Transsexualism

Transsexualism är ett tillstånd då en persons egen upplevda könsidentitet inte överensstämmer med det biologiska, kroppsliga könet. Ett annat ord för detta är könsinkongruens eller könsdysfori. 

Sjukvården behandlar transsexualism genom att korrigera det kroppsliga könet så att det stämmer överens med könsidentiteten. Denna behandling kallas könsbekräftande behandling och omfattar bland annat hormonbehandling, kirurgiska ingrepp, hårtransplantation/hårborttagning och röstträning med hjälp av logoped. Psykoterapi och psykofarmaka har visat sig vara ineffektivt som behandling mot könsdysfori, men kan vara av nytta i samband med könsbekräftande behandling.

Etymologi
Trans- som prefix betyder över, bortom, att gå bortom, från latinets trans-, som preposition över, gå över, bortom, det troliga ursprunget är från trare-, som betyder att korsa (se igenom).

Transsexualismens historia 
År 1886 publicerade läkaren Richard von Krafft-Ebing sin studie Psychopathia Sexualis där han använde termen metamorphis sexualis paranoia för att beskriva det fenomen som idag skulle diagnostiseras som transsexualism eller könsdysfori. Enligt Krafft-Ebing rörde det sig om en form av paranoia, vilket han ansåg vara en mental avvikelse som kunde avhjälpas genom psykiatrisk intervention.

Termen transsexualism (Transsexualismus) användes för första gången av Magnus Hirschfeld kring 1923 och behandlades som en kategori distinkt från transvestism. Hirschfelds definition av begreppet var inte den som används idag, utan avsåg snarare hermafroditism eller intersex. Istället användes homosexual transvestite för att beteckna den kategori människor som bedömdes vara i behov av könskorrigering.

Den första kända kirurgiska könskorrigeringen på en transkvinna utfördes 1931 då Dora R, tidigare känd som Rudolph R, genomgick en genitalierekonstruktion. Samma år utfördes en liknande operation på Lili Elbe som under många år levt och presenterat sig som kvinna, och som redan påbörjat en serie könskorrigerande operationer år 1930. I september 1931 avled hon i sviterna efter en livmodertransplantation som utfördes i samband med genitalierekonstruktionen tre månader tidigare.

Begreppet transsexualism användes i sin nuvarande betydelse av David O. Cauldwell i en publikation år 1949. Innan dess användes beteckningar som morfaditer, eonister, homosexuella och transvestiter för att beskriva könsdysfori. Gatuslang gav därtill upphov till en rad benämningar med skiftande nyanser, något som pekar på en bred könsvarians – alltså en graderad skala av upplevd könstillhörighet – som någonting påtagligt långt innan fenomenet blev föremål för akademisk diskussion.

År 1951 genomgick dansken George Jorgensen ett antal könskorrigerande operationer. Som Christine Jorgensen blev hon sedermera ett fall för massmedial uppmärksamhet. Detta var inledningen till en alltmer allmän diskussion kring transsexualism och könsdysfori, hos forskare såväl som allmänheten i stort.

Inom den vetenskapliga diskursen präglades 50- och 60-talen av en debatt mellan en konstruktivistisk och biologisk förståelsemodell. Särskilt psykoanalytiker var benägna att betrakta transsexualism som symptom på störningar och perversioner; således var könsdysfori betraktat som ett tillstånd att bli frisk ifrån. Trots att det inte fanns ett konsensus kring diagnosen transsexualism eller någon entydig definition av begreppet så vände sig under 60-talet allt fler till sjukvården för könskorrigering. 

Den första lyckade könskorrigerande operationen i Sverige genomfördes 1968 på en transman. 1972 blev Sverige det första landet i världen som lagreglerade könskorrigeringen. Detta innebar att möjligheten att byta juridiskt kön efter operation gavs, men på villkoren att sökanden var ogift, myndig och svensk medborgare som genomgått sterilisering eller på annat sätt saknade fortplantningsförmåga. Steriliseringsvillkoret upphävdes år 2013.

Livsvillkor 
Vissa transsexuella upplever redan som barn att deras biologiska kön inte överensstämmer med deras självbild, medan det för andra uppkommer under tonåren och hos vissa först i vuxen ålder. Risken för problem i form av depressioner, självhat, ångest och självmord ökar om personen inte får behandling. En studie gjord 2015 indikerade ett samband mellan metakognitiva antaganden om fara och brist på kontroll och ångest kring könsidentiteten.  På grund av rädsla för diskriminering och utanförskap väljer många att inte berätta om sin transsexuella bakgrund efter avslutad behandling. Det valet benämns ofta som att leva stealth. Man bör dock ha i åtanke att hormonterapin är livslång. Om patienten valt att genomgå underlivskirurgi så är behovet av hormonterapi relevant då kroppen inte längre kan producera eget könshormon.  

Ibland används i forskningssyfte begreppen genuint transsexuell eller primärt transsexuell. Det är en beteckningar på personer som haft känslor av annan könstillhörighet sedan barndomen. Med sekundärt transsexuell avses i regel en person som inte kommit till insikt om sin transsexualism förrän i vuxen ålder. Det är inte olika diagnoser och brukar inte leda till olika behandling, utan samma diagnoskod och behandling används oavsett när patienten kommit till insikt om sitt tillstånd.

Transsexualism bör inte förväxlas med sexuell läggning eller beteende. Transsexuella kan vara till exempel heterosexuella, bisexuella, homosexuella eller asexuella. Tidigare krävdes under utredningen att transsexuella efter avslutad behandling skulle identifiera sig som heterosexuella men det kravet har lyfts.

Folkhälsomyndigheten pekar på att självmordstankar är vanligt bland transpersoner. Enligt en amerikansk studie har 46 % av alla transmän och 42 % av alla transkvinnor någon gång försökt ta sitt liv. Siffran är lägre bland queer-personer (21 %).

Diagnostisering 
Socialstyrelsen har tagit fram kunskapsstöd med rekommendationer för specialiserad vård och behandling för barn, unga och vuxna med könsdysfori.  I DSM-V används diagnoserna Könsdysfori hos barn, 302.6 och Könsdysfori hos ungdomar och vuxna, 302.85. I ICD-10 finns tre diagnoskoder: Transsexualism (F64.0),  Andra specificerade könsidentitetsstörningar (F64.8) och Könsidentitetsstörning, ospecificerad (F 64.9). De tidigare ICD-10 diagnoserna Transvestism med dubbla roller (F64.1) och Könsidentitetsstörning hos barn (64.2) har utgått.  

Diagnoskriterierna för Könsdysfori i DSM-V är:

 En uttalad brist på samstämmighet mellan personens upplevda/uttryckta könskarakteristika och dennes primära och/eller sekundära könskarakteristika, som varit i minst sex månader.
 Stark önskan att bli av med sina primära och/eller sekundära könskarakteristika på grund av brist på samstämmighet med upplevd/uttryckt könstillhörighet.
 Stark önskan att få det motsatta könets primära och/eller sekundära könskarakteristika. 
 Stark önskan att tillhöra det motsatta könet (eller annan alternativ könstillhörighet som skiljer som från det tilldelade)
 Stark önskan att bli bemött som en av det motsatta könet (eller annan alternativ könstillhörighet).
 Obehag med primära och/eller sekundära könskarakteristika.
 Stark övertygelse om att de egna känslorna och reaktionerna är typiska för det motsatta könet  (eller annan alternativ könstillhörighet). 
 Tillståndet är förenat med kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden.

Diagnoskriterierna för transsexualism, F64.0 i ICD-10 är:
 En önskan om att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt.
 Den transsexuella identiteten har varit bestående i åtminstone två år. 
 Tillståndet är inte ett symptom på någon annan psykisk sjukdom eller intersexuellt syndrom.

Behandling 

Den vedertagna behandlingen för transsexualism är könskorrigerande behandling och, i länder som har juridiskt kön och där det är tillåtet, även ett juridiskt könsbyte. Den förste att systematiskt behandla denna patientgrupp var den amerikanske läkaren och sexologen Harry Benjamin.

Ansvariga för att ta fram internationella behandlingsriktlinjer för Gender Identity Disorders/ transsexualism är World Professional Association for Transgender Health (WPATH). De rekommenderar en trestegsprocess som omfattar ett så kallat real-life-experience (då patienten förväntas leva som sitt självupplevda kön), hormonbehandling med könshormoner passande det självupplevda könet och könskorrigerande kirurgi. Ordningen kan ibland vara lämplig att ändra, så att hormonterapin initieras före real-life-experience eller alterneras så att både hormonterapi och mastektomi föregår ett real-life-experience. Psykoterapi kan enligt WPATH vara en del av behandlingen, men man anser inte att den alltid behövs. Man har också på senare år börjat göra läkare och andra kliniskt verksamma med patienter med gender identity disorder/transsexualism uppmärksamma på att inte alla patienter behöver, kan eller vill genomgå samtliga delar av den tredelade behandlingen.

Flera studier har publicerats som visar att denna behandling, som fokuserar på att förändra patientens kropp att bättre passa den mentala könsidentiteten, är framgångsrik. Enstaka forskare är ändå tveksamma till främst den könskorrigerande kirurgin.  Denna tvekan motsägs av majoriteten av forskarna på området.

I fråga om hormonbehandling av barn och unga med könsdysfori har en forskningssammanställning gjorts om effekterna. Enligt denna räcker inte det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekterna av pubertetshämmande eller könskonträr hormonbehandling av barn och unga på deras könsdysfori, psykosociala förhållanden, kognitiva funktion, kroppsmått, kroppssammansättning eller ämnesomsättning. På gruppnivå finns det ett visst stöd för att pubertetshämmande hormonbehandling kan sakta ner den benuppbyggnad som brukar ske under puberteten, att den bentäthet som fanns när behandlingen började bibehålls och att bentätheten återhämtas vid en senare könskonträr hormonbehandling med östrogen eller testosteron. Det går dock inte att avgöra om bentätheten på sikt kommer helt upp i nivå med unga i den övriga befolkningen.

Prevalens 
Det finns ingen pålitlig statistik över hur vanligt transsexualism är. Diagnosmanualen DSM-IV från 1994 menar att prevalensen i USA är 1:30 000 för transkvinnor och 1:100 000 för transmän.  Amsterdam Gender Dysphoria Clinic redovisar i en studie över sjuklighet och dödlighet, från 1997, data som säger att 1:10 000 är transkvinnor och 1:30 000 är transmän. Liknande siffror, 1:11 900 för transkvinnor och 1:30 400 för transmän, redovisas i en nederländsk prevalensstudie från 1992. Liknande siffror använder American Psycological Association. En belgisk studie från 2007 menar att prevalensen i Belgien är 1:12 900 för transkvinnor och 1:33 800 för transmän. I en senare metanalys, där samtliga då befintliga prevalensstudier inkluderats, fann man en övergripande prevalens på 1:14 700 för transkvinnor och 1: 38 500 för transmän.

Det är svårt att fastställa hur vanligt transsexualism är eftersom bara en del av gruppen, olika stor andel beroende på sociokulturella skillnader, söker vård. Olyslager och Conway presenterade en studie på WPATH:s 20th International Symposium (2007) där de argumenterade för att data från deras egna och andra studier i verkligheten antydde en betydligt högre prevalens än vad som tidigare antagits. Olyslager och Conway menar att den nedre gränsen är 1:4 500 för transkvinnor och 1:8 000 för transmän för ett antal länder världen över. De menar att prevalensen kan vara så hög som 1:5 000 sett på hela gruppen.  

Olyslager och Conway menade också att antalet transkvinnor i USA som redan hade genomgått könskorrigerande operationer hos någon av de tre mest anlitade kirurgerna i sig var nog för att täcka det förmodade antalet transkvinnor om prevalensen antas vara 1:10 000. Detta skulle också utesluta alla de som opererats hos andra kirurger, i USA och utomlands, och de som inte genomgått kirurgi, vilket enligt Olyslager och Conway talar för att en prevalens på 1:10 000 som skulle vara transkvinnor är för lågt räknat.

Efter Olyslager och Conways offentliggörande av sin studie valde American Psycological Association, genom APA Task Force on Gender Identity and Gender Variance, att stå fast vid sina siffror och menade att Olyslager och Conway representerade en minoritet i forskarvärlden. Conway anklagade APA Task Force on Gender Identity and Gender Variance för att ha falsifierat sina siffror och publicerade en rapport där hon menade att de hade ha varit vårdslösa med data.

En översikt som presenterades vid LGBT Health Summit i Bristol, Storbritannien och baserade sig på ett antal europeiska studier visade att antalet transsexuella som söker vård ökar snabbt, med 14 % per år, och att medelåldern för att genomgå behandling ökar.

Prevalens Sverige 
Antalet personer som i Sverige söker vård för könsdysfori har ökat under 2010-talet. I en rapport av Socialstyrelsen från 2020 konstaterades en påtaglig ökning av nya fall mellan 2013 och 2018. Ökningen var mer påtaglig bland personer som är yngre är 30 år. Ökningen var störst bland barn 13–17 år, och i synnerhet bland barn 13–17 år med registrerat kön kvinna vid födseln. Efter 2018 ses för båda könen en minskning av antalet nya fall mellan 2018 och 2020, som följs av en viss ökning under 2021. År 2018 hade totalt 5 841 personer (0,06 % av befolkningen) någon könsdysforidiagnos (F64) i Sverige. Vad ökningen beror på är inte känt. En möjlig förklaring som en del yrkesverksamma inom området lyfter fram är att samhället blivit mer tillåtande. En annan är att vården blivit allt mer mer tillgänglig för yngre patienter. 

I Sverige har andelen vid födseln tilldelade kvinnor som ansökt om ändring av juridiskt kön tidigare varit färre än andelen vid födseln tilldelade män (254 av 675 ansökningar totalt mellan 1972 och 2008, 42,1 %) . 

Det förekommer att en patient av olika skäl som till exempel operationsskräck, medicinska problem eller eget val inte genomgår någon könskorrigerande kirurgi omfattande genitalierna. Det tycks vanligare bland transmän och kan bero på att resultaten av operationerna, falloplastik och metoidioplastik‚ är sämre än resultaten av de transsexuella kvinnornas operationer, vaginoplastik. Det förekommer också att patienter skaffar sin behandling utanför Sverige. Dessa syns bara i statistiken över antalet svenskar som bytt juridiskt kön, inte i statistiken över antalet som genomgår könskorrigerande behandling.

Orsaker 
Vad som orsakar transsexualism är inte fastslaget, men vetenskapen är alltmer benägen att omfatta en förklaring som menar att grundorsaken är biologisk och medfödd.

Transsexualism har föreslagits ha både psykologiska och biologiska orsaker. Andra studier menar att transsexualism har en genetisk orsak.

Ett nederländskt-kinesiskt forskarlag fann att mäns och kvinnors hjärnor skiljer åt i antalet somatostatinproducerande neuroner i den del av hjärnan som kallas bed nucleus of the stria terminalis (BSTc) och att denna skillnad var oberoende av den sexuella läggningen. Däremot hade transkvinnor lika många sådana neuroner som biologiska kvinnor hade, och motsvarande likheter med biologiska män återfanns hos transmän. Enligt en studie gjord av Dr. Swaab finns anomalier i några av hjärnstammens kärnor hos transsexuella personer.

Feldiagnoser och "ångerfall" 
Det förekommer att läkare felaktigt anser att en patient är transsexuell. I de fallen patienten instämmer och också genomgår behandling kan det bli problematiskt när patienten efter behandlingen anser sig tillhöra sitt födda kön. Det förekommer också att patienter ångrar att de genomgick en viss typ av behandling eller att de bytte juridiskt kön. Enligt viss forskning kan detta antas bero på missnöje med operationsresultat eller dåligt socialt mottagande. Både feldiagnoserna och de som ångrar viss behandling kallas ibland "ångerfall". Frekvensen av så kallade ångerfall var tidigare 3,4 % i Sverige, men har under senare år minskat. En studie från 2014, som omfattade 681 personer som fått juridisk fastställelse och tillstånd till könsbekräftande underlivskirurgi mellan 1960 och 2010, visade att 15 personer hade ansökt om att få återgå till sitt tilldelade kön (2,2 %).

En forskningssammanställning kom fram till att det vetenskapliga underlaget räcker inte för att bedöma hur ofta ungdomar, som påbörjat psykologisk/psykiatrisk och medicinsk utredning på grund av psykosociala problem som har ansetts bero på könsdysfori, väljer att inte påbörja eller att frivilligt avbryta pubertetshämmande eller könskonträr hormonbehandling. Under sextiotalet förekom det att homosexuella män antogs vara födda i fel kropp snarare än att vara homosexuella. De rekommenderades könskorrigerande behandling, något som inte alltid föll väl ut.

Den svenska pjäsen Ångrarna bygger på ett par svenska ångerfall.

Diagnoskoder 
 DSM-IV och DSM-IV-TR: Gender Identity Disorder, diagnos nummer 302 i DSM som täcker in transsexualism.
DSM-V: Gender Dysphoria
 ICD-10: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders - ICD-10, WHO:s klassificeringsverktyg, nummer F64.0 är transsexualism.
ICD-11: Conditions related to sexual health HA60 Gender incongruence of adolescence or adulthood och HA61 Gender incongruence of childhood.

Se även 
Intresseföreningar för transsexuella i Sverige:
 FTM-Sverige
 Föreningen Kön Identitet Mångfald
 RFSL
 Transföreningen FPES
 Transperson
 Transammans

Källor

Vidare läsning

Externa länkar 
 Transformering.se info om transsexualism
 Vårdguiden - om könsidentitet och könsuttryck
 Remissvar: Transsexuella och övriga personer med könsidentitetestörningar (RFSL)
 RFSU - om transsexualism
 International Journal of Transgenderism (IJT) - Vetenskaplig publiceringsdatabas för forskning om personer med Gender Identity Disorder och närliggande diagnoser.
 The World Professional Association of Transgender Health, Inc. - Internationell organisation som tar fram behandlingsriktlinjer.
 Standards of Care - Internationella riktlinjer för behandling.

Kön
Psykologi
HBTQ-terminologi
Könsidentitet
Genus
Psykiatri
Sexologi
Neuropsykologi
HBTQ
Identitetspolitik