# 第 86 回東京女子医科大学学会総会 シンポジウム「ロボット手術の最前線」
上部消化管悪性疾患に対するロボット支援手術の現状

藤田医科大学総合消化器外科
宇山 一的
（受理 2020 年 12 月 18 日）
## The 86th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's Symposium on "Up-to-Date Robotic Surgery" Current Status of Robot-Assisted Surgery for Upper Gastrointestinal Malignancies

## Ichiro Uyama \\ Department of Surgery, Fujita Health University, Aichi, Japan
}

Robot-assisted surgery for upper gastrointestinal malignancies has been covered by insurance since 2018 and the number of operations has risen rapidly since then. Unlike gastrectomy, reports on robot-assisted esophageal malignant tumor surgeries are scarce; however, it is expected that local complications will be reduced by these robot-assisted surgeries compared to that seen with conventional thoracoscopic surgery. Compared to conventional laparoscopic surgery, robot-assisted gastrectomy requires longer surgery time and higher medical costs; however, the learning curve is shorter and the incidence of postoperative complications, mainly local complications are reduced. Long-term outcomes need to be estimated.

Keywords: robotic surgery, gastric cancer, esophageal cancer

## はじめに

ロボット支援内視鏡手術は日本を含め世界中で増加傾向にある. 現在世界で最も利用されている手術支援ロボットは, Intuitive Surgical 社の da Vinci Surgical System ${ }^{\circledR}$ (DVSS）であり，すでに世界では 4,000 台以上の DVSS が，本邦では 2018 年 4 月時点で 300 台以上が導入されている。世界的にDVSS が主に使用されている領域は前立腺癌をはじめとする骨盤内臓器を対象とした疾患であり，本邦でもほ
かの領域に先駆けて 2012 年に前立腺全摘術におけるロボット支援手術が保険適用となり普及が進んた。その一方で消化器外科領域では普及が遅れていたが，2018 年度 4 月の保険収載の改定により，従来の内視鏡外科手術と同じ保険点数ではあるものの,胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術，腹腔鏡下胃悪性腫瘍手術（幽門側胃切除・噴門側胃切除・胃全摘）などを含む 8 領域 12 術式が新たにカバーされた. 保険収載以降，本邦における消化器外科領域のロボット支援

Corresponding Author: 宇山一朗 $\bar{T} 470-1192$ 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1-98 藤田医科大学総合消化器外科学 iuyama@mac.com doi: $10.24488 /$ jtwmu.91.1_109

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Table 1. Condition of the operators doing robot-assisted surgery in the upper gastrointestinal field.

術者および助手は, da Vinci Surgical System 製造販売会社の定めるトレーニングコースを受講し，ロボッ卜支援下内視鏡手術の certification を取得していること。

○コンソール医師は, 消化器外科専門医および日本内視鏡外科学会が定める技術認定取得医であること。ただし，内視鏡外科技術認定取得前であっても，消化器外科専門医は，消化器外科領域のロボット手術 20 例の助手経験があれば，ロボット支援手術認定プロクターの指導のもと，手術を施行することができる.

—食道領域においては, 該当術式の内視鏡手術の 5 例以上の執刀経験を有すること。さらに，日本食道学会が認定する食道外科専門医の指導のもとに行うこと。

胃領域においては，各該当術式の内視鏡手術（腹腔鏡手術）の 20 例以上の執刀経験を有すること。

Excerpt from reference 1.

下手術が急速に普及してきているが，急速な普及に伴う医療事故の増加を防止するための抑止力として, 現状では保険認可されるためには術者基準，施設基準が設けられている1) (Table 1). 本稿では, 上部消化管（食道・胃）におけるロボット支援下手術の現状につき解説する。

## 上部消化管悪性腫瘍に対する ロボット支援下手術の利点・欠点

現在の胸腔鏡ならびに腹腔鏡手術は, 開胸・開腹手術と比べて小さな傷で行うことができ, 術後疼痛の軽減が期待される. さらには, カメラ技術の進歩にともなう拡大視効果, 気胸・気腹による止血効果などの恩恵もあり，低侵襲かつ精繖な手術が行えるようになってきた. しかしながら，直線的な鉗子操作やポート位置の制約などによる動作制限により，

開胸・開腹手術と比較して自在な展開が難しくなること, 縫合・結紮手技の難度が高いこと，手振れなどに伴い精緻な操作が困難となりうることなどが挙げられ，これらによってラーニングカーブが長くなるといわれている2). DVSS は，鮮明なハイビジョン $3 \mathrm{D}$ 画像と 10 倍までの拡大視, 針子の多関節機能,手振れ防止機能, モーションスケール機能などを有するため, 従来の内視鏡外科手術の技術的欠点を補うことができ, より直感的な内視鏡外科手術操作を可能とし, 精緻かつ臟器愛護的な手技の実践が可能になると期待されている3). DVSS のもう一つの特徵として, 術者が実際に操作する surgeon console, 患者側に取り付けられて術者の動きを術野で再現する patient cart, エネルギーの供給や画像の出力を行う vision cart からなっており, 患者側に取り付けられたロボットを surgeon console に座った術者が遠隔操作を行うことにある.これにより, ergonomic に設計された console で座りながらリラックスした状態で手術ができ，外科医に優しい環境といえる。患者の傷の大きさや手術手順等には大きな違いはないが，患者側の術野に参加している助手が鉗子の交換
を行うため，DVSS を患者にドッキングするロールインや患者から切り離すロールアウトといった作業が増えるほか，これまでにはなかった，アーム同士の衝突 (干涉) が問題となりやすい. 患者の作業領域が広い上部消化管領域では, 十分なポート間距離をとること (one hand, four finger theory)，当科にて提唱している軸理論, 体腔内で画面を縦横に 4 分割して 3 本のアームと助手の針子がそれぞれの領域に侵入して操作しないようにする “画面 4 分割法” などを意識した操作を心がけることで干涉回避が容易となる3).

## 食道悪性腫瘍に対するロボット支援下手術

食道覀性腫瘍手術は, 本邦の National Clinical Database (NCD) によると周術期合併症 $41.9 \%$, 手術関連死亡率 $3.4 \%$ と, 消化器外科手術の中でも最も侵襲の高い手術のひとつである ${ }^{4)}$. 手術件数はここ数年, 年間 $5,000 \sim 6,000$ 例とほぼ横げい傾向にあるが,近年は内視鏡外科手術の割合が増加してきており， 2016 年以降は半分以上が内視鏡外科手術で行われている5 . 胸腔鏡手術は開胸手術よりも手術時間が長くなるものの, 術中出血量, 術後疼痛, 術後呼吸機能など短期成績を改善し回復が早いとされるが, 術後合併症発生率や手術関連死亡率においては差がな $<^{6}$, 胸腔鏡手術の開胸手術に対する優越性は証明されていない. 長期予後に関しても十分な検証はなされていない. さらには, 本邦の NCD 登録デー夕を用いた解析では胸腔鏡手術はむしろ開胸手術と比べて有意に術後合併症が多い結果（胸腔鏡群 $44.3 \%$ vs 開胸群 $40.8 \%, \mathrm{p}=0.016$ )であり ${ }^{4)}$, 少なくとも胸腔鏡手術は技術的困難性が高いと考えられ，克服すべき課題のひとつである。一方で，ロボット支援下食道悪性腫瘍手術は世界的にみても普及しているとは言いがたく，ある程度まとまった症例の報告例は少な $い^{7)} .2017$ 年までに 100 例以上の報告があった 5 編 （いずれも retrospective study）を表に提示する (Table 2). 手術時間 381 420 分, 出血量 150 340

Table 2. Short-term outcomes from various studies in robot-assisted esophageal malignant tumor surgery (More than 100 cases).

 & 体位 &  &  &  &  \\

van der Sluis & 2015/オランダ & 108 & 左側臥位 & 381 & 340 & 66 & 5 \\
Park & $2016 /$ 韓国 & 114 & 半腹臥位 & 420 & 209 & $\mathrm{NR}$ & 2.6 \\
Park & 2017/韓国 & 115 & 腹臥位 & NR & NR & NR & 3.5 \\
Salem & 2017/アメリカ & 129 & 左側臥位 & 407 & 150 & 22.5 & 1.6 \\

Quoted from reference 7 .

$\mathrm{ml}$, 合併症率 22.5～66\%, 死亡率 1.5～5\% であっだ. 2015 年に Ruurda らが報告した 16 編 300 例をまとめたsystematic review によると，合併症は肺炎 (6 45\%), 吻合部狭窄 $(10 \sim 68 \%)$, 縫合不全 (4 $35 \%$ ), 心臟合併症 (主に心房細動 5 36\%), 反回神経麻痺（4３5\%), 死亡率（0～6\%）であった8)，以上より，症例数が少ないのはもちろんであるが，術後合併症や死亡率などにおいて改善の余地が残されており，安全性の高い手技の確立が急務である.

## 当科におけるロボット支援下食道悪性腫瘍手術

当科ではロボットのもつ高い潜在能力に着目し,国内でいち早く 2008 年 12 月に DVSSを導入した. その時点ではロボット支援手術は保険未収載であったが，DVSSにより内視鏡外科手術における局所操作性を向上させ，局所合併症を減少させうるという仮説をもとに，2009年より自費診療下に，胃悪性腫瘍手術とともに, 気胸併用下・腹卧位による食道悪性腫瘍手術に対するロボット支援下手術を開始し， その結果, 従来の内視鏡外科手術と比較して術後反回神経麻疩が有意に減少しだ. 食道切除術は操作範囲が肋骨に覆われた胸腔内でありポート位置に制限が加わること, かつ操作範囲が上縦隔から下縦隔と広い範囲に及んでいることなどより，十分なポート間距離をとって干涉なくスムーズに手術を遂行することが課題であったが, 2015 年 5 月によりスリム化され胸腔内・腹腔内手術への対応が容易となった新機種 DVSS-Xi が販売開始となったことで, 食道癌手術に対するセッティングの問題は大きく改善した. さらに近年では, 神経刺激装置を使用した術中神経刺激モニタリングをロボット手術に取り入れることにより, さらなる合併症軽減に向けて取り組んでいる.

## 胃悪性腫瘍に対するロボット支援下手術

腹腔鏡下胃切除 (LG) は近年急速に発展, 普及してきており, 2014 年の胃癌治療ガイドラインでは早期胃癌に対する日常診療の選択肢のひとつと位置付けられた ${ }^{10} .2018$ 年は幽門側胃切除と胃全摘を合わせて約 47,000 例が施行されたが，そのうちの約 3 割が腹腔鏡で行われていた. 幽門側胃切除に限ると,約半分が $\mathrm{LG}$ であった ${ }^{5}$. $\mathrm{LG}$ は, 開腹手術と比較し,手術時間は長くなるものの, 出血量は減少し, 術後疼痛の軽減による早期回復や術後在院日数の短縮などが期待できる2). その一方で, 合併症に関しては変わりないといわれている. そして, 鉗子の動作制限などの技術的限界点もあり, ラーニングカーブが長いことも課題となっている 2 . ロボット支援下胃切除術（RG）は従来の $L G$ に比べて手術時間が長く, 出血量はほほ同等, 術後在院日数もほぼ同等, リンパ節郭清個数は同等とされているものが多い（Table 3). 術後合併症については膵液㾇を中心とした局所合併症が RG で減少する, という報告も散見されるが，同等と報告している文献が多い2). 手術に関連した死亡率に差はない. ラーニングカーブは短い可能性が高いが，医療コストは増加する，QOLに関しては十分な検討がなされていないのが現状である2).

## 本邦で実施された先進医療

RGのLGに対する有用性を示すべく, 本邦で 2014 年 10 月から先進医療 B のもと多施設前向き臨床試験を行った. cStage-I/II の胃癌に対する LG 801 例 (当科, 京都大学, 佐賀大学) の術後 30 日以内の Clavien-Dindo 分類 grade IIIa 以上 9 合併症 （6.4\%）をヒストリカルコントロール群とし, RG で半減できることを primary endpoint に設定した。 2017 年 1 月で予定症例数 330 例の集積を完了し, 解析の結果 RG での CD grade III 以上の合併症は対象 326 例中 8 例 $(2.45 \%, \mathrm{p}=0.0018)$ であり, primary endpoint は達成された ${ }^{11)}$.この試験はランダム化比較試験（RCT）ではないことに留意する必要があるが， RGの優越性が示唆される結果であると解秋している.

Table 3. Comparison between short-term outcomes of robot-assisted gastrectomy (RG), laparoscopic gastrectomy (LG) and open gastrectomy (OG).

 & 研究デザイン &  &  &  &  &  &  \\

Quoted from reference 2.

Table 4. Comparison between short-term outcomes, by propensity-score matching, after the operations of robot-assisted gastrectomy (RG) and laparoscopic gastrectomy (LG) in the Department of Surgery at Fujita Health University.

Quoted from reference 12.

## 当科におけるロボット支援下胃切除手術

当科では上述の通り 2008 年 12 月に DVSSを導入し, 食道手術より先んじて 2009 年 1 月より $\mathrm{RG}$ を開始した. 保険未収載時には自費診療で, 保険診療となってからは胃悪性腫瘍手術の第一選択として $\mathrm{RG}$ を施行し，これまでに 500 例以上を施行してきた. 導入初期の短期成績は, RG は LGに比べて手術時間が長くなり出血量はやや増えたものの, 手術死亡率やリンパ節郭清個数は同等であった。膵液瘻を中心とした局所合併症が RG で有意に少ない結果 (RG 1.1\% vs LG 9.8\%, p=0.007) であり, 術後在院日数も RG 群で短かっだ². 2009 年〜2019 年の cStageI III までの根治切除例における RG と LGの各群 354 例ずつの Propensity-score matching による解析でも, 術後合併症は RGで有意に少なく, 特に縫合不全, 膵液瘻, 腹腔内膿瘍などの腹腔内感染性合併症が有意に少ない結果（RG 2.5\% vs LG 5.9\%, p= 0.038)であった ${ }^{12}$. 単施設内での検証であるが, 導入時に当科で立てた仮説「RGの局所操作性向上により局所合併症が減少する」を証明できたと考える (Table 4). 長期成績においては，2009年～2012 年の導入初期の成績による比較では, 3 年生存率, 3 年無再発生存率, 再発形式のいずれにおいても 2 群間に差を認めなかった ${ }^{13}$. 現在, 蓄積された症例にてさらなる追加解析中である.

## おわりに

ロボット支援手術はこれまでの内視鏡外科手術の限界点を克服しうる非常に有用なツールであるが，触覚の欠如やアームの干涉, 高コストなどの解決すべき問題点も未だ多い。また，その有用性を支持するエビデンスが増えてきているもののまだまだ少ないのが現状である。手術支援ロボットの発展とともに, ロボット手術の有用性, 従来の内視鏡外科手術との優越性を支持するエビデンスの集積が期待される.

宇山一朗は, 2020 年に Intuirive Surgical 社よりアドバイザリー料等の資金提供を受けた。

## 文 献

1）日本内視鏡外科学会：ロボット支援手術による学会指針に関して. 2020.http://www.jses.or.jp/ uploads/files/robot/shishin/robot_support_ 20200708.pdf (Accessed December 16, 2020)

2) Shibasaki S, Suda K, Obama K et al: Should robotic gastrectomy become a standard surgical treatment option for gastric cancer? Surg Today 50: 955-965, 2020

3) Suda K, Man-I M, Ishida Y et al: Potential advantages of robotic radical gastrectomy for gastric adenocarcinoma in comparison with conventional laparoscopic approach: A single institutional retrospective comparative cohort study. Surg Endosc 29: 673-685, 2015

4) Takeuchi H, Miyata H, Gotoh M et al: A risk model for esophagectomy using data of 5354 patients included in a Japanese nationwide web-based database. Ann Surg 260: 259-266, 2014

5) Kakeji Y, Takahashi A, Hasegawa H et al: Surgical outcomes in gastroenterological surgery in Japan: Report of the National Clinical Database 20112018. Ann Gastroenterol Surg 4: 250-274, 2020

6) Nagpal K, Ahmed K, Vats A et al: Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer? A meta-analysis. Surg Endosc 24: 1621-1629, 2010

7) Nakauchi M, Uyama I, Suda K et al: Robotic surgery for the upper gastrointestinal tract: Current status and future perspectives. Asian J Endosc Surg 10: 354-363, 2017

8) Ruurda JP, van der Sluis PC, van der Horst $S$ et al: Robot-assisted minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: A systematic review. J Surg Oncol 112: 257-265, 2015

9) Suda K, Ishida Y, Kawamura $Y$ et al: Robotassisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position: technical report and short-term outcomes. World J Surg 36: 1608-1616, 2012

10) Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 20: 1-19, 2017

11) Uyama I, Suda K, Nakauchi M et al: Clinical advantages of robotic gastrectomy for clinical stage I/II gastric cancer: a multi-institutional prospective single-arm study. Gastric Cancer 22: 377-385, 2019

12) Shibasaki S, Suda K, Nakauchi M et al: Nonrobotic minimally invasive gastrectomy as an independent risk factor for postoperative intraabdominal infectious complications: A single-center, retrospective and propensity score-matched analysis. World J Gastroenterol 26: 1172-1184, 2020

13) Nakauchi M, Suda K, Susumu $S$ et al: Comparison of the long-term outcomes of robotic radical gastrectomy for gastric cancer and conventional laparoscopic approach: a single institutional retrospective cohort study. Surg Endosc 30: 5444-5452, 2016