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« l'alcoolique ». Ce qualificatif ne s'adressait toutefois qu'aux apparences, car il n'a jamais fait d'excès de boissons. Quand il eut terminé son service militaire il retourna chez son père qui dirige une distillerie et l'employa comme commis voyageur. Dans le cours des années qui suivirent, de 1885 à 1889, il eut toujours avec son père des querelles fréquentes et d'une violence extrême. C'est à la suite d'une altercation de ce genre que, le 2 juillet 1889, D. se tira un coup de revolver (calibre 8 millimètres.) dans l'oreille droite. Il était debout, il tomba sur le côté droit, étourdi mais n'ayant pas perdu connaissance car il se souvient très exactement des soins que lui donnèrent aussitôt les personnes qui, accourues au bruit du coup de feu le relevèrent et le déposèrent sur son lit. Il se rappelle que le sang s'écrivait en très grande abondance par l'oreille blessée. Il pouvait parler, mais il avait la bouche de travers ; le côté droit du visage et les membres du côté opposé étaient complètement paralysés. La paralysie des membres du côté gauche était absolue; de plus elle s'accompagnait d'asthésie. Le médecin qui l'examina quelques instants après l'accident, lui piqua le bras et la jambe et constata qu'il ne sentait pas. L'hémorragie cessa dès que le pansement fut appliqué. Le lendemain et les jours suivants, fièvre vive et écoulement par l'oreille d'un liquide clair, légèrement rosé, très abondant et qui imprégnait rapidement les pièces de gaze dont sa tête était enveloppée. Au bout de 15 jours, l'issue du liquide clair cessa, et un écoulement purulent, contenant de temps à autre de petits fragments osseux lui succéda. La fièvre avait cessé. Le malade pouvait se tenir debout sur sa jambe droite en s'appuyant un peu sur la jambe gauche. Il ne souffrait pas. Il n'avait eu aucune secousse convulsive, aucun tremblement dans les membres gauches qui restaient paralysés ainsi que la moitié droite de la face. Un mois après le coup de feu, D., fut transporté à Lyon. Il entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Ollier qui l'examina mais, ne voulut
et la jambe et constata qu'il ne sentait pas. L'hémorragie cessa dès que le pansement fut appliqué. Le lendemain et les jours suivants, fièvre vive et écoulement par l'oreille d'un liquide clair, légèrement rosé, très abondant et qui imprégnait rapidement les pièces de gaze dont sa tête était enveloppée. Au bout de 15 jours, l'issue du liquide clair cessa, et un écoulement purulent, contenant de temps à autre de petits fragments osseux lui succéda. La fièvre avait cessé. Le malade pouvait se tenir debout sur sa jambe droite en s'appuyant un peu sur la jambe gauche. Il ne souffrait pas. Il n'avait eu aucune secousse convulsive, aucun tremblement dans les membres gauches qui restaient paralysés ainsi que la moitié droite de la face. Un mois après le coup de feu, D., fut transporté à Lyon. Il entra à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Ollier qui l'examina mais, ne voulut pas intervenir. Il en sortit le 30 septembre. Pendant ce premier séjour du malade à l'Hôtel-Dieu de Lyon la paralysie des membres s'était modifiée : les membres paralysés étaient devenus raides, contracturés. La paralysie du bras était toujours complète, absolue; mais D. avait recouvré en partie les mouvements du membre inférieur, il pouvait marcher en boitant. L'hémiplégie faciale droite persistait toujours au même degré. En février 1890 (six mois après l'accident), l'état du malade était à peu près le même ; la marche était plus facile (il pouvait faire jusqu'à 7 kilom. par jour). L'oreille donnait encore du pus mais d'une façon intermittente. D., avait repris ses voyages d'affaires. Dans le cours d’un de ces trajets, le 28 février 1890, il entra à l’Hôtel-Dieu de Paris, dans le service de M. Hirtz, qui l’adressa à M. Lucas-Championnière. Ce chirurgien refusa toute intervention. À ce moment, la cicatrisation de l’oreille était complète. Tout écoulement avait cessé. Convaincu qu’une opération pouvait le guérir, il entra pour la seconde fois à l’Hôtel-Dieu de Lyon en mars 1891. Il avait alors dans la jambe gauche des accès de tremblement, qui, si l’on s’en rapporte à la description qu’il en donne, n’étaient autre chose que
inférieur, il pouvait marcher en boitant. L'hémiplégie faciale droite persistait toujours au même degré. En février 1890 (six mois après l'accident), l'état du malade était à peu près le même ; la marche était plus facile (il pouvait faire jusqu'à 7 kilom. par jour). L'oreille donnait encore du pus mais d'une façon intermittente. D., avait repris ses voyages d'affaires. Dans le cours d’un de ces trajets, le 28 février 1890, il entra à l’Hôtel-Dieu de Paris, dans le service de M. Hirtz, qui l’adressa à M. Lucas-Championnière. Ce chirurgien refusa toute intervention. À ce moment, la cicatrisation de l’oreille était complète. Tout écoulement avait cessé. Convaincu qu’une opération pouvait le guérir, il entra pour la seconde fois à l’Hôtel-Dieu de Lyon en mars 1891. Il avait alors dans la jambe gauche des accès de tremblement, qui, si l’on s’en rapporte à la description qu’il en donne, n’étaient autre chose que de la trépidation spinale dépendant de l’état spasmodique des membres paralysés. En outre, il se plaignait d’élancements douloureux dans le côté droit du crâne ; il demandait avec insistance « qu’on lui retirât la balle du cerveau ». Après l’avoir attentivement examiné, M. Ollier pratiqua la trépanation le 24 avril 1891. Le trépan fut appliqué en avant du point qui répond au sommet de la région rolandique, sur la ligne biauriculaire, à l’endroit où la pression exercée avec le doigt était douloureuse. Les dimensions de la fenêtre osseuse ne dépassent pas celles d’une pièce de 2 francs. On ne trouva rien, ni balle, ni exsudat. Drainage et sutures. Les suites de l’opération furent des plus simples. On retira les drains le 5e jour, et le 8e le malade put se promener dans la cour de l’hôpital. Le malade quitta l’hôpital le 31 mai. Les le 1er, 2e et 3e mai, il eut une crise convulsive à type jacksonnien débutant par le pied gauche, envahissant de bas en haut tout le côté correspondant, mais ne se généralisant pas et ne s’accompagnant pas de perte de connaissance. Depuis, aucune nouvelle attaque ne s’est produite, et l’hémiplégie alterne (paralysie faciale du côté droit,
1891. Le trépan fut appliqué en avant du point qui répond au sommet de la région rolandique, sur la ligne biauriculaire, à l’endroit où la pression exercée avec le doigt était douloureuse. Les dimensions de la fenêtre osseuse ne dépassent pas celles d’une pièce de 2 francs. On ne trouva rien, ni balle, ni exsudat. Drainage et sutures. Les suites de l’opération furent des plus simples. On retira les drains le 5e jour, et le 8e le malade put se promener dans la cour de l’hôpital. Le malade quitta l’hôpital le 31 mai. Les le 1er, 2e et 3e mai, il eut une crise convulsive à type jacksonnien débutant par le pied gauche, envahissant de bas en haut tout le côté correspondant, mais ne se généralisant pas et ne s’accompagnant pas de perte de connaissance. Depuis, aucune nouvelle attaque ne s’est produite, et l’hémiplégie alterne (paralysie faciale du côté droit, paralysie des membres du côté gauche avec contracture) a persisté avec les mêmes caractères sans se modifier en rien. Le 25 juin, nouvelle querelle avec son père suivie de voies de fait; plainte déposée au parquet par le père et quelques jours après, condamnation du malade à 15 jours de prison. Le 29, le malade entre à la Salpêtrière. Il apprend quelque temps après sa condamnation. Cette nouvelle l’émotionne vivement. Il se sentait, dit-il, injustement déshonoré, dès lors il fut obsédé par cette idée de déshonneur et il finit par prendre la résolution de mourir. Il demande un jour de sortie et, le 1er novembre, il se jeta à 9 heures du soir dans le canal St-Martin. Il fut tiré du canal par les personnes qui l’avaient aperçu, et le lendemain on le ramena à la Salpêtrière, un peu honteux, regrettant son nouveau coup de tête et promettant qu’il ne recommencerait plus. ETAT DU MALADE LE 5 NOVEMBRE. Paralysie faciale du côté droit, totale, mais incomplète pour certains muscles, notamment l’orbiculaire et les zigomatiques ; les mouvements d’élévation du pavillon de l’oreille sont conservés. La luette et le voile du palais ne sont pas déviés ; il n’y a de
prison. Le 29, le malade entre à la Salpêtrière. Il apprend quelque temps après sa condamnation. Cette nouvelle l’émotionne vivement. Il se sentait, dit-il, injustement déshonoré, dès lors il fut obsédé par cette idée de déshonneur et il finit par prendre la résolution de mourir. Il demande un jour de sortie et, le 1er novembre, il se jeta à 9 heures du soir dans le canal St-Martin. Il fut tiré du canal par les personnes qui l’avaient aperçu, et le lendemain on le ramena à la Salpêtrière, un peu honteux, regrettant son nouveau coup de tête et promettant qu’il ne recommencerait plus. ETAT DU MALADE LE 5 NOVEMBRE. Paralysie faciale du côté droit, totale, mais incomplète pour certains muscles, notamment l’orbiculaire et les zigomatiques ; les mouvements d’élévation du pavillon de l’oreille sont conservés. La luette et le voile du palais ne sont pas déviés ; il n’y a de ce côté pas trace de paralysie. Il n’y a pas de troubles du goût dans la moitié droite de la langue. Pas d’anesthésie, pas de troubles de la sensibilité dans la moitié droite de la face. Aucun trouble vaso-moteur. Paralysie des membres du côté gauche. — La paralysie est incomplète, le malade peut marcher en balancant avec sa jambe gauche, Le membre supérieur est plus atteint ; les mouvements de la main et des doigts, ceux de l’avant-bras sont complètement abolis. Il s’agit d’une paralysie avec contracture très prononcée. Les réflexes tendineux sont très exagérés ; et il suffit de redresser le pied pour que la trépidation se produise. Il n’y a pas d’atrophie musculaire apparente. Pas de troubles de la sensibilité. Organes des sens. — Le sujet n’a jamais eu de diplopie. Un examen attentif a montré qu’il n’existait pas de paralysie des muscles de l’œil ; pas de troubles oculaires. L’odorat ainsi que le goût sont intacts. Le malade n’a jamais éprouvé de vertiges. Ouïe. — Voici la note qui nous a été remise par M. le Dr Gellé. 1° Cicatrice en avant, du méat en forme de V. 2° Seconde cicatrice située à la partie postéro-inférieure du
le malade peut marcher en balancant avec sa jambe gauche, Le membre supérieur est plus atteint ; les mouvements de la main et des doigts, ceux de l’avant-bras sont complètement abolis. Il s’agit d’une paralysie avec contracture très prononcée. Les réflexes tendineux sont très exagérés ; et il suffit de redresser le pied pour que la trépidation se produise. Il n’y a pas d’atrophie musculaire apparente. Pas de troubles de la sensibilité. Organes des sens. — Le sujet n’a jamais eu de diplopie. Un examen attentif a montré qu’il n’existait pas de paralysie des muscles de l’œil ; pas de troubles oculaires. L’odorat ainsi que le goût sont intacts. Le malade n’a jamais éprouvé de vertiges. Ouïe. — Voici la note qui nous a été remise par M. le Dr Gellé. 1° Cicatrice en avant, du méat en forme de V. 2° Seconde cicatrice située à la partie postéro-inférieure du conduit auditif externe, commençant à 1 centimètre de l’orifice du conduit et s’étendant sur une longueur de 3 centimètres environ dans la direction sus-indiquée. 3° Le tympan est perforé, la perforation de tout petit diamètre est située en bas et en avant. Le tympan est déformé, opaque et immobile, les osselets existent. Il y a une diminution très notable de l’acuité auditive (transmission par l’air.) Les vibrations du diapason appliqué sur le crâne sont perçues. Vers le 15 novembre, D. a commencé à parler avec insistance de sa balle, de son siège, de la nécessité de recommencer l’opération. De jour en jour l’obsession s’accroît et s’affirme toujours plus forte et plus impérieuse. On a beau le raisonner, lui affirmer que sa balle n’est pas où il croit qu’elle est logée ; rien n’y fait. C’est chez lui une idée fixe. Il s’adresse à chaque instant aux internes du service, à M. Charcot, demandant toujours qu’on l’opère, qu’on lui retire la balle. Il la sent, elle est placée là, et le malade fait tâter du doigt aux assistants, une saillie osseuse (saillie normale) située à la partie supérieure de la région occipitale. En cet endroit il a des picotements, des élancements.
osselets existent. Il y a une diminution très notable de l’acuité auditive (transmission par l’air.) Les vibrations du diapason appliqué sur le crâne sont perçues. Vers le 15 novembre, D. a commencé à parler avec insistance de sa balle, de son siège, de la nécessité de recommencer l’opération. De jour en jour l’obsession s’accroît et s’affirme toujours plus forte et plus impérieuse. On a beau le raisonner, lui affirmer que sa balle n’est pas où il croit qu’elle est logée ; rien n’y fait. C’est chez lui une idée fixe. Il s’adresse à chaque instant aux internes du service, à M. Charcot, demandant toujours qu’on l’opère, qu’on lui retire la balle. Il la sent, elle est placée là, et le malade fait tâter du doigt aux assistants, une saillie osseuse (saillie normale) située à la partie supérieure de la région occipitale. En cet endroit il a des picotements, des élancements. « C’est la balle qui veut sortir ». Enfin il déclare que si on ne veut pas l’opérer, il s’opérera lui-même avec son couteau ». Son inquiétude, son anxiété, vont en s’accentuant. Dans l’espoir de le débarrasser de cette idée fixe qui le possède, on décide qu’une opération lui sera faite ; on lui dit qu’après tout, il y a peut-être là un fragment de la balle, qu’on espère pouvoir l’extraire. Mais le malade déjà renseigné par l’opération qu’il a subie à Lyon, demande qu’on lui fasse un trou dans le crâne. Il faut donc pour que l'intervention décidée produise sur lui l'effet moral qu'on en attend que la trépanation soit faite, qu'une rondelle soit enlevée. Trépanation. — La trépanation a été pratiquée le 2 décembre, par M. Terrillon. Malheureusement, malgré que les précautions antiseptiques les plus minutieuses aient été prises, cette intervention a déterminé une méningo-encéphalite à laquelle le sujet a succombé. Voici quelles sont les constatations faites à l'autopsie. On constate sur la voûte crânienne la présence de deux couronnes de trépan ; l'une un peu en avant du lobule paracentral droit (trépan pratiqué par M. Ollier à Lyon), l'autre également à droite à quelques centimètres en arrière
faite ; on lui dit qu’après tout, il y a peut-être là un fragment de la balle, qu’on espère pouvoir l’extraire. Mais le malade déjà renseigné par l’opération qu’il a subie à Lyon, demande qu’on lui fasse un trou dans le crâne. Il faut donc pour que l'intervention décidée produise sur lui l'effet moral qu'on en attend que la trépanation soit faite, qu'une rondelle soit enlevée. Trépanation. — La trépanation a été pratiquée le 2 décembre, par M. Terrillon. Malheureusement, malgré que les précautions antiseptiques les plus minutieuses aient été prises, cette intervention a déterminé une méningo-encéphalite à laquelle le sujet a succombé. Voici quelles sont les constatations faites à l'autopsie. On constate sur la voûte crânienne la présence de deux couronnes de trépan ; l'une un peu en avant du lobule paracentral droit (trépan pratiqué par M. Ollier à Lyon), l'autre également à droite à quelques centimètres en arrière de la circonvolution pariétale ascendante, (opération récente faite à la Salpêtrière). La ligne crânienne est ouverte par le marteau et il a fallu pour détacher la calotte crânienne, faire l'incision de la dure-mère à cause des adhérences très fortes au niveau de la première couronue de trépan. L'encéphale est retiré de la cavité crânienne avec le plus grand soin ; l'on voit alors facilement que la pyramide droite est très aplatie et un peu plus pâle que la gauche. L'étage inférieur du pédoncule droit est également notablement atrophié. Ne nous attendant pas à la découverte que nous fîmes plus tard, les artères furent arrachées avec la pièce-mère et nullement ménagées. En examinant les deux hémisphères nous avons constaté : la méningo-encéphalite suppurée est assez exactement limitée à l'hémisphère droit; la suppuration est surtout marquée le long des branches de la sylvienne, ne s'étendant pas seulement en surface, et en détachant la pièce-mère : 1° sur la face externe du lobe occipital ; 2° en pleine région rolandique, on découvre deux abcès du volume d'un œuf de pigeon pénétrant par conséquent assez profondément dans la substance blanche. La seconde de ces cavités intra-cérébrales atteint jusqu'aux noyaux gris. Il est à remarquer
de la cavité crânienne avec le plus grand soin ; l'on voit alors facilement que la pyramide droite est très aplatie et un peu plus pâle que la gauche. L'étage inférieur du pédoncule droit est également notablement atrophié. Ne nous attendant pas à la découverte que nous fîmes plus tard, les artères furent arrachées avec la pièce-mère et nullement ménagées. En examinant les deux hémisphères nous avons constaté : la méningo-encéphalite suppurée est assez exactement limitée à l'hémisphère droit; la suppuration est surtout marquée le long des branches de la sylvienne, ne s'étendant pas seulement en surface, et en détachant la pièce-mère : 1° sur la face externe du lobe occipital ; 2° en pleine région rolandique, on découvre deux abcès du volume d'un œuf de pigeon pénétrant par conséquent assez profondément dans la substance blanche. La seconde de ces cavités intra-cérébrales atteint jusqu'aux noyaux gris. Il est à remarquer que la masse de ces noyaux et la capsule interne sont en état de putréfaction ; la substance cérébrale à ce niveau est transformée en un détritus gangreneux d'odeur caractéristique, il semble que la suppuration et l'infection secondaire aient porté en cet endroit sur le tissu en état de ramollissement. Les coupes pratiquées sur l'hémisphère gauche ont montré qu'il n'existait de ce côté aucune altération ancienne ou récente. La base du crâne fut enlevée ; en l'examinant on peut constater une asymétrie assez prononcée; la portion pierreuse du rocher droit est plus volumineuse qu'à gauche, l'apophyse clinoïde antérieure gauche est plus longue que l'apophyse correspondante droite, et surtout le tubercule occipital droit fait une saillie très prononcée; nous pûmes même croire et j'oserais même dire, espérer que cette saillie avait été produite par la balle, ce qui aurait répondu au diagnostic risqué à la Salpêtrière; compression de la protubérance à droite par une saillie osseuse ou par un fragment de la balle. De plus, en arrière du tubercule se trouve un petit sillon que nous prîmes pour un trait de fracture. Mais à un examen plus approfondi fait à l'École pratique et que M. Poirier a bien voulu diriger, nous
Les coupes pratiquées sur l'hémisphère gauche ont montré qu'il n'existait de ce côté aucune altération ancienne ou récente. La base du crâne fut enlevée ; en l'examinant on peut constater une asymétrie assez prononcée; la portion pierreuse du rocher droit est plus volumineuse qu'à gauche, l'apophyse clinoïde antérieure gauche est plus longue que l'apophyse correspondante droite, et surtout le tubercule occipital droit fait une saillie très prononcée; nous pûmes même croire et j'oserais même dire, espérer que cette saillie avait été produite par la balle, ce qui aurait répondu au diagnostic risqué à la Salpêtrière; compression de la protubérance à droite par une saillie osseuse ou par un fragment de la balle. De plus, en arrière du tubercule se trouve un petit sillon que nous prîmes pour un trait de fracture. Mais à un examen plus approfondi fait à l'École pratique et que M. Poirier a bien voulu diriger, nous avons pu constater ainsi que l'attestent de nombreuses bases du crâne que le tubercule occipital très saillant unilatéralement et petit sillon dans son voisinage sont loin d'être des faits anormaux. Une dissection minutieuse nous fit en effet constater les points suivants : 1° La balle a frappé l'os tympanal dans son quart inférieur : elle a même détaché un fragment de cet os. 2° Poursuivant son trajet dans la paroi inférieure du conduit auditif elle a coupé le nerf facial à son émergence du trou stylomastoïdien et fracturé l'apophyse styloide avec la gaine vaginale : 3° De là, passant en avant de la veine jugulaire elle a détruit l'artère carotide interne, à son entrée dans le canal osseux du rocher, respectant les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal. 4° enfin, elle a continué son trajet en dedans et en avant sous le tissu fibreux qui unite l'apophyse basilaire au pharynx nasal. Qu'est-elle devenue? sans doute peut-être a-t-elle perforé la paroi pharyngienne pour être déglutie, ou bien est-elle descendue dans ce tissu le long du cou. Le cadavre ayant été réclamé presque aussitôt après l'autopsie nous n'avons pu vérifier ces hypothèses. Le trajet extra-crânien de la balle est facile à suivre grâce
son quart inférieur : elle a même détaché un fragment de cet os. 2° Poursuivant son trajet dans la paroi inférieure du conduit auditif elle a coupé le nerf facial à son émergence du trou stylomastoïdien et fracturé l'apophyse styloide avec la gaine vaginale : 3° De là, passant en avant de la veine jugulaire elle a détruit l'artère carotide interne, à son entrée dans le canal osseux du rocher, respectant les nerfs glosso-pharyngien, pneumogastrique et spinal. 4° enfin, elle a continué son trajet en dedans et en avant sous le tissu fibreux qui unite l'apophyse basilaire au pharynx nasal. Qu'est-elle devenue? sans doute peut-être a-t-elle perforé la paroi pharyngienne pour être déglutie, ou bien est-elle descendue dans ce tissu le long du cou. Le cadavre ayant été réclamé presque aussitôt après l'autopsie nous n'avons pu vérifier ces hypothèses. Le trajet extra-crânien de la balle est facile à suivre grâce aux particules de plomb et aux traînées noirâtres qui le jalonnent jusqu'au pharynx. Quelques détails sont encore à signaler. A. On ne retrouve que des débris du facial dispersés dans la gangue conjonctive, cicatrice du trajet de la balle. B. La paroi jugulaire antérieure est formée par une épaisse couche de ce tissu cicatriciel dans lequel on retrouve avec des particules noirâtres (plomb) un fragment osseux détaché de l'apophyse styloide par le traumatisme. C. Ce tissu cicatriciel a, par sa rétraction, fortement dilaté le golfe de la jugulaire. D. Dans la gangue conjonctive qui remplace la carotide interne on trouve également des particules noirâtres. Si l'on recherche la carotide par son bout endocrânien, on la trouve réduite à un vaisseau mince de 1 à 2 millimètres. Nous nous réservons de pratiquer plus tard l'examen histologique de l'encéphale dans le but de rechercher aussi loin que nous permettra la suppuration la dégénérescence du faisceau pyramidal. M. POIRIER. — J'ai examiné avec grand intérêt la pièce que présente M. Charcot. Je désire appeler l'attention sur l'une de ses particularités. On voit sur les côtés du trou occipital, en regard du trou déchiré postérieur une éminence osseuse, très saillante. À première vue on