Suy thuong than cap (hay con suy thuong than cap) la bien chung đe doa tinh mang cua benh suy thuong than. Hai trieu chung cua con suy thuong than cap la tut huyet ap va soc giam the tich, ngoai ra benh nhan con co the bi yeu co, chan an, buon non, non, sot, met moi, roi loan đien giai, lu lan va tham chi hon me. Cac xet nghiem cho thay tinh trang ha natri mau, tang kali mau, tang so luong te bao lympho, tang so luong bach cau ai toan, ha đuong huyet va đoi khi co tang calci mau.
Nguyen nhan lon nhat gay ra suy thuong than cap la benh đuong tieu hoa. Nhung nguoi bi suy thuong than nguyen phat co nguy co mac suy thuong than cap cao hon. Co che sinh ly co ban la glucocorticoid noi sinh mat kha nang uc che cac cytokine gay viem.
Khi nguoi bi suy thuong than bieu hien cac trieu chung cua suy thuong than cap, can phai đieu tri ngay lap tuc. Đe chan đoan tinh trang suy thuong than cap, can đo nong đo cortisol, aldosterone, ACTH, renin va dehydroepiandrosterone sulfat (DHEA-S) trong huyet thanh. Nong đo cortisol thap (duoi 3 mg/dL), đo vao sang som hoac trong luc stress, goi y chan đoan suy thuong than.
Chien luoc phong ngua la su dung glucocorticoid đe giam stress sinh ly. Khi mot nguoi bi suy thuong than cap, can phai tiem hydrocortisone ngay lap tuc.
Khoang 6–8% nhung nguoi bi suy thuong than se trai qua suy thuong than cap vao mot thoi điem nao đo trong nam. Ty le tu vong lien quan đen suy thuong than cap len toi 6%.


Trieu chung co nang va trieu chung thuc the O 50% so nguoi mac benh Addison, suy thuong than cap co the la dau hieu đau tien cua suy thuong than. Chan đoan thuong bi tri hoan vi hau het cac trieu chung cua suy thuong than đeu khong đac hieu va phat trien am tham. Tut huyet ap va soc khong đap ung voi thuoc co mach hay bu dich la nhung dau hieu chinh cua suy thuong than cap. Benh nhan suy thuong than cap co toan trang dien bien xau nhanh chong, thuong trong vong vai gio.
Trieu chung đuong tieu hoa nhu buon non, non, chan an va đau bung thuong gap o benh suy thuong than va co the dan đen chan đoan sai. Ngoai ra benh nhan cam thay met moi, choang vang, đau lung va đau chi chi lan toa, kho chiu va yeu co. Sot la trieu chung pho bien cua suy thuong than cap do benh ly đi kem hoac do giai phong cytokine. Tieu chung than kinh nhan thuc co the thay đoi tu kich đong, mat tap trung, tram cam, tham chi sang va hon me.
Trong qua trinh suy thuong than cap, chi so xet nghiem co the cho thay tinh trang ha natri mau, tang kali mau, tang so luong te bao lympho, tang so luong bach cau ai toan, ha đuong huyet va đoi khi tang calci mau.
Trong qua trinh tuyen thuong than cap, tut huyet ap co the xay ra, nguyen nhan la do luong cortisol thap va giam the tich tuan hoan. Tinh trang giam the tich tuan hoan neu khong phat hien thi co the gay khang thuoc tang suc co bop co tim (inotrope) va khong đap ung voi bu dich. Trong suy thuong than thu phat, ha natri mau la ket qua cua viec than tang bai tiet natri qua đuong tieu, mat kha nang uc che vasopressin. Ha natri mau trong suy thuong than nguyen phat la do thieu hut aldosterone dan đen mat nuoc, tang natri nieu va tang kali mau. Tang calci mau do giam bai tiet calci va tang toc đo huy xuong trong suot con suy thuong than cap, co the tram trong hon do mat nuoc. Giam the tich tuan hoan va ha đuong huyet gay nen suy than tuy muc đo, nguyen nhan la do giam tan tao glucose.


Nguyen nhan Suy thuong than cap co the la do benh ly suy thuong than. Suy thuong than co the phan loai thanh suy thuong than nguyen phat (do nguyen nhan tu vo thuong than), suy thuong than thu phat (thieu hut ACTH do nguyen nhan lien quan toi vung duoi đoi hoac tuyen yen), hoac suy thuong than thu ba (tertiary, do dung qua nhieu glucocorticoid). Suy thuong than co the do cac roi loan tu mien nhu viem thuong than tu mien, hoi chung đa tuyen noi tiet tu mien (APS) va viem tuyen yen te bao lympho hoac cac roi loan bam sinh nhu tang san thuong than bam sinh, loan duong chat trang thuong than (adrenoleukodystrophy), thieu hut glucocorticoid co tinh chat gia đinh 1, suy tuyen yen va đot bien proopiomelanocortin (POMC). Suy thuong than cung co the do phau thuat tuyen yen hoac tuyen thuong than; do nhiem trung nhu lao, nhiem nam Histoplasma, HIV va CMV; do cac roi loan tham nhiem nhu benh sarcoidosis (u hat), thoai hoa bot va nhiem sac to sat mo; do u o tuyen yen hoac ung thu di can. Mot so roi loan ve mach mau co the gay suy thuong than nhu xuat huyet tuyen yen va tuyen thuong than, hoi chung Waterhouse–Friderichsen, viem mach, đot quy tuyen yen va hoi chung Sheehan.
Su dung steroid ngoai sinh la nguyen nhan pho bien nhat gay suy thuong than va co nguy co bi suy thuong than cap. Suy thuong than cap co the xay ra do ngung thuoc steroid đot ngot, thuong la khong co y. Truc ha đoi–tuyen yen–tuyen thuong than bi uc che do su dung glucocorticoid qua đuong đat truc trang, tiem tuy song, tiem trong da, tiem khop, xit mui, hit hoac boi corticoid ngoai da. O lieu duoc ly, medroxyprogesterone va megestrol co tac dung glucocorticoid đang ke. Nguy co suy thuong than cap tang len neu steroid đuoc su dung đong thoi voi ritonavir, chat uc che enzym CYP3A cua gan co tac dung phan huy steroid.
Nguy co suy thuong than se cao hon khi dung thuoc steroid trong thoi gian dai, lieu luong lon va dung theo đuong uong va tiem khop. Tuy nhien, khong co so luong, khung thoi gian hoac phuong thuc quan ly nao co kha nang du đoan mot cach tin cay tinh trang suy thuong than.


= Yeu to nguy co =
Nhung nguoi bi suy thuong than nguyen phat (benh Addison) hay bi thieu mineralocorticoid, mat nuoc va giam the tich tuan hoan nen co nguy co mac suy thuong than cap cao hon so voi nhung nguoi suy thuong than thu phat.
Nhung nguoi mac ca benh suy thuong than thu phat va benh đai thao nhat co nguy co bi suy thuong than cap cao hon, co the la vi khong con kha nang co mach do thieu receptor V1A trong khi bi stress hoac la nguy co bi mat nuoc tang len. Nguy co bi suy thuong than cap tang len co moi tuong quan toi đai thao đuong, hen, mac du co che chinh xac van chua đuoc biet ro.
Nhung nguoi bi suy thuong than co 50% nguy co gap phai suy thuong than cap trong đoi va nhung nguoi đa tung bi suy thuong than cap trong qua khu de bi tai phat hon.


= Yeu to khoi phat =
Co the tim thay yeu to khoi phat (trigger) trong hon 90% con suy thuong than cap. Yeu to pho bien nhat la nhiem trung, đac biet la nhiem trung đuong tieu hoa. Suy thuong than cap co gap o cac ca phau thuat lon, phau thuat rang mieng, mang thai/chuyen da, thoi tiet khac nghiet, chan thuong, tai nan nghiem trong, hoat đong the chat manh, tiem vac-xin va cam xuc cang thang.
Nhung nguoi mac hoi chung đa tuyen noi tiet tu mien type 2 co the bi suy ca tuyen giap va tuyen thuong than. Levothyroxine lam tang toc qua trinh chuyen hoa cortisol va gay ra suy thuong than cap. Hoa tri lieu va lieu phap mien dich co lien quan đen tang nguy co mac suy thuong than cap. Chat uc che co quan đich trong kiem soat mien dich gay roi loan noi tiet nhu viem tuyen yen va viem tuyen thuong than, co the dan đen suy thuong than. Thuoc barbiturat va thuoc adrenostatic co the lam tang nguy co suy thuong than. Chat cam ung Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) thuc đay qua trinh chuyen hoa hydrocortisone, lam tang nhu cau hydrocortisone vi no đuoc chuyen hoa nhanh hon.


Co che benh sinh Thieu hut cortisol tuyet đoi hoac tuong đoi co the gay ra suy thuong than cap vi khong co đu hoat đong glucocorticoid mo đe duy tri can bang noi moi.
Thoi gian ban huy cua cortisol la tu 70 đen 120 phut, nghia la nong đo cortisol trong mau giam trong vong vai gio sau khi su san xuat cortisol bi đinh tre. Do cortisol co vai tro kiem soat qua trinh phien ma cua gen chua yeu to đap ung glucocorticoid, nen cortisol co anh huong đen nhieu gen khac. Sinh ly benh cua tinh trang cortisol mau thap la lam mat chuc nang uc che tu nhien cua glucocorticoid đoi voi cytokine, lam tang ngot nong đo cytokine mau. Vi đay la chat xuat hien trong qua trinh viem, do đo benh nhan ban đau co bieu hien sot, lo đo, chan an va đau. He qua, nong đo cortisol thap gay ra nhung thay đoi cong thuc bach cau nhu la tang bach cau lympho, tang bach cau ua acid va giam bach cau trung tinh. Nong đo cortisol thap lam mat tac dung hiep đong cua cortisol va catecholamin, gay gian mach va tut huyet ap. Nong đo cortisol mau thap con co tac đong xau đen qua trinh chuyen hoa tai gan, dan đen ha đuong huyet, giam tan tao glucose, giam nong đo acid beo tu do va amino acid trong mau.
Yeu to hat nhan κ-Bungarotoxin (NF-κB) va protein hoat hoa AP1 (AP-1) co vai tro kiem soat kiem soat su phien ma cua DNA, kiem soat su san xuat cytokine. Nong đo cortisol thap se uc che NF-κB va AP-1, he qua la cac gen quy đinh san xuat ra cac protein gay viem đuoc kich hoat lien tuc ma khong chi su kiem soat. Binh thuong, cortisol co vai tro uc che NF-κB lien ket voi glucocorticoid receptor. Ngoai ra, cortisol thap lam tang giu kali, tang thai natri va nuoc, lam tinh trang thieu hut mineralocorticoid ngay cang lam tram trong them con suy thuong than cap.


Chan đoan Khi mot nguoi bi suy thuong than đang bieu hien cac trieu chung cua suy thuong than cap, can đieu tri ngay ma khong cho đoi ket qua xet nghiem chan đoan. Khi nghi ngo suy thuong than, co the lay mau mau đe xet nghiem nong đo cortisol va ACTH trong huyet thanh. Trong khi cho đoi ket qua, can khoi tri. Co the xac nhan chan đoan sau khi benh nhan vuot qua con cap.
Mot so xet nghiem dung đe chan đoan suy thuong than bao gom nong đo renin, dehydroepiandrosterone sulfat, aldosterone, cortisol huyet thanh va ACTH. Nong đo cortisol lon hon 13 đen 15 mg/dL co the loai tru chan đoan nay. Muc cortisol thap duoi 3 mg/dL, đuoc đo vao sang som hoac trong luc stress, co the la bieu hien cua suy thuong than. Trong truong hop benh nhan suy thuong than nguyen phat, nong đo ACTH cao. Trong truong hop suy thuong than thu phat hoac thu ba, nong đo ACTH thap hoac binh thuong.


Phong benh Ca the hoa đieu tri va đon thuoc su dung them glucocorticoid đe đieu tri stress sinh ly la nhung bien phap phong ngua quan trong. Neu benh nhan khong the dung glucocorticoid đuong uong, co the dung hydrocortisone đuong tiem, tot nhat la dung tai nha. Cac thiet bi nhu vong đeo tay va vong co MedicAlert co the canh bao nguoi cham soc ve kha nang xay ra suy thuong than cap o nhung nguoi mat kha nang giao tiep bang loi noi.

Lieu chinh xac van chua xac đinh, nhung co đong thuan cho rang bat ky benh nhan co bang chung suy thuong than đeu can đuoc đieu tri glucocorticoid thay the trong luc stress. Luong glucocorticoid thay the đuoc khuyen nghi phu thuoc vao muc đo stress. Cac huong dan đieu tri hien tai đang o muc theo y kien chuyen gia. Mac du co the co su khac biet trong cac phac đo cu the, nhung hau het đeu đong thuan rang can chi đinh lieu stress o benh nhan phau thuat đon gian, giam lieu nhanh chong va khong keo dai qua ba ngay. Khong dung keo dai do luong steroid du thua khong can thiet co the tao đieu kien lam tang nguy co nhiem trung, vet thuong cham lanh va tang đuong huyet.
O nhung benh nhan khong dung nap thuoc uong hoac khong đap ung voi lieu stress, co the su dung lieu o nguong thap đe khoi tri hydrocortisone đuong tiem sao cho đam bao thuoc đuoc hap thu toan than đay đu, vi viem da day ruot thuong xay ra truoc con suy thuong than. Glucocorticoid lieu stress khong phai luc nao cung co the giup benh nhan tranh đuoc suy thuong than cap.
Nhung nguoi bi non mua, tieu chay man tinh hoac co nguy co sap bi con suy thuong than cap se dung hydrocortisone tiem bap. Vi khi xay ra suy thuong than cap, toan trang dien bien benh nhan xau nhanh chong, chinh benh nhan se phai tu chuan bi va tu thuc hien tiem cho minh. Nhung benh nhan bi suy thuong than can cam theo mot ong tiem hydrocortisone. Khong phai tat ca benh nhan đeu can phai tiem. Trong truong hop xay ra con suy thuong than, hau het benh nhan se nho chuyen gia y te tiem cho ho. Benh nhan co the bi suy giam the chat va nhan thuc nhanh chong trong thoi gian bi benh, lam suy yeu kha nang đua ra quyet đinh sang suot hoac kha nang tu su dung thuoc. Do đo, moi benh nhan suy thuong than đeu can đuoc huong dan cach su dung hydrocortisone tiem bap va đuoc giao duc cach nhan biet con suy thuong than, cung nhu can co su ho tro tu nguoi than hoac ban be than thiet.
Trong truong hop nguoi bi suy thuong than bi mat y thuc, can đua ngay đen co so y te. Mot đieu rat quan trong rang la phai nhac nho nhung nguoi bi suy thuong than luon đeo hoac giu vong tay MedicAlert, hoac đeo the thong bao nguoi xung quanh rang can cho benh nhan đi cap cuu khan cap neu thay co bat thuong. Mot khao sat 46 nguoi bi suy thuong than cho thay mot so chuyen gia y te khong muon dung thuoc đieu tri cho benh nhan ngay ca khi ho đuoc thong bao rang benh nhan mac suy thuong than. Chi co 54% nhung nguoi bi suy thuong than đuoc dung glucocorticoid trong vong 30 phut sau khi đen co so y te, tuy vay trong so đo co 86% ca benh suy thuong than đuoc chuyen gia y te cham soc kip thoi trong vong 45 phut sau khi benh nhan đuoc goi cap cuu.


Đieu tri Hai nen tang đieu tri suy thuong than cap la dung steroid thay the va bu dich. Khoi tri suy thuong than cap cang som cang tot, vi co the co hieu qua trong viec ngan ngua cac tac đong khong hoi phuc do tut huyet ap keo dai. Khong nen đoi ket qua xet nghiem chan đoan roi moi đieu tri. Neu co nghi ngo, can lay ngay mau mau đe xet nghiem ACTH va cortisol huyet thanh; tuy nhien, van can khoi tri ngay lap tuc, bat ke ket qua xet nghiem ra sao. Khi benh nhan đa hoi phuc ve mat lam sang thi co the xac nhan chan đoan.
Trong truong hop khan cap, can su dung hydrocortisone tiem bap (IM) cang som cang tot đong thoi thiet lap đuong truyen tinh mach, hoac dung mot lieu bolus 100 mg hydrocortisone tiem tinh mach (IV). Sau lieu bolus nay, dung 200 mg hydrocortisone truyen tinh mach lien tuc trong moi 24 gio. Neu khong truyen đuoc, dung lieu 50 mg hydrocortisone moi lan tiem tinh mach hoac tiem bap trong moi 6 gio.
Đieu chinh giam the tich mau va ha natri mau bang cach bu dich natri chloride đang truong 0,9% truyen tinh mach; neu benh nhan ha đuong huyet thi đieu chinh bang dextrose truyen tinh mach. Trong gio đau tien, phai truyen 1 L dung dich natri chloride 0,9%. Cac dich thay the khac chi đinh theo xet nghiem đien giai đo va tien hanh theo doi huyet đong thuong xuyen. Trong truong hop suy thuong than thu phat, che pham thay the cortisol co the gay loi tieu, uc che hormone chong bai nieu (ADH). Khi ket hop voi viec bu natri, tinh trang ha natri mau nhanh chong đuoc giai quyet, tuy nhien viec bu dich qua nhanh lam thay đoi nhanh chong nong đo tham thau trong huyet thanh, gay nen hoi chung huy myelin do tham thau (mot benh canh cua hoi chung huy myelin cau nao trung tam). Do đo, can phai can than đieu chinh natri sao cho bien đo it hon 10 mEq trong 24 gio đau tien.
Co đong thuan cho rang khong can thiet phai đieu tri bo sung mineralocorticoid khi lieu hydrocortisone lon hon 50 mg/ngay vi o lieu nay hydrocortisone co tac dung đay đu len mineralocorticoid receptor. O nhung nguoi bi suy thuong than nguyen phat, khoi tri bang fludrocortisone va giam dan lieu sau đo. Đoi voi hau het moi nguoi, lieu hang ngay tu 50–200 mcg la đu.
Nhung nguoi bi viem tuyen yen te bao lympho co the bi suy thuong than va đai thao nhat. Cho du benh nhan co đang đuoc đieu tri đai thao nhat hay khong, viec truyen dich can đuoc can nhac can than vi truyen qua nhieu dich co the lam tang natri mau, hay la truyen qua it gay ha natri huyet. Theo doi tinh trang ha natri mau bang cach xem xet can than luong nuoc tieu ra va luong dich muoi truyen vao.


Tien luong Nhung nguoi bi suy thuong than co nguy co tu vong do suy thuong than cap hon cac nguyen nhan tu vong khac; ty le tu vong do suy thuong than cap co the len toi 6%. O nhung nguoi chua bao gio đuoc chan đoan mac chung suy thuong than, suy thuong than cap van co the gay tu vong, truoc khi con xay ra co the đa co trieu chung nhung ho khong đe y.


Dich te hoc Suy thuong than cap xay ra o khoang 6–8% benh nhan suy thuong than hang nam. Nenh nhan suy thuong than nguyen phat co the co nguy co gap suy thuong than cap cao hon so voi benh nhan suy thuong than thu phat. Benh nhan suy thuong than nguyen phat thuong thieu mineralocorticoid con benh nhan suy thuong than thu phat van con tiet cortisol o muc đo nao đo. Mac du co nhieu muc đo uc che tuyen thuong than khac nhau, nhung nguoi bi suy thuong than do lam dung glucocorticoid keo dai hiem khi gap phai suy thuong than cap.


Mot so đoi tuong = Nguoi gia =

Co the bi phan loai sai trong qua trinh chan đoan suy thuong than o moi lua tuoi, nhung chan đoan o benh nhan cao tuoi de bi nham lan hon do xac đinh chua chinh xac tinh trang tut huyet ap, vi huyet ap nen tang dan theo tuoi tac. Co the nham lan ha natri mau (mot dau hieu pho bien cua suy thuong than hoac suy thuong than cap), voi hoi chung tiet ADH khong thich hop (SIADH), thuong do benh tat, thuoc hoac chinh qua trinh lao hoa gay ra.
O nhung nguoi lon tuoi, chan đoan moi rang benh nhan bi suy thuong than thuong đat ra sau khi benh nhan đuoc đieu tri u tuyen yen, sau khi su dung rong rai opioid đe giam đau, sau khi dung lieu phap glucocorticoid ngoai sinh nham đieu tri benh ly hay xuat hien o đo tuoi tu 60 tro len. Suy thuong than cap co nguy co xay ra cao hon o nguoi gia. Nhiem trung đuong tiet nieu (hay o phu nu lon tuoi), viem phoi, đot cap COPD co moi tuong quan đen suy thuong than cap. O đo tuoi nay, viem mo te bao co lien quan đen suy thuong than cap va pho bien hon o nhung nguoi da mong, nhung nguoi nay tiep xuc voi lieu luong glucocorticoid cao hon. Nhung nguoi lon tuoi bi suy thuong than nguyen phat hay bi nga va gay xuong, co the la do ha huyet ap tu the.
Ty le tu vong do suy thuong than cap cao hon o nguoi gia, mot phan do co cac benh đong mac khien viec đieu tri kho khan hon. Cac nghien cuu ve ty le mac suy thuong than cap o nguoi lon tuoi con han che. Mot nghien cuu theo doi tu quan the (population-based study) ve tinh trang nhap vien do con suy thuong than cap cho thay o nhom nguoi lon tuoi, ty le mac benh tang theo tuoi: tu 24,3 (60–69 tuoi) len 35,2 (70–79 tuoi) va 45,8 (80 tuoi tro len) tren mot trieu nguoi moi nam. Con so nay cao hon đang ke so voi ty le nhap vien chung cua nguoi lon, la 15,0 tren mot trieu nguoi moi nam trong cung mot quan the.


= Phu nu mang thai =
Hau het cac truong hop suy thuong than đuoc phat hien truoc thai ky. Cac trieu chung cua non nghen (met moi, non mua, buon non va ha huyet ap nhe) va thai ky binh thuong (buon non va non mua) co su chong cheo. Co it trieu chung lam sang nghi đen suy thuong than trong thai ky.
Suy thuong than cap khong đuoc đieu tri co the đe lai hau qua nghiem trong cho ca me va thai, chang han nhu vet thuong lau lanh, nhiem trung, huyet khoi tinh mach, thoi gian nam vien keo dai, sinh non, thai cham phat trien trong tu cung va tang nguy co phai đe mo. Hiem gap con suy thuong than cap trong thoi ky mang thai, ngay ca o nhung nguoi co tien su suy thuong than. Trong mot nghien cuu, thai ky đuoc xac đinh la tac nhan gay ra con suy thuong than cap (trigger) o 0,2% trong so 423 nguoi tham gia. Trong mot nghien cuu khac, chi co 1,1% trong so 93 nguoi tham gia nghien cuu đa đuoc chan đoan suy thuong than bi con suy thuong than cap trong thoi ky mang thai.


= Tre em =
Tre em bi suy thuong than hay bi ha đuong huyet, dan đen con đong kinh, ton thuong nao vinh vien hoac tham chi tu vong. Do roi loan qua trinh phat trien tuy thuong than va san xuat adrenalin, o tre em suy thuong than cap kem cac benh bam sinh chang han nhu tang san thuong than bam sinh, trieu chung ha đuong huyet thuong gap hon khi so sanh voi cac dang suy thuong than nguyen phat khac. Muc đo roi loan chuc nang enzym co lien quan đen muc đo roi loan chuc nang tuyen thuong than. Tang kali mau lam roi loan nhip tim, co the gay tu vong.
Cac nghien cuu đa chung minh rang tre nho bi tang san thuong than bam sinh thuong xuyen bi suy thuong than cap hon tre lon va vi thanh nien. Yeu to tam ly xa hoi co lien quan toi nguy co gap phai con suy thuong than cap, đac biet la khi giai đoan ma tu luc tre đuoc cha me ho tro đieu tri cho đen luc phai tu minh đieu tri khi buoc sang tuoi vi thanh nien. Viec đieu tri o nhom tuoi vi thanh nien tham chi con phuc tap hon do nhung thay đoi duoc đong hoc cua cortisol, dan đen tang đo thanh thai nhung thoi gian ban huy cua cortisol khong đoi. Đieu nay đa đuoc chung minh trong giai đoan day thi.
O tre so sinh va tre nho, van co nhieu ca mac va tu vong lien quan đen suy thuong than. Nguoi ta uoc tinh rang o nguoi bi suy thuong than, cu 100 tuoi song se xuat hien 5–10 con suy thuong than cap. Ty le mac cao ton tai o mot so quoc gia cu the. Suy thuong than cap o tre em gay tu vong o khoang 1/200 ca benh.


Xem them Lieu stress
Suy thuong than


Tham khao = Trich dan =


= Nguon =


Đoc them Lien ket ngoai "Acute Adrenal Crisis". UCLA Health.
"Adrenal Crisis: Causes, Symptoms, Diagnosis & Treatment". Cleveland Clinic. ngay 8 thang 8 nam 2022.