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voir dans cette tumeur une hernie du poumon ; ce fut même l'idée de MM. Michon et Piorry. Ce n'est pas la mienne. Je croirai plutôt que dans ce cas, où il y avait caverne pulmonaire, avec adhérences pleurales, la contusion reçue par le malade a produit une perforation du poumon au niveau de la caverne, et la formation d'une poche sous-cutanée gazeuse avec emphysème cellulaire. Ce qui m'empêche de croire à l'existence d'une hernie du poumon, c'est ce même emphysème qui atteste une perforation, et de plus l'état organique du poumon, adhérent, dur, sans souplesse et impossible à déplacer. Quoi qu'il en soit, le malade sortit; c'était le 25 décembre 1850. Il resta fort soufflant tout l'hiver, et il lui fut impossible de travailler. Sa tumeur, qui n'avait jamais complètement disparue, rougit au sommet et s'ulcéra sous l'influence d'un emplâtre maturatif dit emplâtre de pauvre homme. Il revint à la Pitié, dans mes salles, le 13 juin de l'année 1851. C'est alors que je le vis pour la première fois. Son teint pâle, jaunâtre, décoloré, son visage amaigri, ses cheveux noirs décolorés par mèches, sa poitrine osseuse, décharnée, indiquaient de longues souffrances. La respiration était assez fréquente et assez pénible, mais non douloureuse; la toux très répétée et l'expectoration épaisse, puriforme, etc. La tumeur, située au devant de la poitrine, s'est ouverte au dehors, et il s'en écoule du pus à chaque instant. On voit, entre la deuxième et la troisième côte gauche, au-dessus du mamelon, l'existence d'une ulcération large de 2 centimètres, à bords rouges taillés à pic, à fond rougeâtre; à la partie inférieure de l'ulcération se trouve un petit pertuis par où l'air s'échappe toutes les fois que le malade parle ou tousse. Au-dessous de cette ouverture, entre la troisième et la quatrième côte se trouve une petite saillie recouverte par une peau molle et amincie, et qui se soulève en formant une tumeur pendant l'expiration; à droite de cette tumeur, au même niveau du sternum, on observe une autre tumeur emphysémateuse grosse comme une noix, molle et fluctuante à son centre, recouverte par une peau
pénible, mais non douloureuse; la toux très répétée et l'expectoration épaisse, puriforme, etc. La tumeur, située au devant de la poitrine, s'est ouverte au dehors, et il s'en écoule du pus à chaque instant. On voit, entre la deuxième et la troisième côte gauche, au-dessus du mamelon, l'existence d'une ulcération large de 2 centimètres, à bords rouges taillés à pic, à fond rougeâtre; à la partie inférieure de l'ulcération se trouve un petit pertuis par où l'air s'échappe toutes les fois que le malade parle ou tousse. Au-dessous de cette ouverture, entre la troisième et la quatrième côte se trouve une petite saillie recouverte par une peau molle et amincie, et qui se soulève en formant une tumeur pendant l'expiration; à droite de cette tumeur, au même niveau du sternum, on observe une autre tumeur emphysémateuse grosse comme une noix, molle et fluctuante à son centre, recouverte par une peau rouge et amincie, se soulevant également lorsque le malade expire, tousse ou parle. Ces deux tumeurs communiquent avec l'ouverture cutanée par un trajet étroit que l'on voit se gonfler et se dessiner sous la peau en même temps que les tumeurs. Chaque fois que le malade respire, l'air sort avec violence et est facilement appréciable par la main appliquée à 6 ou 8 pouces de la poitrine; l'issue de l'air est très rapide et s'accompagne d'un bruit éclatant et nasillard; à dix ou douze pas, on l'entend parfaitement. L'examen des organes contenus dans la poitrine donne les résultats suivants: sur la clavicule gauche, matité évidente; à droite, il y a également un peu de matité; en auscultant sous la clavicule, on trouve une inspiration et une expiration faibles, mêlées de râles muqueux; puis, au niveau de l'ouverture, respiration amphorique avec gargouillements. En appliquant le stéthoscope sur l'ouverture fistuleuse, on entend à l'oreille une pectoriloquie très marquée. L'auscultation de la tumeur placée au-dessous de l'ulcération fait entendre un gargouillement à bulles fines. La tumeur située au niveau du sternum donne le même phénomène; dans les parties voisines, le poumon est rempli de râles sous-crépitants; dans l'aisselle gauche, on trouve du souffle
violence et est facilement appréciable par la main appliquée à 6 ou 8 pouces de la poitrine; l'issue de l'air est très rapide et s'accompagne d'un bruit éclatant et nasillard; à dix ou douze pas, on l'entend parfaitement. L'examen des organes contenus dans la poitrine donne les résultats suivants: sur la clavicule gauche, matité évidente; à droite, il y a également un peu de matité; en auscultant sous la clavicule, on trouve une inspiration et une expiration faibles, mêlées de râles muqueux; puis, au niveau de l'ouverture, respiration amphorique avec gargouillements. En appliquant le stéthoscope sur l'ouverture fistuleuse, on entend à l'oreille une pectoriloquie très marquée. L'auscultation de la tumeur placée au-dessous de l'ulcération fait entendre un gargouillement à bulles fines. La tumeur située au niveau du sternum donne le même phénomène; dans les parties voisines, le poumon est rempli de râles sous-crépitants; dans l'aisselle gauche, on trouve du souffle et du gargouillement; en arrière, matité dans la fosse sus-épineuse; respiration amphorique à timbre métallique; gargouillement dans la fosse sous-épineuse à la partie inférieure; respiration vésiculaire parfaitement pure. Du côté droit, sous la clavicule, respiration faible, expiration prolongée, râle sous-crépitant en arrière, un peu de matité dans la fosse sus-épineuse, râles sous-crépitants profonds. Le cœur est sain, l'impulsion précordiale faible, les battements éloignés un peu déplacés en bas et à gauche, mais ils n'offrent rien d'anormal; pouls, 100 pulsations. L'estomac est un peu troublé, l'appétit perdu, la langue blanche; aigreurs, digestion difficile; diarrhées assez fréquentes. Le malade se lève, marche un peu, mais difficilement. Tous les soirs il a la fièvre, avec frisson et exacerbation quotidienne irrégulière. (Tisane pectorale; julep diacodé; pansement simple.) 8 juillet. La tumeur voisine du sternum augmente de volume; la peau qui la recouvre bleuit et s'amincit chaque jour, menaçant ainsi de s'ulcérer; je l'ouvris alors d'un coup de lancette; il en sortit une quantité considérable de pus jaunâtre, mal lié et mélangé d'air. Ce fut une seconde fistule communiquant avec le poumon; l'état général resta le même, et chaque soir un accès fébrile venait aggraver la situation du malade. Le 12, il s'écoule encore, par
râles sous-crépitants profonds. Le cœur est sain, l'impulsion précordiale faible, les battements éloignés un peu déplacés en bas et à gauche, mais ils n'offrent rien d'anormal; pouls, 100 pulsations. L'estomac est un peu troublé, l'appétit perdu, la langue blanche; aigreurs, digestion difficile; diarrhées assez fréquentes. Le malade se lève, marche un peu, mais difficilement. Tous les soirs il a la fièvre, avec frisson et exacerbation quotidienne irrégulière. (Tisane pectorale; julep diacodé; pansement simple.) 8 juillet. La tumeur voisine du sternum augmente de volume; la peau qui la recouvre bleuit et s'amincit chaque jour, menaçant ainsi de s'ulcérer; je l'ouvris alors d'un coup de lancette; il en sortit une quantité considérable de pus jaunâtre, mal lié et mélangé d'air. Ce fut une seconde fistule communiquant avec le poumon; l'état général resta le même, et chaque soir un accès fébrile venait aggraver la situation du malade. Le 12, il s'écoule encore, par la nouvelle ouverture, une assez grande quantité d'une sérosité blanchâtre. Chaque fois que vient la toux, le malade est obligé de boucher exactement ses deux fistules. Sans cette précaution, la matière à expectorer sort par les ouvertures cutanées au milieu d'un fort gargouillement perceptible à dix ou douze pas du malade, et avec projection du liquide à quelques centimètres de la poitrine. Cette occlusion artificielle des fistules n'est pas moins nécessaire à la respiration et à la production de la voix. En effet, la dyspnée se montre dès que les ouvertures fistuleuses sont libres, et le malade, qui peut commencer à dire quelques mots, se trouve tout à coup interrompu ; sa voix lui manque, il deviendrait aphone si aussitôt il ne mettait pas sa pelote compressive au niveau des ouvertures du thorax. Le 16, le malade se plaint d'une diarrhée assez intense; il a en même temps de la bouffissure du visage et de l'œdème au scrotum. Le 17, diarrhée abondante, perte d'appétit. Le 20, la diarrhée persiste, malgré l'administration des opiacés, sels astringents. Les bourses ont un volume considérable. Le 21, ponctions avec la lancette dans le scrotum, pour évacuer la sérosité. Le 22, même état ; l'œdème
malade, et avec projection du liquide à quelques centimètres de la poitrine. Cette occlusion artificielle des fistules n'est pas moins nécessaire à la respiration et à la production de la voix. En effet, la dyspnée se montre dès que les ouvertures fistuleuses sont libres, et le malade, qui peut commencer à dire quelques mots, se trouve tout à coup interrompu ; sa voix lui manque, il deviendrait aphone si aussitôt il ne mettait pas sa pelote compressive au niveau des ouvertures du thorax. Le 16, le malade se plaint d'une diarrhée assez intense; il a en même temps de la bouffissure du visage et de l'œdème au scrotum. Le 17, diarrhée abondante, perte d'appétit. Le 20, la diarrhée persiste, malgré l'administration des opiacés, sels astringents. Les bourses ont un volume considérable. Le 21, ponctions avec la lancette dans le scrotum, pour évacuer la sérosité. Le 22, même état ; l'œdème gagne les membres inférieurs. Le 24, dyspnée considérable, gêne de la parole ; le malade pousse des gémissements plaintifs ; il n'a point dormi la nuit ; on observe sur la partie latérale gauche du cou des plaques rougeâtres, érythémateuses, qui remontent jusqu'à l'oreille. L'hydropisie augmente ; elle occupe le membre supérieur. Le 25, l'état général est encore plus alarmant ; le malade, insensible à tout ce qui se passe autour de lui, éprouve une gêne de plus en plus considérable de la respiration ; pouls petit, très-resserré ; refroidissement des extrémités ; sueur froide visqueuse sur tout le corps. Le malade meurt à onze heures du soir. AUTOPSIE trente-six heures après la mort. Le poumon gauche est complètement adhérent aux parois thoraciques dans toute leur étendue, et il leur est uni par une fausse membrane cartilagineuse d'une épaisseur approchant d'un centimètre. Tout le lobe est rempli de cavernes et de cavernules communiquant les unes avec les autres. L'une d'elles a le volume d'une noix, et elle occupe le sommet en arrière. Le parenchyme pulmonaire environnant est grisâtre, granitique, dur et résistant sous les doigts et sous le scalpel. On y voit çà et là, dans quelques points plus vésiculaires,
membre supérieur. Le 25, l'état général est encore plus alarmant ; le malade, insensible à tout ce qui se passe autour de lui, éprouve une gêne de plus en plus considérable de la respiration ; pouls petit, très-resserré ; refroidissement des extrémités ; sueur froide visqueuse sur tout le corps. Le malade meurt à onze heures du soir. AUTOPSIE trente-six heures après la mort. Le poumon gauche est complètement adhérent aux parois thoraciques dans toute leur étendue, et il leur est uni par une fausse membrane cartilagineuse d'une épaisseur approchant d'un centimètre. Tout le lobe est rempli de cavernes et de cavernules communiquant les unes avec les autres. L'une d'elles a le volume d'une noix, et elle occupe le sommet en arrière. Le parenchyme pulmonaire environnant est grisâtre, granitique, dur et résistant sous les doigts et sous le scalpel. On y voit çà et là, dans quelques points plus vésiculaires, rougeâtres et moins indurés, des granulations miliaires tuberculeuses jaunes, opaques. En avant, au niveau du troisième espace intercostal, existe une cavité du volume d'un œuf, formée d'une part par l'excavation du poumon et la perte de substance de cet organe, et de l'autre par la paroi du thorax ulcérée, dans une étendue de 6 centimètres de l'espace intercostal et communiquant au dehors par plusieurs trajets sinueux sous-cutanés, dont je vais parler dans un instant. Cette cavité est irrégulière du côté du poumon, et présente plusieurs orifices bronchiques par où l'air s'échappe lorsqu'on insuffle les bronches. Les parois sont assez lisses et recouvertes par une membrane molle peu résistante, ayant l'aspect d'une muqueuse imparfaite de nouvelle formation. Son orifice est large, situé entre la deuxième et la troisième côte. Ses bords arrondis sont également tapissés par la même membrane molle rougeâtre, comme villeuse, et le muscle pectoral sert d'opercule. Cependant, de cette large ouverture partent trois trajets qui, à travers le muscle, viennent à sa surface, au-dessous de la peau, former les tumeurs gazeuses observées dans la vie, et dont l'une s'est ulcérée, dont l'autre a été ouverte, et la troisième restée à l'état de poche affaissée en l'absence des gaz.
une étendue de 6 centimètres de l'espace intercostal et communiquant au dehors par plusieurs trajets sinueux sous-cutanés, dont je vais parler dans un instant. Cette cavité est irrégulière du côté du poumon, et présente plusieurs orifices bronchiques par où l'air s'échappe lorsqu'on insuffle les bronches. Les parois sont assez lisses et recouvertes par une membrane molle peu résistante, ayant l'aspect d'une muqueuse imparfaite de nouvelle formation. Son orifice est large, situé entre la deuxième et la troisième côte. Ses bords arrondis sont également tapissés par la même membrane molle rougeâtre, comme villeuse, et le muscle pectoral sert d'opercule. Cependant, de cette large ouverture partent trois trajets qui, à travers le muscle, viennent à sa surface, au-dessous de la peau, former les tumeurs gazeuses observées dans la vie, et dont l'une s'est ulcérée, dont l'autre a été ouverte, et la troisième restée à l'état de poche affaissée en l'absence des gaz. Le premier trajet est court, s'élève directement en haut et communique avec l'ulcère cutané par un conduit très-court, gros comme un tuyau de plume, le deuxième est horizontal, reste sous le pectoral, se prolonge jusqu'au sternum, où il devient sous-cutané; il forme une large poche, tapissée par une membrane molle rougeâtre, à demi remplie de mucus et ouverte à l'extérieur par une incision faite durant la vie. Ce trajet sinueux, fistuleux, suit l'espace intercostal, et on remarque que le cartilage de la troisième côte a entièrement disparu ; il n'en reste plus qu'un petit moignon fixé au sternum ; ni cet os, ni les côtes elles-mêmes ne sont affectés. Le troisième trajet descend jusque sur la quatrième côte et reste sous-cutané ; il forme une petite poche oblongue fermée à l'extérieur et se dilatant par l'expansion gazeuse. Il est également tapissé par une membrane mince de formation nouvelle. De sorte que l'excavation pulmonaire, placée derrière les côtes, s'est étendue dans le troisième espace intercostal, et de là, par une triple irradiation, a formé trois trajets fistuleux : un supérieur, un inférieur et un autre horizontal; un seul est resté à l'état de fistule borgne, les deux autres ont formé des
rougeâtre, à demi remplie de mucus et ouverte à l'extérieur par une incision faite durant la vie. Ce trajet sinueux, fistuleux, suit l'espace intercostal, et on remarque que le cartilage de la troisième côte a entièrement disparu ; il n'en reste plus qu'un petit moignon fixé au sternum ; ni cet os, ni les côtes elles-mêmes ne sont affectés. Le troisième trajet descend jusque sur la quatrième côte et reste sous-cutané ; il forme une petite poche oblongue fermée à l'extérieur et se dilatant par l'expansion gazeuse. Il est également tapissé par une membrane mince de formation nouvelle. De sorte que l'excavation pulmonaire, placée derrière les côtes, s'est étendue dans le troisième espace intercostal, et de là, par une triple irradiation, a formé trois trajets fistuleux : un supérieur, un inférieur et un autre horizontal; un seul est resté à l'état de fistule borgne, les deux autres ont formé des fistules pulmonaires complètes, une naturellement et l'autre faite par le bistouri. Le lobe inférieur de ce poumon est rempli de tubercules crus et ramollis, à divers degrés de transformation. Tout le poumon droit est adhérent aux côtes, et il est environné par des anciennes fausses membranes, devenues cartilagineuses et d'une épaisseur considérable, offrant un centimètre en quelques points. Ce poumon est rempli de cavernes et de cavernules; son tissu, profondément altéré, présente des masses de granulations confluentes ou dispersées, les unes jaunâtres, opaques, les autres blanches, mal formées et environnées de parenchyme pulmonaire grisâtre induré, ne crépitant plus et tombant au fond de l'eau. Le péricarde renferme un peu d'épanchement séreux ; le cœur n'est pas malade, ses parois sont molles et ses cavités remplies de sang noir dituent. Le foie est légèrement hypertrophié et a subi un commencement de dégénérescence graisseuse. La rate est ferme, résistante et difficile à pénétrer avec les doigts. L'estomac et l'intestin grêle sont sains. Dans le gros intestin, mais surtout dans le cœcum, se trouvent de petites ulcérations recouvertes de matière purulente concrétée. Le cerveau est sain, les ventricules renferment une notable quantité de liquide séreux. Le rocher est intact, ce qu'on ne pouvait
épaisseur considérable, offrant un centimètre en quelques points. Ce poumon est rempli de cavernes et de cavernules; son tissu, profondément altéré, présente des masses de granulations confluentes ou dispersées, les unes jaunâtres, opaques, les autres blanches, mal formées et environnées de parenchyme pulmonaire grisâtre induré, ne crépitant plus et tombant au fond de l'eau. Le péricarde renferme un peu d'épanchement séreux ; le cœur n'est pas malade, ses parois sont molles et ses cavités remplies de sang noir dituent. Le foie est légèrement hypertrophié et a subi un commencement de dégénérescence graisseuse. La rate est ferme, résistante et difficile à pénétrer avec les doigts. L'estomac et l'intestin grêle sont sains. Dans le gros intestin, mais surtout dans le cœcum, se trouvent de petites ulcérations recouvertes de matière purulente concrétée. Le cerveau est sain, les ventricules renferment une notable quantité de liquide séreux. Le rocher est intact, ce qu'on ne pouvait supposer, en raison de la suppuration de l'oreille, et de la surdité existant depuis longtemps chez ce malade. Les fistules pulmonaires cutanées sont beaucoup plus faciles à reconnaître, parce que, dans la plupart des cas, la communication de l'orifice extérieur et de la caverne est directe, et que le phénomène de la brusque sortie de l'air par la plaie ne laisse aucun doute sur sa véritable nature. Cependant il y a des fistules du thorax consécutives aux abcès intrathoraciques et à l'empyème, qui communiquent avec des foyers où le pus se trouve mélangé d'air. Il arrive alors, dans les secousses de la toux, que le liquide chassé au dehors avec quelques bulles de gaz fait entendre une crépitation très-prononcée. M. Reybard en a publié deux observations dans son mémoire sur l'empyème. J'en ai vu un exemple à la Charité, sur un jeune homme affecté de fistule pleurale, et auquel j'ai donné des soins lorsque je remplaçais M. Andral, en 1850. Il y en a eu un autre observé la même année dans le service de M. Piorry; il est relatif à un homme atteint de fistule pleurale dans un hydropneumothorax. Chez ces malades, l'air sortait à des intervalles variés, en
de la brusque sortie de l'air par la plaie ne laisse aucun doute sur sa véritable nature. Cependant il y a des fistules du thorax consécutives aux abcès intrathoraciques et à l'empyème, qui communiquent avec des foyers où le pus se trouve mélangé d'air. Il arrive alors, dans les secousses de la toux, que le liquide chassé au dehors avec quelques bulles de gaz fait entendre une crépitation très-prononcée. M. Reybard en a publié deux observations dans son mémoire sur l'empyème. J'en ai vu un exemple à la Charité, sur un jeune homme affecté de fistule pleurale, et auquel j'ai donné des soins lorsque je remplaçais M. Andral, en 1850. Il y en a eu un autre observé la même année dans le service de M. Piorry; il est relatif à un homme atteint de fistule pleurale dans un hydropneumothorax. Chez ces malades, l'air sortait à des intervalles variés, en petite quantité, et au moment des grandes secousses imprimées au corps par la toux. Il produisait un faible gargouillement, sans faire de courant appréciable. Dans la fistule pulmonaire cutanée complète, l'air s'échappe au contraire à chaque expiration, au moment de la toux, sous forme d'un courant très-fort, quelquefois capable d'éteindre la flamme d'une bougie. J'en ai fait l'expérience sur mon malade de la Pitié, et M. Voisin l'avait tentée sur un malade de l'hôpital Saint-Louis. Sous ce rapport donc, la violence du courant d'air et son intermittence régulière à chaque effort expirateur, indiquent son origine et permettent facilement de distinguer les fistules pulmonaires, des fistules pleurales et des autres fistules consécutives à des abcès thoraciques. PRONOSTIC. On ne saurait apprécier convenablement la gravité des fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées, si l'on ne tenait compte de leur origine et des lésions anatomiques profondes qui les accompagnent. Ces fistules ne sont, il est vrai, que des éléments secondaires dans les maladies de poitrine; elles n'en sont que l'effet matériel, mais cet effet peut avoir de fâcheuses conséquences. Dans quelques cas, l'effet est salutaire, et chez des sujets affectés d'abcès simples produits par des corps étrangers, d'abcès gangréneux, d'hydatides pulmonaires, etc., une fistule
la flamme d'une bougie. J'en ai fait l'expérience sur mon malade de la Pitié, et M. Voisin l'avait tentée sur un malade de l'hôpital Saint-Louis. Sous ce rapport donc, la violence du courant d'air et son intermittence régulière à chaque effort expirateur, indiquent son origine et permettent facilement de distinguer les fistules pulmonaires, des fistules pleurales et des autres fistules consécutives à des abcès thoraciques. PRONOSTIC. On ne saurait apprécier convenablement la gravité des fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées, si l'on ne tenait compte de leur origine et des lésions anatomiques profondes qui les accompagnent. Ces fistules ne sont, il est vrai, que des éléments secondaires dans les maladies de poitrine; elles n'en sont que l'effet matériel, mais cet effet peut avoir de fâcheuses conséquences. Dans quelques cas, l'effet est salutaire, et chez des sujets affectés d'abcès simples produits par des corps étrangers, d'abcès gangréneux, d'hydatides pulmonaires, etc., une fistule extérieure est un des moyens de salut employés par la nature pour la guérison des malades. À part ces dernières circonstances, les fistules pulmonaires extérieures sont toujours le résultat de l'évolution des tubercules pulmonaires, et de la phthisie qui en résulte. Ajoutent-elles à la gravité de cette terrible affection? En précipitent-elles la marche et la terminaison funeste? C'est ce qu'on ne saurait dire d'une manière précise dans l'état actuel de nos connaissances. Il y a des sujets chez lesquels ces fistules pulmonaires sous-cutanées sont devenues le point de départ d'empyème cellulaire mortel; il en est d'autres où cette fistule complète a déterminé des accidents aigus qu'on n'observe qu'à la dernière période de la phthisie. Chez d'autres encore, la fistule n'a paru exercer aucune influence sur l'état du malade, puisque, malgré cette complication, la vie a persisté encore pendant sept ans (obs. de M. Martin Magron). Il est un dernier cas enfin où la fistule semble avoir été beaucoup plus avantageuse que nuisible au malade; c'est ce que nous avons pu voir dans l'observation de M. Bricheteau. Le sujet a vécu sept mois avec cette fistule, et on le considérait comme étant à peu près guéri de sa caverne tuberculeuse, lorsqu'une