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peut pas évidemment exister lorsque les fonctions de médecin et de directeur sont réunies, la responsabilité étant unique et reportée sur une seule tête. Il est encore une autre cause de division. C'est que, dans un asile où il y a directeur administratif et médecin en chef, l'autorité du directeur jouit aux yeux d'une foule de personnes, fonctionnaires, personnel subalterne, employés, familles même, d'un prestige qui éclipse à tel point l'autorité du médecin, que celle-ci, dans certains cas, semble ne pas exister. Combien les malades eux-mêmes savent le faire sentir aux médecins lorsque ceux-ci, passant leur visite quotidienne, se trouvent dans l'impossibilité de donner satisfaction à certaines de leurs revendications, sous peine de se voir accusés de chercher à empiéter sur le domaine administratif. Le malade, lui, ne connaît que le médecin et il ne comprend pas qu'il puisse y avoir un autre chef que lui dans l'établissement. Le médecin en chef a conscience de son impuissance; il sent qu'on est porté à avoir beaucoup moins d'égards pour l'autorité médicale que pour l'autorité administrative; sa dignité professionnelle éprouve des déceptions qui, souvent répétées, finissent par l'aigrir et sont de nature à créer des dissentiments. Les directeurs administratifs considèrent trop le médecin en chef comme leur médecin en chef et ils parlent volontiers de lui comme de leur économe, de leur secrétaire, de leur chef de travaux, etc. Dans un asile où les fonctions sont divisées, il ne faut pas craindre de le dire, le médecin en chef n'exerce pas l'autorité morale qui devrait lui être dévolue. C'est là encore une cause de malentendus. Il y a des exceptions, sans doute; mais je parle à un point de vue général et, en parlant ainsi, j'exprime le sentiment de la majorité. Je ne m'étendrai pas outre mesure sur toutes les causes susceptibles d'apporter des perturbations regrettables dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs. Il en est une cependant à laquelle on ne songe peut-être pas assez et sur laquelle je désire attirer tout spécialement l'attention des intéressés. Sa disparition apporterait peut-être un remède à la situation. Certains esprits
médecin en chef comme leur médecin en chef et ils parlent volontiers de lui comme de leur économe, de leur secrétaire, de leur chef de travaux, etc. Dans un asile où les fonctions sont divisées, il ne faut pas craindre de le dire, le médecin en chef n'exerce pas l'autorité morale qui devrait lui être dévolue. C'est là encore une cause de malentendus. Il y a des exceptions, sans doute; mais je parle à un point de vue général et, en parlant ainsi, j'exprime le sentiment de la majorité. Je ne m'étendrai pas outre mesure sur toutes les causes susceptibles d'apporter des perturbations regrettables dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs. Il en est une cependant à laquelle on ne songe peut-être pas assez et sur laquelle je désire attirer tout spécialement l'attention des intéressés. Sa disparition apporterait peut-être un remède à la situation. Certains esprits pourront trouver ma façon de juger un peu paradoxale, mais Jean-Jacques Rousseau disait lui-même : « J'aime mieux être homme à paradoxes qu'homme à préjugés. » Nous sommes encore régis à l'heure actuelle par ce principe qu'il est de toute nécessité que les fonctions de directeur et de médecin soient nettement définies, aient chacune leur domaine nettement tranché, afin d'éviter tout empiétement préjudiciable et, par là même, tout malentendu et tout conflit. Étant donné la situation le plus souvent fâcheuse, due à la division des fonctions, en présence de laquelle se trouvent des hommes d'esprit également large et également ennemis de parti pris, il est permis de se demander si ce n'est pas de cette séparation trop stricte que provient tout le mal. Jusqu'alors on a cru bien faire; on s'est peut-être trompé. On a dit : « Chacun a ses attributions particulières... Quelque attention qu'on y porte, quelque bonne volonté qu'on y mette, il est absolument impossible de définir le domaine de chacun d'eux. Ils se pénètrent constamment et ce sont à tout instant des heurts et des chocs... » S'il y a des heurts et des chocs, c'est peut-être précisément parce que la pénétration n'est pas assez intime,
nettement définies, aient chacune leur domaine nettement tranché, afin d'éviter tout empiétement préjudiciable et, par là même, tout malentendu et tout conflit. Étant donné la situation le plus souvent fâcheuse, due à la division des fonctions, en présence de laquelle se trouvent des hommes d'esprit également large et également ennemis de parti pris, il est permis de se demander si ce n'est pas de cette séparation trop stricte que provient tout le mal. Jusqu'alors on a cru bien faire; on s'est peut-être trompé. On a dit : « Chacun a ses attributions particulières... Quelque attention qu'on y porte, quelque bonne volonté qu'on y mette, il est absolument impossible de définir le domaine de chacun d'eux. Ils se pénètrent constamment et ce sont à tout instant des heurts et des chocs... » S'il y a des heurts et des chocs, c'est peut-être précisément parce que la pénétration n'est pas assez intime, parce que l'éloignement est trop grand. Puisqu'il est admis que ce sont deux autorités juxtaposées, pourquoi leur faire envisager sans cesse la crainte de se superposer l'une à l'autre et leur mettre sous les yeux les articles du règlement limitant leurs attributions. Ces deux autorités devraient au contraire marcher de concert pour concourir au bon fonctionnement et, pour arriver à ce résultat, il me semble qu'une union intime, une union de tous les instants, soit pour ainsi dire nécessaire. Avec le règlement actuel, il peut arriver qu'un médecin en chef et un directeur administratif restent huit jours, quinze jours, même un mois, sans s'adresser la parole. Sous prétexte que le médecin pourrait prendre ombrage de sa présence dans les quartiers, le directeur s'abstiendra de s'y rendre, même quand sa présence y serait obligatoire, ne serait-ce que pour se rendre compte de visu de l'état de certains locaux. D'un autre côté, pour éviter que le directeur puisse trouver déplacée sa présence dans les ateliers, qui relèvent directement de l'autorité administrative, le médecin en chef hésitera à se rendre auprès des malades qui travaillent dans ces mêmes ateliers, pour lesquels il les a lui-même désignés, et où il les verrait lui-même à
concert pour concourir au bon fonctionnement et, pour arriver à ce résultat, il me semble qu'une union intime, une union de tous les instants, soit pour ainsi dire nécessaire. Avec le règlement actuel, il peut arriver qu'un médecin en chef et un directeur administratif restent huit jours, quinze jours, même un mois, sans s'adresser la parole. Sous prétexte que le médecin pourrait prendre ombrage de sa présence dans les quartiers, le directeur s'abstiendra de s'y rendre, même quand sa présence y serait obligatoire, ne serait-ce que pour se rendre compte de visu de l'état de certains locaux. D'un autre côté, pour éviter que le directeur puisse trouver déplacée sa présence dans les ateliers, qui relèvent directement de l'autorité administrative, le médecin en chef hésitera à se rendre auprès des malades qui travaillent dans ces mêmes ateliers, pour lesquels il les a lui-même désignés, et où il les verrait lui-même à l'œuvre. Je cite ces deux exemples, je pourrais en fournir beaucoup d'autres, mais la liste en serait trop longue. Je crois qu'au lieu de diviser, il faudrait unir. Il faudrait, dans un nouveau règlement, multiplier les points de contact, rendre obligatoires certaines réunions bihebdomadaires ou hebdomadaires, où directeur et médecin pourraient, à jour fixé, échanger leurs vues, s'exposer réciproquement leurs desiderata, étudier ensemble les perfectionnements à apporter dans l'organisation des services. Le directeur serait tenu d'accompagner certain jour le médecin chef dans tous les quartiers de malades et celui-ci lui ferait voir les défectuosités auxquelles il faudrait remédier et les améliorations à apporter. Le directeur pourrait, de son côté, consulter le médecin sur l'opportunité de telle ou telle mesure, touchant l'organisation des services intérieurs, l'affectation de tel ou tel crédit. Ils feraient, en somme, l'office de deux conseillers intimes, ayant chacun leur compétence particulière, leurs aptitudes spéciales, susceptibles de pouvoir se fusionner dans l'intérêt général. Tous deux s'efforceraient d'avoir l'un pour l'autre les mêmes égards, se considéreraient comme vivant sur le même pied d'égalité avec leur autorité respective et, par le fait de cette collaboration amicale, on verrait peut-être s'ouvrir une ère nouvelle d'entente commune, profitable à tous, dont seraient
pourraient, à jour fixé, échanger leurs vues, s'exposer réciproquement leurs desiderata, étudier ensemble les perfectionnements à apporter dans l'organisation des services. Le directeur serait tenu d'accompagner certain jour le médecin chef dans tous les quartiers de malades et celui-ci lui ferait voir les défectuosités auxquelles il faudrait remédier et les améliorations à apporter. Le directeur pourrait, de son côté, consulter le médecin sur l'opportunité de telle ou telle mesure, touchant l'organisation des services intérieurs, l'affectation de tel ou tel crédit. Ils feraient, en somme, l'office de deux conseillers intimes, ayant chacun leur compétence particulière, leurs aptitudes spéciales, susceptibles de pouvoir se fusionner dans l'intérêt général. Tous deux s'efforceraient d'avoir l'un pour l'autre les mêmes égards, se considéreraient comme vivant sur le même pied d'égalité avec leur autorité respective et, par le fait de cette collaboration amicale, on verrait peut-être s'ouvrir une ère nouvelle d'entente commune, profitable à tous, dont seraient les premiers à bénéficier les malheureux aliénés pour lesquels médecin en chef et directeur administratif ont été créés. Je ne m'étendrai pas plus longuement sur ce sujet et, comme conclusion de ce rapport, je me sens naturellement porté à exprimer le désir que, dans le but de voir disparaître les difficultés trop fréquentes qui surgissent dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs administratifs, difficultés de nature à entraver le bon fonctionnement des asiles, il soit fait application, dans la plus large mesure, de la première partie de l'article 6 du nouveau projet de loi sur les aliénés que j'ai déjà cité : « Les asiles sont administrés sous l'autorité du ministre de l'intérieur et des préfets des départements, par un directeur-médecin responsable. » Pour les cas exceptionnels, où la division des fonctions serait rendue nécessaire, il serait à souhaiter que, dans les rapports entre médecin en chef et directeur administratif, un nouveau modus vivendi intervenait, élaboré par des autorités dont la compétence serait indiscutable, sous peine de voir se perpétuer indéfiniment une situation regrettable contre laquelle la critique continuera à s'exercer en vain, puisqu'elle sera incapable d'y apporter un remède efficace. II Rapports entre les médecins
difficultés trop fréquentes qui surgissent dans les rapports entre les médecins en chef et les directeurs administratifs, difficultés de nature à entraver le bon fonctionnement des asiles, il soit fait application, dans la plus large mesure, de la première partie de l'article 6 du nouveau projet de loi sur les aliénés que j'ai déjà cité : « Les asiles sont administrés sous l'autorité du ministre de l'intérieur et des préfets des départements, par un directeur-médecin responsable. » Pour les cas exceptionnels, où la division des fonctions serait rendue nécessaire, il serait à souhaiter que, dans les rapports entre médecin en chef et directeur administratif, un nouveau modus vivendi intervenait, élaboré par des autorités dont la compétence serait indiscutable, sous peine de voir se perpétuer indéfiniment une situation regrettable contre laquelle la critique continuera à s'exercer en vain, puisqu'elle sera incapable d'y apporter un remède efficace. II Rapports entre les médecins des quartiers d'hospices et les commissions administratives PAR LE Dr PAUL ARCHAMBAULT (de Tours) Le rapport que j'ai l'honneur de vous présenter est un travail d'ensemble formé de matériaux puisés de tous les côtés auprès des médecins des quartiers d'hospices qui ont bien voulu faciliter ma tâche en me faisant connaître leurs opinions sur la question que l'Amicale a mise en discussion. J'adresse à tous mes collègues mes bien sincères remerciements pour l'empressement qu'ils ont mis à répondre à mon appel. Dans cette consultation, j'ai cru ne pas devoir m'adresser aux médecins des quartiers d'hospices de Bicêtre et de la Salpêtrière qui se trouvent dans des conditions tout à fait spéciales. Avant d'aborder la question des rapports des médecins des quartiers d'hospices avec les commissions administratives, il y a lieu de faire remarquer combien les situations sont différentes, suivant qu'il s'agit d'un quartier d'hospice ou d'un autre. Dans l'un, le médecin est seulement médecin ; dans un autre, le médecin est encore directeur ou préposé responsable. Dans certains quartiers, le directeur ou l'économe a les fonctions de préposé responsable ; dans d'autres, le préposé responsable est seulement préposé responsable. Cette variété dans les attributions modifie forcément les rapports que les
connaître leurs opinions sur la question que l'Amicale a mise en discussion. J'adresse à tous mes collègues mes bien sincères remerciements pour l'empressement qu'ils ont mis à répondre à mon appel. Dans cette consultation, j'ai cru ne pas devoir m'adresser aux médecins des quartiers d'hospices de Bicêtre et de la Salpêtrière qui se trouvent dans des conditions tout à fait spéciales. Avant d'aborder la question des rapports des médecins des quartiers d'hospices avec les commissions administratives, il y a lieu de faire remarquer combien les situations sont différentes, suivant qu'il s'agit d'un quartier d'hospice ou d'un autre. Dans l'un, le médecin est seulement médecin ; dans un autre, le médecin est encore directeur ou préposé responsable. Dans certains quartiers, le directeur ou l'économe a les fonctions de préposé responsable ; dans d'autres, le préposé responsable est seulement préposé responsable. Cette variété dans les attributions modifie forcément les rapports que les médecins ont avec les commissions administratives. De cette diversité des fonctions, découlent fatalement des situations dissemblables suivant les établissements. Cet état ne permet donc pas d'étudier d'une façon précise les rapports des médecins avec les commissions : ces rapports diffèrent avec chaque individualité et, dans l'examen de la question, des choses vagues et générales seules peuvent être considérées. De cette première constatation, un désir s'impose : il faut souhaiter l'unification des attributions. C'est seulement quand les situations seront bien définies que les médecins des quartiers d'hospice pourront utilement discuter sur les voies et moyens à suivre pour améliorer les situations des malades qui leur sont confiés, et aussi leurs situations personnelles. Dans l'état actuel, les rapports des médecins avec les commissions administratives sont, dans le plus grand nombre des établissements, extrêmement vagues : ils sont tout à fait insuffisants. Les médecins sont le plus souvent laissés en dehors : on semble les ignorer ou vouloir volontairement les tenir à l'écart. Pour certains rouages administratifs, le médecin est la bête noire : c'est le monsieur qui n'est jamais content, qui réclame sans cesse, qui veut faire dépenser de l'argent. Il doit être éloigné, il ne faut pas qu'il soit en contact
choses vagues et générales seules peuvent être considérées. De cette première constatation, un désir s'impose : il faut souhaiter l'unification des attributions. C'est seulement quand les situations seront bien définies que les médecins des quartiers d'hospice pourront utilement discuter sur les voies et moyens à suivre pour améliorer les situations des malades qui leur sont confiés, et aussi leurs situations personnelles. Dans l'état actuel, les rapports des médecins avec les commissions administratives sont, dans le plus grand nombre des établissements, extrêmement vagues : ils sont tout à fait insuffisants. Les médecins sont le plus souvent laissés en dehors : on semble les ignorer ou vouloir volontairement les tenir à l'écart. Pour certains rouages administratifs, le médecin est la bête noire : c'est le monsieur qui n'est jamais content, qui réclame sans cesse, qui veut faire dépenser de l'argent. Il doit être éloigné, il ne faut pas qu'il soit en contact avec les membres de la commission, et tous les efforts tendent à l'empêcher de faire entendre sa voix. Il porte ombrage et on manœuvre en vue de l'amoindrir, même auprès du personnel et auprès des familles. Volontiers, on critique ses traitements : à son insu, on donne des renseignements médicaux aux parents, on contrôle même sa correspondance. Tenu à l'écart, isolé, le médecin est en mauvaise posture ; s'il veut plaider une cause juste, le siège a été fait par avance, les choses ont été présentées sous un jour tendancieux, et, malgré ses arguments, il ne peut souvent réussir à faire prévaloir sa thèse. Trop souvent, aux questions d'ordre administratif ou financier, plus ou moins mises en avant, viennent s'ajouter des questions d'ordre intime. Des faits de peu d'importance, mais à tout instant répétés à l'occasion du service, finissent par tendre les rapports entre des individualités dont les attributions de fonction ne sont pas nettement limitées. Ces petits heurts de tous les jours sont ignorés des administrateurs, qui n'écoutant qu'une cloche n'entendent qu'un son. Les absents ont toujours tort, et le médecin, bien que n'agissant que dans l'intérêt de son service et de ses malades, voit ses démarches marquées au
aux parents, on contrôle même sa correspondance. Tenu à l'écart, isolé, le médecin est en mauvaise posture ; s'il veut plaider une cause juste, le siège a été fait par avance, les choses ont été présentées sous un jour tendancieux, et, malgré ses arguments, il ne peut souvent réussir à faire prévaloir sa thèse. Trop souvent, aux questions d'ordre administratif ou financier, plus ou moins mises en avant, viennent s'ajouter des questions d'ordre intime. Des faits de peu d'importance, mais à tout instant répétés à l'occasion du service, finissent par tendre les rapports entre des individualités dont les attributions de fonction ne sont pas nettement limitées. Ces petits heurts de tous les jours sont ignorés des administrateurs, qui n'écoutant qu'une cloche n'entendent qu'un son. Les absents ont toujours tort, et le médecin, bien que n'agissant que dans l'intérêt de son service et de ses malades, voit ses démarches marquées au coin d'une suspicion vexatoire. Il y a conflit presque permanent avec les employés de l'administration qui ne peuvent admettre d'autre autorité que la leur. Le personnel subalterne exploite cette situation et l'entretient même; il cherche à tirer profit de cette tension entre deux chefs dont il dépend et auxquels il fait des rapports plus ou moins sincères à l'effet de se faire bien voir. Les commissions de surveillance établies par l'ordonnance royale du 18 décembre 1839 dans les établissements publics consacrés aux aliénés n'existent pas dans les quartiers d'hospices. Elles y sont remplacées par les commissions administratives des hospices civils qui font fonction de directeur. Ces commissions administratives sont elles-mêmes leur propre commission de surveillance. Composées de membres, les uns nommés par le préfet, les autres délégués par le conseil municipal avec le maire comme président-délégué, elles ont des attributions multiples. Pour les assister dans leur direction, elles nomment un représentant auquel elles donnent la qualité soit de directeur, soit secrétaire général, soit économe, soit préposé responsable, à charge à celui-ci de les tenir au courant des différents services dont ils sont réellement les directeurs. Dans les asiles publics, lorsque la commission de surveillance se réunit, le directeur de l'établissement
fait des rapports plus ou moins sincères à l'effet de se faire bien voir. Les commissions de surveillance établies par l'ordonnance royale du 18 décembre 1839 dans les établissements publics consacrés aux aliénés n'existent pas dans les quartiers d'hospices. Elles y sont remplacées par les commissions administratives des hospices civils qui font fonction de directeur. Ces commissions administratives sont elles-mêmes leur propre commission de surveillance. Composées de membres, les uns nommés par le préfet, les autres délégués par le conseil municipal avec le maire comme président-délégué, elles ont des attributions multiples. Pour les assister dans leur direction, elles nomment un représentant auquel elles donnent la qualité soit de directeur, soit secrétaire général, soit économe, soit préposé responsable, à charge à celui-ci de les tenir au courant des différents services dont ils sont réellement les directeurs. Dans les asiles publics, lorsque la commission de surveillance se réunit, le directeur de l'établissement et le médecin en chef assistent aux séances. Dans les quartiers d'hospices, le médecin en chef n'est pas invité à venir assister aux séances. J'estime qu'il y a là un grand dommage qui peut être aussi préjudiciable à l'intérêt de l'établissement qu'à l'intérêt du médecin. Ce n'est pas d'aujourd'hui que datent les préoccupations de la situation des médecins auprès des commissions administratives. Je relève dans une circulaire ministérielle du 5 mai 1852, relative aux commissions administratives des hospices et des hôpitaux, les lignes suivantes : « Les préfets ont demandé si, dans les hospices où il existe des quartiers d'aliénés, il ne serait pas à propos d'autoriser les médecins de ces quartiers à assister aux séances des commissions avec voix consultative seulement, par analogie avec ce qui se pratique dans les asiles publics d'aliénés, en vertu de l'article 5 de l'ordonnance du 18 décembre 1839. Je ne vois aucun inconvénient à ce qu'il en soit ainsi, pourvu que ces médecins ne prennent part qu'aux délibérations qui intéressent directement ou indirectement le régime des aliénés. Leur intervention dans ce cas peut être utile pour éclairer les décisions. » Dans une autre circulaire du ministre de l'intérieur du 20 mars 1857, relative