1.2. Адрес
 1.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 1.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 1.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 1.3. Телефонен номер:
 1.4. Факс:
 1.5. Електронна поща:
 2. Дата и референтен номер на заповедта за запор
 2.1. Дата (дд/мм/гггг) на заповедта за запор:
 2.2. Номер на преписката по заповедта за запор:
 3. Кредитор
 3.1. Фамилно и собствено име/наименование на дружеството или организацията:
 3.2. Адрес
 3.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 3.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 3.2.3.
 Държава членка (моля посочете кода на държавата):
 3.3. Телефонен номер (ако е наличен):
 3.4. Факс (ако е наличен):
 3.5. Електронна поща (ако е налична):
 3.6. Име на представителя на кредитора, ако има такъв и ако е известен, и данни за връзка, ако са налични
 3.6.1.
 Фамилно и собствено(-и) име(-на):
 3.6.2.
 Адрес
 3.6.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 3.6.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 3.6.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 3.6.3.
 Електронна поща:
 4. Длъжник
 4.1. Фамилно и собствено(-и) име(-на) (презиме, ако е известно)/наименование на дружеството или организацията:
 4.2. Адрес
 4.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 4.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 4.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 4.3. Телефонен номер (ако е наличен):
 4.4. Факс (ако е наличен):
 4.5. Електронна поща (ако е налична):
 4.6. Име на представителя на длъжника, ако има такъв и ако е известен, и данни за връзка, ако са налични
 4.6.1.
 Фамилно и собствено(-и) име(-на):
 4.6.2.
 Адрес
 4.6.2.1.
 Улица и номер/пощенска кутия:
 4.6.2.2.
 Населено място и пощенски код:
 4.6.2.3.
 Държава (ако е държава членка, моля посочете кода на държавата):
 4.6.3.
 Електронна поща:
 5. Отмяна или прекратяване на изпълнението на заповедта за запор
 Съдът обявява, че приложената заповед за запор се отменя/ нейното изпълнение се прекратява в съответствие с член 10 от Регламент (ЕС) No 655/2014, тъй като съдът не е получил доказателство за образуването на производство по съществото на въпроса в рамките на следния срок, посочен от съда:
 (дд/мм/гггг).
 Заповедта за запор се отменя/ нейното изпълнение се прекратява, считано от
 (дд/мм/гггг).
 От компетентния орган на държавата членка по изпълнение на заповедта за запор се изисква да предприеме необходимите мерки за привеждане в действие на отмяната/ прекратяване на изпълнението на заповедта за запор.
 Съставено в:
 Дата:
 (дд/мм/гггг)
 Печат, подпис и/или всякакъв друг знак за удостоверяване на автентичността, поставен от съда:
 ПРИЛОЖЕНИЕ IV
 Декларация относно запорирането на средства
 (член 25, параграф 1 от Регламент (ЕС) No 655/2014 на Европейския парламент и на Съвета от 15 май 2014 г. за създаване на процедура за европейска заповед за запор на банкови сметки с цел улесняване на трансграничното събиране на вземания по граждански и търговски дела)
 ВАЖНА ИНФОРМАЦИЯ
 Настоящата декларация трябва да бъде изпратена на издаващия съд и на кредитора съгласно член 25, параграф 2 от Регламент (ЕС) No 655/2014 или на компетентния орган на държавата членка по изпълнение (освен ако не е издадена от същия орган) съгласно член 25, параграф 3 от същия регламент. Декларацията трябва да бъде издадена до края на третия работен ден след изпълнението на европейска заповед за запор на банкови