Kipu

Kipu on epämiellyttävä sensorinen ja emotionaalinen aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy tapahtuneeseen tai mahdolliseen kudosvaurioon.  

Kipu voi olla luonteeltaan tylppää jomotusta taikka vihlovaa, tuikkivaa, repivää, sahaavaa, polttavaa tai kirvelevää. Kipu on pahimmillaan koko tietoisuutta hallitseva voimakas kielteinen tunnetila. 

Kivun kokeminen edellyttää sitä, että kudoksessa, johon vaurio vaikuttaa, on kudosvaurion tai sen aiheuttaman tulehduksen aistimiseen erikoistuneita kipuhermopäätteitä eli kipureseptoreita (nosiseptori), eikä elimistö tuota niin paljoa kipua lievittäviä välittäjäaineita, että kipu lakkaisi. 

Jos kudosvaurion aikaansaamat muutokset tai reaktiot ulottuvat kipureseptoreita sisältäville alueille, mekaaninen, kemiallinen tai lämpöärsytys aiheuttaa kipureseptorien aktivoitumisen. Kipureseptorit puuttuvat kuitenkin monista kudoksista ja elimistä kuten maksasta, keuhkoista, nivelrustosta ja aivoaineesta. Myös selkärangan välilevyissä, munuaisissa ja tiiviissä luussa ei ole lainkaan tai vain vähän kipureseptoreita. 

Nivelliitoksissa ja monissa sisäelimissä on paljon niin kutsuttuja hiljaisia nosiseptoreita, jotka aktivoituvat vasta voimakkaassa ärsytystilassa, kuten pitkittyneen tulehduksen yhteydessä. Hiljaisten nosiseptoreiden herkistyminen mekaaniselle ja lämpöärsytykselle ovat tulehduksen tyypillisiä tunnusmerkkejä.

Osa kipuhermoja omaavan kudoksen vaurioista eivät aiheuta kipua kaikille potilaille. Syytä ei tiedetä, mutta arvellaan, että perinnölliset tekijät olisivat keskeisiä selittäjiä. 

Muualla kuin alkuperäisessä vauriokohdassa tuntuvaa kipua kutsutaan heijastekivuksi. Esimerkiksi tulehduksen aikaansaama turvotus saattaa aiheuttaa painetta edellä mainittuja elintä ympäröivään peitinkalvoon eli faskiaan, jossa on kipuhermopäätteitä. Myös selän varioituneesta välilevystä tihkuva hapan geeli saattaa aiheuttaa vieressä kulkevan iskias-hermon kipua. Samaten hammasjuurta ympäröivän luun tulehdus voi aiheuttaa kipua, jos se synnyttää painetta hampaan alle. 

Kudosvaurion tai -ärsytyksen aiheuttama kipu on usein sitä voimakkaampaa, mitä suurempi kudosärsytys ja kudosvaurio on kyseessä 

Tutkimuksissa on havaittu, että naiset arvioivat kipunsa keskimäärin voimakkaammaksi kuin miehet ja tarvitsevat myös enemmän kipulääkettä. Tämä saattaa johtua hormonaalisista tai sosiokulttuurisista eroista eri sukupuolten välillä. 

Nisäkkäillä, kaloilla, äyriäisillä ja hyönteisillä on tarve karttaa kipua aiheuttavia asioita. Nisäkkäiden ja kalojen kipukäyttäytymiseen kuuluu esimerkiksi pakeneminen, kiemurtelu ja kipeän kohdan hankaaminen.

Kipua kuvataan kudosvaurion käsittein tai esimerkiksi lämpöaistimuksiin liittyvillä käsitteillä.

Keskushermoston ja perifeerisen kudoksen prostaglandiinijärjestelmä on elimistön keskeinen kipua aktivoiva mekanismi. Perifeerisen kudoksen prostaglandiinit herkistävät perifeerisiä kipureseptoreita bardykiinien ja histamiinien kaltaisten välittäjäaineiden vaikutuksille.

Kipuimpulssin kulku hermojärjestelmässä 
Kipureseptorien aktivoituminen on kivun ensimmäinen vaihe. Kipusignaali eli kipuviesti siirtyy sen jälkeen hermosoluja pitkin keskushermostoon. Kipuaistimus syntyy aivojen talamuksessa eli näkökukkulassa, mutta se tunnistetaan kivuksi vasta aivojen somatosensorisella kuorella. Kipuaistimus on kaikkien muiden aistimusten tavoin hermosignaalia välittävien hermosolujen aktivoitumisen aikaansaama subjektiivinen kokemus. 

Monet hermovälittäjäaineet, kuten hermostoa lamaava betaendorfiini, säätelevät kipuimpulssin kulkua aivorungossa ja selkäytimessä. Esimerkiksi tulehdus saa aikaan betaendorfiinin erittymistä, joka on morfiinia 18-33 kertaa tehokkaampi kivunlievittäjä.

Tarkoitus
Kipu on ihmiselle ja eläimelle selviytymisen kannalta välttämätön vamman tai sairauden viesti. Lyhytaikainen eli akuutti kipu varoittaa vaarasta, estää käyttämästä vaurioitunutta kehonosaa ja saa ihmisen hakeutumaan hoitoon. Esimerkiksi kongenitaalisesta analgesiasta kärsivät ihmiset, joka eivät ole koskaan kyenneet aistimaan kipua, kuolevat usein nuorena luuydintulehdukseen. Bakteerit pääsevät tunkeutumaan heillä luun läpi luuytimeen saakka, koska toistuvat pienet vauriot ovat tuhonneet heidän nivelensä. Toinen yleinen kuolinsyy on vatsakalvontulehdus, joka aiheutuu havaitsemattomasta puhjenneesta umpilisäkkeestä.

Pitkäaikainen eli krooninen kipu ei suojaa, vaan ainoastaan rajoittaa ja masentaa. Toisen näkemyksen mukaan myös pitkittyneen kivun tehtävänä olisi edesauttaa kudoksen paranemisen kannalta hyvien olosuhteiden luomista. 

Voimakas kipukokemus on ahdistava ja pelottava, minkä vuoksi se jättää voimakkaan muistijäljen. Sen ansiosta yksilö varoo altistamasta itseään samalle vauriolle enää uudelleen.

Luokittelu
Kipu jaetaan kymmenportaisen asteikon perusteella voimakkaaseen (6-10), keskivaikeaan (4-5), lievään (2-3) ja vähäiseen (1). Kipua kutsutaan fluktuoivaksi silloin, kun se ei lakkaa koskaan, mutta sen voimakkuudessa esiintyy ajallista vaihtelua. Episodinen kipu sisältää yli kuukauden mittaisia kivuttomia jaksoja. 

Kipu voidaan luokitella esimerkiksi sijainnin, elinjärjestelmän tai patofysiologisen mekanismin perusteella. Kivun alalajeja ovat muun muassa kudoksen ärsytykseen liittyvä kipu, nosiseptiivinen kipu eli kudosvauriokipu, hapenpuutteesta johtuva iskeeminen kipu ja neuropaattinen kipu. 

Kipu voidaan luokitella myös kestoaikansa ja luonteensa mukaan lyhytaikaiseen eli akuuttiin ja pitkäaikaiseen eli krooniseen kipuun.

Tulehduskipu

Tulehduksesta johtuva kipua voi aiheutua kemiallisesta ärsytyksestä, kudosvaurioista tai turvotuksesta. Tulehduksen taustalla voi olla esimerkiksi allergia, autoimmuunisairaus, reumasairaus, nivelrikko tai syöpäsairaus. 

Matala-asteisen tulehduksen aikaansaama immuunijärjestelmän aktivaatio saattaa aiheuttaa kroonista kipua etenkin naispotilailla.

Rasittavan liikunnan aiheuttama lihaskipu johtuu siitä, että tulehdusnesteen aikaansaama paine sekä kaliumin ja kalsiumin tasapainotilan heilahtelut ärsyttävät lihasten ja lihaskalvojen kipureseptoreita ja hermopäätteitä. Lihaskudoksen paraneminen kestää noin kaksi vuorokautta, mutta lihaskalvojen elpyminen saattaa kestää jopa kolme päivää. Paraneminen johtaa lihaskudoksen uudelleenrakentumiseen, jolloin lopputulos on entistä laajempi ja voimakkaampi.

Iskeeminen kipu 
Iskeeminen kipu johtuu riittämättömän verenkierron aiheuttamasta hapenpuutteesta. Esimerkiksi kroonisessa alaraajaiskemiassa esiintyy valtimoverenkierron heikkoudesta johtuvaa lihaksissa tuntuvaa alaraajakipua kävellessä tai levossa. Jalkaan saattaa ilmaantua myös huonosti paraneva haava tai kuolio. Lepokipu johtuu siitä, että makuuasento laskee valtimon hydrostaattista painetta.

Hermovauriokipu 
Välilevyn pullistuman jälkitilana syntyvä hermojuurikipu on yleisin hermovauriosta aiheutuvan kivun muoto. Vaurio syntyy, jos välilevytyrä ja välilevystä peräisin oleva hapan ydinhyytelö vioittavat hermojuuren hermosäikeitä mekaanisesti ja kemiallisesti. Hermovauriokipu saattaa tuntua aivan samanlaiselta kuin kudosvauriokipu. Osalla potilaista hermovauriokipu on kuitenkin erilaista luonteeltaan, ja siihen voi liittyä erikoisia tuntemuksia.

Hermovaurio aiheuttaa kipua vain osalle potilaista. Syytä tälle ei tiedetä, mutta arvellaan, että perinnölliset tekijät olisivat keskeisiä selittäjiä.

Heijastekipu
Heijastekipu tuntuu muualla kuin missä kivun varsinainen syy on, koska kipu kulkee silloin hermostoa pitkin toiseen kohtaan kehoa. Heijastekipu voidaan aistia myös puutumisena tai pistelynä. 

Heijastekipu voi johtua hermopinteestä eli hermon puristustilasta. Muita syitä ovat lihasten kireys, selkärangan virheasento ja nivelen lukkiutuma. Sisäelimet saattavat aiheuttaa harvinaisempaa heijastekipua, joka on yleensä jatkuvaa ja voimakasta.

Epäspesifi kipu 
Idiopaattinen eli määrittämätön tai epäspesifi kipu on tuntemattomasta syystä johtuvaa todellista kipua, jota ei ole aiheuttanut mikään havaittavissa oleva kudos- tai hermovaurio, eivätkä myöskään psykiatrian alaan kuuluvan kroonisen kipuoireyhtymän diagnostiset kriteerit täyty. Esimerkiksi 90 prosenttia selkäkiputapauksista on sellaisia, joille ei voida määrittää tarkkaa syytä esimerkiksi kuvantamistutkimuksisten tai laboratoriokokeiden avulla.

Vuonna 2015 julkaistun ruotsalaisväitöksen mukaan etenkin naisten epäspesifi kipu saattaa johtua matala-asteisen tulehduksen aikaansaamasta immuunijärjestelmän aktivaatiosta.

Akuutti kipu
Akuutti eli äkillinen kipu on äskettäin alkanut kipu, jolla on yleensä selvä ajallinen ja syy-yhteys ajankohtaiseen vammaan tai sairauteen. Akuutti kipu kestää tavallisesti lyhyen aikaa, useimmiten alle kuukauden. Akuutti kipu johtuu pitkäaikaista kipua useammin kudosvauriosta tai kudosärsytyksestä.

Akuutin kivun voi aiheuttaa esimerkiksi jokin vamma, kuten nilkan nyrjähdys tai murtuma, tai tulehdus tai leikkaus. Voimakas ja korkeintaan muutamassa kymmenessä sekunnissa alkava kipu liittyy usein siihen, että elimistössä jotain repeää tai tukkeutuu. Näin voi käydä rasituksessa lihakselle tai jänteelle, sydäninfarktissa verisuonen tukkeutuessa, vatsaontelon verenvuodossa tai vammaan liittyvässä kudosvauriossa. Hitaammin kehittyvä akuutti kipu viittaa useammin tulehduksellisiin muutoksiin. Tästä esimerkkejä ovat umpilisäketulehdus, poskiontelontulehdus, sappikivikohtaus, toistuva kudoksen ärsytys tai urheilijan rasitusvamma.

Akuutti kipu voi johtua myös verentungoksesta eli kongestiosta, kuten lantion alueen laskimo- ja imunestekierron häiriintymisestä johtuvassa  kuukautiskivussa.

Subakuutti kipu

Subakuutti kipu kestää kahdesta kolmeen kuukautta sen aiheuttaneen vamman tai sairauden jälkeen.

Krooninen kipu

Joka seitsemäs suomalainen kärsii päivittäisestä kivusta. ja vaikeasti toimintakykyä rajoittavasta kroonisesta kivusta kärsii seitsemän prosenttia naisista ja viisi prosenttia miehistä. Naisten yliedustuksesta huolimatta suurin osa kroonista kipua koskevista tutkimuksista on tehty miehillä.

Krooninen kipu on kipua, joka on kestänyt pidempään kuin 3-6 kuukautta taikka pidempään kuin sairauden tai vamman aiheuttaman kudosvaurion paraneminen. Joskus krooniseksi kivuksi voidaan määritellä myös lyhytkestoisempi mutta toistuva kipu kuten migreeni. Kroonisessa kivussa ajallinen ja kausaalinen yhteys aiheuttavaan tekijään saattaa olla hävinnyt. Krooninen kipu voi aiheutua esimerkiksi selkäydinkanavan ahtaumasta, välilevyn pullistuman aiheuttamasta selkäydinkanavan hermojuuren vaurioitumisesta, leikkauksesta, fibromyalgiasta tai nivelrikosta. Kroonista kipua esiintyy usein selkärangan alueella tai päässä. Aivoperäinen uupumus, unettomuus, muistihäiriöt ja mielialahäiriöt lisäävät kivun kroonistumisriskiä. Suosituin selitysmalli on se, että edellä lueteltuihin häiriöihin liittyy usein norepinefriinin, GABA:n tai serotoniinin alhaisia pitoisuuksia sekä glutamaatin tai substanssi P:n korkeita pitoisuuksia, jotka saattavat aiheuttaa myös kivun kroonistumista. Sentralisoiotuneessa kivussa (centralized pain) kivun lähde on siirtynyt kudoksista aivoihin.

Suomessa ei ole mahdollista päästä kivun perusteella työkyvyttömyyseläkkeelle, vaikka se aiheuttaisi pysyvän työkyvyttömyyden. Euroopan kivuntutkimusyhdistys on esittänyt 2000-luvun alkupuolelta lähtien, että krooninen kipu tunnustettaisiin sairaudeksi..

Krooninen kipu jaetaan lääketieteessä kivun mekanismin mukaan kolmeen tyyppiin.

 Nosiseptiivinen kipu on puhtaasti kudosvauriosta johtuvaa kipua. Nosiseptisen kivun perussyy on hermoston ulkopuolella, mutta siihen voi liittyä myös vastaavan ihoalueen tuntoherkistymistä. Krooninen nosiseptiivinen kipu voi olla hapenpuutteesta johtuvaa iskeemistä kipua tai esimerkiksi nivelrikosta johtuvaa tulehduskipua. Raajoissa voi ilmetä lisäksi sympaattisen hermoston aktivoitumisesta johtuvia lämpötila- ja värimuutoksia.

 Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu johtuu keskus- tai ääreishermoston toimintahäiriöstä tai vaurioista. Sen johdosta aikaisempi kivuton ärsyke saattaa aiheuttaa voimakkaan kivun. Hermovaurio voi olla kipuhermopäätteissä, niistä selkäytimeen kulkevissa hermosäikeissä, selkäytimessä tai aivoissa. Tällaisia kipuja ovat esimerkiksi diabeettinen neuropatia, ääreishermovamman jälkitilat, välilevyn hermojuuren puristus, aavesärky, MS-taudin aiheuttamat neuropaattiset kivut, aivoverenkiertohäiriöiden jälkeiset kivut ja selkäydinvammaan liittyvä kipu. Hermovauriokipu tuntuu usein kihelmöintinä, vihlomisena, sähköiskun kaltaisina aistimuksina, poltteena, puutumisena tai tunnottomuutena. Hermovaurio aiheuttaa kipua vain osalle potilaista. 
 Sentralisoitunut kipu eli yleistynyt kipuherkkyys johtuu potilaan keskushermoston koko kipujärjestelmän herkistymisestä, minkä seurauksena potilaalla on alentunut kipukynnys. Yleistyneelle kipuherkkyydelle on ominaista, että kipua esiintyy monessa kohtaa kehoa. Potilaalla esiintyy usein muitakin aivoperäisiä oireita kuten uupumusta, unettomuutta ja muisti- tai mielialahäiriöitä.  
 Krooninen kipuoireyhtymä (F45.4) määritellään kansainvälisen tautiluokituksen diagnostisissa kriteereissä etupäässä tunne-elämän ristiriitaan tai psykososiaalisiin ongelmiin liittyväksi jatkuvaa kärsimystä tuottavaksi epäspesifiksi kivuksi, joka on jatkuvasti potilaan päähuomion kohteena. Kroonisen kipuoireyhtymän psykologinen syntymekanismi tarkoittaa sitä, että potilaan lihakset jäykistyvät stressin seurauksena, mikä kaventaa selkärangan hermokanavia niin että hermosäikeet joutuvat puristuksiin. Suomalaisessa asiatuntija-artikkelissa todetaan kuitenkin, että suuressa osassa kroonisista kipuoireyhtymistä oireyhtymä ei johdu psykologisista syistä, vaan siihen liittyvä masennus tai unettomuus ovat seurausta jatkuvasta kiputilasta. Psykologisten tekijöiden olemassaolo ei sulje myöskään pois ruumiillisten tekijöiden osuutta kipuoireyhtymän synnyssä. Lisäksi ajatellaan myös, että jatkuva kudoksista tuleva kipuärsykkeiden tulva on saattanut aiheuttaa pysyviä muutoksia kipujärjestelmän toiminnassa.

Jos kivun aiheutumismekanismia ei kyetä selvittämään, on kyseessä idiopaattinen eli määrittämätön tai epäspesifi kipu. Myös osa monimuotoisista paikallisista kipuoireyhtymätapauksista (CRPS, diagnoosikoodi G90.5) jää kipumekanismin osalta määrittämättömiksi. Kyseisessä sairaudessa esiintyy jatkuvaa alueellista ja ääriosiin painottuvaa kipua, joka on suhteettoman kovaa laukaisevaan tapahtumaan nähden. Laukaiseva tapahtuma voi olla esimerkiksi luunmurtuma tai ruhjevamma. Loppuosalla potilaista on havaittavissa hermovaurio.

Välittyminen ja säätely hermostossa

Vaiheet
Kipuaistimuksen syntyminen jaetaan neljään vaiheeseen. Transduktiovaiheessa hermosolun päässä oleva kipureseptori eli nosiseptori depolarisoituu. Sitä seuraa transmissiovaihe, jossa syntynyt kipusignaali välittyy hermosoluja pitkin keskushermostoon. Ensimmäinen kipuaistimus syntyy aivojen talamuksessa eli näkökukkulassa, mutta kipu tunnistetaan kivuksi vasta aivojen somatosensorisella kuorella, jossa kivun kokeminen eli perseptio tapahtuu. Kipuaistimus on hermosignaalia välittävien hermosolujen aktivoitumisen aikaansaama subjektiivinen tunne. 

Keskushermoston takasarveen päättyvät  niin sanotut laskevat radat vaimentavat normaalisti kipuärsykettä, millä on kipua lievittävää vaikutusta. Kipusignaali moduloituu eli muuntuu hermostossa esimerkiksi elimistön luontaisesti tuottamien opioidien, stressin tai kipulääkkeiden vaikutuksesta.

Kipuärsyke ja kipuhermopäätteet 
Kivun aikaansaava kudosvaurio voi olla mekaaninen, lämmön aiheuttama tai kemiallinen. Kipua voi aiheuttaa myös hermovaurio.

Kudoksia vaurioittavan ärsykkeen havaitsevat kipuhermopäätteet eli nosiseptorit, joita on runsaasti ihossa, luukalvossa, sidekudoksessa ja sisäelimiä ympäröivissä kalvoissa. Nosiseptoreista suurin osa jakautuu kahteen perustyyppiin. Ne ovat:

 Mekanotermaaliset nosiseptorit, joilla on korkea stimuloitumiskynnys. Ne reagoivat voimakkaaseen haitalliseen ärsytykseen. Niitä on paksuissa myeliinitupellisissa A-delta-hermosäikeissä, jotka johtavat impulssit nopeasti. A-delta-hermosäikeiden johtumisnopeudet ovat 6-100 m/s. Mekanotermaalisten nosiseptoreiden stimuloiminen tuottaa nopean, terävän ja paikallistettavan kivun, joka aktivoi poisvetorefleksit.

 Polymodaaliset nosiseptorit. Ne reagoivat useisiin ärsykkeisiin kuten mekaaniseen, termaaliseen (kylmä ja kuuma) ja kemialliseen ärsytykseen. Kudosvaurioiden yhteydessä vapautuvat aineet aktivoivat näitä reseptoreja. Polymodaalisia nosiseptoreita on hitaasti impulsseja johtavissa ohuissa myeliinitupettomissa C-tyypin hermosäikeissä. C-säikeiden johtumisnopeudet ovat alle 2,5 m/s. Niiden kautta välittyvät kivut aistitaan tylppänä, särkevänä ja huonosti paikallistettavana.

Mekaanisessa kudosvauriossa tuntuu ensin terävä, nopea kipu, ja välitön impulssi kulkee nopeasti pitkin A-delta-hermosäikeitä. Muutama sekunti sen jälkeen alkaa tylppä, pitkäkestoisempi ja epämiellyttävämpi kipu, joka kulkee hitaammin pitkin C-hermosäikeitä.

Kiputuntemus ja kipurata

Kipureseptorin ärsytyksen aiheuttamaa kivun aistimista kutsutaan nosiseptioksi. Nosiseptiossa eli kipuaistissa kudosvaurioon erikoistuneet vapaat hermopäätteet aktivoituvat ja kuljettavat ärsytyksen voimakkuutta vastaavan aktiopotentiaalisarjan keskushermostoon.

Kiputuntemus aiheutuu kudosvaurion aiheuttamasta ärsykkeestä monimutkaisten sähköisten ja kemiallisten tapahtumien kautta hermojen niin sanotussa kipuradassa. Kipurata alkaa kudoksissa olevista pienistä hermopäätteistä. Niistä se kulkee hermorunkoja pitkin kohti selkäydintä ja jatkuu selkäytimen kipujuosteena kohti aivokeskuksia. Kipurata päättyy aivokuorelle.

Ruumiin kudokset ja keskushermosto lähettävät informaatiota kipuradalla selkäytimen takasarven synapseihin. Informaatio voi olla kipua lisäävää eli ekskitatorista, tai kipua estävää eli inhibitorista. Selkäytimen etuosassa on hermoratoja, joita pitkin kipu välittyy kohti aivoja. Osa näistä radoista päättyy keskiaivoihin, ja osa jatkaa suoraan aivokuoreen. Myös aivorungon kautta kulkee tärkeää informaatiota.

Kipujärjestelmän välittäjäaineita tunnetaan yli kolmekymmentä. Näitä ovat esimerkiksi selkäytimen opioidipeptidit kuten enkefaliinit, beetaendorfiini ja dynorfiini, sekä kipua estävissä laskevissa radoissa toimivat 5-hydroksitryptamiini eli serotoniini sekä noradrenaliini.

Kipusignaali voidaan havaita porttikontrolliteorian mukaisesti vasta, kun se on siirtynyt ääreishermostosta selkäytimen kautta aivoihin. Portilla viitataan ääreishermoston afferentin neuronin ja keskushermoston projektioneuronin välillä olevaan selkäytimen takasarven substantia gelatinosa -kerroksessa sijaitsevaan synapsiin. Kyseinen synapsi pystyy myös muuntamaan kipuviestiä tai pysäyttämään sen etenemisen. Koska kipukokemus on usean eri neuronin vuorovaikutuksen säätelemää, esimerkiksi silittämisen ja puhaltamisen kaltaiset heikot ärsykkeet saattavat lievittää kipua. Tämä selittyy sillä, että ohuita nosiseptiivisia hermosäikeitä paksumpien ja nopeampien tuntohermosäikeiden stimulointi peittoaa kipusignaalit alleen.

Aivot voivat sammuttaa kivun väliaikaisesti lähettämällä selkäytimen releasemalle hermoimpulsseja, jos niiden mielestä kipuun ei jossain tilanteessa tule kiinnittää huomiota. Keskushermoston laskevat, kipua estävät radat voivat erilaisten välittäjäaineiden avulla vähentää kivun voimakkuutta esimerkiksi voimakkaan keskittymisen vaikutuksesta. Kipua voidaan vähentää myös kipulääkkeillä ja sähköisellä stimulaatiolla.

Jos jatkuva kipuärsytys aiheuttaa hermojärjestelmässä muutoksia, kipu voi jatkua senkin jälkeen kun alkuperäinen, kudosvauriota aiheuttava ärsytys on jo lakannut.

Havaitseminen aivoissa ja kokeminen

Kipu havaitaan ja koetaan aivokuoressa. Limbiseen järjestelmään on yhteydessä kipuun liittyvä epämiellyttävyyden, kärsimyksen ja ahdistuksen kokemus.

Kipuelämyksessä on useita osatekijöitä.

Somatosensorinen kuorikerros on aivokuoren kipua havaitseva keskus, joka liittyy sensoriseen, kipua erittelevään osatekijään. Se käsittelee talamuksen kautta nousevaa informaatiota ja arvioi kipuärsykkeen kestoa, voimakkuutta ja sijaintia.

ACC-kuorikerros on aivojen etuosassa sijaitseva aivokuoren osa, joka on tärkeä kipuun liittyvän affektiivisen eli tunnekomponentin synnyssä. Se ryhtyy toimimaan tilanteissa, joihin liittyy stressin kokeminen, ja sen toiminta liittyy kivun epämiellyttävyyden kokemukseen mutta ei kivun voimakkuuteen.

Kivun tuntemiseen aivokuoressa osallistuvat myös aivosaareke (insula) ja prefrontaalinen aivokuori. Kivun kokemisessa aktivoituvat samat aivoalueet kuin positiivisen empatian kuten esimerkiksi toisen puolesta iloitsemisen kokemisessa.

Kivun kokemiseen vaikuttavat esimerkiksi tarkkaavaisuus, tunnetila, suggestio, asenteet ja odotukset sekä vireystaso. Kivun voimakkuuteen vaikuttaa ihmisen ensiarvio kivun merkityksestä, eli siitä, onko se vaaran merkki vai harmiton. Kipu aistitaan vähemmän voimakkaana, kun huomio kohdentuu muualle. Negatiivisia tunteita aiheuttavilla tekijöillä on kivun kokemista voimistava vaikutus.

Vaikutukset

Välittömät vaikutukset

Kipu saattaa tihentää sykettä ja pulssia, nostaa verenpainetta ja aiheuttaa lihasjännitystä. Mieli keskeyttää muiden asioiden käsittelyn keskittyen kivun syyn selvittämiseen ja tilanteen ratkaisemiseen. 

Kipu voi aiheuttaa esimerkiksi ontumista tai liikkumattomuutta ja toisinaan myös irvistämistä, huutamista tai kiroilua. Kipu saattaa myös muuttaa hengityksen rytmiä tai aiheuttaa valvomista tai öistä heräilyä. Kipu aiheuttaa usein myös ärtyneisyyttä, levottomuutta, vihaisuutta tai pelkoa.  

Voimakas kipu saattaa aiheuttaa jopa puhe- ja liikuntakyvyn katoamisen. 

Jotkin näistä kivun kokemukselle tunnusomaisista ilmaisuista herättävät kanssaihmisten huomion ja tuovat kivusta kärsivälle apua. Kivuliaan ihmisen näkeminen myös aktivoi katselijan aivoissa samat alueet silloin kun näkijä tuntee itse kipua.

Kivusta kärsivä ihminen voi kokea olevansa omaa ruumistaan ja tietoisuuttaan vastaan olevan hyökkäyksen kohteena. Hän haluaa välittömästi päästä kivusta eroon, tai välttää kivun aiheuttajaa, vastustaa kipua, selvitä siitä tai kieltää sen. 

Kipu vaikeuttaa nukahtamista ja unessa pysymistä sekä laskee myös mielialaa. Etenkin pitkään jatkuva kipu aiheuttaa usein masennusta, ahdistuneisuutta, paniikkia tai stressiä ja estää pahimmillaan elämästä mielekästä elämää.

Kipukynnyksen nousu 
Suurin osa ihmisistä tottuu osittain kipuun siten, että kivun kokemisella on kipukynnystä nostavaa vaikutusta. Erään arvion mukaan kyseinen vaikutus johtaisi siihen, että uusi kipu koetaan keskimäärin noin 30 prosenttia heikompana. Kroonisesta kivusta kärsivillä ei kuitenkaan tapahdu välttämättä lainkaan kipukynnyksen nousua, vaan kipu saattaa heillä päin vastoin laskea kipukynnystä ja vilkastuttaa keskushermoston toimintaa.

Kroonisen kivun vaikutukset
Pitkittynyt kipu heikentää aivojen kykyä erotella omien lihasten liikettä, mikä voi johtaa esimerkiksi vääränlaisiin liikeratoihin. Asento-ja liiketuntoa pitäisi sen vuoksi kuntouttaa kipujakson jälkeen.

Krooninen kipu saattaa heikentää kaikilla elämänalueilla sekä fyysistä, psyykkistä että sosiaalista toimintakykyä. Kroonisen kivun toimintakykyä heikentävä vaikutus voi johtua itse säryn lisäksi kivun väsyttävästä, masentavasta ja hermostuttavasta vaikutuksesta sekä siitä, että kipu vaikeuttaa liikkumista ja häiritsee nukkumista. Myös kipuun liittyvä epävarmuus ja pelko sekä toimintakyvyn ja itsemääräämisoikeuden menettäminen heikentävät kipukroonikon psyykkistä toimintakykyä. Pitkittynyt kipu saattaa aiheuttaa myös ahdistusta, vihaa, surua tai katkeruutta.

Vuonna 2006 tehdyssä eurooppalaistutkimuksessa havaittiin, että yli 60 prosenttia yli puoli vuotta kestäneestä jatkuvasta tai ajoittaisesta kivusta kärsivistä ei kyennyt enää osallistumaan työelämään. Krooninen kipu saattaa estää myös kotitöiden tekemisen ja lasten hoidon sekä johtaa harrastusmahdollisuuksien ja sosiaalisten suhteiden vähenemiseen tai seksielämän ongelmiin. 

Voimakas kipulääkitys saattaa vaikeuttaa esimerkiksi puheen tuottamista.

Kipuun vaikuttavat aineet 
Tupakoinnilla on kahdensuuntaista vaikutusta kipuaistimuksiin. Nikotiinilla on kipureseptoreita turruttavaa vaikutusta, mikä vähentää neuropaattisen kivun aistimista. Toisaalta tupakointi myös heikentää verenkiertoa, ja tällä on puolestaan iskeemistä kipua lisäävä vaikutus.

Kipua välittävän hermoston palautuvasta toimintahäiriöstä johtuvaa neurogeenista kipua voi esiintyä bentsodiatsepiineihin kuuluvien lääkeaineiden käytön lopettamisesta tai vähentämisestä johtuvana vieroitusoireena. Tällainen vieroitussärky voi jatkua pahimmillaan useampia vuosia lääkeaineen käytön lopettamisen jälkeen. Syvä tai polttava kipu raajoissa on tyypillinen bentsodiatsepiinin käytön lopettamiseen liittyvä pitkittynyt vieroitusoire.

Elimistö voi myös tottua kipua lievittävän lääkeaineen vaikutukseen siinä määrin, että lääkkeen vaikutuksen lakkaaminen aiheuttaa elimistössä käytönaikaista vieroitussärkyä. Esimerkiksi särkylääkepäänsärky voi kehittyä, jos särkylääkkeitä käytetään muutaman kuukauden ajan useana päivänä viikossa. Kierre saadaan katkaistua vain luopumalla kipulääkityksestä riittävän pitkäksi aikaa. Toisinaan riittää viikko, mutta toisinaan tarvitaan jopa kolmen kuukauden pituinen tauko. Vieroitussärky alkaa hellittää yleensä viikon tai kahden kuluttua lääkityksen lopettamisesta.

Monet sedatiivisen sivuvaikutuksen omaavat lääkeaineet heikentävät verenkiertoa, joten ne voivat aiheuttaa idiopaattista kipua.

Herkistyminen
Samaan hermopäätteeseen kohdistuva jatkuva kipuärsytys johtaa hermopäätteen herkistymiseen. Aluksi hermopäätteen ärsytyskynnys madaltuu eli se reagoi aiempaa voimakkaammin kivuliaaseen ärsytykseen. Tämän huomaa esimerkiksi siitä, että auringossa palanut iho ei kestä edes vaatteen hipaisua. Jatkossa ihon kipuvaste muuttuu myös vaurioalueen ympäristössä, kun välittäjäaineita purkautuu hermosolujen väliseen tilaan. Jatkuva kudoksista tuleva kipuärsykkeiden tulva saa aikaan joskus pysyviä muutoksia kipujärjestelmän toiminnassa.

Mittaaminen
Kipua on voitu mitata jo parikymmenen vuoden ajan toiminnallisen magneettikuvauksen avulla. Lisäksi elimistö tuottaa ennen kivun kokemista sekä kivun aikana aivovälittäjäaineita, joita koulutetut kipukoirat kykenevät haistamaan. Hermo- ja tulehduskipu synnyttävät keskenään erilaisia välittäjäaineita. Subjektiivisen kipukokemuksen voimakkuutta ei voi kuitenkaan päätellä laboratorio- tai kuvantamistutkimusten tuloksista eikä edes potilaan saamasta diagnoosista. Kipua mitataan tämän vuoksi yleensä potilaiden täyttämillä subjektiivisilla kyselykaavakkeilla.  

Kivun voimakkuutta pitäisi arvioida ensisijaisesti potilaan itse valitsemalla kipumittarilla. Kipukokemusta voidaan kuvata numeerisesti, sanallisesti tai kuvien avulla. Kivun määrän muutoksia voidaan mitata myös objektiivisemmin esimerkiksi kipulääkkeiden kulutusmuutoksen avulla.

Puhumattomien potilaiden kokeman kivun määrää voidaan arvioida myös tarkkailemalla hiedän käyttäytymistään. Kroonisen kivun olemassaoloa tai voimakkuutta ei pysty kuitenkaan päättelemään potilaan käytöksestä tai ulkoisesta olemuksesta. 

Visuaalianalogiasteikko VAS on jana, johon potilas merkitsee esimerkiksi senhetkisen kipunsa voimakkuutta vastaavan kohdan asteikolla nollasta kymmeneen. Lasten VAS käyttää kuvia kasvonilmeistä numeroiden sijasta. VAIS-asteikon ei ole tarkoitus kattaa kaikkea kuviteltavissa olevaa kipua, vaan se on kehitetty mittaamaan "keskivertohenkilön kohtuuden rajoissa todennäköisimmin kohtaamaa kipua". Asteikon arvot 1-3 tarkoittavat lievää kipua, joka on korkeintaan "ärsyttävää". Arvot 4-6 tarkoittavat kohtalaista kipua, joka ei estä elämästä normaalia elämää ja jota pystyy sietämään. Arvot 7-10 kuvaavat sietämätöntä kpua, joka estää liikkumasta tai nukkumasta ja häiritsee kaikin tavoin normaalia elämää. Sanallisessa VRS-skaalassa kipua arvioidaan esimerkiksi asteikolla lievä-kohtalanen-kova-sietämätön.

Kroonista kipua mitataan usein kysymällä potilaan muistinvaraista arviota kivun voimakkuudesta esimerkiksi kuluneen viikon aikana.

Hoito
Vuodelevon on havaittu lievittävän kipua suhteellisen tehokkaasti. Myös kipua aiheuttavien kudosvaurioiden paranemista voidaan edistää levolla.  

Kroonista kipua voidaan hoitaa esimerkiksi akupunktiolla, steroidiruiskeilla, opioideilla, hermosalpaajilla, adesiolyysilla, radiotaajuisella ablaatiolla sekä vertebro- tai kyfoplastialla.     

Vuonna 2006 tehdyn eurooppalaistutkimuksen mukaan kaksi kolmesta kipukroonikosta hoiti kipua lääkkeettömillä hoitomuodoilla kuten esimerkiksi hieronnalla (30 %), fysikaalisilla hoidoilla (21 %) tai akupunktiolla (13 %). Lähes puolet käytti reseptittömiä kipulääkkeitä, 55 prosenttia lääkärin kirjoittamia tulehduskipulääkkeitä, 43 % lääkärin kirjoittamaa parasetamolia, 13 % heikkoja ja 5 % vahvoja opioideja.. 

Kylmien tai 20-asteisten suihkujen ottaminen sekä viileissä luonnonvesissä uiminen saattaa vähentää kipua aiheuttavaa turvotusta, koska viileydellä on verisuonia supistavaa vaikutusta. Kylmähoito saattaa myös hidastaa kipua viestivien hermoimpulssien kulkua aivoihin. 

Kroonista kipua voidaan hoitaa ihon alle asennetulla kipustimulaattorilla, jota ohjaa hermoratoihin kipua lievittäviä pieniä sähköiskuja. Radiofrekvenssihoidossa kipua tuottavia hermoja lamautetaan pistämällä hermoohin kipulääkettä tai puudutusainetta. Radiofrekvenssihoito edellyttää radiokaktiiviselle säteilylle altistavaa tietokonetomografiaa, jotta puudutuspiikit osattaisiin ohjata täsmälleen oikeaan kohtaan. Lämpöpuudutuksen tuottama kivunlievitys kestää neljästa kahdeksaan viikkoa. 

Jatkuvasta kroonisesta kivusta kärsivä potilas saattaa saada apua myös niin sanotusta kipuhypnoosista. Potilas vajoaa siinä niin syvään rentoutuksen tilaan, että tuntoaisti lakkaa toimimasta noin puolen tunnin ajaksi. Kivun poissaolo edellyttää kuitenkin täydellistä passiivisuutta.

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim suosittaa kroonisen kivun hoitoon ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitomuotoja kuten kognitiivis-behavioraalista terapiaa, kylmä- ja lämpöhoitoa, liikuntaa, terapeuttista harjoittelua ja  transkutaanista hermostimulaatiohoitoa (TNS). Lyhytaikaista ja tilapäistä kipua tai särkyä voidaan hoitaa myös hauteilla, rentoutumisella ja levolla. Kipu menee usein ohi myös itsestään. Kipua hoidetaan myös kipulääkkeillä. Apteekista ilman reseptiä saatavia itsehoitolääkkeitä ovat esimerkiksi erilaiset tulehduskipulääkkeet kuten ibuprofeeni. Kovia kipuja voidaan hoitaa esimerkiksi opioideilla.

Liikunta voi vähentää kipua, mutta sillä voi olla myös etenkin tuki- ja liikukuntaelinkipuja lisäävää vaikutusta. Liikunnan kipukynnystä nostava vaikutus perustuu kipuaistimusta vaimentavien mekanismien aktivoitumiseen kuten elimistön opioidien, serotoniinin ja endokannabinoidien tuotannon lisääntymiseen. Liikunnalla on myös keskushermoston yleistä toimintaa vaimentavaa vaikutusta. Kipukroonikoilla kipu aiheuttaa kuitenkin päin vastoin usein keskushermoston toiminnan vilkastumista. Tällöin myös liikunnan kipua lievittävä vaikutus saattaa jäädä heikoksi tai se jopa lisää kipua.

Liikunnalla on kipua puuduttavaa vaikutusta, koska se aktivoi selkäytimen takasarvessa sijaitsevia kipua estäviä hermoyhteyksiä. Aerobinen liikunta voi helpottaa kroonista kipua, koska se kuljettaa paranemista edistäviä ja jäykkyyttä vähentäviä verta ja ravinteita pehmytkudoksiin ja tuottaa lisäksi kipua lievittäviä endorfiineja. Kahdenkymmenen minuutin pituinen kuntopyöräily on havaittu tuottavan puolen tunnin pituisen akuutin kivunlievityksen. Kuuden viikon pituinen aerobinen harjoittelu vähentää lisäksi kroonisen kivun voimakkuutta keskimäärin 20 prosentilla.

Kognitiivisella käyttäytymisterapialla on vuonna 2020 julkaistun Cochraine-tutkimuskatsauksen mukaan pientä tai hyvin pientä kroonista kipua lievittävää, kipuun liittyvää stressiä vähentävää sekä toimintakykyä parantavaa vaikutusta. Aiheesta laaditut tutkimukset tarjosivat yleensä keskivahvaa näyttöä kivun ja siihen liittyvän stressin lievittymisestä, mutta toimintakykykyyn liittyvä näyttö oli heikkolaatuista. Katsausta varten käytiin läpi 75 tutkimusta, joihin osallistui yhteensä noin 9400 tutkittavaa.

Pitkäaikaisen kivun hoito on monialaista. Siinä päästään harvoin täydelliseen kivuttomuuteen, vaan tavoitteena on kivun lievittyminen, kipuvaiheiden harveneminen, toimintakyvyn ja työkyvyn paraneminen sekä elämän laadun paraneminen. Pitkäaikaista kipua ei yleensä hoideta tulehduskipulääkkeillä, vaan kivun lääkehoito suunnitellaan yksilöllisesti. Stimulaatiomenetelmissä kuten TNS-hoidossa ja akupunktuurissa kipuärsykkeitä estetään pääsemästä selkäytimestä aivoihin. Fysioterapiassa käytetään sähkövirtaa, lämpöä, kylmää, ääntä, valoa ja liikuntaa, liikeharjoituksia ja hierontaa. Kroonista hermovauriokipua voidaan hoitaa esimerkiksi trisyklisillä masennuslääkkeillä tai epilepsialääkkeillä. Muita neuropaattiseen kivun hoitoja ovat gabapentinoidit, SNRI-ryhmän masennuslääkkeet ja lidokaiinivoide. 

Kroonisen kivun hoito on joskus niin tehotonta, että potilas päätyy anomaan eutanasiaa eli armomurhaa. Krooninen kipu lisää myös itsemurhariskiä. Esimerkiksi selkäkipupotilailla on kaksinkertainen riski kuolla itsemurhan seurauksena. Jos tarkastelusta poistetaan masennuksesta  kärsivät kipukroonikot, riski on edelleen lähes 40 prosenttia tavanomaista suurempi.

Kipupotilas hyötyy usein, kun löytää itselleen parhaan tavan rentoutua, sillä sympaattisen hermoston rauhoittuminen lievittää kipukokemusta.Myös johonkin miellyttävään asiaan kuten musiikin kuunteluun tai luontoon keskittyminen vaimentaa usein kipukokemusta.

Vaurioituneen kohdan hierominen aktivoi kosketustuntoa ja painetuntoa välittäviä nopeita A-beeta-hermosäikeitä. Hieromisen aiheuttama ärsyke kilpailee tällöin kipuärsykkeen kanssa selkäytimessä vähentäen aivoihin menevien sähköisten kipuimpulssien määrää. Kroonisen kivun hoidossa esiintyy tavallisesti hoitomenetelmästä riippumaton noin 30 prosentin lumevaikutus.

Psykologisessa kivunhoidossa pyritään esimerkiksi vähentämään kivun aiheuttamaa stressiä ja lisäämään ihmisen omia kivunhallintakeinoja.

Hyvään hoitoon kuuluu empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen. Lääkkeiden väärinkäytön ja riippuvuuden riskit otetaan huomioon.

Raskauden aikana parasetamoli on turvallisin kipulääke, mutta senkin käyttöä yli 28 vuorokauden ajan suositellaan vältettäväksi. Opioidien tai eräiden masennuslääkkeiden käyttö loppuraskaudessa aiheuttaa vastasyntyneelle vieroitusoireiden riskin.

Imetyksen aikana parasetamoli on ensisijainen lääke, mutta ibuprofeenikin on mahdollisuuksien rajoissa. Opioidien pitkäaikaiskäyttöä pyritään välttämään.

Suomessa Kela lähetti toukokuussa 2019 lääkäreille kirjeen, jossa se kehotti heitä pohtimaan tarkoin vahvojen opioidien määräämistä pitkäaikaiskäyttöön. Tarkoitus ei ollut lopettaa nykyisiä lääkityksiä, mutta Kipukapina-sivua Facebookissa ylläpitävä psykologi Sirpa Tahko väittää niin kuitenkin käyneen. Osa kipupotilaista valittaa kipupoliklinikoiden olevan entistä opioidivastaisempia.

Vaikeista kivuista kärsivän on päästävä Suomessa kuukauden sisällä erikoissairaanhoitoon. Jos sairaala ei kykene järjestämään hoitoa tässä ajassa, sen on järjestettävä potilaan hoito esimerkiksi jossain toisessa sairaalassa tai yksityisellä puolella. Kipuklinikoissa tutkitaan ja hoidetaan pitkäaikaista kipua.

Tutkimuksissa on käynyt ilmi, että miespotilaiden kokemaa kipua hoidetaan paremmin kuin naispotilaiden.

Tahallinen aiheuttaminen
Kidutuksessa kohteelle aiheutetaan tarkoituksellisesti kipua, esimerkiksi kuulustelun yhteydessä, jotta hänet saataisiin tunnustamaan.

Masokisti saa kivun tunteesta mielihyvää, joskus seksuaalista nautintoa. Sadisti nauttii kivun aiheuttamisesta muille. Jotkut urheilijat pitävät harjoittelun aikaista kipua hyvänä asiana, sillä se kertoo heidän mielestään siitä, että harjoittelu tuottaa tulosta.

Monissa kulttuureissa on kipuun liittyviä riittejä, joiden avulla luodaan syviä siteitä ja hengenheimolaisuutta saman kivun kokeneiden jäsenten välille. Kivun kokeneet saattavat myös yhteenkuuluvuuden tunnetta itse vahvistamalla oikeuttaa kipunsa ja vähentää siten tuntemaansa ristiriitaa. Uskonnollisia kipuriittejä ovat esimerkiksi itsensä ruoskinta, yksinäiset pyhiinvaellukset ja silvonta. Kivuliaisiin aikuistumisriitteihin voi kuulua esimerkiksi polttaminen, arpeuttaminen, silvonta, nestehukka, hakkaaminen ja lävistäminen. Myös veljeskuntien ja armeijan riitteihin voi liittyä väkivaltaa. Kivun kokemisen on todettu myös esimerkiksi sitouttavan balettitanssijoita ammattiinsa, sillä he kokevat kivun ja vammautuneena harjoittelun olevan oleellinen ja määrittävä osa tanssimista.

Kuuluisia kipupkroonikoita
Kipulääke fentanyylin yliannokseen kuollut poptähti Prince kärsi vuosikymmeniä kroonisesta lonkkakivusta.

Lähteet

Viitteet

Aiheesta muualla 

Seulonnan keskeiset artikkelit