Қазақша:
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау Министерство здравоохранения Республики министрлігі Казахстан Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау министрінің 2005 жылғы 29 қыркүйектегі № 492 бұйрығы. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде 2005 жылғы 21 қазанда тіркелді. Тіркеу № 3905.
Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2009 жылғы 6 қарашадағы № 666 Бұйрығымен Денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтау, құю ережесін бекіту туралы Күші жойылды - Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2009.11.06 N 666 бұйрығымен.
"Қан және оның компоненттерінің донорлығы туралы" Қазақстан Республикасының Заңына сәйкес БҰЙЫРАМЫН
1. Қоса беріліп отырған Денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтау, құю ережесі бекітілсін.
2. Емдеу-алдын алу департаменті (Нерсесов А.В.) осы бұйрықты Қазақстан Республикасы Әділет министрлігіне мемлекеттік тіркеуге жіберсін.
3. Ұйымдастыру-құқықтық жұмыс департаменті (Акрачкова Д.В.) осы бұйрықтың Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінде мемлекеттік тіркелгеннен кейін бұқаралық ақпарат құралдарында ресми жариялануын қамтамасыз етсін.
4. Осы бұйрықтың орындалуын бақылау Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау вице-министрі С.Ә.Диқанбаеваға жүктелсін.
5. Осы бұйрық ресми жарияланған күнінен бастап күшіне енеді.
Министр
ҚР НҚА ЭББ-гі нақты құжатқа сілтеу QR-коды 2005 жылғы 29 қыркүйектегі N 492 бұйрығымен бекітілген Денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтау, құю ережесі
1. Жалпы ережелер
1. Осы Ереже денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтаудың, құюдың (трансфузиялаудың)
жалпы принциптерін, компонентті гемотерапия тың трансфузиялық тактикасының, иммунологиялық посттрансфузиялық реакциялар мен асқынулардың алдын алу жөніндегі іс-шаралардың жалпы принциптерін айқындайды.
2. Қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтау
2. Денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттері рұқсат етілмеген қол жеткізуден қорғалған жерде сақталуы тиіс.
3. Сақтау үшін құлыппен немесе қол жеткізу шектелген құрылғылары бар арнайы (тұрмыстық емес) тоңазытқыш жабдық пайдаланылады.
4. Сақтау кезінде қан мен оның компоненттерінің температуралық режимін тұрақты бақылау жүргізіледі.
5. Әр түрлі топтар мен резус фактор қандары мен оның компоненттері бөлек сақталады. Әрбір компонент үшін жекелеген тоңазытқыш бөлу мүмкіндігі болмаған кезде бір тоңазытқышта тиісті деңгейде таңбаланған жекеленген сөрелер бөлінеді.
6. Емдеу ұйымдарына қанды, оның компоненттері мен қан препараттарын тасымалдау кезінде трансфузиялауға дейін оларды тасымалдау жолдарының барлық кезеңдерінде (бұдан әрі - салқындық тізбегі) талап етілетін температуралық сақтау режимі қамтамасыз етілуге тиіс, ол үшін оқшауланған термоконтейнерлер пайдаланылады.
7. Құрамында эритроциттер бар компоненттерді, тромбо- және лейко- концентраттар мен тоңазытылған компоненттерді тасымалдау бөлек жүзеге асырылады. Қан компоненттерін тасымалдау кезінде оларды сілкуге, соғуға, аударуға, қыздыруға, клеткалық компоненттерін тоңазытуға және тоңазытылғандарын ерітуге болмайды.
8. Ілеспе құжаттар ластанудың алдын алу үшін су өтпейтін қаппен қатталады.
о
9. Тазартылмаған қан +4 С-+6 С температурада сақталады. Сақтау мерзімі консервіленетін ерітінді (бұдан әрі - ерітінді) құрамымен белгіленеді.
10. Глюгицир немесе Цитроглюкофосфат ерітінділерінде дайындалған эритроцитті заттар ( бұдан әрі - ЭЗ) 21 күн бойы Циглюфад, СРDА ерітінділерінде +4 С-+6 С температурада 35 күнге дейін сақталады.
11. Эритроцитті қоспалар (бұдан әрі - ЭҚ) SAGM ерітіндісінде +4 С-+6 С температурада 41 күнге дейін сақталады.
12. Лейкоциттері мен тромбоциттері аз эритроциттерді (бұдан әрі - ЛТАЭЗ) сақтау мерзімі -+4 С-+6 С температурада 24 сағатқа дейін.
13. Криоконсервіленген ерітілген эритроциттер +2 С-+6 С температурада сақталады және ерітілгеннен кейін 24 сағат ішінде пайдаланылады.
14. Тромбоконцентраттар (бұдан әрі - ТК) +20 С-+24 С температурада 5 тәулікке дейін тромбомиксері бар термостат болған кезде және тромбомиксері бар термостат болмағанда ылғи араластыра отырып, оттегінің болуын қамтамасыз етумен 24 сағатқа дейін сақталады.
15. Лейкоцитті концентрат (бұдан әрі - ЛК) +20 С-+24 С температурада 24 сағатқа дейін сақталады және трансфузиялау үшін пайдаланылады, оны дайындағаннан кейін тез болуы мүмкін.
16. Аутоқан +4 С-+6 С температурада 21 күнге дейінгі мерзімде сақталады.
17. Жаңадан тоңазытылған плазма (бұдан әрі - ЖТП), супернатантты плазма мен тоңазытылған криопреципитат минус 30 С және одан төмен температурада 24 ай бойы; -25 С - -30 С температурада 12 ай және -18 С - -24 С температурада 3 ай бойы сақталады. Ерітілгеннен кейін 1 сағаттың ішінде пайдаланылады, қайта тоңазытуға жатпайды.
18. Қан препараттары (альбумин, иммуноглобулиндер, глюнат, ҮІІІ фактор концентраты және басқалар) заттаңбада көрсетілген температурада және мерзімдер ішінде сақталады.
3. Гемотрансфузиялаудың жалпы принциптері
19. Реципиент үшін қан компоненттерін құюдың оң салдарына мыналар жатады:
1) эритроциттерді құю кезінде айналымды эритроциттер санының өсуі және гемоглобулин деңгейінің артуы;
2) жаңа тоңазытылған плазманы құю кезінде жіті диссемилляцияланған тамырішілік ұюдың тоқтауы;
3) тромбоцитті концентратты құю кезінде кездейсоқ тромбоцитопениялық қансыраудың тоқтауы.
20. Реципиент үшін қан компоненттерін құюдың теріс салдарларына мыналар жатады:
1) донордың клеткалық әрі плазмалық элементтерінің сәйкес келмеуі;
2) вирусты және бактериялы жұқпалардың жұғу қаупі;
3) гемосидероздың дамуы, қанның ақпауы;
4) тромбогендіктің күшеюі;
5) аллосенсибилизация;
6) иммунологиялық реакциялар;
7) иммундық депрессиясы болған науқастарға дамуы мүмкін "трансплантанттардың иесіне қарсы" реакциясы;
8) трансфузиядан кейінгі реакциялар мен асқынулар.
21. Кез келген трансфузиялық ортаны құюды тағайындауға көрсетімдерін, оның мөлшері мен трансфузия әдістерін таңдауды клиникалық әрі зертханалық деректердің және осы Ережеде жазылған жалпы ережелердің негізінде емдеуші дәрігер белгілейді.
22. Таза қанды, оның компоненттері мен қан препараттарын құюдың негізгі әдісі оған тікелей трансфузиялық ортасы бар полимерлік контейнер қосылатын сүзгімен бір рет қолдану жүйесінің көмегімен көк тамырға енгізу болып табылады.
23. Көрсетімдер бойынша күретамырішілік, аортаішілік, сүйекішілік қан мен ЭЗ енгізудің басқа да жолдары пайдаланылады.
24. Көк тамырішілік енгізу үшін бір реттік жүйені толтыру техникасы дайындаушы зауыттың нұсқаулығында жазылады.
25. Қан мен оның компоненттері реципиенттің АВО-сы мен резус факторының тобы құйылуға тиіс.
26. Келлдің антигенімен түсіндірілетін трансфузиялық асқынулардың алдын алу мақсатында Қан орталығы мен бөлімшелері осы фактор болмайтын эритроцитті қоспаны немесе затты клиникааға құю үшін жібереді. Келл оң реципиенттерге Келл оң эритроциттер құйылуы мүмкін. Плазмалы- коагуляциялық гемостаздың корректорларын (барлық плазма түрлері) құю кезінде ТК, ЛК, Келл антигені ескерілмейді.
27. Құрамында эритроциттер бар қан компоненттерін құюдың барлық жағдайларында ерекшеліктің болуына жол бермеу үшін құю алдында оның сәйкестігін жеке сынамалар қою және трансфузия алдында - биологиялық сынаманы жүргізу міндетті болып табылады.
28. Науқас стационарға келіп түскен кезде жоспарлы түрде қан тобын АВ0 жүйесі бойынша емдеуші дәрігер айқындайды. Резус факторын айқындауды және қан тобын растауды арнайы дайындығы бар дәрігер жүргізеді. Зерттеу нәтижесі бар бланк науқастың медициналық картасына желімделеді. Емдеуші дәрігер зерттеу нәтижесінің деректерін медициналық картаның мұқабасына оң жақ жоғары бұрышына көшіріп жазады және өзінің қолын қояды.
29. Басқа құжаттардан медициналық картаның мұқабасына қан тобы және резус факторы туралы деректерді жазуға тыйым салынады.
30. Анамнезінде трансфузиядан кейінгі асқынклар көрсетілген науқастарға, гемолитиялық ауру бала туумен аяқталған жүктілікке, сондай-ақ аллоимундық антиденесі бар науқастарға мамандандырылған зертханада қан компоненттерін жеке таңдау жүргізіледі. Миелодепрессиялы немесе апластикалық белгісі бар науқастарды бірнеше рет трансфузиялау кезінде тиісті донорды іріктеу мақсатында науқастың фенотипі зерттеледі.
31. Қан компоненттерін құюды жүргізуге арнайы дайындықтан өткен емдеуші немесе кезекші дәрігер, ал операция кезінде - дәрігер-трансфузиолог, хирург, акушер-гинеколог немесе тікелей операцияға немесе наркозға қатысатын анестезиолог, сондай-ақ қан құю бөлімшесінің немесе кабинетінің дәрігері құқылы.
32. Қан компоненттерін құюға кірісер алдында дәрігер олардың құюға жарамдылығына, донор қанымен және АВ0 және резус жүйелері бойынша реципиент сәйкестігіне көз жеткізуге, гемотрансфузиялық орта қаттамасының тұмшалылығын, сапасын макроскопиялық бағалауды, паспорттауды жүргізуге тиіс.
33. Гемотрансфузиялық ортаның жарамдылығын шайқамай-ақ тікелей сақтаған жерде жеткілікті жарық болғанда айқындауға болады. Құю үшін жарамдылық критерийлері мыналар:
1) таза қан үшін - плазманың тазалығы, эритроциттердің жоғары қабатының тегістігі, гемолиздің болмауы, эритроциттер мен плазманың арасында айқын шекара болуы;
2) ЖТП үшін - бөлме температурасындағы тазалығы болып табылады.
34. Таза қан бактериялық ластанған кезде плазма сұрғылт түсті бұлдыр түске боялады, тазалығын жоғалтады, онда ұлпа немесе пленка түріндегі бөлшектер пайда болады. Мұндай гемотрансфузиялық орталар құюға жатпайды.
35. Алдын ала АҚТҚ-ға В және С гепатиттеріне, сифилиске зерттелмеген қан компоненттерін құюға тыйым салынады.
36. Медициналық араласудың алғы шарттары науқастардың немесе он алты жасқа толмаған науқастар мен психикалық жай-күйі бұзылған науқастар ата- аналарының, асыраушыларының немесе қамқоршыларының, жақын туысқандарының жариялы түрде берілген ерікті келісімі болып табылады. Шұғыл жағдайларда көрсетілген адамдардан келісім алу мүмкін болмаған кезде дәрігер немесе дәрігерлік комиссия құжатты ресімделген шешім қабылдайды.
37. Гемотрансфузиялық ортаны құюды асептика және антисептика ережелерін сақтай отырып, сүзгісі бар көк тамырға енгізуге арналған бір реттік құрылғыларды пайдалана отырып, медициналық қызметкер жүргізеді.
38. Белгілі бір науқастар контингентінде (балаларда, жүкті әйелдерде, иммундық депрессиясы бар адамдарда) иммунологиялық реакцияларды болдырмау мақсатында ЭЗ, ЭҚ мен ТК құю арнайы лейкоцитарлық сүзгілерді пайдаланумен жүргізіледі.
39. Құрамында эритроциттер бар компоненттерді жоспарлы немесе шұғыл түрде құю кезінде трансфузияны орындаушы дәрігер бұрын өткізген зерттеуге және жазуларға қарамастан, өзі тікелей трансфузия алдында:
1) науқастану парағында көрсете отырып, реципиенттің аты-жөнін нақтылауға; деректер сәйкес келуге және ол мүмкіндігінше растауға тиіс (қан құю наркозбен немесе пациент ессіз күйде болған жағдайдан басқа);
2) АВ0 жүйесі бойынша реципиенттің қан тобын қайта тексеру (2- қосымша), алынған нәтижені науқастану парағындағы деректермен салыстыру керек;
3) донорлық контейнердің АВ0 жүйесі бойынша қан тобын қайта тексеріп, нәтижесін контейнердегі заттаңбаның деректерімен салыстыру керек;
4) контейнерде белгіленген қан тобы мен резус факторды бұрын науқастану парағына енгізілген зерттеулердің нәтижелерімен және жаңадан алынған нәтижелерімен салыстыру керек;
5) АВ0 жүйесі бойынша донордың эритроциттерінің резусы мен реципиенттің сарысуының жеке сәйкестігіне сынамалар жасау керек.
40. Егер қан тобы мен резус фактор белгісіз болса, өмірлік көрсетімдер бойынша трансфузияны орындаушы дәрігер 0(І) теріс резусты реципиентке жеке сәйкестікке сынама мен биологиялық сынама жүргізе отырып, ЭЗ-ны немесе ЭҚ- ны міндетті түрде құюы мүмкін.
41. Реципиентте антиэритроциттік, антилейкоциттік немесе антитромбоциттік антиденелер болған кезде, антигенді құрылым бойынша қан компоненттерін таңдау мамандандырылған зертханада жүргізіледі. Егер эритроцитті заттар немесе қоспалар реципиентке жеке мамандандырылған зертханада таңдалса, трансфузияны орындаушы дәрігер қан құю алдында реципиенттің, донордың қан тобын айқындайды және жеке сәйкестікке бөлме температурасында тегіс жерде бір ғана сынама жасайды.
42. Гемостаз және фибринолиз корректорларын, иммунитетті түзету құралдарын құю кезінде трансфузияны орындаушы дәрігер:
1) реципиенттің АВ0 қан тобын және резус тәуелділігін анықтауға;
2) донордың топтық және резус факторын анықтауы керек, ол сондай-ақ жеке сәйкестілікке сынама жасамай-ақ трансфузиялық орта бар контейнердегі заттаңба бойынша белгілейді.
43. Иммуносерологиялық зерттеулер техникасы (қан тобын, резус тәуелділігін анықтау, донор мен реципиент қандарының жеке сәйкестілігіне сынамалар, резус сәйкестілікке сынамалар) 1-қосымшада келтірілген. Сондай-ақ дайындаушы кәсіпорын реагенттері жинаққа қоса беретін нұсқаулықтарды басшылыққа алады.
44. Тегіс жердегі агглютинация әдісі мен 10% желатин немесе 33% полиглюкин ерітінділері бар сынамалардағы конглютинация әдісі үшін жуылмаған эритроциттердің тұнбалары пайдаланылады.
45. Иммуноглобулин бар пробиркалардағы екі сатылы сынама және Кумбстың тікелей емес сынамасы үшін эритроциттер үш рет 0,9% натрий хлоридтің изотониялық ерітіндісінде жуылады. Эритроциттерді жуу әдеттегідей жүргізіледі.
46. Донор мен реципиент қандарының жеке сәйкестілігіне сынамалар жасау кезінде мынадай әдістер пайдаланылады:
1) антиглобулинді пробиркалардағы екі сатылы сынама;
2) бөлме температурасындағы тегіс жердегі сәйкестілікке жасалатын сынама;
3) Кумбстың тікелей емес сынамасы;
4) 10% желатин ерітіндісі қолданылған сәйкестілікке жасалатын сынама;
5) 33% полиглюкин ерітіндісі қолданылған сәйкестілікке жасалатын сынама.
47. АВ0 жүйесінің қан топтары бойынша сәйкестілікке жасалатын сынамалар центрифугалау немесе тұндыру жолымен алынатын науқастың қан сарысуымен орындалады. Сарысу сынама үшін тоңазытқышта 1-2 күн бойы +2 С
- +8 С температурада сақталғанда жарамды болып табылады.
48. Трансфузиялық орта (ЭЗ немесе ЭҚ, таза қан) бар контейнер құяр алдында тоңазытқыштан алынады және 30 минут бойы бөлме температурасында ұсталады.
49. Биологиялық сынама әрбір компоненттің, соның ішінде жеке зертханада іріктелген немесе гемотрансфузиялық ортаның көлеміне, оны енгізу жылдамдығына және трансфузияның шұғылдылығына қарамастан, фенотиптелген жаңа мөлшерін құяр алдында жүргізіледі.
50. Биологиялық сынаманы жасау кезінде 1 минутта бір рет 10 мл гемотрансфузиялық орта 2-3 мл (40-60 тамшы) жылдамдықпен құйылады, содан соң құю доғарылады да, 3 минуттай реципиентті қадағалау жүргізіледі. Жалды жай-күйі, пульсі, тыныс алуы, артериялық қысымы, терісінің түсі, дене температурасы бақыланады. Мұндай емшара екі рет қайталанады.
51. Биологиялық сынама жасау кезінде адам тоңып, белі аурырып, денесі қызып, кеудесі қысып, басы ауырса, құсса немесе жүрегі айныса трансфузияны баяу жүргізген әрі бұл трансфузиялық ортаны құюдан бас тартқан жөн.
52. Қан компоненттерін наркозбен құйған кезде реакциясы немесе басталып келе жатқан асқынулар туралы операциялық жара қансырауының дәлелсіз күшеюі, артериялық қысымның төмендеуі және пульстің жиілеуі, зәр шығаруды катетерлік кезінде зәр түсінің өзгеруі, сондай-ақ бұрынғы гемолизды анықтауға сынамалардың нәтижелері бойынша баға береді. Хирург пен анестезиолог трансфузиологпен бірігіп, гемодинамикалық бұзылулардың себебін айқындауы керек. Егер трнасфузиядан басқа оларды ештеңе туындатпаса, онда бұл гемотрансфузиялық орта құйылмайды. Бұдан арғы трансфузиялық терапия мәселесі клиникалық әрі зертханалық деректерге байланысты шешіледі.
53. Қан бар контейнерге трансфузия алдында стерилді 0,9% изотониялық натрий хлориді ерітіндісінен басқа, қандай да бір дәрі-дәрмектерді немесе ерітінділерді енгізуге тыйым салынады.
54. Құйғаннан кейін қалған трансфузиялық ортаның аздаған мөлшері бар донорлық контейнер мен жеке сәйкестілікке сынамалар жасау үшін пайдаланылған реципиенттің қаны бар пробирка тоңазытқышта 48 сағат бойы міндетті түрде сақтауға жатады.
55. Әрбір трансфузия кезінде дәрігер науқастың медициналық картасына:
1) донордың коды, АВО жүйесі бойынша қан тобы мен резусы, контейнердің нөмірі, дайындау күні, Қан қызметі ұйымының атауы туралы мәліметтерден тұратын донор контейнерінің заттаңбасы бар төлқұжатты деректерді енгізеді (трансфузия аяқталғаннан кейін заттаңба контейнерден алынып, науқастың медициналық картасына желімделеді);
2) құюға көрсетімдер;
3) АВО және резус бойынша реципиенттер қанының топтық тәуелділігін қорытынды тексерудің нәтижесі;
4) АВО және резус бойынша контейнерден алынған қанының топтық тәуелділігін немесе эритроциттерді қорытынды тексерудің нәтижесі;
5) донор мен реципиенттер қанының жеке сәйкестілікке сынама жасаудың нәтижесі;
6) биологиялық сынаманың нәтижесі.
56. Науқастың медициналық картасына қосымша трансфузиялық карта (күнделік) толтырылады, онда барлық трансфузиялар, әсіресе қан компоненттерінің көптеген трансфузиялары керек болғанда олардың көлемі мен сыйымдылығы белгіленеді.
57. Трансфузиядан кейін:
1) реципиент екі сағат бойы төсек режимін сақтайды;
2) науқастың үш рет дене температурасын, артериялық қысымын өлшейді, оларды медициналық картада белгілейді;
3) зәр бөлінуін және оның сағат сайын көлемін және түсін бақылайды;
тазалық сақталғанда зәрдің қызыл түске боялуы жіті гемолиз туралы айғақтайды;
4) құйғаннан кейін келесі күні қан мен зәрдің клиникалық анализі жасалады;
5) құйғаннан кейін реципиент кемінде үш сағатта дәрігердің қадағалауында болып, тек қандай да бір реакция болмағанда, артериялық қысымы мен пульсының көрсеткіштері тұрақты, қалыпты зәр шығару жағдайы болғанда ғана емдеу ұйымынан шығарылады.
4. Компонентті гемотерапияның трансфузиялық тактикасы
58. Компонентті гемотерапия әр түрлі патологияда науқастың организміне жетіспейтін нақты клеткалық немесе белокты қан компоненттерін өтеу принципі бойынша жүргізіледі.
59. Қан алмастырғыш немесе ЖТП, ЭЗ немесе ЭҚ болмағанда жіті қанның көптеп кетуінен басқа, таза консервіленген донорлық қанды құюға көрсетімдер жоқ. Таза донорлық консервіленген қан жаңа туғандардың гемолитиялық ауруын емдеуде ауыстыра отырып, құюды жүргізу кезінде пайдаланылады.
60. Бір науқасты емдеуде бір немесе ең аз донорлар санынан дайындалған қанның компоненттерін пайдаланған орынды.
61. Емдеу практикасында ЭЗ, ЭҚ, ЭМОЛТ, ЖТП, КТ, криопреципитатты құю кеңінен таралған.
5. Компонентті гемотерапияның трансфузиялық тактикасы
62. Қанның құрамында эритроцит бар компоненттері қан газдарын тасымалдаушы болып табылады және оларды енгізу айналымдағы эритроциттердің көлемін толтыруға және анемия кезінде қанның оттегін тасымалдау функцияларын қалыпты күйде қолдауға бағытталған.
63. ЭЗ - негізгі гемротрансфузиялық орта, оның гемокриті 80%-дан аспайды. Таза қанмен салыстырғанда ЭЗ-ның құрамында эритроциттердің аз мөлшері, алайда елеулі аз мөлшерде цитрат, клеткалардың бөліну өнімдері, клеткалық және белокты антигендер мен антиденелер болады. ЭЗ құйғанда қанның оттегін тасымалдау функциясы қайта қалпына келтіріледі, гемолитиялық немесе трансфузиялық реакциялар таза құйғаннан сирек байқалады.
64. Емдеу практикасында дайындау әдісі мен тығындауға көрсетімдерге байланысты стандартты және А, В және D жүйелері антигендерінен басқа кемінде 5 резус антигендері айқындалған фенотиптелген ЭЗ қолданылады. Фенотиптелген ЭЗ құю эритроциттер антигендеріне аллоиммундаудың алдын алу мақсатында апластикалық белгісі, талассемиясы бар науқастарға көп рет трансфузиялау кезінде тағайындалады. Осындай жағдайларда бірінші трансфузия алдында реципиенттерді фенотиптеу қажет.
65. ЭЗ ондағы белоктың деңгейі 1,5 г/л-дан аспайтын эритроциттердің деплазмаланған концентраты болып табылады. ЭЗ-ны құю айналымды қан көлемін толтыру үшін қолданады, ол анемияда және анафилактикалық реакциялардың алдын алу мақсатында ауыр түрдегі аллергиясы бар науқастарға, IgA тапшылығы болған науқастарға немесе реципиентте IgA антиденелері табылғанда және түнгі пароксизмальды гемоглобинурияда тағайындалады.
66. Құю тиімділігі пациенттің соңғы жай-күйіне, гемоглобиннің деңгейіне, сондай-ақ трансфузиялық ортаның гематокритінің деңгейін және оның сақталу мерзімдеріне байланысты.
67. ЭЗ бір дозасын құю гемоглобиннің деңгейін шамамен 10 г/л-ге және белсенді қан кету болмағанда гемотокрит деңгейін 30%-ға арттырады.
68. Көптеп қан кету салдарынан жіті анемия кезінде құрамында эритроциттер бар қан компоненттерін құюға көрсетімдер 70-80 г/л-дан төмен гемоглобин мен 25%-дан төмен гематокрит деңгейінің азаюымен және айналымды бұзылулардың пайда болуымен ілесетін айналымды қан көлемінің 25- 30% азаюы болып табылады.
69. Созылмалы анемия кезінде қанның құрамында эритроцит бар компоненттерінің трансфузиясын тағайындау үшін мыналарды:
1) трансфузияның тиімділігінің критерийі бола алатын анемиямен түсіндірілетін клиникалық белгілерді айқындау;
2) ол құйылатын тұзды ерітінділердің көлеміне, диурезге, жүрек функциясын өтеуге байланысты бейтараптанғандықтан, анемиямен түсіндірілетін және гемоглобиннің деңгейіне ғана бағытталмай, негізгі патогенді терапиямен емделетін маңызды белгілерді түзетуге ғана арналған қанның құрамында эритроцит бар компоненттерін құюды тағайындау қажет;
3) жүрек функциясының жеткіліксіздігі мен анемия араласқан кезде трансфузия оның алдында диуретиктерді тағайындау мүмкіндігімен сағатына дене салмағына кг ЭЗ немесе ЭВ құю жылдамдығымен жүргізіледі (айналымды плазма көлемінің өсуінен гиперволемия болу қауіптілігі).
70. Ерітілген жуылған эритроциттерді құю оларда антилейкоциттік және антитромбоциттік антиденелер табылғанда ауыр трансфузиялық анамнезі бар науқастарға тағайындалады.
71. Құрамында эритроцит бар трансфузиялық ортаны тағайындау кезінде:
1) бірлі-екілі трансфузия кезінде - жұқпалы аурулардың (АҚТҚ, 1,2 гепатиттер, цитомегаловирусты инфекция) берілу мүмкіндігін және бала туатын жастағы әйелдерде аллоиммунизация дамитындығын;
2) көптеген трансфузия кезінде 53-тармақтың 1) тармақшасында аталғаннан басқа - темірмен ауырлау, әсіресе, онкологиялық және созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі кезіндегі созылмалы диссеминацияланған тамырішілік ұю мүмкіндігін ескеру керек.
72. Құрамында эритроцит бар компоненттердің трансфузиялық терапиясы тиімділігінің критерийі клиникалық деректер, оттегі көлігінің көрсеткіштері, гемоглобин деңгейі мен айналымды қан көлемінің сандық ұлғаюы
73. Жалғасын табатын белсенді қан кету болмаған кезде ол аяқталғаннан кейін 1 сағаттан соң 250 мл ЭЗ тиімді құю осы шамамен айналымды қан көлемінің ұлғаюына әкеп соғады. Алайда 24 сағаттан кейін айналымды қанның көлемі бастапқы күйіне келеді. Қанның бұдан баяу трансфузиялық көлеміне келуі созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі болған, бауыры ауыратын, созылмалы анемиясы бар және жүрегінде жеткіліксіздік күйі болған науқастарда байқалады.
74. Трансфузиядан кейін күтілетіннен төмен гемоглобиннің өсімі қан кетумен, иммунологиялық сәйкессіздікпен жалғасатын спленомегалия және ұзақ болатын гипертермия кезінде байқалуы мүмкін.
75. Гемоглобулиннің осындай деңгейін қолдау үшін миелодепрессиясы бар адамдарда аптасына бір-екі рет 200-250 мл ЭЗ құю жеткілікті. Тиімсіз гемотрансфузияның себебі анықталып, жойылуға тиіс.
6. Педиатрияда қанның құрамында эритроциттер компоненттерін құю ерекшеліктері
76. Педиатрияда құрамында эритроциттер бар компоненттерін құю тактикасы жаңа туған нәресте кезеңінен басқа, ересек пациенттерінің осындай кезеңінен қағидатты түрде ерекшеленеді. 4 айға дейінгі жаңа туған нәрестелер (бұдан әрі - жаңа туған нәрестелер) келесі ерекшеліктерімен байқалады:
1) тінді аноксия мен гипотермияның даму қаупінің жоғарылауымен гиповолемияға сезімталдылығының жоғарылауымен;
2) қан формуласының ерекше физиологиялық параметрлерімен (ОЦК= 85 мл/кг; гематокрит - 45-60%; эритроциттер мөлшері - 4,0-5,6 х 10 /л);
3) фетальды гемоглобиннің (60-80%) болуымен, бұл оттегіне жақындаудың жоғарылауына және оның тіндерге берілуінің төмендеуіне септігін тигізеді;
4) плазмалы ІІ, ҮІІ, Х ұю факторларының төменгі деңгейімен;
5) иммуносуспензиямен (бұл нәрестелерге де тән).
77. Жаңа туған кезде қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерін тағайындау үшін критерийлер ауыр жүрек-өкпе патологиясы бар балаларды операциямен емдеу кезінде гематокритті 40% астам қолдау қажеттігі;
шамалы жүрек-өкпе патологиясында гематокрит деңгейі 30%-дан жоғары, жаңа туған нәрестелерде шағын жоспарлы операцияларды жасаған кезде гематокрит кемінде 25% деңгейде қолдануға тиіс.
78. Төрт айдан асқан балалар үшін қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерін трансфузиялау операция алдында анемия (гемоглобиннің деңгейі 130 г/л кем болғанда) болғанда және операция кезінде кемінде 15% ОЦК қан кеткенде, операциядан кейін гемоглобиннің деңгейі 80 г/л төмен және клиникалық айқын білінген анемиялық белгі кезінде, қатты қан кеткенде, тұзды ерітінділерді немесе коллоидтерді құйғанда, гиповолемиялық белгінің жалғасын табатын белгілерінде тағайындалады. Қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерін құю гемоглобиннің деңгейі 130 г/л төмен, жасанды желдеткішті талап ететін ауыр өкпе аурулары болғанда тағайындалады. Негізгі ауруынан пайда болған созылмалы анемия кезінде қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерін құю кезінде гемоглобиннің деңгейі кемінде 80 г/л патогенді дәрі- дәрмектік терапия немесе гемоглобиннің деңгейі кемінде 100 г/л болғанда және клиникалық анемия пайда болған кезде тағайындалады.
79. Жаңа туған нәрестелерге жасалатын барлық трансфузиялар олардың жоғарылығын гипотомияға, қышқылды - негізгі жай-күйінің күрт ауытқуына сезімталдығын және қанның ионды құрамын ескере отырып, салмақты түрде қарастырылады. Сондықтан жаңа туған нәрестелерге жасалатын трансфузиялар құрамында эритроциттер бар трансфузиялық орталар құйылған көлем, сол сияқты қан анализіне алынған көлем ретінде жүргізілуге тиіс.
80. ЭЗ құюдың жылдамдығы гемодинамикасы мен тыныс алу көрсеткіштерін міндетті түрде бақылаумен бір сағатта дене салмағы 2-5 мл/кг-ны құрайды.
81. Эритроцитті орталарды алдын ала қыздыру жедел трансфузияларда (дене салмағы минутына 0,5 мл/кг) қажет. Салқын ЭМ немесе ЭҚ құю кезінде, оны қыздыру кезінде де, асқынулар пайда болуы мүмкін.
82. ОЦК тапшылығы болған жіті қан кету болғанда 15%-дан астам болғанда қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерін трансфузиясы 20 мл/кг дене салмағына 5% альбумин ерітіндісін құюмен гиповолемияны түзетуден бұрын жүргізіледі.
83. Жаңа туған нәрестелердегі, әсіресе шала туған балалардағы трансфузиядан кейін жиі болатын асқынулар плазмада карбонаттар концентрациясының артуымен цитратты уыттану болып табылады.
84. Қан компоненттері донорын таңдау кезінде жаңа туған нәресте үшін анасының плазма доноры болмауы тиіс, өйткені анасының плазмасы жаңа туған нәресте эритроциттеріне қарсы аллоиммунды антиденеден тұруы мүмкін, ал әкесі эритроциттердің доноры болмауы тиіс, оның антигендеріне қарсы жаңа туған нәрестенің қанында плацента арқылы анасының қаны арқылы енген антиденелер болуы мүмкін.
85. Шала туған балаларға немесе ұрыққа жатыріші трансфузия кезінде тек теріс, лейкоциттерден босатылған, радиациялық-сәулелі ЭЗ немесе ЭҚ цитомегаловирусты ғана құю керек.
86. Қанның құрамында эритроциттер бар компоненттерді, сондай-ақ ТК- ны құю алдында жаңа туған нәрестелерге:
1) АВО жүйесі бойынша қан тобын айқындау керек. АВО-тестілеу Анти- А және анти-В реагенттерді пайдалана отырып, реципиенттің эритроциттерімен ғана жүргізіледі, өйткені табиғи агглютининдер ертерек жаста әдетте айқындалмайды. 1-қосымшада АВО жүйесі бойынша жаңа туған нәрестелерге құю үшін эритроциттерді таңдау кестесі келтіріледі. Егер АВО жүйесінде қан тобын анықтауда қиындықтар болса, онда жаңа туған нәресте мен анасының сарысуымен сәйкес келетін О(І) эритроциттерді құйған жөн. Анасы болмаған кезде баласының сарысуымен сәйкес келетін О(І) эритроциттер құйылады;
2) жаңа туған нәрестенің резус тәуелділігін анықтау; анти-D антиденелермен туындаған гемолитиялық ауру кезінде тек резусы теріс қанды ғана құяды; егер патогенді антиденелер анти-D антиденелер болмағанда, жаңа туған нәрестелерге резусы оң қанды құюға болады;
3) иммундық антиденелерді іздестіру және жеке сәйкестілікке сынама жасау жаңа туған нәрестенің де, оның анасының сарысуларымен жүргізіледі; егер анализ жасау үшін жаңа туған нәрестенің қанын алу (әсіресе шала туған балаларда, өйткені анализ жасау қажетті сынама 1-2% ОЦК-ны құрайды) мүмкін болмаса, тестілеуді анасының сарысуымен жүргізеді;
4) жатырішіне құю үшін тек анасының сарысуымен сәйкес келетін ЭЗ, ЭҚ немесе таза консервіленген донорлық қанды О(І) ғана пайдаланады.
7. Қан компоненттерінің аутотрансфузиясы
87. Аутогемотрансфузия - олар алдын ала дайындалған реципиенттің өз қанын немесе оның компоненттерін трансфузиялау. Аутогемотрансфузия кезінде аллоиммунизация болмайды, жұқпаның берілу қаупі, трансфузиялық реакцияның қаупі гомологиялық қан компоненттеріне мұқтаждық азаяды, қан компоненттерінің ауыспалы трансфузиялық терапия қауіпсіздігі қамтамасыз етіледі.
88. Қанның немесе плазманың құрамында эритроциттер бар компоненттерінің аутотрансфузиясын қолдануға арналған көрсетімдер:
1) айналымдағы қан көлемінен 20% астам болжамды түрде қан кеткен ауыр және көлемді жоспарлы хирургиялық операциялар (ортопедия, кардиохирургия, урология); жүкті әйелдерде үшінші триместрде жоспарлы кесар тілігіне көрсетімдер болған кезде 500 мл-ге дейінгі көлемде плазманы аутодонорлық дайындауды жүргізу мүмкіндігі;
2) сирек кездесетін қан тобы бар пациенттерге донорлық қан компоненттерінің барабар мөлшерін таңдау және құю мүмкін еместігі;
3) жоспарлы хирургиялық емдеу кезінде қан компоненттерінің трансфузиясына көрсетімдер болғанда діни көзқарастар бойынша пациенттердің гемотрансфузиядан бас тартуы болып табылады.
89. Аутологиялық трансфузия жүргізудің мынадай әдістері бар:
1) жоспарлы хирургиялық араласуға дейін 3-4 апта ішінде 3-4 доза (консервіленген аутоқанның 1000-1200 мл немесе аутоэритроцитті заттың 600-700 мл дейін) жинауға мүмкіндік беретін аутоқан немесе аутоэритроцитті затты немесе қоспаны операция алдында дайындау;
2) нормаволемиямен немесе гиперволемиямен қолдау арқылы тұзды ерітінділермен және плазма алмастырғыштармен уақытша кеткен қанның орнын міндетті түрде толтыра отырып, тікелей операцияға дейін немесе анестезия алдында қанның 1-2 дозасын (600-800 мл) дайындауды көздейтін операция алдындағы нормаволемиялық немесе гиперволемиялық гемодиляция;
3) қанның интероперациялық реинфузиясы - кейіннен реинфузия үшін міндетті түрде қуысты, консервіленген, сүзгіленген аутоқанды жуып және реципиенттің қан сағасына қайтара отырып, операция уақытында операция жасалып жатқан жарақаттан және оны арнасынан аққан қанды жинау. Осындай емшара операциядан кейін дене қуыстарын дренаждау кезінде стерильді жағдайда алынған дренажды қанды пайдалану кезінде жүргізілуі мүмкін. Осы әдістердің әрбіреуі жеке немесе әртүрлі құрамда қолданылуы мүмкін. Қанның аутологиялық және гомологиялық компоненттері бір уақытта немесе дәйекті түрде қолданылуы мүмкін.
90. Науқас аутоқанды немесе оның компоненттерін дайындауға жазбаша келісімін беруге тиіс, ол науқастың медициналық картасында беріледі. Науқасты емдеуші дәрігер оны қан компоненттерін донорлау ерекшеліктері, болуы мүмкін реакциялар туралы хабардар етуі тиіс. Аутоқанды және оның компоненттерін тестілеу қанның осындай аллогенді компоненттері үшін барабар болып табылады.
Аутологиялық қанды немесе оның компоненттерін таңбалау кезінде заттаңбада "аутологиялық трансфузиялауға арналған" деген жазу болуға тиіс.
91. Қанның аутокомпоненттерін донациялауға рұқсат беру критерийі, тұтас алғанда, әдеттегі донорларға берілетіндей. Аутодонорлау үшін жасы бойынша шекті жоғары шекарасы жоқ, әрбір нақты жағдайда аутодонорлық мүмкіндігі туралы шешімді пациенттің немесе оның заңды өкілінің пікірін ескере отырып, емдеуші дәрігер мен трансфузиолог бірлесіп шешеді. Төменгі жастық шектеу науқастың денелік және соматикалық күйімен белгіленеді. Әдеттегідей, қан компоненттерінің аутотрансфузиясы 8-70 жастағы адамдарда пайдаланылады.
92. Дене салмағы 50 кг астам адамдар үшін бір рет қан тапсыру көлемі 450 м аспауға, ал дене салмағы 50 кг кем адамдар үшін қан тапсыру көлемі 8 мл /кг аспауға тиіс. Дене салмағы 30 кг төмен адамдарға терапиялық аутодонор болуға рұқсат етілмейді. Антикоагулянтты ерітінді мөлшері эксфузирлендірілетін қанның мөлшерінен пропорциялы түрде азаяды. Аутодонордағы гемоглобиннің деңгейі әрбір қан тапсыру алдында 110 г/л-дан, гематокрит - 33%-дан төмен болмауға тиіс.
93. Аутологиялық қан тапсыру жиілігін емдеуші дәрігер мен трансфузиолог белгілейді. Бұл ретте плазма мен жалпы белоктың және альбуминнің көлемі 72 сағаттан кейін қайта қалпына келетінін, яғни жоспарлы операциядан кейінгі соңғы қан тапсыру үш тәулік бұрын орындалуы тиістігін ескерген жөн.
94. Қанның бір дозасының донациясы темір қорын 200 мг-ға (орташа есеппен алғанда 1 мл эритроциттерге 1 мг) азайтатынын ескере отырып, қанның кемінде бір дозасын дайындау кезінде аутодонорлар таблеткаланған темір препараттарын алуға тиіс.
Темір препараттарын қабылдау бірінші қан тапсыруға дейін басталады.
Эритроциттердің пайда болуын тездету үшін бір уақытта эритропоэтинді тағайындаған орынды.
95. Аутодонорлыққа кез-келген анықталған жұқпа ошағы немесе бактериясы (алдын ала тазарту қажет) бар адамдарға, тұрақты емес стенокардиясын верификациялау, қолқа стенозы, орақ тәрізді торшалық анемия, тромбоцитопения (тромбоциттердің саны 180х10/л төмен) кезінде жол берілмейді.
96. Аутореципиенттерді АҚТҚ-ға, гепатит пен мерезге оң серологиялық тестілеу аутодонорлықты пайдалануға қарсы көрсетім болып табылады.
8. Плазмалық-коагуляциялық гемастоз түзетулерінің трансфузиялары
97. Плазма жасушалық элементтерінен айырылған қанның сұйық бөлігі
98. Емдеу практикасында мыналар қолданылады: ЖТП, тоңазытылған, нативті, криосупернататты плазма, криопреципитат және плазмалардың препараттары: альбумин, иммундық-глобулиндер, қан ұйығыштығының факторлары және басқалар.
99. ЖТП ұғымы центрифугалау немесе аферез әдістері бойынша қан эксфузиясынан кейін 4-6 сағаттың ішінде эритроциттерден бөлінген және төменгі температурадағы сағатына -40 С температураға дейін толық тоңазытуды қамтамасыз ететін тоңазытқышқа орналастырылған плазманы білдіреді.
Плазмаларды дайындаудың мұндай режимі -150 С сақтау температурасында оны ұзақ сақтауды қамтамасыз етеді. Жаңа тоңазытылған плазмада тиімді арақатынаста лабильді (V және VІІІ) және тұрақты (І, ІІ, ІІІ, VІІ, ІХ)
факторлардың сақталуын білдіреді.
100. Криосупернатантты плазма ұғымы жұмыс істеу процесінде одан криопреципитатты алып тастаудан кейін алынған плазманы білдіреді.
101. ЖТП АВО жүйесі бойынша реципиентпен бір топта болуы тиіс.
Резус жүйесі бойынша сәйкестік ЖТП жасушасыз ортаны білдіретіндіктен міндетті сипатта болмайды, алайда ЖТП-ны көлемді құю кезінде (1 л аса) резус сәйкестілік міндетті. Минорлы эритроциттік антигендер бойынша сәйкестілік талап етілмейді.
102. Шұғыл жағдайларда бір топтық ЖТП болмаған кезде реципиенттің кез-келген қанының тобына АВ(ІV) тобының плазмасын құюға рұқсат етіледі.
103. ЖТП құю үшін мыналар көрсетімдер болып табылады:
1) әртүрлі генездегі (септикалық, геморрагиялық, гемолитикалық) естен тану ағымын қиындататын немесе басқа да себептерден туындаған (жатыр алды суының эмболиясы, краш-синдром, тіндер жаншыла отырып, алынған ауыр жарақаттар, кең әсіресе өкпеге, тамырларға, миға, простатқа жасалған хирургиялық операциялар) диссеминирленген қан тамырішілік ұюдың жіті синдромы (ДВС), көпшілік трансфузия синдромы;
2) геморрагиялық естен тану мен ДВС-синдромның дамуы бар жіті көп қан жоғалту (қан айналымының 30%-дан астам мөлшері);
3) ұюдың плазмалық факторлары өнімдерінің төмендеуімен және сәйкесінше, айналымдағы олардың тапшылығымен ілесе жүретін бауыр аурулары;
4) тура емес іс-қимылдың антикоагулянттарды дозадан артуы (дикумарин және басқалар);
5) тромбоциттік тромбоцитопениялық пупурасы бар (Мошковиц ауруы)
науқастарда, қатты улануларда, сепсисте, жіті ДВС-синдромда терапиялық плазмаферезді орындау;
6) плазмалық физиологиялық антикоагулянттардың тапшылығымен түсіндірілетін коагулопатия.
106. ЖТП құю тек айналатын қанның көлемін орындау мақсатында немесе парэтеральды тамақтандыру үшін ұсынылмайды. ЖТП құюды ұзақ трансфузиологиялық анамнезі, тұрақты жүрек кемістігі бар адамдарға сақтықпен тағайындаған жөн.
107. ЖТП құю клиникалық көрсеткіштеріне қарай фильтрмен ағызып (геморрагиялық синдромы бар жіті ДВС-синдромда-ағызып) немесе тамызып, қан құю үшін стандарттық жүйе арқылы жүзеге асырылады. Бір контейнерден бірнеше науқасқа ЖТП құюға тыйым салынады.
108. ЖТП құю кезінде биологиялық сынамаларды (қанның эритроқұрамды компоненттерін құю кезіндегіге ұқсас) орындалуы қажет.
Реципенттің қан айналымына тағыда құйылатын көлемнің аз мөлшері түскен кезде жаңа тоңазытылған плазманың инфузиясы басталғаннан кейін бастапқы бірнеше минут мүмкін болатын анафилактикалық, аллергиялық және басқа да реакциялардың туындауы үшін шешуші болып табылады.
109. Құйылатын ЖТП-ң көлемі клиникалық көрсеткішке қарай болады.
ДВС-синдромға байланысты қан кету кезінде бір сәтте гемодинамикалық көрсеткіштер мен орталық күре тамырдың қысымын бақылауға ала отырып, кем дегенде 1000 мл ЖТП енгізу көрсетілген. Осындай көлемдегі ЖТП-ны қайталап енгізу коагулограмма мен клиникалық көріністі бақылауға ала отырып жиі жағдайда қажет. Бұл жағдайда плазманың аз мөлшерін (300-400 мл) енгізу тиімсіз.
110. Жіті ДВС-синдромның дамуымен ілесе жүретін жіті көп қан жоғалту (қан айналымының 30%-дан астам мөлшері, ересектер үшін - 1500 мл-дан астам) кезінде құйылатын ЖТП мөлшері жоғалтылған қанды толтыруға арналған трансфузиялық ортаның барлық көлемінің кем дегенде 25-30%, яғни кем дегенде 800-1000 мл құрауы тиіс.
111. ДВС-синдром терапиясында жылдам, 30 минуттан аспайтын уақыттың ішінде гемодинамиканың көрсеткіштерін бақылауға ала отырып, жаңа тоңазытылған плазманың үлкен мөлшерін (1 л дейін) құюға қағидаттық мән беріледі.
112. Созылмалы ДВС-синдром кезінде ЖТП-ны құю тура антикоагулянттар мен антиагреганттарды (жүргізілетін терапияның барабарлық критерийі болып табылатын коагулологиялық бақылау қажет) тағайындаумен үйлеседі. Бұл клиникалық жағдайда бірнеше рет құйылатын ЖТП мөлшері кем дегенде 600 мл құрауы тиіс.
113. Криопреципитат донорлық қаннан алынған трансфузиялық орта болып табылады және А гемофилясымен, Виллебранд аурумен, гипофибриногемиямен ауыратын науқастарды емдеу үшін қолданылады.
Гемостаз үшін VІІІ факторының деңгейін операция кезінде 50%-ға дейін және операциядан кейінгі кезеңде 30%-ға дейін ұстау қажет. VІІІ факторының бір бірлігі (МЕ) 1 мл ЖТП-ға сәйкес келеді. Криопреципитаттың бір дозасы VІІІ факторының кем дегенде 80 МЕ-ден және орташа 250 мг фибриногеннен тұрады.
114. Криопреципитатты құюға қажеттілік есебі мынадай түрде жүргізіледі:
дененің массасы (кг) х 70мл/кг = қанның көлемі (мл);
қанның мөлшері (мл) х (1,0-гематокрит) = плазманың көлемі (мл);
плазманың көлемі (мл) х (VІІІ факторының қажетті деңгейі- VІІІ факторының бар деңгейі = құю үшін VІІІ (МЕ) факторының қажетті мөлшері.
VІІІ (МЕ) факторының қажетті мөлшері : 100 бірлік = бір реттік трансфузия үшін қажетті криопреципитаттың дозасының мөлшері.
115. Реципиенттің қан айналымындағы құйылған VІІІ факторының жарты өмірлік уақыты 8-12 сағатты құрайды, терапиялық деңгейді ұстау үшін криопреципитатты қайталап құю қажет.
116. Криопреципитатты қайталап құюдың ұзақтығы қан кетудің ауырлығы мен орнығуына және көрсетілген клиникалық тиімділікке байланысты болады. Үлкен хирургиялық операциялар кезінде немесе тіс жұлу кезінде 10-14 күн бойы кем дегенде 30% VІІІ факторының деңгейін ұстап тұру қажет.
117. Криопреципитат АВО жүйесі бойынша сәйкес болуы тиіс.
9. Тромбоциттік концентраттың (ТК) трансфузиясы
118. ТК құю қан жүйесінің ісігін, апластикалық анемияны емдеу, жұлынды ауыстырып қондыру кезінде қолданылады. Тромбоциттік концентраттың "қорғанышта" құюды алдын ала жоспарланған агранулоцитоз және тромбоцитопения арқылы жіті химиялық терапия курсы жүргізеді, іш қуысы операциясы (лапаротомия, спленэктомия) орындалады.
119. Көлемі 450 мл болатын консервацияланған қанының бір дозасынан дайындалған стандартты ТК кем дегенде 60х10/л тромбоциттерден тұрады және ТК бір бірлігі деп саналады. ТК құю орта есеппен реципенттің қан айналымындағы дене жазықтығының ауданы 1,8 м. шаршы болатын тромбоциттердің санын қан кету болмаған жағдайда шамамен 5-10х10/л-ға ұлғайтады. Милодепрссия, асқынған қан кетумен ауыратын науқастардағы ауыр тромбоцитопения кезінде терапиялық әсер алу үшін тромбоциттердің кем дегенде 50-70х10 дозада әрбір 10 кг дененің салмағына немесе дененің үстінде 200-250х10 м ТК құю көрсетіледі.
120. Ересек реципиенттер үшін тромбоциттердің қажетті терапиялық мөлшері 300-500х10 құрайды. Бұл үшін реципентке 6-10 донордан немесе 4 реттік тромбоцитаферездің көмегімен бір донордан алынған ТК (полидонорлық ТК)
құйылады.
121. Тромбоциттердің барынша көп мөлшерін (800-900х10) қанның тұрақты ағымында автоматты режимде жұмыс істейтін қан жасушаларының сепараторларының көмегімен бір донорда тромбоцитоферез жүргізу кезінде алуға болады.
122. Аталған тәсілдердің кез-келгенімен алынған ТК-да эритроциттер мен лейкоциттердің қоспасы болады, соған байланысты реципиенттерде трансфузиялық немесе рефрактерлік реакциялар пайда болған жағдайда тромбоциттік концентратты енгізуге эритроциттерді және әсіресе лейкоциттерді алып тастау қажет. Осы мақсатта тромбоциттермен алмастыру терапиясының тиімділігін айтарлықтай арттыратын тікелей реципиентке құю кезінде тромбоциттердің концентратынан лейкоциттерді алып тастайтын арнайы фильтрлер қолданылады.
123. ТК минутына 50-60 жылдамдықпен 30-40 минут бойы енгізіледі.
124. Тромбоцитопения кезінде ТК тағайындауға арналған көрсетім себептері мен айқындылық дәрежесін. Клиникалық көрінісінің талдауын, қан кетуді орнықтыруды, алда тұрған операцияның көлемі мен ауырлығын есепке ала отырып, емдеуші дәрігер белгілейді.
125. Кездейсоқ тромбоцитопениялық гемморгиялық синдромның клиникалық көрінулерімен ТК құю тромбоциттердің деңгейі 20 х 10/л дейін төмендеген кезде қолданылады.
126. ТК құю реципиенттегі айналатын антитромбоциттік антиденелер донорлық тромбоциттерді ыдырататындықтан иммундық генез тромбоциттерін арттырылған бұзу кезінде қолданылады.
127. ТК құю тиімділігінің клиникалық критерийлері мен құйылған донорлық тромбоциттердің барабар дозалары кездейсоқ қан кетулерді қысқарту мен теріде және көрінетін шырыштарда геморрагийлердің жоқтығы болып табылады.
128. Трансфузиядан кейін (тиімді құю кезінде олардың саны 50-60х10/л- ға жетеді) 1 сағаттан соң реципиенттің қаны сағасындағы айналатын тробоциттердің санын ұлғайту ТК құюдың алмастырушылық терапиясы тиімділігінің клиникалық белгілері болып табылады. 24 сағаттан кейін олардың саны 20х10/л дағдарысты деңгейден артуы тиіс немесе тіпті бастапқы трансфузия алды санынан жоғары болуы тиіс. Қан кетуді қалыпына келтіру мен уақытын азайту тромбоциттік концентратты құю тиімділігінің критерийі болуы мүмкін.
129. ТК алдын алу құюы тромбоцитопения кезінде 20-30х10/л шегінде амегакариоцитті текті белгілерсіз агранулоцитоз бен ДВС-синдром аясында науқастарда кездейсоқ қан кетудің болуы, жіті лейкоздарда, сепсисте көрсетіледі.
Трансфузиолог мүмкін болатын геморрагиялық асқынулар қаупі мен науқастардағы ерте, әсіресе бірнеше донордан алынған ТК пайдалану кезіндегі алломмунизациялау қатерін салыстыруы қажет.
130. Донор мен реципиент ТК құю кезінде АВО антигенімен және резуспен сәйкестікте болуы тиіс.
131. Тікелей ТК құю кезінде дәрігер контейнердің таңбалануын тексереді, донор мен реципиент тобының ұқсастығын салыстырады.
132. ТК көп рет құю кезінде кейбір науқастарда аллоиммундаудың дамуына байланысты рефрактерлік (қандағы тромбоциттердің өсуінің болмауы сияқты, гемостатистикалық әсердің болмауы) байқалады.
133. Қайталанған ТК ұзақ құюды қажет ететін (апластикалық анемия, жұлынды ауыстырып қондыру) реципиенттерге донор туыстарынан автоматты аферезбен алынған тромбоцитті концентратты пайдалану тиімдірек.
134. Рефрактерлік туралы клиникалық және иммунологиялық мәліметтер пайда болған жағдайда ТК келесі трансфузиялау тромбоциттік антигендер мен HLA антигендер бойынша донорды арнайы іріктеуді және лейкоцитарлы фильтрлер арқылы ТК құюды талап етеді.
10. Лейкоцитті концентраттың трансфузиясы (бұдан әрі -ЛК)
135. Кем дегенде 60%-ы гранулоциттермен берілген 10х10 жасушадан тұратын ЛК стандартты терапиялық доза болып табылады. Жасушалардың мұндай мөлшерін қанның автоматтандырылған сепараторларында қанның тұрақты ағымына жүргізілген лейкаферездің көмегімен алуға болады.
136. ЛК таңбалау кезінде өндіруші лейкоциттердің көлемін мл, жалпы санын және гранулоциттердің, АВО мен резус-тиістілігінің пайызын (лейкоцитті концентраттағы эритроциттердің қоспасы жиі маңызды болғандықтан) көрсетеді.
137. Антибактериялық терапияға рефрактерлі жұқпалар, оның ішінде жаңа туған нәрестелердегі сепсис болған жағдайда реципиенттегі абсолюттік гранулоциттердің санын кем дегенде 0,5х10/л (0,5х10/мл) төмендету ЛК құюды тағайындауға негізгі көрсетім болып табылады.
138. Оларды тездетіп енгізу қарқыны ЛК құюдың ерекшелігі болып табылады - жылдамдығы минутына 50-60 тамшыдан 30-40 минут бойы.
139. ЛК 24 сағаттан кешіктірілмей фильтрлі қан мен оның компоненттерін күре тамырға құюға арналған қарапайым қондырғы арқылы дайындалғаннан кейін құйылады. Терапиялық әсерге жету үшін лейкоциттерді құю күнде, кем дегенде 4-6 күн қатарынан болуы тиіс. АВО және Rh жүйелері бойынша міндетті. Қайталап құйған жағдайда аллоиммундаудың алдын алу үшін HLA гистолейкоциттік антигендер бойынша ЛК таңдау ұсынылады.
140. Құйылған ЛК терапиялық тиімділігінің көрсетімдері мыналар болып табылады: дененің температурасының төмендеуі, уыттылықтың және асқынулардың физикальды көрінулерінің азаюы, пневмония болған жағдайда рентгенологиялық көріністердің жақсаруы, органның бұзылған функцияларының тұрақтануы және тағы басқалары.
11. Қан препараттарының трансфузиясы
141. Альбумин ерітіндісі қан плазмаларынан өндірілетін белоктық препарат болып табылады және белоктың әртүрлі мөлшерінен (5%, 10% және 20%) тұрады.
142. Альбумин ерітіндісін құю үшін мыналар көрсетім болып табылады:
1) гиповолемиялық естен тану;
2) ауыр күйіктер;
3) ісікті синдроммен, диуретикке резистентті гипопоротеинемия;
4) алынатын плазмалардың үлкен көлемін алмастыру кезіндегі емдік плазмаферез.
143. Альбумин ерітіндісін инфузиялау кезінде мынадай қарсы әсерлер байқалуы мүмкін: пирогенді, генерализденген және аллергиялық реакциялар, оқшауланған гипотензия, гиперволемия, циркуляторлы қайта жүктелім, уыттылық.
144. Альбумин ерітіндісін инфузиялау кезінде алдын алу реакциялары мен асқынулар, инфузия жылдамдығының азаюы, нестероидты асқынуға қарсы препараттармен дәрі-дәрмек алды (көрсетім бойынша) инфузияға дұрыс көрсетім
145. Альбумин ерітіндісі науқастың парентеральды тамақтануы үшін пайдаланылмайды.
146. Иммуноглобулиндер қан плазмаларынан алынған антиденелердің концентраттары болып табылады және мыналар болуы мүмкін:
1) ерекшелігі бойынша өзіне тән антиденеден тұратын поливалентті және бағытталған іс-қимыл бойынша (антистафилококкты, оспенге қарсы, антибактериялық, сіреспеге қарсы және басқа);
2) күре тамырға немесе бұлшық етке салуға арналған тәсіл бойынша.
147. Иммуноглобулиндерді қабылдауға мыналар көрсетім болып табылады:
1) гуморальды иммунитет тапшылығының түзетуі;
2) иммундық және аутоиммундық аурулар кезіндегі иммундық жүйенің қалыпты жұмыс істеуін қалпына келтіру;
3) жұқпалы және вирусты ауруларды емдеу;
4) бастапқы және қайталама антиденелердің алдын алу.
148. Ұюшылықтың VІІІ-бен ІХ факторларының концентраттары қанның плазмасынан өндіріледі және А, Б гемофилялары мен Виллибрандт ауруы бойынша қолданылады.
149. VІІІ факторының концентраты А гемофилясымен ауыратын науқастағы VІІІ фактордың тапшылығын түзету кезінде қолданылады. МЕ VІІІ факторының белсенділігі (1 МЕ 1 мл жаңа, 1 сағатқа дейін сақталған, донорлардың плазмасына VІІІ факторының белсенділігі сәйкес келеді). VІІІ факторын ұстау қалыпты көлемнен пайыз ретінде белгіленеді. Қажетті дозаны есептеу мынадай түрде жүргізіледі:
1) дененің салмағы (кг) х 70 мл/кг = ОЦК (мл);
2) ОЦК (мл) х (1-гематокрит) = ОЦП (мл);
3) ОЦП (мл) х (МЕ/мл-дегі VІІІ факторының қажетті деңгейі) - VІІІ факторының бастапқы деңгейі (МЕ/мл) = VІІІ(МЕ/мл) факторының талап етілген мөлшері.
150. ІХ факторының концентраты В гемофилямен ауыратын науқастардағы ІХ факторының тапшылығын түзету үшін қолданылады.
Тағайындау қағидаттары VІІІ фактордағыдай.
12. Қанды ауыстырып құю
151. Көлемді қан құю - реципиенттің қаны сағасынан, бір сәтте оны донорлық қанның барабар немесе артатын көлемімен ауыстыра отырып, қанды ішінара немесе толық алу. Бұл операцияның негізгі мақсаты - қанмен бірге әртүрлі уларды (уланған, эндогенді уыттану кезінде), құлдырау өнімдерін, гемолиз бен антиденелерді ( жаңа туған нәрестелердің гемолитикалық ауруы, гемотрансфузиялық естен тану, ауыр таксикоздар, жіті бауыр жеткіліксіздігі және тағы басқалар кезінде) алып тастау.
152. Қанды ауыстырып құю екі литр плазмаларға дейінгі рәсімдерді ала отырып жіті емдік плазмаферезді орындаумен немесе реологиялық плазма ауыстырғыштар мен жаңа тоңазытылған плазманы ауыстырумен ауыстырылуы
13. Қанның реинфузиясы
153. Қанның реинфузиясы аутогемотрансфузияның түрлілігі болып табылады және жарақатта немесе сероздық іш қуысында (құрсақ, кеуде қуыстары)
кеткен және онда 12 сағат болған (үлкен мерзімде жұқпаны жұқтыру қаупі басым)
науқастың өзінің қанына құюмен түсіндіріледі.
154. Әдісті қолдану жатырдан тыс жүктілік, көкбауырдың жыртылуы, кеуде органдарының жарақат алуы, жарақаттық операциялар кезінде қолданылады. Оны жүзеге асыру үшін стирильденген ыдыстан және электростаттың көмегімен қан алуға және оны кейіннен құюға арналған түтіктер жиынтығынан тұратын жүйе қажет.
155. Стаблизатор ретінде стандартты гемоконсерванттар немесе гепарин (450 мл қанға арналған 50 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісіне 10 мг)
пайдаланылады. Жиналған қанды трансфузиядан бұрын натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісімен 1:1 арасалмақта араластырады да оған 1000 мл қанға арналған 1000 ЕД гепарин қосылады.
156. Құю жүйе арқылы инфузия үшін фильтрмен, артығы арнайы микрофильтрмен жүзеге асырылады.
14. Емдік плазмаферез
157. Емдік плазмаферез жоғары тұтқырылық синдромы кезінде, иммуножиынтықты этилогиялық аурулар, әртүрлі уыттылық, ДВС-синдром, васкулиттерде, сепсисте, жіті және созылмалы бүйрек және бауыр жетіспеушілігі кезінде қолданылады.
158. Емдік плазмаферез қан жасушаларының сепараторының көмегімен немесе үздік әдіспен центрифугалар (қарапайым-рефрижераторлы) мен полимерлі контейнерлердің көмегімен, сондай-ақ фильтрлер әдісімен үздіксіз жүргізіледі.
159. Емдік плазмаферез жүргізу кезінде бір уақытта плазманы ала отырып, алынған қанның көлемін қанның эритроциттен тұратын компоненттерін, ЖТП, реологиялық плазмаалмастырғыштарды құю арқылы жүргізіледі.
160. Алынған плазмалардың көлемі, рәсімдерді жүргізу ырғағы, плазманы алмастыру бағдарламасы рәсімдерге қойылған мақсаттарға, емделушінің бастапқы жай-күйіне, аурудың сипатын және трансфузиядан кейінгі асқынуларға байланысты болады.
15. Қан мен оның компоненттерінің трансфузиясы кезіндегі трансфузиядан кейінгі реакция
161. Трансфузиядан кейінгі реакция туындау себептері мен клиникалық ағымына қарай приогенді, аллергиялық, анафилактикалық және фильді негемолитикалық реакция болып бөлінеді. Трансфузиядан кейінгі реакция трансфузиядан кейін 20-30 минуттан кейін (кейде сол уақытта) басталады да бірнеше минут бойы жалғасады.
162. Трансфузиядан кейінгі пирогенді (температурада) реакциялардың үш дәрежесі клиникалық ауырлығына, дененің температурасына және көріну ұзақтығына қарай анықталады: жеңіл, орта мен ауыр.
163. Жеңіл пирогенді реакциялар 1 С шегінде дене температурасының артуымен, аяқ-қол бұлшық еттерінің, бастың ауыруымен, қалтыраумен және дімкәстікпен ілесе жүреді. Бұл құбылыстар қысқа мерзімді және әдетте оларды тоқтату үшін қандайда бір арнайы емдеу іс-шараларын қажет етпейді.
164. Орта ауырлықтағы пирогенді реакциялар температураның 1,5-2 С- қа артыуымен, қалтыраудың артуымен, пульстің және тыныс алудың жиілеуімен, кейде есекжеммен пайда болады.
165. Ауыр пирогенді реакцияларда дененің температурасы 2 С-тан асады, қатты дірілдеудің артуы, еріннің көгеруі, құсу, бастың қатты ауруы, бел мен сүйектердегі ауырсынулар, енігу, есекжем немесе ісіктер (Квинке үлгісі), лейкоцитоз байқалады.
166. Аллергиялық реакциялар кезінде қызба жағдайындағы жалпы белгілермен қатар бастапқы жоспарға аллергиялық сипаттағы ентігу, қысылу, құсу, беттің ісуі, теріде уртикарлы бөртпелердің пайда болу симптомдары кіреді.
167. Анафилактикалық реакциялар реципиенттің плазмасындағы донорлық антиденелер IgA мен кластық ерекше IgA-анти арасындағы өзара іс- қимылдармен және бастапқы минутта, сол уақытта және трансфузиядан кейінгі жағдайда кенет өзгерістер пайда болуымен түсіндіріледі. Науқас тынышсызданады, кеудеіші ауыруына, қиын дем алу, іштегі спазмдарға шағымданады. Тері жабындарының гиперемиясы, теріде уртикарлы бөртпелер, қышу, шырыштардың цианозы, акроцианоз, суық тер, іш өту пайда болады.
Тыныс алуында шуыл, ысқырықты, жиі пульс, жіңішке тамыр соғу пайда болады.
Температурасы көтеріледі. Өкпе қатты іседі.
16. Трансфузиядан кейінгі асқынулар
168. Трансфузиядан кейінгі асқынулардың себептері мыналар:
1) АВО жүйесінің эритроциттерінің антигенді, резус тобы мен басқа да серологиялық факторлары бойынша донор мен реципиенттің қанының сәйкессіздігі;
2) бактериялық ластанумен, сақтау, тасымалдау және басқа да себептердің салдарынан бұзылған белоктардың денатурациясымен түсіндірілетін қан және оның компоненттерінің сапасыздығы;
3) трансфузия әдісіндегі қателіктер (ауа эмболиясы, тромбоэмболия, циркуляторлы жүктеме, кардиоваскулярлы жетіспеушілік және басқалар);
4) қан құю қарсы көрсетім болатын реципиенттердегі аурулардың болуы;
5) гемотрансфузияның массалық дозасы;
6) "иесіне қарсы трансплантат" арқылы түсіндірілетін рансфузиялық ауру.
169. Қан мен эритроциттен тұратын компоненттерді құюдан туындаған, АВО жүйесінің антигендері мен резус-фактор бойынша сәйкессіздіктің себептері мыналар:
1) қан құю техникасының ережесін, АВО қан тобын анықтау әдісін орындамау немесе бұзу және топтық сәйкестікке сынамалар жүргізу;
3) қаны, құюға арналған ЭМ бар контейнерді дұрыс таңдамау;
4) қанның тобын белгілеудегі қателіктер;
5) трансфузияның алдында науқас пен донордың қанының топтық тиістілігін бақылау тексеруін жүргізбеу немесе оны жүргізу кезіндегі қателік;
6) биологиялық сынамаларды орындамау.
170. АВО жүйесі эритроциттік антигендер тобымен сәйкес келмейтін қанды, ЭМ құмен түсіндірілетін асқынулардың алдын алу тиісті Ережені қатаң орындауға негізделеді.
171. Күрделі жағдайда ерекше антиэритроциттік антиденелермен анықтаумен, антиглобулиндік тестісін (Кумбс сынамасын) пайдалана отырып қанның сәйкес компоненттерін жеке іріктеу немесе желатин мен полиглюкин арқылы антиэритроциттік антиденелердің конглютинациясы әдісі жүргізіледі.
172. Резус сәйкессіздікпен түсіндірілетін асқынулардың алдын алу үшін резус факторға қатысты сенсибилизияланған қанды немесе ЭМ науқастарға құю кезінде трансфузияның алдында:
1) реципиент қанының резус-тиістілігі зерттеледі;
2) резус фактор бойынша сәйкестікке сынама жүргізу;
3) резус-теріс реципиентке АВО жүйесінің топтық факторлары бойынша және резус фактор бойынша тек резус-теріс қан мен ЭМ құйылады.
173. АВО жүйесі мен резус фактор бойынша сәйкестікке сынама бір- бірін алмастырады және жеке жүргізіледі.
174. Құйылатын қанның, оның компоненттерінің сапасыздығы дұрыс тасымалдамау (шектен тыс шайқалу), тоңазытқыш тізбектерді сақтамау (температураның кенет өзгеруі, тоңазыту) сақтау бактериялық ластануға, эритроциттердің гемолизіне, плазмалардың белоктарының денатурациясына және жарамдылықтың белгіленген мерзімдерінің сақталуына байланысты.
175. Мыналар сапасыз қанды, оның компоненттерін құюмен түсіндірілетін асқынулардың алдын алу болып табылады:
1) санитарлық-бактериологиялық шарттар мен Қан мен оның компоненттерін дайындау ережесінің барлық талаптарын қатаң орындау;
2) сақтау және тасымалдау кезінде қан, оның компоненттері бар контейнердің тұмшалылығын сақтау;
3) қан мен оның компоненттерінің бактериялық ластануын болдырмайтын олардың трансфузиясының әдістерін сақтау (пластикаттық контейнерлерден немесе сауыттардан жекелеген үлестерді алу мен кейіннен оны одан әрі пайдалану үшін сақтауға жол берілмейтін);
4) консервіленген қанның, оның компоненттерінің сақталу мерзімін трансфузия алдында міндетті тексеру және олардың сапасын микроскопиялық бағалау;
5) белгіленген мерзімнен асып кеткен, сондай-ақ орамдардың тұмшалылығының бұзылу белгісі бар, гемолизі мен бактериялық ластануы бар қолданудан алып тастау;
6) емдеу мекемелерінде қан мен оның компоненттерін оңтайлы, жүйелі түрде бақыланатын режимде сақтау үшін жағдай туғызу;
7) қан құю үшін бір рет пайдаланылатын фильтрлі пластикатты жүйені қолдану;
8) су ортасының температурасын бақылай отырып (38 С аспайтын) қан мен оның компоненттерін қыздыру әдісін сақтау;
9) бір контейнерден қан мен оның компоненттерінің, плазмаларды пайдалану тек бір науқас үшін.
176. Трансфузия әдісіндегі қателіктерге байланысты асқынулар аз қанайналымы шеңберіндегі бұзылулармен ілесе жүреді.
177. Ауа эмболиясы қан айналымына механикалық түрде кедергі жасап, ауа эмболын туғыза отырып, өкпе артериясына жүректің оң жақ бөлігі арқылы өтетін науқастың күре тамырына трансфузиялық ортамен бірге ауаның кіруінен
178. Ауа эмболиясының себептері болып мыналар табылады:
1) түтік жүйесін қанмен немесе басқа ортамен дұрыс толтырылмау, соның салдарынан құйылатын ортаның бастапқы үлесімен жүйедегі ауаның науқастың күре тамырына түсуі мүмкін;
2) құю аппаратурасын пайдалану кезінде (бұл ретте трансфузияның аяғында науқастың күре тамырына ауа енгізілуі мүмкін) трансфузияны уақытында тоқтатпау;
3) трансфузияға арналған аппаратураны немесе жүйені дұрыс монтаждамау, нәтижесінде науқастың күре тамырына қанды немесе басқа ортаны құюға әрекеттену кезінде оның орнына ауа кетеді.
179. Ауа эмболиясының алдын алу мыналарды қамтиды:
1) гемотрансфузия, аппаратураны немесе жүйені монтаждау кезінде барлық техникалық ережелерді сақтау;
2) құю тәсілін пайдалану кезінде трансфузияны уақытында тоқтатқан жөн (контейнерде қанның кейбір мөлшері қалады).
180. Тромбоэмбиолиямен байланысты асқынулар құйылатын қан мен ЭМ немесе науқастың тромбирленген күре тамырынан токпен енгізілетін қанда пайда болатын қоймалжыңдардың әртүрлі мөлшерінің күре тамырға түсуі кезінде дамиды.
181. Тромбоэмболияның алдын алу мыналарды қамтиды:
1) қан мен ЭМ бар контейнерлерде қоймалжыңның болмауын бақылау;
2) тесу кезінде күре тамырды аз жарақаттау;
3) тромбирленген күре тамырды тесуге жол бермеу;
4) трансфзиялық ортаның қиындатылған тогы туындаған жағдайда құюды тоқтату, мұндай жағдайда жүйедегі қысымды жетелдетуді және инені мандренмен тазалауды тоқтату;
5) қан мен ЭМ-ді құю кезінде фильтрлі және/немесе микрофильтрлі (жаппай трансфузияларда) пластикаттық жүйені пайдалану.
182. Ауыр жарақат, қан кету, жарақаттық естен тану кезінде микроагрегаттардан тұратын, тазартылмаған жасушалардан немесе олардың бөлігінен тұратын қан мен ЭМ, тромбоциттер мен лейкоциттерді, фибрин мен денатурирленген белокты трансфузиялау өкпе қан тамырларының эмболизациясын тудыруы мүмкін және жіті өкпе (альвеолярлы) жетіспеушілігінің дамуына әкеп соғуы мүмкін. Жіті өкпе жетіспеушілігінің алдын алу үшін микрофильтрлер қолданылады.
183. Айналымдалатын жүктеме жүрек-қан тамыры жетіспеушілігін тудырады. Трансфузия кезінде жүректің жіті кеңуі мен тоқтауы қан мен басқа трансфузиялық ортаны күре тамыр сағасына тез құюдан жүректің оң жағына ауырлық түсудің салдарынан туындайды. Бұл ретте жүректің оң жағын білтелеу функциясы жеткіліксіз.
184. Жаппай трансфузия кезінде айналымдалатын жүктеменің алдын алу тамшылату әдісі арқылы алынады, ал қажет болған жағдайда ағызып құюды ЭМ білдірген жөн. Жүрегі ауыратын науқасқа тамшылатып құю әдісін қолданған жөн, қажет болған жағдайда ЭМ ағызып құюды бөлшектік дозамен (200 мл), қан алмастырғыштарды кезектей отырып пайдалауға болады.
185. "Жаппай трансфузия" - айналымдалатын қанның көлемінен 40-50% артанын науқастың қанының сағасына қысқа уақыттың ішінде (24 сағатқа дейін)
қанның мөлшерін енгізетін трансфузия.
186. Жаппай трансфузия синдромының клиникалық көріністері мыналар:
1) жүрек-қан тамыры тарпынан көріністер - қан тамыры коллапсы, асистолия, брадикардия, жүректің тоқтауы, қалташықтардың фибрилляциясы;
2) ішкі органдар тарапынан асқынулар - бүйрек, ішек, бүйрек-бауыр жетіспеушілігі;
3) қанның өзгеруі - гипокальциемиядағы, гиперкалиемиядағы қышқыл жаққа рН жылжуы (метаболиялық ацидоз), тұтқырлықтың артуы, лейко- және тромбоцитопениялы гипохромды анемия, иммундық-глобулин мен альбуминнің құрамының төмендеуі;
4) гемостаз жүйесіндегі бұзылулар: перифериялық қан тамырларының спазмдары, қан тамырында қан ұйығыштығының синдромы (ДВС), жарақаттан қан кету, фибриноген, протромбиннің, Акцелериннің, конвертиннің, тромбоциттердің деңгейлерінің төмендеуі, фибринолитиекалық белсенділіктің артуы;
5) реципиенттің иммундық-биологиялық белсенділігінің төмендеуі, перифериялық қандағы агглютиндеуіш антиденелердің титрі, операциядан кейінгі жарақаттың нашар жазылуы.
187. Жаппай трансфузия синдромының алдын алу үшін тек өмірлік көрсетімдері бойынша (естен тану, көп қан кету, ауыр гемодинамикалық бұзылулар) ғана рұқсат етілетін қанның көп дозасын тездетіп енгізуден аулақ болу, ЭМ, оның ішінде төменгі молекулалы қан алмастырғыштарымен үйлескен етітілген, фильтрленген және жуылған, есебіне тазартылмаған қанды енгізудің дозасын шектеу. Көп қан кетумен ілесе жүретін операциялар кезінде алдын алудың тиімді әдісі болып аутоқанды уақытында дайындау және нормоволемиялық гемодиля әдісін пайдалану табылады.
188. Трансфузиядан кейінгі асқынуларды болдырмау үшін мынадай гемотрансфузияларға қарсы көрсетімдерді дұрыс есептеген жөн:
1) ауыр соматикалық аурулардың болуы - жіті септикалық эндокардит, күшейген диффузиялық гломерулонефриттің дамуы бар (кенет айқындалған гипертониялық синдромдарымен) жіті септикалық эндокардит, жүрек ауруы, жіті ревматизм, миокардит және ІІ-ІІІ дәрежелі бұзылулары бар миокардиосклероз;
2) жүрек пен бүйректің ерекше бұзылулары бар гипертензиялық ауру, ми қан тамырларының атресклерозы, ми қан айналымының бұзылулары, миға қан құйылу;
3) нефросклероз, тромбоэмболиялық аурулар, геморрагиялық васкулит, бауыр функциясының қатты бұзылуы, өкпенің ісуі, жалпы амилоидоз, жіті ағымдағы туберкулез, диссемиляциялық туберкулез;
4) дәрі-дәрмек, азық-түліктерге, белоктық және басқа да препараттарға жоғары сезімталдық пен аллергиялық көріністер, аурулар;
5) реципиенттердің анамнестикалық ауыр гемотрансфузиялық реакциялар мен асқынулар туралы мәліметтері.
189. Бұл аурулары және/немесе қан мен оның компоненттерін құюдың қарсы көрсетімдері болған жағдайда тек шұғыл көрсетімдері бойынша және үлкен сақтықпен жүзеге асырылады.
190. "Иесіне қарсы трансплантат" (бұдан әрі - ИҚТ) ауруы ауыр асқынуларға жатады, органдарды, тіндерді, оның ішінде жұлынды аллогендік қондырудан кейін байқалады, иммунодепрессиясы бар немесе трансфузиямен бірге иммунологиялық компоненттік жасушалар-донорлық лимфоциттер алатын, туа біткен немесе жүре пайда болған (химиялық-сәулелік терапия, ЖҚТБ-ның салдарынан) иммунотапшылығы бар науқастарда байқалады. Құйылған гистосәйкесті Т-лимфоциттерді лиферлейді және бөтен жасушаны қабылдамай қоюға қабілетсіз иесінің иммунокомпоненттерін жапсырады. Алдын алу үшін анамнезді есепке алу қажет және қан жасушаларының антигендік құрылымы бойынша трансфузиялық ортаны таңдап алу қажет.
Денсаулық сақтау ұйымдарында қан мен оның компоненттерін, қан препараттарын сақтау, құю ережесіне 1-қосымша АВО жүйесі бойынша жаңа туған нәрестелерге құю үшін эритроциттерді таңдау Ана Бала Құйылтын орта Тазартылмаған консерві- Эритроцитті қоспа немесе жүз- Жаңа тоңазытылған немесе құйылатын плаз- лен- гін ма ген қан О(І)
О (І)
Кез-келген
А(ІІ)
А(ІІ), О(І)
А(ІІ),
АВ(ІV)
В(ІІІ)
В (ІІІ)
В(ІІІ),
АВ
(ІV)
В(ІІІ), О(І)
В (ІІІ), О(І)
2-қосымша
Иммундық-серологиялық зерттеулер техникасы
1. Эритроциттердің тегіжаттары мен антиэритроциттік антиденелерді анықтау үшін сірнедегі агглютинация әдісі
1. Әдіс седефакс агар сірнесіндегі эритроциттердің агглютинациясына негізделген, гемагглютинация реакциясын стандарттау мен нақты нәтижелер алуға мүмкіндік береді.
2. Сірнелік тест жүргізу үшін мынадай жабдықтар мен реактивтер пайдаланылады:
1) эритроциттердің тегіжаттары мен антиэритроциттік антиденелерді анықтау үшін ұқсастандыру карталары (бұдан әрі - ID-карталар);
2) ID-карталарды центрифугалау үшін (бұдан әрі - ID-центрифуга)
ұқсастандыру центрифугасы;
3) 37 С термостат;
4) шыны аспаптар мен карталарға арналған штатив;
5) сыйымдылығы 5 және 10 мл шыны аспаптар;
6) бір өзекті жартылай автоматтандырылған тамызғылар (10, 25, 50 мкл);
7) 1 араластыруға арналған ерітінді (бромелин ерітіндісі);
8) 2 араластыруға арналған ерітінді (төменгі ионды LISS күші бар ерітіндісі);
9) 0,9% хлорлы натрийдың изотония ерітіндісі;
10) антиденені анықтау және қиылысу реакциясын жүргізу үшін адамның стандартты типтік эритроциттері.
3. ID-карталар 6 шағын шыны аспаптан тұратын пластикалық карточка.
5 шыны аспапта сірне мен антиқансарысудың қоспасы бар. 6-шы шыны ыдыс ctl антиденесі жоқ бейтарап сірнеден тұратын бақылау шыны аспабы. ID-картадағы шыны аспаптарды таңбалау айқындалған антигендер бойынша жүзеге асырылады, мысалы А-В-АВ-D-СDЕ-Сtl.
4. Орындалатын тесттердің диапазоны эритроциттердің фенотипін (антигендердің әлсіз нұсқаларын қамти отырып), антиглобулиндік тесті, антиденелердің скринингі мен ұқсастандыруды, үйлесімділікке арналған және басқа да тесттерді қамтиды.
5. Сірне технологиясы центрифугалау кезінде эритроциттерді бөлуді көздейді, бұл ретте агглютинацияланбаған эритроциттер сірне арқылы өтеді де шыны аспаптың түбіне шөгеді (теріс нәтиже), сол уақытта агглютинацияланған эритроциттер сияқты үстіңгі бетте кідіріп қалады немесе сірнеден қалыңырақ болады (оң нәтиже).
2. Сірне тестің қағидаты
6. Буферіші декстрандты сірне бейтарап сияқты ерекше антиқан сарысуынан немесе сірнелік матрикстегі антиглобулинді реагенттен де тұруы
7. Сірнеге эритроциттер немесе эритроциттер мен қан сарысуларының қоспасы жағылады. Тестіленетін қан сарысулары сірнемен байланыспас үшін жасушалар үнемі қан сарысуының алдында енгізіледі, бұл әсіресе антиглобулинді тест жүргізу кезінде маңызды.
8. Инкубациядан кейін эритроциттер мен қан сарысуларының қоспасы центрифугаланады. Центрифугалау үшін ID-центрифугаға арналған нұсқаулықта белгіленген осы әдіс үшін центрифугалау режимін басшылыққа ала отырып, автоматтандырылған ID-центрифуга пайдаланылады.
9. Центрифугалау режимінен ауытқу кезінде жалған оң (центрифугалау тым ұзақ немесе тым жұмсақ) немесе жалған теріс (жеделдетілген кезде)
нәтижелер болуы мүмкін.
10. Тест жүргізу кезінде сірненің үш түрі пайдаланылады:
1) ерекше антиденелерден тұрмайтын бейтарап (донор мен реципиент қанының сәйкестілігіне арналған сынаманың тоңазытылған дәрежесінде антиденелерді тұзды және ферментті әдістермен іздеу және ұқсастыру үшін қолданылады);
2) адам қанының эритроциттерінің антигендеріне (АВО, резус, Kell және т.б. жүйелері эритроциттерінің антигендерін үлгілеу үшін қолданылады)
антиденеден тұратын ерекше (аз клональды немесе көп клональды);
3) адам иммуноглобулиндері мен комплемент жүйесінің компоненттеріне (донор мен реципиент қанының сәйкестілігіне арналған сынамада ауто- және аллоиммундық антиденелерді іздеу және ұқсастыру кезінде түзу және түзу емес антиглобулинді тест, яғни Кумбс реакциясы үшін антиденеден тұратын антиглобулинді (оларға тән көп немесе аз ерекшеліктер).
11. Аглютинация реакциясының күшіне қарай сірне ортасында алынған нәтижелердің мынадай бағасы қабылданды:
1) күшті оң (++++) - эритроциттердің пайда болған агглютинаттары сірненің бетінде кідіріп қалды;
2) оң (+++) - агглютинаттар сірненің үстіңгі үшінші бағанында орналасады;
3) әлсіз оң (++) - агглютинаттар сірненің үстіңгі екі үшінші бағанында белгіленеді;
4) өте әлсіз оң (+) - агглютинаттар сірненің төменгі үшінші бағанында
5) теріс (-) - эритроциттер микрошыны аспаптың түбінде шөгіндінің жиынтығын қалыптастырады.
3. ID-карталарын пайдалану ережесі
12. ID-карталары құрғақ, көлеңке жерлерде 18-25 С температурада сақталады. Жарамдылығы - 18 ай. Реагенттердің жарамдылық мерзімі - 2 жыл.
Жарамдылық мерзімі әрбір картаның паспорттық бөлігінде және орау қораптарында көрсетілген.
13. Эритроциттердің суспензияларын дайындауға арналған ерітінділер, сондай-ақ стандартты қан сарысулары мен стандартты ұқсастырылған эритроциттер (бұдан әрі - ID- эритроциттер) құрғақ, көлеңке жерлерде 2-8 С температурада сақталуы тиіс. Жарамдылық мерзімі әрбір сауыттың заттаңбасында және орау қораптарында көрсетілген.
14. Жарамдылық мерзімі біткен, кеуіп қалған, газ көпіршіктерінен тұратын немесе қабықшалары зақымданған реагенттер мен карталарды пайдалануға тыйым салынады.
15. Зерттеу үшін мыналар пайдаланылуы мүмкін:
1) аралспаған қанның үлгісі (таза, құрғақ шыны аспапқа алынған);
2) консерванттар мен стаблизаторларда алынған қанның үлгісі;
3) тазартылмаған артериялық, капиллярлы және кіндік қаны.
16. Зерттеу нәтижелері өзгертілмеген түрде 48 сағат бөлме температурасында және үш апта тоңазытқышта (2-8 С температурада) ID- картаның үстіңгі бөлігінде жабысқақ жолақпен жапсырылған күйінде сақталады.
17. ID-картасының төменгі жағын алып тастауға немесе кесіп тастауға және сырқатнамада және картотекада құжат ретінде пайдалануға болады.
18. Үлгілер мен реагенттерді пайдаланар алдында бөлме температурасына келтіру қажет.
4. Эритроциттердің антигендерін типтеу
19. ID-карталары АВО жүйесі бойынша донорлар мен реципиенттердің қанының тобын және эритроциттерінің резус-тиістілігін бір уақытта белгілеу үшін (олардың әлсіз антигендерін қамти отырып) және эритроциттердің басқа антигендерін үлгілеу үшін тағайындалған. ID-карталары изогемагглютиндейтін қан сарысуларымен, анти-D реагенттермен, анти-DСЕ, анти-А цоликлондармен, анти-В, анти-D мен анти-D Супермен ауыстыруды немесе қатар қолдануға болады.
20. Зерттеудің бірінші кезеңі аз клональды немесе көп клональды антиденелерден тұратын пайдаланылатын ІD-карталарының түрлеріне қарай орындалады.
21. Көп клональды антиденелерден тұратын ІD-карталарын пайдалану кезінде 1()- араластыруға арналған ерітіндіде зерттелген эритроциттердің жүзгіндері дайындалады, ол үшін мыналар қажет:
1) 1-араластыру үшін ерітіндіні бөлме температурасына жеткенше ұстау;
2) таза шыны аспаптарды таңбалау;
3) 1-араластыруға арналған 0,5 мл ерітіндіні және 50 мкл зерттелетін тазартылмаған қанды немесе 25 мкл эритроциттік массаны шыны ыдысқа орналастыра отырып, 1-араластыруға арналған ерітіндіде зерттелетін эритроциттердің 5% суспензиясын дайындау; мұхият араластырып, бөлме температурасында 10 минут инкубациялау;
4) инкубациялаудан кейін кем дегенде 15 минуттан кейін пайдалану.
22. ІD-карталарын пайдалану кезінде аз клональды антидене ерітіндіде зерттелетін эритроциттердің жүзгіндерін 2-араластыруға дайындайды, ол үшін мыналар қажет:
1) 2-араластыру үшін ерітіндіні бөлме температурасына жеткенше ұстау;
3) 2-араластыруға арналған 0,5 мл ерітіндіні және 50 мкл зерттелетін тазартылмаған қанды немесе 25 мкл эритроциттік массаны шыны ыдысқа орналастыра отырып, 2-араластыруға арналған ерітіндіде зерттелетін эритроциттердің 5% суспензиясын дайындау.
23. Зерттеудің ІІ-кезеңінде мыналар қажет:
1) ІD-картасын таңбалау (зерттелетін қан сарысуының үлгісінің № немесе пациенттің А.Т.Ә.);
2) ІD-картасының шыны аспаптарынан қорғаныш фольгасын алу;
3) ІD-картасының әрбір шыны аспабына 20-тармаққа сәйкес дайындалған зерттелетін эритроциттерді 10мкл-дан немесе 21-тармаққа сәйкес дайындалған зерттелетін эритроциттерді 50мкл-дан енгізу;
5) ІD-картасын центрифугалау (центрифугалаудың уақыты мен жылдамдығы тұрақты және автоматты түрде берілген);
6) зерттеудің нәтижелерін бағалау.
24. "Ctl" бақылау микрошыны аспабындағы нәтиже барлық уақытта теріс болуы тиіс. Бақылаудағы оң реакциясы аутоантидене мен оларға тән емес плазмалық белоктардың қатысуымен болуы мүмкін. Егер бақылау оң болса, онда анықтау нақты емес. Оны эритроциттердің үлгілерін 0,9% натрий хлоридімен немесе 2-араластыруға арналған ерітіндімен бірнеше рет жуғаннан кейін қайталау қажет.
25. Әрбір антигенді анықтау нәтижелері ІD-картасының тиісті бағанына енгізіледі (әрбір антигеннің астына төменгі ақ жолақта).
26. Нәтиже 1-кестеге сәйкес ұқсастандырылады.
1-кесте
АВО қан тобының антигендерін және ІD-картадағы АВО/Rh резус-тиістілікті зерттеудің нәтижелері Анықталған антигендер Қорытынды А В D СDЕ АВО/Rh АRh+ ВRh+ ОRh+ Ескерту: Зерттеудің ерекшелігі ІD-картасын бақылай отырып, теріс нәтижелер бойынша нақтыланады.
27. АВО қан тобы мен резус-тиістілікті анықтауды ерекше антиденелер мен антигендерді ұқсастандыру жолымен (қос немесе қиылысу реакциясы)
5. Донор мен реципиенттің қанының жеке сәйкестігін анықтау
28. Жеке сәйкестікке арналған сынамалар эритроциттердің антигендері бойынша сәйкес емес гемокомпоненттердің трансфузиясын болдырмайды.
Мұндай сынаманы жүргізу мыналарға мүмкіндік береді:
1) донор мен реципиенттің АВО сәйкессіздігін растау;
2) құйылған эритроциттердің зақымдануын тудыруға қабілетті донор эритроциттерінің антигендеріне қарсы бағытталған реципиенттің қан сарысуында антиденені, трансфузиядан кейінгі реакция және гемолитикалық үлгідегі асқынуларды анықтау.
29. Эритроциттердің антигендері бойынша донор мен реципиенттің қанының жеке сәйкестігін тестілеу міндетті иммуногематологиялық зерттеулерді алмастырмайды (АВО, резус, Kell және т.б. жүйелері эритроциттерінің антигендерін үлгілеу, антиэритроциттерінің антигендерін анықтау, аллоэритроциттерінің антигендерін іздестіру және ұқсастандыру).
30. Соңғы трансфузиядан кейін алынған пациенттердің жаңа қан сарысуларын пайдалана отырып, сыйымдылыққа арналған сынамалар мынадай тәртіпте жүргізіледі:
1) 2-араластыруға арналған ерітіндіні бөлме температурасына (20-24 С)
жеткенше ұстау;
2) ІD-карта мен шыны аспаптарды таңбалау (донор мен пациенттің А.Т.
3) 2- араластыруға арналған донор мен реципиенттің эритроциттерінің 0,8% суспензиясы дайындалады, ол үшін 2-араластыруға арналған 1 мл ерітіндіден таңбаланған екі шыны аспапқа құйылады, сәйкесінше донор мен реципиенттің 10 мкл қаны араластырылады;
4) сәйкес ІD-картасынан қорғаныш фольгасын алу;
5) 1,2,3,4,5 ІD-картасының микрошыны аспаптарына донордың эритроциттерінің дайындалған 50 мкл-дан суспензиясы қосылады;
6) 4,5,6 ІD-картаның микрошыны аспаптарына реципиенттердің эритроциттерінің дайындалған 50 мкл-дан суспензиясы қосылады;
7) 1,2,3,6 ІD-картасының микрошыны аспаптарына реципиенттердің эритроциттерінің дайындалған 50 мкл-дан суспензиясы қосылады;
8) 4 ІD-картасының (ферментті тест) микрошыны аспаптарына 1- араластыруға арналған 25 мкл ерітінді қосылады;
9) 37 С температурада 15 минут бойы инкубациялау жүргізіледі;
10) центрифугалау жүргізіледі (центрифугалаудың уақыты мен
11) зерттеудің нәтижелерін бағалау.
31. А, В, D антигендері бойынша сәйкестікті бағалау мынадай 1, 2, 3 шыны аспаптарда жүргізіледі:
1) донор мен реципиенттің қанының эритроциттерінің А, В, D антигендері бойынша нақты оң немесе теріс нәтижелерді көрсетеді;
2) егер эритроциттердің қос популяциясы байқалатын болса (бір микрошыны аспапта оң немесе теріс нәтижелер), онда донор мен реципиенттің А, В, D-антигендері ұқсас емес;
3) А, В, D антигендері бойынша сәйкестікті анықтау (аутобақылау) тек 6- шы микрошыны аспапта теріс реакция болғанда ғана нақты болады.
32. 4,5-микрошыны аспаптағы сәйкестікке арналған сынамалардың нәтижелерін есепке алу:
1) теріс бақылау кезінде (6-микрошыны аспап) ІD-картаның 4,5- микрошыны аспабындағы оң нәтижесі эритроциттерінің антигендері бойынша донор мен реципиенттің қанының сәйкессіздігін көрсетеді;
2) ІD-картасының 4,5,6-микрошыны аспабындағы теріс бақылау оң нәтижесі эритроциттерінің антигендері бойынша донор мен реципиенттің қанының сәйкестігін көрсетеді;
3) ІD-картасының 6-микрошыны аспабындағы (аутобақылау) оң реакция одан әрі реципиенттің қан сарысуындағы (плазмадағы) ауто- және аллоантиденені белгілейді.
33. Сәйкестікке арналған сынама донор қанының әрбір үлгісіне жүргізілуі тиіс.
34. Сәйкестікке арналған сынамалардың нәтижелерін есепке алу кезіндегі қателіктер:
1) белгіленген дәрілік заттар оң Кумбс реакциясын туғызуы мүмкін;
2) науқастағы кейбір патологиялық жағдайлар кезінде оң Кумбс реакциясы байқалуы мүмкін;
3) пайдаланылған материалдың бактериялық немесе басқа да ластануы жалған оң немесе жалған теріс нәтиже тудыруы мүмкін;
4) зерттелген үлгілердегі фибрин қалдықтары агглютинацияланбаған жасушалармен байланысуы және центрифугалағаннан кейін сірненің үстіңгі жағында жіңішке қызғылт сызық тудыруы мүмкін, онда көп жасуша сияқты микрошыны аспаптың түбінде орнығады;
5) шектен тыс қоюы бар эриторциттердің суспензиясы жалған оң реакция тудыруы мүмкін.
6. Гемагглютинитациялайтын қан сарысуларымен АВО қан тобын анықтау
35. Қанның топтық тиістілігі А және В эритроциттерінің агглютиногендеріне қатысты антиденеден тұратын реактивтердің көмегімен агглютинация реакциясымен анықталады. Реакция дымқылданған тегіс бетті жазықтықта бөлме температурасында жүргізіледі.
36. Пластинкаға А-анти, В-анти, АВ-анти деп белгіленген үш нүктеде реагентті 2 тамшыдан (0,1 мл), жанына эритроцит шөгіндісін бір-бір тамшыдан (0,01-0,02 мл) тамызып, қан сары суы мен эритроциттерді шыны таяқшамен араластырады. 5 минут бойы реакцияның барысын бақылай отырып, пластинканы мезгіл-мезгіл шайқайды. 5 минут өткеннен кейін реакция берген қоспаға эритроциттердің мүмкін болатын тән емес агрегациясын алу үшін 1-2 тамшы (0,05-0,1 мл) физиологиялық ерітіндісін қосуға болады.
37. Нәтижені бағалау: әрбір тамшыдағы реакция оң (эритроциттердің агглютинациясы болғанда) және теріс (агглютинация болмаған жағдайда) болуы мүмкін. Оң және теріс нәтижелердің әртүрлі үйлесімділігі зерттеліп отырған қанның топтық тиістігі туралы талдауға мүмкіндік береді (2-кесте).
2-кесте
Зерттеліп отырған қанның топтық тиістігі Топтың изогемагглютинитациялаушы Зерттеліп қан сарысуларымен реакцияның отырған қан нәтижесі мына топқа тиісті ОаB(І)
А B(ІІ)
Ва (ІІІ)
АВО(ІV)
А(І)
Ескерту: (+) белгісімен агглютинация, (-) белгісімен  оның жоқтығы белгіленген.
38. Қан сары суымен барлық үш топтың оң нәтижесі алынған жағдайда тән емес агглютинацияны жою үшін топтық агглютиндерден тұрмайтын АВО (ІV)
стандартты қан сарысуымен бақылау зерттеу жүргізіледі. Бұл бақылау сынамасында агглютинация болмаған жағдайда ғана зерттелетін қанның АВО (ІV) тобына тиістілігі, яғни, нағыз ретінде, ОаB (І), АB(ІІ), Ва (ІІІ) топтарының қан сарысуымен оң нәтижесін ескеруге мүмкіндік береді.
7. Аз клональды антиденелермен АВО қанның тобын белгілеу
39. Қанның тобын белгілеу тегістікте, тұз ортасында немесе пластинкада гемагглютинитация реакциясының көмегімен жүргізіледі. А және В эритроциттерінің агглютиногендерін анықтау үшін аз клональды антиденелердің (анти-А және анти-В цоликлондары) стандартты реагенттері пайдаланылады.
40. АВО жүйесінің қан тобын анықтаған жағдайда олардың жоғары белсенділігіне және агглютиногендейтін нәтиженің айқындығына, сондай-ақ толық стандарттылыққа қарай аз клональды үлгіленетін реагенттердің көмегімен бір-бір анти-А және анти-В цоликлондардың сериялары пайдаланылады.
41. Антидене мен қан пластинкада 10:1 арасалмақта араластырылады және 3 минуттың ішінде агглютинацияның реакциясы бақыланады.
42. Аз клональды АВО үлгіленетін реагенттермен жүргізілген гемагглютинитация реакциясын есепке алу:
1) егер агглютинация жоқ болса, онда анти-А және анти-В цоликлондарымен зерттелген қан О(І) тобына жатады;
2) егер агглютинация тек анти-А цоликлонымен байқалса, онда зерттелген қан А(ІІ) тобына жатады;
3) егер агглютинация тек анти-В цоликлонымен байқалса, онда зерттелген қан В(ІІІ) тобына жатады;
4) егер агглютинация тек анти-А және анти-В цоликлондарымен байқалса, онда зерттелген қан АВ(ІV) тобына жатады.
43. Науқастарда АВ(ІV) қан тобымен кездейсоқ агглютинацияға күдік туындаған жағдайда Цоликонның орнына изотониялық хлорлы натрий ерітіндісін алып, бақылау зерттеуін жүргізу қажет. Агглютинация реакциясы теріс болуы
8. Науқас қанының резус-тиістілігін анықтау
44. Резус-тиістілік антирезус қан сарысуына қоса беріліп отырған нұсқаулыққа сәйкес анықталады.
45. Зертханада мынадай зерттеулер жүргізіледі:
1) супер анти- D цоликлонымен агглютинацияның жазықтықтағы реакциясы;
2) желатинді қолдана отырып, конглютинация әдісімен;
4) антирезустың әмбебап реагенттерінің көмегімен.
46. Резус-тиістілікті анықтаудың барлық әдістеріне, ал атап айтқанда реакцияға стандарттық резус-оң және резус-теріс эритроциттерді қосу, сондай-ақ 10% желатин ерітіндісімен (егер желатинді қолдану әдісі пайдаланылатын болса)
немесе 33% полиглюкин ерітіндісі (антирезустың стандартты әмбебап реагенттері пайдаланылатын болса) мүмкін болатын аутоагглютинацияға қанның міндетті зерттеуге бақылау қою міндетті.
9. Супер анти-D цоликлонының көмегімен агглютинацияның жазықтықтағы реакциясы
47. Пластинкаға немесе планшетке реагенттің (шамамен 0,1 мл) үлкен тамшысы тамызылады.
48. Жанына зерттелетін эритроциттердің кішкене (0,02-0,03 мл)
тамшысы тамызылады. Реагент эритроцитпен шыны таяқшамен мұхият араластырылады.
49. 10-20 минуттан кейін пластинка шайқалады.
50. Реакцияның нәтижесін араластырғаннан кейін 3 минуттан кейін нақты агглютинация бастапқы 30 секундтың ішінде байқалуына қарамастан есептеледі.
51. Агглютинация бар болған жағдайда зерттелетін қан резус-оң ретінде таңбаланады, ал жоқ болғанда - резус-теріс деп таңбаланады.
52. Бөлме температурасында тегістікте жылдамдатылған әдіспен резус- тиістілікті анықтау үшін коллоидтармен (альбуминмен, полиглюкинмен)
комбинацияда дайындалған толық емес антиденелермен анти-D поликлональды қан сарысуы пайдаланылуы мүмкін.
10. 10% желатинмен конлютинация әдісі
53. Толық емес поликлональды антиденелерден (анти-D қан сарысуы)
немесе толық емес аз клональды антиденелерден (анти-D цоликлондары) тұратын реагенттер пайдаланылады.
54. 2 шыны аспапқа эритроциттердің 0,02-0,03 мл шөгіндісі енгізу үшін тамызғыдан эритроциттердің кішкене тамшысы сығылады және онымен шыны аспаттың түбін жабады. Содан кейін бірінші шыны аспапқа желатиннің 2 тамшысы (0,1 мл) мен реагенттің 2 тамшысы (0,1 мл) қосылады, екінші шыны аспапқа желатиннің 2 тамшысы (0,1 мл) мен 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінің 2 тамшысы (0,1 мл) қосылады.
55. Шыны ыдыстағы сұйық сілкілеу арқылы араластырылады, содан кейін оларды 15 минутқа су моншасына немесе +46-48 С температурада 30 минут бойы қояды. Уақыт біткен соң шыны аспаптарға 5-8 тамшыдан 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісі қосылып, сұйықтық шыны аспапты 1-2- рет аудару арқылы араластырылады.
56. Шыны аспаптарды өткір көзбен немесе лупа арқылы қарай отырып, нәтиже оқылады. Эритроциттердің агглютинациясы зерттелетін қанның үлгісі резус-оң екендігін, жоқ болуы - зерттелетін қан резус-теріс екендігін дәлелдейді.
Бақылау шыны аспабында эритроциттердің агглютинациясы болмауы тиіс.
57. Бөлме температурасында жылдамтатылған әдіспен шыны аспапта резус-оңды анықтау үшін 33% полиглюкинмен араластырылған толық емес антиденелері бар анти-D қан сарысуын білдіретін әмбебап реагент
11. Донор мен реципиент қанының жеке сәйкестігіне арналған сынамалар
58. Жеке сәйкестікке арналған сынама реципиентте донордың эритроциттеріне қарсы бағытталған антидененің жоқ екендігіне және осылайша науқастың қанымен сәйкес емес эритроциттердің трансфузиясын болдырмайтындығына көз жеткізуге мүмкіндік береді.
59. Бөлме температурасында жазықтықта орындалатын сәйкестікке арналған сынама реципиентте АВО, MNSs, Lewis және басқа жүйелердің толық топтық агглютинациясын айқындау мақсатында жүргізіледі.
60. 10% желатин ерітіндісін, 33% полиглюкин ерітіндісін, Кумбстың тура емес сынамасын пайдалана отырып, сәйкестікке сынама реципиентте толық емес топтық агглютинацияны анықтау үшін тағайындалады.
61. Антиглобулині бар шыны аспаптардағы екі кезеңдік сынама сол және басқа антиденелерді, оның ішінде топтық гемолизиндерді анықтауды қарастырады.
62. Антиглобулині бар шыны аспаптардағы екі кезеңдік сынама, одан кейін екі сынаманың - бөлме температурасында жазықтықтағы сынамалар мен Кумбстың түзу емес сынамасының комбинациясы барынша сезімтал және ұсынылған болып табылады.
63. Кумбстың тура емес сынамасының орнына 10% желатинмен конглютинацияның реакциясы немесе 33% полиглюкинмен конглютинацияның реакциясы қолданылуы мүмкін. Соңғы сынама сезімталдығы жағынан алғашқы екеуіне жол береді, алайда аз уақытты алады.
12. Антиглобулині бар шыны аспаптардағы екі кезеңдік сынама
64. Таңбаланған шыныға бірінші кезеңде реципиенттің қан сарысуының 2 көлемі (200 мкл) және үш рет жуылған, 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде немесе LISS (төменгі ионды күш ерітіндісі) суспензияланған донор эритроциттерінің 2% жүзгіндерінің 1 көлемі (100 мкл) енгізіледі. Шыны аспаптағы сұйық араластырылады және 2500 айналым/мин (шамамен 600g) 30 секундтай центрифугаланады. Содан кейін сұйықта гемолиздің бар екендігі бағаланады, содан кейін эритроциттердің шөгіндісі ресуспензияланады, шыны аспаптың түбін саусақтың ұшымен ақырындап соққылау арқылы эритроциттер агглютинациясының бар екендігі анықталады. Айқындалған гемолиз және/немесе агглютинация болмаған жағдайда антиглобулинді қан сарысуын пайдалану арқылы сынамалардың екінші кезеңін орындауға көшіріледі.
65. Екінші кезеңде шыны аспапты 30 минутқа 37 С температурада термостатқа қойылады, содан кейін қайтадан гемолиз және/немесе агглютинацияның бар екендігі бағаланады. Одан кейін эритроциттер 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісімен үш рет жуылады.
66. Шыны аспаптарды өткір көзбен немесе лупа арқылы қарай отырып, нәтиже оқылады. Айқындалған гемолиз және/немесе агглютинация реципиенттің қан сарысуында донордың эритроциттеріне қарсы бағытталған топтық гемолизиндердің және/немесе агглютиндердің бар екендігін және донор мен реципиент қанының сәйкессіздігіне дәлел болады. Гемолиз және/немесе эритроциттер агглютинацияның болмауы донор мен реципиент қанының сәйкессіздігіне дәлел болады.
13. Бөлме температурасында жазықтықта орындалатын сәйкестікке арналған сынама
67. Пластинкаға реципиенттің қан сарысуының 2-3 тамшысын тамызады да эритроциттер мен қан сарысуының арасалмағы 1:10 болатындай есеппен (ыңғайлылық үшін басында пластинканың шетіне контейнерден эритроциттердің бірнеше тамшысын ине арқылы жіберу ұсынылады, содан кейін шыны таяқшамен эритроциттердің кішкентай тамшысын қан сарысуына апару керек)
эритроциттердің аз мөлшерін қосады. Одан ары эритроциттер қан сарысуымен араластырылады да пластинканы реакцияның барысын бақылай отырып, ақырындап 5 минуттай шайқайды. Көрсетілген уақыт өткеннен кейін реакциясы байқалған қоспаға 1-2 тамшы 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін эритроциттердің мүмкін болатын тән емес агрегациясын алу үшін қосуға болады.
68. Нәтижелерді есепке алу. Эритроциттер агглютинацияның болуы донор қанының реципиенттің қанына сәйкес келмейтіндігін және оған құюға болмайтындығын білдіреді. Егер 5 минут өткеннен кейін эритроциттердің агглютинациясы болмаса, онда ол агглютиногендері бойынша донордың қаны реципиенттің қанымен сәйкес келеді.
14. Кумбстың тура емес сынамасы
69. Шыны аспапқа донордың үш рет жуылған эритроциттерінің шөгіндісінің бір тамшысын (0.02 мл) тамызады, ол үшін эритроциттердің кішкентай тамшысын тамызғы арқылы шыны аспаптың түбіне сығады да реципиенттің қан сары суының 4 тамшысын (0,2 мл) қосады. Шыны аспаптағы сұйықты сілкілеп араластырып, одан кейін олар 45 минутқа +37 С температурада термостатқа қойылады. Көрсетілген уақыт өткеннен кейін эритроциттер тағы да үш рет жуылады да 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісінде эритроциттердің 5% жүзгіні дайындалады. Одан әрі эритроциттер жүзгінінің 1 тамшысын (0,05 мл) фарфор пластинкаға тамызып, антиглобулинді қан сарысуының 1 тамшысын (0,05 мл) қосады да шыны таяқшамен араластырады.
Пластинканы мезгіл-мезгіл 5 минут бойы шайқайды.
70. Нәтижелерді есепке алу өткір көзбен немесе лупа арқылы жүргізіледі. Эритроциттер агглютинациясы донор қанының реципиенттің қанына сәйкес келмейтіндігін, ал агглютинация болмаса онда донордың қаны реципиенттің қанымен сәйкес келетіндігінің көрсеткіші болып табылады.
15. 10% желатин ерітіндісін пайдалану арқылы сәйкестікке сынама
71. Шыны аспапқа донордың эритроциттерінің бір тамшысын (0,02-0,03 мл) тамызады, ол үшін эритроциттердің кішкентай тамшысын тамызғы арқылы шыны аспаптың түбіне сығады да 2 тамшы (0,1 мл) желатин ерітіндісі мен реципиенттің қан сары суының 2 тамшысын (0,1 мл) қосады. Шыны аспаптағы сұйықты сілкілеп араластырып, одан кейін су моншасына 15 минутқа немесе 30 минутқа +46 С-тан +48 С-қа дейінгі температурада термостатқа қойылады.
Көрсетілген уақыт өткеннен кейін шыны аспапқа 5-8 мл физиологиялық ерітінді қосылады да шыны аспапты 1-2 рет шайқау арқылы сұйықты шайқайды.
72. Нәтижелерді есепке алу жарыққа өткір көзбен немесе лупа арқылы жүргізіледі. Эритроциттер агглютинациясы донор қанының реципиенттің қанына сәйкес келмейтіндігін, ал агглютинация болмаса онда донордың қаны реципиенттің қанымен сәйкес келетіндігінің көрсеткіші болып табылады.
16. 33% полиглюкин ерітіндісін пайдалану арқылы сәйкестікке сынама
73. Шыны аспапқа реципиенттің қан сары суының 2 тамшысын (0,1 мл)
және донордың эритроциттерінің бір тамшысын (0,05 мл) тамызады да 1 тамшы (0,1 мл) 33% полиглюкин ерітіндісін қосады. Шыны аспапты көлденең қисайтады, осылайша шыны аспаптың қабырғасында жұқа қабатпен ағатындай етіп ақырын сілкілейді. Сұйықтың бұлайша шыны аспаптың қабырғасымен ағуы реакцияны айқынырақ етеді. Шыны аспапты айналдырған кездегі эритроциттердің науқастың қан сарысуымен байланысын 3 минут бойы жалғастыру қажет. 3-5 минуттан кейін шыны аспапқа 2-3 мл физиологиялық ерітінді қосылады да шыны аспапты шайқамай, 2-3 рет аунату арқылы араластырады.
74. Нәтижелерді есепке алу жарыққа өткір көзбен немесе лупа арқылы жүргізіледі. Эритроциттер агглютинациясы донор қанының реципиенттің қанына сәйкес келмейтіндігін, ал агглютинация болмаса онда донордың қаны реципиенттің қанымен сәйкес келетіндігінің көрсеткіші болып табылады.
17. АВО жүйесінің қан тобы бойынша сәйкестікке сынамалар
75. АВО жүйесінің қан тобы бойынша сәйкестікке сынамалар центрифугалау немесе тұндыру арқылы алынатын науқастың қан сарысуымен орындалады. Қан сары суы 1-2 күннің ішінде +2 С-тен +8 С-ге дейінгі температурада тоңазытқышта сақтау арқылы сынамалар үшін жарамды.
Ақ пластинкаға науқастың қан сарысуының 2-3 тамшысы тамызылады да оған донордың 5 есе кем қан тамшысы қосылады. Қанды науқастың қан сарысуымен араластырады да, пластинканы 5 минут бойы шайқайды және бір уақытта реакцияның нәтижесін бақылайды. Эритроциттер агглютинациясының жоқтығы АВО қан тобына қатысты донор қанының реципиенттің қанына сәйкес келетіндігіне дәлел болады. Агглютинацияның пайда болуы сәйкессіздік пен бұл қанды құюға болмайтындығын көрсетеді.
18. Резус-фактор-RhOD бойынша сыйымдылыққа сынама
76. Резус-факторды иммундау кезінде көпшілік жағдайда толық емес антидене пайда болатындықтан сәйкестікке арналған сынамалар үшін 33% полиглюкин ерітіндісін немесе 10% желатин ерітіндісін пайдалану ұсынылады.
77. 33% полиглюкин ерітіндісін пайдалана отырып, резус-фактор бойынша құйылатын қанның сәйкестігіне арналған сынама қыздырмай 5 минуттың ішінде жүргізіледі. Қосымша белгілері бар шыны аспаптың түбіне науқастың қан сарысуының 2 тамшысы мен донор қанының 1 тамшысы және зертханалық мақсатқа арнайы дайындалған 33% полиглюкин ерітіндісінің 1 тамшысы тамызылады. Шыны аспаптағы сұйық сілкілеу арқылы арастырылады, одан кейін шыны аспапты көлденең қисайтады, осылайша шыны аспаптың қабырғасында жұқа қабатпен ағатындай етіп ақырын айналдырады. Бұл рәсімді 5 минут бойы жалғастыру қажет. Содан кейін шыны аспапқа 3-4 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін қосады да шайқамай, 2-3 рет аунату арқылы араластырады (шайқамай) және жарыққа өткір көзбен қарайды. Ақшылдау аяда немесе толығымен түссізденген сұйықта эритроциттер агглютинациясының болуы донор қанының науқастың қанына сәйкес келмейтіндігін және оған құюға болмайтындығын көрсетеді. Егер шыныдағы сұйық біркелкі боялған болса және эритроциттер агглютинациясының белгілері болмаса онда донор қанының реципиенттің қанына резус-фактор-RhO бойынша сәйкес келеді.
78. 10% желатин ерітіндісін пайдалану арқылы сәйкестікке арналған сынама 10 минуттың ішінде +46 С-тан +48 С-қа дейінгі температурада шыны аспаптарда жүргізіледі. Сәйкес белгілері бар шыны аспаптың түбіне донор қанының 1 тамшысы және 10% желатин ерітіндісінің қыздырылып қойыртылған 2 тамшысын және науқастың қан сарысуының 2-3 тамшысы қосылады. Желатин ерітіндісін пайдаланар алдында мұхият қарау керек. Лайланған жағдайда немесе үлпектер пайда болған жағдайда ол жарамсыз. Шыны аспаптағы сұйық сілкілеу арқылы араластырылады да 10 минуттың ішінде +46 С-тан +48 С-қа дейінгі температурада су моншасына орналастырылады. Содан кейін шыны аспапты су моншасынан алып, оған 5-8 мл натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісін қосады да сұйықты 1-2 рет аунату арқылы араластырады және жарыққа өткір көзбен немесе лупа арқылы қарау жүргізіледі. Ақшылдау аяда немесе толығымен түссізденген сұйықта ұсақ, ірі түйіршік жүзгін түріндегі агглютинациялардың болуы донор қанының науқастың қанына сәйкес келмейтіндігін және оған құюға болмайтындығын көрсетеді. Егер шыныдағы сұйық біркелкі боялған болса және эритроциттер агглютинациясы байқалмаса онда донор қанының реципиенттің қанына резус-фактор-RhO бойынша сәйкес келеді.
19. Қан тобын, резус-тиістілікті анықтау және жеке сәйкестікке арналған сынама жүргізу кезіндегі қателердің себептері мен оларды болдырмау шаралары
79. Қан тобын, резус-тиістілікті анықтау және жеке сәйкестікке арналған сынама жүргізу кезіндегі қателер зерттеулерді орындау техникасы бұзылған кезде немесе қиын анықталатын қан тобы болған жағдайда туындайды.
20. Техникалық қателер
80. Реагенттердің орналасу тәртібіндегі қателіктер. Әрбір жеке алынған реагенттегі нәтижені дұрыс бағалау кезінде реагенттердің штативте немесе пластинкада орналасу тәртібі бұзылған болса, онда қан тобы мен резус-тиістілік туралы қате қорытынды жасалуы мүмкін. Сондықтан қан тобын анықтаудың әрбір жағдайында реагенттердің орналасуын тексеру қажет, сондай-ақ олардың санын көзбен бағалау қажет, лайланған, ішінара солған реагенттерді, жарамдылық мерзімі өткен реагенттерді пайдаланбау қажет.
81. Зерттелетін қан тоңазыйтын төменгі температурада эритроциттердің тән емес жабысуын туғызатын агглютиндерден тұратындықтан қан тобын анықтау 15 С-тан төмен болмауы тиіс. Агглютинациялардың көрінуі "монеталық бағандар" құруы мүмкін. Эритроциттердің тән емес агрегациясы, әдетте, 1-2 тамшы физиологиялық ерітіндіні қосқаннан кейін және пластинканы шайқағаннан кейін төмендейді. Жоғары температурада агглютиндер белсенділігін жоғалтады, сондықтан қан тобын анықтау 25 С-тан жоғары болмауы тиіс.
82. Агглютинация реакциясы үшін эритроциттер мен тесттік реагенттердің тиімдірек арасалмағы - гемагглютиндеуіш қан сары суларын пайдаланған кезде 1:10, аз клональды реагенттерді пайдаланған кезде 2-3:10.
Агглютинация ритроциттері айтарлықтай жоғалтқан кезде, әсіресе эритроциттердің агглютинациялық қасиеттері -А2 кіші тобы төмендеген кезде байқалмауы мүмкін. Эритроциттерінің саны жеткіліксіз болғанда агглютинация тез пайда болады, бұл да нәтижелердің дұрыс алынбауына әкеп соғуы мүмкін.
83. Эритроциттердің агглютинациясы бастапқы 10 секундтың ішінде пайда болады, алайда реакцияның өту барысын кем дегенде 5 минутта, әсіресе агглютинация пайда болған тамшыларда жүргізген жөн. Бұл баяулатылған агглютинациямен сипатталатын А2 әлсіз антигенін анықтауға мүмкіндік береді.
21. Қиын анықталатын қан тобы
84. Қанның кіші тобы. А (ІІ) және АВ (ІV) қан тобының эритроциттерінен тұратын А антигені екі нұсқада (А1 және А2 кіші топтары)
ұсынылуы мүмкін. А антигені антиденесіне қатысты төменгі агглютинациялық қабілеттілігімен А2 эритроциттері А1 эритроциттерінен ерекшеленеді.
Клиникалық трансфузиологияда қанның кіші тобының маңызы жоқ, сондықтан эритроциттерді құю кезінде олар ескерілмейді. А2 антигені бар адамдарға А1 эритроциттерін құюға болады. Альфа 1 және альфа 2 экстааглютиндері бар реципиенттеріне болмайды. Бұл антиденелер трансфузиядан кейінгі асқынуларды туғызбайды, бірақ жеке сәйкестікке арналған сынамада өзін көрсетеді.
85. Эритроциттердің тән емес агглютинациясы. Ол туралы эритроциттердің барлық қан тобының АВ (ІV) қоса алғанда, қан сарысуларымен агглютинациялану қабілетінің негізінде айтуға болады. Тән емес агглютинация эритроциттердегі аутоантиденелердің адсорбациясымен ілесе жүретін аутоиммундық аурулар кезінде, жаңа туған нәрестелердің эритроциттері анасының аллоантиденелерімен қамтамасыз етілген гематологиялық аурулары кезінде байқалады. Сондықтан, анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D реагенттерімен эритроциттердің агглютинациясы болған жағдайда АВ (ІV) стандартты қан сарысуымен және 0,9% натрий хлоридінің изотониялық ерітіндісімен сынама жүргізу қажет. Кері жағдайда реципиент қателесіп АВ (ІV) резус-оң тобына жатқызылуы мүмкін, бұл донорды дұрыс таңдамауға әкеп соғады. Егер эритроциттердің тән емес агглютинациясына байланысты науқастың қан тробын анықтау мүмкін болмаса қанның топтық тиістілігі жөнінде қорытынды берілмейді, қанның үлгісі мамандандырылған, антигендік құрылым бойынша іріктеу жасайтын зертханаға жіберіледі.
86. Қан сағасында қан тобы бойынша және басқа антигендері бойынша айырмашылығы бар екі популяция эритроциттерінің бірдей уақытта болуы қанды химера деп аталады. Трансфузиялық химералар эритроциттік массаны немесе О(І)
тобының жүзгіндерін басқа топ реципиенттеріне бірнеше рет құю нәтижесінде пайда болады. Нағыз химералар гетерозиготты егіздерде, сондай-ақ аллогенді жұлынды ауыстырып қондыруғаннан кейін кездеседі.

На русском языке:
Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау Приказ Министра Министерство здравоохранения Республики министрлігі Казахстан здравоохранения Республики Казахстан от 29 сентября 2005 года № 492. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан от 21 октября 2005 года № 3905.
Утратил силу приказом Министра Казахстан от 6 ноября 2009 года № Об утверждении Правил хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови в организациях здравоохранения Сноска. Утратил силу приказом Министра здравоохранения РК от
06.11.2009 N 666 (порядок введения в действие см. п.6).
В соответствии с Законом Республики Казахстан "О донорстве крови и ее компонентов", ПРИКАЗЫВАЮ
1. Утвердить прилагаемые Правила хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови в организациях здравоохранения.
2. Департаменту лечебно-профилактической работы (Нерсесов А.В.)
направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Министерство юстиции Республики Казахстан.
3. Департаменту организационно-правовой работы (Акрачкова Д.В.)
после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан обеспечить официальное опубликование настоящего приказа в средствах массовой информации.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице- министра здравоохранения Республики Казахстан Диканбаеву С.А.
5. Настоящий приказ вводится в действие со дня его официального опубликования.
Министр
Утверждены приказом
Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 сентября 2005 года N 492 Правила хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови в организациях здравоохранения
1. Общие положения
1. Настоящие Правила определяют общие принципы хранения, переливания (трансфузии) крови, ее компонентов, препаратов, трансфузионной тактики компонентной гемотерапии, мероприятия по предупреждению иммунологических посттрансфузионных реакций и осложнений в организациях здравоохранения.
2. Хранение крови и ее компонентов, препаратов крови
2. В организациях здравоохранения кровь и ее компоненты должны храниться в защищенном от несанкционированного доступа месте.
3. Для хранения используется специальное (а не бытовое) холодильное оборудование, снабженное замками или устройствами ограничения доступа.
4. При хранении проводится постоянный контроль температурного режима хранения крови и ее компонентов.
5. Кровь и ее компоненты различной группы и резус фактора хранятся раздельно. При отсутствии возможности выделения отдельного холодильника для каждого компонента, выделяются отдельные полки в одном холодильнике, промаркированные соответствующим образом.
6. При транспортировке крови, ее компонентов и препаратов в лечебные организации должен обеспечиваться требуемый температурный режим хранения для каждого компонента крови на всех этапах пути их следования до трансфузии (далее - холодовая цепочка), для чего используют изолирующие термоконтейнеры.
7. Транспортировка эритроцитсодержащих компонентов, тромбо- и лейко- концентратов и замороженных компонентов осуществляется раздельно. Во время транспортировки компонентов крови не допускается встряхивание, удары, перевертывания, перегрев, замораживание клеточных компонентов и оттаивание замороженных.
8. Сопроводительные документы упаковываются в водонепроницаемый мешок во избежание загрязнения.
9. Цельная кровь хранится при температуре от +4 С до +6 С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора (далее - раствор).
10. Эритроцитная масса (далее - ЭМ), полученная из крови, заготовленной на растворах Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранится в течение 21 дня, на растворах Циглюфад, СРDА 1 хранится до 35 дней при температуре от +4 С до +6 С.
11. Эритроцитная взвесь (далее - ЭВ) в растворе SAGM хранится до 41 дня при температуре от +4 С до +6 С.
12. Срок хранения эритроцитов, обедненных лейкоцитами и тромбоцитами (далее - ЭМОЛТ) - до 24 часов при температуре от +4 С до +6 С.
13. Криоконсервированные размороженные эритроциты хранятся при температуре от +2 С до +6 С и после размораживания используются в течение 24 часов.
14. Тромбоконцентраты (далее - ТК) хранятся при температуре от +20 С до +24 С до 5 суток при наличии термостата с тромбомиксером и до 24 часов при отсутствии термостата с тромбомиксером при постоянном помешивании, чтобы обеспечить доступ кислорода.
15. Лейкоцитный концентрат (далее - ЛК) хранится при температуре от +20 С до +24 С до 24 часов и используется для трансфузии возможно быстрее после изготовления.
16. Аутокровь хранится при температуре от +4 С до +6 С, срок хранения до 21 дня.
17. Свежезамороженная плазма (далее - СЗП), плазма супернатантная и криопреципитат замороженные хранятся 24 месяца при температуре минус 30 С и ниже; 12 месяцев при температуре от -20 С до -30 С и 3 месяца при температуре от -18 С до -24 С. После размораживания используются в течение 1 часа, повторному замораживанию не подлежат.
18. Препараты крови (альбумин, иммуноглобулины, глюнат, концентрат фактора VIII и другие) хранятся при температуре и в течение сроков, указанных на этикетке.
3. Общие принципы гемотрансфузий
19. Положительными последствиями переливания компонентов крови для реципиента относятся:
1) увеличение числа циркулирующих эритроцитов и повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов;
2) купирование острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания при переливании плазмы свежезамороженной;
3) прекращение спонтанной тромбоцитопенической кровоточивости, прирост числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата.
20. Отрицательными последствиями переливания компонентов крови
1) отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора;
2) риск вирусного и бактериального инфицирования;
3) развитие гемосидероза, угнетение кроветворения;
4) усиление тромбогенности;
5) аллосенсибилизация;
6) иммунологические реакции;
7) реакция "трансплантат против хозяина", которая может развиться у больных с иммунодепрессией;
8) посттрансфузионные реакции и осложнения.
21. Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных, и общих положениях, изложенных в настоящих Правилах.
22. Основным методом переливания цельной крови, ее компонентов и препаратов крови является внутривенное введение с помощью системы одноразового пользования с фильтром, к которой непосредственно подсоединяется полимерный контейнер с трансфузионной средой.
23. По показаниям используются другие пути введения крови и ЭМ:
внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.
24. Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного введения изложена в инструкции завода-изготовителя.
25. Кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы системы ABO и той резус принадлежности, которая имеется у реципиента.
26. В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и Центр крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты. При переливании корректоров плазменно- коагуляционного гемостаза (все виды плазмы), ТК, ЛК антиген Келл не учитывают.
27. Во всех без исключения случаях переливания эритроцитосодержащих компонентов крови абсолютно обязательным является проведение до начала переливания проб на индивидуальную совместимость и в начале трансфузии - биологической пробы.
28. При поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови по системе ABО определяет лечащий врач. Определение резус принадлежности и подтверждение группы крови проводит врач, имеющий специальную подготовку. Бланк с результатом исследования вклеивают в медицинскую карту больного. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа медицинской карты в правый верхний угол и скрепляет своей подписью.
29. Запрещается переносить данные о группе крови и резус принадлежности на титульный лист медицинской карты с других документов.
30. Больным, имеющим в анамнезе указание на посттрансфузионные осложнения, беременности, закончившиеся рождением детей с гемолитической болезнью новорожденного, а также больным, имеющим аллоимунные антитела, производится индивидуальный подбор компонентов крови в специализированной лаборатории. При необходимости многократных трансфузий у больных с миелодепрессией или апластическим синдромом исследуется фенотип больного с целью подбора соответствующего донора.
31. Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, а во время операции - врач-трансфузиолог, хирург, акушер-гинеколог или анестезиолог, непосредственно не участвующие в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови.
32. Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, врачу необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам ABО и резус, визуально проверить герметичность упаковки, правильность паспортизации, провести макроскопическую оценку качества гемотрансфузионной среды.
33. Годность гемотрансфузионной среды определяется при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания.
Критериями годности для переливания являются:
1) для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, отсутствие гемолиза, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой;
2) для СЗП - прозрачность при комнатной температуре.
34. При бактериальном загрязнении цельной крови плазма приобретает тусклый цвет с серо-бурым оттенком, теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.
35. Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
36. Предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие больного или согласие родителей, опекунов или попечителей, близких родственников для больных, не достигших шестнадцатилетнего возраста и больных с психическими расстройствами. В экстренных случаях, при невозможности получить согласие указанных лиц, документально оформленное решение принимает врач или врачебная комиссия.
37. Переливание гемотрансфузионных сред проводится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.
38. С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией), переливание ЭМ, ЭВ и ТК проводится с использованием специальных лейкоцитарных фильтров.
39. При переливании эритроцитсодержащих компонентов в плановом или экстренном порядке врач, выполняющий трансфузию, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, обязан лично непосредственно перед трансфузией:
1) уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни;
данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);
2) перепроверить группу крови у реципиента по системе ABО, ( приложение 2 ) сверить полученный результат с данными в истории болезни;
3) перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;
4) сравнить группу крови и резус принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными;
5) провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и резус эритроцитов донора и сыворотки реципиента.
40. По жизненным показаниям, в случае, если группа крови и резус принадлежность реципиента неизвестны, врач, выполняющий трансфузию, может перелить реципиенту ЭМ или ЭВ группы 0(I) резус отрицательной при обязательном проведении проб на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
41. При наличии у реципиента антиэритроцитарных, антилейкоцитарных или антитромбоцитарных антител, подбор компонентов крови по антигенной структуре проводят в специализированной лаборатории.
Если эритроцитная масса или взвесь подобраны реципиенту индивидуально в специализированной лаборатории, врач, выполняющий трансфузию, перед переливанием определяет группу крови реципиента, донора и проводит только одну пробу на индивидуальную совместимость - на плоскости при комнатной температуре.
42. При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач, выполняющий трансфузию, определяет:
1) группу крови АВО и резус-принадлежность реципиента;
2) этикетку на контейнере с трансфузионной средой, не проводя пробы на индивидуальную совместимость.
43. Техника иммуносерологических исследований (определение группы крови, резус принадлежности, пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента, пробы на резус-совместимость) изложены в приложении 1 .
Руководствуются также инструкциями-вложениями, которые прилагаются к набору реагентов предприятием-изготовителем.
44. Для метода агглютинации на плоскости и метода конглютинации в пробирках с 10 % раствором желатина или 33 % раствором полиглюкина используется осадок неотмытых эритроцитов.
45. Для двухступенчатой пробы в пробирках с иммуноглобулином и непрямой пробы Кумбса эритроциты трижды отмываются 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида. Отмывание эритроцитов производится обычным образом.
46. При проведении проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента используются следующие методы:
1) двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином;
2) проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре;
3) непрямая проба Кумбса;
4) проба на совместимость с применением 10 % раствора желатина;
5) проба на совместимость с применением 33 % раствора полиглюкина.
47. Пробы на совместимость по группам крови системы АВО о выполняются с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике при температуре от + 2 С до +8 С в течение 1-2 дней.
48. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (ЭМ или ЭВ, цельная кровь) извлекается из холодильника и выдерживается при комнатной температуре в течение 30 минут.
49. Биологическая проба проводится перед началом переливания каждой новой дозы компонентов, в том числе индивидуально подобранных в лаборатории или фенотипированных, независимо от объема гемотрансфузионной среды, скорости ее введения и экстренности трансфузии.
50. При проведении биологической пробы однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в минуту, затем переливание прекращается и в течение 3 минут проводится наблюдение за реципиентом. Контролируется общее состояние, пульс, дыхание, артериальное давление, цвет кожи, измеряется температура тела. Такая процедура повторяется еще дважды.
51. При появлении во время проведения биологической пробы озноба, боли в пояснице, чувства жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, трансфузию следует немедленно прекратить и отказаться от переливания данной трансфузионной среды.
52. При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях трансфузия прекращается. Хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом определяет причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается. Вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается в зависимости от клинических и лабораторных данных.
53. Запрещается введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме стерильного 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида перед трансфузией.
54. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся трансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.
55. Врач при каждой трансфузии обязан вносить в медицинскую карту больного:
1) паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название организации Службы крови (после окончания трансфузии этикетка открепляется от контейнера и вклеивается в медицинскую карту больного);
2) показания к переливанию;
3) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус;
4) результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВО и резус;
5) результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента;
6) результат биологической пробы.
56. Дополнительно к медицинской карте больного заполняется трансфузионная карта (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, их объем и переносимость, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови.
57. После трансфузии:
1) реципиент соблюдает в течение двух часов постельный режим;
2) больному трехкратно измеряют температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте;
3) контролируется наличие и почасовой объем мочеотделения и цвет мочи; появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе;
4) на следующий день после переливания проводят клинический анализ крови и мочи;
6) реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов и может быть отпущен из лечебной организации только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении.
4. Трансфузионная тактика компонентной гемотерапии
58. Компонентная гемотерапия проводится по принципу возмещения конкретных, недостающих организму больного клеточных или белковых компонентов крови при различной патологии.
59. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или СЗП, ЭМ или ЭВ. Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных.
60. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или минимального числа доноров.
61. В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливание ЭМ, ЭВ, ЭМОЛТ, СЗП, КТ, криопреципитата.
5. Трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови
62. Эритроцитсодержащие компоненты крови являются переносчиками газов крови и их введение направлено на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной кислородтранспортной функции крови при анемии.
63. ЭМ - основная гемотрансфузионная среда, гематокрит которой не выше 80 %. По сравнению с цельной кровью ЭМ в меньшем объеме содержит то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. При переливании ЭМ восстанавливается кислородтранспортная функция крови, снижается риск передачи вирусных инфекций, значительно реже наблюдаются негемолитические трансфузионные реакции, чем при переливании цельной крови.
64. В лечебной практике в зависимости от метода заготовки и показаний к назначению применяется стандартная ЭМ и фенотипированная, в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов А, В и D системы резус.
Переливание фенотипированной ЭМ показано при многократных трансфузиях у больных с апластическим синдромом, талассемией с целью предупреждения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. В подобных случаях необходимо фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.
65. ЭВ представляет собой деплазмированный концентрат эритроцитов, уровень белка в котором не превышает 1,5 г/л. Переливание ЭВ применяется для восполнения объема циркулирующей крови, показано при анемии и лицам с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предупреждения анафилактических реакций, больным с дефицитом IgА или при обнаружении у реципиента антител к IgА и больным пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
66. Эффективность переливания зависит от исходного состояния пациента, уровня гемоглобина, а также от уровня гематокрита трансфузионной среды и сроков ее хранения.
67. Переливание одной дозы ЭМ повышает уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гемотокрита на 3 % при отсутствии продолжающегося активного кровотечения.
68. Показанием к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25- 30 % объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений.
69. При хронической анемии для назначения трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови необходимо:
1) установить клинические симптомы, обусловленные анемией, могущие быть критерием эффективности трансфузии;
2) назначать переливание эритроцитсодержащих компонентов крови только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией, и не поддающихся основной патогенетической терапии, не ориентируясь только на уровень гемоглобина, так как он колеблется в зависимости от объема переливаемых солевых растворов, диуреза, степени сердечной компенсации;
3) при сочетании сердечной недостаточности и анемии трансфузии проводятся со скоростью переливания 1-2 мл ЭМ или ЭВ/кг массы тела в час с возможным назначением диуретиков перед трансфузией (опасность гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей плазмы).
70. Переливание размороженных отмытых эритроцитов показано больным с отягощенным трансфузионным анамнезом при обнаружении у них антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
71. При назначении эритроцитсодержащей трансфузионной среды необходимо учитывать:
1) при единичных трансфузиях - возможность передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ 1, 2 гепатиты, цитомегаловирусная инфекция) и развития аллоиммунизации у женщин детородного возраста;
2) при многократных трансфузиях помимо перечисленных в подпункте
1) пункта 53 - возможность перегрузки железом, обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно при онкологических заболеваниях и хронической почечной недостаточности.
72. Критерием эффективности трансфузионной терапии эритроцитсодержащих компонентов служат клинические данные, показатели транспорта кислорода, количественное увеличение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови.
73. При отсутствии продолжающегося активного кровотечения эффективное переливание 250 мл ЭМ через 1 час после его окончания приводит к увеличению объема циркулирующей крови на эту же величину. Однако уже через 24 часа объем циркулирующей крови возвращается к первоначальному уровню.
Более медленное возвращение к предтрансфузионному объему крови наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью, заболеваниями печени, хронической анемией и застойной сердечной недостаточностью.
74. Прирост гемоглобина ниже ожидаемого после трансфузии может наблюдаться при выраженной спленомегалии, продолжающемся кровотечении, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии.
75. Для поддержания адекватного уровня гемоглобина у лиц с миелодепрессией достаточно переливать 200-250 мл ЭМ один-два раза в неделю.
Причина неэффективности гемотрансфузий должна быть выяснена и устранена.
6. Особенности переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в педиатрии
76. Тактика переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в педиатрии принципиально не отличается от таковой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Новорожденные в возрасте до 4 месяцев (далее - новорожденные) отличаются следующими особенностями:
1) высокой чувствительностью к гиповолемии, повышенным риском развития тканевой аноксии и гипотермии;
2) особыми физиологическими параметрами формулы крови (ОЦК = 85 мл/кг; гематокрит - 45-60 %; количество эритроцитов - 4,0-5,6 х 10 /л);
3) наличием фетального гемоглобина (60-80 %), что обуславливает высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тканях;
4) низким уровнем плазменных факторов свертывания II, VII, X;
5) иммуносупрессией (что характерно и для детей раннего возраста).
77. Критериями для назначения переливания эритроцитсодержащих компонентов крови в период новорожденности являются: необходимость поддержания гематокрита выше 40 % при оперативном лечении детей с тяжелой сердечно-легочной патологией; при умеренно выраженной сердечно-легочной патологии уровень гематокрита должен быть выше 30 %, при проведении небольших плановых операций у новорожденных гематокрит должен поддерживаться на уровне не менее 25 %.
78. Для детей старше четырех месяцев трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови показаны при наличии предоперационной анемии (уровень гемоглобина менее 130 г/л) и интраоперационной кровопотере более 15 % ОЦК, при послеоперационном уровне гемоглобина ниже 80 г/л и клинически выраженных признаках анемического синдрома, при острой кровопотере, не корригируемой переливаниями солевых растворов или коллоидов, то есть при продолжающихся проявлениях гиповолемического синдрома. Переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано больным с уровнем гемоглобина менее 130 г/л при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний легких, требующих искусственной вентиляции. При хронической анемии, обусловленной каким-либо основным заболеванием, переливание эритроцитсодержащих компонентов крови показано при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригируемом патогенетической медикаментозной терапией или при уровне гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.
79. Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их высокую чувствительность к гипотермии, резким колебаниям кислотно-основного состояния и ионного состава крови. Поэтому трансфузии новорожденным должны проводиться под строгим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови.
80. Скорость переливания ЭМ составляет 2-5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания.
81. Предварительное согревание эритроцитсодержащих сред необходимо при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в минуту). При переливании холодной ЭМ или ЭВ, как и при ее перегревании, могут возникнуть осложнения.
82. При наличии острого кровотечения с дефицитом ОЦК более 15 % трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови предшествует коррекция гиповолемии переливанием 5 %-го раствора альбумина в дозе 20 мл/кг массы тела.
83. Нередким посттрансфузионным осложнением у новорожденных, особенно недоношенных детей, является цитратная интоксикация с повышением концентрации карбонатов в плазме.
84. При подборе донора компонентов крови следует помнить, что мать является нежелательным донором плазмы для новорожденного, поскольку плазма матери может содержать аллоиммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец является нежелательным донором эритроцитов, против антигенов которых в крови новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.
85. Недоношенным новорожденным или плоду при внутриутробной трансфузии желательно переливать только цитомегаловирус - отрицательную, освобожденную от лейкоцитов, радиационно-облученную ЭМ или ЭВ.
86. Перед переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови, также как и ТК, новорожденным необходимо:
1) определить группу крови по системе АВО. АВО-тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, с использованием анти-А и анти- В реагентов, поскольку природные агглютинины в раннем возрасте обычно не выявляются. В приложении 1 приводится таблица подбора эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВО. Если имеются трудности в определении группы крови в системе АВО у реципиента, то следует переливать эритроциты О(I), совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При отсутствии матери переливают эритроциты О(I), совместимые с сывороткой ребенка;
2) определить резус-принадлежность крови новорожденного; при гемолитической болезни, вызванной анти-D антителами, переливают только резус- отрицательную кровь; если патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус-положительную кровь;
3) поиск иммунных антител и проба на индивидуальную совместимость проводятся как с сывороткой новорожденного, так и его матери; если невозможно получить кровь новорожденного для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, поскольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2 % ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери;
4) для внутриутробного переливания используют только ЭМ, ЭВ или цельную консервированную донорскую кровь 0(I), совместимую с сывороткой матери.
7. Аутотрансфузии компонентов крови
87. Аутогемотрансфузия - трансфузия (возвращение) собственной крови или ее компонентов реципиенту, от которого они были предварительно заготовлены. При аутогемотрансфузии исключается аллоиммунизация, риск передачи инфекций, уменьшается риск трансфузионных реакций и потребность в гомологичных компонентах крови, обеспечивается безопасность заместительной трансфузионной терапии компонентами крови, стимулируется эритропоэз.
88. Показаниями для применения аутотрансфузий эритроцитсодержащих компонентов крови или плазмы являются:
1) сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20 % объема циркулирующей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология); у беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесаревому сечению возможно проведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
2) невозможность подбора и переливания адекватного количества донорских компонентов крови пациентам с редкой группой крови;
3) отказ пациентов от гемотрансфузии по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.
89. Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий:
1) предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы (до 1000-1200 мл аутокрови консервированной или 600- 700 мл аутоэритроцитной массы);
2) предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл)
непосредственно до операции или начала анестезии с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии;
3) интраоперационная реинфузия крови - сбор во время операции из операционной раны и полостей излившейся крови с обязательным последующим отмыванием и возвратом в русло крови реципиента аутокрови полостной, консервированной, фильтрованной для реинфузии. Такая же процедура возможна при использовании дренажной крови, получаемой в стерильных условиях при послеоперационном дренировании полостей тела. Каждый из этих методов может применяться отдельно или в различных сочетаниях. Возможно одновременное или последовательное применение переливаний аутологичных компонентов крови с гомологичными.
90. Больной должен дать письменное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, которое фиксируется в медицинской карте больного.
Лечащий врач больного должен информировать его об особенностях донации компонентов крови, возможных реакциях. Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично таковому для аллогенных компонентов крови. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".
91. Критерии допуска к донации аутокомпонентов крови в целом те же, что и для обычных доноров. Для аутодоноров нет верхней границы ограничения по возрасту, в каждом конкретном случае решение о возможности аутодонорства решают совместно лечащий врач и трансфузиолог с учетом мнения пациента или его законных представителей. Нижний возрастной предел определяется физическим развитием и соматическим состоянием больного. Как правило, аутотрансфузии компонентов крови используются у лиц от 8 до 70 лет.
92. Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 м, а при массе тела менее 50 кг объем кроводачи - не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 30 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Количество антикоагулянтного раствора уменьшается пропорционально количеству эксфузируемой крови.
Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33 %.
93. Частота аутологичных кроводач определяется лечащим врачом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за трое суток.
94. Аутодоноры при заготовке более чем одной дозы крови должны получать таблетированные препараты железа, с учетом того, что каждая донация 1 дозы крови снижает запасы железа на 200 мг (в среднем 1 мг на 1 мл эритроцитов). Прием препаратов железа начинают до первой кроводачи. Для ускорения образования эритроцитов целесообразно одновременное назначение эритропоэтина.
95. Не допускаются к аутодонорству лица с любым установленным очагом инфекции (необходима предварительная санация) или бактериемией, при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопенией (количество тромбоцитов ниже 180 х 10 /л)
96. Положительное серологическое тестирование аутореципиента на ВИЧ, гепатит и сифилис является противопоказанием к использованию аутодонорства.
8. Трансфузии корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
97. Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов.
98. В лечебной практике используются: СЗП, плазма замороженная, нативная, криосупернатантная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, иммуно-глобулины, факторы свертывания крови и другие.
99. Понятием СЗП обозначается плазма, отделенная от эритроцитов в течение 4-6 часов после эксфузии крови методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры -40 С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до 2 лет) хранение при температуре хранения -150 С. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
100. Понятием криосупернатантная плазма обозначается плазма, полученная после удаления из нее криопреципитата в процессе фракционирования.
101. СЗП должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО.
Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как СЗП представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях СЗП (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимости по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
102. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной СЗП допускается переливание плазмы группы АВ (IV) реципиенту с любой группой крови.
103. Показаниями для переливания СЗП являются:
1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий;
2) острая массивная кровопотеря (более 30 % объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
3) болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
4) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
5) выполнение терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
6) коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
104. Не рекомендуется переливать СЗП только в целях восполнения объема циркулирующей крови или для парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание СЗП лицам с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
105. Переливание СЗП осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно (при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно). Запрещается переливание СЗП нескольким больным из одного контейнера.
106. При переливании СЗП необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании эритроцитсодержащих компонентов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
107. Объем переливаемой СЗП зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом, показано введение не менее 1000 мл СЗП одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов СЗП под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300-400 мл) плазмы.
108. При острой массивной кровопотере (более 30 % объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой СЗП должно составлять не менее 25-30 % всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, то есть не менее 800-1000 мл.
109. В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому, в течение не более 30 минут, переливанию больших (до 1 л) объемов свежезамороженной плазмы под контролем показателей гемодинамики.
110. При хроническом ДВС-синдроме сочетают переливание СЗП с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой СЗП должен составить не менее 600 мл.
111. При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся существенным снижением уровня плазменных факторов свертывания и кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание СЗП из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4-8 часов, повторным переливанием в меньшем объеме (5-10 мл/кг).
112. Непосредственно перед переливанием СЗП оттаивают в плазмаразмораживателе при температуре 37 С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром. После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию не подлежит.
113. Криопреципитат является трансфузионной средой, получаемой из донорской крови и применяется для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, гипофибриногемии. Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50 % во время операций и до 30 % в послеоперационном периоде. Одна единица (МЕ) фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Одна доза криопреципитата содержит не менее 80 МЕ фактора VIII и в среднем 250 мг фибриногена.
114. Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл);
объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл);
объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (МЕ).
Необходимое количество фактора VIII (МЕ): 100 ед. = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
115. Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8-12 часов, поэтому необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
116. Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения и оказываемого клинического эффекта. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30 % в течение 10-14 дней.
117. Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО.
9. Трансфузии тромбоцитного концентрата (ТК)
118. Переливание ТК показано при терапии опухолей системы крови, апластической анемии, проведении трансплантации костного мозга. Под "защитой" переливаний тромбоцитного концентрата проводятся курсы интенсивной химиотерапии с заранее планируемым агранулоцитозом и тромбоцитопенией, выполняются полостные операции (лапаротомия, спленэктомия).
119. Стандартный ТК, приготовленный из одной дозы консервированной крови объемом 450 мл, содержит не менее 60 х 10 /л тромбоцитов и считается одной единицей ТК. Переливание ТК в среднем увеличивает количество тромбоцитов циркулирующих у реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м примерно на 5-10 х 10 /л при отсутствии у него признаков кровотечения. Для получения терапевтического эффекта при тяжелой тромбоцитопении у больных с миелодепрессией, осложненной кровотечением, переливание ТК показано в дозе не менее 50-70 х 10 тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела или 200-250 х 10 на 1 м поверхности тела.
120. Для взрослых реципиентов необходимое терапевтическое количество тромбоцитов должно составлять 300-500 х 10 . Для этого реципиенту переливается ТК, полученный от 6-10 доноров (ТК полидонорский) или от одного донора с помощью 4-кратного тромбоцитафереза.
121. Наибольшее количество тромбоцитов (800-900 х 10 ) можно получить при проведении тромбоцитофереза у одного донора с помощью сепараторов клеток крови, работающих в автоматическом режиме в постоянном потоке крови.
122. В ТК, полученном любым из названных способов, всегда присутствует примесь эритроцитов и лейкоцитов, в связи с чем при появлении у реципиентов трансфузионных реакций на введение тромбоцитного концентрата или рефрактерности, необходимо удаление эритроцитов и особенно лейкоцитов.
Для этой цели применяются специальные фильтры, удаляющие лейкоциты из концентрата тромбоцитов непосредственно во время переливания реципиенту, что существенно повышает эффективность заместительной терапии тромбоцитами.
123. ТК вводят со скоростью 50-60 капель в минуту в течение 30-40 минут.
124. Показания к назначению ТК при тромбоцитопении устанавливаются лечащим врачом с учетом ее причин и степени выраженности, анализа клинической картины, локализации кровотечения, объема и тяжести предстоящей операции.
125. Переливание ТК показано при снижении уровня тромбоцитов до 20 х 10 /л с клиническими проявлениями спонтанного тромбоциопенического гемморрагического синдрома.
126. Переливание ТК не показано при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза, так как циркулирующие у реципиента антитромбоцитарные антитела лизируют донорские тромбоциты.
127. Клиническими критериями эффективности переливания ТК и адекватности дозы перелитых донорских тромбоцитов являются прекращение спонтанной кровоточивости и отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых.
128. Лабораторными признаками эффективности заместительной терапии переливания ТК являются увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60 х 10 /л). Через 24 часа их количество должно превышать критический уровень 20 х 10 /л или, по крайней мере быть выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также может быть критерием эффективности переливаний тромбоцитного концентрата.
129. Профилактические переливания ТК показаны при тромбоцитопении в пределах 20-30 х 10 /л амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости наличии, острых лейкозах, сепсисе у больных на фоне агранулоцитоза и ДВС-синдрома. Трансфузиолог обязан соотнести риск возможных геморрагических осложнений с риском ранней аллоиммунизации больных, особенно при использовании ТК, полученных от нескольких доноров.
130. Донор и реципиент при переливании ТК должны быть совместимы по антигенам АВО и резус.
131. Непосредственно перед переливанием ТК врач проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп донора и реципиента.
132. При многократных переливаниях ТК у некоторых больных наблюдается рефрактерность (отсутствие как прироста тромбоцитов в крови, так и гемостатического эффекта), связанная с развитием аллоиммунизации.
133. Реципиентам, которые нуждаются в длительных повторных переливаниях ТК (апластическая анемия, трансплантация костного мозга), предпочтительнее использовать тромбоцитный концентрат, полученный автоматическим аферезом от доноров-родственников.
134. При появлении клинических и иммунологических данных о рефрактерности, последующие трансфузии ТК требуют специального подбора донора по тромбоцитным антигенам и антигенам HLA и переливания ТК через специальные лейкоцитарные фильтры.
10. Трансфузии лейкоцитного концентрата (далее - ЛК)
135. Стандартной терапевтической дозой является ЛК, содержащий 10 х 10 клеток, из которых не менее 60 % представлены гранулоцитами. Такое количество клеток можно получить с помощью лейкафереза, проводимого в постоянном потоке крови на автоматических сепараторах крови.
136. При маркировке ЛК производитель указывает объем в мл, общее количество лейкоцитов и процент гранулоцитов, АВО и резус-принадлежность (так как примесь эритроцитов в лейкоцитном концентрате часто значительна).
137. Основным показанием к назначению переливания ЛК является снижение абсолютного количества гранулоцитов у реципиента менее 0,5 х 10 /л (0,5 х 10 /мл) при наличии инфекции, рефрактерной к антибактериальной терапии, в том числе сепсисе у новорожденных.
138. Особенностью переливания ЛК является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30-40 минут со скоростью 50-60 капель в минуту.
139. ЛК переливается не позднее 24 часов после приготовления через обычное устройство для внутривенного переливания крови и ее компонентов с фильтром. Для достижения терапевтического эффекта переливания лейкоцитов должны быть ежедневными, не менее 4-6 дней подряд. Совместимость по системам АВО и Rh обязательна. При повторных переливаниях рекомендуется подбор ЛК по гистолейкоцитарным антигенам HLA для профилактики аллоиммунизации.
140. Показателем терапевтической эффективности перелитого ЛК являются: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации и физикальных проявлений воспаления, улучшение рентгенологической картины в легких при наличии пневмонии, стабилизация ранее нарушенных органных функций и так далее.
11. Трансфузии препаратов крови
141. Растворы альбумина являются белковыми препаратами, которые производятся из плазмы крови и содержат различное количество белка (5 %, 10 % и 20 %).
142. Показаниями для переливания растворов альбумина являются:
1) гиповолемический шок;
2) тяжелые ожоги;
3) гипопоротеинемия с отечным синдромом, резистентным к диуретикам;
4) лечебный плазмаферез при замещении больших объемов удаляемой плазмы.
143. При инфузии растворов альбумина могут наблюдаться побочные эффекты: пирогенные, генерализованные и аллергические реакции, изолированная гипотензия, гиперволемия, циркуляторная перегрузка, интоксикация.
144. Профилактикой реакций и осложнений при инфузиях растворов альбумина являются правильный учет показаний к инфузии, уменьшение скорости инфузии, премедикация нестероидными противовоспалительными препаратами (по показаниям).
145. Растворы альбумина не используются для парентерального питания больного.
146. Иммуноглобулины являются концентратами антител получаемых из плазмы крови и могут быть:
1) по специфичности поливалентными и направленного действия, которые содержат специфические антитела (антистафилококковый, противооспенный, антирабический, противостолбнячный и другие);
2) по способу введения для внутривенного или для внутримышечного введения.
147. Показаниями к применению иммуноглобулинов являются:
1) коррекция дефицита гуморального иммунитета;
2) восстановление нормального функционирования иммунной системы при иммунных и аутоиммунных заболеваниях;
3) лечение инфекционных и вирусных заболеваний;
4) профилактика дефицита первичных и вторичных антител.
148. Концентраты VIII и IX факторов свертывания производятся из плазмы крови и применяются для заместительной терапии при гемофилии А, Б и болезни Виллибрандта.
149. Концентрат фактора VIII показан при коррекции дефицита фактора VIII у больных гемофилией А. Активность фактора VIII в МЕ (1 МЕ соответствует активности фактора VIII в 1 мл свежей, до 1 часа хранения, плазмы доноров). Содержание фактора VIII определяется как процент от нормальной величины. Расчет необходимой дозы проводится следующим образом:
1) масса тела (кг) х 70 мл/кг = ОЦК (мл);
2) ОЦК (мл) х (1-гематокрит) = ОЦП (мл);
3) ОЦП (мл) х (необходимый уровень фактора VIII в МЕ/мл) - исходный уровень фактора VIII (МЕ/мл) = требуемое количество фактора VIII (МЕ).
150. Концентрат фактора IX применяется для коррекции дефицита фактора IХ у больных гемофилией В. Принципы назначения те же, что и фактора VIII.
12. Обменное переливание крови
151. Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и так далее).
152. Обменное переливание крови может быть заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до двух литров плазмы и ее возмещением реологическими плазмазаменителями и свежезамороженной плазмой.
13. Реинфузия крови
153. Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его собственной крови, излившейся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).
154. Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях.
Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса и ее последующего переливания.
155. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
156. Переливание осуществляется через систему для инфузии с фильтром, предпочтительнее - специальным микрофильтром.
14. Лечебный плазмаферез
157. Лечебный плазмаферез показан при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсисе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности.
158. Лечебный плазмаферез проводится непрерывно с помощью сеператора клеток крови или прерывистым методом с помощью центрифуг (обычно-рефрижераторных) и полимерных контейнеров, а также методом фильтрования.
159. При проведении лечебного плазмафереза одновременно с изъятием плазмы проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитсодержащих компонентов крови, СЗП, реологических плазмозаменителей.
160. Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмазамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионного
15. Посттрансфузионные реакции при трансфузии крови и ее компонентов
161. Посттрансфузионные реакции в зависимости от причин возникновения и клинического течения делятся на пирогенные, аллергические, анафилактические и фибрильные негемолитические реакции.
Посттрансфузионные реакции начинаются через 20-30 минут после трансфузии (иногда во время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
162. В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности проявления различают три степени посттрансфузионных пирогенных (температурных) реакций: легкую, среднюю и тяжелую.
163. Легкие пирогенные реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 С, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно для их купирования не требуется каких-либо специальных лечебных мероприятий.
164. Пирогенные реакции средней тяжести проявляются повышением температуры на 1,5-2 С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей.
165. При тяжелых пирогенных реакциях температура тела повышается более чем на 2 С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки (типа Квинке), лейкоцитоз.
166. При аллергических реакциях наряду с общими признаками лихорадочного состояния на первый план выступают симптомы аллергического характера - одышка, удушье, рвота, отек лица, уртикарные высыпания на коже.
167. Анафилактические реакции обусловлены взаимодействием между донорскими антигенами IgA и классоспецифическими анти-IgA в плазме реципиента и проявляются резким изменением состояния в первые минуты, во время или после трансфузии. Больной становится беспокойным, жалуется на загрудинные боли, затрудненное дыхание, спазмы в животе. Появляются гиперемия кожаных покровов, уртикарные высыпания, зуд, цианоз слизистых, акроцианоз, холодный пот, диарея. Дыхание становится шумным, свистящим, пульс - частым, нитевидным. Повышается температура. Артериальное давление резко снижается. Тоны сердца становятся глухими. Возможно развитие отека легких.
16. Посттрансфузионные осложнения
168. Причинами посттрансфузионных осложнений могут быть:
1) несовместимость крови донора и реципиента по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО, резус и другим серологическим факторам;
2) недоброкачественность крови и ее компонентов, обусловленная бактериальным загрязнением, гемолизом и денатурацией белков вследствие нарушений режима хранения, транспортировки и других причин;
3) погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, кардиоваскулярная недостаточность и
4) наличие у реципиентов заболеваний, при которых переливание крови противопоказано;
5) массивные дозы гемотрансфузии;
6) трансфузионно обусловленная болезнь "трансплантат-против- хозяина".
169. Причинами осложнений, вызванных переливанием крови и эритроцитсодержащих компонентов, несовместимых по антигенам системы АВО и резус-фактору являются:
1) невыполнение или нарушение правил техники переливания крови, методики определения групп крови АВО и проведения проб на групповую совместимость;
2) неправильное определение групповой принадлежности крови больного или неправильная запись результатов этого определения в медицинской карте больного;
3) неправильно выбранный контейнер с кровью, ЭМ для переливания;
4) ошибка в обозначении группы крови;
5) непроведение контрольной проверки групповой принадлежности крови больного и донора перед трансфузией или ошибка при ее проведении;
7) невыполнение биологической пробы.
170. Профилактика осложнений, обусловленных переливанием крови, ЭМ, несовместимых по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО, основывается на строгом выполнении соответствующих Правил.
171. В сложных случаях производится индивидуальный подбор совместимых компонентов крови с определением специфических антиэритроцитарных антител, с использованием антиглобулинового теста (проба Кумбса) или метода конглютинации антиэритроцитарных антител с желатином или полиглюкином.
172. Для профилактики осложнений, обусловленных резус несовместимостью, при переливании крови или ЭМ больным, сенсибилизированным в отношении резус фактора, перед трансфузией:
1) исследуется резус принадлежность крови реципиента;
2) проводится проба на совместимость по резус фактору;
3) резус отрицательному реципиенту переливается только резус отрицательная кровь и ЭМ, совместимые как по групповым факторам системы АВО, так и по резус-фактору.
173. Пробы на совместимость по системе АВО и резус фактору не заменяют одна другую и производятся раздельно.
174. Недоброкачественность переливаемой крови, ее компонентов связаны с бактериальным загрязнением, гемолизом эритроцитов, денатурацией белков плазмы при неправильной транспортировке (чрезмерное взбалтывание), несоблюдении холодовой цепочки (резкая смена температуры, перегревание, замораживание), и хранением, превышающим установленные сроки годности.
175. Профилактикой осложнений, обусловленных переливанием недоброкачественной крови и ее компонентов, являются:
1) строгое выполнение санитарно-бактериологических условий и всех требований Правил по заготовке крови и ее компонентов;
2) сохранение герметичности контейнеров с кровью, ее компонентами при хранении и транспортировке;
3) соблюдение методики трансфузий крови и ее компонентов, исключающей их бактериальное загрязнение (недопустимо взятие отдельных порций из пластикатных контейнеров или флаконов и последующее их хранение для дальнейшего использования);
4) обязательную проверку перед трансфузией сроков хранения консервированной крови, ее компонентов и их качества путем макроскопической оценки;
5) изъятие из употребления сред со сроками хранения, превышающими установленные, а также с признаками нарушенной герметичности упаковки, гемолиза и бактериального загрязнения;
6) создание в лечебных учреждениях условий для хранения крови, ее компонентов при оптимальном, систематически контролируемом режиме;
7) применение пластикатных систем с фильтром одноразового использования для переливания крови;
8) соблюдение методики подогревания консервированной крови, ее компонентов с контролем температуры водяной среды (не выше 38 С);
9) использование крови, ее компонентов и плазмы из одного контейнера только для одного больного.
176. Осложнения, связанные с погрешностями в методике трансфузии сопровождаются нарушениями в малом круге кровообращения.
177. Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой воздуха, который переносится через правые отделы сердца в легочную артерию, где создает воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению.
178. Причинами воздушной эмболии являются:
1) неправильное заполнение кровью или другой средой системы трубок перед началом трансфузии, вследствие чего имеющийся в системе воздух может попасть в вену больного вместе с первой порцией переливаемой среды;
2) несвоевременная остановка трансфузии при использовании нагнетательной аппаратуры (при этом в конце трансфузии в вену больного может быть введен воздух);
3) неправильный монтаж аппаратуры и системы для трансфузии, в результате чего при попытке нагнетания крови или другой среды в вену больного вместо нее поступает воздух.
179. Профилактика воздушной эмболии включает:
1) соблюдение всех технических правил гемотрансфузии, монтажа систем и аппаратуры;
2) при использовании нагнетательных способов следует своевременное прекращение трансфузии, (в контейнере оставляется некоторое количество крови).
180. Осложнения, связанные с тромбоэмболией развиваются при попадании в вены различной величины сгустков, образующихся в переливаемой крови, ЭМ или заносимых с током крови из тромбированных вен больного.
181. Профилактика тромбоэмболии включает:
1) контроль за отсутствием сгустков в контейнерах с кровью, ЭМ;
2) минимальную травматизацию вены при пункции;
3) недопущение пункции тромбированных вен;
4) прекращение переливания при возникновении затрудненного тока трансфузионной среды, отказ в таких случаях от форсирования давления в системе и прочищения иглы мандреном;
5) использование при переливании крови, ЭМ пластикатных систем с фильтрами и/или микрофильтрами (при массивных трансфузиях).
182. Трансфузии крови или ЭМ при тяжелой травме, кровотечении, травматическом шоке, содержащих микроагрегаты, состоящие из целых клеток или их частей, тромбоцитов и лейкоцитов, фибрина и денатурированного белка, могут вызывать эмболизацию легочных капилляров и привести к развитию синдрома острой легочной (альвеолярной) недостаточности. Для профилактики синдрома острой легочной недостаточности применяются микрофильтры.
183. Циркуляторная перегрузка проявляется сердечно-сосудистой недостаточностью. Острое расширение и остановка сердца во время трансфузии может произойти вследствие перегрузки правого сердца большим количеством быстро перелитой в венозное русло крови или другой трансфузионной среды. При этом дренажная функция правого сердца оказывается недостаточной, и в системе полых вен и предсердия возникает застой крови. Нарушение общего и коронарного кровотока сказывается на обменных процессах, проводимости и сократительной способности миокарда - снижается его тонус вплоть до атонии и асистолии.
184. Профилактика циркуляторной перегрузки во время массивных трансфузий достигается применением капельного метода, а при необходимости струйного введения больших объемов предпочтение следует отдавать ЭМ и производить вливания дробными дозами. У больных с заболеваниями сердца также целесообразен капельный метод трансфузии, а при необходимости использования струйного метода вводят ЭМ или кровь небольшими (200 мл)
дробными дозами, чередуя с кровезаменителями. Для профилактики желудочковой аритмии, внезапной остановки сердца и снижения температуры тела важно, особенно при массивных дозах трансфузий, использовать только подогретую до 37 С консервированную кровь или ЭМ.
185. "Массивная трансфузия" - трансфузия, при которой в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество крови, превышающее на 40-50 % его объем циркулирующей крови.
186. Клиническими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются:
1) проявления со стороны сердечно-сосудистой системы - сосудистой коллапс, асистолия, брадикардия, остановка сердца, фибрилляция желудочков;
2) осложнения со стороны внутренних органов - почек, кишечника, печеночно-почечная недостаточность;
3) изменения в крови - сдвиг рН в кислую сторону (метаболический ацидоз) гипокальциемия, гиперкалиемия, повышение вязкости, гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижение содержания иммуно-глобулина и альбумина;
4) нарушения в системе гемостаза: спазм периферических сосудов, синдром внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), кровоточивость раны, снижение уровней фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, тромбоцитов, повышение фибринолитической активности;
5) снижение иммунобиологической активности реципиента, титра агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление послеоперационной раны.
187. Для профилактики синдрома массивных трансфузий рекомендуется избегать быстрого введения массивных доз крови, которое допускается только по жизненным показаниям (шок, массивная кровопотеря, тяжелые гемодинамические нарушения), ограничивать дозу переливаемой цельной крови за счет использования ЭМ, в том числе размороженной, фильтрованной или отмытой в сочетании с низкомолекулярными кровезаменителями, добиваясь гемодилюции. Эффективным методом профилактики при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей, является заблаговременная заготовка аутокрови и использование метода нормоволемической гемодилюции.
188. Для предупреждения посттрансфузионных осложнений важно правильно учитывать противопоказания к гемотрансфузиям:
1) наличие тяжелых соматических заболеваний - острый септический эндокардит, подострый септический эндокардит при прогрессирующем развитии диффузионного гломерулонефрита (с резко выраженным гипертоническим синдромом), пороки сердца, острый ревматизм (особенно с выраженной ревматической пурпурой), миокардит и миокардиосклероз с нарушением кровообращения II-III степени;
2) гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек, атеросклероз сосудов головного мозга, расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;
3) нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, геморрагический васкулит, тяжелые нарушения функции печени, отек легких, общий амилоидоз, остро текущий туберкулез, диссеминированный туберкулез;
4) повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, белковым и другим препаратам или наличие аллергических проявлений, заболеваний;
5) анамнестические данные у реципиентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях или осложнениях.
189. При наличии этих заболеваний и/или противопоказаний переливание крови и ее компонентов осуществляют лишь по неотложным показаниям и с большой осторожностью.
190. Болезнь "трансплантат-против-хозяина" (далее - ТО-БТПХ)
относится к тяжелым осложнениям, наблюдается после аллогенной трансплантации органов, тканей, в том числе костного мозга, возникает у больных с иммунодепрессией или иммунодефицитом врожденным или приобретенным (вследствие химио- и лучевой терапии, СПИД), получающих с трансфузией иммунологически компетентные клетки - донорские лимфоциты.
Перелитые гистосовместимые Т-лимфоциты пролиферируют и приживаются у иммунокомпетентного хозяина, который не способен отторгать чужеродные клетки. Для профилактики необходимо учитывать анамнез и проводить подбор трансфузионных сред по антигенной структуре клеток крови.
Приложение 1 к Правилам хранения, переливания крови и ее компонентов, препаратов крови Подбор эритроцитов для переливания новорожденным по системе АВО Мать Ребенок Переливаемая среда Цельная Эритроцитная Плазма консервиро- масса или свежезаморо- ванная взвесь женная или донорская нативная кровь О (I)
Любая
А (II)
А (II),
АВ (IV)
B (III)
B (II),
B (III),
Приложение 2
Техника иммуносерологических исследований
1. Метод агглютинации в геле для определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител
1. Метод основан на агглютинации эритроцитов в агаровом геле сефадекс, позволяет стандартизовать реакции гемагглютинации и получать достоверные результаты.
2. Для проведения гелевого теста используют следующее оборудование и реактивы:
1) идентификационные карты (далее - ID-карты) для определения антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител;
2) идентификационная центрифуга (далее - ID-центрифуга) для центрифугирования ID-карт;
3) термостат 37 С;
4) штатив для пробирок и карт;
5) пробирки вместимостью 5 и 10 мл;
6) пипетки полуавтоматические одноканальные (10, 25, 50 мкл);
7) раствор для разведения 1 (раствор бромелина);
8) раствор для разведения 2 (раствор низкой ионной силы - LISS);
9) 0,9 % изотонический раствор натрия хлорида;
10) стандартные типированные эритроциты человека для выявления антител и проведения перекрестной реакции.
3. ID-карты представляют собой пластиковые карточки, в которые встроено по 6 микропробирок. В 5 пробирках содержится смесь геля и антисывороток. 6-я пробирка - контрольная, содержит нейтральный гель без антител - ctl. Маркировка пробирок в ID-карте осуществляется по выявляемым антигенам, например A-B-AB-D-CDE-Ctl.
4. Диапазон выполняемых тестов включает в себя определение фенотипа эритроцитов (включая слабые варианты антигенов), антиглобулиновый тест, скрининг и идентификацию антител, тесты на совместимость и некоторые другие.
5. Гелевая технология предусматривает разделение эритроцитов при центрифугировании, при этом неагглютинированные эритроциты проходят через гель и оседают на дне пробирок (отрицательный результат), в то время как агглютинированные эритроциты задерживаются на поверхности или в толще геля (положительный результат).
2. Принцип гелевого теста
6. Забуференный декстрановый гель может быть как нейтральным, так и содержащим специфические антисыворотки или антиглобулиновый реагент на гелевом матриксе.
7. На гель наносятся эритроциты или смесь эритроцитов и сыворотки.
Клетки всегда вносятся перед сыворотками, чтобы тестируемые сыворотки не контактировали с гелем, что особенно важно при проведении антиглобулинового теста.
8. После инкубации смесь эритроцитов и сыворотки центрифугируют.
Для центрифугирования используют автоматическую ID-центрифугу, строго придерживаясь режима центрифугирования для данного метода, определенного в инструкции на ID-центрифугу.
9. При отклонении от режима центрифугирования могут быть ложноположительные (центрифугирование недостаточно длительное или слишком мягкое), или ложноотрицательные (при форсировании) результаты.
10. Для проведения теста используются три вида геля:
1) нейтральный, не содержащий специфических антител (применяется для поиска и идентификации антител солевым и ферментным методами, на холодовой стадии пробы на совместимость крови донора и реципиента);
2) специфический, содержащий антитела (моноклональные или поликлональные) к антигенам эритроцитов крови человека (применяется для типирования антигенов эритроцитов систем ABО, резус, Kell и тогда далее);
3) антиглобулиновый, содержащий антитела (полиспецифические или моноспецифические) к иммуноглобулинам человека и компонентам системы комплемента (применяется для прямого и непрямого антиглобулинового теста, то есть реакции Кумбса, при поиске и идентификации ауто- и аллоиммунных антител, пробе на совместимость крови донора и реципиента).
11. В зависимости от силы реакции агглютинации в гелевой среде принята следующая оценка полученных результатов:
1) сильноположительный (++++) - образовавшиеся агглютинаты эритроцитов задержались на поверхности геля;
2) положительный (+++) - агглютинаты располагаются в верхней трети столбика геля;
3) слабоположительный (++) - агглютинаты фиксированы в верхних двух третях геля;
4) очень слабоположительный (+) - агглютинаты располагаются в нижней трети геля;
5) отрицательный (-) - эритроциты формируют на дне микропробирки компактный осадок.
3. Правила использования ID-карт
12. ID-карты должны храниться в сухом, защищенном от света месте при температуре 18-25 С. Срок годности карт - 18 месяцев. Срок годности реагентов - 2 года. Срок годности указан в паспортной части каждой карты и на упаковочных коробках.
13. Растворы для приготовления суспензии эритроцитов, а также стандартные сыворотки и стандартные идентификационные эритроциты (далее - ID-эритроциты), должны храниться в сухом, защищенном от света месте при температуре 2-8 С. Срок годности указан на этикетке каждого флакона и упаковочной коробке.
14. Запрещается использование реагентов и карт с истекшими сроками годности, а также высохших, содержащих пузырьки газа, или с повреждением оболочки.
15. Для исследования могут быть использованы:
1) образцы цельной крови (взятые в чистую, сухую пробирку);
2) образцы крови, взятые на консервантах и стабилизаторах;
3) артериальная, капиллярная и пуповинная кровь без отмывания.
16. Результаты исследования сохраняются в низменном виде 48 часов при комнатной температуре и три недели в холодильнике (при 2-8 С) при заклеенной липкой лентой верхней части ID-карты.
17. Нижнее поле ID-карты можно отклеить или отрезать и использовать как документ в истории болезни или в картотеке.
18. Перед использованием образцы и реагенты должны иметь комнатную температуру.
4. Типирование антигенов эритроцитов
19. ID-карты предназначены для одновременного определения группы крови по системе АВО и резус-принадлежности эритроцитов доноров и реципиентов (включая их слабые варианты антигенов) и для типирования других антигенов эритроцитов. ID-карты можно использовать взамен или параллельно с изогемагглютинирующими сыворотками, реагентами анти-D, анти-DCE, цоликлонами анти-А, анти-В, анти-D и анти-D Супер.
20. Первый этап исследования выполняется в зависимости от вида используемых ID-карт, содержащих поликлональные или моноклональные антитела.
21. При использовании ID-карт, содержащих поликлональные антитела готовится взвесь исследуемых эритроцитов в растворе для разведения 1 (), для чего необходимо:
1) выдержать раствор для разведения-1 до достижения им комнатной температуры;
2) провести маркировку чистых пробирок;
3) приготовить 5 % суспензию исследуемых эритроцитов в растворе для разведения-1, поместив в пробирку 0,5 мл раствора для разведения-1 и 50 мкл исследуемой цельной крови или 25 мкл эритроцитной массы; аккуратно смешать и инкубировать 10 мин при комнатной температуре;
4) использовать не позднее 15 минут после инкубации.
22. При использовании ID-карт моноклональные антитела готовят взвесь исследуемых эритроцитов в растворе для разведения-2, для чего необходимо:
1) выдержать раствор для разведения-2 до достижения им комнатной
3) приготовить 5 % суспензию исследуемых эритроцитов в растворе для разведения-2, поместив в пробирку 0,5 мл раствора для разведения-2 и 50 мкл исследуемой цельной крови или 25 мкл эритроцитной массы.
23. На втором этапе исследования необходимо:
1) произвести маркировку ID-карты (N исследуемого образца сыворотки или Ф.И.О. пациента);
2) снять защитную фольгу с пробирок ID-карты;
3) в каждую пробирку ID-карты внести по 10 мкл исследуемых эритроцитов, приготовленных в соответствии с пунктом 20, или по 50 мкл исследуемых эритроцитов, приготовленных в соответствии с пунктом 21;
4) установить ID-карты в ротор ID-центрифуги (с обязательным уравновешиванием другими ID-картами, возможно неиспользованными);
5) отцентрифугировать ID-карты (время и скорость центрифугирования постоянны и заданы автоматически);
6) оценить результат исследования.
24. Результат в контрольной микропробирке "ctl" должен быть всегда отрицательным. Положительная реакция в контроле может быть вызвана присутствием аутоантител и неспецифическими плазменными белками. Если контроль положителен - определение недостоверно. Его необходимо повторить после однократного отмывания образцов эритроцитов 0,9 % раствором хлорида натрия или раствором для разведения-2.
25. Результаты определения каждого антигена вносят в соответствующую графу ID-карты (на белом поле внизу под каждым антигеном).
26. Результат идентифицируют согласно таблице 1.
Таблица 1
Результаты исследований антигенов группы крови АВJ и резус-принадлежности в ID-карте АВ0/Rh Выявляемые антигены Заключение А В АВ D CDE АВ Rh+ АВ Rh- A Rh+ A Rh- В Rh+ В Rh- 0 Rh+ 0 Rh- Примечание: Специфичность исследования подтверждается по отрицательному результату в пробирке с контролем ID-карты.
27. Определение группы крови АВО и резус-принадлежности проводят путем идентификации специфических антигенов и антител (двойная или перекрестная реакция).
5. Определение индивидуальной совместимости крови донора и реципиента
28. Пробы на индивидуальную совместимость предотвращают трансфузии гемокомпонентов, несовместимые по антигенам эритроцитов.
Проведение такой пробы позволяет:
1) подтвердить АВО-совместимость донора и реципиента;
2) выявить антитела в сыворотке реципиента, направленные против антигенов эритроцитов донора, способные вызвать повреждение перелитых эритроцитов, посттрансфузионные реакции и осложнения гемолитического типа.
29. Тестирование на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов не заменяет обязательное иммуногематологическое исследование (типирование антигенов эритроцитов систем АВО, резус, Kell, выявление антиэритроцитарных антител, поиск и идентификацию аллоантиэритроцитарных антител).
30. Пробы на совместимость с использованием свежей сыворотки пациента, полученной после последней трансфузии, проводятся в следующем порядке:
1) выдерживается раствор для разведения-2 до достижения комнатной температуры (20-24 С);
2) проводится маркировка ID-карты и пробирки (Ф.И.О. донора и реципиента);
3) готовится 0,8 % суспензия эритроцитов донора и реципиента в растворе для разведения-2, для чего в две маркированные пробирки вносится по 1 мл раствора для разведения-2, добавляется по 10 мкл крови донора и реципиента соответственно, смешивается;
4) снимается защитная фольга с соответствующей ID-карты;
5) добавляется по 50 мкл приготовленной суспензии эритроцитов донора в микропробирки ID-карты 1, 2, 3, 4, 5;
6) добавляется по 50 мкл приготовленной суспензии эритроцитов реципиента в микропробирки ID-карты 4, 5, 6;
7) добавляется по 25 мкл сыворотки или плазмы реципиента в микропробирки ID-карты 1, 2, 3, 6;
8) добавляется 25 мкл раствора для разведения 1 в микропробирку ID- карты 4 (ферментный тест);
9) проводится инкубация в течении 15 минут при температуре 37 С;
10) проводится центрифугирование (время и скорость центрифугирования постоянны и заданы автоматически);
11) оцениваются результаты исследования.
31. Оценка совместимости по антигенам А, В, D проводится в микропробирках 1, 2, 3:
1) четкий положительный или отрицательный результат указывает на соответствие антигенов А, В, D эритроцитов крови донора и реципиента;
2) если наблюдается двойная популяция эритроцитов (в одной микропробирке положительный и отрицательный результаты), антигены А, В, D донора и реципиента не идентичны;
3) определение совместимости по антигенам А, В, D действительно только при отрицательной реакции в 6-й микропробирке (аутоконтроль).
32. Учет результатов пробы на совместимость в микропробирках 4, 5:
1) положительный результат в микропробирках ID-карт 4, 5 при отрицательном контроле (микропробирка 6) свидетельствует о несовместимости крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов;
2) отрицательный результат в микропробирках ID-карт 4, 5, 6 свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента по антигенам эритроцитов;
3) положительная реакция в микропробирке ID-карты 6 (аутоконтроль)
требует дальнейшего определения ауто- и аллоантител в сыворотке (плазме)
33. Проба на совместимость должна быть проведена для каждого образца крови донора.
34. Ошибки при учете результатов пробы на совместимость:
1) определенные лекарственные средства могут вызывать ложноположительную реакцию Кумбса;
2) при некоторых патологических состояниях у больных может наблюдаться положительная реакция Кумбса;
3) бактериальное или другое загрязнение используемого материала может вызывать ложноположительный или ложноотрицательный результат;
4) остатки фибрина в исследуемых образцах могут связывать неагглютинированные клетки и после центрифугирования образовывать собой тонкую розовую линию на поверхности геля, тогда как большинство клеток будут локализоваться на дне микропробирки;
5) суспензии эритроцитов, имеющие чрезмерную концентрацию, могут вызывать ложноположительные реакции.
6. Определение группы крови АВО гемагглютинирующими сыворотками
35. Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В. Реакция производится при комнатной температуре на плоскости со смачиваемой поверхностью.
36. На пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти- АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле осадка эритроцитов (0,01-0,02 мл). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 минут. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1- 2 капли (0,05-0,1 мл) физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов.
37. Оценка результата: реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (таблица 2).
Таблица 2
Групповая принадлежность исследуемой крови Результат реакции с Исследуемая изогемагглютинирующими кровь принадлежит сыворотками группы к группе Oab(I)
Аb (II)
Вa(III)
АВО(IV)
A (II)
AB (IV)
Примечание:
Знаком (+) обозначена агглютинация, знаком (-) - ее отсутствие.
38. В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой АВО (IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп Оab (I), Аb (II), Вa (III) как истинный, то есть, принадлежность исследуемой крови к группе АВО (IV).
7. Определение группы крови АВО моноклональными антителами
39. Определение группы крови производится с помощью реакции гемаггллютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке. Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).
40. В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типирующих реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.
41. На пластинке антитела и кровь смешивают в соотношения 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 3-х минут.
42. Учет результатов реакции гемааглютинации, проведенной с моноклональными АВО- типирующими реагентами:
1) если агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе О (I);
2) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А, то исследуемая кровь принадлежит к группе А (II);
3) если агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе В (III);
4) если агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А так и с Цоликлоном анти-В, то исследуемая кровь принадлежит к группе АВ (IV).
43. При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови АВ (IV) необходимо провести контрольное исследование крови, взяв вместо Цоликлона изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.
8. Определение резус-принадлежности крови больного
44. Резус-принадлежности определяется в соответствии с инструкцией, прилагаемой к сыворотке антирезус.
45. В лаборатории проводят следующие исследования:
1) реакцию агглютинации на плоскости с Цоликлонами анти-D супер;
2) методом конглютинации с применением желатина;
3) с помощью универсального реагента антирезус.
46. При всех методах определения резус-принадлежности обязательна постановка контролей, а именно включение в реакцию стандартных резус- положительных и резус-отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, с 10 % раствором желатина (если используется метод с применением желатина) или с 33 % раствором полиглюкина (если используется стандартный универсальный реагент антирезус).
9. Реакция агглютинации на плоскости с помощью Цоликлонов анти-D супер
47. Наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет.
48. Наносят рядом маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой.
49. Через 10-20 с мягко покачивают пластинку.
50. Результаты реакции учитывают через 3 минуты после смешивания, несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 секунд.
51. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.
52. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином).
10. Метод конглютинации с 10 % желатином
53. Используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D).
54. В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида.
55. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или термостат на 30 минут при температуре +46 - 48 С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют по 5-8 мл 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.
56. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.
57. Для определения резус-принадлежности ускоренным методом в пробирке при комнатной температуре может быть использован универсальный реагент, представляющий собой сыворотку анти-D с неполными антителами, разведенную 33 % полиглюкином.
11. Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента
58. Проба на индивидуальную совместимость позволяет убедиться в том, что у реципиента нет антител, направленных против эритроцитов донора и таким образом предотвратить трансфузию эритроцитов, несовместимых с кровью
59. Проба на совместимость, выполняемая на плоскости при комнатной температуре, имеет целью выявить у реципиента полные групповые агглютинины системы АВО, MNSs, Lewis и другие.
60. Проба на совместимость с применением 10 % желатина, 33 % полиглюкина, непрямая проба Кумбса предназначена для выявления у реципиента неполных групповых антител.
61. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином предусматривает выявление и тех и других антител, в том числе групповых гемолизинов.
62. Наиболее чувствительной и рекомендуемой является двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином, затем комбинация двух проб - пробы на плоскости при комнатной температуре и непрямой пробы Кумбса.
63. Вместо непрямой пробы Кумбса может быть применена реакция конглютинации с 10 % желатином или реакция конглютинации с 33 % полиглюкином. Последняя проба уступает по чувствительности первым двум, однако занимает меньше времени.
12. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином
64. На первом этапе в маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2 % взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 секунд. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки.
65. На втором этапе в пробирку помещают в термостат при температуре 37 С на 30 минут, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида, добавляют 2 объема (200 мкл)
антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 секунд, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации.
66. Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.
Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора.
13. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре
67. На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 минут, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида для снятия возможной
68. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита.
Если по истечении 5 минут агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.
14. Непрямая проба Кумбса
69. В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл)
сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 минут в термостат при температуре +37 С. По истечении указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5 % взвесь в 0,9 % изотонического раствора натрия хлорида. Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл)
антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 минут.
70. Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу.
Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
15. Проба на совместимость с применением 10 % раствора желатина
71. В пробирку вносят 1 небольшую каплю (0,02-0,03) мл эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают в водяную баню на 15 минут или термостат на 30 мин при температуре от +46 до 48 С. По истечении указанного времени в пробирки добавляют 5-8 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирок.
72. Результат учитывают, просматривая пробирки в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
16. Проба на совместимость с применением 33 % раствора полиглюкина
73. В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента 1 каплю (0,05) мл эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33 % полиглюкина.
Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы содержимое ее растеклось по стенкам тонким слоем. Такое растекание содержимого пробирки по стенкам делает реакцию более выраженной. Контакт эритроцитов с сывороткой больного при вращении пробирки следует продолжать не менее 3 минут. Через 3-5 минут в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-х кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая.
74. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента.
17. Пробы на совместимость по группам крови системы АВО
75. Пробы на совместимость по группам крови системы АВО выполняются с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстаивания. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике при температуре от + 2 до +8 С в течение 1-2 дней.
На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.
18. Проба на совместимость по резус-фактору - Rh0D
76. В виду того, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела, для пробы на совместимость рекомендуется использовать 33 % раствор полиглюкина или 10 % раствор желатина.
77. Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору с использованием 33 % раствора полиглюкина проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, с предварительно сделанными обозначениями, вносят 2 капли сыворотки больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалосъ по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После того в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3 кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать) и просматривают на свет невооруженным глазом. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.
Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора-Rh0.
78. Проба на совместимость с использованием 10 % раствора желатина производится в пробирках при температуре +46 +48 С в течение 10 минут. На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают одну каплю эритроцитов донора, затем добавляют туда 2 капли подогретого до разжижения 10 % раствора желатина и 2-3 капли сыворотки больного Раствор желатина перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев он непригоден. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре от +46 до +48 С на 10 минут. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1-2 кратного перевертывания пробирки и просматривают в проходящем свете невооруженным глазом или через лупу. Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус- фактора-Rh0D.
19. Причины ошибок при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость и меры их предупреждения
79. Ошибки при определении группы крови, резус-принадлежности и проведении проб на индивидуальную совместимость возникают при нарушении техники выполнения исследования или в случаях трудноопределимых групп
20. Технические ошибки
80. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус-принадлежности если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.
81. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15 С, поскольку исследуемая кровь может содержать холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физиологического раствора и покачивание пластинки. При повышенной температуре агглютинины утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25 С.
82. Оптимальное для реакции агглютинации соотношение эритроцитов и тестовых реагентов - 1:10 при использовании гемагглютинирующих сывороток, 2- 3:10 при использовании моноклональных реагентов. При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечено, а особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены - подгруппа А2. При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация медленно появляется, что также может привести к неправильной трактовке результатов.
83. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 секунд, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 минут, особенно в тех каплях, где появилась агглютинация. Это позволяет выявить слабый антиген А2, характеризующийся замедленной агглютинацией.
21. Трудноопределяемые группы крови
84. Подгруппы крови. Антиген А, содержащийся в эритроцитах группы А (II) и АВ (IV) может быть представлен двумя вариантами (подгруппами А и А ). Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов А низкой агглютинационной способностью по отношению к антителам анти-А. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитывают. Лицам, имеющим антиген А , можно переливать эритроциты А1. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа 1 и альфа 2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако, проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость.
85. Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая АВ (IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунных заболеваниях сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери. Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D необходимо провести пробу со стандартной сывороткой АВ (IV) и 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе АВ (IV) резус-положительной, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию, где делают подбор по антигенной структуре.
86. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитной массы или взвеси группы О (I)
реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга.