Opioidikriisi

Opioidikriisi eli opioidiepidemia on tilanne Yhdysvalloissa ja Kanadassa, jossa opioidien yliannostukseen kuolee joka vuosi ennätysmäisen paljon ihmisiä. Opioidiepidemia on Yhdysvaltojen historian pahin huume-epidemia: kuolleisuus on koko maassa 13,3/100 000 (2016). Länsi-Virginian osavaltiossa opioidien aiheuttama kuolleisuus on korkein: 43,4/100 000 (2016). Opioidiepidemia koskettaa erityisesti nuoria miehiä ikäluokassa 24–35 vuotta. Myös Kanadassa on opioidiepidemia. Vuonna 2017 kuolleisuus on koko maassa 10,9/100 000 ja korkein Brittiläisessä Kolumbiassa: 29,0/100 000. Kanadassa opioideihin kuolleista 78 prosenttia on miehiä ja Brittiläisessä Kolumbiassa 83 prosenttia.

Yhdysvalloissa opioidien yliannostukseen on kuollut 500 000 kansalaista 2000–2015.<ref>Gillian Mohney, Fatal drug overdoses more than doubled
since 1999, CDC finds,” ABC News. February 24, 2017. http://abcnews.go.com/Health/fatal-drugoverdoses-doubled-1999-cdc-finds/story?id=45697327</ref> Rand Corporationin tutkimuksen mukaan opioidiepidemia johtuu pääasiassa OxyContin-lääkevalmisteen vuonna 2010 julkaistusta uudesta formulaatiosta, jonka oli tarkoitus vähentää opioidilääkkeiden väärinkäyttöä. Niissä osavaltioissa joissa oli alun perin korkeampi OxyContinin väärinkäytön ilmaantuvuus, oli myös myöhemmin suurempi heroiinikuolemien kasvu. Opioidilääkeaineiden tarjontapuolen muutos aiheutti kysyntäpuolen mukautumista uuteen tilanteeseen. Kriisi osoittaa sen että riippuvuusongelman ratkaisuun ei riitä pelkän tarjontapuolen ratkaisut tai ainakin tarjontapuolen ratkaisussa pitäisi huomioida kaikki opioidit (mukaan lukien heroiini).

Anne Casen ja Angus Deatonin mielestä amerikkalaiset valkoiset keski-ikäiset ihmiset ovat kadottaneet elämänsä narratiivin, jolla Deaton tarkoittaa jotain sellaista että he ovat menettäneet toivonsa, odotuksensa tai uskonsa edistykseen. Deatonin mukaan opioidiepidemia koskettaa erityisesti valkoisia keski-ikäisiä ihmisiä, sillä heillä on ollut muita korkeammat odotukset vakaasta työllisyydestä ja valoisasta tulevaisuudesta. Vertailukohta historiassa on Neuvostoliiton hajoamista edeltänyt ja romahduksenjälkeinen vastaavankaltainen tilastollinen ilmiö vuosina 1965–2005.Ellen Meara, Jonathan Skinner. Losing ground at midlife in America. PNAS December 8, 2015 112 (49) 15006–15007 https://www.pnas.org/content/112/49/15006

Historia
Opioidiepidemia on kehittynyt kolmessa aallossa. Aluksi kansalaiset kehittivät riippuvuuden lääkärien määräämiin opioidilääkevalmisteisiin, myöhemmin kansalaiset siirtyivät heroiiniin ja viimeisessä aallossa fentanyyliin.

1. aalto: opioidilääkevalmisteet
1990-luvun lopulla lääkeyhtiöt vakuuttivat lääketieteellisen yhteisön siitä, että potilaat joille määrätään opioideja kipulääkkeiksi eivät tule niistä riippuvaisiksi. Vuonna 1997 Yhdysvalloissa astui voimaan lakimuutos, joka mahdollisti suoraan kuluttajille suunnatun lääkkeiden markkinoinnin. Opioideja ei kuitenkaan saanut markkinoida suoraan kuluttajille, mutta lakimuutoksella saattoi olla yleisempi vaikutus lääkkeiden markkinointiin. Opioidilääkkeiden markkinointia kohdistettiin lääkäreille. Purdue Pharma -lääkeyritys oli saanut vuonna 1995 myyntiluvan oksikodonia sisältävälle OxyContin-lääkevalmisteelle, jonka vaikutusaika on 12 tuntia ja yhtiö väitti uudeksi ja vähemmän addiktoivaksi lääketyypiksi. Lääkäreille yhtiö antoi 7–30 päivän aloituskuponkeja, OxyContin-brändättyjä kalastushattuja ja pehmoleluja sekä CD-levyjä joiden nimi oli "“Get in the Swing with OxyContin.” OxyContinin lääkemääräykset muuhun kuin ei-syöpäkipuun kasvoi 670 000 vuodessa vuonna 1997 6,2 miljoonaan vuonna 2002.Morone NE, Weiner DK. Pain as the fifth vital sign: exposing the vital need for pain education. Clin Ther. 2013;35(11):1728–1732. doi:10.1016/j.clinthera.2013.10.001. Vuosina 1996–2002 Purdue Pharma rahoitti noin 20 000 kipuun liittyvää koulutusta ja käynnisti monipuolisen kampanjan kannustaakseen opioidien pitkäaikaiskäyttöä krooniseen ei-syöpäkipuun. Lääkeyhtiöiden lääkäriedustajat sanoivat että lääketieteellisellä yhteisöllä on "opiofobia" ja väittivät että addiktio ja fyysinen riippuvuus ovat kaksi eri asiaa ja että jälkimmäinen on kliinisesti epämerkittävää.

Purdue Pharma myönsi 2007 syyllistyneensä OxyContinin harhaanjohtavaan markkinointiin ja maksoi 634 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria sakkoja.

2. aalto: heroiiniin siirtyminen kun opioidilääkevalmisteiden väärinkäyttöpotentiaali pieneni
Opioidilääkkeiden väärinkäyttöongelmaa pyrittiin ratkaisemaan siten että Food and Drug Administration (FDA) sanoi väärinkäyttöä estävien formulaatioiden ja hitaasti vapautuvien opioidilääkkeiden olevan prioriteetti. Purdue Pharma teki OxyContinista uuden formulaation jota ei pysty murskaamaan ja siten väärinkäyttämään. Tämä uusi formulaatio julkaistiin markkinoille elokuussa 2010. OxyContinia väärinkäyttävien osuus pieneni seuraavien kahden vuoden aikana huomattavasti, mutta valtaosa siirtyi muihin opioideihin, useimmiten heroiiniin. Heroiini oli myös halvempaa kuin reseptiopioidit. Katukaupassa lääkeopioidien tarjonta heikkeni ja niiden hinta oli 80 dollaria yhdestä 80 mg tabletista, kun taas vastaavasti heroiinille sama hinta oli $10. Vuonna 2014 suurin osa heroiinia käyttäneistä oli aloittanut OxyContinilla, Percocetilla tai Vicodinilla ja siirtyneet heroiiniin muiden reseptiopioidien käytön muodostuessa liian kalliiksi. Heroiini oli myös vahvempaa ja puhtaampaa kuin aikaisemmin, mahdollistaen sen käytön polttamalla tai nuuskaamalla, mikä kasvatti heroiinin potentiaalista käyttäjäkuntaa.

3. aalto: fentanyylin yleistyminen
Fentanyyli on halvempaa kuin heroiini. Kun yhden päivän heroiiniannokset ovat maksaneet 100 dollaria, samalla summalla saa yli kolmeksi viikoksi fenanyyliä. Fentanyyliä on ostettu muun muassa sekä Internetin luvattomasti toimivista nettiapteekeista että pimeästä verkosta kryptovaluuttoja käyttäen.  

Presidentti Donald Trump julisti opioidiepidemian kansalliseksi terveyskriisiksi lokakuussa 2017.

Opioidien väärinkäytön yleisyys ja kuolemantapaukset
Arviolta 11 miljoonaa yhdysvaltalaista väärinkäyttää opioideja. Yhdysvalloissa 1,5 prosenttia kaikista kuolemantapauksista aiheutuu opioideista. 20 prosenttia 24–35-vuotiaiden nuorten miesten kuolemantapauksista aiheutuu opioideista. Joka päivä 115 kansalaista kuolee opioidien yliannostukseen (2017), mutta lisäksi 7 000 kansalaista autetaan joka päivä ensiavussa opioidien väärinkäytön vuoksi (2015).

Opioidiepidemia on aiheuttanut hepatiitti C -tapausten kasvun. Se aiheuttaa maksakirroosia ja maksasyöpää sekä voi johtaa kuolemaan. Opioidiepidemiaan sidoksisa olevista hepatiitti C -tapauksista aiheutuvat kuolemantapaukset tulevat viiveellä.

Epidemian syyt
A-klinikkasäätiön johtavan ylilääkärin Kaarlo Simojoen mukaan Yhdysvaltojen opioidiepidemia on aiheutunut Yhdysvaltojen lepsuista lääkekäytännöistä. Länsi-Virginiassa opioidiepidemiaan on vaikuttanut hiiliteollisuuden alasajo ja näköalattomuus.

Lähes 600 000 opioidiepidemiassa vuosina 1979–2016 kuollutta käsitelleessä tutkimuksessa todetaan kuolemantapausten siirtyneen nuorempiin ikäluokkiin. Epidemian syynä pidetään syvempiä yhteiskunnallisia ongelmia. Aineiden saatavuuden väliaikainen heikentyminen ei ole onnistunut kääntämään kasvavaa trendiä, eikä tutkimuksen pohjalta aineiden poistaminen yhteiskunnasta ole koko ongelman ratkaisu. Yhteisöt ovat rikkoutuneet, yksilöt ovat tyytymättömiä ja yhteiskunnallinen pahoinvointi on laajaa. Tutkimuksen mukaan jotkin juurisyyt vaikuttavat voimiin, jotka pitävät koossa alaepidemioita jotka muodostavat koko epidemian.https://abcnews.go.com/US/study-context-overdose-epidemic-deeper-social-issues/story?id=57948368

Yksi ongelman syy on ollut se, että vaikka ohjesuosituksissa pitkäkestoista opioidilääkitystä krooniseen kipuun ei ole suositeltu masennuksesta kärsiville, näin silti usein on lääkäri määrännyt. Masennuksesta kärsivien on tiedetty käyttävän opioideja suurempina päiväannoksina sekä pidempään ja väärinkäytön riski on korkeampi. Tätä vielä tekee vaikeammaksi se, että krooninen kipu ja masennus ovat sidoksissa toisiinsa: niillä on 40–60 prosentin  komorbiditeetti eli ne esiintyvät usein samanaikaisesti. Masennus voimistaa kipua ja aivojen välittäjäaineet ja hermoradat ovat samoja. Jotkut tutkijat ovat nimittäneet näitä usein komorbideja tiloja kipu-masennus-oireyhtymäksi tai kipu-masennus-dyadiksi.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet että opioideilla on masennusta lievittävä vaikutus, sillä aivojen opioidijärjestelmän (endorfiinit jne.) on löydetty olevan osallisena mielialan säätelyssä. Opioidien on viime aikoina todettu tehoavan hoitoresistenttinä pidettyyn masennukseen. Opioidikipulääkkeitä väärinkäyttävillä on 3,1-kertainen riski olla masentuneita ja masentuneilla on 2,8-kertainen riski käyttää opioideja.

Yliannostuskuolemian jyrkkä nousu johtuu suureksi osaksi fentanyylistä.

Opioidiepidemiaan liittyvä kuolemantapausten viimeaikainen kasvu ei johdu lääkäreiden määräämistä laillisista reseptilääkkeistä, vaan laittomasti valmistetusta fentanyylistä. Fentanyyliä ja sen analogeja suositaan, koska ne ovat tehokkaita ja niiden valmistaminen ei edellytä luonnollista opiaattia. Laillisten opioidilääkkeiden rajoittaminen ei korjaa ongelmaa, vaan saattaa ajaa ihmisiä käyttämään laittomia aineita.

Fentanyyli saapuu postitse Kiinasta. Kiinalaiset tehtaat valmistavat fentanyyliä ja mainostavat sitä Internetissä. Kiina on opioidiepidemian myötä lisännyt 25 fentanyylianalogia ja kaksi esiyhdistettä kontrolloitujen aineiden luetteloon. Fentanyylistä on helppoa syntetisoida uusia variantteja ja kemialliset kaavat leviävät nopeasti Internetissä. Fentanyyliyhdisteiden valmistuksessa käytettävät kemikaalit ovat yleisiä ja niitä on vaikea rajoittaa, kun niitä käytetään useiden aineiden valmistamiseen Kiinassa jossa on kehittynyt kemianteollisuus.

Opioidiepidemian ilmestymiseen on vaikuttanut Purdue Pharma -lääkeyritys, ja sitä omistavaa Sacklerin perhettä kohtaan on nostettu oikeusjuttuja. Purdue Pharman lääkevalmiste on OxyContin, joka on oksikodonia. Perhe on tehnyt miljardiomaisuuden myymällä opioideja. New Yorkin Long Islandin saarella sijaitseva Suffolkin piirikunta ja Ohion osavaltio ovat haastaneet Purdue Pharman oikeuteen.

Erään tutkimuksen mukaan opioidiepidemiasta kärsivät valkoiset asennoituvat kielteisesti monikulttuurisuuteen, mikä tuottaa heille psykologista stressiä. Tutkimuksessa mustat eivät kärsineet tästä monikulttuurisuuden psykologisesta stressistä, eivätkä mustat olekaan edustettuina opioideihin kuolleissa. Tutkimus antoi uuden selityksen valkoisten yliedustukselle opioidiepidemiassa, kun tutkimuksessa oli poistettu taloudelliset tekijät, siis tulotason ja työmarkkina-aseman kaltaisten muuttujien vaikutus. Kulttuuriseen ja etniseen monimuotoisuuteen ja sellaiseen yhteiskunnalliseen muutokseen liittyvät pelko ja suuttumus saattavat olla tutkimuksen kuvaileman oirehtimisen aiheuttajina, kun pelko ja suuttumus kuormittavat aivoja luoden psykologista stressiä.https://psmag.com/social-justice/discomfort-with-multiculturalism-linked-to-despair

Opioidiepidemian ohella on alkoholiepidemia, joka on jäänyt opioidiepidemian peittoon. Alkoholiongelma on opioidiyliannostuksen riskitekijä.

Vaikutukset

Yhdysvalloissa väestön eliniän odote on laskenut opioidiepidemian vuoksi vuosina 2016 ja 2017.

Opioidiepidemia on aiheuttanut taloustieteilijöiden mukaan 1 000 miljardin dollarin taloudelliset menetykset Yhdysvaltojen yhteiskunnalle 2001–2017 ja opioidiepidemiasta aiheutuvat menetykset voivat olla 500 miljardia dollaria 2018–2020. Florence et. al (2013) tutkimuksen mukaan Yhdysvalloissa opioidien väärinkäytön kokonaiskustannukset olivat 78,5 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuodessa.

Tutkimuksen mukaan vuosien 2001–2015 aikana opioidilääkkeiden väärinkäyttö on muodostanut 44 prosenttia miesten osallistumisasteen laskusta. Naisilla vastaava väärinkäytön vaikutus osallistumisasteen laskuun on ollut 17 prosenttia. Toisaalta tutkimuksessa ei pystytty osoittamaan onko samaan aikaan esiintyvissä heikossa työmarkkinassa ja lääkeopioidien väärinkäytössä vain korrelaatio vaiko kausaatio.https://finance.yahoo.com/news/opioids-men-america-jobs-140658458.html

Yrityksillä on vaikeuksia löytää työntekijöitä jotka suostuisivat pakolliseen huumetestiin tai pääsisivät siitä läpi.

Opioidiepidemia on parantanut elinsiirroissa käytettävien luovutuselinten saatavuutta.

Epidemian hillintä
Vox:n artikkelissa German Lopez sanoo, että suurin este epidemian pysäyttämiselle on se että addiktioon suhtaudutaan moraalin vajeena.

Narcan-lääkevalmiste kuolemantapausten vähentäjänä
Opioidiepidemiaa hillitään Opiant Pharmaceuticals -yhtiön naloksonia sisältävällä Narcan-nenäsumutteella jota markkinoi Adapt Pharma. Nenäsumute on suomalainen keksintö.

Rajoitukset opioidilääkkeiden määräämiselle
28 Yhdysvaltojen osavaltiota on asettanut rajoituksia opioidiresepteille. 17 osavaltiota rajoittaa opioidireseptit 3–14 vuorokaudeksi. Tämän vuoksi kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden kipulääkkeiden saanti on vaikeutunut.

Reseptiheroiini, metadoni ja buprenorfiini
Kanadassa on sallittu syyskuussa 2016 tasalaatuinen reseptiheroiini, jota lääkärit voivat määrätä vakavasta opioidiriippuvuudesta kärsiville. Maaliskuussa 2018 Kanada edelleen helpotti metadonin sekä reseptiheroiinin saatavuutta. Kanadassa maaliskuussa 2018 julkaistun hoito-ohjeen mukaan Suboxonen (buprenorfiini-naloksoni-yhdistelmävalmiste) pitäisi olla ensimmäinen vaihtoehto, eikä metadonin. Suboxone on turvallisempi ja suunniteltu kotikäyttöön, siinä missä metadoni täytyy ottaa päivittäin apteekissa valvonnan alaisena.

Yhdysvalloissa tällaisia hoitomuotoja vastustetaan yleisesti. Yhdysvalloissa saa enemmän kannatusta ajatus, että käyttö pitäisi vain päättää lopettaa kuin seinään. Tähän useat voittoa tavoittelevat toimijat tarjoavat katkaisuhoitoa ja apua luonteen lujittamiseen. Yhdysvalloissa on kansanviisaus, että parantuakseen addiktiosta, kehon täytyy olla kemikaaleista vapaa, kuten hoitojen nimissäkin oleva sana detoxification (detox), ’myrkkyjen poistaminen’ osoittaa.

Trumpin toimet epidemian pysäyttämiseksi

Maaliskuussa 2018 presidentti Trump julkisti aloitteensa opioidiepidemian pysäyttämiseksi. Toimenpiteisiin sisältyy kuolemanrangaistus huumeiden salakuljettajille. Trump on myös vaatinut Kiinaa ottamaan käyttöön kuolemanrangaistuksen fentanyylin jakelijoille.

Lääkekannabis kipulääkkeenä opioidien sijaan
Joidenkin mukaan lääkekannabiksen määrääminen kipulääkkeeksi saattaisi hillitä opioidiepidemiaa.http://smart-ny.com/wp-content/uploads/2018/03/StartSMART_DPA_Marijuana_Opioids_3.15.2018.pdf 12. heinäkuuta 2018 New Yorkin osavaltio saattoi voimaan hätälainsäädännön, jossa opiodilääkkeitä kipuun määrääviä lääkäreitä kehotetaan harkitsemään lääkekannabista vaihtoehdoksi. Kalifornian yliopisto (Los Angeles) on ryhtynyt tieteellisesti tutkimaan lääkekannabista kivunlievityksessä.

Katso myös
 Opioidit
 Crack-epidemia

Lähteet

Aiheesta muualla
Quinones, Sam. Dreamland: The True Tale of America's Opiate Epidemic''. 2015
https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis 
https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html  
Supply-Side Drug Policy in the Presence of Substitutes: Evidence from the Introduction of Abuse-Deterrent Opioids 
https://www.vox.com/2015/11/7/9684928/angus-deaton-white-mortality  
https://www.pnas.org/content/112/49/15006  

Yhdysvaltain historia
Kansanterveys
Terveydenhuolto Yhdysvalloissa