Sepsis

Sepsis (/sɛpsɨs /; kreeka: σῆψις "mädanemine, kõdunemine") ehk veremürgistus on potentsiaalselt eluohtlik kogu keha põletik (süsteemne põletikulise reaktsiooni sündroom – systemic inflammatory response syndrome ehk SIRS), mida põhjustab raske infektsioon. Sepsis võib jätkuda isegi siis, kui infektsioon, mis seda põhjustas, on kadunud. Septiline šokk on raske sepsis koos püsivalt madala vererõhuga pärast intravenoossete vedelike manustamist. Bakterieemia on elujõulise bakteri olemasolu veres. Konsensuskomitee ei kasuta enam termineid "septitseemia" ja "veremürgistus", mis viitavad mikroorganismide või nende toksiinide olemasolule veres. Sepsise tagajärjeks on miljonid surmad igal aastal üle kogu maailma. Lisaks sümptomitele, mis on seotud olemasoleva infektsiooniga, on sepsist sageli seostatud kas palaviku või alajahtumisega, kiire hingamise, kõrgenenud pulsi, segaduses oleku ja tursega. Esmasteks nähtudeks on südame löögisageduse tõus, vähenenud urineerimine ja kõrgenenud veresuhkru tase, samal ajal kui edasiarenenud sepsise sümptomid on segaduses olek, metaboolne atsidoos koos tasakaalustava respiratoorse alkaloosiga (mis võib avalduda kiirenenud hingamises), madal vererõhk, vähenenud süsteemne soonte vastupidavus, kõrgem südame minutimaht ja väärtalitlused vere hüübimises. Sepsis võib viia ka vererõhu languseni, mille tagajärjeks on šokk. See võib põhjustada uimasust. Samuti võib esineda verevalumeid või tugevat verejooksu. Väga noortel või eakatel või nõrga immuunsüsteemiga inimestel võivad sümptomid avalduda ebatüüpiliselt, võib esineda alajahtumist ja infektsiooni ei saa kergesti piiritleda. Sepsis tekib seetõttu, et immuunsüsteem võitleb tõsise infektsiooniga, kõige sagedamini bakterite, aga ka seente, viiruste ja parasiitide nakkusele veres, kuseteedes, kopsudes, nahas või teistes kudedes. Sepsist võib vaadelda kui katkestamatut üleminekut nakkuselt mitme elundi väärtalitluse sündroomile. Sepsise sagedasemate sümptomite hulka kuuluvad need, mis on seotud konkreetse infektsiooniga, aga tavaliselt kaasneb nendega kõrge palavik, kuum punetav nahk, suurenenud südame löögisagedus, hüperventilatsioon, vaimse seisundi muutus, turse ja madal vererõhk. Kõige tavalisemad sepsisega lõppeva infektsiooni lähteallikad on kopsud, kõht ja kuseteed. Tavaliselt algab 50% kõigist sepsisejuhtudest infektsiooniga kopsudes. Kolmandikul juhtudest ei ole allikat leitud. Haigustekitajateks on tavaliselt bakterid, aga need võivad olla ka seened ja viirused. Kui varem põhjustasid sepsist kõige sagedamini gramnegatiivsed bakterid, on viimase kümnendi jooksul leitud, et grampositiivsed bakterid, enamasti stafülokokid, on rohkem kui 50% sepsisejuhtude põhjuseks. Kiire diagnoosi andmine on sepsisega tegelemise juures väga oluline, seetõttu on sepsise varasele avastamisele suunatud teraapia ülitähtis, et vähendada suremust raske sepsise tõttu. Kui patsiendil kahtlustatakse sepsist, peaksid diagnostilised uuringud hõlmama esimese 3 tunni jooksul seerumilaktaadi mõõtmise ning enne antimikroobse ravi alustamist tuleks muretseda sobivad külvid, kui see ei lükka antimikroobset ravi edasi rohkem kui 45 minutit. Selleks, et teha kindlaks haigustekitajaid, tuleks hankida vähemalt kaks verekülvide komplekti (aeroobses ja anaeroobses pudelis), millest vähemalt üks on võetud naha kaudu ja üks iga vaskulaarse juurdepääsuseadme kaudu (näiteks IV kateeter), mis on paigaldatud rohkem kui 48 tunniks. Kui kahtlustatakse muid nakkusallikaid, näiteks uriini, pea- ja seljaajuvedelikku, haavu või hingamisteede eritist, tuleks võtta külve ka neist, juhul kui see ei aeglusta antimikroobset ravi. 6 tunni jooksul, kui vererõhk jääb madalaks, vaatamata esialgsele vedeliku elustamisele 30 ml/kg, või kui algne laktaat on ≥ 4 mmol/L (36 mg/dl), peab mõõtma tsentraalset venoosset rõhku ja tsentraalset venoosset hapnikuküllastatust. Laktaati tuleks uuesti mõõta, kui esialgne laktaat on tõusnud. 12 tunni jooksul on oluline diagnoosida või välistada igasugune nakkusallikas, mis võiks nõuda erakorralist menetlust, näiteks kärbuslik pehmete kudede infektsioon, peritoniit, kolangiit või sooleinfarkt. Ameerika Rindkerearstide Kolleegiumi (American College of Chest Physicians) ja Kriitilise Ravimeditsiini Seltsi (Society of Critical Care Medicine) seisukohtade järgi on mitme tasemega sepsise liike: Süsteemne põletikulise reaktsiooni sündroom (SIRS) on kahe või enama järgmise tunnuse olemasolu: normaalsest erinev kehatemperatuur, südame löögisagedus, hingamissagedus või veregaas ja valgete vereliblede arvukus. Sepsis defineeritakse kui SIRS sel juhul, kui tegu on reaktsiooniga nakkuslikule protsessile. Rasket sepsist võib defineerida kui sepsist, millega koos esineb sepsisest põhjustatud elundite väärtalitlus või kudede hüpoperfusioon (sümptomiteks on hüpotensioon, kõrgenenud laktaaditase või vähenenud uriinieritus). Septiline šokk on raske sepsis koos püsivalt madala vererõhuga pärast intravenoossete vedelike manustamist. On olemas nii kahtlustatud või tõestatud nakkus (külvi, plekkide või polümeraasi ahelreaktsiooni abil) kui ka nakkusele iseloomulik kliiniline sündroom. Konkreetsed tõendid nakatumise kohta on näiteks valgeliblede olemasolu tavaliselt steriilses vedelikus (näiteks uriinis või pea- ja seljaajuvedelikus); tõendid perforeeritud elunditest (vaba õhk kõhu röntgenipildil või kompuutertomograafiafotol; ägeda peritoniidi tunnused); muutused rindkere röntgenuuringus, mis on seotud kopsupõletikuga (koos fokaalse tuhmumisega); või täppverevalumid ja lillakad märgid nahal (purpura ja purpura fulminans). Elundid, mis tavaliselt sepsise tõttu kahjustada saavad, on järgmised: Kopsud – äge respiratoorse distressi sündroom (acute respiratory distress syndrome e ARDS) (PaO2 / FiO2 <300). Aju – entsefalopaatia sümptomid: erutusseisund, segasus, kooma; põhjus: veresoonte ahenemine, verejooks, mikrotrombid, mikromädapaised, multifokaalne kärbuslik leukoentsefalopaatia. Maks – häired valgu sünteetilises funktsioonis: avaldub teravalt progressiivse veritsustõvena, mis on tingitud võimetusest sünteesida hüübimisfaktoreid. Lisaks esineb häireid ainevahetuses. See avaldub bilirubiini ainevahetuse lakkamises, mille tulemuseks on kõrgendatud konjugeeritud bilirubiini tase. Neerud – oliguuria ja anuuria, elektrolüütide tasakaalu häired, vedeliku ülekoormus. Süda – süstoolne ja diastoolne südamepuudulikkus, tõenäoliselt tingitud tsütokiinidest, mis pärsivad müotsüüdi funktsiooni; rakkude kahjustused, mis avalduvad troponiinilekkena (kuigi see ei pruugi alati olla olemuslikult seotud veresoonte ahenemisega). Rohkem konkreetseid lõppelundite väärtalitluse määratlusi SIRSi kohta on olemas lastemeditsiinis. Kardiovaskulaarsed häired (pärast vedeliku elustamist vähemalt 40 ml/kg kristalloidi kohta): madal vererõhk väiksem kui 5 protsentiili vanuse kohta või süstoolne vererõhk vanuse kohta väiksem kui 2 standardhälvet alla normaalse; vajadus vasopressori järele; Kaks järgmistest kriteeriumidest: seletamatu metaboolne atsidoos koos aluse puudujäägiga, mis on suurem kui 5 mmol liitri kohta; piima ülehappesus – seerumi laktaat on 2 korda suurem kui normi ülemine piir; oliguuria (uriinieritus on tunni jooksul väiksem kui 0,5 ml/kg); kapillaaride pikendatud täituvus – suurem kui 5 sekundit; temperatuuri erinevus tuumast kuni äärealadeni suurem kui 3 °C. Hingamisteede häired (tsüanootilise südamehaiguse või krooniline kopsuhaiguse puudumisel): hapniku arteriaalse osarõhu suhe hapniku osakaaluga sissehingatud gaasides (PaO2/FiO2) on väiksem kui 300 (ägeda kopsuvigastuse tunnus); süsinikdioksiidi (PaCO2) arteriaalne osarõhk on suurem kui 65 torri (20 mmHg) üle PaCO2 baasjoone (osutab hingamispuudulikkusele, mis on tingitud süsihappegaasi üleküllusest veres); suurem kui FiO2 0,5 lisahapniku nõue, et säilitada hapnikuküllastust on suurem kui 92% või sellega võrdne. Närvisüsteemi häired: Glasgow' koomaskaala (Glasgow Coma Score ehk GCS) on 11 või sellest väiksem; vaimse seisundi muutused koos GCSi langusega 3 või enama punkti võrra patsiendil, kellel on arengupeetus ehk vaimne puue. Vere ja veresoonkonna häired: trombotsüütide arv on väiksem kui 80,000/mm3 või nende arv langeb maksimumist 50% võrra patsientidel, kellel on krooniline trombotsütopeenia (vereliistakute vähesus veres); rahvusvaheline normaliseeritud suhe (international normalized ratio ehk INR) on suurem kui 2; dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon. Neerupuudulikkus: seerumi kreatiniinisisaldus on 2 või rohkem korda suurem kui vanusel põhineva normi ülemine piir või suureneb kreatiini lähtetase 2 korda patsientidel, kellel on krooniline neeruhaigus. Maksafunktsiooni häired (kohaldatav ainult imikutele, kes on vanemad kui 1 kuu): seerumi bilirubiini kogutase on 4 mg/dl või sellest suurem; alaniini aminotransferaas (ALAT) on 2 korda või rohkem üle normi ülemise piiri. Kokkulepitud mõisteid arendatakse jätkuvalt edasi, koos viimaste laiendustega sepsise tundemärkide ja sümptomite nimekirjas, et kajastada kliinilist haiguskogemust. Sepsist ravitakse tavaliselt intravenoosselt vedelike ja antibiootikumidega. Kui vedeliku asendamine ei ole vererõhu säilitamiseks piisav, võib kasutada vasopressoreid. Mehaanilist ventilatsiooni ja dialüüsi võib olla vaja selleks, et toetada kas kopsude või neerude funktsiooni. Selleks et ravi suunata, võib paigaldada tsentraalse veenikateetri ja arterikateetri. Samuti võib mõõta teisi hemodünaamilisi muutujaid (näiteks südame minutimahtu, segatud vere hapnikuga küllastatust või löögimahu variatsiooni). Sepsisega patsientide puhul on vaja võtta kasutusele meetmeid, mis ennetaksid süvaveeni tromboosi, stressist tingitud maohaavandeid ja lamatisi, kui muud tingimused seda võimaldavad. Kasu võib olla ka sellest, kui veresuhkrutaset insuliini abil rangelt kontrolli all hoida. See aitab ära hoida stressist põhjustatud hüperglükeemiat. Kortikosteroidide kasutamine on vaieldav. Aktiveeritud drotrekogiin alfa (rekombinantne aktiveeritud proteiin C), mis toodi algselt turule kui raske sepsise vastane ravim, leiti olevat kasutu ja kõrvaldati müügilt aastal 2011. Neonataalne sepsis Levy MM; Fink MP; Marshall JC et al. (April 2003). "2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference". Crit. Care Med. 31 (4): 1250–1256. doi:10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B. PMID 12682500. Vaadatud 3.10.2014. Bone, R.; Balk, R.; Cerra, F.; Dellinger, R.; Fein, A.; Knaus, W.; Schein, R.; Sibbald, W. (1992). "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine". Chest 101 (6): 1644–1655. doi:10.1378/chest.101.6.1644. PMID 1303622. Vaadatud 2.10.2014. Dellinger, RP; Levy, MM; Carlet, JM; Bion, J; Parker, MM; Jaeschke, R; Reinhart, K; Angus, DC; Brun-Buisson, C; Beale, R; Calandra, T; Dhainaut, JF; Gerlach, H; Harvey, M; Marini, JJ; Marshall, J; Ranieri, M; Ramsay, G; Sevransky, J; Thompson, BT; Townsend, S; Vender, JS; Zimmerman, JL; Vincent, JL (January 2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive Care Medicine 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-2. PMC 2249616. PMID 18058085. Vaadatud 3.10.2014. al.], Sylvia McKean ... [et (2012). Principles and practice of hospital medicine. New York: McGraw-Hill. pp. Chapter 138. ISBN 0-07-160389-1. Vaadatud 3.10.2014. Jui J. Chapter 146. Septic Shock. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. https://web.archive.org/web/20131019115919/http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=6364928. Vaadatud 3.10.2014. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM (2005). "Septic shock". Lancet 365 (9453): 63–78. doi:10.1016/S0140-6736(04)17667-8. PMID 15639681. Vaadatud 3.10.2014. Dolin, [edited by] Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael (2010). Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases (7th ed.). Philadelphia, PA: Churchill Livingstone/Elsevier. pp. Chapter 70. ISBN 0-443-06839-9. Vaadatud 5.10.2014. Bloch KC. Chapter 4. Infectious Diseases. In: McPhee SJ, Hammer GD, eds. Pathophysiology of Disease. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2010. https://web.archive.org/web/20131106003818/http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5366994. Vaadatud 3.10.2014. Dellinger, RP; Levy, MM; Rhodes, A; Annane, D; Gerlach, H; Opal, SM; Sevransky, JE; Sprung, CL; Douglas, IS; Jaeschke, R; Osborn, TM; Nunnally, ME; Townsend, SR; Reinhart, K; Kleinpell, RM; Angus, DC; Deutschman, CS; Machado, FR; Rubenfeld, GD; Webb, SA; Beale, RJ; Vincent, JL; Moreno, R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric, Subgroup (February 2013). "Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012". Critical Care Medicine 41 (2): 580–637. doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PMID 23353941. Vaadatud 4.10.2014. Soong, J; Soni, N (June 2012). "Sepsis: recognition and treatment". Clinical medicine (London, England) 12 (3): 276–280. doi:10.7861/clinmedicine.12-3-276. PMID 22783783. Vaadatud 5.10.2014. The PICU Book: A Primer for Medical Students, Residents and Acute Care Practitioners Vaadatud 4.10.2014 Abraham, Edward; Singer, Mervyn (2007). "Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction". Critical Care Medicine 35 (10): 2408–2416. doi:10.1097/01.CCM.0000282072.56245.91. PMID 17948334. Vaadatud 5.10.2014. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics". Pediatr Crit Care Med 6 (1): 2–8. doi:10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6. PMID 15636651. Vaadatud 5.10.2014. Patel, GP; Balk, RA (Jan 15, 2012). "Systemic steroids in severe sepsis and septic shock". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 185 (2): 133–139. doi:10.1002/14651858.CD004388.pub5. PMID 22419295. Vaadatud 5.10.2014. Martí-Carvajal, AJ; Solà, I; Lathyris, D; Cardona, AF (Mar 14, 2012). "Human recombinant activated protein C for severe sepsis". In Martí-Carvajal, Arturo J. Cochrane database of systematic reviews (Online) 3: CD004388. doi:10.1002/14651858.CD004388.pub5. PMID 22419295. Vaadatud 5.10.2014.