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les médecins dans sa faillite. On pourrait souhaiter d'ailleurs qu'une attention plus grande soit portée à la recherche de méthodes scientifiques permettant la poursuite sans réserve de traitements nécessairement polymédicamenteux et prolongés (vecteurs de type liposomes ou emploi de patchs, etc.). L'étude de drogues associées sous conditionnement unique, surtout dans les pays en développement, est actuellement poursuivie et étudiée sous l'angle de la biodisponibilité en particulier. La protection des sujets vulnérables concerne par ailleurs les précautions à prendre pour éviter le risque d'infection interhumaine par la dispersion dans l'environnement de bacilles viables. Qu'en est-il actuellement de ce problème élémentaire et classique ? Le réveil partiel de la tuberculose dans les pays industrialisés a attiré récemment l'attention sur ce point à partir de la survenue d'infections intrahospitalières, en particulier à partir de germes résistants et même polyrésistants. Ces faits ont conduit à reprendre l’inventaire des circonstances (locaux et actes professionnels) au cours desquelles est accru le risque d’infection : locaux étroits et annexes, en partie ou totalement clos ; gestes nécessitant la proximité immédiate du malade tels que la fibroscopie (anesthésie préalable et examen), l’expectoration provoquée et les tubages gastriques, les examens ophtalmologiques et O.R.L., etc. Les méthodes de protection individuelles de l’opérateur par masque efficace, les méthodes de ventilation, de renouvellement répété de l’air, et bien * La simple aération d’une pièce est déjà très efficace et on estime qu’un renouvellement de l’air 6 fois par heure fait décroître en 45 minutes la concentration des bacilles dans l’air à 1/100 de ce qu’elle était au départ. La ventilation doit être faite avec de l’air non remis en entendu l’isolement traditionnel et strict des malades contagieux, doivent être à nouveau repensés. Ces mesures de prophylaxie, dont il ne faut pas se dissimuler les difficultés pratiques pour certaines d’elles, sont d’autant plus importantes que le nombre de sujets hospitalisés en situation d’immunodéplétion pour des raisons multiples (transplantation d’organes, chimiothérapie anti-cancéreuse, corticothérapie continue, etc.), et dont l’infection HIV constitue l’exemple type mais ne les résume pas, est sans cesse croissant. III. 2.3. Qu’en est-il actuellement de la vaccination antituberculeuse? Celle-ci a été longtemps
de l’opérateur par masque efficace, les méthodes de ventilation, de renouvellement répété de l’air, et bien * La simple aération d’une pièce est déjà très efficace et on estime qu’un renouvellement de l’air 6 fois par heure fait décroître en 45 minutes la concentration des bacilles dans l’air à 1/100 de ce qu’elle était au départ. La ventilation doit être faite avec de l’air non remis en entendu l’isolement traditionnel et strict des malades contagieux, doivent être à nouveau repensés. Ces mesures de prophylaxie, dont il ne faut pas se dissimuler les difficultés pratiques pour certaines d’elles, sont d’autant plus importantes que le nombre de sujets hospitalisés en situation d’immunodéplétion pour des raisons multiples (transplantation d’organes, chimiothérapie anti-cancéreuse, corticothérapie continue, etc.), et dont l’infection HIV constitue l’exemple type mais ne les résume pas, est sans cesse croissant. III. 2.3. Qu’en est-il actuellement de la vaccination antituberculeuse? Celle-ci a été longtemps et demeure encore centrée sur le problème du BCG, de sa tolérance et de son efficacité (modalités et étendue) dans la prévention de la tuberculose [5]. Malgré son inclusion dans le Programme élargi de Vaccination des Nations Unies, son application dans le monde se fait dans des conditions en réalité assez diversifiées (date, répétition, vaccination indiscriminée ou sélective, etc.), même si le substrat vaccinal est pratiquement standardisé. La large expérience mondiale actuelle, qui a fait apparaître quelques divergences, permet cependant une évaluation schématique en cours d’approfondissement et, dès à présent, il est possible de dégager certains points sur lesquels l’accord semble fait : 1) le BCG ne saurait être considéré comme susceptible d’interrompre la transmission de la tuberculose au même titre que les vaccins universellement recommandés pour d’autres maladies : le BCG n’est pas à proprement parler un vaccin protecteur vis-à-vis de l’infection et cette notion doit être rappelée à l’occasion des vaccinations effectuées chez l’adulte (personnel médical par exemple) qui ne doivent en aucune façon être dispensés des précautions énoncées plus haut. 2) Le BCG influt peu sur l’épidémiologie de la tuberculose en fait, car les sujets communément vaccinés sont des sujets jeunes dont l’éventuelle tuberculose primaire est peu
assez diversifiées (date, répétition, vaccination indiscriminée ou sélective, etc.), même si le substrat vaccinal est pratiquement standardisé. La large expérience mondiale actuelle, qui a fait apparaître quelques divergences, permet cependant une évaluation schématique en cours d’approfondissement et, dès à présent, il est possible de dégager certains points sur lesquels l’accord semble fait : 1) le BCG ne saurait être considéré comme susceptible d’interrompre la transmission de la tuberculose au même titre que les vaccins universellement recommandés pour d’autres maladies : le BCG n’est pas à proprement parler un vaccin protecteur vis-à-vis de l’infection et cette notion doit être rappelée à l’occasion des vaccinations effectuées chez l’adulte (personnel médical par exemple) qui ne doivent en aucune façon être dispensés des précautions énoncées plus haut. 2) Le BCG influt peu sur l’épidémiologie de la tuberculose en fait, car les sujets communément vaccinés sont des sujets jeunes dont l’éventuelle tuberculose primaire est peu ou non contagieuse. Il intervient donc peu pour « couper » la chaîne de transmission. 3) Le BCG a surtout pour utilité de prévenir, chez les sujets jeunes à tout le moins, les formes sévères de tuberculose primaire telles que méningite et miliaire tuberculeuses. Il intervient en particulier dans la prévention d’une discirculation. On recommande 6 fois par heure le renouvellement total de l’air pour les pièces d’isolement ce qui n’est pratiquement réalisé nulle part. L’usage de filtres sur les conduits de ventilation n’est valable que lorsque la pièce est petite et le filtre proche de la source, et régulièrement entretenu. La désinfection par ultra-violets représente une autre approche (par exemple dans un dispensaire, un hôpital ou un foyer de nuit pour les sans-logis). La désinfection de l’air ainsi créée correspond à quatre fois celle d’une bonne ventilation à condition d’une pose élevée, donc de plafonds hauts afin d’éviter le contact avec les yeux de la source U.V. Les masques ordinaires laissent rapidement passer les bacilles qui peuvent également pénétrer sur les côtés ; des masques à usage unique avec capacité de filtration et ajustement corrects commencent à exister mais sont coûteux. sémination des bacilles tuberculeux pathogènes. Cette opinion fait
prévention d’une discirculation. On recommande 6 fois par heure le renouvellement total de l’air pour les pièces d’isolement ce qui n’est pratiquement réalisé nulle part. L’usage de filtres sur les conduits de ventilation n’est valable que lorsque la pièce est petite et le filtre proche de la source, et régulièrement entretenu. La désinfection par ultra-violets représente une autre approche (par exemple dans un dispensaire, un hôpital ou un foyer de nuit pour les sans-logis). La désinfection de l’air ainsi créée correspond à quatre fois celle d’une bonne ventilation à condition d’une pose élevée, donc de plafonds hauts afin d’éviter le contact avec les yeux de la source U.V. Les masques ordinaires laissent rapidement passer les bacilles qui peuvent également pénétrer sur les côtés ; des masques à usage unique avec capacité de filtration et ajustement corrects commencent à exister mais sont coûteux. sémination des bacilles tuberculeux pathogènes. Cette opinion fait actuellement l’objet d’un consensus bien que les mécanismes immuns mis en cause ne soient pas exactement inventoriés. 4) Le BCG est un vaccin habituellement bien toléré ou responsable d’incidents mineurs bien contrôlables dans les conditions d’une réponse immune normale. La vaccination des sujets VIH + est considérée comme concevable et sans excès de risques en fonction de la présence d’un taux suffisant de lymphocytes T4 et, bien entendu, en l’absence de toute manifestation clinique de SIDA. L’expérience actuellement acquise à partir du programme élargi de vaccination de l’OMS ne contre-indique pas cette attitude. 5) L’utilité d’une vaccination BCG obligatoire indiscriminée comme en France perturbe l’interprétation des RCT. Elle a fait place dans certains pays d’Amérique du Nord et européens (Suède, Tchécoslovaquie) à une vaccination sélective (groupes aborigènes ou migrants). Le risque d’infection actuel dans la population générale en France, légitime encore la vaccination indiscriminée. III. 2.4. Un autre aspect de la protection des individus à l’égard de la tuberculose est représenté par la chimiothérapie préventive ou chimioprophylaxie dont l’actualité a été renouvelée par deux problèmes d’importance : 1) L’apparition de l’épidémie VIH tant dans certains pays (Afrique), que dans certains groupes (groupes à « risques ») rendant particulièrement vulnérables les
sans excès de risques en fonction de la présence d’un taux suffisant de lymphocytes T4 et, bien entendu, en l’absence de toute manifestation clinique de SIDA. L’expérience actuellement acquise à partir du programme élargi de vaccination de l’OMS ne contre-indique pas cette attitude. 5) L’utilité d’une vaccination BCG obligatoire indiscriminée comme en France perturbe l’interprétation des RCT. Elle a fait place dans certains pays d’Amérique du Nord et européens (Suède, Tchécoslovaquie) à une vaccination sélective (groupes aborigènes ou migrants). Le risque d’infection actuel dans la population générale en France, légitime encore la vaccination indiscriminée. III. 2.4. Un autre aspect de la protection des individus à l’égard de la tuberculose est représenté par la chimiothérapie préventive ou chimioprophylaxie dont l’actualité a été renouvelée par deux problèmes d’importance : 1) L’apparition de l’épidémie VIH tant dans certains pays (Afrique), que dans certains groupes (groupes à « risques ») rendant particulièrement vulnérables les sujets infectés à l’égard de l’évolution vers une tuberculose-maladie (« breakdown ») légitimerait le bien-fondé d’une chimioprophylaxie des sujets porteurs de la double infection (VIH et tuberculose). 2) Le souci d’éradiquer la maladie dans les pays industrialisés incite à ne Pas limiter la prescription d’une antibiothérapie efficace à la seule tuberculose-maladie mais de l’entreprendre en présence de la seule infection, particulièrement chez tout sujet à risque accru de tuberculose-maladie (diabétique, corticothérapé, anciens opérés d’ulcère gastrique et, bien entendu, toute forme d’immunodéplétion autre que celle liée à l’infection VIH). La chimioprophylaxie optimale n’est pas identique au traitement optimal classique de la tuberculose ; elle peut être différente qualitativement et dans sa durée. L’effet stérilisateur est évidemment nécessaire mais l’acceptabilité doit être maximale. Les contraintes socio-économiques sont à prendre en compte (prix de revient du régime thérapeutique utilisé, revenu national, surtout compréhension de la population et observance). Le risque iatrogénique quant à lui peut atteindre en monothérapie jusqu’à 10 des cas traités par l’INH et la polychimiothérapie accroît ce risque notamment chez les séropositifs VIH. Modalités, implications économiques, et efficacité de cette chimio-prophylaxie sont à l'origine actuellement de diverses études spécifiquement consacrées à ce problème, tant expérimentales que sur le terrain. III.
tuberculose-maladie mais de l’entreprendre en présence de la seule infection, particulièrement chez tout sujet à risque accru de tuberculose-maladie (diabétique, corticothérapé, anciens opérés d’ulcère gastrique et, bien entendu, toute forme d’immunodéplétion autre que celle liée à l’infection VIH). La chimioprophylaxie optimale n’est pas identique au traitement optimal classique de la tuberculose ; elle peut être différente qualitativement et dans sa durée. L’effet stérilisateur est évidemment nécessaire mais l’acceptabilité doit être maximale. Les contraintes socio-économiques sont à prendre en compte (prix de revient du régime thérapeutique utilisé, revenu national, surtout compréhension de la population et observance). Le risque iatrogénique quant à lui peut atteindre en monothérapie jusqu’à 10 des cas traités par l’INH et la polychimiothérapie accroît ce risque notamment chez les séropositifs VIH. Modalités, implications économiques, et efficacité de cette chimio-prophylaxie sont à l'origine actuellement de diverses études spécifiquement consacrées à ce problème, tant expérimentales que sur le terrain. III. 3. La lutte antituberculeuse doit s'efforcer enfin d'étendre ses bénéfices au maximum d'individus, tant en ce qui concerne la recherche de toutes les sources de contagion de la maladie que le bénéfice du traitement au plus grand nombre. Cet objectif concerne la notion de « couverture », particulièrement importante dans le contrôle épidémiologique. Elle fait appel à des considérations socio-économiques et à des facteurs multiples comme certains facteurs opérationnels. L'existence même de services et de personnel, la formation et le recyclage de ceux-ci, l'information sanitaire du public, public médical et grand public, l'approvisionnement constant en médicaments, l'enregistrement correct des données, l'évaluation périodique des résultats obtenus grâce aux moyens de lutte mis en œuvre, etc. représentent divers points-clefs sur lesquels l'attention doit être obligatoirement et électivement portée. L'instauration de programmes dits nationaux a ainsi permis, dans certains pays en développement, de ralentir puis d'inverser la progression de la tuberculose grâce à la centralisation de la direction des actions, au contrôle des différents acteurs et des différentes démarches, à la constitution d'un registre périodiquement analysé de rapports permettant de contrôler le niveau d'intensité et le maintien d'un taux élevé de guérison, la fourniture régulière des drogues nécessaires et la surveillance de leur
le contrôle épidémiologique. Elle fait appel à des considérations socio-économiques et à des facteurs multiples comme certains facteurs opérationnels. L'existence même de services et de personnel, la formation et le recyclage de ceux-ci, l'information sanitaire du public, public médical et grand public, l'approvisionnement constant en médicaments, l'enregistrement correct des données, l'évaluation périodique des résultats obtenus grâce aux moyens de lutte mis en œuvre, etc. représentent divers points-clefs sur lesquels l'attention doit être obligatoirement et électivement portée. L'instauration de programmes dits nationaux a ainsi permis, dans certains pays en développement, de ralentir puis d'inverser la progression de la tuberculose grâce à la centralisation de la direction des actions, au contrôle des différents acteurs et des différentes démarches, à la constitution d'un registre périodiquement analysé de rapports permettant de contrôler le niveau d'intensité et le maintien d'un taux élevé de guérison, la fourniture régulière des drogues nécessaires et la surveillance de leur emploi. Ces programmes nationaux peuvent en pratique être utiles à promouvoir au sein de certains pays industrialisés, dans des actions ponctuelles, là où les foyers de tuberculose se concentrent particulièrement sur des groupes à risque. Ces groupes possèdent un certain nombre de caractéristiques communes : 1° le diagnostic de tuberculose y est souvent retardé pour des raisons d'insuffisance de surveillance médicale et/ou des motifs socio-psychologiques ; 2° le traitement y est souvent mal accepté et mal suivi et ces groupes soulèvent avant tout des problèmes d'observance ; 3° le pronostic est partant, plus réservé, avec un taux élevé de résistance et même de polyrésistance ; 4° la tuberculose y procède souvent par micro-épidémies qui peuvent représenter des réservoirs d'extension de la maladie vers la population générale ; 5° les facteurs de risque sont parfois cumulés (exemple : groupes carcéraux, toxicomanes, etc.). De tels groupes sont souvent mal ciblés car ils ne constituent pas des groupes « étanches » mais des groupes dont les limites se fondent dans la population générale, non plus que des groupes parfaitement « homogènes » et, par conséquent, il est parfois difficile de les cerner avec précision d'où les difficultés de certaines prises en charge. Les
y est souvent retardé pour des raisons d'insuffisance de surveillance médicale et/ou des motifs socio-psychologiques ; 2° le traitement y est souvent mal accepté et mal suivi et ces groupes soulèvent avant tout des problèmes d'observance ; 3° le pronostic est partant, plus réservé, avec un taux élevé de résistance et même de polyrésistance ; 4° la tuberculose y procède souvent par micro-épidémies qui peuvent représenter des réservoirs d'extension de la maladie vers la population générale ; 5° les facteurs de risque sont parfois cumulés (exemple : groupes carcéraux, toxicomanes, etc.). De tels groupes sont souvent mal ciblés car ils ne constituent pas des groupes « étanches » mais des groupes dont les limites se fondent dans la population générale, non plus que des groupes parfaitement « homogènes » et, par conséquent, il est parfois difficile de les cerner avec précision d'où les difficultés de certaines prises en charge. Les principaux groupes à risques répertoriés dans la plupart des pays industrialisés concernent actuellement les sujets âgés institutionnalisés ou isolés, les migrants et immigrants dont l'éthnie, les conditions sociales, la prévalence tuberculeuse du pays d'origine sont variables, les sujets asociaux, d'âge et de comportement sociologique (groupés ou isolés) très variables, les toxicomanes dont le comportement socio-psychologique, le degré d'assuétude, varie, et bien entendu les sujets immuno-déprimés avant tout les patients porteurs d'une infection VIH. Les groupes carcéraux qui pour certains, outre la promiscuité, ajoutent des risques inhérents à l'infection VIH et à la toxicomanie représentent des groupes particulièrement préoccupants vis-à-vis desquels les mesures de dépistage et de prévention sont à repenser de façon urgente et fondamentale dans le domaine de la tuberculose. Bien entendu, cette notion de groupes à risques peut être élargie à d'autres catégories en particulier au personnel hospitalier et d'une façon générale aux personnes exposées professionnellement à une infection tuberculeuse liée notamment à des germes résistants. Chacun de ces groupes peut imposer la prise de mesures spécifiquement adaptées. Certaines peuvent s'inspirer des méthodes et de la stratégie adoptées dans certains programmes nationaux de pays en développement. Ce rapprochement, comme la permanence et les particularités du problème tuberculeux, témoignent
toxicomanes dont le comportement socio-psychologique, le degré d'assuétude, varie, et bien entendu les sujets immuno-déprimés avant tout les patients porteurs d'une infection VIH. Les groupes carcéraux qui pour certains, outre la promiscuité, ajoutent des risques inhérents à l'infection VIH et à la toxicomanie représentent des groupes particulièrement préoccupants vis-à-vis desquels les mesures de dépistage et de prévention sont à repenser de façon urgente et fondamentale dans le domaine de la tuberculose. Bien entendu, cette notion de groupes à risques peut être élargie à d'autres catégories en particulier au personnel hospitalier et d'une façon générale aux personnes exposées professionnellement à une infection tuberculeuse liée notamment à des germes résistants. Chacun de ces groupes peut imposer la prise de mesures spécifiquement adaptées. Certaines peuvent s'inspirer des méthodes et de la stratégie adoptées dans certains programmes nationaux de pays en développement. Ce rapprochement, comme la permanence et les particularités du problème tuberculeux, témoignent de l'intérêt d'un échange constant d'informations entre pays en développement et pays industrialisés et la valeur de confrontations internationales périodiques sur un sujet d'actualité, telles qu'en réalisent divers organismes comme l'OMS, l'UICTMR, les Communicable Disease Centers (CDC) aux Etats-Unis. Elles témoignent de l'absolue nécessité d'une approche supranationale du problème tuberculeux. Remerciements Nous tenons à remercier le professeur D. Enarson, directeur des Activités scientifiques de l'UICTMR, le docteur K. Styblo, directeur honoraire, et le docteur A. Rouillon, directeur exécutif honoraire de l'UICTMR pour les indications et informations qu'ils ont bien voulu nous donner pour la rédaction du présent article. RÉSUMÉ La permanence de la tuberculose dans le monde et sa réapparition dans les pays industrialisés attirent à nouveau l'attention sur l'obligation de maintenir et de renforcer la lutte antituberculeuse. Malgré la possession de médications efficaces, on déplore encore près de 10 millions de cas de tuberculose active dans le monde, avec au moins 3 millions de décès annuels. Près de 1 milliard 700 millions d'individus sont infectés par le bacille de Koch. Encore, ces chiffres sont approximatifs et probablement sous-évalués, faute de données épidémiologiques précises. Les règles de la lutte antituberculeuse sont rappelées dans le présent article, en distinguant les pays
Remerciements Nous tenons à remercier le professeur D. Enarson, directeur des Activités scientifiques de l'UICTMR, le docteur K. Styblo, directeur honoraire, et le docteur A. Rouillon, directeur exécutif honoraire de l'UICTMR pour les indications et informations qu'ils ont bien voulu nous donner pour la rédaction du présent article. RÉSUMÉ La permanence de la tuberculose dans le monde et sa réapparition dans les pays industrialisés attirent à nouveau l'attention sur l'obligation de maintenir et de renforcer la lutte antituberculeuse. Malgré la possession de médications efficaces, on déplore encore près de 10 millions de cas de tuberculose active dans le monde, avec au moins 3 millions de décès annuels. Près de 1 milliard 700 millions d'individus sont infectés par le bacille de Koch. Encore, ces chiffres sont approximatifs et probablement sous-évalués, faute de données épidémiologiques précises. Les règles de la lutte antituberculeuse sont rappelées dans le présent article, en distinguant les pays à basse prévalence où l'objectif est d'éliminer définitivement la maladie, et les pays à haute prévalence où il importe de contenir la maladie et d'en diminuer le plus rapidement possible l'endémie. La rupture de la chaîne de transmission de la tuberculose et les mesures collectives nécessaires sont tour à tour détaillées. La place de techniques nouvelles, en particulier fondées sur la biologie moléculaire, est évoquée. L'importance du dépistage et des actions à mener en France parmi les groupes à risque est soulignée, ainsi que la place du BCG et l'importance des mesures de protection, notamment intra-hospitalières et chez les sujets vulnérables. Les relations avec l'infection VIH sont bien connues, mais la pandémie VIH ne paraît pas la seule responsable du réveil actuel du problème tuberculeux, en France en particulier. MOTS-CLÉS : Tuberculose, épidémiologie. Tuberculose, préventions et contrôle. SUMMARY : Tuberculosis control in 1993. Requirements and current perceptions. The continuing presence of tuberculosis in the world and its reappearance in industrialized countries again emphasizes the need to maintain and reinforce tuberculosis control. Despite the existence of effective drugs, there are still, deplorably, nearly 20 million cases of active tuberculosis throughout the world, with at least 3 million deaths annually. Almost 1.7