Pirai
Pirai atau gout (juga dikenal sebagai podagra bila terjadi di jempol kaki) adalah kondisi kesehatan yang biasanya ditandai oleh adanya serangan akut artritis inflamatori berulang-dengan gejala kemerahan, lunak yang terasa sakit dan panas pada pembengkakan sendi. Bagian sendi metatarsal-falangeal pada bagian dasar dari ibu jari merupakan tempat yang paling sering terserang (mendekati 50%
kasus). Namun, gejala ini juga dapat timbul sebagai tofi, batu ginjal, atau nefropati urat. Keadaan ini disebabkan oleh adanya peningkatan kadar asam urat di dalam darah. Asam urat mengkristal, dan kristal ini mengendap pada persendian, tendon, dan jaringan sekitanya.
Diagnosis klinis dipastikan dengan melihat adanya kristal yang khas pada cairan sendi. Pengobatan dengan obat anti-inflamasi nonsteroid (OAINS), steroid, atau kolkisin dapat mengurangi peradangan. Ketika serangan akut berkurang, kadar asam urat biasanya turun dengan cara mengubah gaya hidup, dan bagi mereka yang mengalami serangan berulang, allopurinol atau probenecid memberikan pencegahan dalam jangka waktu yang lama.
Frekuensi pirai telah meningkat pada beberapa dekade ini, memengaruhi sekitar 1-2% populasi Barat pada suatu saat kehidupan mereka. Peningkatan ini diperkirakan disebabkan oleh naiknya faktor risiko dalam populasi, seperti misalnya sindrom metabolik, harapan hidup yang lebih panjang dan perubahan pola makan. Dalam sejarahnya pirai dikenal sebagai "penyakit para raja" atau "penyakit orang kaya".
Pirai dapat muncul dalam berbagai bentuk, walaupun yang paling umum adalah timbulnya secara berulang serangan akut artritis inflamatori (persendian yang merah, lunak yang terasa sakit dan panas serta bengkak). Persendian metatarsal-falangeal pada bagian dasar jempol kaki paling sering terkena serangan, yang merupakan setengah dari kasus yang terjadi. Persendian lainnya seperti tumit,
lutut, pergelangan dan jari-jari, juga dapat terkena serangan. Nyeri persendian biasanya mulai setelah 2-4 jam dan pada malam hari. Rasa nyeri yang muncul pada malam hari biasanya terjadi karena penurunan suhu tubuh saat itu. Gejala lainnya yang muncul bersama nyeri persendian, walaupun jarang terjadi, di antaranya adalah kelelahan dan demam tinggi.
Kadar asam urat yang didiamkan dalam waktu lama (hiperurisemia) dapat menyebabkan simptomatologi lain termasuk di antaranya pengendapan kristal asam urat yang tidak menimbulkan nyeri yang disebut tofi. Tofi yang ekstensif dapat menyebabkan artritis kronis akibat adanya erosi tulang. Peningkatan kadar asam urat juga dapat menyebabkan pengendapan kristal di ginjal, sehingga menimbulkan pembentukan batu dan selanjutnya nefropati urat.
Hiperurisemia adalah penyebab pirai. Keadaan ini dapat terjadi karena berbagai alasan, di antaranya termasuk pola makan, predisposisi genetika, atau ekskresi garam asam urat urat yang menurun. Menurunnya ekskresi asam urat pada ginjal merupakan penyebab hiperurisemia yang merupakan 90% dari kasus utama, sedangkan kelebihan produksinya hanya terjadi pada
kurang dari 10% kasus. Pada kurang lebih 10% penderita hiperurisemia mengalami pirai suatu kali dalam hidupnya. Namun, risikonya bervariasi tergantung pada taraf hiperurisemianya. Bila kadanya berada di antara 415 sampai 530 mol/l (7 sampai 8.9 mg/dl), risikonya 0.5% per tahun, sedangkan bila kadarnya lebih besar dari 535 mol/l (9 mg/dL), risikonya 4.5% per tahun.
Makanan merupakan penyumbang 12% penyebab gout, dan termasuk juga adanya hubungan erat dengan konsumsi alkohol, fruktosa-minuman manis, daging, dan makanan laut. Pemicu lainnya termasuk luka fisik dan pembedahan. Penelitian terbaru menemukan faktor makanan yang selama ini dianggap ada kaitannya, ternyata tidak terbukti di antaranya dengan asupan purin-sayuran
berlemak (misalnya, buncis, kacang polong, tanaman kacang-kacangan, dan bayam) dan protein total. Konsumsi kopi, vitamin C dan produk susu, dan juga berolah-raga, dapat menurunkan risiko. Hal ini sebagian diperkirakan karena pengaruhnya terhadap adanya efek menurunkan resisten terhadap insulin.
Munculnya pirai sebagian disebabkan oleh faktor genetik, berkontribusi sekitar 60% pada variabilitas kadar asam urat. Ada tiga gen yang dinamakan " SLC2A9", " SLC22A12" dan " ABCG2" telah ditemukan berhubungan dengan pirai, dan variasinya meningkatkan risiko dua kali lipat. Hilangnya fungsi mutasi pada "SLC2A9" dan "SLC22A12" menyebabkan hipourisemia turun-menurun dengan
menurunnya absorpsi asam urat dan sekresi asam urat yang tidak tertahan. Beberapa kelainan genetika di antaranya adalah nefropati hiperurisemik juvenil familial, penyakit ginjal kista meduler, aktivitas berlebihan dari fosforibosilpirofosfat sintetase, dan defisiensi hiposantin-guanine fosforibosiltransferase seperti yang terlihat pada Sindrom Lesch-Nyhan, dimana terjadi komplikasi karena pirai.
Pirai sering timbul berkombinasi dengan masalah medis lainnya. Sindrom metabolik, merupakan kombinasi obesitas abdominal, hipertensi, resitensi insulin dan kadar lipid abnormal, muncul pada hampir 75% kasus. Kondisi lain yang umumnya menjadi komplikasi karena pirai di antaranya: polisitemia, keracunan timbal, gagal ginjal, anemia hemolitik, psoriasis, dan transplantasi organ solid. Suatu indeks
massa tubuh yang lebih besar atau sama dengan 35 pada laki-laki meningkatkan risiko pirai tiga kali lipat. Pajanan timbal kronis dan alkohol terkontaminasi timbal merupakan faktor risiko pirai karena pengaruh timbal yang sangat buruk untuk fungsi ginjal. Sindrom Lesch-Nyhan sering ada hubungannya dengan artritis pirai.
Diuretik ada hubungannya dengan serangan pirai. Namun, dosis hidrokhlorotiazid rendah tampaknya tidak menambah risiko. Pengobatan lain yang ada hubungannya di antaranya niasin dan aspirin (asam asetilsalisilat). Jenis obat imunosupresif siklosporin dan takrolimus juga ada hubungannya dengan gout, yang terakhir ini khususnya bila penggunaannya dikombinasikan dengan hidrokhlorotiazid.
Pirai merupakan kelainan metabolisme purin, dan terjadi bila metabolit akhirnya, asam urat, mengkristal dalam bentuk monosodium urat, mengendap di persendian, pada tendon, dan jaringan sekitarnya. Kristal ini kemudian memicu suatu imun lokal-sebagai perantara reaksi inflamatori, dengan salah satu protein penting pada keadaan rangkaian inflamatori interleukin 1. Suatu proses hilangnya uricase dalam
proses evolusi, yang menyebabkan terurainya asam urat, pada manusia dan hewan primata telah menyebabkan kondisi ini menjadi umum.
Pemicu terjadinya pengendapan asam urat belum diketahui dengan jelas. Walaupun dapat mengkristal pada kadar normal, proses ini akan meningkat pada kadar yang lebih tinggi. Faktor lain yang dipercaya sebagai pemicu episode artritis akut di antaranya adalah temperatur yang dingin, perubahan cepat kadar asam urat, asidosis, hidrasi artikuler, dan protein matriks ekstraseluler, misalnya proteoglikan, kolagen, dan
sulfat khondroitin. Meningkatnya pengedapan pada suhu rendah sebagian menerangkan mengapa persendian kaki merupakan bagian yang umumnya terpengaruh. Perubahan kadar asam urat secara cepat dapat terjadi karena beberapa faktor, di antaranya yaitu terlihat ada luka, pembedahan, kemoterapi, diuretik, dan menghentikan atau memulai alopurinol. Sekat kanal kalsium dan losartan umumnya ada hubungannya dapat menurunkan risiko pirai dibandingkan dengan pengobatan hipertensi lainnya.
Pirai dapat didiagnosis dan diobati tanpa perlu melakukan penelitian lebih lanjut untuk seseorang yang menderita hiperurisemia dan podagra klasik. Meskipun demikian, analisis cairan snovial harus dilakukan bila diagnosis meragukan. Sinar-X, walaupun berguna untuk mengidentifikasi pirai kronis, tidak terlalu bermanfaat untuk serangan akut.