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muqueux sous-crépitants, sans prédominance au sommet, n’indiquant, en un mot, qu’une bronchite étendue, sans signes positifs de tubercules. La fièvre est vive, à 120 ; la dyspnée considérable; le sommeil est impossible depuis huit jours; l’état du malade paraît véritablement grave. En présence d’une pleurésie datant déjà de deux mois, craignant que le poumon ne fût solidement retenu par de fausses membranes et ne pût immédiatement se dilater, je fais dans le huitième espace, sur la prolongation de l’angle de l’omoplate, une piqûre capillaire par laquelle je retire facilement 1,100 grammes de liquide citrin très riche en albumine. La piqûre a été à peine sensible. Il n'y a pas eu de quintes de toux. Immédiatement la sonorité revient dans le sommet, et la respiration s’entend en arrière dans la fosse sus-épineuse, et en avant dans les deux premiers espaces intercostaux. Le malade, dont l’état de malaise était tel qu’il tombait presque en syncope quand on le mettait sur son séant, a reposé dans la journée et a bien dormi la nuit. Le 19, amélioration notable; mais il y a eu évidemment depuis hier reproduction d’une certaine quantité de liquide. On n’obtient un peu de son qu’en percutant sur la clavicule même. La respiration s’entend au sommet. Le pouls est à 108. Le 20, une deuxième ponction donne issue à deux litres un quart de liquide de même nature que celui de la première ponction. L’écoulement a été lent, mais continu. Il a fallu près de trois quarts d’heure pour vider la plèvre. Le malade a bien supporté la fatigue de l’opération. Il a eu pendant un quart d’heure, après le retrait du trocart, une toux assez opiniâtre. L’auscultation, pratiquée immédiatement, révèle une ampliation de la majeure partie du poumon, appréciable dans les trois quarts supérieurs et correspondant à une sonorité tympanique en avant, dans les quatre premiers espaces intercostaux, beaucoup moindre en arrière dans toute la région scapulaire. La respiration est faible, rudimentaire, mêlée de frottements en avant. Ce fois le soulagement a été considérable. Aujourd’hui, le liquide ne s’est pas reproduit. Le malade a toujours un mouvement fébrile marqué
même. La respiration s’entend au sommet. Le pouls est à 108. Le 20, une deuxième ponction donne issue à deux litres un quart de liquide de même nature que celui de la première ponction. L’écoulement a été lent, mais continu. Il a fallu près de trois quarts d’heure pour vider la plèvre. Le malade a bien supporté la fatigue de l’opération. Il a eu pendant un quart d’heure, après le retrait du trocart, une toux assez opiniâtre. L’auscultation, pratiquée immédiatement, révèle une ampliation de la majeure partie du poumon, appréciable dans les trois quarts supérieurs et correspondant à une sonorité tympanique en avant, dans les quatre premiers espaces intercostaux, beaucoup moindre en arrière dans toute la région scapulaire. La respiration est faible, rudimentaire, mêlée de frottements en avant. Ce fois le soulagement a été considérable. Aujourd’hui, le liquide ne s’est pas reproduit. Le malade a toujours un mouvement fébrile marqué (104 pulsations) ; mais son état général s’améliore, et il mange une portion. Reste la bronchite dont l’évolution va prochainement nous démontrer la nature. Proceai à la des observations. Quoique cette observation ne soit pas complète, je crois qu’elle peut, dès à présent, être comptée au bénéfice de la thoracentèse. Elle a eu, en tout cas, l’immense avantage de remédier à une asphyxie imminente chez un malade atteint à la fois de bronchite intense et d’épanchement considérable. Elle était, on peut le dire, urgente en pareil cas, quel que fût le procédé choisi. Maintenant, il est évident que l’issue de la maladie dépend de la nature de la bronchite et de son évolution ultérieure. Il est incontestable, quelque opinion qu’on se fasse sur la valeur du procédé, que, chez tous ces malades, la durée de la pleurésie a été singulièrement diminuée. Chez tous, sauf chez le tuberculeux, la guérison a été rapidement obtenue. Quelques jours après l'opération, la respiration reprenait un caractère d’ampleur qui annonçait le lien à la perméabilité d’une grande partie du poumon. Deux des malades présentaient encore à leur départ une matité plus ou moins étendue. Il me semble cependant être certain que cette matité devait être
Elle a eu, en tout cas, l’immense avantage de remédier à une asphyxie imminente chez un malade atteint à la fois de bronchite intense et d’épanchement considérable. Elle était, on peut le dire, urgente en pareil cas, quel que fût le procédé choisi. Maintenant, il est évident que l’issue de la maladie dépend de la nature de la bronchite et de son évolution ultérieure. Il est incontestable, quelque opinion qu’on se fasse sur la valeur du procédé, que, chez tous ces malades, la durée de la pleurésie a été singulièrement diminuée. Chez tous, sauf chez le tuberculeux, la guérison a été rapidement obtenue. Quelques jours après l'opération, la respiration reprenait un caractère d’ampleur qui annonçait le lien à la perméabilité d’une grande partie du poumon. Deux des malades présentaient encore à leur départ une matité plus ou moins étendue. Il me semble cependant être certain que cette matité devait être attribuée au revêtement de la paroi thoracique par des fausses membranes épaisses et infiltrées plutôt qu’à une collection liquide. C'est ce qu'on pouvait conclure de l’étendue du murmure vésiculaire qu’on percevait nettement jusque dans les parties inférieures. Il est évident, et je suis tout le premier à le reconnaître, que cinq observations ne constituent pas un ensemble assez imposant pour juger définitivement la valeur d'une méthode. Toutes les fois que le traitement a été appliqué, il a réussi jusqu'à présent; mais il est certain que j’aurai par la suite à l’expérimenter dans des cas beaucoup plus graves. Il faut savoir quels en seront les résultats dans des pleurésies très aiguës à marche rapide, avec mouvement fébrile bien accusé. Je crois qu’il sera, surtout indiqué dans des cas semblables où il importe avant tout de dégager rapidement le poumon. L’indication est tellement formelle, que peu de médecins hésitent. En pareil cas, à pratiquer la thoracentèse ordinaire; mais, dans ces circonstances, obtiendra-t-on des succès aussi complets? L’épanchement, une fois évacué, se reproduira-t-il? La nature du liquide ne changera-t-elle pas, comme on l’a prétendu, par le fait seul de la thoracentèse? Ce sont là des points qui seront élucidés à mesure qu’ils se
cinq observations ne constituent pas un ensemble assez imposant pour juger définitivement la valeur d'une méthode. Toutes les fois que le traitement a été appliqué, il a réussi jusqu'à présent; mais il est certain que j’aurai par la suite à l’expérimenter dans des cas beaucoup plus graves. Il faut savoir quels en seront les résultats dans des pleurésies très aiguës à marche rapide, avec mouvement fébrile bien accusé. Je crois qu’il sera, surtout indiqué dans des cas semblables où il importe avant tout de dégager rapidement le poumon. L’indication est tellement formelle, que peu de médecins hésitent. En pareil cas, à pratiquer la thoracentèse ordinaire; mais, dans ces circonstances, obtiendra-t-on des succès aussi complets? L’épanchement, une fois évacué, se reproduira-t-il? La nature du liquide ne changera-t-elle pas, comme on l’a prétendu, par le fait seul de la thoracentèse? Ce sont là des points qui seront élucidés à mesure qu’ils se présenteront. Je me contente aujourd'hui de soumettre au jugement de la Société, et de recommander à mes collègues un procédé particulier de thoracentèse, une modification du procédé habituel, qui m’a paru satisfaisante, m’a donné des résultats que je n’avais pas encore obtenus ou vu obtenir, et que je compte désormais appliquer largement dans le traitement des pleurésies. On remarquera qu’afin de bien me rendre compte de l’efficacité du moyen, je me suis abstenu de tout autre traitement énergique. Une seule fois des badigeonnages de teinture d’iode ont été employés pendant trois jours. Je crois cependant qu’il peut se présenter des cas où l’association des moyens habituels avec la thoracentèse, comme je l’ai pratiquée, pourrait rendre des services signalés. Si on voyait, par exemple, un épanchement se reproduire rapidement après une ponction, et qu’on fût obligé de revenir à l’opération, il me paraît évident qu’il y aurait avantage à opérer une révulsion énergique par le vésicatoire et les purgatifs, afin d’entraver, autant que possible, la formation d’un nouvel épanchement. Permettez-moi, Messieurs, de résumer sous forme de propositions les différents faits qui me paraissent ressortir de ces considérations sur le traitement de la pleurésie : 1° Quand on ne prend pas une
appliquer largement dans le traitement des pleurésies. On remarquera qu’afin de bien me rendre compte de l’efficacité du moyen, je me suis abstenu de tout autre traitement énergique. Une seule fois des badigeonnages de teinture d’iode ont été employés pendant trois jours. Je crois cependant qu’il peut se présenter des cas où l’association des moyens habituels avec la thoracentèse, comme je l’ai pratiquée, pourrait rendre des services signalés. Si on voyait, par exemple, un épanchement se reproduire rapidement après une ponction, et qu’on fût obligé de revenir à l’opération, il me paraît évident qu’il y aurait avantage à opérer une révulsion énergique par le vésicatoire et les purgatifs, afin d’entraver, autant que possible, la formation d’un nouvel épanchement. Permettez-moi, Messieurs, de résumer sous forme de propositions les différents faits qui me paraissent ressortir de ces considérations sur le traitement de la pleurésie : 1° Quand on ne prend pas une pleurésie tout à fait au début et qu’il y a un épanchement un peu considérable (et j’appelle ainsi tout épanchement occupant les deux tiers du côté opposé et gênant mécaniquement l’expansion pulmonaire), le traitement habituel par les révulsifs et les évacuants, tout en présentant des chances nombreuses de succès, est ordinairement long et fort douloureux pour le malade. 2° La thoracentèse constitue un moyen thérapeutique d’une action rapide et dont le résultat immédiat est le même que celui auquel on arrive lentement par les révulsifs et les évacuants. 3° La thoracentèse est encore aujourd’hui une opération, je ne dirai pas extrême, mais une opération de réserve, et qu’on n’emploie ordinairement qu’après avoir vu échouer les autres méthodes de traitement. 4° Quelle que soit son innocuité, en la disculpant des résultats fâcheux qu’on lui a attribués, elle a cependant des inconvénients que tout le monde lui reconnaît, et dont les principaux sont : la frayeur qu’elle inspire au malade; la douleur qu’elle détermine; la fatigue causée par les quintes de toux qui accompagnent la déplétion rapide de la cavité pleurale. 5° La thoracentèse, que j’appellerai capillaire, a tous les avantages de la thoracentèse ordinaire, et constitue comme elle le moyen le
ordinairement long et fort douloureux pour le malade. 2° La thoracentèse constitue un moyen thérapeutique d’une action rapide et dont le résultat immédiat est le même que celui auquel on arrive lentement par les révulsifs et les évacuants. 3° La thoracentèse est encore aujourd’hui une opération, je ne dirai pas extrême, mais une opération de réserve, et qu’on n’emploie ordinairement qu’après avoir vu échouer les autres méthodes de traitement. 4° Quelle que soit son innocuité, en la disculpant des résultats fâcheux qu’on lui a attribués, elle a cependant des inconvénients que tout le monde lui reconnaît, et dont les principaux sont : la frayeur qu’elle inspire au malade; la douleur qu’elle détermine; la fatigue causée par les quintes de toux qui accompagnent la déplétion rapide de la cavité pleurale. 5° La thoracentèse, que j’appellerai capillaire, a tous les avantages de la thoracentèse ordinaire, et constitue comme elle le moyen le plus puissant qu’on ait à opposer à l’épanchement. Elle vide parfaitement la poitrine, et la lenteur avec laquelle le liquide s’écoule m'a paru jusqu’ici supprimer, ou tout au moins diminuer considérablement, les quintes de toux qui accompagnent habituellement l’écoulement des dernières parties du liquide. Il y a peu de malades qui reculent devant une ponction pratiquée avec un instrument d’aussi petit calibre. L’anesthésie locale convenablement faite peut faire passer presque inaperçue cette petite ponction. 6° En cas d’erreur de diagnostic, il n’est pas indifférent de plonger un trocart ordinaire, et à une grande profondeur, dans un poumon hépatisé ou dans un foie hypertrophié. Le trocart capillaire et très-court que j’emploie aurait, en pareils cas, des avantages sur lesquels il est inutile d’insister. 7° Si la ponction ainsi atténuée et simplifiée pouvait dispenser en beaucoup d’occasions du vésicatoire, elle épargnerait au malade bien des souffrances et les inconvénients nombreux inhérents à ce genre de traitement employé dans les hôpitaux : pourriture, érysipèle, cystite, etc. 8° Cette ponction peut être facilement renouvelée sans danger sérieux. 9° En cas d’épanchement purulent, la ponction devient simplement exploratrice. Rien que le liquide séro-purulent qui remplit la plèvre puisse encore s’écouler par la canule du petit
qui reculent devant une ponction pratiquée avec un instrument d’aussi petit calibre. L’anesthésie locale convenablement faite peut faire passer presque inaperçue cette petite ponction. 6° En cas d’erreur de diagnostic, il n’est pas indifférent de plonger un trocart ordinaire, et à une grande profondeur, dans un poumon hépatisé ou dans un foie hypertrophié. Le trocart capillaire et très-court que j’emploie aurait, en pareils cas, des avantages sur lesquels il est inutile d’insister. 7° Si la ponction ainsi atténuée et simplifiée pouvait dispenser en beaucoup d’occasions du vésicatoire, elle épargnerait au malade bien des souffrances et les inconvénients nombreux inhérents à ce genre de traitement employé dans les hôpitaux : pourriture, érysipèle, cystite, etc. 8° Cette ponction peut être facilement renouvelée sans danger sérieux. 9° En cas d’épanchement purulent, la ponction devient simplement exploratrice. Rien que le liquide séro-purulent qui remplit la plèvre puisse encore s’écouler par la canule du petit trocart, je crois qu’il vaut mieux, en pareil cas, attaquer l’épanchement d’une autre manière, une double ouverture avec drainage me paraissant être alors le traitement le plus rationnel. A la fin de ce travail, je dois dire qu’en faisant quelques recherches sur la thoracentèse, j’ai vu qu'on s’était à plusieurs reprises préoccupé des dimensions du trocart employé à l'opération, et dans les Mémoires et Bulletins de la Société médico-chirurgicale de Bordeaux, année 1867, M. le docteur Vergely insiste sur l’innocuité des piqûres faites par des trocarts de petit calibre. Il ne s’agit cependant aucunement, comme le prouve la suite du travail, de ponction capillaire. L’auteur cite une observation prise dans le service de trousseau et dans laquelle il est question d’une opération faite par M. le docteur Martineau avec un trocart de moyen calibre. Quoi qu’il en soit, l’idée de ponctionner la poitrine avec des trocarts plus petits que ceux qu'on emploie habituellement s’était déjà probablement offerte à l’idée de quelques praticiens. Je l'idée bonne, et je suis convaincu que la thoracentèse capillaire avec anesthésie préalable sera bientôt d’un usage banal si les succès qu’elle m’a donnés se reproduisent, comme j’en ai la ferme espérance, entre les mains de mes
reprises préoccupé des dimensions du trocart employé à l'opération, et dans les Mémoires et Bulletins de la Société médico-chirurgicale de Bordeaux, année 1867, M. le docteur Vergely insiste sur l’innocuité des piqûres faites par des trocarts de petit calibre. Il ne s’agit cependant aucunement, comme le prouve la suite du travail, de ponction capillaire. L’auteur cite une observation prise dans le service de trousseau et dans laquelle il est question d’une opération faite par M. le docteur Martineau avec un trocart de moyen calibre. Quoi qu’il en soit, l’idée de ponctionner la poitrine avec des trocarts plus petits que ceux qu'on emploie habituellement s’était déjà probablement offerte à l’idée de quelques praticiens. Je l'idée bonne, et je suis convaincu que la thoracentèse capillaire avec anesthésie préalable sera bientôt d’un usage banal si les succès qu’elle m’a donnés se reproduisent, comme j’en ai la ferme espérance, entre les mains de mes collègues. L'opération ne peut vraiment inspirer aucune crainte; elle peut être rendue tout à fait indolore, et je crois qu’en beaucoup de cas elle peut avec avantage se substituer aux vésicatoires multiples, dont je ne veux pas plus contester l’efficacité que les inconvénients. (Voir au Bulletin la discussion à laquelle cette communication a donné lieu.) Si bien: si une partie trouble une pareille situation Rien que l'ététiologie de la sciatique ait donné naissance à de nombreuses et intéressantes recherches, elle comporte encore cependant bien des points obscurs et indéterminés. Il est incontestable que, dans un certain nombre de cas, les causes qui président au développement de cette maladie nous échappent complètement; que, voyant le mal et le localisant dans son siège anatomique, nous ne savons à quoi le rapporter et nous ne parvenons pas à en déterminer l'origine. Parfois même nous le traitons heureusement en appelant à notre aide ce qu'on appelle la médecine des symptômes, sans être mieux éclairés, la guérison faite, sur la nature et la pathogénie de l'affection. Or, Messieurs, de ces sciatiques à cause encore indéterminée et occulte, il en est une dont je crois avoir surpris le secret, et c'est d'elle que je viens vous
cette communication a donné lieu.) Si bien: si une partie trouble une pareille situation Rien que l'ététiologie de la sciatique ait donné naissance à de nombreuses et intéressantes recherches, elle comporte encore cependant bien des points obscurs et indéterminés. Il est incontestable que, dans un certain nombre de cas, les causes qui président au développement de cette maladie nous échappent complètement; que, voyant le mal et le localisant dans son siège anatomique, nous ne savons à quoi le rapporter et nous ne parvenons pas à en déterminer l'origine. Parfois même nous le traitons heureusement en appelant à notre aide ce qu'on appelle la médecine des symptômes, sans être mieux éclairés, la guérison faite, sur la nature et la pathogénie de l'affection. Or, Messieurs, de ces sciatiques à cause encore indéterminée et occulte, il en est une dont je crois avoir surpris le secret, et c'est d'elle que je viens vous entretenir. Je crois qu'il est des cas où la sciatique dérive d'une cause bien inattendue, bien surprenante au premier abord, mais très réelle à mon sens et rigoureusement déduite de la clinique; cette cause, c'est l'influence blennorrhagique. D'après ce que j'ai vu, je suis conduit à penser qu'il existe une sciatique d'origine blennorrhagique, laquelle se développerait chez les sujets affectés d'écoulement uréthral à propos et par le fait de cet écoulement, laquelle en un mot se produirait sous la dépendance d'un état morbide de l'urètre. Comment et pourquoi la blennorrhagie va-t-elle éveiller une névrose douloureuse du sciatique, je l'ignore assurément et je n'ai nulle prétention de l'expliquer. Mais le fait existe, et je le constate; quelque extraordinaire qu'il me paraisse, il s'impose à moi; je suis bien forcé de le reconnaître, et je passe outre sur l'interprétation à lui donner, sachant que tout ne s'explique pas dans notre science et qu'en clinique surtout "le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable." L'interprétation d'ailleurs n'est qu'affaire secondaire; l'important, c'est le phénomène, le fait. Or, est-il vrai ou faux que la blennorrhagie puisse par elle seule, par elle-même, développer la sciatique? C'est là seulement pour moi ce qu'il est essentiel d'établir, et ce
sciatique d'origine blennorrhagique, laquelle se développerait chez les sujets affectés d'écoulement uréthral à propos et par le fait de cet écoulement, laquelle en un mot se produirait sous la dépendance d'un état morbide de l'urètre. Comment et pourquoi la blennorrhagie va-t-elle éveiller une névrose douloureuse du sciatique, je l'ignore assurément et je n'ai nulle prétention de l'expliquer. Mais le fait existe, et je le constate; quelque extraordinaire qu'il me paraisse, il s'impose à moi; je suis bien forcé de le reconnaître, et je passe outre sur l'interprétation à lui donner, sachant que tout ne s'explique pas dans notre science et qu'en clinique surtout "le vrai peut quelquefois n'être pas vraisemblable." L'interprétation d'ailleurs n'est qu'affaire secondaire; l'important, c'est le phénomène, le fait. Or, est-il vrai ou faux que la blennorrhagie puisse par elle seule, par elle-même, développer la sciatique? C'est là seulement pour moi ce qu'il est essentiel d'établir, et ce que je viens discuter devant vous. Dire que la sciatique s'observe plus ou moins souvent chez les sujets affectés de blennorrhagie ne serait pas apporter un argument bien solide à l'appui de la thèse que je vais soutenir; car le plus simple bon sens répondrait aussitôt à cela par l'objection suivante : Puisque d'une part la sciatique n'est pas rare et que d'autre part la blennorrhagie est la plus commune de toutes les maladies, il n'est rien d'extraordinaire à ce que ces deux états morbides se rencontrent parfois associés, et cette combinaison toute fortuite ne préjuge rien d'une relation pathogénique, d'une parenté quelconque à établir entre eux. Ce n'est là qu'affaire de hasard, dont il n'y a pas lieu de tenir compte, et il serait plus qu'imprudent de vouloir établir sur cette base une connexion intime entre ces deux affections. Il faut en effet, je le sais, se tenir en garde contre l'illusion de ces coïncidences qui semblent établir un lien artificiel entre des états pathologiques indépendants. Aussi, Messieurs, n'aurais-je pas réclamé votre bienveillante attention pour le travail actuel si je n'avais par-devant moi, à l'appui de ma cause, que cette première et insuffisante raison. D'autres arguments m'ont séduit et