...
 (Място и дата)
 ...
 (Подпис)
 Приложение IV към Протокол No 1
 Декларация за произход
 При изготвянето на декларацията за произход, чийто текст е даден по-долу, трябва да се вземат предвид бележките под линия. Въпреки това не е необходимо бележките под линия да бъдат възпроизвеждани.
 Текст на български език
 Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение No ... (1)) декларира, че освен където е отбелязано друго, тези продукти са с ... преференциален произход (2).
 Текст на испански език
 El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n° ...(1)) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial. ...(2).
 Текст на чешки език
 Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení ...(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v ...(2).
 Текст на датски език
 Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. ...(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i ...(2).
 Текст на немски език
 Der Ausführer der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht (Bewilligungs‐Nr. ...(1)), erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte ...(2) Ursprungswaren sind.
 Текст на естонски език
 Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli kinnitus nr. ...(1)) deklareerib, et need tooted on ...(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul, kui on selgelt näidatud teisiti.
 Текст на гръцки език
 Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. ...(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής ...(2).
 Текст на английски език
 The exporter of the products covered by this document (customs authorisation ...(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ...(2) preferential origin.
 Текст на френски език
 L'exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière n° ...(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... (2).
 Текст на хърватски език
 Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. ... (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi ... (2) preferencijalnog podrijetla.
 Текст на италиански език
 L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n ...(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale ...(2).
 Текст на латвийски език
 Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas pilnvara Nr. ...(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no ...(2).
 Текст на литовски език
 Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr ...(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra ...(2) preferencinės kilmės produktai.
 Текст на унгарски език
 A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: ...(1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hiányában az áruk kedvezményes ...(2) származásúak.
 Текст на малтийски език
 L‐esportatur tal‐prodotti koperti b’dan id‐dokument (awtorizzazzjoni tad‐dwana nru. ...(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il‐prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali ...(2).
 Текст на нидерландски език
 De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. ...(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen