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râles fins de congestion aux deux bases surtout à droite. Le soir, même état. Pas d'aggravation. Température 38. Le 15, Dans les premières heures de la journée, la respiration devient gênée. Vers 10 heures 1/2, le malade est pris de spasme laryngien, l'attitude extrême avec tirage. Il est aussitôt transporté en chirurgie ; le spasme ayant cessé, le tirage ayant disparu, la trachéotomie n'est pas pratiquée ; et le malade est ramené à son lit. Une heure après environ, il est pris de défaillance, le pouls devient très faible, petit fréquent, les extrémités se refroidissent ; et malgré tous les efforts moyens usuels, le malade meurt dans le collapsus, au bout de deux heures. Autopsy le 17 février. — Incision du cou sur la ligne médiane. Lorsqu'on a incisé les téguments et l'aponévrose superficielle, on arrive sur une couche de pus, concret, s'étendant de l'un à l'autre rostral-caudal. Le pus est également infiltré au-dessous des muscles sous-hyoïdiens. Lès organes du cou sont alors enlevés en totalité. Ouvrant ensuite l'orifice par la face postérieure, sur la ligne médiane, on tend le rhynx et l'œsophage. On peut alors constater que toutes les parois du pharynx, parois inférieure et latérales, amygdales, luette et piliers du voile du Palais, sont le siège d'une infiltration de pus, non collecté, mais qui occupe l'épaisseur de toutes les tuniques de ces parois. Dans la paroi latérale gauche, en dehors de l'amygdale, le pus sans former positivement un abcès, est plus collecté et plus fluide. Au-dessous du pharynx, sur une hauteur de 5 centimètres, le pus toujours concret et peu fluide, infiltre circulairement la couche externe de l'œsophage. Mais la muqueuse et la couche musculeuse de cet organe sont normales. Le larynx et la trachée sont alors fendus sur la ligne médiane postérieure, ce qui permet de constater que l'épiglotte, sur ses deux faces, les replis aryténo-épiglottiques également sur leurs deux faces, les cordes vocales supérieures, en un mot tout le vestibule laryngé, sont aussi le siège d'une infiltration puriforme surtout évidente à la face interne des replis aryténo-épiglottiques, où le pus est réuni en grumeaux sous-muqueux. Les
piliers du voile du Palais, sont le siège d'une infiltration de pus, non collecté, mais qui occupe l'épaisseur de toutes les tuniques de ces parois. Dans la paroi latérale gauche, en dehors de l'amygdale, le pus sans former positivement un abcès, est plus collecté et plus fluide. Au-dessous du pharynx, sur une hauteur de 5 centimètres, le pus toujours concret et peu fluide, infiltre circulairement la couche externe de l'œsophage. Mais la muqueuse et la couche musculeuse de cet organe sont normales. Le larynx et la trachée sont alors fendus sur la ligne médiane postérieure, ce qui permet de constater que l'épiglotte, sur ses deux faces, les replis aryténo-épiglottiques également sur leurs deux faces, les cordes vocales supérieures, en un mot tout le vestibule laryngé, sont aussi le siège d'une infiltration puriforme surtout évidente à la face interne des replis aryténo-épiglottiques, où le pus est réuni en grumeaux sous-muqueux. Les cordes vocales inférieures sont saines. Sur les parties latérales, le pus est infiltré dans le tissu cellulaire autour du paquet vasculo-nerveux. En arrière, il s'étale au-devant de la colonne vertébrale. Cœur. — Normal, sauf au niveau de la valve gauche de la valvule mitrale. Toute cette valve présente un aspect jaunâtre, qui en imposerait au premier abord, pour un exsudat libre sur sa face interne. Mais il est facile de constater que l'exsudat est, en réalité, dans le tissu même de la valve. Poumons. — Congestion pulmonaire généralisée, légère, sauf aux bases, où elle est plus marquée. Reins. — Manifestement congestionnés. Foie et rate normaux. L'examen bactériologique de ces divers organes et du sang a été pratiqué par mon collègue Boulloche, qui a bien voulu me remettre la note suivante : A. — 1° Examen du pus sur lamelles : nombreuses chaînettes de streptocoques ; 20 Ensemencement sur agar : Au bout de 36 heures, développement de colonies typiques de streptocoques. Quelques colonies, en petit nombre, de staphylococcus albus. 3° Le pus inoculé dans le péritoine d'une souris blanche a amené en 18 heures la mort de l'animal. 4° Examen du sang du cœur, la rate, et le poumon sur
jaunâtre, qui en imposerait au premier abord, pour un exsudat libre sur sa face interne. Mais il est facile de constater que l'exsudat est, en réalité, dans le tissu même de la valve. Poumons. — Congestion pulmonaire généralisée, légère, sauf aux bases, où elle est plus marquée. Reins. — Manifestement congestionnés. Foie et rate normaux. L'examen bactériologique de ces divers organes et du sang a été pratiqué par mon collègue Boulloche, qui a bien voulu me remettre la note suivante : A. — 1° Examen du pus sur lamelles : nombreuses chaînettes de streptocoques ; 20 Ensemencement sur agar : Au bout de 36 heures, développement de colonies typiques de streptocoques. Quelques colonies, en petit nombre, de staphylococcus albus. 3° Le pus inoculé dans le péritoine d'une souris blanche a amené en 18 heures la mort de l'animal. 4° Examen du sang du cœur, la rate, et le poumon sur lamelles ; 1° Coloration par la méthode de Gram : Quelques chaînettes de streptocoques (8 à 15 éléments). 2° Ensemencement sur agar : colonies de streptocoques. 5° Valvule mitrale. Streptocoques dans les couches superficielles de la valve infiltrée; chaînettes de 4 ou 5 éléments. Streptocoques dans quelques-uns des vaisseaux, en grand nombre. M. Sauvineau se demande si ce fait n'est pas un peu analogue à l'angine de Ludwig. M. HARTMANN. — M. Sauvineau vient de prononcer à tort, croient-nous, le mot d'angine de Ludwig à propos de l'observation qu'il nous a présentée. Les faits, publiés sous ce nom, correspondent en général à des phlegmons du plancher de la bouche et de la base de la langue. Lorsqu'on les lit, on voit qu'il s'agit de processus infectieux à point de départ variable (dentaire, osseux, ganglionnaire, salivaire), mais présentant comme caractère commun, d'avoir une tendance à se terminer par une gangrène. Leur gravité tient certainement de ce que souvent la maladie a été insuffisamment traitée. Lorsque l'incision a été faite sus-hyoïdienne médiane verticale et profonde, allant au-dessus de la sangle mylo-hyoïdienne, il est rare qu'elle n'ait pas arrêté net l'évolution de la maladie ; elle doit quelquefois être aidée, pour amener la
grand nombre. M. Sauvineau se demande si ce fait n'est pas un peu analogue à l'angine de Ludwig. M. HARTMANN. — M. Sauvineau vient de prononcer à tort, croient-nous, le mot d'angine de Ludwig à propos de l'observation qu'il nous a présentée. Les faits, publiés sous ce nom, correspondent en général à des phlegmons du plancher de la bouche et de la base de la langue. Lorsqu'on les lit, on voit qu'il s'agit de processus infectieux à point de départ variable (dentaire, osseux, ganglionnaire, salivaire), mais présentant comme caractère commun, d'avoir une tendance à se terminer par une gangrène. Leur gravité tient certainement de ce que souvent la maladie a été insuffisamment traitée. Lorsque l'incision a été faite sus-hyoïdienne médiane verticale et profonde, allant au-dessus de la sangle mylo-hyoïdienne, il est rare qu'elle n'ait pas arrêté net l'évolution de la maladie ; elle doit quelquefois être aidée, pour amener la guérison, d'incisions secondaires; mais elle suffit, en général, si elle est faite à temps, à déterminer la cessation d'accidents immédiatement menaçants. Dans deux cas qu'a observés M. Hartmann, les malades traités de la sorte ont guéri. Ici, au contraire, il s'agit d'un processus suppuratif diffus, point de départ pharyngien, contre lequel l'intervention chirurgicale n'a pas de prise et qui correspond aux phlegmons diffus péripharyngiens des Allemands. M. BROCA. Il s'agit ici de ces phlegmons diffus périphériques, inaccessibles au bistouri, qui ont été récemment écrits en Allemagne par Senator surtout et dont Merklen a publié une intéressante observation. (Voy. Mercredi médical, no 45, p. 559.) Suppuration péri-biliaire. SAUVINEAU, présente une suppuration de cause indéterminée provenant des canaux biliaires. L'observation sera publiée lorsque les examens histologique et bactériologique seront terminés. Cancer latent de l'estomac. GAFORCADE montre un volumineux cancer de l'estomac ayant provoqué la mort sans symptômes gastriques. stom CHARRIN. — Il faudrait examiner avec soin l'état des glandes sous-pyloriques car on sait que dans le cancer de l'estomac la sclérose des muscles gastriques est pour beaucoup dans les troubles dyspeptiques. Cinquième note relative aux indications et contre-indications de l'intervention dans les complications des traumatismes crâniens, par le Dr PAUL L'HERY, professeur
lequel l'intervention chirurgicale n'a pas de prise et qui correspond aux phlegmons diffus péripharyngiens des Allemands. M. BROCA. Il s'agit ici de ces phlegmons diffus périphériques, inaccessibles au bistouri, qui ont été récemment écrits en Allemagne par Senator surtout et dont Merklen a publié une intéressante observation. (Voy. Mercredi médical, no 45, p. 559.) Suppuration péri-biliaire. SAUVINEAU, présente une suppuration de cause indéterminée provenant des canaux biliaires. L'observation sera publiée lorsque les examens histologique et bactériologique seront terminés. Cancer latent de l'estomac. GAFORCADE montre un volumineux cancer de l'estomac ayant provoqué la mort sans symptômes gastriques. stom CHARRIN. — Il faudrait examiner avec soin l'état des glandes sous-pyloriques car on sait que dans le cancer de l'estomac la sclérose des muscles gastriques est pour beaucoup dans les troubles dyspeptiques. Cinquième note relative aux indications et contre-indications de l'intervention dans les complications des traumatismes crâniens, par le Dr PAUL L'HERY, professeur à la Faculté. Les pièces que j'ai l'honneur de vous présenter au nom de mon ami Clado, chef de clinique et au mien ren rentent en série avec les nombreux cas que j'ai déjà soumis à la Société à propos de la trepanation. Bien que quelques détails de l'observation nous manquent, nous donnons succinctement les faits pour nous étendre sur les détails d'autopsie. Le 5 décembre 1890 entre dans la salle St-Landry, service de M. Verneuil, à l'Hôtel-Dieu, un charpentier de 40 ans, ayant fait sur la partie latérale droite de la tête une chute d'une grande hauteur. Pas de plaie cutanée néanmoins, ecchymose sous-orbitaire qui s'accentue rapidement et à l'entrée, épistaxis et otorrhagie abondantes; au moment de l'entrée encore état comateux sans hémiplégie, monoplégie, ou contractures. En résumé, état de ce que l'on est convenu d'appeler commotion cérébrale grave. M. Verneuil ne croit pas devoir intervenir et on garde l'expectation, quand le coma cesse assez rapidement (4 jours environ après l'entrée) ; petit à petit le malade se rétablit il peut bientôt se lever et on est sur le point de l'envoyer en convalescence lorsque, assez brusquement, les phénomènes comateux reparaissent plus de deux mois après l'accident. H. J.,
manquent, nous donnons succinctement les faits pour nous étendre sur les détails d'autopsie. Le 5 décembre 1890 entre dans la salle St-Landry, service de M. Verneuil, à l'Hôtel-Dieu, un charpentier de 40 ans, ayant fait sur la partie latérale droite de la tête une chute d'une grande hauteur. Pas de plaie cutanée néanmoins, ecchymose sous-orbitaire qui s'accentue rapidement et à l'entrée, épistaxis et otorrhagie abondantes; au moment de l'entrée encore état comateux sans hémiplégie, monoplégie, ou contractures. En résumé, état de ce que l'on est convenu d'appeler commotion cérébrale grave. M. Verneuil ne croit pas devoir intervenir et on garde l'expectation, quand le coma cesse assez rapidement (4 jours environ après l'entrée) ; petit à petit le malade se rétablit il peut bientôt se lever et on est sur le point de l'envoyer en convalescence lorsque, assez brusquement, les phénomènes comateux reparaissent plus de deux mois après l'accident. H. J., âgé de 40 ans étant un syphilitique avéré, notre maître se demande s'il n'y a pas lieu de voir dans ce retour offensif des phénomènes, une hyperplasie osseuse au niveau de la fracture du rocher dont le diagnostic avait été porté à l'entrée. Pour nous, nous croyons volontiers à une cérébrite tardive avec localisation de la collection au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit. Cependant un fait cadre mal avec cette opinion, l'hyperpyrexie est restée complètement jusqu'à la mort. Le malade est de nouveau somnolent ; des douleurs violentes apparaissent dans les membres ; pas de monoplégie ou d'hémiplégie ; le membre inférieur gauche est œdématise en dehors de tout phénomène de traumatisme local; le parler est toutefois ample et assez rapide la respiration est stertoreuse. L'état intellectuel est très obtus, ainsi que le fit remarquer plus tard M. Verneuil dans sa clinique du 21 février 1891 ; le malade ressemble à un de ces malheureux idiots qui peuplent Bicêtre. Bientôt il accuse dans un point fixe correspondant au lobe temporo-sphénoïdal droit, des douleurs fréquentes qui le forcent à se coucher sur le côté droit et à appuyer sa tête sur le bras correspondant, attitude qu'il ne quitte guère que sous
cérébrite tardive avec localisation de la collection au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit. Cependant un fait cadre mal avec cette opinion, l'hyperpyrexie est restée complètement jusqu'à la mort. Le malade est de nouveau somnolent ; des douleurs violentes apparaissent dans les membres ; pas de monoplégie ou d'hémiplégie ; le membre inférieur gauche est œdématise en dehors de tout phénomène de traumatisme local; le parler est toutefois ample et assez rapide la respiration est stertoreuse. L'état intellectuel est très obtus, ainsi que le fit remarquer plus tard M. Verneuil dans sa clinique du 21 février 1891 ; le malade ressemble à un de ces malheureux idiots qui peuplent Bicêtre. Bientôt il accuse dans un point fixe correspondant au lobe temporo-sphénoïdal droit, des douleurs fréquentes qui le forcent à se coucher sur le côté droit et à appuyer sa tête sur le bras correspondant, attitude qu'il ne quitte guère que sous une forte injonction ; il se relève alors pour jeter autour de lui quelques regards vagues. Trois ou quatre jours avant la mort on constate de la paralysie du facial inférieur droit. La langue est déviée ; on ne peut constater l'état de la luette. Verneuil ne pense pas devoir intervenir; le malade est laissé à l'observation ; les phénomènes comateux augmentent et il meurt le 11 février à 5 heures du soir sans présenter de phénomènes particuliers, le concours de M. Cazenave, interne du service. À l'ouverture du crâne nous ne remarquons aucune suffusion sanguine de la région temporale : celle qui existait au moment de l'accident s'est sans doute résorbée. Le crâne est scié avec soin et nous voyons alors constater : 1 Un trait de fracture très net qui, partant du pariétal droit au niveau de sa partie antérieure et inférieure, descend en restant parallèle à la suture coronale dont il reste distant d'un centimètre environ : Il écorne le sommet de l'apophyse d'Ingrassias, descend dans la fosse cérébrale moyenne dont il occupe la partie antérieure, puis en vient de gagner le corps du sphénoïde il se recourbe brusquement et va se terminer au niveau de la
intervenir; le malade est laissé à l'observation ; les phénomènes comateux augmentent et il meurt le 11 février à 5 heures du soir sans présenter de phénomènes particuliers, le concours de M. Cazenave, interne du service. À l'ouverture du crâne nous ne remarquons aucune suffusion sanguine de la région temporale : celle qui existait au moment de l'accident s'est sans doute résorbée. Le crâne est scié avec soin et nous voyons alors constater : 1 Un trait de fracture très net qui, partant du pariétal droit au niveau de sa partie antérieure et inférieure, descend en restant parallèle à la suture coronale dont il reste distant d'un centimètre environ : Il écorne le sommet de l'apophyse d'Ingrassias, descend dans la fosse cérébrale moyenne dont il occupe la partie antérieure, puis en vient de gagner le corps du sphénoïde il se recourbe brusquement et va se terminer au niveau de la partie moyenne et à la lèvre inférieure de la fente sphénoïdale. À ce trajet, du trait principal s'est irradié un trait secondaire au niveau de l'angle antérieur du pariétal : ce trait s'est dirigé en arrière et a circonscrit avec une autre fissure secondaire insignifiante un triangle triangulaire de 1 centimètre de diamètre. Le trait principal qui a couru d'abord sous forme de fissure, a bientôt sur les parties latérales du pariétal subi un diastasis de 1 mm. environ ; les bords en sont arrondis, ourlés sans trace de cal fibreuse ou de noyau osseux : on dirait une fracture récente mais limée et polie au toucher de la solution de continuité. L'écartement du trait accessoire comporte à la partie inférieure du pariétal un écartement onychoïdal à convexité supérieure, la lèvre inférieure de la solution de continuité étant plus saillante en dehors que la supérieure. Pas d'une fracture du rocher ou de l'éthmoïde : nous n'avons point consacré l'état de la pituitaire et de la membrane du tympan. LUCUD épanchement sanguin sous-dural-méningien. À la dure-mère étant incisée et le cerveau extrait : nous constatons : 1) Présence d'un abcès sous-dural-méningien circonscrit qui occupe exactement la partie antérieure du lobule pariétal
centimètre de diamètre. Le trait principal qui a couru d'abord sous forme de fissure, a bientôt sur les parties latérales du pariétal subi un diastasis de 1 mm. environ ; les bords en sont arrondis, ourlés sans trace de cal fibreuse ou de noyau osseux : on dirait une fracture récente mais limée et polie au toucher de la solution de continuité. L'écartement du trait accessoire comporte à la partie inférieure du pariétal un écartement onychoïdal à convexité supérieure, la lèvre inférieure de la solution de continuité étant plus saillante en dehors que la supérieure. Pas d'une fracture du rocher ou de l'éthmoïde : nous n'avons point consacré l'état de la pituitaire et de la membrane du tympan. LUCUD épanchement sanguin sous-dural-méningien. À la dure-mère étant incisée et le cerveau extrait : nous constatons : 1) Présence d'un abcès sous-dural-méningien circonscrit qui occupe exactement la partie antérieure du lobule pariétal supérieur et échancré même la moitié postérieure de la circonvolution pariétale ascendante, s'échancrant dans sa portion terminale, à ce niveau outre la présence de pus vert, caractéristique du pus cérébral, on remarque une contusion. opération de la substance grise cérébrale offrant les déchirures déchiquetées et la saillie à pique des bords d'un chancre mou; Pl. a meilleure comparaison qu'on en puisse donner. Au niveau de la portion initiale visible par l'ouverture de la boite Sylvius, nous trouvons une autre suffusion purulente si tissuée, entre la dure-mère et la pié-mère, très circonscrite d'ailleurs et se plante moitié sur le lobe temporo-sphénoïdal, occupant le pied gauche de la 3e frontale. À ce niveau la pié-mère n'est point trouée, les circonvolutions sont macroscopiquement saines et nulle part rodées comme au 1er foyer de méningite suppurée. La dure est notablement épaissie (5 mm. environ) adhère à ce niveau. Enfin entre ces deux foyers, l'un de méningite suppurée proprement dite, l'autre de méningo-encéphalite, nous trouvons une plaque de pachyméningite exactement interposée entre une forme à peu près circulaire à 4 cent. de diamètre, au niveau de laquelle l'épaisseur de la dure-mère atteint 3 mm. environ. Point d'autres lésions de l'hémisphère droit ; les différentes coupes
bords d'un chancre mou; Pl. a meilleure comparaison qu'on en puisse donner. Au niveau de la portion initiale visible par l'ouverture de la boite Sylvius, nous trouvons une autre suffusion purulente si tissuée, entre la dure-mère et la pié-mère, très circonscrite d'ailleurs et se plante moitié sur le lobe temporo-sphénoïdal, occupant le pied gauche de la 3e frontale. À ce niveau la pié-mère n'est point trouée, les circonvolutions sont macroscopiquement saines et nulle part rodées comme au 1er foyer de méningite suppurée. La dure est notablement épaissie (5 mm. environ) adhère à ce niveau. Enfin entre ces deux foyers, l'un de méningite suppurée proprement dite, l'autre de méningo-encéphalite, nous trouvons une plaque de pachyméningite exactement interposée entre une forme à peu près circulaire à 4 cent. de diamètre, au niveau de laquelle l'épaisseur de la dure-mère atteint 3 mm. environ. Point d'autres lésions de l'hémisphère droit ; les différentes coupes pratiquées démontrent l'absence de toute suppuration ; l'hémisphère du côté opposé est sain ; le cervelet et le bulbe ne présentent aucune lésion. En résumé, méningite suppurée circonscrite à deux foyers distants avec encéphalite superficielle au niveau du foyer supérieur. Le cas est intéressant à plus d'un titre. Outre que c'est un exemple fréquent de complications tardives aujourd'hui bien connues des traumas du crâne, il démontre encore : 1° Au point de vue de la physiologie pathologique, l'état de la fracture 2 mois 1/2 après l'accident, non pas sans tendance aucune à la réparation, puisque les bords ourlés de la fissure démontrent ce travail, mais le peu de tendance à la formation d'un cal, fibreux ou osseux chez un syphilitique principalement où l'on eût pu craindre une hyperplasie osseuse, diagnostic qui avait d'ailleurs été porté en présence du retour offensif du phénomène comateux. 2° À un autre point de vue il démontre encore combien peu il faut se fier à la constatation d'une épistaxis, d'une otorrhagie même abondante pour porter le diagnostic d'une fracture de l'ethmoïde ou du rocher. Sans doute nous avons eu le tort d'omettre l'examen de la pituitaire et du tympan ; nous pouvons affirmer que la
c'est un exemple fréquent de complications tardives aujourd'hui bien connues des traumas du crâne, il démontre encore : 1° Au point de vue de la physiologie pathologique, l'état de la fracture 2 mois 1/2 après l'accident, non pas sans tendance aucune à la réparation, puisque les bords ourlés de la fissure démontrent ce travail, mais le peu de tendance à la formation d'un cal, fibreux ou osseux chez un syphilitique principalement où l'on eût pu craindre une hyperplasie osseuse, diagnostic qui avait d'ailleurs été porté en présence du retour offensif du phénomène comateux. 2° À un autre point de vue il démontre encore combien peu il faut se fier à la constatation d'une épistaxis, d'une otorrhagie même abondante pour porter le diagnostic d'une fracture de l'ethmoïde ou du rocher. Sans doute nous avons eu le tort d'omettre l'examen de la pituitaire et du tympan ; nous pouvons affirmer que la portion intra-crânienne du rocher était saine, ainsi que celle de l'ethmoïde. 3° La voie par laquelle s'est faite l'infection reste douteuse, à moins d'admettre que cette infection ait eu lieu à travers la lame criblée de l'ethmoïde. 4° Mais le fait sur lequel nous voulons surtout attirer l'attention car il rentre en série avec ceux que nous avons déjà publiés à plusieurs reprises, c'est la discussion possible sur les indications et les contre-indications de l'intervention. Sans doute M. Verneuil notre maître a refusé l'intervention à ceux de ses élèves qui la croyaient autorisée, sans doute il n'a eu qu'à se féliciter de sa prudence. C'est sur ce point qu'il insistait encore dans sa clinique du 21 février 1891. Il ne se dissimule pas d'ailleurs qu'il y avait des raisons d'intervention : « quand il y a une réaction des centres moteurs, dit-il, on peut trepaner, car on sait qu'on trouvera quelque chose : mais ici comment soupçonner une méningite puisqu'il y avait apyrexie, ou la compression puisque la paralysie ou les contractures n'existaient pas. » Tout concourait donc à poser le diagnostic dès le début, épistaxis ; plus tard absence de phénomènes moteurs et de réaction fébrile. Pour nous qui