Вариант(и) (2): ...
 1.2.2. Версия(и) (2): ...
 1.2.3. Търговско наименование (когато има): ...
 1.3. Категория, подкатегория и индекс на скоростта на превозното средство (3): ...
 1.4. Наименование на дружеството и адрес на производителя на комплектуваното превозно средство: ...
 1.4.1. Наименование(я) и адрес(и) на монтажните заводи: ...
 1.4.2. Наименование и адрес на упълномощения представител на производителя, когато има: ...
 РАЗДЕЛ II
 1. Техническа служба, отговорна за провеждане на изпитванията: ...
 2. Дата на протокола от изпитването: ...
 3. Номер на протокола от изпитването: ...
 РАЗДЕЛ III
 Долуподписаният удостоверявам достоверността на информацията, предоставена от производителя в приложения информационен документ (списък с данни) за типа гореописано превозно средство, от което един или повече представителни образци, избрани от органа по ЕС одобряването на типа, са били представени като прототипи на типа на превозното средство, и заявявам, че приложените резултати от изпитванията са за този тип превозно средство.
 1. Типът комплектувано превозно средство отговаря/не отговаря (1) на всички съответни изисквания по приложение I към Регламент (ЕС) No 167/2013.
 1.1. Ограничения на валидността (1) (6): ...
 1.2. Приложени изключения (1) (7): ...
 1.2.1. Основания за изключенията (1) (7): ...
 1.2.2. Алтернативни изисквания (1) (7): ...
 2. Одобряването е дадено/разширено/отказано/отнето (1)
 2.1. Одобряването е дадено в съответствие с член 35 от Регламент (ЕС) No 167/2013 и поради това валидността на одобряването е ограничена до дд/мм/гг (6).
 Място: ...
 Дата: ...
 Име и подпис (или изображение на „усъвършенстван електронен подпис“ съгласно Директива 1999/93/ЕО на Европейския парламент и на Съвета, включително данни за проверка): ...
 Приложения:
 Техническо досие
 Резултати от изпитванията
 Име(на) и спесимен(и) от подписа(ите) на лицето(ата), упълномощено(и) да подписва(т) сертификатите за съответствие, и длъжност в дружеството
 Попълнен екземпляр на сертификата за съответствие
 NB
 —
 Ако този образец се използва за одобряване на типа на превозно средство като изключение на основание нова технология или нова концепция съгласно член 35 от Регламент (ЕС) No 167/2013, заглавието на сертификата трябва да гласи „ВРЕМЕНЕН ЕС СЕРТИФИКАТ ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ТИПА НА ЦЯЛОТО ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО, ВАЛИДЕН САМО НА ТЕРИТОРИЯТА НА ... (4)“. Във временния сертификат за одобряване на типа се посочват и ограниченията, наложени по отношение на валидността му на основание член 25, параграф 4 от Регламент (ЕС) No 167/2013.
 —
 Ако този образец се използва за национално одобряване на типа за малки серии съгласно член 37 от Регламент (ЕС) No 167/2013, заглавието му не трябва да е „ЕС СЕРТИФИКАТ ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ТИПА НА ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО“. Текстът трябва да посочва естеството на изключенията, техните основания и алтернативните изисквания по член 37, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 167/2013.
 Обяснителни бележки към допълнение 1
 (Номера на бележки под линия, бележки под линия и обяснителни бележки, които не трябва да присъстват в ЕС сертификата за одобряване на типа на цялото превозно средство)
 (1)
 Излишното се зачертава.
 (2)
 Да се посочи буквено-цифровият код „ТVV“ (тип — вариант — версия), определен за всеки тип, вариант и версия съгласно точка 2.3 от част Б от приложение I към настоящия регламент. За идентификация на варианта и версиите може да се използва матрицата по точка 2.2 от част