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s'est produite au niveau de la tête du péroné; quelques jours après, il s'en est formé une autre à la partie externe du mollet, puis plusieurs autres au niveau de l'insertion du tendon d'Achille. Le 25 février, les ulcérations se réunissent en grande partie: vers le 15 mars, les progrès du travail ulcératif s'arrêtent et la cicatrisation est en bonne voie. Au bout de deux mois elle était parfaite, et la rétraction de la jambe a été moins considérable qu'on n'aurait pu le craindre avec une perte de substance aussi étendue. Parfois des naevi capillaires bien saillants, après avoir croi pendant un temps variable, peuvent s'affaisser ou diminuer et disparaître sans laisser même des traces. MM. Allier, Watson, Baffos et M. le professeur Moreau ont mis ces faits hors de doute. M. Birket en a rapporté plusieurs exemples (Guy's Hop. REP., vol. XII, t. II, p. 291). Mais quand le naevus saillant vasculaire continue à croître (et il faut soigneusement distinguer l'artériel du veineux), voici ce que l'on observe: Le naevus artériel semble s'élever hors du tegument en même temps qu'il envahit l'épaisseur du derme. Les vaisseaux artériels et veineux qui l'avoisinent s'hypertrophient à leur tour, ainsi que M. Ch. Robin l'a constaté anatomiquement plusieurs fois, et il peut résulter de ce double accroissement de la tumeur et des vaisseaux environnants des hémorrhagies qui ont lieu, ou par les vaisseaux du naevus ou par ceux des vaisseaux environnants dilatés qui sont lésés. C'est quand la tension des enveloppes de la tumeur qui succède au naevus est considérable que l'un des points de la surface commence à s'ulcérer. Cette ulcération a lieu sur des tumeurs d'un volume moyen ou très-grand, elle peut résulter parfois d'une écorchure, d'un coup, d'une légère solution de continuité. Il s'ensuit un écoulement de sang hors des vaisseaux qui sont envahis par le travail morbide, écoulement de sang en général peu inquiétant. Le fait le plus curieux est la persistance du travail d'ulcération qui gagne de proche en proche toute la surface de la tumeur et la détruit comme dans les cas de naevi superficiels très-étendus que
Robin l'a constaté anatomiquement plusieurs fois, et il peut résulter de ce double accroissement de la tumeur et des vaisseaux environnants des hémorrhagies qui ont lieu, ou par les vaisseaux du naevus ou par ceux des vaisseaux environnants dilatés qui sont lésés. C'est quand la tension des enveloppes de la tumeur qui succède au naevus est considérable que l'un des points de la surface commence à s'ulcérer. Cette ulcération a lieu sur des tumeurs d'un volume moyen ou très-grand, elle peut résulter parfois d'une écorchure, d'un coup, d'une légère solution de continuité. Il s'ensuit un écoulement de sang hors des vaisseaux qui sont envahis par le travail morbide, écoulement de sang en général peu inquiétant. Le fait le plus curieux est la persistance du travail d'ulcération qui gagne de proche en proche toute la surface de la tumeur et la détruit comme dans les cas de naevi superficiels très-étendus que nous avons cités d'après M. Rayé et M. Martellière. Les points ulcérés suppurent, il s'établit peu à peu une sécrétion incessante de lymphe plastique qui fournit les éléments d'une cicatrisation solide, et cette cicatrice, très riche en vaisseaux dans le principe, se resserre de plus en plus, se coarcte, et finit par prendre l'aspect inoffensif. La raison de ce phénomène remarquable est la disparition des vaisseaux dans le tissu cicatriciel, celui-ci se condense alors pour se nourrir le plus possible sous le moindre volume. Nous lisons dans le COMPENDIUM DE CHIRURGIE que si on a l'occasion d'examiner une tumeur érectile qui a subi le travail dont nous venons de parler, « on trouve que les parties qui ont été ulcérées sont blanches, enfoncées; autour d'elles existe encore le tissu érectile qui entoure la cicatrice, soit en anneau, soit en croissant, soit par points isolés, selon que les plaies qui ont suppuré sont centrales ou près du bord de la tumeur, ou qu'elles l'ont sillonnée dans plusieurs sens, dans toute son étendue. Lorsque l'ulcération s'est beaucoup étendue en profondeur, le tissu érectile sous-jacent à la cicatrice est entièrement modifié. Il en est de même lorsque la tumeur offre peu d'épaisseur. Dans
finit par prendre l'aspect inoffensif. La raison de ce phénomène remarquable est la disparition des vaisseaux dans le tissu cicatriciel, celui-ci se condense alors pour se nourrir le plus possible sous le moindre volume. Nous lisons dans le COMPENDIUM DE CHIRURGIE que si on a l'occasion d'examiner une tumeur érectile qui a subi le travail dont nous venons de parler, « on trouve que les parties qui ont été ulcérées sont blanches, enfoncées; autour d'elles existe encore le tissu érectile qui entoure la cicatrice, soit en anneau, soit en croissant, soit par points isolés, selon que les plaies qui ont suppuré sont centrales ou près du bord de la tumeur, ou qu'elles l'ont sillonnée dans plusieurs sens, dans toute son étendue. Lorsque l'ulcération s'est beaucoup étendue en profondeur, le tissu érectile sous-jacent à la cicatrice est entièrement modifié. Il en est de même lorsque la tumeur offre peu d'épaisseur. Dans le cas contraire, la cicatrice repose sur du tissu qui offre encore les caractères du tissu érectile et qui se continue avec celui qui est demeuré superficiel.» « Quand une tumeur est peu volumineuse, elle peut ainsi éprouver à plusieurs reprises et dans différents points de sa surface le même travail d'ulcération, toujours suivi de l'oblitération des aréoles et des vaisseaux correspondants. Quelques-unes finissent par se flétrir entièrement, et la peau qui recouvre la région primitivement malade est blanche, épaisse, dure, comme le sont les cicatrices. D'autres, sans éprouver une modification aussi complète dans leur organisation, restent pourtant stationnaires et les parties qui n'ont point été altérées par l'ulcération, quoique demeurées rouges et encore très vasculaires, ne font aucun progrès. Nous connaissons plusieurs enfants qui sont dans ce cas, et chez lesquels la maladie est tout à fait arrêtée depuis plusieurs années. » Les nævi vasculaires veineux sont, d'après les mêmes auteurs, moins sujets que les nævi artériels à s'ulcérer et à subir les modifications que nous venons de signaler. Ils croient leur guérison spontanée peu fréquente et leurs hémorrhagies bien moindres et beaucoup plus rares. D'après ce que nous venons de rapporter, la modification qui surviendrait dans le nævus
travail d'ulcération, toujours suivi de l'oblitération des aréoles et des vaisseaux correspondants. Quelques-unes finissent par se flétrir entièrement, et la peau qui recouvre la région primitivement malade est blanche, épaisse, dure, comme le sont les cicatrices. D'autres, sans éprouver une modification aussi complète dans leur organisation, restent pourtant stationnaires et les parties qui n'ont point été altérées par l'ulcération, quoique demeurées rouges et encore très vasculaires, ne font aucun progrès. Nous connaissons plusieurs enfants qui sont dans ce cas, et chez lesquels la maladie est tout à fait arrêtée depuis plusieurs années. » Les nævi vasculaires veineux sont, d'après les mêmes auteurs, moins sujets que les nævi artériels à s'ulcérer et à subir les modifications que nous venons de signaler. Ils croient leur guérison spontanée peu fréquente et leurs hémorrhagies bien moindres et beaucoup plus rares. D'après ce que nous venons de rapporter, la modification qui surviendrait dans le nævus vasculaire serait donc une production de tissu cicatriciel, tendant de plus en plus à se condenser, et une oblitération des cavités vasculaires (et il faut ajouter, d'après nos connaissances anatomiques actuelles) ainsi que des cavités extravasculaires communiquant avec ces vaisseaux, artérioles ou veinules. C'est donc un fait général en apparence et parfaitement observé, que cette transformation cicatricielle. Le plus grand nombre des méthodes opératoires employées tendent à imprimer un travail d'ulcération ou bien un travail inflammatoire au nævus et à le transformer en tissu cicatriciel. On veut, de la sorte, obtenir l'imperméabilité de la trame vasculaire et réduire la tumeur sanguine à un tissu fibreux, d'autant plus serré et produisant une difformité d'autant moindre qu'il est plus ancien. Or nous tenons à prouver qu'il faut tenir compte d'une autre modification des nævi vasculaires, causée par un travail inflammatoire : c'est la production d'une multitude de petits kystes, dans l'intérieur même de la masse transformée en tissu cicatriciel, kystes nombreux, renfermant une matière huileuse, et n'ayant (dans le cas observé par nous) aucune connexion avec les vaisseaux, dont on ne retrouvait du reste aucune trace. La tumeur qui nous a fourni les caractères remarquables et tout à fait insolites dont nous
et parfaitement observé, que cette transformation cicatricielle. Le plus grand nombre des méthodes opératoires employées tendent à imprimer un travail d'ulcération ou bien un travail inflammatoire au nævus et à le transformer en tissu cicatriciel. On veut, de la sorte, obtenir l'imperméabilité de la trame vasculaire et réduire la tumeur sanguine à un tissu fibreux, d'autant plus serré et produisant une difformité d'autant moindre qu'il est plus ancien. Or nous tenons à prouver qu'il faut tenir compte d'une autre modification des nævi vasculaires, causée par un travail inflammatoire : c'est la production d'une multitude de petits kystes, dans l'intérieur même de la masse transformée en tissu cicatriciel, kystes nombreux, renfermant une matière huileuse, et n'ayant (dans le cas observé par nous) aucune connexion avec les vaisseaux, dont on ne retrouvait du reste aucune trace. La tumeur qui nous a fourni les caractères remarquables et tout à fait insolites dont nous venons de parler, était un nævus saillant vasculaire de la paupière supérieure gauche, traité d'abord par la cautérisation avant l'entrée du malade à l'hôpital de la Pitié, puis par le séton, et enfin enlevé avec le bistouri par notre savant maître, M. le professeur Laugier. Voici l'observation détaillée, recueillie par nous-même. NÆVUS SAILLANT VASCULAIRE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE GAUCHE ; CAUTÉRISATION ANTÉRIEURE ; TRAITEMENT PAR LE SÉTON ; ABLATION ; GUÉRISON. (Clinique chirurgicale de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 1.) OBS. —Miclard (Pierre), 22 ans, cloutier, né à Chalais (Charente), demeurant à Vaugirard, rue Tlomay. Entré le 14 juin 1853, sorti le 1er février 1854. Ce malade est assez fortement constitué, brun, d'une taille moyenne. On ne trouve point chez lui d'hérédité de la maladie actuelle; ses parents jouissent d'une bonne santé et n'ont jamais eu de nævus, ni de tumeur d'aucune sorte; il a deux frères et une sœur qui sont pareillement dans le meilleur état de santé. Pendant son enfance, Miclard a été malade; il a « eu très souvent mal aux yeux; » il a été vacciné très jeune; il a eu la rougeole et la scarlatine; les ganglions sous-maxillaires ont été engorgés pendant longtemps, mais ils
nous-même. NÆVUS SAILLANT VASCULAIRE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE GAUCHE ; CAUTÉRISATION ANTÉRIEURE ; TRAITEMENT PAR LE SÉTON ; ABLATION ; GUÉRISON. (Clinique chirurgicale de la Pitié, salle Saint-Gabriel, n° 1.) OBS. —Miclard (Pierre), 22 ans, cloutier, né à Chalais (Charente), demeurant à Vaugirard, rue Tlomay. Entré le 14 juin 1853, sorti le 1er février 1854. Ce malade est assez fortement constitué, brun, d'une taille moyenne. On ne trouve point chez lui d'hérédité de la maladie actuelle; ses parents jouissent d'une bonne santé et n'ont jamais eu de nævus, ni de tumeur d'aucune sorte; il a deux frères et une sœur qui sont pareillement dans le meilleur état de santé. Pendant son enfance, Miclard a été malade; il a « eu très souvent mal aux yeux; » il a été vacciné très jeune; il a eu la rougeole et la scarlatine; les ganglions sous-maxillaires ont été engorgés pendant longtemps, mais ils n'ont point suppuré; il n'existe aucune trace de cicatrice sous l'angle du maxillaire inférieur ni en aucune autre partie du corps. Il a eu une gonorrhée il y a deux ans; elle a été traitée par des doses élevées de cubèbe; il n'y a eu aucune manifestation ultérieure de la syphilis. Les parents du malade lui ont assuré que depuis sa naissance il avait une tache rouge sur la paupière, et lui-même se rappelle qu'il a toujours senti, en y portant la main, une petite tumeur ou « grosseur allongée ayant la forme d'un haricot, s'étendant sur la paupière supérieure et faisant une petite saillie. » La peau était rougeâtre. Par moments il éprouvait des démangeaisons ou une sorte de chatouillement dans la tumeur. Pendant qu'il avait mal aux yeux, la petite grosseur est restée à peu près stationnaire; mais depuis environ six ans, elle s'est accrue lentement, et depuis cette époque, il n'a jamais eu d'ophthalmie. Il se préoccupait très peu, dans le principe, de la tache rouge et de l'accroissement de la paupière supérieure; plus tard, quand elle eut acquis un volume de moitié moindre que celui qu'elle offre aujourd'hui, on essaya quelques pommades; enfin, une vieille femme
syphilis. Les parents du malade lui ont assuré que depuis sa naissance il avait une tache rouge sur la paupière, et lui-même se rappelle qu'il a toujours senti, en y portant la main, une petite tumeur ou « grosseur allongée ayant la forme d'un haricot, s'étendant sur la paupière supérieure et faisant une petite saillie. » La peau était rougeâtre. Par moments il éprouvait des démangeaisons ou une sorte de chatouillement dans la tumeur. Pendant qu'il avait mal aux yeux, la petite grosseur est restée à peu près stationnaire; mais depuis environ six ans, elle s'est accrue lentement, et depuis cette époque, il n'a jamais eu d'ophthalmie. Il se préoccupait très peu, dans le principe, de la tache rouge et de l'accroissement de la paupière supérieure; plus tard, quand elle eut acquis un volume de moitié moindre que celui qu'elle offre aujourd'hui, on essaya quelques pommades; enfin, une vieille femme de son pays « lui fit une cautérisation avec de l'eau forte » il y a un an environ. La tumeur avait presque le volume qu'elle offre actuellement. L'application du caustique a déterminé une inflammation assez vive, des douleurs lancinantes et la formation d'une petite plaie suivie d'une cicatrice très épaisse. La tumeur avait réellement diminué de volume, mais le malade, fatigué de la persistance du mal et gêné surtout par le siège qu'il occupe, est entré à l'hôpital en réclamant une opération. ÉTAT ACTUEL. — Paupière supérieure gauche épaissie par une tumeur occupant presque toute son étendue, et qui la fait paraître boursouflée. Elle est d'une couleur violacée, un peu brunâtre, et au-dessous du sourcil, dans une étendue d'au moins 2 centimètres, on remarque une cicatrice blanchâtre épaisse et résistante. La tumeur a son grand diamètre transversal; elle est en outre légèrement arquée; si on la presse, on sent qu'elle est rénitente, dure sous la cicatrice, revenant par la pression du doigt. La portion externe est plus molle que la portion qui occupe l'angle interne de l’œil. La paupière ne peut être relevée que très incomplètement; la conjonctive déborde en bas le bord palpébral libre dans une étendue de
épaisse. La tumeur avait réellement diminué de volume, mais le malade, fatigué de la persistance du mal et gêné surtout par le siège qu'il occupe, est entré à l'hôpital en réclamant une opération. ÉTAT ACTUEL. — Paupière supérieure gauche épaissie par une tumeur occupant presque toute son étendue, et qui la fait paraître boursouflée. Elle est d'une couleur violacée, un peu brunâtre, et au-dessous du sourcil, dans une étendue d'au moins 2 centimètres, on remarque une cicatrice blanchâtre épaisse et résistante. La tumeur a son grand diamètre transversal; elle est en outre légèrement arquée; si on la presse, on sent qu'elle est rénitente, dure sous la cicatrice, revenant par la pression du doigt. La portion externe est plus molle que la portion qui occupe l'angle interne de l’œil. La paupière ne peut être relevée que très incomplètement; la conjonctive déborde en bas le bord palpébral libre dans une étendue de 4 à 5 millimètres, et elle repousse légèrement en avant ce même bord libre. Les cils sont dirigés en haut. (Voy. fig. 3:) Le malade voit très bien de l'œil droit; mais l’œil gauche, presque aux trois quarts couverts par la paupière, est plus faible, et le malade est myope de ce côté. Il ne distingue les objets de petite dimension qu'à une distance d'un pied environ, et sa vue est rendue nette tout aussitôt par l'essai de verres biconcaves du n° 10. Il n'existe point de strabisme. Quatre jours après l'arrivée (le 18 juin), M. le professeur Laugier place deux sétons transversaux entre-croisés à leur partie interne sur le milieu de la tumeur, et composés chacun d'un gros fil de soie doublé. Il s'est écoulé à peine quelques gouttelettes de sang, et l'opération a été peu douloureuse. Le 19, les douleurs sont vives, la paupière est plus tuméfiée que de coutume; le malade y ressent des élancements douloureux et continuels. Le 20, les douleurs sont très vives; insomnie pendant la nuit. Le 21, la tuméfaction s'est encore accrue; pas de rougeur de la conjonctive oculaire; douleurs toujours très vives. (Pédiluve sinapisés.) Le 22, la tuméfaction paraît être à son
de ce côté. Il ne distingue les objets de petite dimension qu'à une distance d'un pied environ, et sa vue est rendue nette tout aussitôt par l'essai de verres biconcaves du n° 10. Il n'existe point de strabisme. Quatre jours après l'arrivée (le 18 juin), M. le professeur Laugier place deux sétons transversaux entre-croisés à leur partie interne sur le milieu de la tumeur, et composés chacun d'un gros fil de soie doublé. Il s'est écoulé à peine quelques gouttelettes de sang, et l'opération a été peu douloureuse. Le 19, les douleurs sont vives, la paupière est plus tuméfiée que de coutume; le malade y ressent des élancements douloureux et continuels. Le 20, les douleurs sont très vives; insomnie pendant la nuit. Le 21, la tuméfaction s'est encore accrue; pas de rougeur de la conjonctive oculaire; douleurs toujours très vives. (Pédiluve sinapisés.) Le 22, la tuméfaction paraît être à son comble; l'œil est complètement couvert; la paupière est globuleuse, d'un rouge foncé, luisante, chaude, déprimée au point où siège la cicatrice; il existe un peu de suintement purulent aux endroits où le séton pénètre dans les tissus. L'œil est lui-même rouge dans sa portion conjonctivale. Pas de photophobie. État général satisfaisant. (Eau de Seltz; deux pédiluves sinapisés.) Le séton est enlevé le matin pendant la visite. 23. Les quatre petites ouvertures des deux sétons ont légèrement suppuré; douleurs toujours très vives. Les jours suivants, l'inflammation a diminué insensiblement et a fini par s'éteindre. Le malade attend patiemment la résolution de la tumeur. Après quatre mois d'attente, pendant lesquels le malade a été atteint d'une varioloïde légère, et après une diminution peu considérable suivie d'un état stationnaire persistant, M. Laugier ne croyant plus une diminution possible ayant, en outre, très souvent constaté la dureté survenue dans les portions molles et dépressibles avant l'application du séton, se décide, sur les instances du malade, à l'ablation de la petite masse indurée. L'ablation est pratiquée le samedi 12 novembre, en présence de MM. Broca, Verneuil et de nombreux élèves. M. Laugier, après avoir placé sous la paupière supérieure une plaque d'ivoire légèrement convexe, afin
satisfaisant. (Eau de Seltz; deux pédiluves sinapisés.) Le séton est enlevé le matin pendant la visite. 23. Les quatre petites ouvertures des deux sétons ont légèrement suppuré; douleurs toujours très vives. Les jours suivants, l'inflammation a diminué insensiblement et a fini par s'éteindre. Le malade attend patiemment la résolution de la tumeur. Après quatre mois d'attente, pendant lesquels le malade a été atteint d'une varioloïde légère, et après une diminution peu considérable suivie d'un état stationnaire persistant, M. Laugier ne croyant plus une diminution possible ayant, en outre, très souvent constaté la dureté survenue dans les portions molles et dépressibles avant l'application du séton, se décide, sur les instances du malade, à l'ablation de la petite masse indurée. L'ablation est pratiquée le samedi 12 novembre, en présence de MM. Broca, Verneuil et de nombreux élèves. M. Laugier, après avoir placé sous la paupière supérieure une plaque d'ivoire légèrement convexe, afin d'avoir un point d'appui solide et de ménager sûrement le globe oculaire, pratique une incision transversale un peu au-dessous du sourcil, puis écarte les bords de la solution de continuité et dissèque les deux faces cutanée et muqueuse de la paupière au milieu d'un tissu dense, fibroïde, d'un blanc jaunâtre, dur à diviser. Cette dissection est lente, difficile; mais la presque totalité de la tumeur est enlevée. Nous l'avons représentée (fig. 4). Pendant l'opération, il s'écoule du sang en nappe, et nous remarquons très manifestement des gouttelettes de substance huileuse, bien arrondie, formant des sortes d'yeux jaunâtres et transparents. Une artériole située vers l'angle interne de l'œil et qui a fourni un jet rutilant et saccadé après avoir été divisée ne donne plus de sang à la fin de l'opération. Après avoir nettoyé la plaie, M. Laugier rapproche les bords de la plaie et les met en contact au moyen de sept serres-fines. Pour tout pansement, il applique des compresses imbibées d'eau fraîche et recommande de les tenir constamment humides au moyen de quelques gouttes d'eau exprimées d'une éponge à de courts intervalles. (Bouillon.) EXAMEN DE LA PIÈCE. — La petite tumeur enlevée (voy. fig. 4) ressemble un peu au
dur à diviser. Cette dissection est lente, difficile; mais la presque totalité de la tumeur est enlevée. Nous l'avons représentée (fig. 4). Pendant l'opération, il s'écoule du sang en nappe, et nous remarquons très manifestement des gouttelettes de substance huileuse, bien arrondie, formant des sortes d'yeux jaunâtres et transparents. Une artériole située vers l'angle interne de l'œil et qui a fourni un jet rutilant et saccadé après avoir été divisée ne donne plus de sang à la fin de l'opération. Après avoir nettoyé la plaie, M. Laugier rapproche les bords de la plaie et les met en contact au moyen de sept serres-fines. Pour tout pansement, il applique des compresses imbibées d'eau fraîche et recommande de les tenir constamment humides au moyen de quelques gouttes d'eau exprimées d'une éponge à de courts intervalles. (Bouillon.) EXAMEN DE LA PIÈCE. — La petite tumeur enlevée (voy. fig. 4) ressemble un peu au stroma de l'ovaire. Elle est fibreuse; dense, renfermant une grande quantité de graisse et une foule de petites vésicules, demi-transparentes, rapprochées les unes des autres, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'un très petit pois. La couleur du tissu ambiant est d'un blanc jaunâtre, celle des vésicules est jaunâtre, claire, demi-translucide, comme une lamelle d'écaillé peu colorée. Le tissu fibreux entremêlé dans tous les sens constitue manifestement la trame de la tumeur, et renferme dans ses intervalles, dans ses aréoles, le tissu graisseux et les vésicules. On n'aperçoit aucune trace des vaisseaux, on ne distingue point la place où étaient passés les sétons. Les fibres réunies en faisceaux et formant la charpente de la tumeur sont des fibres du tissu cellulaire, légèrement ondulées, transparentes, larges de 0,001 de millimètre, et devenant gélatineuses et très transparentes par l'action de l'acide acétique. La graisse contenue dans les mailles du tissu fibreux est constituée par des vésicules adipeuses ayant de 0,01 à 0,04 et 0,05 de millimètre. Les parois de la vésicule sont très-minces, amorphes, et en écrasant celle-ci par la pression, le contenu s'écoule ; il est soluble dans l'éther. Ces vésicules sont exactement arrondies, réfractent fortement la lumière ;