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interne de la Première côte sur lequel elles s'implantent, côtoyant, à cet endroit, les faisceaux les plus internes du scalène moyen : ses fibres internes se portent en bas et légèrement en dedans, et viennent se confondre avec celles du ligament costo-pleural interne, dont elles partagent les insertions. Toutes, du reste, adhèrent au cul-de-sac pleural, qu'elles contribuent à maintenir soulevé. Cette dernière bandelette est beaucoup moins forte que la précédente : elle est aussi plus variable d'un sujet à l'autre elle est souvent mince, peu résistante à la traction : on la déchire généralement sans grand-peine : elle s'isole quelquefois dans toute son étendue du faisceau interne, et s'insère alors isolément sur la côte, en dehors de lui, comme le montre la figure 3. Il Quand elle est dense, bien fibreuse, on la conserve dans la dissection de la région, et je l'ai vu plusieurs fois bien développée; on la détruit, au contraire, facilement, quand elle est lâche, et elle tend à prendre la forme lamelleuse du tissu conjonctif. Je montrerai plus loin qu'elle affecte avec la première paire dorsale des rapports intéressants, qui varient, naturellement, un peu, suivant son importance et sa disposition. 3° RAPPORTS DE L'APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLÈVRE a) Découverte et relations des différentes portions de l'appareil. -Pour découvrir l'appareil suspenseur de la plèvre, il faut disséquer le creux sus-claviculaire, enlever le tissu cellulaire et les ganglions qu'il contient, détruire le sterno-mastoïdien, reconnaître et isoler le muscle scalaire antérieur, le couper transversalement, relever son chef supérieur et rabattre son chef inférieur. Alors apparaît nettement le muscle ou le ligament transverso-pleural. En dehors de lui, et plus profondément, on découvre l'insertion supérieure du ligament pleuro-costal, qui se engage bientôt sous la face profonde du petit muscle, pour s'étaler comme lui, et confondre ses fibres avec les siennes sur la surface extérieure de la plèvre. Il y a donc, entre le faisceau superficiel et le faisceau profond de l'appareil suspenseur du cul-de-sac pleural, un espace triangulaire, à base supéro-postérieure, et à sommet inféro-antérieur. C'est dans cette sorte de boutonnière que s'engage, comme je le montrerai plus loin, la
LA PLÈVRE a) Découverte et relations des différentes portions de l'appareil. -Pour découvrir l'appareil suspenseur de la plèvre, il faut disséquer le creux sus-claviculaire, enlever le tissu cellulaire et les ganglions qu'il contient, détruire le sterno-mastoïdien, reconnaître et isoler le muscle scalaire antérieur, le couper transversalement, relever son chef supérieur et rabattre son chef inférieur. Alors apparaît nettement le muscle ou le ligament transverso-pleural. En dehors de lui, et plus profondément, on découvre l'insertion supérieure du ligament pleuro-costal, qui se engage bientôt sous la face profonde du petit muscle, pour s'étaler comme lui, et confondre ses fibres avec les siennes sur la surface extérieure de la plèvre. Il y a donc, entre le faisceau superficiel et le faisceau profond de l'appareil suspenseur du cul-de-sac pleural, un espace triangulaire, à base supéro-postérieure, et à sommet inféro-antérieur. C'est dans cette sorte de boutonnière que s'engage, comme je le montrerai plus loin, la dernière paire cervicale. b) L'artère sous-clavière et le cul-de-sac pleural. -Au-dessus du muscle pleuro-transversaire, court la grosse artère sous-clavière, qui le croise presque perpendiculairement, et sépare du scalaire antérieur. Mais ces rapports, qui sont peu variables d'un sujet à l'autre, et à propos desquels je vais avoir à indiquer la véritable situation du cul-de-sac supérieur de la plèvre, méritent une assez longue description. Ce cul-de-sac occupe, comme on le sait, l'espace limité en dedans par l'œsophage et la trachée, en arrière par la colonne vertébrale, en avant et en dehors par la première côte. Toute l'aire de ce polygone est, chez certains sujets, remplie par le dôme pleural qui la comble : le médiastin est alors étroit par le haut ; son orifice supérieur n'est pas évasé. Chez d'autres individus, au contraire, le cul-de-sac supérieur de la plèvre est moins étalé; il se blottit, pour ainsi dire, dans une région postérieure, et tend à se loger tout entier dans l'angle circonscrit par la colonne rachidienne et la première côte; pour plonger dans le thorax, il descend très obliquement vers le sternum : le médiastin est alors largement ouvert en haut; son orifice supérieur est fortement évasé. 1; D'autre part, la
véritable situation du cul-de-sac supérieur de la plèvre, méritent une assez longue description. Ce cul-de-sac occupe, comme on le sait, l'espace limité en dedans par l'œsophage et la trachée, en arrière par la colonne vertébrale, en avant et en dehors par la première côte. Toute l'aire de ce polygone est, chez certains sujets, remplie par le dôme pleural qui la comble : le médiastin est alors étroit par le haut ; son orifice supérieur n'est pas évasé. Chez d'autres individus, au contraire, le cul-de-sac supérieur de la plèvre est moins étalé; il se blottit, pour ainsi dire, dans une région postérieure, et tend à se loger tout entier dans l'angle circonscrit par la colonne rachidienne et la première côte; pour plonger dans le thorax, il descend très obliquement vers le sternum : le médiastin est alors largement ouvert en haut; son orifice supérieur est fortement évasé. 1; D'autre part, la hauteur du cul-de-sac pleural est très variable : ordinairement, il dépasse la face supérieure de la première côte de trois bons centimètres ; il est des cas où ne la déborde pas; d'autres, enfin, où il atteint à peine son niveau. C'est, je crois, l'appareil suspendu, qui est le régulateur de la forme et de la disposition du cul-de-sac pleural. Plus il s'insère près du faîte, plus le dôme est tiré par lui en haut et en arrière ; plus il s'éloigne de ce faîte; pour prendre ses attaches sur la face antérieure, plus le bonnet séreux s'étale et s'abaisse. Et, quand la portion verticale ou vertébro-pleurale de cet appareil, réduite à ses simples proportions, est suppléée par la portion inférieure horizontale, qui se développe, par compensation, le dôme s'affaisse encore et ne s'élève pas au-dessus du plan supérieur. Voilà pourquoi l'artère sous-clavière n'a pas, avec le cul-de-sac de la plèvre, des rapports immuables. En effet, le cul-de-sac ne domine pas l'orifice supérieur du thorax, l'artère passe au-dessus du dôme, sur lequel elle marque, en même temps, son empreinte ; quand, au contraire, il s'élève vers la région cervicale, l'artère passe en avant du dôme, croise sa face antérieure, et
de la forme et de la disposition du cul-de-sac pleural. Plus il s'insère près du faîte, plus le dôme est tiré par lui en haut et en arrière ; plus il s'éloigne de ce faîte; pour prendre ses attaches sur la face antérieure, plus le bonnet séreux s'étale et s'abaisse. Et, quand la portion verticale ou vertébro-pleurale de cet appareil, réduite à ses simples proportions, est suppléée par la portion inférieure horizontale, qui se développe, par compensation, le dôme s'affaisse encore et ne s'élève pas au-dessus du plan supérieur. Voilà pourquoi l'artère sous-clavière n'a pas, avec le cul-de-sac de la plèvre, des rapports immuables. En effet, le cul-de-sac ne domine pas l'orifice supérieur du thorax, l'artère passe au-dessus du dôme, sur lequel elle marque, en même temps, son empreinte ; quand, au contraire, il s'élève vers la région cervicale, l'artère passe en avant du dôme, croise sa face antérieure, et s'éloigne d'autant plus du sein et, de ce côté-ci émerge davantage de la cage osseuse. Quand l'appareil suspendu s'étend rapidement pour former l'éventail fibreux qui double la séreuse, c'est sur cet éveil, tailed que l'artère chemine, s'accotant ainsi contre une surface fibreuse, large, uniformément résistante : elle passe le pli. FIG. 5. j ligament costo-pleural externe. — 2. Ligament costo-pleural interne. 3. Premier nerf thoracique. — 4. Scalène antérieur. — 5. Muscle éloigné-transversaire. — 6. Bandelette vertébro-pleurale. Mais, dans un cas comme dans l'autre, il y a entre l'artère sous-clavière droite et l'artère sous-clavière gauche, une difrence de direction assez marquée. Nos classiques, sans ex. l'ont signalée depuis longtemps. Le sommet du poumon dépassant, chez presque tous les sujets, l'orifice supérieur du thorax, il en résulte que les deux artères sous-clavières, qui côtoient d'abord la face gauche de ce sommet, sont obligées pour aborder la première côte, au-dessus de laquelle elles doivent passer, et qui arque l'origine de leur segment vraiment chirurgical, de décrire une courbe soit au-dessus, soit en avant de la pointe du cône pulmonaire. Or, quand on fait, sur le cou d'un sujet congelé, une coupe transversale, absolument perpendiculaire à la surface du sol, et passant par
FIG. 5. j ligament costo-pleural externe. — 2. Ligament costo-pleural interne. 3. Premier nerf thoracique. — 4. Scalène antérieur. — 5. Muscle éloigné-transversaire. — 6. Bandelette vertébro-pleurale. Mais, dans un cas comme dans l'autre, il y a entre l'artère sous-clavière droite et l'artère sous-clavière gauche, une difrence de direction assez marquée. Nos classiques, sans ex. l'ont signalée depuis longtemps. Le sommet du poumon dépassant, chez presque tous les sujets, l'orifice supérieur du thorax, il en résulte que les deux artères sous-clavières, qui côtoient d'abord la face gauche de ce sommet, sont obligées pour aborder la première côte, au-dessus de laquelle elles doivent passer, et qui arque l'origine de leur segment vraiment chirurgical, de décrire une courbe soit au-dessus, soit en avant de la pointe du cône pulmonaire. Or, quand on fait, sur le cou d'un sujet congelé, une coupe transversale, absolument perpendiculaire à la surface du sol, et passant par le point où l'artère sous-clavière franchit la première côte, on constate qu'au niveau de la gaine vasculaire, l'instrument a tranché, à droite le tronc artériel brachio-céphalique, et à gauche, naturellement, l'artère sous-clavière, puisque celle-ci naît, dans la cavité thoracique, de la crosse de l'aorte. On peut donc dire que l'artère sous-clavière droite, naît, à la base du cou, un peu au-dessus (deux centimètres environ) du plan passant par le cap que elle doit doubler plus tard (la première côte) ; tandis que l'artère sous-clavière gauche, qui sort du médiastin, devient cervicale, dès qu'elle s'est élevée à la hauteur de ce plan. Ainsi, la première, n'a-t-elle, pour ainsi dire, qu'à se porter directement en dehors pour atteindre la côte : sa courbe supérieure ou antépleurale est donc peu marquée, et l'ensemble de son trajet rectiligne; tandis que la seconde est obligée de monter d'abord, et de descendre ensuite, pour rejoindre cette même côte : sa courbe supérieure ou antépulmonaire est donc plus accéléérée, et sa direction nettement curviligne. Bien entendu, ces différences ne portent, en réalité, que sur le premier segment de l'artère. Pour aboutir à la clavicule, où elles se terminent, les sous-clavières sont obligées de cheminer en travers de
sous-clavière droite, naît, à la base du cou, un peu au-dessus (deux centimètres environ) du plan passant par le cap que elle doit doubler plus tard (la première côte) ; tandis que l'artère sous-clavière gauche, qui sort du médiastin, devient cervicale, dès qu'elle s'est élevée à la hauteur de ce plan. Ainsi, la première, n'a-t-elle, pour ainsi dire, qu'à se porter directement en dehors pour atteindre la côte : sa courbe supérieure ou antépleurale est donc peu marquée, et l'ensemble de son trajet rectiligne; tandis que la seconde est obligée de monter d'abord, et de descendre ensuite, pour rejoindre cette même côte : sa courbe supérieure ou antépulmonaire est donc plus accéléérée, et sa direction nettement curviligne. Bien entendu, ces différences ne portent, en réalité, que sur le premier segment de l'artère. Pour aboutir à la clavicule, où elles se terminent, les sous-clavières sont obligées de cheminer en travers de la base du cou, ce qui permet de les diviser en plusieurs portions : les segments pré, sus, et post-costa. Or, à droite et à gauche, de la première côte à la clavicule qui marque la fin de leur parcours, les deux vaisseaux ont le même trajet, les mêmes rapports et la même direction. Les différences que j'ai signalées, appartiennent donc exclusivement à la portion située en amont des scapulaires, ou paraprécostale. c) La bandelette vertébro-pleurale. — J'ai montré plus haut que les différents faisceaux de l'appareil suspendu venaient aboutir au sommet et à la face antérieure du cul-de-sac pleural : mais, en raison de leur direction oblique en bas et en dehors, ils abordent généralement ce sommet ou cette face sur leur flanc externe, près de la côte : il en résulte que ce ventre externe ou costal est, d'ordinaire un peu plus élevé, plus convexe, plus bombé que le versant interne ou médiastinal, et qu'il est, en tous cas, toujours mieux maintenu. Aussi voit-on, chez certains sujets, se développer en ce point faible, sur la face interne du cul-de-sac supérieur de la plèvre, un appareil de correction, un organe de suspension nouveau, qui n'a, sans doute, ni l'importance,
et la même direction. Les différences que j'ai signalées, appartiennent donc exclusivement à la portion située en amont des scapulaires, ou paraprécostale. c) La bandelette vertébro-pleurale. — J'ai montré plus haut que les différents faisceaux de l'appareil suspendu venaient aboutir au sommet et à la face antérieure du cul-de-sac pleural : mais, en raison de leur direction oblique en bas et en dehors, ils abordent généralement ce sommet ou cette face sur leur flanc externe, près de la côte : il en résulte que ce ventre externe ou costal est, d'ordinaire un peu plus élevé, plus convexe, plus bombé que le versant interne ou médiastinal, et qu'il est, en tous cas, toujours mieux maintenu. Aussi voit-on, chez certains sujets, se développer en ce point faible, sur la face interne du cul-de-sac supérieur de la plèvre, un appareil de correction, un organe de suspension nouveau, qui n'a, sans doute, ni l'importance, ni la signification du premier, mais qui peut jouer, comme il est facile de le prévoir d'après plusieurs de mes dissections, un rôle assez sérieux de soutien, et qui, du reste, présente d'intéressants rapports avec plusieurs organes de la région. La plèvre est doublée, dans les régions où elle confine à la cage, à l'œsophage et à la colonne vertébrale, d'une couche de tissu cellulaire qui la sépare de chacun d'eux. Au point où elle chemine sur les flancs de la gouttière vertébrale, ce tissu se condense en une sorte de lamelle conjonctivo-fibreuse qui, partie de la face antérieure du rachis, se perd sur la face médiastinale de la séreuse ; c'est là, si l'on veut, une longue bandelette vertébro-pleurale, verticalement dirigée, et qui limite à droite et à gauche le médiastin postérieur; la coupe transversale ci-jointe, en montre bien la disposition (fig. 6). Cette bandelette, à n'en pas douter, correspond, comme il est facile de le reconnaître en comparant les figures 1 et 6 de ce mémoire, à cette partie du diaphragme thoraco-cervical que Deville appelait la foliole médiane, et qui, d'après lui, s'attachait en arrière au corps de la première dorsale, pour se perdre en avant sur le
à la cage, à l'œsophage et à la colonne vertébrale, d'une couche de tissu cellulaire qui la sépare de chacun d'eux. Au point où elle chemine sur les flancs de la gouttière vertébrale, ce tissu se condense en une sorte de lamelle conjonctivo-fibreuse qui, partie de la face antérieure du rachis, se perd sur la face médiastinale de la séreuse ; c'est là, si l'on veut, une longue bandelette vertébro-pleurale, verticalement dirigée, et qui limite à droite et à gauche le médiastin postérieur; la coupe transversale ci-jointe, en montre bien la disposition (fig. 6). Cette bandelette, à n'en pas douter, correspond, comme il est facile de le reconnaître en comparant les figures 1 et 6 de ce mémoire, à cette partie du diaphragme thoraco-cervical que Deville appelait la foliole médiane, et qui, d'après lui, s'attachait en arrière au corps de la première dorsale, pour se perdre en avant sur le sternum. Ici encore ces anatomistes se sont mépris. Ils n'ont su voir ni les insertions ni le rôle de cette lame conjonctive. Cette lamelle n'offre pas partout la même résistance : quand on essaie de l'isoler, on y parvient sans peine, mais on constate que, sous la dissociation du bec d'une sonde cannulée, son tissu se déchire en certains points, et ne cède pas en d'autres. C'est ainsi qu'on arrive à constituer, un peu artificiellement, au niveau du cul-de-sac de la plèvre où la bandelette est plus ferme, un véritable ligament aplati, large, suivant les sujets, de 1, 2 ou 3 centimètres, qui se plante de la face antérieure du rachis au niveau des dernières cervicales ou des deux premières dorsales, se dirige en dehors et en bas, d'autant plus vertical qu'il est né plus haut, et vient se perdre sur la face interne du sommet du cul-de-sac pleural, qu'il soulève d'une façon très évidente ; il s'épanouit dès qu'il s'est confondu avec la charpente de la séreuse, et l'on peut, quand il est bien marqué, suivre certaines de ses fibres jusque près de la première côte ; les plus externes vont rejoindre, en dehors, celles du muscle suspenseur. Je
d'une sonde cannulée, son tissu se déchire en certains points, et ne cède pas en d'autres. C'est ainsi qu'on arrive à constituer, un peu artificiellement, au niveau du cul-de-sac de la plèvre où la bandelette est plus ferme, un véritable ligament aplati, large, suivant les sujets, de 1, 2 ou 3 centimètres, qui se plante de la face antérieure du rachis au niveau des dernières cervicales ou des deux premières dorsales, se dirige en dehors et en bas, d'autant plus vertical qu'il est né plus haut, et vient se perdre sur la face interne du sommet du cul-de-sac pleural, qu'il soulève d'une façon très évidente ; il s'épanouit dès qu'il s'est confondu avec la charpente de la séreuse, et l'on peut, quand il est bien marqué, suivre certaines de ses fibres jusque près de la première côte ; les plus externes vont rejoindre, en dehors, celles du muscle suspenseur. Je crois qu'on pourrait donner à cette bandelette le nom de ligament ou de ruban vertébro-pleural; mais je dois ajouter de suite qu'elle n'a point l'importance anatomique de l'appareil que j'ai déjà décrit : elle n'est jamais musculaire : elle est rarement très fibreuse ; elle est inégalement de puissance dans un cas et dans l'autre ; elle n'est pas, en un mot, bien différenciée ; et ce sont là, de mon avis, des caractères qui en font, en anatomie, un ligament de second ordre, quelque important d'ailleurs, que puisse être son rôle physiologique. Aussi bien, ne saurait-on, je crois, lui attribuer aucune signification comparable à celle que je donnerai plus tard à l'appareil suspenseur externe. La fosse sus-rétro-pleurale. — Néanmoins cette lamelle, qui est représentée d'après nature sur la plupart des figures qui accompagnent ce travail, forme, avec le muscle ou le ligament pleuro-transversaire, en raison de la direction qu'elle prend, une sorte de creux situé en haut et en arrière du cul-de-sac pleural. Cette fosse est limitée en dedans par la bandelette vertébro-pleurale; en dehors, par le muscle pleuro-transversaire; en arrière, l'extrémité postérieure des deux premières côtes et la colonne vertébrale en forment le fond. Dans cette fosse, on
un cas et dans l'autre ; elle n'est pas, en un mot, bien différenciée ; et ce sont là, de mon avis, des caractères qui en font, en anatomie, un ligament de second ordre, quelque important d'ailleurs, que puisse être son rôle physiologique. Aussi bien, ne saurait-on, je crois, lui attribuer aucune signification comparable à celle que je donnerai plus tard à l'appareil suspenseur externe. La fosse sus-rétro-pleurale. — Néanmoins cette lamelle, qui est représentée d'après nature sur la plupart des figures qui accompagnent ce travail, forme, avec le muscle ou le ligament pleuro-transversaire, en raison de la direction qu'elle prend, une sorte de creux situé en haut et en arrière du cul-de-sac pleural. Cette fosse est limitée en dedans par la bandelette vertébro-pleurale; en dehors, par le muscle pleuro-transversaire; en arrière, l'extrémité postérieure des deux premières côtes et la colonne vertébrale en forment le fond. Dans cette fosse, on trouve, au milieu de tissu cellulalipideux assez abondant, et de quelques ganglions lymphatiques peu volumineux, plusieurs organes importants : l'artère sous-clavière quelquefois, l'artère intercostale supérieure toujours, et toujours aussi, le troisième ganglion cervical du sympathique, avec plusieurs branches d'anastomose. L'artère sous-clavière, qui, ainsi que je l'ai démontré plus haut, passe toujours en avant du muscle transverso-pleural, croise aussi, le plus ordinairement, la face antérieure de la bandelette vertébro-pleurale ; mais on peut la voir s'engager sous le bord inférieur de ce ruban fibro-cellulaire, cheminer le long de sa face postérieure, apparaître ensuite dans le fond de la fosse, d'où elle émerge enfin, entre la bandelette pleuro-vertébrale et le muscle pleuro-transversaire, pour venir croiser la face antérieure de celui-ci, qui déjà s'est épanoui. La figure n° 5 montre bien cette disposition. L'artère intercostale supérieure dans la fosse sus-rétro-pleurale. À cet endroit naît la première artère intercostale : celle-ci se dirige en arrière et légèrement en haut, passe entre le bord externe du troisième ganglion cervical et le bord interne du biceps sus-pleural, aborde bientôt, après un trajet de trois centimètres, le col de la première côte sous lequel elle s'engage, et abandonne alors la région pour suivre à la façon toutes
toujours en avant du muscle transverso-pleural, croise aussi, le plus ordinairement, la face antérieure de la bandelette vertébro-pleurale ; mais on peut la voir s'engager sous le bord inférieur de ce ruban fibro-cellulaire, cheminer le long de sa face postérieure, apparaître ensuite dans le fond de la fosse, d'où elle émerge enfin, entre la bandelette pleuro-vertébrale et le muscle pleuro-transversaire, pour venir croiser la face antérieure de celui-ci, qui déjà s'est épanoui. La figure n° 5 montre bien cette disposition. L'artère intercostale supérieure dans la fosse sus-rétro-pleurale. À cet endroit naît la première artère intercostale : celle-ci se dirige en arrière et légèrement en haut, passe entre le bord externe du troisième ganglion cervical et le bord interne du biceps sus-pleural, aborde bientôt, après un trajet de trois centimètres, le col de la première côte sous lequel elle s'engage, et abandonne alors la région pour suivre à la façon toutes les artères intercostales, la face inférieure de cet os. En fait, tandis qu'elle traverse la fosse sus-rétro-pleurale, elle donne naissance à un vaisseau important, qui porte le nom de rameau dorso-spinal ; celui-ci monte presque verticalement, en croisant la face antérieure du col de la voie, puis, après trois centimètres de trajet, se divise en deux branches : l'une supérieure pénètre dans le canal rachidien par le trou de conjugaison que franchit la huitième paire cervicale, et court soit en dessus, soit en dessous d'elle ; l'autre, postérieure, croise le bord supérieur de la côte, et va se perdre dans les muscles de la région postérieure. La première est le rameau spinal ; la seconde est le rameau dorsal. Les racines du plexus brachial. — Dans la fosse sus-rétro-pleurale, est situé le troisième ganglion cervical, qui s'unit au premier ganglion thoracique pour former avec lui ce qu'on appelle le ganglion de Neubauer. De cette petite masse semi-lunaire se détachent plusieurs rameaux, dont les rapports avec l'appareil suspenseur de la plèvre ne sauraient être bien compris qu'après la description de ceux qu'affectent, avec le même appareil, les racines d'origine du plexus brachial. Le plexus brachial est formé, comme on le sait,