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respiratoire; elle est, au contraire, presque toujours la conséquence d’une infection digestive par le lait de vache atteinte de mammite tuberculeuse. Si on inocule la tuberculose dans la veine mésentérique, ou même dans un ganglion mésentérique, tandis que les ganglions mésentériques restent indemnes, ce sont les ganglions trachéo-bronchiques qui présentent des lésions tuberculeuses. La même chose se passe chez le cheval pour la morve, comme l’a vu Nocard. Il conclut que la tuberculose trachéo-bronchique est presque toujours d’origine intestinale chez le veau; il faut donc une étroite surveillance du lait, si souvent bacillifère. (A suivre.) Dix huitième Congrès français de chirurgie. (Tenu à Paris du 2 au 7 octobre 1905.) Chirurgie du pancréas. M. Villar (de Bordeaux). Les affections pancréatiques pour lesquelles le chirurgien peut avoir à intervenir sont nombreuses, encore que la chirurgie du pancréas soit de date relativement récente. Aussi, sans m'appesantir sur les signes cliniques bien connus qui traduisent l’atteinte de ce viscère, me parait-il nécessaire de dire quelques mots des plus importantes des affections pancréatiques ressortissant à la pathologie chirurgicale, avant d’indiquer le traitement applicable à chacune d’elles. Je ne ferai que mentionner le pancréas annulaire, conformation particulière de la glande dont la tête, augmentée de volume, enserre comme un anneau la portion verticale du duodénum, ainsi que les hernies et déplacements spontanés de l’organe. Ce sont là des lésions rares, qui constituent le plus ordinairement des découvertes d’autopsie ou d’opération, et dont le diagnostic parait à peu près impossible. Les traumatismes du pancréas (contusions et ruptures) et leurs conséquences (hématomes, pseudo-kystes, etc.), bien que relativement peu fréquents, en raison de la situation profonde de l’organe, ont un tout autre intérêt chirurgical. Les signes de contusion et de rupture du pancréas sont ceux des contusions et ruptures viscérales de l’abdomen en général, quoique dans certains cas l’hémorrhagie prenne une place prépondérante, par suite de la lésion de gros vaisseaux (artère splénique). C’est dire que, le plus habituellement, le diagnostic des lésions du pancréas se confond avec celui des contusions de l’abdomen; le problème qui se pose dans les faits de ce genre comprend toujours deux points
volume, enserre comme un anneau la portion verticale du duodénum, ainsi que les hernies et déplacements spontanés de l’organe. Ce sont là des lésions rares, qui constituent le plus ordinairement des découvertes d’autopsie ou d’opération, et dont le diagnostic parait à peu près impossible. Les traumatismes du pancréas (contusions et ruptures) et leurs conséquences (hématomes, pseudo-kystes, etc.), bien que relativement peu fréquents, en raison de la situation profonde de l’organe, ont un tout autre intérêt chirurgical. Les signes de contusion et de rupture du pancréas sont ceux des contusions et ruptures viscérales de l’abdomen en général, quoique dans certains cas l’hémorrhagie prenne une place prépondérante, par suite de la lésion de gros vaisseaux (artère splénique). C’est dire que, le plus habituellement, le diagnostic des lésions du pancréas se confond avec celui des contusions de l’abdomen; le problème qui se pose dans les faits de ce genre comprend toujours deux points : y a-t-il lésion des organes abdominaux? quel est ou quels sont les organes lésés ? Or, jamais, jusqu'ici, il n’a été possible de diagnostiquer la lésion isolée du pancréas; cependant, la localisation du traumatisme et de la douleur dans la « région vulnérable » du pancréas pourrait la faire soupçonner. En somme, le diagnostic des lésions traumatiques du pancréas offre cliniquement les plus grandes difficultés, et c’est, généralement, la laparotomie exploratrice qui, seule, permettra de l’établir. Hématomes et pseudo-kystes d’origine traumatique — dus respectivement à l’épanchement de sang ou de sucre pancréatique dans l’arrière-cavité des épiploon, par lésion soit des vaisseaux, soit des canaux excréteurs de la glande — constituent des collections situées derrière l’estomac, en avant du pancréas, au-dessus du côlon transverse, au-dessous du lobe gauche du foie; ils peuvent s'enfoncer plus ou moins profondément dans la cavité abdominale, à gauche vers la rate, en bas entre les feuillets du grand épiploon; au contraire, l’invasion de la grande cavité péritonéale est peu à craindre, en raison de la situation de l’hiatus de Duverney. Apparaissant soit immédiatement après le traumatisme, soit au bout d’un temps plus ou moins long, ils peuvent devenir accessibles à la vue et offrent alors
soupçonner. En somme, le diagnostic des lésions traumatiques du pancréas offre cliniquement les plus grandes difficultés, et c’est, généralement, la laparotomie exploratrice qui, seule, permettra de l’établir. Hématomes et pseudo-kystes d’origine traumatique — dus respectivement à l’épanchement de sang ou de sucre pancréatique dans l’arrière-cavité des épiploon, par lésion soit des vaisseaux, soit des canaux excréteurs de la glande — constituent des collections situées derrière l’estomac, en avant du pancréas, au-dessus du côlon transverse, au-dessous du lobe gauche du foie; ils peuvent s'enfoncer plus ou moins profondément dans la cavité abdominale, à gauche vers la rate, en bas entre les feuillets du grand épiploon; au contraire, l’invasion de la grande cavité péritonéale est peu à craindre, en raison de la situation de l’hiatus de Duverney. Apparaissant soit immédiatement après le traumatisme, soit au bout d’un temps plus ou moins long, ils peuvent devenir accessibles à la vue et offrent alors le siège habituel des tumeurs pancréatiques, entre le rebord costal et l’ombilic, en partie dans l’épigastre, en partie dans l’hypochondre gauche. La ponction exploratrice permettrait d’en affirmer le diagnostic, mais elle doit être abandonnée comme dangereuse. Le groupe des pancréatites, un des plus importants chapitres de la pathologie du pancréas, comprend, au point de vue descriptif, la pancréatite aiguë, qui peut être simple, hémorrhagique, suppurée (abcès du pancréas) ou gangreneuse, et la pancréatite chronique. Cliniquement, il y a peu d’intérêt à distinguer les diverses variétés de la forme aiguë; par contre, il nous paraît nécessaire d’admettre l'existence d’une forme subaiguë. C’est l’infection qui domine l’étiologie des pancréatites; au point de vue pathogénique, les germes infectieux peuvent être amenés au pancréas par voie sanguine, par voie lymphatique, par voie directe (infection due à une lésion d’un organe voisin), encore par voie canaliculaire. Pratiquement, ce dernier mécanisme est de beaucoup le plus important, et, d’une façon analogue à ce qui se passe pour les infections hépatiques par angiocholite, c’est l’ascension des microbes du duodénum, milieu essentiellement séptique, dans les voies pancréatiques par l’intermédiaire d’une angio-pancréatite, est la cause prochaine de l’infection du pancréas. En ce qui concerne la symptomatologie, la forme aiguë
comprend, au point de vue descriptif, la pancréatite aiguë, qui peut être simple, hémorrhagique, suppurée (abcès du pancréas) ou gangreneuse, et la pancréatite chronique. Cliniquement, il y a peu d’intérêt à distinguer les diverses variétés de la forme aiguë; par contre, il nous paraît nécessaire d’admettre l'existence d’une forme subaiguë. C’est l’infection qui domine l’étiologie des pancréatites; au point de vue pathogénique, les germes infectieux peuvent être amenés au pancréas par voie sanguine, par voie lymphatique, par voie directe (infection due à une lésion d’un organe voisin), encore par voie canaliculaire. Pratiquement, ce dernier mécanisme est de beaucoup le plus important, et, d’une façon analogue à ce qui se passe pour les infections hépatiques par angiocholite, c’est l’ascension des microbes du duodénum, milieu essentiellement séptique, dans les voies pancréatiques par l’intermédiaire d’une angio-pancréatite, est la cause prochaine de l’infection du pancréas. En ce qui concerne la symptomatologie, la forme aiguë — voire même subaiguë dans l’apoplexie pancréas — réalise souvent le tableau de l’occlusion intestinale aiguë ou de la péritonite par perforation; la mort est, d’ordinaire, très rapide, après quelques heures ou en deux ou trois jours. La forme subaiguë peut débuter d’une manière moins dramatique que la précédente, mais la mort, si elle survient, est moins précoce; l’affection dure de sept à huit jours, plusieurs semaines, des mois même avec alternatives d’amélioration et d’aggravation (pancréatite à rechute), elle peut enfin passer à la forme chronique. Celle-ci se caractérise essentiellement par l’amaigrissement rapide et l’asthénie, par la douleur au point pancréatique, situé à 30 centimètres de l’ombilic, sur la ligne lilo-axillaire, par l’ictère avec distension de vésicule biliaire, enfin par les signes fonctionnels communs aux diverses affections du pancréas. La tuberculose pancréatique, d’ordinaire secondaire, peut se manifester exceptionnellement sous la forme d’un tuberculome isolé et se traduire alors par les symptômes d’une tumeur du pancréas. La lithiase pancréatique ne nous arrêtera pas longtemps; disons seulement que la constitution chimique des calculs du pancréas, formés par des sels de chaux, rend ces concrétions opaques aux rayons de Röntgen, ce qui n’est pas le cas des calculs biliaires; aussi peut-on utiliser la
la mort, si elle survient, est moins précoce; l’affection dure de sept à huit jours, plusieurs semaines, des mois même avec alternatives d’amélioration et d’aggravation (pancréatite à rechute), elle peut enfin passer à la forme chronique. Celle-ci se caractérise essentiellement par l’amaigrissement rapide et l’asthénie, par la douleur au point pancréatique, situé à 30 centimètres de l’ombilic, sur la ligne lilo-axillaire, par l’ictère avec distension de vésicule biliaire, enfin par les signes fonctionnels communs aux diverses affections du pancréas. La tuberculose pancréatique, d’ordinaire secondaire, peut se manifester exceptionnellement sous la forme d’un tuberculome isolé et se traduire alors par les symptômes d’une tumeur du pancréas. La lithiase pancréatique ne nous arrêtera pas longtemps; disons seulement que la constitution chimique des calculs du pancréas, formés par des sels de chaux, rend ces concrétions opaques aux rayons de Röntgen, ce qui n’est pas le cas des calculs biliaires; aussi peut-on utiliser la radioscopie ou la radiographie pour affermir un diagnostic tardant entre les hypothèses de lithiase pancréatique ou hépatique. J’en arrive aux tumeurs du pancréas, les unes fluides (kystes glandulaires), les autres solides, Ces dernières constituées à peu près exclusivement par le cancer. Les kystes vrais ou glandulaires, par opposition aux pseudo-kystes d’origine traumatique et aux cystes sanguins ou hématomes, se manifestent essentiellement, au début, par des douleurs épigastiques revenant sous forme d’accès (névralgies cadques de Friedreich), par des troubles digestifs par un amaigrissement très rapide et progressif, atteignant bien, dans certains cas, le nom de cachexie créaticule; plus tard apparaissent les signes physiques, beaucoup plus nets, semblables du reste à ceux que nous avons signalés à propos des hématomes et des pseudo-kystes traumatiques. Quant au cancer, le plus souvent primitif et ayant pour siège de prédilection la tête de l’organe, le diagnostic repose sur le syndrome de Bard-Pic : fièvre chronique et progressif, dilatation énorme de la vésicule biliaire, amaigrissement et cachexie avancée; mais il faut reconnaître que cette triade symptomatique s’observe également dans le cancer de l'ampoule de Vater — d’ailleurs rare — et peut avoir lieu dans celui du pancréas. Ajoutons que, dans ce dernier, la tumeur pancréatique fait
d’origine traumatique et aux cystes sanguins ou hématomes, se manifestent essentiellement, au début, par des douleurs épigastiques revenant sous forme d’accès (névralgies cadques de Friedreich), par des troubles digestifs par un amaigrissement très rapide et progressif, atteignant bien, dans certains cas, le nom de cachexie créaticule; plus tard apparaissent les signes physiques, beaucoup plus nets, semblables du reste à ceux que nous avons signalés à propos des hématomes et des pseudo-kystes traumatiques. Quant au cancer, le plus souvent primitif et ayant pour siège de prédilection la tête de l’organe, le diagnostic repose sur le syndrome de Bard-Pic : fièvre chronique et progressif, dilatation énorme de la vésicule biliaire, amaigrissement et cachexie avancée; mais il faut reconnaître que cette triade symptomatique s’observe également dans le cancer de l'ampoule de Vater — d’ailleurs rare — et peut avoir lieu dans celui du pancréas. Ajoutons que, dans ce dernier, la tumeur pancréatique fait souvent défaut : elle ne serait perceptible que dans le plus, voire dans le quart ou le cinquième des cas. Le diagnostic offre de multiples difficultés. Aussi n'aurait-on s'étonner qu'il reste souvent en sus de ce qu'on peut le supposer d’après ce qui précède, le diagnostic ne se trouve établi qu'au moment où la laparotomie permet d'affirmer; et, même à l’ouverture du ventre, il n'est pas exceptionnel que l’origine des lésions soit restée échue à l’opérateur. Dans tous les cas, la première condition pour ne pas méconnaître les cancers pancréatiques, c’est de songer à leur position. Voyons, maintenant, de quelles opérations nous disposons contre elles. Hors des sutures, ligatures, tamponnement, extirpations de tumeurs, etc., toutes les opérations chirurgicales n’offrent rien de bien spécial en l'espèce, la chirurgie propre du pancréas comprend principalement: l’incision pancréatique ou péri-pancréatique (pancréalomie, pancréato-kystotomie), l’extirpation totale ou partie du pancréas (pancréatectomie), l’incision du canal pancréatique (pancréaticotomie ou taille pancréatique), le refoulement des calculs pancréatiques (pancréaticolitholapsie), l’établissement d’une fistule pancréatique externe (pancréatostomie) ou interne (pancréato-entérostomie, pancréato-gastrostomie). De plus, nombre d’interventions sur l’estomac, l’intestin, les voies biliaires, appartiennent, en tant qu’opérations palliatives, à la chirurgie pancréatique. Pour toutes ces interventions, trois voies s’offrent à nous: la voie transpléurale,
qu'au moment où la laparotomie permet d'affirmer; et, même à l’ouverture du ventre, il n'est pas exceptionnel que l’origine des lésions soit restée échue à l’opérateur. Dans tous les cas, la première condition pour ne pas méconnaître les cancers pancréatiques, c’est de songer à leur position. Voyons, maintenant, de quelles opérations nous disposons contre elles. Hors des sutures, ligatures, tamponnement, extirpations de tumeurs, etc., toutes les opérations chirurgicales n’offrent rien de bien spécial en l'espèce, la chirurgie propre du pancréas comprend principalement: l’incision pancréatique ou péri-pancréatique (pancréalomie, pancréato-kystotomie), l’extirpation totale ou partie du pancréas (pancréatectomie), l’incision du canal pancréatique (pancréaticotomie ou taille pancréatique), le refoulement des calculs pancréatiques (pancréaticolitholapsie), l’établissement d’une fistule pancréatique externe (pancréatostomie) ou interne (pancréato-entérostomie, pancréato-gastrostomie). De plus, nombre d’interventions sur l’estomac, l’intestin, les voies biliaires, appartiennent, en tant qu’opérations palliatives, à la chirurgie pancréatique. Pour toutes ces interventions, trois voies s’offrent à nous: la voie transpléurale, la voie lombaire, — l’une et l’autre d’indications exceptionnelles — la voie abdominale antérieure ou transpéritonéale, qui est la voie d’élection. Dans la majorité des cas, nous pratiquerons donc la laparotomie haute, avec grande incision cutanée, située, selon le siège présumé de la lésion pancréatique, soit strictement sur la ligne médiane, soit à droite, à deux travers de doigt en dehors du bord externe du muscle droit de l’abdomen, afin d’éviter les rameaux moteurs de ce muscle; nous rejetons les incisions obliques, qui nécessitent la section des muscles droits. Le péritoine ouvert, on a, pour aborder le pancréas, à choisir entre trois voies : gastro-hépatique, transmésocolique et gastrocolique. La dernière est la plus simple et la plus directe, c’est celle que nous utilisons de préférence : on incise le grand épiploon, on pénètre dans l’espace gastrocolique en refoulant l’estomac en haut et le côlon transverse en bas, on sectionne enfin le feuillet latéral postérieur du péritoine, et l’on arrive ainsi sur le pancréas. Les ressources de la chirurgie pancréatique nous sont à présent connues; il nous reste à indiquer sommairement quelles sont, parmi les interventions opératoires que nous venons d’énumérer, celles qui sont applicables à chacune des affections considérées. Pour
médiane, soit à droite, à deux travers de doigt en dehors du bord externe du muscle droit de l’abdomen, afin d’éviter les rameaux moteurs de ce muscle; nous rejetons les incisions obliques, qui nécessitent la section des muscles droits. Le péritoine ouvert, on a, pour aborder le pancréas, à choisir entre trois voies : gastro-hépatique, transmésocolique et gastrocolique. La dernière est la plus simple et la plus directe, c’est celle que nous utilisons de préférence : on incise le grand épiploon, on pénètre dans l’espace gastrocolique en refoulant l’estomac en haut et le côlon transverse en bas, on sectionne enfin le feuillet latéral postérieur du péritoine, et l’on arrive ainsi sur le pancréas. Les ressources de la chirurgie pancréatique nous sont à présent connues; il nous reste à indiquer sommairement quelles sont, parmi les interventions opératoires que nous venons d’énumérer, celles qui sont applicables à chacune des affections considérées. Pour le pancréas annulaire, je conseillerais la gastro-entérostomie, de façon à exclure l’anse duodénale rétrécie; pour les déplacements spontanés de l’organe, on pourrait être amené à faire la pancréatopexie. Au cas de grand traumatisme pancréatique, l’essentiel, à mon avis, est d’intervenir aussitôt que possible, et de pratiquer la suture de la glande; s’il est impossible de tout conserver, on ne fera jamais qu’une pancréatectomie partielle, bien que, des recherches expérimentales de certains auteurs, il semble résulter que la pancréatisation totale ne soit pas incompatible avec l’existence; pour les pseudokystes traumatiques, je donne la préférence à la kystostomie en un temps. Dans les pancréatites aiguës simples, le meilleur, à mon sens, est de drainer la région pancréatique et la vésicule biliaire; il est de plus logique d’admettre que le meilleur mode de traitement de l’hémorrhagie pancréatique ou péri-pancréatique (hématome) est l’incision suivie de drainage dans le premier cas, l’incision et la marsupialisation avec fixation de la poche à la paroi abdominale, si possible, dans le second. Lorsqu'on se trouve en présence d’un abcès du pancréas, on ponctionne, on vide la poche, puis on l’incise largement et on tâche de la fixer à la paroi abdominale antérieure; la conduite est la même dans
glande; s’il est impossible de tout conserver, on ne fera jamais qu’une pancréatectomie partielle, bien que, des recherches expérimentales de certains auteurs, il semble résulter que la pancréatisation totale ne soit pas incompatible avec l’existence; pour les pseudokystes traumatiques, je donne la préférence à la kystostomie en un temps. Dans les pancréatites aiguës simples, le meilleur, à mon sens, est de drainer la région pancréatique et la vésicule biliaire; il est de plus logique d’admettre que le meilleur mode de traitement de l’hémorrhagie pancréatique ou péri-pancréatique (hématome) est l’incision suivie de drainage dans le premier cas, l’incision et la marsupialisation avec fixation de la poche à la paroi abdominale, si possible, dans le second. Lorsqu'on se trouve en présence d’un abcès du pancréas, on ponctionne, on vide la poche, puis on l’incise largement et on tâche de la fixer à la paroi abdominale antérieure; la conduite est la même dans le cas de nécrose pancréatique. J’ai pu rassembler 130 observations de pancréatite aiguë chirurgicalement traitée; cette statistique globale donne 67 guérisons et 63 morts; mais de ce dernier chiffre il faut déduire 24 faits, où l’acte opératoire ne s’est pas adressé à la lésion pancréatique elle-même; il reste donc un total de 106 cas, dont 67 avec résultat favorable. Dans les pancréatites chroniques de la tête, l’intervention la plus simple, la plus logique et la plus rapide est le drainage des voies biliaires principales avec cholécystectomie; elle tire ses indications de l’existence constante d’une stase biliaire avec infection de la vésicule. Si au contraire les lésions sont localisées à la queue ou à la partie voisine du corps de l’organe, la pancréatectomie partielle me paraît s’imposer: elle a été pratiquée avec un excellent résultat par M. Héynes (de Marseille), dans un fait encore inédit et que je crois unique jusqu’ici. Contre la lithiase pancréatique, on pratiquera la pancréaticotomie simple ou, dans certains cas, la pancréato-gastrostomie. Pour ce qui est des kystes glandulaires, il faut, après avoir ponctionné et vidé la poche, tenter d’en faire l’extirpation totale et, si celle-ci n’est pas praticable, s’adresser à la marsupialisation en un temps. Enfin,
total de 106 cas, dont 67 avec résultat favorable. Dans les pancréatites chroniques de la tête, l’intervention la plus simple, la plus logique et la plus rapide est le drainage des voies biliaires principales avec cholécystectomie; elle tire ses indications de l’existence constante d’une stase biliaire avec infection de la vésicule. Si au contraire les lésions sont localisées à la queue ou à la partie voisine du corps de l’organe, la pancréatectomie partielle me paraît s’imposer: elle a été pratiquée avec un excellent résultat par M. Héynes (de Marseille), dans un fait encore inédit et que je crois unique jusqu’ici. Contre la lithiase pancréatique, on pratiquera la pancréaticotomie simple ou, dans certains cas, la pancréato-gastrostomie. Pour ce qui est des kystes glandulaires, il faut, après avoir ponctionné et vidé la poche, tenter d’en faire l’extirpation totale et, si celle-ci n’est pas praticable, s’adresser à la marsupialisation en un temps. Enfin, comme traitement radical ou curatif des tumeurs solides du pancréas, la pancréatectomie partielle est indiquée au cas de tumeur limitée de la queue et du corps, de même que pour certaines tumeurs de la tête : 13 cas de cette intervention que j’ai réunis ont donné 8 morts et 5 guérisons opératoires. Il faut s’abstenir de faire la pancréatectomie totale de la tête et, a fortiori, l’ablation totale de la glande. En présence de tumeurs étendues de la tête seule ou de la tête et du corps, il vaut mieux recourir aux opérations palliatives, en particulier à la cholécystentérostomie ou à la cholécysto-gastrostomie. J’ajouterai qu’à la suite d’interventions diverses sur le pancréas, il peut subsister des fistules pancréatiques externes, gênantes surtout en raison de l’ulcération des téguments au niveau de leur orifice. En pareille occurrence, lorsque la cautérisation du trajet fistuleux a échoué et que son ablation est jugée impossible, on pourra être amené à l’aboucher soit à l’intestin, comme M. Weir a tenté de le faire dans un cas, mais sans succès, soit plutôt à l’estomac : chez 2 chiens, j’ai réussi à réaliser cette pancréato-gastrostomie. (À suivre.) Huitième Congrès français de médecine interne. (Tenu à Liège du 25