едно от тези полета
 Текст на изображението
 11 (*). Списък с правата, за които се отнася заявлението
 No
 Вид правo
 Регистрационен номеp
 Дата на регистрация
 Дата на изтичане на срока
 Списък на срока със стоките, за които се отнася правото
 За допълнителни права, вж. приложение No ...
 Ограничен достъп
 Автентични стоки
 12. Данни за стоките (*)
 Ограничен достъп
 Право на ИС No:
 Описание на стоките (*):
 Тарифен номер по КН:
 Митническа стойност:
 Средна пазарна стойност в Европа:
 Стойност на националния пазар:
 Вж. приложение No ...
 13. Отличителни характеристики на стоките (*)
 Ограничен достъп
 Разположение върху стоките (*):
 Описание (*):
 Вж. приложение No ...
 14. Място на производство (*)
 Ограничен достъп
 Държава:
 Дружество:
 Адрес:
 Град:
 Вж. приложение No ...
 15. Участващи дружества (*)
 Ограничен достъп
 Роля:
 Наименование (*):
 Адрес:
 Град:
 Вж. приложение No ...
 16. Търговци (*)
 Ограничен достъп
 Вж. приложение No ...
 17. Информация за митническото оформяне и дистрибуцията на стоките
 Ограничен достъп
 Вж. приложение No ...
 18. Опаковки
 Ограничен достъп
 Вид опаковки:
 Брой изделия в опаковка:
 Описание (вкл. отличителни характеристики):
 Вж. приложение No ...
 19. Придружаващи документи
 Ограничен достъп
 Вид документ:
 Описание:
 Вж. приложение No ...
 Текст на изображението
 Стоки, които нарушават права
 20. Данни за стоките
 Ограничен достъп
 Право на ИС No:
 Описание на стоките:
 Тарифен номер по КН:
 Минимална стойност:
 Вж. приложение No ...
 21. Отличителни характеристики на стоките
 Ограничен достъп
 Разположение върху стоките:
 Описание:
 Вж. приложение No ...
 22. Място на производство
 Ограничен достъп
 Държава:
 Дружество:
 Адрес:
 Град:
 Вж. приложение No ...
 23. Участващи дружества
 Ограничен достъп
 Роля:
 Наименование:
 Адрес:
 Град:
 Вж. приложение No ...
 24. Търговци
 Ограничен достъп
 Вж. приложение No ...
 25. Информация за дистрибуцията на стоките
 Ограничен достъп
 Вж. приложение No ...
 26. Опаковки
 Ограничен достъп
 Вид опаковки:
 Брой изделия в опаковка:
 Описание (вкл. отличителни характеристики):
 Вж. приложение No ...
 27. Придружаващи документи
 Ограничен достъп
 Вид документ:
 Описание:
 Вж. приложение No ...
 Текст на изображението
 28. Допълнителна информация
 Ограничен достъп
 Вж. приложение No ...
 29. Гаранции
 С подписа си се ангажирам да:
 уведомявам незабавно компетентния митнически отдел, удовлетворил настоящото заявление, за всяка промяна на предоставената от мен информация в рамките на настоящото заявление или приложенията към него в съответствие с член 15 от Регламент (ЕС) No 608/2013.
 предавам на компетентния митнически отдел, удовлетворил настоящото заявление, всяка нова информация, посочена в член 6, параграф 3, букви ж), з) или и) от Регламент (ЕС) No 608/2013, приложима с оглед на извършваните от митническите органи анализ и оценка на риска от нарушение на правото или правата върху интелектуалната собственост, включени в настоящото заявление.
 нося отговорност при условията, изложени в член 28 от Регламент (ЕС) No 608/2013, и поемам разходите, посочени в член 29 от Регламент (ЕС) No 608/2013.
 Съгласен съм Европейската комисия и държавите членки да могат да обработват всички данни, подадени с настоящото заявление.
 30. Подпис (*)
 Дата (ДД / ММ / ГГГГ)
 Подпис на подателя
 Място
 Име (с главни печатни букви)
 За служебно ползване
 Решение на митническите органи (по смисъла на раздел 2 от Регламент (ЕС) No 608/2013)
 Заявлението е удовлетворено в неговата цялост.
