САМО ако датата е различна от датата, посочена в точка 3.1., или ако датата на вписване/депозиране в регистъра определя правното действие на акта)
 3.3.3. Регистрационен номер в регистъра:
 3.4. Страни по автентичния акт (1)
 3.4.1. Страна A
 3.4.1.1. Фамилно и собствено(и) име(на) (*):
 3.4.1.2. Дата (дд/мм/гггг) и място на раждане:
 3.4.1.3. Идентификационен номер (2)
 3.4.1.3.1. Единен граждански номер:
 3.4.1.3.2. Социалноосигурителен номер:
 3.4.1.3.3. Друг (моля посочете):
 3.4.1.4. Адрес
 3.4.1.4.1. Улица и номер/пощенска кутия:
 3.4.1.4.2. Населено място и пощенски код:
 3.4.1.4.3. Държава
 Белгия България Чешка република Германия Гърция Испания Франция Хърватия Италия Кипър Люксембург Малта Нидерландия Австрия Португалия Словения Финландия Швеция
 Друга (моля посочете код ISO):
 3.4.2. Страна Б
 3.4.2.1. Фамилно и собствено(и) име(на) (*):
 3.4.2.2. Дата (дд/мм/гггг) и място на раждане:
 3.4.2.3. Идентификационен номер (2)
 3.4.2.3.1. Единен граждански номер:
 3.4.2.3.2. Социалноосигурителен номер:
 3.4.2.3.3. Друг (моля посочете):
 3.4.2.4. Адрес
 (1) Ако автентичният акт се отнася до повече от две страни, моля добавете допълнителен лист.
 (*) Задължителна информация.
 (2) Моля посочете най-релевантния номер, ако е приложимо.
 Текст на изображението
 3.4.2.4.1. Улица и номер/пощенска кутия:
 3.4.2.4.2. Населено място и пощенски код:
 3.4.2.4.3. Държава
 Белгия България Чешка република Германия Гърция Испания Франция Хърватия Италия Кипър Люксембург Малта Нидерландия Австрия Португалия Словения Финландия Швеция
 Друга (моля посочете код ISO):
 4. Приемане на автентичния акт (Член 58от Регламент (ЕС) 2016/1103 на Съвета)
 4.1. Иска ли се приемането на автентичния акт? (*)
 4.1.1. Да
 4.1.2. Не
 4.2. Автентичност на акта ((*) ако отговорът по точка 4.1.1. е „ДА“)
 4.2.1. Съгласно правото на държавата членка по произход автентичният акт има специфична доказателствена сила в сравнение с други писмени документи (*).
 4.2.1.1. Специфичната доказателствена сила се отнася до следните елементи (*):
 4.2.1.1.1. датата, на която е бил съставен автентичният акт
 4.2.1.1.2. мястото, където е бил съставен автентичният акт
 4.2.1.1.3. авторството на подписите на страните по автентичния акт
 4.2.1.1.4. съдържанието на изявленията на страните
 4.2.1.1.5. фактите, обявени от органа за установени в негово присъствие
 4.2.1.1.6. действията, които органът обявява, че е извършил
 4.2.1.1.7. други (моля посочете):
 4.2.2. Съгласно правото на държавата членка по произход автентичният акт губи своята специфична доказателствена сила въз основа на (моля посочете, ако е приложимо):
 4.2.2.1. съдебно решение, постановено в
 4.2.2.1.1. съдебно производство по общия ред
 4.2.2.1.2. специално съдебно производство, предвидено в нормативната уредба за тази цел (моля посочете наименованието и/или съответните препратки към нормативни актове):
 (*) Задължителна информация.
 Текст на изображението
 4.2.2.2. Друго (моля посочете):
 4.2.3. Доколкото е известно на органа, автентичността на автентичният акт не е била оспорвана в държавата членка по произход (*).
 4.3. Правни актове и правоотношения, вписани в автентичния акт ((*) ако отговорът по точка 4.1.1. е „ДА“)
 4.3.1. Доколкото е известно на органа, автентичният акт (*):
 4.3.1.1. не е оспорван по отношение на правните актове и/или правоотношенията, вписани в него
 4.3.1.2. се оспорва по отношение на правните актове и/или правоотношенията, вписани по специфични въпроси, които не са предмет на настоящото свидетелство (моля уточнете):
 4.3.2. Друга релевантна информация (моля посочете):
 5. Друга информация
 5.1. Автентичният акт е действителен документ в държавата членка по произход с оглед вписването в регистрите ѝ на право