Neuro-onkologia

Neuro-onkologia on lääketieteen painopiste, jossa yhdistyvät neurologia ja onkologia.

Neuro-onkologia keskittyy ensisijaisesti hermoston kasvainsairauksien diagnosointiin, hoitoon ja tutkimukseen, johon kuuluvat seuraavat kasvaintyypit:

 keskushermoston primaariset kasvaimet (aivokasvaimet ja selkäytimen kasvaimet)

 keskushermoston sekundaariset kasvaimet (etäpesäkkeet aivoissa ja selkäytimessä)

 keskushermoston pahanlaatuiset lymfoomat

 Ääreishermoston kasvaimet
Neuro-onkologia on laaja alue, jota on vaikea määritellä. Vaikka keskushermoston lymfoomien hoidossa noudatetaan myös hematologisia hoitosuosituksia ja aivometastaaseja ei hoideta erillään primaarisen kasvaimen perushoidosta, ääreishermosolujen kasvaimet ovat hyvänlaatuisia, kuten neurinoomat, ja kuten muutkin pehmytkudoskasvaimet sijaitsevat usein ortopedisessa alueella.

Yleistä tietoa

Keskushermoston primaariset kasvaimet 
Primaariset aivokasvaimet voivat ilmaantua missä iässä tahansa, lapsesta myöhäiseen elämään. Sellaiset tekijät kuin ikä, kasvaimen sijainti ja kliininen esitys ovat hyödyllisiä erotusdiagnoosissa. Useimmat primaariset aivokasvaimet ovat yleisempiä miehillä, lukuun ottamatta meningioomia, jotka ovat yleisempiä naisilla.

Keskushermoston metastaattiset kasvaimet 
Jatkuvien kudosten suora tunkeutuminen tai puristuminen liittyy hermoston läheisyyteen muihin rakenteisiin.

Intrakraniaalinen etäpesäke 
Kallonsisäisiä etäpesäkkeitä on kolmea tyyppiä: aivometastaasit, duraalimetastaasit ja aivokalvon-leptomeningeaaliset metastaasit. Aivometastaasi voi olla yksi tai useampi ja vaikuttaa mihin tahansa aivojen osaan. Metastaasi duraalirakenteisiin tapahtuu yleensä hematogeenisen leviämisen tai suoran tunkeutumisen seurauksena viereisestä luusta. Duraaliset etäpesäkkeet voivat tunkeutua taustalla oleviin aivoihin ja aiheuttaa fokaalista turvotusta ja siihen liittyviä neurologisia oireita. Kortikaalisen sijaintinsa vuoksi näillä prosesseilla on taipumus aiheuttaa kohtauksia kurssin varhaisessa vaiheessa. Leptomeningeaalinen etäpesäke on harvinainen, mutta hyvin tunnistettu kliininen ilmiö syöpäpotilailla. Leptomeningeaaliset etäpesäkkeet johtuvat yleisimmin rintojen, keuhkojen tai melanooman primaarisista kasvaimista.

Kallon etäpesäkkeet 
Kallon etäpesäkkeet jaetaan kahteen luokkaan: kalvarium ja kallon pohja.
Keskushermoston primaariset kasvaimet

Keskushermoston primaariset kasvaimet 
Keskushermoston (CNS) kasvainten ensimmäinen alajako on primaaristen (suoraan keskushermostosta peräisin olevien) ja metastaattisten (toisesta elimestä peräisin olevien) kasvainten välillä. Jälkimmäisten esiintyvyys on noin kymmenen kertaa suurempi kuin edellisen. Aivokasvaimet ovat kasvaimia, jotka kehittyvät aivoissa. Kasvaimia, kuten aivokalvon kasvaimia, jotka massasta puristavat mutta eivät tunkeudu aivoihin, sekä aivolisäkkeen ja epifyysisen kasvaimia, jotka sijaitsevat aivorungossa, kutsutaan usein virheellisesti aivokasvaimiksi . Termi intrakraniaaliset kasvaimet tiivistää nämä tarkemmin.

Primaariset keskushermoston kasvaimet käsittävät erilaisia patologisia kokonaisuuksia, joilla jokaisella on oma luonnollinen historiansa. Johtuen siitä, että pelkästään gliakasvaimia on lähes 40 prosenttia näistä kasvaimista, voidaan ensin tehdä ero gliakasvainten (glioomien) ja ei-gliakasvaimien välillä. Yleisimmät glioomit ovat astrosytoomat (joka ovat peräisin gliaastrosyyttisoluista), oligodendroglioomat (joita ovat peräisin oligodendrogliasoluista) ja ependymoomat (peräisin ependymaalisista soluista).

Epidemiologia 
Keskushermoston pahanlaatuiset primaariset kasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia ja niitä on noin 2 prosenttia kaikista pahanlaatuisista kasvaimista. Keskushermoston kasvainsairaudet jakautuvat 95:een prosenttia aivoihin ja 5 Prosentti aivokalvoissa, aivohermoissa ja selkäytimessä. Ne voivat ilmaantua missä iässä tahansa, ja riski sairastua kasvaa iän myötä. Aikuisilla glioomit voivat olla histologisesti peräisin hermosolujen tukikudoksesta, joista noin 75 prosenttia glioblastoomista Astrosytooma IV. astetta epäsuotuisalla ennusteella. Alkion kasvaimet ovat vallitsevia vauvoilla ja pienillä lapsilla. Saksassa noin 3 970 sairastui vuonna 2016 miehet ja 3460 Naiset, joilla on keskushermoston pahanlaatuisia kasvaimia. Keskimäärin eloonjäämisprosentti on 21 prosenttia miehistä ja 24 prosenttia naisille. Tilastot sisältävät harvoin myös histologisesti hyvänlaatuisia keskushermoston kasvaimia, joita esiintyy noin 6 000 uusia tapauksia per vuoden valhe. Noin 65 Prosenttiosa siitä tulee aivokalvoista. Naiset kärsivät paljon useammin. Jos niitä ei hoideta leikkauksella tai sädehoidolla, jopa hyvänlaatuiset kasvaimet voivat olla kohtalokkaita suljetun kallon tilan progressiivisen kasvun vuoksi. Yleisin pahanlaatuinen kallonsisäinen keskushermoston kasvain on glioblastooma, yleisin hyvänlaatuinen on meningioma.

Etiologia 
Geneettinen taipumus keskushermoston kasvaimille on suhteellisen harvinainen, vaikka jotkin glioomit voivat ilmaantua monien perhesairauksien komplikaatioina.
Joidenkin kasvainsuppressorigeenien mutaatio luonnehtii useita perinnöllisiä oireyhtymiä, jotka osoittavat lisääntynyttä alttiutta aivokasvainten kehittymiselle. Seuraavat mutaatiot ja niiden oireyhtymät liittyvät suurempaan aivokasvainten kehittymisriskiin: NF1-geenimutaatio tyypin 1 neurofibromatoosilla, APC-mutaatio Turcotin oireyhtymällä, PTCH-mutaatio Gorlinin oireyhtymällä ja TP53 tai CHEK2-mutaatio Li-Fraumenin oireyhtymän kanssa.

Primaarisiin aivokasvaimiin liittyviä ympäristötekijöitä on vaikea tunnistaa. Joissakin tutkimuksissa altistuminen vinyylikloridille on yhdistetty korkea-asteisen gliooman lisääntyneeseen ilmaantumiseen. Ainoa harvinainen, mutta hyvin tunnistettu syy primaariseen aivokasvaimeen on ionisoiva säteily. Erityisesti lasten, joilla on tinea capitis, ja potilaiden, joilla on akuutti lymfaattinen leukemia, craniofaryngiooma tai non-Hodgkinin lymfooma, sädehoito liittyy lisääntyneeseen gliooman riskiin. AIDS -potilailla on lisääntynyt riski saada primaarinen aivolymfooma.

Klinikka

Merkit ja oireet 
Aivoneoplasian oireille on ominaista siirtymä tai Ympäröivän kudoksen tuhoutuminen ja samojen syiden tunkeutuminen.

Yleisin oire, jonka raportoi 35 prosenttia potilaista, on päänsärky. Vaikeiden päänsärkyjen esiintyminen potilailla, jotka muuten kärsivät niistä harvoin, on usein tyypillistä, varsinkin jos päänsärkykohtaukset tai migreenit ovat voimakkaampia aamuisin ja niihin liittyy pahoinvointia, oksentelua ja neurologisia puutteita. Potilailla, jotka kärsivät päänsärystä useammin, muodonmuutos, kohtausten tiheyden tai voimakkuuden lisääntyminen voi olla oire aivokasvaimen kehittymisestä. Kouristuksia esiintyy noin kolmanneksella glioomapotilaista, erityisesti heikosti tai keskushermoston kasvaimilla. Fokaaliset neurologiset puutteet liittyvät kasvaimen sijaintiin. Henkisen tilan muutoksia esiintyy myös 15-20 prosentilla glioomapotilaista.

Kuvantamisdiagnostiikka 

Tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI) voivat tehokkaasti havaita neoplasian aivoissa. MRI on herkempi kuin CT leesioiden tunnistamisessa, mutta se on vasta- aiheinen potilaille, joilla on sydämentahdistin, yhteensopimattomat proteesit, metalliklipsit ja muut. CT on edelleen valintamenetelmä kalkkeutumien havaitsemiseksi kallon pään tai pohjan vaurioista tai luun eroosioista. Varjoaineiden käyttö, jotka on jodattu MRI ja paramagneettinen (gadolinium) magneettikuvauksessa, mahdollistaa tiedon hankkimisen veri-aivoesteen vaskularisaatiosta ja eheydestä, mikä parantaa kasvaimen määritelmää verrattuna. ympäröivään turvotukseen ja hypoteesien luomiseen pahanlaatuisuuden asteesta. Radiologisessa tutkimuksessa voidaan arvioida myös kasvaimesta johtuvia mekaanisia vaikutuksia ja niistä aiheutuvia muutoksia aivorakenteissa, kuten vesipää ja tyrät, joiden vaikutukset voivat olla kohtalokkaita. Lopuksi leikkausta valmisteltaessa tätä diagnoosia voidaan käyttää leesion sijainnin tai kasvaimen tunkeutumisen määrittämiseen aivojen tärkeille alueille. Tätä tarkoitusta varten MRI on tehokkaampi kuin CT, koska se voi tuottaa kolmiulotteisia kuvia.

Diagnostiset radiologiset kuvantamistyökalut korostavat muutosta neoplastisessa kudoksessa verrattuna normaaliin aivoparenkyymiin (muutosten kautta elektronisesti kuvatuissa kudostiheydessä CT ja signaalin intensiteetissä MRI). Kuten useimmat patologiset kudokset, kasvaimet voidaan tunnistaa myös lisääntyneestä solunsisäisen veden kertymisestä. Tietokonetomogrammissa ne näyttävät hypodensisiltä eli vähemmän tiheiltä kuin aivojen parenkyyma, ydinmagneettisessa resonanssitomogrammissa spin-hilarelaksaatiolla hypointense ja spin-spin-relaksaatiossa sekä protonipainotus (PD) hyperintense.

Röntgenkuvassa terveen aivoalueen ei pitäisi näyttää erityistä luminesenssia. Siksi on sanomattakin selvää, että huomiota kiinnitetään suurempiin kontrastisignaalialueisiin.

Kasvainkudoksessa yleensä suurempi osuus kontrastin tehostamisesta johtuu tietystä veri-kasvainesteestä, joka sallii jodin (CT) ja gadoliniumin (MRI) kulkemisen kasvaimensisäiseen ekstravaskulaariseen interstitiaaliseen tilaan. Tämä lisää kasvaimen signaalia (tiheyttä tai intensiteettiä). On kuitenkin varmistettava, että kontrastin tehostaminen ei erota neoplasiaa lopullisesti haavan ympärillä olevasta turvotuksesta. Itse asiassa anatomis-patologinen löydös pahanlaatuisessa infiltroivassa glioomakasvainkudoksessa, kuten glioblastoomassa ja anaplastisessa astrosytoomassa, osoittaa myös vasogeenisen turvotuksen lisäksi, joka johtuu kasvaimen aiheuttamasta veri-aivoesteen tuhoutumisesta. Jälkimmäinen kliininen tila on huonosti havaittavissa diagnostisella kuvantamisella.
Aivojen tietokonetomografiassa näkyy tyypillisesti kudosmassaa, jota voidaan parantaa jommallakummalla kontrastilla. TT:ssä matala-asteiset glioomat näyttävät tavallisesti samantasoisilta normaaliin parenkyymiin nähden, eivätkä ne siksi välttämättä näytä kontrastia. Samoin vaurioita takakallon kuoppassa on vaikea tunnistaa TT:ssä. Tästä syystä tällaisen tomografian tulokset eivät aina riitä diagnostisiin tarkoituksiin. Epävarmoissa tapauksissa herkemmän magneettikuvauksen käyttö on välttämätöntä.
päällä-MRI osoittaa kallonsisäisen kasvaimen massiivisena vauriona, joka voi muuttua luminoivammaksi varjoaineen käytön jälkeen. Signaalissa on kuitenkin aina poikkeama - Magneettiresonanssikuvaus, joka osoittaa neoplasian tai vasogeenisen turvotuksen. Tavallisesti lisääntynyt luminesenssi (kontrastin tehostaminen) on osoitus kasvaimesta, jolla on korkeampi pahanlaatuisuusaste. Glioblastoomalle on ominaista kontrastirengas, jossa luminoiva osa vastaa pahanlaatuisen kasvaimen elintärkeää osaa ja tummempi -hypointense-alue, joka vastaa kudosnekroosia.

Lavastus 
Suurin osa primaarisista kallonsisäisistä kasvaimista säilyy kallossa, joten systeemisiä vaiheistustoimenpiteitä ei tarvita.

Sitä vastoin primaariset neuroektodermaaliset kasvaimet, medulloblastoomat, keskushermoston sukusolukasvaimet ja primaariset keskushermoston lymfoomat leviävät usein subarachnoidaalisen tilan kautta leptomeningeihin. Selkärangan magneettikuvaus tai lannepunktio tarvitaan siksi myös kaikilta potilailta, joilla on tällainen diagnoosi.

Kasvaintyypit

Glioomit 
Pääartikkeli: Gliom
Primaariset keskushermoston (CNS) kasvaimet käsittävät erilaisia patologisia kudoksia, joista jokaisella on oma luonnollinen historiansa. Koska glioomit yksinään muodostavat lähes 40 prosenttia kaikista keskushermoston kasvaimista, kirjallisuudessa on yleistä erottaa glia- ja ei-gliakasvaimet.

Astrosytoomat 
Kirjallisuudessa on ajan mittaan ehdotettu erilaisia luokkajärjestelmiä astrosytoomien pahanlaatuisuuden luokitteluun. Vuodesta 1993 lähtien Maailman terveysjärjestön (WHO) ehdottama nelitasoinen luokitusjärjestelmä on ollut laajimmin käytetty ja sovellettu. Se perustuu neljään histologiseen ominaisuuteen: lisääntynyt solutiheys, mitoosi, endoteelin proliferaatio ja nekroosi. Tämän jälkeen luokan I astrosytoomat, kuten pilosyyttiset astrosytoomat, ovat tyypillisesti hyvänlaatuisia. Astrosytooma II. Asteet (diffuusi) osoittavat lisääntynyttä solutiheyttä ainoana histologisena piirteenä ja ovat kasvaimia, joiden infiltraatioaste on pienempi. Astrosytoomas III:ssa on merkittävä mitoosi. luokka (anaplastinen). Ja endoteelin proliferaatiota tai nekroosia nähdään astrosytoomassa IV. astetta, niin kutsutut glioblastoomit.

Matala-asteiset astrosytoomat 

Pilosyyttiset astrosytoomat (mukaan lukien pilomyksoidinen aastrosytooma ), subependymaaliset jättisoluastrosytoomat ja pleomorfiset ksantastrosytoomat kuuluvat rajattuihin kasvaimiin. Nämä ovat jonkin verran harvinaisempia hyvänlaatuisia kasvaimia, jotka voidaan usein parantaa vain leikkauksella. Jos leikkaus on epätäydellinen, jäljellä oleva kasvainkudos voidaan hoitaa onnistuneesti sädehoidolla . Harvoissa tapauksissa, joissa paikallinen hoito ei tehoa, systeeminen kemoterapia voi olla onnistunut, ja se on sovitettava yksilöllisesti. 

Lapset reagoivat karboplatiinin ja vinkristiinin yhdistelmään.
Diffuusi astrosytooma II näkyy tietokonetomografiassa. Asteet kuin vähemmän voimakkaat leesiot. Suositeltavassa magneettikuvauksessa varjoaineet eivät ehkä pysty korostamaan näitä kasvaimia, niiden luminesenssi voi olla ohuempaa ja heikompaa. Voimakkaampi voi viitata lisääntyneeseen anaplasiaan. Aina kun mahdollista, suositellaan biopsiaa näytteiden ottamiseksi kasvaimen anaplastisesta osasta.
Diffuusi astrosytooma II näkyy tietokonetomografiassa. Asteet kuin vähemmän voimakkaat leesiot. Suositeltavassa magneettikuvauksessa varjoaineet eivät ehkä pysty korostamaan näitä kasvaimia, niiden luminesenssi voi olla ohuempaa ja heikompaa. Voimakkaampi voi viitata lisääntyneeseen anaplasiaan. Aina kun mahdollista, suositellaan biopsiaa näytteiden ottamiseksi kasvaimen anaplastisesta osasta.
Useimmissa tapauksissa potilaat, joilla on diffuusi astrosytooma, ovat 20–40-vuotiaita. Epileptisten kohtausten esiintyminen on heille tyypillistä. Edellytyksiä suotuisalle ennusteelle ovat nuori ikä, kasvaimen koko alle 50 millimetriä ja kasvaimen laajin mahdollinen kirurginen resektio . Myöhäiset uusiutumiset ovat suhteellisen yleisiä, minkä vuoksi potilaita on seurattava 15 vuoden ajan kasvaimen poistamisen jälkeen.

Huolimatta suhteellisen hitaasta kulustaan, useimmat astrosytoomat etenevät leesioiksi, joille on ominaista laaja anaplasia, jotka eivät yleensä kestä leikkausta ja sädehoitoa. Kuitenkin potilaiden, joilla on diffuusi matala-asteinen astrosytooma, hoito ei osoita yksimielistä yksimielisyyttä kirjallisuudessa. Täydellisen resektion roolia käsitellään ammatillisissa yhteyksissä. Joidenkin tutkimusten tulokset osoittavat, että kasvaimen maksimipoisto antaa parhaat tulokset. Itse asiassa pienet ja yksipuoliset kasvaimet voidaan poistaa kokonaan, jos aivoissa ei ole kriittisiä rakenteita. Pragmaattinen lähestymistapa, joka on yleisesti hyväksyttävä tapausten yleisyydessä, on poistaa neoplasia niin pitkälle kuin mahdollista merkittävien neurologisten puutteiden välttämiseksi.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että välittömästi diagnoosin jälkeen annettu sädehoito on pidentänyt potilaan sairausvapautta ennen kasvaimen uusiutumista verrattuna tilanteeseen, jossa sädehoidon kulku viivästyy etenemisaikaan. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä siitä, että sädehoito pian diagnoosin jälkeen parantaisi potilaan "yleistä eloonjäämistä". 

Potilailla, joilla on lievempiä tai ei lainkaan oireita tai joilla on kohtauksia, jotka voidaan hallita kouristuslääkkeillä, on mahdollista lykätä sädehoitoa, kunnes kasvaimen kasvu saavuttaa kriittisen vaiheen. Usein halutaan vähentää itse sädehoidon aiheuttamien neurologisten vaurioiden riskiä.

Kaksi prospektiivista satunnaistettua kliinistä tutkimusta ei osoittanut suurannoksisesta sädehoidosta suurempaa hyötyä kuin pieniannoksisesta sädehoidosta.   Tyypillisesti kokonaisannos on 45 - 54 Gray ja fraktiointi 1,8 - 2 Gray.

Adjuvanttikemoterapian vaikutusta potilailla, joilla on matala-asteinen astrosytooma, tutkitaan edelleen. Alustavat tulokset kliinisestä tutkimuksesta, jossa verrattiin sädehoitoa yksinään sädehoitoon, jota seurasi prokarbatsiinia, lomustiinia ja vinkristiiniä (PCV) sisältävä kemoterapia, osoittivat pidemmän "taudittoman eloonjäämisajan" yhdistelmällä, mutta ei pitkittyvää "kokonaiseloonjäämistä". PCV-protokollaan liittyvän toksisuuden vuoksi temotsolomidin käyttöä suositellaan sekä alkuhoitona että toipumisen jälkeen.

Anaplastiset astrosytoomat 

Anaplastinen astrosytooma on pahanlaatuinen aivokasvain, jolle on ominaista diffuusi kasvu, lisääntynyt solutiheys ja tuman jakautuminen. Se syntyy keskushermoston tietystä solupopulaatiosta, astrosyyteistä. WHO keskushermoston kasvainten luokituksen mukaan kasvain vastaa luokan III kasvainta.

Tyypillisesti potilailla, joilla on anaplastinen astrosytooma, esiintyy epileptisiä kohtauksia, fokaalisia neurologisia puutteita, päänsärkyä ja persoonallisuuden muutoksia. Potilaiden keski-ikä on 45 vuotta. Magneettiresonanssikuvaus osoittaa yleensä massiivisen vaurion, jossa on lisääntynyt kontrastisignaali, joka voi myös olla heikompi. Diagnoosi tehdään vaurion histologisella tutkimuksella biopsialla tai kirurgisella resektiolla.

Huonompi ennuste voi liittyä korkeaan ikään, huonoon fyysiseen kuntoon ja merkittäviin neurologisiin vaurioihin. Yleensä terapeuttinen tulos on parempi täydellisellä kirurgisella resektiolla (standardihoito) lisäämättä neurologisia puutteita. Sädehoito on standardi, koska sen on osoitettu pidentävän eloonjäämisaikaa. Kemoterapian rooli on kiistanalainen.

Glioblastooma 

Yleisimmät ja pahanlaatuisimmat gliasolukasvaimet ovat glioblastoomat. Ne koostuvat heterogeenisestä massasta heikosti erilaistuneita astrosytoomasoluja pääasiassa aikuisilla. Niitä esiintyy yleensä aivopuoliskoilla, harvemmin aivorungossa tai selkäytimessä. Lukuun ottamatta hyvin harvoja tapauksia, kuten kaikki aivokasvaimet, ne eivät ulotu keskushermoston rakenteiden ulkopuolelle.
Glioblastooma voi syntyä diffuusista (II. aste) tai anaplastinen astrosytooma (III. luokka) kehittää. Jälkimmäisessä tapauksessa sitä kutsutaan toissijaiseksi . Kuitenkin, kun se ilmenee ilman edeltäviä tai todisteita aiemmasta pahanlaatuisuudesta, sitä kutsutaan ensisijaiseksi . Glioblastoomia hoidetaan leikkauksella, säteilyllä ja kemoterapialla. Niitä on vaikea parantaa, ja harvat tapaukset elävät yli kolme vuotta.

Oligodendroglioomat 
Oligodendrogliooma on harvinainen glia -aivokasvain, joka syntyy oligodendrosyyteistä. Sitä esiintyy pääasiassa 40–45-vuotiailla aikuisilla, ensisijaisesti aivokuoressa ja aivopuoliskojen valkoisessa aineessa. Oligodendroglioomat ovat suhteellisen harvinaisia, ja niiden osuus on alle noin 5 prosenttia kaikista primaarisista aivokasvaimista ja enintään noin 10-15 prosenttia kaikista glioomista. Nämä kasvaimet jaetaan matala-asteisiin ja anaplastisiin vaurioihin. Anaplastiselle oligodendroglioomalle on ominaista lisääntynyt solutiheys, mitoosi, endoteelin proliferaatio ja tuman polymorfismi ja nekroosi.

Matala-asteiset oligodendroglioomat ja oligoastrosytoomat 

Potilaiden, joilla on puhdasta oligodendroglioomaa, eloonjäämisajan mediaani on noin 10 vuotta ja oligoastrosytoomapotilaiden noin 8 vuotta. Pidentyminen verrattuna puhtaisiin astrosytoomiin johtuu 1p/19q-parin deleetiosta tai translokaatiosta kasvaimessa.

Diagnoosin saaneiden potilaiden keski-ikä on 35 vuotta. Tyypillisiä oireita ovat epileptiset kohtaukset, mutta myös fokaalisia neurologisia puutteita, persoonallisuuden muutoksia tai muita kallonsisäisen paineen oireita, kuten päänsärkyä ja oksentelua, voidaan raportoida. Nämä kasvaimet eivät yleensä näy tietokonetomografiassa, joten MRI on valintamenetelmä diagnostisessa kuvantamisessa. Käytössä -Magneettiresonanssikuvaus, ne tunnistetaan lisääntyneestä signaalin intensiteetistä. Päällä -kuvat puolestaan signaali voidaan mykistää ja kontrastin vahvistuminen voidaan havaita vain satunnaisesti. Kalkkiutumissignaali saattaa puuttua.
 
Nämä kasvaimet etenevät hitaammin kuin matala-asteiset astrosytoomat, eikä kirjallisuudessa ole yksimielisyyttä optimaalisesta hoidosta. Alkuhoitoon kuuluu oireiden hallinta kouristuslääkkeillä, säteilyllä, kemoterapialla tai kahden viimeksi mainitun yhdistelmällä. Leikkauksella, sädehoidolla ja kemoterapialla on tärkeä rooli uusiutumisissa. Resektiot voivat lievittää oireita. Temozolomidi näytti 50 Prosenttiosalla potilaista, jotka uusiutuvat sädehoidon jälkeen, on positiivinen reaktio.

Anaplastiset oligodendroglioomat ja oligoastrosytoomat 

Anaplastisilla oligodendroglioomilla on tyypillisiä oireita, jotka johtuvat massavaikutuksesta ja epileptisista kohtauksista. Kemosensitiivisyydestään huolimatta mediaani eloonjääminen on vain 3 5 asti Vuosia. Hoito sisältää maksimileikkauksen, jota seuraa sädehoito . Kemoterapian osalta on huomattava, että kahdessa hiljattain tehdyssä III vaiheen kliinisessä tutkimuksessa verrattiin sädehoidon tuloksia yhdistetyn sädehoidon ja prokarbatsiinin, lomustiinin ja vinkristiinin kemoterapian tuloksiin. Vaikka eloonjääminen ilman merkittäviä oireita oli pidempi yhdistelmähoidolla, kokonaiseloonjääminen oli sama molemmilla hoidoilla. Potilaat, joilla oli 1p/19q- deleetio, saavuttivat parhaat hoitotulokset, kun taas potilaat, joilla ei ollut 1p/19q-deleetiota, pystyivät parantamaan tuloksiaan PCV-kemoterapialla.

Prospektiiviset kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 50 70 asti Prosenttiosuus potilaista, joilla on toistuva anaplastinen oligodendrogliooma sädehoidon jälkeen, reagoi positiivisesti kemoterapiaan PCV:llä tai temotsolomidilla. Vaikka temotsolomidi- ja PCV-hoidon parempaa tehoa ei ole osoitettu, kumulatiivisen myelosuppression puuttuminen temotsolomidin kanssa viittaa siihen, että sitä käytetään uusiutumishoidon alussa.

Ependimoomat 

Ependymooma on kasvain, joka kehittyy ependymaalisista soluista, jotka vuoraavat aivokammioita, suonipunosta, filum terminaalia ja selkäytimen keskuskanavaa. Ependymaalisia soluja on myös aivojen parenkyymissa seurauksena alkion siirtymisestä periventrikulaarisista alueista aivokuoreen.

Nämä melko harvinaiset kasvaimet voivat ilmaantua missä tahansa iässä, mutta niillä on kaksi ominaista huippua, 0–10 ja 40–50 vuotta. Kallonsisäiset vammat, joita esiintyy yleensä takakuoppassa, ovat yleisempiä ensimmäisessä ikäryhmässä, kun taas selkärangan vammat ovat yleisempiä toisessa ikäryhmässä.

Ependimoomat jaetaan matala-asteisiin leesioihin (I. ja II. arvosana WHO:n asteikolla) ja anaplastiset leesiot (III. astetta) jaettuna. I. luokkaa ovat erityisesti subependymoomat ja myksopapillaariset ependymoomat, III. Anaplastinen ependymooma. Potilaat, joilla on heikkolaatuisia ependymoomia selkärangassa, jotka voidaan poistaa kokonaan, eivät saa jälkeenpäin sädehoitoa. Postoperatiivisen sädehoidon rooli matala-asteisissa kallonsisäisissä ependymoomissa on kiistanalainen, mutta sädehoitohoito on yleensä tarkoitettu anaplastisille tai matala-asteisille kasvaimille, joita ei voida kokonaan poistaa.

Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että ependimoomat reagoivat kemoterapiaan, erityisesti platinapohjaiseen . Platinapohjaisen kemoterapian hyöty on 67 Prosenttia, toisaalta 25 nitrosoureoille Prosentti. Ependümoomien ennuste II. Arvosanat ovat 68 vuoden taudista vapaa eloonjääminen prosenttia ja kokonaiseloonjäämisaste on 87 Prosentti. Anaplastisissa ependimoomissa nämä arvot putoavat 29:ään prosenttiin tai 37ään Prosentti.

Ei-gliaaliset kasvaimet

Medulloblastoomat 

Medulloblastooma on yleisin lasten pahanlaatuinen aivokasvain. Korkein ilmaantuvuus esiintyy 2–7-vuotiailla lapsilla. Suurin riski sairastua on lapsuudessa, sillä medulloblastooma on erittäin harvinainen yli 21-vuotiailla.
Tämä kasvain on tyypillinen takakuoppa, jossa se on paikallinen pikkuaivojen molemmille puolipalloille tai pikkuaivojen vermiin. Koska se on invasiivinen ja nopeasti kasvava, se leviää yleensä keskushermoston muihin osiin CSF:n kautta ja voi tunkeutua läheisen neljännen kammion pohjaan ja aivokalvoihin. Harvemmin voi esiintyä lisää keskushermoston etäpesäkkeitä. Kun pahanlaatuinen kasvain ilmenee, oireita ovat tasapainon menetys, koordinaatiohäiriöt, diplopia, dysartria ja neljännen kammion osallistuminen, mikä usein johtaa obstruktiiviseen vesipäähän, päänsärkyyn, pahoinvointiin ja oksenteluun sekä epävakaaseen kävelyyn.
MRI osoittaa yleensä massiivisen kontrastia lisäävän vaurion, johon liittyy pikkuaivot. Kuten edellä mainittiin, medulloblastoomalla on suuri taipumus paikallisesti tunkeutua leptomeningeisiin sekä levitä subarachnoidaalisen tilan läpi, sisältäen kammiot, aivojen kuperuuden ja selkärangan leptomeningeaaliset pinnat. Tästä syystä koko kraniospinaalinen akseli on saatettava resonanssiin.
Leikkauksen tarkoituksena on poistaa mahdollisimman paljon vaurion aiheuttamasta massasta. Itse asiassa postoperatiiviset jäännöskasvaimet johtavat huonompaan ennusteeseen. Epäsuotuisan ennusteen ennakkoedustaja on myös kasvainsolujen esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä tai leptomeningeaalisten etäpesäkkeiden resonanssin havaitseminen. Leikkaus yksin ei yleensä ole parantavaa. Joissakin tapauksissa voi kuitenkin olla seurauksena kraniospinaalisen akselin terapeuttinen säteilytys, joka kohdistuu primaariseen kasvainkohtaan. Kemoterapian lisääminen sädehoidon jälkeen lisää paranemisnopeutta. Vinkristiinin kanssa käytetään platinapohjaisia lääkkeitä (sisplatiinia tai karboplatiinia), etoposidia ja alkyloivaa ainetta (syklofosfamidia tai lomustiinia). Asianmukaisella hoidolla yli 3 vuoden eloonjäämistapaukset medulloblastoomapotilailla vaihtelevat 60-60 vuoden iässä ja 80 Prosentti.

Meningioomia 

Meningioomit ovat yleisimpiä kallonsisäisiä ulkoisia tai ekstra-aksiaalisia aivokasvaimia, jotka syntyvät arachnoidin soluista, aivoja ja selkäydintä ympäröivästä kalvosta. Tämän neoplasian ilmaantuvuus on noin 2 tapauksia per vuosi per 100 000 Asukas. Ne ovat yleisempiä naisilla kuudennen ja seitsemännen vuosikymmenen aikana. Niiden esiintymistiheys on suurempi potilailla, joilla on tyypin 2 neurofibromatoosi. Kromosomin menetys 22 on tyypillinen meningioomille, vaikka tämän löydön prognostinen merkitys on vielä epäselvä.

Meningiomapotilailla saattaa esiintyä massiiviselle kallovauriolle tyypillisiä oireita, mukaan lukien kohtaukset ja fokaaliset neurologiset puutteet. Koska aivokalvontulehdus voi olla myös oireeton, se havaitaan joskus tietokonetomografiassa ja magneettikuvauksessa muista syistä. Tällä resonanssikasvaimella on tyypillinen ulkonäkö, joka koostuu tavallisesti yhtenäisestä kontrastin vahvistumisesta kovakalvoa pitkin selvästi erottuneena aivojen parenkyymistä. Toinen piirre, vaikka se ei ole läsnä kaikissa tapauksissa, on niin kutsuttu "dural häntä", jota edustaa pullistuma, joka ulottuu leesion ulkopuolelle ja osoittaa kiinnityskohdan kovakalvossa.

Monet sattumalta löydetyt meningioomit eivät vaadi hoitoa alkuperäisen diagnoosin yhteydessä. Jos potilaalla havaitaan merkittävä massavaikutus riippumatta siitä, onko oireita vai ei, hoitovaihtoehtona on yleensä täydellinen resektio. Mayo-klinikoiden studiossa, jossa verrataan tuumorin torjuntaa kirurgisen resektion ja radiokirurgian jälkeen potilailla, joilla on pieni tai kohtalainen intrakraniaalinen meningiooma eikä massavaikutuksen oireita, radiokirurgia johti parempaan hallintaan (98 vs. 88 prosenttia) ja vähemmän komplikaatioita (10 verrattuna 22: een prosenttia) verrattuna kirurgiseen poistoon.

Primaariset keskushermoston lymfoomat 

Primaarisen keskushermoston lymfooman osuus on noin 2 prosentista 3 prosenttia kaikista aivokasvaimista potilailla, joilla on normaali immuunijärjestelmä. Niitä esiintyy useammin yli 55-vuotiailla miehillä 60 asti vuotta ylöspäin. Lähes puolet kaikista lymfoomista esiintyy yli 60-vuotiailla potilailla ja noin neljäsosa yli 70-vuotiailla potilailla vuotta ylöspäin. Ilmaantuvuus näyttää lisääntyvän iän myötä, mutta syy on edelleen epäselvä. Potilailla, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt, on suurempi riski saada keskushermoston lymfooma, joten elinsiirron saaneilla on synnynnäinen immuunikato- tai autoimmuunisairaus tai ihmisen immuunikatovirustartunta. HIV liittyvät aivolymfoomat liittyvät Epstein-Barr-virukseen, erityisesti potilailla, joiden CD4-lymfosyyttien määrä on alle 500 soluja per kuutiomillimetriä veressä. Useimmat keskushermoston lymfoomat ovat tyypiltään diffuuseja suuria B-solulymfoomia.

Potilaat kärsivät erilaisista fokaalisen tai multifokaalisen massiivisen leesion tunnusomaisista oireista. MRI osoittaa tavallisesti kasvaimia, joissa on homogeenista kontrastin lisäystä syvässä periventrikulaarisessa valkoisessa aineessa. Multifokaliteetti ja epähomogeeninen tehostuminen ovat tyypillisiä potilaille, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt. Keskushermoston lymfooman analyysi on erittäin tärkeä aivojen neoplasian erotusdiagnoosissa. On huomattava, että kortikosteroidien antaminen voi johtaa tehostumisen täydelliseen häviämiseen, mikä vaikeuttaa leesioiden diagnosointia. Näin ollen, jos keskushermoston lymfooma on otettava huomioon erotusdiagnoosissa, kortikosteroideja tulee välttää, ellei massavaikutus aiheuta vakavaa ja välitöntä ongelmaa potilaalle.

Biopsia epäillystä vauriosta on ratkaisevan tärkeä. Toisin kuin systeeminen suurten B-solujen lymfooma, jossa sekä kemoterapia että sädehoito ovat tehokkaita ja paikallisten leesioiden hoito on parantavaa, keskushermoston lymfooma reagoi tyypillisesti alkuhoitoon, mutta uusiutuu sitten. Kuten systeemisen lymfooman kohdalla, leikkauksen rooli rajoittuu ensisijaisesti asianmukaisten kudosnäytteiden hankkimiseen diagnoosia varten.

Aiemmin sädehoitoa annettiin koko aivoille (panencephalic). Eloonjäämisajan mediaani on noin 12 jopa paikallisilla vaurioilla Kuukaudet. Uusiutuminen vaikuttaa yleensä edellisen vamman paikkaan sekä muihin alueisiin. Vastaukset kemoterapiaan ovat lupaavampia. Kliiniset tutkimukset, joissa suuren annoksen metotreksaattia käytettiin yksinään ensimmäisenä hoitona ja sädehoitoa lykättiin, kunnes uusiutuminen tai eteneminen osoitti parempaa kokonaiseloonjäämistä kuin sädehoitoa yksinään. Vielä tehokkaampi oli metotreksaatin, vinkristiinin, prokarbatsiinin, intratekaalisen metotreksaatin, sytarabiinin ja panenkefaalisen sädehoidon ja sytarabiinin yhdistelmä tai valtimonsisäisen kemoterapian käyttö valtimonsisäisen metotreksaatin, suonensisäisesti ruiskutetun syklofosfamidin ja veren etoposidin muuntamisen jälkeen. aivoeste mannitolilla. Eloonjäämisajan mediaani metotreksaattihoidossa oli 24 40 asti kuukautta paljon enemmän kuin pelkällä sädehoidolla (vaihteluväli 24 siihen asti kun 40 kuukautta). Joissakin tapauksissa sädehoitoa käytetään vain relapsien hoitoon, kun kemoterapialla on ensimmäinen regressio. Pitkään eloonjääneitä tapauksia on raportoitu myös ilman sädehoitoa.
Panenkefaaliseen sädehoitoon liittyy suuri riski sairastua dementiaan tai leukoenkefalopatiaan. Tätä riskiä voitaisiin vähentää kehittämällä tehokkaita kasvaimen hallintastrategioita, jotka välttävät panenkefaalista sädehoitoa. Alkuhoito potilaille, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt, on vähentää immunosuppression syitä. Näiden potilaiden ennuste on yleensä huonompi kuin potilaiden, joilla on normaali immuunijärjestelmä. Seuraavien kasvaininfektioiden ja yleisesti epäoptimaalisen fyysisen kunnon vuoksi kemoterapiaa ei usein voida suorittaa näille immunosuppressoituneille potilaille. Kuten muidenkin aivokasvainten kohdalla, hoitovaste riippuu iästä ja fyysisestä kunnosta.

Keskushermoston metastaattiset kasvaimet

Aivometastaaseja 
Aivometastaasit ovat yleisimmät kallonsisäiset kasvaimet aikuisilla, ja ne ovat kymmenen kertaa yleisempiä kuin primaariset aivokasvaimet. He astuvat 20 40 asti prosenttia aikuisista, joilla on syöpä, ja ne liittyvät pääasiassa keuhko- ja rintasyöpään ja melanoomaan. Nämä vauriot johtuvat syöpäsolujen leviämisestä verenkierron kautta ja yleisimmin niitä esiintyy harmaan ja valkoisen aineen risteyksessä, jossa verisuonten poikkileikkaus muuttuu, jolloin kasvainsolujen emboliat jäävät kiinni. 80 prosenttia vaurioista tapahtuu aivopuoliskoilla, 15 prosenttia pikkuaivoissa ja 5 prosenttia aivorungossa. Noin 80 prosentilla potilaista on ollut systeeminen syöpä ja 70 prosentilla on useita aivometastaaseja.

Näiden leesioiden diagnosoinnissa ja hoidossa on viime aikoina tapahtunut merkittävää edistystä, mikä on johtanut parantuneeseen eloonjäämiseen ja oireiden hallintaan. Oireet ja merkit ovat samankaltaisia kuin muiden massiivisten aivovaurioiden ilmaantuminen. Diagnostinen menetelmä on magneettikuvaus varjoaineella.
Kirjallisuus osoittaa vastaavia tuloksia leikkauksesta ja radiokirurgiasta. Jälkimmäinen näyttää olevan kätevämpi, tehokkaampi ja turvallisempi pienissä vaurioissa tai alueilla, joihin ei voida päästä leikkaukseen. Sädekirurgia on järkevä vaihtoehto potilaille, joita ei voida lääketieteellisistä syistä leikata. Leikkaus on kuitenkin selvästi optimaalinen tapa saada kudoksia diagnoosia varten ja poistaa massavaikutusta aiheuttavat leesiot. Siksi radiokirurgiaa ja leikkausta on parempi pitää kahtena toisiaan täydentävänä, mutta erilaisena menetelmänä, joita sovelletaan potilaan erilaisesta tilanteesta riippuen. Melkein 50 prosenttia potilaista, joilla on yksi tai kaksi aivometastaasia, ei ole ehdokkaita kirurgiseen poistoon leesioiden saavuttamattomuuden, systeemisen sairauden laajuuden tai muiden tekijöiden vuoksi. Näille ja muille potilaille, joilla on useita etäpesäkkeitä, tarjotaan yleensä panenkefaalista sädehoitoa hoidon vakiona. Itse asiassa saavuttaa lähes 50 prosentilla heistä tämän hoidon avulla neurologiset oireet paranevat ja 50 70 asti prosenttia havaittava reaktio. 

Kemoterapiaa käytetään harvoin ensisijaisesti aivometastaaseihin.
Useimmilla potilailla, joilla on aivometastaaseja, eloonjäämisajan mediaani on vain neljästä kuuteen kuukautta panenkefaalisen sädehoidon jälkeen. Kuitenkin alle 60-vuotiaat potilaat, joilla on erilliset leesiot ja hallinnassa oleva systeeminen sairaus, voivat saavuttaa pidemmän eloonjäämisen, koska he voivat sietää aggressiivisempaa hoitoa.

Aivokalvon metastaasit 

Noin klo 5 prosentilla kasvainpotilaista voidaan diagnosoida etäpesäkkeitä pehmeissä aivokalvoissa (leptomeninges encephali). Useimmiten niitä esiintyy melanoomassa, rinta- ja keuhkosyövissä kasvainsolujen leviämisen seurauksena verenkierron kautta. Pahanlaatuiset solut leviävät sitten koko keskushermostoon (CNS), yleensä aivo -selkäydinnesteen kautta, joka tunnetaan yleisesti aivonesteenä:

 paikalliset hermovauriot, kuten aivohermon halvaus, motorinen heikkous ja radikulopatiat, parestesia ja kipu,

 suora tunkeutuminen aivo- tai selkäytimeen,

 Aivojen ja selkärangan verisuonten häiriö, johon liittyy fokaalisia neurologisia puutteita ja/tai kohtauksia,

 Aivo-selkäydinnesteen normaalin virtauksen estäminen, johon liittyy päänsärkyä ja kohonnut kallonsisäinen paine,

 Normaalin aivotoiminnan häiriöt, kuten enkefalopatia ja/tai

 kasvainsolujen perivaskulaarinen infiltraatio, josta aiheutuu iskemian ja apopleksian oireita.

Diagnoosi voidaan tehdä aivo-selkäydinnesteen tutkimuksella tai aivojen ja selkäytimen magneettikuvauksella. Pahanlaatuisten solujen läsnäolo voidaan mitata 50:ssä prosenttia potilaista voidaan tunnistaa. Vähintään 10 prosenttia potilaista, joilla on leptomeningeaalista vaikutusta, pysyy negatiivisena sytologisessa tutkimuksessa. Lisäämällä lannepunktioiden määrää kuuteen ja poistetun nestemäärän kymmeneen Millilitraa pistosta kohti voi lisätä positiivisen diagnoosin mahdollisuutta. Aivo-selkäydinnesteessä proteiinien pitoisuus on yleensä korkea, glukoosin pitoisuus voi olla alhainen pleosytoosin läsnä ollessa. Röntgentutkimus voi osoittaa vesipään ilman massiivisia vaurioita tai hajanaista leptomeningien laajentumista.
Ilman hoitoa eloonjäämisajan mediaani on 4 6 asti viikkoa, jolloin kuolema johtui progressiivisesta neurologisesta heikkenemisestä. Leptomeningeaaliset etäpesäkkeet ovat usein ilmentymä pääsairauden loppuvaiheesta, ja oireenmukainen hoito voi olla sopivin ratkaisu. Kortikosteroidit ja analgeetit tarjoavat tilapäistä helpotusta. Hoitoa voidaan tarjota potilaille, joilla on minimaalinen systeeminen sairaus ja hyväksyttävä yleinen fyysinen kunto oireiden lievittämiseksi ja eloonjäämisen pidentämiseksi.
Keskimääräistä eloonjäämistä voidaan parantaa sädehoidolla oireellisiin kohtiin ja laajempiin sairastuneisiin alueisiin, jotka on tunnistettu röntgenkuvauksella, sekä intratekaalisella hoidolla metotreksaatilla, sytarabiinilla ja tiotepalla, joka suoritetaan lannepunktiolla tai Ommaya -katetrilla, alkaen 3. päivänä 6 kuukaudet lisääntyvät.
Metotreksaattipohjaisen intratekaalisen hoidon suurin komplikaatio on nekrotisoiva leukoenkefalopatia, joka voi kehittyä kuukausien hoidon jälkeen niille harvoille potilaille, jotka voivat nauttia pidennetystä eloonjäämisestä. Tämä tuhoisa toksinen vaikutus on erityisen yleinen potilailla, jotka ovat saaneet aiemmin tai samanaikaisesti sädehoitoa intratekaalisen metotreksaattihoidon kanssa.

Kipu ja terminaalinen hoito 
Palliatiivinen hoito on erityinen hoitomuoto, joka on suunniteltu parantamaan vakavasta tai henkeä uhkaavasta sairaudesta, kuten syövästä, kärsivien potilaiden elämänlaatua. Palliatiivisen hoidon tavoitteena ei ole parantaa, vaan ehkäistä tai hoitaa mahdollisimman varhain sairauden ja sen hoidon oireita ja sivuvaikutuksia sekä siihen liittyviä psyykkisiä, sosiaalisia ja henkisiä ongelmia. Palliatiivinen hoito tunnetaan myös nimellä mukavuushoito, tukihoito ja oireiden hallinta.

Palliatiivista hoitoa tarjotaan potilaan koko syöpäkokemuksen ajan. Se alkaa yleensä diagnoosista ja jatkuu hoidon, seurantahoidon ja elämän loppuun asti.

Viitteet

Aiheesta muualla 
 www.cochrane.org/pt/evidence – COCHRANE - Neuro-Oncology Group
 www.eano.eu – European Association of Neuro-Oncology
 https://www.eortc.org/research_field/brain/ – The European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC)

Kirjallisuutta 
 Jan C. Buckner et al., Central Nervous System Tumors, Mayo Clinic Proceedings, Jg. 82, 2007, lado 1271-1286
 Lisa M. DeAngelis et al., Intracranial Tumors. Diagnosis and Treatment, Dunitz London, 2002, ISBN 1-901865-37-1
 D. N. Louis et al., WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, Genf, 2007, ISBN 978-92-832-2430-3
 Richard Pazdur et al., Cancer management. A multidisciplinary approach. Medical, surgical, & radiation oncology, UBM Medica, 2010, ISBN 978-0-615-41824-7
 Jerome B. Posner, Neurologic Complications of Cancer, Davis, Philadelphia, 1995, ISBN 0-8036-0006-2
 Rüdiger Schenk, Neuroonkologische Therapiekonzepte zur Behandlung von Astrozytomen höheren Malignitätsgrades und Rezidivlokalisation, Regensburg, 2019
 Uwe Schlegel et al., Neuroonkologie, 2. erw., Thieme, Stuttgart, Päivämäärä 2003, ISBN 3-13-109062-6
 Jörg-Christian Tonn et al., Oncology of CNS Tumors, Springer, Berlin, Päivämäärä 2010, ISBN=978-3-642-02873-1

Neurologia
Onkologia