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du mouvement normal, et de faire penser et vouloir expressément et exécuter isolément les mouvements simples de la marche décomposée. Mais si un acte à exécuter apparaît ainsi au sujet qui l'exécute comme un ensemble, un tout indivis, l'état psychique qui déclanche tout le mécanisme des mouvements est-il une image motrice, l'image plus ou moins complexe des mouvements à accomplir ou d'une partie seulement d'entre eux? Nullement. Sans doute, l'existence même d'images motrices ne saurait être mise en doute, et de nombreux travaux en ont établi l'existence. Lorsque nous nous rappelons un événement de notre vie passée, nous pouvons évoquer le souvenir de nos mouvements aussi bien que celui des paroles entendues ou des objets que nous avons vus autour de nous. Seulement, ce souvenir des mouvements, cette image laissée en nous par les sensations kinesthésiques, ne joue aucun rôle dans le mécanisme du mouvement volontaire. Il est même extrêmement singulier qu'on ait pu songer à lui attribuer une action quelconque et qu'on ait cru nécessaire d'admettre l'existence d'une sorte de modèle du mouvement destiné à le guider. Si, en effet, nous étudions le mouvement en partant de son type le plus simple, du réflexe, l'inutilité d'une telle hypothèse nous apparaîtra nettement. En effet, pour le réflexe, la pensée n'est venue à personne de faire intervenir une image motrice. Si nous nous élevons à l'acte volontaire le plus simple, nous voyons que là où, dans le cas du réflexe, une seule voie s'offrait à l'organisme pour réagir à une excitation, des voies très nombreuses se présentent entre lesquelles il faut choisir. Quelque soit le mécanisme, quelle que soit la nature de ce choix, ce que nous considérons, ne sont pas les différents actes par lesquels nous pouvons répondre, c'est leur résultat ce sont les différentes fins qu'ils nous permettront de réaliser. Enfin, lorsqu'un de ces résultats à atteindre aura été choisi, c'est toujours le but qui continue à être représenté et non pas l'ensemble ou une partie des mouvements qui permettent de l'atteindre. Mais cette représentation du but n'est pas, bien au contraire, un phénomène purement intellectuel, une représentation en
apparaîtra nettement. En effet, pour le réflexe, la pensée n'est venue à personne de faire intervenir une image motrice. Si nous nous élevons à l'acte volontaire le plus simple, nous voyons que là où, dans le cas du réflexe, une seule voie s'offrait à l'organisme pour réagir à une excitation, des voies très nombreuses se présentent entre lesquelles il faut choisir. Quelque soit le mécanisme, quelle que soit la nature de ce choix, ce que nous considérons, ne sont pas les différents actes par lesquels nous pouvons répondre, c'est leur résultat ce sont les différentes fins qu'ils nous permettront de réaliser. Enfin, lorsqu'un de ces résultats à atteindre aura été choisi, c'est toujours le but qui continue à être représenté et non pas l'ensemble ou une partie des mouvements qui permettent de l'atteindre. Mais cette représentation du but n'est pas, bien au contraire, un phénomène purement intellectuel, une représentation en quelque sorte statique du résultat atteint, de l'acte accompli, c'est un état, en grande partie affectif, un état de tension, de désir, et c'est précisément ce désir de parvenir à un but déterminé qui déclanche le mécanisme des mouvements propres à nous le faire atteindre. Ce qui s'applique au mouvement en général et à l'apraxie est également vrai de ce mouvement spécial qu'est la parole, et de cette apraxie du langage articulé qu'est l'aphasie motrice. Ici encore, l'image verbale motrice ne joue aucun rôle dans la prononciation du mot, ici encore c'est une représentation du but à atteindre, cet état spécial de tension, de désir de réaliser un but particulier qui est l'essentiel. C'est là un phénomène que nous observons peu, et c'est pour cela qu'il échappe communément, mais il apparaît bien nettement lorsque nous cherchons un nom oublié. Nous nous entourons alors de tous les souvenirs qui peuvent se rattacher à ce nom, et nous mettons dans l'état d'adaptation spéciale, affective et motrice, propre à mettre en jeu le mécanisme qui tout à coup fera surgir le mot. Alors, nous pouvons observer cet état de désir très indéterminé sous le rapport de la représentation puisque nous ne nous représentons
en général et à l'apraxie est également vrai de ce mouvement spécial qu'est la parole, et de cette apraxie du langage articulé qu'est l'aphasie motrice. Ici encore, l'image verbale motrice ne joue aucun rôle dans la prononciation du mot, ici encore c'est une représentation du but à atteindre, cet état spécial de tension, de désir de réaliser un but particulier qui est l'essentiel. C'est là un phénomène que nous observons peu, et c'est pour cela qu'il échappe communément, mais il apparaît bien nettement lorsque nous cherchons un nom oublié. Nous nous entourons alors de tous les souvenirs qui peuvent se rattacher à ce nom, et nous mettons dans l'état d'adaptation spéciale, affective et motrice, propre à mettre en jeu le mécanisme qui tout à coup fera surgir le mot. Alors, nous pouvons observer cet état de désir très indéterminé sous le rapport de la représentation puisque nous ne nous représentons en aucune manière le mot à trouver, très défini cependant par l'attitude psychologique et physiologique que nous adoptons et qui aboutira à la découverte du nom cherché. Dans d'autres cas, lorsque nous possédons un élément de plus, que nous connaissons par exemple la première lettre du nom oublié (comme dans le cas de M. Bergson cité plus haut, il arrive souvent que nous retrouvions ce nom à force de prononcer l'initiale, exemple qui nous montre d'une manière frappante à quel point l'ensemble des mouvements successifs que nécessite la prononciation d'un mot, comme l'exécution d'un acte, forme un tout qui se déroule automatiquement, une fois donné le premier terme de la série. Insoutenable du point de vue de la psychologie, la notion de l'aphasie motrice sous-corticale fut critiquée du point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique par M. le Professeur Pierre Marie dans la révision de l'aphasie qu'il entreprit en 1906. Nous ne pouvons ici exposer dans son ensemble la théorie de M. P. Marie. Rappelons-en seulement les points essentiels. Par une étude clinique plus approfondie et dégagée de toute psychologie préconçue, M. P. Marie a montré avant tout que l'aphasie est une (on ne saurait distinguer une
le cas de M. Bergson cité plus haut, il arrive souvent que nous retrouvions ce nom à force de prononcer l'initiale, exemple qui nous montre d'une manière frappante à quel point l'ensemble des mouvements successifs que nécessite la prononciation d'un mot, comme l'exécution d'un acte, forme un tout qui se déroule automatiquement, une fois donné le premier terme de la série. Insoutenable du point de vue de la psychologie, la notion de l'aphasie motrice sous-corticale fut critiquée du point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique par M. le Professeur Pierre Marie dans la révision de l'aphasie qu'il entreprit en 1906. Nous ne pouvons ici exposer dans son ensemble la théorie de M. P. Marie. Rappelons-en seulement les points essentiels. Par une étude clinique plus approfondie et dégagée de toute psychologie préconçue, M. P. Marie a montré avant tout que l'aphasie est une (on ne saurait distinguer une forme motrice d'une forme sensorielle) et qu'elle consiste essentiellement non dans un trouble de la perception mais dans un trouble intellectuel. On observe, en effet, chez les aphasiques, d'abord une diminution très mentionnée de la capacité intellectuelle en général, caractérisée par un « déficit considérable, surtout, dans le stock des choses apprises par des procédés didactiques ». En outre, ils présentent un trouble intellectuel spécialisé pour le langage. C'est bien, en effet, d'un trouble intellectuel qu'il s'agit et non comme le pensaient les classiques, d'un trouble sensoriel. En effet, les mots isolés sont parfaitement compris, ainsi que les phrases très simples, — et c'est là une cause d'erreur pour les observateurs superficiels, qui, lorsque le trouble est léger, les laissent passer inaperçus. Mais si l'on ne s'en tient pas là, si l'on donne à un aphasique des ordres d'une complexité croissante, comprenant deux ou trois actes consécutifs, alors « on verra chez ce malade qui exécutait si bien, en apparence, les ordres simples, quelles lacunes existent en réalité dans la manière dont il comprend le langage parlé ». Il en est encore de même, si l'on « mime devant le malade les différents actes de l'ordre qu'on veut lui faire
choses apprises par des procédés didactiques ». En outre, ils présentent un trouble intellectuel spécialisé pour le langage. C'est bien, en effet, d'un trouble intellectuel qu'il s'agit et non comme le pensaient les classiques, d'un trouble sensoriel. En effet, les mots isolés sont parfaitement compris, ainsi que les phrases très simples, — et c'est là une cause d'erreur pour les observateurs superficiels, qui, lorsque le trouble est léger, les laissent passer inaperçus. Mais si l'on ne s'en tient pas là, si l'on donne à un aphasique des ordres d'une complexité croissante, comprenant deux ou trois actes consécutifs, alors « on verra chez ce malade qui exécutait si bien, en apparence, les ordres simples, quelles lacunes existent en réalité dans la manière dont il comprend le langage parlé ». Il en est encore de même, si l'on « mime devant le malade les différents actes de l'ordre qu'on veut lui faire exécuter et qu'on lui dise ensuite de reproduire lui-même la série des actes dont il vient d'être témoin, on constate que, dans les cas suffisamment intenses, il est le plus souvent incapable de s'acquitter intégralement de cette tâche ». Or, dans l'aphasie motrice pure, sur la description clinique de laquelle M. Pierre Marie est, à peu de chose près, d'accord avec les classiques, on n'observe aucun trouble intellectuel, le langage intérieur est intact, la mémoire des mots est restée parfaite. Aussi bien n'y a-t-il pas là pour M. Pierre Marie une véritable aphasie, mais un trouble spécial de l'articulation auquel il a proposé de donner le nom d'Anarthrie. « L'Anarthrie, dit-il, n'est pas de l'Aphasie. Ce qui, au point de vue d'une saine classification nosologique, doit constituer en somme l'Aphasie vraie, ce n'est pas le fait de parler mal ou de ne pas parler du tout; ce qui constitue l'Aphasie, c'est le fait de comprendre insuffisamment la parole, de présenter cette déchéance intellectuelle particulière sur laquelle nous avons insisté, et enfin, fait très important, d'avoir perdu la faculté de lire et d'écrire. Or, aucun de ces troubles n'existe dans l'Anarthrie, nous devons donc, avec M. Pitres, déclarer que l'Anarthrie doit
M. Pierre Marie est, à peu de chose près, d'accord avec les classiques, on n'observe aucun trouble intellectuel, le langage intérieur est intact, la mémoire des mots est restée parfaite. Aussi bien n'y a-t-il pas là pour M. Pierre Marie une véritable aphasie, mais un trouble spécial de l'articulation auquel il a proposé de donner le nom d'Anarthrie. « L'Anarthrie, dit-il, n'est pas de l'Aphasie. Ce qui, au point de vue d'une saine classification nosologique, doit constituer en somme l'Aphasie vraie, ce n'est pas le fait de parler mal ou de ne pas parler du tout; ce qui constitue l'Aphasie, c'est le fait de comprendre insuffisamment la parole, de présenter cette déchéance intellectuelle particulière sur laquelle nous avons insisté, et enfin, fait très important, d'avoir perdu la faculté de lire et d'écrire. Or, aucun de ces troubles n'existe dans l'Anarthrie, nous devons donc, avec M. Pitres, déclarer que l'Anarthrie doit être soigneusement séparée de l'Aphasie dont elle est nettement distincte. Il se trouve que déjà, lorsqu'il y a une douzaine d'années, M. Pitres exprimait cette manière de voir, M. Dejerine s'était élevé contre elle, et s'était efforcé de démontrer que notre savant collègue de Bordeaux, sous le nom d'anarthriques, visait purement et simplement des malades atteints de paralysie pseudo-bulbaire. — Actuellement, comme je soutiens sur l'Anarthrie une opinion plus ou moins analogue à celle de M. Pitres, M. Dejerine se retourne contre moi avec les mêmes arguments qui lui ont servi jadis : voyons quelle est leur valeur. Le passage qui me semble le mieux résumer la thèse de M. Dejerine est le suivant : « La dysarthrie diffère essentiellement de l'aphasie motrice. Dans cette dernière, la perte du langage articulé relève d'une lésion de la Circonvolution de Broca ou des fibres sous-jacentes à cette dernière. Dans la dysarthrie, au contraire, la zone du langage, ainsi que ses fibres afférentes et efférentes, est intacte : la difficulté de parler, purement mécanique, est la conséquence des troubles de la motilité des muscles de l'appareil phonateur. La dysarthrie, difficulté de l'articulation des mots, ne se rapporte donc qu'au langage parlé et ne
purement et simplement des malades atteints de paralysie pseudo-bulbaire. — Actuellement, comme je soutiens sur l'Anarthrie une opinion plus ou moins analogue à celle de M. Pitres, M. Dejerine se retourne contre moi avec les mêmes arguments qui lui ont servi jadis : voyons quelle est leur valeur. Le passage qui me semble le mieux résumer la thèse de M. Dejerine est le suivant : « La dysarthrie diffère essentiellement de l'aphasie motrice. Dans cette dernière, la perte du langage articulé relève d'une lésion de la Circonvolution de Broca ou des fibres sous-jacentes à cette dernière. Dans la dysarthrie, au contraire, la zone du langage, ainsi que ses fibres afférentes et efférentes, est intacte : la difficulté de parler, purement mécanique, est la conséquence des troubles de la motilité des muscles de l'appareil phonateur. La dysarthrie, difficulté de l'articulation des mots, ne se rapporte donc qu'au langage parlé et ne peut prêter à la confusion qu'avec l'Aphasie motrice corticale ou sous-corticale. Elle diffère de ces dernières par le fait que les troubles du langage qui la caractérisent sont la conséquence d'une paralysie des organes de la phonation — langue, lèvres, voile du palais, etc... — paralysie qui fait défaut chez l'aphasique moteur cortical et souscortical ». Donc, pour M. Dejerine, dans l'Anarthrie, la circonvolution de Broca étant intacte, ainsi que ses fibres afférentes et efférentes, la difficulté de parler, purement mécanique, serait la conséquence d'une paralysie des muscles de l'appareil phonateur (langue, lèvres, voile du palais, larynx, pharynx, etc.). Il m'est impossible d'accepter la manière de voir de M. Dejerine et je me refuse absolument à me laisser enfermer dans son dilemme : OU ANARTHRIE AVEC PARALYSIE DES ORGANES DE LA PHONATION, OU APHASIE SANS PARALYSIE DE CES ORGANES. C'est là une assertion qui ne répond pas du tout aux faits cliniques; nous verrons plus tard qu'elle ne répond pas mieux aux faits anatomiques. Non certes, mes anarthriques ne sont pas plus paralytiques des organes de la phonation que ne le sont les aphasiques de Broca, et cela pour la bonne raison que, comme je l'ai dit dans mon premier
l'aphasique moteur cortical et souscortical ». Donc, pour M. Dejerine, dans l'Anarthrie, la circonvolution de Broca étant intacte, ainsi que ses fibres afférentes et efférentes, la difficulté de parler, purement mécanique, serait la conséquence d'une paralysie des muscles de l'appareil phonateur (langue, lèvres, voile du palais, larynx, pharynx, etc.). Il m'est impossible d'accepter la manière de voir de M. Dejerine et je me refuse absolument à me laisser enfermer dans son dilemme : OU ANARTHRIE AVEC PARALYSIE DES ORGANES DE LA PHONATION, OU APHASIE SANS PARALYSIE DE CES ORGANES. C'est là une assertion qui ne répond pas du tout aux faits cliniques; nous verrons plus tard qu'elle ne répond pas mieux aux faits anatomiques. Non certes, mes anarthriques ne sont pas plus paralytiques des organes de la phonation que ne le sont les aphasiques de Broca, et cela pour la bonne raison que, comme je l'ai dit dans mon premier article, il s'agit d'un même ordre de faits puisque : Aphasie de Broca = Aphasie + Anarthrie. Les troubles moteurs de la parole sont donc, dans l'Anarthrie telle que je la comprends, exactement les mêmes que dans l'aphasie de Broca, c'est-à-dire ne s'accompagnent pas de paralysie des muscles de la phonation. Ne connaissons-nous donc en neuropathologie, pour une fonction dans laquelle intervient la motilité, qu'une seule façon d'être entravée : la paralysie des muscles? — Est-ce qu'un ataxique est un paralytique? — Est-ce qu'un sujet atteint d'athétose double est un paralytique ? — Et, pour prendre un exemple plus proche encore de notre anarthrique chez lequel la parole n'est pas possible bien qu'il n'existe pas de paralysie notable des organes de la phonation, est-il donc si rare de voir des vieillards, atteints d'un état lacunaire du cerveau, devenir incapables de marcher bien qu'il n'existe pas chez eux de paraplégie vraie ni de contracture? Nous avons tous vu des cas de ce genre et M. Petren les a particulièrement étudiés. Non certes je n'admets pas l'alternative de M. Dejerine, et je soutiens qu'un malade peut, en tant qu'Anarthrique, présenter une incapacité absolue de parler sans être ni un aphasique vrai, ni
phonation. Ne connaissons-nous donc en neuropathologie, pour une fonction dans laquelle intervient la motilité, qu'une seule façon d'être entravée : la paralysie des muscles? — Est-ce qu'un ataxique est un paralytique? — Est-ce qu'un sujet atteint d'athétose double est un paralytique ? — Et, pour prendre un exemple plus proche encore de notre anarthrique chez lequel la parole n'est pas possible bien qu'il n'existe pas de paralysie notable des organes de la phonation, est-il donc si rare de voir des vieillards, atteints d'un état lacunaire du cerveau, devenir incapables de marcher bien qu'il n'existe pas chez eux de paraplégie vraie ni de contracture? Nous avons tous vu des cas de ce genre et M. Petren les a particulièrement étudiés. Non certes je n'admets pas l'alternative de M. Dejerine, et je soutiens qu'un malade peut, en tant qu'Anarthrique, présenter une incapacité absolue de parler sans être ni un aphasique vrai, ni un paralytique des organes musculaires de la phonation; c'est la fonction elle-même de la phonation qui est entravée chez lui, comme la fonction de la marche était entravée chez notre vieillard anarthrique, sans qu'il existât cependant de paralysie des muscles des jambes. — Une fonction motrice est la résultante de mouvements coordonnés; si les centres nerveux sont dans l'incapacité d'assurer la coordination de ces mouvements, la fonction cesse forcément, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir une paralysie directe des muscles dont l'action doit s'exercer dans cette fonction. — Ne voyons-nous pas un indice de ce désordre chez le bégayeur qui, lui, n'est pas un paralytique, qui n'est pas un aphasique, et qui cependant, à certains moments, ne peut arriver à expectorer le mot qu'il veut dire et qu'il a parfaitement présent à la pensée? Spasme ! dira-t-on. — Qu'importe. — N'est-ce pas là encore, sous un aspect intermittent et transitoire, une forme d'anarthrie par manque de coordination des centres cérébraux et bulbaires, sans paralysie ? Bien distincte par son aspect clinique, l'anarthrie (ou aphasie motrice sous-corticale ou pure) se sépare encore de l'aphasie par le siège des lésions qui la produisent. Tandis que les différentes formes d'aphasie (Wernicke, Broca,
mouvements coordonnés; si les centres nerveux sont dans l'incapacité d'assurer la coordination de ces mouvements, la fonction cesse forcément, sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir une paralysie directe des muscles dont l'action doit s'exercer dans cette fonction. — Ne voyons-nous pas un indice de ce désordre chez le bégayeur qui, lui, n'est pas un paralytique, qui n'est pas un aphasique, et qui cependant, à certains moments, ne peut arriver à expectorer le mot qu'il veut dire et qu'il a parfaitement présent à la pensée? Spasme ! dira-t-on. — Qu'importe. — N'est-ce pas là encore, sous un aspect intermittent et transitoire, une forme d'anarthrie par manque de coordination des centres cérébraux et bulbaires, sans paralysie ? Bien distincte par son aspect clinique, l'anarthrie (ou aphasie motrice sous-corticale ou pure) se sépare encore de l'aphasie par le siège des lésions qui la produisent. Tandis que les différentes formes d'aphasie (Wernicke, Broca, alexie pure) s'accompagnent de lésions plus ou moins marquées de la zone de Wernicke, le siège des lésions de l'anarthrie se trouverait pour M. le Professeur Pierre Marie dans la zone lenticulo-striée. « Cet appareil ganglionnaire lenticulo-strié ou ses fibres afférentes et efférentes peuvent être influencés par les altérations anatomiques de façons fort diverses. Certaines lésions donneront lieu à l'Anarthrie telle que je la comprends, d'autres lésions, et ce sont surtout les lésions d'origine lacunaire, produiront la paralysie pseudo-bulbaire. Sans insister davantage sur ce point, je rappellerai que la lésion productrice de la forme d'anarthrie visée par moi, comme élément constituant de l'aphasie de Broca, siège dans la zone du noyau lenticulaire. Cette zone lenticulaire.... est constituée par la substance blanche située entre les circonvolutions de l'insula et le noyau lenticulaire, et par les couches externes de ce ganglion. Je n'ai jamais parlé du noyau lenticulaire seul...; la substance blanche de cette région est partie constituante importante de ma zone lenticulaire ». Ainsi la notion d'aphasie motrice sous-corticale, d'aphasie motrice pure telle que la présentait la clinique, l'anatomie pathologique que s'accordent à en montrer les impossibilités. L'équivalence de ces deux termes : aphasie motrice sous-corticale, aphasie motrice pure qui déjà,
de façons fort diverses. Certaines lésions donneront lieu à l'Anarthrie telle que je la comprends, d'autres lésions, et ce sont surtout les lésions d'origine lacunaire, produiront la paralysie pseudo-bulbaire. Sans insister davantage sur ce point, je rappellerai que la lésion productrice de la forme d'anarthrie visée par moi, comme élément constituant de l'aphasie de Broca, siège dans la zone du noyau lenticulaire. Cette zone lenticulaire.... est constituée par la substance blanche située entre les circonvolutions de l'insula et le noyau lenticulaire, et par les couches externes de ce ganglion. Je n'ai jamais parlé du noyau lenticulaire seul...; la substance blanche de cette région est partie constituante importante de ma zone lenticulaire ». Ainsi la notion d'aphasie motrice sous-corticale, d'aphasie motrice pure telle que la présentait la clinique, l'anatomie pathologique que s'accordent à en montrer les impossibilités. L'équivalence de ces deux termes : aphasie motrice sous-corticale, aphasie motrice pure qui déjà, isolément, soulève tant de difficultés, énonce d'ailleurs une hypothèse souvent démentie par les faits. Lésions accessoires pour M. Pierre Marie, elles ne contredisent en rien à sa conception générale de l'anarthrie. Mais elles s'accordent moins bien avec la doctrine classique. Un cas des plus intéressants à cet égard vient d'être publié récemment par M. le Dr Maurice Brissot dans sa remarquable thèse inaugurale. Il s'agit en effet d'un cas observé il y a une dizaine d'années par M. Dejerine et son élève le Dr Fernand Bernheim, cas considéré par eux comme tout à fait caractéristique et longtemps montré aux cours de M. le Professeur Dejerine comme type d'aphasie motrice sous-corticale ou aphasie pure. À vrai dire, cette dernière expression est seule employée par le Dr Brissot et c'est aussi simplement comme aphasie motrice pure qu'elle a été présentée par lui en collaboration avec M. le Dr Briand à la Société clinique de médecine mentale en juillet 1909. Et cependant, si l'on admet, comme le fait M. Brissot, la théorie classique, il n'est pas douteux que d'après l'observation clinique, on ne dut affirmer l'existence de lésions sous-corticales. Voici d'ailleurs le résumé des symptômes présentés par la malade en 1898 tel qu'il