Leetrid

Leetrid (ladina morbilli, inglise measles, rubeola) on leetriviiruse põhjustatud lümfotroopne lööbega kulgev väga nakkav nakkushaigus inimestel.  Pikemalt artiklis Leetriviirus Leetriviirus on lipiidkestaga üheahelaline RNA-viirus, mille genoomis on tuvastatud 6 geeni: N, P, M, F, H, L. 1990. aastast alates on tuvastatud järgmised genotüübid: A*, B2, B3, C1, C2, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, D11, G2, G3, H1, H2. Leetriviirus (Edmonstoni tüvi) eraldati (korjati) 1954. aastal neerurakkudest John F. Endersi ja tema kaastöötajate poolt. Enamik mittekaitsepoogitutest aga ka vaktsineeritutest (MMR-vaktsiiniga (kahjutustatud elusvaktsiin) – leetrite, mumpsi ja punetiste liitvaktsiiniga) põeb leetreid lapsepõlves. Need, kes on lapsepõlves vaktsineeritud, võivad põdeda haigust noorukina või ka täiskasvanuna. Leetriviirus levib inimeselt inimesele hingatava õhu kaudu või nakatunu nina- ja suueritistega kokku puutudes. Leetriviirus siseneb ülemiste hingamisteede (ninaneelu epiteeli) kaudu ja liigub lähedal paiknevatesse lümfisõlmedesse. Viiruse transkriptsioon elusrakkudes toimub lümfisüsteemi kudedes ja elundites ning lümfisüsteemi rakkude (näit dendriitrakud, monotsüüdid,T-lümfotsüüdid) tsütoplasmas ja rakumembraanis. Vireemiat kutsuvad esile vereringe kaudu tsirkuleerivad nakatunud T- ja B-rakud. Edasi paljuneb leetriviirus peremeesorganismi teistes vastuvõtlikes ja koostööaldistes elundites nagu nahk, mandlid, silmasidekest, kopsud, seedekulgla, maks, neerud, apendiks, põrn, suguelundite limaskest ja peaaju teatud rakupopulatsioonid. Viiruse paljunemise täpseid molekulaarseid tasandeid tänapäeval veel ei tunta, samuti puudub kõikehaarav ülevaade osalevatest valkudest, geenidest ja signaaliradadest. Infektsioonnakkuse asümptomaatiline peiteaeg pärast leetriviirusega kokkupuutumist on 8–14 päeva. Harilikult alates 10. päevast tekib nakkushaigusele iseloomulik väliste ilmingutega periood, mis kestab 3–5 päeva. Seda perioodi iseloomustab valguspelgus, anoreksia, silmasidekesta põletik, ninapõletik, kurgupõletik ja kuiv köha. Nimetatud perioodi lõppedes, enne leetrite lööbe ilmnemist, ilmuvad suu limaskestale helepunased Kopliki laigud. Keskmiselt 5 päeva jooksul pärast Kopliki laikude ilmumist tõuseb kõrge palavik (40 °C või kõrgem) ja nahale ilmub lööve, mis algab kõrvade tagant ja levib näole, kaelale, silmalaugudele, kätele, rinnale, seljale, kintsudele ja jalgadele. Lööve on algul roosa, hiljem punetav, kestab 5 päeva taandudes pea samas järjekorras kui levis. Pärast lööbe ilmumist ei ole patsient enam nakkuseallikaks. Asümptomaatiliste leetrite puhul, harilikult noorukitel ja täiskasvanutel, keda on vaktsineeritud, aga ka immuunpuudulikkusega inimestel, võib enamik sümptomeid puududa. Esineda võib palavikku ja väiksemaid lööbelaigukesi keha erinevais paigus. Kuna sümptomid erinevad leetrite omast tunduvalt, on asümptomaatilisi leetreid raske diagnoosida. Diagnoosikoodi paneb Eestis kirja perearst või haiglas valvearst. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 9. versioonis tähistatakse leetreid koodiga 055, mida tüsistuste korral täpsustatakse. RHK-10-s liigitatakse leetrid naha- ja limaskestakahjustusega viirushaiguste hulka : [B05]. Arvatavasti seoses vaktsineerimiste ja vähenenud haigusjuhtumite statistika tõttu ja ka asümptomaatiliste leetrite tõttu ei pööra osa meditsiinitöötajad nii suurt tähelepanu leetrite diagnoosimisele. Kliiniline diagnoos on tänapäeval ebausutav. Diagnoosimiseks tuleks läbi viia eristusdiagnoos, eraldamaks leetreid teistest viiruste põhjustatud lööbehaigustest, nagu herpesviirusnakkused, äkkeksanteem, punetised ja tuulerõuged. Samuti tuleks välistada Kawasaki haigus, ravimite indutseeritud lööbed, Zika-viirusinfektsioon jne. Leetrite haiguskahtluse korral võidakse haigustekitaja tuvastada vereanalüüside alusel, milles saaks alates 4.–5. päevast pärast lööbe teket vastavate laboratoorse diagnostika vahenditega tuvastada leetriviirusevastaseid spetsiifilisi IgM-antikehi. Esmase immuunvastusena leetriviirusele toodavad normaalse anatoomia ja füsioloogia korral vastavad rakud ja retseptorid leetriviiruse vastaseid antikehi: immunoglobuliin G (IgG), immunoglobuliin M (IgM). Arvatakse, et järgmisel kokkupuutel viirusega kutsub see esile tugeva immuunvastuse (IgG-de osalus), mis osade uurijate arvates hoiab ära haiguse avaldumise. Immuunpuudulikkusega inimestel toimub viiruseosakeste suhtlus rakkudega teisiti. Leetriviirus põhjustab nakatunul raskekujulist immunosupressiooni, mis kujuneb peiteperioodi 10. päeval ja kestab 3–4 nädalat pärast lööbe kadumist. Leetrite indutseeritud immunosupressiooni tekkemehhanisme veel hästi ei tunta, kuid arvatakse, et viiruse tõttu a) nakatuvad dentriitrakud ja monotsüüdid, mis takistab neil antigeenide esitlemist; b) ringlevate T-lümfotsüütide arv väheneb ligi 50% võrra, nii T-rakkude apoptoosi kui ka paljunemisraskuste tõttu; c) toimub lümfoid(-immuun)süsteemi disbalansseerimine – TH1 nihkub TH2-le. Leetriviiruse osakeste märklaudelundiks on tüümus. Leetrite ravi siiani puudub. Patsiendil soovitatakse palju vedelikku juua, puhata. Arsti soovitusel võib pakkuda palavikku alandavaid ja valu vaigistavaid vahendeid aga võimalikud riskid jäävad siin siiski leetrihaige (ja/või tema vanemate) kanda – niigi alla surutud immuunsüsteemil tuleb lisaks haigustekitajale veel ka 'ravimitega kommunitseerida'. Uuringud (sh metaanalüüs) on tuvastanud, et suuremates kogustes A-vitamiini manustamine võib vähendada alla kaheaastaste laste kopsupõletikku ja suremust. Leetride nähtavad haigusilmingud kaovad harilikult 10 päeva jooksul. Tüsistusteks on keskkõrvapõletik, nibujätkepõletik, kaela lümfisõlmepõletik ja surm. Hingamiselundkonnaga seotud tüsistusteks võivad olla kopsupõletik, trahheiit, äge obstruktiivne kõripõletik, pneumotooraks, interstitsiaalne emfüseem, tselluliit, hüpokaltseemia, lihasepõletik, neerupõletik, neerupuudulikkus ja alatoitumus. Pärast leetrite põdemist võib lastel hiljuti põetud tuberkuloos uuesti puhkeda. Närvisüsteemiga seotud tüsistused: vapluskrambid, entsefaliit, Guillaini-Barré sündroom, Reye sündroom. Mitme aasta jooksul leetrite põdemisest võib välja areneda ohtlik kesknärvisüsteemi viirusnakkus – subakuutne skleroseeruv panentsefaliit (RHK-10 [A81.1]). Seedeelundkonnaga seotud tüsistustena võivad leetrihaigetel ilmneda kõhulahtisus, ussripikupõletik, maksapõletik, pankreatiit jt. Nägemiselundkonnaga seotult keratiit, sarvkestapõletik, corneal perforation, võrkkestaveeni tsentraalne sulgus, pimedaks jäämine. Vere- ja vereloomeelundite haigustena: trombotsütopeeniline purpura, dissemineeritud soontesisene verehüübimine. Kardiovaskulaarsüsteemiga seoses: müokardiit, perikardiit. [B05.0] – entsefaliidiga tüsistunud leetrid [B05.1] – meningiidiga tüsistunud leetrid [B05.2] – kopsupõletikuga tüsistunud leetrid [B05.3] – keskkõrvapõletikuga tüsistunud leetrid [B05.4] – sooletüsistustega leetrid [B05.8] – muude tüsistustega leetrid [B05.9] – tüsistusteta leetrid WHO andmetel oli leetritesse surnud inimeste arv 2000. aastal hinnanguliselt 562 400 ja 2012. aastal 122 000. Eestis ei ole Terviseameti andmetel 2014. aastal registreeritud ühtegi leetrite haigusjuhtu. Eestis registreeriti Terviseameti andmetel 2015. aasta detsembrikuu seisuga 4 leetrite haigusjuhtu. 2018. aastal registreeriti Eestis 10 leetrite haigusjuhtu. 2019. aasta 11 kuuga registreeriti 26 haigusjuhtu. Eestis on leetriepideemiad olnud aastatel 1965–1966 (haigusjuhtude arv 42 665 ja surmajuhtude arv 3) ning aastail 1981–1982 (haigusjuhtude arv 9485 ja surmajuhtude arv 0). 2010. aastal oli Malawil suurem leetripuhang: 134 000 haigusjuhtu ja 304 surma. 2014. aastal olid puhangud Kõrgõzstanis (7500 haigusjuhtu), Bosnia ja Hertsegoviina on teatanud 5340 haigusjuhtumist, Venemaal ja Gruusias oli kummaski riigis ligi 3300 haigestunut. Itaalias oli ligi 1700 ja Kasahstanis 540 haigestunut. 2014. aasta oktoobris hakkas Berliinis levima leetripuhang, nakatunuid on 574. Seisuga 23. veebruar 2015 on teatatud ühe pooleteistaastase väikelapse surmast. 26. veebruari 2015 seisuga on nakatunute arv 637, märtsi alguse seisuga 724. 3. aprillil aga on teatatud 970 leetrite haigusjuhust. Baden-Württembergi tervishoiuametkonnad on registreerinud 23 leetrite haigusjuhtu. Baieri tervishoiuametkonnad on registreerinud aasta algusest 75 leetrite haigusjuhtu, neid juhte on küll pea poole rohkem kui möödunud aastal samal ajal, kuid ametnikud on lootusrikkad. Tüüringi liidumaal on tervishoiuministeeriumi teate kohaselt nakatunud 138 last ja täiskasvanut, enamik haigusjuhte on seotud Erfurdi kooliga, kus ametnike soovitusi vaktsineerimiseks ei võetud kuulda. Täpsed andmed leetripuhangute kohta Aafrikas puuduvad. Spetsialistide arvates võib haigusjuhtude arv kiirelt suureneda, kuna 2014. aasta Ebola viirushaiguse epideemiaga võideldes on püütud kokku hoida ka näiteks lastele ette nähtud vaktsiinide pealt ja vaktsineerimised on tegemata jäänud. Jaanuaris on Libeerias täheldatud leetritesse haigestumise sagenemist. Leetrite liigid klassifitseeris ta nahahaiguste III seltsi Exanthemata I perekonda Rubeola. Leetrite liigid : Rubeola Vulgaris, Rubeola sine Catarrho, Rubeola Nigra. Rubeola sünonüümid : Morbilli, Blacitae, Febris morbillosa (Hoffman), Phoeicismus (Plouquet), Typhus morbillosus (Cricton), Enanthesis rubeola (Good). MMR-vaktsiin Warthin–Finkeldey cell "Meditsiinisõnastik" 404:2004. Lippincott Williams and Wilkins,"Professional Guide to Diseases", 10 trükk, lk 884 – 886, 2013, Google'i raamat veebiversioon (vaadatud 7.02.2014) (inglise keeles) Neal Nathanson jt, Viral Pathogenesis and Immunity, 2. trükk, Academic Press, lk 106, 2007, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 5.07.2014) (inglise keeles) PAUL G. AUWAERTER, HIDETO KANESHIMA, JOSEPH M. MCCUNE, GORDON WIEGAND, ja DIANE E. GRIFFIN, http://jvi.asm.org/content/70/6/3734.full.pdf[alaline kõdulink] Measles Virus Infection of Thymic Epithelium in the SCID-hu Mouse Leads to Thymocyte Apoptosis, JOURNAL OF VIROLOGY, juuni 1996, lk 3734–3740, 70. väljaanne, nr 6, veebiversioon (vaadatud 28.01.2015)(inglise keeles) Huiming Y, Chaomin W, Meng M.,Vitamin A for treating measles in children., Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD001479, Veebiversioon (vaadatud 07.02.2014) (inglise keeles) Christopher R Sudfeld, Ann Marie Navar ja Neal A Halsey, Effectiveness of measles vaccination and vitamin A treatment, Int. J. Epidemiol. (2010) 39 (suppl 1): i48-i55.doi: 10.1093/ije/dyq021, Veebiversioon (vaadatud 7.02.2014) (inglise keeles) Walter A. Orenstein, Robert T. Perry ja Neal A. Halsey, The Clinical Significance of Measles: A Review, J Infect Dis. (2004) 189 (Supplement 1): S4-S16., doi: 10.1086/377712, veebiversioon (vaadatud 2.03.2015)(inglise keeles) Progress towards reducing global measles deaths and measles elimination goals, veebiversioon (vaadatud 2.03.2015)(inglise keeles) WHO: Global summary on measles, 2006 Nakkushaigustesse haigestumine, veebiversioon (vaadatud 14.01.2015.a.) Nakkushaigustesse haigestumine, veebiversioon (vaadatud 12.01.2016) https://www.terviseamet.ee/et/nakkushaigused-menuu/tervishoiutootajale/nakkushaigustesse-haigestumine#Nakkushaigustesse%20haigestumine%20Eestis%20alates%202000.%20aastast%20kuude%20ja%20maakondade%20kaupa Terviseamet, Epideemia hädaolukorra riskianalüüs, Tallinn 2011, lk 4, veebiversioon (8.08.2014) Andrea Minetti, Matthew Kagoli, Agnes Katsulukuta, Helena Huerga jt., Synopsis Lessons and Challenges for Measles Control from Unexpected Large Outbreak, Malawi, 19. väljaanne, nr 2, veebruar 2013, veebiversioon (vaadatud 19.04.2015)(inglise keeles) Die Welt, Knapp 30 neue Masernfälle pro Tag in Berlin, 26.02.15, veebiversioon (vaadatud 27.02.2015)(saksa keeles) WHO: Reported Measles Cases by WHO region 2013, 2014, as of 11 February 2015, veebiversioon (vaadatud 2.03.2015)(inglise keeles) Pia Heinemann, Die Welt, Warum Masern tödlich enden können, 23. veebruar 2015, veebiversioon (vaadatud 23.02.2015)(saksa keeles) Delfi, Berliinis suri leetritesse väike laps ning suleti üks kool, 23. veebruar 2015, veebiversioon (vaadatud 23.02.2015) Die Welt, 111 neue Fälle, 6.03.15, veebiversioon (vaadatud 7.03.2015)(saksa keeles) Die Welt, Bald 1000 Masernfälle in Berlin – Welle ebbt noch nicht ab, 3.04.15, veebiversioon (vaadatud 13.04.2015)(saksa keeles) Die Welt, Bislang 23 Masernfälle in Baden-Württemberg registriert, 10.03.15, veebiversioon (vaadatud 11.03.2015)(saksa keeles) Zahl der Masern-Infektionen in Bayern verdoppelt, Die Welt, 30.03.15, veebiversioon (vaadatud 1.04.2015)(saksa keeles) © WeltN24 GmbH 2015, 138 Erkrankte in Thüringen, 27.04.15, veebiversioon (vaadatud 29.04.2015)(saksa keeles) Anja Grams, Kampf gegen Ebola lenkt von anderen Infektionen ab, Die Welt, 12.03.15, veebiversioon (vaadatud 13.03.2015.a.)(inglise keeles) John Elliotson, "The Principles and Pratice of Medicine;", lk 1052, London, 1839, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 12.01.2015.a.)(inglise keeles) Thomas Bateman, Robert Willan, Anthony Todd Thomson, "A practical synopsis of cutaneous diseases, according to the arrangement of Dr. Willan, exhibiting a concise view of the diagnostic symptoms and the method of treatment", 8. trükk, toimetanud Anthony Todd Tomson, London, lk 72, 1836, The Medical Heritage Library raamatu veebiversioon (vaadatud 12.01.2015)(inglise keeles) Alexandra Valsamakis, Hideto Kaneshima ja Diane E. Griffin, Strains of Measles Vaccine Differ in Their Ability to Replicate in and Damage Human Thymus, J Infect Dis. (2001) 183 (3): 498–502. doi: 10.1086/318073, veebiversioon (vaadatud 2.03.2015) (inglise keeles) Jane E. Libbey ja Robert S. Fujinami., Chapter 19 Virus-induced Immunosuppression, toimetajad Brogden KA ja Guthmiller JM, Polymicrobial Diseases., Washington (DC): ASM Press; 2002., veebiversioon (vaadatud 8.07.2014) (inglise keeles) Mary Carsillo, Kay Klapproth, ja Stefan Niewiesk, Cytokine Imbalance after Measles Virus Infection Has No Correlation with Immune Suppression, J Virol. juuli 2009; 83(14): 7244–7251., doi: 10.1128/JVI.00148-09, PMCID: PMC270476, veebiversioon (vaadatud 8.07.2014) (inglise keeles) Lippincott Williams and Wilkins,Professional Guide to Diseases, 10. trükk, lk 884–886, 2013, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 7.02.2014) (inglise keeles) Joosep Värk, Eesti on võimalikuks leetrite puhanguks valmis, 12. märts 2015