Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi on kilpirauhasen sairaus, joka aiheuttaa elimistössä laaja-alaisia aineenvaihdunnallisia ja entsyymien toimintaan liittyviä häiriöitä.

Kilpirauhasen primäärin vajaatoiminnan diagnosointia ja hoitoa pidetään usein helppona. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan seurantatutkimuksessa havaittiin kuitenkin, etteivät tavanoimaisella tyroksiinilääkityksellä hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi. Monilla potilailla on tutkimusten mukaan myös liian pieni tai suuri lääkeannos, ja lisäksi merkittävä joukko viitealueelle sijoittuvista potilaista voi huonosti.

Esiintyvyys 
Kilpirauhasen vajaatoiminta oli vielä 1980-luvulla erittäin yleistä esimerkiksi Himalajan vuoristossa, jonka maaperä on luontaisesti hyvin jodiköyhää. Osassa alueen kylistä havaittiin lähes puolten lapsista omaavan niin pahoja äidin kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuvia synnynnäisiä aivovaurioita, että he suoriutuivat vain kaikkein helpoimmista työtehtävistä. Vuoristoseuduilla asuvien struumakasvaimia on pidetty jopa normaalina ilmiönä maissa, jossa ruokasuolaan ei ole lisätty lisätä jodia. 

Suomessa noin kuusi prosenttia väestöstä eli 300 000 potilasta on kilpirauhaslääkityksellä. Kilpirauhasen vajaatoiminta yleistyy myöhäisessä keski-iässä, mutta sitä esiintyy myös nuoremmilla. 75 prosenttia kilpirauhaspotilaista on naisia. Naisilla esiintyy hormonaalisista syistä 4–5 kertaa miehiä enemmän kilpirauhasen autoimmuunisairauksia.

Syyt 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan tavallisin syy on kilpirauhasen krooninen autoimmuunitulehdus Hashimoton tauti eli Ordin tyreoidiitti. Elimistön immuunijärjestelmän tuottamat vasta-aineet vahingoittavat siinä kilpirauhasta, jolloin tyroksiinin tuotanto heikkenee. Kilpirauhanen saattaa tällöin myös surkastua. Muita vajaatoiminnan aiheuttajia ovat esimerkiksi leikkaus tai radiojodihoito (kilpirauhassyövän hoidon takia) tai aivolisäkkeen vajaatoiminta. Jos potilas sairastaa kllpirauhasen synnynnäistä puuttumista, kilpirauhashormoneita ei erity lainkaan. Myös muut tulehdukset voivat aiheuttaa vajaatoimintaa, mutta se on tällöin usein ohimenevää. Vajaatoimintaa voivat aiheuttaa myös jotkin lääkkeet

Kilpirauhasen vajaatoimintaan voivat johtaa myös eräiden hivenaineiden puutostilat. Esimerkiksi tyroksiinin (T4) rakenneaineena tarvittavan jodin puute on maapallon yleisimpiä ravitsemusongelmia, ja runsas kolmannes suomalaisista kärsi vuonna 2015 kohtalaisesta tai vakavasta jodin puutteesta. Puolet suomalaista vegaaneista kärsii lisäksi vaikeasta jodinpuutteesta.

Myös kuparia tarvitaan aktivoimaan entsyymiä, joka sitoo jodin tyroksiinirunkoon, ja sinkkiä aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa valmiin tyroksiinin kilpirauhasen hyytelöstä kulkeutumaan verenkiertoon. Seleeniä tarvitaan elimistössä solutasolla aktivoimaan entsyymiä, joka irrottaa yhden jodiatomin tyroksiinista, ja vasta silloin muodostuu kilpirauhashormonin aktiivinen muoto liotyroniini eli trijodityroniini (T3).

Oireet 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet syntyvät ja pahenevat yleensä hitaasti ja ovat yksilöllisiä. Keskeisiä oireita ovat väsymys, unen tarpeen lisääntyminen, painonnousu, turvotukset, ummetus, muistihäiriöt, yleinen hidastuneisuus, hidastunut aineenvaihdunta ja masennus. Vajaatoimintaan liittyvä heikko verenkierto aiheuttaa usein palelua. Hiukset saattavat muuttua kuiviksi ja ohuiksi, ja hiustenlähtö on tavallista. Ääni voi olla käheä ja naisilla madaltunut. Myös kuukautishäiriöt ovat naisilla tavallisia. Lapsilla kasvun hidastuminen voi olla keskeinen oire. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös lapsettomuutta ja lisätä keskenmenon vaaraa. Tyroksiinin vajaatoiminnasta johtuvaa vajaaälyisyyttä ja lyhytkasvuisuutta kutsutaan kretinismiksi. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa myös kouristuksia, selkä- ja lihassärkyjä, rannekavaoireyhtymää, lihasjäykkyyttä, sydämen vajaatoimintaa, masennusta, psykoosin tai kooman. Kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa myös hidastaa ruoansulatusta.

Lievä hypotyreoosi ei välttämättä alenna työkykyä.

Diagnosointi 
Kilpirauhasen primäärisessä vajaatoiminnassa kilpirauhasen tuottaman vapaan tyroksiinin (T4-V) määrä on tyypillisesti pienentynyt ja aivoperäisen tyreotropiinin (TSH) määrä on tyypillisesti suurentunut. Joskus harvoin on kyseessä aivolisäkeperäinen vajaatoiminta, jolloin sekä TSH että T4V ovat matalat.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään apuna potilaan oirekuvausta, kilpirauhasen palpointia ja laboratoriokokeita. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina. Etenkin viitearvojen alarajoille sijoittuvien tulosten ja sopivan oirekuvan yhdistelmä viittaa kilpirauhasen vajaatoimintaan. Tällöin on mahdollista aloittaa tyroksiinikorvaushoito, jotta voidaan nähdä, paraneeko potilaan vointi esimerkiksi puolen vuoden aikana.

Verinäytteistä tehdyssä laboratoriotutkimuksessa tutkitaan yleensä vähintään kilpirauhashormonin inaktiivisen varastomuodon tetrajodityroniinin (T4-V eli vapaa tyroksiini) ja kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävän aivolisäkehormoni tyreotropiinin (TSH) pitoisuus ja tarvittaessa myös tyreoideaperoksidaasi-entsyymin (TPOAb) ja tyreoglobuliinin (S-TyglAb) vasta-aineet.

TSH 
Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireista kärsiviä potilaita voidaan alkaa hoitaa jo kohonneen TSH-pitoisuuden perusteella, vaikka vapaan tyroksiinin määrä (T4-V) olisi normaali. TSH-arvon on havaittu olevan alle 2,5 mU/l yli 95 prosentilla yhdysvaltalaisista, ja jos tarkastellaan ainoastaan afrikkalaistaustaista väestönosaa, jolla esiintyy äärimmäisen harvoin kilpirauhasen vajaatoimintaa, keskimääräinen TSH-arvo tippuu tasolle 1.18 mU/l. 

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnissa käytetään muissa maissa nykyisin viitearvoa 0,4–2,5 mU/l, mutta Suomessa sitä sovelletaan vain raskautta suunnitteleviin ja raskaana oleviin naisiin. Suomessa katsotaan, että potilaalla on kliininen kilpirauhasen vajaatoiminta vasta kun veren TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l ja subkliininen vajaatoiminta eli kliinisen vajaatoiminnan esiaste, jos arvo on yli 4:n. Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta määritellään Yhdysvalloissa nykyisin toisella tavalla kuin Suomessa eli sillä viitataan ainoastaan oireettomiin potilaisiin. Osa lääkäreistä hoitaa myös oireettomia subkliinisiä tapauksia hormonikorvaushoidolla, jotta  sairaus ei pahenisi ja aiheuttaisi komplikaatioita.

Tyreoideaperoksidaasin vasta-aineet (TPOAb) 
Tyreoideaperoksidaasi (S -TPO, P-TPO) on kilpirauhasen toiminnassa keskeinen entsyymi. Sen vasta-aineiden pitoisuus veressä tutkitaan, kun epäillään kilpirauhasen autoimmuunisairautta tai halutaan varmistua kilpirauhasen normaalista toiminnasta.

Suurentuneet vasta-ainearvot kertovat kilpirauhasen autoimmuunitulehduksesta. Tyreoideaperoksidaasi ja tyreoglobuliini (S-TyglAb). Kilpirauhasen autoimmuunitulehdus tuottaa vereen kyseisiä vasta-aineita. Kun niitä on yli 100 IU/ml, vasta-aineiden katsotaan olevan koholla ja lievästi koholla, kun niitä on 60–100 IU/ml.

Hoito 
Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan yleensä elinikäisellä hormonikorvaushoidolla.

Tyroksiini (T4-hoito) 
Kilpirauhasen vajaatoimintaa on hoidettu 1980-luvulta alkaen ensisijaisesti nauttimalla loppuelämän ajan (L)T4-kilpirauhashormonia sisältävää (levo)tyroksiinivalmistetta. Levotyroksiini on kilpirauhashormonin esiaste, josta elimistö muodostaa aktiivisena hormonina toimivaa tetrajodityroniinia. Endokrinologian erikoislääkäri ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan lääkityksen aloituksen jälkeen saattaa kulua jopa useita kuukausia, ennen kuin oikea lääkitystaso löydetään ja potilaan olo paranee. 

Tyroksiinimonoterapian tehosta ei ole julkaistu yhtään kontrolloitua ja satunnaistettua interventiotutkimusta. Vuonna 2016 julkaistussa yli 6000 potilaan tanskalaisessa seurantatutkimuksessa havaitiin kuitenkin, etteivät tyroksiinilla ohjeiden mukaan hoidetut potilaat parane yleensä terveen väestön tasolle, vaan heidän elämänlaatunsa, psyykkinen vointinsa ja kognitiivis-neurologinen suorituskykynsä jää merkittävästi heikommaksi. Lääkäriseura Duodecim julkaisi tästä huolimatta vuonna 2018 sisätautilääkäri Pertti Mustajoen kirjoittaman artikkelin, jonka mukaan potilaiden ylivoimainen enemmistö paranisi tyroksiinilla täysin oireettomiksi, ja paraneminen tapahtuisi yleensä jo muutamassa viikossa. 

Monet tyroksiinilla hoidetut potilaat, joiden veren TSH-pitoisuus on viitearvojen sisällä, eivät saavuta aktiivisen kilpirauhashormonin (T3-hormoni) ja sen esiasteen T4-hormonin fysiologisesti oikeaa suhdetta. Näiden potilaiden hoidosta huolimatta jatkuva oireilu saattaa johtua siitä, ettei heidän maksansa ja munuaisensa muunna tyroksiinia optimaalisella tavalla trijodityroniiniksi. Eläinkokeissa on lisäksi havaittu, ettei pelkkä levotyroksiini riitä kohdekudosten kilpirauhashormonin tasapainon palauttamiseen, vaan tarvitaan lisäksi myös lio- eli trijodityroniinia.

Saksalaisen endokrinologian professorin Rudolf Hoermannin tutkimusryhmä osoitti vuonna 2013, ettei TSH:ta voi pitää hormonitasapainon luotettavana mittarina tyroksiinilla hoidetuilla potilailla. Kyseinen tulos on vahvistettu sittemmin useiden muiden tutkimusryhmien toimesta. Sisätautilääkäri Pertti Mustajoki kehotti silti vuonna 2018 määrittämään tyroksiiniannoksen koko ensisijaisesti säätämällä potilaan TSH-arvo viitearvojen alarajoille eli tasolle 1–2 mU/l. Kansainvälisissä tutkimuksissa saatetaan kuitenkin käyttää edellä mainittuja arvoja alempia tavoitearvoja kuten 0.5–1.5 mIU/ .

Suomalaiset lääkärit keskittyivät vuonna 2020 edelleen TSH-arvoon yhdistelmähoidon seurannassa, vaikkei matala TSH-arvo ole yleensä vaarallinen, jos aktiivisen kilpirauhashormonin tasosta kertova T3-arvo on hyvä. Sisätautiopin professori Matti Välimäki on huomauttanut, että TSH-arvon ollessa matala olisi tärkeämpää seurata aktiivisen kilpirauhashormoni T3:n arvoa. Lisäksi on havaittu, että potilaan vointi ei riipu TSH-arvosta vaan aktiivisen kilpirauhashormonin ja se esiasteen pitoisuuksista. 

Professori Välimäen mukaan myös kilpirauhasen subkliiniseen vajaatoimintaan eli viitearvojen sisällä mutta alarajoilla oleviin arvoihin olisi kiinnitettävä huomiota, ja potilaille olisi tehtävä tarvittaessa tyroksiinihoitokoe. Subkliinisen vajaatoiminnan havaittiin esimerkiksi lisäävän väestön kuolleisuutta vuonna 2020 julkaistussa yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa. Sisätautilääkäri Mustajoki on kuitenkin sitä mieltä ettei tyroksiinia  saisi antaa ilman vajaatoimintadiagnoosia, koska tällöin on vaarana yliannostus. Lievä yliannostus voi tuntua ensin hyvältä, mutta se johtaa kilpirauhasen liikatoimintaan kuuluviin oireisiin.

Tyroksiinin ja trijodityroniinin yhdistelmä (T4+T3-hoito) 
Kilpirauhashormonin varastomuodon tyroksiinin (T4) ja aktiivisen kilpirauhashormonin lio- eli trijodityroniinin (T3) yhdistelmää kutsutaan kilpirauhasen yhdistelmähoidoksi. Yhdistelmähoidoksi suositellaan ensisijaisesti synteettisesti valmistettuja hormoneita, mutta myös biologisia eli eläinperäisiä voidaan käyttää. Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidettiin ennen 1980-lukua ensisijaisesti molempia hormoneita sisältävillä biologisilla kilpirauhasvalmisteilla, joiden nykyisiä kauppanimiä ovat Armour Thyroid, Nature-Throid, NP Thyroid ja Thyroid Erfa.

Synteettisesti valmistettua liotyroniinia (Liothyron tai Thybon) suositellaan aktiivisen kilpirauhashormonin ensisijaiseksi lähteeksi sen vuoksi, että biologisilla hormonivalmisteilla on vaikeampi säädellä hormonien osuuksia oikein. Biologisten valmisteiden haittapuolena on myös niiden suhteellisen korkea hinta, ja se, ettei Kela maksa niistä lääkekorvausta. Toisin kuin Ruotsissa ja monessa muussa Euroopan maassa, T3-hormonin hankkimiseen tarvitaan Suomessa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimean myöntämä käyttäjäkohtainen erityislupa, joka myönnetään, jos muu hoito ei ole tuonut toivottua tulosta.

Vuonna 2011 julkaistun interventiotutkimuksen mukaan tyroksiinin (T4-hormoni) ja kilpirauhashormonin aktiivimuodon lioityroniinin (T3-hormoni) yhdistelmähoitoa saaneet potilaat laihtuivat ja heidän veren rasva-arvot paranivat pelkällä levotyrioksiinilla hoidettuihin verrattuna. Muista tutkimuksista on saatu kuitenkin ristiriitaista näyttöä yhdistelmähoidon paremmuudesta. Ristiriitainen näyttö saattaa selittyä esimerkiksi sillä, että vain geneettisesti poikkeavat potilaat, kuten DIO2-geenivariantin omaavat potilaat, voivat paremmin yhdistelmähoidolla. Vuonna 2021 julkaistun yhdysvaltalaistutkimuksen mukaan se kolmannes potilaista, joilla oli eniten oireita tyroksiinihoidon aikana, hyötyi yhdistelmähoidosta oireiden vähenemisen muodossa.

Vuoden 2012 yhdysvaltalaisissa hoitosuosituksissa todettiin, että jotkut potilaat kokevat olonsa paremmaksi yhdistelmähoidossa. Yhdistelmähoidon käyttöä ei kuitenkaan suositeltu, koska sen vaikutuksia ei ollut tutkittu vielä tarpeeksi. Euroopan kilpirauhasyhdistys on kuitenkin suosittanut jo vuodesta 2012 lähtien, että niitä potilaita, jotka eivät voi hyvin, vaikka tyroksiinin annostus on saatu kohdalleen, hoidettaisiin T4-/T3-yhdistelmähoidolla. Ennen yhdistelmähoidon alkua on suljettava pois muut mahdolliset syyt oireisiin ja T3-hormonia tulisi käyttää aluksi vain kolmen kuukauden koeaika tietyssä suhteessa T4-annokseen. 

Endokrinologian erikoislääkärin ja sisätautiopin professori Matti Välimäen mukaan noin 5 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintapotilaista tarvitsee yhdistelmähoitoa, jonka aloitusaiheena ovat väsymyksen, aloitekyvyttömyyden, käynnistymisvaikeuksien tai niin sanotun aivosumun kaltaiset keskushermosto-oireet. 

T3-hoidon seurannan ensisijasena mittarina ei voida käyttää TSH-arvoa, koska lääkkeeksi annettu T3-hormoni laskee voimakkaasti veren TSH-pitoisuutta. Potilaan matala TSH-arvo edellyttää kuitenkin veren T3-pitoisuuden normaalina säilymisen varmistamista. 

Suomalaisten terveyskeskusten seurantaohjeet on rakennettu tästä huolimatta pelkkien TSH-mittausten varaan, sillä Suomen Endokrinologiyhdistys on suositellut kyseistä käytäntöä. Suomalaiset lääkärit noudattavat yleensä kyseisen yhdistyksen laatimia hoitosuosituksia, koska Lääkäriseura Duodecim ei ole laatinut kilpirauhassairauksien Käypä hoito -suositusta. Paljon kilpirauhaspotilaita hoitaneen yleislääkäri Ville Pöntysen mukaan kaikki suomalaiset endokrinologit eivät kuitenkaan noudata endokrinologiyhdistyksen suosituksia.

Valviran rajoittamistoimet 
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira on rajoittanut potilaiden hoitoa T3-hormonilla kieltämällä seitsemää lääkäriä hoitamasta enää kilpirauhaspotilaita. Valvira määräsi kilpirauhaspotilaiden hoitamiskiellon jopa yhdelle kokeneelle sisätauteihin erikoistuneelle lääketieteen tohtorille. Lisäksi Valvira on kohdistanut muunlaisia rankaisutoimia yhteensä kahteenkymmeneen kilpirauhaspotilaita hoitavaan lääkäriin, vaikka yhdestäkään T3-hormonilla hoidetusta potilaasta ei ole tehty potilasvahinkoilmoitusta. Tuhannet potilaat ovat jääneet kiellon vuoksi ilman T3-lääkitystä.

Valvira on ilmoittanut, ettei se ole kieltänyt T3-hormonin lääkekäyttöä eikä edes niin sanottua T3-monoterapiaa, vaan ainoastaan monoterapian "liiallista" käyttöä Wilsonin eli käänteis-T3-oireyhtymän hoidossa. Vajaa puolet yhdistelmähoitoa tarvitsevia potilaita edustavan Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n jäsenistä kertoi vuonna 2020 kuitenkin, ettei heidän lääkärinsä uskaltanut enää kirjoittaa heille edes T4/T3-yhdistelmähoitoa. Yhdistyksen puheenjohtajan Niina Lehtosen mukaan T3-hormonia määräävät enää lähinnä endokrinologit ja heistäkään ei kaikki.

Neljä kansanedustajaa Keskustasta, Kokoomuksesta ja Vasemmistoliitosta teki vuonna 2019 kirjallisen kyselyn siitä, mihin toimiin sosiaali- ja terveysministeriö aikoo ryhtyä edistääkseen eri kilpirauhashoitojen saatavuutta ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tietämystä niistä sekä varmistaakseen biologisten kilpirauhashoitojen saatavuuden kaikkialla Suomessa. Perhe- ja peruspalveluministeri Krista Kiuru ilmoitti vastauksessaan kutsuvansa aiheen asiantuntijat koolle keskustelemaan jatkotoimista.

Potilasjärjestöjen kritiikki 
Kilpirauhasliitto on ilmaissut toistuvasti huolensa sen vuoksi, että perusterveydenhuollon toimijoilla on huolestuttavan puutteelliset tiedot kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnosoinnista sekä hyvästä eli oireettomuuteen johtavasta kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta. Ongelmia esiintyy sekä lääkityksen tasoissa että siinä, ettei potilaiden kertomuksia oireistaan huomioida hoidossa. Potilaat jäävät Kilpirauhasliiton mukaan perusterveydenhuollossa luvattoman usein vaille hoitoa, koska yleislääketieteen lääkärit eivät osaa tulkita kilpirauhasarvoja ja potilaan oireita kokonaisuutena. Jos oireilevan potilaan laboratoriotulokset ovat viitearvojen sisällä, potilas ohjataan usein psykiatrille, jossa hän saa masennusdiagnoosin. Tämä johtaa tyypillisesti pitkiin ja haitallisiin masennuslääkekuureihin. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei voida kuitenkaan diagnosoida pelkkien laboratoriokokeiden perusteella, koska sairaus ei näy aina viitearvojen ulkopuolella olevina laboratoriotuloksina.

Kilpirauhaspotilaat ry (Kilpo) on esittänyt julkisuudessa, että tutkimusten mukaan 5-20 prosenttia kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista ei voi hyvin pelkällä tyroksiini- eli T4-lääkityksellä. Tämä merkitsee sitä, että 15 000 - 60 000 suomalaista tarvitsisi tehokkaampaa hoitoa. Kuitenkin vain 4000 kilpirauhaspotilasta saa T4/T3-yhdistelmähoitoa.

Liitännäissairaudet
Uniapnea on tavanomaista yleisempää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla ja vajaatoiminnan hoitaminen saattaa jopa parantaa uniapnean.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eläimillä
Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleistä koirilla, mutta kissoilla sitä esiintyy hyvin harvoin. Kissoilla sen sijaan kilpirauhasen liikatoiminta on yleistä, mutta sitä taas ei esiinny juurikaan koirilla. Koirien kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisin syy on autoimmuunisairauden aiheuttama folikkelisolujen tuhoutuminen kilpirauhaskudoksessa.

Potilasyhdistykset 
Suomen Kilpirauhasliitto ry on noin 10 000 kilpirauhaspotilaan yhdistys. Se on perustettu vuonna 1999.

Vuonna 2015 perustettiin Suomen kilpirauhaspotilaat eli Kilpo ajamaan vaativampaa hoitoa eli lähinnä T3-hormonia, tarvitsevien potilaiden asiaa. Kilpossa oli 700 jäsentä vuonna 2020. Yhdistyksen puheenjohtaja Niina Lehtonen siirtyi sairaseläkkeeltä täyspäiväiseen opiskeluun ja työntekoon LT4/T3-yhdistelmälääkityksen saatuaan.

Katso myös
Wilsonin oireyhtymä (käänteis-T3-oireyhtymä tai rT3-dominanssi)
Kretinismi

Lähteet

Aiheesta muualla
Thyrotropin Levels and Risk of Fatal Coronary Heart Disease 
Yle Olotila: Kilpirauhanen voi oireilla oudosti
Tunnista kilpirauhassairaus Yle 14.2.2011. Päivitetty 12.11.2014
 Kilpirauhasen vajaatoiminta, Suomen Kilpirauhasliitto ry

Kilpirauhasen sairaudet
Seulonnan keskeiset artikkelit