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roséole. Il deviendra peut-être plus fréquent lorsqu'on se donnera la peine d'y regarder. En attendant, nous pouvons expliquer facilement la rareté relative de ce symptôme. Dans notre pensée, l'ictère n'est pas une conséquence directe de l'action du virus syphilitique : c'en est une manifestation médiate et par contrecoup, si l'on peut ainsi dire. La syphilis frappe le foie, et le foie réagit à sa manière, soit par de la douleur seulement, soit par un ictère qui s'est présenté à notre observation dans le service de M. le professeur Bouillaud, cas dans lequel nous n'avons pas d'abord soupçonné la possibilité de l'infection syphilitique, bien que cette infection existât vraisemblablement à cette époque. En effet, cette malade ayant quitté la Charité, le hasard nous la fit rencontrer quelques semaines plus tard à l'hôpital de Lourcine, où elle était traitée par M. Cullener pour des accidents secondaires d'une forme avancée. Si le foie est indolent lorsque l'inflammation est bornée à la profondeur du parenchyme de ce viscère, il n'en est pas moins vrai que la douleur peut accompagner certaines inflammations périphériques de la glande, et que celle-ci peut être affectée de névralgie (hépatalgie) ayant sans doute plus particulièrement son siège dans les filets émanés du pneumogastrique, qui est, à son origine, un nerf de sentiment. Cet état de celui qui constitue les fièvres éruptives. On pourrait penser, d'après cela, que les troubles du côté des organes digestifs seraient sympathiques et purement nerveux. Qu'importe ? Ces troubles fonctionnels n'en existent pas moins : ils indiquent que l'estomac et le foie ressentent spécialement l'action du poison morbide, et font comprendre la possibilité de l'ictère comme expression plus élevée de cette fâcheuse influence. D'ailleurs, les phénomènes gastriques sont loin d'être toujours éphémères et de constituer simplement un prodrome de l'éruption syphilitique : ils peuvent persister quand l'éruption est achevée, ou même ne se manifester qu'après elle. Leur existence paraît donc jusqu'à un certain point indépendante de cet ensemble symptomatologique qu'on a désigné sous le nom de fièvre syphilitique secondaire; est-elle liée, au contraire, à quelque lésion de tissu? C'est ce que nous chercherons dans un autre
émanés du pneumogastrique, qui est, à son origine, un nerf de sentiment. Cet état de celui qui constitue les fièvres éruptives. On pourrait penser, d'après cela, que les troubles du côté des organes digestifs seraient sympathiques et purement nerveux. Qu'importe ? Ces troubles fonctionnels n'en existent pas moins : ils indiquent que l'estomac et le foie ressentent spécialement l'action du poison morbide, et font comprendre la possibilité de l'ictère comme expression plus élevée de cette fâcheuse influence. D'ailleurs, les phénomènes gastriques sont loin d'être toujours éphémères et de constituer simplement un prodrome de l'éruption syphilitique : ils peuvent persister quand l'éruption est achevée, ou même ne se manifester qu'après elle. Leur existence paraît donc jusqu'à un certain point indépendante de cet ensemble symptomatologique qu'on a désigné sous le nom de fièvre syphilitique secondaire; est-elle liée, au contraire, à quelque lésion de tissu? C'est ce que nous chercherons dans un autre moment. Actuellement il nous suffit de savoir que, suivant toute vraisemblance, le foie partage les souffrances excitées dans l'appareil digestif par l'intoxication syphilitique, et que ces troubles hépatiques sont fréquents et assez durables dans quelques cas. Nous nous expliquons ainsi comment l'ictère vient s'ajouter parfois à ces phénomènes en vertu d'une action morbide plus intense, d'une prédisposition individuelle ou d'une cause adjuvante quelconque. Au résumé, si l'ictère est rare, en revanche les troubles digestifs sont fréquents au début des accidents secondaires, et le foie doit y participer aussi bien que l'estomac, comme semble le prouver la coloration ictérique qui survient de temps en temps. L'apparition de celle-ci n'est pas moins inconstante dans cette affection hépatique de cause spéciale que dans les cas vulgaires, ce qui ne doit pas empêcher de la rattacher à sa véritable cause, la diathèse syphilitique. La troisième circonstance sur laquelle on peut s'appuyer pour établir la nature spécifique d'une lésion, à savoir son apparition réglée à une époque déterminée de la maladie générale, se réalise à merveille dans nos faits d'ictère, puisque la coloration jaune de la peau s'est toujours montrée au moment où le tégument externe se couvrait pour la première fois d'un exanthème syphilitique.
d'une action morbide plus intense, d'une prédisposition individuelle ou d'une cause adjuvante quelconque. Au résumé, si l'ictère est rare, en revanche les troubles digestifs sont fréquents au début des accidents secondaires, et le foie doit y participer aussi bien que l'estomac, comme semble le prouver la coloration ictérique qui survient de temps en temps. L'apparition de celle-ci n'est pas moins inconstante dans cette affection hépatique de cause spéciale que dans les cas vulgaires, ce qui ne doit pas empêcher de la rattacher à sa véritable cause, la diathèse syphilitique. La troisième circonstance sur laquelle on peut s'appuyer pour établir la nature spécifique d'une lésion, à savoir son apparition réglée à une époque déterminée de la maladie générale, se réalise à merveille dans nos faits d'ictère, puisque la coloration jaune de la peau s'est toujours montrée au moment où le tégument externe se couvrait pour la première fois d'un exanthème syphilitique. D'un autre côté, il est impossible de trouver des caractères particuliers à l'ictère que nous croyons syphilitique ; mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, l'ictère n'est pas une manifestation directe et immédiate de la diathèse; il ne saurait donc être influencé au même degré que l'iritis ou le sarcocèle par la spécificité de sa cause. D'ailleurs, est-on bien en droit d'exiger des caractères spéciaux pour admettre un ictère syphilitique? Nous ne le pensons pas. Cette lésion est si élémentaire, ses conditions d'existence sont tellement simples, qu'il nous paraît difficile d'en établir des espèces bien distinctes d'après les variations peu nombreuses que ces conditions peuvent subir. Tout se réduit à une question de nuance, d'intensité et de durée. Il n'en est pas de même pour une inflammation, avec ses formes multiples et ses conséquences variées. Mais si l'ictère que nous décrivons n'a pas une physionomie qui lui soit propre, il se rapproche trop naturellement d'autres altérations du foie reconnues syphilitiques pour que l'analogie ne nous sollicite pas à lui accorder la même nature. Ainsi, dans notre précédent mémoire, nous avons établi que la syphilis héréditaire peut donner lieu à une altération plastique du foie chez les enfants du premier âge.
par la spécificité de sa cause. D'ailleurs, est-on bien en droit d'exiger des caractères spéciaux pour admettre un ictère syphilitique? Nous ne le pensons pas. Cette lésion est si élémentaire, ses conditions d'existence sont tellement simples, qu'il nous paraît difficile d'en établir des espèces bien distinctes d'après les variations peu nombreuses que ces conditions peuvent subir. Tout se réduit à une question de nuance, d'intensité et de durée. Il n'en est pas de même pour une inflammation, avec ses formes multiples et ses conséquences variées. Mais si l'ictère que nous décrivons n'a pas une physionomie qui lui soit propre, il se rapproche trop naturellement d'autres altérations du foie reconnues syphilitiques pour que l'analogie ne nous sollicite pas à lui accorder la même nature. Ainsi, dans notre précédent mémoire, nous avons établi que la syphilis héréditaire peut donner lieu à une altération plastique du foie chez les enfants du premier âge. Un peu plus tard, M. le docteur Desruelles en a fait autant pour le fœtus. Nous avons publié des observations tendant à démontrer l'influence de la syphilis comme cause productrice de cirrhose ; en admettant comme exacte l'interprétation de ces faits, on ne peut se défendre d'y rattacher ceux qui font l'objet de ce travail. D'après cette manière de voir, l'action morbide exercée sur le foie par le virus syphilitique pourrait y produire, suivant son intensité et sa modalité, soit un simple dérangement fonctionnel, soit une hypérémie passagère, ou bien un épanchement de lymphe plastique et diverses dégénérescences organiques. Dans cette série progressive de désordres, qui aboutit, par exemple, à l'état granuleux le plus avancé, le premier degré serait constitué par les accidents fugaces qui accompagnent souvent l'exanthème primordial chez l'adulte, et qui se révèlent quelquefois par la jaunisse. M. Ricord assimile ce qui a lieu dans l'infection syphilitique à ce qui se passe chez les sujets mordus par un serpent venimeux : l'occasion se présentera plus loin de discuter la justesse de cette comparaison. Arrivons à la sixième et dernière circonstance, d'après laquelle on reconnaît la véritable nature d'un symptôme supposé spécifique : je veux parler de la manière
font l'objet de ce travail. D'après cette manière de voir, l'action morbide exercée sur le foie par le virus syphilitique pourrait y produire, suivant son intensité et sa modalité, soit un simple dérangement fonctionnel, soit une hypérémie passagère, ou bien un épanchement de lymphe plastique et diverses dégénérescences organiques. Dans cette série progressive de désordres, qui aboutit, par exemple, à l'état granuleux le plus avancé, le premier degré serait constitué par les accidents fugaces qui accompagnent souvent l'exanthème primordial chez l'adulte, et qui se révèlent quelquefois par la jaunisse. M. Ricord assimile ce qui a lieu dans l'infection syphilitique à ce qui se passe chez les sujets mordus par un serpent venimeux : l'occasion se présentera plus loin de discuter la justesse de cette comparaison. Arrivons à la sixième et dernière circonstance, d'après laquelle on reconnaît la véritable nature d'un symptôme supposé spécifique : je veux parler de la manière dont ce symptôme se comporte à l'égard des médicaments spécifiques. Dans notre cas particulier, cette connaissance ne saurait être d'aucune utilité. On le comprendra sans peine, si l'on réfléchit que les préparations hydrargyriques, qui sont le remède par excellence des accidents secondaires, sont aussi un des meilleurs moyens à employer contre différentes affections du foie. Les succès obtenus à l'aide des mercuriaux laisseraient donc encore indécise la nature spécifique ou vulgaire de l'affection. En somme, parmi les sources d'indications diagnostiques qui viennent d'être passées en revue, la quatrième ne donne que des résultats négatifs, et la sixième, bien qu'appelée à fournir des données positives et favorables, ne peut être utilisée par la raison que venons de dire. Mais, des six ordres de preuves énumérés plus haut, quatre nous restent pour établir la spécificité de l'ictère dans les circonstances où nous l'avons observé, à savoir : 1° l'absence extrêmement probable de toute cause vulgaire ou commune dans la plupart des cas ; 2° la coïncidence du phénomène avec l'évolution de la syphilis constitutionnelle; 3° l'apparition de la suffusion ictérique à une époque déterminée et constante de la maladie, celle de la fièvre exanthématique; 4° enfin les rapports analogiques qui lient la
contre différentes affections du foie. Les succès obtenus à l'aide des mercuriaux laisseraient donc encore indécise la nature spécifique ou vulgaire de l'affection. En somme, parmi les sources d'indications diagnostiques qui viennent d'être passées en revue, la quatrième ne donne que des résultats négatifs, et la sixième, bien qu'appelée à fournir des données positives et favorables, ne peut être utilisée par la raison que venons de dire. Mais, des six ordres de preuves énumérés plus haut, quatre nous restent pour établir la spécificité de l'ictère dans les circonstances où nous l'avons observé, à savoir : 1° l'absence extrêmement probable de toute cause vulgaire ou commune dans la plupart des cas ; 2° la coïncidence du phénomène avec l'évolution de la syphilis constitutionnelle; 3° l'apparition de la suffusion ictérique à une époque déterminée et constante de la maladie, celle de la fièvre exanthématique; 4° enfin les rapports analogiques qui lient la jaunisse, et conséquemment l'altération du foie qu'elle révèle à d'autres lésions du même organe plus manifestement syphilitiques. C'en est assez, sans doute, pour légitimer notre manière de voir. Toutefois, nous insisterons encore sur un point essentiel de la discussion. La jaunisse, avons-nous dit, n'est qu'une des manifestations de la souffrance du foie; c'en est la plus caractéristique; mais il y en a d'autres qui ne sont pas sans valeur. Nous avons signalé les douleurs épigastriques et lombaires, ainsi que les troubles digestifs concomitants. Si les analyses du sang chez les syphilitiques étaient plus nombreuses et moins sommaires, elles fourniraient sans doute un nouvel argument en faveur de l'existence d'une affection hépatique pendant les accidents secondaires. Bien que certaines personnes doutent encore de la réalité des altérations du sang déterminées par la syphilis constitutionnelle, nous admettons, comme probants, les résultats positifs auxquels est arrivé M. Grassi, et cela d'autant plus volontiers qu'ils s'accordent avec l'observation clinique. Par malheur, les analyses de l'habile chimiste ne portent que sur un petit nombre des éléments du sang, et ne renferment pas assez de détails pour nous fixer sur les modifications qu'ils ont offertes. Cependant on voit que la quantité d'albumine est en sens inverse
du foie; c'en est la plus caractéristique; mais il y en a d'autres qui ne sont pas sans valeur. Nous avons signalé les douleurs épigastriques et lombaires, ainsi que les troubles digestifs concomitants. Si les analyses du sang chez les syphilitiques étaient plus nombreuses et moins sommaires, elles fourniraient sans doute un nouvel argument en faveur de l'existence d'une affection hépatique pendant les accidents secondaires. Bien que certaines personnes doutent encore de la réalité des altérations du sang déterminées par la syphilis constitutionnelle, nous admettons, comme probants, les résultats positifs auxquels est arrivé M. Grassi, et cela d'autant plus volontiers qu'ils s'accordent avec l'observation clinique. Par malheur, les analyses de l'habile chimiste ne portent que sur un petit nombre des éléments du sang, et ne renferment pas assez de détails pour nous fixer sur les modifications qu'ils ont offertes. Cependant on voit que la quantité d'albumine est en sens inverse de celle des globules, qui est toujours considérablement diminuée. Or, si nous connaissons mal la part qui revient au foie dans la formation de la matière globulaire rouge du sang, nous savons du moins que ce viscère est le siège principal de la transformation des substances protéiques en fibrine. L'augmentation excessive de la proportion d'albumine dans le sang ne serait-elle pas, d'après cela, l'indice d'une action amoindrie de la glande hépatique? C'est ce que des recherches ultérieures pourront seules nous apprendre ; mais, en attendant, il était bon de signaler ce rapprochement à l'attention des expérimentateurs. En admettant que l'ictère dépende réellement de la syphilis dans les cas indiqués, il nous reste à étudier le mécanisme de sa production. L'ictère syphilitique, comme ceux qui reconnaissent une autre cause, n'implique nécessairement que deux phénomènes anormaux : 1° résorption de la bile formée par le foie, et passage de ses principes dans le sang, ou cholémie; 2° suffusion de la bile, particulièrement de sa matière colorante dans le tissu de la peau comme dans celui des autres parties du corps. Le problème consiste donc essentiellement à déterminer la condition morbide, d'où résulte la résorption de la bile. Ce trouble fonctionnel du foie,
excessive de la proportion d'albumine dans le sang ne serait-elle pas, d'après cela, l'indice d'une action amoindrie de la glande hépatique? C'est ce que des recherches ultérieures pourront seules nous apprendre ; mais, en attendant, il était bon de signaler ce rapprochement à l'attention des expérimentateurs. En admettant que l'ictère dépende réellement de la syphilis dans les cas indiqués, il nous reste à étudier le mécanisme de sa production. L'ictère syphilitique, comme ceux qui reconnaissent une autre cause, n'implique nécessairement que deux phénomènes anormaux : 1° résorption de la bile formée par le foie, et passage de ses principes dans le sang, ou cholémie; 2° suffusion de la bile, particulièrement de sa matière colorante dans le tissu de la peau comme dans celui des autres parties du corps. Le problème consiste donc essentiellement à déterminer la condition morbide, d'où résulte la résorption de la bile. Ce trouble fonctionnel du foie, qui est le point de départ de l'ictère, peut dépendre de l'action du virus en circulation s'exerçant sur la glande, soit directement, soit par l'intermédiaire des systèmes généraux de l'économie ; ou bien il peut être le produit d'un effort de l'organisme au sein duquel le virus a préalablement déterminé une manière d'être spéciale qui constitue la diathèse. Examinons la première supposition. Suivant toute probabilité, le virus n'existe pas dans le sang à l'état où il se rencontre dans l'ulcération primitive ; tout au plus pouvons-nous y admettre la présence d'un nouveau poison qui, pour en être une simple transformation, est néanmoins très-différent du virus chancreux. Si l'on tient à faire intervenir incessamment un virus syphilitique pour expliquer les phénomènes variés de la diathèse, c'est donc à ce virus atténué qu'il faut s'adresser. Quoi qu'il en soit de cette distinction, qui me semble peu importante pour la théorie de l'ictère, il est commode d'admettre que le poison syphilitique circule en nature dans toute l'économie. C'est aussi l'opinion à laquelle on se rattache généralement. Un de nos maîtres, partant de cette donnée, croit même que le virus peut vicier primitivement le sang, et porter le désordre dans les fonctions du système
une manière d'être spéciale qui constitue la diathèse. Examinons la première supposition. Suivant toute probabilité, le virus n'existe pas dans le sang à l'état où il se rencontre dans l'ulcération primitive ; tout au plus pouvons-nous y admettre la présence d'un nouveau poison qui, pour en être une simple transformation, est néanmoins très-différent du virus chancreux. Si l'on tient à faire intervenir incessamment un virus syphilitique pour expliquer les phénomènes variés de la diathèse, c'est donc à ce virus atténué qu'il faut s'adresser. Quoi qu'il en soit de cette distinction, qui me semble peu importante pour la théorie de l'ictère, il est commode d'admettre que le poison syphilitique circule en nature dans toute l'économie. C'est aussi l'opinion à laquelle on se rattache généralement. Un de nos maîtres, partant de cette donnée, croit même que le virus peut vicier primitivement le sang, et porter le désordre dans les fonctions du système nerveux. Il se fonde sur ce qui se passe à la suite de l'introduction des venins dans l'économie. C'est ainsi que M. Ricord, voulant se rendre compte de l'ictère, dit qu'il est dû à la perturbation occasionnée par l'intoxication syphilitique et le rapproche de celui qui se manifeste après la morsure des animaux venimeux. Cette vue est satisfaisante au premier abord ; cependant, en général, le mode d'action des venins est fort différent de celui des virus : il ressemble en quelque sorte davantage à celui de certains poisons organiques, tels que les alcaloïdes végétaux ou l'acide cyanhydrique, par exemple. Les effets des venins sont violents, mais instantanés, tandis que ceux des virus sont lents à se produire, et se développent avec une gravité progressivement croissante. Aussi, quand bien même les venins produiraient l'ictère par viciation directe de la masse du sang, il ne s'ensuivrait pas que les poisons morbides eussent la même puissance. D'ailleurs est-il bien démontré que l'ictère consécutif à la morsure des serpents soit un effet spécifique du venin de ces animaux? Je ne le pense pas. Il est plus vraisemblable que ce phénomène est le résultat de la frayeur. J'en vois une preuve dans ce fait,
morsure des animaux venimeux. Cette vue est satisfaisante au premier abord ; cependant, en général, le mode d'action des venins est fort différent de celui des virus : il ressemble en quelque sorte davantage à celui de certains poisons organiques, tels que les alcaloïdes végétaux ou l'acide cyanhydrique, par exemple. Les effets des venins sont violents, mais instantanés, tandis que ceux des virus sont lents à se produire, et se développent avec une gravité progressivement croissante. Aussi, quand bien même les venins produiraient l'ictère par viciation directe de la masse du sang, il ne s'ensuivrait pas que les poisons morbides eussent la même puissance. D'ailleurs est-il bien démontré que l'ictère consécutif à la morsure des serpents soit un effet spécifique du venin de ces animaux? Je ne le pense pas. Il est plus vraisemblable que ce phénomène est le résultat de la frayeur. J'en vois une preuve dans ce fait, que la seule maladie virulente qui se transmette à l'homme dans des circonstances aussi effrayantes, est également la seule dont l'inoculation s'accompagne immédiatement d'ictère. On a signalé deux ou trois fois l'ictère à la suite de la morsure des animaux enragés. Ici la nature semble s'être elle-même chargée d'isoler la cause du phénomène, car le virus rabique ne manifeste encore sa présence par aucun symptôme qui lui soit propre, tandis qu'après la morsure des serpents, les suites de l'émotion violente qui bouleverse tout à coup les sujets se confondent avec les effets spéciaux du venin. Il est évident que dans ces cas on aurait tort d'invoquer une altération du sang pour expliquer la jaunisse, puisque les sujets mordus par des chiens enragés jouissent ensuite, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des apparences de la santé ; d'un autre côté, si ce phénomène démontré directement la présence du virus dans le sang par les résultats positifs de l'inoculation, et tant qu'on n'aura pas établi d'une manière définitive l'inoculabilité, ou du moins la transmisibilité des accidents secondaires par voie de contagion. Le dépendait de l'action du virus rabique au même titre qu'il se rattache parfois à la syphilis, il se montrerait seulement