Preeklampsia

Preeklampsia (ka pre-eklampsia) on rasedusaegne haigus, millele on iseloomulik vererõhu tõus ning neerude töö häirumisest tingitud valgu eritumine uriiniga. Preeklampsia tekib tavaliselt raseduse teisel poolel alates 20. rasedusnädalast, kuid võib tekkida ka mõne nädala jooksul pärast sünnitust. Preeklampsia liigitatakse tekkeaja järgi varajaseks (enne 34. rasedusnädalat) ja hiliseks (pärast 34. nädalat). Ainuke praegu teadaolev ravi on raseduse lõpetamine, pärast sünnitust taandub preeklampsia enamasti iseenesest. Seetõttu kutsutakse rasketel preeklampsia juhtudel sünnitus esile enneaegselt. Preeklampsia on üks sagedasematest ema ja loote perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse umbes 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest. Kerge preeklampsia korral: kõrge vererõhk – arteriaalne vererõhk üle 140/90 mmHg; valgukadu uriiniga (proteinuuria) – üle 300 mg/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis; tursed kätel, jalgadel, näol. Preeklampsia korral: kõrge vererõhk – üle 160/110 mmHg; proteinuuria – üle 3 g/l ööpäeva jooksul kogunenud uriinis; oliguuria (uriini tekke vähesus); peavalu, rahutus, reflekside elavnemine; nägemishäired; iiveldus, ülakõhu valu; lisanduvad tursed siseelundites (kopsuturse, ajuturse); loote kasvupeetus. Rutiinne vererõhu mõõtmine on traditsiooniliselt peamiseks meetodiks preeklampsia varajaseks avastamiseks, kuid tuleb arvestada, et selleks on olemas eri mooduseid. Proovitud on eri meetodeid – diastoolse, süstoolse vererõhu mõõtmine, ööpäevane ambulatoorne vererõhk, MAP (keskmine arteriaalne vererõhk) – ning on leitud, et viimane neist suudab kõige paremini ennustada preeklampsiat. Valgusisaldust määratakse ööpäeva jooksul kogunenud uriinist, diagnoosiks on vajalik valgu kontsentratsioon 300 mg liitris. Samuti on võimalik teha kiirtest, milles märgitakse tulemustesse "+1", kui valgusisaldus on detekteeritav. Kuna preeklampsial on sedavõrd oluline osa perinataalses suremuses, on tehtud suurel hulgal uuringuid, et leida võimalikke markereid, mis võimaldaksid ennustada preeklampsia teket. Kliinilistest meetoditest on kasutatud keskmise vererõhu arvutamist (MAP – mean arterial pressure 'keskmine arteriaalne vererõhk') järgneva valemi järgi: MAP = (2x diastoolne vererõhk + 1x süstoolne vererõhk)/3. Normipäraseks peetakse väärtusi alla 90 mmHg. Seni pole leitud ühtegi markerit, mis üksinda oleks piisava tundlikkuse ja spetsiifilisusega. Lisaks üksikmarkeritele proovitakse leida erinevate markerite pakette, mis suudaks võimalikult varajases raseduse staadiumis ennustada preeklampsiat. Üks seni täpsemaid mudeleid preeklampsia ennustamiseks on saadud eri markerite kombineerimisel: ema anamnees ja kliinilised sümptomid (sh kehamassiindeks, eelnevate sünnituste ja preeklampsia esinemine, keskmine arteriaalne vererõhk, etniline päritolu), verevoolu kiiruse mõõtmine emaka arteris Doppleri ultraheliuuringul, biomarkerite PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) ja PIGF (placental growth factor) taseme määramine ema vereseerumis. Preeklampsia on üks sagedasematest perinataalse haigestumise ja surma põhjustest, preeklampsiaga seostatakse 10–15% kõigist sünnitusega seotud perinataalsetest surmajuhtumitest. Preeklampsia esineb 1/12 ehk 5–8% rasedatel. Preeklampsia rasket vormi esineb umbes 25% kõigist preeklampsia juhtudest. Preeklampsia on 15% enneaegsete sünnituste põhjus ning on peamine põhjus enneaegse sünnituse esilekutsumiseks ravimitega. Tegurid, mis võivad suurendada preeklampsia tekke riski: noor esmassünnitaja (alla 20-aastane) vanus üle 40 aasta mitmikrasedus preeklampsia eelmise raseduse ajal rasedusele eelnev kõrge vererõhk diabeet rasedal kaasnev autoimmuunhaigus (SLE, antifosfolipiidsündroom) krooniline neeruhaigus ülekaalulisus (KMI üle 30) raseduseelne polütsüstiliste munasarjade sündroom düslipideemia (ebanormaalne hulk lipiide veres) endoteliaalne düsfunktsioon (veresoonte endoteeli häired) Preeklampsia on tingitud ulatuslikust vaskulaarendoteeli häirest, mille otsest põhjust ei teata. Arvatakse, et tegemist võib olla ema ja loote vahelise immuno-geneetilise konfliktiga. Pakutakse, et varajane preeklampsia on põhjustatud pigem platsenta ja loote häiretest ning hilistest emapoolsetest rasedusega kohastumise häiretest. Kindlaid põhjuseid pole veel leitud ning selle kallal töötatakse pidevalt. Välja on pakutud mitmeid võimalikke põhjuseid: nii ema-, isa- kui ka lootepoolseid. Praegu arvatakse, et tähtsamad tegurid võivad olla ema immunoloogiline talumatus, ebanormaalne platsenta implantatsioon, geneetilised ja keskkonnategurid ning kardiovaskulaarsed ja põletikulised muutused. Doonor-munarakuga rasedustes on samuti näidatud kõrget riski (umbes 18%) preeklampsia tekkeks, mis kinnitab immunoloogiliste tegurite tähtsust. Preeklampsia mehhanismide kohta on pakutud välja palju teooriad, millest kõige põhjalikumalt on uuritud ema immuunvastust ja platsenta hapnikuregulatsiooni häireid. Loote trofoblasti rakud tungivad normaalse raseduse ajal emaka spiraalarteriteni ja asendavad ema spiraalarterite seina vooderdava rakukihi. Protsessi tulemusena laieneb spiraalarterite läbimõõt ja suureneb nende läbilaskevõime. Seega saab suureneda ka verevool läbi platsenta, et tagada loote vajaduste rahuldamine hapniku ja toitainete järgi. Preeklampsia puhul ei ole trofoplastid tunginud nii sügavale platsentasse ja veresoonte muutused jäävad tagasihoidlikumaks. Et looteni jõuaks piisavalt hapniku, tõuseb ema vererõhk kompenseerimaks veresoonte vähest läbilaskevõimet. Trofoblastide invasiivsust mõjutavad mitmed keemilised molekulid. Preeklampsia puhul võivad trofoblastidel puududa erinevad adhesiooni molekulid ja maatriksi metalloproteiinid. Arvatakse, et immuunvastus võib samuti mõjutada trofoblastide invasioonivõimet. Näiteks on näidatud preeklampsiaga emadel kõrgemat interferoon IFN-g taset. Üks oluline komponent on ka ema immuuntaluvuse regulatsiooni häired. Loote ja platsenta pinnal on ema organismile võõrad koesobivusfaktorid, mis on pärit isalt. Ema immuunrakud ei suuda defektse koostöö tõttu tekitada tolerantsust nende suhtes. Preeklampsiale iseloomulikud endoteelirakkude häired võivad osaliselt olla põhjustatud liiga kõrge leukotsüütide aktivatsioonitasemest ema vereringes. Preeklampsia võib üle minna kõige raskematel juhtudel eklampsiaks ehk raseda kramptõveks. Eklampsia korral tekivad krambihood ja teadvusekadu, mis võib lõppeda koomaga ja ema surmaga. Eklampsiat esineb umbes ühel juhul 2000-st. Haigus on eluohtlik nii emale kui ka lootele. HELLP sündroom on veidi sagedasem, seda esineb 0,2–0,6% kõigist rasedustest. HELLP sündroomile on iseloomulik maksafunktsiooni häirumine, mida väljendab hemolüüs, kõrgenenud maksaensüümide tase ja madal trombotsüütide tase. Ainuke teadaolev ravi, millest enamasti on kasu, on raseduse lõpetamine. Kuna haigus esineb tavaliselt hilises raseduse staadiumis, on võimalik enneaegne sünnituse esilekutsumine ning ema taastub tavaliselt iseenesest mõne nädala möödudes. Ka muid meetodeid on proovitud, mis võimaldaksid ennetada preeklampsia teket või leevendada sümptomite avaldumist, kuid seni pole suurtes valimites häid tulemusi saadud. Dieetidest, mis põhinevad näiteks soola, valgu või kalorite piiramisel, pole seni selget kasu olnud. Samuti pole abi saadud küüslaugu, kalamaksaõli ega muude selliste toiduainete tarbimisest. Samas on teada, et liigne kehakaal ja suhkurtõbi suurendavad preeklampsia riski. Seega on kasulik rasestumiseelne nõustamine ja ülekaalulisuse korral kaalulangetamine, mille tulemusena väheneb preeklampsia tekke risk. Madaladoosilise aspiriini kui verd vedeldava ravimi preeklampsiavastast toimet on uuritud mitmes uuringus, kuid tulemused on olnud vasturääkivad. Ühes uuringus leiti, et see vähendas riski 10%, kuid teised uuringud pole suutnud neid tulemusi kinnitada. Kaltsiumi roll on samuti vaieldav. On näidatud, et kaltsium vähendab preeklampsia riski ainult väikse kaltsiumisisaldusega dieedi foonil. Arvatakse, et kaltsium pigem lükkab haigust edasi ja vähendab selle tõsidust, kui ennetab seda. Kuna on palju tõendeid oksüdatiivse stressi olulisusest preeklampsia patogeneesis, arvati, et antioksüdandid (C- ja E-vitamiin) võiksid samuti aidata ennetada haiguse teket. Uuring väikese valimiga andis ka lootustandvaid tulemusi, kuid suuremates gruppides pole suudetud tulemusi korrata. Alles hiljaaegu on leitud, et rekombinantse VEGF-i ravi võiks olla potentsiaalselt kasulik. Seni on tehtud vaid mõned uuringud hiirte ja rottidega, mis andsid positiivseid tulemusi nii neeru talitluses kui ka hüpertensiooni, proteinuuria leevendamisel. Kuid teadasaamiseks, kuidas see võiks inimese organismis toimida, tuleb neid teemasid veel põhjalikult uurida. Kee-Hak Lim Preeclampsia 2011 Leslie K, Thilaganathan B, Papageorghiou A., "Early prediction and prevention of pre-eclampsia" Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 343–354 The Preeclampsia Foundation (PF) Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis.BMJ2008;336:1117–1120 Ida-Tallinna Keskhaigla Preeklampsia ja rasedus 2010 Savaj S, Vaziri N. "An overview of recent advances in pathogenesis and diagnosis of preeclampsia" Iran J Kidney Dis. 2012 Sep;6(5):334-8. Salha O, Sharma V, Dada T, et al. The influence of donated gametes on the incidence of hypertensive disorders of pregnancy. Hum Reprod. 1999;14:2268-73. Robert Pijnenborg, Ivo Brosens, Roberto Romero Placental Bed Disorders: Basic Science and its Translation to Obstetrics Meekins JW, Pijnenborg R, Hanssens M, McFadyen IR, van Asshe A. A study of placental bed spiral arteries and trophoblast invasion in normal and severe pre-eclamptic pregnancies. z Laresgoiti-Servitje et al., An immunological insight into the origins of pre-eclampsia Hum. Reprod. Update (2010) 16 (5): 510–524. Michael G Ross Eclampsia 2012 Shiliang Liu et al., Incidence, Risk Factors, and Associated Complications of Eclampsia Obstet Gynecol 2011; 118:987–94 Linda J. Vorvick et al., Eclampsia 2012 M. O'Hara Padden, HELLP Syndrome: Recognition and Perinatal Management Am Fam Physician. 1999 Sep 1;60(3):829–836 Redman C, Sacks G & Sargent I. Preeclampsia: an excessive maternal inflammatory response to pregnancy.Am J Obstet Gynecol1999;180:499–506 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet2007;369:1791–1798 Steegers E, Dadelszen P, Duvekot J et al. Preeclampsia.Lancet2010;376:631–644 Li Z, Zhang Y, Ying Ma J, Kapoun AM et al. Recombinant vascular endothelial growth factor 121 attenuates hypertension and improves kidney damage in a rat model of preeclampsia. Hypertension2007;50:686–692 Mateus J, Bytautiene E, Lu F, Tamayo EH, Betancourt A, Hankins GD, Longo M, Saade GR "Endothelial growth factor therapy improves preeclampsia-like manifestations in a murine model induced by overexpression of sVEGFR-1" Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011 Nov;301(5):H1781-7. Siddiqui AH, Irani RA, Zhang Y, Dai Y, Blackwell SC, Ramin SM, Kellems RE, Xia Y. "Recombinant vascular endothelial growth factor 121 attenuates autoantibody-induced features of pre-eclampsia in pregnant mice" Am J Hypertens. 2011 May;24(5):606-12