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scrotum ; quand, en soulevant une pesante bassine, il ressentit une vive douleur dans l'aine. On constata de suite une hernie remplie du poing. Il est très vraisemblable qu'une hernie aussi acquis d'un coup un pareil volume a dû se faire dans un sac préformé, et qu'il s'agissait d'une hernie congénitale tuberculeuse. Les autres constatations que j'ai pu faire sur la pièce ne sont nullement contraires à cette supposition. Il est trois ans après que le malade a réclamé l'intervention chirurgicale. L'opération a été faite par M. J. Lucas, chirurgien des hôpitaux vers le mois de juillet 1887. Le malade, très intelligent, fort au courant de l'opération qu'il a subie, racontait qu'on avait dû réséquer plusieurs centaines de grammes de plasma. Au bout de quelques jours, la plaie étant complètement réunie, il sortait de l'hôpital muni d'un bandage pour reprendre son métier de teinturier. Mais le bandage le gênait, et il l'a rapidement abandonné. Un an après l'intervention, il fut pris d'une hémoptysie abondante. Bientôt, il fut obligé de renoncer à son métier trop pénible ; la tuberculose fit rapides progrès et il a succombé le 4 juin 1889 à l'hôpital Saint-Antoine. Mon ami Bresset qui l'a étudié dans les derniers temps de sa vie, a pu constater qu'on sentait du côté gauche, le côté opéré, une légère impulsion au moment de la toux ; mais il se retrouvait du côté opposé une impulsion à peu près semblable, et on ne pouvait même pas dire qu'il y avait une pointe de hernie. Nous allons voir, en effet, qu'il n'y en avait pas. Voici la description de la pièce. Sur la peau qui a été enlevée existait une cicatrice linéaire, à peine visible, souple, sans adhérence aux parties profondes. En palpant la région inguinale, on ne sent absolument rien d'anormal. Le tissu cellulaire sous-cutané se laisse facilement disséquer, il ne présente d'adhérences qu'au niveau de l'orifice externe du canal inguinal et de l'origine du cordon. Les éléments de ce cordon sont entourés de tissu cellulaire dense ; il est impossible de retrouver autour d'eux les diverses gaines qu'on y trouve normalement.
derniers temps de sa vie, a pu constater qu'on sentait du côté gauche, le côté opéré, une légère impulsion au moment de la toux ; mais il se retrouvait du côté opposé une impulsion à peu près semblable, et on ne pouvait même pas dire qu'il y avait une pointe de hernie. Nous allons voir, en effet, qu'il n'y en avait pas. Voici la description de la pièce. Sur la peau qui a été enlevée existait une cicatrice linéaire, à peine visible, souple, sans adhérence aux parties profondes. En palpant la région inguinale, on ne sent absolument rien d'anormal. Le tissu cellulaire sous-cutané se laisse facilement disséquer, il ne présente d'adhérences qu'au niveau de l'orifice externe du canal inguinal et de l'origine du cordon. Les éléments de ce cordon sont entourés de tissu cellulaire dense ; il est impossible de retrouver autour d'eux les diverses gaines qu'on y trouve normalement. L'aponévrose du grand oblique présente une disposition intéressante. Les piliers internes et externes de l'orifice externe du canal inguinal sont un peu masqués par le tissu cellulaire qui y adhère. On ne les voit pas avec la netteté ordinaire : mais ils existent et sont parfaitement solides. Juste au-dessus du cordon, les deux piliers sont réunis l'un à l'autre par un tissu fibreux solide, d'apparence cicatricielle sur une étendue d'un centimètre. L'orifice externe du canal inguinal est donc parfaitement reconstitué et il est fort étroit, laissant juste passer les éléments du cordon. Plus haut, il existe dans l'aponévrose du grand oblique, une fente longue de 2 ou 3 centimètres, large de quelques millimètres, oblique en hauteur en dehors, absolument parallèle au trajet inguinal. On dirait que l'aponévrose a été incisée en ce point suivant les fibres. Ce fait n'est pas sans importance. M. J. Lucas a l'habitude d'inciser l'aponévrose pour ouvrir le canal inguinal, et disséquer le péritoine jusqu'à dans l'abdomen ; on peut donc considérer comme certain qu'il l'orifice que nous constatons est le reste de l'incision opératoire. Mais, et c'est là le point important, cette incision a opéré la rénovation de l'aponévrotique s'est parfaitement réunie dans sa partie
cordon, les deux piliers sont réunis l'un à l'autre par un tissu fibreux solide, d'apparence cicatricielle sur une étendue d'un centimètre. L'orifice externe du canal inguinal est donc parfaitement reconstitué et il est fort étroit, laissant juste passer les éléments du cordon. Plus haut, il existe dans l'aponévrose du grand oblique, une fente longue de 2 ou 3 centimètres, large de quelques millimètres, oblique en hauteur en dehors, absolument parallèle au trajet inguinal. On dirait que l'aponévrose a été incisée en ce point suivant les fibres. Ce fait n'est pas sans importance. M. J. Lucas a l'habitude d'inciser l'aponévrose pour ouvrir le canal inguinal, et disséquer le péritoine jusqu'à dans l'abdomen ; on peut donc considérer comme certain qu'il l'orifice que nous constatons est le reste de l'incision opératoire. Mais, et c'est là le point important, cette incision a opéré la rénovation de l'aponévrotique s'est parfaitement réunie dans sa partie inférieure, au pourtour de l'orifice externe du canal inguinal ; tandis qu'elle est restée béante dans sa partie supérieure. Quoi tient cette différence ? M. J. Lucas, que vu depuis, m'a dit qu'à l'époque où il a pratiqué cette cure radicale, il ne mettait d'ordinaire que deux ou trois points de future sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau inguinal. Donc les deux piliers séparés par l'incision se sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés : ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique. Les muscles et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. À premier coup d'œil, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de l'artère ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle trace de hernie, pas la moindre fossette, pas la moindre dépression. En y regardant de plus près, on discerne une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors de la réflexion du canal
de future sur l'aponévrose, pour reconstituer l'anneau inguinal. Donc les deux piliers séparés par l'incision se sont parfaitement et solidement réunis là où ils ont été suturés : ils sont restés séparés là où ils ne l'ont pas été. Il est impossible avoir une démonstration plus péremptoire de l'efficacité, niée par certains chirurgiens, de la suture des piliers inguinaux et de l'aponévrose du grand oblique. Les muscles et les aponévroses de la paroi abdominale sont bien développés. Cette constatation faite, et elle a son importance, retournons la pièce et examinons le péritoine. À premier coup d'œil, on ne voit rien d'anormal. La saillie de l'ouraque et de l'artère ombilicale s'accuse comme d'habitude. Nulle trace de hernie, pas la moindre fossette, pas la moindre dépression. En y regardant de plus près, on discerne une petite cicatrice rayonnée qui est située un peu au-dessus et au dehors de la réflexion du canal déférent sur l'artère épigastrique. Cette cicatrice correspond à peu près à l'ouverture interne du canal inguinal ; toutefois, elle est un peu plus en haut et un peu plus en dehors. Tout ce qui reste de l'opération, de ce côté, c'est donc une petite cicatrice péritonéale à peine visible. Non seulement il n'y a pas trace de récidive, mais il n'y a même pas de tendance à la récidive, car le malade n'ait pas porté de bandage, bien qu'il ait travaillé pendant un an un pénible métier l'obligeant à faire des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant trois autres années. De l'étude de cette pièce, on peut tirer deux conclusions frappantes: 1° La cure opératoire des hernies peut être, dans certaines conditions, une cure véritablement radicale. J'ai dit qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une hernie congénitale, et d'ailleurs, par suite, la paroi abdominale musculaire et aponévrotique était solide et bien développée. Ce sont certainement là des conditions qui influent le plus sur le résultat. D'autre part, le siège de la cicatrice péritonéale, haut où la dissection du sac péritonéal a été poussée très haut jusqu'jusque dans le ventre, c'est du côté du chirurgien, la conviction qui joue le
seulement il n'y a pas trace de récidive, mais il n'y a même pas de tendance à la récidive, car le malade n'ait pas porté de bandage, bien qu'il ait travaillé pendant un an un pénible métier l'obligeant à faire des efforts fréquents et considérables, bien qu'il ait toussé pendant trois autres années. De l'étude de cette pièce, on peut tirer deux conclusions frappantes: 1° La cure opératoire des hernies peut être, dans certaines conditions, une cure véritablement radicale. J'ai dit qu'il s'agissait vraisemblablement ici d'une hernie congénitale, et d'ailleurs, par suite, la paroi abdominale musculaire et aponévrotique était solide et bien développée. Ce sont certainement là des conditions qui influent le plus sur le résultat. D'autre part, le siège de la cicatrice péritonéale, haut où la dissection du sac péritonéal a été poussée très haut jusqu'jusque dans le ventre, c'est du côté du chirurgien, la conviction qui joue le plus grand rôle; M. L.-Championnière a insisté sur ce fait. 2° La suture des piliers est réellement efficace. Il faut la faire dans toute l'étendue de l'incision aponévrotique. M. J. L.-Championnière n'y manque jamais aujourd'hui. Kyste hydatique de la région lombaire, par JEAN BARRAT, interne des hôpitaux. V., Julien, âgé de 35 ans, entièrement le 24 avril 1891 dans le service de M. Dujardin-Baumetz à Cochin. Père et mère bien portants. Six sœurs bien portantes; un frère mort de tuberculose pulmonaire. N'a jamais eu de maladie grave. Fièvres intermittentes légères en Algérie en 1882. Le malade avoue avoir fait abus de boissons alcooliques surtout d'absinthe; mais depuis deux ans, il aurait complètement abandonné ces habitudes et serait très sobre. Depuis 2 ans le malade a souvent des fourmillements dans les membres inférieurs qui se refroidissent facilement et il ressent depuis 3 mois dans la région lombaire des douleurs sourdes qui s'irradient dans la hanche gauche. Il a souvent des maux de tête et des éblouissements après le repas; mais il a cependant continué son travail sans interruption. Le 22 avril, en travaillant, le malade est pris brusquement d'étourdissement et perd connaissance. Quand il revient à lui au bout de 20
de 35 ans, entièrement le 24 avril 1891 dans le service de M. Dujardin-Baumetz à Cochin. Père et mère bien portants. Six sœurs bien portantes; un frère mort de tuberculose pulmonaire. N'a jamais eu de maladie grave. Fièvres intermittentes légères en Algérie en 1882. Le malade avoue avoir fait abus de boissons alcooliques surtout d'absinthe; mais depuis deux ans, il aurait complètement abandonné ces habitudes et serait très sobre. Depuis 2 ans le malade a souvent des fourmillements dans les membres inférieurs qui se refroidissent facilement et il ressent depuis 3 mois dans la région lombaire des douleurs sourdes qui s'irradient dans la hanche gauche. Il a souvent des maux de tête et des éblouissements après le repas; mais il a cependant continué son travail sans interruption. Le 22 avril, en travaillant, le malade est pris brusquement d'étourdissement et perd connaissance. Quand il revient à lui au bout de 20 minutes, la jambe gauche est engourdie et est le siège de douleurs très violentes. Il put cependant remonter seul chez lui; mais dans la nuit les douleurs augmentèrent arrachant des cris au malade et empêchant tout repos. En même temps la jambe se refroidit, prit une couleur violacée. Le lendemain matin les douleurs avaient diminué mais la circulation ne se rétablissait pas le malade entra à l'hôpital. Au moment de l'entrée on constate que la jambe et le pied gauche ont une couleur violacée et qu'ils sont sensiblement plus froids que la jambe et le pied du côté opposé. Les parties atteintes sont un peu douloureuses à la pression, mais la sensibilité est intacte. Au niveau des cuisses on ne constate rien d'anormal et la température est égale des deux côtés. Les battements de l'artère pédieuse et de l'artère poplitée du côté gauche sont impossibles à percevoir tandis que les battements de la fémorale se constatent très facilement au niveau du triangle de Scarpa. En dehors des lésions qu'on constate du côté du membre inférieur gauche, l'examen du malade est négatif. Les poumons sont absolument sains, ainsi que le cœur. Pas de fièvre. Rien dans les urines. Les jours suivants,
matin les douleurs avaient diminué mais la circulation ne se rétablissait pas le malade entra à l'hôpital. Au moment de l'entrée on constate que la jambe et le pied gauche ont une couleur violacée et qu'ils sont sensiblement plus froids que la jambe et le pied du côté opposé. Les parties atteintes sont un peu douloureuses à la pression, mais la sensibilité est intacte. Au niveau des cuisses on ne constate rien d'anormal et la température est égale des deux côtés. Les battements de l'artère pédieuse et de l'artère poplitée du côté gauche sont impossibles à percevoir tandis que les battements de la fémorale se constatent très facilement au niveau du triangle de Scarpa. En dehors des lésions qu'on constate du côté du membre inférieur gauche, l'examen du malade est négatif. Les poumons sont absolument sains, ainsi que le cœur. Pas de fièvre. Rien dans les urines. Les jours suivants, les douleurs vont en diminuant et la circulation se rétablit petit à petit, sauf au niveau du gros orteil gauche qui reste froid et sur lequel apparaît une petite plaque noirâtre de phlyctène. En présence de ces symptômes, le diagnostic porté fut celui d'oblitération artérielle, et la marche des accidents permettait d'espérer que tout se bornerait à la perte du gros orteil. 12 mai. Dans la nuit, le malade est pris brusquement de frissons, d'étourdissement, et de douleurs extrêmement violentes dans les deux membres inférieurs. En même temps, le thermomètre atteint 41°. 13 mai. Le matin, la fièvre a complètement disparu, mais les douleurs sont toujours très violentes, surtout à droite. Elles partent de la ligne des cuisses et s'étendent jusqu'à la plante des pieds. Les jambes et les pieds sont froids et ont une couleur violacée. Au niveau des cuisses, la température est normale; mais sur la cuisse gauche, on remarque par places des petites taches violacées. On perçoit très faiblement les battements de la fémorale des deux côtés, mais il est impossible de sentir ceux de la poplitée et de la pédieuse. L'apparition de ces symptômes confirme le diagnostic d'embolie; il est impossible d'en déterminer l'origine, car l'examen
permettait d'espérer que tout se bornerait à la perte du gros orteil. 12 mai. Dans la nuit, le malade est pris brusquement de frissons, d'étourdissement, et de douleurs extrêmement violentes dans les deux membres inférieurs. En même temps, le thermomètre atteint 41°. 13 mai. Le matin, la fièvre a complètement disparu, mais les douleurs sont toujours très violentes, surtout à droite. Elles partent de la ligne des cuisses et s'étendent jusqu'à la plante des pieds. Les jambes et les pieds sont froids et ont une couleur violacée. Au niveau des cuisses, la température est normale; mais sur la cuisse gauche, on remarque par places des petites taches violacées. On perçoit très faiblement les battements de la fémorale des deux côtés, mais il est impossible de sentir ceux de la poplitée et de la pédieuse. L'apparition de ces symptômes confirme le diagnostic d'embolie; il est impossible d'en déterminer l'origine, car l'examen du cœur est négatif. De plus, le malade se plaint de fourmillements dans les membres supérieurs et les battements des deux radiales sont extrêmement faibles. 14. Etat stationnaire. Les douleurs sont moins violentes dans les membres inférieurs, mais ils restent toujours violacés. Les fourmillements des membres supérieurs disparaissent et les battements des jugulaires redeviennent normaux. Les jours suivants, l'état du malade va en s'aggravant. Les deux jambes deviennent noires et sont le siège d'un suintement devenu purulent, la gangrène atteint même la partie inférieure des cuisses et se produit des escharces au sacrum. Le malade est pris de délire et il succomba le 4 juin. Autopsie. — On trouve, au-devant de la colonne vertébrale, dans l'espacement lombaire, une tumeur molle, fluctuante, du volume du poing. L'aorte se trouve fortement refoulée à droite par la tumeur dont elle lève la partie latérale droite dans une assez grande étendue de l'oblique des rénales à l'origine des deux iliaques primitives. L'uretère gauche est englobé au milieu de la tumeur; mais paraît avoir conservé sa perméabilité car on ne constate aucune dilatation au-dessus. Lorsqu'on incise l'aorte, on tombe sur un caillot fibrineux qui se trouve dans les deux iliaques et qu'on retrouve jusque dans
battements des jugulaires redeviennent normaux. Les jours suivants, l'état du malade va en s'aggravant. Les deux jambes deviennent noires et sont le siège d'un suintement devenu purulent, la gangrène atteint même la partie inférieure des cuisses et se produit des escharces au sacrum. Le malade est pris de délire et il succomba le 4 juin. Autopsie. — On trouve, au-devant de la colonne vertébrale, dans l'espacement lombaire, une tumeur molle, fluctuante, du volume du poing. L'aorte se trouve fortement refoulée à droite par la tumeur dont elle lève la partie latérale droite dans une assez grande étendue de l'oblique des rénales à l'origine des deux iliaques primitives. L'uretère gauche est englobé au milieu de la tumeur; mais paraît avoir conservé sa perméabilité car on ne constate aucune dilatation au-dessus. Lorsqu'on incise l'aorte, on tombe sur un caillot fibrineux qui se trouve dans les deux iliaques et qu'on retrouve jusque dans les fémurs. On remarque en plus une plaque d'endarterite au point où le tissu est en rapport avec la tumeur. La nature de la tumeur est facile à déterminer, car en faisant une incision on voit sortir des hydatides ; mais il est plus difficile de dire quel tissu elle s'est développée. Elle est indépendante de la vertebrate sur laquelle elle est mobile et après l'avoir enlevée on constate que les os à son niveau ne présentent aucune altération. Les autres organes sont sains. Les valvules du cœur sont normales. L'intérêt de cette observation consiste au point de vue formique dans le siège du kyste hydatique qui paraît époupée dans le tissu cellulaire prévertebral. Du point de vue clinique il faut remarquer l'absence presque complète des symptômes pendant l'évolution du kyste cystique et l'apparition brusque des signes d'obstruction artérielle qui faisait penser à une embolie mais faisait écarter l'idée de compression par une tumeur lentement développée. Arthrite à pneumocoque au cours d'une pneumonie. Arthrotomie. Guérison, par M. MACAIGNE, interne des hôpitaux. Claire Plan., âgée de 60 ans, femme de ménage, entre le 19 mai 1891, dans le service de M. le professeur Cornil (salle Cruveilhier, n° 3). Elle n'a jamais
s'est développée. Elle est indépendante de la vertebrate sur laquelle elle est mobile et après l'avoir enlevée on constate que les os à son niveau ne présentent aucune altération. Les autres organes sont sains. Les valvules du cœur sont normales. L'intérêt de cette observation consiste au point de vue formique dans le siège du kyste hydatique qui paraît époupée dans le tissu cellulaire prévertebral. Du point de vue clinique il faut remarquer l'absence presque complète des symptômes pendant l'évolution du kyste cystique et l'apparition brusque des signes d'obstruction artérielle qui faisait penser à une embolie mais faisait écarter l'idée de compression par une tumeur lentement développée. Arthrite à pneumocoque au cours d'une pneumonie. Arthrotomie. Guérison, par M. MACAIGNE, interne des hôpitaux. Claire Plan., âgée de 60 ans, femme de ménage, entre le 19 mai 1891, dans le service de M. le professeur Cornil (salle Cruveilhier, n° 3). Elle n'a jamais eu de maladie ; jamais de douleurs articulaires. Au plus fort de l'hiver de cette année, elle fut enrhumée et depuis lors dit se sentir moins robuste. Néanmoins elle n'a jamais cessé de faire son métier de femme de ménage, qui la forçait à marcher beaucoup. Elle vient à l'hôpital à pied, soutenue par une amie, le 19 mai 1891, présentant les symptômes d'une pneumonie droite et d'un épanchement dans le genou droit. Le début de sa pneumonie ne paraît pas avoir été bien violent, car elle ne peut en préciser exactement l'époque. Le mardi 12, elle était déjà mal à l'aise ; le jeudi 14, elle éprouvait un point de côté à droite, avec gêne respiratoire et elle crachait rouge. La veille, elle avait peut-être déjà ces symptômes, mais elle ne se le rappelle pas bien. Elle continue à travailler le vendredi et le samedi, forcée de se reposer à chaque instant et mangeant à peine. Le samedi soir, elle a commencé à souffrir du genou droit; elle était au 4e jour environ de sa pneumonie. Le lendemain matin, elle voulait encore aller travailler, mais elle dut rentrer bientôt, le genou devenant de plus en plus douloureux et de
à pied, soutenue par une amie, le 19 mai 1891, présentant les symptômes d'une pneumonie droite et d'un épanchement dans le genou droit. Le début de sa pneumonie ne paraît pas avoir été bien violent, car elle ne peut en préciser exactement l'époque. Le mardi 12, elle était déjà mal à l'aise ; le jeudi 14, elle éprouvait un point de côté à droite, avec gêne respiratoire et elle crachait rouge. La veille, elle avait peut-être déjà ces symptômes, mais elle ne se le rappelle pas bien. Elle continue à travailler le vendredi et le samedi, forcée de se reposer à chaque instant et mangeant à peine. Le samedi soir, elle a commencé à souffrir du genou droit; elle était au 4e jour environ de sa pneumonie. Le lendemain matin, elle voulait encore aller travailler, mais elle dut rentrer bientôt, le genou devenant de plus en plus douloureux et de plus en plus gros. État à l'entrée, 20 mai. — La moitié inférieure du poumon droit nous présente les signes caractéristiques d'une hépatisation; matité, souffle tubaire, râles crépitants et crachats rouillés. Le point de côté est peu intense, la dyspnée légère. Rien de notable au poumon gauche. La température est à 39°,5, le pouls accéléré, ferme et régulier. Rien au cœur, dont le premier bruit est énergique. Langue saburrale, humide : soif vive, pas de diarrhée. Pas d'agrandissement appréciable du foie, ni de la rate. Pas d'agitation, ni d'insomnie. Le genou droit présente un gonflement considérable, sans rougeur et sur le fond blanc des téguments se dessine en bleu, le trajet des veines. Augmentation de la température locale. L'épanchement, abondant; dilate le cul-de-sac sous-tricipital et on constate une fluctuation qui se fait sentir de chaque côté de la rotule. Cette exploration est à peine douloureuse. Pas d'oedème de la jambe ni du pied. Aucune autre jointure n'est intéressée. L'urine ne renferme ni sucre ni albumine. Le 20 mai, nous faisons une ponction avec la seringue de Roux, il sort de la jointure un pus épais, crémeux, bien lié, d'un jaune verdâtre.. Après une incubation de quelques heures, il se forme