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du sujet sans y rien trouver de particulier. Péricardite tuberculeuse M. Malbec, interne provisoire, présente une péricardite tuberculeuse avec tuberculose étendue du foie et très peu de lésions pulmonaires. Séance du 17 avril 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Ostéite tuberculeuse de l’extrémité supérieure du tibia. Vaste cavité tuberculeuse consécutive. Tuberculisation secondaire de l’articulation du genou. Amputation, par W. Cazeneuve, interne des hôpitaux. La pièce que nous avons l’honneur de présenter à la Société provenant d’un homme âgé de 36 ans à qui mon maître, M. Verneuil a pratiqué une amputation de cuisse. La histoire clinique du malade se résume en ceci : Le début de l’affection remonte à deux ans. À cette époque le malade remarque que l’extrémité supérieure du tibia gauche devient douloureuse. Il n’y avait eu de traumatisme. Les douleurs étaient constamment présentes, persistaient aussi bien au repos et pendant la nuit. Peu à peu l’extrémité supérieure du tibia devint volumineuse. Les muscles de la jambe et de la cuisse s’atrophient rapidement. La locomotion d’abord difficile devint bientôt impossible, et le malade dut être porté. Il est intéressant de remarquer que le malade se plaint moins de la douleur que d’une grande faiblesse dans tout le membre inférieur qui chancelait sous lui quand il essayait de marcher sans appui. Le Malade a été successivement soigné par plusieurs médecins. La hôpital d'Angers, on lui fit deux incisions au thermocautère sur la face externe et interne de la jambe au-dessous du genou. Il s'écoula certaine quantité de pus et de sang : et ces orifices sont restés longtemps. Le malade est resté dans cet état pendant deux ans avec des alternances d'amélioration et d'aggravation. En Mai, mois de mars dernier, il entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Verneuil. Lors de son entrée on constate que le malade est obligé de se faire avec deux béquilles, la jambe gauche ne reposant pas à terre. Le malade est pâle, maigre, son état général n'est pas des plus satisfaisants. Il n'a pas de fièvre. X-ray du tibia nous montre que son extrémité supérieure est très épaissie de volume. Les deux incisions
qui chancelait sous lui quand il essayait de marcher sans appui. Le Malade a été successivement soigné par plusieurs médecins. La hôpital d'Angers, on lui fit deux incisions au thermocautère sur la face externe et interne de la jambe au-dessous du genou. Il s'écoula certaine quantité de pus et de sang : et ces orifices sont restés longtemps. Le malade est resté dans cet état pendant deux ans avec des alternances d'amélioration et d'aggravation. En Mai, mois de mars dernier, il entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Verneuil. Lors de son entrée on constate que le malade est obligé de se faire avec deux béquilles, la jambe gauche ne reposant pas à terre. Le malade est pâle, maigre, son état général n'est pas des plus satisfaisants. Il n'a pas de fièvre. X-ray du tibia nous montre que son extrémité supérieure est très épaissie de volume. Les deux incisions sont cicatrisées, il ne s'écoule aucun liquide, la peau est mince et adhérente à leur niveau, les mouvements de flexion et d'extenssion sont impossibles à la jambe; les mouvements provoqués sont possibles dans une certaine limite, mais font naître de la douleur. La pression locale est peu douloureuse. L'articulation du genou n'est pas saine, la pression locale n'en est pas douloureuse, et les pressions au talon ne font nullement souffrir. Enfin il n'y a pas d'épanchement appréciable ; on constate cependant un peu d'épaississement de la synoviale au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. M. Verneuil discute successivement le diagnostic de tumeur du tibia, de gomme syphilitique et d'ostéite tuberculeuse. Le diagnostic de tumeur semble plausible vu la marche de l'affection, le peu d'intensité des phénomènes douloureux et la présence d'une crépitation parcheminée très nette. Quelques jours après son entrée, la région devient un peu douloureuse le malade a un peu de fièvre ; les fistules s'ouvrent de nouveau laissant échapper un pus brunâtre avec de petits débris osseux. M. Verneuil fait recueillir une certaine quantité de ce pus qui est examiné et inoculé à un cobaye. En attendant les résultats de ces expériences le malade est soumis au traitement spécifique de
genou n'est pas saine, la pression locale n'en est pas douloureuse, et les pressions au talon ne font nullement souffrir. Enfin il n'y a pas d'épanchement appréciable ; on constate cependant un peu d'épaississement de la synoviale au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. M. Verneuil discute successivement le diagnostic de tumeur du tibia, de gomme syphilitique et d'ostéite tuberculeuse. Le diagnostic de tumeur semble plausible vu la marche de l'affection, le peu d'intensité des phénomènes douloureux et la présence d'une crépitation parcheminée très nette. Quelques jours après son entrée, la région devient un peu douloureuse le malade a un peu de fièvre ; les fistules s'ouvrent de nouveau laissant échapper un pus brunâtre avec de petits débris osseux. M. Verneuil fait recueillir une certaine quantité de ce pus qui est examiné et inoculé à un cobaye. En attendant les résultats de ces expériences le malade est soumis au traitement spécifique de la syphilis. L'examen et l'inoculation du pus faits par M. Baretta, chef du laboratoire de M. Verneuil, lui ont donné les résultats suivants : examen négatif du pus, tandis que l'inoculation a donné lieu aux phénomènes de tuberculisation expérimentale. On se trouvait donc devant une ostéite de l'extrémité supérieure du tibia. M. Verneuil décide d'intervenir rapidement et conseille l'amputation. Il ne fallait pas en effet songer ici à une résection de l'extrémité supérieure du tibia qui est altérée sur une trop grande étendue. Depuis ces jours derniers il y a eu du côté du genou une poussée légère qui fait prévoir une altération secondaire de la synoviale. L'amputation a été pratiquée le 18 avril. Voici les descriptions de la pièce que nous avons l'honneur de présenter : La région malade après avoir été débarrassée des parties molles nous avons ouvert l'articulation ; nous avons pu constater alors qu'il n'y a pas de communications entre la cavité articulaire et la fosse du tibia. L'articulation est cependant malade, elle contient une certaine quantité de liquide louche probablement purulent. Ce liquide a été recueilli et sera examiné et inoculé. La synoviale épaissie présente par endroits des fongosités, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital.
tibia. M. Verneuil décide d'intervenir rapidement et conseille l'amputation. Il ne fallait pas en effet songer ici à une résection de l'extrémité supérieure du tibia qui est altérée sur une trop grande étendue. Depuis ces jours derniers il y a eu du côté du genou une poussée légère qui fait prévoir une altération secondaire de la synoviale. L'amputation a été pratiquée le 18 avril. Voici les descriptions de la pièce que nous avons l'honneur de présenter : La région malade après avoir été débarrassée des parties molles nous avons ouvert l'articulation ; nous avons pu constater alors qu'il n'y a pas de communications entre la cavité articulaire et la fosse du tibia. L'articulation est cependant malade, elle contient une certaine quantité de liquide louche probablement purulent. Ce liquide a été recueilli et sera examiné et inoculé. La synoviale épaissie présente par endroits des fongosités, surtout au niveau du cul-de-sac sous-tricipital. Les cartilages du fémur et de la rotule, sains en grande partie, présentent en quelques points des altérations inflammatoires très progressives. Nous scions ensuite l'articulation d'avant en arrière, nous constatons alors les lésions suivantes : L'extrémité supérieure du tibia très enflammée de volume est réduite à une coque de quelques millimètres d'épaisseur. Le tissu spongieux a complètement disparu et est remplacé par une cavité anfractueuse du volume d'une orange de 110 à 120 ml. La paroi inférieure de cette cavité est formée par le cartilage articulaire très aminci. Les parois latérales sont formées par le périoste. Une couche osseuse de 3 à 4 mm. Enfin cette cavité se prolonge à l'intérieur de la diaphyse. Au niveau de leurs insertions musculaires les muscles ont un volume excessif. Au niveau de leur dégénérescence musculaire. Il nous a paru intéressant de présenter cette pièce pour plusieurs raisons : Volume excessif de la cavité tuberculeuse du tibia. Tuberculisation secondaire et tardive de la synoviale du genou malgré la gravité et l'étendue des lésions osseuses juxta-articulaires. Difficulté du diagnostic rendu facile et décisif par bactériologie qui a conduit à une intervention rapide et radicale. Myosalpinx encysté avec fistule rectale et utérine, par M. DAURIAC. J'ai
millimètres d'épaisseur. Le tissu spongieux a complètement disparu et est remplacé par une cavité anfractueuse du volume d'une orange de 110 à 120 ml. La paroi inférieure de cette cavité est formée par le cartilage articulaire très aminci. Les parois latérales sont formées par le périoste. Une couche osseuse de 3 à 4 mm. Enfin cette cavité se prolonge à l'intérieur de la diaphyse. Au niveau de leurs insertions musculaires les muscles ont un volume excessif. Au niveau de leur dégénérescence musculaire. Il nous a paru intéressant de présenter cette pièce pour plusieurs raisons : Volume excessif de la cavité tuberculeuse du tibia. Tuberculisation secondaire et tardive de la synoviale du genou malgré la gravité et l'étendue des lésions osseuses juxta-articulaires. Difficulté du diagnostic rendu facile et décisif par bactériologie qui a conduit à une intervention rapide et radicale. Myosalpinx encysté avec fistule rectale et utérine, par M. DAURIAC. J'ai l'honneur de présenter à la Société des pièces provenant d'une autopsie faite dans le service du Dr Moutard, médecin à la Pitié. OBSEVATION. — Le 12 mars 1891, entre les salles Trousseau, la Dame B., femme R., âgée de 27 ans, couturière primipare qui a accouché 15 jours auparavant d'un enfant à terme. L'accouchement avait été fait en dehors de l'hôpital. Elle allaite quelque temps, puis 10 jours après son accouchement prise de phénomènes généraux graves dont l'origine septicémique reconnue par un médecin qui conseille son transfert à la Pitié. Elle lui est faite trois injections intra-utérines qui font tomber la culture à 37°. Les deux premières ramènent du pus. La périmétaille s'établit si complètement que tout en surveillant la malade, il juge plus utile de lui prendre régulièrement sa température. L'examen de l'utérus et de ses annexes nous a fait reconnaître chez la femme les particularités suivantes : Le col est fortement porté à gauche tandis que le fond de l'utérus est incliné à droite. Le cul-de-sac droit est libre de toute adhérence. Il glisse très facilement sur une masse mobile qui est le fond de l'utérus dévié. Le cul-de-sac gauche est occupé par une masse volumineuse en contact
enfant à terme. L'accouchement avait été fait en dehors de l'hôpital. Elle allaite quelque temps, puis 10 jours après son accouchement prise de phénomènes généraux graves dont l'origine septicémique reconnue par un médecin qui conseille son transfert à la Pitié. Elle lui est faite trois injections intra-utérines qui font tomber la culture à 37°. Les deux premières ramènent du pus. La périmétaille s'établit si complètement que tout en surveillant la malade, il juge plus utile de lui prendre régulièrement sa température. L'examen de l'utérus et de ses annexes nous a fait reconnaître chez la femme les particularités suivantes : Le col est fortement porté à gauche tandis que le fond de l'utérus est incliné à droite. Le cul-de-sac droit est libre de toute adhérence. Il glisse très facilement sur une masse mobile qui est le fond de l'utérus dévié. Le cul-de-sac gauche est occupé par une masse volumineuse en contact avec le corps de l'utérus dont elle suit tous les mouvements. La couverture est bosselée en certains points et présente le volume d'un gros œuf. Le toucher rectal on peut très bien la saisir entre les deux et en utilisant la palpation abdominale. La masse est fluctuante. La pression est douloureuse. Le diagnostic de pyosalpinx avec abcès probable du ligament est porté. Le 1er avril, la malade toujours apyrétique, et qui se sent de plus en plus demandée à aller au Vézinet. On lui fait comprendre que le repos absolu lui est nécessaire jusqu'au moment où une opération pourra être tentée sur elle. Elle-même, trompant la surveillance, elle se lève quelques fois et le lendemain 2 avril nous lui trouvons une température de 38,4. Le 8 avril, nous avons 39,4. En même temps apparaît un nouveau symptôme. La surveillante du service en changeant la malade s'aperçoit d'un écoulement muco-purulent par le rectum. Cet écoulement peu abondant est bientôt remplacé par la perte à peu près continuelle d'un liquide clair, glaireux, comparable à de l'albumine d'œuf. Il renferme parfois des débris membraneux, du sang en minces filets, et du pus en assez grande quantité. Il s'agit très probablement là d'une rectite
douloureuse. Le diagnostic de pyosalpinx avec abcès probable du ligament est porté. Le 1er avril, la malade toujours apyrétique, et qui se sent de plus en plus demandée à aller au Vézinet. On lui fait comprendre que le repos absolu lui est nécessaire jusqu'au moment où une opération pourra être tentée sur elle. Elle-même, trompant la surveillance, elle se lève quelques fois et le lendemain 2 avril nous lui trouvons une température de 38,4. Le 8 avril, nous avons 39,4. En même temps apparaît un nouveau symptôme. La surveillante du service en changeant la malade s'aperçoit d'un écoulement muco-purulent par le rectum. Cet écoulement peu abondant est bientôt remplacé par la perte à peu près continuelle d'un liquide clair, glaireux, comparable à de l'albumine d'œuf. Il renferme parfois des débris membraneux, du sang en minces filets, et du pus en assez grande quantité. Il s'agit très probablement là d'une rectite développée sous l'influence du passage du pus dans le rectum. Le 9 avril, nous faisons une injection intra-utérine avec la sonde de Doléris. Elle entre très facilement, le col étant encore très béant, et le liquide injecté (solution de sublimé au 1/1000) ramène du pus en assez grande abondance. Pendant cette opération, il s'écoule du liquide de l'injection intra-utérine par le rectum. Le toucher rectal pratiqué en ce moment, nous montre l'ampoule remplie de liquide comme pendant un lavement. Il y a là une fistule utérô-rectale. En effet, c'est lorsque la sonde est dans l'utérus que le liquide passe par le rectum. Rien de tel ne se produit lorsque l'injection est faite dans le vagin. La température retombe à 37,0. Le 11 au soir, une nouvelle injection intra-utérine est préparée. La sonde de Doléris est introduite. Le liquide commençait à passer lorsque notre malade se plaint subitement de bourdonnements d'oreille et de vertiges. Elle est prise d'une grande anxiété. Nous retirons la sonde pour nous occuper de cet état qui nous rappelle le début d'une syncope. Bientôt, elle a des contractures de la face, les yeux se chavirent et le maxillaire inférieur est rapidement porté de droite à gauche. En
cette opération, il s'écoule du liquide de l'injection intra-utérine par le rectum. Le toucher rectal pratiqué en ce moment, nous montre l'ampoule remplie de liquide comme pendant un lavement. Il y a là une fistule utérô-rectale. En effet, c'est lorsque la sonde est dans l'utérus que le liquide passe par le rectum. Rien de tel ne se produit lorsque l'injection est faite dans le vagin. La température retombe à 37,0. Le 11 au soir, une nouvelle injection intra-utérine est préparée. La sonde de Doléris est introduite. Le liquide commençait à passer lorsque notre malade se plaint subitement de bourdonnements d'oreille et de vertiges. Elle est prise d'une grande anxiété. Nous retirons la sonde pour nous occuper de cet état qui nous rappelle le début d'une syncope. Bientôt, elle a des contractures de la face, les yeux se chavirent et le maxillaire inférieur est rapidement porté de droite à gauche. En même temps contracture des mains. Les doigts se mettent en griffes. Le membre supérieur est agité de contractions. Les lèvres et la face se cyanosent. Le cœur est tumultueux. La respiration pénible d'abord, s'arrête peu à peu. Après avoir essayé de la réfrigérer avec des compresses froides nous pratiquons la respiration artificielle qui est faite sans interruption pendant 45 minutes. Les inhalations d'oxygène, l'électricité, les injections d'éther et de caféine restent sans résultat. Le cœur et la respiration sont arrêtés depuis déjà longtemps lorsque nous cessons nos soins. À aucun moment, la malade n'a présenté d'albumine dans les urines. Autopsie. Le cœur gauche est vide de caillots. Le cœur droit renferme un très volumineux épanchement sanguin. L'artère pulmonaire dont la dissection attentive a été faite, ne renferme pas de thrombes. Le foie est gros, jaune, marbré de place en place par des plaques plus foncées. La rate est hypertrophiée. Les reins n'offrent rien de particulier. Les ganglions mésentériques sont volumineux. Quelques-uns atteignent la grosseur d'un œuf de pigeon. Leur chaîne hypertrophiée remonte tout le long de la colonne abdominale. Pas de liquide dans le péritoine : pas de pus non plus. Pas d'adhesions à la paroi abdominale. Dans le petit
respiration artificielle qui est faite sans interruption pendant 45 minutes. Les inhalations d'oxygène, l'électricité, les injections d'éther et de caféine restent sans résultat. Le cœur et la respiration sont arrêtés depuis déjà longtemps lorsque nous cessons nos soins. À aucun moment, la malade n'a présenté d'albumine dans les urines. Autopsie. Le cœur gauche est vide de caillots. Le cœur droit renferme un très volumineux épanchement sanguin. L'artère pulmonaire dont la dissection attentive a été faite, ne renferme pas de thrombes. Le foie est gros, jaune, marbré de place en place par des plaques plus foncées. La rate est hypertrophiée. Les reins n'offrent rien de particulier. Les ganglions mésentériques sont volumineux. Quelques-uns atteignent la grosseur d'un œuf de pigeon. Leur chaîne hypertrophiée remonte tout le long de la colonne abdominale. Pas de liquide dans le péritoine : pas de pus non plus. Pas d'adhesions à la paroi abdominale. Dans le petit bassin, nous trouvons une masse fournisse par l'adhérence de l'utérus et des annexes du côté gauche, au rectum. La cavité de Douglas n'existe plus. Du côté droit les annexes sont intactes. À gauche, au contraire, il est impossible de distinguer autre chose que le ligament rond. Le ligament large, la trompe, le pavillon et l'ovaire sont façonnés en une tumeur du volume d'une poire qui fait corps en arrière avec le rectum. Comme l'examen sur le vivant, et l'introduction de l'hystéromètre, nous l'avaient fait reconnaître déjà, nous constatons que l'utérus est fortement basculé à droite, de sorte que l'axe du petit bassin au lieu d'être occupé par l'utérus, l'est par la tumeur englobant les annexes du côté gauche, et le rectum qui lui est solidement accolé. La tumeur est franchement fluctuante. Après l'avoir péniblement enlevée à cause des adhérences fort dures et nombreuses à gauche, nous pouvons voir après ouverture du rectum, que cet intestin communique avec la poche purulente en un point de sa paroi adhérente, situé environ à 20 centimètres du sphincter anal. Le pus s'écoule facilement par cette ouverture dont les bords sont acérés et dont le diamètre admet à peu près celui d'un crayon. Les parois
trompe, le pavillon et l'ovaire sont façonnés en une tumeur du volume d'une poire qui fait corps en arrière avec le rectum. Comme l'examen sur le vivant, et l'introduction de l'hystéromètre, nous l'avaient fait reconnaître déjà, nous constatons que l'utérus est fortement basculé à droite, de sorte que l'axe du petit bassin au lieu d'être occupé par l'utérus, l'est par la tumeur englobant les annexes du côté gauche, et le rectum qui lui est solidement accolé. La tumeur est franchement fluctuante. Après l'avoir péniblement enlevée à cause des adhérences fort dures et nombreuses à gauche, nous pouvons voir après ouverture du rectum, que cet intestin communique avec la poche purulente en un point de sa paroi adhérente, situé environ à 20 centimètres du sphincter anal. Le pus s'écoule facilement par cette ouverture dont les bords sont acérés et dont le diamètre admet à peu près celui d'un crayon. Les parois rectales sont notablement épaissies et infiltrées au niveau des adhérences. L'ouverture de la cavité utérine nous la montre saine. La muqueuse n'offre pas de plis à sa surface et les deux parois antérieure et postérieure, ne sont pas au contact. L'ostium utérinum de la trompe droite admet un fin stylet. Celui de gauche est totalement obturé. La cavité cervicale est le siège d'une vive inflammation, nous la voulons remplie de muco-pus. La muqueuse est injectée et comme marbrée. Il y a une déchirure datant sans doute de l'accouchement sur la face postérieure et à gauche. Cette dernière se prolonge en haut jusqu'à une ulcération de très petit diamètre, admettant tout au plus le bec d'une sonde carnelée, et mettant en communication la cavité cervicale avec le foyer purulent. Après la pièce présentée, le diamètre de l'ulcération cervicale a été augmenté par une manœuvre brutale. L'ouverture de la poche purulente donne issue à une assez grande quantité de pus grisâtre, très épais, d'une odeur rappelant celle des matières fécales. Les parois de la poche sont épaisses, doublées d'une coque purulente résistante. Il y a manifestement coexistence d'un pyosalpinx et d'un abcès secondaire du ligament large. Les deux foyers communiquent ou plutôt
Celui de gauche est totalement obturé. La cavité cervicale est le siège d'une vive inflammation, nous la voulons remplie de muco-pus. La muqueuse est injectée et comme marbrée. Il y a une déchirure datant sans doute de l'accouchement sur la face postérieure et à gauche. Cette dernière se prolonge en haut jusqu'à une ulcération de très petit diamètre, admettant tout au plus le bec d'une sonde carnelée, et mettant en communication la cavité cervicale avec le foyer purulent. Après la pièce présentée, le diamètre de l'ulcération cervicale a été augmenté par une manœuvre brutale. L'ouverture de la poche purulente donne issue à une assez grande quantité de pus grisâtre, très épais, d'une odeur rappelant celle des matières fécales. Les parois de la poche sont épaisses, doublées d'une coque purulente résistante. Il y a manifestement coexistence d'un pyosalpinx et d'un abcès secondaire du ligament large. Les deux foyers communiquent ou plutôt se sont fusionnés. Ce qu'on ne trouve pas trace du pavillon ni de l'ovaire. L'existence de veines établies par ulcération entre la poche purulente et le dispendieux d'une part et la cavité cervicale de l'autre, expliquent bien ce fait constaté sur le vivant, d'un écoulement purulent par le rectum. Des injections intra-utérines dans cet écoulement ont expliqué bien ce fait constaté sur le vivant, d'un écoulement purulent par le rectum. On s'expliquera de même l'écoulement de pus par le vagin, alors que vraisemblablement, d'après ce qui a été constaté à l'autopsie, la cavité utérine n'était le siège d'aucune suppuration. RéNAL KYSTIQUE DOUBLE, par M. BOQUEL, externe des hôpitaux. À l'autopsie d'une femme morte dans le service de M. le professeur Straus à l'hôpital Laennec, nous avons trouvé deux reins volumineux polykystiques. Cette femme, âgée de 45 ans, est morte à la suite d'une attaque d'hémiplégie, elle occupait depuis longtemps déjà un lit de la salle des chroniques et jamais elle n'avait présenté aucun trouble qui attirât l'attention du côté de ses reins. À l'autopsie, nous avons trouvé les deux reins transformés en deux tumeurs de volume considérable, peu différents l'un de l'autre, le rein gauche l'emportant toutefois quelque peu sur