заповед за запор („заповедта за запор“), е (отбележете в съответната клетка):
 ☐
 Кредитор
 ☐
 Длъжник
 2.2. Фамилно и собствено(-и) име(-на)/наименование на дружеството или организацията:
 2.3. Адрес
 2.3.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 2.3.2.
 Населено място и пощенски код:
 2.3.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 2.4. Телефонен номер (*):
 2.5. Факс (*):
 2.6. Електронна поща (ако е налична):
 2.7. Име на представителя на страната, ако има такъв, и данни за връзка:
 2.7.1.
 Фамилно и собствено име:
 2.7.2.
 Адрес
 2.7.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 2.7.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 2.7.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 2.7.3.
 Електронна поща:
 3. Другата страна
 3.1. Другата страна в производството, водещо до издаване на заповедта за запор, е (отбележете в съответната клетка):
 ☐
 Кредитор
 ☐
 Длъжник
 3.2. Фамилно и собствено(-и) име(-на)/наименование на дружеството или организацията:
 3.3. Адрес
 3.3.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 3.3.2.
 Населено място и пощенски код:
 3.3.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 3.4. Телефонен номер (**):
 3.5. Факс (**):
 3.6. Електронна поща (ако е налична):
 3.7. Име на представителя на страната, ако има такъв и ако е известен, и данни за връзка, ако са налични
 3.7.1.
 Фамилно и собствено(-и) име(-на):
 3.7.2.
 Адрес
 3.7.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 3.7.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 3.7.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 3.7.3.
 Електронна поща:
 4. Съд, издал заповедта за запор
 4.1. Наименование:
 4.2. Адрес
 4.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 4.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 4.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 4.3. Телефонен номер (**):
 4.4. Факс (**):
 4.5. Електронна поща (ако е налична):
 5. Заповед за запор
 5.1. Дата (дд/мм/гггг) на заповедта за запор:
 5.2. Номер на преписката по заповедта за запор:
 5.3. Обща сума за запориране съгласно заповедта за запор:
 5.4. Валута:
 ☐ евро (EUR) ☐ български лев (BGN) ☐ чешка крона (CZK) ☐ хърватска куна (HRK) ☐ унгарски форинт (HUF) ☐ полска злота (PLN) ☐ румънска лея (RON) ☐ шведска крона (SEK) ☐ друга (моля посочете код ISO):
 6. Съд или компетентен изпълнителен орган, който е постановил решението по средството за правна защита (не се попълва, ако съдът е същият (посочен в раздел 4), който е издал заповедта за запор)
 6.1. Наименование:
 6.2. Адрес
 6.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 6.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 6.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 6.3. Телефонен номер (***):
 6.4. Факс (***):
 6.5. Електронна поща (ако е налична):
 7. Решение по средството за правна защита:
 7.1. Дата (дд/мм/гггг) на решението:
 7.2. Номер на решението:
 7.3. Решението по средството за правна защита е било постановено по молба за правна защита от (моля отбележете в съответната клетка):
 ☐
 кредитор в рамките на производството, водещо до издаването на заповедта за запор
 ☐
 длъжник в рамките на производството, водещо до издаването на заповедта за запор
 8. Молба за обжалване на решението, постановено по средството за правна защита
 С настоящото подавам жалба срещу решението, посочено в раздел 7, поради следните причини:
 9. Доказателства
 Моля, избройте доказателства в подкрепа