☐на (части от) корабния дневник ☐други официални документи
 Място, запазено за компетентния орган
 Попълва се от органа: общ брой взети предвид навигационни дни от тази страница
 81
 Маркировка за валидиране на компетентния орган
 Представено на (дата)
 15.4.16 г.
 Подпис и печат на органа
 SRBXXXXSSSS
 (1) За вид на плавателното средство винаги се посочва дали е танкер тип C или G, дали е голям конвой или дали плавателното средство използва като гориво втечнен природен газ
 (*1) Излишното се зачертава
 (2) „Притежателят е поел служба като“: длъжността трябва се впише с номер съгласно указанията за водене на корабния дневник.
 ПРИЛОЖЕНИЕ III
 ОБРАЗЕЦ НА СВИДЕТЕЛСТВО ЗА ИЗДЪРЖАН ПРАКТИЧЕСКИ ИЗПИТ
 С настоящото ние, име на изпитващия орган,
 удостоверяваме с документ No ........................., че
 1.
 Настоящо фамилно(и) име(на) на притежателя
 2.
 Настоящо собствено(и) име(на) на притежателя
 3а.
 Дата на раждане (дд/мм/гггг)
 3б.
 Място на раждане (град)
 е издържал практическия изпит [за придобиване на свидетелство за квалификация за капитан] [и] [за специалното разрешение за плаване с помощта на радар],
 проведен на тренажор (име на тренажора), одобрен от (име на компетентния орган).
 Място и дата на издаване
 Подпис и печат на изпитващия орган
 Указания
 Имената са тези, които фигурират върху личната карта или паспорта на съответното лице и се вписват в UNICODE.
 Ако дадено име се изписва различно в UNICODE и в ASCII, в скоби се добавя и транскрипцията му в ASCII.
 Изберете приложимия изпит и заличете другите, ако те не са приложими.
 Физически характеристики
 Цвят: бял фон. Формат А4 съгласно ISO 216
 ПРИЛОЖЕНИЕ IV
 ОБРАЗЕЦ НА МОРЯШКА СЛУЖЕБНА КНИЖКА
 Страница 1 на образеца
 Име на държавата
 Моряшка служебна книжка
 Идентификация на притежателя
 1.
 Име(на) на притежателя:
 2.
 Собствено(и) име(на):
 3а.
 Дата на раждане:
 3б.
 Място на раждане:
 4.
 Идентификационен номер на член на екипажа:
 5.
 Снимка
 Идентификация на моряшката служебна книжка
 1.
 Сериен номер:
 2.
 Дата на издаване:
 3.
 Издаващ орган:
 4.
 Подпис и печат на издаващия орган:
 5.
 Сериен номер на предишна моряшка служебна книжка:
 SRBXXXXSSSS
 Страница 2 на образеца
 Без съдържание
 Страница 3 на образеца
 Прослужено време
 Прослужено време на борда, име на плавателното средство:
 Уникален европейски идентификационен номер на плавателния съд или друг официален номер на плавателното средство:
 Вид на плавателното средство (1):
 Държава на регистрация:
 Дължина на плавателното средство в метри (*1)/брой пътници (*1):
 Собственик (име и адрес):
 Притежателят е поел служба като (2):
 Притежателят е поел служба на (дата):
 Край на службата (дата):
 Капитан (име и адрес):
 Място, дата и подпис на капитана:
 Прослужено време на борда, име на плавателното средство:
 Уникален европейски идентификационен номер на плавателния съд или друг официален номер на плавателното средство:
 Вид на плавателното средство
 Държава на регистрация:
 Дължина на плавателното средство в метри (*1)/брой пътници (*1)
 Собственик (име и адрес):
 Притежателят е поел служба като:
 Притежателят е поел служба на (дата):
 Край на службата (дата):
 Капитан (име и адрес):
 Място, дата и подпис на капитана:
 SRBXXXSSSS
 Страници от 4 до 22 като стр. 3
 Страница 23 на образеца
 Плавателен стаж и преплавани участъци от вътрешни водни пътища през последните 15 месеца
 Година:
 Броят плавателни дни трябва