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aussi cette façon de s'exprimer : « Alexandre C., disait-il, n'a plus de prépuce. » Alexandre C. va mourir. » (Michea.) 3° Il est aussi une forme très curieuse de délire hypocondriaque qu'on rencontre quelquefois; M. Materne l'a signalée le premier sous le nom de délire des petites choses. On pourrait aussi l'appeler : délire micromaniaque. Les malades se croient tout petits enfants, d'autres se figurent être des nains, avoir des membres atrophiés. Ainsi un malade de Calmeil (1) ne concevait pas qu'on insistât autant pour lui faire prendre des aliments qui ne conviennent qu'aux grandes personnes. Celui observé par M. Moreau (2) sentait tout son corps se rapetisser, il en arrivait à n'avoir plus que 2 pieds de haut. Un malade de M. Materne (3) demandait à coucher dans un berceau ; « ses jambes sont si petites et ses pieds si étroits qu'il n'ose se lever même pendant quelques instants ». Nous avons aussi cité l'observation d'un malade qui se figurait que les arbres, les personnes rapetissaient (obs. XX de ce mémoire). Une malade de M. Baillarger (4) prétendait qu'on lui a vidé le corps pour prendre ses diamants, qu'elle a dans le ventre des tonneaux remplis d'or, du sable dans les membres. La malade de notre observation XXXVII se croit enceinte du bon Dieu. Une malade de Parchappe (5) prétend avoir dans la tête du plomb qu'on ferait sortir en frappant sa tête et avec lequel on ferait des tabatières d'or. Nous ne voulons pas terminer ce qui a rapport au délire dépressif sans parler d'une forme particulière de délire que nous proposons d'appeler un délire exagération. Il consiste dans l'emploi de chiffres ou de termes exagérés pour exprimer de prétendues souffrances, des fautes imaginaires, etc. Ce délire a plus de rapports avec le délire hypocondriaque qu'avec le délire mélancolique. « Je ne voudrais pas avoir fait cela, dit la malade de l'observation LVII, pour des millions et des billions. — Elle répète à tout instant le chiffre 10,400 pour exprimer combien elle est malheureuse. « J'ai donné 10,400 francs et on me laisse mourir de faim.
du sable dans les membres. La malade de notre observation XXXVII se croit enceinte du bon Dieu. Une malade de Parchappe (5) prétend avoir dans la tête du plomb qu'on ferait sortir en frappant sa tête et avec lequel on ferait des tabatières d'or. Nous ne voulons pas terminer ce qui a rapport au délire dépressif sans parler d'une forme particulière de délire que nous proposons d'appeler un délire exagération. Il consiste dans l'emploi de chiffres ou de termes exagérés pour exprimer de prétendues souffrances, des fautes imaginaires, etc. Ce délire a plus de rapports avec le délire hypocondriaque qu'avec le délire mélancolique. « Je ne voudrais pas avoir fait cela, dit la malade de l'observation LVII, pour des millions et des billions. — Elle répète à tout instant le chiffre 10,400 pour exprimer combien elle est malheureuse. « J'ai donné 10,400 francs et on me laisse mourir de faim. — J'ai donné 10,400 francs et on me traite ainsi. » Une malade de M. Baillarger (1) disait avoir la veille des millions de cœurs. Madame H. (obs. de ce mémoire) disait qu'elle entendait les voix de 2 ou 3,000 individus. Une femme dit être malheureuse depuis plus de 6,000 ans (obs. XXXIV). Un malade se plaint d'avoir une érection éternelle (obs. de M. Baillarger (2). Un autre (3) se figure qu'on l'appelle le roi des sots. Une autre se plaint d'avoir été volée de rubis et d'une tabatière de plus de 800 francs (obs. LVI). Une autre d'avoir ruiné des centaines de familles, d'avoir 300 millions de dettes (obs. LXVIII). Une autre d'avoir volé les millions (obs. de Foville. Ann. méd.-psych., obs. VII). Une malade a plus de 300 vers qui lui bouchent l'estomac. Ces étranges manifestations du délire ambitieux méritent certainement de fixer l'attention. Elles se rencontrent au milieu des idées les plus dépressives, alors même qu'il n'existe aucune trace de délire de satisfaction, ni de richesses, ni d'ambition. En somme, le dépouillement aussi complet que possible de ces observations nous montre que sur 138 cas de paralysie générale à forme dépressive, le délire hypocondriaque a été observé
ans (obs. XXXIV). Un malade se plaint d'avoir une érection éternelle (obs. de M. Baillarger (2). Un autre (3) se figure qu'on l'appelle le roi des sots. Une autre se plaint d'avoir été volée de rubis et d'une tabatière de plus de 800 francs (obs. LVI). Une autre d'avoir ruiné des centaines de familles, d'avoir 300 millions de dettes (obs. LXVIII). Une autre d'avoir volé les millions (obs. de Foville. Ann. méd.-psych., obs. VII). Une malade a plus de 300 vers qui lui bouchent l'estomac. Ces étranges manifestations du délire ambitieux méritent certainement de fixer l'attention. Elles se rencontrent au milieu des idées les plus dépressives, alors même qu'il n'existe aucune trace de délire de satisfaction, ni de richesses, ni d'ambition. En somme, le dépouillement aussi complet que possible de ces observations nous montre que sur 138 cas de paralysie générale à forme dépressive, le délire hypocondriaque a été observé 19 fois à la première période, et que sur ces 19 fois il s'est montré 17 fois avec un caractère qu'on ne rencontre que tout à fait exceptionnellement dans l'hypocondrie simple. En résumé, le délire hypocondriaque des paralytiques affecte généralement des caractères spéciaux. Il peut servir au diagnostic. Ainsi le malade de Calmeil (1) répétait qu'il était perdu et qu'il allait mourir, mais il ne voulait pas ou ne pouvait pas expliquer les motifs de ces assertions. X. (obs. de M. Baillarger) (2) accuse dans tout le corps des douleurs extrêmement vives, mais, dès qu'on détourne son attention, il cesse de se plaindre (obs. XXIII), un souffle la pousse. La malade de mon observation XXIV ne veut pas qu'on lui coupe les mains. Un malade de Michéa (3) avait même à la première période de sa paralysie générale un délire hypocondriaque persistant. (Cette opiniâtreté du délire est exceptionnelle dans la paralysie générale.) Les caractères qui feront reconnaître le délire hypocondriaque de la paralysie générale d'avec le délire hypocondriaque simple, sont suffisamment tranchés : le plus saillant est la révoltante absurdité du délire. Le second, c'est la soudaineté d'apparition du délire : un malade réveillera brusquement sa femme au milieu de
malade de Calmeil (1) répétait qu'il était perdu et qu'il allait mourir, mais il ne voulait pas ou ne pouvait pas expliquer les motifs de ces assertions. X. (obs. de M. Baillarger) (2) accuse dans tout le corps des douleurs extrêmement vives, mais, dès qu'on détourne son attention, il cesse de se plaindre (obs. XXIII), un souffle la pousse. La malade de mon observation XXIV ne veut pas qu'on lui coupe les mains. Un malade de Michéa (3) avait même à la première période de sa paralysie générale un délire hypocondriaque persistant. (Cette opiniâtreté du délire est exceptionnelle dans la paralysie générale.) Les caractères qui feront reconnaître le délire hypocondriaque de la paralysie générale d'avec le délire hypocondriaque simple, sont suffisamment tranchés : le plus saillant est la révoltante absurdité du délire. Le second, c'est la soudaineté d'apparition du délire : un malade réveillera brusquement sa femme au milieu de la nuit pour lui dire qu'il se sent obstrué, qu'il a l'estomac bouché. Un troisième caractère, c'est la mobilité du délire. Un jour le malade se plaindra d'avoir l'estomac bouché, le lendemain ce sera la vessie, l'urètre qui sera oblétré. Dans d'autres cas, le moindre événement détourne les malades de leurs idées de souffrances. Un quatrième caractère que M. Baillarger a signalé, c'est le peu d'empressement qu'ont les malades à mettre les médecins ou les visiteurs au courant de leur état de souffrance et la nécessité où l'on se trouve souvent de provoquer leurs idées hypocondriaques. Nous nous rappelons à cet égard un fait qui nous restera gravé dans l'esprit : il s'agissait de poser un diagnostic chez une malade à la première période de la paralysie générale ; les troubles somatiques qui avaient été suffisamment accentués quelques jours avant pour permettre d'affirmer l'existence de la paralysie générale avaient complètement disparu le jour d'un examen ultérieur. La malade venait une heure avant d'avoir un accès hystérique, elle était immobile sur sa chaise, et ne répondait qu'avec une sorte de répugnance aux questions qu'on lui posait ; le diagnostic était donc de la plus haute difficulté pour une personne voyant la
leurs idées de souffrances. Un quatrième caractère que M. Baillarger a signalé, c'est le peu d'empressement qu'ont les malades à mettre les médecins ou les visiteurs au courant de leur état de souffrance et la nécessité où l'on se trouve souvent de provoquer leurs idées hypocondriaques. Nous nous rappelons à cet égard un fait qui nous restera gravé dans l'esprit : il s'agissait de poser un diagnostic chez une malade à la première période de la paralysie générale ; les troubles somatiques qui avaient été suffisamment accentués quelques jours avant pour permettre d'affirmer l'existence de la paralysie générale avaient complètement disparu le jour d'un examen ultérieur. La malade venait une heure avant d'avoir un accès hystérique, elle était immobile sur sa chaise, et ne répondait qu'avec une sorte de répugnance aux questions qu'on lui posait ; le diagnostic était donc de la plus haute difficulté pour une personne voyant la malade pour la première fois. Nous parvînmes cependant, à force de questions, à faire dire à la malade qu'elle avait un anévrysme dans le ventre ; c'est à peu près le seul renseignement que nous putâmes tirer d'elle. Nous demandâmes alors aux personnes de service si la malade avait déjà parlé de cet anévrysme abdominal, et comme on nous répondit que oui, nous soupçonnâmes de suite la paralysie générale. Ceci prouve que la forme seule du délire peut dans certains cas mettre sur la voie du diagnostic et qu'il faut donc bien admettre, avec M. Baillarger, que le délire hypocondriaque des paralytiques est un délire spécial. Nous prévoyons l'objection qu'on va faire : Vous venez, dira-t-on, de montrer que le délire hypocondriaque des paralytiques n'a pas toujours ces caractères que vous attribuez au délire spécial. En outre les auteurs ont manifestement prouvé que le délire que vous appelez spécial n'est pas uniquement affecté à la paralysie générale, puisqu'on rencontre rarement, il est vrai, mais enfin puisqu'on le rencontre dans l'hypocondrie simple. Mise sur ce terrain, la discussion devient impossible : à ce titre le mot spécial doit être rayé de la pathologie. Car enfin, qu'on cherche un signe qui réunisse
parlé de cet anévrysme abdominal, et comme on nous répondit que oui, nous soupçonnâmes de suite la paralysie générale. Ceci prouve que la forme seule du délire peut dans certains cas mettre sur la voie du diagnostic et qu'il faut donc bien admettre, avec M. Baillarger, que le délire hypocondriaque des paralytiques est un délire spécial. Nous prévoyons l'objection qu'on va faire : Vous venez, dira-t-on, de montrer que le délire hypocondriaque des paralytiques n'a pas toujours ces caractères que vous attribuez au délire spécial. En outre les auteurs ont manifestement prouvé que le délire que vous appelez spécial n'est pas uniquement affecté à la paralysie générale, puisqu'on rencontre rarement, il est vrai, mais enfin puisqu'on le rencontre dans l'hypocondrie simple. Mise sur ce terrain, la discussion devient impossible : à ce titre le mot spécial doit être rayé de la pathologie. Car enfin, qu'on cherche un signe qui réunisse toutes les conditions auxquelles doit répondre le mot spécial. On ne le trouvera pas ; les taches rosées de la fièvre typhoïde n'auraient rien de spécial, car on ne les rencontre pas toujours dans la fièvre typhoïde, et on les rencontre ailleurs que dans la fièvre typhoïde ; les crachats rouillés de la pneumonie n'auraient rien de spécial. La rigoureuse exactitude des expressions est absolument incompatible avec la complexité des faits qui constituent le domaine de la pathologie. Pour finir ce qui est relatif aux signes diagnostiques tirés du délire, il nous faut dire un mot des cas où le délire ambitieux et le délire dépressif s'observent, soit simultanément, soit successivement, soit alternativement chez le même malade. Ces cas, qui sont très intéressants au point de vue de l'étude de la mélancolie, en ce sens qu'ils prouvent que le délire expansif et le délire dépressif ne s'excluent pas nécessairement, qui sont aussi intéressants au point de vue de la pathologie, n'offrent qu'une importance médiocre, relativement au diagnostic. Car si le délire ambitieux a précédé le délire mélancolique ou si les deux délires se sont montrés en même temps, le diagnostic n'a plus aucune difficulté, le délire ambitieux de la paralysie
rouillés de la pneumonie n'auraient rien de spécial. La rigoureuse exactitude des expressions est absolument incompatible avec la complexité des faits qui constituent le domaine de la pathologie. Pour finir ce qui est relatif aux signes diagnostiques tirés du délire, il nous faut dire un mot des cas où le délire ambitieux et le délire dépressif s'observent, soit simultanément, soit successivement, soit alternativement chez le même malade. Ces cas, qui sont très intéressants au point de vue de l'étude de la mélancolie, en ce sens qu'ils prouvent que le délire expansif et le délire dépressif ne s'excluent pas nécessairement, qui sont aussi intéressants au point de vue de la pathologie, n'offrent qu'une importance médiocre, relativement au diagnostic. Car si le délire ambitieux a précédé le délire mélancolique ou si les deux délires se sont montrés en même temps, le diagnostic n'a plus aucune difficulté, le délire ambitieux de la paralysie générale a des caractères tellement saillants que sa présence met de suite sur la voie du diagnostic. Si au contraire c'est le délire mélancolique qui précède le délire ambitieux, nous rentrons dans le cas qui a été étudié au début de ce chapitre. CHAPITRE VIII ÉTUDE DES TROUBLES SOMATIQUES SERVANT AU DIAGNOSTIC DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME MÉLANCOLIQUE A LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA MALADIE. Il y a lieu de diviser ces troubles somatiques en deux grandes catégories : 1° ceux qui sont du domaine de la motilité et 2° ceux qui sont du domaine de la sensibilité. Les premiers se subdivisent en troubles paralytiques et en troubles ataxiques. La seconde catégorie peut aussi se subdiviser en : Troubles de la sensibilité spéciale ; Troubles de la sensibilité cutanée et troubles névralgiques. ARTICLE PREMIER DES PHÉNOMÈNES PARÉSIQtJES SYMPTÔMATIQUES DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A LA PREMIÈRE PÉRIODE. Il semblerait, à cause même du nom que porte la maladie qui nous occupe, que les phénomènes paralytiques sont de tous les plus saillants et les premiers en date. On sait que ce serait une erreur de le croire; les troubles de parésie sont en général peu marqués au début de la période
AU DIAGNOSTIC DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A FORME MÉLANCOLIQUE A LA PREMIÈRE PÉRIODE DE LA MALADIE. Il y a lieu de diviser ces troubles somatiques en deux grandes catégories : 1° ceux qui sont du domaine de la motilité et 2° ceux qui sont du domaine de la sensibilité. Les premiers se subdivisent en troubles paralytiques et en troubles ataxiques. La seconde catégorie peut aussi se subdiviser en : Troubles de la sensibilité spéciale ; Troubles de la sensibilité cutanée et troubles névralgiques. ARTICLE PREMIER DES PHÉNOMÈNES PARÉSIQtJES SYMPTÔMATIQUES DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE A LA PREMIÈRE PÉRIODE. Il semblerait, à cause même du nom que porte la maladie qui nous occupe, que les phénomènes paralytiques sont de tous les plus saillants et les premiers en date. On sait que ce serait une erreur de le croire; les troubles de parésie sont en général peu marqués au début de la période encéphalique; Ce sont les troubles ataxiques qui dominent. Les parésies de la motilité doivent cependant être signalées. Elles sont passagères ou durables. Nous avons déjà vu qu'elles se rencontrent dans les antécédents des malades et qu'on les observe aussi à la période prodromique : on doit donc les rencontrer quelquefois à la première période. Nous n'avons pas à revenir sur l'étude des parésies passagères, elles sont à la première période ce qu'elles étaient à la période prodromique. Quant aux parésies persistantes, elles peuvent tenir à des lésions ayant amené secondairement la période encéphalique; telles que des hémorrhagies cérébrales, des tumeurs du cerveau, des maladies de la moelle (période encéphalique par propagation). Nous n'avons pas à nous en occuper ici; elles peuvent encore tenir à des névroses (hystérie, épilepsie, chorée, etc.) ayant amené plus tard la période encéphalique. Nous n'avons pas non plus à les étudier. Dans ce chapitre, il ne doit s'agir que des parésies persistantes qui sont produites par la période encéphalique primitive. Dans ces cas la paralysie a des caractères bien tranchés : 1° Elle est générale, c'est-à-dire qu'elle atteint primitivement toutes les parties du corps, sans qu'on puisse préciser exactement les points par lesquels elle débute. 2°
à la première période. Nous n'avons pas à revenir sur l'étude des parésies passagères, elles sont à la première période ce qu'elles étaient à la période prodromique. Quant aux parésies persistantes, elles peuvent tenir à des lésions ayant amené secondairement la période encéphalique; telles que des hémorrhagies cérébrales, des tumeurs du cerveau, des maladies de la moelle (période encéphalique par propagation). Nous n'avons pas à nous en occuper ici; elles peuvent encore tenir à des névroses (hystérie, épilepsie, chorée, etc.) ayant amené plus tard la période encéphalique. Nous n'avons pas non plus à les étudier. Dans ce chapitre, il ne doit s'agir que des parésies persistantes qui sont produites par la période encéphalique primitive. Dans ces cas la paralysie a des caractères bien tranchés : 1° Elle est générale, c'est-à-dire qu'elle atteint primitivement toutes les parties du corps, sans qu'on puisse préciser exactement les points par lesquels elle débute. 2° Elle est incomplète, c'est-à-dire qu'elle est si légère au début qu'on peut avec raison lui refuser le nom de paralysie; le mot parésie lui convient beaucoup mieux. 3° Elle est progressive, c'est-à-dire qu'elle augmente peu à peu d'intensité dans les points primitivement affectés, quoiqu'elle n'arrive jamais à être complète dans aucun. 4° Enfin (et c'est là un caractère très important), elle est toujours accompagnée de troubles ataxiques. Cette altération de la motilité explique en partie la tournure qu'affectent les paralytiques, lorsqu'ils marchent. Ils marchent en écartant les jambes, se tiennent cambrés, comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment d'un pied sur l'autre et lèvent à peine les pieds ; aussi trébuchent-ils facilement sur un terrain inégal. Les familles manquent rarement de faire remarquer au médecin que depuis quelque temps les malades bronchent lorsqu'ils montent un trottoir, un escalier. Si, au milieu de leur course, on les appelle, pour les faire retourner brusquement, ils s'arrêtent en chancelant et oscillent quelques secondes avant de pouvoir changer de direction. C'est aussi à la paralysie musculaire qu'il faut rapporter en partie le caractère de la physionomie des paralytiques : la figure des paralytiques est une sorte de masque sans expression. Cette absence
aucun. 4° Enfin (et c'est là un caractère très important), elle est toujours accompagnée de troubles ataxiques. Cette altération de la motilité explique en partie la tournure qu'affectent les paralytiques, lorsqu'ils marchent. Ils marchent en écartant les jambes, se tiennent cambrés, comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment d'un pied sur l'autre et lèvent à peine les pieds ; aussi trébuchent-ils facilement sur un terrain inégal. Les familles manquent rarement de faire remarquer au médecin que depuis quelque temps les malades bronchent lorsqu'ils montent un trottoir, un escalier. Si, au milieu de leur course, on les appelle, pour les faire retourner brusquement, ils s'arrêtent en chancelant et oscillent quelques secondes avant de pouvoir changer de direction. C'est aussi à la paralysie musculaire qu'il faut rapporter en partie le caractère de la physionomie des paralytiques : la figure des paralytiques est une sorte de masque sans expression. Cette absence d'expression est bien en rapport avec la diminution de l'intelligence qui fait partie essentielle de la maladie; mais elle est aussi produite par une légère paralysie des muscles de la face : les sourcils ont souvent une conformation bizarre (Moreau, Union médicale, 1853) ; ils sont bien marqués et nettement séparés aux extrémités internes, mais cinquante fois sur cent, ils abandonnent l'arcade vers la partie moyenne pour se relever sur le front ou retomber sur les yeux, en frisant à la manière d'une moustache. Le diagnostic de la paralysie appartenant à la périencéphalite et des paralysies, d'autre part, que Lelut appelait généralisées, et qui tiennent à des intoxications, n'est souvent pas facile à faire. Mais ce serait nous engager dans des considérations à perte de vue que de vouloir établir ce diagnostic ; nous ne pouvons que renvoyer au mémoire de M. Lasègue (Arch. de méd., 1853) pour le diagnostic de la paralysie appartenant à la périencéphalite chronique et de la paralysie d'origine alcoolique; au livre de Lancereaux sur la paralysie syphilitique, au travail de Gubler sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës (Arc/l. méd., 1860), aux travaux de Féréol, Beau, Tanquerel Desplanches, Calmeil, Delasiauve (Ann. méd.-psych
séparés aux extrémités internes, mais cinquante fois sur cent, ils abandonnent l'arcade vers la partie moyenne pour se relever sur le front ou retomber sur les yeux, en frisant à la manière d'une moustache. Le diagnostic de la paralysie appartenant à la périencéphalite et des paralysies, d'autre part, que Lelut appelait généralisées, et qui tiennent à des intoxications, n'est souvent pas facile à faire. Mais ce serait nous engager dans des considérations à perte de vue que de vouloir établir ce diagnostic ; nous ne pouvons que renvoyer au mémoire de M. Lasègue (Arch. de méd., 1853) pour le diagnostic de la paralysie appartenant à la périencéphalite chronique et de la paralysie d'origine alcoolique; au livre de Lancereaux sur la paralysie syphilitique, au travail de Gubler sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës (Arc/l. méd., 1860), aux travaux de Féréol, Beau, Tanquerel Desplanches, Calmeil, Delasiauve (Ann. méd.-psych 1860) Falret (thèse 1853), Desvouges (thèse, 1857), sur les paralysies dues à l'intoxication saturnine, et aux mémoires de M. Baillarger sur la paralysie générale pellagreuse. À cette question des paralysies généralisées, amenées par des intoxications ou par propagation, se rapporte l'étude des paralysies générales secondaires que nous n'avons pas du tout à faire. Revenons donc au diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique, et ne perdons pas de vue le problème à résoudre : Étant donné un mélancolique, en quoi l'étude des phénomènes de paralysie musculaire observés chez lui peut-elle aider au diagnostic ? Nous venons de voir que si, chez un mélancolique, on peut observer une paralysie générale, incomplète, lentement progressive, le délire mélancolique appartient à la périencéphalite chronique diffuse. De même si, chez un mélancolique, on surprend pendant longtemps une attitude irrégulière, on pourra soupçonner la périencéphalite chronique, car cette attitude irrégulière tiendra à une diminution de la puissance musculaire dans un des côtés du corps. Les paralysés généraux, même au début, ont souvent le corps incliné latéralement ; quand ils marchent, ils ont une épaule abaissée ; du côté correspondant à l'abaissement de l'épaule, on peut en général observer une légère déviation des traits de la