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à 39°,5, le pouls accéléré, ferme et régulier. Rien au cœur, dont le premier bruit est énergique. Langue saburrale, humide : soif vive, pas de diarrhée. Pas d'agrandissement appréciable du foie, ni de la rate. Pas d'agitation, ni d'insomnie. Le genou droit présente un gonflement considérable, sans rougeur et sur le fond blanc des téguments se dessine en bleu, le trajet des veines. Augmentation de la température locale. L'épanchement, abondant; dilate le cul-de-sac sous-tricipital et on constate une fluctuation qui se fait sentir de chaque côté de la rotule. Cette exploration est à peine douloureuse. Pas d'oedème de la jambe ni du pied. Aucune autre jointure n'est intéressée. L'urine ne renferme ni sucre ni albumine. Le 20 mai, nous faisons une ponction avec la seringue de Roux, il sort de la jointure un pus épais, crémeux, bien lié, d'un jaune verdâtre.. Après une incubation de quelques heures, il se forme lentement une couche transparente de quelques millimètres. Plusieurs lamelles préparées aussitôt montrent une quantité extraordinaire de pneumocoques et aucune autre espèce de microbes. Un ensemencement sur agar et un dans le bouillon reproduisent exactement le pneumocoque. Le 23. La pneumonie s'améliore ; les crachats qui avaient pris une teinte rouge de plus en plus foncée, commencent à pâlir et à s'aérer. quelques-uns sont muqueux, muco-purulents, épais. Les signes physiques se modifient : la zone soufflante s'est limitée à l'union du 1/3 supérieur au 1/3 moyen ; la respiration est obscure dans le 1/3 inférieur; des râles sous-crétient apparaissent disséminés dans la partie dorso-lumière; il reste encore de la submatité dans la moitié inférieure du poumon. Le pouls est un peu irrégulier, accéléré. Au cœur, on entend un léger bruit de souffle à la pointe, sans propagation marquée, apprécié seulement aux pulsations qui suivent les arrêts du cœur. Le fantôme est normal. Les intermittences sont nombreuses ; elles se trouvent toutes les 3, 4, 5 battements. La langue est toujours enduite d'un dépôt blanc gris épais et sableux. L'appétit fait défaut, pas de diarrhée. La température s'est abaissée graduellement en 5 jours de 39°,6 à 37°,5. L'état général s'améliore lentement ;
de plus en plus foncée, commencent à pâlir et à s'aérer. quelques-uns sont muqueux, muco-purulents, épais. Les signes physiques se modifient : la zone soufflante s'est limitée à l'union du 1/3 supérieur au 1/3 moyen ; la respiration est obscure dans le 1/3 inférieur; des râles sous-crétient apparaissent disséminés dans la partie dorso-lumière; il reste encore de la submatité dans la moitié inférieure du poumon. Le pouls est un peu irrégulier, accéléré. Au cœur, on entend un léger bruit de souffle à la pointe, sans propagation marquée, apprécié seulement aux pulsations qui suivent les arrêts du cœur. Le fantôme est normal. Les intermittences sont nombreuses ; elles se trouvent toutes les 3, 4, 5 battements. La langue est toujours enduite d'un dépôt blanc gris épais et sableux. L'appétit fait défaut, pas de diarrhée. La température s'est abaissée graduellement en 5 jours de 39°,6 à 37°,5. L'état général s'améliore lentement ; les signes physiques montrent le souffle est presque disparu ; il ne reste qu'une respiration un peu forte, accompagnée de râles sous-crétient aux deux extrémités. Le genou augmente de volume de plus en plus, il est apparu de l'écUME du pied droit et de la partie postérieure de la jambe et de la cuisse. Le cul-de-sac sous-tricipital est très distendu; on fait une ponction avec l'appareil Potain stérilisé, on ne peut retirer que 80 gr. de pus, probablement à cause de la présence de fausses membranes. Ce Pus est identique à celui des petites ponctions antérieures, faites le 20 et le 21. Ce Pus ne contient encore que des pneumocoques, aussi abondants que lors du premier examen. La température qui était à 38° le matin du jour de la ponction était à 37° le soir ; et le lendemain matin, elle descend à 36°. L'épanchement ne tarde pas à se reformer et la température remonte en présentant des oscillations d'un degré environ : 39° le soir, 37° le matin. Tandis que l'état général est satisfaisant. La pneumonie est guérie. Petit renaît un peu, quoique la langue soit toujours chargée. L'épanchement produit une distension extrême, de la veine, surtout dans le
et de la cuisse. Le cul-de-sac sous-tricipital est très distendu; on fait une ponction avec l'appareil Potain stérilisé, on ne peut retirer que 80 gr. de pus, probablement à cause de la présence de fausses membranes. Ce Pus est identique à celui des petites ponctions antérieures, faites le 20 et le 21. Ce Pus ne contient encore que des pneumocoques, aussi abondants que lors du premier examen. La température qui était à 38° le matin du jour de la ponction était à 37° le soir ; et le lendemain matin, elle descend à 36°. L'épanchement ne tarde pas à se reformer et la température remonte en présentant des oscillations d'un degré environ : 39° le soir, 37° le matin. Tandis que l'état général est satisfaisant. La pneumonie est guérie. Petit renaît un peu, quoique la langue soit toujours chargée. L'épanchement produit une distension extrême, de la veine, surtout dans le cul-de-sac sous-tricipital, la fluctuation se transmettant à peine de chaque côté de la rotule. Il n'y a guère de douleur, sauf à la pression au niveau des points où on a fait les ponctions à la région externe. Les téguments du genou sont restés pâles, des arborisations veineuses sont apparues et l'œdème du pied, de la jambe et de la région postérieure de la cuisse a augmenté. L'intervention chirurgicale est jugée nécessaire et M. Chipault (interne de M. le professeur Duplay) fait une arthrotomie. Il ouvre l'articulation par deux incisions : l'une en dehors, l'autre en dedans; l'incision externe, portant plus haut que l'interne et plus écartée de la rotule. Il s'écoule environ 1/2 litre de pus épais jaune verdâtre contenu surtout dans le cul-de-sac sous-tricipital qui remonte jusqu'au milieu de la cuisse. On le vide par expression et on déchire avec le doigt de nombreuses adhérences filamenteuses, molles, surtout abondantes, dans l'articulation même. Avec la curette de Volkman, on enlève encore ces flocons malades, spongieux, remplis de pus. Lavage articulaire au sublimé ; suture au catgut fort et drainage avec un ruban de gaze iodoformée passant par l'extrémité supérieure de l'incision externe. 1er juin. Le pansement étant traversé par
et l'œdème du pied, de la jambe et de la région postérieure de la cuisse a augmenté. L'intervention chirurgicale est jugée nécessaire et M. Chipault (interne de M. le professeur Duplay) fait une arthrotomie. Il ouvre l'articulation par deux incisions : l'une en dehors, l'autre en dedans; l'incision externe, portant plus haut que l'interne et plus écartée de la rotule. Il s'écoule environ 1/2 litre de pus épais jaune verdâtre contenu surtout dans le cul-de-sac sous-tricipital qui remonte jusqu'au milieu de la cuisse. On le vide par expression et on déchire avec le doigt de nombreuses adhérences filamenteuses, molles, surtout abondantes, dans l'articulation même. Avec la curette de Volkman, on enlève encore ces flocons malades, spongieux, remplis de pus. Lavage articulaire au sublimé ; suture au catgut fort et drainage avec un ruban de gaze iodoformée passant par l'extrémité supérieure de l'incision externe. 1er juin. Le pansement étant traversé par le sang on renouvelle sa couche superficielle. La température, qui, au moment de l'opération; présentait depuis 5 jours des oscillations entre 39° et 38°, garde ce caractère pendant 2 jours environ et baisse ensuite jusqu'à descendre à 37°, 4 jours après l'opération et, depuis lors, elle se maintient entre 37.5°, le matin et 38° le soir. Le 10. Pansement traversé, renouvelé; tous les points de suture ont pris. Il ne reste que l'orifice de passage du drain de gaze par lequel on fait sourdre quelques fausses membranes et environ 3 à 4 cuillerées de pus crémeux qui n'a pas été examiné. Lavage articulaire au sublimé. Le 17. Pansement traversé depuis hier soir. L'orifice laisse sortir une à 2 cuillerées de pus. Lavage articulaire. Ce pus est moins épais que le précédent, il est un peu plus gris, non grumeleux. Il contient quelques rares pneumocoques, mais rien que des pneumocoques et la plupart paraissent être dans des leucocytes où ils se colorent moins bien que ceux qui sont isolés (méthode de Gram). Le 19. Etat général satisfaisant. La malade mange un peu, mais sans beaucoup d'appétit. Rien d'anormal au cœur qui a repris sa régularité. Rien au poumon. Depuis quelques jours,
le matin et 38° le soir. Le 10. Pansement traversé, renouvelé; tous les points de suture ont pris. Il ne reste que l'orifice de passage du drain de gaze par lequel on fait sourdre quelques fausses membranes et environ 3 à 4 cuillerées de pus crémeux qui n'a pas été examiné. Lavage articulaire au sublimé. Le 17. Pansement traversé depuis hier soir. L'orifice laisse sortir une à 2 cuillerées de pus. Lavage articulaire. Ce pus est moins épais que le précédent, il est un peu plus gris, non grumeleux. Il contient quelques rares pneumocoques, mais rien que des pneumocoques et la plupart paraissent être dans des leucocytes où ils se colorent moins bien que ceux qui sont isolés (méthode de Gram). Le 19. Etat général satisfaisant. La malade mange un peu, mais sans beaucoup d'appétit. Rien d'anormal au cœur qui a repris sa régularité. Rien au poumon. Depuis quelques jours, la malade présente une échancrure superficielle au sacrum. Son genou la fait souffrir seulement lorsqu'elle le remue ; elle sent alors, dit-elle, une sorte de grincement douloureux. En somme, elle est presque guérie. Voulant compléter l'observation par un examen anatomique, nous avons pris pendant l'opération un fragment de synoviale et un morceau de condyle, comprenant le cartilage et l'os. L'os ne présente pas de lésion notable. A son union avec le cartilage, il était dénudé. C'était probablement une altération due à l'agilage Comme cela a été constaté en même temps à la face postérieure de la rotule. Lea surface du cartilage présente un léger aspect villeux, sans prolifération des capsules. On n'a pas trouvé de micro-organismes, ni dans os ni dans le cartilage. La synoviale est épaissie. Par places, sa surface a un aspect gris jaunâtre. Le fragment est mis dans le liquide de Flemming. Coloration des coupes par la méthode de Weigert. La synoviale présente ainsi deux couches d'épaisseur égale : l'une, profonde, vasculaire, infiltrée de follicules embryonnaires entourés de tractus conjonctifs, formant une sorte de réseau. La couche superficielle est constituée par une trame de filaments de fibrine colorée en bleu par la méthode de Weigert. Les mailles
un morceau de condyle, comprenant le cartilage et l'os. L'os ne présente pas de lésion notable. A son union avec le cartilage, il était dénudé. C'était probablement une altération due à l'agilage Comme cela a été constaté en même temps à la face postérieure de la rotule. Lea surface du cartilage présente un léger aspect villeux, sans prolifération des capsules. On n'a pas trouvé de micro-organismes, ni dans os ni dans le cartilage. La synoviale est épaissie. Par places, sa surface a un aspect gris jaunâtre. Le fragment est mis dans le liquide de Flemming. Coloration des coupes par la méthode de Weigert. La synoviale présente ainsi deux couches d'épaisseur égale : l'une, profonde, vasculaire, infiltrée de follicules embryonnaires entourés de tractus conjonctifs, formant une sorte de réseau. La couche superficielle est constituée par une trame de filaments de fibrine colorée en bleu par la méthode de Weigert. Les mailles de ce réseau sont allongées parallèlement à la surface de la séreuse et contiennent des leucocytes, les plus petites mailles en contiennent un seul. A l'union de ces deux couches de la synoviale, la trame fibrineuse paraît plus dense, les filaments plus épais, et des tractus fibreux pénètrent la couche profonde, se confondant avec la trame conjonctive infiltrée aussi de leucocytes : la limite est très nette grâce à la coloration rosée des filaments conjonctifs par le picro-carmin. La substance libre de la couche superficielle est surtout constituée de leucocytes, le réseau fibrineux étant moins apparent, et elle est recouerte d'une mince couche d'un bleu intense formée de fibrine remplie de Pneumocoques. Quant aux micro-organismes on n'en trouve pas dans l'épaisseur de la coupe. Aucun leucocyte ne paraît en contenir. A la surface on en trouve des amas peu nombreux faisant suite à ceux qui infiltrent l'exsudat. Du point de vue expérimental, on a pu constater la virulence remède du pus, pris au début de la maladie. Quatre lapins inoculés, l'un sous la peau, l'autre dans la plèvre sont morts en moins de 14 heures. De deux cobayes à qui on a fait une injection intrapéritonéale, l'un est mort en
profonde, se confondant avec la trame conjonctive infiltrée aussi de leucocytes : la limite est très nette grâce à la coloration rosée des filaments conjonctifs par le picro-carmin. La substance libre de la couche superficielle est surtout constituée de leucocytes, le réseau fibrineux étant moins apparent, et elle est recouerte d'une mince couche d'un bleu intense formée de fibrine remplie de Pneumocoques. Quant aux micro-organismes on n'en trouve pas dans l'épaisseur de la coupe. Aucun leucocyte ne paraît en contenir. A la surface on en trouve des amas peu nombreux faisant suite à ceux qui infiltrent l'exsudat. Du point de vue expérimental, on a pu constater la virulence remède du pus, pris au début de la maladie. Quatre lapins inoculés, l'un sous la peau, l'autre dans la plèvre sont morts en moins de 14 heures. De deux cobayes à qui on a fait une injection intrapéritonéale, l'un est mort en 18 heures, l'autre vit encore. La souris mourait en moins de 24 heures. Puis l'intervention chirurgicale la virulence du pus paraît avoir considérablement diminué, car une souris inoculée le 18 juin, au moment du pansement est bien portante le 25. D'un autre côté, M. le professeur Cornil a reproduit chez le lapin une infection de pneumocoques : une goutte de pus a été inoculée dans l'articulation du genou, 4 à 5 jours après, le lapin était mort et dans son articulation existait un exsudat épais, bien lié, plein de pneumocoques et sans autre microbe sur les préparations. Un exsudat s'enlevait facilement de la surface de la synoviale. Sur une coupe, celle-ci présente dans sa couche superficielle une infiltration embryonnaire abondante ne laissant pas retrouver des cellules de ostéoclastes. En certains points de la préparation où le dépôt pseudomembraneux a été gardé, on trouve des amas de diplocoques. On n'en voit pas dans l'épaisseur de la préparation. Ce lapin est infecté comme les autres, car on a retrouvé le germe dans la pulpe du foie, de la rate, et dans la sérosité pleurale. Ce n'est pas une complication commune de la pneumonie, car il n'en existe actuellement qu'une dizaine de cas.
le lapin une infection de pneumocoques : une goutte de pus a été inoculée dans l'articulation du genou, 4 à 5 jours après, le lapin était mort et dans son articulation existait un exsudat épais, bien lié, plein de pneumocoques et sans autre microbe sur les préparations. Un exsudat s'enlevait facilement de la surface de la synoviale. Sur une coupe, celle-ci présente dans sa couche superficielle une infiltration embryonnaire abondante ne laissant pas retrouver des cellules de ostéoclastes. En certains points de la préparation où le dépôt pseudomembraneux a été gardé, on trouve des amas de diplocoques. On n'en voit pas dans l'épaisseur de la préparation. Ce lapin est infecté comme les autres, car on a retrouvé le germe dans la pulpe du foie, de la rate, et dans la sérosité pleurale. Ce n'est pas une complication commune de la pneumonie, car il n'en existe actuellement qu'une dizaine de cas. Son début s'est fait sans tapage, au 4e jour environ de la pneumonie. L'épanchement paraît avoir été d'emblée purulent; et il ne semble pas qu'aucun autre agent pyogène soit intervenu pour le produire. Malgré l'abondance de l'épanchement, sa reproduction rapide et la dilatation de la synoviale, la douleur a été presque nulle et la réaction générale peu intense. Outre ces différents caractères, la nature de ses lésions et son évolution rendent cette arthrite absolument comparable à la pleurésie dite métapneumonique. C'est, en effet, le même aspect de pus épais, verdâtre, crèmeux, sans odeur; les mêmes caractères de faux mémins tapissent les feuillets séreux, et les déterminent des cloisonnements à la longue. L'examen histologique de la synoviale et d'autre part la production expérimentale d'une arthrite à pneumocoques ne sont pas non plus sans intérêt. Quant à l'évolution, elle a été modifiée, écourtée par l'intervention chirurgicale énergique. La ponction simple, faite au 10e jour, a été insuffisante tant à cause de la reproduction rapide de l'épanchement, que de la présence de dépôts épais de faux mémins. L'ouverture de l'articulation pouvait seule permettre de nettoyer complètement la séreuse : faite au 16e jour, avec toutes les précautions antiseptiques, elle a mené à la
presque nulle et la réaction générale peu intense. Outre ces différents caractères, la nature de ses lésions et son évolution rendent cette arthrite absolument comparable à la pleurésie dite métapneumonique. C'est, en effet, le même aspect de pus épais, verdâtre, crèmeux, sans odeur; les mêmes caractères de faux mémins tapissent les feuillets séreux, et les déterminent des cloisonnements à la longue. L'examen histologique de la synoviale et d'autre part la production expérimentale d'une arthrite à pneumocoques ne sont pas non plus sans intérêt. Quant à l'évolution, elle a été modifiée, écourtée par l'intervention chirurgicale énergique. La ponction simple, faite au 10e jour, a été insuffisante tant à cause de la reproduction rapide de l'épanchement, que de la présence de dépôts épais de faux mémins. L'ouverture de l'articulation pouvait seule permettre de nettoyer complètement la séreuse : faite au 16e jour, avec toutes les précautions antiseptiques, elle a mené à la guérison en moins d'un mois. Déformations thoraciques dans la myopathie progressive primitive, par MM. GEORGES GUINON, chef de clinique à la Salpêtrière et A. SOUQUES, interne (médaille d'or) des hôpitaux. Nous avons remarqué, chez un certain nombre de myopathiques, une déformation du thorax sur laquelle, à notre connaissance, l'attention n'a pas encore été appelée. Nous présentons à l'appui le thorax d'un jeune garçon de 15 ans atteint de myopathie (forme de Erb). Pendant la vie, l'atrophie prédominait au niveau du cou et présentait son développement habituel au niveau de la ceinture scapulaire, du tronc et des membres. En conséquence de cette atrophie et de contractions tendineuses très accentuées au niveau du genou et du tendon d'Achille, le malade était confiné au lit depuis plusieurs années. Il est mort le 4 mai 1891, de broncho-pneumonie. Dans cette autopsie, nous signalerons simplement le poids excessif de l'encéphale qui atteignait 1,500 gr. dans son ensemble, le cerveau seul pesant 1,300 gr. Rien de parleur à noter du côté des muscles atrophiés ; rien dans la moelle à l'œil nu ; l'examen microscopique en sera fait ultérieurement. Pendant la vie, MM. P. Marie, et Onanoff avaient déjà constaté chez ce malade une déformation crânienne
pas encore été appelée. Nous présentons à l'appui le thorax d'un jeune garçon de 15 ans atteint de myopathie (forme de Erb). Pendant la vie, l'atrophie prédominait au niveau du cou et présentait son développement habituel au niveau de la ceinture scapulaire, du tronc et des membres. En conséquence de cette atrophie et de contractions tendineuses très accentuées au niveau du genou et du tendon d'Achille, le malade était confiné au lit depuis plusieurs années. Il est mort le 4 mai 1891, de broncho-pneumonie. Dans cette autopsie, nous signalerons simplement le poids excessif de l'encéphale qui atteignait 1,500 gr. dans son ensemble, le cerveau seul pesant 1,300 gr. Rien de parleur à noter du côté des muscles atrophiés ; rien dans la moelle à l'œil nu ; l'examen microscopique en sera fait ultérieurement. Pendant la vie, MM. P. Marie, et Onanoff avaient déjà constaté chez ce malade une déformation crânienne dont ils ont donné la description. Quant à la déformation thoracique qui fait l'objet de notre communication, on la voit très manifestement sur la pièce que nous avons l'honneur de vous présenter. Il s'agit, en somme, d'une double déformation portant sur les deux diamètres antéro-postérieur et transversal du thorax. Le premier est notablement diminué de longueur. Le menton est rapproché de la colonne vertébrale et conséquemment le thorax est élargi dans le sens transversal ; les membres sont rapprochés et leur axe est dirigé directement vers l'avant. De plus, le sternum fortement aplati dans ses deux premiers pélés supérieurs présente un enfoncement très prononcé au niveau du tiers inférieur, qui constitue la partie la plus apparente de la déformation. Quant au second élément de ce vice de forme, il consiste en une sorte de déplacement en masse du thorax dans le sens latéral, de telle façon qu'une perpendiculaire abaissée au milieu de la base de l'appendice xiphoïde sur le rachis a approximativement sur l'angle costal et que la ligne médiane du sternum ne correspond plus à l'axe du corps. Ce second élément semble être sous la dépendance du déplacement latéral prolongé. A l'effet il ne paraît pas exister chez les
premier est notablement diminué de longueur. Le menton est rapproché de la colonne vertébrale et conséquemment le thorax est élargi dans le sens transversal ; les membres sont rapprochés et leur axe est dirigé directement vers l'avant. De plus, le sternum fortement aplati dans ses deux premiers pélés supérieurs présente un enfoncement très prononcé au niveau du tiers inférieur, qui constitue la partie la plus apparente de la déformation. Quant au second élément de ce vice de forme, il consiste en une sorte de déplacement en masse du thorax dans le sens latéral, de telle façon qu'une perpendiculaire abaissée au milieu de la base de l'appendice xiphoïde sur le rachis a approximativement sur l'angle costal et que la ligne médiane du sternum ne correspond plus à l'axe du corps. Ce second élément semble être sous la dépendance du déplacement latéral prolongé. A l'effet il ne paraît pas exister chez les malades qui ne sont pas confinés au lit. Le sujet (type Landouzy-Déjerine) que nous vous présentons aujourd'hui plaide en faveur de cette hypothèse. On constate facilement qu'il ne présente que le premier élément de cette déviation. Nous ferons remarquer que la colonne vertébrale n'offre pas de scoliose spéciale. La déformation que nous signalons n'a pas jusqu'ici attiré toute l'attention qu'elle nous semble mériter. Cependant, l'un de nous l'avait, en 1885, mentionnée incidemment, et l'an dernier, MM Lenoir et Bezançon l'ont signalée dans les mêmes conditions chez le malade que nous venons de mettre sous vos yeux. Elle nous semble assez fréquente, puisque sur cinq myopathiques de toutes formes actuellement dans le service de clinique de notre maître, M. le professeur Charcot, nous l'avons observée quatre fois, et, chose particulière, à laquelle nous ne croyons pas devoir attacher grande importance, il s'agissait de quatre hommes. La valeur diagnostique de cette déformation nous semble devoir être prise en considération, surtout dans les cas difficiles. En ce qui concerne la pathogénie, nous pensons qu'il y a lieu de se rallier à l'hypothèse émise par MM. Marie et Onanoff, à propos de la déformation crânienne chez les myopathiques. Bien que les recherches faites jusqu'aujourd'hui