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les coupes de cet épididyme sont encore ici identiques à celles normales. Et au picro-carmin et à la purpurine ce dernier colorant étant pris pour examiner l'état des fibres musculaires lisses formant la paroi des canaux séminifères. Des deux parts, les canaux sont aussi nombreux, ont une lumière aussi large, leurs parois de fibres musculaires sont identiques et entourés d'un tissu conjonctif jaune. De ce qui précède nous sommes en droit de conclure que : Très fréquemment on observe de la vaginalite chronique, Que souvent cette vaginalite chronique ne s'accompagne pas de lésions de l'épididyme. Reste à en connaître la cause; ce n'est pas l'âge, car elle se trouve indifféremment chez les vieux et chez les jeunes ; ni, tout au moins pour la généralité des cas, par les contusions ou les orchites ourliennes varioliques. nous n'avons pas retrouvé ces causes. Une fois seulement nous avons remarqué des adhérences dans un cas d'épididymite casseuse. Mais la tuberculose testiculaire est bien rare en comparaison de la fréquence des cas de vaginalite. Si on interroge les malades au point de vue de leurs antécédents, et qu'on les retrouve ensuite sur la table d'amphithéâtre, on voit que la cause prépondérante est la blennorrhagie. Nous avons ainsi établi un certain nombre d'observations que nous répartirons dans le tableau suivant. Sur 9 individus ayant avoué une blennorrhagie : 3 avaient une vaginale saine, 6 avaient une vaginale malade. Sur ce nombre deux seuls avaient eu une épididymite. Sur 12 individus ayant récusé toute blennorrhagie : 10 avaient à l'autopsie une vaginale saine, 2 avaient une vaginale malade. On remarque donc de suite la relation entre la blennorrhagie et la vaginalite. La blennorrhagie pourrait donc donner une vaginalite sans épididymite concomitante. Cette vaginalite ne s'accompagne que de symptômes sourds et ce n'est que sur les sujets soigneux de leurs personnes qu'on peut les dépister: c'est une douleur sourde dans les bourses analogue, mais moins vive que celle du début de l'épididymite. Si le malade est craintif, il se mettra au lit deux ou trois jours et tout disparaîtra, sinon il pourra continuer à vaquer à ses
Nous avons ainsi établi un certain nombre d'observations que nous répartirons dans le tableau suivant. Sur 9 individus ayant avoué une blennorrhagie : 3 avaient une vaginale saine, 6 avaient une vaginale malade. Sur ce nombre deux seuls avaient eu une épididymite. Sur 12 individus ayant récusé toute blennorrhagie : 10 avaient à l'autopsie une vaginale saine, 2 avaient une vaginale malade. On remarque donc de suite la relation entre la blennorrhagie et la vaginalite. La blennorrhagie pourrait donc donner une vaginalite sans épididymite concomitante. Cette vaginalite ne s'accompagne que de symptômes sourds et ce n'est que sur les sujets soigneux de leurs personnes qu'on peut les dépister: c'est une douleur sourde dans les bourses analogue, mais moins vive que celle du début de l'épididymite. Si le malade est craintif, il se mettra au lit deux ou trois jours et tout disparaîtra, sinon il pourra continuer à vaquer à ses occupations sans qu'aucune épididymite survienne. Plus tard le malade aura oublié ce léger incident et prétendra n'avoir eu aucune complication de la blennorrhagie : on pourra néanmoins même alors quelquefois établir ce diagnostic par le toucher du testicule qui est dur et présente une courbe très accentuée au dehors. Néanmoins la plupart du temps ce ne sera qu'une découverte d'autopsie. Mais on s'explique comment l'hydrocèle peut survenir à la suite de ces lésions, alors que le malade n'a jamais eu qu'une blennorrhagie simple. Souvent, avec des adhérences très accentuées ou même faibles, nous avons trouvé la valeur d'une cuillerée à café à une cuillerée à bouche d'un liquide transparent, séreux, identique à celui de l'hydrocèle. Au lieu d'une cuillerée, mettez un verre, et vous aurez l'hydrocèle constituée. M. BROCA. Je ferai remarquer que la fréquence des adhérences partielles de la vaginale est peut-être moins méconnue que ne le croit M. Regnault. Si j'ai bonne mémoire, on l'a signalée il y a quelques années à la Société de chirurgie, dans une discussion sur la stérilité causée par la symphyse vaginale totale. J'admets très volontiers le rôle de la blennorrhagie, mais je crois qu'elle agit par irritation locale de l'épididyme, par continuité
la plupart du temps ce ne sera qu'une découverte d'autopsie. Mais on s'explique comment l'hydrocèle peut survenir à la suite de ces lésions, alors que le malade n'a jamais eu qu'une blennorrhagie simple. Souvent, avec des adhérences très accentuées ou même faibles, nous avons trouvé la valeur d'une cuillerée à café à une cuillerée à bouche d'un liquide transparent, séreux, identique à celui de l'hydrocèle. Au lieu d'une cuillerée, mettez un verre, et vous aurez l'hydrocèle constituée. M. BROCA. Je ferai remarquer que la fréquence des adhérences partielles de la vaginale est peut-être moins méconnue que ne le croit M. Regnault. Si j'ai bonne mémoire, on l'a signalée il y a quelques années à la Société de chirurgie, dans une discussion sur la stérilité causée par la symphyse vaginale totale. J'admets très volontiers le rôle de la blennorrhagie, mais je crois qu'elle agit par irritation locale de l'épididyme, par continuité et retentissement sur la vaginale. C'est, à un degré moindre, ce que M. Panas a dit pour le rôle de l'épididymite blennorrhagique ancienne dans l'étiologie de l'hydrocèle. M. REGNAULT objecte que dans ses cas il n'y avait aucune induration de l'épididyme et l'infection de la séreuse peut fort bien se faire, comme par une jonction sans continuité. M. BROCA répond que l'absence d'induration persistante, l'absence de tout commémoratif d'épididymite blennorrhagique, ne suffisent pas pour faire contester toute lésion locale ou propagation par continuité. Fistule vésico-vaginale. Calcul à centre formé par un fil d'argent. Taille hypogastrique. Fermeture de la fistule. Guérison, par HENRI HARTMANN. J'ai l'honneur de vous présenter : 1° Un calcul vésical dont le centre est formé par un fil d'argent; 2° Une aiguille cassée, le tout provenant d'une même malade atteinte d'une fistule vésico-vaginale. J'ai enlevé le calcul par la taille hypogastrique; mon maître, M. Duplay, a extrait la moitié d'aiguille de la fistule, qu'il a actuellement refermée. Voici l'histoire de cette malade dont la confiance dans les résultats chirurgicaux ne s'est pas ébranlée après des échecs multiples et a fini par être récompensée. Cette jeune femme, âgée de 25 ans, était en 1887 traitée dans les Pyrénées
faire, comme par une jonction sans continuité. M. BROCA répond que l'absence d'induration persistante, l'absence de tout commémoratif d'épididymite blennorrhagique, ne suffisent pas pour faire contester toute lésion locale ou propagation par continuité. Fistule vésico-vaginale. Calcul à centre formé par un fil d'argent. Taille hypogastrique. Fermeture de la fistule. Guérison, par HENRI HARTMANN. J'ai l'honneur de vous présenter : 1° Un calcul vésical dont le centre est formé par un fil d'argent; 2° Une aiguille cassée, le tout provenant d'une même malade atteinte d'une fistule vésico-vaginale. J'ai enlevé le calcul par la taille hypogastrique; mon maître, M. Duplay, a extrait la moitié d'aiguille de la fistule, qu'il a actuellement refermée. Voici l'histoire de cette malade dont la confiance dans les résultats chirurgicaux ne s'est pas ébranlée après des échecs multiples et a fini par être récompensée. Cette jeune femme, âgée de 25 ans, était en 1887 traitée dans les Pyrénées pour des lésions tuberculeuses pulmonaires peu avancées, lorsqu'elle devint enceinte. En décembre 1887, après des applications répétées de forceps, des incisions sur le col, un médecin de Pau parvint à extraire un enfant mort. Dès le lendemain, la malade constata qu'elle perdait ses urines. De retour à Paris en mai 1888, elle fut opérée une première fois de sa fistule, par le Dr X., en août; puis, l'opération ayant échoué, une deuxième fois en octobre de la même année. Cette deuxième opération ayant été suivie d'une hémorrhagie abondante, et les urines continuant à couler incontinamment, elle abandonna le Dr X., et consulta le Dr Y., qui l'opéra une première fois en décembre 1888; c'est à partir de cette opération que les urines devinrent purulentes; le même Dr Y., la réopéra une deuxième fois en mars 1889; une troisième en juin; une quatrième en octobre et enfin une cinquième en mai 1890. Après ces 7 opérations, la malade continuait à perdre ses urines, mais de plus, à partir du mois de septembre 1890, elle commença à éprouver des douleurs de plus en plus violentes. Désespérée, elle s'adressa à un médecin homœopathie qui, après avoir administré pendant plusieurs mois force granules, la
1888, elle fut opérée une première fois de sa fistule, par le Dr X., en août; puis, l'opération ayant échoué, une deuxième fois en octobre de la même année. Cette deuxième opération ayant été suivie d'une hémorrhagie abondante, et les urines continuant à couler incontinamment, elle abandonna le Dr X., et consulta le Dr Y., qui l'opéra une première fois en décembre 1888; c'est à partir de cette opération que les urines devinrent purulentes; le même Dr Y., la réopéra une deuxième fois en mars 1889; une troisième en juin; une quatrième en octobre et enfin une cinquième en mai 1890. Après ces 7 opérations, la malade continuait à perdre ses urines, mais de plus, à partir du mois de septembre 1890, elle commença à éprouver des douleurs de plus en plus violentes. Désespérée, elle s'adressa à un médecin homœopathie qui, après avoir administré pendant plusieurs mois force granules, la dirigea sur un de ses confrères, le Dr Z., expert en électrologie. Ce dernier fit, en mars et en avril, 1891 deux traitements électrolytiques de la fistule. Ces 9 opérations n'avaient amené aucun résultat; la malade s'était progressivement affaiblie, ne mangeait plus, ne dormait pas, lorsqu'elle consulta en fin juillet 1891 notre maître M. Duplay. Celui-ci constata immédiatement l'existence d'un calcul, mais en présence de l'état général médiocre de la malade, il conseilla le repos, des toniques, etc, pour la remonter un peu et ajourna l'opération au mois de septembre suivant; malheureusement les douleurs s'accrurent encore, devinrent excessives et le 18 août dernier nous étions appelés auprès de cette malade par notre collègue et ami, le Dr Budor. Nous constatons alors les symptômes suivants : La moindre pression de la vessie, soit par le palper hypogastrique, soit par le toucher vaginal est horriblement douloureuse. L'explorateur à boule, dès qu'il a franchi le col, heurte un caillé. Les urines sont pâles, troubles et laissent un dépôt floconneux, un examen du vagin, fait aussi rapidement que possible, à cause des douleurs qu'il provoque, nous montre que du lait injecté dans la vessie ressort immédiatement au niveau de la partie latérale gauche du
1891 notre maître M. Duplay. Celui-ci constata immédiatement l'existence d'un calcul, mais en présence de l'état général médiocre de la malade, il conseilla le repos, des toniques, etc, pour la remonter un peu et ajourna l'opération au mois de septembre suivant; malheureusement les douleurs s'accrurent encore, devinrent excessives et le 18 août dernier nous étions appelés auprès de cette malade par notre collègue et ami, le Dr Budor. Nous constatons alors les symptômes suivants : La moindre pression de la vessie, soit par le palper hypogastrique, soit par le toucher vaginal est horriblement douloureuse. L'explorateur à boule, dès qu'il a franchi le col, heurte un caillé. Les urines sont pâles, troubles et laissent un dépôt floconneux, un examen du vagin, fait aussi rapidement que possible, à cause des douleurs qu'il provoque, nous montre que du lait injecté dans la vessie ressort immédiatement au niveau de la partie latérale gauche du col, agrandie en forme de fente ulcéreuse de ce côté. Le reste du vagin est souple. La malade, bien que perdant la totalité de ses urines le jour, a constamment envie d'uriner. La nuit elle n'urine pas et se mouille peu. Les reins ne sont pas ni douloureux, ni augmentés de volume, la langue n'est ni rouge, ni sèche. Signes de tuberculose (submucite et craquements) au sommet droit. L'analyse des urines que l'on peut recueillir, faite par M. Lourcenet, donne les résultats suivants : De réaction légèrement acide, ces urines ont une couleur jaune pâle, un aspect louche ; leur densité est de 1022, au fond du bocal se trouve un dépôt floconneux blanchâtre. 36 gr. 50 de matériaux fixes par litre, dont 7 gr. 50 de résidu minéral et 29 gr. d'éléments organiques. Urée 11 gr. 50 par litre. Acide urique en très faible quantité. Acide phosphorique-2 gr. 75 par litre. Chlorures 6 gr. 50. Ces urines ne contiennent pas de sucre mais renferment 0 gr. 28 d'albumine par litre. On y trouve des traces marquées de mercure. L'examen microscopique montre quelques cellules épithéliales, quelques cristaux de phosphate et des leucocytes abondants. La présence de ceux-ci suffit pour expliquer
de volume, la langue n'est ni rouge, ni sèche. Signes de tuberculose (submucite et craquements) au sommet droit. L'analyse des urines que l'on peut recueillir, faite par M. Lourcenet, donne les résultats suivants : De réaction légèrement acide, ces urines ont une couleur jaune pâle, un aspect louche ; leur densité est de 1022, au fond du bocal se trouve un dépôt floconneux blanchâtre. 36 gr. 50 de matériaux fixes par litre, dont 7 gr. 50 de résidu minéral et 29 gr. d'éléments organiques. Urée 11 gr. 50 par litre. Acide urique en très faible quantité. Acide phosphorique-2 gr. 75 par litre. Chlorures 6 gr. 50. Ces urines ne contiennent pas de sucre mais renferment 0 gr. 28 d'albumine par litre. On y trouve des traces marquées de mercure. L'examen microscopique montre quelques cellules épithéliales, quelques cristaux de phosphate et des leucocytes abondants. La présence de ceux-ci suffit pour expliquer la dose relativement faible d'albumine en dissolution dans le liquide. Dans ces conditions, nous proposons de faire l'opération en deux temps : 1° Enlever le calcul. 2° Une fois la malade reposée, les douleurs devant disparaître avec le calcul, fermer la fistule. Le 20 août 1891, avec l'aide de nos amis Lieffering et Guillemadin, nous enlevons le calcul par la taille hypogastrique. La vessie ayant été lavée avec une solution de nitrate d'argent à 1/1000, nous plaçons par l'urètre une pince courbe dans la vessie. Puis, incisant les parties molles sur la ligne médiane immédiatement au-dessus du pubis, nous pénétrons dans l'interstice des muscles droits, et, refoulant en haut avec l'ongle, graisse et péritoine, nous découvrons la vessie, très facilement reconnaissable. Faisant alors saillir un peu dans la plaie l'extrémité de la pince et en faisant légèrement écarter les mors, nous soulevons la paroi antérieure de la vessie dont une petite portion se trouve tendue par l'écartement des mors de cette pince. Nous ponctionnons la vessie en cet endroit, puis, attirant les deux lèvres de l'ouverture ainsi faite avec des pinces de Kocher qui la fixent, nous agrandissons l'incision d'un coup de ciseaux. Avec le doigt nous amène alors le
amis Lieffering et Guillemadin, nous enlevons le calcul par la taille hypogastrique. La vessie ayant été lavée avec une solution de nitrate d'argent à 1/1000, nous plaçons par l'urètre une pince courbe dans la vessie. Puis, incisant les parties molles sur la ligne médiane immédiatement au-dessus du pubis, nous pénétrons dans l'interstice des muscles droits, et, refoulant en haut avec l'ongle, graisse et péritoine, nous découvrons la vessie, très facilement reconnaissable. Faisant alors saillir un peu dans la plaie l'extrémité de la pince et en faisant légèrement écarter les mors, nous soulevons la paroi antérieure de la vessie dont une petite portion se trouve tendue par l'écartement des mors de cette pince. Nous ponctionnons la vessie en cet endroit, puis, attirant les deux lèvres de l'ouverture ainsi faite avec des pinces de Kocher qui la fixent, nous agrandissons l'incision d'un coup de ciseaux. Avec le doigt nous amène alors le calcul dans la plaie et l'enlevons. La muqueuse vésicale est rouge et granuleuse dans toute son étendue ; à gauche du trigone se trouve une dépression profonde, infundibuliforme. Nous plaçons sur toute la partie supérieure de notre incision vésicale une série de points de suture en capiton à la soie, ne laissant ouverte que la partie la plus inférieure de l'incision; suture des couches musculo-aponévrotiques par une série de points de soie en capiton; suture de la peau par des points séparés en crin de Florence. Un tube de caoutchouc, percé de trous exclusivement dans sa portion intra-vésicale et dans l'origine de l'urètre, est passé de la plaie hypogastrique dans l'urètre. Son extrémité hypogastrique est fixée par une épingle de nourrice que soutient un tampon iodoformé plat. Son autre extrémité plonge dans un urinal d'homme contenant une solution boriquée et placé entre les jambes de la malade. Gaze iodoformée, ouate, ceinture de flanelle. Le calcul de forme elliptique, à surface rugueuse pèse, une fois desséché, 23 gr. À la coupe, il est constitué par un noyau inégal où l'on reconnaît très nettement un fragment de fil d'argent ; sa périphérie est formée de strates concentriques (fig. 1). Au point de
ne laissant ouverte que la partie la plus inférieure de l'incision; suture des couches musculo-aponévrotiques par une série de points de soie en capiton; suture de la peau par des points séparés en crin de Florence. Un tube de caoutchouc, percé de trous exclusivement dans sa portion intra-vésicale et dans l'origine de l'urètre, est passé de la plaie hypogastrique dans l'urètre. Son extrémité hypogastrique est fixée par une épingle de nourrice que soutient un tampon iodoformé plat. Son autre extrémité plonge dans un urinal d'homme contenant une solution boriquée et placé entre les jambes de la malade. Gaze iodoformée, ouate, ceinture de flanelle. Le calcul de forme elliptique, à surface rugueuse pèse, une fois desséché, 23 gr. À la coupe, il est constitué par un noyau inégal où l'on reconnaît très nettement un fragment de fil d'argent ; sa périphérie est formée de strates concentriques (fig. 1). Au point de vue chimique, il contient principalement des phosphates ; on y trouve des traces notables de carbonates; des urates alcalins semblent entrer pour un tiers dans sa composition. Le 20 août soir, 37°,4. Nous soulevons la partie intérieure du pansement pour faire une injection dans le tube. Malgré l'existence de la fistule, le tube a collecté la totalité des urines et la malade n'est pas mouillée. La température reste constamment normale et la guérison se fait sans incident, sans qu'à aucun moment il sorte une goutte d'urine, soit par la fistule vaginale, soit par la plaie hypogastrique. Le 25. Nous enlevons le drain ; les urines repassent immédiatement par la fistule. Le 5 septembre, la plaie est entièrement cicatrisée. Le 10, la malade se lève, ne souffrant absolument plus et ayant déjà notablement repris depuis l'intervention. Le 17 octobre, notre maître, M. Duplay, examine avec nous la fistule. La malade est placée dans la position dorso-sacrée ; une valve de sinus abaisse la commissure postérieure de la vulve. Une sonde molle est placée dans l'urètre et sert à injecter du lait dans la vessie. On constate 1° qu'il existe à gauche de l'urètre, dans le sillon qui sépare la colonne antérieure
fistule, le tube a collecté la totalité des urines et la malade n'est pas mouillée. La température reste constamment normale et la guérison se fait sans incident, sans qu'à aucun moment il sorte une goutte d'urine, soit par la fistule vaginale, soit par la plaie hypogastrique. Le 25. Nous enlevons le drain ; les urines repassent immédiatement par la fistule. Le 5 septembre, la plaie est entièrement cicatrisée. Le 10, la malade se lève, ne souffrant absolument plus et ayant déjà notablement repris depuis l'intervention. Le 17 octobre, notre maître, M. Duplay, examine avec nous la fistule. La malade est placée dans la position dorso-sacrée ; une valve de sinus abaisse la commissure postérieure de la vulve. Une sonde molle est placée dans l'urètre et sert à injecter du lait dans la vessie. On constate 1° qu'il existe à gauche de l'urètre, dans le sillon qui sépare la colonne antérieure du vagin de la paroi latérale, un petit orifice fistuleux; 2° que le lait injecté apparaît dans la fente ulcéreuse du col en partie effacé, à sa jonction avec la paroi latérale gauche du vagin. Cependant l'exploration au stylet ne permet de trouver d'orifice en ce point, et le seul orifice où l'on pénètre est celui de la cavité utérine qui a ses dimensions normales. Une exploration attentive montre que le lait injecté dans la vessie sort par la fistule juxta-uréthrale et file dans une petite rigole jusqu'au fond du vagin. Cette fistule antérieure étant alors obturée par la pression du doigt, on constate que le lait injecté dans la vessie ne ressort plus, qu'il n'y en somme qu'une fistule, la fistule antérieure. Celle-ci est étroite, courte et pénètre suivant un trajet oblique immédiatement en arrière du col vésical et vient heurter une sonde métallique passée par l'urètre. Il est probable que ce n'est que le reste d'une ancienne déchirure imparfaitement restaurée. Le 26. La malade est anesthésiée par M. Cazin ; M. Duplay ferme la fistule avec notre aide. Après avoir fait à son niveau une incision transversale, il dissèque le trajet fistuleux jusqu'à mettre largement à nu la
orifice où l'on pénètre est celui de la cavité utérine qui a ses dimensions normales. Une exploration attentive montre que le lait injecté dans la vessie sort par la fistule juxta-uréthrale et file dans une petite rigole jusqu'au fond du vagin. Cette fistule antérieure étant alors obturée par la pression du doigt, on constate que le lait injecté dans la vessie ne ressort plus, qu'il n'y en somme qu'une fistule, la fistule antérieure. Celle-ci est étroite, courte et pénètre suivant un trajet oblique immédiatement en arrière du col vésical et vient heurter une sonde métallique passée par l'urètre. Il est probable que ce n'est que le reste d'une ancienne déchirure imparfaitement restaurée. Le 26. La malade est anesthésiée par M. Cazin ; M. Duplay ferme la fistule avec notre aide. Après avoir fait à son niveau une incision transversale, il dissèque le trajet fistuleux jusqu'à mettre largement à nu la sonde introduite dans l'urètre. Au cours de cette dissection, le bistouri heurte un corps dur, noirâtre ayant une résistance métallique. C'est une pointe d'aiguille (voir fig. 2) placée en travers de la fistule. On l'enlève puis l'excision du trajet fistuleux étant terminée, la plaie est réunie par 4 fils d'argent, grâce à la direction transversale de l'incision faite et à la dissection du trajet entre deux plans formés l'un supérieur par la paroi externe de l'urètre, l'autre inférieur par la paroi vaginale, la suture se trouve affronter non pas les bords d'un trajet mais deux larges surfaces coupées se trouvant déjà normalement en rapport. Tout fait donc espérer une guérison complète et rapide. Pansement iodof ormé. Sonde de crins à demeure. Cette sonde est fixée aux poils de la partie antérieure de la vulve de manière à ne pas se déplacer et à ne pas poser sur la suture. Le 2 novembre. Ablation de 3 fils; comme on ne voit pas bien le quatrième on remet son ablation à une époque ultérieure, afin de ne pas exercer, pendant cette recherche, un tiraillement sur les parties déjà réunies. Le 5. Ablation du quatrième et dernier fil. Le 8. Suppression de la