Psykoosi

Question: Miten psykoosi määritellään?

Psykoosi on usein oire vakavasta mielenterveyden häiriöstä kuten skitsofreniasta. Psykoosissa henkilön todellisuudentaju hämärtyy ja vääristyy eli henkilöllä on huomattavia vaikeuksia erottaa tosi epätodesta. Psykoosi voi laueta myös vaikean järkytyksen eli traumaattisen tapahtuman kuten omaisen kuoleman seurauksena tai elimellisestä syystä kuten aivosairauksien, endokriinisten häiriöiden, systeemisten sairauksien, infektioiden ja nestetasapainon häiriöiden sekä lääkkeiden ja päihteiden käytön yhteydessä[1].
Myös pitkäaikainen unettomuus tai lääkkeistä vieroittautuminen voi joskus johtaa psykoosiin. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokitusta,[2] jossa on määritelty diagnostiset kriteerit eri syistä johtuvalle psykoottiselle oireilulle. Kolmella prosentilla suomalaisista esiintyy elämänsä aikana vähintään yksi psykoosijakso, joista 0,9 prosenttiyksikköä liittyy skitsofreniaan, 0,4 prosenttiyksikköä alkoholin liialliseen käyttöön, 0,35 prosenttiyksikköä vakavaan masennukseen ja 0,32 prosenttiyksikköä skitsoaffektiiviseen häiriöön. [3]
Psykoottisia oireita ja kokemuksia ilmenee monissa psykiatrisissa sairauksissa ja ongelmissa. Pitkäaikaisista psykoottisista sairauksista tavallisin on skitsofrenia. Mielialapsykooseissa mania tai masennus hallitsee sairaudenkuvaa, ja psykoottiset oireet ovat lyhytkestoisempia ja usein ohimeneviä. Lapsuuden ja nuoruusiän psykoosit saatetaan sekoittaa autismin tai Aspergerin oireisiin.[4] Lyhyet psykoosit voivat olla myös osana dissosiatiivisia häiriöitä ja psykoosien sekä varsinkin skitsofrenian erotusdiagnostiikassa onkin otettava huomioon erilaiset dissosiatiiviset häiriöt erityisesti dissosiatiivinen identiteettihäiriö, joissa on merkittäviä päällekkäisiä oireita psykoosisairauksien kanssa, mutta kuitenkin selkeästi poikkeava kokonaistaudinkuva.[5]
Aistiharhat, oudot tunnekokemukset ja niiden selityksiksi muodostuvat harhaluulot vääristävät todellisuutta ja aiheuttavat usein ongelmia ihmissuhteissa. Oudot ja usein pelottavat kokemukset voivat johtaa siihen, että henkilön kyky ilmaista tunteitaan heikkenee, hän vetäytyy ihmissuhteista tai eristäytyy omaan sisäiseen maailmaansa. Joskus, mutta harvoin, psykoottiset oireet aiheuttavat aggressiivista tai impulsiivista käyttäytymistä. Psykoosia sairastavilla on myös muita oireita, kuten pelkoja, ahdistusta, masennusta ja unettomuutta. Psykoottinen häiriö ei välttämättä vaikuta kaikkeen psyykkiseen toimintaan, joten joillakin elämän alueilla henkilö voi suoriutua normaalilla tavalla. Psykoosin hoito koostuu erilaisista psykoterapeuttisista hoidoista, sosiaalisesta kuntoutuksesta ja lääkehoidosta.
Psykoosien ryhmittely
Toiminnalliset psykoosit
Skitsofrenia
Mielialapsykoosit
Psykoottinen mania
Psykoottinen masennus
Skitsoaffektiivinen psykoosi
Harhaluuloisuushäiriö
Lyhytkestoinen psykoottinen tila
Monimuotoinen psykoottinen tila
Muut tarkemmin määrittelemättömät psykoosit
Kemialliset psykoosit
alkoholipsykoosit, kuten delirium tremens, alkoholiaistiharhaisuus ja alkoholiparanoia
huumausainepsykoosi
sedatiivien aiheuttama lääkepsykoosi (ICD-10: F13.03, F13.04, F13.4–F13.7)
muiden lääkeaineiden aiheuttamat psykoosit (esim. varenikliinipsykoosi)
Elimellisperäiset eli orgaaniset psykoosit
Orgaanisilla eli elimellisistä syistä johtuvilla psykooseilla tarkoitetaan psykooseja, joiden syyksi voidaan selvästi osoittaa aivosairaus, aivovamma tai muu aivojen toimintahäiriöön johtava tekijä. Esimerkiksi aivokasvain saattaa aiheuttaa psykoosioireita. Tämä on yleisesti ottaen suhteellisen harvinaista, mutta ikääntyneillä yleisempää.[6]
Oireet
Psykoosin oireita ovat:
Aistiharhat: Ihmisellä on aistimuksellisia, todeksi tulkittuja, kokemuksia, kuten ääniä tai näkyjä, joita muut eivät kuule tai näe. Aistiharhat ovat luonteeltaan psykoottisia vain, mikäli henkilöllä on vaikeuksia erottaa, mikä on totta ja mikä ei. Esimerkiksi stressitilanteessa tai nukahtamisvaiheessa voi ilmetä erilaisia aistikokemusten vääristymiä (illuusioita) tai harha-aistimuksia ilman, että ne ovat luonteeltaan psykoottisia, koska tällöin ihminen ymmärtää aistimuksensa vääristyneen luonteen. Psykoosissa olevalle ihmiselle aistiharhat ja harhaluulot ovat täyttä totta. Psykoottinen ihminen on tämän vuoksi usein sairaudentunnoton eli ei pidä itseään sairaana. Rajankäynti psykoottisina pidettyjen ja normaaleina pidettyjen jäykkien ja perusteettomien uskomusten välillä ei myöskään ole aina helppoa.
Harhaluulot: Ihmisellä on perusteettomia, epärealistisia uskomuksia, jotka saattavat perustua havainnon tai kokemuksen väärään tulkintaan. Harhaluulot voivat olla vainoamisharhoja, suhteuttamisharhoja, suuruusharhaluuloja, mustasukkaisuusharhoja, eroottisia harhaluuloja tai somaattisia harhaluuloja. Ihminen saattaa vaikkapa uskoa olevansa poikkeuksellisen tärkeä henkilö, saattaa uskoa muiden voivan lukea hänen ajatuksiaan tai kokee aiheettomasti itseään vainottavan tai henkeään uhattavan. Ihminen saattaa tulkita virheellisesti toisten eleet tai kokee esimerkiksi lehtikirjoitusten täysin perusteetta viittaavan nimenomaisesti häneen itseensä.
Eriskummallinen puhe tai käytös: Psykoosidiagnoosin saamiseksi ei vaadita todellisuudentajun hämärtymistä, vaan henkilön käytös voidaan määritellä psykoottiseksi myös silloin, kun hänen puheensa tai käytöksensä vaikuttaa hyvin oudolta tai eriskummalliselta. Psykoottinen puhe on siinä määrin epäloogista, hajanaista tai seikkaperäistä ja yksityiskohtiin takertuvaa, että sen ymmärtäminen on kuulijalle erittäin vaikeaa tai mahdotonta[7].
Ennakko-oireet
Jotkut psykooseista puhkeavat äkillisesti, kun taas toisten puhkeamista voi edeltää jopa vuosia kestävä ennakoiva vaihe ennen varsinaisten psykoottisten oireiden ilmaantumista. Ennakoivat oireet ovat hyvin yksilöllisiä, mutta tavallisimpia ovat:
ahdistuneisuus
ärtyneisyys
masennus
levottomuus
pakkoajatukset tai huolet
unettomuus
eristäytyminen
Ennakko-oireiden tunnistamisesta on hyötyä etenkin uusiutuvissa psykooseissa, jolloin henkilö voi oppia tunnistamaan ne oireet, jotka ennakoivat psykoottisia oireita. Näin henkilö voi hakea oloonsa apua ennen kuin sairauden vaihe pahenee psykoosiin. Psykoosia sairastamattomien ei ole syytä kiinnittää tällaisin ennakko-oireisiin liiaksi huomiota, koska oireet ovat ajoittain hyvin tavallisia jokaiselle.
Esimerkkejä psykoottistasoisesta häiriöistä[8]
F20 Skitsofrenia

Skitsofreenisille häiriöille ovat tyypillisiä syvät ajattelun ja havaintokyvyn vääristymät sekä tunnetilojen asiaankuulumattomuus tai latistuminen. Tajunnan selkeys ja älylliset kyvyt tavallisesti säilyvät, tosin vajauksia tiedon käsittelyssä saattaa ajan kuluessa kehittyä. Häiriö vaikuttaa syvästi henkilön kokemukseen itsestään, yksilöllisyydestään ja itsenäisyydestään. Henkilö tuntee usein, että muut tietävät tai jakavat hänen intiimeimmät ajatuksensa, tunteensa ja toimintonsa. Hänelle saattaa kehittyä tilannetta selittäviä harhaluuloja, usein erikoisella tavalla vaikuttavien luonnollisten tai yliluonnollisten voimien olemassaolosta ja vaikutuksista hänen ajatuksiinsa ja toimintoihinsa. Henkilö voi ajatella ja kokea olevansa kaikkien tapahtumien keskipiste. Aistiharhat, erityisesti kuuloharhat, ovat tavallisia ja ne voivat kommentoida henkilön käytöstä tai ajatuksia. Aistihavainnot ovat yleensä vääristyneet myös muilla tavoin: värit tai äänet saattavat tuntua epätavallisen voimakkailta tai muuten muuttuneilta ja merkityksettömät tavallisiin asioihin liittyvät seikat tuntua erityisen tärkeiltä.
Hämmentyneisyys on skitsofreenisen häiriön alusta saakka tavallista. Se liittyy usein uskomukseen, että jokapäiväiset tapahtumat sisältävät erityisiä, usein pahaenteisiä, juuri potilaalle tarkoitettuja merkityksiä. Tyypillisessä skitsofreenisessä ajattelun häiriössä kokonaisuuden kannalta merkityksettömät seikat, jotka tavallisesti torjutaan, hallitsevat mieltä tilanteen kannalta merkityksellisten ja asianmukaisten seikkojen sijasta. Näin potilaan ajattelusta tulee epämääräistä, outoa ja epäselvää ja hänen puheestaan joskus muille käsittämätöntä. Potilaan ajatuksenkulussa on yleisesti taukoja, ylimääräisiä seikkoja voi tunkeutua ajatusten väliin ja hän voi kokea, että jokin ulkopuolinen tekijä ottaa ajatuksia pois mielestä. Tunteet saattavat puuttua, ne voivat ailahdella tai olla tilanteeseen sopimattomia. Ailahtelevuus voi ilmetä vitkasteluna, outona kielteisyytenä tai täydellisenä pysähtymisenä. Myös katatonian esiintyminen on mahdollista.
Häiriö voi alkaa äkillisesti voimakkain oirein tai vaivihkaa lisääntyvinä outoina ajatuskulkuina ja käytöksen muuttumisena. Häiriön kulku vaihtelee eikä se suinkaan välttämättä ole krooninen ja rappeuttava (viidettä merkkiä käytetään sairauden kulun määrittelyssä). Osa potilaista paranee täysin tai lähes täysin. Sosiaaliset tekijät ja kulttuuri voivat vaikuttaa ennusteeseen. Häiriötä esiintyy suunnilleen yhtä paljon naisilla ja miehillä, mutta naiset sairastuvat keskimäärin myöhemmin ja heidän ennusteensa on hiukan parempi. 
Skitsofreniadiagnoosia ei pitäisi tehdä, jos henkilöllä on runsaasti masennuksen tai manian oireita, jollei ole selvää, että skitsofreeniset oireet ovat esiintyneet ennen mielialahäiriötä. Skitsofreniaa ei pitäisi diagnosoida myöskään ilmeisen aivosairauden eikä myrkytys- tai vieroitusoireiden aikana. 
G1. Vähintään yksi oireyhtymistä tai oireista, jotka on alla lueteltu kohdissa 1.a–d {tai} vähintään kaksi oireista, jotka on alla lueteltu kohdissa 2.a–d, ilmenee suurimman osan aikaa (tai jonkin aikaa useimpien päivien aikana) vähintään yhden kuukauden 
kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana. 
(1) Esiintyy vähintään yksi seuraavista: 
(a) Ajatusten kaikuminen, ajatusten siirto tai riisto tai ajatusten lähettäminen
(b) Kontrolloimiseen, vaikuttamiseen tai ohjatuksi tulemiseen liittyvät harhaluulot, jotka potilas selvästi liittää vartalon tai raajojen liikkeisiin tai erityisiin ajatuksiin, toimintoihin tai tuntemuksiin; harhaluuloiset havainnot.
(c) Kuuloharhat, joissa äänet kommentoivat potilaan käyttäytymistä tai keskustelevat potilaasta keskenään tai toisentyyppisiä ääniä, jotka kuuluvat jostakin ruumiinosasta.
(d) Muut itsepintaiset harhaluulot, jotka ovat kulttuuriin sopimattomia ja täysin mahdottomia (esim. kyky kontrolloida säätä, tai olla yhteydessä toisesta maailmasta olevien muukalaisten kanssa).
(2) {tai} vähintään kaksi seuraavista: 
(a) Pitkäkestoiset minkä tahansa aistin aistiharhat, jotka esiintyvät päivittäin vähintään yhden kuukauden ajan ja joihin liittyy harhaluuloja (jotka voivat olla joko ohimeneviä tai osittaisia) ilman selvää mielialaan liittyvää sisältöä tai joihin liittyy itsepintaisia yliarvostettuja ajatuksia.
(b) Neologismit (potilaan keksimät omat sanat) katkot tai irralliset väliintulevat tavallisen ajatuksen kulun katkaisevat ajatukset. Seurauksena on puheen hajanaisuus tai merkityksen menetys.
(c) Katatoninen käytös, kuten kiihtymys, pysähtyminen outoihin asentoihin tai vahamainen taipuisuus, negativismi, mutismi (puhumattomuus) ja täydellinen pysähtyneisyys.
(d) "Negatiiviset" oireet, kuten huomattava apaattisuus, puheen vähäisyys ja tunteiden latistuminen tai epäsuhtaisuus. On varmistettava, etteivät oireet johdu masentuneisuudesta tai neuroleptilääkityksestä.
Poikkeavia kokemuksia ja käyttäytymistä diagnostisesti arvioitaessa on tärkeää muistaa kulttuurin tai erityisen alakulttuurin tai mahdollisen heikkolahjaisuuden vaikutus ja välttää väärän positiivisen arvion tekemistä.
F22 Harhaluuloisuushäiriö

Harhaluuloisuushäiriöt ovat ryhmä häiriöitä, joille on ominaista joko yhden ainoan harhaluulon tai toisiinsa liittyvien, tavallisesti jatkuvien ja joskus elinikäisten harhaluulojen kehittyminen. Harhaluulon tai harhaluulojen sisältö on hyvin vaihteleva. Usein ne ovat vainoavia, luultuun ruumiilliseen sairauteen liittyviä tai suuruusharhoja. Muuta psykopatologiaa ei yleensä esiinny; ajoittaiset masennusoireet ovat mahdollisia, ja haju- tai tuntoharhoja voi joissakin tapauksissa kehittyä. 
Diagnostiset kriteerit: 
A. Esiintyy harhaluulo tai joukko toisiinsa liittyviä harhaluuloja, jotka ovat muita kuin tyypillisesti skitsofreenisiksi F20.0–20.3:n yleisissä kriteereissä G1.1, G1.b tai G1.d määritellyt (harhaluulot siis eivät ole täysin mahdottomia tai kulttuuriin 
sopimattomia). Tyypillisesti ne ovat vainoamis-, suuruus-, mustasukkaisuus- ja seksuaalisuusharhaluuloja tai luultuun ruumiilliseen sairauteen liittyviä harhaluuloja. 
B. Kriteerin A mukainen harhaluulo (harhaluulot) on esiintynyt vähintään kolmen kuukauden ajan. 
C. Skitsofrenian (F20.0–20.3) yleiset kriteerit eivät täyty. 
D. Ei esiinny pitkäkestoisia aistiharhoja minkään aistin alueelta (saattaa kuitenkin esiintyä ohimeneviä tai ajoittaisia kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoi jatkuvasti henkilöä). 
E. Masennusoireita (tai jopa masennustila, F32) voi ajoittain esiintyä, edellyttäen, että harhaluuloja ilmenee myös silloin, kun mielialahäiriötä ei esiinny. 
F. Ei ole näyttöä F00–F09:ssä luetellusta ensisijaisesta tai toissijaisesta elimellisestä mielenterveyshäiriöstä tai psykoaktiivisten aineiden käytöstä aiheutuvasta psykoottisesta häiriöstä (F1x.5). 
Tätä diagnoosia ei voi asettaa, jos potilaalla on selviä ja jatkuvia kuuloharhoja. Sama koskee skitsofreenisiä oireita, kuten vaikutuselämyksiä ja huomattavaa tunteiden köyhtymistä, sekä selviä todisteita aivosairaudesta. Satunnaiset tai hetkelliset kuuloharhat eivät kuitenkaan sulje pois tätä diagnoosia, jos ne eivät ole tyypillisesti skitsofreenisiä ja muodostavat vain pienen osan kliinisestä kokonaiskuvasta ja etenkin, jos ne esiintyvät vanhahkoilla potilailla. Sairaus alkaa yleensä keski-iässä, mutta joskus, erityisesti kun on kyse uskomuksesta kehon epämuodostuneisuudesta, varhaisessa aikuisiässä. Harhaluulojen sisältö ja niiden puhkeaminen ovat usein yhteydessä henkilön elämäntilanteeseen, esimerkiksi vainoamisharhat vähemmistöjen jäsenillä. Suoraan harhaluulojärjestelmiin liittyviä toimia ja asenteita lukuun ottamatta, potilaan tunteet, puhe ja käyttäytyminen ovat normaaleja. 
Haluttaessa voidaan määritellä seuraavat tyypit: vainoharhainen, oikeutta hakeva, itseen kohdistava, suuruusharhainen, luulotautinen (ruumiillinen), mustasukkainen, erotomaaninen.
Syyt
Nykytietämyksen perusteella toiminnallisten psykoosien ajatellaan syntyvän biologisesti syntyneen alttiuden ja stressin yhteisvaikutuksesta (stressi-haavoittuvuusmalli). Psykoosin puhkeamiseen liittyy usein altistavia häiriötekijöitä ja haitallisia elämäntilanteen muutoksia.
Aiemmin orgaanisia ja toiminnallisia psykooseja on pidetty syntytavoiltaan täysin erilaisina, mutta uuden tiedon karttuessa erot eivät näytä olevan niin selviä. Toiminnallisia  psykooseja sairastavien aivotoiminnassa näyttää olevan selvää poikkeavuutta verrattuna terveisiin ihmisiin. Nykytietämyksen valossa myös uskotaan, että esimerkiksi skitsofreniaan liittyy varhainen keskushermoston kehityksen häiriö, joka altistaa sairauden puhkeamiselle. Käytössä oleva ICD-10-tautiluokitus erottelee vielä selkeästi orgaaniset ja toiminnalliset psykoosit, mutta tulevaisuudessa tällainen jako saattaa poistua tarpeettomana.
Hoito
Psykoottisen ihmisen hoidon tarve vaihtelee oireiden vaikeusasteen ja haitallisuuden mukaan. Psykoosin hoito riippuu paitsi psykoosin vaiheesta ja oireiden vakavuudesta myös hoitojärjestelmästä ja -mallista. Vaikka useimmiten pyritään hoitamaan psykoosit avohoidossa, niin melko usein alkuvaiheessa tai pahenemisvaiheessa tarvitaan sairaalahoitoa. Joskus, tarkkaan lainsäädännössä määriteltyjen kriteerien täyttyessä, psykoottinen ihminen voidaan määrätä tahdosta riippumattomaan hoitoon eli niin sanottuun pakkohoitoon. 
Psykooseja hoidetaan Suomessa tavallisimmin pysyvällä antipsykoottisella lääkityksellä, vaikka psykoosilääkkeet eivät vähennä psykoosin uusimisriskiä pitkällä aikavälillä[9]. Torniossa psykoosien hoidossa käytetään niin sanottua avoimen dialogin hoitomallia, jossa hoito perustuu lääkkeiden sijaan tasa-arvoiseen keskusteluun, johon osallistuvat potilaan, lääkärin ja muun hoitohenkilökunnan lisäksi myös potilaan läheiset. Tämä malli on osoittautunut lääkehoitoa selvästi tehokkaammaksi pysyvän työkyvyttömyyden ja psykoosin uusimisen ennaltaehkäisemisessä[10].
Myös muunlaista kuntoutusta kuten psykoedukaatiota voidaan käyttää, sillä psykoosioireet ja antipsykoottien aiheuttamat neurologiset oireet vaikuttavat usein hyvin haitallisesti ihmisen elämään, sosiaalisiin suhteisiin ja työkykyyn. Psykoosiin sairastuneelle on omaisten ja läheisten tuki tärkeää. Usein hoitavalla taholla on moniammatillinen työryhmä, johon kuuluu lääkäri, psykologi, psykiatrinen hoitaja, sosiaalityöntekijä ja toimintaterapeutti. Psykoosin kestoa ja ennustetta on vaikea arvioida. 
J. D. Hegarty työtovereineen julkaisi vuonna 1994 meta-analyysin skitsofrenian hoidon tuloksellisuudesta ensimmäisten sadan vuoden ajalta [11]. Potilaita meta-analyysissa oli mukana 51800 ja keskimääräinen seuranta-aika oli 5,6vuotta.
Meta-analyysissa skitsofrenian hoitokeinot jaettiin kolmeen ryhmään: epäspesifit, konvulsiiviset ja farmakologiset hoidot. Epäspesifisiä hoitoja olivat esimerkiksi kylvetykset ja psykoterapia, konvulsiivisia esimerkiksi aivosähköhoito ja insuliinisokit ja farmakologisia erilaiset rauhoittavat lääkitykset ja perinteiset neuroleptit. Hoitotuloksen arviointimenetelmälle ei voitu asettaa kovin suuria vaatimuksia. Sen tuli olla niin määritelty, että lukija sen ymmärtää ja lisäksi olla siirrettävissä kvantitatiivisena muuttujana meta-analyysiin.
Päätulos pelkistettynä oli, että 1990-luvulle asti käytettävissä olleiden hoitojen tulokset olivat pääosin enintään välttäviä ja että niiden väliset erot olivat olleet vähäisiä. Meta-analyysi osoitti, että 1950-luvun puolivälissä hoitotulokset kuitenkin kohenivat aiempaan verrattuna. Vuoden 1955 jälkeen julkaistuissa tutkimuksissa kliininen tila koheni liki puolella tutkituista (48,5%) verrattuna aiempien vuosien kolmannekseen (35,4%). Tämä on saattanut johtua neuroleptien kliinisen käytön aloittamisesta tuolloin sekä käytössä olleista väljistä diagnostisista kriteereistä. Neuroleptien käyttö on syynä kuitenkin epätodennäköinen, koska 1990-luvulla kohenemisprosentti oli pudonnut neuroleptejä edeltävään aikaan (36,4%).
M. Harrown 2007 julkaistussa tutkimuksessa[12] ja Lex Wunderinkin 2013 julkaistuissa tutkimuksessa[13] vertailtiin psykoosin hoitojen tuloksia lääkehoidon ja lääkkeen vähennyksen tai kokonaan lääkkeettä olemisen kesken. Tuloksien mukaan ilman lääkkeitä hoidetuilla potilailla on ensimmäisen kahden vuoden ajan paljon enemmän psykoosin oireita, mutta pitkällä aikavälillä 4-15 vuotta he voivat paremmin ja toipuvat sairaudesta useammin.
Psykoosin taustalla oletetaan yleensä olevan aivojen epätasapaino dopamiinin, serotoniinin tai glutamiinin määrissä ja antipsykoottiset neuroleptilääkkeet vaikuttavat pääasiassa näiden aineiden reseptoreihin aivoissa. Lääkkeet kuitenkin hoitavat vain välitöntä psykoosioiretta  eivätkä ne korjaa tai poista psykoosin aiheuttanutta tekijää.
Katso myös
Ahdistuneisuushäiriöt
DSM-IV-luokitus
Mielenterveys
Neurologinen poikkeavuus
Lähteet

Viitteet

Aiheesta muualla
 Duodecim 2012;128:1116–8.



*
Luokka:Mielenterveys
Luokka:Psyykkiset harhat
Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit