показателите за безопасност/екологичните (1) характеристики на оригиналното превозно/части на оригиналното превозно средство (1) (да се разясни) (1): ...
 РАЗДЕЛ V — ТЕХНИЧЕСКА СЛУЖБА
 Техническа служба, отговорна за провеждане на изпитванията: ...
 Дата на протокола от изпитването: ...
 Номер на протокола от изпитването: ...
 РАЗДЕЛ VI
 Частта /оборудването (1) засяга/не засяга (1) функционирането на системите, които са основни за безопасността на превозното средство или за екологичните му характеристики.
 Сертификатът за разрешение е даден/разширен/отказан/отнет (1)
 Място: ...
 Дата: ...
 Име и подпис (или изображение на „усъвършенстван електронен подпис“ съгласно Директива 1999/93/ЕО, включително данни за проверка): ...
 Приложения:
 —
 Протокол от изпитването
 Обяснителни бележки към допълнение 1
 (бележки под линия и обяснения, които не трябва да присъстват в сертификата)
 (1) Излишното се зачертава.
 (2) Да се посочи буквено-цифровият код „ТVV“ (тип — вариант — версия), определен за всеки тип, вариант и версия съгласно точка 2.3 от част Б на приложение I.
 (3) Римската цифра на съответното приложение към делегирания регламент на Комисията или няколко римски цифри на съответните приложения към същия делегиран регламент на Комисията.
 (4) Да се посочи последното изменение на делегирания регламент на Комисията в зависимост от изменението, приложено към ЕС одобряването на типа.
 ПРИЛОЖЕНИЕ Х
 Списък на частите или оборудването, които могат да изложат на сериозен риск правилното функциониране на основни системи
 I. Части или оборудване от съществено значение за конструктивната безопасност и/или безопасността при експлоатация на превозното средство
 Таблица 10-1
 Списък на частите или оборудването от съществено значение за безопасността на превозното средство
 No на елемент
 Описание на елемент
 Изисквания към експлоатационните характеристики
 Процедура за изпитване
 Изискване за маркиране
 Изисквания към опаковките
 001
 [...]
 002
 003
 II. Части или оборудване от съществено значение за екологичните характеристики на превозното средство
 Таблица 10-2
 Списък на частите или оборудването от съществено значение за екологичните характеристики на превозното средство
 No на елемент
 Описание на елемент
 Изисквания към експлоатационните характеристики
 Процедура за изпитване
 Изискване за маркиране
 Изисквания към опаковките
 001
 [...]
 002
 003
 