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des glandes, ne laissant que les culs-de-sac remplis des cellules principales. La charpente connective et les vaisseaux ont disparu avec les cellules glandulaires, et le fond de l'érosion est nettement découpé. Par places, on rencontre des érosions dans lesquelles l'eschare est encore en partie adhérente. On peut voir alors que cette eschare se compose des culs-de-sac glandulaires, dans lesquels on peut voir des cellules bordantes encore reconnaissables, mais à protoplasma hyalin. Ces débris de glandes sont plongés dans une masse de globules rouges ; il demeure donc établi, que l'eschare est produite par une apoplexie des couches superficielles de la muqueuse. Au voisinage des érosions et au-dessous d'elles, la charpente connective est considérablement développée ; elle est riche en cellules fusiformes et en cellules rondes. Des culs-de-sac glandulaires cutanés sont très larges, flexueux, ayant une tendance à se pelotonner dans la profondeur ; ils ne présentent plus de lumière centrale, et au lieu d'être tapissés par un revêtement régulier de grandes cellules principales, ils sont sur certains points traversés de petites cellules tassées, encore indifférentes, à protoplasma réduit et à noyaux volumineux. On voit de ces cellules se transformer en cellules bordantes ovales et très volumineuses. Lorsque les cellules principales existent reconnaissables, elles sont petites. On rencontre des tubes dans lesquels presque toutes ces cellules sont multinucléées ; sur d'autres tubes la base de la cellule principale, appliquée sur la membrane d'enveloppe présente une orientation de son protoplasma en série de granulations qui offrent un aspect finement strié, rappelant celui des épithéliums des tubes contournés. En un point des coupes nous avons trouvé une érosion dont le fond était formé par les glandes encore entourées et dissociées par l'inflammation sanguine qui allait jusqu'aux culs-de-sac; les bords ne présentaient pas d'hémorrhagies intra-glandulaires, mais une prolifération considérable de la charpente connective infiltrée d'éléments jeunes. En sorte que d'après cette érosion on pouvait interpréter ainsi le processus : début par infarctus ; prolifération embryonnaire consécutive. Les vaisseaux sous-muqueux sont dilatés, mais sans hémorrhagie, il existe au contraire de place en place de petites hémorrhagies de la muqueuse. Dans le reste de l'estomac les
existent reconnaissables, elles sont petites. On rencontre des tubes dans lesquels presque toutes ces cellules sont multinucléées ; sur d'autres tubes la base de la cellule principale, appliquée sur la membrane d'enveloppe présente une orientation de son protoplasma en série de granulations qui offrent un aspect finement strié, rappelant celui des épithéliums des tubes contournés. En un point des coupes nous avons trouvé une érosion dont le fond était formé par les glandes encore entourées et dissociées par l'inflammation sanguine qui allait jusqu'aux culs-de-sac; les bords ne présentaient pas d'hémorrhagies intra-glandulaires, mais une prolifération considérable de la charpente connective infiltrée d'éléments jeunes. En sorte que d'après cette érosion on pouvait interpréter ainsi le processus : début par infarctus ; prolifération embryonnaire consécutive. Les vaisseaux sous-muqueux sont dilatés, mais sans hémorrhagie, il existe au contraire de place en place de petites hémorrhagies de la muqueuse. Dans le reste de l'estomac les cellules principales et bordantes sont encore reconnaissables ; les villosités sont très renflées, épaissies et chargées de cellules rondes, surtout abondantes au niveau du collet des glandes où leur accumulation est telle qu'elles forment en beaucoup de places, sur les coupes, une ligne continue se dessinant grâce à son aptitude à prendre les réactifs colorants. Les cellules caliciformes de la surface gastrique se démenent en grande abondance et on en trouve des quantités englobées dans le mucus qui adhère encore à la surface. En résumé, dans ce cas, les eschares encore en place attestent le processus d'apoplexie par les capillaires superficiels que nous avons déjà trouvé dans l'observation précédente. Les modifications du tissu conjonctif interglandulaire et de la trame des villosités, sont accentuées, mais on retrouve simultanément des preuves de la suractivité fonctionnelle des éléments nobles. OBSERVATION IV. — Eschares expérimentales chez le lapin. À propos de la formation d'une eschare au début de la lésion, nous rapporterons l'exemple suivant où l'érosion est produite expérimentalement. MM. Wurtz et Leudet, par l'injection du bacille lactique dans l'estomac du lapin, ont obtenu des lésions semblables dont j'ai pu examiner les pièces. Voici comment se présente la lésion : À la surface de
à prendre les réactifs colorants. Les cellules caliciformes de la surface gastrique se démenent en grande abondance et on en trouve des quantités englobées dans le mucus qui adhère encore à la surface. En résumé, dans ce cas, les eschares encore en place attestent le processus d'apoplexie par les capillaires superficiels que nous avons déjà trouvé dans l'observation précédente. Les modifications du tissu conjonctif interglandulaire et de la trame des villosités, sont accentuées, mais on retrouve simultanément des preuves de la suractivité fonctionnelle des éléments nobles. OBSERVATION IV. — Eschares expérimentales chez le lapin. À propos de la formation d'une eschare au début de la lésion, nous rapporterons l'exemple suivant où l'érosion est produite expérimentalement. MM. Wurtz et Leudet, par l'injection du bacille lactique dans l'estomac du lapin, ont obtenu des lésions semblables dont j'ai pu examiner les pièces. Voici comment se présente la lésion : À la surface de la muqueuse on voit souvent des ecchymoses disséminées, çà et là, mais siégeant surtout au voisinage de la grande courbure. Sur les coupes, on constate que la muqueuse au niveau des points ecchymotiques, forme une petite eschare noire et sèche. Elle est composée des glandes de la muqueuse et de leur trame conjonctive. Les éléments ne s'y colorent plus. Au-dessous de cette mortification de la muqueuse, le chorion présente un degré marqué de distension des vaisseaux surtout des veines qui sont gorgées de sang. On voit que l'analogie avec les érosions de l'estomac urémique est très grande. Il est curieux de rapprocher de cette expérience l'opinion de Parrot, qui, comme nous l'avons dit, voyait dans les altérations de l'estomac des nouveau-nés une sorte de nécrobiose probablement consécutive à l'action du lait altéré sur la muqueuse gastrique. OBSERVATION V. — Érosions à fond bourgeonnant dans une cirrhose gastrique. Sur une femme âgée ayant succombé, à l'hôpital d'Ivry, à un rétrécissement mitral, l'estomac épaissi présentait des érosions en cupule, le fond noirâtre dont la structure est différente. Le fond de l'ulcération ne présente plus que des débris très incomplets de glandes gastriques noyés dans un tissu composé surtout de cellules embryonnaires ayant
leur trame conjonctive. Les éléments ne s'y colorent plus. Au-dessous de cette mortification de la muqueuse, le chorion présente un degré marqué de distension des vaisseaux surtout des veines qui sont gorgées de sang. On voit que l'analogie avec les érosions de l'estomac urémique est très grande. Il est curieux de rapprocher de cette expérience l'opinion de Parrot, qui, comme nous l'avons dit, voyait dans les altérations de l'estomac des nouveau-nés une sorte de nécrobiose probablement consécutive à l'action du lait altéré sur la muqueuse gastrique. OBSERVATION V. — Érosions à fond bourgeonnant dans une cirrhose gastrique. Sur une femme âgée ayant succombé, à l'hôpital d'Ivry, à un rétrécissement mitral, l'estomac épaissi présentait des érosions en cupule, le fond noirâtre dont la structure est différente. Le fond de l'ulcération ne présente plus que des débris très incomplets de glandes gastriques noyés dans un tissu composé surtout de cellules embryonnaires ayant une grande ressemblance avec le tissu de granulation des bourgeons charnus. La sous-muqueuse est adhérente à ce tissu ; elle est extrêmement épaissie, composée de tissu fibreux qui enchâsse des vaisseaux, artères et veines, dont les parois sont sclérosées à un très haut degré. Ce processus scléreux s'étend de la couche musculaire découpée par des lames connectives larges et d'aspect fibreux ; les bords de l'ulcération ne sont pas taillés à pic et sont constitués par le même tissu bourgeonnant que le fond et dans l'épaisseur duquel se trouvent les groupes de glandules dilatées ayant pris l'aspect acineux et tapissées par un épithélium à mucus, ayant revêtu, en un mot, les caractères des glandules pyloriques, quoique les coupes portassent sur l'estomac du fond. Il s'agit donc là d'ulcérations anciennes en voie de réparation pour prolifération du tissu interstitiel. L'étude du reste de la muqueuse confirme du reste cette idée ; les villosités y sont extrêmement développées ; les unes filiformes, les autres carrées, très larges, et provenant, suivant toute vraisemblance, de la soudure de plusieurs villosités. Elles ne laissent entre elles que peu de place pour les glandes qui sont fort réduites, car la charpente connective qui sert de base
couche musculaire découpée par des lames connectives larges et d'aspect fibreux ; les bords de l'ulcération ne sont pas taillés à pic et sont constitués par le même tissu bourgeonnant que le fond et dans l'épaisseur duquel se trouvent les groupes de glandules dilatées ayant pris l'aspect acineux et tapissées par un épithélium à mucus, ayant revêtu, en un mot, les caractères des glandules pyloriques, quoique les coupes portassent sur l'estomac du fond. Il s'agit donc là d'ulcérations anciennes en voie de réparation pour prolifération du tissu interstitiel. L'étude du reste de la muqueuse confirme du reste cette idée ; les villosités y sont extrêmement développées ; les unes filiformes, les autres carrées, très larges, et provenant, suivant toute vraisemblance, de la soudure de plusieurs villosités. Elles ne laissent entre elles que peu de place pour les glandes qui sont fort réduites, car la charpente connective qui sert de base aux villosités est épaissie et forme d'épaisses jetées fibreuses anastomosées entre elles rejoignant la couche sous-muqueuse qui est scléreuse et augmentée de hauteur aux dépens des glandes. Ces jetées anastomosées et contournées circonscrivent des groupes de glandules, qui sont pelotonnées et proliférées comme glandes acineuses, et qui présentent des culs-de-sac dilatés par une sécrétion en grande partie muqueuse, car un grand nombre de ces cellules ont pris le type caliciforme et se trouvent ainsi côte à côte avec quelques cellules bordantes conservées. L'aspect de ces groupes de glandes entourées d'anneaux fibreux éveille immédiatement l'idée d'un processus entièrement comparable à la cirrhose du foie. La ressemblance est complétée par la présence des glandes aplatiees et à lumière effacée dans les travées scléreuses ; elles seraient d'après notre comparaison, les homologues des néo-canaux biliaires de la cirrhose de Laennec. Ces lésions ne sont pas rigoureusement semblables sur toutes les coupes ; il existe des points où c'est surtout la couche profonde de la muqueuse composée, comme nous l'avons vu, de tissu scléreux, et de vaisseaux dilatés à parois épaissies et rigides, qui a gagné en hauteur sur les glandes gastriques; en sorte que la muqueuse paraît partagée en deux couches de hauteur
dilatés par une sécrétion en grande partie muqueuse, car un grand nombre de ces cellules ont pris le type caliciforme et se trouvent ainsi côte à côte avec quelques cellules bordantes conservées. L'aspect de ces groupes de glandes entourées d'anneaux fibreux éveille immédiatement l'idée d'un processus entièrement comparable à la cirrhose du foie. La ressemblance est complétée par la présence des glandes aplatiees et à lumière effacée dans les travées scléreuses ; elles seraient d'après notre comparaison, les homologues des néo-canaux biliaires de la cirrhose de Laennec. Ces lésions ne sont pas rigoureusement semblables sur toutes les coupes ; il existe des points où c'est surtout la couche profonde de la muqueuse composée, comme nous l'avons vu, de tissu scléreux, et de vaisseaux dilatés à parois épaissies et rigides, qui a gagné en hauteur sur les glandes gastriques; en sorte que la muqueuse paraît partagée en deux couches de hauteur à peu près égale. La superficielle est composée par des villosités renflées et les glandules réduites à culs-de-sac dilatés sécrétant surtout du mucus ; et la seconde constituée par du tissu scléreux qui englobe de temps en temps un groupe de glandules acineuses remplies de mucus ou un follicule lymphatique à contours irréguliers qui restent comme témoins de la marche en avant du tissu scléreux. En résumé, nous nous trouvons dans ce cas en présence d'une véritable cirrhose gastrique parfaitement constituée, et les érosions sont en voie de réparation, par la production de bourgeons charnus, résultat d'une accumulation de tissu embryonnaire. OBSERVATION VI. — Érosions anciennes portant un anévrysme miliaire fissuré et donnant du sang, chez une urémique. Ces caractères de gastrite sous-muqueux étaient également très accentués chez une femme urémique par cancer utérin autopsiée à la Maternité, et qui présentait des érosions étendues ecchymotiques. Sur une de ces érosions très large et encore couverte d'un caillot ; il était facile de constater sur les coupes que la source du sang était une artériole dilatée et présentant un anévrysme comparable à ceux des cavernes pulmonaires. Cette artériole occupe le centre de l'ulcération dont la paroi est simple, elle n'est constituée,
à contours irréguliers qui restent comme témoins de la marche en avant du tissu scléreux. En résumé, nous nous trouvons dans ce cas en présence d'une véritable cirrhose gastrique parfaitement constituée, et les érosions sont en voie de réparation, par la production de bourgeons charnus, résultat d'une accumulation de tissu embryonnaire. OBSERVATION VI. — Érosions anciennes portant un anévrysme miliaire fissuré et donnant du sang, chez une urémique. Ces caractères de gastrite sous-muqueux étaient également très accentués chez une femme urémique par cancer utérin autopsiée à la Maternité, et qui présentait des érosions étendues ecchymotiques. Sur une de ces érosions très large et encore couverte d'un caillot ; il était facile de constater sur les coupes que la source du sang était une artériole dilatée et présentant un anévrysme comparable à ceux des cavernes pulmonaires. Cette artériole occupe le centre de l'ulcération dont la paroi est simple, elle n'est constituée, en effet, que par la couche de tissu fibreux munie de veines dilatées qui remplace la sous-muqueuse tapissée par un caillot adhérent d'hémoglobine dans lesquelles on ne retrouve pas de globules rouges. Les glandes qui sont d'ailleurs très réduites s'arrêtent net au bord du petit ulcère. L'artériole qui donnait le sang est presque invisible à l'œil nu. Du côté du tissu fibreux, sa paroi est conservée, élargie ; mais vers la surface de la muqueuse, elle est largement ouverte ; en sorte que les tuniques artérielles dessinent un demi-cercle assez largement ouvert en avant, et les deux branches de ce demi-cercle vont se perdant dans des travées de fibrine organisée qui les dissocie. La lame élastique interne seule peut se distinguer assez loin, encore est-elle manifestement interrompue en un point. C'est cette portion fibrineuse formant un caillot épais qui obture en avant le vaisseau ; elle comble même en grande partie sa cavité ; mais il existe encore un espace restreint contenant du sang en nature au contact de la portion de paroi conservée. Autour du vaisseau, on rencontre des amas assez considérables de cellules migratrices rondes ou étoilées qui sont dispersées dans la fibrine formant le caillot obturateur. En
sang est presque invisible à l'œil nu. Du côté du tissu fibreux, sa paroi est conservée, élargie ; mais vers la surface de la muqueuse, elle est largement ouverte ; en sorte que les tuniques artérielles dessinent un demi-cercle assez largement ouvert en avant, et les deux branches de ce demi-cercle vont se perdant dans des travées de fibrine organisée qui les dissocie. La lame élastique interne seule peut se distinguer assez loin, encore est-elle manifestement interrompue en un point. C'est cette portion fibrineuse formant un caillot épais qui obture en avant le vaisseau ; elle comble même en grande partie sa cavité ; mais il existe encore un espace restreint contenant du sang en nature au contact de la portion de paroi conservée. Autour du vaisseau, on rencontre des amas assez considérables de cellules migratrices rondes ou étoilées qui sont dispersées dans la fibrine formant le caillot obturateur. En somme, nous retrouvons ici la disposition typique des petits anévrysmes, telle qu'elle a été établie pour les cavernes, par Mayer. L'artère déchirée et oblitérée par un caillot fibrineux qui peut céder, fournir un suintement sanguin; puis combler à nouveau la perte de substance, et cette série de phénomènes se succède, tant que le caillot fibrineux n'a pas oblitéré complètement la lumière du vaisseau, de façon à empêcher l'apport nouveau de sang liquide. En résumé, les coupes nous montrent ici un ulcère rond en miniature, avec une artériole ouverte, un anévrysme miliaire de l'estomac. Voici, selon nous, comment on peut interpréter les faits ; une érosion hémorrhagique ancienne dans un estomac présentant une cirrhose gastrique très accusée a laissé à nu la sous-muqueuse formée, comme nous l'avons vu, de tissu scléreux, parcouru par des vaisseaux dilatés et lésés, une artériole a été ouverte, non pas à la suite d'un tubercule interstitiel comme dans les anévrysmes de cavernes mais sans doute à la suite de l'action du sac gastrique, et l'érosion ancienne est redevenue hémorrhagique. Cette observation tend à confirmer les opinions de divers auteurs qui, depuis Cruveilhier, ont établi un lien de parenté entre l'érosion hémorrhagique et l'ulcère rond. Conclusions. —
tant que le caillot fibrineux n'a pas oblitéré complètement la lumière du vaisseau, de façon à empêcher l'apport nouveau de sang liquide. En résumé, les coupes nous montrent ici un ulcère rond en miniature, avec une artériole ouverte, un anévrysme miliaire de l'estomac. Voici, selon nous, comment on peut interpréter les faits ; une érosion hémorrhagique ancienne dans un estomac présentant une cirrhose gastrique très accusée a laissé à nu la sous-muqueuse formée, comme nous l'avons vu, de tissu scléreux, parcouru par des vaisseaux dilatés et lésés, une artériole a été ouverte, non pas à la suite d'un tubercule interstitiel comme dans les anévrysmes de cavernes mais sans doute à la suite de l'action du sac gastrique, et l'érosion ancienne est redevenue hémorrhagique. Cette observation tend à confirmer les opinions de divers auteurs qui, depuis Cruveilhier, ont établi un lien de parenté entre l'érosion hémorrhagique et l'ulcère rond. Conclusions. — Nous possédons maintenant assez d'examens divers pour reconstituer l'histoire de l'érosion depuis son début jusqu'à ses terminaisons qui peuvent être assez variées. a) Le début est au contraire assez constamment le même. Sur une muqueuse dont toutes les villosités sont infiltrées de cellules rondes, dont les capillaires superficiels sont dilatés, il se fait de véritables farcissements du tissu villeux par des épanchements sanguins provenant des capillaires. Les villosités se gonflent, se soudent entre elles et les glandes deviennent de moins en moins distinctes dans la masse. Cet état gagne en profondeur et s'arrête en général au niveau du point où les cellules bordantes commencent à apparaître dans les glandes. C'est donc à ce point que se limitera l'eschare Les anévrysmes miliaires du tube digestif sont signalés dans la thèse de H. Liouville qui en cite deux exemples pour l'intestin et un pour l'estomac. (Henri LIOUVILLE. De la généralisation des anévrysmes miliaires, Paris, 1871, p. 169.) d) Mais ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'infiltration embryonnaire des parois et du fond de l'ulcère. Les glandes peuvent alors être dissociées par la prolifération conjonctive, puis disparaître à peu près totalement. La dépression s'élargit alors, sa base se sclérose, et l'on
il se fait de véritables farcissements du tissu villeux par des épanchements sanguins provenant des capillaires. Les villosités se gonflent, se soudent entre elles et les glandes deviennent de moins en moins distinctes dans la masse. Cet état gagne en profondeur et s'arrête en général au niveau du point où les cellules bordantes commencent à apparaître dans les glandes. C'est donc à ce point que se limitera l'eschare Les anévrysmes miliaires du tube digestif sont signalés dans la thèse de H. Liouville qui en cite deux exemples pour l'intestin et un pour l'estomac. (Henri LIOUVILLE. De la généralisation des anévrysmes miliaires, Paris, 1871, p. 169.) d) Mais ce que l'on voit le plus souvent, c'est l'infiltration embryonnaire des parois et du fond de l'ulcère. Les glandes peuvent alors être dissociées par la prolifération conjonctive, puis disparaître à peu près totalement. La dépression s'élargit alors, sa base se sclérose, et l'on constate simultanément une diminution de hauteur de la muqueuse gastrique, avec cirrhose plus ou moins prononcée autour des groupes de glandules, on sait, en effet, que chaque tube glandulaire au lieu de s'ouvrir directement sur la muqueuse se trouve groupé avec un certain nombre d'autres tubes autour d'une embouchure commune. Les cellules gastriques sont alors atrophiées dans le tissu scléreux, ou se transforment en cellules à mucus dans les pseudo-acini qui se forment aux dépens des glandes restantes. L'érosion gastrique est alors couleur de suie, Enfin, dans des formes plus chroniques, le tissu embryonnaire diminue à son tour et l'érosion n'est plus alors qu'une dépression assez large, sur une muqueuse plate, dépression dont le fond est constitué par du tissu scléreux. C'est une espèce de cicatrisation par le tissu fibreux, comparable à celle que l'on peut observer dans l'ulcère rond. Mais, même à ce stade, l'érosion est soumise à l'action du suc gastrique, qui peut ouvrir les vaisseaux du tissu scléreux et produire soit des hémorrhagies veineuses, soit de petits anévrysmes miliaires fissurés de l'estomac, dont notre dernière observation est un exemple. Les lésions de gastrite qui accompagnent l'érosion ne sont pas les mêmes pour chacune de ses variétés. En