Partnair-ulykken

Partnair-ulykken er en flyulykke som fant sted nær Hirtshals i Danmark i 1989. 55 mennesker mistet livet. Flyet ble borte fra svensk radar klokken 14:37:43 UTC, AWACS' radar 14:38:08 UTC og dansk radar hadde sin siste kvalitetsregistrering klokken 14:38:49 UTC.Partnair Flight 394 var utenfor kysten av Danmark omtrent 18 km nord for Hirtshals da ulykken inntraff. Det var 50 passasjerer og 5 besetningsmedlemmer ombord, som gjør dette til den dødeligste ulykken innen sivil luftfart for et heleid norsk flyselskap. Dette er også det høyeste antall døde i en flyulykke som omfattet en Convair 580. Ikke godkjente deler ble ansett å være årsaken til ulykken.Flyet var chartret av Wilhelmsen Lines og skulle frakte ansatte i rederiet til en stabelavløpning i Hamburg.


== Flymaskinen ==
Flymaskinen, med kjennetegn LN-PAA, var en 36 år gammel Convair CV-580 drevet av charterselskapet Partnair. Maskinen hadde byttet eier en rekke ganger og det var blitt utført diverse endringer. Flymaskinen hadde hatt flere tidligere kjennetegn, N73128, N5120, N51207, HR-SAX, N9012J, N770PR og C-GKFT[1], og hadde tidligere vært i en ulykke og blitt gjenoppbygget.[2] Den viktigste endringen var byttet fra stempelmotorer til turbopropmotorer som ble utført i 1960, noe som økte flyets hestekrefter. Et kanadisk selskap som spesialiserer seg på service av Convairs-maskiner var den forrige eieren av flymaskinen før Partnair kjøpte den. LN-PAA var en av de siste anskaffelsene av flymaskiner i flåten til Partnair.Convair-maskinen ble bygget av General Dynamics Corp, Convair Division i 1953 med serienr 56 og var et to-motors turboprop. passasjerfly av type CV-340/580. Maskinen hadde 36 943 timer total flytid og 15 116 landinger. Det var 1 913 timer siden siste «Major Overhaul» (MO). Maskinen hadde et gyldig luftdyktighetsbevis som var gyldig til 31. mai 1990. Flymaskinen hadde motorer av typen Detroit Allison Diesel 501D13 med propelltype GMC Aero Products A6441FN-606.


== Besetningen ==
Kaptein var den 59-årige Knut Tveiten, styrmann Finn Petter Berg, også 59 år. Begge hadde mer enn 16 000 timers erfaring. I besetningen var det også en flymekaniker og to flyvertinner. Berg hadde tidligere arbeidet for Fjellfly, Widerøe og deretter fra 1965 tolv år i East African Airways.


== Søk- og redningsaksjonen ==
Redningssentralen på Karup lufthavn anmodet Redningsstasjonen i Hirtshals om å rykke ut med redningsfartøyer for å undersøke havområdet nord for byen. Omkomne ble funnet i sjøen, noe som gjorde det åpenbart at en alvorlig ulykke hadde inntruffet. Dette førte til at politi, helsevesen og redningssentralen ble varslet, og førte til en større opptrapping av aksjonen.Skagen radio sendte ut en PAN-melding klokken 15:30 UTC. På dette tidspunkt var blant annet to tyske marinefartøyer, deriblant FGS «Werra», på vei fra Kristiansand. De la øyeblikkelig om kursen og var i ulykkesområdet i løpet av 30 minutter. De observerte klokken 16:00 UTC gjenstander i sjøen i posisjon 54°43′4″N 10°06′6″Ø.Klokken 16:30 UTC overtok skipssjefen på FGS «Deutschland» ledelsen i havariområdet. Det kom etterhvert hele 23 skip, fiskebåter og lystbåter til området. Vrakdeler ble ikke observert av de fartøyer som ankom østfra. I tillegg ble det benyttet helikoptre, et militært og et dansk. Den initielle aksjonen ble avsluttet rundt midnatt. Klokken 08:00 overga FGS «Deutschland» ledelsen på havaristedet til det danske fartøyet «Havørnen».


== Havaristedet ==
Utgangspunktet for søket etter havaristen var informasjon fra radar, samt funn av flytende vrakdeler og omkomne. Et havområde på cirka 52 kvadratkilometer ble gjennomsøkt med blant annet sidesøkende radar. Hovedvrakområdet var innenfor et området på ca. tre kvadratkilometer, med de andre funnene innenfor et område på ca. 12,5 km². Området ble lokalisert til omtrent 10 nautiske mil nord av Hirtshals. Vrakdelene ble funnet på havdyp på mellom 40 og 90 meter.


== Årsak ==
Havarikommisjonen for sivil luftfart (HSL) konkluderte med at det var en rekke faktorer som hadde en innvirkning på havariet. De fant at vedlikeholdsunderlaget for flymaskinen ikke stemte overens med flyets faktiske konfigurasjon. HSL konkluderte også med at vitale deler i halen brøt sammen, og dette førte til tap av kontroll over flyet. Flyets vertikale halefinne hadde vært festet til skroget med bolter og hylser som ikke tilfredsstilte de krav til metallhardhet som var spesifisert for disse, i praksis gjorde disse delene flyet luftudyktig.Vedlikeholdsinspeksjon av flyet hadde ikke avslørt unormal slitasje i festene til halefinnen. Denne slitasjen førte til vibrasjoner som etterhvert utviklet seg til flutter. Sammenbruddet i flyets haleparti skjedde blant annet som et resultat av udempede svingninger i høyderoret.Auxiliary Power Unit (APU) ble funnet til å ha vært installert med et fremre feste som ikke var av original kvalitet og av ukjent opprinnelse. Vedlikeholdsunderlaget var ikke blitt revidert og var mangelfullt, og vedlikeholdsrutiner som ikke var tilstrekkelige resulterte i at det ikke ble avdekket at dette festet gjorde APUen luftudyktig.Hovedårsaken til ulykken var tap av stabilitet og kontroll som følge av svikt i strukturen for primære kontrollflater. Årsaken til svikten var aerolastiske svingninger som kom til på grunn av at det var for store klaringer i innfestepunktene til den vertikale stabilisatoren til skroget. Tilstanden var et resultat av slitasje på bolter og hylser som var blitt benyttet. Disse var ikke produsert slik at de hadde den hardhet som var foreskrevet for disse delene. De udempede svingningene i høyderoret var en medvirkende årsak til at flyets haleparti brøt fullstendig sammen. APUens drift i luften med et defekt feste påvirket svingningsmønsteret i negativ retning.


== Etterspill ==
Som et resultat av denne ulykken økte bestrebelsene med å sikre seg mot bruk av forfalskede flydeler. Peter Friedman, en ekspert på forfalskede flydeler, uttalte i en episode av fjernsynsprogrammet Flyhavarikommisjonen (eng: Mayday, Air Crash Investigation, Air Emergency) at Partnair-ulykken var den «banebrytende hendelsen» som fikk folk verden rundt til å erkjenne spredningen av forfalskede flydeler i reservedelslagrene. Reservedelsmarkedet for flydeler var en industri som hadde mangelfull regulering rundt om i verden på den tiden da Partnair-ulykken inntraff. United States Department of Transportation (USDOT), som overvåker Federal Aviation Administration (FAA), undersøkte omfanget av falske reservedeler i USA. USDOT reviderte FAAs lagerbeholding og fant at 39 % av reservedelene var forfalskede. De falske delene kom fra en megler som var prominent innen meglervirksomheten på reservedeler, og det ble funnet at 95 % av reservedelene i meglerfirmaets varelager var forfalskede. Mary Schiavo, en tidligere generalinspektør for USDOT, sa at amerikanske reservedelsmeglere «overhodet ikke hadde noen regulering». Schiavo sa at en person med en telefon og en faksmaskin kunne bli en reservedelsmegler og kunne anskaffe sine deler fra en rekke kilder, inkludert skraphandlere, avfallsanlegg, eldre flymaskiner, flymaskiner som hadde vært i ulykker og -hendelser og ulovlige deleprodusenter. Forfalskede deler hadde ofte en lavere pris enn autentiske deler. Friedmann sa at lavprisselskaper, inkludert de på grensen til konkurs, ønsket å kutte kostnader noe som tvang dem til å kjøpe falske deler.FAA etterforsket falske deler og fanget illegale forhandlere i «brodd operasjoner». FAA fant at det fantes en industri som fikk tusenvis av slitte og mindreverdige reservedeler til å se ut som nyproduserte deler. På tidspunktet da Partnair-ulykken inntraff var det påkrevet at deler skulle ha dokumentasjon med signaturer som indikerte at reservedelene var ekte. FAA fant at illegale selskaper forfalsket FAA merker for å få deler til å se ekte ut. FAA fant også illegale selskaper som produserte FAA merker for å få deler til å fremstå som ekte. Schiavo sa at mange aktører signerte merkene med forfalskede signaturer til faktiske inspektører. Freidman sa at merkene hadde en høyere verdi en de faktiske ulovlige delene. Amerikanerne trodde først at spredning av falske reservedeler hovedsakelig påvirket bare mindre flyselskaper, Schiavo sa at mindre flyselskaper og reparasjonsstasjoner var vanligvis de bedrifter som var mest sannsynlig til å akseptere falske deler. FAA fant senere forfalskede deler i større virksomheter også, spesielt i Air Force One-flåten - flyparken som blir benyttet av blant annet USAs president, som også hadde falske deler. Som et resultat av dette ble forhandlere av falske reservedeler arrestert og dømt. Schiavo sa at det viktigste tiltak som ble tatt av myndighetene i USA i relasjon til spredningen av forfalskede deler var å domfelle reservedelsforhandlere. FAA opprettet et strengere dokumenteringssystem for å hindre spredning av falske flydeler. Flyselskaper ville få kriminelle anklager mot seg om det ble bevisst akseptert bruk av defekte flydeler. På 2000-tallet sa Schiavo at forfalskede reservedeler ikke lenger ble spredd så ofte fordi det er mer regulering i denne tidsperioden enn det var på 1980- og 1990-tallet.Ulykken medførte betydelige erstatningsutbetalinger til de etterlatte etter at det ble fremmet gruppesøksmål for Oslo tingrett. Saken ble senere forlikt. Rederiet og de etterlatte ble representert av Arntzen, Underland & Co advokatfirma ANS.


== Dramatisering ==
Partnair-ulykken er blitt dramatisert i en episode i National Geographics TV-serie Flyhavarikommisjonen.


== Referanser ==


== Eksterne lenker ==
Rapport 1993/03 fra Havarikommisjonen for sivil luftfart
Ulykkesrapport fra Aviation Safety Network