# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」
呼吸器外科ロボット手術の現状
## 東京女子医科大学呼吸器外科

カンザギ神崎正人ト

（受理 2020 年 10 月 15 日）

## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" Current Status of Robot-Assisted Endoscopic Surgery in Thoracic Surgery

## Masato Kanzaki

Department of Thoracic Surgery, Graduate School of Medicine, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan

The National Health Insurance (NHI) has started to cover robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) for malignant lung tumors (LTs) and mediastinal tumors in 2018 in Japan. The number of domestic RATS is increasing rapidly in thoracic surgery. Our department has started performing RATS in April 2012 as clinical research. A total of 214 patients received RATS between April 2012 and February 2020. After NHI coverage, all cases judged to be resectable by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) were performed as RATS. One hundred thirtyeight cases were LTs, 74 cases were mediastinal tumors, and 4 cases were LTs with mediastinal tumors. As RATS procedures have several variations, we performed RATS lobectomy with four-port incisions and a 3-cm utility thoracotomy or a CO2 insufflation combined assistant port and RATS resection of mediastinal tumors with three-port incisions by CO2 insufflation. Only 1 patient with thymoma converted to VATS. In the near future, RATS will become the best surgical technique for open surgery and/or VATS in the field of thoracic surgery. This new surgical technique is beneficial both to our patients as well as to the surgeons.

Keywords: robot-assisted thoracoscopic surgery, video-assisted thoracoscopic surgery, thoracic surgery, lung cancer, mediastinal tumor

## はじめに

呼吸器外科における最初のロボット手術の報告は, 2001 年の前縦隔腫瘍である ${ }^{11}$. 翌年には肺癌手術が報告され，本邦では遅れること 7 年, 肺癌肺葉切除が施行された ${ }^{23)}$. 本邦における呼吸器外科ロボッ
ト手術は臨床研究として行われていたが，2018 年 4 月に肺悪性腫瘍, 悪性縦隔腫瘍, 良性縦隔腫瘍に対する手術が保険適応となった。その後 2 年間で, 国内での呼吸器外科ロボット手術は約 3,000 例と急増した。さらに，今年度から新たに肺悪性腫瘍に対し

Corresponding Author: 神崎正人 ₹162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学呼吸器外科 kanzaki.masato @twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_102

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

ての区域切除術，重症筋無力症に対する拡大胸腺摘除術が追加収載され, 症例数はさらに増加すると予想されている。

当科では低侵襲である胸腔鏡下手術（videoassisted thoracic/thoracoscopic surgery: VATS) を長らく行ってきた. VATSでは視野および手術器械の動きには制限が加わることから，これらの問題点を改善すべくいち早くロボット手術を導入した。臨床研究として, 2012 年より縦隔腫瘍, 2013 年より原発性肺癌にロボット支援胸腔鏡下手術 (robotassisted thoracoscopic surgery：RATS）を行ってきた. 本稿では, 呼吸器外科におけるRATS の現状を当科中心に報告する. なお, 本研究は東京女子医科大学倫理委員会で承認されている (承認番号 5601).

## 呼吸器外科ロボット手術の現状

国内の呼吸器外科にてRATS が長らく普及しなかった要因の 1 つに保険適応でなかったことが挙げられる。手技等の観点からは, 呼吸器外科の主体は切除手術で再建等の手技が少なく, 胸腔内, 縦隔には血流に富む血管が多く存在し, 手術に際し操作する範囲が広いなども要因である。呼吸器外科手術の対象疾患の多数はVATS の適応であるが，VATS のラーニングカーブは遅く，完全鏡視下にVATS を施行している施設は思いのほか少ない4).このような背景から国内でRATS はなかなか広まらなかった. 一方, RATSは開胸術など従来の術式と比較し,根治性, 安全性は同等で, VATS に比ベラーニングカーブが短いとの報告がある ${ }^{344}$.

呼吸器外科手術における RATS の転機は，2018 年度に一挙 3 疾患が保険適応となってからである. 2018 年度に保険適応となった術式は, (1)胸腔鏡下肺悪性腫痬手術(肺葉切除または 1 肺葉を超えるもの) (内視鏡手術用支援機器を用いる場合), (2)胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術および(3)胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術(いずれも内視鏡手術用支援機器を用いる場合)の 3つである. これらの手術を保険適応とするための施設基準が定められ, (1)では, 術者として当該手術 10 例以上の経験と年間 50 例以上の肺悪性腫瘍手術 (その内，20 例以上のVATS), (2)および(3)は, 術者として当該手術 5 例以上の経験と年間 10 例以上の縦隔腫瘍手術 (その内， 5 例以上の VATS)の実施を必要としている. 当科では, 保険適応となった 2018 年 4 月から 3 つの手術を保険診療として行っている.

2020 年度に追加となった術式は, 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術 (区域切除で内視鏡手術用支援機器を用いる場合）と胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）の 2 つである。 区域切除の施設基準は, 当該手術または術式(1)を術者として 10 例以上の経験が必要で, 拡大胸腺摘出術では, 術者として当該手術または術式(1)～(3)を手術 5 例以上の経験と胸腺関連疾患に係る手術を年間 5 例以上施行しており，そのうち胸腔鏡下手術または当該手術を 3 例以上経験していること, となっている.いずれの術式も当科では保険診療が可能である.

ロボット手術に関して，デバイスの誤動作が最も多い有害事象であり，胸部ならびに頭頸部領域での grade 4 以上の有害事象の発生は多領域に比ベリスク比 2.2 倍と高いことから, 日本呼吸器外科学会では, 円滑で安全な RATS の導入，普及および進歩を目的として，プロクター（手術指導医）制度を導入している ). プロクターの条件には, RATSを術者として 40 例以上執刀していることが含まれており， 5 年ごとに更新が必要である．具体的には，RATS を始めるにあたり，依頼病院は日本呼吸器外科学会ホームページからプロクターを選定し，手術日を決定し, 学会の呼吸器外科ロボット支援手術検討部会に連絡し，プロクター立会いで手術を行う。プロクターは術後 1 か月に報告書を呼吸器外科ロボット支援手術検討部会に提出し, 症例によっては総合診療対策委員会の審議を経て学会の理事会に報告となる。順調にプロクター制度は運用され，国内での RATS は安全に導入，普及している。な扔，手術実施前には National Clinical Database（NCD）に術前症例登録を行っている.

## ロボット支援胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術

肺悪性腫瘍に対する低侵襲手術とし, VATS は実臨床で広く普及している。肺癌診療ガイドライン上では，VATSは行うことを提案する（グレードB2） となっているが, RATS は推奨度決定不能である ${ }^{6}$. しかしながら, RATS は新たな魅力的な手術手技としてVATS の欠点を補うことが期待されている.これまでにVATS とRATS の比較は後方視的解析が行われ，安全性と有用性に関してほぼ同等の成績が示されている7).一方, 初期段階での解析ではあるが,米国ではRATS は術中の医原性合併症が多いとの報告がある ${ }^{8}$. 今後症例の蓄積により, 正確なデバイスコントロール，周術期成績が改善し, 術後のQOL が向上する可能性がある.

当科では，2018 年 4 月から保険診療を開始し,

Figure 1. Intraoperative view of robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) for lung malignancies.

(A) Port placements for portal RATS.

(B) Four-port incisions and a 3-cm utility thoracotomy (white dotted circle).

(C) An assistant utility thoracotomy/port was added to the standard setup in the fourth (for upper lobectomy) or fifth (for other lobectomies) intercostal space. This utility thoracotomy/port allowed VATS instruments to be used routinely through our VATS procedure (white dotted circle).

(D) Vascular robot stapler through a 12-mm port resected pulmonary artery.

RUL, right upper lobe; RLL, right lower lobe.

VATS で切除可能と判断した症例は, 胸腔内癒着に関わらずすべてRATSの手術適応とした適応の拡大を図った. 2020 年 2 月までに 214 例中肺悪性腫瘍 136 例, 肺悪性腫瘍 + 縦隔腫痬 4 例に対し, RATS を施行した．胸壁, 心膜などの合併切除や糖尿病症例などには心膜脂肪織による気管支断端被覆も行ってきた.

肺葉切除に対するRATSの一般的なポート配置は, 第8ないし第 9 肋間に 4 つポートを置き, 下肢側で横隔膜より上位の第 10 ないし第 11 肋間にアシストのためのポートを追加している。ポート配置に関しては様々な方法が報告されている) ${ }^{922}$.

当科のRATS は, 基本的には 4 アームで行い, ポート配置はVATS に準じ第8肋間にポートを作製し，アシスタントポートは第 4 もしくは第 5 肋間前方においている（Figure 1A）。患者体型や胸腔内
の癒着状態により, 両外側のポートは上下 1 肋間移動し配置している. Portal RATSではエアシール・ インテリジェント・フローシステム (AirSeal ${ }^{\circledR} \mathrm{iFS}$, CONMED, NY, USA）を使用し, 人工気胸下に行うが，呼吸循環動態に影響を及ぼすなどデメリットもあり, 多くの症例は大気開放で針子操作を行っている ${ }^{13}($ Figure 1B). 当科で用いているアシスタントポートは既存の VATS 用鉗子などが使用できる点が有用と考えている (Figure 1C). da Vinci Xi ${ }^{\circledR}$ サー ジカルシステム (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA）の導入後からコンソール医師が専用のステー プラーで肺血管，気管支を切断している（Figure 1 D).

RATS 肺悪性腫瘍手術の内訳は, 女性 72 例, 男性 68 例, 年齢は中央値 68.5 歳 ( $43 \sim 90$ 歳), 原発性肺癌 129 例（腺癌 116 例, 扁平上皮癌 9 例, 神経内分

Table 1. Patients' characteristics of lung malignant tumors.

LCNEC, large cell neuroendocrine carcinoma; RUL, right upper lobectomy; RML, right middle lobectomy; RLL, right lower lobectomy; LUL, left upper lobectomy; LLL, left lower lobectomy.

泌腫瘍 4 例), 転移性肺腫瘍 11 例であった. 術中迅速診を 66 例 $(47.1 \%)$ に施行し，診断を得た。切除肺葉は右 88 例 (上葉 43 例, 中葉 18 例, 下葉 27 例),左 52 例（上葉 33 例, 下葉 19 例）であった（Table 1). 術中出血量は中央値 $14.5 \mathrm{~mL}(2 \sim 494 \mathrm{~mL})$, 手術時間は, 生検後に肺葉切除を行った症例が半数を占め, 159 585 分と広範であった. RATS の手技に関して，コンソール時間は中央值 162.5 分（79～367 分) で，切除肺葉別にコンソール時間を RATS 導入時期の初期と後期で比較すると, 右上葉 175 分から 139 分, 右中葉 196 分加 115 分, 右下葉 201 分から 129 分, 左上葉 220 分战 158 分, 左下葉 175 分战 125 分で短縮していた. 最大腫瘍径は中央値 $2.0 \mathrm{~cm}$ (0.4１1.0 cm)であった.リンパ節郭清の範囲としては，ND2a-1 以上が 110 例（78.6\%）と大半を占め，次いで ND1b27 例(19.3\%)で, ND0 は 3 例であった.胸壁 3 例, 心膜 1 例の合併切除，気管支断端被覆を 11 例に対して行った. 開胸, VATS 移行例はなかった.

病理病期（肺癌取扱い規約第 8 版）は，原発性肺癌 129 例中 0 期 4 例, I 期 93 例, II 期 15 例, IIIA 14 例, IIIB 期 3 例であった.

術後合併症としては, 遷延性肺漏 12 例 (胸膜癒着術を 2 例に施行), 譫妄 2 例, 乳糜胸, 脳梗塞, 発作性心房細動各 1 例認めたが, 全例独歩退院した (Ta- ble 2).

## ロボット支援胸腔鏡下縦隔腫瘍手術

縦隔腫瘍においてもVATS は実臨床で広く普及しているる ${ }^{14) \sim 19}$. RATS が VATS 等の従来の手技と比較し, 有用性を示すエビデンスはいまだ明らかにされていない. 現在までにRATSとVATSを比較した報告では，手術時間，在院日数，術後合併症の発生率，再発率などは同等で有意差を認めていな $\left(^{20} \sim 23\right)$. 縦隔腫瘍では大きく, 前縦隔腫瘍と中・後縦隔腫瘍ではアプローチが異なる。 さらに, 前縦隔腫瘍では(1)片側アプローチと(2)剣状突起下アプローチを行っており，無名静脈など血管処理の可能性がある症例や拡大胸腺摘除術の場合には(2)のアプローチ

3 アームで, ポートは第 3 肋間前方, 第 5 肋間前腋窩線上，第 6 肋間鎖骨中線上にポートを置き，アシスタントポートを第 6 肋間前腋窝線上に追加することもある。(2)では，カメラを剣状突起下に配置し，左右の胸腔それぞれに銷子を挿入し，操作を行う。一方, 中・後縦隔腫瘍では, 肺悪性腫瘍手術のポート配置に準じ 4 アームで行っている。縦隔腫瘍手術では，呼吸循環動態に注意しながら，炭酸ガスによる人工気胸下に鉗子操作を行っている.

2012 年 4 月から 2020 年 2 月までに，肺悪性腫瘍と同時切除した 4 例を含め計 78 例の縦隔腫瘍に対しRATSを施行していた。手術の内訳を表に示す （Table 3)。女性 42 例, 男性 36 例，年齢は中央値 60 歳 (26〜90 歳), 手術時間は中央値 165 分 (49〜378 分), 術中出血量は中央值 $5 \mathrm{~mL}(1 \sim 200 \mathrm{~mL})$ であった.アプローチは，片側アプローチ 75 例, 剣状突起下アプローチ 3 例で，横隔膜近傍の中縦隔腫瘍では前立腺手術時の “PELVIC” でロボットをドッキングした (Figure 3)，後縦隔発生の傍神経節腫瘍では,胸壁を合併切除した。

発生部位では, 前縦隔が 64 例で最も多く, 中縦隔 9 例, 後縦隔 3 例, 縦隔上部 2 例の順であった. 病理組織診の内訳では，胸腺腫を含めた悪性腫瘍は 36 例 (46.2\%)を占めた。胸腺関連腫瘍が最も多く, 胸腺腫 22 例 (重症筋無力症合併 5 例), 胸腺癌 7 例,胸腺囊胞 26 例であった. 中・後縦隔では, 悪性腫瘍縦隔リンパ節転移，神経原性腫瘍，気管支囊胞などであった. 最大腫瘍径は中央値 $3.2 \mathrm{~cm}(0.9 \sim 12.0 \mathrm{~cm})$ であった.

胸腺癌の 1 例のみ対側からのVATSに移行したが, 開胸症例はなかった. 3 例で術後乳糜胸を認めた

Table 2. Operative characteristics of lung malignant tumors.

ND, nodal dissection.

Figure 2. Intraoperative view of robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) resection of the mediastinal tumor.

(A) Port placements for RATS resection of the mediastinal tumor with three-port incisions by $\mathrm{CO} 2$ insufflation.

(B) Port placements for trans-subxiphoid RATS resection of mediastinal tumors. Subxiphoid ports are marked with a white dotted circle.

Table 3. Patients' characteristics of mediastinal tumors.

VATS, video-assisted thoracoscopic surgery.

Figure 3. Intraoperative view of the pelvic docking approach in robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) for the lower-middle mediastinal tumor.

(A) Port placements for the pelvic docking approach in RATS.

(B) Left-side view from the docking and positioning of the robotic system with the patient's head to the left.

が，全例独歩退院した.

## 終わりに

国内における呼吸器外科 RATS は保険適応後から急速に手術数が増加している. 手術では, 安全性,根治性が要求され，ロボット支援装置は既存技術に対する優位性が期待される医療技術である。呼吸器外科における RATS は，草創期であることから， チームとして外科医，麻酔科医，看護師，臨床工学技士の協調により, 安全な手術が優先される. 現時点では, 単に従来の術式と比較するのではなく， 口ボット支援装置のメリット・デメリットを熟知し活用し, 今後 RATS の有用性が明らかにされればと思われる。

神崎正人は, 2019 年にインテュイティブサージカル合同会社 (Intuitive Surgical Japan) より講演等の資金提供

を受けた。

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\text { 文献 }
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