jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
par des manoeuvres non sanglantes et par des procédés ingénieux, une réparation anatomique et fonctionnelle parfaite des os fracturés. Ses publications nombreuses en langue allemande, celles de son assistant Fritz Schneck et surtout la traduction française de son livre par Boppe, permettent de se rendre un compte exact des techniques de Boehler, et de les comparer à celles que nous avaient apprises Hennequin, Destot et tant d'autres que Boehler, à notre stupéfaction, ne cite même pas dans son ouvrage. Quel profit nous pouvons tirer cependant de l'expérience de ce chirurgien, d'éducation purement germanique ? On doit savoir gré à Boehler d'attirer une fois de plus l'attention sur l'importance d'une bonne réduction et de donner quelques directives, utiles au praticien trop jeune pour avoir connu « Destot » et « le père Hennequin » ou trop occupé pour avoir médité sur leurs écrits. Les principes généraux, mis en avant par Boehler, nous étaient connus depuis longtemps: a) Toute fracture doit être exactement réduite ; b) Les fragments réduits doivent être maintenus en bonne position d'une façon ininterrompue, jusqu'à l'obtention d'une consolidation osseuse ; c) Pendant la consolidation, le plus d'articulations possible ou mieux encore, toutes les articulations du membre blessé doivent être activement mobilisées, tout en évitant les douleurs, et afin de prévenir les troubles circulatoires, les raideurs articulaires, les atrophies musculaires. Comme on le voit, rien n'est changé, depuis Malgaigne qui écrivait en tête de son fameux Traité : « Le traitement des fractures peut se réduire à deux grandes indications : réduire la fracture et la maintenir réduite, jusqu'à consolidation complète ». LA RÉDUCTION EXACTE DE LA FRACTURE. C'est au fond la partie délicate et difficile du traitement : longtemps négligée, les chirurgiens modernes ont été obligés d'y apporter tous leurs soins depuis que cette exacte réduction est facilement contrôlable aux rayons de Roentgen, par le malade lui-même. C'est la recherche de l'exactitude dans la réduction, qui a été la cause de tant d'ostéosynthèses, dont on commence à comprendre l'inutilité et qui ont fait attacher au bout à bout, une importance, parfois exagérée. Actuellement, du fait de ce contrôle
être activement mobilisées, tout en évitant les douleurs, et afin de prévenir les troubles circulatoires, les raideurs articulaires, les atrophies musculaires. Comme on le voit, rien n'est changé, depuis Malgaigne qui écrivait en tête de son fameux Traité : « Le traitement des fractures peut se réduire à deux grandes indications : réduire la fracture et la maintenir réduite, jusqu'à consolidation complète ». LA RÉDUCTION EXACTE DE LA FRACTURE. C'est au fond la partie délicate et difficile du traitement : longtemps négligée, les chirurgiens modernes ont été obligés d'y apporter tous leurs soins depuis que cette exacte réduction est facilement contrôlable aux rayons de Roentgen, par le malade lui-même. C'est la recherche de l'exactitude dans la réduction, qui a été la cause de tant d'ostéosynthèses, dont on commence à comprendre l'inutilité et qui ont fait attacher au bout à bout, une importance, parfois exagérée. Actuellement, du fait de ce contrôle redoutable, toujours réclamé par les clients, nous sommes arrivés, sans connaître la manière de Boehler, à faire comme lui, à utiliser l'anesthésie générale ou locale, les tractions fortes, lentes, et régulières, exécutées dans la bonne direction et sous le contrôle des rayons, grâce à nos tables orthopédiques, qui sont un grand progrès et dont Boehler a peut-être tort de ne pas se servir. Nous arrivons nous aussi avec ces techniques précises, à remettre bout à bout correctement, bien des fractures, et à les maintenir réduites par une immobilisation en bonne position. Pour les fractures du membre supérieur Boehler nous apprend peu de choses, j'estime les appareils dérivés du Pascales et du Pouliquen, supérieurs à sa gouttière grillagée, recouverte de plâtre et l'anneau plâtré circulaire du coude utilisé par Broca laisse beaucoup plus libre la pronation et la supination dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, sans introduire de varus secondaire. Les fractures des deux os de l'avant-bras, dans les cas graves, celles pour lesquelles nous pratiquions l'ostéosynthèse, sont maintenues par Boehler, immobilisées grâce à des broches de Kirchner, traversant les deux os. C'est là une manière de faire élégante, qui mérite d'être retenue, car elle doit permettre d'éviter bien
grand progrès et dont Boehler a peut-être tort de ne pas se servir. Nous arrivons nous aussi avec ces techniques précises, à remettre bout à bout correctement, bien des fractures, et à les maintenir réduites par une immobilisation en bonne position. Pour les fractures du membre supérieur Boehler nous apprend peu de choses, j'estime les appareils dérivés du Pascales et du Pouliquen, supérieurs à sa gouttière grillagée, recouverte de plâtre et l'anneau plâtré circulaire du coude utilisé par Broca laisse beaucoup plus libre la pronation et la supination dans les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, sans introduire de varus secondaire. Les fractures des deux os de l'avant-bras, dans les cas graves, celles pour lesquelles nous pratiquions l'ostéosynthèse, sont maintenues par Boehler, immobilisées grâce à des broches de Kirchner, traversant les deux os. C'est là une manière de faire élégante, qui mérite d'être retenue, car elle doit permettre d'éviter bien des ostéosynthèses. Boehler a raison d'insister sur la nécessité de maintenir longtemps l'immobilisation des os fracturés, car les délais habituels de consolidation qu'on donne dans la plupart des traités, sont beaucoup trop courts et souvent, après vingt et un jours, à l'avant-bras on voit se produire des déformations secondaires. Les chirurgiens d'enfants qui en ont beaucoup observé, maintiennent toujours plus longtemps leurs fractures, dans le plâtre. Pour les fractures du membre inférieur, Boehler a des procédés plus originaux : les fractures du col, intracapsulaires, sont réduites et traitées par la méthode de Royal Whitman (abduction, traction, rotation interne), mais elles sont immobilisées dans un grand plâtre, remontant jusqu'aux aisselles et avec lequel, dès le quatrième jour, les blessés commencent à marcher. Ce plâtre est gardé six mois, temps moyen de consolidation d'un col du fémur : les extra-capsulaires engrenées se contentent d'un petit caleçon plâtré. Le plan incliné dont se sert Boehler, pour les fractures diaphysaires de la cuisse, était utilisé en Russie pendant la guerre ; c'est un excellent appareil qui, associé à la traction sur le genou, permet des réductions parfaites. L'appareil d'Hennequin bien fait donnait, lui aussi, d'excellents résultats et je reste persuadé qu'à la cuisse, tous
chirurgiens d'enfants qui en ont beaucoup observé, maintiennent toujours plus longtemps leurs fractures, dans le plâtre. Pour les fractures du membre inférieur, Boehler a des procédés plus originaux : les fractures du col, intracapsulaires, sont réduites et traitées par la méthode de Royal Whitman (abduction, traction, rotation interne), mais elles sont immobilisées dans un grand plâtre, remontant jusqu'aux aisselles et avec lequel, dès le quatrième jour, les blessés commencent à marcher. Ce plâtre est gardé six mois, temps moyen de consolidation d'un col du fémur : les extra-capsulaires engrenées se contentent d'un petit caleçon plâtré. Le plan incliné dont se sert Boehler, pour les fractures diaphysaires de la cuisse, était utilisé en Russie pendant la guerre ; c'est un excellent appareil qui, associé à la traction sur le genou, permet des réductions parfaites. L'appareil d'Hennequin bien fait donnait, lui aussi, d'excellents résultats et je reste persuadé qu'à la cuisse, tous les appareils sont bons, avec un médecin qui a de la minutie, du soin et qui surveille son malade. Les fractures des plateaux du tibia, les fractures diaphysaires de la jambe sont traitées par l'extension grâce aux broches de Kirchner. Ce procédé de traction, que Boehler utilise souvent, n'est pas sans avoir des inconvénients, surtout sur les sujets gros et obèses, dont les épiphyses, peu résistantes, se laissent couper par la broche. La partie la plus originale de l'œuvre de Boehler, celle où sa technique, particulièrement séduisante, nous a apporté des idées nouvelles, c'est celle qui traite des fractures du calcanéum. Les fractures du calcanéum, longtemps méconnues ou traitées par le mépris, le massage et les bains, laissaient des infirmités permanentes. Ce fut le mérite de Leriche, de Stulz, puis de Lenormand et Wilmoth, de montrer que, par des interventions sanglantes et des greffes, il était possible de redonner au pied son appui. Boehler réussit, sans intervention sanglante, et par de simples réductions, par broches intra-osséuses, prenant point d'appui sur la partie postéro-supérieure du calcanéum et sur la métaphyse tibiale, au-dessus de la malléole interne, à obtenir des réductions correctes. Cette méthode est appelée à un grand avenir, si les
sans avoir des inconvénients, surtout sur les sujets gros et obèses, dont les épiphyses, peu résistantes, se laissent couper par la broche. La partie la plus originale de l'œuvre de Boehler, celle où sa technique, particulièrement séduisante, nous a apporté des idées nouvelles, c'est celle qui traite des fractures du calcanéum. Les fractures du calcanéum, longtemps méconnues ou traitées par le mépris, le massage et les bains, laissaient des infirmités permanentes. Ce fut le mérite de Leriche, de Stulz, puis de Lenormand et Wilmoth, de montrer que, par des interventions sanglantes et des greffes, il était possible de redonner au pied son appui. Boehler réussit, sans intervention sanglante, et par de simples réductions, par broches intra-osséuses, prenant point d'appui sur la partie postéro-supérieure du calcanéum et sur la métaphyse tibiale, au-dessus de la malléole interne, à obtenir des réductions correctes. Cette méthode est appelée à un grand avenir, si les résultats qu'elle donne confirment ce que nous en dit Boehler, sans d'ailleurs nous en montrer des observations à longue échéance. Les fractures du rachis guérissent beaucoup mieux, surtout aux régions dorsales et lombaires, depuis que Lenormand, puis Mathieu, ont fait connaître en France les techniques de Boehler, pour réduire les écrasements des corps vertébraux. La réduction par hyperextension du rachis permet d'observer de véritables désengagements, et d'obtenir par la suite, des guérisons sans raideur et sans les phénomènes douloureux, liés à de mauvaises réductions, d'observation autrefois si fréquente. La rapide adoption de cette technique facile à réaliser et à laquelle déjà on vient apporter des variantes, montre combien la contribution de Boehler aux traitements de ces traumatismes graves a été importante. On trouve encore dans Boehler des indications intéressantes et justes, sur les inconvénients de l'appareil plâtré trop matelassé, qui immobilise mal, conditionne des oedèmes, des atrophies, des résorptions osseuses et auquel il faut préférer le plâtre léger, bien moulé, répartissant également les pressions. Boehler condamne formellement l'usage intempestif du massage et de la mobilisation qui serait la cause de bien des troubles fonctionnels. Si, chaque fois qu'on masse et qu'on mobilise une fracture, on le fait en invoquant le
écrasements des corps vertébraux. La réduction par hyperextension du rachis permet d'observer de véritables désengagements, et d'obtenir par la suite, des guérisons sans raideur et sans les phénomènes douloureux, liés à de mauvaises réductions, d'observation autrefois si fréquente. La rapide adoption de cette technique facile à réaliser et à laquelle déjà on vient apporter des variantes, montre combien la contribution de Boehler aux traitements de ces traumatismes graves a été importante. On trouve encore dans Boehler des indications intéressantes et justes, sur les inconvénients de l'appareil plâtré trop matelassé, qui immobilise mal, conditionne des oedèmes, des atrophies, des résorptions osseuses et auquel il faut préférer le plâtre léger, bien moulé, répartissant également les pressions. Boehler condamne formellement l'usage intempestif du massage et de la mobilisation qui serait la cause de bien des troubles fonctionnels. Si, chaque fois qu'on masse et qu'on mobilise une fracture, on le fait en invoquant le grand nom de Lucas-Championnière, on serait fort étonné de voir, en relisant ce qu'il a écrit, que Boehler n'a écrit rien d'autre. "Il faut, dit Championnière, soigneusement éviter de masser et de mobiliser le foyer même de la fracture; dans une fracture de l'extrémité inférieure du radius, on massera l'avant-bras, le bras, on mobilisera le coude et même l'épaule." Cette notion de l'importance des mouvements actifs, reprise par Boehler, est si manifeste, qu'il faut la déconseiller chez les enfants où elle risque de provoquer des callosités exubérantes. Les techniques de Boehler viennent nous apporter des enseignements utiles sur quelques points, elles ne sauraient avoir la prétention d'apporter de grandes nouveautés, aux chirurgiens qui ont lu Malgaigne, qui ont suivi l'enseignement de Lucas-Championnière, d'Hennequin et de Destot. Ces grands noms, qui paraissent d'ailleurs totalement inconnus de l'auteur viennois, ont, sans nul doute, eu quelque influence sur la mise au point de ses travaux. Ce qui fait l'intérêt des écrits de Boehler, et Fontaine (de Strasbourg) en a bien dégagé l'originalité, c'est qu'au moment où les indications de l'ostéosynthèse se limitent, il a su montrer la qualité des résultats qu'on obtient, avec la méthode non sanglante, portée à la perfection. C'est une
le bras, on mobilisera le coude et même l'épaule." Cette notion de l'importance des mouvements actifs, reprise par Boehler, est si manifeste, qu'il faut la déconseiller chez les enfants où elle risque de provoquer des callosités exubérantes. Les techniques de Boehler viennent nous apporter des enseignements utiles sur quelques points, elles ne sauraient avoir la prétention d'apporter de grandes nouveautés, aux chirurgiens qui ont lu Malgaigne, qui ont suivi l'enseignement de Lucas-Championnière, d'Hennequin et de Destot. Ces grands noms, qui paraissent d'ailleurs totalement inconnus de l'auteur viennois, ont, sans nul doute, eu quelque influence sur la mise au point de ses travaux. Ce qui fait l'intérêt des écrits de Boehler, et Fontaine (de Strasbourg) en a bien dégagé l'originalité, c'est qu'au moment où les indications de l'ostéosynthèse se limitent, il a su montrer la qualité des résultats qu'on obtient, avec la méthode non sanglante, portée à la perfection. C'est une réplique au merveilleux livre de Lambotte, sur l'ostéosynthèse, et entre les techniques de ces deux théoriciens extrêmes, le sage saura choisir. LÉ COEUR MÉDICAL SIX CAS D'ASYSTOLIE FÉBRILE RHUMATISMALE Remarquable action du salicylate sur l'insuffisance cardiaque Par R. PICARD, Professeur à l'École de médecine PERRIN et CHABONNEL, Chef de travaux à l'École de médecine Interne des hôpitaux de Nantes L'efficacité du salicylate de soude, à peu près incontestée dans les manifestations articulaires, est moins communément admise dans les atteintes cardiaques de la maladie rhumatismale. Nous avons eu l'occasion d'observer pendant le premier semestre 1934, dans un service d'adultes, un nombre vraiment anormal de rhumatismes articulaires aigus comportant presque toujours une atteinte cardiaque dont la manifestation la plus constante et la plus précoce a été une augmentation de l'aire de la matière cardiaque vérifiée radiologiquement. Dans tous ces cas, l'efficacité du salicylate s'est objectivée par une réduction importante et rapide de l'aire de la matière et de l'ombre radiologique aisément appréciable par des orthodiagrammes et des téléradiographies en série. Son action, que nous avons constatée sur des manifestations péricarditiques ou enclo-carditiques, est plus sujette à discussion. OBSERVATION I. — Mme R., 30 ans, entre le 30 décembre 1933 à l'Hôtel-Dieu avec
à l'École de médecine Interne des hôpitaux de Nantes L'efficacité du salicylate de soude, à peu près incontestée dans les manifestations articulaires, est moins communément admise dans les atteintes cardiaques de la maladie rhumatismale. Nous avons eu l'occasion d'observer pendant le premier semestre 1934, dans un service d'adultes, un nombre vraiment anormal de rhumatismes articulaires aigus comportant presque toujours une atteinte cardiaque dont la manifestation la plus constante et la plus précoce a été une augmentation de l'aire de la matière cardiaque vérifiée radiologiquement. Dans tous ces cas, l'efficacité du salicylate s'est objectivée par une réduction importante et rapide de l'aire de la matière et de l'ombre radiologique aisément appréciable par des orthodiagrammes et des téléradiographies en série. Son action, que nous avons constatée sur des manifestations péricarditiques ou enclo-carditiques, est plus sujette à discussion. OBSERVATION I. — Mme R., 30 ans, entre le 30 décembre 1933 à l'Hôtel-Dieu avec le diagnostic de fièvre typhoïde probable. Ce diagnostic semble vraisemblable et nous pratiquons une hémoculture. Brusquement, le lendemain de son entrée, collapsus cardiaque impressionnant qui, contre toute attente s'améliore, mais fait place le surlendemain à un état pulmonaire grave, ressemblant beaucoup à une broncho-pneumonie grippale du type de 1918. Alors que les signes de broncho-pneumonie bilatérale s'atténuent, apparaît un syndrome douloureux phrénique gauche, et l'examen montre alors une augmentation notable de l'aire de la matière cardiaque, de gros frottements péri-cardiaques et un bruit de galop. Devant cette atteinte cardiaque, nous pensons alors à la possibilité d'une forme atypique de rhumatisme articulaire aigu, et nous instituons un traitement salicylé à la dose de 15 grammes. Cette hypothèse rhumatismale est confirmée dès le lendemain par l'apparition d'une arthrite nette du poignet gauche qui est chaud, douloureux et légèrement rouge. L'action évidente du salicylate confirme d'ailleurs rapidement cette hypothèse puisque, quarante-huit heures après, la température est tombée de 40° à 38°, le pouls de 120 à 100 et que les signes pulmonaires d'apparence si graves ont disparu ; mais c'est surtout sur le cœur que le salicylate a eu une action remarquable. En quarante-huit heures, l'aire de la matière cardiaque est redevenue normale,
que les signes de broncho-pneumonie bilatérale s'atténuent, apparaît un syndrome douloureux phrénique gauche, et l'examen montre alors une augmentation notable de l'aire de la matière cardiaque, de gros frottements péri-cardiaques et un bruit de galop. Devant cette atteinte cardiaque, nous pensons alors à la possibilité d'une forme atypique de rhumatisme articulaire aigu, et nous instituons un traitement salicylé à la dose de 15 grammes. Cette hypothèse rhumatismale est confirmée dès le lendemain par l'apparition d'une arthrite nette du poignet gauche qui est chaud, douloureux et légèrement rouge. L'action évidente du salicylate confirme d'ailleurs rapidement cette hypothèse puisque, quarante-huit heures après, la température est tombée de 40° à 38°, le pouls de 120 à 100 et que les signes pulmonaires d'apparence si graves ont disparu ; mais c'est surtout sur le cœur que le salicylate a eu une action remarquable. En quarante-huit heures, l'aire de la matière cardiaque est redevenue normale, bruit de galop et frottements ont disparu. Malheureusement des signes d'intolérance font suspendre la médication. Le résultat est immédiat. Dès le lendemain, le cœur se dilate de nouveau, les frottements péricardiques réapparaissent et un double épanchement pleural se constitue. Après quelques jours, on peut reprendre la médication. Les frottements disparaissent, la température tombe, mais un souffle d'insuffisance mitrale est apparu et persistera. OBSERVATION II. — Le 8 mai 1934 entre à l'Hôtel-Dieu, M. L. .., 31 ans, pour une polyarthrite rhumatismale. Il présente en effet une tuméfaction des hanches et surtout des genoux qui sont rouges, chauds et très douloureux. Température à 38°, pouls 100. Ces accidents articulaires ne sont d'ailleurs pas les premiers ; à l'âge de 15 ans, il a fait une crise de rhumatisme articulaire aigu et a présenté deux autres crises, la dernière remontant à deux mois à peine. Soigné alors à l'Hôtel-Dieu, il ne présentait pas d'atteinte cardiaque. Or, aujourd'hui, c'est cette atteinte cardiaque qui domine le tableau clinique. La pointe bat dans le cinquième espace à 5 centimètres en dehors d'une verticale passant par le mamelon. L'aire de matière cardiaque est énorme puisqu'elle dépasse à la percussion de 5 centimètres, le bord droit du
la température tombe, mais un souffle d'insuffisance mitrale est apparu et persistera. OBSERVATION II. — Le 8 mai 1934 entre à l'Hôtel-Dieu, M. L. .., 31 ans, pour une polyarthrite rhumatismale. Il présente en effet une tuméfaction des hanches et surtout des genoux qui sont rouges, chauds et très douloureux. Température à 38°, pouls 100. Ces accidents articulaires ne sont d'ailleurs pas les premiers ; à l'âge de 15 ans, il a fait une crise de rhumatisme articulaire aigu et a présenté deux autres crises, la dernière remontant à deux mois à peine. Soigné alors à l'Hôtel-Dieu, il ne présentait pas d'atteinte cardiaque. Or, aujourd'hui, c'est cette atteinte cardiaque qui domine le tableau clinique. La pointe bat dans le cinquième espace à 5 centimètres en dehors d'une verticale passant par le mamelon. L'aire de matière cardiaque est énorme puisqu'elle dépasse à la percussion de 5 centimètres, le bord droit du sternum sur la ligne mamelonnaire et s'étend vers la gauche jusqu'à l'aisselle. Devant une telle matière, on se demande s'il ne s'agirait pas d'une péricardite avec épanchement d'autant que l'auscultation met en évidence des frottements péricardiques et un assourdissement considérable des bruits du cœur. Notons toutefois que ces frottements s'entendent surtout en plein centre de la matière et que les bruits sont surtout assourdis à la base. La tension artérielle est de 11 litres. Par ailleurs, peu de choses : pas d'œdème des jambes, pas de gros foie douloureux, pas de signes pleuro-pulmonaires, la diurèse est normale, pas d'albuminurie. On note simplement, une grosse défection psychique avec dysarthrie et tremblement en rapport avec une hérédité spécifique. B.-W. positif dans le sang. On commence aussi tôt un traitement salicylé : 12 grammes de salicylate per os et deux grammes intraveineux. Sous l'influence du traitement, en trois jours, la température revient à la normale : les arthralgies disparaissent, mais surtout l'aire de matière cardiaque diminue rapidement : le 11 mai elle ne déborde plus le bord droit du sternum que de 3 centimètres. Le 17 mai, la matière ne déborde plus le sternum et la pointe du cœur est sur une verticale