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publié récemment par M. le Dr Maurice Brissot dans sa remarquable thèse inaugurale. Il s'agit en effet d'un cas observé il y a une dizaine d'années par M. Dejerine et son élève le Dr Fernand Bernheim, cas considéré par eux comme tout à fait caractéristique et longtemps montré aux cours de M. le Professeur Dejerine comme type d'aphasie motrice sous-corticale ou aphasie pure. À vrai dire, cette dernière expression est seule employée par le Dr Brissot et c'est aussi simplement comme aphasie motrice pure qu'elle a été présentée par lui en collaboration avec M. le Dr Briand à la Société clinique de médecine mentale en juillet 1909. Et cependant, si l'on admet, comme le fait M. Brissot, la théorie classique, il n'est pas douteux que d'après l'observation clinique, on ne dut affirmer l'existence de lésions sous-corticales. Voici d'ailleurs le résumé des symptômes présentés par la malade en 1898 tel qu'il figure en tête de son observation dans la thèse de M. Bernheim. OBS. VI. — Hémiplégie droite et aphasie motrice en 1896. Parole spontanée presque nulle, parole répétée et chant nul, lecture à haute voix abolie. Ni cécité verbale, ni cécité littéraire; pas de troubles latents de la lecture mentale; lecture des chiffres et nombres parfaite. Ni aphasie optique, ni cécité psychique. Pas de surdité verbale, évocation des images auditives verbales d'abord ralentie puis normale. Epreuve de Lichtheim-Dejerine positive. Ecriture de la main gauche, spontanée et dictée, altérées, copie en transformant exactement l'imprimé en manuscrit, écriture des chiffres et nombres bonnes, calcul défectueux. Etat intellectuel et mimique très bons. Malade polyglotte; retour de la compréhension des langues étrangères, mais fautes en écrivant. Voici d'ailleurs ce que M. le Professeur Dejerine qui l'a étudiée en 1898-1899, écrit à son sujet dans le Traité de Pathologie Générale de Bouchard, à l'article Aphasie motrice sous-corticale ou pure. « J'ai actuellement, dans mon service, à la Salpêtrière, un cas des plus démonstratifs à cet égard. Il concerne une femme de vingt-neuf ans, atteinte depuis quatre ans d'aphasie motrice avec hémiplégie droite. C'est une femme intelligente et cultivée, polyglotte, sachant le français, l'allemand, l'italien et
lecture des chiffres et nombres parfaite. Ni aphasie optique, ni cécité psychique. Pas de surdité verbale, évocation des images auditives verbales d'abord ralentie puis normale. Epreuve de Lichtheim-Dejerine positive. Ecriture de la main gauche, spontanée et dictée, altérées, copie en transformant exactement l'imprimé en manuscrit, écriture des chiffres et nombres bonnes, calcul défectueux. Etat intellectuel et mimique très bons. Malade polyglotte; retour de la compréhension des langues étrangères, mais fautes en écrivant. Voici d'ailleurs ce que M. le Professeur Dejerine qui l'a étudiée en 1898-1899, écrit à son sujet dans le Traité de Pathologie Générale de Bouchard, à l'article Aphasie motrice sous-corticale ou pure. « J'ai actuellement, dans mon service, à la Salpêtrière, un cas des plus démonstratifs à cet égard. Il concerne une femme de vingt-neuf ans, atteinte depuis quatre ans d'aphasie motrice avec hémiplégie droite. C'est une femme intelligente et cultivée, polyglotte, sachant le français, l'allemand, l'italien et l'espagnol. L'aphasie motrice est totale, absolue. La malade n'a conservé que le mot « oh non », qu'elle n'emploie du reste, que dans son véritable sens, c'est-à-dire lorsqu'elle veut dire « non ». Elle ne peut en effet le prononcer dans d'autres conditions. L'aphasie est également totale pour la répétition des mots. Pour le chant, elle ne peut prononcer un seul mot mais fredonne tous les airs. La lecture mentale est intacte chez elle, et se fait aussi vite que chez une personne bien portante. Elle écrit de la main gauche, spontanément et sous dictée, d'une manière facile et correcte, et copie en transcrivant l'imprimé en manuscrit. Elle compose très vite les mots avec les cubes alphabétiques, spontanément et sous dictée. La mimique de la face et des gestes est remarquablement expressive. Cette femme indique avec les doigts, aussi vite qu'un sujet normal et cultivé, le nombre de syllabes que contiennent les mots servant à désigner les objets qu'on lui montre. » Ce fait observé par M. le professeur Dejerine est des plus curieux et peut servir d'illustration aux idées exposées plus haut relativement au rôle prétendu de l'image motrice dans le mouvement en général et dans le langage articulé
des mots. Pour le chant, elle ne peut prononcer un seul mot mais fredonne tous les airs. La lecture mentale est intacte chez elle, et se fait aussi vite que chez une personne bien portante. Elle écrit de la main gauche, spontanément et sous dictée, d'une manière facile et correcte, et copie en transcrivant l'imprimé en manuscrit. Elle compose très vite les mots avec les cubes alphabétiques, spontanément et sous dictée. La mimique de la face et des gestes est remarquablement expressive. Cette femme indique avec les doigts, aussi vite qu'un sujet normal et cultivé, le nombre de syllabes que contiennent les mots servant à désigner les objets qu'on lui montre. » Ce fait observé par M. le professeur Dejerine est des plus curieux et peut servir d'illustration aux idées exposées plus haut relativement au rôle prétendu de l'image motrice dans le mouvement en général et dans le langage articulé en particulier. Si en effet la malade avait perdu toutes ses images motrices excepté celles qui correspondent à la prononciation du mot « oh non », elle aurait pu les prononcer à n'importe quel moment, ou les répéter quand on les prononçait devant elle. Au contraire, nous voyons qu'il lui était nécessaire de vouloir les prononcer, c'est-à-dire de se trouver dans cet état d'adaptation spécial qui fait surgir le mot en mettant en marche le mécanisme moteur. Enfin, à la suite de l'observation détaillée de cette malade, le Dr Bernheim, dans sa thèse, écrit : « Cette malade est intéressante à plusieurs points de vue. Instruite, intelligente et frappée d'aphasie dans un âge peu avancé, elle semblait capable de suppléer à sa lésion. Et pourtant les essais de rééducation, tentés chez elle, ont montré qu'avec patience et longueur de temps, on n'obtenait pas d'amélioration notable. Nous ne voulons pas dire par là que cette malade n'est pas rééducable et qu'avec le temps on n'arrivera pas à un résultat; nous constatons seulement que les progrès n'ont pas été facilités, autant qu'on aurait pu s'y attendre, par sa jeunesse et la conservation de son état intellectuel, deux facteurs importants cependant pour le
était nécessaire de vouloir les prononcer, c'est-à-dire de se trouver dans cet état d'adaptation spécial qui fait surgir le mot en mettant en marche le mécanisme moteur. Enfin, à la suite de l'observation détaillée de cette malade, le Dr Bernheim, dans sa thèse, écrit : « Cette malade est intéressante à plusieurs points de vue. Instruite, intelligente et frappée d'aphasie dans un âge peu avancé, elle semblait capable de suppléer à sa lésion. Et pourtant les essais de rééducation, tentés chez elle, ont montré qu'avec patience et longueur de temps, on n'obtenait pas d'amélioration notable. Nous ne voulons pas dire par là que cette malade n'est pas rééducable et qu'avec le temps on n'arrivera pas à un résultat; nous constatons seulement que les progrès n'ont pas été facilités, autant qu'on aurait pu s'y attendre, par sa jeunesse et la conservation de son état intellectuel, deux facteurs importants cependant pour le traitement de l'aphasie motrice. Lorsqu'on parvenait à lui faire prononcer un mot nouveau, elle était, comme les enfants qui commencent à parler, intoxiquée par ce mot. Conformément à la règle, cette malade a été frappée d'aphasie totale au début, puis les symptômes de surdité et de cécité verbales se sont progressivement résorbés, et elle est demeurée aphasique motrice, chez laquelle l'évocation spontanée des images auditives verbales s'est fait d'abord lentement, puis normalement. La mimique a toujours été particulièrement expressive chez elle, et on peut dire que ce « second langage » suppléait bien au premier. Il n'y avait aucun déficit intellectuel; la vivacité et l'énergie des réponses mimées étaient remarquables, et montraient combien les processus psychiques, en dehors des stimuli nécessaires à la parole articulée, fonctionnaient intégralement. Et même, à propos de ces stimuli nécessaires à l'articulation, cette malade présentait ce fait fort intéressant, que lorsqu'elle récitait mentalement ses prières, on observait des mouvements des lèvres, véritable ébauche de cette parole articulée à haute voix qui manquait. Certes, on pourrait dire que chez cette malade le langage intérieur est bien peu touché, s'il l'est, et que si jamais aphasie motrice fut sous-corticale, de par la clinique, celle-ci ne pourrait faire
progressivement résorbés, et elle est demeurée aphasique motrice, chez laquelle l'évocation spontanée des images auditives verbales s'est fait d'abord lentement, puis normalement. La mimique a toujours été particulièrement expressive chez elle, et on peut dire que ce « second langage » suppléait bien au premier. Il n'y avait aucun déficit intellectuel; la vivacité et l'énergie des réponses mimées étaient remarquables, et montraient combien les processus psychiques, en dehors des stimuli nécessaires à la parole articulée, fonctionnaient intégralement. Et même, à propos de ces stimuli nécessaires à l'articulation, cette malade présentait ce fait fort intéressant, que lorsqu'elle récitait mentalement ses prières, on observait des mouvements des lèvres, véritable ébauche de cette parole articulée à haute voix qui manquait. Certes, on pourrait dire que chez cette malade le langage intérieur est bien peu touché, s'il l'est, et que si jamais aphasie motrice fut sous-corticale, de par la clinique, celle-ci ne pourrait faire aucun doute. » Huit ans plus tard, l'état de la malade est resté sensiblement le même et autorise à porter le même diagnostic. La parole spontanée est toujours impossible, ainsi que la lecture à haute voix, mais le langage inférieur est resté intact sous toutes ses formes. Il n'existe pas de trace de surdité verbale. La compréhension est parfaite pour les chiffres et les nombres. L'écriture spontanée (de la main gauche) est possible, et le style de la malade est correct. Enfin, elle ne présente pas plus de troubles intellectuels qu'au début de sa maladie. Sa mémoire est intacte, son jugement correct, sa compréhension parfaite. Et le Dr Brissot conclut : « Madeleine est donc une malade infirme du langage depuis 1896, dont l'état mental est resté sensiblement le même, pendant ces douze dernières années » . Elle justifie donc pleinement le diagnostic d'aphasie motrice pure, et, par conséquent, conformément à la doctrine classique, sous-corticale. La malade succomba le 13 mai 1909 dans une crise d'asystolie d'origine rénale. L'autopsie fut pratiquée vingt-quatre heures après la mort et voici ce que rapporte des lésions des centres nerveux le procès-verbal publié par le Dr Brissot : « Méninges, cerveau. — Les méninges
de trace de surdité verbale. La compréhension est parfaite pour les chiffres et les nombres. L'écriture spontanée (de la main gauche) est possible, et le style de la malade est correct. Enfin, elle ne présente pas plus de troubles intellectuels qu'au début de sa maladie. Sa mémoire est intacte, son jugement correct, sa compréhension parfaite. Et le Dr Brissot conclut : « Madeleine est donc une malade infirme du langage depuis 1896, dont l'état mental est resté sensiblement le même, pendant ces douze dernières années » . Elle justifie donc pleinement le diagnostic d'aphasie motrice pure, et, par conséquent, conformément à la doctrine classique, sous-corticale. La malade succomba le 13 mai 1909 dans une crise d'asystolie d'origine rénale. L'autopsie fut pratiquée vingt-quatre heures après la mort et voici ce que rapporte des lésions des centres nerveux le procès-verbal publié par le Dr Brissot : « Méninges, cerveau. — Les méninges ne sont ni épaissies, ni adhérentes. À l'inspection du cerveau, on note l'existence de trois foyers de ramollissement. 1° Hémisphère gauche. — Sur la face externe de l'hémisphère gauche, on découvre un premier foyer de ramollissement, détruisant la moitié postérieure de la tête, le cap et le pied de la troisième frontale (ces deux dernières parties en totalité); le lobe frontal est atrophié dans son ensemble (fig. 1 et 2.) 2° Hémisphère droit. — a. À la face externe de l'hémisphère droit on constate un deuxième foyer de ramollissement, formant une cavité profonde, irrégulière, anfractueuse, et dont les dimensions sont les suivantes : En hauteur et en profondeur, 2 cm, 5 à 3 centimètres. En largeur, 2 centimètres à 2 cm, 5. Ce foyer intéresse la circonvolution pariétale inférieure, dans ses deux tiers postérieurs, ainsi que la partie antérieure et supérieure du pli courbe. Une artère, vraisemblablement l'artère du pli courbe, chemine intacte dans l'intérieur de cette cavité, parallèlement au bord supérieur de la première circonvolution temporale (fig. 3 et 4.) b. Un troisième foyer de ramollissement, d'une étendue beaucoup moindre, est limité à la moitié postérieure des deux lèvres de la scissure perpendiculaire interne qui sépare le cuneus du
troisième frontale (ces deux dernières parties en totalité); le lobe frontal est atrophié dans son ensemble (fig. 1 et 2.) 2° Hémisphère droit. — a. À la face externe de l'hémisphère droit on constate un deuxième foyer de ramollissement, formant une cavité profonde, irrégulière, anfractueuse, et dont les dimensions sont les suivantes : En hauteur et en profondeur, 2 cm, 5 à 3 centimètres. En largeur, 2 centimètres à 2 cm, 5. Ce foyer intéresse la circonvolution pariétale inférieure, dans ses deux tiers postérieurs, ainsi que la partie antérieure et supérieure du pli courbe. Une artère, vraisemblablement l'artère du pli courbe, chemine intacte dans l'intérieur de cette cavité, parallèlement au bord supérieur de la première circonvolution temporale (fig. 3 et 4.) b. Un troisième foyer de ramollissement, d'une étendue beaucoup moindre, est limité à la moitié postérieure des deux lèvres de la scissure perpendiculaire interne qui sépare le cuneus du lobe quadrilatère (fig. 5). » 1. Brissot. Thèse, p. 59. 2. Brissot. Thèse, pp. 60-62. On peut regretter que cette intéressante description reste incomplète et que M. Brissot ait négligé d'étudier le cerveau de sa malade Ainsi, le diagnostic d'aphasie motrice sous-corticale, que l'on pouvait si légitimement porter du vivant de la malade s'est trouvé infirmé par l'examen des pièces anatomiques. Cette aphasie motrice pure, cliniquement si nette, si schématique qu'elle servit de type de démonstration, n'était pas une aphasie sous-corticale. S'il s'agissait simplement ici d'une erreur de diagnostic, il n'y aurait aucun intérêt à la relever, mais il n'y a pas, à proprement parler d'erreur de diagnostic, car les symptômes ont été observés avec exactitude et le tableau clinique qu'ils formaient justement identifié, c'est-à-dire placé à bon droit dans le cadre qui lui convient, rangé sous la rubrique classique : aphasie sous-corticale pure ou motrice. Et c'est à très juste titre que M. Bernheim écrivait dans sa thèse : « Certes on pourrait dire que ... si jamais aphasie motrice fut sous-corticale, de par la clinique, celle-ci ne pouvait faire aucun doute. » Ce n'est certes pas une erreur de diagnostic, mais c'est une erreur de doctrine. C'est la
de la malade s'est trouvé infirmé par l'examen des pièces anatomiques. Cette aphasie motrice pure, cliniquement si nette, si schématique qu'elle servit de type de démonstration, n'était pas une aphasie sous-corticale. S'il s'agissait simplement ici d'une erreur de diagnostic, il n'y aurait aucun intérêt à la relever, mais il n'y a pas, à proprement parler d'erreur de diagnostic, car les symptômes ont été observés avec exactitude et le tableau clinique qu'ils formaient justement identifié, c'est-à-dire placé à bon droit dans le cadre qui lui convient, rangé sous la rubrique classique : aphasie sous-corticale pure ou motrice. Et c'est à très juste titre que M. Bernheim écrivait dans sa thèse : « Certes on pourrait dire que ... si jamais aphasie motrice fut sous-corticale, de par la clinique, celle-ci ne pouvait faire aucun doute. » Ce n'est certes pas une erreur de diagnostic, mais c'est une erreur de doctrine. C'est la conception classique de l'aphasie motrice sous-corticale ou pure qu'il faut modifier. En effet, chez cette malade, dont le langage intérieur était intact, la théorie classique exigerait que la substance corticale de la troisième frontale, soi-disant substratum des images motrices fut intact, ses fibres efférentes étant seules lésées. Et cette observation constitue une preuve de plus à l'appui de la doctrine de M. Pierre Marie, en particulier d'un des points essentiels de son argumentation, de sa critique des aphasies sous-corticales ou pures. Les deux notions d'aphasie motrice sous-corticale et d'aphasie motrice pure ne peuvent donc être tenues pour équivalentes. Elles doivent être dissociées et interprétées tout autrement que ne l'ont fait les classiques. Sans doute le syndrome d'aphasie motrice pure s'observe cliniquement et répond au type communément décrit. Mais ce n'est pas de l'aphasie car il laisse intact le langage intérieur, fonction essentiellement intellectuelle et n'atteint que le mécanisme de prononciation des mots, « le langage extérieur ». Il convient donc de la séparer nettement de l'aphasie et de lui conserver le nom d'anarthrie. Jean Daxan-Bouveret. 1. Bernheim. Thèse, p. 229. 2. Pierre Marie. Sur la fonction du langage. Revue de philosophie, 7e année, no 3, p. 226, 1er mars 1907.
constitue une preuve de plus à l'appui de la doctrine de M. Pierre Marie, en particulier d'un des points essentiels de son argumentation, de sa critique des aphasies sous-corticales ou pures. Les deux notions d'aphasie motrice sous-corticale et d'aphasie motrice pure ne peuvent donc être tenues pour équivalentes. Elles doivent être dissociées et interprétées tout autrement que ne l'ont fait les classiques. Sans doute le syndrome d'aphasie motrice pure s'observe cliniquement et répond au type communément décrit. Mais ce n'est pas de l'aphasie car il laisse intact le langage intérieur, fonction essentiellement intellectuelle et n'atteint que le mécanisme de prononciation des mots, « le langage extérieur ». Il convient donc de la séparer nettement de l'aphasie et de lui conserver le nom d'anarthrie. Jean Daxan-Bouveret. 1. Bernheim. Thèse, p. 229. 2. Pierre Marie. Sur la fonction du langage. Revue de philosophie, 7e année, no 3, p. 226, 1er mars 1907. L'émotion à la base des aphasies transitoires est simplement signalée par les classiques. On trouve en effet chez les auteurs diverses émotions, mentionnées dans les antécédents de troubles fonctionnels plus ou moins graves des hystériques, et parmi ces troubles sont citées des perturbations diverses du langage consécutives à une frayeur, à l'annonce d'une mauvaise nouvelle, à un étonnement, etc. — Nous ne rapporterons pas à ce sujet les innombrables exemples accumulés depuis Charcot; parmi les auteurs récents qui ont de nouveau traité la question, citons seulement les observations de Dodinett, Raymond et Sézary, Marinesco, Laignel-Lavastine et Glénard, qui rappellent un peu la nôtre. 1. Dodinet. Th. Montpellier, 1908. 2. Raymond et Sézary. Soc. de neurologie, 2 juillet 1908. Rev. neurol., p. 683. 3. Marinesco. Sur l'aphasie hystérique (Sem. méd., 30 juin 1909, p. 301). 4. Laignel-Lavastine et Glénard. Soc. de neurologie, 3 décembre 1908. Rev. neurol., 30 déc. 1908, p. 1348. À côté de l'aphasie hystérique, on a cité aussi des cas d'aphasie transitoire chez différentes sortes de névropathes, tels que : épileptiques, neurasthéniques et psychasthéniques, obsédés et anxieux, etc., à l'origine desquelles on retrouve aussi une émotion, parfois insignifiante et évidemment accessoire, mais parfois aussi très violente et liée
à l'annonce d'une mauvaise nouvelle, à un étonnement, etc. — Nous ne rapporterons pas à ce sujet les innombrables exemples accumulés depuis Charcot; parmi les auteurs récents qui ont de nouveau traité la question, citons seulement les observations de Dodinett, Raymond et Sézary, Marinesco, Laignel-Lavastine et Glénard, qui rappellent un peu la nôtre. 1. Dodinet. Th. Montpellier, 1908. 2. Raymond et Sézary. Soc. de neurologie, 2 juillet 1908. Rev. neurol., p. 683. 3. Marinesco. Sur l'aphasie hystérique (Sem. méd., 30 juin 1909, p. 301). 4. Laignel-Lavastine et Glénard. Soc. de neurologie, 3 décembre 1908. Rev. neurol., 30 déc. 1908, p. 1348. À côté de l'aphasie hystérique, on a cité aussi des cas d'aphasie transitoire chez différentes sortes de névropathes, tels que : épileptiques, neurasthéniques et psychasthéniques, obsédés et anxieux, etc., à l'origine desquelles on retrouve aussi une émotion, parfois insignifiante et évidemment accessoire, mais parfois aussi très violente et liée de telle façon à la crise dysphasique, qu'il est permis de soupçonner en elle la cause directe et première du phénomène. — Rappelons aussi que des aphasies transitoires de cause organique observées chez des urémiques, des diabétiques, des artériopathiques, des intoxiqués, etc., coïncident souvent avec une émotion, qui doit avoir une certaine part dans la production du phénomène, et dont le rôle, dans ces cas compliqués, est loin de pouvoir être éclairci. Cette question du rôle de l'émotion dans la production des aphasies a été pour la première fois envisagée tout récemment, au cours d'une séance de la société de Neurologie et de Psychiatrie. Il est regrettable qu'elle n'ait été guère traitée qu'au point de vue de l'hystérie. Néanmoins une quantité de faits précieux à connaître ont été rapportés et ont indiqué la direction à suivre sur ce terrain. Nous avons pensé qu'il était intéressant de rapporter avec quelques détails un cas d'aphasie ayant succédé immédiatement à une violente émotion, ayant disparu avec elle, et paraissant intimement liée aux phénomènes émotifs qui l'ont précédée. Nous exposerons plus loin en quelques mots pourquoi nous nous croyons autorisés à porter le diagnostic d'aphasie de nature émotive sans être obligés de faire intervenir