Menopause

Menopause (som i dagligtale også omtales som klimakterium og overgangsalder) er definert som dagen for siste menstruasjon og slutten på den perioden av livet hvor en kvinne er fruktbar. Menopause er altså et tidspunkt og ikke et tidsrom. Menopause er en ren «teknisk» definisjon ettersom tidspunktet for siste menstruasjon først fastslås medisinsk ett menstruasjonsfritt år i etterhånd. 
For å beskrive hele tidsrommet for overgangsprosessen presist brukes begrepene premenopause, menopause og postmenopause i medisinsk terminologi. Man ser også begrepet perimenopause brukt (= tiden omkring menopause). 
I muntlig språk brukes menopause synonymt med klimakterium og overgangsalder. Disse to begrepene dekker hele prosessen i forbindelse med menstruasjonens og fruktbarhetens opphør og de tilhørende forandringene, fysiske, psykiske og psykososiale, som hos de fleste kvinner skjer gradvis og over tid. Perimenopausen eller overgangsalderen er ingen sykdom, men en livsfase, akkurat som puberteten (hvor menstruasjon og fruktbarhet etableres) er det.


== Alder ved menopause ==
Gjennomsnittsalder ved menopause hos kvinner i vår del av verden er ca. 51 år. Overgangsperioden mellom de fruktbare årene og det at menstruasjonen opphører helt starter normalt med premenopausen i tiden fra 40 til 51 år. Denne perioden kan vare i alt fra 6 måneder til 10 år. Hormonnivåene varierer sterkt i denne tiden, og ikke nødvendigvis på en forutsigbar måte, selv om trenden er synkende. De sterke skiftningene i disse nivåene er en viktig årsak til følelsen av fysisk, mental og følelsesmessig ubalanse som mange kvinner opplever som typiske for premenopause.
En kvinne som får fjernet eggstokkene operativt, vil bli menopausal umiddelbart, uansett alder.


== Tidlig menopause ==
Tidlig menopause diagnostiseres hos kvinner som mister menstruasjonen før fylt 40 år. 


== Hormonendringer i premonopause ==
Menstruasjonssyklusen styres av det endokrine systemet. De viktigste kjertlene i denne sammenhengen er hypotalamus og hypofysen. 
Hypotalamus og hypofysen regulerer produksjonen av kjønnshormoner i eggstokkene. Når en kvinne har regelmessig menstruasjonssykluser, er det tegn på at hypotalamus utløser gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH). Dette fører til at forlappen av hypofysen sender ut økte mengder follikkelstimulerende hormon (FSH) i de to første ukene av menstruasjonssyklusen. FSH stimulerer til at egg i eggstokkene modnes. Egget som modner produserer østrogen, som fører til at livmorslimhinnen blir tykkere. Omkring dag 14 i syklusen, produserer så hypofyseforlappen større mengder luteiniserende hormon (LH). Dette fører til eggløsning i eggstokken. Området der follikkelen hadde sin plass i eggstokken omdannes til et gult legeme (corpus luteum). Det gule legeme utskiller mindre østrogen og en økende mengde progesteron. Dersom egget ikke befruktes i den kritiske perioden etter eggløsning, synker produksjonen av østrogen og progesteron igjen. Når nivåene synker under et visst nivå, sørger hypotalamus for å sette i gang en ny syklus – og menstruasjonen starter. 
En kvinne kan merke forandringer i sin menstruasjonssyklus flere år før menopausen. Egglederne har et gitt antall egg og disse begynner å ta slutt. Hypotalamus stimulerer hypofyseforlappen til å produsere mer FSH i et forsøk på å få de gjenværende eggene til å modne. FSH og LH-nivåene stiger. Østrogennivåene kan variere. Ved å måle FSH-nivået kan man få en indikasjon på om en kvinne nærmer seg overgangsalder. Dette defineres ut fra at FSH>10 mIU/ml. I forklimakteriet, skjer eggløsningene uregelmessig. Dersom det ikke skjer noen eggløsning, øker ikke progestoronnivået og østrogenproduksjonen kan fortsette. Dette kan forårsake at livmorslimhinnen vokser seg enda tykkere. Menstruasjonperioden kommer uregelmessig og blødningene kan være ganske kraftige. I andre sykluser kan blødningene være svært lette. Etter som menopausen nærmer seg, produserer eggstokkene langt mindre østrogen og progesteron, og menstruasjonen opphører. Østrogennivåene  synker samtidig som FSH og LH-nivåene stiger. Dette markerer den kliniske definisjonen på at menopausen har inntruffet.


== Fysiologiske endringer i forbindelse med menopause ==
Kvinner er født med nær en million follikler. Allerede ved puberteten er antallet levedyktige egg sunket til 300 000 som følge av en normal nedgang. Når overgangsalderen inntreffer, er bare fra noen få hundre til noen tusen igjen. De fleste eggene går tapt som følge av atresi og ikke ved eggløsning. Gjennom ca. 40 fruktbare år er det bare om lag 480 follikler hos en kvinne som modner sine egg. 
Antallet egg synes å gå jevnt nedover til 35-38 års alder. Deretter synker antallet sterkt frem mot menopausen. Allerede ved 40-årsalderen begynner eggstokkene å bli mindre. Prosessen akselererer gjennom premenopausen for så å gå langsomt i 5-10 år etter menopausen. 
I premenopausen er antallet follikler med egg allerede sterkt redusert og de som finnes reagerer svakt på FSH og LH. Når eggløsningene blir uregelmessige blir også menstruasjonssyklusen uregelmessig. Når premenopausen går over i perimenopausen produserer eggstokkene stadig mindre østrogen og progesteron og menstruasjonen opphører etter hvert helt. Menopausen er et faktum.
Etter hvert som færre egg modnes (follikulær atresi) vil nivåene av østrogen og progesteron bli lavere. Dette kan måles ved at FSH-nivået i blodet øker.
Samtidig som eggstokkene går gjennom en langsom og naturlig nedbrytning, skjer liknende forandringer i andre forplantningsorgan. Livmoren og skjeden blir mindre. Livmormunnen trekker seg sammen og lukker seg etter en tid helt. Brystene blir også mindre. Disse forandringene er sikre tegn på at den fruktbare alderen går mot slutten. Etter hvert er den ugjenkallelig slutt. Hvor sterkt disse forandringene merkes, varierer sterkt fra kvinne til kvinne og er blant annet avhengig av den enkeltes fysiske form og kroppslige tilstand.


== Plager og ubehag forbundet med menopause ==
Det er spesielt to forhold som overrasker mange kvinner i forbindelse med menopause: Det er tidspunktet for når menopause-relaterte symptomer inntreffer og hvor bredt spekteret av ubehag og plager kan være. Disse kan deles inn i tre kategorier:

Vasomotoriske plager  så som hetetokter, svettetokter, søvnløshet med flere. De kalles vasomotoriske fordi de har sammenheng med blodkarenes omfang eller diameter.
Psykologiske plager som kan være humørsvingninger, irritabilitet, lavt energinivå, tretthet, utmattethet og noen ganger også klinisk depresjon.
Psykososiale/metaboliske plager som skyldes lokal østrogenmangel. Gir tørrhet i skjeden, atrofisk vaginitis, dyspareunia osv. Videre øker bentapet i skjelettet som kan føre til benskjørhet (osteoporose) og det er en økning i kardiovaskulære lidelser.


=== Spesielt for norske kvinner ===
En norsk langtidsstudie publisert i 2011  beskriver hvordan overgangsalderen utvikler seg og oppleves for 2 002 kvinner gjennom 10 år ved hjelp av 7 spørreskjemaer. Ved inklusjon var (de 2 229) kvinnene 40 til 44 år gamle. (90 % av dataene kunne analyseres).
39 % av kvinnene rapporterte om daglige hetetokter ved én eller flere anledninger. 29 % opplevde ikke hetetokter i det hele tatt. Prevalensen av hetetokter var 2 % i alderen 41-42 og 22 % i alderen 53-54. For tørr/sår skjede (vaginal atrofi) var tilsvarende tall 2 og 10 %. Gjennomsnittsalder for menopause i denne studien var 51,1 år.
Røyking og lav utdannelse var de eneste uavhengige risikofaktorene som påvirket symptombildet. Røykere nådde menopause 0,9 år før ikke-røykere. Fysisk aktivitet, BMI, barn/barnløshet eller alder for første menstruasjon hadde heller ingen signifikant betydning.
De som drev hard fysisk aktivitet mer enn 3 timer per uke hadde mer plager enn de som ikke trente. Her er årsaksforholdet uklart, ettersom det er en etablert myte at fysisk aktivitet demper plager. En britisk studie har vist at fysisk aktivitet ikke gir noen signifikant forbedring av symptomene.
De 30 % som plages, har gjerne store plager og ofte over lengre tid.  
Studiens hovedforfatter, Gjelsvik, kommenterte: «De som har mest plager, oppgir god helse i noe mindre grad enn de andre, men forskjellen er liten. Mange av de tidligere studiene av plager i overgangsalderen har vært finansiert av legemiddelindustrien, der et underliggende motiv har vært å promotere salg av hormonpreparater.» Han legger til at studier som viser høy forekomst av plager ofte ender opp med argumentasjon om å behandle kvinnene.


=== Vasomotoriske symptomer ===


==== Hetetokter, svetting om natten og søvnforstyrrelser ====
Hetetokter er gjerne det mest fremtredende symptom på menopause og nok også det mest kjente. Et hetetokt er en plutselig og ubehagelig følelse av varme som særlig merkes i huden i kroppens øvre del. Ansiktet og halsen rødmer og ofte pipler svette frem flere steder på huden. Hetetoktet kan følges av en følelse av å fryse når temperaturen i kroppen synker igjen. Hjertebank kan også følge hetetoktet. Hvert hetetokt kan vare fra noen sekunder til en halv times tid og de kan komme opptil flere ganger i timen. Noen kvinner opplever den noen få ganger i  måneden, men gjennomsnittet sies å ligge på 6 hetetokter pr. dag. Det er likevel vanskelig å snakke om noen ”normalitet” her. Enhver kvinne opplever sine symptomer individuelt og må være klar over at det finnes nærmest utallige varianter og forløp som i og for seg er like normale. Enkelte kvinner opplever hetetoktene som et knapt merkbart ubehag, mens andre blir fullstendig avbrutt i arbeid, søvn eller andre daglige rutiner. Hetetoktene starter vanligvis i premenopausen.
Hetetokter forårsakes av at hormonene ikke lenger har samme kontroll over kroppens system for temperaturregulering. 
Hyppige hetetokter om natten kalles nattsvetting og de kan gi søvnforstyrrelser. 
Hetetokter er variable, de kan være sjeldne eller hyppige, vare fra sekunder til en time og kan medføre en behagelig varm eller overstrømmende svette. 
Over 85 % av kvinnene i den vestlige del av verden vil oppleve disse symptomene i forbindelse med menopause. Vanligvis er symptomene ikke varige. Oftest blir de borte noen år etter siste menstruasjon. I østasiatiske land forekommer vasomotoriske symptomer i langt mindre grad. Årsaken til den store forskjellen er ikke kjent, men tilskrives livsstil og kosthold samt kulturelle forskjeller.
Hetetokter, nattsvette og søvnforstyrrelser er hovedårsakene til at kvinner i denne fasen av livet søker hjelp hos lege, terapeut, helsepersonell og andre som har kunnskap om hvordan disse problemene kan løses.


=== Psykologiske symptomer ===
Det er også kjent at underskuddet på østrogener kan medføre humørsvingninger, irritabilitet, følelse av manglende energi, tretthet, utmattelse og også klinisk depresjon. Disse symptomene skyldes en rekke forandringer i kroppen. I tillegg til mangelen på østrogen, kan ytre faktorer som endringer i familieforhold og arbeid være av en viss betydning. Kvinnen må også forholde seg til at den fruktbare perioden av livet er slutt. Mange føler at dette har konsekvenser for deres kvinnelighet og vitalitet. De vasomotoriske symptomene påvirker selvsagt også psyken. Nattsvette og søvnforstyrrelser har konsekvenser for livskvalitet – uansett alder. Det er helt naturlig og fullt forståelig at søvnmangel utløser en viss irritabilitet og tretthet neste dag. Videre kan uønskede og uventede hetetokter i jobbsituasjonen forårsake både usikkerhet og ubehag.


=== Psykososiale symptomer ===


==== Lokale symptomer i forplantningsorganene ====
En av mange funksjoner østrogen fyller, er å sikre vekst og blodtilførsel til flere av kroppens slimhinner. Når østrogennivåene synker, kan dette gi ubehag, spesielt er skjeden utsatt. Kvinner i menopause kan få forskjellige symptomer som tørrhet i skjeden, kløe, irritasjon og for enkelte er det vanskelig eller umulig å gjennomføre samleie.
Skjedeveggen blir tynnere og tørrere. Den blir lett rød og irritert, kløe kan oppstå og det oppstår langt lettere sår. Hos noen kan selv en undersøkelse av bekkenet være nok til å forårsake små sår. Østrogenmangelen endrer også den vanlige bakteriefloraen i skjeden. Et alkalisk miljø kommer i stedet for det normale, sure miljøet og pH-verdien øker. Det sure miljøet beskytter skjeden fra uønsket bakterievekst, mens det alkaliske miljøet også gir vekstvilkår for uønskede bakterier. Dette kan gi hyppigere infeksjoner i skjeden og i urinblæren.


==== Redusert sexlyst ====
Det er flere forhold som fører til at sexlysten kan bli mindre når overgangalderen nærmer seg. De hormonelle forandringene som omfatter lavere nivåer både av østrogen og testosteron påvirker sexlysten direkte. Hos mange har det også sammenheng med selvfølelsen og opplevelsen av egen alder, kroppslige forandringer og femininitet. 


==== Inkontinens ====
For enkelte vil menopausen også medføre økt forekomst av inkontinens. Postklimakterielle endringer i urinlederne kan føre til irriterende behov for å tømme blæren hyppig og raskt. I de mest alvorlige tilfellene kan det føre til at vevet i det flate feltet mellom den indre urinrørsmunningen og de to urinledernes munninger skrumper, til mindre følsomhet for impulser i de adrenergiske reseptorene i blæren og blærens lukkemuskel og at slimhinnene i urinveiene blir tynnere.


==== Urinveisinfeksjoner ====
Selv om det ikke er funnet årsakssammenheng mellom urinveisinfeksjoner og menopause, spiller trolig endringene i slimhinnene til at barriere mot infeksjoner i urinveiene blir mindre effektiv.


=== Andre plager og risikofaktorer ===


==== Hjertebank, hjerteflimmer ====
Mange kvinner i premenopause og menopause registrerer hjertebank og hjerteflimmer. Dette kan føles som om hjertet slår svært hardt, hurtig, hopper over slag eller at det er sommerfugler i brystkassen. Ofte kommer dette sammen med hetetokter og nattsvette, men de kan også komme som isolerte signaler. Selv om hjertebank og hjerteflimmer kan indikere hjertelidelser, har slike symptomer i denne perioden av livet vanligvis sammenheng med ubalanser i østrogennivåene.


==== Hjerte-/karsykdom ====
Arteriene fører blodet fra hjertet til resten av kroppen. Som en del av aldringsprosessen blir arteriene mindre elastiske og de kan bli trangere. De kan danne seg klumper i en åre som er blitt innsnevret slik at den blokkeres. Hjertemuskelen har fire kransarterier. Disse arteriene er utsatt for forkalkning (aterosklerose). Forkalkningen reduserer kapasiteten i årene og hjertemuskelen kan bli svekket. Dette er et kronisk problem som kan føre til angina (smerte i brystet under anstrengelser) eller hjertefeil. Noen ganger kan blodet klumpe seg slik at en av kransarteriene blokkeres (blodpropp/trombose). Hjertemuskelen får ikke nok oksygen og dette er årsaken til akutt smerte midt i brystet. Alvorlige hjerteanfall er en av de hyppigste dødsårsaker i vår del av verden.
Etter menopause har kvinner økt risiko for hjerteanfall og karsykdommer. Sammenhengene mellom synkende østrogennivåer og hjerte-/karsykdommer er fremdeles uvisse. Inntil for kort tid siden, antok man at østrogentilskudd (HRT) hadde en beskyttende virkning, men nye og omfattende studier har vist det motsatte og påvist statistisk signifikant økning i hjerte-/karlidelser blant kvinner som bruker tilskudd med østrogenhormoner.


==== Benskjørhet (osteoporose) ====
Når menopausen inntreffer, fører nedgangen i østrogennivåer til at bentapet i skjelettet øker fra ÷2 til ÷4 % årlig. Over tid kan dette føre til benskjørhet (osteoporose). Dette er en tilstand som karakteriseres av lav benmasse og stadig nedbryting av benvev. Knoklene har lettere for å få brister eller brudd fordi de er svekket. Spesielt er lårhalsen, ryggvirvlene og underarmen utsatt. Mer enn 50 % av kvinnene over 65 år i vår del av verden har skjøre ben. Norske kvinner ligger på verdenstoppen. Årsaken til dette kan være lang mørketid og lite sollys selv om sommeren (mangel på vitamin D) samt kosthold og livsstilsfaktorer.


==== Alzheimers sykdom ====
Det finnes begynnende indikasjoner på en sammenheng mellom synkende østrogennivåer ved menopause og Alzheimer. De kliniske funnene er ennå ikke undersøkt fullt ut og ytterlige forskning på dette feltet avventes.


== Medisinsk behandling av plagene ==
Fra 1950-tallet ble det utviklet medisiner som demper plagene forbundet med overgangsfasen. Mest kjent er hormonsubstitusjonsterapi (HRT) basert på syntetisk østrogen og kombinasjoner av syntetisk østrogen og gestagen. I tillegg til å dempe plager som hetetokter, kan disse medisinene også styrke benbygningen og forebygge osteopeni og osteoporose. Mot slutten av 1990-tallet og etter 2000 ble resepter på disse medisinene i utstrakt grad skrevet ut til kvinner i denne livsfasen. Mange fikk disse medisinene i 10 og 15 år eller lenger.
Medisinene ble også skrevet ut forebyggende for å redusere risiko for hjerte-/karsykdommer og for å dempe forskjellige aldringstegn. Flere av de gunstige effektene som er tilskrevet østrogen, er imidlertid ikke vel belagt med fakta.
Etter 2002 er det omdiskutert hvorvidt fordelene med bruk av østrogenmedisinene er større enn ulempene. HRT har gjentatte ganger vært i medias søkelys etter at resultatene fra store studier ble presentert i USA i 2002 og i Storbritannia i 2003.
En rekke større og mindre studier har i årene etter tusenårsskiftet påvist at bruk av østrogenmedisiner har alvorlige bivirkninger og medfører økt risiko for en lang rekke sykdommer, blant annet brystkreft, Alzheimer, hjerte-/karsykdommer og slag. Resultatene som er presentert i den nye forskningen har ført til at terapianbefalingene for helsemyndighetene i de fleste vestlige land er endret og bruken av hormonmedisiner er sterkt redusert, I Norge er salget mer enn halvvert siden 2002.Enkelte kvinner har vært motstandere av medisinbruk i forbindelse med menopause siden den er en livsfase og ikke en sykdomstilstand. Folkehelseinstituttet i Norge beskriver behandlingen som omdiskutert.


== Se også ==
HRT
Gynekologi
Menstruasjon


== Referanser ==