Øresten

Øresten eller BPPV (Benign Paroxymal Positional Vertigo, da: godartet positions svimmelhed) er den mest almindelige årsag til svimmelhed.

Ørestenssygdom skyldes, at små (1/1000 mm) kalkkrystaller eller sten – de såkaldte otholitter har løsrevet sig og flyder rundt i endolymfen i buegangssystemet.

Ved et anfald af øresten er der kommet otholitter (eller krystaller) fra ørestensorganet (utriculus) ud i en af ørets tre buegange. Løsrevne øresten kan enten flyde frit i buegangene (canalolithiasis) eller være fastsiddende i den ene ende af buegangene (cupulolithiasis). Ørestensorganerne er sanseorganer, der informerer om hovedets position i rummet.
Ørestenene har en større massefylde end endolymfe og skaber en stempeleffekt i buegangen når de rutsjer rundt med hovedbevægelser. Anfaldene kan triggers med hovedbevægelse i en bestemt retning og varer op til 2 min. Man kan få flere anfald efter hinanden og de kan udløses såvel stående, siddende og liggende. Man kan have øresten i flere buegange samtidigt og i begge ører.

Ofte opdager patienten øresten, når han/hun vil rejse sig efter sengeleje. Her har otholitterne samlet sig, mens patienten ligger ned, og når patienten så rejser sig eller vender sig i sengen, vil otholitten vandre ud i en af ørets buegange, hyppigst den bagerste (posterior).

En videnskabelig funderet introduktion til ørestenssygdom er publiceret af Jeremy Hornibrook.

Et anfald af øresten opleves ekstremt voldsomt for patienten, og omend det er godartet, kan det være stærkt invaliderende. Anfaldet udløses af hovedbevægelse og beskrives ofte som at blive skubbet, slynget afsted, subsidært søsyge eller en karruseltur.
Ofte ses usikker og bredsporet gang. Endvidere findes nystagmus ved bestemte hovedbevægelser fx Dix-Hall pixe.

Ørestensanfald giver ofte anledning til faldulykker og det kan være umuligt for patienten at rejse sig op under et anfald. Der er risiko for personskade i forbindelse med faldulykker/trafikulykker udløst af ørestensanfald. Der bør således udstedes køreforbud.

Forekomst 

Øresten er den hyppigst forekommende folkesygdom.
Op mod 85 % af befolkningen formodes, at udvikle øresten.
Ørestenssygdom er den mest almindelige årsag til svimmelhed.
20% af de som generes af svimmelhed, har BPPV.  Sygdommen findes i alle aldre, men antallet af personer med sygdommen stiger eksponentielt med alderen.

Årsag 
Traditionelt har man ikke søgt, at kortlægge årsagen til øresten hos den enkelte patient.

Kendte årsager til øresten er:

-Nogle øresygdomme prædisponerer for ørestenssygdom.

-Nyere forskning dokumentere, at D-vitaminmangel/osteoporose disponerer for øresten.

-Hovedtraumer, i særdeleshed med fraktur gennem indre øre disponerer for øresten også flere år efter det oprindelige traume pga. strukturel læsion under traumet.

-Efter operation og/eller strålebehandling for hovedhalskræft kan der udvikles øresten senere.

Behandling 
Ørestenssygdom kan ofte behandles ved hjælp af bestemte repositionsmanøvrer, der tilstræber at hælde de løsrevne øresten ud af buegangssystemet (reponering).

Manøvrene kan udføres af patienten selv og retter sig specifikt mod det sygdomsramte øre og den afficerede buegang - ofte den bagerste, subsidiert den horisontale. 

Ved løse øresten i bagerste buegang anvendes Epleys manøvre.

Ved løse øresten i horisontale buegang anvendes barberque Roll (BBQ roll).

Der er lærerige instruksvideoer på YouTube og det tilrådes, at man studerer en illustration af buegangene først mhp. opnåelse af indsigt i buegangenes indbyrdes lejring.

Man kan tænke på repositionsmaneuvrene som, at man “fører små sten rundt i en hulahopring i en bestem position”.

Ved vanskelige tilfælde kan anvendes en video-nystagmografi, til at identificere øre og buegang.

Den nu anerkendte ørenæsehalslæge John Epley har endvidere udviklet
Epley Omniax-stolen, der kan identificere og behandle de fleste typer øresten også de fastsiddende.
Hertil er der udviklet en nyere TRV-stol til behandling.

En avanceret TRV-stol er blevet udviklet med henblik på en mere præcis og kontrolleret behandling.Fordelen ved TRV-stolen er, at den kan rotere 360 grader i tre planer, og dermed behandle både løse-og fastsiddende øresten i alle tre buegange. Selv behandlingsresistente fastsiddende øresten kan ofte afhjælpes. 

Ledsagende kvalme og opkastninger behandles med anti-emetika.

Behandlingen af øresten har traditionelt været rettet mod anfald og der har ikke været fokus på forebyggende tiltag.

I perioder med øresten BØR patienten have forbud mod at føre køretøj og cykle, pga trafiksikkerhed - det samme gælder piloter.

Fremtidige behandlingsmuligheder:
Der pågår forskning indenfor
stamcelleterapi OG genterapi til behandling af ørestenssygdom.

Prognose 

Prognosen er generelt god, men recidivraten er betydelig ca. 30% per år.

Nogle patienter har så svært behandlingsrefraktær ørestenssygdom, at ørelæger opgiver at afhjælpe ørestensanfaldene.
Det er hyppigt fastsiddende øresten, og øresten i de horisontale buegang og det er her ikke uanmindeligt, at patienten har haft sygdommen i adskillige år. Der er eksempler på patienter der har svært behandlingsrefraktære fastsiddende øresten i 10 år.
Nogle patienter må opereres for øresten med “cementering” af en buegang.

Nyere forskning dokumentere en gavnlig forebyggende effekt af at korrigere lavt D-vitaminniveau for nogle patienter.

Ved kraniebrud med fraktur gennem indre øre, skal man være opmærksom på, at der senere (efter år) kan udvikles øresten.

Tidlig indsats med repositionsmanøvre, menes at have en gavnlig effekt i forhold til at undgå at øresten bliver fastsiddende.

Nyere forskning tilsiger, at der kommer strukturelle læsioner lokalt i buegangene, der hvor ørestenene adhærer til buegangene (ved fastsiddende øresten). De strukturelle læsioner er blivende.

Man ved endnu ikke hvad der sker med ørestenene når de ER reponeret. Muligvis opløses de, men ifølge nye teorier adhærerer de måske bare er nyt sted, hvor de kan give forkert information om tyngde/bevægelse.

Paradigmeskifte indenfor behandling:

Traditionelt har man opgivet, at behandle patienter med svær behandlingsrefraktær ørestenssygdom. Patienterne er endog blevet stigmatiseret.
Imidlertid viser dette sig at være uberettiget.

Nogle ørenæsehalslæger har afvist, at behandle patienter med nystagmus ved videonystagmografi (VNG), da man antog, at der var en tærskelværdi for nystagmus der skulle opfyldes.

Med udviklingen af Epley behandlingsstolen, har man klarlagt adskillige tidligere oversete subtyper af øresten.

Der er dog også en grænsetærskel for, hvor små mængder øresten, der kan detekteres i Epley/TRV hvilket igen bevirker, at subtyper overses.

Hvis man ikke har undersøgt patienten for ALLE subtyper af øresten, kan man ikke afvise, at patienten har øresten.
Selv når man har undersøgt patienten, kan man have et falsk negativt respons. Nystagmus er et indirekte mål for øresten, og det kan være svært, at få ørestenene til at rutsje i buegangen ved alle forsøg på reponering, da ørestenene brækkes af i en klump, der vil samle sig og være adhærent til buegangene.

Der er ikke en incitament struktur, der belønner langvarige behandlingsforløb af komplicerede patienter med betydelige strukturelle læsioner i buegangene sfa. bl.a. lav D-vitamin/ostoporose, ledsagende øresygdom. 

Derfor er det vigtigt, at patienter hyppigt selv gentager repositionsmaneuvre indtil de bliver symptomfri.

Referencer

Ekstern henvisning 
 Hjemmeside ved Dr Timothy C. Hains og Dr Marcello Cherci.

 Benign positionel vertigo (BPPV) - sundhed.dk

Sygdomme
Kalk