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Bordeaux. Côté droit. — VEINES. — Deux veines descendent obliquement en dedans et en bas vers la clavicule (Fig. 1) : Fig. 1. — Veines jugulaires externe et antérieure anormales. — Muscle trapézo-claviculaire supplémentaire. — Un morceau du corps de la clavicule a été réséqué pour montrer la perforation du muscle trapézo-clavier par la veine céphalique sans détruire l'anastomose de cet ordre avec la jugulaire. En dedans, la jugulaire antérieure issue de deux branches d'origine, sous-cutanée, dont le tronc commun après avoir traversé le péricrân, atteint rapidement le sterno-mastoïdien vers son quart inférieur, envoie à ce niveau une branche de communication transversale à la jugulaire antérieure gauche, puis croise la face externe du chef sternal, et parvenue à l'intervalle qui sépare les deux chefs terminaux se bifurque : Une branche transversale longue de 0m,05 parallèle à la clavicule, dont elle est distante de 0m,02, franchit au-dessus de l'aponévrose cervicale toute la largeur du faisceau claviculaire et gagne la jugulaire externe qu'elle atteint à 0m,015 du bord postérieur du muscle. La seconde branche de bifurcation représente la partie terminale Un peu modifiée de la jugulaire antérieure ; Plongeant à travers la gaine aponévrotique dans l'intervalle qui sépare les deux chefs musculaires, elle descend obliquement en dedans vers le chef sternal sous lequel elle se place ; puis revient sur ses pas formant avec sa première direction un angle très aigu ouvert en dehors. Du sommet de cet angle une branche transversale gagne la Jugulaire du côté opposé, derrière le sternum dont elle longe le bord supérieur. La branche inférieure de ce V terminal se rend à la partie antérieure du confluent veineux, située dans ce trajet rétrograde long de 0m,03, derrière le chef claviculaire, puis derrière la clavicule contre laquelle elle est accolée par l'aponévrose cervicale moyenne omohyoïdienne. En dehors, la jugulaire externe sous-jacente au péricrân, descend obliquement sur le muscle sterno-mastoïdien, atteint son bord postérieur vers la moitié inférieure du muscle et s'écarte graduellement de ce bord jusqu'à la clavicule où l'intervalle est de 0m,02. Traversant alors le feuillet sterno-trapézien, la veine devient transversale formant avec la portion descendante un
elle descend obliquement en dedans vers le chef sternal sous lequel elle se place ; puis revient sur ses pas formant avec sa première direction un angle très aigu ouvert en dehors. Du sommet de cet angle une branche transversale gagne la Jugulaire du côté opposé, derrière le sternum dont elle longe le bord supérieur. La branche inférieure de ce V terminal se rend à la partie antérieure du confluent veineux, située dans ce trajet rétrograde long de 0m,03, derrière le chef claviculaire, puis derrière la clavicule contre laquelle elle est accolée par l'aponévrose cervicale moyenne omohyoïdienne. En dehors, la jugulaire externe sous-jacente au péricrân, descend obliquement sur le muscle sterno-mastoïdien, atteint son bord postérieur vers la moitié inférieure du muscle et s'écarte graduellement de ce bord jusqu'à la clavicule où l'intervalle est de 0m,02. Traversant alors le feuillet sterno-trapézien, la veine devient transversale formant avec la portion descendante un angle à peine obtus. La portion transversale est rétro-claviculaire, située derrière l'os et de l'aponévrose sterno-mastoïdienne qui s'y insère et l'aponévrose omohyoïdienne fixée au bord postérieur. La longueur du trajet horizontal rétro-claviculaire est de 0m,02. soulevant la portion horizontale, ou découvre la veine sous-clavière et, comme la veine J. E. gagne un gros renflement veineux, veritable confluent interposé entre la veine sous-clavière et la veine J. I. On trouve donc, à la partie antérieure du confluent, la J. A. ; en dessous et en haut, la J., I. ; en dehors, la J. E. ; et enfin, sur un plan postérieur-inférieur, la veine sous-clavière. La veine cephalique contenue dans le sillon deltoïdo-pectoral se bifurque, au niveau de la clavicule, en branche profonde sous-claviculaire qui croise obliquement le sous-clavier, en perce l'étui près de 8 mm en longueur pour gagner la veine sous-clavière, et en branche supérieure qui va se jeter dans la J. E., à 6 mm, 1/2 au-dessus de la clavicule. Le sternocléidomastoïdien est large, épais ; son intervalle sternum et à la clavicule a 11 mm de étendue ; 11 mm pour le faisceau clavicular ; 3 mm pour le faisceau sternal. Le trapèze présente une particularité intéressante
gagne un gros renflement veineux, veritable confluent interposé entre la veine sous-clavière et la veine J. I. On trouve donc, à la partie antérieure du confluent, la J. A. ; en dessous et en haut, la J., I. ; en dehors, la J. E. ; et enfin, sur un plan postérieur-inférieur, la veine sous-clavière. La veine cephalique contenue dans le sillon deltoïdo-pectoral se bifurque, au niveau de la clavicule, en branche profonde sous-claviculaire qui croise obliquement le sous-clavier, en perce l'étui près de 8 mm en longueur pour gagner la veine sous-clavière, et en branche supérieure qui va se jeter dans la J. E., à 6 mm, 1/2 au-dessus de la clavicule. Le sternocléidomastoïdien est large, épais ; son intervalle sternum et à la clavicule a 11 mm de étendue ; 11 mm pour le faisceau clavicular ; 3 mm pour le faisceau sternal. Le trapèze présente une particularité intéressante : ses insertions claviculaires ne dépassent pas le tiers externe de l'os. Mais de son cul-de-sac antérieurement à leurs parois, part un faisceau musculaire grêle, parallèle à la clavicule au-dessus de laquelle il décrit une courbe allongée dont la flèche est à 1 mm de l'os (même fig. 1). Ce petit faisceau supplémentaire dégénère en tendon très fin et très brillant qui accompagne longuement les fibres musculaires, et qui va s'insérer à la clavicule immédiatement en arrière du bord externe du faisceau claviculaire sternomastoïdien. Ce petit pont intermusculaire qui croise la veine J. E. derrière laquelle il passe, a 6 mm de longueur. Une petite toile cellululo-fibreuse mince et sans résistance, émanation de l'aponévrose cervicale superficielle sterno-trapézienne qui lui est sous-jacente, unit le faisceau trapézien anormal à la clavicule. La veine J. E. traverse ce léger feuillet avant de perforer l'aponévrose cervicale pour décrire son trajet horizontal rétro-claviculaire. Plus profondément, nous trouvons de dedans en dehors la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique, l'artère sous-clavière et les nerfs du plexus brachial. ARTÈRES.—Parmi les branches de l'artère sous-clavière, le tronc thyro-cervical offre une disposition qui mérite d'être signalée. On connaît la disposition normale de ce tronc telle que Marcelin Duval l'a décrite
petit faisceau supplémentaire dégénère en tendon très fin et très brillant qui accompagne longuement les fibres musculaires, et qui va s'insérer à la clavicule immédiatement en arrière du bord externe du faisceau claviculaire sternomastoïdien. Ce petit pont intermusculaire qui croise la veine J. E. derrière laquelle il passe, a 6 mm de longueur. Une petite toile cellululo-fibreuse mince et sans résistance, émanation de l'aponévrose cervicale superficielle sterno-trapézienne qui lui est sous-jacente, unit le faisceau trapézien anormal à la clavicule. La veine J. E. traverse ce léger feuillet avant de perforer l'aponévrose cervicale pour décrire son trajet horizontal rétro-claviculaire. Plus profondément, nous trouvons de dedans en dehors la bifurcation du tronc artériel brachio-céphalique, l'artère sous-clavière et les nerfs du plexus brachial. ARTÈRES.—Parmi les branches de l'artère sous-clavière, le tronc thyro-cervical offre une disposition qui mérite d'être signalée. On connaît la disposition normale de ce tronc telle que Marcelin Duval l'a décrite en 1859 (1). Né de l'artère sous-claviculaire en dedans du scalène antérieur, il se bifurque ordinairement bientôt (fig. 2) en : 1° Branche verticale, thyroïdienne inférieure d'où part la cervicale ascendante. 2° Branche horizontale qui se divise sur le scalène antérieur en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle (fig. type no 1 d'après l'atlas de Marcellin Duval). Ces deux artères peuvent naître directement du tronc thyro-cervical, parfois très écartées l'une de l'autre (fig. 3). De la sous-claviculaire en dehors des scalènes naît la cervicale transverse profonde dite scapulaire postérieure. 11(1. 3. — Distribution typique des branches du tronc thyro-cervical. — Origine séparée des artères sus-scapulaire et cervicale transverse superficielle. — V et VI formant le tronc nerveux derrière lequel passe la cervicale transverse profonde (scapulaire postérieure). Il y a donc à l'état normal deux cervicales transverses, la superficielle, la profonde ou scapulaire postérieure (1). La superficielle traversant le triangle sus-claviculaire en lui donnant quelques rameaux va s'épuiser dans le trapèze en anastomosant avec une branche de la profonde. La cervicale transverse profonde peut manquer : elle est alors remplacée dans son trajet scapulaire par la superficielle qui conserve jusqu'à l'angulaire, son origine, son trajet et sa distribution ordinaire ; mais
no 1 d'après l'atlas de Marcellin Duval). Ces deux artères peuvent naître directement du tronc thyro-cervical, parfois très écartées l'une de l'autre (fig. 3). De la sous-claviculaire en dehors des scalènes naît la cervicale transverse profonde dite scapulaire postérieure. 11(1. 3. — Distribution typique des branches du tronc thyro-cervical. — Origine séparée des artères sus-scapulaire et cervicale transverse superficielle. — V et VI formant le tronc nerveux derrière lequel passe la cervicale transverse profonde (scapulaire postérieure). Il y a donc à l'état normal deux cervicales transverses, la superficielle, la profonde ou scapulaire postérieure (1). La superficielle traversant le triangle sus-claviculaire en lui donnant quelques rameaux va s'épuiser dans le trapèze en anastomosant avec une branche de la profonde. La cervicale transverse profonde peut manquer : elle est alors remplacée dans son trajet scapulaire par la superficielle qui conserve jusqu'à l'angulaire, son origine, son trajet et sa distribution ordinaire ; mais au lieu de s'épuiser dans le trapèze auquel elle fournit de nombreux rameaux, elle plonge sous l'angulaire pour devenir la scapulaire postérieure. — La figure 4 montre cette suppléance de la cervicale transverse profonde absente, par la cervicale transverse superficielle ; le cas observé sur le sujet et décrit ci-dessous : à l'intérieur du scalène antérieur près du bord antérieur de ce muscle, de la partie supérieure de la sous-claviculaire, le petit tronc thyro-cervical, après un court trajet vertical se bifurque en branche ascendante et en branche horizontale perpendiculaire au muscle et antérieur sur lequel, après un trajet de quelques centimètres, elle se bifurque en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci traversant dans toute sa largeur l'angle sus-claviculaire, lui fournit chemin faisant de nombreux rameaux, puis, après avoir desservi le trapèze, arrive à l'angulaire de l'oblique, plonge sous ce muscle, suivant à partir de ce point le tracé connu de la scapulaire postérieure (2). On cherche en vain entre les scalènes, en dehors de ces muscles, au milieu des nerfs du plexus, la branche volumineuse qu'on y rencontre d'ordinaire et qui se réserve le plus souvent la dernière partie du chemin que je viens de tracer. FIG. 4.
: à l'intérieur du scalène antérieur près du bord antérieur de ce muscle, de la partie supérieure de la sous-claviculaire, le petit tronc thyro-cervical, après un court trajet vertical se bifurque en branche ascendante et en branche horizontale perpendiculaire au muscle et antérieur sur lequel, après un trajet de quelques centimètres, elle se bifurque en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci traversant dans toute sa largeur l'angle sus-claviculaire, lui fournit chemin faisant de nombreux rameaux, puis, après avoir desservi le trapèze, arrive à l'angulaire de l'oblique, plonge sous ce muscle, suivant à partir de ce point le tracé connu de la scapulaire postérieure (2). On cherche en vain entre les scalènes, en dehors de ces muscles, au milieu des nerfs du plexus, la branche volumineuse qu'on y rencontre d'ordinaire et qui se réserve le plus souvent la dernière partie du chemin que je viens de tracer. FIG. 4. — La cervicale transverse profonde (scapulaire postérieure) naît du tronc qui lui est commun avec la transverse superficielle, et ce tronc mériterait les qualificatifs transverse superficielle à cause de son origine (tronc thyro-cervical) et de sa situation (devant les nerfs V et VI). La veine jugulaire interne reçoit vers la partie moyenne du cou un tronc commun formé des veines linguale, faciale et thyroïdienne. Les branches collatérales de l'artère carotide externe, offrent une disposition différente de l'état normal. On sait que d'ordinaire, entre le lieu de bifurcation de la carotide primitive et la naissance de la première collatérale de la carotide externe, existe un espace (de quelques millimètres à peine), circonstance éminemment défavorable. à la formation d’un caillot obturateur dans le cas de ligature (Marcelin-Duval, Farabeuf). Ici l’espace séparant le lieu de bifurcation de la naissance de l’thyroïdienne supérieure, était de 0m,01 1/2. En revanche on, séparait l’origine de la thyroïdienne supérieure de la linguale. Le lieu d’élection habituel se trouvait par ce fait condamné. Entre le linguale et la faciale, il y avait 0m,005. Côté gauche. — VEINES. — La veine jugulaire antérieure issue de rameaux extrêmement ténus, descend sur la ligne médiane pour gagner l’insertion inférieure du sterno-mastoïdien
partie moyenne du cou un tronc commun formé des veines linguale, faciale et thyroïdienne. Les branches collatérales de l'artère carotide externe, offrent une disposition différente de l'état normal. On sait que d'ordinaire, entre le lieu de bifurcation de la carotide primitive et la naissance de la première collatérale de la carotide externe, existe un espace (de quelques millimètres à peine), circonstance éminemment défavorable. à la formation d’un caillot obturateur dans le cas de ligature (Marcelin-Duval, Farabeuf). Ici l’espace séparant le lieu de bifurcation de la naissance de l’thyroïdienne supérieure, était de 0m,01 1/2. En revanche on, séparait l’origine de la thyroïdienne supérieure de la linguale. Le lieu d’élection habituel se trouvait par ce fait condamné. Entre le linguale et la faciale, il y avait 0m,005. Côté gauche. — VEINES. — La veine jugulaire antérieure issue de rameaux extrêmement ténus, descend sur la ligne médiane pour gagner l’insertion inférieure du sterno-mastoïdien sous lequel elle plonge, pour gagner la partie antérieure du confluent veineux, après avoir décrit un trajet rétro-clavicular de 0m,02. Chemin faisant deux branches déjà citées, ont assuré à la paroi inférieure du cou, puis derrière le bord supérieur d’un stérnotomy, la communication avec la veine du côté droit. Pendant son parcours, la jugulaire antérieure sous-jacente au peau, cis dans presque toute sa portion cervicale, traverse près de sa naissance, l’aponévrose cervicale supérieure pour aller s’abriter derrière le muscle sterno-mastoïdien et la clavicule. La veine jugulaire externe depuis son origine apparente à l’angle maxillaire, jusqu’à la clavicule, offre une direction presque verticale. Dans le trajet sterno-mastoïdien l’obliquité est à peine sensible. Le tiers moyen de la jugulaire externe présente une disposition assez remarquable. On y voit une grande boucle veineuse ainsi formée. Dès qu’elle atteint le bord antérieur du muscle vers l’union des tiers moyen avec le tiers supérieur, la veine se sépare en deux branches légèrement courbes qui, se réunissant vers le bas inférieur du muscle, interchangent à 0m,03 de la clavicule, interceptent une ellipse dont le plus grand axe vertical a 0m,05 et le plus petit 0m,01 1/2. Courbe antérieure de cette ellipse appartient à un très grand
son parcours, la jugulaire antérieure sous-jacente au peau, cis dans presque toute sa portion cervicale, traverse près de sa naissance, l’aponévrose cervicale supérieure pour aller s’abriter derrière le muscle sterno-mastoïdien et la clavicule. La veine jugulaire externe depuis son origine apparente à l’angle maxillaire, jusqu’à la clavicule, offre une direction presque verticale. Dans le trajet sterno-mastoïdien l’obliquité est à peine sensible. Le tiers moyen de la jugulaire externe présente une disposition assez remarquable. On y voit une grande boucle veineuse ainsi formée. Dès qu’elle atteint le bord antérieur du muscle vers l’union des tiers moyen avec le tiers supérieur, la veine se sépare en deux branches légèrement courbes qui, se réunissant vers le bas inférieur du muscle, interchangent à 0m,03 de la clavicule, interceptent une ellipse dont le plus grand axe vertical a 0m,05 et le plus petit 0m,01 1/2. Courbe antérieure de cette ellipse appartient à un très grand rayon croissant presque verticalement la face externe du muscle sterno-mastoïdien, elle gagne lentement son bord postérieur qu’elle longe un peu avant de se joindre à la courbe postérieure pour former la cicatrice veineuse. Courbe postérieure est beaucoup plus accentuée, par suite son plus petit. L’une et l’autre reçoivent près de leur terminaison des branches collatérales ; et l’antérieure vient aboutir tout près de l’extrémité inférieure de l’ellipse au tronc long et grêle obliquement descendu de la région médiane superficielle du cou, et que forment à l’origine par leur réunion deux branches sous-mentales sous-cutanées, dérobées à la lecture. Dans la courbe postérieure vient se jeter un tronc assez volumineux long de 0m,01 et qui figure assez nettement le rayon interne d’une étoile veineuse à 4 branches, complétée par trois veines tributaires, la scapulaire supérieure, la cervicale transverse supérieure et un petit affluent superficiel du triangle sus-claviculaire. La jugulaire externe redevenue simple continue à côtoyer le bord postérieur du sterno-mastoïdien, dont elle s’écarte en bas, près de la clavicule de quelques millimètres à peine. Elle finit par traverser l’aponévrose, et, pour aller se jeter dans le confluent veineux, elle décrit un coude plus obtus qu’à droite, et suit le bord postérieur de
leur terminaison des branches collatérales ; et l’antérieure vient aboutir tout près de l’extrémité inférieure de l’ellipse au tronc long et grêle obliquement descendu de la région médiane superficielle du cou, et que forment à l’origine par leur réunion deux branches sous-mentales sous-cutanées, dérobées à la lecture. Dans la courbe postérieure vient se jeter un tronc assez volumineux long de 0m,01 et qui figure assez nettement le rayon interne d’une étoile veineuse à 4 branches, complétée par trois veines tributaires, la scapulaire supérieure, la cervicale transverse supérieure et un petit affluent superficiel du triangle sus-claviculaire. La jugulaire externe redevenue simple continue à côtoyer le bord postérieur du sterno-mastoïdien, dont elle s’écarte en bas, près de la clavicule de quelques millimètres à peine. Elle finit par traverser l’aponévrose, et, pour aller se jeter dans le confluent veineux, elle décrit un coude plus obtus qu’à droite, et suit le bord postérieur de la clavicule pendant l’espace de 0m,01 seulement. La veine céphalique est normale. Aussi bien qu’à droite, la veine sous-claviculaire et la J. I. ont leur embouchure aux extrémités d’un renflement veineux. Confluent commun aux jugulaires externe et antérieure qui viennent se jeter dans l’espace laissé libre par les deux premières et sur un plan un peu antérieur. ARTÈRES. — Du côté des artères nous retrouvons à gauche les dispositions que nous avons relevées à droite. Le tronc thyro-cervical, né en dedans du scalène antérieur, émet une branche verticale, la thyroïdienne inférieure qui forme l’ascendante ; un tronc horizontal bientôt bifurqué en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci, chemin faisant, a donné de nombreux rameaux au triangle sus-claviculaire et surtout au trapèze, plonge sous l’angulaire pour donner la scapulaire postérieure. Entre les scalènes, en dehors d’eux, au milieu des nerfs du plexus brachial, aucune collatérale. La carotide externe présente dans les branches qui composent un bouquet artériel les mêmes dispositions qu’à droite c’est-à-dire l’intervalle relativement considérable entre le lieu de bifurcation de ce carotide primitive et l’origine de la thyroïdienne supérieure ; un espace très court entre celle-ci et la faciale. MUSCLES. — Le sterno-cléido-mastoïdien est un peu moins
et sur un plan un peu antérieur. ARTÈRES. — Du côté des artères nous retrouvons à gauche les dispositions que nous avons relevées à droite. Le tronc thyro-cervical, né en dedans du scalène antérieur, émet une branche verticale, la thyroïdienne inférieure qui forme l’ascendante ; un tronc horizontal bientôt bifurqué en scapulaire supérieure et cervicale transverse superficielle ; celle-ci, chemin faisant, a donné de nombreux rameaux au triangle sus-claviculaire et surtout au trapèze, plonge sous l’angulaire pour donner la scapulaire postérieure. Entre les scalènes, en dehors d’eux, au milieu des nerfs du plexus brachial, aucune collatérale. La carotide externe présente dans les branches qui composent un bouquet artériel les mêmes dispositions qu’à droite c’est-à-dire l’intervalle relativement considérable entre le lieu de bifurcation de ce carotide primitive et l’origine de la thyroïdienne supérieure ; un espace très court entre celle-ci et la faciale. MUSCLES. — Le sterno-cléido-mastoïdien est un peu moins volumineux qu’à droite ; son insertion inférieure sterno-claviculaire a 0m,62. L’insertion claviculaire antérieure du trapèze arrive à 0m,62 de l’extrémité sternale de l’os qui a 0m,18 de longueur. Aucun fascicule musculaire accessoire n’est émis par le trapèze, J’ai examiné attentivement les principales autres veines et artères de la moitié supérieure du sujet sans y rien trouver de particulier. Péricardite tuberculeuse M. Malbec, interne provisoire, présente une péricardite tuberculeuse avec tuberculose étendue du foie et très peu de lésions pulmonaires. Séance du 17 avril 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Ostéite tuberculeuse de l’extrémité supérieure du tibia. Vaste cavité tuberculeuse consécutive. Tuberculisation secondaire de l’articulation du genou. Amputation, par W. Cazeneuve, interne des hôpitaux. La pièce que nous avons l’honneur de présenter à la Société provenant d’un homme âgé de 36 ans à qui mon maître, M. Verneuil a pratiqué une amputation de cuisse. La histoire clinique du malade se résume en ceci : Le début de l’affection remonte à deux ans. À cette époque le malade remarque que l’extrémité supérieure du tibia gauche devient douloureuse. Il n’y avait eu de traumatisme. Les douleurs étaient constamment présentes, persistaient aussi bien au repos et pendant la nuit. Peu à peu l’extrémité supérieure du