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citerai Luc, le maître que vous connaissez tous, qui m’a vivement félicité, et dans un travail fait par lui sur l’opération de Killian et lu par le professeur Berger devant la Société de chirurgie de Paris, il a déclaré ma priorité sur ce temps de l’opération. Dans la discussion qui s’ensuivit, M. Toubert s’exprima de la sorte : « La résection des os propres du nez et de l’apophyse montante du maxillaire supérieur est la « clef » de l’ethmoïde comble et sans danger (1). » Dans la séance suivante, M. Sebileau, revenant à la question, divise les différents procédés mis en usage en trois catégories : Les procédés simples, les procédés mixtes et les composés. « Les procédés mixtes, dit-il, comprennent : la trépanation fronto-sinusale prolongée de Taptas, la trépanation orbito-sinusale prolongée de Jacques, la trépanation fronto-orbito-sinusale prolongée de Killian. Quand je dis « prolongée », j’entends prolongée vers les cellules ethmoïdales. » Après avoir donné les explications nécessaires sur ces trois procédés, dont le nôtre est le plus ancien, il ajoute ce qui suit : « L’opération de Killian diffère par deux points de l’opération de Taptas : celle-ci ne comporte pas de trépanation orbitaire; puis, la brèche creusée par Taptas, entre la fosse nasale et le sinus, est continue, tandis que celle de Killian est interrompue par un pont osseux conservé au niveau de la suture frontomaxillaire. » Dans un travail publié par MM. Jacques, agrégé, chargé de la clinique d’otolaryngologie de l’Université de Nancy, et A. Durand, assistant libre de laryngologie à la même Université, et intitulé : « Du procédé de choix pour la cure radicale de la sinusite fronto-ethmoïdale chronique », les auteurs, pour éviter la malformation du front, n’attaquent le sinus que par sa face orbitaire, et nettoient l’ethmoïde après résection de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, mettant à profit le temps opératoire par nous proposé. Les auteurs finissent leur travail par ces termes : « Sans prétendre aucunement à l’originalité pour chacun de ses temps en particulier, notre procédé réalise, pensons-nous, un certain progrès par la synthèse de diverses améliorations empruntées à
creusée par Taptas, entre la fosse nasale et le sinus, est continue, tandis que celle de Killian est interrompue par un pont osseux conservé au niveau de la suture frontomaxillaire. » Dans un travail publié par MM. Jacques, agrégé, chargé de la clinique d’otolaryngologie de l’Université de Nancy, et A. Durand, assistant libre de laryngologie à la même Université, et intitulé : « Du procédé de choix pour la cure radicale de la sinusite fronto-ethmoïdale chronique », les auteurs, pour éviter la malformation du front, n’attaquent le sinus que par sa face orbitaire, et nettoient l’ethmoïde après résection de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, mettant à profit le temps opératoire par nous proposé. Les auteurs finissent leur travail par ces termes : « Sans prétendre aucunement à l’originalité pour chacun de ses temps en particulier, notre procédé réalise, pensons-nous, un certain progrès par la synthèse de diverses améliorations empruntées à différents opérateurs, parmi lesquels nous citerons Luc, Killian, Tilley, Goris, Taptas, Picqué, Toubert, etc. » Je viens en outre de recevoir ces jours-ci un travail de M. le docteur Cauzard de Paris, sur l’opération de Killian. Il en fait la critique dans ces termes : « Le procédé de Killian est l’heureuse combinaison de tous les procédés employés dans le traitement chirurgical de la sinusite frontale. » Le procédé de Killian comprend : 1° La trépanation de la paroi antérieure et la résection de cette paroi, empruntées à Luc et à Kuhnt. 2° La trépanation et la résection de la paroi intérieure ou orbitaire ou plancher du sinus, empruntées à Guillemain et Jansen. 3° La résection de l’épine nasale du frontal, de l’os propre du nez, de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, empruntée à Taptas. 4° Le drainage frontonasal (à Luc). 5° L’application du tégument à la paroi osseuse profonde (Luc de Kuhnt). Notre savante Société, qui, sous les auspices de S. M. I. notre Auguste Souverain, a joué un rôle si grand dans l'évolution de la médecine en Turquie, ne manquera pas de s'intéresser aussi à la question de la chirurgie des sinus de la face dont les affections
est l’heureuse combinaison de tous les procédés employés dans le traitement chirurgical de la sinusite frontale. » Le procédé de Killian comprend : 1° La trépanation de la paroi antérieure et la résection de cette paroi, empruntées à Luc et à Kuhnt. 2° La trépanation et la résection de la paroi intérieure ou orbitaire ou plancher du sinus, empruntées à Guillemain et Jansen. 3° La résection de l’épine nasale du frontal, de l’os propre du nez, de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, empruntée à Taptas. 4° Le drainage frontonasal (à Luc). 5° L’application du tégument à la paroi osseuse profonde (Luc de Kuhnt). Notre savante Société, qui, sous les auspices de S. M. I. notre Auguste Souverain, a joué un rôle si grand dans l'évolution de la médecine en Turquie, ne manquera pas de s'intéresser aussi à la question de la chirurgie des sinus de la face dont les affections ont acquis ces derniers temps une importance très grande. Un cas de prostatectomie totale. M. Yahoub. — Les pièces anatomiques, que je me suis permis de vous présenter à la séance précédente, constituaient, Messieurs, les deux lobes d’une prostate en dégénérescence adéno-myomateuse d'un patient, âgé de 62 ans, que nous avons opéré à l’hôpital Bulgare, avant dix-sept jours. La prostatectomie totale est une question d’ordre du jour, qui préoccupe toutes les sociétés médicales. Vous me permettrez donc, après un court historique de la question, de vous exposer brièvement la méthode opératoire nouvelle, que j’ai pu étudier à Paris ces temps derniers, ainsi que les instruments dont on se sert couramment, pour arriver à exécuter la prostatectomie totale plus aisément et plus rapidement. Le traitement des affections prostatiques ne date pas de fort longtemps. La médecine ancienne sur ce sujet semble très muette ; il faut arriver à l’époque de J.-L. Petit, Givial et Mercier, pour trouver des renseignements anatomo-topographiques sur la glande prostatique et sur l’existence des sondes. En 1841, paraît le livre de Givial sur les maladies du col de la vessie et de la prostate ; à la même date, Mercier écrit son ouvrage sur les maladies des
avons opéré à l’hôpital Bulgare, avant dix-sept jours. La prostatectomie totale est une question d’ordre du jour, qui préoccupe toutes les sociétés médicales. Vous me permettrez donc, après un court historique de la question, de vous exposer brièvement la méthode opératoire nouvelle, que j’ai pu étudier à Paris ces temps derniers, ainsi que les instruments dont on se sert couramment, pour arriver à exécuter la prostatectomie totale plus aisément et plus rapidement. Le traitement des affections prostatiques ne date pas de fort longtemps. La médecine ancienne sur ce sujet semble très muette ; il faut arriver à l’époque de J.-L. Petit, Givial et Mercier, pour trouver des renseignements anatomo-topographiques sur la glande prostatique et sur l’existence des sondes. En 1841, paraît le livre de Givial sur les maladies du col de la vessie et de la prostate ; à la même date, Mercier écrit son ouvrage sur les maladies des organes urinaires considérés spécialement chez les hommes âgés, et il crée les sondes coudées. Viennent après eux les travaux complèts sur l’anatomie de la prostate, par Thomson, Guyon, etc., et le traitement de ses complications. Ainsi donc, le traitement des prostatiques par les manipulations diverses, avec les sondes, ne date que de très peu de temps. Parmi les moyens pour rapetisser la prostate et soulager les souffrances dues à ses conséquences hypertrophiques, signalons: I. La pression excentrique à l’aide des dilatateurs de Mercier et de Leroy d’Etiolles, qui n’a pas donné les résultats attendus. II. Les injections interstitielles glandulaires, par la voie rectale ou périnéale, restèrent sans efficacité, quelquefois même donnèrent lieu à des accidents gangreneux ou inflammatoires. III. On a essayé les courants continus avec certains avantages. IV. Nous connaissons les ponctions supubiennes en cas de rétention et leurs conséquences, si on est obligé de les pratiquer fréquemment. V. La double castration est actuellement négligée. VI. La vasectomie, résection des canaux différents, opération de Lame et de Whyte, est une intervention facile, qui ne conduit pas à l’atrophie testiculaire et qui a ses partisans et ses adversaires. VII. La cystotomie de Rohmer, Richardson, Tedenac et la cystostomie supubienne, opération
que de très peu de temps. Parmi les moyens pour rapetisser la prostate et soulager les souffrances dues à ses conséquences hypertrophiques, signalons: I. La pression excentrique à l’aide des dilatateurs de Mercier et de Leroy d’Etiolles, qui n’a pas donné les résultats attendus. II. Les injections interstitielles glandulaires, par la voie rectale ou périnéale, restèrent sans efficacité, quelquefois même donnèrent lieu à des accidents gangreneux ou inflammatoires. III. On a essayé les courants continus avec certains avantages. IV. Nous connaissons les ponctions supubiennes en cas de rétention et leurs conséquences, si on est obligé de les pratiquer fréquemment. V. La double castration est actuellement négligée. VI. La vasectomie, résection des canaux différents, opération de Lame et de Whyte, est une intervention facile, qui ne conduit pas à l’atrophie testiculaire et qui a ses partisans et ses adversaires. VII. La cystotomie de Rohmer, Richardson, Tedenac et la cystostomie supubienne, opération Poncet, permet à la prostate engorgée de se reposer pendant que l’écoulement d’urine se fait par la fistule supubienne. C’est un moyen très efficace et peu dangereux, qu’on peut essayer surtout chez des prostatiques très infectés et d’un âge avancé. Pour ma part, j’ai pratiqué plus de six fois la cystotomie supubienne, dans les cas réellement désespérés et j’ai pu constater les grands services que nos malades ont pu en retirer. Malheureusement, l’écoulement continu de l’urine par la fistule supubienne, malgré l’appareil urinaire spécial de Poncet, est un inconvénient sérieux et désagréable. VII. La prostatotomie uréthrale par l’écartement du lobe moyen proéminent a été reléguée complètement à l’arrière-plan, d’après Floersheim. VIII. Bottini se contente de faire la section galvanocaustique de l’éperon prostatique à la circonférence postérieure de l’orifice interne. IX. Bob Harrison écarte les suites du lobe médian hypertrophié, avec formation de poche en arrière de celui-ci, par la prostatotomie périnéale et drainage. X. L’opération de Reid, combinaison de la taille supubienne avec la boutonnière périnéale, est une opération utile dans certaines circonstances, mais grave par le grand traumatisme qu’elle occasionne chez des patients déjà trop épuisés. Toutes les méthodes sus-mentionnées ne sont, en vérité, que des traitements palliatifs et
cystotomie supubienne, dans les cas réellement désespérés et j’ai pu constater les grands services que nos malades ont pu en retirer. Malheureusement, l’écoulement continu de l’urine par la fistule supubienne, malgré l’appareil urinaire spécial de Poncet, est un inconvénient sérieux et désagréable. VII. La prostatotomie uréthrale par l’écartement du lobe moyen proéminent a été reléguée complètement à l’arrière-plan, d’après Floersheim. VIII. Bottini se contente de faire la section galvanocaustique de l’éperon prostatique à la circonférence postérieure de l’orifice interne. IX. Bob Harrison écarte les suites du lobe médian hypertrophié, avec formation de poche en arrière de celui-ci, par la prostatotomie périnéale et drainage. X. L’opération de Reid, combinaison de la taille supubienne avec la boutonnière périnéale, est une opération utile dans certaines circonstances, mais grave par le grand traumatisme qu’elle occasionne chez des patients déjà trop épuisés. Toutes les méthodes sus-mentionnées ne sont, en vérité, que des traitements palliatifs et nullement radicaux. Les médecins américains essaient depuis deux années la prostatectomie totale, vessicale, par la taille hypogastrique. Les partisans de ce dernier procédé ne doivent plus être nombreux à l’heure actuelle, à cause des dangers hémorragiques et infectieux qu’elle a donnés entre les mains des meilleurs chirurgiens américains et européens. Pour la prostatectomie totale, Porkers Lyons relève les avantages de la méthode d’Alexander : pression de la prostate contre le périnée à travers la vessie incisée par la taille supubienne. Alexander et Sims ont pratiqué la même opération sans ouverture vesicale, en enfonçant l’arrière de la symphyse et faisant ainsi saillir la prostate, ou bien, dans les efforts de fortes contractions musculaires abdominales, ils incisaient sur la ligne blanche, sans ouvrir ni le péritoine, ni la vessie, et en insinuant leurs doigts derrière le pubis, arrivaient au même résultat. Pour éviter à ces inconvénients, tous les chirurgiens actuels emploient régulièrement la prostatectomie totale périnéale, procédé Proust. Le malade couché sur le décubitus dorsal, les fesses fortement relevées, les jambes pliées sur les cuisses, on remplit la vessie avec une quantité indiquée (suivant la susceptibilité vésicale) de solution boriquée tiède, et on passe dans le canal uréthral un cathéter cannelé de
Pour la prostatectomie totale, Porkers Lyons relève les avantages de la méthode d’Alexander : pression de la prostate contre le périnée à travers la vessie incisée par la taille supubienne. Alexander et Sims ont pratiqué la même opération sans ouverture vesicale, en enfonçant l’arrière de la symphyse et faisant ainsi saillir la prostate, ou bien, dans les efforts de fortes contractions musculaires abdominales, ils incisaient sur la ligne blanche, sans ouvrir ni le péritoine, ni la vessie, et en insinuant leurs doigts derrière le pubis, arrivaient au même résultat. Pour éviter à ces inconvénients, tous les chirurgiens actuels emploient régulièrement la prostatectomie totale périnéale, procédé Proust. Le malade couché sur le décubitus dorsal, les fesses fortement relevées, les jambes pliées sur les cuisses, on remplit la vessie avec une quantité indiquée (suivant la susceptibilité vésicale) de solution boriquée tiède, et on passe dans le canal uréthral un cathéter cannelé de la grosseur moyenne. On fait une incision transversale prérectale, dont les deux extrémités se prolongent jusqu’aux tubérosités ischiotiques et le sommet atteint le rebord inférieur de l’arcade pubienne, sensible à travers la peau. On divise sur la ligne médiane la peau et la mince aponévrose superficielle, et latéralement on arrive sur le tissu cellulaire qui se continue avec le petit bassin et le rectum, dans le creux ischio-rectal. En cheminant dans ce tissu, jusqu’à la face inférieure du muscle releveur de l’anus, on rencontre chemin faisant le nerf hémorrhoïdal et l’artère hémorrhoïdale inférieure, le nerf périnéal, les artères périnéales superficielles et bulbaires ainsi que le muscle transverse superficiel vers l’avant. On met à nu le bulbe de l’urètre avec son raphé médian et les fibres musculaires du bulbocaverneux, qui en partent. Près du bulbe, on divise les fibres d’union entre le sphincter externe de l’anus et le muscle bulbo-caverneux et on tire le bulbe de l’urèthre vers l’avant, avec le muscle transverse superficiel du périnée. C’est à ce moment-là qu’on se sert de l’écarteur de Doyen, qui a le rôle d’être en même temps l’écarteur et le compresseur hémostatique. Pénétrant vers la profondeur, le long de la face postérieure du
sur le tissu cellulaire qui se continue avec le petit bassin et le rectum, dans le creux ischio-rectal. En cheminant dans ce tissu, jusqu’à la face inférieure du muscle releveur de l’anus, on rencontre chemin faisant le nerf hémorrhoïdal et l’artère hémorrhoïdale inférieure, le nerf périnéal, les artères périnéales superficielles et bulbaires ainsi que le muscle transverse superficiel vers l’avant. On met à nu le bulbe de l’urètre avec son raphé médian et les fibres musculaires du bulbocaverneux, qui en partent. Près du bulbe, on divise les fibres d’union entre le sphincter externe de l’anus et le muscle bulbo-caverneux et on tire le bulbe de l’urèthre vers l’avant, avec le muscle transverse superficiel du périnée. C’est à ce moment-là qu’on se sert de l’écarteur de Doyen, qui a le rôle d’être en même temps l’écarteur et le compresseur hémostatique. Pénétrant vers la profondeur, le long de la face postérieure du bulbe, d’une façon mousseline, on voit en avant les fibres transverses du muscle transverse profond du périnée, qui, comme partie postérieure du diaphragme urogénital, recouvrent la portion membraneuse de l’arrière. Au-dessus de ces fibres apparaît la prostate sur la portion membraneuse, et en se guidant par le cathéter cannelé, on fait une boutonnière suffisante à l’introduction du propulseur de la prostate dans la vessie. Vous avez vu, Messieurs, le modèle du propulseur de Proust, inutile d’y insister. Une fois le propulseur dans la vessie par un mouvement de vis, on écarte ses extrémités intravésicale, qui de perpendiculaires deviennent transversales; on confie le manche à un aide, qui, par une traction légère et continue, fait la prostate sortir de ses prolongements vésicaux et la présente dans sa totalité à la vue du chirurgien. Une fois la glande sous la portée de la main, par une incision médiane de la capsule glandulaire, on tâche de décapsuler d’une façon mousseline avec le doigt, en commençant en haut et en arrière, d’abord les lobes latéraux, puis le lobe moyen. Il faut tâcher de conserver autant que possible la paroi inférieure de l’urètre prostatique, ainsi que la muqueuse vésicale. Nettoyage aseptique de la région, drainage
fait une boutonnière suffisante à l’introduction du propulseur de la prostate dans la vessie. Vous avez vu, Messieurs, le modèle du propulseur de Proust, inutile d’y insister. Une fois le propulseur dans la vessie par un mouvement de vis, on écarte ses extrémités intravésicale, qui de perpendiculaires deviennent transversales; on confie le manche à un aide, qui, par une traction légère et continue, fait la prostate sortir de ses prolongements vésicaux et la présente dans sa totalité à la vue du chirurgien. Une fois la glande sous la portée de la main, par une incision médiane de la capsule glandulaire, on tâche de décapsuler d’une façon mousseline avec le doigt, en commençant en haut et en arrière, d’abord les lobes latéraux, puis le lobe moyen. Il faut tâcher de conserver autant que possible la paroi inférieure de l’urètre prostatique, ainsi que la muqueuse vésicale. Nettoyage aseptique de la région, drainage vésical et réparation de la plaie par plusieurs points de suture. La souffe à demeure doit rester de 7 à 8 jours et en général la guérison se fait en 5 semaines. Voici, Messieurs, en résumé, la description de la prostatectomie totale par le procédé Proust. C’est une intervention qu’on doit pratiquer chaque fois que les moyens ordinaires connus se trouvent insuffisants pour soulager les malades. Au service de M. le professeur Hartmann, ainsi qu’au service de M. Guyon, j’ai vu pratiquer la prostatectomie totale chez des vieux urinaires cachectiques avec des résultats véritablement étonnants. Le malade qui fait le sujet de la présente observation est un homme âgé de 62 ans, Arménien, habitant Béchiktache. Au mois de juin 1904, pour la première fois, il vient me consulter dans mon cabinet, envoyé par mon ami et confrère le docteur Crissian. Il se plaignait de mictions pénibles goutte à goutte et fréquentes, de tenesme rectal; obligé de se sonder toutes les heures, il n’avait de repos ni la nuit, ni dans la journée. Par le toucher rectal, on constatait la prostate uniformément hypertrophiée, de la grandeur d’une grosse poire et faisant hernie dans le rectum. J’ai pu passer très difficilement une
doit pratiquer chaque fois que les moyens ordinaires connus se trouvent insuffisants pour soulager les malades. Au service de M. le professeur Hartmann, ainsi qu’au service de M. Guyon, j’ai vu pratiquer la prostatectomie totale chez des vieux urinaires cachectiques avec des résultats véritablement étonnants. Le malade qui fait le sujet de la présente observation est un homme âgé de 62 ans, Arménien, habitant Béchiktache. Au mois de juin 1904, pour la première fois, il vient me consulter dans mon cabinet, envoyé par mon ami et confrère le docteur Crissian. Il se plaignait de mictions pénibles goutte à goutte et fréquentes, de tenesme rectal; obligé de se sonder toutes les heures, il n’avait de repos ni la nuit, ni dans la journée. Par le toucher rectal, on constatait la prostate uniformément hypertrophiée, de la grandeur d’une grosse poire et faisant hernie dans le rectum. J’ai pu passer très difficilement une bougie bénisse n° 15 et retirer de la vessie plus d’un litre d’urine purulente et fétide. Après une disparition du patient pendant cinq mois, je le retrouve le mois passé, disant que le sondage était déjà presque impossible, qu’il pissait du sang et que depuis vingt-quatre heures il n’avait pu émettre une goutte d’urine. Je le cathétérise avec une sonde métallique et je retire plus de trois litres d’urine fétide et purulente. Examen rectal idem; la prostate est grosse, elle est dure, résistante, et sur certains points rémittente. Il ne peut garder la sonde à demeure, et sa vie, devenue intolérable en ville, il se décide le 20 octobre 1904, à entrer au service de chirurgie de l’hôpital Bulgare. À son entrée, l’état général n’est guère satisfaisant; il a de la soif, la langue est sèche, la température 37°,7, pouls 110. La vessie est fortement distendue, elle occupe tout le bas-ventre et a la dimension d’un utérus gravide de six mois évolué. Le cathétérisme avec la sonde molle est impossible; avec la sonde métallique et avec beaucoup de ménagement on entre dans la vessie et on en retire plus de trois litres d’urine fétide purulente. La vessie étant profondément infectée
émettre une goutte d’urine. Je le cathétérise avec une sonde métallique et je retire plus de trois litres d’urine fétide et purulente. Examen rectal idem; la prostate est grosse, elle est dure, résistante, et sur certains points rémittente. Il ne peut garder la sonde à demeure, et sa vie, devenue intolérable en ville, il se décide le 20 octobre 1904, à entrer au service de chirurgie de l’hôpital Bulgare. À son entrée, l’état général n’est guère satisfaisant; il a de la soif, la langue est sèche, la température 37°,7, pouls 110. La vessie est fortement distendue, elle occupe tout le bas-ventre et a la dimension d’un utérus gravide de six mois évolué. Le cathétérisme avec la sonde molle est impossible; avec la sonde métallique et avec beaucoup de ménagement on entre dans la vessie et on en retire plus de trois litres d’urine fétide purulente. La vessie étant profondément infectée et craignant une pyélite ascendante, le 26 octobre 1904, nous l’opérons avec l’assistance aimable de MM. les docteurs Lazaroff et Mesbourian, par le procédé classique actuel de Proust. Les suites opératoires furent très bonnes; l’appétit est revenu, pas de fièvre depuis l’opération; 10 pouls devient normal, la sonde à demeure a fonctionné parfaitement bien jusqu’au neuvième jour. La réunion de la suture périnéale se fit préprimaire, le patient perd encore les urines par l’orifice périnéal, mais au fur et à mesure elles diminuent et j’espère que dans une quinzaine de jours il quittera l’hôpital complètement guéri et sans prostate. Comment faut-il dénommer l’entéro-colite muco-membranacée. Ehem linj. — L’entéro-colite muco-membranaire, maladie fréquente, d’un traitement si difficile, vient d’être de nouveau mise à l’ordre du jour par les récentes communications de MM. Mathieu et G. Lyon à la Société de thérapeutique de Paris. J’en profite pour donner là-dessus mon opinion personnelle et provoquer ainsi au sein de la Société Impériale une discussion qui nous fera connaître les opinions de mes collègues et aidera par là à éclairer, je l’espère, nos connaissances, encore un peu obscures, sur quelques points de cette maladie. Avant tout la dénomination actuelle de la maladie, l’entéro-colite muco-membraneuse, ne