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éloquents et plèdent en faveur de la réhabilitation du trépan ; ceux que nous y ajoutons aujourd'hui mènent aux mêmes conclusions. En résumé, l'on peut dire en ce qui concerne les épanchements sanguins para-durale-mériens si lediagnostic est fait, si l'épanchement est notable (plus de 30 à 40 grammes) le doute ne saurait exister et il faut trépaner. Dans les cas plus graves ou dans les cas douteux où l'on ne peut établir s'il y a compression ou contusion, il faut parer à l'accident le plus pressant, c'est-à-dire compression ; mais en se rappelant bien que dans ces cas pour ne pas être dangereuse (car elle n'ajoute guère à l'état du malade), la trépanation peut être au moins inutile : elle est alors plutôt exploratrice que curative. Enfin il est nécessaire d'avoir bien présent à l'esprit les cas où malgré une localisation évidente, presque schématique des symptômes, la lésion est diffuse ou n'est point située à son lieu de probabilité : il s'agit ordinairement, dans ces cas, plutôt de contusion que de compression et c'est ce qui peut faire dire encore que de contracture isolée d'un membre est un meilleur signe de localisation de la lésion que sa paralysie. Dilatation veineuse ancienne de la veine fémorale dans la partie supérieure du triangle de Scarpa. Mort rapide par embolies multiples, par M. RICHEROLLE, interne des hôpitaux. Le nommé Henn., François, âgé de 26 ans, vint à la consultation de chirurgie de la Charité, le 2 février dernier. Il était porteur d'une tumeur siégeant à gauche à la partie supérieure du triangle de Scarpa. Cette tumeur, allongée, de la grosseur d'un œuf de poule, présentait au premier abord l'aspect d'une hernie crurale. Son extrémité supérieure atteignait l'arcade crurale et l'inférieure descendait jusqu'à la partie moyenne de la région. Elle n'était pas animée de battements et la peau était saine à ce niveau. M. Desprès la palpait légèrement et déclara qu'il sentait une légère réduction accompagnée d'un peu de crépitation. Il commanda de couvrir le malade, mais celui-ci pâlit subitement et s'affaissa sur lui-même. Pendant une minute et demie environ il eut quelques convulsions
ancienne de la veine fémorale dans la partie supérieure du triangle de Scarpa. Mort rapide par embolies multiples, par M. RICHEROLLE, interne des hôpitaux. Le nommé Henn., François, âgé de 26 ans, vint à la consultation de chirurgie de la Charité, le 2 février dernier. Il était porteur d'une tumeur siégeant à gauche à la partie supérieure du triangle de Scarpa. Cette tumeur, allongée, de la grosseur d'un œuf de poule, présentait au premier abord l'aspect d'une hernie crurale. Son extrémité supérieure atteignait l'arcade crurale et l'inférieure descendait jusqu'à la partie moyenne de la région. Elle n'était pas animée de battements et la peau était saine à ce niveau. M. Desprès la palpait légèrement et déclara qu'il sentait une légère réduction accompagnée d'un peu de crépitation. Il commanda de couvrir le malade, mais celui-ci pâlit subitement et s'affaissa sur lui-même. Pendant une minute et demie environ il eut quelques convulsions cloniques des membres supérieurs ; la respiration était pénible et stertoreuse. Mais il put se relever spontanément et s'asseoir sur son séant. Lui ayant demandé s'il avait eu précédemment des attaques d'épilepsie, il répondit négativement et s'affaissa de nouveau en proie à une crise de dyspnée semblable à la première. Il fut de suite transporté sur un lit ; mais les mouvements respiratoires devinrent rares et cessèrent bientôt. M. Desprès mit le malade le visage en bas. Celui-ci fit une expiration et ce fut la dernière. La face devint violacée, les pupilles s'ouvrirent largement. Pendant plusieurs minutes on essaya en vain la respiration artificielle. La mort était survenue quatre minutes environ après le début des accidents. Voici quels sont les renseignements fournis par la famille : Le malade est le 5e de 8 enfants. Le 4e, une fille, eut la danse de St-Vitus à l'âge de 11 ans. Henn. lui-même en 1872, à l'âge de 9 ans, fut atteint pendant deux mois de la même affection. Il se mettait facilement en colère et était très émotif. Un jour il eut une syncope en voyant arracher une dent. Depuis l'âge de 14 ou 15 ans, il était porteur d'une tumeur crurale
Il fut de suite transporté sur un lit ; mais les mouvements respiratoires devinrent rares et cessèrent bientôt. M. Desprès mit le malade le visage en bas. Celui-ci fit une expiration et ce fut la dernière. La face devint violacée, les pupilles s'ouvrirent largement. Pendant plusieurs minutes on essaya en vain la respiration artificielle. La mort était survenue quatre minutes environ après le début des accidents. Voici quels sont les renseignements fournis par la famille : Le malade est le 5e de 8 enfants. Le 4e, une fille, eut la danse de St-Vitus à l'âge de 11 ans. Henn. lui-même en 1872, à l'âge de 9 ans, fut atteint pendant deux mois de la même affection. Il se mettait facilement en colère et était très émotif. Un jour il eut une syncope en voyant arracher une dent. Depuis l'âge de 14 ou 15 ans, il était porteur d'une tumeur crurale grosse qui fut toujours prise pour une hernie et qui le fit exempter du service militaire. Deux jours avant de se présenter à la Charité il était allé chez un bandagiste qui ne pouvant, malgré ses efforts, réduire cette prétendue hernie, envoya le malade consulter un chirurgien. Il vint alors à la consultation de M. Desprès. L'autopsie, pratiquée 24 heures après la mort, montra qu'il n'y avait aucun orifice faisant communiquer la tumeur avec la cavité dorale. Il ne s'agissait donc pas d'une hernie. La veine iliaque sur une longueur de 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, avait le volume du pouce. Une incision verticale fut faite au niveau du triangle de Scarpa. On fit sur la tumeur molle qui se continuait en haut avec la veine iliaque externe et en bas avec la veine fémorale. On put voir l'abondance de la veine saphène interne. Celle-ci de même que la fémorale, présentait des parois épaissies et dilatées. Cette tumeur était englobée dans une gangue cellulo-adipeuse contenant des ganglions dont quelques-uns étaient hypertrophiés. Après l'incision elle laissa échapper une certaine quantité de sang qu'on put détacher pour constater facilement les orifices de communication des veines précitées avec la poche.
à la consultation de M. Desprès. L'autopsie, pratiquée 24 heures après la mort, montra qu'il n'y avait aucun orifice faisant communiquer la tumeur avec la cavité dorale. Il ne s'agissait donc pas d'une hernie. La veine iliaque sur une longueur de 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, avait le volume du pouce. Une incision verticale fut faite au niveau du triangle de Scarpa. On fit sur la tumeur molle qui se continuait en haut avec la veine iliaque externe et en bas avec la veine fémorale. On put voir l'abondance de la veine saphène interne. Celle-ci de même que la fémorale, présentait des parois épaissies et dilatées. Cette tumeur était englobée dans une gangue cellulo-adipeuse contenant des ganglions dont quelques-uns étaient hypertrophiés. Après l'incision elle laissa échapper une certaine quantité de sang qu'on put détacher pour constater facilement les orifices de communication des veines précitées avec la poche. Ils étaient rétrécis sans oblitérés par des caillots fibrineux. L'artère fémorale était située à la partie postérieure de la tumeur. Elle était d'ailleurs saine et ne communiquait nullement avec la poche. La pathogenie des accidents mortels se trouvait expliquée : il s'agissait probablement d'embolies pulmonaires successives dues au caillé sanguin fragmenté lors de la tentative de réduction faite par le tampon simple exploration pratiquée à la consultation avait achevé de détacher ces caillots. L'examen des poumons et du cœur dont on avait respecté les contenus vint confirmer le diagnostic. Le poumon gauche est pâle et exsangue. Le poumon droit au contraire est fortement congestionné dans ses lobes inférieurs; il crépite encore légèrement. Ce volume du cœur est normal. Le ventricule droit contient un peu de sang noir non mélangé de caillots. La branche gauche de bifurcation de l'artère pulmonaire est tout entière oblitérée par des caillots en partie fibrineux, assez volumineux, dont la longueur varie de un demi-centimètre à un centimètre pour les plus gros. La branche droite au contraire est oblitérée par de petits caillots noirâtres fortement pressés les uns contre les autres. La congestion intense du poumon droit peut être expliquée par de petites embolies successives produites antérieurement.
fragmenté lors de la tentative de réduction faite par le tampon simple exploration pratiquée à la consultation avait achevé de détacher ces caillots. L'examen des poumons et du cœur dont on avait respecté les contenus vint confirmer le diagnostic. Le poumon gauche est pâle et exsangue. Le poumon droit au contraire est fortement congestionné dans ses lobes inférieurs; il crépite encore légèrement. Ce volume du cœur est normal. Le ventricule droit contient un peu de sang noir non mélangé de caillots. La branche gauche de bifurcation de l'artère pulmonaire est tout entière oblitérée par des caillots en partie fibrineux, assez volumineux, dont la longueur varie de un demi-centimètre à un centimètre pour les plus gros. La branche droite au contraire est oblitérée par de petits caillots noirâtres fortement pressés les uns contre les autres. La congestion intense du poumon droit peut être expliquée par de petites embolies successives produites antérieurement. Le ventricule gauche et ses orifices sont absolument sains. Kyste synovial du poignet, multiloculaire. Ablation par le Dr L. MONNIER, chirurgien de l'hôpital et Joséph. Jeune fille de 20 ans, couturière, portant depuis 6 mois une petite tumeur à la face dorsale du poignet : celle-ci a grossi peu à peu amenant une gêne considérable dans les mouvements du poignet lors d'exercice un peu prolongé. Se présente à notre consultation le 16 décembre 1890. La tumeur siège au lieu d'élection des ganglions de la face dorsale, c'est-à-dire au milieu de l'articulation médio-carpienne : elle a le volume d'une noisette, et tous les caractères des kystes synoviaux de cette région, avec cette particularité qu'elle est plutôt rénitente que fluctuante et semble avoir une paroi très épaisse. De fait, il nous est impossible de l'écraser : aussi, étant donnée la gêne fonctionnelle causée par cette tumeur, procédâmes-nous à l'ablation avec toutes les précautions antiseptiques voulues et après anesthésie à l'aide d'une injection de 2/3 d'une seringue de Pravaz d'une solution de cocaïne au 20e. La dissection fut assez difficile, la tumeur étant étalée et multilobée et de plus très adhérente aux tissus ambiants. Il n'y a pas eu de ligature mise sur
peu amenant une gêne considérable dans les mouvements du poignet lors d'exercice un peu prolongé. Se présente à notre consultation le 16 décembre 1890. La tumeur siège au lieu d'élection des ganglions de la face dorsale, c'est-à-dire au milieu de l'articulation médio-carpienne : elle a le volume d'une noisette, et tous les caractères des kystes synoviaux de cette région, avec cette particularité qu'elle est plutôt rénitente que fluctuante et semble avoir une paroi très épaisse. De fait, il nous est impossible de l'écraser : aussi, étant donnée la gêne fonctionnelle causée par cette tumeur, procédâmes-nous à l'ablation avec toutes les précautions antiseptiques voulues et après anesthésie à l'aide d'une injection de 2/3 d'une seringue de Pravaz d'une solution de cocaïne au 20e. La dissection fut assez difficile, la tumeur étant étalée et multilobée et de plus très adhérente aux tissus ambiants. Il n'y a pas eu de ligature mise sur le pédicule à cause de la largeur. L'anesthésie fut parfaite et la jeune fille ne souffrit pas du tout. Drainage avec des crins de Florence. Suture, pansement iodoformé compressif et immobilisation de la main. Examen de la tumeur. — Kyste synovial à contenu gélatineux s'ordinaire, mais présentant des parois épaisses et surtout autour d'une loge centrale principale un assez grand nombre de loges accessoires plus petites communiquant, au reste, la plupart avec la loge principale. Au cours de l'opération nous étions tombés d'abord sur un diverticule accessoire et supérieur que nous avons enlevé par morcellement. RÉFLEXIONS. — En présence de l'épaisseur des parois de ce kyste et surtout de sa disposition multiloculaire, heureusement très rare, nous croyons pouvoir affirmer que les traitements habituels de ces kystes : écrasement, dilacération sous-cutanée, injections irritantes, eussenl été suivie d'échec et que par conséquent l'ablation pratiquée suivant les règles de la méthode antiseptique était ici le procédé de choix. M. CULLER est nommé membre correspondant. Séance du 13 février PRÉSIDENCE DE M. CHARRIN Nouvelle contribution à l'étude de la trépanation dans cas douteux de compression ou de contusion cérébrale par M. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Je viens présenter à la Société anatomique des
et surtout autour d'une loge centrale principale un assez grand nombre de loges accessoires plus petites communiquant, au reste, la plupart avec la loge principale. Au cours de l'opération nous étions tombés d'abord sur un diverticule accessoire et supérieur que nous avons enlevé par morcellement. RÉFLEXIONS. — En présence de l'épaisseur des parois de ce kyste et surtout de sa disposition multiloculaire, heureusement très rare, nous croyons pouvoir affirmer que les traitements habituels de ces kystes : écrasement, dilacération sous-cutanée, injections irritantes, eussenl été suivie d'échec et que par conséquent l'ablation pratiquée suivant les règles de la méthode antiseptique était ici le procédé de choix. M. CULLER est nommé membre correspondant. Séance du 13 février PRÉSIDENCE DE M. CHARRIN Nouvelle contribution à l'étude de la trépanation dans cas douteux de compression ou de contusion cérébrale par M. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Je viens présenter à la Société anatomique des pièces qui surent en série avec celles que nous lui avons déjà soumises à plusieurs reprises (1888-1889 à 1891) et qui ont rapport aux indications et contre-indications de la trépanation. Dans une des dernières séances (6 février 1891) nous présentions des pièces relatives aux dangers de l'expectation en présence des épanchements sanguins pari-durale-mériens consécutifs à une rupture de la méningée. La pièce que nous présentons aujourd'hui prouve que cette abstention encore trop fréquente parmi les chirurgiens lorsqu'il s'agit de lésions localisées à un seul foyer siégeant au lieu du traumatisme est motivée par la constatation très fréquente de lésions étendues et étrangères au domaine du champ opératoire alors que la symptomatologie clinique semblait les faire ressortir de ce traitement même. L'observation provient du service de M. Verneuil à l'Hôtel-Dieu : l'autopsie ayant été faite avec le concours de Cazenave, interne du service, c'est en son nom et au notre que nous présentons ces pièces. Il s'agit d'un malade antérieurement vigoureux, bien portant, âgé de 33 ans, maçon de son état, qui pendant l'exercice de sa profession sans que rien dénotât des troubles cérébraux ou méningés antérieurs fit une chute d'une hauteur de deux étages et fut apporté dans le service,
épanchements sanguins pari-durale-mériens consécutifs à une rupture de la méningée. La pièce que nous présentons aujourd'hui prouve que cette abstention encore trop fréquente parmi les chirurgiens lorsqu'il s'agit de lésions localisées à un seul foyer siégeant au lieu du traumatisme est motivée par la constatation très fréquente de lésions étendues et étrangères au domaine du champ opératoire alors que la symptomatologie clinique semblait les faire ressortir de ce traitement même. L'observation provient du service de M. Verneuil à l'Hôtel-Dieu : l'autopsie ayant été faite avec le concours de Cazenave, interne du service, c'est en son nom et au notre que nous présentons ces pièces. Il s'agit d'un malade antérieurement vigoureux, bien portant, âgé de 33 ans, maçon de son état, qui pendant l'exercice de sa profession sans que rien dénotât des troubles cérébraux ou méningés antérieurs fit une chute d'une hauteur de deux étages et fut apporté dans le service, lit no 8, salle St-Landry, le 2 février 1891, dans la soirée. A ce moment, l'interne de garde constate une hémiplégie nette portant sur le bras et la jambe inférieur droits ; pas de contractures ; respiration stertoreuse; pas de coma ; hypothermie à 36°,4. Le lendemain, nous voyons le malade, dans le coma, il ne peut proférer aucune parole ; la respiration reste ronflante ; la jambe paraît seulement en état de paralysie, l'impotence fonctionnelle du bras reste totale. La température est alors (3 février) à 38°,4 et au moment où nous pensions qu'il y avait lieu d'intervenir en présence de troubles de compressions évidentes, M. Verneuil émet l'opinion qu'il y a lieu de temporiser. A ce moment, je pense, il est peu de chirurgiens qui n'eussent été tentés de trépaner. On prescrit une large saignée : l'état reste le même ; dans la soirée, la température remonte à 38°,6 ; le lendemain matin (4 février) elle était à 40°,4 ; à 4 heures du soir elle monte à 41°,4, enfin à 7 heures au soir elle se maintient à 40°,6. Le malade meurt le 5 février, vers 3 heures du matin. Il serait facile de résumer l'impression produite
malade, dans le coma, il ne peut proférer aucune parole ; la respiration reste ronflante ; la jambe paraît seulement en état de paralysie, l'impotence fonctionnelle du bras reste totale. La température est alors (3 février) à 38°,4 et au moment où nous pensions qu'il y avait lieu d'intervenir en présence de troubles de compressions évidentes, M. Verneuil émet l'opinion qu'il y a lieu de temporiser. A ce moment, je pense, il est peu de chirurgiens qui n'eussent été tentés de trépaner. On prescrit une large saignée : l'état reste le même ; dans la soirée, la température remonte à 38°,6 ; le lendemain matin (4 février) elle était à 40°,4 ; à 4 heures du soir elle monte à 41°,4, enfin à 7 heures au soir elle se maintient à 40°,6. Le malade meurt le 5 février, vers 3 heures du matin. Il serait facile de résumer l'impression produite sur tous les médecins qui ont pu approcher ce malade, en résumant en quelques mots l'observation : Chute du 2e étage; fracture du crâne; épanchement sanguin, hémiplégie du côté opposé par compression, et comme corollaire, indications de trépanation. Nous devons ajouter que l'absence de plaie antérieure, l'absence de signes localisés de fracture du crâne, le siège probable du traumatisme au niveau de la région occipito-pariétale permettaient bien de soupçonner la fracture, mais sans aller au-delà dans la précision du diagnostic : cependant il était tout naturel de localiser la compression par épanchement au niveau de la région rolandique gauche. Dans ces conditions et en l'absence d'indications objectivées sur la localisation du trait de fracture, c'est en ce point que l'on eût trépané. L'AUTOPSIE pratiquée par M. Cazenave et nous, nous a montré : 1° une suffusion sérosome sanguine dans toute l'épaisseur du cuir chevelu et du péri-crané de la région occipitale et pariétale postérieure siégeant des deux côtés, si bien que le cuir chevelu étant écarté nous n'avons pu voir de trait de fracture, ni même conclure si le traumatisme avait porté à droite et à gauche. Le crâne ayant été scié et après extraction de l'encéphale, nous avons pu
de fracture du crâne, le siège probable du traumatisme au niveau de la région occipito-pariétale permettaient bien de soupçonner la fracture, mais sans aller au-delà dans la précision du diagnostic : cependant il était tout naturel de localiser la compression par épanchement au niveau de la région rolandique gauche. Dans ces conditions et en l'absence d'indications objectivées sur la localisation du trait de fracture, c'est en ce point que l'on eût trépané. L'AUTOPSIE pratiquée par M. Cazenave et nous, nous a montré : 1° une suffusion sérosome sanguine dans toute l'épaisseur du cuir chevelu et du péri-crané de la région occipitale et pariétale postérieure siégeant des deux côtés, si bien que le cuir chevelu étant écarté nous n'avons pu voir de trait de fracture, ni même conclure si le traumatisme avait porté à droite et à gauche. Le crâne ayant été scié et après extraction de l'encéphale, nous avons pu reconnaître : 2° L'absence complète de tout épanchement sanguin paradurale en quelque point que ce soit, au-dessus ou au-dessous de la durée, 3° La présence d'un trait de fracture, minime, sans aucun écartement, presque difficile à constater, qui, issu de l'angle postéro-inférieur du pariétal droit, traverse la suture pariéto-occipitale, gagne la fosse cérébelleuse qu'il traverse dans sa moitié externe et vient aboutir au niveau de la fosse jugulaire droite où nous trouvons un petit caillot dont la présence ne pouvait produire aucun phénomène de compression. Les seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, Le seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, L'attrition se prolonge jusque sous la face inférieure de l'extrémité antérieure du lobe frontal. C'est très nettement de contusion cérébrale au 3e degré (attrition) qu'il s'agit. Une suffusion sérone-purulente de la dure-mère occupant la connexion des deux hémisphères, mais bien visible et abondante, surtout au voisinage des régions rolandiques et sylvienne des deux côtés, peut-être plus accusée à gauche; elle est d'origine récente: la placentelle à ce niveau est infiltrée, mais non épaissie
la fosse cérébelleuse qu'il traverse dans sa moitié externe et vient aboutir au niveau de la fosse jugulaire droite où nous trouvons un petit caillot dont la présence ne pouvait produire aucun phénomène de compression. Les seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, Le seules lésions que nous avons pu constater sont : une attrition considérable de toute la partie antérieure du lobe temporal, L'attrition se prolonge jusque sous la face inférieure de l'extrémité antérieure du lobe frontal. C'est très nettement de contusion cérébrale au 3e degré (attrition) qu'il s'agit. Une suffusion sérone-purulente de la dure-mère occupant la connexion des deux hémisphères, mais bien visible et abondante, surtout au voisinage des régions rolandiques et sylvienne des deux côtés, peut-être plus accusée à gauche; elle est d'origine récente: la placentelle à ce niveau est infiltrée, mais non épaissie ; Nous avons constaté que le crâne ne présentait aucune autre altération, que les ventricules et le bulbe étaient sains. Cette observation, rapprochée de celles que nous avons apportées précédemment dans les bulletins de la Société, offre donc un multiple intérêt. Nous sommes en présence d'un cas de contusion bipolaire du cerveau très analogue à celui que nous avons déjà publié dans nos « Remarques et faits cliniques relatifs à l'opération du trépan. » dans la Gazette médicale 1889 : 1° choc pariéto-occipital droit s'est transmis obliquement à la fosse spléno-temporale gauche, déterminant l'attrition de la paroi externe du prolongement spléno-temporal du ventricule latéral — si nous faisons abstraction de la mène qui malgré sa marche aiguë ne s'est point certainement développée au 1er jour de l'entrée et n'a été annoncée que plus tard par l'élévation croissante et rapide de la température — nous avons vu les raisons qui plaidaient en faveur de l'intervention, acceptée par la plupart des personnes appelées à donner leur avis, et que M. Verneuil a si judicieusement rejetée, épargnant ainsi à la trépanation un échec certain. Si l'on eût trépané, l'opération eût certainement porté sur la région rolandique gauche : elle n'eût même pas rencontré