Myelomatose

Myelomatose er en blodsygdom der starter i knoglemarven. I Danmark diagnosticeres der ca. 420 nye patienter pr. år. Sygdommen rammer stamcellerne der bl.a. danner de røde og hvide blodlegemer. Der formodes aktuelt at være 2.400-3.000 danskere der er ramt af sygdommen.

Symptomer – CRAB og andre 
Et meget væsentligt karaktertræk ved myelomatose er at symptomerne ikke altid er præcise. Der er dog nogle der er mere typiske end andre og som er relevante for rigtig mange myelomatosepatienter, på engelsk og også på dansk ofte benævnt CRAB (Calcium, Renal, Anemia, Bone). Altså øget kalkindhold i blodet, nyreproblemer, anæmi/blodmangel og knoglebrud.

Nogle af de væsentligste symptomer og skader kan derfor være:

 Knoglesmerter
 Umotiverede knogleskader
 Sammenfald på rygsøjlen
 Svimmelhed, åndeløshed, iltmangel
 Hyppige infektioner
 Nyreskader
 Behandlingsresistente rygsmerter
Dertil kan der være mange diffuse symptomer:

 Generel sløjhed
 Træthed
 Tørst
 Forvirring, problemer med koncentration
 Blødninger (fx tendens til blå mærker)
 Synspåvirkning (sløret syn)
 Vægttab

Symptomerne kan i mange tilfælde henledes til de fire hovedårsager beskrevet som CRAB.

Diagnose - hvordan? 
Ved mistanke om myelomatose er det første oftest at tage blodprøver med fokus på to vigtige indikatorer:

 M-Komponent (monoklonale immunglobuliner). M-komponent forefindes som regel kun hos personer der har myelomatose, forstadier til sygdommen eller AL Amyloidose (der er dog enkelte andre sjældne sygdomme hvor M-komponent kan forekomme). Det betyder at hvis M-komponent er målbar så er oftest der forstadier, aktiv myleomatose eller AL Amyloidose.
 Kappa/Lambda ratio – hvis ratio mellem disse afviger væsentligt fra det normale kan det være et tegn på aktiv myelomatose.
Værdierne og ikke mindst progression i M-komponent og forskelle i Kappa/Lambda ratio er dels vigtige for diagnose og anvendes også som udgangspunkt for beslutning om henvisning myelomatosekræftpakke forløb.

Prøver og undersøgelser
 Blodprøver er nødvendige for at påvise især M-komponent i blodet, som er en af de vigtigste markører i forhold til at diagnosticere myelomatose. Tillige kan der ofte ved omfattende udbredelse af sygdommen påvises et fald i flere typer celler i blodet, typisk hvide blodlegemer og røde blodlegemer samt blodplader.
 En urinprøve vil ofte være nødvendig for at undersøge, om nyrerne er blevet påvirket.
 Røntgenundersøgelser kan i nogle tilfælde påvise forandringer i knoglerne.
 CT-scanning bruges ofte i de tilfælde, hvor der er mistanke om knogleforandringer, der ikke kan påvises med røntgen.
 MR-scanning kan være nødvendig for at påvise om myelomatose er behandlingskrævende.
I Danmark er der mange patienter med myelomatose der diagnostiseres meget sent, delvist fordi sygdommen er sjælden og delvist på grund af det diffuse symptombillede. For at finde ud af hvor stort problemet er og om tidligere diagnosticering og behandling kan betyde en forskel for prognosen gennemfører IMF (International Myeloma Foundation) og Island sammen en folkeundersøgelse hvor alle Islændere over 40 år undersøges for forekomsten af myelomatose.

Årsager 
Der er ingen evidens for årsager til myelomatose. Enkelte undtagelser er efter atombomberne i Hiroshima og Nagasaki i 1945, hvor der blandet andre kræftsygdomme også viste sig en overhyppighed af myelomatose. Tilsvarende er der sandsynliggjort en sammenhæng med større atomulykker og myelomatose, bl.a. efter ulykken på Fukushima værket i 2011.

Dertil er det kendt at der er en vis overhyppighed blandt mænd og blandt folk af afrikansk oprindelse.

Antallet af diagnosticerede i bl.a. Europa og USA opleves som stigende, men det kan skyldes bedre og tidligere diagnosticering.

Der er dertil rettet mistanke mod Round Up (Glyfosat) og der er en amerikansk dom hvor Monsanto/Bauer er dømt til at betale erstatning til en myelomatosepatient. Der er dog til nu ingen holdbar evidens for dette.

Grundlæggende er årsagen til sygdommen fortsat er ukendt.

Uhelbredelig – men behandlelig og til at leve med 
Ubehandlet ville myelomatose for mange være dødelig indenfor ganske få år. Typisk på grund af blodmangel, nyreproblemer og medfølgende infektioner.

Myelomatose er aktuelt uhelbredelig men hvor patienterne tidligere i gennemsnit kunne regne med at leve 2-3 år fra diagnosen er det i dag i mange tilfælde en sygdom der opleves som kronisk. Mens mange ældre fortsat kun lever få år efter diagnosen er der i dag også mange der, med de nye behandlinger, lever i både 10 år og meget længere. For nogle patienter opleves lange perioder uden behandling og andre har behov for vedvarende og gentagne behandlinger for at holde sygdommen nede. Så godt som alle vil opleve tilbagefald og at skulle i nye behandlingsforløb.

Behandling 
Behandlingen af myelomatose udvikler sig hurtigt og det betyder at patienterne i løbet af de sidste 10-15 år løbende har oplevet at der er kommet nye behandlingsmuligheder.

Behandlingslinjer 
Standardbehandlingen i Danmark er opdelt i en række linjer. De fleste nydiagnosticerede patienter vil starte med første behandlingslinje.

I behandlingen skelnede man tidligere skarpere efter aldersgrænser, således at patienter under en vis alder fik en behandling i første linje og ældre patienter fik en anden. I dag er dette blødt op og man skelner i højere grad efter hvad patienten forventes at kunne tåle.

Beskrivelsen af linjerne er den der gælder i foråret 2021 men dertil er sygdommen så forskellig fra patient til patient at der vil være variationer.

Behandlingen er defineret i Medicinrådets behandlingsvejledning for Myelomatose.

 Første linje for relativt stærke patienter: Patienter der menes at være stærke nok til det vil få en indledende behandling med en kombination af præparater efterfulgt stamcellehøst og derefter en højdosis behandling med melphalan, stamcellestøtte, også kaldet knoglemarvstransplantation.
 Første linje for patienter der ikke kommer i betragtning til knoglemarvstransplantation: I de fleste tilfælde kombinationsbehandling med Velcade (bortezomib) + Revlimid (lenalidomid) + dexamethason. Men alt efter hvordan patienterne tåler det og deres øvrige situation kan andre sæt af behandlinger blive relevante.

I bedste fald fører behandlingen i første linje til at sygdommen går i remission, ikke er til at konstatere, eller i det mindste at den slås tilbage til et niveau hvor den ikke forårsager yderligere skader.

For så godt som alle patienter vil man opleve tilbagefald efter kortere eller længere tid og her vil en del der har fået knoglemarvstransplantation i første linje blive tilbudt denne behandling en gang til.

Når førstelinjebehandlingerne ikke mere tåles eller ikke mere virker rummer behandlingsvejledningen fra Medicinrådet retningslinjer for anden og efterfølgende behandlinger.

Prognose 
Det er svært at opstille pålidelige prognoser for patienter med myelomatose. Der er patienter der overlever i årtier og andre der kun lever kort tid med sygdommen. Væsentlige faktorer typen af myelomatosen, den pågældende klon, alder og patientens generelle helbred. Det handler i høj grad om hvorvidt patienten forventes at kunne tåle behandlingerne.

Af dette er det dermed helt klart at statistikken intet siger om den enkelte patients prognose og forventede antal leveår med sygdommen.

Patienter diagnosticeret i 2012-16 havde en gennemsnitlig overlevelse efter 1 år på 85% for mænd og 88% for kvinder. Overlevelsen efter 5 år var 55% for mænd og 58% for kvinder.

I samme periode var der i gennemsnit 443 nydiagnosticerede pr. år mens i gennemsnit 235 døde hvert år.

Uden behandling er den gennemsnitlige overlevelse 7 måneder fra diagnose men med højdosisbehandling og stamcellestøtte (knoglemarvstransplantation), den nuværende første linje for patienter der skønnes at kunne tåle behandlingen, anslås den gennemsnitlige overlevelse at være 5-10 år. Dette dog baseret de medikamenter der indgik i behandlingen der blev givet for 10 år siden, og ikke dem der anvendes i dag.

En international undersøgelse viser at patienter der er under 50 år ved diagnosen og ikke får højdosisbehandling med stamcellestøtte har en median overlevelse på 4,5 år mens dem der får denne behandling har en median overlevelse på 7,5 år. For patenter over 50 år er de samme tal henholdsvis 3,3 år og 5,7 år.

I samme internationale undersøgelse var 10 års overlevelsen 19% efter konventionel behandling og 43% efter højdosis kemoterapi og stamcellestøtte hos de yngre med tilsvarende tal 8% og 29% hos de ældre.

Ny forskning, nye fase 1, 2 og 3 (forsøgs) behandlinger 
Der er mange forskellige nye udviklinger og de kommer fra mange sider. Det skyldes to vigtige forhold:

 Sygdommen er uhelbredelig og kræver behandling for at patienten kan overleve.
 Ikke alle patienter tåler alle behandlinger. Og dertil vil de fleste patienter vil opleve at den behandling der virker i første omgang ophører med at virke efter kortere og længere tid.

Der er en hel række nye behandlinger undervejs, både helt nyskabende og nogle der er videreudvikling af eksisterende mediciner og nye kombinationer af disse.

CAR-T 
En lovende ny behandlingsform for myelomatose er CAR-T, hvor man udtager hvide blodlegemer fra den enkelte patient, modificerer dem så de "lærer" at angribe myelomatose-kræftceller. Herefter opdyrkes cellerne og sendes tilbage i patienten og forventes at bekæmpe myelomatosen. Denne behandlingsform er først nu ved at gå fra forsøgsplanet og over til at være en del af standardbehandlingen mod myelomatose.

Det amerikanske FDA har godkendt den første CAR-T behandling og i Danmark er der i 2021 de første danske forsøgsbehandlinger med CAR-T mod myelomatose på Rigshospitalet. På Odense Universitetshospital åbner der dertil i 2021 det første danske CAR-T center hvor et af de væsentligste områder bliver Myelomatose.

Forstadier og beslægtede sygdomme – AL Amyloidose 
Der er patienter der får konstateret M-komponent uden at have aktiv myelomatose.

 MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance): Der vil typisk være en meget lav konstateret værdi for M-komponent. Det antages at 1% af alle med MGUS vil udvikle myelomatose hvert år og at ca. 20% af alle MGUS over tid forventes at udvikle myelomatose.
 Smoldering/ulmende Myelomatose: Dette er et mellemstadium mellem MGUS og myelomatose. Der kan være stigende M-komponent men endnu ingen tendenser til CRAB symptomer eller andre skader.

En anden sygdom der i praksis for patienterne har en del til fælles med Myelomatosepatienter er AL Amyloidose som både viser sig at have en del af de samme skader og bivirkninger og hvor behandlingen har meget tilfælles med den der anvendes til myelomatose. Dette på trods af at AL amyloidose ikke er en kræftsygdom. Derfor er både danske Myelomatose-patienter og AL amyloidose-patienter repræsenteret i patientforeningen Dansk Myelomatose Forening.

Eksterne links og referencer 

 Myelomatose, Lægehåndbogen
 Myelomatose, Kræftens Bekæmpelse
 Dansk Myelomatoseforening, forening for patienter og pårørende i Danmark, Grønland og Færøerne. Formål at udbrede viden om myelomatose og varetage patienternes interesse.
 Medicinrådets Behandlingsvejledning for myelomatose
 Facebookgruppe for danske, grønlandske og færøske AL Amyloidose patienter
 Facebookgruppe for danske, grønlandske og færøske myelomatose patienter.

Referencer 

Blodsygdomme