DALY-arvo

DALY (disability-adjusted life years), tarkoittaa menetettyjä toimintakykyisiä elinvuosia eli elinvuosia, jotka eletään alhaisemmassa toimintakyvyssä sairauden vuoksi. Yhtä DALY-arvoa voidaan ajatella sairauden vuoksi menetettynä elinvuotena.

Jonkin sairauden maakohtainen DALY-arvo saadaan kun tätä sairautta potevan väestön osan lyhyempi keskimääräinen elinaika vähennetään koko maan väestön pidemmästä keskimääräisestä elinajasta. Tällöin saadaan sairauden aiheuttama elinvuosien menetys keskimäärin. Tähän lisätään se vuosien määrä, kuinka pitkään sairas väestö keskimäärin sairaudesta kärsii. DALY on siis summa sairaista vuosista ja sairauden aiheuttaman kuoleman vuoksi menetetyistä elinvuosista. Kahden eri sairauden DALY-arvo voi olla siksi samanlainen kun tarkastellaan hyvin pitkäaikaista sairautta, joka ei aiheuta kuolemaa nuorena, ja sairautta, joka aiheuttaa nopean kuoleman hyvin nuorena.

DALY-arvolla voidaan seurata väestön terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä paremmin kuin seuraamalla pelkkää elinaikaa tai elinajan odotetta tai pelkkää kuolleisuutta eri syistä.

QALY (Quality adjusted life Year) eli laatupainotettu elinvuosi on samantapainen käsite kuin DALY, mutta kummallakin on hyvät ja huonot puolensa. DALY on uudempi ja WHO:n käyttämä.

Rikkaissa länsimaissa laatupainotteisen elinvuoden hinta on noin 40-50 000 euroa. Tämän perusteella voidaan esimerkiksi päättää uuden syöpähoidon käyttöönotosta. Näin resurssit saadaan kohdennettua toimenpiteisiin, jotka tuottavat mahdollisimman suuren terveyshyödyn.

DALYn käyttö
DALY mittaa väestötasolla sitä kokonaishaittaa eli tautitaakkaa, jonka sairaudet tai ennenaikaiseen kuolemaan tai invaliditeettiin johtavat tekijät aiheuttavat. Tyypillinen esimerkki on eri sairauksien riskitekijöiden keskinäiden merkityksen havainnollistaminen. Vakavakaan sairaus, esim. keuhkokuume, ei vaikuta väestötasolla kovin paljon DALY-arvoon, jos se tehokkaasti hoidettuna jää lyhyeksi eikä johda kuolemaan. Sen sijaan nuorena alkanut pysyvä toimintakyvyn väheneminen vaikuttaa siihen paljon. Samoin ennenaikainen kuolema parhaassa työiässä painottuu voimakkaammin kuin kuolema muutama vuosi ennenaikaisesti. Siten DALY mittaa ennen muuta eri sairauksien ja riskitekijöiden merkitystä koko väestölle aiheutuvan haitan kannalta. Tämän tietäminen auttaa priorisoinnissa, koska vähäisen tekijän poistaminen kokonaan saattaa tuottaa pienemmän hyödyn yhteiskunnalle, kuin merkittävässä tekijässä olevan tekijän vähentyminen muutamalla prosentilla.

DALY kehitettiin 1990-luvulla. Sen kehittäjä C. J. L. Murray esitti äskettäin ison työryhmän työstämän arvion siitä, mitkä tekijät ovat keskeisimpiä terveyttä vähentäviä tekijöitä maailmassa. Sen mukaan viisi suurinta terveyttä uhkaavaa ja ennenaikaista kuolleisuutta aiheuttavaa tekijää ovat korkea verenpaine, tupakointi, alkoholi, sisäilman saasteet ja liian vähäinen hedelmien ja vihannesten käyttö. Muutokset viimeisen 20 vuoden aikana ovat olleet merkittäviä: aliravitsemus on DALY-tekijänä pudonnut vuodesta 1990 ykkössijalta kahdeksanneksi, mutta korkea verenpaine, tupakointi ja alkoholi nousseet etenkin kehitysmaissa jyrkästi terveysriskien kärkeen. Siten kohonneen elintason myötä ihmisten omat elintapavalinnat ovat korostuneet terveyden uhkana. Terveyttä vähentävien keskeisten tekijöiden tietäminen on tärkeää, jos halutaan saada aikaan vaikuttavaa terveyspolitiikkaa. DALYa on käytetty myös ympäristön riskitekijöiden keskinäisen tärkeyden havainnollistamiseen.

Maailmanpankin globaali katsaus lasten terveyteen kehitysmaissa osoittaa, että hygienian puute ja sitä seuraavat aliravitsemukseen liittyvät ongelmat ovat valtavat. Raportti nostaa epähygieenisten olojen vaikutuksen aiheutetun aliravitsemuksen kautta aivan keskeiseksi tekijäksi alle 5-vuotiaiden ylikuolleisuuden syyksi. Esimerkiksi sisäilman saasteista aiheutunut tautitaakka ei olisi kehitysmaissa läheskään nykyisen suuruinen, jos aliravitsemusta ei olisi. Maailmassa on edelleen 800 aliravittua. Epähygieeniset olot todennäköisesti heijastuvat myös voimakkaasti kroonisiin sairauksiin (syöpä ja sydän- ja verisuonitaudit) eikä tätä tautitaakkaa ole kunnolla kvantifioitu. Yllä oleva teksti ei kuvaa oikealla tavalla kansanterveyden tarpeita kehitysmaissa. Hygieenisten olojen parantaminen vesihuoltoa parantamalla tulee edelleen olla prioriteetti nro yksi, jos tavoitteita halutaan saavuttaa.

Elinvuoden hinta rahana 
Yleensä yksityiset ja hallitusten terveysvakuutukset pitävät rajanaan 50 000:ttä dollaria kutakin toimintakykyistä elinvuotta kohti (DALY) arvioidessaan, mitkä hoidot terveysvakuutuksen tulisi kattaa, mutta Stefanos Zenios ym. totesivat munuaisdialyysihoidon valintojen arvottavan hinnaksi 129 000 dollaria/DALY.

Osmo Soininvaaran mukaan tällaisia mittareita tarvitaan siihen, että määrärahat saataisiin kohdennettua kaikkein hyödyllisimpiin hoitoihin. Ennalta ehkäisevässä toiminnassa kuten syöpäseulonnoissa kattona on Suomessa 60 000 euroa tervettä elinvuotta kohden.

Kehitysmaiden terveydenhoitoon resurssit ovat niin rajallisia, että monissa maissa voidaan pienelläkin lisäpanostuksella pelastaa asukkaille lisää toimintakykyisiä elinvuosia, esimerkiksi A-vitamiinilisillä 9 dollaria/DALY, akuuttien alahengityselinten tulehdusten hoito 20 dollaria/DALY tai tuhkarokkorokotus 30 dollaria/DALY.

Toimintakykyisen elinvuoden hinta ja ihmiselämän hinta 
DALY-arvolle vaihtoehtoinen mittari on ihmiselämän hinta. Se on siitä huonompi mittari, että toimi, joka pelastaa kuoleman uhkaamalle ihmiselle 5 sairasta elinvuotta, ei ole yhtä arvokas kuin toimi, joka pelastaa ihmiselle 10 tervettä elinvuotta.

Ihmiset saattavat arvostaa elämän laatua enemmän kuin elämän jatkumista: ainakin joitain vuosia sitten sydämensiirtoleikkauksen riskit vastasivat eliniän lyhenemistä viidellä vuodella mutta silti moni valitsi itselleen leikkauksen.

Nuoren vai vanhan hoito? 
Onnistunut hoito tuottaa yleensä nuorelle enemmän elinvuosia kuin vanhalle. Tällöin terveillä elinvuosilla mitattuna nuorille annettu hoito on arvokkaampaa. Osmo Soininvaaran mukaan jokainen tätä arvostuseroa voi pohtia siitä näkökulmasta, osallistuisiko venäläiseen rulettiin mieluummin 20- vai 70-vuotiaana tai pitävätkö ihmiset koko elämäänsä arvokkaampana kuin sen viimeisiä vuosia.

Lähteet

Kirjallisuutta
A. P. Sihvonen, "Toimintakykyiset elinvuodet", kirjassa Aromaa A, Huttunen J, Koskinen S, Teperi J. Suomalaisten terveys. Duodecim, Kansanterveyslaitos, Helsinki 2005. ISBN 951-656-073-3.
 Quantifying environmental health impacts. WHO. 

Terveydenhoito Terveystaloustiede