Regeling formulieren voor verklaring arts/verloskundige bij aangifte geboorte Geldend van 01-01-2020 t/m heden. Origineel opschrift en aanhef Regeling betreffende de formulieren bestemd voor het opmaken van de in verband met de aangifte van de geboorte over te leggen verklaring van een arts of een verloskundige en de daarbij behorende enveloppe De Staatssecretaris van Justitie, Gelet op artikel 27, derde lid, van het Besluit burgerlijke stand 1994 ; Besluit: Artikel 1 ... De verklaring van een arts of een verloskundige, bedoeld in artikel 19e, elfde lid, van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek , wordt opgemaakt door invulling van een formulier ingericht overeenkomstig het als bijlage 1 aangehechte model (formaat A4, 297 × 210 mm). Het formulier wordt vervaardigd als doordrukformulier met twee kopieën, waarvan de ene door de arts of de verloskundige kan worden gehouden en de andere aan de moeder of de aangever kan worden uitgereikt. Artikel 2 ... De in artikel 27, tweede lid, van het Besluit burgerlijke stand bedoelde enveloppe is ingericht overeenkomstig het als bijlage 2 aangehechte model (formaat A5, 162 × 229 mm). Artikel 3 ... Indien de Wet van 14 oktober 1993 tot herziening van Titel 4 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek en wijziging van enige andere bepalingen van Boek 1 van dat wetboek, het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering en het Wetboek van Strafvordering in werking treedt, treedt deze regeling op dezelfde datum in werking. Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst. Origineel slotformulier en ondertekening 's-Gravenhage, 14 november 1994 De Staatssecretaris voornoemd, E. M. A. Schmitz Bijlage 1. Verklaring van geboorte ex artikel 19e, elfde lid, Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek , op te maken door een arts of een verloskundige ... 1. Kind a. Datum en tijdstip van geboorte: b. Geboorteplaats: ... c. Geslacht: ... 2. Moeder d. Geslachtsnaam: ... e. Voornamen: ... f. Geboortedatum: ... g. Woonplaats en adres: ... De ondergetekende verklaart: 1. wel/niet 1 bij de geboorte aanwezig te zijn geweest; 2. op grond van de hem bekende feiten en omstandigheden a. overtuigd te zijn van de juistheid van de hiervoor vermelde gegevens; 2 b. niet overtuigd te zijn van de juistheid van de onder ...... 3 vermelde gegevens; 4 3. onbekend te zijn met de onder ...... 5 bedoelde gegevens. 6 Opgemaakt op ... (datum) door ... (geslachtsnaam en voorletters) bevoegd: arts/verloskundige 7 Bereikbaar op (adres) ... te: ... telefoon: ... ... (handtekening) N.B. zie de aanwijzingen op de achterzijde Tekst, af te drukken op de achterzijde van het formulier Aanwijzingen voor het opmaken van de verklaring van geboorte 1. Het originele exemplaar van de verklaring dient u in de door de ambtenaar van de burgerlijke stand verstrekte, daarvoor bestemde enveloppe aan de moeder of de aangever te overhandigen na deze enveloppe te hebben gesloten. De aangever dient namelijk de verklaring in de gesloten enveloppe aan de ambtenaar van de burgerlijke stand over te leggen. 2. Eén kopie van de verklaring is voor u bestemd. U bent niet verplicht deze kopie te bewaren. Wel kan het zinvol zijn haar gedurende enige tijd (bijvoorbeeld zes weken) te bewaren, voor het geval het originele exemplaar zoekraakt of onleesbaar wordt gemaakt, dan wel in verband met eventuele navraag door de ambtenaar van de burgerlijke stand of door het openbaar ministerie. De tweede kopie kan aan de moeder of de aangever worden uitgereikt. 3. Voor het opmaken van de verklaring is niet vereist dat u zich een identiteitsbewijs van de moeder laat overleggen. U vermeldt de gegevens waarover u zelf beschikt omtrent de identiteit van de moeder. Indien u twijfelt aan de juistheid van de daaromtrent gedane opgaven of bepaalde daarvan, of indien u bepaalde gegevens onbekend zijn, dient u dit op het formulier aan te geven. 4. Het onder 3. vermelde geldt ook met betrekking tot het kind. Indien u niet bij de geboorte aanwezig was en twijfelt over de juistheid van mededelingen van de moeder of derden, dient u dit op het formulier aan te geven. 5. De verklaring strekt ertoe met een redelijke graad van zekerheid vast te stellen dat het kind wiens geboorte wordt aangegeven, uit de als moeder opgegeven persoon is geboren. U dient te vermelden hetgeen u redelijkerwijs uit eigen waarneming kan constateren. Van u wordt bijvoorbeeld niet verwacht dat u een genetisch onderzoek laat uitvoeren of navraag doet bij derden. Bijlage 2. Model van de enveloppe, bedoeld in artikel 27, tweede lid, van het Besluit burgerlijke stand 1994 ... inhoud: verklaring van de geboorte in gesloten enveloppe over te leggen Aan de ambtenaar van de burgerlijke stand van de gemeente .............................. .. doorhalen wat niet van toepassing is ^ [1] doorhalen wat niet van toepassing is ^ [2] aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft ^ [3] doorhalen wat niet van toepassing is ^ [4] aangeven op welke gegevens de mededeling betrekking heeft ^ [5] doorhalen wat niet van toepassing is ^ [6] doorhalen wat niet van toepassing is ^ [7]