Kardiopulmonálna resuscitácia

Kardiopulmonálna resuscitácia alebo resuscitácia je súbor výkonov na okamžité zaistenie alebo obnovenie prietoku okysličenej krvi mozgom u osoby s náhlym zlyhaním funkcie vitálnych systémov - dýchania a krvného obehu. Jeho najčastejšou príčinou vo vyspelých krajinách je fatálna arytmia (porucha srdcového rytmu) pri ischemickej chorobe srdca (až okolo 80%). Včasná a správna resuscitácia je pre prežitie mnohých pacientov rozhodujúca.

História 
Prvé lekárske pokusy o oživovanie umierajúcich boli zamerané na obnovu dýchania. Spomedzi mnohých spomeňme metódu Silvestrovu a Holger - Nielsenovu, pri ktorých sa nádych a výdych dosahoval vonkajšou manipuláciou s ramenami a hrudníkom. Účinný a klinicky použiteľný postup zaviedol až profesor Peter Safar, americký anesteziológ s českými koreňmi. Preskúmal účinnosť umelého dýchania z úst do úst a počas pôsobenia na Hopkinsovej univerzite ho spojil s objavmi Williama Kouwoena a Guya Knickerbockera, ktorí pri pokusoch s defibriláciou na zvieratách zistili účinnosť vonkajšej masáže srdca a tiež Jamesa Jude, ktorý ju overil na človeku. Tak vznikla jeho "ABC" koncepcia kardiopulmonálnej resuscitácie: zaistiť voľné dýchacie cesty (Airways), dýchanie (Breathing) a obeh krvi (Circulation). Táto koncepcia bola časom opakovane modifikovaná a dopĺňaná o poresuscitačnú starostlivosť, resp. rozšírenú resuscitáciu; mnohé modifikácie boli nakoniec zrušené ako nepodstatné pre prerušovanie toho najpodstatnejšieho – vonkajšej masáže srdca. Po roku 2000 viacerí pracovníci zistili, že u mnohých, pravdepodobne väčšiny resuscitovaných pacientov, je dôležitejšie obnovenie krvného obehu ako dýchania. Okrem toho, väčšina potenciálnych záchrancov mala obavy alebo zábrany poskytnúť umelé dýchanie z úst do úst. Preto bola prijatá ako prijateľná alternatíva resuscitácie len samotná vonkajšia masáž srdca, čo je azda najvýznamnejšia zmena pôvodného Safarovho postupu. V najnovších smerniciach sa kladie dôraz na neprerušovanú vonkajšiu masáž srdca a minimalizujú sa úkony s neistým významom, ktoré odďaľujú a prerušujú vonkajšiu masáž srdca (zisťovanie pulzu, rutinná intubácia). Ďalším významným prínosom je zavádzanie automatizovaných externých defibrilátorov (AED), ktorých včasné použitie ďalej zvyšuje percento úspešne resuscitovaných. Nové smernice Európskej  resuscitačnej rady (European Resuscitation Council, ERC) z r. 2015 tiež viac zdôrazňujú úlohu spolupráce medzi operátorom tiesňovej linky a laickými záchrancami na mieste, prevenciu zástavy srdca a poresuscitačnú starostlivosť.

Fyziológia 
Pre prežitie človeka je nevyhnutné zaistenie prísunu kyslíka do mozgu. Bez jeho prísunu nastáva bezvedomie v priebehu niekoľkých sekúnd a mozog podlieha nenávratnému poškodeniu po približne piatich minútach (táto doba je približná, predlžuje sa napríklad pri podchladení; tiež schopnosť zotavenia je lepšia u mladých ľudí, preto treba resuscitovať každého, kto nie je jednoznačne mŕtvy). U väčšiny resuscitovaných je prvotnou príčinou zastavenie srdca následkom fatálnej arytmie (napr. fibrilácie komôr alebo komorovej tachykardie) a efektívnou pomocou vonkajšia masáž srdca. Hoci plnohodnotne nenahradí činnosť srdca, pri jej včasnom započatí nedôjde ani k zastaveniu dýchania, teda okysličovania krvi v pľúcach, ku ktorému spravidla dochádza až po niekoľkých minútach po zastavení krvného obehu. Počas krátkej doby na prežitie mozgových buniek postačuje aj malé množstvo zvyškového kyslíka v krvi, pľúcach a tkanivách, ktoré dopraví krv do mozgu pri vonkajšej masáži srdca. Keď pacient prestane dýchať, je nevyhnutné v čo najkratšom čase zabezpečiť okysličovania krvi umelým dýchaním. Množstvo kyslíka vo vydychovanom vzduchu, ktoré sa dostane do pľúc pacienta pri umelom dýchaní z úst do úst, je dostačujúce pre dlhodobejšie prežitie mozgových buniek. Podmienkou účinného umelého dýchania sú voľné dýchacie cesty.

Základná neodkladná resuscitácia dospelých 
Poznámka: text je skrátený, plné znenie nájdete v článku ref.:1. Kontrola stavu vedomia: jemne zatraste pacientom a nahlas oslovte: „Ste v poriadku?“ Ak postihnutá osoba reaguje, treba ju ponechať v polohe, v akej ste ju našli. Pokúste sa zistiť, ako sa osoba cíti, podľa potreby privolajte pomoc a kontrolujte pravidelne jej zdravotný stav. 

2. Ak obeť nereaguje na slovnú výzvu (predpokladané bezvedomie), privolajte pomocníka, otočte postihnutého na chrbát a spriechodnite dýchacie cesty záklonom hlavy a nadvihnutím brady: položte ruku na jeho čelo a jemne zakloňte hlavu dozadu. S prstami pod špičkou brady nadvihnite bradu, aby ste spriechodnili dýchacie cesty. Udržiavajte záklon hlavy a sledujte, či dýcha: hľadajte zrakom pohyb hrudníka, počúvajte s uchom pri jeho ústach, vnímajte dýchanie na svojom líci (uchu). Ak postihnutý dýcha normálne, otočte ho do zotavovacej (stabilizovanej) polohy na boku, pošlite alebo choďte pre pomoc – volajte zdravotnícku záchrannú službu, číslo 155 alebo 112. Pravidelne kontrolujte, či dýcha. 

3. Pri akýchkoľvek pochybnostiach, či je dýchanie normálne, treba konať tak, akoby normálne nebolo, a potom treba predpokladať zastavenie krvného obehu a treba zahájiť základnú neodkladnú resuscitáciu (hmatanie pulzu je nespoľahlivé a v súčasnosti sa už neodporúča.) Zavolajte alebo prikážte zavolať zdravotnícku záchrannú službu (155 alebo 112). 

4. Začnite stláčať hrudník týmto spôsobom: 

Kľaknite si vedľa postihnutého, zápästnú časť dlane položte na dolnú časť hrudnej kosti a položte hranu druhej ruky na chrbát svojej ruky, ktorá je na hrudníku. Držte lakte vystreté, uistite sa, že netlačíte na rebrá alebo na hornú časť brucha.

Nakloňte sa kolmo nad hrudník a stláčajte ho do hĺbky 5 – 6 cm, 100 - 120 krát za minútu. Po každom stlačení uvoľnite tlak na hrudník, ale udržujte kontakt medzi rukami a hrudnou kosťou. Stlačenie a uvoľnenie by malo zabrať rovnaký čas.
5. Striedajte stláčania hrudníka so záchrannými vdychmi. Po 30 stlačeniach spriechodnite dýchacie cesty záklonom hlavy a nadvihnutím brady, stlačte nos prstami ruky, položenej na čele (aby neunikol vdýchnutý vzduch), nadýchnite sa a plynule (počas asi 1 sekundy) vdychujte vzduch do úst. Sledujte, či vzduch neuniká a či sa hrudník dvíha. Udržujte záklon hlavy a nadvihnutú bradu, pusťte nos a sledujte, ako pri úniku vzduchu klesá. hrudník. Striedajte 2 vdychy s 30 stlačeniami hrudníka (Dva vdychy by nemali trvať dlhšie ako 5 sekúnd).

6. Ak sa pri začiatočných vdychoch hrudník nedvíha ako pri normálnom dýchaní, pozrite sa do úst obete a vyberte akékoľvek cudzie teleso, skontrolujte, či je dostatočný záklon hlavy a nadvihnutie brady. Po dvoch neúspešných vdychoch začnite opäť stláčať hrudník. 

Pre prežitie postihnutého sú rozhodujúce dva faktory: kvalitné neprerušované stláčanie hrudníka a včasná defibrilácia (v prípade fatálnej poruchy srdcového rytmu - fibrilácie komôr alebo bezpulzovej komorovej tachykardie). Stláčanie hrudníka je prípustné prerušiť najviac na 10 sekúnd. Ak z nejakého dôvodu nechcete vykonávať umelé dýchanie, aspoň stláčajte bez prerušenia hrudník s frekvenciou 100 – 120/min. Pokračujte v resuscitácii, až kým sa pacient nezačne preberať: hýbať sa, otvárať oči a dýchať normálne, alebo kým nepríde profesionálna pomoc a neprevezme pacienta.  Dovtedy ho uložte do zotavovacej (stabilizovanej) polohy na boku (ak tomu nebrαni napr. zranenie).

Ak sa v blízkosti nachádza automatický externý defibrilátor, treba ho priniesť a použiť pri resuscitácii. O jeho umiestnení podá informáciu dispečer záchrannej služby. Defibrilátor treba zapnúť a postupovať podľa jeho hlasových pokynov; prvým krokom je nalepenie elektród bez prerušenia resuscitácie. Počas analýzy rytmu a aplikácie defibrilačného výboja sa nikto nesmie pacienta dotýkať. Ak prístroj neaplikuje defibrilačný výboj, treba pokračovať v resuscitácii.

O ukončení resuscitácie spravidla rozhodne lekár pri zistení jednoznačných príznakov smrti alebo po určitom čase resuscitácie bez náznaku obnovenia vitálnych funkcii (udáva sa minimálne 20 minút, rôzni sa podľa  okolností). Dôvodom pre ukončenie resuscitácie je aj vyčerpanie záchrancu alebo jeho ohrozenie na mieste resuscitácie.

Rozšírená neodkladná resuscitácia 
Je poskytovaná kvalifikovanými zdravotníckymi pracovníkmi s použitím potrebného prístrojového vybavenia (kardiomonitor, defibrilátor, kapnograf...) a liekov (adrenalín, infúzna liečba, antiarytmiká...). Jej základom je naďalej vonkajšia masáž srdca a umelé dýchanie, každých 3 - 5 minút sa podáva vnútrožilne 1 mg adrenalínu. Je možné pacientovi podávať kyslík, jeho predávkovanie však môže byť škodlivé. Pri dlhšej resuscitácii na príslušne vybavenom pracovisku sa využíva umelá pľúcna ventilácia, prípadne prostriedky mechanickej podpory krvného obehu, ak sú dostupné. V rámci rozšírenej resuscitácie sa stanovuje, a ak je to možné, aj lieči aj príčina poruchy vitálnych funkcii. Na úspešnú kardiopulmonálnu resuscitáciu nadväzuje poresuscitačná starostlivosť na príslušne vybavenom pracovisku. 

Častým nálezom pri rozšírenej neodkladnej resuscitácii je fatálna porucha srdcového rytmu. Lepšiu prognózu majú pacienti, ktorí majú defibrilovateľnú arytmiu - fibriláciu komôr alebo komorovú tachykardiu, než pacienti s asystolou alebo elektrickou aktivitou bez prítomného pulzu. Pokiaľ je na kardiomonitore prítomný organizovaný rytmus, je na mieste kontrola prítomnosti pulzu a prípadné ukončenie masáže srdca. 

Liečba príčiny zástavy krvného obehu a dýchania:

Častou príčinou zástavy obehu je akútny infarkt myokardu, ktorý je možné diagnostikovať EKG vyšetrením a okamžite liečiť fibrinolýzou, alebo perkutánnou koronárnou intervenciou. Rozpoznať a liečiť sa dajú aj závažné arytmie (liekmi, vonkajšou kardiostimuláciou).  Ťažšie sa dá rozpoznať akútna pľúcna embólia, hoci jej fibrinolytická liečba je možná v rámci poresuscitačnej starostlivosti. O nájdenie a odstránenie príčiny sa treba prednostne pokúsiť pri traumatickej príčine.

Resuscitácia v zvláštnych situáciach 
Resuscitácia detí: použite postup pre dospelých s nasledovnými zmenami: nakoľko u detí je častejšia prvotná porucha dýchania, začnite piatimi umelými vdychmi. Ak je záchranca sám, treba dieťa asi minútu resuscitovať predtým, než zavolá pomoc. Pri masáži srdca treba stlačovať hrudník do približne 1/3 predozadnej výšky; u detí do 1 roku len dvoma prstami, u väčších proporcionálne celou dlaňou alebo oboma rukami. Objem vdychu treba tiež prispôsobiť veľkosti dieťaťa. Obavy z poškodenia dieťaťa sú neopodstatnené, je lepšie použiť postup pre dospelých, ako neresuscitovať vôbec.

Dusenie: opýtajte sa postihnutého, či sa dusí a prikážte mu kašľať. Ak nie je schopný hovoriť, kašľať, nadýchnuť sa, ide o závažné upchatie dýchacích ciest. V prvom rade mierne predkloňte pacienta a až 5x ho udrite medzi lopatky. Ak to nepomôže, postavte sa k nemu zozadu, mierne ho predkloňte a jednou rukou so zovretou päsťou mu objímte brucho popod rebrá. Druhou rukou si chyťte päsť a prudko trhnite k sebe a nahor tak, aby prudko stlačila nadbrušok. Opakujte podľa potreby až 5x. Ak to nepomôže, opakujte postup od úderov medzi lopatky. Ak pacient upadne do bezvedomia, začnite základnú neodkladnú resuscitáciu vrátane pokusov o umelé vdychy. Deťom treba prezrieť ústa, či nevidno predmet, brániaci dýchaniu a prípadne ho jedným prstom odstrániť. U detí do 1 roka sa stláčanie nadbrušku neodporúča. Pokiaľ nejde o závažnú obštrukciu dýchacích ciest (dieťa kašle, hovorí, je pri vedomí), je lepšie ho len sledovať, aby sa zásahmi predmet v dýchacích cestách neposunul hlbšie a zasahovať len v prípade zhoršenia stavu.

Traumatická zástava obehu: je spojená s veľmi vysokou úmrtnosťou. Prioritu pred vonkajšou masážou srdca má odstránenie príčiny zastavenia obehu. Najčastejšie príčiny sú zhrnuté v skratke HTTH: hypoxia (zastavenie prísunu kyslíka - porucha dýchania, dusenie), tenzný pneumothorax (vniknutie vzduchu do hrudníka bez možnosti jeho unikania), tamponáda (stlačenie) srdca (zakrvácaním do osrdcovníka), hypovolémia (strata objemu krvi - vykrvácanie). Laicky sa dá pomôcť len pri hypoxii spriechodnením dýchacích ciest, záchranári na mieste môžu podať náhradné roztoky pri masívnom krvácaní, alebo ošetriť tenzný pneumothorax. Rozpoznanie a drenáž tamponády srdca je prakticky viazané na ultrasonografické vyšetrenie v zdravotníckom zariadení.

Topenie: potopenie pod hladinu na dobu kratšiu než 10 minút je spojené s veľmi vysokou šancou na prežitie, ponorenie do ľadovej vody časové okno výrazne predlžuje. Resuscitáciu zahájte piatimi umelými vdychmi, najlepšie ešte pred úplným vytiahnutím obete z vody (napríklad na plytčine), pokračujte štandardným spôsobom. Odstraňovanie vody z pľúc nemá význam, pretože sa rýchlo vstrebáva do krvného obehu.

Starší pacienti: postup je štandardný, treba rátať s častejšími zlomeninami rebier, ktoré nie sú dôvodom na prerušenie resuscitácie (skontrolujte správnu polohu rúk na hrudníku).

Zástava obehu následkom hypoxie: Pacient má veľmi malú šancu na prežitie. Dochádza k nej následkom úrazu, dusenia, astmatického záchvatu, opuchu horných dýchacích ciest následkom alergickej reakcie (v tomto prípade treba okamžite podať adrenalín - alergickí pacienti by mali mať automatický injektor - adrenalínové pero pri sebe).

Zástava obehu následkom komorovej fibrilácie pri podchladení: resuscitácia býva výrazne obmedzovaná prostredím. Nádej na obnovenie činnosti srdca je až po zahriatí pacienta nad 32 - 34 st.C.

Výsledky 
Je rozdiel medzi obnovením vitálnych funkcii po resuscitácii (ROSC - return of spontaneous circulation) a dlhodobým prežívaním pacientov - významná časť úspešne resuscitovaných pacientov zakrátko podlieha základnému ochoreniu, ktoré k resuscitačnej situácii viedlo, alebo komplikáciam. Po resuscitácii prežíva do prepustenia z nemocnice celkovo asi 10% pacientov; ak je príčinou komorová fibrilácia alebo tachykardia, až 20% pacientov. Prežívanie je vyššie u pacientov, resuscitovaných v nemocnici a ešte lepšie u tých, ktorých resuscitáciu začali svedkovia zastavenia krvného obehu (straty vedomia, pádu). Defibrilácia do 3 - 5 minút môže zvýšiť šancu na prežitie na 50% - 70%.

Zlú prognózu majú pacienti s dlhotrvajúcou zástavou dýchania. Ak sa u nich s istým oneskorením podarí obnoviť vitálne funkcie (ostatné orgány okrem mozgu, napríklad srdce tolerujú dočasné zastavenie prívodu kyslíka desiatky minút až hodiny), môžu dlhodobo prežívať s nenávratným poškodením mozgu (coma vigile), odkázaní na opateru alebo aj prístrojovú ventiláciu, pokým skôr alebo neskôr nepodľahnú komplikáciam. Nádej na ich návrat do bežného života je blízka nule (aj keď zúfalí blízki sú niekedy presvedčení, že vnímajú okolie a trvajú na pokračovaní paliatívnej starostlivosti). Takíto pacienti predstavujú ťažký etický problém a značnú ekonomickú záťaž systému zdravotnej starostlivosti.

Referencie

Externé odkazy 
Resuscitačné postupy podľa smernice Európskej resuscitačnej rady  (schémy, aktuálne v súčasnosti)
Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: Souhrn doporučení (kompletný preklad, po česky)

Zdroje 
 European Resuscitation Council a Česká resuscitační rada: Doporučené postupy pro resuscitaci ERC 2015: Souhrn doporučení. Urgentní medicína, mimořádné vydání 30.11.2015. Dostupné online: https://cprguidelines.eu/sites/573c777f5e61585a053d7ba5/content_entry573c77e35e61585a053d7baf/57e192854c84860895c389dd/files/DOPORUC_ENE__POSTUPY_PRO_RESUSCITACI-ERC2015_Souhrn_doporuc_eni__CZE.pdf
 Trenkler, Š., Grochová, M.: Odporúčania Európskej resuscitačnej rady pre resuscitáciu 2015. Súhrn hlavných zmien. (Preklad) SSAIM, Košice 16.10.2015. Dostupné online: http://www.ssaim.sk/wp-content/uploads/2015/11/KPR-ERC2015-Hlavne-zmeny_TR_GR_V2.pdf

Prvá pomoc