Perinataalne asfüksia

Perinataalne asfüksia (PA) on verevoolu või gaasivahetuse häire lootes kas vahetult enne sündi, sünni ajal või pärast sündi, mille tõttu võivad tekkida tõsised süsteemsed või neuroloogilised tagajärjed. Häirunud gaasivahetuse tõttu tekib hüpokseemia (e hapnikupuudus) ning hüperkapnia (e süsihappegaasi taseme tõus). Hüpoksia (e arteriaalse vere vähenenud hapnikukontsentratsioon) ning isheemia (e verega varustatuse vähenemine) kombinatsioon algatab organismis biokeemiliste kaskaadide tekke, mis lõpuks viivad neuronite surmani ning ajukahjustuse tekkeni . Sünniasfüksia on 4 miljoni surma põhjustajaks igal aastal, mis moodustab 38% kõigist alla 5 aastaste laste surmadest. Arengumaades moodustab sünniasfüksia 23% neonataalsest suremusest. Lisaks on sünniasfüksia ka üks peamisi esimesel elunädalal aset leidnud surmade põhjuseid. Sünniasfüksiat seostatakse ka 1,1 miljoni üsasisese surnultsünniga ning see on peamiseks põhjuseks ka pikaajalise neuroloogilise puude tekkele. Platsenta enneaegne irdumine, nabaväädi prolaps ja emaka ruptuur on 56–80% perinataalse hüpoksia juhtumite põhjustest. Antenataalsed riskitegurid, nagu raseda diabeet, preeklampsia või loote üsasisene kasvupeetus, on põhjused 10–35% juhtudest. Platsenta puudulikkus on seotud 10% PA juhtudega. Üsasisesed infektsioonid ning pikk või raske sünnitus tõstavad nii perinataalse asfüksia, kui ka entsefalopaatia ja ajuhalvatuse riski. Postnataalne insult tekib 10%-l PA juhtumitest ning seda pigem kaasasündinud südamehaigustega või kopsuhüpertensiooniga lastel. Ema vanus 20–25 aastat Preeklampsia Gestatsioonidiabeet Adenergiliste ravimite tarvitamine Diureetikumide tarvitamine Esimene sünnitus Asfüksia eelmis(t)el sünnitus(t)el Madal sotsio-ökonoomiline staatus Kodusünnitus Tuharseisus sünnitus Ema palavik Hüpoksiline-isheemiline entsefalopaatia (HIE) tekib mingi ajupiirkonna hüpoksia tagajärjel. Tegemist on ühe peamise perinataalse surma ning eluaegsete puude (nt nägemishäired, õpiprobleemid, epilepsia, vaimne mahajäämus) tekkimise riskiteguriga, mille põhjuseks on perinataalne asfüksia. Kuna ajus on palju tundlikke ebaküpseid rakke, vabu radikaale, küllastumata rasvhappeid ning vähe antioksüdantseid ensüüme, vajab aju rohkelt hapnikku ning on eriti tundlik hapnikupuudusele. HIE väljakujunemisel on olulised põletikvahendatud oksüdatiivne stress ja mitokondrite kahjustus. Mitokondrite hävinemise tõttu vabaneb raku tsütoplasmasse tsütokroom-C, mille taseme tõus aktiveerib apoptoosi kaskaadi ning autofaagia, põhjustades sellega neuronite surma. Hüpoksia ja isheemia võivad põhjustada südame suurenemist, EKG ebanormaalsusi, müokardi isheemia nähte, arütmiaid, AV-klapi düsfunktsiooni ning siinusbradükardiat ja vatsakese kontraktsioonivõime vähenemist. Tihti esineb ka hüpotensiooni, mille korrigeerimine võib vajada voluumeni suurendamist või inotroopseid ravimeid. Lahanguleiud on näidanud ka parema vatsakese dilatatsiooni, vatsakeste hüpertroofiat ning papillaarlihaste nekroosi. Äge neerupuudulikkus on asfüksia korral sage tüsistus, kuna hapnikuvaeguses lülitatakse verevarustus ümber, säilitamaks elutähtsate elundite (süda, aju, neerupealised) perfusiooni, mistõttu väheneb neerude hapnikuga ja verega varustatus. Ägeda neerupuudulikkuse korral tekib oliguuria, vedeliku peetus, hüponatreemia, hüperkaleemia ning kaltsiumi ja magneesiumi tasakaalu häired. Antud patsientidel on ka suurem risk kroonilise neerupuudulikkuse tekkeks. Asfüksias sündinud lapsed ei ole tihti võimelised ise hingama, mistõttu vajavad nad elustamist ja mehaanilist ventilatsiooni. Olulist rolli mängib ka diafragma lihasrakkude kahjustus. Hapnikuvaeses keskkonnas tekkiv atsidoos takistab lihasrakkude ATP tarvitamist ning soodustab valkude hävitamist. Lisaks on hapnikuvaeguses peamiseks energia saamise viisiks anaeroobne glükolüüs, mis ei varusta rakke piisaval hulgal ATP-ga. Kõik need mehhanismid viivad diafragma rakkude väsimiseni ning hingamispuudulikkuseni. Gastrointestinaaltrakt on asfüksiale väga tundlik. Asfüksias sündinud lastel võib tekkida nekrotiseeriv enterokoliit ehk NEK. Selle tõttu on soovitav lastel terapeutilise hüpotermia ajal rakendada nulldieeti, et soolte limaskest saaks paraneda . Hüpoksias sündinud lastel on suur risk koagulopaatia tekkeks maksa ja luuüdi hüpoksilise kahjustuse tõttu, mille tagajärjel organism ei ole suuteline enam tootma hüübimisfaktoreid või trombotsüüte. Lisaks on nendel lastel risk ka dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni ehk DIK tekkeks. Sünniasfüksia raviks rakendatav terapeutiline hüpotermia aeglustab koagulopaatia korrigeerimist, kuna vähendab koagulatsioonikaskaadi ensümaatilist funktsiooni ning trombiini genereerimist. Respiratoorse distressi või pulmonaalhüpertensiooni korral on esikohal hingamistoetus adekvaatse oksügenisatsiooni tagamiseks, vajadusel CPAP toetus, lisahapniku manustamine, intubatsioon, surfaktandi manustamine. Koagulopaatia raviks vereproduktid ning müokardi düsfunktsiooni korral vasopressorid. Neerukahjustuse tagajärjel tekkinud oligo- või anuuria tõttu tuleb infusioonravisse suhtuda ettevaatlikult . Mõõduka või tõsise HIE-ga ajalistel vastsündinutel on neuroprotektsiooniks kasutatud terapeutilist hüpotermiat (TH). TH toimemehhanism oleks vähenenud energiakasutamine, hapniku vabadest radikaalidest ehk ROS-idest tekitatud kahju vähendamine, ajukahjustuse progressiooni vähendamine ning põletiku ja tsütokiinide taseme vähendamine . Lisaks on kliinilistes uuringutes katsetamisel erinevate ravimite ja ainete efektiivsust HIE ravis, nagu näiteks beetainterferoon, melatoniin, magneesiumsulfaat, allopurinool, ksenoon erütropoetiin ja paljud muud . Küll aga on need ravimid kas ebaefektiivsed (näiteks askorbiinhape ja ksenoon) või tugevate kõrvaltoimetega (N-atsetüültsüsteiin). Osad ravimid võivad olla potentsiaalselt efektiivsed (allopurinool, melatoniin, argoon), kuid puuduvad piisavad uuringud ja info nende efektiivsuse kohta ka muude elundite (peale aju) hüpoksilise kahjustuse ravimisel . Prognoos sõltub hüpoksia ulatusest. Umbes 20–25% ajalistest HIE-ga lastest sureb neonataalperioodil ning umbes 25%-l ellujääjatest tekib mingi püsiv neuroloogiline puue. Kerge entsefalopaatiaga patsientidel võib kooliealiseks saades olla täiesti normaalne kognitiivne funktsioon. Mõõdukat ja rasket HIE-t seostatakse erinevate pikaajaliste puuete ning oluliste kognitiivsete ja motoorsete puudujääkidega . Gillam-Krakauer, M. Gowen Jr., C. Birth Asphyxia.Treasure Island, Florida : StatPearls, 2017. Aslam, H.M et al. Risk factors of birth asphyxia. Ital J Pediatr. 2014; 40:94 Pathiraja, R.P. Gunesekera, D. Perinatal asphyxia and hypoxic ischemic encephalopathy – the current situation. Sri Lanka Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017; 39(1), pp.8–11. Zhao, M & Co. Oxidative Stress in Hypoxic-Ischemic Encephalopathy: Molecular Mechanisms and Therapeutic Strategies. Int J Mol Sci. 2016; 10;17(12) LaRosa DA, Ellery SJ, Walker DW. Understanding the Full Spectrum of Organ Injury Following Intrapartum Asphyxia. Front. Pediatr. 2017; 5:16. Polglase R.G, Ong, T. Hillman, N. Cardiovascular alterations and multi organ dysfunction after birth asphyxia. Clin Perinatol. 2017; 43:(3). Forman, R.K. et al. Coagulopathy in newborns with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE) treated with therapeutic hypothermia: a retrospective case-control study. BMC Pediatrics. 2014; 14:277. Datta, V. Therapeutic Hypothermia for Birth Asphyxia in Neonates. Indian J Pediatr. 2017; 84(3):219–226 Dixon, BJ. et al. Neuroprotective Strategies after Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy. Int J Mol Sci, 2015; 15;16(9):22368-401