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par cet auteur éminent, il est permis de penser qu'il avait en vue le pseudo-ictère lié à la chlorose, si fréquente chez les femmes enceintes, comme le professe depuis longtemps M. Bouillaud et comme l'a démontré M. Cazeaux dans un travail récent. Pierre Voici, par ordre alphabétique, la liste des auteurs dans lesquels on cherche vainement l'indication de l'ictère pendant la grossesse : Astruc, Baudelocque, madame Boivin, Burton, Capuron, Cazeaux, Chailly-Honoré, Chevreul, Delamotte, Deleury, Denman, Deventer, Dionis, Gardien, Jacobs, Levret, Mauriceau, Maygrier, Ménard, Nœgelé, Nihell, Peuchot, P. Portai, Puzos, Riederer, Sacombe, Smellie, Stein, Velpeau, Vierdel, Vitet, White. Frank est plus explicite encore; l'ictère gravidique pourrait, selon lui, se montrer dans deux conditions pendant la grossesse : 1° au début, sous l'influence des mêmes causes que les nausées et les vomissements ; 2° dans la dernière période de la gestation, par suite de la compression exercée par le globe utérin sur les voies d'excrétion de la bile. Mais, chose singulière, la première espèce est tellement rare que Frank avoue ne l'avoir jamais observée. Quant à la seconde, l'illustre praticien de Vienne est si peu satisfait du mécanisme qu'il vient d'invoquer, que, quelques pages plus loin, ayant à parler de la jaunisse qui se déclare quelquefois dans les efforts mêmes de l'accouchement, c'est-à-dire au milieu des circonstances les plus favorables à l'action mécanique de l'utérus, il déclare que cette jaunisse est ordinairement spasmodique et qu'elle disparaît bientôt avec les troubles inséparables de l'enfantement. À l'époque où P. Franck écrivait son TRAITÉ DE MÉDECINE, la question de l'ictère gravidique était donc pleine d'incertitudes et de contradictions; depuis lors elle n'a pas avancé d'un pas. Dans les articles les plus récents, nous retrouvons les mêmes vues et la même pénurie de faits, avec cette différence toutefois que sous l'empire de plus en plus exclusif des théories mécaniques la première espèce d'ictère a fini par être reléguée dans l'ombre pour faire place à l'ictère par obstacle à l'excrétion biliaire. Cette préférence, à mon avis, est bien mal justifiée ; en dehors des preuves tirées de l'observation directe des faits, l'induction est évidemment favorable à l'ictère
qui se déclare quelquefois dans les efforts mêmes de l'accouchement, c'est-à-dire au milieu des circonstances les plus favorables à l'action mécanique de l'utérus, il déclare que cette jaunisse est ordinairement spasmodique et qu'elle disparaît bientôt avec les troubles inséparables de l'enfantement. À l'époque où P. Franck écrivait son TRAITÉ DE MÉDECINE, la question de l'ictère gravidique était donc pleine d'incertitudes et de contradictions; depuis lors elle n'a pas avancé d'un pas. Dans les articles les plus récents, nous retrouvons les mêmes vues et la même pénurie de faits, avec cette différence toutefois que sous l'empire de plus en plus exclusif des théories mécaniques la première espèce d'ictère a fini par être reléguée dans l'ombre pour faire place à l'ictère par obstacle à l'excrétion biliaire. Cette préférence, à mon avis, est bien mal justifiée ; en dehors des preuves tirées de l'observation directe des faits, l'induction est évidemment favorable à l'ictère sympathique de Franck ; car on doit admettre par analogie que le trouble fonctionnel d'où résultent les vomissements opiniâtres de la grossesse peut atteindre le foie et se révéler, entre autres symptômes, par la jaunisse. Quant à celui qu'on suppose être le résultat de la compression exercée par le globe utérin sur les canaux vecteurs de la bile, sans vouloir en nier absolument l'existence, j'avoue que sa production me paraît à peu près impossible. MM. Monneret et Fleury se sont exprimés dans le même sens, et mon ami M. le docteur Blot, qui a rempli pendant deux ans les fonctions d'interne à la Maternité, ne se rappelle pas avoir vu un seul cas d'ictère, quoiqu'il observât des femmes arrivées en général à la fin de la grossesse. Au reste, quelle que soit l'opinion qu'on se forme à cet égard, on demeurera convaincu après la lecture de l'observation précédente que, chez notre malade, l'ictère était réellement indépendant de l'état de gestation. En effet, d'une part, les vomissements auxquels on aurait pu le rattacher avaient complètement cessé depuis six semaines ; d'un autre côté, la grossesse n'était pas encore parvenue à cette période avancée où l'on suppose que le volume énorme de
utérin sur les canaux vecteurs de la bile, sans vouloir en nier absolument l'existence, j'avoue que sa production me paraît à peu près impossible. MM. Monneret et Fleury se sont exprimés dans le même sens, et mon ami M. le docteur Blot, qui a rempli pendant deux ans les fonctions d'interne à la Maternité, ne se rappelle pas avoir vu un seul cas d'ictère, quoiqu'il observât des femmes arrivées en général à la fin de la grossesse. Au reste, quelle que soit l'opinion qu'on se forme à cet égard, on demeurera convaincu après la lecture de l'observation précédente que, chez notre malade, l'ictère était réellement indépendant de l'état de gestation. En effet, d'une part, les vomissements auxquels on aurait pu le rattacher avaient complètement cessé depuis six semaines ; d'un autre côté, la grossesse n'était pas encore parvenue à cette période avancée où l'on suppose que le volume énorme de l'utérus peut entraver l'excrétion de la bile. Et comme aucune autre circonstance commune ne pouvait rendre compte, chez cette femme, de l'apparition de la jaunisse, il est rationnel de rapporter celle-ci à l'influence de la diathèse syphilitique. Cela ne nous empêchera pas de reconnaître que l'état de gestation n'ait pu imprimer un caractère spécial aux phénomènes gastriques concomitants. En effet, c'est la première fois que nous voyons l'ictère présumé syphilitique s'accompagner de vomissements. RÉSUMÉ SYNTHÉTIQUE DES FAITS. Après avoir exposé les faits dont nous avons été témoin ou qui sont parvenus à notre connaissance, jetons un coup d'œil sur leur ensemble et cherchons à esquisser les traits communs qui peuvent servir à les rapprocher et à les caractériser. Dans sept de nos observations, l'ictère a coïncidé avec la diathèse syphilitique, manifestée par des accidents cutanés qu'on est généralement convenu d'appeler secondaires. Dans le cas de Percy, l'infection était probable; mais les éruptions syphilitiques ne sont pas signalées. L'ictère s'est montré dans tous les cas comme un accident précoce, accompagnant les syphilides exanthématiques ; il n'a présenté sous le rapport de son apparition que de très-légères différences qui méritent néanmoins de faire l'objet d'une remarque. Le premier fait de M. Ricord
imprimer un caractère spécial aux phénomènes gastriques concomitants. En effet, c'est la première fois que nous voyons l'ictère présumé syphilitique s'accompagner de vomissements. RÉSUMÉ SYNTHÉTIQUE DES FAITS. Après avoir exposé les faits dont nous avons été témoin ou qui sont parvenus à notre connaissance, jetons un coup d'œil sur leur ensemble et cherchons à esquisser les traits communs qui peuvent servir à les rapprocher et à les caractériser. Dans sept de nos observations, l'ictère a coïncidé avec la diathèse syphilitique, manifestée par des accidents cutanés qu'on est généralement convenu d'appeler secondaires. Dans le cas de Percy, l'infection était probable; mais les éruptions syphilitiques ne sont pas signalées. L'ictère s'est montré dans tous les cas comme un accident précoce, accompagnant les syphilides exanthématiques ; il n'a présenté sous le rapport de son apparition que de très-légères différences qui méritent néanmoins de faire l'objet d'une remarque. Le premier fait de M. Ricord nous montre la jaunisse antérieure, non seulement à l'éruption syphilitique, mais encore aux phénomènes précurseurs de cet exanthème qui sont considérés comme les premiers indices de l'infection : je veux parler de la céphalalgie et de l'engorgement ganglionnaire cervical. Les choses se sont passées un peu différemment chez le jeune étudiant traité par M. Rames, puisque la coloration jaune de la peau et l'éruption paraissent s'être produites simultanément, ou du moins s'être succédé à si court intervalle que les deux phénomènes ont été aperçus à peu près en même temps. Au reste, s'il y avait doute dans ce cas, l'antériorité devrait être accordée plutôt à l'exanthème. On peut dire d'une manière générale que ce sont des accidents contemporains. La jaunisse peut rester légère ou moyenne. Deux fois (obs. 3 et 6), elle a été assez forte pour que la sécrétion salivaire ait entraîné la matière colorante de la bile. Ordinairement elle atteint rapidement son maximum d'intensité. Sa durée est très-variable ; quelquefois très-courte, elle a pu se prolonger quinze jours et davantage, comme le prouvent les obs. 3 et 7. Cette couleur jaune du tégument externe modifie toujours l'aspect des syphilides exanthématiques qu'elle vient compliquer ; elle peut même en
étudiant traité par M. Rames, puisque la coloration jaune de la peau et l'éruption paraissent s'être produites simultanément, ou du moins s'être succédé à si court intervalle que les deux phénomènes ont été aperçus à peu près en même temps. Au reste, s'il y avait doute dans ce cas, l'antériorité devrait être accordée plutôt à l'exanthème. On peut dire d'une manière générale que ce sont des accidents contemporains. La jaunisse peut rester légère ou moyenne. Deux fois (obs. 3 et 6), elle a été assez forte pour que la sécrétion salivaire ait entraîné la matière colorante de la bile. Ordinairement elle atteint rapidement son maximum d'intensité. Sa durée est très-variable ; quelquefois très-courte, elle a pu se prolonger quinze jours et davantage, comme le prouvent les obs. 3 et 7. Cette couleur jaune du tégument externe modifie toujours l'aspect des syphilides exanthématiques qu'elle vient compliquer ; elle peut même en voiler complètement les premiers états, particulièrement les formes roséolique et érythémateuse. M. Ricord en a le premier fait la remarque à l'occasion de son second malade. « Mais chez celui-ci, dit-il, l'intensité de la coloration de l'ictère semblait plutôt avoir masqué que retardé l'éruption syphilitique. » Notre savant maître n'est même pas éloigné de croire que l'ictère peut s'opposer jusqu'à un certain point à l'éruption des syphilides ; car il ajoute : « Chez le malade dont nous avons parlé précédemment, la coloration moins intense de l'ictère avait permis d'observer plus vite l'existence de la syphilide, peut-être aussi elle en avait moins gêné la manifestation. » Il me paraît peu probable que l'ictère ait cette influence, puisque nous le voyons, dans les cas ordinaires, indépendamment de toute condition spéciale, donner lieu à des éruptions cutanées de formes diverses. Le raisonnement ferait admettre, au contraire, que la jaunisse dut précipiter l'apparition des syphilides, en appelant à la peau une certaine irritation qui se traduit souvent par des éruptions prurigineuses. D'ailleurs, le développement des éruptions spécifiques dans le délai de deux mois après l'infection dans les cas observés par nous, prouve que, dans ces cas du moins, l'ictère, n'a en aucune façon
même pas éloigné de croire que l'ictère peut s'opposer jusqu'à un certain point à l'éruption des syphilides ; car il ajoute : « Chez le malade dont nous avons parlé précédemment, la coloration moins intense de l'ictère avait permis d'observer plus vite l'existence de la syphilide, peut-être aussi elle en avait moins gêné la manifestation. » Il me paraît peu probable que l'ictère ait cette influence, puisque nous le voyons, dans les cas ordinaires, indépendamment de toute condition spéciale, donner lieu à des éruptions cutanées de formes diverses. Le raisonnement ferait admettre, au contraire, que la jaunisse dut précipiter l'apparition des syphilides, en appelant à la peau une certaine irritation qui se traduit souvent par des éruptions prurigineuses. D'ailleurs, le développement des éruptions spécifiques dans le délai de deux mois après l'infection dans les cas observés par nous, prouve que, dans ces cas du moins, l'ictère, n'a en aucune façon entravé la manifestation de l'exanthème. Dans les limites de mon observation, j'ai toujours constaté au début des accidents cutanés, des troubles du côté des organes de la digestion, tels qu'anorexie, nausées, amertume de la bouche, douleur à l'épigastre. Ces symptômes ont été très-accusés chez le malade qui fait le sujet de l'obs. 4 et chez la jeune femme (obs. 8) dont l'état de grossesse constituait évidemment une prédisposition aux accidents gastriques. Cependant, ainsi qu'on l'a vu par l'analyse des faits, ces troubles fonctionnels, non plus que la jaunisse, ne pouvaient se rattacher soit à des peines morales, soit à des habitudes d'ivrognerie ou même à des erreurs de régime passagères. Chez le second malade de M. Ricord seulement un a noté un mauvais état des premières voies, des excès de boissons alcooliques et une émotion morale dépressive; c'est assurément plus qu'il n'en faut pour développer la jaunisse; en sorte que ce fait n'a pas grande valeur au point de vue où nous sommes placés. En écartant pour un autre motif l'observation de Percy, où le diagnostic n'est pas suffisamment établi, il reste 6 cas (obs. 2, 4, 5, 6, 7 et 8) dans lesquels l'ictère est indépendant des causes vulgaires
de l'obs. 4 et chez la jeune femme (obs. 8) dont l'état de grossesse constituait évidemment une prédisposition aux accidents gastriques. Cependant, ainsi qu'on l'a vu par l'analyse des faits, ces troubles fonctionnels, non plus que la jaunisse, ne pouvaient se rattacher soit à des peines morales, soit à des habitudes d'ivrognerie ou même à des erreurs de régime passagères. Chez le second malade de M. Ricord seulement un a noté un mauvais état des premières voies, des excès de boissons alcooliques et une émotion morale dépressive; c'est assurément plus qu'il n'en faut pour développer la jaunisse; en sorte que ce fait n'a pas grande valeur au point de vue où nous sommes placés. En écartant pour un autre motif l'observation de Percy, où le diagnostic n'est pas suffisamment établi, il reste 6 cas (obs. 2, 4, 5, 6, 7 et 8) dans lesquels l'ictère est indépendant des causes vulgaires qu'on lui a reconnues jusqu'à présent. J'ai fait voir, en effet, que pour la femme Clarisse R., l'état de gestation n'a pu intervenir comme cause efficiente dans la production de l'ictère. Il me reste à faire une dernière remarque relativement à l'étiologie ; c'est qu'aucun des malades dont l'histoire est consignée dans ce travail n'avait été soumis au traitement mercuriel avant l'apparition de la jaunisse. Cette circonstance est importante à noter, puisque les médecins anglais et américains attribuent aux préparations hydrargyriques, dont ils abusent plus que nous, un certain nombre de maladies aiguës et chroniques du foie. INDUCTIONS PATHOLOGIQUES. En définitive, il ne reste plus que la syphilis constitutionnelle qu'on puisse rationnellement invoquer comme cause de l'ictère dans six des observations qui servent de base à ce mémoire. Si l'on parvenait à établir rigoureusement que dans un cas, un seul cas, l'ictère s'est produit chez un syphilitique d'une manière absolument indépendante de toute cause possible autre que la syphilis, il serait rigoureusement démontré que, dans ce cas, la syphilis a déterminé l'ictère, et que par conséquent elle peut être cause d'ictère. Mais comme il est impossible de prouver incontestablement qu'aucune des causes admises, et à plus forte raison qu'aucune des
consignée dans ce travail n'avait été soumis au traitement mercuriel avant l'apparition de la jaunisse. Cette circonstance est importante à noter, puisque les médecins anglais et américains attribuent aux préparations hydrargyriques, dont ils abusent plus que nous, un certain nombre de maladies aiguës et chroniques du foie. INDUCTIONS PATHOLOGIQUES. En définitive, il ne reste plus que la syphilis constitutionnelle qu'on puisse rationnellement invoquer comme cause de l'ictère dans six des observations qui servent de base à ce mémoire. Si l'on parvenait à établir rigoureusement que dans un cas, un seul cas, l'ictère s'est produit chez un syphilitique d'une manière absolument indépendante de toute cause possible autre que la syphilis, il serait rigoureusement démontré que, dans ce cas, la syphilis a déterminé l'ictère, et que par conséquent elle peut être cause d'ictère. Mais comme il est impossible de prouver incontestablement qu'aucune des causes admises, et à plus forte raison qu'aucune des causes possibles du phénomène morbide n'est intervenue pour le produire, il importe, à défaut de cette preuve péremptoire, irréfragable, absolue, d'accumuler les probabilités ou les demi-preuves pour démontrer qu'un rapport de causalité existe réellement entre l'ictère et la syphilis dans les observations citées. Rappelons d'abord quelques règles, qui serviront à nous guider dans cette discussion. En général, la nature spécifique d'une affection peut être déduite de plusieurs ordres de preuves. 1° Cette affection existe en l'absence des causes vulgaires capables de la déterminer; 2° Elle coïncide plus ou moins souvent avec d'autres symptômes réputés spécifiques; 3° Son apparition se fait régulièrement à une période déterminée de la maladie générale; 4° Elle revêt dans sa forme, sa marche et sa durée, des caractères tout à fait spéciaux; 5° L'analogie marque sa place à côté d'autres manifestations de la même diathèse, ou en regard de certains phénomènes appartenant à des maladies spécifiques voisines; 6° Les médicaments spécifiques exercent sur elle une action favorable. Sur le premier point, je n'ai qu'à répéter ce que j'ai dit plus haut. L'observation attentive des malades m'a convaincu que, dans un certain nombre de cas, les causes connues de l'ictère avaient fait complètement défaut. En second lieu,
nous guider dans cette discussion. En général, la nature spécifique d'une affection peut être déduite de plusieurs ordres de preuves. 1° Cette affection existe en l'absence des causes vulgaires capables de la déterminer; 2° Elle coïncide plus ou moins souvent avec d'autres symptômes réputés spécifiques; 3° Son apparition se fait régulièrement à une période déterminée de la maladie générale; 4° Elle revêt dans sa forme, sa marche et sa durée, des caractères tout à fait spéciaux; 5° L'analogie marque sa place à côté d'autres manifestations de la même diathèse, ou en regard de certains phénomènes appartenant à des maladies spécifiques voisines; 6° Les médicaments spécifiques exercent sur elle une action favorable. Sur le premier point, je n'ai qu'à répéter ce que j'ai dit plus haut. L'observation attentive des malades m'a convaincu que, dans un certain nombre de cas, les causes connues de l'ictère avaient fait complètement défaut. En second lieu, la coïncidence avec la diathèse syphilitique ressort clairement des sept dernières observations qui servent de base à ce travail; mais pour acquérir une grande valeur, cette coïncidence doit être fréquente. Cependant nos recherches bibliographiques et cliniques ne nous ont pas permis d'en réunir plus de huit observations, nombre tellement restreint qu'on pourrait, avec quelque apparence de raison, accuser le hasard de s'être chargé tout seul du soin de produire ces coïncidences. Quelques remarques sont donc nécessaires pour justifier une interprétation différente. Sans doute nous aimerions mieux apporter ici un grand nombre de faits probants; mais nous croyons que les quelques observations relatées dans ce travail suffisent à établir le rapport de causalité que nous admettons. Beaucoup d'autres affections incontestablement syphilitiques ne sont guère plus fréquentes que l'ictère secondaire. Qu'on parcoure les salles de l'hôpital du Midi, et souvent, sur plusieurs centaines de vérolés, on ne découvrira pas une seule iritis spécifique. Les sarcocèles vénériennes ne seraient pas plus communs si leur durée était aussi courte que celle de l'ophthalmie. Néanmoins personne aujourd'hui ne songe à leur contester cette origine syphilitique, qui fut si longtemps ignorée, en raison de leur rareté même, que Hunter ne connaissait ni l'un ni l'autre de
qu'on pourrait, avec quelque apparence de raison, accuser le hasard de s'être chargé tout seul du soin de produire ces coïncidences. Quelques remarques sont donc nécessaires pour justifier une interprétation différente. Sans doute nous aimerions mieux apporter ici un grand nombre de faits probants; mais nous croyons que les quelques observations relatées dans ce travail suffisent à établir le rapport de causalité que nous admettons. Beaucoup d'autres affections incontestablement syphilitiques ne sont guère plus fréquentes que l'ictère secondaire. Qu'on parcoure les salles de l'hôpital du Midi, et souvent, sur plusieurs centaines de vérolés, on ne découvrira pas une seule iritis spécifique. Les sarcocèles vénériennes ne seraient pas plus communs si leur durée était aussi courte que celle de l'ophthalmie. Néanmoins personne aujourd'hui ne songe à leur contester cette origine syphilitique, qui fut si longtemps ignorée, en raison de leur rareté même, que Hunter ne connaissait ni l'un ni l'autre de ces accidents de la vérole. À la vérité, l'ictère spécifique paraît plus rare encore. Mais combien de fois n'a-t-il pas échappé à l'observation? Tantôt il n'existait plus quand les malades se sont soumis à l'examen, tantôt il a été confondu avec la jaunisse vulgaire lorsqu'il se montrait avec une simple roséole. Il deviendra peut-être plus fréquent lorsqu'on se donnera la peine d'y regarder. En attendant, nous pouvons expliquer facilement la rareté relative de ce symptôme. Dans notre pensée, l'ictère n'est pas une conséquence directe de l'action du virus syphilitique : c'en est une manifestation médiate et par contrecoup, si l'on peut ainsi dire. La syphilis frappe le foie, et le foie réagit à sa manière, soit par de la douleur seulement, soit par un ictère qui s'est présenté à notre observation dans le service de M. le professeur Bouillaud, cas dans lequel nous n'avons pas d'abord soupçonné la possibilité de l'infection syphilitique, bien que cette infection existât vraisemblablement à cette époque. En effet, cette malade ayant quitté la Charité, le hasard nous la fit rencontrer quelques semaines plus tard à l'hôpital de Lourcine, où elle était traitée par M. Cullener pour des accidents secondaires d'une forme avancée. Si le foie