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paquet vasculo-nerveux, charge l'hypothénar. On sectionne lentement et progressivement les muscles, surtout près de leur bord interne. La branche profonde du nerf cubital saute à l'œil avec le vaisseau. Remarque. — Très facile pour qui connaît bien l'anatomie de la main, ce procédé serait d'une exécution plus laborieuse pour un opérateur moins anatomiste. CINQUIÈME PARTIE EXPÉRIENCES Nous nous bornerons à rappeler ici quelques-unes seulement de nos expériences et encore nous les choisirons presque exclusivement parmi celles relatives aux recherches des vaisseaux palmaires blessés par des projectiles ; ces recherches étant plus délicates dans ces cas que dans ceux où les artères sont blessées par des armes piquantes ou tranchantes. Plusieurs des mains fracturées ont servi de pièces de démonstration à notre cours de médecine opératoire. 1° Blessure de la radiopalmaire. Un projectile pénètre la masse de l'éminence thenar, à quelques millimètres au-dessous du niveau du tubercule scaphoïdien, sur le trajet de la ligne qu'elle suit d'habitude. Injection de liquide coloré par la radiale. Ce liquide sort en gros jet par la plaie. — On agrandit la plaie suivant la direction de l'artère, et on découvre une radiopalmaire de 2 millimètres de diamètre. — Ligature des 2 bouts du vaisseau séparés par un intervalle de 3 à 4 millimètres. 2° Fracture du premier métacarpien. Ligature du tronc des collatérales du pouce. Un projectile traverse la masse musculaire de l'éminence thenar vers son milieu, fracture le premier métacarpien vers le milieu de sa longueur et ressort dans le premier espace interosseux. — Un aide tire sur le pouce, pour assurer au métacarpien fracturé sa rectitude et sa position normales. Incision dorsale externe. Ligature facile des deux bouts du vaisseau sectionné. 3° Blessure de l'arcade palmaire superficielle et d'une interosseuse à son origine. Ligature de la radiale et des trois troncs auxquels elle donne naissance. De plusieurs projectiles tirés à travers une main, de la face dorsale à la face palmaire, deux ont pu atteindre des vaisseaux importants, l'arcade palmaire superficielle et l'arcade profonde à son origine. Le premier a fracturé le quatrième métacarpien vers son milieu et est ressorti près du bord
par un intervalle de 3 à 4 millimètres. 2° Fracture du premier métacarpien. Ligature du tronc des collatérales du pouce. Un projectile traverse la masse musculaire de l'éminence thenar vers son milieu, fracture le premier métacarpien vers le milieu de sa longueur et ressort dans le premier espace interosseux. — Un aide tire sur le pouce, pour assurer au métacarpien fracturé sa rectitude et sa position normales. Incision dorsale externe. Ligature facile des deux bouts du vaisseau sectionné. 3° Blessure de l'arcade palmaire superficielle et d'une interosseuse à son origine. Ligature de la radiale et des trois troncs auxquels elle donne naissance. De plusieurs projectiles tirés à travers une main, de la face dorsale à la face palmaire, deux ont pu atteindre des vaisseaux importants, l'arcade palmaire superficielle et l'arcade profonde à son origine. Le premier a fracturé le quatrième métacarpien vers son milieu et est ressorti près du bord externe de l'éminence hypothénar à quelques millimètres au-dessus de la ligne de Bœckel. Incision oblique interne. Dissection des lèvres de la plaie. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle divisée, et profondément d'une interosseuse. Le deuxième projectile a été dirigé à la partie supérieure du premier espace intermétacarpien. — Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde, des troncs des collatérales de l'index et du pouce avec la plus grande facilité. 4° Blessure de l'arcade au niveau du troisième métacarpien par un instrument tranchant. Ligature des deux bouts du vaisseau. Après avoir tracé la ligne de direction de l'arcade profonde, nous faisons diriger par un aide un couteau suivant l'axe du troisième métacarpien. L'instrument fait une plaie de deux centimètres de long et butte contre l'os. Les deux arcades sont divisées. Injection de liquide coloré par la cubitale. Il sort en jet de la plaie. Incision palmaire moyenne. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle et des deux bouts de l'arcade profonde. On trouve de suite le bout interne. — Après avoir détruit quelques fibres de l'adducteur du pouce dans la direction connue de l'artère, on découvre rapidement le bout externe. 5° Blessure par instrument tranchant de la
de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde, des troncs des collatérales de l'index et du pouce avec la plus grande facilité. 4° Blessure de l'arcade au niveau du troisième métacarpien par un instrument tranchant. Ligature des deux bouts du vaisseau. Après avoir tracé la ligne de direction de l'arcade profonde, nous faisons diriger par un aide un couteau suivant l'axe du troisième métacarpien. L'instrument fait une plaie de deux centimètres de long et butte contre l'os. Les deux arcades sont divisées. Injection de liquide coloré par la cubitale. Il sort en jet de la plaie. Incision palmaire moyenne. Ligature des deux bouts de l'arcade superficielle et des deux bouts de l'arcade profonde. On trouve de suite le bout interne. — Après avoir détruit quelques fibres de l'adducteur du pouce dans la direction connue de l'artère, on découvre rapidement le bout externe. 5° Blessure par instrument tranchant de la portion palmaire de la cubitale, de l'arcade profonde près de son origine cubitale. Piqûre de l'arcade profonde au niveau du métacarpien du médius. Un aide porte deux coups de couteau dans une paume. L'un correspond au bord externe de l'éminence hypothénar. La section faite par l'instrument descend jusqu'au pli palmaire moyen. L'autre répond à l'angle formé par la rencontre des éminences thenar et hypothénar. — Le premier a dû entamer les deux arcades. Le deuxième n'a pu atteindre que l'arcade profonde. Incision palmaire interne. On utilise la plaie interne. Ligature de la portion palmaire de la cubitale, de la collatérale interne du petit doigt, de l'arcade profonde. On recherche au fond de la plaie si l'arcade profonde ne présente pas de blessure au niveau de l'axe du médius, c'est-à-dire au niveau du point correspondant approximativement à la plaie palmaire supérieure. Le vaisseau est intact dans toute la partie découverte. On décolle alors les insertions de l'adducteur et on trouve une section incomplète de l'artère au niveau du deuxième espace. Ligature du bout interne dans la plaie. Incision dorsale. Ligature du bout externe. 6° Blessure de l'arcade profonde par projectiles, au niveau du troisième espace intermétacarpien (Incision palmaire interne). Deux balles
moyen. L'autre répond à l'angle formé par la rencontre des éminences thenar et hypothénar. — Le premier a dû entamer les deux arcades. Le deuxième n'a pu atteindre que l'arcade profonde. Incision palmaire interne. On utilise la plaie interne. Ligature de la portion palmaire de la cubitale, de la collatérale interne du petit doigt, de l'arcade profonde. On recherche au fond de la plaie si l'arcade profonde ne présente pas de blessure au niveau de l'axe du médius, c'est-à-dire au niveau du point correspondant approximativement à la plaie palmaire supérieure. Le vaisseau est intact dans toute la partie découverte. On décolle alors les insertions de l'adducteur et on trouve une section incomplète de l'artère au niveau du deuxième espace. Ligature du bout interne dans la plaie. Incision dorsale. Ligature du bout externe. 6° Blessure de l'arcade profonde par projectiles, au niveau du troisième espace intermétacarpien (Incision palmaire interne). Deux balles sont dirigées sur la ligne de l'arcade; ces projectiles fracturent les troisième et quatrième métacarpes vers leur tiers supérieur. Incision interne. On tombe rapidement sur le bord interne de la masse de l'hypothénar, on décolle la synoviale des fléchisseurs perforée dans une grande étendue au niveau des axes du quatrième et du troisième métacarpien. — Ligature des deux bouts distants de 5 à 6 millimètres. Ligature d'une collatérale sectionnée à son origine. 70 Blessure de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. De cinq balles tirées dans une paume, une seule atteint la ligne de l'artère suivant l'axe du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. On découvre rapidement le trajet du projectile. La balle a pénétré le troisième métacarpien pour ainsi dire au niveau du vaisseau, sans l'atteindre en apparence. Ligatures à distance. Les ligatures faites, le vaisseau abrasé présente les caractères de la contusion artérielle (19 juillet 1878). 80 Blessure de l'arcade profonde au niveau de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième métacarpien. Incision palmaire interne. De deux balles sont dirigées dans une paume. L'une répond au trajet de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Fracture des troisième et quatrième métacarpiens. Incision interne. L'artère paraît intacte.
et du troisième métacarpien. — Ligature des deux bouts distants de 5 à 6 millimètres. Ligature d'une collatérale sectionnée à son origine. 70 Blessure de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. De cinq balles tirées dans une paume, une seule atteint la ligne de l'artère suivant l'axe du troisième métacarpien. Incision palmaire interne. On découvre rapidement le trajet du projectile. La balle a pénétré le troisième métacarpien pour ainsi dire au niveau du vaisseau, sans l'atteindre en apparence. Ligatures à distance. Les ligatures faites, le vaisseau abrasé présente les caractères de la contusion artérielle (19 juillet 1878). 80 Blessure de l'arcade profonde au niveau de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième métacarpien. Incision palmaire interne. De deux balles sont dirigées dans une paume. L'une répond au trajet de l'artère au niveau du troisième métacarpien. Fracture des troisième et quatrième métacarpiens. Incision interne. L'artère paraît intacte. Ligatures à quelque distance du trajet du projectile. — Après avoir porté ces ligatures, on abrase le vaisseau et on trouve qu'au niveau du point où le projectile l'avait effleuré, ses deux tuniques internes avaient été rompues (contusion artérielle). 9° Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde au niveau du deuxième métacarpien et du tronc collatéral de l'index. Fracture du deuxième métacarpien sur le trajet du vaisseau. Incision dorsale, dégagement de nombreuses esquilles avec la rugine. Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde dans le deuxième espace, et du tronc collatéral de l'index divisés. 10° Blessure du tronc interosseux répondant au troisième métacarpien, et de la cubito-palmaire à son origine. Sur plusieurs balles dirigées à travers une main, de sa face dorsale à sa face palmaire, une brise le troisième métacarpien, un peu au-dessous de la ligne de direction de l'arcade profonde, et ressort sous le pisiforme. Injection de liquide coloré par l'humère. Il ressort par les deux plaies. 1° Extraction des esquilles du troisième métacarpien. — On découvre l'arcade qui paraît intacte, mais une collatérale importante répondant à l'axe du médius est coupée nettement à 3 ou 4 millimètres de son point d'origine.
au niveau du deuxième métacarpien et du tronc collatéral de l'index. Fracture du deuxième métacarpien sur le trajet du vaisseau. Incision dorsale, dégagement de nombreuses esquilles avec la rugine. Ligature de la radiale à sa terminaison, de l'arcade profonde dans le deuxième espace, et du tronc collatéral de l'index divisés. 10° Blessure du tronc interosseux répondant au troisième métacarpien, et de la cubito-palmaire à son origine. Sur plusieurs balles dirigées à travers une main, de sa face dorsale à sa face palmaire, une brise le troisième métacarpien, un peu au-dessous de la ligne de direction de l'arcade profonde, et ressort sous le pisiforme. Injection de liquide coloré par l'humère. Il ressort par les deux plaies. 1° Extraction des esquilles du troisième métacarpien. — On découvre l'arcade qui paraît intacte, mais une collatérale importante répondant à l'axe du médius est coupée nettement à 3 ou 4 millimètres de son point d'origine. Le bout inférieur est distant seulement de quelques millimètres du supérieur. Ligature de la collatérale et de l'arcade. 2° Incision sur le trajet de la cubitale au niveau du pisiforme. L'artère est rapidement dégagée. Elle semble intacte, mais la cubito-palmaire et la branche profonde du nerf cubital sont sectionnées à leur origine. Ligature dans la plaie des deux bouts de la cubito-palmaire. 11° Blessures de l'arcade profonde au niveau de l'axe du troisième métacarpien et de deux collatérales. Une balle traverse la paume de la face dorsale à la face palmaire, sur le trajet de l'arcade profonde, et au niveau de l'axe du troisième métacarpien. Plaie saignante à dessein; extraction méthodique des esquilles du métacarpien fracturé. En se guidant sur les métacarpiens voisins, on arrive rapidement sur l'artère, qu'on poursuit jusqu'à sa section. Ligature d'un des bouts tout contre le quatrième métacarpien, de l'autre contre le troisième. — Ligature dans la plaie des collatérales divisées du médius et de l'annulaire. 12° Blessure de l'arcade palmaire profonde en deux points, suivant l'axe du troisième métacarpien et au niveau du quatrième. Résection métacarpienne. Ligatures. Blessure de l'artère cubitale au poignet. Parmi plusieurs projectiles dirigés dans une paume, l'un brise la partie supérieure
leur origine. Ligature dans la plaie des deux bouts de la cubito-palmaire. 11° Blessures de l'arcade profonde au niveau de l'axe du troisième métacarpien et de deux collatérales. Une balle traverse la paume de la face dorsale à la face palmaire, sur le trajet de l'arcade profonde, et au niveau de l'axe du troisième métacarpien. Plaie saignante à dessein; extraction méthodique des esquilles du métacarpien fracturé. En se guidant sur les métacarpiens voisins, on arrive rapidement sur l'artère, qu'on poursuit jusqu'à sa section. Ligature d'un des bouts tout contre le quatrième métacarpien, de l'autre contre le troisième. — Ligature dans la plaie des collatérales divisées du médius et de l'annulaire. 12° Blessure de l'arcade palmaire profonde en deux points, suivant l'axe du troisième métacarpien et au niveau du quatrième. Résection métacarpienne. Ligatures. Blessure de l'artère cubitale au poignet. Parmi plusieurs projectiles dirigés dans une paume, l'un brise la partie supérieure du corps du troisième et du quatrième os du métacarpe, sur le trajet de l'arcade palmaire profonde. Il ressort à un doigt du pisiforme sur le trajet de la cubitale. Injection de liquide coloré en noir par la cubitale vers le milieu de l'avant-bras. Ce liquide sort en jet par la cubitale sectionnée et par la plaie postérieure. Le liquide ressort également par les deux plaies, lorsqu'on pousse l'injection par la radiale. Occlusion des plaies, on continue l'injection pour les saigner davantage. Simplification de la plaie, extraction des fragments esquilleux, résection avec la scie à chaîne des saillies osseuses des fragments inférieurs et supérieurs. Après avoir donné un ou deux coups de sonde cannelée, on reconnaît d'abord le nerf cubital à sa blancheur. En se guidant sur lui, et en cherchant dans la ligne de direction de l'artère tracée sur la peau qui recouvre les métacarpiens voisins, on trouve au niveau du troisième métacarpien l'artère coupée dans sa moitié supérieure comme par un instrument tranchant (esquille); puis, au niveau du quatrième os du métacarpe sur lequel le projectile a surtout porté son action, on découvre une section de l'artère dont les deux bouts, très faciles à trouver, sont distants de
la cubitale sectionnée et par la plaie postérieure. Le liquide ressort également par les deux plaies, lorsqu'on pousse l'injection par la radiale. Occlusion des plaies, on continue l'injection pour les saigner davantage. Simplification de la plaie, extraction des fragments esquilleux, résection avec la scie à chaîne des saillies osseuses des fragments inférieurs et supérieurs. Après avoir donné un ou deux coups de sonde cannelée, on reconnaît d'abord le nerf cubital à sa blancheur. En se guidant sur lui, et en cherchant dans la ligne de direction de l'artère tracée sur la peau qui recouvre les métacarpiens voisins, on trouve au niveau du troisième métacarpien l'artère coupée dans sa moitié supérieure comme par un instrument tranchant (esquille); puis, au niveau du quatrième os du métacarpe sur lequel le projectile a surtout porté son action, on découvre une section de l'artère dont les deux bouts, très faciles à trouver, sont distants de 5 à 6 millimètres. Ligatures. 20 Incision sur le trajet de la cubitale à la paume. Ligature rapide des deux bouts. 13° Plaies par projectiles allant d'un bord de la main à l'autre. C'est surtout dans les plaies par projectiles allant d'un bord à l'autre, qu'on sent combien il est précieux d'avoir à sa disposition les deux procédés à incision palmaire interne et à incision dorsale externe qui permettent de découvrir l'arcade dans toute l'étendue de son trajet et de reconnaître rapidement le point de section du vaisseau. Grâce à eux, nous avons pu plusieurs fois porter des ligatures en divers endroits de l'arcade avec la plus grande facilité. avec onze planches AVANT-PROPOS Aucun chirurgien, à notre connaissance, n'a jusqu'ici donné de procédés simples, méthodiques pour lier les artères de la plante du pied dans toute l'étendue de leur trajet. Et, cependant, le calibre considérable de ces vaisseaux, surtout de la plantaire externe, qui égale celui de la radiale au poignet, le nombre et le volume des voies collatérales qui font communiquer ces troncs principaux avec la pédieuse, d'une part, et le grand cercle anastomotique du cou-de-pied, de l'autre, rendent extrêmement graves et parfois funestes les hémorrhagies provenant de la
précieux d'avoir à sa disposition les deux procédés à incision palmaire interne et à incision dorsale externe qui permettent de découvrir l'arcade dans toute l'étendue de son trajet et de reconnaître rapidement le point de section du vaisseau. Grâce à eux, nous avons pu plusieurs fois porter des ligatures en divers endroits de l'arcade avec la plus grande facilité. avec onze planches AVANT-PROPOS Aucun chirurgien, à notre connaissance, n'a jusqu'ici donné de procédés simples, méthodiques pour lier les artères de la plante du pied dans toute l'étendue de leur trajet. Et, cependant, le calibre considérable de ces vaisseaux, surtout de la plantaire externe, qui égale celui de la radiale au poignet, le nombre et le volume des voies collatérales qui font communiquer ces troncs principaux avec la pédieuse, d'une part, et le grand cercle anastomotique du cou-de-pied, de l'autre, rendent extrêmement graves et parfois funestes les hémorrhagies provenant de la blessure de ces vaisseaux. D'où vient donc que jusqu'ici aucun opérateur n'ait dirigé son attention vers la recherche des modes opératoires qui seuls peuvent d'une façon rapide, sûre et définitive, mettre un terme à ces redoutables hémorrhagies ? Nous serions tenté d'admettre que cela tient à ce qu'un certain nombre d'idées erronées ont cours aujourd'hui encore dans la science touchant les blessures de la plante du pied et celles des artères plantaires. On admet en effet généralement : 1° Que les blessures de la plante du pied sont rares et que la profondeur des plantaires les met à l'abri de l'action des corps vulnérants; 2° Que la ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse suffit pour arrêter définitivement les hémorrhagies plantaires. 1° Il n'en est rien cependant. Les blessures de la plante et des plantaires sont bien loin d'être rares. Les ouvrages de chirurgie militaire, et en particulier les livres de Jobert de Lamballe, les Comptes rendus des guerres de Crimée, d'Italie, d'Amérique, l'excellent travail du chirurgien militaire allemand Smith, contiennent seuls près de deux mille cas de blessures de la plante par projectiles de guerre, et dans les nombreuses observations, malheureusement à tel point sommaires qu'elles manquent
d'idées erronées ont cours aujourd'hui encore dans la science touchant les blessures de la plante du pied et celles des artères plantaires. On admet en effet généralement : 1° Que les blessures de la plante du pied sont rares et que la profondeur des plantaires les met à l'abri de l'action des corps vulnérants; 2° Que la ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse suffit pour arrêter définitivement les hémorrhagies plantaires. 1° Il n'en est rien cependant. Les blessures de la plante et des plantaires sont bien loin d'être rares. Les ouvrages de chirurgie militaire, et en particulier les livres de Jobert de Lamballe, les Comptes rendus des guerres de Crimée, d'Italie, d'Amérique, l'excellent travail du chirurgien militaire allemand Smith, contiennent seuls près de deux mille cas de blessures de la plante par projectiles de guerre, et dans les nombreuses observations, malheureusement à tel point sommaires qu'elles manquent des détails les plus essentiels, la direction de la plaie, sa profondeur, indiquent nettement que dans un très grand nombre de cas les plantaires ont été atteintes. Les blessures profondes de la plante par instruments piquants (aiguilles, clous de chaussure, etc.), par instruments tranchants surtout (fragments de vases de porcelaine, de verre, coquilles, couteau chirurgical dans les opérations sur le métatarse et le tarse), sont plus fréquentes encore. A quelque profondeur que siège un vaisseau, cette profondeur ne le met pas à l'abri de l'atteinte d'un corps vulnérant même avec une très grande force (projectile de guerre) ; mais à ne considérer même que les agents vulnérants ordinaires, et en particulier les instruments tranchants, la profondeur des plantaires n'est pas telle qu'elle puisse les protéger contre leur action. Elles sont en effet plus superficielles qu'on ne serait tenté de le penser, d'après le dire des auteurs. A son origine, la plantaire externe n'est qu'à un centimètre de la surface cutanée ; dans son trajet métatarso-cuboïdien, et dans une partie de son trajet calcanéen, elle n'est distancée de la peau que d'un centimètre, un centimètre et demi; au niveau de son premier coude calcanéen, et dans la région métatarsienne, elle n'est