Kašeľ

Kašeľ je fyziologický obranný mechanizmus na odstránenie hlienov a cudzieho materiálu z dýchacích ciest. Je vyvolaný podráždením receptorov, ktoré sa nachádzajú pod výstelkou (epitelom) dýchacích ciest aj v iných lokalitách. Zakašľanie začína hlbokým nádychom, pokračuje uzatvorením hlasivkovej štrbiny, nasleduje intenzívny, hlasitý výdych s náhlym otvorením hlasivkovej štrbiny. Občas zakašle aj zdravý človek, ale častý a intenzívny kašeľ je príznakom ochorenia, najčastejšie postihujúceho dýchacie cesty a pľúca.

Patofyziologický mechanizmus 
Kašeľ  je  zložitý reflexný dej, spúšťaný následkom dráždenia receptorov tusigénnych zón v sliznici dýchacích ciest od hrtana až po priedušky. Tieto receptory sú uložené pod epitelom a reagujú na mechanické, tepelné, chemické podnety a na zápalovú reakciu v okolí. Ďalšie sú v oblasti vnútorného a vonkajšieho ucha, prinosových dutinách, ale aj v pažeráku, osrdcovníku (perikarde) a pohrudnici. Podráždenie je spracované v centre pre kašeľ v predĺženej mieche, odkiaľ sú impulzy vedené blúdivým nervom, bráničnými a spinálnymi nervami do hrtana a dýchacích svalov. Po impulze dôjde k rýchlemu nadýchnutiu a niekoľkým za sebou idúcim prudkým výdychom, čo je spôsobené súčasným zmrštením expiračných svalov, svalov brušného lisu a pomocných dýchacích svalov. Kašeľ je sčasti ovplyvniteľný vôľou.

Klinické delenie, druhy kašľa 
Rozoznávajú sa dva hlavné typy kašľa – vlhký a suchý. Pri vlhkom (produktívnom) kašli dochádza k vykašliavaniu hlienu, ktorý sa v dýchacích cestách tvorí vo väčšom množstve, napríklad v dôsledku zápalu, prípadne iného obsahu v dýchacích cestách, napr. krvi alebo hnisu. Druhým typom je kašeľ suchý (neproduktívny), pri ktorom nie je pri vykašliavaný žiadny tekutý obsah z dýchacích ciest. Je spôsobený iným dráždením receptorov, napríklad v rámci alergickej reakcie, vdýchnutím dráždivých látok alebo dráždením receptorov mimo dýchacích ciest.

Z praktických dôvodov sa kašeľ delí na akútny - náhle vznikajúci kašeľ, ktorý trvá krátko a chronický, dlhšie trvajúci. Za taký sa považuje, ak trvá dlhšie ako 8 týždňov u dospelých a 4 týždne u detí.

Príčiny 
Akútny kašeľ u detí býva spôsobený najčastejšie infekciou horných a dolných dýchacích ciest. Časté sú infekcie vírusové. Niekedy je vyvolávaný zatekaním hlienov z nosohltana pri nádche. Závažným ochorením malých detí je akútny zápal hrtanu - laryngitída, tiež väčšinou vírusová. Menej časté, ale závažné príčiny sú vdýchnutie cudzieho telesa alebo dráždivých látok a priedušková astma (ako tzv. kašľový ekvivalent bronchiálnej astmy). U dospelých býva akútny kašeľ tiež príznakom opuchu pľúc pri srdcovom zlyhaní alebo výškovej chorobe, pľúcnej embólie alebo zápalu pohrudnice.

Chronický kašeľ môže byť zriedkavo aj dôsledkom vrodeného ochorenia u dieťaťa (napr. primárna ciliárna diskinéza, cystická fibróza pľúc), vyskytuje však skôr u dospelých, veľakrát ako príznak chronickej obštrukčnej choroby pľúc, ďalej alergických ochorení, najmä prieduškovej astmy, vnútrohrudných nádorov alebo pľúcnych metastáz nádorov, bronchiektázii, systémových ochorení s postihnutím pľúc a pneumokonióz (azbestóza, silikóza), infekčných ochorení (napr. tuberkulóza, čierny kašeľ). Kašeľ môže byť aj následkom ochorení mimo dýchacích orgánov, napríklad ochorení srdca, spojených so srdcovým zlyhávaním alebo hypertenziou v pľúcnom obehu, gastroezofageálneho refluxu (prienik žalúdočného obsahu do pažeráka)  alebo je nie zriedkavým nežiadúcim účinkom liekov, najmä antihypertenzív z často využívanej skupiny ACE inhibítorov. Vyskytujú sa aj prípady neurotického - psychogénneho, úmyselného kašľa.

Diagnostika 

Diagnostickým vodítkom pre skúseného lekára sú už okolnosti, kedy kašeľ prichádza (chlad, znečistený vzduch, možná prítomnosť alergénov), jeho charakter - suchý, dráždivý, alebo s vykašliavaním, vzhľad vykašľaného obsahu - spúta, príznaky infekcie (horúčka, nádcha). Dôležité je základné vyšetrenie horných dýchacích ciest - nosohltana a posluchový nález na pľúcach (príznaky bronchitídy, príznaky cudzieho telesa v dolných dýchacích cestách). Alarmujúce sú príznaky dychovej nedostatočnosti a dusenia (zmodranie - cyanóza, vťahovanie medzirebrových priestorov pri nádychu, predĺžený výdych s pískaním). Býva dôležité zistiť, za akých okolností  záchvat kašľa vzniká - napr. chladné, znečistené, alergizujúce prostredie, stresová situácia, fyzická námaha.

V prípade, že základné vyšetrenie nepodtačuje na stanovenie diagnózy, alebo vedie k podozreniu na závažné ochorenie, je nevyhnutné využiť pomocné vyšetrenia. Na poprednom mieste bývajú zobrazovacie vyšetrenia vnútrohrudných orgánov. Röntgenové vyšetrenie hrudníka často postačuje k zisteniu zápalových a zhubných ochorení, prípadne zlyhávania srdca, často je však potrebné vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), ktoré poskytuje oveľa viac informácii. Zvláštne postavenie získalo vyšetrenie počítačovou tomografiou s vysokým rozlíšením (HRCT - high-resolution CT), a to v diagnostike difúznych ochorení pľúc. Ďalšou skupinou vyšetrení sú funkčné vyšetrenia pľúc (napríklad spirometria). Bronchoskopické vyšetrenie umožňuje priamy pohľad na sliznicu priedušnice a priedušiek s možnosťou odberu vzoriek na histologické vyšetrenie, prípadne aj s odstránením cudzieho obsahu  Biochemické, hematologické, serologické a mikrobiologické vyšetrenia vzoriek krvi a sekrétu z dýchacích ciest majú význam v prvej línii diagnostiky infekčných chorôb, neinfekčných ochorení dýchacích orgánov, ale aj pri hľadaní príčin kašľa mimo dýchacích orgánov, za pomoci špecialistov z rôznych odborov medicíny. Odhaduje sa, že napriek rozsiahlemu vyšetrovaniu približne v jednej desatine prípadov sa príčinu kašľa nepodarí určiť.

Komplikácie 
Úporný kašeľ nie je len obťažujúci, ale môže aj spôsobiť vážne zdravotné komplikácie. Novorodenci a kojenci, ktorí nevedia hlieny vysmrkať a vypľuť, môžu mať problémy s príjmom potravy, zvracať prehltnuté hlieny a v krajnom prípade táto situácia končí závažnou dehydratáciou. U dospelých zvýšený vnútrohrudný tlak môže zhoršiť návrat krvi zo žilového systému do srdca a spôsobiť až bezvedomie (tusigénna synkopa), alebo navodiť poruchy srdcového rytmu, dokonca zlyhanie srdca u pacientov s kardiálnym ochorením. Skôr nepríjemnou komplikáciou môže byť únik moča (inkontinencia) pri záchvate kašľa, iné mechanické komplikácie sú však závažné: pneumothorax (poranenie pľúc s únikom vzduchu do hrudníka), emfyzém (rozdutie) pľúc, poranenie ciev s krvácaním, zlomeniny rebier u veľmi starých pacientov s osteoporózou.

Za epidemiologickú komplikáciu kašľa je možné označiť prenos nákazy respiračnými infekčnými ochoreniami prostredníctvom kvapôčkovej infekcie.

Liečba 
V prevažnej väčšine je kašeľ krátkodobý a ustane v priebehu niekoľkých dní. Pri prechodnom, miernom kašli väčšinou nie je potrebný zásah lekára. Ak kašeľ trvá dlhšie, je veľmi silný, spojený s vykašliavaním krvi, sprevádzaný pocitom dusenia, bolesťami alebo príznakmi závažnej infekcie, je lekárske vyšetrenie a odborná liečba nevyhnutná.

Liečba kašľa pri infekčnom ochorení dýchacích ciest je založená na pokojovom režime a zvýšenom príjme tekutín. V každom prípade je odporúčané nefajčiť a vyhnúť sa zadymenému či ináč znečistenému prostrediu.

Optimálnym postupom je vyliečiť ochorenie, ktoré je príčinou kašľa, toto však spravidla trvá nejaký čas alebo niekedy nie je dosiahnuteľné. Preto býva potrebné podľa možnosti liečiť aj samotný kašeľ. Aj v tomto smere však bývajú možnosti obmedzené. Treba si uvedomiť, že kašeľ je mechanizmus, ktorým sa telo zbavuje škodlivín v dýchacích cestách a jeho utlmenie môže spôsobiť predĺženie a dokonca zhoršenie základného ochorenia pacienta.

Pri produktívnom kašli je účelná liečba liekmi zo skupiny mukolytík - expektorancii, čo sú lieky, ktoré skvapalňujú hlieny a uľahčujú ich vykašľanie. Hoci ide väčšinou o bezpečné lieky, dostupné aj bez lekárskeho predpisu, táto liečba môže mať aj nežiadúce dôsledky. Najmä u malých detí a starých ťažko chorých pacientov môže viesť k tvorbe veľkého množstva kvapalného sekrétu, ktorý takýto pacienti paradoxne nedokážu vykašľať.  Do tejto skupiny patria  nasledujúce lieky:

 acetylcystein, ktorý skvapalňuje hlien redukciou disulfidických väzieb v bielkovinách, ktoré sú jeho súčasťou.
 ambroxol, ktorý má okrem mukolytického aj sekretomotorický účinok - urýchľuje sekréciu hlienu, podporuje tvorbu surfaktantu a tiež  aktivuje riasinkový epitel dýchacích ciest, ktorý transportuje hlien. Tiež znižuje hyperreaktivitu priedušiek.
 bromhexin je prekurzor, ktorý sa v organizme metabolizuje na ambroxol.
 erdostein je najúčinnejšie mukolytikum, ktoré tiež znižuje priľnavosť baktérii.

S výnimkou acetylcysteínu majú uvedené lieky aj priaznivý protizápalový účinok, ktorý týmto spôsobom znižuje intenzitu zápalovej stimulácie receptorov tusigénnych zón podobne, ako bežné protizápalové lieky zo skupiny analgetík - antipyretík (acetylsalicylová kyselina, ibuprofén) - a nakoniec aj vdychovanie suchého chladného vzduchu - „zdravého“ podľa ľudovej tradície. Čiastočne teda pôsobia aj ako lieky, tlmiace kašeľ - antitusiká.

Antitusiká - lieky tlmiace kašeľ majú miesto hlavne v liečbe dráždivého, suchého kašľa. Tlmia kašľací reflex, takže pri nevhodnom použití zabraňujú vykašľaniu hlienov z dýchacích ciest a môžu tak zhoršiť priebeh ochorenia. Rozdeľujú sa na kodeínové a nekodeínové, čomu zhruba zodpovedá aj delenie na centrálne a periférne pôsobiace.

Centrálne antitusiká tlmia centrum kašľa v predĺženej mieche:

 kodeín je derivát morfínu so silným antitusickým účinkom. Je tiež silné analgetikum, vyvoláva však zápchu, môže spôsobiť retenciu moča, útlm dychového centra a môže byť návykový. Nie je vhodný pre liečbu detí.
 folkodin má silnejší antitusický účinok a menšie riziko závislosti, ako kodeín.
 dextramorfan je syntetický preparát bez analgetického účinku, rizika útlmu dýchania a návykovosti.

Periférne antitusiká tlmia reflexné zóny v dýchacích cestách. Používa sa butamirát, čo je preparát s centrálnymi aj periférnymi účinkami a tiež s miernym bronchodilatačným účinkom, teda rozširuje priedušky. Takýto bronchodilatačný účinok využívajú aj iné lieky, napríklad sympatikomimetiká pri liečbe prieduškovej astmy, kde je kašeľ jedným z vedúcich príznakov. Butamirát je indikovaný aj pre liečbu dráždivého kašľa u detí. Je dostupný aj v kombinácii s guajfenezínom, čo je mierne expektorans a sekretomotorikum.

Napriek ich popularite, mnoho klinických štúdii nepreukázalo klinický efekt antitusík u detí.

V lekárňach je v súčasnosti dostupných tiež mnoho preparátov s kombináciou mukolytických, sekretomotorických a antitusických účinkov, mnohé s prídavkom liečiv rastlinného pôvodu.

Referencie 

Reflexy
Symptómy
J00-J99 Choroby dýchacej sústavy