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jours de janvier 1890 elle s'est présentée à la consultation de l'hôpital Lariboisière, où on a refusé de l'admettre, lui disant qu'il n'y avait à faire que des pansements humides, que son affection ne réclamait aucune opération. Voyant sa tumeur augmenter sans cesse elle se présente à l'hôpital St-Louis, d'où on l'a fait conduire au bureau central. Là le chirurgien, chargé de la consultation, lui donna un billet d'admission. Elle entre avec lui à l'hôpital Laennec. Le lendemain on la renvoie, lui disant qu'elle n'a pas besoin d'une opération, que des pansements constituent le seul traitement utile. Rentrée chez elle, elle reçoit de son médecin une lettre pour entrer à l'hôpital St-Louis. Elle y entre, y passe une nuit comme à Laennec, et est renvoyée le lendemain, son cas n'étant justifiable d'aucune opération. Elle vient alors se présenter à l'hôpital Bichat, où nous la voyons. Elle a constaté la tumeur il y a 18 mois; l'ulcération a débuté en avril, elle a été en mai le siège de deux hémorrhagies abondantes et c'est, nous dit-elle, de cette époque que datent sa pâleur, son affaiblement et l'émaciation extrême à laquelle elle est arrivée. A première vue, son état général et l'aspect de l'ulcération si profonde évoquaient l'idée d'un néoplasme inopérable chez une cachectique, aussi fûmes-nous très étonnés lorsque prenant le sein à pleine main nous constatâmes sa mobilité parfaite sur la paroi thoracique. Il n'y avait pas la moindre fixation par la contraction du pectoral. Dans l'aisselle ne se trouvaient que quelques ganglions rares et petits. Rien dans les urines. Le 19 juillet nous faisions l'ablation du sein et le curage de l'aisselle avec notre ami, M. Michon, interne du service. L'ulcération arrivait à la couche lamellaire sous-mammaire, mais l'aponévrose du pectoral semblait intacte. Nous l'avons néanmoins enlevée, ainsi que les fibres les plus superficielles du grand pectoral, suivant une pratique que nous avons l'habitude de suivre. La malade sortait complètement guérie le 10 août suivant, ayant eu pendant tout son séjour à l'hôpital une température normale et n'ayant présenté comme particularité qu'un suintement séreux extrêmement abondant pendant les premiers jours
de l'ulcération si profonde évoquaient l'idée d'un néoplasme inopérable chez une cachectique, aussi fûmes-nous très étonnés lorsque prenant le sein à pleine main nous constatâmes sa mobilité parfaite sur la paroi thoracique. Il n'y avait pas la moindre fixation par la contraction du pectoral. Dans l'aisselle ne se trouvaient que quelques ganglions rares et petits. Rien dans les urines. Le 19 juillet nous faisions l'ablation du sein et le curage de l'aisselle avec notre ami, M. Michon, interne du service. L'ulcération arrivait à la couche lamellaire sous-mammaire, mais l'aponévrose du pectoral semblait intacte. Nous l'avons néanmoins enlevée, ainsi que les fibres les plus superficielles du grand pectoral, suivant une pratique que nous avons l'habitude de suivre. La malade sortait complètement guérie le 10 août suivant, ayant eu pendant tout son séjour à l'hôpital une température normale et n'ayant présenté comme particularité qu'un suintement séreux extrêmement abondant pendant les premiers jours qui suivirent l'opération. D'une opération qui permet de découvrir la dernière portion de l'uretère, par M. P. DELBET, chef de clinique chirurgicale. Dans certains cas d'enclavement de calculs, il peut être nécessaire d'agir directement sur l'uretère. L'intervention est aisée quand il s'agit des portions supérieures ou moyennes de l'uretère; mais les six derniers centimètres de ce canal sont difficiles à aborder par les divers procédés qui ont été employés jusqu'ici. Il m'a semblé que la voie sacro-coccygienne devait permettre d'arriver aisément sur cette dernière portion, et, d'après les recherches cadavériques que j'ai faites, voici comment je propose de régler l'opération : 1° Placer le malade dans le décubitus latéral, en ayant bien soin de le faire reposer sur le côté sain. Si on veut découvrir l'uretère gauche, il faut faire reposer le malade sur le côté droit. Cela est fort important. Si on place le malade en sens inverse, le rectum très mobile tombe dans la plaie et gêne considérablement les recherches. 2° Pour pénétrer dans le bassin, on peut employer l'une quelconque des nombreuses incisions qui ont été proposées. Il suffit toutefois, pour cette opération, de faire une incision en L, dont la longue branche presque verticale est placée
les six derniers centimètres de ce canal sont difficiles à aborder par les divers procédés qui ont été employés jusqu'ici. Il m'a semblé que la voie sacro-coccygienne devait permettre d'arriver aisément sur cette dernière portion, et, d'après les recherches cadavériques que j'ai faites, voici comment je propose de régler l'opération : 1° Placer le malade dans le décubitus latéral, en ayant bien soin de le faire reposer sur le côté sain. Si on veut découvrir l'uretère gauche, il faut faire reposer le malade sur le côté droit. Cela est fort important. Si on place le malade en sens inverse, le rectum très mobile tombe dans la plaie et gêne considérablement les recherches. 2° Pour pénétrer dans le bassin, on peut employer l'une quelconque des nombreuses incisions qui ont été proposées. Il suffit toutefois, pour cette opération, de faire une incision en L, dont la longue branche presque verticale est placée sur le bord sacro-coccygien, et dont la petite branche tombant verticalement sur l'extrémité supérieure de la première est à peu près parallèle aux fibres du grand fessier. 3° Après avoir coupé les insertions de ce muscle, des ligaments sacro-sciatiques, et quelques fibres du pyramidal, on arrive dans le bassin. Après il faut prendre grand soin pour pénétrer plus profondément dans le bassin. Si on ne prend pas cette précaution, et qu'on suive au contraire la paroi latérale du bassin, on tombe au milieu des branches artérielles et veineuses du pédicule vasculaire du petit bassin, on s'expose à les blesser, et égarer au milieu de ces nombreux vaisseaux on ne trouve que bien difficilement le tire. Il faut donc avec une pince et une sonde cannelée, cheminer d'arrière en arrière et en rasant le rectum jusqu'à sa face inférieure et sous le péritoine. Tous les vaisseaux rejetés en dehors ne courent aucun risque, et on arrive assez aisément sur l'uretère qui est toujours accolé au péritoine. L'uretère trouvé, on peut le suivre en bas jusqu'à la vessie, en haut jusque sept ou huit centimètres de sa terminaison. Cette description s'applique particulièrement à l'homme. Chez la femme, la recherche de l'uretère est
il faut prendre grand soin pour pénétrer plus profondément dans le bassin. Si on ne prend pas cette précaution, et qu'on suive au contraire la paroi latérale du bassin, on tombe au milieu des branches artérielles et veineuses du pédicule vasculaire du petit bassin, on s'expose à les blesser, et égarer au milieu de ces nombreux vaisseaux on ne trouve que bien difficilement le tire. Il faut donc avec une pince et une sonde cannelée, cheminer d'arrière en arrière et en rasant le rectum jusqu'à sa face inférieure et sous le péritoine. Tous les vaisseaux rejetés en dehors ne courent aucun risque, et on arrive assez aisément sur l'uretère qui est toujours accolé au péritoine. L'uretère trouvé, on peut le suivre en bas jusqu'à la vessie, en haut jusque sept ou huit centimètres de sa terminaison. Cette description s'applique particulièrement à l'homme. Chez la femme, la recherche de l'uretère est rendue un peu plus difficile en raison de la présence du ligament large et je n'ai pas encore suffisamment étudié les points de repère qui permettraient de le trouver. Il est possible du reste que, chez la femme, la voie vaginale soit dans ce but préférable à la voie sacrée. Résistance de l'urètre, par M. P. DELBET, chef de clinique chirurgicale. Lorsqu'on fait des injections dans l'urètre, il arrive souvent même sur des cadavres très frais que l'injection pénètre dans le corps spongieux et revient par les veines. La pénétration dans le tissu érectile se fait sous une pression variable, mais souvent assez faible, de 20 à 30 centimètres de mercure. Lorsqu'on examine l'urètre après que l'injection a passé dans le corps spongieux, on n'y découvre à l'œil nu aucune lésion ; il faut le microscope pour arriver à découvrir de très minces éraillures, et cependant l'injection pénètre avec une telle facilité dans le corps caverneux et de là dans les veines, que la pression même pendant qu'on continue l'injection tombe au voisinage de zéro. Il s'agit donc de très minces éraillures, bien différentes de celles qu'on observe quand on fait le cathétersime avec un instrument trop volumineux; et c'est
Résistance de l'urètre, par M. P. DELBET, chef de clinique chirurgicale. Lorsqu'on fait des injections dans l'urètre, il arrive souvent même sur des cadavres très frais que l'injection pénètre dans le corps spongieux et revient par les veines. La pénétration dans le tissu érectile se fait sous une pression variable, mais souvent assez faible, de 20 à 30 centimètres de mercure. Lorsqu'on examine l'urètre après que l'injection a passé dans le corps spongieux, on n'y découvre à l'œil nu aucune lésion ; il faut le microscope pour arriver à découvrir de très minces éraillures, et cependant l'injection pénètre avec une telle facilité dans le corps caverneux et de là dans les veines, que la pression même pendant qu'on continue l'injection tombe au voisinage de zéro. Il s'agit donc de très minces éraillures, bien différentes de celles qu'on observe quand on fait le cathétersime avec un instrument trop volumineux; et c'est là le fait important. Ces éraillures pénètrent jusque dans le corps spongieux et mettent en communication directe la cavité de l'urètre avec celle des aréoles du tissu érectile. Ce fait me paraît être de nature à expliquer certaines formes de fièvre urineuse. ÉLECTIONS M. PHOCAS, de Lille, est nommé membre correspondant. Séance du 31 juillet 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Observations sur une variété de typhlite tuberculeuse simulant les cancers de la région, par HENRI HARTMANN et A. H. PILLIET. Les quelques préparations, que nous avons l'honneur de Vous présenter, ont pour but de nous permettre d'établir l'existence d'une forme de tuberculose caecale peu connue se traduisant cliniquement par des symptômes soit d'appendice chronique, soit plus souvent de cancer de la région. Anatomo-logiquement les lésions ont un aspect tout spécial ne rappelant en rien, à l'œil nu, les altérations tuberculeuses et simulant absolument un cancer. Il s'agit là de lésions localisées, aboutissant à la formation de tumeurs, cliniquement et anatomiquement; aussi sommes-nous convaincus qu'un certain nombre des observations publiées comme cancer du colon, lymphosarcome du caecum, répondaient en réalité à des lésions tuberculeuses de cet ordre. OBS. I. — Il s'agit d'une jeune égyptienne de 25 ans environ, que notre
correspondant. Séance du 31 juillet 1891. PRÉSIDENCE DE M. CORNIL Observations sur une variété de typhlite tuberculeuse simulant les cancers de la région, par HENRI HARTMANN et A. H. PILLIET. Les quelques préparations, que nous avons l'honneur de Vous présenter, ont pour but de nous permettre d'établir l'existence d'une forme de tuberculose caecale peu connue se traduisant cliniquement par des symptômes soit d'appendice chronique, soit plus souvent de cancer de la région. Anatomo-logiquement les lésions ont un aspect tout spécial ne rappelant en rien, à l'œil nu, les altérations tuberculeuses et simulant absolument un cancer. Il s'agit là de lésions localisées, aboutissant à la formation de tumeurs, cliniquement et anatomiquement; aussi sommes-nous convaincus qu'un certain nombre des observations publiées comme cancer du colon, lymphosarcome du caecum, répondaient en réalité à des lésions tuberculeuses de cet ordre. OBS. I. — Il s'agit d'une jeune égyptienne de 25 ans environ, que notre maître, M. F. Terrier opéra avec l'aide de l'un de nous en mai dernier. Cette malade, qui ne présentait rien de particulier dans ses antécédents héréditaires, avait été traitée pendant sa première enfance pour une suppuration de l'oreille droite qui a laissé de la surdité de ce côté. À part cet accident, le choléra à 3 ans, une fièvre typhoïde à 9, elle s'était toujours bien portée jusqu'à l'époque de la puberté où elle fut atteinte d'une anémie grave qui dura plusieurs mois. Elle s'était bien remise et jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'elle vint il y a un an et demi, à Paris. Au cours de l'hiver dernier, elle fut prise de coliques, de diarrhée, revenant à intervalles variables et s'accompagnant d'amaigrissement et de sueurs. Les règles, qui jusqu'alors avaient été régulières, ne retardant que d'un jour ou deux, manquèrent le 18 janvier et ne parurent jamais depuis cette époque. Malgré ces troubles la malade ne s'était jamais alitée complètement et ne s'était pas soignée, ses crises de coliques et de diarrhée ne lui ayant nullement fait perdre l'appétit. Le 26 janvier, elle se réveilla mal à l'aise ; prise dans la suite de la journée de douleurs abdominales, elle
cet accident, le choléra à 3 ans, une fièvre typhoïde à 9, elle s'était toujours bien portée jusqu'à l'époque de la puberté où elle fut atteinte d'une anémie grave qui dura plusieurs mois. Elle s'était bien remise et jouissait d'une santé parfaite, lorsqu'elle vint il y a un an et demi, à Paris. Au cours de l'hiver dernier, elle fut prise de coliques, de diarrhée, revenant à intervalles variables et s'accompagnant d'amaigrissement et de sueurs. Les règles, qui jusqu'alors avaient été régulières, ne retardant que d'un jour ou deux, manquèrent le 18 janvier et ne parurent jamais depuis cette époque. Malgré ces troubles la malade ne s'était jamais alitée complètement et ne s'était pas soignée, ses crises de coliques et de diarrhée ne lui ayant nullement fait perdre l'appétit. Le 26 janvier, elle se réveilla mal à l'aise ; prise dans la suite de la journée de douleurs abdominales, elle fut obligée de s'aliter ; l'affection était entrée dans une nouvelle phase; depuis lors, le ventre est resté ballonné; elle a eu des poussées fébriles irrégulières et a souffert presque constamment de douleurs abdominales. Une diarrhée constante et d'odeur infecte a résisté à tous les traitements. À partir de ce moment elle a été constamment entre les mains de médecins qui l'ont traitée pour des affections variées, les uns pour une salpingo-ovarite, les autres pour une pérityphlite. C'est à ce dernier diagnostic que l'on s'était finalement rallié. Des purgations, un régime lacté, le naphtal, le salol, des applications de pointes de feu furent successivement employés sans succès. Toujours elle restait alitée, amaigrie, sans force, pâle, souffrant d'accès fébriles, de diarrhée et de poussées de ballonnement. Lorsque nous la vîmes pour la première fois, au commencement de mai de cette année, nous nous trouvâmes en présence d'une malade pâle mat, sans appétit, se plaignant de douleurs abdominales et de diarrhée d'odeur infecte. Il y avait un léger mouvement fébrile. L'auscultation ne révélait aucune lésion du côté des poumons; Le ventre ballonné ne se laissait pas déprimer et l'examen local ne faisait constater qu'une légère diminution de la sonorité dans la fosse
moment elle a été constamment entre les mains de médecins qui l'ont traitée pour des affections variées, les uns pour une salpingo-ovarite, les autres pour une pérityphlite. C'est à ce dernier diagnostic que l'on s'était finalement rallié. Des purgations, un régime lacté, le naphtal, le salol, des applications de pointes de feu furent successivement employés sans succès. Toujours elle restait alitée, amaigrie, sans force, pâle, souffrant d'accès fébriles, de diarrhée et de poussées de ballonnement. Lorsque nous la vîmes pour la première fois, au commencement de mai de cette année, nous nous trouvâmes en présence d'une malade pâle mat, sans appétit, se plaignant de douleurs abdominales et de diarrhée d'odeur infecte. Il y avait un léger mouvement fébrile. L'auscultation ne révélait aucune lésion du côté des poumons; Le ventre ballonné ne se laissait pas déprimer et l'examen local ne faisait constater qu'une légère diminution de la sonorité dans la fosse iliac droite, en même temps qu'une sensibilité très vive à ce niveau. Dans ces conditions, notre maître M. F. Terrier, soupçonnant la présence d'un petit foyer suppuré juxta-appendiculaire accompagné de péritonite chronique péricéacale, se décida à intervenir chirurgicalement. Le 12 mai 1891, la malade étant anesthésiée par M. Aldibé, interne du service Bichat, M. Terrier pratiqua avec notre aide la laparotomie. Le palper du ventre, la tension ayant disparue, une fois la malade chloroformée, permit de constater de la manière la plus nette, l'existence, dans la fosse iliaque aérobie, d'un boudin dur, du volume d'un poignet d'enfant nouveau-né, remontant profondément vers le flanc et semblant faire corps avec la paroi du bassin. L'incision est faite verticale, longue de 12 à 15 cent., elle passe à deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure et se termine au niveau de l'arcade crurale. (Les recherches, que j'ai faites, m'ont montré qu'à part les cas très rares d'anomalie, une semblable incision met toujours à découvert le caecum dans toute son étendue). À l'ouverture du péritoine, il s'écoule un peu de liquide ascitique. Une frange épiploïque saine se présente, on la refoule sous la lèvre sternale de l'incision et l'on tombe, après écartement d'anses
du service Bichat, M. Terrier pratiqua avec notre aide la laparotomie. Le palper du ventre, la tension ayant disparue, une fois la malade chloroformée, permit de constater de la manière la plus nette, l'existence, dans la fosse iliaque aérobie, d'un boudin dur, du volume d'un poignet d'enfant nouveau-né, remontant profondément vers le flanc et semblant faire corps avec la paroi du bassin. L'incision est faite verticale, longue de 12 à 15 cent., elle passe à deux doigts en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure et se termine au niveau de l'arcade crurale. (Les recherches, que j'ai faites, m'ont montré qu'à part les cas très rares d'anomalie, une semblable incision met toujours à découvert le caecum dans toute son étendue). À l'ouverture du péritoine, il s'écoule un peu de liquide ascitique. Une frange épiploïque saine se présente, on la refoule sous la lèvre sternale de l'incision et l'on tombe, après écartement d'anses d'intestin grêle, sur le côlon et le caecum qui apparaissent rouges, vascularisés, recouverts de granulations l'ouverture du volume d'un grain de millet. Ce gros intestin est entouré d'une graisse épaissie et sclérosée ; il est adhérent de toutes parts. Après libération du caecum qui reste distant de quelques centimètres de l'arcade crurale, on cherche l'appendice. Celui-ci se trouve très rapproché de l'angle iléo-caecal inférieur ; il est ratatiné en même temps qu'épaissi et forme une espèce de corne volumineuse adhérente au caecum et à la terminaison de l'iléon. On le libère, coupant aux ciseaux le repli méto-appendiculaire au voisinage de l'intestin grêle; quelques petits vaisseaux saignant à ce niveau sont pincés puis liés à la soie. L'appendice est alors ouvert; on n'y trouve pas de corps étranger. La muqueuse est grisâtre, boursouflée ; sa cavité agrandie communique largement avec le caecum. Section de l'appendice à sa base. Grattage à la curette, puis écouvillonnage, avec une éponge imprégnée de sublimé, du caecum. Les parois scléro-adipeuses, friables et rigides de l'appendice coupé, ne se laissant pas affronter pour la suture, M. Terrier se contente de le lier avec un fil double entre-croisé, dont il fixe les extrémités à chacune des deux lèvres
l'arcade crurale, on cherche l'appendice. Celui-ci se trouve très rapproché de l'angle iléo-caecal inférieur ; il est ratatiné en même temps qu'épaissi et forme une espèce de corne volumineuse adhérente au caecum et à la terminaison de l'iléon. On le libère, coupant aux ciseaux le repli méto-appendiculaire au voisinage de l'intestin grêle; quelques petits vaisseaux saignant à ce niveau sont pincés puis liés à la soie. L'appendice est alors ouvert; on n'y trouve pas de corps étranger. La muqueuse est grisâtre, boursouflée ; sa cavité agrandie communique largement avec le caecum. Section de l'appendice à sa base. Grattage à la curette, puis écouvillonnage, avec une éponge imprégnée de sublimé, du caecum. Les parois scléro-adipeuses, friables et rigides de l'appendice coupé, ne se laissant pas affronter pour la suture, M. Terrier se contente de le lier avec un fil double entre-croisé, dont il fixe les extrémités à chacune des deux lèvres de la plaie abdominale, de manière à maintenir au contact de celle-ci la surface de section. Immédiatement après, un drain fut placé dans la fosse iliaque vide par suite de la libération du caecum. Deux points de soie fixant l'épiploon à la lèvre interne de la paroi limitent le foyer de ce côté. Suture à étages de la paroi. Les suites de l'opération furent des plus simples. La fièvre qui existait disparut, les douleurs cessèrent, l'appétit revint et la malade quitta la maison de santé en bon état, porteuse d'une fistulette au point de fixation de l'appendice, dont la ligature n'était pas encore éliminée. Depuis lors, nous avons appris que les symptômes avaient partiellement reparu et que la malade recommençait à traîner de nouveau. L'examen microscopique de l'appendice excisé nous a montré les lésions suivantes : La muqueuse est très épaissie; ses vaisseaux sont extrêmement dilatés et gorgés de sang. Le revêtement épithélial fait complètement défaut, ainsi que les glandes en tubes qui ont disparu. On voit de l'axe en place des follicules tuberculeux allongés et la comparaison de leurs différentes figures peut permettre de les regarder comme des bandes en tube transformées. Les accumulations de cellules embryonnaires sont en
de ce côté. Suture à étages de la paroi. Les suites de l'opération furent des plus simples. La fièvre qui existait disparut, les douleurs cessèrent, l'appétit revint et la malade quitta la maison de santé en bon état, porteuse d'une fistulette au point de fixation de l'appendice, dont la ligature n'était pas encore éliminée. Depuis lors, nous avons appris que les symptômes avaient partiellement reparu et que la malade recommençait à traîner de nouveau. L'examen microscopique de l'appendice excisé nous a montré les lésions suivantes : La muqueuse est très épaissie; ses vaisseaux sont extrêmement dilatés et gorgés de sang. Le revêtement épithélial fait complètement défaut, ainsi que les glandes en tubes qui ont disparu. On voit de l'axe en place des follicules tuberculeux allongés et la comparaison de leurs différentes figures peut permettre de les regarder comme des bandes en tube transformées. Les accumulations de cellules embryonnaires sont en effet groupées suivant une direction qui représente l'axe de la glande primitive. C'est également dans cette direction que sont déposés les produits caséux. Tout autour existe une infiltration embryonnaire énorme qui transforme complètement le tissu et lui donne un aspect véritablement sarcomateux. Dans la profondeur, on trouve d'autres follicules caractérisés par le très petit développement de la masse caséeuse et par la grande abondance de cellules embryonnaires. Il n'y a ni cellules géantes ni cellules épithélioïdes. Ces follicules plus profonds paraissent dériver de la transformation des glandes lymphatiques, car il est impossible de retrouver sur les coupes ces éléments dans leur forme normale. Les follicules tuberculeux sont en général rares ; leur transformation caséeuse est limitée ; ils sont noyés dans une nappe discontinue de cellules embryonnaires. La couche musculaire est fortement épaissie ; ses deux plans sont encore bien reconnaissables et l'épaissement n'est pas dû seulement à la prolifération vraie des cellules lisses, mais aussi à la dissociation de leurs faisceaux par du tissu conjonctif de nouvelle formation parcouru par des vaisseaux jeunes. La couche séreuse est, de même, très épaissie ; cet épaissement est dû à la présence de tissu conjonctif de nouvelle formation (cellules étoilées et anastomosées,