美國醫療衛生的價格

這篇美國醫療衛生價格（英語：Health care prices in the United States），用來討論美國的醫療衛生中（1）決定價格的市場以及非市場因素，還有（2）為何價格會高於其他國家的原因。美國的醫療衛生費用相對於國內生產總值（GDP）的比率，比其他經濟合作與發展組織（OECD）國家高出三分之一，或更高。 根據美國疾病控制與預防中心（CDC）的數據，2015年的人均醫療衛生支出接近10,000美元，總支出為3.2兆美元，佔GDP的17.8％。 這些與其他國家/地區有差異的直接原因包括有：服務相同但價格較高（即單位價格較高）和較多的使用（即消費的單位較多）。而更深層次的原因是較高的行政管理成本、較高的國民人均收入、和較少政府在控制價格方面的干預。美國在近幾十年來在醫療衛生費用的年度增長率有所下降； 但增長率仍高於經濟增長率，導致醫療衛生支出在GDP的佔比穩步成長，從1970年的6％到2015年的接近18％。而美國的這種佔比在2016年到2019年各為：17.9%、17.9%、17.7%、17.8%，對於2020年的預估則為18% 。 美國醫療保險的覆蓋由公共和私人來源共同提供。2016年，美國人口總數約為3.25億，聯邦醫療保險（Medicare）計劃覆蓋65歲及以上的人，數目有5,300萬。65歲以下的2.72億非機構化人口（此所稱的機構：如軍隊、監獄、療養院、或其他機構）中，或者是經由僱主購買保險所覆蓋的1.55億人、或是自行購買（自僱人士，或者個人自行購買）的9,000萬人、最後就是沒有保險覆蓋的2,700萬人。另外，大約有1,500萬軍事人員（被視為「機構化」人口的一部分）經由美國退伍軍人事務部和美國軍事衛生系統（英语：Military Health System）獲得醫療保險。在2016年，有91.2％的美國人擁有醫療保險。估計有2,700萬，年紀在65歲以下的人沒有醫療保險覆蓋。 與多數美國消費市場不同，醫療衛生服務市場的定價通常缺乏市場透明度（英语：Transparency (market)）。患者通常無法利用價格比較來作購買，因為醫療服務提供者通常不會在提供服務之前披露價格。政府規定的重症醫學，和政府提供的保險計劃（如聯邦醫療保險，Medicare）也會影響到市場定價。根據2011年《紐約時報》的報導，"雖然美國的醫療衛生支出金額遙遙領先世界各國，但是許多研究得出的結論是，美國人並沒有獲得較好的護理" 。美國在這方面的價格是世界上最高的。 在美國的醫療衛生產業，患者通常要等到服務提供過之後才會知道價格。美國慈善基金加利福尼亞醫療衛生基金會（英语：California Healthcare Foundation）所做的一項研究發現，訪客詢問價格資訊，僅有25%能在一次醫院就診時就能成功獲得。這產生一種稱為"意外醫療費用帳單"的現象-患者在接受服務後很長的一段時間才收到一大筆費用帳單。 由於大多數美國人（85％）擁有醫療保險，因此他們不會為因為接受服務而自己去支付費用。保險公司擔任付款人，作為被保險人的代表與醫療衛生提供者協商價格。傳統上，醫院、醫生、和其他服務提供者僅向保險公司和其他的付款機構披露費用表，而不會披露給個別患者。無醫療保險覆蓋的個人應該是直接為服務付費，但是由於他們沒有定價的資料，因此少有比價的機會。 有了高自負額保險，消費者對定價資訊的需求就會增加。隨著高自負額醫療保險計劃在全國興起，許多人的自負額達到或超過2,500美元，他們支付高昂費用療程的能力降低，醫院最終必須承擔患者的醫療護理費用。許多醫療系統因此為患者制定價格透明性計劃和支付計劃，以便患者更能了解他們的費用數字，以及日後如何安排支付。 美國醫學會（AMA）和美國退休人員協會等組織支持"對所有醫療服務進行公平，準確的評估"。但是，消費者能夠用來比較醫師價格的資源並不多。 AMA贊助專業相對價值量表更新委員會（英语：Specialty Society Relative Value Scale Update Committee）的組成，這是一個由醫生組成的私人團體，在對Medicare醫生勞動力的價格評估有很大的影響力。在政界人士中，前眾議院議長紐特·金里奇 （共和黨籍）呼籲提高醫療器械價格的透明度，並指出缺乏透明度是美國醫療體系中，造成消費者和聯邦衛生官員 "無法去做品質、醫療結果、或者價格比較"的少數幾個原因之一 。 最近，一些保險公司宣布打算開始披露醫療衛生提供者的價格，以鼓勵降低成本。也有一些協助醫師及其患者的服務，可透過網路來做服務價格的估計。 在美國和大多數已開發國家中，急診醫學人員被要求對任何有生命危險的患者，必須提供照護，無論他們的經濟能力如何。在美國，1986年通過的《緊急醫療和積極勞動法案（英语：Emergency Medical Treatment and Active Labor Act）》，要求醫院對所有需要緊急照護的患者提供治療，而無需考慮患者的支付能力。 這種為財力不足的重症患者提供治療的政府命令，給醫療服務提供者帶來不小的成本負擔。提供者利用提高其他患者的價格，並且接受政府補助，把費用成本轉往醫療系統的其他領域。 哈佛大學經濟學家格里高利·曼昆在2017年7月說："自由市場的魔力有時在醫療衛生服務領域內也無法發揮。"原因是： 像個人或公司的作為，對其他人的健康產生積極影響的情況，是重要正面的外部性效益(例如疫苗接種和醫學研究）。但是在自由市場，個人和公司兩者都不會做太多（因為利益被低估），因此需要政府出面干預（例如提供補助），以優化市場運作的結果。 消費者不知要買的是什麼，因為產品的技術內涵，需要醫生提供專家的意見。由於無法檢測產品的品質，必須要訂立法規來達成目的（例如，給予醫事人員執照，和設立藥品安全性規定）。 醫療衛生支出難以預測且價格昂貴，促使保險業建立風險池來分攤風險，並減少不確定性。然而，這種做法會產生副作用-支出的透明度降低，以及會有過度消費醫療護理服務的趨勢。 逆向選擇，保險公司可避免接受生病的患者。這可能會導致所謂的保險業的"死亡螺旋（英语：Death spiral (insurance)）"-風險池中最健康的人們會認為保險費過高而選擇退出，從而導致其餘投保人必須支付更高的保費，惡性循環開始。保守派領導智庫之一的美國傳統基金會在1980年代後期提倡個人強制納保（individual mandate），透過要求所有人取得保險，否則就必須支付罰款來克服逆向選擇的現象，這種個人強制納保條款被包含在《患者保護與平價醫療法案》（PPACA，或ACA）之內 之中。 Medicare計劃於1965年在詹森總統執政時通過，目的是為老年人（65歲及以上）和殘疾人士提供醫療保險服務。同時也通過成立聯邦醫療補助（Medicaid）計劃，主要為兒童、孕婦、和某些有醫療需要的群體提供醫療保險服務。 美國國會預算辦公室（英语：CBO）（CBO）在2017年10月發表的報告中，根據時間差異作調整，2017財務年度Medicare的支出增加220億美元（4％），反映出受益人的數目和人均給付額的增長。Medicaid支出增加70億美元（2％），部分原因是由於《PPACA》實施的緣故，有更多的人登記加入。未做時間差異調整的2017年Medicare支出為5,950億美元，Medicaid支出為3,750億美元。截至2016年9月，Medicare覆蓋5,700萬人。另一方面，截至2017年7月，Medicaid覆蓋6,840萬人，如果包括兒童醫療保險計劃（英语：Children's Health Insurance Program）（CHIP）在內，則人數增加到7,430萬人。 Medicare和Medicaid由聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心（英语：Centers for Medicare & Medicaid Services）（CMS）管理。CMS透過[預期支付系統]]（PPS）為住院服務、門診服務、和其他服務設定服務費率表。Medicare是美國最大的單一醫療服務購買者，Medicare的固定價格費率表對市場有重大的影響。這些價格是CMS根據美國醫學會的建議，對不同醫療服務的勞動力和資源投入成本經過分析之後得出。 Medicare定價系統中，對於每個醫療程序，都會設有一個相對價值單位（英语：Relative Value Unit）（RVU）。 一個RVU再轉換為美元價格，這個價格隨不同的地區和年份而有變化；2005年，未調整地理位置的基本RVU約為37.90美元。各主要保險公司在與醫療衛生提供者協商費用表時，會利用RVU作為計算基礎，許多保險公司乾脆就全盤採用Medicare的費率表。事實證明，由美國醫學會贊助，負責確定醫療程序RVU工作的委員會（然後Medicare採用他們建議的支付價格）有誇張的把數字膨脹的情況。 據估計在2016年，由雇主提供的醫療保險計劃（團體保險），65歲以下的美國人有1.55億擁有這種保險。CBO估計，2016年個人參加雇主資助的醫療保險，保險費為6,400美元，家庭參加的的保費為15,500美元。2000年以後，美國每年醫療費用增長漸趨緩慢，保費的年增長率也同步趨緩。 估計聯邦政府每年為雇主資助的醫療保險提供2,500億美元的補助（等於為每位受保人補助約1,612美元），而這些由雇主支付的保費並未被當作是僱員的個人收入。這種補助鼓勵僱員購買覆蓋更廣泛的保險（也因此為平均保費帶來上行的壓力），同時也鼓勵更多年輕及健康的人們加入保險（為保費價格帶來下行壓力）。CBO估計，這兩種因素的淨影響是讓保費（設定在無補貼的基礎上）的增加率是10-15％。 凱撒家庭基金會（英语：Kaiser Family Foundation）估計，美國2016年由雇主贊助的家庭醫療保險費平均為18,142美元，比2015年增長3％，僱員為此支付5,277美元，其餘部分由雇主負擔。從2015年到2016年，單獨個人的保險費基本上沒有變化，為6,435美元，僱員自己所繳納的保費部分為1,129美元，其餘的由雇主支付。 隸屬於美國總統辦公室的經濟顧問委員會（CEA）對於自2000年以來雇主市場的年度成本增長率下降的情況的描述是-家庭保險的保費從2000年至2010年的年度增長是5.6％，但從2010年至2016年的年度增長僅為3.1％。總保費加上估計的自付費用（即自負額 (醫療保險)和共付額）從2000年到2010年增加率是5.1％，而2010年到2016年增加率是2.4％。 醫療保險市集與雇主資助購買保險的市場兩者不同，據估計，2017年，有1,200萬的個人透過這個市集購買醫療保險（不是透過企業雇主購買）。PPACA法案規定，根據收入水準，以保費稅收抵免的形式當作補助，提供給購買保險的個人或家庭。收入較高的消費者獲得的補助較低。從2016年到2017年，補助前保費的價格大幅上漲，但補助也隨之增加，消費者的補助後保費成本因此得以降低。 例如，在2016年發表的一項研究（根據在17個城市收集的資料）發現，縱然藍十字藍盾協會（英语：Blue Cross Blue Shield Association）提議在阿拉巴馬州把保費增加40％，以及在德克薩斯州把保費增加60％，而對40歲的不吸菸者的2017年平均保費的增加，只約為9％。這些保費增長的部分的一部分或是全部都被補助所抵銷，補助是以稅收抵免的形式完成。例如，凱撒家庭基金會報告說，對於Medicaid計劃費用中第二低的"銀級計劃"（這個計劃經常被選出，用作確定財務補助的基準，請參考:患者保護與平價醫療保險#保險法規：個人保單），一名年紀40歲，年收入30,000美元，不吸菸者的2017年補助/稅收抵免後的實際支付金額，與2016年的金額相同（約208美元/月），但是補助前的價格則是大幅上漲。這種支付金額在美國全國一致。換句話說，補助金額與補助之前的保費價格一起增加，價格上漲因素完全被抵消。 保費稅收抵免補助與川普總統於2017年終止的保險公司分攤費用補助（英语：Cost sharing reductions subsidy）兩者不同，這種保險公司分攤費用補助的終止，預計會把PPACA醫療保險市集在2018年的保費提高約20%。 在雇主市場，雖然醫療保險的保費增長有所放緩，但部分原因是由於保單包含更高的自負額、共付額、還有自付費用的最高限額，醫療保險的成本因此實際上是從保險公司轉移到患者身上。此外，許多員工選擇把健康儲蓄帳戶（英语：health savings account）與更高的自負額醫療保險計劃相連結，這樣的措施對於PPACA的影響暫且不易準確的估計。 對於通過雇主在（"團體市場"）獲得醫療保險的人，在2016年所做的一項調查發現： 從2011年到2016年，自負額增長率為63％，保費增長率為19％，而僱員的收入僅增長11％。 2016年，有五分之四的僱員在保單裡面都有自負額，平均金額為1,478美元。在僱員少於200人的公司，平均自負額則為2,069美元。 具有自負額至少為1,000美元的僱員，他們的比率從2006年的10％增加到2016年的51％。如果把雇主的分攤列入考慮的話，這個2016年的比率則降至38％。 對於"非團體"（即個人自行購買醫療保險）市場，有三分之二是透過PPACA醫療保險交易所（市集）所購買，一項根據2015年數據所做的調查發現： 個人醫療保險的自負額至少為1,500美元的佔49％（家庭醫療保險的自負額為3,000美元），高於2014年的36％。 許多登記加入醫療保險市集的人都有資格獲得保險費用分攤補助，他們的淨自負額因此會減少。 雖然大約75％的市集加入者對他們選擇的醫生和醫院"非常滿意" 或是"有些滿意"，但只有50％的人對年度需負擔的自負額表示滿意。 有52％透過PPACA保險市集取得覆蓋的人，感到自己"得到很好的保護"，但從團體市場中獲得醫療保險的，則有63％的人覺得有很好的保護。 根據OECD的數據，2015年美國的處方藥人均支出為1,162美元，而加拿大人為807美元、德國人為766美元、法國人為668美元、英國人為497美元。 相對於其他國家，以及隨著時間的演進，美國醫療衛生費用較高的原因，仍是專家之間辯論的議題。 根據OECD的資料，2015年美國的醫療衛生費用為GDP的16.9％，比第二高的OECD國家高出5％。當年美國的GDP為19兆美元，在這個擁有3.2億人口的國家中，醫療衛生費用約為3.2兆美元，即人均支出約為10,000美元。GDP差距5％代表的是1兆美元，相對於第二高的國家，等於人均費用約多出3,000美元。換句話說，美國必須將醫療衛生成本削減約三分之一（減少總支出1兆美元，或每人減少支出3,000美元）才能與第二高的國家比較。在2014年，美國的醫療衛生支出分配如下：醫院護理佔32％、醫師和臨床服務佔20％、處方藥佔10％、以及其他；其中雜項類別，僅佔支出的不到5％。前三大項佔支出的62％。 與其他國家的重要區別包括： 行政管理費用。美國醫療衛生費用中約有25％與行政管理有關（例如出帳和付款，而不是用在醫療服務、醫療用品、和藥品的直接提供之上），而其他國家的行政管理費用僅佔10-15％。例如，杜克大學醫學中心（英语：Duke University Hospital）有900張病床，卻聘用1,300名計費員。假設每年在醫療衛生服務上花費3.2兆美元，那麼節省10％的費用就可省下3,200億美元，每年節省15％的費用就可省下5,000億美元。從規模上看，將行政管理成本削減到同等國家的水準，大約會佔到差別的三分之一至一半。會計審計專業以及企管專業公司普華永道於2009年所做的一項研究估計，從不必要的花費和行政管理成本就可節省2,100億美元，這一數字用2015年的美元計算，金額會更高。 各地醫院的費用差異。哈佛大學經濟學家大衛·卡特勒（英语：David Cutler）在2013年說，醫療衛生支出中約有33％，即每年約1兆美元，與改善健康結果無關。全國每位參保人的Medicare報銷金額差異很大。2012年，每位參保者的平均調整後Medicare報銷金額（針對健康狀況、收入、和種族做調整），支出最低的地區為6,724美元，最高的地區為13,596美元。 相同的服務，美國的收費比其他國家更高-藥品價格較高、醫生的薪水較高、供應商對醫療設備的收費較高。記者托德·希克森（Todd Hixon）在一項研究中報導，美國花在醫師的人均費用大約是1,600美元，是同等國家的310美元的五倍，這個差距就佔了同等國家整個差距的37%。這是由於在美國大量使用專科醫生所造成，美國專科醫生的收費是同等國家的3-6倍。 美國人均收入水準較高，這與美國和其他國家/地區的較高醫療保健衛生支出有關。希克森的報導提起普林斯頓大學教授烏韋·萊因哈特（英语：Uwe Reinhardt）所做的一項研究，得出的結論是，與其他國家/地區的醫療支出差距，約有三分之一，差不多是人均1,200美元（以2008年的美元價值計算），與美國人較高的收入有關。人均收入較高，與使用更多醫療服務有關。 美國人比其他國家的人獲得更多的醫療服務。美國的乳房攝影術使用量是同等國家的3倍，核磁共振成像（MRI）掃描次數則為2.5倍，人均剖腹產多出31％。除其他因素之外，這是人均收入增加和專科醫生使用增加的綜合結果。 與其他國家相比，美國政府對降低價格的干預做得不夠積極。史丹佛大學經濟學家維克多·福克斯（英语：Victor Fuchs）在2014年寫道："如果我們反過來問，為什麼其他高收入國家的醫療費用會低那麼多，答案幾乎總是指出-政府可以發揮更大，更強的作用。政府通常可以消除大部分高昂的保險業行政管理費用、取得較低的投入價格、並透過提高初級照護醫師（英语：Primary care physician）和醫院病床的供應量、同時嚴格控制專科醫生的數目和昂貴的技術，來影響醫療產能的組合。政治制度為不同的利益集團創造出許多“障礙”，以阻止或改變政府在這些領域的作用。" CBO對醫療費用隨時間推移而膨脹的原因做分析，在2008年的報告中說："醫療費用的增長是由許多因素所推動，但大多數分析人士的結論是，長期的增長主要是因為技術的進步，產生新的醫療服務，而醫療系統又採用這些醫療服務的結果..."CBO從主要是從3項研究的資料做總結時說，推動從1940年到1990年的費用增長的因素，它們的佔比各為： 技術進步：佔38-65％。CBO將進步定義為"臨床做法中任何可增強醫療服務提供者在診斷、治療、或是預防身體問題的能力"。 個人收入增長：佔5-23％。收入較高的人往往會在醫療衛生上花費更多。 行政管理費用：佔3-13％。 人口高齡化：佔2％。隨著人民的高齡化，老年人更容易生病，有更多的人會需要更昂貴的治療。 根據美國聯邦儲備系統的數據，近幾十年來醫療衛生費用的年度增長率有所下降： 1970年-1979年：7.8％ 1980年-1989年：8.3％ 1990年-1999年：5.3％ 2000年-2009年：4.1％ 2010年-2016年：3.0％ 2017年：2.51% 2018年：1.97% 2019年：2.83% 雖然增長率有所下降，但總體上仍高於經濟成長率，導致醫療衛生支出相對於GDP的比率穩定的上升，從1970年的6％上升到2015年的近18％。，這個比率在2018年為17.7%。 醫療債務（英语：medical debt） 美國的醫療債務（英语：Medical debt in the United States） 醫院收費總表（英语：Chargemaster）（可寫為 chargemaster、hospital chargemaster、或者Charge description master） 專業相對價值量表更新委員會（英语：Specialty Society Relative Value Scale Update Committee） 相對價值單位（英语：Relative Value Unit） 美國醫療衛生經費 美國醫療衛生改革辯論 患者保護與平價醫療法案 醫療保險市集 2017年美國保健法案 美國醫療衛生配給 醫療系統 美國醫療系統 美國的醫療保險 患者保護與平價醫療法案 聯邦醫療保險 預期付款系統 聯邦醫療補助 美國的處方藥價格 處方藥 通用名藥物 美國醫療保險覆蓋 自負額 (醫療保險) 共付額 共同保險 自付費用 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