血栓彈性分析

血栓彈性分析（ thromboelastometry， TEM ），以前稱為旋轉血栓彈力圖（rotational thromboelastography，ROTEG）或旋轉血栓彈力分析（ rotational thromboelastometry，ROTEM ），是一種用於全血止血測試的的粘彈性分析。 它是對傳統血栓彈力圖 （TEG，最初由H. Hartert在1948年提出）的改進方式，以分析凝血過程和隨後的先微溶解過程中，凝血因子與其抑制劑、抗凝劑、血球（尤其是血小板）的相互作用。 流變條件模仿了靜脈血液的緩慢流動。 TEM使用ROTEM全血分析儀（Tem Innovations GmbH，慕尼黑）進行分析，是對血栓彈力圖的增強，描述。 傳統的血栓彈力圖是一種針對凝血障礙和藥物作用的全面檢查。但TEM主要與適當的區辨檢測結合使用。它們允許在有治療性濃度肝素時進行測試，並提供不同的診斷信息以協助治療決策，也越來越常用於治療現場與急診用途。 TEM可同時檢測凝血過程的低下與過高，可能是診斷血中纖維蛋白溶解過速的唯一可靠的快速檢測方法。與標準凝血測試相反， 第13因子（factor XIII）的血纖維蛋白穩定作用有助於檢查結果。 TEM可快速獲得結果，有助於鑑別手術導致的出血與真正的凝血障礙區，以有效使用血液製品 ，濃縮因子， 抗凝劑和魚精蛋白 ，止血藥和抗纖維蛋白溶解藥物的使用。 研究指出由於減少血液製品的消耗，使用TEM具有成本效益。 使用電子移液器將血液（300 µl，用檸檬酸鹽抗凝）放入拋棄式比色管中。有個拋棄式銷釘，以細軸連接到薄彈簧（相當於血栓彈力圖測試中的哈特爾特扭力絲（Hartert's torsion wire）），緩慢來回振盪。懸掛在血樣中的銷釘信號由光學偵測器傳輸。添加適當的試劑後開始測試，儀器測量並以圖形顯示血塊成形與分解過程中，各階段的彈性變化。一般測試溫度為37 °C，但可以選擇不同的溫度，例如對於體溫過低的患者。 與應用類似鐘擺原理的血栓彈力圖測試不同，TEM 粘彈性檢測系統的設計（圖1）使其非常堅固，且對機械衝擊或振動不敏感。 TEM的主要結果是反應曲線，顯示血塊形成或溶解時，其彈性與時間之間的關係。該曲線也稱為TEM圖。由四個關鍵參數描述凝血曲線。超過10個額外的計算所得參數，包括衍生曲線，可用於特定研究應用（例如血友病、血小板病變，或重組FVIIa的效果），可用於研究目的。 CT （凝血時間）：從血樣中添加起始試劑，到血塊開始形成時，其間的時間。 CT延長可能是凝血功能缺陷（主要是凝血因子或肝素）的結果（取決於所用的測試）。比較INTEM與HEPTEM檢查所得的CT時間，可以得知是否可能為肝素的作用。 CT縮短表示凝血功能過高。 CFT （血塊形成時間）和Alpha角 ：Alpha角是血塊硬度為0毫米與血塊硬度為20毫米之間的曲線的角度，而CFT指從CT到血塊硬度為20毫米之間的時間。這些參數表示固體血塊形成的速度，主要受血小板功能的影響，但是在一定程度上也受到纖維蛋白原和凝血因子起作用。 CFT延長（或較低的α角）通常是由於血小板功能不良，血小板計數低，纖維蛋白聚合異常，或纖維蛋白原低下所致。第13因子也似乎參與了這一階段。 在INTEM檢查時，較高濃度的肝素也可以延長CFT，但在HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中不會延長CFT。 CFT縮短（或較高的α角）顯示凝血能力強。 MCF （maxumum clot firmness，血塊最大硬度）：MCF是曲線上的最大垂直振幅 。它反映了纖維蛋白和血小板凝塊的絕對強度。低MCF表示血小板數量或功能降低，纖維蛋白原濃度降低，纖維蛋白聚合失調，或第XIII因子活性降低。血塊的機械性強度較弱，意味著嚴重的出血風險，應立即開始治療。高劑量的肝素可以降低INTEM分析中的MCF，但不能降低HEPTEM，EXTEM，FIBTEM或APTEM中的MCF。 A5，A 10，A15或A20值：從CFT開始，在10、15或20分鐘後的血塊硬度，可於早期預估MCF值。最近有研究探討超過800個肝臟移植案例的A15值。 A15值的優點是能協助更早決定治療方式。 LI 30 （Lysis Index after 30 minutes，30分鐘後的溶解指數）和ML （Maximum Lysis，最大溶解度）：LI30值是於CT開始後後30分鐘，殘存血塊相對於MCF值之穩定性的百分比。也可以在其他時間點（45或60分鐘）計算出相似的值。 ML參數描述了在任何選定時間點或測試停止時，所喪失的血塊穩定性百分比（相對於MCF，以％為單位）。 LI（X）值低或ML值高，表示纖維蛋白溶解過度。儘管在正常血液中纖維蛋白溶解活性非常低，但是在臨床血樣中，由於纖維蛋白溶解過強，導致血塊穩定性迅速喪失，可能導致出血性併發症。可以服用抗纖維蛋白溶解藥物來治療。 最初， 血栓彈力圖（thromboelastography）以用全血血樣進行，除使用檸檬酸鹽抗凝血的鈣以外，無添加其他試劑。其可提供了血塊形成，穩定和分解等階段的概觀。在單一原因的凝血異常疾病時，產生的反應曲線可能非常典型。但是，在大多數臨床情況下，這種方法有嚴重的局限性。實際上各種作用有重疊之處，包括血液稀釋或大量注射抗凝劑。高劑量的肝素常導致血塊完全無法形成。而檢測中刺激凝血的步驟未受控制，會導致再現性較差，並且測試時間非常長，這對在醫療現場的應用來說並不適用。 ROTEM分析則有助於快速區分各種潛在的止血缺陷或抗凝藥物效果，進行快速的鑑別診斷，以供選擇治療策略， 減少患者所面臨的輸血風險並節省成本。 INTEM：輕度激活止血的接觸階段。結果受凝血因子，血小板，纖維蛋白原和肝素的影響。低分子量肝素的濃度較高時也可檢測到。 在沒有肝素的情況下，INTEM是止血系統的篩選測試。有助於決定是否給予新鮮冷凍血漿，凝血因子，纖維蛋白原或血小板。 HEPTEM：代表在肝素酶（分解肝素或低分子量肝素的酵素）存在時進行的INTEM測定。即使在存在肝素的情況下，它也可以識別止血缺陷，其代表不受肝素或肝素類抗凝劑的干擾下的INTEM測試。 HEPTEM和INTEM的CT值之間的差異，可顯示有肝素的存在，例如意外暴露。 EXTEM：通過生理性的凝血活化因子（組織因子）輕度活化止血過程。其結果受外部路徑凝血因子，血小板和纖維蛋白原的影響。 EXTEM是針對凝血過程中的外部路徑的篩選測試。該測定不受肝素影響（EXTEM試劑中包含肝素抑製劑）。用於決定是否給予新鮮冷凍血漿，凝血因子，纖維蛋白原或血小板。 EXTEM也是FIBTEM和APTEM的基本活化劑。 FIBTEM測試是基於EXTEM的方法，檢測血塊中的纖維蛋白。 FIBTEM使用cytochalasin D（細胞鬆弛素D），不可逆地抑制血小板，以消除血小板對於血塊形成的影響。細胞鬆弛素D是一種肌動蛋白聚合的強力抑製劑 ，可破壞肌動蛋白的微絲（是細胞骨架導致的血小板收縮的重要成分）。使用細胞鬆弛素，要比使用糖蛋白 IIb / IIIa抑制劑更為有利－－後者無法完全阻斷血小板，尤其是在血小板數目較高時。 FIBTEM可以檢測纖維蛋白原缺乏或纖維蛋白聚合異常（例如由某些血漿擴張劑引起），也可以迅速確定是否需要補充纖維蛋白原。 FIBTEM所得結果一般而言與Clauss血纖蛋白原測定法的結果有良好相關性，但還會受到纖維蛋白聚合異常的影響－－後者無法由凝血測試有效驗出。 APTEM測試是基於EXTEM的分析，試劑中含有抑肽酶（aprotinin）以抑制纖維蛋白溶解。與EXTEM相比，APTEM中血塊如有顯著改善，可檢驗猛爆性蛋白溶解過度。因此本測試有助於確定服用抗纖維蛋白溶解藥物的必要性。此外，APTEM可以估算是否僅使用抗纖維蛋白溶解治療便可使凝血正常化，或者是否必須採取其他措施（例如，施用纖維蛋白原或血小板）。 ROTEM全血分析儀內建自動內部電子控製程序，此外還應使用兩種濃度的生物性品管用材料，以確認結果的品質與效度。 TEM已成功用於止血能力評估。可以在幾分鐘內檢測出複雜的止血障礙（大多數凝血疾病都可以使用），有助於迅速進行治療。全血TEM對影響止血的狀況（如血漿擴張劑或酸中毒 ）敏感－－這些狀況很難通過基於血漿的實驗室測試確定。 TEM主要應用在於心臟 ， 肝臟和大型骨科手術中，指引血液製品或濃縮因子的輸血。此外也已成功用於複雜的多重創傷 ，或作為抗纖維蛋白溶解藥物治療的決策。使用TEM可節省花費， 。建議在預計會有大量失血並需要輸血的手術中使用諸如TEM的粘彈性方法。 對von Willebrand因子或血小板拮抗劑（例如阿司匹林或噻吩並吡啶類（例如氯吡格雷 ））的效果無反應，而GPIIb / IIIa拮抗劑要到超過治療劑量，才會影響結果。與凝血分析相比，TEM對凝血因子缺乏症（包括口服抗凝藥）的敏感性較低。因此，TEM不能取代實驗室檢查（例如凝血酶原時間（PT）或凝血因子分析）。然而，由於檢查快速，檢查可協助鑑別診斷，TEM已成為預期大量失血的外科手術中的常用檢查方法。 Calatzis A, Calatzis A, Kling M, Stemberger A, Hipp R. Konzept zum "bedside" - Gerinnungsmonitoring mittels modifizierter Thrombelastographie. Der Anaesthesist 1995;44(2):437 Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neuen Untersuchungsvefahren. Klinische Wochenschrift 1948;26:577-583 Kozek-Langenecker S. Management of massive operative blood loss. Minerva Anesthesiol 2007;73:401-15 Innerhofer P, Streif W, Kuehbacher GP, Fries D. Monitoring of perioperative dilutional coagulopathy using the ROTEM analyzer: basic principles and clinical examples. Transfus Med Hemother 2004;31:244-249 Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, Oesberg N, Kirschke CG, Albes JM. Cost reduction of perioperative coagulation management in cardiac surgery: value of "bedside" thrombelastography (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg . 2007;31:1052-7 K. Goerlinger, D. Dirkmann, A. Hanke, F. Dusse, M. Hartmann. Reduction of blood transfusion and cost saving by thrombelastometry-based point-of-care coagulation management in visceral and transplantation surgery. Eur J Anaesthesiol 2008;25, Supplement 44 Anderson L, Quasim I, Soutar R, Steven M, Macfie A, Korte W.An audit of red cell and blood product use after the institution of thromboelastometry in a cardiac intensive care unit. Transfus Me d. 2006;16:31-9 Dirkmann D, Hanke AA, Görlinger K, Peters J. Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood.Anesth Analg. 2008;106:1627-32 Sørensen B, Johansen P, Christiansen K, Woelke M, Ingerslev J. Whole blood coagulation thrombelastographic profiles employing minimal tissue factor activation. J Thromb Haemost. 2003;1:551-8 Hvitfeldt Poulsen L, Christiansen K, Sørensen B, Ingerslev J. Whole blood thrombelastographic coagulation profiles using minimal tissue factor activation can display hypercoagulation in thrombosis-prone patients.Scand J Clin Lab Invest. 2006;66:329-36. Sørensen B, Ingerslev J.Whole blood clot formation phenotypes in hemophilia A and rare coagulation disorders . Patterns of response to recombinant factor VIIa. J Thromb Haemost. 2004;2:102-10. Karger R, Egbring R, Weippert-Kretschmer M, Kolde HJ, Kretschmer V. Improvement of ROTEM clot stabilization kinetics in a patient with severe factor XIII deficiency after administration of factor XIII concentrate. Hämostaseologie 2006;1: A37, P188 Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulationmanagement in visceral surgery and liver transplantation:experience of eight years and 829 LTX. Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE, July 9–12, 2008, Paris, France (Poster) Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. ROTEM-based algorithm for point-of-care coagulationmanagement in visceral surgery and liver transplantation:experience of eight years and 829 LTX. Joint International Congress of ILTS, ELITA & LICAGE, July 9–12, 2008, Paris, France (Poster) Coakley M, Reddy K, Mackie I, Mallett S.Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: a comparison of the thromboelastometry analyzer, the thromboelastogram, and conventional coagulation tests. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2 006;20:548-53. Goerlinger K, Dirkmann D, Kiss G, Dusse F, Hanke A, Arvieux CC, Peters J. ROTEM-based Management for Diagnosis and Treatment of Acute Haemorrhage during Liver Transplantation . Euroanaesthesia 2006, Madrid (Poster) Konstantinidis K, Gerasimidis T, Verdy E, Elalamy I, Samama MM, Gerotziafas GT. Inhibition of clot formation process by treatment with the low-molecular-weight heparin nadroparin in patients with carotid artery disease undergoing angioplasty and stenting. A thromboelastography study on whole blood. Thromb Haemost. 2007;97:109-18. Fenvyivesi T, Lakner M, Träger I, Jörg I, Giese C, Harenberg J. Effect of direct thrombin inhibitors, low molecular weight heparins dalteparin and enoxaparin and of the heparinoid danaparoid on the Rotation thrombelastometry method (ROTEM). Haemostaseologie 2005;25(S):P138 Vorweg M, Monaca E, Doehn M, Wappler F. The 'heparin lock': cause for iatrogenic coagulopathy. Eur J Anaesthesiol. 2006;23:50-3 Lang T, Toller W, Gütl M, Mahla E, Metzler H, Rehak P, März W, Halwachs-Baumann G. Different effects of abciximab and cytochalasin D on clot strength in thrombelastography. J Thromb Haemost . 2004;2:147-53. K. Goerlinger, D. Dirkmann, A. Hanke, F. Dusse, M. Hartmann. Reduction of blood transfusion and cost saving by thrombelastometry-based point-of-care coagulation management in visceral and transplantation surgery. Eur J Anaesthesiol 2008;25, Supplement 44 Craig J, Aguiar-Ibanez R, et al. The clinical cost effectiveness of thrombelastography/-elastometry. HTA-Programme: Health Technology Assessment Report 11. NHS Quality Improvement Scotland（英语：NHS Quality Improvement Scotland） 2008