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de la plantaire interne, celle qui suit la face inférieure des os du bord interne du pied avoir le volume d'une radiale. Dans ces cas la plantaire externe était elle-même très développée, mais la pédieuse avait un faible calibre. La branche qui suit le nerf collatéral interne du gros orteil offrait sur une de nos pièces un volume considérable, elle s'anastomosait avec le tronc des collatérales du gros orteil. Sur une pièce du musée de Clamart, disséquée par M. Marcano, la plantaire interne se jetait dans l'arcade plantaire au niveau du troisième espace intermétatarsien. DEUXIÈME PARTIE CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC DES HÉMORRHAGIES PLANTAIRES Dans les plaies de la plante, l'abondance de l'hémorrhagie primitive, rapprochée des données anatomiques sommaires relatives à la situation des plantaires, suffisent souvent pour établir quelle est la source de cette hémorrhagie. Mais s'il en est souvent ainsi, il ne faut point perdre de vue que la lésion d'un certain nombre de branches collatérales ou terminales volumineuses peut, d'un côté, donner lieu à un écoulement de sang abondant, et que, d'autre part, certaines conditions particulières des plaies, leur étroitesse, leur obliquité, la mauvaise herbe de leurs bords, peuvent rendre cet écoulement difficile et partant induire en erreur sur l'importance du vaisseau atteint. C'est alors que les notions fournies par la position de la plaie, sa direction, parfois sa profondeur, rapprochées de données anatomiques plus précises sur la situation des vaisseaux, permettront dans les cas douteux d'établir le diagnostic avec une grande sûreté. Dans nos expériences cadavériques, alors que nous traversions la plante avec des projectiles de calibre, c'étaient là les seules données qui nous guidaient pour admettre ou rejeter l'idée d'une blessure des vaisseaux, et bien rarement elles nous ont induit en erreur. Les rapports des artères de la plante avec la surface cutanée n'ont point été indiqués jusqu'ici. De patientes recherches nous ont permis de les déterminer d'une façon exacte, en utilisant des points de repère osseux ou non, invariables et faciles à trouver. DÉTERMINATION SUR LA SURFACE CUTANÉE DU TRAJET DES PLANTAIRES Plantaire externe. — Rappelons d'abord le point d'origine exact du vaisseau. Nous avons
sur l'importance du vaisseau atteint. C'est alors que les notions fournies par la position de la plaie, sa direction, parfois sa profondeur, rapprochées de données anatomiques plus précises sur la situation des vaisseaux, permettront dans les cas douteux d'établir le diagnostic avec une grande sûreté. Dans nos expériences cadavériques, alors que nous traversions la plante avec des projectiles de calibre, c'étaient là les seules données qui nous guidaient pour admettre ou rejeter l'idée d'une blessure des vaisseaux, et bien rarement elles nous ont induit en erreur. Les rapports des artères de la plante avec la surface cutanée n'ont point été indiqués jusqu'ici. De patientes recherches nous ont permis de les déterminer d'une façon exacte, en utilisant des points de repère osseux ou non, invariables et faciles à trouver. DÉTERMINATION SUR LA SURFACE CUTANÉE DU TRAJET DES PLANTAIRES Plantaire externe. — Rappelons d'abord le point d'origine exact du vaisseau. Nous avons dit que : 1° si l'on prolonge par une ligne verticale, vers la plante, le bord postéro-interne de la malléole-interne; que 2° si l'on réunit par une ligne le tubercule scaphoïdien et le bord inférieur du tubercule calcanéen, et qu'on prolonge cette ligne en arrière à la rencontre de la ligne verticale, le point d'intersection de ces deux lignes correspond au point d'origine des deux plantaires. 1° En bien ! si de ce point d'origine ou plus exactement d'un point situé un peu au-dessous (un centimètre chez l'adulte), mais toujours en suivant la verticale malléole-plantaire, on tend un fil qui correspond par son autre extrémité à la base de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien; et si sur le trajet de ce fil on trace une ligne, celle-ci aura la direction de la première portion, oblique, du vaisseau (portion calcanéenne). (Voy. Pl. VIII.) 2° Si l'on trace une ligne sur le trajet d'un fil tendu de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil au milieu de la face plantaire du talon, dans sa portion la plus reculée, on détermine la direction de la cloison intermusculaire externe et par le fait celle du vaisseau dans son trajet calcanéo-cuboïdo-métatarsien, pendant lequel
ligne verticale, le point d'intersection de ces deux lignes correspond au point d'origine des deux plantaires. 1° En bien ! si de ce point d'origine ou plus exactement d'un point situé un peu au-dessous (un centimètre chez l'adulte), mais toujours en suivant la verticale malléole-plantaire, on tend un fil qui correspond par son autre extrémité à la base de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien; et si sur le trajet de ce fil on trace une ligne, celle-ci aura la direction de la première portion, oblique, du vaisseau (portion calcanéenne). (Voy. Pl. VIII.) 2° Si l'on trace une ligne sur le trajet d'un fil tendu de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil au milieu de la face plantaire du talon, dans sa portion la plus reculée, on détermine la direction de la cloison intermusculaire externe et par le fait celle du vaisseau dans son trajet calcanéo-cuboïdo-métatarsien, pendant lequel il s'appuie contre la face interne de cette cloison. 3° Mais la plantaire externe forme dans son ensemble une courbe à convexité externe, et son trajet ne peut être déterminé par deux lignes se coupant à angle obtus ! Si l'on prend sur chacune de ces lignes une longueur de dix à douze millimètres (chez l'adulte) à partir de leur point de rencontre ; si de ce même point de rencontre on abaisse une perpendiculaire, bissectrice, de six à huit millimètres de longueur, et qu'on réunisse les trois points déterminés, on émousse l'angle dans la direction du vaisseau. Chez l'enfant on arrondirait l'angle directement. 4° et 5° Pour trouver la direction de la portion métatarsienne du vaisseau, à 8 ou 10 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien, on mène une ligne horizontale réunissant les deux bords du pied; puis on trace une dernière ligne suivant le trajet d'un fil tendu de la dépression qui correspond à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil qu'on sent aisément, ou encore à la partie la plus interne du pli plantaire du premier orteil. Cette dernière ligne arrondit l'angle formé par la rencontre de la ligne transversale
dix à douze millimètres (chez l'adulte) à partir de leur point de rencontre ; si de ce même point de rencontre on abaisse une perpendiculaire, bissectrice, de six à huit millimètres de longueur, et qu'on réunisse les trois points déterminés, on émousse l'angle dans la direction du vaisseau. Chez l'enfant on arrondirait l'angle directement. 4° et 5° Pour trouver la direction de la portion métatarsienne du vaisseau, à 8 ou 10 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien, on mène une ligne horizontale réunissant les deux bords du pied; puis on trace une dernière ligne suivant le trajet d'un fil tendu de la dépression qui correspond à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil qu'on sent aisément, ou encore à la partie la plus interne du pli plantaire du premier orteil. Cette dernière ligne arrondit l'angle formé par la rencontre de la ligne transversale métatarsienne et de la ligne parallèle à l'axe de la plante qui de l'espace interdigital du troisième et du quatrième orteil va aboutir au milieu du talon. On peut encore arrondir ce dernier angle comme on a arrondi le premier. Ces données ont été contrôlées sur un nombre assez considérable de sujets (plus de trente) pour qu'on puisse les considérer comme exprimant d'une façon aussi précise que possible la direction de la plantaire externe. Les variations que nous avons observées sont insignifiantes. Plantaire interne. — La plantaire interne, moins importante, affecte une direction non moins facile à déterminer. Ce tronc artériel, dès son point d'origine, forme une courbe à concavité interne, qui atteint entre la tubérosité calcanéenne et la tubérosité scaphoïdienne une ligne réunissant le premier espace interdigital à un point du talon situé à la réunion du quart interne de son diamètre transversal avec ses trois quarts externes. Le vaisseau suit le trajet de cette ligne jusqu'au niveau de l'article scaphoïdo-cunéen ou jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien. Sa branche externe, celle qui accompagne le nerf du même nom suit cette même ligne digito-calcanéenne, jusqu'à l'article métatarso-cunéen. Nous le répétons, certains auteurs considèrent cette branche comme la terminaison de la
de sujets (plus de trente) pour qu'on puisse les considérer comme exprimant d'une façon aussi précise que possible la direction de la plantaire externe. Les variations que nous avons observées sont insignifiantes. Plantaire interne. — La plantaire interne, moins importante, affecte une direction non moins facile à déterminer. Ce tronc artériel, dès son point d'origine, forme une courbe à concavité interne, qui atteint entre la tubérosité calcanéenne et la tubérosité scaphoïdienne une ligne réunissant le premier espace interdigital à un point du talon situé à la réunion du quart interne de son diamètre transversal avec ses trois quarts externes. Le vaisseau suit le trajet de cette ligne jusqu'au niveau de l'article scaphoïdo-cunéen ou jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien. Sa branche externe, celle qui accompagne le nerf du même nom suit cette même ligne digito-calcanéenne, jusqu'à l'article métatarso-cunéen. Nous le répétons, certains auteurs considèrent cette branche comme la terminaison de la plantaire interne. L'autre branche importante, que d'autres auteurs prennent pour le rameau terminal de la plantaire interne, forme dans son ensemble une sorte d'S allongé à partir du tubercule cunéen, jusqu'à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil. La première courbe, interne, correspond à l'article métatarso-cunéen; la deuxième, à la face inférieure du premier métatarsien. Si maintenant on place le pied dans sa direction habituelle, et qu'on le regarde, non plus par sa face plantaire, mais par sa face interne, la plantaire interne de son point d'origine au tubercule scaphoïdien, ou à l'article scaphoïdo-cunéen, a ordinairement la direction d'une ligne légèrement courbe à convexité inférieure, dont la flèche, chez l'adulte, a un centimètre, un centimètre et demi de longueur mesurée entre les saillies calcanéo-scaphoïdiennes, et en partant de la ligne horizontale qui réunit ces saillies. Ces données touchant les rapports des plantaires avec la surface cutanée, qu'on doit utiliser dans nombre de cas de blessures de la plante, permettent déjà d'éclaircir un des deux points obscurs du diagnostic, à savoir : si dans une plaie plantaire, malgré un écoulement de sang peu abondant, l'une des plantaires n'a pas été atteinte. Reste maintenant à élucider le second : Dans une plaie plantaire
inférieure du premier métatarsien. Si maintenant on place le pied dans sa direction habituelle, et qu'on le regarde, non plus par sa face plantaire, mais par sa face interne, la plantaire interne de son point d'origine au tubercule scaphoïdien, ou à l'article scaphoïdo-cunéen, a ordinairement la direction d'une ligne légèrement courbe à convexité inférieure, dont la flèche, chez l'adulte, a un centimètre, un centimètre et demi de longueur mesurée entre les saillies calcanéo-scaphoïdiennes, et en partant de la ligne horizontale qui réunit ces saillies. Ces données touchant les rapports des plantaires avec la surface cutanée, qu'on doit utiliser dans nombre de cas de blessures de la plante, permettent déjà d'éclaircir un des deux points obscurs du diagnostic, à savoir : si dans une plaie plantaire, malgré un écoulement de sang peu abondant, l'une des plantaires n'a pas été atteinte. Reste maintenant à élucider le second : Dans une plaie plantaire accompagnée d'une hémorrhagie considérable, les vaisseaux principaux sont-ils atteints et l'écoulement de sang ne provient-il pas de la blessure de collatérales importantes ? Les premières données pourraient à la rigueur suffire pour établir ce dernier point par exclusion, mais on peut encore, en se rappelant la distribution exacte des collatérales importantes, arriver à un diagnostic plus précis. Disons cependant, avant d'aller plus loin (bien qu'il soit à peine besoin d'en parler), qu'il est bien difficile d'établir une distinction entre la blessure d'une collatérale importante à son origine et celle du tronc principal ; mais si alors le diagnostic peut être obscur, le chirurgien n'a pas à hésiter pour le traitement. Il doit se comporter comme s'il s'agissait d'une blessure du tronc principal. Coup d'œil rétrospectif sur la disposition des collatérales importantes des plantaires. Des zones neutres et dangereuses du pied. (Voy. Pl. VIII.) Lorsqu'on a tracé les lignes de direction des plantaires, de la plantaire externe et de la plantaire interne, on remarque qu'entre la courbe de la plantaire externe et la cloison intermusculaire interne (déterminée par une ligne digito-calcanéenne) ou encore qu'entre la courbe de la plantaire externe et la branche externe de la plantaire interne qui suit cette
importantes, arriver à un diagnostic plus précis. Disons cependant, avant d'aller plus loin (bien qu'il soit à peine besoin d'en parler), qu'il est bien difficile d'établir une distinction entre la blessure d'une collatérale importante à son origine et celle du tronc principal ; mais si alors le diagnostic peut être obscur, le chirurgien n'a pas à hésiter pour le traitement. Il doit se comporter comme s'il s'agissait d'une blessure du tronc principal. Coup d'œil rétrospectif sur la disposition des collatérales importantes des plantaires. Des zones neutres et dangereuses du pied. (Voy. Pl. VIII.) Lorsqu'on a tracé les lignes de direction des plantaires, de la plantaire externe et de la plantaire interne, on remarque qu'entre la courbe de la plantaire externe et la cloison intermusculaire interne (déterminée par une ligne digito-calcanéenne) ou encore qu'entre la courbe de la plantaire externe et la branche externe de la plantaire interne qui suit cette cloison, on remarque qu'il existe un espace assez étendu, en forme de demi-lune presque régulière, espace correspondant surtout à la portion tarsienne de la loge moyenne et dans lequel un instrument vulnérant peut pénétrer sans blesser aucun vaisseau collatéral important et sans blesser aucun tronc; c'est là une zone neutre. En dedans de la cloison intermusculaire interne, un instrument vulnérant, intéressant le bord interne du pied, peut blesser la branche interne de la plantaire interne dont le trajet sinueux a été indiqué. Mais pour que cette blessure soit suivie d'une hémorrhagie grave, il faut que cette branche ait un volume anormal. Les deux régions réellement importantes au point de vue du nombre, de l'ampleur et des anastomoses des collatérales qu'elles présentent, sont : 1° la région calcanéenne interne ; 2° et la région métatarsienne. 1° Sur la face interne du calcanéum, à partir du point d'origine des plantaires jusqu'à la ligne verticale prolongeant vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne, un instrument vulnérant peut rencontrer plusieurs branches collatérales volumineuses, accompagnées de veines, largement anastomosées avec des branches des artères voisines, et dont la blessure peut donner lieu à des hémorrhagies abondantes. C'est là une zone
En dedans de la cloison intermusculaire interne, un instrument vulnérant, intéressant le bord interne du pied, peut blesser la branche interne de la plantaire interne dont le trajet sinueux a été indiqué. Mais pour que cette blessure soit suivie d'une hémorrhagie grave, il faut que cette branche ait un volume anormal. Les deux régions réellement importantes au point de vue du nombre, de l'ampleur et des anastomoses des collatérales qu'elles présentent, sont : 1° la région calcanéenne interne ; 2° et la région métatarsienne. 1° Sur la face interne du calcanéum, à partir du point d'origine des plantaires jusqu'à la ligne verticale prolongeant vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne, un instrument vulnérant peut rencontrer plusieurs branches collatérales volumineuses, accompagnées de veines, largement anastomosées avec des branches des artères voisines, et dont la blessure peut donner lieu à des hémorrhagies abondantes. C'est là une zone dangereuse, au point de vue des hémorrhagies collatérales. 2° La deuxième zone dangereuse correspond au métatarse. Là peuvent être atteintes les branches terminales du rameau externe de la plantaire interne ; là peuvent être blessées les interosseuses, collatérales volumineuses, rapprochées les unes des autres, et largement anastomosées entre elles, avec des branches de la pédieuse et de la plantaire interne. Entre les deux zones calcanéo-métatarsiennes, toute la partie externe du pied que délimite en dedans la courbe de la plantaire externe et qui représente toute la loge externe, ne contient aucune collatérale volumineuse. C'est encore une zone neutre. En résumé, deux zones dangereuses au point de vue des hémorrhagies fournies par les collatérales : La zone calcanéenne interne La zone métatarsienne. Une zone relativement dangereuse : La zone interne. Deux zones neutres : La zone externe ; La zone moyenne. Nous sommes convaincus qu'avec ces notions si simples, le praticien dorénavant ne pourra guère être embarrassé lorsqu'il aura à déterminer l'origine, la source d'une hémorrhagie plantaire. TROISIÈME PARTIE PROCÉDÉS DE LIGATURE 1° a. LIGATURE DE LA PLANTAIRE INTERNE DE SON POINT D'ORIGINE JUSQU'AU NIVEAU DU SCAPHOÏDE ET MÊME AU DELÀ. b. LIGATURE DE LA PLANTAIRE EXTERNE DE SON POINT D'ORIGINE
des branches de la pédieuse et de la plantaire interne. Entre les deux zones calcanéo-métatarsiennes, toute la partie externe du pied que délimite en dedans la courbe de la plantaire externe et qui représente toute la loge externe, ne contient aucune collatérale volumineuse. C'est encore une zone neutre. En résumé, deux zones dangereuses au point de vue des hémorrhagies fournies par les collatérales : La zone calcanéenne interne La zone métatarsienne. Une zone relativement dangereuse : La zone interne. Deux zones neutres : La zone externe ; La zone moyenne. Nous sommes convaincus qu'avec ces notions si simples, le praticien dorénavant ne pourra guère être embarrassé lorsqu'il aura à déterminer l'origine, la source d'une hémorrhagie plantaire. TROISIÈME PARTIE PROCÉDÉS DE LIGATURE 1° a. LIGATURE DE LA PLANTAIRE INTERNE DE SON POINT D'ORIGINE JUSQU'AU NIVEAU DU SCAPHOÏDE ET MÊME AU DELÀ. b. LIGATURE DE LA PLANTAIRE EXTERNE DE SON POINT D'ORIGINE JUSQU'À UN POINT CORRESPONDANT AU MILIEU DE LA LOGE MOYENNE. Instrumentation habituellement employée pour pratiquer une ligature : bistouris, pinces, sondes cannelées, écarteurs, érignes doubles, aiguilles mousses très recourbées et à chas placés près de leurs extrémités libres. Le pied reposant sur son bord externe, l'opérateur reconnaît sur son bord interne la saillie du scaphoïde, puis, plus en arrière, celle de la petite apophyse du calcanéum (Rappelons que cette apophyse correspond, chez l'adulte, à 2 centimètres et demi, 3 centimètres de la pointe de la malléole interne, et qu'elle est placée sur la ligne qui prolonge vers la plante l'axe de cette malléole). (Voy. Anatomie, plantaire externe, p. 344.) Il réunit par un trait les deux tubercules, et prolonge ce même trait à la rencontre de la ligne verticale qui prolonge vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne. Il trace ensuite le trajet de la plantaire externe dans sa portion calcanéenne, et le trajet courbe de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien. OPÉRATIONS. a. Plantaire interne. — 1° Sur le trajet de la ligne correspondant aux deux saillies scaphoïdo-calcanéennes, à partir de la tubérosité scaphoïdienne, mener une incision horizontale jusqu'en un point situé
interne la saillie du scaphoïde, puis, plus en arrière, celle de la petite apophyse du calcanéum (Rappelons que cette apophyse correspond, chez l'adulte, à 2 centimètres et demi, 3 centimètres de la pointe de la malléole interne, et qu'elle est placée sur la ligne qui prolonge vers la plante l'axe de cette malléole). (Voy. Anatomie, plantaire externe, p. 344.) Il réunit par un trait les deux tubercules, et prolonge ce même trait à la rencontre de la ligne verticale qui prolonge vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne. Il trace ensuite le trajet de la plantaire externe dans sa portion calcanéenne, et le trajet courbe de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien. OPÉRATIONS. a. Plantaire interne. — 1° Sur le trajet de la ligne correspondant aux deux saillies scaphoïdo-calcanéennes, à partir de la tubérosité scaphoïdienne, mener une incision horizontale jusqu'en un point situé à 2 centimètres, un grand doigt de la ligne prolongeant vers la plante le bord postéro-interne de la malléole interne. Cette incision ne comprend que la peau. Il faut se souvenir que la peau est ici en contact immédiat avec l'aponévrose. (Voy. Pl. IX.) 2° On dissèque légèrement la lèvre inférieure de la plaie, en rasant exactement l'aponévrose avec précaution. 30 En suivant exactement la direction de l'incision, et dans toute son étendue, on coupe directement l'aponévrose avec le bistouri, en ayant soin de tomber sur les fibres de l'adducteur du gros orteil. 4° L'aponévrose incisée, on détache dans toute l'étendue de la plaie, avec le bec de la sonde cannelée, la face profonde de l'adducteur de cette aponévrose nacrée très résistante qui correspond à sa face profonde, ce qui se fait avec la plus grande facilité. Un aide écarte alors avec deux écarteurs mousses la masse de l'adducteur dégagé. 50 Sur le trajet prolongé du bord postérieur de la malléole interne, et à la hauteur du tubercule calcanéen qu'on reconnaît à nouveau, c'est-à-dire au niveau même du point d'origine du vaisseau, on coupe l'aponévrose en décodant. 60 Une sonde cannelée est engagée par l'ouverture pratiquée, et glissée parallèlement au