Raskausmyrkytys

Question: Voiko oksidatiivista stressiä ennalta ehkäistä?


Raskausmyrkytys eli pre-eklampsia (aiemmin "toksemia") on raskauden häiriö, jota luonnehtii korkea verenpaine ja virtsan (korkea) valkuaisainepitoisuus.[1][2] Raskaudenaikaiset verenpaineongelmat merkitään ICD-10-tautiluokituksen koodein O10–O14. Vastaava häiriö tunnetaan muillakin nisäkäslajeilla. Eläinten kohdalla puhutaan tiineysmyrkytyksestä.
Raskausmyrkytys alkaa yleensä raskauden viimeisellä kolmanneksella ja etenee raskauden kestäessä.[3][4] Vakaviin tapauksiin voi liittyä punaisten verisolujen hajoamista, liian alhainen verihiutalemäärä, maksan toimintahäiriö, munuaisten toimintahäiriö, turvotusta, hengästyminen keuhkoihin kerääntyneen nesteen vuoksi tai näköhäiriöitä.[3][4] Raskausmyrkytys heikentää sekä äidin että vauvan selviytymismahdollisuuksia.[4] Jos se jätetään hoitamatta, seurauksena voi olla kohtauksia, jotka tunnetaan nimellä raskauskouristus eli eklampsia.[3]

Raskausmyrkytyksen riskitekijöitä ovat: liikalihavuus, aiempi kohonnut verenpaine, äidin ikä ja sokeritauti.[3][5] Se on yleisempi ensimmäisen raskauden aikana tai jos kyseessä on kaksosraskaus.[3] Asiaan vaikuttaviin seikkoihin kuuluu muun muassa tavallisesta poikkeava istukan verisuonitus.[3] Suurin osa potilaista tunnistetaan ennen synnytystä. Raskausmyrkytys voi kehittyä vielä synnytyksen jälkeenkin, mutta se on harvinaista.[4] Vaikka diagnoosiin on perinteisesti riittänyt, että potilaalla on sekä korkea verenpaine että valkuaista virtsassa, mukaan kuuluvat joidenkin määritelmien mukaan myös tapaukset, joissa korkeaan verenpaineeseen yhdistyy minkä tahansa asiaan liittyvän sisäelimen toimintahäiriö.[4][6] Yli 20 viikkoa raskaana olleen naisen verenpainetta pidetään korkeana, kun kahdessa vähintään neljän tunnin välein tehdyssä mittauksessa yläpaine ylittää 140mmHg tai alapaine 90mmHg.[4] Raskausmyrkytyksen seulonta kuuluu neuvolan rutiineihin.[7]

Yleinen käsitys raskausmyrkytyksestä on, että se on vain loppuraskausajan vaiva, joka aiheuttaa lähinnä verenpaineen kohoamista ja virtsan proteiinien lisääntymistä. Sairauden kehittymistä ei osata kunnolla ennakoida tai estää. Estolääkityksenä käytetään vaikeissa tapauksissa aspiriinia sekä kalsiumlisää niille, jotka saavat sitä liian vähän. Jo aiemmin alkanutta verenpainetaudin lääkehoitoa jatketaan.[5][8] Raskausmyrkytyksen ainoa tehokas hoito on sekä sikiön että istukan syntyminen.[5] Pre-eklampsia aiheuttaakin noin kuudenneksen ennenaikaisista synnytyksistä.[9] Synnytyksen ajankohdan määrittämiseen vaikuttavat raskausmyrkytyksen vakavuus sekä raskauden kesto.[5] Verenpainelääkkeitä, kuten labetalolia voidaan käyttää kohentamaan äidin tilaa ennen synnytystä.[10] Magnesiumsulfaattilääkitystä voidaan käyttää vakavissa tapauksissa estämään kouristuksia.[5] Vuodelepo tai suolan käytön rajoittaminen eivät ole osoittautuneet tehokkaiksi raskausmyrkytyksen hoitona tai sen estäjänä.[4][5]

Raskausmyrkytys vaikuttaa maailmanlaajuisesti 2–8 prosenttiin raskauksista.[5] Korkeaan verenpaineeseen liittyvät raskaushäiriöt, joihin raskausmyrkytyskin kuuluu, ovat yksi yleisimmistä äitiyskuolemien syistä.[10] Vuonna 2013 ne aiheuttivat maailmassa 29 000 kuolemaa, kun vastaava luku oli 37 000 vuonna 1990.[11] Raskausmyrkytys ilmenee yleensä viikon 32 jälkeen. Jos se ilmenee aikaisemmin, hoitotulokset ovat usein huonommat.[10] Raskausmyrkytystä poteneilla naisilla on korkeampi riski saada sydäntauti ja aivoverenkiertohäiriöitä myöhemmin elämässään.[7] Sana eklampsia on alun perin kreikkaa ja tarkoittaa "salamaa".[12] Raskausmyrkytyksen ensimmäinen kuvauksen laati Hippokrates 400-luvulla eaa.[12]
Oireet
Raskausmyrkytyksen selkein potilaan itse havaittavissa oleva oire on turvotus varsinkin kasvoissa ja muualla ylävartalossa. Turvotus (erityisesti kasvoissa ja käsissä) oli aikaisemmin tärkeä merkki raskausmyrkytysdiagnoosia varten. Se ei kuitenkaan ole kovin käyttökelpoinen tunnusmerkki, sillä turvotus on raskauden aikana yleistä. Kuitenkin sellainen käsien, jalkojen tai kasvojen turvotus, johon jää sormella painettaessa kuoppa, voi olla merkityksellistä ja siitä pitää ilmoittaa neuvolaan.
Myös huonovointisuus, väsymys, heikko olo, jatkuva päänsärky, verenpaineen kohoaminen ja proteiinin erittyminen virtsaan sekä ylävatsakivut ja mahdolliset näköhäiriöt ovat yleisiä raskausmyrkytyksen oireita. Kaikkia oireita ei kuitenkaan aina ilmene samalla potilaalla. Yleensä yksikään raskausmyrkytyksen tunnusmerkeistä ei ole vain tälle tyypillinen: jopa raskaudenaikaiset kouristukset johtuvat nykyisin todennäköisemmin muusta syystä kuin raskauskouristuksesta (eklampsia). Edelleen, ylävatsan kivut voidaan tulkita närästykseksi. Diagnoosin tekeminen edellyttää useamman samanaikaisen raskausmyrkytyspiirteen löytymistä samanaikaisesti ja lopullinen varmuus saadaan, kun ne hellittävät synnytyksen jälkeen.
Syyt
Raskausmyrkytykselle ei tunneta yhtään aukotonta lääketieteellistä syytä, vaan se liittyy todennäköisesti useaan tekijään. Alla on lueteltu niistä joitakin:[3][7]
Epänormaali istukan muodostuminen ja kehittyminen
Immunologiset tekijät
Raskautta edeltävät tai sen kestäessä ilmenneet seikat — Raskausmyrkytystä tavataan useammin naisilla, joilla on jo ennen raskautta ollut kohonnut verenpaine, reilusti ylipainoa, verenhyytymishäiriöitä, kuten AP-oireyhtymä sekä äideillä, joilla on jo aiemmin ollut raskausmyrkytys.
Ruokavalioon liittyvät seikat. Esimerkkinä kalsiumlisä, jonka on näytetty alentavan kalsiumia luontaisesti vähän saavien raskausmyrkytysriskiä.[5]
Ympäristöseikat, esimerkiksi ilmansaasteet.[13]
Pitkäaikaista verenpainetautia sairastavien riski saada raskausmyrkytys on 7-8 kertainen verrattuna niihin, joilla tätä tautia ei ole.[14]
Fysiologian suhteen raskausmyrkytys on liitetty seuraaviin muutoksiin: äidin immuunivasteen ja istukan yhteistoiminnan muutokset, istukkavauriot, endoteelisolujen vaurioituminen, muuttunut verisuoniston reaktiivisuus, hapetusstressi, vasoaktiivisten aineiden epätasapaino, alentunut verimäärä suonistossa ja veren hyytyminen pienissä verisuonissa.[7][15]
Vaikka tarkka raskausmyrkytyksen syy onkin epäselvä, on vahvaa näyttöä siitä, että yksi vahvasti altistava tekijä on epänormaalisti kiinnittynyt istukka.[3][7] Sellainen voi johtaa huonoon kohdun ja istukan nestevirtaukseen, josta on seurauksena hapenpuute ja lisääntynyt oksidatiivinen stressi sekä verisuoniston kasvua estävien proteiinien ja tulehdustekijöiden vapautuminen äidin veriplasmaan.[7] Tämän tapahtumaketjun pääasiallinen seuraus on yleistynyt häiriö verisuoniston sisäpinnoilla ja imusuonistossa.[2] Istukan kiinnittymishäiriö saattaa juontua äidin immuunijärjestelmän reaktiosta kehittymässä olevaan istukkaan, erityisesti immuunijärjestelmän puutteellisesta kyvystä sietää raskaus. Verisuoniston sisäpintojen häiriöstä seuraa kohonnut verenpaine ja moni muu raskausmyrkytykseen liitetty oire ja komplikaatio.[3]
Riskitekijät
Tunnettuihin raskausmyrkytyksen riskitekijöihin kuuluvat:[10][16]
ensiraskaus
diabetes
munuaistauti
krooninen verenpainetauti
raskausmyrkytys aiemmassa raskaudessa[17]
perinnöllinen taipumus
äidin ≥35 vuoden ikä[17]
ylipainoisuus:≥30kg/m2 painoindeksi[17]
APS, antifosfolipidi-vasta-aineet
monisikiöinen raskaus[17]
äiti on luovuttanut munuaisen.[18]
hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta tai kilpirauhashormonin vasta-aineita.[19][20]
istukan häiriöitä, kuten iskemia.
koeputkihedelmöitys (epäselvä).[21]
Myös pitkä raskauksien väli ja miehen korkea ikä[22] mainitaan riskitekijöinä. Toisinaan raskausmyrkytyksen saaneella ei entuudestaan ole mitään näistä riskeistä.
Suojatekijät
<20 vuoden ikä[17]
<20kg/m2 painoindeksi[17]
Teorioita taudin synnystä ja kehittymisestä
Raskausmyrkytys voi puhjeta milloin tahansa 20. raskausviikon jälkeen, joskus aiemminkin. Valtaosa raskausmyrkytyksistä alkaa vasta 32.-36. raskausviikolla tai vasta lähellä laskettua aikaa.
Todennäköisesti raskausmyrkytys saa alkunsa jo alkuraskaudessa istukan verisuoniston rakentuessa, vaikka oireet puhkeavatkin vasta myöhemmin. Vaikka raskausmyrkytyksen aiheuttamia muutoksia on tutkittu paljon, sairauden tarkka kehittyminen on edelleen epäselvä. Raskausmyrkytyksen arvellaan aiheutuvan epänormaalista istukasta, sillä sen poistaminen useimmiten lopettaa taudin.[3] Normaalissa raskaudessa istukkaan muodostuu verisuonia mahdollistamaan veren virtaamisen äidin ja sikiön välillä.[15] Poikkeava istukan rakenne johtaa huonoon nestevirtaukseen. Raskausmyrkytystä potevien naisten istukka on poikkeava ja tyypillisesti munarakkulan ulkopinta on heikosti kiinnittynyt.[15] Tämän ajatellaan johtavan oksidatiiviseen stressiin, hypoksiaan sekä verisuonten kehittymistä häiritsevien tekijöiden vapautumiseen, tulehdustilaan ja mahdollisesti muihinkin reaktioihin.[2][15][23] Myös äiti voi tulla erittäin sairaaksi.
Raskausmyrkytyksen merkit liitetään yleistyneeseen verisuonten sisäkerrosten toimintahäiriöön, mukaan lukien verisuonten supistuminen ja iskemia raajojen ääripäissä.[15] Tähän voi sisältyä myös verisuonten uudismuodostusta edistävien ja sitä estävien tekijöiden epätasapaino.[3] Sekä verenkierron että istukan sFlt-1 –tasot ovat korkeampia raskausmyrkytystä potevilla äideillä kuin normaalin raskauden kuluessa.[15] Liukeneva Flt-1 eli sFLT-1 on verisuoniston uudismuodotusta vastustava valkuaisaine, joka vastustaa verisuoniston endoteelin kasvutekijää ja istukan kasvutekijää, jotka molemmat edistävät verisuoniston uudiskasvua.[7] Myös liukenevan solupintojen glykoproteiinin (sEng) tasojen on todettu olevan koholla raskausmyrkytyspotilailla ja tällä aineella on paljolti samanlaiset vaikutukset kuin sFlt-1:llä.[15]
Sekä sFlt-1 että sEng erittyvät jonkin verran runsaammin kaikilla raskaana olevilla, ja tämä sopii ajatukseen siitä, että raskaudenaikainen verenpaineen nousu on normaali raskaussopeuma, joka on joutunut raiteiltaan. Koska luonnolliset tappajasolut kuuluvat läheisesti istukan muodostumiseen ja se taas vaatii jonkin verran sietokykyä äidin immuunipuolustukselta. Vaikuttaa siis luontevalta, että äidin puolustusjärjestelmä voi tietyissä oloissa reagoida jyrkemmin joihinkin istukka-aiheisiin, kuten sellaisiin, jotka kiinnittyvät kohtuun tavallista syvemmin. Torjuntareaktio munarakkulan ulkopintaa kohtaan raskauden alkuvaiheessa saattaa aiheuttaa huonosti muovautuneen suonituksen kohdun limakalvolle niissä tapauksissa, joissa raskausmyrkytys liittyy liian kevyeeseen istukan kiinnittymiseen. Tämä johtaa vuorostaan sikiön hapenpuutteeseen ja äidin oireiden kehittymiseen sFlt-1- ja sEng-erityksen kiihdyttyä.
Puutteellisen hapetuksen aiheuttama stressitila voi myös olla tärkeä osa raskausmyrkytyksen syntymistä. Tärkein reaktiivisten happiradikaalien lähde on ksantiinioksidaasi ja tämä entsyymi esiintyy pääasiallisesti maksassa. Eräs tutkimusoletus on, että istukan hapenpuutteen johdosta lisääntynyt virtsahappojen hajoaminen kiihdyttää äidin maksassa reaktiivisten happiradikaalien tuotantoa ja niiden pääsy verenkiertoon aiheuttaa endoteelisolujen tuhoutumista.[24]
Äidin immuunijärjestelmän poikkeavuudet ja sen raskaudentilaan kohdistuvat puutteet näyttävät olevan tärkeitä osia raskausmyrkytyksen kehittymisessä. Yksi tärkeimmistä eroista raskausmyrkytyksessä on siirtyminen kohti auttaja T-solu -reaktioita ja gammainterferonin (IFN-γ) eritystä. Gammainterferonin alkuperää ei ole täysin selvitetty. Se voisi olla kohdun tappaja T-solu, istukan dendriittisolujen aiheuttama muutos auttaja-T –solujen vasteeseen, säätäjämolekyylien muodostumisen tai vasteen muutos tai säätäjä-T –solujen toiminnan muutos raskauden aikana.[25]
Raskausmyrkytystä edistävät harhautuneet immuunireaktiot voivat myös aiheutua tulehdustekijöistä tai sikiön muuntuneesta kyvystä erottaa omat ja vieraat solut toisistaan.[25] Raskausmyrkytystä potevien äitien verenkierrossa on raportoitu toisia äitejä enemmän sikiöstä peräisin olevia soluja, kuten tuman sisältäviä punasoluja ja solujen ulkopuolista sikiön DNA:ta. Nämä löydökset ovat antaneet aiheen epäillä, että raskausmyrkytys on sairausprosessi, jossa hapenpuutteen kaltainen istukkavaurio mahdollistaa tavallista suuremman sikiölähtöisen materiaalimäärän pääsyn äidin verenkiertoon. Tämä johtaa vuorostaan immuunipuolustusreaktioon ja veri- ja imusuonten sisäseinävaurioihin, raskausmyrkytykseen ja lopulta raskauskouristukseen.
Eräs oletus raskausmyrkytysalttiuden selittämiseksi on äidin ja sikiön elimistöjen eturistiriita.[26] Raskauden ensimmäisen kolmanneksen päätyttyä tromboplastit tunkeutuvat äidin kohdun limakalvon verisuoniin ja muuttavat niitä niin, että sikiö saa enemmän ravinteita äidin verestä.[26] Toisinaan tämä ei aivan onnistu ja tuloksena on riittämätön istukan suonitus.[26] Kehittyvän sikiön arvellaan erittävän biokemiallisia merkkiaineita, jotka nostavat äidin verenpainetta niin, että sikiö voi hyötyä vaurioituneen istukan läpi virtaavan suuremman verimäärän tuomista ravinteista.[26] Tästä seuraa ristiriita äidin ja sikiön hyvinvoinnin ja terveyden välillä, sillä sikiön etu koskee vain tätä raskautta, kun taas äidille on edullista selviytyä sekä nykyisestä että tulevista raskauksista.[26]
Toinen raskausmyrkytysalttiuden kehittymiseen liittyvä hypoteesi liittyy lapsen vanhempien parisuhteen varmistamiseen sekä isän panostukseen lapseensa.[27] Tutkijat olettavat, että raskausmyrkytys on sopeuma, jolla äiti voisi lopettaa panostuksen sellaiseen lapseen, jonka isä ei olisikaan saatavilla. Isän saatavuuden määrittäisi frekvenssi, jolla äiti on altistunut lapsen isän siemennesteelle.[27] Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että kun nainen altistuu useasti partnerinsa siemennesteelle ennen hedelmöitystä, hänen raskausmyrkytysriskinsä on alhaisempi.[27] Seuraavissa raskauksissa riski on pienempi, jos lapsen isä on sama, mutta korkeampi, jos isä on toinen kuin edellisessä raskaudessa.[27]
Taudinmääritys
Diagnostiset kriteerit
Raskausmyrkytysdiagnoosi tehdään, kun naisella on:[28]
vähintään 20 raskausviikkoa ja äidin on verenpaine on yläpaine ≥ 140mm Hg tai alapaine ≥ 90mm Hg kahdella erillisellä mittauskerralla, jotka on suoritettava vähintään 4-6 tunnin päässä toisistaan ja hänen verenpaineensa on ollut aikaisemmin normaali
ennen 20. raskausviikkoa alkanut verenpainetauti ja yläpaineen nousu ≥30mmHg tai alapaineen nousu ≥15mmHg.
proteinuria ≥ 0,3 grammaa (300mg) tai enemmän valkuaista 24-tunnin näytteessä tai kertanäytteen proteiini-kreatiniinisuhde ≥ 0,3 tai liuskatestin lukema 1+ tai suurempi (liuskatestin tuloksia pitäisi käyttää ainoastaan jos muita mittausmenetelmiä ei ole käytettävissä).[4]
Raskausmyrkytysepäily tulisi pitää vireillä jokaisessa verenpaineraskaudessa vaikka valkuaisainetta virtsasta ei löydykään. 10% muita raskausmyrkytyksen oireita saaneista äideistä ja 20% raskauskouristuksen saaneista äideistä oli vailla mitään oiretta virtsan valkuaisesta.[15] Proteinurian puuttuessa hiljattain kohonnut verenpaine ja uutena ilmennyt yksi tai useampi seuraavista voi viitata raskausmyrkytysdiagnoosiin:[4][10]
todisteita munuaisen toimintahäiriöstä (vähävirtsaisuus, kohonneet kreatiniini arvot)
huonontunut maksan toiminta (todennettu maksantoimintakokeidenavulla)
trombosytopenia (verihiutalemäärä <100,000/microlitra)
keuhkoödeema
nilkkojen turvotus niin, että ihoon jää painettaessa kuoppa
keskushermoston häiriö tai näköhäiriöitä
Raskausmyrkytys on etenevä häiriötila ja nämä merkit elimistön häiriöistä viittaavat vakavaan raskausmyrkytykseen, kuten myös yläpaineen taso ≥160 tai alapaine ≥110 ja/tai proteinuria >5g 24-tunnin näytteessä.[10] Vakavaa raskausmyrkytystä potevat voivat myös kärsiä vatsan oikean yläneljänneksen kivuista, päänsäryistä ja oksentelusta.[10] Vakava raskausmyrkytys on merkittävä kohtukuoleman riskitekijä.
On tärkeä huomata keskimääräisen yläpaineen nousu 30mmHg tai alapaineen nousu 15mmHg, vaikka arvoja 140/90 ei tavoitettaisikaan, mutta tätä ei pidetä diagnoosin perusteena.
Ennustettavuus
Raskausmyrkytyksen riski kasvaa iän myötä ja on pienimmillään noin 15 vuoden iässä.[29] Raskausmyrkytystä on melko vaikea ennustaa, koska se vaihtelee yksilöllisesti eikä tehokkaita ennalta ehkäiseviä toimenpiteitä tunneta.
Monia raskausmyrkytyksen ennakoimiseen tarkoitettuja testejä on kokeiltu, vaikka ei ole todennäköistä, että yksikään yksittäinen bioilmaisin riittäisi sellaisenaan ennakoimaan häiriötä.[7] Tässä tarkoituksessa on otettu aiheiksi istukan läpivirtaus, suonistovaste, munuaisten toimintahäiriö, endoteelihäiriö ja hapetusstressi. Huomattavia esimerkkejä ovat:
Doppler-ultraäänitutkimus, jolla etsitään kohtuvaltimoista riittämättömän istukan läpivirtauksen merkkejä. Tämän tutkimuksen ennustearvo on vahvasti negatiivinen äideillä, joilla on ollut aikaisemmin raskausmyrkytys.[15]
Seerumin virtsahappopitoisuuden kohoaminen (hyperurikemia). Tätä käytetään joskus raskausmyrkytyksen määrityksenä[16] siitä huolimatta, että testin ennustearvo on huono.[15] Kohonneet arvot veressä (hyperurikemia) johtuvat todennäköisesti heikentyneestä virtsahapon erittymisestä, joka on heikentyneen munuaistoiminnan sivuvaikutus.
Uusien verisuonten muodostumiseen vaikuttavat proteiinit, kuten VEGF ja istukan kasvutekijä sekä uusien verisuonten kasvua estävät proteiinit, kuten liukeneva Flt-1. Niiden hoitokäytöstä huolimatta nämä merkkiaineet ovat osoittautuneet lupaaviksi mahdollisina raskausmyrkytyksen diagnoosivälineinä.[16]
Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että erikoistuneiden munuaissolujen löytyminen virtsasta voi mahdollisesti auttaa raskausmyrkytyksen ennustamisessa ja että tätä voitaisiin käyttää raskausmyrkytysdiagnoosin varhaisena merkkinä.[30][31][32]
Erotusdiagnoosi
Raskausmyrkytys voi muistuttaa useita tauteja ja se voidaan sekoittaa niihin, mukaan lukien krooninen verenpainetauti, krooninen munuaistauti, äkilliset aivotoiminnan häiriöt, sappi- ja haimasairaudet, pysyvät tai tilapäiset häiriöt veren hyytymistekijöissä, (esimerkiksi Moschcowich-oireyhtymä ja eli Hughesin oireyhtymä) sekä hemolyyttinen anemia yhdistyneenä äkilliseen munuaishäiriöön. Sitä täytyy pitää aina yhtenä mahdollisuutena, kun potilaan raskaus on ylittänyt 20 viikkoa. Eron löytyminen on erityisen hankalaa, kun taustalla on entuudestaan verenpainetauti.[33]
Myös äkillinen raskaudenaikainen rasvamaksa voi nostaa verenpainetta ja aiheuttaa valkuaisaineen erittymistä virtsaan, mutta ero löytyy maksavaurion laajuudesta. Muita korkeaa verenpainetta aiheuttavia häiriöitä ovat kilpirauhasen liikatoiminta,sympaattisen hermoston kasvain ja huumeidenkäyttö.[10]
Hoito
Suomessa on nykyään hyvin pieni kuolemanriski raskausmyrkytyksen johdosta.[34] Etenkin lievänä se uhkaa enemmän sikiön kuin äidin terveyttä ja henkeä. Tiedetään myös, että raskauden aikana raskausmyrkytykseen sairastuneilla on kohonnut riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin myöhemmin. Pre-eklampsialla on merkitystä sekä äidin että lapsen myöhemmälle terveydelle, sillä se näyttää viittaavan sydän- ja verisuonisairauksiin.[1][9]
Ainoa varma ja tunnettu keino raskausmyrkytyksen hoitamiseen on lapsen ja istukan synnytys. Sen ajoituksessa tulee löytää tasapaino lapsen hyvän selviytymisen ja äidille koituvan vaaran vähentämisen välillä.[7] Sairauden vakavuusaste ja sikiön kehittyneisyys ovat pääasialliset harkinnan kohteet.[35] Pohdinnat ovat sidoksissa tilanteeseen ja hoitotoimet vaihtelevat tilanteesta, paikkakunnasta ja hoitolaitoksessa toiseen. Toimenpiteet voivat vaihdella raskauden hoitamisesta aina sen pikaiseen päättämiseen joko synnytyksen käynnistämisen tai keisarileikkauksen avulla, lääkehoito mukaan luettuna. On tärkeää arvioita mahdollisuuksien mukaan äidin haavoittumisalttiita elimiä, hoitaa korkeaa verenpainetta sekä ehkäistä ja hoitaa raskauskouristuksia.[7] Suorat lapseen kohdistuvat toimenpiteet voivat myös olla tarpeen.
Verenpaine
Maailman terveysjärjestö WHO suosittelee, että raskaudenaikaisesta vakavasti kohonneesta verenpaineesta kärsiviä naisia hoidettaisiin verenpainetta laskevilla lääkeaineilla.[5] Verenpainetta pidetään vakavana, kun yläpaine on vähintään 160 tai alapaine vähintään 110.[4] Tutkimustulokset eivät kuitenkaan tue minkään lääkeaineen valintaa toista tehokkaampana tässä yhteydessä.[7] Valinnan pitäisi perustua hoitavan lääkärin kokemukseen lääkeaineiden tehosta, niiden hintaan ja saatavuuteen.[5] Diureetteja ei suositella raskausmyrkytyksen tai sen komplikaatioiden ennalta ehkäisemiseen.[5] Labetololi, hydralatsiini ja nifedipiini ovat yleisesti käytettyjä lääkeaineita raskaudenaikaisen verenpaineen hoitamiseen.[10] ACE-estäjiä ja lääkkeitä, jotka vaikuttavat verenpaineen ja nestetasapainon hormonaalisen säätelyyn ei voida käyttää, sillä ne haittaavat sikiönkehitystä.[28]
Raskaudenaikaisen korkean verenpaineen hoidon tavoitteena on estää sydämen ja verenkiertoelimistön, munuaisten sekä aivoverenkierron komplikaatioita.[4] Verenpaineen tavoitearvoiksi on ehdotettu 140–160 mmHg (yläpaine) ja 90–105 mmHg (alapaine), vaikka yksimielisyyttä niistä ei ole saavutettu.[36]
Raskauskouristuksen ehkäiseminen
Lievä raskausmyrkytys ei yleensä vaaranna äidin henkeä. Verenpaine kohoaa vain hieman ja virtsassa on vain vähän valkuaista. Mitä korkeampi verenpaine ja enemmän valkuaista virtsassa, sitä vakavampi tilanne on.[37] Raskausmyrkytys voi pahentua nopeasti, joten on tärkeää pitää oireita tarkoin silmällä. Tila vaatii usein lisäseurantaa, jopa sairaalahoitoa, jossa sikiön vointia voidaan seurata.
Vakavissa raskausmyrkytystapauksissa suositellaan käytettäväksi magnesiumsulfaattia synnytyksen aikana ja sen jälkeen estämään raskauskouristusta.[5][7] Magnesiumsulfaattia suositellaan myös käytettäväksi raskauskouristuksen hoidossa ennen muita kouristelua estävä aineita.[5] Kemikaali toimii yhdessä NMDA-reseptoreiden kanssa.[28]
Ennaltaehkäisy
Raskausmyrkytystä ennalta ehkäiseviä keinoja on tutkittu paljon. Koska sen syntymiseen vaikuttavia seikkoja ei täysin ymmärretä, myös sen ehkäiseminen on edelleen monimutkaista. Alla on lueteltu joitakin nykyisin hyväksyttyjä suosituksia.
Ruokavalio
Proteiinin tai kaloreiden lisäyksellä ei ole mitään vaikutusta raskausmyrkytyksen esiintyvyyteen, ei myöskään proteiinia rajoittava ruokavalio näytä lisäävän sen esiintymistä.[38] Ei ole myöskään todisteita, että suolankäytön muutoksilla olisi vaikutusta.[39]
Antioksidanttilisällä, kuten C- tai E-vitamiinilla ei ole mitään vaikutusta raskausmyrkytyksen esiintyvyyteen,[40] ei myöskään D-vitamiinilisällä.[41] Tämän vuoksi vitamiineja C, E tai D ei suositella raskausmyrkytysvaaran vähentämiseen.[41]
Kalsiumlisää suositellaan vähintään 1 gr päivässä erityisesti vakavassa vaarassa oleville äideille alueilla, joissa ruuasta saadaan vain vähän kalsiumia.[41][42] Vähäinen seleenin saanti liittyy kohonneeseen raskausmyrkytyksen esiintyvyyteen.[43]
Asetyylisalisyylihappo
Kun korkean riskin äidit ovat käyttäneet asetyylisalisyylihappoa sisältävää lääkettä (esimerkiksi Asperin), raskausmyrkytystapaukset ovat vähentyneet 1-5% ja ennenaikaiset synnytykset ovat vähentyneet saman verran.[8][44] Maailman terveysjärjestö WHO suosittaa pieniä annoksia käytettäväksi korkean riskin äideille raskausmyrkytyksen ehkäisemiseen ja että sen käyttö aloitettaisiin ennen 20. raskausviikkoa.[41] USA:ssa toimiva riippumaton ehkäisevän hoidon asiantuntijapaneeli United States Preventive Services Task Force suosittaa korkean riskin äideille pienen annoksen aloittamista ennen 12. raskausviikon alkamista.[45]
Liikunta
Ei ole riittävää näyttöä suosittaa liikuntaa[46], mutta ei myöskään tiukkaa vuodelepoa[47] raskausmyrkytyksen ehkäisemiseen.
Tupakoinnin lopettaminen
Alhaisen riskin raskauksien suhteen on saatu selkeä ja epidemiologisen tutkimuksin toistettavissa oleva näyttö savukkeiden polttamisen ja vähäisemmän raskausmyrkytysriskin välillä.
Vakavissa riskiraskauksissa (sokeritauti ennen raskauden alkamista, krooninen verenpainetauti, raskausmyrkytys aiemmassa raskaudessa tai monikkoraskaus) mitään selkeää suojavaikutusta ei esiintynyt. Ristiriidan syytä ei tarkasti tiedetä, mutta tutkimus tukee arvioita, jonka mukaan näiden raskauksien vaaratekijät lisäävät raskausmyrkytysriskiä niin paljon, että mikä tahansa mitattavissa oleva tupakoinnin aiheuttama riskin väheneminen jää näkymättömiin.[48] Tupakoinnin haittavaikutus äidin kokonaisterveydentilaan ja raskauden tulokseen painaa kuitenkin raskaammin kuin sen hyöty raskausmyrkytyksen esiintyvyyden vähentämisessä.[7] Siksi tupakoinnin lopettamista suositellaan ennen raskautta, sen aikana ja sen jälkeen.[49]
Seuraavat raskaudet
Mikäli raskausmyrkytys on tullut varhain tai erittäin rajuna, pyritään syitä ja riskitekijöitä tutkimaan. Yleensä istukka lähtee patologille tutkittavaksi ja äidille tehdään kattavat tutkimukset verikokeilla. Mikäli kyseessä on ollut kouristuskohtaus tarkistetaan myös munuaiset, keuhkot, kohtu, maksa, perna sekä munasarjat.
Seuraavaan raskauteen on yleensä hoitona verta ohentava lääkitys (Klexane tai muu hepariinivalmiste), jota äidin tulisi piikittää itseensä päivittäin heti positiivisesta raskaustestistä alkaen. Toisena lääkityksenä tämän lisäksi käytetään pientä annosta asetyylisalisyylihappoa päivittäin. Näiden pitäisi ehkäistä infarktien ja tukoksien syntymistä ja täten myös itse raskausmyrkytyksen puhkeamista.
Lievään raskauden loppuajan raskausmyrkytykseen ei yleensä käytetä seuraavassa raskaudessa hoitoja eikä äitiä tutkita.
Esiintyvyys
Raskausmyrkytys vaikuttaa maailmanlaajuisesti arviolta 2–8%:iin kaikista raskauksista.[2][3][50] Sen esiintyvyys on kasvanut USA:ssa 1990-luvun jälkeen mahdollisesti seurauksena sille altistavien tekijöiden, kuten kroonisen verenpainetaudin, sokeritaudin ja liikalihavuuden yleistymisestä.[7]
Raskausmyrkytys on yksi tärkeimmistä äitien ja vastasyntyneiden vaaratilanteiden ja kuolleisuuden aiheuttajista maailmassa.[2] Lähes joka kymmenes kaikista äitiyskuolemista Afrikassa ja Aasiassa sekä yksi neljäsosa niistä Latinalaisessa Amerikassa liittyy raskaudenaikaisen korkean verenpaineen aiheuttamiin sairauksiin, joihin raskausmyrkytyskin kuuluu.[5]
Raskausmyrkytysta esiintyy selvästi useammin ensiraskauksissa.[51] Jos naisella on todettu raskausmyrkytys yhdessä raskaudessa, hänen todennäköisyytensä kokea se uudelleen seuraavilla kerroilla on muita suurempi.[10] Raskausmyrkytys on yleisempi naisilla, joilla on jo ennestään korkea verenpaine, liikalihavuutta, sokeritauti, autoimmuunitauti, kuten punahukka, erilaisia perinnöllisiä verenhyytymishäiriöitä kuten Factor V Leiden -mutaatio, krooninen munuaistauti, monikkoraskaus (kaksoset), useampia lapsia ennestään, tai korkeampi ikä.[10] Raskausmyrkytyksen esiintyvyyttä eri teollisuusmaissa asuvissa etnisissä ryhmissä on tutkittu. Se on muita yleisempää naisilla, jotka ovat taustaltaan afro-amerikkalaisia tai joiden sukujuuret ovat Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, latinalaisessa Amerikassa, afrikkalaisperäisellä Karibialla tai Filippiineillä.[7][52] Lasten isän vaihtuminen peräkkäisissä raskauksissa on yhdistetty uusiutumisriskiin, paitsi silloin, kun raskausmyrkytykseen on sukurasite.[53]
Raskauskouristus on vakavan raskausmyrkytyksen komplikaatio, joka vaikuttaa kehittyneissä maissa 0,56 naiseen tuhannesta ja 10–30 kertaa niin moneen huonommin toimeentulevissa maissa.[10] On arvioitu, että raskausmyrkytykseen menehtyy vuosittain maailmassa ainakin 60 000 naista.[54][55]
Komplikaatiot
Raskausmyrkytyksen komplikaatiot voivat vaikuttaa sekä äitiin että kehittyvään lapseen. Tila voi vaikeutua nopeasti, kun on kehittynyt raskauskouristus, HELLP-oireyhtymä, verenkierron häiriö, maksavaurio ja toimintahäiriö, akuutti munuaisvamma sekä äkillinen hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS).[10][15]
Raskausmyrkytykseen liittyy myös tavallista useammin keisarileikkaus, ennenaikainen synnytys ja istukan irtoaminen. Tämän lisäksi verenpaineen nouseminen voi joillakin äideillä tapahtua ensimmäisellä synnytystä seuraavalla viikolla, jolloin sen arvellaan johtuvan nestemäärän kasvusta ja liikkeellelähdöstä.[15] Lapsen vaaroina ovat muiden muassa kasvun hidastuminen ja kohtukuolema.[15]
Raskausmyrkytyksen kerran kokeneella on korkeampi riski sairastua siihen uudelleen seuraavissa raskauksissa.
Raskauskouristus eli eklampsia

Raskauskouristus tarkoittaa raskausmyrkytyspotilaalle uutena kehittyviä kouristuksia, joita ei voida selittää millään muulla syyllä. Se on sekä äidille että lapselle vaarallinen raskausmyrkytyksen komplikaatio, josta on monesti seurauksia molempien hengen ja terveyden suhteen.[5]   
Raskausmyrkytystä potevan varoitusmerkkejä voivat olla päänsärky, näköhäiriöt sekä vatsan oikean yläneljänneksen tai koko ylävatsan kivut. Näistä yleisin on päänsärky.[7][56] Vakavissa raskausmyrkytystapauksissa käytetään  kouristuksia estävänä hoitona magnesiumsulfaattia.
Oireet voivat ilmestyä hyvinkin äkillisesti ja voimakkaina, pahimmillaan seurauksena on raskauskouristus eli eklampsia, jossa äidin ja sitä myötä sikiön vointi huononee vakavasti hapenpuutteen takia. Kouristuksen alkaessa synnytyksen käynnistäminen on kuitenkin myöhäistä ja ainoa vaihtoehto on välitön hätäsektio. Näin vaikeat raskausmyrkytykset ovat kuitenkin harvinaisia. Suomessa kouristuskohtauksen saa nykyisin enää 0-2 äitiä vuodessa. Raskaudenaikainen seuranta ja yleinen äitiysneuvola ovat auttaneet puuttumaan raskausmyrkytykseen ajoissa.
HELLP-oireyhtymä
HELLP-oireyhtymä määritellään tilaksi, jossa yhdistyy hemolyysi (pienissä verisuonissa), kohonneet maksaentsyymiarvot (maksan toimintahäiriö ja vähän verihiutaleita (trombosytopenia). Oireyhtymä voi kohdata 10–20%:a vaikeaa raskausmyrkytystä tai raskauskouristusta potevaa[7] ja siihen liittyy kohonnut riski sekä äitien että lasten hengen suhteen. 50%  HELLP-tapauksista kehittyy ennen laskettua aikaa, joista 20% myöhäisillä viikoilla. 30% tapauksista kehittyy synnytyksen jälkeen.[10]
Myöhemmät vaikutukset
Raskausmyrkytykseen sairastuneilla on kohonnut sydän- ja verisuonitautiriski, mukaan lukien verenpainetauti ja sepelvaltimotauti sekä munuaistauti.[15] Muihin riskeihin kuuluvat verenkiertohäiriö sekä veritulpat.[57][58] Sen sijaan syöpäriskiin raskausmyrkytyksellä ei näytä olevan vaikutusta.[57]
Historia
Raskausmyrkytyksen lääketieteellinen nimi eklampsia (alun perin eclampsia) on kreikkaa ja tarkoittaa salamaa.[12] Sen kuvasi ensimmäisenä kreikkalainen lääkäri Hippokrates 400-luvulla eaa.[12]
Suomessa käytetty nimitys raskausmyrkytys tai toksemia kuvastaa alun perin erheellistä käsitystä siitä, että tila aiheutuisi myrkyistä.[59]
Tutkimus
Monissa tutkimuksissa on todettu, kuinka tärkeää on, että äidin immuunijärjestelmä sietää lapsen isää, jonka perintötekijöitä on sikiössä ja istukassa, seikka joka voi olla haaste äidin elimistölle.[60][61] Kun tätä teoriaa on tutkittu pitemmälle,[62] mielenkiinto on enenevästi kohdistettu sen selvittämiseen, kuinka tärkeää on naisen jatkuva altistuminen partnerin siemennesteelle jopa vuosia ennen hedelmöitystä. Eräässä satoja naisia koskeneessa tutkimuksessa todettiin, että "vähän aikaa ( alle 4 kk) parisuhteessa eläneillä, mekaanista ehkäisymenetelmää käyttäneillä naisilla oli merkittävästi korkeampi raskausmyrkytysriski kuin niillä naisilla, joilla oli ennen hedelmöitystä enemmän kuin 12 kuukauden yhteisasuminen takanaan".[63] Erään vuonna 2004 tehdyn tutkimuksen tulokset kuitenkin osoittavat, että teoria ei ole aukoton. Kun tutkijat tekivät tarkennuksia aineiston käsittelyyn, huomattiin,  että mekaanisen ehkäisyn merkitys raskausmyrkytyksen esiintyvyyteen katosi ja raskausmyrkytysriski oli sama molemmissa tutkituissa ryhmissä.[64] Vaikka tutkimusta on sittemmin arvosteltu aineiston subjektiivisen käsittelyn vuoksi, tulos on kuitenkin tärkeä, sillä se osoittaa, kuinka vielä,ei olla yksimielisiä siitä, missä määrin puutteet raskauden siedossa voidaan selittää raskautta edeltäneellä altistumisella kumppanin siemennesteelle.
Jatkuvalla siemennestealtistuksella on voimakas raskausmyrkytykseltä suojeleva vaikutus, joka on enimmäkseen seurausta useista siemennesteen sisältämistä immuunijärjestelmää muokkaavista aineista ja niiden imeytymisestä.[65][66]
Tämän vuonna 2003 raportoiden tutkimuksen mukaan pitkään jatkunut seksielämä lapsen siittäneen miehen kanssa alensi merkittävästi naisen raskausmyrkytyksen mahdollisuutta.[63][66] Kuten eräässä varhaisessa tutkimuksessa todettiin, "vaikka raskausmyrkytys on ensiraskauksien sairaus, useamman raskauden suojeleva vaikutus katoaa kumppanin vaihtumisen myötä".[67] Tutkimuksessa tehtiin myös sellainen johtopäätös, että vaikka vaihtuvia kumppaneita harrastavien naisten on erittäin suositeltavaa käyttää kondomia suojautuakseen sukupuolitaudeilta, "kun vakaassa suhteessa tavoitellaan raskautta, jonkinlainen altistuskausi siemennesteelle liittyy raskausmyrkytyssuojaan".[67]
Sen jälkeen useissa tutkimuksissa on todettu, kuinka raskausmyrkytystä ilmenee selvästi harvemmin kumppaninsa verta verensiirroissa saaneilla naisilla, naisilla, joilla oli ennen raskautta pitkä seksihistoria ilman mekaansia ehkäisyvälineitä ja naisilla, jotka olivat harrastaneet säännöllisesti suuseksiä,[68][69] joista yhdessä päätellään, että "aiheutuva allogeeninen sietokyky sikiön sisältämien isän HLA-molekyylejä kohtaan voi olla elintärkeä. Kertynyt aineisto viittaa vahvasti siihen, että altistuminen, ja erityisesti suun kautta tapahtuva altistuminen, siemennesteen liukenevalle HLA:lle voi johtaa (istukan) sietämiseen."[69]
Teorian mukaan sekä sikiö että istukka sisältävät lapsen isän perimän "vieraita" valkuaisaineita, mutta säännöllinen sekä raskautta edeltävä että sen aikainen altistuminen lapsen isän siemennesteelle voi parantaa äidin immuunitoleranssia ja istukan kiinnittymistä, jota edistää merkittävästi 93 siemennesteestä nykyisin tunnistettua immuniteettia säätelevää tekijää.[60][61]
Kun jo aikaisemmin oli todettu, kuinka tärkeä on naisen kyky sietää immuunijärjestelmän tasolla vauvan isän perimää, hollantilaiset lisääntymistieteeseen erikoistuneet biologit suunnittelivat koesarjan, joka rakentui sille tiedolle, että ihmisen immuunijärjestelmä sietää paremmin suun kautta tulevia aineita. Hollantilaiset tutkijat totesivat hämmästyttävän vahvan korrelaation alentuneen raskausmyrkytykseen esiintyvyyden ja naisten harjoittaman suuseksin välillä. He panivat myös merkille, että suoja oli vahvin jos naiset nielivät kumppaninsa siemennesteen.[68][69][70][71][72][73] Tutkijat päättelivät, että vaikka millainen tahansa seksuaalisen aktiivisuuden tuoma altistuminen kumppanin siemennesteelle näyttää vähentävän naisen alttiutta erilaisiin raskauden aikana mahdollisesti ilmeneviin immuunihäiriöihin, toleranssi saataisiin muodostumaan nopeimmin suun kautta saadun ja ruuansulatuselimistön kautta imeytyneen siemennesteen avulla.[69][70] Vaikka tutkijat ottivat huomioon, että joihinkin tutkimuksiin sisältyi mahdollisesti harhauttavia tekijöitä, kuten että säännöllisesti suuseksiä harrastavat ja siemennestettä nielevät naiset mahdollisesti harrastivat yhdyntöjä muita useammin, he huomauttivat myös, että joka tapauksessa "tutkimustulokset kuitenkin tukevat voimakkaasti pääteoriaa" kaikkien heidän tutkimuksensa takana – että toistuva altistuminen siemennesteelle luo lapsen äidille immuunitoleranssin, joka on turvallisen ja tuloksellisen raskauden edellytys.[66][70]
Ryhmä tutkijoita Adelaiden yliopistosta on selvittänyt, onko niiden miesten, joiden alkuun saattamat raskaudet päätyvät  keskenmenon tai raskausmyrkytykseen, siemennesteessä vähän tärkeitä immuniteettia muovaamia tekijöitä, kuten TGF-Beetaa. Kävi ilmi, että joillakin näistä  "vaarallisista" miehistä on tavallista korkeampi todennäköisyys saada alulle raskauksia, jotka päätyvät joko raskausmyrkytykseen tai menevät kesken.[66] Useimpien näiden  miesten siemennesteestä näyttää puuttuvan muun muassa riittävä määrä kumppanin immuunitoleranssiin vaikuttavia tekijöitä.[74]
Kun teoria immuunitoteranssista raskausmyrkytyksen syynä on tullut hyväksytyksi, toistuvasti raskausmyrkytyksestä, keskenmenosta tai koeputkihedelmöityksen epäonnistumisesta kärsivät naiset voisivat mahdollisesti saada tärkeimmät immunitekijät, kuten TGF-Beetan yhdessä lapsen isän valkuaisaineiden kanssa joko suun kautta kielen alle annettavana suihkeena tai hyytelönä, joka annosteltaisiin emättimen seinämälle ennen yhdyntää.[66]
Helmikuussa 2014 julkaistiin raportti, jonka mukaan raskausmyrkytyspotiliaiden veressä on enemmän endoteelisia pienhiukkasia kuin terveillä verrokeilla. Niiden määrää on ehdotettu käytettäväksi raskausmyrkytyksen vaarallisuuden merkkinä.[75] Helsingin yliopistossa on käynnistetty hanke, jossa koetetaan selvittää sairauden alttiusgeenejä suomalaisessa väestössä.[9]
Lähteet

Aiheesta muualla

Luokka:Raskaus ja synnytys
Luokka:Seulonnan keskeiset artikkelit