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l'examen histologique des coupes de cet organe on trouvait, en effet, une dégénérescence graisseuse avancée des cellules hépatiques, assez irrégulièrement distribuée, ayant transformé la plus grande partie des lobules en lots de vésicules adipeuses, sans prédominance au centre ou à la périphérie. Le tissu conjonctif est peu développé, il n'y a pas de cirrhose. Mais ce tissu est parsemé d'un nombre considérable de nodules, de peu volumineux, irrégulièrement distribués, les uns au pourtour des vaisseaux sanguins, dans les espaces portes, beaucoup dans la substance même des lobules. Ils sont formés par l'agglomération de petites cellules de type embryonnaire, ou franchement épithélioïdes et présentant au centre des amas les réactions de la dégénérescence casseuse; dans les plus gros, il y a des cellules géantes bien typiques. Ce sont des tubercules microscopiques où le procédé d'Ehrlich permet de colorer des bacilles tuberculeux en grand nombre. On voit de plus, au pourtour des ramifications veineuses, de petits volume, soit portes, soit sus-hépatiques, des amas de cellules migratrices fortement colorées, engainant ces vaisseaux et infiltrant leur paroi externe, sans que cependant leur accumulation soit assez grande pour dissocier les éléments du tissu et former de petits abcès même microscopiques. Par le procédé de Gram et dans les points correspondant à ces veines entourées de cellules migratrices on colore des amas de micrococques en chaînes, formant de véritables thromboses microbiennes dans la cavité veineuse et en infiltrant également les parois. Par places on voit nettement les vaisseaux portes et sus-hépatiques réunis par des capillaires bourrés de streptocoques. Les vaisseaux artériels et les vaisseaux biliaires n'en renferment pas. De la bile et des fragments de foie ensemencés sur agar et dans le bouillon, ont fourni des cultures de streptocoques parfaitement caractéristiques. Ces cultures inoculées à des souris les ont tuées en quatre jours. Ces animaux présentaient, outre un petit abcès au point d'inoculation, une infection streptococcique généralisée avec nombreux parasites dans le sang qui a fourni par ensemencement de nouvelles cultures semblables aux premières. Dans un des reins, qui ne présentait pourtant pas de lésions histologiques, un vaisseau de la pyramide était également rempli de streptocoques.
et dans les points correspondant à ces veines entourées de cellules migratrices on colore des amas de micrococques en chaînes, formant de véritables thromboses microbiennes dans la cavité veineuse et en infiltrant également les parois. Par places on voit nettement les vaisseaux portes et sus-hépatiques réunis par des capillaires bourrés de streptocoques. Les vaisseaux artériels et les vaisseaux biliaires n'en renferment pas. De la bile et des fragments de foie ensemencés sur agar et dans le bouillon, ont fourni des cultures de streptocoques parfaitement caractéristiques. Ces cultures inoculées à des souris les ont tuées en quatre jours. Ces animaux présentaient, outre un petit abcès au point d'inoculation, une infection streptococcique généralisée avec nombreux parasites dans le sang qui a fourni par ensemencement de nouvelles cultures semblables aux premières. Dans un des reins, qui ne présentait pourtant pas de lésions histologiques, un vaisseau de la pyramide était également rempli de streptocoques. Enfin, l'examen microscopique des ulcérations intestinales montrait les lésions habituelles de la tuberculose avec une infiltration de nombreux bacilles tuberculeux. Mais, en outre, et sur les préparations traitées par le procédé de Gram, on trouvait, infiltrant la surface de l'ulcération un grand nombre de parasites présentant l'apparence morphologique du streptocoque et de petites veines plus profondes en étaient complètement bourrées. REMARQUES. — Ces résultats de l'examen bactériologique nous ont ainsi rendu compte des phénomènes cliniques insolites présentés par notre malade et nous ont permis, en nous révélant l'infection streptococcique surajoutée à la tuberculose, de les interpréter comme ictère infectieux dû à une infection hépatique secondaire. L'histoire clinique rappelait, en effet, le complexus morbide décrit par M. Hutinel chez les tuberculeux alcooliques. Les phénomènes graves terminaux eussent donc été rattachés certainement à la « cirrhose hypertrophique graisseuse » si l'examen bactériologique n'était venu montrer la part qu'il fallait attribuer à l'infection secondaire dans la genèse des accidents. En face de phthisiques présentant des symptômes hépatiques ultimes, il sera donc utile, croyons-nous, de pratiquer les recherches que nous avons faites. L'origine intestinale de cette infection ne nous paraît aucunement douteuse; elle nous semble prouvée et par la dissémination des microbes dans le
et de petites veines plus profondes en étaient complètement bourrées. REMARQUES. — Ces résultats de l'examen bactériologique nous ont ainsi rendu compte des phénomènes cliniques insolites présentés par notre malade et nous ont permis, en nous révélant l'infection streptococcique surajoutée à la tuberculose, de les interpréter comme ictère infectieux dû à une infection hépatique secondaire. L'histoire clinique rappelait, en effet, le complexus morbide décrit par M. Hutinel chez les tuberculeux alcooliques. Les phénomènes graves terminaux eussent donc été rattachés certainement à la « cirrhose hypertrophique graisseuse » si l'examen bactériologique n'était venu montrer la part qu'il fallait attribuer à l'infection secondaire dans la genèse des accidents. En face de phthisiques présentant des symptômes hépatiques ultimes, il sera donc utile, croyons-nous, de pratiquer les recherches que nous avons faites. L'origine intestinale de cette infection ne nous paraît aucunement douteuse; elle nous semble prouvée et par la dissémination des microbes dans le système veineux hépatique et par la présence des mêmes parasites dans les ulcérations intestinales et les radicules de la veine porte. Du reste, la dissémination et la forme des lésions tuberculeuses du même foie rendaient également vraisemblable l'origine intestinale de la tuberculose hépatique. M. CHARRIN. Il existe donc un ictère infectieux à streptococci, comme une néphrite et une endocardite. On peut dire il n'y a pas un microbe de l'ictère infectieux, il en existe certainement plusieurs et le streptocoque est l'un d'eux. Remarques complémentaires relatives à la trepanation dans le traitement des épanchements sanguins paradurale-mériens, par PAULHIÉRY, prosecteur de la Faculté A deux reprises différentes nous avons donné une faible contribution à l'étude de la trepanation à propos de l'extraction des projectiles (Société anatomique, 1888-1889) et à propos de plusieurs cas où la trepanation était frappée d'infériorité malgré la localisation apparente des symptômes paralytiques, et malgré ses indications cliniques évidentes (Société anatomique, juillet 1889 et Gazette médicale, 1889). Dans ce dernier travail nous croyons avoir bien mis en relief les difficultés du diagnostic lorsqu'il s'agit : 1° d'une lésion à 2 foyers siégeant au point contus, l'autre au point diamétralement opposé, contusion bipolaire de Verneuil; 2° de lésions à foyers
infectieux à streptococci, comme une néphrite et une endocardite. On peut dire il n'y a pas un microbe de l'ictère infectieux, il en existe certainement plusieurs et le streptocoque est l'un d'eux. Remarques complémentaires relatives à la trepanation dans le traitement des épanchements sanguins paradurale-mériens, par PAULHIÉRY, prosecteur de la Faculté A deux reprises différentes nous avons donné une faible contribution à l'étude de la trepanation à propos de l'extraction des projectiles (Société anatomique, 1888-1889) et à propos de plusieurs cas où la trepanation était frappée d'infériorité malgré la localisation apparente des symptômes paralytiques, et malgré ses indications cliniques évidentes (Société anatomique, juillet 1889 et Gazette médicale, 1889). Dans ce dernier travail nous croyons avoir bien mis en relief les difficultés du diagnostic lorsqu'il s'agit : 1° d'une lésion à 2 foyers siégeant au point contus, l'autre au point diamétralement opposé, contusion bipolaire de Verneuil; 2° de lésions à foyers multiples. Enfin nous avons attiré l'attention, comme l'avait d'ailleurs déjà fait M. Le Dentu, sur l'ébranlement possible des centres moteurs par une lésion située à quelque distance d'un centre et n'intéressant pas son territoire. Si, dans ces conditions, à la vérité fréquentes mais souvent légères, Il est impossible à prévoir, la trepanation est au moins inutile, il en est d'autres, disions-nous (lésion d'un seul foyer siégeant point du traumatisme) où hors le cas de contusion cérébrale étendue, l'abstention est une faute, et fait courir au malade les plus grands dangers, si bien que mettant en balance la gravité des conséquences de l'abstention et celle qui découle d'une opération inutile, on peut se demander si, dans le doute, il n'y a pas lieu d'agir toujours, c'est-à-dire de pratiquer une trepanation au moins exploratrice. La réponse varie avec les chirurgiens, mais la renaissance de la trepanation, l'exaltation de cette opération au congrès de Berlin dont l'honneur revient en grande partie à Horsley, semblent devoir entraîner l'affirmative et faire dire avec König « la compression est plus grave que l'apport cérébral : c'est elle qui menace le plus immédiatement le malade »; d'ailleurs l'état est en général si grave que le faible traumatisme
la trepanation est au moins inutile, il en est d'autres, disions-nous (lésion d'un seul foyer siégeant point du traumatisme) où hors le cas de contusion cérébrale étendue, l'abstention est une faute, et fait courir au malade les plus grands dangers, si bien que mettant en balance la gravité des conséquences de l'abstention et celle qui découle d'une opération inutile, on peut se demander si, dans le doute, il n'y a pas lieu d'agir toujours, c'est-à-dire de pratiquer une trepanation au moins exploratrice. La réponse varie avec les chirurgiens, mais la renaissance de la trepanation, l'exaltation de cette opération au congrès de Berlin dont l'honneur revient en grande partie à Horsley, semblent devoir entraîner l'affirmative et faire dire avec König « la compression est plus grave que l'apport cérébral : c'est elle qui menace le plus immédiatement le malade »; d'ailleurs l'état est en général si grave que le faible traumatisme dû à une trepanation bien faite ne saurait l'aggraver et le bénéfice en peut être considérable. Les connaissances que nous possédons maintenant sur la topographie crânio-cérébrale, la perfection de l'étude des points de repère et de l'appareil instrumental (voir à ce sujet le récent travail de M. Poirier) rangent la trepanation au nombre des opérations d'urgence facile: seules, pensons-nous, les indications en restent encore obscures comme le démontreront les cas divers que nous nous proposons de publier. Aujourd'hui, nous présentons à la Société anatomique des pièces qui plaident en faveur des dangers de l'abstention, nous les avons recueillies à l'Ecole pratique, sur le cadavre d'un homme de 65 ans provenant de l'hôpital Beaujon. Nous avons le regret de ne pouvoir donner l'observation du malade qui n'a point été recueillie : on a seulement porté le diagnostic de fracture du crâne ; le sujet est resté 36 heures dans les salles. A l'autopsie nous trouvons : 1° une ecchymose étendue à toute la région temporale droite ; 20 une suffusion sanguine dans l'épaisseur du muscle temporal du même côté ; 30 un trait de fracture qui, parti de l'angle antéro-supérieur du pariétal du même côté, descend suivant la marche classique dans
trepanation au nombre des opérations d'urgence facile: seules, pensons-nous, les indications en restent encore obscures comme le démontreront les cas divers que nous nous proposons de publier. Aujourd'hui, nous présentons à la Société anatomique des pièces qui plaident en faveur des dangers de l'abstention, nous les avons recueillies à l'Ecole pratique, sur le cadavre d'un homme de 65 ans provenant de l'hôpital Beaujon. Nous avons le regret de ne pouvoir donner l'observation du malade qui n'a point été recueillie : on a seulement porté le diagnostic de fracture du crâne ; le sujet est resté 36 heures dans les salles. A l'autopsie nous trouvons : 1° une ecchymose étendue à toute la région temporale droite ; 20 une suffusion sanguine dans l'épaisseur du muscle temporal du même côté ; 30 un trait de fracture qui, parti de l'angle antéro-supérieur du pariétal du même côté, descend suivant la marche classique dans la fosse cérébrale moyenne, puis se partage en deux branches, une branche qui se perd dans la grande aile du sphénoïde, une branche postérieure qui aboutit au trou ovale, sans léser les organes qui y passent; la partie moyenne ou trait de fracture a subi un notable écartement par où le sang a pu fuser au dehors, bien qu'il ne soit pas collecté en caillots sous le muscle temporal correspondant. Le crâne étant scié, nous tombons sur un vaste épanchement sus-duré-mérieux formé de caillots noirs et abondants : il a un volume peu commun et pèse 230 grammes, épais au centre, aplati à la circonférence, il a fusé entre les os et la dure-mère dans toute l'étendue de la zone, décollable, et occupe en définitive la presque totalité de la surface de l'hémisphère droit, qui présente une dépression considérable. La dure-mère étant incisée, nous constatons qu'elle ne présente à sa face interne que des caillots insignifiants (1 à 2 grammes), pas de suffusion pié-mérique notable ; large empreinte du caillot qui déprime la totalité de l'hémisphère droit. L'hémorrhagie est due à la rupture par le trait de fracture de la branche antérieure de la méningée moyenne, au niveau de la
le sang a pu fuser au dehors, bien qu'il ne soit pas collecté en caillots sous le muscle temporal correspondant. Le crâne étant scié, nous tombons sur un vaste épanchement sus-duré-mérieux formé de caillots noirs et abondants : il a un volume peu commun et pèse 230 grammes, épais au centre, aplati à la circonférence, il a fusé entre les os et la dure-mère dans toute l'étendue de la zone, décollable, et occupe en définitive la presque totalité de la surface de l'hémisphère droit, qui présente une dépression considérable. La dure-mère étant incisée, nous constatons qu'elle ne présente à sa face interne que des caillots insignifiants (1 à 2 grammes), pas de suffusion pié-mérique notable ; large empreinte du caillot qui déprime la totalité de l'hémisphère droit. L'hémorrhagie est due à la rupture par le trait de fracture de la branche antérieure de la méningée moyenne, au niveau de la partie inférieure de la paroi interne de la fosse sphéro-temporale. Si nous cherchons à classer cette lésion d'après les données établies par M. Gérard-Marchand dans son mémoire sur les Déchirures de l'artère méningée moyenne (Revue de chirurgie, 1880) et dans sa thèse de 1881 sur les hémorragies sanguines intra-crâniens nous devons les caractériser : Compression cérébrale presque totale de l'hémisphère droit par épanchement péri-duré-mérique provenant de la rupture par fracture du crâne d'une branche d'un vaisseau perforant de la base du crâne, épanchement intra-duré-mérique circonscrit à la zone décollable, avons dit avoir des renseignements presque nuls sur la marche clinique de ce cas ; de l'examen anatomopathologique nous avons pu conclure néanmoins avant d'avoir obtenu aucun renseignement. Le traumatisme a été des plus violents (chute dans un escalier). Le malade a dû vivre plus de 20 heures (à cause de la présence d'une ecchymose temporale, v. Gérard-Marchand) et de fait il a, paraît-il, passé 36 heures dans les salles. Il a présenté des signes de compression cérébrale qui indiquaient l'indicatio; de la trepanation, celle-ci aurait pu être faite; cependant on est tombé sur l'épanchement sus-duré-mérique facile à évacuer et se laissant conduire par le trait de fracture il était possible
devons les caractériser : Compression cérébrale presque totale de l'hémisphère droit par épanchement péri-duré-mérique provenant de la rupture par fracture du crâne d'une branche d'un vaisseau perforant de la base du crâne, épanchement intra-duré-mérique circonscrit à la zone décollable, avons dit avoir des renseignements presque nuls sur la marche clinique de ce cas ; de l'examen anatomopathologique nous avons pu conclure néanmoins avant d'avoir obtenu aucun renseignement. Le traumatisme a été des plus violents (chute dans un escalier). Le malade a dû vivre plus de 20 heures (à cause de la présence d'une ecchymose temporale, v. Gérard-Marchand) et de fait il a, paraît-il, passé 36 heures dans les salles. Il a présenté des signes de compression cérébrale qui indiquaient l'indicatio; de la trepanation, celle-ci aurait pu être faite; cependant on est tombé sur l'épanchement sus-duré-mérique facile à évacuer et se laissant conduire par le trait de fracture il était possible de réparer à la solution de continuité de l'artère. Il est permis de penser que la trepanation en faisant cesser les phénomènes de compression aurait pu sauver le malade, l'étendue et le volume de l'épanchement étant peu dans l'espèce, puisque le malade a survécu plus de 20 heures à l'accident. Nous ferons remarquer encore dans le cas actuel la facilité extrême de rencontrer un épanchement aussi considérable soit par une couche de trepan appliquée au lieu du traumatisme, soit et de préférence au lieu d'élection (v. POIRIER, Topogr. crânio-cérébrale, 1890). qu'on s'applique le procédé de Vogt Hueter, par exemple (trephine appliquée sur la fosse temporale à 2 travers de doigt au-dessus du zygoma, et à un travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire). Le c'est d'aller à la branche antérieure de la méningée et de trepaner à l'angle antéro-inférieur du temporal, à 5 centimètres en arrière de l'os et à 12 millimètres au-dessous de l'apophyse orbitaire externe (Gérard-Marchand, Jacobson), et en suivant cette règle le malade eût été sauvé, et dans notre cas, d'ailleurs, la direction du trait de fracture eut indiqué, la voie à suivre pour placer les couronnes secondaires. C'est en suivant cette règle
Nous ferons remarquer encore dans le cas actuel la facilité extrême de rencontrer un épanchement aussi considérable soit par une couche de trepan appliquée au lieu du traumatisme, soit et de préférence au lieu d'élection (v. POIRIER, Topogr. crânio-cérébrale, 1890). qu'on s'applique le procédé de Vogt Hueter, par exemple (trephine appliquée sur la fosse temporale à 2 travers de doigt au-dessus du zygoma, et à un travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire). Le c'est d'aller à la branche antérieure de la méningée et de trepaner à l'angle antéro-inférieur du temporal, à 5 centimètres en arrière de l'os et à 12 millimètres au-dessous de l'apophyse orbitaire externe (Gérard-Marchand, Jacobson), et en suivant cette règle le malade eût été sauvé, et dans notre cas, d'ailleurs, la direction du trait de fracture eut indiqué, la voie à suivre pour placer les couronnes secondaires. C'est en suivant cette règle que le professeur John Berg, de Berlin, a pu obtenir de la trepanation un brillant résultat encore inégalé. Il s'agissait d'un ouvrier qui, dans une chute d'une certaine hauteur, subit un violent traumatisme de la région temporo-pariétale. Souche ; il est amené au Lazarett de la ville et nous pouvons donner avec le professeur Berg (septembre 1890) que le malade est dans un coma profond avec contracture du bras et du membre inférieur droit. M. Berg, dont le sens clinique est bien connu, diagnose lie un épanchement sanguin d'origine méningée comprimant la zone offensive et opère le malade sous nos yeux ; on tombe sur un épanément sous-durale considérable qui est évacué à la curette ; l'épanchement très léger et compressif à la gaze iodoformée. Nous visîtes le malade deux jours après; les troubles moteurs ont disparu, état général parfait et il y a tout lieu de penser que le malade est sorti de l'hôpital complètement et rapidement guéri; un étranger, qui était avec nous le malade, disait qu'il était « ressuscité ». Des succès ne se comptent plus d'ailleurs, puisque le mémoire de Bergmann contient 257 cas ; 147 traités par l'expectation donnent 16 guérisons et 131 morts ;
donner avec le professeur Berg (septembre 1890) que le malade est dans un coma profond avec contracture du bras et du membre inférieur droit. M. Berg, dont le sens clinique est bien connu, diagnose lie un épanchement sanguin d'origine méningée comprimant la zone offensive et opère le malade sous nos yeux ; on tombe sur un épanément sous-durale considérable qui est évacué à la curette ; l'épanchement très léger et compressif à la gaze iodoformée. Nous visîtes le malade deux jours après; les troubles moteurs ont disparu, état général parfait et il y a tout lieu de penser que le malade est sorti de l'hôpital complètement et rapidement guéri; un étranger, qui était avec nous le malade, disait qu'il était « ressuscité ». Des succès ne se comptent plus d'ailleurs, puisque le mémoire de Bergmann contient 257 cas ; 147 traités par l'expectation donnent 16 guérisons et 131 morts ; 110 cas traités par la trépanation donnent 106 guérisons et 36 morts. Bergmann n'a-t-il pas rapporté au 14e congrès allemand 22 cas de trépanation pour rupture de la méningée d'obépine avec 20 succès? Ces chiffres que cite Gérard Marchand dans le 3° volume du nouveau Traité de chirurgie sont assez éloquents et plèdent en faveur de la réhabilitation du trépan ; ceux que nous y ajoutons aujourd'hui mènent aux mêmes conclusions. En résumé, l'on peut dire en ce qui concerne les épanchements sanguins para-durale-mériens si lediagnostic est fait, si l'épanchement est notable (plus de 30 à 40 grammes) le doute ne saurait exister et il faut trépaner. Dans les cas plus graves ou dans les cas douteux où l'on ne peut établir s'il y a compression ou contusion, il faut parer à l'accident le plus pressant, c'est-à-dire compression ; mais en se rappelant bien que dans ces cas pour ne pas être dangereuse (car elle n'ajoute guère à l'état du malade), la trépanation peut être au moins inutile : elle est alors plutôt exploratrice que curative. Enfin il est nécessaire d'avoir bien présent à l'esprit les cas où malgré une localisation évidente, presque schématique des symptômes, la lésion est diffuse