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dans 774 établissements dont 27 CHU et 211 hôpitaux généraux * Membre de l'Académie nationale de médecine. Tirés-à-part : M. Maurice MERCADIER, 1 avenue Rodin, 75116 Paris. Article reçu le 12 mai 1993, accepté le 17 mai 1993. 1413 (67 %) sont pourvus à titre provisoire (1073 présentent des titres imprécis, 340 n'ont aucun titre) 733 (32 %) sont physiquement inoccupés TABLEAU II. Postes statutairement vacants occupés par des faisant fonction. Chirurgie orthopédique et traumatologique 105 Chirurgie générale et digestive 56 Chirurgie polyvalente 104 Total 265 L'Académie nationale de médecine, consciente de la gravité de ce problème dès 1988, sous l'impulsion du professeur Sicard, avait alerté les pouvoirs publics et insisté sur la nécessité de pourvoir les postes vacants de chirurgiens des CHG par des praticiens hospitaliers compétents. L'Académie de chirurgie, après une communication du professeur Sournia, en 1989, s'était jointe à elle pour délivrer le même message. Elles n'ont pas été entendues. Notre Compagnie, devant l'aggravation progressive de ce problème, est en droit d'en appeler au nouveau pouvoir politique et de demander aux autorités compétentes de lui apporter rapidement une solution raisonnable. Le propos de notre lecture est d'aborder le problème de la formation des chirurgiens de CHG et de l'évaluation des connaissances des éventuels candidats aux postes vacants. De multiples lois, décrets, ordonnances, arrêtés, circulaires ont été consacrés à la formation chirurgicale et à l'évaluation des connaissances nécessaires pour pratiquer la chirurgie. Dans leur ensemble, elles sont satisfaisantes mais force est de constater que leurs attendus ne sont pas appliqués à la lettre et que de nombreuses dérogations permettent aux candidats étrangers d'échapper à leurs impératifs et qu'ainsi ils ne sont pas aptes à répondre à la mission de soins de base et de proximité qui est dévolue au CHG. MISSION DU CHG Selon la loi du 31 juillet 1991, l'activité du chirurgien de CHG s'exerce « au sein d'un établissement de santé qui a pour rôle d'assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes, en tenant compte de l'aspect psychologique des patients ». Par la même sont
de l'évaluation des connaissances des éventuels candidats aux postes vacants. De multiples lois, décrets, ordonnances, arrêtés, circulaires ont été consacrés à la formation chirurgicale et à l'évaluation des connaissances nécessaires pour pratiquer la chirurgie. Dans leur ensemble, elles sont satisfaisantes mais force est de constater que leurs attendus ne sont pas appliqués à la lettre et que de nombreuses dérogations permettent aux candidats étrangers d'échapper à leurs impératifs et qu'ainsi ils ne sont pas aptes à répondre à la mission de soins de base et de proximité qui est dévolue au CHG. MISSION DU CHG Selon la loi du 31 juillet 1991, l'activité du chirurgien de CHG s'exerce « au sein d'un établissement de santé qui a pour rôle d'assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes, en tenant compte de l'aspect psychologique des patients ». Par la même sont définies selon nous les fonctions qu'il doit exercer : 1) assumer les soins chirurgicaux de base des enfants, des adultes, des personnes âgées, blessées ou malades ; 2) recevoir les patients en consultation et leur dispenser si nécessaire les soins immédiats de lésions mineures ; 3) assurer la chirurgie programmée : chirurgie ambulatoire légère, chirurgie élective de base ; 4) prendre en charge la lourde tâche de la chirurgie d'urgence, en particulier lorsque la vie du patient est immédiatement menacée ; 5) dispenser l'enseignement de la pratique chirurgicale courante à ses collaborateurs : personnel médical et paramédical ; 6) tenir avec précision le livre d'activité de son service pour participer aux différentes commissions, à nos yeux trop nombreuses, du CHG auquel il appartient. La formation du chirurgien doit être fondée sur ces bases. FORMATION La formation demandée au futur chirurgien de CHG répond pratiquement au cadre de l'ancien certificat d'études spécialises (CES) ou à celui du diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale (DES) c'est-à-dire à la formation qui était celle de l'interne que nous fûmes. Un arrêté du 5 mars 1992 fixe les conditions de la formation théorique et pratique du chirurgien général. Il est bon d'en rappeler les termes.
: chirurgie ambulatoire légère, chirurgie élective de base ; 4) prendre en charge la lourde tâche de la chirurgie d'urgence, en particulier lorsque la vie du patient est immédiatement menacée ; 5) dispenser l'enseignement de la pratique chirurgicale courante à ses collaborateurs : personnel médical et paramédical ; 6) tenir avec précision le livre d'activité de son service pour participer aux différentes commissions, à nos yeux trop nombreuses, du CHG auquel il appartient. La formation du chirurgien doit être fondée sur ces bases. FORMATION La formation demandée au futur chirurgien de CHG répond pratiquement au cadre de l'ancien certificat d'études spécialises (CES) ou à celui du diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale (DES) c'est-à-dire à la formation qui était celle de l'interne que nous fûmes. Un arrêté du 5 mars 1992 fixe les conditions de la formation théorique et pratique du chirurgien général. Il est bon d'en rappeler les termes. D'une durée de cinq ans, la formation comporte trois volets : 1) formation théorique de 200 heures comprenant l'enseignement de l'anatomie chirurgicale, la pathologie générale, la traumatologie, les urgences chirurgicales non traumatiques ; 2) formation pratique répartie en 10 semestres dont deux semestres au moins dans des services agréés pour le DES de chirurgie générale, mention chirurgie osseuse, deux semestres au moins dans des services agréés pour le DES de chirurgie générale, mention chirurgie viscérale ; 3) enseignements spécifiques des services dans lesquels l'interne est affecté (DES et DESC). Nous croyons que cet arrêté du 5 mars 1992 constitue un cadre satisfaisant mais qu'il convient de le compléter en insistant sur la nécessité de la formation polyvalente de tout chirurgien général appelé à exercer son activité en CHG ou en établissement de soins privé. Aux quatre semestres de base consacrés à la chirurgie générale et viscérale et à la chirurgie orthopédique et traumatologique, véritable tronc commun de toute formation chirurgicale, il conviendrait d'ajouter des stages ciblés en : 1) service d'urgence, dont l'autonomisation, qui devient indispensable, donnerait accès aux connaissances de base de la réanimation chirurgicale ; 2) service de chirurgie infantile pour répondre aux demandes particulières de la chirurgie
le DES de chirurgie générale, mention chirurgie osseuse, deux semestres au moins dans des services agréés pour le DES de chirurgie générale, mention chirurgie viscérale ; 3) enseignements spécifiques des services dans lesquels l'interne est affecté (DES et DESC). Nous croyons que cet arrêté du 5 mars 1992 constitue un cadre satisfaisant mais qu'il convient de le compléter en insistant sur la nécessité de la formation polyvalente de tout chirurgien général appelé à exercer son activité en CHG ou en établissement de soins privé. Aux quatre semestres de base consacrés à la chirurgie générale et viscérale et à la chirurgie orthopédique et traumatologique, véritable tronc commun de toute formation chirurgicale, il conviendrait d'ajouter des stages ciblés en : 1) service d'urgence, dont l'autonomisation, qui devient indispensable, donnerait accès aux connaissances de base de la réanimation chirurgicale ; 2) service de chirurgie infantile pour répondre aux demandes particulières de la chirurgie de l'enfant ; 3) service d'urologie en raison de la progression des affections urinaires allant de pair avec le vieillissement de la population ; 4) service de chirurgie ambulatoire qui prend une place de plus en plus importante et répond au rôle de l'hôpital de proximité. Les huit stages devraient être complétés par un stage dans un service de CHG pour contribuer à la bonne marche de ce service et s'adapter au type de chirurgie qui y est pratiqué et, enfin, par un stage laissé au libre choix du futur chirurgien. Il serait bon, selon nous, de faire également une place à l'enseignement expérimental omis dans les textes légaux. À l'ancienne médecine opératoire il serait bon de substituer dans des services tels que ceux de l'École de Chirurgie de la rue du Fer à Moulin l'enseignement de la microchirurgie et de la chirurgie endoscopique au moins dans leur gestuelle de base. En réalité, la formation du chirurgien de chirurgie générale s'acquiert au lit du malade, en salle d'opération et en service de réanimation. L'enseignement théorique appartient à la lecture, à la leçon orale, à la vision de bandes filmées d'interventions mais l'enseignement pratique de l'acte opératoire, la base de l'enseignement,
être complétés par un stage dans un service de CHG pour contribuer à la bonne marche de ce service et s'adapter au type de chirurgie qui y est pratiqué et, enfin, par un stage laissé au libre choix du futur chirurgien. Il serait bon, selon nous, de faire également une place à l'enseignement expérimental omis dans les textes légaux. À l'ancienne médecine opératoire il serait bon de substituer dans des services tels que ceux de l'École de Chirurgie de la rue du Fer à Moulin l'enseignement de la microchirurgie et de la chirurgie endoscopique au moins dans leur gestuelle de base. En réalité, la formation du chirurgien de chirurgie générale s'acquiert au lit du malade, en salle d'opération et en service de réanimation. L'enseignement théorique appartient à la lecture, à la leçon orale, à la vision de bandes filmées d'interventions mais l'enseignement pratique de l'acte opératoire, la base de l'enseignement, relève de la seule responsabilité du chef de service dont les compétences, nous l'acceptons, peuvent être soumises périodiquement à l'appréciation de ses pairs. ÉVALUATION DES CONNAISSANCES L'organisation actuelle de l'évaluation des connaissances a fait l'objet de l'arrêté du 4 mai 1988, de la circulaire du 26 juin 1989, de l'arrêté du 26 mars 1993. L'arrêté du 4 mai 1988 stipule que la validation de la formation pratique en vue d'un diplôme d'études spécialisées est prononcée à la fin du dernier semestre d'internat par la commission interrégionale compétente : 1) au vu des appréciations formulées chaque semestre par les chefs de service hospitaliers dans lesquels sont affectés les candidats ou des avis annuels de la commission interrégionale précitée, commission dont les membres sont désignés par les directeurs des unités de formation et de recherche (UFR) de médecine situées dans l'interrégion et comprennent l'enseignant coordonnateur du diplôme, au moins trois autres professeurs de discipline appartenant aux UFR de médecine situées dans l'interrégion ; 2) la soutenance d'un « mémoire » devant ladite commission, 3) le passage d'une « épreuve » dont les modalités sont fixées sur proposition de la commission par les conseils des mêmes UFR et approuvées par le président de
du 26 mars 1993. L'arrêté du 4 mai 1988 stipule que la validation de la formation pratique en vue d'un diplôme d'études spécialisées est prononcée à la fin du dernier semestre d'internat par la commission interrégionale compétente : 1) au vu des appréciations formulées chaque semestre par les chefs de service hospitaliers dans lesquels sont affectés les candidats ou des avis annuels de la commission interrégionale précitée, commission dont les membres sont désignés par les directeurs des unités de formation et de recherche (UFR) de médecine situées dans l'interrégion et comprennent l'enseignant coordonnateur du diplôme, au moins trois autres professeurs de discipline appartenant aux UFR de médecine situées dans l'interrégion ; 2) la soutenance d'un « mémoire » devant ladite commission, 3) le passage d'une « épreuve » dont les modalités sont fixées sur proposition de la commission par les conseils des mêmes UFR et approuvées par le président de l'université concernée. La circulaire du 26 juin 1989 demande au candidat d'établir en plus 1) chaque semestre un rapport portant sur la formation théorique et pratique acquise durant le stage ; 2) chaque année un rapport sur les enseignements organisés par les UFR de médecine et qu'il a suivis ; rapports adressés à l'enseignant coordonnateur. Elle demande simultanément au chef du service hospitalier, au responsable du service extra-hospitalier ou du laboratoire de recherche d'émettre une appréciation écrite sur l'activité de l'interne durant le stage semestriel effectué dans sa formation et de valider ou non le stage, la décision étant immédiatement communiquée par le service de scolarité de l'UFR de médecine à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) responsable du choix dans la subdivision. L'arrêté du 26 mars 1993, pris en fin de régime, stipule que la validation de l'enseignement est liée à la délivrance d'un diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale. Il est attribué sur proposition de la commission interrégionale de leur circonscription d'affectation aux internes 1) lorsqu'ils sont titulaires d'un des diplômes d'études spécialisées suivants : chirurgie infantile, chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie plastique reconstructive et esthétique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie urologique, chirurgie vasculaire, chirurgie
rapports adressés à l'enseignant coordonnateur. Elle demande simultanément au chef du service hospitalier, au responsable du service extra-hospitalier ou du laboratoire de recherche d'émettre une appréciation écrite sur l'activité de l'interne durant le stage semestriel effectué dans sa formation et de valider ou non le stage, la décision étant immédiatement communiquée par le service de scolarité de l'UFR de médecine à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) responsable du choix dans la subdivision. L'arrêté du 26 mars 1993, pris en fin de régime, stipule que la validation de l'enseignement est liée à la délivrance d'un diplôme d'études spécialisées de chirurgie générale. Il est attribué sur proposition de la commission interrégionale de leur circonscription d'affectation aux internes 1) lorsqu'ils sont titulaires d'un des diplômes d'études spécialisées suivants : chirurgie infantile, chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie plastique reconstructive et esthétique, chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, chirurgie urologique, chirurgie vasculaire, chirurgie viscérale ; 2) lorsqu'ils ont validé dans le cadre du DES ou DESC huit semestres dans des services agréés de chirurgie dont : deux au moins dans des services agréés de chirurgie viscérale ; deux au moins dans des services agréés de chirurgie orthopédique et traumatologique. Cet arrêté du 26 mars 1993, qui fait référence à l'arrêté du 4 mai 1988, a eu pour but de compléter la formation du chirurgien polyvalent par une formation spécialisée qui ne paraît pas indispensable pour postuler au poste de chirurgien de CHG. NOUVELLES PROPOSITIONS D'ÉVALUATION DES CONNAISSANCES A notre sens, l'évaluation des connaissances pour être rigoureuse et éviter tout simplisme doit s'appliquer à la formation théorique, à la formation expérimentale, à la formation pratique. L'appréciation de la formation théorique doit appartenir au chargé de l'enseignement : chef de service ou délégué. Elle doit prendre en compte : le suivi des cours, la pratique de l'enseignement des externes, la participation aux réunions du service prenant les décisions opératoires, la participation aux réunions du service appréciant l'activité opératoire hebdomadaire, la morbidité et la mortalité consécutives aux interventions pratiquées. L'appréciation de la formation expérimentale doit être assurée par le responsable de l'unité de travaux pratiques ou
mars 1993, qui fait référence à l'arrêté du 4 mai 1988, a eu pour but de compléter la formation du chirurgien polyvalent par une formation spécialisée qui ne paraît pas indispensable pour postuler au poste de chirurgien de CHG. NOUVELLES PROPOSITIONS D'ÉVALUATION DES CONNAISSANCES A notre sens, l'évaluation des connaissances pour être rigoureuse et éviter tout simplisme doit s'appliquer à la formation théorique, à la formation expérimentale, à la formation pratique. L'appréciation de la formation théorique doit appartenir au chargé de l'enseignement : chef de service ou délégué. Elle doit prendre en compte : le suivi des cours, la pratique de l'enseignement des externes, la participation aux réunions du service prenant les décisions opératoires, la participation aux réunions du service appréciant l'activité opératoire hebdomadaire, la morbidité et la mortalité consécutives aux interventions pratiquées. L'appréciation de la formation expérimentale doit être assurée par le responsable de l'unité de travaux pratiques ou de ses délégués à partir du type des travaux effectivement pratiqués, de leur nombre, des résultats obtenus. En fait, l'appréciation fondamentale porte sur la pratique opératoire. Elle doit être laissée au libre arbitre du chef de service qui possède le droit d'accepter ou de refuser la validation. Le refus de la validation doit être motivé par écrit et adressé simultanément au candidat et au coordonnateur de l'enseignement avec la charge pour ce dernier de le faire parvenir à la commission interrégionale répondant à l'arrêté du 4 mai 1988. En réalité, le meilleur moyen d'apprécier l'intensité et la qualité de la pratique opératoire a été instauré par des universités anglo-saxonnes de haute réputation. Il consiste dans la tenue du livre individuel d'activité opératoire : le log book, littéralement le livre de bord. Chaque page numérotée du livre qui comporte deux copies calquées est consacrée à chaque intervention pratiquée. Précise et concise dans sa rédaction, elle a trait à dix éléments simples : 1) le lieu et la date de l'intervention 2) l'identité codée du patient (en France numéro d'immatriculation de la S.S.) 3) le diagnostic de l'affection ou de la lésion 4) l'appréciation de sa gravité à partir d'une échelle de
la validation doit être motivé par écrit et adressé simultanément au candidat et au coordonnateur de l'enseignement avec la charge pour ce dernier de le faire parvenir à la commission interrégionale répondant à l'arrêté du 4 mai 1988. En réalité, le meilleur moyen d'apprécier l'intensité et la qualité de la pratique opératoire a été instauré par des universités anglo-saxonnes de haute réputation. Il consiste dans la tenue du livre individuel d'activité opératoire : le log book, littéralement le livre de bord. Chaque page numérotée du livre qui comporte deux copies calquées est consacrée à chaque intervention pratiquée. Précise et concise dans sa rédaction, elle a trait à dix éléments simples : 1) le lieu et la date de l'intervention 2) l'identité codée du patient (en France numéro d'immatriculation de la S.S.) 3) le diagnostic de l'affection ou de la lésion 4) l'appréciation de sa gravité à partir d'une échelle de gravité appropriée 5) l'intervention proposée et acceptée après libre consentement du patient 6) le diagnostic opératoire 7) l'intervention réalisée 8) l'examen systématique de tout prélèvement 9) la relation des suites opératoires 10) le suivi à court terme de l'opéré. Après authentification par le chef de service du document, la première copie est laissée dans le dossier du malade et la seconde copie est adressée à l'organisme central chargé des études épidémiologiques. Le livre individuel d'activité opératoire accompagne le chirurgien toute sa vie. Certes, il a un caractère contraignant mais il est le garant de la qualification des chirurgiens au fil des ans. Il mérite de lutter pour son adoption en dépit des oppositions qu'il est susceptible de provoquer. VALIDATION DE LA FORMATION La validation effective de la formation chirurgicale polyvalente devrait, selon nous, reposer sur : 1) la validation de tous les stages 2) la valeur des travaux effectués et publiés en français 3) la publication d'un mémoire concernant un sujet choisi, dirigé et contrôlé, par un tuteur. Il nous paraît essentiel que la validation soit prononcée dès la fin du dernier semestre de l'internat par un jury comprenant au moins le coordonnateur du DES de chirurgie générale, trois membres
copie est laissée dans le dossier du malade et la seconde copie est adressée à l'organisme central chargé des études épidémiologiques. Le livre individuel d'activité opératoire accompagne le chirurgien toute sa vie. Certes, il a un caractère contraignant mais il est le garant de la qualification des chirurgiens au fil des ans. Il mérite de lutter pour son adoption en dépit des oppositions qu'il est susceptible de provoquer. VALIDATION DE LA FORMATION La validation effective de la formation chirurgicale polyvalente devrait, selon nous, reposer sur : 1) la validation de tous les stages 2) la valeur des travaux effectués et publiés en français 3) la publication d'un mémoire concernant un sujet choisi, dirigé et contrôlé, par un tuteur. Il nous paraît essentiel que la validation soit prononcée dès la fin du dernier semestre de l'internat par un jury comprenant au moins le coordonnateur du DES de chirurgie générale, trois membres de rang PU-PH ou MCU-PH et prenant en compte les conditions précitées de validation. CONDITIONS DE RECRUTEMENT DES CHIRURGIENS DES CHG Si la carrière de chirurgien des CHG de rang PH est ouverte de facto aux candidats possédant un CES, un DES de chirurgie générale, un diplôme équivalent des pays de la CEE, le titre d'agrégé des hôpitaux militaires, il nous paraît inacceptable d'autoriser des chirurgiens d'autres nationalités à occuper des postes vacants de PHA alors même que leur qualification réelle n'est pas déterminée rigoureusement par un concours, qu'ils possèdent ou non le DIS dont les aléas ont été présentés à cette tribune par MM. Cier et Auquier, le 19 février 1991 ; aléas que ne peuvent contrôler parfaitement les dispositions fixées par l'arrêté du 1er août 1991. Il convient, à notre sens, que la commission interrégionale soit chargée du recrutement et désigne une autorité, pour ne pas dire un jury, chargée de soumettre les candidats étrangers à des épreuves qualificatives très simples : un entretien oral permettant d'apprécier la connaissance de notre langue et de sonder les connaissances générales du candidat, une épreuve de diagnostic sur dossier, une épreuve de thérapeutique chirurgicale sur dossier ou animal d'expérimentation, un exposé