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Cette ponction fut suivie d’un soulagement considérable. Le kyste ne se remplit de nouveau qu’avec lenteur, et, au moment où on se décida à l’attaquer par les caustiques, il n’avait pas la moitié du volume qu’il présentait au début. Nous l’avons vu combien il fallut de temps pour arriver sur la poche kystique, et comment, après quelques semaines pendant lesquelles la guérison pouvait être espérée, survint une infection générale, puis une perforation qui amena la mort. Il n’y a donc dans ce cas rien qui le signale particulièrement à l’attention, et nous n’aurions pas songé à le publier s’il ne nous avait suggéré quelques réflexions qui, peut-être, seront de nature à modifier la thérapeutique habituelle des grands kystes du foie. Tout d’abord, le diagnostic avait soulevé dans ce cas quelques difficultés. Lorsque le malade s’est présenté à nous, il offrait bien dans l’hypochondre droit une tumeur lisse, oblongue transversalement, soulevant les dernières cotes qu’elle projetait en avant, manifestant une fluctuation très-obscure, telle en un mot qu’on l’observe dans les kystes du foie, mais cette tumeur s’étendait dans l'hypochondre gauche, sans ligne de démarcation bien tranchée, offrant une échancrure sur la ligne médiane et descendant dans le flanc gauche jusqu’au niveau de la ligne ombilicale. Ceci explique comment l’idée d’une hypertrophie simultanée du foie et de la rate, et, partant, d’une leucocythémie, s’était d’abord présentée à nous. L’examen du sang, tout en montrant une proportion considérable de leucocytes, ne nous avait cependant pas permis de nous arrêter à notre première idée. Il est probable, ainsi que l’autopsie peut le faire supposer, qu’avant la ponction le kyste, situé dans le lobe gauche du foie, s’était largement développé vers la région splénique, repoussant la rate que nous avons trouvée fort petite, et repoussant en même temps la masse du foie en dehors et en haut. Cette difficulté écartée et la nature de la tumeur bien fixée par la ponction, la question du traitement se présente. Si on consulte à cet effet les auteurs, on voit qu’ils se contentent d’exposer avec plus ou moins de détails les différentes méthodes : ponctions exploratrices uniques ou
de la ligne ombilicale. Ceci explique comment l’idée d’une hypertrophie simultanée du foie et de la rate, et, partant, d’une leucocythémie, s’était d’abord présentée à nous. L’examen du sang, tout en montrant une proportion considérable de leucocytes, ne nous avait cependant pas permis de nous arrêter à notre première idée. Il est probable, ainsi que l’autopsie peut le faire supposer, qu’avant la ponction le kyste, situé dans le lobe gauche du foie, s’était largement développé vers la région splénique, repoussant la rate que nous avons trouvée fort petite, et repoussant en même temps la masse du foie en dehors et en haut. Cette difficulté écartée et la nature de la tumeur bien fixée par la ponction, la question du traitement se présente. Si on consulte à cet effet les auteurs, on voit qu’ils se contentent d’exposer avec plus ou moins de détails les différentes méthodes : ponctions exploratrices uniques ou multiples, cautérisations, incisions, sans bien indiquer dans quelles conditions tel ou tel mode opératoire doit être préféré. On voit que tel traitement a réussi dans un certain nombre de cas, et on est conduit à appliquer communément celui qui réunit le plus grand nombre de succès. Nous voudrions essayer de mieux préciser les indications qui doivent guider le médecin dans le choix de la méthode opératoire. Tous les kystes hydatiques ne sont pas justiciables du même traitement, et nous croyons qu’il y avait peut-être, dans le cas que nous avons en vue, mieux à faire que ce que nous avons cru devoir tenter. La ponction pratiquée à l’aide du trocart explorateur nous avait montré, par la quantité de liquide à laquelle elle avait donné issue, qu’il s’agissait, selon toute apparence, d’une hydatide solitaire. La grande quantité d’échinococcus libres et vivants qui flottaient dans ce liquide ajoutait encore à cette présomption. Le malade, avons-nous dit, avait été singulièrement soulagé par cette première opération, et le liquide ne s’était reproduit qu’avec une certaine lenteur. En présence d’un pareil résultat, nous avouons que, aujourd’hui, nous aurions suspendu toute intervention. Il nous paraîtrait préférable de laisser au malade le bénéfice de cette première opération;
mieux préciser les indications qui doivent guider le médecin dans le choix de la méthode opératoire. Tous les kystes hydatiques ne sont pas justiciables du même traitement, et nous croyons qu’il y avait peut-être, dans le cas que nous avons en vue, mieux à faire que ce que nous avons cru devoir tenter. La ponction pratiquée à l’aide du trocart explorateur nous avait montré, par la quantité de liquide à laquelle elle avait donné issue, qu’il s’agissait, selon toute apparence, d’une hydatide solitaire. La grande quantité d’échinococcus libres et vivants qui flottaient dans ce liquide ajoutait encore à cette présomption. Le malade, avons-nous dit, avait été singulièrement soulagé par cette première opération, et le liquide ne s’était reproduit qu’avec une certaine lenteur. En présence d’un pareil résultat, nous avouons que, aujourd’hui, nous aurions suspendu toute intervention. Il nous paraîtrait préférable de laisser au malade le bénéfice de cette première opération; de profiter de l’amélioration survenue pour le soumettre à un régime reconstituant, de lui faire au besoin quitter momentanément l’hôpital et d’attendre, avant de recourir à une autre opération, quelle qu’elle fût, que le développement de la tumeur eut déterminé de nouveaux accidents. A ce moment, une nouvelle ponction capillaire aurait été pratiquée et renouvelée au besoin tant que la nature du liquide aurait permis de s’en tenir à une simple évacuation. Nous n’ignorons pas qu’un de nos plus distingués confrères a eu le malheur de perdre un de ses malades à la suite d’une simple ponction de ce genre. Mais nous ne croyons pas qu’un seul fait suffise pour discréditer une opération ordinairement fort innocente. Nous devons toutefois en retirer cet enseignement pratique, que la ponction capillaire doit être faite avec certaines précautions, dont la principale nous paraît être de laisser le liquide s’écouler complètement et jusqu’à la dernière goutte, et d’appuyer fortement sur la paroi abdominale avant de retirer le trocart. Ce qu’il faut éviter, en effet, c’est la pénétration du liquide kystique dans la cavité péritonéale, et il est évident qu’on s’expose à cet accident si le trocart est retiré alors que le kyste encore plein conserve
aurait été pratiquée et renouvelée au besoin tant que la nature du liquide aurait permis de s’en tenir à une simple évacuation. Nous n’ignorons pas qu’un de nos plus distingués confrères a eu le malheur de perdre un de ses malades à la suite d’une simple ponction de ce genre. Mais nous ne croyons pas qu’un seul fait suffise pour discréditer une opération ordinairement fort innocente. Nous devons toutefois en retirer cet enseignement pratique, que la ponction capillaire doit être faite avec certaines précautions, dont la principale nous paraît être de laisser le liquide s’écouler complètement et jusqu’à la dernière goutte, et d’appuyer fortement sur la paroi abdominale avant de retirer le trocart. Ce qu’il faut éviter, en effet, c’est la pénétration du liquide kystique dans la cavité péritonéale, et il est évident qu’on s’expose à cet accident si le trocart est retiré alors que le kyste encore plein conserve une élasticité suffisante pour chasser au dehors une partie de son contenu. Nous pensons donc encore que la ponction capillaire est un des moyens les moins offensifs que l’on puisse employer pour la cure des kystes du foie; et il est prouvé, par de nombreux exemples, que cette ponction a pu, dans certains cas, suffire à une guérison radicale. On doit donc s’y tenir tant que des indications nouvelles ne viennent pas imposer un autre mode de traitement, alors surtout qu’elle suffit à évacuer complètement ou presque complètement la cavité du kyste. Dans les cas où la ponction exploratoire ne donne issue qu’à une petite quantité de liquide, où il y a lieu par conséquent de supposer que la poche contient une grande quantité de vésicules hydatiques, il est indiqué de recourir à des opérations plus radicales, mais aussi beaucoup plus dangereuses pour le malade : cautérisations, incisions du kyste, etc. Cette indication se présenterait encore si, en présence d’un kyste supposé unique, la ponction capillaire, répétée plusieurs fois, donnait issue à un liquide purulent. Mais, quand la ponction capillaire suffit à vider presque complètement un kyste du foie, lorsque le liquide ne contient aucun produit inflammatoire, nous croyons que
pu, dans certains cas, suffire à une guérison radicale. On doit donc s’y tenir tant que des indications nouvelles ne viennent pas imposer un autre mode de traitement, alors surtout qu’elle suffit à évacuer complètement ou presque complètement la cavité du kyste. Dans les cas où la ponction exploratoire ne donne issue qu’à une petite quantité de liquide, où il y a lieu par conséquent de supposer que la poche contient une grande quantité de vésicules hydatiques, il est indiqué de recourir à des opérations plus radicales, mais aussi beaucoup plus dangereuses pour le malade : cautérisations, incisions du kyste, etc. Cette indication se présenterait encore si, en présence d’un kyste supposé unique, la ponction capillaire, répétée plusieurs fois, donnait issue à un liquide purulent. Mais, quand la ponction capillaire suffit à vider presque complètement un kyste du foie, lorsque le liquide ne contient aucun produit inflammatoire, nous croyons que l’intérêt du malade commande qu’on s’en tienne à cette opération relativement inoffensive, répétée autant de fois qu’on le jugera nécessaire et qu’on n’arrive à l’ouverture du kyste qu’au moment où la ponction capillaire ne donnera plus aucun bénéfice, et où l’état du malade commandera d’intervenir par un procédé plus radical. Lorsque cette dernière indication se présente, on se contente habituellement de pénétrer dans le kyste à l'aide des caustiques seuls ou par une méthode mixte : caustique et incision. Quoi qu'il en soit, on entre, de cette manière, en communication avec la cavité du kyste par un entonnoir fort étroit à sa partie profonde, ayant une tendance continuelle à s'oblitérer et nécessairement la dilatation par l'éponge préparée ou par tout autre moyen. Les liquides altérés que contient le kyste sont difficilément évacués, et, bien que nous ayons pratiqué chez notre malade une ouverture par laquelle le doigt auriculaire pénétrait facilement, nous trouvions chaque matin un certain nombre de liquides infects et qui nous démontraient combien nous réussissions peu à vider complètement notre kyste et à le laver convenablement à chaque pansement. — Tous les désinfectants employés en pareille circonstance ne nous donnaient que des résultats fort incomplets. — Nous voudrions,
Lorsque cette dernière indication se présente, on se contente habituellement de pénétrer dans le kyste à l'aide des caustiques seuls ou par une méthode mixte : caustique et incision. Quoi qu'il en soit, on entre, de cette manière, en communication avec la cavité du kyste par un entonnoir fort étroit à sa partie profonde, ayant une tendance continuelle à s'oblitérer et nécessairement la dilatation par l'éponge préparée ou par tout autre moyen. Les liquides altérés que contient le kyste sont difficilément évacués, et, bien que nous ayons pratiqué chez notre malade une ouverture par laquelle le doigt auriculaire pénétrait facilement, nous trouvions chaque matin un certain nombre de liquides infects et qui nous démontraient combien nous réussissions peu à vider complètement notre kyste et à le laver convenablement à chaque pansement. — Tous les désinfectants employés en pareille circonstance ne nous donnaient que des résultats fort incomplets. — Nous voudrions, lorsqu’on a jugé nécessaire d’attaquer un kyste par les procédés usités, qu’on eût soin, dès le début, de pratiquer, à une certaine distance l’un de l'autre et sur la partie la plus saillante du kyste, des applications de caustique de manière à obtenir deux ouvertures qu’on pourrait au besoin les réunir si l’indication s’en présentait pendant la durée de la cure. On comprend combien cette méthode faciliterait les pansements et l’issue du contenu du kyste, rendant en outre facile l’introduction de drains, les injections detersives, etc., tous moyens permettant, à chaque pansement, de renouveler pour ainsi dire le contenu du kyste, d’en modifier la surface. En pareil cas, il est d’une importance capitale de diminuer autant que possible la durée du traitement. Combien de malades succombent, sans accidents particuliers, par le seul fait de l’épuisement qu’entraîne une suppuration intarissable, alors que le kyste est presque complètement rétracté, et que la guérison ne demandait plus que quelques jours de résistance de la part de l’organisme! Ces diverses réflexions nous ont été suggérées par l’observation du fait que nous avons communiqué à la Société. Notre but a été d’appeler son attention sur les indications thérapeutiques particulières que présentent certains kystes hydatiques du
réunir si l’indication s’en présentait pendant la durée de la cure. On comprend combien cette méthode faciliterait les pansements et l’issue du contenu du kyste, rendant en outre facile l’introduction de drains, les injections detersives, etc., tous moyens permettant, à chaque pansement, de renouveler pour ainsi dire le contenu du kyste, d’en modifier la surface. En pareil cas, il est d’une importance capitale de diminuer autant que possible la durée du traitement. Combien de malades succombent, sans accidents particuliers, par le seul fait de l’épuisement qu’entraîne une suppuration intarissable, alors que le kyste est presque complètement rétracté, et que la guérison ne demandait plus que quelques jours de résistance de la part de l’organisme! Ces diverses réflexions nous ont été suggérées par l’observation du fait que nous avons communiqué à la Société. Notre but a été d’appeler son attention sur les indications thérapeutiques particulières que présentent certains kystes hydatiques du foie, et sur le choix du procédé opératoire qu’il convient de leur opposer. FIBROMES GÉNÉRALISÉS; Par le docteur E. Guibout, médecin de l’hôpital Saint-Louis. Messieurs, si j’ai l’honneur de soumettre à votre appréciation un cas que je crois unique dans la science : il s’agit d’une malade qui s’est présentée à ma consultation et que j’ai admise dans mes salles : toute la surface de son corps, depuis le sommet de la tête jusqu’aux membres inférieurs exclusivement, était bosselée; ces bosselures, en quantité innombrable, variaient de forme et de volume : les unes, parfaitement lisses, régulières, arrondies et isolées, mobiles dans tous les sens, avaient la grosseur d’une cerise ou d’une amande; les autres, devenues confluentes, et alors plus largement étalées, sur la périphérie crânienne principalement, formaient des plaques proéminentes, inégales dans leur étendue, dans leurs saillies et dans leurs contours; d’autres, se touchant par un de leurs points seulement, et s’accolant l’une à l’autre dans un sens régulier et longitudinal, formaient de véritables cordons ou des traînées qui, de la paroi thoracique, montaient à la face. L’aspect bizarre, étrange, de toutes ces bosses, de toutes ces plaques, de toutes ces tumeurs, est parfaitement rendu par ces deux pièces moulées
à ma consultation et que j’ai admise dans mes salles : toute la surface de son corps, depuis le sommet de la tête jusqu’aux membres inférieurs exclusivement, était bosselée; ces bosselures, en quantité innombrable, variaient de forme et de volume : les unes, parfaitement lisses, régulières, arrondies et isolées, mobiles dans tous les sens, avaient la grosseur d’une cerise ou d’une amande; les autres, devenues confluentes, et alors plus largement étalées, sur la périphérie crânienne principalement, formaient des plaques proéminentes, inégales dans leur étendue, dans leurs saillies et dans leurs contours; d’autres, se touchant par un de leurs points seulement, et s’accolant l’une à l’autre dans un sens régulier et longitudinal, formaient de véritables cordons ou des traînées qui, de la paroi thoracique, montaient à la face. L’aspect bizarre, étrange, de toutes ces bosses, de toutes ces plaques, de toutes ces tumeurs, est parfaitement rendu par ces deux pièces moulées que je vous présente, et qui sont dues au talent de M. Baretta, artiste distingué qui enrichit chaque jour notre musée anatomo-pathologique de l’hôpital Saint-Louis, destiné avant peu à devenir un musée de premier ordre, et sans rival, au point de vue des maladies de la peau. Avant de chercher à établir par la discussion quelle est la nature de cette lésion, de cette manifestation morbide si rare, ou plutôt unique jusqu’à ce jour, je vais vous donner l’observation de tout ce qui a trait et à la malade, et à l’évolution de la maladie. Cette observation a été prise par M. Gwender, mon interne, élève des plus illustres : Mme B..., âgée de 67 ans, ancienne cuisinière, est entrée le 29 mai 1868 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Guibout, pour une affection des plus rares. Les parents de la malade sont morts aujourd’hui. La mère, grande et forte femme, a succombé, à l’âge de 72 ans, de suffocation, à la suite d’une pleurésie avec épanchement considérable. — Le père, qui était d’une forte constitution, est mort à la suite d’un accès d’asthme, à l’âge de 76 ans. Des quatre enfants qu’ils laissèrent, deux moururent en bas-âge
à établir par la discussion quelle est la nature de cette lésion, de cette manifestation morbide si rare, ou plutôt unique jusqu’à ce jour, je vais vous donner l’observation de tout ce qui a trait et à la malade, et à l’évolution de la maladie. Cette observation a été prise par M. Gwender, mon interne, élève des plus illustres : Mme B..., âgée de 67 ans, ancienne cuisinière, est entrée le 29 mai 1868 à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Guibout, pour une affection des plus rares. Les parents de la malade sont morts aujourd’hui. La mère, grande et forte femme, a succombé, à l’âge de 72 ans, de suffocation, à la suite d’une pleurésie avec épanchement considérable. — Le père, qui était d’une forte constitution, est mort à la suite d’un accès d’asthme, à l’âge de 76 ans. Des quatre enfants qu’ils laissèrent, deux moururent en bas-âge ; la troisième, une fille, est morte de cause inconnue, à l’âge de 68 ans. La malade actuelle, restée seule en vie, petite de taille, a toujours été d’une bonne santé, d’une constitution robuste, forte, grasse. À 60 ans elle pesait encore 139 livres. Mariée à 32 ans, elle a eu des enfants qui se portent tous très bien. Jamais, jusqu’à l’âge de 66 ans, elle n’a contracté aucune maladie sérieuse. Née à Groslay, près Montmorency, elle y a passé sa vie comme cuisinière. En 1850, elle eut une fracture de la première phalange du pouce droit, qui fut remise et guérit. Quelque temps après, le pouce gonfla, devint rouge, douloureux; une incision fut pratiquée: il en sortit du pus séreux. La plaie, devenue fistuleuse, suppura jusqu’au jour où on lui plaça un vésicatoire au bras droit. Elle ne sait au juste la durée du séjour de ce vésicatoire au bras droit, mais quelque temps après qu’il fut supprimé, en 1851, elle vit et sentit apparaître, à 2 ou 3 centimètres à gauche du mamelon droit, une ou deux petites nodosités, dures, non douloureuses, grosses comme des noyaux de cerise, dans l'épaisseur de la peau, faisant partie avec elle. Peu
eu des enfants qui se portent tous très bien. Jamais, jusqu’à l’âge de 66 ans, elle n’a contracté aucune maladie sérieuse. Née à Groslay, près Montmorency, elle y a passé sa vie comme cuisinière. En 1850, elle eut une fracture de la première phalange du pouce droit, qui fut remise et guérit. Quelque temps après, le pouce gonfla, devint rouge, douloureux; une incision fut pratiquée: il en sortit du pus séreux. La plaie, devenue fistuleuse, suppura jusqu’au jour où on lui plaça un vésicatoire au bras droit. Elle ne sait au juste la durée du séjour de ce vésicatoire au bras droit, mais quelque temps après qu’il fut supprimé, en 1851, elle vit et sentit apparaître, à 2 ou 3 centimètres à gauche du mamelon droit, une ou deux petites nodosités, dures, non douloureuses, grosses comme des noyaux de cerise, dans l'épaisseur de la peau, faisant partie avec elle. Peu à peu il s’en montra d’autres autour du mamelon, et tous ces tubercules, finissant par se toucher par suite de leur accroissement en volume et de leur développement excentrique, arrivèrent à former une carapace dure, aplatie, ligneuse, comme squarrheuse, occupant toute la mamelle droite, et la recouvrant de manière à l’immobiliser. Jusqu'en 1866, toute l’affection resta limitée au sein droit. La santé, d’ailleurs, se maintint bien, les forces ne faiblirent point; elle continua sans interruption son travail de cuisinière. Mais en 1866, sans tuméfaction, sans douleurs préalables, sans coup, chute, plaie ou autre traumatisme qui pût être invoqué comme cause occasionnelle, elle vit apparaître dans l’épaisseur de la peau qui recouvre la face antéro-externe du corps du maxillaire inférieur un petit tube plein, indolent, sans rougeur de la peau. Ce noyeau grossit peu à peu, toujours indolent, et s’étendit en surface. La malade portait une barbe assez épaisse, qu’elle rasait tous les quinze jours. Un jour, en se rasant, elle fit une entaille à sa grosseur: il en sortit un peu de sang. Depuis ce temps, l'affection s'est étendue avec une rapidité relativement considérable, et voici dans quel état elle se présente au service de M. Guibout, le 29 mai
l’immobiliser. Jusqu'en 1866, toute l’affection resta limitée au sein droit. La santé, d’ailleurs, se maintint bien, les forces ne faiblirent point; elle continua sans interruption son travail de cuisinière. Mais en 1866, sans tuméfaction, sans douleurs préalables, sans coup, chute, plaie ou autre traumatisme qui pût être invoqué comme cause occasionnelle, elle vit apparaître dans l’épaisseur de la peau qui recouvre la face antéro-externe du corps du maxillaire inférieur un petit tube plein, indolent, sans rougeur de la peau. Ce noyeau grossit peu à peu, toujours indolent, et s’étendit en surface. La malade portait une barbe assez épaisse, qu’elle rasait tous les quinze jours. Un jour, en se rasant, elle fit une entaille à sa grosseur: il en sortit un peu de sang. Depuis ce temps, l'affection s'est étendue avec une rapidité relativement considérable, et voici dans quel état elle se présente au service de M. Guibout, le 29 mai 1868: La malade, petite, maigre, a considérablement perdu de ses forces depuis quelques mois. La face est pâle, la peau tendue, luisante sur les tumeurs qu’elle recouvre. Décubitus dorsal: elle se tient à peine sur ses jambes. Toute la figure, le cuir chevelu, la face antérieure du cou et de la poitrine, face postérieure du cou et le dos jusqu’à la région lombaire, sont recouverts de tumeurs saillantes, de 1 à 8 millimètres au-dessus de la peau environnante. Elles sont dures, élastiques, uniformes partout, sans diminution de consistance au centre. La surface est globuleuse, hémisphérique, un peu aplatie. Elles siègent pour la plupart dans l'épaisseur de la peau même, et ne semblent être recouvertes que par une mince couche de derme. D’ailleurs la peau, à leur niveau, a sa coloration normale, mais elle est amincie, luisante, comme vernissée, et parcourue de fines varicosités capillaires. D’autres tumeurs, au contraire, sont visiblement situées dans le tissu cellulaire sous-cutané, elles roulent sous la peau, mobile, et dont l’aspect n’a point changé. Le volume de ces tumeurs varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’une noix. Souvent plusieurs tumeurs se réunissent par leurs bords pour ne former qu’une seule tumeur, à surface inégale et