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diagnostiquer avec une certaine certitude. Et encore ne doivent-ils pas se flatter de l'espoir de porter un diagnostic immédiat ; le plus souvent une longue observation est nécessaire et le médecin est alors guidé par la marche de la maladie. Le diagnostic différentiel entre l'alcoolisme et la paralysie générale étant posé, il nous semble bon de signaler quelques analogies existant entre le délire panophobique et le délire mélancolique des paralysés. Le délire panophobique a été très bien étudié par Morel. Cet auteur a eu l'occasion d'en observer de nombreux cas à l'asile de Rouen pendant et après les événements de 1870 et 1871. Le résumé de la description qu'il a faite de ce délire sous le titre de délire panophobique des aliénés gémisseurs suffira pour montrer qu'il doit être bien difficile dans certains cas de différencier ce délire de celui des paralysés. Le délire des panophobes gémisseurs se caractérise par une anxiété des plus vives s'étendant à toutes choses et surtout aux intérêts immédiats de l'existence. Les malades soumis à des terreurs inimaginables dont ils ne s'expliquent pas la raison, poussent des gémissements incessants pendant des semaines, des mois, des années. — Leur délire n'a rien de coordonné. Cependant beaucoup craignent d'être mis à mort ou d'être condamnés à des peines déshonorantes ou d'être ruinés, dépossédés. Cette panophobie se complique quelquefois d'hypocondrie ; quelques-uns se croient morts et gardent une immobilité cadavérique. On voit de suite combien le diagnostic doit être parfois difficile ; comme dans la paralysie générale le délire n'est pas connu, il a souvent un caractère d'absurdité bien propre à induire en erreur, et, quand il s'y joint du délire hypocondriaque, le diagnostic basé uniquement sur le délire nous semble être de toute impossibilité. Avant de se prononcer, le médecin devra attendre l'apparition des signes somatiques de la paralysie générale, ou bien l'apparition du délire ambitieux. Heureusement le délire panophobique qu'a si bien décrit Morel est très rare ; les cruels événements qui ont eu pour théâtre le pays où Morel observait, ont fait naître un nombre relativement considérable de délires de ce genre ; mais il
craignent d'être mis à mort ou d'être condamnés à des peines déshonorantes ou d'être ruinés, dépossédés. Cette panophobie se complique quelquefois d'hypocondrie ; quelques-uns se croient morts et gardent une immobilité cadavérique. On voit de suite combien le diagnostic doit être parfois difficile ; comme dans la paralysie générale le délire n'est pas connu, il a souvent un caractère d'absurdité bien propre à induire en erreur, et, quand il s'y joint du délire hypocondriaque, le diagnostic basé uniquement sur le délire nous semble être de toute impossibilité. Avant de se prononcer, le médecin devra attendre l'apparition des signes somatiques de la paralysie générale, ou bien l'apparition du délire ambitieux. Heureusement le délire panophobique qu'a si bien décrit Morel est très rare ; les cruels événements qui ont eu pour théâtre le pays où Morel observait, ont fait naître un nombre relativement considérable de délires de ce genre ; mais il est exceptionnellement observé en temps ordinaire. Un caractère qui pourrait encore permettre de différencier le délire panophobique du délire dépressif des paralytiques, c'est l'absence d'hallucinations. Les hallucinations, bien qu'on en ait dit, sont habituelles au début de la paralysie générale, elles ne disparaissent d'ordinaire que quand survient une démence assez accentuée; chez les panophobiques au contraire les hallucinations paraissent, d'après Morel, faire complètement défaut. Un autre caractère différenciel est tiré de la marche de la maladie : le délire panophobique dure quelquefois pendant très longtemps, pendant des années, sans troubles somatiques correspondant, par leur gravité, aux troubles intellectuels; la vie persiste très longtemps chez les malades panophobiques; chez les paralysés, au contraire, on n'observe jamais bien longtemps un délire aussi continu et aussi semblable à lui-même, et la maladie prend rapidement une marche fatale. CHAPITRE X DE LA PATHOGÉNIE DU DÉLIRE MÉLANCOLIQUE ET DU DÉLIRE HYPOCONDRIAQUE. La pathogénie du délire dépressif chez les paralysés est aussi obscure que celle du délire ambitieux. Celle du délire ambitieux n'est pas encore élucidée malgré les nombreuses recherches et les brillantes hypothèses faites pour l'expliquer, celle du délire dépressif nous échappe en grande partie; ainsi du reste que la cause intime des phénomènes cérébraux,
accentuée; chez les panophobiques au contraire les hallucinations paraissent, d'après Morel, faire complètement défaut. Un autre caractère différenciel est tiré de la marche de la maladie : le délire panophobique dure quelquefois pendant très longtemps, pendant des années, sans troubles somatiques correspondant, par leur gravité, aux troubles intellectuels; la vie persiste très longtemps chez les malades panophobiques; chez les paralysés, au contraire, on n'observe jamais bien longtemps un délire aussi continu et aussi semblable à lui-même, et la maladie prend rapidement une marche fatale. CHAPITRE X DE LA PATHOGÉNIE DU DÉLIRE MÉLANCOLIQUE ET DU DÉLIRE HYPOCONDRIAQUE. La pathogénie du délire dépressif chez les paralysés est aussi obscure que celle du délire ambitieux. Celle du délire ambitieux n'est pas encore élucidée malgré les nombreuses recherches et les brillantes hypothèses faites pour l'expliquer, celle du délire dépressif nous échappe en grande partie; ainsi du reste que la cause intime des phénomènes cérébraux, le sujet est plein d'intérêt, il est digne de toute l'attention des médecins et des psychologues; car enfin est-il rien de plus curieux, que de voir survenir parfois brusquement, chez un individu qui a toutes les apparences de la santé corporelle, un délire hypocondriaque, semblable à celui que nous avons étudié précédemment ? Est-il rien de plus étonnant que ce délire ambitieux qui atteint les paralysés placés dans les conditions les plus diverses, qui atteint les misérables paysans pellagreux de la Lombardie, tout comme les individus placés dans les conditions sociales les plus avantageuses: les médecins ont cherché l'explication de ce fait. Ceux qui croient que le délire n'est que l'exagération d'une passion dominante ont accusé l'état de la civilisation actuelle, l'ambition dévorante qui est, d'après eux, la caractéristique de notre époque; ils ont fait de la paralysie générale à forme ambitieuse la maladie du siècle. Nous accordons une médiocre valeur à toutes ces assertions, car l'humanité est aujourd'hui ce qu'elle était autrefois; l'ambition, le désir des richesses et de la puissance ont toujours agité le monde social; en outre, nous ne voyons pas pourquoi la maladie du siècle aurait envahi les paysans lombards qui sont loin d'être dans le
étudié précédemment ? Est-il rien de plus étonnant que ce délire ambitieux qui atteint les paralysés placés dans les conditions les plus diverses, qui atteint les misérables paysans pellagreux de la Lombardie, tout comme les individus placés dans les conditions sociales les plus avantageuses: les médecins ont cherché l'explication de ce fait. Ceux qui croient que le délire n'est que l'exagération d'une passion dominante ont accusé l'état de la civilisation actuelle, l'ambition dévorante qui est, d'après eux, la caractéristique de notre époque; ils ont fait de la paralysie générale à forme ambitieuse la maladie du siècle. Nous accordons une médiocre valeur à toutes ces assertions, car l'humanité est aujourd'hui ce qu'elle était autrefois; l'ambition, le désir des richesses et de la puissance ont toujours agité le monde social; en outre, nous ne voyons pas pourquoi la maladie du siècle aurait envahi les paysans lombards qui sont loin d'être dans le courant de la civilisation. Nous ne savons pas si les philosophes pourraient nous éclairer sur ces hautes questions de psychologie; en tout cas, nous savons qu'ils n'ont pas encore fait progresser, sous ce point de vue, nos connaissances. Lefebvre (de Louvain), 1874. La pathogénie du délire dépressif n'est pas moins arriérée, nous allons pourtant l'aborder malgré les difficultés du sujet. Nous étudierons séparément le délire mélancolique proprement dit et le délire hypocondriaque. Pathogénie du délire mélancolique. — Il y a lieu d'étudier deux ordres de causes: les causes somatiques et les influences morales. Des causes somatiques. — Nous ne savons rien de bien précis à cet égard; on n'a pas encore déterminé quelles sont les parties du cerveau, quelle est la couche de cellules (en admettant qu'elle existe) qui président à la manifestation des idées mélancoliques. Nos études nous ont pourtant appris que dans la mélancolie simple, d'origine sensorielle et hallucinatoire, c'étaient dans les circonvolutions pariétales, surtout les deuxièmes (en rapport avec les couches optiques), que sont placées spécialement les lésions; mais nous n'osons pas encore proposer d'explication pour le délire mélancolique dans la paralysie générale: tout ce que nous savons, c'est qu'en général les lésions cérébrales sont diffuses dans
arriérée, nous allons pourtant l'aborder malgré les difficultés du sujet. Nous étudierons séparément le délire mélancolique proprement dit et le délire hypocondriaque. Pathogénie du délire mélancolique. — Il y a lieu d'étudier deux ordres de causes: les causes somatiques et les influences morales. Des causes somatiques. — Nous ne savons rien de bien précis à cet égard; on n'a pas encore déterminé quelles sont les parties du cerveau, quelle est la couche de cellules (en admettant qu'elle existe) qui président à la manifestation des idées mélancoliques. Nos études nous ont pourtant appris que dans la mélancolie simple, d'origine sensorielle et hallucinatoire, c'étaient dans les circonvolutions pariétales, surtout les deuxièmes (en rapport avec les couches optiques), que sont placées spécialement les lésions; mais nous n'osons pas encore proposer d'explication pour le délire mélancolique dans la paralysie générale: tout ce que nous savons, c'est qu'en général les lésions cérébrales sont diffuses dans la paralysie des aliénés, puisqu'elles sont le résultat des troubles vasculaires. Or cette diffusion de la lésion n'est pas, à notre avis, sans importance; elle explique pourquoi le délire est général dans la folie paralytique, pourquoi le délire n'est jamais partiel ou, s'il l'est dans le début, ne le reste pas longtemps. Un processus qui envahit simultanément tous les éléments de l'appareil nerveux, doit nécessairement en troubler les diverses fonctions; de là le délire général: la mémoire, le jugement, la sensibilité affective, le caractère sont également et simultanément altérés. Cette manière d'expliquer pourquoi le délire des paralytiques est un délire général, nous semble de nature à corroborer l'opinion de M. Delasiauve sur les délires généraux, basée uniquement sur les considérations psychologiques. Pour M. Delasiauve, le délire est nécessairement général, chaque fois que telle ou telle fonction de l'intelligence est lésée, à cause des connexions intimes qui existent entre les diverses fonctions intellectuelles: l'attention fixe les conquêtes de la mémoire, l'imagination les féconde, le jugement les utilise; toute irrégularité partielle entraîne l'irrégularité de l'ensemble, tandis qu'un délire qui Leçons cliniques sur les maladies mentales. Aug. Voisin, 1876, pages 60 et suiv. Cette hypothèse n'était pas fondée sur un nombre d'observations suffisant
pas longtemps. Un processus qui envahit simultanément tous les éléments de l'appareil nerveux, doit nécessairement en troubler les diverses fonctions; de là le délire général: la mémoire, le jugement, la sensibilité affective, le caractère sont également et simultanément altérés. Cette manière d'expliquer pourquoi le délire des paralytiques est un délire général, nous semble de nature à corroborer l'opinion de M. Delasiauve sur les délires généraux, basée uniquement sur les considérations psychologiques. Pour M. Delasiauve, le délire est nécessairement général, chaque fois que telle ou telle fonction de l'intelligence est lésée, à cause des connexions intimes qui existent entre les diverses fonctions intellectuelles: l'attention fixe les conquêtes de la mémoire, l'imagination les féconde, le jugement les utilise; toute irrégularité partielle entraîne l'irrégularité de l'ensemble, tandis qu'un délire qui Leçons cliniques sur les maladies mentales. Aug. Voisin, 1876, pages 60 et suiv. Cette hypothèse n'était pas fondée sur un nombre d'observations suffisant ; en outre nous avons observé bon nombre de cas de mélancolie avec congestion, surtout à la suite des fièvres graves ou pendant les fièvres graves; mais nous admettons très volontiers l'influence de la congestion des couches optiques sur la production des hallucinations. Les travaux de M. Luys ont mis en lumière les fonctions des couches optiques relatives à la sensibilité ; nos observations ont aussi montré la relation qui existe entre la congestion des couches optiques et des centres sensoriels de la base et la production des hallucinations de la vue et de l'ouïe. Or si l'on songe à la fréquence des hallucinations au début de la paralysie générale, à l'influence des hallucinations sur la production du délire mélancolique, on ne sera pas éloigné de croire que la congestion des couches optiques n'est pas étrangère, dans certains cas, à l'apparition du délire mélancolique. Quant à l'opinion développée par M. Austin, qui considère le délire mélancolique avec ou sans hallucinations, comme lié à un état morbide des couches optiques, nous ne pouvons pas l'admettre, car elle est trop absolue, et aux objections faites par Skac (Edinburgh médical Journal, avril 1860) à cette manière de voir, nous ajouterons que nous avons
en lumière les fonctions des couches optiques relatives à la sensibilité ; nos observations ont aussi montré la relation qui existe entre la congestion des couches optiques et des centres sensoriels de la base et la production des hallucinations de la vue et de l'ouïe. Or si l'on songe à la fréquence des hallucinations au début de la paralysie générale, à l'influence des hallucinations sur la production du délire mélancolique, on ne sera pas éloigné de croire que la congestion des couches optiques n'est pas étrangère, dans certains cas, à l'apparition du délire mélancolique. Quant à l'opinion développée par M. Austin, qui considère le délire mélancolique avec ou sans hallucinations, comme lié à un état morbide des couches optiques, nous ne pouvons pas l'admettre, car elle est trop absolue, et aux objections faites par Skac (Edinburgh médical Journal, avril 1860) à cette manière de voir, nous ajouterons que nous avons fait bien des autopsies de sujets paralytiques mélancoliques sans rencontrer de congestion des couches optiques. Nous n'en avons trouvé que quand le délire mélancolique avait été le résultat évident d'hallucinations. Relativement aux influences morales, nous devons être tout aussi réservés. On serait porté à croire a priori que les influences dépressives, longtemps prolongées chez un individu qui deviendra ultérieurement paralysé général, doivent retentir sur le caractère de son délire et lui donner une teinte mélancolique; cette opinion ne serait pas le moins du monde conforme à la vérité, si l'on en croit M. Lunier, qui a eu occasion d'étudier sérieusement l'influence des circonstances extérieures sur le caractère du délire (1). Pour M. Lunier, quelle que soit la forme de folie, la nature du délire n'est pas en rapport avec la nature de la cause perturbatrice : ainsi, tandis qu'en temps ordinaire on rencontre sur 100 cas de maladies mentales, 18 cas de paralysie générale, 9 formes mal déterminées, 30 formes expansives, 43 formes dépressives, chez les malades dont la folie a été causée par les émotions de la guerre, on trouve 7 à 8 cas de paralysie générale, 14 formes mal déterminées, 39 formes expansives, 39 formes dépressives. D'après ces
dépressives, longtemps prolongées chez un individu qui deviendra ultérieurement paralysé général, doivent retentir sur le caractère de son délire et lui donner une teinte mélancolique; cette opinion ne serait pas le moins du monde conforme à la vérité, si l'on en croit M. Lunier, qui a eu occasion d'étudier sérieusement l'influence des circonstances extérieures sur le caractère du délire (1). Pour M. Lunier, quelle que soit la forme de folie, la nature du délire n'est pas en rapport avec la nature de la cause perturbatrice : ainsi, tandis qu'en temps ordinaire on rencontre sur 100 cas de maladies mentales, 18 cas de paralysie générale, 9 formes mal déterminées, 30 formes expansives, 43 formes dépressives, chez les malades dont la folie a été causée par les émotions de la guerre, on trouve 7 à 8 cas de paralysie générale, 14 formes mal déterminées, 39 formes expansives, 39 formes dépressives. D'après ces données, on est en droit de s'attendre à ne rencontrer le délire mélancolique ni plus ni moins fréquemment dans les folies paralytiques déterminées par les influences dépressives des événements de 1871 que dans les folies paralytiques ordinaires. Le dépouillement attentif des observations de paralysie générale rapportées par M. Lunier, vient en effet corroborer cette opinion : sur 65 cas de paralysie générale reconnaissant pour causes déterminantes l'influence des événements de 1870-1871 (2), on n'a rencontré que dans 6 le délire mélancolique, et encore ce délire s'observa-t-il 2 fois, lorsque la maladie était déjà nettement dessinée et avait été préalablement caractérisée par du délire des grandeurs ; 2 fois le délire mélancolique exista au début de la paralysie générale. Une fois il alterna tous les deux jours avec de l'excitation, une fois enfin il fut prodromique. Pour nous, malgré ces assertions et ces chiffres, nous ne pouvons pas nous refuser à admettre l'influence des causes déterminantes de la folie sur la forme du délire; cela nous semble incontestable pour ce qui est de la folie simple; et, relativement à la folie paralytique, nous voyons trop de paralysies générales à forme mélancolique depuis plusieurs années pour pouvoir nier l'influence des douloureux événements
en effet corroborer cette opinion : sur 65 cas de paralysie générale reconnaissant pour causes déterminantes l'influence des événements de 1870-1871 (2), on n'a rencontré que dans 6 le délire mélancolique, et encore ce délire s'observa-t-il 2 fois, lorsque la maladie était déjà nettement dessinée et avait été préalablement caractérisée par du délire des grandeurs ; 2 fois le délire mélancolique exista au début de la paralysie générale. Une fois il alterna tous les deux jours avec de l'excitation, une fois enfin il fut prodromique. Pour nous, malgré ces assertions et ces chiffres, nous ne pouvons pas nous refuser à admettre l'influence des causes déterminantes de la folie sur la forme du délire; cela nous semble incontestable pour ce qui est de la folie simple; et, relativement à la folie paralytique, nous voyons trop de paralysies générales à forme mélancolique depuis plusieurs années pour pouvoir nier l'influence des douloureux événements de 70-71. Il faut bien se rappeler que la paralysie générale est une maladie à marche lente dont le germe peut remonter aux événements de 1870 et dont les manifestations ne sont sensibles qu'en 1873-74. A l'heure qu'il est (1874), nous ne voyons, pour ainsi dire, plus que des paralysés généraux mélancoliques surtout dans le début. Ces changements dans les formes des maladies dont nous avons parlé dans notre deuxième chapitre ont incontestablement leur raison d'être; ils ne sont pas des effets du hasard; ils sont inexpliqués, mais non inexplicables; en attendant qu'on soit en possession de la vérité tout entière, il nous semble qu'il faut s'attacher à cette interprétation. C'est pourquoi nous ne craignons pas de dire que les événements que nous avons traversés en 1870, 1871, que les préoccupations financières, politiques, etc., qui nous tiennent en suspens depuis 1871 ne sont pas sans influence sur la forme mélancolique qu'affecte la paralysie générale, surtout parmi les malades de la classe aisée. Dans bon nombre des observations de ce mémoire qui nous sont personnelles on peut voir mentionnée cette phrase : «La maladie a commencé pendant le siège de Paris; » d'ailleurs ces relations entre les causes de la maladie
généraux mélancoliques surtout dans le début. Ces changements dans les formes des maladies dont nous avons parlé dans notre deuxième chapitre ont incontestablement leur raison d'être; ils ne sont pas des effets du hasard; ils sont inexpliqués, mais non inexplicables; en attendant qu'on soit en possession de la vérité tout entière, il nous semble qu'il faut s'attacher à cette interprétation. C'est pourquoi nous ne craignons pas de dire que les événements que nous avons traversés en 1870, 1871, que les préoccupations financières, politiques, etc., qui nous tiennent en suspens depuis 1871 ne sont pas sans influence sur la forme mélancolique qu'affecte la paralysie générale, surtout parmi les malades de la classe aisée. Dans bon nombre des observations de ce mémoire qui nous sont personnelles on peut voir mentionnée cette phrase : «La maladie a commencé pendant le siège de Paris; » d'ailleurs ces relations entre les causes de la maladie et la forme qu'affecte le délire sont très nettes dans un cinquième de nos observations. Nous ne voulons pas terminer ce qui a rapport à l'influence des causes morales sur le caractère mélancolique du délire, sans parler de la mélancolie produite par des idées de grandeurs. Le délire des grandeurs n'est pas toujours l'indice d'un bonheur parfait; les souverains « des petites maisons » déplorent parfois avec amertume l'injustice de leurs prétendus sujets, ils se figurent qu'ils sont d'une origine illustre et qu'on leur a substitué pour des raisons politiques des individus de basse origine. Ces idées sont pour eux la source d'un véritable délire de persécution, sur lequel M. Foville a appelé l'attention. Influence de la pellagre sur le caractère du délire dans la paralysie générale. — Il y a lieu encore de se demander si la paralysie générale pellagreuse revêt plus souvent la forme mélancolique que la forme expansive. On sait que le délire des pellagreux non paralysés généraux revêt presque constamment la forme mélancolique avec idées de suicide. Il est permis de supposer a priori que le délire des pellagreux paralysés doit aussi revêtir la forme mélancolique. Mais les travaux de M. Baillarger, qui a le mieux