Tupakan haittojen vähentäminen

Tupakan haittojen vähentäminen ( eli THR) on kansanterveydellinen strategia alentaa nikotiinituotteiden käyttöön liittyviä terveysriskejä. Vastaavaa lähestymistapaa käytetään laajalti muiden riippuvuutta aiheuttavien aineiden, kuten alkoholin ja huumausaineiden käytön haittojen vähentämisessä. Tupakointi on suurimpia syitä kuolemaan johtaviin sairauksiin. Nikotiini ei sinällään ole erittäin haitallista. Tätä todistaa myös nikotiinikorvaustuotteiden pitkään jatkunut hoitokäyttö. Niinpä THR-toimenpiteet ovat keskittyneet vähentämään tai poistamaan savullisen tupakan käytön vaihtamalla sen muihin nikotiinituotteisiin, mukaan lukien:
 Käytön vähentäminen (joko pitkään jatkunut vähentäminen tai lyhyen aikavälin vähtäminen ennen tupakoinnin lopettamista) 
 Väliaikainen tupakkalakko 
 Siirtyminen nikotiinia sisältäviin tupakattomiin tuotteisiin, kuten nikotiinia sisältäviin korvaaviin lääkeaineisiin tai usein luvattomiin tuotteisiin, kuten sähköisiin savukkeisiin 
 Siirtyminen savuttomiin tupakkatuotteisiin, kuten nuuskaan 
 Siirtyminen ei-poltettaviin luonnontuotteisiin tai lisäaineettomiin tupakkatuotteisiin 
Kaikkien tupakkatuotteiden käytön lopettaminen on tutkitusti tehokkain vähentää terveysriskejä. Toisaalta 90 prosenttia epäonnistuu täydellisessä tupakoinnin lopettamisessa. Lisäksi huomattava osuus tupakoitsijoista ei kykene tai ole halukas pidättäytyseen tupakoinnista. Tupakoinnin haittojen vähentäminen (THR) edistää hyvin todennäköisesti niin tupakoitsijoiden terveyttä kuin heidän kauttaan kansanterveyttä.  Tupakoinnin haittojen vähentäminen täyskieltojen ajamisen sijaan on todennäköisesti tehokkain tapa edistää kansanterveyttä.

Tämä tupakkapoliittinen linjaus on kiistanalainen. Tupakan haittojen vähentämisen kannattajat esittävät, että yksittäisten käyttäjien terveysriskien vähentäminen on järkevää: Se vähentää koko väestössä tupakkajohtadannaisia sairauksia ja kuolemia. Vastustajat taas väittävät, että haittojen vähentäminen häiritsee tupakoinnin lopettamista ja tuotteista erossa pysymistä sekä saattaa lisätä tupakkatuotteiden käytön aloittamista.

Vuosina 2013–2015 Britanniassa ja Ranskassa tehdyt tutkimukset osoittavat, että poltettavaa tupakkaa korvaavien, turvallisempien vaihtoehtoja saatavuuden helpottaminen on kytköksissä vähentyneeseen tupakointiin ja tupakoinnin lopettamisen lisääntymiseen. Kuitenkin Suomessa terveysviranomaiset ajavat tiukkaa tupakkatuotteiden kieltoa. Esimerkiksi Suomen tupakkapolitiikkaa kehittävän sosiaali- ja terveysministeriö ei ohjeistuksissaan tunnusteta haittojen vähentämisen terveysmerkityksiä, vaan korostetaan tupakkatuotteiden käytön täyslopettamista.

Ruotsissa erityisesti miesten suosiman nuuskankäytön ansiosta ruotsalaiset polttavat OECD:n vertailutilastojen mukaan vähiten tupakkaa EU:ssa. Vertailututkimuksen mukaan keuhkosyöpäkuolemat puoliintuisivat EU:ssa, jos kaikki EU-kansalaiset kuluttaisivat tupakkatuotteita ruotsalaisten tapaan.

Historia 
Käsite tupakan haittojen vähentäminen (THR) on alkujaan vuodelta 1976, jolloin professori Michael Russell kirjoitti: "Ihmiset tupakoivat nikotiinia, mutta he kuolevat tervaan" ja ehdotti, että tervan määrä suhteessa nikotiiniin voi olla reitti turvallisempaan tupakointiin. Sittemmin tupakoinnin haittojen on todistettu olevan aiheutuvan lähes yksinomaan tupakan palamisessa vapautuvista myrkyistä. Sen sijaan ei-poltettavat tupakkatuotteet sekä muut nikotiinituotteet ovat huomattavasti vähemmän haitallisia terveydelle, vaikka ne mahdollisuuksesti aiheuttavatkin riippuvuutta.

Keskustelu tupakan haittojen vähentämisestä rajautuu yleensä maantieteellisesti, koska tupakan lainsäädännöllinen, moraalinen ja historiallinen asema vaihtelevat maittain. Myös eri kulttuurien eri tupakkatuotteiden käyttötavat poikkeavat toisistaan eri puolilla maailmaa. Esimerkiksi savukkeiden polttaminen on yleisintä Yhdysvalloissa. Sikarit, piippu ja savuttomat tupakkatuotteet ovat paljon pienemmän vähemmistön suosiossa. Viime vuosikymmeninä tupakoinnin vastustajien toimet ja tupakan kielteisiä terveysvaikutuksia esilletuoneet kampanjat ovat johtaneet rajoituksiin tupakoinnin myynnissä ja tupakkatuotteiden käytössä. Tästä huolimatta tupakka on eri muodoissaan edelleen laillinen tuote useimmissa valtioissa. Merkittävä poikkeus on Euroopan unioni, jossa vaarallisimmat tupakkatuotteet (savukkeet) ovat sallittuja, mutta monet vähemmän vaaralliset savuttomat tupakkatuotteet ovat kiellettyjä. Poikkeuksena on Ruotsi, jossa on pitkät perinteet nuuskan käyttölle, erityisesti miesten keskuudessa.

Lokakuussa 2008 American Association of Public Health Physiciansista (AAPHP) tuli ensimmäinen lääketieteen järjestö Yhdysvalloissa, joka virallisesti suosittaa tupakan haittojen vähentämistä (THR) toteuttamiskelpoisena toimena vähentää tupakointiin liittyvien kuolonuhrien määrää. kirjoitti: "Jos voimme selvittää, että e-savukkeiden nikotiini on pohjimmiltaan geneerinen versio samasta nikotiinista, jota on reseptillä saatavissa nikotiinituotteissa, meillä on täysi syy uskoa, että e-savukkeiden aiheuttama vaara olisi paljon pienempi kuin yksi prosentti, luultavasti vähemmän kuin yksi prosentin kymmenesosa tavallisten savukkeiden aiheuttamiin vaaroihin nähden."

"Turvallisempia savukkeita" 
Savukkeiden valmistajat ovat yrittäneet suunnittella turvallisempia savukkeita lähes 50 vuoden ajan, mutta tulokset ovat olleet parhaimmillaankin marginaalisia. Suodattimet otettiin käyttöön 1950-luvun alussa, ja 1960-luvun lopulla valmistajat alkoivat myydä matalampien ainepitoisuuksien savukkeita, niin kutsuttuja kevytsavukkeita. Aluksi ajatetiin, että nämä innovaatiot olisivat vähentäneet haittoja. Esimerkiksi vuonna 1976 Yhdysvaltain kansallisen syöpäyhdistyksen American Cancer Societyn tutkijat julkaisivat tutkimuksen, jonka mukaan kevytsavukkeet ovat turvallisempia kuin normaalitupakat. Tutkimuksessa todettiin, että "yleinen kuolleisuus, kuolleisuus sepelvaltimotautiin ja kuolleisuus keuhkosyöpään olivat hieman vähäisempää niillä, jotka polttivat "alhaisen" terva- ja nikotiinipitoisuuden savukkeita verrattuna niihin, jotka polttivat "korkean" terva- ja nikotiinipitoisuuden savukkeita."

Savuton tupakka 
Tutkimusten mukaan nuuska ja muut ruotsalais- sekä amerikkalaistyyppiset savuttomat tupakkatuotteet aiheuttavat vain 0,1-10 prosenttia tupakoinnin vaaroista. Intiassa ja muualla Aasiassa savuttomat tuotteet sisältävät korkeampia epäpuhtauksia kuin lännessä - ja aiheuttavat siten suurempia terveysriskejä. Kaksi arvostettua lääketieteellistä tutkijaryhmää uskoo, että savuttomalla tupakalla voisi olla merkittävä rooli tupakoinnista johtuvien kuolemien vähentämisessä. Vuonna 2007 Britannian Royal College of Physicians on todennut, "...että tupakoitsijat polttavat pääasiassa saadakseen nikotiinia, että nikotiini ei itsessään ole erityisen vaarallisia, ja että jos nikotiinia voisi olla sellaisessa muodossa, että on hyväksyttävää ja tehokasta kuin tupakan korvike, miljoonia ihmishenkiä voitaisiin pelastaa."

Yhdysvaltalaisen National Health Interview Survey -tutkimuksen mukaan 73% savuttomia tupakkatuotteita lopetusyrityksessään käyttäneistä todella onnistui pääsemään eroon poltettavasta tupakasta. Saman tutkimuksen mukaan lääkenikotiinin avulla lopettamaan yrittäneistä vain 0-35% onnistui pääsemään tupakointinsa.

Nuuska 
Pohjoismainen nuuska on kosteaa, savutonta tupakkaa, jota yleensä sijoitetaan ylähuulen alle. Sitä ei polteta eikä niellä. Public Health Englandin teettämän tupakan haittojen vähentämiseen pyrkiviä vaihtoehtoisia tapoja kartoittaneen raportin mukaan sähköisen savukkeiden rinnalla nuuska "mahdollisesti lisää riskiä ruokatorven ja haiman syöpään sekä kuolemaan johtavaan sydäninfarktiin, mutta ei keuhkoahtaumaa tai keuhkosyöpään." Raportti tarkasteli tapaus nuuskaa "ainutlaatuisena, luonnollisena ja sosiaalisesti hyväksyttynä kokeiluna, ei-lääketieteellisenä, edullisena ja helposti saatavana sekä haittoja vähentävänä tuotteena, joka vähentää tupakointia." He päättelivät, että "vaikka asia on kiistanalainen, Ruotsin luonnollinen koe osoittaa, että huolimatta siitä, että osa käyttää eri poltettavia ja ei-poltettavia tupakkatuotteita rinnakkain ja että nuoret saattavat aloittaa tupakkatuotteiden käytön nuuskalla, ei-poltettavien tupakkatuotteiden saatavuudella voi olla kansanterveydellisesti myönteisiä vaikutuksia. Vaikka nuuskan myynti ei todennäköisesti tule lähitulevaisuudessa sallituksi Britanniassa, tämä tutkimustieto osoittaa, että nuuskalla voisi olla merkittävä myönteinen vaikutus tupakoinnin määrän vähentämiseen."

On yhä enemmän todisteita siitä, että nuuska aiheuttaa on paljon pienempiä terveysriskejä kuin poltettava tupakka. Lääketieteellisiin tutkimuksiin viitaten nuuskanvalmistaja Swedish Match jätti anomuksen Muunnen riskin tupakkatuotteista (Modified Risk Tobacco Product MRTP) Yhdysvaltain terveysviranomaisille, FDA:n Tupakkatuotteiden keskukselle (Center for Tobacco Products CTP). Tämän MRTP-hakemuksen tavoitteena on muuttaa savuttomien tupakkatuotteiden pakkausten varoitusmerkintöjä, jotta ne heijastaisivat lääketieteellisiä tutkimustuloksia tupakan haittojen vähentämisestä. MRTP-hakemuksessa ehdotetaan muun muassa, että tämä nykyinen varoitus vaihdettaisiin: "Tämä tuote ei ole turvallinen vaihtoehto savukkeille." Tilalle on ehdotettua tekstiä: "Mikään tupakkatuote ei ole turvallinen, mutta tämä tuote aiheuttaa huomattavasti vähemmän riskejä terveydelle kuin savukkeet."

Sähköiset savukkeet 
Elektroniset savukkeet ovat paristokäyttöisiä laitteita, jotka tuottavat höyrystynyttä propyleeniglykolia tai kasvisglyseriinia (tai molempia) ja nikotiinia, kun käyttäjät hengittävät. Elektroninen savuke on lupaava haittojen vähentämisen tekniikka, koska se toimittaa nikotiinia ilman vaarallisia kemikaaleja tupakansavussa ollen silti tupakoitsijoille houkutteleva vaihtoehto. Kun e-savukkeiden lainsäädännöllinen asema on monissa maissa edelleen epäselvä, kansanterveyden edistäjät tarkastelevat sähköistä savuketta mahdollisesti tehokkaana tapana edistää tupakan haittojen vähentämistä. Britanniassa kansanterveystutkijat ovat arvioineet, että vuosittain noin 6 000 ennenaikaista tupakointiin liittyvää kuolemaa pystyttäisiin estämään jokaista miljoonaa sähkötupakkaan sirtyvää perinteistä tupakoitsijaa kohden. Kun tällä hetkellä on hyväksyttyjen tupakoinninlopettamiseen johtavien menetelmien epäonnistumistaso on 90%, e-savukkeisiin siirtyminen vähentäisi merkittävästi tupakan aiheuttamia haittoja. Se todennäköisesti vähentäisi tupakan liittyviä sairauksia Yhdysvalloissa ja estäisi jopa 4,8 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa seuraavien 20 vuoden aikana. Tutkimuksia e-savukkeiden turvallisuudesta ja vaikutuksista tupakoinnin lopettamiseen on USA:ssa rajoitettu vuodesta 2014. Toistaiseksi ei ole olemassa tutkittuja todisteita, että e-tupakka toimisi paremmin kuin tupakkaa korvaava lääkitys, mutta on olemassa alustavaa tutkimusnäyttöä siitä, että sähkösavukkeista olisi hyötyä tupakoinnin lopettamisessa. Tutkimuksen valossa on vielä epäselvää, onko vähentävätkö ne tupakan haittoja perinteisiä tupakkatuotteita korvatessaan,, mutta ne ovat mahdollisesti osa tupakan haittojen vähentämisstrategiaa.

Vuonna 2015 Englannin terveysviranomainen Public Health England (PHE) julkaisi raportin, jossa todetaan, että e-savukkeet ovat arviolta 95% vähemmän haitallista kuin tupakointi. Public Health havaitsi myös, tupakoinnin kokonaan lopettamisen lisäksi sähkötupakoitsijoiden tärkeä käyttömotiivi on perinteisen tupakoinnin vähentäminen. Virasto totesi, että "tällaisia toimia pitäisi tukea, mutta pitkän aikavälin tavoitteena on tupakoinnin lopettaminen kokonaan." Sähkötupakkaraportin julkaisun yhteydessä Public Health England teki kannanoton, jonka mukaan "PHE odottaa sellaisten lääkkeellisesti säänneltyjen tuotteiden saapumista markkinoille, joita tupakoitsijat voisivat saada lääkärin määräyksestä."

Ponnekaasun käyttö nikotiinin nauttimisessa 
Brittiläinen terveydenalan yritys  Kind Consumer Limited kehittää parhaillaan inhalaattorin tekniikkaan perustuvaa nikotiinin annostinta. Tekniikka on tällä hetkellä kehitteillä, ja yhtiö on jättänyt nikotiinia sisältävän tuotteen myyntilupahakemuksen Britanniassa. Teknologian lisenssin omistaa Nicoventures Limited, joka on puolestaan British American Tobaccon (BAT) tytäryhtiö. BAT on lanseerannut ja kaupallistanut useita hyväksyttyjä nikotiinikorvaushoidon tuotteita ja teknologioita.

Nikotiini pyruvaatti-tekniikka 
Philip Morris International osti oikeudet Duke Universityn tutkija Jed Rosen kehittämään pyruvaatti- nikotiiniin. Teknologia perustuu nikotiinihapon ja emäksen välisen kemiallisen reaktioon, joka tuottaa  hengitettävää pyruvaatti-nikotiiniahöyryä. Aineelle tehtyjen alustavien kliinisten tutkimusten mukaan sen avulla voidaan toimittaa nikotiinia keuhkoihin.

Yleiset käsitykset 
Tupakoitsijat ovat edelleen hämmentyneitä tupakan haittojen vähentämisestä käydyn keskustelun ristiriitaisuudesta. Vuonna 2004 julkaistun tutkimuksen mukaan noin 80-100 prosenttia vastaajista oletti virheellisesti tupakan haittojen vähentämisen tarkoittavan kevytsavukkeita. Noin 75-80 prosenttia vastanneista uskoi virheellisesti, että savuttomien tupakkatuotteiden käyttäminen savullisten sijaan ei vähentäisi tupakkaan liittyviä haittoja.

Vastaava hämmennys vallitsee sähkötupakan terveysvaikutuksista. Brittiläisen tupakanvastaisen Action on Smoking and Health -järjestön tutkimuksen mukaan vuonna 2015 oli edellisvuoteen verrattuna ollut "lisääntyvä väärä uskomus, että sähköisten savukkeiden käyttö voisi olla yhtä haitallista kuin perinteinen tupakointi". Niiden tupakoitsijoiden keskuudessa. jotka olivat kuullut e-savukkeista mutteivät olleet niitä koskaan kokeilleet, tämä virheellinen "haittakäsitys on lähes kaksinkertaistunut 12 prosentista vuonna 2014 jopa 22 prosenttiin vuonna 2015." Järjestö ilmaisi huolensa siitä, että "väärien riskikäsitysten lisääntyminen  estää monia tupakoitsijoita käyttämästä sähköisiä savukkeita vähentääkseen tai lopettaakseen perinteistä tupakointia, joka taas on paljon vaarallisempaa heidän ja heitä ympäröivien terveydelle."

Public Health England vuonna 2015 tilaama raportti totesi Britannian tapaan myös kyselyyn vastanneiden yhdysvaltalaisten keskuudessa käsitykset e-tupakoinnin turvallisuudesta laski 2010 vuoden 82 prosentista 51 prosenttiin vuonna 2014. Raportti syytti muutoksesta "väärin tulkittuja tutkimustuloksia", jotka ovat aiheuttaneet kielteistä näkyvyyttä tiedotusvälineissä. Tämän luottamuksen romahtamisen syynä ovat "virheelliset" uskomukset, etteivätkö e-savukkeet olisi vähemmän haitallisia kuin tupakointia. Raportin mukaan "olisi tärkeää tehdä tunnetuksi nykyinen paras arvio, että sähköisen tupakakan käyttäminen on noin 95 prosenttia turvallisempaa kuin perinteinen tupakointi".

Wall Street Journal-lehdessä julkaistiin vuonna 2016 artikkeli otsikolla "Ovatko sähkösavukkeet terveellinen tapa lopettaa tupakointi?", jossa nikotiinilaastarin keksijäryhmässä ollut tohtori Jed E. Rose totesi: "Olen työskennellyt koko urani kehittääkseni tehokkaita tupakoinnin lopettamiseen hoitoja. Olen huomannut, että nykyiset menetelmät ovat tehottomia suurimmalle osalle tupakoitsijoita. Vaihtoehtoisia lähestymistapoja tarvitaan pikaisesti. Maailman terveysjärjestö ennustaa, miljardia ihmistä kuolee tupakoinnista johtuen 21. vuosisadalla. Sähköisillä savukkeilla on vertaansa vailla olevia mahdollisuuksia vähentää tupakoinnin haittoja kansanterveydelle. Olennaista on sallia tupakoitsijoita vaihtamaan tapansa nauttia nikotiini sellaiseksi, jossa ei synny palamisen aiheuttamisia myrkkyjä." Tässä mielessä e-tupakka rinnastuu nuuskaan. Molemmat vähentävät tutkitusti erittäin tehokkaasti syöpäkuolemia.

Lähteet

Aiheesta muualla
 Cancer Research UK-Raportti Tupakoinnin Haittojen Vähentäminen ja Nikotiinia Sisältävät Tuotteet (Toukokuu 2013)

Tupakointi