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mais étant donné qu’il manque chez l’enfant sain, son apparition est d’une réelle importance. D’une manière générale, chez l’enfant le degré de la séro-agglutination est en raison inverse du degré de la tuberculose; il est donc élevé dans les tuberculoses chirurgicales. Chez les adultes, les réactions négatives coïncident de même avec les tuberculoses les plus graves. 7° Conclusions sur la variabilité du bacille humain. — La croyance en une fixité absolue des caractères morphologiques et pathogènes du bacille de Koch doit être abandonnée. Contrairement à ce qu’a soutenu M. Robert Koch, il faut aujourd’hui accepter définitivement la notion que l’homme peut receler et créer des bacilles tuberculeux de virulence très variable; qu’après des passages successifs, la virulence peut se perdre ou s’élèver, et que cette virulence s’adapte, au bout de quelque temps, à l’organisme dans lequel le bacille se produit. 8° Comparaison de la tuberculose humaine et des tuberculoses animales. — La tuberculose est une. Le virus tuberculeux de l’homme varie; de même, le virus tuberculeux varie suivant l’espèce animale. Mais il n'y a pas d'espèces ou de types absolument distincts. a) L’identité de la tuberculose aviaire et de la tuberculose des mammifères a été contestée, sous prétexte de rareté de lesions pulmonaires chez les oiseaux tuberculeux et de difficulté d'infecter les poules par l’ingestion des crachats humains; de plus, certains caractères du bacille aviaire ou de ses cultures seraient distincts de ceux du bacille humain. Mais la polymorphie des bacilles peut être réalisée dans des conditions données, et, surtout, à maintes reprises, la poule a été tuberculisée expérimentalement, avec de la tuberculisation humaine ou bovine. Inversement, la tuberculisation des mammifères peut s’obtenir avec du virus aviaire, dans certaines conditions. Il apparaît des expériences de Nocard, Gounot et Dar, etc., et de moi-même que le bacille aviaire est un bacille de mammifère modifié par un séjour prolongé dans l’organisme des oiseaux, d’où il sort avec certaines propriétés qui l’adaptent à vivre plus particulièrement dans son nouveau milieu. Le bacille aviaire a donc la plus étroite parenté avec celui des mammifères; certes, il manque de fixité, se rapprochant tantôt du bacille
de lesions pulmonaires chez les oiseaux tuberculeux et de difficulté d'infecter les poules par l’ingestion des crachats humains; de plus, certains caractères du bacille aviaire ou de ses cultures seraient distincts de ceux du bacille humain. Mais la polymorphie des bacilles peut être réalisée dans des conditions données, et, surtout, à maintes reprises, la poule a été tuberculisée expérimentalement, avec de la tuberculisation humaine ou bovine. Inversement, la tuberculisation des mammifères peut s’obtenir avec du virus aviaire, dans certaines conditions. Il apparaît des expériences de Nocard, Gounot et Dar, etc., et de moi-même que le bacille aviaire est un bacille de mammifère modifié par un séjour prolongé dans l’organisme des oiseaux, d’où il sort avec certaines propriétés qui l’adaptent à vivre plus particulièrement dans son nouveau milieu. Le bacille aviaire a donc la plus étroite parenté avec celui des mammifères; certes, il manque de fixité, se rapprochant tantôt du bacille bovin, tantôt du bacille humain, mais il n'est pas d’une sorte particulière; et si les expérimentateurs de Berlin n’ont pu infecter le cobaye avec le bacille des gallinacés, ce n’est point une raison pour rejeter les résultats précis et positifs que d’autres expérimentateurs ont obtenus. b) Tuberculose bovine. — Au Congrès d’hygiène de Bruxelles, la question posée aux rapporteurs portait sur ce sujet : la tuberculose humaine et celle des animaux domestiques sont-elles dues à la même espèce microbienne, le bacille de Koch ? Tous les rapporteurs furent partisans de l'unicité de la tuberculose, et les congressistes les approuvèrent en adoptant l’ordre du jour suivant: la tuberculose humaine est particulièrement transmise d’homme à homme; néanmoins, dans l’état actuel de nos connaissances, le Congrès estime qu’il y a lieu de prescrire des mesures contre la possibilité de l’infection de l’homme par les animaux. Certes, les bacilles que l’on trouve chez l’homme et chez le bœuf ont des caractères différentiels assez marqués; le bacille bovin est ordinairement plus virulent, mais il n'y a pas de types absolument distincts, malgré ce qu’affirment MM. Koch et Schlicht. Nous avons trouvé chez l’homme des bacilles aussi virulents que les bacilles bovins types, et chez le
Congrès d’hygiène de Bruxelles, la question posée aux rapporteurs portait sur ce sujet : la tuberculose humaine et celle des animaux domestiques sont-elles dues à la même espèce microbienne, le bacille de Koch ? Tous les rapporteurs furent partisans de l'unicité de la tuberculose, et les congressistes les approuvèrent en adoptant l’ordre du jour suivant: la tuberculose humaine est particulièrement transmise d’homme à homme; néanmoins, dans l’état actuel de nos connaissances, le Congrès estime qu’il y a lieu de prescrire des mesures contre la possibilité de l’infection de l’homme par les animaux. Certes, les bacilles que l’on trouve chez l’homme et chez le bœuf ont des caractères différentiels assez marqués; le bacille bovin est ordinairement plus virulent, mais il n'y a pas de types absolument distincts, malgré ce qu’affirment MM. Koch et Schlicht. Nous avons trouvé chez l’homme des bacilles aussi virulents que les bacilles bovins types, et chez le bœuf des bacilles dont l’inoculation n’est pas plus nocive que celle de certains bacilles humains; d'après leurs expériences, Schweinitz, Marion, Darrow et Schröder concluent qu’aucun caractère essentiel n’appartient exclusivement soit au bacille humain, soit au bacille bovin sous le rapport de la culture et de l’inoculabilité; la commission royale anglaise admet l’identité des deux tuberculoses et la possibilité de l’infection de l’homme par l’animal et de l'animal par l’homme; d’ailleurs, voici les savants de la Société impériale allemande qui avouent : les bacilles du type bovin ne sont pas dangereux pour l’homme, surtout pour l’enfant en bas âge. Nous ignorons encore l'étendue des ravages que la tuberculose bovine est capable d’exercer chez l’homme, mais nous sommes tous d’accord sur la nécessité de prendre des précautions contre la tuberculose des mammifères domestiques. c) La tuberculose a été observée chez la carpe et transmise de celle-ci à nombre d’autres animaux à sang froid. Le bacille qui propage la tuberculose dans la graisse des vertébrés possède de nombreux caractères communs avec le bacille de l’homme et des mammifères: il produit dans les organes des animaux infectés des tuberculoses possédant les caractères essentiels du tuberculome des mammifères. Les expériences ont montré, d’autre part, qu’on
admet l’identité des deux tuberculoses et la possibilité de l’infection de l’homme par l’animal et de l'animal par l’homme; d’ailleurs, voici les savants de la Société impériale allemande qui avouent : les bacilles du type bovin ne sont pas dangereux pour l’homme, surtout pour l’enfant en bas âge. Nous ignorons encore l'étendue des ravages que la tuberculose bovine est capable d’exercer chez l’homme, mais nous sommes tous d’accord sur la nécessité de prendre des précautions contre la tuberculose des mammifères domestiques. c) La tuberculose a été observée chez la carpe et transmise de celle-ci à nombre d’autres animaux à sang froid. Le bacille qui propage la tuberculose dans la graisse des vertébrés possède de nombreux caractères communs avec le bacille de l’homme et des mammifères: il produit dans les organes des animaux infectés des tuberculoses possédant les caractères essentiels du tuberculome des mammifères. Les expériences ont montré, d’autre part, qu’on peut transformer un bacille de mammifère et d’oiseau en bacille piscicole, bien que la propagation soit plus difficile. Enfin, plusieurs expérimentateurs sont parvenus à produire l’infection tuberculeuse classique sur les vertébrés à sang froid, en inoculant le bacille des mammifères. Il n'en paraît donc évident que la tuberculose existe chez les animaux à sang froid; que le bacille qu’on rencontre dérive du bacille des mammifères, en passant peut-être par l'état aviaire. Comme pour la tuberculose humaine, bovine et aviaire, la tuberculose piscicole est sujette à des variétés plus ou moins nombreuses. (A suivre.) Huitième Congrès français de médecine interne. (Tenu à Liège du 25 au 27 septembre 1905.) Les formes cliniques du rhumatisme chronique. Nous pouvons, à l’aide de l’analyse clinique, distinguer dès l’abord trois syndromes précis et nettement caractérisés : l’arthropathie déformante primitive, à évolution régulière, progressive, symétrique, non inflammatoire, d’allure tropho-névrotique, et à l’origine de laquelle on ne trouve guère d'autre cause que le froid humide; les arthropathies congruentes consécutives au rhumatisme articulaire ou à différentes maladies infectieuses (rhumatismes chroniques d'infection); enfin, les syndromes arthropathiques chroniques, diathésiques, qu'on peut rattacher aux intoxications ou à certaines altérations toxicologiques. Cette catégorisation, purement clinique et étiologique, diffère assez peu, on le
les animaux à sang froid; que le bacille qu’on rencontre dérive du bacille des mammifères, en passant peut-être par l'état aviaire. Comme pour la tuberculose humaine, bovine et aviaire, la tuberculose piscicole est sujette à des variétés plus ou moins nombreuses. (A suivre.) Huitième Congrès français de médecine interne. (Tenu à Liège du 25 au 27 septembre 1905.) Les formes cliniques du rhumatisme chronique. Nous pouvons, à l’aide de l’analyse clinique, distinguer dès l’abord trois syndromes précis et nettement caractérisés : l’arthropathie déformante primitive, à évolution régulière, progressive, symétrique, non inflammatoire, d’allure tropho-névrotique, et à l’origine de laquelle on ne trouve guère d'autre cause que le froid humide; les arthropathies congruentes consécutives au rhumatisme articulaire ou à différentes maladies infectieuses (rhumatismes chroniques d'infection); enfin, les syndromes arthropathiques chroniques, diathésiques, qu'on peut rattacher aux intoxications ou à certaines altérations toxicologiques. Cette catégorisation, purement clinique et étiologique, diffère assez peu, on le voit, de celle que nous avions adoptée, avec M. Loque, en 1897. La première de ces maladies, la polyarthrite déformante, le « rhumatisme noueux », la « goutte des pauvres », constitue un syndrome morbide cliniquement, sinon pathogéniquement, bien défini : les manifestations articulaires en sont généralement multiples, elles ont une tendance envahissante et progressive, passant des petites articulations des pieds et des mains aux grosses jointures des membres ; elles frappent successivement et symétriquement les articulations des membres homologues, pour aboutir à des déformations très spéciales. Ces terminations articulaires sont presque toujours précédées de phénomènes sensitifs, crampes, fourmillements et spasmes, durant souvent de longs mois. Les jointures, symétriquement prises, présentent des déformations bien connues, en coup de poing, en extension, en flexion, et, dans les grosses émulations, on note des productions ostéophytiques de l’atrophie des muscles voisins. Le tissu périarticulaire est infiltré et empâté, la peau est sèche comme collée à l’os, la synoviale est épaissie, le cartilage atteint d’altération velvétique, l’os calcifié. La radiographie montre que les cartilages articulaires ont disparu et que, parfois, l’os est plus perméable aux rayons X. Les muscles sont atrophiés, sans qu’on trouve nettement de réaction de dégénérescence, la peau est également atteinte
une tendance envahissante et progressive, passant des petites articulations des pieds et des mains aux grosses jointures des membres ; elles frappent successivement et symétriquement les articulations des membres homologues, pour aboutir à des déformations très spéciales. Ces terminations articulaires sont presque toujours précédées de phénomènes sensitifs, crampes, fourmillements et spasmes, durant souvent de longs mois. Les jointures, symétriquement prises, présentent des déformations bien connues, en coup de poing, en extension, en flexion, et, dans les grosses émulations, on note des productions ostéophytiques de l’atrophie des muscles voisins. Le tissu périarticulaire est infiltré et empâté, la peau est sèche comme collée à l’os, la synoviale est épaissie, le cartilage atteint d’altération velvétique, l’os calcifié. La radiographie montre que les cartilages articulaires ont disparu et que, parfois, l’os est plus perméable aux rayons X. Les muscles sont atrophiés, sans qu’on trouve nettement de réaction de dégénérescence, la peau est également atteinte de troubles trophiques, il existe souvent des symptômes névritiques. L’évolution de cette polyarthrite déformante est tout à fait spéciale : une première période, qui dure de un à deux ans, est caractérisée surtout par des troubles sensitifs à caractère névritique, avec mouvements fébriles légers et abaissement du chiffre des phosphates urinaires. La deuxième période, caractérisée par l'envahissement progressif et régulier des articulations, se prolonge plusieurs années. La troisième est la période d’immobilisation ou de cachexie; le mal de Bright apparaît fréquemment à cette période, et c’est aux accidents urémiques que succombe le plus ordinairement le malade, à moins qu’il ne soit emporté par une tuberculose terminale à évolution subaiguë. Dans cette forme, les accidents cardiaques sont rares et les lésions valvulaires absolument exceptionnelles : les cas d’endocardite survenant au cours du rhumatisme chronique n’appartiennent, pour nous, qu’aux rhumatismes ou pseudo-rhumatismes du type infectieux. Cette forme de rhumatisme déformant est, à notre avis, une arthropathie d’ordre tropho-névrotique. Son analogie clinique avec les arthropathies nerveuses, le développement symétrique des arthrites, leur disposition souvent hémiplégique permettent de le soupçonner. La preuve anatomique en a été donnée par nous-même, par M. Touche et par M. Leri. Ce dernier auteur a trouvé dans un cas
urinaires. La deuxième période, caractérisée par l'envahissement progressif et régulier des articulations, se prolonge plusieurs années. La troisième est la période d’immobilisation ou de cachexie; le mal de Bright apparaît fréquemment à cette période, et c’est aux accidents urémiques que succombe le plus ordinairement le malade, à moins qu’il ne soit emporté par une tuberculose terminale à évolution subaiguë. Dans cette forme, les accidents cardiaques sont rares et les lésions valvulaires absolument exceptionnelles : les cas d’endocardite survenant au cours du rhumatisme chronique n’appartiennent, pour nous, qu’aux rhumatismes ou pseudo-rhumatismes du type infectieux. Cette forme de rhumatisme déformant est, à notre avis, une arthropathie d’ordre tropho-névrotique. Son analogie clinique avec les arthropathies nerveuses, le développement symétrique des arthrites, leur disposition souvent hémiplégique permettent de le soupçonner. La preuve anatomique en a été donnée par nous-même, par M. Touche et par M. Leri. Ce dernier auteur a trouvé dans un cas des épaississements méningés plus accentués que ceux qu’on rencontre fréquemment chez des sujets âgés. Nous considérons ces lésions comme primitives et croyons qu’elles tiennent sous leur dépendance les arthropathies qui seraient ainsi d’origine médullaire. Les lésions de cette arthropathie nerveuse n'ont rien d’inflammatoire, elles sont d’ordre essentiellement dégénératif. Existe-t-il une forme aiguë de cette polyarthrite déformante ? Nous ne le pensons pas et considérons les observations d’Abrahams comme appartenant aux rhumatismes d’infection; il en est de même de la grande majorité des cas de rhumatisme chronique déformant de l’enfance. Parmi les formes partielles, on doit signaler le morbus coxæ senilis — qui se caractérise par l’irrégularité des déformations et l’intégrité de l’état général, bien que la terminaison par mal de Bright soit toujours possible — et le type vertébral, qu’on doit, à notre avis, distinguer de la véritable spondylose rhizomélique de Pierre Marie et qui peut présenter des troubles de compression et des phénomènes oculaire-pupillaire causés par le rétrécissement des trous de conjugaison. Étudions maintenant le second groupe, celui des arthropathies chroniques post-infectieuses, qui comprennent deux formes : les « rhumatismes chroniques » et les « pseudo-rhumatismes chroniques infectieux », correspondant respectivement au rhumatisme articulaire aigu franc et aux pseudo-rhumatismes
forme aiguë de cette polyarthrite déformante ? Nous ne le pensons pas et considérons les observations d’Abrahams comme appartenant aux rhumatismes d’infection; il en est de même de la grande majorité des cas de rhumatisme chronique déformant de l’enfance. Parmi les formes partielles, on doit signaler le morbus coxæ senilis — qui se caractérise par l’irrégularité des déformations et l’intégrité de l’état général, bien que la terminaison par mal de Bright soit toujours possible — et le type vertébral, qu’on doit, à notre avis, distinguer de la véritable spondylose rhizomélique de Pierre Marie et qui peut présenter des troubles de compression et des phénomènes oculaire-pupillaire causés par le rétrécissement des trous de conjugaison. Étudions maintenant le second groupe, celui des arthropathies chroniques post-infectieuses, qui comprennent deux formes : les « rhumatismes chroniques » et les « pseudo-rhumatismes chroniques infectieux », correspondant respectivement au rhumatisme articulaire aigu franc et aux pseudo-rhumatismes infectieux aigus. En réalité, les uns comme les autres sont d’origine microbienne, aussi ont-ils les mêmes caractères généraux et les rangeons-nous dans le même groupe. Pratiquement on doit considérer trois types cliniques très fréquents de ce rhumatisme infectieux chronique : la forme rhumatismale vraie, la forme blennorrhagique et la forme tuberculeuse. La première, admise déjà par Charcot, par Bail, par M. Bouchard, niée encore par la grande majorité de l’école anglaise, semble assez fréquente. Généralement la maladie succède à une atteinte primitivement aiguë et généralisée par une rétrocession brusque ou rapide des symptômes généraux, avec limitation du processus à trois ou quatre grandes jointures. Dans cette forme il y a peu ou pas de troubles sensitifs prémonitoires, les déformations sont différentes. La lésion porte surtout sur les synoviales, comme on peut s’en rendre compte par la radiographie. On ne trouve pas de tendance à l’extension à toutes les jointures, souvent même il se produit des améliorations locales. Mais ici on note la fréquence de l'endocardite, mitrale surtout, aortique parfois. Et l’on pourrait dire que la présence d’une endocardite chez un sujet jeune encore et apparemment affecté de rhumatisme déformant suffit pour attester l’origine rhumatismale vraie du syndrome arthropathique. Ce rhumatisme
tuberculeuse. La première, admise déjà par Charcot, par Bail, par M. Bouchard, niée encore par la grande majorité de l’école anglaise, semble assez fréquente. Généralement la maladie succède à une atteinte primitivement aiguë et généralisée par une rétrocession brusque ou rapide des symptômes généraux, avec limitation du processus à trois ou quatre grandes jointures. Dans cette forme il y a peu ou pas de troubles sensitifs prémonitoires, les déformations sont différentes. La lésion porte surtout sur les synoviales, comme on peut s’en rendre compte par la radiographie. On ne trouve pas de tendance à l’extension à toutes les jointures, souvent même il se produit des améliorations locales. Mais ici on note la fréquence de l'endocardite, mitrale surtout, aortique parfois. Et l’on pourrait dire que la présence d’une endocardite chez un sujet jeune encore et apparemment affecté de rhumatisme déformant suffit pour attester l’origine rhumatismale vraie du syndrome arthropathique. Ce rhumatisme chronique vrai est généralisé ou partiel. Généralisé, il peut être grave, par suite de l’extension du processus à tous les tissus fibreux péri-articulaires et aux bourses séreuses voisines, ainsi que par les lésions cardiaques. Partiel, il peut atteindre une grande jointure, les tissus péri-articulaires (péri-arthrite scapulaire) ou des tissus fibreux (rétraction de l’aponévrose palmaire). Il existe aussi, il faut le reconnaître, des cas de polyarthrite déformante (à type tropho-névrotique) qui se développent chez des sujets antérieurement atteints de rhumatisme articulaire aigu franc. On peut alors admettre que le rhumatisme articulaire aigu débilite le malade qui se trouve désarmé contre l’infection nouvelle. La forme blennorrhagique est connue depuis longtemps, avec sa prédominance si spéciale sur les tissus péri-articulaires et son évolution rapide vers l’ankylose fibreuse d’abord, osseuse ensuite. Le virus blennorrhagique semble avoir une prédilection pour les articulations à ménisques, c'est-à-dire pour celles qui sont le plus riches en tissu fibreux. D’où la fréquence de la spondylose rhizomélique d’origine blennorhagique. Comme dans la forme précédente, on ne note point de troubles sensitifs ni d’amyotrophie. Il n'y a pas de signes de compression. L’évolution n’est pas fatalement progressive, et on observe parfois des améliorations manifestes. Le rhumatisme tuberculeux de Poncet, presque toujours
(rétraction de l’aponévrose palmaire). Il existe aussi, il faut le reconnaître, des cas de polyarthrite déformante (à type tropho-névrotique) qui se développent chez des sujets antérieurement atteints de rhumatisme articulaire aigu franc. On peut alors admettre que le rhumatisme articulaire aigu débilite le malade qui se trouve désarmé contre l’infection nouvelle. La forme blennorrhagique est connue depuis longtemps, avec sa prédominance si spéciale sur les tissus péri-articulaires et son évolution rapide vers l’ankylose fibreuse d’abord, osseuse ensuite. Le virus blennorrhagique semble avoir une prédilection pour les articulations à ménisques, c'est-à-dire pour celles qui sont le plus riches en tissu fibreux. D’où la fréquence de la spondylose rhizomélique d’origine blennorhagique. Comme dans la forme précédente, on ne note point de troubles sensitifs ni d’amyotrophie. Il n'y a pas de signes de compression. L’évolution n’est pas fatalement progressive, et on observe parfois des améliorations manifestes. Le rhumatisme tuberculeux de Poncet, presque toujours chronique, est dû à une infection directe par le bacille de Koch ou à l’action des toxines de ce dernier, c’est-à-dire à une inflammation spécifique de la synoviale ou à une irritation toxinique des tissus fibreux péri-articulaires (arthropathie histologiquement tuberculeuse, ou arthropathie tuberculineuse). Les rapports de ce rhumatisme chronique avec la tuberculose sont des plus nets : ou bien il survient chez des tuberculeux avérés, présentant des lésions pulmonaires à évolution lente et atteints parfois d’une tumeur blanche typique ; ou bien on trouve, chez le rhumatisant, en foyer tuberculeux, cliniquement apparent ou occulte; ou bien les manifestations du rhumatisme chronique apparaissent chez un sujet sain, mais dont les ascendants et les collatéraux sont en majorité tuberculeux. Les formes que revêt le rhumatisme tuberculeux sont multiples et vont depuis les déterminations partielles les plus légères, la synovite localisée la plus simple, jusqu’au rhumatisme ankylosant de la hanche ou au type commun de la polyarthrite déformante, comme aussi à la forme générale avec invasion des grandes sérences et explosion finale de tuberculose miliaire dans le poumon. De même que le rhumatisme tuberculeux a une tendance marquée vers l’ankylose, ce qui somme que l’expression d’une propriété du poison tuberculeux à faciliter les