事先授權

事先授權（英語：Prior authorization）是美國一些醫療保險公司採用的使用管理流程，對醫療系統預定要提供的療程、服務、或是藥物，事先必須經保險公司（付款人）同意，之後理賠申請才會被接受。這種流程的目的是為顧及安全，以及節省成本。但因為這種做法成本高昂，而且耗費時間，而受到醫生的批評。 事先授權是美國一些保險公司或是第三方管理者（英语：third-party administrator）在同意覆蓋某些處方藥或醫療程序費用之前所做的檢查。保險公司要求事先授權的資料包括患者年齡、醫療必要性、是否有通用名藥物作替代、或是檢查所開立的藥物是否會發生藥物相互作用。對於申請，或是保險公司直接予以拒絕，或是會要求患者採用稱為“逐步療法（另稱“fail first”）的做法。即患者遵循保險公司建議的做法（通常是基於較具成本效益，或是更安全的理由），確定無效之後，保險公司才會同意對不同的的做法提供覆蓋。 當醫療衛生提供者為患者提出申請之後，即進入事先授權的流程。這種流程因不同保險公司而有差異，但通常都包含填寫並把申請表格傳真到相關單位；根據一份在2018年發表的報告，申請流程中有88%是部分或完全由手動處理。 而後申請或被批准，或是受到拒絕，不然就可能需要申請單位提供更多的信息。如果申請遭到拒絕，醫療衛生提供者可根據自身的醫療審查程序而提出申訴。在某些情況下，保險公司可能要花長達30天的時間來提供批准。 保險公司表示，這種授權的目的是透過防止不必要的療程，以及有適當的通用名藥物可用時，則不必開立昂貴的品牌藥處方，而為消費者節省成本。此外, 對於新的處方，有事先授權的話，或有助於防止危險的藥物相互作用發生。根據喬治亞州醫療委員會（ Georgia Composite Medical Board）在2009年發表的報告，有多達800項醫療服務項目需要事先授權。 根據一篇刊載在MJH Life Science and Medical Economics上的文章，作者Jeffrey Bendix表示，醫生對當前的事先授權程序，由於涉及與保險公司互動的時間以及因此而產生的費用感到挫折。一篇發表在2009年健康事務（英语：Health Affairs）雜誌上的研究報告稱，初級照護醫生每週要花費1.1小時來做事先授權的申請，護理人員每週要花費13.1小時，文職人員要花費5.6小時。一篇刊載在《美國家庭醫學委員會雜誌（英语：Journal of the American Board of Family Medicine）》上的研究報告說，每位醫生為進行事先授權所花費的年度成本在2,161到3,430美元之間。跟據報導，每次申請的平均成本為10到25美元之間。目前的事先授權做法估計讓美國醫療系統每年花費230至310億美元。 已有許多立法和技術發展讓使事先授權過程更有效率。美國醫學會在2011年建議採用統一的核准表格，以及運用即時電子處理方式。 這種新世代的事先授權流程是由醫生擬定醫療服務內容、由員工填寫標準化申請表，並經由電子方式送出，回覆可在同一天完成（批准或是拒絕）。如果是拒絕，必須清楚說明理由，俾便醫生有根據，而提出申訴。 2012年2月，馬里蘭州衛生保健委員會（Maryland Health Care Commission）向馬里蘭州議會提交一項計劃，其中包括用於事先授權請求的標準化電子檔案系統。為響應2012年關於電子處方法案，堪薩斯州藥房委員會提倡採用電子化事先授權流程，俾便醫生開立的處方能夠獲得及時的回覆。2013年，亞利桑那州眾議院成立一委員會來研究事先授權程序，並提出建議。此外，華盛頓州參議院（英语：Washington State Senate）在2013年提交一份提案，要求州保險專員制定標準化的事先授權表格。 截至2013年5月，國家處方藥計劃委員會（英语：National Council for Prescription Drug Programs）已採用標準化流程來處理電子化事先授權。美國醫學會發現使用電子化事先授權程序之後，每位醫生平均每年可節省約1,742 美元。此外，藥物福利管理公司Prime Therapeutics所做的一項案例顯示，與手動的流程相比，電子事先授權系統可把保險機構回應的時間縮短90%。 由多個醫療衛生組織在2019年發表的共識聲明，支持這種標準化的流程。 逐步療法 使用管理 醫療保險 醫療衛生提供者 醫療系統 通用名藥物 醫療必要性 藥物相互作用 美國醫療系統 美國的醫療保險 Jessica Behrendsen. 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