Synnytyksenjälkeinen verenvuoto

Question: Mitä synnytyksen jälkeisen verenvuodon alkuvaiheen oireita voivat olla?

Synnytyksen jälkeinen verenvuoto tarkoittaa useimmiten enemmän kuin 500 tai 1000 millilitran verenvuotoa ensimmäisen 24 tunnin kuluessa synnytyksestä.[1] Diagnoosikriteeristö voi myös edellyttää alhaisen vesimäärän oireita.[2] Alkuvaiheen oireita voivat olla sydämen tiheälyöntisyys, pyörtymisen tunne seisoessa sekä tihentynyt hengitys.[3] Verenvuodon jatkuessa potilasta voi alkaa paleltaa, verenpaine saattaa laskea ja hänestä voi tulla levoton tai hän voi menettää tajuntansa.[3] Synnytyksen jälkeinen verenvuoto voi alkaa jopa kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.[2]
Yleisin syy on kohdun heikko supistuminen synnytyksen jälkeen. Muita mahdollisia syitä ovat istukan osan jääminen kohtuun, kohdun repeämä tai  veren hyytymisen puutteet. Tila on yleisempi naisilla, joilla on anemia, aasialainen syntyperä, keskimääräistä kookkaampia tai useampia lapsia, runsaasti ylipainoa tai jotka ovat yli 40-vuotiaita. Myös keisarinleikkaus, synnytyksen käynnistäminen lääkkeillä ja episiotomia lisäävät taipumusta synnytyksenjälkeinen verenvuotoon.[1]
Ehkäisynä toimii tunnettujen riskitekijöiden vähentäminen. Tähän kuuluu mahdollisuuksien mukaan oksitosiini- tai sitä vastaava kohtua supistava lääkitys pian vauvan syntymisen jälkeen. Hoitona voidaan myös käyttää suonensisäistä nesteytystä, verensiirtoa ja ergotamiinia, joka vahvistaa edelleen kohdun supistumista. Kohdun puristaminen käsin voi myös auttaa elleivät muut hoidot tehoa. Myös aorttaa voidaan painaa kohdistamalla painetta vatsaan. Maailman terveyssäätiö on suositellut, että synnytyksenjälkeisen verenvuodon ensiapuna käytettäisiin pukinetta, jota käytetään tavallisesti alhaisesta kokonaisnestemäärästä aiheutuvan shokin ehkäisyyn.[1]
Kehittyvissä maissa noin 1,2%:iin synnytyksistä liittyy synnytyksenjälkeinen verenvuoto ja kun sitä esiintyi, noin 3% naisista kuolee.[1] Koko maailmassa tämä johtaa vuosittain 44 000 - 86 000 kuolemaan ja on raskaudenaikaisten kuolemien pääasiallinen syy.[1][4] Yhdistyneessä Kuningaskunnassa 100 000 synnytystä kohden kuolee noin 0,4 naista synnytyksenjälkeiseen verenvuotoon, kun vastaava luku on noin 150 Saharan eteläpuoleisessa Afrikassa. Yhdistyneessä Kuningaskunnassa nämä luvut ovat laskeneet merkittävästi ainakin 1800-luvun jälkipuoliskolta alkaen.[1]
Määritelmä
Käytetystä määritelmästä riippuen synnytyksenjälkeisellä verenvuodolla tarkoitetaan enemmän kuin 500 ml tai enemmän kuin 1000 ml verimäärän vuotamista synnytystä seuraavan vuorokauden aikana.[1]
Oireisto
Alkuoireita voivat olla esimerkiksi sydämen tiheälyöntisyys, pyörryttävä tunne seisoessa ja tihentynyt hengitys.[3] Kun verenvuoto jatkuu, potilasta voi alkaa paleltaa, verenpaine voi laskea ja hän voi menettää tajuntansa.[3]
Syitä

Synnytyksenjälkeisen verenvuodon aiheuttajia ovat kohdun supistumattomuus synnytyksen jälkeen, tapaturman aiheuttama vamma, istukkakudoksen jääminen kohtuun ja veren hyytymishäiriö.[5]
Jänteys: kohdun heikko supistuminen tarkoittaa, ettei kohtu pysty supistumaan normaaliin kokoonsa ja tämä voi johtaa jatkuvaan verenvuotoon. Sen syynä voivat olla kohtuun jäänyt istukkakudos tai tulehdus. Kohdun heikko supistuminen on yleisin synnytyksenjälkeisen verenvuodon aiheuttaja.[6]
Tapaturma: Jos synnytystä ei valvota hyvin, synnytyskanava, kohtu, kohdunkaula, emätin ja väliliha voivat vaurioitua. Verenvuoto on runsasta, sillä kaikkien näiden elinten verenkierto lisääntyy raskauden aikana.
Kudos: istukan tai sikiön kudosjäännökset voivat aiheuttaa verenvuotoa.
Trombiini: verenvuotohäiriö aiheutuu veren hyytymishäiriöstä.
Torjunta
Oksitosiinia käytetään yleisesti heti synnytyksen jälkeen estämään synnytyksenjälkeistä verenvuotoa.[1] Misoprostolia voidaan käyttää alueilla, jossa oksitosiinia ei ole saatavana.[1] Napanuoran nopea ummistus ei vähennä riskiä ja voi aiheuttaa vauvalle anemiaa, eikä sitä tämän vuoksi yleensä suositella.[1] Vuonna 2018 raportoitiin laajasta kliinisesta kokeesta, jolla osoitettiin karbetosiinin sopivuusa synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoitoon myös tropiikissa. Erotuksena jääkaappisäilytystä vaativan oksitosiiniin, karbetosiini säilyy 30 asteen lämpötilassa käyttökelpoisena vähintään kolme vuotta, joten se soveltuu paremmin haastaviin oloihin kehitysmaiden pienille terveysasemille tai muualle, jossa ei ole kylmäsäilytystiloja.[7][8]
Hoito
Lääkehoito
Suonensisäisesti annettu oksitosiini on ensisijainen hoito synnytyksenjälkeisen verenvuodon hoidossa.[9] Myös ergotamiinia voidaan käyttää.[1]
Verenhyytymisen edistämiseen käytettyä traneksamiinihappoa voidaan myös käyttää, mutta näyttö ei ole vielä vahva.[1]
Hoitolaitteet
Maailman terveysjärjestö suosittelee käytettäväksi non-pneumatic anti-shock garment (NASG) -pukinetta eli shokkia ehkäisevää ilmatonta paineasua, kun kyseessä on synnytys sairaalan ulkopuolella. Tarkoituksena on estää synnytykseen liittyvän verenvuodon aiheuttamaa shokkia niin pitkään, että potilas ehditään saada sairaalaan.[10]
Toimitatapa
California Maternity Quality Care Collaborative on kehittänyt yksityiskohtaisen, asteittain etenevän hoitomenettelyn.[11] Se kuvaa 4 synnytykseen liittyvän ja sitä seuraavan verenvuodon astetta ja sen noudattaminen vähentää äitien kuolleisuutta.[12]
Taso 0: normaali - hoidetaan hieromalla kohtua ulkopuolelta ja oksitosiinilla.
Taso 1: tavallista runsaampi vuoto - valmistetaan laaja suoniyhteys, kootaan henkilöstöä, lisätään oksitosiinia, harkitaan muita lääkkeitä, hierotaan kohtua, valmistetaan 2 yksikköä punaisia verisoluja.
Taso 2: vuoto jatkuu - tarkistetaan veren hyytymiskyky, kootaan ensiapuryhmä, siirrytään leikkaussaliin, asennetaan kohdunsisäinen pallo, annetaan lisää kohtua supistavia lääkkeitä (misoprostol, carboprost tromethamiini), harkintaan seuraavat: kohdun verisuonien tulppaaminen, kohdunkanavan laajentaminen ja kaavinta, laparotomia kohtua kokoavien ompeleiden kera tai kohdunpoisto.
Taso 3: vuoto jatkuu - aloitetaan runsaat verensiirrot, hankitaan lisää henkilökuntaa, tarkistetaan laboratoriotulokset, suoritetaan laparotomia, harkitaan kohdunpoistoa
Eräs Cochrane-verkoston julkaisu antaa ymmärtää, että aktiiviset hoitotoimet (kohtua supistavien lääkkeiden käyttö, napanuoran ummistus ja varovainen napanuoran vetäminen) synnytyksen kolmannen vaiheen aikana vähentää vakavaa verenvuotoa ja anemiaa.[13] Julkaisussa kuitenkin todettiin, että aktiiviset hoitotoimet nostivat äidin verenpainetta sekä lisäsivät pahoinvoinnin tunnetta, oksentelua ja kipua. Aktiivitoimia saaneiden ryhmästä useampi nainen palasi kotiuttamisen jälkeen sairaalaan verenvuodon vuoksi, ja heidän lastensa syntymäpaino aleni vastasyntyneiden vähemmän verimäärän vuoksi. Toisessa Cocharane-verkoston julkaisussa tarkasteltiin oksitosilääkityksen ajoitusta osana aktiivisia toimenpiteitä. Siinä todettiin sama hyöty annettiinpa ainetta ennen istukan syntymistä tai sen jälkeen.[14]
Esiintyvyys
Synnytykseen liittyvän verenvuodon määrän mittaamisen keinot vaihtelevat ja tämä hankaloittaa esiintyvyystietojen vertaamista.[15] Systemaattisessa vertailussa havaittiin synnytyksenjälkeisen verenvuodon korkein esiintyvyys Afrikassa (27.5%) ja alhaisin Oseaniassa (7.2%), kun maailmanlaajuisen esiintyvyyden keskiarvo on 10.8%.[15] Sekä Euroopassa että Pohjois Amerikassa luku on noin 13%.[15] Luku on korkeampi monikkoraskauksissa (32.4% verrattuna 10.6%:iin yhden lapsen raskauksissa.) ja ensimmäisen lapsen saaneilla (12.9% verrattuna 10.0%:iin myöhemmissä raskauksissa).[15] Vakavan (>1000 ml) synnytyksenjälkeisen verenvuodon esiintyvyys oli paljon alhaisempi, keskimäärin 2.8%. Luku on jälleen korkein Afrikassa.(5.1%).[15]
Katso myös
Raskaudenaikainen verenvuoto
Lähteet

Aiheesta muualla
(WHO:n suosituksia synnytyksenjälkeisen verenvuodon ehkäisyyn ja hoitoon.) 
 (Synnytyksenjälkeinen verenvuoto ja B-Lynch -tekniikka GineWeb: Obstetricia -sivustolla)
Luokka:Raskaus ja synnytys