Disociatívna porucha

Disociatívna porucha (alebo tiež konverzná porucha) patrí medzi psychické ochorenia. V MKCH-10 sú disociatívne poruchy zaradené v piatej kapitole (Duševné poruchy a poruchy správania) pod kódom F.44. Disociatívne poruchy sú nazývané disociatívnými, pretože takmer vždy sa v ich prípade jedná o disociáciu od pacientovej osobnosti alebo jeho minulosti. Spoločné črty disociatívnych a konverzných porúch sú čiastočná alebo úplná strata normálnej integrácie medzi spomienkami na minulosť, pocitom identity, bezprostrednými pocitmi a ovládaním pohybov tela. Predpokladá sa ich psychogénny pôvod, časová súvislosť s traumatickými udalosťami, neriešiteľnými a neznesiteľnými problémami, narušenými vzťahmi alebo medziľudskými konfliktmi. Väčšina disociatívnych porúch vzniká pod vplyvom zážitku psychickej traumy v detstve alebo v dospelosti. Neúnosné emócie, spomienky, intenzívne negatívne až traumatické zážitky či myšlienky sú disociované od vedomej časti psychiky, sú vytláčané do podvedomia a stávajú sa podkladom pre tvorbu rôznych psychických a telesných príznakov. Najzávažnejší priebeh a prognózu majú pacienti s psychogénnymi neepileptickými záchvatmi, ktorí sú veľmi často liečení chybne pre epilepsiu. Príznaky vznikajú v úzkej súvislosti s psychickým stresom a často sa zjavujú odrazu. Do tejto skupiny patria len poruchy vôľovo ovládaných somatických funkcií a straty citlivosti. Poruchy zahŕňajúce bolesť a iné komplexné somatické pocity sprostredkované autonómnym nervovým systémom sa zaraďujú medzi psychosomatické poruchy (F45.0). Vždy treba myslieť na možnosť neskoršieho nástupu vážnych somatických alebo psychických porúch.

Zahŕňa:
Konverznú hystériu
Konverznu reakciu
Hystériu
Hysterickú psychózu
Nezahŕňa:
Simuláciu (vedomú simuláciu) (Z76.5)

Etiológia
Disociatívne poruchy sú spojené s ťažkým psychickým stresom v detstve, najčastejšie s rituálnym sexuálnym alebo fyzickým zneužívaním.

Príznaky
Človek s disociatívnou poruchou uniká skutočnosti spôsobmi, ktoré sú nedobrovoľné a nezdravé. Osoba s disociatívnou poruchou zažíva odpojenie a nedostatok kontinuity medzi myšlienkami, spomienkami, prostredím, akciou a identitou. 

Príznaky disociatívnej poruchy - amnézia a závislosť na alternatívnych identitách - čiastočne závisí aj od stavu poruchy ktorú jedinec prejavuje. Príznaky sa zvyčajne rozvíjajú ako reakcia na traumu a pomáhajú udržať ťažké spomienky na uzde. Časy aktuálneho stresu môžu dočasne zhoršiť príznaky ochorenia. Disociatívna porucha spôsobuje veľké ťažkosti s fungovaním v každodennom živote. 

Disociatívna porucha sa obvykle vyvíja ako spôsob vyrovnania sa s nejakou prežitou traumou. Poruchy sa najčastejšie vytvárajú u detí vystavených dlhodobému fyzickému, sexuálnemu alebo psychickému týraniu, alebo menej často v domácom prostredí, ktoré je desivé alebo vysoko nepredvídateľné. Stres spojený s vojnou alebo živelnými pohromami môže tiež spustiť disociatívnu poruchu. 

Podľa niektorých zdrojov je istým spôsobom možné charakterizovať disociatívne poruchy ako dôsledok neriešenej posttraumatickej poruchy, najmä v detstve.

Osobná identita sa vytvára už počas detstva. Takže dieťa je schopné, rovnako ako dospelý, v prípade veľkej traumy zareagovať tak, že sa u neho vytvorí stav v ktorom je schopný pozorovať traumatickú udalosť, akoby sa diala inej osobe. Dieťa, či vo všeobecnosti jedinec, použije tento mechanizmus na zvládnutie reakcií na stresové situácie v priebehu života. 

Ľudia, ktorí čelia alebo čelili dlhodobému fyzickému, sexuálnemu alebo emocionálnemu zneužívaniu v detstve sú najväčším rizikom pre vznik disociatívnej poruchy. Deti a dospelí, ktorí zažili iné traumatické udalosti, ako je napríklad vojna, prírodné katastrofy, únosy, mučenie alebo invazívne liečebné procedúry, tiež sa u nich môže vyvinúť tento stav. 

Depersonalizácia a derealizácia - prebiehajúce alebo epizódne pocity oddelenia alebo stavu bytia mimo seba - pozorovanie svojich činov, pocitov, myšlienok a to z diaľky, ako by sa pozerali na film (depersonalizácia). Ďalšie osoby a veci okolo jedinca môžu pociťovať oddelene a hmlisto alebo akýmsi snovým spôsobom, a svet sa jedincovi môže zdať nereálny (derealizácia). Môžete u jedinca zaznamenať depersonalizáciu, alebo derealizáciu alebo oboje naraz. Tieto príznaky môžu byť veľmi stresujúce, môžu trvať iba pár sekúnd, alebo prichádzajú a odchádzajú bežne, v priebehu času. 

Strata pamäti (amnézia) určitých lehôt, udalosti a ľudí. 
Duševné zdravotné problémy, ako sú depresia, úzkosť, samovražedné myšlienky a pokusy. 
Pocity oddelenia od seba. 
Vnímanie ľudí a vecí okolo seba ako skreslené a nereálne. 
Rozmazaný zmysel pre identitu. 
Veľký dôraz a požiadavky na vzťah, alebo problémy vo vzťahoch, v práci alebo iných dôležitých oblastiach života.

Disociácia
Disociácia je obranný psychický mechanizmus, ktorý jedinec nevedome použije, keď jeho psychika nie je schopná sa vyrovnať s určitým psychickým obsahom. Daná osoba tento obsah preto odštiepi - disociuje od vedomej oblasti psychiky a následne nie je nútená sa s ňou vyrovnávať, čo však má často dôsledky vo forme ovplyvnenia celkovej stability psychiky s následnou tvorbou rôznych príznakov. Disociácia môže nastať aj u relatívne zrelého a psychicky vyrovnaného jedinca v situácii neúnosnej traumaizácie, napríklad keď sa stane obeťou znásilnenia, prepadnutia, havárie a pod. Túto traumu potom dočasne alebo trvalo emočne neprežíva, prípadne na ňu má amnéziu. Udáva sa, že mechanizmus disociácie si stabilnejšie osvojujú ako egosyntonnú stratégiu predovšetkým jedinci, ktorí boli v detstve vystavení opakovanej traumatizácii, napr. obete sexuálneho zneužívania, psychického týrania a pod. Mechanizmus disociácie potom nevedome využívajú k vyrovnávaniu sa s nepríjemnými zážitkami a psychickými problémami aj v dospelosti.

Typy disociatívnych porúch

Disociatívna amnézia (F44.0)
Jedná sa o klasickú funkčnú poruchu epizodickej pamäte. Nezasahuje väčšinou procedurálnu pamäť alebo ukladanie pamäťových stôp, ako je tomu napríklad u Korsakovského syndrómu. Oproti demencii je porucha pamäti vo väčšine prípadov vratná. 

Vyznačuje sa tromi rysmi:

1. Typ narušenia pamäti. Ide o poruchu epizodickej pamäte, chýba schopnosť vybaviť si spomienky na konkrétne udalosti, nie na skôr získané vedomosti a zručnosti.

2. Časové ohraničenie. Strata pamäti sa obmedzuje na jedno alebo viac časových období, ktoré siahajú od minút po roky. Väčšinou sa nejedná iba o zahmlenie spomienky, skôr o plnú neschopnosť vybaviť si informácie, ktoré boli v minulosti už do pamäti uložené. Oproti poruche pamäti u Korsakovovho syndrómu a Alzheimerovej choroby tu nie je postihnutá schopnosť ukladať nové informácie do epizodickej pamäte v priebehu učenia. Z tohto pohľadu je disociatívna amnézia typicky retrográdneho než anterográdneho charakteru.

3. Typ zabudnutých udalostí. najčastejšie nie je postihnutá osoba schopná vybaviť si spomienku na udalosť traumatického charakteru. Coons a Milstein (1986) opísali u pacientov s disociatívnou amnéziou neschopnosť vybaviť si spomienky na sexuálne zneužívanie, manželský nesúlad, sexuálne aktivity, suicidálne pokusy, kriminálne činy a smrť blízkych osôb. Disociatívna amnézia sa objavuje najčastejšie u osôb v 3. a 4. dekáde veku, väčšinou zahŕňa neschopnosť vybaviť si jeden časový úsek, zriedka viac časových úsekov. Výpadok spomienky je väčšinou jasne ohraničený, jedinec nie je schopný si vybaviť ani hmlisté podrobnosti na disociovanú udalosť. Väčšinou si postihnutí nie sú vedomí, že majú výpadok vo spomienke, často ich na to upozorní až ich okolie.

Hlavný príznak poruchy je strata pamäti, zvyčajne na dôležité čerstvé udalosti, ktorú nezapríčiňuje organická psychická porucha. Strata pamäti je príliš výrazná, než aby sa dala vysvetliť ako obyčajná zábudlivosť alebo vyčerpanosť. Amnézia sa zvyčajne sústreďuje na traumatické udalosti, ako sú nezhody a nečakané úmrtia, a býva parciálna a selektívna. Úplná a generalizovaná amnézia je zriedkavá, zvyčajne je súčasťou fúgy (F44.1). Ak je tak, je potrebné ju podľa toho zaradiť. Diagnóza sa nemá používať pri organickej mozgovej poruche, otrave alebo nadmernom vyčerpaní.

Nezahŕňa:
Amnestickú poruchu vyvolanú alkoholom alebo inými psychoaktívnymi látkami(F10 - F19 so spoločnou štvrtou číslicou .6)
Amnéziu NS (R41.3)
Amnéziu anterográdnu (R41.1)
Amnéziu retrográdnu (R41.2)
Nealkoholický organický amnestický syndróm (F04)
Postiktálnu amnéziu pri epilepsii (G40.-)

Disociatívna fúga (F44.1)
V prípade disociatívnej fúgy sa jedná o zlyhanie integrity niektorých aspektov pamäti, stratu obvyklej identity a odbrzdenie automatizmov správania. Je charakteristická jednou alebo viacerými epizódami náhleho, neočakávaného cieľavedomého cestovania. Na priebeh tejto cesty je čiastočná alebo plná amnézia, v priebehu cesty môže byť prítomná neschopnosť vybaviť si svoju minulú identitu alebo postihnutý prijíma nevedome identitu inú, odlišnú od obvyklej, ktorá je však vo svojich prejavoch a zážitkoch veľmi chudobná, skôr sa jedná o automatické správanie. Nezávislému pozorovateľovi sa však jednanie postihnutého môže javiť ako vcelku normálne, skôr nenápadné. Počiatok fúgy je obvykle náhly, nadväzujúci na traumatickú životnú udalosť alebo bolestnú stratu (napríklad úmrtie blízkej osoby). Dĺžka trvania je najčastejšie hodiny, výnimočne dni až mesiace. Vo väčšine prípadov dochádza k spontánnemu odzneniu poruchy, udáva sa, že s pomocou hypnózy je možné sprístupniť disociovaný traumatizujúci materiál alebo odštiepenú časť osobnosti.

Fúga má všetky črty disociatívnej amnézie plus účelové cestovanie mimo každodenného rozsahu. Hoci je na periódu fúgy amnézia, nezávislému pozorovateľovi sa správanie pacienta počas nej javí úplne normálne.

Nezahŕňa:
 Postiktálnu fúgu pri epilepsii (G40.-)

Disociatívny stupor (F44.2)
U pacienta sa vyskytujú príznaky stuporu, pomocou žiadnej vyšetrovacej metódy však nie sú nájdené známky telesnej choroby, ktorá by bola jeho podkladom. Väčšinou nastáva náhle pod vplyvom zážitku závažnej stresujúcej udalosti, trvá hodiny až dni, vzácnejšie dlhšie, takisto aj náhle končí. Stupor je predstavovaný absenciou spontánnych pohybov a normálnej reaktivity na vonkajšie podnety (oslovenie, dotyky, svetlo), pacient bez pohnutia sedí alebo leží, oči sú väčšinou otvorené, pacient nespí. Diferenciálnou diagnostikou je nutné odlíšiť organickú príčinu, schizofrenický stupor a depresívny alebo manický stupor.

Diagnostikuje sa na základe hlbokého útlmu alebo úplného chýbania vôľových pohybov a normálnych odpovedí na vonkajšie popudy, ako svetlo, hluk a dotyk, pričom vyšetrenie neodkryje žiadnu organickú príčinu. Navyše je pozitívnym dôkazom pre psychogénnu príčinu vo forme čerstvých stresových udalostí alebo problémov.

Nezahŕňa:
 Organickú katatónnu poruchu (F06.1)
 Stupor NS (R40.1)
 Stupor katatónny (F20.2)
 Stupor depresívny (F31 - F33)
 Stupor manický (F30.2)

Poruchy typu tranzu a posadnutia (F44.3)
Poruchy s prechodnou stratou pocitu osobnej identity a plného uvedomovania okolia. Zahŕňa len stavy tranzu, ktoré sú nedobrovoľné a nechcené, okrem náboženských alebo kultúrne akceptovaných situácií.

V priebehu  disociatívneho traznu dochádza k náhlej poruche vedomia, ktorá však nie je spravádzaná vznikom alternatívnej identity. Prítomné sú väčšinou výrazné telesné príznaky ako je náhly kolaps, znehybnenie, strata rovnováhy, krik, plač. Schopnosti vybaviť si spomienky na tieto udalosti nebývajú narušené, ak je prítomná amnézia, nie je úplná.

Nezahŕňa:
 Stavy spojené s akútnymi a prechodnými psychotickými poruchami (F23.-)
 Stavy spojené s organickými poruchami osobnosti (F07.0)
 Stavy spojené so syndrómom po otrase mozgu (F07.2)
 Stavy spojené s intoxikáciou psychoaktívnymi látkami (F10 - F19 so spoločnou štvrtou číslicou .0)
 Stavy spojené so schizofréniou (F20.-)

Disociatívne motorické poruchy (F44.4)
U pacientov, ktorí trpia disociatívnou poruchou motoriky, dochádza k strate alebo narušeniu schopnosti činiť normálne voľné pohyby. Tieto príznaky pripomínajú väčšinou neurologickú poruchu, najčastejšie pod obrazom plégií (strata hybnosti) a paréz (čiastočná strata hybnosti) končatín, somatická príčina je však vyšetreniami vylúčená. Príznaky sú vo valnej väčšine prípadov atypické a nezodpovedajú topicky postihnutiu nervového systému, často sú bizarné, premenlivého charakteru, napríklad bizarné astázie (neschopnosť pevne stáť), abasie (neschopnosť chodiť), prehnané trasenie končatín alebo celého tela, takisto apraxia (neschopnosť vykonávať rukami účelný pohyb), dyzartria (porucha artikulačných orgánov), afónia (neschopnosť hovoriť). Frekvencia týchto porúch nie je malá, 5% až 24% psychiatrických pacientov udalo prítomnosť týchto príznakov v anamnéze.

Najčastejšie typy porúch sa prejavujú stratou schopnosti pohybovať celými končatinami alebo ich časťami. Môžu veľmi pripomínať akúkoľvek ataxiu, apraxiu, akinézu, afóniu, dysartriu, dyskinéziu, kŕče alebo ochrnutie.

Psychogénna afónia (neschopnosť rozprávať)
Psychogénna dysfónia (sťažené, chrapľavé rozprávanie)

Disociatívne kŕče (konvulzie) - psychogénne neepileptické záchvaty (PNES) (F44.5)
Môžu veľmi pripomínať epileptické záchvaty charakterom pohybov, ale zriedkavo sú pri nich prítomné pohryzenie jazyka, podliatiny zavinené pádom a neudržanie moču. Strata vedomia zvyčajne nenastáva, alebo ju nahrádza stupor alebo tranz.

Z hľadiska početnosti a klinického významu táto skupina predstavuje najvýznamnejšiu oblasť disociatívnych porúch na neuropsychiatrickom pomedzí. V súvislosti s rozvojom video-EEG monitorovania v posledných cca 20 rokoch sa zistilo, že až 20% osôb, ktoré boli liečené dlhodobo pre epilepsiu, touto chorobou netrpia, záchvatové stavy, ktoré boli liečené, boli disociatívneho pôvodu (1; Hovorkaet al., 2003). 

Prognóza vývoja pacientov s PNES: Z metaanalýz štúdií vyplýva, že pri stanovení správnej diagnózy disociatívneho pôvodu záchvatových príznakov a zavedení adekvátnej kombinácie psychoterapie a farmakoterapie je zhruba 33% chorých úplne bez záchvatov po jednom rokuod stanovenia diagnózy, 48% po 2 rokoch, 57%po 3 a 4 rokoch a 39% po 5 rokoch. Za prognosticky nepriaznivé faktory pre terapiu sa pokladá zneužívanie (sexuálne, emočné, telesné) v anamnéze, prítomnosť periodickej depresívnej poruchy, hlbšia porucha osobnosti a komorbidita s iným typom disociatívne poruchy, ako sú neepileptické záchvaty.

Disociatívna anestézia a strata senzória (F44.6)

Zmiešané disociatívne (konverzné) poruchy (F44.7)
kombinácia porúch špecifikovaných pod F44.0 - F44.6

Iné disociatívne (konverzné) poruchy (F44.8)

Ganserov syndróm (F44.80)
Pomerne zriedkavá porucha, prejavujúca sa regresívnym správaním predovšetkým u väzňov vo vyšetrovacej väzbe a vo výkone trestu, charakterizovaná je "približnými odpoveďami" (napríklad 1 + 1 = 3) a ďalšími disociativními príznakmi - amnézia, parézy. Väčšinou po vynesení rozsudku odznieva.

Disociatívna porucha identity (F44.81)
Často citovaná, opakovane literárne a filmovo spracovaná, avšak veľmi zriedkavá porucha predstavuje najkomplexnejšiu disociatívnu poruchu. Základným rysom je prítomnosť dvoch alebo viacerých odlišných identít či osobností v jednom jedincovi, ktoré striedavo riadia jeho správanie. Každá osobnosť má obvykle svoje meno, svoj vek, vlastné spomienky a vzorce jednania. Vo väčšine prípadov je pre jedinca typická jedna primárna identita, ktorá nesie jedincovo meno, je pasívna, závislá a depresívna. Obvykle sú postoje a správanie striedajúcich sa osobností značne odlišné od primárnej identity, napríklad sú hostilní, autoritatívni a sebadeštruktívni. V niektorých prípadoch sa osobnosti líšia dokonca aj v rukopise, umeleckých či pohybových schopnostiach a vo vedomostiach cudzieho jazyka. Primárna identita si väčšinou nie je vedomá ostatných identít a jednotlivé osobnosti nemajú prístup ku spomienkam a zručnostiam druhých identít. Alternácia jednotlivých osobností nastáva väčšinou vo špecifických situáciách a po zážitku novej traumy. Hypotetickou príčinou pre vznik oddelených identít je ochrana jedinca pred neúnosnou traumatizáciou, predovšetkým v detstve. Traumatického zážitku si je následne vedomá iba jedna z osobností.

Nešpecifikované disociatívne (konverzné) poruchy (F44.9)

Časté pridružené ochorenia a príznaky
Sebapoškodzovanie. 
Samovražedné myšlienky a pokusy. 
Sexuálna dysfunkcia, alebo vyvinutie sexuálne nutkavých stavov. 
Alkoholizmus a užívanie drog. 
Depresie a úzkostné poruchy. 
Post traumatická stresová porucha. 
Poruchy osobnosti. 
Poruchy spánku, vrátane nočných môr, nespavosť a námesačnosť. 
Poruchy príjmu potravy. 
Ťažké bolesti hlavy.

Zdroje 
 solen.sk - Psychiatr. prax; 2009; 10 (1): 13 – 18
 displus.sk
 článok v češtine

Duševné poruchy