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avons préalablement rappelés vont nous permettre de préciser la valeur du cathétérisme des voies biliaires que MM. Fontao et F. Terrier viennent de préconiser récemment. On sait qu'il est quelquefois possible d'engager, par une boutonnière faite à la vésicule, une bougie n° 8 à 12, et de la faire pénétrer dans le canal cystique, après avoir effacé ses courbes par une traction en avant de la vésicule. Comme le dit un élève de M. Terrier, notre ami Calot, dans sa thèse, la bougie parcourt le canal et arrive dans le cholédoque pour ... Cette substitution graisseuse du foie au voisinage de la vésicule enflammée est des plus intéressantes et absolument comparable à celle qu'avait mentionnée pour le rein Godard, dans un mémoire que nous avons rappelé lorsque nous avons décrit ici même les lipomes périréno-péritonéaux (HARTMANN, Pyélitie calculieuse et lipome du rein. Bull. de la Soc. anat., 1885, p. 360). La formation d'une atmosphère scléro-adipeuse autour des cholécystites est, dans quelques cas, telle qu'il peut être possible d'énucléer, pour ainsi dire, d'une loge fibro-graisseuse, la vésicule, en faisant une opération qui rappelle beaucoup la néphrectomie sous-capsulaire, la vésicule se laissant très facilement séparer de son enveloppe scléro-adipeuse. C'est ce qui est arrivé dans une cholécystectomie que notre ami A. Broca a pratiquée avec notre aide. La vésicule enlevée, il reste un logis, en quelque sorte extra-péritonéal, que l'on fixe facilement à la paroi et que l'on draine avec la plus grande sécurité. ne s'arrêter qu'au niveau de l'ampoule de Vater ; on en a conclu que ce cathétérisme pouvait donner des renseignements importants et d'une précision suffisante pour commander l'indication opératoire (1). Les faits, que nous vous avons relatés, montrent combien est exagérée une pareille manière de voir. Certes nous pensons que l'exploration du canal cystique, avec une bougie stérilisée, doit être faite au cours des opérations pratiquées sur les voies biliaires; sans aucun doute, nous la croyons indiquée, mais il nous semble qu'il ne faut pas vouloir lui demander plus qu'elle ne peut donner. Quand elle fera constater, comme dans notre observation IV, un frottement rugueux, absolument semblable à
est arrivé dans une cholécystectomie que notre ami A. Broca a pratiquée avec notre aide. La vésicule enlevée, il reste un logis, en quelque sorte extra-péritonéal, que l'on fixe facilement à la paroi et que l'on draine avec la plus grande sécurité. ne s'arrêter qu'au niveau de l'ampoule de Vater ; on en a conclu que ce cathétérisme pouvait donner des renseignements importants et d'une précision suffisante pour commander l'indication opératoire (1). Les faits, que nous vous avons relatés, montrent combien est exagérée une pareille manière de voir. Certes nous pensons que l'exploration du canal cystique, avec une bougie stérilisée, doit être faite au cours des opérations pratiquées sur les voies biliaires; sans aucun doute, nous la croyons indiquée, mais il nous semble qu'il ne faut pas vouloir lui demander plus qu'elle ne peut donner. Quand elle fera constater, comme dans notre observation IV, un frottement rugueux, absolument semblable à celui que donnent les calculs uréthraux lors de cathétérisme avec l'explorateur à boule, elle sera d'une utilité manifeste ; de même il est évident que si la bougie passe jusque dans le cholédoque, la perméabilité de l'appareil cystique se trouvera établie, mais de ce fait que la bougie butte contre un obstacle en un point fixe, on ne peut nullement conclure à l'existence d'une oblitération, les valvules, qui occupent normalement la première partie du canal cystique étant susceptibles, dans certains cas, de constituer de véritables obstacles au cathétérisme. Les résultats, fournis par celui-ci, sont donc insuffisants pour motiver l'ablation d'une vésicule dont on regarde hypothétiquement le rôle physiologique comme supprimé. C'est en se fondant sur d'autres indications, en particulier sur l'état même de la vésicule, que l'on devra pratiquer la cholécystectomie. M. CORNIL voit dans ces diverses pièces un intérêt médical en même temps que chirurgical. Elles expliquent les arrêts dans la migration des calculs et les coliques à répétition sans expulsion de concrétion. Il a remarqué de son côté combien est différente suivant les sujets, la façon dont la bile s'écoule par l'ampoule lorsqu'on presse la vésicule. Ces différences, qui tiennent en partie au plus ou moins de viscosité
un obstacle en un point fixe, on ne peut nullement conclure à l'existence d'une oblitération, les valvules, qui occupent normalement la première partie du canal cystique étant susceptibles, dans certains cas, de constituer de véritables obstacles au cathétérisme. Les résultats, fournis par celui-ci, sont donc insuffisants pour motiver l'ablation d'une vésicule dont on regarde hypothétiquement le rôle physiologique comme supprimé. C'est en se fondant sur d'autres indications, en particulier sur l'état même de la vésicule, que l'on devra pratiquer la cholécystectomie. M. CORNIL voit dans ces diverses pièces un intérêt médical en même temps que chirurgical. Elles expliquent les arrêts dans la migration des calculs et les coliques à répétition sans expulsion de concrétion. Il a remarqué de son côté combien est différente suivant les sujets, la façon dont la bile s'écoule par l'ampoule lorsqu'on presse la vésicule. Ces différences, qui tiennent en partie au plus ou moins de viscosité du liquide dépendent aussi certainement des variations dans les dispositions anatomiques du canal cystique. (1) CALOT. De la cholecystectomie. Paris, Steinheil, 1891, p. 140. -,. La (1) On ferait la cholécystectomie dans les cas où le canal est perméable, la cholecystotomie, lors d'oblitération. A propos du cathétérisme, il serait tenté d'essayer non pas de pousser directement la sonde, mais de faire glisser sur elle le canal, comme la peau d'un gant sur le doigt M. LETULLE se demande si nombre de coliques hépatiques frustes ne tiennent pas à l'arrêt du calcul dans ces loges très nettes sur certaines des pièces présentées. Cette explication s'appliquerait surtout aux coliques hépatiques sans ictère M. A. BROCA rappelle l'histoire d'une malade qu'il a cholécystectomisée avec succès et qui, après avoir eu une colique hépatique vraie, n'avait plus souffert que de crises douloureuses vagues revenant de temps à autres. Il y avait un calcul au col de la vésicule. Depuis l'opération la malade ne souffre plus. M. HARTMANN pense qu'il faut distinguer entre les douleurs dont souffrent les malades affectées de lithiase. Les unes sont de véritables coliques, malgré l'absence d'ictère et tiennent à la migration du calcul ou tout au moins, à des contractions
d'essayer non pas de pousser directement la sonde, mais de faire glisser sur elle le canal, comme la peau d'un gant sur le doigt M. LETULLE se demande si nombre de coliques hépatiques frustes ne tiennent pas à l'arrêt du calcul dans ces loges très nettes sur certaines des pièces présentées. Cette explication s'appliquerait surtout aux coliques hépatiques sans ictère M. A. BROCA rappelle l'histoire d'une malade qu'il a cholécystectomisée avec succès et qui, après avoir eu une colique hépatique vraie, n'avait plus souffert que de crises douloureuses vagues revenant de temps à autres. Il y avait un calcul au col de la vésicule. Depuis l'opération la malade ne souffre plus. M. HARTMANN pense qu'il faut distinguer entre les douleurs dont souffrent les malades affectées de lithiase. Les unes sont de véritables coliques, malgré l'absence d'ictère et tiennent à la migration du calcul ou tout au moins, à des contractions douloureuses des canaux ; les autres, absolument semblables à celles de nombreuses saligno-ovarites, sont d'ordre inflammatoire et liées à la cholécystite qui le plus souvent se complique d'une réaction péritonéale circonvoisine caractérisée par la présence d'adhérences ou même d'épiploïte chronique, comme il vient d'en présenter un cas. Lesions de la vésicule biliaire contenant des calculs, par A. H. PILLIET, interne des hôpitaux. Dans une de nos dernières séances, M. Létienne a montré des coupes de vésicule biliaire sclérosée et j'ai dit à ce propos que j'avais rencontré des cas semblables dans le service de mon éminent maître M. Gombault, à l'hospice d'Ivry; c'est l'examen de ces cas que je veux rapidement mentionner. OBS. I.— Service de M. Besnier, 1887, due à l'obligeance de notre collègue M. Bonisson. La surface de la vésicule est presque lisse et une (elle était moulée sur le calcul à demi mou). Elle présente de place en place quelques villosités allongées, grêles dont le tissu n'est pas embryonnaire, et qui circonscrivent des depressions pigmentaires, en forme de capsule, remplies de masses biliaires et représentant les anciennes cryptes effacées de la muqueuse. L'épithélium paraît absent même dans les points où les débris de calculs sont restés accolés
vésicule biliaire contenant des calculs, par A. H. PILLIET, interne des hôpitaux. Dans une de nos dernières séances, M. Létienne a montré des coupes de vésicule biliaire sclérosée et j'ai dit à ce propos que j'avais rencontré des cas semblables dans le service de mon éminent maître M. Gombault, à l'hospice d'Ivry; c'est l'examen de ces cas que je veux rapidement mentionner. OBS. I.— Service de M. Besnier, 1887, due à l'obligeance de notre collègue M. Bonisson. La surface de la vésicule est presque lisse et une (elle était moulée sur le calcul à demi mou). Elle présente de place en place quelques villosités allongées, grêles dont le tissu n'est pas embryonnaire, et qui circonscrivent des depressions pigmentaires, en forme de capsule, remplies de masses biliaires et représentant les anciennes cryptes effacées de la muqueuse. L'épithélium paraît absent même dans les points où les débris de calculs sont restés accolés à la paroi et garantissent ainsi son intégrité relative. A un fort grossissement, on constate qu'il n'est pas tout à fait disparu, mais ces cellules polygonales disposées en petites masses encore adhérentes par places au tissu conjonctif ont un protoplasma qui se confond avec la masse homogène du calcul. Le noyau sphérique, se colorant encore bien par l'hématoxyline occupe à peu près le centre de l'élément, en sorte que la cellule n'a plus de forme cylindrique, ni son caractère mucipare. Le corion de l'élément est extrêmement épaissi ; il est d'aspect cornéen, sous la muqueuse ; plus loin, les faisceaux deviennent fibrillaires, plus distincts et légèrement feutrés. Ils présentent des traînées longitudinales, minces et bien circonscrites de petites cellules rondes disposées le long d'un vaisseau capillaire sanguin ou lymphatique. Les fibres musculaires lisses y sont réduites à des trousseaux étroits, parallèles et discontinus, mais les lésions les plus intéressantes se trouvent dans la couche suivante qui sépare le corion du tissu du jeu. Ordinairement cette couche est constituée par du tissu cellulaire épais, peu abondant. Elle forme ici une bande épaisse, composée de tissu scléreux circonscrivant des alvéoles adipeux. Le tissu scléreux se continue immédiatement par de larges jetées avec
noyau sphérique, se colorant encore bien par l'hématoxyline occupe à peu près le centre de l'élément, en sorte que la cellule n'a plus de forme cylindrique, ni son caractère mucipare. Le corion de l'élément est extrêmement épaissi ; il est d'aspect cornéen, sous la muqueuse ; plus loin, les faisceaux deviennent fibrillaires, plus distincts et légèrement feutrés. Ils présentent des traînées longitudinales, minces et bien circonscrites de petites cellules rondes disposées le long d'un vaisseau capillaire sanguin ou lymphatique. Les fibres musculaires lisses y sont réduites à des trousseaux étroits, parallèles et discontinus, mais les lésions les plus intéressantes se trouvent dans la couche suivante qui sépare le corion du tissu du jeu. Ordinairement cette couche est constituée par du tissu cellulaire épais, peu abondant. Elle forme ici une bande épaisse, composée de tissu scléreux circonscrivant des alvéoles adipeux. Le tissu scléreux se continue immédiatement par de larges jetées avec celui des espaces portes du foie qui sont le plus voisins et il renferme tous les éléments caractéristiques de ces mêmes espaces, mais lassés et rapprochés comme si on avait supprimé le parenchyme hépatique intermédiaire. Ce sont d'abord les vaisseaux biliaires très larges, entourés d'une bande de sclérose et remplis de cellules proliférées et desquamées ; ce sont ensuite les vaisseaux sanguins, les veines, également sclérosées et dilatées ; les capillaires extrêmement dilatés aussi, gorgés de globules rouges et tellement nombreux qu'ils donnent à tout ce tissu une apparence caverneuse ; enfin quelques filets nerveux, bien reconnaissables. Il existe un petit nombre de points où ces éléments sont associés, les vaisseaux biliaires et le vaisseau porte de façon à reconstituer un espace de Kiernan. On rencontre des glandules de Luschka sous-muqueuses dont le fond est englobé par le processus ulcéramate. Il présente les lésions d'une sclérose biliaire très avancée avec dégénérescence biliaire très étendue. OBS. II. — Il s'agit d'une inflammation interstitielle observée chez un vieillard d'Ivry; elle répond à un type beaucoup plus aigu. Les franges et les villosités de la muqueuse sont renflées en massue, chargées de petites cellules rondes, et leur revêtement, comme celui des épithéliums qui
de cellules proliférées et desquamées ; ce sont ensuite les vaisseaux sanguins, les veines, également sclérosées et dilatées ; les capillaires extrêmement dilatés aussi, gorgés de globules rouges et tellement nombreux qu'ils donnent à tout ce tissu une apparence caverneuse ; enfin quelques filets nerveux, bien reconnaissables. Il existe un petit nombre de points où ces éléments sont associés, les vaisseaux biliaires et le vaisseau porte de façon à reconstituer un espace de Kiernan. On rencontre des glandules de Luschka sous-muqueuses dont le fond est englobé par le processus ulcéramate. Il présente les lésions d'une sclérose biliaire très avancée avec dégénérescence biliaire très étendue. OBS. II. — Il s'agit d'une inflammation interstitielle observée chez un vieillard d'Ivry; elle répond à un type beaucoup plus aigu. Les franges et les villosités de la muqueuse sont renflées en massue, chargées de petites cellules rondes, et leur revêtement, comme celui des épithéliums qui les sépare, est constitué par des cellules aplaties dépourvues de leur portion muqueuse. Il existe de place en place, sous la muqueuse, des amas, non plus infiltrés, mais nodulaires, de petites cellules rondes. La couche musculaire est en grande partie conservée; on retrouve dessous d'elle les mêmes amas de cellules rondes, soit isolées, soit vasculaires ; enfin, dans la couche scléro-graisseuse qui double la vésicule, il existe une quantité de ces amas embryonnaires d'où résulte une inflammation à type miliaire portée à un très haut degré. OBS. III. — Il s'agit d'une vésicule calculeuse ancienne provenant d'Ivry. La paroi est très épaisse; sa surface interne est complètement lisse, sans trace de saillies ni de cryptes ; l'épithélium a complètement disparu. Le chorion constitue à lui seul tout l'épaissement de la vésicule; il est constitué par des cellules conjonctives, parallèles, au-dessous de la surface muqueuse, et légèrement feutrées au-delà. De place en place, sous la muqueuse, on rencontre des traînées de petites cellules rondes, en dégénérescence graisseuse, et tout à fait comparables, comme aspect, aux infiltrations graisseuses de l'athérome artériel ; il ne reste plus trace de fibres musculaires lisses, dans l'épaisseur de la paroi. Le tissu adipeux qui vient ensuite,
rondes, soit isolées, soit vasculaires ; enfin, dans la couche scléro-graisseuse qui double la vésicule, il existe une quantité de ces amas embryonnaires d'où résulte une inflammation à type miliaire portée à un très haut degré. OBS. III. — Il s'agit d'une vésicule calculeuse ancienne provenant d'Ivry. La paroi est très épaisse; sa surface interne est complètement lisse, sans trace de saillies ni de cryptes ; l'épithélium a complètement disparu. Le chorion constitue à lui seul tout l'épaissement de la vésicule; il est constitué par des cellules conjonctives, parallèles, au-dessous de la surface muqueuse, et légèrement feutrées au-delà. De place en place, sous la muqueuse, on rencontre des traînées de petites cellules rondes, en dégénérescence graisseuse, et tout à fait comparables, comme aspect, aux infiltrations graisseuses de l'athérome artériel ; il ne reste plus trace de fibres musculaires lisses, dans l'épaisseur de la paroi. Le tissu adipeux qui vient ensuite, ne présente pas de fibres scléreuses, pas d'accumulation embryonnaire ; il s'agit donc là d'un processus éteint. OBS. IV, publiée dans le mémoire récent de M. Hartmann (p. 497). Nous en résumerons ici les principaux traits : surface muqueuse lisse doublée d'un chorion d'aspect cornéen que parsèment de petits nodules embryonnaires. Fibres musculaires réduites à un mince liséré ; enfin vésicule doublée d'une couche graisseuse très épaisse qui est du tissu adipeux inflammatoire conquis sur le foie, car on y retrouve en grande quantité des espaces portés tout entiers parfaitement reconnaissables et dont les canaux biliaires sont sclérosés et dilatés. De ces 4 observations, la 2° représente un type aigu, la 3e un type de cicatrisation et de guérison, dans les deux autres, les lésions évoluent, et ce qui nous paraît au moins aussi frappant que l'atrophie des fibres musculaires, c'est cette dégénérescence scléro-graisseuse, comparable à celle de la capsule du rein enflammée qui envahit le foie au contact de la vésicule. M. Charcot (Leçons sur le Foie et le Rein, 2° éd., 1882, p. 141) dit que la surface interne de la vésicule est tapissée par les villosités lamelliformes de Sappey, circonscrivant les cryptes et donnant à la muqueuse
embryonnaires. Fibres musculaires réduites à un mince liséré ; enfin vésicule doublée d'une couche graisseuse très épaisse qui est du tissu adipeux inflammatoire conquis sur le foie, car on y retrouve en grande quantité des espaces portés tout entiers parfaitement reconnaissables et dont les canaux biliaires sont sclérosés et dilatés. De ces 4 observations, la 2° représente un type aigu, la 3e un type de cicatrisation et de guérison, dans les deux autres, les lésions évoluent, et ce qui nous paraît au moins aussi frappant que l'atrophie des fibres musculaires, c'est cette dégénérescence scléro-graisseuse, comparable à celle de la capsule du rein enflammée qui envahit le foie au contact de la vésicule. M. Charcot (Leçons sur le Foie et le Rein, 2° éd., 1882, p. 141) dit que la surface interne de la vésicule est tapissée par les villosités lamelliformes de Sappey, circonscrivant les cryptes et donnant à la muqueuse un aspect tomenteux et réticulé, mais que le point important de la structure de ce réservoir consiste dans la présence de fibres musculaires lisses entrecroisées, formant une véritable tunique musculaire. Son hypertrophie aurait été signalée autrefois dans les lésions de la vésicule. Nous n'avons vu dans nos observations que son atrophie. Seovere (Soc. anat., 1873) décrit un cas de perforation de la vésicule par cholécystite ulcéreuse et de péritonite généralisée consécutive. Frerichs (3e édit. franç., 1877) cite et dessine par exemple page 784, l'atrophie de la vésicule calculeuse qui se racornit et dont il n'est pas rare d'observer l'oblitération lorsque l'inflammation a transformé ses parois en tissu fibreux et lardacé ; mais il n'analyse pas les éléments de ce tissu. Il note pourtant (p. 840) l'atrophie des fibres musculaires, Mossé (th. agr., p. 32) fait remarquer que d'après Bouisson, M. Raynaud, Sabourin, c'est surtout sur le canal cholédoque que l'on doit s'attendre à trouver l'hypertrophie. Pour le même auteur, p. 61, l'arrêt d'un calcul dans le canal cystique peut amener l'atrophie, l'hydropisie ou la suppuration de la vésicule. Dans le premier cas, les parois, chroniquement enflammées, épaissies, se transforment en tissu fibreux qui se rétracte ; il ne parle pas
atrophie. Seovere (Soc. anat., 1873) décrit un cas de perforation de la vésicule par cholécystite ulcéreuse et de péritonite généralisée consécutive. Frerichs (3e édit. franç., 1877) cite et dessine par exemple page 784, l'atrophie de la vésicule calculeuse qui se racornit et dont il n'est pas rare d'observer l'oblitération lorsque l'inflammation a transformé ses parois en tissu fibreux et lardacé ; mais il n'analyse pas les éléments de ce tissu. Il note pourtant (p. 840) l'atrophie des fibres musculaires, Mossé (th. agr., p. 32) fait remarquer que d'après Bouisson, M. Raynaud, Sabourin, c'est surtout sur le canal cholédoque que l'on doit s'attendre à trouver l'hypertrophie. Pour le même auteur, p. 61, l'arrêt d'un calcul dans le canal cystique peut amener l'atrophie, l'hydropisie ou la suppuration de la vésicule. Dans le premier cas, les parois, chroniquement enflammées, épaissies, se transforment en tissu fibreux qui se rétracte ; il ne parle pas de ce qui se passe dans les autres cas, mais il rapporte un assez grand nombre d'observations de perforations de la vésicule sans en décrire les caractères histologiques. Cornil et Ranvier (2° édit., vol. 2, p. 164, 469) décrivent aussi l'ulcération de la muqueuse et l'épaississement puriforme du tissu conjonctif. Pour Denucé, th. 1886, l'hypertrophie fonctionnelle des fibres musculaires peut donner à la vésicule calculeuse une conformation analogue à celle de la vessie à colonnes ; le calcul peut aussi, d'après cet auteur, provoquer une cystite membraneuse, catarrhale ou ulcéreuse. Cette dernière n'amène pas toujours la perforation ainsi que le prouverait les cicatrices rencontrées à l'autopsie sur la muqueuse de la vésicule. Il ajoute que, dans les inflammations peu accentuées (p. 32), la tunique musculaire s'atrophie après une hypertrophie passagère, se transforme en tissu néo-conjonctif, et la paroi entière rétractile, revient sur elle-même, s'appliquant sur les calculs et s'atrophiant de plus en plus. La thèse récente de notre collègue Ernest Dupré, nous a donné la pathogénie de ces accidents divers (th. Paris, 1891, p. 105). Dans la lithiase, la vésicule est d'abord distendue mécaniquement, sa muqueuse et celle des canaux biliaires sont contusionnées par les calculs, ce qui favorise l'ascension