根本原因分析

在科学和工程学中，根本原因分析（英語：root cause analysis，RCA）是一种解决问题的方法，用于识别故障或问题的根本原因。它广泛应用于IT运营、制造、电信、工业过程控制、事故分析（英语：Accident analysis）（如航空、鐵路運輸或核电站）、医学（用于诊断）、醫療衛生產業（如用于流行病学）等。根本原因分析是演绎推理的一种形式，因为它需要了解潜在根本原因和问题的潜在因果机制。 RCA可以分解为四个步骤： 清晰地识别和描述问题 建立从正常情况到问题发生的时间线 区分根本原因和其他因果因素（例如使用事件关联性（英语：Event correlation）） 在根本原因和问题之间建立因果图（英语：Causal graph） RCA通常用作补救过程的输入，据此采取纠正措施以防止问题再次发生。这种过程的名称因应用领域而异。根据ISO/IEC 31010（英语：ISO/IEC 31010），RCA可包括“五个为什么”、失效模式与影响分析（FMEA）、故障樹分析、石川图和帕累托分析法。 在科学和工程中，基本上有两种修复故障和解决问题的方法。 反应性管理包括在问题发生后通过处理症状而迅速做出反应。这种类型的管理通过反应系统、自适应系统、自组织系统和复杂自适应系统实施。其目标是尽快做出反应并减轻问题的影响。 主动性管理则与之相反，包括防止问题发生。许多技术均可用于此目的：从设计中的良好实践，到详细分析已经发生的问题并采取措施确保它们不再发生。其中，速度不如诊断的准确度和精确度重要。其重点是解决问题的真正原因，而不是其影响。 根本原因分析常用于前瞻性管理，以确定问题的根本原因，即导致问题的因素。尽管英文中习惯以单数形式提及“根本原因”（root cause），但根本原因可能是单个的，也可能是多个的。 如果移除某个因素就能防止问题再次发生，则该因素会被认为是问题的“根本原因”。相反，“因果因素”是影响事件/事件结果但不是根本原因的促成行为。尽管消除因果因素可以使结果好转，但未必能够防止其再次发生。 五个为什么 A3報告 8D問題解決法 因素分析 失效模式与影响分析 故障樹分析 司法工程学（英语：Forensic engineering） 石川图 基于问题的信息系统（英语：Issue-based information system） 问题树（英语：Issue tree） 迴歸分析 一般线性模型 正交缺陷分类（英语：Orthogonal Defect Classification） 根本原因分析求解器引擎（英语：RCASE） 结构性修正（英语：Structural fix） See Wilson 1993 harvnb error: no target: CITEREFWilson1993 (help). See IATA 2016 and Sofema 2017. See Manna 1995 harvnb error: no target: CITEREFManna1995 (help). See Lewerentz 1995 harvnb error: no target: CITEREFLewerentz1995 (help). See Babaoglu 2005 harvnb error: no target: CITEREFBabaoglu2005 (help). Abubakar, Aisha; Bagheri Zadeh, Pooneh; Janicke, Helge; Howley, Richard. Proc. 2016 International Conference On Cyber Security And Protection Of Digital Services (Cyber Security). 2016.  Jelasity, M.; Montresor, A.; Fetzer, C.; Leonardi, S.; van Moorsel, A.; van Steen, M. (编). Self-star Properties in Complex Information Systems; Conceptual and Practical Foundations. LNCS 3460. Springer. 2005.  Editors list列表缺少|last1= (帮助) IATA. Root Cause Analysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers. International Air Transport Association. 8 April 2016 [17 November 2017]. （原始内容存档于8 April 2016）. Key steps to conducting an effective root cause analysis, which tools to use for root cause identification, and how to develop effective corrective actions plans.  Thomas Lindner (编). Formal Development of Reactive Systems; Case Study Production Cell. LNCS 891. Springer. 1995.  Editors list列表缺少|last1= (帮助) Manna, Zohar; Pnueli, Amir. Temporal Verification of Reactive Systems: Safety. Springer. 1995. ISBN 978-0387944593.  Ohno, Taiichi. Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production. Portland, Oregon: Productivity Press. 1988: 17. ISBN 0-915299-14-3.  OSHA; EPA. FactSheet: The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation (PDF). Occupational Safety and Health Administration. [22 March 2019]. （原始内容存档 (PDF)于2020-10-17）.  Sofema. Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners & Business Area Owners. Sofema Aviation Services. 17 November 2017 [17 November 2017]. （原始内容存档于17 November 2017）. Identify best practice techniques and behaviours to perform effective Root Cause Analysis (RCA)  Wilson, Paul F.; Dell, Larry D.; Anderson, Gaylord F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management. Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press. 1993. ISBN 0-87389-163-5.  "Root Cause Analysis and Monitoring Tools: A Perfect Match" by Irene Carrasco "Apollo Root Cause Analysis" （页面存档备份，存于互联网档案馆） "Cause Mapping a visual explanation" （页面存档备份，存于互联网档案馆） "Sologic Root Cause Analysis Method" （页面存档备份，存于互联网档案馆） "Fundamentals of Root Cause Analysis" （页面存档备份，存于互联网档案馆）