трансбордирането:
 Летище (2)/пристанище (2) на пристигане:
 Дата на пристигане:
 Дата на трансбордиране:
 Превозвач, извършващ трансбордирането:
 Приемащ превозвач:
 Описание на пратката:
 Животински видове:
 Общ брой животни:
 Сериен номер на здравния сертификат
 Забележки
 Аз, долуподписаният официален ветеринарен лекар (2)/митнически служител (2) на горепосоченото летище (2)/пристанище (2), декларирам, че трансбордирането е извършено под моя надзор и при спазване на следните условия:
 а) по време на трансбордирането еднокопитните животни са били защитени от атаки от насекоми вектори на заразни за еднокопитните животни болести;
 б) еднокопитните животни не са влизали в контакт с еднокопитни с различен от техния здравен статус;
 в) надстройките, контейнерите или ремаркетата, както и заобикалящото ги въздушно пространство в отделението на транспортното средство са напръсквани с подходящ репелент срещу насекоми в комбинация с инсектицид непосредствено след затварянето на вратите на въздухоплавателното средство (2)/плавателния съд (2);
 При трансбордирането ѝ пратката беше цяла и във видимо добро състояние, с изключение на отбелязаното в колоната „Забележки“.
 Изготвено в/във на
 (подпис на официалния ветеринарен лекар или на митническия служител)
 (име с главни букви и длъжност)
 Печат
 (1) Оставете непопълнено при трансбордиране от един плавателен съд на друг.
 (2) Ненужното се зачерква
 