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que cette variété si différente au premier abord de la variété expansive vient, comme d'ailleurs toutes les autres variétés, se confondre avec la forme type de la maladie décrite par tous les observateurs. Voici ce que dit Calmeil (2) du type mélancolique de la paralysie générale: « Ce type occupe aussi une place importante parmi les manifestations fonctionnelles de la périencéphalite chronique diffuse, et depuis une dizaine d'années cette forme de délire s'est montrée presqu'aussi fréquente sur les sujets atteints d'un commencement de paralysie générale, que la monomanie d'orgueil. Ainsi sur les individus dont nous entendons présentement parler, on ne trouve plus que des idées de découragement, de crainte et de terreur. Les uns s'imaginent qu'on va les faire guillotiner, les autres qu'on les calomnie, les autres qu'on a le dessein de les faire périr par le poison; tous ou presque tous ont un extérieur et un maintien piteux, refusent de parler, d'agir, de prendre leurs aliments, et les efforts que l'on tente pour les alimenter et les faire vivre sont rarement suivis de succès, de sorte que les paralytiques lypémaniaques succombent pour la plupart beaucoup plus rapidement que les mélancoliques non paralysés. » La plupart des auteurs qui ont parlé du délire lypémaniaque dans la paralysie générale ont fait remarquer que presque toujours les conceptions délirantes étaient frappées au coin d'une débilité intellectuelle plus ou moins considérable. Écoutons encore Calmeil à ce sujet: « L'affaiblissement de la mémoire, l'oblitération de l'intelligence compliquée ou non du délire, avec ou sans apparence de déraison, doivent être comptés parmi les manifestations les plus insidieuses et les plus ordinaires de la périencéphalite chronique commençante. L'importance de ces phénomènes ne peut point rester longtemps méconnue, lorsque les malades sont les premiers à faire remarquer qu'il leur arrive souvent d'oublier des dates, de manquer d'attention, soit qu'ils écoutent, soit qu'ils lisent, soit qu'ils écrivent. Qu'on interroge avec soin les malades qui ont maintenant de la peine à bien articuler les sons, à bien régler leurs mouvements généraux, et l'on s'apercevra presque toujours que les opérations de leur intelligence sont moins faciles et moins promptes que
parlé du délire lypémaniaque dans la paralysie générale ont fait remarquer que presque toujours les conceptions délirantes étaient frappées au coin d'une débilité intellectuelle plus ou moins considérable. Écoutons encore Calmeil à ce sujet: « L'affaiblissement de la mémoire, l'oblitération de l'intelligence compliquée ou non du délire, avec ou sans apparence de déraison, doivent être comptés parmi les manifestations les plus insidieuses et les plus ordinaires de la périencéphalite chronique commençante. L'importance de ces phénomènes ne peut point rester longtemps méconnue, lorsque les malades sont les premiers à faire remarquer qu'il leur arrive souvent d'oublier des dates, de manquer d'attention, soit qu'ils écoutent, soit qu'ils lisent, soit qu'ils écrivent. Qu'on interroge avec soin les malades qui ont maintenant de la peine à bien articuler les sons, à bien régler leurs mouvements généraux, et l'on s'apercevra presque toujours que les opérations de leur intelligence sont moins faciles et moins promptes que par le passé, que leur conversation est devenue stérile, qu'ils mettent beaucoup de temps à faire et à corriger leurs lettres, à chercher leurs idées; qu'ils sont irrésolus, sans initiative, très peu sûrs de leurs moyens. D'un autre côté, les amis, les parents qui vivent dans leur familiarité, vous diront qu'ils se répètent à leur insu, qu'ils sont au-dessous de ce qu'ils ont été dans le principe, que le champ de leurs conceptions va sans cesse en se rétrécissant. Je n'affirme pas qu'il soit dans l'essence de la périodique chronique diffuse de toujours porter atteinte aux facultés de l'intelligence, mais je ne crains point d'affirmer qu'elle ne les épargne presque jamais. M. Baillarger partage pleinement cette manière de voir. Pour lui, la démence fait partie de la paralysie générale au même titre que la lésion des mouvements. Il insiste à plusieurs reprises sur cette affirmation : il y insiste parce que sa manière de voir sur les rapports de la paralysie générale et de l'aliénation mentale a été mal comprise par le monde scientifique. On a accusé M. Baillarger d'avoir affirmé la fréquence des paralysies générales sans aliénation. M. Baillarger n'a pas affirmé cela : il a affirmé l'existence de
qu'ils se répètent à leur insu, qu'ils sont au-dessous de ce qu'ils ont été dans le principe, que le champ de leurs conceptions va sans cesse en se rétrécissant. Je n'affirme pas qu'il soit dans l'essence de la périodique chronique diffuse de toujours porter atteinte aux facultés de l'intelligence, mais je ne crains point d'affirmer qu'elle ne les épargne presque jamais. M. Baillarger partage pleinement cette manière de voir. Pour lui, la démence fait partie de la paralysie générale au même titre que la lésion des mouvements. Il insiste à plusieurs reprises sur cette affirmation : il y insiste parce que sa manière de voir sur les rapports de la paralysie générale et de l'aliénation mentale a été mal comprise par le monde scientifique. On a accusé M. Baillarger d'avoir affirmé la fréquence des paralysies générales sans aliénation. M. Baillarger n'a pas affirmé cela : il a affirmé l'existence de paralysies générales sans folie, mais non pas sans démence : « Et non seulement, a-t-il dit, la folie ne doit pas servir de dénomination à la paralysie générale, mais elle n'est pas même un symptôme constant. » « La paralysie générale existe souvent pour moi sans folie et le délire n'est pas un symptôme pathognomonique. » « Restent pour la paralysie générale seulement les signes de démence et de paralysie; la paralysie générale n'est donc essentiellement qu'une démence paralytique. » Or la démence devenant toujours par ses progrès une véritable aliénation mentale, l'auteur n'a jamais admis de paralysie générale parcourant toutes ses périodes, sans que le malade devînt aliéné ; il n'y a donc jamais eu pour lui de paralysie générale sans aliénation. Bref, pour M. Baillarger la démence fait partie essentielle de la paralysie générale, elle peut être plus ou moins accentuée, mais en général on l'observe dès le début de la maladie; que la maladie existe avec ou sans délire, que le délire soit expansif ou dépressif. « Les observateurs qui ont si bien décrit toutes les nuances de l'excitation, dit ailleurs M. Baillarger, n'ont pas étudié si bien celles de la dépression, c'est-à-dire la lenteur et la
n'est pas un symptôme pathognomonique. » « Restent pour la paralysie générale seulement les signes de démence et de paralysie; la paralysie générale n'est donc essentiellement qu'une démence paralytique. » Or la démence devenant toujours par ses progrès une véritable aliénation mentale, l'auteur n'a jamais admis de paralysie générale parcourant toutes ses périodes, sans que le malade devînt aliéné ; il n'y a donc jamais eu pour lui de paralysie générale sans aliénation. Bref, pour M. Baillarger la démence fait partie essentielle de la paralysie générale, elle peut être plus ou moins accentuée, mais en général on l'observe dès le début de la maladie; que la maladie existe avec ou sans délire, que le délire soit expansif ou dépressif. « Les observateurs qui ont si bien décrit toutes les nuances de l'excitation, dit ailleurs M. Baillarger, n'ont pas étudié si bien celles de la dépression, c'est-à-dire la lenteur et la brièveté des réponses, l'obnubilation très légère des idées qui constituent une lésion aussi générale que l'excitation elle-même. » Nous n'avons, en effet, pas rencontré dans la science un tableau saisissant du délire lypémaniaque dans la paralysie générale, qu'on pût comparer par exemple au tableau du délire expansif tracé par M. Falret, ou à la description du délire hypocondriaque dans la paralysie générale faite par M. Baillarger et sur laquelle nous allons revenir dans quelques instants. Cette pénurie de descriptions du délire lypémaniaque dans la paralysie générale tient, à notre avis, à ce que le délire n'a rien de bien saillant; il diffère assez peu du délire lypémaniaque qu'on rencontre chez d'autres aliénés non paralytiques; il en diffère assez peu pour qu'il soit de toute impossibilité de diagnostiquer sûrement une paralysie générale à forme lypémaniaque à la première période, si l'on ne tient pas compte des phénomènes somatiques ou si aucune trace de délire ambitieux ou de délire hypocondriaque ne vient guider l'observateur. En dehors de ces signes la seule différence que nous ayions à signaler, c'est cette débilité intellectuelle dont nous venons de parler un peu plus haut et que Calmeil a mentionnée. Nous reviendrons sur ce caractère au chapitre
Falret, ou à la description du délire hypocondriaque dans la paralysie générale faite par M. Baillarger et sur laquelle nous allons revenir dans quelques instants. Cette pénurie de descriptions du délire lypémaniaque dans la paralysie générale tient, à notre avis, à ce que le délire n'a rien de bien saillant; il diffère assez peu du délire lypémaniaque qu'on rencontre chez d'autres aliénés non paralytiques; il en diffère assez peu pour qu'il soit de toute impossibilité de diagnostiquer sûrement une paralysie générale à forme lypémaniaque à la première période, si l'on ne tient pas compte des phénomènes somatiques ou si aucune trace de délire ambitieux ou de délire hypocondriaque ne vient guider l'observateur. En dehors de ces signes la seule différence que nous ayions à signaler, c'est cette débilité intellectuelle dont nous venons de parler un peu plus haut et que Calmeil a mentionnée. Nous reviendrons sur ce caractère au chapitre diagnostic. DU DÉLIRE HYPOCONDRIAQUE. — M. Baillarger dont il faut, suivant l'expression de M. Gubler, invoquer le témoignage pour toutes les questions relatives à la paralysie générale, a étudié tout spécialement le délire hypocondriaque; ses travaux à ce sujet forment un véritable corps de doctrine, ils ont suscité des discussions dans les sociétés savantes. Autour d'eux sont venus se grouper de nombreux mémoires, les uns destinés à corroborer les idées du maître, les autres cherchant d'une façon plus ou moins heureuse à les infirmer. Ces travaux de M. Baillarger seront notre base d'opérations; nous signalerons ensuite les médecins qui ont approuvé ou désapprouvé l'opinion de M. Baillarger, de sorte que pour cette question nous n'aurons que l'embarras du choix des matériaux; puis nous étudierons ce que nous apprennent les observations de notre deuxième et de notre quatrième groupe, de façon à pouvoir émettre une opinion étayée sur des preuves suffisamment nombreuses. « Les conceptions délirantes des hypocondriaques paralytiques, dit M. Baillarger, sont des plus variées; cependant il en est qui se présentent si souvent qu'on pourrait jusqu'à un certain degré les regarder comme ayant ici quelque chose de spécial. Les malades croient que leurs organes sont changés, détruits ou complètement
dans les sociétés savantes. Autour d'eux sont venus se grouper de nombreux mémoires, les uns destinés à corroborer les idées du maître, les autres cherchant d'une façon plus ou moins heureuse à les infirmer. Ces travaux de M. Baillarger seront notre base d'opérations; nous signalerons ensuite les médecins qui ont approuvé ou désapprouvé l'opinion de M. Baillarger, de sorte que pour cette question nous n'aurons que l'embarras du choix des matériaux; puis nous étudierons ce que nous apprennent les observations de notre deuxième et de notre quatrième groupe, de façon à pouvoir émettre une opinion étayée sur des preuves suffisamment nombreuses. « Les conceptions délirantes des hypocondriaques paralytiques, dit M. Baillarger, sont des plus variées; cependant il en est qui se présentent si souvent qu'on pourrait jusqu'à un certain degré les regarder comme ayant ici quelque chose de spécial. Les malades croient que leurs organes sont changés, détruits ou complètement obstrués. Ils prétendent, par exemple, qu'ils n'ont plus de bouche, qu'ils n'ont plus de ventre, qu'ils n'ont plus de sang, ou bien que leur larynx est bouché, leur estomac complètement plein, que leur ventre est barré. Il semble à quelques-uns que les aliments qu'ils prennent sortent des voies ordinaires, qu'ils passent sous la peau ou même dans leurs vêtements. Quatre malades prétendaient que leur corps tombait en putréfaction. Plusieurs de ces derniers paraissaient avoir des hallucinations de l'odorat. Il en est qui soutiennent qu'ils ne peuvent plus ouvrir les yeux et qu'ils sont devenus aveugles, d'autres cessent de parler et assurent plus tard qu'il leur était impossible d'ouvrir la bouche ; ils affirment encore ne plus pouvoir avaler, ni aller à la selle, ni uriner. Ils trouvent que leurs membres sont changés, qu'ils sont plus gros ou plus petits ; ils disent même qu'ils ne les ont plus. Enfin, il en est qui vont jusqu'à se croire morts. Ils restent immobiles, les yeux fermés et quand on soulève leurs membres, ils les laissent retomber, comme s'ils étaient complètement paralysés. Ces diverses conceptions délirantes entraînent souvent de fâcheuses conséquences. Beaucoup de malades refusent avec plus ou moins d'énergie de prendre des
passent sous la peau ou même dans leurs vêtements. Quatre malades prétendaient que leur corps tombait en putréfaction. Plusieurs de ces derniers paraissaient avoir des hallucinations de l'odorat. Il en est qui soutiennent qu'ils ne peuvent plus ouvrir les yeux et qu'ils sont devenus aveugles, d'autres cessent de parler et assurent plus tard qu'il leur était impossible d'ouvrir la bouche ; ils affirment encore ne plus pouvoir avaler, ni aller à la selle, ni uriner. Ils trouvent que leurs membres sont changés, qu'ils sont plus gros ou plus petits ; ils disent même qu'ils ne les ont plus. Enfin, il en est qui vont jusqu'à se croire morts. Ils restent immobiles, les yeux fermés et quand on soulève leurs membres, ils les laissent retomber, comme s'ils étaient complètement paralysés. Ces diverses conceptions délirantes entraînent souvent de fâcheuses conséquences. Beaucoup de malades refusent avec plus ou moins d'énergie de prendre des aliments et quelquefois il faut recourir à l'emploi de la sonde œsophagienne. Ces derniers, pour peu que le délire se prolonge, ne tardent pas à tomber dans le marasme. "La disposition à la gangrène, qui est un des caractères de la paralysie générale au dernier degré existe, ici plus prononcée et avant l'époque ordinaire." "Jusqu'ici, dit ailleurs M. Baillarger, on n'avait signalé qu'une espèce de délire spécial chez les déments paralytiques, le délire ambitieux ; désormais, il est bien démontré qu'on doit en admettre deux : le délire ambitieux est le délire spécial de l'excitation ; le délire hypocondriaque est le délire spécial de la dépression ; s'il est moins fréquent, s'il se produit moins de lui-même, s'il exige davantage qu'on le cherche, il n'est pas cependant moins que l'autre, un signe caractéristique de la maladie. Alors qu'il n'y a pas encore de symptômes bien tranchés de paralysie générale, le délire ambitieux nous fait craindre l'invasion de cette maladie ; dans les cas analogues, le délire hypocondriaque aidera de même au diagnostic. Le délire, en effet, a un cachet tout spécial, et ce n'est que dans la paralysie générale qu'on le trouve avec les caractères que nous avons déjà indiqués."
et avant l'époque ordinaire." "Jusqu'ici, dit ailleurs M. Baillarger, on n'avait signalé qu'une espèce de délire spécial chez les déments paralytiques, le délire ambitieux ; désormais, il est bien démontré qu'on doit en admettre deux : le délire ambitieux est le délire spécial de l'excitation ; le délire hypocondriaque est le délire spécial de la dépression ; s'il est moins fréquent, s'il se produit moins de lui-même, s'il exige davantage qu'on le cherche, il n'est pas cependant moins que l'autre, un signe caractéristique de la maladie. Alors qu'il n'y a pas encore de symptômes bien tranchés de paralysie générale, le délire ambitieux nous fait craindre l'invasion de cette maladie ; dans les cas analogues, le délire hypocondriaque aidera de même au diagnostic. Le délire, en effet, a un cachet tout spécial, et ce n'est que dans la paralysie générale qu'on le trouve avec les caractères que nous avons déjà indiqués." "Le même auteur, dans la séance du 20 novembre 1857 à la Société de médecine de la Seine, dit qu'il sépare le délire hypocondriaque de l'hypocondrie ordinaire, qu'il le sépare surtout du délire mélancolique rencontré fréquemment et que tous les auteurs ont observé, qu'il désire appeler l'attention de la Société sur un délire spécial qu'il a observé 15 ou 20 fois déjà dans le cours de la paralysie générale; — qu'il veut parler d'un délire hypocondriaque spécial paraissant se rencontrer presqu'exclusivement dans la paralysie générale." Enfin nous trouvons dans l'appendice au traité de Griesinger, les considérations suivantes : "Les caractères du délire hypocondriaque varient beaucoup selon le degré de la maladie; au début, il n'a assez souvent rien d'absurde et je pourrais citer des cas où les médecins se sont laissé tromper par les symptômes imaginaires qu'accusent les aliénés ; c'est alors l'hypocondrie avec ses conceptions délirantes ordinaires. Les malades accusent des angines, des inflammations de l'estomac et des poumons, des douleurs dans toutes les parties du corps, surtout, des étouffements qui leur font croire que l'air va manquer, qu'ils vont expirer, etc. ; souvent les femmes croient avoir des affections de matrice et demandent qu'on les examine et qu'on
sur un délire spécial qu'il a observé 15 ou 20 fois déjà dans le cours de la paralysie générale; — qu'il veut parler d'un délire hypocondriaque spécial paraissant se rencontrer presqu'exclusivement dans la paralysie générale." Enfin nous trouvons dans l'appendice au traité de Griesinger, les considérations suivantes : "Les caractères du délire hypocondriaque varient beaucoup selon le degré de la maladie; au début, il n'a assez souvent rien d'absurde et je pourrais citer des cas où les médecins se sont laissé tromper par les symptômes imaginaires qu'accusent les aliénés ; c'est alors l'hypocondrie avec ses conceptions délirantes ordinaires. Les malades accusent des angines, des inflammations de l'estomac et des poumons, des douleurs dans toutes les parties du corps, surtout, des étouffements qui leur font croire que l'air va manquer, qu'ils vont expirer, etc. ; souvent les femmes croient avoir des affections de matrice et demandent qu'on les examine et qu'on les traite. A cette période et dans ces conditions, les parents des malades acceptent toutes ces idées comme réelles. Souvent on observe des espèces de crises d'excitation dans lesquelles les plaintes deviennent très vives. A un degré plus avancé, au contraire, on voit les idées les plus extravagantes caractériser le délire. (Suite une description que nous nous abstenons de retracer parce qu'elle ressemble beaucoup à celle que nous avons relatée deux pages plus haut.) "Depuis trois ou quatre ans j'ai recueilli un si grand nombre de faits, que l'importance du délire hypocondriaque comme symptôme de la paralysie générale ne me paraît pas douteuse : cependant l'opinion que j'ai émise a soulevé et soulève encore des critiques." "Je suis bien loin de m'en étonner et de m'en plaindre ; tout ce que je demande c'est qu'on observe avec soin et sans prévention : qu'on recherche le délire hypocondriaque chez les paralytiques plongés dans la mélancolie avec stupeur, et qui se refusent à prendre des aliments, et l'on trouvera le plus souvent des conceptions délirantes hypocondriaques qui, dans l'état de prostration où sont les malades, passent ordinairement inaperçues." Ce que nous venons de rapporter suffit pour montrer les droits que M. Baillarger
délire. (Suite une description que nous nous abstenons de retracer parce qu'elle ressemble beaucoup à celle que nous avons relatée deux pages plus haut.) "Depuis trois ou quatre ans j'ai recueilli un si grand nombre de faits, que l'importance du délire hypocondriaque comme symptôme de la paralysie générale ne me paraît pas douteuse : cependant l'opinion que j'ai émise a soulevé et soulève encore des critiques." "Je suis bien loin de m'en étonner et de m'en plaindre ; tout ce que je demande c'est qu'on observe avec soin et sans prévention : qu'on recherche le délire hypocondriaque chez les paralytiques plongés dans la mélancolie avec stupeur, et qui se refusent à prendre des aliments, et l'on trouvera le plus souvent des conceptions délirantes hypocondriaques qui, dans l'état de prostration où sont les malades, passent ordinairement inaperçues." Ce que nous venons de rapporter suffit pour montrer les droits que M. Baillarger peut revendiquer au sujet de la découverte et de l'étude du délire hypocondriaque. Voyons comment les autres auteurs ont décrit le délire hypocondriaque. M. Falret, dans la séance du 26 juillet 1858, à la Société médicopsychologique, parle en ces termes du délire hypocondriaque qu'on rencontre dans la variété mélancolique. "Les malades, dit-il, ont une tendance hypocondriaque des plus marquées, se croient atteints d'une maladie grave, disent qu'ils vont mourir, ont même quelquefois des conceptions de nature triste mieux caractérisées; ils se croient incapables de tout, s'accusent, se croient coupables, en un mot, ils ont toutes les apparences de la mélancolie hypocondriaque." M. Pinel a insisté sur la coexistence du délire hypocondriaque et du délire mélancolique : "Le premier est souvent lié au second, et si l'on examine les aliénés à différentes reprises et à des distances rapprochées. 2) Pinel, Ann. méd. psych., 1859. Chécées, on observe que les symptômes oppressifs de ces deux états malades sont pour ainsi dire liés et entremêlés de façon que les malades disent non seulement qu'ils sont atteints d'une affection mortelle, qu'ils vont mourir, qu'ils sont morts, qu'ils n'ont plus de langue, de bouche, de gosier, d'estomac, de poumons, qu'ils sont bouchés, que depuis des
malades, dit-il, ont une tendance hypocondriaque des plus marquées, se croient atteints d'une maladie grave, disent qu'ils vont mourir, ont même quelquefois des conceptions de nature triste mieux caractérisées; ils se croient incapables de tout, s'accusent, se croient coupables, en un mot, ils ont toutes les apparences de la mélancolie hypocondriaque." M. Pinel a insisté sur la coexistence du délire hypocondriaque et du délire mélancolique : "Le premier est souvent lié au second, et si l'on examine les aliénés à différentes reprises et à des distances rapprochées. 2) Pinel, Ann. méd. psych., 1859. Chécées, on observe que les symptômes oppressifs de ces deux états malades sont pour ainsi dire liés et entremêlés de façon que les malades disent non seulement qu'ils sont atteints d'une affection mortelle, qu'ils vont mourir, qu'ils sont morts, qu'ils n'ont plus de langue, de bouche, de gosier, d'estomac, de poumons, qu'ils sont bouchés, que depuis des années, les aliments sont accumulés dans les voies digestives, qu'ils sont impuissants, qu'ils n'ont plus de membre viril, que leur cœur ne bat plus, que leur pouls est insensible, etc.; mais encore qu'ils sont trahis, abandonnés, empoisonnés, etc. Dans la plupart des cas qu'il m'a été donné d'observer, j'ai remarqué la coexistence des phénomènes qui caractérisent ces deux délires avec prédominance tantôt des idées hypocondriaques, tantôt des idées mélancoliques, et je pense qu'en y regardant de très près, on les trouve presque toujours réunis, non pas peut-être constamment, mais à des intervalles plus ou moins rapprochés, et l'on reste bien convaincu que ce sont des complications, des épiphénomènes presque liés ensemble et résultant de l'état d'affaissement moral dans lequel se trouvent les malades. Ce que dit là M. Pinel de la coexistence presque constante du délire hypocondriaque et du délire lypémaniaque se trouve parfaitement en rapport avec ce que montrent nos observations, car nous n'avons pas, une seule fois, rencontré le délire hypocondriaque sans une autre forme de délire, et nous n'avons rencontré dans les auteurs qu'un nombre très restreint de cas pareils. C'est pourquoi nous n'avons pas cru devoir faire de catégorie spéciale pour les cas où le délire