Kilpnäärmevähk

Kilpnäärmevähiks ehk kilpnäärme pahaloomuliseks kasvajaks ehk kilpnäärme kartsinoomiks (struma maligna, carcinoma glandulae thyroideae, neoplasma malignum glandulae thyreoideae) nimetatakse osade loomade (sealhulgas inimese) pahaloomuliste kilpnäärme kasvajate (nii esmaste kui ka sekundaarsete) põhjustatud progresseeruvat, vahel ka ravimatut ja surmaga lõppevat haiguste rühma. 

Kilpnäärmevähi täpseid tekkepõhjuseid, arengu ja taandarengu mehhanisme tänapäeval veel ei tunta. Seetõttu võivad sümptomid, põhjused, kulg, vastuvõtlikkus onkoteraapiale (või selle olemasolu), haiguse kestus ja suremus liigiti ja indiviidit erineda. 

Kilpnäärmevähk on haigus, mille olemuseks on erinevate kilpnäärmes olevate rakkude liikumine näiteks piiramatu vohamise rajale, nii seostatakse C-rakke (thyrocytys C) medullaarse kilpnäärme kartsinoomiga, thyrocytys T rakke aga papillaarse kilpnäärme kartsinoomi, follikulaarse kilpnäärme kartsinoomi ja Hürthle-rakulise kartsinoomiga. Kilpnäärme immuunrakud ja stroomarakud on seotud kilpnäärme lümfoomi ja kilpnäärme sarkoomiga.

Kilpnäärmevähi geneetika 

Kilpnäärmevähi algmeks on tõenäoliselt üks vähirakk, mis saab kasvueelise. Nagu enamiku pahaloomuliste kasvajate korral ei ole ka kilpnäärmevähi rakkude kontrollimatu vohamine põhjustatud ainult üksikust protoonkogeeni kontrollimatust aktivatsioonist (punktmutatsioonid) ega tuumori supressorgeeni inaktivatsioonist.

Inimestel

Normaalne kilpnääre 

Kilpnääre ise on väike hobuserauakujuline nääre, mis paikneb kõrisõlme ja rinnaku vahel ning mõlemal pool hingetoru. Koosneb kahest sagarast ja neid ühendavast kitsusest. Kilpnäärme funktsiooniks on produtseerida teatud hormoone (näiteks kaltsitoniini), mis reguleerivad organismi ainevahetust. Kilpnäärme talitlusest oleneb ka südametegevus. Kilpnääre reguleerib valkude, süsivesikute, rasvainete, mineraalainete, vitamiinide, gaaside ja vee ainevahetuse tegevust.

Endokrinoloogia ja onkoloogia

Haigestumus kilpnäärmevähki 

Kilpnäärmevähk on üks levinumaid endokriinseid pahaloomulisi kasvajaid, mille osakaal maailmas kliiniliselt diagnoositud vähivormide seas on alla 1%. 

2008. aasta andmetel esines Eestis 91 kilpnäärmevähi juhtu, neist 20 meestel ja 71 naistel.

2008. aastal diagnoositi maailmas ligikaudu 212 000 ja Euroopas 49 600 kilpnäärmevähi esmasjuhtu.

Soolised iseärasused 

Kuna statistiliselt esineb kilpnäärmevähi juhte rohkem naistel, siis oletatakse, et siin mängivad rolli naissuguhormoonid, näiteks östrogeen ja östradiool.

Avaldumine ja sümptomid  

Algfaasis ei põhjusta kilpnäärmevähk suuri kaebusi. Reeglina on esmaseks sümptomiks kaela eesküljel leitud valutu tihe sõlm või siis tekib märkimisväärne ebasümmeetriline kaela jämenemine. Seejuures võivad tunda olla ka suurenenud lümfisõlmed kaelal, kõrva taga ja rangluu peal. 

Üldjuhtudel ei avastata kilpnäärmevähki enne, kui on juba tekkinud siirded ehk metastaasid kopsu, mis võivad näha olla rindkerest tehtud röntgenipildil. Kilpnäärmevähiga võib kaasneda kilpnäärme ületalitlus ehk hüpertüreoos. 

Vähi õigeaegne avastamine sõltub kasvaja esmaste haigusnähtude äratundmisest ning seejärel kohe arsti poole pöördumisest. 

Erinevalt mitmest muust vähivormist, mille puhul peetakse algstaadiumis vähi avastamist elumusele kaasaaitamisel oluliseks, ei ole kilpnäärmevähi varajase avastamise ja elumuse vahel tihedaid seoseid seni tuvastatud.

Paraneoplastilised sündroomid 

Kilpnäärmevähki põdevatel vähihaigetel kaasnevad haigusega paraneoplastilised sündroomid (harilikult üks sündroom korraga), mis võivad avalduda igas elundis ja koes ning need liigitatakse onkoloogiliste haigestumiste hulka. Neid esineb nii uute vähijuhtude kui ka kasvaja retsidiivide korral ja neid kutsuvad esile kasvajarakkude (vähirakkude) eritatud signaalmolekulid või mediaatorained (hormoonid, peptiidid, tsütokiinid, immunoglobuliinid jt) ja lümfoid(-immuun)süsteemi üsna võimsad vastused.

Endokrinoloogilised paraneoplastilised sündroomid 
paraneoplastiline hüperkaltseemia

Kiirgusekspositsioon riskitegurina 

Lapseeas saadud tüümuse kiiritusravi või lapseea vähkide kontrollimise eesmärgil ioniseeriva kiirgusega saadud kiiritusravi võib 5–10 aasta pärast indutseerida kiirgusest põhjustatud kilpnäärmevähi teket.

Kilpnäärmevähki haigestumise riski võivad tõsta ka mitu korda sooritatud hambaröntgenid ning Hodgkini lümfoomi korral kasutatav pea ja kaela piirkonda osutatud kiirgusravi.

Samuti on riskiteguriks keskkonnast saadavad suured kiirgusdoosid, mis on uuringutes ka kindlaks tehtud, mis võivad hilisemas elus kilpnäärmevähki põhjustada. 

Nii joodivaegus kui ka joodi üleküllus võivad soodustada kilpnäärmevähi teket. 

Kindlaks on tehtud, et naised haigestuvad sagedamini ja naistest haigestuvad omakorda need, kellel on hormonaalsed häired (varane menopaus, rasestumisvastaste pillide kasutamine, hiline sünnitus jne). Perekondlikku seost on leitud 20% medulaarse vähi juhtudest. Kui geneetilisel uuringul leitakse geenidefekt patsiendi veresugulastel, soovitatakse neile kilpnäärme profülaktilist eemaldamist. Follikulaarne vähk võib areneda kilpnäärme healoomulistest kasvajatest ehk follikulaarsetest adenoomidest.

Nagu mitme muu vähiliigi puhul, pole täiesti selge, miks sellised haigused tekivad. Kilpnäärmevähi esinemisel peetakse üheks oluliseks riskiteguriks meditsiiniprotseduuride käigus kasutatud radioaktiivset kiirgust. Radioaktiivne kiirgus soodustab kilpnäärmekoes nii healoomuliste kui ka pahaloomuliste sõlmede moodustumist, mis võivad lõpuks üle minna kilpnäärmevähiks. Näärmekude muutub vormilt tihedamaks ja ebaühtlaseks ning vähiks nimetatakse seda siis, kui tekib rakkude kontrollimatu paljunemine.

Diagnoosimine 

Kõigepealt alustatakse tagasiulatuvast uurimisest ja selgitatakse, kuidas konkreetne kaebus on tekkinud ja mis on sellega kaasnenud. Seejärel palpeeritakse kaela ja otsitakse lähedal asetsevaid lümfisõlmi. 

Hinnanguliselt esineb palpeeritavaid kilpnäärmesõlmi 4–7%-l täiskasvanuil. USA-s on 10–20 miljonist kliiniliselt tuvastatavast kilpnäärmesõlmest pahaloomulisi 5–30%.

Kilpnäärmevähi ülediagnoosimine  

Kilpnäärmevähi ülediagnoosimise all peetakse silmas nendele inimestele pandud diagnoose, kellel kilpnäärmesõlmed on küll tuvastatud, kuid kellel ei esine sümptomeid ja kellel kilpnäärmevähk ei põhjusta surma.

Ravi/protseduurid 

Oluline on enne ravi alustamist alati välja selgitada haigusnähtude põhjus. Haiguse hiline diagnoosimine raskendab ravi läbiviimist.

Kilpnäärmevähi peamiseks ravimeetodiks on operatsioon, millele lisandub radioaktiivse joodiga järelravi ja kilpnäärme vohamist stimuleerivate hormoonide mahasurumine türoglobuliiniga.  Operatsioon võib tähendada kas täielikku või osalist kilpnäärme eemaldamist. Täielikult kilpnäärme eeldamise puhul tekib pärast lõikust püsiv kilpnäärme alatalitlus ehk hüpotüreoos, mille leevendamiseks võetakse kilpnäärmehormooni tabletina. Kuna kilpnäärmevähk võib anda siirdeid lähedal asetsevatesse lümfisõlmedesse, siis need eemaldatakse lõikuse ajal. Kilpnäärmekude säästvat operatsioonimeetodit kasutatakse siis, kui ollakse täiesti kindel, et allesjääv kude on terve. Selle piirkonna vähi korral on sagedasemaks operatsioonitüsistuseks närvivigastus, mis reeglina avaldub ajutises hääle kähisemises.

Kilpnäärme kartsinoom on keemiaravi suhtes üldiselt resistentne.

Radiojoodravi  

Radiojoodravis kasutatakse pärast operatsiooni radioaktiivset jood-131, mis valmistatakse uraan-235 fissioonil või tuumareaktoris stabiilse telluuriumi pommitamisel neutronitega. 

Kilpnäärme rakkudele on omane seda endasse koguda. Kui on tegemist vähirakkudega, mis tõmbavad endasse radioaktiivset joodi, siis ravimi toimel need rakud hukkuvad ja võimalik kilpnäärme jääkkude hävineb. 

Erinevad spetsialistid on veendumusel, et hoolimata kilpnäärmevähi puhul tehtud operatsiooni mahust tuleks kasutada järelravis ka türoglobuliini ehk kilpnäärmehormooni tableti kujul.

Hormoonasendusravi 

Pärast kilpnäärme täielikku eemaldamist vajab haige eluaegset hormoonasendusravi. Kui eemaldatud on ka kõrvalkilpnäärmed, tuleb asendada ka nende näärmete nõre (parathormoon) koos kaltsiumi lisamisega.

Kilpnäärmevähi liigid 

Histoloogilise ehituse ja bioloogilise käitumise järgi klassifitseeritakse kilpnäärmekartsinoom neljaks peamiseks alatüübiks:
 papillaarne kilpnäärme kartsinoom;
 follikulaarne kilpnäärme kartsinoom;
 medullaarne kilpnäärme kartsinoom;
 anaplastne kilpnäärme kartsinoom. 

Kliinilisest seisukohast lähtudes eristatakse kõrgelt diferentseerunud (papillaarne, follikulaarne) ja madalalt diferentseerunud (medullaarne, anaplastiline) kilpnäärmevähki. Naised haigestuvad meestest 4–5 korda sagedamini. 

Diferentseerunud kilpnäärmevähi vormide all peetakse silmas papillaarset ja follikulaarset kilpnäärmevähki.

Papillaarne kilpnäärme kartsinoom 

Papillaarne kilpnäärme kartsinoom (carcinoma papilliferum glandulae thyreoideae) on kilpnäärmekartsinoomi alatüüp. Papillaarne kilpnäärme kartsinoom on küll statistiliste andmete alusel levinuim (70–80 protsenti kõigist kilpnäärmevähi juhtumitest) kilpnäärmevähi alatüüp, kuid sageli peetakse seda siiski hea prognoosi ja elumusega vähivormiks. 

Papillaarset kilpnäärme kartsinoomi esineb rohkem noortel naistel kui meestel. 

Osad asjatundjad liigitavad papillaarse kilpnäärme kartsinoomi hulka ka hyalinizing trabecular tumor-i, mida teised uurijad peavad aga kas healoomuliseks uudismoodustiseks või omaette vähivormiks.

Kilpnäärmekirurgia 

Papillaarse kilpnäärmevähi raviks on kirurgiline operatsioon – türeoidektoomia, mille käigus tuleb eemaldada osa kilpnäärmest või kogu kilpnääre. 

Hiljem võivad patsiendid vajada hormoonravi türoidhormoonidega, samuti võidakse osadel vähihaigetel kasutada radiojoodiravi, et püüda hävitada näärmesse ja kehasse alles jäänud kilpnäärmest pärinevad vähirakud pärast kilpnäärme eemaldamist.

Follikulaarne kilpnäärme kartsinoom 

Follikulaarne kilpnäärme kartsinoom (carcinoma follicularis glandulae thyreoideae) on kilpnäärmekartsinoomi alatüüp, mida esineb kõige sagedamini vanuses 20–60. Selle alla kuulub umbes 20 protsenti kõigist kilpnäärmevähi juhtudest. Seda tüüpi vähk kasvab aeglaselt ja varakult avastades on ravi täiesti võimalik. Follikulaarse kilpnäärmevähi raviks kasutatakse radioaktiivset joodi.

Enamiku follikulaarse kilpnäärme kartsinoomi haigusjuhtude korral on 10 aasta elumus ligi 90%.

Medulaarne kilpnäärme kartsinoom 

Medulaarne kilpnäärme kartsinoom (carcinoma medullare glandulae thyreoidea) on kilpnäärmekartsinoomi alatüüp, mis levib kiiresti lümfisüsteemi ning läbi vereringe ka teistesse kehaosadesse. Tekketõenäosus on 3 protsenti kõikidest kilpnäärme juhtudest. 

Medulaarse kilpnäärme kartsinoomi korral eritavad kasvajakolde rakud kaltsitoniini, serotoniini, prostaglandiine, adrenokortikotroopset hormooni jm. 

Tegemist on aeglaselt kasvava vähiga, mille edasikandumist on lihtne kontrolli alla saada. Kilpnääre on vaja eemaldada juhul, kui vähk levib. Vajalik on hormoonasendusravi.

Lisaks sporaadilistele juhtudele võivad patsientidel esineda veel ka perekondlik medullaarne kilpnäärme kartsinoom ja mitmikendokriinne neoplaasia tüüp 2A (MEN 2A).

Anaplastiline kilpnäärme kartsinoom  

Anaplastiline kilpnäärme kartsinoom (carcinoma anaplasticum glandulae thyreoidea) on kilpnäärmekartsinoomi alatüüp, mis tekib sagedamini vanematel inimestel (vanemad kui 60 aastat) ja moodustub kuni 5% tõenäosusega. See on haruldane ja kiiresti arenev vähk, mis levib teistesse kehaosadesse ja seda on väga raske ravida. Suur osa inimesi, kellel on diagnoositud anaplastiline kilpnäärmevähk, surevad kuue kuu jooksul pärast haiguse diagnoosimist. Raviks kasutatakse türeoidektoomiat, kiiritusravi ja vähivastaseid ravimeid.

Ektoopilise kilpnäärme vähk 

Ektoopiline kilpnäärmekude võib paikneda söögitorus, keskseinandis, südames, aordis, neerupealistes, kõhunäärmes, sapipõies, nahas. Ektoopiline kilpnääre allub samadele patoloogilistele muutustele mis kilpnääre, esineda võib nii põletikku, hüperplaasiat kui ka tumorigeneesi (ektoopiline kilpnäärmevähk).

Kiirgusest põhjustatud kilpnäärmevähk 

Kiirgus võib indutseerida kiirgusest põhjustatud vähi teket, mille täpsed toimemehhanismid pole tänapäeval selged; arvatakse, et kiirgusdoosid kumuleeruvad ja toimivad kantserogeenina algatades ja/või kiirendades kasvajalisi protsesse ja soodustades kasvajaliste vohangute üleminekut vähiks (hinnanguliselt 10–20 aastat pärast kiirgusega kokkupuutumist). 

10 aastat pärast Tšornobõli katastroofi suurenes Valgevenes, Ukrainas ja Venemaal hüppeliselt laste haigestumine kilpnäärmevähki.

Kiirgusravist põhjustatud kilpnäärmevähk 

Erinevate haiguslike seisundite ja eri vähivormide puhul kasutatav kiirgusravi võib indutseerida kiirgusest põhjustatud kilpnäärmevähi teket.

1940. ja 1950. aastatel kiiritati Iisraelis rohkem kui 20 000 lapse peapiirkonda selleks, et eemaldada juuksed ja ravida juustega kaetud peanaha seenhaigust (tinea capitis). Hilisemad uuringud aga näitasid, et kiirgusekspositsioon on seotud tumorigeneesiga maliigsete kilpnäärme kasvajate näol.

Esmane kilpnäärme lümfoom 

Esmased kilpnäärmelümfoomid on lümfoomide rühm, mis võib esineda kilpnäärmes või ka näärme lähedal paiknevates kaela lümfisõlmedes. Nende all võidakse silmas pidada mitmeid kilpnäärme lümfoomivorme, näiteks mitte-Hodgkini lümfoomi (seostatakse MALT-iga) jt.

Sekundaarsed kilpnäärmevähid 

Kilpnäärmesse võivad metastaseeruda paljudes elundites, nagu kopsudes, rinnanäärmes, söögitorus, emakas, seedekulglas, neerudes, nahas arenevad ja kontrollimatult paljunevad vähirakud, kuna teisene kasvajakolle koosneb neoplastilistest vähirakkudest, mis ei ole neoplastilised kilpnäärmerakud, siis nimetatakse kasvajaid sekundaarseteks kilpnäärmevähkideks.

Ebaharilikud kilpnäärmevähi vormid 

Ebaharilike (ka harva esinevate) kilpnäärmevähi vormide all võidakse silmas pidada mitmeid vähivorme, nagu mucoepidermoid carcinoma, sclerosing mucoepidermoid carcinoma with eosinophilia hyalinizing trabecular tumor, Langerhansi rakkude histiotsütoos, spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation jt.

Uuringud/diagnostika 

Kilpnäärmekasvaja sümptomiks on valutu ja tihke sõlm kaela ees alaosas. Samas võib tihedam kude paikneda ka mujal kaelal, kuna haigus võib avalduda siirdena kaela lümfisõlmedes. Uuringuid tehakse kaelal ultraheli abil. Kogenud arstid tunnevad kilpnääret käega komplemisel, kas on tegu kasvajaga. Ultrahelianduri kontrolli all võetakse kasvaja piirkonnast peene nõelaga materjali mikroskoopilisteks uuringuteks. Radioisotoopuuring annab kilpnäärmest ja selles olevatest tihenditest hea ülevaate. Verest määratakse hormonaalsed markerid. Leviku hindamiseks tehakse rindkerest röntgenipilt, kaela ja rindkere kompuutertomograafia ja luustiku radioisotoopuuring.

Peennõela-aspiratsioon biopsia 

Kilpnäärmesõlme esmaseks tsütoloogiliseks uuringuks on peennõela-aspiratsioon biopsia, mida loetakse kilpnäärmevähi diagnoosimisel kõige olulisemaks. 

Selle uuringu abil püütakse panna diagnoos, kui tegu on maliigse vohanguga siis võib biopsia tulemus ravimeetodi valikul väga oluliseks osutuda.

Kilpnäärme-stsintigraafia 

Kilpnäärme-stsintigraafia on nukleaarmeditsiini valdkonna gammauuring, mille läbiviimiseks seotakse erinevad radioaktiivsed isotoobid vajalike märkainetega ning viiakse nüüd juba märgistatud radioaktiivsed isotoobid elusorganismi parenteraalselt, kas suu või inhalatsiooni kaudu. 

Seejärel teostatakse gammakaameraga radioaktiivse märkaine laialivalgumine ja kogunemine elusorganismis.

Stsintigraafia võib olla üsna levinud ja rutiinselt läbiviidav uuring kilpnäärmega seotud haiguslike seisundite tuvastamisel.

Kilpnäärme ultraheliuuring 

Esmane kilpnäärme ultraheliuuring võidakse teha selleks, et selgitada välja, kas patsiendil on kilpnäärmetsüst või kilpnäärmesõlm. Kilpnäärme ultraheliuuring ei anna informatsiooni kilpnäärmesõlme hea- ega pahaloomulisuse kohta.

Kilpnäärme radioisotoopuuring 

Esmane kilpnäärme isotoopuuring radionukliididega võidakse patsiendile teha selleks, et uurida kilpnäärme põletikku või sõlme ja selle (nende) funktsionaalset staatust, ka võimalikke metastaase teistes elundites ja kudedes. 

Kilpnäärme isotoopuuring ei erista healoomulisi muutusi pahaloomulistest. 

Enamik kartsinoome esineb "külmades" sõlmedes, kuid pahaloomulisteks peetakse ligi 10% "külmadest sõlmedest".

Kaela ja rindkere kompuutertomograafia 

Patsiendile võidakse soovitada ka kaela ja rindkere kompuutertomograafiat, aitamaks kuvada kasvaja ja siirete levikut.

Rindkere röntgeniülesvõtted 

Kaugsiirete välistamiseks võidakse teha röntgenipilt rindkerest.

TNM-klassifikatsioon 

Tänapäeval on kasutusel mitu kilpnäärmevähi klassifikatsiooni, näiteks EORTC, AMES-süsteem, AGES-süsteem, DAMES-süsteem, MACIS jt, mille kasutamises pole seni ühtsetele kokkulepetele jõutud. 

Soovituslikult kasutatakse TNM-klassifikatsiooni.

Kilpnäärmevähi staadium sõltub kasvaja levikust, selle ehitusest ja haige vanusest. Olenevalt staadiumist valitakse ravimeetod ja prognoositakse edasist haiguse kulgu.

Papillaarne ja follikulaarne vähk alla 45-aastastel:
 I staadium: ei esine kaugsiirdeid
 II staadium: esinevad kaugsiirded

Papillaarne ja follikulaarne vähk 45-aastastel ja vanematel:
 I staadium: kasvaja kuni 1 cm, piirdub kilpnäärmega
II staadium: kasvaja üle 1 cm, piirdub kilpnäärmega
III staadium: kasvaja levikuga väljapoole kilpnäärme kihnu või siirded kaela lümfisõlmedes
IV staadium: esinevad kaugmetastaasid

Medulaarne vähk:
I staadium: kasvaja kuni 1 cm, piirdub kilpnäärmega
II staadium: kasvaja üle 1 cm kuni levikuga väljapoole kilpnäärme kihnu
III staadium: siirded kaela lümfisõlmedes
IV staadium: esinevad kaugmetastaasid

Prognoos 

Kilpnäärmevähi korral tekib üldjuhtudel kilpnäärme alatalitlus ja närvikahjustus ning võib esineda ka kõrvalkilpnäärmete kahjustus, millest omakorda tekivad surinad sõrmedesse ning tõmblused jalgades ja kätes.
Kilpnäärmevähi operatsiooni võib lugeda õnnestunuks, kui pärast lõikust saadud järelravi radioaktiivse joodiga ja türoglobuliiniga on efektiivne. Kõige sagedamini esineva kasvaja rakutüübi (papillaarse kilpnäärmevähi) puhul elab üle 90% inimestest rohkem kui viis aastat.

Aastail 2000–2004 diagnoositud kilpnäärmevähi puhul oli Eestis haigete viie aasta elumus 88,9%. Diferentseerunud kasvaja puhul on prognoos parem. See hõlmas alla 40-aastasi haigeid ja levikuta kasvajat. Madalalt diferentseerunud kasvaja on enamasti agressiivne.

Kilpnäärmevähi retsidiveerumine 

Kilpnäärmevähi retsidiveerumine on kilpnäärme pahaloomulise kasvaja taaspuhkemine algsel kohal pärast kasvaja operatiivset eemaldamist. 

Kilpnäärme retsidiivide ravi sõltub mitmest tegurist, näiteks kasvaja ehitusest, joodi neeldumisest, varasemast ravist, retsidiivi asukohast, aga ka patsiendi üldseisundist.

Haiguse taastekke avastamiseks jälgivad patsienti ravi lõppedes regulaarselt onkoloogiakirurg ja endokrinoloog. Kontrolli sagedus lepitakse haigega kokku kasvajaga seotud teguritest sõltuvalt.

Vaata ka 
ektoopiline kilpnääre
radiojoodravi

Viited

Välislingid 

 SA Põhja-Eesti Regionaalhaigla, KILPNÄÄRMEVÄHK (Carcinoma glandulae thyroideae), 2013
 Tartu Ülikooli Kliinikum, Kilpnäärmevähk
 Glenn D. Braunstein, Shlomo Melmed, Endocrine Updates, 2012
 Yale Cancer Center Answers, Dr. Ed Chu, Francine Foss, Bruce Barber ja Robert Udelsman, A Focus on Thyroid Cancer
 WHO, Estimated incidence, mortality & prevalence of thyroid cancer in men, 2012
 Table 2.2 Summary of thyroid cancer from environmental exposures to radio-iodines – other than Chernobyl
 The United States' Nuclear Testing Programme 

Endokrinoloogia
Vähk