نقص فيتامين بي 12

Question: هل يسبب نفص فيتامين د الإرهاق المزمن؟


فقر الدم بعوز الفيتامين بي 12  ناجم عن عدم كفاية المدخول الغذائي أو ضعف الاستيعاب الفيتامين بي 12 ويتبع تنصيفه إلى فقر الدم الضخم الأرومات.[1][2][3] يمكن أن يمر دون أعراض كما يمكن أن يؤدي إلى فقر الدم.[4] قد تحدث الكثير من المجموعات الواسعة من العلامات و الأعراض و التي تشتمل على انخفاض القدرة في التفكير و تغيرات في الشخصية مثل الاكتئاب، الهيجان، والذهان. يمكن أن يحدث أيضاً الشعور بأحاسيس غير طبيعية، تغيرات في الاستجابة العصبية، تدني وظيفة العضلات، التهاب اللسان، انخفاض حاسة الذوق، انخفاض نسبة كريات الدم الحمراء، تدني وظيفة القلب، وانخفاض الخصوبة.[5] تشمل الأعراض في الأطفال الصغار النمو المتدني، انخفاض التطور، و صعوبات في الحركة.[6] ومن دون العلاج المبكر قد تصبح بعض التغيرات دائمة.[7]
تشمل الأسباب الشائعة على الامتصاص الفقير من المعدة أو الأمعاء، قلة التناول، وزيادة الحاجات. قد يعود سبب انخفاض الامتصاص إلى فقر الدم الخبيث، الاستئصال الجراحي للمعدة، الالتهاب المزمن للبنكرياس، طفيليات الأمعاء، بعض الأدوية، و بعض الاضطرابات الجينية.قد يحدث قلة التناول عند الأشخاض ذوي النظام الغذائي النباتي أو من لديه سوء تغذية (السغل). تحدث زيادة الحاجة عند المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية/الايدز و لمن لديهم تحطيم سريع لكريات الدم الحمراء.[5] يعتمد التشخيص عادة على مستويات فيتامين ب 12 في الدم أقل من 120-180 بيكومول/لتر (170-250 بيكوغرام/مليلتر) عند البالغين. قد يشير أيضاً ارتفاع مستويات حمض الميثيل مالونيك ( قيمة <0.4 مايكرومول/لتر)إلى نقص الفيتامين. نوع من انخفاض كريات الدم الحمراء المعروفة باسم فقر الدم الضخم الأرومات قد يكون أحياناً حاضراً لكن ليس بصورة دائمة.[6]
يوصى بأخذ المكملات لمنع النقص عند الحوامل ذوات النظام الغذائي النباتي.[6] وبمجرد تحديدها يكون العلاج سهلاً باستخدام المكملات إما عن طريق الفم أو الحقن.[8] لا يوجد هنالك أي مخاوف من فرط فيتامين ب 12 عند من يتمتع بصحة جيدة.[6] يمكن أن يتم مساعدة بعض الحالات بعلاج السبب الدفين.[9] قد تتطلب بعض الحالات الأخرى مكملات مستمرة باعتبار السبب الدفين غير قابل للشفاء.[10] نقص فيتامين ب 12 شائع[5] و يقدر حدوثه بنسبة 6% لمن تقل أعمارهم عن سن الـ60 و بنسبة 20% لمن تتجاوز أعمارهم سن الــ60. يمكن أن تكون المعدلات مرتفعة بما نسبته 80% في بعض أجزاء أفريقيا وآسيا.[5]
الأعراض والعلامات
تعب ووهن عام.
الهيجان وفرط الاستثارة.
فقد الشهية للطعام.
الكسل والبلادة.
احمرار اللسان وتسمى بعلامة الكرزة.
أعراض عصبية: الترنح والخزل الخدري (التنمل) والرجفان وقد تصل الأعراض إلى حالة الغيبوبة وإن فقر الدم بعوز الفيتامين B12 هو فقر الدم الوحيد الذي يترافق مع أعراض عصبية.
يؤدي نقص فيتامين ب إلى فقر الدم الناتج عن عوز فيتامين ب و إلى اضطرابات عصبية قد لا يسبب النقص المعتدل أي أسباب واضحة لكن عندما يصبح النقص ملحوظا فإن أعراض فقر الدم قد تنتج مثل الضغف، الارهاق، الدوار، نبضات قلب سريعة، تنفس سريع، و شحوب في البشرة. قد يسبب أيضا كدمات و نزيف ويشمل نزيف اللثة .تشمل الآثار الجانبية في الجهاز الهضمي قرحة في اللسان، انزعاجات في المعدة، فقدان الوزن، وإسهال أو إمساك. قد ينتج ضرر للخلايا العصبية إذا لم يتم علاج وتصحيح نقص فيتامين ب 12. إذا حدث ذلك فإن نقص فيتامين ب 12 قد يحدث نخز أو تنميل لأصابع اليد والقدم، صعوبة في المشي، تغيرات في المزاج، اكتئاب، فقدان ذاكرة، توهان وقد يحدث الخرف في الحالات الشديدة.
من أهم المتلازمات التي تحدث بسبب نقص فيتامين ب 12 هو فقر الدم الخبيث. ويتصف ب 3 أعراض:
فقر الدم مع فقر الدم ضخم الارومات في النخاع العظمي. هذا يعود إلى تثبيط إنتاج الحامض النووي (خاصةً بيورينات و ثيميدين)
أعراض في الجهاز الهضمي. يعتقد أن هذه الأعراض تعود إلى إنتاج حامض نووي مُختل يثبط تنسخ الدنا في موقع يحدث فيه تجديد للخلايا بمعدل كبير. وقد يعود أيضاً إلى الهجوم ذاتي المناعة للخلايا الجدارية في المعدة في فقر الدم الخبيث. هنالك ترابط بين متلازمة توسع أوعية غار المعدة (كان يطلق عليه سابقاً المعدة البطيخية) و فقر الدم الخبيث.[11]
أعراض عصبية: قصور في الحس أو الحركة (غياب المنعكسات و الاستجابة، اهتزازات متضائلة أو الإحساس للمس الخفيف)، تنكس النخاع المشترك تحت الحاد، النوبات،[12][13][14][15] أو حتى أعراض الخرف[16] و قد يكون هنالك ظهور لأي أعراض نفسية. يشير وجود أعراض حسية حركية طرفية أو تنكس النخاع المشترك تحت الحاد بقوة إلى وجود نقص فيتامين ب 12 بدلاً من نقص الفولات. إذا لم يتم معالجة حمض الميثيل مالونيك من قبل فيتامين ب 12، فإنه يبقى في الغمد المياليني،مسبباً سهولة في الكسر. قد ارتبط الخرف و الاكتئاب مع هذا النقص أيضاً، من المحتمل ان يكون السبب من نقص في إنتاج الميثيونين بسبب عدم توافر القدرة لتحويل هوموسيستئين إلى هذا المنتج.يعد الميثيونين عاملاً مساعداً مهماً في إنتاج العديد من المرسلات العصبية.
كل من هذه الأعراض يمكن أن تحدث إما على حدى أو مع الأعراض الأخرى. يشمل المركب العصبي المعرف بـ تورم النخاع الحبلي على هذه الأعراض:
إدراك عليل للمس العميق، الضغط والاهتزاز، فقدان الشعور باللمس، مذل وتنميل مستمر و مزعج جداً.
ترنح من نوع العمود الظهراني للنخاع.
انخفاض أو فقدان المنعكسات الوترية العضلية العميقة.
منعكسات مرضية- بابينسكي، روسوليمو و أخرى، أيضاً وجود شلل جزئي بليغ.
يمكن أن يسبب نقص فيتامين ب 12 ضرر بليغ و متعذّر العكس، خاصة للدماغ و الجهاز العصبي. هذه الأعراض التي تشير إلى ضرر عصبوني قد لا تنعكس بعد إصلاح الاضطرابات الدموية، وتنخفض فرصة الانعكاس التام مع طول مدة وجود الأعراض العصبية.
يمكن أن تشمل أعراض نقص فيتامين ب 12 على ضيق في التنفس و زيادة في الشحوب أيضاً.
نفسياً
يمكن أن يؤدي نقص فيتامين ب 12 أيضاً إلى الجنون، الذهان، التعب، اضطرابات في الذاكرة، هيجان، اكتئاب، ترنح، و تغيرات في الشخصية.[17][18][19] تشمل الأعراض عند الرضع الهيجان، اخفاق في النمو، اللامبالاة أو الخمول، فقدان الشهية، وتراجع في التطور.[20][21]
أسباب المرض
نقص الفيتامين بي 12 نتيجة سوء التغذية ويوجد هذا النوع من المرض بشكل خاص عند النباتين.
نقص العامل الداخلي بسبب التهابات المعدة المزمنة أو استعمال أدوية مضادة للحموضة أو عند الذين تم استئصال جزء من معدتهم جراحياً.
فقر الدم الخبيث
أسباب معوية مختلفة التي تمنع امتصاص الفيتامين بي 12 كوجود الديدان أو الجراثيم.
أسباب معوية مختلفة التي تمنع امتصاص الفيتامين بي 12 كوجود الديدان أو الجراثيم.
قلة التناول الغذائي لفيتامين ب 12. يتواجد فيتامين ب 12 في المنتجات الحيوانية (البيض، اللحوم، الحليب) و تشير الدراسات الحديثة إلى أنه يمكن تواجده في بعض الطحالب، مثل العرمض[22][23][24] و النوري (بورفايرا)[25][26] فيتامين ب 12 المفصول من استنبات البكتريا يضاف أيضاً إلى العديد من الأغذية المدعومة، ومتاح كمكمل غذائي.[27] النباتيون الصارمون و النباتيون إلى درجة أقل يمكن أن يكونوا عرضة لخطر نقص فيتامين ب 12 بسبب عدم كفاية التناول الغذائي من فيتامين ب 12، إذا لم يتم أخذ المكملات. مع ذلك فإن نقص فيتامين ب 12 يمكن أن يحدث في من يستهلك اللحوم، الدواجن، و الأسماك.[28] يكون لدى الأطفال عرضة أكبر لخطر نقص فيتامين ب 12 بسبب عدم تناول الغذاء بكفاية، و كما أن لديهم مخزون فيتامينات أقل و حاجة أكبر نسبياً للفيتامين لكل طاقة حرارية من تناول الغذاء.
الامتصاص العليل الانتقائي لفيتامين ب 12 بسبب نقص العامل الداخلي. يمكن أن يكون السبب في ذلك فقدان الخلايا الجدارية المعدية في التهاب المعدة الضموري المزمن (في هذه الحالة فقر الدم ضخم الأرومات يأخذ اسم فقر الدم الخبيث)، أو يمكن أن ينتج من الاستئصال الجزئي الواسع للمعدة (لأي سبب كان)، أو من أسباب وراثية نادرةلعلة في إنتاج العامل الداخلي.
علة الامتصاص لفيتامين ب 12 في وجود سوء امتصاص عام أو في وجود متلازمة سوء الهضم. ويشمل أي ضرر هيكلي أو استئصال جزئي جراحي للجزء الأخير للمعي اللفائفي. (الموقع الرئيسي المسؤول عن امتصاص فيتامين ب 12 ).
أنواع فقد حمض المعدة اللاهيدروكلورية (ويشمل ذلك المُحدثة اصطناعياً عن طريق الأدوية مثل مثبطات المضخة البروتونية وحاصرات مستقبلات الهيستامين) يمكن أن يتسبب في سوء امتصاص فيتامين ب 12 من الأطعمة، حيث أن وجود الحمض ضروري لانقسام فيتامين ب 12 من الأطعمة البروتونية و البروتينات الرابطة اللعابية.[29] اعتقد أن هذه العملية هي من أكثر العمليات شيوعاً لانخفاض فيتامين ب 12 لدى كبار السن، الذي يكون لديهم درجة في فقد حمض المعدة اللاهيدروكلورية من دون انخفاض سابق في العامل الداخلي. هذه العملية لا تأثر على امتصاص مكملات فيتامين ب 12 قليلة الكمية مثل المكملات متعددة الفيتامينات، حيث أنها غير مرتبطة ببروتينات وليست كفيتامين ب 12 الموجود في الأطعمة.[بحاجة إلى مصدر]
الاستئصال الجراحي للأمعاء الدقيقة (على سبيل المثال داء كرون) فيكون لدى المريض متلازمة الأمعاء الصغيرة وغير قادر على امتصاص فيتامين ب 12. يمكن علاجه بحقن منتظمة من فيتامين ب 12.
استخدام الرانتيدين هيدروكلوريد على المدى الطويل يمكن أن يسهم في نقص فيتامين ب 12.[30]
الداء البطني يمكن أن يسبب أيضاً علة في امتصاص هذا الفيتامين، ولو أن السبب لا يعود على فقدان العاملي الداخلي بل بسبب ضرر الواقع على الأمعاء الدقيقة.[بحاجة إلى مصدر]
بعض جراحات السمنة، خاصةً التي تشمل استئصال لجزء من المعدة، مثل جراحة المجازة تفاغر معوي بشكل Y. (العمليات مثل ربط المعدة لا تظهر تأثير على أيض فيتامين ب 12 بشكل ملحوظ).[بحاجة إلى مصدر]
فرط تكاثر البكتيريا في أجزاء من الأمعاء الدقيقة يعتقد أنه يمتص فيتامين ب 12. يحدث على سبيل المثال في متلازمة العروة المقفلة.[بحاجة إلى مصدر]
ميتفورمين دواء خافض لسكر الدم يستخدم في علاج داء السكري من الممكن أن يتدخل في امتصاص فيتامين ب 12 الغذائي..[31]
أسباب وراثية مثل عوز مختزلة الميثيلِين تتراهيدروفولات، بيلة هوموسيستينية، و نقص ترانزكوبالامين.[بحاجة إلى مصدر]
أظهرت دراسة سردية بأن داء الجيارديات من الممكن أن يسبب نقص في فيتامين ب 12.[32] لكن لم تظهر دراسات كبرى أي إرتباط.[33]
سوء التغذية بسبب إدمان الكحوليات.
إساءة استعمال أكسيد النتروز.[34]
الآلية
الكمية الإجمالية لفيتامين ب 12 المخزونة في الجسم تتراوح بين 2 و 5 ملغرام عند البالغين. يتم تخزين ما يقارب 50% في الكبد، ولكن يتم فقدان حوالي 0.1% يومياً، وذلك بسبب الإفرازات في القنماة الهضمية- لا يمتص كافة الفيتامين في القنماة الهضمية. في حين أن الآلية الرئيسية لإفراز فيتامين ب 12هو عصارة المرارة(الصفراء)، فإن نسبة كبيرة من فيتامين ب 12 المفرز في العصارة الصفراوية يتم إعادة تدويره من خلال الدوران المعوي الكبدي. نظراً للفعالية القصوى لهذه الآلية، يمكن للكبد أن يخزن ما مقداره 3 إلى 5 سنين لفيتامين ب 12 في ظل ظروف طبيعية و فاعلة الوظيفة.[35] ومع ذلك، فإن تغير معدل مستويات فيتامين ب 12 عند انخفاض التناول الغذائي يعتمد على التوازن بين متغيرات عديدة.[36]
أيضي
يسبب نقص فيتامين ب 12 تغيرات محددة لأيض مادتين ذات صلة بالمعالجة السريرية عند البشر:
هوموسيستئين (هوموسيستئين إلى الميثيونين متحفزة بواسطة الميثيونين سينثاز) يؤدي إلى فرط الهوموسيستئينفي الدم الذي يؤدي إلى الدوالي الوريدية.
حمض الميثيل مالونيك (ميثيل مالونيل التميم Aإلى سكسينيل التميم A، والتي يتم إنتاج ميثيل مالونيل التميم A من حمض الميثيل مالونيك في تفاعل سابق)
يُنَشَّط الميثونين إلى SAM ميثيونين، الذي يساعد في تصنيع بيورينات و ثيميدين، إنتاج الميلانين، إنتاج البروتينات-المستقبلات العصبية-الأحماض الدهنية-شحمي فسفوري و إضافة مجموعة ميثيل للحامض النووي. يزود 5-ميثيل رباعي هيدروفولات مجموعة ميثيل، التي يتم تحريرها إلى التفاعل مع الهوموسيستئين، منتجة الميثيونين. يحتاج هذا التفاعل إلى كوبالامين كعامل مساعد. إنتاج 5- ميثيل رباعي هيدروفولات هو تفاعل غير عكسي. إذا كان هنالك غياب لفيتامين ب 12 فإن التفاعل الأمامي من الهوموسيستئين إلى الميثيونين لا يحدث، ويتم توقيف تجديد رباعي هيدروفولات.[37]
بسبب مشاركة فيتامين ب 12 و الفولات (ملح حمض الفوليك) في أيض الهوموسيستئين، فإن فرط الهوموسيستئين في الدم هو علامة غير محددة للنقص. يستخدم حمض الميثيل مالونيك كاختبار خاص لنقص فيتامين ب 12.
المورفولوجيا المرضية
تكون الأنسجة العصبية في حالة اسنفجية الشكل مع وذمة للألياف و نقص في الأنسجة. يضمحل المايلين، مع الليف المحوري. في المراحل اللاحقة،يحدث تصلب ليفي للأنسجة العصبية. تنطبق هذه التغيرات إلى الأجزاء الظهرية من الحبل الشوكي و السبل الهرمية في الحبل الوحشي.تسمى حالة الفيسولوجيا المرضية للحبل الشوكي بتنكيس النخاع المشترك تحت الحاد.[38]
تكون التغيرات في الدماغ نفسه أقل شدة: تحدث التغيرات كمصادر صغيرة لتضمحل الألياف العصبية وتراكم الخلايا النجمية، التي تكون واقعة عادة تحت القشرة، وكذلك نزيف مستدير الشكل مع حيد من الخلايا الدبقية. يمكن أن يتم ملاحظة التغيرات المرضية أيضاً في الجذور الخلفية للحبل، و إلى حد أقل، في الأعصاب الطرفية. يمكن أن تلاحظ الاضطرابات باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي.[39]
التشخيص
تكون مستويات فيتامين ب 12 في مصل الدم غالباً منخفضة في نقص فيتامين ب 12، لكن إذا كان هنالك وجود لعلامات أخرى لنقص فيتامين ب 12 مع مستويات طبيعية لفيتامين ب 12 فإن الاستقصاءات الإضافية مبرَّرَة. أحد التفسيرات المحتملة لمستويات طبيعية لفيتامين ب 12 مع النقص هو تدخل الأجسام المضادة لدى الأشخاص الذين لديهم عيار مرتفع للأجسام المضادة للعامل الداخلي.[40]
طرح بعض الباحثين بأن المعايير القياسية الحالية لمستويات فيتامين ب 12 منخفضة جداً.[41] أظهرت دراسة يابانية بأن الحدود الطبيعية تكون بين 500-1300 بيكوغرام/مليلتر.[42]
تظهر نتائج اختبارات فيتامين ب 12 في مصل الدم بوحدة البيكوغرام/مليلتر أو بيكومول/لتر. مجال مراجع المختبرات لهذه الوحد تكون متشابهة، حيث أن الوزن الجزيئي لفيتامين ب 12 يقدر بحوالي 1000، الفرق بين المليلتر و اللتر. بالتالي: 550 بيكوغرام/مليلتر = 400 بيكومول/لتر.
تعتبر مستويات مصل الدم للهوموسيستئين و حمض الميثيل مالونيك مؤشرات موثوقة أكثر لنقص فيتامين ب 12 بدلاً من تركيز فيتامين ب 12 في الدم.[43] تكون مستويات هاتين المادتين مرتفعة عند نقص فيتامين ب 12 و يمكن أن تكون مفيدة إذا كان التشخيص غير واضح.
المراقبة الدورية لمستويات حمض الميثيل مالونيك في البول هي خيار للأشخاص الذين قد لا يأخذون حاجتهم الكافية من الغذاء لفيتامين ب 12، فارتفاع في مستويات حمض الميثيل مالونيك قد يكون مؤشر مبكر لنقص فيتامين ب 12.[44]
إذا كان هنالك اشتباه في وقوع ضرر للجهاز العصبي، فبالإمكان عمل تحليل لفيتامين ب 12 في السائل النخاعي، مع أن عمل مثل هذه الاختبارات الباضعة يجب النظر فيها فقط عندما تكون اختبارات فحص الدم غير حاسمة.[45]
اختبار شيلينج حل مكان الكثير من الاختبارات إذا وجدت أجسام الضد للخلايا الجدارية و أجسام الضد للعامل الداخلي.
تأثير حمض الفوليك
وجدت معاهد الصحة الوطنية الأمريكية بأن "كميات كبيرة من حمض الفوليك يمكن أن تخفي الآثار الضارة لنقص فيتامين ب 12 عن طريق تصحيح فقر الدم ضخم الأرومات التي يكون سببه نقص فيتامين ب 12 من دون تصحيح الضرر العصبي الذي يحدث أيضاً"، هنالك أيضاً دلائل بأن " مستويات مرتفعة للفولات (ملح حمض الفوليك) قد لا يخفي فقط نقص فيتامين ب 12 بل يمكنه أيضاً أن يفاقم فقر الدم ويفاقم الأعراض الإدراكية المرتبطة مع نقص فيتامين ب 12".[46] من الممكن أن يتناول المستهلك حمض الفوليك أكثر مما يدرك ويعود السبب لحقيقة أن تشريعات الولايات المتحدة قد نصت على احتواء الدقيق المدعم لحمض الفوليك لتخفيض حالات عيب الأنبوب العصبي الجنيني.[47] لمواجهة إخفاء آثار نقص فيتامين ب 12 فإن معاهد الصحة الوطنية الأمريكية توصي " بأن لا يتجاوز تناول حمض الفوليك من الأغذية المدعمة و المكملات 1000 مايكروغرام يومياً عند البالغين الأصحاء.[46] ومن الأهم، فإن علاج فيتامين ب 12 يتطلب استرداد لفيتامين ب 12. الحد من تناول حمض الفوليك قد لا يعكس الضرر العصبي النهائي الذي سببه نقص فيتامين ب 12 غير المعالج.
العلاج

يمكن أن يستكمل فيتامين ب 12 عن طريق الحبوب أو الحقن و يظهر أنهما متماثلان في الفعالية عند الأشخاص ذوي المستويات المنخفضة.[8]
لا يعتمد الامتصاص على وجود العامل الداخلي أو على وجود معي لفائفي سليم عندما يتم إعطاء جرعات كبيرة عن طريق الفم. عادة ما يلزم 1- 2 مليغرام يومياً ليتم اعتبارها على أنها جرعة كبيرة.[48]
الوبائيات
تشير دراسة في عام 2000 بأن نقص فيتامين ب 12 أكثر انتشاراً على بعد واسع مما كان يعتقد سابقاً. أوجدت الدراسة بأن 39% من المجموعة التي تم دراستها المكونة من 3000 كانت لديهم قيم منخفضة.[28] استخدمت دراسة جامعة تافتس تركيز فيتامين ب 12 258 بيكومول/لتر (=350 بيكوغرام/مليلتر) كمعيار "للمستوى المنخفض". ومع ذلك، فإن الدراسات الحديثة[49] أوجدت بإن نقص فيتامين ب 12 يمكن أن يحدث مع تراكيز لفيتامين ب 12 أعلى (500-600 بيكوغرام/مليلتر). على نقيض هذه الخلفية، هنالك أسباب لاعتقاد بأن نقص فيتامين ب 12 موجودة في نسب أكثر بكثير من السكان عوضاً عن 39% كما ذكرتها جامعة تافتس.
إن نقص فيتامين ب 12 منتشر على نطاق واسع في العالم النامي، مع مستويات ملحوظة للنقص في أفريقيا، الهند، وفي جنوب و ووسط أمريكا.ويفسر ذلك بسبب قلة تناول المنتجات اللحومية، خاصة بين الفقراء.[50]
يكون نقص فيتامين ب 12 أكثر شيوعاً عند كبار السن.[50] و يعود السبب لانخفاض امتصاص ب 12 بشكل كبير في وجود التهاب المعدة الضموري، الذي يكون شائعاً عند كبار السن.
أوجدت دراسة جامعة تافتس عام 2000 أنه لا يوجد أي ارتباط بين تناول اللحوم و أي تغيرات في مستويات فيتامين ب 12 في مصل الدم.[28]
أنظر أيضًا
فيتامين بي 12
فقر الدم الضخم الأرومات
اختبار شيلينج
بري بري[51]
المراجع

مجلة العلوم والتقنية أمراض الدم.
قراءات إضافية

وصلات خارجية
 WebMD overview
Vitamin B12 and Folate at 

تصنيف:بيولوجيا الاضطراب ثنائي القطب
تصنيف:فقر الدم
تصنيف:فيتامين بي 12
تصنيف:نقص الفيتامين