декларацията се посочва, че запорирането на превишаващата посочената в заповедта сума, е станало в следната банка
 5.2.1.
 Наименование на банката, която трябва да изпълни заповедта за запор:
 5.2.2.
 Адрес на банката
 5.2.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 5.2.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 5.2.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 5.2.3.
 Телефонен номер (**):
 5.2.4.
 Факс (**):
 5.2.5.
 Електронна поща (ако е налична):
 5.3. С настоящото отправям искане до органа, посочен в раздел 4 по-горе, да предприеме мерки за освобождаване на следната сума, превишаваща посочената в заповедта за запор сума:
 5.4. Валута:
 ☐ евро (EUR) ☐ български лев (BGN) ☐ чешка крона (CZK) ☐ хърватска куна (HRK) ☐ унгарски форинт (HUF) ☐ полска злота (PLN) ☐ румънска лея (RON) ☐ шведска крона (SEK) ☐ друга (моля посочете код ISO):
 Съставено в:
 Дата:
 (дд/мм/гггг)
 Име, подпис и/или печат:
 (*) Не е задължително.
 (**) Не е задължително.
 ПРИЛОЖЕНИЕ VI
 Разписка за получаване
 (член 29, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 655/2014 на Европейския парламент и на Съвета от 15 май 2014 г. за създаване на процедура за европейска заповед за запор на банкови сметки с цел улесняване на трансграничното събиране на вземания по граждански и търговски дела)
 ВАЖНА ИНФОРМАЦИЯ
 Настоящата разписка за получаване, адресирана до органа, кредитора или банката, изпратили документите, трябва да бъде изпратена до края на работния ден, следващ деня на получаването им по възможно най-бързия начин.
 По отношение на изискванията за езика на изпратените документи, моля обърнете внимание на изискванията, предвидени в Регламент (ЕС) No 655/2014, включително член 10, параграф 2, член 23, параграф 4 и член 49.
 Кодове на държавите
 Когато посочвате държава членка при попълване на настоящия формуляр, моля използвайте следните кодове на държавите:
 AT
 Австрия
 EL
 Гърция
 IT
 Италия
 PT
 Португалия
 BE
 Белгия
 ES
 Испания
 LT
 Литва
 RO
 Румъния
 BG
 България
 FI
 Финландия
 LU
 Люксембург
 SE
 Швеция
 CY
 Кипър
 FR
 Франция
 LV
 Латвия
 SI
 Словения
 CZ
 Чешка република
 HR
 Хърватска
 MT
 Малта
 SK
 Словакия
 DE
 Германия
 HU
 Унгария
 NL
 Нидерландия
 EE
 Естония
 IE
 Ирландия
 PL
 Полша
 1. Съдът или органът, получил документа(-ите)
 1.1. Наименование:
 1.2. Адрес
 1.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 1.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 1.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 1.3. Телефонен номер:
 1.4. Факс:
 1.5. Електронна поща:
 1.6. Референтен (-и) номер(-а) на документа(-ите), ако има такива, дадени от съда или органа, получил документа(-ите):2. Следният(-тe) документ(-и) е/са получен(-и) съгласно Регламент (ЕС) No 655/2014 на
 (дд/мм/гггг) от съда или органа, посочен в раздел 1 по-горе (моля посочете входящия референтен номер на документа, ако има такъв):
 ☐
 формулярът за отмяна (член 10, параграф 2 от Регламента),
 ☐
 искането за информация (член 14, параграф 3 от Регламента),
 ☐
 информация за сметката (член 14, параграф 6 от Регламента),
 ☐
 част А от европейската заповед за запор на банкови сметки („заповедта за запор“) и празен стандартен формуляр за декларация (член 23, параграф 3 от Регламента),
 ☐
 декларацията относно запорирането на средства (член 25, параграф 2 или 3 от Регламента),
 ☐
 заповедта за запор и други документи, посочени в член 28, параграф 3 от Регламента (моля, посочете