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10 heures 1/2 78 JOURNAL DE L'ASSOCIATION MEDICALE MUTUELLE Adhérents Nouveaux M. le docteur AUBLÉ (Francis), 2 rue Saint-Louis Présente par M. Mihran Kemadjian. Louis, à Chevry-le-Roi. M. le docteur FAURÉ (Jean-L.), 10, rue de Seine. Présenté par MM. Nigay et Elie Faure. M. le docteur LASSUDIE-DUCHÈNE, 49, rue de Provence. Présenté par MM. Bouisson et Berne. M. le docteur LE FURNIER, 5, boulevard Magenta. Présenté par MM. Bellencourt et Signez. M. le docteur LEBEDINSKY (Jacques), 2 bis, r. du Havre. Présenté par MM. Queudot et Nogué. M. le docteur LÉ T (Henri), 38, rue Doudeauville. Présenté par MM. Morcl et Bizard. État sanitaire Mouvement des malades du 14 Mars au 15 Avril 1902 Bons d'indemnité délivrés aux Sociétaires Du 14 Mars au 15 Avril 1902, nous avons eu 15 sociétaires malades. Pour ces 15 sociétaires le nombre des journées de maladie s'est élevé à 383. Les bons d'indemnité délivrés représentent la somme de trois mille huit cent trente francs (3,830 IV.) touchés ou à toucher. Nombre des Sociétaires au 10 Mai 1902 535 Recettes annuelles de la Société, Cotisations et intérêts 78,000 Francs Capital Réserve 375.000 Francs Indemnités versées aux Sociétaires par la Caisse Sociale 236,000 Francs 24 Avril 1902 Le Gonocoque La connaissance de la blennorrhagie, actuellement, repose toute entière sur celle du gonocoque, dont la présence est intimement liée à la nature de cette maladie ; c'est-à-dire qu'il n'existe point de vrai blennorrhagie sans gonocoque : telle est la doctrine admise de nos jours, après bien des errements et des confusions. Si on examine au microscope, avec les réactifs convenables, les différents écoulements de puissance, on trouve dans un certain nombre un microbe particulier et toujours identique, reconnaissable à ses caractères morphologiques, à son habitat, à ses propriétés, etc., qu'on appelle le gonocoque, et c'est précisément Neisser, son inventeur, qui a eu le mérite de montrer que ce microbe ne se rencontre pas dans tous les écoulements vénériens, qu'il est spécial à la chaude-pisse proprement dite. On en a conclu avec beaucoup de vraisemblance que c'était l'agent de la blennorrhagie, et l'expérience l'a surabondamment démontré. Le gonocoque
1902 Le Gonocoque La connaissance de la blennorrhagie, actuellement, repose toute entière sur celle du gonocoque, dont la présence est intimement liée à la nature de cette maladie ; c'est-à-dire qu'il n'existe point de vrai blennorrhagie sans gonocoque : telle est la doctrine admise de nos jours, après bien des errements et des confusions. Si on examine au microscope, avec les réactifs convenables, les différents écoulements de puissance, on trouve dans un certain nombre un microbe particulier et toujours identique, reconnaissable à ses caractères morphologiques, à son habitat, à ses propriétés, etc., qu'on appelle le gonocoque, et c'est précisément Neisser, son inventeur, qui a eu le mérite de montrer que ce microbe ne se rencontre pas dans tous les écoulements vénériens, qu'il est spécial à la chaude-pisse proprement dite. On en a conclu avec beaucoup de vraisemblance que c'était l'agent de la blennorrhagie, et l'expérience l'a surabondamment démontré. Le gonocoque est devenu la preuve irréfutable de la nature blennorrhagique d'un écoulement ou d'une suppuration quelconque. Ce qui donne une grande valeur à cet élément de diagnostic, c'est que le gonocoque est toujours semblable à lui-même, dans sa forme et dans ses manifestations, dans toutes les races et dans tous les pays. JOURNAL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE MUTUELLE Quand on trouve le gonocoque dans un écoulement uréthral, c'est que l'uréthrite est blennorrhagique. Généralement, l'origine contagieuse est affirmée par les aveux du malade ou par la confrontation des deux conjoints. Les gonocoques se voient dès les premières gouttes de pus, et atteignent leur maximum de développement vers le huitième ou dixième jour de la chaude-pisse, alors que celle-ci bat son plein; mais ils disparaissent à la période muqueuse ou à la période chimique (si l'on a employé les injections) ; et la clinique nous apprend d'autre part qu'à cette période l'uréthrite n'est pas contagieuse. Il existe donc une étroite corrélation entre l'évolution de l'écoulement, la contagiosité de celui-ci, la présence et l'absence des gonocoques. Les autres écoulements vénériens qui sont différents de la chaude-pisse par leurs caractères cliniques et par l'absence du gonocoque, sont causés par des agents irritants divers, parasitaires, chimiques, toxinémiques,
pays. JOURNAL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE MUTUELLE Quand on trouve le gonocoque dans un écoulement uréthral, c'est que l'uréthrite est blennorrhagique. Généralement, l'origine contagieuse est affirmée par les aveux du malade ou par la confrontation des deux conjoints. Les gonocoques se voient dès les premières gouttes de pus, et atteignent leur maximum de développement vers le huitième ou dixième jour de la chaude-pisse, alors que celle-ci bat son plein; mais ils disparaissent à la période muqueuse ou à la période chimique (si l'on a employé les injections) ; et la clinique nous apprend d'autre part qu'à cette période l'uréthrite n'est pas contagieuse. Il existe donc une étroite corrélation entre l'évolution de l'écoulement, la contagiosité de celui-ci, la présence et l'absence des gonocoques. Les autres écoulements vénériens qui sont différents de la chaude-pisse par leurs caractères cliniques et par l'absence du gonocoque, sont causés par des agents irritants divers, parasitaires, chimiques, toxinémiques, etc., et constituent ce que Diday a si justement nommé les blennorrhodies. Vous voyez par conséquent qu'à une époque relativement ancienne, on admettait déjà la dualité de l'uréthrite. Avec la découverte de Neisser, cette idée n'a fait que s'affermir et se perfectionner, et aujourd'hui nous admettons la pluralité des uréthrites, c'est-à-dire l'existence des écoulements uréthraux des causes multiples : en dehors de l'uréthrite blennorrhagique ou gonococcique, en effet, il y a des uréthrites diathésiques, déterminées sous l'influence du rhumatisme, de la goutte, de l'herpétisme, des uréthrites infectieuses, qu'on observe à la suite des oreillons, de la fièvre typhoïde, de l'infection paludéenne, du diabète, plus rarement de la syphilis, parfois dans la tuberculose ; des uréthrites toxiques ou ab investis (influence de l'alimentation, bière, asperges, cresson, cantharides, iodure de potassium), des uréthrites traumatiques, (excoriations, corps étrangers, plaies, brûlures, injections irritantes ou trop fréquentes); des uréthrites vénériennes, par érection prolongée, masturbation, excès de coït : ce sont là des écoulements non gonococciques, ou blennorrhodiaux. Ces uréthrites vénériennes non gonococciques s'expliquent suffisamment par l'action des microbes nombreux qui à l'état normal pullulent dans les vagins impurs et peuvent déterminer une uréthrite chez les hommes. Inversement, nous savons d'autre part qu'il existe dans le
c'est-à-dire l'existence des écoulements uréthraux des causes multiples : en dehors de l'uréthrite blennorrhagique ou gonococcique, en effet, il y a des uréthrites diathésiques, déterminées sous l'influence du rhumatisme, de la goutte, de l'herpétisme, des uréthrites infectieuses, qu'on observe à la suite des oreillons, de la fièvre typhoïde, de l'infection paludéenne, du diabète, plus rarement de la syphilis, parfois dans la tuberculose ; des uréthrites toxiques ou ab investis (influence de l'alimentation, bière, asperges, cresson, cantharides, iodure de potassium), des uréthrites traumatiques, (excoriations, corps étrangers, plaies, brûlures, injections irritantes ou trop fréquentes); des uréthrites vénériennes, par érection prolongée, masturbation, excès de coït : ce sont là des écoulements non gonococciques, ou blennorrhodiaux. Ces uréthrites vénériennes non gonococciques s'expliquent suffisamment par l'action des microbes nombreux qui à l'état normal pullulent dans les vagins impurs et peuvent déterminer une uréthrite chez les hommes. Inversement, nous savons d'autre part qu'il existe dans le canal uréthral de l'homme des microbes capables de provoquer un écoulement non blennorrhagique chez la femme, et même de propager cette inflammation jusqu'aux organes internes, utérus, trompes et ovaires. Ces microbes, dans les deux cas, peuvent être très divers. Ainsi, pour ce qui est de l'uréthrite masculine, on a montré dès 1889, que le bacille coli, pouvait être l'origine d'une prostatite et d'une uréthrite particulières. En outre, dans la gonocoquie, il n'y a pas à tenir compte seulement du microbe, mais de la toxine qu'il sécrète. Cette toxine, qu'on a pu extraire des cultures du gonocoque, ainsi que nous le verrons, est capable de déterminer un écoulement amicrobien : ce fait aura d'intéressantes conséquences au point de vue non seulement de la connaissance des propriétés du gonocoque, mais du traitement de l'uréthrite blennorrhagique. Maintenant, le gonocoque existe-t-il seul dans la chaude-pisse ? Oui, à la période aiguë, parce qu'il semble que l'acuité du processus, peut être l'élévation de la température, fasse disparaître tous les autres microbes. Cela est vrai non seulement pour l'uréthrite blennorrhagique, mais même pour la blennorrhagie qui atteint les régions de l'économie les plus riches en bactéries, comme le rectum. Dans la blennorrhagie rectale, que nous avons
dès 1889, que le bacille coli, pouvait être l'origine d'une prostatite et d'une uréthrite particulières. En outre, dans la gonocoquie, il n'y a pas à tenir compte seulement du microbe, mais de la toxine qu'il sécrète. Cette toxine, qu'on a pu extraire des cultures du gonocoque, ainsi que nous le verrons, est capable de déterminer un écoulement amicrobien : ce fait aura d'intéressantes conséquences au point de vue non seulement de la connaissance des propriétés du gonocoque, mais du traitement de l'uréthrite blennorrhagique. Maintenant, le gonocoque existe-t-il seul dans la chaude-pisse ? Oui, à la période aiguë, parce qu'il semble que l'acuité du processus, peut être l'élévation de la température, fasse disparaître tous les autres microbes. Cela est vrai non seulement pour l'uréthrite blennorrhagique, mais même pour la blennorrhagie qui atteint les régions de l'économie les plus riches en bactéries, comme le rectum. Dans la blennorrhagie rectale, que nous avons assez fréquemment à observer ici, on ne trouve à la phase aiguë que le gonocoque, de même que dans l'uréthrite. Mais quand l'écoulement touche à son déclin, qu'il devient sub-aigu, on voit reparaître en grande abondance les autres microbes : on en a retrouvé jusqu'à onze espèces. En étudiant l'uréthrite chez cent femmes du service, j'ai trouvé 62 fois le gonocoque, 29 fois des bâtonnets, 33 fois le streptocoque, 15 fois des coccis, 10 fois des bacilles droits, 5 fois le diplocoque, enfin un certain nombre de fois des filaments de leptotrix venus sans doute du vagin et des éléments divers. L'apparition de ces microbes se montre vers la quatrième ou cinquième semaine de la blennorrhagie. On pourrait se demander alors, puisque nous reconnaissons que le gonocoque n'est pas seul, pourquoi nous lui assignons le principal rôle dans la genèse de la chaude-pisse ? C'est en nous fondant sur les considérations suivantes. D'abord, le gonocoque est un agent pyogène ; ce fait a été prouvé par Wertheim, par l'expérimentation sur les animaux ; le gonocoque détermine des suppurations dans le péritoine et dans la chambre antérieure de l'oeil ; introduit dans l'urètre, il y reproduit le même processus. En second
chez cent femmes du service, j'ai trouvé 62 fois le gonocoque, 29 fois des bâtonnets, 33 fois le streptocoque, 15 fois des coccis, 10 fois des bacilles droits, 5 fois le diplocoque, enfin un certain nombre de fois des filaments de leptotrix venus sans doute du vagin et des éléments divers. L'apparition de ces microbes se montre vers la quatrième ou cinquième semaine de la blennorrhagie. On pourrait se demander alors, puisque nous reconnaissons que le gonocoque n'est pas seul, pourquoi nous lui assignons le principal rôle dans la genèse de la chaude-pisse ? C'est en nous fondant sur les considérations suivantes. D'abord, le gonocoque est un agent pyogène ; ce fait a été prouvé par Wertheim, par l'expérimentation sur les animaux ; le gonocoque détermine des suppurations dans le péritoine et dans la chambre antérieure de l'oeil ; introduit dans l'urètre, il y reproduit le même processus. En second lieu, il est blennorrhagigène. Pendant longtemps ce fait a été difficile à démontrer à cause de la difficulté de se procurer des cultures de gonocoque. Le premier Bumm a pu, avec des cultures de la vingtième génération, déterminer la chaude-pisse chez l'homme. Heraan et d'autres auteurs ont obtenu des résultats analogues. Anfuso, Wertheim, Finger, firent des expériences du même genre, et, dans un cas, Finger put même constater que l'inoculation ne fut pas entravée par la température de 400 que présentait le sujet, ce qui est remarquable quand on sait l'aversion du gonocoque pour les températures élevées. On retrouve le gonocoque dans toutes les localisations de la blennorrhagie, les abcès, les arthrites, les inflammations de l'utérus, et des annexes, l'œil, la cavité buccale, les ganglions, etc. On s'explique facilement le transport du gonocoque dans les régions de l'économie les plus diverses, puisqu'il existe dans le sang, chez les individus infectés par la blennorrhagie. C'est en 1881 que j'ai pour la première fois affirmé la présence du gonocoque dans le liquide sanguin. Cette opinion a été pendant longtemps d'objet de discussions véhémentes; elle est admise aujourd'hui sans conteste : le gonocoque pénètre dans le courant sanguin. Ce fait nous est apparu
analogues. Anfuso, Wertheim, Finger, firent des expériences du même genre, et, dans un cas, Finger put même constater que l'inoculation ne fut pas entravée par la température de 400 que présentait le sujet, ce qui est remarquable quand on sait l'aversion du gonocoque pour les températures élevées. On retrouve le gonocoque dans toutes les localisations de la blennorrhagie, les abcès, les arthrites, les inflammations de l'utérus, et des annexes, l'œil, la cavité buccale, les ganglions, etc. On s'explique facilement le transport du gonocoque dans les régions de l'économie les plus diverses, puisqu'il existe dans le sang, chez les individus infectés par la blennorrhagie. C'est en 1881 que j'ai pour la première fois affirmé la présence du gonocoque dans le liquide sanguin. Cette opinion a été pendant longtemps d'objet de discussions véhémentes; elle est admise aujourd'hui sans conteste : le gonocoque pénètre dans le courant sanguin. Ce fait nous est apparu récemment d'une façon accidentelle, à l'examen du sang d'une femme syphilitique, chez qui nous recherchions l'agent de la syphilis ; nous y découvrîmes le gonocoque, et en examinant la malade, nous constatâmes qu'effectivement elle était atteinte de blennorrhagie. Certaines complications de la blennorrhagie rendent très bien compte de cette diffusion du gonocoque dans le sang. Ainsi on sait que le rhumatisme blennorrhagique peut s'accompagner de lésions cardiaques, valvulaires en particulier ; or, Gebhart a inoculé un fragment de la valvule mitrale, provenant de l'autopsie d'un malade atteint de blennorrhagie, et a provoqué ainsi l'urèthrite chez l'homme. Le gonocoque existant dans cette valvule avait donc passé dans le sang. Ce que nous ne savons pas, c'est le minimum des lésions nécessaires pour que le microbe pénètre dans le torrent circulatoire. Autre question : ne trouve-t-on pas le gonocoque dans l'urètre sain ? C'est l'objection qui a été faite immédiatement aux travaux de Neisser. Différents auteurs disent avoir constaté dans l'urètre des diplocoques à peu près semblables, mais il faut remarquer que ces observations furent faites à une époque où l'on n'avait pas encore nettement établi la distinction des nombreux microbes qui existent normalement dans l'urètre ; je ne crois pas quant
du gonocoque dans le sang. Ainsi on sait que le rhumatisme blennorrhagique peut s'accompagner de lésions cardiaques, valvulaires en particulier ; or, Gebhart a inoculé un fragment de la valvule mitrale, provenant de l'autopsie d'un malade atteint de blennorrhagie, et a provoqué ainsi l'urèthrite chez l'homme. Le gonocoque existant dans cette valvule avait donc passé dans le sang. Ce que nous ne savons pas, c'est le minimum des lésions nécessaires pour que le microbe pénètre dans le torrent circulatoire. Autre question : ne trouve-t-on pas le gonocoque dans l'urètre sain ? C'est l'objection qui a été faite immédiatement aux travaux de Neisser. Différents auteurs disent avoir constaté dans l'urètre des diplocoques à peu près semblables, mais il faut remarquer que ces observations furent faites à une époque où l'on n'avait pas encore nettement établi la distinction des nombreux microbes qui existent normalement dans l'urètre ; je ne crois pas quant à moi, que le gonocoque s'y rencontre en dehors de l'infection blennorrhagique, sauf à devenir virulent, comme l'ont soutenu certains auteurs, sous l'influence de l'inflammation gonorrhéique. Le regrettable Straus, médecin de l'hôpital du Midi, dont on ne peut nier la haute compétence, dit avoir observé le gonocoque chez un jeune garçon qui niait avoir eu des rapports vénériens, mais faut-il s'en tenir aux déclarations du malade en pareille matière ? ajoutons que les causes de contamination sont très multiples et peuvent passer inaperçues. C'est ainsi que Vibert et Bordas ont signalé chez les petites filles, de fréquentes vulvovaginités à gonocoque. En pareil cas, il y a une foule d'agents de contamination à invoquer, le lit de la mère ou du père, les attouchements, etc. Oppenheim et Bumm ont de même décrit le gonocoque dans beaucoup de sécrétions vaginales ; on s'y explique sa présence par les mêmes raisons. Signalons les éponges et les serviettes mouillées qui ont la propriété de conserver avec sa virulence le gonocoque, comme des agents fréquents de contamination. Étudions maintenant la recherche du gonocoque. Chez les hommes, il suffira de presser sur la face inférieure du canal et de recueillir une goutte de pus sur une
garçon qui niait avoir eu des rapports vénériens, mais faut-il s'en tenir aux déclarations du malade en pareille matière ? ajoutons que les causes de contamination sont très multiples et peuvent passer inaperçues. C'est ainsi que Vibert et Bordas ont signalé chez les petites filles, de fréquentes vulvovaginités à gonocoque. En pareil cas, il y a une foule d'agents de contamination à invoquer, le lit de la mère ou du père, les attouchements, etc. Oppenheim et Bumm ont de même décrit le gonocoque dans beaucoup de sécrétions vaginales ; on s'y explique sa présence par les mêmes raisons. Signalons les éponges et les serviettes mouillées qui ont la propriété de conserver avec sa virulence le gonocoque, comme des agents fréquents de contamination. Étudions maintenant la recherche du gonocoque. Chez les hommes, il suffira de presser sur la face inférieure du canal et de recueillir une goutte de pus sur une lame d'acier ou de platine stérilisée et de l'étendre sur une lame de verre. Lorsque l'écoulement est très abondant, on peut se contenter d'appliquer une lame de verre contre le gland. Chez la femme, il est plus difficile d'aller à la recherche du pus ; je me sers d'une curette de platine, qui est dirigée doucement dans le canal et ramène les cellules épithéliales et les globules de pus. Ce procédé peut à la rigueur s'employer aussi chez les hommes, à l'aide de petites lames de platine, minces, flexibles, et parfaitement moussés, que l'on introduit entre les bords du méat de façon à recueillir une gouttelette de liquide suffisante pour permettre un examen concluant. Si on étale le pus entre deux lames de verre et qu'on les frotte l'une contre l'autre, le gonocoque apparaît généralement hors des cellules. En le déposant ou en l'étendant au moyen d'une aiguille sur une lame de verre, reste à leur intérieur des éléments. Bref, la goutte de pus étant déposée sur la lamelle, vous séchez à la flamme, puis vous colorez soit avec le violet de gentiane, soit avec le bleu de méthyle. Le violet s'emploie en solution à 6 o/o, le bleu en
de platine, qui est dirigée doucement dans le canal et ramène les cellules épithéliales et les globules de pus. Ce procédé peut à la rigueur s'employer aussi chez les hommes, à l'aide de petites lames de platine, minces, flexibles, et parfaitement moussés, que l'on introduit entre les bords du méat de façon à recueillir une gouttelette de liquide suffisante pour permettre un examen concluant. Si on étale le pus entre deux lames de verre et qu'on les frotte l'une contre l'autre, le gonocoque apparaît généralement hors des cellules. En le déposant ou en l'étendant au moyen d'une aiguille sur une lame de verre, reste à leur intérieur des éléments. Bref, la goutte de pus étant déposée sur la lamelle, vous séchez à la flamme, puis vous colorez soit avec le violet de gentiane, soit avec le bleu de méthyle. Le violet s'emploie en solution à 6 o/o, le bleu en solution à 3 o/o environ. D'ailleurs on arrive par l'habitude à juger de la dilution convenable. Une bonne préparation est celle que Guiard formule ainsi : Violet de gentiane en solution à 60/0. 1 volume Bleu de méthyle en solution aqueuse concentrée 2 volumes Solution de potasse 1 millième Les lymphocytes sont colorés en violet, et le gonocoque en bleu foncé. Ces divers réactifs colorent la plupart des microbes. Le gonocoque se distingue encore par d'autres particularités. Roux (de Lyon) a constaté que le gonocoque ne prend pas le gramme. Ce procédé consiste après coloration, à fixer la préparation à l'aide de ce mélange dit de Lugol : Iode 5 g1" Iodure de K 2 gr. Eau 300 gr. On lave ensuite à l'alcool absolu. Avec le gonocoque, la décoloration est complète. En outre, on constate que d'autres éléments, les noyaux des cellules et certains microbes accessoires, ont pris le gramme. Cette recherche a pris beaucoup d'importance de nos jours et doit être bien connue. Elle est d'une réelle utilité dans les cas douteux. Pour être complète, elle doit comporter non seulement l'examen microscopique, mais les cultures. En 1882, chez Horteloup je crus cultiver le gonocoque sur le bouillon ;