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rares cas même, la tenotomie de l'aponévrose plantaire. De plus, il peut se produire une déchirure inévitable de la plante. 2° Le procédé est-il absolument SANS DANGER? NON : a) chez des enfants, j'ai vu deux fois immédiatement, ou quelques heures après le redressement se produire de graves convulsions, heureusement sans issue fatale. Il s'agissait sans doute d'une embolie graisseuse. b) Malgré mes précautions et mon expérience, j'ai produit trois fractures de la jambe chez des enfants. c) Quelquefois le rachitisme, déjà existant, occasionnait une courbure sur les malléoles. Dans deux cas, le rachitisme s'est produit pendant le cours du pansement, les os de la jambe, privés d'activité, devenaient flexibles comme du caoutchouc. d) On ne peut pas toujours éviter non plus l'escarce, malgré les plus grandes précautions. Cet accident m'a causé dans quatre cas une inflammation phlegmoneuse et la nécrose de quelques os du pied. 3° Le redressement réussit-il toujours ? NON : la déformation grave du tarse, qui occasionnellement est plus accentuée chez le nouveau-né que chez un enfant plus âgé, peut rendre impossible son redressement. On n’atteint la position plantigrade de l’avant-pied qu'en produisant une subluxation de celui-ci. Une pareille déformation du tarse ne donne pas l’abduction suffisante, mais offre aussi des obstacles insurmontables à la flexion dorsale, l’astragale, le calcaneum gardent leur position en équinisme. J’ajoute que quelquefois, malgré le redressement réussi, malgré le pansement bien fait, le maintien du pied devient impossible. Le petit pied échappe à chaque pansement, après un temps plus ou moins long, avec une facilité souvent incompréhensible. Dans la plus grande majorité des cas, le redressement et le maintien réussissent. Est-ce que le résultat atteint par cela équivaut à la restitution complète de l’état normal anatomique? NON : le pied quand même allongé par le redressement reste un peu trop court. Le processus postérieur calcanéen reste souvent fixé en haut, le talon manque de noyau osseux. Quelquefois il reste un peu de pied creux ou la plante est trop plate par excès de redressement. Surtout chez des individus plus âgés, le tarse conserve à sa partie externe des restes de l’élargissement
suffisante, mais offre aussi des obstacles insurmontables à la flexion dorsale, l’astragale, le calcaneum gardent leur position en équinisme. J’ajoute que quelquefois, malgré le redressement réussi, malgré le pansement bien fait, le maintien du pied devient impossible. Le petit pied échappe à chaque pansement, après un temps plus ou moins long, avec une facilité souvent incompréhensible. Dans la plus grande majorité des cas, le redressement et le maintien réussissent. Est-ce que le résultat atteint par cela équivaut à la restitution complète de l’état normal anatomique? NON : le pied quand même allongé par le redressement reste un peu trop court. Le processus postérieur calcanéen reste souvent fixé en haut, le talon manque de noyau osseux. Quelquefois il reste un peu de pied creux ou la plante est trop plate par excès de redressement. Surtout chez des individus plus âgés, le tarse conserve à sa partie externe des restes de l’élargissement précédent. Régulièrement, enfin, il persiste un amaigrissement visible du mollet. L’articulation du pied montre assez souvent une raideur partielle qui, chez les adultes, peut s’accentuer jusqu’à l’ankylose. Enfin persiste quelquefois, surtout dans les cas de double difformité, une tendance à la rotation interne des jambes, qui est très difficile à combattre. Le traitement post-opératoire peut-il sûrement suppléer à ce qui manque ? NON : le talon ne se laisse pas corriger plus tard, quoique ce défaut diminue un peu pendant la croissance. Un peu de pied creux, un pied plat léger ne gênent pas. Le mollet reste un peu atrophié par le racourcissement du calcaneum comme à la jambe du nègre. Le mollet peut pourtant atteindre la force normale. La raideur de l’articulation du pied, dans certaines limites, ne cause aucun trouble. La rotation interne persiste quelquefois malgré des années de traitement. Dans des cas légers, si un traitement non-sanglant paraît possible, j’emploie un petit appareil, en fixant les pieds vêtus de souliers à lacets sur une planche, en abduction et en rotation externe. Le résultat partiel du redressement peut-il être transformé en un résultat complet et comment ? a) Quand le calcaneum ne s'abaisse pas, on peut le mettre
combattre. Le traitement post-opératoire peut-il sûrement suppléer à ce qui manque ? NON : le talon ne se laisse pas corriger plus tard, quoique ce défaut diminue un peu pendant la croissance. Un peu de pied creux, un pied plat léger ne gênent pas. Le mollet reste un peu atrophié par le racourcissement du calcaneum comme à la jambe du nègre. Le mollet peut pourtant atteindre la force normale. La raideur de l’articulation du pied, dans certaines limites, ne cause aucun trouble. La rotation interne persiste quelquefois malgré des années de traitement. Dans des cas légers, si un traitement non-sanglant paraît possible, j’emploie un petit appareil, en fixant les pieds vêtus de souliers à lacets sur une planche, en abduction et en rotation externe. Le résultat partiel du redressement peut-il être transformé en un résultat complet et comment ? a) Quand le calcaneum ne s'abaisse pas, on peut le mettre à jour et le tirer avec le crochet émoussé. b) Si le pied creux ne disparaît pas, il faut faire la ténotomie plantaire. c) Si la flexion dorsale du pied ne peut pas être forcée, ou s’il y a une ankylose dans l’articulation du pied, il faut supprimer le talus. d) Si le pied échappe toujours au pansement, ou si les muscles extenseurs abducteurs semblent être affaiblis, on peut faire un raccourcissement surtout du muscle extenseur des orteils, éventuellement combiné avec la transplantation tendineuse. e) Si la rotation interne des pieds est invincible, reste l’ostéotomie supra-malléolaire. Enfin, je réserve mon avis comme suit : le traitement du pied bot congénital de tous les âges se fait au début de toute nécessité et exclusivement par le redressement non sanglant manuel ou mécanique. Seulement, si celui-ci échoue ou reste incomplet, on termine plus tard par une des opérations citées plus haut. COMMENCER LE TRAITEMENT PAR UNE INTERVENTION SANGLANTE, C’EST UNE FAUTE D’ART CAPITALE. Je vais maintenant traiter le chapitre le plus important de mon rapport, le traitement du pied bot paralytique. Je dirai tout de suite que l’identification de celui-ci avec le pied bot acquis n’est pas tout à fait exacte. Car
d) Si le pied échappe toujours au pansement, ou si les muscles extenseurs abducteurs semblent être affaiblis, on peut faire un raccourcissement surtout du muscle extenseur des orteils, éventuellement combiné avec la transplantation tendineuse. e) Si la rotation interne des pieds est invincible, reste l’ostéotomie supra-malléolaire. Enfin, je réserve mon avis comme suit : le traitement du pied bot congénital de tous les âges se fait au début de toute nécessité et exclusivement par le redressement non sanglant manuel ou mécanique. Seulement, si celui-ci échoue ou reste incomplet, on termine plus tard par une des opérations citées plus haut. COMMENCER LE TRAITEMENT PAR UNE INTERVENTION SANGLANTE, C’EST UNE FAUTE D’ART CAPITALE. Je vais maintenant traiter le chapitre le plus important de mon rapport, le traitement du pied bot paralytique. Je dirai tout de suite que l’identification de celui-ci avec le pied bot acquis n’est pas tout à fait exacte. Car il y a sans doute des pieds bots congénitaux résultant d’une paralysie intra-utérine; j’ai moi-même eu l’occasion d’opérer quelques cas de ce genre. Notre devoir thérapeutique est double : 1° Traitement de la difformité; 2° Traitement de la paralysie. Peu de mots sur la prophylaxie : massage régulier de la jambe, mouvements passifs du pied, extension du tendon d’Achille, bandage du pied pendant la nuit dans un appareil très simple. S’il y a une fixation de la difformité soit dans les parties molles, soit dans les os, on agit d’abord contre elles. Pour cela le redressement modelant suffit régulièrement : éventuellement faire la ténotomie. Un résultat durable n’est à espérer que si le pied est fixé par l’ankylose dans la bonne position et s’il n’y a pas de traction musculaire unilatérale. La première condition ne se trouve que chez des individus âgés, chez lesquels le tarse tend à l’ankylose. L’influence nuisible de la traction musculaire, qui outre la gravitation est la cause de la difformité, n’apparaît pas dans les cas de paralysie très étendue ou complète. Le danger du pied bot devient imminent si un groupe de muscles est paralysé, tandis que les antagonistes, spécialement les muscles supinateurs, restent vigoureux.
jambe, mouvements passifs du pied, extension du tendon d’Achille, bandage du pied pendant la nuit dans un appareil très simple. S’il y a une fixation de la difformité soit dans les parties molles, soit dans les os, on agit d’abord contre elles. Pour cela le redressement modelant suffit régulièrement : éventuellement faire la ténotomie. Un résultat durable n’est à espérer que si le pied est fixé par l’ankylose dans la bonne position et s’il n’y a pas de traction musculaire unilatérale. La première condition ne se trouve que chez des individus âgés, chez lesquels le tarse tend à l’ankylose. L’influence nuisible de la traction musculaire, qui outre la gravitation est la cause de la difformité, n’apparaît pas dans les cas de paralysie très étendue ou complète. Le danger du pied bot devient imminent si un groupe de muscles est paralysé, tandis que les antagonistes, spécialement les muscles supinateurs, restent vigoureux. On le combat par la transplantation tendineuse. Cette opération, appréciée depuis peu de temps, a pour but le remplacement d’un muscle paralysé par un muscle voisin sain : de cette manière on met en contact le tendon paralysé et le tendon sain. On suppose alors qu’il y a dans la région assez d’éléments musculaires à pouvoir atteindre par l’opération. On peut achever la transplantation de différentes manières; moi, je préfère la méthode que j’ai décrite comme méthode descendante. On fend une partie du tendon sain et on la greffe, dans la périphérie, sur le tendon malade. On ne doit entièrement sacrifier qu’un muscle sans importance (translation de la fonction) pour la plupart on doit partager seulement le tendon (division de fonction). L’asepsie rigoureuse est importante, de même que le juste choix des tendons, la technique de leur division, la conservation des gaines de tendons, la suture exacte des tendons dans une tension médiocre, la fixation assez longue du membre opéré, le traitement post-opératoire. Le résultat est d’autant plus favorable que les muscles paralysés sont en petit nombre, qu’ils sont voisins et que leur fonction se rapproche des muscles sains. L’opération se fait avec succès aussi à la cuisse, même à
région assez d’éléments musculaires à pouvoir atteindre par l’opération. On peut achever la transplantation de différentes manières; moi, je préfère la méthode que j’ai décrite comme méthode descendante. On fend une partie du tendon sain et on la greffe, dans la périphérie, sur le tendon malade. On ne doit entièrement sacrifier qu’un muscle sans importance (translation de la fonction) pour la plupart on doit partager seulement le tendon (division de fonction). L’asepsie rigoureuse est importante, de même que le juste choix des tendons, la technique de leur division, la conservation des gaines de tendons, la suture exacte des tendons dans une tension médiocre, la fixation assez longue du membre opéré, le traitement post-opératoire. Le résultat est d’autant plus favorable que les muscles paralysés sont en petit nombre, qu’ils sont voisins et que leur fonction se rapproche des muscles sains. L’opération se fait avec succès aussi à la cuisse, même à l’extrémité supérieure, mais leur centre d’action c’est la jambe, ce sont les difformités paralytiques du pied. la jambe, les muscles se divisent en trois groupes, dont chacun est composé de plusieurs muscles. C'est pourquoi on peut transmettre la force musculaire ou dans un groupe ou bien de l'un à l'autre. Des 300 transplantations que j'ai faites, la moitié a eu pour but la cure du pied bot paralytique. Il s'agit de la reconstruction : 1) De la flexion dorsale; 2) De la pronation, C'est-à-dire de la fonction des muscles extenseurs des orteils et des péroniers. L'extenseur des orteils peut être remplacé par l'extenseur propre du gros orteil et par une partie du tibial antérieur, quelquefois même par une partie du tendon d'Achille. La restitution des péroniers peut être faite par une partie du tendon d'Achille, par le flechisseur des orteils ou même par le tibial postérieur. En faisant la transplantation on fait en même temps le raccourcissement des tendons. Le résultat de notre opération est double : 1) Le pied est retenu dans une position favorable par la tension des tendons et il est par cela protégé contre la récidive; 2) Le pied regagne la faculté de se mouvoir activement.
Des 300 transplantations que j'ai faites, la moitié a eu pour but la cure du pied bot paralytique. Il s'agit de la reconstruction : 1) De la flexion dorsale; 2) De la pronation, C'est-à-dire de la fonction des muscles extenseurs des orteils et des péroniers. L'extenseur des orteils peut être remplacé par l'extenseur propre du gros orteil et par une partie du tibial antérieur, quelquefois même par une partie du tendon d'Achille. La restitution des péroniers peut être faite par une partie du tendon d'Achille, par le flechisseur des orteils ou même par le tibial postérieur. En faisant la transplantation on fait en même temps le raccourcissement des tendons. Le résultat de notre opération est double : 1) Le pied est retenu dans une position favorable par la tension des tendons et il est par cela protégé contre la récidive; 2) Le pied regagne la faculté de se mouvoir activement. La restitution de la fonction normale devient d'autant plus parfaite que la paralysie était restreinte, elle peut devenir complète s'il n'y avait qu'un seul muscle détruit. Au-dessous de ces succès brillants, se trouvent les résultats médiocres à des degrés variés; nous voyons alors la flexion et l'extension du pied dans la direction normale entre 70 et 110°, la pronation et la supination sont restreintes. Moins il reste de musculature saine pour la transplantation, plus il faut se contenter de la fixation tendineuse seulement. Dans ce moment nous entrons dans un terrain neutre, qui nous amène à l'arthrodèse. Si tous les muscles d'une articulation sont paralysés, celle-ci devient ballante; et, à peu près le même état existe s'il n'y a que très peu de musculature active. Dans ces cas, la position normale obtenue par le redressement peut être retenu ou par le raccourcissement des tendons, par la fixation tendineuse, ou par l'arthrodèse. L'arthrodèse détruit définitivement une articulation saine; elle produit alors un nouvel état pathologique, l'ankylose. On ne doit l'employer que si toute espérance d'obtenir une mobilité active a disparu. Quant à l'articulation du pied, l'ankylose complète est un état peu favorable à la locomotion. Cependant ce doute théorique est diminué
la direction normale entre 70 et 110°, la pronation et la supination sont restreintes. Moins il reste de musculature saine pour la transplantation, plus il faut se contenter de la fixation tendineuse seulement. Dans ce moment nous entrons dans un terrain neutre, qui nous amène à l'arthrodèse. Si tous les muscles d'une articulation sont paralysés, celle-ci devient ballante; et, à peu près le même état existe s'il n'y a que très peu de musculature active. Dans ces cas, la position normale obtenue par le redressement peut être retenu ou par le raccourcissement des tendons, par la fixation tendineuse, ou par l'arthrodèse. L'arthrodèse détruit définitivement une articulation saine; elle produit alors un nouvel état pathologique, l'ankylose. On ne doit l'employer que si toute espérance d'obtenir une mobilité active a disparu. Quant à l'articulation du pied, l'ankylose complète est un état peu favorable à la locomotion. Cependant ce doute théorique est diminué par deux circonstances : 1) L'arthrodèse du pied ne produit pas pour la plupart une ankylose complète, mais elle permet toujours de petits mouvements qui facilitent la marche; 2) L'articulation inférieure du pied remplace l'articulation supérieure ankylosée. Sa trop grande mobilité nécessite même quelquefois l'arthrodèse. L'arthrodèse serait inférieure à la fixation tendineuse si celle-ci donnait un résultat durable. Mais cela n'arrive pas toujours, les tendons pouvant s'allonger plus tard. En tous cas, nos expériences sur ce point ne sont pas encore certaines. Moi-même j'incline absolument à l'arthrodèse dans les cas de paralysie complète et j'ajoute le raccourcissement des tendons. Dans les cas de paralysie partielle, avec des restes musculaires minimes, je préfère aussi l'arthrodèse et je profite des muscles en ajoutant une petite transplantation. Jusque-là nous n'avons parlé que du traitement opératoire de la paralysie par la transplantation et par l'arthrodèse. Il faut dire que nous pouvons aussi maintenir le pied bot redressé par des appareils orthopédiques. La construction de ces appareils a été sans doute beaucoup améliorée par l'introduction des écales. Les écales permettent une fixation sûre, ne nuisent pas à la circulation, ou en tous cas moins que les anciens appareils à courroies. La construction des charnières règle
fixation tendineuse si celle-ci donnait un résultat durable. Mais cela n'arrive pas toujours, les tendons pouvant s'allonger plus tard. En tous cas, nos expériences sur ce point ne sont pas encore certaines. Moi-même j'incline absolument à l'arthrodèse dans les cas de paralysie complète et j'ajoute le raccourcissement des tendons. Dans les cas de paralysie partielle, avec des restes musculaires minimes, je préfère aussi l'arthrodèse et je profite des muscles en ajoutant une petite transplantation. Jusque-là nous n'avons parlé que du traitement opératoire de la paralysie par la transplantation et par l'arthrodèse. Il faut dire que nous pouvons aussi maintenir le pied bot redressé par des appareils orthopédiques. La construction de ces appareils a été sans doute beaucoup améliorée par l'introduction des écales. Les écales permettent une fixation sûre, ne nuisent pas à la circulation, ou en tous cas moins que les anciens appareils à courroies. La construction des charnières règle la direction des mouvements et leur étendue. La traction de ressorts en spirale ou d'élastiques remplace partiellement l'absence de mouvements actifs. Mais l'appareil le mieux construit reste toujours une charge désagréable. C'est pourquoi je tiens à ce qu'on ne l'emploie que dans le cas où le secours opératoire est impossible pour une cause quelconque. Et pour cette raison je ne donnerai pas de détails quant à leur construction. Je termine en espérant vous avoir persuadé, autant qu'il m'est possible de le faire en langue étrangère, que le pied bot congénital et paralytique représente une difformité bien curable, quant à la forme et à la fonction du pied, avec les restrictions données ci-dessus, restrictions qui sont plus appréciables pour l'anatomiste et le physiologiste que pour le malade lui-même. Traitement des arthrites tuberculeuses purulentes par la Méthode de PHELPS (ACIDE PHÉNIQUE PUR ET ALCOOL) Par le Docteur H. GAUDIER, Professeur agrégé, Chirurgien de l'hôpital Saint-Sauveur de Lille. J'ai eu l'occasion, depuis plusieurs mois, de traiter dans mon service de chirurgie infantile, à Lille, un certain nombre d'arthrites tuberculeuses, par la méthode de PHELPS, le célèbre chirurgien-orthopédiste de New-York. Comme cette méthode m'a donné d'une façon générale des résultats fort satisfaisants, et que
pour une cause quelconque. Et pour cette raison je ne donnerai pas de détails quant à leur construction. Je termine en espérant vous avoir persuadé, autant qu'il m'est possible de le faire en langue étrangère, que le pied bot congénital et paralytique représente une difformité bien curable, quant à la forme et à la fonction du pied, avec les restrictions données ci-dessus, restrictions qui sont plus appréciables pour l'anatomiste et le physiologiste que pour le malade lui-même. Traitement des arthrites tuberculeuses purulentes par la Méthode de PHELPS (ACIDE PHÉNIQUE PUR ET ALCOOL) Par le Docteur H. GAUDIER, Professeur agrégé, Chirurgien de l'hôpital Saint-Sauveur de Lille. J'ai eu l'occasion, depuis plusieurs mois, de traiter dans mon service de chirurgie infantile, à Lille, un certain nombre d'arthrites tuberculeuses, par la méthode de PHELPS, le célèbre chirurgien-orthopédiste de New-York. Comme cette méthode m'a donné d'une façon générale des résultats fort satisfaisants, et que d'un autre côté, malgré les travaux d'un certain nombre de nos confrères, dont surtout Ménard (de Reims), elle n'est pas encore très connue, il m'a paru utile de la décrire aux lecteurs de la Pédiatrie pratique. Essentiellement la méthode de Phelps consiste en l'ouverture large de l'articulation malade, suivie d'attouchements de toutes les parties malades, osseuses, cartilagineuses, molles, avec de l'acide phénique pur que l'on peut formuler ainsi : Cristaux d'acide phénique, 50 grammes. Glycérine, quelques gouttes pour aider la dissolution. Pour favoriser la dissolution complète des cristaux, il faut plonger seulement le flacon dans de l'eau tiède, au bain-marie pendant quelques minutes. Au bout d'un temps très court, une minute ou deux, l'on enlève l'acide phénique par un lavage à l'alcool absolu et à l'eau phéniquée faible. C'est en 1900, au 13e Congrès International de Médecine, à Paris, que Phelps vint apporter les résultats de cette pratique spéciale, dans le traitement de soixante-dix cas d'arthrites tuberculeuses de la hanche. Mais déjà auparavant, en 1898 et en 1899, à l'Association américaine d'orthopédie, il avait signalé ses premiers résultats. Dans son rapport de 1900, Phelps décrivait ainsi sa méthode : 1) POWELL, de New-York, a démontré que l'alcool absolu jouissait de
de toutes les parties malades, osseuses, cartilagineuses, molles, avec de l'acide phénique pur que l'on peut formuler ainsi : Cristaux d'acide phénique, 50 grammes. Glycérine, quelques gouttes pour aider la dissolution. Pour favoriser la dissolution complète des cristaux, il faut plonger seulement le flacon dans de l'eau tiède, au bain-marie pendant quelques minutes. Au bout d'un temps très court, une minute ou deux, l'on enlève l'acide phénique par un lavage à l'alcool absolu et à l'eau phéniquée faible. C'est en 1900, au 13e Congrès International de Médecine, à Paris, que Phelps vint apporter les résultats de cette pratique spéciale, dans le traitement de soixante-dix cas d'arthrites tuberculeuses de la hanche. Mais déjà auparavant, en 1898 et en 1899, à l'Association américaine d'orthopédie, il avait signalé ses premiers résultats. Dans son rapport de 1900, Phelps décrivait ainsi sa méthode : 1) POWELL, de New-York, a démontré que l'alcool absolu jouissait de réelles propriétés antidotiques envers l'acide phénique pur. L'application consiste en ceci : la cavité de l'abcès est ouverte, l'orifice de la capsule est recherché et élargi, afin de permettre l'exploration de l'articulation. S'il y a ostéite étendue, l'incision est prolongée, la capsule est ouverte sur la moitié ou les deux tiers de sa circonférence, la tête du fémur est luxée en dehors du cotyle; on fait largement usage de la curette, puis la cavité est nettoyée au sublimé au millième. On remplit alors l'articulation d'acide phénique pur. Au bout d'une minute, la cavité est entièrement lavée avec de l'alcool pur; puis l'alcool lui-même est remplacé par une solution phéniquée à 2 %. Au lieu de tamponner la plaie, de la suturer ou de la drainer avec un tube de caoutchouc mou, je me sers de tubes de verre aussi larges que la cavité le permet, que je place dans les parties déclives et que je fais aboutir à la peau. Les tubes ne permettent pas seulement un drainage parfait, mais grâce à eux le chirurgien peut voir au jour le jour ce qui se passe dans l'articulation. Si la suppuration ou la maladie s'aggrave, l'on peut faire le curettage au