заповедта за запор:
 Валута:
 ☐ евро (EUR) ☐ български лев (BGN) ☐ чешка крона (CZK) ☐ хърватска куна (HRK) ☐ унгарски форинт (HUF) ☐ полска злота (PLN) ☐ румънска лея (RON) ☐ шведска крона (SEK) ☐ друга (моля посочете код ISO):
 2. Съд, издал заповедта за запор
 2.1. Наименование:
 2.2. Адрес
 2.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 2.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 2.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 2.3. Телефонен номер: (*)
 2.4. Факс: (*)
 2.5. Електронна поща (ако е налична):
 3. Съд, който е постановил решението относно средството за правна защита (попълва се само ако е различен от съда (посочен в раздел 2), който е издал заповедта за запор)
 3.1. Наименование:
 3.2. Адрес
 3.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 3.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 3.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 3.3. Телефонен номер:
 3.4. Факс:
 3.5. Електронна поща:
 4. Лице, подаващо молба (за правна защита)
 4.1. Лице(-а), подаващо(-и) молба за правна защита в производството, водещо до издаване на заповедта за запор, е/са (отбележете в съответната клетка) (1):
 ☐
 Кредитор
 ☐
 Длъжник
 4.2. Фамилно и собствено(-и) име(-на)/наименование на дружеството или организацията:
 4.3. Адрес
 4.3.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 4.3.2.
 Населено място и пощенски код:
 4.3.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 4.4. Телефонен номер (ако е наличен):
 4.5. Факс (ако е наличен):
 4.6. Електронна поща (ако е налична):
 4.7. Име на представителя на страната, ако има такъв и ако е известен, и данни за връзка, ако са налични
 4.7.1.
 Фамилно и собствено(-и) име(-на):
 4.7.2.
 Адрес
 4.72.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 4.7.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 4.7.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 4.7.3.
 Електронна поща:
 5. Другата страна
 (2)
 5.1. Другата страна в производството, водещо до издаване на заповедта за запор, е (отбележете в съответната клетка):
 ☐
 Кредитор
 ☐
 Длъжник
 5.2. Фамилно и собствено(-и) име(-на)/наименование на дружеството или организацията:
 5.3. Адрес
 5.3.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 5.3.2.
 Населено място и пощенски код:
 5.3.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 5.4. Телефонен номер (ако е наличен):
 5.5. Факс (ако е наличен):
 5.6. Електронна поща (ако е налична):
 5.7. Име на представителя на страната, ако има такъв и ако е известен, и данни за връзка, ако са налични
 5.7.1.
 Фамилно и собствено(-и) име(-на):
 5.7.2.
 Адрес
 5.7.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 5.7.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 5.7.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 5.7.3.
 Електронна поща:
 6. Решение на съда, постановено по средството за правна защита
 6.1. Дата (дд/мм/гггг) на решението:
 6.2. Номер на преписката, по която е постановено решението:
 6.3. Решението:
 ☐
 Заповедта за запор се отменя
 ☐
 Заповедта за запор се изменя по следния начин:
 От компетентния орган на държавата членка по изпълнение на заповедта за запор се изисква да предприеме необходимите мерки за привеждането в действие на решението, постановено по средството за правна защита.
 Съставено в:
 Дата:
 (дд/мм/гггг)
 Печат, подпис и/или всякакъв друг знак за удостоверяване на автентичността, поставен от съда:
 (*) Не е задължително.
 (1) Когато решение