Epävakaa persoonallisuus

Epävakaa persoonallisuus tai rajatilapersoonallisuus (ICD-10-luokituksessa koodi F60.3) on kansainvälisen tautiluokitusjärjestelmän ICD-10:n mukainen vakava persoonallisuushäiriö.

Epävakaalla persoonallisuudella tarkoitetaan laaja-alaista minäkuvaan, ihmissuhteisiin ja emootioihin liittyvää epävakautta. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsii koko väestöstä arviolta 0,6 %. Epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi lisättiin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmään vuonna 1980. Sen keskeinen tekijä on negatiivinen affektiivisuus eli taipumus kokea negatiivisia tunteita, ja näitä kahta on vaikea erottaa toisistaan.

Synty 
Epävakaan persoonallisuushäiriön kehittymiseen vaikuttavat nykykäsityksen mukaan perinnölliset tekijät, vaikea-asteiset ja pitkään jatkuneet varhaislapsuuden traumat sekä muut toistaiseksi määrittämättömät ympäristötekijät. Häiriön tausta on heterogeeninen, eikä kaikkien tapausten tausta ole samanlainen, eivätkä kaikki häiriöstä kärsineet ole kohdanneet lapsuudessa vakavia traumakokemuksia. 

Traumataustan, erityisesti seksuaalisen hyväksi­käytön, ja epävakaan persoonallisuushäiriön välillä on havaittavissa selkeä korrelaatio. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan toistaiseksi luotu syy-seuraussuhdetta seksuaalisen hyväksikäytön ja epävakaan persoonallisuushäiriön kehittymisen välillä. Seksuaalisen hyväksikäytön oletettu rooli epävakaan persoonallisuushäiriön synnyssä on kyseenalaistettu, ja siten on edelleen epäselvää, onko epävakaa persoonallisuus ja sille ominainen riskikäyttäytyminen seksuaalisen hyväksikäytön kokemista edeltävä ja sille altistava tekijä. Tämä kuitenkin liittyy yleiseen vaikeuteen pystyä todistamaan syy-seuraus-suhteita psykiatristen tilojen kohdalla ja nykyisen biologisen reduktionismin trendiin psykiatriassa. Se on johtanut siihen, ettei psykiatristen sairauksien etiologiaa yritetäkään todistaa, vaan sairaudet on supistettu oireluetteloiksi, joiden syntymekanismeja ei ole tarkoituskaan arvioida.

Toisaalta henkilön negatiivinen affektiivisuus, eli taipumus tuntea negatiivisia tunteita, ennustaa epävakaan persoonallisuushäiriön oireita voimakkaammin kuin seksuaalinen hyväksikäyttö lapsena. 

Keskeisimmät oireulottuvuudet ovat tunteiden ailahtelevuus ja vaihtelu, yllykkeiden hallintakyvyttömyys ja vuorovaikutussuhteiden häiriöalttius. Tyypillisesti tilasta kärsivän mieliala vaihtelee erittäin voimakkaasti ja useita kertoja saman päivän aikana. Tunteiden vaihtelua sävyttää äkillisesti hallitsemattomaksi kasvava tuskaisuus, ns. eskaloituva dysforia.

Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivällä ilmenee monenlaisia muutoksia neuro­psyko­logisessa toimintakyvyssä, erityisesti toiminnanohjauksessa. Puutteet ovat samanlaisia kuin voidaan havaita etuaivolohkon (orbitofrontaalinen aivokuori) aivovauriossa impulssikontrollin puutteiden osalta. Myös psykofysiologisissa aivosähkökäyrätutkimuksissa ja herätevastetutkimuksissa on havaittu monenlaisia poikkeavuuksia. On oletettu, että tila on aivojen eri osien yhteyksien välinen häiriö. Tilasta kärsivillä voidaan havaita manteli­tumakkeen ja hippo­kampuksen tavallista pienempää kokoa, joka on tyypillinen löydös myös traumaperäisissä häiriöissä, kuten PTSD:ssä ja dissosiatiivisissa häiriöissä.

Tunnusomaiset piirteet
Epävakaa persoonallisuus ilmenee vaikeuksina ihmissuhteissa. Tunne-elämää leimaa vuoristoratamaisuus sekä nk. splitting, jossa ajattelu on mustavalkoista ja suhteen toinen osapuoli on vaihtelevasti joko idealisoinnin tai demonisoinnin kohteena. Suhteiden epävakaaseen dynamiikkaan sisältyy siten jatkuva rakastan sinua / vihaan sinua-, tule tänne / häivy täältä -tyyppinen emotionaalinen luotaantyöntäminen ja takaisinvetäminen. Vähäpätöisetkin negatiivisia mielleyhtymiä herättävät vihjeet koetaan uhkaavina, todellisina ja suhteettoman voimakkaina, jolloin syvä pettymys saattaa vallata minuuteissa pitkään jatkuneen positiivisen tunneilmaston. Vuorovaikutusta epävakaan persoonallisuuden kanssa verrataankin munankuorilla kävelemiseen, sillä kielteisten tunnereaktioiden välttäminen edellyttää äärimmäistä varovaisuutta. Konfliktitilanteissa epävakaa persoonallisuus kokee helposti tulleensa loukatuksi ja saattaa katkaista välinsä vain palatakseen myöhemmin ilman sovittelua konfliktia edeltäneeseen tilanteeseen, aivan kuin mitään huolestuttavaa ei olisi edes tapahtunut (nk. splicing).

Oireet 

Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän minäkokemusta sävyttää voimakas häpeän tunne, ja henkilö kokee itsensä vajavaiseksi ja puutteelliseksi. Kokemukseen liittyy varsin tavallisesti itseä kohtaan tunnettua vihaa. Pettymysten sietokyky on alhainen. Käytännössä henkilön itsetunto on sairaalloisen alhainen, hän ei kestä konflikteja, kritiikkiä tai hän mahdollisesti kieltää itsensä täysin ja toivoo jatkuvasti olevansa joku muu. Tilaan liittyy myös psyykkisten hallintakeinojen vaillinaisuus ja yksilön toiminnan impulsiivisuus ja joustamattomuus. Normaalisti ihminen hallitsee tunteitaan siinä määrin, että pärjää arkielämässä. Kiintymyssuhteita sävyttää turvattomuus ja ihmissuhteita yleisemmin vihamielisyys.

Psyykkisten hallintakeinojen häiriöiden ilmeneminen 

 Ulospäin suuntautuneesti: Henkilö hermostuu helposti, tiuskii tai alkaa itkeä; hänen kanssaan on vaikea keskustella tai hän saattaa huomautella pitkään vanhoista, muiden jo unohtamista ikävistä tilanteista. Hänen kanssaan on vaikea tulla toimeen.
 Sisäänpäin kääntyneesti: Kaikki vähäisimmätkin asiat jäävät vaivaamaan ja pelottamaan niin paljon, että se hallitsee jokapäiväistä elämää. Esim. lievät pettymykset tai jokin hieman epämiellyttävä kokemus, jollaisista muut pääsevät melko äkkiä yli, jäävätkin mieleen kuukausitolkulla ja tuntuvat ylivoimaisilta. Muiden voi olla vaikea huomata sisäänpäin kääntyneitä oireita, sillä henkilö voi salata ne ja keskustella ihmisten kanssa normaalisti. Hänessä ei välttämättä ole näkyvää sekavuutta tai masennusta.

Miten henkilö ilmaiseekin oireitaan, hänellä on jatkuvia vaikeuksia tunteidensa kanssa. Hän kokee itsensä tai muut vääränlaiseksi, eikä hän pysty nauttimaan elämästä. Tilaan liittyy usein itseä vahingoittavaa toimintaa, kuten itsensä viiltelyä, lääkkeiden yliannostelua yms., mutta tähän toimintaan ei yleensä liity kuoleman toivetta vaan pyrkimys vähentää psyykkistä ahdistusta. Itsemurhakuolleisuus on viimeisissä tutkimuksissa ollut noin 10 %, paikoin luku on ollut suurempikin.

Kuukautiskierron vaikutus 
Naisten estrogeenikierron erot voivat olla yhteydessä häiriön oireiden ilmenemiseen. Tutkimuksen mukaan naisten epävakaan persoonallisuuden oireita ennustivat estrogeenitasojen muutokset heidän kuukautiskiertonsa myötä. Tämä efekti pysyi merkitsevänä silloinkin, kun samanaikainen negatiivisen affektiivisuuden muutos kontrolloitiin.

Diagnoosi
ICD-10-tautiluokituksesta löytyy epävakaa persoonallisuus kohdasta F60.3 (Tunne-elämältään epävakaa persoonallisuus). Se jaetaan kahteen alatyyppiin, joiden diagnostiset kriteerit ovat seuraavat:

F60.30 impulsiivinen häiriötyyppi 
Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit ja sen lisäksi vähintään kolme seuraavista, joista yhden tulee olla kohta (2):
 taipumus toimia hetken mielijohteesta ja seurauksia harkitsematta;
 taipumus käyttäytyä riitaisasti ja joutua ristiriitatilanteisiin muiden ihmisten kanssa etenkin, jos impulsiivista käytöstä pyritään estämään tai sitä arvostellaan;
 alttius vihan ja väkivallan purkauksille ja kyvyttömyys hallita niitä;
 kyvyttömyys ylläpitää mitään toimintaa, joka ei tuota välitöntä palkkiota;
 epävakaa ja oikukas mieliala.

F60.31 rajatilamuoto 
Täyttää persoonallisuushäiriön (F60) yleiset kriteerit ja diagnoosin F60.30 kriteeriosiosta esiintyy vähintään kolme ja lisäksi ainakin kaksi seuraavista:
 minäkuvan, sisäisten pyrkimysten ja seksuaalisen suuntautuneisuuden epävarmuus ja häiriintyneisyys;
 taipumus intensiivisiin ja epävakaisiin ihmissuhteisiin ja niiden myötä tunne-elämän kriiseihin;
 liiallinen hylätyksi tulemisen välttäminen;
 toistuvaa itsensä vahingoittamista tai sillä uhkailua;
 jatkuva tyhjyyden tunne.

Hoito 
Epävakaan persoonallisuuden hoidon ennuste näyttää olevan parempi kuin aiemmin on uskottu. Lievemmissä tapauksissa tila voi lievittyä ajan myötä, ja vaikeammissa tapauksissa hoidon saaminen vähentää oireilun vaikeusastetta. Viiden vuoden kuluttua vain joka toinen hoitoa saanut täyttää enää tilan kriteerit, mutta saattaa edelleen kärsiä jostain lievemmästä persoonallisuuden häiriöstä. Kymmenen vuoden seurannassa enää pieni osa on diagnosoitavissa epävakaiksi. Yleensä vakavammat masennustilat ja psykoosit ilmentyvät toistuvina sairausjaksoina, mutta tältä osin persoonallisuushäiriöiden kulku on vakaampaa. Kun tilasta toivutaan, se ei enää näytä uusiutuvan.

Psykoterapeuttinen hoito on keskeisin hoitomenetelmä. Parhaimmat tulokset on tutkimusten mukaan saatu dialektisella käyttäytymisterapialla (DKT), skeematerapialla ja mentalisaatioterapialla. Näistä menetelmistä vain DKT on paikoin (esimerkiksi Jorvin sairaalassa, Järvenpään mielenterveystoimistossa, VSSHP:n nuorisopsykiatrialla) käytössä Suomessa. Skeematerapiaa opetetaan kognitiivisen terapian koulutuksissa, mutta saatavuudesta ei ole tietoa.  Kognitiivis-konstruktivistisen viitekehyksen pohjalta voidaan ajatella, että intensiivinen psykoterapia aktivoi epävakaassa potilaassa voimakkaasti turvattoman / disorganisoituneen kiintymyskäyttäytymisen ja sen myötä ahdistuksen, minkä vuoksi psykoterapian edellyttämä omien tunteiden ja ajatusten havainnointi käy mahdottomaksi.

Päiväsairaalahoidosta on potilaalle todennäköisesti hyötyä. Kokopäiväinen sairaalahoito on hyödyllistä varmuudella vain psykoosin, vaikean mielialahäiriön, vaikean dissosiaation tai vakavan itsemurhavaaran vuoksi. Hoidon tulee olla strukturoitua ja suunnitelmallista. Jos sairaalahoito aloitetaan tilaan usein liittyvän itsensä vahingoittamisen vuoksi (johon ei liity kuoleman toivetta), on sairaalahoidosta todennäköisesti potilaalle haittaa. 

Koska persoonallisuushäiriössä ilmeisesti tietyt, sinänsä tavanomaiset persoonallisuuden piirteet ovat vain poikkeuksellisen voimakkaita, on vaikea määritellä rajaa terveen ja häiriintyneen persoonallisuuden välille. Häiriöstä saattaa ikään kuin jäädä joitain jälkiä persoonaan pitemmäksi ajaksi, mutta niiden kanssa voi oppia elämään. Oleellisinta on, että häiriöön liittyvää masennusta, ahdistusta ja pelkoja hoidetaan, jolloin koko häiriön vaikutus pienenee ja henkilö voi kyetä normaaliin elämään. On tärkeää oppia taistelemaan neuroosejaan vastaan, mikä on aluksi vaikeaa: joutuu jatkuvasti vastustamaan omia ajatuksiaan, joita on totellut koko elämän. Ajan myötä ja oikeanlaisessa hoidossa tämä käy kuitenkin helpommaksi. 

Psykoosilääkkeet saattavat lievittää vaikeampia oireita laaja-alaisesti. Myös mielialantasaajat toimivat samalla tavalla. Persoonallisuushäiriöön ei masennuslääkkeistä ole kovin paljoa apua, mutta tilaan liittyy usein muuta psykiatrista sairastavuutta, joiden hoitoon niistä on hyötyä. Oikeanlainen lääkitys takaa sen, ettei paha olo kaada maailmaa.

Terapiassa asioiden käsittely voi selkeyttää ajatusmaailmaa. Nimenomaan häiritsevät traumaattiset muistot, kykenemättömyys elää tässä hetkessä, käsittelemättömät ajatukset ja padotut tunteet ovat merkittäviä epävakaan persoonan pahentavia tekijöitä. Kun näitä tuntemuksia pääsee purkamaan ja analysoimaan, niitä on jatkossa helpompi sietää, eivätkä ne tunnu enää ylivoimaisilta.

Negatiivinen affektiivisuus vai epävakaa persoonallisuus? 
Regressio- ja faktorianalyysien mukaan epävakaan persoonallisuuden diagnoosikriteerit eivät muodosta omaa kokonaisuutta eivätkä ole erotettavissa negatiivisesta affektiivisuudesta. Diagnoosi ei näytä lisäävän mitään muihin diagnooseihin vaan olevan turha ja jopa harhaanjohtava. Tähän päätyi tutkimus Personality Disorders -lehdessä vuonna 2022.

Jo vuonna 2007 epävakaan persoonallisuuden ajateltiin koostuvan negatiivisesta affektiivisuudesta ja akuutista sairausprosessista.

Katso myös 
 Impulsiivisuus
 Tarkkaavaisuus- ja ylivilkkaushäiriö

Lähteet 
http://www.kaypahoito.fi [Epävakaa persoonallisuus, Käypä hoito -suositus.] Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Korkeila J. pj. ym., Duodecim 2008;124(7):820–36.

Viitteet

Persoonallisuushäiriöt
Seulonnan keskeiset artikkelit