Legemiddelassistert rehabilitering

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er betegnelsen på den norske ordningen for substitusjonsbehandling ved opiatavhengighet. Pasientene blir behandlet med metadon eller buprenorfin (Suboxone eller Subutex). Også andre opiater som morfin i depotform kan brukes, selv om det per desember 2018 bare var cirka ett hundre mennesker som ble behandlet med Dolcontin eller Malfin i LAR. Begrepet favner om mer enn ren substitusjonsbehandling, da rehabiliterende tiltak ut over medisinering er ment å ha en sentral plass i ordningen. Helsedirektoratet ga i 2010 nye retningslinjer for rehabilitering ved opioidavhengighet.


== Vitenskapelig bakgrunn for substitusjons-behandling ==
Ved å erstatte illegal og uregelmessig bruk av opiater (som regel heroin) med regelmessig administrasjon av langtidsvirkende legeforskrevne opioider, oppnås mer stabil binding til opioidreseptorene i sentralnervesystemet. Opiatavhengige opplever dermed ikke lenger abstinens, og trangen til å bruke opiater blir betydelig mindre. Opiatavhengighet regnes å være en kronisk lidelse, og behandlingen er derfor i prinsippet ment å være livslang.


== Praktisk gjennomføring ==
Det mest brukte medikamentet er metadon, som på grunn av sin lange halveringstid kan inntas sjeldnere enn heroin. Ulempen er at det er en opioidreseptor-fullagonist. Dette medfører en ikke ubetydelig fare for overdose, særlig i kombinasjon med andre opioider og/eller alkohol. Den partielle opioidagonisten buprenorfin (Subutex eller Suboxone) er langt tryggere og brukes i stadig større utstrekning. Det er fremdeles uklart om det er forskjell mellom metadon eller buprenorfin når det gjelder behandlingsresultat. I Tyskland, Nederland, Storbritannia, Canada, Spania og Sveits gjennomføres også opiatsubstitusjon med heroin. I tillegg har et prøveprosjekt nylig startet i Danmark. I Østerrike har en etterhvert fått god dokumentasjon på at et meget langtidsvirkende morfinpreparat som kan doseres en gang daglig (Substitol) kan ha bedre effekt enn metadon.
Siden metadonbehandling systematisk ble satt i gang i 1963 er effekten godt dokumentert. Behandlingen redder liv i form av redusert antall overdoser og komplikasjoner knyttet til injisering av illegale rusmidler. Bruken av heroin og kriminell aktivitet reduseres betraktelig. Det er også vist at substitusjonsbehandling uten andre tiltak gir økt livskvalitet for rusmiddelavhengige. Mye taler for at andre tiltak enn medisinering alene er nødvendig for å oppnå større grad av integrering i normalsamfunnet og mulighet for å fungere i arbeidslivet.


== Henvisningsprosessen ==
To veier finnes: Leger kan henvise til LAR, eller sosialkontoret kan søke om LAR.
Lege sender en medisinsk henvisning til spesialisthelsetjenesten. Når spesialisthelsetjenesten har mottatt henvisningen har legen delt det medisinske ansvaret. I mellomtiden bør pasienten stabiliseres med erstatningsmedisin. Førstevalget er buprenorfin (Subutex, Suboxone, Temgesic) men også morfin fortrinnsvis depottabletter. (Se nedenfor Substitusjonsbehandling utenfor LAR).
Sosialetaten kan sende såkalt søknad om LAR til regionalt LAR-senter. Under ingen omstendigheter skal sosialkontoret forsinke medisinsk behandling, og pasienten bør umiddelbart kontakte lege.
Dersom pasienten trenger sosiale ytelser er det en fordel at lege og sosialetat etablerer en såkalt ansvarsgruppe for å følge opp pasienten. Pasienten bestemmer hvem som skal delta i ansvarsgruppen.
Spesialisthelsetjenesten skal behandle legens henvisning og sosialkontorets søknad innen 30 dager etter den er mottatt. Ved alvorlig sykdom med fare for liv og helse skal spesialisthelsetjenesten foreta vurdering raskere, og ved ufullstendig henvisning er det spesialisthelsetjenestens plikt å innhente opplysninger ev. innkalle pasienten til konsultasjon jfr. spesialisthelsetjeneste-loven.
For å kunne bli tatt inn i LAR skal følgende kriterier være oppfylt:

Skadelig bruk, dominert av opioider må sannsynliggjøres.
Medikamentfrie tiltak skal være vurdert.Det er ikke medisinsk fundament for å kreve at pasienten skal prøve medikamentfri behandling, selv om det er anbefalt i retningslinjene. Medikamentfrie tiltak regnes ikke som medisinsk behandling per se, fordi de fleste får tilbakefall og dødeligheten er høy. Etter medikamentfrihet f.eks. behandlingsinstitusjon eller fengsel har pasientene høyest risiko for å dø av overdose.


== Substitusjonsbehandling utenfor LAR ==
Helse- og omsorgsdepartementet har åpnet for at legemidler kan rekvireres som et ledd i en tidsavgrenset, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan. Vilkåret for rekvireringen er at nedtrappingsplanen skal være utarbeidet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten før substitusjonsbehandlingen startes. 
Nedtrapping kan iverksettes så sant det lages en strukturert behandlingsplan for en begrenset periode (jfr. Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. IS-1701, side 100). Såkalt "ventemedisin" er ikke lenger tilgjengelig.


== Substitusjonsbehandling i LAR ==
I starten av behandlingen er det relativt rigide kontrollrutiner. Det tas hyppige urinprøver for å avdekke eventuelt bruk av andre rusmidler. Metadonløsning drikkes under oppsyn på lokalt apotek eller metadonsenter. Dersom metadonbrukerne ikke bruker andre rusmidler tillates det etter en tid at man kan ta med seg metadonet hjem, og urinprøvekontrollene blir sjeldnere.
Spesialisthelsetjenesten har plikt til å utarbeide en individuell plan sammen med LAR-pasienten og samarbeidspartnere.Ved substitusjonsbehandling bør fastlegen ilegge kjøreforbud, og informere fylkeslegen som da skal sørge for at førerkort beslaglegges. Pasienter som er stabilisert på erstatningsmedisin kan få førerkortet tilbake etter 6 mnd.


== Eksklusjon fra substitusjonsbehandling i LAR øker dødelighet ==
Leger har brukt substitusjonsbehandling til formål utover de rent medisinske, og har som straff inndratt medisin dersom pasienter utøver eller truer med vold, dersom de har en omfattende bruk av andre rusmidler, dersom de driver med omsetning av illegale rusmidler, dersom de manipulerer urinprøver eller lurer unna metadon/Subutex for videresalg. [Mangler referanse] Slik inndragning var vanlig før, men det er lovstridig for helsepersonell å straffe kriminelle handlinger ved å inndra livreddende og skadereduserende behandling hos pasienter med en livstruende sykdom. [Trenger ref. til Helsepersonell-loven, Pasientrettighetsloven, Spesialisthelsetjenesteloven, og Menneskerettsloven.] Norsk forskning viser at ved ufrivillig eksklusjon fra substitusjonsbehandling øker dødeligheten. En forskergruppe viser økt dødelighet med 200–500 % [Clausen et al] og en annen [Kornør et al] viste over 2000 % økning.


== LAR i Norge – historikk ==

I Norge har bruken av metadon til behandling av rusavhengige vært et kontroversielt tema, og nærmest ikke-eksisterende frem til hiv-epidemien begynte å spre seg blant rusmiddelavhengige sprøytebrukere i midten av 1980-årene. Da de første rusavhengige pasientene begynte å utvikle aids, startet sykehusleger å foreskrive metadon til disse. Et sterkt argument for det var at de aids-syke rusmiddelbrukerne sluttet med sprøyter (metadon inntas oralt i form av en saftoppløsning), og risikoen for at de skulle spre smitten videre med sprøytedeling ble betraktelig mindre. Men på tross av hiv-epidemien tok det ennå noen år før metadonbehandling ble alminnelig tilgjengelig for heroinavhengige i Norge. Det var fortsatt sterke krefter i samfunnet som sto i mot denne formen for behandling.
I Norge hadde all behandling av rusmiddelavhengige vært basert på total rus– og medikamentfrihet, og argumentet var at det var lite hensiktsmessig å behandle rusmiddelavhengige med å gi dem mer rusmidler. Men utover første halvdel av 1990-årene begynte noe som skulle medvirke til å snu opinionen mot metadonbehandlingen; overdosestatistikken fikk et voldsomt oppsving, spesielt i Oslo, og i tillegg økte elendighetene og sykeligheten til rusmiddelavhengige sterkt. Resultatet av dette ble at regjeringen beordret igangsetting av et prøveprosjekt i Oslo. 50 av de tyngst belastede rusmiddelbrukerne skulle få delta i et tre-åring forsøksprosjekt med metadonbehandling.
For å hente råd rettet man blikket mot Sverige som hadde hatt metadonbehandling av opiatavhengige siden 1960-årene. Det var også en svensk lege som fikk ansvaret for dette pilotprosjektet; dr. Olof Blix. I 1996, da forsøksprosjektet var ferdig og evaluert, ble det konkludert med at det var så vellykket at man skulle utvide metadonbehandlingen til å gjelde hele landet, og da på permanent basis. Etter modell fra Sverige er det opprettet flere regionale sentra som dekker hele landet.


== Status – videre utfordringer ==
31. desember 2009 var det 5 383 personer i LAR i Norge. Behovet antas å være større (ca. 7–10 000), og det er ventelister for å komme inn i behandling. Behandlingen er fortsatt tuftet på ideen om total rusfrihet, men i praksis viser det seg at svært mange LAR-klienter ikke klarer å avslutte skadelig bruk av rusmidler. Det var tidligere knyttet mye usikkerhet til tolkningen av kriteriene for inntak og utskrivning i LAR. Det var særlig problematisk at det var regionale forskjeller i utøvelsen av forskriftene. Etter at ny retningslinje for LAR trådte i kraft per 1. januar 2010 er kriteriene for inntak og utskrivning blitt tydeligere, og intensjonen er at dette skal jevne ut regionale forskjeller.
Det har vist seg å være en viss lekkasje av substitusjonsmedikamenter fra enkelte LAR-pasienter til rusmiljøene. Statistikk fra Folkehelseinstituttet viser at bare 16 % av metadonrelaterte dødsfall i Norge i perioden 1992–2004 skjedde blant pasienter i LAR. De fleste av de øvrige 114 som døde, var personer utenfor LAR som det er grunn til å tro på ulovlig vis hadde skaffet seg metadon forskrevet i forbindelse med LAR. Fremdeles dør flere titalls mennesker årlig i Norge på grunn av metadon, som regel i kombinasjon med andre rusmidler, særlig benzodiazepiner, alkohol eller andre opioider. For Subutex er dette trolig ikke et problem. Det er ikke kjent i hvor stor grad metadon eller buprenorfin på avveie fører til nyrekruttering av opioidavhengige.


== Referanser ==


== Eksterne lenker ==
(no) Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet hos Helsebiblioteket
(no) Seksjon for kliniske rusmiddelforskning hos Universitetet i Oslo
(no) Brukerorganisasjon for LARiNord hos Marborg
(no) Behandling for rusmiddelproblemer i spesialisthelsetjenesten hos Folkehelseinstituttet