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poussant obliquement, pénétrait dans l’anfractuosité purulente indiquée plus haut qui avait ainsi deux communications avec le larynx : l’une, entre les cordes vocales, très large ; et l'autre, inférieure, placée au bord supérieur du cartilage cricoïde. On trouve au-dessous, disséminées sur la muqueuse trachéale, deux ou trois petites surfaces ovales assez vivement injectées, qui semblent être les vestiges de pustules de variole. Les deux poumons, gros, présentent tous deux, surtout le droit, des altérations assez intéressantes. Ces lésions occupent, dans les deux poumons, le bord postérieur, étendues dans le droit, assez circonscrites dans le gauche. Dans ces parties, le tissu pulmonaire, compacte, gagnant le fond de l’eau, présente une coloration d’un gris rosé, sur lequel se détachent des îlots d’un gris blanchâtre et quelques noyaux, très petits, assez bien arrondis, d’un blanc grisâtre, et qui ont tout à fait l’aspect de tubercules. Par la pression, on exprime du poumon un liquide louche coloré en rouge par du sang et quelques bulles d’air. Le cœur, petit, est sain. Abdomen. En ouvrant l’abdomen on ne constate, au premier abord, qu’une tension de l’épiploon qui vient, par son extrémité inférieure formant une sorte de corde, adhérer dans le bassin. Mais, en coupant cet épiploon et relevant alors le paquet intestinal qu’il bridait, on trouve dans l'excavation du bassin un plein verre à peu près de sérosité purulente non encystée qui baigne les organes intra-pelviens qui, réunis entre eux par des adhérences solides, forment une sorte de tumeur que nous décrirons plus loin. Le foie, la rate sont sains; les reins un peu congestionnés. Les intestins ne présentaient rien de notable. Ils se plissaient horizontalement de gauche à droite, adhérant d’abord au bord supérieur du ligament large gauche, puis au fond de l’utérus dans toute son étendue, et enfin au bord supérieur du ligament large droit, où alors il vient plonger dans le bassin en faisant, pour devenir rectum, un coude inverse du précédent. Des adhérences qui réunissent l'S iliaque aux organes génitaux, les unes molles, jaunâtres, se décollent par simple traction et paraissent de date récente, comme la sérosité purulente jaunâtre qui les
épiploon et relevant alors le paquet intestinal qu’il bridait, on trouve dans l'excavation du bassin un plein verre à peu près de sérosité purulente non encystée qui baigne les organes intra-pelviens qui, réunis entre eux par des adhérences solides, forment une sorte de tumeur que nous décrirons plus loin. Le foie, la rate sont sains; les reins un peu congestionnés. Les intestins ne présentaient rien de notable. Ils se plissaient horizontalement de gauche à droite, adhérant d’abord au bord supérieur du ligament large gauche, puis au fond de l’utérus dans toute son étendue, et enfin au bord supérieur du ligament large droit, où alors il vient plonger dans le bassin en faisant, pour devenir rectum, un coude inverse du précédent. Des adhérences qui réunissent l'S iliaque aux organes génitaux, les unes molles, jaunâtres, se décollent par simple traction et paraissent de date récente, comme la sérosité purulente jaunâtre qui les baigne ; les autres, denses, grisâtres, sous-jacentes aux précédentes, ayant dans certains points 1 centimètre au moins d'épaisseur, très résistantes, paraissent, au contraire, de date ancienne. Ce sont ces adhérences auxquelles était venue se fixer l’extrémité inférieure de l’épiploon qui, en soudant l'S iliaque aux organes génitaux, ont rendu le cul-de-sac rétro-utérin complètement indépendant de la cavité abdominale et en ont fait un véritable kyste. Ce cul-de-sac, rendu ainsi une cavité close capable de contenir une petite pomme-d'api, est rempli par du pus liquide, d’un jaune sale, présentant les caractères du pus de mauvaise nature. Dans ce liquide nagent quelques débris pseudo-membraneux jaunâtres analogues aux fausses membranes molles, récentes, qui hérissent le péritoine de ce cul-de-sac rétro-utérin devenu cavité close. Cette sorte de kyste purulent a, pour paroi supérieure, la face inférieure du premier coude de l’S iliaque, pour paroi postérieure, le deuxième coude de cet intestin et la partie supérieure du rectum, pour paroi antérieure, la face postérieure de l’utérus et une partie des ligaments larges qui, en se reportant vers le rectum, constituent ses parois latérales. Son sommet inférieur, très mince, est constitué par le péritoine qui double le cul-de-sac postérieur du vagin, de telle sorte que, en
cul-de-sac rétro-utérin complètement indépendant de la cavité abdominale et en ont fait un véritable kyste. Ce cul-de-sac, rendu ainsi une cavité close capable de contenir une petite pomme-d'api, est rempli par du pus liquide, d’un jaune sale, présentant les caractères du pus de mauvaise nature. Dans ce liquide nagent quelques débris pseudo-membraneux jaunâtres analogues aux fausses membranes molles, récentes, qui hérissent le péritoine de ce cul-de-sac rétro-utérin devenu cavité close. Cette sorte de kyste purulent a, pour paroi supérieure, la face inférieure du premier coude de l’S iliaque, pour paroi postérieure, le deuxième coude de cet intestin et la partie supérieure du rectum, pour paroi antérieure, la face postérieure de l’utérus et une partie des ligaments larges qui, en se reportant vers le rectum, constituent ses parois latérales. Son sommet inférieur, très mince, est constitué par le péritoine qui double le cul-de-sac postérieur du vagin, de telle sorte que, en plaçant un doigt dans le kyste et un autre dans le vagin, les deux index ne sont séparés l’un de l’autre que par une lame mince de tissu non induré, parfaitement souple. Le vagin ne présentait aucune altération. Le col de l’utérus présente un orifice arrondi ; il est sain. En le fendant, on trouve l’arbre de vie normal, type. La muqueuse de la cavité cervico-utérine est complètement saine et tranche, par la coloration blanchâtre, avec celle de la muqueuse du corps de l’utérus qui est d’un gris rougeâtre foncé, comme vernissé. Les parois de ce corps de l’utérus sont un peu plus épaisses qu’à l’état normal, surtout la paroi antérieure qui est légèrement bombée. Les deux trompes, qui faisaient toutes deux parties du diaphragme qui fermait le cul-de-sac rétro-utérin, présentent toutes deux de très notables lésions. La droite, dirigée d’abord en dehors, puis en bas et en dedans, le long du bord correspondant de l’utérus, avait la forme et la grosseur d’une petite sangsue. Ses parois épaisses, indurées, avaient au moins triplé d'épaisseur. La muqueuse tomenteuse offre la même coloration vineuse que celle du corps de l’utérus. Cette trompe contient une notable quantité de pus gris jaunâtre, surtout acuminé
En le fendant, on trouve l’arbre de vie normal, type. La muqueuse de la cavité cervico-utérine est complètement saine et tranche, par la coloration blanchâtre, avec celle de la muqueuse du corps de l’utérus qui est d’un gris rougeâtre foncé, comme vernissé. Les parois de ce corps de l’utérus sont un peu plus épaisses qu’à l’état normal, surtout la paroi antérieure qui est légèrement bombée. Les deux trompes, qui faisaient toutes deux parties du diaphragme qui fermait le cul-de-sac rétro-utérin, présentent toutes deux de très notables lésions. La droite, dirigée d’abord en dehors, puis en bas et en dedans, le long du bord correspondant de l’utérus, avait la forme et la grosseur d’une petite sangsue. Ses parois épaisses, indurées, avaient au moins triplé d'épaisseur. La muqueuse tomenteuse offre la même coloration vineuse que celle du corps de l’utérus. Cette trompe contient une notable quantité de pus gris jaunâtre, surtout acuminé dans son pavillon, qui était complètement oblitéré par les adhérences au milieu desquelles il était comme perdu. L’ovaire, de ce côté, enfoui dans des adhérences, était sain et présentait le caillot normal de la dernière menstruation. La trompe gauche se dirige en dehors, dans la plus grande partie de son trajet, puis elle se dirige en bas pour venir s’unir à l’extrémité externe de l’ovaire. Comme celle du côté gauche, elle a acquis un volume plus considérable que d’habitude et, en l’incisant, on trouve ses parois épaissies, sa muqueuse boursouflée, d’un rouge violacé. Elle contient du pus gris jaunâtre qui est surtout accumulé dans le pavillon qui vient s’ouvrir dans une petite loge purulente intrapéritonéale placée au-dessous de la partie externe de l’ovaire. L’ovaire, de ce côté, est très augmenté de volume, double de celui du côté droit. En l’incisant, on trouve que son tissu présente une coloration violacée noirâtre analogue à la couleur qu’offrait la muqueuse tubaire ; sa partie externe, en partie détruite, formait paroi, comme nous l’avons dit, de la collection intra-péritonéale à laquelle venait aboutir la trompe de ce côté. Nous devons signaler que le tissu cellulaire du ligament large qui avoisinait l’ovaire formait un noyau
trajet, puis elle se dirige en bas pour venir s’unir à l’extrémité externe de l’ovaire. Comme celle du côté gauche, elle a acquis un volume plus considérable que d’habitude et, en l’incisant, on trouve ses parois épaissies, sa muqueuse boursouflée, d’un rouge violacé. Elle contient du pus gris jaunâtre qui est surtout accumulé dans le pavillon qui vient s’ouvrir dans une petite loge purulente intrapéritonéale placée au-dessous de la partie externe de l’ovaire. L’ovaire, de ce côté, est très augmenté de volume, double de celui du côté droit. En l’incisant, on trouve que son tissu présente une coloration violacée noirâtre analogue à la couleur qu’offrait la muqueuse tubaire ; sa partie externe, en partie détruite, formait paroi, comme nous l’avons dit, de la collection intra-péritonéale à laquelle venait aboutir la trompe de ce côté. Nous devons signaler que le tissu cellulaire du ligament large qui avoisinait l’ovaire formait un noyau induré, blanchâtre, de l’épaisseur d’une petite noix dont on ne pouvait, par la pression, exprimer de pus. M. Chauffard veut faire remarquer, à titre de simple observation, qu’il est préférable de rapporter la perforation à l'ouverture d’un abcès sous-muqueux plutôt qu’à un résultat direct de l’évolution de la pustule variolique elle-même. M. Bernutz fait observer qu’il ne peut que décrire le fait lui-même tel qu’il se présente et tel qu'on peut le constater sur la pièce; à savoir : immédiatement au-dessous de la perforation, une ulcération régulièrement arrondie. M. Hervez de Chégoin pense que la question peut être décidée par l’existence ou la non existence d’un décollement de la muqueuse qui doit exister nécessairement si la perforation est le résultat de l’ouverture d’un abcès sous-muqueux. M. Gubler ajoute que l’existence coïncidente d’un abcès sous-muqueux ne serait nullement contradictoire du mode de perforation indiqué par M. Bernutz. M. Henri Roger communique une observation de double ponction du péricarde chez un enfant atteint d’hémo-péricarde. (Voyez aux Mémoires.) PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DE 27 NOVEMBRE 1868. Présidence de M. Gubler. SOMMAIRE. — Correspondance. — Nouveaux détails, par M. Henri Roger, sur l’état de la petite fille atteinte d'un épanchement considérable du péricarde et
elle-même. M. Bernutz fait observer qu’il ne peut que décrire le fait lui-même tel qu’il se présente et tel qu'on peut le constater sur la pièce; à savoir : immédiatement au-dessous de la perforation, une ulcération régulièrement arrondie. M. Hervez de Chégoin pense que la question peut être décidée par l’existence ou la non existence d’un décollement de la muqueuse qui doit exister nécessairement si la perforation est le résultat de l’ouverture d’un abcès sous-muqueux. M. Gubler ajoute que l’existence coïncidente d’un abcès sous-muqueux ne serait nullement contradictoire du mode de perforation indiqué par M. Bernutz. M. Henri Roger communique une observation de double ponction du péricarde chez un enfant atteint d’hémo-péricarde. (Voyez aux Mémoires.) PROCÈS-VERBAL DE LA SÉANCE DE 27 NOVEMBRE 1868. Présidence de M. Gubler. SOMMAIRE. — Correspondance. — Nouveaux détails, par M. Henri Roger, sur l’état de la petite fille atteinte d'un épanchement considérable du péricarde et chez laquelle il a pratiqué deux ponctions.— Discussion sur la communication de M. Blachez portant pour titre : Tribut à l'histoire des épanchements pleurétiques, par MM. Moutard-Martin, Woillez, Gubler, Siredey, Hérard, Dumontpallier et Blachez. Le procès-verbal de la séance précédente est lu et adopté. Correspondance manuscrite. — M. Molland, médecin du Bureau central, sollicite le titre de membre titulaire. Correspondance imprimée. — De la valeur de l’arsenic dans le traitement de la phthisie pulmonaire, par M. E. Moutard-Martin. — Archives de médecine navale, n° 11, novembre 1868. — Bulletin de la Société de médecine de Paris, fascicule 11, année 1867. — Médecine contemporaine, n° 20, 15 octobre 1868. — Bulletin de la Société médico-chirurgicale de Paris, année 1867. A l’occasion du procès-verbal, M. Henri Roger présente quelques nouveaux détails sur l’état de la petite fille atteinte d’un épanchement considérable du péricarde et chez laquelle il a pratiqué deux ponctions. (Voir aux Mémoires.) Je communiquerai à la Société la fin de cette observation intéressante ; et comme ma intention est de la faire suivre d’un travail sur les grands épanchements du péricarde dans l'enfance et sur leur traitement par la paracentèse, il vaudrait mieux, ce me semble, ajourner la discussion à
du Bureau central, sollicite le titre de membre titulaire. Correspondance imprimée. — De la valeur de l’arsenic dans le traitement de la phthisie pulmonaire, par M. E. Moutard-Martin. — Archives de médecine navale, n° 11, novembre 1868. — Bulletin de la Société de médecine de Paris, fascicule 11, année 1867. — Médecine contemporaine, n° 20, 15 octobre 1868. — Bulletin de la Société médico-chirurgicale de Paris, année 1867. A l’occasion du procès-verbal, M. Henri Roger présente quelques nouveaux détails sur l’état de la petite fille atteinte d’un épanchement considérable du péricarde et chez laquelle il a pratiqué deux ponctions. (Voir aux Mémoires.) Je communiquerai à la Société la fin de cette observation intéressante ; et comme ma intention est de la faire suivre d’un travail sur les grands épanchements du péricarde dans l'enfance et sur leur traitement par la paracentèse, il vaudrait mieux, ce me semble, ajourner la discussion à l’époque de ma seconde communication. L’ordre du jour appelle la discussion sur une communication de M. Blachez portant pour titre : Tribut à l’histoire des épanchements pleurétiques. M. Moutard-Martin : Messieurs, l’opinion générale qui s’est manifestée dans la discussion importante qui a eu lieu en 1868 au sein de la Société médicale des hôpitaux sur l’utilité de la thoracentèse dans le traitement des épanchements pleurétiques, proclamait l’opportunité de cette opération toutes les fois que l’épanchement devenait excessif, pourvu que la période d’inflammation aiguë fût passée. Quant à moi, je m’avançais davantage que la plupart de mes collègues ; je pensais que la ponction de la poitrine était indiquée du moment que l’épanchement devenait très considérable, quelle que fut d’ailleurs la période de la maladie ou lorsque la résorption se faisait trop longtemps attendre. Je faisais valoir, entre autres motifs d’intervention chirurgicale, qu’un épanchement, assez simple d’ailleurs en apparence, mais dont la résolution était trop lente à se produire, pouvait devenir le point de départ d’accidents parmi lesquels il convenait de faire figurer le dépôt sur la plèvre pulmonaire de fausses membranes 276 plus ou moins épaisses, pouvant former autour du poumon une coque résistante et apportant entraves au retour ultérieur
Société médicale des hôpitaux sur l’utilité de la thoracentèse dans le traitement des épanchements pleurétiques, proclamait l’opportunité de cette opération toutes les fois que l’épanchement devenait excessif, pourvu que la période d’inflammation aiguë fût passée. Quant à moi, je m’avançais davantage que la plupart de mes collègues ; je pensais que la ponction de la poitrine était indiquée du moment que l’épanchement devenait très considérable, quelle que fut d’ailleurs la période de la maladie ou lorsque la résorption se faisait trop longtemps attendre. Je faisais valoir, entre autres motifs d’intervention chirurgicale, qu’un épanchement, assez simple d’ailleurs en apparence, mais dont la résolution était trop lente à se produire, pouvait devenir le point de départ d’accidents parmi lesquels il convenait de faire figurer le dépôt sur la plèvre pulmonaire de fausses membranes 276 plus ou moins épaisses, pouvant former autour du poumon une coque résistante et apportant entraves au retour ultérieur de cet organe à son état normal. Un fait que j’ai observé avec soin depuis près d’une année n’a fait que me confirmer dans ma manière de voir. Il y a environ un an, en effet, j’ai été appelé en consultation près d’un malade affecté d’une pleurésie double. Les moyens ordinaires finirent par triompher de ce double épanchement qui se montra fort rebelle à la thérapeutique; mais la guérison ne fut pas franche. Au commencement du mois de novembre, je fus de nouveau appelé près de cet homme : son état était très grave, et il offrait les signes d’un double épanchement considérable. Une ponction pratiquée dans un des côtés de la poitrine ne donna issue qu’à 500 gr. environ de liquide. La marche de l’affection ne fut en aucune façon enrayée par l’opération, et le malade ne tarda pas à succomber. Les deux poumons, à la suite de la première atteinte de pleurésie qui n’avait pas présenté d’indication urgente de la thoracentèse, avaient été étreints dans une de ces coques pseudo-membraneuses auxquelles je faisais tout à l’heure allusion, et n’avaient pu recouvrer l’intégrité de leurs fonctions. Sans doute, le cas que je vous cite est en dehors des règles
ordinaires finirent par triompher de ce double épanchement qui se montra fort rebelle à la thérapeutique; mais la guérison ne fut pas franche. Au commencement du mois de novembre, je fus de nouveau appelé près de cet homme : son état était très grave, et il offrait les signes d’un double épanchement considérable. Une ponction pratiquée dans un des côtés de la poitrine ne donna issue qu’à 500 gr. environ de liquide. La marche de l’affection ne fut en aucune façon enrayée par l’opération, et le malade ne tarda pas à succomber. Les deux poumons, à la suite de la première atteinte de pleurésie qui n’avait pas présenté d’indication urgente de la thoracentèse, avaient été étreints dans une de ces coques pseudo-membraneuses auxquelles je faisais tout à l’heure allusion, et n’avaient pu recouvrer l’intégrité de leurs fonctions. Sans doute, le cas que je vous cite est en dehors des règles ordinaires. Il est exceptionnel de voir les deux poumons ainsi gravement compromis ; mais il n’est nullement rare d’observer une semblable altération d’un seul poumon, et d’avoir à en déplorer les fâcheuses conséquences. Donc, par le fait même de son existence, la pleurésie peut avoir les suites les plus funestes ; il faut par conséquent les conjurer par tous les moyens en notre pouvoir, l’opération y comprise, à quelque période que ce soit. Sous ce rapport, je suis de l’avis de M. Blachez ; mais notre collègue va plus loin encore. L’abondance excessive de l’épanchement devenant pour l’existence une menace incessante et qui, pour la majorité des médecins, marque l’opportunité d’agir, ne constitue pas la source d’indications à laquelle il puise. Il opère volontiers d’une façon hâtive, sans attendre une urgence impérieuse. Sur ce terrain encore je suis disposé à le suivre; car, lorsque les fausses membranes sont récentes, elles laissent plus volontiers aux poumons la possibilité de triompher de leur résistance et de reprendre leur volume primitif. Je n’insiste pas davantage sur l’indication de la thoracentèse. Les données sur lesquelles elle repose commencent à se vulgariser, mais non pas autant qu’on le pense. J’arrive à la discussion du manuel
; il faut par conséquent les conjurer par tous les moyens en notre pouvoir, l’opération y comprise, à quelque période que ce soit. Sous ce rapport, je suis de l’avis de M. Blachez ; mais notre collègue va plus loin encore. L’abondance excessive de l’épanchement devenant pour l’existence une menace incessante et qui, pour la majorité des médecins, marque l’opportunité d’agir, ne constitue pas la source d’indications à laquelle il puise. Il opère volontiers d’une façon hâtive, sans attendre une urgence impérieuse. Sur ce terrain encore je suis disposé à le suivre; car, lorsque les fausses membranes sont récentes, elles laissent plus volontiers aux poumons la possibilité de triompher de leur résistance et de reprendre leur volume primitif. Je n’insiste pas davantage sur l’indication de la thoracentèse. Les données sur lesquelles elle repose commencent à se vulgariser, mais non pas autant qu’on le pense. J’arrive à la discussion du manuel opératoire. — La ponction de la poitrine n’est guère douloureuse, cependant l’anesthésie localisée peut offrir quelques avantages, et je suis disposé à l’accepter. Il n'en est pas de même du trocart capillaire. Il nous arrive souvent, pendant la thoracentèse avec le trocart ordinaire, de voir l’écoulement du liquide interrompu par la présence de thécons fibrineux qui viennent obstruer le calibre de la canule. Cet accident doit se produire plus souvent encore avec le trocart capillaire. Ce n’est pas tout : l’écoulement du liquide peut être encore entravé par la présence de fausses membranes qui forment dans la plèvre des diaphragmes incomplets et déterminent une disposition aréolaire de sa cavité. Quand on se sert d'un trocart lumineux et long, il est possible de les déchirer et de retirer ensuite une grande quantité de liquide. Avec le trocart capillaire et court qui nous a été présenté, cette manœuvre ne peut pas se effectuer. Aussi, ce trocart n’est-il d’un usage possible que lorsque la plèvre contient un liquide ténu, sans flocons et dans une cavité parfaitement libre et unique. Blachez cite que, en obtenant avec son trocart un écoulement lent et prolongé, il évite les accès de toux si pénibles, si opiniâtres qu’il
la présence de thécons fibrineux qui viennent obstruer le calibre de la canule. Cet accident doit se produire plus souvent encore avec le trocart capillaire. Ce n’est pas tout : l’écoulement du liquide peut être encore entravé par la présence de fausses membranes qui forment dans la plèvre des diaphragmes incomplets et déterminent une disposition aréolaire de sa cavité. Quand on se sert d'un trocart lumineux et long, il est possible de les déchirer et de retirer ensuite une grande quantité de liquide. Avec le trocart capillaire et court qui nous a été présenté, cette manœuvre ne peut pas se effectuer. Aussi, ce trocart n’est-il d’un usage possible que lorsque la plèvre contient un liquide ténu, sans flocons et dans une cavité parfaitement libre et unique. Blachez cite que, en obtenant avec son trocart un écoulement lent et prolongé, il évite les accès de toux si pénibles, si opiniâtres qu’il est commun d’observer à la fin de l’évacuation. Je me suis aperçu que ces quintes ne se produisent pas seulement à la fin de l’écoulement ; on peut les observer à tous les temps de l’évacuation, du moment que la quantité du liquide pleural est notablement diminuée. Cette complication se présente souvent avec le trocart ordinaire ; elle est très-pénible ; mais on peut la prévenir en arrêtant pour un instant, de temps à autre, l’écoulement du liquide. Cependant parfois, malgré cette précaution, la toux devient tellement incessante, tellement fatigante, qu’elle entraîne une imminence de suffocation ou de syncope. Il est alors nécessaire d’interrompre immédiatement l’opération. Celle-ci néanmoins procure encore, dans nombre de cas, un grand bénéfice ; car, bien que le médecin soit loin d’avoir évacué tout le liquide, on voit, au bout de quelques jours, s’opérer avec rapidité la résolution d’un épanchement qui avait résisté aux moyens ordinaires. Je dois reconnaître pourtant qu’une déplétion rapide de la poitrine peut quelquefois être suivie d’accidents. Legroux avait signalé la production d’un oedème pulmonaire intense à la suite de la thoracentèse. J’ai vu moi-même, l’été dernier, un fait analogue à ceux qu’il a cités. Je fus appelé, à Villeneuve-Saint-Georges, auprès d’un