10.
 Фактури
 (попълването не е задължително)
 11.
 МИТНИЧЕСКА ЗАВЕРКА
 Декларацията заверена
 Документ за износ (20)
 Формуляр ... No...
 Митническо учреждение ...
 Издаваща държава или територия
 .
 Дата ...
 .
 (Подпис)
 Печат
 12.
 ДЕКЛАРАЦИЯ НА ИЗНОСИТЕЛЯ
 Аз, долуподписаният, декларирам, че стоките, описани по-горе, отговарят на условията за издаване на настоящия сертификат.
 Място и дата ...
 .
 (Подпис)
 13.
 Искане за проверка, отправено към:
 14.
 Резултат от проверката
 Извършената проверка показа, че настоящият сертификат (*1)
 ☐
 е издаден от посоченото митническо учреждение и че информацията, съдържаща се в него, е точна.
 ☐
 не отговаря на изискванията за истинност и точност (вж. добавените забележки).
 Поискана е проверка на истинността и точността на настоящия сертификат.
 ...
 (Място и дата)
 ...Печат
 ...
 (Подпис)
 ...
 (Място и дата)
 ...Печат
 ...
 (Подпис)
 БЕЛЕЖКИ
 1.
 Сертификатът не трябва да съдържа заличавания или думи, написани една върху друга. Евентуалните поправки трябва да бъдат направени чрез зачеркване на неверните данни и добавяне на необходимите поправки. Всички тези поправки трябва да бъдат приподписани от лицето, изготвило сертификата, и заверени от митническото учреждение на издаващата държава или територия.
 2.
 Не трябва да се оставя празно място между отделните изделия, посочени в сертификата, и всяко изделие трябва да се предшества от пореден номер на изделието. Непосредствено под последното изделие трябва да се постави хоризонтална линия. Цялото неизползвано място трябва да се зачертае по такъв начин, че всяко по-късно добавяне да бъде невъзможно.
 3.
 Стоките трябва да бъдат описани в съответствие с търговската практика и описанието трябва да бъде достатъчно подробно, за да могат да бъдат идентифицирани.
 ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗДАВАНЕ НА СЕРТИФИКАТ ЗА ДВИЖЕНИЕ
 1.
 Износител
 (име, пълен адрес, държава)
 EUR.1 No A 000.000
 Вж. бележките на обратната страна преди попълване на формуляра.
 2.
 Заявление за издаване на сертификат, който да се използва при преференциалната търговия между
 3.
 Получател
 (име, пълен адрес, държава) (попълването не е задължително)
 както и
 (посочват се съответните държави, групи от държави или територии)
 4.
 Държава, група от държави или територия, която се счита за място на произход на продуктите
 5.
 Държава, група от държави или територия по местоназначение
 6.
 Сведения относно транспорта
 (попълването не е задължително)
 7.
 Забележки
 8.
 Номер на изделието; маркировки и номера; брой и вид на опаковките
 (21)
 ; описание на стоките
 9.
 Брутно тегло (kg) или друга мерна единица (литри, m3 и т.н.)
 10.
 Фактури
 (попълването не е задължително)
 ДЕКЛАРАЦИЯ НА ИЗНОСИТЕЛЯ
 Аз, долуподписаният, износител на стоките, описани на обратната страна на документа,
 ДЕКЛАРИРАМ
 че стоките отговарят на условията за издаване на приложения сертификат
 УТОЧНЯВАМ
 обстоятелствата, които са позволили тези стоки да отговорят на определените по-горе условия:
 ...
 ...
 ...
 ...
 ПРЕДСТАВЯМ
 следните удостоверителни документи (22):
 ...
 ...
 ...
 ...
 СЕ ЗАДЪЛЖАВАМ
 да представя по искане на компетентните органи всички допълнителни доказателства, които тези органи сметнат за необходими с цел издаване на приложения сертификат, и се задължавам при поискване да дам съгласието си за извършване от страна на посочените органи на всяка проверка на моите счетоводни документи и на процеса на производство на изброените по-горе стоки;
 МОЛЯ
 да бъде издаден приложеният сертификат за тези стоки.
