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à un bandage roulé entourant le doigt voisin. Dans les cas de plaies, il faudrait, pour comprimer les deux bouts du vaisseau, engager un fil de chaque côté du métacarpien, en supposant que la plaie artérielle lui corresponde, ou engager un fil autour de chacun des deux métacarpiens voisins, si la plaie répondait à un espace interosseux. Dans les plaies par projectiles on pourrait passer le fil de la plaie dorsale vers l'espace intermétacarpien voisin. Ce moyen nous avait paru d'abord devoir rendre des services aux chirurgiens pusillanimes, mais de nombreuses tentatives nous en ont montré les inconvénients que nous devons à la vérité de signaler. 1° C'est d'abord un moyen un peu aveugle, qui permet d'atteindre le but souvent, mais non toujours. 2° Lorsque l'instrument contourne le 2e métacarpien, il traverse quelques fibres de l'adducteur du pouce sans blesser ni comprendre les parties délicates de la paume, les gaines synoviales; mais là, au point de vue de sa facilité d'exécution, il ne présente aucun avantage sur la ligature directe. Il peut en être de même lorsqu'il contourne le 3e métacarpien, dont la moitié externe est encore recouverte de fibres musculaires; mais déjà, lorsqu'il contourne cet os, et à fortiori lorsqu'après avoir longé la face interne du 4e métacarpien il s'engage quelque peu dans la paume pour passer en avant du vaisseau à ce niveau, son extrémité peut blesser la gaine synoviale tendineuse des fléchisseurs. Faisons cependant remarquer que ce ne serait pas là un bien grave inconvénient puisque la gaine est ouverte plus ou moins largement. La principale objection que nous adressons nous-même à l'emploi de ce mode d'intervention indirecte, c'est qu'il ne permet pas d'atteindre toujours le but, soit que la manœuvre ait été mal conduite, soit que l'artère siège au niveau même ou un peu au-dessus de la limite supérieure des espaces intermétacarpiens. Au pied, par contre, ce procédé ne présenterait pas les mêmes inconvénients. Là il n'y a pas de gaine synoviale à éviter et l'arcade ne répond que tout à fait exceptionnellement à la limite supérieure des espaces. À d'autres d'ailleurs le soin de peser
lorsqu'après avoir longé la face interne du 4e métacarpien il s'engage quelque peu dans la paume pour passer en avant du vaisseau à ce niveau, son extrémité peut blesser la gaine synoviale tendineuse des fléchisseurs. Faisons cependant remarquer que ce ne serait pas là un bien grave inconvénient puisque la gaine est ouverte plus ou moins largement. La principale objection que nous adressons nous-même à l'emploi de ce mode d'intervention indirecte, c'est qu'il ne permet pas d'atteindre toujours le but, soit que la manœuvre ait été mal conduite, soit que l'artère siège au niveau même ou un peu au-dessus de la limite supérieure des espaces intermétacarpiens. Au pied, par contre, ce procédé ne présenterait pas les mêmes inconvénients. Là il n'y a pas de gaine synoviale à éviter et l'arcade ne répond que tout à fait exceptionnellement à la limite supérieure des espaces. À d'autres d'ailleurs le soin de peser la valeur de ces objections, et de voir si quelque modification instrumentale ou opératoire pourrait en amoindrir la portée. Le désir d'être vrai nous a forcé, nous le répétons, à les signaler. 5° La ligature de la radiale est un moyen détestable que l'expérience des faits a depuis longtemps condamné. 6° La ligature simultanée des deux artères antibrachiales est très souvent inefficace, surtout si un certain temps s'est déjà écoulé entre la réception de la blessure et le moment où l'on exécute ces opérations, et si une compression indirecte a précédé les ligatures. Les collatérales de ces vaisseaux et les interosseuses ramènent rapidement le sang dans les deux bouts de l'artère sectionnée. Avant qu'on n'eût à sa disposition des procédés de ligature directe, on ne possédait qu'un moyen de valeur pour arrêter les hémorrhagies palmaires profondes : c'était la ligature du tronc principal du membre au-dessus de l'origine de l'hémorragie profonde, c'est-à-dire de ce gros tronc collatéral qui, par le réseau anastomotique du coude, peut rapidement rétablir le courant sanguin au-dessous de la ligature, lorsque le fil est porté au-dessous de lui. C'était là la pratique conseillée dans deux discussions mémorables qui eurent lieu, à la Société de chirurgie, en
6° La ligature simultanée des deux artères antibrachiales est très souvent inefficace, surtout si un certain temps s'est déjà écoulé entre la réception de la blessure et le moment où l'on exécute ces opérations, et si une compression indirecte a précédé les ligatures. Les collatérales de ces vaisseaux et les interosseuses ramènent rapidement le sang dans les deux bouts de l'artère sectionnée. Avant qu'on n'eût à sa disposition des procédés de ligature directe, on ne possédait qu'un moyen de valeur pour arrêter les hémorrhagies palmaires profondes : c'était la ligature du tronc principal du membre au-dessus de l'origine de l'hémorragie profonde, c'est-à-dire de ce gros tronc collatéral qui, par le réseau anastomotique du coude, peut rapidement rétablir le courant sanguin au-dessous de la ligature, lorsque le fil est porté au-dessous de lui. C'était là la pratique conseillée dans deux discussions mémorables qui eurent lieu, à la Société de chirurgie, en 1849 et 1854; c'est celle que soutient depuis longtemps M. Le Fort; c'est une pratique que recommande M. Polaillon dans son excellent article du Dictionnaire encyclopédique. Nous n'avons pas à faire les procès de ce mode d'intervention d'autant que ceux-là même qui le préconisent ne le recommandent qu'autant que la ligature directe est impossible, et qu'ils établissent ainsi la supériorité de celui que nous préconisons. Pour résumer ce qui précède, nous dirons : 1° Le moyen le plus sûr d'arrêter les hémorrhagies soit primitives, soit consécutives, liées à la blessure des artères superficielles et profondes de la main : c'est la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. 2° La ligature des vaisseaux profonds n'est plus difficile grâce à nos procédés méthodiques, et ses dangers, si elle en présente, ou se confondent avec ceux de la plaie déjà produite, ou sont infiniment moindres que ceux qui résultent de récidives hémorrhagiques. 3° C'est à ce mode de traitement que tout chirurgien doit recourir, qu'il s'agisse d'une hémorrhagie primitive ou consécutive. Les compressions directe et indirecte, combinées à la position du membre, sont de bons moyens d'hémostase temporaire. Le médecin inexpérimenté ne peut les employer à titre définitif que pris au dépourvu;
ligature directe est impossible, et qu'ils établissent ainsi la supériorité de celui que nous préconisons. Pour résumer ce qui précède, nous dirons : 1° Le moyen le plus sûr d'arrêter les hémorrhagies soit primitives, soit consécutives, liées à la blessure des artères superficielles et profondes de la main : c'est la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. 2° La ligature des vaisseaux profonds n'est plus difficile grâce à nos procédés méthodiques, et ses dangers, si elle en présente, ou se confondent avec ceux de la plaie déjà produite, ou sont infiniment moindres que ceux qui résultent de récidives hémorrhagiques. 3° C'est à ce mode de traitement que tout chirurgien doit recourir, qu'il s'agisse d'une hémorrhagie primitive ou consécutive. Les compressions directe et indirecte, combinées à la position du membre, sont de bons moyens d'hémostase temporaire. Le médecin inexpérimenté ne peut les employer à titre définitif que pris au dépourvu; et, à la première récidive hémorrhagique, il doit, dans l'intérêt du blessé, faire intervenir directement. ANÉVRYSMES TRAUMATIQUES Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que le traitement des plaies, il nous reste à dire quelques mots du traitement des anévrysmes traumatiques. Ces anévrysmes, au dire des auteurs, ne seraient pas rares. L'emploi de la ligature directe dans les plaies palmaires profondes en réduira dorénavant de beaucoup le nombre. Ces anévrysmes siègent ordinairement dans le premier espace interosseux. On en a observé également au niveau de l'éminence thénar et très rarement dans d'autres points. Comme il s'agit ici non d'arrêter complètement le cours du sang, mais de le ralentir; à moins que l'anévrysme ne soit sur le point de se rompre la compression indirecte, intermittente, des artères antibrachiales et brachiales qui a donné de beaux succès doit d'abord être utilisée. En cas d'insuccès, on pourrait recourir aux autres modes d'intervention indirects, employés pour la cure des anévrysmes traumatiques des autres régions. En cas d'insuffisance de ces moyens ou lorsque l'anévrysme est sur le point de se rompre ou s'est rompu, c'est à la ligature directe des bouts artériels qu'il faut s'adresser. QUATRIÈME PARTIE LIGATURES VAISSEAUX SUPERFICIELS 1° LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIO-PALMAIRE Précautions
L'emploi de la ligature directe dans les plaies palmaires profondes en réduira dorénavant de beaucoup le nombre. Ces anévrysmes siègent ordinairement dans le premier espace interosseux. On en a observé également au niveau de l'éminence thénar et très rarement dans d'autres points. Comme il s'agit ici non d'arrêter complètement le cours du sang, mais de le ralentir; à moins que l'anévrysme ne soit sur le point de se rompre la compression indirecte, intermittente, des artères antibrachiales et brachiales qui a donné de beaux succès doit d'abord être utilisée. En cas d'insuccès, on pourrait recourir aux autres modes d'intervention indirects, employés pour la cure des anévrysmes traumatiques des autres régions. En cas d'insuffisance de ces moyens ou lorsque l'anévrysme est sur le point de se rompre ou s'est rompu, c'est à la ligature directe des bouts artériels qu'il faut s'adresser. QUATRIÈME PARTIE LIGATURES VAISSEAUX SUPERFICIELS 1° LIGATURE DE L'ARTÈRE RADIO-PALMAIRE Précautions préliminaires. — Reconnaître le tubercule du scaphoïde à la base de l'éminence thénar. OPÉRATION. — À un travers de doigt au-dessus de ce tubercule et un peu en dehors, commencer une incision cutanée de 4 à 5 centimètres, légèrement courbe à convexité externe, sur le trajet d'une ligne qui à son extrémité supérieure répond à ce tubercule et à son extrémité inférieure aboutit à l'espace interdigital séparant l'indicateur du médius (Voy. Pl. II). 1° Dans le premier temps, la peau seule doit être divisée et avec précaution. Si la main du chirurgien était un peu lourde, la radiopalmaire sous-aponévrotique au-dessus du tubercule du scaphoïde et parfois dans toute l'étendue de son trajet, risquerait d'être blessée. 2° Dissection légère de la lèvre externe de la plaie cutanée. 3° Si l'artère est superficielle, si elle repose sur la masse musculaire de l'éminence thénar elle se présente alors d'elle-même, formant une légère courbe en dehors. Si l'artère s'engage, au contraire, dans l'épaisseur de l'éminence thénar, dans l'abducteur du pouce, ou entre lui et le court fléchisseur, on dégage d'abord le vaisseau au niveau du tubercule du scaphoïde, puis, suivant la direction de l'artère on engage une sonde cannelée par des mouvements de va-et-vient
son extrémité supérieure répond à ce tubercule et à son extrémité inférieure aboutit à l'espace interdigital séparant l'indicateur du médius (Voy. Pl. II). 1° Dans le premier temps, la peau seule doit être divisée et avec précaution. Si la main du chirurgien était un peu lourde, la radiopalmaire sous-aponévrotique au-dessus du tubercule du scaphoïde et parfois dans toute l'étendue de son trajet, risquerait d'être blessée. 2° Dissection légère de la lèvre externe de la plaie cutanée. 3° Si l'artère est superficielle, si elle repose sur la masse musculaire de l'éminence thénar elle se présente alors d'elle-même, formant une légère courbe en dehors. Si l'artère s'engage, au contraire, dans l'épaisseur de l'éminence thénar, dans l'abducteur du pouce, ou entre lui et le court fléchisseur, on dégage d'abord le vaisseau au niveau du tubercule du scaphoïde, puis, suivant la direction de l'artère on engage une sonde cannelée par des mouvements de va-et-vient sous le pont musculaire qui la recouvre. La masse musculaire sectionnée, l'artère est dégagée et liée. Remarque. — Bien que, comme nous l'avons vu, la radiopalmaire soit ordinairement grêle dans la paume de la main et au niveau de l'éminence thénar, qu'elle s'épuise vite dans les muscles de cette éminence, ce procédé méthodique de ligature n'en est pas moins utile à connaître dans le cas où elle présenterait un calibre anormal et communément pour sa ligature au-dessus du tubercule du scaphoïde où elle est habituellement assez développée pour que le chirurgien ait à en tenir compte. 2° LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE A. Trajet cubital direct. Précautions préliminaires. — 1° Déterminer le trajet du vaisseau : il est indiqué, comme nous l'avons vu, par une ligne partant d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme et aboutissant à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire. 2° Déterminer la ligne horizontale qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce. OPÉRATION. — La main en supination et les doigts étendus, l'opérateur fait sur le trajet du vaisseau, à partir du pisiforme, une incision simplement cutanée qu'il prolonge
ce procédé méthodique de ligature n'en est pas moins utile à connaître dans le cas où elle présenterait un calibre anormal et communément pour sa ligature au-dessus du tubercule du scaphoïde où elle est habituellement assez développée pour que le chirurgien ait à en tenir compte. 2° LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE A. Trajet cubital direct. Précautions préliminaires. — 1° Déterminer le trajet du vaisseau : il est indiqué, comme nous l'avons vu, par une ligne partant d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme et aboutissant à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire. 2° Déterminer la ligne horizontale qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce. OPÉRATION. — La main en supination et les doigts étendus, l'opérateur fait sur le trajet du vaisseau, à partir du pisiforme, une incision simplement cutanée qu'il prolonge jusqu'à un centimètre au-dessous de la ligne horizontale tracée (Voy. Pl. II). Dissection des deux lèvres de la plaie cutanée dans l'étendue d'un centimètre, le bistouri marchant bien parallèlement à la face profonde de la peau. On énuclée avec l'instrument, en débarrassant, dans toute l'étendue de la plaie, les pelotons adipeux assez épais qu'on rencontre et les fibres du palmaire cutané qui recouvrent l'aponévrose. Cette-ci bien mise à découvert est ensuite chargée sur la sonde cannelée de bas en haut. Pour rendre l'engagement de la sonde plus facile et plus sûr, les doigts sont très légèrement fléchis dans la paume. Les deux lèvres de la plaie écartées, l'artère apparaît accompagnée de ses deux veines satellites. Le tronc principal du nerf et sa branche externe sont plus internes, plus profonds et cachés en partie par l'artère. LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE Courbure et trajet cubital transversal. Nous avons vu que : 1° l'artère dans son trajet transversal était plus souvent placée plutôt un peu au-dessus de la ligne d'abduction du pouce qu'à son niveau. 2° Que lorsque l'artère avait une position anormale elle se rapprochait de la base de la main. Notre procédé est basé sur ces données anatomiques. A. Porter
adipeux assez épais qu'on rencontre et les fibres du palmaire cutané qui recouvrent l'aponévrose. Cette-ci bien mise à découvert est ensuite chargée sur la sonde cannelée de bas en haut. Pour rendre l'engagement de la sonde plus facile et plus sûr, les doigts sont très légèrement fléchis dans la paume. Les deux lèvres de la plaie écartées, l'artère apparaît accompagnée de ses deux veines satellites. Le tronc principal du nerf et sa branche externe sont plus internes, plus profonds et cachés en partie par l'artère. LIGATURE DE L'ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE Courbure et trajet cubital transversal. Nous avons vu que : 1° l'artère dans son trajet transversal était plus souvent placée plutôt un peu au-dessus de la ligne d'abduction du pouce qu'à son niveau. 2° Que lorsque l'artère avait une position anormale elle se rapprochait de la base de la main. Notre procédé est basé sur ces données anatomiques. A. Porter l'incision à la place ordinaire du vaisseau, plus haut qu'on ne le faisait avant nous, c'est-à-dire au-dessus de la ligne de Bœckel ou d'abduction du pouce. B. Donner aux lèvres de la plaie disséquées avec précision, un écartement d'une étendue suffisante pour permettre à l'opérateur de voir d'emblée l'artère, quelle que soit la distance qui la sépare de son niveau normal, tels sont les points caractéristiques de notre mode opératoire. Depuis trois années, dans des exercices journaliers, nous avons pu voir jusqu'à quel point ces modifications du procédé primitif d'E. Bœckel permettent d'éviter d'imprudentes ou de maladroites manœuvres. En utilisant ce dernier, bien souvent on ne rencontre que des collatérales qu'on lie croyant lier le tronc principal. D'autres fois, lorsque l'artère est située plus haut qu'on ne le pensait, on n'arrive sur elle, dans la plaie trop étroite, qu'après des recherches longues et de regrettables dégâts. OPÉRATION. 1° Placez, comme l'a indiqué E. Bœckel, le pouce dans la plus grande abduction possible. Puis, dans le prolongement de son bord cubital, tracez à travers la paume de la main, et bien perpendiculairement à l'axe du médium, une première ligne gagnant le bord cubital de la main. À 5 ou 8 millimètres
que soit la distance qui la sépare de son niveau normal, tels sont les points caractéristiques de notre mode opératoire. Depuis trois années, dans des exercices journaliers, nous avons pu voir jusqu'à quel point ces modifications du procédé primitif d'E. Bœckel permettent d'éviter d'imprudentes ou de maladroites manœuvres. En utilisant ce dernier, bien souvent on ne rencontre que des collatérales qu'on lie croyant lier le tronc principal. D'autres fois, lorsque l'artère est située plus haut qu'on ne le pensait, on n'arrive sur elle, dans la plaie trop étroite, qu'après des recherches longues et de regrettables dégâts. OPÉRATION. 1° Placez, comme l'a indiqué E. Bœckel, le pouce dans la plus grande abduction possible. Puis, dans le prolongement de son bord cubital, tracez à travers la paume de la main, et bien perpendiculairement à l'axe du médium, une première ligne gagnant le bord cubital de la main. À 5 ou 8 millimètres au-dessus, tracez une deuxième ligne parallèle à la première. 2° Sur ce dernier trajet, à partir du niveau du bord externe prolongé de l'index, jusque sur la saillie de l'éminence hypothénar faites une incision cutanée. 3° Les doigts étant très légèrement fléchis pour relâcher la peau et l'aponévrose, l'opérateur avec le bistouri, tenu bien à plat, sépare dans l'étendue de près d'un centimètre chacune des deux lèvres de la plaie cutanée du plan aponévrotique sous-jacent. 4° Les deux lèvres de la plaie écartées, l'opérateur saisit l'aponévrose en dedans ou en dehors, plutôt en dehors, la coupe avec le bistouri, en délogeant, pour éviter de blesser les parties sous-jacentes; puis faisant toujours maintenir les doigts légèrement fléchis, il insinue aisément la sonde cannelée sous l'aponévrose relâchée, et la coupe dans toute l'étendue de la plaie. Il fait écarter les lèvres de la plaie aponévrotique et découvre le vaisseau. Celui-ci saute à l'œil sur le cadavre et d'ordinaire correspond juste au milieu de la plaie. S'il occupait une situation insolite il serait aussi facile dans cette plaie de 2 centimètres d'étendue de le découvrir que s'il occupait sa position normale. Pendant son dégagement, la sonde cannelée doit être dirigée autant que possible
le bistouri, tenu bien à plat, sépare dans l'étendue de près d'un centimètre chacune des deux lèvres de la plaie cutanée du plan aponévrotique sous-jacent. 4° Les deux lèvres de la plaie écartées, l'opérateur saisit l'aponévrose en dedans ou en dehors, plutôt en dehors, la coupe avec le bistouri, en délogeant, pour éviter de blesser les parties sous-jacentes; puis faisant toujours maintenir les doigts légèrement fléchis, il insinue aisément la sonde cannelée sous l'aponévrose relâchée, et la coupe dans toute l'étendue de la plaie. Il fait écarter les lèvres de la plaie aponévrotique et découvre le vaisseau. Celui-ci saute à l'œil sur le cadavre et d'ordinaire correspond juste au milieu de la plaie. S'il occupait une situation insolite il serait aussi facile dans cette plaie de 2 centimètres d'étendue de le découvrir que s'il occupait sa position normale. Pendant son dégagement, la sonde cannelée doit être dirigée autant que possible presque parallèlement au plan fléchisseur pour ne pas blesser la gaine. Le vaisseau est lié en même temps que les collatérales rapprochées du point occupé par la ligature. Remarque. — Tel est le procédé applicable aux cas où la portion transversale du vaisseau est seule atteinte; mais, lorsqu'on suppose que les deux artères superficielles et profonde sont blessées, on doit ou restreindre l'étendue de l'incision destinée à faciliter la recherche de l'arcade superficielle, ou se contenter de tracer l'incision verticale qui permet de rechercher l'arcade profonde. L'écartement des deux lèvres de la plaie permettrait d'arriver sur le vaisseau superficiel. VAISSEAUX PROFONDS LIGATURES DES TROIS TRONCS TERMINAUX DE LA RADIALE 1° Tronc des collatérales du pouce; 2° Tronc collatéral de l'index; 3° Arcade palmaire profonde. LIGATURE DU TRONC DES COLLATÉRALES DU POUCE Pour trouver le vaisseau, il suffit de dégager le premier interosseux dorsal le long du bord interne du premier métacarpien. Précaution préliminaire. — Main reposant sur son bord cubital, le bord radial bien en vue. OPÉRATION. — 1° Sur le bord interne du premier métacarpien, à partir du niveau du tubercule du deuxième, tracer une incision simplement cutanée qu'on prolonge jusqu'au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce ou jusqu'à
les deux artères superficielles et profonde sont blessées, on doit ou restreindre l'étendue de l'incision destinée à faciliter la recherche de l'arcade superficielle, ou se contenter de tracer l'incision verticale qui permet de rechercher l'arcade profonde. L'écartement des deux lèvres de la plaie permettrait d'arriver sur le vaisseau superficiel. VAISSEAUX PROFONDS LIGATURES DES TROIS TRONCS TERMINAUX DE LA RADIALE 1° Tronc des collatérales du pouce; 2° Tronc collatéral de l'index; 3° Arcade palmaire profonde. LIGATURE DU TRONC DES COLLATÉRALES DU POUCE Pour trouver le vaisseau, il suffit de dégager le premier interosseux dorsal le long du bord interne du premier métacarpien. Précaution préliminaire. — Main reposant sur son bord cubital, le bord radial bien en vue. OPÉRATION. — 1° Sur le bord interne du premier métacarpien, à partir du niveau du tubercule du deuxième, tracer une incision simplement cutanée qu'on prolonge jusqu'au niveau de l'articulation métacarpophalangienne du pouce ou jusqu'à un centimètre au-dessus de la commissure qui sépare le pouce de l'indicateur. Les deux lèvres de la plaie écartées, on reconnaît le tendon du long extenseur propre et la veine céphalique du pouce; puis on sectionne l'aponévrose le long du bord interne du premier métacarpien après avoir récliné la veine en dehors. 2° Avec le bistouri d'abord, avec la sonde cannelée ensuite, on dégage dans toute l'étendue de la plaie, au ras de l'os, de haut en bas, les insertions du premier interosseux dorsal sur le premier métacarpien. 3° On tombe bientôt dans un interstice celluleux compris entre le premier interosseux dorsal et l'adducteur du pouce. C'est dans cet interstice celluleux, tout contre le métacarpien, qu'on trouve l'artère (Voy. Pl. III). Une fois mise grossièrement à découvert vers sa partie moyenne, on peut la dégager, soit vers son origine, soit vers sa terminaison, c'est-à-dire suivant le bord inférieur de l'adducteur, vers le point où elle reçoit souvent la branche anastomotique terminale de l'arcade superficielle. LIGATURE DU TRONC COLLATÉRAL DE L'INDEX Pour arriver sur l'artère, il suffit de décoller le premier interosseux dorsal de ses attaches au premier métacarpien. Précautions préliminaires. — Déprimer fortement en dedans, à partir de l'articulation métacarpo-phalangienne