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comme disait Scarpa. Dans ce cas, en effet, le colon ascendant étant fixé en cette position, le caecum ne peut plus que se fléchir angulairement de bas en haut pour suivre l'ascension de l'intestin grêle réduit : et de là ce renversement en apparence bizarre quelquefois constaté dans les hernies du caecum seul, renversement auquel Tuffier attache à mon sens une signification erronée quand il en conclut que l'origine de tout a été la descente du colon ascendant (loc. cit., p. 666). Je ne veux pas nier la possibilité de la hernie primitive du colon ascendant, mais j'avoue qu'en principe je n'y crois guère : sa genèse est difficile à comprendre et la position du caecum fond en haut s'explique au moins aussi bien de la façon que je viens d'exposer. Cette position, d'ailleurs, est rare, et presque toujours on se trouve en présence d'une hernie, contenant à la fois de l'intestin grêle et le caecum, où l'intestin grêle occupe le fond du sac tandis que le caecum est plus ou moins près de l'anneau. J'ai constaté la chose très nettement sur les deux hernies du caecum que j'ai disséquées sur le cadavre et dont je décris aujourd'hui le second cas. Ma pièce actuelle est fort démonstrative à cet égard, puisque, en outre, l'anse d'iléon est fixée au fond du sac par d'anciennes adhérences. J'ajouterai qu'au cours de deux opérations de cure radicale pour des hernies inguinales droites j'ai trouvé dans le sac l'intestin grêle, et après réduction j'ai vu la pointe de l'appendice faisant saillie au-dessous du collet : je crois que la traction par une hernie ancienne de l'iléon explique fort bien cet abaissement anormal. La première de ces observations est publiée dans la thèse de Duret (obs. XXXI). À l'aide de ce mécanisme, on s'explique que le caecum Puisse être attiré jusque dans le trajet inguinal gauche surtout si, comme dans ma pièce actuelle, l'intestin grêle a contracté des adhérences inflammatoires fournissant un point d'appui à la traction. Mais je ne veux pas étudier longuement la hernie du caecum à gauche : un assez grand nombre d'observations
cas. Ma pièce actuelle est fort démonstrative à cet égard, puisque, en outre, l'anse d'iléon est fixée au fond du sac par d'anciennes adhérences. J'ajouterai qu'au cours de deux opérations de cure radicale pour des hernies inguinales droites j'ai trouvé dans le sac l'intestin grêle, et après réduction j'ai vu la pointe de l'appendice faisant saillie au-dessous du collet : je crois que la traction par une hernie ancienne de l'iléon explique fort bien cet abaissement anormal. La première de ces observations est publiée dans la thèse de Duret (obs. XXXI). À l'aide de ce mécanisme, on s'explique que le caecum Puisse être attiré jusque dans le trajet inguinal gauche surtout si, comme dans ma pièce actuelle, l'intestin grêle a contracté des adhérences inflammatoires fournissant un point d'appui à la traction. Mais je ne veux pas étudier longuement la hernie du caecum à gauche : un assez grand nombre d'observations de ce genre ont été réunies en 1889, par M. Hedriel, élève de M. J. Bovell, dans la Gazette médicale de Strasbourg. Je renverrai donc à ce mémoire. Je signalerai seulement une particularité anatomique fort nette sur ma pièce : la liberté remarquable du colon ascendant, en sorte que l'adhérence charnue naturelle n'existait que juste au collet, à 15 centimètres au-dessus du caecum. C'est dire qu'il y avait 15 centimètres de colon ascendant sans mésocolon. Cette disposition anatomique, qui n'est pas, d'après mes recherches, d'une rareté extrême chez l'enfant, n'est peut-être pas indispensable à la production de la hernie caecale à gauche; mais on comprend, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, qu'elle la facilite notablement. Septicémie puerpérale, mort par abcès du poumon, par M. A. BOQUEL, externe des hôpitaux. Le 16 juillet 1891 se présente à la consultation de Laennec une jeune femme âgée de 24 ans qui déclare avoir avorté le matin même. Elle nous montre le fœtus, qui paraît âgé de 4 mois 1/2. La cause de son avortement est, dit-elle, une chute qu'elle aurait faite il y a 3 jours. Admise à l'hôpital dans le service de M. le professeur Straus, elle est prise le soir même
charnue naturelle n'existait que juste au collet, à 15 centimètres au-dessus du caecum. C'est dire qu'il y avait 15 centimètres de colon ascendant sans mésocolon. Cette disposition anatomique, qui n'est pas, d'après mes recherches, d'une rareté extrême chez l'enfant, n'est peut-être pas indispensable à la production de la hernie caecale à gauche; mais on comprend, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, qu'elle la facilite notablement. Septicémie puerpérale, mort par abcès du poumon, par M. A. BOQUEL, externe des hôpitaux. Le 16 juillet 1891 se présente à la consultation de Laennec une jeune femme âgée de 24 ans qui déclare avoir avorté le matin même. Elle nous montre le fœtus, qui paraît âgé de 4 mois 1/2. La cause de son avortement est, dit-elle, une chute qu'elle aurait faite il y a 3 jours. Admise à l'hôpital dans le service de M. le professeur Straus, elle est prise le soir même de fièvre. La température va s'élevant les jours suivants, la courbe présentant de grandes oscillations. Le 18 au soir, la température atteint 39°,8. Elle est prise dans la nuit d'une violente hémorragie qui s'accompagne d'une chute durable de la température et d'un état général grave; puis la fièvre revient le 21 et le 22e jour atteint de nouveau 39°,9. Des injections intra-utérines de sublimé sont faites ; on lui administre de la caféine en injections sous-cutanées, des toniques, du vin de Champagne et l'on voit peu à peu la prostration cesser, l'état général s'améliorer notablement, le liquide injecté dans l'utérus ressortir clair et limpide, la température décroître sensiblement. Mais le 27 au soir, sans que l'examen des divers appareils puisse rendre compte de cette aggravation, on voit de nouveau l'état général redevenir grave et la température s'accroître. Le lendemain, le surlendemain la température s'élève encore et atteint le 29 au matin 40°. Il y a alors de la prostration, une diarrhée fétide et abondante, des vomissements de matières bilieuses non purulentes, du délire. Les carotides battent avec force, la respiration est fréquente et superficielle : il n'y a ni toux, ni expectoration; l'auscultation des poumons ne révèle rien, celle du
21 et le 22e jour atteint de nouveau 39°,9. Des injections intra-utérines de sublimé sont faites ; on lui administre de la caféine en injections sous-cutanées, des toniques, du vin de Champagne et l'on voit peu à peu la prostration cesser, l'état général s'améliorer notablement, le liquide injecté dans l'utérus ressortir clair et limpide, la température décroître sensiblement. Mais le 27 au soir, sans que l'examen des divers appareils puisse rendre compte de cette aggravation, on voit de nouveau l'état général redevenir grave et la température s'accroître. Le lendemain, le surlendemain la température s'élève encore et atteint le 29 au matin 40°. Il y a alors de la prostration, une diarrhée fétide et abondante, des vomissements de matières bilieuses non purulentes, du délire. Les carotides battent avec force, la respiration est fréquente et superficielle : il n'y a ni toux, ni expectoration; l'auscultation des poumons ne révèle rien, celle du cœur fait percevoir un souffle systolique à la base. Les mêmes phénomènes persistent pendant 2 jours encore, la courbe de température présentant de grandes oscillations et la malade meurt le 1er août sans que rien attire l'attention du côté des poumons. AUTOPSIE. Collection purulente d'environ 200 gr. dans la plèvre droite. Le poumon droit incisé curait à la partie postérieure et inférieure un abcès de la grosseur d'une petite orange. La cavité de l'abcès était vide. Rien au poumon gauche. Le cœur était mou et flasque sans lésions d'orifice, le foie jaune friable présentant les caractères du foie infectieux. La rate était molle et friable. Le rein droit paraissait sain ; le gauche était enveloppé d'une atmosphère celluleuse édématicée rougeâtre et le bassinet était dilaté. L'estomac et le pancréas étaient normaux. L'utérus, d'une hauteur de 8 centimètres, présentait une surface blanche, lisse, absolument propre. L'insertion placentaire occupait l'angle supérieur droit. Les ganglions lombaires étaient engorgés. EN RÉSUMÉ, la formation de cet abcès pulmonaire semble rendre compte de l'élévation de la température ; il est remarquable de noter qu'il ne s'est accompagné ni de toux ni d'expectoration. Les microbes pathogènes de cette infection secondaire n'ont pu être décelés; l'état de putréfaction
droite. Le poumon droit incisé curait à la partie postérieure et inférieure un abcès de la grosseur d'une petite orange. La cavité de l'abcès était vide. Rien au poumon gauche. Le cœur était mou et flasque sans lésions d'orifice, le foie jaune friable présentant les caractères du foie infectieux. La rate était molle et friable. Le rein droit paraissait sain ; le gauche était enveloppé d'une atmosphère celluleuse édématicée rougeâtre et le bassinet était dilaté. L'estomac et le pancréas étaient normaux. L'utérus, d'une hauteur de 8 centimètres, présentait une surface blanche, lisse, absolument propre. L'insertion placentaire occupait l'angle supérieur droit. Les ganglions lombaires étaient engorgés. EN RÉSUMÉ, la formation de cet abcès pulmonaire semble rendre compte de l'élévation de la température ; il est remarquable de noter qu'il ne s'est accompagné ni de toux ni d'expectoration. Les microbes pathogènes de cette infection secondaire n'ont pu être décelés; l'état de putréfaction avancée dans lequel se trouvait le poumon ne nous a pas permis de mener à bien cette recherche. Séance du 16 octobre 1891. PRÉSIDENCE DE M. BROCA Rupture spontanée et incomplète de l'aorte à son origine. — Mort subite, par M. P.-H. PAPILLON, interne des hôpitaux. Le nommé Ch., Désiré, boulanger, âgé de 45 ans, entré le 6 novembre 1891, à la Pitié, salle Piorry, n° 14, dans le service du Dr Troisier. Il ne présente pas d'antécédents pathologiques; il n'a eu ni rhumatisme, ni maladie infectieuse. On ne trouve dans son passé, et seulement depuis quatre ans environ, que des signes d'artério-sclérose à prédominance rénale (épistaxis, urines abondantes, mictions fréquentes, phénomène du doigt mort). Depuis l'hiver dernier, à ces accidents rénaux sont venus se joindre des phénomènes cardiaques ayant abouti en juin 1891 à une première attaque d'asystolie. Actuellement, le malade se présente comme un cardiaque arrivé à la période de cachexie. La face est pâle, légèrement bouffie avec cyanose des lèvres; dyspnée intense; pas d'angine de poitrine, ni actuellement ni antérieurement. À la palpation, on sent la pointe du cœur qui bat vigoureusement dans le 6e espace à deux travers de doigt en dehors du mamelon; pas de
boulanger, âgé de 45 ans, entré le 6 novembre 1891, à la Pitié, salle Piorry, n° 14, dans le service du Dr Troisier. Il ne présente pas d'antécédents pathologiques; il n'a eu ni rhumatisme, ni maladie infectieuse. On ne trouve dans son passé, et seulement depuis quatre ans environ, que des signes d'artério-sclérose à prédominance rénale (épistaxis, urines abondantes, mictions fréquentes, phénomène du doigt mort). Depuis l'hiver dernier, à ces accidents rénaux sont venus se joindre des phénomènes cardiaques ayant abouti en juin 1891 à une première attaque d'asystolie. Actuellement, le malade se présente comme un cardiaque arrivé à la période de cachexie. La face est pâle, légèrement bouffie avec cyanose des lèvres; dyspnée intense; pas d'angine de poitrine, ni actuellement ni antérieurement. À la palpation, on sent la pointe du cœur qui bat vigoureusement dans le 6e espace à deux travers de doigt en dehors du mamelon; pas de frémissement. L'auscultation permet de constater les phénomènes suivants. Les battements cardiaques sont à peu près réguliers comme rythme, mais leur intensité est un peu inégale. À la pointe, on entend un souffle râpeux du premier temps se propageant vers l'aisselle. À la base, au niveau de l'orifice aortique, existe un double souffle, le premier beaucoup plus rude et plus intense que le second. Ce double souffle se retrouve dans la fosse sous-claviculaire droite; en ce point le second souffle prend un timbre musical. La percussion de la région sternal supérieure donne une matité de trois travers de doigt dans le sens transversal. Les phénomènes périphériques sont ceux de l'insuffisance aortique, mais atténués. Le pouls, un peu inégal, est vibrant, à peine bondissant; au sphygmographe, il donne une ligne d'ascension brusque, un crochet très léger suivi d'un plateau assez étendu; puis le tracé descend par une ondulation normale. Le pouls capillaire se trouve difficilement aux ongles: il n'existe ni au front ni au voile du palais. Le double souffle intermittent crural est cependant très net; les artères cervicales et temporales, celles-ci flexueuses et dilatées, sont animées de battements visibles. Les veines jugulaires sont très distendues, mais il n'y a pas de
double souffle, le premier beaucoup plus rude et plus intense que le second. Ce double souffle se retrouve dans la fosse sous-claviculaire droite; en ce point le second souffle prend un timbre musical. La percussion de la région sternal supérieure donne une matité de trois travers de doigt dans le sens transversal. Les phénomènes périphériques sont ceux de l'insuffisance aortique, mais atténués. Le pouls, un peu inégal, est vibrant, à peine bondissant; au sphygmographe, il donne une ligne d'ascension brusque, un crochet très léger suivi d'un plateau assez étendu; puis le tracé descend par une ondulation normale. Le pouls capillaire se trouve difficilement aux ongles: il n'existe ni au front ni au voile du palais. Le double souffle intermittent crural est cependant très net; les artères cervicales et temporales, celles-ci flexueuses et dilatées, sont animées de battements visibles. Les veines jugulaires sont très distendues, mais il n'y a pas de régurgitation. Le foie est volumineux, débordant les fausses côtes de quatre travers de doigt. Pas de battements. Œdème des membres inférieurs; pas d'ascite. Congestion pulmonaire aux deux bases. Urines rares, foncées, albumineuses. On porte le diagnostic de: néphrite interstitielle; double insuffisance mitrale et aortique avec dilatation et athérome de l'aorte. Le malade est mis immédiatement à la digitale et au lait. Les jours suivants, la dyspnée augmente, le pouls devient plus irrégulier, l'expectoration d'abord muqueuse prend la teinte rouillée, et le 14 octobre, à 11 heures du matin, le malade qui venait d'être examiné, meurt subitement devant nous en voulant s'asseoir sur son lit. AUTOPSIE. — Le cœur est enlevé avec les vaisseaux de la base; il est volumineux et pèse, avec ces vaisseaux, 850 gr. Le péricarde contient quelques centimètres cubes de liquide citrin. La surface du cœur est parsemée de plaques laiteuses non dépolies. Le cœur droit est peu dilaté; le gauche est au contraire doublé de volume tant par la dilatation de l'oreillette que par l'énorme hypertrophie du ventricule. L'aorte est régulièrement dilatée dans ses portions ascendante et horizontale. À la coupe, le cœur droit est à peu près normal. À gauche, on trouve la paroi ventriculaire
Le malade est mis immédiatement à la digitale et au lait. Les jours suivants, la dyspnée augmente, le pouls devient plus irrégulier, l'expectoration d'abord muqueuse prend la teinte rouillée, et le 14 octobre, à 11 heures du matin, le malade qui venait d'être examiné, meurt subitement devant nous en voulant s'asseoir sur son lit. AUTOPSIE. — Le cœur est enlevé avec les vaisseaux de la base; il est volumineux et pèse, avec ces vaisseaux, 850 gr. Le péricarde contient quelques centimètres cubes de liquide citrin. La surface du cœur est parsemée de plaques laiteuses non dépolies. Le cœur droit est peu dilaté; le gauche est au contraire doublé de volume tant par la dilatation de l'oreillette que par l'énorme hypertrophie du ventricule. L'aorte est régulièrement dilatée dans ses portions ascendante et horizontale. À la coupe, le cœur droit est à peu près normal. À gauche, on trouve la paroi ventriculaire hypertrophiée et scléreuse; les bords de la mitrale sont rugueux et déformés et la face ventriculaire de la valve droite porte des plaques d'athérome étendues des sigmoïdes aortiques à son bord libre. Les lésions les plus intéressantes sont celles de l'aorte. Les sigmoïdes sont athéromateuses; leur base est calcifiée et le bord libre légèrement rétracté; l'insuffisance de ces valvules existe réellement, mais est peu considérable: Sur la partie droite de la face interne de l'aorte, à un centimètre au-dessus des sigmoïdes commence une déchirure spiroïde, presque horizontale, parcourant la face postérieure du vaisseau; et embrassant les 4/5 de sa circonférence. Cette déchirure n'intéresse pas toute l'épaisseur du vaisseau; elle ne porte que sur la tunique interne et une partie de la tunique moyenne. Ses bords sont nettement tranchés et forment une ligne brisée. La lèvre inférieure de cette solution de continuité est décollée, plus profondément à la partie moyenne qu'aux extrémités, donnant ainsi un lambeau valvulaire qui flotte dans l'intérieur du vaisseau. La paroi externe de ce sinus accidentel est dilatée; lorsque les bords de la déchirure sont rapprochés et adaptés, ce qui se fait facilement car ils se correspondent exactement d'une lèvre à l'autre, il reste dans l'épaisseur des
le bord libre légèrement rétracté; l'insuffisance de ces valvules existe réellement, mais est peu considérable: Sur la partie droite de la face interne de l'aorte, à un centimètre au-dessus des sigmoïdes commence une déchirure spiroïde, presque horizontale, parcourant la face postérieure du vaisseau; et embrassant les 4/5 de sa circonférence. Cette déchirure n'intéresse pas toute l'épaisseur du vaisseau; elle ne porte que sur la tunique interne et une partie de la tunique moyenne. Ses bords sont nettement tranchés et forment une ligne brisée. La lèvre inférieure de cette solution de continuité est décollée, plus profondément à la partie moyenne qu'aux extrémités, donnant ainsi un lambeau valvulaire qui flotte dans l'intérieur du vaisseau. La paroi externe de ce sinus accidentel est dilatée; lorsque les bords de la déchirure sont rapprochés et adaptés, ce qui se fait facilement car ils se correspondent exactement d'une lèvre à l'autre, il reste dans l'épaisseur des tuniques vasculaires une cavité représentant assez exactement, comme volume et comme forme, un demi-œuf de poule. La cavité ainsi formée est vide de sang, mais sur les rugosités qu'elle présente, on voit trois ou quatre petits dépôts de fibrine de la grosseur d'une tête d'épingle. Il est à remarquer que sur les bords de la déchirure il n'y a pas une plaque d'athérome pouvant être considérée comme le point du départ de la solution de continuité. D'ailleurs, dans le reste du vaisseau, les plaques athéromateuses sont discrètes, petites, à peines saillantes et indurées; aucune n'est ramollie ou ulcérée. Sur la face externe de l'aorte, juste au niveau et dans toute l'étendue de la déchirure, il existe une zone congestive ; les vasa vasorum sont dilatés, saillants, flexueux. Mais il n'y a nulle part d'infiltration sanguine; la déchirure est superficielle et le sang n'a pu s'échapper de l'aorte. Les artères coronaires sont légèrement athéromateuses. Les autres organes n'offrent qu'un médiocre intérêt. Les poumons adhérents aux plèvres dans presque toute leur étendue présentent une congestion œdémateuse très intense dans toute leur étendue. Le foie, est volumineux, avec adhérences multiples au diaphragme; à la coupe aspect de foie muscade. Les reins sont de
sur les bords de la déchirure il n'y a pas une plaque d'athérome pouvant être considérée comme le point du départ de la solution de continuité. D'ailleurs, dans le reste du vaisseau, les plaques athéromateuses sont discrètes, petites, à peines saillantes et indurées; aucune n'est ramollie ou ulcérée. Sur la face externe de l'aorte, juste au niveau et dans toute l'étendue de la déchirure, il existe une zone congestive ; les vasa vasorum sont dilatés, saillants, flexueux. Mais il n'y a nulle part d'infiltration sanguine; la déchirure est superficielle et le sang n'a pu s'échapper de l'aorte. Les artères coronaires sont légèrement athéromateuses. Les autres organes n'offrent qu'un médiocre intérêt. Les poumons adhérents aux plèvres dans presque toute leur étendue présentent une congestion œdémateuse très intense dans toute leur étendue. Le foie, est volumineux, avec adhérences multiples au diaphragme; à la coupe aspect de foie muscade. Les reins sont de volume normal; leur surface, après décortication, est rouge, couverte de dépressions cicatricielles laissant entre elles de grosses granulations; à la coupe, la consistance est très augmentée; la substance corticale, peu rétractée, est traversée de traînées fibreuses partant des dépressions superficielles ; toute la surface est congestionnée. RÉFLEXIONS. — Les ruptures spontanées de l'aorte ne sont pas absolument rares ; nos collègues Pilliet d'une part et Martin Durrr d'autre part ont pu en relever le premier 14 et le second 29 cas. Le fait rapporté ci-dessus nous a cependant semblé digne d'intérêt pour plusieurs raisons. Il s'écarte notamment de la plupart des observations citées dans les deux mémoires signalés plus haut par ce fait que la déchirure est incomplète et qu'il n'y a pas eu d'épanchement sanguin hors du vaisseau. Le plus souvent, en effet, la rupture de l'aorte est complète et le sang s'échappe soit dans une cavité adjacente soit dans le tissu cellulaire circonvoisin où il forme une infiltration plus ou moins étendue. Dans ces cas, la mort subite est rare (6 sur 23, Martin Durrr); le mode de terminaison le plus fréquent est la mort lente en deux temps (12 sur 23, Durrr). Le fait que nous rapportons
spontanées de l'aorte ne sont pas absolument rares ; nos collègues Pilliet d'une part et Martin Durrr d'autre part ont pu en relever le premier 14 et le second 29 cas. Le fait rapporté ci-dessus nous a cependant semblé digne d'intérêt pour plusieurs raisons. Il s'écarte notamment de la plupart des observations citées dans les deux mémoires signalés plus haut par ce fait que la déchirure est incomplète et qu'il n'y a pas eu d'épanchement sanguin hors du vaisseau. Le plus souvent, en effet, la rupture de l'aorte est complète et le sang s'échappe soit dans une cavité adjacente soit dans le tissu cellulaire circonvoisin où il forme une infiltration plus ou moins étendue. Dans ces cas, la mort subite est rare (6 sur 23, Martin Durrr); le mode de terminaison le plus fréquent est la mort lente en deux temps (12 sur 23, Durrr). Le fait que nous rapportons peut permettre de superposer à cette modalité clinique, mort en deux temps, une modalité anatomique, on peut admettre que la rupture spontanée de l'aorte se fait en deux étapes : la tunique interne se rompt la première, l'externe se dilate mais ne cède qu'au bout d'un temps variable et sa rupture détermine la mort par hémorrhagie. D'après cette explication, notre observation serait un exemple du premier temps anatomique saisi au moment même de sa production, comme le montre la faible importance des dépôts fibrineux trouvés sur la paroi lésée et ayant suffi à lui seul, sans raptus sanguin, à tuer le malade déprimé par une cachexie cardiaque avancée. De plus, la cause anatomique la plus fréquemment invoquée des ruptures aortiques est l'athérome. Dans notre observation, l'athérome existe, mais discret et peu avancé; les bords de la déchirure ne portent pas de plaques apparentes. D'autre part, nous trouvons, ce qui n'est pas signalé dans les faits analogues, une congestion marquée de la tunique externe, une dilatation des vasovasorum au niveau même de la déchirure interne. Peut-être faut-il voir là une lésion vasculaire qui soit seule, soit combinée à l'athérome, amène un trouble nutritif, une perte d'élasticité créant en ce point un