Μαζική δηλητηρίαση στο Πον-Σαιντ-Εσπρί (1951)

Η μαζική δηλητηρίαση στο Ποντ-Σαιντ-Εσπρί του 1951, ήταν μία μαζική δηλητηρίαση πληθυσμού, στις 15 Αυγούστου 1951, στη μικρή επαρχιακή πόλη  Pont-Saint-Esprit (Ποντ-Σαιντ-Εσπρί) στη νότια Γαλλία. Δηλητηριάστηκαν περισσότεροι από 250 άνθρωποι, συμπεριλαμβανομένων 50 ατόμων που εργάζονταν σε ψυχιατρείο, ενώ υπήρξαν και 7 θάνατοι λόγω της δηλητηρίασης. Οι γιατροί χαρακτήρισαν την δηλητηρίαση τροφική. Έρευνες έδειξαν ότι ένα ψωμί είχε μολυνθεί χωρίς να το γνωρίζει ο φούρναρης της πόλης, με αποτέλεσμα να το πουλήσει ως κανονικό. Για αυτό το λόγω το ψωμί αυτό έλαβε την ονομασία «καταραμένο ψωμί» (pain maudit) .

Η πλειονότητα των ερευνών δέχεται τη φυτική δηλητηρίαση ως αιτία της επιδημίας, ενώ μερικές άλλες έρευνες θεωρούν αιτίες τη δηλητηρίαση τον υδράργυρο,τις μυκοτοξίνες ή το τριχλωριούχο άζωτο που πιθανόν να περιείχε το ψωμί.

Ιστορικό 
Κατά τη διάρκεια της κυβέρνησης του Βισσύ, η μεταφορά των σιτηρών από το χωράφι στον μύλο για να αλεθούν, κι από εκεί στο αρτοποιείο ως αλεύρι ελεγχόταν από το Κυβερνητικό Συμβούλιο Ελέγχου των Σιτηρών (Office National Interprofessionnel des Céréales - ONIC). Ουσιαστικά, αυτό δημιουργούσε ένα κρατικό μονοπώλιο στην πώληση αλευριού, επιτρέποντας στην κυβέρνηση να εξασφαλίσει τον εφοδιασμό του στρατού που πολεμούσε.  Το σύστημα λειτουργούσε ως εξής: το αλεύρι θα αγοραζόταν απευθείας από το ONIC και έπειτα θα πωλούνταν στον αρτοποιό με μια καθορισμένη τιμή, χωρίς όμως ο αρτοποιός να μπορεί να ελέγχει την ποιότητα του αλευριού.  Μετά το τέλος του Δευτέρου Παγκόσμιου Πολέμου, το σύστημα διατηρήθηκε αλλά έγινε πιο χαλαρό, επιτρέποντας στους αρτοποιούς να έχουν κάποια επιλογή έναντι της προσφοράς αλευριού τους. Το ONIC διατήρησε το μονοπώλιό του στις εξαγωγές και εισαγωγές σιτηρών ανάμεσα στις επαρχίες. Έτσι, οι μύλοι σε μέρη με περισσότερη προσφορά απ' όση ζήτηση θα μπορούσαν να πουλήσουν το περίσσευμα στην ONIC. Στην πράξη, αυτό σήμαινε ότι το αλεύρι υψηλότερης ποιότητας διανεμόταν στους τοπικούς αρτοποιούς και το περισσευούμενο αλεύρι χαμηλότερης ποιότητας εξαγόταν σε άλλες επαρχίες. Έτσι, επαρχίες με διαρκή ελλείμματα αλευριού, όπως στην επαρχία Γκαρ (στην οποίο βρισκόταν και το Ποντ-Σαιντ-Εσπρί), εφοδιάζονταν με αλεύρι χαμηλότερης ποιότητας από άλλες επαρχίες, με τους αρτοποιούς να μην έχουν σχεδόν καμία επιλογή για την προέλευση ή την ποιότητα του αλευριού τους.

Προηγούμενα υγειονομικά γεγονότα 
Μερικές εβδομάδες πριν από το μαζικό δηλητηριασμό, καταγράφηκαν μικρές εστίες τροφικής δηλητηρίασης λόγω ψωμιού σε πολλά χωριά κοντά στο Ποντ-Σαιντ-Εσπρί. Αυτές οι εστίες συνδέονταν με φούρνους που έφτιαχναν το ψωμί τους με αλεύρι που τους προμήθευε ο μύλος του Μαβρίκ Μαλλιέ, από το Σαιντ Μαρτίν λα Ριβιέρ. Ωστόσο, τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν ήταν αρκετά πιο ήπια από αυτά που τελικά καταγράφτηκαν στο Ποντ-Σαιντ-Εσπρί.

Στο Ισιράκ, τουλάχιστον 20 άτομα ανέφεραν δερματικά συμπτώματα, διάρροια, εμετό και πονοκεφάλους. Παρόμοια αναφέρθηκαν στο Λαβάλ-Σαιντ-Ρομάν, ενώ πολλές οικογένειες αρρώστησαν σε άλλα γειτονικά χωριά.

Στο Κόνο, κάτοικοι διαμαρτυρήθηκαν στον φούρναρη της πόλης ότι το ψωμί του τους προκάλεσε διάρροια.  Και ο ίδιος μαζί με την οικογένειά του ωστόσο, ανέφερε ότι είχαν τα ίδια συμπτώματα. Σύντομα, ο φούρναρης άρχισε να κατηγορεί το αλεύρι του, το οποίο περιέγραψε ως «κακό, που σχηματίζει μια κολλώδη ζύμη με όξινη γεύση» και που έκανε ένα γκρι και κολλώδες ψωμί.

Αντίστοιχα, Στο Σαίντ Γκενιέ ντε Κομολά, ο δήμαρχος  ειδοποιήθηκε από έναν αρτοποιό της πόλης ότι έλαβε αλεύρι που ήταν γκρι και γεμάτο σκουλήκια. Εν συνεχεία, ο δήμαρχος απαγόρευσε την παρασκευή ψωμιού με αυτό το αλεύρι και ζήτησε την παρέμβαση του νομάρχη για να λυθεί το ζήτημα. Διαμαρτυρήθηκε επίσης και στον διανομέα που παρέδωσε το αλεύρι.

Ο διανομέας, Ζαν Μπουσκέτ, έστειλε στον νομάρχη ένα αντίγραφο μιας ενημέρωσης που έκανε στον εργοδότη του και την ένωση του μυλωνά στην Νιμ, στις 9 Αυγούστου. Το σημείωμα έλεγε ότι «σχεδόν κάθε αρτοποιός του Σέντερ ντε Μπαγκνόλ έχει διαμαρτυρηθεί για την ποιότητα του αλευριού που παρέχεται από τον κ. Μαλιέ». Μετά το συμβάν στο Κόνο, ο Μπουσκέτ ζήτησε άμεσα γραπτές οδηγίες από τον εργοδότη του σχετικά με την κατάσταση. Στις 13 Αυγούστου, ζήτησε να ληφθούν δείγματα για να διαπιστωθεί εάν το αλεύρι ήταν μολυσμένο. Συνολικά, 42 αρτοποιοί παραπονέθηκαν για το αλεύρι που παραδόθηκε από την Bousquet.

Μαζική δηλητηρίαση 
Στις 16 Αυγούστου 1951, τα ιατρεία των δύο γιατρών του Ποντ-Σαιντ-Εσπρί γέμισαν με ασθενείς που ανέφεραν συμπτώματα δηλητηρίασης από τρόφιμα, όπως ναυτία, εμετός, κρύα ρίγη, κύματα θερμότητας. Κάποιοι ανέφεραν και πιο ακραία συμπτώματα, όπως συμπτώματα ψευδαισθήσεις και σπασμούς. Η κατάσταση στην πόλη επιδεινώθηκε τις επόμενες ημέρες. Τη νύχτα της 24ης Αυγούστου, ένας άντρας πίστευε ότι ήταν αεροπλάνο και πέθανε πηδώντας από τον δεύτερο όροφο ενός κτηρίου ενώ σε άλλο μέρος της πόλης, ένα 11χρονο αγόρι προσπάθησε να στραγγαλίσει τη μητέρα του.

Επιδημιολογική έρευνα 
Οι γιατροί Βιέ και Γκαμπάι ερεύνησαν την επιδημιολογία της νόσου. Στις 19 Αυγούστου, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότi το ψωμί ήταν το αίτιο της επιδημίας. Όλοι οι ασθενείς που ανακρίθηκαν είχαν αγοράσει το ψωμί τους από τον φούρνο του Μπριάντ. Σε μια οικογένεια από ένα γειτονικό χωριό, τα τέσσερα από τα εννέα μέλη της οικογένειας που αρρώστησαν ήταν τα μέλη που έφαγαν ψωμί από το αρτοποιείο Μπριάντ, ενώ κανένας από τους άλλους που έφαγε ψωμί από άλλο αρτοποιείο δεν αρρώστησε. Σε μια άλλη οικογένεια πέντε από τα επτά μέλη της έφαγαν ένα καρβέλι ψωμί του Μπριάντ, ενώ οι άλλοι προτιμούσαν μπισκότα, και τελικά μόνο οι πέντε αρρώστησαν.

Το πρωί της 20ής Αυγούστου, ενημερώθηκε η τοπική υπηρεσία υγείας, η νομαρχία, ο εισαγγελέας και η αστυνομία. Ο φούρναρης Ροχ Μπριάντ ανακρίθηκε, αφού για την η ασθένεια στην πόλη κατηγορήθηκε το ψωμί του.

Εγκληματολογική έρευνα 
Η αστυνομική έρευνα επικεντρώθηκε στη δεύτερη από τις τρεις παρτίδες ψωμιού που παρασκευάστηκε στο αρτοποιείο του Μπριάντ την 16η Αυγούστου. Η σύνθεση του αλευριού κάθε παρτίδας ψωμιών ήταν διαφορετική: ο Μπριάντ είχε δανειστεί αλεύρι από δύο άλλους τοπικούς αρτοποιούς, τον Ζοσέ και Φαλαβέ, όταν κατάλαβε ότι είχε ξεμείνει από αλεύρι. Με αυτό το δανειστικό αλεύρι ο Μπριάντ έφτιαξε την δεύτερη παρτίδα ψωμιών. Ο βοηθός του Μπριάντ δήλωσε ότι όταν πήρε αλεύρι από τον Ζοσέ, ο τελευταίος ήταν άρρωστος.

Τόσο ο Μπριάντ όσο και ο βοηθός του συμφώνησαν ότι η πρώτη παρτίδα ψωμιών της 16ης Αυγούστου είχαν φτιαχτεί από το αλεύρι της προηγούμενης ημέρας αναμεμιγμένο με αλεύρι που δανείστηκε από τον Ζοσέ. Ωστόσο, διαφωνούσαν για τη δεύτερη και την τρίτη παρτίδα: ενώ ο Μπριάντ δήλωσε ότι η δεύτερη παρτίδα φτιάχτηκε με το αλεύρι του Ζοσέ και η τρίτη με το αλεύρι του Φαβαλέ, ο βοηθός δήλωσε ότι οι δύο τελευταίες παρτίδες έγιναν με ένα μείγμα και των δύο αλευριών.

Επιπρόσθετα, η αστυνομία ανέκρινε πολλούς από τους κατοίκους της πόλης, οι οποίοι όμως έδωσαν αντιφατικές περιγραφές του μολυσμένου ψωμιού του Μπριάντ. Για παράδειγμα, μερικοί ανέφεραν ότι η γεύση ήταν απόλυτα φυσιολογική, ενώ άλλοι δήλωσαν περίεργες χημικές μυρωδιές (ένας περιέγραψε μια οσμή βενζίνης, και ένας άλλος οσμή λευκαντικού). Αντίστοιχα, κάποιοι ανέφεραν ότι το ψωμί φαινόταν κανονικό, ενώ άλλοι δήλωσαν ήταν γκριζωπό στην εμφάνισή του.

Νομική έρευνα 
Στις 23 Αυγούστου, ένας ανακριτής ξεκίνησε επίσημη έρευνα και ανέθεσε στον επίτροπο Ζορζ Σιγκάντ να βρει την αιτία και τους υπευθύνους της μαζικής δηλητηρίασης.

Σύμφωνα με την έρευνα, το μολυσμένο ψωμί του Μπριάντ είχε φτιαχτεί με μόνο τέσσερα συστατικά: αλεύρι, μαγιά, νερό και αλάτι. Όλα τα συστατικά εκτός από το αλεύρι μπορούν εύκολα να απορριφθούν από πιθανή πηγή της ασθένειας: το νερό που χρησιμοποιήθηκε για να φτιαχτεί το ψωμί προερχόταν από μια δημοτική πηγή και το ίδιο που προμήθευε το υπόλοιπο χωριό. Ακόμα, τόσο το αλάτι όσο και η μαγιά που χρησιμοποιούσε ο Μπριάντ προέρχονταν από τους ίδιους προμηθευτές με όλους τους άλλους αρτοποιούς της περιοχής και οι επακόλουθες δοκιμές των προμηθειών δεν βρήκαν τοξικότητα. Συνεπώς η έρευνα επικεντρώθηκε στο αλεύρι. 

Η έρευνα για την προέλευση του αλευριού οδήγησε τον Σικάντ στο κέντρο διανομής αλευριού UM-Gard, σε έναν κοντινό δήμο. Ο επικεφαλής του δικτύου διανομής, Ζαν Μπουσκέτ, δήλωσε ότι από τα τέλη Ιουλίου, η συντριπτική πλειονότητα του αλευριού που προμήθευε την περιοχή προερχόταν από δύο μύλους. Ο πρώτος ήταν ένας στο Châtillon-sur-Indre, ενώ ο άλλος ήταν του Μαβρίκ Μαλιέ στο Σαιντ-Μαρτίν-λα-Ριβιέρ. Ο τελευταίος μύλος αποτελούσε αντικείμενο πολλών καταγγελιών που κατέκριναν την ποιότητα του αλευριού του.

Μαυρίκιος Μαλιέ 
Σε μια ανάκριση που διήρκεσε πολλές ώρες, ο Μαυρίκιος Μαλιέ, ο ιδιοκτήτης του μύλου όπου αλέθηκε το αλεύρι του Μπριάντ, δήλωσε ότι δεν ανέμειξε αλεύρι σίκαλης μέσα στο αλεύρι του, επιλέγοντας αντ' αυτού να το αναμίξει με αλεύρι φασολιών. Αυτό ήταν παράξενο, διότι ότι λόγω έλλειψης σιταριού στην περιοχή, το ONIC είχε δώσει εντολή το αλεύρι να αναμιγνύεται με αλεύρι σίκαλης. Ωστόσο, στον νομό Βιέν, η σίκαλη καλής ποιότητας ήταν συχνά πιο ακριβή από το σιτάρι, οπότε για να μην αυξηθούν οι τιμές το ONIC ενέκρινε και την χρήση του (φθηνότερου) αλεύριου φασολιών. Κάτι τέτοιο όμως δεν είχε συμβεί στον νομό Γκαρ, οπού βρισκόταν το Ποντ-Σαιντ-Εσπρίτ.  

Επίσης, στην ίδια ανάκριση, αποδείχτηκε ότι ο Μαλιέ είχε προβεί σε μια άτυπη συμφωνία που ονομάζεται échangisme .Η συμφωνία échangisme ήταν μία συμφωνία που γινόταν ανάμεσα σε έναν αγρότη σιτηρών και σε έναν αρτοποιό, και ήταν αρκετά διαδεδομένη στην Γαλλία εκείνη την εποχή. Η συμφωνία αυτή λοιπόν προέβλεπε σε γενικές γραμμές ότι, ένας αγρότης θα έδινε σε έναν φούρναρη δικά του σιτηρά με αντάλλαγμα ψωμί που θα ήταν φτιαγμένο με αυτά τα σιτηρά. Έπειτα, ο αρτοποιός άλεθε το αλεύρι του αγρότη σε έναν μύλο για να φτιάξει αλεύρι. Στο τέλος ο ιδιοκτήτης του μύλου και ο φούρναρης μοιράζονταν τα κέρδη από την πώληση του ψωμιού  

Κατά τη διάρκεια της ανάκρισης, ο Μαυρίκιος Μαλιέ παραδέχθηκε ότι είχε συνάψει μία συμφωνία τύπου échangisme με έναν αρτοποιό, τον Γκάι Μπρουέρ ο οποίος του είχε φέρει σιτηρά για να αλεθούν.  Τα σιτηρά αυτά ήταν κακής ποιότητας, γεμάτα με εναπομείναντες κόκκους άλλων δημητριακών, όπως και σίκαλης. Οι κόκκοι αυτοί δεν ήταν το μόνο πρόβλημα με το αλεύρι, καθώς αναφέρθηκε και η παρουσία κάποιων μικρο-εντόμων, όπως ακάρεων, αλλά και σκόνης. Ο αρτοποιός ανησυχούσε ότι θα έχανε τις δραστηριότητές του εάν αρνούσε το σιτάρι με βάση την ποιότητα. Παρά το γεγονός ότι ο Μαλιέ είχε παρατηρήσει τη χαμηλή ποιότητα των σιτηρών, συμφώνησε με τον αρτοποιό να ανταλλάξει το σιτάρι με μια μικρότερη ποσότητα αλευριού που έχει ήδη αλεθεί και προορίζονταν για εξαγωγή. Δεδομένου ότι η ποσότητα των σιτηρών χαμηλής ποιότητας που πήρε ήταν σχετικά μικρή, ο Μαυρίκιος Μαλιέ πίστευε ότι αν τα αναμείγνυε με τα υπόλοιπα σιτηρά που είχε, η συνολική ποιότητα του αλευριού δεν θα μειωνόταν.

Συλλήψεις και δίκη των υπαίτιων 
Στις 31 Αυγούστου, περίπου στις 14:30, ο Ζορζ Σιγκάρντ απευθύνθηκε σε δημοσιογράφους, και ανακοίνωσε τις συλλήψεις του Μαυρίκιου Μαλιέ και Γκάι Μπρουέρ, με τις κατηγορίες της ανθρωποκτονίας εξ αμελείας και της πρόκλησης βλαβών εξ αμελείας. Τις επόμενες ημέρες έγιναν κι άλλες συλλήψεις: ένας υπάλληλος του Μαλιέ, ο  Αντρέ Μπερτάν, συνελήφθη, αλλά απελευθερώθηκε λίγο αργότερα με εγγύηση επειδή η σύζυγος επρόκειτο να γεννήσει. Οι ιδιοκτήτες του αρτοποιείου στο οποίο εργαζόταν ο Μπρουέρ, συνελήφθησαν και αυτοί, για παραβάσεις της φορολογικής νομοθεσίας και της νομοθεσίας σχετικά με το σιτάρι και το αλεύρι.

Επιστημονική προσέγγιση 
Λίγο μετά το περιστατικό, τον Σεπτέμβριο του 1951, ο Δρ. Γκαμπάι (ένας από τους δύο γιατρούς που ερεύνησαν την νόσο) και οι συνεργάτες του δημοσίευσαν ένα άρθρο στο περιοδικό British Medical Journal, στο οποίο δήλωσαν ότι η μαζική δηλητηρίαση οφειλόταν σε έναν μύκητα. Όλα τα άτομα τα οποία ασθένησαν είχαν έναν κοινό δεσμό: είχαν φάει ψωμί από το αρτοποιείο του Ροχ Μπριάντ, και ο οποίος στη συνέχεια κατηγορήθηκε ότι χρησιμοποίησε αλεύρι από μολυσμένη σίκαλη. Παράλληλα, ανέφεραν ότι ζώα τα οποία έφαγαν και αυτά από το ψωμί του Μπριάντ, πέθαναν.  Σύμφωνα με άλλες έρευνες που έγιναν τότε, το αλεύρι φέρεται να είχε μολυνθεί από τον μύκητα Claviceps purpurea, ο οποίος μπαρεί να παράξει προϊόντα παρόμοια με το παραισθησιογόνο ναρκωτικό LSD.

Άλλες θεωρίες 
Αργότερα, νέες έρευνες που δημοσιοποιήθηκαν θεωρούσαν την δηλητηρίαση από υδράργυρο ως πιθανή αιτία της δηλητηρίασης, λόγω της χρήσης μυκητοκτόνων για τη προστασία των σιτηρών και σπόρων. 

Το 1982, ένας Γάλλος ερευνητής θεώρησε πιαθανό η δηλητηρίαση να οφείλεται στον Aspergillus fumigatus, έναν τοξικό μύκητα που παράγεται σε σιλό σιταριών . 

Το βιβλίο του ιστορικού Steven Kaplan το 2008, Le Pain Maudit (Τοκαταραμένο ψωμί) υποστηρίζει ότι η δηλητηρίαση μπορεί να προκλήθηκε από  τριχλωριούχο άζωτο που χρησιμοποιείται ως ένα τεχνητό (και παράνομο) λευκαντικό του αλευριού .

Θεωρίες συνωμοσίας 
Μία θεωρία συνωμοσίας έγινε γνωστή, όταν το 2009 στο βιβλίο του Hank P. Albarelli Jr, Ένα Τρομερό Λάθος (A Terrible Mistake), ο συγγραφέας υποστήριξε ότι το τμήμα ειδικών επιχειρήσεων της CIA δοκίμασε τη χρήση του LSD στον πληθυσμό του Ποντ-Σαιντ-Εσπρί ως μέρος του προγράμματός του για έρευνα σχετικά με τον βιολογικό πολέμο. Η δοκιμή μάλιστα, υποστήριξε ότι ονομάστηκε "Project SPAN" ("Πρόγραμμα SPAN"). Ο ιστορικός Steven Kaplan χαρακτήρισε τη θεωρία του Albarelli «τρελή» και «ασυνεπή», σημειώνοντας ότι το LSD δεν προκαλεί τα συμπτώματα που αναφέρουν οι κάτοικοι των πόλεων και συνήθως το LSD εμφανίζει τις παρενέργειές του μέσα σε λίγες ώρες, ενώ οι κάτοικοι εμφάνισαν συμπτώματα μετά από 36 ώρες ή περισσότερο.

Παραπομπές 

Γκαρ
Γαλλία
Ιστορία της Γαλλίας
1951
Υγεία στην Ευρώπη
Επιδημίες