<type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Региони в преход
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 По-силно развити региони
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Най-отдалечени региони и северни региони с много ниска гъстота на населението
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 ИМЗ
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Всичко
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Образецът се настройва автоматично въз основа на CCI или други елементи на програмата. Например, в случай на програми, които не включват категории региони (Кохезионния фонд, ЕТС, ЕФМДР, ЕИС и приносът на ИПП към ЕТС, специалната оперативна програма по ИМЗ без техническа помощ, ЕФРР REACT-EU, ЕСФ REACT-EU, ИМЗ REACT-EU (6), ако е приложимо), таблицата трябва да изглежда, както следва:
 Приоритет
 Основа за изчисляване (публични или общи) (7)
 Общ размер на допустимите разходи, направени от бенефициерите и изплатени в хода на изпълнението на операциите
 Общ размер на публичните разходи, направени за изпълнение на операциите
 (А)
 (Б)
 (В)
 Приоритет 1
 <type=„S“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 Приоритет 2
 <type=„S“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 Приоритет 3
 <type=„S“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 <type=„Cu“ input=„M“>
 Всичко
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 СЕРТИФИКАТ
 С валидирането на настоящото заявление за плащане сертифициращият орган удостоверява, че отговорностите, предвидени в букви а), г), д), е), ж) и з) от член 126 от Регламент (ЕО) No 1303/2013, са изпълнени, и изисква изплащането на сумите, както е посочено по-долу.
 За сертифициращия орган:
 <type=„S“ input=„G“>
 ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ПЛАЩАНЕ
 ФОНД
 СУМИ
 По-слабо развити региони
 Региони в преход
 По-силно развити региони
 Най-отдалечени региони и северни региони с много ниска гъстота на населението
 (А)
 (Б)
 (В)
 (Г)
 <type=„S“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 ИМЗ (8)
 <type=„Cu“ input=„G“>
 ЕФРР REACT-EU
 <type=„Cu“ input=„G“>
 ЕСФ REACT-EU
 <type=„Cu“ input=„G“>
 ИМЗ REACT-EU (9)
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Образецът се настройва автоматично въз основа на CCI или други елементи на програмата. Например, в случай на програми, които не включват категории региони (Кохезионния фонд, ЕТС, ЕФМДР, ЕИС и приносът на ИПП към ЕТС, специалната оперативна програма по ИМЗ без техническа помощ, ЕФРР REACT-EU, ЕСФ REACT-EU, ИМЗ REACT-EU, ако е приложимо), таблицата трябва да изглежда, както следва:
 ФОНД
 РАЗМЕР
 <type=„S“ input=„G“>
 <type=„Cu“ input=„G“>
 Плащането се извършва по следната банкова сметка:
 Определен орган
 <type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>
 Банка
 <type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>
 BIC
 <type=„S“ maxlength=„11“ input=„G“>
 IBAN на банковата сметка
 <type=„S“ maxlength=„34“ input=„G“>
 Титуляр на сметката (ако е различен от определения орган)
 <type=„S“ maxlength=„150“ input=„G“>
 „ДОПЪЛНЕНИЕ 1
 Информация относно приноса на програмата, изплатен на финансовите инструменти в съответствие с посоченото в член 41 от Регламент (ЕС) No 1303/2013, и включен в заявленията за плащане (с натрупване от началото на програмата) (10 18)
 Принос на програмата, изплатен на финансовите инструменти, включен в заявленията за плащане
 Суми, изплатени като допустими разходи по смисъла на
 член 42, параграф 1, букви а), б) и г) от Регламент (ЕС) No 1303/2013 (11 19)
 (А)
 (Б) (12 20)
 (В)
 (Г) (12 20)
 Приоритет (13 21)
 Общ размер на приноса на програмата, изплатен на финансовите инструменти
 Размер на съответните публични разходи
 Обща сума на приноса от програмата, реално изплатена, или — при гаранции — за която са поети задължения като допустими разходи по смисъла на член 42, параграф 1, букви