3. Номер на протокола от изпитването: ...
 РАЗДЕЛ III
 Долуподписаният удостоверявам достоверността на информацията, предоставена от производителя в приложения информационен документ (списък с данни) за типа гореописано превозно средство, от което един или повече представителни образци, избрани от органа по ЕС одобряването на типа, са били представени като прототипи на типа на превозното средство, и заявявам, че приложените резултати от изпитванията са за този тип превозно средство.
 1. За комплектувани варианти
 1.1. Комплектуваните варианти на типа превозно средство отговарят/не отговарят (1) на всички съответни изисквания по приложение I към Регламент (ЕС) No 167/2013.
 2. За напълно комплектувани превозни средства/варианти
 2.1. Типът напълно комплектувано превозно средство/напълно комплектуваният вариант на типа превозно средство отговаря/не отговаря (1) на всички съответни изисквания по приложение I към Регламент (ЕС) No 167/2013 (4):
 2.1.1. органът по одобряването е проверил дали напълно комплектуваното превозно средство/вариант на типа превозно средство отговаря на всички приложими технически изисквания при предоставяне на настоящото одобряване на типа (вж. член 20, параграф 6 от Регламент (ЕС) No 167/2013).
 3. За некомплектувани превозни средства/варианти
 3.1. Типът некомплектувано превозно средство/некомплектуваните варианти на типа превозно средство отговарят/не отговарят (1) на техническите изисквания от регулаторните актове, посочени в таблицата в точка 2 от раздел 2 (4).
 4. Одобряването е дадено/разширено/отказано/отнето (1)
 4.1. Одобряването е дадено в съответствие с член 35 от Регламент (ЕС) No 167/2013 и поради това валидността му е ограничена до дд/мм/гг (6).
 5. Ограничения на валидността (1) (6): ...
 6. Приложени изключения (1) (7): ...
 6.1. Основания за изключенията (1) (7): ...
 6.2. Алтернативни изисквания (1) (7): ...
 Място: ...
 Дата: ...
 Име и подпис (или изображение на „усъвършенстван електронен подпис“ съгласно Директива 1999/93/ЕО на Европейския парламент и на Съвета, включително данни за проверка): ...
 Приложения:
 Техническо досие
 Резултати от изпитванията
 Име(на) и спесимен(и) от подписа(ите) на лицето(ата), упълномощено(и) да подписва(т) сертификатите за съответствие, и длъжност в дружеството
 Попълнен екземпляр на сертификата за съответствие
 NB
 —
 Ако този образец се използва за одобряване на типа на превозно средство като изключение на основание нова технология или нова концепция съгласно член 35 от Регламент (ЕС) No 167/2013, заглавието на сертификата трябва да гласи „ВРЕМЕНЕН ЕС СЕРТИФИКАТ ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ТИПА НА ЦЯЛОТО ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО, ВАЛИДЕН САМО НА ТЕРИТОРИЯТА НА ... (5)“. Във временния сертификат за одобряване на типа се посочват и ограниченията, наложени по отношение на валидността му на основание член 25, параграф 4 от Регламент (ЕС) No 167/2013.
 —
 Ако този образец се използва за национално одобряване на типа за малки серии съгласно член 37 от Регламент (ЕС) No 167/2013, заглавието му не трябва да е „ЕС СЕРТИФИКАТ ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ТИПА НА ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО“. Текстът трябва да посочва естеството на изключенията, техните основания и алтернативните изисквания по член 37, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 167/2013.
 ЕС СЕРТИФИКАТ ЗА ОДОБРЯВАНЕ НА ТИПА НА ЦЯЛОТО ПРЕВОЗНО СРЕДСТВО
 Раздел 2
 Настоящото ЕС одобряване на типа се отнася за некомплектувани и напълно комплектувани превозни средства, варианти или версии.
 1.
 Одобряване от предишен етап на превозни средства.
 Етап
 Номер на ЕС одобряването на типа
 Дата
 Приложимо към (в