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interprétation ont été très critiquées par M. Hédon et par M. Lépine, et M. Kaufmann lui-même semble avoir abandonné cette manière de voir. Une dernière hypothèse attribue le diabète pancréatique à une diminution de la consommation du sucre, dans l'organisme. Cette théorie, défendue depuis nombre d’années par M. Lépine, tend de plus en plus à être acceptée. Si, en effet, on fait ingérer du glucose à des animaux, dépancréatés, celui-ci reparaît intégralement dans les urines : l’organisme se montre incapable de l’utiliser. M. Lépine a démontré que le sang possède tout au moins in vitro, grâce à la présence d’un ferment glycolytique, la propriété de détruire le sucre, et que ce pouvoir glycolytique du sang est moins prononcé chez les diabétiques que chez les sujets normaux. Cet auteur avait cru tout d’abord que ce ferment glycolytique était produit par le pancréas, mais plus tard il a reconnu l’inexactitude de cette manière de voir et il a admis que le pancréas exerce par son produit de sécrétion interne une action de renforcement sur la glycolyse dans l’organisme. Si on injecte dans le sang une macération de tissu pancréatique, la teneur en sucre diminue et le pouvoir glycolytique augmente fortement. Il se peut que la glycolyse se passe, en réalité, dans les tissus et non dans le sang; il n’en est pas moins vrai que la mesure du pouvoir glycolytique du sang nous fournit des indications sur l’activité glycolytique des tissus eux-mêmes. Des travaux tout récents dus à MM. Cohnheim, de Mayer, Hirsch, Blumenthal sont venus confirmer l’hypothèse de M. Lépine, concernant l’action de renforcement du pancréas sur la glycolyse. MM. Cohnheim et Hirsch, notamment, ont publié depuis peu des expériences qui, si elles sont confirmées, jetteront une vive lumière sur la pathogénie du diabète expérimental. Ces auteurs, en étudiant la glycolyse non pas dans le sang, mais dans les tissus musculaire et hépatique, ont constaté que ces tissus n’ont qu’un pouvoir glycolytique faible ou nul, mais qu’ils deviennent énergiquement glycolytiques après addition de sucre pancréatique, bouilli ou non. Le ferment glycolytique existerait, dans les organes précités (foie et muscles), à l’état
peut que la glycolyse se passe, en réalité, dans les tissus et non dans le sang; il n’en est pas moins vrai que la mesure du pouvoir glycolytique du sang nous fournit des indications sur l’activité glycolytique des tissus eux-mêmes. Des travaux tout récents dus à MM. Cohnheim, de Mayer, Hirsch, Blumenthal sont venus confirmer l’hypothèse de M. Lépine, concernant l’action de renforcement du pancréas sur la glycolyse. MM. Cohnheim et Hirsch, notamment, ont publié depuis peu des expériences qui, si elles sont confirmées, jetteront une vive lumière sur la pathogénie du diabète expérimental. Ces auteurs, en étudiant la glycolyse non pas dans le sang, mais dans les tissus musculaire et hépatique, ont constaté que ces tissus n’ont qu’un pouvoir glycolytique faible ou nul, mais qu’ils deviennent énergiquement glycolytiques après addition de sucre pancréatique, bouilli ou non. Le ferment glycolytique existerait, dans les organes précités (foie et muscles), à l’état de proférat qu’une substance thermostable sécrétée par le pancréas et comparable aux ambocepteurs d’Ehrlich transformerait en ferment actif. Si l’hypothèse est exacte, le foie, dans le diabète grave, doit avoir perdu son pouvoir glycolytique, par suite de l’insuffisance pancréatique, et c’est précisément ce qu’ont constaté MM. Jacoby, Blumenthal et Ueinschmidt. Telles sont les principales théories qui ont actuellement cours pour élucider la pathogénie du diabète pancréatique. Il serait hasardeux de rejeter complètement les deux premières, car les expériences qui constituent la base de la troisième sont encore trop récentes et en petit nombre. Mais il est désormais acquis d’une manière définitive que l’insuffisance pancréatique produit le diabète, et que cet organe agit par une sécrétion interne. Le rôle des ferments dans les intoxications. M. Corin (de Liège). — La stéatose hépatique de l’intoxication phosphorée est connue depuis longtemps, mais son mécanisme intime a été interprété de manières très différentes. Des recherches poursuivies dans mon laboratoire par M. Welsh ont démontré que, dans ces cas, le foie devient incapable de détruire, comme il le fait à l’état normal, les ferments que lui amène, du tube digestif, dans la circulation portale. Le foie joue normalement un rôle de destruction ou de neutralisation
Telles sont les principales théories qui ont actuellement cours pour élucider la pathogénie du diabète pancréatique. Il serait hasardeux de rejeter complètement les deux premières, car les expériences qui constituent la base de la troisième sont encore trop récentes et en petit nombre. Mais il est désormais acquis d’une manière définitive que l’insuffisance pancréatique produit le diabète, et que cet organe agit par une sécrétion interne. Le rôle des ferments dans les intoxications. M. Corin (de Liège). — La stéatose hépatique de l’intoxication phosphorée est connue depuis longtemps, mais son mécanisme intime a été interprété de manières très différentes. Des recherches poursuivies dans mon laboratoire par M. Welsh ont démontré que, dans ces cas, le foie devient incapable de détruire, comme il le fait à l’état normal, les ferments que lui amène, du tube digestif, dans la circulation portale. Le foie joue normalement un rôle de destruction ou de neutralisation vis-à-vis de ces ferments d’origine intestinale, comme d’ailleurs vis-à-vis des toxines bactériennes. Le phosphore détruit la cellule hépatique qui, nécrosée, ne peut plus empêcher les ferments de produire la dégénérescence graisseuse. C’est elle qui subit la première atteinte de ces ferments digestifs ; bientôt, passant au-delà du foie, dans la circulation générale, ils déterminent des phénomènes analogues, mais toujours moins prononcés, dans les autres tissus. On peut se demander si, dans d’autres intoxications (arsenic, mercure), les processus irritatifs et ulcératifs que l’on constate ne sont pas dus à l’action nécrotique que ces poisons exercent non seulement au niveau des surfaces résorbantes, mais aussi au niveau des surfaces excrétantes. Si ces surfaces ne sont pas normalement exposées à l'action des sucs digestifs ou des produits bactériens, il en résulte des processus simplement dégénératifs. Dans le cas contraire, la nécrose aboutit à des phénomènes d’irritation et souvent d’ulcération. Dix huitième Congrès français de chirurgie (Tenu à Paris du 2 au 7 octobre 1905.) (Suite.) 240 cas de gastro-entérostomie. M. Monprofit (d’Angers). — Ma statistique compte actuellement 240 gastro-entérostomies, dont 119 pour des cas de cancer où l’ablation radicale était impossible et 121 pour des affections non cancéreuses de l’estomac. Mes 100 premières
circulation générale, ils déterminent des phénomènes analogues, mais toujours moins prononcés, dans les autres tissus. On peut se demander si, dans d’autres intoxications (arsenic, mercure), les processus irritatifs et ulcératifs que l’on constate ne sont pas dus à l’action nécrotique que ces poisons exercent non seulement au niveau des surfaces résorbantes, mais aussi au niveau des surfaces excrétantes. Si ces surfaces ne sont pas normalement exposées à l'action des sucs digestifs ou des produits bactériens, il en résulte des processus simplement dégénératifs. Dans le cas contraire, la nécrose aboutit à des phénomènes d’irritation et souvent d’ulcération. Dix huitième Congrès français de chirurgie (Tenu à Paris du 2 au 7 octobre 1905.) (Suite.) 240 cas de gastro-entérostomie. M. Monprofit (d’Angers). — Ma statistique compte actuellement 240 gastro-entérostomies, dont 119 pour des cas de cancer où l’ablation radicale était impossible et 121 pour des affections non cancéreuses de l’estomac. Mes 100 premières opérations ont été pratiquées selon les méthodes de Wolfler (22) ou de von Hacker (78). J’ai ensuite abandonné complètement ces deux procédés qui donnent souvent des résultats imparfaits, bien que celui de von Hacker puisse fournir des succès dans certaines conditions. et les Archives Orientales de médecine et de chirurgie 493 je me suis donc absolument déterminé à n’employer que les procédés en Y selon la méthode de Houx, soit sur la face postérieure de l’estomac, soit sur sa face antérieure. Dès que j’éprouve une difficulté quelconque pour faire l’implantation sur la face postérieure, je la pratique sur la face antérieure, d’accord en cela avec M. Hotanjs. Les résultats excellents obtenus avec le procédé en Y antérieur doivent engager à y recourir fréquemment et prouvent que ce qui est défectueux dans le procédé de Wolfler, ce n’est pas l'antériorité. Mais bien la latéralité de l’abouchement. Ayant constaté dans quelques cas une légère ostéite de la communication gastro-jéjunale dans le procédé en Y, et une fois même une oblitération et une séparation complètes, j’ai employé une modification qu’on peut désigner sous le nom de section en biseau du bout jéjunal inférieur. On écarte ainsi les fibres circulaires de l’intestin supérieur, on
493 je me suis donc absolument déterminé à n’employer que les procédés en Y selon la méthode de Houx, soit sur la face postérieure de l’estomac, soit sur sa face antérieure. Dès que j’éprouve une difficulté quelconque pour faire l’implantation sur la face postérieure, je la pratique sur la face antérieure, d’accord en cela avec M. Hotanjs. Les résultats excellents obtenus avec le procédé en Y antérieur doivent engager à y recourir fréquemment et prouvent que ce qui est défectueux dans le procédé de Wolfler, ce n’est pas l'antériorité. Mais bien la latéralité de l’abouchement. Ayant constaté dans quelques cas une légère ostéite de la communication gastro-jéjunale dans le procédé en Y, et une fois même une oblitération et une séparation complètes, j’ai employé une modification qu’on peut désigner sous le nom de section en biseau du bout jéjunal inférieur. On écarte ainsi les fibres circulaires de l’intestin supérieur, on fait un abouchement plus large et on évite tout risque de rétrécissement ultérieur. Sur l’appendicite tuberculeuse. M. Chavannaz (de Bordeaux). — Les rapports entre la tuberculose et les manifestations appendiculaires sont multiples. Assurément, une appendicite vulgaire peut survenir chez un tuberculeux, et, d’autre part, la tuberculose peut envahir progressivement l’appendice. Ou bien alors elle se manifeste à ce niveau des lésions plus ou moinsétendues, sans donner lieu au point de vue clinique aucun symptômes, ou bien, au contraire, elle se manifeste par les symptômes d’une appendicite banale, dont le caractère histologique peut seul démontrer la vérité. J’ai observé 2 cas rentrant dans cette dernière catégorie; ces 2 malades, qui ne présentaient aucun antécédent tuberculeux, avaient eu à l'intervalles deux crises d’appendicite aiguë. L'intervention m’a montré qu'il s’agissait d’une tuberculose appendiculaire. De l'appendicostomie dans le traitement de certaines occlusions intestinales. M. Lapeyre. — M. Segond a, le premier en France, attiré l'attention sur l’appendicostomie, opération déjà pratiquée par certains chirurgiens allemands, notamment contre la dysenterie; notre confrère propose de l’utiliser comme temps préliminaire à l’exérèse dans les cancers du gros intestin compliqués d’occlusion, de préférence à la colostomie ordinaire. Depuis un an, j’ai eu plusieurs fois l’occasion de pratiquer l’appendico-cæcostomie selon
Ou bien alors elle se manifeste à ce niveau des lésions plus ou moinsétendues, sans donner lieu au point de vue clinique aucun symptômes, ou bien, au contraire, elle se manifeste par les symptômes d’une appendicite banale, dont le caractère histologique peut seul démontrer la vérité. J’ai observé 2 cas rentrant dans cette dernière catégorie; ces 2 malades, qui ne présentaient aucun antécédent tuberculeux, avaient eu à l'intervalles deux crises d’appendicite aiguë. L'intervention m’a montré qu'il s’agissait d’une tuberculose appendiculaire. De l'appendicostomie dans le traitement de certaines occlusions intestinales. M. Lapeyre. — M. Segond a, le premier en France, attiré l'attention sur l’appendicostomie, opération déjà pratiquée par certains chirurgiens allemands, notamment contre la dysenterie; notre confrère propose de l’utiliser comme temps préliminaire à l’exérèse dans les cancers du gros intestin compliqués d’occlusion, de préférence à la colostomie ordinaire. Depuis un an, j’ai eu plusieurs fois l’occasion de pratiquer l’appendico-cæcostomie selon la technique décrite par M. Segond. Je m’en suis trouvé très satisfait, et à mon avis ce procédé nouveau présente de grands avantages. L'appendicostomie n’est pas seulement utilisable dans le cancer; elle m'a donné un beau succès dans un cas d'occlusion de cause péritonéale, liée à un ulcère de l’estomac. De l’étalement pelvien du colon terminal à la fin de la laparotomie, notamment pour prévenir l’occlusion post-opératoire par adhérences. M. Goullioud (de Lyon). — Pendant la laparotomie en position de Trendelenburg, l’intestin grêle remonte au-dessus du détroit supérieur, ainsi que le colon ilio-pelvien. L’opération terminée et la malade remise en position horizontale, les anses grêles et le colon retombent dans l'excavation. C’est alors qu’il est utile de rechercher l’anse rectosigmoïde et de l’étendre comme un voile entre le champ opératoire pelvien et l’intestin grêle. Le colon ilio-pelvien représente, en effet, une anse flexueuse à ample méso qui, étalée, forme une sorte de colon transverse inférieur et recouvre le petit bassin à la façon d’un opercule. La ligature de l’utéro-ovarienne droite est seule visible après l’hystérectomie. Cet étalement du colon terminal suffit à recouvrir un utérus suturé et suintant après la myomectomie, ou encore à isoler un tamponnement à la Mikulicz,
De l’étalement pelvien du colon terminal à la fin de la laparotomie, notamment pour prévenir l’occlusion post-opératoire par adhérences. M. Goullioud (de Lyon). — Pendant la laparotomie en position de Trendelenburg, l’intestin grêle remonte au-dessus du détroit supérieur, ainsi que le colon ilio-pelvien. L’opération terminée et la malade remise en position horizontale, les anses grêles et le colon retombent dans l'excavation. C’est alors qu’il est utile de rechercher l’anse rectosigmoïde et de l’étendre comme un voile entre le champ opératoire pelvien et l’intestin grêle. Le colon ilio-pelvien représente, en effet, une anse flexueuse à ample méso qui, étalée, forme une sorte de colon transverse inférieur et recouvre le petit bassin à la façon d’un opercule. La ligature de l’utéro-ovarienne droite est seule visible après l’hystérectomie. Cet étalement du colon terminal suffit à recouvrir un utérus suturé et suintant après la myomectomie, ou encore à isoler un tamponnement à la Mikulicz, abdominal ou vaginal. Mais c’est surtout contre les occlusions post-opératoires par adhérences que cet étalement est utile. Ces occlusions constituent une complication très réelle, dont j’ai observé 2 cas typiques; chez ces 2 malades, le colon pelvien n’était plus dans l’excavation : dans le premier cas, il avait été attiré dans la fosse iliaque, et dans l’autre je l’avais réséqué; aussi les anses grêles, ne trouvant plus de colon pelvien au-dessous du promontoire, étaient-elles descendues dans le cul-de-sac de Douglas, et une anse très élevée, ayant contracté une adhérence, s'était couchée. M. Pasteau (de Paris). — La position de Trendelenburg peut provoquer l’occlusion intestinale, ainsi que j’en ai observé un exemple. Il s'agissait d’une bride ancienne qui s’étendait du méso-colon transverse au grand épiploon et qui, exerçant une traction sur la partie moyenne du colon transverse, obturait complètement l’intestin. Cet accident peut se produire aussi bien après l’ouverture du péritoine qu’à la suite des opérations faites en dehors de la cavité abdominale, comme la taille vésicale sus-pubienne. M. Depage (de Bruxelles). — J’ai observé 4 cas d’occlusion intestinale consécutive à la position de Trendelenburg; 2 de mes malades ont guéri, mais les 2 autres ont succombé. Pour éviter cet accident,
dans la fosse iliaque, et dans l’autre je l’avais réséqué; aussi les anses grêles, ne trouvant plus de colon pelvien au-dessous du promontoire, étaient-elles descendues dans le cul-de-sac de Douglas, et une anse très élevée, ayant contracté une adhérence, s'était couchée. M. Pasteau (de Paris). — La position de Trendelenburg peut provoquer l’occlusion intestinale, ainsi que j’en ai observé un exemple. Il s'agissait d’une bride ancienne qui s’étendait du méso-colon transverse au grand épiploon et qui, exerçant une traction sur la partie moyenne du colon transverse, obturait complètement l’intestin. Cet accident peut se produire aussi bien après l’ouverture du péritoine qu’à la suite des opérations faites en dehors de la cavité abdominale, comme la taille vésicale sus-pubienne. M. Depage (de Bruxelles). — J’ai observé 4 cas d’occlusion intestinale consécutive à la position de Trendelenburg; 2 de mes malades ont guéri, mais les 2 autres ont succombé. Pour éviter cet accident, je souligne qu'il ne faut jamais fermer le ventre dans la position de Trendelenburg, et qu’on doit, au préalable, bien isoler le grand épiploon, de façon à remettre en place le colon transverse. J’ai eu l’occasion de voir aussi un arrêt du cœur chez une malade placée dans la position de Trendelenburg. J’ai fait pendant cinq minutes le massage intradiaphragmatique du cœur; les battements cardiaques ont reparu, mais ce n’est qu’après trois quarts d’heure que les mouvements respiratoires ont repris; la patiente a succombé au bout de vingt-quatre heures, probablement aux suites d’un œdème cérébral. Pour les cancers inopérables et non compliqués d'occlusion, je ne laisse jamais l’exclusion, et je préfère à celle-ci l’anastomose simple, la meilleure étant l’ileo-sigmoïdostomie. Dans le cas de cancer très bas situé, j’ai recours à l'ileo-rectostomie à l’aide du bouton. Enfin, lorsque j’ai affaire à un cancer inopérable compliqué d’occlusion, je pratique l'ileo-sigmoïdostomie latérale, avec une large bouche anastomotique. Si l’état général du malade est trop mauvais, j’ai recours à l’anus cæcal temporaire ou à l’ileo-sigmoïdostomie à l’aide du bouton, qui a toutefois, l’inconvénient de créer un orifice trop petit. Traitement opératoire de certaines tumeurs stercorales. M. Pozzi (de Paris). — J’ai opéré un homme
de Trendelenburg. J’ai fait pendant cinq minutes le massage intradiaphragmatique du cœur; les battements cardiaques ont reparu, mais ce n’est qu’après trois quarts d’heure que les mouvements respiratoires ont repris; la patiente a succombé au bout de vingt-quatre heures, probablement aux suites d’un œdème cérébral. Pour les cancers inopérables et non compliqués d'occlusion, je ne laisse jamais l’exclusion, et je préfère à celle-ci l’anastomose simple, la meilleure étant l’ileo-sigmoïdostomie. Dans le cas de cancer très bas situé, j’ai recours à l'ileo-rectostomie à l’aide du bouton. Enfin, lorsque j’ai affaire à un cancer inopérable compliqué d’occlusion, je pratique l'ileo-sigmoïdostomie latérale, avec une large bouche anastomotique. Si l’état général du malade est trop mauvais, j’ai recours à l’anus cæcal temporaire ou à l’ileo-sigmoïdostomie à l’aide du bouton, qui a toutefois, l’inconvénient de créer un orifice trop petit. Traitement opératoire de certaines tumeurs stercorales. M. Pozzi (de Paris). — J’ai opéré un homme qui depuis des années présentait une énorme tumeur d’une dureté absolument ligneuse, s’étendant dans l’ombilic jusque dans la cavité pelvienne, mobile seulement dans le sens transversal; plusieurs chirurgiens avaient examiné ce malade sans faire un diagnostic précis. La laparotomie m’a montré qu’il s’agissait de la partie inférieure de l’anse oméga, distendue par une masse stercorale de consistance pierreuse. Je me décidai à faire une incision longitudinale de 13 centimètres sur l'intestin et je pus ainsi extraire facilement la tumeur. Je suturai ensuite l’intestin, mais, comme il restait dilaté, je fis une série de plicatures, fixées par des points de l'embroiderie, ce qui permit de ramener la cavité intestinale à ses dimensions normales. Le résultat a été parfait et mon malade a guéri sans difficulté. Cette question de la constipation grave a été traitée l’année dernière très complètement par M. Lejars. J’ai cru devoir cependant vous citer cette observation, car les faits où l’on a dû recourir à la laparotomie sont relativement rares. Traitement du cancer du gros intestin. M. Pauchet (d’Amiens). — J’ai opéré 19 cancers du côlon et 2 cancers du cæcum, avec 6 morts. Ces 21 interventions se décomposent ainsi : 6 résections avec abouchement termino-terminal, 6 résections
distendue par une masse stercorale de consistance pierreuse. Je me décidai à faire une incision longitudinale de 13 centimètres sur l'intestin et je pus ainsi extraire facilement la tumeur. Je suturai ensuite l’intestin, mais, comme il restait dilaté, je fis une série de plicatures, fixées par des points de l'embroiderie, ce qui permit de ramener la cavité intestinale à ses dimensions normales. Le résultat a été parfait et mon malade a guéri sans difficulté. Cette question de la constipation grave a été traitée l’année dernière très complètement par M. Lejars. J’ai cru devoir cependant vous citer cette observation, car les faits où l’on a dû recourir à la laparotomie sont relativement rares. Traitement du cancer du gros intestin. M. Pauchet (d’Amiens). — J’ai opéré 19 cancers du côlon et 2 cancers du cæcum, avec 6 morts. Ces 21 interventions se décomposent ainsi : 6 résections avec abouchement termino-terminal, 6 résections avec anastomose, 7 anastomoses simples, 2 exclusions. Sur ces malades, 5 ont été opérés en un temps; chez les 16 autres, j’ai commencé par faire un anus contre nature, temporaire. À mon avis, les cancers extirpables et non compliqués d’occlusion doivent être opérés en un temps, par la résection et l’entéro-anastomose. Ceux qui sont compliqués d’occlusion seront traités préalablement par la création d’un anus contre nature, et, trois semaines seulement plus tard, par l’ablation de la tumeur. De la nécessité de redresser les rétroversions. M. Pichelot (de Paris). — La plupart des auteurs enseignent que la rétroversion est une conséquence de la puerpéralité et constitue seulement une lésion symptomatique de l’infection utérine et annexe. Je crois, cependant, qu’il est toute une série de rétroversions parfaitement mobiles indépendantes de toute infection utéro-annexielle et résultant seulement d’un relâchement des ligaments; ce sont ces rétroversions qu’on rencontre chez des nullipares et même chez des vierges. Aussi suis-je convaincu qu’il ne faut pas se borner à soigner l’utérus et les annexes, dans le cas de rétrodéviation utérine, et qu’on doit redresser cette dernière. C’est pourquoi, depuis six ans, j’ai fait environ 80 opérations dirigées exclusivement contre des rétroversions mobiles, indépendantes de toute infection utéro-annexielle.