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cause du phénomène, car le virus rabique ne manifeste encore sa présence par aucun symptôme qui lui soit propre, tandis qu'après la morsure des serpents, les suites de l'émotion violente qui bouleverse tout à coup les sujets se confondent avec les effets spéciaux du venin. Il est évident que dans ces cas on aurait tort d'invoquer une altération du sang pour expliquer la jaunisse, puisque les sujets mordus par des chiens enragés jouissent ensuite, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, des apparences de la santé ; d'un autre côté, si ce phénomène démontré directement la présence du virus dans le sang par les résultats positifs de l'inoculation, et tant qu'on n'aura pas établi d'une manière définitive l'inoculabilité, ou du moins la transmisibilité des accidents secondaires par voie de contagion. Le dépendait de l'action du virus rabique au même titre qu'il se rattache parfois à la syphilis, il se montrerait seulement au moment des accès d'hydrophobie, qui sont à la rage ce que les accidents constitutionnels sont à la syphilis elle-même. On arrive ainsi, par élimination, à faire ressortir l'influence de l'émotion morale sur la production de l'ictère chez les victimes de l'inoculation rabique, et la similitude des faits autorise à tirer la même conclusion en ce qui regarde la morsure des ophidiens, des scorpions et autres animaux venimeux. Par conséquent, il ne peut jaillir aucune lumière de la comparaison de ces faits à ceux qui font l'objet principal de ce mémoire. L'hypothèse de M. Ricord fait intervenir un trouble général avec retentissement sur le foie; la suivante explique le phénomène par une sorte d'action élective sur le viscère. Brassavole n'était pas embarrassé pour expliquer l'action de la syphilis sur le foie : il nous montre le virus en nature arrivant par la circulation dans la glande hépatique, et renversant par son contact les lois qui président aux sécrétions et aux absorptions dont ce viscère est le siège. Cette interprétation, pas plus que la précédente, ne peut évidemment convenir à l'ictère secondaire. En effet, le virus existe nécessairement dans le sang dès le début de l'infection; en outre, sa source est
tirer la même conclusion en ce qui regarde la morsure des ophidiens, des scorpions et autres animaux venimeux. Par conséquent, il ne peut jaillir aucune lumière de la comparaison de ces faits à ceux qui font l'objet principal de ce mémoire. L'hypothèse de M. Ricord fait intervenir un trouble général avec retentissement sur le foie; la suivante explique le phénomène par une sorte d'action élective sur le viscère. Brassavole n'était pas embarrassé pour expliquer l'action de la syphilis sur le foie : il nous montre le virus en nature arrivant par la circulation dans la glande hépatique, et renversant par son contact les lois qui président aux sécrétions et aux absorptions dont ce viscère est le siège. Cette interprétation, pas plus que la précédente, ne peut évidemment convenir à l'ictère secondaire. En effet, le virus existe nécessairement dans le sang dès le début de l'infection; en outre, sa source est promptement épuisée : c'est donc au moment où il vient de faire irruption dans le torrent circulatoire que les organes devraient, par des troubles fonctionnels, manifester leur réaction contre l'agent toxique, et non pas deux mois plus tard, alors que l'économie devrait y être depuis longtemps habituée. Dirait-on que l'apparition de l'exanthème syphilitique dénote un travail intérieur par lequel le poison morbide augmente en puissance et en quantité, comme cela se voit dans ce que j'appellerais volontiers la période de multiplication des autres maladies virulentes? Soit; mais alors l'éruption syphilitique doit receler une matière capable de reproduire, sinon le chancre, du moins des accidents semblables à ceux dont elle provient. Or c'est une question que beaucoup de syphiliographes tranchent résolûment par la négative, et sur laquelle, en tout cas, il est permis de conserver un doute très légitime. L'histoire des poisons minéraux fournirait au besoin quelques données en faveur de l'opinion de Brassavole ; car ces poisons s'accumulent et séjournent dans le foie, où on les découvre encore lorsqu'ils ont disparu du reste de l'organisme. Un d'entre eux, le plomb, détermine même quelquefois une véritable jaunisse, qui, par la spécialité de sa cause, a mérité le nom d'ictère saturnin. Mais
de l'exanthème syphilitique dénote un travail intérieur par lequel le poison morbide augmente en puissance et en quantité, comme cela se voit dans ce que j'appellerais volontiers la période de multiplication des autres maladies virulentes? Soit; mais alors l'éruption syphilitique doit receler une matière capable de reproduire, sinon le chancre, du moins des accidents semblables à ceux dont elle provient. Or c'est une question que beaucoup de syphiliographes tranchent résolûment par la négative, et sur laquelle, en tout cas, il est permis de conserver un doute très légitime. L'histoire des poisons minéraux fournirait au besoin quelques données en faveur de l'opinion de Brassavole ; car ces poisons s'accumulent et séjournent dans le foie, où on les découvre encore lorsqu'ils ont disparu du reste de l'organisme. Un d'entre eux, le plomb, détermine même quelquefois une véritable jaunisse, qui, par la spécialité de sa cause, a mérité le nom d'ictère saturnin. Mais si nous n'acceptons pas l'assimilation des venins aux viruses, à plus forte raison serons-nous disposés à faire peu de cas des analogies qu'on croit entrevoir entre deux ordres de faits aussi différents que ceux qui concernent l'action des substances minérales toxiques, d'une part, et d'autre part les effets des poisons morbides. La discussion précédente peut se résumer en ces termes : 1° La présence d'un virus syphilitique circulant dans l'organisme n'est pas rigoureusement démontrée. 2° Si ce virus existe, il est fort douteux qu'il puisse altérer directement le sang, à ce point de troubler les principales fonctions de l'économie. 3° En effet, les virus n'agissent ni avec la soudaineté ni avec la violence qui appartient aux venins : c'est donc à tort qu'on a voulu comparer entre elles les actions de ces deux genres de poisons. 4° D'ailleurs, il est probable, pour ne rien dire de plus, que les effets de la morsure des serpents venimeux, aussi bien que de celle des chiens enragés, doivent être rapportés à la commotion morale. 5° Quant à la similitude apparente des accidents produits par les poisons minéraux, on doit s'en défier; la différence de ces agents toxiques par rapport aux virus est si
morbides. La discussion précédente peut se résumer en ces termes : 1° La présence d'un virus syphilitique circulant dans l'organisme n'est pas rigoureusement démontrée. 2° Si ce virus existe, il est fort douteux qu'il puisse altérer directement le sang, à ce point de troubler les principales fonctions de l'économie. 3° En effet, les virus n'agissent ni avec la soudaineté ni avec la violence qui appartient aux venins : c'est donc à tort qu'on a voulu comparer entre elles les actions de ces deux genres de poisons. 4° D'ailleurs, il est probable, pour ne rien dire de plus, que les effets de la morsure des serpents venimeux, aussi bien que de celle des chiens enragés, doivent être rapportés à la commotion morale. 5° Quant à la similitude apparente des accidents produits par les poisons minéraux, on doit s'en défier; la différence de ces agents toxiques par rapport aux virus est si profonde que l'analogie semble impuissante à les rapprocher. 6° Enfin, si l'ictère était la conséquence d'une altération toxique du sang, d'une perturbation nerveuse de même nature, ou bien de l'action directe du virus sur le foie, il devrait se produire au début de l'infection; car la quantité du poison morbide restant limitée, c'est au moment où l'économie n'est pas encore habituée à sa présence qu'il devrait avoir son maximum d'action. D'après ces considérations, nous éloignons l'hypothèse qui fait intervenir le virus en nature pour expliquer la production de l'ictère syphilitique secondaire, et nous envisageons ce phénomène comme un symptôme du processus morbide, qui, débutant par des troubles de la santé souvent inaperçus, se révèle ensuite par des éruptions cutanées multiformes, et parcourt avec le temps, si l'on n'y met obstacle, toute la série des accidents de ce qu'on nomme la syphilis constitutionnelle. Dans ma pensée, la diathèse syphilitique doit se manifester au dedans par des altérations semblables à celles que nous observons si souvent à l'extérieur du corps. Les travaux les plus récents justifient cette généralisation, et l'on peut affirmer que bientôt les lésions des viscères constitueront un des chapitres les plus importants de la syphiliographie. Déjà nous voyons les
restant limitée, c'est au moment où l'économie n'est pas encore habituée à sa présence qu'il devrait avoir son maximum d'action. D'après ces considérations, nous éloignons l'hypothèse qui fait intervenir le virus en nature pour expliquer la production de l'ictère syphilitique secondaire, et nous envisageons ce phénomène comme un symptôme du processus morbide, qui, débutant par des troubles de la santé souvent inaperçus, se révèle ensuite par des éruptions cutanées multiformes, et parcourt avec le temps, si l'on n'y met obstacle, toute la série des accidents de ce qu'on nomme la syphilis constitutionnelle. Dans ma pensée, la diathèse syphilitique doit se manifester au dedans par des altérations semblables à celles que nous observons si souvent à l'extérieur du corps. Les travaux les plus récents justifient cette généralisation, et l'on peut affirmer que bientôt les lésions des viscères constitueront un des chapitres les plus importants de la syphiliographie. Déjà nous voyons les épanchements plastiques se répéter sur les organes internes comme dans le tissu cellulaire sous-cutané ou à la surface des os. Je crois donc pouvoir admettre qu'au moment où l'exanthème apparaît à la peau, il se fait une poussée analogue sur les membranes muqueuses. On objectera, je le prévois, que les éruptions syphilitiques internes se bornent à l'entrée des cavités tapissées par des membranes muqueuses et ne dépassant pas le pharynx, par exemple. Sur ce point, il faut s'entendre. Oui, les éruptions caractérisées à la manière de celles de la peau cessent d'être observées dans la profondeur des cavités muqueuses; mais il y a de cela une raison anatomique fort simple: c'est que l'épithélium y devient si caduc, si délicat, alors même qu'il serait persistant, qu'aucune des formes élémentaires de la classification de Willan ne saurait y exister avec ses caractères connus, si la présence de la couche épidermique est indispensable à sa constitution. Ainsi on ne peut pas s'attendre à rencontrer l'herpès ou l'ecthyma dans la cavité stomacale: on n'en trouvera que les représentants, sous forme d'érosions circulaires, semblables à ce qu'on désigne ailleurs sous le nom d'aphlys; car les aphtes sont des vésicules ou des pustules, moins l'enveloppe épithéliale.
éruptions syphilitiques internes se bornent à l'entrée des cavités tapissées par des membranes muqueuses et ne dépassant pas le pharynx, par exemple. Sur ce point, il faut s'entendre. Oui, les éruptions caractérisées à la manière de celles de la peau cessent d'être observées dans la profondeur des cavités muqueuses; mais il y a de cela une raison anatomique fort simple: c'est que l'épithélium y devient si caduc, si délicat, alors même qu'il serait persistant, qu'aucune des formes élémentaires de la classification de Willan ne saurait y exister avec ses caractères connus, si la présence de la couche épidermique est indispensable à sa constitution. Ainsi on ne peut pas s'attendre à rencontrer l'herpès ou l'ecthyma dans la cavité stomacale: on n'en trouvera que les représentants, sous forme d'érosions circulaires, semblables à ce qu'on désigne ailleurs sous le nom d'aphlys; car les aphtes sont des vésicules ou des pustules, moins l'enveloppe épithéliale. Les papules syphilitiques elles-mêmes doivent présenter sur les muqueuses tout à fait intérieures des différences fondamentales par rapport à celles de la peau. Là il n'y a pas de couche épithéliale durable; par conséquent il n'y a pas de mode particulier de stratification ni de desquammation épidermiques. Mais ce qui peut exister sur les muqueuses, aussi bien que sur le tégument externe, c'est l'injection vasculaire circonscrite et sans élevure notable, c'est-à-dire la roséole ou l'érythème, avec élevure, c'est-à-dire la papule ou l'urticaire; ce sont encore les érosions diverses de forme, de profondeur et d'aspect, qui, comme je le disais il n'y a qu'un instant, correspondent à la syphilide vésiculeuse et pustuleuse. Après l'absence de la couche épithéliale, l'imbibition constante de cette couche et des produits d'exsudation qui recouvrent les lésions tégumentaires internes d'origine syphilitique, introduirait encore une autre série de différences. Sur les muqueuses accessibles à la vue, dont l'épithélium est assez épais et persistant, les papules, nécessairement humides, sont toujours grisâtres. Cette coloration grise appartient soit à de l'épithélium épaissi en macération, soit à un exsudat plastique imbibé de sérosité ou de liquides sécrétoires normaux. Dans ces régions l'épithélium et la matière plastique ne peuvent former des squammes ni
peut exister sur les muqueuses, aussi bien que sur le tégument externe, c'est l'injection vasculaire circonscrite et sans élevure notable, c'est-à-dire la roséole ou l'érythème, avec élevure, c'est-à-dire la papule ou l'urticaire; ce sont encore les érosions diverses de forme, de profondeur et d'aspect, qui, comme je le disais il n'y a qu'un instant, correspondent à la syphilide vésiculeuse et pustuleuse. Après l'absence de la couche épithéliale, l'imbibition constante de cette couche et des produits d'exsudation qui recouvrent les lésions tégumentaires internes d'origine syphilitique, introduirait encore une autre série de différences. Sur les muqueuses accessibles à la vue, dont l'épithélium est assez épais et persistant, les papules, nécessairement humides, sont toujours grisâtres. Cette coloration grise appartient soit à de l'épithélium épaissi en macération, soit à un exsudat plastique imbibé de sérosité ou de liquides sécrétoires normaux. Dans ces régions l'épithélium et la matière plastique ne peuvent former des squammes ni des croûtes sèches légèrement transparentes, nuancées de jaune, de rouge ou de brun. Aussi n'y voit-on pas la papule lenticulée; aussi la teinte cuivrée n'existe-t-elle pas pour les éruptions syphilitiques des muqueuses. En effet, cette teinte appartient surtout à la papule lenticulée, et s'explique par l'addition d'une couche d'exsudation jaune à la surface d'une plaque circulaire de peau rougie par une injection sanguine. Effacez par la pression le réseau vasculaire, vous isolerez la couleur jaune de la croûte demi-transparente; laissez revenir le sang, et la teinte cuivrée qui résulte du mélange reparaîtra aussitôt. La teinte cuivrée reconnaît encore une autre cause: c'est l'augmentation du pigment cutané. Cette variété, pas plus que la précédente, ne saurait exister sur les membranes muqueuses qui sont dépourvues de matière colorante. Des remarques analogues peuvent s'appliquer aux éruptions des muqueuses tout à fait internes, comparées aux éruptions cutanées. En définitive, les éruptions syphilitiques, étudiées sur les membranes muqueuses, doivent être fort différentes des syphilides cutanées; on doit s'attendre surtout à ce qu'elles soient beaucoup moins caractérisées et plus difficiles à constater. Mais tout porte à croire qu'elles existent réellement sur les muqueuses le plus profondément situées, aussi bien que sur celles qui sont accessibles à
à la surface d'une plaque circulaire de peau rougie par une injection sanguine. Effacez par la pression le réseau vasculaire, vous isolerez la couleur jaune de la croûte demi-transparente; laissez revenir le sang, et la teinte cuivrée qui résulte du mélange reparaîtra aussitôt. La teinte cuivrée reconnaît encore une autre cause: c'est l'augmentation du pigment cutané. Cette variété, pas plus que la précédente, ne saurait exister sur les membranes muqueuses qui sont dépourvues de matière colorante. Des remarques analogues peuvent s'appliquer aux éruptions des muqueuses tout à fait internes, comparées aux éruptions cutanées. En définitive, les éruptions syphilitiques, étudiées sur les membranes muqueuses, doivent être fort différentes des syphilides cutanées; on doit s'attendre surtout à ce qu'elles soient beaucoup moins caractérisées et plus difficiles à constater. Mais tout porte à croire qu'elles existent réellement sur les muqueuses le plus profondément situées, aussi bien que sur celles qui sont accessibles à la vue. Au reste, il n'y a pas de fièvre exanthématique dont l'éruption cutanée n'ait son représentant sur quelqu'une des membranes muqueuses. Toutes les raisons analogiques sont donc favorables à notre manière de voir et justifient l'idée d'éruptions syphilitiques internes. Ajoutons que l'estomac et le foie, comme l'avaient dit les anciens, paraissent ressentir plus particulièrement l'influence de ces poussées éruptives. Les dérangements des fonctions digestives que nous avons signalés, les douleurs épigastriques et lombaires qui les accompagnent, peut-être aussi l'état chloro-anémique des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, sont autant de symptômes qui témoignent de l'existence d'une affection du foie et de l'estomac au moment de la fièvre syphilitique secondaire. L'ictère vient s'y joindre rarement, à titre d'épiphénomène, lorsque l'intensité plus grande des accidents et certaines causes occasionnelles ou prédisposantes favorisent sa production. L'anatomie pathologique ne nous a rien appris sur la nature des lésions auxquelles ces phénomènes se rattachent ; mais on peut supposer que ces lésions sont analogues à celles des tissus plus ou moins similaires, et que leur forme est, comme ailleurs, en rapport avec la période de la maladie. Et s'il était permis de devancer l'observation, nous dirions d'une manière générale que, dans l'estomac et le duodénum,
anciens, paraissent ressentir plus particulièrement l'influence de ces poussées éruptives. Les dérangements des fonctions digestives que nous avons signalés, les douleurs épigastriques et lombaires qui les accompagnent, peut-être aussi l'état chloro-anémique des sujets affectés de syphilis constitutionnelle, sont autant de symptômes qui témoignent de l'existence d'une affection du foie et de l'estomac au moment de la fièvre syphilitique secondaire. L'ictère vient s'y joindre rarement, à titre d'épiphénomène, lorsque l'intensité plus grande des accidents et certaines causes occasionnelles ou prédisposantes favorisent sa production. L'anatomie pathologique ne nous a rien appris sur la nature des lésions auxquelles ces phénomènes se rattachent ; mais on peut supposer que ces lésions sont analogues à celles des tissus plus ou moins similaires, et que leur forme est, comme ailleurs, en rapport avec la période de la maladie. Et s'il était permis de devancer l'observation, nous dirions d'une manière générale que, dans l'estomac et le duodénum, on découvrirait peut-être encore les caractères d'une éruption circonscrite; que, dans les conduits biliaires, on ne constaterait plus que de la rougeur, et que l'affection se traduirait dans le parenchyme hépatique par une simple congestion sanguine. Ce n'est que par exception que ces viscères offriraient à leur surface ou dans leur épaisseur des lésions plus avancées en rapport avec celles de la peau, avec formation de pus ou épanchement de plasma. La courte durée, la fugacité même des troubles gastro-hépatiques, pourra paraître incompatible avec la réalité de certains changements organiques ; mais ce doute se dissipera bientôt, si l'on réfléchit à l'espèce d'indépendance où se trouvent en général les symptômes fonctionnels, par rapport aux lésions anatomiques, dans les fièvres exanthématiques et dans beaucoup d'autres affections. Je réduis aux deux propositions suivantes les conclusions de ce mémoire : 1° L'ictère qui accompagne parfois l'exanthème syphilitique est une des manifestations de la diathèse, et nous révèle une première tentative de la syphilis sur le foie. 2° L'analogie permet d'admettre qu'il se fait du côté de ce viscère un travail du même genre que celui d'où résulte l'éruption cutanée; toutefois on ne peut faire que des conjectures à cet égard. L'étude de l'ictère
leur épaisseur des lésions plus avancées en rapport avec celles de la peau, avec formation de pus ou épanchement de plasma. La courte durée, la fugacité même des troubles gastro-hépatiques, pourra paraître incompatible avec la réalité de certains changements organiques ; mais ce doute se dissipera bientôt, si l'on réfléchit à l'espèce d'indépendance où se trouvent en général les symptômes fonctionnels, par rapport aux lésions anatomiques, dans les fièvres exanthématiques et dans beaucoup d'autres affections. Je réduis aux deux propositions suivantes les conclusions de ce mémoire : 1° L'ictère qui accompagne parfois l'exanthème syphilitique est une des manifestations de la diathèse, et nous révèle une première tentative de la syphilis sur le foie. 2° L'analogie permet d'admettre qu'il se fait du côté de ce viscère un travail du même genre que celui d'où résulte l'éruption cutanée; toutefois on ne peut faire que des conjectures à cet égard. L'étude de l'ictère syphilitique en lui-même n'aurait été qu'un objet de pure curiosité scientifique, si elle ne nous avait servi à établir la réalité des déterminations morbides de la syphilis vers les organes digestifs, et spécialement vers le foie dès le commencement de la diathèse. Tel est le but véritablement pratique et important de ce travail. En effet, nous savons tous à quel point les débuts des affections hépatiques, de la cirrhose en particulier, sont obscurs, et combien ils nous échappent facilement. Si donc je suis parvenu à prouver que la syphilis peut porter son action pernicieuse sur le foie dès l'apparition des accidents secondaires ; si l'on comprend que cette fâcheuse influence, un instant accusée par l'ictère, doit quelquefois persister et produire sourdement de profondes altérations organiques ; si tout cela est présent à l'esprit des médecins, ils surveilleront les moindres troubles fonctionnels du côté du système digestif, chez les sujets en proie à la diathèse syphilitique, et ils auront quelquefois la satisfaction d'arrêter la marche d'une maladie grave ou mortelle. Cette femme vint au toucher de la Clinique au commencement de décembre 1852, étant enceinte d'un peu plus de six mois, et depuis cette époque, trois fois par semaine elle était