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moins démente. Il est facile de voir que ces plaques méningitiques sont de la tuberculeuse. La tuberculose localisée à la région paracentrale est donc équitable au double point de vue absolu et relatif. Mais très intéressamment, cette prédilection ne doit pas être spéciale à déterminations bacillaires. D'autres affections doivent sans doute venir se déterminer dans cette région. Il serait intéressant de rechercher les cas de syphilis, de cancer, de kyste, etc., limités à la zone psycho-motrice et de voir si, ici encore, la région paracentrale est un lieu d'élection. C'est là une statistique curieuse que nous n'avons pas eu le temps de faire et qui sort du reste du cadre que nous nous sommes tracé. Néanmoins, nous citerons ici quelques exemples de tumeurs siégeant dans cette région. OBS. XVII. — MATHIEU. Bull. Soc. anat., 1881, p. 57. Il s'agit d'un homme de 61 ans atteint d'un carcinome latent du pylore et du foie qui, depuis trois semaines, présente des phénomènes paralytiques dans les membres du côté droit avec prédominance dans le membre supérieur. Le malade mourut sept jours après son entrée. AUTOPSIE. Les méninges se décollent partout facilement sauf au niveau de l'extrémité supérieure du sillon de Rolando du côté gauche. À ce niveau, elles sont très adhérentes, une coupe faite suivant le sillon tombe sur le milieu d'une tumeur carcinomateuse de la grosseur d'une noix qui intéresse la partie supérieure des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes. Toutes les autres parties du cerveau paraissent absolument normales. OBS. XVIII. — FLORANT (Bull. Soc. Anat., 1886, p. 677) présente « le cerveau d'un homme chez lequel, à la suite d'un coup violent sur la tête on avait diagnostiqué une pachyméningite. M. Charcot examinant ce malade quelques mois après diagnostiqua un gliome. Le malade éprouvait de violents maux de tête et avait des signes d'une paralysie spasmodique du côté droit. À l'autopsie, juste au-dessous des traces du traumatisme encore visible sur le crâne, on trouve une tumeur sarcomateuse de la grosseur d'une mandarine occupant la partie culminante de l'hémisphère gauche. » OBS. XIX. — F. WIDAL (in Bull. Soc. anat., 1885, p. 339)
gauche. À ce niveau, elles sont très adhérentes, une coupe faite suivant le sillon tombe sur le milieu d'une tumeur carcinomateuse de la grosseur d'une noix qui intéresse la partie supérieure des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes. Toutes les autres parties du cerveau paraissent absolument normales. OBS. XVIII. — FLORANT (Bull. Soc. Anat., 1886, p. 677) présente « le cerveau d'un homme chez lequel, à la suite d'un coup violent sur la tête on avait diagnostiqué une pachyméningite. M. Charcot examinant ce malade quelques mois après diagnostiqua un gliome. Le malade éprouvait de violents maux de tête et avait des signes d'une paralysie spasmodique du côté droit. À l'autopsie, juste au-dessous des traces du traumatisme encore visible sur le crâne, on trouve une tumeur sarcomateuse de la grosseur d'une mandarine occupant la partie culminante de l'hémisphère gauche. » OBS. XIX. — F. WIDAL (in Bull. Soc. anat., 1885, p. 339) présente un « kyste hydatique trouvé chez un enfant. Des convulsions, des contractures hémiplégiques jointes à ce fait que l'enfant avait deux frères porteurs de cicatrices multiples avec foie énorme, avait fait diagnostiquer un néoplasme cérébral probablement syphilitique. À l'autopsie on trouve un kyste hydatique de la grosseur d'une mandarine siégeant à la partie supérieure du sillon de Rolando droit sous la dure-mère. » OBS. XX. — BRUCHET (Bull. Soc. anat., 1885, p. 27) montre « un néoplasme cérébral inter-hémisphérique se prolongeant dans la substance blanche et autour duquel existe une plaque dure enfoncée dans les deux hémisphères. Le sujet porteur de cette tumeur était syphilitique et avait de plus de la sclérose du sommet gauche. Il présentait de l'épilepsie jacksonienne, du tremblement entre les attques. S'agit-il là d'une gomme, d'un sarcome, d'un tubercule au premier examen par raclage n'a pas révélé de bacilles, la tumeur ressemble plutôt à une gomme. Un examen histologique ultérieur sera pratiqué. » OBS. XXI. — DE GRANDMAISON (Bull. Soc. anat. 1890, p. 339) présente le cerveau d'un malade atteint d'épilepsie jacksonienne limitée au côté gauche. Le malade avait eu, six ans auparavant, un chancre syphilitique. À l'autopsie, on trouve deux tumeurs méningées de nature
siégeant à la partie supérieure du sillon de Rolando droit sous la dure-mère. » OBS. XX. — BRUCHET (Bull. Soc. anat., 1885, p. 27) montre « un néoplasme cérébral inter-hémisphérique se prolongeant dans la substance blanche et autour duquel existe une plaque dure enfoncée dans les deux hémisphères. Le sujet porteur de cette tumeur était syphilitique et avait de plus de la sclérose du sommet gauche. Il présentait de l'épilepsie jacksonienne, du tremblement entre les attques. S'agit-il là d'une gomme, d'un sarcome, d'un tubercule au premier examen par raclage n'a pas révélé de bacilles, la tumeur ressemble plutôt à une gomme. Un examen histologique ultérieur sera pratiqué. » OBS. XXI. — DE GRANDMAISON (Bull. Soc. anat. 1890, p. 339) présente le cerveau d'un malade atteint d'épilepsie jacksonienne limitée au côté gauche. Le malade avait eu, six ans auparavant, un chancre syphilitique. À l'autopsie, on trouve deux tumeurs méningées de nature syphilitique siégeant dans la région rolandique droite l'une grosse comme une noix comprimait la partie supérieure des circonvolutions frontales et pariétales ascendantes. Ces deux tumeurs adhéraient point intimement à la substance cérébrale. Il est absolument impossible de distinguer les trois méninges entre elles. OBS. XXII. — GILLES DE LA TOURETTE. In Bull. Soc. anat. 1881, p. 569. D., 34 ans. entre à l'hôpital avec une paralysie flasque du membre supérieur et du membre inférieur droits. Le facial n'est pas touché. La malade meurt sept jours après son entrée et, à l'autopsie, on remarque que la faux du cerveau ne peut se détacher des parties sous-jacentes. Elle enveloppe une tumeur grosse comme une noix, tumeur fusionnée partie intégrante des méninges. C'est une « gomme syphilitique de la 1ère circonvolution frontale gauche empiétant légèrement sur le lobule paracentral. » Y a-t-il des raisons déterminantes de la localisation des tubercules au niveau de la région paracentrale? Cette région forme le sommet, le point culminant de l'hémisphère cérébral. Elle est irriguée par les deux branches primordiales de la carotide interne : la sylvienne et la cérébrale antérieure. De ces quatre rameaux terminaux qu'elle possède, la sylvienne en envoie deux qui viennent se terminer dans
In Bull. Soc. anat. 1881, p. 569. D., 34 ans. entre à l'hôpital avec une paralysie flasque du membre supérieur et du membre inférieur droits. Le facial n'est pas touché. La malade meurt sept jours après son entrée et, à l'autopsie, on remarque que la faux du cerveau ne peut se détacher des parties sous-jacentes. Elle enveloppe une tumeur grosse comme une noix, tumeur fusionnée partie intégrante des méninges. C'est une « gomme syphilitique de la 1ère circonvolution frontale gauche empiétant légèrement sur le lobule paracentral. » Y a-t-il des raisons déterminantes de la localisation des tubercules au niveau de la région paracentrale? Cette région forme le sommet, le point culminant de l'hémisphère cérébral. Elle est irriguée par les deux branches primordiales de la carotide interne : la sylvienne et la cérébrale antérieure. De ces quatre rameaux terminaux qu'elle possède, la sylvienne en envoie deux qui viennent se terminer dans la région paracentrale. Ce sont les branches frontale et pariétale ascendantes. D'autre part, la cérébrale antérieure fournit à cette même région une de ses trois branches terminales (Duret). Ainsi trois artérioles importantes viennent irriguer le territoire paracentral. Il n'est pas de région cérébrale corticale de même étendue qui reçoive autant de vaisseaux. Cette richesse du système vasculaire paracentral qui puise son origine aux deux branches de la carotide interne, n'est-elle pas une condition favorable pour l'apport plus facile et plus fréquent en ce point du bacille tuberculeux ? D'autre part, malgré cette richesse de vaisseaux artériels, la circulation semble ralentie en cette région. En effet, les trois artérioles qui l'arrosent s'y terminent précisément et ce après avoir suivi un trajet ascendant, forçant ainsi le cours du sang à lutter contre la pesanteur. En outre, ces artérioles terminales n'ont que peu ou pas d'anastomoses entre elles. Le sang arrive donc dans le territoire paracentral avec un minimum de vitesse et y circule avec une lenteur relative. Absence ou pénurie d'anastomoses, diminution de la pression artérielle, terminaison de ces artérioles dans la région irriguée, n'y a-t-il pas là assez de raisons pour ralentir la circulation de la zone paracentrale et partant faciliter
de vaisseaux. Cette richesse du système vasculaire paracentral qui puise son origine aux deux branches de la carotide interne, n'est-elle pas une condition favorable pour l'apport plus facile et plus fréquent en ce point du bacille tuberculeux ? D'autre part, malgré cette richesse de vaisseaux artériels, la circulation semble ralentie en cette région. En effet, les trois artérioles qui l'arrosent s'y terminent précisément et ce après avoir suivi un trajet ascendant, forçant ainsi le cours du sang à lutter contre la pesanteur. En outre, ces artérioles terminales n'ont que peu ou pas d'anastomoses entre elles. Le sang arrive donc dans le territoire paracentral avec un minimum de vitesse et y circule avec une lenteur relative. Absence ou pénurie d'anastomoses, diminution de la pression artérielle, terminaison de ces artérioles dans la région irriguée, n'y a-t-il pas là assez de raisons pour ralentir la circulation de la zone paracentrale et partant faciliter d'arrêt pour le bacille de la tuberculose? En résumé, d'un côté richesse du système vasculaire qui facilite l'apport, de l'autre ralentissement de la circulation, qui favorise le dépôt des bacilles. Toutes les conditions requises sont donc réunies dans la région paracentrale pour la germination des tubercules en ce point. Et ici encore tout est conforme aux règles générales des infections espérimentales dans les divers organes de l'économie : le bacille se dépose et germe de préférence dans les points où la vascularisation est riche et la circulation ralentie. Voir règle générale, la tuberculose de la région paracentrale est secondaire, soit le plus souvent à des lésions pulmonaires, soit d'autrefois à une tuberculose génito-urinaire, intestinale, etc. Aussi faut-il, avant de déclarer qu'on a affaire à une détermination primitive méningo-cérébrale, s'assurer qu'il n'y a point ailleurs de lésions tuberculeuses. Il n'est point toujours facile, dans les cas de localisations organiques multiples, de savoir quelle est la lésion primitive. Il faut, pour résoudre le problème, faire appel aux indications fournies par l'anatomie pathologique et microscopique, et aussi et surtout à l'interrogatoire clinique, à la date d'apparition des accidents cérébraux, l'évolution de la maladie, etc. Ces renseignements ont une importance pratique de premier ordre.
ici encore tout est conforme aux règles générales des infections espérimentales dans les divers organes de l'économie : le bacille se dépose et germe de préférence dans les points où la vascularisation est riche et la circulation ralentie. Voir règle générale, la tuberculose de la région paracentrale est secondaire, soit le plus souvent à des lésions pulmonaires, soit d'autrefois à une tuberculose génito-urinaire, intestinale, etc. Aussi faut-il, avant de déclarer qu'on a affaire à une détermination primitive méningo-cérébrale, s'assurer qu'il n'y a point ailleurs de lésions tuberculeuses. Il n'est point toujours facile, dans les cas de localisations organiques multiples, de savoir quelle est la lésion primitive. Il faut, pour résoudre le problème, faire appel aux indications fournies par l'anatomie pathologique et microscopique, et aussi et surtout à l'interrogatoire clinique, à la date d'apparition des accidents cérébraux, l'évolution de la maladie, etc. Ces renseignements ont une importance pratique de premier ordre. Le plus souvent, en effet, il n'est pas question de tubercule solitaire cérébral mais bien de plaque de méninge. La lésion méningée est d'ordinaire pié-méningienne ; les tubercules agglomérés à ce niveau forment bientôt une plaque qui irrite d'abord la substance cérébrale sous-jacente; puis cette plaque, par dépôts nouveaux et pullulation sur place, peut augmenter de volume, engendrer une sorte de tumeur Tantôt cette tumeur, ce tuberculome reste, pour ainsi dire, isolée, au-dessus de la substance des circonvolutions qu'elle finit à la longue par refouler et détruire par compression. Tantôt, au contraire, le parenchyme cérébral se tuberculise secondairement; il se forme une véritable méningo-encéphalite. Dans le premier cas, la trépanation est indiquée ; l'ablation de la lésion relativement facile ; dans le second cas l'opération sera moins aisée et les résultats plus douteux. Comme dans la majorité des cas c'est la méninge qui commence et l'infection cérébrale qui suit, il y a grand intérêt à intervenir de bonne heure. On évitera du même coup l'envahissement du parenchyme cérébral et la dégénération secondaire du faisceau pyramidal. Sans compter que, dans tel cas donné, la guérison pourra être radicale. Si l'on suppose effectivement une lésion primitive de la région paracentrale, la trépanation
pullulation sur place, peut augmenter de volume, engendrer une sorte de tumeur Tantôt cette tumeur, ce tuberculome reste, pour ainsi dire, isolée, au-dessus de la substance des circonvolutions qu'elle finit à la longue par refouler et détruire par compression. Tantôt, au contraire, le parenchyme cérébral se tuberculise secondairement; il se forme une véritable méningo-encéphalite. Dans le premier cas, la trépanation est indiquée ; l'ablation de la lésion relativement facile ; dans le second cas l'opération sera moins aisée et les résultats plus douteux. Comme dans la majorité des cas c'est la méninge qui commence et l'infection cérébrale qui suit, il y a grand intérêt à intervenir de bonne heure. On évitera du même coup l'envahissement du parenchyme cérébral et la dégénération secondaire du faisceau pyramidal. Sans compter que, dans tel cas donné, la guérison pourra être radicale. Si l'on suppose effectivement une lésion primitive de la région paracentrale, la trépanation débarrasserait le malade des troubles convulsifs et paralytiques, ce qui est bien quelque chose dans l'espèce ; en outre, elle pourrait lui éviter une généralisation secondaire, le fait s'est vu plusieurs fois dans la tuberculose cérébrale, et la mort consécutive. Absolument indiquée dans les lésions paracentrales primitives, la trépanation reste discutable lorsque la lésion est secondaire. Mais c'est là un côté de la question que nous ne voulons point toucher. Nous avons hâte de terminer cette courte monographie et de souligner les deux enseignements principaux qui se dégagent, à notre avis, de ces considérations : 1° La tuberculose méningo-cérébrale localisée siège plus souvent au niveau du centre des mouvements du membre inférieur qu'au niveau des centres moteurs du membre supérieur et de la face. 2° Les raisons probables de cette prédilection nous semblent tenir à la richesse vasculaire et au ralentissement relatif de la circulation en ce point. Ces deux conditions anatomiques préparent l'apport et le dépôt du bacille tuberculeux et partant sa germination au niveau de la région paracentrale. Coliques hépatiques répétées. — Ictère chronique. Ascite. — Fistule biliaire hépato-bronchique. — Insuffisance hépatique. — Obstruction et dilatation énorme des voies biliaires extra et intra-hépatiques. Hypertrophie et sclérose du foie.
discutable lorsque la lésion est secondaire. Mais c'est là un côté de la question que nous ne voulons point toucher. Nous avons hâte de terminer cette courte monographie et de souligner les deux enseignements principaux qui se dégagent, à notre avis, de ces considérations : 1° La tuberculose méningo-cérébrale localisée siège plus souvent au niveau du centre des mouvements du membre inférieur qu'au niveau des centres moteurs du membre supérieur et de la face. 2° Les raisons probables de cette prédilection nous semblent tenir à la richesse vasculaire et au ralentissement relatif de la circulation en ce point. Ces deux conditions anatomiques préparent l'apport et le dépôt du bacille tuberculeux et partant sa germination au niveau de la région paracentrale. Coliques hépatiques répétées. — Ictère chronique. Ascite. — Fistule biliaire hépato-bronchique. — Insuffisance hépatique. — Obstruction et dilatation énorme des voies biliaires extra et intra-hépatiques. Hypertrophie et sclérose du foie. — Angiocholite suppurée. Ouverture d'un abcès biliaire à travers le diaphragme dans les bronches. Infection biliaire, par JULES THIROLOIX, interne des hôpitaux. La nommée L., Léa, femme de ménage, âgée de 50 ans, entra le 13 avril 1891, à l'Hôtel-Dieu, salle Ste-Martine, no 24, dans le service de M. le Dr Lancereaux. Antécédents héréditaires. — Père toujours bien portant, mort à 69 ans de maladie inconnue. Mère morte à 34 ans de suites de couches. Deux frères morts en bas âge. Mari alcoolique, mort enflé. Antécédents personnels. — Scarlatine à 10 ans. Angine à 17 ans. Réglée à 17 ans, toujours régulièrement; a eu 3 grossesses, couches faciles ; pas de fausse couche, ni migraines ni épistaxis, ni varices, ni rhumatisme, ni hémorrhoides. Santé excellente jusqu'en 1883. A cette époque, en soignant son mari la malade est prise tout à coup d'un refroidissement, se met à frissonner puis vomit de la bile (une cuvette environ) ; immédiatement après, elle ressent une douleur très vive, continue, localisée dans l'hypochondre droit, ne pouvait rien supporter sur cette région, pas même un drap; le soir, elle s'aperçoit qu'elle est devenue toute jaune et que ses matières sont décolorées et même tout à fait
Dr Lancereaux. Antécédents héréditaires. — Père toujours bien portant, mort à 69 ans de maladie inconnue. Mère morte à 34 ans de suites de couches. Deux frères morts en bas âge. Mari alcoolique, mort enflé. Antécédents personnels. — Scarlatine à 10 ans. Angine à 17 ans. Réglée à 17 ans, toujours régulièrement; a eu 3 grossesses, couches faciles ; pas de fausse couche, ni migraines ni épistaxis, ni varices, ni rhumatisme, ni hémorrhoides. Santé excellente jusqu'en 1883. A cette époque, en soignant son mari la malade est prise tout à coup d'un refroidissement, se met à frissonner puis vomit de la bile (une cuvette environ) ; immédiatement après, elle ressent une douleur très vive, continue, localisée dans l'hypochondre droit, ne pouvait rien supporter sur cette région, pas même un drap; le soir, elle s'aperçoit qu'elle est devenue toute jaune et que ses matières sont décolorées et même tout à fait blanches ; cette douleur très vive persiste pendant 4 à 5 jours, à la suite de plusieurs purgatifs la douleur disparaît, le teint pâlit et les fèces reprennent leur coloration normale, mais la malade reste faible pendant trois à quatre semaines et l'appétit ne revient que peu à peu. Depuis 8 ans, aurait tous les ans pendant 2 à 3 jours une douleur très vive dans l'hypochondre droit, douleur accompagnée d'une teinte subictérique de la peau et de la décoloration des matières fécales, le tout disparaît très vite et la malade peut reprendre son travail. Au mois d'octobre 1890, souffre de nouveau dans l'hypochondre droit, douleur continue mais pas aussi vive que les autres fois, la malade devient jaune, les matières sont décolorées, l'appétit est conservé mais les forces ont beaucoup diminué et la malade a énormément maigri. D'octobre au 13 mars dernier, elle conserve une teinte subictérique, douleur sourde dans l'hypochondre droit, perd de plus en plus ses forces et maigrit tous les jours. Le 13 mars dernier, vers 3 heures du soir, la malade frissonne, a envie de vomir (rend seulement quelques gorgées d'eau), douleur très vive dans la région hépatique ; les fèces sont de nouveau décolorées
8 ans, aurait tous les ans pendant 2 à 3 jours une douleur très vive dans l'hypochondre droit, douleur accompagnée d'une teinte subictérique de la peau et de la décoloration des matières fécales, le tout disparaît très vite et la malade peut reprendre son travail. Au mois d'octobre 1890, souffre de nouveau dans l'hypochondre droit, douleur continue mais pas aussi vive que les autres fois, la malade devient jaune, les matières sont décolorées, l'appétit est conservé mais les forces ont beaucoup diminué et la malade a énormément maigri. D'octobre au 13 mars dernier, elle conserve une teinte subictérique, douleur sourde dans l'hypochondre droit, perd de plus en plus ses forces et maigrit tous les jours. Le 13 mars dernier, vers 3 heures du soir, la malade frissonne, a envie de vomir (rend seulement quelques gorgées d'eau), douleur très vive dans la région hépatique ; les fèces sont de nouveau décolorées (depuis 2 à 3 jours elle s'était aperçue qu'elle était devenue plus jaune). Le lendemain, elle se trouve mieux, la douleur a presque disparu, le teint commence à pâlir; mais le 21 mars, elle s'aperçoit qu'elle a le ventre enflé ainsi que les jambes et les pieds. Elle est obligée de garder le lit jusqu'au 30 mars, mais ne se trouve gênée que par le ballonnement du ventre et l'oedème des membres inférieurs; elle suit le régime lacté et l'œdème et l'ascite auraient un peu diminué (n'a jamais eu la moindre hémorrhagie). Du 30 mars au 13 avril, affaiblissement, l'ascite augmente tous les jours et la malade se décide à entrer à l'hôpital le 13 avril. État actuel. — Femme très amaigrie, les yeux sont légèrement excavés, le teint est jaunâtre, la voix est faible mais l'intelligence est bien conservée. L'ascite remonte à 4 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Sensation de flot. Dilatation veineuse des deux côtés de l'abdomen. Le foie déborde d'un fort travers de doigt le rebord des fausses côtes et remonte à deux travers de doigt au-dessus du mamelon. Bruit de souffle au cœur. Plaques psoriasiformes au coude gauche et aux genoux. Rate volumineuse. Cœur normal.
de garder le lit jusqu'au 30 mars, mais ne se trouve gênée que par le ballonnement du ventre et l'oedème des membres inférieurs; elle suit le régime lacté et l'œdème et l'ascite auraient un peu diminué (n'a jamais eu la moindre hémorrhagie). Du 30 mars au 13 avril, affaiblissement, l'ascite augmente tous les jours et la malade se décide à entrer à l'hôpital le 13 avril. État actuel. — Femme très amaigrie, les yeux sont légèrement excavés, le teint est jaunâtre, la voix est faible mais l'intelligence est bien conservée. L'ascite remonte à 4 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Sensation de flot. Dilatation veineuse des deux côtés de l'abdomen. Le foie déborde d'un fort travers de doigt le rebord des fausses côtes et remonte à deux travers de doigt au-dessus du mamelon. Bruit de souffle au cœur. Plaques psoriasiformes au coude gauche et aux genoux. Rate volumineuse. Cœur normal. Traitement. — Ni sucre ni albumine. Régime lacté exclusif. Le 17 avril. La malade a expectoré depuis hier des crachats muqueux, légèrement jaunâtres. Le 18. A craché plein une cuvette d'un liquide verdâtre, légèrement épais, filant et sur lequel surnage une mousse jaunâtre; a rendu ce liquide après avoir toussé et par gorgées, nous affirme ne pas l'avoir vomi. Quantité 1200 gr. Les réactions de Gmelin et de Petenkofer permettent d'affirmer que le liquide expectoré contient les éléments de la bile. Les matières fécales sont tout à fait décolorées, pigments biliaires dans l'urine. Suppression du régime lacté. Potion de Todd. Hier soir, ponction avec une longue aiguille au niveau de la face convexe du foie; la ponction n'a ramené qu'un peu de sang. Le 19. La malade a toussé presque toute la journée et la nuit; à la suite de la toux, crachats bilieux non purulents, analogues à ceux de la veille, 1000 gr. environ, elle se trouve très fatiguée par la toux et a la bouche sèche et très amère. À l'auscultation, râles muqueux dans les deux tiers inférieurs du Poumon droit. Le 20. A toussé une grande partie de la nuit, crachats épais, verdâtres, entremêlés de mucus et