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d'épaisseur). En résumé les troubles ataxiques sont, au début de la paralysie générale, au moins aussi importants que les symptômes paralytiques, et que les symptômes intellectuels. Aussi sont-ils du plus haut intérêt au point de vue du diagnostic. Les malades s'inquiètent souvent de ces troubles ataxiques, de ce bredouillement qu'ils ne s'expliquent pas; bien que cette inquiétude témoigne de la conservation de l'intelligence, il faut soupçonner de suite chez ces malades la paralysie générale; à plus forte raison l'apparition de ces troubles somatiques chez un homme qui serait mélancolique doit-elle faire concevoir de grandes craintes pour l'avenir de ce mélancolique. Le mâchonnement, la raideur des muscles du tronc, le grincement des dents sont encore des symptômes accessoires qui rentrent dans les troubles de la molilité. Le mâchonnement se rencontre plutôt à la deuxième période qu'à la première, c'est cependant parfois un symptôme du début. Les malades font sans cesse des mouvements de dégustation; rien ne donne à la physionomie une apparence plus instinctive, plus niaise, de sorte que ce signe, quand il existe au début, n'est pas dénué d'une certaine importance au point de vue du diagnostic. La raideur des muscles du tronc appartient à la première période de la paralysie générale, au moins autant qu'à la période prodromique, mais nous l'avons étudiée dans le chapitre précédent. Le grincement des dents a été signalé par M. Baillarger comme se rencontrant assez souvent à la première période de la période céphalique diffuse. CATÉGORIE III TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. Des troubles de la sensibilité qui on peut observer chez les mélancoliques atteints de période céphalique diffuse. SECTION 1 TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ SPÉCIALE. — SENS DE LA VUE. Nous avons vu en étudiant la période prodromique que l'amblyopie était très rare au début de la paralysie générale. Il est bien évident que, dans les cas où la paralysie générale est due à la propagation d'une lésion médullaire (ces cas ont été étudiés avec soin par M. Foville, Ann. méd.-psych., 1874); dans les cas où la paralysie générale est consécutive à l'ataxie locomotrice progressive, par exemple, l'amblyopie est fréquente au début, puisque l'amblyopie
paralysie générale, au moins autant qu'à la période prodromique, mais nous l'avons étudiée dans le chapitre précédent. Le grincement des dents a été signalé par M. Baillarger comme se rencontrant assez souvent à la première période de la période céphalique diffuse. CATÉGORIE III TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. Des troubles de la sensibilité qui on peut observer chez les mélancoliques atteints de période céphalique diffuse. SECTION 1 TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ SPÉCIALE. — SENS DE LA VUE. Nous avons vu en étudiant la période prodromique que l'amblyopie était très rare au début de la paralysie générale. Il est bien évident que, dans les cas où la paralysie générale est due à la propagation d'une lésion médullaire (ces cas ont été étudiés avec soin par M. Foville, Ann. méd.-psych., 1874); dans les cas où la paralysie générale est consécutive à l'ataxie locomotrice progressive, par exemple, l'amblyopie est fréquente au début, puisque l'amblyopie est un des symptômes les plus constants de l'ataxie locomotrice progressive. Les hallucinations de la vue sont aussi peu fréquentes à la première période de la paralysie générale que dans la folie simple: leur absence ou présence est donc d'une certaine importance au point de vue du diagnostic. Mais les troubles de l'odorat ont une bien autre importance que les troubles de la vue. L'un de nous les a le premier signalés et décrits en 1867 dans les conférences qu'il faisait à la Salpêtrière. La diminution de l'odorat est un signe de la plus haute valeur pour le diagnostic de la paralysie générale au début. Il réunit en effet toutes les conditions d'un excellent signe diagnostic : D'abord, en effet, il est presque constant; pour notre part, nous l'avons très rarement vu manquer. 2° Il n'appartient pas à une autre maladie qu'à la paralysie générale, sauf les cas exceptionnels; dans la folie simple, l'odorat est plutôt exagéré. 3° C'est un signe du début; on peut le constater alors même qu'il n'y aurait pas encore d'ataxie de la langue, d'inégalité pupillaire, d'affaiblissement de la mémoire. 4° C'est un signe facile à percevoir. L'exploration doit se faire au moyen d'une substance odorante
troubles de l'odorat ont une bien autre importance que les troubles de la vue. L'un de nous les a le premier signalés et décrits en 1867 dans les conférences qu'il faisait à la Salpêtrière. La diminution de l'odorat est un signe de la plus haute valeur pour le diagnostic de la paralysie générale au début. Il réunit en effet toutes les conditions d'un excellent signe diagnostic : D'abord, en effet, il est presque constant; pour notre part, nous l'avons très rarement vu manquer. 2° Il n'appartient pas à une autre maladie qu'à la paralysie générale, sauf les cas exceptionnels; dans la folie simple, l'odorat est plutôt exagéré. 3° C'est un signe du début; on peut le constater alors même qu'il n'y aurait pas encore d'ataxie de la langue, d'inégalité pupillaire, d'affaiblissement de la mémoire. 4° C'est un signe facile à percevoir. L'exploration doit se faire au moyen d'une substance odorante connue, du poivre, par exemple; il faut avoir soin de cacher à la vue des malades le poivre qu'on va leur présenter; si par l'odorat la substance n'est pas reconnue, il faut la mettre sous les yeux, pour savoir si elle sera reconnue à la vue. Si elle est reconnue à la vue, on peut affirmer que la démence n'est pas en cause, et que si le malade n'a pas reconnu le poivre, c'est que son odorat est diminué ou aboli. Le plus souvent la substance odorante ne produit aucune impression sensorielle, et les malades ne savent pas ce que c'est qu'on leur fait sentir; d'autres fois, le poivre est pris pour du camphre, pour du tabac, etc., d'autres fois enfin, il est reconnu. Les deux narines n'ont pas toujours le même degré de sensibilité; bien souvent l'odorat est conservé d'un côté seulement. Une chose bien curieuse à noter, c'est la réapparition du sens de l'odorat pendant les périodes de rémission; ce fait se trouve signalé dans notre observation. Les hallucinations de l'odorat sont bien rares dans la paralysie générale au début. Elles sont beaucoup plus fréquentes dans la folie simple. La diminution ou la perte de l'odorat d'un ou
à la vue, on peut affirmer que la démence n'est pas en cause, et que si le malade n'a pas reconnu le poivre, c'est que son odorat est diminué ou aboli. Le plus souvent la substance odorante ne produit aucune impression sensorielle, et les malades ne savent pas ce que c'est qu'on leur fait sentir; d'autres fois, le poivre est pris pour du camphre, pour du tabac, etc., d'autres fois enfin, il est reconnu. Les deux narines n'ont pas toujours le même degré de sensibilité; bien souvent l'odorat est conservé d'un côté seulement. Une chose bien curieuse à noter, c'est la réapparition du sens de l'odorat pendant les périodes de rémission; ce fait se trouve signalé dans notre observation. Les hallucinations de l'odorat sont bien rares dans la paralysie générale au début. Elles sont beaucoup plus fréquentes dans la folie simple. La diminution ou la perte de l'odorat d'un ou des deux côtés est produite par une altération très notable des nerfs olfactifs. Quand la diminution de l'odorat prédomine à gauche, c'est que les lésions du nerf olfactif gauche sont plus profondes que celles de l'autre côté. Les lésions du nerf olfactif peuvent tenir à la compression des cellules d'origine des nerfs olfactifs, dans la partie antérieure des lobes sphénoïdaux; elles seraient dues à la même cause que les lésions du facial et de l'hypoglosse que nous avons déjà signalées. Mais nos études microscopiques nous ont montré ces lésions des cellules peu accentuées, tandis que nous avons trouvé des lésions bien manifestes des nerfs olfactifs: 1° Épanchements globulaires dans la trame du nerf qui ôtent aux tubes nerveux leur parallélisme normal. 2° Présence d'un nombre très considérable de noyaux embryoplastiques. 3° Artérite dans les vaisseaux qui alimentent le nerf. 4° On voit en outre que les nerfs olfactifs adhèrent souvent aux méninges, ils sont ramollis; nul doute que la diminution de l'odorat ne tienne au début à l'hyperhémie méningée. Dès lors on conçoit la possibilité des retours de l'odorat pendant les rémissions. Le sens du goût est trop intimement lié à celui de l'odorat pour ne pas être diminué en
des nerfs olfactifs, dans la partie antérieure des lobes sphénoïdaux; elles seraient dues à la même cause que les lésions du facial et de l'hypoglosse que nous avons déjà signalées. Mais nos études microscopiques nous ont montré ces lésions des cellules peu accentuées, tandis que nous avons trouvé des lésions bien manifestes des nerfs olfactifs: 1° Épanchements globulaires dans la trame du nerf qui ôtent aux tubes nerveux leur parallélisme normal. 2° Présence d'un nombre très considérable de noyaux embryoplastiques. 3° Artérite dans les vaisseaux qui alimentent le nerf. 4° On voit en outre que les nerfs olfactifs adhèrent souvent aux méninges, ils sont ramollis; nul doute que la diminution de l'odorat ne tienne au début à l'hyperhémie méningée. Dès lors on conçoit la possibilité des retours de l'odorat pendant les rémissions. Le sens du goût est trop intimement lié à celui de l'odorat pour ne pas être diminué en même temps que lui, au début de la paralysie générale; de là peut-être cette gloutonnerie qu'on remarque chez les paralytiques et qui leur est souvent funeste. Le sens de l'ouïe n'est presque jamais modifié chez les mélancoliques paralytiques au début, tandis que dans la folie simple il est souvent excité; il est des mélancoliques simples qui entendent le tic-tac d'une montre à une distance de plus de 5 mètres et qui perçoivent des bruits à peine perceptibles aux autres personnes. Quant aux hallucinations de l'ouïe, elles sont aussi fréquentes à la première période de la paralysie générale que dans la mélancolie simple; il ne faudrait donc pas se fonder sur ce symptôme pour établir le diagnostic. L'état névropathique peut aussi prédisposera à la paralysie générale: cette proposition perd tout ce qu'elle peut avoir de choquant au premier abord, si l'on veut bien considérer que la paralysie générale est une inflammation et que les névralgies sont incontestablement des causes prédisposantes aux inflammations. Nous regrettons de ne pas pouvoir donner ici le développement qu'elles méritent à toutes ces propositions, mais ce serait sortir de notre sujet; ces aperçus d'ailleurs nous paraissent suffisants pour expliquer comment la paralysie générale peut être accompagnée de
il est des mélancoliques simples qui entendent le tic-tac d'une montre à une distance de plus de 5 mètres et qui perçoivent des bruits à peine perceptibles aux autres personnes. Quant aux hallucinations de l'ouïe, elles sont aussi fréquentes à la première période de la paralysie générale que dans la mélancolie simple; il ne faudrait donc pas se fonder sur ce symptôme pour établir le diagnostic. L'état névropathique peut aussi prédisposera à la paralysie générale: cette proposition perd tout ce qu'elle peut avoir de choquant au premier abord, si l'on veut bien considérer que la paralysie générale est une inflammation et que les névralgies sont incontestablement des causes prédisposantes aux inflammations. Nous regrettons de ne pas pouvoir donner ici le développement qu'elles méritent à toutes ces propositions, mais ce serait sortir de notre sujet; ces aperçus d'ailleurs nous paraissent suffisants pour expliquer comment la paralysie générale peut être accompagnée de douleurs névralgiques. Une mélancolie compliquée de douleurs névralgiques n'est donc pas nécessairement une mélancolie simple; ce peut être aussi bien une mélancolie prodromique de la paralysie générale et peut-être aussi une mélancolie symptomatique. L'existence ou l'absence de douleurs névralgiques généralisées ou localisées, rémittentes, intermittentes ou continues chez un mélancolique ne prouve donc absolument rien sur la nature de la mélancolie, ne peut aider en rien au diagnostic. 2° Il n'en est pas tout à fait de même des névralgies qui tiennent à des états congestifs passagers de la moelle épinière. Les états congestifs de la moelle étant comme les états congestifs passagers du cerveau dont nous avons parlé plus haut, ils indiquent qu'il se passe dans l'appareil de l'innervation des modifications vasculaires du plus fâcheux augure ; aussi quand chez un mélancolique nous voyons survenir des douleurs fulgurantes, des douleurs vives dans les lombes, quand nous voyons que la pression des apophyses épineuses produit des douleurs (comme nous l'avons rencontré maintes et maintes fois), nous réservons le pronostic. 3° Enfin chez un mélancolique qui est au début de la paralysie générale les phénomènes douloureux peuvent tenir à une affection permanente de la moelle. Personne n'ignore les relations qui existent entre
prouve donc absolument rien sur la nature de la mélancolie, ne peut aider en rien au diagnostic. 2° Il n'en est pas tout à fait de même des névralgies qui tiennent à des états congestifs passagers de la moelle épinière. Les états congestifs de la moelle étant comme les états congestifs passagers du cerveau dont nous avons parlé plus haut, ils indiquent qu'il se passe dans l'appareil de l'innervation des modifications vasculaires du plus fâcheux augure ; aussi quand chez un mélancolique nous voyons survenir des douleurs fulgurantes, des douleurs vives dans les lombes, quand nous voyons que la pression des apophyses épineuses produit des douleurs (comme nous l'avons rencontré maintes et maintes fois), nous réservons le pronostic. 3° Enfin chez un mélancolique qui est au début de la paralysie générale les phénomènes douloureux peuvent tenir à une affection permanente de la moelle. Personne n'ignore les relations qui existent entre les maladies de la moelle et la paralysie générale. Calmeil, et depuis lui Westphal et MM. Magnan et Foville, et d'autres ont assez nettement démontré la parenté qui existe entre les maladies de la moelle et la périencéphalite. Nous-mêmes, nous avons pu suivre au moyen du microscope les lésions médullaires se propager dans l'encéphale. Il est donc bien certain que les maladies de la moelle prédisposent à la paralysie générale, que les douleurs symptomatiques des maladies de la moelle doivent faire redouter l'évolution ultérieure de la paralysie générale, que ces douleurs survenant chez un mélancolique doivent faire craindre que cette mélancolie n'appartienne à la paralysie générale. Dans d'autres cas, les lésions de la moelle et la périencéphalite sont simultanées. Ces lésions médullaires sont: 1° Des lésions des méninges postérieures de nature inflammatoire comme celles des méninges cérébrales : l'hyperémie des méninges pendant la première période de la maladie irrite les racines nerveuses, et produit la douleur par suite de la multiplication incroyable de noyaux embryoplastiques autour des racines postérieures, et dans les parois vasculaires. 2° Des altérations de la substance grise centrale (formation dans les parois des vaisseaux sanguins et autour de ces parois de noyaux embryoplastiques, compression et altération
se propager dans l'encéphale. Il est donc bien certain que les maladies de la moelle prédisposent à la paralysie générale, que les douleurs symptomatiques des maladies de la moelle doivent faire redouter l'évolution ultérieure de la paralysie générale, que ces douleurs survenant chez un mélancolique doivent faire craindre que cette mélancolie n'appartienne à la paralysie générale. Dans d'autres cas, les lésions de la moelle et la périencéphalite sont simultanées. Ces lésions médullaires sont: 1° Des lésions des méninges postérieures de nature inflammatoire comme celles des méninges cérébrales : l'hyperémie des méninges pendant la première période de la maladie irrite les racines nerveuses, et produit la douleur par suite de la multiplication incroyable de noyaux embryoplastiques autour des racines postérieures, et dans les parois vasculaires. 2° Des altérations de la substance grise centrale (formation dans les parois des vaisseaux sanguins et autour de ces parois de noyaux embryoplastiques, compression et altération consécutive des cellules des cornes postérieures). Il est de règle de voir que la partie postérieure de l'axe rachidien est bien plus exposée que la partie antérieure à être le siège d'une inflammation identique à celle du cerveau: même dans le bulbe, ce sont les nerfs dont les cellules d'origine sont le plus rapprochés de la partie postérieure qui sont les premiers troublés dans leur fonctionnement (facial et hypoglosse). Cette spécialisation des lésions à la partie postérieure de la moelle et à la partie antérieure du cerveau nous a donné à penser qu'elle exprimait un rapport fonctionnel de la plus haute importance. 3° Ce n'est qu'exceptionnellement que les cornes antérieures de la moelle sont le siège d'une lésion importante, mais alors cette lésion se traduit par des symptômes qui sont très intéressants au point de vue du diagnostic, car ils ne se rencontrent jamais dans la folie simple. Ces symptômes sont : 1° des douleurs dans les muscles ; 2° l'atrophie aiguë de tous les muscles du corps. M. Hanot, interne de M. Voisin, a présenté à la Société de biologie, en 1862, deux observations, dont une avec autopsie, d'atrophie musculaire aiguë dans la paralysie générale. 4° Les douleurs chez
sont le plus rapprochés de la partie postérieure qui sont les premiers troublés dans leur fonctionnement (facial et hypoglosse). Cette spécialisation des lésions à la partie postérieure de la moelle et à la partie antérieure du cerveau nous a donné à penser qu'elle exprimait un rapport fonctionnel de la plus haute importance. 3° Ce n'est qu'exceptionnellement que les cornes antérieures de la moelle sont le siège d'une lésion importante, mais alors cette lésion se traduit par des symptômes qui sont très intéressants au point de vue du diagnostic, car ils ne se rencontrent jamais dans la folie simple. Ces symptômes sont : 1° des douleurs dans les muscles ; 2° l'atrophie aiguë de tous les muscles du corps. M. Hanot, interne de M. Voisin, a présenté à la Société de biologie, en 1862, deux observations, dont une avec autopsie, d'atrophie musculaire aiguë dans la paralysie générale. 4° Les douleurs chez les paralysés généraux peuvent encore tenir à des lésions viscérales, pulmonaires, céphaliques, spléniques, rénales, intestinales. Mais, comme ces lésions nous semblent être d'une grande importance pour expliquer le délire hypocondriaque, cette étude nous paraît devoir être remise au chapitre suivant, à l'article : Pathogénie du délire hypocondriaque. Des troubles circulatoires dans la mélancolie qui appartient à la paralysie générale. — On observe constamment au début surtout des mouvements fébriles passagers sur lesquels nous voulons appeler l'attention à cause de l'importance qu'ils ont au point de vue du diagnostic et du traitement. La question de savoir si la paralysie générale est une phlegmasie est pour nous complètement jugée aujourd'hui; nous partageons l'opinion soutenue magistralement par Parchappe et par Calmeil. Les autres auteurs ont pour la plupart contesté la nature inflammatoire et fébrile de la paralysie générale (Baillarger, Marcé, Morel, Falret, Westphal) ; la plupart des Allemands et quelques-uns de leurs imitateurs en France ne regardent pas la paralysie générale comme une inflammation, mais comme une dégénérescence. Il n'est pas indifférent de trancher cette question de pathogénie, car on peut espérer guérir une inflammation, tandis qu'on est désarmé contre une dégénérescence ou contre une variété morbide dont on ignore la nature. L'étude
dans la mélancolie qui appartient à la paralysie générale. — On observe constamment au début surtout des mouvements fébriles passagers sur lesquels nous voulons appeler l'attention à cause de l'importance qu'ils ont au point de vue du diagnostic et du traitement. La question de savoir si la paralysie générale est une phlegmasie est pour nous complètement jugée aujourd'hui; nous partageons l'opinion soutenue magistralement par Parchappe et par Calmeil. Les autres auteurs ont pour la plupart contesté la nature inflammatoire et fébrile de la paralysie générale (Baillarger, Marcé, Morel, Falret, Westphal) ; la plupart des Allemands et quelques-uns de leurs imitateurs en France ne regardent pas la paralysie générale comme une inflammation, mais comme une dégénérescence. Il n'est pas indifférent de trancher cette question de pathogénie, car on peut espérer guérir une inflammation, tandis qu'on est désarmé contre une dégénérescence ou contre une variété morbide dont on ignore la nature. L'étude de la fièvre dans la paralysie générale est, disions-nous, de la plus haute importance pour prouver la nature inflammatoire de la maladie, et pour permettre de dire si tel délire mélancolique appartient ou non à la périencéphalite. Il est des malades qui arrivent dans nos salles sans aucun renseignement antérieur, plongés dans la stupeur, le mutisme; leurs pupilles peuvent être égales ; il est impossible, vu leur état de mutisme, d'étudier l'état fonctionnel de leurs sens ; leur refus de se prêter à l'examen empêche de savoir s'il y a de l'ataxie ; il est alors très difficile de poser le diagnostic de folie simple ou de paralysie générale. Dans ces cas, la constatation de la fièvre est d'un grand secours et tranche la question du diagnostic. La fièvre a dans la paralysie générale des caractères particuliers, c'est ce qui ressort des études faites par l'un de nous, qu'il a communiquées à l'Académie de médecine. La fièvre est périodique ou rémittente avec exacerbations, elle peut ne durer que quelques heures ou quelques jours pour se reproduire de nouveau après des intervalles de huit à quinze jours. La fièvre survient en général brusquement. La température n'atteint pas un chiffre exagéré ;
plongés dans la stupeur, le mutisme; leurs pupilles peuvent être égales ; il est impossible, vu leur état de mutisme, d'étudier l'état fonctionnel de leurs sens ; leur refus de se prêter à l'examen empêche de savoir s'il y a de l'ataxie ; il est alors très difficile de poser le diagnostic de folie simple ou de paralysie générale. Dans ces cas, la constatation de la fièvre est d'un grand secours et tranche la question du diagnostic. La fièvre a dans la paralysie générale des caractères particuliers, c'est ce qui ressort des études faites par l'un de nous, qu'il a communiquées à l'Académie de médecine. La fièvre est périodique ou rémittente avec exacerbations, elle peut ne durer que quelques heures ou quelques jours pour se reproduire de nouveau après des intervalles de huit à quinze jours. La fièvre survient en général brusquement. La température n'atteint pas un chiffre exagéré ; c'est ainsi qu'elle s'élève rarement au-delà de 39°, elle oscille entre 37°,8 et 38°,6. Les courbes que nous insérons dans ce mémoire et qui ont été recueillies sous la direction de l'un de nous montrent bien manifestement tous ces caractères de la fièvre, elles montrent en outre que chez les paralysés la température habituelle est au-dessous de la normale, de sorte qu'une température de 37°,4, qui serait normale chez un individu sain, doit être considérée comme fébrile, lorsqu'elle appartient à un paralysé général. Tout comme chez un ictérique, une température de 37°,4 doit être considérée comme fébrile. La température est toujours plus élevée le soir que le matin. L'élévation de la température s'accompagne de rougeur de la face, rarement de sueur, le plus ordinairement d'une augmentation de la mauvaise humeur des malades et d'excitation. C'est de la patience et de la ténacité qu'il faut pour étudier la fièvre chez les paralysés, car l'observation doit être bi-quotidienne et prolongée pendant des mois entiers ; c'est là une première circonstance qui a fait méconnaître l'existence de la fièvre dans la paralysie générale ; une deuxième circonstance qui explique le silence des auteurs à l'égard de ce symptôme important, c'est ce fait que