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de morue, 45 grammes ; deux cautères sous la clavicule gauche avec la pâte de Vienne; une portion d'aliments. 5 juillet. Le malade ayant été examiné de nouveau, la caverne du sommet du poumon gauche parut superficielle et adhérente par sa paroi antérieure avec celle du thorax ; on crut dès lors à la possibilité d'y pénétrer à l'aide de cautères successifs, afin d'en faciliter l'affaissement et la cautérisation ; quatre autres cautères furent successivement appliqués dans cette intention. 13 juillet. La cautérisation avait produit une plaie d'un centimètre et demi de profondeur, on introduisit par cette plaie un stylet qui pénétra à la profondeur de 4 centimètres, sans causer aucune douleur ; en faisant basculer ce stylet, on s'assura qu'il avait pénétré dans un cul-de-sac qu'on jugea être la caverne. On réitéra cette exploration le 16 sans aucun accident, puis on introduisit plusieurs aiguilles à acupuncture dans diverses directions, sans autre inconvénient qu'une douleur passagère. (Même prescription.) 15 août. Après la suppuration des cautères, l'introduction du stylet et des aiguilles répétée plusieurs fois, la situation du malade s'était sensiblement améliorée; il avait recouvré un peu d'embonpoint; la respiration était plus facile, moins fréquente, la chaleur moins considérable ; il n'avait plus de sueurs nocturnes, les crachats avaient diminué ; l'intervalle intercostal, occupé par les cautères, s'était affaissé ; la pectoriloquie était diminuée. D'un autre côté, la caverne semble s'être contractée, et le stylet ne peut plus y pénétrer. 25 août. Le malade sort de l'hôpital après deux mois de séjour, se disant assez bien pour reprendre ses occupations. Vingt jours après, il est venu nous donner de ses nouvelles, et il est dans un état toujours croissant d'amélioration. La thoracentèse curative de la plithisie a encore été pratiquée par MM. Hastings et Stokes, en 1841, sur un ecclésiastique âgé de 38 ans, et dont l'observation se trouve dans la GAZETTE MÉDICALE de 1845, p. 457. Ici l'opération n'a pas été suivie d'accidents immédiats, au contraire même, le malade a semblé avoir été soulagé par elle; cependant, au bout d'un mois, le malade a été perdu de vue, et dans
n'avait plus de sueurs nocturnes, les crachats avaient diminué ; l'intervalle intercostal, occupé par les cautères, s'était affaissé ; la pectoriloquie était diminuée. D'un autre côté, la caverne semble s'être contractée, et le stylet ne peut plus y pénétrer. 25 août. Le malade sort de l'hôpital après deux mois de séjour, se disant assez bien pour reprendre ses occupations. Vingt jours après, il est venu nous donner de ses nouvelles, et il est dans un état toujours croissant d'amélioration. La thoracentèse curative de la plithisie a encore été pratiquée par MM. Hastings et Stokes, en 1841, sur un ecclésiastique âgé de 38 ans, et dont l'observation se trouve dans la GAZETTE MÉDICALE de 1845, p. 457. Ici l'opération n'a pas été suivie d'accidents immédiats, au contraire même, le malade a semblé avoir été soulagé par elle; cependant, au bout d'un mois, le malade a été perdu de vue, et dans des observations de ce genre, il faut en voir la fin si l'on veut en tirer une conclusion raisonnable. En Angleterre, comme en France, les aventureux de la médecine et de la chirurgie sont les mêmes ; à peine ont-ils commencé la réalisation d'une idée théorique plus ou moins hardie, qu'ils se hâtent de publier bruyamment leurs premiers bulletins, laissant à d'autres le soin d'ensevelir le dernier dans le sable des cimetières. C'est ainsi qu'avec tout avantage pour soi, on espère, mais en vain, duper la science et tromper les médecins. Les fistules pulmonaires cutanées ne sont pas toujours la conséquence de la phthisie tuberculeuse, et elles résultent quelquefois d'autres maladies du poumon, telles que la pleurésie chronique, à la fois ouverte à l'extérieur et dans les bronches ; la gangrène pulmonaire, les abcès du poumon, etc. M. Bouillaud a publié, dans la REVUE MÉDICALE de 1834, un fait de fistule cutanée du poumon consécutive à la gangrène de cet organe; nous en devons un autre des plus curieux à Stokes. Le foyer purulent et gangréneux avait émigré de la partie inférieure et postérieure du thorax, entre le péritoine et les muscles abdominaux, jusque dans le scrotum, où se trouvait
qu'ils se hâtent de publier bruyamment leurs premiers bulletins, laissant à d'autres le soin d'ensevelir le dernier dans le sable des cimetières. C'est ainsi qu'avec tout avantage pour soi, on espère, mais en vain, duper la science et tromper les médecins. Les fistules pulmonaires cutanées ne sont pas toujours la conséquence de la phthisie tuberculeuse, et elles résultent quelquefois d'autres maladies du poumon, telles que la pleurésie chronique, à la fois ouverte à l'extérieur et dans les bronches ; la gangrène pulmonaire, les abcès du poumon, etc. M. Bouillaud a publié, dans la REVUE MÉDICALE de 1834, un fait de fistule cutanée du poumon consécutive à la gangrène de cet organe; nous en devons un autre des plus curieux à Stokes. Le foyer purulent et gangréneux avait émigré de la partie inférieure et postérieure du thorax, entre le péritoine et les muscles abdominaux, jusque dans le scrotum, où se trouvait l'ouverture extérieure de la fistule pulmonaire. Des kystes à hydatides ou de simples abcès du poumon peuvent encore être l'origine de ces fistules. Je tiens de M. Ménière l'indication d'un malade qu'il a observé, sur lequel deux abcès du poumon, l'un à gauche, l'autre à droite, s'étaient ouverts à l'extérieur, de chaque côté du thorax, de manière à produire pendant quelques jours, avant la mort, une double fistule cutanée par laquelle s'échappaient de l'air du pus. Le docteur Carville a publié une observation du même genre, et je la rapporte ici tout entière; seulement la fistule unique, placée dans l'aisselle, est restée incomplète. ABCÈS DU POUMON ÉTENDU DANS L'AISSELLE PAR UNE FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE ; ÉVACUATION DU PUS PAR LES BRONCHES SOUS FORME DE VOMIQUE; GUÉRISON. OBS. XX. — Mouton (Mathurin) est âgé de 45 ans, d'un tempérament nerveux, d'une constitution peu détériorée, de taille moyenne. Jusqu'à son arrivée dans cette maison, les antécédents de ce malade n'offrent rien d'important à signaler. Il est né de parents sains et bien portants, n'a jamais souffert dans sa jeunesse ni les privations, ni la misère, ni l'excès du travail. Deux fois déjà condamné aux travaux forcés, il est sorti du bagne de
de chaque côté du thorax, de manière à produire pendant quelques jours, avant la mort, une double fistule cutanée par laquelle s'échappaient de l'air du pus. Le docteur Carville a publié une observation du même genre, et je la rapporte ici tout entière; seulement la fistule unique, placée dans l'aisselle, est restée incomplète. ABCÈS DU POUMON ÉTENDU DANS L'AISSELLE PAR UNE FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE ; ÉVACUATION DU PUS PAR LES BRONCHES SOUS FORME DE VOMIQUE; GUÉRISON. OBS. XX. — Mouton (Mathurin) est âgé de 45 ans, d'un tempérament nerveux, d'une constitution peu détériorée, de taille moyenne. Jusqu'à son arrivée dans cette maison, les antécédents de ce malade n'offrent rien d'important à signaler. Il est né de parents sains et bien portants, n'a jamais souffert dans sa jeunesse ni les privations, ni la misère, ni l'excès du travail. Deux fois déjà condamné aux travaux forcés, il est sorti du bagne de Toulon après dix-huit ans, avec la plénitude de ses forces et sans qu'il ait souffert, dit-il, de ce séjour. En 1846, amené dans cette maison bien portant, il a été mis au travail doux qui n'a pu avoir d'effet nuisible sur sa santé. En 1849, on l'emploie au décapage du cuivre par l'acide nitrique. À partir de ce moment, sa santé s'est altérée : il a maigri, s'est plaint de l'irritation de poitrine et de la toux que lui causaient les vapeurs nitreuses de l'eau forte. Cette action, jointe à celle du cuivre, détermina même bientôt une véritable intoxication manifestée sous forme de crampes et de contractures dans les membres supérieurs et inférieurs, avec oppression ; c'est pour ces accidents qu'il fut admis à l'infirmierie en janvier 1850, et y séjourna six mois, après quoi il en sortit rétabli. Depuis cette époque, il a reparu plusieurs fois dans le service pour les mêmes accidents, qui chaque fois ont disparu facilement et sans laisser de traces. Mais pendant ce laps de temps et jusqu'en avril dernier, à part cette toux d'irritation provoquée par un agent chimique, et sans expectoration ni douleurs, rien de particulier n'a été senti ni ne s'est fait
cuivre par l'acide nitrique. À partir de ce moment, sa santé s'est altérée : il a maigri, s'est plaint de l'irritation de poitrine et de la toux que lui causaient les vapeurs nitreuses de l'eau forte. Cette action, jointe à celle du cuivre, détermina même bientôt une véritable intoxication manifestée sous forme de crampes et de contractures dans les membres supérieurs et inférieurs, avec oppression ; c'est pour ces accidents qu'il fut admis à l'infirmierie en janvier 1850, et y séjourna six mois, après quoi il en sortit rétabli. Depuis cette époque, il a reparu plusieurs fois dans le service pour les mêmes accidents, qui chaque fois ont disparu facilement et sans laisser de traces. Mais pendant ce laps de temps et jusqu'en avril dernier, à part cette toux d'irritation provoquée par un agent chimique, et sans expectoration ni douleurs, rien de particulier n'a été senti ni ne s'est fait remarquer vers la poitrine. C'est alors (23 avril 1851) qu'il est entré de nouveau à l'infirmerie. Le malade n'éprouvait qu'un peu de dévouement et des crampes ; la fièvre était légère; rien autre chose n'était accusé, ni toux, ni crachats, ni dyspnée ; rien enfin qui pût mettre sur la trace d'un état particulier de la poitrine, en sorte qu'abusé par le silence du malade, nous négligeâmes pendant plusieurs jours de l'examiner attentivement. Le 10 mai, l'accélération des mouvements respiratoires et la fièvre nous frappèrent, et le malade, interrogé avec précision, répondit qu'il toussait qu'il était oppressé, que le décubitus sur l'un et sur l'autre côté lui était impossible ; les crachats étaient muqueux et blanchâtres, sans traces de sang ; la percussion donnait une matité très sensible dans tout le côté gauche, en avant et en arrière, le bruit respiratoire y était moins pur, et, dans le dos, le long de la colonne vertébrale, l'oreille percevait un peu de râle crépitant à bulles humides et moyennes. À droite, partout en avant et en arrière, la respiration était puérile et supplémentaire. C'est au milieu de ces symptômes, qui pour nous étaient la traduction évidente d'une hépatisation tuberculeuse, à marche lente,
trace d'un état particulier de la poitrine, en sorte qu'abusé par le silence du malade, nous négligeâmes pendant plusieurs jours de l'examiner attentivement. Le 10 mai, l'accélération des mouvements respiratoires et la fièvre nous frappèrent, et le malade, interrogé avec précision, répondit qu'il toussait qu'il était oppressé, que le décubitus sur l'un et sur l'autre côté lui était impossible ; les crachats étaient muqueux et blanchâtres, sans traces de sang ; la percussion donnait une matité très sensible dans tout le côté gauche, en avant et en arrière, le bruit respiratoire y était moins pur, et, dans le dos, le long de la colonne vertébrale, l'oreille percevait un peu de râle crépitant à bulles humides et moyennes. À droite, partout en avant et en arrière, la respiration était puérile et supplémentaire. C'est au milieu de ces symptômes, qui pour nous étaient la traduction évidente d'une hépatisation tuberculeuse, à marche lente, avec engouement général et ramollissement dans certains points du poumon gauche, que tout à coup, et sans cause déterminante externe, apparut sous l'aisselle correspondante une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, molle, fluctuante, en un mot un véritable abcès axillaire à sa parfaite maturité ; et bien que le malade nous soutînt qu'il ne datait que de quelques jours, nous fondant sur son peu de sensibilité et l'incurie de sa propre situation, nous le considérâmes d'abord comme le produit de la fonte suppurée d'un engorgement ancien ; mais le lendemain la tumeur était double de volume ; le surlendemain elle avait augmenté et s'était étendue sous le grand pectoral ; en la comprimant largement avec la main, la déplétion en était facile et sensible, et c'est alors que nous vint fermement à l'esprit l'idée jusque-là préconçue d'un abcès pulmonaire s'étant fait jour hors de la cage thoracique. On devine la gravité du cas, la nature du pronostic et l'embarras de notre situation. Que faire ? Ouvrir cette tumeur, c'était mettre en contact avec l'air un vaste foyer comprenant toute l'aisselle et les espaces sous-pectoraux; c'était pénétrer directement dans la poitrine, et si le foyer était en dehors du
le malade nous soutînt qu'il ne datait que de quelques jours, nous fondant sur son peu de sensibilité et l'incurie de sa propre situation, nous le considérâmes d'abord comme le produit de la fonte suppurée d'un engorgement ancien ; mais le lendemain la tumeur était double de volume ; le surlendemain elle avait augmenté et s'était étendue sous le grand pectoral ; en la comprimant largement avec la main, la déplétion en était facile et sensible, et c'est alors que nous vint fermement à l'esprit l'idée jusque-là préconçue d'un abcès pulmonaire s'étant fait jour hors de la cage thoracique. On devine la gravité du cas, la nature du pronostic et l'embarras de notre situation. Que faire ? Ouvrir cette tumeur, c'était mettre en contact avec l'air un vaste foyer comprenant toute l'aisselle et les espaces sous-pectoraux; c'était pénétrer directement dans la poitrine, et si le foyer était en dehors du poumon, entre les plèvres, n'était-ce pas donner accès à l'air dans cette cavité et déterminer l'asphyxie et la mort subite ? Ces deux considérations et l'état général satisfaisant du sujet nous déterminèrent à attendre, lorsque le 18, le malade éprouva tout à coup un sentiment d'oppression plus marquée, un chatouillement à la gorge, des crachats puriformes abondants, incessants, sous forme de vomique. Peu à peu la tumeur axillaire s'affaissa à mesure que l'expectoration avait lieu, et en une heure elle disparut presque complètement ; le pus ainsi expectoré dans la première journée est estimé à un litre. Aujourd'hui 19, le malade est presque assis dans son lit; toute autre attitude lui est impossible ; la face est altérée, terreuse, couverte d'une sueur froide, visqueuse. La peau est halitueuse ; le pouls est à 75, sans exagération marquée de fréquence ni de plénitude ; pas de battements de cœur. Frissons intercurrents et moiteur générale. Parité des deux côtés du torse, à part un peu d'empâtement sous le grand pectoral gauche ; égale dilatation dans l'inspiration; sentiment d'oppression; trente respirations par minute. En avant, côté sain ; percussion physiologique ; respiration puérile. En avant, côté malade ; matité générale ; obscurité du
à la gorge, des crachats puriformes abondants, incessants, sous forme de vomique. Peu à peu la tumeur axillaire s'affaissa à mesure que l'expectoration avait lieu, et en une heure elle disparut presque complètement ; le pus ainsi expectoré dans la première journée est estimé à un litre. Aujourd'hui 19, le malade est presque assis dans son lit; toute autre attitude lui est impossible ; la face est altérée, terreuse, couverte d'une sueur froide, visqueuse. La peau est halitueuse ; le pouls est à 75, sans exagération marquée de fréquence ni de plénitude ; pas de battements de cœur. Frissons intercurrents et moiteur générale. Parité des deux côtés du torse, à part un peu d'empâtement sous le grand pectoral gauche ; égale dilatation dans l'inspiration; sentiment d'oppression; trente respirations par minute. En avant, côté sain ; percussion physiologique ; respiration puérile. En avant, côté malade ; matité générale ; obscurité du bruit respiratoire, qui, presque partout, fait place à du râle humide à bulles grosses et moyennes ; bruit du souffle dans la fosse sous-épineuse. La tumeur axillaire et sous-pectorale est affaissée, molle, facilement dépressible ; elle se gonfle pendant la toux, devient résistante pendant l'occlusion de la glotte, puis s'affaisse quand la respiration n'est plus contenue; elle cède sous le doigt et le laisse à son centre, pénétrer dans un espace intercostal, mais alors survient de la toux et une expectoration de matière puriforme nummulaire ; c'est le pus de l'abcès externe qui a fusé dans le poumon, et dont cet organe se débarrasse. Ainsi, de tous les symptômes signalés et d'un peu d'emphysème dans le tissu cellulaire ambiant, résulte évidemment la communication libre de cette poche pyogénique avec le poumon, dans lequel elle verse ses produits, et duquel elle reçoit l'air à la façon des cavités appendiculaires qui servent à la respiration des oiseaux. La matière des crachats est abondante, jaune, presque entièrement composée de pus, auquel un peu de mucus bronchique, incorporé en passant, donne la forme nummulaire. La langue est rose et belle, sans enduit ; les dents saines ; la soif peu vive ; l'appétit nul
quand la respiration n'est plus contenue; elle cède sous le doigt et le laisse à son centre, pénétrer dans un espace intercostal, mais alors survient de la toux et une expectoration de matière puriforme nummulaire ; c'est le pus de l'abcès externe qui a fusé dans le poumon, et dont cet organe se débarrasse. Ainsi, de tous les symptômes signalés et d'un peu d'emphysème dans le tissu cellulaire ambiant, résulte évidemment la communication libre de cette poche pyogénique avec le poumon, dans lequel elle verse ses produits, et duquel elle reçoit l'air à la façon des cavités appendiculaires qui servent à la respiration des oiseaux. La matière des crachats est abondante, jaune, presque entièrement composée de pus, auquel un peu de mucus bronchique, incorporé en passant, donne la forme nummulaire. La langue est rose et belle, sans enduit ; les dents saines ; la soif peu vive ; l'appétit nul ; le reste des voies digestives sans aucune trace de désordres, même sympathiques ; les évacuations bonnes. Pas de troubles dans le système nerveux, à part un peu de céphalalgie, de la fatigue et de l'insomnie. Le 20, même état ; expectoration purulente évaluée, comme la veille, à un demi-litre. Le 21, peu de changement dans l'état local et général, audition claire et distincte d'un tintement métallique, sans bruit d'amphore. Le 22, le malade paraît sensiblement mieux; la face n'est plus cadavéreuse, l'enduit sudoral visqueux a disparu; le pouls est meilleur, moins fréquent, la respiration moins précipitée ; le malade accuse moins d'oppression. La tumeur sous l'aisselle, réduite au volume d'un œuf, conserve les caractères signalés; l'indicateur s'introduit dans le pertuis intercostal, mais sans déterminer, comme les jours précédents, ni toux, ni expectoration. La sensibilité à la percussion est si vive, qu'il est impossible de constater si la matité persiste; mais la respiration est plus libre en avant, plus facilement entendue; il s'y mêle un bruit singulier, sans nom, semblable au ronchus strident produit par une corde à violon tendue ; nous attribuons ce phénomène à l'introduction de l'air dans l'ouverture du sac. En arrière, même symptôme que précédemment, mais
Le 21, peu de changement dans l'état local et général, audition claire et distincte d'un tintement métallique, sans bruit d'amphore. Le 22, le malade paraît sensiblement mieux; la face n'est plus cadavéreuse, l'enduit sudoral visqueux a disparu; le pouls est meilleur, moins fréquent, la respiration moins précipitée ; le malade accuse moins d'oppression. La tumeur sous l'aisselle, réduite au volume d'un œuf, conserve les caractères signalés; l'indicateur s'introduit dans le pertuis intercostal, mais sans déterminer, comme les jours précédents, ni toux, ni expectoration. La sensibilité à la percussion est si vive, qu'il est impossible de constater si la matité persiste; mais la respiration est plus libre en avant, plus facilement entendue; il s'y mêle un bruit singulier, sans nom, semblable au ronchus strident produit par une corde à violon tendue ; nous attribuons ce phénomène à l'introduction de l'air dans l'ouverture du sac. En arrière, même symptôme que précédemment, mais disparition du tintement métallique, que nous n'avons plus retrouvé, et qu'il nous est assez difficile de considérer ici comme un symptôme du désordre dont il est le signe habituel et certain. Le 25, en avant, du côté malade, disparition du ronchus strident ; à la place quelques bulbes muqueuses ; moins de sensibilité à la percussion ; apparence de matité ; résonnance de la voix. En arrière, murmure respiratoire plus sensible, diminution du bruit de souffle dans la fosse sous-épineuse; râle crépitant, muqueux, moins abondant. Du côté droit, en avant comme en arrière, tout est régulier, physiologique et un peu exagéré. L'état général est meilleur ; le malade peut rester couché sur le dos et même sur le côté affecté, ce qui lui a été jusqu'ici impossible; le pouls ne trahit aucune fièvre ; l'appétit s'aiguise ; un peu d'alimentation prescrite est bien supportée. Cet état continue jusqu'au 30; le râle muqueux en avant et en arrière va diminuant ; les crachats deviennent de plus en plus rares ; ils perdent leur caractère purulent pour devenir muqueux ; les forces organiques se relèvent de jour en jour et avec une rapidité qui ajoute à notre étonnement. Le 5 juin, c'est
moins de sensibilité à la percussion ; apparence de matité ; résonnance de la voix. En arrière, murmure respiratoire plus sensible, diminution du bruit de souffle dans la fosse sous-épineuse; râle crépitant, muqueux, moins abondant. Du côté droit, en avant comme en arrière, tout est régulier, physiologique et un peu exagéré. L'état général est meilleur ; le malade peut rester couché sur le dos et même sur le côté affecté, ce qui lui a été jusqu'ici impossible; le pouls ne trahit aucune fièvre ; l'appétit s'aiguise ; un peu d'alimentation prescrite est bien supportée. Cet état continue jusqu'au 30; le râle muqueux en avant et en arrière va diminuant ; les crachats deviennent de plus en plus rares ; ils perdent leur caractère purulent pour devenir muqueux ; les forces organiques se relèvent de jour en jour et avec une rapidité qui ajoute à notre étonnement. Le 5 juin, c'est à peine s'il existe un peu d'empâtement sous l'aisselle ; à l'intérieur tout est redevenu physiologique en avant ; en arrière on ne rencontre plus qu'un peu de résonnance de la voix sur la pointe du scapulum, et du râle crépitant fin au-dessous jusqu'à la base du poumon ; du reste peu de crachats, ils sont muqueux, la toux est insignifiante, le pouls apyrétique. Le sommeil et l'appétit sont bons. Le malade se lève une heure par jour. Le 10 juin la marche ascendante vers un complet retour à la santé ne fait que s'accroître ; le malade est en pleine convalescence et reste debout presque tout le jour ; il ne tousse ni ne crache, exprime son appétit avec force, et n'offre plus à l'auscultation qu'un râle muqueux faible à la base du poumon en arrière ; le facies est excellent, la face s'arrondit, tout le corps reprend du volume, excepté le membre correspondant au côté malade et qui reste faible et maigre. Le 15, même état local, même marche ascendante des forces et du mieux-être. Le 2 juillet, Mouton est parti libre et en parfait état ; tout était normal dans sa poitrine, et l'examen le plus minutieux