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du cerveau très analogue à celui que nous avons déjà publié dans nos « Remarques et faits cliniques relatifs à l'opération du trépan. » dans la Gazette médicale 1889 : 1° choc pariéto-occipital droit s'est transmis obliquement à la fosse spléno-temporale gauche, déterminant l'attrition de la paroi externe du prolongement spléno-temporal du ventricule latéral — si nous faisons abstraction de la mène qui malgré sa marche aiguë ne s'est point certainement développée au 1er jour de l'entrée et n'a été annoncée que plus tard par l'élévation croissante et rapide de la température — nous avons vu les raisons qui plaidaient en faveur de l'intervention, acceptée par la plupart des personnes appelées à donner leur avis, et que M. Verneuil a si judicieusement rejetée, épargnant ainsi à la trépanation un échec certain. Si l'on eût trépané, l'opération eût certainement porté sur la région rolandique gauche : elle n'eût même pas rencontré l'attrition cérébrale et l'eût-elle rencontrée, qu'elle n'eût pu y remédier. Bien mieux encore, s'il y avait eu plaie externe du corps, elle eût porté sur la région pariéto-occipitale inférieure droite et n'eût révélé la présence d'aucune lésion. Portée au niveau de la région rolando-motrice gauche, elle eût été suivie qu'elle eût été faite au 1er ou au 2e jour, révélé ou l'absence complète de lésions, ou l'infiltration, stade 1er de la méningite : son inefficacité eût été la même dans les deux cas. Nous sommes donc en présence d'un de ces cas de contusion polaire oblique du cerveau où tout s'entendait pour égarer le diagnostic et principalement l'absence de renseignements sur la localisation du traumatisme : l'intervention immédiate indiquée par une symptomatologie trompeuse était par avance frappée d'inutilité : nous n'en inférons pas qu'elle eût été nuisible (voir notre précédente communication). C'est à propos de ces cas surtout, que nous avons cherché à montrer la différence qui existe au point de vue symptomatologique entre la contracture (cas du professeur Berg, de Stockholm) et la paralysie d'un membre, le premier phénomène étant dû vraisemblablement à la compression, le second pouvant être indifféremment dû à une compression violente où la trépanation est
eût été faite au 1er ou au 2e jour, révélé ou l'absence complète de lésions, ou l'infiltration, stade 1er de la méningite : son inefficacité eût été la même dans les deux cas. Nous sommes donc en présence d'un de ces cas de contusion polaire oblique du cerveau où tout s'entendait pour égarer le diagnostic et principalement l'absence de renseignements sur la localisation du traumatisme : l'intervention immédiate indiquée par une symptomatologie trompeuse était par avance frappée d'inutilité : nous n'en inférons pas qu'elle eût été nuisible (voir notre précédente communication). C'est à propos de ces cas surtout, que nous avons cherché à montrer la différence qui existe au point de vue symptomatologique entre la contracture (cas du professeur Berg, de Stockholm) et la paralysie d'un membre, le premier phénomène étant dû vraisemblablement à la compression, le second pouvant être indifféremment dû à une compression violente où la trépanation est indiquée, à une attrition des centres moteurs, cas où la trépanation est alors inutile; l'un et l'autre phénomène, contracture ou paralysie pouvant être d'ailleurs dus à une influence à distance du traumatisme. En somme, ce sont là des cas malheureusement assez fréquents dont la possibilité doit être bien connue : ils n'infirment en rien la trépanation dite exploratrice, mais commandent une grande réserve dans le pronostic postopératoire. M. BROCA. — Je ferai remarquer que d'après ce que vient de nous dire M. Thiéry, il n'y avait pas un des signes considérés actuellement comme une indication formelle à la trépanation. En dehors des signes extérieurs, physiques, dans les traumas crâniens sans plaie, sans enfoncement, en dehors aussi des signes nets de localisation (aphasie, monoplégie, etc.), l'indication principale est formée par les épanchements sanguins. Or ces épanchements, dans les cas où ils sont possibles à diagnostiquer, se caractérisent par du coma et une hémiplégie séparée du traumatisme par un intervalle plus ou moins long et progressivement croissant. Mais dans le cas présent, et c'est sans doute pour cela que M. Verneuil a résisté aux sollicitations dont on l'entourait pour trépaner le blessé, les symptômes ont eu précisément la marche inverse : le
ils n'infirment en rien la trépanation dite exploratrice, mais commandent une grande réserve dans le pronostic postopératoire. M. BROCA. — Je ferai remarquer que d'après ce que vient de nous dire M. Thiéry, il n'y avait pas un des signes considérés actuellement comme une indication formelle à la trépanation. En dehors des signes extérieurs, physiques, dans les traumas crâniens sans plaie, sans enfoncement, en dehors aussi des signes nets de localisation (aphasie, monoplégie, etc.), l'indication principale est formée par les épanchements sanguins. Or ces épanchements, dans les cas où ils sont possibles à diagnostiquer, se caractérisent par du coma et une hémiplégie séparée du traumatisme par un intervalle plus ou moins long et progressivement croissant. Mais dans le cas présent, et c'est sans doute pour cela que M. Verneuil a résisté aux sollicitations dont on l'entourait pour trépaner le blessé, les symptômes ont eu précisément la marche inverse : le coma et l'hémiplégie tendaient à diminuer plutôt qu'à augmenter. Il reste un fait intéressant, c'est que sur cette partie on ne voit pas la lésion expliquant, par les faits de localisation corticale, l'hémiplégie signalée par M. Thiéry. Ces symptômes cérébraux en somme assez diffus ne font certainement qu'embarrasser dans les indications du trépan. M. DELBET fait remarquer que la contusion porte surtout sur le lobe de l'insula, c'est-à-dire sur la partie qui repose sur les petites ailes du sphénoïde. Modification à l'opération du phimosis par le procédé dit de Vidal de Cassis, par P. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Avant de faire cette communication, nous tenons à nous défendre de l'accusation que l'on pourrait porter contre nous de vouloir ajouter au procédés déjà si nombreux de la circoncision, un procédé nouveau. Il s'agit d'une simple modification au procédé vulgaire dit de Vidal, généralement employé à l'hôpital du Midi ; nous dirions volontiers qu'il s'agit d'une simplification puisque loin de rien changer au manuel pératoraire, nous rendons inutile l'emploi de quelques instruments spéciaux ingénieux, mais qui compliquent inutilement l'arsenal déjà si complet de la posthystérectomie. Nous avons dit ailleurs (voyez Gazette médicale 1891) les raisons qui nous font rejeter dès maintenant
indications du trépan. M. DELBET fait remarquer que la contusion porte surtout sur le lobe de l'insula, c'est-à-dire sur la partie qui repose sur les petites ailes du sphénoïde. Modification à l'opération du phimosis par le procédé dit de Vidal de Cassis, par P. THIÉRY, prosecteur à la Faculté. Avant de faire cette communication, nous tenons à nous défendre de l'accusation que l'on pourrait porter contre nous de vouloir ajouter au procédés déjà si nombreux de la circoncision, un procédé nouveau. Il s'agit d'une simple modification au procédé vulgaire dit de Vidal, généralement employé à l'hôpital du Midi ; nous dirions volontiers qu'il s'agit d'une simplification puisque loin de rien changer au manuel pératoraire, nous rendons inutile l'emploi de quelques instruments spéciaux ingénieux, mais qui compliquent inutilement l'arsenal déjà si complet de la posthystérectomie. Nous avons dit ailleurs (voyez Gazette médicale 1891) les raisons qui nous font rejeter dès maintenant les procédés dits d'incision du Prépuce au profit de la circoncision totale et parmi ceux-ci, nous avons écarté les procédés où les fils sont passés à l'avance comme raps préliminaire de l'opération. Notre expérience est assez grande déjà sur ce point (nous avons pratiqué 85 circoncisions sur le vivant, plus de 30 sur le cadavre) pour être affirmatif et nous avons tenu à appliquer à la circoncision de l'enfant ce que nous avons dit de la circoncision de l'adulte que nous avons surtout en vue. Les désirables sont simples à établir : 1° simplicité de l'opération ; 2° rapidité, et 3° réunion par première intention type ; 4° résultat esthétique qui n'est pas sans quelque valeur. Depuis longtemps notre préférence s'est portée sur le procédé dit de Vidal qui appartient en réalité un peu à tous les chirurgiens et vise : 1° à attirer le prépuce en avant et à le fixer dans un anneau ; 2° à opérer la section du prépuce ; 3° à inciser la face dorsale de la muqueuse qui presque toujours recouvre encore le gland ; 4° à exciser des lambeaux de cette muqueuse; 5° à affronter muqueuse et peau avec des serres-fines, véritables sutures
de 30 sur le cadavre) pour être affirmatif et nous avons tenu à appliquer à la circoncision de l'enfant ce que nous avons dit de la circoncision de l'adulte que nous avons surtout en vue. Les désirables sont simples à établir : 1° simplicité de l'opération ; 2° rapidité, et 3° réunion par première intention type ; 4° résultat esthétique qui n'est pas sans quelque valeur. Depuis longtemps notre préférence s'est portée sur le procédé dit de Vidal qui appartient en réalité un peu à tous les chirurgiens et vise : 1° à attirer le prépuce en avant et à le fixer dans un anneau ; 2° à opérer la section du prépuce ; 3° à inciser la face dorsale de la muqueuse qui presque toujours recouvre encore le gland ; 4° à exciser des lambeaux de cette muqueuse; 5° à affronter muqueuse et peau avec des serres-fines, véritables sutures amovibles se dirigeant en sous-suites à notre avis à la pratique des sutures à points sens, à laquelle on tend trop à revenir depuis quelque temps, point sur que nous ne voulons pas aborder ici. Tous les chirurgiens qui ont fait de l'opération du phimosis une industrie spéciale, reconnaîtront avec nous, que si les premiers temps de la scarification se passent généralement bien, il n'en est plus de même du temps auquel on fait l'hémostase ou la réunion par ces sutures ou suture et que si ce temps est ordinairement simple sur la face dorsale de la verge où muqueuse et peau s'affrontent suivant une cicatrice perforée il n'en est plus de même dans la région du frein et ceci pour deux raisons que démontrent les pièces que je présente : 1° Les artéries voisines du frein souvent intéressées par la section donnent une hémorragie notable si l'on considère les dimensions de la plaie faite, hémorragies que la cavité du tissu cellulaire intercutané muqueux, à ce niveau ne peut que rendre fort préjudiciable à la réunion par première intention. 2° La peau rétractée plus ou moins en arrière de la couronne du gland ayant été coupée obliquement, suivant une incision
nous, que si les premiers temps de la scarification se passent généralement bien, il n'en est plus de même du temps auquel on fait l'hémostase ou la réunion par ces sutures ou suture et que si ce temps est ordinairement simple sur la face dorsale de la verge où muqueuse et peau s'affrontent suivant une cicatrice perforée il n'en est plus de même dans la région du frein et ceci pour deux raisons que démontrent les pièces que je présente : 1° Les artéries voisines du frein souvent intéressées par la section donnent une hémorragie notable si l'on considère les dimensions de la plaie faite, hémorragies que la cavité du tissu cellulaire intercutané muqueux, à ce niveau ne peut que rendre fort préjudiciable à la réunion par première intention. 2° La peau rétractée plus ou moins en arrière de la couronne du gland ayant été coupée obliquement, suivant une incision oblique ovale du fourreau si l'on peut dire, présente au niveau du repli médial inférieur, une languette saillante qui correspond à une encoche en V de la muqueuse cellulaire fort rejetée en arrière. C'est précisément ce qui fait l'échec de la méthode : à cause de l'inégale rétractilité des parties, la réunion facile sur toute la longueur de la section devient difficile au niveau de la pointe de cette languette cutanée, et c'est en ce point toujours que se produit l'échec de la réunion. Le fait est si vrai que pendant son passage à l'hôpital du Midi, un de nos collègues eut l'idée de faire faire une serre-fine spéciale à 3 branches, destinée à affronter ce point particulier de la ligne de section. Or, il est facile, pensons-nous, d'éviter cet inconvénient par l'artifice suivant, à la fois bien efficace et bien simple. Au lieu d'incliner la pince obliquement comme le recommandent tous les classiques de haut en bas et d'arrière en avant, parallèlement à l'inclinaison naturelle du gland de façon à couper plus de téguments dorsaux que de téguments de la face inférieure de la verge, il faut au contraire placer la pince-clamp, ou diriger le trait de section si
la réunion facile sur toute la longueur de la section devient difficile au niveau de la pointe de cette languette cutanée, et c'est en ce point toujours que se produit l'échec de la réunion. Le fait est si vrai que pendant son passage à l'hôpital du Midi, un de nos collègues eut l'idée de faire faire une serre-fine spéciale à 3 branches, destinée à affronter ce point particulier de la ligne de section. Or, il est facile, pensons-nous, d'éviter cet inconvénient par l'artifice suivant, à la fois bien efficace et bien simple. Au lieu d'incliner la pince obliquement comme le recommandent tous les classiques de haut en bas et d'arrière en avant, parallèlement à l'inclinaison naturelle du gland de façon à couper plus de téguments dorsaux que de téguments de la face inférieure de la verge, il faut au contraire placer la pince-clamp, ou diriger le trait de section si l'on ne veut se servir de cette dernière au moins perpendiculairement à l'axe de la verge, et plutôt même obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, en sens inverse de l'obliquité du gland en faisant en sorte de ménager plus de téguments dorsaux que de téguments pulmonaires. Dans ces conditions et après rétraction naturelle de la peau et renversement en arrière du feuillet muqueux préalablement incisé et réséqué dans ce qu'il aurait d'exubérant, on obtient comme résultat définitif : une circulaire type du fourreau ; une circulaire type du feuillet muqueux, dont l'affrontement est alors d'une facilité extrême et d'une précision remarquable, circonstances si favorables à la réunion par première intention, desideratum toujours cherché, et il faut le dire rarement obtenu, si l'on accorde au mot réunion par première intention toute la rigueur qu'il comporte jusque dans ses plus petits détails. Que si l'on craint par ce procédé d'intéresser le frein, nous répondrons que bien au contraire, celui-ci reste en totalité en dedans de l'incision : ce n'est pas l'extrémité inférieure de l'incision que nous conseillons de reculer, c'est son extrémité dorsale qui doit être notablement reportée en avant en sorte de conserver sur la partie dorsale une
ces conditions et après rétraction naturelle de la peau et renversement en arrière du feuillet muqueux préalablement incisé et réséqué dans ce qu'il aurait d'exubérant, on obtient comme résultat définitif : une circulaire type du fourreau ; une circulaire type du feuillet muqueux, dont l'affrontement est alors d'une facilité extrême et d'une précision remarquable, circonstances si favorables à la réunion par première intention, desideratum toujours cherché, et il faut le dire rarement obtenu, si l'on accorde au mot réunion par première intention toute la rigueur qu'il comporte jusque dans ses plus petits détails. Que si l'on craint par ce procédé d'intéresser le frein, nous répondrons que bien au contraire, celui-ci reste en totalité en dedans de l'incision : ce n'est pas l'extrémité inférieure de l'incision que nous conseillons de reculer, c'est son extrémité dorsale qui doit être notablement reportée en avant en sorte de conserver sur la partie dorsale une bien plus grande quantité de téguments cutanés qu'il n'est d'habitude de le faire. Ce faisant, on ne s'expose nullement à la récidive puisque le limbe, seule région dangereuse, à ce point de vue est largement excisé : on gagne au contraire au point de vue esthétique en conservant autour de la couronne une collerette cutanée qui fait l'office du prépuce vestimentaire naturel de bien des sujets. Par cette petite modification, nous abrégeons notablement la durée de l'opération dans les deux temps qui correspondent à l'hémostase et à la réunion, et de ce fait, l'opération sans anesthésie devient plus facile à tel point que nous avons pu la pratiquer sur des malades de la ville sans anesthésie locale ou générale, la totalité de l'opération de 6 à 8 minutes comprise demandant un temps fort court dont nous avons pu fixer le minimum à 6 minutes environ. Nous ajouterons encore ce fait que, écartant légèrement du méat la pointe de réunion à la partie inférieure, cette modification ajoute à la facilité de l'appareil de pansement ou plutôt diminue sa difficulté. En résumé, suppression de l'hémostase dans la région du frein, écarte extrême de la réunion et par la rapidité de l'opération, conservation
la couronne une collerette cutanée qui fait l'office du prépuce vestimentaire naturel de bien des sujets. Par cette petite modification, nous abrégeons notablement la durée de l'opération dans les deux temps qui correspondent à l'hémostase et à la réunion, et de ce fait, l'opération sans anesthésie devient plus facile à tel point que nous avons pu la pratiquer sur des malades de la ville sans anesthésie locale ou générale, la totalité de l'opération de 6 à 8 minutes comprise demandant un temps fort court dont nous avons pu fixer le minimum à 6 minutes environ. Nous ajouterons encore ce fait que, écartant légèrement du méat la pointe de réunion à la partie inférieure, cette modification ajoute à la facilité de l'appareil de pansement ou plutôt diminue sa difficulté. En résumé, suppression de l'hémostase dans la région du frein, écarte extrême de la réunion et par la rapidité de l'opération, conservation d'une collerette cutanée circumbalanique, tels sont les quelques avantages que cette méthode paraît créer dans une opération minuscule où les détails ont quelque importance, avantages dont les trois derniers surtout doivent légitimer cette légère modification à la pratique courante. Que cette pratique ait pu être suivie par quelques chirurgiens, nous l'admettons nullement. Cependant, nous croyons plutôt que si cela a été fait, c'est par dérogation aux règles précises que ne manquent pas de poser les classiques et non dans le but déterminé que nous indiquons aujourd'hui. Après avoir suivi la pratique de tous nos maîtres et particulièrement celle des chirurgiens et médecins de l'hôpital du Midi, dont l'autorité est grande en cette matière, après avoir consulté successivement les manuels de chirurgie opératoire de A. Guérin et lu ce qu'il dit des Procédés de Vidal et de celui qui porte son nom ; le traité de la chirurgie du professeur Bouilly qui décrit un procédé type ; le traité de chirurgie clinique du professeur Tillaux où il consacre 6 lignes à la direction à donner à la pince-clamp ; après avoir lu ce que dit Quatremère de St-Germain dans son article du Dictionnaire et avoir constaté qu'une telle direction oblique en
l'admettons nullement. Cependant, nous croyons plutôt que si cela a été fait, c'est par dérogation aux règles précises que ne manquent pas de poser les classiques et non dans le but déterminé que nous indiquons aujourd'hui. Après avoir suivi la pratique de tous nos maîtres et particulièrement celle des chirurgiens et médecins de l'hôpital du Midi, dont l'autorité est grande en cette matière, après avoir consulté successivement les manuels de chirurgie opératoire de A. Guérin et lu ce qu'il dit des Procédés de Vidal et de celui qui porte son nom ; le traité de la chirurgie du professeur Bouilly qui décrit un procédé type ; le traité de chirurgie clinique du professeur Tillaux où il consacre 6 lignes à la direction à donner à la pince-clamp ; après avoir lu ce que dit Quatremère de St-Germain dans son article du Dictionnaire et avoir constaté qu'une telle direction oblique en bas et en avant de la pince se retrouve aussi dans les procédés de Godard, Dolbeau et dans celui qu'adopte de Quatremère lui-même; ayant relu enfin à diverses reprises un écrit trop peu connu du D. Aïssa Hamdy où la plupart des procédés sont décrits et où nous retrouvons partout cette mention de l'obliquité de la pince dans la direction de l'inclinaison du gland (Procédés de Ricord, de Vidal de Cassis, de Dolbeau, de Panas, de Quérin) après avoir lu tous ces ouvrages, nous n'avons point trouvé parole de la modification que nous proposons et qui avait été regardée, par ces auteurs comme une faute opératoire. Quant à Aïssa Hamdy lui-même, il dit : « la direction à donner à l'instrument est pas indifférente; il doit être dirigé de haut en bas et d'arrière en avant par rapport à l'axe du corps. Par rapport à l'axe de la verge, il forme avec elle un angle de 45° avant en arrière ». On ne peut être plus affirmatif. Nous ne parlons pas de certains procédés, ceux de Chassan qu'une planche du traité de Malgaigne le fig. cette direction verticale de la pince, nous n'en trouvons pas mention dans le texte. La
cette mention de l'obliquité de la pince dans la direction de l'inclinaison du gland (Procédés de Ricord, de Vidal de Cassis, de Dolbeau, de Panas, de Quérin) après avoir lu tous ces ouvrages, nous n'avons point trouvé parole de la modification que nous proposons et qui avait été regardée, par ces auteurs comme une faute opératoire. Quant à Aïssa Hamdy lui-même, il dit : « la direction à donner à l'instrument est pas indifférente; il doit être dirigé de haut en bas et d'arrière en avant par rapport à l'axe du corps. Par rapport à l'axe de la verge, il forme avec elle un angle de 45° avant en arrière ». On ne peut être plus affirmatif. Nous ne parlons pas de certains procédés, ceux de Chassan qu'une planche du traité de Malgaigne le fig. cette direction verticale de la pince, nous n'en trouvons pas mention dans le texte. La mention qui est faite à plusieurs reprises d'excision des flambeaux triangulaires nous fait croire que dans la pensée de l'auteur, l'incision doit être parallèle à la couronne du gland. Nous rappellerons encore que la plupart de ces considérations s'appliquent à la circoncision de l'adulte, la circoncision chez l'enfant ne pouvant offrir, vu l'état local de la région, ni la même précision ni peut-être les mêmes particularités. Anatomie des villosités intestinales, par M. CHAPUT, chirurgien des hôpitaux. L'examen de la muqueuse intestinale du chien, fait à la loupe ou sur des coupes montre une disposition tout à fait différente de celle qui est admise comme classique. M. Chaput a examiné, à l'œil nu et à la loupe, des intestins non déroulés, non étalés, à travers la lumière du tube intestinal, et chez beaucoup a pu voir que la muqueuse offrait une surface veloutée, c'est vrai, mais lisse en même temps. L'aspect était celui d'une mosaïque ou d'une rue bien pavée dont les dessins, réguliers et polygonaux, seraient formés par le sommet un peu arrondi des villosités. En effet, d'après les coupes longitudinales et transversales des villosités : c'est-à-dire suivant l'axe et perpendiculaire à l'axe, on peut se figurer la muqueuse du