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Comme l'a constaté la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2010 sur la situation financière des hôpitaux publics, l'essentiel du déficit est d’abord concentré sur certains établissements : les 32 centres hospitaliers universitaires (CHU), qui sont les plus gros établissements, représentent ainsi les deux tiers de ce déficit. Sur une plus longue période, on peut également observer que la part de l'endettement s'est fortement alourdie depuis la mise en œuvre du volet investissement du plan Hôpital 2012. En sept ans, l'encours de la dette des établissements publics de santé, jusqu'alors peu endettés, a plus que doublé, passant de 10,1 à 24 milliards d'euros entre 2004 et 2010. Elle représente désormais 1,5 % du total de la dette publique, au lieu de 1 % en 2004 et 1,2 % du PIB, au lieu de 0,6 % en 2004. Dans ce contexte marqué non seulement par le poids croissant de l'endettement au sein du secteur hospitalier mais aussi par le recours parfois à des emprunts à risque, les ARS ont, parmi toutes leurs missions, celle de veiller à la santé financière des hôpitaux et de contribuer à leur équilibre financier, en développant le contrôle de gestion, en appuyant les établissements dans leurs projets d'investissement et en s'assurant de leur viabilité économique. Pour assurer dans de bonnes conditions ce suivi financier, elles peuvent s'appuyer sur les services de la direction générale des finances publiques qui peuvent leur fournir des données d’analyse financière fiables et mettre à leur disposition leur compétence et leurs outils d'expertise. Ce besoin d'expertise justifie aujourd’hui une nouvelle forme de conventionnement entre les ARS et les DRFiP, en complément de celui déjà mis en œuvre entre l'ordonnateur et son comptable au niveau de chaque établissement. Cette approche partenariale est renforcée par les compétences nouvelles attribuées aux ARS en matière de contrôle budgétaire et de légalité. En matière de contrôle budgétaire, les ARS approuvent l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) arrêté par le directeur d’hôpital et peuvent, dans certaines situations, fixer elles-mêmes cet EPRD. Elles peuvent mandater d'office une dépense ou émettre d'office un titre exécutoire
dans leurs projets d'investissement et en s'assurant de leur viabilité économique. Pour assurer dans de bonnes conditions ce suivi financier, elles peuvent s'appuyer sur les services de la direction générale des finances publiques qui peuvent leur fournir des données d’analyse financière fiables et mettre à leur disposition leur compétence et leurs outils d'expertise. Ce besoin d'expertise justifie aujourd’hui une nouvelle forme de conventionnement entre les ARS et les DRFiP, en complément de celui déjà mis en œuvre entre l'ordonnateur et son comptable au niveau de chaque établissement. Cette approche partenariale est renforcée par les compétences nouvelles attribuées aux ARS en matière de contrôle budgétaire et de légalité. En matière de contrôle budgétaire, les ARS approuvent l'état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) arrêté par le directeur d’hôpital et peuvent, dans certaines situations, fixer elles-mêmes cet EPRD. Elles peuvent mandater d'office une dépense ou émettre d'office un titre exécutoire pour une recette régulièrement inscrite à l’EPRD initial, en cas de carence de l'ordonnateur et après mise en demeure restée sans suite au terme des délais impartis. Elles peuvent demander la présentation d’un plan de redressement lorsque la situation financière de l'établissement l'exige. Elles ont le pouvoir de saisir les juridictions financières pour recueillir leur avis sur la situation financière d'un hôpital et, le cas échéant, leurs propositions de mesures de redressement. Les ARS sont également en charge du contrôle de légalité des actes des établissements publics de santé. L'article L.6143-4 du CSP précise les modalités selon lesquelles les délibérations du conseil de surveillance et les actes du directeur deviennent exécutoires. Le directeur de l'agence régionale de santé peut faire opposition aux délibérations du conseil de surveillance et déférer au tribunal administratif les délibérations et les décisions qu'il estime illégales. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis à exécution. Ce rôle nouveau assigné aux ARS justifie la recherche d’un nouveau mode de conventionnement avec le réseau des finances publiques. L'interdiction de tout contrôle de légalité et d'opportunité du comptable public n'est pas incompatible avec l'exercice de son devoir d'alerte tant à l'égard de l'ordonnateur que des services de
juridictions financières pour recueillir leur avis sur la situation financière d'un hôpital et, le cas échéant, leurs propositions de mesures de redressement. Les ARS sont également en charge du contrôle de légalité des actes des établissements publics de santé. L'article L.6143-4 du CSP précise les modalités selon lesquelles les délibérations du conseil de surveillance et les actes du directeur deviennent exécutoires. Le directeur de l'agence régionale de santé peut faire opposition aux délibérations du conseil de surveillance et déférer au tribunal administratif les délibérations et les décisions qu'il estime illégales. Il peut assortir son recours d'une demande de sursis à exécution. Ce rôle nouveau assigné aux ARS justifie la recherche d’un nouveau mode de conventionnement avec le réseau des finances publiques. L'interdiction de tout contrôle de légalité et d'opportunité du comptable public n'est pas incompatible avec l'exercice de son devoir d'alerte tant à l'égard de l'ordonnateur que des services de l'État. Dans le cadre de sa mission de contrôle des opérations comptables et financières d'un établissement public de santé, la réglementation en vigueur interdit au comptable d'être juge de la légalité et de l'opportunité des décisions de l'ordonnateur. Le comptable est donc parfois tenu d'effectuer l'opération comptable en application de la réglementation en vigueur même s'il constate un risque pour l'établissement et ses gestionnaires. Pour autant, la stricte délimitation de ses contrôles ne dispense pas le comptable de faire part aux autorités compétentes de ses interrogations sur la régularité de certaines opérations et, prioritairement, au directeur de l'hôpital. À cette fin, il devra prodiguer au directeur tout conseil qu'il juge utile afin de permettre la sécurisation des opérations. Ceci ne doit pas conduire les agents de la DGFiP à mener des investigations dans des domaines qui ne relèvent pas de leurs compétences mais seulement à informer l'ordonnateur, dans un objectif de prévention et de conseil. Dans certains cas, en l'absence de régularisation d'une anomalie, ils peuvent alerter leur supérieur hiérarchique de faits dont ils ont eu connaissance dans l'exercice de leurs fonctions et qui sont susceptibles de constituer des actes contraires à la loi ou d'engendrer des préjudices pour les
la réglementation en vigueur même s'il constate un risque pour l'établissement et ses gestionnaires. Pour autant, la stricte délimitation de ses contrôles ne dispense pas le comptable de faire part aux autorités compétentes de ses interrogations sur la régularité de certaines opérations et, prioritairement, au directeur de l'hôpital. À cette fin, il devra prodiguer au directeur tout conseil qu'il juge utile afin de permettre la sécurisation des opérations. Ceci ne doit pas conduire les agents de la DGFiP à mener des investigations dans des domaines qui ne relèvent pas de leurs compétences mais seulement à informer l'ordonnateur, dans un objectif de prévention et de conseil. Dans certains cas, en l'absence de régularisation d'une anomalie, ils peuvent alerter leur supérieur hiérarchique de faits dont ils ont eu connaissance dans l'exercice de leurs fonctions et qui sont susceptibles de constituer des actes contraires à la loi ou d'engendrer des préjudices pour les finances publiques. Sur la base de ces signalements, les directeurs départementaux ou régionaux des finances publiques décident d'en informer les directeurs d'ARS, afin qu'ils puissent donner à ces signalements les suites les plus opportunes. Le cadre général de ces échanges d'informations entre les ARS et les services de la DGFiP a été défini, à l’issue d'une concertation étroite avec les fédérations hospitalières, dans une circulaire conjointe des deux administrations en 2011. Circulaire interministérielle n° 2011-274 du 8 juillet 2011 relative aux conditions et modalités d'échanges d'informations entre les services de la DGFiP et les ARS, ainsi qu'à l'appui du comptable public à l'exécutif hospitalier dans le cadre du devoir d'alerte (NOR : ETSH1119111C). La mise en place d'un réseau interministériel d'alerte relatif aux établissements publics de santé en difficulté financière Depuis quelques années, la situation financière de certains établissements publics de santé se détériore, plongeant quelques-uns d’entre eux dans de graves difficultés. Pour détecter le plus tôt possible les situations financières les plus dégradées ou susceptibles de le devenir et pouvoir mieux y remédier, la DGFiP et la DGOS ont conçu un dispositif de détection automatisée des situations potentiellement à risque, qui est précisé dans leur circulaire commune n° 62
a été défini, à l’issue d'une concertation étroite avec les fédérations hospitalières, dans une circulaire conjointe des deux administrations en 2011. Circulaire interministérielle n° 2011-274 du 8 juillet 2011 relative aux conditions et modalités d'échanges d'informations entre les services de la DGFiP et les ARS, ainsi qu'à l'appui du comptable public à l'exécutif hospitalier dans le cadre du devoir d'alerte (NOR : ETSH1119111C). La mise en place d'un réseau interministériel d'alerte relatif aux établissements publics de santé en difficulté financière Depuis quelques années, la situation financière de certains établissements publics de santé se détériore, plongeant quelques-uns d’entre eux dans de graves difficultés. Pour détecter le plus tôt possible les situations financières les plus dégradées ou susceptibles de le devenir et pouvoir mieux y remédier, la DGFiP et la DGOS ont conçu un dispositif de détection automatisée des situations potentiellement à risque, qui est précisé dans leur circulaire commune n° 62 du 10 février 2010. Ce dispositif consiste à exploiter chaque année les données d’exécution comptable centralisées chaque mois par le système d’information de la DGFiP et à coter la situation de chaque établissement au regard de quatre critères financiers : le déficit d’exploitation, la capacité d’autofinancement brute, la couverture des remboursements en capital de la dette et l’encours de la dette rapporté aux produits d'exploitation. À partir des résultats de ce traitement informatique au niveau national, les ARS et les DRFiP sont destinataires de fichiers qui récapitulent, pour l'ensemble des établissements de leur région, les cotations ainsi calculées. Ces fichiers permettent aux ARS, avec l’appui des DRFiP, d’identifier les établissements dont la situation est structurellement fragile et se dégrade. Pour les EPS ainsi sélectionnés, une analyse financière approfondie peut être réalisée, notamment par le biais d’un examen attentif et plus détaillé d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé (TBFEPS) ou du suivi des états infra-annuels issus de l'application ORGÉFION de la DGFiP. La coordination des évolutions respectives des réseaux sanitaire et des finances publiques La loi HPST du 21 juillet 2009 a placé les coopérations hospitalières au cœur de la réforme en rénovant un outil juridique déjà
remboursements en capital de la dette et l’encours de la dette rapporté aux produits d'exploitation. À partir des résultats de ce traitement informatique au niveau national, les ARS et les DRFiP sont destinataires de fichiers qui récapitulent, pour l'ensemble des établissements de leur région, les cotations ainsi calculées. Ces fichiers permettent aux ARS, avec l’appui des DRFiP, d’identifier les établissements dont la situation est structurellement fragile et se dégrade. Pour les EPS ainsi sélectionnés, une analyse financière approfondie peut être réalisée, notamment par le biais d’un examen attentif et plus détaillé d’un tableau de bord financier des établissements publics de santé (TBFEPS) ou du suivi des états infra-annuels issus de l'application ORGÉFION de la DGFiP. La coordination des évolutions respectives des réseaux sanitaire et des finances publiques La loi HPST du 21 juillet 2009 a placé les coopérations hospitalières au cœur de la réforme en rénovant un outil juridique déjà existant, le groupement de coopération sanitaire (GCS) et en en créant un nouveau, la communauté hospitalière de territoire (CFIT). Afin de faciliter la compréhension de ces nouvelles règles, la DGFiP et la DGOS ont diffusé conjointement, en mars 2011, un guide méthodologique sur les GCS et les CFIT pour donner aux acteurs de terrain, qu’il s'agisse des directeurs d’établissements, des ARS mais aussi du réseau des finances publiques, des outils communs et directement mobilisables. La maîtrise des évolutions de la carte sanitaire par les ARS Les ARS sont chargées de piloter l’adaptation progressive de la carte sanitaire aux besoins de santé. L’article L.1431-2 du code de la santé publique (CSP) les charge de « réguler, orienter et organiser » l’offre de services de santé au niveau régional. À ce titre, elles mettent en place le schéma régional d’organisation des soins (SROS) qui doit préciser « les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations » (art. L.1434-7 du CSP) et doit évaluer l’efficacité des actions engagées à cet égard. Pour mettre en œuvre la coopération entre établissements, qui en principe doit être précisée dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), les ARS disposent d’outils
aux acteurs de terrain, qu’il s'agisse des directeurs d’établissements, des ARS mais aussi du réseau des finances publiques, des outils communs et directement mobilisables. La maîtrise des évolutions de la carte sanitaire par les ARS Les ARS sont chargées de piloter l’adaptation progressive de la carte sanitaire aux besoins de santé. L’article L.1431-2 du code de la santé publique (CSP) les charge de « réguler, orienter et organiser » l’offre de services de santé au niveau régional. À ce titre, elles mettent en place le schéma régional d’organisation des soins (SROS) qui doit préciser « les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations » (art. L.1434-7 du CSP) et doit évaluer l’efficacité des actions engagées à cet égard. Pour mettre en œuvre la coopération entre établissements, qui en principe doit être précisée dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), les ARS disposent d’outils incitatifs et coercitifs : elles peuvent demander la conclusion de conventions de coopération, de conventions de CHT et la création de GCS. La loi précise qu’en cas d’absence d’effet de ces demandes, l’ARS "peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution" des dotations pour missions d'intérêt général (MIGAC). L’article L.6131-3 dispose plus particulièrement qu’en cas de déséquilibre financier important ou lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient, l’ARS peut aussi demander la création d’une CHT. Par ailleurs, l’autorisation d’exercer une activité de soins ou d'exploiter un équipement lourd peut être subordonnée à l'engagement de coopérer pour une utilisation commune et la permanence des soins. Enfin, des moyens financiers peuvent être apportés aux coopérations, soit sous forme d’aides à la contractualisation (AC) soit par le biais du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Les restructurations hospitalières déjà réalisées et à venir Depuis la réforme issue de la loi HPST de 2009, le nombre de GCS créés a augmenté de manière significative : en juin 2010, les ARS avaient recensé 347 GCS, répartis dans 26 régions, la moitié d’entre eux étant de droit public. Concernant les CHT, la première convention constitutive a été signée
dispose plus particulièrement qu’en cas de déséquilibre financier important ou lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient, l’ARS peut aussi demander la création d’une CHT. Par ailleurs, l’autorisation d’exercer une activité de soins ou d'exploiter un équipement lourd peut être subordonnée à l'engagement de coopérer pour une utilisation commune et la permanence des soins. Enfin, des moyens financiers peuvent être apportés aux coopérations, soit sous forme d’aides à la contractualisation (AC) soit par le biais du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP). Les restructurations hospitalières déjà réalisées et à venir Depuis la réforme issue de la loi HPST de 2009, le nombre de GCS créés a augmenté de manière significative : en juin 2010, les ARS avaient recensé 347 GCS, répartis dans 26 régions, la moitié d’entre eux étant de droit public. Concernant les CHT, la première convention constitutive a été signée par le Ministre chargé de la santé le 20 octobre 2011 : il s'agit de la CHT du Sud Alsace dans le Haut-Rhin, qui réunit six établissements publics de santé (les centres hospitaliers de Mulhouse, d'Altkirch, de Cernay, de Dannemarie, de Pfastatt et de Thann). Selon des estimations récentes, plus de 70 projets seraient aujourd'hui en phase de finalisation, offrant ainsi des possibilités étendues de partenariat entre établissements publics. Par ailleurs, début 2012, les ARS avaient signalé une centaine d'opérations de fusions d'établissements publics de santé. Pour renforcer la maîtrise de ces évolutions, la DGFiP et la DGOS étudient actuellement un nouvel axe de partenariat entre les ARS et les DDFiP/DRFiP afin de mieux anticiper et coordonner les évolutions organisationnelles respectives des deux réseaux, dans un contexte de profonde transformation des structures hospitalières, pouvant aller de la mise en place de groupements ou de directions communes à plusieurs établissements jusqu'à la fusion d'établissements publics de santé. > La perspective d'adapter le réseau comptable public à une gestion hospitalière en transformation À ce jour, les établissements les plus importants (notamment les centres hospitaliers régionaux et/ou universitaires) bénéficient déjà d’un comptable spécialisé dans la gestion hospitalière : parmi les 878 trésoreries ayant
de 70 projets seraient aujourd'hui en phase de finalisation, offrant ainsi des possibilités étendues de partenariat entre établissements publics. Par ailleurs, début 2012, les ARS avaient signalé une centaine d'opérations de fusions d'établissements publics de santé. Pour renforcer la maîtrise de ces évolutions, la DGFiP et la DGOS étudient actuellement un nouvel axe de partenariat entre les ARS et les DDFiP/DRFiP afin de mieux anticiper et coordonner les évolutions organisationnelles respectives des deux réseaux, dans un contexte de profonde transformation des structures hospitalières, pouvant aller de la mise en place de groupements ou de directions communes à plusieurs établissements jusqu'à la fusion d'établissements publics de santé. > La perspective d'adapter le réseau comptable public à une gestion hospitalière en transformation À ce jour, les établissements les plus importants (notamment les centres hospitaliers régionaux et/ou universitaires) bénéficient déjà d’un comptable spécialisé dans la gestion hospitalière : parmi les 878 trésoreries ayant une activité hospitalière, 103 sont donc ainsi déjà spécialisées en ce domaine. De nouvelles fusions d’établissements ou des organisations différentes peuvent voir le jour et la DGFiP doit, en liaison avec les ARS, préparer les adaptations correspondantes. Elle a donc mis en place, début 2012, un groupe de travail sur le thème de la spécialisation des postes comptables dans la gestion hospitalière afin d’accompagner ces évolutions. Gestion & Finances Publiques N° 7-Juillet 2012 59 2.3. La formalisation du partenariat entre ARS et DRFiP via une convention Les ARS sont désormais en mesure d'avoir une approche globale des secteurs sanitaire, social et médico-social, notamment en termes d'organisation, de rationalisation de l'offre de soins et d'allocation des ressources à l'échelle régionale. La DGFiP, dont l'une des missions est d'offrir aux acteurs locaux des prestations d’expertise et d'analyse financières, est en mesure de répondre aux attentes des ARS dans ce domaine à travers une offre de service spécifique, parmi laquelle figure la mise en place récente de conventions de partenariat au niveau régional, entre ARS et DRFiP. > Le contenu de ces conventions régionales Nouvelle forme de conventionnement, les conventions de partenariat entre ARS et DRFiP ont été mises en place récemment, pour
le thème de la spécialisation des postes comptables dans la gestion hospitalière afin d’accompagner ces évolutions. Gestion & Finances Publiques N° 7-Juillet 2012 59 2.3. La formalisation du partenariat entre ARS et DRFiP via une convention Les ARS sont désormais en mesure d'avoir une approche globale des secteurs sanitaire, social et médico-social, notamment en termes d'organisation, de rationalisation de l'offre de soins et d'allocation des ressources à l'échelle régionale. La DGFiP, dont l'une des missions est d'offrir aux acteurs locaux des prestations d’expertise et d'analyse financières, est en mesure de répondre aux attentes des ARS dans ce domaine à travers une offre de service spécifique, parmi laquelle figure la mise en place récente de conventions de partenariat au niveau régional, entre ARS et DRFiP. > Le contenu de ces conventions régionales Nouvelle forme de conventionnement, les conventions de partenariat entre ARS et DRFiP ont été mises en place récemment, pour formaliser les engagements entre les deux administrations sur un certain nombre d'actions dans les domaines hospitalier et médico-social. Leur objectif est de favoriser, au niveau régional, la mutualisation des informations et des compétences des différents services de l'État en renforçant le suivi commun des chantiers à enjeux (fiabilisation comptable et facturation individuelle à l'assurance-maladie notamment). Déclinées en actions communes autour de grands thèmes, ces conventions encadrent le travail étroit et soutenu des deux administrations dans l'organisation du suivi financier des établissements de santé, avec pour objectifs principaux : la consolidation des relations entre ARS et DRFIP par l'émergence d'une culture commune et une communication conjointe auprès des établissements publics de santé ; le renforcement du suivi financier des établissements par l'accès aux plates-formes dédiées, la systématisation des échanges d'informations, l'éclairage par des analyses financières et l'inscription au réseau d'alerte, le suivi des difficultés de trésorerie ou des emprunts à risque ; la mise à disposition des compétences métiers de l'ARS et de la DRFIP par la valorisation du patrimoine (service des domaines), l'audit et l'analyse (expertise et action économique), l’accès mutuel aux formations ; l'accompagnement sur les sujets spécifiques au secteur hospitalier : facturation individuelle et directe des établissements de