Hoi chung roi loan chuc nang đa co quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome: MODS) la ket cuc khong mong muon cua qua trinh hoi suc chong soc khong thanh cong. Chi co nhung benh nhan khong tu vong nhanh chong do nhiem trung hoac xuat huyet moi song mot thoi gian đu dai đe bieu hien cac dau hieu cua MODS.
Hoi chung roi loan chuc nang đa co quan đuoc đinh nghia la thay đoi chuc nang co quan trong boi canh nhiem trung huyet, soc nhiem trung huyet hoac hoi chung đap ung viem he thong. Cac co quan ton thuong thuong gap la ho hap, tim mach, than, gan, da day ruot, huyet hoc, noi tiet va he than kinh trung uong.
Vao đau nhung nam 1990, cac thuat ngu thuong đuoc dung đe mo ta nhiem trung huyet va roi loan chuc nang co quan theo cach hieu cu đa khong con phu hop nua. Mot hoi nghi đong thuan đuoc to chuc tai Hoa Ky đe thong nhat đua ra cac thuat ngu moi phu hop hon. Hoi chung lam sang truoc đay thuong goi la nhiem trung huyet đuoc thay the bang hoi chung đap ung viem he thong (systemic inflammatory response syndrome: SIRS) va thuat ngu nhiem trung huyet (sepsis) moi chi dung khi nguyen nhan cua hoi chung đap ung viem he thong đuoc cho la do nhiem trung. Thuat ngu hoi chung roi loan chuc nang đa co quan đuoc su dung thay cho thuat ngu suy đa co quan (Multiple Organ Failure: MOF) vi no nhan manh đen ca tien trinh roi loan chuc nang co quan chu khong chi noi đen hau qua cuoi cung cua qua trinh nay la suy co quan.


Sinh ly benh Trong qua trinh tien hoa, co the đuoc "thiet ke" rat hoan hao đe tranh nhung thay đoi đot ngot nguy hiem. Cac he thong phong ve cua co the bao gom đai thuc bao va cac san pham cua chung nhu TNF, IL-1, IL-6; bach cau trung tinh va cac san pham cua qua trinh phong hat; tieu cau va cac yeu to đong mau tren be mat chung; cac dan xuat cua arachidonic acid; cac te bao lympho T va B cung voi cac san pham cua chung va nhieu chat khac nua. Cac tac nhan nay tao nen mot mang luoi tuong tac cuc ky phuc tap va thuong chong cheo len nhau.
Thuyet do nhiem trung khong kiem soat đuoc
Đau tien, nguyen nhan cua MODS đuoc cho la do nhiem trung khong kiem soat đuoc. Đieu tri nhiem trung huyet hay soc nhiem trung huyet thuong dua vao viec dung khang sinh va muc đich đieu tri la kiem soat nhiem trung. Tuy nhien neu xem nhiem trung la nguyen nhan duy nhat cua MODS thi khong giai thich đuoc vi sao hoi chung nay cung xay ra o cac benh nhan viem tuy cap, bong rong, đai phau, ton thuong thieu mau cuc bo/tai tuoi mau va chan thuong. Hon nua, neu xem MODS la do nhiem trung khong kiem soat đuoc thi cung khong the giai thich thoa đang vi sao rat nhieu benh nhan bi MODS ma ket qua cay mau am tinh. Do đo benh nguyen, benh sinh cung nhu đieu tri MODS đa đuoc xem xet lai.
Thuyet do viem qua muc
Viem gan đay đuoc xem la mot giai thich hop ly cho qua trinh hinh thanh va phat trien MODS. Viem la hien tuong hoat hoa cac te bao luu thong trong mau (bach cau), te bao noi mo, gan va mot mang luoi vo so cac chat trung gian. Noi chung, sau mot tac đong co hai se xuat hien mot đap ung ban đau đuoc đieu hoa boi gan, bach cau trung tinh, đai thuc bao va te bao noi mo. Cac protein viem nhu CRP la nhung tac nhan co chuc nang tao opsonin voi cac protein va acid nucleic giang hoa co nguon goc tu cac te bao bi ton thuong va nhung chat nay co the chuyen hoa thanh cac chat co đoc tinh cao hon. Đap ung cua đai thuc bao bao gom giai phong mot loat cac chat trung gian gay viem (nhu TNF, IL-1, IL-6). Nhung chat nay lai đieu hoa tang cuong len cac thu the cua bach cau trung tinh (nhu L-selectin) va te bao noi mo (P-selectin, E-selectin, ICAM-1 va VCAM-1) va kich hoat qua trinh di chuyen vao to chuc. Cac phan tu bam dinh co the coi la nhung tac nhan ho tro cho su giu te bao bach cau trung tinh vi cac te bao nay co the tam thoi bi giu trong cac giuong mao mach chi đon thuan thong qua cac che co hoc nay. Cung voi hien tuong di chuyen vao to chuc, cac phan tu thuc hien khac (nhu cac goc tu do oxy hoa, cac endopeptidase) đuoc giai phong gay nen ton thuong co quan va cang huy đong nhieu hon nua cac bach cau trung tinh đen cho ton thuong.
Thuyet mat can bang mien dich
Mot quan niem moi gan đay đuoc đua ra: trong nhiem trung huyet, khong chi co hien tuong tang viem ma con co hien tuong khang viem. Đoi khi hien tuong khang viem nay con manh hon ca tinh trang tang viem. Mat can bang giua đap ung gay viem va đap ung khang viem co the gay nen (1)hoac phan ung viem xay ra manh liet (2)hoac phan ung viem rat yeu va thay vao đo la mot tinh trang uc che mien dich. Ca hai cuc nay đeu co the đua đen MODS va tu vong.


Cac giai đoan đap ung mien dich trong MODS Co the tam chia qua trinh dien bien tu nhung kich tac ban đau đen khi MODS hinh thanh ra nam giai đoan voi muc đich đon gian hoa viec tim hieu co che benh sinh phuc tap nay.
Giai đoan 1: Đap ung cuc bo
Ca hoi chung đap ung viem he thong lan hoi chung roi loan chung nang đa co quan đeu xuat hien do it nhat mot kich tac nao đo nhu mot o nhiem trung; ton thuong do chan thuong (ke ca do phau thuat); bong nang hoac viem tuy cap.
Nhung tac nhan nay tao ra mot loat cac đap ung nham han che nhung ton thuong moi va cai thien tinh trang nhung ton thuong cu. Chung giang hoa to chuc hu hong, tang cuong phat trien to chuc moi va chong lai cac vi sinh vat gay benh cung nhu cac te bao ung thu va cac khang nguyen la khac.
Giai đoan 2: Khoi đau đap ung he thong
Neu nhung tac đong ban đau đu manh thi cac chat trung gian gay viem va sau đo la khang viem se xuat hien trong tuan hoan.
Cac chat trung gian viem nay se huy đong bach cau đa nhan, te bao lympho, tieu cau va cac yeu to đong mau đen cho ton thuong. Cuoi cung chung co the kich thich cac đap ung khang viem bu tru đe đieu hoa uc che phan ung gay viem ban đau. Neu tat ca cac qua trinh nay dien ra suon se thi rat it co hoac khong co trieu chung lam sang nao đang ke bieu hien va roi loan chuc nang co quan rat hiem khi xay ra.
Giai đoan 3: Đap ung viem he thong ram ro
O mot so benh nhan co che đieu hoa đap ung viem bi mat va do đo mot phan ung viem ram ro co đieu kien phat trien. Trong hau het truong hop thi đap ung nay ban đau la tang viem va gay nen cac dau hieu lam sang cua SIRS bao gom ha huyet ap, thay đoi than nhiet va tan so tim nhanh. Cac dau hieu nay la do nhieu thay đoi sinh ly benh khac nhau gay nen.
Roi loan chuc nang te bao noi mo xuat hien đua đen tang tinh tham thanh mach va xuat tiet dich vao ben trong cac co quan. Cac nut tieu cau lam bit tat vi tuan hoan gay nen roi loan phan bo mau va thieu mau cuc bo. Tinh trang nay sau đo lai co the gay nen cac ton thuong tai tuoi mau va hinh thanh protein soc nhiet (heat shock protein). He thong đong mau cung đuoc kich hoat va con đuong uc che protein S-protein C bi suy yeu. Roi loan cac co che đieu hoa mach va co mach gay nen gian mach tram trong cang lam xau hon hien tuong xuat tiet va roi loan phan bo luu luong mau. Thong thuong, ket qua cuoi cung cua cac qua trinh sinh ly benh tren đay la soc sau. Soc cang lam xau hon nua luu luong mau đi cac co quan co chuc nang sinh tu. Neu hang đinh noi moi khong đuoc tai lap thi co quan se roi loan chuc nang va cuoi cung la suy co quan.
Giai đoan 4: Uc che mien dich qua muc
Nhieu benh nhan co tinh trang viem keo dai hoac qua muc co the chet nhanh chong do soc. O nhung nguoi song sot, co che khang viem co the co kha nang kiem soat đuoc tinh trang viem. Tuy nhien o mot so benh nhan phan ung bu tru nay co the qua muc can thiet đua đen tinh trang uc che mien dich. Hoi chung nay giai thich vi sao nhung benh nhan bi bong, xuat huyet hay chan thuong co khuynh huong de nhiem trung.
Giai đoan 5: Bat hoa mien dich
Giai đoan cuoi cua MODS xay ra khi benh nhan đat đen tinh trang goi la roi loan đieu hoa mien dich nghia la mot đap ung sinh ly benh vuot ra ngoai su can bang va khong phu hop đoi voi nhu cau sinh vat cua benh nhan. Tinh trang nay co the bieu hien duoi mot so hinh thuc khac nhau. O rat nhieu benh nhan, tinh trang nay la hien tuong viem manh me va dai dang. Tuy nhien o mot so benh nhan khac, roi loan đieu hoa mien dich nay xay ra duoi hinh thuc uc che mien dich va tu vong cung rat cao.
Mot so benh nhan khac co the co hien tuong dao đong giua cac thoi ky tang viem va uc che mien dich (vi du: cac benh nhan bi boi nhiem vi khuan sau mot giai đoan uc che mien dich ngan co the co đap ung gay viem, đap ung gay viem nay lai co the kich thich mot phan ung uc che mien dich khac nua va qua trinh nay cu tiep dien nhu vay).


Ton thuong cac co quan Tat ca cac co quan trong co the đeu co nguy co bi ton thuong boi cac tac nhan co kha nang gay SIRS va MODS. Tuy nhien nao va than la nhung co quan sinh tu binh thuong đuoc bao ve khong bi tac đong cua dao đong cua huyet ap nho vao co che tu đieu hoa. Cac co quan ton thuong thuong gap la ho hap, tim mach, than, tieu hoa (gan, da day ruot), huyet hoc, noi tiet va he than kinh trung uong.
Ho hap
Phoi thuong la co quan đau tien xuat hien roi loan chuc nang trong MODS voi bieu hien nang ne nhat la hoi chung nguy ngap ho hap cap (ARDS).
Su pha huy mang mao mach va cac cau truc trong to chuc ke do ton thuong noi mo va roi loan tinh tham tien trien cung voi su mat khong hoi phuc đuoc dien tich trao đoi khi. Nguoc lai, su mat khoang phe bao do u dich qua nhieu cung nhu su ngap dich tren nguyen tac thuong co the hoi phuc đuoc.
Bat tuong hop thong khi/tuoi mau xay ra đau tien do tang khoang chet (do ha huyet ap va thoat dich), sau đo la do tao shunt trong phoi (hau qua cua ton thuong phoi cap).
Tim mach va vi tuan hoan
Cung cap oxy cho co tim phu thuoc vao huyet ap tam truong, huyet ap nay giam trong tinh trang liet mach va mat the tich dich trong long mach. Tinh trang nay đua đen thieu mau cuc bo co tim. Trong nhiem trung huyet co tinh trang gian phuc hoi ca hai tam that, giam phan suat tong mau va giam đap ung voi hoi suc dich cung nhu kich thich bang catecholamine. Mot chat uc che co tim luu hanh trong mau chiu trach nhiem cho hien tuong nay. Co che la do TNF α va IL-1β tac đong cong huong len co tim thong qua cac co che trong đo bao gom qua trinh sinh nitric oxide (NO) va GMP vong.
Suc can mach mau he thong cung giam xuong trong nhiem trung huyet co the la do tang bieu hien qua muc cac chat gian mach nhu nitric oxide va cac san pham cua cyclo-oxygenase tren co tron mach mau. Hau qua cua tinh trang mat đieu hoa van mach la roi loan phan bo tuoi mau cung nhu thieu oxy to chuc.
Do roi loan đieu hoa va giam mat đo cua cac α –Adrenoreceptor mach mau ngoai bien, truong luc mach giam xuong đua đen gian mach. Do nhu cau oxy o moi khu vuc khac nhau trong khi đo mau đuoc đua đen lai giong nhau ve ham luong oxy nen su thu nhan oxy tai cac vung khac nhau cung khac nhau. Su gia tang luong dich o cac to chuc (phu ke) lam tang đoan đuong khuech tan cua oxy do mau mang đen va gop phan lam tang thieu oxy tai vung đo. Do luong dich va protein thoat mach vao khoang ke tang, cac te bao noi mo bi ton thuong nhieu hon.
Luong mau phan bo cho moi co quan rieng biet bi thay đoi nen luong mau đen than cung giam. Do hien tuong cuong pho giao cam o tinh mach, the tich mau tinh mach tang len va cung voi no la roi loan phan bo mau cua cac tinh mach.
Roi loan tinh tham cuc bo cung nhu toan the đua đen hien tuong mat dich xuyen mach va đi kem voi no la su giam the tich mau luu thong.
He than kinh trung uong
Luu luong mau nao trong nhiem trung huyet giam đi rat đang ke, va no khong phu thuoc vao huyet ap trung binh, trong truong hop co bieu hien cua roi loan chuc nang than kinh (nhu thay đoi tri giac). Mac khac kha nang thu nhan oxy cung bi han che va khong phu thuoc vao luong oxy trong mau đen. Benh nhan tro nen nham lan, me sang va co the so sung va hon me do cac tac đong: ton thuong do giam tuoi mau, benh nao do chuyen hoa va di nhien con do thuoc an than.
Than
Suy than cap thuong rat xay ra trong nhiem trung huyet cung nhu trong hoi chung đap ung viem he thong. Trong giai đoan tang đong cua nhiem trung huyet, mac du tong luu luong mau đen than la khong đoi nhung luong mau đen vo than se thap hon do tai phan bo mau trong than nham bao ve tuy than. Đieu nay đua đen giam muc đo loc qua cau than. Khi huyet ap he thong giam, cau than co the bi ton thuong truc tiep:

Tang tinh tham cau than
Giam dien tich loc cau than
Tat nghen long ong than do cac te bao ong than bi bong ra.
Ngoai ra ton thuong than con do cac chat đoc đoi voi than luu hanh trong mau.
Đuong tieu hoa
Ruot la co quan đac biet quan trong trong su hinh thanh hoi chung roi loan chuc nang đa co quan (gia thuyet nguon goc MODS la do ruot: gut hypothesis). Giam tuoi mau đuong tieu hoa đuoc xem la co vai tro quan trong trong benh sinh cua MODS. Cac nhiem trung xuat hien o benh nhan nang trong phong hoi suc co the co nguon goc tu ong tieu hoa. Ton thuong thieu mau cuc bo gay tang tinh tham cua ruot va su phat tan vi khuan hoac noi đoc to tu long ruot vao trong he tuan hoan đac biet la vao tuan hoan cua đe vao gan, noi co mot luong lon te bao Kuffer tru ngu. Cac te bao nay cung voi cac monocyte luu hanh trong mau khi bi kich hoat se khoi đong mot chuoi cac bien co gay nen nhung trieu chung lam sang cua nhiem trung huyet va MODS.
Do thieu mau cuc bo va do kich thich cua noi đoc to, cac te bao Kuffer san xuat qua muc cac cytokine viem lam ton thuong nang ne chuc nang gan. Ton thuong gan cung co the do giam luu luong mau tuyet đoi hoac tuong đoi so voi nhu cau chuyen hoa tang cao trong benh nang.
Đong mau
Trong soc nhiem trung huyet, he thong đong mau đuoc hoat hoa voi su giam cac yeu to uc che qua trinh đong mau.
Qua trinh đong mau rat khac nhau tuy theo tinh trang tang đong (thuong trong giai đoan som cua soc nhiem trung huyet) hien dien hay do tinh trang tang tieu thu cung voi hien tuong tieu soi huyet song hanh đong vai tro chinh. Dau hieu cua tinh trang tang tieu soi huyet la tang nong đo cua cac san pham giang hoa fibrrin. Trong giai đoan đau thi ham luong fibrrin tang len do no la mot protein pha cap, nguoc lai hoat đo cua AT III va nong đo cua α1-macroglobulin lai thap. He thong đong mau va he mien dich tien thien co the đuoc xem la co cung nguon goc tien hoa. Moi tuong tac đong mau va viem rat khang khit va phuc tap. Hien nay co the noi moi chi co mot thu nghiem khang viem (đong thoi cung la tac nhan chong đong) la Protein C hoat hoa cho ket qua kha quan trong thu nghiem lam sang.
Ap luc tham thau keo
Lieu phap bu dich bang cac dung dich tinh the, luong protein noi mach giam xuong (trong nhiem trung huyet, tinh tham thanh mach tang cao gap nhieu lan so voi binh thuong) va tinh trang mat protein chung (đac biet o benh nhan phau thuat) gay nen tinh trang giam ap luc tham thau keo.
Goc oxy hoa
Trong nhiem trung huyet, bo the C5a se kich thich đua đen su tap trung cac te bao hat tai to chuc. Do thay đoi tinh chat dong chay trong mach mau ma cac bach cau hat bam dinh vao thanh mao mach va sau đo xuyen mang mao mach đi vao to chuc.
Duoi kich thich (vi du khi thuc bao) cac bach cau hat nay se tiet ra cac protease va cac chat chuyen hoa cua prostaglandin va giai phong cac goc oxy tu do. Cac ty lap the cua cac te bao bi ton thuong do thieu oxy đa bieu hien cac thay đoi som khong hoi phuc, roi loan chuc nang cua chuoi ho hap, nhung ton thuong vi tuan hoan trong soc nhiem trung huyet va tinh trang thieu oxy to chuc do no gay ra la điem khoi đau cua qua trinh phat sinh cac goc oxy tu do.
Chuyen hoa va noi tiet
Cac roi loan chuyen hoa trong nhiem trung huyet bao gom tang đuong mau do nhiem trung huyet va catecholamine (ca hai gay nen đe khang insuline), nhiem toan lactic, tinh trang di hoa toan the lam giang hoa khoi luong co. Trong nhiem trung huyet cung xuat hien suy giap, suy can giap va suy thuong than muc đo nhe.
pH mau đong mach thap va nong đo lactate tang cao co the thay ro tren lam sang. Qua trinh san xuat lactate theo con đuong ki khi co the xuat hien sau ha oxy mau toan the (nhu trong suy ho hap tuan hoan, soc nhiem trung huyet) hoac do thieu oxy mau cuc bo (nhoi mau ruot) hoac do cac nguyen nhan khong phai ha oxy mau (giam thanh thai lactate, tang phan huy glucose ai khi hoac roi loan chuc nang cua pyruvate dehydrogenase).


Nguyen tac đieu tri Mot khi MODS đa hinh thanh thi đieu tri can thiet la nang đo toi đa đe đoi cho nhung đap ung nay tro ve binh thuong. Cac phuong phap đieu tri ho tro nay bao gom thong khi nhan tao (đieu tri ton thuong phoi cap), boi phu dich va cac thuoc van mach (đieu tri suy tim mach), tham phan (suy than), nuoi duong hoan toan bang đuong tinh mach (ton thuong ruot cap) hoac an than (roi loan chuc nang nao cap).
Ve mat ly thuyet thi cac điem can thiep trong đieu tri MODS nham đen viem la:

Lam cham lai qua trinh bam dinh te bao,
Lam giam cac chat trung gian gay viem (uc che sao ma va chuyen ma cac chat nay),
Cac khang the trung hoa (đon clon hoac đa clon) nham vao cac chat trung gian đieu hoa cytokine/ hoat mach /đong mau/ bo the,
Su dung chat uc che cac thu the cua cytokine/chat hoat mach/ bo the/yeu to đong mau,
Gay cam ung san xuat cac protein chong viem (dung cac co chat, cac san pham hoac gene),
Su dung cac anti-oxidant va anti-protease.
Su dung cac tac nhan chong lai hien tuong chet te bao lap trinh.


Xem them Viem
Nhiem trung huyet
Hoi chung đap ung viem he thong
Hoi chung nguy ngap ho hap cap


Tham khao Bone RC. Immunologic Dissonance: A Continuing Evolution in Our Understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS). Annals of Internal Medicine. 1996; 125: 680-687.
Evans TW, Smithies M. Organ dysfunction. Clinical review. ABC of intensive care. BMJ. 1999; 318: 1606-1609.
Johnson D, Mayers I. Multiple organ dysfunction syndrome: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 2001; 48: 502-509.
Opal SM, Esmon CT. Bench-to-bedside review: functional relationships between coagulation and the innate immune response and their respective roles in the pathogenesis of sepsis. Crit Care. 2003; 7: 23-38.


Tham khao