б) от Регламент (ЕС) 2016/1103 на Съвета за изпълнение на засиленото сътрудничество в областта на компетентността, приложимото право, признаването и изпълнението на решения по въпроси, свързани с имуществения режим между съпрузи (1))
 1. Държава членка по произход (*)
 Белгия България Чешка република Германия Гърция Испания Франция Хърватия Италия Кипър Люксембург Малта Нидерландия Австрия Португалия Словения Финландия Швеция
 2. Съд или компетентен орган, който издава свидетелството
 2.1. Наименование и функции на съда или органа (*):
 2.2. Адрес
 2.2.1. Улица и номер/пощенска кутия (*):
 2.2.2. Населено място и пощенски код (*):
 2.3. Телефон (*):
 2.4. Факс:
 2.5. Електронна поща:
 2.6. Друга релевантна информация (моля посочете):
 3. Съд (2), който е постановил решението (попълва се САМО ако е различен от органа, посочен в раздел 2)
 3.1. Наименование и обозначение на съда (*):
 3.2. Адрес
 (1) ОВ L 183, 8.7.2016 г., стр. 1.
 (*) Задължителна информация.
 (2) В съответствие с член 3, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 2016/1103 на Съвета понятието „съд“ включва при определени условия, освен съдебните органи, други органи и правни специалисти, притежаващи компетентност по въпросите на имуществения режим между съпрузи, които упражняват съдебни функции или действат чрез делегиране на правомощия от страна на съдебен орган, или действат под контрола на съдебен орган. Списъкът на тези други органи и правни специалисти е публикуван в Официален вестник на Европейския съюз.
 Текст на изображението
 3.2.1. Улица и номер/пощенска кутия (*):
 3.2.2. Населено място и пощенски код (*):
 3.3. Телефон (*):
 3.4. Факс:
 3.5. Електронна поща:
 4. Решение
 4.1. Дата (дд/мм/гггг) на решението (*):
 4.2. Регистрационен номер на решението (*):
 4.3. Страни по решението
 4.3.1. Страна A
 4.3.1.1. Фамилно и собствено(и) име(на) (*):
 4.3.1.2. Дата (дд/мм/гггг) и място на раждане:
 4.3.1.3. Идентификационен номер (1)
 4.3.1.3.1. Единен граждански номер:
 4.3.1.3.2. Социалноосигурителен номер:
 4.3.1.3.3. Друг (моля посочете):
 4.3.1.4. Адрес
 4.3.1.4.1. Улица и номер/пощенска кутия:
 4.3.1.4.2. Населено място и пощенски код:
 4.3.1.4.3. Държава
 Белгия България Чешка република Германия Гърция Испания Франция Хърватия Италия Кипър Люксембург Малта Нидерландия Австрия Португалия Словения Финландия Швеция
 Друга (моля посочете код ISO):
 4.3.1.5. Електронна поща:
 4.3.1.6. Процесуално качество (*)
 (*) Задължителна информация.
 (1) Моля посочете най-релевантния номер, ако е приложимо.
 Текст на изображението
 4.3.1.6.1. Ищец
 4.3.1.6.2. Ответник
 4.3.1.6.3. Друго (моля посочете):
 4.3.2. Страна Б
 4.3.2.1. Фамилно и собствено(и) име(на) (*):
 4.3.2.2. Дата (дд/мм/гггг) и място на раждане:
 4.3.2.3. Идентификационен номер (1)
 4.3.2.3.1. Единен граждански номер:
 4.3.2.3.2. Социалноосигурителен номер:
 4.3.2.3.3. Друг (моля посочете):
 4.3.2.4. Адрес
 4.3.2.4.1. Улица и номер/пощенска кутия:
 4.3.2.4.2. Населено място и пощенски код:
 4.3.2.4.3. Държава
 Белгия България Чешка република Германия Гърция Испания Франция Хърватия Италия Кипър Люксембург Малта Нидерландия Австрия Португалия Словения Финландия Швеция
 Друга (моля посочете код ISO):
 4.3.2.5. Електронна поща:
 4.3.2.6. Процесуално качество (*)
 4.3.2.6.1. Ищец
 4.3.2.6.2. Ответник
 4.3.2.6.3. Друго (моля посочете):
 4.4. Решението е постановено в отсъствието на страната (*)
 4.4.1. Да (моля посочете датата (дд/мм/гггг), на която документът за образуване на производството или равностойният документ е бил връчен на съответното лице):
 4.4.2. Не
 (*) Задължителна информация.
 (1) Моля посочете най-релевантния номер, ако е приложимо.
 Текст на изображението
 4.5. Иска ли се регистрация в публичен регистър?
 4.5.1.