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Pour Denucé, th. 1886, l'hypertrophie fonctionnelle des fibres musculaires peut donner à la vésicule calculeuse une conformation analogue à celle de la vessie à colonnes ; le calcul peut aussi, d'après cet auteur, provoquer une cystite membraneuse, catarrhale ou ulcéreuse. Cette dernière n'amène pas toujours la perforation ainsi que le prouverait les cicatrices rencontrées à l'autopsie sur la muqueuse de la vésicule. Il ajoute que, dans les inflammations peu accentuées (p. 32), la tunique musculaire s'atrophie après une hypertrophie passagère, se transforme en tissu néo-conjonctif, et la paroi entière rétractile, revient sur elle-même, s'appliquant sur les calculs et s'atrophiant de plus en plus. La thèse récente de notre collègue Ernest Dupré, nous a donné la pathogénie de ces accidents divers (th. Paris, 1891, p. 105). Dans la lithiase, la vésicule est d'abord distendue mécaniquement, sa muqueuse et celle des canaux biliaires sont contusionnées par les calculs, ce qui favorise l'ascension parasitaire. Les bactéries se cultivent dans les ampoules de la paroi muqueuse, leur pullulation s'y cantonne, et il en résulte un travail scléreux quand les lésions sont moins étendues. Il décrit et représente des parois de vésicules envahies par des nodules infectieux et l'examen de ces plaques montre qu'il s'agit bien des mêmes lésions que dans nos observations quoiqu'elles soient beaucoup plus accentuées, et pour ainsi dire portées à leur plus haut degré dans le cas qu'il a fait représenter. Fracture de la voûte du crâne. — Fracture de l'extrémité interne de la clavicule, par M. LANTENET. Emile Aumont, 46 ans, charpentier, entré à la maison de santé, dans le service de M. le Dr Nélaton, le 15 juillet 1891, suppléé par le Dr Potherat. Le matin vers 6 h. 15, il était tombé d'une estrade haute de 2 mètres sur le bord de laquelle il s'était endormi. Il est amené à la maison de santé, le soir du même jour vers 5 heures. Le malade est dans un état de prostration très prononcé. Il ne répond point aux questions qu'on lui adresse, la respiration est bruyante. Le malade réagit seulement quand on presse au niveau de l'extrémité interne de
bien des mêmes lésions que dans nos observations quoiqu'elles soient beaucoup plus accentuées, et pour ainsi dire portées à leur plus haut degré dans le cas qu'il a fait représenter. Fracture de la voûte du crâne. — Fracture de l'extrémité interne de la clavicule, par M. LANTENET. Emile Aumont, 46 ans, charpentier, entré à la maison de santé, dans le service de M. le Dr Nélaton, le 15 juillet 1891, suppléé par le Dr Potherat. Le matin vers 6 h. 15, il était tombé d'une estrade haute de 2 mètres sur le bord de laquelle il s'était endormi. Il est amené à la maison de santé, le soir du même jour vers 5 heures. Le malade est dans un état de prostration très prononcé. Il ne répond point aux questions qu'on lui adresse, la respiration est bruyante. Le malade réagit seulement quand on presse au niveau de l'extrémité interne de la clavicule droite. A ce niveau en effet on constate l'existence d'une saillie anormale assez facilement réductible qui paraît être constituée par la tête de la clavicule portée en avant, Point de modifications notables de la peau, seulement un léger gonflement. La crépitation cherchée par de simples mouvements de va-et-vient imprimés à la clavicule dans le sens supéro-intérieur ne peut être obtenue. Mais si l'on a soin de rapprocher fortement l'épaule du tronc en la portant en avant, on sent facilement, immédiatement en dehors de l'encoche sternale, une crépitation fine qui se reproduit aussi longtemps que dure l'expérience. On est ainsi conduit à porter le diagnostic de fracture de l'extrémité interne de la clavicule. Ce n'est que le lendemain matin qu'une vaste ecchymose apparaît à la partie supérieure et antérieure du thorax. Outre cette fracture, on constate l'existence d'une plaie des téguments du crâne siégeant en un point qui correspond à peu près à l'union de l'occipital et du pariétal droit. Cette plaie est irrégulière, déchiquetée, donnant lieu à un léger suintement sanguin. Tout autour on sent au-dessous de la peau comme un cercle résistant constitué par une infiltration des téguments. La pointe d'un stylet promenée sur le fond de
imprimés à la clavicule dans le sens supéro-intérieur ne peut être obtenue. Mais si l'on a soin de rapprocher fortement l'épaule du tronc en la portant en avant, on sent facilement, immédiatement en dehors de l'encoche sternale, une crépitation fine qui se reproduit aussi longtemps que dure l'expérience. On est ainsi conduit à porter le diagnostic de fracture de l'extrémité interne de la clavicule. Ce n'est que le lendemain matin qu'une vaste ecchymose apparaît à la partie supérieure et antérieure du thorax. Outre cette fracture, on constate l'existence d'une plaie des téguments du crâne siégeant en un point qui correspond à peu près à l'union de l'occipital et du pariétal droit. Cette plaie est irrégulière, déchiquetée, donnant lieu à un léger suintement sanguin. Tout autour on sent au-dessous de la peau comme un cercle résistant constitué par une infiltration des téguments. La pointe d'un stylet promenée sur le fond de la perte de substance rencontre une surface osseuse qui ne donne nulle part de sensation de ressaut ou d'irrégularité pouvant faire soupçonner l'existence d'une solution de continuité des os de la région. Point d'écoulement sanguin par le nez, la bouche ou les oreilles. Point d'écchymoses sous-conjonctivales. Point de modifications pupillaires; pas d'aphasie ni de paralysie (autant que permet de le constater l'état d'anéantissement du malade): Point de convulsions; en un mot aucun signe qui permît de songer à l'existence d'une lésion localisée de l'écorce cérébrale. Disons toutefois que les parents avaient remarqué que le malade portait fréquemment la main à son front, comme si cette région était le siège d'une douleur particulière. Le soir même la température atteint 380,4. Rien de particulier du côté des viscères. Le malade urine seul, il était allé à la selle dans la journée. Le état reste stationnaire pendant les deux jours qui suivent; on ne Peut sortir le malade de sa torpeur. La température oscille toujours autour de 380 avec légère rémission matinale. Pendant la nuit du 17 au 18, agitation extrême du malade qui est maintenu avec peine dans son lit et le 12 au matin on constate l'apparition d'une dyspnée intense; la
pas d'aphasie ni de paralysie (autant que permet de le constater l'état d'anéantissement du malade): Point de convulsions; en un mot aucun signe qui permît de songer à l'existence d'une lésion localisée de l'écorce cérébrale. Disons toutefois que les parents avaient remarqué que le malade portait fréquemment la main à son front, comme si cette région était le siège d'une douleur particulière. Le soir même la température atteint 380,4. Rien de particulier du côté des viscères. Le malade urine seul, il était allé à la selle dans la journée. Le état reste stationnaire pendant les deux jours qui suivent; on ne Peut sortir le malade de sa torpeur. La température oscille toujours autour de 380 avec légère rémission matinale. Pendant la nuit du 17 au 18, agitation extrême du malade qui est maintenu avec peine dans son lit et le 12 au matin on constate l'apparition d'une dyspnée intense; la respiration est bruyante très fréquente, et à 11 heures le malade meurt sans avoir présenté de nouveaux symptômes. A l'autopsie, on constate : 1° sur toute l'étendue du crâne une ecchymose sous-épicrânienne. Au point du crâne correspondant à la plaie des téguments on trouve trois traits de fracture irradiés. Le centre de l'étoile ainsi constituée correspond exactement à la suture occipitopariétale droite à deux centimètres du lambda. Des trois traits de fracture, deux se portent à droite et en avant sur le pariétal droit, ils présentent une longueur de 4 centimètres environ. Le troisième trait de fracture suit la suture occipito-pariétale, si bien que l'il y a eu à ce niveau plutôt luxation que fracture, le trait de fracture gagne ainsi le lamba, et à partir de ce point, se porte horizontalement en avant et à gauche sur le pariétal gauche. Il gagne la fosse temporale et se bifurque vers sa partie moyenne, le trait supérieur est ascendant, il se termine après un trajet d'environ 6 centimètres à la limite antérieure de la fosse temporale, le trait inférieur descend vers la surface osseuse placée en avant du condyle du temporal et se termine à ce niveau. La voûte crânienne sciée,
centre de l'étoile ainsi constituée correspond exactement à la suture occipitopariétale droite à deux centimètres du lambda. Des trois traits de fracture, deux se portent à droite et en avant sur le pariétal droit, ils présentent une longueur de 4 centimètres environ. Le troisième trait de fracture suit la suture occipito-pariétale, si bien que l'il y a eu à ce niveau plutôt luxation que fracture, le trait de fracture gagne ainsi le lamba, et à partir de ce point, se porte horizontalement en avant et à gauche sur le pariétal gauche. Il gagne la fosse temporale et se bifurque vers sa partie moyenne, le trait supérieur est ascendant, il se termine après un trajet d'environ 6 centimètres à la limite antérieure de la fosse temporale, le trait inférieur descend vers la surface osseuse placée en avant du condyle du temporal et se termine à ce niveau. La voûte crânienne sciée, on constate un épanchement sanguin peu fondant sur la face externe de la dure-mère du côté gauche. Les méninges incisées sur la ligne médiane et rabattues, on trouve sur toute l'étendue de l'hémisphère gauche un caillot qui s'avance en avant jusqu'à la face inférieure du lobe frontal; cet épanchement déprime légèrement l'hémisphère gauche. Pas d'épanchement du côté droit. Il n'existe pas de fracture de la base. La nécropsie montre que si l'on avait été tenté d'intervenir bien qu'il n'existât aucun signe de compression de l'écorce cérébrale, cette intervention n'eût été d'aucun profit pour le malade. A cause de la plaie cutanée siégeant à droite, on aurait trépané le pariétal droit, là où il n'existait aucun épanchement sanguin, et l'on n'aurait pas découvert l'épanchement étendu qui comprimait l'hémisphère gauche. 2° Du côté de l'articulation sterno-claviculaire droite, on retrouve la fracture de l'extrémité interne de la clavicule diagnostiquée sur le vivant. Mais cette fracture présente des caractères particuliers. Au lieu de seiger à l'union du tiers interne et du tiers moyen, tel qu'on le rencontre habituellement, le trait de fracture pénètre dans l'articulation sterno-costo-claviculaire. Le fragment antérieur est constitué par toute l'étendue de la clavicule, sauf la portion articulée avec le sternum,
légèrement l'hémisphère gauche. Pas d'épanchement du côté droit. Il n'existe pas de fracture de la base. La nécropsie montre que si l'on avait été tenté d'intervenir bien qu'il n'existât aucun signe de compression de l'écorce cérébrale, cette intervention n'eût été d'aucun profit pour le malade. A cause de la plaie cutanée siégeant à droite, on aurait trépané le pariétal droit, là où il n'existait aucun épanchement sanguin, et l'on n'aurait pas découvert l'épanchement étendu qui comprimait l'hémisphère gauche. 2° Du côté de l'articulation sterno-claviculaire droite, on retrouve la fracture de l'extrémité interne de la clavicule diagnostiquée sur le vivant. Mais cette fracture présente des caractères particuliers. Au lieu de seiger à l'union du tiers interne et du tiers moyen, tel qu'on le rencontre habituellement, le trait de fracture pénètre dans l'articulation sterno-costo-claviculaire. Le fragment antérieur est constitué par toute l'étendue de la clavicule, sauf la portion articulée avec le sternum, l'articulation costo-claviculaire est ainsi séparée de la sterno-claviculaire. La portion inférieure du fibrocartilage inter-articulaire, qui correspond à la 11e côte, est arrachée avec le fragment antérieur. Le ligament costo-claviculaire est rompu, le ligament sterno-claviculaire antérieur est en grande partie conservé, les ligaments inter-claviculaire et sterno-claviculaire postérieur sont intacts. Il résulte de cette disposition des fragments que le fragment antérieur ou portion saillante de l'extrémité interne de la clavicule est luxé en avant ; c'est pour cette raison qu'on avait pu croire un moment à une luxation sternoclaviculaire. La crépitation n'était appréciable que lorsque portant le moignon de l'épaule et par suite l'extrémité externe de la clavicule en avant et l'extrémité intérieure en arrière, on faisait ainsi chevaucher le fragment antérieur sur le postérieur. Contrairement à ce qui se produit habituellement, cette fracture n'a pas semblé vraisemblablement à une contraction musculaire énergique, mais à un choc très violent sur le moignon de l'épaule qui a porté brusquement l'extrémité externe de la clavicule en arrière et en même temps l'extrémité interne en avant; les ligaments sterno-claviculaires ont résisté et le ligament costo-claviculaire a été arraché en même temps que la facette costale de la clavicule. Invagination ileo-caecale, par M. BODIN, interne provisoire.
de cette disposition des fragments que le fragment antérieur ou portion saillante de l'extrémité interne de la clavicule est luxé en avant ; c'est pour cette raison qu'on avait pu croire un moment à une luxation sternoclaviculaire. La crépitation n'était appréciable que lorsque portant le moignon de l'épaule et par suite l'extrémité externe de la clavicule en avant et l'extrémité intérieure en arrière, on faisait ainsi chevaucher le fragment antérieur sur le postérieur. Contrairement à ce qui se produit habituellement, cette fracture n'a pas semblé vraisemblablement à une contraction musculaire énergique, mais à un choc très violent sur le moignon de l'épaule qui a porté brusquement l'extrémité externe de la clavicule en arrière et en même temps l'extrémité interne en avant; les ligaments sterno-claviculaires ont résisté et le ligament costo-claviculaire a été arraché en même temps que la facette costale de la clavicule. Invagination ileo-caecale, par M. BODIN, interne provisoire. J'ai l'honneur de présenter à la Société anatomique les pièces provenant de l'autopsie d'un homme de 30 ans, entré dans les premiers jours de juillet dans le service du professeur Hayem. Ce malade, bien portant d'habitude, avait été pris, presque subitement, il y a 2 ou 3 jours, d'une douleur assez vive, siégeant sur le trajet du colon ascendant et du colon transverse. Cette douleur ne s'accompagnait pas d'empâtement de la région crurale ni de modifications du ventre, mais elle était jointe à des troubles digestifs assez marqués : anorexie, langue sale et diarrhée, avec cela le malade était un peu abattu, mais ne présentait pas de fièvre. Cet individu mis au régime lacté s'améliora dans les jours suivants. Sa douleur abdominale devint moins vive, tout en persistant, et la diarrhée fit place à une constipation assez marquée pour qu'on prescrivît d'abord un purgatif qui n'amena aucun résultat, puis un second suivi cette fois de 2 ou 3 selles assez copieuses. Après cela, le malade éprouva un soulagement notable pendant quelques jours, puis il recommença à souffrir du ventre ; ses douleurs étaient intermittentes, vives, et siégeaient toujours au même endroit sur le trajet du colon spécialement du colon ascendant
assez vive, siégeant sur le trajet du colon ascendant et du colon transverse. Cette douleur ne s'accompagnait pas d'empâtement de la région crurale ni de modifications du ventre, mais elle était jointe à des troubles digestifs assez marqués : anorexie, langue sale et diarrhée, avec cela le malade était un peu abattu, mais ne présentait pas de fièvre. Cet individu mis au régime lacté s'améliora dans les jours suivants. Sa douleur abdominale devint moins vive, tout en persistant, et la diarrhée fit place à une constipation assez marquée pour qu'on prescrivît d'abord un purgatif qui n'amena aucun résultat, puis un second suivi cette fois de 2 ou 3 selles assez copieuses. Après cela, le malade éprouva un soulagement notable pendant quelques jours, puis il recommença à souffrir du ventre ; ses douleurs étaient intermittentes, vives, et siégeaient toujours au même endroit sur le trajet du colon spécialement du colon ascendant et du colon transverse ; il était constipé et n'allait à la selle qu'à l'aide de lavements. A ce moment, l'examen du ventre révélait dans la région du colon ascendant un empâtement profond et diffus qui fit porter le diagnostic de pérityphlite. Le malade fut soumis au régime lacté et à l'opium, et son état resta le même jusqu'au 26 juillet, jour où il fut pris dans la soirée de douleurs très vives dans la région abdominale droite s'étendant bientôt à tout le ventre. Il eut un vomissement verdâtre et son facies prit le type péritonéal. Dans la nuit, les douleurs continuèrent très fortes ; il eut 2 ou 3 vomissements verdâtres et 2 selles. Le lendemain matin, la situation semblant indiquer une intervention chirurgicale, on le fit passer dans le service de M. Monod où M. Ricard fit une laparotomie, le 28 juillet. Après incision sur la ligne médiane, il s'écoula un pus assez abondant, jaunâtre, et ne contenant pas de matériales intestinales. L'intestin était rouge et présentait une vascularisation anormale. Devant cet état, on referma l'abdomen après avoir constaté que la région caecale était libre. Le malade mourut dans la soirée, avec les symptômes de la péritonite. A
à l'opium, et son état resta le même jusqu'au 26 juillet, jour où il fut pris dans la soirée de douleurs très vives dans la région abdominale droite s'étendant bientôt à tout le ventre. Il eut un vomissement verdâtre et son facies prit le type péritonéal. Dans la nuit, les douleurs continuèrent très fortes ; il eut 2 ou 3 vomissements verdâtres et 2 selles. Le lendemain matin, la situation semblant indiquer une intervention chirurgicale, on le fit passer dans le service de M. Monod où M. Ricard fit une laparotomie, le 28 juillet. Après incision sur la ligne médiane, il s'écoula un pus assez abondant, jaunâtre, et ne contenant pas de matériales intestinales. L'intestin était rouge et présentait une vascularisation anormale. Devant cet état, on referma l'abdomen après avoir constaté que la région caecale était libre. Le malade mourut dans la soirée, avec les symptômes de la péritonite. A l'autopsie on trouve une péritonite généralisée et à la réunion du colon ascendant et du colon transverse une perforation siégeant exactement à la partie interne de l'angle formé par ces 2 portions du gros intestin. Dans cette partie de l'intestin on trouve également une invagination assez curieuse. Le colon ascendant est réduit à 5 ou 6 millimètres de longueur seulement et contient ainsi que la portion interne du colon transverse une invagination du colon ascendant ainsi que du caecum et de la terminaison de l'intestin grêle. Le caecum complètement remonté à l'intérieur du colon est relié à la fosse iliaque par son ligament inférieur qui remonte en suivant une direction verticale et qui sur le cadavre était assez fortement tendu. Ce ligament étant enfoncé par sa partie supérieure dans l'invagination du colon ascendant. RÉFLEXIONS. — Ce cas laisse à considérer plusieurs points : 1° La longueur du boudin invaginé qui occupe le colon ascendant et s'étend jusqu'au 1/3 moyen du colon transverse. 2° La participation de l'intestin grêle dont la portion terminale a été entraînée par le cécum de sorte que le boudin d'invagination est double, composé d'une part du caecum et d'autre part de l'iléon. On voit d'ailleurs sortir
est réduit à 5 ou 6 millimètres de longueur seulement et contient ainsi que la portion interne du colon transverse une invagination du colon ascendant ainsi que du caecum et de la terminaison de l'intestin grêle. Le caecum complètement remonté à l'intérieur du colon est relié à la fosse iliaque par son ligament inférieur qui remonte en suivant une direction verticale et qui sur le cadavre était assez fortement tendu. Ce ligament étant enfoncé par sa partie supérieure dans l'invagination du colon ascendant. RÉFLEXIONS. — Ce cas laisse à considérer plusieurs points : 1° La longueur du boudin invaginé qui occupe le colon ascendant et s'étend jusqu'au 1/3 moyen du colon transverse. 2° La participation de l'intestin grêle dont la portion terminale a été entraînée par le cécum de sorte que le boudin d'invagination est double, composé d'une part du caecum et d'autre part de l'iléon. On voit d'ailleurs sortir de l'extrémité inférieure du colon ascendant (cylindre externe), la paroi terminale de l'iléon et le ligament inférieur du cécum. 3° Ce ligament me semble avoir joué un rôle assez important dans le maintien du caecum qui, sans lui, aurait probablement pu s'invaginer encore plus loin. Fait qui me paraît devoir être rapproché de celui communiqué dernièrement à la Société par M. Lyot. 4° La difficulté sinon l'inutilité d'une intervention, étant données les adhérences des portions invaginées et la longueur du boudin d'invagination. Deux cas d'échec de la laparotomie exploratrice. Difficulté extrême de la recherche de la lésion dans certains cas, par PAUL THIÉRY, professeur de la Faculté. Bien que la laparotomie exploratrice ait pris dans ces dernières années une notable avance sur les opérations palliatives qu'elle est destinée à suppléer, on ne pourrait affirmer que la discussion soit close à son entier profit et que les opérations anciennes ne conviennent plus encore à d'assez nombreux cas particuliers. Aussi, malgré l'élan chirurgical auquel bien des malades doivent actuellement la vie, croyons-nous qu'il est bon d'enregistrer les échecs à côté des succès à titre de simples documents, car ce sont précisément ces échecs qui figurent peu abondants dans la littérature médicale. A
être rapproché de celui communiqué dernièrement à la Société par M. Lyot. 4° La difficulté sinon l'inutilité d'une intervention, étant données les adhérences des portions invaginées et la longueur du boudin d'invagination. Deux cas d'échec de la laparotomie exploratrice. Difficulté extrême de la recherche de la lésion dans certains cas, par PAUL THIÉRY, professeur de la Faculté. Bien que la laparotomie exploratrice ait pris dans ces dernières années une notable avance sur les opérations palliatives qu'elle est destinée à suppléer, on ne pourrait affirmer que la discussion soit close à son entier profit et que les opérations anciennes ne conviennent plus encore à d'assez nombreux cas particuliers. Aussi, malgré l'élan chirurgical auquel bien des malades doivent actuellement la vie, croyons-nous qu'il est bon d'enregistrer les échecs à côté des succès à titre de simples documents, car ce sont précisément ces échecs qui figurent peu abondants dans la littérature médicale. A propos d'un cas personnel nous voulons insister sur l'une des causes de ces échecs que nous formulons ainsi : Présence d'une tumeur très petite et profondément située coïncidant avec une surdistension extrême de la totalité du tube intestinal. Je sais que dans ces conditions et la distension de l'intestin en totalité étant constatée, on doit chercher l'obstacle à la partie inférieure de l'intestin, mais outre qu'au premier abord il peut être difficile de présenter cette distension, l'échec peut encore se produire lorsque l'on porte surtout ses investigations vers la région voulue. Dans un cas, la difficulté provient du volume qu'acquièrent les anses d'intestin grêlé, volume qui gêne les manœuvres ; dans le second il faut examiner surtout le faible volume ou l'absence du relief de l'obstacle. Voici notre observation : Nous n'avons pu obtenir sur les antécédents du malade que des renseignements fort vagues. L. L., âgé de 64 ans, marchand de meuble, se fit amener à l'Hôtel-Dieu le 29 juillet à 3 heures de l'après-midi. Il fut envoyé par un médecin de la ville avec le diagnostic d'obstruction intestinale datant de six jours, ayant résisté à tout traitement banal de l'obstruction. En présence de la gravité du cas, l'interne