Beta blokör

Beta blokörler, aynı zamanda β-blokerler olarak da yazılır, çoğunlukla anormal kalp ritimlerini (aritmi) tedavi etmek ve ilk kalp krizinden sonra kalbi ikinci kalp krizinden korumak için kullanılan bir ilaç sınıfıdır (ikincil önleme). Ayrıca, yüksek tansiyon tedavisinde yaygın olarak kullanılır ancak artık çoğu hastanın ilk tedavisi için ilk tercih değildirler.

Beta blokörler, savaş ya da kaç tepkisine aracılık eden sempatik sinir sisteminin adrenerjik beta reseptörleri üzerindeki endojen katekolaminler epinefrin (adrenalin) ve norepinefrin (noradrenalin) için reseptör bölgelerini tıkayan rekabetçi antagonistlerdir.  Bazıları tüm β-adrenerjik reseptör türlerinin etkinleşmesini engeller ve diğer β1, β2 ve β3 reseptörleri denilen üç beta reseptör tipinden biri için seçicidir.

Beta reseptörleri kalp kasları, düz kaslar, solunum yolları, arterler, böbrekler ve sempatik sinir sisteminin bir parçası olan diğer dokulardaki hücrelerde bulunur ve özellikle epinefrin (adrenalin) tarafından uyarıldıklarında stres tepkilerine yol açarlar. Beta blokerler epinefrin ve diğer stres hormonlarının reseptörlerine bağlanmayı engeller ve stres hormonlarının etkilerini zayıflatır.

1964'te James Black klinik açıdan anlamlı ilk beta blokörleri (propranolol ve pronetalol) sentezledi; anjina pektorisin tıbbi tedavisinde devrim yarattı ve birçok kişi tarafından 20. yüzyılın klinik tıp ve farmakolojisine en önemli katkılardan biri olarak kabul edilir.

Başlıca hipertansiyon tedavisinde, çoğunlukla atenolol kullanılan çalışmaların meta-analizleri, beta blokörlerin felç ve toplam kardiyovasküler olayları önlemede plasebodan daha etkili olmasına rağmen, renin-anjiotensin sistemini engelleyen diüretikler (örn. ACE inhibitörleri) veya kalsiyum kanal blokörleri kadar etkili olmadıklarını göstermiştir.

Beta blokerler, beta agonistlerden yola çıkılarak hazırlanmıştır. Agonist gruba eklenen hacimli fenoksi grubu reseptörü işgal ederek ve agonistin bağlanmasını engeller. Propranolol bu grubun prototipi sayılır ancak beta reseptör seçiciliği yoktur. Kalp ve juksta glomerüler aparatta bulunan B1 reseptörleri ile göz, damarlardaki düz kas, akciğerler ve pankreas gibi organlarda bulunan B2 reseptörünü inhibe eder. Ayrıca lipofilitesi yüksek olduğundan kan beyin bariyerini aşarak beyne geçer. Böylece konfüzyon ve sedasyon oluşturabilir. Astım ve diyabet hastaları dikkatle kullanmalıdır.
B1 blokerler (metoprolol gibi) düşük dozda selektif olduğundan astımlı hipertansif hastalarda daha güvenli kullanılırlar. Parasempatik sinir sistemini etkileyen beta blokerler, kan basıncını ve nabzı düşürür.

Tıbbi kullanımlar
Beta blokerler, kalp ve damar sistemi ile ilgili çeşitli durumların yanı sıra diğer birçok tıbbi durumun tedavisinde de kullanılmaktadır. Beta blokerlerin iyi yerleşmiş olduğu yaygın kalple ilgili durumlar arasında anjina pektoris, akut koroner sendromlar, hipertansiyon ve atriyal fibrilasyon ve kalp yetmezliği gibi aritmiler yer alır. Ayrıca hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, mitral kapak stenozu veya prolapsusu ve diseksiyon anevrizması gibi diğer kalp hastalıklarının tedavisinde de kullanılırlar. Ayrıca beta blokörler damar cerrahisinde, endişe tedavisinde, tirotoksikoz vakalarında, glokomda, migrende ve özofagus varislerinde de uygulama alanı bulur.

Konjestif kalp yetmezliği
Her ne kadar beta blokerler bir zamanlar konjestif kalp yetmezliği tedavisinde kontrendike olsa da, kalp kasılmasını azaltma etkileri nedeniyle durumu kötüleştirme olasılığına sahip olduklarından, 1990'ların sonlarında yapılan çalışmalar bunların hastalıklılık ve ölüm oranını azaltmadaki etkinliğini gösterdi. Bisoprolol, karvedilol ve sürekli salınan metoprolol, genellikle diğer durumlar için belirtilenlerden çok daha az dozlarda olmasına rağmen, özellikle konjestif kalp yetmezliğinde standart ACE inhibitörü ve diüretik tedavisine yardımcı olarak endikedir. Beta blokörler yalnızca telafi edilmiş, sabit konjestif kalp yetmezliği vakalarında endikedir. Akut dekompanse kalp yetmezliği vakalarında beta blokörler ejeksiyon fraksiyonunda daha çok azalmaya neden olarak hastanın mevcut semptomlarını kötüleştirecektir.

Beta blokörler öncelikle kalp hızını azaltıcı etkileriyle bilinir ancak konjestif kalp yetmezliğinde önemli olan tek etki mekanizması bu değildir. Beta blokörler kalpteki sempatolitik β1 aktivitelerine ek olarak böbreklerdeki renin-anjiotensin sistemini de etkiler. Beta blokörler renin salgılanmasında azalmaya neden olur, bu ise hücre dışı hacmi azaltıp kanın oksijen taşıma kapasitesini artırarak kalbin oksijen ihtiyacını azaltır.

Kalp yetmezliği genellikle, artan oksijen talebi, iltihaplı aracıların yayılması ve anormal kalp dokusunun yeniden yapılanması dahil tümü kalp kasılmasını azaltan ve az ejeksiyon fraksiyonuna katkı yapan kalpteki çeşitli zararlı etkilerden sorumlu katekolamin faaliyetinin artışını içerir. Beta blokörler bu uygun olmayan yüksek sempatik aktiviteye karşı koyar ve başlangıçta ejeksiyon fraksiyonunda bir azalma olmasına rağmen sonuçta ejeksiyon fraksiyonunda iyileşmeye yol açar.

Denemeler, beta blokörlerin 13 aylık bir süre içinde mutlak ölüm riskini %4,5 oranında azalttığını göstermiştir. Denemelerde ölüm riskinin azaltılmasının yanı sıra hastane ziyaretleri ve hastaneye yatış sayıları da azaltıldı. 2020 Cochrane incelemesi, çocuklarda konjestif kalp yetmezliğinde beta blokörlerin kullanımını destekleyen çok az kanıt buldu, ancak mevcut verilerden bunların faydalı olabileceğini belirledi

Konjestif kalp yetmezliği için beta blokörlerin tedavi edici uygulaması çok düşük dozlarda ( hedef) başlamalı ve doz kademeli olarak artırılmalıdır. Hastanın kalbi, katekolaminlerin azalan uyarısına uyum sağlamalı ve daha az bir adrenerjik dürtüde yeni bir denge bulmalıdır.

Akut miyokard enfarktüsü
Beta blokerler akut miyokard enfarktüsü tedavisinde endikedir. Miyokard enfarktüsü sırasında sistemik stres, dolaşımdaki katekolamin'lerin artmasına neden olur. Bu, kalp atış hızı ve kan basıncında artışa, dolayısıyla da miyokardın oksijen ihtiyacının artmasına neden olur.

2014 yılında yapılan bir Cochrane incelemesi, hafif-orta şiddette hipertansiyonu olan bireylerde seçici olmayan beta blokerlerin, yan etki oranlarında artış olmaksızın -10/-7 mmHg'lik (sistolik/diyastolik) bir azalmaya yol açtığını buldu. Daha yüksek dozlarda, kan basıncında karşılık gelen bir azalma olmaksızın, kalp atış hızında azalma gibi olumsuz etkilerin oranını arttırdığı bulunmuştur. Beta blokörlerin etkilerinin diğer antihipertansif ilaçlardan daha az olduğu ileri sürüldü. Bununla birlikte, son 25 yılda yapılan birçok kontrollü çalışma beta blokerlerin anksiyete bozukluklarında etkili olduğunu göstermektedir, ancak etki mekanizması bilinmemektedir. savaş ya da kaç tepkisinin fizyolojik semptomları (kalbin çarpması, soğuk/terli eller, artan solunum, terleme vb.) önemli ölçüde azalır, böylece endişeli bireylerin eldeki göreve konsantre olmaları sağlanır.

Müzisyenlerin, topluluk önünde konuşanların, aktörlerin ve profesyonel dansçıların, hem seçmeler hem de halka açık performanslar sırasında performans kaygısı, sahne korkusu ve titremeden kaçınmak için beta blokörleri kullandıkları bilinmektedir.

Sahne korkusunun uygulaması ilk kez 1976'da The Lancet 'te fark edildi ve 1987'de Amerika Birleşik Devletleri'ndeki en büyük 51 orkestrayı temsil eden Uluslararası Senfoni Orkestrası Müzisyenleri Konferansı tarafından yürütülen bir anket, müzisyenlerinin %27'sinin beta blokör kullandığını ve %70'i bunları doktorlardan değil arkadaşlarından aldığını ortaya çıkardı. Beta blokörler ucuzdur, nispeten güvenli olduğu söylenir ve bir yandan müzisyenlerin performanslarını teknik düzeyde iyileştirir gibi görünürken, "The Inner Game of Music" kitabının yazarı Barry Green ve Don Greene gibi bazıları Juilliard öğrencilerine sahne korkularını doğal yollarla yenmeyi öğreten eski Olimpiyat dalış koçu, performansların "ruhsuz ve özgün olmayan" olarak algılanabileceğini söylemektedir. Ancak diğer ameliyat türleri sırasında bunlara başlamak sonuçları kötüleştirebilir. Kalp dışı cerrahide, olumsuz etkileri önlemek için beta blokörlerin kullanılması, atriyal fibrilasyon ve miyokard enfarktüsü riskini azaltabilir (kesinliği çok az kanıttır), ancak bu yaklaşımın hipotansiyon riskini artırabileceğine dair orta düzeyde kesin kanıtı vardır. Düşük kesinlikli kanıtlar, kalp dışı ameliyatlarda perioperatif olarak kullanılan beta blokörlerin bradikardi riskini artırabileceğini düşündürmektedir. İnceleme, bunun kullanımını öneren mevcut kılavuzları destekleyecek uygun bir kanıt bulamadı.

Performans artırıcı kullanım
Beta blokörler, daha düşük kalp atış hızlarını teşvik ettikleri ve titremeleri azalttıkları için, okçuluk, atıcılık, golf ve snooker 2008 Yaz Olimpiyatları'nda 50 metre tabancada gümüş madalya kazanan ve 10 metre havalı tabancada bronz madalya kazanan Kim Jong-su'nun propranolol testi pozitif çıktı ve madalyaları geri alındı.

Benzer nedenlerle beta blokörler de cerrahlar tarafından kullanılmaktadır.

Klasik müzisyenler 1970'lerden bu yana sahne korkusunu azaltmak için beta engelleyicileri yaygın olarak kullanmaktadır.

Olumsuz etkiler
Beta blokerlerin kullanımıyla ilişkili ilaç yan etkileri şunlardır: mide bulantısı, ishal, bronkospazm, nefes darlığı, ekstremitelerde soğukluk, Raynaud sendromunun alevlenmesi, bradikardi, düşük tansiyon, kalp yetmezliği, kalp bloku, yorgunluk, baş dönmesi, saç dökülmesi, anormal görme, halüsinasyonlar, uykusuzluk, kâbuslar, cinsel işlev bozukluğu, sertleşme bozukluğu, glukoz değişikliği ve lipit metabolizması. Karışık α1/β-antagonist tedavisi de sıklıkla ortostatik hipotansiyon ile ilişkilidir.

Karvedilol tedavisi yaygın olarak ödem ile ilişkilidir. Kan-beyin bariyerini yüksek oranda aşması nedeniyle propranolol ve metoprolol gibi lipofilik beta blokerlerin uykusuzluk, canlı rüyalar ve kabuslar gibi uyku bozukluklarına neden olma olasılığı diğer daha az lipofilik beta blokerlere göre daha yüksektir.

β2-adrenerjik reseptör antagonist aktivitesi ile ilişkili yan etkiler (bronkospazm, periferik vazokonstriksiyon, glukoz ve lipid metabolizmasında değişiklik) β1-seçici (genellikle "kardiyoselektif" denilir) ajanlarla daha az görülür, ancak reseptör seçiciliği daha yüksek dozlarda azalır. Özellikle makula densadaki beta-1 reseptörünün beta blokajı, renin salınımını engeller böylece aldosteron salınımını azaltır. Bu, hiponatremi ve hiperkalemi'ye neden olur.

Hipoglisemi beta blokajı ile ortaya çıkabilir çünkü β2-adrenoseptörler normalde karaciğerde glikojen yıkımını (glikojenoliz) ve plazma glukozunu artırmak için birlikte çalışan glukagon hormonunun pankreastan salınmasını uyarır. Bu nedenle β2-adrenoseptörlerin bloke edilmesi plazma glukozunu düşürür. β1-blokerlerin diyabetik hastalarda daha az metabolik yan etkisi vardır; ancak insüline bağlı düşük kan şekeri için uyarı işareti görevi gören hızlı kalp atışları maskelenebilir ve bu da hipogliseminin farkına varılamaması ile sonuçlanabilir. Buna beta bloker kaynaklı hipoglisemi farkındalığı denir. Bu nedenle beta blokerlerin diyabetik hastalarda dikkatli kullanılması gerekmektedir.

2007'de yapılan bir araştırma, hipertansiyon için kullanılan diüretiklerin ve beta blokerlerin hastanın diyabet olma riskini artırdığını, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin (anjiyotensin reseptör blokerleri) ise aslında diyabet riskini azalttığını ortaya çıkardı. Birleşik Devletler'de olmasa da Büyük Britanya'daki klinik kılavuzlar, diyabet riskinden dolayı hipertansiyonun birinci basamak tedavisi olarak diüretikler ve beta blokerlerden kaçınılması çağrısında bulunmaktadır.

Beta blokerler, seçici alfa-adrenerjik agonist doz aşımının tedavisinde kullanılmamalıdır. Yalnızca beta reseptörlerinin blokajı, alfa-adrenerjik sistem stimülasyonuna karşı çıkılmaması yoluyla kan basıncını artırır, koroner kan akışını, sol ventriküler fonksiyonu ve kalp debisini ve doku perfüzyonunu azaltır. Lipofilik özelliklere ve CNS penetrasyonuna sahip beta blokerler metoprolol ve labetalol gibi metamfetamin doz aşımından kaynaklanan CNS ve kardiyovasküler toksisitenin tedavisinde faydalı olabilir. Karışık alfa ve beta bloker labetalol, özellikle metamfetaminin neden olduğu eşlik eden taşikardi ve hipertansiyonun tedavisinde faydalıdır. Metamfetamin zehirlenmesinin tedavisi için beta blokerlerin kullanımında "karşılıksız alfa uyarımı" olgusu bildirilmemiştir.

Kontrendikasyonlar ve dikkat edilecek noktalar
Mutlak kontrendikasyonlar:
Bradikardi
Akut kalp yetmezliği

Hafif ila orta şiddette solunum semptomları olan kişilere kardiyo seçici beta bloker (β1 blokerler) mümkün olan en az dozda reçete edilebilir. β2-agonistler, β-bloker kaynaklı bronkospazmı bir şekilde hafifletebilir; burada seçici β-bloker kaynaklı bronkospazmı, seçici olmayan β-bloker kaynaklı kötüleşen astım ve/veya KOAH'tan daha fazla tersine çevirmede daha fazla etkinlik gösterir.

Şeker hastalığı
Epinefrin yaklaşan hipoglisemi için erken uyarının sinyalini verir.

Beta blokerlerin epinefrinin etkisi üzerindeki inhibisyonu, glikojenolizi engelleyerek hipoglisemiyi bir şekilde şiddetlendirebilir ve taşikardi, çarpıntı, terleme ve titreme gibi hipoglisemi belirtilerini maskeleyebilir. Beta bloker kullanan diyabetli bir hastada kan şekeri düzeyinin dikkatle izlenmesi gerekir.

Hipertiroidizm
Aniden çekilme tiroid fırtınası ile sonuçlanabilir. kalp kasılmalarının gücünü artırır, hücre içi cAMP'ı artırır ve böbrek vasküler direnci azaltır. Bu nedenle beta bloker kardiyotoksisitesi olan hastalarda faydalıdır. Kardiyak pacing genellikle farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalar için kullanılır.

Seçici olmayan beta blokerlerin β2 reseptör bloke edici etkileri nedeniyle bronkospazm yaşayan kişiler, kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda beta agonistlerden daha güvenli olan ipratropium gibi antikolinerjik ilaçlarla tedavi edilebilir. Beta bloker zehirlenmesine yönelik diğer panzehirler salbutamol ve izoprenalin'dir.

Kaynakça