sarcoidosis, lk 571 – 575, 2006, (vaadatud 14.07.2015) Garcia C, Kumar V, Sharma OP, Pancreatic sarcoidosis, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. märts 1996 ;13(1):28-32, (vaadatud 11.07.2015) Charlotta Dagnell, Johan Grunewald, Marija Kramar, Helga Haugom-Olsen, Göran P Elmberger, Anders Eklund, ja Caroline Olgart Höglund, Neurotrophins and neurotrophin receptors in pulmonary sarcoidosis - granulomas as a source of expression, Respir Res. 2010; 11(1): 156, 8 november 2010. doi: 10.1186/1465-9921-11-156, PMCID: PMC2994818, (vaadatud 18.06.2014) Sarcoidosis, (vaadatud 11.07.2015) Hatzakis K, Siafakas NM, Bouros D, Miliary sarcoidosis following miliary tuberculosis, Respiration. 2000;67(2):219-22, (taarve 14.07.2015) Gabriel Bucurescu jt, Neurosarcoidosis Clinical Presentation (vaadatud 10.07.2015) Gabriel Bucurescu, MD, MS; Chief Editor jt, Neurosarcoidosis Clinical Presentation, (vaadatud 10.07.2015) N. Porter, H.L. Beynon, H.S. Randeva, Endocrine and reproductive manifestations of sarcoidosis, DOI: http://dx.doi.org/10.1093/qjmed/hcg103 553-561, 1. august 2003, (vaadatud 14.07.2015) Menezo V, Lobo A, Yeo TK, du Bois RM, Lightman S., Ocular features in neurosarcoidosis., Ocul Immunol Inflamm. mai-juuni 2009 ;17(3):170-8. doi: 10.1080/09273940802687812, (vaadatud 12.07.2015) Robert J. Baumann, MD, William C. Robertson Jr, MD, Neurosarcoid Presents Differently in Children Than in Adults, PEDIATRICS, 112. väljaanne, nr 6, 1. detsember 2003, lk e480 -e486 (vaadatud 13.07.2015) Gabriel Bucurescu, MD, MS; Chief Editor jt, Neurosarcoidosis, 18. september 2014, (vaadatud 10.07.2015) M Trevenzoli jt, Sarcoidosis and HIV infection: a case report and a review of the literature, Postgrad Med J 2003;79:535-538 doi:10.1136/pmj.79.935.535, (vaadatud 18.07.2015) Ramos-Casals M, Sarcoidosis in patients with chronic hepatitis C virus infection: analysis of 68 cases., Medicine (Baltimore). märts 2005;84(2):69-80., (vaadatud 18.07.2015) Nayia Petousi ja Enson C Thomas, Interferon-β-induced pulmonary sarcoidosis in a 30-year-old woman treated for multiple sclerosis: a case report, J Med Case Rep. 2012; 6: 344, 8. oktoober 2012, doi: 10.1186/1752-1947-6-344, PMCID: PMC3492064, (vaadatud 18.07.2015) Nader Kamangar, Zab Mosenifar, Sarcoidosis, (vaadatud 5.03.2014) J. G. G. Ledingham, "Concise Oxford Textbook of Medicine", Oxford University Press, lk 443–449, 2000 How is sarcoidosis treated?, Medically Reviewed by a Doctor on 2/9/2015, (vaadatud 11.07.2015) Sarcoidosis, (vaadatud 12.07.2015) Sarcoidosis Treatment Options, (vaadatud 12.07.2015) Martin Hughes, Are There Herbal Treatments for Sarcoidosis?, 1. juuli 2015, (vaadatud 12.07.2015) Dale H. Gieringer, Ed Rosenthal, Gregory T. Carter, "Marijuana Medical Handbook: Practical Guide to the Therapeutic Uses of Marijuana", lk 80, 2008, Googleõi raamatu (vaadatud 12.07.2015) Nadera J. Sweiss, M.D.; Karen Patterson, M.D.; Ray Sawaqed jt, Rheumatologic Manifestations of Sarcoidosis, Semin Respir Crit Care Med. 2010;31(4):463-473, (vaadatud 11.07.2015) G. Kontochristopoulos, E. Saxioni, , G. Doulaveri-Gherasim jt, Pyoderma Gangrenosum Associated with Sarcoidosis, Acta Derm Venereol 83, (vaadatud 11.07.2015) D. Geraint James ja O.P. Sharma, Overlap syndromes with sarcoidosis, Postgraduate Medical Journal (1985) 61, 769-771, (vaadatud 19.07.2015) L. Radolović Prenc jt, Coexistence of neurosarcoidosis and multiple sclerosis, Neurol. Croat. 61. väljaanne, 3-4, 2012, (vaadatud 18.07.2015) Cohen PR, Kurzrock R, Sarcoidosis and malignancy., Clin Dermatol. mai-juuni 2007;25(3):326-33, (vaadatud 14.07.2015) Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Efficacy of Antituberculous Therapy in Management of Sarcoidosis, ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01245036, mai 2013, (vaadatud 14.07.2015) I-HWEII AMY CHEN, MD, PhD jt, AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS AND NEUROSARCOIDOSIS: A CASE REPORT, Muscle Nerve. veebruar 2009; 39(2): 234–238, doi: 10.1002/mus.21159, PMCID: PMC2847417, NIHMSID: NIHMS114927, (vaadatud 18.07.2015) E. C. Sweeney, L. McDonnell, Herpes simplex encephalitis and sarcoidosis, Irish Journal of Medical Science, detsember 1979, 148. väljaanne, nr 1, lk 54-57, (vaadatud 14.07.2015) Ying-Ting Wang, MS, Yi-Ping Han, MD, Qiang Li, MD, He-Zhong Chen, MD, Recurrence of sarcoidosis: The follow-up of splenic involvement, Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, 41. väljaanne, nr 6, november–detsember 2012, lk e44–e48, (vaadatud 14.07.2015) Calcium metabolism in sarcoidosis and its clinical implications, Rheumatology (2000) 39 (7): 707-713, doi: 10.1093/rheumatology/39.7.707, (vaadatud 11.07.2015) THEODORE CORNBLEET, M.D., http://archderm.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=522616 BCG VACCINATION IN SARCOIDOSIS: Preliminary Report, november 1950, AMA Arch Derm Syphilol. 1950;62(5):697-698, doi:10.1001/archderm.1950.01530180086018, (vaadatud 18.07.2015) Paul R Jarman, Moira K B Whyte, Ian Sabroe, J M B Hughes, Sarcoidosis presenting with chylothorax, Thorax 1995;50: 1324-1325, (vaadatud 14.07.2015) Lake KB, Sharma OP, VanDyke JJ, Pneumothorax in sarcoidosis, Rev Interam Radiol. jaanuar 1978;3(1):33-6, (vaadatud 14.07.2015) Katerina Manika, Ioannis Kioumis, Konstantinos Zarogoulidis jt, Pneumothorax in sarcoidosis, J Thorac Dis. oktoober 2014; 6(Suppl 4): S466–S469, doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.09.11 PMCID: PMC4203981, (vaadatud 14.07.2015) Luis Jara-Palomares , Candela Caballero-Eraso, Cesar Gutiérrez jt, http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/43576.pdf Clinical Manifestations of Sarcoidosis, (vaadatud 14.07.2015) Chang JC, Driver AG, Townsend CA, Kataria YP, Hemoptysis in sarcoidosis., Sarcoidosis. märts 1987;4(1):49-54, (vaadatud 14.07.2015) D. GERAINT JAMES, Centenary Commemoration of Sarcoidosis and of Jonathan Hutchinson, 12. aprill 1969, (vaadatud 10.07.2015) The Pioneers of Sarcoidosis, Atlas of Sarcoidosis, 2005, (vaadatud 10.07.2015) Hem E, Multiple benign sarcoid of the skin--100 years since Caesar Boeck's pioneering article, Tidsskr Nor Laegeforen. 10. detsember 1999 ;119(30):4567-9, (vaadatud 10.07.2015) Viitamistõrge: <references>-siltide vahel olevat <ref>-silti nimega "dZ8o1" ei kasutata eelnevas tekstis. Viitamistõrge: <references>-siltide vahel olevat <ref>-silti nimega "1dmrU" ei kasutata eelnevas tekstis. Viitamistõrge: <references>-siltide vahel olevat <ref>-silti nimega "psqLp" ei kasutata eelnevas tekstis. Alan Altraja, Sarkoidoos – õppekonspekt. SA Tartu Ülikooli Kliinikum, 2012–2013 Mohammad Hosein Kalantar Motamedi, "Sarcoidosis Diagnosis and Management", ISBN 978-953-307-414-6, 290 lk, InTech, 21. oktoober 2011 Yoshinobu Eishi, "Sarcoidosis", ISBN 978-953-51-1027-9, 298 lk, InTech, 1. märts 2013, DOI: 10.5772/45958 Marc A. Judson, "Pulmonary Sarcoidosis: A Guide for the Practicing Clinician", 2014 Riiklik Biotehnoloogia Infokeskus: sarcoidosis