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au-dessus de la vessie. La verge et le scrotum sont ensuite rabattus en avant et en bas. On sectionne ensuite les releveurs de l'anus et on atteint la peau entre le coccyx et l'orifice anal. Une incision partant de quatre travers de doigt du raphé médian et allant rejoindre les deux branches de l'incision primitive permet d'enlever la verge, le scrotum et tout le périnée. Après s'être assuré qu'il n'existait aucune trace de fracture sur l'os iliaque droit, que le fémur gauche était indemne ainsi que l'articulation coxo-fémorale de ce côté, on désarticule l'os iliaque gauche d'avec le sacrum. Ces pièces retirées, le cadavre est refermé. III. Examen de la pièce molle. — La dissection ne peut séparer la vessie du péritoine qu'artificiellement. Lorsque la vessie est à peu près dégagée jusqu'au niveau du col, je la sectionne depuis ce point jusqu'au sommet. Elle renfermait une petite quantité de pus et des petits graviers. (Ces graviers analysés par M. Guillemin, pharmacien de première classe à Gravelines, ne renfermaient que des carbonates et des urates : pas de phosphates.) En introduisant délicatement une sonde cannelée dans le col de la vessie, on se trouve directement conduit à la plaie périnéale. En suivant la paroi gauche (par rapport au malade) de ce trajet, on rencontre un trajet étroit qui se dirige vers les parties décollées du côté gauche du petit bassin. Après avoir disséqué l'urètre dans la région pénienne, on découvre qu'il se termine par un cul-de-sac percé d'un tout petit orifice à peine assez grand pour admettre l'extrémité d'une petite sonde cannelée. L'urètre est dévié à cet endroit et le cul-de-sac terminal se trouve déjeté à droite de la direction normale. Une dissection toute artificielle permet d'isoler un cordon de tissu cicatriciel dans lequel s'est formé le trajet fistulaire qui devait conduire l'urine à la plaie périnéale. On ne peut découvrir aucune trace de fistule faisant communiquer ce trajet remplaçant la portion membraneuse de l'urètre complètement disparue, avec le bout terminal de ce conduit. Le rectum est isolé, lui aussi, à grand-peine. Bec-de-lièvre supérieur. Absence du tubercule médian, par A. BROCA,
suivant la paroi gauche (par rapport au malade) de ce trajet, on rencontre un trajet étroit qui se dirige vers les parties décollées du côté gauche du petit bassin. Après avoir disséqué l'urètre dans la région pénienne, on découvre qu'il se termine par un cul-de-sac percé d'un tout petit orifice à peine assez grand pour admettre l'extrémité d'une petite sonde cannelée. L'urètre est dévié à cet endroit et le cul-de-sac terminal se trouve déjeté à droite de la direction normale. Une dissection toute artificielle permet d'isoler un cordon de tissu cicatriciel dans lequel s'est formé le trajet fistulaire qui devait conduire l'urine à la plaie périnéale. On ne peut découvrir aucune trace de fistule faisant communiquer ce trajet remplaçant la portion membraneuse de l'urètre complètement disparue, avec le bout terminal de ce conduit. Le rectum est isolé, lui aussi, à grand-peine. Bec-de-lièvre supérieur. Absence du tubercule médian, par A. BROCA, chirurgien des hôpitaux. La pièce que j'ai l'honneur de présenter provient d'un enfant né dans le service de M. le Dr Porak, à l'hôpital Lariboisière. Elle m'a été remise pour que j'étudie en détail le squelette dont voici la description. En examinant la pièce revêtue de ses parties molles, on constate qu'il existe à la lèvre supérieure une perte de substance médiane que surmonte le nez dont le lobule existe, mais très aplati, à peu près de niveau avec les joues; dont les narines, ouvertes par en bas, sont fortement étalées. On ne voit aucune partie alvéolaire au fond de cette fente des parties molles, et si on regarde la pièce par la voûte palatine après ablation du maxillaire inférieur, on voit à cette voûte une perte de substance médiane à travers laquelle on aperçoit de chaque côté; au-dessus des lames palatines très étroites, les trois cornets de la paroi externe des fosses nasales. Mais sur la ligne médiane il n'y a ni vomer, ni cloison de la cinodie, et en avant la partie moyenne du rebord alvéolaire, fait également défaut. Dissection du bord alvéolaire. — Après ablation de la gencive, on voit aisément que de chaque côté le bord
constate qu'il existe à la lèvre supérieure une perte de substance médiane que surmonte le nez dont le lobule existe, mais très aplati, à peu près de niveau avec les joues; dont les narines, ouvertes par en bas, sont fortement étalées. On ne voit aucune partie alvéolaire au fond de cette fente des parties molles, et si on regarde la pièce par la voûte palatine après ablation du maxillaire inférieur, on voit à cette voûte une perte de substance médiane à travers laquelle on aperçoit de chaque côté; au-dessus des lames palatines très étroites, les trois cornets de la paroi externe des fosses nasales. Mais sur la ligne médiane il n'y a ni vomer, ni cloison de la cinodie, et en avant la partie moyenne du rebord alvéolaire, fait également défaut. Dissection du bord alvéolaire. — Après ablation de la gencive, on voit aisément que de chaque côté le bord alvéolaire, bien symétrique, renferme quatre germes dentaires qui sont, d'avant en arrière, une incisive, une canine et deux molaires. L'incisive et la canine sont très bien formées et leur couronne est très reconnaissable. Quant aux deux molaires, elles sont peu distinctes sur la pièce sèche que je présente car, le fœtus étant âgé seulement de huit mois environ, leur chapeau de dentine était encore formé de points isolés et la forme générale n'était donnée que par le bulbe encore mou. De même les cloisons alvéolaires ne sont pas encore nettement distinctes. Mais le seul point vraiment important est la netteté de l'incisive qui, de chaque côté, un peu déviée, borde la fissure et est située devant une canine, elle aussi d'une netteté parfaite. Description du squelette. — Du côté de la voûte palatine, rien n'est à noter, qu'une atrophie extrême des lames palatines des maxillaires. Après l'excavation, aucun rudiment du vomer n'est trouvé. Au contraire, les cornets et la paroi externe des fosses nasales sont normaux. Après ablation des parties molles de la face, on constate que le nez a une paroi osseuse à peu près aussi étendue que normalement. Mais cette paroi n'est pas constituée comme à l'ordinaire. Les
fœtus étant âgé seulement de huit mois environ, leur chapeau de dentine était encore formé de points isolés et la forme générale n'était donnée que par le bulbe encore mou. De même les cloisons alvéolaires ne sont pas encore nettement distinctes. Mais le seul point vraiment important est la netteté de l'incisive qui, de chaque côté, un peu déviée, borde la fissure et est située devant une canine, elle aussi d'une netteté parfaite. Description du squelette. — Du côté de la voûte palatine, rien n'est à noter, qu'une atrophie extrême des lames palatines des maxillaires. Après l'excavation, aucun rudiment du vomer n'est trouvé. Au contraire, les cornets et la paroi externe des fosses nasales sont normaux. Après ablation des parties molles de la face, on constate que le nez a une paroi osseuse à peu près aussi étendue que normalement. Mais cette paroi n'est pas constituée comme à l'ordinaire. Les os propres du nez, en effet, sont absents et ils sont suppléés par les branches montantes des maxillaires qui, anormalement larges, s'articulent l'une avec l'autre en une suture médiane qui prolonge la suture médio-fronculaire et nettement visible. Le trou lacrymal est formé et bien constitué ; de même le trou sous-orbitaire. La pièce que je viens de décrire est une variété rare du bec-de-lièvre de la lèvre supérieure, aussi était-il utile d'en étudier avec soin le système dentaire et le squelette. Cette étude pouvait, en effet, conduire à quelques constatations intéressantes au sujet de la théorie, aujourd'hui remise en discussion, du bec-de-lièvre supérieur. Contrairement à la doctrine classique, Albrecht soutient depuis quelques années : 1° que, macroscopiquement, le bec-de-lièvre ordinaire passe, au niveau du bord alvéolaire, entre l'incisive médiane et l'incisive latérale, et non entre cette dernière et la canine; 2° qu'embryologiquement il résulte d'un défaut de soudure entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal externe, et non entre le nasal interne et le maxillaire supérieur. La première de ces deux propositions ne me semble plus discutable, ainsi que j'ai cherché à le faire voir dans une série de mémoires que, en 1887, j'ai publiés à la Société
sous-orbitaire. La pièce que je viens de décrire est une variété rare du bec-de-lièvre de la lèvre supérieure, aussi était-il utile d'en étudier avec soin le système dentaire et le squelette. Cette étude pouvait, en effet, conduire à quelques constatations intéressantes au sujet de la théorie, aujourd'hui remise en discussion, du bec-de-lièvre supérieur. Contrairement à la doctrine classique, Albrecht soutient depuis quelques années : 1° que, macroscopiquement, le bec-de-lièvre ordinaire passe, au niveau du bord alvéolaire, entre l'incisive médiane et l'incisive latérale, et non entre cette dernière et la canine; 2° qu'embryologiquement il résulte d'un défaut de soudure entre le bourgeon nasal interne et le bourgeon nasal externe, et non entre le nasal interne et le maxillaire supérieur. La première de ces deux propositions ne me semble plus discutable, ainsi que j'ai cherché à le faire voir dans une série de mémoires que, en 1887, j'ai publiés à la Société anatomique et dans les Annales de gynécologie. Quant à l'interprétation embryologique, elle est plus contestée et non seulement la doctrine ancienne a eu des défenseurs, mais encore entre les deux sont surgi les théories de Biondi, Trendelenburg, Warynski. Au milieu de ces discussions sur la longueur exacte et les connexions précises du bourgeon nasal externe, l'opinion d'Albrecht semblait encore être celle qui était le plus facile à comprendre, à faire cadrer avec les diverses fissures observées par le chirurgien. Il est certain, en effet, que sur elle sont absentes les parties osseuses nées du bourgeon nasal interne : cloison des fosses nasales et vomer, tubercule médian du bec-de-lièvre. Au contraire, la branche montante du maxillaire supérieur, dépendance du nasal externe, existe dans son intégrité, elle est même anormalement large et supplée l'os nasal absent. Or au-dessous d'elle on voit l'incisive latérale. L'hypothèse la plus plausible est d'admettre que cette incisive provient du bourgeon nasal externe, normalement soudé au bourgeon maxillaire, d'où l'intégrité des voies lacrymales, séparé au contraire du bourgeon nasal interne, ici absent. Sur quelques variétés de fractures du bassin, par C. WALTHEN, chirurgien des hôpitaux. Au cours des recherches que j'ai entreprises depuis plusieurs mois sur les variétés
précises du bourgeon nasal externe, l'opinion d'Albrecht semblait encore être celle qui était le plus facile à comprendre, à faire cadrer avec les diverses fissures observées par le chirurgien. Il est certain, en effet, que sur elle sont absentes les parties osseuses nées du bourgeon nasal interne : cloison des fosses nasales et vomer, tubercule médian du bec-de-lièvre. Au contraire, la branche montante du maxillaire supérieur, dépendance du nasal externe, existe dans son intégrité, elle est même anormalement large et supplée l'os nasal absent. Or au-dessous d'elle on voit l'incisive latérale. L'hypothèse la plus plausible est d'admettre que cette incisive provient du bourgeon nasal externe, normalement soudé au bourgeon maxillaire, d'où l'intégrité des voies lacrymales, séparé au contraire du bourgeon nasal interne, ici absent. Sur quelques variétés de fractures du bassin, par C. WALTHEN, chirurgien des hôpitaux. Au cours des recherches que j'ai entreprises depuis plusieurs mois sur les variétés et le mécanisme des fractures du bassin, mon ami le Dr Poirier, chef des travaux anatomiques à la Faculté, a eu l'obligeance de mettre à ma disposition la riche collection d'os pathologiques qu'il conserve dans son laboratoire; ces os provenant des sujets disséqués à l'Ecole pratique, sont mis de côté lors de la préparation des squelettes. C'est là que j'ai trouvé les 8 pièces que je présente aujourd'hui à la Société anatomique ; ces pièces offrent un réel intérêt car il s'agit ici de fractures anciennes, complètement consolidées, présentant des déformations spéciales et répondant pour la plupart à un même type. 1. — La première pièce est un os iliaque du côté droit qui présente une fracture de la partie moyenne de la crête iliaque ; le fragment large de 5 centimètres, long de 11 centimètres détaché suivant une ligne à convexité inférieure est légèrement abaissé et chevauche en dehors (fig. 1). 2. — Les six pièces suivantes représentent toute une série de fractures partant de l'échancrure située au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure pour aboutir plus ou moins loin sur la crête iliaque. Sur la première, le fragment n'a qu'une longueur de 8 centimètres, il est fortement abaissé
lors de la préparation des squelettes. C'est là que j'ai trouvé les 8 pièces que je présente aujourd'hui à la Société anatomique ; ces pièces offrent un réel intérêt car il s'agit ici de fractures anciennes, complètement consolidées, présentant des déformations spéciales et répondant pour la plupart à un même type. 1. — La première pièce est un os iliaque du côté droit qui présente une fracture de la partie moyenne de la crête iliaque ; le fragment large de 5 centimètres, long de 11 centimètres détaché suivant une ligne à convexité inférieure est légèrement abaissé et chevauche en dehors (fig. 1). 2. — Les six pièces suivantes représentent toute une série de fractures partant de l'échancrure située au-dessous de l'épine iliaque antérieure et supérieure pour aboutir plus ou moins loin sur la crête iliaque. Sur la première, le fragment n'a qu'une longueur de 8 centimètres, il est fortement abaissé et incliné en bas et en avant c'est un véritable détachement de l'épine iliaque et de la partie voisine de l'os (fig. 2). Trois autres pièces présentent une fracture horizontale, venant aboutir par une coudure plus ou moins oblique au tubercule de la partie moyenne de la crête iliaque, ou en arrière de ce tubercule (fig. 3) : Le trait de fracture est rectiligne dans un des cas, courbe à convexité inférieure dans les deux autres. Le fragment chevauche tantôt en dedans (2 cas), tantôt en dehors (1 cas). Sur toutes ces pièces, la déformation est la même : l'épine iliaque est abaissée ; tout le fragment bascule en avant en faisant à son extrémité postérieure un angle plus ou moins saillant avec le reste de la crête iliaque. Enfin, sur les deux dernières pièces, le trait de fracture, au lieu de s'arrêter au milieu de la crête iliaque, va transversalement jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure (fig. 4). Mais sur les deux pièces, ce long et étroit fragment est divisé lui-même en deux parties par un trait oblique en haut et en arrière qui aboutit encore au tubercule moyen de la crête iliaque. En résumé, dans tous ces cas,
en arrière de ce tubercule (fig. 3) : Le trait de fracture est rectiligne dans un des cas, courbe à convexité inférieure dans les deux autres. Le fragment chevauche tantôt en dedans (2 cas), tantôt en dehors (1 cas). Sur toutes ces pièces, la déformation est la même : l'épine iliaque est abaissée ; tout le fragment bascule en avant en faisant à son extrémité postérieure un angle plus ou moins saillant avec le reste de la crête iliaque. Enfin, sur les deux dernières pièces, le trait de fracture, au lieu de s'arrêter au milieu de la crête iliaque, va transversalement jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure (fig. 4). Mais sur les deux pièces, ce long et étroit fragment est divisé lui-même en deux parties par un trait oblique en haut et en arrière qui aboutit encore au tubercule moyen de la crête iliaque. En résumé, dans tous ces cas, il s'agit de fractures de l'aile et pas seulement de la crête iliaque; nous pouvons en suivre tous les degrés depuis le simple détachement de l'aile iliaque antérieure jusqu'à la fracture transversale aboutissant à l'épine iliaque postérieure. Du Verney, qui, le premier, les a décrites sous le nom de "fractures en travers de l'os des îles", fait remarquer que le fragment, au lieu de s'écarter et de s'élever est maintenu en place par le muscle iliaque, les fessiers et le fascia data. Malgaigne a bien décrit ces traits de fractures courbes à concavité supérieure « aboutissant d'ordinaire à un renflement triangulaire de la crête iliaque trop négligé des anatomistes et de là se dirigeant soit en avant, soit en arrière; parfois se faisant dans les deux sens à la fois et constituant alors une fracture double qui divise la crête iliaque en deux fragments ». Mais il note que le fragment n'est point déplacé ou qu'il est porté un peu en dedans : il ne signale point l'abaissement et le mouvement de bascule en bas et en avant. Enfin, le nom de fractures transversales nous semble mieux convenir à ces fractures que celui de fractures de la crête iliaque que
en travers de l'os des îles", fait remarquer que le fragment, au lieu de s'écarter et de s'élever est maintenu en place par le muscle iliaque, les fessiers et le fascia data. Malgaigne a bien décrit ces traits de fractures courbes à concavité supérieure « aboutissant d'ordinaire à un renflement triangulaire de la crête iliaque trop négligé des anatomistes et de là se dirigeant soit en avant, soit en arrière; parfois se faisant dans les deux sens à la fois et constituant alors une fracture double qui divise la crête iliaque en deux fragments ». Mais il note que le fragment n'est point déplacé ou qu'il est porté un peu en dedans : il ne signale point l'abaissement et le mouvement de bascule en bas et en avant. Enfin, le nom de fractures transversales nous semble mieux convenir à ces fractures que celui de fractures de la crête iliaque que leur donne Malgaigne. Dans le traité de Follin et Duplay, nous ne trouvons comme indication du déplacement que la phrase suivante : « le déplacement du fragment détaché de l'iléum, qui peut se faire soit en dedans, soit en haut ». Hamilton, au contraire, a rencontré, dans plusieurs cas, l'abaissement de l'épine iliaque antérieure, abaissement qui va jusqu'à 2 centim. 1/2 dans une de ses observations. Ce déplacement en bas, cette bascule du fragment, paraît donc être beaucoup plus fréquent qu'on ne l'a dit autrefois, puisque Hamilton les a presque toujours rencontrées, puisque nous les voyons sur toutes les pièces que je vous présente ici. Quant au chevauchement sur la partie inférieure de l'iléon, il n'a pas grande importance et se fait tantôt en dedans, tantôt en dehors. De même le fragment peut basculer soit en dedans, soit plus souvent en dehors. La dernière des 8 pièces de ces fractures consolidées est beaucoup plus importante. Il ne s'agit plus ici de fracture partielle de l'os iliaque, mais d'une véritable fracture du bassin, divisant par conséquent en deux points la ceinture pelvienne. La fracture antérieure porte sur le corps et sur la branche descendante du pubis gauche. On voit très nettement
de l'épine iliaque antérieure, abaissement qui va jusqu'à 2 centim. 1/2 dans une de ses observations. Ce déplacement en bas, cette bascule du fragment, paraît donc être beaucoup plus fréquent qu'on ne l'a dit autrefois, puisque Hamilton les a presque toujours rencontrées, puisque nous les voyons sur toutes les pièces que je vous présente ici. Quant au chevauchement sur la partie inférieure de l'iléon, il n'a pas grande importance et se fait tantôt en dedans, tantôt en dehors. De même le fragment peut basculer soit en dedans, soit plus souvent en dehors. La dernière des 8 pièces de ces fractures consolidées est beaucoup plus importante. Il ne s'agit plus ici de fracture partielle de l'os iliaque, mais d'une véritable fracture du bassin, divisant par conséquent en deux points la ceinture pelvienne. La fracture antérieure porte sur le corps et sur la branche descendante du pubis gauche. On voit très nettement que le trait de fracture presque vertical a divisé le pubis un peu en dedans de l'épine pubienne et la branche descendante parallèlement à son axe. Les deux fragments restés écartés, sont reliés par un callage épais, irrégulier. La fracture postérieure est dirigée d'avant en arrière, avec une légère obliquité de bas en haut. Elle part du bord antérieur de l'os iliaque gauche, immédiatement au-dessus de l'épine iliaque antérieure et inférieure et va directement aboutir à la partie supérieure de la grande échancrure sciátique. Elle a donc la direction d'une fracture transversale de l'os iliaque et elle est absolument analogue à celles qui, sur les pièces précédentes, divisait l'aile iliaque de l'échancrure antérieure jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure; elle est seulement située plus bas. Comme dans ces dernières fractures aussi, le fragment supérieur est divisé en deux parties par un trait presque vertical qui aboutit au tubercule du fascia lata. La présence de ce trait vertical qui est constant dans toutes les fractures qui divisent complètement l'iléon d'avant en arrière, semble montrer que le fragment supérieur long et mince se brise toujours sous l'effort du traumatisme qui produit la fracture principale, quelle que soit du reste la direction, quel
de bas en haut. Elle part du bord antérieur de l'os iliaque gauche, immédiatement au-dessus de l'épine iliaque antérieure et inférieure et va directement aboutir à la partie supérieure de la grande échancrure sciátique. Elle a donc la direction d'une fracture transversale de l'os iliaque et elle est absolument analogue à celles qui, sur les pièces précédentes, divisait l'aile iliaque de l'échancrure antérieure jusqu'à l'épine iliaque postérieure et supérieure; elle est seulement située plus bas. Comme dans ces dernières fractures aussi, le fragment supérieur est divisé en deux parties par un trait presque vertical qui aboutit au tubercule du fascia lata. La présence de ce trait vertical qui est constant dans toutes les fractures qui divisent complètement l'iléon d'avant en arrière, semble montrer que le fragment supérieur long et mince se brise toujours sous l'effort du traumatisme qui produit la fracture principale, quelle que soit du reste la direction, quel que soit le point d'application de l'agent vulnérant. Dans les fractures de l'aile iliaque que nous avons examinées précédemment, le choc avait certainement porté sur la crête iliaque; dans le cas présent, il est facile d'affirmer qu'un autre mécanisme et cependant la disposition des fragments de l'aile iliaque est identique. Les deux fractures que nous venons d'indiquer sur la pièce qui nous occupe en ce moment ont donc limité un fragment qui comprend presque tout le pubis, tout l'ischion et la cavité cotyloïde. Ce fragment a subi un mouvement d'ascension et en même temps de refoulement vers le centre de la cavité pelvienne. L'ischion gauche est de 3 centim. plus élevé que le droit; le pubis gauche dépasse aussi le droit de 3 centim. C'est la partie supérieure et antérieure du fragment qui a été surtout refoulée dans la cavité pelvienne et la face postérieure du pubis fait en arrière de la symphyse intacte une saillie de 3 centim. 1/2. La partie postérieure du fragment située sur le devant supérieur à 2 centim. de la symphyse sacro-iliaque forme un angle aigu avec la partie postérieure et la ceinture pelvienne. Enfin, il existe encore sur ce bassin une fracture transversale de