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chez les sujets atteints d'un commencement de paralysie générale que la monomanie d'orgueil. Ces assertions de plus en plus précises d'un même auteur dont on ne peut mettre en doute l'impartialité ni le talent d'observation, sont propres à notre avis à prouver que la forme mélancolique de la paralysie générale s'est rencontrée de plus en plus fréquemment à mesure qu'on s'approchait de notre époque, et qu'elle était relativement rare à l'époque où Bayle écrivait. M. le Dr Lunier accepte aussi l'idée d'une transformation dans la forme symptomatique de la paralysie générale ; c'est ce qui ressort des lignes suivantes : « La symptomatologie de la paralysie générale s'est un peu modifiée depuis 40 ans ; il me semble que les formes dépressives, chroniques, marchant avec une certaine lenteur, se présentent aujourd'hui plus souvent à l'observation ; il en est de même des troubles ataxiques ; sous l'influence d'habitudes et de conditions hygiéniques nouvelles, les maladies, ainsi que l'a signalé M. Pidoux, se transforment, et il en serait de la paralysie générale comme des autres. Quant aux causes de ces transformations elles ne nous sont pas complètement inconnues ; c'est ce que nous établirons quand nous nous occuperons de la pathogénie du délire mélancolique dans la paralysie générale. De 1826 à 1850, Calmeil ne fut pas le seul observateur qui ait signalé la mélancolie dans la paralysie générale. Daveau, Parchappe, Cazenave, Lunier, J. Falret, Lasègue, etc., etc., ont aussi parlé de la mélancolie dans la paralysie générale. En 1830, Daveau dans sa thèse inaugurale signale à la page 11, chez quelques paralytiques, une véritable lypémanie avec tendance au suicide. En 1836, Parchappe fait remarquer chez certains paralytiques l'existence « d'une forme mélancolique contrastant par l'abattement et la tristesse avec l'outrecuidance et l'hilarité des autres aliénés ». En 1838, Esquirol, dans son traité des maladies mentales, dit à propos des variétés compliquées de démence : « Le premier en 1805, j'ai appelé l'attention sur ce phénomène; cette paralysie est souvent le signe d'une inflammation chronique des méninges, elle a une marche incessante, quel que soit le caractère du délire, elle indique le
du délire mélancolique dans la paralysie générale. De 1826 à 1850, Calmeil ne fut pas le seul observateur qui ait signalé la mélancolie dans la paralysie générale. Daveau, Parchappe, Cazenave, Lunier, J. Falret, Lasègue, etc., etc., ont aussi parlé de la mélancolie dans la paralysie générale. En 1830, Daveau dans sa thèse inaugurale signale à la page 11, chez quelques paralytiques, une véritable lypémanie avec tendance au suicide. En 1836, Parchappe fait remarquer chez certains paralytiques l'existence « d'une forme mélancolique contrastant par l'abattement et la tristesse avec l'outrecuidance et l'hilarité des autres aliénés ». En 1838, Esquirol, dans son traité des maladies mentales, dit à propos des variétés compliquées de démence : « Le premier en 1805, j'ai appelé l'attention sur ce phénomène; cette paralysie est souvent le signe d'une inflammation chronique des méninges, elle a une marche incessante, quel que soit le caractère du délire, elle indique le passage prompt de la folie à la démence chronique. » Nous trouvons encore dans le même ouvrage l'observation d'un homme qui, trois mois après avoir eu un accès de manie ambitieuse, tomba dans une tristesse profonde et succomba au bout de 5 mois à une hémorrhagie cérébrale. Dès le début de la maladie il avait présenté quelques légers symptômes de paralysie de la langue et il avait la substance cérébrale injectée et ramollie. Esquirol avait aussi remarqué la lypémanie prodromique de la paralysie générale, car il fait remarquer que le passage d'une lypémanie tranquille à la fureur peut être suivi d'accidents funestes et être le prélude d'une mort prompte, soit naturelle, soit provoquée. Nous lisons encore à la page 275: « J'ai vu la monomanie des grandeurs précédée par des accès de manie, par la lypémanie; la paralysie complique toutes les folies, quelle que soit la forme du délire. » Parchappe en 1841 cite 17 observations où il a observé de la mélancolie et de la paralysie générale; 6 sont relatives à des mélancolies prodromiques de la paralysie générale, 11 autres sont des cas de paralysie générale confirmée avec délire mélancolique. En 1846, M. Baillarger, dans un article intitulé Nouvelles
de la maladie il avait présenté quelques légers symptômes de paralysie de la langue et il avait la substance cérébrale injectée et ramollie. Esquirol avait aussi remarqué la lypémanie prodromique de la paralysie générale, car il fait remarquer que le passage d'une lypémanie tranquille à la fureur peut être suivi d'accidents funestes et être le prélude d'une mort prompte, soit naturelle, soit provoquée. Nous lisons encore à la page 275: « J'ai vu la monomanie des grandeurs précédée par des accès de manie, par la lypémanie; la paralysie complique toutes les folies, quelle que soit la forme du délire. » Parchappe en 1841 cite 17 observations où il a observé de la mélancolie et de la paralysie générale; 6 sont relatives à des mélancolies prodromiques de la paralysie générale, 11 autres sont des cas de paralysie générale confirmée avec délire mélancolique. En 1846, M. Baillarger, dans un article intitulé Nouvelles considérations sur la paralysie progressive incomplète, dit « qu'il faut suivre les malades pendant toute la durée de la maladie, car quelques malades qui, au début, n'ont pas d'idées de grandeurs, en présentent plus tard, et vice versa. » La nommée D. en offre un exemple des plus tranchés; il y a deux ans, « reine et propriétaire de meubles en or, elle est aujourd'hui de la plus grande humilité et présente tous les signes de la mélancolie ». Et plus loin : « Il existe dans la science plusieurs cas de lypémanie avec suicide chez les paralytiques. Les hallucinations se rencontrent aussi quelquefois. » Dès 1846, M. Renaudin avait aussi observé la paralysie générale à forme dépressive; car il dit dans son rapport sur l'asile de Fains, à propos d'un malade atteint de lypémanie stupide : « Ce n'est que lorsque le malade a rompu ce mutisme absolu qu'on peut se rendre un compte exact des erreurs de perception et de jugement de ces infortunés malades chez lesquels on serait quelquefois tenté de diagnostiquer une paralysie générale. » En 1858, M. Cazenave constate que « bien souvent la lypémanie la plus noire compliquée d'idées de suicide pervertit l'entendement des
y a deux ans, « reine et propriétaire de meubles en or, elle est aujourd'hui de la plus grande humilité et présente tous les signes de la mélancolie ». Et plus loin : « Il existe dans la science plusieurs cas de lypémanie avec suicide chez les paralytiques. Les hallucinations se rencontrent aussi quelquefois. » Dès 1846, M. Renaudin avait aussi observé la paralysie générale à forme dépressive; car il dit dans son rapport sur l'asile de Fains, à propos d'un malade atteint de lypémanie stupide : « Ce n'est que lorsque le malade a rompu ce mutisme absolu qu'on peut se rendre un compte exact des erreurs de perception et de jugement de ces infortunés malades chez lesquels on serait quelquefois tenté de diagnostiquer une paralysie générale. » En 1858, M. Cazenave constate que « bien souvent la lypémanie la plus noire compliquée d'idées de suicide pervertit l'entendement des malades atteints de paralysie générale. » En 1849, M. Lunier cite tout au long une observation de paralysie générale suivie de rémission avec idées au suicide. M. Lunier fait suivre l'observation des réflexions suivantes : « Le malade nous offre un exemple de lypémanie suicide. Il existe dans la science plusieurs faits de même nature. » En 1849 (27 novembre), M. Pinel neveu écrivait une lettre sur la paralysie générale des aliénés où il est dit: « La paralysie générale se montre plus fréquemment qu'on ne le pense chez les mélancoliques qui loin d'avoir des idées gaies, de se croire rois, riches à millions, sont au contraire sous l'influence d'idées tristes et pensent qu'ils sont ruinés, empoisonnés, etc. » M. Billod, en 1850, a parlé de la forme lypémaniaque dans la paralysie générale. Ces malades, dit-il, pour former il est vrai l'exception, ne sont pas cependant très rares, j'en ai observé des exemples à Bicêtre et à la Salpêtrière. Le plus récent et le plus saillant qui se soit offert à mon observation est celui d'un ancien capitaine d'infanterie admis à l'asile d'aliénés de Sainte-Gemmes sur Loire. La paralysie générale ne pouvait pas être mieux caractérisée et cependant l'état mental
plusieurs faits de même nature. » En 1849 (27 novembre), M. Pinel neveu écrivait une lettre sur la paralysie générale des aliénés où il est dit: « La paralysie générale se montre plus fréquemment qu'on ne le pense chez les mélancoliques qui loin d'avoir des idées gaies, de se croire rois, riches à millions, sont au contraire sous l'influence d'idées tristes et pensent qu'ils sont ruinés, empoisonnés, etc. » M. Billod, en 1850, a parlé de la forme lypémaniaque dans la paralysie générale. Ces malades, dit-il, pour former il est vrai l'exception, ne sont pas cependant très rares, j'en ai observé des exemples à Bicêtre et à la Salpêtrière. Le plus récent et le plus saillant qui se soit offert à mon observation est celui d'un ancien capitaine d'infanterie admis à l'asile d'aliénés de Sainte-Gemmes sur Loire. La paralysie générale ne pouvait pas être mieux caractérisée et cependant l'état mental avait revêtu le caractère de la démence lypémaniaque avec un penchant très prononcé au suicide qui s'est traduit deux fois par des tentatives de strangulation au moyen d'une ficelle. Je ne multiplierai pas les exemples de cette forme d'affection. La plupart des médecins spéciaux en comptent quelques-uns dans leur pratique. Je dois dire cependant que la paralysie générale avec la lypémanie est assez rare pour faire exception, mais, qu'elle l'est beaucoup moins chez la femme que chez l'homme. Dans la remarquable thèse de M. J. Falret, soutenue en mai 1853, on trouve nettement exposées les conceptions délirantes mélancoliques et hypocondriaques des paralytiques généraux. « Il existe, dit M. Falret, chez les paralytiques, une foule de conceptions délirantes extrêmement singulières qui surgissent spontanément sans qu'on puisse les rattacher à rien, qui sont ordinairement temporaires et dont la nature souverainement absurde me paraît également bien caractéristique de cette espèce de maladie mentale; très souvent en effet, on entend des paralytiques, même à une époque peu avancée de leur affection, raconter qu'ils ont eu les bras cassés un grand nombre de fois, qu'ils ont eu à plusieurs reprises la tête coupée et remise, qu'ils ont une tête de plomb, qu'ils n'ont ni bouche,
Je dois dire cependant que la paralysie générale avec la lypémanie est assez rare pour faire exception, mais, qu'elle l'est beaucoup moins chez la femme que chez l'homme. Dans la remarquable thèse de M. J. Falret, soutenue en mai 1853, on trouve nettement exposées les conceptions délirantes mélancoliques et hypocondriaques des paralytiques généraux. « Il existe, dit M. Falret, chez les paralytiques, une foule de conceptions délirantes extrêmement singulières qui surgissent spontanément sans qu'on puisse les rattacher à rien, qui sont ordinairement temporaires et dont la nature souverainement absurde me paraît également bien caractéristique de cette espèce de maladie mentale; très souvent en effet, on entend des paralytiques, même à une époque peu avancée de leur affection, raconter qu'ils ont eu les bras cassés un grand nombre de fois, qu'ils ont eu à plusieurs reprises la tête coupée et remise, qu'ils ont une tête de plomb, qu'ils n'ont ni bouche, ni estomac, etc. Le caractère absurde, spontané et temporaire de ces conceptions délirantes mérite d'être signalé. Assez fréquemment il arrive qu'un paralytique vient nous annoncer en pleurant la mort d'un de ses parents ou tout autre événement malheureux; mais le plus souvent ses idées n'ont qu'une courte durée et sont même remplacées au moment où le malade les raconte par un sourire de satisfaction et par l'expression de ses idées prédominantes habituelles. » La même année, M. le professeur Lasègue avait signalé les idées tristes dans la paralysie générale. Nous trouvons à la date de 1855 dans un mémoire sur la paralysie générale adressé à M. Delaye par M. Trélat les remarques suivantes au sujet de la forme mélancolique. « Bon nombre de paralytiques n'ont, il est vrai, aucune idée de richesse ni de grandeur. Il en est qui au lieu d'être puissants, heureux et confiants, sont craintifs, défiants, agités par des terreurs lypémaniaques. » Plus loin : « Un certain nombre de paralysies générales offrent à leur début toutes les apparences d'un accès franc de manie ou de lypémanie. En 1847, la malade C. âgée de quarante-deux ans entre dans mon service affectée de frayeurs. Les nœuds du bois
même remplacées au moment où le malade les raconte par un sourire de satisfaction et par l'expression de ses idées prédominantes habituelles. » La même année, M. le professeur Lasègue avait signalé les idées tristes dans la paralysie générale. Nous trouvons à la date de 1855 dans un mémoire sur la paralysie générale adressé à M. Delaye par M. Trélat les remarques suivantes au sujet de la forme mélancolique. « Bon nombre de paralytiques n'ont, il est vrai, aucune idée de richesse ni de grandeur. Il en est qui au lieu d'être puissants, heureux et confiants, sont craintifs, défiants, agités par des terreurs lypémaniaques. » Plus loin : « Un certain nombre de paralysies générales offrent à leur début toutes les apparences d'un accès franc de manie ou de lypémanie. En 1847, la malade C. âgée de quarante-deux ans entre dans mon service affectée de frayeurs. Les nœuds du bois de son parquet la tourmentaient beaucoup. Peu de temps après elle cherche à mettre le feu, persuadée, dit-elle, qu'elle a la puissance de l'éteindre. Au bout de trois mois elle se calme et est assez raisonnable pour que sa famille la reprenne. Elle rentre un an plus tard ayant le regard sombre, fort amaigrie, toujours poursuivie par son penchant incendiaire. Ce n'est qu'après un an de son nouveau séjour qu'elle commence à bégayer. Elle meurt l'année suivante gangrénée au siège, aux extrémités inférieures et au nez. Ces faits m'avaient donné à croire que la manie et la monomanie peuvent assez souvent dégénérer en paralysie générale. Je pense aujourd'hui que ces manies ou monomanies apparentes sont dès leur origine de vraies paralysies générales. Il faut ouvrir une case à part pour les exceptions pour lesquelles le diagnostic ne peut devenir précis qu'à l'aide du temps. » Tous ces éléments épars n'avaient dans la science qu'un médiocre retentissement; ils ne formaient pas un corps de doctrine. M. Baillarger a eu le mérite incontestable de les faire fructifier en y ajoutant des documents de haute valeur et de les vulgariser par de nombreuses publications que nous ne pouvons pas relater in extenso, mais
regard sombre, fort amaigrie, toujours poursuivie par son penchant incendiaire. Ce n'est qu'après un an de son nouveau séjour qu'elle commence à bégayer. Elle meurt l'année suivante gangrénée au siège, aux extrémités inférieures et au nez. Ces faits m'avaient donné à croire que la manie et la monomanie peuvent assez souvent dégénérer en paralysie générale. Je pense aujourd'hui que ces manies ou monomanies apparentes sont dès leur origine de vraies paralysies générales. Il faut ouvrir une case à part pour les exceptions pour lesquelles le diagnostic ne peut devenir précis qu'à l'aide du temps. » Tous ces éléments épars n'avaient dans la science qu'un médiocre retentissement; ils ne formaient pas un corps de doctrine. M. Baillarger a eu le mérite incontestable de les faire fructifier en y ajoutant des documents de haute valeur et de les vulgariser par de nombreuses publications que nous ne pouvons pas relater in extenso, mais dont il sera fait mention dans le cours de ce travail. Nous citerons parmi elles un mémoire inséré dans la Gazette des hôpitaux, 1857, p. 478; un autre dans l'Union médicale du 6 août 1857; un autre lu à la Société de médecine de la Seine, le 20 novembre 1857, renferme une observation de paralysie générale avec délire hypocondriaque et mort rapide par diathèse gangréneuse; une note lue à l'Institut dans la séance du 17 septembre 1860; enfin, dans son appendice au traité de Griesinger (1869) M. Baillarger a de nouveau appelé l'attention sur l'importante question du délire hypocondriaque dans la paralysie générale. M. Baillarger s'est spécialement attaché à démontrer que le délire dépressif prenait dans la paralysie générale une forme spéciale, la forme hypocondriaque. Nous étudierons ce point dans un chapitre suivant consacré à l'examen des formes les plus habituelles de la mélancolie dans la paralysie générale. Pour le moment nous nous arrêtons à l'époque signalée par les travaux de M. Baillarger, car dès lors la question appartint au domaine public. Une foule de travailleurs apportèrent des éléments aussi nombreux qu'importants; nous en avons trouvé quatre-vingts observations consignées dans les divers recueils. Nous-mêmes apportons un contingent de soixante-quatre observations
renferme une observation de paralysie générale avec délire hypocondriaque et mort rapide par diathèse gangréneuse; une note lue à l'Institut dans la séance du 17 septembre 1860; enfin, dans son appendice au traité de Griesinger (1869) M. Baillarger a de nouveau appelé l'attention sur l'importante question du délire hypocondriaque dans la paralysie générale. M. Baillarger s'est spécialement attaché à démontrer que le délire dépressif prenait dans la paralysie générale une forme spéciale, la forme hypocondriaque. Nous étudierons ce point dans un chapitre suivant consacré à l'examen des formes les plus habituelles de la mélancolie dans la paralysie générale. Pour le moment nous nous arrêtons à l'époque signalée par les travaux de M. Baillarger, car dès lors la question appartint au domaine public. Une foule de travailleurs apportèrent des éléments aussi nombreux qu'importants; nous en avons trouvé quatre-vingts observations consignées dans les divers recueils. Nous-mêmes apportons un contingent de soixante-quatre observations recueillies, pour la plupart, longtemps avant que l'Académie ait proposé le sujet que nous traitons; c'est avec tous ces matériaux réunis que nous allons répondre à la question proposée par l'Académie sur les rapports de la mélancolie avec la paralysie générale. En 1869, nous avons établi une statistique comprenant toutes les paralytiques générales de deux services, à la Salpêtrière; et nous avons trouvé sur 100 cas, quarante et une fois le délire dépressif (A Voisin)(2). Bien qu'en général nous n'accordons pas une grande importance à la statistique, quand il s'agit de sujets aussi complexes que l'étude des affections mentales, nous ne pouvons cependant pas refuser à ces données statistiques une certaine valeur : 1° parce qu'elles portent sur des nombres suffisamment considérables; 2° parce qu'elles portent sur des unités de même espèce; car il est bien certain que les observateurs précités n'ont fait entrer en ligne de compte que des cas bien confirmés de paralysie générale. Or si l'on songe que c'est surtout au début de la paralysie générale, (alors que les cas de maladie ne sont pas encore suffisamment confirmés pour pouvoir compter dans une statistique), que le délire dépressif se rencontre, on comprendra que les chiffres donnés plus
les paralytiques générales de deux services, à la Salpêtrière; et nous avons trouvé sur 100 cas, quarante et une fois le délire dépressif (A Voisin)(2). Bien qu'en général nous n'accordons pas une grande importance à la statistique, quand il s'agit de sujets aussi complexes que l'étude des affections mentales, nous ne pouvons cependant pas refuser à ces données statistiques une certaine valeur : 1° parce qu'elles portent sur des nombres suffisamment considérables; 2° parce qu'elles portent sur des unités de même espèce; car il est bien certain que les observateurs précités n'ont fait entrer en ligne de compte que des cas bien confirmés de paralysie générale. Or si l'on songe que c'est surtout au début de la paralysie générale, (alors que les cas de maladie ne sont pas encore suffisamment confirmés pour pouvoir compter dans une statistique), que le délire dépressif se rencontre, on comprendra que les chiffres donnés plus haut (26 p. 100 et 41 p. 100) sont encore inférieurs au chiffre réel. L'estimation de Calmeil serait donc plus conforme à la vérité, quand cet auteur dit « que depuis une dizaine d'années on rencontre le délire mélancolique, au moins aussi souvent que le délire expansif, à la première période de la maladie : Suivant notre appréciation, l'opinion de Calmeil est parfaitement juste; nous dirons même que depuis trois ou quatre ans, nous rencontrons la mélancolie plus souvent que le délire expansif à la première période de la maladie. On aurait donc bien tort de croire que sans délire ambitieux il n'y a pas de paralysie générale. Le délire dépressif, mélancolique ou hypocondriaque peut s'observer à toutes les périodes de la période encéphalique diffuse à la première, à la seconde, à la troisième périodes; il peut même persister pendant toute la durée de la maladie. Il se rencontre aussi dans la période prodromique. Dans ce dernier cas, le trouble intellectuel peut alors être trop peu marqué pour mériter le nom d'un véritable délire. En d'autres termes on peut observer à la période prodromique de la mélancolie avec ou sans délire. C'est d'ailleurs ce que nous allons étudier dans le
période de la maladie : Suivant notre appréciation, l'opinion de Calmeil est parfaitement juste; nous dirons même que depuis trois ou quatre ans, nous rencontrons la mélancolie plus souvent que le délire expansif à la première période de la maladie. On aurait donc bien tort de croire que sans délire ambitieux il n'y a pas de paralysie générale. Le délire dépressif, mélancolique ou hypocondriaque peut s'observer à toutes les périodes de la période encéphalique diffuse à la première, à la seconde, à la troisième périodes; il peut même persister pendant toute la durée de la maladie. Il se rencontre aussi dans la période prodromique. Dans ce dernier cas, le trouble intellectuel peut alors être trop peu marqué pour mériter le nom d'un véritable délire. En d'autres termes on peut observer à la période prodromique de la mélancolie avec ou sans délire. C'est d'ailleurs ce que nous allons étudier dans le chapitre suivant: CHAPITRE IV DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE La mélancolie prodromique de la paralysie générale existe, mais elle ne peut pas, à notre avis, être reconnue pendant la vie. Cette assertion va sembler bien hardie; pour étudier à fond ce sujet hérissé de difficultés, nous n'avons pas trop de toutes les ressources que peuvent fournir l'observation et la logique. Or, en bonne logique, il faut commencer par bien s'entendre sur les définitions; nous allons donc étudier tout d'abord ce qu'on doit entendre par mélancolie prodromique. D'une façon générale les prodrômes sont « tous les phénomènes qui se présentent depuis l'instant où les fonctions ne s'exercent plus comme dans l'état de santé, jusqu'à celui où la maladie commence ». Dans le cas particulier nous considérons la mélancolie comme prodromique de la paralysie générale quand elle se présente sans le cortège des signes importants de la maladie confirmée. (Inégalité pupillaire, ataxie des lèvres et de la langue, embarras de la parole, perte de l'odorat.) Du moment où l'examen attentif pourra reconnaître chez un mélancolique un ou plusieurs de ces signes qui pour nous appartiennent à la maladie confirmée, la mélancolie sera considérée comme symptomatique de la première période.