заявлението за оригиналната лицензия
 |||
 11 Обща сума на обезпечението
 12 ПОСЛЕДЕН ДЕН НА ВАЛИДНОСТ
 2
 13 ВНАСЯН ПРОДУКТ
 |||
 14 Търговско наименование
 (1) Попълва се, ако в клетка 25 няма подпис и печат.
 (2) Нетна маса или друга мерна единица с посочване на единицата.
 15 Описание в съответствие с Комбинираната номенклатура (КН)
 16 Код(ове) по КН
 17 Количество (2) с цифри
 18 Количество (2) с думи
 19 Толеранс
 % повече
 20 Специални обозначения
 24 Специални условия
 25 Издадено в
 на |||| под No
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 26 Срокът на валидност продължен до |||| вкл. за (2)
 В на ||||
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 Текст на изображението
 ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ — ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ВНОС AGRIM
 1 Издаващ лицензиите орган (име и адрес)
 ЗАЯВЛЕНИЕ
 4 Заявител (име, пълен адрес и държава членка)
 7 Страна на износа
 Задължително
 Да
 Не
 8 Страна на произход
 Задължително
 Да
 Не
 11 Обща сума на обезпечението
 13 ВНАСЯН ПРОДУКТ
 14 Търговско наименование
 (1) Нетна маса или друга мерна единица с посочване на единицата.
 15 Описание в съответствие с Комбинираната номенклатура (КН)
 16 Код(ове) по КН
 17 Количество (1) с цифри
 18 Количество (1) с думи
 20 Специални обозначения
 Забележки
 Място и дата:
 Подпис на заявителя:
 Текст на изображението
 ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ — ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ИЗНОС AGREX
 1
 1 Издаващ лицензиите орган (име и адрес)
 2 Релефен печат и перфорация на издаващия лицензиите орган (1)
 No
 ЕКЗЕМПЛЯР НА ТИТУЛЯРЯ
 3
 4 Издадено на (име, пълен адрес и държава членка)
 5 Издаващ извлечението орган (име и адрес)
 6 Правата прехвърлени на:
 считано от ||||
 Печат на издаващия лицензиите орган:
 7 Страна на местоназначение
 Задължително
 Да
 Не
 10 Дата на подаване на заявлението за оригиналната лицензия
 |||
 11 Обща сума на обезпечението
 12 ПОСЛЕДЕН ДЕН НА ВАЛИДНОСТ
 1
 13 ИЗНАСЯН ПРОДУКТ
 |||
 14 Търговско наименование
 (1) Попълва се, ако в клетка 25 няма подпис и печат.
 (2) Нетна маса или друга мерна единица с посочване на единицата.
 15 Описание в съответствие с Комбинираната номенклатура (КН)
 16 Код(ове) по КН
 17 Количество (2) с цифри
 18 Количество (2) с думи
 19 Толеранс
 % повече
 20 Специални обозначения
 22 Специални условия
 23 Издадено в
 на |||| под No
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 24 Срокът на валидност продължен до |||| вкл. за (2)
 В на ||||
 Подпис и печат на издаващия лицензиите орган:
 Текст на изображението
 27 ВПИСВАНИЯ
 Да се посочи в част 1 на колона 29 наличното количество и в част 2 — вписаното количество.
 28 Нетно количество (нетна маса или друга мерна единица, с посочване на единицата)
 31 Митнически документ (формуляр и No) или извлечение No и дата на вписването
 32 Име, държава членка, печат и подпис на вписващия орган
 29 С цифри
 30 С думи за вписаното количество
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 1
 2
 33 Тук да се приложат допълнителните страници.
 Текст на изображението
 ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ — ЛИЦЕНЗИЯ ЗА ИЗНОС AGREX
 2
 1 Издаващ лицензиите орган (име и адрес)
 2 Релефен печат и