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détaillées. La place de techniques nouvelles, en particulier fondées sur la biologie moléculaire, est évoquée. L'importance du dépistage et des actions à mener en France parmi les groupes à risque est soulignée, ainsi que la place du BCG et l'importance des mesures de protection, notamment intra-hospitalières et chez les sujets vulnérables. Les relations avec l'infection VIH sont bien connues, mais la pandémie VIH ne paraît pas la seule responsable du réveil actuel du problème tuberculeux, en France en particulier. MOTS-CLÉS : Tuberculose, épidémiologie. Tuberculose, préventions et contrôle. SUMMARY : Tuberculosis control in 1993. Requirements and current perceptions. The continuing presence of tuberculosis in the world and its reappearance in industrialized countries again emphasizes the need to maintain and reinforce tuberculosis control. Despite the existence of effective drugs, there are still, deplorably, nearly 20 million cases of active tuberculosis throughout the world, with at least 3 million deaths annually. Almost 1.7 billion people are infected with the Koch bacillus. These figures are approximate and probably underestimate the real situation, as precise epidemiological data are not available. The rules of tuberculosis control are reviewed in this article, with distinctions drawn between low prevalence countries, where the objective is to eradicate the disease, and high prevalence countries, where it must be contained and reduced as quickly as possible. The interruption of the chain of transmission of tuberculosis and the necessary collective measures are described in turn. The role of new techniques, particularly those based on molecular biology, is discussed. The importance of case finding and treatment in groups at risk in France is underlined, as are the role of BCG and the importance of protective measures, particularly in hospitals and in vulnerable subjects. The association between tuberculosis and HIV is well known, but the HIV epidemic does not seem to be the only reason for the current resurgence of the tuberculosis problem in France in particular. KEY-WORDS (Index Medicus) : Tuberculosis, epidemiology. Tuberculosis, prevention and control. BIBLIOGRAPHIE [1] BASS J. B., FARER L. S., HOPEWELL P. C., JACOBS R. F., SNIDER D. E. Diagnostic standard and classification of tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis.,
and high prevalence countries, where it must be contained and reduced as quickly as possible. The interruption of the chain of transmission of tuberculosis and the necessary collective measures are described in turn. The role of new techniques, particularly those based on molecular biology, is discussed. The importance of case finding and treatment in groups at risk in France is underlined, as are the role of BCG and the importance of protective measures, particularly in hospitals and in vulnerable subjects. The association between tuberculosis and HIV is well known, but the HIV epidemic does not seem to be the only reason for the current resurgence of the tuberculosis problem in France in particular. KEY-WORDS (Index Medicus) : Tuberculosis, epidemiology. Tuberculosis, prevention and control. BIBLIOGRAPHIE [1] BASS J. B., FARER L. S., HOPEWELL P. C., JACOBS R. F., SNIDER D. E. Diagnostic standard and classification of tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 142, 725-735. [2] BENET J. J. La lutte contre la tuberculose bovine en France en 1991. Epidemiol Santé Anim., 1992, 22, 37-45. [3] BOUVET E., DESNECLOS J. C. Recommandations pour la prévention de la transmission de la tuberculose dans les lieux de soins. B.E.H., 1992, 53, 251-252. [4] BROEKMANS J. F. Le point de vue d'un pays à faible prévalence de la tuberculose : les Pays-Bas. Bull. Union Int. Tuberc. Mal. Resp., 1991, 66, 193-197. [5] CHRÉTIEN J. Le BCG : vaccin du passé ou vaccin du futur? Med Hyg., 1992, 50, 1056-1062. [6] CHRÉTIEN J. Le dépistage : les populations à risques et l'organisation. Monographie SPIF, 1993, 7-12. [7] CLANCY L., RIEDER H. L., ENARSON D. E., SPINACI S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries (based on a workshop held at Wolfheze, The Netherlands, 4-9 march 1990 under the joint auspices of the IUATLD (Europe Région) and WHO.) Eur. Respir. J., 1991, 4, 1288-1295. [8] Direction Générale de la Santé (DGS). Les cas de tuberculose déclarés en France en 1991. B.E.H., 1992, 53, 247-249. [9] GAMBIER J., SALLE S. La tuberculose à Paris en 1990. B.E.H., 1991, 29, 119-120. [10] GLASSROTH J. Tuberculosis
J. F. Le point de vue d'un pays à faible prévalence de la tuberculose : les Pays-Bas. Bull. Union Int. Tuberc. Mal. Resp., 1991, 66, 193-197. [5] CHRÉTIEN J. Le BCG : vaccin du passé ou vaccin du futur? Med Hyg., 1992, 50, 1056-1062. [6] CHRÉTIEN J. Le dépistage : les populations à risques et l'organisation. Monographie SPIF, 1993, 7-12. [7] CLANCY L., RIEDER H. L., ENARSON D. E., SPINACI S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries (based on a workshop held at Wolfheze, The Netherlands, 4-9 march 1990 under the joint auspices of the IUATLD (Europe Région) and WHO.) Eur. Respir. J., 1991, 4, 1288-1295. [8] Direction Générale de la Santé (DGS). Les cas de tuberculose déclarés en France en 1991. B.E.H., 1992, 53, 247-249. [9] GAMBIER J., SALLE S. La tuberculose à Paris en 1990. B.E.H., 1991, 29, 119-120. [10] GLASSROTH J. Tuberculosis in the United States. Looking for a silver lining among the clouds. Am. Rev. Respir. Dis., 1992, 146, 278-279. [11] GICQUEL B. RFLP typing of the Mycobacterium tuberculosis bacillus. Tubercle and Lung Disease, 1993, (sous presse). [12] GROSSET J. Bases bactériologiques du traitement de la tuberculose. Rev. Prat. (Paris), 1990, 40, 715-718. [13] HUBERT B., PELLETIER A. Les cas déclarés de tuberculose en France en 1990. B.E.H., 1991, 48, 207-208. [14] JINDANI A., ABER V. R., EDWARDS E. A., MITCHISON D. A. The early bactericidal activity of drugs on patients with pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1980, 121, 939-943. [15] KocHi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle, 1991, 72, 1-6. [16] MAZURER G. H., CAVE M. D., EISENACH K. D., WALLACE R. J., BATES J. H., CRAWFORD J. T. Chromosomal DNA fingerprint specific markers for epidemiologic study of tuberculosis. J. Clin. Microbiol., 1991, 29, 2030-2033. [17] O.M.S. Lutte antituberculeuse et stratégie de recherche pour les années 90 mémorandum d'une réunion de l'O.M.S. Bull. O.M.S., 1992, 70, 191-196. [18] O.M.S. Report of the W.H.O. Working group meeting on animal tuberculosis. W.H.O.jC.D.S.jV.P.H.j, 1992, 112, 1-24. [19] ROUILLON A., PERDRIZET S., PARROT
40, 715-718. [13] HUBERT B., PELLETIER A. Les cas déclarés de tuberculose en France en 1990. B.E.H., 1991, 48, 207-208. [14] JINDANI A., ABER V. R., EDWARDS E. A., MITCHISON D. A. The early bactericidal activity of drugs on patients with pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1980, 121, 939-943. [15] KocHi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization. Tubercle, 1991, 72, 1-6. [16] MAZURER G. H., CAVE M. D., EISENACH K. D., WALLACE R. J., BATES J. H., CRAWFORD J. T. Chromosomal DNA fingerprint specific markers for epidemiologic study of tuberculosis. J. Clin. Microbiol., 1991, 29, 2030-2033. [17] O.M.S. Lutte antituberculeuse et stratégie de recherche pour les années 90 mémorandum d'une réunion de l'O.M.S. Bull. O.M.S., 1992, 70, 191-196. [18] O.M.S. Report of the W.H.O. Working group meeting on animal tuberculosis. W.H.O.jC.D.S.jV.P.H.j, 1992, 112, 1-24. [19] ROUILLON A., PERDRIZET S., PARROT R. La transmission du bacille tuberculeux. L'effet des antibiotiques. Rev. Fr Mal. Resp. 1976, 4, 241-272. [20] OTAL I., MARTIN C., LEVY-FREBAULT V., THIERRY D., GICQUEL B. Restriction fragment length polymorphism analysis using is 6110 as an epidemiological marker in tuberculosis. J. Clin. Microbiol., 1991, 29, 1252-1254. [21] ROUILLON A., ENARSON D., CHRÉTIEN J. Épidémiologie de la tuberculose. A paraître In : Encyclopédie Médico-Chirurgicale. [22] STYBLO K. Tuberculosis control and surveillance. In : D. C. FENLEY and T. L. PETIY. Recent advances in Respiratory Medicine. 1 vol. : Edinburgh Churchill Livingstone. 1986. [23] SUDRE P., Ten DAM G., CHAN C., KOCHI A. Tuberculosis in the present time. A global overview of the tuberculosis situation. WHO-TUB-1991, 158, 1-47. [24] VANDEVENNE A., RINGWALD P., DUCOLONE A. Tuberculose pulmonaire et allergie cutanée à la tuberculine. Rev. Pneumol. Clin., 1987, 43, 327-333. [25] VEEN J. La tuberculose dans un pays à faible prévalence : le loup déguisé en mouton. Bull. Union Int. Tuberc. Mal. Resp., 1991, 66, 221-223. DISCUSSION M. Roger NORDMANN : En dehors des très intéressantes données que vous apportez quant à l'évolution du nombre de cas d'infection tuberculeuse au cours des dernières années, dispose-t-on d'informations précises sur les modifications du nombre
ENARSON D., CHRÉTIEN J. Épidémiologie de la tuberculose. A paraître In : Encyclopédie Médico-Chirurgicale. [22] STYBLO K. Tuberculosis control and surveillance. In : D. C. FENLEY and T. L. PETIY. Recent advances in Respiratory Medicine. 1 vol. : Edinburgh Churchill Livingstone. 1986. [23] SUDRE P., Ten DAM G., CHAN C., KOCHI A. Tuberculosis in the present time. A global overview of the tuberculosis situation. WHO-TUB-1991, 158, 1-47. [24] VANDEVENNE A., RINGWALD P., DUCOLONE A. Tuberculose pulmonaire et allergie cutanée à la tuberculine. Rev. Pneumol. Clin., 1987, 43, 327-333. [25] VEEN J. La tuberculose dans un pays à faible prévalence : le loup déguisé en mouton. Bull. Union Int. Tuberc. Mal. Resp., 1991, 66, 221-223. DISCUSSION M. Roger NORDMANN : En dehors des très intéressantes données que vous apportez quant à l'évolution du nombre de cas d'infection tuberculeuse au cours des dernières années, dispose-t-on d'informations précises sur les modifications du nombre relatif de tuberculoses pulmonaires par rapport aux formes extrapulmonaires pendant la même période? N'y a-t-il pas une recrudescence de formes extra-pulmonaires (liée vraisemblablement à un diagnostic tardif) chez les sujets âgés? M. Gabriel BLANCHER : Compte tenu des données épidémiologiques actuelles, faut-il, malgré les incertitudes concernant les mécanismes d'action du BCG, maintenir fermement l'obligation vaccinale dans les pays industrialisés, notamment en France ? M. Jacques CHARPIN : Une remarque et une question ; la remarque concerne l'état épidémiologique actuel de notre région PACA. Les chiffres de 1992 montrent qu'il n'y a pas, pour l'instant, de reprise de la tuberculose mais une lente régression ce qui est intéressant compte tenu de l'importance de notre population carcérale et de toxicomanes. La question : y a-t-il toujours, en France, une sous-direction de la tuberculose au ministère ? Son existence paraît fort souhaitable. Aux États-Unis, comment animer la lutte antituberculeuse dans un pays décentralisé, épris de liberté ? M. Jean-Charles SOURNIA : Il y a vingt ans nous avons eu beaucoup de peine à supprimer la radiographie thoracique de la routine médicale et administrative. Seriez-vous favorable à la reprise de cette pratique dans certains groupes à risque, par exemple chez les immigrants dont le
BCG, maintenir fermement l'obligation vaccinale dans les pays industrialisés, notamment en France ? M. Jacques CHARPIN : Une remarque et une question ; la remarque concerne l'état épidémiologique actuel de notre région PACA. Les chiffres de 1992 montrent qu'il n'y a pas, pour l'instant, de reprise de la tuberculose mais une lente régression ce qui est intéressant compte tenu de l'importance de notre population carcérale et de toxicomanes. La question : y a-t-il toujours, en France, une sous-direction de la tuberculose au ministère ? Son existence paraît fort souhaitable. Aux États-Unis, comment animer la lutte antituberculeuse dans un pays décentralisé, épris de liberté ? M. Jean-Charles SOURNIA : Il y a vingt ans nous avons eu beaucoup de peine à supprimer la radiographie thoracique de la routine médicale et administrative. Seriez-vous favorable à la reprise de cette pratique dans certains groupes à risque, par exemple chez les immigrants dont le contrôle sanitaire à l'arrivée dans le pays est insuffisant? M. Henri LESTRADET : Devant une tuberculose caractérisée, quelle est actuellement l'attitude des pneumologues vis-à-vis du test de dépistage du virus HIV : est-il systématique ou seulement proposé ? M. Maurice GUÉNIOT : Quand l'on avait créé, il y a une quinzaine d'années, des centres d'examens de santé systématiques dans le régime de Sécurité sociale des travailleurs indépendants, on avait critiqué le maintien de la radiographie pulmonaire systématique. Or, en dépouillant l'ensemble des résultats avec mon ami le Dr Rossignol, nous avions eu la surprise de constater que l'on avait dépisté un pourcentage non négligeable de tuberculoses pulmonaires ignorées. Comme on connaissait le groupe professionnel de chacun des malades, cela permettait de voir que la majorité des cas avaient été dépistés chez des petits commerçants ; les artisans et les professions libérales ne fournissant, en revanche, qu'un faible contingent. Le contact avec une clientèle numériquement très nombreuse augmente beaucoup l'éventualité de la rencontre d'un tuberculeux contagieux et les petits commerçants, du seul fait de leur métier, constituent manifestement un groupe à risque. M. Pierre PÈNE : Vous avez, à juste titre, insisté sur la très forte prévalence actuelle de la tuberculose
quinzaine d'années, des centres d'examens de santé systématiques dans le régime de Sécurité sociale des travailleurs indépendants, on avait critiqué le maintien de la radiographie pulmonaire systématique. Or, en dépouillant l'ensemble des résultats avec mon ami le Dr Rossignol, nous avions eu la surprise de constater que l'on avait dépisté un pourcentage non négligeable de tuberculoses pulmonaires ignorées. Comme on connaissait le groupe professionnel de chacun des malades, cela permettait de voir que la majorité des cas avaient été dépistés chez des petits commerçants ; les artisans et les professions libérales ne fournissant, en revanche, qu'un faible contingent. Le contact avec une clientèle numériquement très nombreuse augmente beaucoup l'éventualité de la rencontre d'un tuberculeux contagieux et les petits commerçants, du seul fait de leur métier, constituent manifestement un groupe à risque. M. Pierre PÈNE : Vous avez, à juste titre, insisté sur la très forte prévalence actuelle de la tuberculose en Afrique subsaharienne en liaison avec le développement de l'infection par le VIH dans ces pays. À Abidjan, comme à Bangui, 15 à 20 % des malades atteints du Sida sont tuberculeux. Comment peut-on freiner cette recrudescence de la tuberculose en Afrique subsaharienne quand on sait les difficultés qu'il y a à conduire et à poursuivre les programmes de lutte antituberculeuse ? M. Pierre DELAVEAU : Quel est l'ensemble des mesures prises pour établir la situation sanitaire des personnes immigrées, particulièrement des immigrés clandestins, et suivre l'évolution de leur santé ? M. Pierre BOULARD : J'ai apprécié que, malgré les incertitudes qui demeurent sur son mode d'action, le BCG, selon votre exposé, soit actuellement maintenu en France pour la population infantile. Des informations épidémiologiques provenant d'Allemagne nous révèlent, en effet, la différence nette d'incidence de méningites tuberculeuses depuis 1985, en Allemagne de l'Ouest où l'obligation vaccinale avait été supprimée (57 cas en 5 ans) et en Allemagne de l'Est où l'obligation vaccinale avait été maintenue (0 cas dans la même période). Que peut-on attendre des nouveaux médicaments tels que Sparfloxacine ou Claritromycine, en ce qui concerne les bacilles multirésistants ? M. Charles LAVERDANT : Dans le dernier numéro de 1992
a à conduire et à poursuivre les programmes de lutte antituberculeuse ? M. Pierre DELAVEAU : Quel est l'ensemble des mesures prises pour établir la situation sanitaire des personnes immigrées, particulièrement des immigrés clandestins, et suivre l'évolution de leur santé ? M. Pierre BOULARD : J'ai apprécié que, malgré les incertitudes qui demeurent sur son mode d'action, le BCG, selon votre exposé, soit actuellement maintenu en France pour la population infantile. Des informations épidémiologiques provenant d'Allemagne nous révèlent, en effet, la différence nette d'incidence de méningites tuberculeuses depuis 1985, en Allemagne de l'Ouest où l'obligation vaccinale avait été supprimée (57 cas en 5 ans) et en Allemagne de l'Est où l'obligation vaccinale avait été maintenue (0 cas dans la même période). Que peut-on attendre des nouveaux médicaments tels que Sparfloxacine ou Claritromycine, en ce qui concerne les bacilles multirésistants ? M. Charles LAVERDANT : Dans le dernier numéro de 1992 du B.E.H., le Conseil supérieur d'Hygiène publique recommande, pour la prévention de la transmission de la tuberculose dans les lieux de soins, un certain nombre de principes et attitudes pratiques. Compte tenu des éléments épidémiologiques qui viennent d'être exposés, n'est-il pas temps pour l'Académie d'élargir le débat et d'émettre un certain nombre de propositions en matière de prophylaxie antituberculeuse ? M. Emile ARON : Vous soulignez que la tuberculose n'est pas éradiquée. Toutes les questions soulevées par nos confrères méritent examen. Je propose que notre Commission VI les examine et présente éventuellement à notre Compagnie les mesures à préconiser aux pouvoirs publics. M. Pierre MOZZICONACCI : La réunion à laquelle M. Aron fait allusion, est une réunion commune à la Commission de la tuberculose et à la Commission de l'Enfance. Une des suggestions importantes qui y ont été soulevées est celle de la vaccination par le BCG des nouveau-nés issus de mères séropositives. Les directives qui y ont été données sont d'attendre environ 1 an avant de faire la vaccination afin d'avoir pu confirmer la négativité de l'enfant, à moins que les techniques de biologie moléculaire ne permettent de caractériser précocement l'infection virale du nouveau-né. M. CHRÉTIEN : à M.
certain nombre de propositions en matière de prophylaxie antituberculeuse ? M. Emile ARON : Vous soulignez que la tuberculose n'est pas éradiquée. Toutes les questions soulevées par nos confrères méritent examen. Je propose que notre Commission VI les examine et présente éventuellement à notre Compagnie les mesures à préconiser aux pouvoirs publics. M. Pierre MOZZICONACCI : La réunion à laquelle M. Aron fait allusion, est une réunion commune à la Commission de la tuberculose et à la Commission de l'Enfance. Une des suggestions importantes qui y ont été soulevées est celle de la vaccination par le BCG des nouveau-nés issus de mères séropositives. Les directives qui y ont été données sont d'attendre environ 1 an avant de faire la vaccination afin d'avoir pu confirmer la négativité de l'enfant, à moins que les techniques de biologie moléculaire ne permettent de caractériser précocement l'infection virale du nouveau-né. M. CHRÉTIEN : à M. Nordmann : Vous soulevez un point intéressant qui est celui de la fréquence possible des tuberculoses extra-pulmonaires dans l'ensemble des tuberculoses observées. Ces localisations extra-pulmonaires, dont la réalité est parfois difficile à affirmer dans la mesure où l'on ne dispose pas de données bactériologiques, et qui sont un des critères du SIDA chez les sujets VIH, ont toujours été mentionnées comme fréquentes dans les pays en développement alors que cette fréquence avait sensiblement diminué en France. Il semble bien qu'il existe une proportion élevée de localisations extra-pulmonaires dans les pays de forte endémie tuberculeuse. On en retrouve des exemples parmi les migrants venus de ces régions. Par ailleurs, elles sont à rapporter dans un certain nombre de cas, à une contamination par bacilles bovins. Si la tuberculose bovine a été pratiquement éradiquée en France et dans la plupart des pays industrialisés, elle continue de sévir en Afrique et en Amérique latine par exemple. Il est difficile de la chiffrer, par exemple dans des pays comme l'Ethiopie où elle est évaluée à peu près à 70 % du cheptel et dans les pays comme le Maroc où elle conserve encore une prévalence élevée mais nettement inférieure aux chiffres précédents. Le retard
du SIDA chez les sujets VIH, ont toujours été mentionnées comme fréquentes dans les pays en développement alors que cette fréquence avait sensiblement diminué en France. Il semble bien qu'il existe une proportion élevée de localisations extra-pulmonaires dans les pays de forte endémie tuberculeuse. On en retrouve des exemples parmi les migrants venus de ces régions. Par ailleurs, elles sont à rapporter dans un certain nombre de cas, à une contamination par bacilles bovins. Si la tuberculose bovine a été pratiquement éradiquée en France et dans la plupart des pays industrialisés, elle continue de sévir en Afrique et en Amérique latine par exemple. Il est difficile de la chiffrer, par exemple dans des pays comme l'Ethiopie où elle est évaluée à peu près à 70 % du cheptel et dans les pays comme le Maroc où elle conserve encore une prévalence élevée mais nettement inférieure aux chiffres précédents. Le retard du diagnostic peut évidemment faciliter les localisations extra-pulmonaires dans la mesure où une dissémination se produit à partir de lésions initiales à porte d'entrée respiratoire. à M. Blancher : Compte tenu des données épidémiologiques actuelles en France, c'est-à-dire du taux d'infection, la vaccination systématique par le BCG à l'entrée scolaire mérite d'être maintenue. Elle doit être également exigée en cas d'exposition à des risques de contamination accrus, par exemple dans l'exercice des professions médicales et paramédicales. Ce sont d'ailleurs les termes de la loi. Tous les pays industrialisés n'ont pas imposé cette vaccination systématique, par exemple les États-Unis ou la Hollande. Certains pays comme la Suède ou la Tchécoslovaquie ont décidé d'effectuer des vaccinations sélectives s'adressant en particulier aux enfants de migrants ou d'immigrants nés en dehors de leur pays d'accueil ou appartenant à des familles récemment implantées dans ces pays. En ce qui concerne la France, cette vaccination obligatoire devra être reconsidérée dans les prochaines années ; elle doit faire d'ailleurs l'objet d'une séance spéciale de notre Académie mais il est encore trop tôt pour envisager une vaccination sélective et l'obligation vaccinale mérite d'être maintenue. à M. Charpin : L'information que vous nous donnez sur la situation épidémiologique actuelle