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y joindra l'observation in extenso. Voici maintenant ma seconde observation, purement clinique. Le nommé Ch. d'Ann., corroyeur, âgé de 32 ans, entra le 31 août 1891, à l'hôpital Bichat, salle Jarjavay, lit no 12. Il était venu consulter quelque temps auparavant et, dès le premier jour, j'avais porté le diagnostic de tuberculose du cæcum. Son père s'est suicidé à 49 ans ; sa mère, âgée de 49 ans, se porte bien, ne tousse pas, mais il y a 15 ans elle a eu un abcès à l'épaule, qui ne s'est guéri qu'au bout d'un an, par des pommades. Il a trois frères, bien portants ; l'un d'entre eux, âgé de 28 ans, a eu, il y a 3 ans, des douleurs articulaires pendant 6 mois et, il y a un mois, a dû rester 3 semaines au lit à la suite d'une chute, mais il ne tousse pas et n'a jamais eu d'abcès ; un autre, âgé de 23 ans, a eu à la cuisse trois abcès qui ont duré des années et sa jambe est plus courte que l'autre, il ne tousse pas ; le troisième, enfin, âgé de 16 ans, a eu un abcès au cou qui a duré 6 mois. Une sœur, bien portante, âgée de 27 ans, ne tousse pas et n'a jamais eu d'abcès. Le malade lui-même n'a eu aucune maladie dans son enfance et jusqu'à il y a 2 ou 3 ans, il jouissait d'une bonne santé ; en particulier, il n'a jamais toussé, n'a jamais eu d'abcès. Depuis 2 à 3 ans il a une diarrhée opiniâtre : il n'a qu'une ou deux selles par jour, mais ces selles sont à peu près toujours liquides. Ce symptôme a pendant longtemps été le seul, sauf quelques coliques de médiocre intensité, mais depuis 3 mois sont survenus des douleurs abdominales peu à peu accrues, continues, assez fortes aujourd'hui, avec des exacerbations. Ces douleurs, absolument localisées au côté droit du ventre, occupent surtout la fosse iliaque droite. En même temps, l'appétit a beaucoup diminué. Depuis un an, le malade a maigri de 6 livres, jamais il
duré 6 mois. Une sœur, bien portante, âgée de 27 ans, ne tousse pas et n'a jamais eu d'abcès. Le malade lui-même n'a eu aucune maladie dans son enfance et jusqu'à il y a 2 ou 3 ans, il jouissait d'une bonne santé ; en particulier, il n'a jamais toussé, n'a jamais eu d'abcès. Depuis 2 à 3 ans il a une diarrhée opiniâtre : il n'a qu'une ou deux selles par jour, mais ces selles sont à peu près toujours liquides. Ce symptôme a pendant longtemps été le seul, sauf quelques coliques de médiocre intensité, mais depuis 3 mois sont survenus des douleurs abdominales peu à peu accrues, continues, assez fortes aujourd'hui, avec des exacerbations. Ces douleurs, absolument localisées au côté droit du ventre, occupent surtout la fosse iliaque droite. En même temps, l'appétit a beaucoup diminué. Depuis un an, le malade a maigri de 6 livres, jamais il n'a présenté de vomissement, mais il y a deux ans, il a eu des pituiteux matinaux qui ont duré de 6 à 7 mois et semblent liées à des excès alcooliques antérieurs avoués. Peu à peu les souffrances se sont accentuées; elles augmentent pendant la marche et même pendant la simple station debout, et depuis quelque temps tout travail a dû être interrompu. Jamais de fièvre. Actuellement, on se trouve en présence d'un homme assez maigre, à teint peu coloré, mais d'apparence vigoureuse. Rien d'anormal n'est révélé par l'inspection de l'abdomen, le ventre, symétrique, n'est pas ballonné, mais plutôt un peu rétracté. A la palpation, je constate au niveau de la partie supérieure et externe de la fosse iliaque droite, à deux centimètres en dehors et au-dessus de l'épine antéro-supérieure, une tuméfaction allongée, verticalement de consistance solide mais encore assez souple, remontant vers l'hypochondre où elle se perd sans limites nettes. Sa forme est cylindrique, à la pression elle est sensible, mais sans que cependant on provoque une douleur vive ; la partie inférieure de la fosse iliaque droite est également sensible à la palpation. Partout ailleurs, le ventre est souple, dépressible, indolent. A la percussion, la région tuméfiée est
simple station debout, et depuis quelque temps tout travail a dû être interrompu. Jamais de fièvre. Actuellement, on se trouve en présence d'un homme assez maigre, à teint peu coloré, mais d'apparence vigoureuse. Rien d'anormal n'est révélé par l'inspection de l'abdomen, le ventre, symétrique, n'est pas ballonné, mais plutôt un peu rétracté. A la palpation, je constate au niveau de la partie supérieure et externe de la fosse iliaque droite, à deux centimètres en dehors et au-dessus de l'épine antéro-supérieure, une tuméfaction allongée, verticalement de consistance solide mais encore assez souple, remontant vers l'hypochondre où elle se perd sans limites nettes. Sa forme est cylindrique, à la pression elle est sensible, mais sans que cependant on provoque une douleur vive ; la partie inférieure de la fosse iliaque droite est également sensible à la palpation. Partout ailleurs, le ventre est souple, dépressible, indolent. A la percussion, la région tuméfiée est submatérielle. Pas de fièvre, anorexie, langue bonne, selles diarrhéiques. Du côté du cœur et des poumons, les signes fonctionnels et physiques ne révèlent rien d'anormal. Poids 52 kilogr. Je prescrivis le repos complet au lit, le régime lacté intégral et j'ordonnai de prendre chaque jour deux paquets contenant chacun 0,50 de naphtol B et 0,50 de salicylate de bismuth. Le 8 septembre. Depuis 8 jours que le malade est à ce régime, il souffre beaucoup moins et n'a plus de diarrhée. Urine 3 litres : 11 gr. d'urée par litre ; ni sucre ni albumine. Le 16. La diarrhée et les douleurs spontanées n'existent toujours plus. A l'examen physique, la tumeur paraît diminuée de volume, et surtout elle est plus souple et moins douloureuse à la pression. Le 6 octobre. Depuis 4 jours le malade se lève ; son état général est bon ; son poids a augmenté d'un kilogr. (53 kilogr.), la diarrhée n'a pas reparu, de même les douleurs au repos ; il souffre un peu, mais modérément, quand il marche; il tolère très bien le régime lacté et a recouvré de l'appétit. Pendant tout le séjour à l'hôpital, l'apyrexie a été complète. Ce malade est revenu à
de naphtol B et 0,50 de salicylate de bismuth. Le 8 septembre. Depuis 8 jours que le malade est à ce régime, il souffre beaucoup moins et n'a plus de diarrhée. Urine 3 litres : 11 gr. d'urée par litre ; ni sucre ni albumine. Le 16. La diarrhée et les douleurs spontanées n'existent toujours plus. A l'examen physique, la tumeur paraît diminuée de volume, et surtout elle est plus souple et moins douloureuse à la pression. Le 6 octobre. Depuis 4 jours le malade se lève ; son état général est bon ; son poids a augmenté d'un kilogr. (53 kilogr.), la diarrhée n'a pas reparu, de même les douleurs au repos ; il souffre un peu, mais modérément, quand il marche; il tolère très bien le régime lacté et a recouvré de l'appétit. Pendant tout le séjour à l'hôpital, l'apyrexie a été complète. Ce malade est revenu à plusieurs reprises à l'hôpital pour se faire surveiller. Je l'ai revu il y a une quinzaine de jours ; son état local et général reste bon et il a recommencé à travailler, en prenant, il est vrai, des besognes moins pénibles. D'après la forme et le siège de la tumeur, je ne crois pas qu'on puisse la localiser ailleurs que dans le cécum et l'origine du colon ascendant ; et d'ailleurs, forme et siège sont identiques à ce qu'ils étaient chez mon premier malade, où le siège caecal a été vérifié anatomiquement. Quant au diagnostic de la nature tuberculeuse, malgré l'absence de toute lésion pulmonaire appréciable, je le crois très probable, sinon certain. Les abcès chroniques, dont furent atteints la mère et deux frères sont des antécédents héréditaires importants. Du côté du malade lui-même, la diarrhée chronique, à accès plus nombreux, qui dure depuis près de 3 ans, fait penser à une tuberculose intestinale discrète, analogue à celle dont j'ai constaté de visu l'existence chez mon opéré. En outre, la consistance et la sensibilité à la pression de la tumeur m'ont rappelé complètement, mais à un degré moindre, les sensations que j'avais eues dans mon cas vérifié anatomiquement. Je crois
je ne crois pas qu'on puisse la localiser ailleurs que dans le cécum et l'origine du colon ascendant ; et d'ailleurs, forme et siège sont identiques à ce qu'ils étaient chez mon premier malade, où le siège caecal a été vérifié anatomiquement. Quant au diagnostic de la nature tuberculeuse, malgré l'absence de toute lésion pulmonaire appréciable, je le crois très probable, sinon certain. Les abcès chroniques, dont furent atteints la mère et deux frères sont des antécédents héréditaires importants. Du côté du malade lui-même, la diarrhée chronique, à accès plus nombreux, qui dure depuis près de 3 ans, fait penser à une tuberculose intestinale discrète, analogue à celle dont j'ai constaté de visu l'existence chez mon opéré. En outre, la consistance et la sensibilité à la pression de la tumeur m'ont rappelé complètement, mais à un degré moindre, les sensations que j'avais eues dans mon cas vérifié anatomiquement. Je crois donc qu'il y a typhlite tuberculeuse, avec épaississement des parois, et les douleurs, spontanées ou à la pression, sont peut-être dues surtout à de la pérityphlite, avec des adhérences épiploïques, comme j'en ai trouvé en opérant mon premier malade. La souplesse relative, et surtout l'amélioration très nette par le traitement médical sont des arguments contre l'idée de cancer. Dans le cas actuel, je ne crois pas qu'une intervention chirurgicale soit indiquée, pour le moment au moins. Si je me suis abstenu, ce n'est pas parce que mon premier échec a refroidi mon zèle; cet échec est seulement un argument contre l'entérectomie mal faite, et il ne permet en rien de porter un jugement sur l'entérectomie envisagée en soi; j'ai commis une faute, je l'ai reconnu, et que, par conséquent, je ne commettrai probablement pas une seconde fois. Mais si j'ai opéré mon premier malade, après avoir porté un diagnostic exact, c'est pour les deux raisons suivantes : 1° Aucune diarrhée ne manifestait la souffrance du reste de l'intestin; 2° Le repos prolongé au lit et le régime lacté n'avaient produit aucune amélioration générale ou locale, et le patient était incapable de travailler. Or ces deux conditions ne sont pas réalisées
médical sont des arguments contre l'idée de cancer. Dans le cas actuel, je ne crois pas qu'une intervention chirurgicale soit indiquée, pour le moment au moins. Si je me suis abstenu, ce n'est pas parce que mon premier échec a refroidi mon zèle; cet échec est seulement un argument contre l'entérectomie mal faite, et il ne permet en rien de porter un jugement sur l'entérectomie envisagée en soi; j'ai commis une faute, je l'ai reconnu, et que, par conséquent, je ne commettrai probablement pas une seconde fois. Mais si j'ai opéré mon premier malade, après avoir porté un diagnostic exact, c'est pour les deux raisons suivantes : 1° Aucune diarrhée ne manifestait la souffrance du reste de l'intestin; 2° Le repos prolongé au lit et le régime lacté n'avaient produit aucune amélioration générale ou locale, et le patient était incapable de travailler. Or ces deux conditions ne sont pas réalisées dans la seconde observation. Si un jour la tumeur caecale augmente, si le sujet condamné à l'inactivité, me demande de le débarrasser de son mal, j'interviendrai probablement, mais pour le moment les choses n'en sont pas là, et par le repos et le régime lacté l'état a été rendu parfaitement supportable. Double ulcère perforant de l'estomac. Mort par péritonite suraiguë, par M. JAYLE, interne des hôpitaux. Bellet, Lauria, domestique, 20 ans. Entrée le 3 septembre 1891, hôpital Saint-Louis, salle Gosselin, n° 24. Jamais malade. Depuis trois semaines, diarrhée que la malade attribue à un changement de nourriture. Hier, 2 septembre, à 6 heures du soir, elle a été prise brusquement, en ramassant un objet à terre, d'une douleur extrêmement vive dans l'hypochondre gauche et elle dit à ce moment avoir senti un craquement à ce niveau. Depuis pas de selles, ni gaz. Deux ou trois vomissements bilieux peu abondants. A son entrée, ventre ballonné, douloureux, résonnant partout, sans aucune tumeur, ni point douloureux spécial. Rien au toucher vaginal, Un peu de sueur froide. T. : 37°. Le diagnostic reste douteux entre iléus et péritonite suraiguë. Quatre heures plus tard la T. tombe à 36°. Les extrémités sont froides, couvertes de
supportable. Double ulcère perforant de l'estomac. Mort par péritonite suraiguë, par M. JAYLE, interne des hôpitaux. Bellet, Lauria, domestique, 20 ans. Entrée le 3 septembre 1891, hôpital Saint-Louis, salle Gosselin, n° 24. Jamais malade. Depuis trois semaines, diarrhée que la malade attribue à un changement de nourriture. Hier, 2 septembre, à 6 heures du soir, elle a été prise brusquement, en ramassant un objet à terre, d'une douleur extrêmement vive dans l'hypochondre gauche et elle dit à ce moment avoir senti un craquement à ce niveau. Depuis pas de selles, ni gaz. Deux ou trois vomissements bilieux peu abondants. A son entrée, ventre ballonné, douloureux, résonnant partout, sans aucune tumeur, ni point douloureux spécial. Rien au toucher vaginal, Un peu de sueur froide. T. : 37°. Le diagnostic reste douteux entre iléus et péritonite suraiguë. Quatre heures plus tard la T. tombe à 36°. Les extrémités sont froides, couvertes de sueurs. Le pouls est incompris, la respiration est à 60 et la malade commence à perdre connaissance. Etant donnée la marche, on porte le diagnostic de péritonite suraiguë due à une perforation intestinale siégeant du côté de l'hypochondre gauche. Mort, à 11 heures du soir. AUTOPSIE. — A l'ouverture du ventre, liquide séro-purulent avec quelques parcelles de matières alimentaires, entre autres des pépins de raisins. Gaz fétides. Pas d'adhérences. L'hypochondre gauche est d'abord examiné : on ne trouve aucune perforation intestinale à ce niveau. Le reste de l'intestin est examiné soigneusement et on ne découvre rien. On voit alors sur la face antérieure de l'estomac une petite perforation, et en soulevant fortement l'organe on en découvre une deuxième à sa face postérieure. L'estomac et le tube intestinal en entier sont enlevés et ouverts, il n'existe ni perforation, ni ulcération, ni inflammation sur l'intestin, du pylore à l'anus. Examen de l'estomac. — A la face antérieure, à trois centimètres au-dessous de la petite courbure et vers le milieu de celle-ci se trouve une perforation arrondie de 0,008 millim. de diamètre. Le bord en est taillé à pic. Tout autour un petit de vascularisation. En regardant cette perforation par la face interne,
ventre, liquide séro-purulent avec quelques parcelles de matières alimentaires, entre autres des pépins de raisins. Gaz fétides. Pas d'adhérences. L'hypochondre gauche est d'abord examiné : on ne trouve aucune perforation intestinale à ce niveau. Le reste de l'intestin est examiné soigneusement et on ne découvre rien. On voit alors sur la face antérieure de l'estomac une petite perforation, et en soulevant fortement l'organe on en découvre une deuxième à sa face postérieure. L'estomac et le tube intestinal en entier sont enlevés et ouverts, il n'existe ni perforation, ni ulcération, ni inflammation sur l'intestin, du pylore à l'anus. Examen de l'estomac. — A la face antérieure, à trois centimètres au-dessous de la petite courbure et vers le milieu de celle-ci se trouve une perforation arrondie de 0,008 millim. de diamètre. Le bord en est taillé à pic. Tout autour un petit de vascularisation. En regardant cette perforation par la face interne, on voit que l'étendue de l'ulcération est plus considérable ; celle-ci est allongée transversalement et atteint 14 millim. sur 9 millim. au niveau de la muqueuse. Le fond est constitué à droite par l'orifice des perforations et à gauche par la tunique musculaire à nu. Le bord droit de l'ulcération correspond seul à la lèvre droite de la perforation. A la face postérieure de l'estomac existe une deuxième perforation située à environ 7 cent. du cardia, à 5 cent 1/2 sur la perpendiculaire abaissée de la petite courbure. Cette perforation est elliptique et mesure 16 millim. sur 7. Les bords en sont nets et amincis. Tout autour un peu de vascularisation comme pour la précédente. A cette perforation correspond, par la face interne de l'estomac, une ulcération elliptique également, mais offrant une longueur de 2 cent. sur 1 cent. Le fond est formé au centre par la perforation et à la périphérie, par la musculaire qui se trouve à nu sur 4 à 5 millim. détendue tout autour de la perforation. En un point cependant, la muqueuse, la musculaire et la séreuse sont ulcérées au même niveau. Les deux perforations sont presque en regard l'une de l'autre ; celle de
correspond seul à la lèvre droite de la perforation. A la face postérieure de l'estomac existe une deuxième perforation située à environ 7 cent. du cardia, à 5 cent 1/2 sur la perpendiculaire abaissée de la petite courbure. Cette perforation est elliptique et mesure 16 millim. sur 7. Les bords en sont nets et amincis. Tout autour un peu de vascularisation comme pour la précédente. A cette perforation correspond, par la face interne de l'estomac, une ulcération elliptique également, mais offrant une longueur de 2 cent. sur 1 cent. Le fond est formé au centre par la perforation et à la périphérie, par la musculaire qui se trouve à nu sur 4 à 5 millim. détendue tout autour de la perforation. En un point cependant, la muqueuse, la musculaire et la séreuse sont ulcérées au même niveau. Les deux perforations sont presque en regard l'une de l'autre ; celle de la face antérieure est cependant située à environ 2 cent. à droite de la seconde. L'examen des autres organes, le cerveau excepté, a été fait et est resté négatif. Cette observation, intéressante au point de vue anatomopathologique, l'est aussi au point de vue chirurgical. Si la malade était arrivée à l'hôpital quelques heures plus tôt, elle eût été laparatomisée. On croyait à une perforation intestinale siégeant vers l'hypochondre gauche. Les recherches auraient été dirigées vers ce point. Aurait-on trouvé les perforations stomacales, surtout la plus grande, située à la face postérieure, près de la petite courbure? C'est peu probable. Aussi le fait est-il intéressant à signaler, démontrant une fois de plus combien, dans les péritonites suraiguës, le diagnostic est difficile et l'intervention périlleuse. Kyste hydatique de la rate. Laparotomie. Mort, par JAYLE, interne des hôpitaux. Brot, Marie, 32 ans. Entrée le 27 octobre 1891, hôpital St-Louis, salle Gosselin, n° 8. Antécédents personnels. — Régulée à 14 ans 1/2. Règles régulières, peu abondantes, douloureuses, durant 3 jours. Pas d'accouchement ni de fausse couche. Il y a 3 ans, bronchite assez grave. Depuis ce moment la malade se plaint de gène surtout après le repos. En même temps apparaissante, entre le rebord
l'hôpital quelques heures plus tôt, elle eût été laparatomisée. On croyait à une perforation intestinale siégeant vers l'hypochondre gauche. Les recherches auraient été dirigées vers ce point. Aurait-on trouvé les perforations stomacales, surtout la plus grande, située à la face postérieure, près de la petite courbure? C'est peu probable. Aussi le fait est-il intéressant à signaler, démontrant une fois de plus combien, dans les péritonites suraiguës, le diagnostic est difficile et l'intervention périlleuse. Kyste hydatique de la rate. Laparotomie. Mort, par JAYLE, interne des hôpitaux. Brot, Marie, 32 ans. Entrée le 27 octobre 1891, hôpital St-Louis, salle Gosselin, n° 8. Antécédents personnels. — Régulée à 14 ans 1/2. Règles régulières, peu abondantes, douloureuses, durant 3 jours. Pas d'accouchement ni de fausse couche. Il y a 3 ans, bronchite assez grave. Depuis ce moment la malade se plaint de gène surtout après le repos. En même temps apparaissante, entre le rebord costal gauche et l'épine iliaque supérieure, une tumeur dont l'augmentation est rapide depuis 6 mois. Pas de douleurs ; gène due au volume de la tumeur. Examen. — Abdomen déformé. Saillie très manifeste formée par une tumeur oblongue, occupant toute la cavité abdominale, tumeur dont le grand axe est oblique de haut en bas et de droite à gauche. Aux deux extrémités de ce grand diamètre, la tumeur est plus saillante. Longueur du grand diamètre = 28 cent. — du petit = 21 — Longueur du diamètre intermédiaire, c'est-à-dire allant du rebord des fausses côtes gauches à la fosse iliaque droite = 23 centim. Au palper : absence de douleurs, tumeur fluctuante, rénitente, pas très régulière ; mobile. A la percussion : matité ; zone de sonorité tout autour. Toucher vaginal : Utérus en rétroversion ; col petit, conique. Indépendance constatée de la tumeur et de ses annexes. Diagnostic : kyste hydatique très probablement de la rate. 14 novembre. Opération. — Incision de 12 centim. sur la ligne médiane commençant à dix centimètres au-dessus de l'ombilic. On arrive d'emblée sur le kyste; paroi tendue, cartilagineuse sur une étendue, non-adhérente à la paroi abdominale. Ponction : 3 litres d'un liquide incolore
de haut en bas et de droite à gauche. Aux deux extrémités de ce grand diamètre, la tumeur est plus saillante. Longueur du grand diamètre = 28 cent. — du petit = 21 — Longueur du diamètre intermédiaire, c'est-à-dire allant du rebord des fausses côtes gauches à la fosse iliaque droite = 23 centim. Au palper : absence de douleurs, tumeur fluctuante, rénitente, pas très régulière ; mobile. A la percussion : matité ; zone de sonorité tout autour. Toucher vaginal : Utérus en rétroversion ; col petit, conique. Indépendance constatée de la tumeur et de ses annexes. Diagnostic : kyste hydatique très probablement de la rate. 14 novembre. Opération. — Incision de 12 centim. sur la ligne médiane commençant à dix centimètres au-dessus de l'ombilic. On arrive d'emblée sur le kyste; paroi tendue, cartilagineuse sur une étendue, non-adhérente à la paroi abdominale. Ponction : 3 litres d'un liquide incolore sont extraits avec l'appareil Potain. Incision plus large aux ciseaux : il sort encore environ un litre et demi à deux litres de liquide de la membrane interne. On commence alors la dissection du sac. L'épiploon est partout adhérent; çà et là quelques vaisseaux parfois très gros. La dissection est des plus laborieuses ; en tirant sur le kyste on découvre la rate qui est abaissée et rapprochée de la ligne médiane. Le kyste fait corps avec elle. A la partie supérieure le kyste a contracté de telles adhérences qu'on renonce à l'enlever complètement. On en excise la bonne moitié et le reste est pédiculisé dans la plaie. Il existe manifestement du tissu splénique au niveau de la surface de section du kyste. Un drainage à la gaze iodoformée est établi entre le pédicule et la partie inférieure de la plaie. Le 14, 5 heures soir. Malade va bien. Température 37°,6. Pouls 100. Respiration 31. Pas de vomissements. Le 15. 9 heures du matin. Température 38°,4. Le soir, température 38°,6. Pouls 110. Respiration 20. Pas de vomissements, ni de nausées. Le 16, 9 heures matin. Température 38°,5. Pouls 114. Respiration 20. Ce matin, quelques envies de vomir ; le drainage