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facteur phtisiogène plus important encore que la absence d’air et de lumière. « Dans son rapport, M. Newsholme considère statistiquement la mortalité par phthisie pulmonaire comme vraiment comparable à celle de la mort par la tuberculose. On a dernièrement constaté dans plusieurs villes une diminution bien accusée de la mortalité par tuberculose. Pour expliquer cette réduction on a surtout invoqué l'augmentation de la résistance personnelle à l’infection provenant des améliorations de la nutrition et de l’hygiène. Ces améliorations ont, à elles deux, largement contribué à la réduction de la mortalité générale, mais sans en donner une explication suffisante. Comparant les différences entre la mort par la tuberculose chez l’homme et chez la biche avec statistiques similaires ces résultats montrent que les réductions de mortalité sont distribuées d'une façon qui ne semble pas être le progrès de l’hygiène urbaine; de plus, l’amélioration de l’hygiène urbaine a été assurément due à une augmentation de l’urbanisation. Cette urbanisation toujours aggravée a dû forcément favoriser l’augmentation de la mortalité par la tuberculose, de sorte que l’amélioration de l’hygiène urbaine a dû en grande partie à combattre cette influence de l'urbanisation à augmenter la mortalité par tuberculose. L’isolation des tuberculeux (sanatoriums et autres institutions spéciales) ainsi que l’introduction a été faite comme mesure thérapeutique, a été dernièrement invoquée parmi les causes probables de la réduction de la morbidité tuberculeuse. Jusqu’à présent cette mesure n'a pas été en vigueur pendant une période et sur un territoire suffisant pour qu’on puisse en admétter l'efficacité sur les statistiques nationales. Cours donnés aux tuberculeux indigents a été institué au Conciliaire ou à l’externe, et en partie opérationnelle ou à l’interne. La statistique dont on dispose ne permet pas encore de porter un jugement sur ces mesures. Actuellement pour étudier la relation entre les cours donnés aux indigents et la prévalence du tuberculeux, il est loin d’être complet. Elle peut indiquer que la diminution de la mortalité par la tuberculose a été la plus accusée dans les pays où la proportion entre les secours institutionnels ou à l'interne et les secours domiciliaires à l'extérieur a été la plus grande. Il
ainsi que l’introduction a été faite comme mesure thérapeutique, a été dernièrement invoquée parmi les causes probables de la réduction de la morbidité tuberculeuse. Jusqu’à présent cette mesure n'a pas été en vigueur pendant une période et sur un territoire suffisant pour qu’on puisse en admétter l'efficacité sur les statistiques nationales. Cours donnés aux tuberculeux indigents a été institué au Conciliaire ou à l’externe, et en partie opérationnelle ou à l’interne. La statistique dont on dispose ne permet pas encore de porter un jugement sur ces mesures. Actuellement pour étudier la relation entre les cours donnés aux indigents et la prévalence du tuberculeux, il est loin d’être complet. Elle peut indiquer que la diminution de la mortalité par la tuberculose a été la plus accusée dans les pays où la proportion entre les secours institutionnels ou à l'interne et les secours domiciliaires à l'extérieur a été la plus grande. Il semble que les secours donnés à l’interne doivent agir par la ségrégation des foyers infectieux plus puissants, que les secours domiciliaires pullulent dans leur milieu social, et par la substitution aux secours domiciliaires des cours à l'interne a été une des causes les plus plausibles de la réduction de la mortalité par la tuberculose. Dans la pratique, il résulte de ces faits que la restriction dans les institutions même des tuberculeux doit être encouragée en faisant de chaque institution aussi agréable que possible et que la substitution d’un traitement domiciliaire aux secours à l’interne doit être considérée comme une mesure de réaction dont l’influence servirait à augmenter non seulement le paupérisme, mais aussi la tuberculose. Rapport (M. Maximilien Sternberg, de Vienne). — La corrélation pouvant exister entre la tuberculose et les facteurs économiques est étudiée d’après les statistiques viennoises. Les rapports entre la mortalité par tuberculose et la cote de contributions, les naissances d’enfants illégitimes, les petits logements, et le manque de travail sont successivement envisagés. Il est impossible de se borner à définir les facteurs économiques simplement par l’insuffisance du logement, car le manque de travail se trouve en relation plus directe encore avec la tuberculose que l’exiguïté du
mortalité par la tuberculose. Dans la pratique, il résulte de ces faits que la restriction dans les institutions même des tuberculeux doit être encouragée en faisant de chaque institution aussi agréable que possible et que la substitution d’un traitement domiciliaire aux secours à l’interne doit être considérée comme une mesure de réaction dont l’influence servirait à augmenter non seulement le paupérisme, mais aussi la tuberculose. Rapport (M. Maximilien Sternberg, de Vienne). — La corrélation pouvant exister entre la tuberculose et les facteurs économiques est étudiée d’après les statistiques viennoises. Les rapports entre la mortalité par tuberculose et la cote de contributions, les naissances d’enfants illégitimes, les petits logements, et le manque de travail sont successivement envisagés. Il est impossible de se borner à définir les facteurs économiques simplement par l’insuffisance du logement, car le manque de travail se trouve en relation plus directe encore avec la tuberculose que l’exiguïté du logement. Il est impossible actuellement d’élucider complètement le rôle des facteurs sociaux de la tuberculose dans leurs rapports avec l’étiologie bactériologique. Il est du ressort d’une discipline spéciale, la médecine sociale, de coordonner en un tout l’ensemble des faits relatifs à l’étiologie sociale. La « thérapeutique sociale » ne fait qu’un avec la politique sociale et regarde les pouvoirs législatifs et exécutifs. Huitième Congrès français de médecine interne. (Tenu à Liège du 26 au 27 septembre 1905.) (Suite.) Les régimes déchlorurés. M. Vidal. — Le régime lacté, qui contient encore plus de chlorures que ne peuvent en éliminer quotidiennement certains diurétiques, est donc, chez ces malades, moins bon que le régime hypochloruré, carné ou non. La déchloruration et la déshydratation qui se produisent sous l’influence du régime hypochloruré se font parfois d’une façon véritablement massive, puis, une fois l’amorçage commencé, les chlorures continuent à couler abondamment des tissus vers le rein, et, après l’effondrement des œdèmes, la perméabilité rénale pour le chlorure peut se retrouver et rester même suffisante pendant plusieurs mois. D’autres fois la déchloruration ne se fait que lentement, les malades ne perdant chaque jour qu’une petite quantité des chlorures et de l’eau qui les infilment. Chez de
qu’un avec la politique sociale et regarde les pouvoirs législatifs et exécutifs. Huitième Congrès français de médecine interne. (Tenu à Liège du 26 au 27 septembre 1905.) (Suite.) Les régimes déchlorurés. M. Vidal. — Le régime lacté, qui contient encore plus de chlorures que ne peuvent en éliminer quotidiennement certains diurétiques, est donc, chez ces malades, moins bon que le régime hypochloruré, carné ou non. La déchloruration et la déshydratation qui se produisent sous l’influence du régime hypochloruré se font parfois d’une façon véritablement massive, puis, une fois l’amorçage commencé, les chlorures continuent à couler abondamment des tissus vers le rein, et, après l’effondrement des œdèmes, la perméabilité rénale pour le chlorure peut se retrouver et rester même suffisante pendant plusieurs mois. D’autres fois la déchloruration ne se fait que lentement, les malades ne perdant chaque jour qu’une petite quantité des chlorures et de l’eau qui les infilment. Chez de tels sujets, on doit maintenir pendant longtemps un régime déchloruré très strict sous peine de voir leur poids se relever au moindre écart : certains peuvent ainsi faire de l’œdème avec le régime lacté intégral. En général, donc, chez les brightiques, les courbes de la chloruration et de l’hydratation oscillent dans le même sens, la teneur du liquide d’œdème en sel étant à peu près la même que celle du sérum et variant entre 5 et 6 grammes pour 1.000. Parfois, cependant, il existe un défaut de concordance entre le volume de l’hydratation et le degré de rétention des chlorures, le malade retenant beaucoup plus de sel que ne le comporte l’eau retenue (René Marie). Ce phénomène s’observe surtout, ainsi que l’on a démontré MM. Ambroise et Beaujard, chez les sujets atteints de néphrite interstitielle qui, comme l’on sait, ont très peu d’œdème et font cependant de la rétention chlorurée (réention sèche). Il se peut que, dans ces cas, les chlorures soient retenus parce qu'ils sont en combinaison avec les albuminoïdes. On observe, chez certains brightiques, une véritable dissociation dans les troubles de perméabilité des reins qui, retenant une partie des chlorures, éliminent normalement les phosphates et l’urée. Néanmoins, de
dans le même sens, la teneur du liquide d’œdème en sel étant à peu près la même que celle du sérum et variant entre 5 et 6 grammes pour 1.000. Parfois, cependant, il existe un défaut de concordance entre le volume de l’hydratation et le degré de rétention des chlorures, le malade retenant beaucoup plus de sel que ne le comporte l’eau retenue (René Marie). Ce phénomène s’observe surtout, ainsi que l’on a démontré MM. Ambroise et Beaujard, chez les sujets atteints de néphrite interstitielle qui, comme l’on sait, ont très peu d’œdème et font cependant de la rétention chlorurée (réention sèche). Il se peut que, dans ces cas, les chlorures soient retenus parce qu'ils sont en combinaison avec les albuminoïdes. On observe, chez certains brightiques, une véritable dissociation dans les troubles de perméabilité des reins qui, retenant une partie des chlorures, éliminent normalement les phosphates et l’urée. Néanmoins, de tels malades peuvent, tout en éliminant chaque jour une quantité assez considérable d’urée, être en état de rétention azotée, car l’urée, ainsi que nous l’avons démontré avec M. Javal, a tendance à s'accumuler dans le sang pour être excrétée par les reins, tandis que le chlorure de sodium, une fois la route prise, tend à quitter le sang pour s'accumuler dans les tissus. Ainsi s'explique que la teneur du sérum sanguin en chlorure ne varie que dans de faibles proportions, quel que soit le degré de la rétention chlorurée. Aussi, pour nous, le mot chlorurémie n'implique pas, comme nous l'avons dit, une accumulation de sel dans le sang même, mais dans l'organisme tout entier, alors que le mot azotémie doit être, au contraire, pris dans son sens littéral. La quantité d’urée contenue dans le sang ou excrétée par l'urine est dans un certain rapport avec la quantité d’albumine ingérée, et l'étude de ce rapport permet de dégager l' « indice de rétention uréique » : toutefois, lorsque l’urée dans le sang atteint les chiffres considérables de 3 à 4 grammes par litre, il n'est pas nécessaire de connaître la dose d’albumine ingérée pour conclure à une forte rétention. Mais de
la route prise, tend à quitter le sang pour s'accumuler dans les tissus. Ainsi s'explique que la teneur du sérum sanguin en chlorure ne varie que dans de faibles proportions, quel que soit le degré de la rétention chlorurée. Aussi, pour nous, le mot chlorurémie n'implique pas, comme nous l'avons dit, une accumulation de sel dans le sang même, mais dans l'organisme tout entier, alors que le mot azotémie doit être, au contraire, pris dans son sens littéral. La quantité d’urée contenue dans le sang ou excrétée par l'urine est dans un certain rapport avec la quantité d’albumine ingérée, et l'étude de ce rapport permet de dégager l' « indice de rétention uréique » : toutefois, lorsque l’urée dans le sang atteint les chiffres considérables de 3 à 4 grammes par litre, il n'est pas nécessaire de connaître la dose d’albumine ingérée pour conclure à une forte rétention. Mais de tels chiffres ne s'observent guère que dans les périodes terminales de la maladie. Aussi le dosage de l’urée dans le sang peut-il fournir un élément de pronostic extrêmement important. Quel que soit le degré d’infiltration et la gravité des divers symptômes observés, si le sang contient une quantité d’urée voisine de la normale ou restant tout au moins au-dessous de 4 grammes, on a tout à espérer de la déchloruration ; si l’urée dépasse 4 grammes, le pronostic le plus grave doit être porté. La rétention chlorurée et la rétention azotée diffèrent non seulement par leur processus d’accumulation, mais aussi par les effets produits, et chacune semble donner lieu à un tableau clinique spécial. Le point cryoscopique du sérum sanguin ne subit que de faibles variations dans la chlorurémie, alors que dans l’azotémie il s’abaisse plus ou moins d’une façon permanente. Cette tension excessivement basse joue sans doute un rôle dans la genèse de certains accidents urémiques. Alors que les chlorurémiques chargés de sel conservent souvent leur appétit, les azotémiques présentent, en général, une inappétence progressive indépendante parfois de tout symptôme d’ulcération gastro-intestinale. Cette révolte de l’appétit chez brightiques surchargés d’azote apparaît alors comme une véritable réaction de défense contre
de la normale ou restant tout au moins au-dessous de 4 grammes, on a tout à espérer de la déchloruration ; si l’urée dépasse 4 grammes, le pronostic le plus grave doit être porté. La rétention chlorurée et la rétention azotée diffèrent non seulement par leur processus d’accumulation, mais aussi par les effets produits, et chacune semble donner lieu à un tableau clinique spécial. Le point cryoscopique du sérum sanguin ne subit que de faibles variations dans la chlorurémie, alors que dans l’azotémie il s’abaisse plus ou moins d’une façon permanente. Cette tension excessivement basse joue sans doute un rôle dans la genèse de certains accidents urémiques. Alors que les chlorurémiques chargés de sel conservent souvent leur appétit, les azotémiques présentent, en général, une inappétence progressive indépendante parfois de tout symptôme d’ulcération gastro-intestinale. Cette révolte de l’appétit chez brightiques surchargés d’azote apparaît alors comme une véritable réaction de défense contre une mauvaise alimentation. On note fréquemment aussi chez les malades une torpeur qui va de la somnolence à un coma complet. Et tous ces symptômes plus ou moins graves de l’insuffisance rénale peuvent exister sans la moindre trace d’œdème. La cure de déchloruration ne peut prétendre à tous les accidents des néphrites, mais elle permet de combattre et de prévenir certaines complications redoutables qui, à elles seules, peuvent entraîner la mort du malade. Chez les sujets en état de rétention chlorurée, le traitement comporte deux indications distinctes : l’une destinée à faire sortir de l'organisme le sel et l’œdème qui l’encombrent, l’autre, l’épreuve de choix qui permet de juger chez le brightique du degré de perméabilité rénale aux chlorures. Lorsqu’on entreprend le traitement d’un brightique, on doit commencer par prendre son poids et le mettre au régime déchloruré strict. Le déclin du poids permettra dès le début de juger des effets de la cure sur l’œdème, apparent ou non, dont le patient se sentirait le malade. Il est facile d’établir le chiffre des chlorures ingérés : si le patient est au régime lacté, ce sera rapidement fait, puisque le lait contient environ 1 gr. 60 de chlorure par litre; s’il
des néphrites, mais elle permet de combattre et de prévenir certaines complications redoutables qui, à elles seules, peuvent entraîner la mort du malade. Chez les sujets en état de rétention chlorurée, le traitement comporte deux indications distinctes : l’une destinée à faire sortir de l'organisme le sel et l’œdème qui l’encombrent, l’autre, l’épreuve de choix qui permet de juger chez le brightique du degré de perméabilité rénale aux chlorures. Lorsqu’on entreprend le traitement d’un brightique, on doit commencer par prendre son poids et le mettre au régime déchloruré strict. Le déclin du poids permettra dès le début de juger des effets de la cure sur l’œdème, apparent ou non, dont le patient se sentirait le malade. Il est facile d’établir le chiffre des chlorures ingérés : si le patient est au régime lacté, ce sera rapidement fait, puisque le lait contient environ 1 gr. 60 de chlorure par litre; s’il est au régime alimentaire mixte, sans addition de sel, on comptera qu’il absorbe environ 1 gr. 50 de chlorure naturel; avec certaines rations restreintes, on descendra jusqu’à 2 grammes par jour. La chute du poids est parfois manifeste dès les premiers jours du régime : c’est là l’indice d'une perméabilité relativement bonne. Ou bien la déchloruration ne se produit pas immédiatement et le poids reste stationnaire pendant plusieurs jours pour ne diminuer franchement que quelques jours après. La déchloruration est plus lente chez les malades qui se lèvent une partie de la journée chez ceux qui gardent strictement le lit. Il faut alors faire agir les diurétiques. Elle a ses insuccès, particulièrement chez les sujets chargés d’œdème depuis longtemps déjà. Lors que la déshydratation est complète (c’est-à-dire que le poids est encore descendu après la disparition de tout œdème apparent) et que le poids est stationnaire depuis quelques jours, on peut, en quêtant prudemment la perméabilité rénale du rein, chercher jusqu’à quel degré il est possible de chlorurer son régime. On commence par donner d’ajouter aux aliments la faible dose de 1 ou 2 grammes de sel par jour : s’il n’y a pas d'angle station du poids et si
relativement bonne. Ou bien la déchloruration ne se produit pas immédiatement et le poids reste stationnaire pendant plusieurs jours pour ne diminuer franchement que quelques jours après. La déchloruration est plus lente chez les malades qui se lèvent une partie de la journée chez ceux qui gardent strictement le lit. Il faut alors faire agir les diurétiques. Elle a ses insuccès, particulièrement chez les sujets chargés d’œdème depuis longtemps déjà. Lors que la déshydratation est complète (c’est-à-dire que le poids est encore descendu après la disparition de tout œdème apparent) et que le poids est stationnaire depuis quelques jours, on peut, en quêtant prudemment la perméabilité rénale du rein, chercher jusqu’à quel degré il est possible de chlorurer son régime. On commence par donner d’ajouter aux aliments la faible dose de 1 ou 2 grammes de sel par jour : s’il n’y a pas d'angle station du poids et si les chlorures sont régulièrement éliminés, on peut élever la dose progressivement jusqu’à 5 et 10 grammes, et l’on constate ensuite à cette période que le rein a retrouvé une perméabilité relativement très grande pour les chlorures ; mais il faut toujours, dans le régime, rester en-dessous de la dose de tolérance. La cure de déchloruration ainsi pratiquée est en même temps une épreuve de chlorurie alimentaire qui renseigne sur les rétentions avec précision aussi bien que sur les rétentions chimiques des médicaments qu'on doit généralement administrer à la fin de la cure de déchloruration. L'acte de potasse est un peu plus énergique. Son action est inconstante. La théobromine est l'agent de choix; toutefois, il est bon de l'employer quand la diurèse s'établit seule sous un régime déchloruré, car il est bon de chercher à faire perdre chaque jour, à un taux maximum, de 4 kg. 500 g de son eau d'hydratation. De plus, la théobromine ne saurait faire contribuer l'alimentation sans sel. Les régimes déchlorurés permettent de proposer hier à la table une nourriture que l'on peut modifier selon les goûts et dont l'hydratation, aussi bien la quantité et la qualité des éléments nutritifs, peut être réglée avec grande commodité.
tolérance. La cure de déchloruration ainsi pratiquée est en même temps une épreuve de chlorurie alimentaire qui renseigne sur les rétentions avec précision aussi bien que sur les rétentions chimiques des médicaments qu'on doit généralement administrer à la fin de la cure de déchloruration. L'acte de potasse est un peu plus énergique. Son action est inconstante. La théobromine est l'agent de choix; toutefois, il est bon de l'employer quand la diurèse s'établit seule sous un régime déchloruré, car il est bon de chercher à faire perdre chaque jour, à un taux maximum, de 4 kg. 500 g de son eau d'hydratation. De plus, la théobromine ne saurait faire contribuer l'alimentation sans sel. Les régimes déchlorurés permettent de proposer hier à la table une nourriture que l'on peut modifier selon les goûts et dont l'hydratation, aussi bien la quantité et la qualité des éléments nutritifs, peut être réglée avec grande commodité. Le pain ordinaire contient de 8 à 15 grammes de chlorure par kilo; le pain sans sel, dont la fabrication ne présente aucune difficulté, renferme moins de 1 gramme de chlorure par kilo. La viande contenue en moyenne, que 1 gramme de chlorure par kilo; elle peut être absorbée crue, grillée sans sel et additionnée de beurre à volonté. Les poissons d'eau douce, les œufs, la crème peuvent également être consommés. Les légumes, et particulièrement les haricots secs de terre, le riz, les salades entrent aussi dans le régime. En usant de quelques condiments, on peut donner à certains mets une saveur qui n'est pas due à l'absence de sel. Les pâtes alimentaires peuvent être prises en petite quantité. Les sucreries et pâtisseries sans sel, les fruits, les confitures peuvent faire partie de l'alimentation; le chocolat est d'autant meilleur qu'il contient un peu de théobromine. La dose de boisson permise ne doit pas dépasser deux litres par jour. Le thé, le café, la bière, le vin lui-même n'ont pas d'inconvénient, s'ils sont pris en quantité modérée. Le lait, dont on connaît depuis longtemps les bons effets au cours de certaines néphrites, doit avant tout ses qualités à sa pauvreté en
grillée sans sel et additionnée de beurre à volonté. Les poissons d'eau douce, les œufs, la crème peuvent également être consommés. Les légumes, et particulièrement les haricots secs de terre, le riz, les salades entrent aussi dans le régime. En usant de quelques condiments, on peut donner à certains mets une saveur qui n'est pas due à l'absence de sel. Les pâtes alimentaires peuvent être prises en petite quantité. Les sucreries et pâtisseries sans sel, les fruits, les confitures peuvent faire partie de l'alimentation; le chocolat est d'autant meilleur qu'il contient un peu de théobromine. La dose de boisson permise ne doit pas dépasser deux litres par jour. Le thé, le café, la bière, le vin lui-même n'ont pas d'inconvénient, s'ils sont pris en quantité modérée. Le lait, dont on connaît depuis longtemps les bons effets au cours de certaines néphrites, doit avant tout ses qualités à sa pauvreté en sel : on a fait souvent avec lui de la déchloruration sans le savoir. Il ne faut pas oublier que c'est là un aliment qui, dans certaines circonstances, peut à lui tout seul suffire pendant un temps à la nutrition d'un malade. Mais donner du lait sans compter aux brightiques, c'est les exposer à suivre un régime trop chloruré et trop hydraté pour certains d'entre eux, et en tout cas toujours trop chargé d'albumine. Le lait nécessaire à assurer une ration d'entretien contient près de quatre fois plus de chlorures qu'un régime mixte déchloruré susceptible de subvenir aux mêmes besoins : il renferme enfin environ 3 litres d'eau et au moins 120 grammes d'albumine, c'est-à-dire plus que n'en comporte la ration normale. La ration alimentaire doit être diminuée lorsque surviennent les symptômes qui font redouter l'azotémie ; d'ailleurs, en parelle occurrence, l'inappétence du malade commande d'elle-même la restriction du régime carné. On peut même aller dans certains cas jusqu'à la diète hydrique (liton) ou jusqu'à la diète lactosée. Souvent, au contraire, on pourra augmenter assez notablement la ration alimentaire chez les brightiques améliorés par la déchloruration, qui ont recouvré l'appétit et repris la vie active. Les régimes déchlorurés, tout en