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de la provenance de cette altération et des activités physiques qui lui donnèrent naissance. Par contre, dès que la douleur viscérale réfléchie apparaît, le changement est complet; les sensations produites par l’activité anormale des viscères se passent dans la conscience, usurpant le champ central de l’attention. En effet, le traumatisme d’un membre, une brûlure, occupent bien aussi l’attention, mais n’apportent rien avec eux; si la conscience est troublée, elle l’est seulement par la douleur. Au contraire, la douleur viscérale réfléchie entraîne à sa suite toutes ces images et dispositions qui normalement restaient au bord ou tout à fait en dehors de la conscience, et qui remontent désormais à la surface. Au total, et se basant sur tout ce qui précède, on peut dire que, dans la genèse des idées hypocondriaques, M. Head attribue au grand sympathique toute l’importance que M. Dubois veut réserver au cerveau. On nous objectera, sans doute, que dans les travaux de ces auteurs la question de l’hypocondrie n'est abordée que d’une manière accessoire. Le professeur de Berne ne parle, en effet, que des formes les plus légères de l’hypocondrie; quant au médecin de Londres, il spécifie très nettement avoir éliminé tout malade ayant été aliéné. Je répondrai que, pour étudier la pathogénie d’un trouble mental, il ne faut pas en choisir les formes les plus graves et les plus avancées; c’est en recherchant avec soin le développement des simples préoccupations hypocondriaques chez des sujets normaux ou presque normaux qu’on peut espérer en saisir l’origine. Du reste, les deux doctrines, en apparence contradictoires, de M. Dubois et de M. Head ne sont pas en réalité irréductibles. Tous les documents anatomiques, cliniques ou thérapeutiques accumulés de part et d’autre, toutes les expériences psycho-physiologiques, concordent pour démontrer l’égale nécessité des deux facteurs, psychique et viscéral, dans la genèse de l’idée hypocondriaque. En un mot, pour que naisse l’idée hypocondriaque, il faut : 1° un tempérament hypocondriaque, c’est-à-dire une aptitude, plus souvent héréditaire qu’acquise, une tendance constitutionnelle spéciale, qui porte le sujet à délirer ou tout au moins à verser dans le sens hypocondriaque, 2° des troubles cœnesthésiques, c’est-à-dire, dans
répondrai que, pour étudier la pathogénie d’un trouble mental, il ne faut pas en choisir les formes les plus graves et les plus avancées; c’est en recherchant avec soin le développement des simples préoccupations hypocondriaques chez des sujets normaux ou presque normaux qu’on peut espérer en saisir l’origine. Du reste, les deux doctrines, en apparence contradictoires, de M. Dubois et de M. Head ne sont pas en réalité irréductibles. Tous les documents anatomiques, cliniques ou thérapeutiques accumulés de part et d’autre, toutes les expériences psycho-physiologiques, concordent pour démontrer l’égale nécessité des deux facteurs, psychique et viscéral, dans la genèse de l’idée hypocondriaque. En un mot, pour que naisse l’idée hypocondriaque, il faut : 1° un tempérament hypocondriaque, c’est-à-dire une aptitude, plus souvent héréditaire qu’acquise, une tendance constitutionnelle spéciale, qui porte le sujet à délirer ou tout au moins à verser dans le sens hypocondriaque, 2° des troubles cœnesthésiques, c’est-à-dire, dans la majorité des cas, des troubles de la sensibilité générale, avec ou sans lésions du grand sympathique, mais relevant toujours du domaine de ce nerf, la cœnesthésie n’étant à proprement parler que la conscience végétative ou splanchnique, met et les Archives Orientales de médecine et de chirurgie “conscience du grand sympathique ». À la vérité ces troubles nécessaires, ordinairement acquis et accidentels, et toujours périphériques, de la cœnesthésie peuvent rester méconnus; mais il faut se rappeler que nos moyens de diagnostic clinique sont bien grossiers pour préciser la réalité de quelque léger trouble gastro-intestinal et que notre technique histo-pathologique commence à peine à nous permettre de reconnaître les altérations du grand sympathique. Si bien qu’on peut parfaitement concevoir qu’un hypocondriaque présente des lésions organiques périphériques assez délicates pour rester méconnues pendant sa vie aussi bien qu’après sa mort. Nous estimons donc nécessaire, pour réaliser une idée hypocondriaque, l’intervention de deux facteurs ; l’un psychique et l’autre cœnesthésique. Ceux-ci, tout le monde admettait bien la réalité de chacun d’eux dans tel ou tel cas; mais tout le monde de les séparait, les opposait, les jugeait incompatibles. Et c’est ainsi que, tout récemment encore, M. le professeur Wollenberg de Tübingue distinguait une
sympathique ». À la vérité ces troubles nécessaires, ordinairement acquis et accidentels, et toujours périphériques, de la cœnesthésie peuvent rester méconnus; mais il faut se rappeler que nos moyens de diagnostic clinique sont bien grossiers pour préciser la réalité de quelque léger trouble gastro-intestinal et que notre technique histo-pathologique commence à peine à nous permettre de reconnaître les altérations du grand sympathique. Si bien qu’on peut parfaitement concevoir qu’un hypocondriaque présente des lésions organiques périphériques assez délicates pour rester méconnues pendant sa vie aussi bien qu’après sa mort. Nous estimons donc nécessaire, pour réaliser une idée hypocondriaque, l’intervention de deux facteurs ; l’un psychique et l’autre cœnesthésique. Ceux-ci, tout le monde admettait bien la réalité de chacun d’eux dans tel ou tel cas; mais tout le monde de les séparait, les opposait, les jugeait incompatibles. Et c’est ainsi que, tout récemment encore, M. le professeur Wollenberg de Tübingue distinguait une hypocondrie constitutionnelle et une hypocondrie accidentelle. Le syndrome de la névrite ascendante (névrites ascendantes régionales). (De Paris). Le terme de névrite ascendante sera envisagé ici que dans son sens strict — celui qu’il aurait dû toujours conserver de névrite ascendante après infection locale, ultimement le plus souvent. Nous définirons-nous cette variété de névrite « un trouble de région, à marche extensive progressive, ce qu'on appelle de la névrite ascendante de la périphérie vers les centres nerveux avec possibilité, cependant, de progression et de guérison; syndrome dont sont restées, au point de départ, le ou les nerfs tributaires du segment traumatisé et dont le caractère le plus constant est de s’accompagner de douleurs d’une extrême à crises paroxystiques ». Parmi les traumatismes ouverts s’observent à présent les névrites ascendantes et, en règle à peu près, résolues, les traumatismes à plaies infectées ou secondairement. Nous signalerons, en outre, que les plaies et les lésions des apporteurs nerveux de moyen volume, sont plus souvent susceptibles de provoquer le processus névritique ascendant que celles des gros troncs nerveux périphériques, de faire remarquer que chez les jeunes enfants, les amputations, morsures, etc. Prémièrement, la prédominance — et presque l’exclusivisme — de la névrite ascendante des
variété de névrite « un trouble de région, à marche extensive progressive, ce qu'on appelle de la névrite ascendante de la périphérie vers les centres nerveux avec possibilité, cependant, de progression et de guérison; syndrome dont sont restées, au point de départ, le ou les nerfs tributaires du segment traumatisé et dont le caractère le plus constant est de s’accompagner de douleurs d’une extrême à crises paroxystiques ». Parmi les traumatismes ouverts s’observent à présent les névrites ascendantes et, en règle à peu près, résolues, les traumatismes à plaies infectées ou secondairement. Nous signalerons, en outre, que les plaies et les lésions des apporteurs nerveux de moyen volume, sont plus souvent susceptibles de provoquer le processus névritique ascendant que celles des gros troncs nerveux périphériques, de faire remarquer que chez les jeunes enfants, les amputations, morsures, etc. Prémièrement, la prédominance — et presque l’exclusivisme — de la névrite ascendante des membres supérieurs (plaies des doigts et des mains) sur celle des membres inférieurs; En second lieu, la fréquence avec laquelle les branches du nerf cubital servent de point de départ à la névrite ascendante, comparativement aux branches du médian ou du radial; Enfin le fait que si, chez les adultes, les hommes sont relativement plus sujets que les femmes à la névrite ascendante, pour des raisons professionnelles, je n’ai relevé qu’une seule observation de ce syndrome parmi les enfants, les adolescents ou les jeunes gens de moins de vingt ans, chez lesquels les blessures diverses (piqûres, coupures, plaies contuses des doigts) sont pourtant fréquentes. Tout compte fait, il s’agit d’un processus rare. Pour ne citer qu’une statistique se rapportant non pas à l’ensemble des plaies des membres, quelles qu’elles soient, mais à 148 cas de plaies des troncs nerveux avec lésions objectives, nous ne trouvons que 6 cas de névrite ascendante, soit 4,05 p. 100. Encore ces observations ont-elles été recueillies pour la plupart à une époque où l’antisepsie et l’asepsie étaient moins pratiquées que de nos jours. Dans l’étude symptomatologique des névrites ascendantes, nous aurons surtout en vue les plus communes d’entre elles, celles qui sont consécutives aux plaies
les hommes sont relativement plus sujets que les femmes à la névrite ascendante, pour des raisons professionnelles, je n’ai relevé qu’une seule observation de ce syndrome parmi les enfants, les adolescents ou les jeunes gens de moins de vingt ans, chez lesquels les blessures diverses (piqûres, coupures, plaies contuses des doigts) sont pourtant fréquentes. Tout compte fait, il s’agit d’un processus rare. Pour ne citer qu’une statistique se rapportant non pas à l’ensemble des plaies des membres, quelles qu’elles soient, mais à 148 cas de plaies des troncs nerveux avec lésions objectives, nous ne trouvons que 6 cas de névrite ascendante, soit 4,05 p. 100. Encore ces observations ont-elles été recueillies pour la plupart à une époque où l’antisepsie et l’asepsie étaient moins pratiquées que de nos jours. Dans l’étude symptomatologique des névrites ascendantes, nous aurons surtout en vue les plus communes d’entre elles, celles qui sont consécutives aux plaies des doigts ou des mains. Au moment même du traumatisme, la douleur est souvent très vive et peut même quelquefois revêtir un caractère passager d’ébranlement de l’ensemble du membre atteint; elle peut également s’accompagner de réactions vasomotrices caractérisées par un œdème à développement rapide (Brissaud). Les phénomènes douloureux à note si aiguë des premières minutes se calment bientôt; ils sont remplacés par une sensation de plénitude, de battement, de corps étranger enchâssé dans la plaie; des traînées lymphatiques rougeâtres sillonnent le membre, remontant de la périphérie à la racine; puis la localisation infectieuse névritique se révèle par le retour de la douleur première, avec tendance nettement irradiante, soit spontanément, soit à l’occasion d’une secousse de toux, d’un effort, etc.. Déjà, à cette période, la douleur peut se manifester sous forme de crises, de paroxysmes d’une intensité extrême, arrachant des cris au malade. Ces crises ont une durée de quelques minutes à une demi-heure; elles se renouvellent 40, 15, 20 fois dans les vingt-quatre heures. Tels sont les principaux symptômes de la première phase obligatoire de la maladie, qu’on peut appeler étape de réaction périphérique à ascension limitée. À cette phase succède souvent, mais non toujours, une deuxième étape, qui ne
si aiguë des premières minutes se calment bientôt; ils sont remplacés par une sensation de plénitude, de battement, de corps étranger enchâssé dans la plaie; des traînées lymphatiques rougeâtres sillonnent le membre, remontant de la périphérie à la racine; puis la localisation infectieuse névritique se révèle par le retour de la douleur première, avec tendance nettement irradiante, soit spontanément, soit à l’occasion d’une secousse de toux, d’un effort, etc.. Déjà, à cette période, la douleur peut se manifester sous forme de crises, de paroxysmes d’une intensité extrême, arrachant des cris au malade. Ces crises ont une durée de quelques minutes à une demi-heure; elles se renouvellent 40, 15, 20 fois dans les vingt-quatre heures. Tels sont les principaux symptômes de la première phase obligatoire de la maladie, qu’on peut appeler étape de réaction périphérique à ascension limitée. À cette phase succède souvent, mais non toujours, une deuxième étape, qui ne semble pas être la conséquence d’un processus réactionnel continu le long du nerf jusqu’aux ganglions rachidiens, mais le fait d’une réaction à distance sur plusieurs des ganglions étagés correspondants. Cette deuxième étape clinique est caractérisée par le rayonnement et la diffusion des douleurs, et par l’adjonction de symptômes moteurs, de spasmes, de tremblement. La névrite ascendante du membre supérieur, à laquelle s’applique le tableau clinique précédent, peut être considérée comme le type des névrites ascendantes discolécrales; mais, en outre de ces névrites à point de départ éloigné des centres nerveux, on en observe d’autres dont le processus initial est au contraire rapproché des centres nerveux : comme exemple de ces névrites proximocérébrales, nous citerons la névrite du trijumeau, d’origine infectieuse, dentaire ou gingivale. Certains cas de névralgie faciale avec crises paroxystiques font assurément partie du domaine de la névrite ascendante régionale. Il en est de même de divers accidents radiculomédullaires consécutifs à des suppurations profondes de la cavité abdominale et peut-être aussi de la cavité thoracique. Le diagnostic de névrite ascendante ne doit être fait qu’à bon escient. Il ne faut pas se hâter de le porter quand, après un traumatisme, surviennent pendant quelques jours des douleurs irradiées. Il importe
spasmes, de tremblement. La névrite ascendante du membre supérieur, à laquelle s’applique le tableau clinique précédent, peut être considérée comme le type des névrites ascendantes discolécrales; mais, en outre de ces névrites à point de départ éloigné des centres nerveux, on en observe d’autres dont le processus initial est au contraire rapproché des centres nerveux : comme exemple de ces névrites proximocérébrales, nous citerons la névrite du trijumeau, d’origine infectieuse, dentaire ou gingivale. Certains cas de névralgie faciale avec crises paroxystiques font assurément partie du domaine de la névrite ascendante régionale. Il en est de même de divers accidents radiculomédullaires consécutifs à des suppurations profondes de la cavité abdominale et peut-être aussi de la cavité thoracique. Le diagnostic de névrite ascendante ne doit être fait qu’à bon escient. Il ne faut pas se hâter de le porter quand, après un traumatisme, surviennent pendant quelques jours des douleurs irradiées. Il importe en effet de savoir différencier ce syndrome névritique et celui de l’anévralgie ascendante et d’avec la névrose traumatique régionale (traumatonevrose). À vrai dire, entre une névralgie ascendante sollicitée par une cause organique réelle et une névrite ascendante, il n'y a qu’une question de degré, celle-là pouvant précéder celle-ci de quelques semaines à plusieurs mois, avant qu'apparaissent des signes cliniques objectifs. Ces signes sont, en outre de la douleur : les troubles trophiques (atrophie musculaire, éruptions, chute des ongles, raréfaction du tissu osseux constatable par la radiographie, etc. les modifications des réactions électriques, les troubles moteurs et sensitifs répartis suivant la distribution topographique d’un ou de plusieurs nerfs périphériques, et surtout l’hypertrophie fréquente des troncs nerveux qu'il suffit de comprimer pour provoquer un réveil ou une exacerbation des crises douloureuses (examen du cubital au coude, par exemple). Le diagnostic de traumato-névrose ascendante s’impose parfois à première vue, de par l’attitude du malade, l’expression de sa figure, sa volubilité de paroles, son choix d’expressions, les façons de mouvoir ou d’immobiliser le membre atteint, les variations topographiques des troubles de la sensibilité objective, enfin de par l’absence des positifs de névrite que nous venons de signaler. N’oublions pas du reste que les associations
semaines à plusieurs mois, avant qu'apparaissent des signes cliniques objectifs. Ces signes sont, en outre de la douleur : les troubles trophiques (atrophie musculaire, éruptions, chute des ongles, raréfaction du tissu osseux constatable par la radiographie, etc. les modifications des réactions électriques, les troubles moteurs et sensitifs répartis suivant la distribution topographique d’un ou de plusieurs nerfs périphériques, et surtout l’hypertrophie fréquente des troncs nerveux qu'il suffit de comprimer pour provoquer un réveil ou une exacerbation des crises douloureuses (examen du cubital au coude, par exemple). Le diagnostic de traumato-névrose ascendante s’impose parfois à première vue, de par l’attitude du malade, l’expression de sa figure, sa volubilité de paroles, son choix d’expressions, les façons de mouvoir ou d’immobiliser le membre atteint, les variations topographiques des troubles de la sensibilité objective, enfin de par l’absence des positifs de névrite que nous venons de signaler. N’oublions pas du reste que les associations sont fréquentes et qu’une épine irritative, réellement existente, sollicite souvent l’apparition de la névrose. En somme, en devra toujours tenir la névrite ascendante pour douteuse quand on ne relève pas une effraction comme point de départ des lésions, car une radiculite d’emblée par méningite localisée peut être responsable de douleurs névritiques paroxystiques simulant le type ascendant. Peut-on aller plus loin dans la voie du diagnostic, et, devant une névrite ascendante vraie, est-on en droit de présumer avec vraisemblance que la première étape périphérique est franchie et que les phénomènes douloureux sont sous la dépendance d’une réaction plus haut située? Nous devons à M. Pitres une méthode ingénieuse qui sert à résoudre de tels problèmes. L’incision injection de cocaïne, poussée sur un point du trajet du nerf, en insensibilisant la partie sous-jacente de ce tronc nerveux, fera disparaître du même coup les phénomènes douloureux si le processus irritatif est situé au-dessous du lieu de l’injection. Le point de départ des accidents douloureux est-il, au contraire, supérieur à l’injection, l’effet calmant et anesthésique sera nul. Cette méthode peut, dans certains cas, fournir d’utiles indications sur l’opportunité d’une intervention opératoire. On peut encore utiliser dans le même but le procédé de l’éternuement (Dejerine)
névritiques paroxystiques simulant le type ascendant. Peut-on aller plus loin dans la voie du diagnostic, et, devant une névrite ascendante vraie, est-on en droit de présumer avec vraisemblance que la première étape périphérique est franchie et que les phénomènes douloureux sont sous la dépendance d’une réaction plus haut située? Nous devons à M. Pitres une méthode ingénieuse qui sert à résoudre de tels problèmes. L’incision injection de cocaïne, poussée sur un point du trajet du nerf, en insensibilisant la partie sous-jacente de ce tronc nerveux, fera disparaître du même coup les phénomènes douloureux si le processus irritatif est situé au-dessous du lieu de l’injection. Le point de départ des accidents douloureux est-il, au contraire, supérieur à l’injection, l’effet calmant et anesthésique sera nul. Cette méthode peut, dans certains cas, fournir d’utiles indications sur l’opportunité d’une intervention opératoire. On peut encore utiliser dans le même but le procédé de l’éternuement (Dejerine) ou celui de la toux. La secousse qui résulte de ces phénomènes détermine une propulsion du liquide céphalo-rachidien avec choc consécutif de ce liquide au niveau de 5 culs-de-sac arachnoïdo-ganglionnaires ; on comprend dès lors que, si la lésion est ganglionnaire, la secousse soit suivie d’un retentissement très douloureux, cette douleur d’impulsion faisant au contraire défaut dans les lésions névritiques d’ordre exclusivement périphérique. Le traitement de la névrite ascendante déclarée est d’ordre médical plus que chirurgical; mais puisque, à l’origine de l’affection, on retrouve surtout les plaies septiques, la première indication est d’éviter avec un soin tout particulier l’infection du foyer primitif et, s’il y a suppuration, de couvrir celle-ci aussi hâtivement que possible. Nous commandons également d’user modérément des antiseptiques, surtout des antiseptiques forts, au contact des troncs nerveux. C’est encore au chirurgien de veiller à ne pas emprisonner un tronc ou une branche nerveuse dans une ligature, à rechercher la présence de tout foyer infectieux ou de tout corps étranger au niveau de la plaie et de procéder à son extraction. La radiographie sera souvent utile d’un utile secours. Après extinction du foyer primitif et cicatrisation de la plaie, les douleurs persistent ou s’aggravent avec une intensité progressive,
douleur d’impulsion faisant au contraire défaut dans les lésions névritiques d’ordre exclusivement périphérique. Le traitement de la névrite ascendante déclarée est d’ordre médical plus que chirurgical; mais puisque, à l’origine de l’affection, on retrouve surtout les plaies septiques, la première indication est d’éviter avec un soin tout particulier l’infection du foyer primitif et, s’il y a suppuration, de couvrir celle-ci aussi hâtivement que possible. Nous commandons également d’user modérément des antiseptiques, surtout des antiseptiques forts, au contact des troncs nerveux. C’est encore au chirurgien de veiller à ne pas emprisonner un tronc ou une branche nerveuse dans une ligature, à rechercher la présence de tout foyer infectieux ou de tout corps étranger au niveau de la plaie et de procéder à son extraction. La radiographie sera souvent utile d’un utile secours. Après extinction du foyer primitif et cicatrisation de la plaie, les douleurs persistent ou s’aggravent avec une intensité progressive, une opération sanglante ne sera autorisée qu’au cas de kyste hypertrophique, d’hyperostose, de chéloïde volvuleuse, de névromes terminaux facilement apparents au palper, etc. En dehors de ces indications chirurgicales nettement déterminées, l’opération serait suivie, à peu près fatalement, ou d’échec complet, ou de récidive douloureuse à brève échéance, sans parler des délabrements définitifs et des troubles trophiques permanents qu’elle laisserait après elle. Le traitement sera donc principalement médical, localement, il consistera d’abord, pour calmer les phénomènes douloureux, à mettre le membre au repos absolu, à donner matin et soir de grands bains chauffants d’eau simple, tiède ou chaude, prolongés durant des heures, en pratiquant dans les intervalles des enveloppements humides (sans adjonction d’antiseptiques). Ultérieurement, alors que tout phénomène d’inflammation aura disparu, il sera peut-être même utile d’immobiliser le membre atteint dans une gouttière plâtrée appropriée. Toujours localement, on pourra recourir à la compression forcée (Delorme) et surtout s’adresser à l’électricité et aux injections profondes de cocaïne : on injecte sur différents points du trajet douloureux, aux alentours du tronc nerveux, 2 ou 3 centimètres cubes de la solution à 1 p. 100, soit, en une séance, 0 gr. 02 ou 0 gr. 03 de cocaïne. On renouvelle ces injections les