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précipitent-elles la marche et la terminaison funeste? C'est ce qu'on ne saurait dire d'une manière précise dans l'état actuel de nos connaissances. Il y a des sujets chez lesquels ces fistules pulmonaires sous-cutanées sont devenues le point de départ d'empyème cellulaire mortel; il en est d'autres où cette fistule complète a déterminé des accidents aigus qu'on n'observe qu'à la dernière période de la phthisie. Chez d'autres encore, la fistule n'a paru exercer aucune influence sur l'état du malade, puisque, malgré cette complication, la vie a persisté encore pendant sept ans (obs. de M. Martin Magron). Il est un dernier cas enfin où la fistule semble avoir été beaucoup plus avantageuse que nuisible au malade; c'est ce que nous avons pu voir dans l'observation de M. Bricheteau. Le sujet a vécu sept mois avec cette fistule, et on le considérait comme étant à peu près guéri de sa caverne tuberculeuse, lorsqu'une affection aiguë du péricarde vint l'emporter. S'il y avait beaucoup de faits semblables à celui-là, peut-être arriverait-on à dire que la fistule pulmonaire cutanée est un moyen de guérison de la phthisie tuberculeuse, et qu'il faut produire ces fistules par une thoracentèse méthodique. J'ai dit plus haut ce qu'il fallait penser de ces généreuses espérances, que la réalité n'encourage guère, et il me paraît inutile d'y insister de nouveau. TRAITEMENT. Au moment de terminer cette rapide exposition de l'histoire des fistules pulmonaires cutanées, telle que de rares observations me permettaient de l'entreprendre, qu'il me soit permis d'ajouter quelques considérations relatives à la thérapeutique de ces fistules. Je serai bref, d'ailleurs, et n'abuserai pas longtemps de votre attention. Il est évident qu'on ne peut formuler d'une manière générale le traitement des fistules pulmonaires cutanées, puisque ces fistules peuvent dépendre de causes très-variées et diamétralement différentes quant à leur nature. On doit donc, avant toute chose, remonter à l'origine de la fistule et s'attaquer à sa cause réelle. S'agit-il d'un corps étranger venu du dehors ou formé dans l'intérieur de la poitrine, qu'on le fasse sortir, et la fistule, entretenue par une affection locale, disparaîtra bien vite. C'est ce qu'on observe dans
penser de ces généreuses espérances, que la réalité n'encourage guère, et il me paraît inutile d'y insister de nouveau. TRAITEMENT. Au moment de terminer cette rapide exposition de l'histoire des fistules pulmonaires cutanées, telle que de rares observations me permettaient de l'entreprendre, qu'il me soit permis d'ajouter quelques considérations relatives à la thérapeutique de ces fistules. Je serai bref, d'ailleurs, et n'abuserai pas longtemps de votre attention. Il est évident qu'on ne peut formuler d'une manière générale le traitement des fistules pulmonaires cutanées, puisque ces fistules peuvent dépendre de causes très-variées et diamétralement différentes quant à leur nature. On doit donc, avant toute chose, remonter à l'origine de la fistule et s'attaquer à sa cause réelle. S'agit-il d'un corps étranger venu du dehors ou formé dans l'intérieur de la poitrine, qu'on le fasse sortir, et la fistule, entretenue par une affection locale, disparaîtra bien vite. C'est ce qu'on observe dans le cas des projectiles, des abcès simples, des escarres de la gangrène pulmonaire et des hydatides du poumon. La fistule est-elle au contraire la conséquence d'une ulcération produite par l'élimination de tubercules pulmonaires, alors la lésion sera permanente comme sa cause et aura la durée d'une diathèse qui ne disparaît pas une fois qu'elle est bien établie dans l'organisme. La fistule est-elle enfin compliquée d'hydrothorax, d'empyème ou de carie des côtes, il en résulte des indications spéciales et une thérapeutique particulière dont les préceptes sont partout répandus et auxquels je n'ai rien à ajouter. En résumé : 1° Il faut admettre l'existence des fistules pulmonaires cutanées. 2° Les unes sont complètement ouvertes à la surface de la peau en rapport avec le poumon adhérent aux parois thoraciques. 3° Quelquefois la fistule ouverte à l'extérieur communique d'abord avec la cavité pleurale remplie d'air et de pus, et consécutivement avec le poumon perforé plus ou moins écarté des parois thoraciques. 4° D'autres fistules pulmonaires extérieures sont incomplètes, ouvertes sous la peau et forment des tumeurs molles, élastiques, fluctuantes. Ce sont les fistules pulmonaires sous-cutanées. 5° Toutes ces fistules sont le résultat d’abcès déterminés par des corps étrangers venus de l’extérieur, ou d’empyème,
pas une fois qu'elle est bien établie dans l'organisme. La fistule est-elle enfin compliquée d'hydrothorax, d'empyème ou de carie des côtes, il en résulte des indications spéciales et une thérapeutique particulière dont les préceptes sont partout répandus et auxquels je n'ai rien à ajouter. En résumé : 1° Il faut admettre l'existence des fistules pulmonaires cutanées. 2° Les unes sont complètement ouvertes à la surface de la peau en rapport avec le poumon adhérent aux parois thoraciques. 3° Quelquefois la fistule ouverte à l'extérieur communique d'abord avec la cavité pleurale remplie d'air et de pus, et consécutivement avec le poumon perforé plus ou moins écarté des parois thoraciques. 4° D'autres fistules pulmonaires extérieures sont incomplètes, ouvertes sous la peau et forment des tumeurs molles, élastiques, fluctuantes. Ce sont les fistules pulmonaires sous-cutanées. 5° Toutes ces fistules sont le résultat d’abcès déterminés par des corps étrangers venus de l’extérieur, ou d’empyème, de gangrène pulmonaire, d’abcès, d’hydatides et de tubercules du poumon. 6° Les fistules pulmonaires cutanées sont caractérisées par l’ouverture fistuleuse de la peau à travers laquelle de l’air s’échappe sans cesse au moment de l’expiration et de la toux. 7° Les fistules pulmonaires sous-cutanées sont caractérisées par une tumeur molle, élastique et fluctuante, plus ou moins réductible, avec gargouillement sous les doigts et à l’oreille. Cette tumeur, quelquefois dilatée dans l’inspiration, est surtout expansive dans l’expiration et dans les efforts de la toux. 8° Ces fistules sous-cutanées, formant tumeur, peuvent être facilement confondues avec les abcès intrathoraciques et la hernie du poumon. 9° Les fistules pulmonaires cutanées peuvent donner lieu à l’emphysème général du tissu cellulaire. 10° Ces fistules forment assez ordinairement une complication fâcheuse des maladies de poitrine, mais quelquefois elles sont le moyen de salut institué par la nature pour amener la guérison des malades. OBSERVATION DE PYÉLO-NÉPHRITE AVEC DISTENSION RÉNALE; recueillie et lue à la Société de Biologie PAR MM. CHARCOT ET VULPIAN (1). OBS. — La nommée Mayer (Joséphine), âgée de 19 ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans la salle Sainte-Anne, au no 22, le 24 décembre 1852. Cette malade se rappelle qu’elle a
élastique et fluctuante, plus ou moins réductible, avec gargouillement sous les doigts et à l’oreille. Cette tumeur, quelquefois dilatée dans l’inspiration, est surtout expansive dans l’expiration et dans les efforts de la toux. 8° Ces fistules sous-cutanées, formant tumeur, peuvent être facilement confondues avec les abcès intrathoraciques et la hernie du poumon. 9° Les fistules pulmonaires cutanées peuvent donner lieu à l’emphysème général du tissu cellulaire. 10° Ces fistules forment assez ordinairement une complication fâcheuse des maladies de poitrine, mais quelquefois elles sont le moyen de salut institué par la nature pour amener la guérison des malades. OBSERVATION DE PYÉLO-NÉPHRITE AVEC DISTENSION RÉNALE; recueillie et lue à la Société de Biologie PAR MM. CHARCOT ET VULPIAN (1). OBS. — La nommée Mayer (Joséphine), âgée de 19 ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans la salle Sainte-Anne, au no 22, le 24 décembre 1852. Cette malade se rappelle qu’elle a présenté, dans sa première jeunesse, de nombreuses glandes au cou, et qu’elles n’ont disparu qu’à l’âge où ses règles se sont établies ; quelques-unes ont dû suppurer, si l’on en juge par une cicatrice assez étendue et irrégulière qui siège à la partie gauche du cou. Elle a eu aussi des croûtes sur le cuir chevelu. Son père et sa mère sont morts du choléra en 1849; elle a un frère et une sœur qui sont bien portants. À l’âge de 11 ans, elle a ressenti des maux de tête assez violents ; elle était sujette à des étourdissements ; de plus, elle devint très pâle et très faible, mais elle ne toussait pas. Ses règles parurent à 14 ans et demi pour la première fois, et après un intervalle de deux mois, elles devinrent régulières. Une amélioration très sensible de la constitution de la malade coïncida avec l’apparition de la menstruation. À la suite d’une peur, les règles se supprimèrent pendant neuf mois, puis se montrèrent de nouveau à l’âge de 16 ans. Quelques mois après, elle venait à Paris, et à peine y était-elle arrivée que ses règles cessèrent pour ne plus reparaître. Dans son pays, cette malade
des croûtes sur le cuir chevelu. Son père et sa mère sont morts du choléra en 1849; elle a un frère et une sœur qui sont bien portants. À l’âge de 11 ans, elle a ressenti des maux de tête assez violents ; elle était sujette à des étourdissements ; de plus, elle devint très pâle et très faible, mais elle ne toussait pas. Ses règles parurent à 14 ans et demi pour la première fois, et après un intervalle de deux mois, elles devinrent régulières. Une amélioration très sensible de la constitution de la malade coïncida avec l’apparition de la menstruation. À la suite d’une peur, les règles se supprimèrent pendant neuf mois, puis se montrèrent de nouveau à l’âge de 16 ans. Quelques mois après, elle venait à Paris, et à peine y était-elle arrivée que ses règles cessèrent pour ne plus reparaître. Dans son pays, cette malade était logée dans un endroit sain, elle était bien nourrie; à Paris, elle se trouva dans des conditions bien différentes, et elle se fatiguait beaucoup. De nouveau, elle fut prise de maux de tête, devint très pâle ; elle s’essoufflait facilement et avait de temps à autre des battements de cœur. Vers le mois de février 1852, elle s’aperçut pour la première fois de douleurs assez fortes à la région lombaire, de picotements dans les jambes, mais surtout dans la jambe droite, et d’une faiblesse très grande qui l’empêchait presque de se tenir debout. Ses douleurs de la région lombaire étaient beaucoup plus vives du côté droit que du côté gauche ; elle vomissait quelquefois. Ces différents phénomènes devinrent de plus en plus prononcés pendant le mois de mars ; la malade fut bientôt obligée de quitter son travail et d’entrer à l’hôpital. C’est à l’hôpital de la Charité, et dans la même salle Sainte-Anne, qu’elle entra cette première fois, le 8 avril 1852. À cette époque, elle n’avait remarqué aucun trouble du côté des voies urinaires : elle urinait tout à fait comme avant sa maladie. Pendant les premières semaines de son séjour à l’hôpital, son état ne s’améliora
cœur. Vers le mois de février 1852, elle s’aperçut pour la première fois de douleurs assez fortes à la région lombaire, de picotements dans les jambes, mais surtout dans la jambe droite, et d’une faiblesse très grande qui l’empêchait presque de se tenir debout. Ses douleurs de la région lombaire étaient beaucoup plus vives du côté droit que du côté gauche ; elle vomissait quelquefois. Ces différents phénomènes devinrent de plus en plus prononcés pendant le mois de mars ; la malade fut bientôt obligée de quitter son travail et d’entrer à l’hôpital. C’est à l’hôpital de la Charité, et dans la même salle Sainte-Anne, qu’elle entra cette première fois, le 8 avril 1852. À cette époque, elle n’avait remarqué aucun trouble du côté des voies urinaires : elle urinait tout à fait comme avant sa maladie. Pendant les premières semaines de son séjour à l’hôpital, son état ne s’améliora pas; elle était toujours tourmentée des mêmes douleurs à la région lombaire droite, et ces douleurs offraient des exacerbations pendant lesquelles elles se propageaient à la région inguinale droite ; elle vomissait souvent, même sans avoir mangé; enfin, elle avait quelquefois le dégoût. La malade fut traitée par l’iodure de potassium. Elle resta à l’hôpital jusqu’au 18 juillet, et lorsqu’elle sortit, elle se trouva dans un état d’amélioration assez grande pour pouvoir reprendre son travail. Elle se tenait très bien sur ses jambes, avait pris un peu d’embonpoint et ne sentait plus aucune douleur. Pendant trois mois, elle put se croire guérie ; mais, au mois de novembre, elle perdit son appétit, s’amaigrit ; elle éprouva derechef des douleurs plus vives que lors de sa première entrée à l’hôpital. Ces douleurs, limitées au côté droit, commençaient à la région lombaire de la colonne vertébrale, s’étendaient de dedans en dehors à la partie antérieure du flanc droit et descendaient jusqu’à l’aine; de là elles gagnaient la partie antérieure et interne de la cuisse droite, et étaient accompagnées de crampes et d’engourdissements dans toute la longueur de la jambe. À cette époque, elle souffrait quand elle urinait, et quand elle avait cessé
potassium. Elle resta à l’hôpital jusqu’au 18 juillet, et lorsqu’elle sortit, elle se trouva dans un état d’amélioration assez grande pour pouvoir reprendre son travail. Elle se tenait très bien sur ses jambes, avait pris un peu d’embonpoint et ne sentait plus aucune douleur. Pendant trois mois, elle put se croire guérie ; mais, au mois de novembre, elle perdit son appétit, s’amaigrit ; elle éprouva derechef des douleurs plus vives que lors de sa première entrée à l’hôpital. Ces douleurs, limitées au côté droit, commençaient à la région lombaire de la colonne vertébrale, s’étendaient de dedans en dehors à la partie antérieure du flanc droit et descendaient jusqu’à l’aine; de là elles gagnaient la partie antérieure et interne de la cuisse droite, et étaient accompagnées de crampes et d’engourdissements dans toute la longueur de la jambe. À cette époque, elle souffrait quand elle urinait, et quand elle avait cessé d’uriner, la douleur de l’aine était beaucoup plus vive; quelquefois le jet d’urine s’arrêtait pendant quelques moments. D’après la malade, dès le début de cette rechute, l’urine contenait un dépôt purulent. Après six semaines de souffrances elle entre à l’hôpital pour la seconde fois, le 24 décembre 1852. Deux ou trois jours après son entrée à l’hôpital, la malade ressent des douleurs beaucoup plus vives, les urines deviennent franchement purulentes, et en même temps il sort du sang; même, pendant quatre jours, la malade rend des urines sanglantes, très rouges. Elle vomit des matières verdâtres, et ces vomissements se répètent fréquemment ; elle est prise aussi de diarrhée. C’est huit à dix jours après l’entrée de la malade à l’hôpital qu’on s’aperçoit d’une tumeur abdominale, qui n’a jamais disparu depuis cette époque, et qui, d’après la malade, avait déjà alors, à très peu de chose près, le volume, la forme et la situation qu’elle présentait au moment où nous avons pu l’observer. On prescrit à la malade de l'iodure de potassium, qu'elle prend tous les jours très-exactement ; mais cette fois le médicament reste impuissant et la maladie poursuit ses progrès. Vers la fin du mois d'août 1853, cette malade
trois jours après son entrée à l’hôpital, la malade ressent des douleurs beaucoup plus vives, les urines deviennent franchement purulentes, et en même temps il sort du sang; même, pendant quatre jours, la malade rend des urines sanglantes, très rouges. Elle vomit des matières verdâtres, et ces vomissements se répètent fréquemment ; elle est prise aussi de diarrhée. C’est huit à dix jours après l’entrée de la malade à l’hôpital qu’on s’aperçoit d’une tumeur abdominale, qui n’a jamais disparu depuis cette époque, et qui, d’après la malade, avait déjà alors, à très peu de chose près, le volume, la forme et la situation qu’elle présentait au moment où nous avons pu l’observer. On prescrit à la malade de l'iodure de potassium, qu'elle prend tous les jours très-exactement ; mais cette fois le médicament reste impuissant et la maladie poursuit ses progrès. Vers la fin du mois d'août 1853, cette malade est extrêmement amaigrie, ses forces sont complètement épuisées ; c'est à peine si elle peut se lever une heure pendant la journée. Elle a toujours des vomissements, de la diarrhée et des coliques. Ses douleurs sont beaucoup moins intenses que dans les trois premiers mois de l'année. Sa tumeur offre les caractères suivants : Par l'inspection, on aperçoit une voussure assez considérable de la paroi abdominale du côté droit, commençant à la région lombaire, mais ayant son maximum à la partie latérale et antérieure à 5 centimètres en dehors de l'ombilic. Les vaisseaux sous-cutanés abdominaux de ce côté sont beaucoup plus développés que ceux du côté opposé. Quand on palpe toute la région droite de l'abdomen, on y sent une résistance due à la présence d'une tumeur dont on peut même apprécier assez exactement les limites à travers la paroi antérieure. On reconnaît qu'elle occupe tout le flanc droit et la région ombilicale jusqu'à 4 centimètres en dehors et à gauche de la ligne médiane. Enfin la percussion confirme les données précédentes. Elle montre de plus que la tumeur, dans une assez grande étendue, de haut en bas, présente une sonorité qui contraste avec la matité du reste de la
les caractères suivants : Par l'inspection, on aperçoit une voussure assez considérable de la paroi abdominale du côté droit, commençant à la région lombaire, mais ayant son maximum à la partie latérale et antérieure à 5 centimètres en dehors de l'ombilic. Les vaisseaux sous-cutanés abdominaux de ce côté sont beaucoup plus développés que ceux du côté opposé. Quand on palpe toute la région droite de l'abdomen, on y sent une résistance due à la présence d'une tumeur dont on peut même apprécier assez exactement les limites à travers la paroi antérieure. On reconnaît qu'elle occupe tout le flanc droit et la région ombilicale jusqu'à 4 centimètres en dehors et à gauche de la ligne médiane. Enfin la percussion confirme les données précédentes. Elle montre de plus que la tumeur, dans une assez grande étendue, de haut en bas, présente une sonorité qui contraste avec la matité du reste de la tumeur. Cette sonorité paraît due à la présence d'un intestin et probablement du colon entre la tumeur et la paroi abdominale. Par la percussion, on reconnaît la limite inférieure de la tumeur; cette limite se trouve à 2 centimètres au-dessus de l'arcade crurale. Lapalpation éveille chez la malade des douleurs vives; ce n'est qu'avec beaucoup de précautions qu'on peut la pratiquer. On sent alors une fluctuation non douteuse dans une grande partie de la tumeur. Cette tumeur présente de singulières alternatives de gonflements et d'affaissements successifs. Pendant deux jours, elle augmente de volume ; la malade souffre beaucoup plus et urine beaucoup moins ; puis au bout de deux jours, la miction devient facile et abondante, l'urine plus chargée de pus, la tumeur s'affaisse et les douleurs diminuent. C'est aussi pendant que la tumeur est le plus volumineuse que la malade a le plus grand nombre de selles diarrhéiques et de vomissements. La malade n'a jamais rendu ni calcul, ni gravier par l'urètre. Elle a rendu trois ou quatre fois, en urinant, des gaz par l'urètre, et chaque fois que ce phénomène s'est montré, il avait été précédé par des borborygmes dans la tumeur, qui devenait plus sonore à la
vives; ce n'est qu'avec beaucoup de précautions qu'on peut la pratiquer. On sent alors une fluctuation non douteuse dans une grande partie de la tumeur. Cette tumeur présente de singulières alternatives de gonflements et d'affaissements successifs. Pendant deux jours, elle augmente de volume ; la malade souffre beaucoup plus et urine beaucoup moins ; puis au bout de deux jours, la miction devient facile et abondante, l'urine plus chargée de pus, la tumeur s'affaisse et les douleurs diminuent. C'est aussi pendant que la tumeur est le plus volumineuse que la malade a le plus grand nombre de selles diarrhéiques et de vomissements. La malade n'a jamais rendu ni calcul, ni gravier par l'urètre. Elle a rendu trois ou quatre fois, en urinant, des gaz par l'urètre, et chaque fois que ce phénomène s'est montré, il avait été précédé par des borborygmes dans la tumeur, qui devenait plus sonore à la percussion, et donnait une sensation de gargouillement à la palpation. C'est il y a trois semaines qu'elle a ainsi, pour la première fois, rendu des gaz par l'urètre. L'urine a été examinée au microscope et on y a trouvé des globules de pus, des cellules épithéliales et des globules de sang décolorés. Au commencement du mois d'octobre, la malade ne peut plus se lever ; sa diarrhée a considérablement augmenté. Elle va jusqu'à vingt fois à la selle, tandis que jusque-là elle y allait deux ou trois fois seulement. Quelques plaques de muguet se montrent dans sa bouche ; son appétit est presque nul. Le 10 du mois d'octobre, elle fait garder ses selles où elle a aperçu des matières blanchâtres analogues à celles qui se déposent dans son urine, et du sang. Ces matières, examinées au microscope, sont reconnues pour être du pus ; il y a, de plus, de nombreux globules de sang. La malade perd l'appétit de plus en plus, elle a beaucoup de fièvre, une soif vive. Elle a des sueurs nocturnes. Le 24, la tumeur s'est beaucoup affaissée; la saillie qu'elle formait est effacée. Cependant on sent toujours la tumeur un peu plus profondément. Les
sang décolorés. Au commencement du mois d'octobre, la malade ne peut plus se lever ; sa diarrhée a considérablement augmenté. Elle va jusqu'à vingt fois à la selle, tandis que jusque-là elle y allait deux ou trois fois seulement. Quelques plaques de muguet se montrent dans sa bouche ; son appétit est presque nul. Le 10 du mois d'octobre, elle fait garder ses selles où elle a aperçu des matières blanchâtres analogues à celles qui se déposent dans son urine, et du sang. Ces matières, examinées au microscope, sont reconnues pour être du pus ; il y a, de plus, de nombreux globules de sang. La malade perd l'appétit de plus en plus, elle a beaucoup de fièvre, une soif vive. Elle a des sueurs nocturnes. Le 24, la tumeur s'est beaucoup affaissée; la saillie qu'elle formait est effacée. Cependant on sent toujours la tumeur un peu plus profondément. Les plaques de muguet avaient disparu, mais il s'en forme de nouvelles sur la langue et dans la gorge. La malade meurt le 4 novembre, dans le marasme le plus complet, sans avoir jamais présenté aucun trouble cérébral. L'autopsie est faite le 5 novembre, 27 heures après la mort de la malade. A l'ouverture de l'abdomen, on constate que la tumeur est formée par le rein droit énormément distendu. Ce rein offre des dimensions très-considérables. Le foie est déprimé à son niveau ; son bord antérieur est aminci et relevé. Le rein descend en bas dans la fosse iliaque droite interne jusqu'à une petite distance du ligament de Fallope. En arrière et en dehors, il est complètement en rapport avec la paroi abdominale. En avant, il en est séparé dans une petite partie de sa largeur par le colon ascendant et le cœcum qu'il a soulevés; deux ou trois anses d'intestin grêle sont accolées à son bord interne. Sa surface extérieure est gris rougeâtre ; elle est très-légèrement bosselée ; il est facile, en palpant cette surface, de reconnaître que ces bosselures répondent à des collections liquides, et que la paroi de ces collections est très mince. L'urètre paraît, à première