Obezita

Obezita, tučnota (; ob- = okolo, edere = jesť) alebo adipozita je nadmerné ukladanie energetických zásob v podobe tuku z rôznych príčin. Dochádza k nej, ak je príjem energie väčší ako výdaj. Príčinou je najčastejšie kombinácia väčšieho energetického príjmu, nedostatku pohybu, dedičných vplyvov, psychických vplyvov a spôsob výživy v detstve – tzv. primárna obezita. Zriedkavo ju spôsobuje iné ochorenie,  napr. endokrinologické choroby, psychické ochorenie – napr. depresia, bulímia, vrodené choroby alebo lieky.

Pre belošskú európsku populáciu je podľa kritérií Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) definovaná indexom telesnej hmotnosti (body-mass index, BMI) vyšším ako 30. Pre ázijskú a pacifickú populáciu je obezita definovaná BMI vyšším ako 25, niekedy ako 27. Hodnota BMI v rozmedzí 25 – 30 u belošskej európskej populácie je označovaná ako nadváha.

Klasifikácia obezity  
Rozlišuje sa primárna obezita, ktorej prvotnou príčinou je nerovnováha medzi príjmom a výdajom energie, spôsobená nadmerným príjmom potravy, a sekundárna obezita, ktorá je zapríčinená iným ochorením.

Obezita môže byť androidného typu, takzvaný mužský alebo centrálny typ, s rozložením tuku v oblasti trupu a brucha, ktorý sa považuje za zdravotne rizikovejší. Pri tomto type obezity dochádza k zmnoženiu viscerálneho tuku v dutine brušnej, ktorý je vysoko metabolicky aktívny a okrem iného produkuje hormóny a cytokíny, ktoré sprostredkujú ďalší nárast obezity a vznik jej metabolických komplikácii. Druhý typ je gynoidný, takzvaný ženský typ, s hromadením tuku v oblasti bokov, ktorý je menej škodlivý.

Epidemiológia 
Je to jedno z najrozšírenejších ochorení v civilizovanom svete a jeho výskyt rýchlo stúpa. V roku 1975 bolo v USA menej, ako 15% obéznych, v roku 2000 približne 30% a pre rok 2025 sa počíta, že obézna bude polovica populácie. V epidemiologickej štúdii IDEA Slovensko z r. 2006 sa tiež ukázala vysoká prevalencia nadváhy a obezity: až 38 % pacientov, ktorí prišli ku svojmu praktickému lekárovi, malo obezitu.

Mechanizmy vzniku obezity 
Základnou príčinou obezity je energetický príjem, prevyšujúci výdaj. Následkom je nahromadenie tukového tkaniva, ktoré spočíva vo zväčšení objemu tukových buniek – adipocytov. Za normálnych okolností plní tukové tkanivo okrem úlohy zásobárne energie, tepelnej izolácie a mechanickej ochrany organizmu úlohu sekrécie hormónov a cytokínov (adipokínov) a ako ochrana pred vzostupmi hladiny lipidov v krvi po najedení a tým ich ukladaním na nepatričných miestach. Pri obezite adipocyty, preplnené tukom nie sú schopné absorbovať nárazové dávky lipidov v krvi a produkujú látky, ktoré majú významný podiel na vzniku aterosklerózy a diabetes mellitus 2. typu.

Je známych veľa hormónov, ktoré ovplyvňujú príjem potravy: endokanabinoidy účinkom na endokanabinoidné receptory zvyšujú chuť do jedla, zvyšujú vstrebávanie živín a stimulujú lipogenézu. Melanokortín cez rôzne melanokortínové receptory modifikuje chuť k jedlu. Pocit sýtosti ovplyvňujú hormóny zažívacieho traktu – glucagonlike peptid-1 (GLP-1), neuropeptid YY (PYY), amylín, cholecystokinín, tiež leptín produkovaný tukovým tkanivom. Naopak, ghrelin, vylučovaný v žalúdku, je hlavný hormón hladu.

Na vzniku obezity sa nepochybne podieľajú genetické faktory. Fyziologicky je človek aj ostatné cicavce nastavený na prekonávanie nedostatku potravy, ale nie na boj s jej prebytkom. Nakoniec ale aj rizikoví jedinci s androidným typom obezity priberajú následkom obmedzeného pohybu a prejedania – bez prebytku v energetickej bilancii nie je prírastok telesnej hmotnosti možný.

Príčiny obezity 
 Nevhodný spôsob stravovania, nevhodné množstvo a zloženie stravy – prebytok glycidov a tukov, jednoduchý prístup k potrave.  
 Nedostatok pohybovej aktivity – nízka potreba fyzickej práce v zamestnaní aj pri zaisťovaní denných potrieb, sedavý spôsob života, lenivosť.
 Metabolické faktory – nízky pokojový výdaj energie, miera termogenézy (premeny energie na teplo), intenzita metabolických pochodov v organizme.
 Psychické faktory – lenivosť, kompenzácia nudy, stresu, depresii a pod. jedením, bulímia.
 Vplyv prostredia – preberanie stravovacích návykov a životného štýlu.
 Hormonálne odchýlky a endokrinné ochorenia – k obezite vedie Cushingov syndróm, hypothyreóza, Fröhlichov syndróm a stavy so zmenenou hormonálnou rovnováhou, napr. tehotenstvo.
 Vplyv liekov – priberanie na váhe je nežiaducim účinkom hlavne hormonálnych prípravkov – glukokortikoidy, inzulín a antidiabetiká na báze sulfonylurey, hormonálne kontraceptíva, ale aj psychofarmaká, najmä klasické neuroleptiká.
 Vrodené ochorenia, spôsobujúce obezitu, sú veľmi zriedkavé – napr. syndróm Prader-Williho (prebytok ghrelinu), Bardet-Biedlov atď.
 Pravdepodobný, ale málo preskúmaný je aj vplyv látok s povahou hormónov, cytokínov a iných mediátorov, ktoré tvorí bakteriálna flóra v tráviacom trakte.

Diagnostika obezity 

Na stanovenie diagnózy závažnej obezity postačí samotný pohľad na pacienta, podrobnejšie vyšetrenie je potrebné k stanoveniu stupňa závažnosti, príčiny obezity a jej následkov.

Základom je stanovenie výšky a telesnej hmotnosti pacienta. Z nich sa vypočíta index telesnej hmotnosti (body mass index, BMI) podľa vzorca: BMI = hmotnosť/výška²  (kg, m).  BMI je základný, väčšinou postačujúci  ukazovateľ pre nadváhu a obezitu. Nevypovedá však o podiele hmotnosti tuku a svalovej hmoty, ani o type obezity. Preto je potrebné zisťovať aj obvod pása, prípadne pomer pás/boky a ďalšie parametre, napríklad množstvo podkožného tuku. Riziko alebo prítomnosť ochorení, spojených s obezitou určí kompletné vyšetrenie pacienta, vrátane biochemického vyšetrenia lipidov v krvi. Niekedy je potrebné vyšetrenie u špecialistu pre metabolické ochorenia alebo endokrinológa. Primárna obezita (ktorá nie je spôsobená iným ochorením) však zahrňuje 95 – 98% prípadov.

Liečba 
Liečba obezity sa zahajuje diétou so zníženým obsahom energie, zvýšením pohybovej aktivity a intervenciou k zmene životného štýlu. Pri nedostatočnom účinku sa pridáva farmakoterapia. Chirurgické metódy liečby nastupuje až v prípade závažnej obezity so zdravotnými komplikáciami, ktorá dostatočne nereaguje na predchádzajúcu liečbu.

Diéta – je to najdôležitejšie liečebné opatrenie. Vždy je založená na navodení negatívnej energetickej bilancie. Hlavnou zásadou je celoživotná úprava stravovania, krátkodobé diétne opatrenia nemajú trvalý účinok. Hlavné diétne zásady sú:  pravidelnosť v jedle, rovnomerné rozdelenie energie a sacharidov počas celého dňa (aby nedochádzalo k hladovaniu a veľkým výkyvom glykémie), zníženie obsahu tukov s dostatkom vlákniny, vitamínov a minerálov. Energetický príjem by mal byť okolo 6 000 kJ (asi 1 500 kcal) denne, u niektorých pacientov musí klesnúť pod 4 000 kJ. Pre jednorázové schudnutie sú použiteľné diéty, spravidla založené na vylúčení niektorých zložiek stravy (delená strava, Dukanova diéta, Atkinsova diéta) alebo nízkoenergetické instantné diéty (VLSD – very low calorie diet). Diétny režim by malo vždy doplňovať zvýšenie fyzickej aktivity.

Zvýšenie fyzickej aktivity má priaznivý vplyv nielen v znížení telesnej hmotnosti, ale aj v zlepšení celkového zdravotného stavu pacienta. Aj obézni, ale fyzicky aktívni ľudia („fit-fat“) môžu mať lepšiu zdravotnú prognózu, ako štíhli necvičiaci. Pohybová aktivita by mala trvať 45 minút, najmenej trikrát týždenne, v intenzite 50 – 75% anaeróbnej kapacity, alebo ekvivalent 75 minút rýchlej chôdze denne, v rámci prevencie 30 minút. Fyzická aktivita nemusí byť súvislá a môže byť vykonávaná aj v rámci stanovenia určitých pravidiel v každodennom živote – nechodiť pravidelne autom, nepoužívať výťahy, časť zamýšľanej cesty verejnou dopravou absolvovať peši. Fyzická aktivita je súčasne prevenciou aterosklerózy a srdcovocievnych ochorení. U časti chorých je výber fyzickej aktivity obmedzený inými ochoreniami, neraz komplikáciami obezity (napr. poškodenie kĺbov).

Lieky môžu uľahčiť chudnutie. Centrálne anorektika znižujú chuť do jedla, ich predstaviteľom je sibutramin. Starší preparát je fentermin, ktorý máva významné nežiaduce účinky. Medzi nové prípravky patria nasledujúce: antagonista endokanabinoidných receptorov CB1 rimonabant je v klinickom použití, podobný taranabant má problémy s nežiaducimi účinkami. Lorcaserin, vysokoselektívny agonista receptora 5HT-2C je schválený v USA, ale nie v Európe. Liraglutid, GLP-1 analóg, je schválený pre liečbu diabetes mellitus; zníženie chuti do jedla sa uvádza medzi nežiadúcimi účinkami (hoci u diabetikov 2. typu býva často žiadúce) a v liečbe obezity sa používa bez oficiálneho schválenia (tzv. "off-label" indikácia). Ďalšia skupina liekov znižuje vstrebávanie živín z tráviaceho traktu, vyrába sa napr. orlistat. Tieto lieky často spôsobujú tráviace ťažkosti a pacienti ich prestávajú užívať.

Chirurgická liečba je poslednou možnosťou v liečbe obezity. Metódy bariatrickej chirurgie spočívajú v zmenšení objemu žalúdka (bandážou, plikáciou, sleeve resekciou...), inou možnosťou sú skratové operácie, vyraďujúce z funkcie časti tráviaceho traktu. Sú stále bezpečnejšie, ale nie bez rizika, preto sú rezervované pre najťažších pacientov.

Komplikácie obezity 
Mechanické komplikácie obezity sú spôsobené vysokou hmotnosťou a masou telesného tuku. Patria sem poruchy pohybového aparátu (poškodenie váhonosných kĺbov, chrbtice) s rozvojom artrózy, bolesťami chrbta a poškodením medzistavcových platničiek, častejšie vznikajú aj úrazy. Masa tuku spôsobuje obmedzenie dýchania (syndróm spánkového apnoe, Pickwickov syndróm), kožné choroby (intertrigo, mykózy), zhoršené hojenie rán.

Metabolické a z nich vyplývajúce kardiovaskulárne komplikácie obezity  sú zvýšená hladina lipidov v krvi s rozvojom aterosklerózy a z nej vyplývajúcich srdcovocievnych ochorení – arteriálna hypertenzia, ischemická choroba srdca, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda... Inzulínová rezistencia vedie k rozvoji metabolického syndrómu, cukrovky (diabetes mellitus 2. typu). Následkom obezity vznikajú endokrinné poruchy, predispozícia k niektorým typom nádorov a ďalšie ochorenia.

Zdroje 
 Klener, Pavel et al.:  Vnitřní lékařství. Třetí, přepracované a doplněné vydání.  Praha, Galén, 2006. str. 809 – 818.
 Kunešová, Marie: Obezita – etiopatogeneze, diagnostika a léčba. Solen Bratislava, Interní medicína pro praxi, 2004; 6(9) str.  435 – 440. Dostupné online: https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/09/04.pdf
 Dukát, Andrej et al.: Epidemiológia nadváhy a obezity na Slovensku. Solen Bratislava, Via practica, 2007, roč. 5 (3), str. 1 – 4.
 Osama Hamdy: Obesity. Medscape, New York. Aktualizované 2.3.2018, citované 10.3.2018. Dostupné online: https://emedicine.medscape.com/article/123702-overview#showall
 Jun Goo Kang, Cheol-Young Park: Anti-Obesity Drugs: A Review about Their Effects and Safety. Diabetes and  Metabolism Journal,  2012, ročník 36, str. 13 - 25.  Korean Diabetes Association. Dostupné online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283822/pdf/dmj-36-13.pdf

Pozri aj 
 Anorexia
 Index telesnej hmotnosti
 Nadváha

Iné projekty 

Patofyziológia
E66 Tučnota - obezita