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Août n° 16. — Statistique des opérations faites en 1903 à l’hôpital israélite du Caire, par Batis. — Analyses. — Revue des Sociétés et des Congrès. — Variété. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Septembre n° 17. — La blennorhagie chez le petit garçon, par Genevoix. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Variété. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Septembre n° 18. — Les lacs et les étangs salés en Roumanie, par Saabner-Fudjini. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Memento thérapeutique. — Variétés. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Octobre n° 19. — Des calculs vésicaux. Diagnostic différentiel de la pierre, par Bernheim. — Tachycardies de la ménopause, par Caïris. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Bibliographie. — Variété. — Mémento THÉRAPIEUTIQUE. — Echos ET NOUVELLES. Octobre n° 20. — Tuberculose et blanchissements, par Bernheim. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Variété. — Bibliographie. — Mémento thérapeutique. — Echos et Nouvelles. Novembre n° 21. — Contribution à l’étude de la scarlatine, de l’éruption scarlatineuse, par Macrides. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Variété. — Actualités. — Echos et Nouvelles. Novembre n° 22. — Hygiène de l'habitation des forains, par Devillers. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Actualité. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Décembre n° 23. — L’avenir et les conséquences du premier Congrès de l’hygiène des travailleurs, par Martial. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Variété. — Actualité. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Décembre n° 24. — Spasme du pylore avec hypersécrétion et tétanie. — Contributions cliniques et expérimentales, par Th. Jonnesco et Grossmann. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes. — Mémento thérapeutique. — Variété. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. LA MÉDECINE ORIENTALE ET LES ARCHIVES ORIENTALES DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE TRAVAUX ORIGINAUX Contribution à l’étude des contusions du foie, par M. le docteur Léon LACOMBES (I). Symptômes. — Il est des cas où la violence du traumatisme provoque une
— Echos et Nouvelles. Novembre n° 22. — Hygiène de l'habitation des forains, par Devillers. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Actualité. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Décembre n° 23. — L’avenir et les conséquences du premier Congrès de l’hygiène des travailleurs, par Martial. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes et des Congrès. — Variété. — Actualité. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. Décembre n° 24. — Spasme du pylore avec hypersécrétion et tétanie. — Contributions cliniques et expérimentales, par Th. Jonnesco et Grossmann. — Analyses. — Revue des Sociétés savantes. — Mémento thérapeutique. — Variété. — Bibliographie. — Echos et Nouvelles. LA MÉDECINE ORIENTALE ET LES ARCHIVES ORIENTALES DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE TRAVAUX ORIGINAUX Contribution à l’étude des contusions du foie, par M. le docteur Léon LACOMBES (I). Symptômes. — Il est des cas où la violence du traumatisme provoque une mort presque immédiate, due en général à l’ensemble des désordres qui accompagnent la lésion hépatique. Parfois cependant, alors que le foie est seul lésé, par un coup de pied de cheval par exemple, la mort immédiate peut être causée par une syncope provoquée par l'commotion et plus souvent encore par une hémorragie foudroyante consécutive à la rupture d'un gros vaisseau. Tous les grands traumatismes abdominaux se manifestent d’une façon générale par les mêmes signes : mais il ne faudrait pas croire cependant qu’on ne puisse quelquefois sinon affirmer, au moins soupçonner avec beaucoup de chances d’exactitude la contusion du foie. D’abord il faut s’efforcer de connaître exactement la cause de l’accident : il faut surtout déterminer avec précision le point d’application de la violence. Il est bien évident que dans les contusions directes le point d’application de la violence sera celui où lessezens atteindront leur maximum, les expériences de Terrillon vont nettement établir, les signes sont moins nets dans la contusion indirecte, la déchirure par contre-coup. En dehors de quelques cas particuliers, il est en état de choc. Il est pale, anxieux, avec les traits tirés, les lèvres cyanosées, les yeux cernés, les pupilles contractées et immobiles : son front
une hémorragie foudroyante consécutive à la rupture d'un gros vaisseau. Tous les grands traumatismes abdominaux se manifestent d’une façon générale par les mêmes signes : mais il ne faudrait pas croire cependant qu’on ne puisse quelquefois sinon affirmer, au moins soupçonner avec beaucoup de chances d’exactitude la contusion du foie. D’abord il faut s’efforcer de connaître exactement la cause de l’accident : il faut surtout déterminer avec précision le point d’application de la violence. Il est bien évident que dans les contusions directes le point d’application de la violence sera celui où lessezens atteindront leur maximum, les expériences de Terrillon vont nettement établir, les signes sont moins nets dans la contusion indirecte, la déchirure par contre-coup. En dehors de quelques cas particuliers, il est en état de choc. Il est pale, anxieux, avec les traits tirés, les lèvres cyanosées, les yeux cernés, les pupilles contractées et immobiles : son front est couvert d’une sueur froide, ses extrémités sont glacées. Son pouls est petit, rapide, parfois presque insensible, sa respiration courte, haletante, suspirieuse. L'atollé, il se plaint de vertiges, de bourdonnements d’oreilles, d’éblouissements; l'atollé, des nausées, du hoquet, des vomissements bilieux le secouent et aggravent encore ses souffrances presque toujours vives. D’autres fois des convulsions surviennent, le malade délire, il tombe dans le collapsus et succombe dans l’adynamie. Le ventre parfois ballonné, parfois au contraire aplati et comme excavé par la contraction des muscles abdominaux, est sensible et douloureux. La douleur est un signe de la plus grande valeur. Une douleur fixe profonde, localisée au point contus, est bien souvent, lorsque le point contus est l’hypocondre droit, le signe caractéristique d’une lésion du foie. Il peut y avoir également des irradiations douloureuses à l’épaule droite et au larynx ainsi qu’à l'appendice xiphoïde. Boyer pensait que la douleur à l’épaule survenait plutôt dans les lésions de la face convexe du foie par suite de l'irritation du nerf phrénique et du plexus cervical; celle à l'appendice xiphoïde coïnciderait plutôt avec des lésions de la face concave et serait due à l’irritation du plexus solaire : mais ces lésions ne sont pas démontrées. Ce
D’autres fois des convulsions surviennent, le malade délire, il tombe dans le collapsus et succombe dans l’adynamie. Le ventre parfois ballonné, parfois au contraire aplati et comme excavé par la contraction des muscles abdominaux, est sensible et douloureux. La douleur est un signe de la plus grande valeur. Une douleur fixe profonde, localisée au point contus, est bien souvent, lorsque le point contus est l’hypocondre droit, le signe caractéristique d’une lésion du foie. Il peut y avoir également des irradiations douloureuses à l’épaule droite et au larynx ainsi qu’à l'appendice xiphoïde. Boyer pensait que la douleur à l’épaule survenait plutôt dans les lésions de la face convexe du foie par suite de l'irritation du nerf phrénique et du plexus cervical; celle à l'appendice xiphoïde coïnciderait plutôt avec des lésions de la face concave et serait due à l’irritation du plexus solaire : mais ces lésions ne sont pas démontrées. Ce qui au contraire est net, c’est la douleur au point contus qui est réveillée, exaspérée par la pression. Cependant dans les cas communs, au moment où l’on examine le malade, la douleur est généralisée. Plus tard, évidemment, le deuxième ou troisième jour, la douleur se localise au foie. Mais au début on ne peut tirer de la localisation de la douleur un élément de pronostic. Dans l’observation de Maubrac, la région hépatique n’était pas douloureuse alors que des douleurs très aiguës siégeaient dans la région hypogastrique. Dans l’observation de Mauclaire, il y avait de la douleur au niveau de l’hypogastre et du foie. L'hémorragie est d’importance variable et d’appréciation plus ou moins difficile : faible elle est impossible à reconnaître. Abondante et prolongée elle se manifeste par tous les signes qui caractérisent les pertes de sang : état syncopal, pouls petit, filiforme, pâleur, angoisse. Il ne faut pas cependant attacher trop d’importance à ces faits qui peuvent survenir en dehors de toute hémorragie par le seul fait de la contusion, et il faut savoir également qu’une hémorragie abondante peut très bien ne pas se traduire par des signes spéciaux. Tantôt, la rupture vasculaire se fait dans un espace limité, entre
début on ne peut tirer de la localisation de la douleur un élément de pronostic. Dans l’observation de Maubrac, la région hépatique n’était pas douloureuse alors que des douleurs très aiguës siégeaient dans la région hypogastrique. Dans l’observation de Mauclaire, il y avait de la douleur au niveau de l’hypogastre et du foie. L'hémorragie est d’importance variable et d’appréciation plus ou moins difficile : faible elle est impossible à reconnaître. Abondante et prolongée elle se manifeste par tous les signes qui caractérisent les pertes de sang : état syncopal, pouls petit, filiforme, pâleur, angoisse. Il ne faut pas cependant attacher trop d’importance à ces faits qui peuvent survenir en dehors de toute hémorragie par le seul fait de la contusion, et il faut savoir également qu’une hémorragie abondante peut très bien ne pas se traduire par des signes spéciaux. Tantôt, la rupture vasculaire se fait dans un espace limité, entre les feuillets de l'épiploon gastro-hépatique par exemple; tantôt, au contraire, l’écoulement profus se fait librement dans la cavité péritonéale, et va s'accumuler soit dans le petit bassin, soit du côté droit où des adhérences anciennes ou de formation récente peuvent le limiter. L'épanchement de bile peut se faire lorsque la contusion hépatique se complique d’une rupture des voies biliaires, mais cet épanchement n’a pas de symptomatologie propre immédiate et ne se manifestera qu’au bout de quelques jours quand apparaîtra l'ictère. L'ictère est très rare ; c’est l’ictère traumatique de Verneuil qui n’implique aucune altération préalable du foie. Il peut survenir d’emblée ou n’apparaître qu’après deux jours ou plus. C’est dans ces cas qu’on observe la présence de pigments biliaires dans l’urine. Ludwig Mayer, cité par Terrier et Auvray, ne l’a trouvé cité que dans 7 cas sur 147 ; encore ne peut-on admettre absolument cette proportion. Roustan a fait remarquer en effet que la statistique de Mayer porte uniquement sur des cas publiés, « et l’on ne publie guère que les cas de mort suivis d’autopsie, beaucoup de cas de guérison passant inaperçus ». La température est abaissée au début, elle s’élève lorsque des complications infectieuses surviennent. Les urines sont
contusion hépatique se complique d’une rupture des voies biliaires, mais cet épanchement n’a pas de symptomatologie propre immédiate et ne se manifestera qu’au bout de quelques jours quand apparaîtra l'ictère. L'ictère est très rare ; c’est l’ictère traumatique de Verneuil qui n’implique aucune altération préalable du foie. Il peut survenir d’emblée ou n’apparaître qu’après deux jours ou plus. C’est dans ces cas qu’on observe la présence de pigments biliaires dans l’urine. Ludwig Mayer, cité par Terrier et Auvray, ne l’a trouvé cité que dans 7 cas sur 147 ; encore ne peut-on admettre absolument cette proportion. Roustan a fait remarquer en effet que la statistique de Mayer porte uniquement sur des cas publiés, « et l’on ne publie guère que les cas de mort suivis d’autopsie, beaucoup de cas de guérison passant inaperçus ». La température est abaissée au début, elle s’élève lorsque des complications infectieuses surviennent. Les urines sont rares; elles contiendront des pigments s’il y a coïncidence d’ictère, et l’on peut y déceler parfois du sucre, ainsi que l’écrivait Claude Bernard dans ses leçons de physiologie expérimentale. La percussion de la région hépatique est douloureuse, elle révèle presque toujours une augmentation de volume du foie, augmentation marquée surtout quand la glande devient le siège d’un ou plusieurs abcès à la suite du traumatisme : elle peut déceler également l’épanchement de sang dans la fosse iliaque ou le flanc droit. La palpation est souvent rendue difficile par la tension des muscles abdominaux; elle réveille et accentue la douleur. Tels sont les signes principaux de la contusion hépatique : ils peuvent être associés parfois à des signes objectifs témoignant de la violence extérieure, tels des ecchymoses, des déchirures de la peau et des muscles sous-jacents. Mais ces symptômes peuvent, même dans les contusions très violentes de la paroi abdominale, faire totalement défaut. Marche, términation. — L’évolution des contusions et des déchirures du foie dépend uniquement de leur gravité. Les lésions légères, ecchymoses sous-capsulaires, petites ruptures interstitielles guérissent très rapidement ; mais dans ce cas, comment affirmer qu’il s’agit d’une rupture du foie? Très graves, au contraire, sont les accidents, lorsque
quand la glande devient le siège d’un ou plusieurs abcès à la suite du traumatisme : elle peut déceler également l’épanchement de sang dans la fosse iliaque ou le flanc droit. La palpation est souvent rendue difficile par la tension des muscles abdominaux; elle réveille et accentue la douleur. Tels sont les signes principaux de la contusion hépatique : ils peuvent être associés parfois à des signes objectifs témoignant de la violence extérieure, tels des ecchymoses, des déchirures de la peau et des muscles sous-jacents. Mais ces symptômes peuvent, même dans les contusions très violentes de la paroi abdominale, faire totalement défaut. Marche, términation. — L’évolution des contusions et des déchirures du foie dépend uniquement de leur gravité. Les lésions légères, ecchymoses sous-capsulaires, petites ruptures interstitielles guérissent très rapidement ; mais dans ce cas, comment affirmer qu’il s’agit d’une rupture du foie? Très graves, au contraire, sont les accidents, lorsque les désordres anatomiques sont assez étendus. Marshall cite un cas de mort par embolie de tissu hépatique. Il amilton voit un blessé mourir subitement, et l’autopsie révèle une embolie graisseuse. En dehors des cas en somme assez rares de mort par commotions au shok, la mort reconnait le plus souvent deux causes principales : l’hémorragie et l’infection. L’hémorragie primitive peut tuer le blessé, par sa rapidité et son abondance, et nous ne saurions trop la comparer dans ce cas à l'inondation péritonéale qui résulte d'une rupture inspirée de grossesse extra-utérine. Parfois, ce n’est qu’au bout de quelques jours que le malade présente brusquement des signes alarmants d’hémorragie interne. Le travail d’organisation d’où procède la cicatrisation, commençait à s’opérer au niveau de la solution de continuité du tissu hépatique; à la suite d'un mouvement un peu brusque, d'un élail de toux, un caillot s’est détaché; et le malade succombe à une hémorragie secondaire, si par une intervention celle-ci n’est point conjurée. Devons-nous de dire cependant qu’à part l'hémorragie mortelle du début, les accidents les plus souvent observés à la suite de rupture étendue du foie sont ceux provenant de l'infection. L’épanchement de bile dans le péritoine, consécutif à une rupture du
deux causes principales : l’hémorragie et l’infection. L’hémorragie primitive peut tuer le blessé, par sa rapidité et son abondance, et nous ne saurions trop la comparer dans ce cas à l'inondation péritonéale qui résulte d'une rupture inspirée de grossesse extra-utérine. Parfois, ce n’est qu’au bout de quelques jours que le malade présente brusquement des signes alarmants d’hémorragie interne. Le travail d’organisation d’où procède la cicatrisation, commençait à s’opérer au niveau de la solution de continuité du tissu hépatique; à la suite d'un mouvement un peu brusque, d'un élail de toux, un caillot s’est détaché; et le malade succombe à une hémorragie secondaire, si par une intervention celle-ci n’est point conjurée. Devons-nous de dire cependant qu’à part l'hémorragie mortelle du début, les accidents les plus souvent observés à la suite de rupture étendue du foie sont ceux provenant de l'infection. L’épanchement de bile dans le péritoine, consécutif à une rupture du foie et à l’ouverture des voies biliaires, peut-il à lui seul provoquer l’éclosion d'une péritonite généralisée? Il semble difficile de l’admettre, la bile étant aseptique par elle-même, comme il en résulte de la physiologie et de l’expérimentation. Seule, la bile infectée par la voie sanguine, ou infectée au cours d'une angioplastie pourrait être responsable d'accidents de péritonite aiguë. Mais le fait doit être exceptionnel. L’infection tire son origine de l'intestin, milieu de culture où pullulent le colibacille et une multitude de germes pathogènes ; c’est par les voies biliaires, qui communiquent comme on le sait avec leodu d'œnum, que se fait l’inoculation du mal. La péritonite qui en est le résultat est either aiguë et presque toujours généralisée. La température s’élève, le malade est pris de viose, les vomissements purulents ne tardent pas à survenir ; le ballonnement du ventre et la gravité de l’état général annoncent un dénouement rapide. Plus rarement la péritonite se circonscrit, pour aboutir à la formation d’un foyer localisé. Pronostic. — Bien pour les lésions légères du parenchyme hépatique, il est très mauvais pour les ruptures d’une certaine étendue. Il ne peut falloir pour les blessures foudroyantes, et des phénomènes de collapsus peuvent emporter le
angioplastie pourrait être responsable d'accidents de péritonite aiguë. Mais le fait doit être exceptionnel. L’infection tire son origine de l'intestin, milieu de culture où pullulent le colibacille et une multitude de germes pathogènes ; c’est par les voies biliaires, qui communiquent comme on le sait avec leodu d'œnum, que se fait l’inoculation du mal. La péritonite qui en est le résultat est either aiguë et presque toujours généralisée. La température s’élève, le malade est pris de viose, les vomissements purulents ne tardent pas à survenir ; le ballonnement du ventre et la gravité de l’état général annoncent un dénouement rapide. Plus rarement la péritonite se circonscrit, pour aboutir à la formation d’un foyer localisé. Pronostic. — Bien pour les lésions légères du parenchyme hépatique, il est très mauvais pour les ruptures d’une certaine étendue. Il ne peut falloir pour les blessures foudroyantes, et des phénomènes de collapsus peuvent emporter le malade dès le début. S’il survit à ces premiers accidents, le pronostic est entièrement subordonné à la rapidité de l'intervention chirurgicale, à la condition toutefois que les voies biliaires du blessé soient indemnes de toute infection. Diagnostic. — Il est certains cas où le diagnostic est absolument impossible, lorsque les lésions multiples causées par un traumatisme très violent masquent la symptomatologie propre des lésions du foie. À la suite de chute d'un endroit élevé, d’éboulements... etc., plusieurs organes : cerveau, poumon, foie, rein, tube digestif, rate, peuvent être intéressés à des degrés variables ; le blessé, plongé dans un collapsus absolu, ne tarderait point à succomber, sans qu’il ait été possible de porter un diagnostic sur la nature des lésions viscérales occasionnées par le traumatisme. Ces cas très graves étant mis à part, lorsqu'il est bien établi par l’étude minutieuse des commémoratifs, que tel blessé a reçu un choc violent au niveau de l’hypocondre droit, et qu'il n’existe à cette région aucune plaie des téguments, il est permis, en présence des phénomènes douloureux qu’il accuse, d’hésiter entre une contusion profonde du foie avec rupture de l’organe, et une contusion superficielle n’intéressant que la paroi abdominale. Mais la douleur est différente
lésions multiples causées par un traumatisme très violent masquent la symptomatologie propre des lésions du foie. À la suite de chute d'un endroit élevé, d’éboulements... etc., plusieurs organes : cerveau, poumon, foie, rein, tube digestif, rate, peuvent être intéressés à des degrés variables ; le blessé, plongé dans un collapsus absolu, ne tarderait point à succomber, sans qu’il ait été possible de porter un diagnostic sur la nature des lésions viscérales occasionnées par le traumatisme. Ces cas très graves étant mis à part, lorsqu'il est bien établi par l’étude minutieuse des commémoratifs, que tel blessé a reçu un choc violent au niveau de l’hypocondre droit, et qu'il n’existe à cette région aucune plaie des téguments, il est permis, en présence des phénomènes douloureux qu’il accuse, d’hésiter entre une contusion profonde du foie avec rupture de l’organe, et une contusion superficielle n’intéressant que la paroi abdominale. Mais la douleur est différente suivant les deux cas. Lorsqu’il s’agit d’une rupture ou d’une déchirure du foie, la douleur, comme le font bien remarquer MM. Terrier et Auvray, est bien plus fixe, plus profonde, plus vive, spontanée, s’irradiant vers l’épigastre, l’ombilic, l’épaule. La douleur, due à la contusion simple de la paroi abdominale, est toute superficielle, disparaissant par le repos, pour se réveiller, plus intense, à la moindre pression ou à la suite de contraction musculaire. La défense musculaire plus marquée au niveau de l’hypocondre droit que sur le reste de l’abdomen, est encore un signe qui conserve toute sa valeur et permet de présumer une lésion du parenchyme hépatique. A ces deux éléments de diagnostic s'ajoutent dans les traumatismes du foie un certain nombre de signes qui ont leur importance par leur valeur intrinsèque et leur groupement : signes d’hémorragie interne, modification des urines, ictère. Mais ce qu’il peut savoir, c’est que, la seule façon de poser un diagnostic précis, consiste à faire la laparotomie exploratrice. Elle donnera la clef d’un diagnostic jusque-là incertain; elle sera le premier temps d’une intervention réglée et curatrice, les lésions étant de ce fait bien reconnues et mises en évidence. REVUE D’HYGIÈNE L’AÉROFILTRE L'aérofiltre F. L. est