Akalazya

Özofageal akalazya, genellikle kısaca akalazya olarak anılır, düz kas liflerinin gevşeyememesi sonucu alt özofageal sfinkterin (LES) kapalı kalmasına yol açan bir durumdur. Bir niteleyici olmaksızın kullanıldığında akalazya genellikle özofagusun akalazyasını ifade eder. Akalazya gastrointestinal kanal boyunca farklı noktalarda görülebilir; örneğin rektum akalazyası Hirschsprung hastalığında (kalın bağırsakta bazı sinir hücrelerinin yok olması) ortaya çıkabilir. Alt özofageal sfinkter, yiyecek geldiğinde açılan ve mide asidinin geri kaçmasını önlemek için kapanan, özofagus ile mide arasında yer alan bir kastır. Hastalığın tam olarak anlaşılmış bir nedeni ve ortaya çıkma riskini artıran etmenler bilinmemektedir. Genetik olarak aktarılabilir bir akalazya formuna dair öneriler vardır, ancak bu ne tam olarak anlaşılmış ne de üzerinde uzlaşılmıştır.

Özofageal akalazya, özofagusun düz kas tabakası ile alt özofageal sfinkteri (LES) içeren bir özofagus motilite bozukluğudur. Özelliği, yetersiz LES gevşemesi, artmış LES tonusu ve kanser veya fibrozis gibi başka açıklamaların yokluğunda özofagusun peristaltizm eksikliğidir (düz kasın yiyeceği özofagus boyunca aşağıya hareket ettirememesi). Tersine, akalazya başka hastalıkları da provoke edebilir; özellikle özofagus kanseri önemli bir endişe konusudur. Besin yolunun bozulması özofagusta kandidiyaza neden olabilir; bu da kanser için bir risk etmenidir.

Akalazyanın başlıca bulguları yutma güçlüğü, regürjitasyon ve bazen göğüs ağrısıdır. Tanı, özofagus manometrisi ve baritli yutma radyografik incelemeleriyle konur. Çeşitli tedaviler mevcuttur, ancak hiçbiri durumu tamamen ortadan kaldırmaz. Bazı olgularda belirli ilaçlar veya botoks kullanılabilir; daha kalıcı rahatlama ise özofagus dilatasyonu ve kasın cerrahi olarak kesilmesiyle (Heller miyotomisi veya POEM) sağlanır.

En yaygın form, altta yatan bilinen bir nedenin olmadığı primer akalazyadır. Bu durum, distal özofageal inhibitör nöronların başarısızlığından kaynaklanır. Bununla birlikte küçük bir bölüm özofagus kanseri, Chagas hastalığı (Güney Amerika'da yaygın bir enfeksiyon hastalığı) veya Üçlü-A sendromu gibi diğer durumlara sekonder olarak ortaya çıkar. Terim, + -chalasia bileşiminden gelir ve “gevşeme yok” anlamını taşır.

Akalazya, nadir bir sendrom olarak akalazya mikrosefali gibi diğer hastalıklarla birlikte de ortaya çıkabilir.

Belirti ve bulgular
Akalazyanın başlıca belirtileri disfaji (yutma güçlüğü), sindirilmemiş yiyeceklerin regürjitasyonu, sternum arkasında göğüs ağrısı ve kilo kaybıdır. Disfaji zamanla giderek artma eğilimindedir ve hem sıvıları hem katıları kapsar. Bazı kişiler yatay pozisyonda yatarken öksürük de yaşayabilir.
Kartiyospazm ve kardiyak kaynaklı olmayan göğüs ağrısı olarak da bilinen göğüs ağrısı sıklıkla bir kalp krizi ile karıştırılabilir. Bazı hastalarda son derece ağrılı olabilir. Tükürük dahil yiyecek ve sıvılar özofagusta tutulur ve akciğerlere kaçabilir.
Tedavi edilmemiş orta evre akalazya, neredeyse her tür yiyecek veya sıvının yolunu tamamen tıkayabilir – yutulan cismin daha büyük yüzey alanı, sıklıkla LES/LOS'tan (alt özofageal sfinkter) geçmesini daha zorlaştırır. Bu evrede, yutulan yiyecek tamamen özofagusta kalır, birikerek ve özofagusu aşırı bir boyuta kadar gererek megaözofagus adı verilen bir olguya yol açar. Yeterince gıda biriktiğinde, genellikle bulantı eşlik etmeksizin, özofagus duvarlarının aşırı gerilmesine bağlı olarak, zorlanma olmadan kolayca boşalan bir kusma ihtiyacı tetiklenir. Bu döngü nedeniyle gıdaların ince bağırsaklara ulaşması ve besin öğelerinin kana emilmesi çok az olur ya da hiç olmaz; bu da ilerleyici kilo kaybı, anoreksi, nihayetinde açlık ve ölüme yol açar; son durum her zaman “akalazyadan ölüm” olarak kaydedilmeyebilir ve hastalığın neden olduğu ölüm sayısının zaten yanlış ya da kesin olmayan tahminlerine katkıda bulunabilir; ayrıca, bir akalazya hastasının zaten zayıflamış bedeninde ölümü hızlandırabilecek diğer tıbbi etmenler de değişkendir.

Geç dönem akalazya
Daha önce tedavi edilmiş ancak daha fazla dilatasyon veya miyotominin disfajiyi gidermediği ya da beslenme bozukluğunu önleyemediği, tipik olarak aşırı dilate ve kıvrımlı bir özofagusla seyreden son dönem akalazyada, özofajektomi tek seçenek olabilir.

Belirgin şekilde dilate ve kıvrımlı “yanmış” bir özofagus ve tekrarlayan obstrüktif semptomlarla karakterize son dönem hastalıkta, özofajektomi gastro‑intestinal fonksiyonu yeniden sağlamak, beslenme yetersizliğini düzeltmek ve aspirasyon pnömonisi riskini azaltmak için gerekebilir.

Literatür taraması, bu tür bir işlemden geçen hastaların %75–100'ünde iyi semptom kontrolü ile benzer sonuçlar göstermektedir. Bununla birlikte özofajektomi risksiz değildir ve her hasta tüm ilişkili riskler konusunda tam olarak bilgilendirilmelidir. %5–10 oranında mortalite ve %50'ye varan morbidite oranları bildirilmiştir ve hastaların %10–20'sinde anastomoz kaçağı görülmüştür. Hastalar uzun dönem komplikasyonlar konusunda da bilgilendirilmelidir. Postoperatif takip süresine bağlı olarak hastaların %50'sine kadarında anastomoz darlığı bildirilmiştir. Dumping sendromu, hastaların %20'sine kadarında rapor edilmiştir; genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır ve gerekirse medikal olarak yönetilebilir; vagal‑koruyucu özofajektomi bu riski azaltabilir.

Mekanizma
Akalazya vakalarının çoğunun nedeni bilinmemektedir. LES basıncı ve gevşemesi uyarıcı (ör. asetilkolin, madde P) ve inhibitör (ör. nitrik oksit, vazointestinal peptid) nörotransmiterler tarafından düzenlenir. Akalazyalı bireylerde noradrenerjik olmayan, kolinerjik olmayan inhibitör gangliyon hücreleri eksiktir; bu da uyarıcı ve inhibitör nörotransmisyon arasında dengesizliğe yol açar. Sonuç, hipertansif ve gevşemeyen bir özofageal sfinkterdir.

Otopside ve miyotomi örneklerinde histolojik inceleme, CD3/CD8‑pozitif sitotoksik T lenfositleri, değişken sayıda eozinofil ve mast hücresi, gangliyon hücre kaybı ve nörofibrozis içeren bir inflamatuvar yanıt göstermiştir; bu olayların akalazyanın erken döneminde ortaya çıktığı görülmektedir. Dolayısıyla, akalazyanın viral tetikleyicilerle başlatılan bir otoimmün bağlamı olduğu anlaşılmaktadır. Diğer çalışmalar ise kalıtsal, nörodejeneratif, genetik ve enfeksiyöz katkılar önermektedir.

Tanı
Belirtilerin benzerliği nedeniyle, akalazya daha yaygın bozukluklarla, örneğin gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), hiatal herni ve hatta psikosomatik bozukluklarla karıştırılabilir.
Akalazya için özgül testler baritli yutma ve özofagus manometrisidir. Buna ek olarak özofagus, mide ve duodenumun endoskopisi (özofagogastroduodenoskopi veya EGD), endoskopik ultrason ile veya olmaksızın, kanser olasılığını dışlamak için tipik olarak yapılır. Yalnızca biyopsi ile akalazya tanısı koymak mümkün değildir.

Tedavi
Sublingual nifedipin hafif veya orta dereceli hastalığı olan kişilerin %75'inde sonuçları anlamlı biçimde iyileştirir. Klasik olarak, tıbbi tedaviye yanıt vermeyenlerde cerrahi miyotominin, botulinum toksini veya dilatasyondan daha fazla fayda sağladığı kabul edilirdi. Bununla birlikte, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma pnömatik dilatasyonun laparoskopik Heller miyotomisine altta kalmadığını göstermiştir.

Yaşam tarzı değişiklikleri
Tedaviden önce ve sonra, akalazyalı hastaların yavaş yemesi, çok iyi çiğnemesi, yemeklerle birlikte bol su içmesi ve yatma saatine yakın yemekten kaçınması gerekebilir. Yatağın başını yükseltmek veya kamalı yastıkla uyumak, özofagusun yerçekimiyle boşalmasını destekler. Ameliyat veya pnömatik dilatasyondan sonra, proton pompası inhibitörleri mide asidi salgısını baskılayarak reflü hasarını önlemek için gereklidir; ketçap, turunçgiller, çikolata, alkol ve kafein gibi reflüyü artırabilecek gıdalardan kaçınılması gerekebilir. Tedavi edilmezse veya özellikle agresifse, asitlerin neden olduğu irritasyon ve korozif hasar Barrett özofagusuna yol açabilir.

İlaç tedavisi
LES basıncını düşüren ilaçlar yararlıdır. Bunlar arasında kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin

Botulinum toksini (botoks) alt özofageal sfinktere enjekte edilerek onu kapalı tutan kasların felç edilmesi sağlanabilir. Kozmetik botoksta olduğu gibi etkisi geçicidir ve yaklaşık 6 ay sürer. Botox enjeksiyonları sfinkterde skarlaşmaya yol açar ve bu durum ileride Heller miyotomisinin zorluğunu artırabilir. Bu tedavi, yaşlı ve genel durumu kötü olanlar gibi cerrahi riski alamayan hastalar için önerilir. Pnömatik dilatasyon, botoksa göre uzun dönemde daha etkilidir.

Pnömatik dilatasyon
Balon (pnömatik) dilatasyonda alt özofageal sfinkter içine yerleştirilen balon kuvvetle şişirilerek kas lifleri gerilir ve hafifçe yırtılır. Her zaman, derhal cerrahi onarım gerektiren bir perforasyon riski vardır. Pnömatik dilatasyon bir miktar skarlaşmaya yol açar ve eğer daha sonra cerrahi gerekirse Heller miyotomisinin zorluğunu artırabilir. Gastroözofageal reflü (GÖRH) pnömatik dilatasyondan sonra birçok hastada görülür. Pnömatik dilatasyon, uzun vadede 40 yaş üzerindeki hastalarda en etkilidir; travmadan iyileşme hızının daha yüksek olmasına bağlı olarak genç hastalarda faydası daha kısa sürme eğilimindedir ve maksimum etkinliğe ulaşmak için sıklıkla daha büyük balonlarla tekrarlayan girişimler gerekebilir. Pnömatik dilatasyonla tekrarlayan başarısızlıklardan sonra, daha tutarlı biçimde başarılı olan Heller miyotomisi gibi cerrahiler denenebilir.

Cerrahi
Heller miyotomisi akalazyalı hastaların %90'ına yardımcı olur. Genellikle anahtar deliği yaklaşımıyla veya laparoskopik olarak uygulanabilir. Miyotomi, özofagus boyunca, LES'in üzerine başlayıp 1–2 cm kadar kardiaya uzanan uzunlamasına bir kesidir. Özofagus birkaç tabakadan oluşur ve miyotomi, onu sıkıca kapatan dıştaki kas tabakalarını keser; içteki mukoza tabakası sağlam bırakılır.

Genellikle, aşırı reflüyü önlemek için, fundusun (özofagusa bağlantının üzerinde yer alan midenin bölümü) alt özofagusa sarılıp kendi üzerine dikildiği, diyaframa da sabitlenerek miyotomi sonrası sfinktere bası oluşturan kısmi bir fundoplikasyon (“wrap”) eklenir; çünkü aşırı reflü zamanla özofagusa ciddi zarar verebilir. Ameliyattan sonra hastalar birkaç hafta ile bir ay arasında yumuşak diyete uymalı, reflüyü artırabilecek gıdalardan kaçınmalıdır.
Heller miyotomisinin tamamlayıcısı olarak en çok önerilen fundoplikasyon, özofagus etrafında 180–200 derecelik anterior bir wrap oluşturan Dor fundoplikasyonudur. Nissen'in fundoplikasyonuyla karşılaştırıldığında mükemmel sonuçlar sağlar; Nissen, daha yüksek postoperatif disfaji insidansı ile ilişkilidir. Güncel kanıtlar, Dor veya Toupet gibi parsiyel fundoplikasyonların, postoperatif reflü ve disfaji oranları açısından benzer sonuçlar verdiğini; buna karşın total (Nissen) fundoplikasyonun, ağır postoperatif disfaji riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkili olduğunu düşündürmektedir; ancak bu kanıtların kesinliği düşüktür.

Laparoskopik özofageal miyotominin eksikliği, bir fundoplikasyon gerektirmesidir. Bir yandan miyotomi özofagusu açarken, diğer yandan fundoplikasyon bir tıkanıklık yaratır. Gastroözofageal anti‑reflü bariyerinin/valfinin daha iyi anlaşılması, miyotomi sonrası reflünün neden ortaya çıktığına ışık tutmuştur. Gastroözofageal valf, özofagusun hiatus düzeyinde mide içine kıvrılması sonucu oluşur. Bu içe kıvrılma, özofagus çevresinin 7'den 4'e (270 derece) uzanan bir valf oluşturur. Laparoskopik miyotomi, kası 12 hizasında keserek valfin yetmezliğine ve reflüye yol açar. Yeni robotik laparoskopik seriler, valften uzakta, özofagusun 5 hizasında miyotomi yapmayı denemiştir. Robotik lateral özofageal miyotomi, özofageal valfi korur ve reflüye yol açmaz; böylece fundoplikasyon gereksinimini ortadan kaldırır. Robotik lateral özofageal miyotomi, reflü olmaksızın beslenebilme açısından şimdiye kadarki en iyi sonuçlara sahiptir.

Endoskopik miyotomi
Akalazya yönetimi için yeni bir endoskopik tedavi 2008'de Japonya'da geliştirilmiştir. Per-oral endoskopik miyotomi veya POEM, Heller miyotomisiyle aynı ilkeyi izleyen minimal invaziv bir doğal açıklıktan translüminal endoskopik cerrahi türüdür. Özofagus mukozasında küçük bir insizyon yapılır ve buradan bir endoskop ilerletilir. Özofagusun en içteki dairesel kas tabakası bölünür ve LES'i geçerek yaklaşık 2 cm kadar gastrik kas içine uzatılır. İşlem tamamen hastanın ağzından yapıldığından, hastanın vücudunda görünür yara izi yoktur.

Hastalar genellikle hastanede yaklaşık 1–4 gün kalır ve tatmin edici tetkiklerden sonra taburcu edilir. Hastalar tam diyetle taburcu edilir ve taburculukla birlikte işe ve tam aktiviteye genellikle hemen dönebilir. POEM sonrası majör komplikasyonlar nadirdir ve genellikle girişimsiz yönetilir. Uzun dönem hasta memnuniyeti, standart laparoskopik Heller miyotomisine benzer düzeydedir.

POEM, Japonya'da 1.200'den fazla hastada uygulanmıştır ve akalazyalı hastalarda birinci basamak tedavi olarak uluslararası ölçekte giderek daha popüler hale gelmektedir.

İzlem
Akalazyanın başarılı tedavisinden sonra bile yutma zamanla kötüleşebilir. Özofagus, bazı hastalarda yıllar sonra pnömatik dilatasyon, tekrarlayan miyotomi veya hatta özofajektomi gerekebileceği için, zamanlı baritli yutma ile her bir ya da iki yılda bir kontrol edilmelidir. Buna ek olarak, pH ölçümü ve endoskopi, tedavi edilmezse premalign bir durum olan Barrett özofagusu veya darlığa yol açabilecek reflü hasarını kontrol etmek için bazı hekimler tarafından önerilir.

Akalazyanın anlaşılması ve tedavisinin tarihi
1672'de, Sir Thomas Willis, Royal Society’nin kurucularından biri olan İngiliz hekim, bugün akalazya olarak bilinen durumu ilk kez tanımladı ve sorunu, balina kemiğine bağlanmış bir deniz süngeri ile dilatasyon yaparak tedavi etti.
1881’de, Alman‑Polonya‑Avusturyalı hekim Johann Freiherr von Mikulicz‑Radecki hastalığı kardiyospazm olarak tanımladı ve bunun mekanik değil fonksiyonel bir sorun olduğunu düşündü.
1913’te Ernest Heller, günümüzde adını taşıyan Heller miyotomisi olarak bilinen özofagomiyotomi operasyonunu başarıyla gerçekleştiren ilk kişi oldu.
1929’da, Hurt ve Rake adlı iki hekim, sorunun LES’in gevşeyememesinden kaynaklandığını ortaya koydu. Hastalığa, “gevşeyememe” anlamına gelen akalazya adını verdiler.
1937'de hekim F.C. Lendram, 1929'daki Hurt ve Rake'in sonuçlarını doğruladı ve kardiyospazm yerine akalazya teriminin kullanımını ileri taşıdı.
1955'te, Ferdinand Sauerbruch'un öğrencisi olan Alman hekim Rudolph Nissen, bugün adını taşıyan Nissen fundoplikasyonu olarak bilinen ilk fundoplikasyonu gerçekleştirdi ve iki olgunun sonuçlarını 1956'da Swiss Medical Weeklyde yayımladı.
1962'de hekim Dor, Heller miyotomisine eşlik eden yoğun postoperatif GÖRH ve mide asidi aspirasyonu riskine çözüm olarak ilk ön parsiyel fundoplikasyonu bildirdi.
1963'te hekim Toupet ilk arka parsiyel fundoplikasyonu bildirdi.
1991'de hekim Shimi ve meslektaşları, İngiltere'de ilk laparoskopik Heller miyotomisini gerçekleştirdi.
1994'te Paricha ve ark., LES basıncını azaltma yöntemi olarak botoksu tanıttı.
2008'de, per-oral endoskopik miyotomi adı verilen en yeni cerrahi tedavi yöntemi, Tokyo, Japonya'da H. Inoue tarafından geliştirildi. Bu yöntem, Amerika Birleşik Devletleri gibi birçok ülkede hâlâ deneysel kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji
Akalazyanın insidansı bazı popülasyonlarda yaklaşık 100.000'de 1,6'ya yükselmiştir. Hastalık çoğunlukla 30'lu ve 50'li yaşlar arasındaki yetişkinleri etkiler.

Kayda değer hastalar
Gezegen bilimci Carl Sagan, 18 yaşından itibaren akalazyaya sahipti.
Zambiya hükümeti, Zambiya Cumhurbaşkanı Edgar Lungu'nun akalazyası olduğunu ve özellikle resmi etkinlikler sırasında zaman zaman ortaya çıkan, baş dönmesi gibi semptomlarının bulunduğunu duyurdu.

Kaynakça
Dış bağlantılar
U.S. Society for Surgery of the Alimentary Tract – Akalazya tedavi kılavuzları