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sont souvent une source d'embarras pour le chirurgien, sont ici tout à fait exceptionnelles. Nous pouvons affirmer, sans crainte d'être taxé d'exagération, qu'avec un peu de patience, la connaissance sommaire de l'anatomie chirurgicale de la région et quelque habitude de la recherche des vaisseaux sur le cadavre, conditions qu'on est aussi en droit d'exiger pour la ligature des plantaires que pour celles de toutes les artères du corps, trouver les deux bouts du vaisseau est presque un jeu. Examinons maintenant les autres moyens recommandés pour arrêter les hémorrhagies : les hémostatiques, la compression directe ou indirecte, la ligature à distance. Les hémostatiques faibles sont insuffisants. Les hémostatiques forts ont ici les inconvénients qu'ils ont partout, entre autres celui de déterminer des accidents inflammatoires, sans parler de leur inefficacité fréquente. La compression directe présente les mêmes dangers. Schmidt, qui dans un précieux mémoire a réuni un certain nombre de blessures des artères du pied, nous en fournit un exemple : Un soldat reçoit un coup de feu qui lui fracture le deuxième et le troisième métatarsiens. L'artère plantaire externe est ouverte. Phlegmon du dos du pied. Hémorrhagie violente. Glace, tamponnement inutiles. Nouvelle hémorrhagie, nouveau tamponnement, qui cette fois est encore inefficace, et enfin mort. Sa 203e observation confirme encore le fait avancé. Cette compression ne réussit qu'une fois sur trois, et encore il n'est pas bien sûr que dans le dernier cas, une artère importante ait été blessée. La compression de la fémorale ne peut être employée qu'à titre de moyen d'hémostase temporaire. Il n'est point question, dans les auteurs, d'utiliser la position du membre (flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, etc., élévation du membre) pour arrêter les hémorrhagies des artères du pied. Il n'est point douteux que ce moyen ne puisse rendre ici les véritables services qu'il rend lorsqu'il est employé pour arrêter les hémorrhagies de la paume de la main. Nous l'utiliserions volontiers à titre de moyen d'hémostase provisoire, combiné à la compression indirecte exercée sur la fémorale, et même à une compression directe légère, mais il n'offre pas une assez
et enfin mort. Sa 203e observation confirme encore le fait avancé. Cette compression ne réussit qu'une fois sur trois, et encore il n'est pas bien sûr que dans le dernier cas, une artère importante ait été blessée. La compression de la fémorale ne peut être employée qu'à titre de moyen d'hémostase temporaire. Il n'est point question, dans les auteurs, d'utiliser la position du membre (flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin, etc., élévation du membre) pour arrêter les hémorrhagies des artères du pied. Il n'est point douteux que ce moyen ne puisse rendre ici les véritables services qu'il rend lorsqu'il est employé pour arrêter les hémorrhagies de la paume de la main. Nous l'utiliserions volontiers à titre de moyen d'hémostase provisoire, combiné à la compression indirecte exercée sur la fémorale, et même à une compression directe légère, mais il n'offre pas une assez grande sécurité contre le retour d'hémorrhagies pour qu'on le préfère à la ligature directe des deux bouts du vaisseau. La ligature de la tibiale postérieure seule préconisée par quelques auteurs est insuffisante. Les données anatomiques le font déjà prévoir, et les insuccès qui suivent cette pratique le démontrent. Nous empruntons encore les deux exemples suivants à l'ouvrage de Schmidt (1). a. Fracture des deux premiers métatarsiens par projectile. Pourriture d'hôpital. À la guérison, violente hémorrhagie de la plantaire interne (plutôt de l'externe ou des deux) ; ligature de la tibiale postérieure, récidive hémorrhagique. Ligature de la fémorale externe (?), nouvelle hémorrhagie ; ligature de la fémorale commune. Guérison. N° 280. b. Coup de feu à travers le talon, hémorrhagie répétée derrière la malléole interne, ligature de la tibiale postérieure. L'hémorrhagie n'est pas arrêtée. Ligature médiate en passant une épingle dans la plaie. Mort quinze jours après d'épuisement (?). N° 279. La ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse, ou celles des deux tibiales, en apparence plus rationnelles, ne pourraient mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies que la ligature de la cubitale et de la radiale dans les plaies de la paume de la main. Il suffit de
encore les deux exemples suivants à l'ouvrage de Schmidt (1). a. Fracture des deux premiers métatarsiens par projectile. Pourriture d'hôpital. À la guérison, violente hémorrhagie de la plantaire interne (plutôt de l'externe ou des deux) ; ligature de la tibiale postérieure, récidive hémorrhagique. Ligature de la fémorale externe (?), nouvelle hémorrhagie ; ligature de la fémorale commune. Guérison. N° 280. b. Coup de feu à travers le talon, hémorrhagie répétée derrière la malléole interne, ligature de la tibiale postérieure. L'hémorrhagie n'est pas arrêtée. Ligature médiate en passant une épingle dans la plaie. Mort quinze jours après d'épuisement (?). N° 279. La ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse, ou celles des deux tibiales, en apparence plus rationnelles, ne pourraient mettre plus sûrement à l'abri des hémorrhagies que la ligature de la cubitale et de la radiale dans les plaies de la paume de la main. Il suffit de songer un peu à la disposition des anastomoses, à la présence des péronières antérieure et postérieure, pour s'en convaincre. Laissant même de côté la question des récidives hémorrhagiques qui cependant prime toutes les autres, nous ne pourrions, au point de vue des accidents qui peuvent en résulter, comparer la ligature des deux bouts d'un vaisseau cherché en décollant des bords musculaires le plus souvent loin des gaines à la ligature de la pédieuse qui repose directement sur des articulations, et qui comme la ligature des deux tibiales expose à la blessure des gaines synoviales tendineuses. M. le professeur Richet a préconisé en cas d'insuffisance de la ligature des deux tibiales la ligature des trois troncs artériels du cou-de-pied (tibiales et péronière). Mais ce chirurgien reconnaissait lui-même que la ligature directe est théoriquement la meilleure méthode ; il ne la rejetterait que parce qu'il la jugeait difficile et dangereuse et il avait bien raison alors qu'il écrivait son Traité d'anatomie chirurgicale. Il ne nous reste plus comme dernier mode de traitement préconisé et employé, que la ligature de la fémorale. La ligature de la fémorale est une opération qui théoriquement et pratiquement présente plus de chances de réussite que celles que
des deux bouts d'un vaisseau cherché en décollant des bords musculaires le plus souvent loin des gaines à la ligature de la pédieuse qui repose directement sur des articulations, et qui comme la ligature des deux tibiales expose à la blessure des gaines synoviales tendineuses. M. le professeur Richet a préconisé en cas d'insuffisance de la ligature des deux tibiales la ligature des trois troncs artériels du cou-de-pied (tibiales et péronière). Mais ce chirurgien reconnaissait lui-même que la ligature directe est théoriquement la meilleure méthode ; il ne la rejetterait que parce qu'il la jugeait difficile et dangereuse et il avait bien raison alors qu'il écrivait son Traité d'anatomie chirurgicale. Il ne nous reste plus comme dernier mode de traitement préconisé et employé, que la ligature de la fémorale. La ligature de la fémorale est une opération qui théoriquement et pratiquement présente plus de chances de réussite que celles que nous venons d'étudier; mais outre qu'elle pourrait encore être inefficace, insuffisante pour prévenir des récidives hémorrhagiques, n'est-elle pas plus grave à priori que la ligature directe? En somme, et nous ne craignons pas de le répéter, dans les cas de blessures des gros troncs de la plante, de la plantaire externe, de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien et même dans toute l'étendue de son trajet, si l'abondance de l'écoulement de sang indique que cette artère présente un calibre plus considérable que d'habitude, la ligature des deux bouts du vaisseau doit être la règle, qu'on ait affaire à une hémorrhagie primitive, secondaire ; que l'hémorrhagie soit ou non arrêtée, à moins qu'il ne s'agisse d'une plaie par instrument piquant. Quelle serait maintenant la conduite à tenir dans les blessures des collatérales importantes de ces troncs ? Lorsque la position de la plaie, sa direction et l'écoulement de sang indiquent une blessure des calcanéennes et des branches de la plantaire interne (1), l'immobilité, la position élevée du membre, les hémostatiques (eau de Pagliari, perchlorure de fer) portés au fond de la plaie, aidés d'une compression directe légère, ou d'une compression indirecte sur la fémorale, pourront suffire. Nous rejetterions l'emploi
externe, de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien et même dans toute l'étendue de son trajet, si l'abondance de l'écoulement de sang indique que cette artère présente un calibre plus considérable que d'habitude, la ligature des deux bouts du vaisseau doit être la règle, qu'on ait affaire à une hémorrhagie primitive, secondaire ; que l'hémorrhagie soit ou non arrêtée, à moins qu'il ne s'agisse d'une plaie par instrument piquant. Quelle serait maintenant la conduite à tenir dans les blessures des collatérales importantes de ces troncs ? Lorsque la position de la plaie, sa direction et l'écoulement de sang indiquent une blessure des calcanéennes et des branches de la plantaire interne (1), l'immobilité, la position élevée du membre, les hémostatiques (eau de Pagliari, perchlorure de fer) portés au fond de la plaie, aidés d'une compression directe légère, ou d'une compression indirecte sur la fémorale, pourront suffire. Nous rejetterions l'emploi du fer rouge, dont il est difficile de bien limiter l'action. Mais, si les branches de la plantaire interne sont très développées (l'abondance de l'hémorrhagie l'indique), si l'instrument vulnérant a intéressé ces branches et les calcanéennes près de leur origine, l'emploi des moyens indiqués serait probablement infidèle, et leur insuccès forcerait à recourir aux ligatures directes par les procédés connus. Les mêmes considérations pourraient s'appliquer aux interosseuses. En cas d'insuffisance des moyens simples employés avec insistance, et si ces vaisseaux seraient blessés près de leur origine, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer ces ligatures directes. II. Application des procédés de ligature des plantaires aux anévrysmes pédiens et plantaires. a. Nous avons, dans un Mémoire inséré dans la Gazette hebdomadaire (28 février 1879), étudié les anévrysmes de la pédieuse qui n'avaient point encore fixé l'attention des auteurs. Après avoir relaté les 15 cas d'anévrysmes pédiatiques, publiés dans la science, nous avons insisté sur les modes de traitement qui leur étaient applicables. Un de ceux qui méritent la préférence des chirurgiens, lorsque l'anévrysme n'est point enflammé, c'est l'injection de liquides coagulants dans la poche anévrysmale. Mais si ce mode de traitement est applicable aux anévrysmes qui correspondent à la partie supérieure
forcerait à recourir aux ligatures directes par les procédés connus. Les mêmes considérations pourraient s'appliquer aux interosseuses. En cas d'insuffisance des moyens simples employés avec insistance, et si ces vaisseaux seraient blessés près de leur origine, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer ces ligatures directes. II. Application des procédés de ligature des plantaires aux anévrysmes pédiens et plantaires. a. Nous avons, dans un Mémoire inséré dans la Gazette hebdomadaire (28 février 1879), étudié les anévrysmes de la pédieuse qui n'avaient point encore fixé l'attention des auteurs. Après avoir relaté les 15 cas d'anévrysmes pédiatiques, publiés dans la science, nous avons insisté sur les modes de traitement qui leur étaient applicables. Un de ceux qui méritent la préférence des chirurgiens, lorsque l'anévrysme n'est point enflammé, c'est l'injection de liquides coagulants dans la poche anévrysmale. Mais si ce mode de traitement est applicable aux anévrysmes qui correspondent à la partie supérieure ou moyenne du vaisseau, il est d'une application dangereuse aux anévrysmes qui répondent à sa partie inférieure, en raison de la difficulté qu'on éprouve à obturer par une compression indirecte la portion terminale de la plantaire externe ; et par le fait de la difficulté qu'il y a à empêcher sûrement que le liquide coagulant ne pénètre dans l'intérieur de ce vaisseau. En pareil cas, on pourrait se voir forcé de recourir à la ligature de la pédieuse immédiatement au-dessus de la poche, et à celle de la plantaire externe à sa terminaison. Lorsque l'anévrysme est enflammé, et qu'il occupe encore la portion terminale de la pédieuse, c'est à ce dernier mode de traitement qu'on devrait s'adresser. On y joindrait ou non l'ablation de la poche (anévrysmes spontanés), pour diminuer la durée des accidents inflammatoires consécutifs. b. Les anévrysmes plantaires n'ont pas été jusqu'ici plus étudiés que ceux des membres inférieurs. Nous en avons trouvé deux belles observations dues à Masson (1867) et à Johnson (1874). Rapportons-les en les résumant, puis disons quelques mots des traitements applicables à ces anévrysmes : Les deux blessées étaient de petites filles du même âge à peu près (7 ans, 7 ans et demi).
sûrement que le liquide coagulant ne pénètre dans l'intérieur de ce vaisseau. En pareil cas, on pourrait se voir forcé de recourir à la ligature de la pédieuse immédiatement au-dessus de la poche, et à celle de la plantaire externe à sa terminaison. Lorsque l'anévrysme est enflammé, et qu'il occupe encore la portion terminale de la pédieuse, c'est à ce dernier mode de traitement qu'on devrait s'adresser. On y joindrait ou non l'ablation de la poche (anévrysmes spontanés), pour diminuer la durée des accidents inflammatoires consécutifs. b. Les anévrysmes plantaires n'ont pas été jusqu'ici plus étudiés que ceux des membres inférieurs. Nous en avons trouvé deux belles observations dues à Masson (1867) et à Johnson (1874). Rapportons-les en les résumant, puis disons quelques mots des traitements applicables à ces anévrysmes : Les deux blessées étaient de petites filles du même âge à peu près (7 ans, 7 ans et demi). Toutes deux s'étaient blessées à la plante en marchant, sans chaussures, sur des débris de bouteilles. Les plaies avaient guéri rapidement, mais les enfants n'ayant pas gardé le repos, des tumeurs anévrysmales apparurent vite et firent de rapides progrès. L'anévrysme, dans le cas de Johnson, avait le volume d'une amande. Dans celui de Masson, il avait l'étendue d'un segment de sphère de 2 à 3 doigts. Dans ce dernier cas, la tumeur également développée dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, siégeait à égale distance des bords du pied. Elle était limitée en avant par une ligne qui réunissait le bec du scaphoïde à l'éminence du cuboïde, et en arrière, elle se perdait dans la direction de l'artère et sous les muscles fléchisseurs. Elle répondait, par conséquent, à la portion tarsienne de la plantaire externe. Très douloureuse à la pression, elle ne déterminait cependant de gêne qu'à la suite d'exercices prolongés. Très molle, liquide, réductible, animée de pulsations isochrones au pouls radial, que la compression de la tibiale postérieure en arrière de la malléole interne faisait cesser, elle laissait entendre un souffle léger. Il n'y avait ni frémissement, ni bruit de rouet, ni dilatations variqueuses, ni œdème du
Dans celui de Masson, il avait l'étendue d'un segment de sphère de 2 à 3 doigts. Dans ce dernier cas, la tumeur également développée dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, siégeait à égale distance des bords du pied. Elle était limitée en avant par une ligne qui réunissait le bec du scaphoïde à l'éminence du cuboïde, et en arrière, elle se perdait dans la direction de l'artère et sous les muscles fléchisseurs. Elle répondait, par conséquent, à la portion tarsienne de la plantaire externe. Très douloureuse à la pression, elle ne déterminait cependant de gêne qu'à la suite d'exercices prolongés. Très molle, liquide, réductible, animée de pulsations isochrones au pouls radial, que la compression de la tibiale postérieure en arrière de la malléole interne faisait cesser, elle laissait entendre un souffle léger. Il n'y avait ni frémissement, ni bruit de rouet, ni dilatations variqueuses, ni œdème du pied. C'étaient bien là les caractères d'un anévrysme faux consécutif au sacciforme de la plantaire externe. Le cas de Johnson ressemble trop à celui de Masson, pour que nous y insistions. Sur la malade de Masson (à laquelle Delore, de Lyon, donna ses soins), on ne put continuer la compression digitale exercée sur la tibiale postérieure derrière la malléole. Celle-ci détermina très rapidement des taches ecchymotiques. Il est vrai de dire que l'enfant présentait de nombreuses pustules d'ecthyma. La compression directe et médiate n'empêchant pas, d'un autre côté, la tumeur de faire des progrès, on fit la ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole. Sitôt la ligature faite, et, bien que la compression exercée au préalable sur le vaisseau ait fait cesser les battements de la tumeur, les pulsations reparurent dans l'anévrysme avec leur intensité primitive. La compression de la pédieuse les arrêtait définitivement; mais il était impossible ici de songer à l'établir pour quelque temps. On laissa donc les choses en l'état ; on attendit 14 jours et on pensait, vu la persistance des battements, à pratiquer la ligature de la pédieuse, lorsqu'en un jour ces battements devinrent moins forts. Le dix-huitième jour, la tumeur était presque complètement
digitale exercée sur la tibiale postérieure derrière la malléole. Celle-ci détermina très rapidement des taches ecchymotiques. Il est vrai de dire que l'enfant présentait de nombreuses pustules d'ecthyma. La compression directe et médiate n'empêchant pas, d'un autre côté, la tumeur de faire des progrès, on fit la ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole. Sitôt la ligature faite, et, bien que la compression exercée au préalable sur le vaisseau ait fait cesser les battements de la tumeur, les pulsations reparurent dans l'anévrysme avec leur intensité primitive. La compression de la pédieuse les arrêtait définitivement; mais il était impossible ici de songer à l'établir pour quelque temps. On laissa donc les choses en l'état ; on attendit 14 jours et on pensait, vu la persistance des battements, à pratiquer la ligature de la pédieuse, lorsqu'en un jour ces battements devinrent moins forts. Le dix-huitième jour, la tumeur était presque complètement revenue sur elle-même, et le 25, la guérison était obtenue. Johnson comprima d'abord une heure par jour et pendant quinze jours la tibiale postérieure derrière la malléole, avec une pelote de liège, recouverte de charpie et maintenue par des bandelettes de diachylon. Au bout de ce temps, la tumeur avait diminué de volume, mais les battements affaiblis, il est vrai, continuaient à s'y faire sentir. Le chirurgien appliqua une seconde pelote sur le dos du pied et sur le trajet de la tibiale antérieure. Au bout de deux semaines, le tourniquet fut appliqué à de plus longs intervalles et la guérison était obtenue le quarante-cinquième jour. Il faut dire que les premiers jours passés, on avait permis à l'enfant de marcher comme d'habitude. Malgré la rareté des observations, il n'est point impossible d'indiquer les méthodes de traitement qui sont applicables à ces anévrysmes. Lorsque la poche n'est point enflammée, la position du membre (élévation ou flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin), combinée à la compression de la fémorale ou encore à la compression de la pédieuse à sa terminaison et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne, pourront rendre des services.
diminué de volume, mais les battements affaiblis, il est vrai, continuaient à s'y faire sentir. Le chirurgien appliqua une seconde pelote sur le dos du pied et sur le trajet de la tibiale antérieure. Au bout de deux semaines, le tourniquet fut appliqué à de plus longs intervalles et la guérison était obtenue le quarante-cinquième jour. Il faut dire que les premiers jours passés, on avait permis à l'enfant de marcher comme d'habitude. Malgré la rareté des observations, il n'est point impossible d'indiquer les méthodes de traitement qui sont applicables à ces anévrysmes. Lorsque la poche n'est point enflammée, la position du membre (élévation ou flexion de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin), combinée à la compression de la fémorale ou encore à la compression de la pédieuse à sa terminaison et de la tibiale postérieure derrière la malléole interne, pourront rendre des services. Dans le cas où les moyens viendraient à échouer, les injections coagulantes qui réussissent si bien dans le traitement des petits anévrysmes (radiale, pédieuse, etc.) pourraient être utilisées ; mais il ne faudrait pas perdre de vue, en premier lieu, que l'épaisseur des tissus qui recouvrent la poche, pourrait rendre la manœuvre incertaine, exposer à la diffusion du liquide dans la plante ; en second lieu, qu'en raison de l'impossibilité dans laquelle on se trouve d'établir pendant et après l'injection une compression au-dessus et au-dessous de la poche, il est bien difficile, même en y mettant toutes les précautions voulues, d'empêcher que le liquide ne pénètre dans l'intérieur de la plantaire externe. L'expérience démontrera la valeur de cette objection qu'on peut rationnellement faire à priori aux injections coagulantes. Quoi qu'il en soit, on peut prévoir que le chirurgien, après l'emploi infructueux des autres modes de traitement, sera forcé dans certains cas d'anévrismes non enflammés et toujours dans les cas d'anévrismes enflammés, de pratiquer des ligatures directes, de s'adresser à la méthode ancienne, avec ou sans ablation de la poche. Telles sont les principales indications opératoires des procédés que nous avons imaginés. Il ne nous reste plus maintenant, pour terminer notre