Kisukari aina ya 2

Question: Je,ugonjwa wa kisukari ina dawa?


Kisukari aina ya 2, uliojulikana awali kama kisukari kisichotegemea insulini au kisukari kinachoanza katika utu uzima ni tatizo la umetaboli linalotambulika kwa kiwango cha juu cha glukosi katika damu katika muktadha wa kukinza insulini na upungufu wa insulini kwa kiasi kidogo.[1]Hii ni kinyume na kisukari aina ya 1 ambapo kuna upungufu wa insulini kufuatia kuharibika kwa seli za endokrini katika kongosho.[2] Dalili kuu ni kiu kingi, kukojoa kila mara na kuhisi njaa kila wakati. Kisukari aina ya 2 huchangia hadi asilimia 90 ya visa vya kisukari huku asilimia 10 iliyosalia ikisababishwa na kisukari aina ya 1 na kisukari katika ujauzito. Unene wa kupindukia unakisiwa kuwa kianzishi kikuu cha aina ya 2 ya kisukari katika watu wenye uhatarisho kwa sababu ya jeni zao.

Kisukari aina ya 2 hudhibitiwa mwanzo kwa kuongeza mazoezi na urekebishaji wa lishe. Ikiwa viwango vya glukosi ya damu havijapunguzwa na hatua hizo, dawa kama metformin au insulini zinaweza kuhitajika. Watu wanaotumia insulini wanahitaji kukaguliwa viwango vya sukari ya damu kila mara.

Viwango vya kisukari vimeongezeka katika miaka 50 iliyopita, sambamba na unene wa kupindukia. Kufikia mwaka wa 2010 watu karibu milioni 285 wana kisukari ikilinganishwa na karibu watu milioni 30 katika mwaka wa 1985. Matatizo ya baadaye ya kiwango cha juu cha sukari ya damu ni pamoja na ugonjwa wa moyo, kiharusi, retinopathi ya kisukari inayoathiri uwezo wa kuona, matatizo ya figo, hali inayoweza kuhitaji dialisi, na kutozunguka vyema kwa damu viungoni kukipelekea kukatwa viungo. Matatizo makali ya ketoasidosisi, ambayo ni pamoja na ugonjwa wa aina ya 1 ya kisukari ni ya nadra.[3]Hata hivyo, koma ya haipaosmola isiyo ya ketosisi inaweza kutokea.

Ishara na dalili
File:Dalili kuu za kisukari.png
Dalili kuu za kisukari ni poliuria (kukojoa kila mara), polidipsia (ongezeko la kiu), polifagia(ongezeko la njaa) na kupoteza uzito wa mwili.[4] Dalili zingine zinazotambulika mara nyingi wakati wa utambuzi ni pamoja na: historia ya kiwaa, kujikuna, niuropathia ya pembezoni, kurejea kwa maambukizi ya uke na uchovu. Hata hivyo, watu wengi hawana dalili mwanzoni na hutambuliwa baada ya vipimo vya mara kwa mara.Watu walio na aina ya 2 ya kisukari wanaweza kukosa koma ya haipaosmola isiyo ya ketosisi (hali ya kuwa na kiwango cha juu cha sukari ya damu inayohusishwa na kiwango kilichopungua cha ufahamu na kiwango cha chini cha shinikizo la damu).[2]
Matatizo
Aina ya 2 ya kisukari kwa kawaida ni ugonjwa sugu unaohusiana na upungufu wa matarajio ya kuishi kiasi cha miaka kumi[5] Kwa upande mmoja, jambo hili husababishwa na matatizo yanayohusiana na kisukari ikiwa ni pamoja na: hatari ya mara mbili hadi nne ya ugonjwa wa moyo na mishipa ikijumuisha ugonjwa wa moyo wenye iskemia na kiharusi, ongezeko la hadi mara 20  la kiwango cha kukatwa miguu na ongezeko la kulazwa hospitalini.[5]. Katika nchi zilizostawi, na sehemu zingine kwa viwango vinavyoongezeka, ugonjwa wa kisukari aina ya 2 ndio kisababishi kikuu zaidi cha upofu usiotokana na majeraha na matatizo ya figo.[6] Ugonjwa huu pia umehusishwa na ongezeko la hatari ya matatizo ya kiutambuzi na dimenshia kupitia kwa taratibu za magonjwa kama vile Ugonjwa wa Alzeheimer na dimenshia ya mishipa.[7] Matatizo mengine ni pamoja na: akanthosi nigrikani, uhanithi na maambukizi ya kila mara.[4]
Kisababishi
Kisukari aina ya 2 huendelezwa na mchanganyiko wa masuala ya mtindo wa maisha na jeni.[6][8] Ingawa mtu binafsi anaweza kuvidhibiti baadhi ya visababishi, kama vile lishe na unene wa kupindukia, vingine kama umri, jinsia ya kike na jenetikia haviwezi kudhibitiwa.[5] Ukosefu wa usingizi umehusishwa na kisukari aina ya 2.[9] Uhusiano huu unaaminika kutokea kupitia jinsi umetaboli unavyoathiriwa na ukosefu wa usingizi.[9] Hali ya lishe ya mama wakati wa ujauzito pia inaweza kuchangia, huku utaratibu mmoja ukiwa ni kubadilika kwa umethili wa DNA.[10]
Mtindo wa maisha
Masuala kadhaa ya kimtindo huchangia ukuaji wa aina ya 2 ya kisukari ikiwa ni pamoja na unene wa kupindukia (unaofafanuliwa kwa kigezo cha uzani wa mwili cha zaidi ya thelathini), ukosefu wa mazoezi, lishe duni, dhiki na kuishi mjini.[5] Mafuta ya ziada mwilini huhusishwa na asilimia 30 ya visa hivi kwa watu wenye asili ya China na Japani, asilimia 60-80 kwa Wazungu na Waafrika na asilimia 100 ya Wahindi kutoka Pima na watu wanaoishi katika Visiwa vya Pasifiki.[2] Watu wasio na unene wa kupindukia wana uwiano wa kiuno na paja wa juu.[2]
Masuala ya lishe pia huchangia hatari ya kupata aina ya 2 ya kisukari. Kutumia vinywaji vilivyo na sukari kwa wingi huhusishwa na ongezeko la hatari.[11][12]Aina ya mafuta katika chakula pia ni muhimu, huku mafuta yasiyo na kifungo na mafuta yenye asidi zilizo na vifungo vingi yakiongeza hatari, na mafuta yenye vifungo vingi na mafuta yenye kifungo kimoja yakipunguza hatari.[8] Kula mchele mweupe kwa wingi pia huzidisha hatari.[13] Ukosefu wa mazoezi unaaminika kuchangia asilimia 7 ya visa.[14]
Jenetikia
Visa vingi vya kisukari huhusisha jeni nyingi huku kila moja ikichangia sehemu ndogo ya uwezekano wa kuwa na aina ya 2 ya kisukari.[5] Ikiwa mmoja wa pacha wanaofanana ana kisukari, uwezekano wa yule mwingine kupata ugonjwa huu maishani ni zaidi ya asilimia 90, ilhali kiwango katika pacha wasiofanana ni asilimia 25-50.[2] Kufikia mwaka wa 2011, zaidi ya jeni 36 zinazochangia hatari ya kupata aina ya 2 ya kisukari zimetambuliwa.[15] Jeni hizo kwa pamoja huchangia asilimia 10 tu ya vipengele vya ugonjwa huu vinavyoweza kurithiwa.Kwa mfano, aleli ya TCF7L2 huongeza hatari ya kupata kisukari kwa mara 1.5na ndiyo hatari zaidi ya aina nyingi za kijeni. Jeni nyingi zinazohusishwa na kisukari huusika katika utendakazi wa seli za beta.[2]
Kuna aina chache za kisukari zinazotokea kufuatia tatizo katika jeni moja (hali inayojulikana kama aina za la jeni moja za kisukari au "Aina maalumu za kisukari").[2][5] Hii ni pamoja na kisukari cha watu wachanga, sindromu ya Donohue na Sindromu ya Rabson-Mendenhall na nyinginezo.[5] Kisukari cha watoto wachanga huchangia asilimia 1-5 ya matukio yote ya kisukari katika watoto wachanga.[16]
Hali za kimatibabu
Kuna aina kadhaa za matibabu na matatizo mengine ya afya yanayoweza kusababisha kisukari.[17] Baadhi ya matibabu hayo ni: glukokotikoidi, thiasidi, vizuia beta, dawa maalum za kutibu saikosisi,[18] na statini.[19] Watu ambao wamekuwa na kisukari katika ujauzito wako katika hatari kubwa zaidi ya kupata aina ya 2 ya kisukari.[4]Matatizo mengine ya kiafya yanayohusishwa ni pamoja na: akromegali, Sindromu ya Chushing, uthiroidi, fekromositoma na baadhi ya aina za saratani kama vile glukagonoma.[17] Upungufu wa testosteroni pia unahusishwa na aina ya 2 ya kisukari.[20][21]
Pathofisiolojia
Aina ya 2 ya kisukari inasababishwa na upungufu katika uzalishaji wa insulini kutoka kwa seli za beta katika kuanzisha kukinza insulini.[2] Kukinza insulini, ambako ni hali ya seli kutoweza kuitikia vyema kwa viwango vya kawaida vya insulini, hutokea hasa katika misuli, ini na tishu zenye mafuta.[22]Kwa kawaida, insulini hukandamiza uzalishaji wa glukosi ndani ya ini. Hata hivyo, katika ukinzani wa insulini, ini huzalisha glukosi ndani ya damu isivyohitajika.[5] Uwiano kati ya ukinzani wa insulini na utendakazi mbaya wa seli za beta hutofautiana kati ya watu walio na ukinzani wa kimsingi wa insulini na tatizo dogo la utoaji insulini, ikilinganishwa na watu walio na ukinzani mdogo wa insulini lakini hawawezi kuzalisha insulini.[2]
Taratibu nyingine muhimu zinazohusishwa na aina ya 2 ya kisukari na ukinzani wa insulini ni pamoja na: ongezeko la kumeng’enya mafuta katika seli za mafuta, ukinzani na ukosefu wa inkretini, kiwango cha juu cha glukagoni katika damu, ongezeko la kuhifadhi chumvi na maji katika figo na pia mfumo mkuu wa neva kudhibiti umetaboli vibaya.[5] Hata hivyo, si watu wote walio na ukinzani wa insulini wanaopata kisukari, kwani hitilafu za seli za beta kwenye kongosho kutoa insulini pia huhitajika.[2]
Utambuzi
Shirika la Afya Duniani linafasili kisukari (aina ya 1 na 2) kama kipimo kimoja zaidi cha glukosi iliyo na dalili au vipimo vilivyopanda katika visa viwili:[23]
fasting plasma glucose ≥ 7.0mmol/l (126mg/dl)
with a glucose tolerance test, two hours after the oral dose a plasma glucose ≥ 11.1mmol/l (200mg/dl)
Mbinu nyingine ya kutambua kisukari ni kuchukua vipimo mbalimbali vya sukari ya damu vya zaidi ya 11.1mmol/l (200mg/dL) huku vikilinganishwa na dalili za kawaida [4] au pia kipimo cha himoglobini iliyo na glukojeni (HbA1c) cha zaidi ya asilimia 6.5.[5] Mnamo mwaka wa 2009, Kamati ya Kimataifa ya Wataalamu iliyojumuisha wawakilishi kutoka Shirika la Kisukari la Amerika, Kongamano la Kimataifa la Kisukari na Shirika la Masomo ya Kisukari la bara Uropa ilipendekeza kizingiti cha asilimia ≥6.5 HbA1ckitumiwe kutambua kisukari.Pendekezo hili lilipitishwa na Shirika la Kisukari la Marekani mwaka wa 2010.[24] Vipimo vinafaa kurudiwa iwapo mtu atatambulika kuwa na kisukari, isipokuwa ana dalili za kawaida na sukari ya damu ya >11.1mmol/l (>200mg/dl).[25]
Kizingiti cha kutambua kisukari hutegemea uhusiano kati ya matokeo ya vipimo vya kubaini uwezo wa kustahimili glukosi, mfungo wa glukosi au HbA1cna matatizo kama matatizo ya retinali.[5] Mfungo au vipimo mbalimbali vya sukari ya damu hupendekezwa kuliko kipimo cha kubaini uwezo wa kustahimili glukosi kwani vipimo hivi ni bora zaidi kwa watu.[5]HbA1cni bora zaidi kwa sababu mfungo hauhitajiki, na matokeo yake huwa dhabiti lakini ni ghali kuliko kipimo cha glukosi ya damu.[26]Inakadiriwa kuwa karibu watu asilimia 20 walio na kisukari nchini Marekani hawajatambua kuwa wana ugonjwa huu.[5]
Aina ya 2 ya kisukari hutambulika kwa kiwango cha juu cha glukosi kwenye damu katika muktadha wa ukinzani wa insulini kwa kukilinganisha na upungufu wa insulini.[1]Hii hailingani na [[Hii ni tofauti naaina ya 1 ya kisukari , ambapo kuna upungufu mkuu wa insulini unaosababishwa na kuharibika kwa  seli za endokrini ndani ya kongosho na kisukari wakati wa ujauzito, ambacho ni kuanza upya kwa kiwango cha juu cha sukari ya damu katika ujauzito. [2] Aina ya 1 ya kisukari inaweza kutofautishwa na ya 2 kwa msingi wa hali zilisababisha ugonjwa wenyewe.[25]Ikiwa utambuzi hauaminiki, vipimo vya antibodi vinaweza kusaidia kudhibitisha aina ya 1 ya kisukari, ilhali viwango vya peptidi ya C vinaweza kudhibitisha aina ya 2.[27]
Uchunguzi bainifu
Hakuna shirika lolote kuu linalopendekeza ubia wa uchunguzi bainifu wa kisukari kwani hakuna ushahidi kuwa hatua hii huboresha matokeo.[28] Uchunguzi bainifu umependekezwa na Tume ya Marekani ya Huduma za Kinga kwa watu wazima wasio na dalili huku wakiwa na shinikizo la damu la zaidi ya 135/80mmHg.[29] Ushahidi hautoshi kupendekeza au kutopendekeza uchunguzi kwa watu walio na kipimo cha chini cha shinikizo la damu.[29] Shirika la Afya Duniani linapendekeza vipimo kwa watu walio katika hatari kubwa pekee.[28] Vikundi vilivyo katika hatari kubwa Marekani ni pamoja na: watu wa umri wa zaidi ya miaka 45walio na jamaa wa kiwango cha kwanza aliye na kisukari, koo maalumu kama vile Wahispania Wamarekani, Wamarekani wa asili ya Kiafrika na Wamarekani asilia, watu walio na historia ya kisukari wakati wa ujauzito, sindromu ya uvimbe wa ovari, unene wa kupindukia na hali zinazohusishwa na sindromu ya umetaboli.[4]
Kinga
Mwanzo wa aina ya 2 ya kisukari unaweza kukawishwa au kuzuiliwa kwa lishe bora na mazoezi.[30][31] Kuzingatia mtindo bora kunaweza kupunguza hatari kwa zaidi ya nusu.[6] Manufaa ya mazoezi hutokea bila kuzingatia uzito wa awali au wa baadaye wa mtu.[32]Hata hivyo, ithibati za manufaa ya kubadilisha lishe ni haba,[33] huku kukiwa na ithibati lishe lililo na mboga[34]na pia kupunguza vinywaji vilivyo na sukari nyingi.[11]Kwa watu walio na matatizo ya kustahimili glukosi, lishe na mazoezi pekee au pamoja na dawa ya metformin au acarbose zinaweza kupunguza hatari ya kupata kisukari.[6][35]Mikakati ya mtindo wa maisha ni bora kuliko metformin.[6]
Udhibiti
Udhibiti wa aina ya 2 ya kisukari huzingatia mikakati ya mtindo wa maisha, kupunguza hatari za magonjwa ya moyo na mishipa na kudumisha viwango vya kawaida vya glukosi ya damu.[6] Ufuatilizi wa kibinafsi wa glukosi ya damu kwa watu waliotambulika na aina ya 2 ya kisukari kwa mara ya kwanza ulipendekezwa na Huduma ya Afya ya Kitaifa ya Uingereza mwaka wa 2008,[36] Hata hivyo, manufaa ya ufuatilizi wa kibinafsi kwa watu wasiotumia insulini ya vipimo vingi sio bayana .[6][37] Kudhibiti vipengele vingine vya hatari za moyo na mishipa kama vile shinikizo la juu la damu, kiwango cha juu cha kolesteroli  na mikrolubuminuari huongeza miaka ambayo mtu anatarajiwa kuishi.[6]Udhibiti wa kina wa shinikizo la damu (chini ya 130/80 mmHg) ikilinganishwa na udhibiti wa kawaida (chini ya 140-160/ 85-100 mmHg) huchangia upungufu mdogo wa hatari, lakini hauathiri hatari ya kijumla ya kifo.[38]
Upungufu wa sukari ya damu (HbA1C<6%) kinyume na upungufu wa kawaida wa sukari ya damu (HbA1C ya asilimia 7 -7.9) hauonekani kubadilisha idadi ya vifo.[39][40] Lengo la matibabu kwa kawaida ni HbA1C ya chini ya asilimia 7 au glukosi ya mfungo ya chini ya 6.7mmol/L (120mg/dL). Hata hivyo malengo haya yanaweza kubadilishwa baada ya ushauri wa kitaalamu huku ukizingatia hatari maalumu za hipoglisemia na matarajio ya urefu wa maisha.[4] Inapendekezwa kila mtu aliye na aina ya 2 ya kisukari apate uchunguzi wa ofthamolojia [2]
Mtindo wa maisha
Lishe bora na mazoezi ndio msingi wa kudhibiti kisukari[4]huku mazoezi mengi yakileta matokeo bora zaidi.[41]Mazoezi ya kipumzi huchangia upungufu wa HbA1C na kuboresha kiwango cha usikivu dhidi ya insulini.[41] Mazoezi ya kuinua uzani pia husaidia huku matokeo bora yakitarajiwa kwa kujumulisha aina zote mbili za mazoezi.[41] Lishe la kudhibiti kisukari linaoimarisha uzito wa chini wa mwili ni muhimu.[42]Ingawa kuna utata kuhusu aina ya lishe mwafaka katika kuboresha matokeo, [42]lishe lenye kielezo cha chini cha glisemia limetambulika kuboresha udhibiti wa sukari ya damu.[43]Elimu bora kwa kawaida inaweza kusaidia watu walio na aina ya 2 ya kisukari kudhibiti kiwango cha sukari ya damu, hadi angalau miezi sita.[44]Ikiwa mabadiliko ya kimienendo katika watu wenye kisukari kidogo hayajaboresha viwango vya sukari ya damu katika wiki sita, matibabu yanafaa kupendekezwa.[4]
Matibabu
File:Tembe za Metformin 500mg.jpg
Kuna aina kadhaa za dawa za kukabiliana na kisukari. Metformin inapendekezwa kijumla kama matibabu ya kwanza, kwani kuna ithibati kuwa inapunguza idadi ya vifo.[6] Kikolezi cha pili cha mdomoni cha aina nyingine kinaweza kutumika ikiwa metformin haitoshi. [45]Aina nyingine ya dawa ni pamoja na: salfonilurea, vichochezi visivyo vya salfonilurea, vizuizi vya alfa glukosidesi, thiasolidinedionesi, analogi ya peptidi-1 inayofanana na glucagon na vizuizi vya peptidase-4 ya dipeptidili.[6][46] Metformin haifai kutumiwa na watu walio na matatizo sugu ya figo au ini.[4] Sindano za insulini zinaweza kutumiwa pekee au pamoja na dawa za kumeza.[6]
Watu wengi mwanzoni hawahitaji insulini.[2] Insulini inapotumiwa, muundo wa kudumu kwa kawaida huongezwa usiku, huku dawa za kumeza zikiendelea kutumika.[4][6]Vipimo kisha huongezwa hadi kuleta manufaa (viwango vya sukari ya damu vikidhibitiwa vyema).[6] Iwapo insulini ya usiku haitoshi, insulini ya mara mbili kwa siku inaweza kuleta udhibiti bora.[4] Insulini za kudumu, glargine na detemir hazionekani kuwa bora kuliko neutral protamine Hagedorn  insulini (NPH) lakini ni ghali sana kutengeneza, na kufikia mwaka wa 2010 gharama yake ilikuwa juu.[47] Insulini ndiyo chaguo la tiba kwa wajawazito.[4]
Upasuaji
Upasuaji wa kupunguza uzito wa mwili ni hatua bora ya kutibu kisukari kwa watu wanene kupita kiasi.[48]Wengi wao huweza kudumisha viwango vya kawaida vya sukari ya damu kwa kutumia kiasi kidogo cha dawa au kutotumia matibabu yoyote baada ya upasuaji,[49] hivyo idadi ya muda mrefu ya vifo hupungua.[50] Hata hivyo, kuna hatari ya muda mfupi ya chini ya asilimia 1, ya kufa kutokana na upasuaji.[51] Kizingiti cha kielezo cha uzani wa mwili cha wakati mwafaka wa upasuaji hakijulikani vyema.[50]Hata hivyo, inapendekezwa kuwa chaguo hili lizingatiwe kwa watu wasioweza kudhibiti uzito na sukari ya damu.[52]
Epidemolojia

Kote ulimwenguni, kufikia mwaka wa 2010, ilikadiriwa kuwa watu milioni 285walikuwa na aina ya 2 ya kisukari, hii ikiwa karibu asilimia 90 ya matukio haya.[5]Hii ni sawa na takriban asilimia 6 ya watu wazima duniani.[53] Kisukari hupatikana sana katika yaliyostawi na mataifa yanayostawi.[5]Hata hivyo, ugonjwa huu ni nadra katika mataifa maskini.[2]
Wanawake na vikundi maalumu vya kikabila wanaonekana kuwa katika hatari kuu zaidi [5][54]kama vile Waasia wa Kusini, Watu wa kisiwa cha Pasifiki, Walatino na Wamarekani asilia.[4]Hali hii inaweza kusababishwa na kuiga mienendo ya Ulaya katika baadhi ya makabila.[55] Ingawa kisukari kilidhaniwa kuwa ugonjwa wa watu wazima, aina ya 2 ya kisukari inazidi kutambuliwa katika watoto walio na unene wa kupindukia.[5]Aina ya 2 ya kisukari sasa inatambuliwa mara nyingi sawa na aina ya 1 katika vijana baleghe wa Marekani.[2]
Viwango vya kisukari mwaka wa 1985 vilikadiriwa kuwa milioni 30vikiongezeka hadi milioni 135mwaka wa 1995 na milioni 217mwaka wa 2005.[56]Ongezeko hili linaaminika kusababishwa na kuongezeka kwa watu wazee ulimwenguni, upungufu wa kufanya mazoezi na kuongezeka kwa viwango vya unene wa kupindukia.[56]Nchi tano zilizo na idadi kubwa ya watu walio na kisukari kufikia mwaka wa 2000 ni India, ikiwa na milioni 31.7, China milioni 20.8, Marekani milioni 17.7, Indonesia milioni 8.4  na Japani milioni 6.8.[57] Kisukari kinatambuliwa na Shirika la Afya Duniani kama janga la ulimwengu.[58]
Historia
Kisukari ni mojawapo ya magonjwa yaliyoelezwa mwanzo [59] katika mswada wa Misri kutoka mwaka 1500 hivi BK uliotaja "kukojoa kwa wingi."[60] Visa vya kwanza kuelezwa yanaaminika kuwa aina ya 1 ya kisukari.[60]Matabibu wa India wa enzi hizo pia walitambua ugonjwa huu na kuuainisha kama madhumeha au mkojo wa asali wakitambua kuwa mkojo huo ulivutia mchwa.[60] Neno "diabitisi” (kisukari) au "kupitia katikati" lilitumika kwa mara ya kwanza mwaka 230 KK na Mgiriki Appollonius wa Memphis.[60] Ugonjwa huu ulikuwa nadra wakati wa Ufalme wa Roma huku Galen akidokeza kuwa alitambua visa viwili tu katika taaluma yake.[60]
Aina ya 1 ya kisukari na ya 2 zilitambuliwa kama hali mbili tofauti kwa mara ya kwanza na matabibu kutoka India walioitwa Sushruta na Charaka katika mwaka wa 400-500 huku aina ya 1 ikihusishwa na vijana, na aina ya 2 ikuhusishwa na watu wanene kupindukia.[60] Neno "kisukari" au "kutokwa na asali" liliongezwa na Mwingereza John Rolle mwishoni mwa miaka ya 1700 ili kutofautisha diabetisi insipedasi inayohusishwa na kukojoa kila mara.[60]Dawa hazikuwa zimetengenezwa hadi kufikia mwanzo wa karne ya 20 ambapo Frederick Banting na Charles Best kutoka Kanada waligundua insulin, mwaka wa 1921 na 1922.[60] Hii ilifuatiwa na kutengenezwa kwa insulini ya kudumu ya NPH miaka ya 1940. [60]
Tanbihi
|
Jamii:Magonjwa
Jamii:Tiba