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émanations phosphorées, surtout chez des sujets jeunes. Consultez la thèse d’agrégation de mon ami et savant collègue le docteur Trélat (1857), travail le plus complet et le plus remarquable que nous ayons sur ce sujet, et vous verrez que, en Allemagne, sur cinquante-trois malades, on n’a compté que cinq hommes, et que l’âge moyen des sujets affectés est de 22 à 23 ans. Les faits montrent également qu’il peut se passer un temps assez long sans que l’action nocive du phosphore se fasse sentir. Aussi dans quelques endroits, à Lyon en particulier, s’est-on cru en droit de la contester : l’immunité dont notre malade a joui pendant dix-huit ans prouve bien qu’on peut impunément y être exposé pendant fort longtemps sans en éprouver de fâcheux effets. Ce ne fut, en effet, que huit mois et demi seulement avant son entrée à l’hôpital, qui n’a précédé, du reste, sa mort que de trois semaines, que cette femme se plaignit pour la première fois d’une fluxion à la joue gauche. Elle en souffrait peu, fit quelques fumigations émollientes et bientôt se crut guérie. Peu de jours après, survint une nouvelle fluxion accompagnée, cette fois, de vives douleurs à la mâchoire supérieure s’irradiant du côté de la pommette, gagnant l’orbite et même la région frontale. Celle-ci ne céda pas avec la même facilité, s’étendit au côté droit de la face; ses dents, qu’elle avait magnifiques et parfaitement saines, sauf un point de carie à la canine gauche, s’ébranlèrent bientôt, et en moins de six semaines, à l’exception de deux, toutes étaient tombées. Ces deux dernières étaient une grosse et une petite molaire, qui tombèrent elles-mêmes sous nos yeux ; les voici, elles sont aussi entièrement saines. Pendant la chute des dents, les fluxions persistent avec des exacerbations, les douleurs deviennent de plus en plus vives et la tuméfaction, limitée d’abord à gauche, s’étend ainsi que les douleurs du côté droit. Au-dessous de l’œil droit se forme aussi, au bout de quelque temps, un abcès suivi de fistule communiquant avec le sinus correspondant, d’où s’échappe du liquide puriforme sans caractère ni odeur particuliers. Il
du côté de la pommette, gagnant l’orbite et même la région frontale. Celle-ci ne céda pas avec la même facilité, s’étendit au côté droit de la face; ses dents, qu’elle avait magnifiques et parfaitement saines, sauf un point de carie à la canine gauche, s’ébranlèrent bientôt, et en moins de six semaines, à l’exception de deux, toutes étaient tombées. Ces deux dernières étaient une grosse et une petite molaire, qui tombèrent elles-mêmes sous nos yeux ; les voici, elles sont aussi entièrement saines. Pendant la chute des dents, les fluxions persistent avec des exacerbations, les douleurs deviennent de plus en plus vives et la tuméfaction, limitée d’abord à gauche, s’étend ainsi que les douleurs du côté droit. Au-dessous de l’œil droit se forme aussi, au bout de quelque temps, un abcès suivi de fistule communiquant avec le sinus correspondant, d’où s’échappe du liquide puriforme sans caractère ni odeur particuliers. Il y a deux mois à peu près, la malade s’aperçoit que, avec la langue, elle ébranle quelque chose : c’était une portion d’os du volume d’une grosse dent, dit-elle, noir et léger comme piqueté, qu’elle détache, avec le doigt, de sa mâchoire au niveau de la première molaire gauche. Peu de jours avant son entrée, un autre fragment un peu moins considérable était tombé dans la partie correspondante du maxillaire droit. Malgré des accidents aussi graves, cette femme continua son travail et refusa de se soigner malgré les conseils qu'elle recevait tant de son patron que de ses camarades d’atelier. Rassurée par la longue immunité dont elle avait joui, elle ne voulait pas croire qu’elle fût atteinte du mal chimique; elle avait d’ailleurs besoin de son travail pour nourrir ses enfants. Sa santé générale, au reste, paraissait se maintenir; elle avait bon appétit et, à son défaut de ses dents supérieures, elle se servait pour la mastication des maxillas eux-mêmes déjà complètement dénudés. Ce ne fut que dans les derniers temps que l’appétit diminua; la mastication alors était devenue douloureuse, et elle eut bientôt un dégoût insurmontable pour toute espèce d’aliments; l’affaiblissement qu’elle accusait à son entrée fit des progrès
de jours avant son entrée, un autre fragment un peu moins considérable était tombé dans la partie correspondante du maxillaire droit. Malgré des accidents aussi graves, cette femme continua son travail et refusa de se soigner malgré les conseils qu'elle recevait tant de son patron que de ses camarades d’atelier. Rassurée par la longue immunité dont elle avait joui, elle ne voulait pas croire qu’elle fût atteinte du mal chimique; elle avait d’ailleurs besoin de son travail pour nourrir ses enfants. Sa santé générale, au reste, paraissait se maintenir; elle avait bon appétit et, à son défaut de ses dents supérieures, elle se servait pour la mastication des maxillas eux-mêmes déjà complètement dénudés. Ce ne fut que dans les derniers temps que l’appétit diminua; la mastication alors était devenue douloureuse, et elle eut bientôt un dégoût insurmontable pour toute espèce d’aliments; l’affaiblissement qu’elle accusait à son entrée fit des progrès rapides; l’urine était chargée d’une quantité considérable d’albumine; la pâleur devenait de plus en plus notable ; toutefois, nous n’observions pas d’œdème, soit aux extrémités inférieures, soit sur le reste du corps. Ce fut dans ces conditions fâcheuses qu’elle fut prise, en même temps que son enfant, d’une variolide légère et discrète autant que possible, mais à laquelle elle ne résista pas. Elle succombait à peu près sans fièvre et sans souffrances le 7 avril, au cinquième jour de l’éruption. Un trait de scie au niveau des articulations temporo-maxillaires nous a permis de détacher toutes les parties malades. Elles comprennent, vous le voyez, les deux maxillaires supérieurs, les os palatins, les deux os molaires et la partie de l’apophyse zygomatique des temporaux, qui s’articule avec eux. La nécrose s’étend à tous ces os ; seuls, les os propres du nez ont été épargnés. Le périoste, qui répond aux parties nécrosées, est ramollie et en est séparé par une sanie noirâtre. Il y a dénudation complète des alvéoles et de la voûte palatine, et, comme pendant la vie, on peut reconnaître la muqueuse refoulée sous la forme d’un bourrelet arrondi derrière lequel le voile du palais est dans un état d’intégrité
et discrète autant que possible, mais à laquelle elle ne résista pas. Elle succombait à peu près sans fièvre et sans souffrances le 7 avril, au cinquième jour de l’éruption. Un trait de scie au niveau des articulations temporo-maxillaires nous a permis de détacher toutes les parties malades. Elles comprennent, vous le voyez, les deux maxillaires supérieurs, les os palatins, les deux os molaires et la partie de l’apophyse zygomatique des temporaux, qui s’articule avec eux. La nécrose s’étend à tous ces os ; seuls, les os propres du nez ont été épargnés. Le périoste, qui répond aux parties nécrosées, est ramollie et en est séparé par une sanie noirâtre. Il y a dénudation complète des alvéoles et de la voûte palatine, et, comme pendant la vie, on peut reconnaître la muqueuse refoulée sous la forme d’un bourrelet arrondi derrière lequel le voile du palais est dans un état d’intégrité complète. Les os nécrosés sont remarquables par leur teinte grise et terreuse; ils offrent une grande consistance et résonnent quand on les frappe avec la lame d’un scalpel. Deux fragments se sont éliminés ; ces séquestres occupaient la place où l’on voit maintenant deux pertes de substance au bord alvéolaire ; mais nulle part ailleurs il n’y a de tendance à l’élimination de nouveaux séquestres. Sur toute l’étendue des os nécrosés, une couche osseuse de nouvelle formation forme des îlots étendus; son épaisseur est de 1 à 2 millimètres au plus; elle offre l’aspect d’une substance finement spongieuse imprégnée de matière putrilagineuse qui lui donne une coloration noirâtre : elle tranche ainsi sur la couleur grise de l’os ancien. Cette ostéophyiephosphorique, le nouvel os considéré par Geist comme spécifique. Vous pouvez étudier sur ces pièces anatomiques les caractères de la nécrose produite par le phosphore que de nombreux travaux, depuis ceux de Lorinser en 1845 jusqu’à la thèse de M. Trélat en 1857, nous ont appris à connaître. Parmi les plus remarquables, je citerai ceux de Strohl, de Strasbourg, de Th. Roussel, d’Ernst de Ribra et de Lorentz Geist, à Erlangen. Vous consulterez encore avec avantage les communications intéressantes de
; mais nulle part ailleurs il n’y a de tendance à l’élimination de nouveaux séquestres. Sur toute l’étendue des os nécrosés, une couche osseuse de nouvelle formation forme des îlots étendus; son épaisseur est de 1 à 2 millimètres au plus; elle offre l’aspect d’une substance finement spongieuse imprégnée de matière putrilagineuse qui lui donne une coloration noirâtre : elle tranche ainsi sur la couleur grise de l’os ancien. Cette ostéophyiephosphorique, le nouvel os considéré par Geist comme spécifique. Vous pouvez étudier sur ces pièces anatomiques les caractères de la nécrose produite par le phosphore que de nombreux travaux, depuis ceux de Lorinser en 1845 jusqu’à la thèse de M. Trélat en 1857, nous ont appris à connaître. Parmi les plus remarquables, je citerai ceux de Strohl, de Strasbourg, de Th. Roussel, d’Ernst de Ribra et de Lorentz Geist, à Erlangen. Vous consulterez encore avec avantage les communications intéressantes de MM. Bordier et Paquet dans les Bulletins de la Société anatomique (1865). On aurait tort de croire que la nécrose produite par les émanations phosphorées se diffère de la nécrose ordinaire que sous le rapport de la cause spéciale qui l’a produite. La nécrose phosphorée a ses caractères propres et voici, d’après M. Trélat ceux qui la distinguent de la nécrose vulgaire. Dans les cas ordinaires, l’os ne se nécrose que dans une petite étendue, et le maxillaire est un de ceux qui sont le moins souvent atteints. S’il est malade, vous n’observerez pas ces dénudations étendues, la disparition des gencives, la chute rapide des dents. Ici, comme dans les autres os, la partie mortifiée tend à s’éliminer, il se forme des séquestres et ceux-ci, érodés et anfractueux au niveau des surfaces de séparation, sont entièrement lisses sur leur surface libre, qui n’offre aucune trace d’ostéite ou de substance osseuse de nouvelle formation. Pour la nécrose phosphorée, au contraire, il y a en quelque sorte un lieu d’élection ; ce sont les maxillaires. La maladie y est toujours assez étendue; l’inflammation du périoste, qui en est le point de départ, tend à gagner de proche en proche et s’étale sur
voici, d’après M. Trélat ceux qui la distinguent de la nécrose vulgaire. Dans les cas ordinaires, l’os ne se nécrose que dans une petite étendue, et le maxillaire est un de ceux qui sont le moins souvent atteints. S’il est malade, vous n’observerez pas ces dénudations étendues, la disparition des gencives, la chute rapide des dents. Ici, comme dans les autres os, la partie mortifiée tend à s’éliminer, il se forme des séquestres et ceux-ci, érodés et anfractueux au niveau des surfaces de séparation, sont entièrement lisses sur leur surface libre, qui n’offre aucune trace d’ostéite ou de substance osseuse de nouvelle formation. Pour la nécrose phosphorée, au contraire, il y a en quelque sorte un lieu d’élection ; ce sont les maxillaires. La maladie y est toujours assez étendue; l’inflammation du périoste, qui en est le point de départ, tend à gagner de proche en proche et s’étale sur une large surface. En même temps, l’os participe à l’inflammation du périoste, ce que démontrent l’élargissement des canaux de Havers et l’aspect poreux de la substance osseuse (Lailler et Trélat), et des sécrétions périostales se déposent à sa surface, formant le nouvel os, qui offre dans cette maladie quelque chose de caractéristique. Outre ces différences notables, on observe aussi dans la nécrose phosphorée une tendance moins marquée à l’élimination des séquestres, et si l’élimination se fait, elle est toujours très lente et comprend des portions d’os considérables, quelquefois les os tout entiers. Dans une période avancée, à l’ostéite succède l’éburnation, le calibre des canaux diminue, l’os devient dense et lourd et la nécrose alors, comme il résulte des recherches de M. Ranvier, se produit par la diminution notable de la circulation. Tels sont les caractères qui font de la nécrose produite par le phosphore une maladie vraiment spéciale. Cherchons maintenant de quelle manière elle se produit ; de quelle en est, en un mot, la pathogénie. Il y a deux opinions en présence : la première attribuant la maladie des os à une action locale des vapeurs irritantes ; la seconde la considérant comme l’effet d’une intoxication générale. Cette dernière
de caractéristique. Outre ces différences notables, on observe aussi dans la nécrose phosphorée une tendance moins marquée à l’élimination des séquestres, et si l’élimination se fait, elle est toujours très lente et comprend des portions d’os considérables, quelquefois les os tout entiers. Dans une période avancée, à l’ostéite succède l’éburnation, le calibre des canaux diminue, l’os devient dense et lourd et la nécrose alors, comme il résulte des recherches de M. Ranvier, se produit par la diminution notable de la circulation. Tels sont les caractères qui font de la nécrose produite par le phosphore une maladie vraiment spéciale. Cherchons maintenant de quelle manière elle se produit ; de quelle en est, en un mot, la pathogénie. Il y a deux opinions en présence : la première attribuant la maladie des os à une action locale des vapeurs irritantes ; la seconde la considérant comme l’effet d’une intoxication générale. Cette dernière hypothèse, qui est la première qui ait été émise, est celle de Lorinser; mais elle n’a pas eu d’autres défenseurs. Dans les termes où cet auteur l’a posée, elle est, en effet, inadmissible. Aucun, depuis Lorinser, qui ne pense que cette localisation si particulière sur les os de la face ne soit l’effet d’une action purement locale exercée par le contact direct des émanations phosphorées sur la muqueuse buccale. Mais comment les os sont-ils atteints? C’est ici que les explications diffèrent. Strohl suppose que ces vapeurs agissent par l’acide phosphorique que dissout la salive. Le contact de la salive rendue ainsi irritante amène à la longue une périostite alvéolo-dentaire qui entraîne bientôt le ramollissement des gencives, la chute des dents et la nécrose. Mayer et M. Trélat expliquent à peu près de la même manière le développement de la lésion osseuse. M. Trélat cherche même dans la structure des gencives la raison de cette manifestation élective sur cette partie de la muqueuse buccale, et c’est à l’absence de glandes dans son épaisseur et au défaut de sécrétion qui en est la conséquence qu’il est porté à l’attribuer. Ces différents auteurs ne semblent attacher aucune importance à l’état des dents au
ne soit l’effet d’une action purement locale exercée par le contact direct des émanations phosphorées sur la muqueuse buccale. Mais comment les os sont-ils atteints? C’est ici que les explications diffèrent. Strohl suppose que ces vapeurs agissent par l’acide phosphorique que dissout la salive. Le contact de la salive rendue ainsi irritante amène à la longue une périostite alvéolo-dentaire qui entraîne bientôt le ramollissement des gencives, la chute des dents et la nécrose. Mayer et M. Trélat expliquent à peu près de la même manière le développement de la lésion osseuse. M. Trélat cherche même dans la structure des gencives la raison de cette manifestation élective sur cette partie de la muqueuse buccale, et c’est à l’absence de glandes dans son épaisseur et au défaut de sécrétion qui en est la conséquence qu’il est porté à l’attribuer. Ces différents auteurs ne semblent attacher aucune importance à l’état des dents au moment où les malades ont été affectés ; c’est là cependant un point d’étiologie qui, pour quelques médecins éminents, a une importance capitale. Pour MM. Th. Roussel, Geist, Broca, Lailler, etc., le fait que la nécrose ne se soit développée que dans les alvéoles qui avaient perdu leurs dents indiquait que les vapeurs phosphoriques, pour produire leur action nécrosante, devaient être amenées en contact avec les tissus par la respiration, et non plus par le mélange avec la salive. il faut que le phosphore trouve une porte d’entrée pour atteindre l’alvéole; cette porte d’entrée, elle lui est offerte par les dents cariées. C’est ainsi que le périoste alvéolo-dentaire s’enflamme au contact des vapeurs irritantes qui pénètrent incessamment par les orifices des dents malades, et de la propagation de cette inflammation aux parties voisines résultent les lésions osseuses si étendues qu’on rencontre dans cette maladie. Malgré l’autorité des médecins qui ont soutenu cette hypothèse, je ne saurais l’admettre, et le fait même que vous avez sous les yeux est le meilleur argument que je puisse faire valoir pour la combattre. Il est rare d’observer des dents plus belles que celles que vous voyez au maxillaire inférieur; elles étaient, il y a
que les vapeurs phosphoriques, pour produire leur action nécrosante, devaient être amenées en contact avec les tissus par la respiration, et non plus par le mélange avec la salive. il faut que le phosphore trouve une porte d’entrée pour atteindre l’alvéole; cette porte d’entrée, elle lui est offerte par les dents cariées. C’est ainsi que le périoste alvéolo-dentaire s’enflamme au contact des vapeurs irritantes qui pénètrent incessamment par les orifices des dents malades, et de la propagation de cette inflammation aux parties voisines résultent les lésions osseuses si étendues qu’on rencontre dans cette maladie. Malgré l’autorité des médecins qui ont soutenu cette hypothèse, je ne saurais l’admettre, et le fait même que vous avez sous les yeux est le meilleur argument que je puisse faire valoir pour la combattre. Il est rare d’observer des dents plus belles que celles que vous voyez au maxillaire inférieur; elles étaient, il y a huit mois, aussi belles, aussi intactes à la mâchoire supérieure. J’en excepte une, toutefois, la canine gauche, qui offrait un point de carie, mais dont la malade n’avait jamais souffert. Peut-on supposer, je vous le demande, que ce soit par cet orifice que la vapeur irritante a pénétré, et en quantité suffisante, pour amener une périostite alvéolo-dentaire assez intense pour ébranler toutes ses dents en quelques jours et les faire tomber en moins de six semaines. Des faits nombreux d’ailleurs, ceux de Harrison en particulier, contredisent formellement cette opinion. On n’observe, en effet, aucun rapport de siège et d'étendue entre la lésion osseuse et les caries dentaires qui en auraient été le point de départ, et si on a cru remarquer que les ouvriers les plus exposés soient ceux qui avaient des dents malades, c'est que, dans ces circonstances, les gencives et le périoste des alvéoles sont déjà altérés et plus susceptibles de subir l’action irritante du phosphore. La carie dentaire ne joue donc ici qu’un rôle tout à fait accessoire. Quoique je rejette absolument la carie dentaire comme condition indispensable au développement de la nécrose phosphorée, je vois, avec MM. Strohl, Mayer, Trélat et bien d’autres, dans l’action locale
quantité suffisante, pour amener une périostite alvéolo-dentaire assez intense pour ébranler toutes ses dents en quelques jours et les faire tomber en moins de six semaines. Des faits nombreux d’ailleurs, ceux de Harrison en particulier, contredisent formellement cette opinion. On n’observe, en effet, aucun rapport de siège et d'étendue entre la lésion osseuse et les caries dentaires qui en auraient été le point de départ, et si on a cru remarquer que les ouvriers les plus exposés soient ceux qui avaient des dents malades, c'est que, dans ces circonstances, les gencives et le périoste des alvéoles sont déjà altérés et plus susceptibles de subir l’action irritante du phosphore. La carie dentaire ne joue donc ici qu’un rôle tout à fait accessoire. Quoique je rejette absolument la carie dentaire comme condition indispensable au développement de la nécrose phosphorée, je vois, avec MM. Strohl, Mayer, Trélat et bien d’autres, dans l’action locale de ces vapeurs, l’explication du siège que la maladie affecte primitivement, qui est toujours le bord alvéolaire de l’une ou l’autre mâchoire (d’après la statistique de M. Trélat, sur 71 cas, la mâchoire inférieure aurait été nécrosée 30 fois, le maxillaire supérieur 21 fois; les deux ensemble 9 fois). À cause de la continuité du périoste alvéolo-dentaire avec la muqueuse gengivale, et du décollement fréquent de cette dernière, vous avez une voie bien autrement facile que la dent cariée dont il s’agissait tout à l’heure pour livrer passage à une salive tenant en dissolution des principes irritants, et c’est ainsi que chez notre malade survint d’abord une fluxion, légère en apparence, mais qui fut bientôt suivie de vives douleurs dans une partie de la face, puis dans l’autre, et bientôt de l’ébranlement des dents et de leur chute en moins de six semaines. La périostite qui avait débuté par les alvéoles n’avait pas mis ce temps à gagner toute la face, l’extension des douleurs répondant exactement à celle de la périostite. Ici se termine, Messieurs, ce que je considère comme la partie chirurgicale de mon sujet. Mais l’observation que je viens de vous rapporter offre aussi un côté médical sur
cause de la continuité du périoste alvéolo-dentaire avec la muqueuse gengivale, et du décollement fréquent de cette dernière, vous avez une voie bien autrement facile que la dent cariée dont il s’agissait tout à l’heure pour livrer passage à une salive tenant en dissolution des principes irritants, et c’est ainsi que chez notre malade survint d’abord une fluxion, légère en apparence, mais qui fut bientôt suivie de vives douleurs dans une partie de la face, puis dans l’autre, et bientôt de l’ébranlement des dents et de leur chute en moins de six semaines. La périostite qui avait débuté par les alvéoles n’avait pas mis ce temps à gagner toute la face, l’extension des douleurs répondant exactement à celle de la périostite. Ici se termine, Messieurs, ce que je considère comme la partie chirurgicale de mon sujet. Mais l’observation que je viens de vous rapporter offre aussi un côté médical sur lequel je désire appeler maintenant votre attention. Vous n’avez pas oublié certainement que, pendant la vie de notre malade, l’urine examinée à diverses reprises nous avait toujours donné un précipité abondant d’albumine, indice d’une altération des reins et très-probablement de leur dégénérescence graisseuse. Il était intéressant, dans les conditions où avait vécu cette femme, de rechercher avec soin si l’action des émanations phosphorées auxquelles elle a été soumise si longtemps était ou non étrangère à cette complication que nous constatons dans le cours de sa nécrose phosphorée. S’il y avait chez elle quelque relation à établir entre l’albuminurie et l’exercice de sa profession, le fait serait extrêmement remarquable, car dans les nombreuses observations que j’ai eues sous les yeux non-seulement ce rapport n’est pas établi, mais la complication même que je signale ne se rencontre pour ainsi dire jamais. Il paraîtra peut-être étonnant que des ouvriers puissent vivre pendant de longues années dans une atmosphère chargée de vapeurs phosphorées sans en subir d’autre inconvénient que la lésion osseuse et que jamais aucun d’eux ne présente les symptômes de l’empoisonnement par le phosphore, ni les dégénérescences dont cet empoisonnement s’accompagne. Nul observateur ne les mentionne; nous voyons, au contraire, que chez