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que si les secousses sont trop vives, il peut survenir le petit accident que signale M. Villemin; mais il n’a pas eu l’occasion de l’observer, et jamais, pendant ses nombreuses expériences, l’appareil ne s’est dérangé. DE LA TUMEUR DORSALE DES MAUVS DANS LA PARALYSIE SATURNINE DES EXTENSEURS DES DOIGTS; Par Adolphe Gubler, Médecin de l'hôpital Beaujon, membre de l’Académie de médecine. Le savant auteur du Traité de la goute, Alfred Baring Garrod, admet, entre cette maladie et l’intoxication saturnine, deux sortes de relations : 1° l’empoisonnement par le plomb fait éclater des manifestations goutteuses; 2° la goutte prédispose aux accidents saturnins. Ce n’est pas la première fois que cette idée faisait son apparition dans la science. Sans parler de la colique végétale de Devonshire ou du Poitou, dont la véritable nature est encore sujette à contestation, et à la suite des atteintes de laquelle Musgrave (1752) signale des affections arthritiques indiquées également par W. Falconer dans son Essai sur les eaux de Bath (1772), le rapport étiologique entre le plomb et la goutte a été affirmé, dès 1825, par Hillier Parry, dans un chapitre de ses œuvres intitulé : Gout from lead. Des cas analogues ont été vus plus récemment par Barlow (1842), par Todd (1843-56-57), et par Begbie (1862). Cependant, l’interprétation de ces faits laisse encore place au doute. Garrod lui-même n’affirme pas que l’intoxication saturnine puisse, sans secours et sans aide, créer de toutes pièces la diathèse et les arthrites goutteuses. À vrai dire, l’opinion qui fait jouer au plomb un rôle essentiel dans la production de l’affection goutteuse ne peut guère paraître justifiée devant des observateurs français, habitués à voir la multitude des peintres et des céruristes exempte des lésions caractéristiques de la podagrre noueuse et tophacée. Tanquerel des Planches, dans son excellente monographie, n’en a pas mentionné un seul exemple, et, sauf deux ou trois exceptions peut-être, aucun de nos collègues des hôpitaux de Paris, où l’on a si souvent l’occasion de traiter des saturnins, n’a, que je sache, rien observé de semblable. Malgré la spécialité de ses études et l’intérêt qu’il attache à la recherche
par Barlow (1842), par Todd (1843-56-57), et par Begbie (1862). Cependant, l’interprétation de ces faits laisse encore place au doute. Garrod lui-même n’affirme pas que l’intoxication saturnine puisse, sans secours et sans aide, créer de toutes pièces la diathèse et les arthrites goutteuses. À vrai dire, l’opinion qui fait jouer au plomb un rôle essentiel dans la production de l’affection goutteuse ne peut guère paraître justifiée devant des observateurs français, habitués à voir la multitude des peintres et des céruristes exempte des lésions caractéristiques de la podagrre noueuse et tophacée. Tanquerel des Planches, dans son excellente monographie, n’en a pas mentionné un seul exemple, et, sauf deux ou trois exceptions peut-être, aucun de nos collègues des hôpitaux de Paris, où l’on a si souvent l’occasion de traiter des saturnins, n’a, que je sache, rien observé de semblable. Malgré la spécialité de ses études et l’intérêt qu’il attache à la recherche des différentes espèces d’arthrites, M. Charcot n’a pas été beaucoup plus favorisé, puisqu’il n’est parvenu à rencontrer qu’un seul sujet chez qui la goutte chronique avec concrétions tophacées, ne s’expliquant ni par l’hérédité ni par le genre de vie, devait être mise sur le compte de la maladie de plomb. « D’après cela, je crois, dit M. Charcot, qu’il est permis de dire dès à présent que, s’il paraît acquis que l’intoxication saturnine — ainsi que le veut M. Garrod — peut, avec le concours d’autres causes prédisposantes, contribuer puissamment à développer la goutte, rien ne démontre cependant que la goutte puisse se produire pour ainsi dire de toutes pièces par l’influence exclusive ou tout au moins prédominante de l’intoxication saturnine. » Cependant, les conclusions d’un clinicien aussi compétent que Garrod, appuyées sur les assertions antérieures de médecins recommandables, méritent d’être prises en très sérieuse considération, surtout quand elles se déduisent de coïncidences nombreuses et quand elles semblent se vérifier déjà par des résultats expérimentaux. L’auteur anglais constate, en effet, la présence habituelle d’un excès d’acide urique dans le sang des saturnins; de plus, il relate l’histoire de deux sujets, soumis à l’usage interne de l’acétate de plomb, chez qui
« D’après cela, je crois, dit M. Charcot, qu’il est permis de dire dès à présent que, s’il paraît acquis que l’intoxication saturnine — ainsi que le veut M. Garrod — peut, avec le concours d’autres causes prédisposantes, contribuer puissamment à développer la goutte, rien ne démontre cependant que la goutte puisse se produire pour ainsi dire de toutes pièces par l’influence exclusive ou tout au moins prédominante de l’intoxication saturnine. » Cependant, les conclusions d’un clinicien aussi compétent que Garrod, appuyées sur les assertions antérieures de médecins recommandables, méritent d’être prises en très sérieuse considération, surtout quand elles se déduisent de coïncidences nombreuses et quand elles semblent se vérifier déjà par des résultats expérimentaux. L’auteur anglais constate, en effet, la présence habituelle d’un excès d’acide urique dans le sang des saturnins; de plus, il relate l’histoire de deux sujets, soumis à l’usage interne de l’acétate de plomb, chez qui l’on vit s’abaisser d’un tiers ou de la moitié la proportion de l’acide urique excrété, ce qui lui semble prouver que le principe immédiat ne se forme pas en quantité hypernormale dans le sang, mais qu’il s’y accumule parce qu’il n’est pas suffisamment entraîné par la sécrétion urinaire. Il serait plus rationnel, à mon avis, si l’on ne s’était pas assuré en même temps de l’accroissement de l’acide urique dans le sang, de supposer que le sel plombique, en diminuant l’érethisme vasculaire, a ralenti la dénutrition, abaissé la combustion respiratoire et fait tomber la proportion des résidus plus ou moins oxydés de la transformation des principes albuminoïdes. Cette dernière opinion acquiert plus de vraisemblance par les résultats négatifs des recherches exécutées par MM. Charcot et Vulpian dans trois cas d’intoxication saturnine compliqués d’affection articulaire et dans lesquels le sang ou plutôt la sérosité des vésicules ne contenait aucun excès d’acide urique. Pour ma part, bien que j’observe depuis plus de vingt ans les affections saturnines sur leurs principaux théâtres : la Charité et l’hôpital Beaujon, je n’avais jamais remarqué chez les individus empoisonnés par le plomb aucun symptôme pouvant faire songer à une lésion arthritique, lorsqu’un premier cas de ce
plus rationnel, à mon avis, si l’on ne s’était pas assuré en même temps de l’accroissement de l’acide urique dans le sang, de supposer que le sel plombique, en diminuant l’érethisme vasculaire, a ralenti la dénutrition, abaissé la combustion respiratoire et fait tomber la proportion des résidus plus ou moins oxydés de la transformation des principes albuminoïdes. Cette dernière opinion acquiert plus de vraisemblance par les résultats négatifs des recherches exécutées par MM. Charcot et Vulpian dans trois cas d’intoxication saturnine compliqués d’affection articulaire et dans lesquels le sang ou plutôt la sérosité des vésicules ne contenait aucun excès d’acide urique. Pour ma part, bien que j’observe depuis plus de vingt ans les affections saturnines sur leurs principaux théâtres : la Charité et l’hôpital Beaujon, je n’avais jamais remarqué chez les individus empoisonnés par le plomb aucun symptôme pouvant faire songer à une lésion arthritique, lorsqu’un premier cas de ce genre se présenta sous mon service vers le milieu de l’année dernière (1867). Voici l’observation de ce fait capital extraite des notes journalières recueillies sous les auspices de la direction par un de mes bons élèves M. L. Nisseron, externe du service. Empoisonnement par le plomb. Paralysie des extenseurs des doigts. Tuméfaction d'apparence enchondromateuse des tendons et de leurs gaines sur la face dorsale des mains. Fluxion intercurrente du gros orteil gauche. Vésicatoire volant sur le point affecté. Second vésicatoire sur le dos de la main droite suivi d’un petit abcès phlegmoneux sous-cutané. Faradisation localisée. Amélioration de la paralysie. Peu de changements dans l'état des appareils tendineux. Philippe C..., âgé de 32 ans, entre à l’hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 3, le 31 août 1867. Cet homme, d’un tempérament nervoso-sanguin, est bien constitué. Il n’a jamais fait de maladie grave et jouissait, jusqu’en ces derniers temps, d’une excellente santé habituelle. Pendant la belle saison il exerce la profession de mécanicien à bord des bateaux à vapeur qui sillonnent le Nil et passe l’hiver à Paris pour travailler de son métier de rajusteur, qui l’expose à manier des tuyaux de plomb pour la conduite de l’eau et du gaz. Ces tuyaux,
doigts. Tuméfaction d'apparence enchondromateuse des tendons et de leurs gaines sur la face dorsale des mains. Fluxion intercurrente du gros orteil gauche. Vésicatoire volant sur le point affecté. Second vésicatoire sur le dos de la main droite suivi d’un petit abcès phlegmoneux sous-cutané. Faradisation localisée. Amélioration de la paralysie. Peu de changements dans l'état des appareils tendineux. Philippe C..., âgé de 32 ans, entre à l’hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 3, le 31 août 1867. Cet homme, d’un tempérament nervoso-sanguin, est bien constitué. Il n’a jamais fait de maladie grave et jouissait, jusqu’en ces derniers temps, d’une excellente santé habituelle. Pendant la belle saison il exerce la profession de mécanicien à bord des bateaux à vapeur qui sillonnent le Nil et passe l’hiver à Paris pour travailler de son métier de rajusteur, qui l’expose à manier des tuyaux de plomb pour la conduite de l’eau et du gaz. Ces tuyaux, le plus souvent vieux et oxydés, sont toujours en mauvais état quand il est appelé à y mettre la main. C’est un malade intelligent et qui donne sur son état des renseignements très précis. Voici ce qu’il nous raconte : Depuis quelques mois il ressentait dans les avant-bras, les mains et les doigts, de légères douleurs vagues qui se prononçaient surtout quand il faisait un mouvement brusque ou violent. Peu à peu, sans que la douleur devint plus marquée, il constata une déperdition progressive des forces au point de ne pouvoir bientôt plus se servir de ses mains pour son travail. Il nous assure que, à cette époque, rien n’était encore changé dans la forme de ses mains et de ses doigts, que la main seulement commençait à garder l’attitude fléchie sur l’avant-bras. Il consulta un médecin qui lui conseilla l’emploi de l’électrothérapie et des bains de vapeur. Un peu de mieux s’ensuivit et il recommença son travail de rajusteur, quoique imparfaitement guéri. D’ailleurs, il prit soin d’électriser lui-même ses membres malades, mais il ne le fit peut-être ni avec assez de méthode ni avec assez de régularité, et l’affection continua ses progrès. De nouveaux symptômes s’ajoutèrent aux premiers, notamment
et les doigts, de légères douleurs vagues qui se prononçaient surtout quand il faisait un mouvement brusque ou violent. Peu à peu, sans que la douleur devint plus marquée, il constata une déperdition progressive des forces au point de ne pouvoir bientôt plus se servir de ses mains pour son travail. Il nous assure que, à cette époque, rien n’était encore changé dans la forme de ses mains et de ses doigts, que la main seulement commençait à garder l’attitude fléchie sur l’avant-bras. Il consulta un médecin qui lui conseilla l’emploi de l’électrothérapie et des bains de vapeur. Un peu de mieux s’ensuivit et il recommença son travail de rajusteur, quoique imparfaitement guéri. D’ailleurs, il prit soin d’électriser lui-même ses membres malades, mais il ne le fit peut-être ni avec assez de méthode ni avec assez de régularité, et l’affection continua ses progrès. De nouveaux symptômes s’ajoutèrent aux premiers, notamment le gonflement de la face dorsale des mains. C’est alors qu’il se décida à entrer à l’hôpital. Voici ce que nous constations le 1er septembre. L’état général est satisfaisant, l’appétit est conservé. Toute l’affection se borne aux extrémités supérieures. Les deux mains sont pareillement affectées, avec cette différence que les phénomènes sont beaucoup plus accentués à droite qu’à gauche. Des deux côtés, la main est fortement fléchie sur l’avant-bras et un peu dans l’adduction ; l’avant-bras et les doigts sont amaigris. Le bras, au dire du sujet, a participé à cet amaigrissement, qui a suivi pas à pas la marche de la paralysie. Quand on commande au malade d’étendre la main, celle-ci revient d’abord sensiblement dans l’axe du bras, puis les extenseurs propres de l’indicateur et de l’auriculaire seuls entrent en action, le médius et l’annulaire restent immobiles. La différence entre les doigts munis d’un extenseur propre et ceux qui sont fournis par l’extenseur commun n’existe visiblement qu’à gauche; car, à droite, les mouvements sont presque abolis dans les uns et les autres. Mais la lésion la plus curieuse consiste dans une tuméfaction considérable de la face dorsale de chaque main. Commençant en haut vers le niveau de la ligne
phénomènes sont beaucoup plus accentués à droite qu’à gauche. Des deux côtés, la main est fortement fléchie sur l’avant-bras et un peu dans l’adduction ; l’avant-bras et les doigts sont amaigris. Le bras, au dire du sujet, a participé à cet amaigrissement, qui a suivi pas à pas la marche de la paralysie. Quand on commande au malade d’étendre la main, celle-ci revient d’abord sensiblement dans l’axe du bras, puis les extenseurs propres de l’indicateur et de l’auriculaire seuls entrent en action, le médius et l’annulaire restent immobiles. La différence entre les doigts munis d’un extenseur propre et ceux qui sont fournis par l’extenseur commun n’existe visiblement qu’à gauche; car, à droite, les mouvements sont presque abolis dans les uns et les autres. Mais la lésion la plus curieuse consiste dans une tuméfaction considérable de la face dorsale de chaque main. Commençant en haut vers le niveau de la ligne interarticulaire carpo-métacarpienne, cette tuméfaction s’étend sur les deux tiers de la longueur du métacarpe et couvre l’espace correspondant aux 2e, 3e et 4e métacarpiens. La saillie qu’elle forme est considérable et peut être aisément évaluée à un demi-centimètre. Seulement l’élevure n’est pas une seule forme et la palpation fait découvrir qu’elle se décompose en autant de renflements fusiformes qu’il y a de couches tendineuses dans la région, savoir: un renflement dans la direction de l’extenseur de l’indicateur; un autre correspondant au trajet de l’extenseur du médius, et un troisième suivant l’extenseur de l’annulaire. Des sinus séparent ces digitations, lesquelles offrent sous le doigt une dureté excessive rappelant celle des productions cartilagineuses. Ces renflements cylindroïdes à extrémités atténuées en cônes ne peuvent être déplacés dans le sens longitudinal ni même dans le sens transversal, et semblent faire corps avec le métacarpe correspondant. Si, après avoir étendu les doigts du sujet on l’engage à fermer la main pendant qu’on explore la tumeur, on sent une ou deux nodosités des tendons glisser dans les gaines épaissies, ce qui démontre que les deux parties de l’appareil participent à l’altération de nutrition. Pendant cette expérience, le doigt de l’observateur ne perçoit ni frottement ni crépitation
qu’elle se décompose en autant de renflements fusiformes qu’il y a de couches tendineuses dans la région, savoir: un renflement dans la direction de l’extenseur de l’indicateur; un autre correspondant au trajet de l’extenseur du médius, et un troisième suivant l’extenseur de l’annulaire. Des sinus séparent ces digitations, lesquelles offrent sous le doigt une dureté excessive rappelant celle des productions cartilagineuses. Ces renflements cylindroïdes à extrémités atténuées en cônes ne peuvent être déplacés dans le sens longitudinal ni même dans le sens transversal, et semblent faire corps avec le métacarpe correspondant. Si, après avoir étendu les doigts du sujet on l’engage à fermer la main pendant qu’on explore la tumeur, on sent une ou deux nodosités des tendons glisser dans les gaines épaissies, ce qui démontre que les deux parties de l’appareil participent à l’altération de nutrition. Pendant cette expérience, le doigt de l’observateur ne perçoit ni frottement ni crépitation d’aucune sorte; gaines et tendons restent donc parfaitement lisses et polis. Une pression moyenne ne cause aucune sensation pénible au malade, la douleur ne s’éveille que sous une pression forte et brusque tendant à produire un déplacement latéral du renflement. Au reste, il n'existe ni rongeur superficielle ni gonflement du tissu cellulaire sous-cutané. La peau blanche, mince et souple, glisse avec la plus grande facilité sur la tumeur sous-jacente. Ces tumeurs juxta-métacarpilennes, dont l'apparition ne remonte qu'à un mois environ, n'ont jamais occasionné de douleurs spontanées; elles ont grossi lentement sans qu'il y ait eu de rougeur ni d'empâtement. Le malade a seulement constaté que leur accroissement suivait les progrès de l’impotence musculaire. L'examen des urines ne fait rien observer d'anormal : ni albumine, ni excès d’acide urique ou d’urates; coloration ambrée claire; teinte rouge obtenue par l’acide nitrique. Prescription : Bains sulfureux, frictions avec une pommade à l’iodure de potassium. Électrisation à l'aide de l'appareil de Ruhmkorff fonctionnant par la pile au bisulfate de mercure. L’électrisation localisée à l'aide des éponges excite à peine, les premiers jours, quelques mouvements fibrillaires dans les extenseurs, et, lorsqu'on veut appuyer le cylindre métallique sur la région tuméfiée on occasionne au malade une
tissu cellulaire sous-cutané. La peau blanche, mince et souple, glisse avec la plus grande facilité sur la tumeur sous-jacente. Ces tumeurs juxta-métacarpilennes, dont l'apparition ne remonte qu'à un mois environ, n'ont jamais occasionné de douleurs spontanées; elles ont grossi lentement sans qu'il y ait eu de rougeur ni d'empâtement. Le malade a seulement constaté que leur accroissement suivait les progrès de l’impotence musculaire. L'examen des urines ne fait rien observer d'anormal : ni albumine, ni excès d’acide urique ou d’urates; coloration ambrée claire; teinte rouge obtenue par l’acide nitrique. Prescription : Bains sulfureux, frictions avec une pommade à l’iodure de potassium. Électrisation à l'aide de l'appareil de Ruhmkorff fonctionnant par la pile au bisulfate de mercure. L’électrisation localisée à l'aide des éponges excite à peine, les premiers jours, quelques mouvements fibrillaires dans les extenseurs, et, lorsqu'on veut appuyer le cylindre métallique sur la région tuméfiée on occasionne au malade une vive douleur. Ce traitement est continué quelque temps avec un commencement de succès. Le malade, au bout de quinze jours, peut nettoyer les godets de la machine et commence enfin à mouvoir utilement ses doigts. Tout à coup et sans que jamais il ait eu de rhumatismes, il est pris d’une vive douleur au gros orteil du pied gauche, et nous pouvons constater un gonflement énorme, de la rougeur, de la chaleur, et une douleur, exaspérée par la pression ou par le moindre mouvement. Avec cela le malade a la langue blanche, il a perdu l'appétit et est obligé de garder le lit. Dans la pensée qu'il pouvait avoir affaire à un accès de goutte saturnine, M. Cubler prescrivit un vésicatoire explorateur sur le gros orteil. La sérosité recueillie le lendemain dans une capsule en porcelaine, additionnée d’acide acétique et évaporée lentement, ne laisse voir ni le vieil ni le jeune du verre lorsqu'elle est examinée à l’œil nu sur les fils aucune trace de cristallisation. Les urines, légèrement sédimenteuses, sont d'ailleurs que l'aspect fébrile : elles sont rouges et chargées d’acide urique. Le malade se rétablit rapidement; la tuméfaction du gros orteil disparaît en quelques jours sans laisser de
d’une vive douleur au gros orteil du pied gauche, et nous pouvons constater un gonflement énorme, de la rougeur, de la chaleur, et une douleur, exaspérée par la pression ou par le moindre mouvement. Avec cela le malade a la langue blanche, il a perdu l'appétit et est obligé de garder le lit. Dans la pensée qu'il pouvait avoir affaire à un accès de goutte saturnine, M. Cubler prescrivit un vésicatoire explorateur sur le gros orteil. La sérosité recueillie le lendemain dans une capsule en porcelaine, additionnée d’acide acétique et évaporée lentement, ne laisse voir ni le vieil ni le jeune du verre lorsqu'elle est examinée à l’œil nu sur les fils aucune trace de cristallisation. Les urines, légèrement sédimenteuses, sont d'ailleurs que l'aspect fébrile : elles sont rouges et chargées d’acide urique. Le malade se rétablit rapidement; la tuméfaction du gros orteil disparaît en quelques jours sans laisser de traces. Application alors d’un vésicatoire sur l’une des tumeurs siégeant à la face dorsale de la main droite et qui, sous l’influence de l’électrisation paraissait, comme celle de la main gauche, n’avoir que très faiblement diminué de volume. La sérosité est recueillie comme la première fois, additionnée d’acide et évaporée lentement, sans plus de résultat apparent au point de vue de la production des cristaux. Quelques jours après les vésicatoires étaient secs et nous avions recommencé à électriser le malade. À ce moment, au niveau de la tumeur de la main droite, apparaît de la rougeur, du gonflement, une douleur intense qui empêche Philippe C... de dormir. Bientôt les signes d’un supplice superficiel se trouvent réunis. Cependant l’avant-bras et le bras lui-même prennent part à l’inflammation; une angioleucite se manifeste. Tous ces accidents inflammatoires cèdent bientôt à l’application réitérée de cataplasmes émollients; le pus collecté peut être évacué, ensuite quoi la tumeur paraît avoir diminué d’au moins la moitié de son volume. Les jours suivants on observe le dégonflement progressif des parties molles et la résolution du travail inflammatoire. La peau ne tarde pas à reprendre sa souplesse et sa minceur. Continuation de l’électrisation pendant un mois environ. Amélioration croissante.