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frontales ascendante et pariétale, à leur partie la plus supérieure, traînées d’un blanc jaunâtre. Là, la substance grise s’enlève avec la piémère et est considérablement ramollie ; elle s’enlève par le fait seul du passage d’un manche de scalpel. La partie ainsi altérée constitue seule la première circonvolution pariétale, celle postérieure à la scissure de Rolando. Le ramollissement pénètre presque jusqu’à la substance blanche. La surface des première et deuxième circonvolutions frontales gauches, présente un pointillé abondant. La substance grise de la première circonvolution frontale droite s’enlève avec la piémère. Piqueté de tout l’hémisphère droit ; arborisations en grande quantité à sa surface convexe. L’examen microscopique de la partie de la substance grise des circonvolutions ramollies, donne : 1° Une gangue granuleuse avec de la multiplication de noyaux dans les parois vasculaires ; 20 Beaucoup de tubes nerveux, en débris, et un grand nombre de cellules graisseuses. L’examen microscopique de la partie postérieure de la moelle ramollie donne : 1° des cellules ganglionnaires de forme irrégulière, dont la cavité renferme beaucoup d’éléments graisseux; 2° Beaucoup de cellules séparées de leurs prolongements. Même multiplication de noyaux dans les parois des vaisseaux. En résumé, voici un malade qui a succombé à une paralysie générale ou méningo-péri-encéphalite et myélite diffuse à marche très rapide qui a présenté un délire mélancolique avec conceptions délirantes de nature terrifiante. Ce cas me semble intéressant parce que l'on avait affaire à une paralysie générale sans délire ou spinale, qui n'a été compliquée de folie que dans les derniers temps de l'affection. Nous n'avons pas d'observations personnelles qui puissent rentrer dans les dizième, onzième et douzième groupes dont on peut voir la définition au début du chapitre V : c'est que le délire quand on l'observe chez les paralytiques à la troisième période, n'offre rien de bien intéressant à étudier. Pour ce qui est des cas où la mélancolie s'est montrée pendant toute la durée de la maladie, depuis son début jusqu'à sa période finale, ils sont loin d'être rares; la mélancolie peut être alors ou non accompagnée de délire hypocondriaque et de délire ambitieux. On peut trouver
paralysie générale ou méningo-péri-encéphalite et myélite diffuse à marche très rapide qui a présenté un délire mélancolique avec conceptions délirantes de nature terrifiante. Ce cas me semble intéressant parce que l'on avait affaire à une paralysie générale sans délire ou spinale, qui n'a été compliquée de folie que dans les derniers temps de l'affection. Nous n'avons pas d'observations personnelles qui puissent rentrer dans les dizième, onzième et douzième groupes dont on peut voir la définition au début du chapitre V : c'est que le délire quand on l'observe chez les paralytiques à la troisième période, n'offre rien de bien intéressant à étudier. Pour ce qui est des cas où la mélancolie s'est montrée pendant toute la durée de la maladie, depuis son début jusqu'à sa période finale, ils sont loin d'être rares; la mélancolie peut être alors ou non accompagnée de délire hypocondriaque et de délire ambitieux. On peut trouver dans les auteurs bon nombre de faits rentrant dans nos quatre derniers groupes. Citons entre autres comme appartenant à notre treizième groupe une observation empruntée au travail de M. Fabre (Par. gén. circulaire, Ann. Jléd. psy., 1874), les faits 175 et 202 de Parchappe (Traité de la folie, 1861), les observations XXI et L de Calmeil (Maladies inflammatoires de l'encéphale); L'observation LI de Calmeil (même ouvrage). Les observations VIII et XI de la thèse du docteur Materne se rapportent à notre quatorzième groupe. Les observations 1 de Materne (Thèse) et VIII de Bayle (Thèse sur l'arachnitis), troisième série, rentrent dans le quinzième. Et enfin au seizième appartiennent le fait septième du livre de Parchappe (Traité de la folie, 1841), et une observation très intéressante de M. Fabre (Ann. Méd. psy., mai 1874) relative à un cas de folie paralytique circulaire. CHAPITRE VI DIAGNOSTIC. Ce chapitre est destiné à compléter les précédents, il sera consacré à l'étude du diagnostic différentiel : Nous chercherons d'abord à établir le diagnostic de la mélancolie appartenant à la période prodromique de la paralysie générale (1). Nous aborderons ensuite l'étude de la mélancolie dans la paralysie générale confirmée, à la première, à la seconde et à
observations XXI et L de Calmeil (Maladies inflammatoires de l'encéphale); L'observation LI de Calmeil (même ouvrage). Les observations VIII et XI de la thèse du docteur Materne se rapportent à notre quatorzième groupe. Les observations 1 de Materne (Thèse) et VIII de Bayle (Thèse sur l'arachnitis), troisième série, rentrent dans le quinzième. Et enfin au seizième appartiennent le fait septième du livre de Parchappe (Traité de la folie, 1841), et une observation très intéressante de M. Fabre (Ann. Méd. psy., mai 1874) relative à un cas de folie paralytique circulaire. CHAPITRE VI DIAGNOSTIC. Ce chapitre est destiné à compléter les précédents, il sera consacré à l'étude du diagnostic différentiel : Nous chercherons d'abord à établir le diagnostic de la mélancolie appartenant à la période prodromique de la paralysie générale (1). Nous aborderons ensuite l'étude de la mélancolie dans la paralysie générale confirmée, à la première, à la seconde et à la troisième période. PREMIÈRE PARTIE DIAGNOSTIC DE LA MÉLANCOLIE PRODROMIQUE. A. — Des troubles psychiques qui appartiennent à la période prodromique de la paralysie générale à forme dépressive. Est-il possible, dans l'état actuel de la science, de soupçonner chez un malade atteint de délire dépressif sans aucun trouble somatique l'évolution future d'une périencéphalite diffuse? telle est la question que nous allons essayer de résoudre. On en voit de suite toute l'importance. Hippocrate disait que la fin de la médecine était la connaissance du pronostic et du traitement. C'est parfaitement vrai; mais, pour arriver au pronostic et au traitement, il faut tout d'abord la connaissance du diagnostic. Reconnaître une paralysie générale lorsqu'il n'existe encore aucun signe somatique, c'est établir immédiatement un pronostic sévère et un traitement énergique. Malheureusement la chose est excessivement difficile dans l'état de nos connaissances; mais faut-il s'arrêter devant cette difficulté? évidemment non : autrefois on ne savait reconnaître la paralysie générale que quand elle se manifestait par des troubles graves de l'intelligence et de la motilité; ces troubles étaient généralement considérés comme une complication de la démence; aujourd'hui on diagnostique la paralysie générale au début de son évolution. Quand il fut bien démontré que les troubles psychiques
future d'une périencéphalite diffuse? telle est la question que nous allons essayer de résoudre. On en voit de suite toute l'importance. Hippocrate disait que la fin de la médecine était la connaissance du pronostic et du traitement. C'est parfaitement vrai; mais, pour arriver au pronostic et au traitement, il faut tout d'abord la connaissance du diagnostic. Reconnaître une paralysie générale lorsqu'il n'existe encore aucun signe somatique, c'est établir immédiatement un pronostic sévère et un traitement énergique. Malheureusement la chose est excessivement difficile dans l'état de nos connaissances; mais faut-il s'arrêter devant cette difficulté? évidemment non : autrefois on ne savait reconnaître la paralysie générale que quand elle se manifestait par des troubles graves de l'intelligence et de la motilité; ces troubles étaient généralement considérés comme une complication de la démence; aujourd'hui on diagnostique la paralysie générale au début de son évolution. Quand il fut bien démontré que les troubles psychiques et somatiques étaient les symptômes d'une même maladie, quelques médecins étudièrent plus spécialement les troubles somatiques, ils parvinrent par cette voie à une finesse d'appréciation qui permet aujourd'hui de diagnostiquer une paralysie générale à la première période, alors même qu'il n'y aurait encore aucun délire, aucun affaiblissement intellectuel : d'autres médecins ont porté surtout leur attention sur les troubles intellectuels, et ils sont arrivés aussi à un degré de perspicacité qui étonne les gens du monde quand il ne les rend pas incrédules. Bref aujourd'hui, soit par l'observation des seuls troubles somatiques, soit par l'étude attentive des seuls troubles intellectuels, soit plus sûrement encore par l'emploi simultané de ces deux moyens d'investigation, on est arrivé à reconnaître assez facilement une paralysie générale à la première période; nous ne craignons pas d'affirmer qu'on risque moins de se tromper dans le diagnostic de la paralysie générale au début que dans celui de la phthisie au début : c'est là certainement un grand progrès; mais il y a encore un pas à faire, il faut arriver à prévoir la paralysie générale. Nous sommes convaincus qu'on y parviendra; qui oserait soutenir que ce que l'on considère aujourd'hui comme la première période de la paralysie
médecins ont porté surtout leur attention sur les troubles intellectuels, et ils sont arrivés aussi à un degré de perspicacité qui étonne les gens du monde quand il ne les rend pas incrédules. Bref aujourd'hui, soit par l'observation des seuls troubles somatiques, soit par l'étude attentive des seuls troubles intellectuels, soit plus sûrement encore par l'emploi simultané de ces deux moyens d'investigation, on est arrivé à reconnaître assez facilement une paralysie générale à la première période; nous ne craignons pas d'affirmer qu'on risque moins de se tromper dans le diagnostic de la paralysie générale au début que dans celui de la phthisie au début : c'est là certainement un grand progrès; mais il y a encore un pas à faire, il faut arriver à prévoir la paralysie générale. Nous sommes convaincus qu'on y parviendra; qui oserait soutenir que ce que l'on considère aujourd'hui comme la première période de la paralysie générale est bien en effet la période du début? Pourquoi la maladie n'aurait-elle pas une période antérieure, c'est-à-dire celle que nous appelons période prodromique? Nous avons prouvé par des pièces anatomiques que cette période existait; il reste à en déterminer la symptomatologie, la marche et la thérapeutique. Les manifestations de cette période prodromique ne sont pas tellement obscures qu'il faille renoncer à les étudier. Dans les formes expansives de la maladie, on a noté depuis longtemps les traits saillants qui permettent de tracer une description de la période prodromique : le caractère actif, entreprenant, téméraire, l'existence agitée, la vie aventureuse; on sait que chez les individus qui deviendront sous peu des paralysés généraux, le caractère s'exagère, qu'ils deviennent plus actifs dans leur profession ou se livrent parallèlement à de nouvelles occupations, qu'ils sont constamment en mouvement, dorment peu, conçoivent des projets encore réalisables jusqu'à un certain point, mais qui sont peu en rapport avec leurs habitudes, leur position de fortune et qui, dans tous les cas, sont audacieux et téméraires. On a beaucoup moins étudié les formes dépressives; de là l'obscurité que nous déplorons. On a moins étudié les manifestations prodromiques de la paralysie générale à forme dépressive, par les
cette période prodromique ne sont pas tellement obscures qu'il faille renoncer à les étudier. Dans les formes expansives de la maladie, on a noté depuis longtemps les traits saillants qui permettent de tracer une description de la période prodromique : le caractère actif, entreprenant, téméraire, l'existence agitée, la vie aventureuse; on sait que chez les individus qui deviendront sous peu des paralysés généraux, le caractère s'exagère, qu'ils deviennent plus actifs dans leur profession ou se livrent parallèlement à de nouvelles occupations, qu'ils sont constamment en mouvement, dorment peu, conçoivent des projets encore réalisables jusqu'à un certain point, mais qui sont peu en rapport avec leurs habitudes, leur position de fortune et qui, dans tous les cas, sont audacieux et téméraires. On a beaucoup moins étudié les formes dépressives; de là l'obscurité que nous déplorons. On a moins étudié les manifestations prodromiques de la paralysie générale à forme dépressive, par les raisons que voici : 1° Les beaux travaux de Bayle sur le délire ambitieux, avaient appelé l'attention des médecins sur ce délire et sur ses nuances; l'exclusivisme novateur avait fait laisser dans l'ombre toutes les autres formes de délire. Le délire expansif a des allures si extraordinaires qu'il frappe de suite l'esprit des observateurs; le délire mélancolique, au contraire, n'a rien de saillant; le délire hypocondriaque même, malgré la forme singulière qu'il revêt dans la paralysie générale, n'attire pas l'attention : car les malades ne se plaignent en général que lorsqu'on les interroge, ils ne provoquent pas les recherches. Enfin le délire expansif se rencontre incontestablement plus souvent dans la paralysie générale que dans les folies simples, tandis que la dépression se voit plus souvent au début des folies simples que dans la période prodromique de la paralysie générale, surtout chez les femmes. Telles sont les raisons qui, à notre avis, expliquent, sans la justifier, la pénurie des recherches entreprises sur le délire dépressif dans la période prodromique de la paralysie générale. Les auteurs ont également affirmé que le délire dépressif faisait rarement défaut à la période prodromique, mais qu'il ne pouvait en rien servir pour faire prévoir l'invasion de
suite l'esprit des observateurs; le délire mélancolique, au contraire, n'a rien de saillant; le délire hypocondriaque même, malgré la forme singulière qu'il revêt dans la paralysie générale, n'attire pas l'attention : car les malades ne se plaignent en général que lorsqu'on les interroge, ils ne provoquent pas les recherches. Enfin le délire expansif se rencontre incontestablement plus souvent dans la paralysie générale que dans les folies simples, tandis que la dépression se voit plus souvent au début des folies simples que dans la période prodromique de la paralysie générale, surtout chez les femmes. Telles sont les raisons qui, à notre avis, expliquent, sans la justifier, la pénurie des recherches entreprises sur le délire dépressif dans la période prodromique de la paralysie générale. Les auteurs ont également affirmé que le délire dépressif faisait rarement défaut à la période prodromique, mais qu'il ne pouvait en rien servir pour faire prévoir l'invasion de la paralysie générale parce que ces prodromes sont propres à presque tous les genres de folie (Materne). M. Dagonet (1) croit aussi « que le délire dépressif ne mérite de fixer l'attention sous le rapport du diagnostic de la paralysie générale, qu'à la condition d'être accompagné des symptômes regardés comme pathognonomiques par tous les auteurs et MM. Biliod (1), C. Pinel partagent aussi cette manière de voir. Elle est malheureusement l'expression de la vérité, dans la plupart des cas. Il est très difficile de diagnostiquer une paralysie générale à la période prodromique par la seule observation du délire dépressif; à moins cependant que le délire n'atteinte la forme hypocondriaque. On a pu remarquer en effet que dans nos observations, le délire prodromique à forme mélancolique ne présentait vraiment rien de caractéristique : tout au plus peut-on observer un commencement d'affaiblissement de l'intelligence, de la mémoire, perceptible à un observateur exercé, et des modifications du caractère et de la perversion des facultés morales et des instincts. L'affaiblissement de l'intelligence est encore partiel à cette période de la maladie et se manifeste par des paroles et des actes. Les individus menacés de paralysie générale répètent de temps à autre les mêmes propos
pathognonomiques par tous les auteurs et MM. Biliod (1), C. Pinel partagent aussi cette manière de voir. Elle est malheureusement l'expression de la vérité, dans la plupart des cas. Il est très difficile de diagnostiquer une paralysie générale à la période prodromique par la seule observation du délire dépressif; à moins cependant que le délire n'atteinte la forme hypocondriaque. On a pu remarquer en effet que dans nos observations, le délire prodromique à forme mélancolique ne présentait vraiment rien de caractéristique : tout au plus peut-on observer un commencement d'affaiblissement de l'intelligence, de la mémoire, perceptible à un observateur exercé, et des modifications du caractère et de la perversion des facultés morales et des instincts. L'affaiblissement de l'intelligence est encore partiel à cette période de la maladie et se manifeste par des paroles et des actes. Les individus menacés de paralysie générale répètent de temps à autre les mêmes propos absurdes. Un monsieur très riche revenait à plusieurs reprises sur cette idée : que son enfant mangeait trop de pommes de terre. D'autres parlent fréquemment d'un même sujet. Un certain nombre manifestent dans leurs paroles et dans leurs actes de l'inconséquence, de la frivolité et de l'enfantillage. D'autres ont fait preuve à un certain moment, d'une activité et d'un esprit d'entreprise inaccoutumés, qui ont pu ruiner leur fortune. La connaissance de ces derniers actes est d'une très grande importance pour le diagnostic de la paralysie générale. C'est dans cette période prodromique que des individus se conduisent d'une façon tout à fait opposée à leurs habitudes antérieures. Les paralysés généraux peuvent commettre, même alors qu'ils ne sont qu'à la période prodromique, des actes criminels, délictueux, immoraux, d'un caractère particulier. Ils sont souvent enfantins, mal raisonnés, inconséquents ; tels qu'ils sont exécutés, ils ne peuvent réussir. Ces malades s'y prennent toujours mal pour le suicide, pour l'homicide, et lorsqu'on leur demande après, la raison de leurs actes, ils en donnent des motifs absurdes et leurs explications ne sont pas coordonnées. Ils ne manifestent du reste aucune ténacité dans leurs résolutions. Il en est de même des vols qu'ils commettent : ils n'apportent
preuve à un certain moment, d'une activité et d'un esprit d'entreprise inaccoutumés, qui ont pu ruiner leur fortune. La connaissance de ces derniers actes est d'une très grande importance pour le diagnostic de la paralysie générale. C'est dans cette période prodromique que des individus se conduisent d'une façon tout à fait opposée à leurs habitudes antérieures. Les paralysés généraux peuvent commettre, même alors qu'ils ne sont qu'à la période prodromique, des actes criminels, délictueux, immoraux, d'un caractère particulier. Ils sont souvent enfantins, mal raisonnés, inconséquents ; tels qu'ils sont exécutés, ils ne peuvent réussir. Ces malades s'y prennent toujours mal pour le suicide, pour l'homicide, et lorsqu'on leur demande après, la raison de leurs actes, ils en donnent des motifs absurdes et leurs explications ne sont pas coordonnées. Ils ne manifestent du reste aucune ténacité dans leurs résolutions. Il en est de même des vols qu'ils commettent : ils n'apportent pas à les faire, l'adresse, l'agilité qu'y mettent les individus atteints de folie simple, ordinairement ils ne se cachent pas, ou se cachent mal pour voler aux étalages, tandis que le monomane prendra toutes les précautions pour échapper aux regards. De plus, les objets qu'ils volent sont fréquemment sans valeur. Enfin ils avouent sans difficulté les vols qu'ils viennent de commettre. Un certain nombre sont arrêtés dans Paris en état de vagabondage, parce qu'ils se sont perdus dans les rues de leur quartier. Nous avons vu une femme qui, s'étant égarée, avait marché de Paris jusqu'à Corbeil. Perversion des instincts. — La perversion des instincts s'observe encore dans la période prodromique. Des hommes étonnent et scandalisent leurs femmes par une excitation génésique inaccoutumée, par de l'onanisme. Darde (1) cite l'observation d'un monsieur qui voulait forcer sa femme à avoir des rapports conjugaux en voiture, dans une chambre ou même sur l'escalier. Chez d'autres, au contraire, la faculté génésique est devenue nulle ou à peu près, et c'est le cas le plus fréquent dans la mélancolie prodromique. Les hallucinations et les conceptions délirantes de ces malades ont un caractère d'absurdité et de bêtise qui leur est particulier. Ainsi une femme entendait
Enfin ils avouent sans difficulté les vols qu'ils viennent de commettre. Un certain nombre sont arrêtés dans Paris en état de vagabondage, parce qu'ils se sont perdus dans les rues de leur quartier. Nous avons vu une femme qui, s'étant égarée, avait marché de Paris jusqu'à Corbeil. Perversion des instincts. — La perversion des instincts s'observe encore dans la période prodromique. Des hommes étonnent et scandalisent leurs femmes par une excitation génésique inaccoutumée, par de l'onanisme. Darde (1) cite l'observation d'un monsieur qui voulait forcer sa femme à avoir des rapports conjugaux en voiture, dans une chambre ou même sur l'escalier. Chez d'autres, au contraire, la faculté génésique est devenue nulle ou à peu près, et c'est le cas le plus fréquent dans la mélancolie prodromique. Les hallucinations et les conceptions délirantes de ces malades ont un caractère d'absurdité et de bêtise qui leur est particulier. Ainsi une femme entendait des voix qui l'accusaient d'avoir des rapports avec un chien. Le délire n'est pas coordonné comme dans la mélancolie simple ou lypémanie d'Esquirol ; l'individu ne tient pas à son idée délirante, il l'abandonne facilement et en tous cas il ne la raisonne pas et ne cherche pas à vous convaincre de sa réalité. L'affaiblissement de la mémoire a une grande importance pour trancher la question du pronostic d'un délire mélancolique. Il porte sur les dates, les faits récents. Il y a des malades chez qui la diminution de la mémoire a précédé de cinq ans et plus la première période de la paralysie générale. Les réponses par lesquelles se décèle la faiblesse de la mémoire portent en outre un cachet de bêtise. Modifications du caractère. — Certaines modifications du caractère manquent rarement dans la mélancolie de la paralysie générale. Elles consistent en apathie, en laisser aller, en insouciance; les sujets répondent avec le plus grand calme aux questions qu'on leur pose, par monosyllabes, ne se prêtent en rien à ce qu'on leur demande, bien qu'ils aient l'air d'acquiescer à votre demande et d'être de votre avis. Ils arrivent à un état de placidité engourdie qui désole leur famille. De