Estsitalopraam

Estsitalopraam on antidepressant, mis kuulub selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI; inglise k – selective serotonin reuptake inhibitors) rühma ja mida kasutatakse depressiooni ja ärevushäirete esmase rea ravis. Euroopa Liidus kasutatakse estsitalopraami peamiselt depressiooni, paanikahäire (agorafoobiaga või ilma), sotsiaalärevushäire, üldistunud ärevushäire või obsessiiv-kompulsiivse häire ravis. Estsitalopraami poolestusaeg on 27–32 tundi. Eestis turustatakse estsitalopraami 10- ja 20-milligrammiste oksalaadi vormis õhukeste polümeerkattega tablettide või suus dispergeeruvate tablettidena (vt tabel 2). Estsitalopraami oksalaadi IUPAC kood on S-(+)-1-[3-(dimethyl-amino) propyl]-1-(p-fluorophenyl)-5-phthalancarbonitrile oxalate ja ATC-kood N06AB10. Estsitalopraami soovituslik annus on üldjuhul 10 mg/päevas, mida tõstetakse vajadusel kuni 20 mg/päevas . Ravimi toime ilmneb tavaliselt paari nädala möödudes pärast kuuri algust ja ravi lõpetatakse, kui paranenud enesetunne on kestnud vähemalt kuus kuud. Ravikuuri lõpus vähendatakse ravimi annust järk-järgult. Kõikide kaasaegsete antidepressatide toimemehhanismi aluseks on monoaminergilise neurotransmissiooni reguleerimisel sünapsites. Täpsemalt, estsitalopraam seondub inimese serotoniini transportervalgule (SERT, inglise k – serotonin transporter), mille ülesandeks on transportida serotoniini sünaptilisest pilust tagasi presünaptilisse neuronisse . Estsitalopraami seondumine SERT-i takistab sinna seonduda serotoniinil, mistõttu jääb rohkem serotoniini sünaptilisesse pilusse. Suurema kättesaadavuse tõttu on serotoniini mõju kesknärvisüsteemis suurem. Estsitalopraami efektiivsust on kinnitatud kliinilistes katsetes, kus selle mõju on võrreldud platseeboga. Estsitalopraami 10 mg/päevas avaldab terapeutilist toimet depressioonile alatest teisest manustamise nädalast. Võrdluses mitmete teiste antidepressantidega on leitud, et estsitalopraam on kõige tugevamalt depressiooni vähendava toimega. Lisaks depressioonile on kliiniliste uuringutega saadud kinnitust estsitalopraami tõhususele ärevushäirete ravis. Kusjuures efektiivsust on leitud nii üldistunud ärevushäire , sotsiaalärevushäire , paanikahäire kui ka obsessiiv-kompulsiivhäire ravis. Sõltuvalt ravimi mõjust kindlale sotsiaalärevushäirega patsiendile, võidakse päevast annust vähendada ka kuni 5 mg-ni. Kuid sarnaselt üldpraktikaga alustatakse enamasti annusest 10 mg/päevas ja vajadusel võidakse annust suurendada kuni 20 mg/päevas. Paanikahäire korral on esimesel nädalal soovitatud alustada annusega 5 mg/päevas, mida soovitatakse alles seejärel suurendada annusele 10 mg/päevas. Sarnaselt tavapraktikaga on annust lubatud suurendada kuni koguseni 20 mg/päevas. Uuringud on leidnud, et noorukite, eakate ja maksa- või neeruhaigustega inimeste farmakokineetika erineb tervete täiskasvanute omast. Estsitalopraami ei soovitata kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite raviks, kuna on leitud, et antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel on selle tagajärjel suurem risk suitsidaalsele ja vaenulikule käitumisele. Eakatel patsientidel (üle 65-aastastel) on estsitalopraami soovituslik annus 5 mg/päevas kuni 10 mg/päevas. Raseduse ja rinnapiimaga toitmise ajal tuleb kaaluda hoolikalt estsitalopraami tarvitamise vajadust, kuna see võib mõjutada loote ja imiku tervislikku seisundit. Estitalopraamil pole näidatud koosmõjusid toiduga ega alkoholiga. Estsitalopraami kasutamine ei sobi patsientidele, keda ravitakse samal ajal mitteselektiivsete monoamiinoküdaasi inhibiitoritega, kuna see suurendab serotoniinisündroomi tekkeriski. Samuti on vastunäidustatud pika QT-intervalliga patsiendid või võtta estsitalopraami koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli, kuna ka estsitalopraamil on näidatud QT-intervalli pikendav toime. Ravi võib muuta diabeetikute vere glükoosisisaldust, mistõttu võib tekkida vajadus kohandada insuliini või suukaudsete antidiabeetikumide annuseid. Jälgida tuleks hoolikamalt ka patsiente, kes võtavad paralleelselt krambiläve vähendavaid ravimeid (näiteks meflokiin, buprioon, tramadool), teisi antidepressante, antipsühhootikume, neuroleptikume või CYP2C19 inhibiitoreid. Estsitalopraami manustamise kõrvaltoimed sarnanevad teiste SSRI-de omadega, on üldiselt kerged ja taanduvad tavaliselt paari nädala jooksul. Kõige sagedasemad kõrvalnähud on järgmised: iiveldus (15% estsitalopraamiga vs 7% platseeboga) ejakulatsioonihäired (9% estsitalopraamiga vs < 1% platseeboga) unetus (9% estitalopraamiga vs 4% platseeboga) suurenenud higistamine (5% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga) väsimus (5% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga) unisus (6% estsitalopraamiga vs 2% platseeboga) Estsitalopraami ei soovitata kasutada, kui patsient on toimeaine või ravimi abiainete suhtes on ülitundlik (teatud firmamärkidel sisaldab preparaat näiteks laktoosi). Esimestel ravinädalatel võivad ärevus või suitsidaalsed mõtted hoopis suureneda. Seetõttu on väga oluline pöörata tähelepanu patsiendi enesetundele ja teda toetada ning vajadusel ka estsitalopraami ravi lõpetada. Enamasti taanduvad kõrvalnähud pärast esimest kahte nädalat. Ravi lõpetamine, eriti kui see toimub järsult, võib kaasa tuua võõrutusnähte (25% estsitalopraamiga vs 15% platseeboga). Võõrutusnähud taanduvad samuti enamasti paari nädala jooksul. Peamisteks võõrutusnähtudeks on pearinglus, värinad ja ärevus. Seetõttu tuleb ravi lõpetamine estsitalopraamiga kooskõlastada arstiga ning see kujutab endast, arsti ettekirjutuste järgi planeeritult, ravimannuste vähendamist järk-järgult mitme nädala vältel. Esimesed antidepressandid töötati välja 1950. aastatel, mil kõige silmapaistvamateks olid iproniasiid ja imipramiin (vt tabel 1). 1970. aastatel lisandusid klassikalistele antidepressantidele teise põlvkonna ehk atüüpilised antidepressandid (näiteks maprotiline, nomifensiin, trasodoon ja mianseriin). Hilistel 1980.ndetel algas SSRI-de võidukäik. SSRI-del on enamasti vähem kõrvaltoimeid, kui tritsüklilistel antidepressantidel, kuid nende toime efektiivsus on üldiselt võrreldav. Esimene SSRI, fluoksetiin, arendati välja USA ettevõttes Eli Lilly (Indiana) 1970. aastatel ja see sai FDA loa antidepressandina 1987. aastal. Tänaseks on SSRI-d ja SNRI-d eelistatud esimese rea ravimid depressioonile ja ärevushäiretele. Estsitalopraam kuulub depressiooni ja ärevushäirete esimese rea ravi hulka, kuna sellel on vähe koosmõjusid teiste ravimitega ning see on vähemasti sama efektiivne kui teised SSRI-d või venlafaksiin, bupropioon ja duoleksitiin. Estsitalopraam on edasiarendus varem toodetud SSRI-st tsitalopraamist. Tsitalopraami sünteesi ning müüki alustati 1970. ja 1980. aastatel Taanis (ravimifirma Lundbeck, Klaus Bøgesø töögrupp). Tsitalopraam esineb kahes stereoisomeerses vormis: S-tsitalopraam ja R-tsitalopraam (Joonis 2). Tsitalopraam koosneb 24–49% S-tsitalopraami vormist. S-tsitalopraam inhibeerib serotoniini transporti vähemalt 30 korda efektiivsemalt kui R-tsitalopraam . Lisaks on näidatud, et R-tsitalopraam võib S-tsitalopraami antidepressiivset efekti isegi mõningal määral takistada. Estsilopraam on tsitalopraamist eraldatud puhas S-tsitalopraami vorm. Estsitalopraam töötati välja Lundbecki ja Foresti koostöös ning see sai Rootsis loa depressiooni ja paanikahäire raviks aastal 2001. Estsitalopraam on kiirematoimelisem ja vajab toimeks väikesemat annust (10–30 mg), kui tsitalopraam (20–80 mg). Lisaks on estsitalopraam SERT-i suhtes selektiivsem kui teised SSRI-d. Tabel 1. Antidepressantide klassifitseerimine toimemehhanismi järgi Eestis on SSRI-sid turustatud aastast 1994 . Esimeseks ravimiks oli tsitalopraam, millele lisandus aasta hiljem fluoksetiin. Fluoksetiin oli Eestis kõige rohkem kasutatav SSRI kuni aastani 2009, millest alates on kõige rohkem kasutatud estsitalopraami (vt joonis 3). Eestis hakati estsitalopraami turustama 2002. aastal. Aastaks 2020 oli kõige rohkem kasutatav SSRI Eestis endiselt estsitalopraam, kuid sellele lisaks oli kasvanud sertaliini kasutus. Need kaks SSRI-de kasutus ületab pea kaks korda kõigi teiste SSRI-de kasutust Eestis aastaks 2020. Tabel 2. Eestis müügiloaga ravimid, mille toimeaine on estsitalopraam Burke WJ. Escitalopram (2002). Expert Opin Investig Drugs. 11(10):1477–86. doi: 10.1517/13543784.11.10.1477. Baldwin, D. S., Reines, E. H., Guiton, C., & Weiller, E. (2007). Escitalopram therapy for major depression and anxiety disorders. Annals of Pharmacotherapy, 41(10), 1583–1592. Rao N (2007). The clinical pharmacokinetics of escitalopram. Clin Pharmacokinet. 46(4):281-90. doi: 10.2165/00003088-200746040-00002. Colonna L, Reines EH, Andersen HF (2002). Escitalopram is well-tolerated and more efficacious than citalopram in long-term treatment of moderately depressed patients. Int. J. Psychiatry Clin. Pract. 6, 243–244 (Abstract P205). Lepola UM, Loft H, Reines EH (2003). Escitalopram (10–20 mg/day) is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int. Clin. Psychopharmacol. 18(4), 211–217. Wade A, Michael Lemming O, Bang Hedegaard K (2002). Escitalopram 10 mg/day is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol. 17(3):95–102. doi: 10.1097/00004850-200205000-00001. Owens, M. J., Knight, D. L., & Nemeroff, C. B. (2001). Second-generation SSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram and R-fluoxetine. Biological psychiatry, 50(5), 345–350. 1Baldwin DS, Cooper JA, Huusom AK, Hindmarch I (2006). A double-blind, randomized, parallel-group, flexible-dose study to evaluate the tolerability, efficacy and effects of treatment discontinuation with escitalopram and paroxetine in patients with major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol. 21(3):159-69. doi: 10.1097/01.yic.0000194377.88330.1d. Rapaport MH, Bose A, Zheng H (2004). Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes. J. Clin. Psychiatry 65(1), 44–49. Kennedy, S. H., Andersen, H. F., & Lam, R. W. (2006). Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 31(2), 122–131. Davidson JR, Bose A, Korotzer A, Zheng H (2004). Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: double-blind, placebo controlled, flexible-dose study. Depress Anxiety. 19(4):234-40. doi: 10.1002/da.10146. Baldwin DS, Huusom AK, Maehlum E (2006). Escitalopram and paroxetine in the treatment of generalised anxiety disorder: randomised, placebo-controlled, doubleblind study. Br. J. Psychiatry 189, 264–272 . Goodman WK, Bose A, Wang Q (2005). Treatment of generalized anxiety disorder with escitalopram: pooled results from double-blind, placebo-controlled trials. J. Affect. Disord. 87(2–3), 161–167 . Bielski RJ, Bose A, Chang CC (2005). A doubleblind comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anxiety disorder. Ann. Clin. Psychiatry 17(2), 65–69 . Allgulander C, Florea I, Huusom AK (2006). Prevention of relapse in generalized anxiety disorder by escitalopram treatment. Int. J. Neuropsychopharmacol. 9(5), 495–505 . Montgomery SA, Nil R, Durr-Pal N, Loft H, Boulenger JP (2005). A 24-week randomized, double-blind, placebocontrolled study of escitalopram for the prevention of generalized social anxiety disorder. J. Clin. Psychiatry 66(10), 1270–1278 . Kasper S, Stein DJ, Loft H, Nil R (2005). Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder: randomised, placebo-controlled, flexible-dosage study. Br J Psychiatry. 186:222-6. doi: 10.1192/bjp.186.3.222. Pallanti S, Quercioli L (2006). Resistant social anxiety disorder response to escitalopram. Clin. Pract. Epidemol. Ment. Health 2, 35. Lader M, Stender K, Burger V, Nil R (2004). Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: randomised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Depress. Anxiety 19(4), 241–248. Stahl SM, Gergel I, Li D (2003). Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry. 64(11):1322-7. doi: 10.4088/jcp.v64n1107. Stein DJ, Andersen EW, Tonnoir B, Fineberg N (2007). Escitalopram in obsessive–compulsive disorder: a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24-week study. Curr. Med. Res. Opin. 23(4), 701–711. Fineberg NA, Tonnoir B, Lemming O, Stein DJ (2007). Escitalopram prevents relapse of obsessive–compulsive disorder. Eur. Neuropsychopharmacol.17(6–7), 430–439. Ravimiamet. "Ravimiregister". Vaadatud 11. novembril 2022. Pastoor, D., & Gobburu, J. (2014). Clinical pharmacology review of escitalopram for the treatment of depression. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 10(1), 121–128. Pastoor, D., & Gobburu, J. (2014). Clinical pharmacology review of escitalopram for the treatment of depression. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 10(1), 121–128. López-Muñoz, F., & Alamo, C. (2009). Monoaminergic neurotransmission: the history of the discovery of antidepressants from 1950s until today. Current pharmaceutical design, 15(14), 1563–1586. Cipriani, A., Furukawa, T. A., Salanti, G., Geddes, J. R., Higgins, J. P., Churchill, R., ... & Barbui, C. (2009). Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. The lancet, 373(9665), 746–758.Chicago Wong, D. T., Horng, J. S., Bymaster, F. P., Hauser, K. L., & Molloy, B. B. (1974). A selective inhibitor of serotonin uptake: Lilly 110140, 3-(p-trifluoromethylphenoxy)-N-methyl-3-phenylpropylamine. Life sciences, 15(3), 471–479. Höschl, C., & Švestka, J. (2008). Escitalopram for the treatment of major depression and anxiety disorders. Expert review of Neurotherapeutics, 8(4), 537–552. Rochat, B., Amey, M., & Baumann, P. (1995). Analysis of enantiomers of citalopram and its demethylated metabolites in plasma of depressive patients using chiral reverse-phase liquid chromatography. Therapeutic drug monitoring, 17(3), 273–279. Sanchez, C., & Brennum, L. T. (2000). 291. The S-enantiomer of citalopram (Lu 26-054) is a highly selective and potent serotonin reuptake inhibitor. Biological Psychiatry, 47(8), S88. Mørk, A., Kreilgaard, M., & Sanchez, C. (2003). The R-enantiomer of citalopram counteracts escitalopram-induced increase in extracellular 5-HT in the frontal cortex of freely moving rats. Neuropharmacology, 45(2), 167–173. Sánchez, C., Bøgesø, K. P., Ebert, B., Reines, E. H., & Braestrup, C. (2004). Escitalopram versus citalopram: the surprising role of the R-enantiomer. Psychopharmacology, 174(2), 163–176. McRae AL. Escitalopram H Lundbeck (2002). Curr Opin Investig Drugs. 3(8):1225-9. Burke WJ, Gergel I, Bose A (2002). Fixed-dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients. J Clin Psychiatry. ;63(4):331-6. doi: 10.4088/jcp.v63n0410. . Montgomery SA, Loft H, Sánchez C, Reines EH, Papp M (2001). Escitalopram (S-enantiomer of citalopram): clinical efficacy and onset of action predicted from a rat model. Pharmacol Toxicol. 88(5):282-6. doi: 10.1034/j.1600-0773.2001.d01-118.x. Ravimiamet (2015). 20 aastat ravimistatistikat Eestis. Tartu:AS Ecoprint. Ravimiamet (2021). Ravimiameti statistika aastaraamat. Tartu:State Agency of Medicines.