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n'est pas toujours l'indice d'un bonheur parfait; les souverains « des petites maisons » déplorent parfois avec amertume l'injustice de leurs prétendus sujets, ils se figurent qu'ils sont d'une origine illustre et qu'on leur a substitué pour des raisons politiques des individus de basse origine. Ces idées sont pour eux la source d'un véritable délire de persécution, sur lequel M. Foville a appelé l'attention. Influence de la pellagre sur le caractère du délire dans la paralysie générale. — Il y a lieu encore de se demander si la paralysie générale pellagreuse revêt plus souvent la forme mélancolique que la forme expansive. On sait que le délire des pellagreux non paralysés généraux revêt presque constamment la forme mélancolique avec idées de suicide. Il est permis de supposer a priori que le délire des pellagreux paralysés doit aussi revêtir la forme mélancolique. Mais les travaux de M. Baillarger, qui a le mieux étudié la paralysie générale pellagreuse, sont muets à cet égard ; tout ce que nous pouvons dire, c'est que la forme ambitieuse a été notée par M. Baillarger chez les pellagreux de Lombardie (à l'hospice de la Senavra) ; l'auteur a même appelé l'attention sur le contraste qu'il y a entre la modicité des désirs ambitieux de ces malheureux paysans, lorsqu'ils ne sont pas malades, et l'extravagance de leurs idées ambitieuses, sitôt qu'ils deviennent paralytiques. Pathogénie du délire hypocondriaque. — Tandis que le délire mélancolique proprement dit est parfois produit par des hallucinations de la vue, de l'ouïe, le délire hypocondriaque est plutôt le résultat d'illusions de la sensibilité générale et de sensations douloureuses organiques. Il ne faut pas oublier que les fous paralytiques ne sont pas seulement aliénés, que tous les appareils de leur économie sont plus ou moins vite et plus ou moins profondément lésés. Leur sang n'a certainement pas la consistance et la constitution du sang normal. C'est ce qui ressort des travaux de M. Michéa et de nos études personnelles. Nous sommes fréquemment frappés de l'apparence morbide de la rate dont on sait l'importance comme organe hématopoïétique. La rate est tuméfiée; son tissu est pâle, mollasse
entre la modicité des désirs ambitieux de ces malheureux paysans, lorsqu'ils ne sont pas malades, et l'extravagance de leurs idées ambitieuses, sitôt qu'ils deviennent paralytiques. Pathogénie du délire hypocondriaque. — Tandis que le délire mélancolique proprement dit est parfois produit par des hallucinations de la vue, de l'ouïe, le délire hypocondriaque est plutôt le résultat d'illusions de la sensibilité générale et de sensations douloureuses organiques. Il ne faut pas oublier que les fous paralytiques ne sont pas seulement aliénés, que tous les appareils de leur économie sont plus ou moins vite et plus ou moins profondément lésés. Leur sang n'a certainement pas la consistance et la constitution du sang normal. C'est ce qui ressort des travaux de M. Michéa et de nos études personnelles. Nous sommes fréquemment frappés de l'apparence morbide de la rate dont on sait l'importance comme organe hématopoïétique. La rate est tuméfiée; son tissu est pâle, mollasse ; on en obtient par le raclage, avec le manche du scalpel, une sorte de bouillie grenue. Leurs intestins et leur foie, leur rate, leurs reins, leur cœur, leurs poumons, leur moelle, sont comme leur cerveau, lésés dans leur constitution et dans leurs diverses fonctions; de là, sans aucun doute, des troubles variés dont nous ne pouvons pas nous rendre compte, et que les malades traduisent à leur façon, en disant qu'ils ont les intestins blanchis, le foie pourri, etc., etc. D'une façon générale, il faut se garder de considérer le délire hypocondriaque comme un délire survenant sans motif, sans lésions. Le délire hypocondriaque simple a en général pour raison d'être une lésion somatique passagère quelquefois, et alors elle échappe à l'analyse, permanente le plus souvent, qu'on peut dès lors retrouver à l'autopsie (maladies de la matrice, lésions du plexus solaire) ; à plus forte raison, doit-on penser que le délire hypocondriaque des paralysés n'est pas sans reposer sur quelque fondement. Il doit être dans la plupart des cas en rapport avec des lésions viscérales. Ce qui le prouve, c'est la gravité, signalée par tous les auteurs, de la paralysie générale à forme hypocondriaque. Doit-on dire que la gravité de
des troubles variés dont nous ne pouvons pas nous rendre compte, et que les malades traduisent à leur façon, en disant qu'ils ont les intestins blanchis, le foie pourri, etc., etc. D'une façon générale, il faut se garder de considérer le délire hypocondriaque comme un délire survenant sans motif, sans lésions. Le délire hypocondriaque simple a en général pour raison d'être une lésion somatique passagère quelquefois, et alors elle échappe à l'analyse, permanente le plus souvent, qu'on peut dès lors retrouver à l'autopsie (maladies de la matrice, lésions du plexus solaire) ; à plus forte raison, doit-on penser que le délire hypocondriaque des paralysés n'est pas sans reposer sur quelque fondement. Il doit être dans la plupart des cas en rapport avec des lésions viscérales. Ce qui le prouve, c'est la gravité, signalée par tous les auteurs, de la paralysie générale à forme hypocondriaque. Doit-on dire que la gravité de la paralysie générale hypocondriaque tient à la forme du délire, ou n'est-il pas plus logique de penser que la forme du délire tient à la gravité des lésions ? Pour nous, nous adoptons la deuxième manière de voir, que nous justifierons au chapitre suivant. On rencontre chez les paralysés généraux des lésions variées que nous allons étudier rapidement, et qui sont parfois si profondes qu'on doit s'étonner de voir si rarement du délire hypocondriaque dans la paralysie générale. Ces lésions portent : 1° Sur la moelle ; elles peuvent alors provoquer de l'anesthésie et de l'hyperesthésie ; 2° Sur le nerf grand sympathique et sur les viscères; elles peuvent influencer la nutrition ; 3° Sur le cerveau. Lésions de la moelle. — Elles sont fréquentes, sinon constantes, dans la paralysie générale, et leur siège nous parait comporter des troubles de sensibilité générale, de nature pénible, qui peuvent amener des idées tristes. En effet, rien n'est plus fréquent que d'observer dans la substance grise centrale, et plutôt dans les cornes postérieures, une hypérémie intense, accompagnée d'endartérite et suivie plus tard de lésions des cellules. De plus les méninges de la moelle présentent d'une façon constante des altérations qui pourraient bien seules
des lésions variées que nous allons étudier rapidement, et qui sont parfois si profondes qu'on doit s'étonner de voir si rarement du délire hypocondriaque dans la paralysie générale. Ces lésions portent : 1° Sur la moelle ; elles peuvent alors provoquer de l'anesthésie et de l'hyperesthésie ; 2° Sur le nerf grand sympathique et sur les viscères; elles peuvent influencer la nutrition ; 3° Sur le cerveau. Lésions de la moelle. — Elles sont fréquentes, sinon constantes, dans la paralysie générale, et leur siège nous parait comporter des troubles de sensibilité générale, de nature pénible, qui peuvent amener des idées tristes. En effet, rien n'est plus fréquent que d'observer dans la substance grise centrale, et plutôt dans les cornes postérieures, une hypérémie intense, accompagnée d'endartérite et suivie plus tard de lésions des cellules. De plus les méninges de la moelle présentent d'une façon constante des altérations qui pourraient bien seules expliquer des douleurs et des sensations pénibles. Ces altérations consistent en méningite spinale postérieure, méningite postérieure, caractérisée par de l'hypérémie, des tractus celluleux des néomembranes, au milieu desquelles sont pris et pincés les filets des racines postérieures, et, au microscope, par une multiplication extraordinaire de noyaux embryoplastiques et de cellules embryonnaires, dans les parois et le long des vaisseaux et dans les parties avoisinantes des méninges. On aperçoit aussi au microscope les fibres nerveuses des racines postérieures entourées d'une énorme quantité de ces noyaux ; on comprend facilement à la vue de ces altérations qu'il se produise par leur fait des troubles de la sensibilité générale de nature douloureuse ou simplement pénible. Je comparerais volontiers les sensations que ces malades doivent éprouver au malaise que détermine la compression d'un membre, d'un doigt ou d'un nerf. Le malade peut ressentir de l'engourdissement, des battements, et si l'on réfléchit que ces lésions du cordon médullaire sont ordinairement très étendues, on comprend l'état pénible dans lequel sont plongés les malades. A ces lésions médullaires il faut ajouter l'inflammation de l'épendyme du canal central de la moelle. Ces douleurs névralgiques produites par la lésion de la moelle épinière et de ses membranes ne sont
embryonnaires, dans les parois et le long des vaisseaux et dans les parties avoisinantes des méninges. On aperçoit aussi au microscope les fibres nerveuses des racines postérieures entourées d'une énorme quantité de ces noyaux ; on comprend facilement à la vue de ces altérations qu'il se produise par leur fait des troubles de la sensibilité générale de nature douloureuse ou simplement pénible. Je comparerais volontiers les sensations que ces malades doivent éprouver au malaise que détermine la compression d'un membre, d'un doigt ou d'un nerf. Le malade peut ressentir de l'engourdissement, des battements, et si l'on réfléchit que ces lésions du cordon médullaire sont ordinairement très étendues, on comprend l'état pénible dans lequel sont plongés les malades. A ces lésions médullaires il faut ajouter l'inflammation de l'épendyme du canal central de la moelle. Ces douleurs névralgiques produites par la lésion de la moelle épinière et de ses membranes ne sont pas les seules qu'on observe dans la paralysie générale. Nous avons vu au chapitre quatrième que souvent, bien longtemps avant l'apparition de la paralysie générale, les malades étaient tourmentés par des douleurs névralgiques de la face et du reste de la tête. Ces douleurs persistant, lorsque la paralysie générale est déclarée, peuvent expliquer dans certains cas le délire mélancolique et le délire hypocondriaque. Peut-être sont-ce des phénomènes de paraplégie légère, qui font dire aux malades qu'ils n'ont plus de jambes; le raisonnement n'étant plus là pour rectifier le jugement, les malades portent une appréciation qui nous semble absurde et non fondée, mais qui a probablement sa raison d'être dans des troubles parésiques. Chez cette malade qui prétendait avoir une double langue, il y avait de l'embarras de la parole. C'est peut-être cette gêne dans l'articulation des mots qui avait suscité à la malade l'idée d'une double langue, dont « l'une accessoire s'enroulait autour de la première et en empêchait le libre fonctionnement. » Chez les individus qui disent avoir l'estomac bouché, le gosier bouché, l'intestin bouché, nous ne serons pas le moins du monde éloignés de croire que ces idées hypocondriaques sont le résultat d'illusions et que ce sont des
déclarée, peuvent expliquer dans certains cas le délire mélancolique et le délire hypocondriaque. Peut-être sont-ce des phénomènes de paraplégie légère, qui font dire aux malades qu'ils n'ont plus de jambes; le raisonnement n'étant plus là pour rectifier le jugement, les malades portent une appréciation qui nous semble absurde et non fondée, mais qui a probablement sa raison d'être dans des troubles parésiques. Chez cette malade qui prétendait avoir une double langue, il y avait de l'embarras de la parole. C'est peut-être cette gêne dans l'articulation des mots qui avait suscité à la malade l'idée d'une double langue, dont « l'une accessoire s'enroulait autour de la première et en empêchait le libre fonctionnement. » Chez les individus qui disent avoir l'estomac bouché, le gosier bouché, l'intestin bouché, nous ne serons pas le moins du monde éloignés de croire que ces idées hypocondriaques sont le résultat d'illusions et que ce sont des spasmes, de la constipation, qui donnent naissance à ces conceptions délirantes; Nous avons pu voir au commencement de 1874 un officier qui a été interné à Charenton et qui, après avoir présenté pendant cinq mois le délire de satisfaction, comme on ne le rencontre que dans la paralysie générale, fut pris un matin de délire hypocondriaque. Le malade disait qu'il était bouché, il refusait absolument de manger; nous insistâmes tellement pour qu'il prît une cuillerée de potage, que nous parvînmes à la lui faire avaler, et, sitôt la première cuillerée prise, le malade dit qu'il était débouché, et il continua à manger sans grande difficulté. Cette obturation était-elle autre chose qu'un spasme du pharynx? L'idée de spasme se présenta seule à notre esprit. M. Baillarger a d'ailleurs noté le fait suivant chez les malades qui refusent de manger, c'est que, sitôt que de gré ou de force on leur a fait prendre quelque aliment, ils peuvent continuer à manger d'eux-mêmes. Les spasmes du gosier sont mentionnés dans une observation de M. Baillarger. Le spéculum pharyngien nous paraît bien propre à faire cesser ces spasmes du pharynx, aussi l'employons-nous de préférence à la sonde qu'on passe par le nez pour l'alimentation
pris un matin de délire hypocondriaque. Le malade disait qu'il était bouché, il refusait absolument de manger; nous insistâmes tellement pour qu'il prît une cuillerée de potage, que nous parvînmes à la lui faire avaler, et, sitôt la première cuillerée prise, le malade dit qu'il était débouché, et il continua à manger sans grande difficulté. Cette obturation était-elle autre chose qu'un spasme du pharynx? L'idée de spasme se présenta seule à notre esprit. M. Baillarger a d'ailleurs noté le fait suivant chez les malades qui refusent de manger, c'est que, sitôt que de gré ou de force on leur a fait prendre quelque aliment, ils peuvent continuer à manger d'eux-mêmes. Les spasmes du gosier sont mentionnés dans une observation de M. Baillarger. Le spéculum pharyngien nous paraît bien propre à faire cesser ces spasmes du pharynx, aussi l'employons-nous de préférence à la sonde qu'on passe par le nez pour l'alimentation forcée. Quant à la constipation, elle est aussi probablement la cause de beaucoup de délires hypochondriaques. Influence de la constipation sur le délire hypocondriaque. — Un de nos collègues nous a communiqué à cet égard une observation bien concluante : il s'agit d'un officier de marine atteint depuis deux ans de paralysie générale avec des alternatives de délire hypocondriaque et de délire expansif (ce malade est arrivé à la fin de la première période). Pendant le mois dernier, le délire a revêtu la forme hypocondriaque. Le malade se disait bouché, se plaignait de douleurs vagues dans les entrailles, mangeait peu ; il était alors très constipé, restait pendant cinq ou six jours sans aller à la garde-robe, et tous les médicaments échouaient contre cette constipation ; la podophylle n'avait pas encore été essayée, l'administration de ce purgatif provoqua des selles régulières, et, du jour où les fonctions alvines reprirent leur cours normal, on vit disparaître les idées hypocondriaques. Le malade est aujourd'hui dans une période de délire expansif. Il y a bien probablement entre cette disparition du délire hypocondriaque et le rétablissement des fonctions alvines, plus qu'une simple coïncidence, il y a sans doute un rapport de cause à effet.
de paralysie générale avec des alternatives de délire hypocondriaque et de délire expansif (ce malade est arrivé à la fin de la première période). Pendant le mois dernier, le délire a revêtu la forme hypocondriaque. Le malade se disait bouché, se plaignait de douleurs vagues dans les entrailles, mangeait peu ; il était alors très constipé, restait pendant cinq ou six jours sans aller à la garde-robe, et tous les médicaments échouaient contre cette constipation ; la podophylle n'avait pas encore été essayée, l'administration de ce purgatif provoqua des selles régulières, et, du jour où les fonctions alvines reprirent leur cours normal, on vit disparaître les idées hypocondriaques. Le malade est aujourd'hui dans une période de délire expansif. Il y a bien probablement entre cette disparition du délire hypocondriaque et le rétablissement des fonctions alvines, plus qu'une simple coïncidence, il y a sans doute un rapport de cause à effet. Nos observations mentionnent d'ailleurs souvent la constipation chez les paralysés généraux hypocondriaques (entre autres les observations de Foville, de Materne, de Marcé, de Calmeil. Peut-être existe-t-il, comme M. Michéa a cherché à le démontrer, un rapport de cause à effet entre l'analgésie et cette variété de délire hypocondriaque qui fait que les malades perdent la conscience de leur identité ; Fodéré et Buchez (Journal des progrès, tome X, page 88) avaient déjà signalé cette singulière forme de délire hypocondriaque ; en 1856 (avril), M. Legrand du Saulle en rapporta un cas. M. Michéa n'hésite pas à considérer l'analgésie comme la cause de cette perte de conscience. Influence de l'anesthésie cutanée sur la production du délire hypocondriaque. — Nos observations ne corroborent pas cette assertion; car dans celle où se trouve notée la perte de la conscience du moi, nous n'avons pas vu signalée l'analgésie. M. Michéa croit aussi que l'hypéresthésie cutanée est une cause de délire hypocondriaque, il a à cet égard publié une observation assez concluante, qu'il termine par les réflexions suivantes : « L'hypéresthésie cutanée et celle du nerf acoustique, qui ne cessèrent jamais de marcher parallèlement avec le délire hypocondriaque, avaient-elles une part dans la genèse de
que les malades perdent la conscience de leur identité ; Fodéré et Buchez (Journal des progrès, tome X, page 88) avaient déjà signalé cette singulière forme de délire hypocondriaque ; en 1856 (avril), M. Legrand du Saulle en rapporta un cas. M. Michéa n'hésite pas à considérer l'analgésie comme la cause de cette perte de conscience. Influence de l'anesthésie cutanée sur la production du délire hypocondriaque. — Nos observations ne corroborent pas cette assertion; car dans celle où se trouve notée la perte de la conscience du moi, nous n'avons pas vu signalée l'analgésie. M. Michéa croit aussi que l'hypéresthésie cutanée est une cause de délire hypocondriaque, il a à cet égard publié une observation assez concluante, qu'il termine par les réflexions suivantes : « L'hypéresthésie cutanée et celle du nerf acoustique, qui ne cessèrent jamais de marcher parallèlement avec le délire hypocondriaque, avaient-elles une part dans la genèse de celui-ci ? Nous serions disposés à le croire : si l'exaltation de la sensibilité vitale, si l'hypéresthésie de l'estomac principalement est souvent la cause de la nosomanie, pourquoi n'en serait-il pas de même de l'hypéresthésie cutanée, et de l'exaltation de la sensibilité des nerfs acoustiques ? Quelle que soit la région du système nerveux où une impression s'opère de façon à être perçue, que cette région dépende du système cérébro-spinal, la sensibilité est toujours la même au fond, quoique infiniment variable dans ses modes, et plus cette fonction s'exalte, plus le moi tend à grandir. » Ne pourrait-on pas aussi considérer l'hypocondrie de la paralysie générale dépressive comme de la même nature que cette exagération du moi qu'on observe dans la forme expansive ? Les personnes qui ont vu beaucoup de paralysés ont pu remarquer cet égoïsme révoltant qu'on observe à la première période de la maladie quand elle affecte la forme expansive : les malades ne parlent que d'eux, tout ce qui n'est pas eux leur est étranger et indifférent. Le mot je se présente à chaque instant dans leur conversation. Ils parlent de leurs talents et de leurs faits et gestes, de leur excellente santé, sans s'inquiéter de
région du système nerveux où une impression s'opère de façon à être perçue, que cette région dépende du système cérébro-spinal, la sensibilité est toujours la même au fond, quoique infiniment variable dans ses modes, et plus cette fonction s'exalte, plus le moi tend à grandir. » Ne pourrait-on pas aussi considérer l'hypocondrie de la paralysie générale dépressive comme de la même nature que cette exagération du moi qu'on observe dans la forme expansive ? Les personnes qui ont vu beaucoup de paralysés ont pu remarquer cet égoïsme révoltant qu'on observe à la première période de la maladie quand elle affecte la forme expansive : les malades ne parlent que d'eux, tout ce qui n'est pas eux leur est étranger et indifférent. Le mot je se présente à chaque instant dans leur conversation. Ils parlent de leurs talents et de leurs faits et gestes, de leur excellente santé, sans s'inquiéter de celle des personnes qui les écoutent. L'excès de la personnalité ressort de la même façon, lorsque le paralysé général parle de ses conceptions hypocondriaques. Lésions du grand sympathique et des viscères expliquant les divers troubles de nutrition, et probablement aussi certains cas de délire hypocondriaque. Nous serons presque portés à comparer les troubles viscéraux de la paralysie générale à ceux qu'on observe chez les petits enfants mal alimentés. Ces graves troubles de nutrition des enfants à la mamelle que M. Parrot a si bien étudiés sous le nom d'athrepsie des nouveau-nés (conférences à l'hospice des enfants assistés, 1874, Progrès médical, 1874), ne produisent pas chez ces petits malades de douleurs bien vives, bien localisées; les nourrissons qui succomberont en quelques semaines ou même en quelques jours aux progrès de la désorganisation qui s'opère en eux, ne ressentent qu'un malaise vague ; ils poussent des cris de détresse, mais dont il est impossible de déterminer la cause. La même chose arrive chez les paralysés ; il est le plus souvent impossible de localiser le point de départ de leurs sensations, mais ce n'est pas à dire pour cela que ces sensations soient imaginaires. Ce que les petits enfants expriment par leurs
comparer les troubles viscéraux de la paralysie générale à ceux qu'on observe chez les petits enfants mal alimentés. Ces graves troubles de nutrition des enfants à la mamelle que M. Parrot a si bien étudiés sous le nom d'athrepsie des nouveau-nés (conférences à l'hospice des enfants assistés, 1874, Progrès médical, 1874), ne produisent pas chez ces petits malades de douleurs bien vives, bien localisées; les nourrissons qui succomberont en quelques semaines ou même en quelques jours aux progrès de la désorganisation qui s'opère en eux, ne ressentent qu'un malaise vague ; ils poussent des cris de détresse, mais dont il est impossible de déterminer la cause. La même chose arrive chez les paralysés ; il est le plus souvent impossible de localiser le point de départ de leurs sensations, mais ce n'est pas à dire pour cela que ces sensations soient imaginaires. Ce que les petits enfants expriment par leurs cris de détresse (le mot est de M. Parrot, il est à conserver), les paralysés l'expriment en disant qu'ils ont le sang aqueux, la vessie pourrie, le crâne bourré d'étoupes, etc. Nous qui ne sommes pas malades, nous ne pouvons pas nous expliquer ces diverses sensations, mais ce n'est pas une raison pour les nier. Délire hypocondriaque dû à des lésions viscérales. — La mélancolie et l'hypocondrie du paralysé général peuvent encore tenir à des lésions pulmonaires, hépatiques, spléniques, rénales et intestinales. Tuberculisation pulmonaire. — La tuberculisation pulmonaire est fréquente chez les paralysés généraux. Clouston (Annales méd.-psych., 1864, t. IV, p. 66) a remarqué que, dans 33 cas de paralysie générale accompagnée de tuberculisation, le délire avait été d'abord mélancolique et accompagné d'impulsions au suicide; dans ces cas, la tuberculisation n'avait pas été l'effet du refus d'acceptation des aliments ou du dérangement de la nutrition, et, dans la plupart des cas, elle n'avait causé que de faibles dérangements; elle était presque latente et ne s'accompagnait ni de toux ni d'expectoration. L'on rencontre fréquemment à l'autopsie des paralysés généraux, des lésions du foie, de la rate, des reins, de nature irritative. Rien n'est fréquent comme l'existence dans les reins d'adhérences entre