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de la gare du chemin de fer et auquel on arrive par un sentier abrupt et sinueux. La malade a eu quatre enfants, tous garçons, qui vivent. Ses grossesses et ses accouchements n’ont offert rien de particulier ni d’anormal. Douze jours avant que je sois appelé, c’est-à-dire le 11 juin dernier, peu d’instants après avoir quitté son domicile pour se rendre à Brest avec un paquet de linge sur le dos, elle trébucha dans le chemin étroit et rocailleux dont j’ai parlé, et dans l’effort violent qu’elle fit pour se retenir et pour éviter la chute, elle ressentit une vive douleur dans les reins et dans le ventre. Malgré une souffrance persistante, elle n’en continua pas moins de vaquer à ses occupations, habituée qu’elle était, comme toutes les femmes de sa condition, à supporter énergiquement les plus rudes fatigues. Cependant quelques jours après cet accident, les douleurs lombaires et hypogastriques ne diminuant pas, de plus la femme Kérézéou se sentant prise à tout instant du besoin de pousser et d’envie d’uriner qu’elle ne pourrait satisfaire que très incomplètement ; remarquant de plus que ses gardes-robes devenaient rares et que son ventre s’acquérait une amplitude exagérée, la femme Kérézéou, dis-je, comme c'est l’habitude à Brest chez les gens de sa classe, se décida à venir en ville comme. ultime abord un pharmacien qui lui donna de la pommade camphrée pour se frotter, ainsi que quelques paquets de nitrate de potasse avec du chien de pipe pour faire de la tisane. Comme de raison, le cortège des phénomènes qui tourmentaient commençaient à se répandre de plus en plus dans la malade ne fut qu’en augmentant et en s’aggravant, avec des moyens aussi contre-indiqués que l’étaient ceux-ci, comme on va le voir tout à l’heure. Force fut donc de s’adresser à un médecin, lequel ne voyant dans l’état de la femme Kerezéou qu’une rétention d’urine simple, ne fit autre chose que la sonder, en ajoutant qu’avec du repos, des embrocations d’huile camphrée opiacée sur le ventre et quelques bains de siège d’eau de son, à température modérée, pris pendant une demi-heure chaque jour,
c'est l’habitude à Brest chez les gens de sa classe, se décida à venir en ville comme. ultime abord un pharmacien qui lui donna de la pommade camphrée pour se frotter, ainsi que quelques paquets de nitrate de potasse avec du chien de pipe pour faire de la tisane. Comme de raison, le cortège des phénomènes qui tourmentaient commençaient à se répandre de plus en plus dans la malade ne fut qu’en augmentant et en s’aggravant, avec des moyens aussi contre-indiqués que l’étaient ceux-ci, comme on va le voir tout à l’heure. Force fut donc de s’adresser à un médecin, lequel ne voyant dans l’état de la femme Kerezéou qu’une rétention d’urine simple, ne fit autre chose que la sonder, en ajoutant qu’avec du repos, des embrocations d’huile camphrée opiacée sur le ventre et quelques bains de siège d’eau de son, à température modérée, pris pendant une demi-heure chaque jour, elle préviendrait toute récidive et se remettait entièrement. Malheureusement ce pronostic favorable n’avait aucune raison d’être, car il aurait fallu pour l’établir agir autrement et mettre, comme on dit, le doigt sur la plaie, ainsi je vais le prouver. Quand j’arrivai près de la malade, je la trouvai faible, abattue, inquiète, se désolant et fort souffrante. La nuit précédente s’était passée sans sommeil. Elle m’informa de toutes les circonstances de sa maladie et me dit qu’elle était enceinte de trois mois et demi. En me remémorant tous les symptômes que je venais d’observer récemment chez la femme Tanguy et en les comparant à ceux que j’avais sous les yeux, je ne pus manquer d’être frappé de leur similitude et je ne mis pas en doute que j’avais de nouveau affaire à une rétroversion utérine dans l’état gravide, rétroversion qu’on n’avait pas reconnue. En effet, le ventre avait le volume qu’il a d’habitude chez une femme enceinte de six mois, il était fluctuant et la percussion accusait une matière qui s’étendait jusqu’à un centimètre au-dessus de l’ombilic. Il y avait un léger œdème aux grandes lèvres, le méat urinaire un peu enfoncé ne se voyait bien que quand on pressait fortement
inquiète, se désolant et fort souffrante. La nuit précédente s’était passée sans sommeil. Elle m’informa de toutes les circonstances de sa maladie et me dit qu’elle était enceinte de trois mois et demi. En me remémorant tous les symptômes que je venais d’observer récemment chez la femme Tanguy et en les comparant à ceux que j’avais sous les yeux, je ne pus manquer d’être frappé de leur similitude et je ne mis pas en doute que j’avais de nouveau affaire à une rétroversion utérine dans l’état gravide, rétroversion qu’on n’avait pas reconnue. En effet, le ventre avait le volume qu’il a d’habitude chez une femme enceinte de six mois, il était fluctuant et la percussion accusait une matière qui s’étendait jusqu’à un centimètre au-dessus de l’ombilic. Il y avait un léger œdème aux grandes lèvres, le méat urinaire un peu enfoncé ne se voyait bien que quand on pressait fortement l’abdomen pour faire couler l’urine, la muqueuse vaginale avait une teinte un peu violacée. A l’auscultation, je crus percevoir, mais d’une manière peu distincte, le bruit de souffle utérin, au-dessus du pubis. A part le sentiment de faiblesse occasionné par les douleurs, rien, du reste, dans l’état général de la malade ne paraissait inquiétant. Par les touchers vaginal et rectal j’acquis la preuve que le col de la matrice était situé à une grande hauteur derrière le pubis, son orifice tourné en haut constituant là un obstacle mécanique à la miction, tandis que le fond déjelé en arrière dans la courbure du sacrum représentait dans sa position déviée une tumeur arrondie, cédant facilement sous le doigt, comme celle d’un utérus gravide à plus de trois mois, repoussant devant elle la paroi postérieure du vagin. Le rectum était comprimé par cette même tumeur; le doigt introduit dans l’anus la rencontrait presque aussitôt et pouvait en saisir tous les contours. Cette compression expliquait aussi parfaitement la rareté et la difficulté des garderobes. Je trouvai une assez grande résistance dans le cathéterisme, en me servant des sondes de femme ou d’homme, et pour ne pas m’exposer à faire fausse route, je préférai avoir
malade ne paraissait inquiétant. Par les touchers vaginal et rectal j’acquis la preuve que le col de la matrice était situé à une grande hauteur derrière le pubis, son orifice tourné en haut constituant là un obstacle mécanique à la miction, tandis que le fond déjelé en arrière dans la courbure du sacrum représentait dans sa position déviée une tumeur arrondie, cédant facilement sous le doigt, comme celle d’un utérus gravide à plus de trois mois, repoussant devant elle la paroi postérieure du vagin. Le rectum était comprimé par cette même tumeur; le doigt introduit dans l’anus la rencontrait presque aussitôt et pouvait en saisir tous les contours. Cette compression expliquait aussi parfaitement la rareté et la difficulté des garderobes. Je trouvai une assez grande résistance dans le cathéterisme, en me servant des sondes de femme ou d’homme, et pour ne pas m’exposer à faire fausse route, je préférai avoir recours à une longue sonde en gomme élastique avec laquelle je retirai plus de cinq litres d’urine de couleur citrine qui n’était nullement troublée, puis je fis prendre un fort lavement huileux qui fut promptement expulsé avec une grande quantité de matières fécales ; il en résulta un soulagement énorme. Après avoir désempli la vessie ainsi que le rectum et m’être assuré par le toucher que l’utérus conservait sa position vicieuse, je me disposai à le réduire. A cet effet, je plaçai la malade dans la même position que j’avais donnée à la femme Tanguy, c’est-à-dire à quatre pattes, et j’agis chez elle d’une manière identiquement semblable, ce qu’il me parait tout à fait inutile de répéter toutefois, je dois dire que la réduction fut plus difficile ici et que je fus obligé d’user de plus de force pour l’opérer. Quant aux suites, à part un léger sentiment de pesanteur vers le fondement qui persista pendant quelques jours, elles furent aussi simples que chez les autres femmes, grâce à un repos convenable au lit et à des précautions sévères adoptées, je n’eus à constater aucun accident. De plus, après que l’utérus eut repris ses rapports normaux et que le col
Après avoir désempli la vessie ainsi que le rectum et m’être assuré par le toucher que l’utérus conservait sa position vicieuse, je me disposai à le réduire. A cet effet, je plaçai la malade dans la même position que j’avais donnée à la femme Tanguy, c’est-à-dire à quatre pattes, et j’agis chez elle d’une manière identiquement semblable, ce qu’il me parait tout à fait inutile de répéter toutefois, je dois dire que la réduction fut plus difficile ici et que je fus obligé d’user de plus de force pour l’opérer. Quant aux suites, à part un léger sentiment de pesanteur vers le fondement qui persista pendant quelques jours, elles furent aussi simples que chez les autres femmes, grâce à un repos convenable au lit et à des précautions sévères adoptées, je n’eus à constater aucun accident. De plus, après que l’utérus eut repris ses rapports normaux et que le col fut revenu dans l’axe du vagin, la malade urina et alla à la garde-robe librement. En un mot, la grossesse poursuivit sa marche régulière et rien, depuis, n’est venu l’entraver ni la troubler. Réflexions. — Les cas de rétroversion de l’utérus pendant la grossesse que je viens de relater portent avec eux un enseignement qu’il me semble nécessaire de faire ressortir et de mettre en relief, particulièrement pour ceux de mes confrères qui ne sont pas encore familiarisés avec les maladies de cet organe. On a vu qu’ils avaient été méconnus et qu’ils avaient donné lieu à des erreurs qui auraient pu être suivies de conséquences sérieuses, sans une intervention opportune. En effet, la maladie qui nous occupe peut être confondue avec diverses affections, tels que polypes, corps fibreux intra-utérins, des tumeurs de l’excavation pelvienne, comme l’hématocèle rétro-utérine, etc. La rétention d’urine qui l’accompagne peut être prise pour une ascite. Ainsi, je tiens de mon excellent ami et éminent confrère, le docteur Morvan, qu’un jour, il n’y a pas encore longtemps de cela, il fut appelé en consultation pour un cas de rétroversion utérine lié à l’état gravide qu'on croyait être une hydropisie de l’abdomen, et où on ne parlait
avec eux un enseignement qu’il me semble nécessaire de faire ressortir et de mettre en relief, particulièrement pour ceux de mes confrères qui ne sont pas encore familiarisés avec les maladies de cet organe. On a vu qu’ils avaient été méconnus et qu’ils avaient donné lieu à des erreurs qui auraient pu être suivies de conséquences sérieuses, sans une intervention opportune. En effet, la maladie qui nous occupe peut être confondue avec diverses affections, tels que polypes, corps fibreux intra-utérins, des tumeurs de l’excavation pelvienne, comme l’hématocèle rétro-utérine, etc. La rétention d’urine qui l’accompagne peut être prise pour une ascite. Ainsi, je tiens de mon excellent ami et éminent confrère, le docteur Morvan, qu’un jour, il n’y a pas encore longtemps de cela, il fut appelé en consultation pour un cas de rétroversion utérine lié à l’état gravide qu'on croyait être une hydropisie de l’abdomen, et où on ne parlait de rien moins, avant son arrivée, que de faire la ponction. Mais en interrogeant avec soin la femme, en apprenant qu’elle est enceinte et en se livrant à un examen attentif, à l’aide des méthodes d’exploration dont j’ai parlé plus haut, on parvient généralement, sans difficulté, à établir un diagnostic différentiel. La rétention urinaire peut devenir fort grave et même terminer si l’on n’y remédie pas de bonne heure. Chaque fois qu’on est consulté par une femme, en état de gazesses, laquelle est affectée de rétention d’urine et de constipation de longue durée, surtout si celles-ci se sont produites inopinément, il est très-probable qu'il s'agit d'un déplacement de la matrice, et le médecin doit diriger immédiatement ses investigations vers cet organe, car c’est de ce côté le plus habituellement que se trouve l’obstacle matériel au cours des matières excrémentielles. Si la rétroversion utérine accidentelle, fortuite, n’offre pas de gravité et est facile à réduire, quand elle est récente et qu'elle arrive dans les trois premiers mois de la grossesse, il n’en est pas de même après cette époque, surtout si l’affection vient à ne pas être reconnue, parce que l’accumulation de l’urine dans la vessie et des matières stercorales dans
différentiel. La rétention urinaire peut devenir fort grave et même terminer si l’on n’y remédie pas de bonne heure. Chaque fois qu’on est consulté par une femme, en état de gazesses, laquelle est affectée de rétention d’urine et de constipation de longue durée, surtout si celles-ci se sont produites inopinément, il est très-probable qu'il s'agit d'un déplacement de la matrice, et le médecin doit diriger immédiatement ses investigations vers cet organe, car c’est de ce côté le plus habituellement que se trouve l’obstacle matériel au cours des matières excrémentielles. Si la rétroversion utérine accidentelle, fortuite, n’offre pas de gravité et est facile à réduire, quand elle est récente et qu'elle arrive dans les trois premiers mois de la grossesse, il n’en est pas de même après cette époque, surtout si l’affection vient à ne pas être reconnue, parce que l’accumulation de l’urine dans la vessie et des matières stercorales dans le rectum, les efforts expulsifs constants, plus ou moins énergiques auxquels se livre la malade et qui en sont la conséquence, ne tendent qu’à l’accroître et à l’aggraver. L’utérus se trouvant alors, pour ainsi dire, enclavé dans le petit bassin, la réduction en devient plus ou moins laborieuse, difficile, quelquefois même impossible. L’avortement, l’inflammation du péritoine, l’incontinence d’urine, la rupture de l’utérus, celle de la vessie ou la gangrène peuvent en résulter. Dans les deux premiers faits de rétroversion que j’ai observés, je n’ai eu aucune peine à réduire la matrice, parce que celle-ci conservait encore sa mobilité, tandis que dans le troisième où il y avait un commencement d’enclavement, j’ai rencontré une certaine résistance qui n’aurait fait qu’augmenter, et qui serait devenue un peu plus tard, peut-être, presque insurmontable. On remarquera que les déplacements utérins que j’ai rencontrés ont été le résultat d’une chute ou d’un effort pour l’empêcher. Des deux procédés de réduction auxquels j’ai eu recours, je donne la préférence au second qui, par la position donnée à la femme sur les genoux et sur les coudes, la tête basse, le siège élevé, permet à la masse intestinale de s’éloigner de la matrice et de ne plus
même impossible. L’avortement, l’inflammation du péritoine, l’incontinence d’urine, la rupture de l’utérus, celle de la vessie ou la gangrène peuvent en résulter. Dans les deux premiers faits de rétroversion que j’ai observés, je n’ai eu aucune peine à réduire la matrice, parce que celle-ci conservait encore sa mobilité, tandis que dans le troisième où il y avait un commencement d’enclavement, j’ai rencontré une certaine résistance qui n’aurait fait qu’augmenter, et qui serait devenue un peu plus tard, peut-être, presque insurmontable. On remarquera que les déplacements utérins que j’ai rencontrés ont été le résultat d’une chute ou d’un effort pour l’empêcher. Des deux procédés de réduction auxquels j’ai eu recours, je donne la préférence au second qui, par la position donnée à la femme sur les genoux et sur les coudes, la tête basse, le siège élevé, permet à la masse intestinale de s’éloigner de la matrice et de ne plus exercer de pression sur celle-ci, ce qui fait que cet organe contribue ainsi lui-même un peu à son rétablissement normal. C’est lui que j’emploierai encore, à l’occasion, parce qu’il m’a paru offrir plus de facilité pour atteindre le fond de la matrice, le repousser et le remettre en place. Du reste, quel que soit le moyen qu’on mette en usage, il est essentiel, après l’opération, de tenir la femme au lit pendant au moins une semaine, de lui recommander de ne faire aucun effort, soit pour uriner ou pour aller à la garde-robe, et cela non-seulement pour prévenir la récidive de la rétroversion, mais aussi des accidents inflammatoires qui pourraient se déclarer du côté du péritoine, de l’intestin et de la vessie. On arrive encore par ce repos, sinon à faire disparaître, au moins à atténuer des pesanteurs ou des pressions sur le rectum qui persistent, pendant quelques jours, chez certaines femmes, et que j’ai notées chez deux des miennes. Il est très-important de surveiller la miction et la défécation, la vessie et l’intestin pouvant parfois demeurer plusieurs jours paresseux, et être frappés de plus ou moins d’inertie, d’user de la sonde, des lavements et, au besoin, d’une légère dose
reste, quel que soit le moyen qu’on mette en usage, il est essentiel, après l’opération, de tenir la femme au lit pendant au moins une semaine, de lui recommander de ne faire aucun effort, soit pour uriner ou pour aller à la garde-robe, et cela non-seulement pour prévenir la récidive de la rétroversion, mais aussi des accidents inflammatoires qui pourraient se déclarer du côté du péritoine, de l’intestin et de la vessie. On arrive encore par ce repos, sinon à faire disparaître, au moins à atténuer des pesanteurs ou des pressions sur le rectum qui persistent, pendant quelques jours, chez certaines femmes, et que j’ai notées chez deux des miennes. Il est très-important de surveiller la miction et la défécation, la vessie et l’intestin pouvant parfois demeurer plusieurs jours paresseux, et être frappés de plus ou moins d’inertie, d’user de la sonde, des lavements et, au besoin, d’une légère dose d’huile de ricin. Le pessaire n’est indiqué qu’alors que l’utérus est trop mobile, comme on l’a vu pour la femme Juéguen, mais il peut être retiré dès que l’organe a quitté l’excavation pelvienne, qu’il s’est élevé à une certaine hauteur et qu’il a pris un développement suffisant dans l’abdomen. Enfin, pour clore ce travail, je dirai qu’en opérant la réduction de la matrice, en état de rétroversion, il faut, dans tous les modes qu’on emploie, agir avec lenteur, continuité, persévérance et force toujours égale. Le malade a pris quelques jours de repos; puis, la douleur passée, il s’est remis au travail. Plus tard, et à mesure que l’épanchement se produit, la dyspnée augmente, et c’est ordinairement ce dernier symptôme qui amène le malade à l’hôpital. On se trouve ainsi, dans la majorité des cas, en présence d’épanchements datant de quinze à trente jours, et plus ou moins abondants. En pareil cas, chez des sujets sains, on peut dire encore que la guérison est la règle ; mais on sait au prix de combien de vésicatoires, purgatifs, diurétiques, etc.! Dans les premiers jours, le traitement médical détermine une amélioration et un soulagement incontestables; puis arrive une période stationnaire pendant laquelle l’efficacité
pour clore ce travail, je dirai qu’en opérant la réduction de la matrice, en état de rétroversion, il faut, dans tous les modes qu’on emploie, agir avec lenteur, continuité, persévérance et force toujours égale. Le malade a pris quelques jours de repos; puis, la douleur passée, il s’est remis au travail. Plus tard, et à mesure que l’épanchement se produit, la dyspnée augmente, et c’est ordinairement ce dernier symptôme qui amène le malade à l’hôpital. On se trouve ainsi, dans la majorité des cas, en présence d’épanchements datant de quinze à trente jours, et plus ou moins abondants. En pareil cas, chez des sujets sains, on peut dire encore que la guérison est la règle ; mais on sait au prix de combien de vésicatoires, purgatifs, diurétiques, etc.! Dans les premiers jours, le traitement médical détermine une amélioration et un soulagement incontestables; puis arrive une période stationnaire pendant laquelle l’efficacité de la thérapeutique cesse d’être sensible, et la guérison se fait longtemps attendre. Ce sont là les cas les plus favorables. Il en est d’autres où les choses se passent moins bien. L’amélioration produite par la première impression du traitement cesse rapidement. L’épanchement reste stationnaire : vésicatoires, emplâtre stibié, diurétiques et purgatifs, rien n’y fait; la pleurésie ne bouge plus. Et cependant rien n’annonce qu’elle ait cessé d’être franche. L’état général du malade reste satisfaisant. La fièvre est à peine indiquée le soir. Mais la toux persiste, la dyspnée est toujours marquée et devient extrême au moindre exercice. Tous les signes de la pleurésie persistent au même degré ; ce sont les cas dans lesquels la thoracentèse est naturellement indiquée. Elle n’est pas cependant urgente et beaucoup de praticiens, surtout en ville, attendent pour la pratiquer que la vie du malade soit sérieusement menacée. Dans ces conditions d'expectation armée, la maladie se prolonge indéfiniment; mais souvent encore elle guérit par les moyens ordinaires. J’ai suivi avec soin plusieurs malades chez lesquels la thoracentèse était ainsi différée jusqu’à menace d’asphyxie, et j’ai vu la pleurésie diminuer avec une extrême lenteur et guérir en définitive, mais à quel prix! Un mois et
et purgatifs, rien n’y fait; la pleurésie ne bouge plus. Et cependant rien n’annonce qu’elle ait cessé d’être franche. L’état général du malade reste satisfaisant. La fièvre est à peine indiquée le soir. Mais la toux persiste, la dyspnée est toujours marquée et devient extrême au moindre exercice. Tous les signes de la pleurésie persistent au même degré ; ce sont les cas dans lesquels la thoracentèse est naturellement indiquée. Elle n’est pas cependant urgente et beaucoup de praticiens, surtout en ville, attendent pour la pratiquer que la vie du malade soit sérieusement menacée. Dans ces conditions d'expectation armée, la maladie se prolonge indéfiniment; mais souvent encore elle guérit par les moyens ordinaires. J’ai suivi avec soin plusieurs malades chez lesquels la thoracentèse était ainsi différée jusqu’à menace d’asphyxie, et j’ai vu la pleurésie diminuer avec une extrême lenteur et guérir en définitive, mais à quel prix! Un mois et plus de dyspnée; l’imminence de l’asphyxie pendant plusieurs jours, et plus tard un retrait progressif de la cavité pleurale entraînant de notables déformations, une gêne persistante de la respiration. En pareil cas, la thoracentèse est de pratique courante, les éventualités d’une guérison lente et mal assurée. L’éventualité d'une mort subite doit encore entrer en ligne de compte. On connaît les résultats de l’opération. Ils sont généralement favorables, tellement que beaucoup de médecins, encouragés par le succès et suivant tout naturellement la pente sur laquelle ils étaient conduits, pratiquent la thoracentèse toutes les fois qu’un épanchement remplit complètement la poitrine, et aussi dans les cas où un épanchement, quoique moins abondant, résiste aux traitements employés. Malgré les succès multipliés qui ont suivi l’opération, il n’en est pas moins vrai qu’un malade ne se résigne pas encore sans quelque difficulté à subir la thoracentèse. Que l’on se consulte soi-même à cet égard et on avouera qu’avant de demander le secours du trocart, le moins craintif voudrait avoir épuisé toutes les ressources qu’on peut tirer des révulsifs et des hydragogues. La thoracentèse, quelque bénéfice qu’elle assure, ne sera jamais, hors des hôpitaux surtout, qu’une médication extrême ou tout au moins de réserve. Et