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sur la réforme du jury de l'adjuvant. Nous voulons parler du concours auquel sont actuellement soumis les médecins des maisons de santé. Dans une première circulaire de 1905, M. Monod insistait sur la nécessité de choisir, parmi les candidats ayant passé avec succès le concours de l'adjuvant, les médecins des asiles privés faisant fonctions d'asiles publics. Par une extension qui nous paraît injustifiée, des circulaires ministérielles ont astreint à l'obligation du concours les médecins qui désireraient posséder une maison de santé privée, ou y remplir un poste de médecin-directeur ou de médecin-adjoint. On conçoit que les départements et, par suite, le ministère de l'intérieur qui confient leurs malades, moyennant finances, à des établissements privés faisant fonction d'asiles publics, soient en droit d'exiger que les médecins auxquels ces malades seront envoyés, aient subi des épreuves analogues aux épreuves subies par les médecins des asiles publics ordinaires. Mais il semble impossible d'admettre, en droit et en fait, que les mêmes épreuves soient imposées au médecins des maisons de santé privées, qui engagent leur propre responsabilité en usant des droits conférés par le diplôme de docteur en médecine. Pour ceux-ci, votre commission a pensé qu'il suffirait de les soumettre à un examen comportant les épreuves suivantes : 1° Une épreuve écrite : examen d'un malade suivi d'un rapport médicolégal; 2° Deux épreuves orales : une épreuve clinique sur un malade; une épreuve d'administration et de législation. Cet examen pourrait avoir lieu à la suite du concours de l'adjuvat et devant le même jury. Telle a été, Messieurs, l'œuvre de votre commission. Elle remet au bureau de la Société médico-psychologique, institution universellement connue, déclarée d'utilité publique depuis de longues années, le soin d'intervenir auprès des autorités compétentes pour faire aboutir, si vous l'adoptez, le projet de réforme qui vient de vous être soumis. Après discussion, la Société médico-psychologique, dans sa séance du 29 mars, a émis les vœux suivants : I. — Le jury du concours de l'adjuvat devrait être ainsi composé : Un président ayant seulement voix consultative et nommé par désignation administrative ; 7 juges titulaires et 1 suppléant tirés au sort
les épreuves suivantes : 1° Une épreuve écrite : examen d'un malade suivi d'un rapport médicolégal; 2° Deux épreuves orales : une épreuve clinique sur un malade; une épreuve d'administration et de législation. Cet examen pourrait avoir lieu à la suite du concours de l'adjuvat et devant le même jury. Telle a été, Messieurs, l'œuvre de votre commission. Elle remet au bureau de la Société médico-psychologique, institution universellement connue, déclarée d'utilité publique depuis de longues années, le soin d'intervenir auprès des autorités compétentes pour faire aboutir, si vous l'adoptez, le projet de réforme qui vient de vous être soumis. Après discussion, la Société médico-psychologique, dans sa séance du 29 mars, a émis les vœux suivants : I. — Le jury du concours de l'adjuvat devrait être ainsi composé : Un président ayant seulement voix consultative et nommé par désignation administrative ; 7 juges titulaires et 1 suppléant tirés au sort parmi les médecins des asiles publics d'aliénés. Soit : 4 juges tirés au sort parmi les chefs de service de province ; 2 juges tirés au sort, l'un parmi les chefs de service de la Seine, l'autre parmi les chefs de service de la Seine augmentés des chefs de service de Bicêtre et de la Salpêtrière, des chefs de service de Charenton et du chef de service de l'Infirmerie spéciale; 1 juge, professeur, chargé de cours ou agrégé, spécialisé pour la médecine mentale, représentant la Faculté que le sort aura désignée entre les Facultés de médecine pour avoir un délégué au concours de l'adjuvat; 1 juge suppléant tiré au sort parmi les chefs de service des asiles publics d'aliénés de la Seine. Les médecins en chef des asiles pourront être appelés à être juges sept ans après la date de leur entrée en fonctions de médecins-adjoints. Le tirage au sort du jury aura lieu en présence d'un membre de l'administration du ministère de l'intérieur, de deux membres du Conseil supérieur de l'Assistance publique et de deux candidats. Les noms de tous les médecins qualifiés pour faire partie du jury seront mis dans l'urne sous enveloppes cachetées et par catégories. Immédiatement
de Bicêtre et de la Salpêtrière, des chefs de service de Charenton et du chef de service de l'Infirmerie spéciale; 1 juge, professeur, chargé de cours ou agrégé, spécialisé pour la médecine mentale, représentant la Faculté que le sort aura désignée entre les Facultés de médecine pour avoir un délégué au concours de l'adjuvat; 1 juge suppléant tiré au sort parmi les chefs de service des asiles publics d'aliénés de la Seine. Les médecins en chef des asiles pourront être appelés à être juges sept ans après la date de leur entrée en fonctions de médecins-adjoints. Le tirage au sort du jury aura lieu en présence d'un membre de l'administration du ministère de l'intérieur, de deux membres du Conseil supérieur de l'Assistance publique et de deux candidats. Les noms de tous les médecins qualifiés pour faire partie du jury seront mis dans l'urne sous enveloppes cachetées et par catégories. Immédiatement après le tirage au sort du jury, il est tiré au sort, dans les mêmes conditions que pour les juges ordinaires, une liste de jurés destinés à remplacer les premiers en cas de non-acceptation de leur part ou de récusation. Les enveloppes cachetées contenant les noms des jurés tirés ainsi sont ouvertes au fur et à mesure des besoins et par catégories. II. — Tout en réservant la question de principe, la Société estime qu'il suffirait de soumettre les médecins des maisons de santé privées à un examen comportant les épreuves suivantes : 1° Une épreuve écrite : examen d'un malade aliéné suivi d'un rapport médico-légal; 2° Deux épreuves orales : une épreuve clinique sur un malade aliéné; une épreuve d'administration et de législation. Cet examen pourrait avoir lieu à la suite du concours de l'adjuvat et devant le même jury. En résumé, les travaux préparatoires sur la réforme de l'adjuvat sont dans le domaine des desiderata : 1° les résultats donnés par le référendum que l'on sait, et 2° les vœux de la Société médico-psychologique. Je dois ajouter, pour être complet, que des motions similaires ont été votées, et par la Société médicale des asiles de la Seine, et
sont ouvertes au fur et à mesure des besoins et par catégories. II. — Tout en réservant la question de principe, la Société estime qu'il suffirait de soumettre les médecins des maisons de santé privées à un examen comportant les épreuves suivantes : 1° Une épreuve écrite : examen d'un malade aliéné suivi d'un rapport médico-légal; 2° Deux épreuves orales : une épreuve clinique sur un malade aliéné; une épreuve d'administration et de législation. Cet examen pourrait avoir lieu à la suite du concours de l'adjuvat et devant le même jury. En résumé, les travaux préparatoires sur la réforme de l'adjuvat sont dans le domaine des desiderata : 1° les résultats donnés par le référendum que l'on sait, et 2° les vœux de la Société médico-psychologique. Je dois ajouter, pour être complet, que des motions similaires ont été votées, et par la Société médicale des asiles de la Seine, et par le comité de l'Association amicale des internes et anciens internes des asiles de la Seine. La parole est donc désormais à la juridiction supérieure, c'est-à-dire à l'Amicale des médecins d'établissements publics d'aliénés de France. A. ANTHEAUME. ASILES RÉGIONAUX PAR E. DEZWARTE Médecin en chef et J. HAMEL Interne à l'asile de Maréville La loi de 1838 avait décidé que dans un délai de dix années après sa promulgation, chaque département serait tenu d'avoir un asile pour hospitaliser ses aliénés. Sur ce point, la loi n'a jamais été obéie. D'autre part, la proposition de loi de M. P. Dubief, relative au régime des aliénés, déposée au nom de la Commission de la Chambre dans la séance du 23 décembre 1898, dit dans son article 2 : « Les asiles publics doivent comprendre, à défaut et dans l'attente d'asiles spéciaux, des quartiers annexes ou des divisions pour les épileptiques, les alcooliques, les idiots et les crétins. » Il y a lieu de se demander si la nouvelle loi, qui demande bien plus aux départements que ne leur avait demandé la loi de 1838, serait obéie, alors que celle-ci ne l'a pas été, cette création d'un grand nombre d'asiles nouveaux étant subordonnée
l'asile de Maréville La loi de 1838 avait décidé que dans un délai de dix années après sa promulgation, chaque département serait tenu d'avoir un asile pour hospitaliser ses aliénés. Sur ce point, la loi n'a jamais été obéie. D'autre part, la proposition de loi de M. P. Dubief, relative au régime des aliénés, déposée au nom de la Commission de la Chambre dans la séance du 23 décembre 1898, dit dans son article 2 : « Les asiles publics doivent comprendre, à défaut et dans l'attente d'asiles spéciaux, des quartiers annexes ou des divisions pour les épileptiques, les alcooliques, les idiots et les crétins. » Il y a lieu de se demander si la nouvelle loi, qui demande bien plus aux départements que ne leur avait demandé la loi de 1838, serait obéie, alors que celle-ci ne l'a pas été, cette création d'un grand nombre d'asiles nouveaux étant subordonnée à des considérations financières. Certes, il n'y a pas à douter que ces dispositions nouvelles ne soient des plus heureuses; de récents articles sur l'évolution architecturale des asiles à l'étranger montrent que, en Allemagne notamment, on abandonne de plus en plus la conception de « l'Asile monstre », véritable tour de Babel de l'aliénation mentale, pour tendre à la création d'asiles spécialisés en vue de l'hospitalisation d'un type bien défini de malades. C'est là une réforme qui s'impose, et il est facile de le démontrer. Le point délicat est de concilier l'intérêt de la société et des malades avec les ressources financières départementales. Nous allons essayer d'expliquer comment il serait possible, à notre avis, de réaliser l'hospitalisation par catégories des aliénés, tout en tenant compte des considérations budgétaires des départements. On a fait souvent le procès des asiles actuels considérés comme de vastes renfermeries où sont rassemblés pêle-mêle les cas les plus différents de l'aliénation mentale, alors que les conditions de traitement, de régime de vie et aussi de régime alimentaire doivent varier suivant l'individualité des malades. L'asile français actuel, qui renferme à la fois des aliénés criminels et des chroniques inoffensifs, est une fondation d'assistance illogique : il faut
de Babel de l'aliénation mentale, pour tendre à la création d'asiles spécialisés en vue de l'hospitalisation d'un type bien défini de malades. C'est là une réforme qui s'impose, et il est facile de le démontrer. Le point délicat est de concilier l'intérêt de la société et des malades avec les ressources financières départementales. Nous allons essayer d'expliquer comment il serait possible, à notre avis, de réaliser l'hospitalisation par catégories des aliénés, tout en tenant compte des considérations budgétaires des départements. On a fait souvent le procès des asiles actuels considérés comme de vastes renfermeries où sont rassemblés pêle-mêle les cas les plus différents de l'aliénation mentale, alors que les conditions de traitement, de régime de vie et aussi de régime alimentaire doivent varier suivant l'individualité des malades. L'asile français actuel, qui renferme à la fois des aliénés criminels et des chroniques inoffensifs, est une fondation d'assistance illogique : il faut qu'une porte soit ouverte ou fermée et un établissement placé dans ces conditions sera nécessairement trop ouvert pour le malade manifestement dangereux, trop fermé au contraire pour le convalescent ou le chronique inoffensif. Des incidents récents : l'évasion de malades très dangereux ayant commis un crime presque à la sortie de l'asile démontrent la vérité de cette assertion. Envisageons maintenant la question du régime alimentaire : La loi de 1905 sur l'assistance des vieillards et incurables a judicieusement réglé l'alimentation des vieillards, en établissant un régime à prédominance végétarienne et dont la viande est exclue au repas du soir. Voilà déjà une première catégorie. Pour les épileptiques, il est démontré qu'il est nécessaire d'adopter un régime lacto-végétarien, dans tous les cas hypochloruré. On pourrait dire encore que pour les cachectiques, l'alimentation liquide doit être prédominante avec un régime de viande hachée. Pour les enfants enfin, l'alimentation ne peut pas être la même que pour l'adulte. Or, l'établissement de ces différents régimes est impossible dans les asiles actuels où l'on ne peut envisager la création de plusieurs cuisines. C'est là une raison de premier ordre pour classer ces divers malades en les répartissant dans des établissements différents. Voici, à notre avis,
de l'asile démontrent la vérité de cette assertion. Envisageons maintenant la question du régime alimentaire : La loi de 1905 sur l'assistance des vieillards et incurables a judicieusement réglé l'alimentation des vieillards, en établissant un régime à prédominance végétarienne et dont la viande est exclue au repas du soir. Voilà déjà une première catégorie. Pour les épileptiques, il est démontré qu'il est nécessaire d'adopter un régime lacto-végétarien, dans tous les cas hypochloruré. On pourrait dire encore que pour les cachectiques, l'alimentation liquide doit être prédominante avec un régime de viande hachée. Pour les enfants enfin, l'alimentation ne peut pas être la même que pour l'adulte. Or, l'établissement de ces différents régimes est impossible dans les asiles actuels où l'on ne peut envisager la création de plusieurs cuisines. C'est là une raison de premier ordre pour classer ces divers malades en les répartissant dans des établissements différents. Voici, à notre avis, comment il pourrait être procédé sans attendre dix années après la promulgation de la loi nouvelle, alors que cette promulgation peut encore se faire longtemps attendre. Les asiles départementaux actuels restant, bien entendu, la propriété des départements fondateurs, fonctionneraient, au point de vue de l'hospitalisation des malades, en temps qu'asiles régionaux. Ces asiles n'étant donc autres que ceux existant déjà, seraient affectés d'après leur mode de construction, leur situation à proximité d'un centre ou en pleine campagne, à telle ou telle catégorie d'aliénés. C'est ainsi, par exemple, pour fixer les idées, que dans la région de l'Est, Maréville, qui a une culture importante, pourrait être choisi pour devenir la colonie agricole de l'Est. Tel autre asile serait désigné pour devenir l'établissement d'hospitalisation des épileptiques de la même région; un troisième, préféré parce qu'il est le mieux clos, serait choisi comme asile de sûreté, un quatrième, deviendrait l'asile-hospice. Disons tout de suite que, pratiquement, la réalisation d'un tel classement de malades ne paraît pas offrir, même au point de vue administratif, des difficultés considérables. Un épileptique, dûment reconnu comme tel, dans le certificat médical d'entrée, pourrait être dirigé directement sur l'asile d'épileptiques de sa région; il en serait de même pour
régionaux. Ces asiles n'étant donc autres que ceux existant déjà, seraient affectés d'après leur mode de construction, leur situation à proximité d'un centre ou en pleine campagne, à telle ou telle catégorie d'aliénés. C'est ainsi, par exemple, pour fixer les idées, que dans la région de l'Est, Maréville, qui a une culture importante, pourrait être choisi pour devenir la colonie agricole de l'Est. Tel autre asile serait désigné pour devenir l'établissement d'hospitalisation des épileptiques de la même région; un troisième, préféré parce qu'il est le mieux clos, serait choisi comme asile de sûreté, un quatrième, deviendrait l'asile-hospice. Disons tout de suite que, pratiquement, la réalisation d'un tel classement de malades ne paraît pas offrir, même au point de vue administratif, des difficultés considérables. Un épileptique, dûment reconnu comme tel, dans le certificat médical d'entrée, pourrait être dirigé directement sur l'asile d'épileptiques de sa région; il en serait de même pour l'aliéné criminel, pour l'aliéné vicieux ou difficile qu'on enverrait à l'asile de sûreté; pour l'enfant arriéré, à propos duquel le diagnostic s'impose, et qui serait dirigé, lui aussi, sur l'asile désigné pour l'hospitalisation de cette catégorie de malades. On peut même envisager encore la possibilité d'envoyer directement dans un asile spécial tout individu reconnu atteint de folie alcoolique; là, dans ce milieu particulier, serait établi le régime abstinent complet, qu'il est impossible de faire suivre aux alcooliques lorsqu'ils sont mélangés aux autres malades. Il va sans dire qu'un asile destiné hier à recevoir indistinctement toutes les variétés d'aliénés ne sera pas tout de suite approprié d'une façon parfaite à l'hospitalisation des épileptiques ou des criminels, par exemple. Mais qui ne voit d'autre part qu'en poursuivant l'amélioration des constructions d'un asile dans un sens toujours le même, en vue de l'adaptation de l'établissement à l'hospitalisation d'un type bien défini de malades, on arriverait plus vite, et à bien meilleur compte, à un résultat meilleur. On peut penser encore qu'une telle spécialisation serait utile aux recherches médicales, et qu'un médecin d'asile qui ne verrait plus, par exemple, que des épileptiques, serait amené, par l'observation de malades toujours les mêmes, à des remarques
spécial tout individu reconnu atteint de folie alcoolique; là, dans ce milieu particulier, serait établi le régime abstinent complet, qu'il est impossible de faire suivre aux alcooliques lorsqu'ils sont mélangés aux autres malades. Il va sans dire qu'un asile destiné hier à recevoir indistinctement toutes les variétés d'aliénés ne sera pas tout de suite approprié d'une façon parfaite à l'hospitalisation des épileptiques ou des criminels, par exemple. Mais qui ne voit d'autre part qu'en poursuivant l'amélioration des constructions d'un asile dans un sens toujours le même, en vue de l'adaptation de l'établissement à l'hospitalisation d'un type bien défini de malades, on arriverait plus vite, et à bien meilleur compte, à un résultat meilleur. On peut penser encore qu'une telle spécialisation serait utile aux recherches médicales, et qu'un médecin d'asile qui ne verrait plus, par exemple, que des épileptiques, serait amené, par l'observation de malades toujours les mêmes, à des remarques scientifiques capables de donner des résultats. Il n'est pas jusqu'au personnel qui ne serait à bonne école, ayant toujours à faire à une même classe d'aliénés, dont il apprendrait à bien connaître le caractère, et qu'il deviendrait plus apte à bien diriger. En cas de doute sur l'établissement où devrait être dirigé le malade, celui-ci pourrait toujours être amené à l'asile le plus proche, d'où il partirait éventuellement pour être hospitalisé dans l'établissement auquel ressortirait son cas. On a vu d'ailleurs plus haut, qu'en pratique, la sélection immédiate n'offrirait pas de difficultés pour plusieurs classes importantes de malades. Ce programme pourrait comprendre la création d'asiles cliniques, près des centres où existent des Facultés de médecine, et où seraient observés les malades aigus. Le grand avantage du système serait la possibilité d'une application immédiate, l'établissement d'un régime de vie et d'un régime alimentaire, différents suivant les malades de conditions de surveillance très étroite, ou au contraire de liberté très grande suivant l'individualité de l'aliéné. Au point de vue financier, il est évident que ce projet permettrait de réaliser des économies considérables. Sans doute, la colonie agricole où l'asile d'épileptiques aurait une main-d'œuvre de malades importante, alors que l'asile de sûreté en
être dirigé le malade, celui-ci pourrait toujours être amené à l'asile le plus proche, d'où il partirait éventuellement pour être hospitalisé dans l'établissement auquel ressortirait son cas. On a vu d'ailleurs plus haut, qu'en pratique, la sélection immédiate n'offrirait pas de difficultés pour plusieurs classes importantes de malades. Ce programme pourrait comprendre la création d'asiles cliniques, près des centres où existent des Facultés de médecine, et où seraient observés les malades aigus. Le grand avantage du système serait la possibilité d'une application immédiate, l'établissement d'un régime de vie et d'un régime alimentaire, différents suivant les malades de conditions de surveillance très étroite, ou au contraire de liberté très grande suivant l'individualité de l'aliéné. Au point de vue financier, il est évident que ce projet permettrait de réaliser des économies considérables. Sans doute, la colonie agricole où l'asile d'épileptiques aurait une main-d'œuvre de malades importante, alors que l'asile de sûreté en serait dépourvu; mais les départements restant, comme c'est le cas de beaucoup, abonnés entre eux, il serait possible, au point de vue administratif, d'arriver à l'établissement de prix de journée différents, dont la moyenne, répartie entre les divers asiles régionaux, ne devrait pas logiquement être supérieure aux prix de journée actuels. La disparition de l'asile de sûreté de Gaillon a créé un vide, qui n'est pas sans inconvénients au point de vue de la sécurité sociale, étant donné, comme nous l'avons déjà dit, la possibilité d'évasion, dans les asiles mal clos, d'aliénés dangereux. La réapparition de l'asile de sûreté réclamée depuis si longtemps comblerait une importante lacune. Même au point de vue de l'encombrement qui existe dans la plupart des asiles actuels, on serait en droit d'espérer des résultats favorables, sans que pour cela des constructions nouvelles fussent nécessaires. En effet, l'encombrement actuel tient non seulement à l'augmentation numérique des cas de folie, mais aussi à ce que nos asiles ne sont pas spécialisés : s'il existe, par exemple, un quartier de surveillance pouvant contenir 100 malades, et un quartier de travailleurs pouvant en contenir 200, et si, à un moment donné, 120 malades doivent être surveillés, nous aurons 20