โรควิตกกังวลไปทั่ว

Question: โรควิตกกังวลไปทั่วมีกี่ประเภท?


โรควิตกกังวลไปทั่ว[1] (English: Generalized anxiety disorder ตัวย่อ GAD) หรือ<b data-parsoid='{"dsr":[483,507,3,3]}'>โรควิตกกังวลทั่วไป</b>เป็นโรควิตกกังวลอย่างหนึ่ง กำหนดโดยความกังวลที่เกินควร ควบคุมไม่ได้ และบ่อยครั้งไม่สมเหตุผล เป็นความกังวลเกี่ยวกับเหตุการณ์หรือกิจกรรมต่าง ๆ[2]
ซึ่งมักจะขวางชีวิตประจำวัน เพราะคนไข้มักคิดว่าจะมีเหตุการณ์ร้าย หรือกังวลมากเกินไปเกี่ยวกับเรื่องทั่ว ๆ ไป เช่น สุขภาพ การเงิน ความตาย ปัญหาครอบครัว ปัญหากับเพื่อน ปัญหากับคนอื่น หรือปัญหาการงาน[3][4]
คนไข้มักจะมีอาการทางกายต่าง ๆ รวมทั้ง
ความล้า อยู่ไม่สุข ปวดหัว คลื่นไส้ มือเท้าชา กล้ามเนื้อเกร็ง ปวดกล้ามเนื้อ
กลืนไม่ลง มีกรดในกระเพาะมาก ปวดท้อง อาเจียน ท้องเสีย หายใจไม่ออก ไม่มีสมาธิ
สั่น กล้ามเนื้อกระตุก หงุดหงิด กายใจไม่สงบ นอนไม่หลับ หน้าหรือตัวร้อน (hot flashes) เป็นผื่น และไม่สามารถควบคุมความกังวลได้[5]
อาการเหล่านี้ต้องสม่ำเสมอและคงยืนอย่างน้อย 6 เดือนเพื่อที่จะวินิจฉัยว่าเป็น GAD[2][3]
ในแต่ละปี ผู้ใหญ่ชาวอเมริกันและยุโรปประมาณ 2% จะเป็น GAD[6][7]
โดยหญิงเป็นโรค 2 เท่าของชาย
โรคจะสามัญในบุคคลที่มีประวัติเสพยาเสพติดหรือมีประวัติโรคในครอบครัว[8]
เมื่อโรคเกิดขึ้นแล้ว อาจจะกลายเป็นอาการเรื้อรัง แต่สามารถบริหารหรือกำจัดได้ถ้ารักษาอย่างถูกต้อง[9]
แบบวัดมาตรฐานเช่น Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7) สามารถใช้ประเมินความรุนแรงของ GAD[10]
GAD เป็นเหตุพิการที่สามัญในที่ทำงานมากที่สุดในสหรัฐอเมริกา[11]


เหตุ
กรรมพันธุ์
ความแปรปรวนของโรคประมาณ 1/3 มีเหตุจากยีน[12]
บุคคลที่มีกรรมพันธุ์เกี่ยวกับ GAD มีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดโรค โดยเฉพาะเมื่อตอบสนองต่อตัวก่อความเครียดในชีวิต[13]
เกิดจากสาร
การใช้ยากลุ่ม benzodiazepines ในระยะยาวสามารถทำให้โรคแย่ลง[14][15]
และมีหลักฐานด้วยว่าการลด benzodiazepines สามารถทำให้อาการวิตกกังวลดีขึ้น[16]
โดยนัยเดียวกัน การดื่มแอลกอฮอล์ (เหล้า เบียร์ เป็นต้น) ระยะยาวก็สัมพันธ์กับโรควิตกกังวล[17]
และมีหลักฐานว่า การอดเหล้าในระยะยาวอาจกำจัดอาการวิตกังวลโดยสิ้นเชิง[18]
แต่ว่า อาจจะใช้เวลาถึงสองปีที่อาการจะกลับไปสู่ระดับปกติ (ของบุคคล) ในประมาณ 1/4 ที่เลิกสุรา[19]
ในงานศึกษาระหว่างปี 2531-2533 โรคในคนไข้ประมาณครึ่งหนึ่งที่หาหมอคลินิกสุขภาพจิตในโรงพยาบาลประเทศอังกฤษ สำหรับโรควิตกกังวลรวมทั้งโรคตื่นตระหนก โรคกลัวสังคม (SAD) ระบุว่าเป็นผลของการติดเหล้าหรือยา benzodiazepine
ในคนไข้เหล่านี้ แม้ว่าอาการวิตกกังวลจะแย่ลงในระยะต้น ๆ ของการอดเหล้า/ยา แต่ว่าในที่สุดอาการก็หายไป
บางครั้ง ความกังวลก็มีอยู่ก่อนการเริ่มติดเหล้า/ยาแล้ว แต่ว่า การติดทำให้โรควิตกกังวลคงยืนและบ่อยครั้งทำให้แย่ลง ๆ
การฟื้นตัวจากการติดยามักจะใช้เวลานานกว่าการติดเหล้า แต่ในที่สุดก็จะได้สุขภาพคืนมา[19]
นอกจากนั้นแล้ว การสูบบุหรี่มีหลักฐานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรควิตกกังวล[20]
และการทานกาเฟอีนมากเกิน (เช่นจากกาแฟ) ก็สัมพันธ์กับความวิตกกังวลด้วย[21]

กลไกทางประสาท
งานศึกษาปี 2552 แสดงว่า GAD สัมพันธ์กับการทำหน้าที่ผิดปกติของอะมิกดะลาในการประมวลความกลัวและความวิตกกังวล[22]
คือ ข้อมูลประสาทสัมผัสจะเข้าสู่อะมิกดะลาผ่านนิวเคลียส basolateral complex (รวมทั้ง lateral, basal และ accessory basal nuclei)
โดย basolateral complex มีหน้าที่ประมวลความทรงจำเกี่ยวกับความกลัวสัมพันธ์กับประสาทสัมผัส และสื่อความอันตรายของข้อมูลไปยังระบบที่ประมวลความจำและประสาทสัมผัสอื่น ๆ ในสมอง เช่น medial prefrontal cortex และคอร์เทกซ์ประสาทสัมผัส (sensory cortices) ต่าง ๆ
เขตสำคัญอีกเขตหนึ่งก็คือ central nucleus ของอะมิกดะลาที่อยู่ข้าง ๆ เป็นตัวควบคุมการตอบสนองโดยความกลัวของสัตว์แต่ละสปีชีส์ ๆ ผ่านการเชื่อมต่อทางก้านสมอง ไฮโปทาลามัส และสมองน้อย
ในคนไข้ การทำงานร่วมกันระหว่างเขตต่าง ๆ เหล่านี้ดูจะน้อยกว่า และยังพบเนื้อขาวมากกว่าใน central nucleus อีกด้วย
ความแตกต่างอีกอย่างก็คือเขตอะมิกดะลาทำงานร่วมกับเขต insular cortex และ cingulate cortex น้อยกว่า ซึ่งเป็นเขตที่ควบคุมความชัดเจน/ความเด่นทั่วไป (general salience) ของสิ่งเร้า
และทำงานร่วมกับ parietal cortex และ prefrontal cortex มากกว่า ซึ่งเป็นเขตที่ควบคุม Executive functions[22]
การทำงานแบบหลังแสดงว่า เป็นกลยุทธ์ทดแทนการประมวลความวิตกกังวลที่ผิดปกติของอะมิกดะลา
นักวิจัยของงานได้ให้ข้อสังเกตว่า "การทำงานคู่กันของอะมิกดะลากับ parietal cortex และ prefrontal cortex ในคนไข้ GAD อาจ...สะท้อนให้เห็นการใช้ระบบควบคุมการรู้คิดเป็นนิสัยเพื่อคุมความกังวลที่เกินไป"[22]
ซึ่งเข้ากับทฤษฎีทางการรู้คิดต่าง ๆ ที่เสนอให้ลดระดับอารมณ์โดยการใช้ความคิดสำหรับคนไข้โรคนี้[22]
การวินิจฉัย
เกณฑ์ของ DSM-5
เกณฑ์วินิจฉัยสำหรับ GAD ดังที่นิยามโดยคู่มือการวินิจฉัยและสถิติสำหรับความผิดปกติทางจิต DSM-5 (ปี 2556)[2]
พิมพ์โดยสมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) ก็คือ[2]
ความวิตกกังวลเกินส่วน (คือ ความคาดหมายประกอบด้วยความกลัว) เกิดขึ้นมากวันกว่าอย่างน้อย 6 เดือน เกี่ยวกับเหตุการณ์หรือกิจกรรม (เช่น เรื่องการทำงานหรือการเรียน)
คนไข้มีปัญหาควบคุมความกังวล
ความวิตกกังวลสัมพันธ์กับอาการ 3 อย่าง (หรือมากกว่านั้น) ดังต่อไปนี้ (โดยมีอาการบางอย่างอย่างน้อยเกิดขึ้นมากวันกว่าไม่เกิดใน 6 เดือนที่ผ่านมา) โดยสำหรับเด็ก อาการเพียงแค่อย่างเดียวก็พอ
การอยู่ไม่สุข หรือรู้สึกเครียด หรือวิตกกังวล
รู้สึกล้าง่าย
ไม่มีสมาธิหรือคิดอะไรไม่ออก
หงุดหงิด
กล้ามเนื้อตึงเกร็ง
มีปัญหาการนอน เช่น มีปัญหาในการหลับหรือนอนไม่อิ่ม หรือรู้สึกไม่เป็นสุข หรือนอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น
ความวิตกกังวล หรืออาการทางกาย เป็นเหตุให้เป็นทุกข์หรือเป็นอุปสรรคอย่างสำคัญโดยเห็นได้ในการใช้ชีวิตทางสังคม ทางอาชีพ หรือทางด้านสำคัญอื่น ๆ
ปัญหาไม่ใช่เกิดจากผลทางสรีรภาพของสาร (เช่น ยาเสพติด ยา) หรือโรคอื่น ๆ (เช่น อาการไฮเปอร์ไทรอยด์)
ปัญหาอธิบายไม่ได้ดีกว่าด้วยโรคจิตอย่างอื่น เช่น กลัวจะตื่นตระหนกในโรคตื่นตระหนก กลัวถูกติเตียนวิพากษวิจารณ์ในโรคกลัวสังคม (SAD) ปัญหาหรือความหมกมุ่นเนื่องจากโรคย้ำคิดย้ำทำ (OCD) การต้องจากผู้ที่ผูกพันในโรควิตกกังวลเมื่อต้องแยก (SepAD) เหตุการณ์ที่กระทบจิตใจเนื่องกับเหตุการณ์สะเทือนใจในอดีต (OCD) รู้สึกน้ำหนักเพิ่มในโรคเบื่ออาหารเหตุจิตใจ (anorexia nervosa) ปัญหาทางกายจากโรคที่มีอาการทางกาย รู้สึกว่ารูปร่างผิดปกติในโรคคิดว่าตนเองมีรูปร่างหรืออวัยวะผิดปกติ (BDD) รู้สึกว่ามีโรคหนักในโรควิตกกังวลว่ามีโรค หรือเชื่อแบบหลงผิดในโรคจิตเภทหรือโรคหลงผิด (delusional disorder)
เกณฑ์วินิจฉัย GAD โดยหลักยังไม่ได้เปลี่ยนตั้งแต่ DSM-IV-TR (ปี 2547)
มีแต่คำเกี่ยวกับเกณฑ์วินิจฉัยที่เปลี่ยนไปเล็กน้อย[23]
เกณฑ์ของ ICD-10
ต่อไปเป็นเกณฑ์วินิจฉัยโรควิตกกังวลไปทั่วของ ICD-10 (ICD-10 Chapter V: Mental and behavioural disorders) 
ให้สังเกตว่าเด็กอาจต้องมีเกณฑ์ต่างกัน (ดู F93.80 คือ ความผิดปกทางอารมณ์แบบอื่นในวัยเด็ก)
มีความเครียด ความกังวล หรือความหวาดกลัวที่เด่นชัดอย่างน้อย 6 เดือน เกี่ยวกับเหตุการณ์และปัญหาชีวิตประจำวัน
ต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อย่างดังต่อไปนี้ และอย่างน้อยหนึ่งอย่างต้องมาจากรายการ 1-4
การเร้าของระบบประสาทอิสระ
(1) ใจสั่น หัวใจเต้นแรง หรือหัวใจเต้นเร็ว
(2) เหงื่อออก
(3) สั่น
(4) คอแห้ง (ไม่ใช่เหตุจากยาหรือขาดน้ำ)
อาการที่หน้าอกหรือท้อง
(5) หายใจลำบาก
(6) รู้สึกหายใจไม่ออก
(7) เจ็บหน้าอกหรืออึดอัด
(8) คลื่นไส้หรือปัญหาที่ท้อง (เช่นท้องป่วน)
อาการทางสมองหรือทางจิต
(9) คลื่นไส้ ทรงตัวไม่ดี หัวเบา หรือเวียนหัว
(10) รู้สึกว่าวัตถุรอบ ๆ ไม่ใช่ของจริง (derealization) หรือว่าตัวไม่ได้อยู่ที่นี่ เหมือนอยู่ที่อื่น (depersonalization)
(11) กลัวควบคุมตนเองไม่ได้ จะเป็นบ้า หรือเป็นลม
(12) กลัวตาย
อาการทั่วไป
(13) ครั่นเนื้อครั่นตัว
(14) รู้สึกเหน็บชา
อาการตึงเครียด
(15) ตึงกล้ามเนื้อ หรือเจ็บปวด
(16) อยู่ไม่สุข ทำตัวสบาย ๆ ไม่ได้
(17) รู้สึกเครียด หรือวิตกกังวล
(18) จุกคอ หรือกลืนไม่ลง
อาการไม่เฉพาะอื่น ๆ
(19) ตกใจมากในเรื่องเล็ก ๆ น้อย ๆ
(20) ไม่มีสมาธิ คิดไม่ออก เพราะวิตกกังวล
(21) หงุดหงิดเรื่อย ๆ
(22) นอนไม่หลับเพราะกังวล
อาการไม่ผ่านเกณฑ์โรคตื่นตระหนก (panic disorder, F41.0) โรควิตกกังวลเพราะกลัว (phobic anxiety disorders, F40.-) โรคย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive disorder, F42.-) หรือโรคคิดว่าตนป่วย (hypochondriacal disorder, F45.2)
ไม่ผ่านเกณฑ์ที่ใช้กันโรคออกมากที่สุด คือ ไม่เป็นโรคทางกายอย่างอื่น เช่นอาการไฮเปอร์ไทรอยด์ โรคจิตเหตุร่างกาย (organic mental disorder, F0) หรือโรคเกี่ยวกับสารที่ออกฤทธิ์ทางจิตต่าง ๆ (psychoactive substance-related disorder, F1) เช่น การบริโภคสารคล้ายกับแอมเฟตามีนมากเกินไป หรือว่าอาการขาดยากลุ่ม benzodiazepine[5]
ประวัติเกณฑ์วินิจฉัย
สมาคมจิตเวชอเมริกัน (APA) เริ่มเกณฑ์วินิจฉัยของ GAD ใน DSM-III ในปี 2523
ก่อนหน้านั้น GAD เป็นกลุ่มอาการหนึ่งในสองอย่างของ anxiety neurosis โดยอีกอย่างคือความตื่นตระหนก
นิยามใน DSM-III เจาะจงว่าต้องมีความวิตกกังวลที่ควบคุมไม่ได้ มีไปทั่ว เกินควร ไม่สมจริง และคงยืนอย่างน้อย 1 เดือน
แต่อัตราการเกิดโรคร่วมกับโรคซึมเศร้า (MDD) ในระดับสูงทำให้มีการวิจารณ์ว่า GAD น่าจะรวมเป็นส่วนของโรคซึมเศร้าแทนที่จะเป็นโรคต่างหาก[24]
และมีนักวิจารณ์อื่นอีกที่อ้างว่า เกณฑ์วินิจฉัยของโรคนี้ไม่ชัดเจนจนกระทั่งออก DSM-III-R[25]
และเพราะการเกิดร่วมกับโรคอื่นจะลดลงถ้ากำหนดเวลายาวนานขึ้น DSM-III-R จึงเปลี่ยนระยะที่จะวินิจฉัยว่าเป็น GAD ไปเป็น 6 เดือนหรือมากกว่านั้น[26]
ส่วน DSM-IV เปลี่ยนนิยามของคำว่า ความกังวลเกินควร (excessive worry) และกำหนดอาการทางกายจิตอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับโรคเพื่อเป็นเกณฑ์วินิจฉัย[24]
นอกจากนั้นแล้ว DSM-IV ยังกำหนดให้ชัดเจนยิ่งขึ้นว่าอาการเช่นไรเรียกว่าเกิดขึ้น "บ่อย" (often)[27]
DSM-IV บังคับว่า การมีปัญหาควบคุมความกังวลควรวินิจฉัยว่าเป็น GAD แต่ DSM-5 เน้นว่า ความกังวลเกินต้องเกิดขึ้นมากวันกว่าไม่เกิด และเน้นเรื่องอื่น ๆ อีก[25]
มีการอ้างว่า การเปลี่ยนแปลงเกณฑ์วินิจฉัยเรื่อย ๆ ทำให้ระบุเหตุทางชีวภาพและทางจิตของโรคได้ยาก ทำให้หายาโดยเฉพาะสำหรับโรคได้ยาก
และทำให้ GAD ก็ยังคงเป็นโรคที่มักจะรักษาด้วยยากลุ่ม SSRI ซึ่งใช้รักษาโรคซึมเศร้าด้วย[25]
การป้องกัน
โรคจิตป้องกันได้ยาก แต่มีเทคนิคหลายอย่างที่ช่วยบรรเทาและบริหารความกังวล
คนไข้รู้สึกดีขึ้นด้วยวิธีผ่อนคลาย วิธีการหายใจลึก ๆ และการนั่งสมาธิ[28]
นอกจากนั้นแล้ว การหลีกเลี่ยงกาเฟอีนอาจป้องกัน GAD[29]
การหลีกเลี่ยงนิโคติน (เช่นในบุหรี่) ยังอาจลดความเสี่ยงการเกิดโรควิตกกังวลต่าง ๆ รวมทั้ง GAD[30]
การรักษา
งานวิเคราะห์อภิมานแสดงว่า ทั้งการบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (CBT) และยา (เช่น SSRI) มีประสิทธิผลในการลดความวิตกกังวล
การเปรียบเทียบผลทั่วไปของ CBT กับยาในโรคนี้ไม่แสดงความแตกต่างที่มีนัยสำคัญทางสถิติ
(คือ มีประสิทธิผลพอ ๆ กันในการรักษาความกังวล)
แต่ว่า CBT มีประสิทธิผลกว่าอย่างสำคัญในการลดระดับความซึมเศร้า และผลมีโอกาสที่จะคงยืน เทียบกับประสิทธิผลของยาที่มักจะลดลงเมื่อหยุดยา[31]
การรักษาด้วย CBT ร่วมกับยามองโดยทั่วไปว่า เป็นวิธีที่ดีที่สุด[32]
เพราะว่า ยาช่วยลดความวิตกกังวลที่รุนแรง ซึ่งอาจสำคัญในการช่วยให้คนไข้ปฏิบัติตามหลัก CBT ได้ดีกว่า
จิตบำบัด
GAD มีมูลฐานจากองค์ประกอบทางจิตต่าง ๆ รวมทั้งการหลีกเลี่ยงทางการรู้คิด (cognitive avoidance), ความเชื่อว่าความกังวลมีประโยชน์,
การแก้ปัญหาและการรับมือกับอารมณ์ที่ไม่มีประสิทธิผล, ปัญหากับบุคคลอื่น, ความบาดเจ็บทางกายใจที่มีมาก่อน, ความอดทนต่อความไม่แน่นอนไม่ได้, การมองปัญหาในแง่ลบ,
การรับมือที่ไม่มีประสิทธิผล, การมีอารมณ์รุนแรง, การไม่เข้าใจอารมณ์ความรู้สึก, การมีปฏิกิริยาทางการรู้คิดในเชิงลบต่ออารมณ์,
การบริหารและจัดการอารมณ์ที่เป็นการปรับตัวไม่ดี (maladaptive), การหลีกเลี่ยงเหตุการณ์, หรือการจำกัดพฤติกรรม[33]
เพื่อรับมือกับปัญหาทาการรู้คิดและอารมณ์ที่สัมพันธ์กับ GAD นักจิตวิทยามักจะรวมองค์ประกอบการรักษาดังต่อไปนี้ในแผนการรักษา
การตรวจดูตัวเอง, เทคนิคการผ่อนคลาย, การลดความไวอารมณ์เอง, การค่อย ๆ เพิ่มระดับสิ่งเร้า, การเปลี่ยนการรู้คิด, การตรวจดูผลของความวิตกกังวล,
การเน้นปัจจุบัน, การใช้ชีวิตอย่างไม่คาดหวัง, เทคนิคการแก้ปัญหา, การรับมือกับความกลัวหลัก, ปฏิสัมพันธ์ทางสังคม,
การปรึกษาและเปลี่ยนกรอบของความเชื่อที่ทำให้เกิดความกังวล, การฝึกควบคุมอารมณ์,
การเปิดรับสถานการณ์ที่กลัว (experiential exposure), การศึกษาด้านจิตใจ, การฝึกสติและการยอมรับ[33]
มีวิธีการบำบัดไม่ว่าจะทางพฤติกรรมหรือการรู้คิดหรือแบบผสมเพื่อบำบัด GAD ที่เน้นองค์ประกอบการรักษาเหล่านั้น
จิตบำบัดที่เน้นการเปลี่ยนพฤติกรรมและการรู้คิด 2 อย่างหลักก็คือ CBT และการรักษาด้วยการยอมรับและการให้สัญญา (ACT)[34]
แต่การบำบัดการไม่อดทนต่อความไม่แน่นอน (Intolerance of uncertainty therapy) และการสัมภาษณ์ให้กำลังใจ (motivational interviewing) ก็เป็นวิธีการรักษาใหม่สองอย่างสำหรับ GAD โดยใช้รักษาโดด ๆ หรือเพิ่มที่อาจช่วย CBT[35]
การบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (CBT)
การบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (CBT) เป็นวิธีรักษาทางจิตวิทยาสำหรับ GAD ที่ผู้บำบัดทำการร่วมกับคนไข้เพื่อให้เข้าใจว่า ความคิดและความรู้สึก/อารมณ์สามารถมีอิทธิพลต่อพฤติกรรมได้อย่างไร[36]
องค์ประกอบการรักษาใน CBT รวมทั้งการให้คนไข้ประสบกับเหตุการณ์ที่ตนวิตกกังวลอย่างค่อย ๆ เพิ่มระดับ เพื่อให้รู้สึกโอเคกับเหตุการณ์ และเพื่อเป็นโอกาสฝึกทักษะการรับมือที่ได้เรียนรู้
CBT สามารถใช้ได้ทั้งเดี่ยว ๆ หรือบวกเสริมยา[37]
องค์ประกอบสำหรับ GAD ของ CBT รวมทั้งการให้ศึกษาเรื่องจิต การตรวจตราตัวเอง เทคนิคการควบคุมสิ่งเร้า การผ่อนคลาย การลดความไวอารมณ์เอง การเปลี่ยนการรู้คิด การฝึกรับความกังวล การป้องกันพฤติกรรมที่ทำให้กังวล และการแก้ปัญหา
ขั้นแรกในการรักษา GAD ก็คือบอกคนไข้ให้ทราบถึงปัญหาและแผนการแก้
เป้าหมายของ<b data-parsoid='{"dsr":[26750,26776,3,3]}'>การให้ศึกษาเรื่องจิต</b>ก็เพื่อสร้างความบรรเทา ลดความเป็นมลทินของโรค ให้กำลังใจ และให้คนไข้ร่วมมือโดยเข้าใจวิธีการรักษา
เป้าหมายของ<b data-parsoid='{"dsr":[26885,26907,3,3]}'>การตรวจตราตัวเอง</b>ก็เพื่อระบุสิ่งที่ทำให้กังวล
ส่วน<b data-parsoid='{"dsr":[26942,26965,3,3]}'>การควบคุมสิ่งเร้า</b>หมายถึงการลดสถานการณ์ที่มีสิ่งเร้าที่สร้างความกังวลให้น้อยที่สุด
เทคนิค<b data-parsoid='{"dsr":[27038,27055,3,3]}'>การผ่อนคลาย</b>จะช่วยลดระดับความเครียด และเพิ่มความใส่ใจในวิธีการตอบสนองอื่น ๆ ต่อสถานการณ์ที่กลัว (ที่ไม่ใช่เป็นความกังวล) เทคนิครวมทั้งการหายใจลึก ๆ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อไปตามลำดับ[35]
การลดความไวอารมณ์เอง (Self-control desensitization) ให้คนไข้ผ่อนคลายอย่างเต็มที่ก่อนจะจินตนาการว่าตนอยู่ในสถานการณ์ที่ทำให้วิตกกังวลจนกระทั่งเริ่มกังวล แล้วให้จินตนาการรับมือกับสถานการณ์และลดระดับความกังวล ถ้ากังวลน้อยลง ก็ให้ผ่อนคลายเพิ่มขึ้นอีกแล้วหยุดจินตนาการ
เป้าหมายของ<b data-parsoid='{"dsr":[27536,27561,3,3]}'>การเปลี่ยนการรู้คิด (cognitive restructuring) ก็เพื่อเปลี่ยนมุมมองจากที่ทำให้กังวล ไปเป็นแบบที่มีประสิทธิผลและเป็นการปรับตัวที่ดีเกี่ยวกับโลก อนาคต และตนเอง ซึ่งรวมเทคนิคการถามคำถามตามแนวของโสกราตีส (socratic questioning) ที่ช่วยให้คนไข้พิจารณาความวิตกกังวลของตนเพื่อให้เข้าใจว่ามุมมองอื่นและความรู้สึกอื่นอาจจะถูกต้องกว่า เป็นเทคนิคที่รวมการทดลองทางพฤติกรรมเพื่อตรวจสอบความสมเหตุผลของทั้งความคิดเชิงลบและความคิดแบบอื่น ๆ ในสถานการณ์ชีวิตจริง ๆ
ใน CBT สำหรับ GAD คนไข้<b data-parsoid='{"dsr":[28033,28054,3,3]}'>ฝึกรับความกังวล (worry exposure) โดยให้จินตนาการถึงภาพที่ตนกลัวที่สุด แล้วทำตามวิธีการป้องกันความกังวลที่ไม่ให้หลีกเลี่ยงภาพที่กลัว และให้นึกถึงผลอย่างอื่นที่เป็นไปได้เนื่องจากเหตุการณ์ เป้าหมายของการฝึกรับความกังวลก็คือเพื่อทำให้ชินและเพื่อตีความหมายสิ่งเร้าที่ทำให้กลัวใหม่
ส่วน<b data-parsoid='{"dsr":[28325,28362,3,3]}'>การป้องกันพฤติกรรมที่ทำให้กังวล</b>ให้คนไข้ตรวจดูพฤติกรรมที่ทำให้กังวล แล้วหลีกเลี่ยงการทำพฤติกรรมเยี่ยงนั้น แล้วให้ใช้วิธีการรับมืออื่นที่เรียนรู้มาแล้วใน CBT
การแก้ปัญหา</b>ฝึกการรับมือปัญหาเป็นกระบวนการ (1) กำหนดปัญหา (2) ตั้งเป้าหมาย (3) หาวิธีแก้ต่าง ๆ เป็นทางเลือก (4) ตัดสินใจ (5) ทำตามแผนและตรวจดูว่าแก้ปัญหาได้หรือไม่[35]
ไม่ค่อยมีข้อโต้แย้งว่า CBT มีประสิทธิผลต่อ GAD หรือไม่
แต่ว่า ชัดเจนว่าสามารถปรับปรุงได้ เพราะว่า คนไข้เพียงครึ่งเดียวที่จบการรักษามีชีวิตที่ดีขึ้นหรือฟื้นสภาพหลังจากการรักษา
ดังนั้น จึงจำเป็นต้องปรับปรุงองค์ประกอบบางอย่างของ CBT[35]
CBT มักจะช่วยคนไข้ประมาณ 1/3 อย่างสำคัญ แต่คนไข้ 1/3 จะไม่ตอบสนองเลย[38]
การรักษาด้วยการยอมรับและการให้สัญญา (ACT)
การรักษาด้วยการยอมรับและการให้สัญญา (ACT) เป็นการบำบัดพฤติกรรมโดยฝึกการยอมรับได้
ACT ออกแบบมีเป้าหมายการรักษา 3 อย่างคือ
ลดการรับมือด้วยการหลีกเลี่ยง เช่นหลีกเลี่ยงอารมณ์ความรู้สึก ความคิด ความจำ และความรู้สึกทางประสาทสัมผัส
ลดการตอบสนองตามความคิดของตน (เช่น เข้าใจความคิดว่า "ฉันหมดหนทางแก้ไข" ไม่ได้หมายความว่า ชีวิตของตนหมดทางแก้ไขจริง ๆ)
เพิ่มสมรรถภาพในการรักษาสัญญาเพื่อเปลี่ยนพฤติกรรมของตน
เป้าหมายเหล่านี้สามารถถึงได้โดยเปลี่ยนความพยายามควบคุมเหตุการณ์ของคนไข้ ให้เป็นพฤติกรรมตามค่านิยมและเป้าหมายชีวิตของตน และพยายามประพฤติตัวเพื่อให้ถึงเป้าหมายชีวิตเหล่านั้น[39]
การรักษานี้สอนการใช้สติ (การให้ความสนใจอย่างตั้งใจในปัจจุบันโดยไม่ตัดสินดีชั่ว) และความยอมรับ (ความเปิดใจและความสมัครใจต่อการมีประสบการณ์) เพื่อใช้ตอบสนองต่อเหตุการณ์ที่ควบคุมไม่ได้ แล้วให้มีพฤติกรรมแสดงออกที่สมกับค่านิยมของตน[40]
เหมือนกับจิตบำบัดอื่น ๆ ACT จะมีผลดีที่สุดถ้าใช้พร้อมกับยา
การบำบัดการอดทนต่อความไม่แน่นอนไม่ได้
การบำบัดการอดทนต่อความไม่แน่นอนไม่ได้ (Intolerance of uncertainty therapy, IUT) พุ่งความสนใจไปที่ปฏิกิริยาเชิงลบที่สม่ำเสมอต่อเหตุการณ์ที่ไม่แน่นอนหรือไม่ชัดเจน ไม่ว่าจะมีโอกาสเกิดขึ้นมากน้อยแค่ใไหน
IUT สามารถใช้เป็นการรักษาเดี่ยว ๆ สำหรับคนไข้โรคนี้
IUT ช่วยคนไข้ให้พัฒนาสมรรถภาพในการอดทน รับมือ และยอมรับความไม่แน่นอนในชีวิตเพื่อลดความกังวล
โดยใช้หลักจิตวิทยาต่าง ๆ รวมทั้ง การให้ความรู้เกี่ยวกับจิต ความสำนึกรู้ถึงความกังวล การฝึกแก้ปัญหา การประเมินประโยชน์ของความกังวล การจินตนาการถึงสถานการณ์ที่ทำให้กังวล ความรู้จักความไม่แน่นอน และการเปิดรับสถานการณ์ที่ไม่แน่นอน
งานศึกษาหลายงานแสดงประสิทธิผลของการรักษานี้สำหรับคนไข้ GAD โดยความดีขึ้นจะคงยืนแม้ในช่วงติดตามหลังการรักษา[35]
การสัมภาษณ์แบบให้กำลังใจ
ฺวิธีการที่นำสมัยดูจะมีอนาคตอย่างหนึ่งในการเพิ่มอัตราฟื้นสภาพของคนไข้ GAD ก็คือการรักษาด้วย CBT บวกกับการสัมภาษณ์แบบให้กำลังใจ (Motivational Interviewing, MI)
ซึ่งเป็นกลยุทธ์มีศูนย์ที่คนไข้โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มกำลังใจที่มีอยู่แล้ว และลดความรู้สึกคละ/ไม่แน่ใจเกี่ยวกับความเปลี่ยนแปลงที่มาจากการรักษา
MI มีหลักสำคัญ 4 อย่าง คือ
แสดงความเห็นอกเห็นใจ
แสดงความขัดแย้งกันระหว่างพฤติกรรมที่ไม่ต้องการกับค่านิยมของคนไข้
ดำเนินการแบบฝืน ไม่ใช่แบบเผชิญหน้าตรง ๆ
ให้กำลังใจว่าคนไข้สามารถประสบผลสำเร็จได้
เป็นวิธีการที่อาศัยการถามคำถามแบบมีปลายเปิด แล้วฟังอย่างดี โดยพูดสะท้อนสิ่งที่เข้าใจให้คนไข้ฟัง (reflective listening), ชักชวนให้คุยเรื่องการเปลี่ยนแปลง, และคุยกับคนไข้ถึงข้อดีข้อเสียของการเปลี่ยนแปลง
มีงานศึกษาบางงานที่แสดงว่าการรักษา CBT ร่วมด้วยกับ MI มีประสิทธิภาพดีกว่ารักษาด้วย CBT เพียงอย่างเดียว[35]
ยา
งานปฏิทรรน์สากลที่ทบทวนการบริหารโรค GAD ของจิตแพทย์แสดงว่า ยาอันดับแรกที่เลือกใช้ในการรักษาคือ SSRI ที่ 80% ตามด้วย serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) ที่ 43% และ pregabalin ที่ 35%
ยาอันดับสองคือ SNRIs ที่ 41% และ pregabalin ที่ 36%[41]
Selective serotonin reuptake inhibitors
ยาที่ใช้รักษา GAD รวมยากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)[37]
ซึ่งเป็นยาที่แพทย์เลือกเป็นอันดับแรก (first line)[41]
ยากลุ่ม SSRI ที่ใช้เพื่อการนี้รวมทั้ง escitalopram[42]
และ paroxetine[43]
อาการข้างเคียงที่สามัญรวมทั้งคลื่นไส้ อวัยวะเพศไม่ทำงาน (sexual dysfunction) ปวดหัว ท้องเสีย ท้องผูก อยู่ไม่สุข (Psychomotor agitation) โอกาสเสี่ยงฆ่าตัวตายสูงขึ้นในวัยรุ่นและผู้ใหญ่วัยต้น[44]
อาการเซโรโทนินเป็นพิษ (serotonin syndrome) เมื่อใช้ยาเกิน และผลข้างเคียงอื่น ๆ
Benzodiazepines
ยากลุ่ม Benzodiazepines ก็มักให้แก่คนไข้ GAD ด้วย
งานศึกษาแสดงว่า ยาช่วยบรรเทาอาการในระยะสั้น
แต่เสี่ยง เพราะทำให้การรู้คิดและการเคลื่อนไหวบกพร่อง และเนื่องจากทำให้ติดทั้งทางกายใจ คนไข้จึงอาจมีปัญหาหยุดใช้ยา
มีข้อสังเกตว่า คนไข้ที่ใช้ยา benzodiazepines ไม่ค่อยตื่นตัวทั้งในที่ทำงานหรือในสถาบันการศึกษา
นอกจากนั้นแล้ว ยาอาจสร้างปัญหาในการขับรถ และบ่อยครั้งสัมพันธ์กับการล้มในผู้สูงอายุ ซึ่งมีผลเป็นกระดูกตะโพกแตก
ผลเสียเหล่านี้ทำให้ benzodiazepines เหมาะใช้บรรเทาความกังวลในระยะสั้นเท่านั้น[45]
CBT และยามีประสิทธิผลใกล้เคียงกันในระยะสั้น แต่ว่า CBT จะได้เปรียบในระยะยาว[46]
Benzodiazepines เป็นยาระงับประสาทที่ช่วยให้นอนหลับ ที่ใช้ในการรักษา GAD และโรควิตกกังวลอื่น ๆ ด้วย[37]
โดยแพทย์จะให้ Benzodiazepine สำหรับ GAD เพราะแสดงผลดีในระยะสั้น
ยาจากกลุ่มนี้ที่นิยมก็คือ alprazolam, lorazepam, และคโลนะเซแพม
แต่ว่า คณะกรรมการโรควิตกกังวลโลก (World Council of Anxiety) ไม่แนะนำให้ใช้ยาในระยะยาวเพราะว่าสัมพันธ์กับการดื้อยา ความพิการทางการเคลื่อนไหว ปัญหาทางการรู้คิดและความจำ การติดยาทางกายภาพ และอาการขาดยาเมื่อหยุดยา (benzodiazepine withdrawal syndrome)[47][48]
ผลข้างเคียงรวมทั้งง่วงนอน ร่างกายทำงานไม่ประสาน และปัญหาการทรงตัว (equilibrioception)
Pregabalin และ gabapentin
Pregabalin (Lyrica) มีฤทธิ์ต่อช่องไอออนแคลเซียมที่ขึ้นกับศักย์ไฟฟ้า (voltage-dependent calcium channel) และลดการปล่อยสารสื่อประสาทเช่น กลูตาเมต, norepinephrine และ substance P
ฤทธิ์ของยาจะปรากฏหลังจากเริ่มยา 1 สัปดาห์ และมีประสิทธิผลใกล้เคียงกับ lorazepam, alprazolam, และ venlafaxine
แต่ได้เปรียบตรงที่ให้ผลการรักษาที่สม่ำเสมอเสมอกว่าต่ออาการวิตกกังวลทั้งทางกายใจ
การทดลองระยะยาวแสดงประสิทธิผลที่คงยืนโดยไม่เกิดการดื้อยา นอกจากนั้นแล้ว โดยไม่เหมือน benzodiazepine มันไม่เปลี่ยนลำดับของการนอนหลับ (sleep architecture) และมีผลเสียน้อยกว่าต่อการรู้คิดและทางการเคลื่อนไหว
ยายังมีโอกาสน้อยที่จะติดหรือใช้เป็นสิ่งเสพติด ดังนั้น จึงอาจดีกว่า benzodiazepines เพราะเหตุเหล่านี้[49][50]
ผลคลายความกังวลของ pregabalin ปรากฏอย่างรวดเร็วหลังเริ่มรับประทานโดยคล้ายกับ benzodiazepines ซึ่งทำให้ได้เปรียบยาคลายกังวลหลายอย่างรวมทั้งยาแก้ซึมเศร้า[51]
ส่วนยา Gabapentin (Neurontin) เป็นยาที่ใกล้เคียงกับ pregabalin และมีฤทธิ์อย่างเดียวกัน และก็แสดงประสิทธิผลในการรักษา GAD ด้วย[52]
แต่ไม่เหมือนกับ pregabalin มันยังไม่ได้อนุมัติเพื่อรักษาโรคนี้โดยเฉพาะ
อย่างไรก็ดี มันน่าจะมีประโยชน์เช่นเดียวกันในการบริหารโรคนี้ และเพราะว่าหมดอายุสิทธิบัตรแล้ว ก็จะได้เปรียบในเรื่องราคาย่อมเยาด้วย[53]
ดังนั้น แพทย์จึงสั่งยานี้บ่อยครั้งเพื่อรักษา GAD[54]
ยาทางจิตเวชที่สามารถใช้รักษาอื่น ๆ
5-HT1A receptor partial agonist เช่น buspirone (BuSpar) และ tandospirone (Sediel)
Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) เช่น venlafaxine (Effexor) และ duloxetine (Cymbalta)
ยาแก้ซึมเศร้าที่มีผลต่อระบบเซโรโทนิน (serotonergic) นอกแบบ เช่น vilazodone (Viibryd), vortioxetine (Brintellix), และ agomelatine (Valdoxan)
Tricyclic antidepressants (TCAs) เช่น imipramine (Tofranil) และ clomipramine (Anafranil) .
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) บางอย่าง เช่น moclobemide (Aurorix) และที่ใช้น้อย คือ phenelzine (Nardil).
ยาอื่น ๆ
ไฮดร๊อกซิซีน (Atarax) - ซึ่งเป็นสารต้านฮิสตามีน และ 5-HT2A receptor antagonist
โพรพาโนลอล (Inderal), Prazosin - เป็นยา Sympatholytic และเบต้า บล็อกเกอร์
Prazosin - เป็นยา Sympatholytic และอัลฟา บล็อกเกอร์
Clonidine, Guanfacine - เป็นยา Sympatholytic และ α2-adrenergic receptor agonist
การเกิดร่วมกับโรคอื่น
โรคซึมเศร้า
งานสำรวจโรคที่เกิดร่วมกันของสหรัฐอเมริกาปี 2548 พบว่า 58% ของคนไข้ที่วินิจฉัยว่าเป็นโรคซึมเศร้า (MDD) มีโรควิตกกังวลอย่างใดอย่างหนึ่งด้วย
ในบรรดาคนไข้เหล่านั้น อัตราการเกิดร่วมกับ GAD อยู่ที่ 17.2% และกับโรคตื่นตระหนกที่ 9.9%
คนไข้ที่วินิจฉัยว่าเป็นโรควิตกกังวลยังมีโรคซึมเศร้าเกิดร่วมด้วยในอัตราที่สูง รวมทั้งคนไข้โรคกลัวสังคม (SAD) 22.4% คนไข้โรคกลัวที่ชุมชน (agoraphobia) ที่ 9.4% คนไข้โรคตื่นตระหนกที่ 2.3%
ส่วนงานศึกษาตามยาวตามรุ่น (longitudinal cohort study) พบว่าผู้ร่วมงานศึกษา 12% จาก 972 คนมี GAD ร่วมกับ MDD[55]
หลักฐานที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แสดงว่า คนไข้ที่มีโรคซึมเศร้าร่วมกับโรควิตกกังวลมักจะมีอาการหนักกว่าและตอบสนองต่อการรักษาน้อยกว่าคนไข้ที่มีโรคเพียงอย่างเดียว[56]
นอกจากนั้นแล้ว การดำเนินชีวิตทางสังคมและคุณภาพชีวิตก็แย่กว่ามาก
แต่สำหรับคนเป็นจำนวนมาก อาการทั้งของโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวลไม่รุนแรงพอที่จะวินิจฉัยว่าเป็นโรคอย่างใดอย่างหนึ่ง
แต่ dysthymia ซึ่งเป็นความผิดปกติทางอารมณ์อย่างหนึ่ง ก็ยังเป็นโรคร่วมชุกที่สุดในคนไข้ GAD
คนไข้ยังสามารถจัดได้ว่าเป็นโรคผสมระหว่างโรควิตกกังวล-โรคซึมเศร้า (mixed anxiety-depressive disorder)
ซึ่งเสี่ยงต่อโรควิตกกังวลหรือโรคซึมเศร้าอย่างเต็มตัวสูงขึ้นอย่างสำคัญ
การเสพสาร
คนไข้ GAD มีความชุกตลอดชีวิตที่จะเกิดโรคร่วมกับโรคจิตที่เกิดจากการเสพสุรา (alcohol use disorder) ที่ 30-35% และจากการเสพสารอื่น ๆ (substance use disorder) ที่ 25-30%[57]
และคนไข้ที่มีทั้ง GAD และเสพสารเสพติดยังมีความชุกตลอดชีวิตที่จะเป็นโรคอื่นร่วมด้วยที่สูงกว่า[57]
งานศึกษาหนึ่งพบว่า GAD เป็นโรคหลักในคนไข้กว่าครึ่งหนึ่งในบรรดา 18 คนที่ร่วมการศึกษาผู้มีโรคร่วมเป็นโรคจิตที่เกิดจากการเสพสุรา[58]
โรคร่วมอื่น ๆ
นอกจากจะเกิดร่วมกับโรคซึมเศร้าแล้ว งานวิจัยแสดงว่า GAD ยังบ่อยครั้งเกิดร่วมกับโรคอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับความเครียด เช่น กลุ่มอาการลำไส้ไวเกินต่อการกระตุ้น (IBS)[59]
คนไข้ GAD บางครั้งจะมีอาการนอนไม่หลับ หรือปวดหัว ร่วมกับความเจ็บปวด ปัญหาโรคหัวใจ หรือปัญหาความสัมพันธ์กับคนอื่น[60]
งานวิจัยอื่นแสดงว่า คนไข้โรคสมาธิสั้น (ADHD) 20-40% มีโรควิตกกังวลเป็นโรคร่วม โดยมี GAD สามัญที่สุด[61]
โรคร่วมและการรักษา
งานศึกษาปี 2553 เกี่ยวกับการเกิดร่วมของโรค GAD และโรคซึมเศร้าอื่น ๆ แสดงว่า การรักษาไม่ได้มีประสิทธิผลที่ดีกว่าหรือแย่กว่าเมื่อมีโรคเกิดร่วมกัน[62]
ความรุนแรงของอาการยังไม่มีผลต่อการรักษาในกรณีเหล่านี้ด้วย
วิทยาการระบาด
โปรเจ็กต์ภาระโรคของโลก (Global Burden of Disease) ขององค์การอนามัยโลกไม่ได้รวม GAD[63]
ดังนั้น แทนที่สถิติทั่วโลก นี่เป็นอัตราความชุกโรคจากรอบ ๆ โลก
ออสเตรเลีย ผู้ใหญ่ 3%[63]
แคนาดา ผู้ใหญ่ 3-5%
อิตาลี 2.9%[64]
ไต้หวัน 0.4%[64]
สหรัฐอเมริกา ประมาณ 3.1% ของคนอายุ 18 ปีขึ้นในปีหนึ่ง ๆ (ประมาณ 9.5 ล้านคน)[6]
อายุที่เริ่มเป็นโรคต่าง ๆ กัน เริ่มตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยสูงอายุ โดยมีอายุมัธยฐานประมาณ 31 ปี[65]
และอายุเฉลี่ยที่ 32.7 ปี[66]
งานศึกษาโดยมากพบว่า GAD เกิดขึ้นเมื่ออายุน้อยกว่าและค่อย ๆ เกิด เทียบกับโรควิตกกังวลอื่น ๆ[67]
ความชุกของ GAD ในเด็กอยู่ที่ประมาณ 3%
ส่วนในวัยรุ่นมีรายงานว่าสูงถึง 10.8%[68]
ถ้าเด็กหรือวัยรุ่นเป็น GAD ก็มักจะเริ่มที่อายุ 8-9 ขวบ[69]
กลุ่มประชากรที่วินิจฉัยว่าเป็น GAD ในอัตราที่สูงกว่าคือบุคคลที่มีความกดดันสูงจากประเพณีและสังคม
รวมทั้งคนที่มีฐานะทางสังคม-เศรษฐกิจต่ำและปานกลาง คนที่แยกอยู่จากคู่ชีวิต หย่า หรือเป็นม่าย
หญิงมีโอกาสเป็นมากกว่าชาย 2 เท่า
โดยหลักก็เพราะว่าหญิงมีโอกาสยากจน ถูกเกียดกัน และถูกทารุณกรรมทั้งทางเพศและทางกายมากกว่า[70]
ชาวอเมริกันเชื้อสายแอฟริกามีโอกาสมี GAD สูงกว่า ที่มักจะปรากฏในรูปแบบที่ต่างจากปกติ[71][72]
กลุ่มอื่นที่มีโอกาสมีโรคสูงกว่า ก็คือคนที่อยู่คนเดียว มีการศึกษาต่ำ และไม่มีงานทำ[73]
GAD ยังเป็นโรคสามัญในผู้สูงอายุ[74]
เทียบกับกลุ่มประชากรปกติ คนไข้ที่มีโรคจิตและพฤติกรรมที่เก็บความรู้สึก/ปัญหาไม่บอกคนอื่น เช่น โรคซึมเศร้า GAD และความผิดปกติที่เกิดหลังความเครียดที่สะเทือนใจ (PTSD) จะมีอัตราการเสียชีวิตที่สูงกว่า แม้ว่าจะเสียชีวิตจากโรคที่สัมพันธ์กับอายุเหมือนกับกลุ่มประชากรปกติ เช่น โรคหัวใจ โรคลมเหตุหลอดเลือดสมอง และมะเร็ง[75]
เชิงอรรถและอ้างอิง

แหล่งข้อมูลอื่น
Brown, TA; O'Leary, TA; Barlow, DH (2001). Generalised anxiety disorder. In D.H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (3rd ed.). New York: Guilford Press.
Barlow, DH; Durand, VM (2005). Abnormal psychology: An integrative approach. Australia; Belmont, CA: Wadsworth.

- Information on diagnosis and treatment for GAD
- Information on symptoms and causes of GAD
- Information for families, clinicians and researchers
 - A patient's perspective

หมวดหมู่:โรควิตกกังวล
หมวดหมู่:โรคประสาท ความผิดปกติที่สัมพันธ์กับความเครียด และโรคโซมาโตฟอร์ม
หมวดหมู่:การวินิจฉัยจิตเวช