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doit encore entrer en ligne de compte. On connaît les résultats de l’opération. Ils sont généralement favorables, tellement que beaucoup de médecins, encouragés par le succès et suivant tout naturellement la pente sur laquelle ils étaient conduits, pratiquent la thoracentèse toutes les fois qu’un épanchement remplit complètement la poitrine, et aussi dans les cas où un épanchement, quoique moins abondant, résiste aux traitements employés. Malgré les succès multipliés qui ont suivi l’opération, il n’en est pas moins vrai qu’un malade ne se résigne pas encore sans quelque difficulté à subir la thoracentèse. Que l’on se consulte soi-même à cet égard et on avouera qu’avant de demander le secours du trocart, le moins craintif voudrait avoir épuisé toutes les ressources qu’on peut tirer des révulsifs et des hydragogues. La thoracentèse, quelque bénéfice qu’elle assure, ne sera jamais, hors des hôpitaux surtout, qu’une médication extrême ou tout au moins de réserve. Et cependant ses bénéfices sont incontestables. Les dangers qu’elle fait courir au malade ne peuvent les balancer. « L’opération de l’empyème est beaucoup moins grave qu’on ne le pense communément, a dit Laërère. Son succès dépend moins de l’état de la plèvre que de celui du poumon; et quand cet organe n’est pas altéré profondément dans sa texture par des tubercules nombreux ou par une écharde gangréneuse étendue, l’opération doit presque toujours réussir. » Et plus loin : « Dans les cas mêmes où la gravité de la maladie ne permettrait pas de fonder un grand espoir sur l’opération de l’empyème, on pourrait au moins tenter une ponction explorative. Aucun danger n’accompagne cette légère opération; la plaie se referme de suite; peut-être même y aurait-il avantage à vider ainsi la plèvre dans toutes les pleurésies à marche chronique, quoique la nature en guérisse quelquefois de semblables. On pourrait, s’il le fallait, réitérer la ponction cinq ou six fois sans inconvénients. » Il est étonnant que ce passage où l’emploi de la thoracentèse est si largement compris n’ait pas été plus remarqué, ainsi qu’il appert de la plupart des mémoires qui ont trait au sujet. Laërère parlait-il de ponctions exploratives faites avec
n’est pas altéré profondément dans sa texture par des tubercules nombreux ou par une écharde gangréneuse étendue, l’opération doit presque toujours réussir. » Et plus loin : « Dans les cas mêmes où la gravité de la maladie ne permettrait pas de fonder un grand espoir sur l’opération de l’empyème, on pourrait au moins tenter une ponction explorative. Aucun danger n’accompagne cette légère opération; la plaie se referme de suite; peut-être même y aurait-il avantage à vider ainsi la plèvre dans toutes les pleurésies à marche chronique, quoique la nature en guérisse quelquefois de semblables. On pourrait, s’il le fallait, réitérer la ponction cinq ou six fois sans inconvénients. » Il est étonnant que ce passage où l’emploi de la thoracentèse est si largement compris n’ait pas été plus remarqué, ainsi qu’il appert de la plupart des mémoires qui ont trait au sujet. Laërère parlait-il de ponctions exploratives faites avec le trocart capillaire, ou simplement de ponctions ordinaires faites à titre d’exploration? Je l’ignore. Quoi qu’il en soit, frappé de la lenteur avec laquelle les épanchements abondants se résorbent, et des inconvénients qui en résultent; convaincu de l’efficacité douteuse, à une certaine période, des moyens qui paraissent agir tout d’abord avec le plus d’activité, et de l’immense supériorité de la thoracentèse au point de vue de la rapidité d’action et du résultat produit, j’ai cherché à modifier cette opération de manière à en rendre la pratique tellement facile et inoffensive qu’elle puisse même se substituer, dans les cas d'épanchement notable, à toute autre médication. J’espère y avoir réussi. Le procédé que j’emploie, et qui m'a fourni d’excellents résultats, n’est que l’ensemble de quelques modifications appliquées aux procédés généralement employés. Je l’ai déjà dit : les plus résolus n’offrent pas sans une appréhension bien légitime leur poitrine à la pointe d’un trocart ordinaire. Qui ne connaît le mot de Dupuytren, atteint de pleurésie, et refusant à Samson, qu’il avait mandé, l'autorisation de pratiquer une thoracentèse urgente? Celui devant lequel tant de patients avaient tremblé, et qui dominait si rudement la pusillanimité des malades, pâlit à son tour devant une piqûre de
avec le plus d’activité, et de l’immense supériorité de la thoracentèse au point de vue de la rapidité d’action et du résultat produit, j’ai cherché à modifier cette opération de manière à en rendre la pratique tellement facile et inoffensive qu’elle puisse même se substituer, dans les cas d'épanchement notable, à toute autre médication. J’espère y avoir réussi. Le procédé que j’emploie, et qui m'a fourni d’excellents résultats, n’est que l’ensemble de quelques modifications appliquées aux procédés généralement employés. Je l’ai déjà dit : les plus résolus n’offrent pas sans une appréhension bien légitime leur poitrine à la pointe d’un trocart ordinaire. Qui ne connaît le mot de Dupuytren, atteint de pleurésie, et refusant à Samson, qu’il avait mandé, l'autorisation de pratiquer une thoracentèse urgente? Celui devant lequel tant de patients avaient tremblé, et qui dominait si rudement la pusillanimité des malades, pâlit à son tour devant une piqûre de trocart. 11 discute; il objecte que l'épanchement peut être retenu par des loges membraneuses, qu’on n’est pas sûr de tomber sur une collection liquide, et, pressé par son collègue, se refuse péremptoirement à l’opération, « aimant mieux périr de la main de Dieu que de celle des hommes! » Phrase un peu théâtrale derrière laquelle s’abritait une crainte exagérée de l’opération. Dupuytren aurait-il reculé devant une piqûre capillaire? On peut en douter. Et pourquoi ne ferait-on pas la ponction par un trocart de très-petit volume? Un malade redoute rarement une ponction capillaire. Rien ne s’oppose à ce qu’on emploie le trocart explorateur ordinaire en réduisant considérablement sa longueur, afin de lui donner une solidité suffisante. Il était à craindre que le liquide ne s’écoulât pas facilement à travers cet étroit conduit. Je puis affirmer que l’expérience s’est prononcée complètement contre cette appréhension. J’ai retiré sans nulle difficulté, avec des trocarts capillaires, jusqu’à trois litres de liquide; c’est affaire de temps, et j’y reviendrai tout à l’heure. Le trocart dont je me suis servi pour mes premières opérations était un trocart capillaire court, celui que les chirurgiens emploient pour l’exploration des tumeurs superficielles. Je lui ai, dans la suite, appliqué plusieurs
un peu théâtrale derrière laquelle s’abritait une crainte exagérée de l’opération. Dupuytren aurait-il reculé devant une piqûre capillaire? On peut en douter. Et pourquoi ne ferait-on pas la ponction par un trocart de très-petit volume? Un malade redoute rarement une ponction capillaire. Rien ne s’oppose à ce qu’on emploie le trocart explorateur ordinaire en réduisant considérablement sa longueur, afin de lui donner une solidité suffisante. Il était à craindre que le liquide ne s’écoulât pas facilement à travers cet étroit conduit. Je puis affirmer que l’expérience s’est prononcée complètement contre cette appréhension. J’ai retiré sans nulle difficulté, avec des trocarts capillaires, jusqu’à trois litres de liquide; c’est affaire de temps, et j’y reviendrai tout à l’heure. Le trocart dont je me suis servi pour mes premières opérations était un trocart capillaire court, celui que les chirurgiens emploient pour l’exploration des tumeurs superficielles. Je lui ai, dans la suite, appliqué plusieurs perfectionnements dont la pratique m’a appris l’utilité. Je crois qu’on peut, sans un rare stoïcisme, supporter la piqûre d’un pareil trocart; elle est cependant encore assez douloureuse pour être redoutée par les malades. J’ai donc dû pourvoir à cette petite difficulté. Le moyen était bien simple: il suffisait d’anesthésier le point de la peau où la ponction devait avoir lieu. Rien n’est plus facile que d’arriver à ce résultat avec l’appareil de Richardson; mais, comme il n’est pas sans inconvénient de refroidir largement la peau du thorax chez un pleurétique, j’ai recours à quelques précautions. Le point à ponctionner est marqué à l’encre; puis on applique sur la poitrine un large morceau de diachylum dont le centre est percé d’un petit trou qui correspond au point marqué. Plusieurs doubles de diachylum plus largement troués sont ainsi superposés. Pour plus de sûreté, un épais bandage de corps entoure la poitrine dessous de l’espace intercostal choisi. Avec ces précautions, le jet d’éther dirigé à travers la petite ouverture ne touche que le point désigné. Tout autour la peau est piquéée. Quelque minute suffisent pour produire l’anesthésie assez complètement pour que plusieurs malades aient déclaré ne pas sentir l’introduction du petit trocart. Lui-ci
point de la peau où la ponction devait avoir lieu. Rien n’est plus facile que d’arriver à ce résultat avec l’appareil de Richardson; mais, comme il n’est pas sans inconvénient de refroidir largement la peau du thorax chez un pleurétique, j’ai recours à quelques précautions. Le point à ponctionner est marqué à l’encre; puis on applique sur la poitrine un large morceau de diachylum dont le centre est percé d’un petit trou qui correspond au point marqué. Plusieurs doubles de diachylum plus largement troués sont ainsi superposés. Pour plus de sûreté, un épais bandage de corps entoure la poitrine dessous de l’espace intercostal choisi. Avec ces précautions, le jet d’éther dirigé à travers la petite ouverture ne touche que le point désigné. Tout autour la peau est piquéée. Quelque minute suffisent pour produire l’anesthésie assez complètement pour que plusieurs malades aient déclaré ne pas sentir l’introduction du petit trocart. Lui-ci doit être poussé rapidement et surtout bien perpendiculairement. Il est plus facile qu'on ne croit, vu sa petitesse, de le faire glisser sous la peau. Le trocart a été préalablement garni d’un cæcum en baudruche qu’il traverse à son extrémité et qui se fixe solidement dans une rainure ad hoc. On mouille, bien entendu, la baudruche qu’il faut avoir soin de plisser un peu sur la canule, afin que celle-ci puisse être facilement retirée. Le trocart capillaire POUR PRATIQUER LA THORACENTÈSE (Grandeur naturelle). En A la canule présente une double virole destinée à fixer solidement la baudruche. Le manche est évidé de manière à ce qu’on puisse, si on le désire, fixer également dans la rainure (en B) l'autre extrémité du cæcum préalablement mouillé et qui se déploie à mesure qu’on retire le poinçon. La plaque C est large, excavée, et fournit au pouce un point d’appui solide. Le liquide est reçu dans un verre ou dans un crachoir au fond duquel arrive la baudruche. De cette façon, l’air ne peut aucunement s’introduire. Le liquide s’écoule avec lenteur. Il faut, en moyenne, de trente à quarante-cinq minutes pour vider la poitrine; mais on comprend que le malade bénéficie de cette
On mouille, bien entendu, la baudruche qu’il faut avoir soin de plisser un peu sur la canule, afin que celle-ci puisse être facilement retirée. Le trocart capillaire POUR PRATIQUER LA THORACENTÈSE (Grandeur naturelle). En A la canule présente une double virole destinée à fixer solidement la baudruche. Le manche est évidé de manière à ce qu’on puisse, si on le désire, fixer également dans la rainure (en B) l'autre extrémité du cæcum préalablement mouillé et qui se déploie à mesure qu’on retire le poinçon. La plaque C est large, excavée, et fournit au pouce un point d’appui solide. Le liquide est reçu dans un verre ou dans un crachoir au fond duquel arrive la baudruche. De cette façon, l’air ne peut aucunement s’introduire. Le liquide s’écoule avec lenteur. Il faut, en moyenne, de trente à quarante-cinq minutes pour vider la poitrine; mais on comprend que le malade bénéficie de cette lenteur. Je n’ai pas encore observé une seule fois les quintes de toux si fatigantes qui se déclarent ordinairement à la fin de la thoracentèse pratiquée avec les trocarts ordinaires. Cet avantage tient-il à ce que le développement du poumon, qui se fait plus ou moins complètement, a lieu d’une manière plus lente; à ce que l’organe est moins surpris en quelque sorte que dans les cas où la poitrine se vide plus rapidement? L’explication me paraît assez naturelle. En tous cas, le fait est incontestable. Dès que l’écoulement se ralentit, je prescris au malade de faire trois ou quatre fois de suite une expiration forcée. Sous l’influence de cette manœuvre, le liquide jaillit avec abondance et remplit le cæcum. En même temps, la rapidité de l’écoulement s’accuse par une vibration très-sensible qui se transmet aux doigts par la paroi de la canule. Cette petite manœuvre est répétée plusieurs fois à des intervalles suffisants pour ne pas fatiguer le patient. Dès qu’elle ne donne plus de résultat, la canule est retirée. Voici les observations des malades chez lesquels ce mode de traitement a été appliqué : Obs. I. — Pleurésie droite. Thierry, âgé de 50 ans, bardeur sur le canal,
manière plus lente; à ce que l’organe est moins surpris en quelque sorte que dans les cas où la poitrine se vide plus rapidement? L’explication me paraît assez naturelle. En tous cas, le fait est incontestable. Dès que l’écoulement se ralentit, je prescris au malade de faire trois ou quatre fois de suite une expiration forcée. Sous l’influence de cette manœuvre, le liquide jaillit avec abondance et remplit le cæcum. En même temps, la rapidité de l’écoulement s’accuse par une vibration très-sensible qui se transmet aux doigts par la paroi de la canule. Cette petite manœuvre est répétée plusieurs fois à des intervalles suffisants pour ne pas fatiguer le patient. Dès qu’elle ne donne plus de résultat, la canule est retirée. Voici les observations des malades chez lesquels ce mode de traitement a été appliqué : Obs. I. — Pleurésie droite. Thierry, âgé de 50 ans, bardeur sur le canal, entre à Saint-Louis le 27 mai 1868. Il n’a jamais été malade et n’a aucun antécédent morbide héréditaire, il ne peut assigner aucune cause à sa maladie. Il vit continuellement dans l’eau et est fort peu sensible au froid. Deux mois avant son entrée, il a ressenti un point de côté sous le rebord costal à droite et un sentiment de constriction, de gêne à la base de la poitrine. La respiration s’embarrassa, puis survint une toux très-fatigante et s’exaspérant surtout la nuit. Il y a quinze jours, il a été pris de frissons. Le soir, le malaise augmentait; la soif se prononçait; il se sentait brisé. Ce n’est qu'à cette époque qu’il a quitté son travail. C’est un homme vigoureux, sec, largement construit. Il se plaint, à son entrée, d’une douleur vive au niveau du sein. L’examen de la poitrine ne fait saisir aucune déformation saisissable à première vue. La sonorité est normale à gauche. À droite, en arrière, on trouve une matière absolument jusqu’à la fosse suscépineuse. Dans toute l'étendue de la matité, les vibrations ont disparu. À l’auscultation, la respiration est nulle. Il n’existe pas de souffle. On trouve une légère égophonie. En avant, la matité ne
côté sous le rebord costal à droite et un sentiment de constriction, de gêne à la base de la poitrine. La respiration s’embarrassa, puis survint une toux très-fatigante et s’exaspérant surtout la nuit. Il y a quinze jours, il a été pris de frissons. Le soir, le malaise augmentait; la soif se prononçait; il se sentait brisé. Ce n’est qu'à cette époque qu’il a quitté son travail. C’est un homme vigoureux, sec, largement construit. Il se plaint, à son entrée, d’une douleur vive au niveau du sein. L’examen de la poitrine ne fait saisir aucune déformation saisissable à première vue. La sonorité est normale à gauche. À droite, en arrière, on trouve une matière absolument jusqu’à la fosse suscépineuse. Dans toute l'étendue de la matité, les vibrations ont disparu. À l’auscultation, la respiration est nulle. Il n’existe pas de souffle. On trouve une légère égophonie. En avant, la matité ne dépasse pas la deuxième côte. Il y a du son sous la clavicule, sans timbre particulier. La respiration s’entend bien en haut, sans mélanger de frottements. Tout le côté gauche est parfaitement normal. Rien au cœur. Le pouls n’est pas accéléré ; la chaleur est modérée. La respiration est assez gênée pour que le malade dorme très difficilement. Il se plaint d’une constriction fatigante au niveau des hypochondres. Le foie déborde de 3 centimètres environ. Le 1er juin, son état n’est pas modifié. Une ponction avec le petit trocart est faite au niveau du septième espace intercostal, en arrière de la ligne axillaire. L’anesthésie, pratiquée avec un assez mauvais appareil, était fort incomplète. La douleur déterminée par la ponction a été fort modérée, au dire du malade. Deux pleins litres de sérosité citrine s’écoulent par la canule. Aucune quinte de toux ne survient pendant cet écoulement, qui dure une demi-heure environ. Le malade n’accuse d’autres souffrances qu’un engourdissement complet des deux jambes. Immédiatement après la ponction, on ausculte le malade. La respiration revient, mais très faible. La matité a diminué plutôt comme tonalité que comme étendue. Le soir, le malade a eu un peu de fièvre et des sueurs la
gênée pour que le malade dorme très difficilement. Il se plaint d’une constriction fatigante au niveau des hypochondres. Le foie déborde de 3 centimètres environ. Le 1er juin, son état n’est pas modifié. Une ponction avec le petit trocart est faite au niveau du septième espace intercostal, en arrière de la ligne axillaire. L’anesthésie, pratiquée avec un assez mauvais appareil, était fort incomplète. La douleur déterminée par la ponction a été fort modérée, au dire du malade. Deux pleins litres de sérosité citrine s’écoulent par la canule. Aucune quinte de toux ne survient pendant cet écoulement, qui dure une demi-heure environ. Le malade n’accuse d’autres souffrances qu’un engourdissement complet des deux jambes. Immédiatement après la ponction, on ausculte le malade. La respiration revient, mais très faible. La matité a diminué plutôt comme tonalité que comme étendue. Le soir, le malade a eu un peu de fièvre et des sueurs la nuit. 2 juin. Un changement notable s’est manifesté. La matité a beaucoup diminué. La respiration s'entend dans les trois quarts supérieurs. Dans la même étendue, les vibrations sont très sensibles. L’égophonie existe toujours. Des frottements s’entendent en avant. Le foie n’est pas remonté. Le malade est parfaitement calme et ne se soumet qu’avec répugnance à garder le lit. 3 juin. Pas de modification sensible. Il y a toujours de la matité en arrière. Des frottements s’entendent en avant et en arrière. Le foie est remonté d’un centimètre. Le malade se plaint d’une douleur dans le côté gauche. Il n’y a pas de fièvre. Rien de particulier à l’auscultation, au niveau de la douleur. 5 juin. La douleur a disparu. La respiration s’entend partout, mêlée de frottements disséminés et, par places, d'un peu d’égophonie. La matité existe encore dans les parties les plus déclives. Le malade sort toute la journée et mange trois portions. 13 juin, époque de son départ pour Vincennes. À ce moment, il eût été difficile de reconnaître sans une grande attention le côté précédemment malade. La percussion ne fournissait pas de différence tranchée. Les vibrations étaient normales partout. L’égophonie avait disparu. Le foie était revenu à sa
se soumet qu’avec répugnance à garder le lit. 3 juin. Pas de modification sensible. Il y a toujours de la matité en arrière. Des frottements s’entendent en avant et en arrière. Le foie est remonté d’un centimètre. Le malade se plaint d’une douleur dans le côté gauche. Il n’y a pas de fièvre. Rien de particulier à l’auscultation, au niveau de la douleur. 5 juin. La douleur a disparu. La respiration s’entend partout, mêlée de frottements disséminés et, par places, d'un peu d’égophonie. La matité existe encore dans les parties les plus déclives. Le malade sort toute la journée et mange trois portions. 13 juin, époque de son départ pour Vincennes. À ce moment, il eût été difficile de reconnaître sans une grande attention le côté précédemment malade. La percussion ne fournissait pas de différence tranchée. Les vibrations étaient normales partout. L’égophonie avait disparu. Le foie était revenu à sa position normale. Résumé. — Homme vigoureux de 50 ans. Vie dure. Refroidissements incessants. Pleurésie datant de deux mois. Épanchement abondant, mais ne remplissant pas toute la poitrine. Ponction le 1er juin. Anesthésie incomplète. Écoulement de deux litres de sérosité. Pas de toux. Au bout de cinq jours, le malade pouvait sortir. Il est renvoyé le treizième jour dans un état aussi satisfaisant que possible. Obs. II. — Dhélin, 30 ans, opticien, entré le 19 mai 1868 à Saint-Louis, salle Napoléon, 21. Homme de constitution chétive. Son père est mort d’une affection thoracique qui a duré quatre ans. Une sœur est morte phthisique à 23 ans; un frère, âgé de 20 ans, est atteint d’un mal de Pott consécutif à une fièvre typhoïde; trois autres sœurs, âgées de 24, 16 et 12 ans, sont en bonne santé; la mère a 50 ans; elle se porte bien; elle a eu, l’année dernière, une bronchite sérieuse. Dhélin n’accuse aucun antécédent de scrofule. Il n’a eu aucun accident syphilitique. Il ne boit pas, et n’a jamais fait que des excès de travail, passant une partie des nuits immobile devant son établi. Il s’enrhume souvent, mais il n’a jamais craché de sang. Il maigrit depuis
sortir. Il est renvoyé le treizième jour dans un état aussi satisfaisant que possible. Obs. II. — Dhélin, 30 ans, opticien, entré le 19 mai 1868 à Saint-Louis, salle Napoléon, 21. Homme de constitution chétive. Son père est mort d’une affection thoracique qui a duré quatre ans. Une sœur est morte phthisique à 23 ans; un frère, âgé de 20 ans, est atteint d’un mal de Pott consécutif à une fièvre typhoïde; trois autres sœurs, âgées de 24, 16 et 12 ans, sont en bonne santé; la mère a 50 ans; elle se porte bien; elle a eu, l’année dernière, une bronchite sérieuse. Dhélin n’accuse aucun antécédent de scrofule. Il n’a eu aucun accident syphilitique. Il ne boit pas, et n’a jamais fait que des excès de travail, passant une partie des nuits immobile devant son établi. Il s’enrhume souvent, mais il n’a jamais craché de sang. Il maigrit depuis cinq mois, et se sent réellement malade depuis deux mois. À cette époque, il a perdu complètement l’appétit. Depuis trois semaines, il se plaint d’une oppression considérable. Il a des accès de fièvre le soir, avec frisson initial assez marqué pour provoquer du claquement de dents. Ce n’est que depuis douze jours que le point de côté s’est déclaré et a été, dès l’origine, assez douloureux pour le forcer d’interrompre son travail. Ce point de côté n’était pas continu. Il disparaissait quelquefois, puis revenait subitement et lui coupait la respiration. Depuis huit jours, la douleur est persistante, la dyspnée augmente, des sueurs abondantes se manifestent le soir. À son entrée, il a toutes les apparences d’un phthisique avancé. Il a de la fièvre et une soif vive. La langue est blanche ; l’appétit nul. La poitrine est étroite, sans déformation sensible. En avant, la percussion ne dénote rien autre qu’un abaissement du foie, qui déborde les côtes de 10 centimètres. En arrière et à droite, matité complète remontant jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate. Les vibrations sont complètement abolies; la respiration est nulle; on trouve une égophonie bien évidente, sans souffle caractérisé. À gauche la respiration paraît normale. Les sommets, auscultés