# 特集 COVID-19
## COVID-19 患者の集中治療管理

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東京女子医科大学医学部救急医学講座
}

（受理 2020 年 12 月 14 日）

COVID-19 Pandemic The Management of Critical Ill Patients with COVID-19

## Arino Yaguchi

Department of Critical Care and Emergency Medicine, Tokyo Women’s Medical University School of Medicine, Tokyo, Japan

The prognosis of COVID-19 infection is poor once it develops to acute respiratory distress syndrome (ARDS) or sepsis. Patients with COVID-19 who are in critical status require mechanical ventilation or extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) and treatment in the intensive care unit (ICU); however, indications and corresponding management depend on critical care resources. Respiratory management consists of conventional oxygen therapy, nasal high flow therapy, non-invasive positive pressure ventilation (NPPV), invasive positive pressure ventilation (IPPV) and ECMO. Because ARDS due to COVID-19 has a different pathophysiology than conventional ARDS and it rapidly worsens, indicating the need for infection management, immediate respiratory treatments such as intubation or ECMO should be performed to achieve satisfactory outcomes. Furthermore, as antiviral agents for COVID-19 have not been approved yet, the crucial treatment for critically ill patients due to COVID-19 is to control virustatic status, cytokine storm, and immonothrombosis. Lemdesivir, steroids, nafamostat and anticoagulants could be promising pharmacologic efficiency. Continuous hemodiafiltration with cytokineadsorbing hemofilter by eliminating cytokines could also affect prognosis. In our ICU, 14 patients required critical care management due to COVID-19 pneumoniae; mortality was $21 \%$ and none of them required aggressive therapy. Patients with IPPV tends to have longer ICU stay periods compared to those with other respiratory support.

Keywords: COVID-19, sepsis, ARDS, coagulopathy, immunothrombosis

## 緒言

新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019 : COVID-19)は，肺炎が主たる病態であり，重症化すると acute respiratory distress syndrome (ARDS) へと発展し，予後不良であることが報告さ
れている ${ }^{1) 32}$. 抗 COVID-19 薬が未確定であることから，軽症例から重症化へ急速に悪化する症例では，直ちに人工呼吸器や体外式膜型人工肺 (extracorporeal membrane oxygenation : ECMO）を要する場合もあるが，その適応と導入が，感染の拡大規模,

Corresponding Author: 矢口有乃 $\bar{\top}$ 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学医学部救急医学講座 ayaguchi@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_64

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
a)

b)

Figure 1. The number of patients with ongoing ECMO due to COVID-19 from February to October, 2020 in Japan (a). The number of patients with ongoing invasive positive pressure ventilation (IPPV) from February to October, 2020 in Japan (b). Y-bar shows numbers of patients and X-bar shows date.

すなわち症例数と医療資源の需要と供給によって刻々と変わる状況である ${ }^{4)}$. 本邦では，日本 COVID19 対策 ECMOnet が 2020 年 2 月中旬に COVID-19 重症患者に対する 24 時間電話対応システム, 症例数のデータベース，intensive care unit（ICU）情報探索システム (CRoss Icu Searchable Information System：CRISIS）を構築し，重症 COVID-19に対する治療成績の向上をもたらしている ${ }^{5}$. その CRISIS データベースによると， 2020 年 11 月 6 日時点での本邦において COVID-19 症例でECMO を要している患者数は 15 例, 人工呼吸器を要している症例は 142 例であり，通常診療体制の需給であっだ .2020 年 2 月から 12 月 2 日までの本邦における COVID19 症例の ECMO，ならびに人工呼吸器を要している患者の推移を示す (Figure 1) ${ }^{5}$. 9 月以降，一定の症例数ではあったが 11 月に入り, 感染者数, 重症者数, 死亡者数も増加傾向にあり, 地域によっては医療供給が逼迫している状況となっている. 感染者数,重症例数によって医療需給のバランスや新たなエビデンスにより，集中治療管理も変わってくる．

## 1. 呼吸管理

COVID-19による呼吸不全は, 通常の ARDS 患者とは異なり，コンプライアンスが正常もしくは高い状態でありながら重度の低酸素血症をきたす症例があり, 肺灌流異常が原因の一つと考えられている 6 (17). COVID-19の ARDSには，2つの phenotypesが時間経過とともに存在する $。{ }^{6}$ 。いわゆる TypeLと Type H であり, Type Lは, 呼吸不全初期で, 肺内含気は正常でコンプライアンスも正常であり，肺水腫も生じておらず，リクルートする無気肺もなく，肺灌流異常のために低酸素血症状態である ${ }^{6}$. Type $\mathrm{H}$ は, 肺水腫で含気が減少し, コンプライアンスも減少し, 無気肺が生じ, シャント血流の増加による低酸素血症となる ${ }^{6)}$.したがって, Type L と Type $\mathrm{H}$ での呼吸管理療法は異なってくる. 臨床経過中に Type Lから Type $\mathrm{H} への$ 移行期の肺障害は炎症の進行により肺の血管透過性が方進し, 吸気胸腔内圧の陰圧も加わり肺水腫となり, 肺水腫と無気肺による肺の含気量低下から, 自発呼吸の換気量が減少し,呼吸困難感が生じるとされている ${ }^{8}$. 人工呼吸器による陽圧管理のタイミング，すなわち気管挿管の夕イミングが難しいとされており, 患者本人の呼吸困難感や吸気努力様式によるともされているが，当院の場合，基礎疾患を有する患者も多く，基礎疾患や合併症を考慮した気管挿管, 人工呼吸器管理 (invasive positive pressure : IPPV) が重要となってくる ${ }^{9}$. 気管挿管を要さない陽圧管理として, 経鼻高流量療法 (nasal high flow therapy：NHFT), 非侵襲的人工呼吸 (non-invasive positive pressure ventilation: NPPV)があり, 新型コロナウイルス感染症診療の手引きでは，酸素マスクによる $\mathrm{O}_{2}$ 投与でも $\mathrm{SpO}_{2} \geqq$ 93\%を維持できなくなった場合, リザーバー付きマスク (10～ $15 \mathrm{~L} / \mathrm{min})$, NHFT，NPPV，を考慮とされている ${ }^{10}$. 人工呼吸器管理については, Type L の場合，低酸素血症は $\mathrm{FiO}_{2}$ を上げ，高二酸化炭素血症には 1 回換気量を増やし, 上昇で対応し, positive end-expiratory pressure (PEEP) は必要最低限 (8〜 $\left.10 \mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}\right)$ の設定とし, 深鎮静とされている ${ }^{11122}$. Type Hでは, 1 回換気量を制限し, 高い PEEP(10〜

Table 1. The management of V-V ECMO in our ICU.

Terumo LX, Capiox ${ }^{\circledR}$ LX; Terumo SL, Capiox ${ }^{\circledR}$ SL; Terumo SP-101, Capiox ${ }^{\circledR}$ SP-101; $\mathrm{FiO}_{2}$, fraction of inspiratory oxygen; $\mathrm{PO}_{2}$, partial pressure of oxygen; $\mathrm{PCO}_{2}$, partial pressure of carbon dioxide; $\mathrm{SO}_{2}$, oxygen saturation APTT, activated partial thromboplastin time; ACT, activated clotting time.

$14 \mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}$ ）設定で，腹臥位換気を行う重症 ARDS の治療に準ずるとされている ${ }^{10) \sim 133}$ ，米国国立衛生研究所 (National Institutes of Health：NIH) のガイドラインでは, 低 1 回換気量 $(4 \sim 8 \mathrm{~mL})(\mathrm{AI})$, プラトー圧を $<30 \mathrm{~cm} \mathrm{H}_{2} \mathrm{O}$ (AII), nitric oxide（NO）を通常療法として使用しない $(\mathrm{AI})$,ことを推奖している ${ }^{14) 15}$. 重症な ARDS に対しては, 高 PEEP療法 (B II)，12〜16 時間/日の腹卧位療法（B II）を推奨している ${ }^{(4) \sim 17)}$.

人工呼吸器管理でも，換気が不十分であると， ECMO が導入される ${ }^{18199}$. 昇圧剂にも不反応な循環不全時には, 静脈から脱血し, ECMO で酸素化した血液を遠心ポンプで動脈に送血する venoartetrial $\operatorname{ECMO}(\mathrm{V}-\mathrm{A} E \mathrm{EMO})$, 循環動態が安定し, 呼吸不全の補助のみの場合は, 脱血も送血も静脈で行う venovenous ECMO（V-V ECMO）を導入する。 COVID-19によるARDS は，主に V-V ECMO 管理となる. ECMO はあくまでも呼吸機能代行の補助装置であり，肺炎が治癒するまでの時間稼ぎの治療である。人工呼吸による陽圧や高濃度酸素による肺障害を回避することができるが，肺炎を治す治療ではない。また体外循環のため抗凝固剤の使用により，脳や消化管, 気道からの出血や, 凝固異常を合併するリスクがあり，管理も難しく，適応には充分に考慮する必要がある. ECMO 管理には, その専門知識を要した医療従事者や多くの医療スタッフを要するため, COVID-19 感染拡大による医療資源の需給バランスにより適応と, 重症化への進行が早いために導入時期の判断が難しい。適応としてPEEP 10 $\mathrm{cmH}_{2} \mathrm{O}, \quad \mathrm{PaO}_{2} / \mathrm{FiO}_{2}$ ratio ( $\mathrm{P} / \mathrm{F}$ ratio) $<100$ で進行性に悪化する場合とされ，禁忌・適応外として不可逆性の基礎疾患がある，末期癌の状態，慢性心不全，重度の慢性臟器不全の合併がある場合, は予後が悪い, 65〜70 歳以上は一般的には適応外, と COVID19 急性呼吸不全への人工呼吸と ECMO 基本的注意事項が, 7 学会 1 研究会合同で発表されている ${ }^{20}$. また ELSO から, パンデミック時に, COVID-19 患者の ECMO の適応についてのガイドラインが出ている ${ }^{421)}$. 当科の V-V ECMO の管理を Table 1 に示す.

## 2. 薬物療法

COVID-19 に有効であるとされている薬物療法について, 日本版敗血症診療ガイドライン 2020 (JSSCG2020）特別編, COVID-19薬物療法に関する Rapid/Living recommendations が 2020 年 9 月に発表され, 11 月 26 日付で改訂第 2.2 版が公開されている ${ }^{22)}$. 本ガイドラインでは, 集中治療管理を要する重症患者においては，ステロイド投与が強く推奖され (GRADE 1A), レムデシビル投与は弱く推奖しない (GRADE 2B)，ハイドロキシクロロキンは投与しないことを強く推奖(GRADE 1B), ファビピラビル， トシリズマブは，投与についての推奖を提示しない (no recommendation)とされている22). ステロイド,副腎皮質ホルモンは, 抗炎症作用, 免疫抑制作用,細胞增殖抑制作用, 血管収縮作用の薬理作用が期待できる一方, 免疫抑制からの易感染性による混合感染症の合併, 高血糖，消化性潰瘍の副作用もあり，軽症例には投与しないことを強く推奨してい $る^{22) \sim 24)}$.またショックに至っていない敗血症性患者に対して，ステロイドの投与を行わないことを，敗血症性ガイドラインでは, 弱く推奨している ${ }^{25}$. 合併症リスクの益と害のバランスからである。 ステロイドの投与方法については, デキサメサゾン $(6 \mathrm{mg}$経口あるいは静注で 1 日 1 回),メチルプレドニゾロン $(40 \mathrm{mg}$ 静注, 12 時間ごと), ヒドロコルチゾン
$(200 \mathrm{mg}$ 静注, 1 日 1 回あるいは持続投与)のいずれかの投与方法が推奖されてはいるが，いずれの薬剤が最適なのか, また投与量についての直接比較研究は現時点ではない22). 重症症例であっても, 既往症や COVID-19 感染症以外の合併疾患を考慮し，ステロイド療法の選択と, 症例によっては抗菌薬，抗真菌薬の併用, 厳密な血糖コントロール, ストレス性潰瘍予防が重要となってくる.

レムデシビルは，一本鎖 RNA ウイルスに対する抗ウイルス活性を有し, RNA ウイルスの自己複製に必須とされる RNA dependent RNA polymerase を治療標的とする薬剤である。全世界で初めて COVID-19 に対し承認された治療薬で，2020 年 5 月 1 日に米国で緊急使用が認められ，本邦でも「特例承認制度」により COVID-19 感染症への治療薬として承認されている，投与方法は，成人および体重 $40 \mathrm{~kg}$ 以上の小児には，投与初日に $200 \mathrm{mg}$ ，投与 2 日目以降は $100 \mathrm{mg}$ を 1 日 1 回点滴静注し, 総投与期間は 10 日までとされている22).

ステロイドとレムデシビルの併用療法については臨床研究が行われていないが, 人工呼吸器管理や ECMO を要する症例には併用療法がNIHの COVID-19 治療ガイドラインでは理論的理由から認められている. すでにレムデシビルが投与されている症例が人工呼吸器管理や ECMO を要するような症状増悪の場合，ステロイドを開始し，レムデシビルを総投与期間まで継続する, というものである ${ }^{26}$.

ファビピラビルは，生体内で変換された三リン酸化体がRNA ポリメラーゼを選択的に阻害することでRNA ウイルスに対する効果が期待されている.新型または再興型インフルエンザウイルス感染症に対し 2014 年 3 月に承認を受けた抗ウイルス薬であるが, 重症症例におけるエビデンスが限られており，推奨が提示されていない22).

トシリズマブは, interleukin (IL)-6 受容体拮抗薬で, COVID-19 患者において, IL-6 を含む炎症性サイトカインの産生増加が症状進行と関連することが報告されており，炎症性サイトカインの作用を抑制し予後を改善する可能性がある薬剤として期待されているが，エビデンスが限られており，推奨が提示されていない22).

ハイドロキシクロロキンはマラリア治療薬として開発された薬剤で, severe acute respiratory syndrome (SARS) や Middle East respiratory syndrome (MERS) のコロナウイルスに対して抗ウイル
ス作用があることが知られ，COVID-19 に対しても in vitro 活性を有することが報告されている. しかし臨床症状の改善より有害事象の増加が上回り, 非投与の強い推奖となっている222.

## 免疫グロブリン製片

COVID-19 患者の集中治療を要する症例は, 多くがCOVID-19 による敗血症症例である。敗血症患者に対する免疫グロブリン製剤の投与の効果については，敗血症診療ガイドラインでは，明確な推奖を提示できない, とされている ${ }^{27)}$. 免疫グロブリン製㓣の投与の予後改善効果は randomized controlled trial (RCT)に基づくエビデンスにミしい，という理由からである. 現在, NIH の米国国立アレルギー・感染症研究所が, 国際多施設共同で COVID-19 から回復した患者の血漿を用いた抗コロナウイルス高度免疫グロブリン静注製剤の臨床第 3 相試験を行っている. 免疫グロブリン製剂の細菌や毒素, ウイルスに対する特異抗体による食細胞の貣食作用を促進するオプソニン効果，好中球を関与なしに補体を活性化乙溶菌促進作用, 毒素・ウイルスの中和作用, Fc 受容体を介した抗体依存性細胞障害活性促進作用の他に, 樹状細胞, $\mathrm{T}$ 細胞, B 細胞の活性化や IL-1 $\alpha /$ $\beta$, IL-6, tumor necrosis factor (TNF) - $\alpha$ などのサイトカインの抑制作用が期待できる ${ }^{28292}$.

## 3. 凝固能異常, 播種性血管内凝固症候群 (disseminated intravascular coagulation：DIC）に対す る抗凝固療法について

重篤な COVID-19 感染者の多くは凝固異常を認め, サイトカインストームによる血管内皮細胞傷害からの微小血管形成や線溶系の立進と抑制といった敗血症性 DIC や血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy：TMA）に類似した症状を呈することが知られてきた29 ${ }^{2911}$. COVID-19 の重症化や死亡には凝固異常や血栓形成が関与していることが米国の大規模コホート研究からも予想されており, 優位な有害事象が認められなかったことより，抗凝固療法が推奨されるようになっだ232。国際血检止血学会では, 出血性の素因や事象に留意しながら, 全入院患者に対し低分子へパリンの投与を推奖しており，本邦では適応外使用となるためへパリン投与が推奖されている ${ }^{22333}$. 敗血症性ガイドラインでは, 敗血症性 DIC に対し, ヘパリ・ヘパリン類投与を標準治療として行わないことが弱く推奨されており (GRADE 2D), COVID-19 と他の感染症による凝固能異常の病態の違いが興味深い25).

COVID-19 の感染はヒトの細胞表面に存在する受容体タンパク質 (angiotensin-converting enzyme 2：ACE 2 受容体)に結合し, ウイルス外膜と細胞膜の融合によって起こるが，セリンプロテアーゼ阻害剤であるナファモスタットが，このタンパク質の膜融合を阻害し, 臨床的にウイルスのヒト細胞内への侵入を抑えるとして，COVID-19 の治療薬として期待され, 現在, 特定臨床研究, 観察研究が実施されている ${ }^{34355}$. ナファモスタットは急性膵炎の治療薬の他に，DIC の治療薬として本邦では認められており，抗ウイルス薬と抗凝固療法の両面から効果が期待できる. 敗血症性 DIC に対してはガイドラインでは標準治療としては行わないことが弱く推奖されている (GRADE 2D) ${ }^{25)}$. 使用する場合は，ナファモスタットは，1.44 2.4 mg $/ \mathrm{kg} /$ 日を $5 \%$ ブドウ糖液 $1,000 \mathrm{~mL}$ に溶解し， 24 時間かけて持続静注する ${ }^{25}$. その他, 抗凝固療法の薬剤として，アンチトロンビン III 低下を伴う DIC に対するアンチトロンビン III 製剂がある. 敗血症性 DIC に対し，ガイドラインでは，アンチトロンビン III 製剤の投与は弱く推奖されている (GRADE 2C) 25).ナファモスタット同様, セリンプロテアーゼ阻害片であり，活性化されたトロンビンと複合体を形成 ( $\mathrm{N}$ 末端)，へパリンと結合し(C 末端)，抗トロンビン活性を増強する。抗トロンビン活性の $70 \%$ を有している他，第 X 因子，第 IXa 因子, カリクレイン, プラスミンと結合し不活化させる。日本血栓止血学会 DIC 診断基準 2017 年版では, DIC の診断基準にアンチトロンビン活性值 （\%）が加わっている36.

リコモジュリンは，本邦で開発された遺伝子組換えトロンボモジュリン製刹である。トロンボモジュリンは血管内皮細胞上に存在し，トロンビンと複合体を形成し，トロンビンによるプロテイン C 活性を促進することで，第 VIIII 因子扔よび第 Va 因子を不活性化し，トロンビンの生成を抑制する。また，複合体を形成したリコモジュリンはレクチン様ドメインで (high mobility group box 1 : HMGB1)と結合し，トロンビンによる HMGB1 の分解を促進，さらにヒストンによって誘導される血小板凝集を抑制する ${ }^{37}$. 敗血症から DICへの機序は immunothrombosis の破綻によるもので, 感染の際に血小板が活性化した好中球から DNA 骨格やヒストン，好中球エラスターゼ，ミエロペルオキシダーゼによりできた neutrophil extracellular traps (NETs) が全身に作られることによるとされ，リコモジュリンは好中球か
らの NETs産生を抑制することも示されてい $る^{38399}$. 敗血症診療ガイドラインでは, リコンビナントトロンボモジュリン製剤投与は，敗血症性 DIC に対し弱く推奨され(GRADE 2C)，日本血栓止血学会のエキスパートコンセンサスでは，推奖度は B1 となっている 4041). 通常成人には, 1 日 1 回 $380 \mathrm{U} / \mathrm{kg}$ を約 30 分かけて点滴静注する. なお, 重篤な腎機能障害のある患者や血液透析療法中の患者には 130 $\mathrm{U} / \mathrm{kg}$ に減量して投与する ${ }^{411}$.

## 4. 急性血液浄化療法

ここでは，腎代替療法ではなくサイトカイン除去療法として，いわゆる nonrenal indication についての血液浄化療法のみ述べる. COVID-19の重症化病態は，感染によるサイトカインストームと immunothrombosis によるものと考えられ，サイトカインストームからの早期離脱が予後に関与する ${ }^{4243)}$. 急性血液浄化療法の一つである持続的血液濾過透析 (continuous hemodiafiltration：CHDF)は，24 時間持続的に少量の水分と物質の除去を濾過透析で行うため循環動態への影響が少なく，小分子量物質から中分子量, 大分子量物質の除去を行うことができる.濾過器をAN69ST 膜からなるセプザイリスス (Cytokine-adsorbing Hemofilter, Baxter Limited, USA）を使用することによりサイトカイン吸着除去目的で, 2017 年から重症敗血症および敗血症性ショックの患者へ保険適応となっている。他の濾過器で使用されている polysulfone (PS) 膜, polymethylmethacrylate (PMMA) 膜等の膜の構造はミクロポア構造で，荷電を有していないため，蛋白結合は主に疎水性結合であり，その吸着部位は膜表面と膜孔周辺に限局される. AN69ST 膜は陰性荷電のバルク層を有するハイドロゲル膜で，膜の陰性荷電（スルホネート基）とサイトカインのアミノ基（陽性荷電) とのイオン結合によりサイトカイン吸着が行われる ${ }^{4445}$. ガイドライン上は, エビデンスが不十分とのことでクリニカルクエスチョンに採用されていな $い^{25)}$.

## 当院での集中治療管理

ECMO は，あくまでも呼吸補助手段であり, IPPV の高濃度酸素や陽圧換気による肺損傷を避け, 肺の安静化を保ち，その間に ARDS や肺炎の治療を行う. ECMO を要する症例には重症化の一因である高サイトカイン血症に対し, 全例 AN69ST 膜を使用したCHDF を行うこととしている. その際にサイトカインマーカーとして IL-6 を測定し, CHDF の治療計

Table 2. Characteristics of patients with COVID-19 in Emergency ICU.

 &  &  &  &  &  &  \\

APACHE II, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; Y/N, yes/no; ECMO, extracorporeal membrane oxygenation; CHDF, continuous hemodiafiltration; HD, hemodialysis; ICU, intensive care unit; S/D, survivor/dead; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; PCI, percutaneous coronary intervention; DCM, dilated cardiomyopathy; NPPV, non-invasive positive pressure ventilation; TBI, traumatic brain injury; COT, conventional oxygen therapy; ADHF, acute decompensated heart failure; HT, hypertension; ARDS, acute respiratory distress syndrome; DM, diabetes mellitus; CRF, chronic renal failure; NHFT, nasal high flow therapy; ASO, arterial sclerotic obstruction; AP, angina pectoris; MVR, mitral valve replacement; PCAS, post cardiac arrest syndrome.

画を立てている. CHDFでは，回路に対する抗凝固剂としてナファモスタットを使用している（30４0 $\mathrm{mg}$ /時)ので, 抗凝固療法としてのナファモスタット全身投与は行っていない. 他の抗凝固療法としては, DIC を合併，アンチトロンビンIII 活性低下の場合に，アンチトロンビン製剂，リコモジュリン投与を抗炎症効果も考慮し積極的に行っている. 抗 COVID-19薬が確立されていない現時点では, 抗ウイルス治療として, 経静脈投与のレムデシビル, ステロイドの併用療法を行っている. 混合感染を考慮し，免疫グロブリン製剂投与も併用している. 集中治療を要する症例は, 前医や一般病棟ですでに治療が開始されている症例が多く, 治療歴により治療計画も異なっている. また当院の症例は, 移植後や膠原病, human immunodeficiency virus (HIV) 感染など免疫抑制剤を通常投与されている症例や心疾患の既往で重症心不全, 心機能低下の症例が多く, 個々の症例において治療計画が必要であり，当院感染症科，専門各科との併診が必須である。

## 当院で集中治療管理を要した症例

2020 年 10 月までに当院の集中治療室で治療を行った 14 症例を示す (Table 2). 全例, COVID-19 肺炎症例であり，ARDS に至った症例は 5 例であった. 14 例中, ICU 死亡は 3 例 $(21.4 \%)$ で, 1 例は心肺蘇生後症候群, 1 例は重症頭部外傷症例, 1 例は拡張型心筋症および慢性心不全の既往があり，いずれも積極的な治療を選択されなかった症例である. 呼吸療法は, 通常の酸素投与のみ (conventional oxygen therapy：COT） 4 例, NPPV 1 例, NHFT 3 例, IPPV 6 例で, 内 ECMO を要した症例は 1 例であったが, 経過良好で転院となった. IPPV に至る肺炎症例では長期のICU 管理を要している。

本稿における利益相反はない.

## 文 献

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