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dit, sans en être empêché par la nécessité d'agir. La séparation des champs psychiatrique et psychanalytique est sûrement une clarification utile. Le recul du psychiatre devant les mouvements de transfert est certes compréhensible, mais il peut provenir en définitive des mécanismes de clivage que le patient tend à projeter en nous : « J'accepte de recevoir des médicaments, d'être hospitalisé, de recevoir des actes et des choses dans la réalité, parce que c'est ce qui me manque : si je peux trouver du travail, je serai guéri. » Nous avons à prendre en compte cet aspect défensif, mais nous savons aussi que la qualité du travail qui se poursuit change considérablement quand le patient se sent entendu. Il ne s'agit pas d'apporter une interprétation, mais de maintenir le processus psychique ouvert, à travers une attitude psychique globale à virtualité symbolisante. IV / LE PSYCHIATRE ANALYSTE ET LA VIOLENCE DES EXPRESSIONS PULSIONNELLES Le champ de la psychiatrie est par définition dominé par des expressions pulsionnelles violentes, massives ou perversifiées. Violence, souffrance, jouissance sadomasochique ou manipulations perverses doivent être reconnues, acceptées, contenues ou limitées. Ces expressions pulsionnelles mobilisent des mouvements en miroir des intervenants psychiatriques : attitudes réparatrices, rejet ou réponse sadique, tendance à trop supporter avec un masochisme pathologique, « pour le bien du malade », quand ce masochisme n'est plus tempéré. N'oublions pas d'évoquer dans ce registre les cas où dominent l'ennui, les aspects repoussants, la tendance aux réactions caractérielles parfois insupportables; on conçoit que l'élaboration de nos contre-attitudes soit ici impérative, et que l'on sache reconnaître les positions d'envie et de haine pour limiter les réponses doucereuses et les rejets déguisés. Le problème de la souffrance et du masochisme est évidemment au centre de notre réflexion. Le rôle du médecin est classiquement de soulager la souffrance. Nous savons que cette position déontologique et morale n'est pas toujours facilement réalisée dans la pratique médicale. Pensons aux résistances mobilisées par le problème des douleurs de l'accouchement, par la difficulté d'assurer le soulagement de la souffrance des états terminaux. Le rapport du psychiatre à la souffrance du patient est rendu très complexe
tendance à trop supporter avec un masochisme pathologique, « pour le bien du malade », quand ce masochisme n'est plus tempéré. N'oublions pas d'évoquer dans ce registre les cas où dominent l'ennui, les aspects repoussants, la tendance aux réactions caractérielles parfois insupportables; on conçoit que l'élaboration de nos contre-attitudes soit ici impérative, et que l'on sache reconnaître les positions d'envie et de haine pour limiter les réponses doucereuses et les rejets déguisés. Le problème de la souffrance et du masochisme est évidemment au centre de notre réflexion. Le rôle du médecin est classiquement de soulager la souffrance. Nous savons que cette position déontologique et morale n'est pas toujours facilement réalisée dans la pratique médicale. Pensons aux résistances mobilisées par le problème des douleurs de l'accouchement, par la difficulté d'assurer le soulagement de la souffrance des états terminaux. Le rapport du psychiatre à la souffrance du patient est rendu très complexe par la puissance effective des médicaments psychotropes. En dehors des aspects pharmacodynamiques, des phénomènes d'accoutumance, etc., la souffrance ne peut pas être un élément qui demanderait une réponse univoque. Dans ce que nous entendons ou croyons comprendre, la souffrance prend un sens, positif ou négatif, et c'est en fonction du processus dont elle témoigne que nous pouvons apporter une réponse. Et souvent la souffrance se présente avec une expression paradoxale : souffrance orgastique de la faim dans les anorexies mentales, ou dans certaines automutilations ; souffrance de la dépression dont nous pouvons avoir l'intuition d'avoir à la respecter jusqu'à un certain point, parce qu'elle est constitutive du travail psychique de la dépression. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? Dans cette perspective, on peut reprendre l'histoire des traitements psychiatriques, des bains, de la contention, des abcès de fixation, dans leurs rapports obscurs à la souffrance. Nous nous servons ici de la théorie de Benno Rosenberg sur le masochisme mortifère opposé au masochisme positif, gardien de la vie : l'effet positif du masochisme se mesure pour lui à la défense qu'il représente contre les forces autodestructrices. Quand le psychiatre ne se précipite pas sur le médicament pour soulager, quand
processus dont elle témoigne que nous pouvons apporter une réponse. Et souvent la souffrance se présente avec une expression paradoxale : souffrance orgastique de la faim dans les anorexies mentales, ou dans certaines automutilations ; souffrance de la dépression dont nous pouvons avoir l'intuition d'avoir à la respecter jusqu'à un certain point, parce qu'elle est constitutive du travail psychique de la dépression. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? Dans cette perspective, on peut reprendre l'histoire des traitements psychiatriques, des bains, de la contention, des abcès de fixation, dans leurs rapports obscurs à la souffrance. Nous nous servons ici de la théorie de Benno Rosenberg sur le masochisme mortifère opposé au masochisme positif, gardien de la vie : l'effet positif du masochisme se mesure pour lui à la défense qu'il représente contre les forces autodestructrices. Quand le psychiatre ne se précipite pas sur le médicament pour soulager, quand il prend le temps de chercher à comprendre le sens de la souffrance, il permet aussi au patient de s'identifier au thérapeute, pour se reconnaître à travers sa souffrance. Au-delà de cette capacité masochique « positive », l'investissement sadomasochique du psychiatre et des soignants, et toutes autres formes de manipulation perverse, sont des éventualités fréquentes. Racamier a justement signalé cette tendance à la perversification des défenses comme une des figures de guérison des états psychotiques. Autant dire que cette manipulation perverse doit être reconnue, acceptée tant qu'elle est supportable, ou qu'elle ne devient pas elle-même source d'excitation perverse réciproque. Ici encore il n'y a pas d'autre règle que celle d'un travail d'auto-analyse soutenu, pour rester présent, pour tempérer nos réponses. Enfin, le psychiatre analyste, nous l'avons dit, peut reconnaître la violence au-delà de ses expressions manifestes. Quand il est pris lui-même dans la violence agie du patient, projection paranoïde, transfert persécutif délirant ou paranoïaque à versant pervers, il doit reconnaître sa peur, et surtout ce qui, dans sa propre attitude, a pu faciliter ou mobiliser cette émergence pulsionnelle à laquelle il doit faire face. Dans son travail d'auto-analyse, la violence fonctionne alors comme une interprétation sauvage. On peut décider de
perverse, sont des éventualités fréquentes. Racamier a justement signalé cette tendance à la perversification des défenses comme une des figures de guérison des états psychotiques. Autant dire que cette manipulation perverse doit être reconnue, acceptée tant qu'elle est supportable, ou qu'elle ne devient pas elle-même source d'excitation perverse réciproque. Ici encore il n'y a pas d'autre règle que celle d'un travail d'auto-analyse soutenu, pour rester présent, pour tempérer nos réponses. Enfin, le psychiatre analyste, nous l'avons dit, peut reconnaître la violence au-delà de ses expressions manifestes. Quand il est pris lui-même dans la violence agie du patient, projection paranoïde, transfert persécutif délirant ou paranoïaque à versant pervers, il doit reconnaître sa peur, et surtout ce qui, dans sa propre attitude, a pu faciliter ou mobiliser cette émergence pulsionnelle à laquelle il doit faire face. Dans son travail d'auto-analyse, la violence fonctionne alors comme une interprétation sauvage. On peut décider de ne plus vouloir, et ne plus pouvoir, s'occuper de tel patient, et c'est toujours une expérience très éprouvante, nous faisant douter de notre justification à être là. Ce n'est heureusement pas fréquent. Ces cas extrêmes posent le problème plus général de notre engagement thérapeutique, dans l'éventail des cas, et dans les limites finies de notre disponibilité, vis-à-vis des patients intéressants, séduisants, ou ingrats, provoquant masochiquement le rejet. Dans les états psychotiques, les mouvements idéalisants ou persécutifs, la disqualification, la manipulation perverse, tous les aspects de « transfert négatif » sont souvent la condition pour investir un objet. C'est la grande difficulté et la limite de cette position du psychiatre qui ne reste pas extérieur au patient, et rend son travail éprouvant et difficile. En définitive, nous pouvons dire que rester analyste dans le travail psychiatrique, ou rester psychiatre quand on devient analyste, ne va pas de soi. Quel aménagement interne ai-je dû trouver face à la violence pulsionnelle, quelle satisfaction reconnue ou obscure me procure cette position? Le choix de chacun est un constat, je l'évoque non pour le mettre en question, ce qui relève effectivement de l'auto-analyse, mais pour en souligner l'aspect problématique. Il s'agit bien d'utiliser au mieux
les limites finies de notre disponibilité, vis-à-vis des patients intéressants, séduisants, ou ingrats, provoquant masochiquement le rejet. Dans les états psychotiques, les mouvements idéalisants ou persécutifs, la disqualification, la manipulation perverse, tous les aspects de « transfert négatif » sont souvent la condition pour investir un objet. C'est la grande difficulté et la limite de cette position du psychiatre qui ne reste pas extérieur au patient, et rend son travail éprouvant et difficile. En définitive, nous pouvons dire que rester analyste dans le travail psychiatrique, ou rester psychiatre quand on devient analyste, ne va pas de soi. Quel aménagement interne ai-je dû trouver face à la violence pulsionnelle, quelle satisfaction reconnue ou obscure me procure cette position? Le choix de chacun est un constat, je l'évoque non pour le mettre en question, ce qui relève effectivement de l'auto-analyse, mais pour en souligner l'aspect problématique. Il s'agit bien d'utiliser au mieux ce que l'on est, en cherchant à garder un équilibre acceptable entre les satisfactions narcissiques et objectales, régressives ou plus évoluées, en récusant par principe les satisfactions perverses si elles sont reconnues. Je propose ainsi une zone de coïncidence et de continuité au niveau de l'éthique, des exigences du surmoi, dans ces positions de psychiatre et d'analyste, au-delà de ce qui les différencie et les sépare, pour un psychiatre qui se veut thérapeute, face à un malade qui devient un patient. Jacques Azoulay 7, place Pinel 75013 Paris BIBLIOGRAPHIE Aulagnier Piera, 1984, L'apprenti-historien et le maître-sorcier, PUF, « Le Fil rouge ». Azoulay Jacques, 1990, Le patient et son histoire, ses constructions successives dans le traitement des états psychotiques. L'Information psychiatrique, n° 2, février. — 1988, Comment prendre en compte ce que l'on entend, jusqu'où utiliser les mouvements de transfert dans le champ psychiatrique?, Les Actes du 13e. Freud Sigmund, 1985, Le clivage du moi dans le processus de défense, in Résultats, idées, problèmes, PUF. Racamier P.-C, 1980, Les schizophrènes, Payot, « Petite bibliothèque ». Résumé — C'est la disponibilité pour le travail d'auto-analyse qui indique un niveau de continuité à travers l'opposition du champ théorico-pratique. Le psychiatre-analyste ne craint
dans ces positions de psychiatre et d'analyste, au-delà de ce qui les différencie et les sépare, pour un psychiatre qui se veut thérapeute, face à un malade qui devient un patient. Jacques Azoulay 7, place Pinel 75013 Paris BIBLIOGRAPHIE Aulagnier Piera, 1984, L'apprenti-historien et le maître-sorcier, PUF, « Le Fil rouge ». Azoulay Jacques, 1990, Le patient et son histoire, ses constructions successives dans le traitement des états psychotiques. L'Information psychiatrique, n° 2, février. — 1988, Comment prendre en compte ce que l'on entend, jusqu'où utiliser les mouvements de transfert dans le champ psychiatrique?, Les Actes du 13e. Freud Sigmund, 1985, Le clivage du moi dans le processus de défense, in Résultats, idées, problèmes, PUF. Racamier P.-C, 1980, Les schizophrènes, Payot, « Petite bibliothèque ». Résumé — C'est la disponibilité pour le travail d'auto-analyse qui indique un niveau de continuité à travers l'opposition du champ théorico-pratique. Le psychiatre-analyste ne craint pas de s'identifier au patient, et prend en compte le sujet dans son existence et sa responsabilité virtuelle. Mais il doit pouvoir aussi se dégager face à la violence pulsionnelle et la destructivité. Il construit un cadre thérapeutique qui accueille les projections destructrices, et apporte une réponse humanisée face au déni de la réalité ou au retrait autistique. Il apporte des réponses en actes à potentiel signifiant, dans une position globale symbolisante : élaboration des contre-attitudes permettant des réponses fiables et tempérées de l'objet externe. Le travail sur l'emprise réciproque et la séduction narcissique, sur l'attaque des processus de pensée chez le thérapeute, nécessite le recours à un tiers réel (travail à plusieurs pour soigner un état psychotique). Le psychiatre-analyste ne refuse pas les mouvements d'investissement (transférentiels au sens large) sans se proposer délibérément comme objet de transfert. Le problème de la souffrance, de la jouissance, des défenses perversifiées, demande des réponses élaborées. La qualité du travail psychiatrique change radicalement quand le patient se sent entendu. Mots clés — Auto-analyse. Identification au patient. Dégagement. Violence pulsionnelle. Destructivité. Actes signifiants. Séduction narcissique. Contre-attitudes. Réponses de l'objet externe. Défenses perversifiées. Relations sadomasochiques. Summary — Being available for the work of self-analysis is
déni de la réalité ou au retrait autistique. Il apporte des réponses en actes à potentiel signifiant, dans une position globale symbolisante : élaboration des contre-attitudes permettant des réponses fiables et tempérées de l'objet externe. Le travail sur l'emprise réciproque et la séduction narcissique, sur l'attaque des processus de pensée chez le thérapeute, nécessite le recours à un tiers réel (travail à plusieurs pour soigner un état psychotique). Le psychiatre-analyste ne refuse pas les mouvements d'investissement (transférentiels au sens large) sans se proposer délibérément comme objet de transfert. Le problème de la souffrance, de la jouissance, des défenses perversifiées, demande des réponses élaborées. La qualité du travail psychiatrique change radicalement quand le patient se sent entendu. Mots clés — Auto-analyse. Identification au patient. Dégagement. Violence pulsionnelle. Destructivité. Actes signifiants. Séduction narcissique. Contre-attitudes. Réponses de l'objet externe. Défenses perversifiées. Relations sadomasochiques. Summary — Being available for the work of self-analysis is what indicates a level of continuity across the theoretical/practical field. The psychiatrist-analyst is not afraid of identifying with the patient, and takes into account the subject in his existence and his virtual responsibility. But he must also be able to disengage himself from the violence of drives and from destructiveness. He constructs a therapeutic framework to receive destructive projections and brings a humanized response to the denial of reality or to autistic retreat. He brings responses in acts with a signifying potential, in a symbolizing global position : the elaboration of counter-attitudes allowing reliable and temperate responses of the external object. Working on reciprocal holds and on narcissistic seduction, on the attack on the therapist's thought processes, makes it necessary to have recourse to a real third party (collective work to treat a psychotic condition). The psychiatrist-analyst does not refuse movements of investment (transferential, in the broad sense) without deliberately proposing himself as the object of transference. The problem of suffering, of jouissance, of perversified defenses, requires elaborate responses. The quality of the psychiatric work changes radically when the patient feels he is being heard. Key-words — Identification with the patient. Disengagement. Violence of the drives. Destructiveness. Signifying act. Narcissistic
He constructs a therapeutic framework to receive destructive projections and brings a humanized response to the denial of reality or to autistic retreat. He brings responses in acts with a signifying potential, in a symbolizing global position : the elaboration of counter-attitudes allowing reliable and temperate responses of the external object. Working on reciprocal holds and on narcissistic seduction, on the attack on the therapist's thought processes, makes it necessary to have recourse to a real third party (collective work to treat a psychotic condition). The psychiatrist-analyst does not refuse movements of investment (transferential, in the broad sense) without deliberately proposing himself as the object of transference. The problem of suffering, of jouissance, of perversified defenses, requires elaborate responses. The quality of the psychiatric work changes radically when the patient feels he is being heard. Key-words — Identification with the patient. Disengagement. Violence of the drives. Destructiveness. Signifying act. Narcissistic seduction. Counter-attitudes. Responses from the external object. Perversified defenses. Sadomasochistic relations. Übersicht — Es ist die Disponibilität zur Selbstanalyse, welche eine Kontinuitätsebene in der Opposition des theoretisch-praktischen Feldes (champ théorico-pratique) einführt. Der Psychiater-Analytiker fürchtet sich nicht, sich mit dem Patienten zu identifizieren und er zieht das Subjekt in seiner Existenz und in seiner virtuellen Verantwortlichkeit in Betracht. Er muss jedoch auch gegenüber der Triebgewalt und der Destruktion Distanz nehmen können. Er baut einen therapeutischen Rahmen auf, welcher die destruktiven Projektionen empfängt und er bringt der Verleugnung der Realität oder der autistischen Zurückziehung eine humanisierte Antwort. Er gibt aktive Antworten mit bedeutsamen Potential in einer globalen symbolisierenden Position : Durcharbeiten der Gegenhaltungen erlaubt vertrauenswürdige und gemässigte Antworten des äusseren Objektes. Das Ausarbeiten der gegenseitigen Bemächtigung der narzisstischen Verführung, und der Agression der Denkprozesse des Therapeuten macht es nötig, eine dritte Realperson miteinzubeziehen (mehrere Personen arbeiten zusammen mit dem Psychotiker). Der Psychiater-Analytiker lehnt die Besetzungsbewegungen nicht ab (Übertragungsbewegungen im weiten Sinn), ohne sich jedoch willentlich als Übertragungsobjekt vorzuschlagen. Jacques Azoulay 1318 Das Problem des Leidens, des Genusses, der pervertierten Abwehrmechanismen verlangt durchgearbeitete Antworten. Die Qualität der psychiatrischen Arbeit verändert sich radikal, wenn der Patient sich verstanden fühlt. Schlüsselworte — Selbstanalyse. Identifizierung mit
und in seiner virtuellen Verantwortlichkeit in Betracht. Er muss jedoch auch gegenüber der Triebgewalt und der Destruktion Distanz nehmen können. Er baut einen therapeutischen Rahmen auf, welcher die destruktiven Projektionen empfängt und er bringt der Verleugnung der Realität oder der autistischen Zurückziehung eine humanisierte Antwort. Er gibt aktive Antworten mit bedeutsamen Potential in einer globalen symbolisierenden Position : Durcharbeiten der Gegenhaltungen erlaubt vertrauenswürdige und gemässigte Antworten des äusseren Objektes. Das Ausarbeiten der gegenseitigen Bemächtigung der narzisstischen Verführung, und der Agression der Denkprozesse des Therapeuten macht es nötig, eine dritte Realperson miteinzubeziehen (mehrere Personen arbeiten zusammen mit dem Psychotiker). Der Psychiater-Analytiker lehnt die Besetzungsbewegungen nicht ab (Übertragungsbewegungen im weiten Sinn), ohne sich jedoch willentlich als Übertragungsobjekt vorzuschlagen. Jacques Azoulay 1318 Das Problem des Leidens, des Genusses, der pervertierten Abwehrmechanismen verlangt durchgearbeitete Antworten. Die Qualität der psychiatrischen Arbeit verändert sich radikal, wenn der Patient sich verstanden fühlt. Schlüsselworte — Selbstanalyse. Identifizierung mit dem Patienten. Distanz. Triebgewalt. Destruktion. Bedeutsame Akte. Narzisstische Verführung. Gegenhaltungen. Antworten des äusseren Objektes. Pervertierte Abwehrmechanismen. Sado-masochistische Beziehungen. Resumen — Lo que indica un nivel de continuidad a través de la oposición del campo teórico-práctico es la disponibilidad para con el trabajo de auto-análisis. El psiquiatra-analista no teme identificarse con el paciente, y tiene en cuenta al sujeto en su existencia y responsabilidad virtual. Pero debe poder también deslincharse de la violencia pulsional y de la destructividad. El construye un encuadre terapéutico que acoge las proyecciones destructivas, y aporta una respuesta humanizada frente a la renuncia a la realidad y al retraimiento autista. Responde por conductas potencialmente significantes, en una posición global simbolizante : elaboración de las contra-actitudes que permiten respuestas fiables y moderadas del objeto externo. El trabajo sobre el dominio reciproco y la seducción narcisista, sobre el ataque a los procesos de pensamiento en el terapeuta, necesita del recurso de un tercero real (trabajo de varios para tratar un estado psicótico). El psiquiatra analista no rechaza los movimientos de carga (transferenciales en un sentido amplio) sin proponerse deliberadamente como objeto de transferencia. El problema del sufrimiento, del goce, de las defensas perversas, exige respuestas elaboradas. La calidad del