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présente souvent avec le trocart ordinaire ; elle est très-pénible ; mais on peut la prévenir en arrêtant pour un instant, de temps à autre, l’écoulement du liquide. Cependant parfois, malgré cette précaution, la toux devient tellement incessante, tellement fatigante, qu’elle entraîne une imminence de suffocation ou de syncope. Il est alors nécessaire d’interrompre immédiatement l’opération. Celle-ci néanmoins procure encore, dans nombre de cas, un grand bénéfice ; car, bien que le médecin soit loin d’avoir évacué tout le liquide, on voit, au bout de quelques jours, s’opérer avec rapidité la résolution d’un épanchement qui avait résisté aux moyens ordinaires. Je dois reconnaître pourtant qu’une déplétion rapide de la poitrine peut quelquefois être suivie d’accidents. Legroux avait signalé la production d’un oedème pulmonaire intense à la suite de la thoracentèse. J’ai vu moi-même, l’été dernier, un fait analogue à ceux qu’il a cités. Je fus appelé, à Villeneuve-Saint-Georges, auprès d’un de nos confrères âgé de 68 ans : Une sensation de suffocation imminente lui inspirait le sentiment d’une mort prochaine. Je retirai par la thoracentèse, pratiquée au milieu de la nuit, 2,900 grammes de liquide. D’affreuses quintes de toux survenues pendant l’opération m’avaient engagé à retirer la canule avant l’évacuation complète du liquide, mais le malade s’y opposa. Or, pendant le reste de la nuit, jusqu’au matin, la toux persista avec une singulière opiniâtreté. Plus tard, vers la fin de la nuit, elle fut accompagnée de l’expectoration d'une quantité énorme de liquide spumeux, ténu, et on entendait dans le poumon du côté affecté de nombreux râles sous-crépitants. Voilà donc des faits qui peuvent militer en faveur de l’usage du trocart capillaire. Celui-ci, peut-être, rendra moins pénibles les accès de toux ; mais son emploi devra rester exceptionnel, et lorsqu’on s’en servira, il pourra encore devenir nécessaire d’arrêter momentanément l’écoulement du liquide. En résumé, je crois que, dans certains cas, le trocart de M. Blachez offrira des avantages; mais je pense également qu’il n’est pas possible d’en déterminer d’avance l’utilité, et je suis d’avis qu’il faut d’autant plus se garder de en trop généraliser l’emploi que, d’une part, l’anesthésie localisée rendra
complète du liquide, mais le malade s’y opposa. Or, pendant le reste de la nuit, jusqu’au matin, la toux persista avec une singulière opiniâtreté. Plus tard, vers la fin de la nuit, elle fut accompagnée de l’expectoration d'une quantité énorme de liquide spumeux, ténu, et on entendait dans le poumon du côté affecté de nombreux râles sous-crépitants. Voilà donc des faits qui peuvent militer en faveur de l’usage du trocart capillaire. Celui-ci, peut-être, rendra moins pénibles les accès de toux ; mais son emploi devra rester exceptionnel, et lorsqu’on s’en servira, il pourra encore devenir nécessaire d’arrêter momentanément l’écoulement du liquide. En résumé, je crois que, dans certains cas, le trocart de M. Blachez offrira des avantages; mais je pense également qu’il n’est pas possible d’en déterminer d’avance l’utilité, et je suis d’avis qu’il faut d’autant plus se garder de en trop généraliser l’emploi que, d’une part, l’anesthésie localisée rendra l’opération moins douloureuse, et que, d’un autre côté, des temps d’arrêt convenablement ménagés suffiront, le plus souvent, pour obvier à l’explosion de quintes de toux fatigantes. Abstraction faite de l’utilité de l’anesthésie localisée, je ne vois donc rien de frappant dans les faits de notre collègue; ce sont les observations courantes de l’histoire de la thoracentèse. M. Woillez, après la discussion si complète qui a eu lieu il y a quelques années au sein de la Société, ne croit pas devoir traiter complètement la question des indications de la ponction du thorax. Il y a cependant quelques points sur lesquels il désire revenir. Après avoir constaté que M. Blachez, dans quelques-unes des observations de guérison dont il rapporte le mérite à l’évacuation du liquide pleurétique, n’a pas assez tenu compte de la guérison spontanée par suite de la marche naturelle de la maladie, il rappelle qu’il est résulté de la discussion précédente que la résistance de l’affection à un traitement bien conduit commande, au bout d’un certain temps, l’emploi de la thoracentèse. Celle-ci, chez les sujets bien portants avant l’invasion de la pleurésie, doit être pratiquée au bout de quinze à vingt jours de maladie ; chez ceux qui sont
courantes de l’histoire de la thoracentèse. M. Woillez, après la discussion si complète qui a eu lieu il y a quelques années au sein de la Société, ne croit pas devoir traiter complètement la question des indications de la ponction du thorax. Il y a cependant quelques points sur lesquels il désire revenir. Après avoir constaté que M. Blachez, dans quelques-unes des observations de guérison dont il rapporte le mérite à l’évacuation du liquide pleurétique, n’a pas assez tenu compte de la guérison spontanée par suite de la marche naturelle de la maladie, il rappelle qu’il est résulté de la discussion précédente que la résistance de l’affection à un traitement bien conduit commande, au bout d’un certain temps, l’emploi de la thoracentèse. Celle-ci, chez les sujets bien portants avant l’invasion de la pleurésie, doit être pratiquée au bout de quinze à vingt jours de maladie ; chez ceux qui sont atteints de pleurésie secondaire, on peut différer l’opération jusqu’au trentième jour. Les observations ultérieures de M. Woillez n’ont fait que confirmer, pour lui, la valeur de ces principes posés il y a quelques années. Dans une des observations de M. Blachez, on voit que, bien que l’ensemble des signes physiques et rationnels parût indiquer la présence d’une quantité notable de liquide, on n’en put retirer que 60 gr. Les faits de ce genre ne sont pas très-rares. C’est que, en l’absence de déformation de la poitrine, il n’y a que la mensuration, à l’aide du cyrtomètre, qui puisse démontrer avec précision l’état de l'épanchement, sa tendance à l’augmentation ou à la résorption ; c’est dans ces circonstances qu’elle est vraiment utile et qu’elle peut fournir des renseignements précieux sur l’opportunité de l’abstention ou de l’intervention du médecin par la thoracentèse. C’est ainsi que, dans une occasion récente chez un de ses élèves, M. Woillez, se trouvant en face d’une pleurésie arrivée au vingtième jour, occupant le côté droit tout entier et qu'il crut devoir attaquer d'abord par les moyens médicaux ordinaires, put, dès le lendemain, s’assurer par la mensuration que l’épanchement était déjà en voie de rétrocession, et la guérison
et rationnels parût indiquer la présence d’une quantité notable de liquide, on n’en put retirer que 60 gr. Les faits de ce genre ne sont pas très-rares. C’est que, en l’absence de déformation de la poitrine, il n’y a que la mensuration, à l’aide du cyrtomètre, qui puisse démontrer avec précision l’état de l'épanchement, sa tendance à l’augmentation ou à la résorption ; c’est dans ces circonstances qu’elle est vraiment utile et qu’elle peut fournir des renseignements précieux sur l’opportunité de l’abstention ou de l’intervention du médecin par la thoracentèse. C’est ainsi que, dans une occasion récente chez un de ses élèves, M. Woillez, se trouvant en face d’une pleurésie arrivée au vingtième jour, occupant le côté droit tout entier et qu'il crut devoir attaquer d'abord par les moyens médicaux ordinaires, put, dès le lendemain, s’assurer par la mensuration que l’épanchement était déjà en voie de rétrocession, et la guérison s'effectua sans que la ponction devînt nécessaire. Peut-être se fut-elle réalisée plus vite par l’opération ; mais, en tout état de compte, celle-ci put être évitée, et ce fut la cyrtométrie qui autorisa à s’en abstenir. M. Woillez s’associe à M. Moutard-Martin pour louer l’application à la thoracentèse de l’anesthésie localisée. Quant aux quintes de toux qui se produisent dans la thoracentèse, il faut distinguer à quel moment de l'opération elles se manifestent. En résumé, utilité de l'anesthésie localisée, voilà l’enseignement qu’il croit permis de tirer de la communication de M. Blachez. L’importance de l’emploi du trocart capillaire ne lui paraît pas prouvée. Lorsque les quintes apparaissent très-peu de temps après l’opération, on peut penser à une blessure du poumon par la pointe du trocart. Cet accident est probablement arrivé dans une observation de Legroux où, très-rapidement après la ponction, les quintes s’accompagnèrent de l’évacuation par les bronches d’une grande quantité de liquide absolument semblable à celui qui sortait de la cavité de la plèvre par le trocart. M. Moutard-Martin ne pense pas que l’interprétation de M. Woillez puisse s’appliquer à l'observation qui lui est personnelle. Le poumon, chez son malade, était séparé de la paroi thoracique par une très-épaisse
localisée. Quant aux quintes de toux qui se produisent dans la thoracentèse, il faut distinguer à quel moment de l'opération elles se manifestent. En résumé, utilité de l'anesthésie localisée, voilà l’enseignement qu’il croit permis de tirer de la communication de M. Blachez. L’importance de l’emploi du trocart capillaire ne lui paraît pas prouvée. Lorsque les quintes apparaissent très-peu de temps après l’opération, on peut penser à une blessure du poumon par la pointe du trocart. Cet accident est probablement arrivé dans une observation de Legroux où, très-rapidement après la ponction, les quintes s’accompagnèrent de l’évacuation par les bronches d’une grande quantité de liquide absolument semblable à celui qui sortait de la cavité de la plèvre par le trocart. M. Moutard-Martin ne pense pas que l’interprétation de M. Woillez puisse s’appliquer à l'observation qui lui est personnelle. Le poumon, chez son malade, était séparé de la paroi thoracique par une très-épaisse couche de liquide, puisqu’il en a été extrait près de 3 kilogrammes. D’ailleurs, les quintes ne se sont produites qu’après que l’opération était déjà assez avancée, et l’expectoration si abondante dont il a été fait mention n’a commencé que plus tard dans la nuit. M. Siredey : Lorsqu’on n’extrait par une ponction qu’une faible proportion de liquide, on parle souvent de la présence de flocons fibrineux qui obstruent la canule. On les rencontre, il est vrai, sur le cadavre, mais leur existence chez l’homme vivant ne me semble pas démontrée. M. Moutard-Martin s’étonne que M. Siredey n’ait pas eu l’occasion de constater l’existence de ces flocons. M. Siredey : Dans le liquide purement séreux qu’on extrait de la poitrine des pleurétiques, je n’en ai jamais vu. M. Blachez : Au nombre des objections faites au trocart capillaire figure la facilité plus grande avec laquelle des fausses membranes pourraient obstruer sa canule. Eh bien, je considère, au contraire, le petit calibre de celle-ci comme une garantie contre cet accident. Il est trop peu considérable pour permettre aux flocons fibrineux de s’y engager. Dans mes observations, je n’ai pas rencontré une seule fois cet obstacle. La première fois que j’ai fait l’opération
une ponction qu’une faible proportion de liquide, on parle souvent de la présence de flocons fibrineux qui obstruent la canule. On les rencontre, il est vrai, sur le cadavre, mais leur existence chez l’homme vivant ne me semble pas démontrée. M. Moutard-Martin s’étonne que M. Siredey n’ait pas eu l’occasion de constater l’existence de ces flocons. M. Siredey : Dans le liquide purement séreux qu’on extrait de la poitrine des pleurétiques, je n’en ai jamais vu. M. Blachez : Au nombre des objections faites au trocart capillaire figure la facilité plus grande avec laquelle des fausses membranes pourraient obstruer sa canule. Eh bien, je considère, au contraire, le petit calibre de celle-ci comme une garantie contre cet accident. Il est trop peu considérable pour permettre aux flocons fibrineux de s’y engager. Dans mes observations, je n’ai pas rencontré une seule fois cet obstacle. La première fois que j’ai fait l’opération avec mon instrument, c’était chez un homme affecté de pneumothorax en même temps que d’empyème. Pendant une demi-heure, j’ai vu le pus sortir d’une manière continue par la canule sans que l’écoulement ait été un instant interrompu. Un mot sur l’interprétation d’un phénomène qui vient d’être signalé comme la conséquence possible de la thoracentèse, à savoir : l’œdème du poumon. Je ne saisis pas le mécanisme suivant lequel l’œdème peut se produire dans cette circonstance; je serais plutôt porté à admettre une hypersécrétion de la muqueuse des bronches irritées par l’impression du contact de l’air faisant subitement irruption dans leur cavité par suite de l’expansion très rapide du poumon au moment où le liquide s’écoule au dehors en grande abondance. M. Woillez a attaqué deux de mes observations. Il a pensé que, dans un de ces cas, j’aurais pu éviter une intervention chirurgicale inutile en me rendant, à l’aide de la mensuration de la poitrine, un compte exact de la quantité de liquide contenue dans la plèvre. J’avoue que je ne sais pas me servir du cyrtomètre ; je le regrette, et je prierai M. Woillez de vouloir bien m’en enseigner l’usage. Mais je dois dire que, d’une manière générale,
possible de la thoracentèse, à savoir : l’œdème du poumon. Je ne saisis pas le mécanisme suivant lequel l’œdème peut se produire dans cette circonstance; je serais plutôt porté à admettre une hypersécrétion de la muqueuse des bronches irritées par l’impression du contact de l’air faisant subitement irruption dans leur cavité par suite de l’expansion très rapide du poumon au moment où le liquide s’écoule au dehors en grande abondance. M. Woillez a attaqué deux de mes observations. Il a pensé que, dans un de ces cas, j’aurais pu éviter une intervention chirurgicale inutile en me rendant, à l’aide de la mensuration de la poitrine, un compte exact de la quantité de liquide contenue dans la plèvre. J’avoue que je ne sais pas me servir du cyrtomètre ; je le regrette, et je prierai M. Woillez de vouloir bien m’en enseigner l’usage. Mais je dois dire que, d’une manière générale, la mensuration de la poitrine, que la comparaison, par ce moyen, de la capacité des deux côtés du thorax, lorsqu’on la pratique à l’aide d’un lacrymètre, est un des modes d’explorations physiques les plus décevants qu’on puisse mettre en œuvre. J’ai fait plus de 200 mensurations de cette espèce avec un ruban, et le plus souvent je ne suis arrivé qu’à des résultats nuisibles ou contradictoires. Un côté de la poitrine peut être déformé sans que la cavité pleurale ait une plus grande capacité. Chez le malade de la plèvre duquel je n’ai extrait que 60 grammes de liquide, la poitrine, de ce côté, paraissait distendue. Je crois donc qu’il faut de nouvelles observations pour qu’on puisse tirer de la mensuration de la poitrine tout le parti possible au point de vue du diagnostic de la quantité de l’épanchement. Je termine en remerciant mes confrères qui ont bien voulu reconnaître l’avantage des modifications que j’ai apportées au procédé opératoire de la thoracentèse, et en leur demandant la permission de leur signaler un phénomène curieux que j’ai eu l’occasion de voir chez un malade affecté d’hypertrophie du cœur avec épanchement d’un liquide très fibrineux que M. Millard m’avait prié d’opérer avec
un ruban, et le plus souvent je ne suis arrivé qu’à des résultats nuisibles ou contradictoires. Un côté de la poitrine peut être déformé sans que la cavité pleurale ait une plus grande capacité. Chez le malade de la plèvre duquel je n’ai extrait que 60 grammes de liquide, la poitrine, de ce côté, paraissait distendue. Je crois donc qu’il faut de nouvelles observations pour qu’on puisse tirer de la mensuration de la poitrine tout le parti possible au point de vue du diagnostic de la quantité de l’épanchement. Je termine en remerciant mes confrères qui ont bien voulu reconnaître l’avantage des modifications que j’ai apportées au procédé opératoire de la thoracentèse, et en leur demandant la permission de leur signaler un phénomène curieux que j’ai eu l’occasion de voir chez un malade affecté d’hypertrophie du cœur avec épanchement d’un liquide très fibrineux que M. Millard m’avait prié d’opérer avec mon trocart. Dix minutes après que le liquide avait commencé à couler, cet homme fut pris dans le pied du côté malade d’un engourdissement qui persista pendant quelques temps. Ce phénomène, dont je ne connais pas l’explication, je l’ai constaté chez tous les individus que j’ai eu l’occasion d’opérer. Je vous le livre comme un simple fait d’observation. Enfin, je crois que la vue d’un petit trocart est moins effrayante pour les malades que celle d’un instrument de volume plus considérable, et leur cause moins d’éloignement pour l’opération. M. Woillez est à la disposition de M. Blachez pour lui donner les renseignements qu’il désirera sur l’emploi du cyrtomètre. Il considère comme trompeuse la comparaison des données fournies par la mensuration des deux côtés de la poitrine, surtout lorsque cette comparaison est faite dans des états morbides. Ce qui est important, c’est la comparaison des résultats que fournit la mensuration de la totalité du thorax. Or, ce n’est qu’avec le cyrtomètre que cette comparaison peut être effectuée d’une manière fructueuse. Le ruban, appliqué successivement sur les deux côtés de la poitrine, n’en donne que le périmètre ; mais le cyrtomètre en indique également le diamètre antéro-postérieur. Chomel, qui avait compris l’importance
vous le livre comme un simple fait d’observation. Enfin, je crois que la vue d’un petit trocart est moins effrayante pour les malades que celle d’un instrument de volume plus considérable, et leur cause moins d’éloignement pour l’opération. M. Woillez est à la disposition de M. Blachez pour lui donner les renseignements qu’il désirera sur l’emploi du cyrtomètre. Il considère comme trompeuse la comparaison des données fournies par la mensuration des deux côtés de la poitrine, surtout lorsque cette comparaison est faite dans des états morbides. Ce qui est important, c’est la comparaison des résultats que fournit la mensuration de la totalité du thorax. Or, ce n’est qu’avec le cyrtomètre que cette comparaison peut être effectuée d’une manière fructueuse. Le ruban, appliqué successivement sur les deux côtés de la poitrine, n’en donne que le périmètre ; mais le cyrtomètre en indique également le diamètre antéro-postérieur. Chomel, qui avait compris l’importance de cette dernière indication, se servait, pour la remplir, du compas d’épaisseur. M. Blaché désirerait donner quelques éclaircissements sur la manière dont on doit interpréter les résultats de la mensuration du thorax. Les variations d’étendue de son périmètre ne suffisent pas pour indiquer les variations de capacité de la cavité. Il faut encore faire la part des variations de forme de ce périmètre. Un périmètre d’une étendue donnée pourra circonscrire un espace plus ou moins considérable, selon que sa forme se rapprochera plus ou moins de celle du cercle. Quand il se fait un épanchement dans le thorax, sa forme se modifie ; d’aplatié d’avant en arrière qu’elle est à l’état physiologique, elle tend à devenir globuleuse. Or, la mensuration par le ruban peut bien indiquer l’étendue du périmètre d’un côté de la poitrine, mais non sa forme. Le cyrtomètre seul peut fournir des renseignements à ce dernier point de vue. Ainsi me paraissent devoir être interprétés et les insuccès de M. Blaché par la mensuration à l'aide du ruban, et les conclusions de M. Woillez. M. Woillez croit que M. Gubler annihile trop la portée de l'étendue du périmètre de la poitrine. Non-seulement il change de forme dans les
Il faut encore faire la part des variations de forme de ce périmètre. Un périmètre d’une étendue donnée pourra circonscrire un espace plus ou moins considérable, selon que sa forme se rapprochera plus ou moins de celle du cercle. Quand il se fait un épanchement dans le thorax, sa forme se modifie ; d’aplatié d’avant en arrière qu’elle est à l’état physiologique, elle tend à devenir globuleuse. Or, la mensuration par le ruban peut bien indiquer l’étendue du périmètre d’un côté de la poitrine, mais non sa forme. Le cyrtomètre seul peut fournir des renseignements à ce dernier point de vue. Ainsi me paraissent devoir être interprétés et les insuccès de M. Blaché par la mensuration à l'aide du ruban, et les conclusions de M. Woillez. M. Woillez croit que M. Gubler annihile trop la portée de l'étendue du périmètre de la poitrine. Non-seulement il change de forme dans les cas d'épanchement, mais encore il augmente d'une manière absolue. M. Gubler a voulu faire intervenir la notion de forme à laquelle il lui semblait qu'on n'attachait pas enough d'importance, mais il n'a pas entendu nier l'augmentation absolue du périmètre. M. Siredey : Il arrive parfois qu'on fait une ponction sans obtenir de liquide alors que tout porte à croire à l'abondance de l'épanchement. Je trouve qu'on abuse un peu trop de la fausse membrane obturatrice de la canule pour expliquer ces mésaventures ; trois fois j'ai été témoin de semblables insuccès, trois fois l'épanchement était à droite. Nous avons acquis la conviction qu'on avait pénétré dans le foie, et une ponction faite dans un point plus élevé a permis d'obtenir des quantités considérables de liquide. M. Gubler ne voudrait pas qu'on nînt d'une manière absolue l'existence d'une fausse membrane pour rendre compte de pareils mécomptes. Il a recueilli une observation dans laquelle, par suite de circonstances particulières, il était impossible d'en méconnaître l'existence. Dans un cas d'épanchement qui paraissait être très-abondant, il pratiqua un jour la thoracentèse avec l'insuccès le plus complet ; il ne sortit pas par la canule la moindre quantité de liquide, il se hâta de retirer
obtenir de liquide alors que tout porte à croire à l'abondance de l'épanchement. Je trouve qu'on abuse un peu trop de la fausse membrane obturatrice de la canule pour expliquer ces mésaventures ; trois fois j'ai été témoin de semblables insuccès, trois fois l'épanchement était à droite. Nous avons acquis la conviction qu'on avait pénétré dans le foie, et une ponction faite dans un point plus élevé a permis d'obtenir des quantités considérables de liquide. M. Gubler ne voudrait pas qu'on nînt d'une manière absolue l'existence d'une fausse membrane pour rendre compte de pareils mécomptes. Il a recueilli une observation dans laquelle, par suite de circonstances particulières, il était impossible d'en méconnaître l'existence. Dans un cas d'épanchement qui paraissait être très-abondant, il pratiqua un jour la thoracentèse avec l'insuccès le plus complet ; il ne sortit pas par la canule la moindre quantité de liquide, il se hâta de retirer l'instrument et ne fit pas de nouvelle tentative; mais, le lendemain, le liquide s'était fait jour à travers la paroi antérieure de la plèvre, s'était épanché dans les parties molles, en y déterminant une large plaque gangréneuse. Morel-Lavallée dut pratiquer, en ce point, une incision tellement large qu'elle mit à nu le cœur, et permit à l'œil de plonger dans la caverne de la plèvre. Il fut alors possible de voir par cette ouverture une fausse membrane tapissant la plèvre pariétale, fausse membrane qui avait pu glisser au-devant du trocart, et obturer la lumière de la canule. M. Gérard croit que M. Blachez a exagéré l'importance de la douleur dans la thoracentèse et, par conséquent, l'importance des moyens destinés à la prévenir. Ce qui est plus redouté que la douleur physique, c'est la douleur morale, l'appréhension d'une opération prévue. Dans cette manière de voir, l'anesthésie localisée devient moins utile; elle prolonge l'attente pénible du malade et, de plus, l'application du diachylon peut devenir un embarras alors qu'il n'est pas toujours facile de reconnaître avec le doigt l'espace intercostal. Il ajoute que le trocart de M. Blachez est un petit trocart, mais non un trocart capillaire. Le trocart capillaire ordinaire, celui