# 人工呼吸中の患者への睡眠評価と睡眠援助一調査分析に基づく検討一

東京女子医科大学集中治療科

佐藤暢夫走・野村 岳息

（受理 2022 年 3 月 11 日）

Sleep Assessment and Assistance for Patients Undergoing Mechanical Ventilation:
A Study Based on a Survey Analysis
Nobuo Sato and Takeshi Nomura
Department of Intensive Care Medicine, Tokyo Women's Medical University, Tokyo, Japan
}

The analgesia, sedation, and delirium management guidelines (PADIS guidelines) for patients in the adult intensive care unit (ICU) published in 2018 mention the need for proper sleep evaluation and management. A web questionnaire survey on sleep evaluation and intervention status in domestic ICUs, based on the PADIS guidelines, was conducted. The majority of the respondents were physicians working in city hospitals. Approximately $70 \%$ of the respondents answered that they performed sleep assessments on patients who are hospitalized, undergoing oral or nasotracheal intubation ventilation, undergoing post-tracheostomy ventilation, and undergoing ventilation with noninvasive positive pressure ventilation. Based on the survey, the most common evaluation method was the subjective evaluation done by nurses, rather than using the Richards-Campbell questionnaire recommended by the PADIS guidelines. More than half of the respondents answered that they dim lights in the patient's room at night, administer sleep medication, and adjust the dose of continuous sedation medication day and night to promote sleep in patients undergoing ventilation. Additionally, $40 \%$ of the respondents felt that sleep disturbance during ventilation, while in the ICU, may impact the patient's life after the liberation from the mechanical ventilation. Evidence supporting sleep assistance in ventilated patients remains unclear. Further research is necessary.

Keywords: mechanical ventilation, sleep support, questionnaire

緒言

2018 年に公表された, 成人集中治療室（ICU）患者に対する鎮痛・鎮静・せん妄管理ガイドライン (PADIS ガイドライン)では, これまでの研究から睡眠障害は ICU せん妄, 人工呼吸期間の延長, 免疫機能の乱れ, 認知機能障害に寄与していると想定され

ており，睡眠の適切な評価・管理の必要性が言及さ れている ${ }^{1)}$ 今回，われわれは PADIS ガイドライン の発表を踏まえ, 国内 ICU の睡眠評価や介入状況に ついてその達成状況の確認のため Webアンケート 調査を行った。

twmu.ac.jp

doi: $10.24488 /$ jtwmu.92.3_92

Copyright (C) 2022 Society of Tokyo Women's Medical University. This is an open access article distributed under the terms of Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original source is properly credited.
}

Table 1. Evaluation of sleep $(\mathrm{n}=69)$.

} & Subjective evaluation and observation by nurses & 41 & 89 \\

^{\dagger}$ Multiple answers were allowed.

\
#The population parameter is the number of people who answered "Yes" in the previous question.

VAS, visual analog scale; EEG, electroencephalogram; NPPV, non-invasive positive pressure ventilation.
}

## 対象と方法

日本集中治療研究会 (Japanese Society of Education for Physicians and Trainees in Intensive Care ：JSEPTIC）メーリングリスト参加者全員にメールで web 入力によるアンケート調查参加の依頼を行った（2020 年 11 月 1 日時点で登録メンバー 数 7,172 名). 全部で 17 の質問項目を作成し, 自由意志による記名回答とした。このうち, 救命センター ICU を含む ICU で勤務していると回答した人の回答について集計を行った。回答期間は 2020 年 11 月 1 日 11 月 30 日の 1 か月間とした（質問項目は appendix に示す).

## 結 果

回答期間中 84 名（JSEPTIC メーリングリスト登録メンバーの $1.2 \%$ ）より回答があり，そのうち対象となる救命センターICU を含む ICU での勤務者の回答は 69 名 (82\%) であった.

回答者の職種は医師が 38 名 (55\%) と多く, 看護師 22 名 (32\%), 臨床工学技士 5 名 (7\%), 理学療法士 4 名 (6\%) であった. 回答者の勤務施設は大学病院が 26 名 (38\%), 一般の臨床研修病院が 40 名 (58\%), 臨床研修病院以外が 2 名（3\%）であった.

入院中の患者に対する睡眠評価は $67 \%$ (回答者数 46 名）で行われており, 評価方法（複数選択可）は看護師による主観的な睡眠評価が $89 \%$ （41 名）であった. また, $9 \%$ (4 名) で Visual Analogue Scale (VAS) 法, 9\% (4 名)で睡眠質問票を用い, 1 名は脳波測定による評価という回答であった（Table 1).

Figure 1. Answers to the question: "What are you doing to improve the sleep of patients with mechanical ventilation? (Multiple answers allowed)"

Figure 2. Answers to the question: "Have you ever felt that sleep during mechanical ventilation in intensive care units has affected the patient's own life after the liberation from mechanical ventilation?"

人工呼吸中の睡眠評価も経口・経鼻気管插管で $64 \%$ ，非侵襲的陽圧換気療法（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）中の患者で $65 \%$ 行われており，評価方法についても一般の入院患者と同様の傾向であった（Table 1).

人工呼吸患者の睡眠を促すために, 64 名で夜間は患者居室の照明を暗くしていた。また薬剤関係では 56 名で持続鎮静薬の量を昼夜で調整しており，53 名で睡眠薬を投与していた. 30 名は人工呼吸器の換気モードを昼と夜で変えている, 25 名で夜間はモニターのアラーム音量を下げる, 25 名で夜間は必須で
ない看護ケアを避ける, 11 名で足浴, 手浴を行っている， 10 名は耳栓を使用してもらう，8名でアイマスクを使用などの回答があった。また，特異的なものとして，アロマセラピーを行っているとの回答も 1名あった（Figure 1).

アンケート回答者の $46 \%$ （32 名）で人工呼吸中の睡眠状態が人工呼吸器離脱後の患者自身の生活に影響を及ぼしている可能性を危惧していた。その内容は不眠の継続 (24 名), 抑うつ状態の悪化 (16 名),不安が強い (8 名), そして post traumatic stress disorder（PTSD）になっているとの回答も6 名でみら

れた（Figure 2).

## 考 察

これまで重症成人患者の睡眠管理に関するアンケート調査報告は少なく ${ }^{2)}$, 特に睡眠評価についての調査報告は見当たらない. 今回の報告は, 人工呼吸中の睡眠援助に関する現状の課題を洗い出すために，有用な結果を示した初めての調查報告である.

PADIS ガイドラインでは Richards-Campbell 睡眠質問票の使用を推奖している ${ }^{1)}$ が, 本アンケート調査結果によると，質問票の使用は 4 名（6\%）にとどまっており，約 9 割が看護師による主観的な睡眠評価との回答であった。その原因として，侵襲的・非侵襲的を問わず人工呼吸中は鎮静薬投与により意思疎通などコミュニケーションが遮られやすく, 質問評価票が使用しづらい状況にあると考える. しかし，観察による主観的評価では，閉眼を睡眠中と過大評価される場合があるため ${ }^{3)}$, より正確な睡眠評価を行うためには睡眠質問票の使用を検討すべきと考える。一般に質問票による評価は面接者・評価者の主観に影響されない，観察不能な意識的側面の情報が入手できる，デー夕収集が効率的，対象者の協力が得られやすいなどの利点がある。一方, 回答者自身の意識的操作が現れる，回答者自身が意識していない無意識的情報や回答時のノンバーバル情報は入手できない，言語報告の妥当性・信頼性の確保が困難

がある.

人工呼吸患者の睡眠を促すための環境調整を検証した櫻本らの調査結果 ${ }^{2}$ で，明るさの調整 (84.6\%), モニター音の調整 (48.5\%) が行われていた。今回の調査結果では明るさの調整は $93 \%$ で行われており，回答者の睡眠援助に対する意識の高さがうかがえた. 一方で，ランダム化比較試験で効果があるとされている ${ }^{5}$ 耳栓の使用は $14 \%$ にどまっており， PADIS ガイドラインで推奖されている痛みの有無,睡眠時無呼吸，レストレスレッグス症候群，周期性四肢運動障害などの睡眠妨害因子の検索も含めた多角的睡眠促進プロトコル実施が求められる.

またアンケート回答者の 5 割弱は，人工呼吸中の睡眠が人工呼吸器離脱後の患者自身の生活に不眠,

抑うつ, 不安, PTSD などの形で影響を及ぼしていると感じており, 今後, 因果関係について調査していく必要があると考えられた.

本調査の限界として, 回答者数が 84 名（回収率 $1.2 \% ）$ と少数であることから，現状の集中治療室の環境を必ずしも反映しているとは限らないことを考慮する必要がある。 回収率が低かった理由として,質問内容が睡眠というアウトカムに直結しづらい領域であること，自由記名式であったことが挙げられる. アンケート回収率を上げる方法として，メーリングリストによる募集ではなく, 各施設の集中治療室管理者を対象に直接回答依頼を行うことでより高い回収率を得られる可能性がある。そのため, 今回のアンケート回答者は睡眠障害に関する意識が高いと考えられ, 過大評価になっている可能性も考慮するべきであろう。

今後, 本報告結果を踏まえ, さらなる睡眠評価と睡眠援助の検討や実施が促進されることが望まれる.

## 結論

今回全国の医療施設の集中治療に関わる医療関係者を対象に睡眠援助に関するアンケートを行った。大学病院, 市中病院の ICU に勤務する医師, 看護師より回答が得られた. 睡眠評価は ICU に勤務していると回答した者の 7 割弱で行われているものの, 評価方法は半数以上が看護師の観察による主観的な評価であった. PADIS ガイドラインで推奖されている睡眠質問票利用が，現状では少なく，より正確な睡眠評価のために，その普及方法について検討することが, 今後の課題となるだう。

## 謝 辞

アンケートにご回答いただきました医療スタッフの皆様, 本アンケート調査作成にあたりアドバイスいただきました自治医科大学附属病院看護部本部茂呂悦子先生, 広島大学大学院救急集中治療医学の太田浩平先生に感謝申し上げます。

本稿の内容の一部は第 42 回日本呼吸療法医学会学術集会（2020 年 12 月，京都）で発表した.

開示すべき利益相反状態はない.

## 文 献

1) Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46 (9): e825-e873, 2018

2) 櫻本秀明, 卯野木健, 白坂雅子ほか：(調査報告) 鎮静・鎮痛・せん妄・睡眠管理，ICU diary に関する実態一Web アンケート調査の結果から一. 日本集中治療医学会雑誌 27 (5): 429-432, 2020

3) Bourne RS, Minelli C, Mills GH et al: Clinical review: Sleep measurement in critical care patients:

Research and clinical implications. Crit Care 11 (4): 226, 2007

4) 成田健一：調査研究一質問紙調查法によるアプローチ. 日本摂食嚥下リハビリテーション学会雑誌 6 (2) : 140-147, 2002
5) Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W et al: The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Crit Care 16 (3): R73, 2012