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Jaccoud, art. Estomac), partage l'opinion de Treitz sur l'origine urémique des ulcérations. C'est l'action de l'urée éliminée sous forme de carbonate d'ammoniaque pour l'estomac et l'intestin, dans le cas d'insuffisance rénale, comme l'ont montré les recherches de Cl. Bernard, qui détermine une nécrose clinique des éléments. Cette opinion est vraie pour les ulcérations gastro-intestinales des brightiques, comme l'ont montré les travaux de notre maître Lancereaux, mais elle n'est pas applicable à tous les cas. Ces érosions sont assez fréquentes dans l'athrepsie ; et elles se retrouvent avec des caractères assez semblables à ceux que l'on rencontre chez l'adulte. PARROT est l'auteur qui s'en est le plus occupé, il les décrit sous le nom de gastropathie ulcéreuse. Elle a été vue, dit-il, par la plupart des médecins d'enfants, Denis, Billard, Rilliet et Barthez, Vogel, Barrier. Elle se présente sous forme de dépressions en cupule ou d'ulcérations circulaires dépassant rarement 1 millim. à fond coloré en sépia ou en noir de suie ; à côté desquelles on voit des ecchymoses rouges ou rosées. Il signale sur ses érosions des plaques jaunes constituées par de petites masses contenues dans les capillaires et provenant des hématies altérées. Au point de vue pathogénique, il s'élève avec force contre l'opinion d'une inflammation folliculaire. Pour lui, c'est une affection de la muqueuse tout entière. Voici d'ailleurs ses paroles : « Le premier phénomène pathologique chez ces malades paraît être une oblitération de vaisseaux ; et peut-être, s'agit-il d'une destruction d'abord nécrobiotique, dont la prolifération des cellules plasmatiques ne serait qu'une conséquence ». Il attribue cette destruction en partie à l'action irritante du lait imparfaitement digéré par l'estomac ; enfin à l'action du suc gastrique. Cette opinion de l'action du lait se trouve confirmée par les expériences si intéressantes de MM. Wurtz et Leudet, qui produisent expérimentalement des lésions tout à fait semblables avec le bacille lactique injecté directement dans l'estomac. M. BALZER dans un travail très documenté donne une bibliographie étendue de la question, à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts. Les deux cas qu'il a examinés étaient remarquables par la prolifération embryonnaire autour des érosions.
avec force contre l'opinion d'une inflammation folliculaire. Pour lui, c'est une affection de la muqueuse tout entière. Voici d'ailleurs ses paroles : « Le premier phénomène pathologique chez ces malades paraît être une oblitération de vaisseaux ; et peut-être, s'agit-il d'une destruction d'abord nécrobiotique, dont la prolifération des cellules plasmatiques ne serait qu'une conséquence ». Il attribue cette destruction en partie à l'action irritante du lait imparfaitement digéré par l'estomac ; enfin à l'action du suc gastrique. Cette opinion de l'action du lait se trouve confirmée par les expériences si intéressantes de MM. Wurtz et Leudet, qui produisent expérimentalement des lésions tout à fait semblables avec le bacille lactique injecté directement dans l'estomac. M. BALZER dans un travail très documenté donne une bibliographie étendue de la question, à laquelle nous avons fait de nombreux emprunts. Les deux cas qu'il a examinés étaient remarquables par la prolifération embryonnaire autour des érosions. Le premier cas rapporté concerne un homme de 38 ans, alcoolique, mort d'un cancer de l'estomac. La muqueuse gastrique était, de plus, parsemée d'ulcérations hémorrhagiques. En dehors des points où les glandes étaient « abaissées » on constatait une inflammation interne du tissu sous-glandulaire, caractérisé par une prolifération de cellules embryonnaires distribuées surtout autour des veines, où elles forment par places des abcès miliaires, cause première de l'ulcération. Le second cas est celui d'un cocher de 52 ans, alcoolique, mort de cirrhose de Laennec. La muqueuse de l'estomac présentait des érosions très nombreuses. Il existait aussi une infiltration périglandulaire étendue, aboutissant sous les culs-de-sac glandulaires à de petites accumulations cellulaires que M. Balzer regarde comme des abcès miliaires, causes de l'ulcération. Il existait une sclérose périveineuse étendue à tout l'estomac. M. HAUTECOUR rapporte dans sa thèse deux observations de gastrite chronique au cours d'une maladie de cœur. Dans la seconde, l'estomac présentait des érosions hémorrhagiques. Il tend à établir un diagnostic entre ces érosions et celle de l'urémie (p. 56). Nous ne croyons pas le fait possible, mais nous nous plaisons à reconnaître l'exactitude de la description des lésions. Il dit qu'elles occupent la moitié supérieure de la couche glandulaire,
embryonnaires distribuées surtout autour des veines, où elles forment par places des abcès miliaires, cause première de l'ulcération. Le second cas est celui d'un cocher de 52 ans, alcoolique, mort de cirrhose de Laennec. La muqueuse de l'estomac présentait des érosions très nombreuses. Il existait aussi une infiltration périglandulaire étendue, aboutissant sous les culs-de-sac glandulaires à de petites accumulations cellulaires que M. Balzer regarde comme des abcès miliaires, causes de l'ulcération. Il existait une sclérose périveineuse étendue à tout l'estomac. M. HAUTECOUR rapporte dans sa thèse deux observations de gastrite chronique au cours d'une maladie de cœur. Dans la seconde, l'estomac présentait des érosions hémorrhagiques. Il tend à établir un diagnostic entre ces érosions et celle de l'urémie (p. 56). Nous ne croyons pas le fait possible, mais nous nous plaisons à reconnaître l'exactitude de la description des lésions. Il dit qu'elles occupent la moitié supérieure de la couche glandulaire, que leurs parois sont formées tantôt par des cellules rondes dont la plupart sont mortifiées, tantôt par des cellules granuleuses, ou des amas sanguins. Il est vraisemblable, ajoute-t-il, que les capillaires de la surface s'étant rompus, il s'est fait une petite écchymose et que celle-ci a été attaquée et détruite par le suc gastrique. La congestion était, en effet, très intense dans son cas et les capillaires étouffaient presque les glandes. Voici maintenant nos observations personnelles. Elles ont été recueillies dans des conditions cliniques très différentes, ce qui suffit à montrer que l'érosion, signalée par Virchow dans l'athérome, par Treitz dans l'urémie, par Luton dans la chorée, par Parrot dans l'athrepsie, par Balzer dans l'alcoolisme, par Hautecœur dans la maladie mitrale, peut accompagner toute gastrite et n'est qu'un résultat courant de l'irritation de la muqueuse stomacale. Dans ce genre de recherches, il est naturellement indispensable de se servir de pièces très fraîches, recueillies en séries, par les froids secs. On sait que l'estomac de l'homme, quoique ne comprenant qu'une seule poche au point de vue anatomique, contient deux sortes de glandes, les glandes cardiaques, ou de l'estomac du fond qui contiennent des cellules granuleuses de deux sortes et paraissent jouer
par le suc gastrique. La congestion était, en effet, très intense dans son cas et les capillaires étouffaient presque les glandes. Voici maintenant nos observations personnelles. Elles ont été recueillies dans des conditions cliniques très différentes, ce qui suffit à montrer que l'érosion, signalée par Virchow dans l'athérome, par Treitz dans l'urémie, par Luton dans la chorée, par Parrot dans l'athrepsie, par Balzer dans l'alcoolisme, par Hautecœur dans la maladie mitrale, peut accompagner toute gastrite et n'est qu'un résultat courant de l'irritation de la muqueuse stomacale. Dans ce genre de recherches, il est naturellement indispensable de se servir de pièces très fraîches, recueillies en séries, par les froids secs. On sait que l'estomac de l'homme, quoique ne comprenant qu'une seule poche au point de vue anatomique, contient deux sortes de glandes, les glandes cardiaques, ou de l'estomac du fond qui contiennent des cellules granuleuses de deux sortes et paraissent jouer un rôle prépondérant dans la sécrétion du suc gastrique, et les glandes pyloriques qui, jusqu'à présent, ne semblent avoir d'autre rôle que celui de sécréter des mucus ; c'est-à-dire des composés d'albumine et de produits hydrocarbonés, formant à la surface muqueuse un revêtement insoluble dans l'eau et difficilement attaquable par les ingesta. Ce sont les glandes de l'estomac du fond qui nous intéressent le plus. On devra donc prélever au niveau de la grande courbure du viscère les fragments à examiner, et les prendre autant que possible dans les régions supérieure et antérieure, qui sont les moins exposées à l'auto-digestion puisqu'elles forment le dessus d'une poche où se rassemble le liquide gastrique. Pour le durcissement des pièces, il faut, à notre avis, éviter tous les liquides qui déforment la pièce, ceux qui la ratatinent, comme ceux qui la gonflent. Les examens que nous rapportons ont été faits d'après des estomacs fixés par les brichromates alcalins. Les colorants employés ont été tous ceux qui sont d'un usage courant; Picro-carmin pour l'étude des lésions conjonctives; hématoxyline éosine ou carmin d'alun pour la coloration des noyaux; violet d'aniline pour la différenciation des cellules gastriques. Ces colorations ont été multipliées, pour que chaque description
les ingesta. Ce sont les glandes de l'estomac du fond qui nous intéressent le plus. On devra donc prélever au niveau de la grande courbure du viscère les fragments à examiner, et les prendre autant que possible dans les régions supérieure et antérieure, qui sont les moins exposées à l'auto-digestion puisqu'elles forment le dessus d'une poche où se rassemble le liquide gastrique. Pour le durcissement des pièces, il faut, à notre avis, éviter tous les liquides qui déforment la pièce, ceux qui la ratatinent, comme ceux qui la gonflent. Les examens que nous rapportons ont été faits d'après des estomacs fixés par les brichromates alcalins. Les colorants employés ont été tous ceux qui sont d'un usage courant; Picro-carmin pour l'étude des lésions conjonctives; hématoxyline éosine ou carmin d'alun pour la coloration des noyaux; violet d'aniline pour la différenciation des cellules gastriques. Ces colorations ont été multipliées, pour que chaque description de coupe résulte d'un certain nombre d'observations concordantes. OBSERVATION I. — Érosions en activité et en voie de cicatrisation chez une tuberculeuse. Sur une femme de 23 ans, morte de phtisie galopante, l'estomac présentait à la fois des érosions hémorrhagiques en activité et des érosions guéries; la muqueuse en était très épaissie, tomenteuse, présentant des plis longitudinaux qui ne s'effaçaient pas par la distension, et c'est au sommet de ces plis que se trouvaient en général les ulcérations. La muqueuse de l'estomac était gris ardoisé et recouverte par une couche de mucus épais. Les érosions récentes, ont leurs caractères habituels, elles sont constituées au dépens de toutes les muqueuses, mais on en rencontre quelques-unes assez étendues dans lesquelles la charpente connective qui existe entre les culs-de-sac glandulaires laissés en place, s'infiltrent des cellules rondes et commencent à végéter en formant au fond de l'ulcère de petites végétations polypiformes renflées en massue. Il s'accomplit parallèlement des modifications des culs-de-sac glandulaires qui se dilatent, ont un aspect spiriforme, sont tapissés par de petites cellules cubiques, à noyaux très volumineux ou par des cellules à mucus et remplis d'épithélium desquamé; entre les villosités repullulentes de la charpente connective, les glandes ne sont tapissées
très épaissie, tomenteuse, présentant des plis longitudinaux qui ne s'effaçaient pas par la distension, et c'est au sommet de ces plis que se trouvaient en général les ulcérations. La muqueuse de l'estomac était gris ardoisé et recouverte par une couche de mucus épais. Les érosions récentes, ont leurs caractères habituels, elles sont constituées au dépens de toutes les muqueuses, mais on en rencontre quelques-unes assez étendues dans lesquelles la charpente connective qui existe entre les culs-de-sac glandulaires laissés en place, s'infiltrent des cellules rondes et commencent à végéter en formant au fond de l'ulcère de petites végétations polypiformes renflées en massue. Il s'accomplit parallèlement des modifications des culs-de-sac glandulaires qui se dilatent, ont un aspect spiriforme, sont tapissés par de petites cellules cubiques, à noyaux très volumineux ou par des cellules à mucus et remplis d'épithélium desquamé; entre les villosités repullulentes de la charpente connective, les glandes ne sont tapissées que par ces cellules qui sont cubiques ou très aplaties et n'ont les caractères ni des cellules fondantes, ni des cellules principales, ce sont donc des cellules indifférentes. Sur les coupes des érosions cicatrisées, ayant le aspect d'une dépression allongée, étoilée, telles que Cruveilhier les a décrites, on retrouve les mêmes caractères encore plus accentués. Les villosités sont très considérément remontées, elles occupent à peu près le tissu de l'excavation; elles sont naturellement plus élevées sur ces bords et chargées d'une quantité considérable de cellules rondes qui masquent à peu près complètement tous les détails du tissu, en particulier les conduits glandulaires revêtus de leur épithélium indifférent, cubique ou aplati. Des capillaires montent vers ces villosités et sont remplis de globules rouges; le fond des culs-de-sac est largement dilaté et forme une série de petites ampoules, dont les parois festonnées ont un aspect pseudo-acineux. Elles sont tapissées par des cellules cylindriques du type caliciforme dont le protoplasma est très légèrement granuleux, parfois fusionnés en masses homogènes. (La coupe a été prise dans l'estomac du fond et non dans l'estomac pylorique.) Les lésions de la muqueuse au voisinage sont distribuées d'une manière très inégale; dans les portions les moins congestionnées, à
mêmes caractères encore plus accentués. Les villosités sont très considérément remontées, elles occupent à peu près le tissu de l'excavation; elles sont naturellement plus élevées sur ces bords et chargées d'une quantité considérable de cellules rondes qui masquent à peu près complètement tous les détails du tissu, en particulier les conduits glandulaires revêtus de leur épithélium indifférent, cubique ou aplati. Des capillaires montent vers ces villosités et sont remplis de globules rouges; le fond des culs-de-sac est largement dilaté et forme une série de petites ampoules, dont les parois festonnées ont un aspect pseudo-acineux. Elles sont tapissées par des cellules cylindriques du type caliciforme dont le protoplasma est très légèrement granuleux, parfois fusionnés en masses homogènes. (La coupe a été prise dans l'estomac du fond et non dans l'estomac pylorique.) Les lésions de la muqueuse au voisinage sont distribuées d'une manière très inégale; dans les portions les moins congestionnées, à l'œil nu, on constate sur les coupes que les cellules principales sont encore distinctes, mais les villosités de l'estomac qui sont très courtes à l'état normal se trouvent ici considérablement accrues et forment presque la moitié de la hauteur de la muqueuse; leur charpente est très riche en cellules à gros noyaux, elles sont entièrement tapissées par des cellules à mucus. Ainsi s'explique, croyons-nous, l'épaississement de la muqueuse et l'hypersécrétion du mucus. Dans les portions les plus congestionnées, on ne distingue plus les villosités, il existe une injection vasculaire considérable, et les capillaires bourrés de globules dessinent le réseau superficiel de la muqueuse, celui des villosités. La congestion est donc localisée à la surface, autour de ces vaisseaux existent une quantité considérable de cellules embryonnaires. Sur d'autres points, cette congestion est poussée si loin que la forme même du réseau injecté disparaît et que les capillaires dilatés, paraissent fournir de véritables hémorrhagies; dans ces points, l'accumulation de cellules embryonnaires est à son comble, les villosités se touchent et sont confondues en une masse de cellules rondes, découpées par des lacs sanguins, c'est dire qu'il n'y existe plus de cellules raséiformes. Des masses diffuses ainsi constituées, envahissent la profondeur, jusqu'à la
gros noyaux, elles sont entièrement tapissées par des cellules à mucus. Ainsi s'explique, croyons-nous, l'épaississement de la muqueuse et l'hypersécrétion du mucus. Dans les portions les plus congestionnées, on ne distingue plus les villosités, il existe une injection vasculaire considérable, et les capillaires bourrés de globules dessinent le réseau superficiel de la muqueuse, celui des villosités. La congestion est donc localisée à la surface, autour de ces vaisseaux existent une quantité considérable de cellules embryonnaires. Sur d'autres points, cette congestion est poussée si loin que la forme même du réseau injecté disparaît et que les capillaires dilatés, paraissent fournir de véritables hémorrhagies; dans ces points, l'accumulation de cellules embryonnaires est à son comble, les villosités se touchent et sont confondues en une masse de cellules rondes, découpées par des lacs sanguins, c'est dire qu'il n'y existe plus de cellules raséiformes. Des masses diffuses ainsi constituées, envahissent la profondeur, jusqu'à la couche des cellules fondantes, et dans ces points où l'infiltration embryonnaire laisse encore voir les glandes, on constate que ces cellules ont perdu leurs caractères spéciaux, elles sont devenues cubiques ou aplaties. C'est en ces points que se formeront les escharres, on comprend donc que leur chute laisse souvent en place les culs-de-sac glandulaires et qu'elle ouvre des capillaires qui fourniraient le suintement sanguin accompagnant l'érosion. Les lésions de la sous-muqueuse sont surtout la dilatation des veines qui paraît assez uniforme et une infiltration embryonnaire discrète qui forme une traînée à peine discontinue le long des culs-de-sac glandulaires. On pourra comparer ces résultats avec ceux qu'a obtenus M. Marfan dans son beau travail sur l'estomac des phtisiques; le processus général est absolument le même. OBSERVATION II. — Érosions en activité dans la gastrite alcoolique. Dans un cas de gastrite alcoolique décrit en 1889 (Soc. an., p. 544), j'ai trouvé l'estomac parsemé d'ulcérations en cupule, à fond rouge, formant un petit cratère. Les bords d'une ulcération, examinés sur une coupe, présentent des glandes atrophiées, très réduites, remplies de petites cellules cubiques. Le fond est formé par des culs-de-sac glandulaires dont la partie superficielle est tombée avec la charpente (1) MARFAN. Troubles
place les culs-de-sac glandulaires et qu'elle ouvre des capillaires qui fourniraient le suintement sanguin accompagnant l'érosion. Les lésions de la sous-muqueuse sont surtout la dilatation des veines qui paraît assez uniforme et une infiltration embryonnaire discrète qui forme une traînée à peine discontinue le long des culs-de-sac glandulaires. On pourra comparer ces résultats avec ceux qu'a obtenus M. Marfan dans son beau travail sur l'estomac des phtisiques; le processus général est absolument le même. OBSERVATION II. — Érosions en activité dans la gastrite alcoolique. Dans un cas de gastrite alcoolique décrit en 1889 (Soc. an., p. 544), j'ai trouvé l'estomac parsemé d'ulcérations en cupule, à fond rouge, formant un petit cratère. Les bords d'une ulcération, examinés sur une coupe, présentent des glandes atrophiées, très réduites, remplies de petites cellules cubiques. Le fond est formé par des culs-de-sac glandulaires dont la partie superficielle est tombée avec la charpente (1) MARFAN. Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire. Thèse, Paris. Les observations de ce genre sont faciles à rencontrer chez la plupart des sujets atteints de gastrite. Chez les phtisiques, on rencontre assez souvent, dans les formes galopantes des érosions en petit nombre, les unes sont au début, les autres en partie cicatrisées, comme dans l'observation précédente. L'urémie qui donne une infiltration d'abord embryonnaire des villosités, pouvant amener à la longueur leur transformation en massues fibreuses, comme je l'ai rencontré ailleurs (Lésions de l'estomac dans les dyspepsies rénale et urinaire. Société de biologie, 1887), est une des causes les plus fréquentes d'érosions de l'estomac, comme nous l'a montré l'historique. OBSERVATION III. — Erosions récentes dans l'éclampsie puerpérale. Une femme morte dans une attaque d'éclampsie, et autopsiée dans des conditions qui permettent d'éliminer toute idée de lésions cadavériques, présentait sur la muqueuse gastrique, un grand nombre d'érosions récentes à fond rosé qui donnaient encore du sang comme en témoignait le contenu stomacal fortement teinté de rouge brun. Ces érosions sont tellement rapprochées, qu'on peut en trouver de 3 à 5 sur des coupes de 2 centimètres de long. Quelques-unes siègent au-dessus d'un follicule lymphoïde de la muqueuse. Les follicules sont très développés,
partie cicatrisées, comme dans l'observation précédente. L'urémie qui donne une infiltration d'abord embryonnaire des villosités, pouvant amener à la longueur leur transformation en massues fibreuses, comme je l'ai rencontré ailleurs (Lésions de l'estomac dans les dyspepsies rénale et urinaire. Société de biologie, 1887), est une des causes les plus fréquentes d'érosions de l'estomac, comme nous l'a montré l'historique. OBSERVATION III. — Erosions récentes dans l'éclampsie puerpérale. Une femme morte dans une attaque d'éclampsie, et autopsiée dans des conditions qui permettent d'éliminer toute idée de lésions cadavériques, présentait sur la muqueuse gastrique, un grand nombre d'érosions récentes à fond rosé qui donnaient encore du sang comme en témoignait le contenu stomacal fortement teinté de rouge brun. Ces érosions sont tellement rapprochées, qu'on peut en trouver de 3 à 5 sur des coupes de 2 centimètres de long. Quelques-unes siègent au-dessus d'un follicule lymphoïde de la muqueuse. Les follicules sont très développés, allongés, et montent jusqu'au tiers moyen des glandes; quand une érosion se produit à leur niveau, ils ne sont pas entassés, mais forment simplement le fond de l'érosion. Dans le plus grand nombre de points, l'érosion ne correspond pas à un follicule ; elle est large, enlève les trois quarts des glandes, ne laissant que les culs-de-sac remplis des cellules principales. La charpente connective et les vaisseaux ont disparu avec les cellules glandulaires, et le fond de l'érosion est nettement découpé. Par places, on rencontre des érosions dans lesquelles l'eschare est encore en partie adhérente. On peut voir alors que cette eschare se compose des culs-de-sac glandulaires, dans lesquels on peut voir des cellules bordantes encore reconnaissables, mais à protoplasma hyalin. Ces débris de glandes sont plongés dans une masse de globules rouges ; il demeure donc établi, que l'eschare est produite par une apoplexie des couches superficielles de la muqueuse. Au voisinage des érosions et au-dessous d'elles, la charpente connective est considérablement développée ; elle est riche en cellules fusiformes et en cellules rondes. Des culs-de-sac glandulaires cutanés sont très larges, flexueux, ayant une tendance à se pelotonner dans la profondeur ; ils ne présentent plus de lumière centrale,