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qui suivront la disparition de l’exsudat ; le malade devra prendre encore quotidiennement une dose de 4 grammes pendant un certain temps. L’antipyrine augmente à peine la diurèse et la diaphorèse ; l’action qu’elle exerce est toute empirique, on n’en connaît pas le mécanisme. Muller et Glax ont vanté le sel de cuisine, chlorure de sodium, à la dose de 0 à 48 grammes par jour suivant l’âge des malades, et qu'il associe à la diète des boissons (Widal). Clouard rapporte des guérisons rapides de pleurésies fibrineuses simples par la diète lactée rigoureusement appliquée. L’auteur a étudié 17 cas à l’hôpital maritime de Cherbourg. Voici les conclusions et la marche à suivre pour le traitement : Il faut d’abord une diète lactée absolue, 2 à 3 litres de lait par jour, tant que durera l'épanchement, puis après que celui-ci se sera résorbé ou ne reviendra pas subitement à l'alimentation ordinaire, la transition se fera par un régime lacté mitigé, aliments légers, crèmes, huîtres, etc., puis par un régime lacté mixte, pain, viandes. Deux à trois jours après le début du traitement, il se produira une abondante diurèse qui persistera jusqu’à la fin. Dans les épanchements de quantité moyenne, la durée du régime sera de 14 jours. Le lait est pris le plus frais possible, à la température de la chambre, 16 à 17°, cru et non écrémé, par petites quantités à la fois, une tasse toutes les 2 heures. Si au début la digestion était difficile, on alcaliniserait le lait avec du bicarbonate de soude, de l’eau de boaux ou de l’eau de Vichy. Le meilleur moment pour employer la diète lactée, c’est la période apyrétique qui succède à la formation de l'épanchement; au début Clouard suit le traitement ordinaire : émissions sanguines locales, altérants, tartre stibié, révulsifs, purgatifs, diurétiques. Jaccoud, qui a également employé cette méthode de traitement, a constaté dans le cours de la diète lactée une constipation opiniâtre; cet inconvénient cède sans difficultés à une dose de rhubarbe, 2 grammes tous les 2 jours. Eloy est de l’avis de Clouard, la diète lactée convient au pleurétique qui
du régime sera de 14 jours. Le lait est pris le plus frais possible, à la température de la chambre, 16 à 17°, cru et non écrémé, par petites quantités à la fois, une tasse toutes les 2 heures. Si au début la digestion était difficile, on alcaliniserait le lait avec du bicarbonate de soude, de l’eau de boaux ou de l’eau de Vichy. Le meilleur moment pour employer la diète lactée, c’est la période apyrétique qui succède à la formation de l'épanchement; au début Clouard suit le traitement ordinaire : émissions sanguines locales, altérants, tartre stibié, révulsifs, purgatifs, diurétiques. Jaccoud, qui a également employé cette méthode de traitement, a constaté dans le cours de la diète lactée une constipation opiniâtre; cet inconvénient cède sans difficultés à une dose de rhubarbe, 2 grammes tous les 2 jours. Eloy est de l’avis de Clouard, la diète lactée convient au pleurétique qui peut attendre, quand l’épanchement persiste, sans fièvre ; elle suppose pour réussir l'intégrité du rein. « Ainsi, conclut-il, ce traitement peut prendre place à côté de la thoracentèse et devenir l’un de ces puissants moyens bydragogues, grâce auxquels on a pu dire avec raison : « Parfois l’urètre remplace le trocart. » Citons encore le médecin russe Poliakow, de Tilsit, qui a obtenu avec le massage 10 guérisons de pleurétiques. Ce massage est pratiqué sur le trajet et suivant la direction des vaisseaux lymphatiques, c’est-à-dire suivant des rayons convergeant vers le creux axillaire du côté malade, et cela sous forme d’effleurage, de hachures, de frictions, de tapotements, 1 à 2 séances quotidiennes de 10 à 20 minutes amenant la disparition de l’exsudat en 2 à 3 semaines. En résumé, la thérapeutique médicale de la pleurésie est assez restreinte et le traitement chirurgical est encore le moyen le plus efficace de faire disparaître l’exsudat et de parer aux conséquences funestes qu’il peut produire. La thoracentèse ou ponction de la plèvre est une opération qui a pour but d’évacuer le liquide contenu dans la cavité pleurale au moyen d’appareils spéciaux. Avant Reybard et Trousseau (1841-1843) qui imaginèrent une canule destinée à éviter
trocart. » Citons encore le médecin russe Poliakow, de Tilsit, qui a obtenu avec le massage 10 guérisons de pleurétiques. Ce massage est pratiqué sur le trajet et suivant la direction des vaisseaux lymphatiques, c’est-à-dire suivant des rayons convergeant vers le creux axillaire du côté malade, et cela sous forme d’effleurage, de hachures, de frictions, de tapotements, 1 à 2 séances quotidiennes de 10 à 20 minutes amenant la disparition de l’exsudat en 2 à 3 semaines. En résumé, la thérapeutique médicale de la pleurésie est assez restreinte et le traitement chirurgical est encore le moyen le plus efficace de faire disparaître l’exsudat et de parer aux conséquences funestes qu’il peut produire. La thoracentèse ou ponction de la plèvre est une opération qui a pour but d’évacuer le liquide contenu dans la cavité pleurale au moyen d’appareils spéciaux. Avant Reybard et Trousseau (1841-1843) qui imaginèrent une canule destinée à éviter la pénétration de l'air dans la poitrine, l’opération a été rarement pratiquée, sauf dans les cas urgents de pleurésies purulentes. En 1809, Dieulafoy, élève de Trousseau, inventa l’appareil à aspiration, ce qui permit de pratiquer la thoracentèse sans dangers et contribua beaucoup à vulgariser ce procédé opératoire. Potain remplace l’aiguille par un trocart et l’aspirateur à crémaillère par un siphon et une bouteille dans laquelle on fait le vide préalable au moyen d’une pompe adaptée à l’appareil; aujourd’hui ces deux instruments de Dieulafoy et de Potain sont universellement employés dans la chirurgie pleurale et rendent d’éminents services. À quel moment doit-on pratiquer la thoracentèse et quel est le procédé opératoire? telles sont les deux questions que nous allons étudier maintenant. Peter, un des adversaires résolus de l'intervention chirurgicale dans la pleurésie sérofibrineuse, résume ainsi les indications de la thoracentèse : 1° Dans la pleurésie aiguë, au début, on doit chercher par les moyens médicaux seuls à empêcher la production de l’exsudat; 2° Dans la pleurésie aiguë, l’épanchement une fois fait, ce sont encore les moyens médicaux qui serviront à le faire résorber ; 3° Si l’épanchement est abondant et occupe un tiers de la plèvre, date de deux semaines, il
par un trocart et l’aspirateur à crémaillère par un siphon et une bouteille dans laquelle on fait le vide préalable au moyen d’une pompe adaptée à l’appareil; aujourd’hui ces deux instruments de Dieulafoy et de Potain sont universellement employés dans la chirurgie pleurale et rendent d’éminents services. À quel moment doit-on pratiquer la thoracentèse et quel est le procédé opératoire? telles sont les deux questions que nous allons étudier maintenant. Peter, un des adversaires résolus de l'intervention chirurgicale dans la pleurésie sérofibrineuse, résume ainsi les indications de la thoracentèse : 1° Dans la pleurésie aiguë, au début, on doit chercher par les moyens médicaux seuls à empêcher la production de l’exsudat; 2° Dans la pleurésie aiguë, l’épanchement une fois fait, ce sont encore les moyens médicaux qui serviront à le faire résorber ; 3° Si l’épanchement est abondant et occupe un tiers de la plèvre, date de deux semaines, il faut encore recourir à une thérapeutique médicale; 4° Quand l’exsudat est très abondant, ayant envahi les deux tiers ou plus de la cavité pleurale, il est urgent de recourir à la thoracentèse, malgré la fièvre qui peut exister. Peter, on le voit, est très prudent dans l’application de la ponction et il est aujourd’hui peu écouté. Dieulafoy et son école sont devenus bien plus audacieux en présence des merveilleux résultats de la thoracentèse et de l’innocuité presque absolue de sa pratique. « Dès que le liquide, dit-il, atteint ou dépasse 1.800 grammes, peu importe que le malade ait ou non de la dyspnée, l’expérience ne nous a que trop démontré que sa vie est en danger; il n’y a pas d’hésitation possible, la thoracentèse s’impose. » Juhel Rénoy pratique la ponction dans toute pleurésie séro-fibrineuse dont l’exsudat dépasse 500 grammes. Sur quels signes physiques devra-t-on s’appuyer pour décider l'intervention? La dyspnée est un guide infidèle et trompeur : on a vu des gens pouvoir marcher assez longuement tout en ayant dans la plèvre un énorme épanchement. Dieulafoy ne croit pas que la mort subite survienne avec un exsudat de moins de 2 litres. Comment apprécier avec certitude ou avec approximation
et il est aujourd’hui peu écouté. Dieulafoy et son école sont devenus bien plus audacieux en présence des merveilleux résultats de la thoracentèse et de l’innocuité presque absolue de sa pratique. « Dès que le liquide, dit-il, atteint ou dépasse 1.800 grammes, peu importe que le malade ait ou non de la dyspnée, l’expérience ne nous a que trop démontré que sa vie est en danger; il n’y a pas d’hésitation possible, la thoracentèse s’impose. » Juhel Rénoy pratique la ponction dans toute pleurésie séro-fibrineuse dont l’exsudat dépasse 500 grammes. Sur quels signes physiques devra-t-on s’appuyer pour décider l'intervention? La dyspnée est un guide infidèle et trompeur : on a vu des gens pouvoir marcher assez longuement tout en ayant dans la plèvre un énorme épanchement. Dieulafoy ne croit pas que la mort subite survienne avec un exsudat de moins de 2 litres. Comment apprécier avec certitude ou avec approximation la quantité du liquide pleural? Dieulafoy écrit : « J’avais dressé une sorte de table comparative des épanchements pleuraux, afin de graduer à peu près la cavité thoracique, me disant, par exemple, que si un épanchement qui atteint le sixième espace intercostal correspond à 1.200 grammes de liquide un autre qui atteindrait le troisième espace devrait être évalué à 2.000 grammes, et ainsi de suite. Mais j'ai rencontré de tels écarts dans l’évolution supposée du liquide épanché que j'ai dû renoncer à ce moyen. En pareille estimation, il faut tenir compte de la taille et du sexe du malade, de la conformation et du développement de son thorax, du déplacement des organes voisins, du refoulement du cœur, de l’abaissement du diaphragme; ce qui prouve en somme que l’évaluation du liquide épanché varie avec chaque cas particulier. » On doit donc évaluer les symptômes généraux asphyxiques, orthopnée, cyanose, tendance à la syncope, ausculter, afin de saisir le caractère du souffle caverneux et amphorique, mesurer la poitrine, percuter pour chercher la limite supérieure de la matité, et nous nous rangeons à l'avis si compétent de Dieulafoy, qui déclare que : « lorsque la matière remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, et
qui atteindrait le troisième espace devrait être évalué à 2.000 grammes, et ainsi de suite. Mais j'ai rencontré de tels écarts dans l’évolution supposée du liquide épanché que j'ai dû renoncer à ce moyen. En pareille estimation, il faut tenir compte de la taille et du sexe du malade, de la conformation et du développement de son thorax, du déplacement des organes voisins, du refoulement du cœur, de l’abaissement du diaphragme; ce qui prouve en somme que l’évaluation du liquide épanché varie avec chaque cas particulier. » On doit donc évaluer les symptômes généraux asphyxiques, orthopnée, cyanose, tendance à la syncope, ausculter, afin de saisir le caractère du souffle caverneux et amphorique, mesurer la poitrine, percuter pour chercher la limite supérieure de la matité, et nous nous rangeons à l'avis si compétent de Dieulafoy, qui déclare que : « lorsque la matière remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, et que l’obscurité du son remplace dans la région claviculaire la tonalité élevée du son skodique, lorsque enfin, la pleurésie siégeant à gauche, la pointe du cœur vient battre entre le sternum et le sein droit, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes, chez un adulte, dénotent que l’épanchement atteint 2 litres : il faut opérer et ne pas oublier que remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades. » Sauf ces cas d’urgence, il est préférable d’ajouter la thoracentèse jusqu’après la défervescence de la fièvre qui indique la fin de la période d’inflammation de la plèvre. La thoracentèse une fois décidée, comment doit-on la pratiquer? Il est bien entendu que l’on devra prendre toutes les précautions d’antisepsie et d’asepsie possibles: désinfection de la paroi thoracique par lavages successifs avec l’eau savonneuse, la solution de sublimé et l’éther, puis désinfection de l'aiguille ou du trocart soit à la chaleur sèche, étuve de Pasteur, soit par le séjour dans une solution antiseptique forte et le flambage à l'alcool. Le malade est assis sur son lit, les deux coudes portés en avant et on pratique la ponction dans le
signes, chez un adulte, dénotent que l’épanchement atteint 2 litres : il faut opérer et ne pas oublier que remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades. » Sauf ces cas d’urgence, il est préférable d’ajouter la thoracentèse jusqu’après la défervescence de la fièvre qui indique la fin de la période d’inflammation de la plèvre. La thoracentèse une fois décidée, comment doit-on la pratiquer? Il est bien entendu que l’on devra prendre toutes les précautions d’antisepsie et d’asepsie possibles: désinfection de la paroi thoracique par lavages successifs avec l’eau savonneuse, la solution de sublimé et l’éther, puis désinfection de l'aiguille ou du trocart soit à la chaleur sèche, étuve de Pasteur, soit par le séjour dans une solution antiseptique forte et le flambage à l'alcool. Le malade est assis sur son lit, les deux coudes portés en avant et on pratique la ponction dans le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate, en rasant le bord supérieur de la neuvième côte pour éviter de blesser les vaisseaux intercostaux (Dieulafoy); à ce niveau les côtes sont plus écartées que dans la ligne axillaire. L’aiguille n° 2 de l’aspirateur Dieulafoy étant introduite dans la cavité pleurale, on commence l’aspiration dès qu’elle atteint 3 centimètres de profondeur. Si c'est avec le trocart du siphon de Potain on ponctionne d'un coup bref et rapide, et quand on sent que l'instrument a pénétré dans la plèvre, que son extrémité est libre et se déplace facilement, on retire le trocart au travers de la canule et on ouvre le robinet correspondant au flacon dans lequel le vide a été fait. Le liquide se précipite dans l’appareil, mais on ne doit pas continuer l’aspiration jusqu’au complet épuisement, il peut être dangereux de retirer plus d’un litre à 1.200 grammes à la fois, et il est préférable de recommencer l’opération le lendemain si l’on constate encore la présence d’une quantité notable d’exsudat dans la poitrine. Une évacuation brusque et abondante de l’épanchement peut amener divers phénomènes inquiétants et parfois une issue funeste, quoique rare; aussi devra-t-on suspendre de temps
la cavité pleurale, on commence l’aspiration dès qu’elle atteint 3 centimètres de profondeur. Si c'est avec le trocart du siphon de Potain on ponctionne d'un coup bref et rapide, et quand on sent que l'instrument a pénétré dans la plèvre, que son extrémité est libre et se déplace facilement, on retire le trocart au travers de la canule et on ouvre le robinet correspondant au flacon dans lequel le vide a été fait. Le liquide se précipite dans l’appareil, mais on ne doit pas continuer l’aspiration jusqu’au complet épuisement, il peut être dangereux de retirer plus d’un litre à 1.200 grammes à la fois, et il est préférable de recommencer l’opération le lendemain si l’on constate encore la présence d’une quantité notable d’exsudat dans la poitrine. Une évacuation brusque et abondante de l’épanchement peut amener divers phénomènes inquiétants et parfois une issue funeste, quoique rare; aussi devra-t-on suspendre de temps en temps l'écoulement du liquide, si l'on se sert du siphon de Potain ; avec l’appareil de Dieulafoy, ce danger est moins à craindre, parce que les arrêts nécessaires pour vider l’aspirateur forcent le médecin à s'arrêter de lui-même. La thoracentèse rapide peut amener de l’expectoration albumineuse et sanguinolente. Richet, Hérard attribuent cette écume bronchique au déplissement brusque du poumon qui produit un appel de sang, de l’hyperhémie et de l’exsudation congestive : « quand le poumon a été longtemps comprimé par l’épanchement, au moment où par suite de l’expulsion du liquide il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une poussée séreuse ou séro-sanguine,et c'est cette sérosité qui est expulsée par les bronches.» Marotte, Moutard, Martin, Peter sont également de cet avis et déclarent qu’au lieu du terme expectoration albumineuse il serait préférable d’employer celui de bronchorrée séreuse. Le malade peut, en effet, présenter une véritable vomique allant de 30 à 250 grammes et plus (Yulpian, Desnos). Quelquefois, la thoracentèse est suivie de dyspnée excessive, pouvant persister plusieurs heures et même quelques jours ; enfin divers auteurs (Gombault, Legendre, Dumontpallier, Béhier, Liouville, Bouveret, Dieulafoy, etc.) ont observé la mort plus ou moins rapide due à l'œdème
Hérard attribuent cette écume bronchique au déplissement brusque du poumon qui produit un appel de sang, de l’hyperhémie et de l’exsudation congestive : « quand le poumon a été longtemps comprimé par l’épanchement, au moment où par suite de l’expulsion du liquide il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une poussée séreuse ou séro-sanguine,et c'est cette sérosité qui est expulsée par les bronches.» Marotte, Moutard, Martin, Peter sont également de cet avis et déclarent qu’au lieu du terme expectoration albumineuse il serait préférable d’employer celui de bronchorrée séreuse. Le malade peut, en effet, présenter une véritable vomique allant de 30 à 250 grammes et plus (Yulpian, Desnos). Quelquefois, la thoracentèse est suivie de dyspnée excessive, pouvant persister plusieurs heures et même quelques jours ; enfin divers auteurs (Gombault, Legendre, Dumontpallier, Béhier, Liouville, Bouveret, Dieulafoy, etc.) ont observé la mort plus ou moins rapide due à l'œdème aigu du poumon, à une thrombose du cœur, de l’artère pulmonaire, ou à une syncope par suite de choc nerveux. La plupart de ces issues fatales ne sont pas imputables à la méthode opératoire, mais à l’état même du malade, dont les poumons présentent des lésions anciennes ou tuberculeuses. La thoracentèse faite aseptiquement ne produit jamais la transformation du liquide fibrineux en exsudat purulent ; cet accident infectieux est toujours dû à un manque de soins de propreté, soit des instruments, soit des pansements. Lewaschew associe à la thoracentèse pour la pleurésie simple le lavage de la plèvre avec une solution de chlorure de sodium à 7 p. 100 dans de l’eau bouillie, distillée et stérilisée. Selon cet auteur, il n’est pas nécessaire de retirer beaucoup d’exsudat, mais de modifier sa densité pour activer la résorption dans une très large mesure. Juhel Hénoy, après la thoracentèse, injecte doucement une solution de chlorure de zinc à 1 p. 100 préalablement bouillie et refroidie à 41° ; on en injecte un peu moins que la quantité du liquide extrait. Pendant cette injection on surveille le malade; on recherche s’il ressent de la chaleur à la pénétration du liquide, de la dyspnée, de
thoracentèse faite aseptiquement ne produit jamais la transformation du liquide fibrineux en exsudat purulent ; cet accident infectieux est toujours dû à un manque de soins de propreté, soit des instruments, soit des pansements. Lewaschew associe à la thoracentèse pour la pleurésie simple le lavage de la plèvre avec une solution de chlorure de sodium à 7 p. 100 dans de l’eau bouillie, distillée et stérilisée. Selon cet auteur, il n’est pas nécessaire de retirer beaucoup d’exsudat, mais de modifier sa densité pour activer la résorption dans une très large mesure. Juhel Hénoy, après la thoracentèse, injecte doucement une solution de chlorure de zinc à 1 p. 100 préalablement bouillie et refroidie à 41° ; on en injecte un peu moins que la quantité du liquide extrait. Pendant cette injection on surveille le malade; on recherche s’il ressent de la chaleur à la pénétration du liquide, de la dyspnée, de l’angoisse, de la douleur. Après 10 à 15 minutes on retire la solution de lavage qui ressort laiteuse, le chlorure de zinc précipitant les matières albuminoïdes; si le patient éprouve quelques phénomènes douloureux, on les calme au moyen d'une injection de morphine. Juhel Hénoy abrège ainsi considérablement la durée de la maladie, il a obtenu 7 guérisons en 3 jours et les autres dans un délai de 7 à 13 jours. La thoracentèse avec ou sans lavage de la cavité pleurale reste donc le procédé de choix pour guérir au plus tôt une pleurésie non infectieuse. Chez les vieillards comme chez les enfants l’opération de la ponction est praticable, mais il faut tenir compte de leur état de faiblesse et ne pas la prodiguer. Aux personnes âgées il faudra donner des toniques, des potions cordiales pour soutenir les forces et empêcher la dépression et la faiblesse inhérente à la vieillesse. Pour les enfants, J. Simon a conseillé de les tenir nu lit, d’envelopper la poitrine et les extrémités inférieures avec de la ouate, de leur faire ingérer des boissons chaudes. Tous les 2 ou 3 jours on se trouve bien de leur faire administrer de 1 à 2 centigrammes de
la maladie, il a obtenu 7 guérisons en 3 jours et les autres dans un délai de 7 à 13 jours. La thoracentèse avec ou sans lavage de la cavité pleurale reste donc le procédé de choix pour guérir au plus tôt une pleurésie non infectieuse. Chez les vieillards comme chez les enfants l’opération de la ponction est praticable, mais il faut tenir compte de leur état de faiblesse et ne pas la prodiguer. Aux personnes âgées il faudra donner des toniques, des potions cordiales pour soutenir les forces et empêcher la dépression et la faiblesse inhérente à la vieillesse. Pour les enfants, J. Simon a conseillé de les tenir nu lit, d’envelopper la poitrine et les extrémités inférieures avec de la ouate, de leur faire ingérer des boissons chaudes. Tous les 2 ou 3 jours on se trouve bien de leur faire administrer de 1 à 2 centigrammes de calomel et de leur faire prendre dans les 24 heures une potion avec 20 à 30 gouttes de teinture de digitale, ce qui favorise la diurèse. Comme révulsifs s'en tenir aux cataplasmes sinapisés. ANALYSES J. Babinski. — Sur le traitement des affections de l’oreille et, en particulier, du vertige auriculaire par la rachicentèse. Ce travail constitue une importante et nouvelle contribution de M. Babinski à ces recherches sur la question, avec une statistique portant sur 106 cas. M. Babinski rappelle d'abord comment il a été amené à ce mode de traitement. Il avait d’abord constaté que le vertige voltaire était une excitation labyrinthique, puisque la rachicentèse modifiait le vertige voltaire, d’où cette conclusion que la rachicentèse agissait sur le labyrinthe. La rachicentèse, dans aucun cas, n’est nuisible au point de vue auriculaire. Au point de vue général, les troubles observés — céphalée, nausées — sont toujours passagers; ils sont plutôt plus marqués chez les sujets qui doivent tirer bénéfice de l’intervention. Les malades sont opérés assis. Au début Babinski ne retirait que 4 ou 5 centimètres cubes; actuellement il en retire 15 à 20. Chez un grand nombre de malades, une seule ponction a été pratiquée, mais il en est