измамата (включително (приблизителна оценка на) броя лица, за които се предполага, че извършват подобна измама) (3):
 Датата, на която (или периодът, по време на който) е констатиран първият случай на измама в този сектор (3):
 Действителни или приблизително изчислени загуби на ДДС за последните три месеца (в (или превърнати в) милиони евро) (3):
 Действителни или приблизително изчислени загуби на ДДС за последната календарна година (в (или превърнати в) милиони евро) (3):
 Действителни или приблизително изчислени загуби на ДДС през годината, предшестваща последната календарна година (в (или превърнати в) милиони евро) (3):
 Последни налични данни за общите годишни национални нетни постъпления от ДДС:
 4. Очаквано бъдещо развитие на измамите в сектора, за който се подава уведомление (ако е засегнат повече от един сектор, моля да дадете отделни отговори за всеки от засегнатите сектори)
 Описание на вида и характеристиките на риска от измама:
 Преценка на държавата членка за това как би се разгърнала измамата и доказателства в подкрепа на нейното заключение:
 Приблизителна оценка на потенциалните годишни загуби (в (или превърнати в) милиони евро):
 (1) Вж. член 199б от Директива 2006/112/ЕО.
 (2) За описание на стоките може да се използва класирането в Комбинираната номенклатура.
 (3) Оставя се празно, ако все още не са налице загуби на ДДС. Допълнителни данни за бъдещото развитие на ситуацията се посочват в клетка 4.
 Текст на изображението
 5. Кратко описание на спешността (напр. причини, поради които не могат да бъдат използвани други средства — конвенционални мерки за борба с измамите, дерогация в съответствие с член 395 от Директива 2006/112/ЕО, за която не се изисква уведомление съгласно член 199б от същата директива, законодателна инициатива... — за борба с описаните измама или риск от измама)
 6. Дайте кратко описание, ако е приложимо, на всички предвиждани придружаващи мерки
 7. Други коментари или информация
 8. Лице, уведомяващо за специална мярка на МБР от името на засегнатата държава членка
 Име на лицето, подписващо уведомлението:
 Качество на лицето, подписващо уведомлението:
 Подпис:
 Дата (1):
 (1) Датата е тази, на която се подава електронното уведомление, посочено в член 1, параграф 2 от настоящия регламент.
 