сили на държава, която е страна по Северноатлантическия договор (силите на НАТО)
 ☐
 въоръжените сили на Обединеното кралство, разположени на остров Кипър
 ☐
 за използване от Европейската комисия или от всяка агенция или орган, създадени съгласно правото на Съюза, когато Комисията или тази агенция или орган изпълняват своите задачи в отговор на пандемията от COVID-19
 (наименование на органа) (вж. клетка 4)
 б)
 че стоките и/или услугите, описани в клетка 5, съответстват на условията и ограниченията, приложими за освобождаване в държавата членка домакин, посочена в клетка 1, и
 в)
 че гореизложената информация е предоставена добросъвестно.
 С настоящото правоимащият орган или правоимащото физическо лице се задължава да заплати на държавата членка, от която са изпратени стоките или от която са доставени стоките и/или услугите, ДДС и/или акциза, който би бил дължим, ако стоките и/или услугите не отговарят на условията за освобождаване или ако стоките и/или услугите не са били използвани по предназначение.
 Място, дата
 Име и длъжност на подписващото лице
 Подпис
 4.
 ПЕЧАТ НА ОРГАНА (в случай на освобождаване за лично ползване)
 Място, дата
 Печат
 Име и длъжност на подписващото лице
 Подпис
 5.
 ОПИСАНИЕ НА СТОКИТЕ И/ИЛИ УСЛУГИТЕ, ЗА КОИТО СЕ ИСКА ОСВОБОЖДАВАНЕ ОТ ДДС И/ИЛИ ОТ АКЦИЗ
 А.
 Информация относно данъчно задълженото лице/лицензирания складодържател
 (1)
 Име и адрес:
 (2)
 Държава членка
 (3)
 Идентификационен номер за целите на ДДС/акцизен номер или референтен данъчен номер
 Б.
 Информация за стоките и/или услугите
 No
 Подробно описание на стоките и/или услугите (3) (или препратка към приложения формуляр за поръчка)
 Количество или брой
 Стойност без включен ДДС и акциз
 Валута
 Стойност на единица
 Обща стойност
 Обща сума
 6.
 УДОСТОВЕРЕНИЕ ОТ КОМПЕТЕНТНИТЕ ОРГАНИ НА ДЪРЖАВАТА ЧЛЕНКА ДОМАКИН
 Пратката/доставката на стоки и/или услуги, описана в клетка 5, отговаря:
 ☐
 напълно
 ☐
 до следното количество
 (брой) (4)
 на условията за освобождаване от ДДС и/или от акциз
 Място, дата
 Печат
 Име и длъжност на подписващото лице
 Подпис
 7.
 ОСВОБОЖДАВАНЕ ОТ ЗАДЪЛЖЕНИЕ ЗА ПОДПЕЧАТВАНЕ В КЛЕТКА 6 (само в случай на освобождаване за служебно ползване)
 С писмо No
 От (дата):
 Правоимащата институция с наименование:
 Се освобождава от
 Компетентен орган в държавата членка домакин:
 От задължението за подпечатване, предвидено в клетка 6
 Място, дата
 Печат
 Име и длъжност на подписващото лице
 Подпис
 (*)
 Ненужното се зачертава.
 Обяснителни бележки
 1.
 За доставчика и/или лицензирания складодържател настоящото удостоверение служи като документ, удостоверяващ правото на освобождаване от облагане на доставките на стоки и услуги или на пратките със стоки за правоимащите органи/физически лица, посочени в член 151 от Директива 2006/112/ЕО и член 13 от Директива 2008/118/ЕО. Съответно за всеки доставчик/складодържател се попълва по едно удостоверение. Освен това доставчикът/складодържателят е задължен да съхранява настоящото удостоверение в документацията си в съответствие с правните разпоредби, приложими в неговата държава членка.
 2.
 а)
 общата спецификация на хартията, която трябва да бъде използвана, е определена в
 Официален вестник на Европейските общности (C 164, 1.7.1989 г., стр. 3).
 Хартията на всички екземпляри трябва да бъде бяла и с размер 210 милиметра на 297 милиметра с максимално отклонение от 5 милиметра по-малко или 8 милиметра повече по отношение на дължината.
 Удостоверението за освобождаване