jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
profonde, de la cubitale dans les blessures de l'arcade superficielle, mais surtout pour les partisans du mode d'intervention directe, ce diagnostic a beaucoup plus d'importance. Les données dont on dispose pour l'établir sont peu nombreuses et d'inégale valeur, mais elles sont cependant amplement suffisantes pour permettre d'arriver au but. Passons-les en revue. 1° COMPRESSION DES ARTÈRES DE L'AVANT-BRAS a. Si dans les hémorrhagies de la main, disent les classiques, la compression de la cubitale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade palmaire superficielle est seule atteinte. b. Si la compression de la radiale arrête l'hémorrhagie, c'est que l'arcade profonde est seule intéressée. c. Si l'hémorrhagie ne s'arrête que par la compression des deux vaisseaux de l'avant-bras, c'est que les deux arcades sont blessées. d. Si, enfin, l'écoulement de sang ne cesse pas sous l'influence de la compression des deux artères antibrachiales c'est qu'un vaisseau anormal établit un courant étranger à celui de la radiale et de la cubitale. Ces données seraient certainement très précieuses si elles avaient la valeur qu'on leur prête. Grâce à elles, on pourrait alors rapidement établir quel est le vaisseau atteint; mais il n'en est malheureusement pas ainsi. La continuation de l'hémorrhagie immédiatement après la compression simultanée et énergique de la radiale et de la cubitale à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'avant-bras, indique bien un développement exagéré de l'artère du nerf médian, ou un développement anormal et tout à fait exceptionnel de l'interosseuse antérieure ; mais si ces indications ont leur importance, sont indispensables même à connaître avant de procéder à une recherche directe, ce sont les seules que puisse fournir la compression antibrachiale, alternative ou simultanée. Et on comprendra facilement qu'il ne puisse en être autrement si l'on songe que les arcades superficielle et profonde résultent toujours de l'anastomose à plein canal d'un tronc cubital et radial, que de plus, par leurs branches collatérales terminales, rameaux volumineux, ces arcades communiquent encore largement l'une avec l'autre. La compression isolée de la cubitale ou de la radiale ne peut donc, dans ces conditions, arrêter sûrement une hémorrhagie de l'arcade superficielle ou une hémorrhagie
énergique de la radiale et de la cubitale à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'avant-bras, indique bien un développement exagéré de l'artère du nerf médian, ou un développement anormal et tout à fait exceptionnel de l'interosseuse antérieure ; mais si ces indications ont leur importance, sont indispensables même à connaître avant de procéder à une recherche directe, ce sont les seules que puisse fournir la compression antibrachiale, alternative ou simultanée. Et on comprendra facilement qu'il ne puisse en être autrement si l'on songe que les arcades superficielle et profonde résultent toujours de l'anastomose à plein canal d'un tronc cubital et radial, que de plus, par leurs branches collatérales terminales, rameaux volumineux, ces arcades communiquent encore largement l'une avec l'autre. La compression isolée de la cubitale ou de la radiale ne peut donc, dans ces conditions, arrêter sûrement une hémorrhagie de l'arcade superficielle ou une hémorrhagie de la profonde. Seule la compression simultanée des deux vaisseaux pourrait amener ce résultat; mais rien ne serait alors acquis au point de vue du diagnostic. En supposant que l'arcade manque, qu'elle soit remplacée en dedans, par une cubitale irriguant la moitié interne de la main, en dehors par la radio-palmaire irriguant sa moitié externe, l'arcade profonde, c'est-à-dire la radiale, n'en continue pas moins à s'anastomoser à plein canal avec la cubitale à sa terminaison et par ses collatérales terminales; quant à la radio-palmaire, elle s'abouche toujours avec les collatérales terminales de l'arcade profonde et par le fait encore avec la cubitale. Même dans ces derniers cas, où la compression alternative pourrait sembler au premier abord devoir fournir des données utiles, on ne peut compter sur elle pour assurer un diagnostic précis. Ce moyen en somme ne peut servir qu'à révéler une anomalie, et dans les autres cas il ne peut fournir de données certaines sur la source de l'hémorrhagie que par suite de dispositions tout à fait insolites et sur lesquelles on ne doit jamais compter. Ici, comme partout, le diagnostic de la source de l'hémorrhagie est surtout basé sur les données fournies par la direction, la profondeur de
radio-palmaire irriguant sa moitié externe, l'arcade profonde, c'est-à-dire la radiale, n'en continue pas moins à s'anastomoser à plein canal avec la cubitale à sa terminaison et par ses collatérales terminales; quant à la radio-palmaire, elle s'abouche toujours avec les collatérales terminales de l'arcade profonde et par le fait encore avec la cubitale. Même dans ces derniers cas, où la compression alternative pourrait sembler au premier abord devoir fournir des données utiles, on ne peut compter sur elle pour assurer un diagnostic précis. Ce moyen en somme ne peut servir qu'à révéler une anomalie, et dans les autres cas il ne peut fournir de données certaines sur la source de l'hémorrhagie que par suite de dispositions tout à fait insolites et sur lesquelles on ne doit jamais compter. Ici, comme partout, le diagnostic de la source de l'hémorrhagie est surtout basé sur les données fournies par la direction, la profondeur de la plaie et ses rapports avec la direction de l'artère. 2° DIRECTION. — PROFONDEUR DE LA PLAIE A propos de l'anatomie, nous avons déjà insisté sur ce fait d'importance, à savoir : que la branche transversale de l'arcade palmaire superficielle est bien moins souvent anormale qu'on ne le dit, fait déjà établi par E. Bœckel ; Que la portion verticale de l'arcade superficielle et que l'arcade profonde ne présentent qu'exceptionnellement des anomalies. Après avoir rappelé ce point qui fait bien ressortir la valeur qu'on peut accorder au signe que nous allons étudier, indiquons avec précision tout le parti que nous pouvons tirer des directions de la plaie et de l'artère. 1° Toute plaie superficielle parallèle ou perpendiculaire à la ligne qui d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie saillante du pisiforme, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire, peut atteindre la portion rectiligne de l'arcade palmaire superficielle, du pisiforme au point d'origine de la branche transversale. 2° Toute plaie superficielle située au-dessous de la ligne de Bœckel, c'est-à-dire de la ligne d'abduction du pouce, ne peut intéresser que des collatérales verticales. 3° Dans toute plaie superficielle, à cheval sur la ligne de
déjà établi par E. Bœckel ; Que la portion verticale de l'arcade superficielle et que l'arcade profonde ne présentent qu'exceptionnellement des anomalies. Après avoir rappelé ce point qui fait bien ressortir la valeur qu'on peut accorder au signe que nous allons étudier, indiquons avec précision tout le parti que nous pouvons tirer des directions de la plaie et de l'artère. 1° Toute plaie superficielle parallèle ou perpendiculaire à la ligne qui d'un point situé à 10 millimètres en dehors de la partie saillante du pisiforme, irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le médius de l'annulaire, peut atteindre la portion rectiligne de l'arcade palmaire superficielle, du pisiforme au point d'origine de la branche transversale. 2° Toute plaie superficielle située au-dessous de la ligne de Bœckel, c'est-à-dire de la ligne d'abduction du pouce, ne peut intéresser que des collatérales verticales. 3° Dans toute plaie superficielle, à cheval sur la ligne de Bœckel ou dépassant cette ligne, en haut, de 5 à 10 millimètres, la portion transversale de l'arcade superficielle est intéressée. 4° Si, par exception, l'artère siégeait à plus d'un centimètre de la ligne de Bœckel et si la blessure ne commençait qu'à un centimètre de la ligne d'abduction, pendant l'intervention directe on reconnaîtrait cette disposition anormale et on s'apercevrait qu'on n'a affaire qu'à la blessure de collatérales terminales. 5° Si encore l'artère était placée à plus d'un centimètre au-dessus de la ligne de Bœckel et que la plaie superficielle ait atteint son niveau, l'examen direct après écartement des lèvres de la plaie permettrait de constater un jet de sang provenant de la partie supérieure de cette plaie et renseignerait ainsi le chirurgien sur cette disposition anormale. Nous avons voulu, dans notre analyse diagnostique, réunir tous les cas qui peuvent se présenter, ce qui nous a amené à supposer les deux derniers tout exceptionnels ; mais dans la pratique les choses sont ordinairement plus simples. Réduisons à une formule pratique, ce qui précède : En présence de plaies de la paume proprement dite, qu'on a tout lieu de croire superficielles, et qui sont accompagnées d'une hémorrhagie assez abondante, 1° Il faut
directe on reconnaîtrait cette disposition anormale et on s'apercevrait qu'on n'a affaire qu'à la blessure de collatérales terminales. 5° Si encore l'artère était placée à plus d'un centimètre au-dessus de la ligne de Bœckel et que la plaie superficielle ait atteint son niveau, l'examen direct après écartement des lèvres de la plaie permettrait de constater un jet de sang provenant de la partie supérieure de cette plaie et renseignerait ainsi le chirurgien sur cette disposition anormale. Nous avons voulu, dans notre analyse diagnostique, réunir tous les cas qui peuvent se présenter, ce qui nous a amené à supposer les deux derniers tout exceptionnels ; mais dans la pratique les choses sont ordinairement plus simples. Réduisons à une formule pratique, ce qui précède : En présence de plaies de la paume proprement dite, qu'on a tout lieu de croire superficielles, et qui sont accompagnées d'une hémorrhagie assez abondante, 1° Il faut d'abord exercer une compression énergique sur les artères de l'avant-bras à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen : si l'écoulement de sang cesse sur-le-champ, on est averti qu'aucun vaisseau anormal n'établit un courant étranger à celui de la radiale et de la cubitale (artère du nerf médian). Autrement dit, l'arrêt complet et immédiat de l'hémorrhagie après la compression énergique et simultanée de la radiale et de la cubitale aux points indiqués démontre presque sûrement que la branche transversale de l'arcade superficielle existe. 2° Cela fait, on cherche à percevoir en dehors du tubercule du scaphoïde les pulsations de la radio-palmaire. La force des pulsations de la radio-palmaire ou leur absence indiquent pratiquement la part que cette artère prend à la constitution de l'arcade superficielle et renseignent sur sa disposition. 3° Lorsqu'on a acquis ces données, on trace la ligne de Bœckel et on constate ses rapports avec la plaie. 4° L'existence d'une plaie superficielle répondant à la ligne de Bœckel ou se prolongeant au-dessus dans l'étendue d'un centimètre et plus indique avec certitude la section de l'arcade superficielle; une plaie située au-dessous, une blessure de collatérales. Enfin la recherche du point d'où jaillit le sang permet de
Autrement dit, l'arrêt complet et immédiat de l'hémorrhagie après la compression énergique et simultanée de la radiale et de la cubitale aux points indiqués démontre presque sûrement que la branche transversale de l'arcade superficielle existe. 2° Cela fait, on cherche à percevoir en dehors du tubercule du scaphoïde les pulsations de la radio-palmaire. La force des pulsations de la radio-palmaire ou leur absence indiquent pratiquement la part que cette artère prend à la constitution de l'arcade superficielle et renseignent sur sa disposition. 3° Lorsqu'on a acquis ces données, on trace la ligne de Bœckel et on constate ses rapports avec la plaie. 4° L'existence d'une plaie superficielle répondant à la ligne de Bœckel ou se prolongeant au-dessus dans l'étendue d'un centimètre et plus indique avec certitude la section de l'arcade superficielle; une plaie située au-dessous, une blessure de collatérales. Enfin la recherche du point d'où jaillit le sang permet de préciser la position exacte de cette arcade. Nous n'avons envisagé ici à propos des hémorrhagies superficielles que les lésions de la portion oblique de la cubitale ou que les lésions de l'arcade, telle qu'elle est ordinairement constituée. Il nous reste maintenant à parler des hémorrhagies provenant d'un autre vaisseau superficiel, de la radio-palmaire. Toute plaie superficielle de l'éminence thenar comprise dans la région limitée en dedans par la ligne qui du tubercule scaphoïdien va aboutir à la commissure interdigitale de l'index et du médius, région qui s'étend jusqu'à 1 centimètre, 1 centimètre et demi en dehors de cette ligne, toute plaie, disons-nous, située dans cet espace peut intéresser la radio-palmaire. La simple inspection de la plaie fournit donc déjà une donnée précieuse, mais il faut bien se garder de s'en contenter après l'avoir acquise, et il est indispensable de rechercher, soit au niveau du tubercule scaphoïdien, soit un peu en dehors ou un peu en dedans de lui, les pulsations du vaisseau, afin de s'assurer que l'artère est assez développée pour rendre compte de l'abondance de l'hémorrhagie et pour être bien sûr que le diagnostic de plaie superficielle est exact. Passons maintenant à l'arcade palmaire profonde. Nous avons vu que
de la radio-palmaire. Toute plaie superficielle de l'éminence thenar comprise dans la région limitée en dedans par la ligne qui du tubercule scaphoïdien va aboutir à la commissure interdigitale de l'index et du médius, région qui s'étend jusqu'à 1 centimètre, 1 centimètre et demi en dehors de cette ligne, toute plaie, disons-nous, située dans cet espace peut intéresser la radio-palmaire. La simple inspection de la plaie fournit donc déjà une donnée précieuse, mais il faut bien se garder de s'en contenter après l'avoir acquise, et il est indispensable de rechercher, soit au niveau du tubercule scaphoïdien, soit un peu en dehors ou un peu en dedans de lui, les pulsations du vaisseau, afin de s'assurer que l'artère est assez développée pour rendre compte de l'abondance de l'hémorrhagie et pour être bien sûr que le diagnostic de plaie superficielle est exact. Passons maintenant à l'arcade palmaire profonde. Nous avons vu que deux lignes se coupant à angle obtus permettent de déterminer la position exacte de l'arcade palmaire profonde. La première part du tubercule du premier métacarpien (situé à 3 centimètres et demi, 4 centimètres de l'extrémité inférieure du radius) pour aboutir à la réunion du tiers inférieur et du tiers moyen de l'espace compris entre l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt et le tubercule supérieur du cinquième métacarpien ou à la partie du pli inférieur de la paume la plus rapprochée du bord cubital. Comme nous l'avons vu déjà, l'artère suit à quelques millimètres près la direction de cette ligne jusqu'à l'axe du médius (Voy. Anatomie). La seconde ligne, perpendiculaire à l'axe du médius, est horizontale et passe à 12 ou 15 millimètres au-dessous du tubercule du 5e métacarpien, c'est-à-dire à 6 centimètres, 6 centimètres 1/2 de l'extrémité inférieure du cubitus, ou à 3 centimètres 1/2 au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme. Toute plaie, suffisamment profonde (1), à cheval sur ces lignes, accompagnée d'une hémorrhagie grave, intéresse sûrement l'arcade palmaire profonde. (1) Nous allons tout à l'heure revenir sur cette question de la profondeur de la plaie. Mais ce n'est pas tout. Nous avons précisé au chapitre de l'Anatomie
de l'espace compris entre l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt et le tubercule supérieur du cinquième métacarpien ou à la partie du pli inférieur de la paume la plus rapprochée du bord cubital. Comme nous l'avons vu déjà, l'artère suit à quelques millimètres près la direction de cette ligne jusqu'à l'axe du médius (Voy. Anatomie). La seconde ligne, perpendiculaire à l'axe du médius, est horizontale et passe à 12 ou 15 millimètres au-dessous du tubercule du 5e métacarpien, c'est-à-dire à 6 centimètres, 6 centimètres 1/2 de l'extrémité inférieure du cubitus, ou à 3 centimètres 1/2 au-dessous de la partie la plus saillante du pisiforme. Toute plaie, suffisamment profonde (1), à cheval sur ces lignes, accompagnée d'une hémorrhagie grave, intéresse sûrement l'arcade palmaire profonde. (1) Nous allons tout à l'heure revenir sur cette question de la profondeur de la plaie. Mais ce n'est pas tout. Nous avons précisé au chapitre de l'Anatomie un point de la paume où la portion rectiligne de l'arcade superficielle, une grosse collatérale, la collatérale interne du petit doigt, la branche d'origine cubitale de l'arcade profonde, et cette même arcade après qu'elle a contourné les tendons flechisseurs, pouvaient être intéressées simultanément sans que l'instrumentait eu besoin de pénétrer à une grande profondeur. Nous avons dit également que quand la radio-palmaire avait un volume anormal, au point d'intersection de sa ligne de direction et de celle de l'arcade profonde se trouvait un point dangereux où ces deux vaisseaux importants pouvaient être lésés. Ces deux zones limitées si dangereuses doivent être bien connues du chirurgien (Voy. Pl. I). Maintenant que nous avons tiré des relations qu'il peut y avoir entre la direction de la plaie et celle de l'artère, tout le parti que nous pouvons en tirer, étudions les ressources que peut nous fournir la profondeur de cette plaie. S'il était toujours possible d'établir la profondeur à laquelle l'instrument vulnérant a pénétré, cet élément combiné au précédent suffirait, on peut dire dans la grande majorité des cas, pour établir rapidement un diagnostic précis. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Lorsque la plaie est assez étroite, on ne peut arriver
à une grande profondeur. Nous avons dit également que quand la radio-palmaire avait un volume anormal, au point d'intersection de sa ligne de direction et de celle de l'arcade profonde se trouvait un point dangereux où ces deux vaisseaux importants pouvaient être lésés. Ces deux zones limitées si dangereuses doivent être bien connues du chirurgien (Voy. Pl. I). Maintenant que nous avons tiré des relations qu'il peut y avoir entre la direction de la plaie et celle de l'artère, tout le parti que nous pouvons en tirer, étudions les ressources que peut nous fournir la profondeur de cette plaie. S'il était toujours possible d'établir la profondeur à laquelle l'instrument vulnérant a pénétré, cet élément combiné au précédent suffirait, on peut dire dans la grande majorité des cas, pour établir rapidement un diagnostic précis. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi. Lorsque la plaie est assez étroite, on ne peut arriver toujours à ce degré de certitude. L'acuité du corps vulnérant, sa force de pénétration, la sensation éprouvée d'un arrêt contre les os, la pénétration d'arrière en avant dans les trois premiers espaces intermétacarpiens ou leur perforation de part en part; l'écoulement abondant de synovie, la section ou la fracture de l'extrémité supérieure du corps d'un des trois métacarpiens du milieu; l'issue du sang en bavant et non en jet du fond même de la plaie; le gonflement rapide et douloureux de la main par le sang épanché dans le tissu cellulaire profond; la formation rapide d'un anévrisme diffus faux primitif, tumeur à laquelle la blessure de l'arcade profonde semble donner plus fréquemment lieu que celle de l'arcade superficielle; l'apparition d'une tumeur sanguine dorsale; la dénudation ou la section de quelque tendon fléchisseur; la perte du mouvement d'abduction du pouce (qu'il ne faut pas confondre avec le mouvement d'opposition), perte due soit à la section de la branche profonde du cubital satellite de l'artère, soit à la section du muscle même, toutes ces données n'ont pas, prises individuellement, une grande portée; mais lorsqu'elles sont réunies en plus ou moins grand nombre, elles forment un ensemble qui, dans les conditions ordinaires de
l'extrémité supérieure du corps d'un des trois métacarpiens du milieu; l'issue du sang en bavant et non en jet du fond même de la plaie; le gonflement rapide et douloureux de la main par le sang épanché dans le tissu cellulaire profond; la formation rapide d'un anévrisme diffus faux primitif, tumeur à laquelle la blessure de l'arcade profonde semble donner plus fréquemment lieu que celle de l'arcade superficielle; l'apparition d'une tumeur sanguine dorsale; la dénudation ou la section de quelque tendon fléchisseur; la perte du mouvement d'abduction du pouce (qu'il ne faut pas confondre avec le mouvement d'opposition), perte due soit à la section de la branche profonde du cubital satellite de l'artère, soit à la section du muscle même, toutes ces données n'ont pas, prises individuellement, une grande portée; mais lorsqu'elles sont réunies en plus ou moins grand nombre, elles forment un ensemble qui, dans les conditions ordinaires de la pratique civile, peut puissamment servir pour établir le diagnostic d'une blessure profonde. Dans la pratique de la chirurgie d'armée où les lésions de la main sont si fréquentes, un seul signe qui se rencontre très habituellement permet d'affirmer que la plaie est profonde. C'est la fracture de l'extrémité supérieure du corps des trois métacarpiens du milieu, qu'il s'y ajoute ou non une perforation de part en part de la paume. Nous arrivons maintenant à l'étude d'un point délicat de diagnostic. Il peut se rencontrer des cas où la plaie croise le trajet des deux arcades, et dans lesquels on n'est pas ou bien l'on n'est qu'à peine renseigné sur la profondeur de la plaie, et par le fait sur la blessure des deux arcades. Bien qu'une constatation directe au moyen d'instruments ne puisse être autorisée ici, l'embarras du chirurgien ne peut être aujourd'hui de longue durée, car il lui est toujours facile de faire un diagnostic par exclusion. En pareil cas on utilise la plaie en partie ou en totalité si elle a une direction convenable, ou bien on la prolonge dans une étendue suffisante et suivant une direction telle qu'elle puisse servir pour la recherche des deux vaisseaux
du corps des trois métacarpiens du milieu, qu'il s'y ajoute ou non une perforation de part en part de la paume. Nous arrivons maintenant à l'étude d'un point délicat de diagnostic. Il peut se rencontrer des cas où la plaie croise le trajet des deux arcades, et dans lesquels on n'est pas ou bien l'on n'est qu'à peine renseigné sur la profondeur de la plaie, et par le fait sur la blessure des deux arcades. Bien qu'une constatation directe au moyen d'instruments ne puisse être autorisée ici, l'embarras du chirurgien ne peut être aujourd'hui de longue durée, car il lui est toujours facile de faire un diagnostic par exclusion. En pareil cas on utilise la plaie en partie ou en totalité si elle a une direction convenable, ou bien on la prolonge dans une étendue suffisante et suivant une direction telle qu'elle puisse servir pour la recherche des deux vaisseaux superficiels et profond. On tombe d'abord sur les vaisseaux superficiels, qu'on pince ou qu'on lie; si malgré ces ligatures l'écoulement de sang persiste presque aussi intense, ou même affaibli, la lésion de l'arcade profonde est évidente. Pareille façon de procéder mise à profit dans les autres régions comme moyen de diagnostic ne pouvait être utilisée autrefois à la main, alors que les procédés de ligature de l'arcade profonde manquaient. Aussi, lorsque dans l'esprit du chirurgien subsistaient les moindres doutes sur la lésion possible de l'arcade profonde, préférait-on recourir immédiatement à une seule opération éloignée mais incertaine plutôt que d'intervenir directement d'abord et de se voir obligé ensuite et séance tenante de remonter plus haut, et de parfaire une deuxième opération indispensable. Pour terminer ce qui a trait au diagnostic des hémorrhagies profondes, rappelons: Que les blessures de l'extrémité supérieure du premier espace intermétacarpien peuvent intéresser les trois branches de la radiale; Que celles qui correspondent à la face interne du premier métacarpien et au bord antérieur du deuxième, peuvent, lorsqu'elles sont suffisamment profondes, intéresser deux gros troncs terminaux de la radiale; Que lorsque l'arcade superficielle présente sa disposition habituelle, il se trouve un point répondant à l'axe du métacarpien de