Регламента за сливанията.
 5.2.4.
 Обяснете по какъв начин конкуренцията може да бъде съществено засегната на всеки от гореспоменатите обособени пазари по смисъла на член 4, параграф 4 от Регламента за сливанията (88).
 5.2.5.
 Ако вследствие на препращане по член 4, параграф 4 от Регламента за сливанията държава(и) членка(и) и/или държава(и) от ЕАСТ е(са) компетентна(и) да разгледа(т) целия или част от случая, давате ли съгласие съдържащата се в настоящия формуляр „RS“ информация да бъде използвана от въпросната държава членка и/или държава от ЕАСТ за целите на нейното национално производство във връзка с този случай или част от него? ДА или НЕ.
 5.3.
 (за препращане по член 4, параграф 5 и/или препращане в съответствие с разпоредбите от Споразумението за ЕИП):
 5.3.1.
 За всяка държава членка и/или държава от ЕАСТ посочете дали концентрацията може да бъде разглеждана съгласно нейното национално законодателство в областта на конкуренцията. Представете тази информация в таблицата образец на Комисията, която можете да намерите на уебсайта на ГД „Конкуренция“. Трябва да отбележите само един отговор за всяка държава членка и/или държава от ЕАСТ (89).
 5.3.2.
 За всяка държава членка и/или държава от ЕАСТ представете достатъчно финансови или други данни, които доказват, че концентрацията отговаря или не отговаря на съответните критерии за компетентност съгласно приложимото национално законодателство.
 5.3.3.
 Обяснете защо случаят следва да бъде разгледан от Комисията. По-конкретно обяснете дали концентрацията би могла да засегне конкуренцията извън територията на една държава членка и/или държава от ЕАСТ (90).
 РАЗДЕЛ 6
 Декларация
 Мотивираното искане трябва да завършва със следната декларация, която се подписва от предявяващата(ите) страна(и) или от нейно(тяхно) име:
 „След внимателна проверка предявяващата(ите) страна(и) декларира(т), че според знанията и убежденията си предоставената в настоящото мотивирано искане информация е вярна, точна и пълна, че са предоставени верни и пълни копия от документите, които се изискват във формуляра „RS“, че всички прогнозни стойности са обозначени като такива и представляват техните най-точни предварителни оценки въз основа на наличните факти и че всички изразени мнения са искрени.
 Предявяващата(ите) страна(и) декларира(т), че е(са) запозната(и) с разпоредбите на член 14, параграф 1, буква а) от Регламента за сливанията.“
 “
 (1) ОВ L 24, 29.1.2004 г., стр. 1.
 (2) ОВ L 133, 30.4.2004 г., стp. 1
 (3) По-специално вж. член 57 от Споразумението за ЕИП, точка 1 от приложение ХIV към Споразумението за ЕИП, протоколи No 21 и No 24 към Споразумението за ЕИП и протокол No 4 към Споразумението между държавите от ЕАСТ за създаване на надзорен орган и съд (наричано по-нататък „Споразумението за надзорен орган и съд“). Всяко позоваване на държави от ЕАСТ се тълкува като позоваване на държавите от ЕАСТ, които са договарящи страни по Споразумението за ЕИП. От 1 май 2004 г. тези държави са Исландия, Лихтенщайн и Норвегия.
 (4) Считано от 1 декември 2009 г. с Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС) бяха въведени някои промени, като замяната на „Общност“ със „Съюз“ и „общ пазар“ с „вътрешен пазар“. В настоящия формуляр „СО“ ще бъде използвана терминологията от ДФЕС.
 (5) Определението за „концентрация“ се съдържа в член 3 от Регламента за сливанията, а определението