номерът на страниците и целият брой страници и в горния край на всяка страница трябва да фигурира референтният номер на сертификата, а всички страници да бъдат скрепени с телбод и подпечатани.
 Официален ветеринарен лекар
 Име (с главни букви): Квалификация и длъжност:
 Дата: Подпис:
 Печат:
 Текст на изображението
 Декларация от собственика или представител на собственика относно временното допускане на регистриран кон
 Идентификация на животно (1)
 Биологични видове (научно наименование)
 Equus caballus
 Система за идентификация
 Идентификационен номер
 Възраст
 Пол
 Аз, долуподписаният, собственик (2) или представител на собственика (2) на описания по-горе регистриран кон, декларирам, че:
 — конят
 (2) или [е пребивавал в (посочете името на страната или частта от територията на страната на изпращане) през период от най-малко 40 дни преди датата на изпращане;]
 (2) или [е въведен в (посочете името на страната или частта от територията на страната на изпращане) през изисквания период на пребиваване от най-малко 40 дни преди датата на изпращане;]
 а) на (посочете дата) от (посочете името на страната, от която конят е въведен в страната или частта от територията на страната на изпращане)
 б) на (посочете дата) от (посочете името на страната, от която конят е въведен в страната или частта от територията на страната на изпращане)
 в) на (посочете дата) от (посочете името на страната, от която конят е въведен в страната или частта от територията на страната на изпращане);]
 — през период от най-малко 15 дни преди датата на изпращане конят не е бил в контакт с животни, страдащи от болести, които са инфекциозни или заразни за еднокопитните животни;
 — транспортирането му ще бъде проведено по начин, гарантиращ опазването на здравето на животното и хуманно отношение към него на всички етапи от пътуването.
 — изпълнени са условията за пребиваване и изолация преди износа, приложими в съответствие с точка II.2 от здравния сертификат, придружаващ животното в страната или частта от територията на страната на изпращане;
 — изпълнени са условията относно транспортирането, приложими в съответствие с точка II.4 от здравния сертификат, придружаващ животното в страната или частта от територията на страната на изпращане;
 — по време на пребиваването си в Съюза за период от по-малко от 90 дни конят ще бъде настанен на следните места:
 а) от (дата) до (дата) в/във (посочете къде се намира стопанството) в (държава членка)
 б) от (дата) до (дата) в/във (посочете къде се намирастопанството) в (държава членка)
 в) от (дата) до (дата) в/във (посочете къде се намирастопанството) в (държава членка)
 г) от (дата) до (дата) в/във (посочете къде се намирастопанството) в (държава членка);
 — Наясно съм, че ако конят се придвижва от една държава — членка на Съюза, към друга държава членка, както е посочено в настоящата декларация, той трябва да се придружава от здравен сертификат, издаден от официален ветеринарен лекар на държавата членка на изпращане и държавата членка по местоназначение трябва да бъде уведомена за това движение;
 — планирано е конят да напусне Съюза на (дата) на граничния пункт (посочете името и местонахождението на граничния пункт на въвеждане);
 Име и адрес на собственика (2) или на неговия представител (2):
 Дата: (дд/мм/гггг)
