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reste peu de crachats, ils sont muqueux, la toux est insignifiante, le pouls apyrétique. Le sommeil et l'appétit sont bons. Le malade se lève une heure par jour. Le 10 juin la marche ascendante vers un complet retour à la santé ne fait que s'accroître ; le malade est en pleine convalescence et reste debout presque tout le jour ; il ne tousse ni ne crache, exprime son appétit avec force, et n'offre plus à l'auscultation qu'un râle muqueux faible à la base du poumon en arrière ; le facies est excellent, la face s'arrondit, tout le corps reprend du volume, excepté le membre correspondant au côté malade et qui reste faible et maigre. Le 15, même état local, même marche ascendante des forces et du mieux-être. Le 2 juillet, Mouton est parti libre et en parfait état ; tout était normal dans sa poitrine, et l'examen le plus minutieux ne trahissait que quelques bulles rares et fines de râle muqueux à la partie postérieure et inférieure du poumon gauche. La physionomie n'avait plus ces formes anguleuses, cet aspect terreux d'autrefois; elle était arrondie, rosée, pleine de vie et de cette teinte qui est l'expression certaine du bien-être et de l'intégrité des organes. Du reste, depuis un mois, nous ne gardions ce malade à l'infirmerie qu'à cause de l'intérêt qui se rattache à un cas aussi rare et aussi étonnant; mais, depuis un mois, il eût été rendu à ses travaux, si nous n'avions écouté que son désir ou consulté que son état général et son retour parfait à la santé. Chez quelques malades enfin la fistule pulmonaire cutanée est le résultat d'une blessure grave compliquée ou non de corps étranger dans la poitrine ; c'est ce qu'on trouve dans les deux observations publiées par le regrettable Reveillé-Parise dans les ARCHIVES de 1825. Deux coups de feu dans la poitrine, chez des militaires, ayant entraîné l'un un fragment de hausse-col en cuivre, l'autre un morceau de drap, amenèrent consécutivement des abcès thoraciques avec fistule pulmonaire, guérie peu après la sortie du corps étranger. Une simple plaie pénétrante du poumon par
l'intégrité des organes. Du reste, depuis un mois, nous ne gardions ce malade à l'infirmerie qu'à cause de l'intérêt qui se rattache à un cas aussi rare et aussi étonnant; mais, depuis un mois, il eût été rendu à ses travaux, si nous n'avions écouté que son désir ou consulté que son état général et son retour parfait à la santé. Chez quelques malades enfin la fistule pulmonaire cutanée est le résultat d'une blessure grave compliquée ou non de corps étranger dans la poitrine ; c'est ce qu'on trouve dans les deux observations publiées par le regrettable Reveillé-Parise dans les ARCHIVES de 1825. Deux coups de feu dans la poitrine, chez des militaires, ayant entraîné l'un un fragment de hausse-col en cuivre, l'autre un morceau de drap, amenèrent consécutivement des abcès thoraciques avec fistule pulmonaire, guérie peu après la sortie du corps étranger. Une simple plaie pénétrante du poumon par une arme tranchante peut avoir les mêmes conséquences ; mais alors la fistule est de courte durée et se cicatrise assez vite. Il en existe plusieurs exemples dans les recueils périodiques, et nous en devons un entre autres à l'illustre Baglivi. Ce n'est pas le moins curieux de tous. Il n'est d'ailleurs qu'accidentellement dans son ouvrage, et comme un mauvais argument en faveur de la thoracenthèse dans le traitement de la phthisie. Toutefois, en catégorisant ce fait dans cette partie de mon travail, je ne le rapporterai pas seul et isolé des vives et intéressantes réflexions qui l'entourent; on y remarquera avec plaisir cette vivacité d'expression qui caractérise souvent l'entraînement des grandes intelligences. Cas. XXI. — « La phthisie ulcèreuse est une maladie généralement abandonnée comme incurable, parce que, dit-on, l'ulcère interne et caché ne peut être lavé et nettoyé comme un ulcère ordinaire. Mais pourquoi les médecins ne chercheraient-ils pas à connaître la place exacte de l'ulcère, et, cette place une fois connue, pourquoi n'essaieraient-ils pas de pratiquer entre les côtes un passage pour y introduire des médicaments. C'est ce qu'il m'est impossible de comprendre. Pendant que j'étais à Padoue, il y a sept ans, un homme reçut dans
n'est d'ailleurs qu'accidentellement dans son ouvrage, et comme un mauvais argument en faveur de la thoracenthèse dans le traitement de la phthisie. Toutefois, en catégorisant ce fait dans cette partie de mon travail, je ne le rapporterai pas seul et isolé des vives et intéressantes réflexions qui l'entourent; on y remarquera avec plaisir cette vivacité d'expression qui caractérise souvent l'entraînement des grandes intelligences. Cas. XXI. — « La phthisie ulcèreuse est une maladie généralement abandonnée comme incurable, parce que, dit-on, l'ulcère interne et caché ne peut être lavé et nettoyé comme un ulcère ordinaire. Mais pourquoi les médecins ne chercheraient-ils pas à connaître la place exacte de l'ulcère, et, cette place une fois connue, pourquoi n'essaieraient-ils pas de pratiquer entre les côtes un passage pour y introduire des médicaments. C'est ce qu'il m'est impossible de comprendre. Pendant que j'étais à Padoue, il y a sept ans, un homme reçut dans la poitrine, à droite, une blessure qui pénétrait jusqu'au poumon. C'était bien là, je crois, une blessure mortelle ; néanmoins un chirurgien habile pratiqua entre les côtes une ouverture de six doigts de largeur, afin de mettre à jour le siège lui-même de la blessure ; il en vint à bout ; puis avec des seringues et des canules, il fit des injections dans la plaie. Au bout de deux mois, l'homme était parfaitement guéri. » Si les médecins essayaient pour l'ulcère des phthisiques quelque chose de semblable à la savante hardiesse du chirurgien dont je parle, on diminuerait peut-être ainsi ce long catalogue de maladies incurables qui déshonore la science. Songeons-y bien, tous tant que nous sommes, si l'expérience et la réflexion doublent les forces de l'intelligence, le désespoir et l'inaction les brisent. » (Baglivi, traduction de Boucher.) * Le vœu de Baglivi a été entendu ; son opération a été mise en pratique, et cependant nous n'avons pas encore rayé la phthisie du catalogue des maladies incurables qui déshonore la science. De nouvelles tentatives seront-elles plus heureuses? Je l'ignore; mais il est permis d'en douter quand on est convaincu, comme je le suis, que la tuberculisation pulmonaire n'est
bout ; puis avec des seringues et des canules, il fit des injections dans la plaie. Au bout de deux mois, l'homme était parfaitement guéri. » Si les médecins essayaient pour l'ulcère des phthisiques quelque chose de semblable à la savante hardiesse du chirurgien dont je parle, on diminuerait peut-être ainsi ce long catalogue de maladies incurables qui déshonore la science. Songeons-y bien, tous tant que nous sommes, si l'expérience et la réflexion doublent les forces de l'intelligence, le désespoir et l'inaction les brisent. » (Baglivi, traduction de Boucher.) * Le vœu de Baglivi a été entendu ; son opération a été mise en pratique, et cependant nous n'avons pas encore rayé la phthisie du catalogue des maladies incurables qui déshonore la science. De nouvelles tentatives seront-elles plus heureuses? Je l'ignore; mais il est permis d'en douter quand on est convaincu, comme je le suis, que la tuberculisation pulmonaire n'est le plus souvent qu'une manifestation d'une diathèse héréditaire ou acquise. En résumé, les causes des fistules cutanées du poumon sont : la phthisie tuberculeuse, l'empyème pulmonaire, les abcès, les hydatides et les blessures du poumon qui mettent brusquement et par des procédés très-divers le parenchyme de ce viscère avec la surface de la peau. 2° CARACTÈRES DES FISTULES. Les fistules cutanées du poumon sont complètes ou incomplètes, c'est-à-dire cutanées ou sous cutanées. Le remarquable exemple rapporté par Foubert, dans les MÉMOIRES DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE, appartient à la catégorie des fistules sous-cutanées. J'en ai vu moi-même plusieurs autres. D'ailleurs, il est à peine besoin de le dire, toute fistule pulmonaire est nécessairement sous-cutanée avant d'être complète et préalablement à son ouverture extérieure qui lui vaut le nom de fistule pulmonaire cutanée. Il y a une très-grande différence entre ces deux espèces de fistules, tant sous le rapport des symptômes que des caractères extérieurs et de la difficulté du diagnostic. L'une, la fistule cutanée, est ordinairement facile à reconnaître, et ne peut être confondue qu'avec la fistule d'un abcès des parois thoraciques ou la fistule pleuro-cutanée, suite d'un empyème; l'autre, au contraire, la fistule sous-cutanée, forme une tumeur thoracique à l'extrémité
surface de la peau. 2° CARACTÈRES DES FISTULES. Les fistules cutanées du poumon sont complètes ou incomplètes, c'est-à-dire cutanées ou sous cutanées. Le remarquable exemple rapporté par Foubert, dans les MÉMOIRES DE L'ACADÉMIE DE CHIRURGIE, appartient à la catégorie des fistules sous-cutanées. J'en ai vu moi-même plusieurs autres. D'ailleurs, il est à peine besoin de le dire, toute fistule pulmonaire est nécessairement sous-cutanée avant d'être complète et préalablement à son ouverture extérieure qui lui vaut le nom de fistule pulmonaire cutanée. Il y a une très-grande différence entre ces deux espèces de fistules, tant sous le rapport des symptômes que des caractères extérieurs et de la difficulté du diagnostic. L'une, la fistule cutanée, est ordinairement facile à reconnaître, et ne peut être confondue qu'avec la fistule d'un abcès des parois thoraciques ou la fistule pleuro-cutanée, suite d'un empyème; l'autre, au contraire, la fistule sous-cutanée, forme une tumeur thoracique à l'extrémité du trajet fistuleux de l'ulcération pulmonaire, et dans ce cas présente d'énormes difficultés de diagnostic avec d'autres maladies du thorax et du poumon, avec certains abcès intrathoraciques et avec la hernie du poumon en particulier. Les fistules pulmonaires cutanées et sous-cutanées s'observent sur toutes les parties du thorax; mais ordinairement vers sa partie antérieure, au niveau des deuxième et troisième côtes, à leur union avec les cartilages du sternum, comme les fistules pleurales, suite d'empyème. M. Velpeau en a cependant observé une située dans l'aisselle; M. Voisin une au-dessus de la clavicule, au milieu du triangle formé par le sterno-mastoïdien et le scalène; M. Raciborski une autre dans le dos, près de la fosse sous-épineuse ; d'autres ont été observées à la partie moyenne des côtes et au scrotum; il n'y a donc rien d'absolu ni de précis quant au siège de ces fistules. Quand elles s'établissent de l'intérieur à l'extérieur, c'est toujours très-lentement, et elles déterminent quelquefois alors la carie des côtes et de leurs cartilages. Les observations de MM. Grapin, de Castelnau, Forget et les miennes sont la preuve de ce que j'avance. Le travail ulcératif se fait par degrés, une fois l'adhérence du poumon malade établie avec
vers sa partie antérieure, au niveau des deuxième et troisième côtes, à leur union avec les cartilages du sternum, comme les fistules pleurales, suite d'empyème. M. Velpeau en a cependant observé une située dans l'aisselle; M. Voisin une au-dessus de la clavicule, au milieu du triangle formé par le sterno-mastoïdien et le scalène; M. Raciborski une autre dans le dos, près de la fosse sous-épineuse ; d'autres ont été observées à la partie moyenne des côtes et au scrotum; il n'y a donc rien d'absolu ni de précis quant au siège de ces fistules. Quand elles s'établissent de l'intérieur à l'extérieur, c'est toujours très-lentement, et elles déterminent quelquefois alors la carie des côtes et de leurs cartilages. Les observations de MM. Grapin, de Castelnau, Forget et les miennes sont la preuve de ce que j'avance. Le travail ulcératif se fait par degrés, une fois l'adhérence du poumon malade établie avec les côtes. La caverne tuberculeuse forme une espèce d'abcès intérieur rempli de pus mélangé d'air, qui tend à se porter au dehors et qui produirait l'emphysème du tissu cellulaire, s'il n'était limité de toutes parts par une membrane pyogénique, lisse et bien formée (obs. 23), ayant l'aspect et la structure d'une muqueuse de nouvelle formation. Le foyer s'agrandit chaque jour avec sa membrane d'enveloppe; il s'étend plus ou moins loin dans une direction qu'il est impossible de prévoir; mais qui est réglée par le hasard des interstices musculaires et des aponévroses. Enfin, lorsqu'il arrive au voisinage du derme, c'est pour constituer une petite tumeur douloureuse, d'abord sans changement de couleur à la peau, molle, élastique, fluctuante, gargouillant sous l'oreille, plus ou moins réductible par la pression, sortant quelquefois du thorax au moment de l'inspiration, mais surtout évidente au moment des efforts d'expiration et de toux. Cette tumeur reste plus ou moins longtemps stationnaire, donnant lieu à bien des hypothèses sur sa nature; elle s'agrandit enfin, s'enflamme, rougit à la surface qui s'ulcère et donne passage au pus entraîné par le courant d'air expectoré. À ce moment la fistule du poumon qui s'ouvrait par un trajet fistuleux sous la peau et
d'une muqueuse de nouvelle formation. Le foyer s'agrandit chaque jour avec sa membrane d'enveloppe; il s'étend plus ou moins loin dans une direction qu'il est impossible de prévoir; mais qui est réglée par le hasard des interstices musculaires et des aponévroses. Enfin, lorsqu'il arrive au voisinage du derme, c'est pour constituer une petite tumeur douloureuse, d'abord sans changement de couleur à la peau, molle, élastique, fluctuante, gargouillant sous l'oreille, plus ou moins réductible par la pression, sortant quelquefois du thorax au moment de l'inspiration, mais surtout évidente au moment des efforts d'expiration et de toux. Cette tumeur reste plus ou moins longtemps stationnaire, donnant lieu à bien des hypothèses sur sa nature; elle s'agrandit enfin, s'enflamme, rougit à la surface qui s'ulcère et donne passage au pus entraîné par le courant d'air expectoré. À ce moment la fistule du poumon qui s'ouvrait par un trajet fistuleux sous la peau et qui était sous-cutanée, change de caractère et devient complète et se transforme en fistule pulmonaire cutanée. La tumeur s'affaisse et disparaît ordinairement par le fait de son ouverture. Chaque fois que le malade toussé, le pus sort par l'ouverture fistuleuse, ce qui gêne singulièrement l'expectoration buccale : le malade qui éprouve le besoin de cracher est obligé de fermer sa fistule avec un obturateur en linge ou avec la main ; il en est de même lorsqu'il veut parler et suivre une conversation. Dès qu'il cesse de fermer l'orifice de sa fistule, il ne peut plus cracher; il articule en vain les mots, nul son ne sort plus de sa bouche; l'air s'échappe en trop grande quantité par le trou de la poitrine; la phonation est impossible. C'est exactement ce qui se passe dans un soufflet sans âme et dont on veut se servir pour alimenter le feu d'une cheminée. L'air sort à travers les parois de l'instrument. Une fois la fistule complète, elle forme une ou plusieurs ouvertures rapprochées, plus ou moins larges, sur une peau amincie, ferme ou mobile, rouge livide, couverte de suppuration. M. Saurel a même publié le fait d'une fistule du poumon ouverte à la
éprouve le besoin de cracher est obligé de fermer sa fistule avec un obturateur en linge ou avec la main ; il en est de même lorsqu'il veut parler et suivre une conversation. Dès qu'il cesse de fermer l'orifice de sa fistule, il ne peut plus cracher; il articule en vain les mots, nul son ne sort plus de sa bouche; l'air s'échappe en trop grande quantité par le trou de la poitrine; la phonation est impossible. C'est exactement ce qui se passe dans un soufflet sans âme et dont on veut se servir pour alimenter le feu d'une cheminée. L'air sort à travers les parois de l'instrument. Une fois la fistule complète, elle forme une ou plusieurs ouvertures rapprochées, plus ou moins larges, sur une peau amincie, ferme ou mobile, rouge livide, couverte de suppuration. M. Saurel a même publié le fait d'une fistule du poumon ouverte à la peau par huit ouvertures. Un stylet, introduit dans la poitrine et dans le poumon, peut aller assez loin sans provoquer de toux ni de grandes souffrances. J'ai pénétré ainsi à 8 ou 10 centimètres de profondeur dans le poumon, sans exciter la moindre sensibilité de la muqueuse bronchique ni des parois de la caverne. Toute la douleur occasionnée par l'exploration était ressentie à la peau, sur les bords de l'ouverture fistuleuse. Si le travail ulcérant dont je viens de parler ne se fait pas très-régulièrement et très-lentement; si la membrane pyogénique chargée d'en limiter les progrès vient à se rompre en quelques points (obs. d'Andral, de MM. Rayer et Fouquier), l'air qui n'est plus maintenu dans la caverne et dans le trajet fistuleux correspondant se trouve tout à coup en contact avec le tissu cellulaire où rien ne peut désormais l'arrêter; aussi le voit-on gagner rapidement la face et le tronc, puis former un émphysème plus ou moins étendu du tissu cellulaire qui précipite le mort des malades. Ordinairement la fistule s'établit entre le poumon adhérent à la plèvre costale et la surface de la peau, par suite de l'ulcération progressive qui va de l'intérieur à l'extérieur ; mais les
parois de la caverne. Toute la douleur occasionnée par l'exploration était ressentie à la peau, sur les bords de l'ouverture fistuleuse. Si le travail ulcérant dont je viens de parler ne se fait pas très-régulièrement et très-lentement; si la membrane pyogénique chargée d'en limiter les progrès vient à se rompre en quelques points (obs. d'Andral, de MM. Rayer et Fouquier), l'air qui n'est plus maintenu dans la caverne et dans le trajet fistuleux correspondant se trouve tout à coup en contact avec le tissu cellulaire où rien ne peut désormais l'arrêter; aussi le voit-on gagner rapidement la face et le tronc, puis former un émphysème plus ou moins étendu du tissu cellulaire qui précipite le mort des malades. Ordinairement la fistule s'établit entre le poumon adhérent à la plèvre costale et la surface de la peau, par suite de l'ulcération progressive qui va de l'intérieur à l'extérieur ; mais les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Il y a des cas, M. Reybard les a publiés, où la fistule pulmonaire cutanée est la conséquence d'un émphysème ouvert de deux côtés à la fois, à travers la peau d'une part et à travers les bronches de l'autre. Un double travail ulcératif sur deux points opposés de la plèvre a mis en communication les cellules pulmonaires et la peau, séparées qu'elles sont par la cavité pleurale remplie d'air et de pus. C'est là une exception, j'en conviens, à la marche et au développement ordinaire des fistules pulmonaires cutanées; mais c'est une exception importante dont j'ai cru devoir tenir compte. On sait d'ailleurs combien cette terminaison de l'hydrothorax est rare. Une complication assez fréquente de ces fistules cutanées que j'ai déjà signalées et qui existe sur cinq des malades que nous avons observés, c'est la nécrose ou la carie des côtes et des cartilages, consécutive à l'ulcération fistuleuse intérieure. Rien n'est plus facile à expliquer que la production de cet accident. Il me paraît devoir être attribué à la présence du foyer qui environne les côtes et qui les entoure pendant longtemps avant de pénétrer dans leur intervalle pour
Un double travail ulcératif sur deux points opposés de la plèvre a mis en communication les cellules pulmonaires et la peau, séparées qu'elles sont par la cavité pleurale remplie d'air et de pus. C'est là une exception, j'en conviens, à la marche et au développement ordinaire des fistules pulmonaires cutanées; mais c'est une exception importante dont j'ai cru devoir tenir compte. On sait d'ailleurs combien cette terminaison de l'hydrothorax est rare. Une complication assez fréquente de ces fistules cutanées que j'ai déjà signalées et qui existe sur cinq des malades que nous avons observés, c'est la nécrose ou la carie des côtes et des cartilages, consécutive à l'ulcération fistuleuse intérieure. Rien n'est plus facile à expliquer que la production de cet accident. Il me paraît devoir être attribué à la présence du foyer qui environne les côtes et qui les entoure pendant longtemps avant de pénétrer dans leur intervalle pour arriver sous la peau. Le pus détermine la destruction du péricrâné, et bientôt après la nécrose du tissu osseux. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. Les fistules pulmonaires sous-cutanées formant tumeur à la peau offrent de très-grandes difficultés de diagnostic, et peuvent être confondues avec certains abcès intrathoraciques et les hernies du poumon. Voici un exemple de cette méprise avec un abcès. Un malade phthisique, placé dans mon service à l'Hôtel-de-Dieu, avait sous la clavicule une tumeur molle, douloureuse, en partie réductible, sans changement de couleur à la peau, légèrement dilatable par l'inspiration, très-augmentée au contraire par l'expiration et les secousses de la toux. Cette tumeur était le siège, comme les parties voisines, d'un râle muqueux abondant. C'était, comme l'autopsie me l'a démontré, un abcès scrofuleux de la seconde côte, placé dans la poitrine, au-dessus d'une caverne pulmonaire adhérente. Cet abcès rentrait en partie dans la cavité du thorax; l'inspiration le faisait sortir incomplètement; l'expiration et la toux le chassaient en totalité au dehors. Les bruits muqueux qu'on croyait y entendre n'étaient que transmis, ils étaient produits au-dessous de la tumeur et se formaient dans la caverne sous-jacente. Je crus, je l'avoue, à une perforation du poumon communiquant sous la peau par un trajet
un exemple de cette méprise avec un abcès. Un malade phthisique, placé dans mon service à l'Hôtel-de-Dieu, avait sous la clavicule une tumeur molle, douloureuse, en partie réductible, sans changement de couleur à la peau, légèrement dilatable par l'inspiration, très-augmentée au contraire par l'expiration et les secousses de la toux. Cette tumeur était le siège, comme les parties voisines, d'un râle muqueux abondant. C'était, comme l'autopsie me l'a démontré, un abcès scrofuleux de la seconde côte, placé dans la poitrine, au-dessus d'une caverne pulmonaire adhérente. Cet abcès rentrait en partie dans la cavité du thorax; l'inspiration le faisait sortir incomplètement; l'expiration et la toux le chassaient en totalité au dehors. Les bruits muqueux qu'on croyait y entendre n'étaient que transmis, ils étaient produits au-dessous de la tumeur et se formaient dans la caverne sous-jacente. Je crus, je l'avoue, à une perforation du poumon communiquant sous la peau par un trajet fistuleux et formant une fistule pulmonaire sous-cutanée. Les mouvements d'expansion de la tumeur, sa réductibilité incomplète, son gargouillement à l'oreille, devaient me conduire à ce diagnostic. La nécropsie a démontré mon erreur, et je me demande encore si on pouvait éviter de la commettre. Je le crois aujourd'hui, et je pense que, dans ce cas, l'absence de crépitation et de gargouillement à la main pendant la réduction auraient pu me donner à penser que le gargouillement à l'oreille n'était qu'un bruit communiqué, que ce bruit venait des parties subjacentes, et nécessairement alors d'une caverne distincte de l'abcès. Ce bruit de gargouillement à la main existait dans l'observation de fistule pulmonaire sous-cutanée rapportée par M. Forget (de Strasbourg). Voici d'ailleurs l'observation du malade telle qu'elle a été recueillie par mon interne, M. le docteur Boullay : ABCÈS SCROFULEUX INTRATHORACIQUE AVEC CARIE DES CÔTES SIMULANT UNE FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE ; TUMEUR MOLLE, EN PARTIE RÉDUCTIBLE, SORTANT DANS LES EFFORTS D'INSPIRATION ET D'EXPIRATION. OBS. XXII. Au n° 29 de la salle Saint-Lazare à l'Hôtel-Dieu est couché le nommé Picard, âgé de 28 ans. Militaire depuis l'âge de 20 ans, il est sorti du service depuis le 15 avril seulement. Ses parents sont morts