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Extrémité supérieure du fémur. — Elle présente trois parties à étudier : 1° Le grand et le petit trochanter (1 et 4); 2° Une tubérosité interne que j'appellerai volontiers articulaire (2); 3° Et un sillon qui la sépare du grand trochanter. 1° Le grand trochanter est normal, sur sa face externe, sur son bord supérieur, dans la cavité digitale venaient normalement s'insérer les muscles moyen et petit fessiers. Le pyramidal, l'obturateur externe, obturateur interne et les jumeaux. La ligne inter-trochantérnienne postérieure est beaucoup moins accusée qu'à l'état normal. Elle donne insertion au carré crural. La ligne inter-trochantérnienne antérieure est peu appréciable. Le petit trochanter est doublé de volume. Sa face interne est articulaire, comme je l'ai déjà dit. La tubérosité articulaire (2, fig. II et III) présente une face interne articulaire déjà décrite, une face externe soudée à la face puide du grand trochanter et une circonférence. Cette circonférence présente 1 centimètre et demi d'épaisseur en avant, 2 centimètres en haut, 1/2 centimètre en arrière. Au niveau de la partie moyenne du bord antérieur de cette circonférence est une encoche signalée dans la figure II et qui est l'extrémité antérieure du sillon à concavité intérieure décrit sur la face articulaire du fémur. Le sillon très étroit qui sépare le grand trochanter de la tuberosité précédente est le seul vestige du col du fémur. Il ne présente que quelques millimètres de largeur en dedans en dehors en avant, et un centimètre en arrière. Il est si profond que la circonférence de la tubercule articulaire le déborde de 2 centimètres en avant et de 2 centimètres 1/2 en arrière. Il est assez difficile au premier abord de ranger cette articulation dans le cadre nosologique. Ce qui attire l'attention, c'est la disparition du col et de la tête du fémur et les modifications de la cavité cotyloïde dont la configuration s'est adaptée à la surface articulaire anormale du fémur. Ayant affaire à une affection remontant à l'enfance, je dois me demander s'il s'agit d'une coxalgie ancienne et résiduelle ou d'un décollement épiphysaire survenant à la puberté ou d'une lésion du cartilage de conjugaison.
du fémur. Le sillon très étroit qui sépare le grand trochanter de la tuberosité précédente est le seul vestige du col du fémur. Il ne présente que quelques millimètres de largeur en dedans en dehors en avant, et un centimètre en arrière. Il est si profond que la circonférence de la tubercule articulaire le déborde de 2 centimètres en avant et de 2 centimètres 1/2 en arrière. Il est assez difficile au premier abord de ranger cette articulation dans le cadre nosologique. Ce qui attire l'attention, c'est la disparition du col et de la tête du fémur et les modifications de la cavité cotyloïde dont la configuration s'est adaptée à la surface articulaire anormale du fémur. Ayant affaire à une affection remontant à l'enfance, je dois me demander s'il s'agit d'une coxalgie ancienne et résiduelle ou d'un décollement épiphysaire survenant à la puberté ou d'une lésion du cartilage de conjugaison. (Il faut éliminer toute affection traumatique, car le malade était très relatif à ce sujet.) Dans la coxalgie, on note la résorption du col et de la tête du fémur, on note en même temps un agrandissement de la cavité cotyloïde et avec une extrémité supérieure du fémur aussi modifiée que je l'ai dit, il y aurait eu luxation programmée, choses qui n'existent pas sur la pièce. Je crois donc qu'il s'agit ici d'un décollement épiphysaire, dont la cause de ce décollement. Sans pousser trop loin l'analyse je pense que s'il y avait eu ostéomyélite il y aurait eu suppuration. Est-ce la partie de l'extrémité supérieure du fémur qui a été décollée? C'est évidemment la tête, le décollement s'étant fait au niveau du cartilage de conjugaison qui unit la tête au col du fémur. Le col s'est ensuite usé et atrophié. Sur la pièce le vestige de la tête est certainement le fragment osseux que j'ai décrit sur la surface articulaire de la cavité cotyloïde. J'ai fait remarquer qu'on peut l'isoler des parties voisines dont il est séparé par du tissu fibreux, et qu'à son sommet vient s'insérer peut-être le vestige du ligament rond. On ne peut dire que la
que je l'ai dit, il y aurait eu luxation programmée, choses qui n'existent pas sur la pièce. Je crois donc qu'il s'agit ici d'un décollement épiphysaire, dont la cause de ce décollement. Sans pousser trop loin l'analyse je pense que s'il y avait eu ostéomyélite il y aurait eu suppuration. Est-ce la partie de l'extrémité supérieure du fémur qui a été décollée? C'est évidemment la tête, le décollement s'étant fait au niveau du cartilage de conjugaison qui unit la tête au col du fémur. Le col s'est ensuite usé et atrophié. Sur la pièce le vestige de la tête est certainement le fragment osseux que j'ai décrit sur la surface articulaire de la cavité cotyloïde. J'ai fait remarquer qu'on peut l'isoler des parties voisines dont il est séparé par du tissu fibreux, et qu'à son sommet vient s'insérer peut-être le vestige du ligament rond. On ne peut dire que la tête décollée remplit la cavité cotyloïde tout entière, produisant son exhaussement, car il n'existe aucun sillon de séparation visible, et une coupe verticale et transversale de l'os iliaque passant au niveau de la cavité cotyloïde en arrière du fragment osseux donne la figure IV. Hernie du caecum. M. CHIPAULT présente une pièce de hernie du caecum située chez un homme à la région inguinale droite. La hernie est funiculaire. M. Chipault, en l'absence de tout renseignement clinique, la croit congénitale parce que le cœcum est sous-péritonéal par une grande partie de sa face postérieure. M. BROCA. — M. Chipault nous a donné comme argument en faveur de la congénitalité, que dans sa presque totalité la paroi postérieure du cœcum — non compris dans la hernie — est extra-péritonéale. Je sais que Tuffier insiste sur cette disposition, tératologique à son sens, pour démontrer que lorsqu'elle existe dans une hernie il y a vraiment malformation péritonéale. Mais je crois que Tuffier exagère la valeur de cette preuve. Certes, il est prouvé aujourd'hui que la disposition décrite dans nos livres classiques d'anatomie ne correspond pas à la réalité : en général il n'y a pas de méso-col, mais il y en a quelquefois,
une pièce de hernie du caecum située chez un homme à la région inguinale droite. La hernie est funiculaire. M. Chipault, en l'absence de tout renseignement clinique, la croit congénitale parce que le cœcum est sous-péritonéal par une grande partie de sa face postérieure. M. BROCA. — M. Chipault nous a donné comme argument en faveur de la congénitalité, que dans sa presque totalité la paroi postérieure du cœcum — non compris dans la hernie — est extra-péritonéale. Je sais que Tuffier insiste sur cette disposition, tératologique à son sens, pour démontrer que lorsqu'elle existe dans une hernie il y a vraiment malformation péritonéale. Mais je crois que Tuffier exagère la valeur de cette preuve. Certes, il est prouvé aujourd'hui que la disposition décrite dans nos livres classiques d'anatomie ne correspond pas à la réalité : en général il n'y a pas de méso-col, mais il y en a quelquefois, sans trace de hernie et sans malformation péritonéale proprement dite on peut, quoique rarement, trouver des hernies du cœcum à sac partiel et non complet. Telle étant mon opinion, on conçoit que je puisse concéder à M. Chipault que l'existence d'un sac total, anormal je veux bien, sur un cœcum non hérissant ne prouve la congénitalité d'une hernie sous-jacente de l'appareil digestif, mais si la preuve ne me séduit pas, je crois que le fait est exact : cette hernie, funiculaire, est congénitale effet, elle est comprise sous la gaine profonde du cordon. Il n'a pas de sac, de fascia transversalis, dispositions caractéristiques de la hernie congénitale, ainsi que j'ai tenté de vous le démontrer en 1887. Si l'on prend la totalité des cas de hernie du caecum, on constate que dans la très grande majorité le caecum est accompagné d'intestin grêle : c'est ce qui ressort de la statistique de Tuffier. Mais cet auteur pense que dans ces hernies « compliquées » le fait originel est la hernie du caecum seul, et que ce caecum entraîne l'intestin grêle ; la hernie caecale, primitivement simple, se complique. Or mon avis est diamétrairement opposé : je crois que dans la grande
non hérissant ne prouve la congénitalité d'une hernie sous-jacente de l'appareil digestif, mais si la preuve ne me séduit pas, je crois que le fait est exact : cette hernie, funiculaire, est congénitale effet, elle est comprise sous la gaine profonde du cordon. Il n'a pas de sac, de fascia transversalis, dispositions caractéristiques de la hernie congénitale, ainsi que j'ai tenté de vous le démontrer en 1887. Si l'on prend la totalité des cas de hernie du caecum, on constate que dans la très grande majorité le caecum est accompagné d'intestin grêle : c'est ce qui ressort de la statistique de Tuffier. Mais cet auteur pense que dans ces hernies « compliquées » le fait originel est la hernie du caecum seul, et que ce caecum entraîne l'intestin grêle ; la hernie caecale, primitivement simple, se complique. Or mon avis est diamétrairement opposé : je crois que dans la grande majorité des cas c'est la dernière anse de l'intestin grêle qui a la hernie la première et entraîne à sa suite le caecum peu à peu abaissé. C'est là un point que je développerai plus tard. Pour le moment je ne veux que le signaler, en faisant remarquer que le cas de M. Chipault, où la hernie ne contenait sur le cadavre que l'appendice ne prouve nullement que cette hernie n'ait jamais contenu que l'appendice. Sur le cadavre, à l'École pratique, il est de règle que les sacs herniaires soient vides, ou habités seulement par l'épiploon, par les anses irréductibles ou difficilement réductibles. Spina-bifida. M. CHIPAULT présente une pièce de spina-bifida qu'il a opéré. Anévrysme de l'artère splénique. M. GURDAN présente une pièce d'anévrysme de l'artère splénique dans la tête du pancréas et ayant causé la mort par rupture dans le péritoine. Kyste hydatique calcifié du rein droit, par M. CHIBRET, interne des hôpitaux. À l'honneur de présenter à la Société anatomique, un kyste hydatique calcifié et suppuré du rein, trouvé à l'autopsie d'une femme morte d'infection puerpérale. Il s'agit d'une femme de 28 ans, S., Hélène, qui est entrée à l'hôpital Lariboisière le 25 février 1891, dans le service
cas de M. Chipault, où la hernie ne contenait sur le cadavre que l'appendice ne prouve nullement que cette hernie n'ait jamais contenu que l'appendice. Sur le cadavre, à l'École pratique, il est de règle que les sacs herniaires soient vides, ou habités seulement par l'épiploon, par les anses irréductibles ou difficilement réductibles. Spina-bifida. M. CHIPAULT présente une pièce de spina-bifida qu'il a opéré. Anévrysme de l'artère splénique. M. GURDAN présente une pièce d'anévrysme de l'artère splénique dans la tête du pancréas et ayant causé la mort par rupture dans le péritoine. Kyste hydatique calcifié du rein droit, par M. CHIBRET, interne des hôpitaux. À l'honneur de présenter à la Société anatomique, un kyste hydatique calcifié et suppuré du rein, trouvé à l'autopsie d'une femme morte d'infection puerpérale. Il s'agit d'une femme de 28 ans, S., Hélène, qui est entrée à l'hôpital Lariboisière le 25 février 1891, dans le service de M. Duguet. Le a fait une fausse couche en ville, chez une sage-femme, 6 jours après et elle présente des symptômes bien nets d'infection puerperale. L'état de la malade ne s'améliorant pas, on la fait passer le 28 février dans le service de notre maître M. le Dr Peyrot. Son état est des plus graves : prostration complète, lochies fétides, diarrhée profuse, ventre ballonné et très douloureux, température 39°,4. On pratique immédiatement le curettage de l'utérus, 9 jours par conséquent après l'avortement. On retire de l'utérus une assez grande quantité de débris placentaires. Il existe sur la muqueuse du vagin et du col des plaques de diphtérie puerperale. La cavité utérine est cautérisée avec la glycerine créosotée ; mèche de gaze iodée dans l'utérus et le vagin. Couche de collodion sur l'abdomen. Tood. Le 1er mars. Pas d'amélioration, 39o,4-40°,6. Le 2. Suit, quinine 1 gr. 50. Temp : 380-39°,6. Le 3. Point de côté à la base droite. Signes de congestion pulmonaire. Ventouses sèches, 390-400,5. Le 4. Ventouses sèches, 38°,5-37°,6. Le 5. Bien que l'écoulement vaginal ne présente plus d'odeur, lavage intra-utérin au sublimé, pansement à la glycerine créosotée. Les signes de congestion pulmonaire se sont améliorés, 380,9-39°,4. Les
Son état est des plus graves : prostration complète, lochies fétides, diarrhée profuse, ventre ballonné et très douloureux, température 39°,4. On pratique immédiatement le curettage de l'utérus, 9 jours par conséquent après l'avortement. On retire de l'utérus une assez grande quantité de débris placentaires. Il existe sur la muqueuse du vagin et du col des plaques de diphtérie puerperale. La cavité utérine est cautérisée avec la glycerine créosotée ; mèche de gaze iodée dans l'utérus et le vagin. Couche de collodion sur l'abdomen. Tood. Le 1er mars. Pas d'amélioration, 39o,4-40°,6. Le 2. Suit, quinine 1 gr. 50. Temp : 380-39°,6. Le 3. Point de côté à la base droite. Signes de congestion pulmonaire. Ventouses sèches, 390-400,5. Le 4. Ventouses sèches, 38°,5-37°,6. Le 5. Bien que l'écoulement vaginal ne présente plus d'odeur, lavage intra-utérin au sublimé, pansement à la glycerine créosotée. Les signes de congestion pulmonaire se sont améliorés, 380,9-39°,4. Les jours suivants, même traitement; la température continue à être élevée. Le 9. On n'entend plus de râles de congestion au niveau de la base droite, mais il persiste en ce point une petite zone de matité. Le foie paraît en outre un peu abaissé. M. Peyrot, pensant à une pleurésie purulente ou à un abcès du foie, fait une ponction exploratoire avec la seringue de Pravaz et retire du pus. La malade est aussitôt endormie. Incision au-dessous de l'angle de l'omoplate dans le 9ème espace intercostal droit. La 10ème côte est dénudée et on en pratique la résection sous-périostée dans l'étendue de 5 centimètres environ. On arrive sur la plèvre qu'on ponctionne avec la pointe d'un bistouri. Il ne s'écoule rien, mais une ponction exploratoire à travers le diaphragme ramène de nouveau du pus. On suture par quelques points de catgut la plèvre pariétale à la plèvre diaphragmatique et on incise les 2 membranes ainsi que le diaphragme sur une étendue de 3 centimètres environ. Il s'écoule deux cuillerées à bouche de pus grumeux et très fétide. Le doigt introduit dans le trajet rencontre au-dessous de l'incision une masse dure, osseuse, qui semble au premier abord développée aux dépens du
purulente ou à un abcès du foie, fait une ponction exploratoire avec la seringue de Pravaz et retire du pus. La malade est aussitôt endormie. Incision au-dessous de l'angle de l'omoplate dans le 9ème espace intercostal droit. La 10ème côte est dénudée et on en pratique la résection sous-périostée dans l'étendue de 5 centimètres environ. On arrive sur la plèvre qu'on ponctionne avec la pointe d'un bistouri. Il ne s'écoule rien, mais une ponction exploratoire à travers le diaphragme ramène de nouveau du pus. On suture par quelques points de catgut la plèvre pariétale à la plèvre diaphragmatique et on incise les 2 membranes ainsi que le diaphragme sur une étendue de 3 centimètres environ. Il s'écoule deux cuillerées à bouche de pus grumeux et très fétide. Le doigt introduit dans le trajet rencontre au-dessous de l'incision une masse dure, osseuse, qui semble au premier abord développée aux dépens du parenchyme hépatique, mais qui est probablement, croyons-nous, une exostose de la côte sous-jacente. Drainage. Pansement iodoforte. On pense, en somme, avoir ouvert un abcès sous-diaphragmatique. Le 11. La température est tombée à 37°,4, légère amélioration. Le 12. La fièvre reprend 38°,2-39°,8. Douleurs dans l'oreille gauche. Le 13. Agitation, délire; le thermomètre atteint 41°,9 le soir. Le 14. Même état, 39°-40°,5. Le 16. Écoulement abondant de pus par l'oreille gauche. Lavages brossés, 37o,3-39.o,5. Le 20. La température continue à osciller. La malade quoique trois jours très affaiblie se trouve un peu mieux. L'appétit est meilleur et moins de diarrhée. Il n'y a plus rien du côté de l'utérus; le ventre redevenu souple. La malade se plaint seulement de temps en temps de souffrir dans le côté droit. La diarrhée a cessé. Sulfate de quinine, 1 gr. 50 par jour. Tood. Bagnols. Le 25. État à peu près stationnaire. Sulfate de quinine 2 gr. Le 31. La malade se plaint de souffrir au niveau du sacrum. Volumineux abcès sous-cutané qu'on incise aussitôt. 1/2 verre de pus resté. 7 avril. La courbe thermique dans son ensemble tend à descendre, malgré qu'elle atteint encore quelquefois 39°, le soir. L'appétit est bon. Le 16. La
thermomètre atteint 41°,9 le soir. Le 14. Même état, 39°-40°,5. Le 16. Écoulement abondant de pus par l'oreille gauche. Lavages brossés, 37o,3-39.o,5. Le 20. La température continue à osciller. La malade quoique trois jours très affaiblie se trouve un peu mieux. L'appétit est meilleur et moins de diarrhée. Il n'y a plus rien du côté de l'utérus; le ventre redevenu souple. La malade se plaint seulement de temps en temps de souffrir dans le côté droit. La diarrhée a cessé. Sulfate de quinine, 1 gr. 50 par jour. Tood. Bagnols. Le 25. État à peu près stationnaire. Sulfate de quinine 2 gr. Le 31. La malade se plaint de souffrir au niveau du sacrum. Volumineux abcès sous-cutané qu'on incise aussitôt. 1/2 verre de pus resté. 7 avril. La courbe thermique dans son ensemble tend à descendre, malgré qu'elle atteint encore quelquefois 39°, le soir. L'appétit est bon. Le 16. La malade se sentant mieux sort, malgré nous, de l'hôpital. Le 24. Elle revient de nouveau à L'Hôpital Bichat, très affaiblie. amaigrissement est extrême; diarrhée persistante. Oppression conséquente; il y a en effet de la congestion pulmonaire double. La plèvre thoracique qui était en voie de cicatrisation quand la malade a quitté l'hôpital, est aujourd'hui blafarde et exhale une odeur infectieuse, 39°. Ventouses sèches, alcool, sulfate de quinine 1 gr. Le 28. Légère amélioration. Les phénomènes pulmonaires se sont améliorés. Il y a toujours de grandes oscillations de la température. Couleurs constantes dans l'hypochondre droit. 6 mai. État stationnaire, affaiblissement progressif. Frictions avec l'eau alcoolisée sur tout le corps. Le 8. La malade est plus mal. Les deux poumons sont de nouveau congestionnés; on entend à l'auscultation des râles fins du sommet à la base. Ventouses sèches. Le 9. Mort à 5 heures de l'après-midi. AUTOPSIE, le 11 mai, 48 heures après la mort. Cavité thoracique. — Cœur, de volume normal. Rien au péricrân. Valvules suffisantes à l'épreuve de l'eau. Le bord libre de la paroi est simplement un peu épaissi. Le myocarde paraît sain. Poumons. — À gauche, un peu de sérosité jaunâtre dans la plèvre. Quelques adhérences filamenteuses au
quitté l'hôpital, est aujourd'hui blafarde et exhale une odeur infectieuse, 39°. Ventouses sèches, alcool, sulfate de quinine 1 gr. Le 28. Légère amélioration. Les phénomènes pulmonaires se sont améliorés. Il y a toujours de grandes oscillations de la température. Couleurs constantes dans l'hypochondre droit. 6 mai. État stationnaire, affaiblissement progressif. Frictions avec l'eau alcoolisée sur tout le corps. Le 8. La malade est plus mal. Les deux poumons sont de nouveau congestionnés; on entend à l'auscultation des râles fins du sommet à la base. Ventouses sèches. Le 9. Mort à 5 heures de l'après-midi. AUTOPSIE, le 11 mai, 48 heures après la mort. Cavité thoracique. — Cœur, de volume normal. Rien au péricrân. Valvules suffisantes à l'épreuve de l'eau. Le bord libre de la paroi est simplement un peu épaissi. Le myocarde paraît sain. Poumons. — À gauche, un peu de sérosité jaunâtre dans la plèvre. Quelques adhérences filamenteuses au sommet. Tissu pulmonaire congestionné et œdémateux. Bronchite intense. Pas de tubercules. À droite, mêmes lésions. Les deux feuillets de la plèvre sont adhérents au niveau de l'incision faite pour ouvrir l'abcès sous-diaphragmatique, et il n'existe aucune communication entre cet abcès et la plèvre pleurale. Cependant la plèvre renferme un peu plus de liquide et ses deux feuillets sont recouverts d'un léger exsudat fibrineux. Thorcique, œsophage, ganglions médiastinaux, Il n'y a pas de lésions. Cavité abdominale. — Nous examinons d'abord le foie qui est très volumineux et déborde de trois travers de doigt les fausses côtes. Soulevant l'extrémité inférieure du lobe droit du foie, nous nous trouvons en présence d'une tumeur très dure, arrondie, qui adhère à l'extrémité inférieure du lobe hépatique, mais qui semble au-dessous du péritoine se continuer avec le rein. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, que nous incisons pour décortiquer la tumeur, est infiltré de pus d'une odeur infectieuse et tout le tissu inférieur entourant le néoplasme et le rein a subi également une brisée purulente. Le pus qu'on trouve à ce niveau est séreux, extrêmement fétide. Il se trouve en bas en longeant le psoas jusque dans la fosse iliaque. En arrière, on constate facilement que l'incision opératoire
plus de liquide et ses deux feuillets sont recouverts d'un léger exsudat fibrineux. Thorcique, œsophage, ganglions médiastinaux, Il n'y a pas de lésions. Cavité abdominale. — Nous examinons d'abord le foie qui est très volumineux et déborde de trois travers de doigt les fausses côtes. Soulevant l'extrémité inférieure du lobe droit du foie, nous nous trouvons en présence d'une tumeur très dure, arrondie, qui adhère à l'extrémité inférieure du lobe hépatique, mais qui semble au-dessous du péritoine se continuer avec le rein. Le tissu cellulaire sous-péritonéal, que nous incisons pour décortiquer la tumeur, est infiltré de pus d'une odeur infectieuse et tout le tissu inférieur entourant le néoplasme et le rein a subi également une brisée purulente. Le pus qu'on trouve à ce niveau est séreux, extrêmement fétide. Il se trouve en bas en longeant le psoas jusque dans la fosse iliaque. En arrière, on constate facilement que l'incision opératoire faite par le périoste au niveau de la base du thorax droit est venue ouvrir cette région purulente qui ne pouvait trouver par cette voie étroite et située d'ailleurs à son point le plus élevé qu'un écoulement insuffisant. La masse dure que l'on avait sentie par cette incision, était évidemment le néoplasme que nous avons maintenant sous les yeux. Ayant enlevé le foie, la tumeur et le rein droit d'une seule pièce, nous avons pu, après avoir disséqué ces différents organes, constater les détails suivants : La tumeur est constituée par une poche calcifiée à parois mesurant environ 3 millimètres d'épaisseur. Elle a à peu près le volume des 2 poings et sa forme est assez exactement celle d'un ovoïde à grosse extrémité dirigée en haut et répondant à l'extrémité inférieure du lobe droit du foie dont elle se laisse facilement séparer. Au contraire sa petite extrémité pénètre comme un coin dans le rein droit qui l'entoure complètement et dont le tissu lui adhère intimement. Elle descend un peu au-dessous du milieu de l'organe qu'elle déforme notablement. Elle n'a aucune connexion avec le bassinet qui est refoulé en dedans et en arrière et qui ne présente, pas plus que l'uretère