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toujours présent à l’esprit le cas d'un enfant opéré par moi de trachéotomie et mort 13 heures après, parce que personne de garde ayant changé la canalée obstruée, le ruban mal noué se relâcha et provoqua la sortie de celle-ci de la trachée. C’était une dure surprise. On a reproché aussi au tubage de donner naissance à des ulcérations créant des sténoses qui nécessitent une intubation prolongée. Pour Weil, ces ulcérations se forment toujours sur la paroi antérieure de la bâche entre les 5e et 6e anneaux. Elles sont toques aux tubes longs. Ceci n’est pas tout à fait exact; d’abord, ces ulcérations ne se produisent pas toujours; et puis la cicatrisation de la trachée à leur suite ne peut jamais donner rise à une sténose telle qu’il faille réintuber à plusieurs reprises. Du reste, les ulcérations qui se forment, plus souvent et qui sont dues à n’importe quel tube (mais surtout au court qui est plus renflé dans son milieu) siègent au niveau du cricoïde sont fréquentes dans le cas de spasme persistant et tenace et l'œdème de la glotte. La canule trachéale produit les mêmes ulcérations puisqu’il existe des canulards aussi en plus que des tubards. Nous allons maintenant, Messieurs, quelles sont les affections qui peuvent bénéficier de ce nouveau opératoire : Dans tous les cas de croup ou diphtérie de larynx, le tubage est le remède souverain. Je pratiquerai l’opération qu’après la consolidation du signe de Gerhardt, asystolie inspiratoire ou pulsatile paradoxal. Baveux conseille le compte de la tension rythmique des pulsations du cou. Somme toute, tous ces signes ne méritent pas beaucoup d’importance, car déjà on n’appelle le spécialiste qu'à la première heure et alors il n’y a pas à discuter. Dès qu’un enfant porte son tube, il faut songer à son énucléation. À quel moment l'enlever? Les opinions sont partagées. Voilà qui le laisse 3,4 jours d’autres, comme voilà qui se limite à un écouvillonage et l'enlèvement. Quelques minutes après qu'il a été placé, je recommence en cas de besoin. Je suis avec la plupart des auteurs que 48 heures suffisent, et quelquefois même, si
maintenant, Messieurs, quelles sont les affections qui peuvent bénéficier de ce nouveau opératoire : Dans tous les cas de croup ou diphtérie de larynx, le tubage est le remède souverain. Je pratiquerai l’opération qu’après la consolidation du signe de Gerhardt, asystolie inspiratoire ou pulsatile paradoxal. Baveux conseille le compte de la tension rythmique des pulsations du cou. Somme toute, tous ces signes ne méritent pas beaucoup d’importance, car déjà on n’appelle le spécialiste qu'à la première heure et alors il n’y a pas à discuter. Dès qu’un enfant porte son tube, il faut songer à son énucléation. À quel moment l'enlever? Les opinions sont partagées. Voilà qui le laisse 3,4 jours d’autres, comme voilà qui se limite à un écouvillonage et l'enlèvement. Quelques minutes après qu'il a été placé, je recommence en cas de besoin. Je suis avec la plupart des auteurs que 48 heures suffisent, et quelquefois même, si le sérum est éjecté à temps, j’énucle le tube au milieu des heures, naturellement s’il n'y a pas de spécial dans la cavité buccale. Dans la rougeole, la varicelle, etc., toutes ces exanthématiques de croup secondaires, je n'hésite pas à pratiquer l'intubation, malgré l’infiltration inflammatoire plus ou moins marquée qui peut exister du côté des muqueuses supérieures et inférieures glottiques. La seule précaution à prendre pour éviter la production d'ulcérations facile dans ce cas, c'est d’user d'un tube d'un calibre inférieur à celui correspondant à l'âge de l’enfant. De cette façon, on parle à l'éventualité de l’asphyxie et on évite un contact immédiat avec la muqueuse enflammée. 3° Dans les laryngites striduleuses pouvant causer une asphyxie telle qu’il faille songer à une opération pour procurer de l’air, c'est le tubage qu’il faut pratiquer. Mais il faut ici se réserver le plus que l’on peut et ne se résoudre qu'au plus tard. En toutefois, il ne faut pas laisser longtemps le tube et l’on peut essayer de l’énucler à partir de 24 à 30 heures. 4° Le spasme de la glotte purement nerveux doit bénéficier aussi de cette intervention. Comme précédemment, il faut être réservé, tarder le plus possible et ne
peut exister du côté des muqueuses supérieures et inférieures glottiques. La seule précaution à prendre pour éviter la production d'ulcérations facile dans ce cas, c'est d’user d'un tube d'un calibre inférieur à celui correspondant à l'âge de l’enfant. De cette façon, on parle à l'éventualité de l’asphyxie et on évite un contact immédiat avec la muqueuse enflammée. 3° Dans les laryngites striduleuses pouvant causer une asphyxie telle qu’il faille songer à une opération pour procurer de l’air, c'est le tubage qu’il faut pratiquer. Mais il faut ici se réserver le plus que l’on peut et ne se résoudre qu'au plus tard. En toutefois, il ne faut pas laisser longtemps le tube et l’on peut essayer de l’énucler à partir de 24 à 30 heures. 4° Le spasme de la glotte purement nerveux doit bénéficier aussi de cette intervention. Comme précédemment, il faut être réservé, tarder le plus possible et ne pas laisser le tube plus de 24 heures. Administrer parallèlement du bromure et de la codéine, ou bien l’antipyrine à haute dose. Un conseil à donner, c’est d’éviter à l'enfant toute contrariété au moment de l’énucléation, et dans ce but, à l’hôpital, pour ne pas par ma présence l’inquiéter, je charge la sœur de cette opération. Cela me réussit très souvent depuis quelques mois, et rarement il faut intervenir à nouveau. 3° En ce qui concerne l’œdème de la glotte, je suis partisan du procédé de Bouchut. Seulement, je me sers toujours d’un tube inférieur à celui correspondant à l’âge, pour éviter les ulcérations par le contact trop intime. Ici encore je laisse le tube quelques heures à peine. Maintenant, Messieurs, il est une remarque très importante à vous faire. C’est que dans toutes ces affections que je viens de citer, à moins de rejet continuel, on doit recommencer l’opération si cela devient nécessaire. Mais pendant combien de temps faut-il continuer ainsi? Les auteurs français conseillent après 10 ou 12 jours d’avoir recours à la trachéotomie. Avec O'Duyer, Bokaï et Brunard, je crois au contraire que l’on peut prolonger un peu plus longtemps, en ayant soin de changer souvent le
charge la sœur de cette opération. Cela me réussit très souvent depuis quelques mois, et rarement il faut intervenir à nouveau. 3° En ce qui concerne l’œdème de la glotte, je suis partisan du procédé de Bouchut. Seulement, je me sers toujours d’un tube inférieur à celui correspondant à l’âge, pour éviter les ulcérations par le contact trop intime. Ici encore je laisse le tube quelques heures à peine. Maintenant, Messieurs, il est une remarque très importante à vous faire. C’est que dans toutes ces affections que je viens de citer, à moins de rejet continuel, on doit recommencer l’opération si cela devient nécessaire. Mais pendant combien de temps faut-il continuer ainsi? Les auteurs français conseillent après 10 ou 12 jours d’avoir recours à la trachéotomie. Avec O'Duyer, Bokaï et Brunard, je crois au contraire que l’on peut prolonger un peu plus longtemps, en ayant soin de changer souvent le calibre du tube, car il ne faut pas oublier que la trachéotomie secondaire est très grave. 4° Chez les canulards, on peut essayer une intubation, qui guérira peut-être mais rarement le malade. Pour finir, il me reste à vous dire quelques mots sur l’énucléation et le détubage. 1° La première a été préconisée par Baveux et est aujourd’hui très employée. Delacour lui reproche de donner naissance à des ulcérations. Les expériences de Variot, confirmées par d’autres, ont montré cependant tout le contraire. Voici en quoi elle consiste. On fait asseoir l’enfant sur les genoux comme s'il s’agissait d’une intubation, la tête est un peu renversée en arrière. Avec le pouce on recherche le cri coïde et les deux premiers anneaux de la trachée; on fait à ce niveau une compression brusque et rapide et on fléchit fortement la tête en avant. Le tube est rejeté de suite. Si l’on emploie l'américain, il faut comprimer vers les cinquième et sixième anneaux. J’obtiens aussi le même résultat, l’enfant étant couché, et en comprimant avec le rebord radial de l’index sur un plan horizontal. 2° Le détubage se fait avec l’extracteur. Même dans les mains des plus habiles, le coup rate fréquemment. Je
a été préconisée par Baveux et est aujourd’hui très employée. Delacour lui reproche de donner naissance à des ulcérations. Les expériences de Variot, confirmées par d’autres, ont montré cependant tout le contraire. Voici en quoi elle consiste. On fait asseoir l’enfant sur les genoux comme s'il s’agissait d’une intubation, la tête est un peu renversée en arrière. Avec le pouce on recherche le cri coïde et les deux premiers anneaux de la trachée; on fait à ce niveau une compression brusque et rapide et on fléchit fortement la tête en avant. Le tube est rejeté de suite. Si l’on emploie l'américain, il faut comprimer vers les cinquième et sixième anneaux. J’obtiens aussi le même résultat, l’enfant étant couché, et en comprimant avec le rebord radial de l’index sur un plan horizontal. 2° Le détubage se fait avec l’extracteur. Même dans les mains des plus habiles, le coup rate fréquemment. Je ne l’emploie que très rarement et quand le procédé de Bayeux ne me réussit pas. ANALYSES Meignen. — Les accidents du travail au point de vue médical. L’expertise médicale ne se borne pas à déterminer exactement l'état du blessé. Elle doit généralement apprécier la diminution de valeur professionnelle qui en résulte. Un avocat du barreau de Paris, M. École, croit que le médecin expert n’a pas à fixer le quantum de l’invalidité professionnelle; il devrait se borner à indiquer le coefficient d’incapacité fonctionnelle, en laissant aux magistrats le soin d’apprécier le degré d’invalidité qui en résulte. En effet, le médecin peut être incompétent, mal connaître les conditions du métier exercé par le blessé. De plus, M. École rappelle que l’expert ne doit tenir compte que de l’état actuel, et non des améliorations ou aggravations qui pourraient se produire. Pour l’évaluation d’une infirmité, M. Rémy (de Paris) montre qu'il faut envisager toutes les fonctions physiologiques de la partie de l’organisme qui a été atteinte. Certaines infirmités ne causent aucune diminution de la valeur ouvrière. Il y aurait justice, comme le propose M. de Marbaix, à ne pas indemniser les petites lésions qui n’influent en rien sur la valeur ouvrière du blessé
résulte. Un avocat du barreau de Paris, M. École, croit que le médecin expert n’a pas à fixer le quantum de l’invalidité professionnelle; il devrait se borner à indiquer le coefficient d’incapacité fonctionnelle, en laissant aux magistrats le soin d’apprécier le degré d’invalidité qui en résulte. En effet, le médecin peut être incompétent, mal connaître les conditions du métier exercé par le blessé. De plus, M. École rappelle que l’expert ne doit tenir compte que de l’état actuel, et non des améliorations ou aggravations qui pourraient se produire. Pour l’évaluation d’une infirmité, M. Rémy (de Paris) montre qu'il faut envisager toutes les fonctions physiologiques de la partie de l’organisme qui a été atteinte. Certaines infirmités ne causent aucune diminution de la valeur ouvrière. Il y aurait justice, comme le propose M. de Marbaix, à ne pas indemniser les petites lésions qui n’influent en rien sur la valeur ouvrière du blessé dans la plupart des professions, tandis que les grosses infirmités, par exemple, la perte d’un membre, correspondent presque à l’incapacité absolue. C’est le système que nous avons déjà préconisé d’ailleurs. Enfin, suivant le mot de M. Mossel (de Crolingue), le médecin doit toujours se rappeler que la bienveillance et l’humanité n’ont rien à voir dans les questions médico-légales; l'expert n’a à favoriser ni le patron, ni l’ouvrier; il doit se montrer strictement impartial. Telles sont les principales questions d’ordre médical qui ont été discutées devant le Congrès; comme on le voit, elles sont nombreuses et importantes. Cependant, il semble qu’elles n’ont pas suffi à l’ardeur de certains congressistes qui ont tenté des incursions sur le terrain brûlant de la politique, en déposant des vœux d’ordre social. C’est là, pensons-nous, une fâcheuse tendance : les questions d’accidents du travail donnent naissance à des problèmes les uns médicaux-légaux, les autres purement médicaux, qui ne peuvent être étudiés que dans le calme adéquat aux discussions scientifiques; c’est sans esprit de parti — quelque respectables que puissent être d’ailleurs les intérêts en présence— qu’il importe d’en poursuivre la solution. (La Semaine méd., 7 juin.) © L. Nattan-Larrier et André Bergeron. — L'hydro-hémolyse, recherches du
n’ont rien à voir dans les questions médico-légales; l'expert n’a à favoriser ni le patron, ni l’ouvrier; il doit se montrer strictement impartial. Telles sont les principales questions d’ordre médical qui ont été discutées devant le Congrès; comme on le voit, elles sont nombreuses et importantes. Cependant, il semble qu’elles n’ont pas suffi à l’ardeur de certains congressistes qui ont tenté des incursions sur le terrain brûlant de la politique, en déposant des vœux d’ordre social. C’est là, pensons-nous, une fâcheuse tendance : les questions d’accidents du travail donnent naissance à des problèmes les uns médicaux-légaux, les autres purement médicaux, qui ne peuvent être étudiés que dans le calme adéquat aux discussions scientifiques; c’est sans esprit de parti — quelque respectables que puissent être d’ailleurs les intérêts en présence— qu’il importe d’en poursuivre la solution. (La Semaine méd., 7 juin.) © L. Nattan-Larrier et André Bergeron. — L'hydro-hémolyse, recherches du bacille de Koch et des autres microbes dans le sang. Le sang à examiner est recueilli par ponction veineuse chez l’homme, par ponction du cœur chez l’animal, à l’aide d’une seringue de Roux stérilisée. Ce sang est immédiatement projeté dans un flacon de verre contenant de l'eau distillée et stérilisée, le mélange est agité pendant trois ou quatre minutes. Si l’on a eu soin d’employer 120 grammes d’eau pour 10 centimètres cubes de sang de lapin, ou 200 grammes d’eau pour 10 centimètres cubes de sang humain, on obtient un liquide limpide, couleur sirop de groseille, dépourvu de tout flocon fibrineux. La totalité de ce liquide est répartie aussitôt dans deux ou quatre tubes coniques, et centrifugée pendant quinze minutes. La centrifugation ne laisse apparaître dans chaque tube, si l’opération a été bien faite, qu’un très faible dépôt, toujours exempt de fibrine et analogue à celui que donne la centrifugation de certains liquides céphalo-rachidiens. Il ne reste plus qu’à décanter le liquide, à dissocier les petits culots, à les aspirer à la pipette et à les étaler sur des lames rigoureusement propres : le produit de 10 centimètres cubes de sang peut être facilement étalé sur six à huit lamelles
le mélange est agité pendant trois ou quatre minutes. Si l’on a eu soin d’employer 120 grammes d’eau pour 10 centimètres cubes de sang de lapin, ou 200 grammes d’eau pour 10 centimètres cubes de sang humain, on obtient un liquide limpide, couleur sirop de groseille, dépourvu de tout flocon fibrineux. La totalité de ce liquide est répartie aussitôt dans deux ou quatre tubes coniques, et centrifugée pendant quinze minutes. La centrifugation ne laisse apparaître dans chaque tube, si l’opération a été bien faite, qu’un très faible dépôt, toujours exempt de fibrine et analogue à celui que donne la centrifugation de certains liquides céphalo-rachidiens. Il ne reste plus qu’à décanter le liquide, à dissocier les petits culots, à les aspirer à la pipette et à les étaler sur des lames rigoureusement propres : le produit de 10 centimètres cubes de sang peut être facilement étalé sur six à huit lamelles au maximum. On fixe ces lames à la chaleur. pour la recherche du bacille tuberculeux, on se colore par la méthode de Ziehl selon les procédés ordinaires. C’est cette même technique que nous employons, si, au lieu d’examiner le sang, nous faisons porter la recherche sur le liquide pleural. Ici encore le degré de dilution est le même et on évite toute formation de caillot à la condition d'observer quelques précautions, identiques dans les deux cas. Il convient en effet, pour avoir de bons résultats, d’éviter qu’aucune particule étrangère, telle qu’une pointe de quille provenant des bouchons, ne se forme au liquide, ce qui amènerait la formation d’un bel caillot. Enfin, il sera plus commode de répartir les 130 ou 200 grammes d’eau entre deux flacons qui recevront chacun 3 centimètres cubes de sang. Il faudra toujours utiliser les dilutions figurées ci-dessus; l'emploi de proportions différentes d’eau ou de sang exposerait à une gelification totale ou partielle du mélange. Il est absolument indispensable de se servir d’eau distillée ; la jonction d’une petite quantité d’un sel au milieu de l’eau et du sang amène très souvent la formation de caillots. Notre méthode, basée sur les propriétés hématologiques de l’eau distillée,
encore le degré de dilution est le même et on évite toute formation de caillot à la condition d'observer quelques précautions, identiques dans les deux cas. Il convient en effet, pour avoir de bons résultats, d’éviter qu’aucune particule étrangère, telle qu’une pointe de quille provenant des bouchons, ne se forme au liquide, ce qui amènerait la formation d’un bel caillot. Enfin, il sera plus commode de répartir les 130 ou 200 grammes d’eau entre deux flacons qui recevront chacun 3 centimètres cubes de sang. Il faudra toujours utiliser les dilutions figurées ci-dessus; l'emploi de proportions différentes d’eau ou de sang exposerait à une gelification totale ou partielle du mélange. Il est absolument indispensable de se servir d’eau distillée ; la jonction d’une petite quantité d’un sel au milieu de l’eau et du sang amène très souvent la formation de caillots. Notre méthode, basée sur les propriétés hématologiques de l’eau distillée, diffère notablement, non seulement de celles qui sont fondées sur la redisolution ou la digestion du caillot, mais encore de celles qui utilisent les propriétés dissolvantes de certaines substances. Il suffira, pour le montrer, de rappeler la technique pour l’examen du sang qu’ont récemment publiée Loeper et Louste, technique que nous ignorions d'ailleurs complètement pendant le cours de nos recherches. Ces auteurs prennent une seringue stérile de 20 centimètres cubes, la remplissent de 19 centimètres de l’eau distillée stérilisée; ils aspirent directement, avec l’instrument non chargé, 1 centimètre cube de sang dans une veinule du bras; le mélange est agité et mis à ferver. On voit que notre méthode est bien différente. Elle est tout à fait pratique et d’une très grande simplicité. Elle permet d'utiliser chaque fois le produit de centrifugation de 10 centimètres cubes de sang et même d’une plus grande quantité de sang : car on a un grand intérêt, au point de vue bactériologique, à examiner une très forte dose de sang. En outre, les risques de contamination sont absolument nuls, car tous les temps de l’opération peuvent s’effectuer d’une manière aseptique. Aussi avons-nous, dès le début de nos essais, songé à utiliser les cultures de
nous ignorions d'ailleurs complètement pendant le cours de nos recherches. Ces auteurs prennent une seringue stérile de 20 centimètres cubes, la remplissent de 19 centimètres de l’eau distillée stérilisée; ils aspirent directement, avec l’instrument non chargé, 1 centimètre cube de sang dans une veinule du bras; le mélange est agité et mis à ferver. On voit que notre méthode est bien différente. Elle est tout à fait pratique et d’une très grande simplicité. Elle permet d'utiliser chaque fois le produit de centrifugation de 10 centimètres cubes de sang et même d’une plus grande quantité de sang : car on a un grand intérêt, au point de vue bactériologique, à examiner une très forte dose de sang. En outre, les risques de contamination sont absolument nuls, car tous les temps de l’opération peuvent s’effectuer d’une manière aseptique. Aussi avons-nous, dès le début de nos essais, songé à utiliser les cultures de centrifugation produites par l’hydrohémolyse pour la culture des microbes du sang. Les résultats déjà obtenus dans cette voie ne peuvent que nous engager à y persévérer. Cependant, nous avons, d’abord, dans l’intention de vérifier l’efficacité de la méthode vis-à-vis de la recherche directe du bacille de Koch, procédé à l’expérience suivante : Une goutte d’une émulsion de bacille tuberculeux filtrée sur papier et ne présentant qu’une moyenne de deux bacilles par champ microscopique, fut mélangée à 60 grammes d’eau distillée auxquels on ajouta 5 centimètres cubes du sang d’un lapin neuf. Le tout fut alors centrifugé, le culot étalé sur cinq lames et examiné après coloration : on retrouva des bacilles sur toutes les préparations. Car certains, dès lors que, si des bacilles de Koch existaient même en petite quantité dans le sang, il devait être relativement aisé de les retrouver sur nos lames, nous avons procédé à une série de recherches sur les lapins tuberculisés par la voie veineuse. Nous ne ferons ici qu’une courte allusion à ces recherches, dont le détail sera donné dans un travail ultérieur. Elles ont d’ailleurs confirmé les résultats obtenus par l’un de nous, grâce à l’inoculation du sang complet aux cobayes. Nous avons
suivante : Une goutte d’une émulsion de bacille tuberculeux filtrée sur papier et ne présentant qu’une moyenne de deux bacilles par champ microscopique, fut mélangée à 60 grammes d’eau distillée auxquels on ajouta 5 centimètres cubes du sang d’un lapin neuf. Le tout fut alors centrifugé, le culot étalé sur cinq lames et examiné après coloration : on retrouva des bacilles sur toutes les préparations. Car certains, dès lors que, si des bacilles de Koch existaient même en petite quantité dans le sang, il devait être relativement aisé de les retrouver sur nos lames, nous avons procédé à une série de recherches sur les lapins tuberculisés par la voie veineuse. Nous ne ferons ici qu’une courte allusion à ces recherches, dont le détail sera donné dans un travail ultérieur. Elles ont d’ailleurs confirmé les résultats obtenus par l’un de nous, grâce à l’inoculation du sang complet aux cobayes. Nous avons retrouvé dix fois le bacille de Koch dans le sang des lapins pendant les cinq premiers jours qui ont suivi l’inoculation ; nous n’avons eu, dans les mêmes conditions, que deux résultats négatifs. Les jours suivants, au contraire, nous avons eu une proportion de cinq résultats négatifs pour un positif. On voit par ces faits que les bacilles de Koch ne persistent pas longtemps dans le sang : ils ne font, au bout de quelques jours, que passer par petites décharges, ce qui prouve l'inconstance des résultats positifs obtenus. Bon nombre de ces résultats ont été confirmés par les inoculations du culot aux cobayes qui, après un délai d’au moins deux mois, ont été trouvés tuberculeux. En ce qui concerne l’homme, nous pouvons dire, dès maintenant, que, dans trois cas, nous avons pu, grâce à des examens négatifs, éliminer le diagnostic de granulome : les résultats de l’autopsie, dans deux de ces cas, nous ont permis de contrôler la justesse de nos prévisions. Nous avons donc bon espoir que l’examen du sang par l’hydrohémolyse pourra être d’un précieux secours, en clinique, en vue du diagnostic des granulomes. (La Presse méd., 14 juin 1905). N. Holm. — De l’évolution de la