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particulier dans les ouvrages de MM. Bayle et Calmeil, on voit qu'il est fait mention assez fréquemment de cet état de mélancolie comme ayant précédé de peu de temps l'apparition des phénomènes d'excitation: on doit même ajouter que presque toujours, lorsqu'on a signalé l'existence de la mélancolie dans la paralysie générale, c'est au début qu'elle a été observée; ce stade peut, dans quelques cas exceptionnels, avoir une longue durée, et c'est principalement dans ces cas que l'on a noté une prolongation excessive de la maladie. Nous n'avons pas à insister ici sur les caractères particuliers de cet état mélancolique d'ailleurs peu connu, parce qu'on n'est presque jamais en position de l'observer directement; nous dirons seulement qu'il consiste ordinairement en une prostration extrême, physique et morale, accompagnée souvent d'idées de craintes ou d'idées hypocondriaques, et que souvent aussi une débilité musculaire momentanée se joint à l'affaiblissement du moral, et donne au malade le sentiment d'une fin prochaine. Cet état ordinairement d'assez courte durée, passe le plus souvent inaperçu, ou bien il est attribué à une cause légitime de tristesse ou considéré comme une simple bizarrerie du caractère. Il est ordinairement suivi d'une intermittence assez courte pendant laquelle le malade reprend toutes ses occupations, et commence même à manifester une activité exubérante qui ne tarde pas à être suivie de l'explosion, souvent très rapide, de l'agitation et du délire le mieux caractérisé. » M. Doutrebente dit dans sa thèse que dans la période prodromique de la paralysie générale la tendance à la dépression et aux idées mélancoliques paraît être constante. Ces prodromes à forme dépressive de la paralysie générale peuvent avoir divers aspects; tantôt on n'observe qu'un simple changement de caractère qui survient inopinément ou progressivement et sans raison suffisante ; les individus qui dans l'état de santé étaient d'un caractère plus ou moins acariâtre deviennent d'une humeur douce et presque débonnaire. Ceux qui étaient gais, affectueux, doux, serviables, deviennent, sans raison suffisante, sombres, ombrageux, fantasques, colères, excentriques, taciturnes et méfiants ; d'autres deviennent pleureurs, très impressionnables, loquaces : c'est ce qui ressort de l'étude de nos observations. Ces changements n'échappent pas
ses occupations, et commence même à manifester une activité exubérante qui ne tarde pas à être suivie de l'explosion, souvent très rapide, de l'agitation et du délire le mieux caractérisé. » M. Doutrebente dit dans sa thèse que dans la période prodromique de la paralysie générale la tendance à la dépression et aux idées mélancoliques paraît être constante. Ces prodromes à forme dépressive de la paralysie générale peuvent avoir divers aspects; tantôt on n'observe qu'un simple changement de caractère qui survient inopinément ou progressivement et sans raison suffisante ; les individus qui dans l'état de santé étaient d'un caractère plus ou moins acariâtre deviennent d'une humeur douce et presque débonnaire. Ceux qui étaient gais, affectueux, doux, serviables, deviennent, sans raison suffisante, sombres, ombrageux, fantasques, colères, excentriques, taciturnes et méfiants ; d'autres deviennent pleureurs, très impressionnables, loquaces : c'est ce qui ressort de l'étude de nos observations. Ces changements n'échappent pas aux familles, pas plus d'ailleurs qu'aux malades qui ont la plupart du temps conscience de leur état d'énervement. D'autres fois, c'est à la suite d'une cause légitime de tristesse que survient ce chagrin prodromique. Mais alors il affecte une intensité qui n'est pas en rapport avec la légèreté de la cause. Ou bien au lieu de s'améliorer avec le temps, il s'accentue de jour en jour ; enfin il prend bientôt le caractère d'un véritable délire. C'est de cette façon que le délire mélancolique est survenu dans 12 de nos observations. La mauvaise humeur et la colère du malade sont fondées sur des observations puériles qu'il fait dans son ménage. CARACTÈRES DU DÉLIRE MÉLANCOLICO-HYPOCONDRIAQUE PRODROMIQUE. Pour que ce délire soit prodromique d'une paralysie générale, il n'est pas le moins du monde nécessaire qu'il affecte le caractère de débilité intellectuelle qu'on note dans la maladie confirmée. Comme l'a fait remarquer M. Baillarger, la débilitation de l'intelligence varie singulièrement chez un paralytique général suivant la période de sa maladie, et il ne faut pas s'attendre par exemple à rencontrer habituellement dans la période du début ces idées multiples, mobiles, absurdes et contradictoires qu'a signalées M. Falret et qu'on observe plus tard à
cause. Ou bien au lieu de s'améliorer avec le temps, il s'accentue de jour en jour ; enfin il prend bientôt le caractère d'un véritable délire. C'est de cette façon que le délire mélancolique est survenu dans 12 de nos observations. La mauvaise humeur et la colère du malade sont fondées sur des observations puériles qu'il fait dans son ménage. CARACTÈRES DU DÉLIRE MÉLANCOLICO-HYPOCONDRIAQUE PRODROMIQUE. Pour que ce délire soit prodromique d'une paralysie générale, il n'est pas le moins du monde nécessaire qu'il affecte le caractère de débilité intellectuelle qu'on note dans la maladie confirmée. Comme l'a fait remarquer M. Baillarger, la débilitation de l'intelligence varie singulièrement chez un paralytique général suivant la période de sa maladie, et il ne faut pas s'attendre par exemple à rencontrer habituellement dans la période du début ces idées multiples, mobiles, absurdes et contradictoires qu'a signalées M. Falret et qu'on observe plus tard à une période plus avancée : à fortiori, dans la période prodromique les conceptions délirantes n'ont-elles rien de notoirement absurde, n'ont-elles rien de notoirement débile; si elles avaient ces caractères elles appartiendraient non plus à la période prodromique, mais bien plutôt à la maladie confirmée. Nous faisons cependant observer que le délire hypocondriaque paraît prendre de très bonne heure un caractère absurde. Le délire mélancolique peut revêtir plusieurs formes. C'est la forme lypémaniaque qui prédomine. La mélancolie avec tendance au suicide et la stupeur se trouvent signalées. La forme hypocondriaque s'observe aussi quelquefois. Signalons de suite un fait sur lequel nous aurons aussi à revenir, après le dépouillement de toutes nos observations, et qui nous semble très intéressant : c'est l'existence fréquente d'un rapport entre la durée de la période prodromique et la durée de l'évolution de la maladie. Une maladie dont la période prodromique est courte risque fort d'avoir une évolution rapide, et par contre, lorsqu'on observe une période prodromique longue, on peut espérer que la paralysie générale ultérieure aura une évolution lente, même si elle est traversée par des complications telles que la gangrène, les attaques épileptiformes, etc. Nous ne faisons qu'attirer l'attention sur ce détail intéressant nous réservant
délire hypocondriaque paraît prendre de très bonne heure un caractère absurde. Le délire mélancolique peut revêtir plusieurs formes. C'est la forme lypémaniaque qui prédomine. La mélancolie avec tendance au suicide et la stupeur se trouvent signalées. La forme hypocondriaque s'observe aussi quelquefois. Signalons de suite un fait sur lequel nous aurons aussi à revenir, après le dépouillement de toutes nos observations, et qui nous semble très intéressant : c'est l'existence fréquente d'un rapport entre la durée de la période prodromique et la durée de l'évolution de la maladie. Une maladie dont la période prodromique est courte risque fort d'avoir une évolution rapide, et par contre, lorsqu'on observe une période prodromique longue, on peut espérer que la paralysie générale ultérieure aura une évolution lente, même si elle est traversée par des complications telles que la gangrène, les attaques épileptiformes, etc. Nous ne faisons qu'attirer l'attention sur ce détail intéressant nous réservant de le traiter à l'article Pronostic. CHAPITRE V DE LA MÉLANCOLIE DANS LA PARALYSIE GÉNÉRALE CONFIRMÉE. Nos observations de mélancolie prodromique étaient trop peu nombreuses pour que nous ayons cru nécessaire d'introduire des subdivisions pour chaque forme spéciale de délire. Mais dans les chapitres suivants, quand il s'agira de classer des matériaux plus nombreux, il faudra nécessairement recourir à une division nouvelle ; cherchons quelles en doivent être les bases. 1° Nous n'oublions pas que l'étude de la mélancolie par ses rapports avec la paralysie générale est de la plus haute importance au point de vue du diagnostic et par suite du traitement à instituer. Nous classerons donc les faits que nous allons rapporter de façon que leur étude puisse être le plus possible utile au diagnostic de la paralysie générale. Or le diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique n'est vraiment difficile que dans la première période de la maladie. C'est aussi à cette période qu'il est le plus important. Nous insisterons donc avec le plus grand soin sur les cas de mélancolie symptomatique de la première période, nous apporterons le plus d'observations possible. Nous insisterons moins sur la mélancolie dans la paralysie générale à la deuxième et
des matériaux plus nombreux, il faudra nécessairement recourir à une division nouvelle ; cherchons quelles en doivent être les bases. 1° Nous n'oublions pas que l'étude de la mélancolie par ses rapports avec la paralysie générale est de la plus haute importance au point de vue du diagnostic et par suite du traitement à instituer. Nous classerons donc les faits que nous allons rapporter de façon que leur étude puisse être le plus possible utile au diagnostic de la paralysie générale. Or le diagnostic de la paralysie générale à forme mélancolique n'est vraiment difficile que dans la première période de la maladie. C'est aussi à cette période qu'il est le plus important. Nous insisterons donc avec le plus grand soin sur les cas de mélancolie symptomatique de la première période, nous apporterons le plus d'observations possible. Nous insisterons moins sur la mélancolie dans la paralysie générale à la deuxième et à la troisième période; mais nous étudierons d'une façon spéciale les cas où la mélancolie a été observée pendant toute la durée de la maladie, de façon à montrer clairement que la forme ambitieuse expansive n'est pas celle qu'affecte nécessairement le délire dans la paralysie générale. 2° Nous avons dit un peu plus haut que le délire hypocondriaque paraissait avoir une importance spéciale au point de vue du diagnostic : cette importance, si elle existe, il faut la faire ressortir des faits : nous étudierons donc avec soin les cas où l'hypocondrie a été observée; ce sera la deuxième base de notre classification. 3° L'existence de la mélancolie à un moment donné dans le cours d'une paralysie générale, n'implique pas nécessairement l'absence du délire ambitieux pendant toute la durée. Or le délire ambitieux ayant aussi une valeur diagnostique incontestable, cet élément sera la troisième base de notre classification. Il ne serait certainement pas sans intérêt de rechercher dans quel ordre apparaissent chez un même malade les diverses formes de délire et de classer les observations suivant que le délire mélancolique a précédé le délire ambitieux, a suivi le délire ambitieux, a coexisté avec le délire ambitieux, a coexisté avec le
un peu plus haut que le délire hypocondriaque paraissait avoir une importance spéciale au point de vue du diagnostic : cette importance, si elle existe, il faut la faire ressortir des faits : nous étudierons donc avec soin les cas où l'hypocondrie a été observée; ce sera la deuxième base de notre classification. 3° L'existence de la mélancolie à un moment donné dans le cours d'une paralysie générale, n'implique pas nécessairement l'absence du délire ambitieux pendant toute la durée. Or le délire ambitieux ayant aussi une valeur diagnostique incontestable, cet élément sera la troisième base de notre classification. Il ne serait certainement pas sans intérêt de rechercher dans quel ordre apparaissent chez un même malade les diverses formes de délire et de classer les observations suivant que le délire mélancolique a précédé le délire ambitieux, a suivi le délire ambitieux, a coexisté avec le délire ambitieux, a coexisté avec le délire hypocondriaque, a précédé le délire hypocondriaque, etc., etc. Mais on voit de suite combien il faudrait de subdivisions, notre recueil d'observations serait ainsi complètement morcelé; en outre la maladie que nous étudions a des allures tellement mobiles qu'on chercherait en vain une loi dans l'ordre d'apparition des divers délires : chez le même malade on peut voir le délire mélancolique, hypocondriaque et le délire ambitieux se succéder à une période de la maladie; on peut les voir coexister à une autre période, s'intriquer à un autre moment, c'est-à-dire être produits l'un par l'autre (tel sera le cas d'une malade qui croyait avoir dans la tête un lingot d'or). Pour toutes ces raisons nous préférons, dans un coup d'œil d'ensemble à la suite des observations, indiquer quelle est la succession la plus habituelle des diverses formes de délire. Disons d'ailleurs de suite qu'au point de vue du diagnostic cet ordre de succession n'est que d'une importance secondaire, car lorsque plusieurs formes de délire peuvent être ou avoir été observées chez un malade, le diagnostic est généralement des plus faciles. Ces considérations préliminaires établies, le tableau suivant indiquera dans quel ordre tous les faits seront classés. A V Cas où la
: chez le même malade on peut voir le délire mélancolique, hypocondriaque et le délire ambitieux se succéder à une période de la maladie; on peut les voir coexister à une autre période, s'intriquer à un autre moment, c'est-à-dire être produits l'un par l'autre (tel sera le cas d'une malade qui croyait avoir dans la tête un lingot d'or). Pour toutes ces raisons nous préférons, dans un coup d'œil d'ensemble à la suite des observations, indiquer quelle est la succession la plus habituelle des diverses formes de délire. Disons d'ailleurs de suite qu'au point de vue du diagnostic cet ordre de succession n'est que d'une importance secondaire, car lorsque plusieurs formes de délire peuvent être ou avoir été observées chez un malade, le diagnostic est généralement des plus faciles. Ces considérations préliminaires établies, le tableau suivant indiquera dans quel ordre tous les faits seront classés. A V Cas où la mélancolie ! Pendant la première période. 1 s'est montrée f — deuxième — 5 sans trace de délire expansif à — troisième — 9 ou de j Pendant toute la durée. 13 délire hypocondriaque. B Cas où la mélancolie J Pendant la première période. 2 s'est montrée T — deuxième 6 sans trace de délire l — troisième 10 mais avec du ] Pendant toute la durée. 14 délire hypocondriaque. Cas où la mélancolie Pendant la première période.,. 3 Cas où la mélancolie j Pendant la première période. 3 s'est montrée f — deuxième — 7 sans trace de délire l — troisième — 11 hypocondriaque, mais avec du ] Pendant toute la durée. 15 délire ambitieux. D Pendant la première période. "Cas où les délires 1 Pendant la première période. 4 mélancolique, hypocondriaque f — deuxième — 8 et ambitieux l — troisième — 12 ont pu être observés J Pendant toute la durée. 16 chez le même malade. GROUPE I Des cas où la mélancolie s'est montrée sans délire hypocondriaque, ni sans délire expansif, pendant la première période de la paralysie générale. On peut trouver relatés par divers auteurs un assez grand nombre de cas devant rentrer dans
6 sans trace de délire l — troisième 10 mais avec du ] Pendant toute la durée. 14 délire hypocondriaque. Cas où la mélancolie Pendant la première période.,. 3 Cas où la mélancolie j Pendant la première période. 3 s'est montrée f — deuxième — 7 sans trace de délire l — troisième — 11 hypocondriaque, mais avec du ] Pendant toute la durée. 15 délire ambitieux. D Pendant la première période. "Cas où les délires 1 Pendant la première période. 4 mélancolique, hypocondriaque f — deuxième — 8 et ambitieux l — troisième — 12 ont pu être observés J Pendant toute la durée. 16 chez le même malade. GROUPE I Des cas où la mélancolie s'est montrée sans délire hypocondriaque, ni sans délire expansif, pendant la première période de la paralysie générale. On peut trouver relatés par divers auteurs un assez grand nombre de cas devant rentrer dans notre premier groupe, citons: Les obs. XX, XXII, XXIV de Calmeil (Maladies inflamm. du cerveau), relatives à des cas de périencéphalites à formes insidieuses. L'obs. VIII du travail de M. Lunier, 1849 : Recherches sur la paralysie générale progressive, in Ann. méd. psych. Les obs. XLVII et XC de Calmeil, relatives à des cas de périencéphalite chronique. L'obs. VII de la thèse de M. Linas. Paris, 1857. Deux observations de M. Dagonet : Stupeur dans les mal. mentales, Ann. méd. psych., 1872. L'obs. XXXVI de M. Baillarger, App. au traité de Griesinger. Les faits 183, 205, 252 de Parchappe (1841). Deux observations que nous avons trouvées dans un travail de M. Pinel neveu, Ann. méd. psych., 1858, 3e série, tome IV. Enfin, nous donnons nous-mêmes les huit observations suivantes : OBSERVATION X. (Voisin.) — Paralysie générale ayant débuté par du délire lypémaniaque caractérisé par des hallucinations et des tentatives de suicide. Délire de richesses consécutif. Accès épileptiformes. La nommée D. 43 ans, est entrée le 15 janvier 1867 dans mon service, dans un état d'excitation maniaque. Elle en était sortie, il y a deux mois, guérie d'un accès de mélancolie qui s'était accompagné d'une tentative de suicide. Pas d'hérédité. Depuis
relatives à des cas de périencéphalite chronique. L'obs. VII de la thèse de M. Linas. Paris, 1857. Deux observations de M. Dagonet : Stupeur dans les mal. mentales, Ann. méd. psych., 1872. L'obs. XXXVI de M. Baillarger, App. au traité de Griesinger. Les faits 183, 205, 252 de Parchappe (1841). Deux observations que nous avons trouvées dans un travail de M. Pinel neveu, Ann. méd. psych., 1858, 3e série, tome IV. Enfin, nous donnons nous-mêmes les huit observations suivantes : OBSERVATION X. (Voisin.) — Paralysie générale ayant débuté par du délire lypémaniaque caractérisé par des hallucinations et des tentatives de suicide. Délire de richesses consécutif. Accès épileptiformes. La nommée D. 43 ans, est entrée le 15 janvier 1867 dans mon service, dans un état d'excitation maniaque. Elle en était sortie, il y a deux mois, guérie d'un accès de mélancolie qui s'était accompagné d'une tentative de suicide. Pas d'hérédité. Depuis huit ans, elle est sujette à des douleurs épigastriques, à des vomissements et mange peu. Depuis six ans, douleurs et faiblesse dans le membre supérieur droit, à plusieurs reprises différentes. Elle les a éprouvées jusqu'à trois fois en une semaine. Dans ces derniers temps, elles se sont accompagnées de bredouillement, de demi-perte de connaissance, d'actes incohérents, pendant quelques minutes au moins, et deux heures au plus. Dans les intervalles, elle ne conservait d'abord qu'un peu de céphalalgie, mais peu à peu la mémoire a diminué, et la faiblesse momentanée du membre supérieur droit est devenue définitive. En août 1866, le mari rentrant un soir, a trouvé sa femme brandissant un couteau, criant : aux assassins ; disant à son mari, les vois-tu ces can. ces assassins. Le mari l'a gardée deux jours dans cet état, mais elle s'est précipitée par la fenêtre d'un premier étage, et a été transportée à la Charité, et enfin ici. Elle a fait dans mon service un premier séjour de six mois. Retournée chez elle, elle a eu de nouveau des hallucinations terrifiantes, criait : à l'assassin. Elle eut de plus quelques accès épileptiformes caractérisés par : perte de connaissance, convulsions toniques et cloniques partielles,
de demi-perte de connaissance, d'actes incohérents, pendant quelques minutes au moins, et deux heures au plus. Dans les intervalles, elle ne conservait d'abord qu'un peu de céphalalgie, mais peu à peu la mémoire a diminué, et la faiblesse momentanée du membre supérieur droit est devenue définitive. En août 1866, le mari rentrant un soir, a trouvé sa femme brandissant un couteau, criant : aux assassins ; disant à son mari, les vois-tu ces can. ces assassins. Le mari l'a gardée deux jours dans cet état, mais elle s'est précipitée par la fenêtre d'un premier étage, et a été transportée à la Charité, et enfin ici. Elle a fait dans mon service un premier séjour de six mois. Retournée chez elle, elle a eu de nouveau des hallucinations terrifiantes, criait : à l'assassin. Elle eut de plus quelques accès épileptiformes caractérisés par : perte de connaissance, convulsions toniques et cloniques partielles, écume à la bouche et hébétude consécutive. Elle cessa de s'occuper régulièrement de son ménage, se prit d'une jalousie excessive et non raisonnée envers son mari ; enfin, elle fut prise d'une attaque apoplectiforme pour laquelle elle a été amenée dans mon service. A son entrée, le symptôme le plus saillant consistait en aphasie ; trois mois après, la malade avait repris complètement l'usage de la parole et manifestait des idées de richesses, de satisfaction. Je constatai en outre de l'ataxie de la langue, de la difficulté à parler, un certain degré d'amnésie et de démence qui fit des progrès d'autant plus rapides qu'elle fut prise en quelques mois de trois séries d'attaques épileptiformes. En juin 1868, l'état de démence paralytique était des plus marqués. Mémoire très faible. Pleurs et rires enfantins. Elle dit qu'elle est belle, qu'elle a quatre robes de soie. Sa parole est lente ; on sent qu'elle a beaucoup de peine à trouver les mots. Elle se plaint souvent de céphalalgie frontale et de douleur épigastrique. Les pupilles sont égales et contractiles. La malade a vécu jusqu'en mars 1871, et a succombé à une affection organique du cœur, accompagnée d'hydropisie. Le délire mélancolique pour lequel la
saillant consistait en aphasie ; trois mois après, la malade avait repris complètement l'usage de la parole et manifestait des idées de richesses, de satisfaction. Je constatai en outre de l'ataxie de la langue, de la difficulté à parler, un certain degré d'amnésie et de démence qui fit des progrès d'autant plus rapides qu'elle fut prise en quelques mois de trois séries d'attaques épileptiformes. En juin 1868, l'état de démence paralytique était des plus marqués. Mémoire très faible. Pleurs et rires enfantins. Elle dit qu'elle est belle, qu'elle a quatre robes de soie. Sa parole est lente ; on sent qu'elle a beaucoup de peine à trouver les mots. Elle se plaint souvent de céphalalgie frontale et de douleur épigastrique. Les pupilles sont égales et contractiles. La malade a vécu jusqu'en mars 1871, et a succombé à une affection organique du cœur, accompagnée d'hydropisie. Le délire mélancolique pour lequel la malade a été traitée une première fois, pendant six mois, était prodromique de la paralysie générale. Il avait été précédé de bredouillement, de demi-perte de connaissance ; ce délire subsista pendant la première période ; après quoi la paralysie générale évolua en revêtant la forme ambitieuse. OBSERVATION XI. (Voisin.) — Paralysie générale ayant débuté par de la mélancolie. Délire de satisfaction ultérieur. Attaques apoplectiformes. Mort. Autopsie. Lésions du centre cilio-spinal expliquant l'atrésie pupillaire. La nommée Laf. 45 ans, lingère, est entrée le 25 mars 1867, dans mon service, dans un état de mélancolie et de mutisme à peu près complet. La physionomie est abattue ; l'air est morne. Pupilles égales, excessivement petites et non mobiles à la lumière artificielle ; (1 millimètre de diamètre). La parole est très tremblée et anonnée. Ataxie des lèvres, de la langue. Rien de particulier dans les membres. — T. A. 36° 8. J'apprends que la maladie a commencé peu après la mort de son mari survenue il y a dix-huit mois ; qu'elle a été prise d'un profond chagrin ; puis, elle a déraisonné ; elle s'est livrée à des actes de violence contre sa fille et est tombée dans une grande tristesse, répétant