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Bonin, de Brest, qui enseigna aux internes des hôpitaux ce qu'il avait appris à New-York. Depuis lors, on constate un peu partout les progrès faits par la méthode de O'Duyer, et on peut dire aujourd'hui, sans crainte d’être démenti, qu’elle est devenue l’opération de choix dans quelques affections du larynx, spécialement en ce qui concerne la diphtérie croupale, celle que l’on doit tenter tout d’abord, celle qui est le plus indiquée, celle dont on n’a plus le droit de priver les malades, pour la remplacer par la trachéotomie, toujours plus grave présentement et dans l'avenir (Ausset). À Constantinople, les premiers essais et les premiers travaux sont dus à M. Noulis et Ta plas. Le tubage, d’après la définition même du célèbre professeur Sauçais, est une opération qui consiste à introduire dans le larynx un petit tube cylindrique, que l’on porte directement à l’aide d’une sonde par la bouche, comme si l’on voulait faire le cathétersime laryngé. Il est donc, comme vous le voyez, Messieurs, destiné à rétablir d’une façon mécanique la perméabilité des voies respiratoires moyennes. On y arrive au moyen d’une instrumentation que je m’en vais vous décrire. Dans toute boîte de tubage on trouve un ouvre-bouche (construit également par O'Duyer), un introducteur, un extracteur et six tubes de différents calibres avec leurs mandrins. En plus, dans celle de O’Duyer, il y a une paire de ciseaux et un peu de fil de soie, je crois que l’on devrait ajouter une spatule devant servir d’abaisse-langue. 1° Les tubes américains sont les tubes longs employés de préférence aux courts par O'Duyer lui-même, qui abandonna complètement ces derniers après quelques essais. Ils ont une forme cylindrique et sont renflés vers leur partie moyenne, c’est la portion ventriculaire. L’extrémité inférieure est mousseline pour ne pas blesser les muqueuses. L’orifice supérieur est elliptique, dirigé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. Il est débordé latéralement par un renflement permettant au tube de reposer sur les cordes vocales supérieures et faire saillie entre les replis aryénoïdes. Sur le côté gauche de ce renflement se trouve un petit trou pour le fil. Le
par O'Duyer), un introducteur, un extracteur et six tubes de différents calibres avec leurs mandrins. En plus, dans celle de O’Duyer, il y a une paire de ciseaux et un peu de fil de soie, je crois que l’on devrait ajouter une spatule devant servir d’abaisse-langue. 1° Les tubes américains sont les tubes longs employés de préférence aux courts par O'Duyer lui-même, qui abandonna complètement ces derniers après quelques essais. Ils ont une forme cylindrique et sont renflés vers leur partie moyenne, c’est la portion ventriculaire. L’extrémité inférieure est mousseline pour ne pas blesser les muqueuses. L’orifice supérieur est elliptique, dirigé obliquement de haut en bas et d'avant en arrière. Il est débordé latéralement par un renflement permettant au tube de reposer sur les cordes vocales supérieures et faire saillie entre les replis aryénoïdes. Sur le côté gauche de ce renflement se trouve un petit trou pour le fil. Le tube est constitué par un alliage d’étain nickelé, ce qui le rend poli. Pour augmenter cette qualité et pour le rendre inoxydable on a l’habitude de le faire dorer. Enfin, le tube américain est fait de telle façon qu’il doit descendre jusqu’à 1 cm. 50 de la division de la trachée. Divers auteurs ont cherché à le modifier. C’est ainsi que Sevestre en a fait construire un de longueur moyenne et Bayleux un type plus court fait de telle façon qu’il ne dépasse pas les deux premiers anneaux de la trachée. Suivant ces derniers, la portion ventriculaire du tube long dépassant la partie rétrécie du larynx qui est au niveau du cricoïde, l’énucléation devient difficile. Mais il est un fait avéré aussi que, dans certains cas qui sont fréquents, la membrane obturante siégeant très bas, il est impossible de soulager le malade avec le tube court, tandis qu’au contraire, celui de O'Duyer nous rend dans les mêmes circonstances des services considérables, puisqu’il nous sauve l’enfant. Du reste, l'énucléation est facile avec tous les systèmes c’est une question de pratique. J’ai eu l’occasion, pendant mon internat dans les hôpitaux de Bruxelles où l’on n’a que la boîte O'Duyer d’opérer bon nombre
trachée. Divers auteurs ont cherché à le modifier. C’est ainsi que Sevestre en a fait construire un de longueur moyenne et Bayleux un type plus court fait de telle façon qu’il ne dépasse pas les deux premiers anneaux de la trachée. Suivant ces derniers, la portion ventriculaire du tube long dépassant la partie rétrécie du larynx qui est au niveau du cricoïde, l’énucléation devient difficile. Mais il est un fait avéré aussi que, dans certains cas qui sont fréquents, la membrane obturante siégeant très bas, il est impossible de soulager le malade avec le tube court, tandis qu’au contraire, celui de O'Duyer nous rend dans les mêmes circonstances des services considérables, puisqu’il nous sauve l’enfant. Du reste, l'énucléation est facile avec tous les systèmes c’est une question de pratique. J’ai eu l’occasion, pendant mon internat dans les hôpitaux de Bruxelles où l’on n’a que la boîte O'Duyer d’opérer bon nombre d’intubations et rarement d’en avoir besoin, je l'ai dû me servir de l’extracteur. On a fait d’autres modifications, mais elles n’ont pas prévalu étant de peu d’importance. 2° L'introducteur O’Duyer présente un pinceur pour fixer le mandrin, qui est aussi de Sevestre a modifié aussi l’un et l’autre. Mais je vous avoue que je préfère le modèle primal parce qu’il arrive quelquefois qu’avec son seul le mandrin reste malgré tout dans le tube, — surtout quand l’introducteur est long — et alors, si l’on ne s’en rend pas compte rapidement, c’est l’asphyxie mortelle. On a voulu supprimer le mandrin et l’on a créé une pince qui sert à la fois d’introducateur et d’extracteur. Avec Delcour, je n’admets pas cette suppression, car on peut risquer de blesser les muqueuses et aussi faciliter l' extraction du tube lorsque celui-ci descend dans le larynx encombré de fausses membranes. 3° Le fil de soie est absolument indispensable. Il arrive parfois, et cela aux meilleurs opérateurs, de faire fausse couche et alors le tube se trouve dans le pharynx. Il faut donc pour cela, selon mon avis, être aussi sec que possible, très long et surtout pas très fin. Je sais par les Archives Orientales
vous avoue que je préfère le modèle primal parce qu’il arrive quelquefois qu’avec son seul le mandrin reste malgré tout dans le tube, — surtout quand l’introducteur est long — et alors, si l’on ne s’en rend pas compte rapidement, c’est l’asphyxie mortelle. On a voulu supprimer le mandrin et l’on a créé une pince qui sert à la fois d’introducateur et d’extracteur. Avec Delcour, je n’admets pas cette suppression, car on peut risquer de blesser les muqueuses et aussi faciliter l' extraction du tube lorsque celui-ci descend dans le larynx encombré de fausses membranes. 3° Le fil de soie est absolument indispensable. Il arrive parfois, et cela aux meilleurs opérateurs, de faire fausse couche et alors le tube se trouve dans le pharynx. Il faut donc pour cela, selon mon avis, être aussi sec que possible, très long et surtout pas très fin. Je sais par les Archives Orientales de médecine et de chirurgie plus d'une fois, j'ai vu des médecins obligés de retirer le tube quoiqu’il fût en place, parce que précisément le fil s’intortillant il leur était impossible de faire autrement. 4° Quant à l'extracteur, je crois qu'il est tout à fait inutile, car en thèse générale on s’en sert rarement, le procédé ingénieux inventé par Cayeux suffisant amplement dans la plupart des cas. Nous en reparlerons du reste plus loin. Maintenant, Messieurs, vous me demanderez peut-être, étant donné un cas de croup, par quel moyen, de quel système il faut se servir. Pour moi, je préfère la boîte américaine, mais c’est une question d’appréciation tout à fait secondaire. Et à l’occasion, je me servirai de ce que j’aurai sous la main. Ainsi j’ai appris avec le modèle O’Dwyer et cependant à l’hôpital Saint-Georges, grâce à l’extrême amabilité de mon confrère M. le docteur Violi qui m’honore de sa confiance, je pratique toutes mes opérations avec l’instrumentation de Sevestre-Collin, et cela tout aussi facilement. Ceci étant, avant de procéder à toute intubation, on doit prendre les précautions nécessaires. Ce tout étant prêt, on prend un petit drap de l’taille et on enveloppe complètement l’enfant de la tête
on s’en sert rarement, le procédé ingénieux inventé par Cayeux suffisant amplement dans la plupart des cas. Nous en reparlerons du reste plus loin. Maintenant, Messieurs, vous me demanderez peut-être, étant donné un cas de croup, par quel moyen, de quel système il faut se servir. Pour moi, je préfère la boîte américaine, mais c’est une question d’appréciation tout à fait secondaire. Et à l’occasion, je me servirai de ce que j’aurai sous la main. Ainsi j’ai appris avec le modèle O’Dwyer et cependant à l’hôpital Saint-Georges, grâce à l’extrême amabilité de mon confrère M. le docteur Violi qui m’honore de sa confiance, je pratique toutes mes opérations avec l’instrumentation de Sevestre-Collin, et cela tout aussi facilement. Ceci étant, avant de procéder à toute intubation, on doit prendre les précautions nécessaires. Ce tout étant prêt, on prend un petit drap de l’taille et on enveloppe complètement l’enfant de la tête jusqu’aux pieds. Un aide assis tient l’enfant sur ses genoux, saisit en même temps ses bras et maintient ses jambes entre les siennes. Le petit malade ainsi placé, on ouvre sa bouche avec la spatule, on introduit mécaniquement l’ouvre-bouche que l’on fait fixer en tête par un autre aide resté debout derrière le premier. On prend l’introducteur de la main droite, tandis que l’index gauche va à la recherche du point de repère. C’est l’ouverture glottique avec les replis arythénoïdes derrière lesquels il se place. On ne doit, contrairement à ce qu’enseignent certains auteurs, s’occuper de l’épiglotte. Elle se lève toute seule. On pousse alors de la main droite l'instrument sur un plan oblique se approchant de l’horizontale jusqu’à atteindre le doigt indicateur. À ce moment, on le relève et l’on se trouve par ce petit déplacement sur un plan vertical et devant la pulpe de la phalange. C'est le bon chemin. Il faut alors déclencher rapidement avec le pouce et le tube pénètre entre les cordes vocales. Dès que celui-ci est introduit complètement dans le larynx, l’index gauche quitte sa position et appuie légèrement sur la tête du tube pour permettre l’extraction du mandrin. On entend aussitôt après un
debout derrière le premier. On prend l’introducteur de la main droite, tandis que l’index gauche va à la recherche du point de repère. C’est l’ouverture glottique avec les replis arythénoïdes derrière lesquels il se place. On ne doit, contrairement à ce qu’enseignent certains auteurs, s’occuper de l’épiglotte. Elle se lève toute seule. On pousse alors de la main droite l'instrument sur un plan oblique se approchant de l’horizontale jusqu’à atteindre le doigt indicateur. À ce moment, on le relève et l’on se trouve par ce petit déplacement sur un plan vertical et devant la pulpe de la phalange. C'est le bon chemin. Il faut alors déclencher rapidement avec le pouce et le tube pénètre entre les cordes vocales. Dès que celui-ci est introduit complètement dans le larynx, l’index gauche quitte sa position et appuie légèrement sur la tête du tube pour permettre l’extraction du mandrin. On entend aussitôt après un bruit caractéristique bien connu des habitués. Après quelques minutes de repos nécessaires à l’enfant, il reste à s’assurer si tout est en ordre et d’enlever le fil en maintenant le tube pour l’empêcher de déraper. Le point le plus important est donc la recherche du point de repère. C’est tellement vrai que, si l’on ne se rend pas compte d’une façon nette de la région, on s’expose à ne pas pénétrer dans le larynx et à devoir recommencer la manœuvre, chose pénible pour l’opérateur et le patient surtout. Il faut par conséquent ne pas craindre d’aller profondément ; l’asphyxie, il est vrai, s’accuse, mais aussi, l’enfant forcé de respirer, le spasme est vaincu pour un moment et on sent parfaitement alors l’orifice glottique. Pour le tubage on doit procéder réglementairement vite et bien, et à moins de malformation, le tube doit être à sa place dès la première tentative. C’est là une condition sine qua non pour être bon tubeur. Il arrive aussi malgré tout qu’on ne parvient pas à introduire le tube en rapport avec l’âge de l’enfant. Dans ce cas, il faut songer à une étroitesse du larynx et se servir d’un tube d’un calibre inférieur. L’observation suivante
vrai que, si l’on ne se rend pas compte d’une façon nette de la région, on s’expose à ne pas pénétrer dans le larynx et à devoir recommencer la manœuvre, chose pénible pour l’opérateur et le patient surtout. Il faut par conséquent ne pas craindre d’aller profondément ; l’asphyxie, il est vrai, s’accuse, mais aussi, l’enfant forcé de respirer, le spasme est vaincu pour un moment et on sent parfaitement alors l’orifice glottique. Pour le tubage on doit procéder réglementairement vite et bien, et à moins de malformation, le tube doit être à sa place dès la première tentative. C’est là une condition sine qua non pour être bon tubeur. Il arrive aussi malgré tout qu’on ne parvient pas à introduire le tube en rapport avec l’âge de l’enfant. Dans ce cas, il faut songer à une étroitesse du larynx et se servir d’un tube d’un calibre inférieur. L’observation suivante confirme ce fait : Observation N° I. — Le 13 février 1905, je suis amené à pratiquer une intubation sur le petit Andreas D. âgé de 4 ans, atteint de laryngite strophuleuse. Je prends le tube n° 3 (Sevestre) et, malgré tous mes efforts répétés à 4 ou 5 reprises, je ne parvins pas à le faire glisser : je pénètre bien dans l’orifice glottique, mais impossible d’aller plus loin. Une dernière tentative avec un numéro immédiatement inférieur réussit pleinement. Une autre condition pour réussir, c’est de ne pas s’occuper du fil, car en le tenant on a des difficultés pour séparer le tube du mandrin. Enfin, pour finir avec cette partie de notre sujet, il ne faut pas oublier que toute brutalité doit être proscrite. On doit agir délicatement, de façon à ne pas traumatiser les muqueuses quelquefois enflammées et qui pourraient saigner. En effet, l’avantage essentiel de cette superbe opération, qui la fait accepter avec empressement par les parents désolés à l’idée d’une intervention aussi grave que la trachéotomie, c’est qu’elle n’est pas sanglante. Ce n’est pas là du reste sa seule supériorité. Elle constitue aussi une méthode des plus simples, très facile, n’exigeant qu’un peu de pratique,
je ne parvins pas à le faire glisser : je pénètre bien dans l’orifice glottique, mais impossible d’aller plus loin. Une dernière tentative avec un numéro immédiatement inférieur réussit pleinement. Une autre condition pour réussir, c’est de ne pas s’occuper du fil, car en le tenant on a des difficultés pour séparer le tube du mandrin. Enfin, pour finir avec cette partie de notre sujet, il ne faut pas oublier que toute brutalité doit être proscrite. On doit agir délicatement, de façon à ne pas traumatiser les muqueuses quelquefois enflammées et qui pourraient saigner. En effet, l’avantage essentiel de cette superbe opération, qui la fait accepter avec empressement par les parents désolés à l’idée d’une intervention aussi grave que la trachéotomie, c’est qu’elle n’est pas sanglante. Ce n’est pas là du reste sa seule supériorité. Elle constitue aussi une méthode des plus simples, très facile, n’exigeant qu’un peu de pratique, beaucoup de sang-froid et à la portée de tout le monde. Tandis que l’opération proposée par Trousseau est excessivement dangereuse, pleine d’aléas, le chirurgien le plus habile rencontre quelquefois des difficultés énormes causées surtout par une hémorragie difficile à arrêter. Et puis elle exige une anesthésie générale, deux assistants qui doivent dans la plupart des cas être des gens du métier. Il y a encore un avantage des plus importants qui doit nous faire préférer le procédé de Bouchut. Dans la trachéotomie nous faisons une plaie sur la région laryngo-trachéale, et dans certains cas de complications broncho-pulmonaires il nous est impossible de faire bénéficier notre petit malade des bienfaits de la balnéothérapie, et vous savez fort bien, Messieurs, que dans ces cas de broncho-pneumonies infectieuses secondaires, très fréquentes chez les enfants atteints d’une infection aiguë, les bains constituent un remède d’une importance capitale. Dans l’intubation rien ne nous empêche d’en user. Voici à ce propos un exemple : Observation N° II. — Le 11 janvier 1905, appelé à Pancaldi pour voir un enfant, KirmiH., atteint de diphtérie croupale grave, je n’hésite pas, vue la nécessité, à pratiquer séance tenante l’intubation. Je fus secondé par un ouvrier zingueur gaillardement bâti et
doivent dans la plupart des cas être des gens du métier. Il y a encore un avantage des plus importants qui doit nous faire préférer le procédé de Bouchut. Dans la trachéotomie nous faisons une plaie sur la région laryngo-trachéale, et dans certains cas de complications broncho-pulmonaires il nous est impossible de faire bénéficier notre petit malade des bienfaits de la balnéothérapie, et vous savez fort bien, Messieurs, que dans ces cas de broncho-pneumonies infectieuses secondaires, très fréquentes chez les enfants atteints d’une infection aiguë, les bains constituent un remède d’une importance capitale. Dans l’intubation rien ne nous empêche d’en user. Voici à ce propos un exemple : Observation N° II. — Le 11 janvier 1905, appelé à Pancaldi pour voir un enfant, KirmiH., atteint de diphtérie croupale grave, je n’hésite pas, vue la nécessité, à pratiquer séance tenante l’intubation. Je fus secondé par un ouvrier zingueur gaillardement bâti et un Monsieur très chic qui était déjà effrayé d’avance. Le soulagement était immédiat, et sur le consentement des parents, j’amenais le malade à l’hôpital Saint-Georges pour le soumettre à une surveillance étroite. Au deuxième jour de la maladie, alors que l’enfant portait encore son tube, je constatais la formation dès premiers jour d'une broncho-pneumonie infectieuse des plus graves. Sans perdre de temps, je lui fis un bain avec ablutions froides d'accord avec M. le docteur Violi. Il y eut une certaine amélioration qui s’accentua avec le même traitement, les jours suivants. J’eus ainsi la satisfaction de sauver encore une fois mon opéré. Il y aurait encore long à dire, Messieurs, mais je crois que ce que vous venez d’en entendre suffit pour vous démontrer d'une façon évidente la supériorité du tubage sur la trachéotomie. Malgré cela, il est cependant certains accidents qui peuvent se produire après l’opération, accidents qui ont fait croire à quelques praticiens que celle-ci exigeait une surveillance très étroite et qu'elle n’est possible qu'à l’hôpital. Je crois que l’on a exagéré les choses et j’estime qu’elle peut être tentée dans la clientèle privée en prenant quelques précautions. a) Le plus fréquent de tous ces accidents, c’est l’expulsion
premiers jour d'une broncho-pneumonie infectieuse des plus graves. Sans perdre de temps, je lui fis un bain avec ablutions froides d'accord avec M. le docteur Violi. Il y eut une certaine amélioration qui s’accentua avec le même traitement, les jours suivants. J’eus ainsi la satisfaction de sauver encore une fois mon opéré. Il y aurait encore long à dire, Messieurs, mais je crois que ce que vous venez d’en entendre suffit pour vous démontrer d'une façon évidente la supériorité du tubage sur la trachéotomie. Malgré cela, il est cependant certains accidents qui peuvent se produire après l’opération, accidents qui ont fait croire à quelques praticiens que celle-ci exigeait une surveillance très étroite et qu'elle n’est possible qu'à l’hôpital. Je crois que l’on a exagéré les choses et j’estime qu’elle peut être tentée dans la clientèle privée en prenant quelques précautions. a) Le plus fréquent de tous ces accidents, c’est l’expulsion du tube. Il n’y a pas là un grand malheur, car il arrive quelquefois que l’enfant soulagé n'a plus besoin que de repos. Dans le cas contraire, il est toujours temps de prévenir le médecin qui fera ce qui sera nécessaire. b) D’autres fois, après quelques efforts de toux, le tube expulsé peut être avalé, et alors ou bien l’on ne s’en rend compte que par l’examen des selles, c’est-à-dire quelque heures plus tard, ou bien le tirage se reproduisant la personne de garde inquiétée aura le temps de prévenir l’opérateur qui jugera la situation. c) Un autre accident beaucoup plus grave est l’obstruction du tube. Cette complication, heureusement fort rare, n'est pas toujours suivie de mort par asphyxie. En effet l'obstruction est lente, graduelle dans la plupart des cas, et les efforts de toux débarrassent le tube des substances qu’il contient. Mais si malgré tous les signes l’obstruction augmente, il faut au plus vite faire l’énucléation. C’est pourquoi il faut toujours passer toutes les 2 heures au moins voir l'enfant dont le domicile ne doit pas être très éloigné. En même temps, si la situation des parents le permet, exiger la présence d’une sœur ou d’une garde-malade intelligente. Enfin,
tube expulsé peut être avalé, et alors ou bien l’on ne s’en rend compte que par l’examen des selles, c’est-à-dire quelque heures plus tard, ou bien le tirage se reproduisant la personne de garde inquiétée aura le temps de prévenir l’opérateur qui jugera la situation. c) Un autre accident beaucoup plus grave est l’obstruction du tube. Cette complication, heureusement fort rare, n'est pas toujours suivie de mort par asphyxie. En effet l'obstruction est lente, graduelle dans la plupart des cas, et les efforts de toux débarrassent le tube des substances qu’il contient. Mais si malgré tous les signes l’obstruction augmente, il faut au plus vite faire l’énucléation. C’est pourquoi il faut toujours passer toutes les 2 heures au moins voir l'enfant dont le domicile ne doit pas être très éloigné. En même temps, si la situation des parents le permet, exiger la présence d’une sœur ou d’une garde-malade intelligente. Enfin, il est toujours bon, pour être certain de la réussite, de se mettre d'accord avec un collègue pouvant vous suppléer, au moins dans le cas d’absence. Je crois que de cette façon, on peut se risquer sans aucune crainte. Du reste, la trachéotomie elle-même n’exige pas moi de surveillance. J’ai toujours présent à l’esprit le cas d'un enfant opéré par moi de trachéotomie et mort 13 heures après, parce que personne de garde ayant changé la canalée obstruée, le ruban mal noué se relâcha et provoqua la sortie de celle-ci de la trachée. C’était une dure surprise. On a reproché aussi au tubage de donner naissance à des ulcérations créant des sténoses qui nécessitent une intubation prolongée. Pour Weil, ces ulcérations se forment toujours sur la paroi antérieure de la bâche entre les 5e et 6e anneaux. Elles sont toques aux tubes longs. Ceci n’est pas tout à fait exact; d’abord, ces ulcérations ne se produisent pas toujours; et puis la cicatrisation de la trachée à leur suite ne peut jamais donner rise à une sténose telle qu’il faille réintuber à plusieurs reprises. Du reste, les ulcérations qui se forment, plus souvent et qui sont dues à n’importe quel tube