jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
qu'on constate d'ailleurs facilement chez la plupart des sujets à cause de sa saillie très notable, est encore situé, chez l'adulte, à 3 centimètres et demi, 4 centimètres de l'apophyse styloïde du radius. Il constitue le repère supérieur qui sert à établir le trajet oblique du vaisseau. Le repère inférieur répond à la partie la plus interne du pli de flexion des trois derniers doigts, c'est-à-dire à la partie la plus interne de la branche inférieure de l'M palmaire, ou encore à un point situé à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'espace compris entre l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt (dont on suit facilement l'interligne en arrière, surtout en tirant un peu sur ce doigt) et le tubercule saillant du cinquième métacarpien, dont nous allons bientôt indiquer la position (Voyez Planche I). Une ligne oblique réunissant ces deux points de repères supérieur et inférieur suit habituellement le trajet de l'arcade profonde à partir du bord externe du deuxième métacarpien, jusqu'à l'axe du troisième. Trajet horizontal. — La ligne qui sert à fixer la direction de la portion horizontale de l'artère, n'indique pas seulement le trajet de cette portion de l'arcade profonde comprise entre l'axe du troisième métacarpien et celui du quatrième, mais aussi le plan occupé par la portion de la branche cubitale de l'arcade qui contourne le bord interne de la masse des tendons fléchisseurs. La main étant en pronation, si l'on vient à déprimer fortement, de bas en haut, vers la paume, les parties molles répondant au bord interne du cinquième métacarpien, on constate facilement un tubercule saillant : c'est le tubercule de l'épiphyse supérieure du cinquième métacarpien. Quand on tire un peu fortement sur le petit doigt, légèrement fléchi, l'ongle du chirurgien s'enfonce au-dessous de la tête saillante du métacarpien, dans l'interligne articulaire. Ces constatations faites, qu'on divise en trois parties égales l'espace compris entre le tubercule et l'article et qu'on mène dans la paume, une ligne horizontale perpendiculaire à l'axe du médii, à partir d'un point situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'espace indiqué, cette ligne
métacarpien et celui du quatrième, mais aussi le plan occupé par la portion de la branche cubitale de l'arcade qui contourne le bord interne de la masse des tendons fléchisseurs. La main étant en pronation, si l'on vient à déprimer fortement, de bas en haut, vers la paume, les parties molles répondant au bord interne du cinquième métacarpien, on constate facilement un tubercule saillant : c'est le tubercule de l'épiphyse supérieure du cinquième métacarpien. Quand on tire un peu fortement sur le petit doigt, légèrement fléchi, l'ongle du chirurgien s'enfonce au-dessous de la tête saillante du métacarpien, dans l'interligne articulaire. Ces constatations faites, qu'on divise en trois parties égales l'espace compris entre le tubercule et l'article et qu'on mène dans la paume, une ligne horizontale perpendiculaire à l'axe du médii, à partir d'un point situé à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de l'espace indiqué, cette ligne répond au trajet du vaisseau. On peut encore faire partir la ligne directement d'un point situé à 12 ou 15 millimètres au-dessous du tubercule du cinquième métacarpien, ou d'un point situé dans la paume même à 3 centimètres et demi au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme, cela revient au même. Si l'on n'avait pas de mètre à sa disposition, on pourrait tout aussi exactement encore déterminer la ligne horizontale de la façon suivante : on appliquerait deux doigts, l'index et le médii, de telle façon que la pulpe de l'index réponde exactement à la partie la plus saillante du pisiforme, le vaisseau répond au bord inférieur du médii du chirurgien. Cette donnée retombe dans la précédente. L'inspection des planches jointes à ce travail, qui reproduisent 48 pièces déposées au musée du Val-de-Grâce, permet de constater que, lorsque le vaisseau dans sa portion oblique s'écarte quelque peu de la ligne que nous avons indiquée, il reste toujours au-dessus de la ligne horizontale, à quelques millimètres ; en sorte que cette dernière ligne permet de déterminer avec une suffisante exactitude le trajet de l'arcade profonde, quelles que soient les anomalies de direction de la première portion (presque négligibles d'ailleurs,
revient au même. Si l'on n'avait pas de mètre à sa disposition, on pourrait tout aussi exactement encore déterminer la ligne horizontale de la façon suivante : on appliquerait deux doigts, l'index et le médii, de telle façon que la pulpe de l'index réponde exactement à la partie la plus saillante du pisiforme, le vaisseau répond au bord inférieur du médii du chirurgien. Cette donnée retombe dans la précédente. L'inspection des planches jointes à ce travail, qui reproduisent 48 pièces déposées au musée du Val-de-Grâce, permet de constater que, lorsque le vaisseau dans sa portion oblique s'écarte quelque peu de la ligne que nous avons indiquée, il reste toujours au-dessus de la ligne horizontale, à quelques millimètres ; en sorte que cette dernière ligne permet de déterminer avec une suffisante exactitude le trajet de l'arcade profonde, quelles que soient les anomalies de direction de la première portion (presque négligibles d'ailleurs, nous nous hâtons de l'ajouter). Il est à peine besoin de faire remarquer combien des données aussi précises, d'une si grande simplicité, et dont l'exactitude a été contrôlée sur plus de 200 pièces, sont préférables aux indications anatomiques si vagues que nous possédions autrefois et qu'on résumait en disant : « L'arcade profonde répond à l'extrémité supérieure des métacarpiens. » Les lignes tracées permettent de déterminer aussi bien le trajet du vaisseau dans la paume que sur la face dorsale de la main. Trajet de la cubito-palmaire. — Lorsque la cubito-palmaire est un peu développée, ce vaisseau, à partir de son point d'origine situé immédiatement au-dessous du pisiforme, forme d'abord une très légère courbe à convexité supéro-interne, mais en somme, dans toute l'étendue de son trajet, il dépasse peu en dehors ou en dedans une ligne oblique qui part de la partie la plus saillante du pisiforme pour aboutir ou bien à l'espace interdigital qui sépare le médii de l'annulaire ou à la partie moyenne du pli de flexion de la première phalange du médii. LONGUEUR DU TRAJET DE L'ARCADE PROFONDE L'arcade profonde a un trajet beaucoup moins étendu qu'on ne le croit généralement. Il était indispensable pour nous de
« L'arcade profonde répond à l'extrémité supérieure des métacarpiens. » Les lignes tracées permettent de déterminer aussi bien le trajet du vaisseau dans la paume que sur la face dorsale de la main. Trajet de la cubito-palmaire. — Lorsque la cubito-palmaire est un peu développée, ce vaisseau, à partir de son point d'origine situé immédiatement au-dessous du pisiforme, forme d'abord une très légère courbe à convexité supéro-interne, mais en somme, dans toute l'étendue de son trajet, il dépasse peu en dehors ou en dedans une ligne oblique qui part de la partie la plus saillante du pisiforme pour aboutir ou bien à l'espace interdigital qui sépare le médii de l'annulaire ou à la partie moyenne du pli de flexion de la première phalange du médii. LONGUEUR DU TRAJET DE L'ARCADE PROFONDE L'arcade profonde a un trajet beaucoup moins étendu qu'on ne le croit généralement. Il était indispensable pour nous de le fixer exactement. Elle s'étend seulement d'un point de la paume répondant à l'axe du quatrième métacarpien (axe prolongé de l'annulaire) pour aboutir au bord externe du deuxième métacarpien. (Le bord externe du deuxième métacarpien répond, dans la paume, à une ligne menée du tubercule saillant de scaphoïde au bord externe de l'index au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne). (Voyez Planche I, SI, SI'.) Son trajet n'a guère qu'une longueur égale à deux travers de doigt; c'est ce qui explique qu'une seule incision, faite à un endroit déterminé de la paume, puisse permettre de découvrir cette arcade dans toute son étendue. RAPPORTS DE L'ARCADE PROFONDE AVEC LES TROIS MÉTACARPIENS DU MILIEU ET LEURS ESPACES INTEROSSEUX Il était indispensable de fixer ces rapports de l'arcade profonde avec la limite supérieure des espaces interosseux pour juger de la portée pratique d'un de nos procédés. Dans le premier espace, l'arcade profonde répond au tubercule du deuxième métacarpien. Dans le deuxième espace, sur nos 48 pièces déposées au Musée du Val-de-Grâce l'artère répond : 13 fois à la limite supérieure de l'espace 22 fois elle est placée 2 ou 3 millimètres au-dessous de cette limite ; 11 fois à 4 ou 5 millimètres au-dessous
externe de l'index au niveau de son articulation métacarpo-phalangienne). (Voyez Planche I, SI, SI'.) Son trajet n'a guère qu'une longueur égale à deux travers de doigt; c'est ce qui explique qu'une seule incision, faite à un endroit déterminé de la paume, puisse permettre de découvrir cette arcade dans toute son étendue. RAPPORTS DE L'ARCADE PROFONDE AVEC LES TROIS MÉTACARPIENS DU MILIEU ET LEURS ESPACES INTEROSSEUX Il était indispensable de fixer ces rapports de l'arcade profonde avec la limite supérieure des espaces interosseux pour juger de la portée pratique d'un de nos procédés. Dans le premier espace, l'arcade profonde répond au tubercule du deuxième métacarpien. Dans le deuxième espace, sur nos 48 pièces déposées au Musée du Val-de-Grâce l'artère répond : 13 fois à la limite supérieure de l'espace 22 fois elle est placée 2 ou 3 millimètres au-dessous de cette limite ; 11 fois à 4 ou 5 millimètres au-dessous ; 1 fois à 6 millimètres, 1 fois à 1 centimètre ; C'est-à-dire que 35 fois l'artère est placée à une distance telle de l'extrémité supérieure de l'espace qu'on peut aisément glisser au-dessous du vaisseau une scie à chaîne, et découvrir aisément l'artère après la section de l'extrémité supérieure du corps de l'os. Dans le troisième espace le vaisseau répond : 26 fois à 3 ou 4 millimètres au-dessous de l'extrémité supérieure de l'espace ; 12 fois à 5 ou 7 millimètres ; 2 fois à 8 millimètres ; 1 fois à 9 millimètres au-dessous; 2 fois seulement au niveau de la limite supérieure de l'espace; 5 fois à 2 millimètres au-dessous. En somme, 41 fois l'artère est placée au-dessous de la limite supérieure de l'espace, à une distance de 3 millimètres et plus. Dans le quatrième espace on rencontre rarement l'artère qui, habituellement, est placée 3 à 4 millimètres au-dessous de sa limite supérieure. DISTANCE SÉPARANT LES DEUX ARCADES Préciser la distance qui sépare les deux arcades était d'une certaine importance au point de vue du diagnostic des hémorrhagies palmaires. Nous avons élucidé ce point. Il suffit de disséquer un certain nombre de mains pour se convaincre de ce
corps de l'os. Dans le troisième espace le vaisseau répond : 26 fois à 3 ou 4 millimètres au-dessous de l'extrémité supérieure de l'espace ; 12 fois à 5 ou 7 millimètres ; 2 fois à 8 millimètres ; 1 fois à 9 millimètres au-dessous; 2 fois seulement au niveau de la limite supérieure de l'espace; 5 fois à 2 millimètres au-dessous. En somme, 41 fois l'artère est placée au-dessous de la limite supérieure de l'espace, à une distance de 3 millimètres et plus. Dans le quatrième espace on rencontre rarement l'artère qui, habituellement, est placée 3 à 4 millimètres au-dessous de sa limite supérieure. DISTANCE SÉPARANT LES DEUX ARCADES Préciser la distance qui sépare les deux arcades était d'une certaine importance au point de vue du diagnostic des hémorrhagies palmaires. Nous avons élucidé ce point. Il suffit de disséquer un certain nombre de mains pour se convaincre de ce fait, à savoir : que les deux arcades superficielle et profonde sont loin d'être toujours, comme le plus grand nombre des auteurs l'indique, à la distance d'un centimètre l'une de l'autre. Cette distance est parfois plus considérable, d'autres fois au contraire elle est nulle; et, entre ces deux extrêmes on trouve tous les intermédiaires. Il est donc impossible d'établir même des moyennes. Par contre, il est facile, en se guidant sur les repères déjà indiqués, d'arriver au but. L'étendue du mouvement d'abduction du pouce est fort variable. Chez certains sujets il est très limité; chez d'autres, le pouce peut être porté à un tel degré en dehors et en haut que la ligne qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce, se rapproche considérablement du sommet de la paume. Mais, quelles que soient les variations de position de la ligne d'abduction (nos recherches prolongées nous l'ont démontré), l'arcade palmaire superficielle ne change pas pour cela ses rapports avec elle, au moins d'une façon sensible. Ce point bien établi, les lignes de direction de l'arcade profonde trouvées, le fait de l'excessive rareté des anomalies de l'arcade profonde constaté, rien n'était plus simple alors en utilisant
trouve tous les intermédiaires. Il est donc impossible d'établir même des moyennes. Par contre, il est facile, en se guidant sur les repères déjà indiqués, d'arriver au but. L'étendue du mouvement d'abduction du pouce est fort variable. Chez certains sujets il est très limité; chez d'autres, le pouce peut être porté à un tel degré en dehors et en haut que la ligne qui prolonge vers le bord cubital de la main le bord cubital du pouce, se rapproche considérablement du sommet de la paume. Mais, quelles que soient les variations de position de la ligne d'abduction (nos recherches prolongées nous l'ont démontré), l'arcade palmaire superficielle ne change pas pour cela ses rapports avec elle, au moins d'une façon sensible. Ce point bien établi, les lignes de direction de l'arcade profonde trouvées, le fait de l'excessive rareté des anomalies de l'arcade profonde constaté, rien n'était plus simple alors en utilisant les repères déjà donnés, d'indiquer sur une main, la distance qui sépare les deux arcades. Pareilles constatations ne peuvent fournir des indications absolument certaines, en raison des variations parfois exagérées que l'arcade palmaire superficielle présente dans son trajet; elles n'en fournissent pas moins de très utiles renseignements, et le plus souvent de grandes probabilités pour affirmer dans une plaie de la paume une blessure des deux arcades. ANOMALIES. Cubitale au poignet. — Nous avons vu deux fois, sur un nombre considérable de dissections et de ligatures, la cubitale, au poignet, recouverte par un faisceau musculaire grêle qui se détachait du long fléchisseur superficiel au niveau du poignet pour se porter sur la masse de l'hypothénar. ANOMALIES DES VAISSEAUX DE LA PAUME Arcade superficielle. — Nous n'insisterons pas longuement sur les anomalies bien connues de l'arcade superficielle et nous n'en parlerons que pour indiquer le résultat de nos recherches. Un fait ressort de nos très nombreuses dissections, c'est que les anomalies de l'arcade palmaire superficielle sont bien moins fréquentes qu'on ne le dit généralement. L'anomalie la plus fréquente, c'est là un point bien établi, consiste dans le développement anormal de la radio-palmaire, la plus rare dans le développement exagéré de la
souvent de grandes probabilités pour affirmer dans une plaie de la paume une blessure des deux arcades. ANOMALIES. Cubitale au poignet. — Nous avons vu deux fois, sur un nombre considérable de dissections et de ligatures, la cubitale, au poignet, recouverte par un faisceau musculaire grêle qui se détachait du long fléchisseur superficiel au niveau du poignet pour se porter sur la masse de l'hypothénar. ANOMALIES DES VAISSEAUX DE LA PAUME Arcade superficielle. — Nous n'insisterons pas longuement sur les anomalies bien connues de l'arcade superficielle et nous n'en parlerons que pour indiquer le résultat de nos recherches. Un fait ressort de nos très nombreuses dissections, c'est que les anomalies de l'arcade palmaire superficielle sont bien moins fréquentes qu'on ne le dit généralement. L'anomalie la plus fréquente, c'est là un point bien établi, consiste dans le développement anormal de la radio-palmaire, la plus rare dans le développement exagéré de la branche du médian. Sur les 4/5e des pièces déposées par nous au musée du Val-de-Grâce (48) la radio-palmaire ou bien n'existe pas, ou n'a que le volume d'une artériole sans importance chirurgicale. Ce n'est que dans 1 /5e des cas environ qu'elle acquiert un calibre important, et alors elle est aussi développée que la cubitale. Un développement considérable de la radio-palmaire et de la cubitale n'exclut pas fatalement, comme on pourrait le croire d'après la loi des compensations, un calibre normal de l'arcade profonde (1). Sur une de nos pièces seulement (pièce 3) la branche du nerf médian est très développée. Elle fournit les collatérales de la moitié externe de la main. Sur cette pièce, la radiale, la cubitale, l'interosseuse antérieure et leurs branches avaient leur calibre habituel. ARTÈRES PROFONDES Arcade profonde. — Sur aucune de nos 48 pièces l'arcade palmaire profonde ne manquait, mais deux fois elle présentait une disposition anormale : Une fois l'origine radiale s'enfonçait dans le deuxième espace intermétacarpien ; l'origine cubitale, dans le troisième (pièce 8). Une autre fois (pièce 34), les deux origines radiale et cubitale s'enfonçaient toutes deux dans le deuxième espace intermétacarpien. Les anomalies de l'arcade profonde sont donc exceptionnelles. — Nous
aussi développée que la cubitale. Un développement considérable de la radio-palmaire et de la cubitale n'exclut pas fatalement, comme on pourrait le croire d'après la loi des compensations, un calibre normal de l'arcade profonde (1). Sur une de nos pièces seulement (pièce 3) la branche du nerf médian est très développée. Elle fournit les collatérales de la moitié externe de la main. Sur cette pièce, la radiale, la cubitale, l'interosseuse antérieure et leurs branches avaient leur calibre habituel. ARTÈRES PROFONDES Arcade profonde. — Sur aucune de nos 48 pièces l'arcade palmaire profonde ne manquait, mais deux fois elle présentait une disposition anormale : Une fois l'origine radiale s'enfonçait dans le deuxième espace intermétacarpien ; l'origine cubitale, dans le troisième (pièce 8). Une autre fois (pièce 34), les deux origines radiale et cubitale s'enfonçaient toutes deux dans le deuxième espace intermétacarpien. Les anomalies de l'arcade profonde sont donc exceptionnelles. — Nous avons plusieurs fois rencontré des arcades profondes filiformes pendant nos très nombreuses ligatures. Tronc des collatérales du pouce. — Sur aucune de nos 48 pièces le tronc des collatérales du pouce ne manque. Il est toujours aussi développé, souvent même il l'est plus que l'arcade profonde. Sur une de nos pièces le vaisseau, qui occupe sa place habituelle, est petit, et au milieu de l'espace intermétacarpien, entre l'adducteur et l'interosseux dorsal, on trouve un vaisseau présentant le calibre normal du tronc des collatérales du pouce (pièce 1). Il n'est pas rare de voir une des deux grosses branches de bifurcation se détacher au-dessus du point ordinaire de séparation, apparaître au niveau du bord inférieur du premier interosseux dorsal, contre la face postérieure de l'adducteur du pouce, croiser son bord pour revenir dans la paume s'anastomoser avec le tronc des collatérales superficielles du pouce et de l'index dans le premier espace interdigital. Tronc des collatérales de l'index. — Les anomalies de ce tronc, sans être fréquentes, sont beaucoup moins rares que celles du tronc des collatérales du pouce et de l'arcade profonde. Il manque 4 fois sur nos 48 pièces, c'est-à-dire 1 fois sur 12 (pièces 9, 11, 28, 29). Il
pièces le vaisseau, qui occupe sa place habituelle, est petit, et au milieu de l'espace intermétacarpien, entre l'adducteur et l'interosseux dorsal, on trouve un vaisseau présentant le calibre normal du tronc des collatérales du pouce (pièce 1). Il n'est pas rare de voir une des deux grosses branches de bifurcation se détacher au-dessus du point ordinaire de séparation, apparaître au niveau du bord inférieur du premier interosseux dorsal, contre la face postérieure de l'adducteur du pouce, croiser son bord pour revenir dans la paume s'anastomoser avec le tronc des collatérales superficielles du pouce et de l'index dans le premier espace interdigital. Tronc des collatérales de l'index. — Les anomalies de ce tronc, sans être fréquentes, sont beaucoup moins rares que celles du tronc des collatérales du pouce et de l'arcade profonde. Il manque 4 fois sur nos 48 pièces, c'est-à-dire 1 fois sur 12 (pièces 9, 11, 28, 29). Il est filiforme six fois, c'est-à-dire 1 fois sur 8 (pièces 22, 24, 31, 36, 42, 48). Au lieu de répondre, à sa partie supérieure, au bord externe du deuxième métacarpien, de croiser cet os de dehors en dedans pour gagner la deuxième commissure interdigitale, trois fois (pièces 12, 24, 30) il est en rapport avec le bord interne du deuxième métacarpien. Une fois, il naît dans le deuxième espace d'un tronc volumineux qui se divise bientôt ; l'une des branches fournit les collatérales profondes du medio et de l'annulaire, l'autre prend la place du tronc collatéral de l'index (pièce 38). Interosseuses. — Les interosseuses d'un ou de plusieurs espaces manquent souvent, ou sont filiformes et sans importance chirurgicale. C'est un fait qui frappe lorsqu'on jette un coup d'œil d'ensemble sur nos planches reproduisant avec fidélité nos pièces disséquées. Elles sont, dans la très grande majorité des cas, beaucoup plus petites que les branches correspondantes de l'arcade palmaire superficielle. L'interosseuse, qui répond à l'axe du quatrième métacarpien, c'est-à-dire rapprochée de l'origine cubitale de l'arcade profonde, est d'habitude la plus développée. DEUXIÈME PARTIE CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC DES HÉMORRHAGIES PALMAIRES Il importe bien peu aux chirurgiens qui dans les hémorrhagies de la
il est en rapport avec le bord interne du deuxième métacarpien. Une fois, il naît dans le deuxième espace d'un tronc volumineux qui se divise bientôt ; l'une des branches fournit les collatérales profondes du medio et de l'annulaire, l'autre prend la place du tronc collatéral de l'index (pièce 38). Interosseuses. — Les interosseuses d'un ou de plusieurs espaces manquent souvent, ou sont filiformes et sans importance chirurgicale. C'est un fait qui frappe lorsqu'on jette un coup d'œil d'ensemble sur nos planches reproduisant avec fidélité nos pièces disséquées. Elles sont, dans la très grande majorité des cas, beaucoup plus petites que les branches correspondantes de l'arcade palmaire superficielle. L'interosseuse, qui répond à l'axe du quatrième métacarpien, c'est-à-dire rapprochée de l'origine cubitale de l'arcade profonde, est d'habitude la plus développée. DEUXIÈME PARTIE CONSIDÉRATIONS SUR LE DIAGNOSTIC DES HÉMORRHAGIES PALMAIRES Il importe bien peu aux chirurgiens qui dans les hémorrhagies de la paume de la main préconisent les modes d'intervention indirects (hémostatiques, compression, ligature à grande distance), d'établir nettement dans le cas de plaie palmaire quelle est la source de l'hémorrhagie. Déjà pour ceux qui s'adressent à la ligature isolée des artères de l'avant-bras, de la radiale dans les blessures de l'arcade profonde, de la cubitale dans les blessures de l'arcade superficielle, mais surtout pour les partisans du mode d'intervention directe, ce diagnostic a beaucoup plus d'importance. Les données dont on dispose pour l'établir sont peu nombreuses et d'inégale valeur, mais elles sont cependant amplement suffisantes pour permettre d'arriver au but. Passons-les en revue. 1° COMPRESSION DES ARTÈRES DE L'AVANT-BRAS a. Si dans les hémorrhagies de la main, disent les classiques, la compression de la cubitale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade palmaire superficielle est seule atteinte. b. Si la compression de la radiale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade profonde est seule intéressée. c. Si l'hémorrhagie ne s'arrête que par la compression des deux vaisseaux de l'avant-bras, c'est que les deux arcades sont blessées. d. Si, enfin, l'écoulement de sang ne cesse pas sous l'influence de la compression des deux artères antibrachiales c'est qu'un vaisseau anormal établit un courant étranger à celui de