ориз, соя, райска ябълка (японска), японска или бяла овчарка (fuki), Aralia spp., бамбукови издънки, орлова папрат, японска осмунда, щраусова папрат и елеутерокок или производен продукт от тях, или представлява комбиниран фураж или съставна храна, в която съдържанието на тези продукти е над 50 %, които са събрани и/или преработени преди 11 март 2011 г.;
 ☐
 гъби, риба и продукти от риболов, ориз, соя, райска ябълка (японска), японска или бяла овчарка (fuki), Aralia spp., бамбукови издънки, орлова папрат, японска осмунда, щраусова папрат и елеутерокок или производен продукт от тях, или представлява комбиниран фураж или съставна храна, в която съдържанието на тези продукти е над 50 %, които не са с произход или изпратени от някоя от префектурите, изброени в приложение II към Регламент за изпълнение (ЕС) 2016/6, за които се изисква вземане на проби и анализ на посочения продукт;
 ☐
 гъби, риба и продукти от риболов, ориз, соя, райска ябълка (японска), японска или бяла овчарка (fuki), Aralia spp., бамбукови издънки, орлова папрат, японска осмунда, щраусова папрат и елеутерокок или производен продукт от тях, или представлява комбиниран фураж или съставни храни, в които съдържанието на тези продукти е над 50 %, които са изпратени, но не са с произход от една от префектурите, изброени в приложение II към Регламент за изпълнение (ЕС) 2016/6, за които се изисква вземане на проби и анализ на посочения продукт, и не са били изложени на радиоактивност по време на транзита;
 ☐
 гъби, риба и продукти от риболов, ориз, соя, райска ябълка (японска), японска или бяла овчарка (fuki), Aralia spp., бамбукови издънки, орлова папрат, японска осмунда, щраусова папрат и елеутерокок или производен продукт от тях, или представлява комбиниран фураж или съставна храна, в която съдържанието на тези продукти е над 50 %, които са с произход от някоя от префектурите, изброени в приложение II към Регламент за изпълнение (ЕС) 2016/6, за които се изисква вземане на проби и анализ на посочения продукт, и от които е взета проба на ...(дата), и са подложени на лабораторен анализ на ...(дата) в ...(наименование на лабораторията) с цел определяне на нивото на радионуклидите цезий-134 и цезий-137. Докладът от анализа е приложен;
 ☐
 гъби, риба и продукти от риболов, ориз, соя, райска ябълка (японска), японска или бяла овчарка (fuki), Aralia spp., бамбукови издънки, орлова папрат, японска осмунда, щраусова папрат и елеутерокок или производен продукт от тях, или представлява комбиниран фураж или съставни храни, в които съдържанието на тези продукти е над 50 % като съставка(и) с неизвестен произход, от които са взети проби на ...(дата), като същите са били подложени на лабораторен анализ на ...(дата) в ...(наименование на лабораторията) с цел определяне на нивото на радионуклидите цезий-134 и цезий-137. Докладът от анализа е приложен.
 Съставено в ...на ...
 Подпис и печат на упълномощения представител, посочен в член 6, параграф 2 или 3 от Регламент за изпълнение (ЕС) 2016/6
 