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par les médecins traitants. Une telle situation doit inciter le praticien à une grande prudence qu'il acquiert grâce à une formation spécifique lui permettant d'aborder les problèmes, parfois complexes, tels le secret médical, l'expertise, l'internement, les tentatives de suicide, voire la simulation ou même la sursimulation. Lors de l'inauguration du premier Congrès mondial de médecine pénitentiaire, en 1979, Alain Peyrefitte avait précisé que la médecine en prison était toute la médecine avec quelque chose en plus. Dans son travail, le psychiatre qui exerce en milieu carcéral doit assumer deux fonctions, celle de traiter un malade encore incarcéré, tout en prévoyant sa prise en charge lorsqu'il redeviendra un homme libre. Depuis vingt-cinq ans, dans près de 200 prisons françaises, les locaux ont été améliorés, rénovés ou reconstruits, tant dans les prisons publiques que dans les prisons privées. Un matériel parfois très sophistiqué a été mis en place. Pourtant il existe encore des infirmeries désuètes. L'infirmerie de la prison est un lieu privilégié pour le colloque singulier entre le praticien et l'interlocuteur. Celui-ci peut être agressif, silencieux, violent, étranger ou menteur mais parfois attachant. LA PATHOLOGIE CARCÉRALE GÉNÉRALE La population incarcérée est le plus souvent jeune, sans profession, marginale, étrangère, issue de milieux défavorisés et n'a jamais, ou presque jamais, été mise en contact avec un médecin avant son incarcération. On retrouve des aspects plus spécifiques de la pathologie médicale liée à l'inaction, au tabagisme, au stress succédant à l'arrestation, tout facteur favorisant la pathologie digestive. De même, la fréquence des infarctus chez les détenus, est plus importante dès leur arrivée en cellule. Il nous faut signaler la majoration de l'asthme et l'apparition de lésions dermatologiques comme le psoriasis. Il existe aussi des pathologies liées aux difficultés à équilibrer un diabète en prison, comme l'artérite. Enfin, avant d'évoquer les pathologies spécifiques de l'incarcération, il faut rappeler la fréquence et la part de la pathologie traumatique constatée, à l'arrivée, comme les plaies par balle, entraînant des délabrements osseux qui nécessitent des interventions en urgence. Les automutilations sont quotidiennes car c'est une façon, pour le prisonnier, d'attirer l'attention, de faire pression sur l'administration ou
milieux défavorisés et n'a jamais, ou presque jamais, été mise en contact avec un médecin avant son incarcération. On retrouve des aspects plus spécifiques de la pathologie médicale liée à l'inaction, au tabagisme, au stress succédant à l'arrestation, tout facteur favorisant la pathologie digestive. De même, la fréquence des infarctus chez les détenus, est plus importante dès leur arrivée en cellule. Il nous faut signaler la majoration de l'asthme et l'apparition de lésions dermatologiques comme le psoriasis. Il existe aussi des pathologies liées aux difficultés à équilibrer un diabète en prison, comme l'artérite. Enfin, avant d'évoquer les pathologies spécifiques de l'incarcération, il faut rappeler la fréquence et la part de la pathologie traumatique constatée, à l'arrivée, comme les plaies par balle, entraînant des délabrements osseux qui nécessitent des interventions en urgence. Les automutilations sont quotidiennes car c'est une façon, pour le prisonnier, d'attirer l'attention, de faire pression sur l'administration ou sur la justice, plus rarement sur le corps médical. Le médecin aura à traiter des phlébotomies, section des vaisseaux, des tendons, des nerfs, les ingestions de corps étrangers (fourchette, grenaille d'acier) de toxiques ou de psychotropes. Une parenthèse : ne pas opérer trop tôt un avaleur de fourchette, mais le suivre par la clinique et la radiothérapie. Les grèves de la faim sont individuelles ou collectives et dans cette dernière éventualité, concernent presque toujours des détenus politiques. En matière de grève de la faim, la législation française est précise, le médecin est tenu par trois codes : le Code pénal qui punit tout citoyen qui ne porte pas assistance à personne en danger, a fortiori un médecin ; le Code de procédure pénale qui enjoint de procéder, en cas de grève de la faim, à l'alimentation forcée sur prescription médicale ; le Code de déontologie médicale qui autorise à intervenir en cas de « conscience obscurcie ». Nous avons institué un protocole : intervention du médecin lorsque les troubles métaboliques sont tels qu'ils apparaissent comme précédant un coma. Les suicides sont souvent précédés de tentatives plus ou moins avortées, survenant fréquemment chez un sujet qui se retrouve brusquement face à
suivre par la clinique et la radiothérapie. Les grèves de la faim sont individuelles ou collectives et dans cette dernière éventualité, concernent presque toujours des détenus politiques. En matière de grève de la faim, la législation française est précise, le médecin est tenu par trois codes : le Code pénal qui punit tout citoyen qui ne porte pas assistance à personne en danger, a fortiori un médecin ; le Code de procédure pénale qui enjoint de procéder, en cas de grève de la faim, à l'alimentation forcée sur prescription médicale ; le Code de déontologie médicale qui autorise à intervenir en cas de « conscience obscurcie ». Nous avons institué un protocole : intervention du médecin lorsque les troubles métaboliques sont tels qu'ils apparaissent comme précédant un coma. Les suicides sont souvent précédés de tentatives plus ou moins avortées, survenant fréquemment chez un sujet qui se retrouve brusquement face à la réalité carcérale et de ce fait passe à l'acte, par strangulation, en s'immolant par le feu ou en se jetant dans le vide. La médecine pénitentiaire ne peut que constater son échec dans ce domaine, en dépit d'une prévention bien conduite des troubles mentaux. L'infection à VIH : du fait de sa forte prévalence chez les toxicomanes incarcérés, le sida est apparu comme une priorité pour l'Administration pénitentiaire. Chargée par le ministère de la Justice, en 1988, d'un rapport sur cette affection, j'ai été très alarmiste dès cette date. Prévenir l'apparition de maladies opportunistes telles que la tuberculose plus particulièrement, la toxoplasmose et la pneumocystose devait être la priorité des services de santé ainsi que l'information des prévenus et du personnel pénitentiaire. Nous nous sommes particulièrement occupés des femmes enceintes séropositives et avons remarqué la diminution d'IVG. Pour ces femmes, la maternité aiderait à se libérer des contraintes de la drogue. Le dépistage systématique, en dehors de celui proposé aux femmes enceintes qui l'acceptent sans difficulté, ne doit pas être obligatoire. Celui-ci s'adresse à des sujets, marginaux pour la plupart, sans domicile fixe, ou bien étrangers incarcérés pour de courtes peines et si, seul le médecin peut décider de
fait de sa forte prévalence chez les toxicomanes incarcérés, le sida est apparu comme une priorité pour l'Administration pénitentiaire. Chargée par le ministère de la Justice, en 1988, d'un rapport sur cette affection, j'ai été très alarmiste dès cette date. Prévenir l'apparition de maladies opportunistes telles que la tuberculose plus particulièrement, la toxoplasmose et la pneumocystose devait être la priorité des services de santé ainsi que l'information des prévenus et du personnel pénitentiaire. Nous nous sommes particulièrement occupés des femmes enceintes séropositives et avons remarqué la diminution d'IVG. Pour ces femmes, la maternité aiderait à se libérer des contraintes de la drogue. Le dépistage systématique, en dehors de celui proposé aux femmes enceintes qui l'acceptent sans difficulté, ne doit pas être obligatoire. Celui-ci s'adresse à des sujets, marginaux pour la plupart, sans domicile fixe, ou bien étrangers incarcérés pour de courtes peines et si, seul le médecin peut décider de la demande d'un test, il ne peut refuser la prise en charge demandée par un détenu. La distribution des préservatifs, en France, est loin d'être acceptée par tous, en particulier par le personnel et doit se faire par l'intermédiaire du médecin, seul interlocuteur à même d'en dispenser, en prévision d'une permission ou dans les cas particuliers d'un colloque singulier, afin de responsabiliser les prisonniers séropositifs. Le serment d'Athènes : déontologie carcérale en France et dans le monde Le médecin dans l'Institution Il faut souligner que dans cet apostolat, une certaine ambiguïté demeure entre l'indépendance du médecin et la déontologie éthique, difficilement compatible avec certaines contraintes administratives : le secret médical qu'il faut préserver par tous les moyens, confronté au Code de procédure pénale, avec ses obligations, ses restrictions et sa rigueur. Le médecin de prison ne peut, ni ne doit, oublier qu'il est un auxiliaire de justice. Le Serment d'Athènes En 1979, sous la présidence de la France, il a été établi ce qui est connu depuis comme le Serment d'Athènes, véritable codicille des Droits de l'Homme : « Nous, membres de professions de santé exerçant dans les prisons, réunis à Athènes le 10 septembre 1979, prenons l'engagement, dans l'esprit
permission ou dans les cas particuliers d'un colloque singulier, afin de responsabiliser les prisonniers séropositifs. Le serment d'Athènes : déontologie carcérale en France et dans le monde Le médecin dans l'Institution Il faut souligner que dans cet apostolat, une certaine ambiguïté demeure entre l'indépendance du médecin et la déontologie éthique, difficilement compatible avec certaines contraintes administratives : le secret médical qu'il faut préserver par tous les moyens, confronté au Code de procédure pénale, avec ses obligations, ses restrictions et sa rigueur. Le médecin de prison ne peut, ni ne doit, oublier qu'il est un auxiliaire de justice. Le Serment d'Athènes En 1979, sous la présidence de la France, il a été établi ce qui est connu depuis comme le Serment d'Athènes, véritable codicille des Droits de l'Homme : « Nous, membres de professions de santé exerçant dans les prisons, réunis à Athènes le 10 septembre 1979, prenons l'engagement, dans l'esprit du serment d'Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte au respect de nos éthiques professionnelles respectives. » Il reconnaît le droit, aux individus incarcérés, de recevoir les soins nécessaires et promet : de ne pas permettre le châtiment corporel autorisé ou approuvé ; de ne pas participer à une forme quelconque de torture ; de n'entreprendre aucune forme d'expérimentation humaine sur les individus incarcérés sans leur consentement formel ; de respecter le secret des informations obtenues naturellement dans la relation médecin-malade avec les prisonniers ; de baser les diagnostics sur les seuls besoins des patients dont l'état de santé a priorité sur toute considération non médicale. Ce serment a été adopté à l'unanimité par le Conseil international des Services médicaux pénitentiaires et reconnu par les « Familles » des Nations Unies. L'expérience d'autres pays L'Europe La drogue et le sida qui en découle très souvent, sont malheureusement le fléau principal des institutions pénitentiaires. Le traitement proposé est différent pour chaque pays : traitement de substitution (méthadone) en Italie et en Hollande, désintoxication en France, psychothérapie d'appoint partout. La réinsertion sociale doit toujours motiver médecins et administrateurs
le châtiment corporel autorisé ou approuvé ; de ne pas participer à une forme quelconque de torture ; de n'entreprendre aucune forme d'expérimentation humaine sur les individus incarcérés sans leur consentement formel ; de respecter le secret des informations obtenues naturellement dans la relation médecin-malade avec les prisonniers ; de baser les diagnostics sur les seuls besoins des patients dont l'état de santé a priorité sur toute considération non médicale. Ce serment a été adopté à l'unanimité par le Conseil international des Services médicaux pénitentiaires et reconnu par les « Familles » des Nations Unies. L'expérience d'autres pays L'Europe La drogue et le sida qui en découle très souvent, sont malheureusement le fléau principal des institutions pénitentiaires. Le traitement proposé est différent pour chaque pays : traitement de substitution (méthadone) en Italie et en Hollande, désintoxication en France, psychothérapie d'appoint partout. La réinsertion sociale doit toujours motiver médecins et administrateurs pénitentiaires. L'Afrique Beaucoup de progrès y ont été réalisés, tant au point de vue de l'hygiène que de l'alimentation. Malheureusement, les moyens manquent. Il n'y a pas de literie, la prise en charge médicale est rudimentaire et les sujets vont mourir à l'hôpital voisin. L'Appel de Ouagadougou a été lancé en 1991 pour attirer l'attention des Nations Unies sur l'importance de la santé en prison. Le Japon Il y a peu de délinquants au Japon, 38 000 pour 123 millions d'habitants, et surtout très peu de délinquants juvéniles du fait du faible taux de chômage. En revanche, on dénombre beaucoup de détenus de plus de 40 ans et le nombre de malades y est important. Ils bénéficient d'une prise en charge tout à fait remarquable. Dans l'hôpital-prison des environs de Tokyo, pour 433 détenus, logés dans des cellules parfaitement aménagées, il existe un personnel de 164 surveillants, 15 médecins et 61 infirmières. Cet établissement est doté d'installations de soins très sophistiquées : scanner, cobalt, laser et toutes les radiographies et échographies du monde moderne. On y pratique des opérations telles que dialyses rénales, réanimations cardiaques, etc. Les services de psychiatrie sont aussi très au point. Nous préparons le 3e Congrès
en 1991 pour attirer l'attention des Nations Unies sur l'importance de la santé en prison. Le Japon Il y a peu de délinquants au Japon, 38 000 pour 123 millions d'habitants, et surtout très peu de délinquants juvéniles du fait du faible taux de chômage. En revanche, on dénombre beaucoup de détenus de plus de 40 ans et le nombre de malades y est important. Ils bénéficient d'une prise en charge tout à fait remarquable. Dans l'hôpital-prison des environs de Tokyo, pour 433 détenus, logés dans des cellules parfaitement aménagées, il existe un personnel de 164 surveillants, 15 médecins et 61 infirmières. Cet établissement est doté d'installations de soins très sophistiquées : scanner, cobalt, laser et toutes les radiographies et échographies du monde moderne. On y pratique des opérations telles que dialyses rénales, réanimations cardiaques, etc. Les services de psychiatrie sont aussi très au point. Nous préparons le 3e Congrès mondial de médecine pénitentiaire qui se tiendra à Tokyo, en juin 1994. CONCLUSION La médecine pénitentiaire est une médecine sociale, mais aussi une médecine légale, où le praticien peut tout apporter à l'individu privé de liberté, sa rigueur, sa science, sa chaleur humaine. La France a un rôle de pionnier et, en tant que présidente du Conseil international des Services médicaux pénitentiaires, je me devais de rappeler devant vous qu'il faut aller de l'avant, avec conviction et humilité, et toujours penser que nous servons à la fois Thémis, et Hippocrate. RÉSUMÉ La médecine pénitentiaire est une médecine préventive et une médecine de soins qui s'exerce dans des locaux pour la plupart rénovés. En plus des maladies habituelles, on affronte une pathologie spécifique due au stress, au tabagisme, à l'insomnie, à l'inaction et à l'angoisse mais aussi aux grèves de la faim et aux automutilations. Une place à part dans nos prisons : le sida et ses redoutables complications, en particulier la tuberculose. Il faut insister sur le rôle important que jouent désormais dans la médecine pénitentiaire, la psychiatrie et la prise en charge psychothérapique des sujets, souvent alcooliques ou toxicomanes mais toujours assoiffés de dialogue. Le Serment d'Athènes (septembre 1979),
et, en tant que présidente du Conseil international des Services médicaux pénitentiaires, je me devais de rappeler devant vous qu'il faut aller de l'avant, avec conviction et humilité, et toujours penser que nous servons à la fois Thémis, et Hippocrate. RÉSUMÉ La médecine pénitentiaire est une médecine préventive et une médecine de soins qui s'exerce dans des locaux pour la plupart rénovés. En plus des maladies habituelles, on affronte une pathologie spécifique due au stress, au tabagisme, à l'insomnie, à l'inaction et à l'angoisse mais aussi aux grèves de la faim et aux automutilations. Une place à part dans nos prisons : le sida et ses redoutables complications, en particulier la tuberculose. Il faut insister sur le rôle important que jouent désormais dans la médecine pénitentiaire, la psychiatrie et la prise en charge psychothérapique des sujets, souvent alcooliques ou toxicomanes mais toujours assoiffés de dialogue. Le Serment d'Athènes (septembre 1979), véritable codicille des Droits de l'Homme, élaboré par le Conseil international des Services médicaux pénitentiaires, interdit aux médecins de pratiquer toute forme de torture ou d'expérimentation sur le détenu et affirme la priorité médicale sur toute considération administrative ou judiciaire. Nous avons diffusé, au titre de présidente du Conseil, ce message à travers le monde et avons été entendue par toutes les Familles des Nations-Unies, qu'il s'agisse des prisons européennes, américaines, africaines, japonaises et les autres. Nous avons informé, enseigné les droits de l'homme et du prisonnier d'une manière concrète. MOTS-CLÉS : Prison. Médecine. France. Psychiatrie. Droits Homme. SUMMARY : Penitentiary medicine and Human Rights Penitentiary medicine combines preventive medicine and treatment which are for the most part carried out in renovated structures. Other than the usual illnesses, these services and their personnel are confronted with specific pathologies due to stress, tobacco consumption, insomnia, inactivity, distress, but also hunger strikes and self-mutilation. One particular concern is AIDS and its formidable complications, notably tuberculosis. The important role played by psychiatry and psychotherapeutic support in penitentiary medicine cannot be emphasized enough. Not only are many of the inmates alcoholics or drugs users, many of them are also starved for communication. The Athens
message à travers le monde et avons été entendue par toutes les Familles des Nations-Unies, qu'il s'agisse des prisons européennes, américaines, africaines, japonaises et les autres. Nous avons informé, enseigné les droits de l'homme et du prisonnier d'une manière concrète. MOTS-CLÉS : Prison. Médecine. France. Psychiatrie. Droits Homme. SUMMARY : Penitentiary medicine and Human Rights Penitentiary medicine combines preventive medicine and treatment which are for the most part carried out in renovated structures. Other than the usual illnesses, these services and their personnel are confronted with specific pathologies due to stress, tobacco consumption, insomnia, inactivity, distress, but also hunger strikes and self-mutilation. One particular concern is AIDS and its formidable complications, notably tuberculosis. The important role played by psychiatry and psychotherapeutic support in penitentiary medicine cannot be emphasized enough. Not only are many of the inmates alcoholics or drugs users, many of them are also starved for communication. The Athens statement (1987), a true codicil of Human Rights, developed by the International Council of Penitentiary Medical Services, formally prohibits doctors to practice any form of torture or experimental medical operations on inmates, and puts medical priority above and beyond any administrative or judiciary considerations. This message is applicable to all prisons, regardless of countries : Europe, the Americas, Africa, Pacific or other. As President of the Council, we have distributed this message throughout the world, to all the various United Nations Agencies, thus teaching Human Rights, including prisoners' rights, in a concrete fashion. KEY-WORDS (Index Medicus) : Prisons. Medicine. France. Psychiatry. Human Rights. BIBLIOGRAPHIE [1] TROISIER S., DEROBERT L. La responsabilité médicale. Femmes Médecins, 1967, 3, 5, 397-403. [2] TROISIER S. Les nouveaux aspects de la condition féminine en prison, en particulier l'interruption volontaire de grossesse en prison. Soc. Méd. Lég., 1977, 521-527. [3] TROISIER S. Quelques commentaires au sujet de plusieurs observations de transsexuels en prison et dans le privé. Soc. Méd. Lég., 1980, 727-732. [4] TROISIER S., ATKIN M., DURIGNON M., DEPONGE A. Une mort inhabituelle en prison après un long périple. Soc. Méd. Lég., 1981, 311-318. [5] Cours polycopié du Diplôme Universitaire de 3e cycle (attestation d'études
prisons, regardless of countries : Europe, the Americas, Africa, Pacific or other. As President of the Council, we have distributed this message throughout the world, to all the various United Nations Agencies, thus teaching Human Rights, including prisoners' rights, in a concrete fashion. KEY-WORDS (Index Medicus) : Prisons. Medicine. France. Psychiatry. Human Rights. BIBLIOGRAPHIE [1] TROISIER S., DEROBERT L. La responsabilité médicale. Femmes Médecins, 1967, 3, 5, 397-403. [2] TROISIER S. Les nouveaux aspects de la condition féminine en prison, en particulier l'interruption volontaire de grossesse en prison. Soc. Méd. Lég., 1977, 521-527. [3] TROISIER S. Quelques commentaires au sujet de plusieurs observations de transsexuels en prison et dans le privé. Soc. Méd. Lég., 1980, 727-732. [4] TROISIER S., ATKIN M., DURIGNON M., DEPONGE A. Une mort inhabituelle en prison après un long périple. Soc. Méd. Lég., 1981, 311-318. [5] Cours polycopié du Diplôme Universitaire de 3e cycle (attestation d'études relatives à la Médecine Pénitentiaire) Centre Universitaire Villemin, Paris 1981, 9 tomes. [6] CHIEZE F. Nécessité d'une évaluation de la transmission du VIH dans les prisons. Transcriptase, 1992, 8, 33-34. [7] GONIN D. La santé incarcérée. Médecine et conditions de vie en détention. Paris : Archipel, 1991, éd., 1 vol. [8] TROISIER S. L'enfance handicapée. Paris : Priva éd., 1977, 1 vol. [9] PAPELARD. Historique de la Médecine Pénitentiaire. Thèse Méd., Paris V, 1968. [10] DELORME J. Des urgences pathologiques en milieu carcéral. Le rôle de l'interne de garde. Thèse Méd., Paris VI, 1981. [11] ROUSSEL B. Paroles et détenus. Enquête survie avant et pendant la prison. Thèse Med., Paris Sud, 1979. [12] DAVID D. Du malade mental délinquant au délinquant malade mental. Thèse Méd., Paris V, 1980. [13] SAUVEUR J. G. Grève de la faim en milieu pénitentiaire. Retentissement sur la cavité buccale. Thèse Méd., Paris VII, Clinique dentaire garancière. [14] LELESSE M. Evolution de la population pénale et son traitement au centre pénitentiare des femmes de Rennes. Thèse Méd., Bordeaux II, 1981. [15] GRELLIER J. La maladie peut-elle être un mode de perpétuation d'une infraction ? Transmission du sida. Diplôme de l'Institut de criminologie, Paris, 1988. DISCUSSION M.