# 末梢神経ブロックを用いた小伏在静脈不全治療の 2 例

${ }^{1}$ 東京女子医科大学病院形成外科

${ }^{2}$ 国立病院機構災害医療センター形成外科

${ }^{3}$ 国立病院機構災害医療センター麻酔科

（受理 2021 年 8 月 4 日）

Treatment of the Incompetent Small Saphenous Veins under Peripheral Nerve Block: A Case Report

Rei Takada, ${ }^{1}$ Osamu Fujiwara, ${ }^{2}$ Airi Tazaki, ${ }^{2}$
Eri Morishita, ${ }^{2}$ Shingo Mitsuda, ${ }^{3}$ and Hiroyuki Sakurai ${ }^{1}$
}

${ }^{1}$ Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan

${ }^{2}$ Department of Plastic and Reconstructive Surgery, National Hospital Organization Disaster Medical Center, Tokyo, Japan

${ }^{3}$ Department of Anesthesiology, National Hospital Organization Disaster Medical Center, Tokyo, Japan

Tumescent local anesthesia (TLA) with a mixture of epinephrine and lidocaine hydrochloride (LH) is effective in stripping and ablating varicose veins in the lower extremities, and frequent skin punctures gives the patients pain many times. This report showed two cases (three limbs) of the incompetence of the small saphenous veins (SSVs) found in three limbs treated under peripheral nerve block anesthesia. In the first case, a 32-year-old man had skin ulcer at the left lower leg, and the ulcer was diagnosed as venous stasis ulcer caused by SSV reflex. Sciatic nerve and posterior femoral cutaneous nerve block were performed with $0.4 \% \mathrm{LH}$ under the ultrasonic guidance. The incompetence of SSV was punctured at the center of posterior lower leg, and TLA agent was injected both along and around SSV under the ultrasonic guidance. Intravascular ablation was performed without pain. The patient was able to walk immediately after operation. There were no complications due to the peripheral nerve block. In the second case, a 71-year- old woman had bilateral varicose vein and dermatitis. Vein stasis dermatitis was diagnosed by finding bilateral SSV reflex. Sciatic nerve and posterior femoral cutaneous nerve block were performed by the same procedure described above. On the right limb, intravascular ablation was performed after the injection of TLA agent. On the left limb, SSV stripping was performed with the injection of TLA agent because of aneurysm at venous junction. The patient found no pain during operation and was able to walk immediately after operation. Low concentration LH was able to block only the sensory nerve, allowing the motor nerve to be healthy. Peripheral nerve block with a low concentration of LH was a useful and safe method for avoiding intraoperative pain at the varicose veins of the lower extremities.

Keywords: lower limb varicose veins, small saphenous vein, peripheral nerve block, posterior femoral cutaneous nerve block
 162-8666 ~}$ 東京都新宿区河田町 8-1 東京女子医科大学病院形成外科 takada.rei@ twmu.ac.jp

doi: 10.24488/jtwmu.91.5_223

Copyright (C) 2021 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.

## 緒言

下肢静脈瘤は難治性潰瘍を形成するばかりでなく, 整容面においても問題となるため，形成外科で治療を行っている施設も少なくない. 下肢静脈瘤治療としては，最近はレーザーやラジオ波の登場により，ストリッピング術に代わり血管内焼灼治療がスタンダードになっており，現在当施設においてもラジオ波を用いた血管内治療を主に行い，症例を選んでストリッピング術を行っている。血管内焼灼下肢静脈瘤の治療においては, 静脈焼灼時の鎮痛, 皮膚・周囲組織の損傷の予防，焼灼する静脈径の減少を目的として低濃度大量局所浸潤麻酔 (tumescent local anesthesia：TLA）が必須であり ${ }^{11}$ ，ストリッピング術においても, 出血の予防を目的としてTLAが併用される傾向にある. しかし, TLA 単独では頻回の穿刺痛を生じることで患者に多大な負担が生じるため, 全身麻酔や腰椎麻酔, 神経ブロック, 鎮静など

は小伏在静脈 (small saphenous vein：SSV) 不全に対する治療において，神経ブロックを用いて良好な除痛を得た 2 症例を経験したので報告する。

なお, 2 症例ともに血管内焼灼は ClosureRFG ${ }^{\mathrm{TM}}$ Generator および ClosureFast ${ }^{\mathrm{TM}}$ Catheter（コヴィ
ディエンジャパン株式会社，東京）を用いた。TLA 麻酔液は下肢静脈瘤に対する血管内焼灼術のガイドライン 2019 に従い, 生理食塩水 $500 \mathrm{~mL}$ にエピネフリン入り $1 \%$ リドカイン $40 \mathrm{~mL}$ と炭酸水素ナトリウム $7 \% 20 \mathrm{~mL}$ を混和したものを用いた1).

## 症例 1

患者: 32 歳, 男性.

主訴：左下腿鬱滞性皮虐潰瘍.

既往歴 : 特記事項なし。

家族歴：特記事項なし。

現病歴 : 3 年前より左下腿に潰瘍を認め, 鬱滞性皮虞潰瘍と診断された。圧迫療法を継続し，一度は潰瘍は治瘉したが, 夜間の左下腿筋痤攣など下肢静脈瘤に伴う症状は残存した. 1 か月前より左下腿潰瘍が再発し，根治的治療を希望し，当科を受診した (Figure 1A). Duplex scan で SSV 不全に伴う一次性静脈瘤 (CEAP 分類 C5, Ep, As, Pr) の診断となり, 神経ブロック下に SSV 不全に対する血管内焼枃術を施行した。

手術所見：腹卧位にて，エコーガイド下に $0.4 \%$ リドカイン $30 \mathrm{~mL}$ を用いて坐骨神経ブロックを施行し, 同 $10 \mathrm{~mL}$ を用いて後大腿皮神経ブロックを施行した。神経ブロック施行後, 10 分後に滕窝および

Figure 1. Preoperative and postoperative findings at the wound site of left lower limb of 32 -year-old male.

(A) Preoperatively, a venous stasis ulcer was found in the venous stasis dermatitis. (B) At the three months after endovenous thermal ablation, no recurrence of venous was found.

Figure 2. Intraoperative findings.

The black rectangle shows a range where the multipleinjection of tumescent local anesthesia (TLA) mixture was performed.

下腿後面中腹部に疼痛がないことを確認し，手術を開始した。超音波ガイド下に下腿後面中央の SSV を $16 \mathrm{G}$ 静脈留置針で穿刺し, ガイドワイヤーに続いてイントロデューサーシースを挿入した. ガイドワイヤーを拔去し, カテーテルを挿入し, 伏在滕窔静脈接合部（sapheno-popliteal junction：SPJ）より 3 $\mathrm{cm}$ 手前まで進めた，続いて超音波ガイド下に saphenous compartment 内に TLA を浸潤させ，SSV を焼灼した (Figure 2)。焼灼長は $22 \mathrm{~cm}$, 使用した TLA $130 \mathrm{~mL}$ であった. カテーテルを拔去し, 手術を終了した (手術時間 36 分)，術中に疼痛の訴えはなかった. 体重は $64.2 \mathrm{~kg}$ で, リドカインの体重あたり使用量は $3.94 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ であった.

術後経過：術直後に下肢の徒手筋力テスト（manual muscle test：MMT）の低下がないことを確認し，通常通り足踏み歩行が可能であることを手術室で確認した，念のため，術後 3 時間は車椅子移動とし, 歩行が問題ないことを確認してからは血栓形成予防目的に歩行を励行した。術翌日に退院とし, 術翌日および 1 週間後に endovenous heat-induced thrombus（EHIT）の有無を評価したが，いずれも

Figure 3. Preoperative findings of the lower limb of a 71-year-old female.

The white arrows show venous stasis dermatitis appeared in the posterior lower leg.

class 1 であった. 焼灼した SSV は閉塞し，潰瘍および筋痤攣の再発は認めていない (Figure 1B).

## 症例 2

患者: 71 歳, 女性.

主訴：両側下肢静脈瘤.

既往歴：高血圧.

家族歴：特記事項なし。

現病歴：数年前より下肢静脈瘤を自覚しており，下肢のだるさも自覚してきたため，治療目的に当科を受診した。下腿後面に静脈隆起に伴う鬰滞性皮膚炎を認め, Duplex scan で両側 SSV 不全に伴う一次性静脈瘤 (CEAP 分類 C4a, Ep, As, Pr) と診断た (Figure 3)．右側は血管内焼灼術を施行する方針としたが，左側はSPJ 付近に瘤状変化を認めたため, ストリッピング術の適応と判断した. 1 泊 2 日の入院で片足ずつ治療する方針とした.

手術所見(1) (右側) : 腹臥位にて, エコーガイド下に $0.4 \%$ リドカイン $20 \mathrm{~mL}$ を用いて坐骨神経ブロックを施行し, 同 $10 \mathrm{~mL}$ を用いて後大腿皮神経ブロックを施行した. 同様に 10 分後に疼痛がないことを確認し，手術を開始した．SSVを穿刺し， saphenous compartment 内に TLA 麻酔を浸潤させ, SSV を焼灼した。焼灼長さは $15.5 \mathrm{~cm}$, 使用した TLA 麻酔液は $60 \mathrm{~mL}$ であった. 下腿後面の隆起を認める分枝瘤に対し, stab avulsion 法による phlebectomyを施行

B

Figure 4. Intraoperative findings.

(A) The black rectangle shows a range where the multipleinjection of tumescent local anesthesia (TLA) mixture was performed in the left lower leg. (B) The black rectangle shows a range where the multiple-injection of TLA mixture was performed in the right lower leg. (C) In the upper row, the left, middle, and right were removed veins by the phlebectomy on the vessel. In the lower row, the left small saphenous vein (SSV) was removed by stripping.

し，手術を終了した(手術時間 39 分) (Figure 4A).術中に疼痛の訴えはなかった. 体重は $64.3 \mathrm{~kg}$ で, リドカインの体重あたり使用量は $2.53 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ であった.

手術所見 (2) (左側) : 腹臥位にて, エコーガイド下に $0.4 \%$ リドカイン $30 \mathrm{~mL}$ を用いて坐骨神経ブロックを施行し，同 $10 \mathrm{~mL}$ を用いて後大腿皮神経ブロックを施行した. 同様に 10 分後に疼痛がないことを確認し, 手術を開始した. 膝窩の皺に沿って $3 \mathrm{~cm}$ の皮膚切開を加え, SSVを同定し, SPJ 近傍で高位二重結紮を施行した. SSV 中枢側よりストリッパーを挿入し, 下腿後面中央でストリッパーを皮膚へ誘導し， $\mathrm{SSV}$ 周囲の saphenous compartment 内にTLAを浸潤させ, SSVを抜去し, 5 分間の圧迫止血を行った. 続いて下腿後面〜内側の隆起を認める分枝瘤に対し, 同様に瘤切除を行った. 1 か所は下腿内側であり, 神経ブロック範囲を逸脱しており，1\%リドカイン $3 \mathrm{~mL}$ で浸潤麻酔を施行した. 膝窩部および瘤切除部を縫合し, 手術を終了した（手術時間 50 分）

(Figure 4B，4C)。使用した TLA 麻酔液は $90 \mathrm{~mL}$ であった。術中に疼痛の訴えはなかった。リドカインの体重あたり使用量は $3.49 \mathrm{mg} / \mathrm{kg}$ であった.

術後経過：いずれも症例 1 と同様に筋力・歩行機能を確認し, 筋力低下・足踏み歩行は通常通り可能であった。術翌日に退院とし, 右側は術翌日および 1 週間後の EHIT の有無を確認し，いずれも class 1 であり，焼灼したSSV は閉塞していた. 左側は術後 1 週間で抜糸した。

## 考 察

一次性下肢静脈瘤は表在静脈の逆流から, 静脈鬱滞および静脈高血圧を引き起こすことで，表在静脈に拡張, 屈曲, 蛇行などがみられ, 下肢のだるさ,痛み, 浮腫, 色素沈着, 脂肪皮膚硬化症や皮虐潰瘍といった症状を呈する。本邦でも下肢静脈瘤は 40 歳以上で $20 \%$ に認められるとの報告)もあり, 至極一般的な疾患である。

下肢静脈瘤の治療は, 保存的な加療である弾性ストッキング・弾性包帯から静脈ストリッピング術,硬化療法, 静脈高位結紮術, 不全穿通枝結紮術, 内視鏡下不全穿通枝切離術など様々な方法が行われてきたが，血管内治療機器の登場により，より低侵襲な血管内焼灼術はスタンダードな治療法へ移行し $た^{5}$.

血管内焼枃術は血管内より逆流静脈へ不可逆的な熱エネルギーを加え，静脈を収縮，閉塞させる治療であり, 血管内焼灼時の鎮痛, 皮虐熱傷, 周囲組織の熱損傷の防止および静脈径の減少を目的として,焼枃時には血管周囲に TLA 麻酔液を十分に散布する必要がある、ストリッピング術においても TLA を用いることで，静脈抜去に伴う皮下出血を予防・軽減し, 静脈の液性剝離を行うことで神経損傷のリスクを低減し, さらには術後の疼痛を軽減させる ${ }^{677}$ ことが一般的になりつつあり，いずれの治療法でも TLA は重要な位置づけとなっている. 本症例でも血管内焼灼術打よびストリッピング術いずれにも TLAを使用した. しかし, TLAを十分な範囲に散布するためには，複数回穿刺を繰り返すことになり，

これによる疼痛および浸潤時の注入痛が問題点となっている. Al Wahbi は血管内焼灼術において無麻酔で TLA を行った場合, visual analog scale(VAS) （0１0）によるぺインスコアを測定し， $7.95 \pm 0.79$ であったと報告2)している. Proebstle らはストリッピング術および静脈高位結紮術において, TLAのみで手術を施行したところ, TLA の穿刺痛・注入痛のために $41 \%$ で鎮痛剤の静脈投与を要し, $27 \%$ でミ夕゙ ゾラムによる鎮静を要したと報告3) しており，TLA 穿刺痛は患者にとって大きな負担となる. 疼痛回避のために TLA に全身麻酔, 腰椎麻酔8), 神経ブロック $^{799}$, 静脈麻䣷(610) などを組み合わせて行われることが多い. 全身麻酔や腰椎麻酔は基本的に麻酔科管理が必要であり, 鎮静には循環抑制・呼吸抑制などの副作用を生じるリスクがある ${ }^{11}$. 静脈麻酔で代表的なプロポフォールでは呼吸・循環抑制の危険性から，添付文書には麻酔開始から覚醒まで麻酔に習熟した医師が専任で管理することが求められている。 TLA 穿刺予定部位をその都度より細い針で局所麻酔する方法 ${ }^{12}$ もあるが，結局は複数回穿刺を繰り返すこととなり，疼痛緩和には限界があり，TLA 注入時の疼痛は緩和できない。その点, 末梢神経ブロックは 1 2 回程度とわずかな穿刺回数で施行でき，

しっかりと浸潤させれば知覚は完全に遮断されるため，快適に治療を受けることができる，実際，本症例では TLA 穿刺痛・注入痛の訴えは一切なく, 焼灼時・ストリッピング時の疼痛も一切認めず, 手術時の完全な除痛を得ることが可能であった. その上，末梢神経ブロックは, 循環動態への影響がほとんどなく, 鎮静を必要としないため呼吸状態の変化もなく, 高い安全性を有する。また, 浅部神経ブロックにおいては, 抗凝固薬・抗血小板薬の休薬が不要であり ${ }^{13)}$ ，重篤な合併症を起こす可能性が低いなどの利点もある. 本症例でも手術中に血圧の変動や呼吸抑制などを認めず，神経ブロックに起因する合併症を認めず，安全に手術を遂行できた。

本邦では山本らは大伏在静脈 (great saphenous vein：GSV)不全に対し，ストリッピング術において TLA に大腿神経ブロックを併用"），白石は TLA に大腿神経ブロックおよび伏在神経ブロックを併用》し，安全かつ有用な方法であったと報告している. Yilmaz ら ${ }^{14}$, Bellam ら ${ }^{15}$ は GSV 不全に大腿神経ブロック，SSV 不全に坐骨神経ブロックを併用し，血管内焼灼術における TLA 穿刺痛を大幅に軽減できたと報告している。しかし, Figure 5 に示すよう

Figure 5. Schematic illustration of the cutaneous innervation of lower limb.

LFCN, the lateral femoral cutaneous nerve; PFCN, the posterior femoral cutaneous nerve; ON, the obturator nerve; FN, the femoral nerve; SN, the sciatic nerve.

に膝窩部および下腿後面近位部の神経支配は後大腿皮神経であり，Feigl らは坐骨神経ブロックのみでは下腿後面の十分な除痛は得られないことが多いと報告している ${ }^{16}$. 本症例では坐骨神経ブロックに後大腿皮神経ブロックを併用することで，安全に膝窩部〜下腿後面の完全な除痛を得ることができ，SSV 治療に適した神経ブロックであったと考えられる。

坐骨神経は仙骨神経叢の終末枝の一つであり，人体で最も太く長い神経であり，下腿前面・外側・後面および足部の皮膚知覚を支配している。坐骨神経は仙骨神経叢から分岐し，大坐骨孔を通って骨盤外に出た後, 梨状筋の腹側を通り，坐骨結節と大腿骨大転子部の間で，大殿筋の腹側かつ大腿方形筋の背側を通過する，大腿部では大内転筋の背側，大腿二頭筋長頭の腹側を下降し, 膝窩頭側で脛骨神経と総腓骨神経に分岐し, 最終的には足部までの長距離を走行する。坐骨神経ブロックはその長い走行経路に沿って複数のアプローチ法が存在する. 代表的な方法として, 傍仙骨アプローチ, 殿下部アプローチ,前方アプローチ, 滕窩アプローチの 4 つが挙げられる. 傍仙骨アプローチは大坐骨孔部位で, 殿下部アプローチは坐骨結節と大転子部の間でブロックを行う. 前者は後大腿皮神経ブロックも兼ねることができるが，後者は後大腿皮神経ブロックの確実性に久

Figure 6. The ultrasonography of gluteal fold for knowing the locations of the sciatic nerve (SN) and the posterior femoral cutaneous nerve (PFCN).

(A) The ultrasonographic image shows SN and PFCN at the level of the gluteal fold. (B) In the image, the asterisk indicates PFCN, which was observed between the biceps femoris (BF) and gluteus maximus (GM). (C) The image shows an area, where $0.4 \%$ lidocaine hydrochloride (LH) injected, near PFCN.

ける。また，深部神経ブロックのため，原則として抗血栓薬の休薬が必要である．前方アプローチは大腿骨小転子レベルで大腿前面から穿刺する方法であるが，大腿動静脈穿刺のリスクがあり，深部神経ブ

Figure 7. The probe positions of sciatic nerve block. The upper, middle, and lower light-blue painted rectangles show the positions by parasacral, subgluteal, and gluteal fold approaches, respectively.

ロックに含まれる。膝窩アプローチはリニアプロー ブを用いて行う浅部神経ブロックであり, 圧迫止血が可能であることから必ずしも抗血栓薬の休薬を必要としない，前方アプローチおよび滕窩アプローチでは, 坐骨神経と後大腿皮神経は別々に走行しており，同時にブロックすることはできない ${ }^{13}$.

後大腿皮神経は, 仙骨神経叢の終末枝の一つであり, 純粋な感覚神経である. 坐骨神経と同様に大坐骨孔を通り，大殿筋の腹側かつ大腿方形筋の背側を通るが, 臂部で大腿二頭筋の背側を走行し, 大腿後面から膝窩, 下腿後面頭側の皮虐知覚を支配する。

Johnson らによって, 後大腿皮神経は殿溝部では大腿筋裏面を走行し, 大腿二頭筋長頭の表層を走行することがエコーでも確認されている17. 実際, われわれが行った後大腿皮神経ブロックでも殿溝部で同様のエコー像を描出 (Figure 6)できており, 日本人においても同様の走行をしていると考えられる.

今回，われわれは殿下部アプローチより約 $10 \mathrm{~cm}$程度尾側の殿溝部でプローブを大腿後面に当て (Figure 7), 坐骨神経と後大腿皮神経を別々に確認し，それぞれをブロックした。この殿溝部アプロー チでは同一視野に坐骨神経と後大腿皮神経を置き, 1 回の皮膚穿刺で 2 つの神経をブロックすることが可能であった. これにより, 大腿部後面から膝窝,下腿までの広範囲を麻酔することができた。またリ

ニアプローべを用いて行い，圧迫止血も可能である

ことから浅部神経ブロックと考えられた。

末梢神経ブロックにおいて，運動神経を有する神経に麻酔をする場合には, 術後長時間の運動麻痺が問題となることがある ${ }^{799)}$.末梢神経ブロックに用いる薬剤は， ロピバカインやレボブピバカインなどがあるが，静脈瘤治療においては，手術時間はおおよそ 30 分 1 時間以内のため, 持続時間が短く, 作用発現が早いリドカインが用いられることが多 $($ (7)9 14)15) . 一般的には「自律神経遮断 $\rightarrow$ 温痛感覚消失 $\rightarrow$ 触覚消失 $\rightarrow$ 圧覚消失 $\rightarrow$ 骨格筋弛緩」の順に効果を発現 ${ }^{18)}$ し, 遮断の回復は逆の順序で起こる。つまり,感覚枝のほうが低濃度で麻酔が完成するため, 薬液の濃度を下げることで, 運動神経を完全に遮断せず，感覚神経のみを遮断することが可能である ${ }^{19)}$. Yilmaz らは $0.2 \sim 0.5 \%$ に希釈したリドカイン $40 \sim 50$ $\mathrm{mg}$ を用いて坐骨神経ブロックを施行し, $97 \%$ で運

は $0.4 \%$ のリドカインを用いて坐骨神経と後大腿皮神経のブロックを行い, 感覚神経のみを遮断し, 運動神経は遮断しない麻酔が可能であり, 有用な麻酔方法であったと考えられる。 さらに低濃度のリドカイン $(0.2 \% \sim 0.25 \%)$ で大腿および閉鎖神経ブロックを行った報告 ${ }^{20}$ もあり，リドカインについての分離神経遮断についてはさらなる研究が必要であると考えられる。

## 結論

本症例では低濃度のリドカインを用いて, 坐骨神経ブロックと後大腿皮神経ブロックを組み合わせることで, 運動神経は遮断せずに SSV 不全の治療において十分な麻酔範囲を得ることができた。下肢静脈瘤治療において，末梢神経ブロックは TLA 穿刺痛および瘤切除時の疼痛除去も兼ねた安全な麻酔法として選択肢の一つになりうると考えられた。

本症例報告の投稿に際し，学術利用に関して患者に説明し，同意を得ている。

本論文について，他者との利益相反はない.

## 文 献

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