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et Journal des connaissances médicales, Leçons sur l'anatomie pathologique du tubercule, recueillies par M. Toupet, n° 4, 5 et 6; 1888. OCTOBRE 4 Séance du 2 octobre 1891. PRÉSIDENCE DE M. BROCA Fracture du bassin, compliquée de rupture de l'urètre, boutonnière périnéale donnant tardivement issue à des matières stercorales ; rectotomie linéaire postérieure; guérison temporaire; abcès urineux sept mois après l'accident, par le Dr DELBECQ, de Gravelines (Nord). Le 16 mars 1889, un charretier, âgé de 57 ans, est jeté à la renverse. Au moment où il se relève, il ne peut éviter d'être atteint par une des deux roues de son chariot de marée dont le poids total est de 12 à 1400 kilogrammes. L'homme était alors couché sur le côté gauche et la roue est passée sur le grand trochanter droit. Ce dernier point est le seul qui porte une ecchymose primitive, c'est aussi le seul qui réponde à une déchirure des vêtements. Immédiatement après l'accident le blessé constate qu'il peut encore pouvoir bras et jambes, mais il est incapable de se relever : on le transporte à son domicile sur une voiture garnie d'une couche de paille. Dès les premières heures, il se plaint d'une douleur prépondérante ; celle de ne pouvoir uriner. Le 17, le cathéterisme est pratiqué à trois reprises différentes, mais il est impossible de faire pénétrer la sonde jusqu'au fond, d'abaisser le pavillon et d'amener l'instrument à la direction horizontale. Pendant ces manœuvres qui sont conduites avec la plus grande douceur, l'exploration métallique se heurte au contact dur et rugueux de l'os facturé. L'urine sort, mais en petite quantité ; elle s'écoule en bavant sans jamais être lancée en jet. Cette urine est très abondamment chargée de sang, et le blessé ne se trouve que médiocrement soulagé. Le 18 mars, M. Guermonprez de Lille, constate avec moi que le blessé peut assez facilement étendre et fléchir les jambes, mais le mouvement communiqué devient très douloureux dès qu'on fait la moindre tentative pour écarter les genoux. Les secousses imprimées sur la crête iliaque ou sur le grand trochanter retentissent douloureusement. Une ecchymose tardive s'est
; celle de ne pouvoir uriner. Le 17, le cathéterisme est pratiqué à trois reprises différentes, mais il est impossible de faire pénétrer la sonde jusqu'au fond, d'abaisser le pavillon et d'amener l'instrument à la direction horizontale. Pendant ces manœuvres qui sont conduites avec la plus grande douceur, l'exploration métallique se heurte au contact dur et rugueux de l'os facturé. L'urine sort, mais en petite quantité ; elle s'écoule en bavant sans jamais être lancée en jet. Cette urine est très abondamment chargée de sang, et le blessé ne se trouve que médiocrement soulagé. Le 18 mars, M. Guermonprez de Lille, constate avec moi que le blessé peut assez facilement étendre et fléchir les jambes, mais le mouvement communiqué devient très douloureux dès qu'on fait la moindre tentative pour écarter les genoux. Les secousses imprimées sur la crête iliaque ou sur le grand trochanter retentissent douloureusement. Une ecchymose tardive s'est développée sur tout le périnée et s'étend vers le scrotum. La région est profondément déformée par une tuméfaction qui a d'abord été médiane, mais qui a pris un plus grand développement à gauche qu'à droite. Pendant le cathéterisme on constate les mêmes faits signalés plus haut, sauf le contact osséux, il est évident que le cathéter se perd dans un antre périnéal rempli d'urine; le blessé urine dans l'espace celluleux qui bombe vers le périnée, et c'est cet espace dépourvu de contractilité qui est vidé par la sonde. Quelque soin que l'on prenne à rechercher une portion centrale de l'urètre, on ne peut parvenir à en trouver la moindre trace. La boutonnière périnéale est proposée, et acceptée par le blessé. Un copieux lavage est pratiqué au savon et à la solution normale de sublimé. Le bistouri est plongé directement et pratique de haut en bas une boutonnière longue de 4 à 5 centimètres et s'arrête à deux travers de doigt en avant de l'anus. D'emblée, il s'écoule un flot d'urine, avec une petite quantité de sang sans aucun jet artériel. Le chirurgien retire les doigts de la plaie. Tout aussitôt le blessé s'empresse d'uriner dans la poche dont il s'agit,
il est évident que le cathéter se perd dans un antre périnéal rempli d'urine; le blessé urine dans l'espace celluleux qui bombe vers le périnée, et c'est cet espace dépourvu de contractilité qui est vidé par la sonde. Quelque soin que l'on prenne à rechercher une portion centrale de l'urètre, on ne peut parvenir à en trouver la moindre trace. La boutonnière périnéale est proposée, et acceptée par le blessé. Un copieux lavage est pratiqué au savon et à la solution normale de sublimé. Le bistouri est plongé directement et pratique de haut en bas une boutonnière longue de 4 à 5 centimètres et s'arrête à deux travers de doigt en avant de l'anus. D'emblée, il s'écoule un flot d'urine, avec une petite quantité de sang sans aucun jet artériel. Le chirurgien retire les doigts de la plaie. Tout aussitôt le blessé s'empresse d'uriner dans la poche dont il s'agit, et en écartant de nouveau avec les doigts les lèvres de la plaie, le chirurgien donne issue à un nouveau flot d'urine. On reconnaît par le toucher le moignon antérieur d'une part, le moignon postérieur d'autre part : dans ce dernier se trouve le bifidé de l'urètre : mais le doigt passe très facilement en avant et au-dessus, parcourt toute l'étendue de la cavité de Retzius derrière la symphyse pubienne et même un peu au-dessus. Au moment de retirer le doigt, en longeant le bord gauche du squelette, on reconnaît une fracture de la branche descendante du pubis gauche au point où elle se confond avec la branche ascendante de l'ischion ; ce fragment postérieur fait saillie en dedans. La sonde passe régulièrement dans le bout antérieur de l'urètre; vient faire saillie dans cette vaste plaie en un point très voisin de la peau. Il est facile de reconnaître de visu qu'il ne reste plus aucun débris de muqueuse pour le rattacher au bout postérieur. À ce moment précis, on voit le blessé évacuer une urine parfaitement transparente vers la partie postérieure et inférieure de la plaie. Le chirurgien s'empresse de vouloir introduire une sonde cannelée dans ce pertuis qui
doigt passe très facilement en avant et au-dessus, parcourt toute l'étendue de la cavité de Retzius derrière la symphyse pubienne et même un peu au-dessus. Au moment de retirer le doigt, en longeant le bord gauche du squelette, on reconnaît une fracture de la branche descendante du pubis gauche au point où elle se confond avec la branche ascendante de l'ischion ; ce fragment postérieur fait saillie en dedans. La sonde passe régulièrement dans le bout antérieur de l'urètre; vient faire saillie dans cette vaste plaie en un point très voisin de la peau. Il est facile de reconnaître de visu qu'il ne reste plus aucun débris de muqueuse pour le rattacher au bout postérieur. À ce moment précis, on voit le blessé évacuer une urine parfaitement transparente vers la partie postérieure et inférieure de la plaie. Le chirurgien s'empresse de vouloir introduire une sonde cannelée dans ce pertuis qui doit le conduire au bout postérieur; malheureusement le moindre contact interrompt l'acte de la miction et, coïncidence malheureuse, pendant toutes les manœuvres précédentes, le blessé n'avait pas perdu son temps ; il s'était empressé d'évacuer tout ce que sa vessie contenait encore d'urine. Un nouveau lavage au sublimé est pratiqué et le blessé est replacé sur son lit. Il reconnaît bien que la douleur principale n'a pas été l'incision, ni les explorations ultérieures, c'était certainement l'écartement des genoux. Il se sent d'ailleurs très soulagé. Les jours suivants on fait dans la plaie des injections multiples à l'eau boriquée et une éponge trempée dans cette eau est maintenue sur la plaie. Le malade perd ses urines par la plaie et se trouve de plus en plus soulagé. L'immobilité qu'il garde autant qu'il le peut contribue certainement à ce bien-être. Le 8 avril, avec l'aide de M. le Dr Guermonprez, on essaie d'introduire une sonde dans le canal et de la faire pénétrer dans la vessie. Mais la vive douleur que provoque chez le malade l'écartement des jambes l'empêche complètement d'uriner, et on ne peut réussir dans cette tentative. Le 14 j'essaie de nouveau d'introduire une sonde, et cette fois je suis
et le blessé est replacé sur son lit. Il reconnaît bien que la douleur principale n'a pas été l'incision, ni les explorations ultérieures, c'était certainement l'écartement des genoux. Il se sent d'ailleurs très soulagé. Les jours suivants on fait dans la plaie des injections multiples à l'eau boriquée et une éponge trempée dans cette eau est maintenue sur la plaie. Le malade perd ses urines par la plaie et se trouve de plus en plus soulagé. L'immobilité qu'il garde autant qu'il le peut contribue certainement à ce bien-être. Le 8 avril, avec l'aide de M. le Dr Guermonprez, on essaie d'introduire une sonde dans le canal et de la faire pénétrer dans la vessie. Mais la vive douleur que provoque chez le malade l'écartement des jambes l'empêche complètement d'uriner, et on ne peut réussir dans cette tentative. Le 14 j'essaie de nouveau d'introduire une sonde, et cette fois je suis plus heureux et je puis, tandis que le malade urine, introduire une sonde cannelée dans la vessie. Maintenant, avec la main gauche, je laisse introduire une fine sonde dans l'urètre, je l'étire par la plaie et au moyen d'un syringe introduit dans l'œil de la sonde, je la pousse dans la vessie en suivant la rainure de la sonde cannelée. Le 15. Le malade urine par sa sonde. Le 16. La sonde, trop étroite, s'est bouchée; elle est retirée. Par suite d'une fausse manœuvre d'un aide, la nouvelle sonde introduite est retirée de la vessie. J'essaie en vain de retrouver l'orifice vésical : je ne rencontre qu'un orifice trop large et remontant trop près de la paroi abdominale pour être celui qui est recherché. La sonde y est introduite quand même : elle sert de drain à la cavité de Retzius. Le 17. Le malade urine par la plaie : il ne sort rien par la sonde. La sonde est retirée. Le 25. Le blessé continue à s'améliorer. L'appétit est revenu et les douleurs sont moins vives dans les mouvements des jambes. La plaie périnéale se rétrécit. Une nouvelle tentative d'introduction de sonde est faite, mais sans aucun résultat. Il
la vessie en suivant la rainure de la sonde cannelée. Le 15. Le malade urine par sa sonde. Le 16. La sonde, trop étroite, s'est bouchée; elle est retirée. Par suite d'une fausse manœuvre d'un aide, la nouvelle sonde introduite est retirée de la vessie. J'essaie en vain de retrouver l'orifice vésical : je ne rencontre qu'un orifice trop large et remontant trop près de la paroi abdominale pour être celui qui est recherché. La sonde y est introduite quand même : elle sert de drain à la cavité de Retzius. Le 17. Le malade urine par la plaie : il ne sort rien par la sonde. La sonde est retirée. Le 25. Le blessé continue à s'améliorer. L'appétit est revenu et les douleurs sont moins vives dans les mouvements des jambes. La plaie périnéale se rétrécit. Une nouvelle tentative d'introduction de sonde est faite, mais sans aucun résultat. Il est alors décidé qu'on laisse à plus tard tout essai de restauration du canal, la fistule urinaire ne gênant pas trop le patient pour le moment. 10 mai. Le malade sent très nettement le besoin d'uriner. La miction n'est pas douloureuse. Son état général ne cesse pas de s'améliorer. L'urine sort en formant un jet. 3 juin. La femme du blessé prétend avoir vu sortir des matières stercorales par la plaie périnéale. En surveillant le malade, je ne remarque rien personnellement : injections boriquées redoublées dans la plaie. Le 15. L'état général semble moins bon, je trouve un peu de matières stercorales dans la plaie. On multiplie les injections antiseptiques, lavements fréquents. Le 30. La quantité de matières stercorales auxquelles la plaie donne issue semblant augmenter, la rectotomie linéaire postérieure est faite au thermo-cautère par le Dr Guermonprez. Le malade supporte bien le chloroforme. Pendant les six semaines qui suivirent cette opération, il n'y eut plus de matières stercorales dans la plaie périnéale qui se réduit à une étroite fistule. L'état général du patient s'améliore de nouveau. 2 août. Le malade a laissé passer quelques gouttes d'urine par la fèvre, mais, habitué à être soigné, refuse de se lever. La
sort en formant un jet. 3 juin. La femme du blessé prétend avoir vu sortir des matières stercorales par la plaie périnéale. En surveillant le malade, je ne remarque rien personnellement : injections boriquées redoublées dans la plaie. Le 15. L'état général semble moins bon, je trouve un peu de matières stercorales dans la plaie. On multiplie les injections antiseptiques, lavements fréquents. Le 30. La quantité de matières stercorales auxquelles la plaie donne issue semblant augmenter, la rectotomie linéaire postérieure est faite au thermo-cautère par le Dr Guermonprez. Le malade supporte bien le chloroforme. Pendant les six semaines qui suivirent cette opération, il n'y eut plus de matières stercorales dans la plaie périnéale qui se réduit à une étroite fistule. L'état général du patient s'améliore de nouveau. 2 août. Le malade a laissé passer quelques gouttes d'urine par la fèvre, mais, habitué à être soigné, refuse de se lever. La plaie qu'a faite la rectotomie est à peu près guérie. Le 18. M. le Dr Guermonprez admoneste vivement le malade. Devant nous il s'assied sur son lit sans aucun aide. Les jours suivants, le malade se lève chaque fois qu'il a besoin d'uriner. La miction s'opère debout et il passe une quantité notable d'urine par la verge. Pendant un mois, le malade se lève régulièrement, marche, s'asseoit dans son jardin. L'état général est très bon. 17 septembre. Le malade se plaint d'une vive douleur dans la région supérieure de la face postéro-interne de la cuisse gauche. Il y a de la rougeur et de l'empâtement au niveau du pli fessier et jusque trois travers de doigt en dessous. Cataplasmes de farine de lin, fictions à l'onguent mercuriel belladonna. T. 38°,8. Le 21. Tous ces phénomènes se sont dissipés, le malade se lève de nouveau. Le 30. Nouvel empâtement de la même région. Même traitement. T. 39°, 1. 4 octobre. L'empâtement n'a guère diminué. La température reste au-dessus de la normale. Le malade se plaint d'une douleur dans le ventre. Vers le milieu de la ligne unissant l'ombilic à l'épine iliaque supérieure gauche; il y a un point particulièrement douloureux. Le
une quantité notable d'urine par la verge. Pendant un mois, le malade se lève régulièrement, marche, s'asseoit dans son jardin. L'état général est très bon. 17 septembre. Le malade se plaint d'une vive douleur dans la région supérieure de la face postéro-interne de la cuisse gauche. Il y a de la rougeur et de l'empâtement au niveau du pli fessier et jusque trois travers de doigt en dessous. Cataplasmes de farine de lin, fictions à l'onguent mercuriel belladonna. T. 38°,8. Le 21. Tous ces phénomènes se sont dissipés, le malade se lève de nouveau. Le 30. Nouvel empâtement de la même région. Même traitement. T. 39°, 1. 4 octobre. L'empâtement n'a guère diminué. La température reste au-dessus de la normale. Le malade se plaint d'une douleur dans le ventre. Vers le milieu de la ligne unissant l'ombilic à l'épine iliaque supérieure gauche; il y a un point particulièrement douloureux. Le malade prétend qu'il se produit là par moments une grosseur très douloureuse du volume d'une petite noix. La percussion ne révèle rien. Des cataplasmes de farine de lin et des frictions mercurielles belladonnées amènent un rapide soulagement. Le malade depuis qu'il est au lit, c'est-à-dire depuis le 30 septembre, urine très peu par la verge. La miction se fait par la fistule périnéale et est un peu douloureuse. La température se maintient entre 37°,9 et 38°,6. Le 18. La grosseur du ventre semble augmenter et un abcès se forme nettement dans la région supérieure de la cuisse gauche. Le 21. L'abcès de la cuisse est descendu jusqu'à la partie supérieure du 1/3 moyen. Il menace de décoller les parties inférieures. Je l'ouvre aussi bas que possible. Cette ouverture donne issue à une grande quantité d'urine mélangée d'un pus à odeur très fétide. Des injections antiseptiques sont faites au moyen d'un drain profondément engagé dans la plaie. L'état général du malade s'aggrave rapidement. L'examen du ventre donne à la palpation de l'induration dans toute la fosse iliaque gauche excepté au niveau de l'endroit où se montrait la grosseur. A la percussion, de la sonorité partout, mais une sonorité tympanique plus marquée
très peu par la verge. La miction se fait par la fistule périnéale et est un peu douloureuse. La température se maintient entre 37°,9 et 38°,6. Le 18. La grosseur du ventre semble augmenter et un abcès se forme nettement dans la région supérieure de la cuisse gauche. Le 21. L'abcès de la cuisse est descendu jusqu'à la partie supérieure du 1/3 moyen. Il menace de décoller les parties inférieures. Je l'ouvre aussi bas que possible. Cette ouverture donne issue à une grande quantité d'urine mélangée d'un pus à odeur très fétide. Des injections antiseptiques sont faites au moyen d'un drain profondément engagé dans la plaie. L'état général du malade s'aggrave rapidement. L'examen du ventre donne à la palpation de l'induration dans toute la fosse iliaque gauche excepté au niveau de l'endroit où se montrait la grosseur. A la percussion, de la sonorité partout, mais une sonorité tympanique plus marquée à l'endroit où se montrait la grosseur. Le 28. L'état général du malade devient de plus en plus grave. Autour de l'endroit où se montrait la grosseur il semble se produire un décollement de la peau. L'urine s'écoule par la cuisse et la plaie périnéale ne donne plus issue qu'à des lambeaux de tissu cellulaire sphacélée et à une très petite quantité de pus. 3 novembre. Le malade a cessé de manger. L'état des parties est le même. Une issue fatale ne se fera pas attendre. Le 4. Le malade succombe à 4 heures du matin. AUTOPSIE. — L'autopsie du cadavre a pu être faite, mais dans des conditions de temps et de lieu qui m'ont obligé à renoncer à l'examen des organes autres que ceux qui ont été intéressés par la blessure. Je tiens à remercier M. le Dr Guermonprez du concours qu'il a bien voulu m'apporter encore en cette circonstance. I. Examen extérieur du cadavre. — Cet examen permet de constater le décollement de la peau sur toute l'étendue de la fosse iliaque gauche. Ce décollement remonte à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic et ne dépasse pas la ligne blanche. On perçoit encore, sur
des lambeaux de tissu cellulaire sphacélée et à une très petite quantité de pus. 3 novembre. Le malade a cessé de manger. L'état des parties est le même. Une issue fatale ne se fera pas attendre. Le 4. Le malade succombe à 4 heures du matin. AUTOPSIE. — L'autopsie du cadavre a pu être faite, mais dans des conditions de temps et de lieu qui m'ont obligé à renoncer à l'examen des organes autres que ceux qui ont été intéressés par la blessure. Je tiens à remercier M. le Dr Guermonprez du concours qu'il a bien voulu m'apporter encore en cette circonstance. I. Examen extérieur du cadavre. — Cet examen permet de constater le décollement de la peau sur toute l'étendue de la fosse iliaque gauche. Ce décollement remonte à deux ou trois travers de doigt au-dessus de l'ombilic et ne dépasse pas la ligne blanche. On perçoit encore, sur le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque supérieure, une zone de la grandeur d'une pièce de cinq francs qui n'est pas indurée comme tout le reste de cette région. II. Examen intérieur du cadavre. — L'abdomen est ouvert par une incision partant du creux épigastrique, descendant le long de la ligne blanche jusqu'à la racine de la verge et là, se bifurchant pour contourner les organes génitaux et descendre jusqu'au milieu de chaque cuisse en suivant le fémur le long de la masse des adducteurs. Les anses intestinales sont refoulées en haut, et on constate l'état congestif du péritoine adhérent à tous les organes voisins. La cavité Hépatique est transformée en un vaste abcès urineux qui communique largement avec un autre abcès qui occupe toute la région de la cavité iliaque gauche. Au niveau de la zone ramollie dont il a été question plus haut, existe un petit orifice faisant communiquer l'abcès de la zone iliaque avec le décollement sous-cutané. La cavité de Retzius et l'abcès de la fosse iliaque communiquent par un trajet suivant la masse des adducteurs avec la partie décollée de la cuisse qui aboutit à l'ouverture faite sur la face postéro-interne de ce
long de la ligne blanche jusqu'à la racine de la verge et là, se bifurchant pour contourner les organes génitaux et descendre jusqu'au milieu de chaque cuisse en suivant le fémur le long de la masse des adducteurs. Les anses intestinales sont refoulées en haut, et on constate l'état congestif du péritoine adhérent à tous les organes voisins. La cavité Hépatique est transformée en un vaste abcès urineux qui communique largement avec un autre abcès qui occupe toute la région de la cavité iliaque gauche. Au niveau de la zone ramollie dont il a été question plus haut, existe un petit orifice faisant communiquer l'abcès de la zone iliaque avec le décollement sous-cutané. La cavité de Retzius et l'abcès de la fosse iliaque communiquent par un trajet suivant la masse des adducteurs avec la partie décollée de la cuisse qui aboutit à l'ouverture faite sur la face postéro-interne de ce membre et par où s'écoulait l'urine. La vessie à peu près vide adhère intimement au péritoine. La symphyse pubienne est alors sectionnée au bistouri, après décollement des parties molles qui la recouvraient. La vessie est détachée des organes auxquels elle adhérait. Le rectum est sectionné à quelques travers de doigt au-dessus de la vessie. La verge et le scrotum sont ensuite rabattus en avant et en bas. On sectionne ensuite les releveurs de l'anus et on atteint la peau entre le coccyx et l'orifice anal. Une incision partant de quatre travers de doigt du raphé médian et allant rejoindre les deux branches de l'incision primitive permet d'enlever la verge, le scrotum et tout le périnée. Après s'être assuré qu'il n'existait aucune trace de fracture sur l'os iliaque droit, que le fémur gauche était indemne ainsi que l'articulation coxo-fémorale de ce côté, on désarticule l'os iliaque gauche d'avec le sacrum. Ces pièces retirées, le cadavre est refermé. III. Examen de la pièce molle. — La dissection ne peut séparer la vessie du péritoine qu'artificiellement. Lorsque la vessie est à peu près dégagée jusqu'au niveau du col, je la sectionne depuis ce point jusqu'au sommet. Elle renfermait une petite quantité de pus