# 食道癌術後胃管気管瘦に対し気管ステント留置術を奏効した 1 例

（受理 2022 年 7 月 7 日）
## A Successful Case of Tracheal Stenting for Treating a Reconstructed Gastric-Role Tracheal Fistula after Esophagectomy for Esophageal Cancer

\author{
Motoka Omata,, Shota Mitsuboshi, ${ }^{1}$ Akira Ogihara, ${ }^{2}$ \\ Hiroe Aoshima, ${ }^{2}$ Takako Matsumoto, ${ }^{2}$ Tamami Isaka, ${ }^{2}$ \\ Kenji Kudo, ${ }^{3}$ Hiroto Egawa, ${ }^{3}$ and Masato Kanzaki ${ }^{2}$
}

${ }^{1}$ Medical Training Center for Graduates, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

${ }^{2}$ Department of Thoracic Surgery, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

${ }^{3}$ Department of Gastroenterology, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

A reconstructed gastric-role tracheal fistula (RGTF), an unusual complication after esophagectomy, is characteristic in posterior mediastinal route gastric tube reconstruction. In spite of occurring rarely, RGTF gives various symptoms, leading to a decrease in the patient's quality of life (QOL), which is often fatal. Therefore, early detection and appropriate treatment are required to improve the patient's QOL.

Although curative treatment for RGTF is surgery, in a poor general condition, conservative treatments such as airway stenting should be considered.

This case report shows a successful case where tracheal stenting was performed for an RGTF after esophagectomy for esophageal cancer. A man in his 70s who underwent thoracoscopic esophagectomy and posterior medial route gastric tube reconstruction at 1 month before. Since the patient's general condition was poor, and surgical treatment was difficult, he was referred to our hospital for undergoing tracheal stent surgery for curing the RGTF. A silicon stent was placed by a rigid bronchoscope under general anesthesia. Air leak from the gastric tube disappeared immediately after the tracheal stent was placed, and the general condition also improved.

Keywords: reconstructed gastric-role tracheal fistula, tracheal stent, esophageal cancer, esophagectomy

Corresponding Author: 神崎正人 〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学呼吸器外科 kanzaki.masato @twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.92.4_138

Copyright (C) 2022 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

## 緒言

胃管気管瘻は, 食道癌術後に発症する稀な合併症で, 解剖上後縦隔経路での胃管再建術で起こり, 発症すると呼吸器症状, 燕下障害, 栄養障害などにより quality of life(QOL)の低下をきたす場合が多く,誤嚥性肺炎を引き起こし， しばしば致命的となる ${ }^{1}$.胃管気管瘻の根治術は外科手術によりなされるが, たいていの場合は, 手術に耐えうる全身状態ではない場合が多い，そのような場合の保存的治療の 1 つとして気道ステント留置術があり，近年ステントの有用性について検討されている2) 4 .

今回, 胃管気管㾞に対して手術を考慮し, 硬性気管支鏡下気管ステント留置を行った症例を経験したので報告する.

## 症 例

患者: 70 代男性.

主訴: 発熱。

既往歴 : 食道癌.

喫煙歴: 20 本 $\times 45$ 年, 10 年以上前より禁煙.

飲酒歴：機会飲酒.

アレルギー歴：なし.

家族歴：特記すべきことなし。

現病歴 : $\mathrm{X}$ 年 $\mathrm{Y}$ 月前医にて胸部下部の Stage III (食道癌取扱い規約 11 版) ) の食道癌に対し右胸腔から胸腔鏡下食道切除術および後縦隔経路胃管再建術が施行された. 手術時間 9 時間 20 分, 出血量は 50 gであった. 術後 2 日目から補液ならびに経腸栄養,術後 7 日目より経口摄取を開始した. 術後 8 日目に発熱が出現し, 術後 22 日目の胸部単純コンピュータ断層撮影 (CT) を撮影すると縦隔内と右胸腔内に液体貯留を認めた。胸腔ドレナージを施行したところ膿性排液を認め, 縫合不全による右膿胸, 縦隔膿瘍と診断された. 16 日間のドレナージにより症状は改善しドレーンを拔去した. ドレーン抜去後 5 日目 (術後 41 日目) 喀痰の増加, 発熱, 呼吸苦が出現した.術後 46 日目に胸部単純 CT で両側の肺炎像を認め, さらに再建胃管と気管が交通する瘻孔が疑われ, 同日上部消化管内視鏡検查で瘻孔を認め, 胃管気管㾇と診断された. 前医では, 両下葉の肺炎に伴う低酸素血症により現状では根治手術は困難と判断され，肺炎の改善を優先し根治手術に移行すべく術後 48 日目気管ステント留置目的に当院へ転院となった.

入院時現症: 身長 $162.3 \mathrm{~cm}$, 体重 $53.7 \mathrm{~kg}$. 体温. $37.0^{\circ} \mathrm{C}$, 血圧 $131 / 76 \mathrm{mmHg}$, 心拍数 $92 / \mathrm{min}$ - 整, 呼吸数 $26 / \mathrm{min}, \mathrm{SpO}_{2} 94 \%$ (室内気). 意識清明.

入院時血液検査所見（Table 1)：動脈血液ガス分析では, 吸入酸素 $2 \mathrm{~L}$ 下で $\mathrm{pH} 7.446, \mathrm{PCO}_{2} 42.4$ $\mathrm{mmHg}, \quad \mathrm{PO}_{2} 81.5 \mathrm{mmHg}$ と酸素化は不良であった.血液生化学検査では, WBC $10.77 \times 10^{3} / \mu \mathrm{L}$ (Neut. $88 \%$, Lymph. 4.6\%) と好中球優位の WBC 上昇, CRP $4.30 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と炎症反応上昇を認めた. その他特記すべき異常所見は認めなかった.

喀痰培養 : 緑膿菌 (Pseudomonas aeruginosa $2+$ ) を検出した。

胸部単純 X 線写真（Figure 1）: 両側下肺野に浸潤影を認めた。

胸部CT (Figure 2)：術後 48 日目転院日の当院での CT では, 肺野条件で右肺上・下葉, 左肺下葉背側に浸潤影を認めた。縦隔条件で再建胃管と気管に交通を認めた。

上部消化管内視鏡所見 (Figure 3)：前医で術後 46 日目に施行し, 再建胃管内からの観察で, 気管と

Table 1. Laboratory data taken on the day of admission.

の㾇孔を認めた。

気管支鏡所見（Figure 4）: 術後 48 日目転院日の当院での気管支鏡で声門から $8 \mathrm{~cm}$, 気管分岐部から $5 \mathrm{~cm}$ の膜様部左側に長径 $1.2 \mathrm{~cm}$ の㾇孔を確認した. 瘻孔より再建胃管内の胃管チューブを認めた.

以上から，誤嚥性肺炎併発の胃管気管瘻と診断した. 根治手術を念頭に置き，胃管気管㾞に対し全身麻酔硬性気管支鏡下での気管ステント留置術の方針となった。また，転院後補液，経腸栄養は 1 週間継続し, 抗菌薬としてタゾバクタム/ピペラシリン 13.5 $\mathrm{g} /$ 日で投与した. 胃管チューブは持続吸引管理とし，リークを認めた。

術中所見（Figure 5）: 術後 56 日目にステント留

Figure 1. Chest X-ray photograph of the patient on the day of admission.

X-ray photograph shows that pneumonia was observed in the bilateral lung field.置を行った。仰卧位，デクスメデトミジン鎮静下自発呼吸を残して麻酔管理を行った。硬性気管支鏡を挿入し, 径 $15 \mathrm{~mm}$, 長さ $60 \mathrm{~mm}$ のシリコンステント (TRACHEOBRONXANE ${ }^{\mathrm{TM}}$ DUMON $^{\circledR}$, Novatech SA, La Ciotat, France）を留置した。

術後経過: 気管ステント留置直後より, 胃管チューブからのエアリークは消失し, 喀痰喀出量も減少した。胸部単純 X 線写真（Figure 6) で気管ステントの偏位逸脱がないことを確認し，ステント留置後 2 日目に前医へ転院となった。転院後，肺炎は軽快し, ステント插入後 16 日目瘻孔閉鎖術予定として退院となった。

Figure 3. A fistula found by endoscopic examination. By endoscopic observation through the reconstructed gastric tube, a fistula (the white dash-line circle) was found to traverse the trachea.

Figure 2. Chest computed tomography (CT) scan on the day of admission. The left (A) and right (B) photographs show the lung and mediastinal window CT scan photographs, respectively. In the left photograph (A), consolidation in the upper and lower lobes of the right lung and the lower lobe of the left lung. In the right photograph (B), the red arrowhead indicates a fistula between the trachea and reconstructed gastric tube.

Figure 4. Bronchoscopic photograph of the fistula and the schematic illustration of the trachea for indicating the location of the fistula.

In the left photograph $(\mathbf{A})$, the black closed triangle $(\boldsymbol{\Delta})$ shows a nasogastric tube in the reconstructed gastric tube and the black star mark $(\star)$ indicates the membranous wall of the trachea. Bronchoscopic observation from inside the trachea showed a fistula with a 1.2-cm-long in the membranous wall of the trachea. A nasogastric tube was also observed through the fistula. The right illustration (B) shows the geometric location of the fistula between trachea and reconstructed gastric tube. Specifically, the fistula was found at $8 \mathrm{~cm}$ below the vocal cords and $5 \mathrm{~cm}$ above the carina.

## 考 察

食道癌術後の胃管気管㾞は, 食道癌術後の 0.3 $1.9 \%$ に合併するという報告がある2).また，近年，後縦隔経路での胃管再建や Salvage 手術の増加により胃管気管㾇の発生頻度も増加傾向である ${ }^{3446}$. 胃管気管㾇の治療としてまず求められることは㾇孔の閉鎖であり, 外科的治療と保存的治療がある. 外科的治療として，自家筋弁移植術などによる瘻孔閉鎖術や胃管切除拝よび消化管バイパス術などが挙げられる. 保存的治療として, 気道ステント留置術やフィブリングルー瘻孔閉鎖術などが挙げられる ${ }^{788}$. 外科的治療が根治的な治療となるが, 全身状態により外科的治療が不可能である症例に対しては，保存的治療を選択せざるを得ない場合も多い。

気道ステントは大別すると自己拡張型金属ステントとシリコンステントがある．金属ステントには自己拡張型金属ステントとしてウルトラフレックス ${ }^{\circledR}$ (ボストン・サイエンティフィックジャパン, 東京), 金属部分をフルカバーしたハイブリッドステントとして AEROスンント（メリットメディカル． ジャパン, 東京)がある. ウルトラフレックスには, uncovered type と, 金属ステントの両端を残してそれ以外をカバーした covered type も存在する. 金属ステントは，拡張能が高く，リリース前のステント径が小さいため高度な狭窄に対しても安全に留置できる。また屈曲や変形した気道でも対応でき, 咳嗽
や呼吸など生理運動に対応することができるため痰の喀出に有利である。一方で, 留置後の肉芽形成が 3 24\% と高く抜去が困難となる点, 拡張力が高いために血流障害や組織損傷が起きやすい点, 金属の破損が起こる可能性がある点などの欠点が挙が $る^{29910)}$ また, uncovered type は瘻孔が存在する場合は禁忌とされ，金属ステントは悪性腫瘍による高度な気道狭窄に適しており, 良性気道狭窄やステント留置後に抜去を考慮される場合には向かないと考えられる. しかし, ステントの位置移動や逸脱のリスクを減らすために胃管気道㾞に対して covered type の金属ステントを留置した報告も散見される $^{288}$. シリコンステントは, ダイナミックステント (現在使用できない), DUMON ${ }^{\circledR}$ ステントや TM ステント ${ }^{\circledR}$ (富士システムズ，東京)，気管切開患者用のステントとしてTチューブがある。また, 形態としてDUMON ${ }^{\circledR}$ ステントではストレートタイプと $\mathrm{Y}$字タイプが存在し, 気管病変に対してストレート夕イプ, 気管分岐部周囲の病変に対してY 字タイプを使用する。シリコンステントは, 腫瘍の管内浸潤がなく浸潤性病変に有効で, 長さ調節や形の成型が容易であり，鉗子を用いて拔去や位置調節が容易で，耐圧性が高い点が優れている。一方で，硬性気管支鏡に行うため挿入が難しい点, 拡張力が弱いため高度な狭窄には向かない点, 気道の線毛運動を妨げ喀痰喀出が妨げられ痰貯留の原因となる点, また留置

Figure 5. Implantation of a silicone stent through a rigid bronchoscope.

(A) In the bronchoscopic photograph, the fistula was found in the membranous wall of the trachea, and the black closed triangle ( $\mathbf{A}$ ) shows a nasogastric tube in the reconstructed gastric tube. (B) To determine where to place the stent, the flexible bronchoscope was inserted through the tracheal outer cylinder of the rigid bronchoscope by X-ray fluoroscopy. (C) The silicone stent before implantation. (D) Bronchoscopic photograph shows that the silicone stent was successfully implanted. (E) In the X-rayfluoroscopic photograph, the silicone stent (the white dash-line box) is confirmed to be implanted in the adequate location in the trachea.

後の移動・逸脱が $10 \sim 22 \%$ と高い点が欠点として挙げられる ${ }^{291910)}$ ，適応としては，悪性気道狭窄，良性気道狭窄どちらもあるが，留置後も定期的に位置の確認は必要で, 痰貯留によるステント内腔閉塞の予防のため吸痰やネブライザーによる加湿対策が必要となる.

本症例は, 食道癌術後に縫合不全を契機とした縦隔脤瘍および右膿胸を発症した。両肺下葉の肺炎，低酸素血症により, 現状からは外科的治療が困難と判断され，肺炎の改善を目的としてステント治療を先行した. 肺炎, 低酸素血症の改善後に瘦孔閉鎖などの外科治療を行う際，ステントの抜去を考慮し， さらにステントの位置調節が容易であるという観点
からシリコンステントを使用した.

本症例では, シリコンステント留置直後に胃管チューブからのリークは消失し, 胃管と気道の交通が解消したことを確認, また喀痰喀出量も減少し,患者本人の QOL 向上につなげることができた.

胃管気管瘻の治療方針は患者の状態に応じて決定すべきで, 気道ステント留置術の生存予後は外科手術に比べて有意に低く, 気道ステント留置術後の㾇孔再発率は $39 \%$ と高い報告もあることから, 一般的に気道ステント留置術は胃管気管瘻の根治術には向かないとされる216). しかしながら, 手術に耐えうる全身状態でない場合が多く, 本症例も該当していた。全身状態不良で根治手術を現時点で行えないと判断

Figure 6. Chest X-ray photograph taken at one day after the implantation.

No deviation and dislocation of the tracheal stent were observed.

された場合，ステント留置を行うことで，一時的にでも瘻孔を閉鎖し，胃液や喠液による気道の持続的な污染を回避し, 患者の QOL の向上と全身状態を改善させ, 手術など次の治療へつなぐことが可能であり，橋渡しの役割を十分果たすと考える26)9.

## 結 論

食道癌術後に発症した胃管気管瘦に対して, 硬性気管支鏡を用いた気管ステント留置術が奏効した 1 例を経験したので報告した。

## 謝 辞

本論文の要旨は第 365 回東京女子医科大学学会例会における第 16 回研修医症例報告会 (2022 年 2 月 26 日,東京）で発表した。

## 文 献

1）最所公平, 末吉晋, 津福達二ほか: 気道および食道のダブルステント治療を行った進行食道癌の 1 例。日臨外会誌 76 (11): 2701-2705, 2015

2) Boyd M, Rubio E: The utility of stenting in the treatment of airway gastric fistula after esophagectomy for esophageal cancer. J Bronchology Interv Pulmonol 19 (3): 232-236, 2012

3）西野豪志, 谷木利勝, 澁谷祐一ほか：サルベージ手術後に胃管気管支瘻をきたした食道癌の 1 例. 日臨外会誌 $72(2): 339-345,2011$

4) Yasuda T, Sugimura K, Yamasaki $M$ et al: Ten cases of gastro-tracheobronchial fistula: a serious complication after esophagectomy and reconstruction using posterior mediastinal gastric tube. Dis Esophagus 25 (8): 687-693, 2012

5) 9. TNM 分類.「臨床・病理食道癌取扱い規約第 11 版」(日本食道学会編), pp50-53, 金原出版, 東京 (2015)

6) Li Y, Wang Y, Chen J et al: Management of thoracogastric airway fistula after esophagectomy for esophageal cancer: A systematic literature review. J Int Med Res 48 (5): 300060520926025, 2020

7) 花井雅志, 小林陽一郎, 宮田完志ほか：内視鏡的フィブリン糊注入により治癒せしめた食道癌術後食道胃管吻合部肺㾞の 1 例。日消外会誌 34 (4)： 329-333, 2001

8) Han X, Li L, Zhao Y et al: Individualized airwaycovered stent implantation therapy for thoracogastric airway fistula after esophagectomy. Surg Endosc 31 (4): 1713-1718, 2017

9) Ke MY, Huang R, Lin LC et al: Efficacy of the Du$\mathrm{mon}^{\mathrm{TM}}$ stent in the treatment of airway gastric fistula: a case series involving 16 patients. Chin Med J (Engl) 130 (17): 2119-2120, 2017

10）古川欣也, 沖昌英, 白石武史ほか：気道ステント診療指針一安全にステント留置を行うために一. 気管支学 38 (6) : 463-472, 2016

開示すべき利益相反状態はない.