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un cas de luxation de l'épaule en bas et du côté droit, et persista sans ressource après réduction définitive, l'autre qui montre une paralysie des muscles du bras droit survenue à peu près au moment de la chute sur l'épaule et en même temps que la luxation, laquelle disparut, seize jours ensuite, sous l'influence de frictions irritantes. On trouve également, cités par Boyer, des exemples de paralysie du deltoïde, observés dans des circonstances analogues, selon un mécanisme bien connu. Il est à regretter que l'âge des sujets de ces diverses observations n'y soit pas relaté. En effet, dans l'année 1827 du RÉPERTOIRE GÉNÉRAL D'ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE (t. III, p. 55), nous trouvons consignés par M. Flaubert (de Rouen) des cas fort intéressants d'hémiplégie plus ou moins complète, consécutive à deux tentatives de réduction de luxation de l'épaule. Une femme de 64 ans, portant une luxation axillaire depuis trois semaines, une femme de 70 ans qui s'était luxé l'épaule droite un mois auparavant, et un homme, d'une cinquantaine d'années, ayant une luxation de l'épaule gauche, à quinze jours de date, ont fourni à l'auteur du mémoire les faits sur lesquels il s'appuie pour démontrer à quelles suites imprévues et fâcheuses les manœuvres d'extension et de contreextension peuvent donner lieu dans les cas de luxation de l'épaule. Mais on remarquera que, chez tous ces malades, l'âge (de 50 à 70 ans) avait pu modifier les conditions anatomiques des nerfs et peut-être des centres nerveux. D'autre part, le second sujet d'observation de M. Flaubert a succombé avec divers désordres fonctionnels, et à l'autopsie (loc. cit. on a vu tous les nerfs du bras réunis au niveau du creux de l'aisselle par du tissu cellulaire depuis longtemps enflammé à un léger degré et aminci, modification due sans doute à la pression persistante de la tête de l'humérus; dans les muscles scalénés on découvrit les extrémités rompues des nerfs appartenant aux quatre dernières paires du plexus brachial; la séparation avait eu lieu à l'implantation même de la moelle, et les ganglions des racines postérieures flottaient libres au-dehors du canal ostéo-fibreux; les extrémités périphériques
fâcheuses les manœuvres d'extension et de contreextension peuvent donner lieu dans les cas de luxation de l'épaule. Mais on remarquera que, chez tous ces malades, l'âge (de 50 à 70 ans) avait pu modifier les conditions anatomiques des nerfs et peut-être des centres nerveux. D'autre part, le second sujet d'observation de M. Flaubert a succombé avec divers désordres fonctionnels, et à l'autopsie (loc. cit. on a vu tous les nerfs du bras réunis au niveau du creux de l'aisselle par du tissu cellulaire depuis longtemps enflammé à un léger degré et aminci, modification due sans doute à la pression persistante de la tête de l'humérus; dans les muscles scalénés on découvrit les extrémités rompues des nerfs appartenant aux quatre dernières paires du plexus brachial; la séparation avait eu lieu à l'implantation même de la moelle, et les ganglions des racines postérieures flottaient libres au-dehors du canal ostéo-fibreux; les extrémités périphériques des nerfs étaient tout à fait normales. M. Flaubert signale l'intégrité du cerveau, mais aussi l'inflammation des méninges rachidiennes et un ramollissement du tissu médullaire dans une partie de la portion cervicale. L'auteur conclut en dernier lieu que l'inflammation antérieure à la réduction lui parait principalement prédisposer les parties à se déchirer, en occasionnant les adhérences des vaisseaux et des nerfs aux parties voisines, du moins en empêchant le déplacement et le redressement des courbures que ces organes présentent au voisinage des articulations. Dans l'observation qui a fait l'objet de cette communication, le sujet était jeune et plein de santé; c'est dans un exercice militaire qu'il a éprouvé l'accident dont il s'agit; la réduction de la luxation a été tentée et opérée presque immédiatement. La traction exécutée par des hommes vigoureux dans le sens de l'extension a sans doute dépassé les bornes de l'élasticité des tissus et des cordons nerveux en particulier. La déchirure a été instantanée, comme la paralysie qui en a fait preuve; cette rupture a-t-elle eu pour siège un ou plusieurs nerfs? Nous pouvons présumer que plusieurs branches des plexus brachial et cervical profond et superficiel ont été lésées, et que par un ébranlement remontant de bas
se déchirer, en occasionnant les adhérences des vaisseaux et des nerfs aux parties voisines, du moins en empêchant le déplacement et le redressement des courbures que ces organes présentent au voisinage des articulations. Dans l'observation qui a fait l'objet de cette communication, le sujet était jeune et plein de santé; c'est dans un exercice militaire qu'il a éprouvé l'accident dont il s'agit; la réduction de la luxation a été tentée et opérée presque immédiatement. La traction exécutée par des hommes vigoureux dans le sens de l'extension a sans doute dépassé les bornes de l'élasticité des tissus et des cordons nerveux en particulier. La déchirure a été instantanée, comme la paralysie qui en a fait preuve; cette rupture a-t-elle eu pour siège un ou plusieurs nerfs? Nous pouvons présumer que plusieurs branches des plexus brachial et cervical profond et superficiel ont été lésées, et que par un ébranlement remontant de bas en haut, si on peut s'exprimer ainsi, la paralysie a atteint le nerf de la 7e paire. Resterait à déterminer comment le prolapsus de la paupière supérieure a pu se maintenir, tandis que la pupille était contractée et légèrement mobile, avec affaiblissement de la vue; mais le malade n'a été soumis à mon observation que cinq mois après les premiers accidents; et pendant le traitement thermal même, les mouvements de la paupière, ainsi que la vue, la sensibilité tactile de la face et du cou, quelques mouvements d'élévation de l'épaule, l'activité de la circulation capillaire et un notable degré de tonicité des muscles du membre supérieur ont été recouvrés; il y avait jusqu'à un certain point une tendance de réparation et de guérison. Quoiqu'il laisse à désirer au point de vue physiologique, ce fait se recommande encore, ce nous semble, sous le rapport pratique, et mérite d'être mis en regard avec ceux du même genre qui ont été recueillis. MÉMOIRE SUR LES FISTULES PULMONAIRES CUTANÉES, lu à la Société PAR M. E. BOUCHUT, Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin de l'hôpital Sainte-Eugénie, chevalier de la Légion d'honneur, etc. On sait combien sont fréquentes les perforations du
soumis à mon observation que cinq mois après les premiers accidents; et pendant le traitement thermal même, les mouvements de la paupière, ainsi que la vue, la sensibilité tactile de la face et du cou, quelques mouvements d'élévation de l'épaule, l'activité de la circulation capillaire et un notable degré de tonicité des muscles du membre supérieur ont été recouvrés; il y avait jusqu'à un certain point une tendance de réparation et de guérison. Quoiqu'il laisse à désirer au point de vue physiologique, ce fait se recommande encore, ce nous semble, sous le rapport pratique, et mérite d'être mis en regard avec ceux du même genre qui ont été recueillis. MÉMOIRE SUR LES FISTULES PULMONAIRES CUTANÉES, lu à la Société PAR M. E. BOUCHUT, Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin de l'hôpital Sainte-Eugénie, chevalier de la Légion d'honneur, etc. On sait combien sont fréquentes les perforations du poumon, qui laissent à leur suite des communications fistuleuses avec les bronches ou avec la cavité pleurale. Traumatiques ou organiques, primitives ou secondaires, elles constituent, à divers degrés, des accidents redoutables, souvent mortels, mais quelquefois salutaires lorsqu'ils sont le moyen employé par la nature pour rejeter au dehors un produit étranger inclus dans l'organisme. Ce sont là des fistules pulmonaires pleurales et bronchiques, dont la description ne laisse plus rien à désirer aujourd'hui et qu'on retrouve jointe, comme un complément nécessaire, à la description de certaines maladies du poumon, notamment de l'hydropneumothorax et des vomes. Il est une troisième variété de perforation pulmonaire beaucoup moins étudiée que les deux précédentes, c'est la perforation qui, à l'aide d'un trajet fistuleux, met en communication l'intérieur du poumon avec le tissu cellulaire sous-cutané du thorax et avec l'air extérieur lorsque la peau a été secondairement détruite par l'ulcération. Cette perforation est le point de départ des fistules pulmonaires cutanées. J'ai eu l'occasion d'en observer plusieurs sur le vivant et sur le cadavre: les unes étaient ouvertes sous la peau, les autres à sa surface et communiquant avec l'air extérieur. Comme ces faits sont rares et qu'il s'y rattache des particularités médico-chirurgicales fort importantes,
étranger inclus dans l'organisme. Ce sont là des fistules pulmonaires pleurales et bronchiques, dont la description ne laisse plus rien à désirer aujourd'hui et qu'on retrouve jointe, comme un complément nécessaire, à la description de certaines maladies du poumon, notamment de l'hydropneumothorax et des vomes. Il est une troisième variété de perforation pulmonaire beaucoup moins étudiée que les deux précédentes, c'est la perforation qui, à l'aide d'un trajet fistuleux, met en communication l'intérieur du poumon avec le tissu cellulaire sous-cutané du thorax et avec l'air extérieur lorsque la peau a été secondairement détruite par l'ulcération. Cette perforation est le point de départ des fistules pulmonaires cutanées. J'ai eu l'occasion d'en observer plusieurs sur le vivant et sur le cadavre: les unes étaient ouvertes sous la peau, les autres à sa surface et communiquant avec l'air extérieur. Comme ces faits sont rares et qu'il s'y rattache des particularités médico-chirurgicales fort importantes, j'ai cru devoir les réunir à ceux qui existent déjà dans la science pour en faire une étude attentive, et je viens en soumettre le résultat de mes recherches. J'étudierai dans l'ordre suivant, d'après l'analyse de 23 faits, les causes, les caractères extérieurs, le diagnostic et le traitement de ces fistules. Les fistules cutanées du poumon sont le résultat ordinaire de l'évolution des tubercules dans la phthisie pulmonaire, du ramollissement de ces tubercules, de l'adhérence des poumons aux parois de la poitrine, de l'ulcération régulière de ces parois, de l'amincissement de la peau et de son ouverture extérieure par ulcération. Ainsi en a-t-il été dans les observations de Foubert (MÉM. DE L'Ac. DECHIR.), de M. Voisin (REV. MÉD., 1831), de M. Velpeau (ANATOMIE CHIRURGICALE, abcès de l'aisselle), de M. Raciborski (BULLET. DE L'ACAD. DE MÉD., 1841), de M. Forget (même bulletin, 1845), de M. Grapin (ARCH. DE MÉD., octobre 1844), de M. Martin Magron dans une observation qu'il m'a communiquée, de M. Lebert (PHYSIOL. PATHOLOG.), de M. Rayer et de M. Fouquier (communication orale), de M. Andral dans son COURS DE PATHOLOGIE; ainsi ai-je vu se former ces fistules chez deux sujets dont je rapporte ici les observations. FISTULE PULMONAIRE
fistules. Les fistules cutanées du poumon sont le résultat ordinaire de l'évolution des tubercules dans la phthisie pulmonaire, du ramollissement de ces tubercules, de l'adhérence des poumons aux parois de la poitrine, de l'ulcération régulière de ces parois, de l'amincissement de la peau et de son ouverture extérieure par ulcération. Ainsi en a-t-il été dans les observations de Foubert (MÉM. DE L'Ac. DECHIR.), de M. Voisin (REV. MÉD., 1831), de M. Velpeau (ANATOMIE CHIRURGICALE, abcès de l'aisselle), de M. Raciborski (BULLET. DE L'ACAD. DE MÉD., 1841), de M. Forget (même bulletin, 1845), de M. Grapin (ARCH. DE MÉD., octobre 1844), de M. Martin Magron dans une observation qu'il m'a communiquée, de M. Lebert (PHYSIOL. PATHOLOG.), de M. Rayer et de M. Fouquier (communication orale), de M. Andral dans son COURS DE PATHOLOGIE; ainsi ai-je vu se former ces fistules chez deux sujets dont je rapporte ici les observations. FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE; ABCÈS MULTIPLES DU POUMON (sans doute des cavernes tuberculeuses). OBS. I. — Un homme de 30 ans eut un crachement de sang à la suite d'une fluxion de poitrine, dont il fut mal guéri, il y a environ trois ans. Ce crachement de sang était accompagné d'une toux fréquente, d'une fièvre plus ou moins forte, selon le régime ou la conduite qu'il observait. Tous ces accidents n'ont pu être détruits par tous les remèdes les mieux indiqués; enfin le malade a craché du pus, et est tombé dans le marasme. C'est dans cette situation, environ deux mois avant sa mort, qu'en observant toutes les parties extérieures de sa poitrine, je remarquai que lorsqu'il toussait, il se formait une tumeur grosse comme un petit œuf de poule entre le cartilage xiphoïde et le rebord cartilagineux de la dernière des vraies côtes et des deux premières des fausses. J'observai qu'en comprimant avec la main cette tumeur, lorsque le malade toussait, ma main était poussée comme elle l'eût été par quelque partie qui aurait formé une hernie en cet endroit-là; ce qui fit croire à quelques praticiens qui voyaient le malade que c'était effectivement une hernie de l'estomac. Cependant j'eus de la
d'une fièvre plus ou moins forte, selon le régime ou la conduite qu'il observait. Tous ces accidents n'ont pu être détruits par tous les remèdes les mieux indiqués; enfin le malade a craché du pus, et est tombé dans le marasme. C'est dans cette situation, environ deux mois avant sa mort, qu'en observant toutes les parties extérieures de sa poitrine, je remarquai que lorsqu'il toussait, il se formait une tumeur grosse comme un petit œuf de poule entre le cartilage xiphoïde et le rebord cartilagineux de la dernière des vraies côtes et des deux premières des fausses. J'observai qu'en comprimant avec la main cette tumeur, lorsque le malade toussait, ma main était poussée comme elle l'eût été par quelque partie qui aurait formé une hernie en cet endroit-là; ce qui fit croire à quelques praticiens qui voyaient le malade que c'était effectivement une hernie de l'estomac. Cependant j'eus de la peine à me persuader que c'en fût une, parce que j'apercevais constamment une espèce d'ondulation, qui me fit soupçonner que c'était plutôt une tumeur humorale qui pouvait être produite par la suppuration du poumon. Ce soupçon, qui me paraissait assez bien fondé, m'aurait engagé à faire l'ouverture de cette tumeur, s'il n'y avait pas eu sur cette maladie des avis différents, et si le malade n'avait pas été dans un état d'épuisement qui rendait l'opération trop douteuse ; il survint un dévoiement qui le fit périr bientôt après. Je fis l'ouverture de son cadavre. J'ouvris avec précaution le côté droit de la poitrine, en séparant quatre ou cinq côtes du sternum sans intéresser le diaphragme et le médiastin ; le poumon était adhérent de ce côté-là dans toute sa circonférence. Je fis plusieurs incisions dans la substance de ce viscère, où je trouvai plusieurs endroits en suppuration ; je trouvai entre autres un abcès fort considérable, qui répondait précisément vis-à-vis du lieu où se formait la tumeur; il était placé sur le diaphragme, et borné à sa partie gauche par le médiastin. Je détruisis toute la substance du poumon, et je nettoyai le diaphragme et le médiastin, dans cet endroit,
s'il n'y avait pas eu sur cette maladie des avis différents, et si le malade n'avait pas été dans un état d'épuisement qui rendait l'opération trop douteuse ; il survint un dévoiement qui le fit périr bientôt après. Je fis l'ouverture de son cadavre. J'ouvris avec précaution le côté droit de la poitrine, en séparant quatre ou cinq côtes du sternum sans intéresser le diaphragme et le médiastin ; le poumon était adhérent de ce côté-là dans toute sa circonférence. Je fis plusieurs incisions dans la substance de ce viscère, où je trouvai plusieurs endroits en suppuration ; je trouvai entre autres un abcès fort considérable, qui répondait précisément vis-à-vis du lieu où se formait la tumeur; il était placé sur le diaphragme, et borné à sa partie gauche par le médiastin. Je détruisis toute la substance du poumon, et je nettoyai le diaphragme et le médiastin, dans cet endroit, de toutes les parties du poumon qui avaient contracté des adhérences. Je poussai ensuite avec les doigts de la main gauche de la portion du diaphragme entre le cartilage xiphoïde et le rebord cartilagineux dont j'ai parlé, et il parut au dehors une tumeur à l'endroit où était placée celle qu'avait le malade. Je portai la pointe de mon bistouri dans la tumeur que j'avais formée avec mes doigts, précisément entre les cartilages des vraies et des fausses côtes, observant de conduire mon instrument le long du cartilage que forment par leur réunion la dernière des vraies côtes et les deux premières des fausses. J'entrai avec facilité dans la poitrine; je mis même une ouverture assez grande pour y porter le doigt. Cette observation m'a rappelé quelques autres cas où j'ai vu de semblables tumeurs dans des gens morts de suppuration du poumon; et comme il pourrait arriver que les malades se trouvaient en meilleur état que celui dont je viens de parler, ne pourrait-on pas ouvrir de pareils abcès, et leur sauver la vie? Je crois que l'exemple que je rapporte suffit pour faire comprendre la possibilité de l'opération et déterminer à la faire lorsqu'on pourra se flatter de
qu'avait le malade. Je portai la pointe de mon bistouri dans la tumeur que j'avais formée avec mes doigts, précisément entre les cartilages des vraies et des fausses côtes, observant de conduire mon instrument le long du cartilage que forment par leur réunion la dernière des vraies côtes et les deux premières des fausses. J'entrai avec facilité dans la poitrine; je mis même une ouverture assez grande pour y porter le doigt. Cette observation m'a rappelé quelques autres cas où j'ai vu de semblables tumeurs dans des gens morts de suppuration du poumon; et comme il pourrait arriver que les malades se trouvaient en meilleur état que celui dont je viens de parler, ne pourrait-on pas ouvrir de pareils abcès, et leur sauver la vie? Je crois que l'exemple que je rapporte suffit pour faire comprendre la possibilité de l'opération et déterminer à la faire lorsqu'on pourra se flatter de quelque succès. MÉM. DE L'AC. DE CHIRURGIE FISTULE PULMONAIRE CUTANÉE. M. Voisin a rapporté l'histoire suivante observée dans le service de M. Lugol, à l'hôpital Saint-Louis, et publiée dans la REVUE MÉDICALE. OBS. II. — Un jeune homme, né de père inconnu et d'une mère bien constitutionnelle, ayant atteint l'âge de 18 ans malgré de nombreuses bronchites survenant tous les hivers, malade depuis dix-huit mois, est entré à Saint-Louis, salle Saint-Jean, n° 5, le 24 janvier 1831. Il avait pendant cette période séjourné trois mois dans le service de M. Breschet, où il était venu pour une tumeur placée dans le côté gauche du cou. Ce chirurgien crut devoir l'ouvrir à l'aide du bistouri, d'où une fistule pulmonaire cutanée persistante, et traitée comme une plaie simple par du cérat et des cataplasmes émollients. Il vint à Saint-Louis avec cette fistule, placée au-dessus de la clavicule gauche, au milieu du triangle formé par cet os, le sterno-mastoïdien et par le scalène antérieur. Au moment de la toux, du pus sortait mélangé avec de l'air. Un stylet pénétrait par son propre poids à 4 pouces de profondeur. D'ailleurs ce malade toussait beaucoup, suait la nuit et avait de la diarrhée. Il n'avait
de 18 ans malgré de nombreuses bronchites survenant tous les hivers, malade depuis dix-huit mois, est entré à Saint-Louis, salle Saint-Jean, n° 5, le 24 janvier 1831. Il avait pendant cette période séjourné trois mois dans le service de M. Breschet, où il était venu pour une tumeur placée dans le côté gauche du cou. Ce chirurgien crut devoir l'ouvrir à l'aide du bistouri, d'où une fistule pulmonaire cutanée persistante, et traitée comme une plaie simple par du cérat et des cataplasmes émollients. Il vint à Saint-Louis avec cette fistule, placée au-dessus de la clavicule gauche, au milieu du triangle formé par cet os, le sterno-mastoïdien et par le scalène antérieur. Au moment de la toux, du pus sortait mélangé avec de l'air. Un stylet pénétrait par son propre poids à 4 pouces de profondeur. D'ailleurs ce malade toussait beaucoup, suait la nuit et avait de la diarrhée. Il n'avait jamais eu d'hémoptysie. Il n'y avait pas d'expectoration buccale; les matières sortaient par la fistule. La région sous-claviculaire était obscure et vibrait comme un pot fêlé. La voix y retentissait avec ce timbre connu sous le nom de pectoriloquie, et du gargouillement s'entendait à distance. Bientôt le pus devint fétide, ainsi que l'haleine ; il sortait de la fistule chaque jour avec plus d'abondance, de force et de bruit. On entendait l'air s'échapper à cinq ou six pas du malade. Il éteignait dans son courant la flamme d'un papier et n'était pas lui-même inflammable. Les forces s'épuisèrent ainsi, et au bout de six mois, le 16 juin, cet individu succombait dans un état de consomption très-avancé. L'autopsie permit de constater l'adhérence du poumon gauche à la paroi thoracique et la présence d'une énorme caverne dans son lobe supérieur. Cette caverne énorme, remplie de pus jaune, bien lié, très fétide, est tapissée par une membrane grisâtre, mollasse, percée de trous par les ouvertures de quelques bronches et pour sa communication avec la fistule cutanée qui est au-dessus du sternum. Sa paroi antérieure est formée par les parois du thorax altérées; la première côte a perdu par la carie un pouce de
ainsi que l'haleine ; il sortait de la fistule chaque jour avec plus d'abondance, de force et de bruit. On entendait l'air s'échapper à cinq ou six pas du malade. Il éteignait dans son courant la flamme d'un papier et n'était pas lui-même inflammable. Les forces s'épuisèrent ainsi, et au bout de six mois, le 16 juin, cet individu succombait dans un état de consomption très-avancé. L'autopsie permit de constater l'adhérence du poumon gauche à la paroi thoracique et la présence d'une énorme caverne dans son lobe supérieur. Cette caverne énorme, remplie de pus jaune, bien lié, très fétide, est tapissée par une membrane grisâtre, mollasse, percée de trous par les ouvertures de quelques bronches et pour sa communication avec la fistule cutanée qui est au-dessus du sternum. Sa paroi antérieure est formée par les parois du thorax altérées; la première côte a perdu par la carie un pouce de son étendue, et les deuxième, troisième et quatrième côtes sont superficiellement érodées. Le lobe inférieur de ce poumon renferme des granulations tuberculeuses miliaires assez multipliées. Dans le poumon droit existaient d'autres granulations tuberculeuses, un gros tubercule superficiel pleural, dit M. Voisin, et comprimant le sommet du poumon ; enfin des abcès, remplis de pus compact, le long de la colonne vertébrale, et correspondant à des caries de plusieurs vertèbres dorsales. FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE. Cas. III. M. Velpeau, dans son ANATOMIE CHIRURGICALE, cite à l’occasion des abcès de l’aisselle le fait d’un homme ayant un vaste foyer de la région axillaire, qui mourut dans son service, et chez lequel on trouva une communication entre ce foyer extrapectoral et une caverne pulmonaire tuberculeuse. FISTULE PULMONAIRE SOUS-CUTANÉE. OBS. IV, — M. Haciborski a observé un phthisique chez lequel se trouvait dans le dos, en dedans de la fosse sous-épineuse, une tumeur molle soulevée dans les mouvements d’expiration et de toux. Elle était en même temps le siège d’un gargouillement très-prononcé dans les quintes de toux. (BULL. DE L’AcAD. DE MÉD., 1841, 1er juin.) FISTULE PULMONAIRE CUTANÉE. Cas. V. — M. Forget a rapporté l’observation d’un phthisique chez lequel une tumeur, d’abord indolente et