jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
à 1992, en raison de la rapidité des moyens de diffusion des travaux scientifiques, la chirurgie endoscopique a conquis le monde chirurgical, en particulier par l'intermédiaire de la littérature anglosaxonne qui a reconnu l'origine française de la transformation récente de la thérapeutique chirurgicale en la qualifiant de « seconde révolution française » (Ronald K. Tompkins). En fait, le phénomène s'explique par les conséquences bénéfiques pour l'opéré de l'intervention par abord a minima : la douleur postopératoire est réduite à un simple endolorissement, les nausées et les vomissements sont rares, la reprise de l'alimentation et des fonctions intestinales est rapide, la durée de l'hospitalisation est brève, la convalescence est écourtée, les séquelles sont rares. La prise de conscience de ces faits, par les malades et les chirurgiens, suffit à expliquer l'engouement très rapide dont a joui la nouvelle technique, engouement amplifié par les médias. Il est important de le tempérer, au moins momentanément, pour les raisons suivantes : 1) de trop nombreuses interventions sont entreprises après une étude expérimentale insuffisante, 2) la formation théorique accélérée dispensée en stages de 2 ou 3 jours ne permet pas d'acquérir une parfaite maîtrise technique, 3) les contre-indications ne sont pas toujours appréciées selon leur importance, 4) l'estimation des résultats n'est pas toujours objective et est à l'origine de la difficulté d'évaluation des différentes interventions. MÉTHODOLOGIE La chirurgie endoscopique vidéo-assistée laparoscopique et thoracoscopique a pour principe d'éviter les conséquences de l'abord à ciel ouvert de la cavité abdomino-pelvienne ou de la cavité pleurale. Si la large voie d'abord classique permet d'exposer parfaitement leur contenu et d'aborder facilement les éléments qu'elle contient, elle a pour inconvénients de les mettre largement en contact avec l'air ambiant et les éléments indésirables qu'il peut contenir. La large brèche pariétale, véritable blessure, par la douleur qu'elle engendre, est à l'origine de perturbations de la dynamique pariétale source elle-même d'altérations fonctionnelles viscérales lentes à disparaître. La chirurgie endoscopique, chirurgie en cavité close, évite ces troubles. Elle consiste à introduire par un orifice de petit diamètre (10-12 mm) un endoscope, véritable télescope, flanqué d'une source lumineuse puissante qui permet d'éclairer parfaitement la
importance, 4) l'estimation des résultats n'est pas toujours objective et est à l'origine de la difficulté d'évaluation des différentes interventions. MÉTHODOLOGIE La chirurgie endoscopique vidéo-assistée laparoscopique et thoracoscopique a pour principe d'éviter les conséquences de l'abord à ciel ouvert de la cavité abdomino-pelvienne ou de la cavité pleurale. Si la large voie d'abord classique permet d'exposer parfaitement leur contenu et d'aborder facilement les éléments qu'elle contient, elle a pour inconvénients de les mettre largement en contact avec l'air ambiant et les éléments indésirables qu'il peut contenir. La large brèche pariétale, véritable blessure, par la douleur qu'elle engendre, est à l'origine de perturbations de la dynamique pariétale source elle-même d'altérations fonctionnelles viscérales lentes à disparaître. La chirurgie endoscopique, chirurgie en cavité close, évite ces troubles. Elle consiste à introduire par un orifice de petit diamètre (10-12 mm) un endoscope, véritable télescope, flanqué d'une source lumineuse puissante qui permet d'éclairer parfaitement la cavité abordée et d'une vidéo-caméra qui transmet sur écran l'image bidimensionnelle de son contenu. Grâce à une instrumentation de petit diamètre et de longueur suffisante, introduite par des orifices pariétaux de situation différente selon les interventions, tous les temps opératoires d'exposition, de dissection, d'hémostase, d'incision, de section, de suture peuvent être accomplis avec délicatesse par des mains exercées. À condition de se livrer à un entraînement poussé grâce à l'emploi d'un appareillage adéquat : la boîte d'entraînement contenant des éléments viscéraux et la chaîne vidéo-optique, la coordination entre l'œil et la main finit par s'acquérir. Le fait de « voir autrement » n'a cependant pas changé l'acte opératoire et la chirurgie endoscopique ne fait qu'observer les règles de la chirurgie classique ; elle ne doit pas apporter de risques additionnels ; elle ne doit pas soumettre la logique de l'indication à la logique de la technologie ainsi que l'a écrit Ph. Mouret. INSTRUMENTATION La pratique de la chirurgie endoscopique a nécessité la création d'une instrumentation spécifique grâce à l'imagination créatrice des responsables techniques des firmes industrielles de matériel chirurgical, imagination toujours en éveil. Le matériel de base est constitué d'éléments indispensables : 1) la chaîne vidéo-optique qui comporte une optique
être accomplis avec délicatesse par des mains exercées. À condition de se livrer à un entraînement poussé grâce à l'emploi d'un appareillage adéquat : la boîte d'entraînement contenant des éléments viscéraux et la chaîne vidéo-optique, la coordination entre l'œil et la main finit par s'acquérir. Le fait de « voir autrement » n'a cependant pas changé l'acte opératoire et la chirurgie endoscopique ne fait qu'observer les règles de la chirurgie classique ; elle ne doit pas apporter de risques additionnels ; elle ne doit pas soumettre la logique de l'indication à la logique de la technologie ainsi que l'a écrit Ph. Mouret. INSTRUMENTATION La pratique de la chirurgie endoscopique a nécessité la création d'une instrumentation spécifique grâce à l'imagination créatrice des responsables techniques des firmes industrielles de matériel chirurgical, imagination toujours en éveil. Le matériel de base est constitué d'éléments indispensables : 1) la chaîne vidéo-optique qui comporte une optique de préférence panoramique, une source lumineuse de 250 watts avec arc halogène, une caméra mono CCD qui se fixe sur l'endoscope, un moniteur qui présente l'image de la caméra ; 2) un insufflateur de gaz (Co2) à régulation contrôlée automatique ; 3) une instrumentation chirurgicale qui comprend aiguille d'insufflation de Palmer, de Vesser, jeu de trocarts de 5 à 10 mm de diamètre, dissecteurs et ciseaux endoscopiques, pinces à préhension, matériel de ligature, matériel de suture ; 4) un bistouri électrique bipolaire (monopolaire ou bipolaire) ; 5) un aspirateur laveur ; 6) un magnétoscope. Le coût de ce matériel est de l'ordre de 400.000 francs. Il augmente relativement lorsque le chirurgien emploie des instruments à usage unique qui ont pour avantage de réduire le risque d'infection nosocomiale et le temps de travail du personnel. Très souvent, l'instrumentation de base est complétée par des appareils à usage particulier comme : 1) échographe, 2) aspirateur ultrasonique, 3) lithotriteur intracorporel, 4) laser (dont le coût atteint 1.000.000 francs). Très rapidement l'appareillage endoscopique tend à se perfectionner : miniaturisation accrue, image tridimensionnelle, image de haute définition, caméra à commande vocale mais l'amélioration incite au renouvellement rapide et coûteux du plateau technique. Au total, l'investissement
Palmer, de Vesser, jeu de trocarts de 5 à 10 mm de diamètre, dissecteurs et ciseaux endoscopiques, pinces à préhension, matériel de ligature, matériel de suture ; 4) un bistouri électrique bipolaire (monopolaire ou bipolaire) ; 5) un aspirateur laveur ; 6) un magnétoscope. Le coût de ce matériel est de l'ordre de 400.000 francs. Il augmente relativement lorsque le chirurgien emploie des instruments à usage unique qui ont pour avantage de réduire le risque d'infection nosocomiale et le temps de travail du personnel. Très souvent, l'instrumentation de base est complétée par des appareils à usage particulier comme : 1) échographe, 2) aspirateur ultrasonique, 3) lithotriteur intracorporel, 4) laser (dont le coût atteint 1.000.000 francs). Très rapidement l'appareillage endoscopique tend à se perfectionner : miniaturisation accrue, image tridimensionnelle, image de haute définition, caméra à commande vocale mais l'amélioration incite au renouvellement rapide et coûteux du plateau technique. Au total, l'investissement nécessaire à l'équipement endoscopique est loin d'être négligeable. De plus, le maniement et l'entretien de l'appareillage demandent également un investissement en personnel motivé et de haute qualité dont le coût est également à prendre en considération. ANESTHÉSIE La chirurgie endoscopique ne peut être pratiquée avec sécurité que sous anesthésie générale avec intubation et curarisation pour supprimer tout mouvement du diaphragme et tout réflexe à la douleur. Seul un anesthésiste qualifié peut la prendre en charge, tout particulièrement pour la chirurgie endothoracique, car elle nécessite beaucoup de soins et demande des moyens de surveillance importants. Dans le cadre de la chirurgie endoscopique coelioscopique sous pneumopéritoine des perturbations de l'hémostase sont fréquentes cependant que l'index cardiaque subit une chute de 20 Il est donc indispensable que l'anesthésiste dispose d'un électrocardioscope, d'un appareil de prise de tension automatique, d'un oxymètre de pouls, d'un capnographe qui permet d'adapter la ventilation en surveillant le Co expiré. Le monitorage de la curarisation et de la température sont également utiles au cours des interventions de longue durée. Enfin, le recours au monitorage hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz est justifié chez des opérés en situation hémodynamique altérée pour adapter au mieux la thérapeutique. Par ailleurs, il faut savoir
avec intubation et curarisation pour supprimer tout mouvement du diaphragme et tout réflexe à la douleur. Seul un anesthésiste qualifié peut la prendre en charge, tout particulièrement pour la chirurgie endothoracique, car elle nécessite beaucoup de soins et demande des moyens de surveillance importants. Dans le cadre de la chirurgie endoscopique coelioscopique sous pneumopéritoine des perturbations de l'hémostase sont fréquentes cependant que l'index cardiaque subit une chute de 20 Il est donc indispensable que l'anesthésiste dispose d'un électrocardioscope, d'un appareil de prise de tension automatique, d'un oxymètre de pouls, d'un capnographe qui permet d'adapter la ventilation en surveillant le Co expiré. Le monitorage de la curarisation et de la température sont également utiles au cours des interventions de longue durée. Enfin, le recours au monitorage hémodynamique par cathéter de Swan-Ganz est justifié chez des opérés en situation hémodynamique altérée pour adapter au mieux la thérapeutique. Par ailleurs, il faut savoir que la possibilité de suspendre la paroi abdominale affranchit l'intervention chirurgicale des contraintes du pneumopéritoine en pression, amélioration considérable due à Ph. Mouret. CONTRE-INDICATIONS OPÉRATOIRES Les contre-indications de la chirurgie endoscopique sont très proches de celles de la chirurgie classique. Elles concernent les patients dont l'état général est précaire en particulier les malades porteurs d'une atteinte majeure cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale. L'anémie, les troubles de la coagulation ne sont que des contre-indications relatives car ils peuvent être efficacement corrigés. L'âge, l'obésité, l'infection, qui furent considérés comme de véritables contre-indications dans un passé récent n'interdisent pas d'avoir recours à la chirurgie endoscopique. Les résultats satisfaisants de quelques statistiques crédibles en témoignent. En présence de cicatrices abdominales, il est cependant avisé d'introduire l'instrument par une petite incision. Dans le cadre de la chirurgie laparoscopique, la grossesse arrivée à un stade avancé, le développement de la circulation collatérale au cours de l'hypertension portale, la présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale restent des contre-indications indéniables. COMPLICATIONS ENDOSCOPIQUES Les complications de la chirurgie endoscopique ne seraient guère plus importantes que celles de la chirurgie conventionnelle. Si le fait est plausible lorsqu'elle est exécutée par des mains exercées, en particulier par les pionniers de la méthode, la
particulier les malades porteurs d'une atteinte majeure cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale. L'anémie, les troubles de la coagulation ne sont que des contre-indications relatives car ils peuvent être efficacement corrigés. L'âge, l'obésité, l'infection, qui furent considérés comme de véritables contre-indications dans un passé récent n'interdisent pas d'avoir recours à la chirurgie endoscopique. Les résultats satisfaisants de quelques statistiques crédibles en témoignent. En présence de cicatrices abdominales, il est cependant avisé d'introduire l'instrument par une petite incision. Dans le cadre de la chirurgie laparoscopique, la grossesse arrivée à un stade avancé, le développement de la circulation collatérale au cours de l'hypertension portale, la présence d'une dérivation ventriculo-péritonéale restent des contre-indications indéniables. COMPLICATIONS ENDOSCOPIQUES Les complications de la chirurgie endoscopique ne seraient guère plus importantes que celles de la chirurgie conventionnelle. Si le fait est plausible lorsqu'elle est exécutée par des mains exercées, en particulier par les pionniers de la méthode, la lecture attentive des articles consacrés à la nouvelle chirurgie montre que leur taux s'est accru avec la diffusion précipitée des opérations classiques et surtout en raison de l'innovation hâtive de nouvelles techniques dont l'étude expérimentale n'a pas été assez développée. La hâte, l'engouement ne peuvent être que préjudiciables à la nouvelle méthode. En fait, la pratique de la chirurgie endoscopique n'élimine pas les risques inhérents aux techniques opératoires classiques. En revanche, elle leur ajoute ceux qui lui sont propres. Selon diverses statistiques : le taux de la morbidité serait de 1,49 à 6 pour mille (moyenne 3,8 pour mille), le taux de la mortalité serait de 0,14 à 1,3 pour mille (moyenne 0,5 pour mille). Ces chiffres paraissent faibles. Ils devraient être confirmés par des statistiques étoffées multicentriques. C'est à ce prix que les risques de la nouvelle chirurgie pourront être objectivement appréciés. Pour le moment, leur taux n'est pas parfaitement défini. Il convient de citer brièvement les complications propres à la chirurgie endoscopique. Complications inhérentes à l'introduction des trocarts : blessure de vaisseaux de la paroi, perforation d'un élément accolé à la paroi, blessure viscérale, blessure des gros vaisseaux, trop nombreuses sources d'hémorragies abondantes réclamant une large laparotomie, hernie
nouvelle méthode. En fait, la pratique de la chirurgie endoscopique n'élimine pas les risques inhérents aux techniques opératoires classiques. En revanche, elle leur ajoute ceux qui lui sont propres. Selon diverses statistiques : le taux de la morbidité serait de 1,49 à 6 pour mille (moyenne 3,8 pour mille), le taux de la mortalité serait de 0,14 à 1,3 pour mille (moyenne 0,5 pour mille). Ces chiffres paraissent faibles. Ils devraient être confirmés par des statistiques étoffées multicentriques. C'est à ce prix que les risques de la nouvelle chirurgie pourront être objectivement appréciés. Pour le moment, leur taux n'est pas parfaitement défini. Il convient de citer brièvement les complications propres à la chirurgie endoscopique. Complications inhérentes à l'introduction des trocarts : blessure de vaisseaux de la paroi, perforation d'un élément accolé à la paroi, blessure viscérale, blessure des gros vaisseaux, trop nombreuses sources d'hémorragies abondantes réclamant une large laparotomie, hernie au niveau des orifices d'introduction des trocarts. Complications inhérentes au pneumo-péritoine : retentissement circulatoire et respiratoire chez les sujets prédisposés, émphysème sous-cutané, médiastinal, pneumothorax, hypercapnie, embolie gazeuse qui peut être mortelle. Complications inhérentes à l'emploi du bistouri électrique, du laser, la température de la source lumineuse pouvant entraîner échauffement tissulaire, brûlure au contact, brûlure à distance et laisser, lorsqu'ils sont ignorés, des éléments tissulaires vulnérables. En raison de ces données indéniables, il paraît nécessaire de conseiller aux adeptes de la chirurgie endoscopique d'aborder prudemment les diverses techniques en fonction de leur complexité après un entraînement expérimental poussé et un enseignement pratique contrôlé. En un mot, la chirurgie endoscopique ne s'improvise pas, elle s'acquiert méthodiquement comme la chirurgie conventionnelle. INTERVENTIONS La chirurgie endoscopique, grâce à son amélioration incessante, s'est étendue à toutes les disciplines chirurgicales. Ayant pris son essor en gynécologie, elle a concerné ensuite la chirurgie digestive, l'urologie et maintenant elle prend une place importante dans le champ de la chirurgie thoracique. Avec audace, de nombreux chirurgiens se sont lancés dans la réalisation de toutes les interventions classiques mais intrépidité ne coïncide pas toujours avec sécurité. Il est temps d'apporter un jugement objectif sur les résultats obtenus en fonction des
brûlure au contact, brûlure à distance et laisser, lorsqu'ils sont ignorés, des éléments tissulaires vulnérables. En raison de ces données indéniables, il paraît nécessaire de conseiller aux adeptes de la chirurgie endoscopique d'aborder prudemment les diverses techniques en fonction de leur complexité après un entraînement expérimental poussé et un enseignement pratique contrôlé. En un mot, la chirurgie endoscopique ne s'improvise pas, elle s'acquiert méthodiquement comme la chirurgie conventionnelle. INTERVENTIONS La chirurgie endoscopique, grâce à son amélioration incessante, s'est étendue à toutes les disciplines chirurgicales. Ayant pris son essor en gynécologie, elle a concerné ensuite la chirurgie digestive, l'urologie et maintenant elle prend une place importante dans le champ de la chirurgie thoracique. Avec audace, de nombreux chirurgiens se sont lancés dans la réalisation de toutes les interventions classiques mais intrépidité ne coïncide pas toujours avec sécurité. Il est temps d'apporter un jugement objectif sur les résultats obtenus en fonction des indications retenues pour tempérer l'ardeur des novateurs et de préciser quelles sont 1) les opérations entrées dans la pratique courante en raison de leurs résultats indéniables, 2) les opérations en cours d'évaluation entre des mains exercées, 3) les opérations qui ne sauraient être entreprises sans une étude expérimentale approfondie et cela pour les différentes spécialités chirurgicales (cf. tableaux). CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DIGESTIVE Tableau 1 Pratique courante • Adhésiolyse. Section de brides (Mouret, 1973) • Appendicectomie (Magré et Blanche, 1977) • Cholécystectomie (Mouret 1987) : le big bang • Choledocolithotomie • Vagotomie tronculaire avec dilatation pylorique hypersélective tronculaire post, hypersélective ant. tronculaire post et séromyotomie ant. (Taylor) • Suture de perforation d'ulcère avec ou sans patch • Séromyotomie ant. cardio-oesophagienne • Colectomie gauche. Sigmoïdectomie • Résection kyste biliaire Tableau II En évaluation • Kelotomie inguinale : suture du sac, plaque ou bouchon de polypropylène • Kelotomie crurale: mèche de polypropylène Opérations anti-reflux fundoplicature totale, partielle cardiopexie avec le ligament rond (Cuschieri) • Résection du grêle • Colectomie droite • Gastrojéjunostomie + cholecystojéjunostomie (Mouiel) Tableau III : En expérimentation Hépatectomie segmentaire. Transplantation hépatique • Splenectomie totale ou partielle Dérivations des canaux pancréatiques Duodénopancréatectomie partielle ou totale CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNÉCOLOGIQUE Tableau 1 Pratique courante
cela pour les différentes spécialités chirurgicales (cf. tableaux). CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE DIGESTIVE Tableau 1 Pratique courante • Adhésiolyse. Section de brides (Mouret, 1973) • Appendicectomie (Magré et Blanche, 1977) • Cholécystectomie (Mouret 1987) : le big bang • Choledocolithotomie • Vagotomie tronculaire avec dilatation pylorique hypersélective tronculaire post, hypersélective ant. tronculaire post et séromyotomie ant. (Taylor) • Suture de perforation d'ulcère avec ou sans patch • Séromyotomie ant. cardio-oesophagienne • Colectomie gauche. Sigmoïdectomie • Résection kyste biliaire Tableau II En évaluation • Kelotomie inguinale : suture du sac, plaque ou bouchon de polypropylène • Kelotomie crurale: mèche de polypropylène Opérations anti-reflux fundoplicature totale, partielle cardiopexie avec le ligament rond (Cuschieri) • Résection du grêle • Colectomie droite • Gastrojéjunostomie + cholecystojéjunostomie (Mouiel) Tableau III : En expérimentation Hépatectomie segmentaire. Transplantation hépatique • Splenectomie totale ou partielle Dérivations des canaux pancréatiques Duodénopancréatectomie partielle ou totale CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE GYNÉCOLOGIQUE Tableau 1 Pratique courante • Grossesse ectopique tubaire Shapno et Adler (1973) Bruhat et col (1980) • Salpingectomie (++) • Salpingectomie partielle (+) ou totale (-) • Hydrosalpinx Bruhat (1981) Salpingotomie, Salpingostomie • Chirurgie ovarienne Kyste séreux Kyste dénomé Endométriome • Chirurgie utérin Myomectomie de fibrome pédiculé (aisée) Myomectomie de fibrome sous séreux (difficile) Hystérectomie par voie abdominale Hystérectomie par voie abdominale et voie vaginale • Evacuation des abcès pelviens (origine variable) Lymphadénectomie rétro-péritonéale (Dargent et Salvat, 1988) • Lymphadénectomie trans-péritonéale (Querleu, 1989) Envahissement gg : exérèse exclue Absence d'atteinte gg : exérèse en second lieu Tableau II : En évaluation * Chirurgie du cancer de l'utérus Chirurgie des prolapsus CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE UROLOGIQUE Tableau 1 Pratique courante • Diagnostic topographique du testicule ectopique • Abaissement du testicule • Cure de varicocèle • Cure de lymphocèle • Urétérolyse (fibrose rétro-péritonéale) • Lymphadectomie rétro-péritonéale pour cancer (vessie, prostate) Dargent et Salvat (1988) Envahissement gg exérèse exclue Absence d'atteinte gg : exérèse en second lieu Tableau II : En évaluation • Suspension du col vésical (incontinence) Diverticulectomie • Cystectomie partielle • Elargissement vésical • Intervention anti-reflux • Urétérolithotomie • Urétérectomie partielle et suture urétéro-urétérale • Urétéro-iléo-cutanéostomie • Néphrectomie Néphro-urétérectomie Tableau III En expérimentation Prostatectomie rétro-pubienne Anastomose urétéro-vésicale