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qualités bactériologiques de l'eau de la source Lithinée. ANALYSE PHYSICO-CHIMIQUE Les résultats des analyses physico-chimiques effectuées sur les échantillons prélevés en février et mars 1993 montrent que l'eau de la source Lithinée est une eau froide, moyennement minéralisée (1 gramme d'extrait sec au litre) et de type sulfaté calcique et magnésien (tableau II). La comparaison avec les analyses du LNS de 1981 et 1984 montre que l'eau de cette source présente le même profil d'eau sulfatée calcique et magnésienne que celui de l'autorisation de 1982 (figure 2) mais accuse toutefois une baisse de minéralisation de près de 23 % qui est très supérieure aux fluctuations naturelles admises. Il est à noter que cette eau contient du fluor (1,7 mg/l) et du strontium (2,2 mg/l) comme toutes les eaux de ce type mais pas de lithium comme la tradition le laissait entendre. Le recaptage semble, par ailleurs, avoir eu pour effet de réduire les quantités de fer et de manganèse à des quantités minimes qui ne nécessitent aucune élimination. L'étude de la variation de certains paramètres de l'eau par rapport à l'analyse initiale de 1981 (tableau III) fait apparaître des baisses significatives concernant la minéralisation globale (23 %), l'extrait sulfaté (17 %), les sulfates (22,5 %) et le calcium (17,7 %). Les bicarbonates sont en légère augmentation (+ 3,4 %) tout comme le magnésium (5,5 %). Le rapport SO4/Ca accuse une baisse légère (5,8 %) qui montre la conservation du profil sulfaté calcique de l'eau. Il semble donc y avoir un apport d'eau moins minéralisée de type bicarbonaté calcique et magnésien. Ainsi, contrairement à toute logique, le recaptage de l'eau à une profondeur supérieure, en écartant les venues d'eaux superficielles, ne se traduit pas par une augmentation de minéralisation mais par l'inverse. Ce phénomène est difficilement explicable autrement que par une modification des cheminements souterrains de l'eau. Les mesures des isotopes du Tritium et du Carbone 14 montrent en effet que les eaux de Wattwiller sont la résultante d'un mélange en profondeur de deux eaux de pôle différent : un pôle ancien (plusieurs milliers d'années) et un pôle plus récent (quelques
%), les sulfates (22,5 %) et le calcium (17,7 %). Les bicarbonates sont en légère augmentation (+ 3,4 %) tout comme le magnésium (5,5 %). Le rapport SO4/Ca accuse une baisse légère (5,8 %) qui montre la conservation du profil sulfaté calcique de l'eau. Il semble donc y avoir un apport d'eau moins minéralisée de type bicarbonaté calcique et magnésien. Ainsi, contrairement à toute logique, le recaptage de l'eau à une profondeur supérieure, en écartant les venues d'eaux superficielles, ne se traduit pas par une augmentation de minéralisation mais par l'inverse. Ce phénomène est difficilement explicable autrement que par une modification des cheminements souterrains de l'eau. Les mesures des isotopes du Tritium et du Carbone 14 montrent en effet que les eaux de Wattwiller sont la résultante d'un mélange en profondeur de deux eaux de pôle différent : un pôle ancien (plusieurs milliers d'années) et un pôle plus récent (quelques années). Entre les 2 prélevements à 6 semaines d'intervalle, on observe quelques petites différences qui peuvent être imputées soit à des fluctuations naturelles de l'eau (cas des chlorures et du fluor qui passe de 1,7 à 2,2), soit à la précision des mesures analytiques (cas des sulfates). Quoi qu'il en soit et en l'absence de recul, il semble prématuré de considérer la composition de l'eau de la source Lithinée comme stable dans le temps. On ne décèle pas de différence significative de composition de l'eau entre l'émergence et le transport ce qui nous permet d'affirmer que les conditions de transport de l'eau sont très satisfaisantes et n'altèrent pas ses qualités physico-chimiques. Le conditionnement de l'eau en emballage PET ne fait pas non plus apparaître de différences significatives, en dehors des fluctuations naturelles, ce qui montre que l'embouteillage de l'eau s'effectue dans des conditions très satisfaisantes. La qualité physico-chimique de l'eau s'en est trouvée modifiée ; la minéralisation globale accuse une baisse de 23 par rapport aux analyses de 1981 mais l'eau minérale conserve le même profil physico-chimique d'eau sulfatée calcique et magnésienne qu'auparavant. Tous ces éléments justifient amplement la révision de l'autorisation d'exploitation accordée le 23 juillet 1982 et l'inscription
soit et en l'absence de recul, il semble prématuré de considérer la composition de l'eau de la source Lithinée comme stable dans le temps. On ne décèle pas de différence significative de composition de l'eau entre l'émergence et le transport ce qui nous permet d'affirmer que les conditions de transport de l'eau sont très satisfaisantes et n'altèrent pas ses qualités physico-chimiques. Le conditionnement de l'eau en emballage PET ne fait pas non plus apparaître de différences significatives, en dehors des fluctuations naturelles, ce qui montre que l'embouteillage de l'eau s'effectue dans des conditions très satisfaisantes. La qualité physico-chimique de l'eau s'en est trouvée modifiée ; la minéralisation globale accuse une baisse de 23 par rapport aux analyses de 1981 mais l'eau minérale conserve le même profil physico-chimique d'eau sulfatée calcique et magnésienne qu'auparavant. Tous ces éléments justifient amplement la révision de l'autorisation d'exploitation accordée le 23 juillet 1982 et l'inscription définitive de la nouvelle composition dans le Bulletin de l'Académie de Médecine. Cependant, compte tenu d'une part, que les travaux de recaptage ont amélioré la protection de la ressource même s'ils ont capté une eau sensiblement moins minéralisée mais conservant toutefois le même profil ionique, que les installations de transport et de conditionnement sont fiables et ne dénaturent pas l'eau dans ses qualités bactériologiques et physico-chimiques, que l'exploitant procède à une auto-surveillance et que, d'autre part, les demandes portaient uniquement sur la régularisation du transport de l'eau et son conditionnement, l'usine étant construite, il pourrait être envisagé une autorisation d'exploitation délivrée à titre temporaire. Cette période d'exploitation, qui ne saurait excéder un an, pourrait être mise à profit pour évaluer la stabilité de l'eau et l'ampleur des fluctuations naturelles en régime de pompage régulier à 14 m3/h. Il conviendrait donc d'assortir l'autorisation provisoire d'un renforcement de la surveillance de l'eau par le laboratoire agréé pour le contrôle des eaux minérales en procédant à un suivi régulier des principaux paramètres physico-chimiques caractéristiques de l'eau ainsi que la bactériologie. Quant aux caractéristiques définitives de l'eau de la source Lithinée, elles ne pourront être déterminées par l'Agence qu'après la seconde analyse réglementaire en
et de conditionnement sont fiables et ne dénaturent pas l'eau dans ses qualités bactériologiques et physico-chimiques, que l'exploitant procède à une auto-surveillance et que, d'autre part, les demandes portaient uniquement sur la régularisation du transport de l'eau et son conditionnement, l'usine étant construite, il pourrait être envisagé une autorisation d'exploitation délivrée à titre temporaire. Cette période d'exploitation, qui ne saurait excéder un an, pourrait être mise à profit pour évaluer la stabilité de l'eau et l'ampleur des fluctuations naturelles en régime de pompage régulier à 14 m3/h. Il conviendrait donc d'assortir l'autorisation provisoire d'un renforcement de la surveillance de l'eau par le laboratoire agréé pour le contrôle des eaux minérales en procédant à un suivi régulier des principaux paramètres physico-chimiques caractéristiques de l'eau ainsi que la bactériologie. Quant aux caractéristiques définitives de l'eau de la source Lithinée, elles ne pourront être déterminées par l'Agence qu'après la seconde analyse réglementaire en période sèche. En attendant le rapport définitif que l'Agence ne manquera pas d'établir à l'issue de cette nouvelle phase d'instruction, je propose de soumettre la demande de transport à l'examen de l'Académie de Médecine. Médecine pénitentiaire et Droits de l'Homme Solange TROISIER * INTRODUCTION Je veux vous entretenir d'un sujet à la fois mal connu, mal aimé, déformé mais si noble, si enrichissant et d'une portée morale et philosophique indiscutable : la médecine pour les sujets privés de liberté et la place essentielle des Droits de l'Homme dans cet apostolat. En 1962, mon ami Georges Fully me demandait de créer à la prison de La Petite Roquette, une consultation de gynécologie, nouveau monde, nouveaux lieux, nouvelles pathologies, nouvelles études avec l'approche du droit. En 1973, Fully est assassiné par un colis piégé, on me demande de lui succéder comme médecin inspecteur général de l'Administration pénitentiaire. En 1977, la première chaire mondiale de médecine pénitentiaire est créée et j'ai enseigné pendant onze ans à l'Université de Paris VII, Lariboisière-Saint-Louis. 1. LES STRUCTURES 1.1. La Roquette La Roquette recevait beaucoup de femmes : prostituées, avortées et avorteuses, françaises et étrangères, politiques ou gitanes, femmes du monde ou barmaids, jeunes ou plus âgées,
à la fois mal connu, mal aimé, déformé mais si noble, si enrichissant et d'une portée morale et philosophique indiscutable : la médecine pour les sujets privés de liberté et la place essentielle des Droits de l'Homme dans cet apostolat. En 1962, mon ami Georges Fully me demandait de créer à la prison de La Petite Roquette, une consultation de gynécologie, nouveau monde, nouveaux lieux, nouvelles pathologies, nouvelles études avec l'approche du droit. En 1973, Fully est assassiné par un colis piégé, on me demande de lui succéder comme médecin inspecteur général de l'Administration pénitentiaire. En 1977, la première chaire mondiale de médecine pénitentiaire est créée et j'ai enseigné pendant onze ans à l'Université de Paris VII, Lariboisière-Saint-Louis. 1. LES STRUCTURES 1.1. La Roquette La Roquette recevait beaucoup de femmes : prostituées, avortées et avorteuses, françaises et étrangères, politiques ou gitanes, femmes du monde ou barmaids, jeunes ou plus âgées, escrocs ou ayant tué leur rivale, leur concubin, exceptionnellement leur père ou leur enfant, souvent alcooliques ou toxicomanes issues presque toujours d'un milieu défavorisé, sans attaches, sans bagage intellectuel et assoiffées de présence, de chaleur humaine et de compétence sociologique. La Roquette a vécu avec sa vétusté historique, son manque d'hygiène et de chauffage. * Médecin honoraire des hôpitaux pénitentiaires et professeur honoraire de médecine pénitentiaire de la Faculté de médecine de l'Université Paris VII. Tirés-à-part : Mme Solange TROISIER, 15, rue des Tapisseries, 75017 Paris Article reçu le 13 janvier 1993, accepté le 26 mai 1993. 1.2. Fleury-Mérogis Fleury-Mérogis, au contraire, avec son modernisme, son béton, son confort, ses activités scolaires et sportives, offre un cadre nouveau. Nous y avons créé une consultation de gynécologie de type hospitalier ; on y détecte aussi bien les cancers utérins ou cervicaux que les handicaps anténataux (rhésus, rubéole, toxoplasmose, sida). Chez les femmes enceintes, on pratique le dépistage des maladies vénériennes et les traitements adaptés y sont entrepris. Conformément à la loi, y sont dispensés les informations et les conseils concernant la contraception (prescription de la pilule, pose de dispositif intra-utérin avant la sortie des détenues), l'interruption volontaire de grossesse et la
d'hygiène et de chauffage. * Médecin honoraire des hôpitaux pénitentiaires et professeur honoraire de médecine pénitentiaire de la Faculté de médecine de l'Université Paris VII. Tirés-à-part : Mme Solange TROISIER, 15, rue des Tapisseries, 75017 Paris Article reçu le 13 janvier 1993, accepté le 26 mai 1993. 1.2. Fleury-Mérogis Fleury-Mérogis, au contraire, avec son modernisme, son béton, son confort, ses activités scolaires et sportives, offre un cadre nouveau. Nous y avons créé une consultation de gynécologie de type hospitalier ; on y détecte aussi bien les cancers utérins ou cervicaux que les handicaps anténataux (rhésus, rubéole, toxoplasmose, sida). Chez les femmes enceintes, on pratique le dépistage des maladies vénériennes et les traitements adaptés y sont entrepris. Conformément à la loi, y sont dispensés les informations et les conseils concernant la contraception (prescription de la pilule, pose de dispositif intra-utérin avant la sortie des détenues), l'interruption volontaire de grossesse et la prise en charge sociale des détenues enceintes (allocations familiales). 1.3. Deux établissements carcéraux et hospitaliers : Fresnes, Les Baumettes Il existe deux établissements sanitaires et hospitaliers, l'un pour le nord de la France situé à Fresnes, avec 300 lits, l'autre pour le sud aux Baumettes, avec une centaine de lits. L'hôpital de Fresnes est un hôpital public de deuxième catégorie. Si son directeur est issu des cadres de l'Administration pénitentiaire, le conseil d'administration fonctionne comme celui d'un hôpital ordinaire. La plupart des actes de médecine ou de chirurgie y sont pratiqués et, du fait du coût élevé des hospitalisations en milieu extérieur et de l'éventuelle réticence des services non pénitentiaires vis-à-vis des malades incarcérés, un centre de réanimation intensive et l'installation de dialyses ont été mis en place afin de limiter le transfert des urgences vers l'extérieur. 1.4. L'encadrement Les infirmières, qu'elles soient issues de l'Administration pénitentiaire ou détachées de la Croix-Rouge ou de l'Assistance publique, les chirurgiens-dentistes, dont le travail ne se limite plus à l'extraction dentaire systématique, les sages-femmes, assistant les femmes qui accouchent en prison, suivant les nouveau-nés, préparant à l'accouchement psychoprophylactique, encadrant les femmes demandeuses d'une intervention volontaire de grossesse, ainsi que les professeurs de yoga
L'hôpital de Fresnes est un hôpital public de deuxième catégorie. Si son directeur est issu des cadres de l'Administration pénitentiaire, le conseil d'administration fonctionne comme celui d'un hôpital ordinaire. La plupart des actes de médecine ou de chirurgie y sont pratiqués et, du fait du coût élevé des hospitalisations en milieu extérieur et de l'éventuelle réticence des services non pénitentiaires vis-à-vis des malades incarcérés, un centre de réanimation intensive et l'installation de dialyses ont été mis en place afin de limiter le transfert des urgences vers l'extérieur. 1.4. L'encadrement Les infirmières, qu'elles soient issues de l'Administration pénitentiaire ou détachées de la Croix-Rouge ou de l'Assistance publique, les chirurgiens-dentistes, dont le travail ne se limite plus à l'extraction dentaire systématique, les sages-femmes, assistant les femmes qui accouchent en prison, suivant les nouveau-nés, préparant à l'accouchement psychoprophylactique, encadrant les femmes demandeuses d'une intervention volontaire de grossesse, ainsi que les professeurs de yoga et les esthéticiennes, participent à l'encadrement psychologique et humanitaire du détenu. 2. LA MÉDECINE PÉNITENTIAIRE 2.1. En quelques années, la médecine pénitentiaire a connu, dans notre pays, un développement spectaculaire. Partant de structures disparates, elle a d'abord cherché à appliquer les directives du Code de procédure pénale avant d'évoluer vers une médecine moderne concernant certaines activités de dépistage : maladies mentales, tuberculose et sida. 2.2. Le rôle du médecin est primordial en milieu carcéral. Si le détenu n'a pas le libre choix de son praticien, il doit retrouver chez son interlocuteur, un praticien habile et un auditeur privilégié, susceptible de le comprendre, de l'écouter, d'être, s'il le faut, son confident. 2.3. Cela supposait la mise en place d'un enseignement spécifique, dispensé par des médecins, des magistrats, des professeurs de droit, des responsables de l'administration ou des directeurs de grands établissements pénitentiaires, et destiné aux praticiens exerçant en prison, aux médecins, aux infirmiers et aux chirurgiens-dentistes, ainsi qu'aux surveillants intéressés par ces aspects médicaux, aux auditeurs de justice et, de façon plus générale, à toute personne concernée par les problèmes de santé des détenus, comme les avocats qui sont amenés à solliciter fréquemment les médecins. En effet, rien ne pouvait évoler
une médecine moderne concernant certaines activités de dépistage : maladies mentales, tuberculose et sida. 2.2. Le rôle du médecin est primordial en milieu carcéral. Si le détenu n'a pas le libre choix de son praticien, il doit retrouver chez son interlocuteur, un praticien habile et un auditeur privilégié, susceptible de le comprendre, de l'écouter, d'être, s'il le faut, son confident. 2.3. Cela supposait la mise en place d'un enseignement spécifique, dispensé par des médecins, des magistrats, des professeurs de droit, des responsables de l'administration ou des directeurs de grands établissements pénitentiaires, et destiné aux praticiens exerçant en prison, aux médecins, aux infirmiers et aux chirurgiens-dentistes, ainsi qu'aux surveillants intéressés par ces aspects médicaux, aux auditeurs de justice et, de façon plus générale, à toute personne concernée par les problèmes de santé des détenus, comme les avocats qui sont amenés à solliciter fréquemment les médecins. En effet, rien ne pouvait évoler si les médecins continuaient à soigner sans connaître la justice ou si les magistrats exerçaient leur fonction sans suivre l'évolution médicale. Les applications de la médecine préventive, qu'il s'agisse des maladies pulmonaires, vénériennes ou mentales, sont définies dans le Code de procédure pénale. Avant d'évoquer la pathologie spécifique, avec l'appel à l'aide, la simulation, la loi du silence, rarement la dénonciation, il est important de parler du rôle essentiel de la psychiatrie et des structures originales de prévention des maladies mentales et leurs traitements qui ont été mis en place durant cette période. LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE Les détenus sont des sujets particulièrement réceptifs et demandeurs d'une prise en charge psychiatrique ; l'introduction de la psychiatrie en milieu carcéral et le décloisonnement de la médecine pénitentiaire, dépendant de la Justice, vers la Santé publique a pu se faire grâce à la mise en place de structures de secteurs rattachées à l'Action sanitaire et sociale, et totalement séparées de l'Administration pénitentiaire. Un psychiatre de secteur est responsable de chaque prison française où il se rend une à deux fois par semaine. L'organisation des services médicaux Psychologiques régionaux (SMPR), qui sont de petites unités psychiatriques autonomes au sein même de la
à l'aide, la simulation, la loi du silence, rarement la dénonciation, il est important de parler du rôle essentiel de la psychiatrie et des structures originales de prévention des maladies mentales et leurs traitements qui ont été mis en place durant cette période. LA PRISE EN CHARGE PSYCHIATRIQUE Les détenus sont des sujets particulièrement réceptifs et demandeurs d'une prise en charge psychiatrique ; l'introduction de la psychiatrie en milieu carcéral et le décloisonnement de la médecine pénitentiaire, dépendant de la Justice, vers la Santé publique a pu se faire grâce à la mise en place de structures de secteurs rattachées à l'Action sanitaire et sociale, et totalement séparées de l'Administration pénitentiaire. Un psychiatre de secteur est responsable de chaque prison française où il se rend une à deux fois par semaine. L'organisation des services médicaux Psychologiques régionaux (SMPR), qui sont de petites unités psychiatriques autonomes au sein même de la prison, permet d'éviter les internements abusifs dans les hôpitaux psychiatriques, devenus des services ouverts où un détenu n'a guère sa place. Ces services dépendent du secteur de la Direction de l'Action sanitaire et sociale (DASS) départementale et sont à la fois gérés par l'Administration pénitentiaire pour ce qui est du respect de la sécurité (directeurs et surveillants), de la fourniture des médicaments et de la nourriture, et par la Santé publique qui est responsable de tout le personnel médical, du médecin jusqu'à l'ergothérapeute (structure très enviée à l'étranger). Tous les toxicomanes sont, dès leur arrivée, examinés et pris en charge, tant sur le plan psychothérapique que chimiothérapique, afin d'assurer un sevrage correct et d'envisager, avec le patient, les conditions d'une cure de désintoxication. L'alcoolisme, présent dans de nombreux crimes et délits, est systématiquement recherché ; les possibilités thérapeutiques à long terme en vue de combattre l'intempérance, sont étudiées avec le détenu. L'activité des consultations psychiatriques est comparable à celle d'un dispensaire d'hygiène mentale. Les détenus sont reçus aussi souvent qu'ils le désirent, en tête à tête, et les soins sont prodigués avec beaucoup de sérieux. Les médicaments psychotropes sont mis en solution pour éviter les suicides. Néanmoins, certains détenus dangereux
respect de la sécurité (directeurs et surveillants), de la fourniture des médicaments et de la nourriture, et par la Santé publique qui est responsable de tout le personnel médical, du médecin jusqu'à l'ergothérapeute (structure très enviée à l'étranger). Tous les toxicomanes sont, dès leur arrivée, examinés et pris en charge, tant sur le plan psychothérapique que chimiothérapique, afin d'assurer un sevrage correct et d'envisager, avec le patient, les conditions d'une cure de désintoxication. L'alcoolisme, présent dans de nombreux crimes et délits, est systématiquement recherché ; les possibilités thérapeutiques à long terme en vue de combattre l'intempérance, sont étudiées avec le détenu. L'activité des consultations psychiatriques est comparable à celle d'un dispensaire d'hygiène mentale. Les détenus sont reçus aussi souvent qu'ils le désirent, en tête à tête, et les soins sont prodigués avec beaucoup de sérieux. Les médicaments psychotropes sont mis en solution pour éviter les suicides. Néanmoins, certains détenus dangereux sont, malgré ces dispositions, dirigés sur des quartiers de sûreté, dans des hôpitaux psychiatriques fermés, selon la loi de 1838. La pratique psychiatrique se caractérise par l'importance de la demande exprimée par le détenu, bien sûr, mais aussi par sa famille, ses défenseurs, les magistrats, les experts, l'Administration pénitentiaire ou par les médecins traitants. Une telle situation doit inciter le praticien à une grande prudence qu'il acquiert grâce à une formation spécifique lui permettant d'aborder les problèmes, parfois complexes, tels le secret médical, l'expertise, l'internement, les tentatives de suicide, voire la simulation ou même la sursimulation. Lors de l'inauguration du premier Congrès mondial de médecine pénitentiaire, en 1979, Alain Peyrefitte avait précisé que la médecine en prison était toute la médecine avec quelque chose en plus. Dans son travail, le psychiatre qui exerce en milieu carcéral doit assumer deux fonctions, celle de traiter un malade encore incarcéré, tout en prévoyant sa prise en charge lorsqu'il redeviendra un homme libre. Depuis vingt-cinq ans, dans près de 200 prisons françaises, les locaux ont été améliorés, rénovés ou reconstruits, tant dans les prisons publiques que dans les prisons privées. Un matériel parfois très sophistiqué a été mis en place. Pourtant il existe encore