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Température prise au pli du coude, les bras à découvert : Bras droit 37°,7 Bras gauche 37°,4 Il ressort de ces observations que, contrairement à ce qui se passe habituellement au début d’une hémiplégie, le membre affecté était, chez notre malade, notablement plus froid que le membre sain. A la vérité, les expériences thermométriques n’ont été entreprises que plus de deux mois après l’invasion du mal, et l’on pouvait par conséquent s’attendre à rencontrer une diminution de la calorification dans le membre paralysé. Si de pareils résultats avaient été obtenus pendant la période croissante de la tumeur dorsale, ils nous auraient détournés de l’idée qui avait suscité nos recherches, attendu que, dans les opinions régnantes que je n’accepte pas sans réserves, la phlogose et même l’hyperplasie doivent nécessairement s’accompagner d’une atonie vaso-motrice, ainsi que d’une augmentation de chaleur dans la région. Mais la température n’ayant été explorée comparativement à droite et à gauche qu’au moment du décours de la tuméfaction dorsale de la main, il n’y a aucune objection formelle à déduire de ces expériences qui auraient probablement donné des résultats inverses à une époque plus rapprochée de l’invasion de la paralysie et du début de la lésion de l’appareil tendineux. D’ailleurs, quand bien même on eût constaté une élévation de température dans le membre paralysé, pendant que la main devenait le siège de la tuméfaction signalée, quelques personnes objecteraient peut-être que cette exaltation calorifique et le trouble circulatoire concomitant ne sont pas la cause prochaine et indispensable des désordres nutritifs et plastiques, attendu que ces conditions manquent habituellement chez les saturnins. La tuméfaction dorsale a été presque exclusivement observée. A ce compte, la solution du problème serait plus éloignée que nous ne le pensons. Toutefois, je tenais le malade que la pâleur des téguments, avec l’absence des phénomènes d’érèthisme vasculaire, état habituel des saturnins, n’est plus tout à fait le cas lorsque apparaît chez eux cette complication de la paralysie des extenseurs dont la genèse nous occupe en ce moment. En définitive, sans pouvoir me prononcer catégoriquement sur le mode de production de la tumeur dorsale des mains qui
tendineux. D’ailleurs, quand bien même on eût constaté une élévation de température dans le membre paralysé, pendant que la main devenait le siège de la tuméfaction signalée, quelques personnes objecteraient peut-être que cette exaltation calorifique et le trouble circulatoire concomitant ne sont pas la cause prochaine et indispensable des désordres nutritifs et plastiques, attendu que ces conditions manquent habituellement chez les saturnins. La tuméfaction dorsale a été presque exclusivement observée. A ce compte, la solution du problème serait plus éloignée que nous ne le pensons. Toutefois, je tenais le malade que la pâleur des téguments, avec l’absence des phénomènes d’érèthisme vasculaire, état habituel des saturnins, n’est plus tout à fait le cas lorsque apparaît chez eux cette complication de la paralysie des extenseurs dont la genèse nous occupe en ce moment. En définitive, sans pouvoir me prononcer catégoriquement sur le mode de production de la tumeur dorsale des mains qui se montre dans le cours de la paralysie des extenseurs des doigts, je suis pourtant fondé à conclure : 1° qu’elle ne se rattache intimement ni à la diathèse goutteuse, ni à l’empoisonnement saturnin; 2° que sa présence est directement liée à la paralysie des extenseurs, quelle qu’en soit l’origine, spécifique ou banale; 3° que cette lésion de nutrition est sous la dépendance immédiate des troubles de l’innervation, et qu’elle reconnaît vraisemblablement pour condition prochaine l’atonie vaso-motrice dont les effets sont favorisés sans doute par des circonstances accessoires, d’ordre purement mécanique, sur lesquelles j’ai appelé déjà l’attention de la Société. Ainsi que la présente observation achève de le démontrer péremptoirement, la tumeur dorsale de la main n’a rien de spécifique, et, quel qu’en soit le mécanisme, elle trouve sa raison suffisante dans l’état morbide du système nerveux. Cette altération anatomique se rapproche des arthropathies auxquelles je faisais allusion dans mon précédent travail, et dont mon savant ami M. Brown-Séquard a fait la première étude générale en rattachant le travail de phlogose des diverses parties des membres paralysés à l’irritation centrale subie par les tubes nerveux vasomoteurs et trophiques. TRACHÉOTOMIE DANS UN CAS D’OEDÈME DE LA GLOTTE ; — EMPLOI DU
spécifique ou banale; 3° que cette lésion de nutrition est sous la dépendance immédiate des troubles de l’innervation, et qu’elle reconnaît vraisemblablement pour condition prochaine l’atonie vaso-motrice dont les effets sont favorisés sans doute par des circonstances accessoires, d’ordre purement mécanique, sur lesquelles j’ai appelé déjà l’attention de la Société. Ainsi que la présente observation achève de le démontrer péremptoirement, la tumeur dorsale de la main n’a rien de spécifique, et, quel qu’en soit le mécanisme, elle trouve sa raison suffisante dans l’état morbide du système nerveux. Cette altération anatomique se rapproche des arthropathies auxquelles je faisais allusion dans mon précédent travail, et dont mon savant ami M. Brown-Séquard a fait la première étude générale en rattachant le travail de phlogose des diverses parties des membres paralysés à l’irritation centrale subie par les tubes nerveux vasomoteurs et trophiques. TRACHÉOTOMIE DANS UN CAS D’OEDÈME DE LA GLOTTE ; — EMPLOI DU TENACULUM DILATATEUR DE LANGENBECK; AVANTAGES DE CET INSTRUMENT. — MODIFICATION LÉGÈRE QU’IL CONVIENT DE LUI APPORTER. Par le docteur Isambert. Agrégé de la Faculté de médecine, médecin des hôpitaux. L’observation que nous allons rapporter soulève deux questions intéressantes : d’abord celle de l’opportunité de la trachéotomie dans les cas de phthisie laryngée compliquée d’œdème de la glotte, puis celle du procédé opératoire, qui nous paraît très-simplifié par l’emploi d’un instrument encore peu usité à Paris, et qui est dû à Langenbeck, l’illustre chirurgien de Berlin. Voici d’abord l’observation : Le nommé A. B..., âgé de 30 ans, entrent le 7 mai 1868 à l’hôpital de Lariboisière, salle Au moment de livrer cette note à l’impression, je lis dans les Archives de physiologie de MM. Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, que je n’avais pas jusqu’ici en ma possession, un travail de M. Charcot qui avance la question de ces arthropathies de cause cérébrale au point de vue de l'anatomie pathologique. Ses recherches nécroscopiques démontrent, en effet, l’existence des désordres subinflammatoires dans les articulations affectées. Il est probable que des altérations analogues seront rencontrées dans l’appareil tendineux de la face dorsale des mains. A. Gobler. Cependant, ce qui préoccupe le plus le malade,
phthisie laryngée compliquée d’œdème de la glotte, puis celle du procédé opératoire, qui nous paraît très-simplifié par l’emploi d’un instrument encore peu usité à Paris, et qui est dû à Langenbeck, l’illustre chirurgien de Berlin. Voici d’abord l’observation : Le nommé A. B..., âgé de 30 ans, entrent le 7 mai 1868 à l’hôpital de Lariboisière, salle Au moment de livrer cette note à l’impression, je lis dans les Archives de physiologie de MM. Brown-Séquard, Charcot et Vulpian, que je n’avais pas jusqu’ici en ma possession, un travail de M. Charcot qui avance la question de ces arthropathies de cause cérébrale au point de vue de l'anatomie pathologique. Ses recherches nécroscopiques démontrent, en effet, l’existence des désordres subinflammatoires dans les articulations affectées. Il est probable que des altérations analogues seront rencontrées dans l’appareil tendineux de la face dorsale des mains. A. Gobler. Cependant, ce qui préoccupe le plus le malade, et ce qui frappe tout d’abord le médecin, ce sont les phénomènes d’aphonie, la voix déchirée, presque éteinte, la cuisson et les douleurs que le malade accuse à la région laryngienne, et qu’augmentent les efforts qu’il fait pour parler ou pour tousser, ainsi que la plus légère pression exercée sur les cartilages du larynx. Au moyen du laryngoscope, M. Isambert constate facilement les désordres les plus graves du côté de la glotte : l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques sont rouges, un peu œdématisés, et le bord libre des cordes vocales est déchiqueté et recouvert de produits pseudo-mémorélux. Grâce au miroir laryngien, on peut à différentes reprises porter sur les parties malades une très-petite éponge imbibée d’un mélange de teinture d’iode et de laudanum à parties égales. Ces attouchements soulagent le sujet; après quelques heures de cuisson, les douleurs laryngées diminuent, la voix est plus nette, l’expectoration plus facile. Ce traitement local est répété une fois par semaine, sans préjudice du traitement général reconstituant qui a été prescrit dès le début. Le malade se soutient, mais sans amélioration bien marquée. Le 12 juin, il est pris, vers les trois heures de l’après-midi, d'une dyspnée très-forte, qui, malgré l’emploi d’une potion cordiale
les cartilages du larynx. Au moyen du laryngoscope, M. Isambert constate facilement les désordres les plus graves du côté de la glotte : l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques sont rouges, un peu œdématisés, et le bord libre des cordes vocales est déchiqueté et recouvert de produits pseudo-mémorélux. Grâce au miroir laryngien, on peut à différentes reprises porter sur les parties malades une très-petite éponge imbibée d’un mélange de teinture d’iode et de laudanum à parties égales. Ces attouchements soulagent le sujet; après quelques heures de cuisson, les douleurs laryngées diminuent, la voix est plus nette, l’expectoration plus facile. Ce traitement local est répété une fois par semaine, sans préjudice du traitement général reconstituant qui a été prescrit dès le début. Le malade se soutient, mais sans amélioration bien marquée. Le 12 juin, il est pris, vers les trois heures de l’après-midi, d'une dyspnée très-forte, qui, malgré l’emploi d’une potion cordiale et de révulsifs sur la poitrine et sur les membres inférieurs, augmente incessamment jusqu’au lendemain matin. Le 13, à neuf heures du matin, le malade est dans un état d’asphyxie presque complète : la respiration est anxieuse, courte, accompagnée d’un sifflement laryngé très-prononcé. Les extrémités sont froides : la face, le cou, le tronc, les membres sont le siège d’une cyanose intense qui rappelle celle des cholériques; les lèvres sont décolorées, les paupières demifermées, les yeux fixes et sans expression, tournés vers la partie supérieure de l’orbite; une sueur froide et visqueuse recouvre tout le tégument externe. À l’auscultation, le murmure respiratoire est presque entièrement aboli; le pouls est filiforme, insaisissable. Il est évident, d’après tous ces symptômes, que l’asphyxie reconnaît pour cause un accident laryngé grave, c’est-à-dire un œdème de la glotte, qui est venu compliquer les ulcérations existant depuis longtemps. Toutefois, avant de se décider à pratiquer la trachéotomie chez un sujet atteint de lésions très avancées des poumons et du larynx, M. Isambert prend l’avis de son collègue, le docteur Cadet de Gassicourt, et l’opération est résolue surtout par cette considération : que les lésions pulmonaires ne paraissent pas très-avancées; que le malade, pris d’un accident laryngé
le cou, le tronc, les membres sont le siège d’une cyanose intense qui rappelle celle des cholériques; les lèvres sont décolorées, les paupières demifermées, les yeux fixes et sans expression, tournés vers la partie supérieure de l’orbite; une sueur froide et visqueuse recouvre tout le tégument externe. À l’auscultation, le murmure respiratoire est presque entièrement aboli; le pouls est filiforme, insaisissable. Il est évident, d’après tous ces symptômes, que l’asphyxie reconnaît pour cause un accident laryngé grave, c’est-à-dire un œdème de la glotte, qui est venu compliquer les ulcérations existant depuis longtemps. Toutefois, avant de se décider à pratiquer la trachéotomie chez un sujet atteint de lésions très avancées des poumons et du larynx, M. Isambert prend l’avis de son collègue, le docteur Cadet de Gassicourt, et l’opération est résolue surtout par cette considération : que les lésions pulmonaires ne paraissent pas très-avancées; que le malade, pris d’un accident laryngé fortuit, n’a plus que quelques instants à vivre, et que, si la trachéotomie ne le sauve pas, elle n’aggravera certainement pas son état. L'opération est pratiquée très-rapidement par M. Isambert, à l’aide de l'instrument de Langenbeck (nous allons revenir sur le procédé opératoire) ; à peine la canule est-elle introduite que l’air pénètre bruyamment dans les voies respiratoires, et qu’une quinte de toux expulse une masse énorme de crachats épais, visqueux et purulents. Toutefois, l’asphyxie était si avancée que le malade est très-long à se remettre : pendant toute la journée, les internes de l’hôpital sont obligés de lui prodiguer les cordiaux, de le fustiger, de sinapiser fortement les membres, d’aider à plusieurs reprises la respiration par des pressions exercées méthodiquement sur les dernières côtes ; nous avons regretté de n’avoir pas ce jour-là à notre disposition l'appareil à inhalation d’oxygène qui nous a rendu service dans une autre circonstance. Vers le soir, la dyspnée a cessé; un sommeil paisible survient; le lendemain, le mieux continue, et, trois jours après, le malade peut rester levé pendant plusieurs heures, et aller et venir dans la salle. Le 22 juin, neuf jours après l’opération, la canule ordinaire est remplacée par une canule
que l’air pénètre bruyamment dans les voies respiratoires, et qu’une quinte de toux expulse une masse énorme de crachats épais, visqueux et purulents. Toutefois, l’asphyxie était si avancée que le malade est très-long à se remettre : pendant toute la journée, les internes de l’hôpital sont obligés de lui prodiguer les cordiaux, de le fustiger, de sinapiser fortement les membres, d’aider à plusieurs reprises la respiration par des pressions exercées méthodiquement sur les dernières côtes ; nous avons regretté de n’avoir pas ce jour-là à notre disposition l'appareil à inhalation d’oxygène qui nous a rendu service dans une autre circonstance. Vers le soir, la dyspnée a cessé; un sommeil paisible survient; le lendemain, le mieux continue, et, trois jours après, le malade peut rester levé pendant plusieurs heures, et aller et venir dans la salle. Le 22 juin, neuf jours après l’opération, la canule ordinaire est remplacée par une canule de M. le professeur Broca. On sait que cette canule porte à son orifice extérieur une soupape qui ne s’ouvre que pendant l’inspiration, tandis qu’une ouverture ménagée sur sa convexité permet à l’air de passer par la glotte pendant l’expiration. Le malade peut ainsi parler à voix basse, et s’habituer peu à peu à respirer de nouveau par les voies naturelles et à se passer de canule. On reprend alors avec prudence les cautérisations légères faites sur les cordes vocales au moyen du laryngoscope. La glotte, et toutes les parties qui la circonscrivent, sont moins rouges, beaucoup moins tuméfiées, mais les cordes vocales gardent leur aspect déchiqueté et lardacé. Le 27 juin, M. Isambert ôte la canule, et pratique ce que M. P. Guersant appelait le ramonage de la glotte, dans l’espoir d’enlever quelques produits pseudo-mémorélux de dessus les cordes vocales; mais cette petite opération n’amène, dans ce cas, d’autre résultat qu’une cautérisation de bas en haut des parties malades ; elle est très-pénible pour le malade à cause de l’état d’ulcération des lèvres de la glotte, aussi n’est-elle pas renouvelée, car les attouchements pratiqués par les voies naturelles au moyen du laryngoscope paraissent plus efficaces, et sont continués une
peu à peu à respirer de nouveau par les voies naturelles et à se passer de canule. On reprend alors avec prudence les cautérisations légères faites sur les cordes vocales au moyen du laryngoscope. La glotte, et toutes les parties qui la circonscrivent, sont moins rouges, beaucoup moins tuméfiées, mais les cordes vocales gardent leur aspect déchiqueté et lardacé. Le 27 juin, M. Isambert ôte la canule, et pratique ce que M. P. Guersant appelait le ramonage de la glotte, dans l’espoir d’enlever quelques produits pseudo-mémorélux de dessus les cordes vocales; mais cette petite opération n’amène, dans ce cas, d’autre résultat qu’une cautérisation de bas en haut des parties malades ; elle est très-pénible pour le malade à cause de l’état d’ulcération des lèvres de la glotte, aussi n’est-elle pas renouvelée, car les attouchements pratiqués par les voies naturelles au moyen du laryngoscope paraissent plus efficaces, et sont continués une à deux fois par semaine. La situation se prolonge ainsi jusqu’à la fin de juillet; l’état du larynx paraît s’améliorer légèrement, sinon s’améliorer. Le malade se soutient, il va, il vient; il reste des journées entières sans canule, et six semaines bientôt seront écoulées depuis l’opération. Malheureusement la lésion pulmonaire a marché, et il est impossible maintenant de méconnaître une caverne considérable au sommet du poumon gauche. Dans les premiers jours du mois d’août, les accidents laryngés paraissant très-atténués, et la tuberculisation pulmonaire pouvant être accélérée par une communication trop directe de l’air ambiant à celte observation nous inspire tout d’abord quelques réflexions. On peut se demander quel avantage il y a à pratiquer la trachéotomie dans un cas aussi grave et chez un malade qui doit nécessairement succomber dans un délai plus ou moins éloigné aux progrès de la phthisie laryngée et pulmonaire. Il faut, en effet, être très sobre de cette opération chez l’adulte, où la guérison définitive n’est jamais ou presque jamais obtenue ; cependant, dans le cas présent, la trachéotomie nous paraît justifiée. En effet, le malade allait succomber, à peine pouvait-on présumer qu’il eût encore une heure à vivre. Deux mois environ se sont écoulés
a marché, et il est impossible maintenant de méconnaître une caverne considérable au sommet du poumon gauche. Dans les premiers jours du mois d’août, les accidents laryngés paraissant très-atténués, et la tuberculisation pulmonaire pouvant être accélérée par une communication trop directe de l’air ambiant à celte observation nous inspire tout d’abord quelques réflexions. On peut se demander quel avantage il y a à pratiquer la trachéotomie dans un cas aussi grave et chez un malade qui doit nécessairement succomber dans un délai plus ou moins éloigné aux progrès de la phthisie laryngée et pulmonaire. Il faut, en effet, être très sobre de cette opération chez l’adulte, où la guérison définitive n’est jamais ou presque jamais obtenue ; cependant, dans le cas présent, la trachéotomie nous paraît justifiée. En effet, le malade allait succomber, à peine pouvait-on présumer qu’il eût encore une heure à vivre. Deux mois environ se sont écoulés depuis l'opération, et le malade vit encore ; dans combien de circonstances n'est-il pas de une haute importance de prolonger seulement de quelques jours la vie d'un malade? Mais ce n'est pas ce résultat plus ou moins heureux, bien souvent indépendant de l’opérateur, qui doit guider sa conscience. Ici, quelle était la maladie qui faisait périr le malade? C’était un accident fortuit, l’œdème de la glotte survenant comme complication de la phthisie laryngée. Quelque graves que fussent les lésions antérieures du larynx, elles ne menaçaient pas immédiatement son existence ; les tubercules pulmonaires ne paraissaient pas non plus très avancés ; le malade pouvait donc vivre encore longtemps si l’on triomphait de l’accident qui le faisait asphyxier. C’est en effet ce qui est arrivé ; la trachéotomie a combattu efficacement l’œdème de la glotte, l’asphyxie s’est arrêtée ; peu de temps après, on a pu reprendre le traitement topique des ulcérations du larynx et le traitement général de la phthisie, et maintenant que la plaie est presque fermée, on peut dire le malade guéri de l’accident qui l’avait mis aux portes du tombeau. Nous ne savons pas encore combien de temps se prolongera son existence ; mais, quand il succombera
était la maladie qui faisait périr le malade? C’était un accident fortuit, l’œdème de la glotte survenant comme complication de la phthisie laryngée. Quelque graves que fussent les lésions antérieures du larynx, elles ne menaçaient pas immédiatement son existence ; les tubercules pulmonaires ne paraissaient pas non plus très avancés ; le malade pouvait donc vivre encore longtemps si l’on triomphait de l’accident qui le faisait asphyxier. C’est en effet ce qui est arrivé ; la trachéotomie a combattu efficacement l’œdème de la glotte, l’asphyxie s’est arrêtée ; peu de temps après, on a pu reprendre le traitement topique des ulcérations du larynx et le traitement général de la phthisie, et maintenant que la plaie est presque fermée, on peut dire le malade guéri de l’accident qui l’avait mis aux portes du tombeau. Nous ne savons pas encore combien de temps se prolongera son existence ; mais, quand il succombera aux progrès de la phthisie laryngée ou pulmonaire, nous pourrons dire que, assurément, notre opération ne lui a fait aucun mal, et qu’elle a notablement prolongé ses jours. Il n’en est pas toujours ainsi, tant s’en faut, dans les cas de phthisie laryngée ; ce n’est pas toujours à la suite d’une asphyxie subite que meurent les sujets qui en sont affectés, c’est le plus souvent aux progrès du marasme, à l’épuisement progressif produit par la maladie générale. Il y a quelques jours, j’ai vu succomber ainsi un malade atteint de phthisie laryngée. L’épiglotte avait été progressivement détruite comme par des coups d’emporte-pièces ; les replis arypténo-épiglottiques, la base de la langue avaient été creusés de vastes clapiers remplis de crachats purulents ; les cordes vocales étaient à peu près détruites par l’ulcération. Telles sont les lésions avancées du poumon, on supprime la cannule ; la plaie montre une grande tendance à se cicatriser. Malheureusement, la tubes tuberculeuse marche très rapidement aux deux sommets (10 août). Voir craindre sa fin le 18 août ; il a donc vécu deux mois et cinq jours après l’opération. L’autopsie a révélé des cavités pulmonaires, des lésions laryngées moindres qu’on aurait pu le penser,