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de maux de tête fréquents avec vertiges, douleurs erratiques dans le côté droit du corps. Des signes diagnostiques fournis par l'âge, le sexe, la profession, les antécédents et la thérapeutique. — La symptomatologie vient de nous fournir un certain nombre de signes qui, réunis chez un même individu en nombre suffisant, peuvent permettre de prévoir chez lui l'invasion future de la paralysie générale. Il n'est pas inutile d'ajouter à ces signes ceux que fournissent : 1° La connaissance des causes de la maladie, des antécédents du malade; 2° Les données thérapeutiques. Nous avons assez longuement parlé des troubles de la motilité pour n'avoir pas à y revenir longuement. On rencontre parfois des paralysies persistantes précédant de longue date l'invasion de la paralysie générale : cette assertion n'a rien qui doive étonner. Elle est d'abord démontrée par les faits, en outre elle s'explique tout naturellement de la façon suivante : Les paralysies persistantes sont la plupart du temps symptomatiques d'une lésion persistante de l'encéphale (tumeurs, hémorrhagie, ramollissement localisé, etc.). Or ces lésions ont parfois pour conséquence la périencéphalite chronique; il n'est donc pas étonnant qu'on puisse rencontrer chez un même individu, d'abord une paralysie localisée persistante et ultérieurement une paralysie générale progressive. Comme nous ne faisons pas ici un traité de la paralysie générale, nous ne pouvons pas nous occuper longuement des causes prédisposantes. La connaissance de ces causes est cependant d'une importance incontestable pour permettre de supposer que tel délire mélancolique appartient ou n'appartient pas à la période prodromique de la paralysie générale. Causes prédisposantes. — Ces causes prédisposantes sont relatives au sexe, à l'âge, au tempérament, aux diathèses, aux habitudes, à l'hérédité, à la profession. Supposons, par exemple, que chez un homme de 35 ans, à tempérament sanguin, à habitudes déréglées, dont la profession nécessite une activité exagérée, etc., on observe un changement subit de caractère et peu de temps après du délire mélancolique : on sera en droit de soupçonner ce délire mélancolique d'être prodromique d'une paralysie générale, et de redouter l'évolution à bref délai d'une périencéphalite diffuse : tous ces signes tirés de la connaissance des causes
progressive. Comme nous ne faisons pas ici un traité de la paralysie générale, nous ne pouvons pas nous occuper longuement des causes prédisposantes. La connaissance de ces causes est cependant d'une importance incontestable pour permettre de supposer que tel délire mélancolique appartient ou n'appartient pas à la période prodromique de la paralysie générale. Causes prédisposantes. — Ces causes prédisposantes sont relatives au sexe, à l'âge, au tempérament, aux diathèses, aux habitudes, à l'hérédité, à la profession. Supposons, par exemple, que chez un homme de 35 ans, à tempérament sanguin, à habitudes déréglées, dont la profession nécessite une activité exagérée, etc., on observe un changement subit de caractère et peu de temps après du délire mélancolique : on sera en droit de soupçonner ce délire mélancolique d'être prodromique d'une paralysie générale, et de redouter l'évolution à bref délai d'une périencéphalite diffuse : tous ces signes tirés de la connaissance des causes prédisposantes ne sont donc pas sans valeur. Age. — Il est un âge d'élection pour l'apparition de la périencéphalite chronique diffuse, comme il en est un pour l'apparition de la tuberculose, du cancer, de la scrofule. Le développement des maladies à telle ou telle période de la vie des individus, n'a vraiment rien d'incompréhensible et les maladies des organes sont en rapport avec la suractivité fonctionnelle de ces organes. L'activité fonctionnelle des organes génitaux chez la femme à l'époque de la puberté explique en partie l'apparition des troubles hystériques, la suractivité fonctionnelle des organes hématopoiétiques dans l'enfance, rend compte de la fréquence de la scrofule, du lymphatisme, des hypertrophies ganglionnaires à cet âge de la vie. La suractivité du système nerveux à l'âge moyen de la vie est la raison de la fréquence des inflammations cérébrales et médullaires à cette époque de l'existence. Tous les auteurs ont noté l'influence de l'âge sur le degré de fréquence de la périencéphalite chronique diffuse ; et les documents statistiques établis par chacun d'eux, arrivent sensiblement aux mêmes conclusions. C'est ainsi que Calmeil croit qu'il n'a pas souvenir d'avoir observé cette maladie avant la vingt-deuxième année de la vie, qu'elle lui a paru rare
n'a vraiment rien d'incompréhensible et les maladies des organes sont en rapport avec la suractivité fonctionnelle de ces organes. L'activité fonctionnelle des organes génitaux chez la femme à l'époque de la puberté explique en partie l'apparition des troubles hystériques, la suractivité fonctionnelle des organes hématopoiétiques dans l'enfance, rend compte de la fréquence de la scrofule, du lymphatisme, des hypertrophies ganglionnaires à cet âge de la vie. La suractivité du système nerveux à l'âge moyen de la vie est la raison de la fréquence des inflammations cérébrales et médullaires à cette époque de l'existence. Tous les auteurs ont noté l'influence de l'âge sur le degré de fréquence de la périencéphalite chronique diffuse ; et les documents statistiques établis par chacun d'eux, arrivent sensiblement aux mêmes conclusions. C'est ainsi que Calmeil croit qu'il n'a pas souvenir d'avoir observé cette maladie avant la vingt-deuxième année de la vie, qu'elle lui a paru rare depuis 23 jusqu'à 26 ans, qu'elle augmente rapidement de fréquence depuis 27 jusqu'à 35 ans, qu'elle continue à être très commune de 35 à 55 ans et va ensuite en diminuant de fréquence jusqu'à soixante-cinq ans, époque où elle est souvent remplacée par des encéphalites interstitielles à foyers circonscrits. C'est ainsi que l'âge moyen a été fixé par Parchappe à 44 ans, par Marcé de 35 à 45 ans. Les données que nous ont fournies les observations de ce mémoire sont bien en rapport avec ses conclusions : Age minimum. 25 ans 4 fois. Age maximum. entre 63 et 79 ans 6 fois. Age de la plus grande fréquence. 35 à 42 ans. Age moyen. 40 ans. Le délire mélancolique simple se rencontre au contraire plus souvent dans la jeunesse, de 16 à 25 ans, parce qu'il est le plus souvent lié à l'hystérie, à l'anémie, à la chlorose, parce qu'il se rapporte à l'âge où les passions sont dans leur effervescence et où les sentiments affectifs sont les plus violents. (Esquirol avait eu l'idée de différencier les diverses formes de délire, suivant les diverses formes de passions dont le délire n'était à ses yeux qu'une exagération maladive.) Relativement au
ainsi que l'âge moyen a été fixé par Parchappe à 44 ans, par Marcé de 35 à 45 ans. Les données que nous ont fournies les observations de ce mémoire sont bien en rapport avec ses conclusions : Age minimum. 25 ans 4 fois. Age maximum. entre 63 et 79 ans 6 fois. Age de la plus grande fréquence. 35 à 42 ans. Age moyen. 40 ans. Le délire mélancolique simple se rencontre au contraire plus souvent dans la jeunesse, de 16 à 25 ans, parce qu'il est le plus souvent lié à l'hystérie, à l'anémie, à la chlorose, parce qu'il se rapporte à l'âge où les passions sont dans leur effervescence et où les sentiments affectifs sont les plus violents. (Esquirol avait eu l'idée de différencier les diverses formes de délire, suivant les diverses formes de passions dont le délire n'était à ses yeux qu'une exagération maladive.) Relativement au sexe, on sait depuis longtemps que la paralysie générale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Cette fréquence de la périencéphalite chez l'homme, plus grande que chez la femme, on a cherché à l'expliquer de bien des façons : les uns ont accusé les abus du coït et les pertes de matière séminale (1). D'autres voyant dans la paralysie générale le résultat de l'activité cérébrale exagérée (Lefebvre) expliquent tout naturellement son développement plus fréquent chez l'homme. (1) Thèse. Paris, 1874 (Burlureaux). Ainsi donc la paralysie générale est incontestablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme, mais un nombre déterminé de paralysies générales étant donné, la forme mélancolique paraît être plus fréquente chez la femme que chez l'homme. C'est ce qui ressort des appréciations de MM. Baillarger, Billod, etc. Malheureusement aucune statistique n'a encore été faite pour démontrer cette proposition. L'influence du climat sur l'évolution de la périencéphalite est trop diversement appréciée pour que nous ayons à en tenir compte au point de vue du diagnostic; l'influence des tempéraments, de la profession, de la position sociale, a été étudiée à fond par Calmeil et tous les autres auteurs. C'est encore une source de médiocre importance au point
et les pertes de matière séminale (1). D'autres voyant dans la paralysie générale le résultat de l'activité cérébrale exagérée (Lefebvre) expliquent tout naturellement son développement plus fréquent chez l'homme. (1) Thèse. Paris, 1874 (Burlureaux). Ainsi donc la paralysie générale est incontestablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme, mais un nombre déterminé de paralysies générales étant donné, la forme mélancolique paraît être plus fréquente chez la femme que chez l'homme. C'est ce qui ressort des appréciations de MM. Baillarger, Billod, etc. Malheureusement aucune statistique n'a encore été faite pour démontrer cette proposition. L'influence du climat sur l'évolution de la périencéphalite est trop diversement appréciée pour que nous ayons à en tenir compte au point de vue du diagnostic; l'influence des tempéraments, de la profession, de la position sociale, a été étudiée à fond par Calmeil et tous les autres auteurs. C'est encore une source de médiocre importance au point de vue qui nous occupe. L'influence de l'hérédité n'a rien non plus de caractéristique. Etant donné un mélancolique, on ne peut pas se fonder sur ses antécédents héréditaires pour dire que sa mélancolie est ou n'est pas prodromique d'une paralysie générale, par cette raison que l'hérédité est une cause de folie mélancolique simple. Calmeil a dit ce qu'il fallait penser de l'hypertrophie cardiaque comme cause prédisposante de la paralysie générale. Névralgies. — Un point sur lequel nous nous proposons d'insister c'est l'existence antérieure de douleurs névralgiques : « D'après un écrivain célèbre, dit Calmeil, la périencéphalite chronique diffuse est surtout à redouter pour les sujets dont l'appareil nerveux encéphalique a été pendant longtemps soumis à des causes d'irritation ou d'excitation habituelle. Il paraît bien constaté que les individus qui ont été fréquemment éprouvés par des atteintes de migraines, de céphalalgie, par des retours de vertiges, par des éblouissements, par des bruits importuns d'oreilles, sont souvent affectés de cette phlegmasie. » Nous ajouterons que les névralgies généralisées se rencontrent aussi chez les sujets qui deviendront plus tard paralytiques. S'il en est réellement ainsi, une mélancolie précédée longtemps à l'avance de névralgies généralisées a des chances pour appartenir à la paralysie générale
folie mélancolique simple. Calmeil a dit ce qu'il fallait penser de l'hypertrophie cardiaque comme cause prédisposante de la paralysie générale. Névralgies. — Un point sur lequel nous nous proposons d'insister c'est l'existence antérieure de douleurs névralgiques : « D'après un écrivain célèbre, dit Calmeil, la périencéphalite chronique diffuse est surtout à redouter pour les sujets dont l'appareil nerveux encéphalique a été pendant longtemps soumis à des causes d'irritation ou d'excitation habituelle. Il paraît bien constaté que les individus qui ont été fréquemment éprouvés par des atteintes de migraines, de céphalalgie, par des retours de vertiges, par des éblouissements, par des bruits importuns d'oreilles, sont souvent affectés de cette phlegmasie. » Nous ajouterons que les névralgies généralisées se rencontrent aussi chez les sujets qui deviendront plus tard paralytiques. S'il en est réellement ainsi, une mélancolie précédée longtemps à l'avance de névralgies généralisées a des chances pour appartenir à la paralysie générale plutôt qu'à la folie simple. Nous avons déjà mentionné ce point aux paragraphes consacrés aux troubles de la sensibilité, avant-coureurs de la paralysie générale, et nous avons essayé d'en donner l'explication; pour le moment, voyons ce que nous indiquent nos observations sur l'existence des douleurs névralgiques précédant de longue date la paralysie générale : 1° Notre observation X mentionne l'existence de douleurs épigastriques remontant à huit ans avant l'apparition de la paralysie générale, et l'existence pendant six ans de douleurs et de faiblesse dans le membre supérieur droit éprouvées jusqu'à trois fois dans une semaine. 2° De même dans l'observation VI, il est dit que M. Th. ressent depuis de longues années des douleurs dans l'épigastre. 3° Dans notre observation XIX, nous voyons que le malade qui succomba à une périencéphalite aiguë avait depuis longtemps des douleurs au côté gauche de la poitrine, à l'épigastre, à la tête, qui duraient deux ou trois jours. 4° De même, notre malade Bec (obs. XXX) a eu à la suite d'une fièvre typhoïde des névralgies de la tête. 5° Notre malade de l'observation XLVIII a eu une fièvre typhoïde à l'âge de 18 ans ; elle a eu à la suite, pendant dix
la paralysie générale : 1° Notre observation X mentionne l'existence de douleurs épigastriques remontant à huit ans avant l'apparition de la paralysie générale, et l'existence pendant six ans de douleurs et de faiblesse dans le membre supérieur droit éprouvées jusqu'à trois fois dans une semaine. 2° De même dans l'observation VI, il est dit que M. Th. ressent depuis de longues années des douleurs dans l'épigastre. 3° Dans notre observation XIX, nous voyons que le malade qui succomba à une périencéphalite aiguë avait depuis longtemps des douleurs au côté gauche de la poitrine, à l'épigastre, à la tête, qui duraient deux ou trois jours. 4° De même, notre malade Bec (obs. XXX) a eu à la suite d'une fièvre typhoïde des névralgies de la tête. 5° Notre malade de l'observation XLVIII a eu une fièvre typhoïde à l'âge de 18 ans ; elle a eu à la suite, pendant dix ans, des névralgies frontales qui la prenaient tous les jours vers dix heures; elle avait en même temps des bourdonnements d'oreilles et pendant ces moments-là, elle entendait des voix qui l'appelaient pétroleuse. 6° Notre malade de l'observation IV s'est toujours plainte de palpitations, de névralgies. Blessures de tête. Nous ne voulons pas terminer ce qui est relatif aux indications tirées des anamnésiques et de l'étiologie, sans signaler avec Calmeil, Lasègue etc., les blessures et les chutes sur la tête à une époque éloignée, — les accès convulsifs éprouvés dans l'enfance, l'existence antérieure des fièvres dites cérébrales, des fièvres typhoïdes, accompagnées de délire; au chapitre de la pathogénie, nous parlerons de tous ces accidents, quand ils précèdent de peu de temps l'évolution de la paralysie générale. Il nous faut aussi mentionner les accès intermittents comme signes précurseurs de la paralysie générale. Des accès intermitting M. X. atteint aujourd'hui de paralysie générale a été guéri, il y a un an environ, par le sulfate de quinine, d'accès d'agitation nerveuse suivie de sueurs. Un autre malade dont le père est mort aliéné, présente à la suite d'excès vénériens un peu de perte de mémoire, de l'affaiblissement dans les jambes et par moment un
voulons pas terminer ce qui est relatif aux indications tirées des anamnésiques et de l'étiologie, sans signaler avec Calmeil, Lasègue etc., les blessures et les chutes sur la tête à une époque éloignée, — les accès convulsifs éprouvés dans l'enfance, l'existence antérieure des fièvres dites cérébrales, des fièvres typhoïdes, accompagnées de délire; au chapitre de la pathogénie, nous parlerons de tous ces accidents, quand ils précèdent de peu de temps l'évolution de la paralysie générale. Il nous faut aussi mentionner les accès intermittents comme signes précurseurs de la paralysie générale. Des accès intermitting M. X. atteint aujourd'hui de paralysie générale a été guéri, il y a un an environ, par le sulfate de quinine, d'accès d'agitation nerveuse suivie de sueurs. Un autre malade dont le père est mort aliéné, présente à la suite d'excès vénériens un peu de perte de mémoire, de l'affaiblissement dans les jambes et par moment un peu d'embarras de la parole. Ce malade a éprouvé plusieurs congestions cérébrales, mais en outre il a eu des accès irréguliers de fièvre avec frissons, chaleur et sueurs abondantes. — Après avoir été guéri une première fois de ces accès par le sulfate de quinine, il a été récemment et après plus de six mois pris d'accès en tout semblables. Ces accès ont été observés, pour les deux cas, dans l'année qui a précédé l'invasion de la maladie (Baillarger) (1). Je crois donc, ajoute l'auteur, qu'il y a lieu de rechercher cet ordre de symptômes parmi les accidents prodromiques dont l'étude est si importante, puisqu'elle peut permettre, dans quelques cas, de prévenir le développement des accidents. De même, dans l'observation XV du mémoire de Baillarger sur la démence paralytique et la manie ambitieuse (1858, An. méd.psych.), il est question d'une manie avec prédominance du délire ambitieux : Embarras de la parole, accès d'agitation violente revenant sous le type tierce, supprimée par le sulfate de quinine. Guérison après dix mois environ. Dans notre observation XVI, l'agitation intermittente est aussi notée ; à la période prodromique, le malade a eu à plusieurs reprises des accès d'agitation durant une demi-heure ou une heure,
après plus de six mois pris d'accès en tout semblables. Ces accès ont été observés, pour les deux cas, dans l'année qui a précédé l'invasion de la maladie (Baillarger) (1). Je crois donc, ajoute l'auteur, qu'il y a lieu de rechercher cet ordre de symptômes parmi les accidents prodromiques dont l'étude est si importante, puisqu'elle peut permettre, dans quelques cas, de prévenir le développement des accidents. De même, dans l'observation XV du mémoire de Baillarger sur la démence paralytique et la manie ambitieuse (1858, An. méd.psych.), il est question d'une manie avec prédominance du délire ambitieux : Embarras de la parole, accès d'agitation violente revenant sous le type tierce, supprimée par le sulfate de quinine. Guérison après dix mois environ. Dans notre observation XVI, l'agitation intermittente est aussi notée ; à la période prodromique, le malade a eu à plusieurs reprises des accès d'agitation durant une demi-heure ou une heure, plusieurs fois de suite. Le malade de l'observation VI avait des accès de mélancolie qui duraient d'une demi-heure à une heure. Le malade de l'observation XIX avait des accès de mélancolie qui duraient d'une demi-heure à une heure. Quelquefois la périencéphalite diffuse aiguë affecte le type intermittent quotidien, tierce ou quarte; ceci s'observe aussi bien dans les hôpitaux ordinaires que dans les hôpitaux spéciaux, mais le sulfate de quinine paraît échouer dans tous les cas (1). Il n'en serait pas de même, ainsi que nous venons de le voir, dans certains cas de périencephalite chronique. Des indications fournies par les résultats thérapeutiques sur la nature de la mélancolie. — La morphine est une sorte de pierre de touche qui, dans les cas difficiles, peut jusqu'à un certain point permettre de dire si un délire mélancolique est ou n'est pas prodromique de la paralysie générale. Un délire mélancolique simple se trouve dans l'immense majorité des cas, rapidement amélioré par l'usage de la morphine employée à doses progressives; de plus un traitement suffisamment prolongé, amène le plus souvent une guérison complète et durable; c'est ce qui ressort de la façon la plus manifeste de nos études (A. Voisin) (2). Mais le délire
quarte; ceci s'observe aussi bien dans les hôpitaux ordinaires que dans les hôpitaux spéciaux, mais le sulfate de quinine paraît échouer dans tous les cas (1). Il n'en serait pas de même, ainsi que nous venons de le voir, dans certains cas de périencephalite chronique. Des indications fournies par les résultats thérapeutiques sur la nature de la mélancolie. — La morphine est une sorte de pierre de touche qui, dans les cas difficiles, peut jusqu'à un certain point permettre de dire si un délire mélancolique est ou n'est pas prodromique de la paralysie générale. Un délire mélancolique simple se trouve dans l'immense majorité des cas, rapidement amélioré par l'usage de la morphine employée à doses progressives; de plus un traitement suffisamment prolongé, amène le plus souvent une guérison complète et durable; c'est ce qui ressort de la façon la plus manifeste de nos études (A. Voisin) (2). Mais le délire mélancolique lié à un état congestif de l'encéphale n'est pas aussi heureusement modifié par l'emploi de la morphine : on voit dans ces cas la morphine provoquer à la face des rougeurs dont l'intensité dépasse de beaucoup l'intensité physiologique. Dès lors, si l'on continuait l'usage de ce médicament, on provoquerait certainement des congestions cérébrales; l'expérience n'a jamais été faite, mais chez la malade de notre observation VIII, considérée d'abord comme atteinte de délire mélancolique simple et traitée par la morphine, nous avons pu constater, après l'injection, des phénomènes dépassant le degré habituel; trois mois après le commencement du traitement, la malade paraissait avoir comme des coups de sang après les injections souscutanées. Aussi nous nous sommes hâtés de diminuer la dose du médicament de façon à arriver à le supprimer sans secousses, au bout d'une huitaine de jours. À partir de ce moment la paralysie générale évolua et deux ans et demi après, la malade succombait à la paralysie générale. Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels une amélioration incontestable a coïncidé avec l'emploi de la morphine, mais dans lesquels la guérison n'a jamais été définitive. Chez ces malades la rémission obtenue dès l'abord tient très probablement à
certainement des congestions cérébrales; l'expérience n'a jamais été faite, mais chez la malade de notre observation VIII, considérée d'abord comme atteinte de délire mélancolique simple et traitée par la morphine, nous avons pu constater, après l'injection, des phénomènes dépassant le degré habituel; trois mois après le commencement du traitement, la malade paraissait avoir comme des coups de sang après les injections souscutanées. Aussi nous nous sommes hâtés de diminuer la dose du médicament de façon à arriver à le supprimer sans secousses, au bout d'une huitaine de jours. À partir de ce moment la paralysie générale évolua et deux ans et demi après, la malade succombait à la paralysie générale. Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels une amélioration incontestable a coïncidé avec l'emploi de la morphine, mais dans lesquels la guérison n'a jamais été définitive. Chez ces malades la rémission obtenue dès l'abord tient très probablement à l'action uniquement sédative de la morphine en rapport avec la modicité des doses que nous employons d'habitude au début, mais au bout d'un certain temps le traitement a le sort qui lui était réservé dès le début, il échoue comme agent définitivement curatif. Dans ces cas, si le délire tient à un état congestif, après la rémission qui est en général de courte durée, on voit le délire disparaître et affecter alors, par cela seul que la maladie a évolué, un caractère de gravité qui ne peut plus laisser de doute dans l'esprit d'un observateur exercé; l'indication de suspendre l'emploi de la morphine est alors formelle. On peut voir que dans nos observations VI et VII des rémissions qui seraient probablement arrivées d'elles-mêmes, mais qui ont coïncidé avec l'emploi de la morphine, ont été considérées comme des commencements de guérison, et ont engagé à continuer un traitement qui n'était pas indiqué. Toutes ces indications, dira-t-on, sont bien difficiles à saisir, et essayer comme pierre de touche un traitement aussi actif que celui que préconise l'un de nous par la morphine à hautes doses peut sembler téméraire. Répondons d'abord à la première objection : Les indications sont difficiles à saisir, c'est