ми е известно, информацията, предоставена от мен в молбата, е вярна и пълна и че съм наясно, че всяко умишлено невярно или непълно твърдение може да доведе до правни последици съгласно правото на държавата членка, в която е подадена молбата, или до отговорност съгласно член 13 от Регламент (ЕС) No 655/2014).
 ☐
 С настоящото отправям искане да получа информация за сметката на длъжника (моля поставете отметка в тази кутийка, само ако отправяте искане за получаване на информация за сметката и поради това сте попълнили раздел 7 от настоящия формуляр).
 В случай, че са добавени допълнителни листове, моля посочете общия брой на страниците и номерирайте всяка страница:
 Съставено в:
 Дата:
 (дд/мм/гггг)
 Име, подпис и/или печат:
 (*) Не е задължително.
 (**) Не е задължително.
 (***) Не е задължително.
 (1) Попълва се в случаите, когато ако длъжникът вече е изплатил част от своя дълг и се претендира плащане само на остатъка от дълга, кредиторът също така претендира плащане на неизплатената лихва по частта от дълга, която вече е платена от длъжника.
 (2) Въведете информация за всички периоди, ако са повече от един.
 (3) Ако има различни лихвени проценти за различните периоди, при попълване на формуляра на хартиен носител моля използвайте отделни листове и номерирайте всяка страница.
 (4) Въведете информация за всички периоди, ако са повече от един.
 (5) Ако има различни лихвени проценти за различните периоди, при попълване на формуляра на хартиен носител моля използвайте отделни листове и номерирайте всяка страница.
 ПРИЛОЖЕНИЕ II
 Европейска заповед за запор на банкови сметки — част А
 (член 19, параграф 1 от Регламент (ЕС) No 655/2014 на Европейския парламент и на Съвета от 15 май 2014 г. за създаване на процедура за европейска заповед за запор на банкови сметки с цел улесняване на трансграничното събиране на вземания по граждански и търговски дела)
 Кодове на държавите
 Когато посочвате държава членка при попълване на настоящия формуляр, моля използвайте следните кодове на държавите:
 AT
 Австрия
 EL
 Гърция
 IT
 Италия
 PT
 Португалия
 BE
 Белгия
 ES
 Испания
 LT
 Литва
 RO
 Румъния
 BG
 България
 FI
 Финландия
 LU
 Люксембург
 SE
 Швеция
 CY
 Кипър
 FR
 Франция
 LV
 Латвия
 SI
 Словения
 CZ
 Чешка република
 HR
 Хърватска
 MT
 Малта
 SK
 Словакия
 DE
 Германия
 HU
 Унгария
 NL
 Нидерландия
 EE
 Естония
 IE
 Ирландия
 PL
 Полша
 N.B.
 Тази част от формуляра се предава на банката(-ите), на длъжника и на кредитора.
 Ако европейската заповед за запор на банкови сметки („заповедта за запор“) се отнася до сметки в повече от една банка, следва за всяка банка да се попълни отделен екземпляр на част А от заповедта за запор. В този случай, в екземплярите на част А от заповедта за запор, които се предоставят на длъжника и на кредитора, подробни данни за всички засегнати банки следва да бъдат предоставени в раздел 5.
 1. Съд по произход
 1.1. Наименование:
 1.2. Адрес
 1.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 1.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 1.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 1.3. Телефонен номер:
 1.4. Факс:
 1.5. Електронна поща:
 2. Кредитор
 2.1. Фамилия и собствено(-и) име(-на)/наименование на дружеството или организацията:
 2.2. Адрес
 2.2.1.
 Улица и