# 第 87 回東京女子医科大学学会総会公開シンポジウム 「私たちは COVID-19 パンデミックをどのように乗り越えてきたのか？」
COVID-19 の日本と世界の疫学的特徴と対応

東北大学大学院医学系研究科微生物学分野
押谷 仁
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(受理 2022 年 1 月 5 日)
## The 87th Annual Meeting of the Society of Tokyo Women's Medical University's Symposium on \\ "How Have We Made a Collective Response to the COVID-19 Pandemic in Japan?" Coronavirus Disease 2019 Epidemiology and Response in Japan and the World

## Hitoshi Oshitani

Tohoku University Graduate School of Medicine, Miyagi, Japan

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has spread worldwide, and the number of cases and deaths is still increasing: it has also made a significant impact in Japan. The causative agent of COVID-19 is SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2), closely related to SARS-CoV, the causative agent of severe acute respiratory syndrome (SARS). However, epidemiological patterns of SARS and COVID-19 are different. As of November 2021, over 1.7 million cases, with over 18,000 deaths, have been reported in Japan. There have been five COVID-19 outbreaks in Japan between January 2020 and November 2021. Each outbreak showed different epidemiological characteristics. Almost all countries globally have experienced a significant impact of COVID-19, with the intensity of effects varying between countries. In general, high-income countries in Europe and North America and middle-income countries have higher incidence and mortality per population compared with low-income countries. The exact reasons for such a difference are currently unknown. Japan has lower incidence and mortality per population than most other high-income countries.

Keywords: COVID-19, epidemiology, response, Japan, world

## はじめに

2019 年末までに中国の武漢で始まったと考えられる新型コロナウイルス (COVID-19) の流行は世界中に拡大し, 2021 年 1 月 30 日には世界保健機関 (World Health Organization : WHO) が Public Health Emergency of International Concern (緊急事態）を宣言し， 3 月 11 日にはこの流行がパンデミックの状態にあると考えられると発表した. 2021 年 11 月初めの時点で世界各国から 2 億 5 千万人以上の感染者と 500 万人以上の死亡者が WHO に報告されているが，いずれも実際の数はこれよりもはるかに多いと考えられている。国内でも第 1 波から第 5 波

野 oshitanih@med.tohoku.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.92.1_26

Copyright (C) 2022 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
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の主に 5 つの流行が起こり，これまでに 170 万人以上の感染者と 1 万 8 千人以上の死亡者が確認されている。ここでは COVID-19が，日本国内および世界でこのような事態に至った背景と経緯をまとめていきたい.

## COVID-19 の原因ウイルスとその出現の背景

COVID-19 の最初のヒトでの感染は 2019 年末までに確認されていた11). COVID-19 の原因ウイルスは中国の研究者によって, 2002 年から 2003 年にかけて国際的な流行を起こした重症急性呼吸器症候群 (severe acute respiratory syndrome : SARS) の原因ウイルスである SARS コロナウイルス（SARS$\mathrm{CoV})$ と近縁のウイルスである SARS-CoV-2 であることが同定され, 全遺伝子配列が 2020 年 1 月初旬には発表されていた2). SARS-CoVも SARS-CoV-2 も自然宿主はコウモリであると考えられている3).

SARS-CoV はハクビシンが中間宿主だった可能性が示唆されているが4，2021 年 11 月初旬の時点で中間宿主が存在していたのかを含め, SARS-CoV-2 がヒトに伝播した経緯についてはわかっていない.

SARS-CoV は中国南部の広東省で最初のヒトの感染が確認されたが, SARS-CoV-2の最初のヒトでの感染も中国湖北省の武漢で確認されている。これは中国では南部を中心に多くのコロナウイルスがコウモリの中に存在していることや゙), 野生動物が市場 （Wet Market）で取引されていることなどが関連していると考えられている.

## COVID-19 がパンデミックを起こした理由

上記のように SARS と COVID-19 の原因ウイルスはウイルス学的には近縁のコロナウイルスであるが，そのインパクトは大きく異なっている. 2002 年 11 月に最初のヒ卜の感染が確認されたとされる SARS は 2003 年の 7 月までに世界的な封じ达め (Global Containment)を達成することができだ．これに対して COVID-19 はその最初の報告から 2 年近くが経過するのにも関わらず収束の兆しさえ見えていない.このような違いが生じたことにはさまざまな要因が関与していると考えられる。ここではウイルス学的要因・社会的要因について考えてみたい.

## 1. ウイルス学的要因

SARS-CoV \& SARS-CoV-2 も angiotensinconverting enzyme-2 (ACE-2)をレセプターとしていることがわかっており， ウイルスの $\mathrm{S}$ タンパク上に存在するレセプターと結合する receptor binging domain (RBD) の構造も基本的には共通であることが示されている8). しかし, SARS-CoV が主に下気道で増殖していたのに対し9), SARS-CoV-2 は下気道のみではなく上気道でも効率よく増殖することが知られている ${ }^{10}$. さらに SARS-CoV ではウイルスの排出量は発症後 10 日程度でピークに達するが"11), SARS$\mathrm{CoV}-2$ では発症初期にそのピークがあることがわかっている ${ }^{12}$. さらに SARS-CoVでは主に重症化した感染者から伝播が起きたと考えられているが, SARS-CoV-2 では発症前の伝播 (pre-symptomatic transmission) や発症直後の軽度の症状しかない時期の伝播, さらにまったく無症状の感染者からの伝播 (asymptomatic transmission) も起きると考えられているる ${ }^{13144}$.このような違いがあるために, SARS では主に下気道のウイルスを人為的に体外に放出するような気管内挿管などのいわゆる aerosol generating proceduresによって主に院内感染として伝播が起きたのに対し ${ }^{1516)}$, COVID-19 では市中感染が多く, しかも症状を自覚しないような感染者から感染が拡大する可能性があることがCOVID-19 のコントロールを非常に難しくしている．数理モデルによる解析でも, COVID-19のような pre-symptomatic transmission や asymptomatic transmission を起こすような感染症のコントロールは困難であることが示されている ${ }^{17}$.

## 2. 社会的要因

SARS と異なり COVID-19 がパンデミックを起こしたもう 1 つの重要な要因が社会的要因である. 特に SARS 流行が拡散した 2003 年と COVID-19 が世界に広がった 2020 年を比べると, グローバル化の進展により世界の人の移動のパターンが大きく変わっていたことがCOVID-19 の伝播に大きな影響を及ぼしたと考えられる。SARS は中国本土以外にも香港・台湾・ベトナム・シンガポール・カナダなどで流行が認められたが, このうち台湾を除く国や地域への拡散は 1 人の感染者が広東省から香港にバスで移動し, 香港のホテルで感染を拡げたことによるものであることがわかっている ${ }^{18} .2003$ 年当時は中国本土からは海外に渡航する人の数も少なく, 海外からのビジネスなどでの中国への渡航も比較的少なかった.これに対してCOVID-19の拡散が起きた 2020 年には, 中国の経済発展により中国の国内外一の旅行者数が爆発的に増加し，かつ中国をビジネスなどで訪問したり滞在したりする外国人の数も飛躍的に増えていた。このような社会的背景があり，

Figure 1. Daily newly confirmed COVID-19 cases in Japan between January 16, 2020 November 26, 2020, based on the Ministry of Health, Labor and Welfare "Visualizing the data: information on COVID-19 infections" as of November 26, 2021.

COVID-19 は短期間に中国国内だけではなく世界の多くの国に広がっていったと考えられる ${ }^{19}$.

## COVID-19 の日本国内での疫学状況と対応

国内では 2020 年 1 月 15 日に最初の感染例が確認されてから 2021 年 11 月中旬までに 170 万人を超える感染者と 1 万 8 千人以上の死亡が報告されている。この間, Figure 1 に示したように，第 1 波から第 5 波までの 5 つの流行を経験してきている.ここでは第 1 波から第 5 波までの疫学的状況と国内での対応をまとめていきたい.

## 1. 第 1 波の流行

国内で確認された COVID-19 の最初の例は，2020 年 1 月 3 日に発症し 1 月 6 日に中国から入国した男性であり, 1 月 15 日に感染が確認された例である ${ }^{20}$. その後も, 中国からの渡航者や渡航者と接触したと考えられる人での感染が相次いで確認された. また, 2 月に入ると横浜港に寄港したクルーズ船での大規模な流行や武漢からのチャーター便で帰国した邦人の対応に追われることになる. 2 月 13 日以降に，全国各地で相次いで渡航歴がなく，しかも感染源のわからない症例が相次いで報告される ${ }^{211}$.これは, 中国から流入していたウイルスが検知されないままに国内でも伝播していたことを示すものである.

このような事態を受け, 2 月 25 日には加藤厚生労働大臣（当時）の指示で厚生労働省内にクラスター 対策班が設置される。クラスター対策班が設置され
た時点で，すでに中国の感染者数は 7 万例を超えており, 韓国やイタリアでも大規模な感染拡大の兆候が見られるなど，国内での流行が起こる可能性が高まっている状況であった. その直後の 2 月 27 日までに北海道の札幌以外の場所で感染者が数多く報告された.この時点では札幌の感染者数は少なかったものの, 北海道の感染例の分布から札幌に検知されていないクラスターが存在しそれが北海道各地への伝播の原因となっているのではないかと考えられ $た^{22)}$.このため, 北海道知事が特別措置法に基づかない独自の緊急事態宣言をし, 週末の外出自肃要請などを行った。北海道以外にも 2 月末までに千葉県・東京都・神奈川県・愛知県・和歌山県で 10 人以上の感染者が確認されていた。国内では初期の症例の多くが検出されていたこともあり，3月中旬までに流行がいったんは収束方向に向かっていた．国立感染症研究所が実施したウイルスの遺伝子解析でも 3 月中旬までに武漢由来株による感染拡大はほぼ収束していたことが示されている23).しかし, 3 月中旬以降ヨーロッパ諸国・アメリカ・東南アジア諸国・エジプトなどからの輸入例が急激に増え，それにより 3 月中旬以降感染拡大につながったことがわかっている ${ }^{24)}$ このために 4 月 7 日には最初の緊急事態宣言が東京など 9 都府県に発令され，さらに 4 月 15 日には全国が緊急事態宣言の対象地域とされた。

この流行では国内の検査体制や病床確保・治療体

Table 1. Newly confirmed COVID-19 cases, deaths, and proportion of deaths in Japan during each wave of the outbreak.

Based on the data from the Ministry of Health, Labor and Welfare ("Visualizing the data: information on COVID-19 infections" as of November 26, 2021).

制などが十分でなかったこともあり，多くの混乱が生じた．準備や対応が十分でなかった病院や高齢者施設も多く, 院内感染や高齢者施設での大規模な流行も起き，高齢者を中心に多くの人が亡くなった. 2020 年 1 月から 5 月の死亡割合は, $5.3 \%$ とその後の流行に比べて非常に高い割合であった（Table 1).

日本の緊急事態宣言には欧米や中国で行われたロックダウンと違い, 法的強制力を持たないものであり市民の自発的な行動変容に依存するものであったが，目標とした接触の 8 割削減には至らなかったものの, かなりの程度の行動変容が達成され 4 月中旬以降は感染者が減少し, 心配されたゴールデンウィークのリバウンドも起こらず 5 月 25 日にはすべての地域が緊急事態宣言の対象地域から除外された.

## 2. 第 2 波の流行

2020 年 5 月下旬から 6 月中旬までは国内の感染者数は低いレベルで推移したが，1 日あたりの感染者数は 50 人程度となっており, ウイルスの伝播は継続していたと考えられる。 5 月 26 日から 6 月 24 日までの 1 週間の感染者数の $53.0 \%(739 / 1,395)$ が東京都からの報告であり，東京に感染連鎖が継続していたと考えられる. 国立感染症研究所のゲノム解析からもこの間に国内に残存していたウイルスが全国に伝播していった可能性が高いことが示されている25. 特にこの流行では大都市圈のいわゆる接待を伴う飲食店でのクラスターが多く発生したことが確認されており ${ }^{26}$, このような場でのウイルス伝播が感染連鎖の持続に一定の役割を果たしたと考えられる.

その後, 6 月下旬以降流行は首都圈だけではなく,中部・近畿・九州・沖縄などの地域に拡大し 7 月末には 1 日の感染者数が 1,000 人を超えるレベルまでに達する。この第 2 波の流行では, 感染者数は第 1波よりもはるかに多かったのにもかかわらず，死亡者数は第 1 波よりも少なく（Table 1)，6月から 9 月の死亡割合は $1.0 \%$ と第 1 波と比べて顕著に減少していた。これは第 2 波の感染者の主体が重症化しにくい若年層であったことと, 抗ウイルス薬やステロイドなどの重症例の治療方法が確立していったこと, 病床の拡充が進んだこと, 病院や高齢者施設などでの予防策や早期対応が可能となったことなどによるものだと考えられる。

## 3. 第 3 波の流行

10 月末までは 1 日の感染者数がお打むね 500 人前後で推移していたが, 11 月に入ると首都圈だではなく北海道・中京・関西などでも感染が拡大し, 1 日の全国の感染者数が再度 1,000 人を超えるようになる. COVID-19 の季節性については現在もはっきりしたことはわかっていないが，他の呼吸器ウイルスの季節性から考えて, 冬に向けて感染が拡大することが懸念されていた。さらにこの時点までの知見から大人数での会食の場などが主要な感染拡大の場であることがわかっており，忘年会やクリスマス・年末年始などそういった機会が増加する 12 月に向けて感染者をできるだけ減らしておく必要もあった.このため分科会ではこの時点で感染者をできるだけ減らしておくことが必要であるという提言を出していた. 新型コロナウイルス感染症対策分科会の尾身茂会長が「勝負の 3 週間」として強調していたのがこの時期にあたる。このために特に首都圈での積極的な時短要請の必要性などについても繰り返し提言していた。しかし, 時短要請は 11 月 28 日までなされず，しかも東京都など首都圈の時短要請は 22 時までという不十分なものであった. そのような状況のまま 12 月を迎え, 全国的に感染者は増加傾向に向かっていき，12月 12 日には全国の感染者数が 3,000 人を超えるまでに増加することになった.特に東京都の感染者数は大きく増加し, 12 月 31 日

には東京都の感染者数が 1,300 人を超えるまでになる.このような状況を受け，2021 年 1 月 7 日に首都圈の 1 都 3 県を対象とする緊急事態宣言が出され, 1 月 8 日には大阪府・愛知県・福岡県などを含む, 7 府県も緊急事態宣言の対象地域に加えられた。

この第 3 波では特に首都圈では保健所や医療のひっ迫が顕著で多くの死亡者も発生した。例えば東京では 2021 年 11 月末までの死亡者のうち $40 \%$ 以上が 2020 年 12 月から 2021 年 3 月の間に発生したことになる.

## 4. 第 4 波の流行

第 3 波の流行では関西の感染者数は首都圈に比べて少なかったこともあり, 大阪府・兵庫県などは首都圈に比べ早く緊急事態宣言が 3 月 1 日に解除された.しかし，それ以降関西では英国で発生したと考えられるアルファ株が急速に拡大していった. 特に 3 月後半以降感染者の増加傾向が顕著で, 4 月に入ると重症者・死亡者も急激に増えていくことになる。首都圈などでも感染者が増加傾向に向かい, 4 月 25 日に東京・京都・大阪・兵庫を対象とする緊急事態宣言が出された。この時点では, 国内ではまだ高齢者のワクチン接種がほとんど進んでいなかったこともあり，高齢者を中心に死亡者も多く発生するという事態が生じた (Table 1)，特に大阪府・兵庫県ではこの第 4 波で多くの死亡者が発生した. 一方で首都圈では第 3 波の緊急事態宣言解除が遅かったことなどもあり関西に比べると重症者・死亡者は少ない状況であった．さらに第 4 波では沖縄県では人口あたりの感染者数は非常に高いレベルで推移していた.

## 5. 第 5 波の流行

第 4 波の全国的な流行は 6 月中旬までには感染者数が減少傾向に向かうが感染者数が十分に下がらない状態で 6 月 20 日には沖縄県を除く都道府県の緊急事態宣言は解除された。しかし, 緊急事態宣言解除後感染は再度拡大し, 特に 7 月に入ると東京で感染者の増加が顕著となり, 7 月 12 日から東京都が緊急事態宣言対象地域に再度指定された。さらに感染は全国に広がり，8月に入ると多くの府県が緊急事態宣言の対象地域に加えられた。

第 5 波の感染拡大の原因としては, いくつかの要因が考えられる.1つ目の要因としては, デル夕株への置き換わりがある. それまで流行していたアルファ株と比べてもデルタ株の感染性はより高いとされている ${ }^{27} .7$ 月以降急速にデル夕株が広がっていっ
たことは大規模な感染拡大が起きた大きな要因だと考えられる. 2 つ目の要因としては, 夏休み・7月の 4 連休・8月の 4 連休・打盆と普段会わないような人と会うような機会が続いたことが考えられる. さらに東京オリンピックの開催などもあり, 緊急事態宣言によっても十分な行動変容が起きなかったことも要因として考えられる。

第 5 波の流行では，高齢者の多くはすでにワクチンを 2 回接種済みだったが, 65 歳未満の人たちのワクチン接種率は低い状況であった。このため, 30 代から 60 代前半の年齢層で重症者が多発した. さらに，それまでの 1 日の国内の感染者数は 1 万人を超えることがなかったのに対し，第 5 波では 7 月下旬に 1 日の感染者数が初めて 1 万人を超え, 8 月中旬にはそれが2万人を大きく超えるまでに増加した。 このため首都圈を中心として入院調整が困難な事例が多発し, 医療のひっ迫が顕著に見られた。しかし,高齢者のワクチン接種が進んでいたこともありここの期間の死亡者数は感染者数に比べて少なく死亡割合としてはこれまでの流行の波に比べて低かった (Table 1).

## 世界各国との比較

各国の COVID-19 の感染者数や死亡者数については, サーベイランスの方法・症例定義・検査の対象などが違い単純に比較することはできないが,

Figure 2 は WHO の発表しているデー夕に基づいて一部の国々の人口あたりの感染者・死亡者を比較したものである。ここまでは欧米の先進国やブラジル・南アフリカ・インドなどの新興国が人口あたりの感染者・死亡者が多い状況となっている. アジアではマレーシア・インドネシア・フィリピンなどでは当初から大規模な感染拡大が起き，人口あたりの感染者数・死亡者数がかなりの数に上っている。これに対し，夕イ・ベトナム・シンガポール・韓国などでは当初流行の制御に成功し, さらに日本よりも厳格な検疫対策がなされたこともあり 2021 年の前半までは感染者数も死亡者数も少なく推移してきた.しかし, 2021 年 7 月以降これらの国々でも感染の拡大傾向が見られ，人口あたりの感染者数・死亡者数も増加傾向にある。韓国では当初の流行を早期に制御し, その後も日本に比べ感染者・死亡者が少ない状況で推移してきていたが, 2021 年 9 月以降感染拡大傾向が続いており, 感染者数・死亡者数も増加傾向にある.これに対して, HIV・結核・マラリアのいわゆる 3 大感染症を始めとして，これまで多く

Figure 2. COVID-19 cases (upper figure) and deaths (lower figure) per one million population.

Based on the data of WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard as of November 26, 2021.

の感染症で大きな被害を受けてきたサハラ以南のアフリカ諸国では，南アフリカを除くと感染者・死亡者がここまでは先進国などに比べて少ない状況で推移してきている.

この理由については, サハラ以南のアフリカ諸国では重症者・死亡者の大半を占める高齢者の人口に占める割合が少ないこと ${ }^{28}$, これまでにエボラウイルス病などのさまざまな感染症対応の経験が豊富であること ${ }^{29}$, 季節性のヒトコロナウイルスと交差反応する抗体が存在していたこと ${ }^{30}$ などが指摘されているが正確な理由はよくわかっていない。さらにアジア・アフリカの国々ではワクチン接種率が低い国々が多く, 今後の被害が拡大していく可能性も残されている.

逆に欧米の先進国で非常に大きな被害が生じている理由についても十分な説得力を持った説明はなされていない。サハラ以南のアフリカ諸国やアジアに比べて先進国では，一般に高齢者が多いことや高齢者施設が多いことは人口あたりの死亡者数が多いことと関連していると考えられているが311), 日本や韓国のような高齢化率の高いアジアの国では欧米先進国に比べて人口あたりの死亡者が少ないことはそれでは説明ができない ${ }^{32}$. 欧米先進国では 2020 年の 3 月から 4 月にすでに大きな被害をもたらすような流行が起きている．特にイタリアのミラノを含むロンバルディア州やアメリカのニューヨークなどでは多くの感染者が発生し，医療崩壊というべき状況に陥り多くの死亡者が発生する事態が起きている。この背景にはイタリアア3 でもアメリカ ${ }^{3435}$ でも早期の感染事例の検知が遅れたことが対応の遅れにつながった可能性が指摘されている.

COVID-19 に対して，海外においては封じ达めを目指したロックダウンなどの強力な対策が取られてきたが，日本では法的にもロックダウンといった措
置を実施することは困難であり，さらに封じ达めは困難だという認識のもとに当初よりロックダウンなどの措置は取られてこなかった．強力なロックダウンを選択した国では，それを持続することができずにロックダウンを解除すると感染が拡大するということが起きていた．例えば英国では 2020 年 12 月にロックダウンを解除したが，その後アルファ株が出現したこともあり急速に感染が拡大した ${ }^{36}$. さらに欧米ではワクチン接種の義務化・マスクの義務化・ ロックダウンなどの措置に関して社会の分断が生じてしまっていることも被害の拡大の背景にはあるものと考えられる。

しかし, COVID-19のパンデミックは継続しており，今後も変異株の出現やワクチンの効果の減弱などさまざまな問題に直面していくことが予想される.日本の状況も世界の状況も流動的であり，これまでの結果だけでそれぞれの国々の対応を評価することはできず，今後の動向も見極めていく必要がある.

開示すべき利益相反はない.

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