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d'aide à notre maître M. Terrier: OBS. IV. — Mme V. entre à l'hôpital Bichat, le 11 avril 1891. Cette femme, âgée de quarante-cinq ans, a été réglée à dix-sept ans, sans douleurs, ni accidents leucorrhéiques. Mariée à vingt-deux ans, elle a eu trois enfants ; le premier est mort au moment de l'accouchement, les deux autres sont vivants. Depuis dix-sept ans environ, elle se plaint de souffrir dans l'hypocondre de douleurs d'ailleurs peu marquées et passagères. En novembre dernier, Mme V. ressentit des douleurs vives dans la région de l'hypocondre droit; ces douleurs s'accompagnèrent de fièvre et de constipation. On la traita, dit-elle, pour une fièvre jaune, toutefois c'est que dès la première semaine qu'elle passa au lit, la malade s'aperçut de la présence d'une tumeur siégeant sous l'hypocondre droit au point où existait le maximum de douleur. Depuis cette constatation, cette tumeur n'aurait pas sensiblement changé de volume. Il n'y a pas eu d'ictère, ni de coliques hépatiques. Les accidents douloureux du côté se calmèrent peu à peu et disparurent à peu près complètement. Cependant, pour dormir, la malade devait se coucher sur le côté droit. En janvier 1891, réapparition des douleurs, qui dès lors devinrent presque continuelles. État de la malade à son entrée à l'hôpital. — L'état général de la malade est assez bon, toutefois ses souffrances constantes, lui rendent la vie insupportable et ont altéré un peu sa santé. Sous le rebord costal droit, au niveau du bord externe du grand droit de ce côté, le palper permet de reconnaître une tumeur de forme générale arrondie et qui descend jusqu'à un travers de doigt au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'ombilic. Cette tumeur Le 2 mai 1891. Laparotomie par M. Terrier aidé de M. Hartmann. Incision médiane d'abord, puis sus et sous-ombilicale, de 10 à 12 centimètres de longueur. Le péritoine ouvert, il y avait une certaine tendance à l'issue de l'épiploon et d'une anse d'intestin grêle. Toutefois ces organes furent retenus à l'aide d'une compresse stérilisée pliée en huit. Allant à droite, sous le lobe hépatique, on rencontre une masse dure, boullée, recouverte de
État de la malade à son entrée à l'hôpital. — L'état général de la malade est assez bon, toutefois ses souffrances constantes, lui rendent la vie insupportable et ont altéré un peu sa santé. Sous le rebord costal droit, au niveau du bord externe du grand droit de ce côté, le palper permet de reconnaître une tumeur de forme générale arrondie et qui descend jusqu'à un travers de doigt au-dessus d'une ligne horizontale passant par l'ombilic. Cette tumeur Le 2 mai 1891. Laparotomie par M. Terrier aidé de M. Hartmann. Incision médiane d'abord, puis sus et sous-ombilicale, de 10 à 12 centimètres de longueur. Le péritoine ouvert, il y avait une certaine tendance à l'issue de l'épiploon et d'une anse d'intestin grêle. Toutefois ces organes furent retenus à l'aide d'une compresse stérilisée pliée en huit. Allant à droite, sous le lobe hépatique, on rencontre une masse dure, boullée, recouverte de graisse, c'est la vésicule biliaire adhérente au duodénum, et non isolée du foie par son fond en haut. En cherchant à pratiquer cet isolement, la vésicule se déchire et il s'en coule un liquide assez clair, filant et contenant des stries blanches d'aspect puriforme. Ce liquide fut bien épongé, et les parties ouvrent furent protégées avec soin par des compresses stérilisées et des éponges montées sur des pinces à pression. L'ouverture de la vésicule agrandie avec le doigt, on en retire un calcul du volume d'une noisette avec facilité. Plus loin, se sent un autre calcul, mais à travers une sorte de paroi membraneuse, aussi on ouvre plus largement la vésicule. Par un orifice semblant sur sa paroi inférieure à bonne distance de ce qui semble le fond de la vésicule on passe une bougie en gomme, à bout olivaire des S et 5, stérilisée. Celle-ci s'engage profondément et l'on sent très vivement son frottement sur des calculs situés plus avant. Débridée eut de l'orifice signalé ci-dessus et, avec de petites pinces à griffes, fraction d'un deuxième calcul ayant aussi la dimension d'une petite noisette. « Cette extraction faite, dit M. Terrier, j'explorai avec le doigt in-vitro le col de
les parties ouvrent furent protégées avec soin par des compresses stérilisées et des éponges montées sur des pinces à pression. L'ouverture de la vésicule agrandie avec le doigt, on en retire un calcul du volume d'une noisette avec facilité. Plus loin, se sent un autre calcul, mais à travers une sorte de paroi membraneuse, aussi on ouvre plus largement la vésicule. Par un orifice semblant sur sa paroi inférieure à bonne distance de ce qui semble le fond de la vésicule on passe une bougie en gomme, à bout olivaire des S et 5, stérilisée. Celle-ci s'engage profondément et l'on sent très vivement son frottement sur des calculs situés plus avant. Débridée eut de l'orifice signalé ci-dessus et, avec de petites pinces à griffes, fraction d'un deuxième calcul ayant aussi la dimension d'une petite noisette. « Cette extraction faite, dit M. Terrier, j'explorai avec le doigt in-vitro le col de la vésicule et j'y sentis encore un autre calcul, essayai en vain de saisir. En présence de ces difficultés, je sais alors de pratiquer la cholecystectomie. Côté isolai la vésicule, d'un côté de la face inférieure du foie, de l'autre côté du duodénum ; un vaisseau artériel assez gros dut être lié, en l'issu de la vésicule, vers la ligne médiane. Toujours est-il que l'entraînement de la vésicule fut relativement facile, et après l'avoir pratiquée j'ouvris largement son col et je pus retirer alors le troisième calcul, qui avait le volume d'une petite noisette. Par l'ouverture du canal cystique, j'essayai mais en vain, avec une bougie à bout olivaire des nos 3 et 4, de pénétrer jusque dans le cholédoque. Je n'éprouvai pas la sensation d'un arrêt produit par un calcul, mais je tombai dans un cul-de-sac résultant très probablement de l'oblitération du canal cystique. D'ailleurs, il ne reflue pas de bile par le canal cystique, débarrassé de ce troisième calcul ; ce canal me paraît donc oblitéré. » Le col de la vésicule fut isolé un peu au-delà du point où était logé le dernier calcul enlevé et j'y appliquai une ligature circulaire simple, faite avec un fort fil
être lié, en l'issu de la vésicule, vers la ligne médiane. Toujours est-il que l'entraînement de la vésicule fut relativement facile, et après l'avoir pratiquée j'ouvris largement son col et je pus retirer alors le troisième calcul, qui avait le volume d'une petite noisette. Par l'ouverture du canal cystique, j'essayai mais en vain, avec une bougie à bout olivaire des nos 3 et 4, de pénétrer jusque dans le cholédoque. Je n'éprouvai pas la sensation d'un arrêt produit par un calcul, mais je tombai dans un cul-de-sac résultant très probablement de l'oblitération du canal cystique. D'ailleurs, il ne reflue pas de bile par le canal cystique, débarrassé de ce troisième calcul ; ce canal me paraît donc oblitéré. » Le col de la vésicule fut isolé un peu au-delà du point où était logé le dernier calcul enlevé et j'y appliquai une ligature circulaire simple, faite avec un fort fil de soie stérilisé. La vésicule enlevée, avec tout le tissu cellulaire enflammé qui l'entourait, la surface de section du canal cystique fut cautérisée avec le thermo-cautère. Des ligatures à la soie furent alors placées sur les vaisseaux des parties voisines, épiploon et duodénum, qui avaient été intéressés et sur lesquels on avait placé des pinces à pression. Un certain nombre de ces ligatures, en particulier celles que l'on a placées sur l'épiploon, sont en outre fixées à la face interne de la paroi abdominale, de façon à constituer autour du drain qu'on place sous le foie, depuis le col de la vésicule jusqu'au milieu de la paroi abdominale, une sorte de canal quelque peu isolé de la grande séreuse péritonéale. Toutes les parties sont ensuite époungées avec une solution de bichlorure au millième. La suture de la paroi fut faite par étages : le péritoine et les aponévroses au fil de soie fin ; la peau au crin de Florence. Une ligature dut être placée au niveau de la veine ombilicale oblitérée, qui dans l'espèce donnait du sang. Pansement avec de la gaze et des tampons d'ouate iodoformée, le tout recouvert d'ouate stérilisée et d'une bande de flanelle. L'opération a
on avait placé des pinces à pression. Un certain nombre de ces ligatures, en particulier celles que l'on a placées sur l'épiploon, sont en outre fixées à la face interne de la paroi abdominale, de façon à constituer autour du drain qu'on place sous le foie, depuis le col de la vésicule jusqu'au milieu de la paroi abdominale, une sorte de canal quelque peu isolé de la grande séreuse péritonéale. Toutes les parties sont ensuite époungées avec une solution de bichlorure au millième. La suture de la paroi fut faite par étages : le péritoine et les aponévroses au fil de soie fin ; la peau au crin de Florence. Une ligature dut être placée au niveau de la veine ombilicale oblitérée, qui dans l'espèce donnait du sang. Pansement avec de la gaze et des tampons d'ouate iodoformée, le tout recouvert d'ouate stérilisée et d'une bande de flanelle. L'opération a duré 1 heure 3 minutes ; l'anesthésie, d'ailleurs facile, a fait utiliser 45 grammes de chloroforme. Le soir, la malade, un peu fatiguée, va bien et n'a pas vomi. Polis, 75 ; T., 36°,8; respiration, 24. On doit sonder la malade pour la faire uriner. Inhalations d'oxygène. Une injection sous-cutanée de morphine: 3 mai. Nuit agitée, un peu de faiblesse nécessitant une injection sous-cutanée d'éthor. Le matin, bon état général ; un vomissement bilieux ; 600 grammes d'urine en vingt-quatre heures. T. matin, 37 degrés ; pouls, 80 ; respiration, 20. T. soir, 37°,2 ; pouls, 100 ; respiration, 24. Champagne et eau de Vichy. Injection de morphine. 4 mai. — Très bon état; douleur légère sur l'hypochondre droite teinte subictérique des conjonctives ; un lavement boriqué donne lieu à l'expulsion de gaz et de quelques matières intestinales; 600 grammes d'urine en vingt-quatre heures. T, matin, 37°,2 ; pouls, 88. T. soir, 37°,2 ; pouls, 84. Même traitement. 5 mai. — Bon état ; toutefois l'ictère a un peu augmenté, il est sensible aux téguments. Réaction des pigments biliaires dans l'urine; 700 grammes en vingt-quatre heures. T. matin, 37°,4 ; pouls, 92. T. soir, 37°,6; pouls, 96. Lait et eau
de morphine: 3 mai. Nuit agitée, un peu de faiblesse nécessitant une injection sous-cutanée d'éthor. Le matin, bon état général ; un vomissement bilieux ; 600 grammes d'urine en vingt-quatre heures. T. matin, 37 degrés ; pouls, 80 ; respiration, 20. T. soir, 37°,2 ; pouls, 100 ; respiration, 24. Champagne et eau de Vichy. Injection de morphine. 4 mai. — Très bon état; douleur légère sur l'hypochondre droite teinte subictérique des conjonctives ; un lavement boriqué donne lieu à l'expulsion de gaz et de quelques matières intestinales; 600 grammes d'urine en vingt-quatre heures. T, matin, 37°,2 ; pouls, 88. T. soir, 37°,2 ; pouls, 84. Même traitement. 5 mai. — Bon état ; toutefois l'ictère a un peu augmenté, il est sensible aux téguments. Réaction des pigments biliaires dans l'urine; 700 grammes en vingt-quatre heures. T. matin, 37°,4 ; pouls, 92. T. soir, 37°,6; pouls, 96. Lait et eau de Vichy. 6 mai. — L'ictère a un peu diminué. Bon état général. Le pansement est refait ; le drain est rempli par un caillot sanguin, et les pièces du pansement sont infiltrées par de la sérosité sanguinolente. Pas de traces de bile. On refait le pansement et le drain est diminué de volume; 600 gr. d'urine en vingt-quatre heures. T. matin, 37 degrés; pouls, 104. T. soir, 38 degrés ; pouls, 108. 7 mai. — Très bon état; il n'y a plus d'ictère. Garde-robe dans la journée, 500 grammes d'urine. T. matin, 37°,2; pouls, 92. T. soir, 37°,5; pouls, 98. L'alimentation se fait bien avec des soupes et du lait. 8 mai. — Bonne nuit, 700 grammes d'urine. T. matin, 36°,8; pouls, 86. T. soir, 37 degrés; pouls, 86. La malade mange de la viande. 10 mai. — Deuxième pansement; l'écoulement par le drain est encore sanguinolent; pas de bile. T36°,8 à 37 degrés; pouls, 84 et 92. 14 mai. — Troisième pansement; l'écoulement diminue, il est un peu odorant; pas de bile. On remplace le drain par un autre plus court et plus petit. 17 mai. — Quatrième pansement, suintement incolore; le lendemain on supprime le drain. 25
est diminué de volume; 600 gr. d'urine en vingt-quatre heures. T. matin, 37 degrés; pouls, 104. T. soir, 38 degrés ; pouls, 108. 7 mai. — Très bon état; il n'y a plus d'ictère. Garde-robe dans la journée, 500 grammes d'urine. T. matin, 37°,2; pouls, 92. T. soir, 37°,5; pouls, 98. L'alimentation se fait bien avec des soupes et du lait. 8 mai. — Bonne nuit, 700 grammes d'urine. T. matin, 36°,8; pouls, 86. T. soir, 37 degrés; pouls, 86. La malade mange de la viande. 10 mai. — Deuxième pansement; l'écoulement par le drain est encore sanguinolent; pas de bile. T36°,8 à 37 degrés; pouls, 84 et 92. 14 mai. — Troisième pansement; l'écoulement diminue, il est un peu odorant; pas de bile. On remplace le drain par un autre plus court et plus petit. 17 mai. — Quatrième pansement, suintement incolore; le lendemain on supprime le drain. 25 mai. — La malade se lève trois heures sans fatigue ; elle sort de l'hôpital le 30 mai, soit vingt-neuf jours après l'opération. A cette date, on constate l'existence d'une cicatrice médiane, linéaire, longue de 10 centimètres, dépassant en bas l'ombilic de 2 centimètres et en haut se terminant à 6 centimètres de l'appendice stôpheidé. Au niveau du trajet du drain existe encore un petit bourgeon charnu qu'on cautérise au nitrate d'argent. Pas d'éventration. Le ventre est souple et l'hypochondre droit n'est pas douloureux à la pression. Le foie donne sur la ligne mamelonnaire une éminence de 2 centimètres de hauteur. L'état général est excellent. Cette formation d'un cul-de-sac par distension du bassinet de la vésicule au-dessous de l'abouchement du canal cystique, ne doit pas être rare. Nous l'avons relevée sur 3 pièces du Musée Dupuytren, et nous la voyons figurée sur une planche de l'atlas de Cruveilhier (1). Sur 14 vésicules calculieuses, que nous avons eues entre les mains, elle existait à des degrés divers de développement 5 fois. Si elle n'est pas notée d'une manière spéciale par les auteurs qui se sont occupés de la lithiase biliaire, cela tient d'une part, à ce que cette disposition ne présentait,
6 centimètres de l'appendice stôpheidé. Au niveau du trajet du drain existe encore un petit bourgeon charnu qu'on cautérise au nitrate d'argent. Pas d'éventration. Le ventre est souple et l'hypochondre droit n'est pas douloureux à la pression. Le foie donne sur la ligne mamelonnaire une éminence de 2 centimètres de hauteur. L'état général est excellent. Cette formation d'un cul-de-sac par distension du bassinet de la vésicule au-dessous de l'abouchement du canal cystique, ne doit pas être rare. Nous l'avons relevée sur 3 pièces du Musée Dupuytren, et nous la voyons figurée sur une planche de l'atlas de Cruveilhier (1). Sur 14 vésicules calculieuses, que nous avons eues entre les mains, elle existait à des degrés divers de développement 5 fois. Si elle n'est pas notée d'une manière spéciale par les auteurs qui se sont occupés de la lithiase biliaire, cela tient d'une part, à ce que cette disposition ne présentait, avant l'ère chirurgicale actuelle, qu'un intérêt purement spéculatif, d'autre part à ce que souvent le canal cystique reste accolé à cette partie du bassinet distendue en cul-de-sac et que, par suite, à un examen superficiel, le canal semble, comme normalement, émerger de son fond. Une dernière pièce, que nous devons à l'obligeance de notre collègue et ami Thiéry, va nous montrer encore un type différent de déformation consécutive à la lithiase. OBS. V. — Sur cette pièce, la vésicule contient des calculs multiples, occupant le corps même de la vésicule, son bassinet et la première partie du canal cystique. Tandis que la terminaison de ce canal a l'aspect criblé normal, le reste de l'appareil a un aspect lissé fibreux, fréquent dans les cas de lithiase. Un gros calcul remplit la vésicule; un deuxième occupe le bassinet, un troisième, la première partie du canal cystique. Ces derniers sont, en quelque sorte, enchatonnés. Immédiatement au-dessous du 3e calcul se trouve une valvule très difficile à franchir et le canal jusque-là dilaté, reprend ses dimensions normales. Entre le 2e et le 3e calcul, un rétrécissement très marqué. Immédiatement au-dessus du bassinet, au point répondant à la partie inférieure du gros calcul de la
à l'obligeance de notre collègue et ami Thiéry, va nous montrer encore un type différent de déformation consécutive à la lithiase. OBS. V. — Sur cette pièce, la vésicule contient des calculs multiples, occupant le corps même de la vésicule, son bassinet et la première partie du canal cystique. Tandis que la terminaison de ce canal a l'aspect criblé normal, le reste de l'appareil a un aspect lissé fibreux, fréquent dans les cas de lithiase. Un gros calcul remplit la vésicule; un deuxième occupe le bassinet, un troisième, la première partie du canal cystique. Ces derniers sont, en quelque sorte, enchatonnés. Immédiatement au-dessous du 3e calcul se trouve une valvule très difficile à franchir et le canal jusque-là dilaté, reprend ses dimensions normales. Entre le 2e et le 3e calcul, un rétrécissement très marqué. Immédiatement au-dessus du bassinet, au point répondant à la partie inférieure du gros calcul de la vésicule existe de même un rétrécissement très marqué, permettant cependant le passage facile de bougies exploratrices. Ce dernier fait est encore intéressant au point de vue chirurgical, parce qu'il nous montre ce que nous n'avions pu constater sur nos autres pièces, ce qui existait chez la malade de notre observation IV, une dilatation manifeste du canal cystique dans la partie contenant des calculs, avec des rétrécissements dans les portions intermédiaires. Un autre point que nous tenons à mentionner, c'est que dans les trois segments de voies biliaires en rapport avec des calculs, la face interne de la vésicule biliaire et du canal cystique avait, comme dans nos autres pièces, perdu son aspect de muqueuse pour prendre celui d'une surface lisse, fibreuse. Ayant eu cette pièce fraîche, nous l'avons confiée à notre ami, M. Pilliet, qui a bien voulu se charger d'en faire l'examen et nous a remis la note suivante : J'IG. 5. — Il y avait trois calculs séparés par des rétrécissements. Sur une coupe portant au voisinage du fond de la vésicule et intéressant en même temps que celle-ci le tissu hépatique adjacent on constate les particularités suivantes : Le tissu du foie présente les lésions d'une sclérose
IV, une dilatation manifeste du canal cystique dans la partie contenant des calculs, avec des rétrécissements dans les portions intermédiaires. Un autre point que nous tenons à mentionner, c'est que dans les trois segments de voies biliaires en rapport avec des calculs, la face interne de la vésicule biliaire et du canal cystique avait, comme dans nos autres pièces, perdu son aspect de muqueuse pour prendre celui d'une surface lisse, fibreuse. Ayant eu cette pièce fraîche, nous l'avons confiée à notre ami, M. Pilliet, qui a bien voulu se charger d'en faire l'examen et nous a remis la note suivante : J'IG. 5. — Il y avait trois calculs séparés par des rétrécissements. Sur une coupe portant au voisinage du fond de la vésicule et intéressant en même temps que celle-ci le tissu hépatique adjacent on constate les particularités suivantes : Le tissu du foie présente les lésions d'une sclérose porte avec infiltration biliaire. Entre la vésicule et le tissu hépatique se trouve une masse adipeuse épaisse dans laquelle existent des bandes scléreuses contenant des vaisseaux (artères et veines) qui reproduisent le groupement comme des espaces portes. Au voisinage de ces vaisseaux sont de grosses cellules remplies de pigment biliaire. La paroi vésiculaire est mince, lisse, son tissu est d'aspect cornéen et les fibres y sont réduites à un simple liséré parallèle à la surface. Des coupes, faites au niveau du col de la vésicule, montrent des lésions identiques; même paroi lisse et unie, même absence de glandes, même tissu scléreux d'aspect cornéen avec très peu de muscle au-dessous. Le liséré musculaire est cependant plus épais qu'au fond de la vésicule ; il est entouré d'une mince couche embryonnaire. On retrouve dans la couche graisseuse qui double la vésicule et très éloignée d'elle des canaux biliaires dilatés qui proviennent évidemment du tissu hépatique. La ligne de démarcation du foie avec le tissu adipeux qui double la vésicule est uniquement constituée par une zone fibreuse englobant des veines dilatées et scléreuses ainsi que des canaux biliaires très nombreux. Il y a eu atrophie partielle du fond, substitution graisseuse, le squelette de
La paroi vésiculaire est mince, lisse, son tissu est d'aspect cornéen et les fibres y sont réduites à un simple liséré parallèle à la surface. Des coupes, faites au niveau du col de la vésicule, montrent des lésions identiques; même paroi lisse et unie, même absence de glandes, même tissu scléreux d'aspect cornéen avec très peu de muscle au-dessous. Le liséré musculaire est cependant plus épais qu'au fond de la vésicule ; il est entouré d'une mince couche embryonnaire. On retrouve dans la couche graisseuse qui double la vésicule et très éloignée d'elle des canaux biliaires dilatés qui proviennent évidemment du tissu hépatique. La ligne de démarcation du foie avec le tissu adipeux qui double la vésicule est uniquement constituée par une zone fibreuse englobant des veines dilatées et scléreuses ainsi que des canaux biliaires très nombreux. Il y a eu atrophie partielle du fond, substitution graisseuse, le squelette de l'organe, c'est-à-dire la charpente porte avec les vaisseaux qu'elle contient est seule restée en place. Le tissu hépatique avoisinant présente comme plus haut les lésions de la sclérose porte avec infiltration biliaire. L'étude des diverses pièces que nous venons de vous présenter et les faits d'anatomie normale que nous vous avons préalablement rappelés vont nous permettre de préciser la valeur du cathétérisme des voies biliaires que MM. Fontao et F. Terrier viennent de préconiser récemment. On sait qu'il est quelquefois possible d'engager, par une boutonnière faite à la vésicule, une bougie n° 8 à 12, et de la faire pénétrer dans le canal cystique, après avoir effacé ses courbes par une traction en avant de la vésicule. Comme le dit un élève de M. Terrier, notre ami Calot, dans sa thèse, la bougie parcourt le canal et arrive dans le cholédoque pour ... Cette substitution graisseuse du foie au voisinage de la vésicule enflammée est des plus intéressantes et absolument comparable à celle qu'avait mentionnée pour le rein Godard, dans un mémoire que nous avons rappelé lorsque nous avons décrit ici même les lipomes périréno-péritonéaux (HARTMANN, Pyélitie calculieuse et lipome du rein. Bull. de la Soc. anat., 1885, p. 360).