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rupture détermine la mort par hémorrhagie. D'après cette explication, notre observation serait un exemple du premier temps anatomique saisi au moment même de sa production, comme le montre la faible importance des dépôts fibrineux trouvés sur la paroi lésée et ayant suffi à lui seul, sans raptus sanguin, à tuer le malade déprimé par une cachexie cardiaque avancée. De plus, la cause anatomique la plus fréquemment invoquée des ruptures aortiques est l'athérome. Dans notre observation, l'athérome existe, mais discret et peu avancé; les bords de la déchirure ne portent pas de plaques apparentes. D'autre part, nous trouvons, ce qui n'est pas signalé dans les faits analogues, une congestion marquée de la tunique externe, une dilatation des vasovasorum au niveau même de la déchirure interne. Peut-être faut-il voir là une lésion vasculaire qui soit seule, soit combinée à l'athérome, amène un trouble nutritif, une perte d'élasticité créant en ce point un locus minoris resistentiae tout disposé à céder à l'impulsion sanguine encore accrue par l'hypertrophie ventriculaire. Séance du 22 octobre 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Recherches expérimentales sur certaines fractures de la cavité cotyloïde, par C. WALTHER, chirurgien des hôpitaux. Dans une série d'expériences fort intéressantes sur le mécanisme des fractures du bassin, M. Féré a étudié les effets produits par les chutes sur les ischions; il a montré les résultats différents suivant que la chute s'est faite bien d'aplomb sur les deux ischions ou au contraire a porté presque exclusivement sur un seul ischion. Une double fracture verticale du bassin (fracture du pubis en avant, fracture verticale du sacrum en arrière ou très rarement fracture de la partie postérieure de l'os iliaque) est la conséquence habituelle de cette dernière variété de traumatisme, comme l'avait déjà montré Voillemier. Il est une autre variété de fracture dont je n'ai pu trouver aucune mention dans les descriptions classiques des fractures du bassin; cette fracture peut être cependant reproduite facilement et présente toujours les mêmes caractères. Elle résulte d'un choc obliquement appliqué de bas en haut et de dehors en dedans sur la tubérosité de l'ischion, ou, ce qui revient au même, d'une chute
du bassin, M. Féré a étudié les effets produits par les chutes sur les ischions; il a montré les résultats différents suivant que la chute s'est faite bien d'aplomb sur les deux ischions ou au contraire a porté presque exclusivement sur un seul ischion. Une double fracture verticale du bassin (fracture du pubis en avant, fracture verticale du sacrum en arrière ou très rarement fracture de la partie postérieure de l'os iliaque) est la conséquence habituelle de cette dernière variété de traumatisme, comme l'avait déjà montré Voillemier. Il est une autre variété de fracture dont je n'ai pu trouver aucune mention dans les descriptions classiques des fractures du bassin; cette fracture peut être cependant reproduite facilement et présente toujours les mêmes caractères. Elle résulte d'un choc obliquement appliqué de bas en haut et de dehors en dedans sur la tubérosité de l'ischion, ou, ce qui revient au même, d'une chute sur l'ischion légèrement incliné en dedans. La fracture produite dans ces conditions s'étend de l'échancre sciatique au trou obturateur en divisant la cavité Cotyloïde, elle reparaît au-delà du trou obturateur sur la branche ischio-pubienne. Sur la pièce que je vous présente (fig. 1), vous pouvez voir que le trait de fracture commence au sommet de l'échancrure sciatique, qu'il se dirige un peu obliquement en bas et en avant pour aborder la cavité cotyloïde à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs; parvenu dans l'arrière-fond de la cavité, il se coule légèrement en bas pour toucher la fracture antérieure supérieure de la sourcil cotyloïde. Enfin, la branche descendante du pubis est divisée par un trait horizontal qui continue presque directement le précédent. C'est une séparation de l'ischion tout entier avec la partie inférieure de la cavité cotyloïde. La disposition peut être expressément très simple, aussi bien aussi complexe. Cette figure est remplie par les figures des pages 541, 542 et 543 multiple; Brisés 4 Toutefois activement à carter métallique. La fracture avec trait d'irradiation à la partie supérieure de la cavité cotyloïde. La cavité cotyloïde est divisée par trois fissures qui, partant du centre, se dirigent la première
fracture commence au sommet de l'échancrure sciatique, qu'il se dirige un peu obliquement en bas et en avant pour aborder la cavité cotyloïde à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs; parvenu dans l'arrière-fond de la cavité, il se coule légèrement en bas pour toucher la fracture antérieure supérieure de la sourcil cotyloïde. Enfin, la branche descendante du pubis est divisée par un trait horizontal qui continue presque directement le précédent. C'est une séparation de l'ischion tout entier avec la partie inférieure de la cavité cotyloïde. La disposition peut être expressément très simple, aussi bien aussi complexe. Cette figure est remplie par les figures des pages 541, 542 et 543 multiple; Brisés 4 Toutefois activement à carter métallique. La fracture avec trait d'irradiation à la partie supérieure de la cavité cotyloïde. La cavité cotyloïde est divisée par trois fissures qui, partant du centre, se dirigent la première en arrière vers l'échancrure sciatique, une autre en haut vers l'éminence iléo-pectinée, la troisième en bas et en avant vers le trou sous-pubien; la branche ischio-pubienne est aussi divisée en face de cette dernière. Or ces deux derniers traits de fractures séparent un fragment qui comprend tout le pubis avec ses deux branches, l'éminence iléo-pectinée et la partie antérieure de la cavité Cotyloïde, tandis que le trait de fracture postérieur incomplet en arrière ne semble qu'une irradiation de la fracture verticale complète formée par les deux fractures antérieures. Mais il n'en est rien, et, puisqu'il s'agit, non d'une pièce pathologique sur laquelle on doive rechercher et discuter le mécanisme, mais au contraire d'une pièce de fracture expérimentale produite dans des conditions nettement déterminées, il est facile d'affirmer que la fracture principale est constituée par les deux traits inférieurs et que le supérieur n'est qu'un éclatement secondaire de la partie supérieure de la cavité cotyloïde et de l'éminence iléo-pectinée. Du reste, ce trait supérieur atteint la ceinture pelvienne; or en aucun autre point de cette ceinture on ne peut constater de fracture; il n'y a pas de disjonction de la symphyse pubienne, ni des symphyses sacro-iliaques; il serait donc encore possible,
ses deux branches, l'éminence iléo-pectinée et la partie antérieure de la cavité Cotyloïde, tandis que le trait de fracture postérieur incomplet en arrière ne semble qu'une irradiation de la fracture verticale complète formée par les deux fractures antérieures. Mais il n'en est rien, et, puisqu'il s'agit, non d'une pièce pathologique sur laquelle on doive rechercher et discuter le mécanisme, mais au contraire d'une pièce de fracture expérimentale produite dans des conditions nettement déterminées, il est facile d'affirmer que la fracture principale est constituée par les deux traits inférieurs et que le supérieur n'est qu'un éclatement secondaire de la partie supérieure de la cavité cotyloïde et de l'éminence iléo-pectinée. Du reste, ce trait supérieur atteint la ceinture pelvienne; or en aucun autre point de cette ceinture on ne peut constater de fracture; il n'y a pas de disjonction de la symphyse pubienne, ni des symphyses sacro-iliaques; il serait donc encore possible, alors même qu'on ignorerait le mécanisme du traumatisme, d'affirmer qu'il s'agit là d'une fracture irradiée. Dans tous les cas où j'ai réussi à produire la fracture horizontale passant par la cavité cotyloïde, la disposition a toujours été la même que celle représentée dans ces deux figures. A moins que le traumatisme ait été très violent, il n'y a pas de déplacement, pas d'écartement des fragments, pas de mobilité anomale; c'est seulement après avoir complètement dépouillé le bassin de toutes les parties molles qu'il est possible d'imprimer à l'ischion un léger mouvement de bascule de dehors en dedans. Ce fait est important, car il montre l'extrême difficulté que pourrait présenter en clinique une pareille fracture. Si on cherche, en effet, à se rendre compte par quels signes elle se révèle, on ne trouve guère que : 1° la constatation d'une fracture de la branche ischio-pubienne ; 2° la mobilité de l'ischion ; 3° la saillie d'un trait de fracture ou la douleur à la pression, appréciables par le toucher rectal au niveau de la surface qui correspond au fond de la cavité cotyloïde ; 4° la douleur réveillée par la pression sur le grand trochanter par le refoulement de la tête
traumatisme ait été très violent, il n'y a pas de déplacement, pas d'écartement des fragments, pas de mobilité anomale; c'est seulement après avoir complètement dépouillé le bassin de toutes les parties molles qu'il est possible d'imprimer à l'ischion un léger mouvement de bascule de dehors en dedans. Ce fait est important, car il montre l'extrême difficulté que pourrait présenter en clinique une pareille fracture. Si on cherche, en effet, à se rendre compte par quels signes elle se révèle, on ne trouve guère que : 1° la constatation d'une fracture de la branche ischio-pubienne ; 2° la mobilité de l'ischion ; 3° la saillie d'un trait de fracture ou la douleur à la pression, appréciables par le toucher rectal au niveau de la surface qui correspond au fond de la cavité cotyloïde ; 4° la douleur réveillée par la pression sur le grand trochanter par le refoulement de la tête du fémur sur la fissure cotyloïdienne. Mais de tous ces signes le plus important, la mobilité de l'ischion, peut manquer et doit manquer d'ordinaire, puisque dans les expériences, comme je viens de le dire, je ne l'ai trouvé que très rarement après un traumatisme très violent. La douleur provoquée par la pression sur le grand trochanter n'a rien de bien caractéristique, elle peut appartenir à une contusion ou à une entorse de la hanche. L'exploration par le toucher rectal seule peut donc fournir des renseignements qui assurent le diagnostic. La fracture de la branche ischio-pubienne me semble avoir une précieuse valeur; elle doit tout au moins éveiller l'attention et engager à rechercher minutieusement et par des examens répétés la fracture du cotyle. Si, en effet, on peut s'assurer que cette fracture de la branche ischio-pubienne n'est pas directe (absence de lésions de la peau, d'écchymose rapide, d'épanchement sanguin), que la chute a eu lieu sur l'ischion, qu'il n'existe aucun signe de double fracture verticale du bassin, il me paraît naturel, d'après les résultats constatés fournis par l'expérimentation, de croire à une fracture horizontale de la cavité cotyloïde; les résultats fournis par l'exploration rectale peuvent seuls alors permettre d'affirmer d'une façon
la pression sur le grand trochanter n'a rien de bien caractéristique, elle peut appartenir à une contusion ou à une entorse de la hanche. L'exploration par le toucher rectal seule peut donc fournir des renseignements qui assurent le diagnostic. La fracture de la branche ischio-pubienne me semble avoir une précieuse valeur; elle doit tout au moins éveiller l'attention et engager à rechercher minutieusement et par des examens répétés la fracture du cotyle. Si, en effet, on peut s'assurer que cette fracture de la branche ischio-pubienne n'est pas directe (absence de lésions de la peau, d'écchymose rapide, d'épanchement sanguin), que la chute a eu lieu sur l'ischion, qu'il n'existe aucun signe de double fracture verticale du bassin, il me paraît naturel, d'après les résultats constatés fournis par l'expérimentation, de croire à une fracture horizontale de la cavité cotyloïde; les résultats fournis par l'exploration rectale peuvent seuls alors permettre d'affirmer d'une façon irréfutable le diagnostic; mais alors même que pour certaines raisons le toucher rectal ne donnerait aucun résultat précis, je crois qu'il serait prudent de réserver le diagnostic et d'agir comme s'il existait vraiment une fracture de la cavité cotyloïde qui, en fait, est alors très probable. J'ai eu l'occasion, cette année, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Tillaux que j'avais l'honneur de remplacer pendant les vacances, d'observer un traumatisme du bassin qui me paraît se rapporter à la variété de fracture dont je vous présente les pièces; je ne puis en fournir la preuve anatomique puisque le malade a guéri, mais l'évolution des accidents est assez nette, je crois, pour établir une preuve clinique certaine: le blessé, homme d'une trentaine d'années, vigoureux, alcoolique, était tombé de deux mètres de haut sur une barre de bois et la chute avait eu lieu sur le siège où le périnée. Il ne pouvait donner de renseignements précis sur ce point; il se plaignait de souffrir surtout dans la cuisse droite; mais il n'y avait aucune lésion du fémur ni de l'articulation de la hanche. La miction était facile, l'urètre intact. La pression sur les deux crêtes iliaques ne déterminait aucune
année, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Tillaux que j'avais l'honneur de remplacer pendant les vacances, d'observer un traumatisme du bassin qui me paraît se rapporter à la variété de fracture dont je vous présente les pièces; je ne puis en fournir la preuve anatomique puisque le malade a guéri, mais l'évolution des accidents est assez nette, je crois, pour établir une preuve clinique certaine: le blessé, homme d'une trentaine d'années, vigoureux, alcoolique, était tombé de deux mètres de haut sur une barre de bois et la chute avait eu lieu sur le siège où le périnée. Il ne pouvait donner de renseignements précis sur ce point; il se plaignait de souffrir surtout dans la cuisse droite; mais il n'y avait aucune lésion du fémur ni de l'articulation de la hanche. La miction était facile, l'urètre intact. La pression sur les deux crêtes iliaques ne déterminait aucune douleur, aucune mobilité anormale. Il n'existait aucun signe de fracture du corps du pubis ou de l'ischion; le toucher rectal n'accusait la saillie d'aucun trait de fracture, et il était impossible de trouver en un point quelconque de douleur localisée; car le malade très agité, en proie au délire alcoolique poussait des cris dès que le doigt était introduit dans le rectum. Du reste, la liberté des mouvements de la hanche, l'absence de mobilité de l'ischion, l'absence de toute fracture de l'iléon, me semblaient devoir faire rejeter l'hypothèse d'une fracture de la cavité cotyloïde. 1) C'est par erreur que mon ami Broca, dans son compte rendu, écrit que j'avais négligé de pratiquer le toucher rectal, j'ai dit seulement que cette exploration ne m'avait fourni aucun renseignement. A la partie moyenne de la branche ischio-pubienne, une tuméfaction limitée, une douleur vive à la pression, révélèrent une fracture sans écartement ni chevauchement des fragments. Le malade resta au lit pendant un mois et demi, puis marcha avec des béquilles et sortit de l'hôpital boitant encore un peu avec quelque gêne des membres de la hanche. Un mois plus tard, il revient me voir et j'observai alors une déformation de l'articulation coxo-fémorale. Je
poussait des cris dès que le doigt était introduit dans le rectum. Du reste, la liberté des mouvements de la hanche, l'absence de mobilité de l'ischion, l'absence de toute fracture de l'iléon, me semblaient devoir faire rejeter l'hypothèse d'une fracture de la cavité cotyloïde. 1) C'est par erreur que mon ami Broca, dans son compte rendu, écrit que j'avais négligé de pratiquer le toucher rectal, j'ai dit seulement que cette exploration ne m'avait fourni aucun renseignement. A la partie moyenne de la branche ischio-pubienne, une tuméfaction limitée, une douleur vive à la pression, révélèrent une fracture sans écartement ni chevauchement des fragments. Le malade resta au lit pendant un mois et demi, puis marcha avec des béquilles et sortit de l'hôpital boitant encore un peu avec quelque gêne des membres de la hanche. Un mois plus tard, il revient me voir et j'observai alors une déformation de l'articulation coxo-fémorale. Je crois donc qu'il y a eu dans ce cas une fracture foramineuse horizontale de la cavité cotyloïde par chute sur l'ischion ; avec fracture de la branche ischio-pubienne, comme je l'ai observé dans toutes les expériences. Cette fracture, sans aucun déplacement, probablement une simple fissure, ne s'est révélée que tout au bout d'un certain temps par la raideur de l'articulation. Ce qui m'a conduit à ce diagnostic rétrospectif c'est que j'éprouve précisément de faire depuis quelque temps les expériences dont je vous ai montré les résultats et que je connais la corrélation qui existe entre la fracture de la hanche ischio-pubienne et la fracture transversale de la cavité cotyloïde. Comme je vous l'ai dit, je n'ai rencontré nulle part de mention de la fracture horizontale de la cavité cotyloïde. Malgaigne cite un cas de Cooper et un autre de Sutton dans lesquels une fracture en étoile partait du centre de la cavité, séparait presque exactement à leurs points d'union les trois pièces constituant l'os iliaque. Hamilton écrit aussi une pièce de la collection de Neill dans laquelle la fracture commençant près du centre de la cavité, s'étend dans trois directions et coupe sur trois points le rebord cotyloïdien. Peut-être dans
au bout d'un certain temps par la raideur de l'articulation. Ce qui m'a conduit à ce diagnostic rétrospectif c'est que j'éprouve précisément de faire depuis quelque temps les expériences dont je vous ai montré les résultats et que je connais la corrélation qui existe entre la fracture de la hanche ischio-pubienne et la fracture transversale de la cavité cotyloïde. Comme je vous l'ai dit, je n'ai rencontré nulle part de mention de la fracture horizontale de la cavité cotyloïde. Malgaigne cite un cas de Cooper et un autre de Sutton dans lesquels une fracture en étoile partait du centre de la cavité, séparait presque exactement à leurs points d'union les trois pièces constituant l'os iliaque. Hamilton écrit aussi une pièce de la collection de Neill dans laquelle la fracture commençant près du centre de la cavité, s'étend dans trois directions et coupe sur trois points le rebord cotyloïdien. Peut-être dans ces cas s'agit-il de fractures horizontales avec trait d'irradiation supérieur constituant le second type. Mais l'absence de tout autre renseignement sur l'état de la hanche ischio-pubienne et sur les conditions du traumatisme ne permet de rien préjuger sur ce point. Lorsqu'on examine les masses blanches, d'apparaition subite, de l'aspect, on voit après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blancs, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Particulière du parenchyme. — Homme adulte. Cavernes tuberulaires remplie de bouillie. Foie normalement dur et d'apparence fibrillaire. Les coupes de ce foie présentent une cirrhose diffuse qui règne autour des espaces portes, mais est très peu accentuée, de place en place, les traînées composées d'une infiltration de petites cellules rondes s'accentuent et deviennent bien visibles ; enfin, sous la capsule, et dans quelques points du parenchyme, il existe des tuberclules du type lymphoïde qui étaient d'ailleurs visibles, à l'œil nu. Ils sont constitués par une
voit après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blancs, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Après avoir écarté ces parties colorées, ces taches blanches, on voit la trame fibrillaire debout, traveaux. Particulière du parenchyme. — Homme adulte. Cavernes tuberulaires remplie de bouillie. Foie normalement dur et d'apparence fibrillaire. Les coupes de ce foie présentent une cirrhose diffuse qui règne autour des espaces portes, mais est très peu accentuée, de place en place, les traînées composées d'une infiltration de petites cellules rondes s'accentuent et deviennent bien visibles ; enfin, sous la capsule, et dans quelques points du parenchyme, il existe des tuberclules du type lymphoïde qui étaient d'ailleurs visibles, à l'œil nu. Ils sont constitués par une distension du tissu connectif glissonien, bourré de cellules rondes qui entourent les voies biliaires dilatées et la veine porte pleine de sang ; il s'ensuit que leur forme est anguleuse, le plus souvent triangulaire, quelquefois quadrangulaire ; ils ne sont circonscrits par aucune zone d'enkystement; ils ne présentent pas de cellules géantes; les vaisseaux biliaires et portes qui occupent le centre sont conservés; c'est donc à la forme dite lymphoïde, comme nous l'avons mentionné, qu'appartiennent ces productions; nous avons vu qu'elles étaient anguleuses : ce phénomène est dû à la propagation de l'inflammation aux gaines glissoniennes voisines. Cette cirrhose ou plutôt cette hépatite est assez limitée ; mais elle s'étend assez loin pour diviser le foie en une série de masses analogues aux lobules de la cirrhose ; c'est-à-dire pour indiquer et préciser une évolution adénomateuse. Le point caractéristique à noter dans ce foie et qui le rapproche des tuberculoses expérimentales, c'est l'existence de dégénérescences cellulaires étendues, n'ayant avec la cirrhose à évolution nodulaire déjà décrite que des rapports médiants. Voici comment est constituée cette dégénérescence qui peut être sous forme d'îlots très limités ou s'étendre sur plusieurs lobules, lorsqu'on l'envisage sur un lobule adénomateux de moyenne étendue et dans
cellules géantes; les vaisseaux biliaires et portes qui occupent le centre sont conservés; c'est donc à la forme dite lymphoïde, comme nous l'avons mentionné, qu'appartiennent ces productions; nous avons vu qu'elles étaient anguleuses : ce phénomène est dû à la propagation de l'inflammation aux gaines glissoniennes voisines. Cette cirrhose ou plutôt cette hépatite est assez limitée ; mais elle s'étend assez loin pour diviser le foie en une série de masses analogues aux lobules de la cirrhose ; c'est-à-dire pour indiquer et préciser une évolution adénomateuse. Le point caractéristique à noter dans ce foie et qui le rapproche des tuberculoses expérimentales, c'est l'existence de dégénérescences cellulaires étendues, n'ayant avec la cirrhose à évolution nodulaire déjà décrite que des rapports médiants. Voici comment est constituée cette dégénérescence qui peut être sous forme d'îlots très limités ou s'étendre sur plusieurs lobules, lorsqu'on l'envisage sur un lobule adénomateux de moyenne étendue et dans lequel la veine sus-hepatique centrale est encore reconnaissable. En partant de la voirie, on constate qu'elle est légèrement épaisse et que les noyaux de ses cellules se colorent encore : il en est de même de quelques noyaux des cellules hépatiques les plus proches ; au-delà, on rencontre une masse étendue, dans laquelle les réactifs colorants ne décèlent que quelques noyaux ; elle est ainsi constituée ; on trouve au centre les travées hépatiques, très larges, hétracueuses, composées de cellules énormément tuméfiées, à protoplasma granuleux, mais sans opacité : ces éléments gardent une faible teinte jaune qui leur est naturelle, car elles persistent lorsque l'on évite l'emploi de colorants jaunes sur les coupes ; Les noyaux sont disparus, et les intervalles qui séparent les travées et qui sont occupés à l'état normal par les capillaires se présentent sous la forme de lentes nettes contenant encore çà et là une cellule endothéliale colorable. Et se rapprochant du centre, la périphérie de cette voie mortelle se, on voit que l'aspect des travées est plus net et que les noyaux persistent dans un grand nombre de cellules, mais ils sont petits et sphériques, d'aspect atrophié, sans nucléoles. Les granulations des cellules sont volumineuses