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ne convient pas de s'endormir sur des lauriers. La vaccination antidiphtérique doit être poursuivie sans désespoir, sous peine d'assister, un jour ou l'autre, à des retours offensifs du fléau, comme cela s'est produit de temps en temps et tout récemment encore, en ce qui concerne la variole. CHAPITRE III L'Anatoxine tétanique et la vaccination contre le tétanos son efficacité au cours de la 1ère guerre mondiale La diphtérie était depuis toujours la « terreur des mères ». Le tétanos, lui, était « l'épouvante des blessés » surtout au cours des guerres. C'est que jadis, il entraînait la mort dans des souffrances épouvantables de 70 à 90, parfois davantage de ceux qu'il atteignait sans que, dans le passé, un remède possédant une efficacité si faible soit-elle ait pu lui être opposé. Nous avons nous-même assisté, au début de la guerre 1914-1918, au lendemain de la bataille de la Marne, au spectacle horrifiant de trente soldats blessés, en proie au tétanos, gisant dans l'une des salles d'un Hôpital auxiliaire de Toulouse. Sur ces trente tétaniques, deux seulement échappèrent à la mort. Un tel supplice fut épargné aux soldats des Armées alliées de la guerre 1939-1945, grâce à la vaccination par l'anatoxine tétanique. L'INJECTION DE SÉRUM ANTI-TÉTANIQUE ET LA PRÉVENTION DU TÉTANOS CHEZ LE BLESSÉ Un grand espoir était né lorsque Behring et Kitasato firent connaître la découverte de l'antitoxine tétanique en même temps que celle de l'antitoxine diphtérique (1890) et lorsque les travaux mémorables de Roux et Vaillard, de Nocard, de Borrel, de P. Bazy, etc... eurent établi l'efficacité de l'injection préventive de sérum antitétanique pratiquée, chez le blessé, immédiatement après le traumatisme. Cependant, on devait bien vite s'en apercevoir l'effet bienfaisant de la sérothérapie antitétanique préventive connaît, lui aussi, comme celui de la sérothérapie antidiphtérique des limites. Car, si l'immunité dite passive que procure à un organisme l'injection de sérum antitétanique, s'installe presque immédiatement ce qui constitue un réel avantage, elle est de très courte durée et l'antitoxine véhiculée par le sérum antitétanique dans l'organisme du blessé est très vite éliminée, en quinze jours ou trois semaines, plus rapidement encore si
L'INJECTION DE SÉRUM ANTI-TÉTANIQUE ET LA PRÉVENTION DU TÉTANOS CHEZ LE BLESSÉ Un grand espoir était né lorsque Behring et Kitasato firent connaître la découverte de l'antitoxine tétanique en même temps que celle de l'antitoxine diphtérique (1890) et lorsque les travaux mémorables de Roux et Vaillard, de Nocard, de Borrel, de P. Bazy, etc... eurent établi l'efficacité de l'injection préventive de sérum antitétanique pratiquée, chez le blessé, immédiatement après le traumatisme. Cependant, on devait bien vite s'en apercevoir l'effet bienfaisant de la sérothérapie antitétanique préventive connaît, lui aussi, comme celui de la sérothérapie antidiphtérique des limites. Car, si l'immunité dite passive que procure à un organisme l'injection de sérum antitétanique, s'installe presque immédiatement ce qui constitue un réel avantage, elle est de très courte durée et l'antitoxine véhiculée par le sérum antitétanique dans l'organisme du blessé est très vite éliminée, en quinze jours ou trois semaines, plus rapidement encore si le sujet qui reçoit le sérum a déjà été soumis antérieurement à la sérothérapie au moyen de sérum de la même espèce animale (on sait que le sérum antitétanique comme le sérum antidiphtérique et la plupart des autres sérums thérapeutiques est en règle générale du sérum de cheval hyperimmunisé spécifiquement). Il arrive ainsi un moment, variable avec les sujets, où l'antitoxine d'origine passive a totalement disparu, d'où les cas de tétanos dits « post-sériques » observés principalement pendant la guerre 1914-1918 (P. Bazy, P. Carnot, Claude et Lhermitte, Mauclaire, Lenormant, Montais, Bérard et Lumière Comité anglais du tétanos, etc...) et que l'on signale encore de temps à autre. Dans une étude toute récente (in Revue d'Immunologie 1952) un immunologiste italien réputé, le Dr d'Antona, montre que les cas de tétanos survenant malgré l'injection préventive de sérum sont en réalité plus nombreux qu'on ne l'avoue en général. Il cite longuement, à ce propos, le Rapport du Comité anglais du tétanos, pendant la 1re Guerre mondiale, rapport d'une grande objectivité. Sans doute, en présence d'une blessure qui tarde à se cicatriser, il reste la ressource de renouveler, et plusieurs fois s'il en est besoin, l'injection de sérum antitétanique, mais outre que ces
Il arrive ainsi un moment, variable avec les sujets, où l'antitoxine d'origine passive a totalement disparu, d'où les cas de tétanos dits « post-sériques » observés principalement pendant la guerre 1914-1918 (P. Bazy, P. Carnot, Claude et Lhermitte, Mauclaire, Lenormant, Montais, Bérard et Lumière Comité anglais du tétanos, etc...) et que l'on signale encore de temps à autre. Dans une étude toute récente (in Revue d'Immunologie 1952) un immunologiste italien réputé, le Dr d'Antona, montre que les cas de tétanos survenant malgré l'injection préventive de sérum sont en réalité plus nombreux qu'on ne l'avoue en général. Il cite longuement, à ce propos, le Rapport du Comité anglais du tétanos, pendant la 1re Guerre mondiale, rapport d'une grande objectivité. Sans doute, en présence d'une blessure qui tarde à se cicatriser, il reste la ressource de renouveler, et plusieurs fois s'il en est besoin, l'injection de sérum antitétanique, mais outre que ces réinjections présentent en dehors de l'élimination de plus en plus rapide de l'antitoxine, des inconvénients très sérieux : les accidents sériques, anaphylactiques, par exemple, elles ne mettent pas toujours le blessé à l'abri du tétanos. C'est ainsi qu'il a été signalé des cas de tétanos après plusieurs injections de sérum (Lumière, Sir David Bruce, etc...) et longtemps après la date de l'origine de la blessure, jusqu'à trois mois et demi dans certains cas (Comité anglais du tétanos 1917). Il existe de plus, des individus particulièrement exposés à la toxi-infection tétanique par leur métier (agriculteurs, palefreniers, militaires etc...), par leur genre de vie (enfants au cours de leurs jeux, sportifs etc...) par leur séjour dans les régions « à tétanos » (alias champs « maudits » de Pasteur pour la maladie charbonneuse du mouton) ou bien lors de circonstances particulières (la guerre) etc... Or, la pratique des réinjections sériques à chaque nouvelle blessure présente, ici encore, des inconvénients plus ou moins graves et n'est pas sans entraîner de nombreuses difficultés. Un dilemme se pose d'ailleurs souvent devant le clinicien en présence d'une blessure par exemple d'une blessure légère : ne pas pratiquer l'injection préventive de sérum antitétanique et faire courir au
(Lumière, Sir David Bruce, etc...) et longtemps après la date de l'origine de la blessure, jusqu'à trois mois et demi dans certains cas (Comité anglais du tétanos 1917). Il existe de plus, des individus particulièrement exposés à la toxi-infection tétanique par leur métier (agriculteurs, palefreniers, militaires etc...), par leur genre de vie (enfants au cours de leurs jeux, sportifs etc...) par leur séjour dans les régions « à tétanos » (alias champs « maudits » de Pasteur pour la maladie charbonneuse du mouton) ou bien lors de circonstances particulières (la guerre) etc... Or, la pratique des réinjections sériques à chaque nouvelle blessure présente, ici encore, des inconvénients plus ou moins graves et n'est pas sans entraîner de nombreuses difficultés. Un dilemme se pose d'ailleurs souvent devant le clinicien en présence d'une blessure par exemple d'une blessure légère : ne pas pratiquer l'injection préventive de sérum antitétanique et faire courir au blessé, le risque de l'éclosion du tétanos, ou bien faire cette injection et, dans ce cas, exposer le blessé à des accidents sériques parfois, quoique très exceptionnellement, dramatiques : dans l'une ou l'autre de ces alternatives, le médecin peut être l'objet de poursuites judiciaires. Enfin, nombre de cas de tétanos se déclarent à la suite de plaies insoupçonnées de la peau ou de lésions profondes (tétanos puerpéral très fréquent dans certaines régions d'Afrique, d'Asie, etc...) demeurant également inconnues. Pour la prévention de ces cas et en général de tous les cas de tétanos groupés jadis sous l'expression, d'ailleurs impropre, de « tétanos spontané ou médical », la sérothérapie préventive ne peut rien puisque la nécessité de sa mise en œuvre n'apparaît pas. Aussi, pour toutes ces raisons, une vaccination susceptible de conférer une immunité non plus passive et toute provisoire comme le fait l'injection préventive de sérum antitétanique, mais active, solide, permanente, était-elle, depuis longtemps, considérée comme très souhaitable et sa réalisation avait-elle été tentée à plusieurs reprises. C'est ainsi qu'en 1915 au cours de la guerre, deux Autrichiens, Eisler et Loewenstein, tentèrent la vaccination contre le tétanos à l'aide d'une toxine tétanique dont la toxicité était préalablement abolie. Malgré
se déclarent à la suite de plaies insoupçonnées de la peau ou de lésions profondes (tétanos puerpéral très fréquent dans certaines régions d'Afrique, d'Asie, etc...) demeurant également inconnues. Pour la prévention de ces cas et en général de tous les cas de tétanos groupés jadis sous l'expression, d'ailleurs impropre, de « tétanos spontané ou médical », la sérothérapie préventive ne peut rien puisque la nécessité de sa mise en œuvre n'apparaît pas. Aussi, pour toutes ces raisons, une vaccination susceptible de conférer une immunité non plus passive et toute provisoire comme le fait l'injection préventive de sérum antitétanique, mais active, solide, permanente, était-elle, depuis longtemps, considérée comme très souhaitable et sa réalisation avait-elle été tentée à plusieurs reprises. C'est ainsi qu'en 1915 au cours de la guerre, deux Autrichiens, Eisler et Loewenstein, tentèrent la vaccination contre le tétanos à l'aide d'une toxine tétanique dont la toxicité était préalablement abolie. Malgré la répétition des doses injectées et leur volume considérable (5 et même 10 centimètres cubes), le sérum des sujets ainsi traités ne possédait aucun pouvoir antitoxique ce qui traduisait l'absence complète d'immunité. Devant un échec aussi total, constaté chez deux douzaines d'individus, Eisler et Loewenstein abandonnèrent leurs recherches. Dix ans après que ces expérimentateurs eurent complètement échoué, nous devions réussir. En 1917, H. Vallée et L. Bazy avaient également tenté, de leur côté, la vaccination contre le tétanos. Ils injectèrent à sept blessés, sous le couvert de la sérothérapie antitétanique, des doses répétées (2 doses à cinq jours d'intervalle) de toxine tétanique plus ou moins atténuée par son mélange extemporané avec le liquide iodo-ioduré de Gram, ces mélanges couramment utilisés depuis les expériences de Behring et Kitasato, de Roux et Vaillard, de Nocard, étaient exactement semblables à ceux dont nous nous servions nous-même à l'époque pour l'immunisation des chevaux producteurs de sérum antitétanique. Dans le sérum des sujets ainsi traités, de l'antitoxine tétanique en quantité variable put être décelée, sans que l'on puisse affirmer si cette antitoxine provenait de l'injection de sérum ou de l'immunisation active par la toxine iodée. Ces tentatives restèrent sans lendemain et les choses en étaient
après que ces expérimentateurs eurent complètement échoué, nous devions réussir. En 1917, H. Vallée et L. Bazy avaient également tenté, de leur côté, la vaccination contre le tétanos. Ils injectèrent à sept blessés, sous le couvert de la sérothérapie antitétanique, des doses répétées (2 doses à cinq jours d'intervalle) de toxine tétanique plus ou moins atténuée par son mélange extemporané avec le liquide iodo-ioduré de Gram, ces mélanges couramment utilisés depuis les expériences de Behring et Kitasato, de Roux et Vaillard, de Nocard, étaient exactement semblables à ceux dont nous nous servions nous-même à l'époque pour l'immunisation des chevaux producteurs de sérum antitétanique. Dans le sérum des sujets ainsi traités, de l'antitoxine tétanique en quantité variable put être décelée, sans que l'on puisse affirmer si cette antitoxine provenait de l'injection de sérum ou de l'immunisation active par la toxine iodée. Ces tentatives restèrent sans lendemain et les choses en étaient là lorsque, en 1923, fut mise en évidence l'anatoxine tétanique. Étant donné ses qualités, l'anatoxine tétanique allait permettre de conférer cette immunité active, solide, durable qui apparaissait depuis longtemps, si hautement désirable. L'ANATOXINE TÉTANIQUE ET SES PROPRIÉTÉS. Dans la note présentée, en notre nom à l'Académie des Sciences le 10 décembre 1923, par Monsieur Roux, qui annonçait la découverte de l'anatoxine diphtérique, il était mentionné que diverses toxines et en particulier la toxine tétanique, peuvent être elles aussi transformées, d'après le même principe, en anatoxines. L'anatoxine tétanique est obtenue selon la même technique que l'anatoxine diphtérique : addition au bouillon de culture tétanique préalablement filtré sur bougie de porcelaine et qui renferme la toxine, à l'exclusion des germes du tétanos, d'une certaine quantité de formol (3 à 5 cc de la solution commerciale d'aldéhyde formique par litre de bouillon tétanique) puis exposition du bouillon toxique ainsi formolé à l'étuve (38 à 40°) durant un mois. De même que l'anatoxine diphtérique, l'anatoxine tétanique est douée d'un ensemble de propriétés : innocuité, valeur antigène intrinsèque, activité immunisante, résistance à la chaleur, irréversibilité, stabilité dans sa valeur antigène comme dans son innocuité. Elle se conserve ainsi pendant longtemps à la température ordinaire. Telle
décembre 1923, par Monsieur Roux, qui annonçait la découverte de l'anatoxine diphtérique, il était mentionné que diverses toxines et en particulier la toxine tétanique, peuvent être elles aussi transformées, d'après le même principe, en anatoxines. L'anatoxine tétanique est obtenue selon la même technique que l'anatoxine diphtérique : addition au bouillon de culture tétanique préalablement filtré sur bougie de porcelaine et qui renferme la toxine, à l'exclusion des germes du tétanos, d'une certaine quantité de formol (3 à 5 cc de la solution commerciale d'aldéhyde formique par litre de bouillon tétanique) puis exposition du bouillon toxique ainsi formolé à l'étuve (38 à 40°) durant un mois. De même que l'anatoxine diphtérique, l'anatoxine tétanique est douée d'un ensemble de propriétés : innocuité, valeur antigène intrinsèque, activité immunisante, résistance à la chaleur, irréversibilité, stabilité dans sa valeur antigène comme dans son innocuité. Elle se conserve ainsi pendant longtemps à la température ordinaire. Telle est brièvement présentée dans son mode d'obtention et dans ses propriétés l'anatoxine tétanique proposée, il y a maintenant plus d'un quart de siècle, pour la vaccination antitétanique de l'homme et spécialement des effectifs militaires. BASÉS DE L'IMMUNISATION PAR L'ANATOXINE TÉTANIQUE. En étroite collaboration avec Ch. Zoeller de l'Hôpital militaire du Val-de-Grâce à Paris, nous avons fixé, dès 1927, la technique chez l'homme de la vaccination antitétanique qui, pour conférer une immunité antitoxique suffisante, doit comporter trois injections d'anatoxine tétanique de valeur antigène convenable à quinze jours d'intervalle au moins, complétées au bout d'un an ou à l'occasion d'une blessure par une injection de « rappel », cette injection de rappel provoque très rapidement, en l'espace de quelques jours, une élévation toujours très nette, parfois considérable, de l'immunité engendrée par la vaccination initiale. Le mémoire princeps des Annales de l'Institut Pasteur dans lequel étaient exposées nos premières recherches, renfermait tout l'essentiel de la méthode de vaccination par l'anatoxine tétanique. Quinze ans après la publication de ce mémoire, le Service de Santé de l'Armée américaine suivait exactement la technique que nous avions instaurée et préconisée. Les premiers essais de vaccination chez l'homme confirmaient que l'anatoxine tétanique peut, dans ces conditions, faire naître
Val-de-Grâce à Paris, nous avons fixé, dès 1927, la technique chez l'homme de la vaccination antitétanique qui, pour conférer une immunité antitoxique suffisante, doit comporter trois injections d'anatoxine tétanique de valeur antigène convenable à quinze jours d'intervalle au moins, complétées au bout d'un an ou à l'occasion d'une blessure par une injection de « rappel », cette injection de rappel provoque très rapidement, en l'espace de quelques jours, une élévation toujours très nette, parfois considérable, de l'immunité engendrée par la vaccination initiale. Le mémoire princeps des Annales de l'Institut Pasteur dans lequel étaient exposées nos premières recherches, renfermait tout l'essentiel de la méthode de vaccination par l'anatoxine tétanique. Quinze ans après la publication de ce mémoire, le Service de Santé de l'Armée américaine suivait exactement la technique que nous avions instaurée et préconisée. Les premiers essais de vaccination chez l'homme confirmaient que l'anatoxine tétanique peut, dans ces conditions, faire naître et développer chez l'homme comme chez l'animal, l'immunité qui se traduit par la présence chez le sujet vacciné, de l'antitoxine tétanique et qui confère à celui-ci la résistance à la toxi-infection tétanique. En vertu de cette immunité antitoxique dont elle provoque le développement chez le sujet vacciné, immunité qui d'après les épreuves sérologiques effectuées se prolonge durant des années et peut être renforcée à tout moment par l'injection de rappel, l'anatoxine tétanique apparaissait bien capable d'assurer la prévention, d'une façon durable, à l'égard des risques plus ou moins lointains de tétanos ; ces risques pouvant résulter soit de blessures apparentes, soit de plaies insignifiantes, soit enfin de la constitution d'un foyer tétanigène qu'aucun indice ne laisse soupçonner. L'immunité active faisant suite à la vaccination anatoxique, comporte ainsi de nombreux avantages sur l'immunité passive due à l'injection de sérum antitétanique. Celui-ci, en effet nous l'avons vu, ne procure qu'une protection éphémère ; il ne peut rien pour la prophylaxie des cas de tétanos se déclarant à la suite de plaies insoupçonnées de la peau ou de lésions profondes ; il expose en outre le sujet blessé aux dangers de la « sensibilisation » et à des accidents sériques allant de l'urticaire
les épreuves sérologiques effectuées se prolonge durant des années et peut être renforcée à tout moment par l'injection de rappel, l'anatoxine tétanique apparaissait bien capable d'assurer la prévention, d'une façon durable, à l'égard des risques plus ou moins lointains de tétanos ; ces risques pouvant résulter soit de blessures apparentes, soit de plaies insignifiantes, soit enfin de la constitution d'un foyer tétanigène qu'aucun indice ne laisse soupçonner. L'immunité active faisant suite à la vaccination anatoxique, comporte ainsi de nombreux avantages sur l'immunité passive due à l'injection de sérum antitétanique. Celui-ci, en effet nous l'avons vu, ne procure qu'une protection éphémère ; il ne peut rien pour la prophylaxie des cas de tétanos se déclarant à la suite de plaies insoupçonnées de la peau ou de lésions profondes ; il expose en outre le sujet blessé aux dangers de la « sensibilisation » et à des accidents sériques allant de l'urticaire bénin jusqu'à la crise anaphylactique grave. D'autre part, les injections successives de sérum antitétanique chez le même individu diminuent, chaque fois, l'efficacité de l'immunité passive qu'elles déterminent, alors que par contre, et ce fait est très important et doit être relevé, les injections de rappel d'anatoxine tétanique chez le sujet vacciné, augmentent de plus en plus le taux et la durée de l'immunité active conférée par la vaccination initiale et accroissent par conséquent son efficacité. CHAPITRE IV Essor de la méthode de vaccination anti-tétanique en France et à l'Étranger Reposant sur des bases solides, la méthode de vaccination par l'anatoxine tétanique pénétrait bientôt dans la pratique en France. Dès 1931, dans un Rapport présenté devant l'Académie Nationale de Médecine, au nom d'une Commission chargée d'étudier la séroprévention du tétanos, le chirurgien A. Gosset montrait qu'il est sage de recourir à l'immunisation active au moyen de l'anatoxine. L'Académie de Chirurgie adoptait, en 1935, les conclusions d'un Rapport de L. Bazy qui rappelaient les conditions de la mise en œuvre de la vaccination anatoxique et en préconisait la diffusion. De son côté, la Société des Médecins Inspecteurs scolaires émettait, en 1936, le vœu de « qu'il soit pratiqué dorénavant, dans les écoles,
vacciné, augmentent de plus en plus le taux et la durée de l'immunité active conférée par la vaccination initiale et accroissent par conséquent son efficacité. CHAPITRE IV Essor de la méthode de vaccination anti-tétanique en France et à l'Étranger Reposant sur des bases solides, la méthode de vaccination par l'anatoxine tétanique pénétrait bientôt dans la pratique en France. Dès 1931, dans un Rapport présenté devant l'Académie Nationale de Médecine, au nom d'une Commission chargée d'étudier la séroprévention du tétanos, le chirurgien A. Gosset montrait qu'il est sage de recourir à l'immunisation active au moyen de l'anatoxine. L'Académie de Chirurgie adoptait, en 1935, les conclusions d'un Rapport de L. Bazy qui rappelaient les conditions de la mise en œuvre de la vaccination anatoxique et en préconisait la diffusion. De son côté, la Société des Médecins Inspecteurs scolaires émettait, en 1936, le vœu de « qu'il soit pratiqué dorénavant, dans les écoles, les vaccinations associées antidiphtérique et antitétanique dans les mêmes conditions et à la place de la seule vaccination antidiphtérique ». L'application de l'anatoxine tétanique à la prophylaxie du tétanos sans cesse préconisée par les organisations médicales les plus qualifiées et par de nombreux cliniciens, s'est donc de plus en plus développée en France, jusqu'au moment où la vaccination antitétanique fut déclarée obligatoire pour tous les enfants depuis l'âge de un an jusqu'à quatorze ans (loi du 24 novembre 1940), en associant l'anatoxine tétanique à l'anatoxine diphtérique. Parmi les applications de la vaccination antitétanique dans notre pays, il faut faire une place à part à celle qui a été réalisée dans l'Armée française... À la suite des résultats d'ordre immunologique tout à fait démonstratifs obtenus dans d'assez nombreuses formations militaires, la vaccination par l'anatoxine tétanique était en 1936 rendue obligatoire dans toute l'Armée française, à l'instigation du Médecin-Général Inspecteur Rouvillois et du Médecin-Commandant Hombourger. Cette loi était rendue immédiatement effective dans le courant du dernier trimestre de l'année 1936. Avant la mobilisation de 1939, près de 800.000 hommes avaient été vaccinés, 600.000 d'entre eux avaient en outre reçu un an après la vaccination, l'injection de rappel d'anatoxine tétanique et étaient ainsi