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1 k, impasse Berthaud, m’amène, en 1858, sa femme qui toussait et crachait le sang depuis huit jours. C’était une de ces magnifiques Auvergnates à large poitrine, brune et fortement constituée. Au bout de six mois, elle meurt labourée de cavernes. Andreau se remarie, et, après un an, il m’amène sa seconde femme, atteinte comme la première, et qui meurt bientôt malgré la plus robuste constitution. Andreau se remarie une troisième fois avec une femme des mieux constituées. Cette malheureuse subit le même sort que les deux premières. Enfin, ce nouveau Barbe-Bleue se trouva atteint lui-même de la fatale maladie, et mourut après avoir traîné dix-huit mois. « Je ne veux tirer aucune conséquence de ces faits, que je vous donne tels quels, ajoute M. Léger; mais ne donnent-ils pas à réfléchir au clinicien? A l’hôpital, où l’on observe l’individu isolé, on n’a guère l’idée de pareils faits que nous avons sous les yeux dans les familles, où nous pouvons en suivre la filiation. Avant vos expériences, je n’avais pas songé à la communication de la phthisie d’homme à homme : aujourd’hui, que je considère les faits sous un autre point de vue, je découvre des situations que tout médecin honnête doit consulter attentivement. Aussi je n’oserais plus autoriser un mariage avec une personne phthisique, ni laisser coucher quelqu’un dans sa chambre, ni porter ses habits, ni user de sa literie. Je suis sûr que vous trouverez dans Paris, mais surtout à la campagne, beaucoup de médecins aussi prudents que moi à cet égard, et certainement chacun d’eux pourra vous donner des faits analogues à ceux que je vous soumets. » Je serai encore plus réservé moi-même que M. Léger, ma position l’exige. Je vous prie de croire, Messieurs, que je n’ai pas pris la parole pour venir soutenir la contagion de la phthisie. Il ne s’agit pas ici d’une question de doctrine, mais d’une question de pratique, d’hygiène. J’ai voulu seulement attirer l’attention sur un mode possible de production de la tuberculose qui, s’il est démontré, ouvrira des voies nouvelles à la prophylaxie de ce redoutable fléau. Dans le
honnête doit consulter attentivement. Aussi je n’oserais plus autoriser un mariage avec une personne phthisique, ni laisser coucher quelqu’un dans sa chambre, ni porter ses habits, ni user de sa literie. Je suis sûr que vous trouverez dans Paris, mais surtout à la campagne, beaucoup de médecins aussi prudents que moi à cet égard, et certainement chacun d’eux pourra vous donner des faits analogues à ceux que je vous soumets. » Je serai encore plus réservé moi-même que M. Léger, ma position l’exige. Je vous prie de croire, Messieurs, que je n’ai pas pris la parole pour venir soutenir la contagion de la phthisie. Il ne s’agit pas ici d’une question de doctrine, mais d’une question de pratique, d’hygiène. J’ai voulu seulement attirer l’attention sur un mode possible de production de la tuberculose qui, s’il est démontré, ouvrira des voies nouvelles à la prophylaxie de ce redoutable fléau. Dans le domaine de la science pure je ne crois pas qu’on doive bannir tout ce qui n’est pas constatable immédiatement, tout ce qui ne rentre pas dans les conséquences les plus prochaines du fait observé; l’esprit ne doit pas craindre d’aller un peu au-delà, de tirer des déductions même un peu éloignées, en ne leur accordant toutefois d’autre valeur que celle d’une hypothèse provisoire. Les faits ne viennent pas à nous, et à part quelques heureux hasards, il faut les chercher et les entrevoir pour les dégager. Ceux donc qui voudraient parquer l’esprit et la discussion dans les limites des faits bruts nuiraient au progrès. Nous avons toujours besoin de voir plus loin que le fait lui-même si nous voulons le rattacher à ceux auxquels il s’enchaîne, et rien n’est isolé dans le monde. Lorsqu’il s’agit d’un intérêt aussi immense que celui qui se rattache à la guérison, à l’atténuation de la phthisie, lorsqu’on se trouve aussi impuissants que nous le sommes depuis des siècles contre cet agent de destruction qui décime impitoyablement notre espece, toutes les suppositions susceptibles d’un résultat pratique doivent être accueillies avec faveur et examinées avec une impartiale attention. M. Chauffard croit qu’il y a là, en
éloignées, en ne leur accordant toutefois d’autre valeur que celle d’une hypothèse provisoire. Les faits ne viennent pas à nous, et à part quelques heureux hasards, il faut les chercher et les entrevoir pour les dégager. Ceux donc qui voudraient parquer l’esprit et la discussion dans les limites des faits bruts nuiraient au progrès. Nous avons toujours besoin de voir plus loin que le fait lui-même si nous voulons le rattacher à ceux auxquels il s’enchaîne, et rien n’est isolé dans le monde. Lorsqu’il s’agit d’un intérêt aussi immense que celui qui se rattache à la guérison, à l’atténuation de la phthisie, lorsqu’on se trouve aussi impuissants que nous le sommes depuis des siècles contre cet agent de destruction qui décime impitoyablement notre espece, toutes les suppositions susceptibles d’un résultat pratique doivent être accueillies avec faveur et examinées avec une impartiale attention. M. Chauffard croit qu’il y a là, en effet, une des plus grandes questions de médecine sociale que l’on puisse soulever; il apprécie pleinement la manière dont M. Villemin a présenté la possibilité de la contagion; mais il ajoute qu’il considère cette question comme complètement distincte de celle de l’inoculation expérimentale. A la suite d’une discussion prolongée à laquelle prennent part MM. Chauffard, Gubler, Guyot, Isambert, Moutard-Martin, Lailler, Roger, Champouillon, Bergeron, Boucher de la Villelosson et Delasiauve, la Société nomme une commission de phthisiologie, chargée de réunir tous les documents qui parviendront à la Société sur les diverses questions relatives à la phthisie pulmonaire. Cette commission est composée de MM. Chauffard, Hérard, Moutard-Martin, Potain, Villemin. Il reste bien entendu que les communications faites par les membres de la Société sur ce sujet restent absolument libres et indépendantes des travaux de la commission. CANULE À TRACHÉOTOMIE; — DIFFICULTÉS DU TEMPS DE L’INTRODUCTION. RECHERCHES STATISTIQUES SUR LE CROUP. Par M. Rourdillat, interne des hôpitaux. J’ai l’honneur de présenter à la Société médicale des hôpitaux une canule à la trachéotomie d’un nouveau modèle, destinée à faciliter le temps de l’introduction, temps de l’opération qui offre parfois les obstacles les plus sérieux, surtout chez les plus jeunes enfants. Cette canule, construite par
laquelle prennent part MM. Chauffard, Gubler, Guyot, Isambert, Moutard-Martin, Lailler, Roger, Champouillon, Bergeron, Boucher de la Villelosson et Delasiauve, la Société nomme une commission de phthisiologie, chargée de réunir tous les documents qui parviendront à la Société sur les diverses questions relatives à la phthisie pulmonaire. Cette commission est composée de MM. Chauffard, Hérard, Moutard-Martin, Potain, Villemin. Il reste bien entendu que les communications faites par les membres de la Société sur ce sujet restent absolument libres et indépendantes des travaux de la commission. CANULE À TRACHÉOTOMIE; — DIFFICULTÉS DU TEMPS DE L’INTRODUCTION. RECHERCHES STATISTIQUES SUR LE CROUP. Par M. Rourdillat, interne des hôpitaux. J’ai l’honneur de présenter à la Société médicale des hôpitaux une canule à la trachéotomie d’un nouveau modèle, destinée à faciliter le temps de l’introduction, temps de l’opération qui offre parfois les obstacles les plus sérieux, surtout chez les plus jeunes enfants. Cette canule, construite par M. Galante, est fondée sur le principe du spéculum bivalve. Elle se compose d’un pavillon et de deux valves qui, pendant l’introduction, sont maintenues en contact à leur extrémité inférieure par une sorte de pince bifurquée, que l’on introduit dans l’intérieur de la canule. Ce rapportement des valves réduit presque à une ligne la partie qui doit entrer d’abord dans la trachée, et permet ainsi l’introduction directe, sans dilatateur et avec la main droite. Une fois la canule engagée dans la trachée sur l'index gauche comme guide, on retire la pince, dont le manche fait saillie en avant du pavillon : les valves s'écartent alors en vertu de leur élasticité et l'écartement est complété par l'introduction de la canule interne, qui joue le rôle de l'embout dans le spéculum à deux branches. La figure ci-contre montre les diverses parties de l'instrument : é représente la coupe de l'extrémité inférieure pendant l'introduction; c c'est la même extrémité dilatée par la canule interne ; a b est la pince isolée, a b' la même appliquée. Lorsque la trachée est peu profonde on peut, si l'on préfère, comprimer directement les valves entre le pouce et l'indicateur, et introduire ainsi la canule. Cette manière
à une ligne la partie qui doit entrer d’abord dans la trachée, et permet ainsi l’introduction directe, sans dilatateur et avec la main droite. Une fois la canule engagée dans la trachée sur l'index gauche comme guide, on retire la pince, dont le manche fait saillie en avant du pavillon : les valves s'écartent alors en vertu de leur élasticité et l'écartement est complété par l'introduction de la canule interne, qui joue le rôle de l'embout dans le spéculum à deux branches. La figure ci-contre montre les diverses parties de l'instrument : é représente la coupe de l'extrémité inférieure pendant l'introduction; c c'est la même extrémité dilatée par la canule interne ; a b est la pince isolée, a b' la même appliquée. Lorsque la trachée est peu profonde on peut, si l'on préfère, comprimer directement les valves entre le pouce et l'indicateur, et introduire ainsi la canule. Cette manière de faire, lorsqu'elle est applicable, a peut-être même l'avantage de donner plus rapidement le bruit caractéristique du passage de l'air par la canule, bruit qui manque rarement, et qui est un signe si précieux de l'entrée de l'instrument dans la trachée. Cette canule bivalve est destinée, avons-nous dit, à parer aux difficultés du temps de l'introduction. C'est qu'en effet ces difficultés se rencontrent assez fréquemment dans la pratique. Elles ont été signalées par Lenoir, Gerdy, Trousseau, Bouvier, et un peu par tous ceux qui ont écrit sur la trachéotomie. Elles ont même paru à certains auteurs assez sérieuses pour leur faire considérer ce temps comme le plus difficile de l'opération. Pour notre part, nous avons vu plus d'une fois des obstacles de ce genre, et c'est ce qui a inspiré nos recherches de ce côté. Je ne comprends point, bien entendu, au nombre de ces faits, ceux où l'incision de la trachée est insuffisante : ces cas doivent être mis à la charge du temps précédent, qui comprend l'incision des tissus. Mais il y a ceux où la trachée est petite, ceux où elle est profonde, ceux où l'incision est irrégulière; il y a ceux enfin, et ce ne sont
aux difficultés du temps de l'introduction. C'est qu'en effet ces difficultés se rencontrent assez fréquemment dans la pratique. Elles ont été signalées par Lenoir, Gerdy, Trousseau, Bouvier, et un peu par tous ceux qui ont écrit sur la trachéotomie. Elles ont même paru à certains auteurs assez sérieuses pour leur faire considérer ce temps comme le plus difficile de l'opération. Pour notre part, nous avons vu plus d'une fois des obstacles de ce genre, et c'est ce qui a inspiré nos recherches de ce côté. Je ne comprends point, bien entendu, au nombre de ces faits, ceux où l'incision de la trachée est insuffisante : ces cas doivent être mis à la charge du temps précédent, qui comprend l'incision des tissus. Mais il y a ceux où la trachée est petite, ceux où elle est profonde, ceux où l'incision est irrégulière; il y a ceux enfin, et ce ne sont pas les moins nombreux, où l'incision est régulière et suffisante, et dans lesquels cependant l'introduction n'a pas lieu, soit parce qu'on écarte trop ou qu'on n'écarte pas assez les branches du dilatateur, soit parce qu'un seul des mors est dans l'ouverture trachéale, soit enfin parce que la trachée échappe au dilatateur et fuit au-devant de la canule à chaque nouvelle tentative d'introduction. Outre les décollements auxquels ces manœuvres exposent, il est un autre danger qui a frappé depuis longtemps les opérateurs et qui mérite la plus sérieuse attention : c'est la chute du sang dans la trachée; complication grave qui devient une nouvelle et puissante cause d'asphyxie dont les effets persistent jusqu'à l'expulsion et à l'absorption du sang. Cet accident peut être atténué par le procédé de M. Guersant, qui consiste à asseoir le malade de façon que le sang s'écoule au-devant de la poitrine; mais cette position, en rendant la trachée moins superficielle, est peu favorable à l'introduction de la canule, et ce n'est bien souvent que reculer la difficulté. Dans la position déclive, qui est la situation habituelle, cette chute du sang dans la trachée est encore favorisée par l'opérateur lui-même, ainsi que l'a très-bien remarqué M. Millard,
dilatateur et fuit au-devant de la canule à chaque nouvelle tentative d'introduction. Outre les décollements auxquels ces manœuvres exposent, il est un autre danger qui a frappé depuis longtemps les opérateurs et qui mérite la plus sérieuse attention : c'est la chute du sang dans la trachée; complication grave qui devient une nouvelle et puissante cause d'asphyxie dont les effets persistent jusqu'à l'expulsion et à l'absorption du sang. Cet accident peut être atténué par le procédé de M. Guersant, qui consiste à asseoir le malade de façon que le sang s'écoule au-devant de la poitrine; mais cette position, en rendant la trachée moins superficielle, est peu favorable à l'introduction de la canule, et ce n'est bien souvent que reculer la difficulté. Dans la position déclive, qui est la situation habituelle, cette chute du sang dans la trachée est encore favorisée par l'opérateur lui-même, ainsi que l'a très-bien remarqué M. Millard, parce qu'il maintient les lèvres de la plaie trachéale écartées. Ainsi se trouvent réunies autant de conditions défavorables au bon succès de l'opération. La présence du sang dans les bronches doit entraîner une autre conséquence non moins grave et qui doit faire redouter d'autant cette complication : c'est la prédisposition fâcheuse qu'elle doit créer à la phlegmasie du tissu pulmonaire. Dans son remarquable mémoire sur la tuberculose, M. Bouchard a fait remarquer combien il est fréquent, à la suite d'une hémoptysie, d'observer certains symptômes locaux et généraux qui sont l'indice d'une véritable phlegmasie du poumon, d'une pneumonie catarrhale par irritation, causée par le sang qui s'est répandu dans les alvéoles. Wehrmeyer a fait la même remarque et s'y est appesanti longuement. Or, n'est-il pas rationnel de conclure que les faits doivent se passer de la même manière dans toutes les extravasations sanguines des bronches, et en particulier dans le cas qui nous occupe? La persistance de l'écoulement sanguin n'est heureusement pas constante après l'ouverture de la trachée. Parfois il se suspend dès l'entrée de l'air dans les poumons; mais ce sont là des faits exceptionnels, et qui accompagnent rarement en d'ailleurs les trachéotomies difficiles que nous avons ici spécialement en
fâcheuse qu'elle doit créer à la phlegmasie du tissu pulmonaire. Dans son remarquable mémoire sur la tuberculose, M. Bouchard a fait remarquer combien il est fréquent, à la suite d'une hémoptysie, d'observer certains symptômes locaux et généraux qui sont l'indice d'une véritable phlegmasie du poumon, d'une pneumonie catarrhale par irritation, causée par le sang qui s'est répandu dans les alvéoles. Wehrmeyer a fait la même remarque et s'y est appesanti longuement. Or, n'est-il pas rationnel de conclure que les faits doivent se passer de la même manière dans toutes les extravasations sanguines des bronches, et en particulier dans le cas qui nous occupe? La persistance de l'écoulement sanguin n'est heureusement pas constante après l'ouverture de la trachée. Parfois il se suspend dès l'entrée de l'air dans les poumons; mais ce sont là des faits exceptionnels, et qui accompagnent rarement en d'ailleurs les trachéotomies difficiles que nous avons ici spécialement en vue. Le plus souvent le sang ne s'arrête qu'après l'introduction de l'instrument. Il y a dans ce phénomène une propriété particulière de la canule dont les auteurs, croyons-nous, n'ont point tenu un compte suffisant : c'est l'action hémostatique qui résulte de la pression directe des parois de l'instrument sur les lèvres de la plaie. Cette ion action est certainement supérieure à la déplétion sanguine exercée par l'établissement d'une respiration plus ample et doit jouer le principal rôle dans l'hémostase. Une circonstance heureuse qui a frappé tous les observateurs, et sur laquelle s'est néanmoins M. le docteur Bouquet dans sa thèse si riche d'observations fines et de détails pratiques, c'est que cette difficulté de faire pénétrer la canule ne se présente guère qu'à la première introduction. Après quelques heures, elle se fait le plus souvent sans peine, sans doute parce que l'élasticité des tissus a été vaincue et qu'il s'est formé une voie qui reste béante. Plus tard, ce trajet s'organise; il s'établit des adhérences entre la trachée et les parties voisines, et il se développe une membrane de nouvelle formation. Cette membrane, qui se produit d'autant plus vite qu'il y a eu moins de décollements, doit même constituer une barrière
lèvres de la plaie. Cette ion action est certainement supérieure à la déplétion sanguine exercée par l'établissement d'une respiration plus ample et doit jouer le principal rôle dans l'hémostase. Une circonstance heureuse qui a frappé tous les observateurs, et sur laquelle s'est néanmoins M. le docteur Bouquet dans sa thèse si riche d'observations fines et de détails pratiques, c'est que cette difficulté de faire pénétrer la canule ne se présente guère qu'à la première introduction. Après quelques heures, elle se fait le plus souvent sans peine, sans doute parce que l'élasticité des tissus a été vaincue et qu'il s'est formé une voie qui reste béante. Plus tard, ce trajet s'organise; il s'établit des adhérences entre la trachée et les parties voisines, et il se développe une membrane de nouvelle formation. Cette membrane, qui se produit d'autant plus vite qu'il y a eu moins de décollements, doit même constituer une barrière assez puissante contre l'extension de l'inflammation du côté du médiastin. 38 Dans le but de faciliter le temps de l’introduction, on a inventé un grand nombre de dilatateurs fort ingénieux et d’une utilité incontestable. Mais, comme on l’a dit, leur multiplicité même démontre que le meilleur est insuffisant à répondre à toutes les nécessités de la pratique. Plusieurs opérateurs des plus habiles, convaincus des inconvénients de ces instruments, ne s’en servent même jamais, et introduisent la canule directement. Dans plusieurs circonstances embarrassantes, nous avons vu cette pratique être suivie de succès à l’exclusion des autres; mais, il faut bien le dire, elle ne réussit point toujours, et on lui a reproché d’exposer à la contusion des tissus. Toujours dans le même ordre d’idées, on a inventé des canules à plusieurs branches, parmi lesquelles nous citerons celle de Uendron, celle de Fuller, et la canule quadrivalve de M. Demarquay, qui constituent autant de progrès réels, mais dont l’usage ne s’est point généralisé jusqu’ici. J’espère que l’instrument que j’ai l’honneur de vous présenter aujourd’hui, et auquel je ne me suis arrêté qu’après plusieurs tentatives moins heureuses, sera appelé à rendre des services dans les cas difficiles. En simplifiant l’opération, il peut être
à toutes les nécessités de la pratique. Plusieurs opérateurs des plus habiles, convaincus des inconvénients de ces instruments, ne s’en servent même jamais, et introduisent la canule directement. Dans plusieurs circonstances embarrassantes, nous avons vu cette pratique être suivie de succès à l’exclusion des autres; mais, il faut bien le dire, elle ne réussit point toujours, et on lui a reproché d’exposer à la contusion des tissus. Toujours dans le même ordre d’idées, on a inventé des canules à plusieurs branches, parmi lesquelles nous citerons celle de Uendron, celle de Fuller, et la canule quadrivalve de M. Demarquay, qui constituent autant de progrès réels, mais dont l’usage ne s’est point généralisé jusqu’ici. J’espère que l’instrument que j’ai l’honneur de vous présenter aujourd’hui, et auquel je ne me suis arrêté qu’après plusieurs tentatives moins heureuses, sera appelé à rendre des services dans les cas difficiles. En simplifiant l’opération, il peut être d’un grand secours pour les personnes peu familiarisées avec la trachéotomie. Son emploi nous parait spécialement indiqué dans les cas où l’introduction de la canule ordinaire n’aura point été faite d’emblée. Une autre circonstance où elle pourra être utilisée est celle où, après l’ablation de la canule ordinaire, la plaie se sera fermée prématurément et avant le rétablissement complet de la respiration par le larynx. Parfois alors, et d’une façon très-rapide, l’enfant est pris d’une dyspnée profonde et d’accès de suffocation qui peuvent se terminer par la mort. Dans ces cas, la canule bivalve pourra être facilement introduite là où l’on n’aura pu placer une canule cylindrique du plus petit volume, et on aura pu éviter peut-être une terminaison funeste et, dans bien des circonstances, épargner une véritable opération nouvelle. Permettez-moi, Messieurs, de profiter de cette circonstance pour compléter la statistique de l’hôpital Sainte-Eugénie pendant le dernier semestre de l’année 1867. Dans cette période, il est entré 46 croups dans l’hôpital ; 40 ont été soumis à la trachéotomie, et 8 ont guéri, ce qui ramène la statistique générale de l’année à 32 guérisons pour 100. Sur ce nombre, nous en avons pratiqué 12, dont 2 seulement ont été suivies
se sera fermée prématurément et avant le rétablissement complet de la respiration par le larynx. Parfois alors, et d’une façon très-rapide, l’enfant est pris d’une dyspnée profonde et d’accès de suffocation qui peuvent se terminer par la mort. Dans ces cas, la canule bivalve pourra être facilement introduite là où l’on n’aura pu placer une canule cylindrique du plus petit volume, et on aura pu éviter peut-être une terminaison funeste et, dans bien des circonstances, épargner une véritable opération nouvelle. Permettez-moi, Messieurs, de profiter de cette circonstance pour compléter la statistique de l’hôpital Sainte-Eugénie pendant le dernier semestre de l’année 1867. Dans cette période, il est entré 46 croups dans l’hôpital ; 40 ont été soumis à la trachéotomie, et 8 ont guéri, ce qui ramène la statistique générale de l’année à 32 guérisons pour 100. Sur ce nombre, nous en avons pratiqué 12, dont 2 seulement ont été suivies de guérison, ce qui réduit notre statistique personnelle à 12 guérisons sur 28 opérations, et à 13 guérisons sur 30 en y ajoutant deux trachéotomies pratiquées en dehors de l’hôpital, soit en tout 43 pour 100. Dans cette même période, 6 croups n’ont point été opérés et un seul a guéri. Les cinq autres présentaient une infection profonde qui ne laissait aucun espoir de guérison par l’opération. Les filles ont été frappées dans une proportion considérable, ce qui constitue d’ailleurs une exception à la règle. Nos malades ont succombé partie à la généralisation de la diphthérie, partie à des complications pulmonaires inflammatoires. Une d’entre elles a été asphyxiée par une fausse membrane volumineuse qui s’était détachée rapidement et était venue coiffer l’extrémité inférieure de la canule. Les variations considérables que nous avons observées dans le nombre et dans les résultats du croup, à deux époques différentes de l’année, nous ont suggéré la pensée de rechercher dans les années antérieures la part d’influence exercée par l’âge, par le sexe et par les saisons sur le développement et sur la mortalité du croup. Nous avons pris à cet effet une période de dix années, comprenant environ 1,300 croups, et de leur examen