Rõuged

Rõuged (ladina keeles variola, variola vera) on rõugeviiruste põhjustatud, valdavalt inimeste lööbeline viiruslik nakkushaigus. Rõugeteks võidakse nimetada ka rõugeviiruste poolt laborinakkuse tulemusel tekkinud haigust.

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis kodeeritakse rõuged jaotises [B03].

Rõugeid põhjustab kaks viirust: Variola major ja Variola minor. Haigus on tuntud ka ladinakeelsete nimedega Variola või Variola vera, mis on tuletised ladinakeelsest sõnast varius, mis tähendab "täpiline", või sõnast varus, mis tähendab "vistrik". Terminit "rõuged" kasutati esmalt 15. sajandil Euroopas, et eristada variola't süüfilisest. Viimane teadaolev loomulik rõugejuhtum (Variola minor) diagnoositi 26. oktoobril 1977.

Rõuged asuvad väikestes naha, suu ja kurgu veresoontes. Nahal tekib iseloomulik makulo-papuloosne lööve ja hiljem kõrgemad vedelikuga täidetud villid. V. major tekitab tõsisema haiguse, millel on 30–35% suremus. V. minor tekitab kergema vormiga haiguse, mis tapab umbes 1% nakatunutest. V. majori hilisem tüsistus on omapärased armid, tihti näol, mida esineb umbes 65–85% ellujäänutest. Vähem tuntud tüsistused, umbes 2–5% juhtudest, on sarvkesta haavandi ja armistumise tõttu pimedaks jäämine ning osteomüeliidi põhjustatud jäsemete deformatsioonid.

Arvatakse, et rõuged ilmusid umbes 10 000 aastat eKr. Varaseimaks tõendiks rõugete kohta peetakse Egiptuse vaarao Ramses V muumialt leitud pustuloosset (mädavillilist) löövet. 18. sajandi lõpul tapsid rõuged umbes 400 000 eurooplast aastas, ohvreid oli kõigis ühiskonna klassides, rõugetesse suri sel ajal ka viis valitsevalt monarhi. Rõuged põhjustasid kolmandiku kõikidest pimedaks jäämistest. 20–60% nakatunutest ja üle 80% nakatunud lastest surid rõugetesse. 20.sajandil arvatakse rõugete ohvreid olevat umbes 300–500 miljonit. Näiteks 1967. aastal suri Maailma Terviseorganisatsiooni hinnangul 15 miljonist nakatunust 2 miljonit.

Alates 19. sajandist võideldi rõugete vastu ulatusliku vaktsineerimisega ning 1979. aastal kinnitas Maailma Terviseorganisatsioon, et looduslike rõugeviiruste poolt tekitatud rõuged on ilmselt likvideeritud. Rõuged olid esimene kahest hävitatuks kuulutatud viirushaigusest. Teine, veiste katk, kuulutati likvideerituks 2011. aastal.

Liigitus 
Leidub kaht kliinilist vormi rõugeid. Variola major on tõsisem ja levinum vorm, laialdasema lööbe ja kõrge palavikuga. Variola minor on vähem levinud ja on kergem kulgemisega, mille ajalooline suremus oli 1% või vähem.

Subkliinilist (sümptomiteta) variola viirust on täheldatud, kuid see pole levinud. Lisaks on olemas vorm nimega Variola sine eruptione (lööbeta rõuged), mida on tavaliselt märgatud vaktsineeritud inimestel. Sellele vormile on iseloomulik palavik, mis tekib pärast peiteaega, seda vormi saab kinnitada ainult rõugeviiruste vastaste antikehade uuringutega, harva ka pärast viiruse isolatsiooni.

Tundemärgid 

Haiguse peiteaeg alates nakatumisest kuni esimeste selgete haigustunnuste vahel on umbes 12 päeva. Variola major'i sissehingamisel tungib viirus orofarüngeaalsesse (suu ja kurk) või hingamisteede limaskesta, kust liigub lähedalasuvasse lümfisõlme ja hakkab paljunema.
Algses kasvufaasis liigub viirus rakust rakku. Umbes 12. päeval algab haigete rakkude lagunemine ja viirus levib vereringes. Teine paljunemise laine leiab aset põrnas, luuüdis ja lümfisõlmedes. Alg- või eelnähud sarnanevad teiste viirushaiguste, näiteks gripi ja nohu omadega: palavik vähemalt 38,5 °C, lihasevalu, halb enesetunne, peavalu ja masendus. Kuna haigusega on seotud seedekulgla, esineb tihti iiveldust, oksendamist ja seljavalu. Esimene faas kestab tavaliselt 2–4 päeva. 12–15 päeva möödudes ilmuvad esimesed visuaalsed märgid: väikesed punakad täpid suu, keele, suulae ja kurgu limaskestal, kehatemperatuur langeb peaaegu normaalsele tasemele, need haiguskolded suuõõnes laienevad kiiresti ja rebenevad, levitades suures koguses viirust sülge.

Rõugete viirus ründab eelisjärjekorras naharakke, põhjustades iseloomulike vistrikke. 24–48 tundi pärast haiguskollete tekkimist limaskestadele ilmub lööve nahale. Tavaliselt ilmuvad vistrikud kõigepealt otsaette ja levivad siis kiiresti üle kogu näo ning seejärel üle kogu keha. See protsess võtab aega umbes 24–36 tundi, mille järel uusi kahjustusi ei ilmu. Siinkohal võib variola major kulgeda väga erinevalt. Rao klassifikatsioonil põhinevalt võivad rõuged areneda nelja moodi: tavaliselt, muundunult, pahaloomuliselt (või lamedalt) ja veriselt. Ajalooliselt on rõugetesse suremus 30%, kuid pahaloomuline ja verine vorm on teistest surmavamad.

Tavaline 
Üle 90% rõugejuhtudest vaktsineerimata inimestel on tavalist tüüpi. Selle vormiga haigetel muutuvad vistrikud teisel päeval paapuliteks. Kolmandaks või neljandaks päevaks täituvad paapulid piimja vedelikuga, muutudes villideks. 24–48 tunni jooksul muutub see vedelik läbipaistmatuks ja sogaseks, jättes mulje nagu tegu oleks mädavillidega, kuigi tegelikult on need villid täidetud nn. rakuprahiga, mitte mädaga.

Kuuendaks või seitsmendaks päevaks on kõik nahakahjustused muutunud mädavillideks. 7.–10. päeval mädavillid küpsevad ning saavutavad oma maksimaalse suuruse. Mädavillid on teravalt kõrgendatud, tavaliselt ümmargused, puudutamisel pinges ja kindlad. Mädavillid on sügavalt juurdunud nahaaluskoesse, andes neile tunde, nagu oleks väike rant nahas. Teisel nädalal hakkab vedelik aeglaselt mädavillidest lekkima ning need hakkavad kokku kuivama, moodustades koorikud (või kärnad). 16.–20. päeval hakkavad villid kaduma ning moodustuvad kärnad üle kõigi kahjustuste, jättes alles depigmenteerunud armid.

Tavaliselt toodavad rõuged diskreetse lööbe, kus mädavillid asetsevad nahal eraldi. Lööve on kõige tihedam näol ning tihedam jäsemetel kui kerel. Enamikul juhtudel esineb ville ka peopesadel ja jalataldadel. Mõnikord villid liituvad, moodustades kokkuvalgunud lööbe, mis hakkab eraldama välimist kihti nahka selle aluseks olevalt lihalt. Patsiendid, kellel on kokkuvalgunud rõuged, jäävad sageli haigeks ka pärast seda, kui kärnad on moodustunud üle kõigi kahjustuste. Ühel vaatlusel oli suremus kokkuvalgunud rõugetesse 62%.

Muundunud 
Muundunud rõuged tekivad enamasti eelnevalt vaktsineeritud inimestel. Sel puhul varased haigusnähud ilmuvad, kuid on palju leebemad kui tavalisel juhul. Harilikult ei ole lööbe arenemise ajal palavikku. Nahakahjustusi kipub olema vähem ja nad arenevad kiiremini, on pigem pindmised ja ei pruugi omada tüüpilisi rõuge tunnuseid. Muundunud rõuged on harva, kui üldse kunagi, surmavad. Seda vormi Variola major'ist on lihtsam segi ajada tuulerõugetega.

Pahaloomulised 
Pahaloomulist tüüpi rõugetega (nimetatakse ka lamedateks rõugeteks) jäävad kahjustused peaaegu tasapinnati nahaga, samal ajal kui tõstatatud villid moodustuvad nagu tavapärasel tüübil. Ei ole teada, miks mõnedel inimestel viirus nii areneb. Ajalooliselt moodustas see 5%–10% juhtudest, kellest enamik (72%) olid lapsed. Pahaloomuliste rõugetega kaasneb tõsine varajaste sümptomite faas, mis kestab 3–4 päeva, pikaajalise kõrge palavikuga ning raske baktereemiaga. Lööve keelel ja suulael on ulatuslik. Nahakahjustused küpsevad aeglaselt, 7. või 8. päeval on nad lamedad ja näivad maetud nahka. Erinevalt tavalisest rõugete tüübist, sisaldavad villid vähe vedelikku, on puudutamisel pehmed ja sametised ning võivad sisaldada verejooksu. Pahaloomulised rõuged on peaaegu alati surmavad.

Verine 
Verine on rõugete raske vorm, millega kaasneb ulatuslik verejooks nahka, limaskesta ja seedetrakti. Seda vormi täheldati umbes 2% haigetest ning see esines peamiselt täiskasvanutel. Nakatunul ei teki ville, nahk jääb siledaks. Tekib verejooks naha alla, mis muudab naha ilme söestunuks ja mustaks, mistõttu on see vorm tuntud mustade rõugete nime all.

Verejooks ilmub teisel või kolmandal päeval, subkonjunktiivi verejooks muudab haige silmavalged tumepunasteks. Verised rõuged põhjustavad ka tumeda punetusega petehhiad ning verejooksu põrnas, neerudes, serooskestas, lihastes, harva südamekelmes, maksas, munandites, munasarjades ja põies. Surm saabub sageli ootamatult 5. ja 7. päeva vahel, kui ainult mõned ebaolulised nahakahjustused on nähtavad. Haigetel, kes elavad kauem, on 8.–10. päev lööbeline periood, ilmnevad verejooksud, lööve ise on lame ega arene vesikulaarsest staadiumist kaugemale. Verised rõuged on harilikult surmavad ning moodustavad kuni veerandi surmajuhtudest.

Levimine 
Viirust levib inimeselt-inimesele peamiselt pikaajalise lähedase kontakti ajal, maksimaalseks levimise kauguseks arvatakse 1,8 meetrit. Võib levida ka otsekontaktis nakatunu kehavedelikega või saastunud objektidega nagu voodipesu või riided. Õhu kaudu levimine on harv. Ei ole teada, et rõugeid levitaksid putukad või loomad ning ei leidu asümptomaatilisi kandjaid. Viirus võib läbida platsenta, kuid kaasasündinud rõugete esinemissagedus on suhteliselt madal. 
Rõuged ei ole esimeses faasis kuigi nakkavad, nakkusoht tõuseb lööbe ilmumisel. Rõuged on nakkavad kogu põdemise kulgemise jooksul, kõige nakkusohtlikum on lööbe esimene nädal, kui nahakahjustused on veel terved. Nakkavus väheneb 7.–10. päeval, kui üle nahakahjustuste moodustuvad kärnad. Haige on nakkusohtlik kuni viimaste kärnade äratulekuni.

Rõuged on väga nakkavad, kuid üldiselt levivad aeglasemalt ja vähema ulatusega kui mõned teised viirushaigused, võib-olla seetõttu, et nakatumine eeldab tihedat kontakti haigega ning toimub pärast lööbe tekkimist. Parasvöötme aladel oli nakatunute arv kõrgeim talvel ja kevadel. Troopilistel aladel oli hooajaline jaotus vähem ilmne ja haiguse kohalolu oli aastaringne.
Vaktsineeritutel väheneb immuunsus aja jooksul ja tõenäoliselt on kadunud kõigil peale hiljuti vaktsineeritud elanikkonna.

Diagnoos 
Rõuged on haigus, millega kaasneb palavik üle 38,3 °C. Sellele järgneb lööve, mida iseloomustavad kindlad sügavad villid või mädavillid samas arengustaadiumis. Rõugete diagnoos kinnitatakse laboratoorsete testidega.

Pärast rõugete likvideerimist aeti tuulerõugeid tihti segi rõugetega. Tuulerõugeid ja rõugeid saab eristada mitme meetodiga. Erinevalt rõugetest ei ilmu tuulerõuged pihkudele ja taldadele. Tuulerõugete villid on erineva suurusega, rõugete villid on kõik peaaegu ühesuurused. Rõugete kahtluse korral saab kasutada laboratoorseid meetodeid tuulerõugete hindamiseks.

Immunopatoloogia

Rõugete immunopatoloogiat seostatakse hüpertsütokineemiaga.

Vaktsineerimine 
Eestis lõpetati rõugete vastu vaktsineerimine 1980. aastal.

Viited

Kirjandus 
 
 
 
 
 
 
  (Excerpt available at http://cryptome.info/0001/smallpox-wmd.htm)
 
 Lord Wharncliffe and W. Moy Thomas, editors. The Letters and Works of Lady Mary Wortley Montagu, vol. 1, London: Henry G. Bohn, 1861.
 Kathleen H. Rubins, Lisa E. Hensley, Peter B. Jahrling, Adeline R. Whitney, Thomas W. Geisbert, John W. Huggins, Art Owen, James W. LeDuc, Patrick O. Brown, ja  David A. Relman, The host response to smallpox: Analysis of the gene expression program in peripheral blood cells in a nonhuman primate model, Proc Natl Acad Sci U S A., 19. oktoober 2004; 101(42): 15190–15195., doi:  10.1073/pnas.0405759101, PMCID: PMC523453(inglise keeles)

Välislingid 

J. D. Rolleston, The Smallpox Pandemic of 1870–1874, Proc R Soc Med. Dec 1933; 27(2): 177–192., PMCID: PMC2204618, veebiversioon (vaadatud 23.09.2014) (inglise keeles) 
 Smallpox Biosafety: A Website About Destruction of Smallpox Virus Stocks
 Detailed CIDRAP Smallpox overview
 Agent Fact Sheet: Smallpox, Center for Biosecurity
 Smallpox Images and Diagnosis Synopsis
 Variola Virus Genomes database search results from the Poxvirus Bioinformatics Resource Center
 Virus Pathogen Database and Analysis Resource (ViPR): Poxviridae
 Smallpox, The History of Vaccines, The College of Phycisians of Philadelphia, veebiversioon (vaadatud 23.09.2014) (inglise keeles)

Nakkushaigused