고산병

Question: 에리트로포이에틴 부족한경우 인체에 어떠한 영향을 미치는가?


먼저. 고산지대는 해발 2000m 이상의 지대를 말한다. 이곳은 지구 중력 저하로, 대기 중에 공기의 양이 적다. 따라서 산소의 농도도 적어진다.
고산병(高山病, altitude sickness)이란 높은 지대에서 저산소 상태에 노출되었을 때에 발생하는 환경 증후군을 말한다. 고산병에서 꼭 알아야 할 핵심 사항은 중증 고산병인 뇌부종, 폐부종 증상이 있다면 가장 확실한 치료는 빠른 하산만이 생명을 구할 수 있다는 사실이다.
고산병 (高山病), 혹은 고소병(高所病)은 영어로는 Mountain sickness, altitude sickness, acute mountain sickness (AMS), altitude illness, ,hypobaropathy, or soroche라고 한다.
원인은 고지대의 희박한 산소와 탈수라고 한다. 하루 동안 등산 높이와 발생 비율을 보면 1500- 2000 m (5000 - 6500 ft)에는 문제가 없고  2500 m (8000 ft)에서는 20%, 3000 m (10,000 ft)에서는 40%, 4000 m 이상 에서는 60-70%의 비율로 고산병이 발생한다. 악화 요인은 과로, 부적절한 수액 보충, 저온, 술, 진정제가 있으며, 발생에 영향을 주는 요인들로는 상승속도, 도달한 최고높이, 잠을 잘때의 고도등이 있다. 위험인자는 모든 고산 여행자들은 위험하면 일반적으로는 연령, 신체적 상태, 기왕병력, 이전의 고산 경험과 일반적으로는 관련이 없다. 하지만 경우에 따라서는 아직 이견이 있는 내용으로 이전의 고산병이 있다면 다시 생길 가능성이 높다는 사람들도 있다. 감수성은 유전적 차이로 인해 개인적으로 다양하다.
증상
높은 산에서는 공기가 지상에 비하여 적기 때문에 대체로 2,400m 이상의 높은 산에 올랐을 때에 산소 결핍 상태에 빠져 다양한 증상이 나타난다. 주요 증상으로서는 호흡 곤란, 두통, 현기증, 식욕 부진, 탈진 등이 있다. 그 밖에도 손발이 붓거나 수면 장애, 운동 실조 등의 증상들도 생길 수 있다. 저산소 상태로 6-12 시간 있으면 발병하고, 일반적으로 45일 후에는 자연 소실한다. 그러나 중증의 경우는 고지 뇌부종이나 고지 폐부종을 일으켜 죽음에 이르기도 한다.
다양한 증상들이 다양한 정도로 나타난다. 증상 발현의 빈도는 높이, 속도, 평소 건강(건강한 사람이 더 많이 발생)등과 연관성이 있다. 이전의 고산병 발생 유무와 관계는 없다고 하기도 하고, 이전에 생겼다면 다시 생길 가능성이 높다고 하기도 한다.
메커니즘
흡입 산소 분압의 저하에 의한 저산소혈증이 원인으로 증상이 심하면 뇌부종이나 폐부종을 일으키기도 한다. 다른 이유로는 혈중 탄산염 저하에 따른 pH 증가도 원인 중 하나이다. 적은 산소로 인해 뇌에서 호흡량을 증가시키게 하기 위해 조절작용으로 폐의 분당 호흡수가 증가하게 된다. 이 때, 이산화탄소가 체내에서 많이 빠져 나가게 되므로 피의 pH가 증가하고 이에 따라 증상이 생기기도 한다.
고산병 분류
고산병의 분류는 급성 등산병, 고산 뇌부종, 고산 폐부종등으로 나눈다.
급성 등산병은 가장 흔한 유형으로 2000 m (6500 ft)에서부터 나타날 수 있다. 가벼운 뇌부종으로 두통이 생기고 다른 증상이 생길 수 있다.
경증 고산병 Mild form of AMS의 증상은 손, 발, 얼굴의 부종, 두통, 안과 증상으로 Retinal hemorrhages가 있다. 이것은 2700m에서도 발생하며 5000 m 이상에서 흔하게 발생한다. 보통은 무증상이며(황반에서 발생하면 증상 유발) 대부분 후유증 없이 소실하며 시력 장애는radial keratotomy를 한 경우에 생기며 3000 m에서 발생할수 있으나 5000 m 정도에서 흔히 발생하고 빨리 하산하면 사라진다
만성 고산병Chronic mountain sickness (Monge's disease)은 장기간 고산 지역 거주자에게 발생하며 하산해도 회복이 느리고 고산으로 올라가면 재발한다.
중증은 고산 폐부종, 뇌부종이 있다.
고산폐부종은 대부분의 고산병으로 인한 사망 원인이 된다.
초기 증상은 dyspnea, 운동 내성 감소, 마른기침 Persistent  dry cough.
속발 증상은 Pink or bloody sputum, respiratory distress
징후 및 검사 소견으로는 cyanosis, tachycardia, tachypnea, low-grade fever (< 38.5° C) Focal or diffuse rales
24-96시간에 2500 m 높이 이상 빨리 오를 때 보통 발생. 고산지대에 사는 사람도 낮은 고도에 짧게 머문 후에도 발생 할 수 있다.
고산뇌부종은 보통 수시간에서 수일 사이에 발생하는 저산소증으로 인체의 신경체액 및 혈역학적 반응의 결과이다. 중추신경계와 폐에서 말초 혈압상승, 말초 유출 capillary leakage로 뇌의 부종, 폐의 부종 유발하게 된다. 만약 완전 혼수 coma가 일단 발생하면 치료해도 대부분 뇌이탈 brain herniation로 사망한다.
예방 대책
1. 혈액 중의 산소 포화도는 소형의 펄스 옥시 미터를 사용해 비교적 간단하게 측정할 수 있다. 이것을 사용하면 산소 결핍증으로 이행하기 전에 예방책을 세울 수 있다.
2. 의도적으로 빈호흡을 한다.
3 .ACE-inhibitors가 예방에 도움이 된다. 산증을 유도하여 빈호흡을 유도하여 저산소증을 완화하게 한다.
4 .탄수화물이 많은 음식(이산화탄소 발생--> 빈호흡)을 먹어야 한다.
5. 음료수를 많이 마시고, 술이나 수면제를 먹지 말아야 한다. 술과 수면제는 호흡억제제(respiratory depressants)로 작용하여 호흡요구량 감소, 빈호흡을 하지 않게 만든다.
6. 등반하면서 의식적으로 숨을 깊게 빨리 쉬는 방법도 좋다.
가장 좋은 예방법은 고도 순화, 적응을 하는 방법이다. 아래와 같다.
고도순화 高度馴化, acclimatization
고지순화(高地馴化)  고산적응(高山適應)이라고도 한다
천천히 등산 하여 하루에 100 m 이하 등반 하고 잠을 자는 높이가 중요하다 낮은 곳에서 잠을 잔다.
치료
중등도 일 경우 mild or moderate AMS는 등산 중지, 활동 제한 (reduce exertion until symptoms resolve), 수액, 진통제, 약물 투여 acetazolamide 등을 투여한다. 가장 편리하고 효과적인 치료제는 아세타졸아마이드다.
심한 경우 severe symptoms:
HAPE and HACE에는 즉시 하산. 산소, 약물, 가압요법을 한다.
약물 치료는 산소 acetazolamide즉 이뇨제를 사용하여 alkalic Diuresis를 유도하여 pH 감소하면 빈호흡이 되게 한다.
스테로이드 인 Dexamethasone은 폐부종이 있을 경우 모세 혈관의 투과성과 사이토카인 (cytokine) 등의 분비에 영향을 주어 효과가 있다.그러나  Acetazolamide보다 예방효과는 떨어진다. 하루 20㎎을 투여한다.
Nifedipine은 페부종 예방에 사용하고 sumatriptan도 사용할 수 있다.
myo-inositol trispyrophosphate (ITPP)는 연구 중인 약물이다.
chewed coca leaves, root tissue of Radix rhodiola(Chinese and Tibetan traditional medicine), 물을 많이 마신다.
고혈압 억제 및 산방
Acetazolamide는 중탄산, bicarbonate을 배출 하게 한다. 신장(kidney)에서 Carbonic anhydrase(CA)를 차단하여 bicarbonate diuresis를 일으켜 대사성 산증 상태로 만듬으로 중탄산이 배출되면 혈액은 산성화 된다. 혈액의 산성화는 호흡성 보상을 하게 만든다 대사성 산증의 호흡성 보상은 환기를 자극한다. 이러한 적응은 정상적으로도 일어나지만 acetazolamide는 더 빨리 일어나게 한다.치료보다는 예방적으로, 적응이 빨리 되게 해준다.
펄스 옥시 미터로 산소 부족이 확인되면, 근본적인 치료는 저지대로 이동하는 것이다. 중증의 경우는 즉시 집중적 치료가 필요하다.
참고, 적응 기전
적응 Acclimatization 가능한 높이 및 적응시간
높이에 따른 적응 시간을 보면 3000 m (10,000 ft)정도는 며칠 정도 있으면 적응하고  더 높으면 적응에 더 많은 시간이 필요하나 한계가 있다. 즉
5100 m (> 17,000 ft)이상의 높이는 적응을 할 수 없는 고도이다.
적응 기전
고도순화(High altitude acclimatization)— 저산소 저기압 상태에 적응하기는 수일에서 수개월 걸린다
이중에서 환기 적응 “ventilatory acclimatization” 과정은 저산소증으로 oxygen sensing cells in the carotid body로 인한 분당 환기량 증가 가 가장 중요한 즉각적인 반응이며 이어서 PCO2 감소로 호흡성 알칼리증이 생기고이는 뇌의 호흡 센터에 작용하여 과환기를 막고, 신장의 보상 반응 시작하여 bicarbonate ion 배출하며 이로 인해 pH 저하하여 pH 정상화 및 다시 과환기가 생기며 약 4일 정도 걸쳐 일어난다. 이러한 적응은 acetazolamide를 투여로 증진할 수 있다.만약 Carotid body response가 부적절하면 적응이 어렵다.
심장의 적응을 보면 Cardiac output increases initially 초기에 심박출량 증가하는데
우선 교감신경이 활성화 되어 increased sympathetic activity, 휴식기 심장 박동 및 심박출량, 혈압이 증가한다.
저 산소증은 Hypoxia  폐순환 혈관 수축을 일으키고 이로 인해 환기/관류 matching 과 가스 교환(gas exchange) 증가 하나 폐고혈압 발생하여 고산 폐부종 및 우심부전 유발할수 있다. 뇌의 적응을 보면 뇌혈류는 즉각적으로 증가, 보통 1주내 정상화 되고 두통과의 연관성은 불명확하다.
적혈구양과 내성이 증가하여 RBC mass and tolerance 적응을 돕는다. 그 기전은 최초에는 고도 배뇨 및 체액 이동 altitude diuresis and fluid shifts으로 혈구 농축, 혹은 혈색소 농축이 일어나며 hemoconcentration 이어서 erythropoietin증가하여 적혈구도 RBC 증가하고 알칼리 혈증으로 인하여 산소-혈색소 곡선이 좌편위가 일어난다. leftward shift of the oxyhemoglobin dissociation curve
수면 적응을 보면 자주 깨게 되나 일정 고도에서는 수일 내에 호전되며 2700 m 이상에서는 Cheyne-Stokes respiration을 하면서 적응하게 된다.
관련 항목
등산
각주
참고서적: Emergency Medicine, Tintinaly, 6th edition

분류:등산
분류:응급의학