# 保育園入園健診での体重増加不良の指摘を契機に診断に至った
## シトリン久損症の 1 例

\author{
'東京女子医科大学小児科 \\ ${ }^{2}$ 東京女子医科大学卒後臨床研修センター \\ ${ }^{3}$ 東京女子医科大学小坚外科

 \\ （受理 2021 年 2 月 15 日）
}

Citrine Deficiency Diagnosed at Pre-school Medical Check-up because of Failure to Thrive: A Case Report

\author{
Yuki Suzuki, ${ }^{1}$ Kaoru Eto, ${ }^{1}$ Chihiro Nakayama,,${ }^{2}$ Kiyoshi Mizuochi, \\ Yoichiro Kaburaki, ${ }^{1}$ Osamu Segawa, ${ }^{3}$ and Satoru Nagata ${ }^{1}$ \\ ${ }^{1}$ Department of Pediatrics, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{2}$ The Medical Training Center for Graduates, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan \\ ${ }^{3}$ Department of Pediatric Surgery, Tokyo Women’s Medical University, Tokyo, Japan
}

We encountered a female with citrine deficiency (CD) that was initially diagnosed with conjugated hyperbilirubinemia because of steatorrhea with poor weight gain at two months of age at a medical check-up for nursery school. Her newborn mass screening results were negative. Because a blood test revealed an increase in hepatobiliary enzymes, she was referred to our hospital. Biliary atresia was negative on intraoperative cholangiographical findings, and CD was diagnosed based on plasma amino acid analysis performed at admission. Because galactosemia was also observed, galactose-free milk was started, and medium-chain triglyceride (MCT) oil, fat-soluble vitamins, and biliary drugs were administered. Her symptoms, including failure to thrive, improved. Infantileonset CD is often diagnosed because of jaundice and gray stool, as suggested by the stool color card, which is generally used in Japan within the second half of the first year of life. However, some cases have spontaneous improvement of these characteristic symptoms without any medical approach followed by adult-onset type II citrullinemia after adolescence. In addition to the 1- and 3- to 4-month-old medical examinations, poor weight gain and changes in stool color at the time of consultation in early infancy were important for the early diagnosis of CD in this case.

Keywords: citrine deficiency, failure to thrive, neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD), adult-onset typeII citrullinemia (CTLN2), new born screening


## 緒言

シトリン久損症は, 染色体 $7 \mathrm{q} 21.3$ に存在する SLC $25 A 13$ 遺伝子の変異に起因した常染色体劣性遺伝形式の先天代謝異常症である ${ }^{11}$. 臨床像には, 新生児期から乳览期に発症する新生坚肝内胆汁うっ滞症 (neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency：NICCD）と思春期以降に発症する成人発症 II 型シトルリン血症（adult onset citrullinemia type2 : CTLN2)の 2 つがある2). NICCD は新生児マススクリーニング検査 (newborn screening：NBS)陽性を契機に来院する早期発症例と, 同検査は正常で, その後黄疸, 淡黄色便などを主訴に受診する乳児期発症例に大別される. 乳児期発症例は, 多くは 1〜5か月の間に肝内胆汁うっ滞による黄疸, 淡黄色便を来し，胆道閉鎖症，新生坚肝炎を疑われ来院することが多いとされている 3 . 今回, 黄疸や便色の変化には気付かれていなかったが, 保育園の入園健診で指摘された体重増加不良の精査目的に施行した血液検査を契機に診断に至ったシトリン久損症の 1 例を経験したので報告する。

## 症 例

患者: 2 か月 23 日, 女児.

主訴：体重増加不良.

家族歴 : 代謝疾患, 自己免疫疾患, 肝疾患の家族歴なし. 近親婚なし. 異母兄健康.

周産期歴：妊娠経過に異常なし. 在胎 37 週 5 日,経腟分娩にて出生. 仮死なし. 出生時体重 $2,350 \mathrm{~g}$,身長 $48 \mathrm{~cm}$, 頭囲 $31.5 \mathrm{~cm}$. 黄疸の経過も標準範囲内であった. 体重増加不良のため入院を継続されたが,体重増加が見达まれたため日齢 16 に $2,358 \mathrm{~g}$ で退院した. 日齢 5 に施行したNBS は正常であった.

栄養 : 混合栄養.

発達歴: 未定頸. 追視・固視は 2 か月.

現病歴: 1 か月健診時の体格は, 体重 $2,715 \mathrm{~g}$ $(-2.7 \mathrm{SD})$, 身長 $48 \mathrm{~cm}(-2.2 \mathrm{SD})$, 頭团 $33.6 \mathrm{~cm}$ $(-1.7 \mathrm{SD})$, 胸囲 $32.5 \mathrm{~cm}(-2.1 \mathrm{SD})$ と小柄であったが, 1 日あたりの体重増加は $21 \mathrm{~g}$ であり, 哺乳指導のもと経過観察となっていた. 生後 2 か月時に行われた保育園の入園健診で再度体重増加不良 (1 か月健診から $19 \mathrm{~g}$ /日）を指摘された。授乳に関しては, $3 \sim 4$ 時間間隔で母乳を 1 日 8 回，ミルクを追加で1 日 6 回（1回 40 60 mL）程度哺乳を行っていた. 摂取カロリーは約 $600 \mathrm{kcal} /$ 日 $(250 \mathrm{kcal} / \mathrm{kg} /$ 日 $)$程度であり，至適範囲内であった．鉄欠乏性貧血や甲状腺機能低下症などの評価目的で前医にて血液検査を施行され，トランスアミナーゼ値や直接ビリルビン値の上昇があり, 精査目的に当院紹介受診した.来院前の便性を家族に確認し, 母子健康手帳用便色カードのスケールは 4 番であった (1～3 番は, 便中胆汁排泄不良と判定 $)^{4)}$. 当院で施行した血液検查でも同様に肝胆道系酵素の上昇を認め, 胆道閉鎖症などの閉塞性疾患や, 肝炎, 先天代謝異常症を疑い,精査加療目的に当院入院した.

入院時現症: 身長 $53.2 \mathrm{~cm}(-1.6 \mathrm{SD})$, 体重 3.7 $\mathrm{kg}(-2.5 \mathrm{SD})$, 頭囲 $36.7 \mathrm{~cm}$ ( $-1.1 \mathrm{SD})$, 胸囲 34.5 $\mathrm{cm}$ (-3.8 SD) と体格は標準より小さく, 体重増加不良があった. 体温 $37.0^{\circ} \mathrm{C}$, 脈拍数 116 回/分, 呼吸数 52 回/分, $\mathrm{SpO}_{2}$ 98\%（室内気）とバイタルサインに異常所見はなかった. 活気良好で, 眼球結膜黄染はなかった. また肝臟は右肋骨下に $1 \mathrm{~cm}$ 触知し, 辺縁はスムーズであり, 脾藏は触知しなかった. 皮膚に黄染はなかった. 便色は便色スケールで 3 4 番であった. 神経学的異常所見はなかった.

入院時検査所見：血液検查ならびに尿検查を施行した (Table 1). 総ビリルビン $6.2 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$, 直接ビリルビン $3.1 \mathrm{mg} / \mathrm{dL}$ と直接型優位高ビリルビン血症の所見があり，またAST 186 IU/L, ALT 75 IU/L とトランスアミナーゼ上昇, APTT 48.5 秒 (APTT control 27.7), AT-III 38\% と凝固異常を認めた。また, アンモニア $95 \mu \mathrm{g} / \mathrm{dL}$ と軽度高値であった. B 型肝炎, C 型肝炎, EB ウイルスなど各種ウイルス抗体価の上昇はなかった. サイトメガロウイルス $\mathrm{IgM}$抗体価は（土）であったが，サイトメガロウイルス抗原検査 (C7-HRP 法) は除性であった. 抗核抗体は陰性であった. アルファ・フェトプロテイン (AFP) は高值であった。 腹部超音波検查では, 肝臟の腫大はなく, 内部エコーは均一で, 脈管描出良好で肝内胆管の拡張はなかった. 胆囊は小さく, 壁の全周性の肥厚を認めた. Tc-99 m 肝・胆道系シンチグラフィーでは, 肝外胆管への RI の描出ははっきりせず，消化管へのはっきりとしたRI 流出はみられなかった。

臨床経過：直接型優位高ビリルビン血症, トランスアミナーゼ上昇, 凝固異常の原因として, ウイルス性肝炎，自己免疫性肝炎を鑑別にあげたが，各ウイルス抗体価の上昇, 抗核抗体の上昇がなかったことから否定的と考えた. サイトメガロウイルス感染に関しては同ウイルス IgM 抗体価は $( \pm)$ であったが, サイトメガロウイルス抗原検查が陰性であったため, サイトメガロウイルス肝炎に関しても否定的

Table 1. Blood and urine test results on admission.

Blood and urine tests performed at the time of admission revealed hyperbilirubinemia with direct bilirubin dominance, elevated transaminase, and coagulopathy. Amino acid profiles revealed the elevation of the levels of multiple amino acids, including citrulline, suggesting citrine deficiency.

AFP, $\alpha$-fetoprotein.

Figure 1.

A. Laparoscopic findings revealed no atrophy or cirrhosis of the liver. The color of the liver was more yellow than usual.

B. Histological findings of the liver showed cholestasis in the bile duct (Arrowhead). Droplet-like vacuoles were found in hepatocytes, suggesting fat deposition (Arrows). There were no prominent findings of inflammation or fibrosis (hematoxylin and eosin stain, scale bar: $20 \mu \mathrm{m}$ ).

と考えた。その他 Aragille 症候群などの肝内疾患や，アシデミアを呈するシトリン久損症やチロシン欠損などの代謝性疾患を鑑別に挙げ精査を進めた. また，早急に治療介入が必要となる胆道閉鎖症を鑑別するため，入院 4 日目に胆道シンチグラフィーを施行した。胆道シンチグラフィーでは肝臟，胆囊の描出はあったものの, RI 投与後 24 時間まで十二指腸の描出が得られなかった．胆道閉鎖症を否定できない所見であったため, 入院 7 日目に腹腔鏡下術中胆道造影検査・肝生検を施行した。腹腔鏡観察下で

Figure 2. Clinical manifestation of the case.

Biliary atresia was negative on intraoperative cholangiography performed on the 7th day of hospitalization, and citrine deficiency was diagnosed based on plasma amino acid analysis performed at admission. Because galactosemia was also observed, galactose-free milk was started, and medium-chain triglyceride (MCT) oil, fat-soluble vitamins, and biliary drugs were administered. Laboratory findings improved after treatment initiation. Weight gain was also good, and the patient was discharged on the 22nd day of hospitalization. AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; D-Bil, direct bilirubin; $\gamma$-GTP, $\gamma$-glitamyl transpeptidase.

は，肝臓の色調は通常よりも黄色調であったが，萎縮や硬化はなく(Figure 1A)，術中胆道造影検査では胆道の描出があり，胆道閉鎖症は否定的と考えた。 また術中胆道造影検查時に施行した腹腔鏡下肝生検で脂肪肝の所見 (Figure 1B)を認めたが，小葉構造は保たれ，門脈域の線維性増大や増生胆管などの胆道閉鎖症に認める病理所見はなかった。便の脂肪染色については検查体制が整っていなかったため施行できず，以降の胆汁うっ滞の経過観察は，便色カー ドで観察したところ，入院後の便色はこのカードの 2 3 番を示していた. その後に判明した入院時の血漿アミノ酸の分析により, シトルリンを始め, チロシン, フェニルアラニン, スレオニン等複数のアミノ酸の高値を認め, 体重増加不良, 肝胆道系酵素上昇, 胆汁うっ滞, 凝固能低下, AFP 高値と併せて, シトリン久損症の可能性が高いと考えた. 治療とし
て，人工乳を必須脂肪酸強化 $\mathrm{MCT}$ (中鎖脂肪酸トリグリセリド）ミルクへ変更し乳糖制限を行い，脂溶性ビタミンを用いた栄養管理, 利胆薬の投与を行った. また, 胆道造影検査後, 哺乳間隔があいてしまったため，血糖測定を行ったところ，無症候の低血糖 $(31 \mathrm{mg} / \mathrm{dL})$ を認めた. 低血糖予防のため, 授乳間隔が 4 時間以上あかないように指導した. 入院 11 日目には血中ガラクトース高値を認め，シトリン久損症に伴う高ガラクトース血症であると考え，必須脂肪酸強化 $\mathrm{MCT}$ ミルクからガラクトース除去ミルクに MCT オイルを添付したものへ変更した. 治療開始 3 日目には肝胆道系酵素高値, 凝固異常, 低蛋白血症,血中ビリルビン, 総胆汁酸値の改善を認め, 便色も便色カードで 4 番程度に改善した. その後も血液検查は経時的に改善し, また, 治療開始後から退院時までに，1日あたり約 $40 \mathrm{~g}$ と体重増加も良好であ

Figure 3. Growth curve of the case.

Development was good even after discharge, and both height and weight were age appropriate.

MCT, medium-chain triglyceride.

り, 入院 22 日目に退院とした(Figure 2). 退院後も体重増加は良好で, 発達も 6 か月時点で月齢相当に推移している (Figure 3)，血液検査でも肝胆道系酵素, 血漿アミノ酸分析とも改善傾向を認めた。退院後に, 次子の同疾患のリスクなどを含めた遺伝学的カウンセリングを行った上で本览の確定診断のためシトリン久損症の責任遺伝子である SLC25A13 遺伝子検査を施行し，既知の変異を含む NM_014251.3 (SLC25A13) : c.852_855del [p.(Met285Profs*2)] \& c.1799dup [p. (Tyr600*)]の複合へテロ変異を認めだ. ちなみに, c.852_855del, c.1799dupA はdbSNP に各々 rs80338720, rs80338726として登録があり， ClinVarに pathogenic として評価されている.

## 考 察

シトリンは成人発症II 型シトルリン血症 （CTLN2）の原因遺伝子として発見された新規遺伝子SLC25A13 の産物である3). シトリンとはミトコンドリア膜輸送体タンパク質の一員で，ミトコンドリ
ア内膜に存在するアスパラギン酸・グルタミン酸膜輸送体である. シトリンの機能表失により, 細胞質内に NADH 還元相当が過剩蓄積することで, 細胞質でのアスパラギン酸合成を低下させる. その結果,尿素異常を呈し，シトルリン血症と高アンモニアを生じる. 主に肝臟での尿素, タンパク質, 核酸合成,糖新生, 好気的解糖, エネルギー産生などの障害により，シトリン久損患者では多彩な症状を呈するものと推測されているる) ${ }^{6)}$.

本症の原因遺伝子は SLC25A13であり，本邦では高頻度変異 11 個で変異頻度の $95 \%$ を占める ${ }^{9100}$. 本児に認めた遺伝子変化は高頻度変異に含まれない変異であり，同一の複合変異の報告はない. c. $852 \_855$ del は, 本邦に高頻度で認める c.851_854del に隣接した久失であるが, 非常に低頻度な変化として報告されている ${ }^{5}$. 本疾患において, 臨床症状と遺伝子変化の相関は十分解明されておらず，その他の修飾因子の臨床症状への関与が考えられている9).

本症には発症時期で分類される二つの表現型があ $り$, 新生坚から乳览期に発症する新生览肝内胆汁うっ滞 (NICCD) と, 思春期以降に発症し, 意識障害, 高アンモニア血症, 脂肪肝などの臨床像を示す成人発症 II 型シトルリン血症 (CTLN2) に大別される ${ }^{2111}$. どちらのタイプでも早期の治療介入や指導により, 発達の遅れや重篤化を予防することが可能な代謝性疾患であるため, 早期に診断をつけることは重要である ${ }^{12}$. NICCD の多くは 1 歳までに自然軽快するが，極まれに急性肝不全で肝移植の報告もある。 また, NICCD 期を脱すると見かけ上健康に見える適応期・代償期を迎える。但し，この時期でも，慢性肝障害, 肝腫大, 体重増加不良, 低身長, 低血糖,脂質異常症などを subclinical に示すことがあり，注意すべきとされている ${ }^{13}$. 本症の約 $5 \%$ は思春期以降に CTLN2に移行し, 高アンモニア脳症による異常行動, 見当識障害, 意識障害, けいれんなどを生じることが知られているため, シトリン久損症の診断を明確にした上で，生涯にわたる注意深いフォローアップが必要である ${ }^{14)}$.

NICCD は NBS 陽性を契機に生後 1 か月以内に精密検查を受診し肝障害が明らかになるものと, 同検査は正常で遷延性黄疸, 体重増加不良などを契機に生後 1 か月以降に受診するものに大別される ${ }^{15}$.同検查陽性群ではその臨床的な症状・検查データが揃えば，NICCD を疑うことは比較的容易であるが，異常がみられなかった群では陽性群に比して受診期

Table 2. Main pathological conditions that cause poor weight gain in infants ${ }^{19}$.

 \\

間が数週〜数か月遅く, NICCD の診断に至るまで時間がかかる傾向がある ${ }^{16)}$.シトリン欠損症は本邦での保因者頻度は $1 / 65$ であり, 理論上の有病率は $1 /$ 17,000 人程度と計算されるものの，NBSによる NICCD の発見率は $1 / 80,000$ 人であり，予想される頻度の $1 / 4$ 程度である. 本疾患児 75 例の検討では, 30 例で NBS 陽性, 45 例で同検査に異常がみられなかった. これら 45 例中, 39 例で黄疸・灰白色便, 11 例で発育不良, 2 例でプロトロンビン時間の延長, 2 例で肝腫大，その他，それぞれ 1 例で皮下出血，溶血性貧血，腹水，低血糖性けいれん，水様性下痢，傾眠を主訴に受診しだ¹7).また，本邦で2012２016 年の 4 年間で診断された NBSで異常がみられなかったシトリン久損症の検討では, 黄疸が最も多く,次いで体重増加不良, 灰白色便が主な診断の契機となっていることが報告されている。少の中でも体重増加不良単独が診断の契機になった症例は稀であった $^{8}$. 黄疸，灰白色便を主訴に受診する症例が多いことからもわかる通り，NBSで異常のなかった児は，生後 1 4 か月に閉塞性黄疸があり, 胆道閉鎖や新生児肝炎が疑われての受診が契機となることが多いことが特徴である ${ }^{11}$. 胆道閉鎖の術後 20 年生存率は手術時の日齢と負の相関があるとされているため, 速やかに除外しなければならない疾患の一つである。自験例では，高ビリルビン血症があり，早急に鑑別を行うべき疾患として胆道閉鎖症を挙げ精查を行っ
た. 入院時にアミノ酸分析を提出しているが, 結果の返却までの間に RI シンチグラフィー胆道閉鎖症を否定できない所見が得られた。入院時の月齢が 2 か月 23 日であることを考慮し, 早急に胆道閉鎖症を否定する必要があると考え, 腹腔鏡下術中胆道造影検査・肝生検を施行した. 腹腔鏡検査後すぐにアミノ酸分析の結果が判明し, シトリン久損症の生化学的診断に至った. RI シンチグラフィーの感度は $80 \sim 100 \%$, 特異度は $35 \sim 87.5 \%$ であり, 胆汁うっ滞が強い症例では, 胆道閉鎖の有無に関わらず胆汁排泄を認めないことも多いとされている ${ }^{18}$. 自験例では，高度な胆汁うっ滞のため RI シンチグラフィー で十二指腸に RI 排泄がみられなかったものと考察した。また，体重増加不良の原因としても，先天代謝異常症は見逃してはいけない疾患のひとつである (Table 2 ${ }^{19}$. 今回の症例は, NBS は正常であり, 生後 1 か月健診では受診に至るまでの体重増加不良はなく, また受診時まで便色の変化には気付かれなかったが，2 か月時の保育園入園前健診で体重不良を認め, 血液検査より診断に至った. NICCD は黄㾝や灰白色便が受診の契機となることが多いことは上述の通りであるが，今回の症例のように，黄疸や便色の変化には気付かれず体重増加不良が主訴となる場合があることを念頭に置かなければならない。また, NICCD に関しては生後半年以前に診断される症例が大半であることを考えると, NBS 異常のなかっ

た児に対しては，生後 1 か月， $3 \sim 4$ か月健診以外にも，保育園入園前健診などにおける体重増加不良や黄疸，便色などの評価を行う機会が，本症の早期診断に重要であると考える。また，上述した通りシトリンはミトコンドリア内膜に存在するアスパラギン酸・グルタミン酸膜輸送体であり,リンゴ酸ーアスパラギン酸シャトルを構成する。このシャトルは肝臟における解糖系に不可欠であるため, シトリン欠損では解糖系がうまく働かず，低血糖を呈しやすい． シトリン久損症を疑った場合には低血糖に注意して観察を行うこと，また授乳間隔があかないよう指導することが重要である。

## 結語

今回，黄疸や便色の変化には気付かれなかったものの, 保育園入園前健診で体重増加不良を指摘され，血液検査を契機に診断に至ったシトリン久損症の 1 例を経験した。

NBS 陰性のシトリン欠損症では, 乳児期早期の遷延性黄疸，灰白色便以外に体重増加不良が主訴となることがあり，本症も念頭に精査を行う必要があると考えられた。また，3４か月健診以外の機会受診での体重増加や便色の変化の確認も, 本症の早期診断の契機になる可能性があり，受診の密口となる一般小児科医への啓蒙も重要である.

## 謝辞

肝病理所見に関してご教示いただきました東京女子医科大学病理診断科長嶋洋治教授, 山本智子准教授，増井憲太講師に深謝いたします。

開示すべき利益相反はない.

## 文 献

1）岡野善行，徳原大介，玉森晶子ほか：シトリン久損症の臨床症状の変遷と診断法の開発. 日小坚栄消肝会誌 $22: 1-7,2008$

2）森田理沙, 西村裕, 隅誠司ほか: 初回新生児マススクリーニング検査で正常所見であったシトリン久損症の 1 例。小児臨 70:1573-1579, 2017

3）大浦敏博：シトリン欠損症. Aアミノ酸代謝異常症. 第 3 章タンデムマスで見つかる疾患.「タンデムマス・スクリーニングガイドブック」, 初版(山口清次編)，pp82-85, 診断と治療社，東京 (2013)

4）松井陽：胆道閉鎖症早期発見のための便色カー
ド活用マニュアル. 平成 23 年度厚生労働科学研究費補助金成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業 ( 2011 ) . https://www.mhlw.go.jp/ seisakunitsuite/bunya/kodomo/kodomo_ kosodate/boshi-hoken/dl/kenkou-04-06.pdf ( Accessed February 10, 2021)

5) Zhang L, Li Y, Shi W et al: Identification of a novel splicing mutation in the SLC25A13 gene from a patient with NICCD: a case report. BMC Pediatr 19: 348, 2019

6）岡野善行 : 知っておきたい遺伝性疾患シトリン久損症. 小坚内科 $48: 907-910,2016$

7）大浦敏博：シトリン欠損症研究の進歩一発症予防・治療法の開発に向けて. 日小児会誌 113 : 1649-1653, 2009

8) 田川晃司, 松井克之, 中辻恵理ほか：母乳性黄疸と診断されていた肝不全を呈したシトリン欠損症の 1 例. 小児臨 $71: 484-490,2018$

9) Tabata A, Sheng JS, Ushikai M et al: Identification of 13 novel mutations including a retrotransposal insertion in SLC25A13 gene and frequency of 30 mutations found in patients with citrin deficiency. J Hum Genet 53: 534-545, 2008

10) Kikuchi A, Arai-Ichinoi N, Sakamoto $O$ et al: Simple and rapid genetic testing for citrin deficiency by screening 11 prevalent mutations in SLC 25A13. Mol Genet Metab 105: 553-558, 2012

11）田澤雄作：シトリン欠損による新生児肝内胆汁うっ滞. X. ビリルビン・胆汁酸代謝異常.「先天代謝異常症候群, (第 2 版), 下」, pp364-368, 日本臨社,東京 (2012)

12）武義基, 志村優, 加納加奈子ほか：閉塞性黄疸を契機に診断に至ったシトルリン値正常なシトリン久損症の姉妹例。東医大誌 $77: 233-239,2019$

13) Saheki T, Song YZ, Adam MP et al: Citrin Deficiency. In GeneReviews ${ }^{\circledR}$, University of Washington, Seattle (2005). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK1181/

14）シトリン欠損症.「新生児マススクリーニング対象疾患等診療ガイドライン 2019」, 初版, pp57-66, 診断と治療社，東京（2019）

15）大浦敏博, 坂本修, 岡野善行 : シトリン久損症.小览科診療 $79: 805-811,2016$

16）大浦敏博：シトリン欠損による新生児肝内胆汁うっ滞症 (NICCD). 周産期医学 $49: 222-226,2019$

17) Ohura T, Kobayashi K, Tazawa $Y$ et al: Clinical pictures of 75 patiets with neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency (NICCD). J Inherit Metab Dis 30: 139-144, 2007

18）第 3 章診断.「胆道閉鎖症診療ガイドライン 2019」, pp40-42, へるす出版, 東京 (2018)

19）宮田市郎：体重増加不良, やせ. 症候からみる臨床検査の進めかた. 小监科診療 83 (増刊) : 2-8, 2020