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à la pression. En présence de ces symptômes, on pensa qu'il s'agissait d'une Péritonite localisée autour ou plutôt au-dessous de la vésicule biliaire, les accidents racontés par le malade plaidant bien en faveur d'une cholécystite et d'une péricholécystite probablement calculeuse. Il existait aussi de la dilatation de l'estomac dont le clapotis s'entendait jusqu'à l'ombilic. L'état général était bon : pas d'accidents fébriles. Le malade éliminait 1,550 grammes d'urine en vingt-quatre heures et celle-ci l'en. Armait 31 grammes d'urée; pas de sucre ni d'albumine. Le 2 avril 1891. Laparotomie par M. Terrier aidé de M. Hartmann. incision médiane, sus-ombilicale d'abord, puis sous-ombilicale. Le Péritoine largement ouvert, on tombe sur des adhérences de l'épiploon et de l'angle droit du colon transverse à la paroi abdominale antérieure droite. Ces adhérences sont peu à peu détruites et des pinces à pression sont placées sur les vaisseaux qui donnent, vaisseaux liés ensuite avec de la soie fine. On pratique ainsi cinq à six ligatures. L'anse du colon libérée, ainsi que l'épiploon, on sent profondément d'autres brides fibreuses et des adhérences très solides plongeant dans le flanc et remontant vers le foie. Derrière ces brides, se trouve le duodénum dont on ne voit qu'une partie située derrière le colon transverse vers son angle droit. Agrandissement de l'ouverture médiane faite à la paroi jusqu'au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'appendice xiphoïde. On peut alors découvrir le lobe droit du foie au-dessous duquel, très profondément, c'est-à-dire à au moins 10 centimètres, se trouve une masse blanchâtre, sorte de forte bride résistante, à travers laquelle ou plutôt dans laquelle M. Terrier sent une masse arrondie et dure. Il s'agit certainement d'un calcul situé dans une vésicule fibreuse et adhérente de tous côtés. « Je mets, dit M. Terrier, cette vésicule à nu sur sa face inférieure et je l'incise, puis avec des pinces, j'en retire un gros calcul de 1 gr. 95, arrondi, rugueux à sa surface. Les bords de l'incision faite à la vésicule, qui saignent un peu, sont saisis avec des pinces à pression et maintenus écartés quelque temps de façon à y placer un
derrière le colon transverse vers son angle droit. Agrandissement de l'ouverture médiane faite à la paroi jusqu'au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'appendice xiphoïde. On peut alors découvrir le lobe droit du foie au-dessous duquel, très profondément, c'est-à-dire à au moins 10 centimètres, se trouve une masse blanchâtre, sorte de forte bride résistante, à travers laquelle ou plutôt dans laquelle M. Terrier sent une masse arrondie et dure. Il s'agit certainement d'un calcul situé dans une vésicule fibreuse et adhérente de tous côtés. « Je mets, dit M. Terrier, cette vésicule à nu sur sa face inférieure et je l'incise, puis avec des pinces, j'en retire un gros calcul de 1 gr. 95, arrondi, rugueux à sa surface. Les bords de l'incision faite à la vésicule, qui saignent un peu, sont saisis avec des pinces à pression et maintenus écartés quelque temps de façon à y placer un gros drain entrant à frottement. Il ne pouvait être question ni d'enlever la vésicule adhérente de tous côtés aux organes voisins par des tracts fibreux très anciens, ni d'en suturer les parois qui se déchiraient très facilement; ni surtout de l'attirer à la paroi, qui en était beaucoup trop distante. Je dus donc me borner à faire le drainage et j'eus soin d'entourer mon tube de l'épiploon que j'avais libéré de ses adhérences pariérales. » La suture de la paroi fut faite selon l'habitude à trois étages : péritoine et aponévrose au fil de soie; téguments au crin de Florence; cette suture fut un peu difficile par suite de la tension des parois du ventre et des efforts que fit le malade déjà presque réveillé. L'opération a duré une heure vingt-deux minutes et a été assez difficile. Pansement avec de la gaze et de l'ouate iodées recouvertes d'ouate stérilisée. Le tout maintenu par un bandage de corps en flanelle. Le soir, un peu d'affaissement, pas de vomissements, 80 pulsations, 36°,7, respiration 24. 3 avril. — Nuit calme, pas de vomement ni de douleur. Douleurs pour uriner, 700 grammes d'urine en vingt-quatre heures, 104 pulsations, 36°,4. Le soir, 38°,2, pouls à
Je dus donc me borner à faire le drainage et j'eus soin d'entourer mon tube de l'épiploon que j'avais libéré de ses adhérences pariérales. » La suture de la paroi fut faite selon l'habitude à trois étages : péritoine et aponévrose au fil de soie; téguments au crin de Florence; cette suture fut un peu difficile par suite de la tension des parois du ventre et des efforts que fit le malade déjà presque réveillé. L'opération a duré une heure vingt-deux minutes et a été assez difficile. Pansement avec de la gaze et de l'ouate iodées recouvertes d'ouate stérilisée. Le tout maintenu par un bandage de corps en flanelle. Le soir, un peu d'affaissement, pas de vomissements, 80 pulsations, 36°,7, respiration 24. 3 avril. — Nuit calme, pas de vomement ni de douleur. Douleurs pour uriner, 700 grammes d'urine en vingt-quatre heures, 104 pulsations, 36°,4. Le soir, 38°,2, pouls à 112. Champagne et eau de Vichy. 4 avril. — Agitation la nuit, quelques gaz sont rendus avec un lavement, facies rouge, léger hoquet. Température, 38 degrés ; pouls, 104. Le soir, toujours de l'agitation, une purgation saline et un lavement n'ont produit aucun effet. Température, 38°,4; pouls, 128. 900 grammes d'urine en vingt-quatre heures. 5 avril. — Délire pendant la première partie de la nuit, puis affaissement. T. 38 degrés, pouls, 130. Le pansement est traversé par un liquide roussâtre, pas de bile, pas de sang. Ventre ballonné. Mort le matin. AUTOPSIE. — Symphyse cardiaque. Un demi-verre de liquide séreux dans la plèvre gauche. L'abdomen est ballonné et, après l'incision de la paroi abdominale on constate que les anses intestinales sont distendues, mais sans aucune adhérence dans toute la portion du péritoine située à gauche du ligament suspenseur du foie, et dans l'arrière-cavité des épiploons. Au contraire, à droite du ligament suspendu, entre le foie et le diaphragme, existent des membranes semblant de formation nouvelle, très peu résistantes et teintes en jaune par la bile. Au niveau du colon transverse et de la vésicule biliaire, il y a des adhérences plus anciennes, dures et infiltrées de sang. La vésicule biliaire
d'urine en vingt-quatre heures. 5 avril. — Délire pendant la première partie de la nuit, puis affaissement. T. 38 degrés, pouls, 130. Le pansement est traversé par un liquide roussâtre, pas de bile, pas de sang. Ventre ballonné. Mort le matin. AUTOPSIE. — Symphyse cardiaque. Un demi-verre de liquide séreux dans la plèvre gauche. L'abdomen est ballonné et, après l'incision de la paroi abdominale on constate que les anses intestinales sont distendues, mais sans aucune adhérence dans toute la portion du péritoine située à gauche du ligament suspenseur du foie, et dans l'arrière-cavité des épiploons. Au contraire, à droite du ligament suspendu, entre le foie et le diaphragme, existent des membranes semblant de formation nouvelle, très peu résistantes et teintes en jaune par la bile. Au niveau du colon transverse et de la vésicule biliaire, il y a des adhérences plus anciennes, dures et infiltrées de sang. La vésicule biliaire est épaissie et ne contient plus de bile, elle est bridée par des adhérences; et celles-ci s'étendent du colon et de l'épiploon au foie, étranglent la cavité de la vésicule biliaire et la divisent en deux loges. L'une répondant au fond de la vésicule est la plus grande; elle contient encore deux calculs, l'un du volume d'une amande, l'autre de celui d'une lentille. La seconde, au contraire, avoisine le col de la vésicule biliaire et présente un orifice par où a été introduit le tube à drainage; elle communique d'une part avec le canal cystique qui est perméable dans toute son étendue ainsi que le conduit cholédoque; d'autre part, elle est séparée de la loge supérieure par un rétrécissement environ du calibre du petit doigt qui est dû aux adhérences épiploïques signalées. L'épiploon est épaissi et induré. Il n'existe pas de perforation intestinale; pas d'hémorrhagie; et la mort semble due à la péritonite. Les autres organes abdominaux, y compris les reins, n'offrent aucune lésion à signaler. Sur cette pièce, la vésicule pleine de calculs est ratatinée, revenue sur eux, ses parois sont épaisses et la seule déformation qu'elle présente consiste en un étranglement probablement au niveau de son col. Il
encore deux calculs, l'un du volume d'une amande, l'autre de celui d'une lentille. La seconde, au contraire, avoisine le col de la vésicule biliaire et présente un orifice par où a été introduit le tube à drainage; elle communique d'une part avec le canal cystique qui est perméable dans toute son étendue ainsi que le conduit cholédoque; d'autre part, elle est séparée de la loge supérieure par un rétrécissement environ du calibre du petit doigt qui est dû aux adhérences épiploïques signalées. L'épiploon est épaissi et induré. Il n'existe pas de perforation intestinale; pas d'hémorrhagie; et la mort semble due à la péritonite. Les autres organes abdominaux, y compris les reins, n'offrent aucune lésion à signaler. Sur cette pièce, la vésicule pleine de calculs est ratatinée, revenue sur eux, ses parois sont épaisses et la seule déformation qu'elle présente consiste en un étranglement probablement au niveau de son col. Il a été extrêmement difficile de l'atteindre une fois le ventre ouvert. La tumeur perçue sur le vivant était constituée par l'épiploon chroniquement enflammé, épaissi, induré et formant par son adhérence à la paroi et aux anses intestinales voisines une sorte de tumeur mal limitée, submuculeuse, descendant chez ce malade jusqu'à la partie supérieure des fosses iliaques. Cette pseudotumeur, si l'on fait abstraction de son siège plus élevé, nous avait absolument rappelé celle que nous avions constatée chez une femme dont la péritonite chronique circonscrite et adhésive avait pour point de départ un appendice enflammé. Dans les deux cas, même début par des phénomènes aigus, même persistance de quelques symptômes douloureux subissant par moments des recrudescences accompagnées de phénomènes inflammatoires manifestes ; même tuméfaction, à contours indécis, peu mobile, subcutané, semblant faire corps avec la face profonde de la paroi. Dans les deux cas, une fois le ventre ouvert, constatation d'un gâteau de péritonite chronique adhérente à la constitution duquel l'épiploon prenait une large part. Ces pseudo-tumeurs sont importantes à connaître, car elles peuvent induire en erreur l'observateur superficiel. Elles n'ont guère été signalées, croyons-nous, comme complication de la lithiase. C'est pour cette raison que nous vous avons présenté cette première
la partie supérieure des fosses iliaques. Cette pseudotumeur, si l'on fait abstraction de son siège plus élevé, nous avait absolument rappelé celle que nous avions constatée chez une femme dont la péritonite chronique circonscrite et adhésive avait pour point de départ un appendice enflammé. Dans les deux cas, même début par des phénomènes aigus, même persistance de quelques symptômes douloureux subissant par moments des recrudescences accompagnées de phénomènes inflammatoires manifestes ; même tuméfaction, à contours indécis, peu mobile, subcutané, semblant faire corps avec la face profonde de la paroi. Dans les deux cas, une fois le ventre ouvert, constatation d'un gâteau de péritonite chronique adhérente à la constitution duquel l'épiploon prenait une large part. Ces pseudo-tumeurs sont importantes à connaître, car elles peuvent induire en erreur l'observateur superficiel. Elles n'ont guère été signalées, croyons-nous, comme complication de la lithiase. C'est pour cette raison que nous vous avons présenté cette première pièce. Sur la deuxième, que nous avons recueillie à l'école pratique en faisant de la médecine opératoire, l'état de la vésicule est différent. OBS. II. — Quelques adhérences péritonéales réunissent la portion de la vésicule, voisine du canal cystique, avec les faces antérieure et supérieure du duodénum, au niveau de l'angle de sa première avec sa deuxième portion. La vésicule est petite ; elle a le volume d'un très gros pouce d'adulte. Le palper permet de constater au niveau de son col l'existence d'un calcul du volume d'une très forte noisette. Ouvrant la vésicule par son fond, nous n'y trouvons qu'un liquide séro-muqueux ; toute la moitié voisine du col est remplie par un gros calcul qui la remplit très exactement. En aucun point, on ne peut passer entre le calcul et la paroi qui lui est immédiatement appliquée. (1) Sur cette femme, il existait dans la fosse iliaque droite une tumeur se continuant en avant et à droite de l'utérus et lui adhérant, s'étendant d'autre part vers le flanc correspondant en forme de cordon. Cette tumeur dure, un peu sensible, subcutanée, était mal limitée. L'intégrité des annexes du côté opposé, jointe à l'extension de la tumeur inflammatoire juxt-utérine vers
l'angle de sa première avec sa deuxième portion. La vésicule est petite ; elle a le volume d'un très gros pouce d'adulte. Le palper permet de constater au niveau de son col l'existence d'un calcul du volume d'une très forte noisette. Ouvrant la vésicule par son fond, nous n'y trouvons qu'un liquide séro-muqueux ; toute la moitié voisine du col est remplie par un gros calcul qui la remplit très exactement. En aucun point, on ne peut passer entre le calcul et la paroi qui lui est immédiatement appliquée. (1) Sur cette femme, il existait dans la fosse iliaque droite une tumeur se continuant en avant et à droite de l'utérus et lui adhérant, s'étendant d'autre part vers le flanc correspondant en forme de cordon. Cette tumeur dure, un peu sensible, subcutanée, était mal limitée. L'intégrité des annexes du côté opposé, jointe à l'extension de la tumeur inflammatoire juxt-utérine vers le flanc et au caractère d'un début brusque un an auparavant avec accidents aigus durant plusieurs mois, nous fit faire le diagnostic de péritonite chronique fébrile adhérente à l'utérus. La laparotomie faite par notre maître M. Terrier avec notre aide, confirma le diagnostic et permit de guérir radicalement la malade. Ces tumeurs épiploïques, avec péritonite chronique, viennent du reste de faire, ces jours derniers, l'objet d'un mémoire de B.-E. HADRA (On ovarian tumors due to adhesive inflammation, Annals of surgery. S. LOUIS, july 1891, t. XIV, p. 36). Une fois le calcul enlevé, on constate que le fond de la vésicule a un aspect très différent de celui de la loge du calcul. Tandis que celle-ci est lisse, d'apparence fibreuse, le fond de la vésicule a conservé son aspect réticulé normal. Les deux parties sont séparées par un léger rétrécissement qui donne un peu à la vésicule une forme en bissac. FIG. 3. La partie lisse contenait un calcul. Cherchant à passer une bougie dans le canal on ne peut y parvenir, l'instrument est constamment arrêté; un examen attentif montre qu'il existe deux valvules membraneuses minces, situées immédiatement dessous de l'orifice nettement arrondi du canal cystique. Que l'on perche à
Ces tumeurs épiploïques, avec péritonite chronique, viennent du reste de faire, ces jours derniers, l'objet d'un mémoire de B.-E. HADRA (On ovarian tumors due to adhesive inflammation, Annals of surgery. S. LOUIS, july 1891, t. XIV, p. 36). Une fois le calcul enlevé, on constate que le fond de la vésicule a un aspect très différent de celui de la loge du calcul. Tandis que celle-ci est lisse, d'apparence fibreuse, le fond de la vésicule a conservé son aspect réticulé normal. Les deux parties sont séparées par un léger rétrécissement qui donne un peu à la vésicule une forme en bissac. FIG. 3. La partie lisse contenait un calcul. Cherchant à passer une bougie dans le canal on ne peut y parvenir, l'instrument est constamment arrêté; un examen attentif montre qu'il existe deux valvules membraneuses minces, situées immédiatement dessous de l'orifice nettement arrondi du canal cystique. Que l'on perche à passer de haut en bas ou que l'on essaie de bas en haut, avec une bougie ou une baleine, un instrument droit ou un tortillé, toujours l'instrument butte contre un de ces deux plis valvulaires de forme semi-lunaire, qui s'insèrent à plus des 3/4 de la circonférence du canal et sont disposés suivant un ordre alterne. Le reste du canal est facilement perméable et ne présente pas le moindre obstacle. Dans ce cas, bien que le cathéterisme fût impossible, le canal était absolument libre et une fois les valvules écartées une bougie n°. 12 de la filière Charrière passait avec facilité. C'est dire qu'au niveau de l'obstacle le canal avait un calibre de 4 millimètres de diamètre. Sur le vivant, au cours d'une opération, on aurait certainement été tenté de diagnostiquer une oblitération du canal cystique. Le caractère purement muqueux du liquide contenu dans la vésicule, l'arrêt des sondes, toujours au même point, une fois le calcul enlevé, y auraient autorisé. Et cependant le canal était absolument libre. L'instrument était constamment arrêté par un des deux replis muqueux qui existaient immédiatement au-dessous de l'abouchement du canal dans la vésicule. Quant à l'absence de bile elle s'expliquait facilement par l'adaptation exacte
sont disposés suivant un ordre alterne. Le reste du canal est facilement perméable et ne présente pas le moindre obstacle. Dans ce cas, bien que le cathéterisme fût impossible, le canal était absolument libre et une fois les valvules écartées une bougie n°. 12 de la filière Charrière passait avec facilité. C'est dire qu'au niveau de l'obstacle le canal avait un calibre de 4 millimètres de diamètre. Sur le vivant, au cours d'une opération, on aurait certainement été tenté de diagnostiquer une oblitération du canal cystique. Le caractère purement muqueux du liquide contenu dans la vésicule, l'arrêt des sondes, toujours au même point, une fois le calcul enlevé, y auraient autorisé. Et cependant le canal était absolument libre. L'instrument était constamment arrêté par un des deux replis muqueux qui existaient immédiatement au-dessous de l'abouchement du canal dans la vésicule. Quant à l'absence de bile elle s'expliquait facilement par l'adaptation exacte des parois du col de la vésicule à la surface du calcul. Nous désirons aussi noter sur cette pièce, la grande différence d'aspect que présente le fond de la vésicule et la partie occupée par le calcul. Tandis que celle-ci a des parois lisses, fibreuses, celle-là a conservé l'aspect muqueux, réticulé, que présente la face interne d'une vésicule normale. La séparation entre ces deux parties est très nettement établie par la présence d'un rétrécissement, limitant supérieurement la loge du calcul, tendant à enchatonner celui-ci, c'est là le premier degré d'une déformation bien connue de ceux qui sont souvent intervenus dans les cas de lithiase bilaire. Elle peut, si elle est marquée, gêner l'opérateur et l'oblige soit à faire des débridements, soit à fragmenter le calcul avant de chercher à l'extraire. OBS. III. — Pièce recueillie à l'école pratique sur une femme ayant servi aux exercices de médecine opératoire. Quelques adhérences, disposées en lames, unissent le col de la vésicule, le canal cystique et la face inférieure du foie au duodénum. La vésicule ouverte contient un liquide jaunâtre et une série de concrétions, semblant correspondre à la partie supérieure fragmentée d'un calcul, dont la partie intérieure intacte remplit le bassinet d'iate:
réticulé, que présente la face interne d'une vésicule normale. La séparation entre ces deux parties est très nettement établie par la présence d'un rétrécissement, limitant supérieurement la loge du calcul, tendant à enchatonner celui-ci, c'est là le premier degré d'une déformation bien connue de ceux qui sont souvent intervenus dans les cas de lithiase bilaire. Elle peut, si elle est marquée, gêner l'opérateur et l'oblige soit à faire des débridements, soit à fragmenter le calcul avant de chercher à l'extraire. OBS. III. — Pièce recueillie à l'école pratique sur une femme ayant servi aux exercices de médecine opératoire. Quelques adhérences, disposées en lames, unissent le col de la vésicule, le canal cystique et la face inférieure du foie au duodénum. La vésicule ouverte contient un liquide jaunâtre et une série de concrétions, semblant correspondre à la partie supérieure fragmentée d'un calcul, dont la partie intérieure intacte remplit le bassinet d'iate: Après ablation du calcul, il est facile de constater que la loge qui le contenait est formée par une dilatation de la partie droite du bassinet qui s'est allongé en bas, de manière à constituer une sorte de cul-de-sac au-dessous de l'abouchement du canal cystique. La loge du calcul présente un aspect identique à celui de l'observation précédente : Paroi lisse, d'apparence fibreuse, contrastant avec l'aspect réticulé du reste de la muqueuse de la vésicule. "19. 4. — Le calcul a déprimé le bassinet au-dessous de l'abouchement du canal cystique. Cherchent à passer une sonde dans le canal on y arrive, après une délle d'essais infructueux, en prenant une bougie tortillée. C'est que dans ce cas existe, comme dans le précédent, un double repli membraneux à 1 centimètre au-dessous de l'abouchement du canal cystique, replis dans lesquels s'engagent et buttent les instruments. Nous ne nous arrêterons pas sur l'état lisse, fibreux de la 1° lige calculeuse, c'est là une disposition identique à celle que nous avons notée sur la pièce précédente. Nous voulons attirer votre attention sur ce fait que le calcul en se développant a distendu la partie droite du bassinet de la vésicule, l'a créusé en quelque sorte,
un aspect identique à celui de l'observation précédente : Paroi lisse, d'apparence fibreuse, contrastant avec l'aspect réticulé du reste de la muqueuse de la vésicule. "19. 4. — Le calcul a déprimé le bassinet au-dessous de l'abouchement du canal cystique. Cherchent à passer une sonde dans le canal on y arrive, après une délle d'essais infructueux, en prenant une bougie tortillée. C'est que dans ce cas existe, comme dans le précédent, un double repli membraneux à 1 centimètre au-dessous de l'abouchement du canal cystique, replis dans lesquels s'engagent et buttent les instruments. Nous ne nous arrêterons pas sur l'état lisse, fibreux de la 1° lige calculeuse, c'est là une disposition identique à celle que nous avons notée sur la pièce précédente. Nous voulons attirer votre attention sur ce fait que le calcul en se développant a distendu la partie droite du bassinet de la vésicule, l'a créusé en quelque sorte, formant ainsi au-dessous de l'embouchure du canal cystique une grande poche qui continue la vésicule et au fond de laquelle on serait tenté de chercher son canal excréteur au cours d'une opération, si on voulait en faire le cathétérisme, c'est ce qui est arrivé dans une opération, où nous servions d'aide à notre maître M. Terrier: OBS. IV. — Mme V. entre à l'hôpital Bichat, le 11 avril 1891. Cette femme, âgée de quarante-cinq ans, a été réglée à dix-sept ans, sans douleurs, ni accidents leucorrhéiques. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu trois enfants ; le premier est mort au moment de l'accouchement, les deux autres sont vivants. Depuis dix-sept ans environ, elle se plaint de souffrir dans l'hypocondre de douleurs d'ailleurs peu marquées et passagères. En novembre dernier, Mme V. ressentit des douleurs vives dans la région de l'hypocondre droit; ces douleurs s'accompagnèrent de fièvre et de constipation. On la traita, dit-elle, pour une fièvre jaune, toutefois c'est que dès la première semaine qu'elle passa au lit, la malade s'aperçut de la présence d'une tumeur siégeant sous l'hypocondre droit au point où existait le maximum de douleur. Depuis cette constatation, cette tumeur n'aurait pas sensiblement changé de volume.