орган:
 Наименование на свидетелството: ________________________________________
 Смекчаващи мерки и ограничения, свързани с годността:
 Сериен номер:
 Дата на издаване: Дата на изтичане:
 Издаващ орган:
 Подпис и печат на издаващия орган:
 Наименование на свидетелството: ________________________________________
 Смекчаващи мерки и ограничения, свързани с годността:
 Сериен номер:
 Дата на издаване: Дата на изтичане:
 Издаващ орган:
 Подпис и печат на издаващия орган:
 SRBXXXXSSSS
 Страница 4 на образеца
 Прослужено време
 Прослужено време на борда, име на плавателното средство:
 Уникален европейски идентификационен номер на плавателния съд или друг официален номер на плавателното средство:
 Вид на плавателното средство (1):
 Държава на регистрация:
 Дължина на плавателното средство в метри (*1)/брой пътници (*1):
 Собственик (име и адрес):
 Притежателят е поел служба като (2):
 Притежателят е поел служба на (дата):
 Край на службата (дата):
 Капитан (име и адрес):
 Място, дата и подпис на капитана:
 Прослужено време на борда, име на плавателното средство:
 Уникален европейски идентификационен номер на плавателния съд или друг официален номер на плавателното средство:
 Вид на плавателното средство
 Държава на регистрация:
 Дължина на плавателното средство в метри (*1)/брой пътници (*1)
 Собственик (име и адрес):
 Притежателят е поел служба като:
 Притежателят е поел служба на (дата):
 Край на службата (дата):
 Капитан (име и адрес):
 Място, дата и подпис на капитана:
 SRBXXXXSSSS
 Страници от 5 до 22 като стр. 4
 Страница 23 на образеца
 Плавателен стаж и преплавани участъци от вътрешни водни пътища през последните 15 месеца
 Година:...
 Броят плавателни дни трябва да съответства на плавателния стаж, въведен в корабния дневник!
 Име на плавателното средство или уникален европейски идентификационен номер, или друг официален номер на плавателното средство
 пътуване от през до
 (km) (km)
 Начало на пътуването
 (дата)
 Край на пътуването
 (дата)
 Общ брой плавателни дни
 Подпис на капитана
 A
 B
 C
 D
 E
 F
 G
 1
 2
 3
 4
 5
 6
 7
 8
 9
 10
 Пълен документ ☐ да ☐ не
 ☐ Съмнения във връзка с ред(ове):________
 Съмненията са оборени чрез представяне ☐ на (части от) корабния дневник ☐ други официални документи
 Място, запазено за компетентния орган
 Попълва се от органа: общ брой взети предвид навигационни дни от тази страница
 Маркировка за валидиране на компетентния орган
 Представено на (дата) ___
 Подпис и печат на органа
 SRBXXXXSSSS
 Страници от 24 до 55 като стр. 23
 Заглавията на графи A до G не се отпечатват на тези страници.
 Страница 56 на образеца
 Без съдържание
 Указания за издаващите органи
 Идентификация на притежателя
 1.
 Настоящо фамилно(и) име(на) на притежателя
 2.
 Настоящо собствено(и) име(на) на притежателя
 Имената са тези, които фигурират върху личната карта или паспорта на съответното лице и се вписват в UNICODE.
 Ако дадено име се изписва различно в UNICODE и в ASCII, в скоби се добавя и транскрипцията му в ASCII.
 3а.
 Дата на раждане (дд/мм/гггг)
 3б.
 Място на раждане (град)
 4.
 Идентификационен номер на член на екипажа (CID) на притежателя, както фигурира в базата данни, посочена в член 25, параграф 2 от Директива (ЕС) 2017/2397 на Европейския парламент и на Съвета.
 Идентификация на моряшката служебна книжка
 Серийният номер на моряшката служебна книжка се състои от:
 —
 CID на члена на екипажа;
 —
 вид на