Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), kişinin gelişim düzeyiyle uyumsuz olan ve günlük işlevselliğini etkileyen süreğen dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik örüntüsüyle tanımlanan bir nörogelişimsel bozukluktur. Belirtiler çocukluk döneminde başlar; ev, okul, iş veya sosyal ilişkiler gibi birden fazla ortamda görülür ve akademik, mesleki ya da sosyal işlevselliği olumsuz etkiler. Belirtilerin görünümü yaşla değişebilir: çocukluktaki belirgin motor hareketlilik ergenlik ve yetişkinlikte içsel huzursuzluk biçimini alabilirken, dikkati sürdürme, zamanı yönetme, işleri başlatma ve düzenleme güçlükleri devam edebilir.

Duygu düzenleme ve yürütücü işlevler
Duygu düzenleme güçlüğü tanı sınıflandırmalarında temel ölçütlerden biri değildir; ancak DEHB olan kişilerde hayal kırıklığına düşük tolerans, duygusal tepkilerin hızlı yükselmesi ve sakinleşmede güçlük daha sık bildirilmektedir. Benzer biçimde çalışma belleği, ketleme, planlama, zaman algısı ve göreve başlama gibi yürütücü işlevlerde grup düzeyinde güçlükler görülür. Bununla birlikte DEHB heterojendir: her kişide aynı bilişsel profil bulunmaz ve nöropsikolojik testlerde normal sonuç alınması DEHB'yi tek başına dışlamaz.

Gelişimsel görünüm
Belirtiler yaşla ve yaşamın talepleriyle değişir. Okul öncesi dönemde hareketlilik ve dürtüsellik daha görünür olabilir. Okul çağında dikkati sürdürme, yönergeleri izleme, ödevleri tamamlama ve akran ilişkileriyle ilgili sorunlar belirginleşebilir. Ergenlikte akademik yük, bağımsız planlama ve riskli davranışlar önem kazanır. Yetişkinlerde zaman yönetimi, erteleme, düzensizlik, unutkanlık, iş performansı, mali sorumluluklar ve ilişkilerde güçlükler görülebilir.

Eskiden kullanılan “dikkat eksikliği bozukluğu” veya İngilizce kısaltmasıyla “ADD”, güncel sınıflandırmalarda ayrı bir tanı değildir. Bu terim halk arasında çoğu zaman belirgin hiperaktivitesi olmayan, ağırlıklı olarak dikkatsiz görünümü ifade etmek için kullanılmaktadır.

Tanı
DEHB tanısı, bu alanda eğitimli bir sağlık uzmanının kapsamlı klinik değerlendirmesiyle konur. Değerlendirme; mevcut belirtileri, belirtilerin çocukluktaki başlangıcını, gelişimsel ve tıbbi öyküyü, eğitim ve iş yaşamını, sosyal ilişkileri, aile öyküsünü, eşlik eden psikiyatrik veya nörogelişimsel durumları ve işlev kaybını kapsar. Çocuklarda ebeveyn ve öğretmenlerden, yetişkinlerde ise kişinin onayıyla yakınlarından veya geçmiş okul kayıtlarından bilgi alınması değerlendirmeyi destekleyebilir. Bu bilgiler her zaman elde edilemese de, belirtilerin farklı ortamlardaki sürekliliğini değerlendirmek önemlidir.

Çocukluk döneminde erkeklere kızlardan daha sık tanı konur. Bu farkın bir bölümü hiperaktif ve dışa yönelen davranışların daha kolay fark edilmesi, dikkatsiz belirtilerin gözden kaçması, başvuru örüntüleri ve değerlendirme yanlılıklarıyla ilişkilidir. Yetişkin örneklemlerinde cinsiyet farkı genellikle daha küçüktür.

Genetik
Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları DEHB özelliklerinin yüksek ölçüde kalıtsal olduğunu göstermektedir; ikiz çalışmalarından elde edilen kalıtılabilirlik tahminleri çoğunlukla %70–80 aralığındadır. Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, her biri küçük etkiye sahip çok sayıda yaygın varyantın riskte rol oynadığını göstermiştir. Nadir kopya sayısı değişimleri veya genetik sendromlar bazı kişilerde daha büyük katkıda bulunabilir, ancak klinik vakaların çoğunu tek bir genetik değişiklik açıklamaz. Günümüzde genetik testler rutin DEHB tanısı için kullanılmaz. Barkley'nin daha sonraki çalışmaları DEHB'yi yürütücü işlev ve öz düzenleme güçlükleri çerçevesinde ele almıştır.

Diğer modeller, gecikmiş ödüllere karşı duyarlılık, ödül beklentisi, zaman işleme, uyanıklık düzeyi ve dikkat ağlarının düzenlenmesine odaklanır. Bu modeller birbirini tamamen dışlamaz. Güncel yaklaşım, DEHB'nin nöropsikolojik açıdan heterojen olduğunu ve tek bir bilişsel eksikliğin tüm kişileri açıklamadığını kabul eder.

DEHB'nin seyri değişkendir. Bazı kişiler yetişkinlikte artık tam tanı ölçütlerini karşılamaz; bazılarında belirtiler azalmakla birlikte işlev kaybı sürer; bazılarında ise belirgin belirtiler devam eder. Uzunlamasına çalışmalar, belirtilerin zaman içinde yalnızca sürekli biçimde azalmak yerine dönemsel olarak artıp azalabileceğini de göstermektedir. Yaşamın talepleri yükseldiğinde daha önce telafi edilen güçlükler yeniden görünür hâle gelebilir.

Ergen ve yetişkinlerde DEHB'ye uyarlanmış bilişsel davranışçı terapi, organizasyon, planlama, erteleme, problem çözme ve olumsuz düşünce örüntülerine yönelik becerileri geliştirebilir. Psikolojik müdahaleler, ilaç kullanmak istemeyen veya kullanamayan kişilerde ya da ilaçla birlikte devam eden işlevsel güçlüklerde değerlendirilebilir. Ortalama olarak ilaçların temel belirtiler üzerindeki kısa vadeli etkileri daha belirgin olsa da psikolojik müdahaleler günlük beceriler ve eşlik eden duygusal sorunlar bakımından yararlı olabilir.

İlaç tedavisi
DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar uyarıcılar ve uyarıcı olmayan ilaçlar olarak iki ana gruba ayrılır. Başlıca uyarıcı seçenekler metilfenidat ile amfetamin grubunda yer alan lisdeksamfetamin ve deksamfetamindir; uyarıcı olmayanlar arasında atomoksetin, uzatılmış salımlı guanfasin ve bazı ülkelerde uzatılmış salımlı klonidin bulunur. Metilfenidat ve lisdeksamfetamin, DEHB'nin ilaçla tedavisinde yaygın biçimde değerlendirilen iki temel uyarıcı seçenektir; ancak farklı farmakolojik gruplara aittir ve biri her yaşta veya her kişi için diğerinden üstün kabul edilmez. Onaylı ilaçlar, kullanım yaşları ve tedavi sıralaması ülkelere göre değişir. İlaç seçimi; yaş, belirtiler, gerekli etki süresi, eşlik eden durumlar, önceki yanıt, yan etkiler, kötüye kullanım veya başkasına verme riski ve kişinin tercihleri dikkate alınarak yapılır.

Yaygın yan etkiler kullanılan ilaca göre değişmekle birlikte iştah azalması, kilo kaybı, uykuya dalmada güçlük, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı ve kalp hızı veya kan basıncında artışı içerebilir. Bazı kişilerde kaygı, huzursuzluk, tikler veya duygu durumuyla ilgili sorunlar ortaya çıkabilir ya da kötüleşebilir. Ciddi kardiyovasküler veya psikiyatrik olaylar nadirdir; kişisel ve ailesel sağlık öyküsü ile tedavi sırasında gelişen belirtiler değerlendirilir.

1930'larda Franz Kramer ve Hans Pollnow “hiperkinetik hastalık” olarak adlandırdıkları çocukluk tablosunu tanımladı. Charles Bradley 1937'de bazı davranış ve öğrenme sorunları olan çocuklarda benzedrin kullanımının okul performansı ve davranışta iyileşmeyle ilişkili olduğunu bildirdi. Sonraki on yıllarda “minimal beyin hasarı” ve “minimal beyin işlev bozukluğu” gibi terimler kullanıldı; ancak bu kavramlar özgül olmadıkları ve çoğu kişide gösterilebilir bir beyin hasarı bulunmadığı için terk edildi.

DSM-II'de 1968'de “çocukluğun hiperkinetik tepkisi” terimi kullanıldı. Virginia Douglas'ın 1970'lerdeki çalışmaları, yalnızca aşırı hareketlilik yerine dikkat ve dürtü denetimi sorunlarının merkezi önemini vurguladı. DSM-III 1980'de “hiperaktiviteli veya hiperaktivitesiz dikkat eksikliği bozukluğu”nu tanımladı; DSM-III-R 1987'de “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” adını benimsedi. Daha sonraki DSM sürümleri belirti örüntülerini dikkatsiz, hiperaktif-dürtüsel ve bileşik biçimlerde sınıflandırdı. ICD-11 ise önceki “hiperkinetik bozukluk” yaklaşımını değiştirerek DEHB'yi nörogelişimsel bozukluklar içinde ve DSM'ye daha yakın görünümlerle tanımladı.

1990'lardan itibaren Russell Barkley'nin davranışsal ketleme, yürütücü işlev ve öz düzenleme üzerine geliştirdiği modeller alan üzerinde etkili oldu. Daha sonraki araştırmalar ödül işleme, zaman algısı, motivasyon ve birden fazla sinir ağına dayanan modelleri geliştirdi. Günümüzde DEHB tek bir psikolojik veya nörobiyolojik mekanizmayla açıklanmamakta; gelişimsel ve klinik açıdan heterojen bir bozukluk olarak ele alınmaktadır.

Ayrıca bakınız
Yetişkinlerde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
Yürütücü işlevler
Nörogelişimsel bozukluklar
Metilfenidat
Lisdeksamfetamin
Atomoksetin

Kaynakça
Dış bağlantılar
Dünya Sağlık Örgütü ICD-11 tarayıcısı
NICE: DEHB tanı ve yönetim kılavuzu
AHRQ: Çocuk ve ergenlerde DEHB tanısı ve tedavisi kanıt incelemesi