може да добави номера, с които да се идентифицира документът.
 Държава членка
 Код на държавата
 Белгия
 BE
 България
 BG
 Чешка република
 CZ
 Дания
 DK
 Германия
 DE
 Естония
 EE
 Ирландия
 IE
 Гърция
 EL
 Испания
 ES
 Франция
 FR
 Хърватия
 HR
 Италия
 IT
 Кипър
 CY
 Латвия
 LV
 Литва
 LT
 Люксембург
 LU
 Унгария
 HU
 Малта
 MT
 Нидерландия
 NL
 Австрия
 AT
 Полша
 PL
 Португалия
 PT
 Румъния
 RO
 Словения
 SI
 Словакия
 SK
 Финландия
 FI
 Швеция
 SE
 Обединено кралство
 UK
 5.
 При издаването им лицензиите и извлеченията може да имат номер на издаване в клетка 23 (лицензия за износ) или клетка 25 (лицензия за внос), даден от издаващия лицензиите орган.
 6.
 Заявленията, лицензиите и извлеченията се попълват на машина или с помощта на компютърни методи.
 7.
 Издаващият лицензиите орган може да разреши заявленията да бъдат попълнени на ръка с химикал и с главни печатни букви.
 Текст на изображението
 ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ — ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ВНОС AGRIM
 1
 1 Издаващ лицензиите орган (име и адрес)
 2 Релефен печат и перфорация на издаващия лицензиите орган (1)
 No
 ЕКЗЕМПЛЯР НА ТИТУЛЯРЯ
 3
 4 Издадено на (име, пълен адрес и държава членка)
 5 Издаващ извлечението орган (име и адрес)
 6 Правата прехвърлени на:
 считано от ||||
 Печат на издаващия лицензиите орган
 7 Страна на износа
 Задължително
 Да
 Не
 8 Страна на произход
 Задължително
 Да
 Не
 10 Дата на подаване на заявлението за оригиналната лицензия
 |||
 11 Обща сума на обезпечението
 12 ПОСЛЕДЕН ДЕН НА ВАЛИДНОСТ
 1
 13 ВНАСЯН ПРОДУКТ
 |||
 14 Търговско наименование
 (1) Попълва се, ако в клетка 25 няма подпис и печат.
 (2) Нетна маса или друга мерна единица с посочване на единицата.
 15 Описание в съответствие с Комбинираната номенклатура (КН)
 16 Код(ове) по КН
 17 Количество (2) с цифри
 18 Количество (2) с думи
 19 Толеранс
 % повече
 20 Специални обозначения
 24 Специални условия
 25 Издадено в
 на |||| под No
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 26 Срокът на валидност продължен до |||| вкл. за (2)
 В на ||||
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 Текст на изображението
 27 ВПИСВАНИЯ
 Да се посочи в част 1 на колона 29 наличното количество и в част 2 — вписаното количество.
 28 Нетно количество (нетна маса или друга мерна единица, с посочване на единицата)
 31 Митнически документ (формуляр и No) или извлечение No и дата на вписването
 32 Име, държава членка, печат и подпис на вписващия орган
 29 С цифри
 30 С думи за вписаното количество
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 33 Тук да се приложат допълнителните страници.
 Текст на изображението
 ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ — ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ВНОС AGRIM
 2
 1 Издаващ лицензиите орган (име и адрес)
 2 Релефен печат и перфорация на издаващия лицензиите орган (1)
 No
 ЕКЗЕМПЛЯР НА ИЗДАВАЩИЯ ЛИЦЕНЗИИТЕ ОРГАН
 3
 4 Издадено на (име, пълен адрес и държава членка)
 5 Издаващ извлечението орган (име и адрес)
 6 Правата прехвърлени на:
 считано от ||||
 Печат на издаващия лицензиите орган:
 7 Страна на износа
 Задължително
 Да
 Не
 8 Страна на произход
 Задължително
 Да
 Не
 10 Дата на подаване на