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droite : la limite de la matière se confond, en effet, à peu près avec la ligne médiane, sur le sternum. (Il s'agit d'un enfant de 4 ans.) Pas de cyanose, pas de modifications appréciables du pouls. En présence de ces signes, je posai le diagnostic que je formule plus haut, et dont l'état inquiétant de l'enfant m'autorisait presque à tenir pour prochaine la vérification nécroptique. Traitement : calomel et antisepsie intestinale; purgatifs drastiques, digitale; ventouses sèches, inhalations d'oxygène. En 3 jours, une amélioration considérable s'ensuivit : l'œdème disparut, la respiration redevint libre; et après une polyurie passagère, la diurèse remonta définitivement au taux normal. Au bout d'une semaine, la guérison était complète. Un seul signe persistait, invariablement le même, tel que nous l'avions constaté le premier jour : le souffle cardiaque. L'enfant allait quitter l'hôpital, guéri des suites de sa scarlatine, lorsque, payant comme tous les autres, sa dette à la fatalité de la contagion hospitalière, il contracta la rougeole dans le service. Il fut évacué dans le service de M. Cadet de Gassicourt (salle de la rougeole, garçons, salle Barrier, lit 75, où il traversa les différentes phases d'une rougeole régulière. Pendant son séjour dans ce nouveau service, l'enfant fut examiné par le chef, M. Cadet de Gassicourt, et son interne, M. G. Caussade, qui, non prévenus du diagnostic antérieurement porté par nous, aboutirent à la même conclusion. Convalescent de sa rougeole, l'enfant allait sortir, lorsque la diphtérie lui porta le dernier coup. Evacué au pavillon Bretonneau, avec une angine toxique, et bientôt atteint de croup, il fut opéré et mourut quatre jours après. NÉCROPSIE. — La nécropsie a été faite, après notre départ de Trousseau, par mon collègue et ami Mariage, qui a eu l'obligeance de m'en donner la relation suivante : Le cou et la partie supérieure de la région sternale sont le siège de larges ulcérations, consécutives à la suppuration de la plaie opératoire dont les bords sont noirâtres et sphacélés. À l'ouverture du corps, on constate, du côté de la poitrine, de nombreuses adhérences peu nombreuses et molles, dans les deux plèvres, surtout à
l'enfant fut examiné par le chef, M. Cadet de Gassicourt, et son interne, M. G. Caussade, qui, non prévenus du diagnostic antérieurement porté par nous, aboutirent à la même conclusion. Convalescent de sa rougeole, l'enfant allait sortir, lorsque la diphtérie lui porta le dernier coup. Evacué au pavillon Bretonneau, avec une angine toxique, et bientôt atteint de croup, il fut opéré et mourut quatre jours après. NÉCROPSIE. — La nécropsie a été faite, après notre départ de Trousseau, par mon collègue et ami Mariage, qui a eu l'obligeance de m'en donner la relation suivante : Le cou et la partie supérieure de la région sternale sont le siège de larges ulcérations, consécutives à la suppuration de la plaie opératoire dont les bords sont noirâtres et sphacélés. À l'ouverture du corps, on constate, du côté de la poitrine, de nombreuses adhérences peu nombreuses et molles, dans les deux plèvres, surtout à droite. Pas d'épanchement pleural. Les deux poumons présentent de nombreux noyaux de broncho-pneumonie, disséminés dans toute leur hauteur, et presque confluents à la base droite. Pas de tuberculose. Dans les grosses bronches, fausses membranes avec suintement puissant assez abondant. Le foie normal, 650 gr. La rate, d'apparence ordinaire, 55 gr. Le rein ne paraissant pas malades, 75 gr. Rien du côté du péritoine. Pas de lésions du tube digestif, sauf la pharyngite diphtérique. Le péricarde paraît sain, et ne contient pas d'épanchement. Le cœur est augmenté de volume, surtout aux dépens du ventricule droit, qui s'étale sur la table. La circonférence, prise au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, mesure 0,18 cent. (Dimensions normales entre 4 et 5 ans : 0,13 cent.) Ventricule gauche. Épaisseur des parois : 0,009 millim. (normale). Le myocarde offre à la coupe la consistance et la coloration habituelles. L'appareil valvulaire, mitral et aortique, est sain. À la partie médiane et supérieure de la cloison interventriculaire, au-dessous de l'insertion de la valve sigmoïde aortique droite, sous-jacente au milieu de l'artère coronaire postérieure, et situé en bas à égale distance du repli valvulaire que la naissance de cette coronaire, en bas, existe un orifice circulaire, mesurant environ 0,005 millim.
Le rein ne paraissant pas malades, 75 gr. Rien du côté du péritoine. Pas de lésions du tube digestif, sauf la pharyngite diphtérique. Le péricarde paraît sain, et ne contient pas d'épanchement. Le cœur est augmenté de volume, surtout aux dépens du ventricule droit, qui s'étale sur la table. La circonférence, prise au niveau du sillon auriculo-ventriculaire, mesure 0,18 cent. (Dimensions normales entre 4 et 5 ans : 0,13 cent.) Ventricule gauche. Épaisseur des parois : 0,009 millim. (normale). Le myocarde offre à la coupe la consistance et la coloration habituelles. L'appareil valvulaire, mitral et aortique, est sain. À la partie médiane et supérieure de la cloison interventriculaire, au-dessous de l'insertion de la valve sigmoïde aortique droite, sous-jacente au milieu de l'artère coronaire postérieure, et situé en bas à égale distance du repli valvulaire que la naissance de cette coronaire, en bas, existe un orifice circulaire, mesurant environ 0,005 millim. de diamètre, aussi régulier dans ses contours que s'il avait été taillé à emporte-pièce, sur lequel communiquent largement les deux cavités ventriculaires. Cette perte de substance a l'épaisseur de la cloison. Absente à son niveau, environ 0,002 millimètres. Du côté du ventricule gauche, cet orifice est limité par un petit couronne calleux blanchâtre, annulaire, dont le relief donne à la perte de substance l'aspect d'une lésion ulcéreuse taillée à pic, mais nulle végétation, nulle encoche n'en accidentent la périphérie. Du côté du ventricule droit, l'orifice est situé juste entre les valves interne et antérieure de la tricuspide, dont les bords correspondants sont épais issus et rugueux : il n'intéresse pas l'infundibulum, au-dessous et en arrière duquel il est situé. Sur la face ventriculaire droite, la périphérie de cet orifice est moins calleuse, moins épaisse que sur la face ventriculaire gauche. Enfin, par une disposition curieuse, et qui permet de saisir sur le fait, comme figé par la mort dans son mouvement, le passage du sang d'un cœur dans l'autre, un caillot sanguin traverse l'orifice, comme un fil le chas d'une aiguille, et se trouve ainsi à cheval sur la cloison, ses deux extrémités libres pendant l'une dans le ventricule droit,
couronne calleux blanchâtre, annulaire, dont le relief donne à la perte de substance l'aspect d'une lésion ulcéreuse taillée à pic, mais nulle végétation, nulle encoche n'en accidentent la périphérie. Du côté du ventricule droit, l'orifice est situé juste entre les valves interne et antérieure de la tricuspide, dont les bords correspondants sont épais issus et rugueux : il n'intéresse pas l'infundibulum, au-dessous et en arrière duquel il est situé. Sur la face ventriculaire droite, la périphérie de cet orifice est moins calleuse, moins épaisse que sur la face ventriculaire gauche. Enfin, par une disposition curieuse, et qui permet de saisir sur le fait, comme figé par la mort dans son mouvement, le passage du sang d'un cœur dans l'autre, un caillot sanguin traverse l'orifice, comme un fil le chas d'une aiguille, et se trouve ainsi à cheval sur la cloison, ses deux extrémités libres pendant l'une dans le ventricule droit, l'autre dans le ventricule gauche. Ventricule droit. Épaisseur des parois 0,003 mill. ; cavité remplie de caillots. Légère dilatation. Artère pulmonaire. — Infundibulum très distendu ; l'orifice de l'artère présente 0,06 c. de circonférence, au lieu de 0,045, chiffre normal. Valvules saines, suffisantes. Oreillettes. — D'apparence normale. Trou de Botal fermé. Canal artériel fermé. Ganglions du médiastin, de volume normal, aucune compression des vaisseaux de la base. Aucune autre anomalie dans l'appareil vasculaire du thorax. Le dessin ci-joint, que je dois au talent de mon ami Mariage, donne une idée exacte de la lésion. RÉFLEXIONS. — La nécropsie donne donc pleine confirmation au diagnostic : communication des deux cœurs, par inocclusion congénitale du septum interventriculaire, sans rétrécissement de l'artère pulmonaire. En cette observation s'affirme, dans toute sa clarté objective, sans cyanose, sans signes périphériques ni troubles fonctionnels, et dégagés de toute autre lésion, l'inocclusion interventriculaire du cœur. "Cette anomalie n'est donc justiciable, au point de vue diagnostique, que de l'examen physique du cœur et de l'auscultation seule. Mais les signes d'auscultation sont si nets, qu'ils doivent suffire à imposer le diagnostic. En effet, on voit que, par ses caractères, plus haut détaillés, le bruissement rude que perçoit l'oreille en pareil
fermé. Canal artériel fermé. Ganglions du médiastin, de volume normal, aucune compression des vaisseaux de la base. Aucune autre anomalie dans l'appareil vasculaire du thorax. Le dessin ci-joint, que je dois au talent de mon ami Mariage, donne une idée exacte de la lésion. RÉFLEXIONS. — La nécropsie donne donc pleine confirmation au diagnostic : communication des deux cœurs, par inocclusion congénitale du septum interventriculaire, sans rétrécissement de l'artère pulmonaire. En cette observation s'affirme, dans toute sa clarté objective, sans cyanose, sans signes périphériques ni troubles fonctionnels, et dégagés de toute autre lésion, l'inocclusion interventriculaire du cœur. "Cette anomalie n'est donc justiciable, au point de vue diagnostique, que de l'examen physique du cœur et de l'auscultation seule. Mais les signes d'auscultation sont si nets, qu'ils doivent suffire à imposer le diagnostic. En effet, on voit que, par ses caractères, plus haut détaillés, le bruissement rude que perçoit l'oreille en pareil cas, n'appartient ni aux altérations de l'enveloppe, ni aux lésions des valvules du cœur. De plus, outre les modalités stéthoscopiques par lesquelles il se distingue de tout autre bruit anormal, ce souffle offrait, chez notre malade, deux caractères, que nous permit de reconnaître le long séjour que fit l'enfant à l'hôpital, et qui achèvent de le spécifier. D'abord, en dépit des injections successives (scarlatine, rougeole, diphtérie) dont l'enfant subissait les atteintes, le souffle persistait invariable dans ses caractères. Ensuite, il offrait le plus frappant contraste avec l'intégrité du fonctionnement du cœur et le parfait état d'équilibre de la circulation générale, avec l'absence même de tout malaise précordial. Cette opposition entre les données de l'auscultation et l'état de la santé a quelque chose d'assez paradoxal, au premier abord, pour surprendre l'observateur : en effet, une fois sorti de sa crise urémique, l'enfant reprit et conserva l'appétit, le sommeil et l'entrain de son âge. Il n'offrait pas la moindre trace, même après la course la plus rapide, ni d'essoufflement, ni de palpitations, ni de cyanose. La symptomatologie, purement objective de cette malformation cardiaque peut donc être résumée dans les propositions suivantes : 1° Souffle systolique intense, rude à siège rétro-sternal, à maximum
l'hôpital, et qui achèvent de le spécifier. D'abord, en dépit des injections successives (scarlatine, rougeole, diphtérie) dont l'enfant subissait les atteintes, le souffle persistait invariable dans ses caractères. Ensuite, il offrait le plus frappant contraste avec l'intégrité du fonctionnement du cœur et le parfait état d'équilibre de la circulation générale, avec l'absence même de tout malaise précordial. Cette opposition entre les données de l'auscultation et l'état de la santé a quelque chose d'assez paradoxal, au premier abord, pour surprendre l'observateur : en effet, une fois sorti de sa crise urémique, l'enfant reprit et conserva l'appétit, le sommeil et l'entrain de son âge. Il n'offrait pas la moindre trace, même après la course la plus rapide, ni d'essoufflement, ni de palpitations, ni de cyanose. La symptomatologie, purement objective de cette malformation cardiaque peut donc être résumée dans les propositions suivantes : 1° Souffle systolique intense, rude à siège rétro-sternal, à maximum localisé à la portion interne du 3e espace gauche; accompagné d'un frémissement catarrhal, bref, synchrone ; 2° Invariabilité permanente de ce souffle ; 3° Parfaite tolérance de la lésion. Conservation de l'équilibre circulatoire. Absence de troubles fonctionnels. On sait que c'est M. H. Roger quia, le premier, donné dans ces propositions, les éléments du diagnostic positif de cette affection, et que c'est lui qui a reconnu dans ce souffle, le souffle révélateur de l'inclusion interventriculaire. Or, comme ce souffle ne pourrait être, d'une manière plus simple et par une épithète plus brève, défini plus clairement dans ses caractères, je propose de l'appeler le souffle interventriculaire, ou souffle de Roger. C'est par ce souffle que s'est traduit en médecine l'anomalie congénitale que caractérise l'inclusion du septum interventriculaire du cœur. ELECTIONS. M. LAFFITTE pose sa candidature au titre de membre adjoint. Séance du 3 juillet 1891 PRÉSIDENT DE M. CORNIL L'appareil suspensore de la plèvre, par P. SÉBILEAU, prosecteur des hôpitaux, interne lauréat des hôpitaux. En 1849, Degrusse, sur les indications de Deville, prosecteur à Clamart, signalait l'existence d'une cloison fibreuse séparant la cavité thoracique de la région cervicale : il acceptait, à quelques détails près, sur la disposition de cette aponévrose,
propositions, les éléments du diagnostic positif de cette affection, et que c'est lui qui a reconnu dans ce souffle, le souffle révélateur de l'inclusion interventriculaire. Or, comme ce souffle ne pourrait être, d'une manière plus simple et par une épithète plus brève, défini plus clairement dans ses caractères, je propose de l'appeler le souffle interventriculaire, ou souffle de Roger. C'est par ce souffle que s'est traduit en médecine l'anomalie congénitale que caractérise l'inclusion du septum interventriculaire du cœur. ELECTIONS. M. LAFFITTE pose sa candidature au titre de membre adjoint. Séance du 3 juillet 1891 PRÉSIDENT DE M. CORNIL L'appareil suspensore de la plèvre, par P. SÉBILEAU, prosecteur des hôpitaux, interne lauréat des hôpitaux. En 1849, Degrusse, sur les indications de Deville, prosecteur à Clamart, signalait l'existence d'une cloison fibreuse séparant la cavité thoracique de la région cervicale : il acceptait, à quelques détails près, sur la disposition de cette aponévrose, les idées que son maître professait depuis 1842 dans ses leçons. Voici, d'après Degrusse, quelle était l'opinion de Deville : « L'aponévrose cervico-thoracique forme un diaphragme complet sur l'ouverture supérieure du thorax, s'insérant par conséquent sur tous les points de son pourtour et présentant, au niveau des organes qui passent du cou dans la poitrine, même au niveau de l'œsophage, un véritable trou à bords fibreux résistants pour leur donner passage. » Degrusse, ai-je dit, modifia peu la description de Deville. Pour lui une toile « cellulo-fibreuse ferme l'ouverture cervico-thoracique de manière à ne laisser passer que les organes qui vont du thorax au cou ou de celui-ci au thorax. Cette aponévrose s'insère sur les bords internes des deux premières côtes et forme derrière le sternum une espèce de corde fibreuse étendue entre les extrémités sternales des deux côtes précédentes, ce qui lui offre un moyen de renforcement ; puis s'étendant de tous ces points d'origine va se jeter sur tous les organes cervico-thoraciques, de manière à environner chacun d'eux complètement : de telle manière, enfin que si l'on vient à les enlever isolément, on trouve après leur ablation, un diaphragme criblé de trous indiquant la place de ces organes
du cou dans la poitrine, même au niveau de l'œsophage, un véritable trou à bords fibreux résistants pour leur donner passage. » Degrusse, ai-je dit, modifia peu la description de Deville. Pour lui une toile « cellulo-fibreuse ferme l'ouverture cervico-thoracique de manière à ne laisser passer que les organes qui vont du thorax au cou ou de celui-ci au thorax. Cette aponévrose s'insère sur les bords internes des deux premières côtes et forme derrière le sternum une espèce de corde fibreuse étendue entre les extrémités sternales des deux côtes précédentes, ce qui lui offre un moyen de renforcement ; puis s'étendant de tous ces points d'origine va se jeter sur tous les organes cervico-thoraciques, de manière à environner chacun d'eux complètement : de telle manière, enfin que si l'on vient à les enlever isolément, on trouve après leur ablation, un diaphragme criblé de trous indiquant la place de ces organes ». L'élève se rangeait donc à l'opinion du maître : un seul point ne le satisfaisait pas. « L'œsophage n'est pas entouré, selon lui, complètement par l'aponévrose : derrière lui elle n'existe pas ; directement en rapport en arrière avec l'aponévrose prévertébrale, il est seulement côtoyé à droite et à gauche par la cloison cervico-thoracique. » En d'autres termes, l'œsophage seul, parmi les organes qui se rendent au médiastin ou en viennent, n'est pas, selon Degrusse, bridé par un collier fibreux dépendant du diaphragme thoraco-cervical. Je dis diaphragme : c'est ainsi, en effet, que l'auteur appelle la cloison que Deville a découverte, et qu'il a décrite. Et, en écrivant diaphragme, il n'entend pas seulement parler d'une cloison vulgaire de séparation : peu difficile en matière d'analogie anatomique, il trouve que l'aponévrose cervico-thoracique est, à la base du cou, l'image du muscle diaphragme abdominal. En effet « au-devant de la colonne vertébrale, depuis la partie supérieure du péricarde jusqu'au niveau de l'ouverture cervico-thoracique, il existe un grand tube cellulo-fibreux renfermant les organes du médiastin Postérieur, et qui, au niveau de cette ouverture, se déploie us et bas en haut sur le diaphragme cervico-thoracique, de sorte que ce tube et ce diaphragme
gauche par la cloison cervico-thoracique. » En d'autres termes, l'œsophage seul, parmi les organes qui se rendent au médiastin ou en viennent, n'est pas, selon Degrusse, bridé par un collier fibreux dépendant du diaphragme thoraco-cervical. Je dis diaphragme : c'est ainsi, en effet, que l'auteur appelle la cloison que Deville a découverte, et qu'il a décrite. Et, en écrivant diaphragme, il n'entend pas seulement parler d'une cloison vulgaire de séparation : peu difficile en matière d'analogie anatomique, il trouve que l'aponévrose cervico-thoracique est, à la base du cou, l'image du muscle diaphragme abdominal. En effet « au-devant de la colonne vertébrale, depuis la partie supérieure du péricarde jusqu'au niveau de l'ouverture cervico-thoracique, il existe un grand tube cellulo-fibreux renfermant les organes du médiastin Postérieur, et qui, au niveau de cette ouverture, se déploie us et bas en haut sur le diaphragme cervico-thoracique, de sorte que ce tube et ce diaphragme réunis rappellent la voûte diaphragmatique et ses piliers ». En 1852, Bourgery et Jacob, dans leur traité d'anatomie, gisaient à l'aponévrose de Degrusse, sans d'ailleurs rappeler le nom de celui-ci, l'honneur d'un assez long chapitre, et d'un dessin figurant une coupe de la poitrine pratiquée sur le sommet : puis, ils ajoutaient à cela quelques considérations physiologiques, destinées à montrer le rôle important de cette espèce de tente ligamenteuse, qui, de leur avis, fermait par en haut le cône thoracique. « Ce diaphragme, écrivaient-ils, est une cloison épaisse et résistante : elle est traversée par les divers canaux qui établissent la communication du cou et de la poitrine. Elle se compose de deux folioles aponévrotiques latéraux et d'un foliole médian. Les folioles latéraux falciformes sont formés de deux lamelles : 1° une postérieure naît en quart de cercle du milieu et de la face latérale du corps de la première vertèbre dorsale, et des tendons des muscles longs du cou, se dirige en dehors, et vient s'insérer sur le bord interne de la moitié postérieure des premières côtes (du côté gauche elle se fixe aux parois de l'artère sous-clavière); l'autre, antérieure, née du bord interne de l'extrémité de la première
ils ajoutaient à cela quelques considérations physiologiques, destinées à montrer le rôle important de cette espèce de tente ligamenteuse, qui, de leur avis, fermait par en haut le cône thoracique. « Ce diaphragme, écrivaient-ils, est une cloison épaisse et résistante : elle est traversée par les divers canaux qui établissent la communication du cou et de la poitrine. Elle se compose de deux folioles aponévrotiques latéraux et d'un foliole médian. Les folioles latéraux falciformes sont formés de deux lamelles : 1° une postérieure naît en quart de cercle du milieu et de la face latérale du corps de la première vertèbre dorsale, et des tendons des muscles longs du cou, se dirige en dehors, et vient s'insérer sur le bord interne de la moitié postérieure des premières côtes (du côté gauche elle se fixe aux parois de l'artère sous-clavière); l'autre, antérieure, née du bord interne de l'extrémité de la première côte et de son cartilage de continuation, se dirige en arrière et en dedans et vient se fixer de chaque côté sur le tronc veineux brachiocéphalique. Des bandelettes antéro-postérieures réunissent les deux lamelles d'un même foliole, et une bandelette transversale, placée derrière le sternum, unit les deux lamelles opposées. Le foliole médian, de forme circulaire, s'unit latéralement aux deux bords concaves des folioles latéraux. En arrière, il se fixe sur le corps de la première vertèbre dorsale et en avant sur la membrane fibreuse de la première pièce du sternum, en formant un repli transversal au-dessous de l'attache des muscles sterno-thyroïdiens. Ce foliole est traversé par l'œsophage, la trachée, le tronc artériel brachiocéphalique, l'artère carotide gauche, des nerfs et des vaisseaux de moindre dimension. La direction de ses fibres est très variée : elles sont disposées par bandelettes qui vont rejoindre les parois des gros vaisseaux sur les contours desquels elles sont fixées. » Il est aisé de suivre, sur la figure ci-jointe, la description un peu compliquée de Bourgery et Jacob ; cette planche est la reproduction très exacte de celle qu'ils ont fait graver dans leur atlas ; j'ai voulu seulement qu'elle fût un peu schématisée et dégagée