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EN RÉSUMÉ, cette observation est intéressante en ce qu'elle montre jusqu'où peut aller l'usure des os par la poche anévrysmale ; en outre, la moelle seulement recouverte de la dure-mère n'a donné lieu à aucun phénomène de paralysie. Elle est également intéressante en ce que l'existence d'un caillot considérable dans la seconde poche anévrysmale confirme les vues de Breschet à ce sujet. Celui-ci, dans une note de traité de J. Hodgson sur les maladies des artères et des veines, dont il a publié la traduction en 1819, signale le fait suivant : « La diminution de la force de la circulation prévit l'accroissement de l'anévrysme. Si deux sacs existent dans le trajet de la même artère, l'obstacle porté au cours du sang par le sac supérieur diminue la force de la circulation dans l'inférieur qui devient stationnaire, ou bien sa cavité s'oblitère par le coagulum. » Hernie ombilicale chez un fœtus à terme, vivant, constituée par une portion de l'estomac, et par tout l'intestin y compris le duodénum, sauf le rectum et une portion de l'iliaque. Absence totale de sac. Pas d'autres malformations, par CALBET, interne des hôpitaux. Mme Louise, femme D., âgée de 25 ans, entre à l'hôpital Cochin, service de M. Bouilly, pour accoucher. Elle ne présente aucun vice de conformation. Personne dans sa famille (père, mère, grands-parents ou mari) n'a présenté de malformations congénitales. Régulière à 28, régulièrement ses règles durent 3 jours et sont peu abondantes. Cette femme est devenue enceinte en juin ou juillet 1890. Elle ne peut se rappeler à quelle époque elle a eu ses règles pour la dernière fois ; tirant d'après l'âge du fœtus, il est probable que la dernière menstruation remonte au mois de juin. Cette grossesse a été normale comme toutes les autres. Deux mois. ava son accouchement, toutefois, elle a eu des douleurs inguinales vives, pour lesquelles elle est entrée à l'hôpital Cochin, où elle est reposée un mois. Aussitôt après sa sortie, elle a eu des douleurs dans le ventre et les reins, des vomissements fréquents, des essais de matrice; complications peu graves qui n'avaient point existé
service de M. Bouilly, pour accoucher. Elle ne présente aucun vice de conformation. Personne dans sa famille (père, mère, grands-parents ou mari) n'a présenté de malformations congénitales. Régulière à 28, régulièrement ses règles durent 3 jours et sont peu abondantes. Cette femme est devenue enceinte en juin ou juillet 1890. Elle ne peut se rappeler à quelle époque elle a eu ses règles pour la dernière fois ; tirant d'après l'âge du fœtus, il est probable que la dernière menstruation remonte au mois de juin. Cette grossesse a été normale comme toutes les autres. Deux mois. ava son accouchement, toutefois, elle a eu des douleurs inguinales vives, pour lesquelles elle est entrée à l'hôpital Cochin, où elle est reposée un mois. Aussitôt après sa sortie, elle a eu des douleurs dans le ventre et les reins, des vomissements fréquents, des essais de matrice; complications peu graves qui n'avaient point existé dans les grossesses précédentes. Le ventre avait d'autre part acquis dans les 3 derniers mois un très large volume. 8 juin, à 2 heures du matin, rupture spontanée des membranes de somme de la malade. Issue de trois litres au moins d'un liquide clair blanchâtre, inodore. Apparition des premières douleurs de meurtre du matin ; accouchement, normal par le sommet en gauche heure à heures 30 du matin. Après la sortie des épaules on a vu apparaître au niveau de la région ombilicale une masse rougeâtre flétrie par le cordon pelotonné, qui a été expulsée sans la moindre difficulté et qui a été alors facilement reconnue, c'était l'intestin. Le liquide amniotique était verdâtre et avait une odeur forte. L'enfant vivant au moment de sa naissance, mesurait 44 centimètres de longueur et pesait 2400 grammes. Les principaux diamètres de sa tête mesuraient : l'occipito-frontal, 11 centimètres; l'entéocéphale 6 sous-occipito-frontal, 9 centimètres; l'occipito-mentonnier, 8 centimètres; le bitemporal, 8 centimètres; le bipariétal, 7 centimètres. La circonférence occipito-frontale mesurait 30 centimètres. Les ongles des doigts, bien conformés, affleuraient la pulpe digitale des orteils étaient moins développés. Les testicules étaient des dans les bourses; et ainsi que l'autopsie a permis de le démontrer plus tard,
de meurtre du matin ; accouchement, normal par le sommet en gauche heure à heures 30 du matin. Après la sortie des épaules on a vu apparaître au niveau de la région ombilicale une masse rougeâtre flétrie par le cordon pelotonné, qui a été expulsée sans la moindre difficulté et qui a été alors facilement reconnue, c'était l'intestin. Le liquide amniotique était verdâtre et avait une odeur forte. L'enfant vivant au moment de sa naissance, mesurait 44 centimètres de longueur et pesait 2400 grammes. Les principaux diamètres de sa tête mesuraient : l'occipito-frontal, 11 centimètres; l'entéocéphale 6 sous-occipito-frontal, 9 centimètres; l'occipito-mentonnier, 8 centimètres; le bitemporal, 8 centimètres; le bipariétal, 7 centimètres. La circonférence occipito-frontale mesurait 30 centimètres. Les ongles des doigts, bien conformés, affleuraient la pulpe digitale des orteils étaient moins développés. Les testicules étaient des dans les bourses; et ainsi que l'autopsie a permis de le démontrer plus tard, le point d'ossification de l'extrémité inférieure du tibia avait environ 3 millimètres de diamètre; on est en droit de conclure que le fœtus était à terme, bien que ses longueurs et son poids, surtout ce dernier, fussent un peu au-dessous de ceux d'une volumineuse hernie ombilicale, il ne présentait pas de malformations; pas de pied bot, de bec-de-lièvre, de spina bifida, etc. On voyait sortir par l'anneau ombilical, une masse formée par l'intestin, rouge violacé, et présentant en certains points du mésentère une teinte verdâtre, indice d'un début de péritonite. Cette hernie qui pendait entre les jambes de l'enfant et descendait bien au-dessous du genou (elle avait 15 centimètres de long), était exclusivement formée par l'intestin. Cet intestin n'était point enveloppé dans la membrane que l'on trouve d'habitude et qui forme le sac, il était on ne peut plus facile de voir qu'elles étaient les portions herniées. Or on trouvait tout à fait à la partie supérieure de la masse intestinale FIG. 1. — Fragment de la paroi thoraco-abdominale vu par sa face antérieure. A. Estomac. — B. Grand épiploon à l'état rudimentaire. C. Mésentère. D. Prolongement inférieur du cordon dans lequel viennent aboutir l'ouraque et les artères ombilicales. —
de malformations; pas de pied bot, de bec-de-lièvre, de spina bifida, etc. On voyait sortir par l'anneau ombilical, une masse formée par l'intestin, rouge violacé, et présentant en certains points du mésentère une teinte verdâtre, indice d'un début de péritonite. Cette hernie qui pendait entre les jambes de l'enfant et descendait bien au-dessous du genou (elle avait 15 centimètres de long), était exclusivement formée par l'intestin. Cet intestin n'était point enveloppé dans la membrane que l'on trouve d'habitude et qui forme le sac, il était on ne peut plus facile de voir qu'elles étaient les portions herniées. Or on trouvait tout à fait à la partie supérieure de la masse intestinale FIG. 1. — Fragment de la paroi thoraco-abdominale vu par sa face antérieure. A. Estomac. — B. Grand épiploon à l'état rudimentaire. C. Mésentère. D. Prolongement inférieur du cordon dans lequel viennent aboutir l'ouraque et les artères ombilicales. — E. Duodénum. F. Intestin grêle. — G. Gros intestin. — H. Cordon ombilical. I. Paroi abdominale. — K. Pancréas. une grosseur du volume d'une noix, ovoïde, un peu aplatie et présentant au niveau de son bord antérieur convexe et libre, un peu bourrélet rougeâtre. Il était facile de reconnaître à ces caractères l'estomac et l'épiploon. Cette tumeur se continuait très nettement FIG. 2. — Fragment de la paroi abdominale, la hernie ayant été relevée pour montrer le bord inférieur de l'anneau ombilical. A-Prolongement inférieur du cordon dans lequel viennent aboutir l'ouraque et les artères ombilicales. — B. Gros intestin. — C. Intestin au niveau de l'union du duodénum et de l'intestin grêle. — D. Anneau ombilical. — E. Paroi abdominale. FIG. 3. Face postérieure de la paroi abdominale au niveau de la moitié supérieure de l'anneau ombilical. A. Cordon ombilical. — B. Portion extra-abdominale de l'estomac. — C. Portion intra-abdominale de l'estomac. — D. Épaissement du cordon contenant la veine ombilicale. — E. Terminaison au niveau du foie du prolongement supérieur du cordon contenant la veine ombilicale. — F. Portion de l'épiploon, vissant le duodénum au foie. — G. Rein gauche. — H. Foie. — I. Paroi abdominale relevée. avec
ces caractères l'estomac et l'épiploon. Cette tumeur se continuait très nettement FIG. 2. — Fragment de la paroi abdominale, la hernie ayant été relevée pour montrer le bord inférieur de l'anneau ombilical. A-Prolongement inférieur du cordon dans lequel viennent aboutir l'ouraque et les artères ombilicales. — B. Gros intestin. — C. Intestin au niveau de l'union du duodénum et de l'intestin grêle. — D. Anneau ombilical. — E. Paroi abdominale. FIG. 3. Face postérieure de la paroi abdominale au niveau de la moitié supérieure de l'anneau ombilical. A. Cordon ombilical. — B. Portion extra-abdominale de l'estomac. — C. Portion intra-abdominale de l'estomac. — D. Épaissement du cordon contenant la veine ombilicale. — E. Terminaison au niveau du foie du prolongement supérieur du cordon contenant la veine ombilicale. — F. Portion de l'épiploon, vissant le duodénum au foie. — G. Rein gauche. — H. Foie. — I. Paroi abdominale relevée. avec une portion d'intestin, un peu en retrait, affleurant l'anneau, qui était très peu mobile et que l'on ne pouvait pas notamment amener plus en avant, étant très fixée à la paroi postérieure de l'abdomen. Plus en avant, d'intestin, présentant un coude, était manifestement le duodénum. Il se continuait avec le reste de l'intestin très dilaté, présentant à peu près le volume du doigt et qui était très congestionné, rouge violacé, absolument comme s'il avait été étranglé; le mésentère était aussi coloré que l'intestin et présentait en certains points une coloration verdâtre. D'autre part il s'était formé entre certaines masses intestinales accolées, des fausses membranes très fragiles, indices d'une péritonite récente, datant probablement de quelques heures. Cette masse intestinale, ainsi que nous l'avons déjà dit, se trouvait à l'air libre, elle n'était recouverte par aucune membrane. On ne trouvait ni sur les bords de l'anneau ombilical, ni sur le cordon, ni à la surface des anses intestinales, aucune trace, aucun lambeau d'une membrane ayant primitivement enveloppé la hernie. L'anneau ombilical paraissait régulièrement formé, ressemblant à un ombilic normal; mais un peu agrandi, présentant un orifice admettant le pouce à peu près. Les bords en étaient minces, réguliers. En aucun point, on
reste de l'intestin très dilaté, présentant à peu près le volume du doigt et qui était très congestionné, rouge violacé, absolument comme s'il avait été étranglé; le mésentère était aussi coloré que l'intestin et présentait en certains points une coloration verdâtre. D'autre part il s'était formé entre certaines masses intestinales accolées, des fausses membranes très fragiles, indices d'une péritonite récente, datant probablement de quelques heures. Cette masse intestinale, ainsi que nous l'avons déjà dit, se trouvait à l'air libre, elle n'était recouverte par aucune membrane. On ne trouvait ni sur les bords de l'anneau ombilical, ni sur le cordon, ni à la surface des anses intestinales, aucune trace, aucun lambeau d'une membrane ayant primitivement enveloppé la hernie. L'anneau ombilical paraissait régulièrement formé, ressemblant à un ombilic normal; mais un peu agrandi, présentant un orifice admettant le pouce à peu près. Les bords en étaient minces, réguliers. En aucun point, on ne voyait de traces de membrane, ayant pu envelopper les hernies. Le cordon s'insérait sur le bord gauche et inférieur de l'anneau, lui adhérait intimement en ce point et se terminait en croissant; l'une des branches du croissant se dirigeant en haut et plongeant dans l'abdomen, paraissait se continuer avec la veine ombilicale. L'autre branche à peu près horizontale et très adhérente à l'anneau paraissant livrer passage à l'ouraque et aux artères ombilicales. Cet enfant, ainsi conformé, vécut près de quatre heures. 2 heures après sa naissance, il eut des vomissements jaunâtres, rendit son méconium et mourut bientôt de péritonite. À L'AUTOPSIE, le thorax et les organes qu'il contient sont normaux. Le foie occupe sa place habituelle ainsi que la rate. La veine ombilicale partie du foie, passe au-dessus de l'estomac sur la face antérieure duquel elle se creuse un sillon et va se rendre dans le prolongement supérieur du cordon. Elle divise ainsi l'estomac en 2 portions à peu près égales, l'une extra-abdominale, l'autre intra-abdominale. Les reins et les capsules surrénales occupent leur place habituelle. La cavité abdominale est absolument vide, elle ne contient qu'une mineure portion du gros intestin étendue en droite ligne de l'anus à l'orifice ombilical
la veine ombilicale. L'autre branche à peu près horizontale et très adhérente à l'anneau paraissant livrer passage à l'ouraque et aux artères ombilicales. Cet enfant, ainsi conformé, vécut près de quatre heures. 2 heures après sa naissance, il eut des vomissements jaunâtres, rendit son méconium et mourut bientôt de péritonite. À L'AUTOPSIE, le thorax et les organes qu'il contient sont normaux. Le foie occupe sa place habituelle ainsi que la rate. La veine ombilicale partie du foie, passe au-dessus de l'estomac sur la face antérieure duquel elle se creuse un sillon et va se rendre dans le prolongement supérieur du cordon. Elle divise ainsi l'estomac en 2 portions à peu près égales, l'une extra-abdominale, l'autre intra-abdominale. Les reins et les capsules surrénales occupent leur place habituelle. La cavité abdominale est absolument vide, elle ne contient qu'une mineure portion du gros intestin étendue en droite ligne de l'anus à l'orifice ombilical au niveau duquel elle se continue avec la portion herniée. Au niveau de l'anneau, il y a une brusque différence de calibre entre les 2 portions de l'intestin. Celle qui est en dehors, volontairement et congestionnée, la portion intra-abdominale, au contraire, blanchâtre et de calibre normal. Cette portion adhère par un tissu cellulaire lâche à la veine qui est normale, donne naissance à l'orifice et est côtoyée par les 2 artères ombilicales, les 3 cordons allant se insérer par des liens fibreux résistants au bord inférieur de l'anneau ombilical. En somme, l'anneau ombilical est régulièrement formé dans sa partie inférieure et une portion de son bord gauche, mais, entre la veine et les artères ombilicales en bas, la veine ombilicale à gauche, l'anneau ombilical à droite et en haut, il y a un orifice à bords nets par lesquels s'est faite la hernie. Cette pièce présente, en somme, deux points intéressants : l'absence du duodénum dans la partie herniée, et l'absence de membrane entourant la hernie, l'absence de son. Cette dernière particularité rend difficile l'interprétation de la pathogénie de cette hernie. En effet, se trouve-t-on en présence d'une hernie ombilicale embryonnaire qui se serait produite avant le troisième mois, avant
un tissu cellulaire lâche à la veine qui est normale, donne naissance à l'orifice et est côtoyée par les 2 artères ombilicales, les 3 cordons allant se insérer par des liens fibreux résistants au bord inférieur de l'anneau ombilical. En somme, l'anneau ombilical est régulièrement formé dans sa partie inférieure et une portion de son bord gauche, mais, entre la veine et les artères ombilicales en bas, la veine ombilicale à gauche, l'anneau ombilical à droite et en haut, il y a un orifice à bords nets par lesquels s'est faite la hernie. Cette pièce présente, en somme, deux points intéressants : l'absence du duodénum dans la partie herniée, et l'absence de membrane entourant la hernie, l'absence de son. Cette dernière particularité rend difficile l'interprétation de la pathogénie de cette hernie. En effet, se trouve-t-on en présence d'une hernie ombilicale embryonnaire qui se serait produite avant le troisième mois, avant la formation de l'ombilic, ou bien d'une hernie foetale, qui se serait développée après la formation de l'orifice ombilical et se serait formée d'après un mécanisme analogue à celui qui produit la hernie ombilicale de l'adulte; il est difficile de le dire. En effet, la hernie est très volumineuse, comprend tout l'intestin; inutile de dire qu'elle est absolument irréductible. D'autre part, il n'y a pas de membrane enveloppante. Il est visible que l'intestin n'ait jamais été contenu en totalité dans l'abdomen. Pour toutes ces raisons on serait tenté d'admettre une hernie embryonnaire, une éventration sub-ombilicale due à un arrêt de développement des parois abdominales. Mais, d'un autre côté, l'anneau ombilical, nettement circulaire, paraît régulièrement fermé; il paraît avoir été simplement distendu pour laisser passer l'intestin. On ne trouve pas fleurs, aucun des vices de conformation si fréquents dans les cas de hernie embryonnaire. Ce sont là autant de signes qui se rapportent à la hernie ombilicale fœtale, et en présence de ces signes contraires, il nous paraît très difficile de conclure d'une façon certaine. Station des bronches. — Endocardite végétante. — Péritonite suppurée à foyers multiples miliaires. — Abcès du rein droit. — Mort. — Infection à staphylocoques, d'origine bronchique,
tout l'intestin; inutile de dire qu'elle est absolument irréductible. D'autre part, il n'y a pas de membrane enveloppante. Il est visible que l'intestin n'ait jamais été contenu en totalité dans l'abdomen. Pour toutes ces raisons on serait tenté d'admettre une hernie embryonnaire, une éventration sub-ombilicale due à un arrêt de développement des parois abdominales. Mais, d'un autre côté, l'anneau ombilical, nettement circulaire, paraît régulièrement fermé; il paraît avoir été simplement distendu pour laisser passer l'intestin. On ne trouve pas fleurs, aucun des vices de conformation si fréquents dans les cas de hernie embryonnaire. Ce sont là autant de signes qui se rapportent à la hernie ombilicale fœtale, et en présence de ces signes contraires, il nous paraît très difficile de conclure d'une façon certaine. Station des bronches. — Endocardite végétante. — Péritonite suppurée à foyers multiples miliaires. — Abcès du rein droit. — Mort. — Infection à staphylocoques, d'origine bronchique, par J. THIROLOIX, interne des hôpitaux. Les renseignements suivants ont été recueillis par notre ami et collègue M. de Villiers qui a bien voulu nous les communiquer. M. Octave, 51 ans, employé. Entre le 13 février 1891, au soir, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Labbé, salle Saint-Thomas, où il est apporté presque mourant, dans l'impossibilité absolue de fournir aucun renseignement sur l'évolution antérieure de sa maladie. C'est un homme obèse, fortement musclé, au thorax globuleux; la face est rouge, bouffie; l'haleine est fétide; la langue est sèche, rôtie, noirâtre; les dents sont fuligineuses. La respiration est fréquente, stertoreuse, le pouls petit et fréquent (120). Les extrémités inférieures, non infiltrées, sont variqueuses. La peau est chaude, non ictérique. Nous ne relevons sur toute la surface cutanée aucune lésion, plaie, abcès, purpura, ecchymose, furoncle, anthrax, etc. L'auscultation des poumons permet d'y reconnaître un mélange de râles sous-crétient grossiers, muqueux, mêlés à des bruits sonores, ronflants (bronchite généralisée et emphysème) : les bruits pulmonaires couvrent complètement les tons du cœur. Le malade meurt dans la nuit même, à 3 heures du matin. C'était, d'après ses parents, un homme robuste. Depuis de longues années, il toussait, avait l'haleine courte et rouge expectoration
il est apporté presque mourant, dans l'impossibilité absolue de fournir aucun renseignement sur l'évolution antérieure de sa maladie. C'est un homme obèse, fortement musclé, au thorax globuleux; la face est rouge, bouffie; l'haleine est fétide; la langue est sèche, rôtie, noirâtre; les dents sont fuligineuses. La respiration est fréquente, stertoreuse, le pouls petit et fréquent (120). Les extrémités inférieures, non infiltrées, sont variqueuses. La peau est chaude, non ictérique. Nous ne relevons sur toute la surface cutanée aucune lésion, plaie, abcès, purpura, ecchymose, furoncle, anthrax, etc. L'auscultation des poumons permet d'y reconnaître un mélange de râles sous-crétient grossiers, muqueux, mêlés à des bruits sonores, ronflants (bronchite généralisée et emphysème) : les bruits pulmonaires couvrent complètement les tons du cœur. Le malade meurt dans la nuit même, à 3 heures du matin. C'était, d'après ses parents, un homme robuste. Depuis de longues années, il toussait, avait l'haleine courte et rouge expectoration purulente composée de crachats épais, jaunâtres, parfois verdâtres, chaque hiver, ces phénomènes bronchitiques s'accentuaient puis disparaissaient au printemps. En novembre 1890, cette bronchite s'aggrava et le força, ce qu'il n'avait jamais dû faire, à garder le lit. L'expectoration était abondante, purulente, se produisait par vomives, non fétide. Jusque vers le milieu de janvier, tout cet ensemble symptomatique, dyspnée, toux, crachats purulents, ne se modifie pas. Le 16 janvier, l'état s'aggrave; une céphalée intense, des frissons, une fièvre forte apparaissent; il devient tout à fait impossible au malade de se lever, et à plusieurs reprises des frissons avec tendance syncopale se montrent. Le 9 février. L'expectoration devient sanglante; la quantité de sang peut être évaluée à 150 gr. environ. Le 12, nouvelle hémoptysie, délire nocturne. Le 13. Délire continu, diurne et nocturne, délire loquace sans suite, dansance locomotrice. À plusieurs reprises il perd connaissance; il ne répond plus aux questions, même nettement posées. Son état est fort grave, on l'amène à l'hôpital. L'histoire que nous avons pu ainsi reconstituer, semble bien être celle d'un individu atteint depuis plusieurs années de dilatation bronchique. En novembre dernier, les phénomènes bronchitiques ont pris plus d'extension, ont passé à l'état aigu, et c'est sur cet