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sociales et de l'Emploi, mai-juin 1988. FLOURY M.-C., 1989: Les établissements d'hospitalisation privés en 1987, Informations rapides, Sési, n° 137, mai 1989. MERLIER Y., 1988 : La prescription 7-48. en mouvement. Prospective et santé. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale (Sési). 1989 Comptes nationaux de la santé, 1986, 1987, 1988, La Documentation française. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale, 1989 La santé en France, La Documentation française. MOUQUET M.-C. et alii, 1988 traités en hôpital général public en 1988. Études statistiques, n° 47, Sési. février VALLIN J., MESLÉ F., 1988 Les décès en France de 1925 à 1978, Travaux et documents, cahier n° 115, Ined, Puf. VALLIN J., 1988 Durée de vie. Les renouveaux creusent l'écart, Population et sociétés, 9. Ined, novembre 1988. Voir aussi dans ce volume CRISTOFARI M.-F. Les risques professionnels. chapitre 3. Le relief social de la mortalité infantile Des écarts qui s'atténuent Quand Chi DINH Insee La baisse de la mortalité infantile en France métropolitaine n'a pas touché de la même façon toutes les catégories sociales. La hiérarchie est restée inchangée malgré une baisse plus forte chez les catégories les plus défavorisées : toujours les professions libérales et les cadres en tête, les manoeuvriers en dernière position. L'étendue des écarts est néanmoins plus réduite maintenant qu'il y a 20 ans. La nationalité du père ne semble être facteur de différence que pour les enfants maghrébins, turcs ou yougoslaves. Chez les couples mixtes, c'est la nationalité de la mère qui est déterminante. Dans le milieu ouvrier, la plus faible mortalité est observée chez les enfants espagnols, italiens ou portugais. Dans tous les milieux, les risques de décès sont plus faibles pour les enfants dont la mère exerce une activité professionnelle, en particulier salariée. En revanche, pour les agriculteurs comme pour les patrons la mortalité des enfants est plus forte quand la mère pratique le même métier que le père. Les différences de mortalité infantile suivant le milieu social sont bien établies. L'Insee les a révélées pour la première fois dans une étude effectuée en 1954
les professions libérales et les cadres en tête, les manoeuvriers en dernière position. L'étendue des écarts est néanmoins plus réduite maintenant qu'il y a 20 ans. La nationalité du père ne semble être facteur de différence que pour les enfants maghrébins, turcs ou yougoslaves. Chez les couples mixtes, c'est la nationalité de la mère qui est déterminante. Dans le milieu ouvrier, la plus faible mortalité est observée chez les enfants espagnols, italiens ou portugais. Dans tous les milieux, les risques de décès sont plus faibles pour les enfants dont la mère exerce une activité professionnelle, en particulier salariée. En revanche, pour les agriculteurs comme pour les patrons la mortalité des enfants est plus forte quand la mère pratique le même métier que le père. Les différences de mortalité infantile suivant le milieu social sont bien établies. L'Insee les a révélées pour la première fois dans une étude effectuée en 1954 sur les enfants nés en 1950-1951 des ZE et FEVAY 1954. La mortalité des enfants des manoeuvriers, groupe le plus défavorisé, était plus de trois fois supérieure à celle des professions libérales et entre les enfants nés hors mariage parmi des couples légitimes, l'écart se réduit du simple au double, etc. Quels sont les motifs de ces inégalités aujourd'hui ? Nous les examinerons sous trois angles particuliers : inégalités dues aux conditions de la naissance (âge de la mère, rang de la naissance), inégalités dues au milieu social (légitimité, catégorie socioprofessionnelle, nationalité des parents) et inégalités résultant du milieu physique (région, niveau d'urbanisation). Mortalité plus élevée pour les enfants nés hors mariage. La courbe représentative des taux de mortalité infantile suivant l'âge de la mère pour les générations 1976-1983 présente une allure en J avec les minima vers 25-34 ans : à 25-29 ans pour les enfants légitimes, à 30-34 ans pour les enfants nés hors mariage. À chaque âge, la mortalité est plus élevée chez les enfants nés hors mariage (figure 1). Differences de mortalité ou de répartition des naissances par âge de la mère ? L'existence de différences de mortalité et d'inégalites dans le répartition des naissances par
etc. Quels sont les motifs de ces inégalités aujourd'hui ? Nous les examinerons sous trois angles particuliers : inégalités dues aux conditions de la naissance (âge de la mère, rang de la naissance), inégalités dues au milieu social (légitimité, catégorie socioprofessionnelle, nationalité des parents) et inégalités résultant du milieu physique (région, niveau d'urbanisation). Mortalité plus élevée pour les enfants nés hors mariage. La courbe représentative des taux de mortalité infantile suivant l'âge de la mère pour les générations 1976-1983 présente une allure en J avec les minima vers 25-34 ans : à 25-29 ans pour les enfants légitimes, à 30-34 ans pour les enfants nés hors mariage. À chaque âge, la mortalité est plus élevée chez les enfants nés hors mariage (figure 1). Differences de mortalité ou de répartition des naissances par âge de la mère ? L'existence de différences de mortalité et d'inégalites dans le répartition des naissances par âge de la mère peut conduire à une forte différence apparente de mortalité entre deux catégories. L'illustration la plus éclairante est fournie par la comparaison de la mortalité des enfants nés légitimes et nés hors mariage. Pour les générations 1976-1983, les taux sont respectivement de 9,5 décès pour 1 000 naissances pour les enfants légitimes, de 13,4 pour les enfants nés hors mariage. Aux âges où la mortalité est plus faible, 25-34 ans, les naissances sont proportionnellement plus nombreuses chez les enfants nés légitimes : six naissances sur dix contre quatre seulement chez les enfants nés hors mariage. En revanche, entre 15 et 19 ans, l'âge où la mortalité est forte, se concentrent 16 des naissances hors mariage contre 4 des naissances légitimes. À distribution des naissances identique par âge de la mère, le taux de mortalité des enfants nés hors mariage est ramené à 12,6 pour 1 000 : en fait, 20 de la différence globale entre mortalité légitime et non légitime sont dus aux différences de la répartition des naissances par âge de la mère. Hauts risques chez les familles nombreuses L'influence du rang de naissance est délicate à mettre en évidence car l'âge, d'autre part parce que
naissances pour les enfants légitimes, de 13,4 pour les enfants nés hors mariage. Aux âges où la mortalité est plus faible, 25-34 ans, les naissances sont proportionnellement plus nombreuses chez les enfants nés légitimes : six naissances sur dix contre quatre seulement chez les enfants nés hors mariage. En revanche, entre 15 et 19 ans, l'âge où la mortalité est forte, se concentrent 16 des naissances hors mariage contre 4 des naissances légitimes. À distribution des naissances identique par âge de la mère, le taux de mortalité des enfants nés hors mariage est ramené à 12,6 pour 1 000 : en fait, 20 de la différence globale entre mortalité légitime et non légitime sont dus aux différences de la répartition des naissances par âge de la mère. Hauts risques chez les familles nombreuses L'influence du rang de naissance est délicate à mettre en évidence car l'âge, d'autre part parce que les statistiques de l'état civil, source des données figure 2, donnent le rang de naissance. LE CALCUL DU TAUX DE MORTALITÉ INFANTILE Le taux de mortalité infantile est habituellement calculé à partir de deux statistiques de l'état civil indépendantes : les naissances et les décès. Les enfants décédés avant l'âge d'un an au cours d'une année donnée sont nés pendant l'année considérée ou l'année précédente. Le taux classique est une moyenne pondérée des taux obtenus en rapportant les décès aux naissances correspondantes. Le rapport des décès aux seules naissances de l'année fournit une bonne approximation. Ces deux statistiques ne permettent de distinguer que quelques caractéristiques individuelles du décédé : le sexe, l'âge, le lieu du décès, etc. Dans cette étude, pour pouvoir utiliser les caractéristiques des parents habituellement indiquées sur les déclarations de naissance état matrimonial, nationalité, activité professionnelle, etc., il a fallu associer chaque décès à la naissance correspondante. On est ainsi assuré en plus que chaque enfant est classé de la même façon à la naissance et au décès. La méthode utilisée conduit à calculer un taux de mortalité par génération, c'est-à-dire relatif à une année de naissance et non à une année de décès comme dans le
d'un an au cours d'une année donnée sont nés pendant l'année considérée ou l'année précédente. Le taux classique est une moyenne pondérée des taux obtenus en rapportant les décès aux naissances correspondantes. Le rapport des décès aux seules naissances de l'année fournit une bonne approximation. Ces deux statistiques ne permettent de distinguer que quelques caractéristiques individuelles du décédé : le sexe, l'âge, le lieu du décès, etc. Dans cette étude, pour pouvoir utiliser les caractéristiques des parents habituellement indiquées sur les déclarations de naissance état matrimonial, nationalité, activité professionnelle, etc., il a fallu associer chaque décès à la naissance correspondante. On est ainsi assuré en plus que chaque enfant est classé de la même façon à la naissance et au décès. La méthode utilisée conduit à calculer un taux de mortalité par génération, c'est-à-dire relatif à une année de naissance et non à une année de décès comme dans le cas habituel évoqué plus haut. Lorsque les nombres d'observations sont trop petits, les taux calculés sont peu significatifs, rendant incertaines les comparaisons. Pour limiter ces difficultés, il a fallu regrouper les catégories détaillées en catégories plus vastes, ou les résultats annuels en groupes de générations. Figure 2 Taux de mortalité infantile suivant l'âge de la mère et le rang Pour 1000 nés vivants Rang de la mère de naissance Age de la mère de naissance Tous âges 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Rang 1 8,92 12,57 8,87 7,94 9,16 10,91 12,36 Rang 2 9,11 22,53 11,50 7,98 7,85 9,77 11,96 Rang 3 10,41 15,20 10,25 8,56 9,83 13,28 Rang4 12,61 17,46 12,78 11,75 11,12 13,76 Rang 5 14,55 14,40 12,91 14,12 17,93 Tous 9,51 13,80 10,07 8,56 8,94 10,96 14,71 124,56 Le calcul du rang tient compte uniquement des enfants nés du mariage actuel. Champ : Enfants légitimes, générations 1976-1983. Figure 3 Taux de mortalité infantile suivant la catégorie socioprofessionnelle du père et la durée de vie Pour 1000 nés Pour 1000 survivants, nonatalité C.-.ategon. e Mortalité infantile Mortalité néonatale Mort. postne 0,naie a egorle ! 76 socioprofessionnelle 1966 119 3 socioprofessionnelle 1956 1966 1976 1956 1966 1976
infantile suivant l'âge de la mère et le rang Pour 1000 nés vivants Rang de la mère de naissance Age de la mère de naissance Tous âges 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Rang 1 8,92 12,57 8,87 7,94 9,16 10,91 12,36 Rang 2 9,11 22,53 11,50 7,98 7,85 9,77 11,96 Rang 3 10,41 15,20 10,25 8,56 9,83 13,28 Rang4 12,61 17,46 12,78 11,75 11,12 13,76 Rang 5 14,55 14,40 12,91 14,12 17,93 Tous 9,51 13,80 10,07 8,56 8,94 10,96 14,71 124,56 Le calcul du rang tient compte uniquement des enfants nés du mariage actuel. Champ : Enfants légitimes, générations 1976-1983. Figure 3 Taux de mortalité infantile suivant la catégorie socioprofessionnelle du père et la durée de vie Pour 1000 nés Pour 1000 survivants, nonatalité C.-.ategon. e Mortalité infantile Mortalité néonatale Mort. postne 0,naie a egorle ! 76 socioprofessionnelle 1966 119 3 socioprofessionnelle 1956 1966 1976 1956 1966 1976 1956 1966 1976 du père 1960 1970 1983 1960 1970 1983 1960 1970 1963 Enfants légitimes 3,4 Agriculteurs exploitants 31,2 18,7 9,6 20,8 13,8 6,2 10,4 4, 4,3 Salariés agricoles 35,3 23,9 10,7 21,0 16,4 6,4 14,3 7,5 33 Patrons ind. & commerce 25,4 17,7 9,2 17,4 13,3 5,9 8,0 4, 3,4 Prof. lib., cadre sup. 17,0 12,2 8,0 12,4 9,1 4,6 4,6 3, 3 1 Cadres moyens 19,7 14,1 7,9 13,8 10,8 4,8 5,9 3, 3 1 Employés 24,9 17,2 8,7 16,7 12,8 5,5 8,2 ; 41 Ouvriers 32,8 20,8 10,4 19,3 14,3 6,3 13,5 6, dont 1 ouvriers qualifiés, 6 3,7 contremaîtres 28,1 18,9 9,7 17,7 13,4 6,0 10,4 g 4,3 ouvriers spécialisés 32,9 21,7 10,9 19,6 14,8 6,6 13,3 6,1 mineurs 48,3 28,3 14,0 22,6 18,1 8,9 25,7 10, 0 manoeuvres 44,8 30,4 13,3 23,1 18,4 7,7 21,7 12, -"" 9' 1 7 3, 1 Ensemble des naissances 30,6 19,6 10,0 18,9 13,9 6,0 11.7 33^,9 Enfants légitimes 29,6 18,9 9,5 18,4 13,4 5,8 11.2 5'9 6,9 Enfants nés hors mariage 46,4 30,8 13,4 26,0 20,9 7,5 20,4 g J Champ : Générations 1956-1983. --199Ü Données sociales 0 dans les familles en cours de formation et non
4, 3,4 Prof. lib., cadre sup. 17,0 12,2 8,0 12,4 9,1 4,6 4,6 3, 3 1 Cadres moyens 19,7 14,1 7,9 13,8 10,8 4,8 5,9 3, 3 1 Employés 24,9 17,2 8,7 16,7 12,8 5,5 8,2 ; 41 Ouvriers 32,8 20,8 10,4 19,3 14,3 6,3 13,5 6, dont 1 ouvriers qualifiés, 6 3,7 contremaîtres 28,1 18,9 9,7 17,7 13,4 6,0 10,4 g 4,3 ouvriers spécialisés 32,9 21,7 10,9 19,6 14,8 6,6 13,3 6,1 mineurs 48,3 28,3 14,0 22,6 18,1 8,9 25,7 10, 0 manoeuvres 44,8 30,4 13,3 23,1 18,4 7,7 21,7 12, -"" 9' 1 7 3, 1 Ensemble des naissances 30,6 19,6 10,0 18,9 13,9 6,0 11.7 33^,9 Enfants légitimes 29,6 18,9 9,5 18,4 13,4 5,8 11.2 5'9 6,9 Enfants nés hors mariage 46,4 30,8 13,4 26,0 20,9 7,5 20,4 g J Champ : Générations 1956-1983. --199Ü Données sociales 0 dans les familles en cours de formation et non le rang par rapport à la dimension finale de la famille. Or la mortalité infantile est plus déterminée par la direction finale de la famille que par le rang de naissance. Dans la figure 2, les taux relatifs aux rangs 1 et 2 se rapportent aux familles de toutes dimensions. Ils sont donc moins significatifs que ceux relatifs aux rangs 3 ou supérieurs. L'augmentation du taux avec le rang de naissance qu'on y lit est signe que la mortalité est plus élevée chez les familles nombreuses. La raréfaction actuelle des familles les plus nombreuses, qui se rencontrent plus souvent dans les classes sociales défavorisées que dans les classes aisées, est un facteur allégant les différences de leur mortalité infantile [THAVE, chapitre 7]. Les différences sociales s'amenuisent par rapport à la mortalité infantile, les différents milieux sociaux repérés par la catégorie socioprofessionnelle du père se différencient en quatre groupes (figure 3) : en haut de la hiérarchie figurent les professions libérales et les cadres (moyens ou supérieurs). Si on se réfère à 100 comme niveau de la mortalité de l'ensemble des enfants légitimes (les renseignements relatifs au père ne sont pas connus pour les enfants nés hors mariage) - l'indice de
Ils sont donc moins significatifs que ceux relatifs aux rangs 3 ou supérieurs. L'augmentation du taux avec le rang de naissance qu'on y lit est signe que la mortalité est plus élevée chez les familles nombreuses. La raréfaction actuelle des familles les plus nombreuses, qui se rencontrent plus souvent dans les classes sociales défavorisées que dans les classes aisées, est un facteur allégant les différences de leur mortalité infantile [THAVE, chapitre 7]. Les différences sociales s'amenuisent par rapport à la mortalité infantile, les différents milieux sociaux repérés par la catégorie socioprofessionnelle du père se différencient en quatre groupes (figure 3) : en haut de la hiérarchie figurent les professions libérales et les cadres (moyens ou supérieurs). Si on se réfère à 100 comme niveau de la mortalité de l'ensemble des enfants légitimes (les renseignements relatifs au père ne sont pas connus pour les enfants nés hors mariage) - l'indice de ce groupe s'établit à 84 pour les générations 1976-1983. Dans ces catégories de faible mortalité, la liaison entre niveau de mortalité et niveau culturel paraît étroite : ce sont les groupes où sont recensés le plus de diplômés d'études supérieures (33 à 81 contre 10 pour l'ensemble des actifs en 1975) et de bacheliers (52 à 87 contre 15 %). Les patrons de l'industrie et du commerce, les agriculteurs exploitants, les employés, les contremaîtres et ouvriers qualifiés forment le second groupe avec un niveau approchant les 90 du niveau de référence. On peut remarquer dans ce groupe des catégories ayant des niveaux de revenus très différents. L'influence du revenu n'est pas déterminante. Le troisième groupe rapproche les salariés agricoles des ouvriers spécialisés, à 15 au-dessus du niveau de référence. Vement en dernières places les mineurs et les manœuvres. Le niveau du groupe est proche de celui des enfants nés hors mariage, à 40-50 au-dessus du niveau des enfants légitimes. L'ensemble des autres catégories actives non prises en compte dans le classement ci-dessus connaît une mortalité infantile voisine de celle du deuxième groupe. De la génération 1956 à la génération 1983, l'éventail des taux propres aux diverses catégories s'est refermé, les
1975) et de bacheliers (52 à 87 contre 15 %). Les patrons de l'industrie et du commerce, les agriculteurs exploitants, les employés, les contremaîtres et ouvriers qualifiés forment le second groupe avec un niveau approchant les 90 du niveau de référence. On peut remarquer dans ce groupe des catégories ayant des niveaux de revenus très différents. L'influence du revenu n'est pas déterminante. Le troisième groupe rapproche les salariés agricoles des ouvriers spécialisés, à 15 au-dessus du niveau de référence. Vement en dernières places les mineurs et les manœuvres. Le niveau du groupe est proche de celui des enfants nés hors mariage, à 40-50 au-dessus du niveau des enfants légitimes. L'ensemble des autres catégories actives non prises en compte dans le classement ci-dessus connaît une mortalité infantile voisine de celle du deuxième groupe. De la génération 1956 à la génération 1983, l'éventail des taux propres aux diverses catégories s'est refermé, les taux des catégories les moins favorisées ayant baissé à un rythme plus rapide que les autres (manœuvres, salariés agricoles : 70 ; professions libérales, cadres : 53 %) grâce à une diminution plus forte de la mortalité post-natale. Pour 1000 naissances vivantes Catégorie socioprofessionnelle de la mère Socioprofessionnelle du père Agriculteurs exploitants Patrons de l'industrie et du commerce Professions libérales Cadres Employés Ouvriers Autres Mère Mère Ensemble actifs active non et salariés et cadres dons active agricoles commerce supérieurs ouvriers ouvriers manœuvres qualifiés spécialisés contrem. Agriculteurs exploitants 81 83 83 93 106 100 Patrons de l'industrie et du commerce 98 77 84 88 97 92 Professions libérales 78 77 75 77 85 80 et cadres supérieurs 78 77 75 77 85 80 Cadres moyens 84 76 75 90 96 79 77 84 79 Employés 81 73 79 99 91 106 104 85 81 98 87 Ouvriers dont 80 84 96 94 97 97 91 89 118 104 Ouvriers qualifiés. 81 82 92 92 94 97 86 111 97 contremaîtres 81 82 92 92 94 97 M 111 97 ouvriers spécialisés 79 85 99 95 99 105 91 91 124 109 manœuvres 122 118 139 133 Autres actifs 79 80 94
Agriculteurs exploitants Patrons de l'industrie et du commerce Professions libérales Cadres Employés Ouvriers Autres Mère Mère Ensemble actifs active non et salariés et cadres dons active agricoles commerce supérieurs ouvriers ouvriers manœuvres qualifiés spécialisés contrem. Agriculteurs exploitants 81 83 83 93 106 100 Patrons de l'industrie et du commerce 98 77 84 88 97 92 Professions libérales 78 77 75 77 85 80 et cadres supérieurs 78 77 75 77 85 80 Cadres moyens 84 76 75 90 96 79 77 84 79 Employés 81 73 79 99 91 106 104 85 81 98 87 Ouvriers dont 80 84 96 94 97 97 91 89 118 104 Ouvriers qualifiés. 81 82 92 92 94 97 86 111 97 contremaîtres 81 82 92 92 94 97 M 111 97 ouvriers spécialisés 79 85 99 95 99 105 91 91 124 109 manœuvres 122 118 139 133 Autres actifs 79 80 94 90 Enfants légitimes Père actif 102 97 81 77 80 95 90 97 98 89 84 107 94 Père non actif 86 98 104 160 137 Ensemble 102 97 81 77 80 95 91 98 99 89 84 108 95 hors mariage 80 88 99 123 106 126 144 115 107 162 134 naissances 103 106 81 78 82 99 92 101 108 94 87 114 100 Générations 1976-1983. En couleur, les taux de mortalité supérieurs au taux de l'ensemble des enfants légitimes. DONNÉES SOCIALES 1990 LES DIFFÉRENTS INDICATEURS DE LA MORTALITÉ INFANTILE On peut mesurer la fréquence des décès par rapport aux seules naissances vivantes ou par rapport à l'ensemble des naissances, vivantes ou non. Cette étude est limitée à la seule mortalité des naissances vivantes. Par rapport aux naissances vivantes, les indicateurs habituels sont : Le taux de mortalité infantile définie plus haut. Il peut se décomposer en taux de mortalité néonatale : rapport des décès d'enfants ayant vécu moins de 28 jours aux naissances vivantes. La mortalité néonatale est très proche de la mortalité liée aux causes endogènes (hérédité, débilité, malformations congénitales, etc.). Sa part dans la mortalité varie autour de 62 taux de mortalité post-néonatale :
107 162 134 naissances 103 106 81 78 82 99 92 101 108 94 87 114 100 Générations 1976-1983. En couleur, les taux de mortalité supérieurs au taux de l'ensemble des enfants légitimes. DONNÉES SOCIALES 1990 LES DIFFÉRENTS INDICATEURS DE LA MORTALITÉ INFANTILE On peut mesurer la fréquence des décès par rapport aux seules naissances vivantes ou par rapport à l'ensemble des naissances, vivantes ou non. Cette étude est limitée à la seule mortalité des naissances vivantes. Par rapport aux naissances vivantes, les indicateurs habituels sont : Le taux de mortalité infantile définie plus haut. Il peut se décomposer en taux de mortalité néonatale : rapport des décès d'enfants ayant vécu moins de 28 jours aux naissances vivantes. La mortalité néonatale est très proche de la mortalité liée aux causes endogènes (hérédité, débilité, malformations congénitales, etc.). Sa part dans la mortalité varie autour de 62 taux de mortalité post-néonatale : rapport des décès des enfants ayant vécu d'un mois à un an aux naissances vivantes. C'est la période où la surveillance sanitaire est plus relâchée et où la mère est plus laissée à ses propres expériences. La mortalité post-néonatale est considérée comme liée aux causes exogènes (nutritionnelle, infectieuse, accidentelle, etc.), donc, aux conditions de l'environnement et aux conditions socioéconomiques individuelles. Comme telle, elle peut être efficacement combattue et prévenue par des précautions élémentaires d'hygiène, qui relèvent plus de l'éducation et des soins sociaux que du niveau de vie. La diminution de la mortalité post-néonatale accroît l'importance relative de la mortalité néonatale et attire l'attention sur la mortalité des premiers jours ou mortalité néonatale précoce. C'est la mortalité des 6 premiers jours. La diminution de la mortalité néonatale*, l'accès généralisé aux soins maternels et infantiles (PMI) pour la période postnatale n'a pas été étranger à cette évolution. Il en résulte une réduction de l'écart entre les catégories extrêmes : un à trois pour les générations 1956-1960, un à deux pour les générations 1976-1983. Néanmoins, le classement est resté inchangé au niveau des grands groupes à l'intérieur desquels s'opère aussi le resserrement des écarts. En particulier, dans le 1er groupe, les différences