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moins étendues dans le sens transversal et dans le sens vertical. Ces dispositions particulières ne sont certainement pas sans influence, comme je le montrerai plus loin, sur la forme de cul-de-sac pleural, et sur le degré variable de sa hauteur au-dessus du plan supérieur du thorax. b) Ligament pleuro-transversaire. — Quand le muscle suspenseur de la plèvre n'existe pas, il est remplacé par un ligament, qui, d'une façon générale, présente les mêmes insertions, la même direction, la même situation, joue le même rôle, et a la même signification que lui. En voici la description d'après l'une de mes dissections : Huitième sujet. — Homme adulte, vigoureux. Du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, se détache un trousseau fibreux assez grêle, mais résistant, qui se porte en bas et en dehors, à la rencontre du cul-de-sac de la plèvre qu'il aborde par son sommet. A ce moment, il s'élargit, à la façon du muscle, dont il est l'image, dans le sens transversal, se confond avec la charpente de la séreuse, sur laquelle on distingue ses fibres blanches courant d'arrière en avant vers la première côte, où elles s'implantent derrière le scalène antérieur, puis en dehors de lui, jusqu'aux attaches du scalène moyen. Comme je l'ai déjà dit plus haut, l'existence du ligament transverso-pleural est beaucoup plus rare que celle du muscle de même nom ; ses dimensions, comparées à celles du faisceau charnu, sont petites ; il échappe assez facilement aux recherches, parce qu'on le détruit dans la dissection de cette région, qui est profonde : sa couleur ne permet pas, en effet, de le distinguer aussi bien du tissu cellulaire qui l'entoure, et comme sa résistance est moins grande, on le dilacère en voulant dissocier la masse adipo-ganglionnaire qui le masque. c) Relations entre les insertions du muscle pleuro-transversaire et les insertions des muscles scalènes. Il est facile de se rendre compte, en lisant la description que je viens de donner des six sujets choisis comme types, que rien, dans la disposition du muscle suspenseur de la plèvre, n'est plus fixe, plus constant, que son insertion
jusqu'aux attaches du scalène moyen. Comme je l'ai déjà dit plus haut, l'existence du ligament transverso-pleural est beaucoup plus rare que celle du muscle de même nom ; ses dimensions, comparées à celles du faisceau charnu, sont petites ; il échappe assez facilement aux recherches, parce qu'on le détruit dans la dissection de cette région, qui est profonde : sa couleur ne permet pas, en effet, de le distinguer aussi bien du tissu cellulaire qui l'entoure, et comme sa résistance est moins grande, on le dilacère en voulant dissocier la masse adipo-ganglionnaire qui le masque. c) Relations entre les insertions du muscle pleuro-transversaire et les insertions des muscles scalènes. Il est facile de se rendre compte, en lisant la description que je viens de donner des six sujets choisis comme types, que rien, dans la disposition du muscle suspenseur de la plèvre, n'est plus fixe, plus constant, que son insertion au tubercule antérieur de la septième vertèbre cervicale. Il remplace là, en quelque sorte, le faisceau du scalène antérieur, qui, comme on le sait, ne dépasse pas, par en bas, la sixième cervicale. Or l'apophyse transverse de la septième vertèbre, est très effacée et très déjetée en arrière par rapport à celle des vertèbres sus-jacentes, puis, son tubercule antérieur est peu marqué, situé à fleur d'os, tandis que les autres sont saillants, apophysaires. Il en résulte que le muscle suspenseur de la plèvre, au niveau de son insertion supérieure, paraît situé et est situé, en réalité, en arrière du scalène antérieur. Par contre, on le dirait situé bien en avant de l'attache vertébrale du dernier faisceau du scalène postérieur, dont il semble séparé par toute l'épaisseur d'une grosse paire nerveuse. Il n'y a là qu'une apparence. En réalité, le muscle scalène postérieur ne s'insère pas, comme cela est écrit dans nos meilleurs livres français, sur les tubercules postérieurs des apophyses transverses cervicales, mais bien, comme le dit M. Krause, sur les tubercules antérieurs de ces apophyses. Au premier abord, il ne semble pas qu'il en soit ainsi, et ces tubercules antérieurs paraissent nettement séparés des languettes tendineuses du muscle par
à celle des vertèbres sus-jacentes, puis, son tubercule antérieur est peu marqué, situé à fleur d'os, tandis que les autres sont saillants, apophysaires. Il en résulte que le muscle suspenseur de la plèvre, au niveau de son insertion supérieure, paraît situé et est situé, en réalité, en arrière du scalène antérieur. Par contre, on le dirait situé bien en avant de l'attache vertébrale du dernier faisceau du scalène postérieur, dont il semble séparé par toute l'épaisseur d'une grosse paire nerveuse. Il n'y a là qu'une apparence. En réalité, le muscle scalène postérieur ne s'insère pas, comme cela est écrit dans nos meilleurs livres français, sur les tubercules postérieurs des apophyses transverses cervicales, mais bien, comme le dit M. Krause, sur les tubercules antérieurs de ces apophyses. Au premier abord, il ne semble pas qu'il en soit ainsi, et ces tubercules antérieurs paraissent nettement séparés des languettes tendineuses du muscle par la série des nerfs cervicaux ; mais en fait, voici ce qu'on observe : au niveau de chaque nerf cervical, le petit tendon s'engage sous la face inférieure du cordon rachidien qui lui est immédiatement sus-jacent, se place très légèrement en avant de lui, et se fixe définitivement sur la partie tout à fait inférieure du tubercule antérieur, le long du bord libre, émoussé de la gouttière transversaire. Il en résulte que, d'une façon générale, les insertions du scalène antérieur sont très voisines de celles du scalène postérieur; elles leur sont contiguës. Aussi voit-on l'attache supérieure du petit muscle suspenseur de la plèvre qui, comme je l'ai déjà dit, remplace sur la septième apophyse transverse, le scalène antérieur qui s'arrête à la sixième, confiner à celle du dernier faisceau du scalène postérieur. Il se peut même qu'une des languettes de celui-ci, croisant la face antérieure du muscle pleuro-transversaire, vienne s'implanter en avant de lui, comme on peut l'observer sur la préparation suivante : Septième sujet.Vieillard amaigri : côté droit. Le muscle suspenseur de la plèvre naît en haut par deux faisceaux ; le faisceau supérieur se détache du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale ; il
partie tout à fait inférieure du tubercule antérieur, le long du bord libre, émoussé de la gouttière transversaire. Il en résulte que, d'une façon générale, les insertions du scalène antérieur sont très voisines de celles du scalène postérieur; elles leur sont contiguës. Aussi voit-on l'attache supérieure du petit muscle suspenseur de la plèvre qui, comme je l'ai déjà dit, remplace sur la septième apophyse transverse, le scalène antérieur qui s'arrête à la sixième, confiner à celle du dernier faisceau du scalène postérieur. Il se peut même qu'une des languettes de celui-ci, croisant la face antérieure du muscle pleuro-transversaire, vienne s'implanter en avant de lui, comme on peut l'observer sur la préparation suivante : Septième sujet.Vieillard amaigri : côté droit. Le muscle suspenseur de la plèvre naît en haut par deux faisceaux ; le faisceau supérieur se détache du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale ; il est lamelleux. Il se dirige en bas et en dehors, et vient à la rencontre du faisceau inférieur, qui s'implante sur le tubercule antérieur de la septième. Comme ce tubercule est plus externe et plus postérieur que celui de la sixième, il en résulte que cette languette inférieure est située en arrière et en dehors de la précédente. Elles ne sont, du reste, séparées l'une de l'autre par aucun espace libre, mais sont, au contraire, unies par des fibres charnues qui se fixent à la partie antérieure du bord libre, mousse, de la gouttière transversaire de la septième cervicale. De cette continuité des deux faisceaux, il résulte que l'insertion supérieure du muscle est large, étalée, développée en segment de cercle, et forme un arc à concavité postéro-supérieure. Le dernier faisceau du scalène postérieur se dédouble en deux petites lamelles musculaires qui passent l'une sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure de la languette inférieure du suspenseur pleural, et viennent s'attacher sur le tubercule antérieur de la septième apophyse transverse, la première en avant, la seconde en arrière de la languette. Né de cette double origine, le pleuro-transversaire, large en haut, se ramasse sur lui-même, s'arrondit, devient cylindrique, et
en arrière et en dehors de la précédente. Elles ne sont, du reste, séparées l'une de l'autre par aucun espace libre, mais sont, au contraire, unies par des fibres charnues qui se fixent à la partie antérieure du bord libre, mousse, de la gouttière transversaire de la septième cervicale. De cette continuité des deux faisceaux, il résulte que l'insertion supérieure du muscle est large, étalée, développée en segment de cercle, et forme un arc à concavité postéro-supérieure. Le dernier faisceau du scalène postérieur se dédouble en deux petites lamelles musculaires qui passent l'une sur la face antérieure, l'autre sur la face postérieure de la languette inférieure du suspenseur pleural, et viennent s'attacher sur le tubercule antérieur de la septième apophyse transverse, la première en avant, la seconde en arrière de la languette. Né de cette double origine, le pleuro-transversaire, large en haut, se ramasse sur lui-même, s'arrondit, devient cylindrique, et bientôt éparpille ses fibres, déjà tendineuses, sur toute l'étendue de la face antérieure du cul-de-sac pleural. Tous ses petits tendons rayonnent en bas, en dehors, en dedans, quelques-uns se perdant sur la face extérieure de la séreuse, la plupart allant, derrière le scalène antérieur, s'attacher à la première côte (fig. 3). 1. Ligament, pleuro-transverse. — 2. Ligament pleuro-costal. — 2'. Son faisceau externe. — 3. Artère sous-clavière. — 4. Huitième nerf cervical. — 5. Premier nerf dorsal. — 6. Bandelette vertébro-pleurale. Si donc il est vrai de dire que le muscle pleuro-transversaire est situé en avant du scalène postérieur envisagé dans son ensemble, en tant que ventre musculaire, il faut savoir pourtant que les languettes d'insertion de ce scalène postérieur sont absolument contiguës à celles du scalène antérieur et du suspenseur de la plèvre. Si j'ai tant insisté sur la manière dont s'attache à la colonne vertébrale le muscle pleuro-transversaire, et sur les relations qu'il présente, en ce point, avec les scalènes, c'est que je puis maintenant, trancher le différend qui divise les anatomistes. Ceux qui considèrent les muscles scalènes moyen et postérieur comme s'attachant aux tubercules postérieurs, en font de toute nécessité des muscles longs surcostaux : un muscle
3). 1. Ligament, pleuro-transverse. — 2. Ligament pleuro-costal. — 2'. Son faisceau externe. — 3. Artère sous-clavière. — 4. Huitième nerf cervical. — 5. Premier nerf dorsal. — 6. Bandelette vertébro-pleurale. Si donc il est vrai de dire que le muscle pleuro-transversaire est situé en avant du scalène postérieur envisagé dans son ensemble, en tant que ventre musculaire, il faut savoir pourtant que les languettes d'insertion de ce scalène postérieur sont absolument contiguës à celles du scalène antérieur et du suspenseur de la plèvre. Si j'ai tant insisté sur la manière dont s'attache à la colonne vertébrale le muscle pleuro-transversaire, et sur les relations qu'il présente, en ce point, avec les scalènes, c'est que je puis maintenant, trancher le différend qui divise les anatomistes. Ceux qui considèrent les muscles scalènes moyen et postérieur comme s'attachant aux tubercules postérieurs, en font de toute nécessité des muscles longs surcostaux : un muscle surcostal s'étend, en effet, d'une vertèbre à la côte. Ceux qui, à l'exemple de Krause, admettent au contraire l'insertion des scalènes postérieurs aux tubercules antérieurs, les rangent dans le groupe des sous-costaux : un muscle sous-costal se porte, en effet, d'une côte à une autre côte, et l'on sait que les tubercules vertébraux antérieurs de la colonne cervicale ne sont pas autre chose que des côtes rudimentaires, des apophyses costiformes, comme on dit. D'attentes dissections m'ont démontré qu'il fallait désormais accepter l'opinion de Krause ; au reste ne faut-il pas considérer comme une justification péremptoire et décisive de cette opinion, le fait de voir, comme sur le sujet que je viens de décrire, un faisceau du scalène postérieur traverser le chef supérieur du transverso-pleural, pour venir s'implanter très nettement en avant de lui ? L'étude des rapports de ces différents faisceaux entre eux était, dans l'espèce, singulièrement facilitée par les dimensions du muscle suspendu : c'est, en effet, le plus gros qu'il m'ait été donné d'observer : il avait le volume d'un doigt d'adulte, et était long de huit centimètres. Je n'ai rien trouvé de particulier dans les rapports qu'affectent entre eux, au niveau de leur insertion inférieure, les muscles
les tubercules vertébraux antérieurs de la colonne cervicale ne sont pas autre chose que des côtes rudimentaires, des apophyses costiformes, comme on dit. D'attentes dissections m'ont démontré qu'il fallait désormais accepter l'opinion de Krause ; au reste ne faut-il pas considérer comme une justification péremptoire et décisive de cette opinion, le fait de voir, comme sur le sujet que je viens de décrire, un faisceau du scalène postérieur traverser le chef supérieur du transverso-pleural, pour venir s'implanter très nettement en avant de lui ? L'étude des rapports de ces différents faisceaux entre eux était, dans l'espèce, singulièrement facilitée par les dimensions du muscle suspendu : c'est, en effet, le plus gros qu'il m'ait été donné d'observer : il avait le volume d'un doigt d'adulte, et était long de huit centimètres. Je n'ai rien trouvé de particulier dans les rapports qu'affectent entre eux, au niveau de leur insertion inférieure, les muscles scalènes et le pleuro-transversaire. Celui-ci s'implante ordinairement entre le scalène antérieur et moyen, Quelquefois derrière le scalène antérieur, rarement, et toujours alors sur une très petite étendue, en avant du scalène moyen. Ses attaches costales sont très larges, ce qui tient à ce qu'il s'épanouit en éventail sur le cul-de-sac de la plèvre; constaté, dans la plupart des cas, qu'une partie de ses fibres tendineuses, avant de se fixer à la côte, se confondent avec celles du scalène antérieur, dont elles occupent la face postérieure. À plusieurs titres, comme on le voit, et comme j'aurai l'occasion de le dire plus loin, le muscle transverso-pleural a donc partie de l'appareil scalénique. 2° FAISCEAU PROFOND DE L'APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLÈVRE. LE LIGAMENT COSTO-PLÉURAL. Telle est, musculaire ou conjonctive suivant les cas (la proportion de fréquence m'a paru être d'un sur six au moins en faveur du muscle) la partie superficielle, de l'appareil suspenseur de la plèvre. Sous elle, et en dehors d'elle, se rencontre la portion profonde, dont elle cache, au moins en partie, la disposition et les attaches ; celle-ci constitue le faisceau postérieur ou costo-pleural. Ce faisceau diffère par plusieurs caractères du précédent. Il est plus régulier dans sa
de la plèvre; constaté, dans la plupart des cas, qu'une partie de ses fibres tendineuses, avant de se fixer à la côte, se confondent avec celles du scalène antérieur, dont elles occupent la face postérieure. À plusieurs titres, comme on le voit, et comme j'aurai l'occasion de le dire plus loin, le muscle transverso-pleural a donc partie de l'appareil scalénique. 2° FAISCEAU PROFOND DE L'APPAREIL SUSPENSEUR DE LA PLÈVRE. LE LIGAMENT COSTO-PLÉURAL. Telle est, musculaire ou conjonctive suivant les cas (la proportion de fréquence m'a paru être d'un sur six au moins en faveur du muscle) la partie superficielle, de l'appareil suspenseur de la plèvre. Sous elle, et en dehors d'elle, se rencontre la portion profonde, dont elle cache, au moins en partie, la disposition et les attaches ; celle-ci constitue le faisceau postérieur ou costo-pleural. Ce faisceau diffère par plusieurs caractères du précédent. Il est plus régulier dans sa structure; je l'ai toujours trouvé ligamenteux, et n'ai jamais vu qu'il y eût sur lui apparence de fibres musculaires. Mais il est plus irrégulier dans sa disposition ; ses insertions, sa forme, son volume, sa résistance, sa fibrosité, si je puis ainsi dire, varient d'un sujet à l'autre. Comme le muscle, il est constant. Il s'attache, en haut, sur la première côte, à trois centimètres environ de son articulation vertébrale; il prend insertion sur le bord antérieur et la face supérieure de l'os, en avant de sa tubérosité, dans une étendue transversale d'un 1/2 centimètre environ; puis, il se porte en bas et légèrement en dehors, et se divise bientôt, après un court trajet, en deux faisceaux qui sont, dans la plupart des cas, bien nettement séparés : le premier, moins oblique et plus volumineux, constitue le ligament costo-pleural interne : le second, moins puissant, plus oblique, forme le ligament costo-pleural externe. Le ligament costo-pleural interne se porte en bas et légèrement en dehors, formant une bandelette ou un cordon fibreux, qui sont ordinairement cachés, dans presque toute leur étendue, par le muscle transverso-pleural. En dehors de ce muscle, on peut cependant apercevoir les attaches supérieures du ligament costo-pleural, pour
muscle, il est constant. Il s'attache, en haut, sur la première côte, à trois centimètres environ de son articulation vertébrale; il prend insertion sur le bord antérieur et la face supérieure de l'os, en avant de sa tubérosité, dans une étendue transversale d'un 1/2 centimètre environ; puis, il se porte en bas et légèrement en dehors, et se divise bientôt, après un court trajet, en deux faisceaux qui sont, dans la plupart des cas, bien nettement séparés : le premier, moins oblique et plus volumineux, constitue le ligament costo-pleural interne : le second, moins puissant, plus oblique, forme le ligament costo-pleural externe. Le ligament costo-pleural interne se porte en bas et légèrement en dehors, formant une bandelette ou un cordon fibreux, qui sont ordinairement cachés, dans presque toute leur étendue, par le muscle transverso-pleural. En dehors de ce muscle, on peut cependant apercevoir les attaches supérieures du ligament costo-pleural, pour la raison que son point d'insertion supérieure est plus éloigné de la colonne vertébrale que celui de la languette charnue. En revanche, c'est en dedans du muscle qu'on découvre, au moment où elles s'étalent sur la plèvre, les fibres éparpillées du ligament. Il y a, en effet, un léger croisement, peu oblique, des deux organes ; le faisceau superficiel, d'origine vertébrale, né tout à fait en dedans, se porte très fortement en dehors ; le faisceau profond au contraire, d'origine costale, né plus en dehors, descend presque verticalement. Le muscle coupe en écharpe le ligament. Arrivées sur la plèvre, les fibres de la bandelette costo-pleurale interne s'y étalent en éventail derrière celles du muscle pleuro-transversaire. Toutes font corps avec la séreuse ; il n'en reste quelques-unes, qui s'amincissent peu à peu, ne peuvent bientôt plus être distinguées de la charpente pleurale ; elles s'y perdent ; d'autres, au contraire, poursuivent leur trajet jusqu'à la côte. Les unes et les autres se confondent, en réalité, avec celles du muscle transverso-pleural ; on ne peut dissocier qu'avec difficulté, au prix d'une dissection un peu forcée, la double assise lamelleuse que forment les deux faisceaux de l'appareil suspensureux ; il vaut mieux en
peu oblique, des deux organes ; le faisceau superficiel, d'origine vertébrale, né tout à fait en dedans, se porte très fortement en dehors ; le faisceau profond au contraire, d'origine costale, né plus en dehors, descend presque verticalement. Le muscle coupe en écharpe le ligament. Arrivées sur la plèvre, les fibres de la bandelette costo-pleurale interne s'y étalent en éventail derrière celles du muscle pleuro-transversaire. Toutes font corps avec la séreuse ; il n'en reste quelques-unes, qui s'amincissent peu à peu, ne peuvent bientôt plus être distinguées de la charpente pleurale ; elles s'y perdent ; d'autres, au contraire, poursuivent leur trajet jusqu'à la côte. Les unes et les autres se confondent, en réalité, avec celles du muscle transverso-pleural ; on ne peut dissocier qu'avec difficulté, au prix d'une dissection un peu forcée, la double assise lamelleuse que forment les deux faisceaux de l'appareil suspensureux ; il vaut mieux en faire un tout, une sorte de tendon épanoui, composé de fibres superficielles et profondes ; toutes irradient de haut en bas, les unes en dehors ou en dedans, les autres verticalement ; elles vont jusqu'à la côte, si elles sont longues et fortes ; elles se terminent sur le cul-de-sac de la plèvre, si elles sont plus courtes et plus grêles. Ainsi, ces deux systèmes forment une espèce d'appareil à deux chefs. Le chef superficiel est musculaire ; le chef profond ligamenteux ; en bas tous les deux se confondent en un seul tendon. C'est là un vrai biceps ; le biceps sus-pleural. Suivant sa direction et son obliquité, suivant le point où il se jette sur le versant antérieur du dôme pleural, suivant la hauteur de celui-ci, le ligament costo-pleural est plus ou moins long. Sur les pièces que j'ai préparées, on juge aussi que le volume et la résistance de ses faisceaux, la largeur de son éventail et sa puissance de soutien varient, d'assez notable façon, d'un cadavre à l'autre. Il est ordinairement d'autant plus fort que le muscle est moins développé. J'ai vu, sur quelques cadavres, que l'un et l'autre pouvaient être, en même temps, de solide
de la plèvre, si elles sont plus courtes et plus grêles. Ainsi, ces deux systèmes forment une espèce d'appareil à deux chefs. Le chef superficiel est musculaire ; le chef profond ligamenteux ; en bas tous les deux se confondent en un seul tendon. C'est là un vrai biceps ; le biceps sus-pleural. Suivant sa direction et son obliquité, suivant le point où il se jette sur le versant antérieur du dôme pleural, suivant la hauteur de celui-ci, le ligament costo-pleural est plus ou moins long. Sur les pièces que j'ai préparées, on juge aussi que le volume et la résistance de ses faisceaux, la largeur de son éventail et sa puissance de soutien varient, d'assez notable façon, d'un cadavre à l'autre. Il est ordinairement d'autant plus fort que le muscle est moins développé. J'ai vu, sur quelques cadavres, que l'un et l'autre pouvaient être, en même temps, de solide complexion. Sous le gros muscle sus-penseur pleural du septième sujet de mes dissections, on distingue les attaches supérieures d'un beau ligament costo-pleural. Voici la disposition du trousseau pleuro-costal externe. Quand il se détache du précédent, on le voit s'épanouir : ses fibres externes se dirigent en dehors, vers le bord interne de la Première côte sur lequel elles s'implantent, côtoyant, à cet endroit, les faisceaux les plus internes du scalène moyen : ses fibres internes se portent en bas et légèrement en dedans, et viennent se confondre avec celles du ligament costo-pleural interne, dont elles partagent les insertions. Toutes, du reste, adhèrent au cul-de-sac pleural, qu'elles contribuent à maintenir soulevé. Cette dernière bandelette est beaucoup moins forte que la précédente : elle est aussi plus variable d'un sujet à l'autre elle est souvent mince, peu résistante à la traction : on la déchire généralement sans grand-peine : elle s'isole quelquefois dans toute son étendue du faisceau interne, et s'insère alors isolément sur la côte, en dehors de lui, comme le montre la figure 3. Il Quand elle est dense, bien fibreuse, on la conserve dans la dissection de la région, et je l'ai vu plusieurs fois bien développée; on la