jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
rentre en série avec ceux que nous avons déjà publiés à plusieurs reprises, c'est la discussion possible sur les indications et les contre-indications de l'intervention. Sans doute M. Verneuil notre maître a refusé l'intervention à ceux de ses élèves qui la croyaient autorisée, sans doute il n'a eu qu'à se féliciter de sa prudence. C'est sur ce point qu'il insistait encore dans sa clinique du 21 février 1891. Il ne se dissimule pas d'ailleurs qu'il y avait des raisons d'intervention : « quand il y a une réaction des centres moteurs, dit-il, on peut trepaner, car on sait qu'on trouvera quelque chose : mais ici comment soupçonner une méningite puisqu'il y avait apyrexie, ou la compression puisque la paralysie ou les contractures n'existaient pas. » Tout concourait donc à poser le diagnostic dès le début, épistaxis ; plus tard absence de phénomènes moteurs et de réaction fébrile. Pour nous qui nous sommes occupé à plusieurs reprises de la question à propos des pièces que nous avons déjà présentées, notre diagnostic avait été ainsi formulé : « Choc violent de la région pariétale ; fracture irradiée au rocher, otorrhagie ; commotion cérébrale ; amélioration ; encéphalite circonscrite tardive par infection au niveau du cerveau ; localisation très probable de l'abcès au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit ; indication de trépanation exploratoire avec probabilité d'efficacité curatrice. » Pour tous savent combien est fréquente la localisation des abcès dans le lobe temporo-sphénoïdal à la suite des fractures du rocher ; pour tous ceux qui savent combien ils peuvent être insidieux et peuvent se développer sans réaction pyrexique, notre diagnostic et notre plan de conduite avaient au moins raisonnable. Nous mettons dès lors qu'il eût été suivi et que l'on eût trepané au niveau du lobe temporo-sphénoïdal, il est inutile de dire que cela n'eût influencé en rien le foyer rétro-rolantique, et que le malade n'eût point bénéficié de l'intervention. De l'un de nous on eût trepané ait suivant une autre opinion de l'un de nous on eût trepané par le centre moteur de la face on n'eut rien trouvé dans l'épaississement de la
niveau du cerveau ; localisation très probable de l'abcès au niveau du lobe temporo-sphénoïdal droit ; indication de trépanation exploratoire avec probabilité d'efficacité curatrice. » Pour tous savent combien est fréquente la localisation des abcès dans le lobe temporo-sphénoïdal à la suite des fractures du rocher ; pour tous ceux qui savent combien ils peuvent être insidieux et peuvent se développer sans réaction pyrexique, notre diagnostic et notre plan de conduite avaient au moins raisonnable. Nous mettons dès lors qu'il eût été suivi et que l'on eût trepané au niveau du lobe temporo-sphénoïdal, il est inutile de dire que cela n'eût influencé en rien le foyer rétro-rolantique, et que le malade n'eût point bénéficié de l'intervention. De l'un de nous on eût trepané ait suivant une autre opinion de l'un de nous on eût trepané par le centre moteur de la face on n'eut rien trouvé dans l'épaississement de la dure-mère. Or, en définitive, nous nous croyons autorisé à conclure que rationnellement elle, à l'aide des commémoratifs l'intervention était indiquée se présentant avec quelques chances de succès : en dépit de la présence de signes objectifs bien nets nous ne nous Passons pas que nombre d'opérateurs ne l'eussent pratiquée, persuadés encore par l'attitude du malade invariablement couché sur le lobe cérébral malade et accusant à ce niveau une douleur fixe intolérable. À posteriori, après autopsie nous constatons que pour ne pas avoir été dangereuse elle eût été inutile ; c'est donc à notre avis un cas à consigner au dossier des difficultés auxquelles quotidiennement le chirurgien se trouve confronté pour établir les indications de la trepanation. M. HARTMANN. — Il est regrettable que l'observation de M. Thiéry soit incomplète au point de vue clinique. C'est une clinique que l'on a trop souvent à formuler à propos des observations de traumatismes cérébraux. Ce n'est pas avec des faits incomplètement observés que l'on est en droit de combattre les indications de la trepanation, actuellement posées point de vue anatomique. Ce qui nous manque ce sont des observations bien prises, pourvues de détails précis, permettant de faire le diagnostic exact des lésions et
encore par l'attitude du malade invariablement couché sur le lobe cérébral malade et accusant à ce niveau une douleur fixe intolérable. À posteriori, après autopsie nous constatons que pour ne pas avoir été dangereuse elle eût été inutile ; c'est donc à notre avis un cas à consigner au dossier des difficultés auxquelles quotidiennement le chirurgien se trouve confronté pour établir les indications de la trepanation. M. HARTMANN. — Il est regrettable que l'observation de M. Thiéry soit incomplète au point de vue clinique. C'est une clinique que l'on a trop souvent à formuler à propos des observations de traumatismes cérébraux. Ce n'est pas avec des faits incomplètement observés que l'on est en droit de combattre les indications de la trepanation, actuellement posées point de vue anatomique. Ce qui nous manque ce sont des observations bien prises, pourvues de détails précis, permettant de faire le diagnostic exact des lésions et par suite d'établir les indications et les contre-indications cliniques de la trepanation. M. THIÉRY se défend d'avoir voulu attaquer la trepanation; cela n'a jamais été dans ses intentions. Il y a quelques semaines il a présenté à la Société un cas de compression cérébrale par épanchement sanguin et, à son propos, a exprimé regret que l'on n'eût pas trepané. Ce qu'il cherche, c'est par l'accumulation des faits, à poser les indications de la trepanation. Plaie du cerveau par balle de revolver. — Ricochet intra-cérébral. — Mort par pneumonie, par DAGR. Interne des hôpitaux, aide d'anatomie à la Faculté. Dans la soirée du 23 janvier, on amenait à l'hôpital Necker, n° 51, dans le service de M. le professeur Le Dentu, un homme, artiste peintre, âgé de 27 ans, qui s'était tiré une balle de revolver dans la tête. Au moment de son entrée, il y a deux heures que le traumatisme a eu lieu ; le blessé est dans un demi-coma. Il existe une large plaie, contusive, d'où s'écoule un peu de sérosité sanguinolente située exactement derrière l'apophyse orbitaire externe du côté droit, à partir de la plus antérieure de la fosse temporale. C'est la seule que l'on observe sur
propos, a exprimé regret que l'on n'eût pas trepané. Ce qu'il cherche, c'est par l'accumulation des faits, à poser les indications de la trepanation. Plaie du cerveau par balle de revolver. — Ricochet intra-cérébral. — Mort par pneumonie, par DAGR. Interne des hôpitaux, aide d'anatomie à la Faculté. Dans la soirée du 23 janvier, on amenait à l'hôpital Necker, n° 51, dans le service de M. le professeur Le Dentu, un homme, artiste peintre, âgé de 27 ans, qui s'était tiré une balle de revolver dans la tête. Au moment de son entrée, il y a deux heures que le traumatisme a eu lieu ; le blessé est dans un demi-coma. Il existe une large plaie, contusive, d'où s'écoule un peu de sérosité sanguinolente située exactement derrière l'apophyse orbitaire externe du côté droit, à partir de la plus antérieure de la fosse temporale. C'est la seule que l'on observe sur le cuir chevelu ou sur la face. Il n'y a aucun écoulement par le conduit auditif externe, un écoulement sanguin par le nez ; il n'y a pas de sang dans la bouche. L'interne de garde place immédiatement un pansement occultant collodion iodoformé sur la plaie faite par la balle ; comme il n'y a pas de troubles moteurs ni sensitifs bien nets, il n'insiste pas à l'examen du malade et ne recherche pas le siège précis de la balle. La respiration est normale, le pouls est aussi normal. En arrivant le blessé a eu quelques vomissements bilieux sans caractère odorat particulier. Quand on lui adresse la parole, il répond par les oui ou non. Le lendemain, après une nuit très calme, on trouve le malade très abattu ; il ne répond plus aux questions qu'on lui pose. Quand on l'adresse parole, il paraît écouter, mais se contente comme réponse, d'ouvrir et d'abaisser les paupières. À ce moment, on remarque que la paupière du côté droit s'élève plus difficilement et que l'œil n'est pas couvert par elle comme de l'autre côté quand la paupière s'abaisse ; en continuant l'examen, on voit qu'il existe de l'hémiplégie faciale droite, cachée en partie
; comme il n'y a pas de troubles moteurs ni sensitifs bien nets, il n'insiste pas à l'examen du malade et ne recherche pas le siège précis de la balle. La respiration est normale, le pouls est aussi normal. En arrivant le blessé a eu quelques vomissements bilieux sans caractère odorat particulier. Quand on lui adresse la parole, il répond par les oui ou non. Le lendemain, après une nuit très calme, on trouve le malade très abattu ; il ne répond plus aux questions qu'on lui pose. Quand on l'adresse parole, il paraît écouter, mais se contente comme réponse, d'ouvrir et d'abaisser les paupières. À ce moment, on remarque que la paupière du côté droit s'élève plus difficilement et que l'œil n'est pas couvert par elle comme de l'autre côté quand la paupière s'abaisse ; en continuant l'examen, on voit qu'il existe de l'hémiplégie faciale droite, cachée en partie par la tuméfaction de la face. Pas de trouble du côté de la motilité de l'œil. La langue n'est pas paralysée il n'y a aucun trouble de sensibilité, ni de probabilité du côté des membres. Le malade est atteint d'incontinence d'urine sans rétention. La respiration reste normale ; le pouls est de 650 à la minute. À ce moment, on porte le diagnostic de plaie du cerveau avec lésion de la deuxième circonvolution frontale gauche, la balle ayant transpercé les deux lobes frontaux. Il n'y a aucune indication pour la trepanation immédiate. D'autant que le malade est encore sous le coup de la commotion cérébrale. On ordonne un lavement purgatif, et on fait au bras droit une saignée de 250 grammes. Le 25 janvier (troisième jour), le malade est dans le même état de faiblesse ; cependant, quand on lui demande de tirer la langue, ou de mâcher, les dents, il exécute ces mouvements. On voit par là que l'hémiplégie faciale a persisté, qu'elle est aussi incomplète que la viile. On note aussi que le membre supérieur droit est plus flasque qu'il tient plus difficilement les objets avec sa main droite ; il y a aussi de ce côté du
est de 650 à la minute. À ce moment, on porte le diagnostic de plaie du cerveau avec lésion de la deuxième circonvolution frontale gauche, la balle ayant transpercé les deux lobes frontaux. Il n'y a aucune indication pour la trepanation immédiate. D'autant que le malade est encore sous le coup de la commotion cérébrale. On ordonne un lavement purgatif, et on fait au bras droit une saignée de 250 grammes. Le 25 janvier (troisième jour), le malade est dans le même état de faiblesse ; cependant, quand on lui demande de tirer la langue, ou de mâcher, les dents, il exécute ces mouvements. On voit par là que l'hémiplégie faciale a persisté, qu'elle est aussi incomplète que la viile. On note aussi que le membre supérieur droit est plus flasque qu'il tient plus difficilement les objets avec sa main droite ; il y a aussi de ce côté du retard de la sensibilité. Il y a toujours incontinence d'urine, la respiration reste calme, le pouls est à 68. On a signalé dès ce jour une hypersécrétion sébacée de la face signalé dès ce jour une hypersécrétion sébacée de la face et du tronc. La face est huileuse : en plaçant une feuille de papier sur la peau, on la retire toute couverte de matières par un morceau de papier ordinaire est taché de la même façon. Le blessé a également cette hypersécrétion a persisté jusqu'à la mort du malade. L'atteinte de compression cérébrale n'ayant pas augmenté, le malade étant toujours dans le même état d'abaissement, M. Le Dentu rejette encore toute intervention chirurgicale et ordonne l'application de 14 sangsues derrière l'oreille droite. Le 26 janvier nous montrer le malade dans le même état ; la paralysie du membre supérieur droit a plutôt diminué, l'hémiplégie faciale persiste, que l'incontinence d'urine. Le malade paraît être dans un état d'inconscience; il ne parle pas, mais de temps en temps semble comprendre ce qu'on lui dit. Dans la journée, il a été pris d'attaques épileptiformes. La première desquelles à laquelle j'ai assisté a duré une minute, elle était caractérisée par des convulsions cliniques
plaçant une feuille de papier sur la peau, on la retire toute couverte de matières par un morceau de papier ordinaire est taché de la même façon. Le blessé a également cette hypersécrétion a persisté jusqu'à la mort du malade. L'atteinte de compression cérébrale n'ayant pas augmenté, le malade étant toujours dans le même état d'abaissement, M. Le Dentu rejette encore toute intervention chirurgicale et ordonne l'application de 14 sangsues derrière l'oreille droite. Le 26 janvier nous montrer le malade dans le même état ; la paralysie du membre supérieur droit a plutôt diminué, l'hémiplégie faciale persiste, que l'incontinence d'urine. Le malade paraît être dans un état d'inconscience; il ne parle pas, mais de temps en temps semble comprendre ce qu'on lui dit. Dans la journée, il a été pris d'attaques épileptiformes. La première desquelles à laquelle j'ai assisté a duré une minute, elle était caractérisée par des convulsions cliniques localisées dans les muscles de la face et du membre supérieur à droite. Il y avait déviation conjointe des yeux à droite. Le malade a eu ainsi quatre attaques depuis la matinée et dans la nuit ; la dernière a duré deux minutes. Après chaque attaque il y a eu une période de grande dépression. Le lendemain on ne note aucune réaction inflammatoire. Pas de naissance de vomissements. Même état de prostration. Il n'y a pas de troubles de motilité. La paralysie faciale existe seule ; la parésie du membre supérieur a disparu. Malgré l'apparition des attaques épileptiformes, M. Le Dentu attend encore pour intervenir, les phénomènes paralytiques n'ayant pas augmenté après ces accès. Le 28, en effet, on note une légère amélioration, le malade paraissant mieux comprendre ce qu'on lui demande; il a encore répondu deux fois par oui et non aux questions qu'on lui a posées. Le 29. Le malade a eu de la fièvre dans la soirée; on trouve une amélioration du côté des phénomènes cérébraux; le malade se nourrit bien et facilement avec le biberon. Mais on constate de la congestion pulmonaire de la base droite caractérisée par quelques râles secs et tins. Le pouls est
une période de grande dépression. Le lendemain on ne note aucune réaction inflammatoire. Pas de naissance de vomissements. Même état de prostration. Il n'y a pas de troubles de motilité. La paralysie faciale existe seule ; la parésie du membre supérieur a disparu. Malgré l'apparition des attaques épileptiformes, M. Le Dentu attend encore pour intervenir, les phénomènes paralytiques n'ayant pas augmenté après ces accès. Le 28, en effet, on note une légère amélioration, le malade paraissant mieux comprendre ce qu'on lui demande; il a encore répondu deux fois par oui et non aux questions qu'on lui a posées. Le 29. Le malade a eu de la fièvre dans la soirée; on trouve une amélioration du côté des phénomènes cérébraux; le malade se nourrit bien et facilement avec le biberon. Mais on constate de la congestion pulmonaire de la base droite caractérisée par quelques râles secs et tins. Le pouls est monté subitement à 144. On applique quarante ventouses sèches sur la poitrine. Le 30. On trouve le matin le malade beaucoup amélioré. Il reconnait un peu les personnes qui l'entourent. Les troubles paralytiques ont un peu diminué, mais du côté du poumon, les signes persistents. Il y a encore 135 pulsations à la minute. Le lendemain 31 janvier, on trouve le malade très abattu. La face est amaigrie, le nez est effilé, les yeux sont excavés, la respiration est haletante. À l'auscultation on trouve du souffle à la base du poumon droit. Le pouls est de 144 à la minute; le malade est atteint de sueurs profuses. Il n'y a rien de particulier à noter du côté des troubles cérébraux; la congestion pulmonaire domine la scène. La respiration devient stertoreuse dans la journée; le malade entre dans le coma six heures, et meurt à huit heures. À L'AUTOPSIE, on constate en enlevant le collodion qui recouvrait la plaie, qu'il existait une cuillerée de pus sous la peau. La présence de ce pus s'explique facilement par l'absence momentanée de pusser ment, le malade ayant retiré deux fois le collodion qu'on avait appliqué à la région temporale. Ce petit foyer purulent est
pulsations à la minute. Le lendemain 31 janvier, on trouve le malade très abattu. La face est amaigrie, le nez est effilé, les yeux sont excavés, la respiration est haletante. À l'auscultation on trouve du souffle à la base du poumon droit. Le pouls est de 144 à la minute; le malade est atteint de sueurs profuses. Il n'y a rien de particulier à noter du côté des troubles cérébraux; la congestion pulmonaire domine la scène. La respiration devient stertoreuse dans la journée; le malade entre dans le coma six heures, et meurt à huit heures. À L'AUTOPSIE, on constate en enlevant le collodion qui recouvrait la plaie, qu'il existait une cuillerée de pus sous la peau. La présence de ce pus s'explique facilement par l'absence momentanée de pusser ment, le malade ayant retiré deux fois le collodion qu'on avait appliqué à la région temporale. Ce petit foyer purulent est nettement circonscrit et ne communique pas avec l'encéphale. L'orifice de la balle est situé du côté externe à la partie antérieure de la fosse temporale derrière l'apophyse orbitaire externe, du côté interne il est placé à l'union de la voûte et de la base du crâne, quil ce niveau est représentée par l'étage supérieur au plafond de l'orbite; le projectile a rasé cette surface osseuse arrachant la dure-mère de la tapissière, puis a pénétré le lobe frontal droit de dehors en dedans, et légèrement d'avant en arrière; il est entré dans le lobe à l'union de la face externe et de la face inférieure, ressortant la face interne au-devant du corps calleux, passant sous la face du cerveau et pénétrant enfin dans le lobe frontal gauche. L'examen du cerveau par la surface extérieure a pu facilement indiquer ce premier trajet. On constatait encore une destruction de la 2e circonvolution frontale près de la frontale ascendante et de la circonvolution de Broca, une légère suffusion sanguine sous la dure-mère des circonvolutions fronto-parietales, paraissant provenir du temps de la scissure de Rolando à la hauteur de la 2e frontale. Au niveau de la 2e frontale, on trouvait une petite ecchymose de la
représentée par l'étage supérieur au plafond de l'orbite; le projectile a rasé cette surface osseuse arrachant la dure-mère de la tapissière, puis a pénétré le lobe frontal droit de dehors en dedans, et légèrement d'avant en arrière; il est entré dans le lobe à l'union de la face externe et de la face inférieure, ressortant la face interne au-devant du corps calleux, passant sous la face du cerveau et pénétrant enfin dans le lobe frontal gauche. L'examen du cerveau par la surface extérieure a pu facilement indiquer ce premier trajet. On constatait encore une destruction de la 2e circonvolution frontale près de la frontale ascendante et de la circonvolution de Broca, une légère suffusion sanguine sous la dure-mère des circonvolutions fronto-parietales, paraissant provenir du temps de la scissure de Rolando à la hauteur de la 2e frontale. Au niveau de la 2e frontale, on trouvait une petite ecchymose de la dure-mère de la table interne de l'os correspondant ne présentait aucune altération appréciable. On ne trouve la balle ni sous la dure-mère, ni sous le clavier sanguinolent qui remplace la deuxième circonvolution frontale. Pour rechercher cette balle, on pratique alors une première coupe horizontale antéro-postérieure de l'hémisphère du côté gauche, un peu au-dessus de la 2e frontale; on est assez heureux de la faire se distinguer par le deuxième trajet de la balle. On voit en effet que celle-ci après avoir pris contact avec la dure-mère à gauche s'est réfléchie sur la masse cérébrale suivant une ligne antéro-postérieure, passant sous la circonvolution frontale ascendante, puis perforant cette circonvolution au fond de la scissure rolandique, repénétrant dans le cerveau sous la pariétale ascendante et s'arrêtant au-dessus de la scissure de Sylvius sous l'écorce de la portion antéro-supérieure du lobule du cilium. Il n'y a aucun foyer hémorrhagique intracérébral; on l'a vu nulle part trace de pus. Le contenu sanguinolent des canaux pratiqués par le projectile, a d'ailleurs été pris pour être examiné au microscope de vue bactériologique. La balle est du calibre de 7 millimètres; elle présente un premier écartement perpendiculaire à l'axe au niveau du sommet, et un léger sur
un peu au-dessus de la 2e frontale; on est assez heureux de la faire se distinguer par le deuxième trajet de la balle. On voit en effet que celle-ci après avoir pris contact avec la dure-mère à gauche s'est réfléchie sur la masse cérébrale suivant une ligne antéro-postérieure, passant sous la circonvolution frontale ascendante, puis perforant cette circonvolution au fond de la scissure rolandique, repénétrant dans le cerveau sous la pariétale ascendante et s'arrêtant au-dessus de la scissure de Sylvius sous l'écorce de la portion antéro-supérieure du lobule du cilium. Il n'y a aucun foyer hémorrhagique intracérébral; on l'a vu nulle part trace de pus. Le contenu sanguinolent des canaux pratiqués par le projectile, a d'ailleurs été pris pour être examiné au microscope de vue bactériologique. La balle est du calibre de 7 millimètres; elle présente un premier écartement perpendiculaire à l'axe au niveau du sommet, et un léger sur le côté. Nous notons enfin rapidement que du côté des viscères, tout était normal sauf le poumon droit qui était congestionné et même hépatique à la base. Cette observation a été l'objet d'une communication de Professeur Le Dentu à l'Académie de médecine, dans la séance du 9 février 1891; la communication portait plus particulièrement sur le point précis de la lésion corticale qu'on avait diagnostiqué pendant la vie, grâce aux divers symptômes observés. Mais, à ce moment, on n'avait pratiqué aucune coupe du cerveau pour rechercher la balle dans la substance nerveuse; on l'a fait ensuite après section le trajet intra-cérébral du projectile qu'il nous a paru intéressant de signaler. En résumé, il y a eu perforation de part en part des lobes frontaux, puis retrait de la balle sur la dure-mère et la table interne du crâne enfin rentrée de la balle et nouveau trajet dans l'hémisphère correspondant sur une longueur de 7 centimètres. C'est le troisième cas semblable que j'ai observé. J'ai présenté à la Société, en novembre 1888, le cerveau d'un homme qui s'était suicidé de la même manière; ainsi la balle avait traversé les lobes frontaux et était venue ricocher sur la table du crâne du