# 術前 CT にて診断困難であった B 型急性大動脈解離による 左鎖骨下動脈破裂に対する緊急手術の 1 例

東京女子医科大学八千代医療センター心臟血管外科
齋藤博之・・平松 健司
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（受理 2022 年 6 月 21 日）
## An Emergent Surgery for Rupture of the Left Subclavian Artery due to Type B Acute Aortic Dissection Undiagnosed by Preoperative Computed Tomography

Hiroyuki Saito and Takeshi Hiramatsu

Department of Cardiovascular Surgery, Tokyo Women’s Medical University Yachiyo Medical Center, Chiba, Japan

A 77-year-old man presented to our emergency department with acute back pain. His whole-body computed tomography showed a massive anterior mediastinal hematoma with a right-side shift of the trachea and esophagus, pericardial fluid collection without extravasation of contrast, and no false lumen enhancement. An emergent surgery was planned to prevent the blow-out rupture of the aorta and detect the anterior mediastinal bleeding site. The patient was cooled to below $26^{\circ} \mathrm{C}$; selective cerebral perfusion was established under circulatory arrest. After the hematoma around the left subclavian artery was removed, we found a rare proximal left subclavian artery rupture. The vessel was ligated proximally and distally, and the aortic arch was transected between the left carotid artery and left subclavian artery, followed by frozen elephant trunk implantation and distal anastomosis of the four-branched graft. The postoperative course of the patient was uneventful, and he was discharged from our hospital in a stable condition.

Keywords: acute aortic dissection, total arch replacement, left subclavian artery rupture

## 緒言

急性大動脈解離は生命を脅かす疾患である。急性大動脈解離に続発する前縦隔血腫や心囊液貯留は,急性大動脈解離の最も重篤な合併症の一つである大動脈破裂により生じ，保存的加療が困難な状態である。前縦隔血腫は大動脈弓部からの出血を示唆し心囊液貯留の多くは A 型急性大動脈解離によって引き起こされる大動脈破裂の徴候である。一般に，急性大動脈解離を来した大動脈壁の性状や脆弱性およ
び外科的介入の必要性については, 術前のコンピュータ断層撮影法 (CT) によって推定することができる ${ }^{122}$. 今回我々は術前 CT で出血部位の明確な術前診断が困難であったB 型急性大動脈解離に続発した巨大前縦隔血腫および心囊液貯留の緊急手術症例を報告する。

## 症 例

患者: 77 歳, 男性.

主訴：背部痛.

Corresponding Author: 齋藤博之 $\overline{2} 276-8524$ 千葉県八千代市大和田新田 477-96 東京女子医科大学八千代医療センター心臟血管外科saito.hiroyuki@twmu.ac.jp doi: 10.24488/jtwmu.92.4_134

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Figure 1. Preoperative computed tomography.

Preoperative computed tomography scan shows a massive anterior mediastinal hematoma (arrow), right-side shift of the trachea and esophagus, pericardial effusion without extravasation of contrast, and no false lumen enhancement.

既往歴：高血圧症にて近医にて投薬加療中.

現病歴：かかりつけクリニックの定期日にクリニック前で突然の背部痛が出現し気分不快，意識混濁となり医院スタッフが救急要請し当院救急搬送された。

入院時現症：体温 $36.7^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍 73 回/分・整. 血圧 140/76 mmHg. 意識清明，腰背部に持続疼痛あり.血圧は左右差を認めなかった。

入院時検査所見：〔血算〕白血球数 $15,820 / 10 \mu \mathrm{L}$,赤血球数 $4.15 \times 10^{6} / \mu \mathrm{L}, \mathrm{Hb} 14.0 \mathrm{~g} / \mathrm{dL}, \mathrm{Ht} 41.3 \%$, 血小板数 $28.4 \times 10^{6} / \mu \mathrm{L}$. 【生化学〕総蛋白 $5.6 \mathrm{~g} / \mathrm{dL}, \mathrm{T}$ Bil $0.6 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, AST $16 \mathrm{U} / \mathrm{L}$, ALT $7 \mathrm{U} / \mathrm{L}$, LDH 229 U/L, CK $58 \mathrm{U} / \mathrm{L}, \quad$ Cre $0.79 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}, \quad B U N ~ 20.1 \mathrm{mg} /$ $\mathrm{dL}, \mathrm{D}$-dimer $2.30 \mu \mathrm{g} / \mathrm{mL}$. 【胸腹部造影 CT 所見〕 早期血栓閉塞型の B 型急性大動脈解離と気管と食道の右側偏位を伴う前縦隔血腫および心囊液貯留を認めたが，早期相・遅延相とも潰瘍様突出像（ulcerlike projection：ULP), 偽腔の造影効果, 造影剂の血管外漏出は認めなかった (Figure 1)．患者は安静および降圧剤による保存的治療で血行動態的に安定していたが A 型解離への伸展予防, 大動脈破裂による突然死の予防，前縦隔出血部同定のため胸骨正中切開による緊急手術施行の方針とした。

手術所見：全身麻酔下に胸骨正中切開に先んじて左鎖骨下切開を行い，左腋窝動脈を剥離露出し，血流遮断下に $8 \mathrm{~mm}$ 人工血管（トリプレックス；テルモ，東京，日本）を吻合した，胸骨正中切開後に心膜に小開密を設け血圧上昇に注意しつつ血性心囊液をドレナージした．上行大動脈を露出した後に経大動脈壁エコーを施行し上行大動脈に解離がないことを確認した。上行大動脈送血および両大静脈脱血により人工心肺を確立し直腸温 $26^{\circ} \mathrm{C}$ にて循環停止とした。選択的脳灌流を確立後に $300 \mathrm{~mL}$ 程度の縦隔血腫を用手的に除去し左鎖骨下動脈基部を露出すると解離を伴う破裂を認め(Figure 2a), 前縦隔出血の責任病変と診断した。左鎖骨下動脈破裂部の近位お

Figure 2. Intraoperative and postoperative findings. The left side of figure shows the proximal site of aortic arch.

a, Dissected and ruptured left subclavian artery (arrow). b, Frozen elephant trunk deployed at zone 2 aortic arch. c, Postoperative computed tomography scan shows no residual false lumen and patent left axillary artery bypass.

よび遠位を結紫止血し大動脈弓は左総頸動脈と左鎖骨下動脈の間 (ゾーン 2)で切断した。左鎖骨下動脈分岐部末梢の大動脈弓部大弯側に内膜龟裂を認めた. 径 $31 \mathrm{~mm}$ 、ステント長 $90 \mathrm{~mm}$ のオープンステントグラフト (Jグラフト FROZENIX ; 日本ライフライン，東京，日本）を内膜破綻部を被覆するように真腔内に展開し(Figure 2b), 続いて 4 分枝人工血管 （J グラフト；日本ライフライン，東京，日本）遠位側吻合をゾーン 2 で行った. 4 分枝人工血管の送血用分枝より送血を再開し加温しつつ近位部吻合を行った。近位側吻合終了後人工血管中枢側の遮断を解除し心拍動下に腕頭動脈，左総頸動脈を 4 分枝人工血管の第 1 および第 2 分枝にそれぞれ吻合した。破裂した左鎖骨下動脈は再建困難であったため，左腋窩動脈に吻合した $8 \mathrm{~mm}$ 人工血管を，第 2 肋間を経由し心囊へ誘導し 4 分枝人工血管の第 3 分枝に吻合した。

術後経過：患者の術後経過は順調であり，術後 CT にて人工血管吻合部に問題なく左腋窩動脈の開存を確認した. 解離腔の遺残は見られなかった (Figure $2 \mathrm{c}$ )

## 考 察

急性大動脈解離に続発する大動脈破裂はスタンフォード分類にかかわらず生命を脅かす疾患であ
る. 急性大動脈解離の診断および手術適応は造影 CT を用いて診断される，我々を含む多くの施設では, 術前 CT にて造影剤の血管外漏出や ULP 等により大動脈破裂部位が特定される場合は胸部大動脈ステントグラフト内挿術 (thoracic endovascular aortic repair：TEVAR)を第一選択としている. 最近の報告においても TEVARにより大動脈破裂部の一次止血が得られた場合, 開心術による外科的介入よりも良好な成績が得られている ${ }^{3}$ 。一方，B型急性大動脈解離に対する全弓部置換術および frozen elephant trunk（FET）などの開心術は, 二次的に発生する A 型急性大動脈解離や大動脈破裂を予防する目的に術式として用いられ, 特に真性胸部大動脈瘤を合併する B 型急性解離症例に対する外科的介入に適している ${ }^{3}$.また, 全弓部置換術および FET に続いてTEVARをハイブリッド手術として B 型急性大動脈解離に続発する大動脈破裂に対して全胸部下行大動脈を修復したとする報告4)もある. 本症例の術前 CT は早期血栓閉塞型の B 型急性大動脈解離所見であり解離腔は造影効果なくULP も認めない一方で気管，食道の右側偏位をともなう前縦隔血腫と心囊液貯留を認めた。大動脈弓部は真性動脈瘤の存在を示唆する内膜肥厚と穿通性動脈硬化性潰瘍 (penetrating atherosclerotic ulcer：PAU) が多発し

ており外科的緊急介入法として全弓部人工血管置換術とゾーン 2 FETを選択した。

術中所見では左鎖骨下動脈破裂部周囲は粥状硬化病変による血管壁の変性を認めており，脆弱な血管壁に解離が及んだことで左鎖骨下動脈の破裂を来したと考えられた．鎖骨下動脈破裂は外傷による損傷では多くの報告があるが内因性疾患による破裂は非常にまれであり, 我々の知る限り急性大動脈解離にともなう左鎖骨下動脈破裂の報告は 2 症例のみ ${ }^{5}$ であった。他の病因には, 左鎖骨下動脈瘤, 右側大動脈弓等 ${ }^{5}$ がある. 本症例において術前 CT にて左鎖骨下動脈破裂が明確であった場合は経カテーテル的に左鎖骨下動脈を閉塞し緊急ゾーン 2 TEVARを施行する選択肢3もあると考えられるが, 術前 CT では明確な造影剤の血管外漏出がなく破裂部位の同定は困難であった．後方視的には気管および食道の右側偏位が顕著であり，左鎖骨下動脈の破裂を示唆する所見であったと考えられる。破裂した左鎖骨下動脈は複雑に損傷しており直接再建が困難であったため,左鎖骨下動脈を近位・遠位部で結紮し, 左腋窝動脈バイパスを行った.

## 結 論

$\mathrm{B}$ 型急性大動脈解離症例において, 術前 CT で前縦隔血腫を伴う場合，左鎖骨下動脈などの破裂を考慮する必要があり, 本症例では緊急で全弓部置換術
とFETにより救命することができた.

本症例報告の投稿に際し, 学術利用に関して患者に説明し，同意を得ている。

本論文について，他者との利益相反はない.

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\text { 文献 }
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1) Trimarchi $S$, Nienaber $C A$, Rampoldi $V$ et al; International Registry of Acute Aortic Dissection Investigators: Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience. J Thorac Cardiovasc Surg 129 (1): 112-122, 2005

2) Elsayed RS, Cohen RG, Fleischman F et al: Acute Type A Aortic Dissection. Cardiol Clin 35 (3): 331345,2017

3) MacGillivray TE, Gleason TG, Patel HJ et al: The Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery Clinical Practice Guidelines on the Management of Type B Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 113 (4): 1073-1092, 2022

4) Furuta A, Morimoto H, Mukai S et al: Successful one-stage operation for type B acute intramural hematoma with descending aortic rupture. Clin Case Rep 10 (1): e05267, 2022

5) Tong YL, Lu YQ, Jiang JK et al: Spontaneous rupture of the branches of left subclavian artery: A case report and review of the literatures. Medicine (Baltimore) 97 (14): e0290, 2018