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que toutes les fractures avec déplacement dans la règle passent par trois variétés que l'on appelle et que l'on classifie : variété 1 ? II ou III ; cette classification est mondialement utilisée. Pour l'anecdote, disons que Le Fort avait réalisé de nombreuses fractures en d'autres endroits de l'organisme et qu'il utilisait des cadavres sur lesquels il réalisait la fracture elle-même. Pour l'anecdote, on rappelle qu'il a fait la même expérimentation sur tous les membres, mais qu'il n'a jamais pu reproduire des fractures identiques à celle que la clinique laissait percevoir. Ceci étant lié au fait que la face n'est pas protégée par des muscles qui sont suffisamment puissants, tout au moins dans la région antérieure, pour influencer sur le mode de la fracture, tandis qu'au niveau d'un membre, d'un humérus ou d'un fémur par exemple, le trait de fracture est lié à l'impact traumatique, mais également à la contraction musculaire qui se produit lors du traumatisme et qui va par conséquent donner des traits de fracture tout à fait différents de ceux du cadavre. ZYGOMA MALAIRES Les fractures du zygoma et des malaires seront décrites de façon remarquable par un Français, François Malgaigne. Il décrit la méthode de réduction intra-buccale, mais décrit également l'exposition de la fracture et sa réduction à ciel ouvert. Quant aux fractures du nez, depuis le traitement d'Hippocrate, on pourrait pratiquement dire que l'on n'a pas fait beaucoup de progrès et c'est ainsi que Malgaigne va critiquer Petit en disant qu'il n'est pas utile de mettre à l'intérieur de la narine un support intra-nasal. Il se dispute avec Gurit qui, au contraire, dit qu'il convient de maintenir d'une façon permanente la réduction et la contention avec des atèles. PÉRIODE MODERNE Deux guerres vont résumer le traitement des fractures des maxillaires : 1914-1978 et 1939-1945. La raison essentielle tient à la mise en place de matériaux non tolérés par l'organisme et encore et surtout les fractures maxillo-faciales sont le plus souvent ouvertes par rupture de la gencive du côté de la bouche et exposées par plaies côté du revêtement musculo-cutané côté facial. L'asepsie fait du progrès,
intra-buccale, mais décrit également l'exposition de la fracture et sa réduction à ciel ouvert. Quant aux fractures du nez, depuis le traitement d'Hippocrate, on pourrait pratiquement dire que l'on n'a pas fait beaucoup de progrès et c'est ainsi que Malgaigne va critiquer Petit en disant qu'il n'est pas utile de mettre à l'intérieur de la narine un support intra-nasal. Il se dispute avec Gurit qui, au contraire, dit qu'il convient de maintenir d'une façon permanente la réduction et la contention avec des atèles. PÉRIODE MODERNE Deux guerres vont résumer le traitement des fractures des maxillaires : 1914-1978 et 1939-1945. La raison essentielle tient à la mise en place de matériaux non tolérés par l'organisme et encore et surtout les fractures maxillo-faciales sont le plus souvent ouvertes par rupture de la gencive du côté de la bouche et exposées par plaies côté du revêtement musculo-cutané côté facial. L'asepsie fait du progrès, l'anesthésie aussi, mais les sulfamides et les antibiotiques ne sont pas nés. Mon père rapportait qu'en 1918 il avait aidé le chirurgien Dieulafé à mettre en place sur l'angle de la mâchoire un morceau d'aluminium découpé dans une casserole et maintenu en place par des vis à bois du commerce, pour traiter une fracture de l'angle de la mâchoire. La suppuration éliminera ce montage avec le séquestre de la mandibule. Peu de choses seront inventées entre 1918 et la deuxième guerre mondiale, si ce n'est le fixateur externe décrit en 1907 par Lambotte et également aux États-Unis par Parkhill et adapté aux maxillaires par Roger Anderson en 1936. Ce procédé que nous avons cité consiste à planter dans les extrémités fracturées des fiches métalliques qui seront reliées à un tuteur rigide les immobilisant et les joignant entre elles, ce qui permettra la réduction et la contention. Ginestet, médecin général, né dans notre région, adaptera également ce procédé aux fractures de la face. En fait, c'est la guerre de 1939-1945 qui va faire progresser les procédés de traitement. Tous les procédés décrits antérieurement — cerclage fils d'ostéosynthèse traversant les fragments et torsadés réduisant et maintenant les fractures vont être mis en
pour traiter une fracture de l'angle de la mâchoire. La suppuration éliminera ce montage avec le séquestre de la mandibule. Peu de choses seront inventées entre 1918 et la deuxième guerre mondiale, si ce n'est le fixateur externe décrit en 1907 par Lambotte et également aux États-Unis par Parkhill et adapté aux maxillaires par Roger Anderson en 1936. Ce procédé que nous avons cité consiste à planter dans les extrémités fracturées des fiches métalliques qui seront reliées à un tuteur rigide les immobilisant et les joignant entre elles, ce qui permettra la réduction et la contention. Ginestet, médecin général, né dans notre région, adaptera également ce procédé aux fractures de la face. En fait, c'est la guerre de 1939-1945 qui va faire progresser les procédés de traitement. Tous les procédés décrits antérieurement — cerclage fils d'ostéosynthèse traversant les fragments et torsadés réduisant et maintenant les fractures vont être mis en place par essentiellement Converse, Becker, Lindemann puis, en France, par Dechaume. Ils seront tolérés par le fait de l'utilisation des fils en acier inoxydables et par l'antibiothérapie. Le brochage intra-focal ou para-focal sera utilisé essentiellement aux États-Unis par Barrett Brown, en France par les Cadenat utilisant des broches de Kirchsner. Tous ces procédés deviennent alors possibles. L'anesthésie, l'asepsie, les antibiotiques, le matériel toléré par l'organisme, surtout l'acier inoxydable déjà cité, mais également les alliages Nickel Chrome Cobalt et actuellement le titane qui, malgré son coût de revient, est à l'heure actuelle le plus utilisé. Ils vont permettre une véritable révolution dans le traitement des fractures mandibulo-faciales. La mise en place de petites plaques métalliques va faire entrer la thérapeutique dans l'ère actuelle. Les Suisses et les Allemands adoptent un matériel lourd aux fractures des maxillaires. Mais les Français vont révolutionner la thérapeutique en réalisant ce qu'il est convenu d'appeler à l'heure actuelle les miniplaques. Michelet, Souyris, Peri vont réaliser des petites plaques — initialement rigides, secondairement malléables —, par l'industrie française, mais les réalisations étaient imparfaites. Champy de Strasbourg se met en relation avec les auteurs allemands (Schilli) et fait réaliser des miniplaques par l'industrie allemande. Ce matériel est à
Tous ces procédés deviennent alors possibles. L'anesthésie, l'asepsie, les antibiotiques, le matériel toléré par l'organisme, surtout l'acier inoxydable déjà cité, mais également les alliages Nickel Chrome Cobalt et actuellement le titane qui, malgré son coût de revient, est à l'heure actuelle le plus utilisé. Ils vont permettre une véritable révolution dans le traitement des fractures mandibulo-faciales. La mise en place de petites plaques métalliques va faire entrer la thérapeutique dans l'ère actuelle. Les Suisses et les Allemands adoptent un matériel lourd aux fractures des maxillaires. Mais les Français vont révolutionner la thérapeutique en réalisant ce qu'il est convenu d'appeler à l'heure actuelle les miniplaques. Michelet, Souyris, Peri vont réaliser des petites plaques — initialement rigides, secondairement malléables —, par l'industrie française, mais les réalisations étaient imparfaites. Champy de Strasbourg se met en relation avec les auteurs allemands (Schilli) et fait réaliser des miniplaques par l'industrie allemande. Ce matériel est à l'heure actuelle universellement utilisé. Les vis miniatures ne traversent pas de part en part la mandibule respectant les paquets vasculonerveux, mais s'arrêtent à la perforation de la corticale externe. La recherche parfaite de la fracture et la réduction, la mise en place de la petite plaque permettent, en choisissant le site de la mise en place suivant le siège et la direction du trait de fracture, une immobilisation parfaite et permet alors de laisser le patient bouche ouverte, pour la première fois depuis Hippocrate ou Guillaume de Salicet. L'adaptation parfaite de ces plaques aux contours orbitaires permet la jonction et l'immobilisation des fractures du malaire, la jonction entre le crâne et la face au niveau tant des sutures fronto-faciales, mais également au niveau des corniches zygomatiques et le long de la pyramide nasale. Elle donnera alors la reconstruction parfaite post-fracturaire bien mieux que les fils d'Adams déjà cités. En utilisant donc des procédés maintenant dérivés de la chirurgie générale, la thérapeutique moderne des fractures de la face a quitté les procédés spécifiques dits de l'époque orthopédique ou prothétique. L'immobilisation par ligatures inter-maxillaires va encore être utilisée avant que le nombre des chirurgiens maxillo-faciaux ne permette à tous de bénéficier des
site de la mise en place suivant le siège et la direction du trait de fracture, une immobilisation parfaite et permet alors de laisser le patient bouche ouverte, pour la première fois depuis Hippocrate ou Guillaume de Salicet. L'adaptation parfaite de ces plaques aux contours orbitaires permet la jonction et l'immobilisation des fractures du malaire, la jonction entre le crâne et la face au niveau tant des sutures fronto-faciales, mais également au niveau des corniches zygomatiques et le long de la pyramide nasale. Elle donnera alors la reconstruction parfaite post-fracturaire bien mieux que les fils d'Adams déjà cités. En utilisant donc des procédés maintenant dérivés de la chirurgie générale, la thérapeutique moderne des fractures de la face a quitté les procédés spécifiques dits de l'époque orthopédique ou prothétique. L'immobilisation par ligatures inter-maxillaires va encore être utilisée avant que le nombre des chirurgiens maxillo-faciaux ne permette à tous de bénéficier des procédés modernes actuels. Il est bien évident que là ne s'arrêtera certainement pas le progrès. Mais comme le disait l'un de mes maîtres, Bertrand, tant que l'on aura pas inventé la mise en place de colles permettant l'immobilisation des fractures, la réduction sous le contrôle de la vue et sans qu'il soit nécessaire d'enlever par la suite le matériau mis en place, nous n'aurons pas réellement progressé de façon totale dans le traitement des fractures. Nous souhaitons que les générations futures voient encore des progrès s'accomplir, mais l'on peut dire qu'à l'heure actuelle et ceci depuis des siècles de tâtonnement, l'on est arrivé à des procédés permettant de reconstituer le puzzle des multiples dites fractures qui atteignent la face pour redonner aux contours osseux la position et la forme qu'ils avaient avant le traumatisme. Les progrès de réduction — contention des fractures a donc atteint une certaine perfection. Dans les traumatismes faciaux, le problème se déplace vers les cicatrices qui restent le principal préjudice de nos blessés. On trouvera les principales références dans Oral and Maxillofacial Traumatology par Eberhard KRÜGER et Wilfried SCHILLI. Le chapitre rédigé par Walter HOFFMANN-AXTHELM a été notre principale source d'information. Quintessence Publishing Co., Inc., 1982.
qu'il soit nécessaire d'enlever par la suite le matériau mis en place, nous n'aurons pas réellement progressé de façon totale dans le traitement des fractures. Nous souhaitons que les générations futures voient encore des progrès s'accomplir, mais l'on peut dire qu'à l'heure actuelle et ceci depuis des siècles de tâtonnement, l'on est arrivé à des procédés permettant de reconstituer le puzzle des multiples dites fractures qui atteignent la face pour redonner aux contours osseux la position et la forme qu'ils avaient avant le traumatisme. Les progrès de réduction — contention des fractures a donc atteint une certaine perfection. Dans les traumatismes faciaux, le problème se déplace vers les cicatrices qui restent le principal préjudice de nos blessés. On trouvera les principales références dans Oral and Maxillofacial Traumatology par Eberhard KRÜGER et Wilfried SCHILLI. Le chapitre rédigé par Walter HOFFMANN-AXTHELM a été notre principale source d'information. Quintessence Publishing Co., Inc., 1982. LITIGES OUVERTS OU LATENTS DANS L'HISTOIRE DE LA MÉDECINE par le docteur Louis CAMPAN De toujours, la médecine a été le théâtre de controverses internes et de tiraillements avec la société qu'elle sert. Hier comme aujourd'hui le corps médical s'est divisé sur des problèmes théoriques et matériels, hier comme aujourd'hui la confiance accordée à la médecine s'est mêlée d'exigences et de soupçons, hier comme aujourd'hui les médecins ont dû répondre à des accusations justes ou pas, suivies ou pas de procès. Au cours du temps, ces fièvres n'ont changé que de style. LES CASSEURS DE L'HISTOIRE Aux bas-fonds de l'histoire campent des esprits sombres, enclins à jeter d'une manière systématique le doute sur les grands événements et le discrédit sur les grands hommes. Xavier Raspail, fils de Frédéric-Vincent, l'homme du boulevard et de l'histochimie, a passé trente ans de sa vie à vouloir démolir Pasteur et son œuvre. Dans un ouvrage assassin de 500 pages, ses propres rancœurs explosent. Il proclame en préface : « Lorsque, en 1884, naquit la doctrine pastorienne, nous fûmes épouvantés par les conséquences de procédés... qui devaient introduire dans l'organisme vivant des éléments d'origine putride : telle la vaccination charbonneuse pour les animaux, qu'allait bientôt
la confiance accordée à la médecine s'est mêlée d'exigences et de soupçons, hier comme aujourd'hui les médecins ont dû répondre à des accusations justes ou pas, suivies ou pas de procès. Au cours du temps, ces fièvres n'ont changé que de style. LES CASSEURS DE L'HISTOIRE Aux bas-fonds de l'histoire campent des esprits sombres, enclins à jeter d'une manière systématique le doute sur les grands événements et le discrédit sur les grands hommes. Xavier Raspail, fils de Frédéric-Vincent, l'homme du boulevard et de l'histochimie, a passé trente ans de sa vie à vouloir démolir Pasteur et son œuvre. Dans un ouvrage assassin de 500 pages, ses propres rancœurs explosent. Il proclame en préface : « Lorsque, en 1884, naquit la doctrine pastorienne, nous fûmes épouvantés par les conséquences de procédés... qui devaient introduire dans l'organisme vivant des éléments d'origine putride : telle la vaccination charbonneuse pour les animaux, qu'allait bientôt suivre la vaccination rabique pour l'homme... Dès l'aurore du pasteurisme, nous avons été des premiers à jeter le cri d'alarme... Depuis, nous n'avons cessé... de démontrer combien étaient fausses les conceptions de Pasteur sur l'origine des maladies épidémiques » (2). Pasteur aurait volé au père Raspail l'axiomatique de la microbiologie, à Jenner (attaqué par ailleurs) l'idée de l'immunisation artificielle, à Hahnemann l'idée de la thérapeutique par drogues atténuées. Il se serait attribué à tort la priorité sur un tas de sujets : les maladies des vers à soie, le choléra, le charbon et même le vaccin antirabique. Il aurait pillé les travaux silencieux de son élève Roux, emprunté à Claude Bernard l'idée des impuretés cachées dans l'atmosphère et celle du filtrage de l'air sur du coton. Il n'aurait rien compris aux maladies contagieuses dont il aurait sottement majoré les dangers. Ses vaccins étaient des pollutions. Pour Xavier Raspail, l'Institut Pasteur ne fut qu'une officine de bas étage où se trafiquait « une œuvre néfaste consistant à empoisonner le sang de l'homme par des tripotages de produits putrides » (3). Le négateur utilise toutes les ficelles : exploitation des divergences scientifiques, collecte des ragots, interprétations fallacieuses des textes, déformation des faits,
à Jenner (attaqué par ailleurs) l'idée de l'immunisation artificielle, à Hahnemann l'idée de la thérapeutique par drogues atténuées. Il se serait attribué à tort la priorité sur un tas de sujets : les maladies des vers à soie, le choléra, le charbon et même le vaccin antirabique. Il aurait pillé les travaux silencieux de son élève Roux, emprunté à Claude Bernard l'idée des impuretés cachées dans l'atmosphère et celle du filtrage de l'air sur du coton. Il n'aurait rien compris aux maladies contagieuses dont il aurait sottement majoré les dangers. Ses vaccins étaient des pollutions. Pour Xavier Raspail, l'Institut Pasteur ne fut qu'une officine de bas étage où se trafiquait « une œuvre néfaste consistant à empoisonner le sang de l'homme par des tripotages de produits putrides » (3). Le négateur utilise toutes les ficelles : exploitation des divergences scientifiques, collecte des ragots, interprétations fallacieuses des textes, déformation des faits, affirmations péremptoires et improuvables. En fin de livre, le dénigrement s'étend à Claude Bernard dont la pensée est effrontément déformée : « Claude Bernard fut obligé de reconnaître l'impuissance de la vivisection à donner le moindre résultat applicable à la médecine humaine ». Divagations. Un ouvrage récent, signé Philippe Decourt, écrit d'une main on ne sait de quoi vengeresse, cherche à son tour des poux sur la tête de Pasteur en mêlant perfidement un rien de vrai à une masse de faux. Même férocité que chez Xavier Raspail, mêmes accusations, et grands airs de justicier : « Pasteur se donne toujours raison, même quand il a manifestement tort... En définitive, que reste-t-il de son œuvre ? Pas grand chose... La découverte des ferments vivants ? Ce n'est pas de lui. La création des vaccins bactériens non plus... La méthode qu'il préconise contre la rage et qui lui vaut la grande gloire donne des résultats si peu sûrs et au total si médiocres qu'elle sera totalement abandonnée quand on aura mieux » (5). Vieille histoire que l'antipastorisme. Quelques insatisfaits voudraient le rallumer en arguant des obscurités d'une œuvre lumineuse. Qu'il soit arrivé à Pasteur, le rigoriste, d'avancer des propositions prématurées et
écrit d'une main on ne sait de quoi vengeresse, cherche à son tour des poux sur la tête de Pasteur en mêlant perfidement un rien de vrai à une masse de faux. Même férocité que chez Xavier Raspail, mêmes accusations, et grands airs de justicier : « Pasteur se donne toujours raison, même quand il a manifestement tort... En définitive, que reste-t-il de son œuvre ? Pas grand chose... La découverte des ferments vivants ? Ce n'est pas de lui. La création des vaccins bactériens non plus... La méthode qu'il préconise contre la rage et qui lui vaut la grande gloire donne des résultats si peu sûrs et au total si médiocres qu'elle sera totalement abandonnée quand on aura mieux » (5). Vieille histoire que l'antipastorisme. Quelques insatisfaits voudraient le rallumer en arguant des obscurités d'une œuvre lumineuse. Qu'il soit arrivé à Pasteur, le rigoriste, d'avancer des propositions prématurées et dépassables, c'est tout simplement la preuve de l'inachèvement perpétuel de l'avancée scientifique. Qu'il ait commis des erreurs, qu'il les ait souvent mesurées sans les afficher tout en s'efforçant de les réparer, que sa démarche ne soit pas exempte de corrections, d'amendements, d'aménagements et de subtiles contradictions, c'est ce qu'ont démontré tous les exégètes. Qu'il se soit inspiré d'idées flottantes, celle de l'immunisation entre autres, ce n'est pas douteux. Qu'il soit audacieusement passé de l'expérimentation sur l'animal aux essais sur l'homme, c'est connu. La vaccination antirabique, pour ne parler que d'elle, n'a pas roulé sur billes et il ne l'a pas contestée. Son vaccin n'était pas anodin, ses essais sur l'homme n'allaient pas sans risques (6). Tous les chiens mordeurs n'étaient pas enragés et tous les sujets mordus n'attrapaient pas la rage. On a sans doute vacciné inutilement plus d'une personne mordue qui n'était pas rabique, mais on l'insinue souvent à tort et cela n'entame en rien la positivité des résultats globaux (7). En tout état de cause, le risque de mort était dans chaque cas trop probable pour que Pasteur, armé comme il pensait l'être et l'était en réalité, ne prenne pas le risque de tenter de le prévenir. Ne
tous les exégètes. Qu'il se soit inspiré d'idées flottantes, celle de l'immunisation entre autres, ce n'est pas douteux. Qu'il soit audacieusement passé de l'expérimentation sur l'animal aux essais sur l'homme, c'est connu. La vaccination antirabique, pour ne parler que d'elle, n'a pas roulé sur billes et il ne l'a pas contestée. Son vaccin n'était pas anodin, ses essais sur l'homme n'allaient pas sans risques (6). Tous les chiens mordeurs n'étaient pas enragés et tous les sujets mordus n'attrapaient pas la rage. On a sans doute vacciné inutilement plus d'une personne mordue qui n'était pas rabique, mais on l'insinue souvent à tort et cela n'entame en rien la positivité des résultats globaux (7). En tout état de cause, le risque de mort était dans chaque cas trop probable pour que Pasteur, armé comme il pensait l'être et l'était en réalité, ne prenne pas le risque de tenter de le prévenir. Ne rien faire eut été se rendre coupable de non assistance à personne en danger. Il sut décider dans l'incertitude et la probabilité. Aucun moderne ne saurait le lui reprocher (8). Les potins diffamatoires de Philippe Decourt n'auraient guère eu d'écho s'ils n'avaient été repris dans un ouvrage plus général et nuancé, signé Louise L. Lambrichs, consacré aux arrangements dont s'entoure le personnage des grands inventeurs (9). Ne reprochons pas à l'auteur de plaider pour la révision sourcilleuse de l'histoire et des hagiographies lisses comme celle dont Pasteur a pu bénéficier. Madame Lambrichs fait à mon goût trop crédit aux assertions diffamatoires des uns et des autres, mais c'est pour convenir en fin de compte que si Pasteur n'a pas indiqué toutes ses sources, s'il n'a pas crié ses erreurs sur les toits, s'il a été parfois aventureux, cela représente les vagues d'une destinée scientifique hors série : « ... C'était pour défendre une vérité scientifique à laquelle il croyait même si elle n'était pas encore prouvée... Le savant ne le fit pas pour en tirer un profit personnel mais toujours pour faire progresser la science à laquelle il s'identifiait totalement » (10). La statue de Pasteur, qu'un Xavier Raspail (non