Қазақша:
Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты Министерство труда и социальной защиты әлеуметтік қорғау министрлігі Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау населения Республики Казахстан министрінің 2004 жылғы 15 маусымдағы N 136-ө бұйрығы.
Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2004 жылғы 9 шілдеде тіркелді. Тіркеу N 2940.
Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Еңбек және халықты әлеуметтік қорғау министрінің 2013 жылғы 28 наурыздағы № 126-ө-м бұйрығымен Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау үшін өтініштің нысанын бекіту туралы
1. Қоса беріліп отырған Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау үшін өтініштің нысаны бекітілсін.
2. Осы Бұйрық Қазақстан Республикасының Әділет министрілігінде мемлекеттік тіркелген күнінен бастап күшіне енеді.
Министр
ҚР НҚА ЭББ-гі нақты құжатқа сілтеу QR-коды Қазақстан Республикасы Еңбек және Министрінің "Мемлекеттік әлеуметтік сақтандыру қорынан әлеуметтік төлемдер тағайындау үшін өтініштің нысанын бекіту туралы"
2004 жылғы 15 маусымдағы N 136-ө бұйрығымен бекітілген Берген мекеме _________________ Берілген күні _____________________ Маған (тиістіні жаз - еңбекке жарамсыздық жағдайына, асыраушысынан айырылу жағдайына, жұмыстан айырылу жағдайына, жүкті болуы, босануына байланысты табысынан айырылуы жағдайына, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуына байланысты табысынан айырылуы жағдайына және бір жасқа толғанға дейін бала күтіміне байланысты табысынан ___________________________________________ тағайындауды өтінемін айырылуы жағдайына әлеуметтік төлемақы)
Келесі құжаттар қоса тіркеледі: ("Міндетті әлеуметтік сақтандыру туралы" ҚР Заңының 21, 22, 23, 23-1, 23-2-баптарына сәйкес құжаттар тапсырылады).
Зейнетақы төлемдерін алушы екенімді/емес екенімді хабарлаймын (қажет емесі сызылып тасталсын)
(егер болса, төлемінің түрін көрсетсін)
Әлеуметтік төлемақы мөлшерін қайта қарауға қатысты барлық өзгерістер туралы, сондай-ақ тұрғылықты жерінің өзгеруі туралы (соның ішінде Қазақстан Республикасы аумағынан шығу) ЗТМО бөлімшесіне хабарлаймын.
Өтініш берілген күні __________ Өтініш берушінің қолы _____________ Өтініш беруші _____________________________________________________ (Өтініш берушінің Т.А.Ә.)
Қабылданды (құжаттардың өтінішпен бірге қабылданған күні) "____"
__________ 200___ж. N ______ Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________ (кесу сызығы)
Өтініш беруші _____________________________________________________ N ___ тіркелді. Құжаттардың қабылданған күні "___" ________ 200__ж.
Құжаттарды қабылдаған адамның Т.А.Ә., лауазымы және қолы: _________

На русском языке:
Қазақстан Республикасының Еңбек және халықты Приказ Министра труда и Министерство труда и социальной защиты әлеуметтік қорғау министрлігі социальной защиты населения населения Республики Казахстан Республики Казахстан от 15 июня 2004 года № 136-п.
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 9 июля 2004 года № 2940. Утратил силу приказом Министра труда и Республики Казахстан от 28 марта 2013 года № 126-ө-м Об утверждении формы заявления для назначения социальных выплат из Государственного фонда социального страхования
1. Утвердить прилагаемую форму заявления для назначения социальных выплат из Государственного фонда социального страхования.
2. Настоящий Приказ вступает в силу со дня государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан.
Министр
Утверждено приказом
Министра труда и социальной защиты населения Республики Казахстан от 15 июня 2004 года N 136-п "Об утверждении формы заявления для назначения социальных выплат из Государственного фонда социального страхования"
Прилагаю следующие документы: (представляются документы, в соответствии со статьями 21, 22, 23, 23-1, 23-2 Закона РК "Об обязательном социальном страховании").
Сообщаю, что являюсь/не являюсь (ненужное вычеркнуть) получателем пенсионных выплат ________________________________________ (если является, указать вид выплат)
Обо всех изменениях, влекущих пересмотр размера социальной выплаты, а также об изменении места жительства (в том числе выезд за пределы Республики Казахстан) сообщать в отделение ГЦВП.
Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ______________ Заявление от ______________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)
Принято (дата принятия заявления с документами)
"____" ___________ 200___ г. N___________ Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:
(линия отреза)
Заявление от ______________________________________________________ Зарегистрировано за №____ Дата принятия документов "__" ______ 200__ г.
Ф.И.О., должность и подпись лица, принявшего документы:____________