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à un état congestif, après la rémission qui est en général de courte durée, on voit le délire disparaître et affecter alors, par cela seul que la maladie a évolué, un caractère de gravité qui ne peut plus laisser de doute dans l'esprit d'un observateur exercé; l'indication de suspendre l'emploi de la morphine est alors formelle. On peut voir que dans nos observations VI et VII des rémissions qui seraient probablement arrivées d'elles-mêmes, mais qui ont coïncidé avec l'emploi de la morphine, ont été considérées comme des commencements de guérison, et ont engagé à continuer un traitement qui n'était pas indiqué. Toutes ces indications, dira-t-on, sont bien difficiles à saisir, et essayer comme pierre de touche un traitement aussi actif que celui que préconise l'un de nous par la morphine à hautes doses peut sembler téméraire. Répondons d'abord à la première objection : Les indications sont difficiles à saisir, c'est incontestable; mais n'oublions pas que le traitement par la morphine n'est à l'étude que depuis quelques années; le dernier mot n'est pas encore dit. Un jour viendra où ses indications seront nettement tracées, et où il n'y aura plus besoin d'un délai de trois mois pour permettre de dire si le traitement doit ou ne doit pas réussir. D'ailleurs nous n'avons jamais prétendu simplifier outre mesure une étude dont la difficulté tient à la nature même des choses. Le diagnostic de la mélancolie simple ou vésanique et de la mélancolie prodromique, restera longtemps encore dans une demi-obscurité; aussi la moindre lumière destinée à l'éclairer ne nous semble-t-elle pas à dédaigner. Quant à la seconde objection qu'on pourrait nous faire en disant qu'il est bien téméraire d'employer comme pierre de touche un traitement actif et prolongé, nous croyons qu'elle n'a pas toute la valeur qu'elle paraît avoir au premier abord. Car enfin, ce traitement actif nous ne l'avons jamais vu aggraver l'état des malades, il suffit de les bien surveiller et d'interrompre à la moindre menace. D'ailleurs, dans les cas aussi importants que ceux dont il s'agit, la fin justifie les moyens. Laisser sans traitement une mélancolie simple, c'est s'exposer à
le traitement doit ou ne doit pas réussir. D'ailleurs nous n'avons jamais prétendu simplifier outre mesure une étude dont la difficulté tient à la nature même des choses. Le diagnostic de la mélancolie simple ou vésanique et de la mélancolie prodromique, restera longtemps encore dans une demi-obscurité; aussi la moindre lumière destinée à l'éclairer ne nous semble-t-elle pas à dédaigner. Quant à la seconde objection qu'on pourrait nous faire en disant qu'il est bien téméraire d'employer comme pierre de touche un traitement actif et prolongé, nous croyons qu'elle n'a pas toute la valeur qu'elle paraît avoir au premier abord. Car enfin, ce traitement actif nous ne l'avons jamais vu aggraver l'état des malades, il suffit de les bien surveiller et d'interrompre à la moindre menace. D'ailleurs, dans les cas aussi importants que ceux dont il s'agit, la fin justifie les moyens. Laisser sans traitement une mélancolie simple, c'est s'exposer à voir le mal empirer et devenir incurable; d'un autre côté, traiter par la morphine une mélancolie de nature douteuse, c'est peut-être s'exposer? Pour nous, dans cette alternative, nous n'hésitons pas, quand nous sommes en présence d'un cas douteux. Quel est le médecin qui hésiterait à instituer un traitement mercuriel et ioduré, dans un cas douteux où l'existence serait compromise, et où la syphilis pourrait être en cause? Et cependant le traitement mercuriel n'est pas tout à fait innocent. De même, le traitement par la morphine chez un individu mélancolique nous semble devoir être employé quand, après l'examen le plus attentif, on ne peut saisir aucune indication sur la nature de sa mélancolie. Si la morphine échoue, on doit craindre que la mélancolie ne soit de nature congestive, c'est-à-dire ne soit le prélude de la paralysie générale. Ainsi considéré, le traitement est un élément de diagnostic, c'est pourquoi nous en avons parlé dans ce chapitre. CHAPITRE VII DU DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE QUI APPARTIENT A LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE D'AVEC LA MÉLANCOLIE VÉSANIQUE. De même que dans le chapitre précédent, nous étudierons d'abord les signes diagnostiques fournis par les troubles psychiques (A), puis ceux qui sont fournis par
ioduré, dans un cas douteux où l'existence serait compromise, et où la syphilis pourrait être en cause? Et cependant le traitement mercuriel n'est pas tout à fait innocent. De même, le traitement par la morphine chez un individu mélancolique nous semble devoir être employé quand, après l'examen le plus attentif, on ne peut saisir aucune indication sur la nature de sa mélancolie. Si la morphine échoue, on doit craindre que la mélancolie ne soit de nature congestive, c'est-à-dire ne soit le prélude de la paralysie générale. Ainsi considéré, le traitement est un élément de diagnostic, c'est pourquoi nous en avons parlé dans ce chapitre. CHAPITRE VII DU DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE QUI APPARTIENT A LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE D'AVEC LA MÉLANCOLIE VÉSANIQUE. De même que dans le chapitre précédent, nous étudierons d'abord les signes diagnostiques fournis par les troubles psychiques (A), puis ceux qui sont fournis par les troubles somatiques (B). A. Relativement aux troubles psychiques, il y a lieu de considérer : (a) Le délire mélancolique proprement dit; (b) Le délire hypocondriaque. Nous suivrons en somme absolument le même ordre que dans le groupement des observations et dans la description du délire. Les troubles mentaux que nous avons étudiés à la période prodromique s'accentuent dans leurs divers caractères, mais sans changer de forme, lorsque la maladie qui les produit arrive à la période où elle est facilement reconnaissable. Les caractères du délire à la première période se trouvent donc en germe dans la description du délire prodromique. Aussi serons-nous aussi brefs que possible; nous nous réservons d'insister bien autrement sur l'étude des troubles somatiques qui peuvent à cette période faire reconnaître si une maladie appartient à la paralysie générale. a. Du délire mélancolique, de la première période de la paralysie générale. — Lorsque le délire affecte la forme mélancolique proprement dite, la nuance d'absurdité qu'on remarque presque dans tous les cas suffit pour la différencier du délire lypémaniaque qu'on voit chez les aliénés simples ou par vésanie. Le mélancolique simple arrive après un temps variable d'hésitation, de doute et de combats, à systématiser son délire (Falret);
nous avons étudiés à la période prodromique s'accentuent dans leurs divers caractères, mais sans changer de forme, lorsque la maladie qui les produit arrive à la période où elle est facilement reconnaissable. Les caractères du délire à la première période se trouvent donc en germe dans la description du délire prodromique. Aussi serons-nous aussi brefs que possible; nous nous réservons d'insister bien autrement sur l'étude des troubles somatiques qui peuvent à cette période faire reconnaître si une maladie appartient à la paralysie générale. a. Du délire mélancolique, de la première période de la paralysie générale. — Lorsque le délire affecte la forme mélancolique proprement dite, la nuance d'absurdité qu'on remarque presque dans tous les cas suffit pour la différencier du délire lypémaniaque qu'on voit chez les aliénés simples ou par vésanie. Le mélancolique simple arrive après un temps variable d'hésitation, de doute et de combats, à systématiser son délire (Falret); jamais le paralytique n'arrive à ce résultat. « Pendant cette période de systématisation, dit M. Falret, l'aliéné qui n'est pas paralytique combine avec art les éléments de son délire, prévoit les objections qu'on peut lui faire, explique, justifie certaines contradictions qui le frappent, se livre en un mot à un travail logique de coordination, pour rendre ses conceptions maladives plausibles à ses propres yeux et jusqu'à un certain point aux yeux des autres hommes. » De là, ces raisonnements, ces discussions, ces luttes qu'il livre avec lui-même et avec le premier venu sur le terrain de ses conceptions délirantes, qu'il défend avec fermeté et opiniâtreté, sans jamais ni reculer ni faiblir; de là ces habitudes d'adresser à l'autorité ou même à tout venant ces longues pages d'écriture justificatives; de là les protestations incessantes des aliénés sequestrés. Rien de tout cela dans la paralysie générale même à la première période. Les idées fausses se produisent et se remplacent sans que les malades soient révoltés par les contradictions qu'elles présentent et sans qu'ils éprouvent le besoin de les concilier entre elles. Quand les malades réclament leur mise en liberté des asiles, ils n'appuient pas leurs demandes sur des raisons fallacieuses comme les
travail logique de coordination, pour rendre ses conceptions maladives plausibles à ses propres yeux et jusqu'à un certain point aux yeux des autres hommes. » De là, ces raisonnements, ces discussions, ces luttes qu'il livre avec lui-même et avec le premier venu sur le terrain de ses conceptions délirantes, qu'il défend avec fermeté et opiniâtreté, sans jamais ni reculer ni faiblir; de là ces habitudes d'adresser à l'autorité ou même à tout venant ces longues pages d'écriture justificatives; de là les protestations incessantes des aliénés sequestrés. Rien de tout cela dans la paralysie générale même à la première période. Les idées fausses se produisent et se remplacent sans que les malades soient révoltés par les contradictions qu'elles présentent et sans qu'ils éprouvent le besoin de les concilier entre elles. Quand les malades réclament leur mise en liberté des asiles, ils n'appuient pas leurs demandes sur des raisons fallacieuses comme les monomaniaques, ils n'arrangent pas toute une histoire pour expliquer leur séquestration arbitraire. Un des caractères importants du délire mélancolique des paralysés généraux est la diminution de la mémoire qu'on observe dès le début chez ces malades. C'est tantôt la mémoire des lieux qui est altérée, les malades se perdent dans les rues; tantôt la mémoire des mots, et ceci n'est pas sans importance pour l'explication des troubles de la parole; tantôt la mémoire des dates, les malades ne se rappellent plus la date de leur entrée dans les maisons de santé, ils ne se la rappellent pas même approximativement. Le plus souvent la mémoire est diminuée sous toutes ses formes en même temps, et, chose curieuse, le trouble de la mémoire est surtout relatif aux faits récents; quelquefois les faits anciens peuvent encore être rappelés, alors que les faits les plus saillants arrivés récemment n'ont laissé que des traces très vagues dans le souvenir. Les observations de ce mémoire montrent bien nettement ces signes de débilité intellectuelle même tout à fait au début de la première période de la maladie. C'est ainsi par exemple, que dans une observation de M. Lunier le malade affirme un jour n'avoir fait aucune tentative
les rues; tantôt la mémoire des mots, et ceci n'est pas sans importance pour l'explication des troubles de la parole; tantôt la mémoire des dates, les malades ne se rappellent plus la date de leur entrée dans les maisons de santé, ils ne se la rappellent pas même approximativement. Le plus souvent la mémoire est diminuée sous toutes ses formes en même temps, et, chose curieuse, le trouble de la mémoire est surtout relatif aux faits récents; quelquefois les faits anciens peuvent encore être rappelés, alors que les faits les plus saillants arrivés récemment n'ont laissé que des traces très vagues dans le souvenir. Les observations de ce mémoire montrent bien nettement ces signes de débilité intellectuelle même tout à fait au début de la première période de la maladie. C'est ainsi par exemple, que dans une observation de M. Lunier le malade affirme un jour n'avoir fait aucune tentative de suicide et le lendemain il avoue avoir attenté à ses jours. Dans l'observation XC de Calmeil, dans celle de Pinel relative à un malade de Récamier, dans l'observation XIV de ce mémoire, et dans bien d'autres on a noté, en même temps qu'une tristesse profonde, de l'affaiblissement de la mémoire. Madame L. (Obs. XI de ce mémoire) répétait sans cesse qu'elle voulait faire déterrer son mari. Lorsqu'on a affaire à des cas de mélancolie avec stupeur, il est bien plus difficile de dire si le délire appartient ou non à la paralysie générale, car les malades parlent à peine. Dans la mélancolie avec stupeur qui n'appartient pas à la paralysie générale, la pensée, loin de présenter le vide psychique de la démence, ne cesse pas d'être active, la sensibilité concentrée sur un objet semble avoir abandonné tous les organes, le corps est impassible à toute impression, tandis que l'esprit ne s'exerce plus que sur un sujet unique qui absorbe toute l'attention, et qui suspend l'exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L'immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné trahissent la contention douloureuse de l'intelligence et des affections (Griesinger, Esquirol). La difficulté que l'on éprouve
mémoire. Madame L. (Obs. XI de ce mémoire) répétait sans cesse qu'elle voulait faire déterrer son mari. Lorsqu'on a affaire à des cas de mélancolie avec stupeur, il est bien plus difficile de dire si le délire appartient ou non à la paralysie générale, car les malades parlent à peine. Dans la mélancolie avec stupeur qui n'appartient pas à la paralysie générale, la pensée, loin de présenter le vide psychique de la démence, ne cesse pas d'être active, la sensibilité concentrée sur un objet semble avoir abandonné tous les organes, le corps est impassible à toute impression, tandis que l'esprit ne s'exerce plus que sur un sujet unique qui absorbe toute l'attention, et qui suspend l'exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L'immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné trahissent la contention douloureuse de l'intelligence et des affections (Griesinger, Esquirol). La difficulté que l'on éprouve à faire parler les malades atteints de mélancolie avec stupeur, que cette mélancolie soit simple ou appartienne à la paralysie générale, rend le diagnostic très difficile. Disons cependant que dans la mélancolie avec stupeur qui appartient à la paralysie générale les malades ne gardent pas ce silence obstiné dont parle Esquirol; on parvient presque toujours à les faire sortir de leur mutisme, tandis qu'on échoue souvent complètement quand on veut faire parler des mélancoliques simples; un autre caractère différentiel nous semble devoir être tiré de l'habituation extérieur du malade; nous avons, en effet, souvent remarqué que les malades affectés de mélancolie avec stupeur sans paralysie générale avaient une contraction permanente des muscles du visage et du cou; chez une malade qui a fini par périr d'épuisement, on pouvait distinguer les uns des autres les différents muscles de la face, les grands et les petits zygomatiques entre autres faisaient des saillies très remarquables. Je ne pense pas qu'on ait jamais remarqué de pareilles contractions musculaires chez des malades à la première période de la paralysie générale. Ce qui peut encore égarer le diagnostic, c'est l'existence, chez les malades atteints de mélancolie avec stupeur, d'une diminution passagère de la mémoire. Dans ces
Esquirol; on parvient presque toujours à les faire sortir de leur mutisme, tandis qu'on échoue souvent complètement quand on veut faire parler des mélancoliques simples; un autre caractère différentiel nous semble devoir être tiré de l'habituation extérieur du malade; nous avons, en effet, souvent remarqué que les malades affectés de mélancolie avec stupeur sans paralysie générale avaient une contraction permanente des muscles du visage et du cou; chez une malade qui a fini par périr d'épuisement, on pouvait distinguer les uns des autres les différents muscles de la face, les grands et les petits zygomatiques entre autres faisaient des saillies très remarquables. Je ne pense pas qu'on ait jamais remarqué de pareilles contractions musculaires chez des malades à la première période de la paralysie générale. Ce qui peut encore égarer le diagnostic, c'est l'existence, chez les malades atteints de mélancolie avec stupeur, d'une diminution passagère de la mémoire. Dans ces cas, par suite de la ténacité des conceptions délirantes, la mémoire est pour ainsi dire obliterée ; il y a une sorte de rembarras de la mémoire. Il faut bien se garder de prendre ce trouble de la mémoire pour un commencement de démence; l'erreur n'est quelquefois pas facile à éviter et nous avons dans notre pratique plusieurs observations de malades qu'on avait cru atteints de paralysie générale mais qui n'étaient que des mélancoliques simples. Il est une autre forme de mélancolie avec stupeur, que M. Baillarger a spécialement étudiée, et qu'il est bien plus difficile de différencier de la mélancolie appartenant à la paralysie générale. « Certains malades, dit M. Baillarger, ont la figure triste, mais en même temps un peu étonnée, leurs traits ne sont pas contractés, leur regard est incertain. Rien n'indique chez eux la contention douloureuse de l'intelligence; ils semblent au contraire dans un état tout passif. S'ils ne répondent pas aux questions qu'on leur adresse, c'est par une sorte d'apathie, de paresse, d'embarras intellectuel. « Leurs conceptions délirantes n'ont pas la netteté de celles des mélancoliques dont parle Esquirol, ils vivent dans une sorte de rêve traversé par des illusions et des hallucinations terrifiantes ».
éviter et nous avons dans notre pratique plusieurs observations de malades qu'on avait cru atteints de paralysie générale mais qui n'étaient que des mélancoliques simples. Il est une autre forme de mélancolie avec stupeur, que M. Baillarger a spécialement étudiée, et qu'il est bien plus difficile de différencier de la mélancolie appartenant à la paralysie générale. « Certains malades, dit M. Baillarger, ont la figure triste, mais en même temps un peu étonnée, leurs traits ne sont pas contractés, leur regard est incertain. Rien n'indique chez eux la contention douloureuse de l'intelligence; ils semblent au contraire dans un état tout passif. S'ils ne répondent pas aux questions qu'on leur adresse, c'est par une sorte d'apathie, de paresse, d'embarras intellectuel. « Leurs conceptions délirantes n'ont pas la netteté de celles des mélancoliques dont parle Esquirol, ils vivent dans une sorte de rêve traversé par des illusions et des hallucinations terrifiantes ». Lélut publia en 1843 une observation sous le nom de manie subaiguë stupide, et il fut très étonné de trouver à l'autopsie des adhérences dans plusieurs points du cerveau ; c'est qu'il s'agissait là de paralysie générale à forme stupide. On doit comprendre que chez les malades il est difficile de dire par la seule forme du délire s'il y a ou non paralysie générale. « Le diagnostic, dit Marcé, exige dans certains cas une attention soutenue ». Les idées délirantes sont en effet les mêmes dans la mélancolie avec stupeur et dans la paralysie générale à forme dépressive, et de plus la stupeur amène avec elle des troubles de la motilité bien capables d'égarer le diagnostic. En cas d'incertitude on doit attendre l'évolution des symptômes avant de se prononcer. Chez beaucoup de paralytiques à la première période, dit ailleurs M. Baillarger, on remarque un état de stupeur très prononcé qui se prolonge parfois pendant des mois entiers. Cet état de stupeur accompagnée de congestions de la face chez des malades de 30 à 50 ans et qui n'ont pas eu antérieurement d'accès de mélancolie, peut faire soupçonner l'invasion de la paralysie générale; si l'on surprend alors des conceptions délirantes
de dire par la seule forme du délire s'il y a ou non paralysie générale. « Le diagnostic, dit Marcé, exige dans certains cas une attention soutenue ». Les idées délirantes sont en effet les mêmes dans la mélancolie avec stupeur et dans la paralysie générale à forme dépressive, et de plus la stupeur amène avec elle des troubles de la motilité bien capables d'égarer le diagnostic. En cas d'incertitude on doit attendre l'évolution des symptômes avant de se prononcer. Chez beaucoup de paralytiques à la première période, dit ailleurs M. Baillarger, on remarque un état de stupeur très prononcé qui se prolonge parfois pendant des mois entiers. Cet état de stupeur accompagnée de congestions de la face chez des malades de 30 à 50 ans et qui n'ont pas eu antérieurement d'accès de mélancolie, peut faire soupçonner l'invasion de la paralysie générale; si l'on surprend alors des conceptions délirantes de nature hypocondriaque, si les pupilles sont inégales, les présomptions deviendront plus fortes. Nous n'avons pas la prétention d'élucider complètement cette question et nous pensons aussi que dans certains cas le diagnostic doit être suspendu, surtout si on ne constate pas de fièvre. Parfois la mélancolie des paralysés généraux affecte la forme religieuse : « Les idées religieuses, écrit M. Materne dans sa thèse, jouent un grand rôle dans le délire des paralytiques. Dieu et le diable interviennent en core assez souvent dans leurs conceptions délirantes, c'est un châtiment que Dieu leur envoie, ils subissent la juste peine des fautes qu'ils ont commises. Du reste ces idées mélancoliques sont presque toujours dues à des hallucinations terrifiantes ». Nous croyons que ces cas sont relativement rares, d'ailleurs le délire même dans cette forme de mélancolie est remarquable par un défaut de consistance et par son absurdité. (Voir l'obs. LX.) Dans les cas où les idées de persécution étaient les idées dominantes, on peut aussi noter de la débilité de l'intelligence. Dans une observation de Parchappe, le malade parlait seul, répétait souvent les mêmes paroles. Dans le cas cité par M. Pinel (voir page 171) un examen attentif avait permis de noter
la forme religieuse : « Les idées religieuses, écrit M. Materne dans sa thèse, jouent un grand rôle dans le délire des paralytiques. Dieu et le diable interviennent en core assez souvent dans leurs conceptions délirantes, c'est un châtiment que Dieu leur envoie, ils subissent la juste peine des fautes qu'ils ont commises. Du reste ces idées mélancoliques sont presque toujours dues à des hallucinations terrifiantes ». Nous croyons que ces cas sont relativement rares, d'ailleurs le délire même dans cette forme de mélancolie est remarquable par un défaut de consistance et par son absurdité. (Voir l'obs. LX.) Dans les cas où les idées de persécution étaient les idées dominantes, on peut aussi noter de la débilité de l'intelligence. Dans une observation de Parchappe, le malade parlait seul, répétait souvent les mêmes paroles. Dans le cas cité par M. Pinel (voir page 171) un examen attentif avait permis de noter de l'affaiblissement de la mémoire. Dans un autre cas, le même auteur mentionne une faiblesse légère de l'intelligence, un manque d'activité et d'énergie mentale. Enfin, dans bien d'autres observations de notre premier groupe, la débilité intellectuelle était notoire. Un malade de Calmeil avait conscience de l'affaiblissement de son intelligence, il répétait souvent que sa tête se perdait. Une malade avait cessé depuis un an de s'occuper de son ménage et sa mémoire était diminuée. (Obs. X de ce mémoire). De même dans une obs. de Materne; chez un autre malade l'intelligence avait baissé depuis six mois, il avait la physionomie hébétée. De même dans notre observation XV, le délire avait un caractère manifestement absurde. La malade croyait qu'on l'accusait d'avoir des relations avec un chien. — À la demande pourquoi elle s'était blessée, elle répondait : « Je ne sais pas, c'étaient toujours des langues de chien. » Ce court résumé suffit pour prouver que dans la grande majorité des cas de période encéphalique chronique le délire mélancolique, même tout à fait au début de la première période, affecte un cachet de débilité intellectuelle, qui peut à la rigueur aider au diagnostic. Souvent les paralysés généraux ont de l'agitation. Cette