EORI номер на получателя)
 2. Деклариран разглеждан продукт
 Код на стоката — код по TARIC (и допълнителен код по TARIC, когато е приложимо)
 Код на държавата на произход и/или, когато е приложимо (1), код на държавата на изпращане
 Брутна и нетна маса
 Количество, изразено в допълнителна мерна единица (когато е приложимо)
 Описание на разглеждания продукт
 3. Компетентна държава членка (вж. член 3, параграф 2 и член 4, параграф 4)
 4. Номер на регламента (-ите) или известието (-ята) за започване на разследване, приложими по отношение на настоящата декларация
 Приложима мярка (поставете отметка в полето):
 Статистически данни във връзка с антидъмпинговите/изравнителните мерки
 Известие за започване на разследване
 Регистрация
 Временно антидъмпингово мито
 Временно изравнително мито
 Окончателно антидъмпингово мито
 Окончателно изравнително мито
 5. Нетна цена франко границата на континенталния шелф или на изключителната икономическа зона
 Текст на изображението
 ОРИГИНАЛ
 6. Изчисляване на размера на антидъмпинговото и/или изравнителното мито, когато е приложимо
 7. Дата на получаване на разглеждания продукт и когато е приложимо, основен референтен номер (MRN)
 8. Представени документи, сертификати и разрешения, допълнителни данни (в случай на продажба на разглеждания продукт се прилага фактура)
 9. Дата Име на получателя Подпис на получателя
 (1) В случай че след разследване във връзка със заобикаляне на мерките обхватът на антидъмпинговите или антисубсидийните мерки е бил разширен, за да включва и продукти, изпращани от държава, различна от засегнатата от мерките държава.
 ДА СЕ ИЗПОЛЗВА САМО ОТ МИТНИЧЕСКИТЕ ОРГАНИ
 Забележки на компетентните митнически органи на държавата членка
 Дата на получаване на декларацията за получаване и регистрационен номер
 Фактура за прилагане на намалена ставка на митото или на ангажимент (поставете отметка в полето)
 Отговаря на минималната вносна цена (МВЦ), определена за праг за целите на намаляване/освобождаване от антидъмпингово/изравнително мито (поставете отметка в полето)
 Други забележки
 Дата Име Подпис Печат/Адрес
 Забележка:
 Текстът върху копието на декларацията за получаване трябва да бъде:
 „Копие
 за получателя“
 (1) В случай че след разследване във връзка със заобикаляне на мерките обхватът на антидъмпинговите или антисубсидийните мерки е бил разширен, за да включва и продукти, изпращани от държава, различна от засегнатата от мерките държава.
 