Endometrioos

Endometrioos (ladina keeles endometriosis) on valdavalt viljakas eas naistel esinev kas healoomuline seisund või ka krooniline günekoloogiline haigus, mille korral ektoopiline endomeetriumitaoline kude (limaskest, endomeetriumi rakud) ehk endometrioosikolle kasvab ja toimib väljaspool emakat. Endometrioosikolle ei saa tekkida ilma östrogeenide toimeta. Endometrioosi ei saa ravida. Endometrioosi diagnoosi definitsioonis pole kindlate kokkulepeteni jõutud – tänapäevaste diagnostikameetoditega on tuvastatud paljudel naistel endomeetriumi rakkude koldeid (endometrioosikoldeid) kehas mitmeis paigus, kuid sümptomiteta neid ei soovitata ravida ega eemaldada, seega muutub problemaatiliseks ka sellise healoomulise seisundi meditsiiniline diagnoosimine. Endometrioosi all peetakse silmas endomeetriumis paiknevate näärmete ja strooma kasvu, liikumist ja kinnitumist (adhesiooni) väljaspool emakaõõnt paiknevatele elunditele. Endometrioos on progesteroon-resistentne põletikuline häire (progesterooni retseptorid puuduvad või esinevad isovormid). Günekoloogias peetakse endometrioosiga silmas väljaspool emakat, harilikult väikese vaagna sidekoes või munasarjades esinevaid emakanäärmete ja stroomakrakkude tekitatud koldeid, mis implantatsiooni järel prolifereeruvad näärmerakkudest piiratud tsüstiõõnteks. Ligikaudu 1%-l endometrioosipõdejatel võib seisund pahaloomuliseks areneda. Endometrioosi loommudelites kasutatakse autotransplantatsiooni käigus istutatud emakakudede uurimist ja kirjeldamist. Endometrioosi kindlad riskitegurid on teadmata ja kõiki pole jõutud uuringutega kinnitada. Arvatakse, et esineb nii anatoomilisi, biokeemilisi, keskkonnast tingitud kui ka pärilikke tegureid, nagu mittesünnitamine, perekonnas on naistel (emal, tädil ja/või õel) juba endometrioosi esinenud, anatoomilised ja/või meditsiinilised seisundid, mis takistavad menstruaalvere normaalset väljumist kehast, vaagna põletikud, emaka väärarendid. Teatav roll on omistatud naise pikkusele ja rassile ning menstruaaltsükli pikkusele. Haigestumisrisk võib avalduda ka mitmete selliste tegurite nagu steroidid, kasvufaktorid, tsütokiinid, ensüümide inhibiitorite ja muude molekulide koostoimel. Osade uurijate arvates on endometrioosi riskiteguriteks: varane esimene menstruatsioon, suurenenud menstruaalverejooks, menstruaaltsükli pikkus on alla 28 päeva. Paljudel fertiilses eas naistel võib endometrioos kulgeda asümptomaatiliselt. Kliinilised sümptomid sõltuvalt endometrioosikollete paiknemisest ja ulatusest ning on varieeruvad ega pruugi korreleeruda haiguse raskusastmega. Endometrioosiga võivad kaasneda iseloomulikud sümptomid nagu valulik menstruatsioon (düsmenorröa), suguühe (düspareuunia), urineerimine (düsuuria) eriti menstruatsiooni ajal. Võivad kaasneda ka alakõhuvalu ja krambid. Endometrioosiga kaasneb sageli ka naise viljatus, mida põhjustavad arvatavasti endomeetriumikollete tegevus – munajuhade sulgumine, hormonaalsed nihked jpt. Endometrioos võib esile kutsuda iseenesliku abordi. Tsüklilised tenesmid – tugev roojamis- või urineerimisvajadus; rektaalne veritsus; kõhulahtisus; jämesoole obstruktsioon; valulik sooletegevus ja valulik roojamine; põletikuline soolehaigus kõhukinnisus. Kopsu endometrioosi (torakaalendometrioos) korral võib endometrioosihaigel esineda tsükliline veriköha. Haavaendometrioosi korral esineb kirurgiliste armide piirkonnas tsüklilist valu ja veritsust. Valusündroomi seostatakse endometrioosi korral hüpotalamuse – ajuripatsi – neerupealise teljega talitlushäirega ja östrogeeniretseptorite polümorfismiga ja närvisüsteemi tööga. Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse (rohkelt esineb närvikiude) ja loovad kesknärvisüsteemiga suhtlusvõrgustiku. Depressiooni võib põhjustada nii valu teke kui ka selle põhjuste ning võimalike ravimite ja ravi ja nende tagajärgede kohta piisava info kättesaadavuse puudumine aga võimalik, et ka eriarstiabi kättesaamatus. Teadmine taastekkivast valust võib naise psüühikale mõjuda ebasoodsalt luues eeldused depressiooni, hirmutunde, suurenenud ärrituvuse, abitustunde jt häirete tekkeks. Lisaks võib esineda kurnatust, peavalu ja muidki sümptomeid. Endometrioosi täpne esinemissagedus ei ole teada, peamiselt arvatakse, et seda esineb 7–10% fertiilses eas naistel, aga on ka hinnanguid, et kuni 60%-l naistest. Arvatakse, et esinemissagedus üldpopulatsioonis võib olla kuni 10% kõikidest reproduktiivses eas olevatest naistest. Operatsiooniuuringute põhjal on esinemissagedus 4–18%, lastetutel naistel 20–30% ning rasket sekundaarset düsmenorröad põdevatel naistel 71–87%. Vähesel hulgal on endometrioosi tuvastatud ka tütarlastel enne menstruatsioonide algamist ja puberteediealistel patsientidel, kuid see on enamasti olnud põhjustatud emakakaela või tupe kaasasündinud ahenemisest ja menstruaalverejooksu takistavast suguelundite arenguanomaaliast. Endometrioosi on esinenud ka postmenopausis naistel (pärast premenopausi) . Endometrioos võib avalduda ka raseduse ajal, kuid arvatakse et raseduse ajal võib seisund ka täielikult ära kaduda. Endometrioosi peetakse küll lääne ühiskonna naiste haiguseks, kuid endometrioosi on tuvastatud ka östrogeeni asendusravi saavatel postmenopausaalsetel naistel, kes on varem endometrioosi põdenud, ja eesnäärmevähi ravina östrogeen-hormoonravi saavatel meestel. Pärast menopausi ei peaks naistel endometrioosi sümptomeid esinema.  Pikemalt artiklis Endometrioosikolded Endometrioosikolded on väga erinevaid, varieeruda võivad nii suurus, kuju kui ka värvus. Esineb nii väikseid kui ka väga suuri, kuni 10 cm läbimõõduga endometrioome ehk munasarja mitteneoplastilisi tsüste. Värvus võib olla punakas, sinakasmust või kollakas. Samuti on olemas pindmised ja sügavamad kolded. Endometrioosi võib esineda kõikidel kõhuõõnes paiknevatel elunditel. Endomeetrioosikolde tekkimiseks kinnituvad endomeetriumirakud tõenäoliselt esmalt kõhuõõnde ja selle elundeid katva sidekesta kahjustatud pinnale ja seejärel muutuvad näärme- ja vaheainekude sisaldavaks koldeks. Endometrioosikollete levinuimateks anatoomilisteks asukohtadeks on munasarjad, munajuhad, emaka-pärasoole süvendi sidekest, sakrouteriinsed sidemed, emakakael, kõhukelme, soole ja kusepõie ja ligamentum latum '​i sidekestas ka tupes, välissuguelunditel, kubemekanalis ja kusitis. Koldeid võib esineda ka mujal kehas, nii näiteks on koldeid leitud veel kopsudest, maksast, maost ja lülisambast, nahalt, kesknärvisüsteemist, jäsemetest ja vahelihasest. Vaagnaõõnes olevate kollete kõrval on tuvastatud endomeetriumi rakkude kogumikke ka seedekulglas : pära- ja sigmasooles (72%), rektovaginaalses vaheseinas (13%), peensooles (7%), umbsooles (3,6%) ja pimesooles (3%). Kõhuõõneväline endometrioos (ekstragenitaalne endometrioos) tekib tõenäoliselt endomeetriumirakkude hematogeense või lümfogeense leviku tulemusel, seda tõendavad lahangu käigus lümfisõlmedes tuvastatud endomeetriumirakud või rakkude kogumikud. Vahel on koldeid leitud ka kirurgiliste lõikehaavade kinnikasvanud armidest, näiteks pärast keisrilõiget. Näärmed neis kolletes talitlevad nagu emaka limaskest ja alluvad organismi hormonaalse tasakaalu muutustele. Endomeetriumikude sünteesib sarnaselt endomeetriumiga prostaglandiine ja muid aineid. Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse ja veresooned. Menstruatsiooni ajal toimub tsüstides ka veritsemine sissepoole, mis värvib punased kolded pruuniks või mustaks. Veritsemise tagajärjel tekib piirnevates kudedes või elundites põletik, mis omakorda tekitab ka liiteid. Endometrioosi korral võib tekkida ka tsüste ehk kestaga ümbritsetud põisjaid moodustisi. Endometrioosi täpsed tekkepõhjused on teadmata, kuid arvatakse, et rolli mängivad nii geneetiline soodumus, keskkonnategurid kui ka endokriin- ja immuunsüsteemi häired. Endomeetriumi histoloogisltie leidude põhjal loodud teooriatest on levinuimad järgmised: 1. Metaplaasiateooria (Ivanoff 1898, Mayer 1903) – tundmatu, lokaalselt kaua mõjuv tegur peritoneumi mesoteelse epiteeli endomeetriumi taoliseks koeks; 2. Implantatsiooniteooria (Sampson 1927) – selle teooria kohaselt kinnitub endomeetriumist pärit kude väljapoole emakat ja muutub endometrioosikoldeks. Teise teooria kohaselt muutuvad kõhuõõnes paiknevate elundite rakud emaka limaskesta rakkude sarnasteks rakkudeks. See teooria annaks seletuse ka endometrioosi esinemisele naistel, kellel emakas on eemaldatud ja kes hormoonravi ei saa. Teooriat toetab ka see, et emaka limaskest ja kõhukelme epiteel on pärit samast koest.  Pikemalt artiklis Implantatsiooniteooria Implantatsiooniteooria formuleerisid J.A. Sampson (1927) ja C.T. Javert. Selle teooria kohaselt liiguvad endomeetriumi fragmendid menstruatsiooni ajal retrograadselt munajuhade kaudu kõhuõõnde ning kinnituvad kõhukelmeõõnde (kõhuõõnesisene endometrioos). Seda teooriat toetab retrograadse menstruaalverejooksu esinemine 76–90% naistest. Selle teooriaga ei saa aga seletada endomeetriumi koe paiknemist väljaspool suguelundite piirkonda peen- ja jämesooles, kuseteedes ja kopsudes ning teatud ravi saavatel meestel. Lisaks esineb sellist tagurdpidi vere liikumist munajuhadesse kuni 90%-l naistest, endometrioosi aga vaid umbes 10%-l. Ka ei saa selle teooria abil seletada, miks esineb endometrioos mõnikord naistel, kel veel menstruatsioon pole alanud või on juba menopaus. Tänapäeval ollakse seisukohal, et endometrioos on rakulise immuunsuse või ka kaasasündinud immuunsuse häire, mille tõttu püsivad endomeetriumirakud kõhuõõnes elusatena ja implantatsioonivõimelistena kuigi eeldatakse, et harilikult hävitavad neid rakke makrofaagid. Endometrioos võib olla ka autoimmuunsuse häire. Osad autorid seostavad endometrioosi allergiaga. Arvatakse, et endometrioosi haigestumisel võib mängida rolli ka geneetiline soodumus, üks riski kandvatest geenidest või geenimutatsioonidest võib olla 17. kromosoomis. Ühe uuringu kohaselt on emakavälised luuüdist pärinevad tüvirakud võimelised endomeetriumikudedeks diferentseeruma. Endometrioos võib olla ka prostaglandiinide (koehormoonid) ainevahetuse häire. Kuid kolded võivad olla ka hormonaalselt inaktiivsed. Uuringutest on ilmnenud, et endometrioosi diagnoos võib, vaatamata esinevale valusündroomile, hilineda aastaid. Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis kodeeritakse endometrioos alampeatüki N80–N98 Naissuguelundite põletikuta haigusseisundid jaotises [N80] Endometrioos: Vastavalt kollete paiknemisele jaotatakse endometrioos kolmeks alatüübiks: kõhukelme ehk peritoneaalne endometrioos, munasarja endometrioos ja sügav sõlmeline ehk sügav nodulaarne endometrioos. Jaotamisel on arvestatud ka haiguse kulgu, välimust, eeldatavat päritolu ja hormoontundlikkust. Tihti esineb punakaid, valkjaid või sinakas-mustjaid pindmisi koldeid. Kolded võivad pärast ravi spontaanselt uuesti tekkida. Nendele endometrioosikolletele on tüüpiliseks tunnuseks vere kogunemine endometrioomikapslisse. Vanast verest ja raku massist tekivad tumepruunid tsüstid, mida tuntakse ka šokolaaditsüsti nime all. Neid koldeid võib leida tupe-pärasoole vaheseinas, emaka-sakraalsidemetel, emaka-munasarja sidemetel ja vaagnaelundite lihaselises seinas. Nad on võimelised kasvama ka vaagna- ja kõhuõõnes, mõjutades nii sealseid elundeid. Leidude alusel eristatakse endometrioosi nelja (mõnikord viit) raskusastet. Raskusastmete määramisel vaadatakse vaagnaelundite kahjustuste ulatust, munajuhade läbitavust, liidete olemasolu, kollete asukohta ja hulka ning ka nende sügavust ja suurust. Endometrioosi staadiumid ei kajasta haigusega kaasneva valu ulatust, viljatuse riski ega patsiendi ravijärgset rasestumisvõimet. Mõningase kindlusega võidakse endometrioosi diagnoosi laparoskoopilise või avatud kõhuõõne lõikuse abiga. Nende operatsioonide käigus saab ülevaate kõhuõõne elunditest ning lisaks saab võtta tükke histoloogiliseks uuringuks ehk koe analüüsiks. Histoloogilise uuringu käigus tuvastatakse koeproovist endomeetriumile iseloomulike rakutüüpide (epiteeli ja strooma) esinemine. Lisaks võib endometrioosi diagnoosida ka günekoloogilisel läbivaatusel, ultraheliuuringuga või MRI ehk magnetresonantstomograafia abil. Ultraheliuuringuga ilmuvad nähtavale munasarjade tsüstid ehk endometrioomid. MRI aitab hinnata kollete sügavust raske astme endometrioosi korral. Endometrioosi kui emaka limaskesta immuunsuse häire tõttu on täheldatud loomulike tappurrakkude tsütotoksilise aktiivsuse vähenemist, muutusi ja kõrvalekaldeid on täheldatud ka T-lümfotsüütide ja B-rakkude talitluses. Immuunsuse düsregulatsiooni indikeerivad endomeetriumirakkude 'töötlemise' (clearance) vähenemine, tsütokiinide tootmine leukotsüütide poolt. Makrofaagid aga sekreteerivad prostaglandiine, põletikutsütokiine, angiogeneesi soodustavaid ja neurotroopseid peptiide, mis mõjuvad kolde kasvule soodsalt. Endometrioosihaigete naiste seerumi ja emakakaela sekreedi laboratoorsete uuringutega on leitud endomeetriumivastaseid IgA-autoantikehi. Siin tutvustatakse ravimit või ravimeetodit, kuid kirjutatu pole arstlik nõuanne ja see ei asenda arsti konsultatsiooni. Vikipeedia ei vastuta iseravimise tagajärgede eest. Endometrioos on progresseeruv, sageli retsidiveeruv ja ravimatu haigus. Sümptomite leevendamiseks pakutavad ravimeetodid peaksid olema individualiseeritud, arvestama koldeleidu, haiguse raskusastet, kaebusi ning võimalusel patsiendi vanust ja rasestumise soovi. Eristatakse kolme põhilist ravitaktikat: jälgimine, medikamentoosne ravi ja kirurgiline ravi, mida vajadusel kombineeritakse, nii näiteks võidakse eemaldada kirurgiliselt kõik endometrioosikolded ja pärast lõikust manustada endometrioosihaigele hormoonpreparaate. Samas võib haigus 40–50%-l endometrioosipatsientidel pärast ravi, nii säästvate lõikuste kui ka hormoonravi järel, 10 aasta jooksul retsidiveeruda. Medikamentoosne ravi võib sisaldada nii mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kui ka ravi hormoonpreparaatidega.  Pikemalt artiklis Endometrioosi hormoonravi Endometrioosi sümptomaatika mõjutamisel kasutatakse hormoonpreparaate, nende eesmärgiks on endometrioosi süvenemise aeglustamine ja/või retsidiivide tekkimise takistamine. Tänapäeval on endometrioosi hormoonravis kasutusel kolm erineva toimega ravimirühma: progestiinid, androgeenid ja GnRH agonistid. Nende ravimite manustamise eesmärgiks on hüpofüüsi eessagara ja munasarjade hormoonide eritumise pärssimine, mille tulemusel menstruatsioonid lakkavad (tekitatakse kunstlik menopaus). Arvatakse, et hüpoöstrogeensest seisundist tingituna endometrioosikolded atrofeeruvad või kaovad täielikult, sümptomid leevenduvad ja paraneb rasestumisvõimalus. Atrofeerunud endometrioosikude võib siiski uuesti elustuda, kui taastub munasarjade hormoontalitlus. Ravimitest on kasutusel näiteks tablettidena Provera ja süstesuspensioonina Depo-Provera, mille toimeaineks on mõlemal juhul medroksüprogesteroon. Kasutatakse ka dienogesti sisaldavaid tablette Visannette ja muid preparaate. Kerge raskusastmega endometrioosi korral võidakse kasutada raviks suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid, need mõjutavad nii kaasasündinud immuunsust kui ka rakulist immuunsust, mille täpseid mehhanisme ei osata veel kirjeldada, kuid arvatakse, et see seostub nimetatud tablettide toimega endokriin- ja lümfoid(-immuun)süsteemile, edastades signaale, justkui oleks naine juba lapseootel. Need ravimid aitavad efektiivselt vähendada valusündroomi kergematel juhtudel, aga ei paranda fertiilsust endometrioosist põhjustatud infertiilsuse korral. Uuringutest on ilmnenud, et naistel, kes on kasutanud kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid tablette, on väiksem risk haigestuda endometrioosi. Levinumatel hormoonpreparaatidel on usutavasti sarnane toimemehhanism: nende toimel püütakse naise organismis esile kutsuda menopausilaadne seisund, arvatakse, et see takistaks endometrioosi edasist arengut. Hormoonravi tulemusel endometrioosikoed taandarenevad ning osa kolletest võib täielikult kaduda. On leitud, et hormoonraviga saab täiesti terveks 30% patsientidest, 60%-l toimub osaline tervenemine ja 10%-l patsientidest jääb endometrioos muutumatuks. Mõned epidemioloogilised uuringud on näidanud, et östrogeeni sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste tablettide pikemaajaline (> 5 aastat) manustamine suurendab emakakaelavähi tekke riski. Kirurgilisi operatsioone on kahte tüüpi: säästvad ja radikaalsed. Säästvaid operatsioone nagu endometrioosikollete ekstsisioon ja liidete vabastamine saab sooritada juba diagnostilise laparoskoopia abil. Need operatsioone ei peeta ohtlikes hormonaalsele talitlusele ega viljakusele. Endometrioomide ja liidete eemaldus võib rasestumise võimalust isegi suurendada. Radikaalseid operatsioone tehakse endometrioosihaigetele vaid siis, kui endometrioosi retsidiiv on väga raskeloomuline või ei allu hormoonravile. Radikaalsete operatsioonide korral eemaldatakse kas munasarjad ja munajuhad, ainult emakas või emakas ja munasarjad. Sellist meetodit kasutatakse pigem siis, kui patsiendil on juba lapsed olemas. Esialgsed uurimistulemused indikeerivad akupunktuuri positiivset toimet endometrioosi valusündroomi leevendamisel (põletiku alandamine, prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine jt). Mõningaid positiivseid vastukajasid on andnud ka loomsete (põletikke soodustavate) toiduainete väljavahetamine taimsete vastu (eriti fütohormoone sisaldavate taimesaaduste tasakaalustatud tarbimine jm) ning vitamiinipreparaatide tarbimine. Vangistuses peetavatel perekonda Papio kuuluvatel ahvidel on tuvastatud nii spontaanset endometrioosi kui ka indutseeritud endometrioosi. Endometrioosi loommudeliks on anuubis. Endometrioosi esmakirjeldused pärinevad juba aastast 1860, mil Poola arst Von Rokitansky kirjeldas kõhuõõnes paiknevaid veritsevaid koldeid. Endomeetrium – kreeka keeles endon 'sees, piires' ja metra 'emakas', kr k ja/või ladina keeles osis 'mõjutatus, konditsioon, ebanormaalne protsess'). kasvaja Crosta, Peter. What is endometriosis? What causes endometriosis?., Medical News Today. MediLexicon, Intl., 11. september 2014, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)(inglise keeles) "Meditsiinisõnastik", 177:2004. "Sünnitusabi ja günekoloogia", tõlkinud Aivar Ehrenberg, Fred Kirss, Maike Parve, Anne Kirss, Olev Poolamets, keeletoimetaja Tiiu Sulsenberg, AS Medicina, lk 99–107, 2008, ISBN 978-9985-829-46-2 Mayo Clinic Staff, Risk factors, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)(inglise keeles) Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al., Reproductive history and endometriosis among premenopausal women., Obstetrics and gynecology 2004;104:965–74, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Epidemiology of endometriosis: an assessment of risk factors. McLeod BS, Retzloff MG. Clinical obstetrics and gynecology 2010;53:389–96 Matalliotakis IM, Cakmak H, Fragouli YG, Goumenou AG, Mahutte NG, Arici A. Epidemiological characteristics in women with and without endometriosis in the Yale series. Archives of Gynecology and Obstetrics 2008;277:389–93 "Endometrioos, 21.09.2014". Metzger DA, Olive DL, Stohs GF, Franklin RR., Association of endometriosis and spontaneous abortion: effect of control group selection. Lühikokkuvõte., Fertil Steril. jaanuar 1986;45(1):18–22., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Pamela Stratton, Karen J. Berkley, Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications, Hum Reprod Update. mai – juuni 2011 ; 17(3): 327–346., doi: 10.1093/humupd/dmq050, PMCID: PMC3072022, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Tartu Ülikooli Kliinikum, Naisteliinik, Endometrioos, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) Rodrigo de P. Sepulcri, Vivian F. do Amaral,Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 142 (2009) 53–56, veebiversioon (vaadatud 02.november 2014)(inglise keeles) Matt, K. (aprill 2008). "Endometrioos – kas ikka veel mõistatus?". Perearst. Originaali arhiivikoopia seisuga 29.10.2014. Vaadatud 18.10.2014. Houston D.E., Noller K.L., Melton L.J., 3rd, Selwyn B.J., Hardy R.J., „Incidence of Vaagen pelvic endometriosis in Rochester“. Lühikokkuvõte., Am J Epidemiol, 1987;125(6):959-69., veebiversioon (vaadatud 2.november 2014)(inglise keeles) "Sünnitusabi ja günekoloogia", tõlkinud Aivar Ehrenberg, Fred Kirss, Maike Parve, Anne Kirss, Olev Poolamets,keeletoimetaja Tiiu Sulsenberg, AS Medicina, lk 106–107 , 2008, ISBN 978-9985-829-46-2 Oxholm D, Knudsen UB, Kryger-Baggesen N, Ravn P., Postmenopausal endometriosis. Lühikokkuvõte., Acta Obstetricia et Gynecolocica Scandinavica, 2007;86:1158–64, veebiversioon (vaadatud 2.november 2014)(inglise keeles) Moen MH, Muus KM., Endometriosis in pregnant and non-pregnant women at tubal sterilization. Lühikokkuvõte., Hum Reprod. mai 1991 ;6(5):699–702., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Soliman NF, Hillard TC., Hormone replacement therapy in women with past history of endometriosis. Lühikokkuvõte, Climacteric. oktoober 2006;9(5):325-35., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Karanjgaokar VC, Murphy DJ, Samra JS, Mann CH., Malignant transformation of residual endometriosis after hysterectomy: a case series. Lühikokkuvõte., Fertil Steril. detsember 2009;92(6):2037.e19-21.doi:10.1016/j.fertnstert.2009.08.012., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Hormone (androgen deprivation) therapy for prostate cancer, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Abdulaziz Saleema, Paula Navarrob, John L. Munsonc, Jason Hallc, Endometriosis of the appendix: Report of three cases, International Journal of Surgery Case Reports, 2. väljaanne, nr 2, 2011, lk 16–19, veebiversioon (vaadatud 02.november 2014)(inglise keeles) Kadri Madissoo (2012). "DNA koopiaarvu muutused endometrioosiga naistel" lehekülg 5. Tartu Ülikool, Loodus- ja tehnoloogiaosakond, Molekulaar- ja rakubioloogia instituut Merit Lamp (27. juuni 2013). "Genetic susceptibility factors in endometriosis". DISSERTATIONES MEDICINAE UNIVERSITATIS TARTUENSIS 211. Tartu: University of Tartu Press. Vaadatud 02.10.2014. Zondervan K, Gardon L, Kennedy S. Development of a Web site for the genetic epidemiology of endometriosis, Fertil Steril, 2002;78:777–81. 4. Kashima K, Ishimaru T, Okamura H, Suginami H, Ikuma K, Murakami T, Iwashita M, Tanaka K. „Familial risk among Japanese patients with endometriosis“, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004;84:61–4. Suginami H. „A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing endometriosis occurring in unusual sites and instances“, Am J Obstet Gynecol, 1992;165(1):214–218. Murphy A.A. „Clinical aspects of endometriosis“, Ann N Y Acad Sci, 2002;955; 1–10; discussion 34-16, 396–406. Isaac E. Sassona ja Hugh S. Taylor, Stem Cells and the Pathogenesis of Endometriosis, Ann N Y Acad Sci. Apr 2008; 1127: 106–115.doi: 10.1196/annals.1434.014, PMCID: PMC3107843, NIHMSID: NIHMS293636, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) ÜLLE KALLANDI, Endometrioos – tõsine noorte naiste haigus, veebiversioon (vaadatud 03.11.2014) Linda C. Giudice, Johannes L.H. Evers, David L. Healy. „Endometriosis:Science and Practice“, West Sussex: Wiley-Blackwell, 2012, lk 92 Hughesdon P.E. „The structure of endometrial cysts of the ovary“, J Obstet Gynaecol Br Emp, 1957;64(4):481–487 Brosens I. „Diagnosis of endometriosis“, Semin Reprod Endocrinol, 1997;15(3):229–233. ASRM.“Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis“, Fertil Steril, 1997;67:817–821. Audebert A., Backstrom T., Barlow D.H., Benagiano G., Brosens I., Buhler K., Donnez J., Evers J.L., Pellicer A., Mettler L., et al. „Endometriosis 1991: a discussion document“, Hum Reprod, 1991;7(3):432–435 Kadri Madissoo (2012). "DNA koopiaarvu muutused endometrioosiga naistel" lehekülg 6–7. Tartu Ülikool, Loodus- ja tehnoloogiaosakond, Molekulaar- ja rakubioloogia instituut Kennedy S., Bergqvist A., Chapron C., D'Hooghe T., Dunselman G., Greb R., Hummelshoj L., Prentice A., Saridogan E. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod, 2005;20(10):2698–2704. Kadri Madissoo (2012). "DNA koopiaarvu muutused endometrioosiga naistel" lehekülg 30. Tartu Ülikool, Loodus- ja tehnoloogiaosakond, Molekulaar- ja rakubioloogia instituut Rier SE, Yeaman GR., Immune aspects of endometriosis: relevance of the uterine mucosal immune system. Lühikokkuvõte., Semin Reprod Endocrinol. 1997;15(3):209-20., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014)(inglise keeles) Dienogest – uus hübriidprogestiin, veebiversioon (vaadatud 03.11.2014) "RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE" (PDF). Vaadatud 03.11.2014.[alaline kõdulink] RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE, veebiversioon (vaadatud 21.03.2014) Riiklik Vähiinstituut, http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/endometrial/Patient/page3 Endometrial Cancer Prevention, veebiversioon (vaadatud 07.08.2014) (inglise keeles) Catherine Dyer, Endometriosis, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Zhu X, Hamilton KD, McNicol ED., Acupuncture for pain in endometriosis. Lühikokkuvõte., Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD007864. doi: 10.1002/14651858.CD007864.pub2., veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Endometriosis, University oof Maryland, veebiversioon (vaadatud 05.11.2014.a.)(inglise keeles) Sonia Wolfe-Goote, "The Laboratory Primate", lk 553 – 554, 2005, Google'i raamatu veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Julie M Hastings ja Asgerally T Fazleabas, A baboon model for endometriosis: implications for fertility, Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4(Suppl 1): S7., doi: 10.1186/1477-7827-4-S1-S7, PMCID: PMC1775067, veebiversioon (vaadatud 05.11.2014.a.) (inglise keeles) Carl von Rokitansky. "Über Uterusdrüsen – Neubildung in Uterus und Ovarialsarkomen." Ztsch K K Gesellsch der Ärzte zu Wien, 1860;16:577–81 Kristiina Rull, Reproduktiivfunktsiooni mõjutavate haiguste geneetika, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) Annika Tähepõld, Endometrioos – hea- või pahaloomuline haigus?, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) Syptoms and Diagnosis of endometriosis, Sissekanne Gynsurgery.com-is, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Endometriosis fertility index : Wenjun Wang, Ruiqi Li, Tingfeng Fang, Lili Huang, Nengyong Ouyang, Liangan Wangm, Qingxue Zhang, Dongzi Yang, Endometriosis fertility index score maybe more accurate for predicting the outcomes of in vitro fertilisation than r-AFS classification in women with endometriosis, Reproductive Biology and Endocrinology 2013, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Kuseteede endometrioos Aliasghar Yarmohamadi ja Nasser Mogharabian, Urinary Tract Endometriosis, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014)(inglise keeles) Kusepõie endometrioos Shannon Mann, DO, Purvak Patel, MD, Carolyn M. Matthews, MD, Karen Pinto, MD, and Julie O'Connor, MD, Malignant transformation of endometriosis within the urinary bladder, Proc (Bayl Univ Med Cent). juuli 2012; 25(3): 293–295., PMCID: PMC3377306, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) (inglise keeles) Torakaalendometrioos Kopsus endometrioos, veebiversioon (vaadatud 03.11.2014) Ravi Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Guidelines for the Management of Endometriosis, 29 november 2006, veebiversioon (vaadatud 04.11.2014) (inglise keeles) Neil P. Johnson, ja Lone Hummelshoj, for the World Endometriosis Society Montpellier Consortium, Consensus on current management of endometriosis, Human Reproduction, 28. väljaanne, nr 6, lk 1552–1568, 2013, veebiversioon (vaadatud 05.11.2014) (inglise keeles) Endometrioosi loommudelid Ruth Grümmer, Animal models in endometriosis research, Human Reproduction Update, 12. väljaanne, nr 5, lk 641–649, 2006 doi:10.1093/humupd/dml026, veebiversioon (vaadatud 02.11.2014) (inglise keeles)