Helios Airways Flight 522

Helios Airways Flight 522 (HCY522) var en internasjonal passasjerflyvning mellom Kypros, Athen og Praha. Den 14. august 2005 styrtet flyet, et chartret Helios Airways fly av typen Boeing 737-31S, i et fjell mellom Marathon og Varnavas i Hellas. Det hadde 115 passasjerer og en besetning på 6 personer ombord. Alle omkom. 


== Hendelsesforløpet ==
(Alle tidspunkter er lokal Kypros-tid, altså UTC +3 timer)


=== Nest siste flytur ===
Natt til den 14. august landet Helios Airways Boeing 737 med registreringsnummer 5B-DBY på Larnaka, Kypros, etter å ha tatt av fra London kvelden i forveien. I løpet av  flyturen oppdaget kabinpersonalet et problem med aktre styrbord servicedør. De oppdaget is ved døren og hørte unormale lyder. De anbefalte full inspeksjon av døren. 
Umiddelbart etter landing ble autorisert servicepersonell påkalt og utførte en visuell inspeksjon av døren. I tillegg ble flyet trykktestet for å finne en  eventuell lekkasje. Trykktestingen av flyet foregikk uten motorene i gang og følgelig måtte kabintrykkontrollen settes i manuell posisjon. Ingeniøren som utførte trykktesten sier i ettertid at han glemte å sette kabintrykkontrollen tilbake i automatisk stilling. Da det verken ble funnet feil på døren eller noen unormal lekkasje, ble flyet klarert for avgang, HCY522, fra Larnaka neste morgen. 


=== Take-off ===
HCY522 tok av fra Larnaka klokka 09:07. Noen minutter senere ble flyet klarert for FL340 (Flight Level 340, altså en høyde på 34 000 fot over havet, som tilsvarer 10 363 meter) av ACC (Area Control Center, områdekontroll for flysikkerhet) i Nikosia.


=== Problemer oppstår ===
Ifølge ferdsskriveren går alarmen «Cabin altitude warning» (lavt trykk i kabinen) klokka 09:12:38. Flyet befinner seg da 12 040 fot over havet (3670 moh.). Klokka 09:14:11, i en høyde av 15 966 fot, kontakter kaptein Merten flyselskapets operasjonssenter og rapporterer at de har fått alarmen «Take-off configuration warning» (alarm for feilinnstillinger før take-off). Kapteinen sier videre at indikasjonen for kjølevifte er av. Denne meldingen ble oppfattet som meget kryptisk, og ingeniørene på bakken ba kapteinen om å gjenta meldingen. Kapteinen svarte med å spørre om hvor sikringen for kjøleviften befant seg og fikk til svar at den befant seg bak kapteinsetet.
I mellomtiden hadde passasjerkabinens okygenmasker utløst seg og falt ned fra taket da kabinens trykk tilsvarte 14 000 fots høyde, slik de er konstruert for å gjøre. Man antar at  dette skjedde da flyet befant seg i ca. 18 000 fots høyde. Denne antagelsen er basert på ekstrapolering av data fra trykkontrollens Non-Volatile Memory (NVM). 
Flyets system for trykkontroll inneholder to små lagringsenheter, såkalt Non-Volatile Memory (NVM), som lagrer data om blant annet trykket i og utenfor kabinen og posisjonen på Outflow Valve (OFV), en ventil som styrer utgående luft fra kabinen og følgelig også trykket i kabinen. Den ene av disse ble funnet intakt mens den andre var defekt og ulesbar som en følge av overoppheting etter brannen umiddelbart etter styrten.


=== Mistet radiokontakt med flyet ===
Ifølge ferdsskriverens registrering av radiobruken ble kommunikasjonen mellom kapteinen og flyselskapets operasjonssenter avsluttet klokka 09:20:21, da HCY522 passerte 28 900 fot over havet. Flyselskapets operasjonssenter forsøkte forgjeves å anrope flyet uten å oppnå kontakt.
Klokka 09:23:32 flatet HCY522 ut i en høyde av 34 000 fot over havet, slik autopiloten var programmert til.
Klokka 09:29 anropte flyselskapets operasjonssenter Nikosia ACC (Area Control Center) og ba dem anrope HCY522. I 5 minutter forsøkte Nikosia ACC å anrope HCY522 uten å oppnå kontakt. 
Klokka 10:21 passerer HCY522 KEA VOR (et radionavigasjonfyr, VHF Omni-directional Radio Range, på den greske øya Kea) og begynner tilsynelatende en standard instrumentinnflyging til Athens internasjonale lufthavn, rullebane 03L. Flyet opprettholder FL340 noe som ikke er normal prosedyre for innflygning. En autopilot holder, enkelt sagt, en forhåndsinnstilt kurs, høyde og fart. En innflyvning på instrumenter betyr som oftest at flyet selv sørger for å holde rett kurs, mens pilotene sørger for en korrekt nedstigning. 
Klokka 10:29 flyr HCY522 over Athens internasjonale lufthavn, fremdeles i 34 000 forts høyde (FL340).  Flyet følger «missed approach procedure» (innflygning mislykkes-prosedyre) til rullebane 3L, som innebærer at det går tilbake mot KEA VOR.
Klokka 10:37:39 ankommer HCY522 KEA VOR og innleder «standard holding pattern» (ventemønster) som er programmert i flyets autopilot der denne avventer på videre instruksjoner. (Se kart)


=== To greske F16-fly tar av for å undersøke saken ===
Klokka 11:23, etter 6 slike «holding patterns», fremdeles på FL340, ankommer to F16-fly fra det greske luftvåpen rute HCY522. De foretar en visuell inspeksjon av flyet og rapporterer at flyet ikke har noen synlige skader. De forsøker også å påkalle seg oppmerksomhet fra flyets besetning ved hjelp av radio og visuelle tegn uten å lykkes. 
Klokka 11:32 rapporterer en av F16-pilotene at kapteinens sete er tomt, samt at styrmannen eller noen i styrmannens sete ser ut til å sitte sammensunket over spakene. Han kan også fortelle at han ser oksygenmasker i passasjerkabinen og noen av passasjerene som sitter med oksygenmaskene på, men de ser ikke ut til å være ved bevissthet. 
Etter 10 «holding patterns», ca. klokka 11:49, ser en av F16-pilotene en person komme inn i cockpiten og setter seg ned i kapteinens sete.


=== Drivstoffmangel ===
Ifølge ferdsskriveren oppstår det en «flameout» (motorstopp) i venstre jetmotor klokka 11:49:50, noe som sannsynligvis skyldes drivstoffmangel. Flyet krenger til venstre og begynner å miste høyde.
Klokka 11:59:47 stopper også høyre motor. 
Klokka 12:03:32 treffer flyet en åsside i nærheten av landsbyen Grammatiko, ca. 33 kilometer nordvest for Athens internasjonale lufthavn.


== Ulykkesetterforskingen ==


=== Kapteinen ===
Den 59-årige tyske kapteinen Hans-Jürgen Merten var en erfaren pilot med over 16 000 flytimer bak seg. Av disse var 5 500 timer som kaptein (pilot in command) i flytypen Boeing 737. Han tilfredsstilte medisinske krav, men hadde krav om å ha med to par kontaktlinser. Han hadde jobbet i Helios Airways i to separate perioder. Det ble hevdet at han hadde noen mindre kommunikasjonsproblemer og opptrådte kommanderende overfor sine medarbeidere. I løpet av hans andre periode ble hans oppførsel bedret. Han ble sett på som en stille og innesluttet profesjonell pilot.


=== Styrmannen ===
Styrmannen, den 51 år gamle Pambos Charalambous hadde noe over 7 000 flytimer bak seg. Nesten 4 000 timer var i flytypen Boeing 737. Charalambous ble omtalt som en rolig og positiv person. Han var derimot kjent for ikke å ta sjekklister så høytidelig og hadde fått påpakning om dette i en ferdighetssjekk så sent som 9. mars 2005. Der kom det også fram at han hadde noen vanskeligheter med å utføre komplekse oppgaver samt at han kunne bedre sin forståelse for de automatiske flight-systemene (AFS).


=== Kabinbesetningen ===
Det var 4 kabinansatte ombord på HCY522, tre kvinner og en mann. Alle fire hadde gått igjennom ferdighetssjekk og medisinsk sjekk uten anmerkninger. Alle fire hadde også gjennomgått sikkerhetskurs ikke lenge før ulykken.


=== Flyet ===
Boeing 737-31S (B737-300 serien) ble bygget i 1998. Flyet ble levert til Deutsche British Airways (DBA) 15. januar 1998 og ble registrert i Tyskland. Flyets registreringsnummer var 5B-DBY.
Ifølge tekniske arkiver hadde flyet gjennomført ca. 17 900 flytimer og noe over 16 000 take-off/landing-sykluser.
Flyets sertifiserte maksimale høyde var 37 000 fot.
Flyet ble vedlikehold i henhold til gjeldende vedlikeholdsprogram.
Flyet hadde et ikke-planlagt vedlikehold i forbindelse med uønsket dekompresjon 16. desember 2004 og problemet med aktre styrbord servicedør natten før ulykken.


=== Været på ulykkesdagen ===
Det var meget godt flyvær på ulykkesdagen med normale vindforhold og god sikt.


=== Ferdsskriveren ===
Ferdsskriveren (Engelsk: Flight Data Recorder, FDR) ble funnet intakt og sendt til undersøkelser i Frankrike. Den bar riktignok preg av å ha blitt utsatt  for brann og noe av malingen var brannskadet, men innholdet var ikke skadet. Ferdsskriveren var av typen «Allied Signal model 980-4700-003», som har en kapasitet på 50 timers opptak av 256 parametere.


=== Taleregistratoren ===
Taleregistratoren (Engelsk: Cockpit Voice Recorder, CVR) hadde fått betydelige skader da flyet traff bakken og minnemodulen var adskilt fra den beskyttende  brann- og støtsikre boksen. Deler av beskyttelsesboksen ble funnet den 15. august, i nærheten av venstre vinge. Dagen etter ble resten av  beskyttelsesboksen funnet, men innholdet og spesielt minnemodulen manglet. Det ble satt i gang et intensivt søk etter minnemodulen og denne ble omsider funnet  den 19. august. Minnemodulen viste seg å være intakt og inneholdt opptak av de siste 30 minuttene før flyet traff bakken. Dette er normal kapasitet for  en taleregistrator av denne typen. Taleregistratoren var av typen «Fairchild Model A100S»


=== Flyvraket ===
Vrakdeler fra flyet ble spredt over et 800 meter langt område fra øst til vest i et berglendt terreng. En av de viktigste delene for å oppklare årsaken til ulykken var instrumentpanelet som styrer kabintrykket. Dette panelet kalles P5-5 og ble funnet intakt i takpanelet P5. Panelets trykk-modus-bryter sto i «MAN» (manuell) stilling da panelet ble funnet. Normalt skal denne stå i «AUTO» for å opprettholde kabintrykket. Man antar at trykk-modus-bryteren hadde stått i manuell modus siden flyet ble trykktestet natten før ulykken.


== Ulykkesårsak ==
AIR ACCIDENT INVESTIGATION & AVIATION SAFETY BOARD (AAIASB) konkluderer med at årsaken til ulykken er at flyet gikk tomt for drivstoff som en følge av at besetningen ombord led av oksygenmangel, og med det var ute av stand til å fly til og lande i Athen.


=== Direkte årsak ===
Den direkte årsaken til ulykken var at flyet gikk tomt for drivstoff. Estimert flytid på rute HCY522 fra Larnaka til Athen var 1 time og 30 minutter. Flyet holdt seg i luften i nesten 3 timer før det styrtet, og årsaken til at det ikke landet som planlagt var at besetningen ikke var i stand til å operere flyet på grunn av mangel på oksygen. 


=== Oksygenmangel ===
Årsaken til oksygenmangel skyldes flere ting:

Det ble ikke oppdaget at trykkinnstillingen sto i manuell stilling under sjekk før flyging, sjekk før take-off og sjekk etter take-off.
Varsel-lyd for lavt kabintrykk ble feiltolket som take-off konfigurasjonsalarm (lydalarmene for disse er er identiske)
Varsel-lys for «passasjerenes oksygenmasker utløst» ble ikke lagt merke til.
«Master caution»-alarmen ble tilbakestilt og oversett. Sannsynligvis feiltolket som feil med instrumentkjølingen.


=== Faktorer som bidro til å forverre situasjonen ===
På Boeings 737-300 er varselhornet for «Take-off configuration warning» og «Cabin altitude warning» identiske. 
«Take-off configuration warning» skal man kun få på bakken, hvis flyet ikke er rett konfigurert for take-off. Denne advarselen opplever piloter relativt  ofte. Det kan være feil innstilt flaps, trim, hjul- eller luftbrems.
Advarselen «Cabin altitude» derimot er ekstremt sjelden og mange piloter flyr hele sin karrière uten noen gang å oppleve denne. «Cabin altitude warning» får  man i en 737 når kabintrykket tilsvarer en høyde på ca. 10 000 fot (3 333 meter) over havet. Ved kabintrykk tilsvarende ca. 14 000 fot får man i tillegg en  «master caution» (hovedadvarsel) og oksygenmasker faller ned fra taket i kabinen der passasjerene sitter. Det tennes et blått lys (gult på eldre 737- modeller) i cockpit som sier «PASS OXY». Pilotene har også ekstra oksygen, men disse maskene faller ikke automatisk ned fra taket i cockpiten, de må tas ut  manuelt. Oksygenbeholdningen er begrenset, og er kun beregnet på bruk en kort stund inntil pilotene får flyet ned til en høyde hvor trykket ikke lenger er for lavt til at personer ombord kan puste normalt. 
Advarselen «Cabin altitude» kan ha blitt feiltolket som en falsk «Take-off configuration warning». I intervjuer med ingeniørene i flyselskapets operasjonssenter går det fram at kapteinen og styrmannen trodde det var Take-off configuration warning». Flyet gikk på dette tidspunktet på autopilot og denne var  programmert til å ta flyet opp i marsjhøyden 34 000 fot, som også kalles Flight Level 340 og forkortes FL340. Boeing 737-maskinen  hadde på dette tidspunktet en stigningshastighet på ca. 3 000 fot per minutt. Det ga pilotene bare noen minutter mellom «Cabin altitude warning» og «master caution» ettersom flyet fortsatte å stige. «Master caution» er en generell, dog alvorlig, advarsel som ikke sier noe om hva som er galt. Riktignok finnes det lys-indikasjon som forteller pilotene hva som er feil. «Master caution» kan også tilbakestilles av piloten. Man antar at årsaken til  denne alarmen var enten feil i flyelektronikkens kjølesystem, eller det faktum at oksygenmaskene i passasjerkabinen var blitt utløst. Det var tidlig på formiddagen og lysforholdene kan ha gjort varsellampene vanskelig å se.
Det spekuleres i om kapteinen gikk bak i cockpiten for å sjekke sikringen til viften som avkjøler flyelektronikken, og besvimte der på grunn av  oksygenmangel.


== Referanser ==


== Eksterne lenker ==
Aircraft Incident Report of Helios Airways Flight HCY522 at Grammatiko, Greece on 14 August 2005 (published in English, released in November 2006)
Aviation Safety Report