# 右大腿蜂窩織炎で受診し，アシドーシス発症前に診断に至った 小児 1 型糖尿病の 1 例

東京女子医科大学東医療センター小监科

（受理 2021 年 2 月 24 日）

A Case of Childhood-Onset Type 1 Diabetes Who Visited Hospital with Right Thigh Cellulitis and
Was Led to Early Diagnosis before Causing Acidosis
Yuri Takahashi, Shogo Hoshika, Yuki Yasuda,
Hisafumi Matsuoka, Shigetaka Sugihara, and Tomoko Otani
Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University Medical Center East, Tokyo, Japan
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A 7-year-old girl with no notable medical history presented with a chief complaint of pain in the right lower extremity. She was hospitalized based on a diagnosis of cellulitis. An interview at the time of hospitalization revealed that she was experiencing polydipsia, polyuria, and poor weight gain for 1 month.

Based on the possibility of diabetes, we performed thorough examinations, and the patient was diagnosed as having diabetes. She had a high keton level, but she did not develop acidosis.

It has been reported that the time to diagnosis affects the incidence of diabetic ketoacidosis (DKA) in first-time cases of childhood-onset type 1 diabetes, and the presence or absence of DKA is associated with the prognosis of type 1 diabetes. Most cases of childhood-onset type 1 diabetes are diagnosed by mass urinalysis or DKA development; however, diagnosis may be delayed if patients present with an atypical complaint, as in our case. Because polydipsia/polyuria and weight loss are observed in $90 \%$ and $50 \%$ of children with type 1 diabetes, respectively, interviews regarding these symptoms can be helpful in diagnosing other cases.

Keywords: childhood-onset type 1 diabetes, diabetic ketoacidosis, cellulitis
## 緒言

1 型糖尿病は内因性インスリンの進行性分泌低下をきたし，最終的には絶対的欠乏により糖代謝をはじめ, 様々な代謝失調をきたす病態である ${ }^{122}$. 日本における 14 歳以下の年間発症率 (/10万人) は約 2.25 と推定される ${ }^{3}$. 発症時における最も重要な合併症は糖尿病ケトアシドーシス (diabetic ketoacidosis： DKA)である. DKA は小児 1 型糖尿病発症初期に約 $30 \%$ に認められ，その死亡率は長年改善していな (224). DKA に伴う脳浮腫は主な死亡原因であり, 生存者の約 $20 \%$ に後遺症を残す。日本においても， DKA に伴う脳浮腫の頻度と後遺症の発症率は欧米

Corresponding Author: 高橋侑利 $\overline{\mathrm{T}}$ 116-8567 東京都荒川区西尾久 2-1-10 東京女子医科大学東医療センター小背科 takahashi.yuri@twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.91.2_143

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Table 1. Laboratory data on admission.

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The patient's inflammatory reaction was slightly elevated and her blood sugar level was high. Her ketone level was also high; however, she did not develop acidosis.

と同等であったとの報告もある . したがって, 死亡や後遺症を予防するためには DKA 発症前に小児 1 型糖尿病を診断することが重要となる。今回問診からアシドーシス発症前に診断し，治療に至った例を経験したため報告する.

## 症 例

患者 : 7 歳, 女児.

主訴：右大腿後面の疼痛.

既往歴 : 特記事項なし。

家族歴: 父 $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病, HLA typing, DRB1 *04:05/*09:01-DQB1* ${ }^{*} 04: 01 / * 03: 03$. 父方祖母 2 型糖尿病.

現病歴：入院 1 か月前から右大腿後面の伝染性膿痂疹を繰り返し，外用薬での加療を受けていた。入院 2 日前から右大腿後面の疼痛が出現し入院前日に当院救急外来を紹介され受診した. 右大腿後面に約 $5 \mathrm{~cm}$ 大の紅斑と自壞による少量の排膿が認められた. 血液検查で白血球 $9,400 / \mu \mathrm{L}, \mathrm{CRP} 0.7 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と炎症反応は軽度上昇, 抗菌薬が処方され帰宅となった. 帰宅後から疼痛が悪化し歩行困難となった.翌日，再診時の問診で母親より 1 か月前から児の多飲多尿, 急激な食事摂取量の増加と食事摂取量に見合わない体重増加不良, 父親が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であることを聴取した。また，入院 5 か月前の学校検尿では尿糖陰性であった。再診時の血液検査で血糖値 $476 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \mathrm{HbAlc} 13.7 \%$ といずれも高値であり糖尿病と診断した。血中ケトン体が高値であったが静脈血液ガス分析の結果からアシドーシスは否定的であった。糖尿病によるケトーシス，右大腿蜂窩織炎の診断で加療目的に入院となった.

入院時現症：身長 $127.1 \mathrm{~cm}(+1.5 \mathrm{SD})$ ，体重 22.0 $\mathrm{kg}$ (肥満度 - $7.5 \%$ ), 体温 $37.3^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍 98 回/分, 血圧 $98 / 60 \mathrm{mmHg}$, 呼吸数 24 回/分, 全身状態良好,意識清明, 口腔粘膜乾燥なし, 咽頭発赤なし, 頸部リンパ節腫脹なし, 甲状腺腫大なし, 胸部心音整,心雑音なし, 呼吸音清, 腹部平坦軟, 腸蠕動音正常,右大腿後面に約 $5 \mathrm{~cm}$ 大の熱感・圧痛を伴う紅斑と中心に痂皮あり，その他の部位に皮疹なし。

検査所見 : 入院時の血液検査 (Table 1) では, 白血球 $10,500 / \mu \mathrm{L}, \mathrm{CRP} 1.25 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と炎症反応は軽度上昇していた. 血糖値と $\mathrm{HbA1c}$ は著明に上昇し, 血中ケトン $1.6 \mathrm{mmol} / \mathrm{L}$, 血液ガスの結果からはアシドーシスは否定的であった。血液培養は陰性, 下肢の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出された。入院時の下肢 MRI 検査 (Figure 1) では右大腿後面に高信号が認められた。

入院後経過 (Figure 2)：(1)右大腿蜂窩織炎. 入院時の下肢 MRI 検查（Figure 1）では高信号域は脂肪組織のみに認められ, 深部感染症は否定的であった。右大腿蜂窩織炎と診断し切開排膿を行い，セファゾ

Figure 1. Magnetic resonance imaging of the femur (short inversion time inversion recovery).

The left figure was taken on the day of admission and shows a high intensity area in the right femur. After a course of antibiotics (right figure), the high intensity area almost disappeared.

Figure 2. Clinical course after admission.

This image shows the initial management after hospital admission. After intravenous fluid replacement therapy for $1.5 \mathrm{~h}$, we initiated continuous insulin at $0.05 \mathrm{unit} / \mathrm{kg} / \mathrm{h}$. When the blood glucose level decreased to $300 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, we changed the fluid to $7.5 \%$ glucose. Ketosis improved on the second day, and the patient started eating every meal and taking rapidacting insulin just before meals. We discontinued the intravenous fluid on the second day as she could eat and drink normally.

リンナトリウム (CEZ) $100 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ /日の投与を開始した。下肢の膿培養からは黄色ブドウ球菌が検出され起因菌と同定した. 入院 13 日目のMRI 検査 (Figure 1) で改善が認められ，抗菌薬は同日終了としその後再発はなかった.

(2)糖尿病・ケトーシス. 入院後 (Figure 2) は生理食塩水 $10 \mathrm{~mL} / \mathrm{kg} /$ 時を 1 時間半投与後, 速効型イン
スリンを 0.05 単位 $/ \mathrm{kg} /$ 時で持続静注投与を開始した. 血糖 $300 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ 以下になったのを確認し糖濃度 $7.5 \%$ の維持輸液に変更した. 入院 2 日目にはケトー シスは改善し食事を開始した。またカーボカウント法に基づいて食前の超速効型インスリンの皮下注射を開始した. その後経過良好のため輸液中止し, 入院 5 日目には持効型インスリンの皮下注射に切り替

えインスリン持続静注を中止とした。入院時の検査結果（Table 1）から，血中 C ペプチド $0.4 \mathrm{ng} / \mathrm{mL}$ と内因性インスリン分泌能の低下があり免疫学的検查では GAD 抗体, IA-2 抗体ともに陽性で $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病と診断した. 入院 19 日目に持続皮下インスリン注入療法（CSII）を導入した。導入時のインスリン投与量は 9.6 単位/日であったが, その後漸減し退院時には 6 単位/日であった. ポンプ交換と操作手技の獲得を確認し入院 30 日目に退院とした。

## 考 察

本症例は右大腿蜂窩織炎を契機に受診し多飲多尿や急激な食事摂取量の増加と食事摄取量に見合わない体重減少，父親が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であると聴取したことから DKA 発症前に小児 1 型糖尿病を診断した症例である. 小监 1 型糖尿病患者のうち, 初診から 24 時間以内に糖尿病の診断に至った群と 24 時間以上経過後に診断に至った群との比較では, 両群で血糖値に関しては有意な違いはないものの, 診断が遅れた群で $\mathrm{HbA1c} の$ 平均値の上昇と $\mathrm{pH}$ の平均が低くDKAのリスクが 5.5 倍と明らかに増加を認めたとの報告がある ${ }^{6}$. また小児期発症の 1 型糖尿病において, 発症時のDKAの有無, およびDKAの重症度がその後の HbAlc と有意な相関を認めたという海外の研究もある ${ }^{7)}$. DKA 発症前に診断することは,死亡や脳浮腫とその後遺症を予防できるのみならず，その後に良好な血糖コントロールを維持するためにも重要である.

本症例は再診時にアシドーシス発症前に糖尿病を診断できた例であるが，救急外来受診時には糖尿病の診断至らなかった。 その要因の一つとしては，主訴の下肢痛と蜂窩織炎の加療に注意が向いてしまったことが考えられる。小等 1 型糖尿病発症時には糖尿病の典型的症状と言われる口渴・多飲・多尿・体重減少ではなく, 発熱・嶇吐・活気低下などの非典型的症状を主訴に来院することも少なくない.そのため医師は別の診断を下し，その治療に注意が向いてしまうために，糖尿病の診断および治療が遅れてしまう例がある ${ }^{688}$. 諸外国では, 初回の医療機関受診で糖尿病の診断に結びつかず，症状が増悪 L DKA にて 1 型糖尿病の診断が確定するという症例が $14 \sim 38 \%$ 認められたという報告がある ${ }^{9 \sim 111}$. その理由として，特に乳幼览症例では非典型的症状が受診の契機になることや糖尿病を専門としない一般小览科や家庭医の意識の問題が挙げられている ${ }^{121313}$.初診時には他科を受診する場合も考えられ，小坚科医師のみならず他科医師も含め社会への知識啓発も重要と考える。小児 1 型糖尿病の初期症状として,多飲多尿は患者の $90 \%$, 体重減少は $50 \%$ に認められ診断に有用な問診項目と考えられだ. . 本症例では再診時のこれらの問診からDKA 発症前に糖尿病と診断し得た。

今回父が $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であることも診断の契機となった。一般的には 2 型糖尿病に比べて 1 型糖尿病では親子発症の確率は低いとされるが， 1 型糖尿病は家族内集積が報告されており，発症リスクは第 1 度近親者の存在で $8 \sim 15$ 倍, 第 2 度近親者の存在で 2 倍と報告がある. また, 小照 1 型糖尿病患者のうち親子発症のケースでは父と子では 4～7\%，母と子では 1.5 3\% と父子での発症頻度が高い ${ }^{14)}$. 国内における家族内発症 1 型糖尿病を集計した報告では同胞発症と親子発症の報告数はほぼ等しいという結果であっだ.

1 型糖尿病の家族内集積性に関与しているとされるのがヒト主要組織適合遺伝子複合体（MHC）の HLA 領域である. 1 型糖尿病は $1 \mathrm{~A}$ 型（膵島特異的な自己免疫現象による自己免疫性) と $1 \mathrm{~B}$ 型 (自己免疫の関与が明らかでない, 証明されない) に大別される. $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病発症に関連する多数の遺伝的要因・遺伝子座位が報告されている。日本人小児 431 人の $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病患者における検討でも, 疾患感受性・疾患抵抗性クラス IIHLA ハプロタイプが報告されている ${ }^{16}$. 本症例では父親も $1 \mathrm{~A}$ 型糖尿病であり，日本人の 1 型糖尿病における代表的な疾患感受性 HLA ハプロタイプを有しており，後に本児も同型のハプロタイプを有していることが証明された。発症は遺伝因子と環境因子の相互作用によるとされるが，患览の発症リスクは孤発例と比較して上昇していたと考えられた。

伝染性膿痂疹については 1 か月前から繰り返しており，多飲多尿や体重増加不良が生じた時期とも一致している。加療を受けていたにも関わらず繰り返し, 蜂窩織炎にまで至る易感染状態にあったと考えられる。糖尿病患者が感染症に罹患し易い原因としては高血糖状態の自然免疫系，獲得免疫系への影響が報告されている．自然免疫系では内皮細胞への付着や走化性，貪食能や殺菌能が減弱するとされ，補体の糖化による活性低下も指摘されている．獲得免疫系では $\mathrm{T}$ 細胞の抗原反応性の低下, 液性免疫では $\operatorname{IgG}$ 抗体量低下と抗体の機能低下も報告されてい $る^{17)}$. 本症例では 1 型糖尿病診断前から高血糖状態

が継続したことが要因で易感染性となり, 伝染性膿痂疹を繰り返し，蜂窩織炎にまで至ったと考えられた.

## 結論

今回蜂窩織炎を契機に診断に至った小览 1 型糖尿病の症例を経験した. 小照 1 型糖尿病を早期に診断するために家族歴がある場合や短期間に反復する感染症を認めた際には，高血糖症状を主訴としない場合でも糖尿病を念頭においた問診を行うことが重要である。また小児科医師のみならず他科医師，また社会に対して 1 型糖尿病の存在や正しい知識の普及啓発も重要と考える。

開示すべき利益相反はない

## 文 献

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