Έμφραγμα του μυοκαρδίου

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, κοινώς γνωστό ως καρδιακή προσβολή, προκαλείται από αιφνίδια διακοπή της ροής του αίματος προς την καρδιά.

Ορολογία 
Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (Acute Coronary Syndrome): Γενικός όρος που συμπεριλαμβάνει την ασταθή στηθάγχη και τις δυο μορφές εμφράγματος (NSTEMI και STEMI).
Σταθερή στηθάγχη: Στηθάγχη που εμφανίζεται κατά την άσκηση.
Ασταθής στηθάγχη: Στηθάγχη κατά την ξεκούραση ή αλλαγή χαρακτηριστικών της σταθερής στηθάγχης.
Έμφραγμα του μυοκαρδίου, ονομάζεται το στεφανιαίο συνδρομο στο οποίο υπάρχει νέκρωση καρδιακού μυ. Χωρίζεται σε δυο κατηγορίες, οταν είναι διατοιχωματικό και το υπενδοκάρδιο. Το διατοιχωματικό ονομάζεται και STEMI, ενώ το υπενδοκάρδιο ονομάζεται μη STEMI ή Non STEMI, για συνομτία NSTEMI
NSTEMI (Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST του Καρδιογραφήματος) 
STEMI (Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST του Καρδιογραφήματος)

Επιδημιολογία
To έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες θανάτου και αναπηρίας στον κόσμο. Η συχνότητα της ασθένειας (νοσηρότητα) παγκόσμια είναι 195,3/100.000 για τους άντρες και 115,0/100.000 για τις γυναίκες, με τα συγκεκριμένα ποοσοστά να μειώνονται κυρίως στις ανεπτυγμένες χώρες. Επίσης τις τελευταίες δεκαετίες, μειώθηκε και η θνητότητα και οι αρκετές από τις επιπλοκές που συνδέονται με το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η βελτίωση οφείλεται στην καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση. 

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης Εμφράγματος του Μυοκαρδίου:
 Ηλικία, όσο αυξάνεται η ηλικία, αυξάνεται και ο κίνδυνος για Εμφραγμα του Μυοκαρδίου
 Φύλο, το αντρικό φύλο νοσεί συχνότρα απο τις γυναίκες
 Κάπνισμα
 Κατανάλωση αλκοόλ
 Καθιστική ζωή, έλλειψη άσκησης
 Δυσλιπιδαιμία
 Υπέρταση
 Κοιλιακή παχυσαρκία
 Σακχαρώδης διαβήτης
 Άγχος (απώλεια συγγενή, οικονομικό στρες, εργασιακό)

Παθοφυσιολογία 

Έμφραγμα του μυοκαρδίου προκαλείται όταν μια στεφανιαία αρτηρία (δηλαδή αρτηρία της καρδίας-υπάρχουν 3 κύριες στεφανιαίες αρτηρίες) αποφράσσεται, όταν ο καρδιακός μυς που τροφοδοτείται παραμένει χωρίς οξυγόνο- απαραίτητο στοιχείο για τη ζωή του κάθε κυττάρου. Κύρια αιτία αυτής της απόφραξης ειναι η αθήρωματική πλάκα. 

Η αθηρωματική πλάκα με την σειρά της σχηματίζεται μέσω μιας πολύπλοκης διαδικασίας εξαιτίας μιας σειράς από παραγόντων. Κυριότερος όμως παράγοντας είναι οι υψηλές τιμές  της απολιποπρωεϊνης Β (apo-B) η οποία συνήθως βρίσκεται στην μορφή της χαμηλής πυκνότητας βάρους λιποπρωτεϊνης (low density lipoprotein-LDL), δηλαδή της λεγόμενης «κακής χοληστερόλης». Η διαδικασία ξεκινάει με μια μικρή, τυχαία  βλάβη κάπου στο αρτηριακό δίκτυο, στο συγκεκριμένο σημείο κατακρατούνται λιποπρωτεϊνες στον εσωτερικό χιτώνα της στεφανιαίας αρτηρίας (οι αρτηρίες αποτελούνται από τρεις χιτώνες τον έσω, μέσο και εξω). Η συσσώρευση των λιποπρωτεϊνών οδηγεί σε φλεγμονώδη αντίδραση, κατα την οποία καταφθάνουν ειδικά κύτταρα, τα μακροφάγα, τα οποία όταν περιέχουν χοληστερόλη ονομάζονται αφροκύτταρα (foam cells). Η δημιουργία νησιδίων πλούσιων σε λιπαρές ουσίες οδηγεί σε παθολογική πάχυνση του εσωτερικού χιτώνα, ενώ ένα μέρος του εσωτερικού χιτώνα μπορεί να νεκρωθεί- μια επικίνδυνη εξέλιξη. Ταυτόχρονα, η εναπόθεση κολλαγόνου στην περιοχή περικλείει την βλάβη σε μια ‘’ινώδη κάψα’’ η οποία σταδιακά επασβεστώνεται.  Καθώς η διαδικασία της δημιουργίας της αθηρωματικής πλάκας συνεχίζεται, το αγγείο αλλάζει μέγεθος-συνήθως αυξάνεται σε διάμετρο- διατηρώντας τουλάχιστον στα αρχικά στάδια σταθερή την διάμετρο του αγγείου.

Καθώς η αθηρωματική πλάκα θα μεγαλώνει και ο αυλός του αγγείου θα γίνεται ολοένα και μικρότερος, τότε συμπτώματα σταθερής ή ασταθής στηθάγχης (ο πόνος στο στήθος κατα την διαρκεια μιας εργασίας ονομάζεται σταθερή στηθάγχη ενώ ο πόνος στο στήθος κατά την ξεκούραση χαρακτηρίζεται ως ασταθής στηθάγχη) θα παρουσιάζονται. Οταν η ινώδης κάψα όμως υποστεί ρήξη, τότε δημιουργείται ξαφνικά θρόμβος εντός του στεφανιαίου αγγείου, πράγμα που σημαίνει πως αρκετά γρήγορα η ροή του αίματος γίνεται πολύ πιο αργή ή σταματά εντελώς-αν ο θρόμβος καλύψει όλο τον αυλό του στεφανιαίου. Αυτή η τελευταία κατάσταση, ονομάζεται έμφραγμα του μυοκαρδίου. 

Έμφραγμα μπορει να προκύψει και με διαφορετική "διαδικασία". Όταν ο οργανισμός δεν μπορεί να προσφέρει ικανοποιητική ποσότητα οξυγόνου για παθολογικούς λόγους (π.χ. αναιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) πάλι το αποτέλεσμα είναι έμφραγμα (ταξινομείται ως τύπου 2 έμφραγμα).

Η μείωση της παροχής οξυγόνου στο μυοκάρδιο πάντως, δεν συνεπάγεται κατ ανάγκη έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οταν είναι ήπιας μορφής, τότε το μυοκάρδιο απλώς δυσκολεύεται να πάρει οξυγόνο, ωστόσο ο στηθαγχικός πόνος εμφανίζεται, παρόμοιος με τον πόνο του εμφράγματος. Χωρίς νέκρωση των μυοκαρδιακών κυττάρων, δεν υπάρχει έμφραγμα αλλά ασταθής στηθάγχη. Η διάκριση δεν μπορεί να γίνει χωρις την βοήθεια του Ηλεκτροκαρδιογραφήματος και των καρδιακών δεικτών (τροπονίνες).

Η βλάβη στο μυοκάρδια εξελίσσεται και κατά την φάση επανεμάτωσης της καρδιάς , μπορει δε να προκαλέσει κοιλιακές αρρυθμίες.

Συμπτωματολογία 

Το κλασικό συμπτωμα του εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι ο πόνος στο στήθος. Ο χαρακτήρας του είναι συνήθως συσφικτικός ή διαξιφιστικός, περιγράφεται συχνά «σαν βάρος» απο τον ασθενή. Ωστόσο μπορεί να εμφανιστεί και με πιο αμβρηχρή εικόνα, ως απλώς ένα κάψιμο ή μούδιασμα. Κατανέμεται στην οπισθοστερνικά, δηλαδή στην μέση του θώρακα - ίσως λίγο προς τα αριστερά, ενώ μπορεί να αντανακλά και στον αριστερό βραχίονα (εσωτερική επιφάνεια), αριστερό λαιμό, αριστερή κάτω γνάθο ή πίσω στην πλάτη. Ο πόνος στο στήθος δεν σημαίνει κατ ανάγκη έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μπορεί να οφείλεται σε σταθερή ή ασταθή στηθάγχη (δηλαδή περιορισμό του αίματος στην καρδιά, όχι εντελώς απόφραξη) ή σε νόσους απο τους πνεύμονες, γαστρεντερικό ή μυοσκελετικά προβλήματα. 

Συνοδά συμπτώματα είναι η εφίδρωση, η δύσπνοια και η κουραση. Ο ασθενής μπορεί να λιποθυμήσει.

Διάγνωση  

Η διάγνωση του εμφράγματος γίνεται βαση της κλινικής εικόνας, εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων. Διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με το ιστορικό και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), αν σε αυτό εμφανίζονται οι τυπικές αλλοιώσεις του εμφράγματος.

Η κλινική διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εικόνα. Στο ιστορικό σημαντική θέση κατέχει ο πόνος και τα χαρακτηριστικά του (τύπος, διάρκεια, τι το προκάλεσε, που αντανακλά, ενδεχόμενως κάποιο συνοδο εμπύρετο) καθώς δεν είναι κάθε πόνος στο στήθος συνεπεία εμφράγματος. Η κλινική εξἐταση μπορεί να αποκαλύψει επιπλοκές του εμφράγματος, αν παρουσιαστούν τόσο νωρίς, όπως κυάνωση ή παθολογικά ακροαστικά σημεία, τόσο στους πνεύμονες οσο και των καρδιακών βαλβίδων (φυσήματα).

Το ΗΚΓ είναι εξαιρετικά χρήσιμο στην διαγνωση του εμφράγματος. Η χαρακτηριστική αλλοίωση που προκαλεί το έμφραγμα είναι οι ανασπάσεις του τμήματος ST του καρδιογραφήματος.

Οι τροπονίνες είναι οι πλεον αξιόπιστες εργαστηριακές αναλύσεις που καταδεικνύουν το έμφραγμα. Σύμφωνα με τον Οικουμενικό Ορισμό του Μυοκαρδιακού εμφράγματος, στους ασθενείς οι οποίοι διερευνόνται για πιθανό έμφργμα του μυοκαρδίου πρέπει να λαμβάνάνονται σειρά απο δείγματα αιματος για να εξεταστεί η τιμή των τροπονίων.

Ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου σύμφωνα με τα στοιχεία του ΗΚΓ και των εργαστηριακών εξετάσεων, πρέπει να υποβάλλονται σε επείγουσα στεφανιογραφία, η οποία έχει και διαγνωστικό χαρακτήρα (εντοπίζει την βλάβη με ακρίβεια) και εν δυνάμει θεραπευτικό (αφού μπορεί να αποφράξει την φραγμένη αρτηρία).

Άλλες εξετάσεις που μπορεί να βοηθήσουν στην διάγνωση είναι το υπερηχοκαρδιογράφημα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία της καρδίας.

Αντιμετώπιση & Θεραπεία

Προνοσοκομιακή αντιμετώπιση 
Όσο προχωρά ο χρόνος από την στιγμή της διακοπής ροής αίματος προς μια περιοχή του μυοκαρδίου, οι επιπτώσεις του εμφράγματος γίνοται ολοένα και δυσμενέστερες για τον ασθενή. Για αυτό, οπου είναι δυνατον η αντιμετώπιση του εμφράγματος ξεκινά πριν ο ασθενής καταφτάσει στο νοσοκομείο. Σημαντικό είναι ο γενικός πληθυσμός να μπορεί να αναγνωρίσει τα συμπτώματα του εμφράγματος και να ζητήσει βοήθεια-ή ακόμη να υπάρχουν μέλη της κοινότητα οι οποίοι να μπορουν να παρέσχουν Καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ). Αυτό επιτυχάνεται με εκστρατείες ενημέρωσης του κοινού, που παρόλο που αυξάνουν τους «λάθος συναγερμούς», είναι χρήσιμες.

Νοσοκομειακή αντιμετώπιση 

Ο στόχος της αντιμετώπισης του εμφράγματος είναι η επαναδιάνοιξη του αγγείου οσο πιο γρήγορα είναι δυνατον. Αυτό είναι δυνατόν είτε με αγγειοπλαστική στο εργαστήσιο καθετηριασμών είτε με θρομβόλυση. Ιδανικά, η επανεμάτωση πρέπει να επιτευχθει εντός μιας ώρας απο την έναρξη των συμπτωμάτων για αυτό, όπου είναι δυνατον παρακάμπτονται γραφειοκρατικά κολήματα ή η εξέταση στις πρώτες βοήθειες, αν η διαγνωση είναι ήδη γνωστή απο το ασθενοφόρο.

Η αγγειοπλαστική είναι προτιμότερη της θρομβολυτικης αγωγής, όμως δεν είναι διαθέσιμη παντού. Ο εμφραγματίας μεταφέρεται στο εργαστήριο καθετηριασμών, όπου εισάγεται ένας καθετήρας απο την μηριαία ή κερκιδική αρτηρία, ο οποίος προωθείται μέχρι τα στεφανιαία αγγεία, τα οποία απεικονίζει. Ανάλογα με τα ευρήματα της απεικόνησης, αποφασίζεται η μετέπειτα πορεία, η οποία μπορεί να είναι α)φαρμακευτική αγωγή μόνο, β)αγγειοπλαστική (δηλαδή τοποθέτηση stent στο σημείο της απόφραξης γ)καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση.

Η θρομβολυτική αγωγή χορηγείται σε νοσοκομεία όπου δεν υπάρχουν δυνατότες για αγγειοπλαστική. Γίνεται χρήση ενδοφλέβιων ουσιών (παλιότερα στρεπτοκινάση ή ουροκινάση, νεότερες γενιές θρομβολυτικών είναι η αλτεπλάση, ρετεπλάση ή τενεκτεπλάση) οι οποίες έχουν την ιδιοτητα, οπως μαρτυρεί το ονομα τους, να διαλύουν τους θρόμβους. Ωστόσο, ενυπάρχει ο κίνδυνος της αιμορραγίας.

Άλλα φάρμακα που είναι χρήσιμα στην αντιμετώπιση του εμφραγματία είναι τα αναλγητικά (συνήθως ενδοφλέβια οποιοειδή, τα νιτρώδη (αντι-υπερτασικές ιδιότητες) και οξυγονοθεραπεία.

Παραπομπές

Πηγές 

Καρδιαγγειακές παθήσεις
Αιτίες θανάτου
Παθολογία γήρατος
Επείγοντα ιατρικά περιστατικά