Åsta-ulykken

Åsta-ulykken var en jernbaneulykke som skjedde tirsdag 4. januar 2000 ved Åsta sør for Rena i Østerdalen. Et tog fra Trondheim kolliderte med et lokaltog fra Hamar på Rørosbanen, og det oppstod en eksplosjonsartet brann. 19 mennesker omkom, mens 67 kom fra ulykken med livet i behold.


== Hendelsesforløp ==
Tog 2302 forlot Trondheim klokken 07.45 om morgenen tirsdag 4. januar 2000. Toget hadde dieseldrevet lokomotiv av type Di 3 nr. 625 samt tre personvogner, B3 25674, B3 25598 og BF11 21522. Det var i rute og skulle til Hamar. Ved avgang fra Røros stasjon var toget 21 minutter forsinket på grunn av forsinkelser med kryssende tog underveis. Ved Røros stasjon var det også bytte av lokomotivfører. Forsinkelsen ble imidlertid redusert, og ved ankomst og utkjøring fra Rena stasjon var toget bare 7 minutter forsinket. Det var 75 personer ombord, inkludert lokomotivfører og konduktør, da toget forlot Rena klokken 13.07. Ved utkjøring fra Rena stasjon viste signalet grønt («kjør»), og loggen som ble tatt ut fra Hamar togledersentral etter ulykken samt vitneobservasjoner indikerer også at hovedsignalet viste «kjør».
Tog 2369 forlot Hamar i rute klokken 12.30 med 10 passasjerer ombord. Toget var et dieseldrevet motorvognsett av type 92 og bestod av motorvogn BM 92.14 og styrevogn BFS 92.84. Motorvognen var plassert først i togsettet. Toget skulle til Rena for så å returnere til Hamar. Ved Rudstad stasjon stoppet toget og plukket opp én passasjer. Dette skjedde klokken 13.06, og i henhold til ruten skulle toget hatt et opphold her til klokken 13.10 for kryssing med tog 2302 (toget nordfra). Toget forlot Rudstad klokken 13.07 med totalt elleve personer ombord inkludert lokomotivfører og konduktør. Undersøkelseskommisjonen for ulykken kunne ikke finne noe som tydet på at signalet her viste «kjør», og kommisjonen skriver at «loggen indikerer at utkjørssignalet ikke viste grønt og at sporvekslen ved utkjøring fra Rudstad stasjon var kjørt opp av nordgående tog.»
Trafikkstyringen på Rørosbanen mellom Hamar og Røros styres av togledersentralen på Hamar. Vedkommende togleder på det aktuelle tidspunktet hadde også ansvaret for å følge med på den mer trafikkerte strekningen Hamar–Eidsvoll. Ifølge undersøkelseskommisjonen konsentrerte toglederen seg om sistnevnte strekning grunnet større trafikk der og sjekket ikke skjermene som viste hva som skjedde på Rørosbanen. Det var ikke installert lydalarm (akustisk alarm) som varsler at to tog er på kollisjonskurs på denne sentralen, og selv om en melding V2 – VEKSELKONTROLL MANGLER RUDSTAD i rød skrift nederst på skjermen fra klokken 13.08 indikterte at det var i ferd med å skje en ulykke ble ikke toglederen oppmerksom på dette før ca. klokken 13.11.30, altså etter 3 minutter.
På tidspunktet for ulykken var det ikke installert verken automatisk togstopp eller togradio. Den eneste måten å få kontakt med togene på var via mobiltelefon. Lokomotivfører på nordgående tog hadde ringt inn sitt mobiltelefonnummer til togleder på en tidligere vakt. Dette var ikke blitt oppført på den listen hvor numrene skal føres opp. Også konduktøren på sørgående tog hadde ringt inn mobiltelefonnummeret til samme togleder, men heller ikke dette ble ført på riktig liste. Toglederen fant ett nummer og ringte dette, men det viste seg at det var nummeret til et annet tog. Da vakthavende togleder ble oppmerksom på hva som var i ferd med å skje fant han ikke de korrekte mobiltelefonnumrene og fikk ikke kontakt med noen av togene.
Togene støtte sammen ved Åsta stasjon mellom Rudstad og Rena klokken 13.12.35. Motorvognen i det nordgående toget, tog 2369, ble totalt ødelagt, mens styrevognen i det samme toget fikk mindre skader og ble stående på sporet. Lokomotivet i det sørgående toget, tog 2302, fikk store skader i fronten og veltet over på siden. Den første vognen ble kraftig bøyd og sporet av. Også den neste vognen sporet av, men ble stående i sporet. Den siste vognen ble stående på sporet. Det oppstod umiddelbart etter sammenstøtet en kraftig brann i området ved lokomotivet og restene av motorvognen, og noen minutter senere også i den første vognen. Brannen spredte seg etter hvert også til de to siste vognene.

Det omkom totalt 19 personer i sammenstøtet og brannen som fulgte. 67 personer overlevde ulykken. Den siste overlevende ble tatt ut av toget ca. klokken 17.00. Ingen av de overlevende ble livstruende skadd.


== Utbygging av ATC og togradio ==
NSB hadde lenge planlagt å bygge ut både fjernstyring (CTC) og ATC på Rørosbanen. Utbyggingen av CTC og ATC på strekningen Hamar–Røros var opprinnelig planlagt å være fullført innen 1993. Det ble budsjettert separat for ATC på strekningen Hamar–Røros i statsbudsjettene for 1992 og 1993. Fjernstyringen ble imidlertid forsinket da Rudstad stasjon ble besluttet oppgradert fra holdeplass til stasjon. Dermed ble ATC-utbyggingen på strekningen også utsatt, og den opprinnelige utbygningsplanen ble senere erstattet av en ny hovedplan for ATC-utbygging på strekningen. Fjernstyringen på hele strekningen Hamar–Røros ble ferdig i 1994, mens ATC først ble tatt i bruk i 2001 og var fullt utbygd i 2003. Rørosbanen fikk togradio (GSM-R) i 2004.


== Avgangsprosedyre ==
Jernbaneverket og NSB innførte 1. september 1997 en ny avgangsprosedyre for persontog. Denne sa at bare lokomotivføreren – og ikke som tidligere både lokomotivføreren og konduktøren – var pålagt å kontrollere at utkjørhovedsignalet fra en stasjon viste «kjør» før toget ble satt i gang fra en stasjon. Dette skjedde til tross for at Statens jernbanetilsyn ikke godtok at den nye avgangsprosedyren ble innført også på Rørosbanen pga. de spesielle forholdene der. Jernbanetilsynet protesterte, også til Samferdselsdepartementet, hvor de fikk medhold, uten at dette fikk noen konsekvenser for avgangsprosedyrens utførelse.


== Undersøkelseskommisjon ==
Det ble ved kongelig resolusjon oppnevnt en undersøkelseskommisjon som var uavhengig av Jernbaneverket og NSB BA «for å foreta de nødvendige undersøkelser for å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken på Rørosbanen 4. januar 2000 og årsaken til den.» Videre kan kommisjonen «dessuten ta opp andre forhold i tilknytning til ulykken. Kommisjonen skal fremme forslag om de tiltak som etter Kommisjonens mening bør treffes for å hindre nye ulykker av lignende art.» Kommisjonen bestod da den ble oppnevnt 7. januar 2000 av fem medlemmer. Ytterligere ett medlem ble, på kommisjonens anmodning, oppnevnt av Justis- og politidepartementet 26. juli 2000:

Vibecke Groth (leder), lagdommer ved Borgarting lagmannsrett
Ingemar Pålsson, sivilingeniør ved Det Norske Veritas i Göteborg
Finn Mørch Andersen, sivilingeniør ved Direktoratet for brann- og eksplosjonsvern
Øystein Skogstad, sivilingeniør ved SINTEF
Marika Kolbenstvedt, sosiolog ved Transportøkonomisk institutt
Joakim Böcher (fra 26. juli 2000), ingeniør ved Det Norske Veritas i Danmark
Jacob Ferdinand Bull (sekretær), advokatfullmektig ved Advokatfirmaet Arntzen, Underland & Co.Kommisjonen avga sin rapport, NOU 2000: 30, Åsta-ulykken, 4. januar 2000, til Justis- og politidepartementet 6. november 2000. Kommisjonen konkluderte med at «Åsta-ulykken fikk skje fordi det i Jernbaneverket var grunnleggende mangler i sikkerhetstenkningen og sikkerhetsstyringen som innebar at det mangelfulle sikkerhetsnivået på strekningen til dels ikke ble oppdaget og uansett ikke fulgt opp. Disse grunnleggende mangler i sikkerhetsstyringen omfatter alle de deler av Jernbaneverkets virksomhet som Kommisjonen har sett på og er derfor å betrakte som en alvorlig systemfeil.» og at «Etter Kommisjonens oppfatning må den direkte årsak til ulykken enten knytte seg til feil i signalanlegget eller at det forelå en menneskelig feilhandling.», men at «Kommisjonen kan ikke med sikkerhet forklare den direkte årsaken til ulykken 4. januar. Hverken signalfeil eller menneskelig feilhandling kan utelukkes som årsak.»


== Se også ==
Tretten-ulykken
Jernbane i Norge
Liste over togulykker
Norske katastrofer og store ulykker


== Referanser ==


== Eksterne lenker ==
NOU 2000: 30, Åsta-ulykken, 4. januar 2000 (rapport fra undersøkelseskommisjonen)
Unnskyld at jeg lever (ISBN 978-82-91352-44-2) – bok om en overlevendes skyldfølelse for å ha overlevd ulykken
NRK: 20 år siden Åsta-ulykken: Folk ble bedøvet inn i døden