Artros

Artros, även kallad osteoartrit, är en kronisk ledsjukdom som påverkar miljontals människor globalt. Sjukdomen kännetecknas av en rad anatomiska och fysiologiska förändringar i ledvävnader, som leder till symptom som smärta, stelhet och svullnad. Artros har en omfattande inverkan på individers livskvalitet, inklusive deras mentala hälsa, sömn och arbetsförmåga. Sjukdomen kallades tidigare för "ledförslitning", men denna benämning har man numera övergivit. 

Forskning under 2000-talet pekar mot att artros inte endast är relaterat till mekanisk belastning av leden, utan även andra biokemiska faktorer påverkar. Människor som ägnar sig åt måttlig fysisk aktivitet löper inte större risk för artros än andra. Vanliga leder som angrips av artros är de yttersta fingerlederna, tumbasleder, höft- och knäleder.

Incidens och prevalens 
Globalt lider uppskattningsvis 240 miljoner människor av symptomatisk artros. I åldersgruppen 60 år och äldre har 10% av männen och 18% av kvinnorna symptomatisk artros. Enligt en studie av Global Burden of Diseases, Injuries and Risk Factors (GBD) är den åldersstandardiserade globala förekomsten av symptomatisk, radiologiskt bekräftad höft- och knäartros 3754 per 100 000 personer. Den årliga incidensen för dessa leder är 181 per 100 000 personer. Detta markerar en ökning med 9,3 procent vad gäller prevalens och 8,2 procent i incidens sedan år 1990.

Artros i Sverige 
Artros drabbar cirka var fjärde person i Sverige över 45 år, vilket motsvarar cirka 1 miljon människor. Fem procent av alla individer mellan 35 och 54 år uppskattas ha observerbara (på röntgen) tecken på artros. Sjukdomsfrekvensen ökar med åldern.

Riskfaktorer 
Förekomsten av artros ökar med åldern, och beror sannolikt på en kumulativ exponering av övriga riskfaktorer och biologiska förändringar i ledstrukturer över tid.

riskfaktorer för artros i knäled:

 Kön: Kvinnor har högre risk.
 Genetik: Familjehistoria och genetiska faktorer.
 Övervikt: Ökad risk, särskilt i knäleden.
 Muskelstyrka: Svaghet i knäextensor och flexor muskler.
 Skada och kirurgi: Främre korsbandsskador, meniskskador och kirurgi som meniskektomi.
 Ben/ledform: Specifika morfologiska egenskaper i tibio-femorala leden.
 Yrke: Fysiskt krävande yrken.
 Benlängdsskillnad: Association finns för ökad risk i det kortare benet.

För artros i knäleden finns en betydande ärftlighet för kvinnor. Knäledsartros som leder till operation har beräknats till 80 procents ärftlighet. För kvinnor var ärftligheten konstant hög efter 50 års ålder. För män har ärftligheten beräknats till 39 procent för knäledsartros, ärftligheten började öka efter 68 års ålder. Ärftligheten minskade markant om männen hade högre BMI.

Riskfaktorer för artros i höftleden:

 Kön: Kvinnor har högre risk.
 Genetik: Familjehistoria och genetiska faktorer.
 Övervikt: Ökad risk, men mindre uttalad än för knä.
 Ben/ledform: Cam-förändringar och acetabulär dysplasi.
 Yrke: Fysiskt krävande yrken.
 Olika långa ben: Associerat med ökad risk för radiologisk och symptomatisk artros. Förekomsten kan vara vanligare i det kortare benet.

Epidemiologiska studier har visat att genetik är den viktigaste riskfaktorn för artros i den allmänna befolkningen. Olika typer av gener för olika egenskaper, påverkar risken att utveckla artros på ett komplext sätt, exempelvis genom att styra:

 kroppsvikt
 muskelmassa
 benstruktur
 hur bra vi är på att undvika skador och hur bra kroppen är på att läka dem.

Primär och sekundär artros
Artros kan delas in i primär och sekundär artros. Enligt denna uppdelning saknar primär artros känd bakomliggande förvärvad orsak. Med sekundär artros avses artros orsakad av exempelvis medfödd sjukdom, trauma/skada eller tidigare sjukdom.

Kritik som lyfts mot denna uppdelning 
Denna uppdelning är dock ifrågasatt. Kenneth D. Brandt, Paul Dieppe och Eric L. Radin menar att uppdelningen är onödig och felaktig. De anser att alla former av artros är per definition sekundär, då alla former av artros är en följd av onormal belastning inne i leden (intraartikulärt). Vidare skriver de att artros är ett komplext tillstånd som kan ha många bidragande faktorer. Ålder, genetik, nutritionsstatus, hormonbalans, och många fler faktorer kan bidra till att en person utvecklar artros. 

Författarna menar dock att dessa påverkande faktorer inte är direkta orsaker till utvecklad artros. Istället menar de att sådana faktorer gör att risken för artros ökar, då de kan påverka ledens förmåga att motstå belastning. Detta går i linje med epidemiologisk forskning som visat att det är svårt att dela upp orsak till artros i sekundär och primär, då genetiken påverkar många olika faktorer som exempelvis benägenheten att utsätta sig för risker och skada sig.

Symtom 
Vanliga symptom vid artros är smärta, kortvarig morgonstelhet eller stelhet efter inaktivitet, samt funktionsnedsättning. Det är också vanligt med krepitationer (knäppningar i leden vid rörelse/belastning), ömhet över ledspringor samt breddökning av tibiaplatåer. Efter hand som ledsjukdomen fortskrider kan ledens rörlighet bli permanent begränsad.

Smärtan vid artros uppträder oftast gradvis och kan komma i skov. Smärtan är till en början beroende av rörelse och belastning, men långt gången artros kan även ge smärta utan rörelse eller belastning. Det kan även förekomma akut smärta och svullnad i det drabbade området. Svår artros kan likna reumatoid artrit, och leder ofta till sjukskrivning/sjukpensionering och ett stort vårdbehov från läkare, fysioterapeut, m.m.

Den vanligaste leden att drabbas av artros är knäleden, vilket drabbar kvinnor i större utsträckning än män.Andra drabbade leder är finger/tum- och höftled, men det förekommer även att axel-, armbågs-, fot- och tåled drabbas.

Diagnostik 
Artros är en klinisk diagnos, och ställs baserat på patientens smärta, stelhet och funktionsnedsättning. Röntgen anses inte bidra till säkrare diagnos utöver klinisk undersökning. Röntgen har många felkällor, en kan vara att det kan ta många år innan artrosförändringar syns på röntgen. Grad av smärta korrelerar dessutom ofta dåligt med grad av artrosförändringar man kan se på röntgen.  Endast vid atypiska symptom eller behov av ytterligare undersökning ska slätröntgen användas. I Sverige undersöks ofta leden med röntgen inför remiss till ortoped för ställningstagande till protesoperation. Användning av isotopscintigrafi, datortomografi och magnetresonanstomografi förekommer också, om det misstänks att patienten har cystor, nekros eller mjukdelsskador.

Behandling

Fysioterapi 
Enligt internationella behandlingsriktlinjer ska artros primärt behandlas med fysioterapeuthandledd träning, utbildning och vid behov hjälp med viktkontroll. I Sverige finns den så kallade Artrosskolan att tillgå på de flesta orter, och även en digital version finns, som tillhandahåller just detta. Specifik och handledd träning vid artros ger samma effekt på smärta som smärtstillande läkemedel, utan negativa bieffekter. 

I en review från 2023 kom man fram till att effekten av träning för artros hade signifikant positiva effekter på smärta och funktion. Men effekterna var blygsamma och ansågs inte vara kliniskt relevanta. Författarna noterar även att om träning kanske inte har så stor effekt på just artros, är den viktig för hälsan i övrigt. De tar upp att förbättringar man ser vid träning kan ha att göra med placebo, regression mot medelvärdet, kontextuella faktorer, och sjukdomens naturalförlopp.

Två systematiska kunskapssammanställningar (Cochrane-rapporter) som utvärderat knä- och höftartros visar att träning (ej i vatten) kan öka självrapporterad fysisk funktionsförmåga och minska smärta vid höft- och knäartros. SBU lyfter också att av de 54 ingående studierna i Cochrane-rapporten, var det endast 19 som hade hög kvalitet, trots att endast fyra försökt blinda patienterna och att all data var självrapporterad av patienterna. Kombinationen av att deltagare inte var blindade och att utfallen mättes med självskattningsmetoder kan öka risken för en överskattad effekt. Resultaten är underlag för de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen har tagit fram.

Läkemedel 
Vid behov kan tilläggsbehandling användas så som analgetika (smärtstillande läkemedel) och antiinflammatoriska läkemedel. Paracetamol rekommenderas inte, på grund av dess låga effekt jämfört med placebo samt den ökade risken för biverkningar. 

En dansk randomiserad kontrollerad studie från 2022 visade att fyra intraartiklära injektioner med koksalt under loppet av åtta veckor, gav lika stor effekt på smärta och funktion som utbildning och träning under samma tid. Injektionerna med koksalt användes som open label placebo, vilket innebär att patientgruppen visste att de fick placebobehandling. Vid uppföljning 1 år senare hade båda grupperna små kvarstående förbättringar, det var ingen skillnad mellan grupperna.

Glukosamin är ett läkemedel som används av vissa med artros. Dess effektivitet mot artros är dock obevisad, och många patienter blir inte förbättrade av läkemedlet. 2022 genomförde SBU en litteratursökning på kondroitin och glukosamin. På kort sikt visade studierna att kondroitin hade en liten effekt på smärta, men det är oklart om effekterna var kliniskt betydelsefulla, När det gällde glukosamin var effekten ännu mer oklar. Studierna var också i hög grad behäftade med med jävsproblematik.

Hjälpmedel 
Gånghjälpmedel och ortoser och kryckkäppar kan provas för att förbättra gångförmågan. Vid problem med artros i fotens leder, ankeln eller knän kan eventuellt ortopediska fotbäddar och fotriktiga skor lindra.. Vid artros i stortåns grundled, vilket medför att den kan bli helt stel, kan skor med rundad sula vara värt att prova.

Kirurgi 
När konservativ behandling inte längre ger tillräcklig lindring kan ledkirurgi övervägas, i Sverige vanligen en total ledplastik, ledytorna ersätts med en protes.

Osteotomi 
Vid knäledsartros kan osteotomi utföras.  Osteotomi är en kirurgisk teknik som används för att behandla knäartros, särskilt hos yngre patienter som önskar bevara så mycket som möjligt av knäts ursprungliga struktur. Metoden innebär att benet skärs och riktas om för att korrigera den mekaniska belastningslinjen i nedre extremiteten, vilket kan minska smärta och förbättra funktionen i knäleden. Tekniken är ett alternativ till protesoperation och konservativ behandling, som endast ger symtomlindring. 

Osteotomi kan utföras på olika delar av benstrukturen runt knät, inklusive hög tibial osteotomi (HTO), proximal fibulär osteotomi (PFO) och distal femur osteotomi (DFO). Varje teknik har sina egna fördelar och indikationer, och flera modifierade metoder har utvecklats för att möta specifika patientbehov. Detta ingrepp kan göra att behovet av protes skjuts upp med cirka 5-10 år, vilket är önskvärt då proteser har en viss livslängd.

Osteotomi anses innebära mindre risken än protesoperation, som innebär högre risk för infektion. Yngre patienten kan behöva flera reviderande operationer och metoden anses vara förenad med låg risk.  Även om vissa studier indikerar att osteotomi kan minska smärta och förbättra knäfunktion, baseras dessa resultat främst på jämförelser mellan olika osteotomitekniker. Det finns för närvarande ingen stark evidens som stödjer att en osteotomiteknik är överlägsen en annan. Dessutom föreligger stor brist på studier som jämfört osteotomi med icke-kirurgiska behandlingsalternativ. Författarna till en review 2014 ansåg att komplikationer efter ingreppet var vanliga och att det inte fanns evidens för ingreppets har bättre effekt än konservativa alternativ.

Protes 
Vid inoperering av protes föreligger risk för protesinfektion, vilket kan vara livshotande. En annan komplikation till kirurgisk behandling, vid höftproteskirurgi, är luxation av höftleden (leden hoppar ur ledpannan). Detta kan oftast åtgärdas enkelt, men om det sker flera gånger kan patientens tillstånd förvärras, vilket leder till behov av ny operation.

Meniskresektion/ledstädning 
Rapport från SBU visar att artroskopisk kirurgi, även kallad titthålsoperation, vid artros där lösa och förändrade delar av menisk och ledbrosk tas bort saknar effekt. Detta har tidigare varit ett relativt vanligt ingrepp, men när det gäller människor från medelålder och uppåt, har ingreppen ingen visad effekt.  Metoden innebär en ökad risk för infektion i leden, ansamling av vätska, blodutgjutning i ledhålan, djupventrombos (blodpropp) samt acceleration av begynnande artrossjukdom. Dessutom innebär operationen en relativt stor kostnad för hälso- och sjukvården. Av de här skälen är denna typer av ingrepp icke-göra när det gäller medelålders patienter.

Arbetsmiljöns betydelse 
En systematisk översikt från SBU, utförd 2016, undersökte arbetsmiljöns betydelse för artrosbesvär visar att det finns faktorer i arbetsmiljön som har ett samband med artrosbesvär. Att arbeta fysiskt ansträngande, att gå i trappor och klättra samt att lyfta och bära har ett samband med både knä- och höftartros. De som arbetar knästående och stående har oftare artros i knän än andra, medan personer som sitter i sitt arbete har lägre förekomst av artrosbesvär i knän än andra. SBU:s rapport konstaterar även att det saknas forskning på vilka enskilda moment i arbetet som kan leda till artros. På vilket sätt enskilda arbeten ökar risken för artros, och hur det ska förebyggas, saknas det således forskning på.

Se även 
Brosk
Artroskopi
 Höftprotes
 Ledprotes

Källor

Tryckta källor 
Bosemark, P. & Hommel, A. (2016) Ortopedi. I Kumlien, C. & Rystedt, J. (red.) Omvårdnad & kirurgi (s. 453-476). Studentlitteratur: Lund. 

Grønsleth, L. K., Roa, E., Könøy, I. & Almås, H. (2011) Omvårdnad vid skador och sjukdomar i rörelseapparaten. I Almås, H. (red.), Stubberud, D-G. (red.), Grønseth, R. (red.), Bolinder-Palmér, I. (översättning) & Olsson, K. (översättning) Klinisk omvårdnad 2 (s. 133-166). Liber: Stockholm.

Externa länkar
1177 Artros behandlas bäst med fysisk aktivitet
1177 Artrosskola istället för operation
Vårdguiden: Artros i stortån
 Vårdguiden: Artros i tummen
 Vårdguiden: Knäledsartros
 Vårdguiden: Höftledsartros

Artriter
Reumatiska sjukdomar
Arbetsskador