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pense que, dans ce cas, l'absence de crépitation et de gargouillement à la main pendant la réduction auraient pu me donner à penser que le gargouillement à l'oreille n'était qu'un bruit communiqué, que ce bruit venait des parties subjacentes, et nécessairement alors d'une caverne distincte de l'abcès. Ce bruit de gargouillement à la main existait dans l'observation de fistule pulmonaire sous-cutanée rapportée par M. Forget (de Strasbourg). Voici d'ailleurs l'observation du malade telle qu'elle a été recueillie par mon interne, M. le docteur Boullay : ABCÈS SCROFULEUX INTRATHORACIQUE AVEC CARIE DES CÔTES SIMULANT UNE FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE ; TUMEUR MOLLE, EN PARTIE RÉDUCTIBLE, SORTANT DANS LES EFFORTS D'INSPIRATION ET D'EXPIRATION. OBS. XXII. Au n° 29 de la salle Saint-Lazare à l'Hôtel-Dieu est couché le nommé Picard, âgé de 28 ans. Militaire depuis l'âge de 20 ans, il est sorti du service depuis le 15 avril seulement. Ses parents sont morts âgés; il a un frère qui est très bien portant ; il a eu d'autres frères qui sont morts jeunes. Étant enfant il a eu des croûtes dans la tête, des glandes autour du cou. Il a joui d'une bonne santé jusqu'en 1849, époque à laquelle il a eu la dysenterie; au commencement de 1850 il a eu un rhume qui a continué jusqu'à présent en s'augmentant; au début cependant il a eu des intervalles pendant lesquels il ne toussait pas. Il a eu, il y a huit ou neuf mois environ, des crachements de sang qui n'était pas pur ; ces crachements étaient peu abondants. Ce malade a eu à plusieurs reprises du dévoiement qui a cessé actuellement; la nuit il a eu des sueurs qui sont ordinairement peu abondantes. Il a de l'appétit, les digestions sont faciles ; des vomissements se sont manifestés il y a deux mois ; ils ont disparu actuellement. Au niveau des deux régions sous-claviculaires, il y a une matité considérable, à droite du gargouillement et de la respiration caverneuse à gauche; parfois on entend du gargouillement, mais habituellement on entend une respiration sèche à timbre métallique tout particulier. Il y a environ trois
dysenterie; au commencement de 1850 il a eu un rhume qui a continué jusqu'à présent en s'augmentant; au début cependant il a eu des intervalles pendant lesquels il ne toussait pas. Il a eu, il y a huit ou neuf mois environ, des crachements de sang qui n'était pas pur ; ces crachements étaient peu abondants. Ce malade a eu à plusieurs reprises du dévoiement qui a cessé actuellement; la nuit il a eu des sueurs qui sont ordinairement peu abondantes. Il a de l'appétit, les digestions sont faciles ; des vomissements se sont manifestés il y a deux mois ; ils ont disparu actuellement. Au niveau des deux régions sous-claviculaires, il y a une matité considérable, à droite du gargouillement et de la respiration caverneuse à gauche; parfois on entend du gargouillement, mais habituellement on entend une respiration sèche à timbre métallique tout particulier. Il y a environ trois mois que, pendant une violente quinte de toux, il vit apparaître subitement au niveau du bord droit du sternum et du cartilage de la deuxième côte, entre celle-ci et la troisième, une tumeur du volume d'une moitié d'œuf de poule, molle, fluctuante, rénitreme, à moitié réductible ; il est assez difficile de bien s'assurer des caractères qui seraient révélés par le palper de la tumeur ; car le malade dit qu'on le ferait mourir si l'on appuyait fort dessus, tant elle est douloureuse. Elle se dilate faiblement dans l'inspiration ; elle se gonfle beaucoup au contraire dans l'expiration. La peau à son niveau n'est point altérée. La seconde côte est très-mobile vers la partie moyenne, et paraît séparée de son cartilage sternal. On ne sent aucun battement dans la tumeur; elle gargouille sous la pression des doigts, et on y entend les mêmes bruits muqueux au moyen de l'oreille; ce gargouillement est le même qu'on entend dans la région sous-claviculaire voisine. Fièvre continue, avec exacerbations nocturnes, sueurs pendant la nuit, sommeil interrompu, amaigrissement assez notable, une dyspnée considérable, toux fréquente, expectoration épaisse et puriforme ; quelques symptômes de pleurésie se sont manifestés à gauche pendant les jours suivants ; puis
difficile de bien s'assurer des caractères qui seraient révélés par le palper de la tumeur ; car le malade dit qu'on le ferait mourir si l'on appuyait fort dessus, tant elle est douloureuse. Elle se dilate faiblement dans l'inspiration ; elle se gonfle beaucoup au contraire dans l'expiration. La peau à son niveau n'est point altérée. La seconde côte est très-mobile vers la partie moyenne, et paraît séparée de son cartilage sternal. On ne sent aucun battement dans la tumeur; elle gargouille sous la pression des doigts, et on y entend les mêmes bruits muqueux au moyen de l'oreille; ce gargouillement est le même qu'on entend dans la région sous-claviculaire voisine. Fièvre continue, avec exacerbations nocturnes, sueurs pendant la nuit, sommeil interrompu, amaigrissement assez notable, une dyspnée considérable, toux fréquente, expectoration épaisse et puriforme ; quelques symptômes de pleurésie se sont manifestés à gauche pendant les jours suivants ; puis les forces ont diminué rapidement, et le malade a ainsi vécu dans le marasme pendant deux mois ; il a succombé le 21 février, à deux heures du matin AUTOPSIE le 22 à huit heures. Le poumon gauche présente une énorme caverne capable de contenir le poing; cette caverne principale communique avec d'autres plus petites. Le sommet du poumon droit contient plusieurs cavernes du volume d'une noix. Les deux poumons, dans le reste de leur étendue, présentent en outre des plaques de tubercule infiltré et granuleux, ressemblant aux granulations grises de la pneumonie au troisième degré. Avant d'ouvrir la poitrine, M. Bouchut avait disséqué lui-même une collection purulente située au devant de la partie supérieure du sternum, et qui était supposée devoir communiquer avec le poumon, à cause des mouvements d'expansion et de retrait qu'on observait pendant l'expiration et pendant l'inspiration. M. Bouchut met l'abcès à nu, puis soulève le sternum, après avoir désarticulé les clavicules et coupé à leur insertion costale les cartilages costaux, dans l'intention de trouver la communication de l'abcès avec le poumon. Il constate que cette communication n'existe pas, et que l'abcès s'est formé sur place. Voici quels sont les caractères de cet abcès et les
communique avec d'autres plus petites. Le sommet du poumon droit contient plusieurs cavernes du volume d'une noix. Les deux poumons, dans le reste de leur étendue, présentent en outre des plaques de tubercule infiltré et granuleux, ressemblant aux granulations grises de la pneumonie au troisième degré. Avant d'ouvrir la poitrine, M. Bouchut avait disséqué lui-même une collection purulente située au devant de la partie supérieure du sternum, et qui était supposée devoir communiquer avec le poumon, à cause des mouvements d'expansion et de retrait qu'on observait pendant l'expiration et pendant l'inspiration. M. Bouchut met l'abcès à nu, puis soulève le sternum, après avoir désarticulé les clavicules et coupé à leur insertion costale les cartilages costaux, dans l'intention de trouver la communication de l'abcès avec le poumon. Il constate que cette communication n'existe pas, et que l'abcès s'est formé sur place. Voici quels sont les caractères de cet abcès et les lésions qui l'accompagnent. Il a le volume d'une grosse noix ; il est placé à la partie antérieure et droite du sternum, au niveau de la réunion de la poignée avec le corps de cet os, et au niveau du cartilage de la seconde côte. L'incision de la tumeur donne issue à un pus crémeux, jaune et très-épais. On constate que ce pus, 1° est épanché dans l'espace qui sépare le corps du sternum de la poignée; 2° qu'il baigne un fragment de cartilage costal détaché et libre partout, excepté à sa partie postérieure. Ce fragment de cartilage de forme conique, à sommet en dedans, à un diamètre d'environ 0,01. Il a perdu toute adhérence avec le sternum ; en dehors il présente des inégalités et est séparé du reste du cartilage par un espace d'environ 1 centim., espace dans lequel on voit une sorte de débris grisâtre. La face antérieure de ce fragment, triangulaire, est lisse et parfaitement polie. M. Robin, à qui la pièce a été confiée, n'a trouvé rien de particulier sous le rapport microscopique. Le pus trouvé dans l'abcès était normal et sans mélange de tubercule. Les caractères microscopiques du cartilage, malgré son érosion, n'ont pas
issue à un pus crémeux, jaune et très-épais. On constate que ce pus, 1° est épanché dans l'espace qui sépare le corps du sternum de la poignée; 2° qu'il baigne un fragment de cartilage costal détaché et libre partout, excepté à sa partie postérieure. Ce fragment de cartilage de forme conique, à sommet en dedans, à un diamètre d'environ 0,01. Il a perdu toute adhérence avec le sternum ; en dehors il présente des inégalités et est séparé du reste du cartilage par un espace d'environ 1 centim., espace dans lequel on voit une sorte de débris grisâtre. La face antérieure de ce fragment, triangulaire, est lisse et parfaitement polie. M. Robin, à qui la pièce a été confiée, n'a trouvé rien de particulier sous le rapport microscopique. Le pus trouvé dans l'abcès était normal et sans mélange de tubercule. Les caractères microscopiques du cartilage, malgré son érosion, n'ont pas changé. Il est probable, dit M. Habin, que la séparation du fragment de cartilage a été consécutive au soulèvement du péricrânien par le pus; le décollement du péricrânien a été suivi de la formation d'une sorte de séquestre cartilagineux. L'observation. 23 de ce mémoire montre la possibilité d'un autre genre de méprise avec la hernie du poumon. Ici l'erreur, très-excusable et très-facile, a été commise à la Pitié par un très-grand nombre de chirurgiens et de médecins, presque tous chefs de service. Un phthisique tombe la poitrine en avant sur la tige du dossier d'une chaise, et cette chute amena aussitôt à l'endroit contusionné, sous la clavicule, une tumeur grosse comme un œuf de poule, molle, réductible, sortant à chaque expiration et environnée d'emphysème sous-cutané. Elle resta sonore à la percussion, et l'oreille y entendait un mélange de souffle et de râle crépitant à grosses bulles. Elle disparaissait dans l'inspiration et laissait à la place une excavation très-prononcée. Peu de jours après l'emphysème du tissu cellulaire disparut, la tumeur conserva ses autres caractères et en particulier la crépitation à grosses bulles dont j'ai parlé plus haut. On crut à une hernie traumatique du poumon, et au bout de cinq mois
de méprise avec la hernie du poumon. Ici l'erreur, très-excusable et très-facile, a été commise à la Pitié par un très-grand nombre de chirurgiens et de médecins, presque tous chefs de service. Un phthisique tombe la poitrine en avant sur la tige du dossier d'une chaise, et cette chute amena aussitôt à l'endroit contusionné, sous la clavicule, une tumeur grosse comme un œuf de poule, molle, réductible, sortant à chaque expiration et environnée d'emphysème sous-cutané. Elle resta sonore à la percussion, et l'oreille y entendait un mélange de souffle et de râle crépitant à grosses bulles. Elle disparaissait dans l'inspiration et laissait à la place une excavation très-prononcée. Peu de jours après l'emphysème du tissu cellulaire disparut, la tumeur conserva ses autres caractères et en particulier la crépitation à grosses bulles dont j'ai parlé plus haut. On crut à une hernie traumatique du poumon, et au bout de cinq mois le malade dans le même état fut renvoyé de l'hôpital. Il revint, un an après, dans mon service à la Pitié. La tumeur s'était ouverte sur un point et communiquait avec une caverne ; à côté se trouvaient deux autres tumeurs manifestes à chaque expiration violente, et qui aboutissaient de même, par des trajets fistuleux distincts, à d'autres excavations pulmonaires. Dans ce cas, on trouve la plupart des caractères de la hernie du poumon, tels que les a indiqués M. Morel-Lavallée dans son mémoire ; et on comprend que la formation subite de la tumeur, avec présence d'emphysème, ait pu faire croire à l'existence d'une hernie du poumon. Cependant les antécédents du malade, la matité sous-claviculaire et le volume des bulles du gargouillement auraient pu du moins faire présumer la présence d'une fistule pulmonaire sous-cutanée. Dans la hernie du poumon, au contraire, la résonnance de la poitrine reste naturelle et la crépitation de la tumeur ordinairement très-fine. Voici cette observation, qui est des plus intéressantes : FISTULE PULMONAIRE CUTANÉE. Obs. XXIII. — Jules Parent, âgé de 25 ans, doreur, né à Paris et demeurant rue de Crussol, 26, est couché salle Saint-Paul, n° 52, à la Pitié. Cet homme est
même, par des trajets fistuleux distincts, à d'autres excavations pulmonaires. Dans ce cas, on trouve la plupart des caractères de la hernie du poumon, tels que les a indiqués M. Morel-Lavallée dans son mémoire ; et on comprend que la formation subite de la tumeur, avec présence d'emphysème, ait pu faire croire à l'existence d'une hernie du poumon. Cependant les antécédents du malade, la matité sous-claviculaire et le volume des bulles du gargouillement auraient pu du moins faire présumer la présence d'une fistule pulmonaire sous-cutanée. Dans la hernie du poumon, au contraire, la résonnance de la poitrine reste naturelle et la crépitation de la tumeur ordinairement très-fine. Voici cette observation, qui est des plus intéressantes : FISTULE PULMONAIRE CUTANÉE. Obs. XXIII. — Jules Parent, âgé de 25 ans, doreur, né à Paris et demeurant rue de Crussol, 26, est couché salle Saint-Paul, n° 52, à la Pitié. Cet homme est d'une constitution moyenne ; sa poitrine est étroite, osseuse et décharnée. Bien que son état n'ait rien d'héréditaire, les antécédents qu'il nous offre sont fâcheux. Il est sujet à s'enrhumer; en 1843 il a éprouvé une atteinte grave du côté de la poitrine, et il a eu un fort crachement de sang. Ces hémoptysies se sont plusieurs fois renouvelées depuis cette époque. Parti après cet accident comme soldat de marine, il s'était presque rétabli par le séjour à la Martinique ; mais revenu en France à la fin de 1848, il s'est enrhumé de nouveau, sa santé s'est altérée, il eut de fréquents accès de fièvre, des sueurs nocturnes, de la diarrhée, puis il eut une otite suivie de surdité et d'écoulement par l'oreille gauche. Il était dans cette situation lorsqu'au mois de juillet 1850, dans une partie de plaisir, étant monté sur une table, il tomba la poitrine en avant sur l'extrémité saillante et arrondie du dos d'une chaise. Une douleur violente fut le résultat de cette chute, et aussitôt se manifesta dans la région contuse une petite tumeur grossissant à chaque expiration. Dans la nuit eurent lieu quelques accès de toux accompagnés de crachats ensanglantés, et le malade
de sang. Ces hémoptysies se sont plusieurs fois renouvelées depuis cette époque. Parti après cet accident comme soldat de marine, il s'était presque rétabli par le séjour à la Martinique ; mais revenu en France à la fin de 1848, il s'est enrhumé de nouveau, sa santé s'est altérée, il eut de fréquents accès de fièvre, des sueurs nocturnes, de la diarrhée, puis il eut une otite suivie de surdité et d'écoulement par l'oreille gauche. Il était dans cette situation lorsqu'au mois de juillet 1850, dans une partie de plaisir, étant monté sur une table, il tomba la poitrine en avant sur l'extrémité saillante et arrondie du dos d'une chaise. Une douleur violente fut le résultat de cette chute, et aussitôt se manifesta dans la région contuse une petite tumeur grossissant à chaque expiration. Dans la nuit eurent lieu quelques accès de toux accompagnés de crachats ensanglantés, et le malade vint à l'hôpital le 1er juillet 1850 dans le service de M. Michon à la Pitié, où l'observation fut recueillie par M. Mesnet. M. Michon put constater dès le premier jour, entre la troisième et la quatrième côte gauche, au milieu de la distance qui sépare le sternum de l'épaule, une surface de 4 centim., molle, dépressible, élastique. Le doigt s'enfonce dans l'espace intercostal jusque sur le bord inférieur de la quatrième côte qui a conservé sa courbure et sa solidité ; le bord inférieur de la troisième est moins facilement accessible. La surface contuse de la peau est légèrement éraillée et offre une légère teinte bleue ecchymotique. A chaque expiration se montre une tumeur oblongue, lobulée, molle, élastique, du volume d'un œuf de poule, augmentant de résistance par les efforts de la toux. Cette tumeur crépite sous les doigts et au pourtour il existe de l'emphysème sous-cutané qui menace de s'entendre au loin. Elle est sonore à la percussion, et l'auscultation y révèle un mélange de souffle et de râle sous-crépitant à grosses bulles. Elle disparaît à chaque inspiration, et on voit à sa place une excavation très-prononcée. Le malade tousse, rejette des crachats ensanglantés ; sa respiration est
une surface de 4 centim., molle, dépressible, élastique. Le doigt s'enfonce dans l'espace intercostal jusque sur le bord inférieur de la quatrième côte qui a conservé sa courbure et sa solidité ; le bord inférieur de la troisième est moins facilement accessible. La surface contuse de la peau est légèrement éraillée et offre une légère teinte bleue ecchymotique. A chaque expiration se montre une tumeur oblongue, lobulée, molle, élastique, du volume d'un œuf de poule, augmentant de résistance par les efforts de la toux. Cette tumeur crépite sous les doigts et au pourtour il existe de l'emphysème sous-cutané qui menace de s'entendre au loin. Elle est sonore à la percussion, et l'auscultation y révèle un mélange de souffle et de râle sous-crépitant à grosses bulles. Elle disparaît à chaque inspiration, et on voit à sa place une excavation très-prononcée. Le malade tousse, rejette des crachats ensanglantés ; sa respiration est assez facile ; la chaleur de la peau est la bonne, la fièvre modérée ; la douleur est presque nulle. (Saignée de deux palettes ; compresses d'eau froide sur la tumeur; bandage de corps ; diète.) Le 3 juillet, l'état de la tumeur est le même. L'emphysème s'est étendu à toute la paroi thoracique du côté gauche. La fièvre reste peu considérable. (Saignée de trois palettes; même pansement.) Les jours suivants nul phénomène inflammatoire ne se manifeste dans le thorax. La respiration est facile; le malade continue à tousser ; ses crachats sont muqueux et ne renferment plus de sang. On continue la compression méthodique de la tumeur. Le 10 juillet, l'emphysème a diminué de moitié. L'état général est satisfaisant. La tumeur conserve son volume ; la compression n'a encore produit aucune amélioration de ce côté. (Même pansement.) Le 17 juillet, l'emphysème a complètement disparu. Le 2 août, la tumeur conserve le même volume, malgré la compresion supportée par elle ; elle se gonfle dans l'expiration pour disparaître et se creuser dans l'inspiration. Elle est le siège de craquements et de crépitation à grosses bulles qui éclatent sous les doigts avec un son clair, semblable au claquement d'une main étendue
toute la paroi thoracique du côté gauche. La fièvre reste peu considérable. (Saignée de trois palettes; même pansement.) Les jours suivants nul phénomène inflammatoire ne se manifeste dans le thorax. La respiration est facile; le malade continue à tousser ; ses crachats sont muqueux et ne renferment plus de sang. On continue la compression méthodique de la tumeur. Le 10 juillet, l'emphysème a diminué de moitié. L'état général est satisfaisant. La tumeur conserve son volume ; la compression n'a encore produit aucune amélioration de ce côté. (Même pansement.) Le 17 juillet, l'emphysème a complètement disparu. Le 2 août, la tumeur conserve le même volume, malgré la compresion supportée par elle ; elle se gonfle dans l'expiration pour disparaître et se creuser dans l'inspiration. Elle est le siège de craquements et de crépitation à grosses bulles qui éclatent sous les doigts avec un son clair, semblable au claquement d'une main étendue frappant sur la surface de l'eau. Elle est dure, élastique, inégale, lobulée à la partie inférieure, et la peau qui la recouvre, amincie, devient bleuâtre dans l'expiration forcée. Le malade a de la fièvre tous les soirs, avec des sucres nocturnes, et depuis quelques jours il a de la diarrhée. Le côté droit de la poitrine est malade. De la matité existe sous la clavicule, et l'auscultation y révèle des craquements humides, nombreux et suspects. M. le professeur Piorry fut alors prié d'examiner le malade, et il trouva: 1° De la résonnance au niveau de la tumeur, de la matité sous la clavicule, et dans les fosses sus et sous-épineuse à gauche de la résistance au doigt; 2° Du souffle amphorique très fort et très marqué dans l'expiration au niveau de la tumeur, et dans le sommet du poumon correspondant des craquements humides mêlés au bruit de l'inspiration, et en arrière le même bruit amphorique dans les temps du mouvement respiratoire. Le 7 août, le souffle amphorique diminue et se trouve masqué par des liquides produits des roncs et du gargouillement. Le 30 août, même état de la tumeur dont le volume n'a pas sensiblement diminué. L'état général est le
Le côté droit de la poitrine est malade. De la matité existe sous la clavicule, et l'auscultation y révèle des craquements humides, nombreux et suspects. M. le professeur Piorry fut alors prié d'examiner le malade, et il trouva: 1° De la résonnance au niveau de la tumeur, de la matité sous la clavicule, et dans les fosses sus et sous-épineuse à gauche de la résistance au doigt; 2° Du souffle amphorique très fort et très marqué dans l'expiration au niveau de la tumeur, et dans le sommet du poumon correspondant des craquements humides mêlés au bruit de l'inspiration, et en arrière le même bruit amphorique dans les temps du mouvement respiratoire. Le 7 août, le souffle amphorique diminue et se trouve masqué par des liquides produits des roncs et du gargouillement. Le 30 août, même état de la tumeur dont le volume n'a pas sensiblement diminué. L'état général est le même. On continue la compression. Le malade reste ainsi à l'hôpital pendant cinq mois, et sort le 25 décembre 1850, avec sa caverne tuberculeuse, sa poche sous-cutanée gazeuse, communiquant avec le poumon, à travers un espace intercostal et dans un état de phthisie bien caractérisé. À l'instant on avait cru voir dans cette tumeur une hernie du poumon ; ce fut même l'idée de MM. Michon et Piorry. Ce n'est pas la mienne. Je croirai plutôt que dans ce cas, où il y avait caverne pulmonaire, avec adhérences pleurales, la contusion reçue par le malade a produit une perforation du poumon au niveau de la caverne, et la formation d'une poche sous-cutanée gazeuse avec emphysème cellulaire. Ce qui m'empêche de croire à l'existence d'une hernie du poumon, c'est ce même emphysème qui atteste une perforation, et de plus l'état organique du poumon, adhérent, dur, sans souplesse et impossible à déplacer. Quoi qu'il en soit, le malade sortit; c'était le 25 décembre 1850. Il resta fort soufflant tout l'hiver, et il lui fut impossible de travailler. Sa tumeur, qui n'avait jamais complètement disparue, rougit au sommet et s'ulcéra sous l'influence d'un emplâtre maturatif dit emplâtre de pauvre homme. Il revint à