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et devait être capable d'établir des corrélations clinicopathologiques ainsi que physiologiques. Ceci dans le but d'établir des théories et de formuler des hypothèses sur les maladies observées. Cette façon de procéder est toujours en vigueur, à Boston comme à Paris. L'influence de Charcot sur la psychologie et la philosophie américaines a été profonde et ceci a été peu relevé. L'insistance de Charcot sur le fait que le comportement et la pensée de l'homme étaient le produit du cerveau, une sorte de monisme psychophysique, impressionna les chefs de file du monde intellectuel. Ribot, Binet, Janet et Freud furent attirés par les démonstrations cliniques de Charcot et influencés par sa philosophie générale. Cependant, et ceci est étonnant, Charcot n'a pas parlé de l'anatomie des processus mentaux. Son interprétation des phénomènes hystériques demeura toujours confuse. Il avait des difficultés à décider si de telles anomalies de la fonction nerveuse étaient simulées, induites ou le produit du mesmérisme. Par exemple, il hésitait à accorder le statut de maladie à la « paralysie agitante » où à une quelconque anomalie neurologique de longue durée sans lésion visible. Les monographies de Ribot sur la mémoire, sur l'attention et sur les sentiments connurent un grand succès aux Etats-Unis. Les procédés visant à mesurer les aptitudes scolaires et l'intelligence, inventés par Binet et Simon, furent largement répandus dans mon pays. De fait, ce fut Lewis Terman de Stanford qui vit les avantages de présenter les résultats des tests sous la forme d'un quotient intellectuel (QI). William James, G. Stanley Hall et Titchener et Cattell furent les premiers théoriciens d'une psychologie structuraliste et tous leurs ouvrages contiennent des parties se référant à la neuro-anatomie. James, qui devint le psychologue américain le plus connu de son temps, conçut avec Lange une théorie des émotions qui fut rédigée en termes appartenant à l'anatomie et à la physiologie. Il assista aux conférences de Charcot et sa tendance à aller vers la psychophysiologie fut renforcée par ce qu'il observa à Paris. Ce qu'il observa à Paris a même pu avoir une influence sur sa philosophie du « pragmatisme ». La présentation de patients
Etats-Unis. Les procédés visant à mesurer les aptitudes scolaires et l'intelligence, inventés par Binet et Simon, furent largement répandus dans mon pays. De fait, ce fut Lewis Terman de Stanford qui vit les avantages de présenter les résultats des tests sous la forme d'un quotient intellectuel (QI). William James, G. Stanley Hall et Titchener et Cattell furent les premiers théoriciens d'une psychologie structuraliste et tous leurs ouvrages contiennent des parties se référant à la neuro-anatomie. James, qui devint le psychologue américain le plus connu de son temps, conçut avec Lange une théorie des émotions qui fut rédigée en termes appartenant à l'anatomie et à la physiologie. Il assista aux conférences de Charcot et sa tendance à aller vers la psychophysiologie fut renforcée par ce qu'il observa à Paris. Ce qu'il observa à Paris a même pu avoir une influence sur sa philosophie du « pragmatisme ». La présentation de patients atteints d'anomalies fonctionnelles pour lesquelles le substratum morphologique faisait défaut fut le sujet de vives discussions dans l'entourage de Charcot. La constance des symptômes suggérait qu'une anomalie structurelle du cerveau devait les provoquer. Cependant, on ne pouvait l'identifier. Janet et Freud, pensant qu'une grande partie du comportement humain est subconscient et automatique, rattachèrent l'hystérie au mesmérisme et à l'hypnose. A partir de leurs interprétations, de nouvelles écoles de pensée virent le jour, se penchant sur la psychogenèse du comportement. Charcot respecta les nouvelles théories, mais ne put les partager. James Jackson Putnam, un des premiers professeurs de neurologie aux USA, à Harvard et au Massachusetts General Hospital, était au courant des premières études de Freud. Il utilisa la méthode freudienne d'association libre dans notre clinique ambulatoire et il écrivit le premier article de psychanalyse en langue anglaise. Bien qu'intéressé par la théorie de Freud, Putnam ne se lança pas dans la psychanalyse. Il suggéra que cette méthode et d'autres méthodes de psychothérapies fussent soumises à des évaluations critiques. Putnam poursuivit son étude de la neuropathologie des maladies. Comme chacun le sait, la psychologie de Freud devint une force dominante dans la psychologie et psychiatrie américaines. Janet vint à Boston en
et automatique, rattachèrent l'hystérie au mesmérisme et à l'hypnose. A partir de leurs interprétations, de nouvelles écoles de pensée virent le jour, se penchant sur la psychogenèse du comportement. Charcot respecta les nouvelles théories, mais ne put les partager. James Jackson Putnam, un des premiers professeurs de neurologie aux USA, à Harvard et au Massachusetts General Hospital, était au courant des premières études de Freud. Il utilisa la méthode freudienne d'association libre dans notre clinique ambulatoire et il écrivit le premier article de psychanalyse en langue anglaise. Bien qu'intéressé par la théorie de Freud, Putnam ne se lança pas dans la psychanalyse. Il suggéra que cette méthode et d'autres méthodes de psychothérapies fussent soumises à des évaluations critiques. Putnam poursuivit son étude de la neuropathologie des maladies. Comme chacun le sait, la psychologie de Freud devint une force dominante dans la psychologie et psychiatrie américaines. Janet vint à Boston en 1906 et présenta une série de conférences à l'Ecole Médicale de Harvard dans lesquelles il fit part de ses idées sur la psychasthénie. James Jackson Putnam et G. Stanley Hall invita Freud à l'Université Clark en 1906. Après cela, beaucoup d'Américains se rendirent à Vienne et, quand ils en revinrent, ils créèrent des instituts de psychanalyse dans nos grandes villes. Récemment, l'intérêt médical pour cette thérapie a décru, tandis que des approches neurobiologiques dans le traitement des maladies psychiatriques se sont développées. Une fois de plus, l'idée de Charcot que toute maladie du système nerveux humain sera finalement perçue au niveau cellulaire refait surface. En effet, avec les outils modernes de la biologie cellulaire, d'innombrables chercheurs contemporains explorent les fonctions complexes des cellules cérébrales. Cette nouvelle tendance, j'en suis sûr, aurait soulevé l'enthousiasme de Charcot. La neuropathologie, qui a d'abord triomphé à la Salpêtrière, a fait son chemin. Les engagements scientifiques de Charcot ont triomphé des épreuves du temps et se sont avérés pleinement justifiés. Cette catégorisation a été aisée à établir sur les comportements manuels des patients (hésitations) et surtout sur leurs questions et réponses. Dans le premier cas, les patients n'ont cessé de demander : « Faut-il que
ils créèrent des instituts de psychanalyse dans nos grandes villes. Récemment, l'intérêt médical pour cette thérapie a décru, tandis que des approches neurobiologiques dans le traitement des maladies psychiatriques se sont développées. Une fois de plus, l'idée de Charcot que toute maladie du système nerveux humain sera finalement perçue au niveau cellulaire refait surface. En effet, avec les outils modernes de la biologie cellulaire, d'innombrables chercheurs contemporains explorent les fonctions complexes des cellules cérébrales. Cette nouvelle tendance, j'en suis sûr, aurait soulevé l'enthousiasme de Charcot. La neuropathologie, qui a d'abord triomphé à la Salpêtrière, a fait son chemin. Les engagements scientifiques de Charcot ont triomphé des épreuves du temps et se sont avérés pleinement justifiés. Cette catégorisation a été aisée à établir sur les comportements manuels des patients (hésitations) et surtout sur leurs questions et réponses. Dans le premier cas, les patients n'ont cessé de demander : « Faut-il que je vous imite ? » « Dois-je prendre ces objets ?» « Qu'est-ce que vous voulez que je fasse ? » De plus, l'interrogatoire après l'épreuve montre quelle fut leur perplexité et, sans nul doute, que l'idée d'imiter ou d'utiliser ou les deux leur sont venues à l'esprit. Dans le second cas, les patients n'ont fait aucun commentaire au cours de l'épreuve et, après celle-ci, ils ont répondu catégoriquement que l'idée d'imiter ou d'utiliser ne leur avait pas traversé l'esprit (quand ils n'ajoutaient pas qu'ils n'avaient eu aucune envie de faire le clown ou le fou). TABLEAU I. Répartition des 60 patients en fonction de l'existence ou de l'absence des comportements d'imitation et d'utilisation et du diagnostic psychiatrique GROUPE I GROUPE Nombre de patients Nombre de patients CI CU CI : 0 de patients CU : 0 patients i + et + + ± + et + + Episode dépressif 18 0 17 0 18 0 18 majeur (*) Episode dépressif majeur 5 5 guéri Episode dysthymique 3 2 0 2 1 16 19 Accès maniaque majeur 2 0 1 1 1 0 2 Troubles paranoïdes 3 1 2 0 3 1 4 Troubles schizophréniques 2 0 0 2 0
second cas, les patients n'ont fait aucun commentaire au cours de l'épreuve et, après celle-ci, ils ont répondu catégoriquement que l'idée d'imiter ou d'utiliser ne leur avait pas traversé l'esprit (quand ils n'ajoutaient pas qu'ils n'avaient eu aucune envie de faire le clown ou le fou). TABLEAU I. Répartition des 60 patients en fonction de l'existence ou de l'absence des comportements d'imitation et d'utilisation et du diagnostic psychiatrique GROUPE I GROUPE Nombre de patients Nombre de patients CI CU CI : 0 de patients CU : 0 patients i + et + + ± + et + + Episode dépressif 18 0 17 0 18 0 18 majeur (*) Episode dépressif majeur 5 5 guéri Episode dysthymique 3 2 0 2 1 16 19 Accès maniaque majeur 2 0 1 1 1 0 2 Troubles paranoïdes 3 1 2 0 3 1 4 Troubles schizophréniques 2 0 0 2 0 9 11 Délire chronique sénile 1 i 28 3 20 5 23 32 60 23 -5 28 (*) Dépression uni ou bipolaire avérée : 7 cas Traits psychotiques : 3 cas RÉSULTATS Les 60 patients ont été répartis en deux groupes selon que les comportements d'imitation et d'utilisation avaient été ou non observés (tableau I). Leurs caractéristiques générales étaient voisines. Groupe 1 : CI et/ou CU : +, + ou + + ; 28 patients, 8 hommes et 20 femmes ; âge moyen : 52,2 ± 3,4. Groupe II : CI et CU : 0 ; 32 patients ; 9 hommes et 23 femmes ; âge moyen 42,1 ± 2,6. 1 Le résultat le plus frappant a concerné les 18 patients atteints d'un état dépressif sévère (âge moyen 59,2 ± 3,3) (7 d'entre eux souffraient d'une psychose uni ou bipolaire avérée ; 3 autres présentaient des traits psychotiques associés, un syndrome de Cottard par exemple ; 7 étaient traités par la sismothérapie). Dix-sept des 18 patients avaient un CI et tous un CU manifeste. Ces résultats sont opposés à ceux des 19 patients atteints d'un état dysthymique, le plus souvent associé à une composante anxieuse majeure (âge moyen 45,8 ±
ou non observés (tableau I). Leurs caractéristiques générales étaient voisines. Groupe 1 : CI et/ou CU : +, + ou + + ; 28 patients, 8 hommes et 20 femmes ; âge moyen : 52,2 ± 3,4. Groupe II : CI et CU : 0 ; 32 patients ; 9 hommes et 23 femmes ; âge moyen 42,1 ± 2,6. 1 Le résultat le plus frappant a concerné les 18 patients atteints d'un état dépressif sévère (âge moyen 59,2 ± 3,3) (7 d'entre eux souffraient d'une psychose uni ou bipolaire avérée ; 3 autres présentaient des traits psychotiques associés, un syndrome de Cottard par exemple ; 7 étaient traités par la sismothérapie). Dix-sept des 18 patients avaient un CI et tous un CU manifeste. Ces résultats sont opposés à ceux des 19 patients atteints d'un état dysthymique, le plus souvent associé à une composante anxieuse majeure (âge moyen 45,8 ± 2,8) : seuls, 2 patients ont présenté un CI et 3 un CU, d'importance d'ailleurs modérée (X2 = 23,6, significatif à p < 0.001). II Les CI ou CU ont été observés chez 2 patients atteints d'un accès maniaque et chez la plupart des patients atteints de troubles paranoïdes, lesquels ont ajouté des bizarreries et des incohérences à certains de leurs comportements. Seuls 2 patients atteints de troubles schizophréniques ont eu l'idée d'imiter et de se servir des objets (sans passage à l'acte). DISCUSSION La discussion est limitée aux patients atteints d'épisodes dépressifs. 1 Description du comportement 1/ Contrairement aux cas neurologiques, la préhension manuelle fut rarement observée (5 cas sur 18), ce qui indique soit que les CI et CU sont plus sensibles que la préhension manuelle, soit que dans les cas neurologiques les lésions s'étendent souvent en haut et en arrière vers les aires prémotrices. 2/ La sévérité de l'état dépressif majeur (jugé sur l'état clinique) s'est montrée parallèle à celle du CI et du CU. Toutefois les CI et CU se sont présentés parfois avec des subtilités qui tranchent par rapport au caractère du tout ou du rien des cas neurologiques. Exemple : 1) absence de CI
ont ajouté des bizarreries et des incohérences à certains de leurs comportements. Seuls 2 patients atteints de troubles schizophréniques ont eu l'idée d'imiter et de se servir des objets (sans passage à l'acte). DISCUSSION La discussion est limitée aux patients atteints d'épisodes dépressifs. 1 Description du comportement 1/ Contrairement aux cas neurologiques, la préhension manuelle fut rarement observée (5 cas sur 18), ce qui indique soit que les CI et CU sont plus sensibles que la préhension manuelle, soit que dans les cas neurologiques les lésions s'étendent souvent en haut et en arrière vers les aires prémotrices. 2/ La sévérité de l'état dépressif majeur (jugé sur l'état clinique) s'est montrée parallèle à celle du CI et du CU. Toutefois les CI et CU se sont présentés parfois avec des subtilités qui tranchent par rapport au caractère du tout ou du rien des cas neurologiques. Exemple : 1) absence de CI dans la première phase de l'épreuve, présence du CU et, après, présence du CI (un patient ayant un CU n'a jamais eu de CI) ; 2) hésitation voire indifférence du patient à la présentation des 2 ou 3 premiers objets, puis engagement ou entraînement dans le CU, puis son renforcement au cours de l'épreuve. Bref, le patient donne l'impression de disposer d'une fluidité de l'esprit qui contraste avec le caractère quasi systématique de ces comportements en neurologie ; 3) les agissements du patient sont volontaires et répondent à une conduite logique à partir du moment où le patient a estimé que l'examinateur lui demandait d'imiter ou d'utiliser. À contrario, cette conduite logique explique que certains patients aient refusé de s'engager dans des situations qui leur paraissaient choquantes (se déshabiller) ; 4) en neurologie, les situations sociales complexes ont facilité l'apparition des CI et CU qui semblaient carrément hors de propos. Il en a été ainsi dans les cas de dépression sévère. Ce fait ne doit pas surprendre : les épreuves apparemment les plus simples sont pauvres en informations, alors que celles-ci abondent dans les situations sociales complexes. Ces situations sont contraignantes au point que le patient s'y soumet aussitôt. 5)
au cours de l'épreuve. Bref, le patient donne l'impression de disposer d'une fluidité de l'esprit qui contraste avec le caractère quasi systématique de ces comportements en neurologie ; 3) les agissements du patient sont volontaires et répondent à une conduite logique à partir du moment où le patient a estimé que l'examinateur lui demandait d'imiter ou d'utiliser. À contrario, cette conduite logique explique que certains patients aient refusé de s'engager dans des situations qui leur paraissaient choquantes (se déshabiller) ; 4) en neurologie, les situations sociales complexes ont facilité l'apparition des CI et CU qui semblaient carrément hors de propos. Il en a été ainsi dans les cas de dépression sévère. Ce fait ne doit pas surprendre : les épreuves apparemment les plus simples sont pauvres en informations, alors que celles-ci abondent dans les situations sociales complexes. Ces situations sont contraignantes au point que le patient s'y soumet aussitôt. 5) Enfin, sur les 9 patients dont la dépression a guéri, 5 ont pu être examinés : les CI et CU avaient disparu, ce qui oblige à penser que les perturbations responsables de la dépression et de ces comportements évoluent de pair. II État dysthymique Dans leur majorité, les patients classés « dysthymiques » n'avaient ni CI, ni CU. Il est possible que ces comportements s'observent dans des états dépressifs dont la composante endogène n'est pas majeure et, donc, qu'ils aient la valeur d'un indicateur diagnostique et pronostique. Cependant, l'incertitude d'un diagnostic clinique plus précis interdit de l'affirmer. III États dépressifs majeurs et lobe frontal Deux questions sont dominantes : la réalité d'un hypofonctionnement frontal et la place de cet hypofonctionnement dans la genèse des états dépressifs et des autres manifestations qui y sont liées ou corrélées. L'existence de CI et CU constitue pour le neurologue un argument clinique majeur, sans réplique, croyons-nous, en faveur de cet hypofonctionnement. Assez curieusement, l'étude de l'état mental des déprimés n'avait pas mis en évidence des perturbations spécifiques des lobes frontaux. Et curieusement, aussi, la recherche d'un syndrome frontal n'a jamais été effectuée, même à l'aide des tests de Luria, de pratique aisée. Dans les
« dysthymiques » n'avaient ni CI, ni CU. Il est possible que ces comportements s'observent dans des états dépressifs dont la composante endogène n'est pas majeure et, donc, qu'ils aient la valeur d'un indicateur diagnostique et pronostique. Cependant, l'incertitude d'un diagnostic clinique plus précis interdit de l'affirmer. III États dépressifs majeurs et lobe frontal Deux questions sont dominantes : la réalité d'un hypofonctionnement frontal et la place de cet hypofonctionnement dans la genèse des états dépressifs et des autres manifestations qui y sont liées ou corrélées. L'existence de CI et CU constitue pour le neurologue un argument clinique majeur, sans réplique, croyons-nous, en faveur de cet hypofonctionnement. Assez curieusement, l'étude de l'état mental des déprimés n'avait pas mis en évidence des perturbations spécifiques des lobes frontaux. Et curieusement, aussi, la recherche d'un syndrome frontal n'a jamais été effectuée, même à l'aide des tests de Luria, de pratique aisée. Dans les cas où nous avons utilisé les tests graphiques alternés, les résultats furent normaux ou impossibles à apprécier du fait d'un défaut de coopération de la part du patient. A vrai dire, une étude du syndrome frontal vaudrait, sans conteste, d'être entreprise. Depuis ces dernières années, l'existence d'un hypofonctionnement frontal s'impose de plus en plus comme une réalité. Il a été démontré par la mesure de la consommation régionale du glucose à l'aide du PET scan. Parmi divers travaux apportant des résultats souvent discordants, ceux de Baxter, Jeffrey, Schwartz et al, Martinot, Hardy, Félix et al, Bench, Scott, Brown et al, Bench, Solan, Friston et al ont montré qu'il existait dans les dépressions majeures un hypofonctionnement situé sur la partie dorso-antérolatérale du cortex préfrontal (DALCF), soit unilatérale gauche, soit bilatérale mais à prédominance gauche. Les mêmes auteurs ont montré que cette asymétrie droite-gauche s'effaçait lorsque l'épisode dépressif était guéri. Les questions fondamentales que ces mesures posent en psychiatrie débordent le cadre des dépressions majeures. En effet, des déficits de la consommation du glucose ont été, aussi, mis en évidence dans d'autres états mentaux, les troubles schizophréniques et les troubles obsessionnels et compulsifs. Ces faits ne sont pas pour surprendre ceux qui
de plus en plus comme une réalité. Il a été démontré par la mesure de la consommation régionale du glucose à l'aide du PET scan. Parmi divers travaux apportant des résultats souvent discordants, ceux de Baxter, Jeffrey, Schwartz et al, Martinot, Hardy, Félix et al, Bench, Scott, Brown et al, Bench, Solan, Friston et al ont montré qu'il existait dans les dépressions majeures un hypofonctionnement situé sur la partie dorso-antérolatérale du cortex préfrontal (DALCF), soit unilatérale gauche, soit bilatérale mais à prédominance gauche. Les mêmes auteurs ont montré que cette asymétrie droite-gauche s'effaçait lorsque l'épisode dépressif était guéri. Les questions fondamentales que ces mesures posent en psychiatrie débordent le cadre des dépressions majeures. En effet, des déficits de la consommation du glucose ont été, aussi, mis en évidence dans d'autres états mentaux, les troubles schizophréniques et les troubles obsessionnels et compulsifs. Ces faits ne sont pas pour surprendre ceux qui considèrent que l'esprit et le cerveau constituent une entité indivisible. Mais la discussion doit ici se limiter au rapport qui existe entre la dépression majeure, la symptomatologie frontale liée au CI et CU et les résultats du PET scan. D'abord, des facteurs très différents peuvent aboutir à un hypofonctionnement régional frontal. Ensuite, le lobe frontal est constitué d'une collection de modules fonctionnels reliés à toutes les parties du cerveau. Dans ces conditions, le PET scan ne constitue qu'un indice des fonctions générales du lobe frontal compris comme le plus élevé des systèmes d'intégration de tous les événements se déroulant dans le cerveau. Les CI et CU lui sont probablement liés. Mais l'hypofonctionnement de l'aire frontale n'est pas la cause des états dépressifs. Cette vision serait d'un réductionnisme depuis longtemps périmé. Il est plus juste de dire que l'aire frontale fait partie de l'ensemble des systèmes cérébraux dont le déséquilibre est la cause des états dépressifs et qu'elle intervient dans la façon de ressentir les changements mentaux propres et associés à la dépression, comme à la façon de les exprimer. RÉSUMÉ Les comportements d'imitation (CI) et d'utilisation (CU) ont été décrits dans les cas de lésion ou de déafférentation des lobes
frontal. Ensuite, le lobe frontal est constitué d'une collection de modules fonctionnels reliés à toutes les parties du cerveau. Dans ces conditions, le PET scan ne constitue qu'un indice des fonctions générales du lobe frontal compris comme le plus élevé des systèmes d'intégration de tous les événements se déroulant dans le cerveau. Les CI et CU lui sont probablement liés. Mais l'hypofonctionnement de l'aire frontale n'est pas la cause des états dépressifs. Cette vision serait d'un réductionnisme depuis longtemps périmé. Il est plus juste de dire que l'aire frontale fait partie de l'ensemble des systèmes cérébraux dont le déséquilibre est la cause des états dépressifs et qu'elle intervient dans la façon de ressentir les changements mentaux propres et associés à la dépression, comme à la façon de les exprimer. RÉSUMÉ Les comportements d'imitation (CI) et d'utilisation (CU) ont été décrits dans les cas de lésion ou de déafférentation des lobes frontaux. Ils traduisent une perte de l'autonomie du sujet. Ces comportements ayant été observés dans un cas de dépression mélancolique, une étude fut menée dans deux services de psychiatrie. Soixante patients ont été examinés dont 18 étaient atteints d'un épisode dépressif majeur et 19 d'un épisode dysthymique. Les CI ou CU ont été observés dans tous les cas du premier groupe et dans trois du second. Ces résultats offrent d'abord la singularité de constater un signe neurologique spécifique d'une lésion cérébrale focale dans des maladies mentales. Ensuite, ils doivent être rapprochés de l'hypofonctionnement du lobe frontal mesuré par le PET scan dans les épisodes dépressifs majeurs. L'hypofonctionnement frontal ne doit pas être considéré comme la cause des dépressions majeures, mais comme l'un de leurs indices. Son rôle dans la prise de conscience et dans l'expression des troubles thymiques est évoqué. Les CI et CU ont été observés dans les accès maniaques (2/2), dans les états paranoides (3/4) et rarement dans les troubles schizophréniques (2/11). Leur signification n'a pas été discutée dans cette étude. MOTS-CLÉS : Dépression. Trouble dépressif. Lobe frontal. Comportement d'imitation. Apraxie. SUMMARY : A new sign : imitation and utilization behavior due to hypoactivity of frontal lobes in