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mars 1993, accepté le 26 avril 1993. Il faut reconnaître malheureusement que les informations dont nous disposons dans le monde sur les dimensions du problème tuberculeux sont très incomplètes. Il importerait, en effet, de disposer d'un recensement de la mortalité et de la morbidité, établi soit à partir des certificats de décès et des déclarations (notifications) centralisées des cas, soit à partir des registres des dispensaires et lieux de soins dont les rapports périodiques permettent de regrouper les cas. Ces procédures et ces registres manquent dans la très grande majorité des pays du tiers monde qui totalisent cependant les 9/10e de la population mondiale et sont les plus lourdement touchés par la maladie. Là où ces moyens de recensement (et d'évaluation) existent, ils contiennent souvent des données approximatives par manque d'uniformité dans la définition des cas à rapporter, l'imperfection des diagnostics, les incertitudes du suivi. Il importe pourtant de posséder des indicateurs statiques, c'est-à-dire de connaître le nombre et le taux des cas et des infections à un moment donné, soit la prévalence mais surtout des indicateurs dynamiques c'est-à-dire l'incidence des cas et des infections qui seule renseigne sur la tendance évolutive de l'épidémie. En fait, les enquêtes de prévalence sur échantillons représentatifs telles qu'elles ont été effectuées dans divers pays du monde, notamment dans le tiers monde, sous l'égide de l'OMS aux environs des années 50 et 60 et telles qu'elles sont encore menées épisodiquement çà et là, se sont montrées difficiles et coûteuses. Aussi a-t-on, rappellons-le, substitué à ces enquêtes la mesure du risque annuel d'infection c'est-à-dire la détermination du pourcentage de sujets à l'intérieur d'une collectivité, nouvellement infectés ou réinfectés au cours d'une année. Le risque d'infection est, on le sait, directement corrélé au nombre de tuberculeux contagieux vivant dans la collectivité (groupe, région, pays). Il constitue un indice épidémiologique fondamental relativement facile à recueillir et cela, indépendamment de l'existence même ou de l'intensité des opérations de lutte en cours par ailleurs. En effet, son calcul est fondé sur le résultat d'épreuves tuberculiniques sur des échantillons de sujets du même âge lors de deux enquêtes successives. À
sur échantillons représentatifs telles qu'elles ont été effectuées dans divers pays du monde, notamment dans le tiers monde, sous l'égide de l'OMS aux environs des années 50 et 60 et telles qu'elles sont encore menées épisodiquement çà et là, se sont montrées difficiles et coûteuses. Aussi a-t-on, rappellons-le, substitué à ces enquêtes la mesure du risque annuel d'infection c'est-à-dire la détermination du pourcentage de sujets à l'intérieur d'une collectivité, nouvellement infectés ou réinfectés au cours d'une année. Le risque d'infection est, on le sait, directement corrélé au nombre de tuberculeux contagieux vivant dans la collectivité (groupe, région, pays). Il constitue un indice épidémiologique fondamental relativement facile à recueillir et cela, indépendamment de l'existence même ou de l'intensité des opérations de lutte en cours par ailleurs. En effet, son calcul est fondé sur le résultat d'épreuves tuberculiniques sur des échantillons de sujets du même âge lors de deux enquêtes successives. À la lumière des données bien imparfaites en notre possession, on peut avoir ainsi une idée approximative du poids de la tuberculose dans le monde [15, 23]. Les chiffres suivants sont avancés par l'OMS et l'UICTMR : près de 1 milliard 700.000. 20.000.000 sont porteurs d'une tuberculose active qui exprime par conséquent la colonisation et la diffusion des bacilles. On déplore chaque année près de 3.000.000 de décès parmi eux. Chaque année voit apparaître 8.000.000 de nouveaux tuberculeux dont plus de 3.000.000 sont considérés comme contagieux. Ces chiffres augmentent chaque année en raison de l'accroissement démographique. Du fait de la répartition de la population mondiale, les nombres les plus élevés se rencontrent en Asie, mais à côté de la répartition géographique inégale intervient également la répartition par tranche d'âge où, dans les pays en développement, la maladie affecte de façon prédominante les tranches d'âge actif de la vie constituant une lourde charge économique. Ces considérations globales et l'appréhension schématique des dimensions de la tuberculose ne doivent pas dissimuler les insuffisances de nos informations, et la nécessité de posséder des repères plus précis pour décider des démarches à entreprendre afin de contrôler une situation dont le moins que l'on puisse dire est
conséquent la colonisation et la diffusion des bacilles. On déplore chaque année près de 3.000.000 de décès parmi eux. Chaque année voit apparaître 8.000.000 de nouveaux tuberculeux dont plus de 3.000.000 sont considérés comme contagieux. Ces chiffres augmentent chaque année en raison de l'accroissement démographique. Du fait de la répartition de la population mondiale, les nombres les plus élevés se rencontrent en Asie, mais à côté de la répartition géographique inégale intervient également la répartition par tranche d'âge où, dans les pays en développement, la maladie affecte de façon prédominante les tranches d'âge actif de la vie constituant une lourde charge économique. Ces considérations globales et l'appréhension schématique des dimensions de la tuberculose ne doivent pas dissimuler les insuffisances de nos informations, et la nécessité de posséder des repères plus précis pour décider des démarches à entreprendre afin de contrôler une situation dont le moins que l'on puisse dire est qu'elle n'est pas satisfaisante! Il est souhaitable tout d'abord de posséder, dans le recensement des cas, un vocabulaire commun car le terme de tuberculose recouvre des entités disparates et de signification épidémiologique différente : infection ou maladie, sujets bacillifères ou non, localisations pulmonaires ou non pulmonaires, etc. D'où les efforts actuels renouvelés de l'OMS et de l'Union Internationale de la Tuberculose et du Maladie Respiratoire (UITMR) pour l'adoption d'une définition précise de la mention tuberculose et la séparation selon le site en 1° tuberculose pulmonaire et/ou 2° extra pulmonaire. Pour la tuberculose pulmonaire a) la mention frottis positif sera portée sur la présence de deux échantillons d'expectoration avec au minimum l'un des deux frottis positif, aux conditions soit d'un seul frottis positif et d'une culture positive, soit d'un seul frottis positif associé à des anomalies radiologiques compatibles avec la tuberculose active b) La mention tuberculose frottis négatif sera portée sur deux échantillons de crachats négatifs ET d'images radiologiques compatibles avec une tuberculose active ET la décision prise par un médecin d'un cycle complet de chimiothérapie ou la présence d'une culture positive malgré l'existence de frottis négatif sur un échantillon de crachats. La mention tuberculose pulmonaire est exclue en cas de
actuels renouvelés de l'OMS et de l'Union Internationale de la Tuberculose et du Maladie Respiratoire (UITMR) pour l'adoption d'une définition précise de la mention tuberculose et la séparation selon le site en 1° tuberculose pulmonaire et/ou 2° extra pulmonaire. Pour la tuberculose pulmonaire a) la mention frottis positif sera portée sur la présence de deux échantillons d'expectoration avec au minimum l'un des deux frottis positif, aux conditions soit d'un seul frottis positif et d'une culture positive, soit d'un seul frottis positif associé à des anomalies radiologiques compatibles avec la tuberculose active b) La mention tuberculose frottis négatif sera portée sur deux échantillons de crachats négatifs ET d'images radiologiques compatibles avec une tuberculose active ET la décision prise par un médecin d'un cycle complet de chimiothérapie ou la présence d'une culture positive malgré l'existence de frottis négatif sur un échantillon de crachats. La mention tuberculose pulmonaire est exclue en cas de trois échantillons de crachats négatifs avec image radiologique normale ou image suspecte disparaissant à la suite d'un traitement non spécifique. La mention tuberculose extra-pulmonaire sera portée chez un sujet chez lequel on isole au moins une culture positive à partir d'une localisation extra-pulmonaire ou chez lequel existe une preuve radiologique histologique et/ou une évidence clinique compatible associée à la décision médicale d'un cycle curatif complet de chimiothérapie antituberculeuse à l'exclusion de la chimiothérapie préventive. Les termes de nouveaux cas (aucun traitement antérieur supérieur à un mois), de rechute (sujet déclaré guéri dans le passé et porteur d'une nouvelle maladie selon les critères mentionnés plus haut), d'échec (frottis positif au cinquième mois ou plus tard si nouveau cas traité ou traitement interrompu pendant plus de deux mois tels les « défaillants consultant à nouveau », de cas chronique (sujet qui continue d'excréter des bacilles après avoir terminé un régime de traitement sous supervision) doivent être utilisés dans ces définitions précises. Malgré les données numériques à l'échelle mondiale, il faut rappeler que la tuberculose a connu, dans les pays industrialisés de l'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord, un déclin régulier qui s'est amorqué dans la deuxième moitié du 19e siècle. Ce
histologique et/ou une évidence clinique compatible associée à la décision médicale d'un cycle curatif complet de chimiothérapie antituberculeuse à l'exclusion de la chimiothérapie préventive. Les termes de nouveaux cas (aucun traitement antérieur supérieur à un mois), de rechute (sujet déclaré guéri dans le passé et porteur d'une nouvelle maladie selon les critères mentionnés plus haut), d'échec (frottis positif au cinquième mois ou plus tard si nouveau cas traité ou traitement interrompu pendant plus de deux mois tels les « défaillants consultant à nouveau », de cas chronique (sujet qui continue d'excréter des bacilles après avoir terminé un régime de traitement sous supervision) doivent être utilisés dans ces définitions précises. Malgré les données numériques à l'échelle mondiale, il faut rappeler que la tuberculose a connu, dans les pays industrialisés de l'Europe de l'Ouest et d'Amérique du Nord, un déclin régulier qui s'est amorqué dans la deuxième moitié du 19e siècle. Ce déclin régulier a été reflété en particulier par celui du risque annuel d'infection dans la mesure où son évaluation n'est pas gênée par la vaccination antituberculeuse indiscriminée, laquelle a d'ailleurs peu influé sur la régression de la maladie en regard du poids des mesures socio-économiques, de l'isolement et des antituberculeux. Actuellement, l'inégalité des situations épidémiques dans le monde et la stratégie de la lutte antituberculeuse conduisent à séparer nettement : 1 Les pays à basse prévalence où l'objectif d'élimination de la maladie doit être et PEUT ÊTRE l'objectif essentiel des prochaines décennies [17, 25]. 2 A l'opposé, les pays à haute prévalence qui regroupent la plupart des pays en développement, représentant plus de 90 du problème tuberculeux dans le monde, où l'objectif est d'abord de maîtriser la maladie pour qu'elle ne soit plus un problème de Santé publique. Cependant, ce schéma ne doit pas faire méconnaître, au sein de ces deux groupes, des ilots de disparité. Dans les pays à basse prévalence, on assiste au fur et à mesure de la décroissance de l'endémie tuberculeuse dans la population générale à une redistribution sous forme de l'apparition de groupes à risques (ou à « hauts risques ») parmi lesquels le risque
Actuellement, l'inégalité des situations épidémiques dans le monde et la stratégie de la lutte antituberculeuse conduisent à séparer nettement : 1 Les pays à basse prévalence où l'objectif d'élimination de la maladie doit être et PEUT ÊTRE l'objectif essentiel des prochaines décennies [17, 25]. 2 A l'opposé, les pays à haute prévalence qui regroupent la plupart des pays en développement, représentant plus de 90 du problème tuberculeux dans le monde, où l'objectif est d'abord de maîtriser la maladie pour qu'elle ne soit plus un problème de Santé publique. Cependant, ce schéma ne doit pas faire méconnaître, au sein de ces deux groupes, des ilots de disparité. Dans les pays à basse prévalence, on assiste au fur et à mesure de la décroissance de l'endémie tuberculeuse dans la population générale à une redistribution sous forme de l'apparition de groupes à risques (ou à « hauts risques ») parmi lesquels le risque d'infection est aussi élevé que dans certains pays en développement [6, 8, 9, 13]. A l'inverse, il est des pays en développement où des programmes nationaux de lutte antituberculeuse, cohérents et bien appliqués, ont montré une remarquable efficacité tels, par exemples, certains pays d'Afrique, et témoignent même parfois d'une coordination et d'une rationnalisation que ne possèdent pas toujours les actions de lutte menées dans certains pays économiquement privilégiés. Quoi qu'il en soit, l'élaboration d'une stratégie moderne de lutte antituberculeuse, comme pour toute maladie infectieuse, suppose une connaissance précise de l'histoire naturelle de la maladie. Le complexe Mycobacterium tuberculosis (MT) dans ses trois variétés (hominis, bovis et africanum) est un germe qui a pour réservoir exclusif l'homme (si l'on excepte certains animaux tels les bovins et les animaux domestiques). Il détermine la maladie tuberculeuse à partir de la transmission inter De plus, on a récemment signalé des épidémies de tuberculose au sein de diverses espèces (sauvages comme les élans domestiqués au Canada ou chez certains animaux de zoo (comme les singes ou les phoques, etc.) ou de compagnie, etc.) L'objectif essentiel de la Lutte Antituberculeuse (LAT) est d'interrompre la chaîne de transmission. Pour cela, doivent être connues les caractéristiques du germe
et d'une rationnalisation que ne possèdent pas toujours les actions de lutte menées dans certains pays économiquement privilégiés. Quoi qu'il en soit, l'élaboration d'une stratégie moderne de lutte antituberculeuse, comme pour toute maladie infectieuse, suppose une connaissance précise de l'histoire naturelle de la maladie. Le complexe Mycobacterium tuberculosis (MT) dans ses trois variétés (hominis, bovis et africanum) est un germe qui a pour réservoir exclusif l'homme (si l'on excepte certains animaux tels les bovins et les animaux domestiques). Il détermine la maladie tuberculeuse à partir de la transmission inter De plus, on a récemment signalé des épidémies de tuberculose au sein de diverses espèces (sauvages comme les élans domestiqués au Canada ou chez certains animaux de zoo (comme les singes ou les phoques, etc.) ou de compagnie, etc.) L'objectif essentiel de la Lutte Antituberculeuse (LAT) est d'interrompre la chaîne de transmission. Pour cela, doivent être connues les caractéristiques du germe à l'origine de la chaîne de transmission et celles du récepteur humain à la fois cible et émetteur relançant le cycle. Il. 1. Pour les caractéristiques du germe, il faut rappeler plusieurs notions parfois négligées : • MT n'est pas un germe tellurique • Réserve faite des rares cas d'infection par ingestion, le germe est transmis par inhalation de bacilles inclus dans les microgouttelettes particulaires émises par les sujets contagieux, de faible diamètre aérodynamique (1 à 3 μm), donc de stabilité prolongée dans l'air ambiant et se déposant préférentiellement dans les voies respiratoires profondes. La concentration des bacilles dans les gouttelettes émises et la multiplicité de ces gouttelettes accroît la contagion. Le nombre de particules à potentialité infectante rejetées par un malade lors de l'expiration est fonction de la rapidité du courant aérien expiré. Ce nombre est faible dans la respiration normale. Il s'accroît lors de la conversation. Un effort de toux produit jusqu'à 3.500 particules infectantes (identiques à 5 minutes de parole à haute voix) ; un éternuement disperse jusqu'à 1 million de particules. • Il faut au moins 104 bacilles/ml dans l'échantillon d'expectoration pour que les bacilles soient retrouvés à l'examen direct. Le nombre de divisions bacillaires (le
par ingestion, le germe est transmis par inhalation de bacilles inclus dans les microgouttelettes particulaires émises par les sujets contagieux, de faible diamètre aérodynamique (1 à 3 μm), donc de stabilité prolongée dans l'air ambiant et se déposant préférentiellement dans les voies respiratoires profondes. La concentration des bacilles dans les gouttelettes émises et la multiplicité de ces gouttelettes accroît la contagion. Le nombre de particules à potentialité infectante rejetées par un malade lors de l'expiration est fonction de la rapidité du courant aérien expiré. Ce nombre est faible dans la respiration normale. Il s'accroît lors de la conversation. Un effort de toux produit jusqu'à 3.500 particules infectantes (identiques à 5 minutes de parole à haute voix) ; un éternuement disperse jusqu'à 1 million de particules. • Il faut au moins 104 bacilles/ml dans l'échantillon d'expectoration pour que les bacilles soient retrouvés à l'examen direct. Le nombre de divisions bacillaires (le rythme de multiplication des bacilles est d'environ 20 heures), nécessaire à l'apparition de divers types de lésions anatomiques, a été calculé. Cependant, l'aptitude à constituer des lésions hautement bacillifères varie selon les malades. Par ailleurs, il serait utile dans la LAT de connaître le délai moyen entre l'apparition des symptômes et la présence de bacilles visibles à l'examen direct ou vice-versa. Ce délai est inférieur à 6 mois dans plus de 60 des cas, souvent même très sensiblement moindre mais un tel paramètre important et précis fait défaut. La coloration de Ziehl est la seule, à l'heure actuelle, qui conserve pour des raisons pratiques sa pleine valeur en épidémiologie dans la LAT. II. 2. Pour le sujet soumis à l'infection, la transmission est passive et, en quelque sorte, n'obéit pratiquement qu'à des lois physiques. Elle dépend de la fréquence et de la proximité des contacts. Par des enquêtes en cercles concentriques (technique dite « de la pierre dans la mare ») on peut repérer la majorité des sujets infectés lors des micro-épidémies survenant dans les pays à faible prévalence (Pays-Bas) [4, 25]. Le nombre moyen de personnes que tout sujet, source d'infection, infectera au cours de sa vie contagieuse et
et la présence de bacilles visibles à l'examen direct ou vice-versa. Ce délai est inférieur à 6 mois dans plus de 60 des cas, souvent même très sensiblement moindre mais un tel paramètre important et précis fait défaut. La coloration de Ziehl est la seule, à l'heure actuelle, qui conserve pour des raisons pratiques sa pleine valeur en épidémiologie dans la LAT. II. 2. Pour le sujet soumis à l'infection, la transmission est passive et, en quelque sorte, n'obéit pratiquement qu'à des lois physiques. Elle dépend de la fréquence et de la proximité des contacts. Par des enquêtes en cercles concentriques (technique dite « de la pierre dans la mare ») on peut repérer la majorité des sujets infectés lors des micro-épidémies survenant dans les pays à faible prévalence (Pays-Bas) [4, 25]. Le nombre moyen de personnes que tout sujet, source d'infection, infectera au cours de sa vie contagieuse et en l'absence de traitement est différent selon les conditions socio-culturelles et fait intervenir un paramètre supplémentaire. Ce paramètre de contagiosité peut être calculé. II. 3. Il est connu (et cette notion est fondamentale dans la LAT) que les sujets dont l'expectoration est positive à l'examen direct (dit frottis + ou M + ) infectent beaucoup plus de personnes dans leur entourage que ne le font les autres malades, évidemment pour un environnement socio-culturel donné. Ce sont eux, en pratique, les vrais sujets contagieux. Par ailleurs, les personnes infectées par les sujets frottis + développent plus fréquemment une tuberculose-maladie que d'autres catégories de patients tuberculeux. C'est une des caractéristiques qui font des enfants vivant au foyer et les plus proches des sujets émetteurs de bacilles, une cible évoluant vers une tuberculose grave par rapport à d'autres tranches d'âge. II. 4. L'infection est réalisée (infection « réussie ») lorsque MT commence à se multiplier chez le nouvel hôte. L'évolution se fera alors de l'infection vers la maladie. À chaque infection est liée, pour tout sujet infecté, la menace constante de voir apparaître l'un ou plusieurs des événements de la série tuberculeuse. À chaque âge et à chaque délai après l'infection, il existe
M + ) infectent beaucoup plus de personnes dans leur entourage que ne le font les autres malades, évidemment pour un environnement socio-culturel donné. Ce sont eux, en pratique, les vrais sujets contagieux. Par ailleurs, les personnes infectées par les sujets frottis + développent plus fréquemment une tuberculose-maladie que d'autres catégories de patients tuberculeux. C'est une des caractéristiques qui font des enfants vivant au foyer et les plus proches des sujets émetteurs de bacilles, une cible évoluant vers une tuberculose grave par rapport à d'autres tranches d'âge. II. 4. L'infection est réalisée (infection « réussie ») lorsque MT commence à se multiplier chez le nouvel hôte. L'évolution se fera alors de l'infection vers la maladie. À chaque infection est liée, pour tout sujet infecté, la menace constante de voir apparaître l'un ou plusieurs des événements de la série tuberculeuse. À chaque âge et à chaque délai après l'infection, il existe une probabilité moyenne de voir évoluer tel ou tel de ces événements : méningite, miliaire, pleurésie, tuberculose pulmonaire, etc. Ces probabilités, pour chaque événement potentiel, sont les différents paramètres de l'évolution naturelle de l'infection vers la maladie dans l'espèce humaine. (Paramètre est pris ici dans son sens propre : une constante, un rapport fixe qui relie deux variables entre elles). Ainsi, par exemple, a-t-on pu déterminer grâce aux enquêtes épidémiologiques effectuées, en particulier des enquêtes longitudinales, le pourcentage de sujets infectés à partir d'une source contagieuse, qui feront une primo-infection, le pourcentage de ceux qui feront une tuberculose-maladie en l'absence de traitement (de 10 à 20 environ), de ceux qui deviendront M + et parmi les M+, ceux qui mourront en l'absence de traitement (50 contre 25 de guérison spontanée et 25 à 30 de chroniques, certains M +, etc.). Ces malades M + sont dans plus de 80 des cas symptomatiques, ce qui donne tout son intérêt à la recherche et au recensement des sujets contagieux (M + ) avant tout parmi les patients symptomatiques. On peut rappeler aussi que les sujets M + ne sont pas seulement les plus dangereux pour leur entourage : le pronostic pour eux-mêmes