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tous les ans au printemps. Ce n’est que beaucoup plus tard que le sujet, bien qu’il fût exposé par sa profession à l’intoxication saturnine, a eu des accidents de colique et de paralysie. M. Gubler : Le cas de M. Hérard ne se rapporte pas à ce que j’ai décrit, c’est-à-dire à une lésion positive du tendon, mais seulement à une subluxation, ou plutôt à une saillie osseuse anomale que j’ai observée fréquemment, et à laquelle j’ai attribué un certain rôle dans les causes occasionnelles de la lésion tendineuse. M. Hérard rappelle qu’il a voulu seulement faire intervenir, à titre étiologique, cette subluxation pour expliquer le développement de la lésion tendineuse. NOTE SUR UN CAS DE TUMEUR DORSALE DE LA MAIN SURVENUE DANS LE COURS D’UNE HÉMIPLÉGIE DE CAUSE CÉRÉBRALE CHEZ UN SUJET NON SATURNIN. Par Adolphe Gubler, Médecin de l’hôpital Beaujon, membre de l’Académie de médecine. Jusqu’ici les faits enregistrés dans la science permettaient de croire que la tumeur dorsale de la main, principalement formée par le gonflement des tendons extenseurs et de leurs gaines, était une lésion propre à la paralysie saturnine. En effet, mes premières observations, communiquées à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du 27 mars dernier, étaient toutes relatives à des cas d’empoisonnement par le plomb. Il en est de même de celles de M. le docteur Nicaise, prosecteur des hôpitaux, publiées quelques semaines plus tard dans la Gazette médicale. Et quant aux remarques des anciens auteurs, elles s’appliquent généralement aussi à des conséquences de la colique saturnine. Malheureusement, cependant, un fait, malheureusement encore isolé, qui prouve que la lésion de l'appareil tendineux peut se montrer également bien dans la paralysie des extenseurs reconnaissant une cause banale, c’est-à-dire une altération des centres nerveux exempte de toute complication toxique. La observation a été extraite des notes journalières recueillies par M. Visca, interne provisoire, attaché à mon service. Observation. Hémiplégie gauche de cause cérébrale, avec prédominance de la paralysie des extenseurs des doigts. Un mois plus tard, tuméfaction des tendons et de leurs gaines, phénomène paralysie de la main paralysée. Amélioration de ce symptôme, ainsi
27 mars dernier, étaient toutes relatives à des cas d’empoisonnement par le plomb. Il en est de même de celles de M. le docteur Nicaise, prosecteur des hôpitaux, publiées quelques semaines plus tard dans la Gazette médicale. Et quant aux remarques des anciens auteurs, elles s’appliquent généralement aussi à des conséquences de la colique saturnine. Malheureusement, cependant, un fait, malheureusement encore isolé, qui prouve que la lésion de l'appareil tendineux peut se montrer également bien dans la paralysie des extenseurs reconnaissant une cause banale, c’est-à-dire une altération des centres nerveux exempte de toute complication toxique. La observation a été extraite des notes journalières recueillies par M. Visca, interne provisoire, attaché à mon service. Observation. Hémiplégie gauche de cause cérébrale, avec prédominance de la paralysie des extenseurs des doigts. Un mois plus tard, tuméfaction des tendons et de leurs gaines, phénomène paralysie de la main paralysée. Amélioration de ce symptôme, ainsi que de ceux qui l'accompagnaient. Le 10 avril 1868 entre à l’hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 7, service où je suis nommé J.-F. Wilhelm, âgé de 28 ans, cordonnier, en dernier lieu terrassier, est un homme brun, robuste, bien musclé. Il a été militaire et a séjourné vingt ans en Afrique, où il a souffert de fièvres intermittentes et contracté un chancre non suivi de manifestations constitutionnelles. Comme beaucoup de ses camarades, il abusait alors de l’absinthe, mais depuis qu’il a quitté le service, il a environ trois mois, il mène, dit-il, une vie très régulière ; il a renoncé à l’absinthe et ne prend même que rarement de l’eau-de-vie. Le 9 avril 1868 cet homme ressent tout à coup du malaise et de l’engourdissement dans tout le côté gauche du corps. En même temps il s’aperçoit que le membre inférieur ne lui offre plus un appui solide et que le bras et la main exécutent difficilement leurs mouvements accoutumés. Il n’éprouve, d’ailleurs, ni étourdissement, ni vertige, ni aucune tendance syncopale et conserve parfaitement sa présence d’esprit, ainsi que ses moyens d’expression. Le lendemain, jour de son entrée à l’hôpital, il se plaint de douleurs dans l’épaule gauche, et surtout
Afrique, où il a souffert de fièvres intermittentes et contracté un chancre non suivi de manifestations constitutionnelles. Comme beaucoup de ses camarades, il abusait alors de l’absinthe, mais depuis qu’il a quitté le service, il a environ trois mois, il mène, dit-il, une vie très régulière ; il a renoncé à l’absinthe et ne prend même que rarement de l’eau-de-vie. Le 9 avril 1868 cet homme ressent tout à coup du malaise et de l’engourdissement dans tout le côté gauche du corps. En même temps il s’aperçoit que le membre inférieur ne lui offre plus un appui solide et que le bras et la main exécutent difficilement leurs mouvements accoutumés. Il n’éprouve, d’ailleurs, ni étourdissement, ni vertige, ni aucune tendance syncopale et conserve parfaitement sa présence d’esprit, ainsi que ses moyens d’expression. Le lendemain, jour de son entrée à l’hôpital, il se plaint de douleurs dans l’épaule gauche, et surtout dans le gros orteil du même côté, lesquelles existaient déjà au moment de l’attaque de paralysie, affectaient parfois un caractère lancinant, et s’accompagnaient alors de mouvements brusques et spasmodiques dans le membre abdominal. Il existe en même temps un affaiblissement considérable des deux membres gauches : le malade traîne la jambe en marchant et sa main n’exerce qu’une pression très faible. Mais la paralysie porte principalement sur les extenseurs, en sorte que les doigts ne peuvent se redresser spontanément. La sensibilité est diminuée dans ses quatre modes : tact, chatouillement (paresthésie), douleur et température (thermesthésie). La vue a perdu de sa netteté, principalement à gauche. Les autres sens paraissent intacts. M. Guider diagnostique une hémorrhagie cérébrale d’un très petit foyer et prescrit une pilule purgative contenant : calomel, aloès, gomme-gomme, 10 centigrammes. Potion avec 2 grammes de bromure de potassium. Deux portions d’aliments. Tisane (macération) de quassia amara. Dans l’espace de quelques semaines il se produit un changement très favorable dans la plupart des symptômes. La marche devient plus facile, la vision s’améliore, ainsi que la sensibilité générale, et cependant la paralysie des extenseurs de la main gauche continue à faire de sensibles progrès. Vers le 20 mai, M. Guider
jambe en marchant et sa main n’exerce qu’une pression très faible. Mais la paralysie porte principalement sur les extenseurs, en sorte que les doigts ne peuvent se redresser spontanément. La sensibilité est diminuée dans ses quatre modes : tact, chatouillement (paresthésie), douleur et température (thermesthésie). La vue a perdu de sa netteté, principalement à gauche. Les autres sens paraissent intacts. M. Guider diagnostique une hémorrhagie cérébrale d’un très petit foyer et prescrit une pilule purgative contenant : calomel, aloès, gomme-gomme, 10 centigrammes. Potion avec 2 grammes de bromure de potassium. Deux portions d’aliments. Tisane (macération) de quassia amara. Dans l’espace de quelques semaines il se produit un changement très favorable dans la plupart des symptômes. La marche devient plus facile, la vision s’améliore, ainsi que la sensibilité générale, et cependant la paralysie des extenseurs de la main gauche continue à faire de sensibles progrès. Vers le 20 mai, M. Guider constate une tuméfaction notable des tendons extenseurs et un léger épaississement de leurs gaines avec un certain degré de sensibilité à la pression. A ce moment, il n’existe pas encore d’empâtement de la peau ni du tissu conjonctif sous-jacent. Le 25 mai, de l’œdème est survenu, la face dorsale de la main présente une surface régulièrement bombée, conservant l’impression du doigt, mais sans changement de couleur à la peau, sans élévation de température et sans douleur spontanée. On ne voit plus le relief des tendons comme du côté sain où ils forment leurs saillies normales, parfaitement visibles même sans le concours d’un effort de la part des extenseurs. Cependant quand on palpe les tendons de la main affectée, surtout ceux de l’index, du moyen et de l’annulaire, on reconnaît aisément qu’ils sont épaissis, avec des renflements multiples, et si l’on vient à les comprimer un peu fortement on provoque une douleur assez vive comparée, par le malade, à une piqûre. Frictions avec huile de camomille camphrée. L’œdème s’efface dans les premiers jours de juin; seulement le dos de la main, dans le voisinage de l’articulation radio-carpienne, conserve encore un aspect dodu par suite de la présence d’une petite quantité de
la main présente une surface régulièrement bombée, conservant l’impression du doigt, mais sans changement de couleur à la peau, sans élévation de température et sans douleur spontanée. On ne voit plus le relief des tendons comme du côté sain où ils forment leurs saillies normales, parfaitement visibles même sans le concours d’un effort de la part des extenseurs. Cependant quand on palpe les tendons de la main affectée, surtout ceux de l’index, du moyen et de l’annulaire, on reconnaît aisément qu’ils sont épaissis, avec des renflements multiples, et si l’on vient à les comprimer un peu fortement on provoque une douleur assez vive comparée, par le malade, à une piqûre. Frictions avec huile de camomille camphrée. L’œdème s’efface dans les premiers jours de juin; seulement le dos de la main, dans le voisinage de l’articulation radio-carpienne, conserve encore un aspect dodu par suite de la présence d’une petite quantité de synovie épanchée dans les coulisses synoviales supérieures des tendons extenseurs. Ceux-ci restent encore tuméfiés et sensibles à une pression forte. État au 20 juin : La sensibilité et la motilité restent amoindries dans tout le côté gauche, excepté la tâche, où l’on remarque une légère rétraction de la commissure labiale gauche, ainsi qu'une dépression plus marquée du sillon naso-labial correspondant. Des fourmillements se font assez souvent sentir dans les doigts et les orteils du côté affecté. Le bras gauche a visiblement diminué de volume ; toutefois, la différence entre les deux membres supérieurs, exactement mesurés comparativement à droite et à gauche, n'est que de 1 centimètre au niveau du rendement de l'avant-bras, et une petite distance au-dessous du 9 millimètres seulement dans le point où la saillie biceps est le pli du coude, et de 8 ou plus considérable. Les doigts de la main gauche sont habituellement fléchis dans leur articulation métacarpo-phalangienne et ne peuvent être redressés au gré de la volonté du sujet. Le second doigt est le seul qui exécute passablement bien ce mouvement; mais, depuis l’index jusqu’à l’auriculaire, la paralysie va en augmentant, de telle sorte que ce dernier n’obéit pas du tout; au contraire, les phalangettes
gauche, ainsi qu'une dépression plus marquée du sillon naso-labial correspondant. Des fourmillements se font assez souvent sentir dans les doigts et les orteils du côté affecté. Le bras gauche a visiblement diminué de volume ; toutefois, la différence entre les deux membres supérieurs, exactement mesurés comparativement à droite et à gauche, n'est que de 1 centimètre au niveau du rendement de l'avant-bras, et une petite distance au-dessous du 9 millimètres seulement dans le point où la saillie biceps est le pli du coude, et de 8 ou plus considérable. Les doigts de la main gauche sont habituellement fléchis dans leur articulation métacarpo-phalangienne et ne peuvent être redressés au gré de la volonté du sujet. Le second doigt est le seul qui exécute passablement bien ce mouvement; mais, depuis l’index jusqu’à l’auriculaire, la paralysie va en augmentant, de telle sorte que ce dernier n’obéit pas du tout; au contraire, les phalangettes se redressent bien sur les phalanges et celles-ci sur les phalanges, pourvu que ces dernières trouvent un point d’appui solide, permettant aux interosseux, relativement intacts, de se contracter efficacement. Les fléchisseurs se contractent eux-mêmes assez faiblement, bien qu’on ait soin de tenir la main renversée vers la face dorsale de l’avant-bras, ainsi que cela se passe dans l’action de fermer le poing. Le toucher est obtus, et, quand le malade saisit un objet, il n’éprouve qu’une vague sensation de contact. Par moments, J.-F. Wilhelm se plaint encore de céphalalgie. Sa vue reste un peu troublée surtout à gauche, bien que la pupille de ce côté soit en même temps plus étroite que l’autre. Malgré ces phénomènes oculo-pupillaires, il n’existe pas de symptôme caractéristique d’incoordination motrice; les mouvements sont affaiblis, mais nullement désordonnés, et les douleurs dont les membres affectés sont le siège n’ont rien qui rappelle les éclairs douloureux de l’ataxie locomotrice. Le malade ne présente aucun symptôme de diathèse syphilitique, rhumatismale ou goutteuse. Jamais, pendant qu’il était cordonnier, soldat ou terrassier, il n’a eu l’occasion de manier le plomb, ou du moins d’être en contact un peu prolongé avec ce métal ou ses diverses préparations. D’ailleurs, il n’offre ni
l’avant-bras, ainsi que cela se passe dans l’action de fermer le poing. Le toucher est obtus, et, quand le malade saisit un objet, il n’éprouve qu’une vague sensation de contact. Par moments, J.-F. Wilhelm se plaint encore de céphalalgie. Sa vue reste un peu troublée surtout à gauche, bien que la pupille de ce côté soit en même temps plus étroite que l’autre. Malgré ces phénomènes oculo-pupillaires, il n’existe pas de symptôme caractéristique d’incoordination motrice; les mouvements sont affaiblis, mais nullement désordonnés, et les douleurs dont les membres affectés sont le siège n’ont rien qui rappelle les éclairs douloureux de l’ataxie locomotrice. Le malade ne présente aucun symptôme de diathèse syphilitique, rhumatismale ou goutteuse. Jamais, pendant qu’il était cordonnier, soldat ou terrassier, il n’a eu l’occasion de manier le plomb, ou du moins d’être en contact un peu prolongé avec ce métal ou ses diverses préparations. D’ailleurs, il n’offre ni l’anémie et la cachexie habituelles aux saturnins, ni le liséré gingival accusateur de l’intoxication métallique. D’un autre côté, il n’a jamais eu de chancres ni d’accidents imputables à la syphilis, et n’en porte aucun vestige. Il n’a pas souffert non plus de douleurs articulaires et n’a pas remarqué de dépôts dans ses urines. Ses doigts et ses orteils ne présentent pas la moindre déformation, et il n’existe aucun signe de lésion organique du cœur. Ajoutons que, depuis plus d’un mois que la tumeur dorsale de la main gauche a fait son apparition, il n’est survenu aucune douleur, aucun gonflement d’apparence arthritique ni dans la main droite, ni dans aucune autre région du corps. Le 1er juillet, les choses sont sensiblement dans le même état; on peut dire cependant que les lésions de l'appareil tendineux s’effacent graduellement. Les tendons restent encore un peu gonflés, mais ils ne présentent plus qu’une sensibilité obtuse à la pression. L’augmentation du volume de la région dépend maintenant en majeure partie de la présence d’une petite quantité de liquide dans les gaines synoviales, présence qu’on rend manifeste en refoulant le liquide vers le cul-de-sac inférieur des gaines synoviales. De cette manière, on voit se gonfler les
dans ses urines. Ses doigts et ses orteils ne présentent pas la moindre déformation, et il n’existe aucun signe de lésion organique du cœur. Ajoutons que, depuis plus d’un mois que la tumeur dorsale de la main gauche a fait son apparition, il n’est survenu aucune douleur, aucun gonflement d’apparence arthritique ni dans la main droite, ni dans aucune autre région du corps. Le 1er juillet, les choses sont sensiblement dans le même état; on peut dire cependant que les lésions de l'appareil tendineux s’effacent graduellement. Les tendons restent encore un peu gonflés, mais ils ne présentent plus qu’une sensibilité obtuse à la pression. L’augmentation du volume de la région dépend maintenant en majeure partie de la présence d’une petite quantité de liquide dans les gaines synoviales, présence qu’on rend manifeste en refoulant le liquide vers le cul-de-sac inférieur des gaines synoviales. De cette manière, on voit se gonfler les sacs dont les saillies terminales forment sur le dos du métacarpe une ligne oblique de dedans en dehors et de haut en bas, depuis le tendon de l’indicateur jusqu’à celui de l’auriculaire. Voilà donc un sujet qui, sans avoir été jamais exposé à aucune occasion d’empoisonnement saturnin, a néanmoins présenté, concurremment avec une paralysie du membre thoracique prédominante dans les extenseurs des doigts, une lésion de l’appareil tendineux identique avec celle que nous avons décrite chez les saturnins, et que notre distingué confrère M. le docteur Nicaise a observée de son côté dans la même catégorie de malades. Ainsi, le plomb n’entrait pour rien dans la production de cette lésion chez J.-F. Wilhelm. Chez ce malade, la tumeur dorsale de la main n’était pas davantage subordonnée à l’influence goutteuse, puisqu’il n’a jamais éprouvé aucun symptôme de diathèse urique ni d’une affection arthritique quelconque. Pour s’en rendre compte, il faut donc recourir aux explications fournies par les changements survenus dans les actes calorifiques, nutritifs et plastiques au sein des parties paralysées. Or, nous savons aujourd’hui, et j’ai certainement l’un des premiers appelé l’attention sur ce curieux phénomène, nous savons, dis-je, que la température s’élève du côté paralysé plus que du côté
concurremment avec une paralysie du membre thoracique prédominante dans les extenseurs des doigts, une lésion de l’appareil tendineux identique avec celle que nous avons décrite chez les saturnins, et que notre distingué confrère M. le docteur Nicaise a observée de son côté dans la même catégorie de malades. Ainsi, le plomb n’entrait pour rien dans la production de cette lésion chez J.-F. Wilhelm. Chez ce malade, la tumeur dorsale de la main n’était pas davantage subordonnée à l’influence goutteuse, puisqu’il n’a jamais éprouvé aucun symptôme de diathèse urique ni d’une affection arthritique quelconque. Pour s’en rendre compte, il faut donc recourir aux explications fournies par les changements survenus dans les actes calorifiques, nutritifs et plastiques au sein des parties paralysées. Or, nous savons aujourd’hui, et j’ai certainement l’un des premiers appelé l’attention sur ce curieux phénomène, nous savons, dis-je, que la température s’élève du côté paralysé plus que du côté sain, au moins dans les premiers temps de la maladie, et quand la lésion nerveuse intéresse l’ensemble des cordons moteurs sensitifs et sympathiques. Cette exaltation calorifique, ainsi que je l’ai professé depuis longtemps, s’accompagne parfois de phénomènes d’hyperémie et d’hypercrinie rappelant un léger travail de phlogose. Il était donc tout naturel de mettre la tuméfaction des tendons et de leurs gaines, l'opisthotonie synoviale et l’œdème superficiel sur le compte des troubles nutritifs, plastiques et sécrétoires engendrés par les modifications circulatoires et calorifiques liées à un certain degré de paralysie vaso-motrice. Dès lors, il devenait intéressant de comparer, chez notre malade, la caloricité dans les deux membres supérieurs. Par malheur, ainsi qu’on va le voir, l’idée de cette recherche m’est venue trop tardivement. Voici les résultats de cinq séries d’expériences thermométriques exécutées sous mes yeux par un de mes élèves les plus zélés, M. Simon, externe du service. Les observations ont été faites avant dix heures du matin, en dehors du travail de la digestion et de toute excitation due à l’activité musculaire. On remarquera l’élévation absolue des chiffres de la température, indice d’un mouvement fébrile qui n’était pas incompatible avec une santé générale en apparence très satisfaisante. Le 11 juin
naturel de mettre la tuméfaction des tendons et de leurs gaines, l'opisthotonie synoviale et l’œdème superficiel sur le compte des troubles nutritifs, plastiques et sécrétoires engendrés par les modifications circulatoires et calorifiques liées à un certain degré de paralysie vaso-motrice. Dès lors, il devenait intéressant de comparer, chez notre malade, la caloricité dans les deux membres supérieurs. Par malheur, ainsi qu’on va le voir, l’idée de cette recherche m’est venue trop tardivement. Voici les résultats de cinq séries d’expériences thermométriques exécutées sous mes yeux par un de mes élèves les plus zélés, M. Simon, externe du service. Les observations ont été faites avant dix heures du matin, en dehors du travail de la digestion et de toute excitation due à l’activité musculaire. On remarquera l’élévation absolue des chiffres de la température, indice d’un mouvement fébrile qui n’était pas incompatible avec une santé générale en apparence très satisfaisante. Le 11 juin 1868. Température prise à la face interne des bras, tout près des aisselles, une couche de compresses séparant le thermomètre du tronc : Bras droit (sain) 37°,1 Bras gauche (paralysé) .... 36°,9 (1) Communication à la Société de biologie, 1856. Voyez : Thèse inaugurale du docteur Paul-Émile Chevallier. Paris, 1867. Température prise au pli du coude, les bras à découvert : Bras droit 37°,7 Bras gauche 37°,4 Il ressort de ces observations que, contrairement à ce qui se passe habituellement au début d’une hémiplégie, le membre affecté était, chez notre malade, notablement plus froid que le membre sain. A la vérité, les expériences thermométriques n’ont été entreprises que plus de deux mois après l’invasion du mal, et l’on pouvait par conséquent s’attendre à rencontrer une diminution de la calorification dans le membre paralysé. Si de pareils résultats avaient été obtenus pendant la période croissante de la tumeur dorsale, ils nous auraient détournés de l’idée qui avait suscité nos recherches, attendu que, dans les opinions régnantes que je n’accepte pas sans réserves, la phlogose et même l’hyperplasie doivent nécessairement s’accompagner d’une atonie vaso-motrice, ainsi que d’une augmentation de chaleur dans la région. Mais la température n’ayant été explorée comparativement à droite