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pas les conceptions psychodynamiques de la psychopathologie. Mais dans les tendances qui restent sensibles à l'influence de la psychanalyse en psychiatrie, on peut s'inquiéter de l'utilisation des notions issues de la métapsychologie, dans la mise en forme d'expériences recueillies dans des conditions nécessairement hasardeuses, dominées par des comportements peu verbalisés, par des productions délirantes, et par des interventions en actes. Il existe une clinique des psychoses et des états limites dégagée par les psychiatres-analystes, en psychiatrie de l'enfant et en psychiatrie générale. Elle renouvelle la description classificatrice des états mentaux, dans leur complexité structurale et évolutive. Je ne m'y étends pas ici, pour insister sur des aspects plus généraux. Comment, alors, aller à l'essentiel? Il s'agit pour moi de construire dans le champ de la rencontre psychiatrique, telle qu'elle se présente, un cadre pour fonctionner et pour tenir. Ainsi pourrons-nous nous identifier suffisamment librement au patient, sans nous perdre; affronter la violence pulsionnelle manifeste ou occulte avec une conviction et une force suffisantes pour durer; ne pas répondre par la contre-violence des aspects pathologiques de notre propre narcissisme, ni avec un masochisme excessif. Enfin, il faut dire que dans les situations les plus décisives, le psychiatre travaille rarement seul. L'important est donc bien d'élaborer ses positions, et ses mouvements contre-transférentiels, face aux patients, et en articulation avec les collègues et autres personnes soignantes de l'équipe psychiatrique. Les expressions pathologiques rencontrées se rejoignent dans leur intensité, dans leur violence, dans la notion de risque pour le patient ou pour autrui. Et on doit chercher en permanence à prendre en compte le sujet dans son existence et sa responsabilité virtuelle, dans son altérité. Je ne peux vivre et penser ces situations qu'en m'appuyant sur le concept de destructivité, toujours fortement repérable dans les états psychotiques, selon la deuxième théorie freudienne des pulsions. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? 1305 I / LES PARAMÈTRES DU CHAMP PSYCHIATRIQUE Certains éléments sont très utilement éclairés par la réflexion psychanalytique : déni de la réalité (Freud), identification projective (Melanie Klein, Bion), haine dans le contre-transfert (Winnicott), paradoxes des schizophrènes (Racamier). A — Les
est donc bien d'élaborer ses positions, et ses mouvements contre-transférentiels, face aux patients, et en articulation avec les collègues et autres personnes soignantes de l'équipe psychiatrique. Les expressions pathologiques rencontrées se rejoignent dans leur intensité, dans leur violence, dans la notion de risque pour le patient ou pour autrui. Et on doit chercher en permanence à prendre en compte le sujet dans son existence et sa responsabilité virtuelle, dans son altérité. Je ne peux vivre et penser ces situations qu'en m'appuyant sur le concept de destructivité, toujours fortement repérable dans les états psychotiques, selon la deuxième théorie freudienne des pulsions. Peut-on rester psychanalyste dans la position de psychiatre ? 1305 I / LES PARAMÈTRES DU CHAMP PSYCHIATRIQUE Certains éléments sont très utilement éclairés par la réflexion psychanalytique : déni de la réalité (Freud), identification projective (Melanie Klein, Bion), haine dans le contre-transfert (Winnicott), paradoxes des schizophrènes (Racamier). A — Les formes de la dissymétrie malade-psychiatre Un psychiatre-psychanalyste, nous allons le voir, est prédisposé, dans son attitude intérieure, à s'identifier au malade qu'il rencontre; mais aussi à se dégager, à retrouver une distance dans une position technique, asymétrique. Il ne peut écarter, dénier le problème de la violence. Comme tout psychiatre, il est confronté à la violence manifeste, extériorisée. Mais au-delà, il me semble aussi sensible à la violence plus camouflée, plus occulte de certaines expressions symptomatiques, ou seulement perceptible dans ses mouvements d'identification au patient. Nous avons tous pu profiter de la mise en question de certaines attitudes ou idées reçues par le mouvement antipsychiatrique des années 1970. Évoquant ici la position éthique du psychiatre analyste, on peut remarquer que les thèses antipsychiatriques se fondaient justement sur des considérations morales : négation de la maladie mentale et de la dissymétrie malade-soignant, lutte contre l'objectivation du malade et de la maladie. Nous y avons sans doute gagné une plus grande liberté dans la possibilité de nous rapprocher du malade. Plus encore, nous avons pu questionner l'idée de guérison, utiliser la notion « d'accompagnement », à travers laquelle un psychiatre peut rejoindre certains aspects de l'attitude analytique, en particulier dans les traitements
il est confronté à la violence manifeste, extériorisée. Mais au-delà, il me semble aussi sensible à la violence plus camouflée, plus occulte de certaines expressions symptomatiques, ou seulement perceptible dans ses mouvements d'identification au patient. Nous avons tous pu profiter de la mise en question de certaines attitudes ou idées reçues par le mouvement antipsychiatrique des années 1970. Évoquant ici la position éthique du psychiatre analyste, on peut remarquer que les thèses antipsychiatriques se fondaient justement sur des considérations morales : négation de la maladie mentale et de la dissymétrie malade-soignant, lutte contre l'objectivation du malade et de la maladie. Nous y avons sans doute gagné une plus grande liberté dans la possibilité de nous rapprocher du malade. Plus encore, nous avons pu questionner l'idée de guérison, utiliser la notion « d'accompagnement », à travers laquelle un psychiatre peut rejoindre certains aspects de l'attitude analytique, en particulier dans les traitements au long cours. Mais cette position antipsychiatrique me semble dénier, comme le patient lui-même, ou sa famille, ou l'environnement plus large, la violence et la destructivité internes de l'homme malade. C'est donc une autre dissymétrie qui se construit, permettant le mouvement d'identification et l'éloignement dans une attitude plus neutre. Peut-être le psychiatre doit-il en outre accepter les moments de dégagement plus objectivant, quand une décision importante doit être prise. B — La non-demande de soins, et les formes paradoxales de la demande Le psychiatre doit reconnaître le mandat social dont il est porteur. On peut penser que ce rôle n'est pas compatible avec une position analytique, dans son aspect éthique, en tout temps et en tout lieu. Mon expérience des vingt-cinq dernières années, dans le secteur parisien du XIIIe arrondissement, me fait penser que la contradiction entre ce mandat social et la référence au traitement d'une personne, dans sa qualité de sujet, doit être repérée, élaborée, avec le groupe plus large des psychiatres et autres soignants psychiatriques. Cette contradiction est encore plus grande dans le rôle que doit tenir le psychiatre hospitalier dans les internements, c'est-à-dire dans la loi de 1838 (modifiée en 1990, je ne m'y étends pas ici),
le psychiatre doit-il en outre accepter les moments de dégagement plus objectivant, quand une décision importante doit être prise. B — La non-demande de soins, et les formes paradoxales de la demande Le psychiatre doit reconnaître le mandat social dont il est porteur. On peut penser que ce rôle n'est pas compatible avec une position analytique, dans son aspect éthique, en tout temps et en tout lieu. Mon expérience des vingt-cinq dernières années, dans le secteur parisien du XIIIe arrondissement, me fait penser que la contradiction entre ce mandat social et la référence au traitement d'une personne, dans sa qualité de sujet, doit être repérée, élaborée, avec le groupe plus large des psychiatres et autres soignants psychiatriques. Cette contradiction est encore plus grande dans le rôle que doit tenir le psychiatre hospitalier dans les internements, c'est-à-dire dans la loi de 1838 (modifiée en 1990, je ne m'y étends pas ici), qui régit l'hospitalisation d'un malade mental contre sa volonté. Il y a là un problème central, difficile, controversé. Il serait trop long de justifier ma position sur ce point, que je crois précisément appuyée sur mon expérience psychiatrique et ma réflexion de psychanalyste. Je me sens autorisé, par rapport à une personne désignée comme malade, que j'ai mandat d'accueillir et au besoin de retenir à l'hôpital, de certifier que son « placement » est justifié. Dans les cas les plus fréquents, l'internement n'empêche pas, et permet plus ou moins rapidement, une certaine alliance thérapeutique. Si les défenses paranoïaques sont très actives, provisoirement ou durablement inentamables, le psychiatre peut favoriser rapidement la levée d'internement, ou la sortie, en cherchant à garder une certaine neutralité. Quand la levée d'internement est refusée par l'autorité administrative, le psychiatre peut activement décondenser l'ambiguïté du rôle de médecin traitant et de médecin certificateur, parce qu'un autre médecin, désigné comme expert par l'instance sociale, prend la responsabilité de la situation. Cette ambiguïté de mon rôle dans la loi d'internement, que je crois pouvoir assumer sans contradiction interne insurmontable, me semble répondre à la défaillance du sujet, qui dénie et projette à l'extérieur son mouvement pulsionnel. L'internement est
une personne désignée comme malade, que j'ai mandat d'accueillir et au besoin de retenir à l'hôpital, de certifier que son « placement » est justifié. Dans les cas les plus fréquents, l'internement n'empêche pas, et permet plus ou moins rapidement, une certaine alliance thérapeutique. Si les défenses paranoïaques sont très actives, provisoirement ou durablement inentamables, le psychiatre peut favoriser rapidement la levée d'internement, ou la sortie, en cherchant à garder une certaine neutralité. Quand la levée d'internement est refusée par l'autorité administrative, le psychiatre peut activement décondenser l'ambiguïté du rôle de médecin traitant et de médecin certificateur, parce qu'un autre médecin, désigné comme expert par l'instance sociale, prend la responsabilité de la situation. Cette ambiguïté de mon rôle dans la loi d'internement, que je crois pouvoir assumer sans contradiction interne insurmontable, me semble répondre à la défaillance du sujet, qui dénie et projette à l'extérieur son mouvement pulsionnel. L'internement est une loi sociale qui peut avoir, indirectement, des effets thérapeutiques, si le psychiatre en est le référé, au-delà des effets psychiques, positifs ou négatifs, que toute situation vitale significative est susceptible de produire chez un sujet. Ceci est possible dans la mesure où le psychiatre, avec l'équipe psychiatrique dans son ensemble, élabore une réponse humanisée aux besoins ou capacités objectales disponibles, ou au retrait auto-érotique momentanément nécessaire. Je crois, dans cette circonstance, être affermi par ma réflexion, et de psychiatre, et de psychanalyste. Dans le même registre, je m'oppose à certaines mesures actuellement proposées ici ou là (parce qu'elles ont une efficacité symptomatique certaine) : je pense en particulier au traitement neuroleptique à action retard ou prolongée, que je peux proposer à un patient, mais non pas lui imposer. Si un patient refuse son traitement psychotrope ou l'interrompt, si en effet une rechute délirante ou toute autre crise survient, c'est sa liberté de faire ce choix. Et comment dire à l'avance si une telle crise a un sens positif ou négatif dans sa trajectoire vitale? La nécessité d'une intervention active est, par contre, indiscutable en cas de danger vital immédiat, danger dont l'appréciation fait intervenir l'expérience de chacun, mais qui
ensemble, élabore une réponse humanisée aux besoins ou capacités objectales disponibles, ou au retrait auto-érotique momentanément nécessaire. Je crois, dans cette circonstance, être affermi par ma réflexion, et de psychiatre, et de psychanalyste. Dans le même registre, je m'oppose à certaines mesures actuellement proposées ici ou là (parce qu'elles ont une efficacité symptomatique certaine) : je pense en particulier au traitement neuroleptique à action retard ou prolongée, que je peux proposer à un patient, mais non pas lui imposer. Si un patient refuse son traitement psychotrope ou l'interrompt, si en effet une rechute délirante ou toute autre crise survient, c'est sa liberté de faire ce choix. Et comment dire à l'avance si une telle crise a un sens positif ou négatif dans sa trajectoire vitale? La nécessité d'une intervention active est, par contre, indiscutable en cas de danger vital immédiat, danger dont l'appréciation fait intervenir l'expérience de chacun, mais qui ouvre à des discussions d'ordre éthique superposables dans la position psychiatrique et la position psychanalytique. C — Le psychiatre et les interventions en actes Le psychiatre doit intervenir en actes : hospitalisations, prescription de médicaments, délivrance de certificats. Son tact et son expérience lui permettent, au cours de son évolution professionnelle, et surtout dans le chemin de sa rencontre avec chaque malade, de rester suffisamment présent, sans nécessairement agir, et aussi bien, d'accepter les mouvements d'éloignement et de rupture, ou les nouvelles demandes. Prenons l'exemple des certificats que demandent certains jeunes gens pour échapper au service national. On n'a pas souvent l'occasion de les refuser, mais il arrive que l'on hésite : si l'on est sollicité comme thérapeute, doit-on être d'accord pour éviter le risque d'une confrontation avec le monde extérieur ? On peut y réfléchir comme analyste, et comme psychiatre, dans un effort d'identification au patient. Mais il est important de reconstruire en soi-même les paramètres de la situation médicale psychiatrique pour faire un choix et répondre par un acte. Peut-on dire alors qu'être analyste nous amène à nous fonder sur notre mouvement d'identification pour élaborer la situation, et en particulier notre mouvement contre-transférentiel? La réponse en acte est
professionnelle, et surtout dans le chemin de sa rencontre avec chaque malade, de rester suffisamment présent, sans nécessairement agir, et aussi bien, d'accepter les mouvements d'éloignement et de rupture, ou les nouvelles demandes. Prenons l'exemple des certificats que demandent certains jeunes gens pour échapper au service national. On n'a pas souvent l'occasion de les refuser, mais il arrive que l'on hésite : si l'on est sollicité comme thérapeute, doit-on être d'accord pour éviter le risque d'une confrontation avec le monde extérieur ? On peut y réfléchir comme analyste, et comme psychiatre, dans un effort d'identification au patient. Mais il est important de reconstruire en soi-même les paramètres de la situation médicale psychiatrique pour faire un choix et répondre par un acte. Peut-on dire alors qu'être analyste nous amène à nous fonder sur notre mouvement d'identification pour élaborer la situation, et en particulier notre mouvement contre-transférentiel? La réponse en acte est éclairée par ce travail d'identification et d'auto-analyse. Par contre, elle se réfère à un code symbolique qui n'est pas analytique, mais médical, psychiatrique. Ainsi j'essaye de traduire ce qui m'est conscient dans ce travail difficile, et il est bien vrai que l'on a souvent à élaborer en soi-même, ou avec les collègues, certaines situations. Parfois on est amené à justifier la proposition suivante, en sachant ce qu'elle peut avoir d'arbitraire si elle devient plus qu'une hypothèse pour penser : toutes les situations activement ou passivement vécues par le malade sont, pour une part, provoquées par lui-même, et c'est cette part qui devrait devenir l'objet de notre travail élaboratif avec lui. Le psychiatre et la responsabilité du sujet Cette proposition est importante en toutes circonstances, si elle permet d'attribuer au patient une responsabilité de sujet dans ce qu'il vit. Elle se heurte évidemment aux expressions pulsionnelles déniées et clivées. Elle sollicite notre réflexion technique et théorique sur le statut des éléments déniés du psychisme, et l'on sait que Freud a évolué sur ce point dans ses travaux sur le clivage. Celui-ci est un processus dynamique, il doit être entretenu, et cette position n'est pas indifférente à l'égard de notre attitude de
les collègues, certaines situations. Parfois on est amené à justifier la proposition suivante, en sachant ce qu'elle peut avoir d'arbitraire si elle devient plus qu'une hypothèse pour penser : toutes les situations activement ou passivement vécues par le malade sont, pour une part, provoquées par lui-même, et c'est cette part qui devrait devenir l'objet de notre travail élaboratif avec lui. Le psychiatre et la responsabilité du sujet Cette proposition est importante en toutes circonstances, si elle permet d'attribuer au patient une responsabilité de sujet dans ce qu'il vit. Elle se heurte évidemment aux expressions pulsionnelles déniées et clivées. Elle sollicite notre réflexion technique et théorique sur le statut des éléments déniés du psychisme, et l'on sait que Freud a évolué sur ce point dans ses travaux sur le clivage. Celui-ci est un processus dynamique, il doit être entretenu, et cette position n'est pas indifférente à l'égard de notre attitude de thérapeute. Nous savons que nous n'avons ni à attaquer de front, ni à confirmer un délire, mais à faire en sorte que le patient accepte notre attitude positive vis-à-vis de lui-même et pas vis-à-vis de son délire. Piera Aulagnier disait très bien que chez tout délirant, il y a quelque part une partie du sujet qui ne dénie pas la réalité ! Cette attribution d'une responsabilité virtuelle au sujet est importante quand on envisage le rapport du malade avec sa famille. Je ne peux m'étendre ici sur l'importance de l'échange du psychiatre avec la famille du patient, et l'influence, à mon avis positive, des thérapies familiales dans le travail du psychiatre analyste. Il arrive souvent que le psychiatre soit disqualifié ou attaqué persécutivement par le malade et un ou plusieurs membres de sa famille, dans une complicité ouverte ou occulte. La construction élaborative des réponses à ces mouvements psychiques éprouvants est un temps important du traitement. Mais il est tout aussi fréquent, et dangereux, que le patient sollicite en nous une complicité pour mettre en cause unilatéralement son « mauvais parent », sa « mère de schizophrène », ce qui le déresponsabilise, et excite dans l'environnement soignant des attitudes réparatrices
part une partie du sujet qui ne dénie pas la réalité ! Cette attribution d'une responsabilité virtuelle au sujet est importante quand on envisage le rapport du malade avec sa famille. Je ne peux m'étendre ici sur l'importance de l'échange du psychiatre avec la famille du patient, et l'influence, à mon avis positive, des thérapies familiales dans le travail du psychiatre analyste. Il arrive souvent que le psychiatre soit disqualifié ou attaqué persécutivement par le malade et un ou plusieurs membres de sa famille, dans une complicité ouverte ou occulte. La construction élaborative des réponses à ces mouvements psychiques éprouvants est un temps important du traitement. Mais il est tout aussi fréquent, et dangereux, que le patient sollicite en nous une complicité pour mettre en cause unilatéralement son « mauvais parent », sa « mère de schizophrène », ce qui le déresponsabilise, et excite dans l'environnement soignant des attitudes réparatrices parfois exacerbées, en tout cas sources d'échanges thérapeutiques interminables et aliénants. En décrivant ces paramètres du champ psychiatrique, les termes utilisés peuvent commencer à éclairer la façon dont se construit le « cadre » du traitement. Dans cette conception, le médecin psychiatre rencontre une personne qui, le plus souvent, vient de lui-même, en consultation ou à l'hôpital, ou, dans une faible proportion aujourd'hui, qui est là initialement contre sa volonté. La relation thérapeutique tourne court, ou un échange s'instaure, pour une période plus ou moins longue, entre un patient et son ou ses thérapeutes. Quelques repères sur les modalités thérapeutiques telles qu'elles se développent : — Certains patients peuvent s'engager rapidement dans une relation psychothérapique stricto sensu, en relation individuelle, ou avec un groupe de psychodrame. Ils entrent dans le champ de la psychothérapie analytique, avec ses problèmes spécifiques. Ce ne sont pas les plus nombreux parmi les patients consultants ou hospitalisés au départ, dans notre clientèle de psychiatrie générale. — Une portion plus grande vient en consultation rencontrer le psychiatre et d'autres personnes soignantes (infirmières, assistantes sociales). — Un certain nombre utilise ce qu'on appelle encore une institution psychiatrique : hôpital, hôpital de jour, appartement associatif, pour des périodes
de lui-même, en consultation ou à l'hôpital, ou, dans une faible proportion aujourd'hui, qui est là initialement contre sa volonté. La relation thérapeutique tourne court, ou un échange s'instaure, pour une période plus ou moins longue, entre un patient et son ou ses thérapeutes. Quelques repères sur les modalités thérapeutiques telles qu'elles se développent : — Certains patients peuvent s'engager rapidement dans une relation psychothérapique stricto sensu, en relation individuelle, ou avec un groupe de psychodrame. Ils entrent dans le champ de la psychothérapie analytique, avec ses problèmes spécifiques. Ce ne sont pas les plus nombreux parmi les patients consultants ou hospitalisés au départ, dans notre clientèle de psychiatrie générale. — Une portion plus grande vient en consultation rencontrer le psychiatre et d'autres personnes soignantes (infirmières, assistantes sociales). — Un certain nombre utilise ce qu'on appelle encore une institution psychiatrique : hôpital, hôpital de jour, appartement associatif, pour des périodes brèves ou prolongées. À travers la variété des situations cliniques, je veux souligner deux points : — la consultation thérapeutique régulière ou à la demande, tous les quinze jours ou tous les mois, peut être répétitive, mais ouvrir aussi à des mobilisations inattendues. Dans cette situation, le psychiatre peut utilement construire une position plus analytique, s'ajustant à ce que le patient peut accepter; — plus spécifiquement, le patient évolue dans des situations concrètes proposées dans le champ thérapeutique, situations qui font l'objet d'un récit, premiers éléments d'une histoire partagée. On a pu voir dans les scénarios, les figurations qui se dégagent, élaborées avec le patient, un premier travail de symbolisation. Ces données sont maintenant bien connues. Patient et thérapeute : le problème de la séduction Nous avons indiqué quelques modalités thérapeutiques. Quelles forces psychiques peuvent-elles les mettre en jeu ? En psychiatrie plus qu'en analyse, on rencontre le problème de la séduction, ou peut-être de la prime de séduction nécessaire pour que le patient renonce tant soit peu à la prévalence de ses défenses narcissiques, et investisse la situation thérapeutique. Cela justifie que le thérapeute essaye d'aller à la rencontre du patient, sans lui imposer au départ ses propres références