# 治療介入を要さず軽快する新生児膿疮性疾患である 新生背一過性膿疮性メラノーシスの 1 例

${ }^{1}$ 東京女子医科大学小児科
${ }^{2}$ 龟田総合病院新生坚科
 }^{3}$ 千葉市立海浜病院新生坚科


（受理 2023 年 3 月 17 日）

Healing of Neonatal Pustular Melanosis Without Therapeutic Intervention: A Case Report

Masaya Takahashi, ${ }^{1}$ Motoichiro Sakurai, ${ }^{2}$ Yuko Sakurai, ${ }^{2}$
Toshiyuki Iwamatsu, ${ }^{3}$ and Satoru Nagata ${ }^{1}$
${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
${ }^{2}$ Department of Neonatology, Kameda General Hospital, Chiba, Japan
 }^{3}$ Department of Neonatology, Chiba City Kaihin Hospital, Chiba, Japan


Transient neonatal pustular melanosis (TNPM) is characterized by aseptic pustules scattered throughout the body since birth, leaving pigmentation and resolving spontaneously. A few cases of TNPM have been reported in Japan, most of which were difficult to be differentially diagnosed and subsequently required therapeutic intervention such as topical treatment or the administration of antibiotics.

Herein, we report a case of a male infant weighing 3,206 g at 39 weeks of gestation who was presented with disseminated pustules throughout his body since birth. Blood tests and pustule culture tests on admission revealed no pustule formation owing to bacterial infection, leading to the suspicion of TNPM. From day 4 onward, the pustules gradually disappeared until day 9, with some pigmentation. Accordingly, TNPM was diagnosed. TNPM has a good prognosis that can be followed up without treatment. Nevertheless, neonatologists and pediatricians should be aware of TNPM.

Keywords: transient neonatal pustular melanosis, pustule, neonatal
## 緒言

新生览一過性膿疮性メラノーシス（transient neonatal pustular melanosis : TNPM) は, 出生時から存在する膿疮が色素沈着を残し自然軽快する疾患であ $る^{11}$. 本疾患は予後良好な疾患であるが, 本邦での報告は少なく，鑑別診断に苦慮し局所治療や抗菌薬投与といった治療介入が行われることがある.今回,我々は TNPMの 1 例を経験したので報告する。

症例

患者：日齢 0 , 男坚.

Corresponding Author: 高橋将也 $₹$ 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学病院小坚科 takahashi. masaya@twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.93.3_82

Copyright (C) 2023 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

Figure 1. Skin findings at birth.

主訴：出生時から存在する散在性膿疮.

妊娠分婏憷： 1 妊 0 産. 自然妊娠で妊娠成立した。妊娠初期の尿検查で無症候性細菌尿の所見があり抗菌薬投与による治療が行われたが，その他は妊娠経過中に異常所見はなく経過した. 前期破水は認めず,妊娠 39 週 0 日, 破水後 44 時間で頭位経腟分婏に至った. 妊娠 35 週で施行した腟培養検查において病原菌は検出されなかった。

家族歴：特記すべき事項はなし。

出生後経過：出生直後に第一啼泣を認め, 皮虐色は速やかに改善した. Apgar スコアは 1 分値 9 点, 5 分値 9 点であった. 出生時から顔面, 頭皮, 頸部,胸腹部，下肢，陰茎に大小不同の膿疮が散在していた(Figure 1)，全身状態は良好であり，前医において経過をみていたが，日齢 2 になり膿疮数が増加傾向にあるため当院へ新生览搬送での入院となった.

入院時現症: 出生時身長 $50.5 \mathrm{~cm}(+0.94 \mathrm{SD})$, 体重 $3,206 \mathrm{~g}$ (+0.7 SD), 頭位 $32.0 \mathrm{~cm}(-0.9 \mathrm{SD})$, 体温 $36.7^{\circ} \mathrm{C}$, 心拍数 149 回/分, 呼吸数 32 回/分, 血圧 79/50 mmHg, $\mathrm{SpO}_{2} 98 \%$ (大気下)。全身状態良好,大泉門平坦・軟，呼吸音清，心音整・雑音な L. 皮膚は顔面, 頭皮, 頸部, 胸腹部, 下肢, 陰茎に 1 10 mm 程度で大小不同の膿疮が散在している。一部は膿疮が破疮したと思われる膜様の鱗屑あり．破疮部には一部びらんや紅斑あり。口腔内など粘膜組織には膿疮は認めない (Figure 2a)。外性器正常男性型.入院時検査所見 : 入院時の血液生化学検査 (Table 1)では白血球数, 炎症反応や $\operatorname{IgM} の$ 上昇は認めなかった. 胸腹部 X 線撮影, 頭部・心臟・腹部超音波検査では明らかな異常所見は認めなかった。入院時の各種培養検査（臍, 咽頭, 便, 耳漏, 血液）はすべて有意菌の検出は認めなかった．膿疮内容物の Gram 染色では少量の好中球浸潤のみであり, 細菌培養検査においても有意菌は検出されなかった。また，入院時に提出したトキソプラズマ，単純ヘルペスウイルス, サイトメガロウイルス, 風疹の $\operatorname{IgM}$抗体はいずれも陰性であった.

入院後経過：入院時 (日齢 2 ) から全身状態は良好であり, 呼吸循環動態は安定していた。 入院時の血液検査, 膿疮内容物培養検查において細菌感染による膿疮は否定的であり，TNPM を疑い全身，局所ともに抗菌薬は使用せずに経過を観察する方針とした. 日齢 3 には膿疮の新生はなく, 皮膚所見の増悪は認めなかった(Figure 2b). 眼周囲にも膿疮を認めたため，眼科医による角膜等の診察を施行したが異常所見は認めず経過観察とした. 日齢 4 以降は膿疮が消退傾向を示し(Figure 2c), 破疮した膿疮の周囲には円形あるいは膜様の鱗屑が目立つようになった.日齢 9 には一部の色素沈着を残して膿疮は消退した(Figure 2d). 臨床経過，入院時に提出した各種培養検查, 抗体検查結果から TNPM と診断した. 経過中, 哺乳力や体重増加は良好であり, 各種バイ夕ルサインに異常はなく, 日齢 13 に自宅への退院とした(Figure 2e). 生後 1 か月健診時には, ほとんどの色素沈着が消失していた (Figure 2f).

## 考 察

TNPM は 1976 年に Ramamurthy らによって報告された, 出生時から全身散在性の無菌性膿疮を特徵とする疾患である。䫟部，頸部，胸部，背部に好発する紅斑を伴わない膿疮を特徵とし, 膿疮は 24〜 48 時間で自壊しリング状の鱗屑を伴った色素沈着を残し自然治瘉する，色素沈着は 3 週間から 3 か月程持続することが多い. 発症頻度は黒人で $4.4 \%$, 白人で $0.6 \%$, アジア人では報告が限られ正確な発症頻度は不明であるが $1 \%$ 未満とされている. また, 性差はなく, 成熟照に多い。病理組織学的には角層内および角層下での好中球を主体とする細胞浸潤であるとされる ${ }^{1)}$. 発症機序は不明であるが, 本邦の報告例では 3 例で母体の甲状腺機能障害が指摘されている2) . 出生時から膿疮が存在することからは母体の基礎疾患, 薬剤歴, 破水後の時間経過などが関わっ

日齢 2 (a): 全身散在性に大小不同の膿疮あり, 一部は破疮し膜様の鱗屑あり

日齢3(b) : 膿疮の新生なし

日齢 4 (c): 膿疮は消退傾向

日齢 $9(d):$ 膿疮は消退し一部色素沈着あり

日齢13(e):色素沈着は改善傾向

生後1か月健診時 (f) : ほとんどの色素沈着は消失

Figure 2. Changes in skin findings over time.

ている可能性が示唆される. 本症例においては母体に基礎疾患はなく, 常用薬もなく, 破水後 48 時間以内に出生した。

本邦における TNPM の症例報告は少なく, 臨床

Table 1. Blood test findings on admission.

}} \\

Table 2. Differential diagnosis in this case.

 &  \\

* erythema toxicum neonatorum

症状の経時的な変化についての報告はさらに少ない. 本症例においては, 出生時から存在する膿疮があり，抗菌薬投与なしで日齢 4 以降は色素沈着を残し膿疮は消退傾向となった。膿疮穿刺液中には新鮮好中球がわずかにみられたのみで有意菌は検出されず，TNPM の診断とした。新生览期に多発性の膿疮
をみた場合，TNPM の他に新生児中毒性紅斑，小児好酸球膿疮性毛包炎, 水疮性膿痂疹, 新生児痤瘡,色素失調症, 先天性カンジダ症, TORCH 症候群をはじめとする重篤な感染症などが鑑別として挙がる. それぞれについて膿疮の発生時期, 臨床的特徴を Table 2 にまとめる。新生照中毒性紅斑（erythema
toxicum neonatorum：ETN）は新生児の約 30〜 $70 \%$ にみれ膿疮を伴う疾患としては比較的高率にみられる。膿疮の好発部位は体幹であり，掌蹠に出現するのは稀とされている。通常出生時には膿疮を認めず，生後 $24 \sim 72$ 時間で紅斑とともに 1〜3 $\mathrm{mm}$ 程度の膿疮を認め, 1 週間以内に色素沈着を残さずに消退する。膿疮内容は好酸球が主体である ${ }^{5}$.小児好酸球膿疮性毛包炎は新生览期から 15 か月以内に発症し，性差は男览に多い，好発部位は頭皮であり, 膿疮内容物は好酸球が主体で末梢血好酸球増多も認める ${ }^{5}$. 水疮性膿痂疹は生後 $2 \sim 3$ 日から発症する。膿疮内容物の細胞診では多数の好中球と Gram 陽性球菌を認め, $A$ 群 $\beta$ 溶連菌の単独感染か,一部黄色ブドウ球菌の混合感染を伴うとされる．新生览痤㾂は出生後からみられ，顔面に好発する。色素失調症は X 連鎖顕性遺伝であり，顔面以外に線状の皮疹を伴う。先天性カンジダ症は母体へのステロイド投与や抗菌薬の長期内服, 子宮内避娃用具を装着したままの妊娠などが原因となる子宮内感染であり, $\mathrm{KOH}$ 直接鏡検で診断することができる ${ }^{6}$. TORCH 症候群をはじめとする重篤な感染症は母体感染の有無, 血液検查や PCR 検查を用いた迅速検查から診断することができる。また，新生览へルペスや新生览水痘では Tzanck test で巨細胞を検出することができることも診断の一助となる2). 以上のように，新生览期の膿疮の鑑別においては，膿疮の出現時期, 膿疮の分布, 膿疮内容物の細胞診や Gram 染色, 真菌検查, Tzanck test, 遺伝形式, 血液検查やリアルタイム PCR 検査などを並行して進めていく必要がある。本症例においては出生時から粘膜を除き全身散在性に存在する膿疮であったこと，膿疮内容物の Gram 染色では新鮮好中球がわずかにみられたのみであり細菌培養で有意菌の検出がなかったこと, 先に記載した各種ウイルス $\operatorname{IgM}$ 抗体検査がいずれも陰性であったこと，無治療で自然消退したことから鑑別を進め TNPM の診断に至った。これまでの本疾患と関連する症例報告では, 出生後から存在する膿疮について鑑別診断に苦慮し，細菌感染症を疑い早期から抗菌薬投与を行っているものがほとんど3447 〜9)であるという点で本報告とは異なる. 膿疮内容物の Gram 染色と鏡検などを含む鑑別診断を的確に行うことにより, 本症例のように母体の妊娠経過,出生時の皮膚所見, 各種検査から細菌感染症の可能性は低いと判断し不必要な抗菌薬投与がなされなかったということは有意義な報告と考える.
また近年，TNPM と ETNを明確に区別することは難しいとする意見がでてきている。 Barr ら ${ }^{10}$ は， TNPM と ETN 両方の病理組織学的特徴を有する症例を報告しており, Ferrandiz ら ${ }^{11}$ は, 出生時から TNPM と思われる膿疮を呈した 17 例について, 数日後には 16 例が ETN の臨床所見を呈したと報告した。また, 本邦においては上田ら9が, 膿疮内は好中球主体であったが皮虐生検では好酸球が主体であったという病理組織学的に TNPM とETN の両方の特徴を有した症例を報告している。先に示した臨床的特徴からは TNPM と ETN は鑑別可能であると考えるが，これらの報告からは TNPM と ETN は同一疾患の異なる時期をみている可能性が示唆され，両者を sterile transient neonatal pustulosis （STNP）と一括することも提唱されている．本症例においては無治療経過観察で速やかに自然消退したため, 複数の膿疮で内容物の穿刺液を採取することや病日が経ってから再度膿疮内容物の穿刺液を採取すること，細胞診，皮膚生検などを行わなかった。

STNP という概念を検討する上では詳細な病理学的考察が必須であり，そのために必要な検査を行うことができなかったという点は本報告における limitation と考える.

本論文の執筆にあたり，臨床経過と写真の使用について保護者に同意を得た。

## 結語

今回, 我々は典型的な経過を辿ったTNPM の症例を経験した，本疾患は，人種差はあるものの，発症率は $1 \%$ 未満と報告されており比較的稀な疾患ではあるが，診断がつけげ無治療経過観察で軽快する予後良好な疾患であるため, 不必要な治療介入を避けるためにも小览科医師，新生坚科医師は承知しておくべき疾患である。

## 謝 辞

本論文の要旨は, 第 125 回日本小児科学会学術集会 （2022 年 4 月，福島）で発表した。

本論文の執筆にあたり，開示すべき利益相反はない。

## 文献

1) Ramamurthy RS, Reveri M, Esterly NB, et al. Transient neonatal pustular melanosis. J Pediatr. $1976 ; 88(5): 831-5$.

2) 児玉真紀子, 渡辺大輔, 玉田康彦, ほか. 新生児一過性膿疮性メラノーシスの 1 例. 皮虑臨床. $2009 ； 51$ (4) : 533-6

3）結束怜子, 片桐一元, 城戸康宏，ほか. 新生児一過性膿疮性メラノーシス.皮虐病診療. 2013 ；35(3)：26770.

4）市川尚子, 笠井弘子, 河原由恵. 新生児一過性膿疮性メラノーシスの 1 例. 皮虑臨床. 2017 ；59(3) : 394-5.

5）玉置邦彦, 飯塚一編. 最新皮虑科学大系 17 . 第 1 版. 東京：中山書店；2002.429p.

6) Asarch RG, Golitz LE, Sausker WF, et al. Median raphe cysts of the penis. Arch Dermatol. 1979 ; 115 (9) : 1084-6.

7）斎藤隆三, 杉浦朱実, 仁志田博司. 新生児の一過性膿疮症. 皮膚病診療. 1983 ；5(2)：127-30.

8) Fujisawa Y, Miyazono Y, Kawachi $Y$, et al. A case of sterile transient neonatal pustulosis presenting with large flaccid pustules. Pediatr Dermatol. 2013 ; 30(6) : e238-9.

9）上田圭希, 内田理彦, 児玉志保, ほか. 出生時から全身に膿疮を認めた sterile transient neonatal pustulosis 例. 日小坚会誌. $2019 ； 123(3) ： 581-6$.

10) Barr RJ, Globerman LM, Werber FA. Transient neonatal pustular melanosis. Int J Dermatol. 1979 ; 18(8) : 636-8.

11) Ferrándiz C, Coroleu W, Ribera M, et al. Sterile transient neonatal pustulosis is a precocious form of erythema toxicum neonatorum. Dermatology. 1992 ; 185(1) : 18-22.