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totalité étant constatée, on doit chercher l'obstacle à la partie inférieure de l'intestin, mais outre qu'au premier abord il peut être difficile de présenter cette distension, l'échec peut encore se produire lorsque l'on porte surtout ses investigations vers la région voulue. Dans un cas, la difficulté provient du volume qu'acquièrent les anses d'intestin grêlé, volume qui gêne les manœuvres ; dans le second il faut examiner surtout le faible volume ou l'absence du relief de l'obstacle. Voici notre observation : Nous n'avons pu obtenir sur les antécédents du malade que des renseignements fort vagues. L. L., âgé de 64 ans, marchand de meuble, se fit amener à l'Hôtel-Dieu le 29 juillet à 3 heures de l'après-midi. Il fut envoyé par un médecin de la ville avec le diagnostic d'obstruction intestinale datant de six jours, ayant résisté à tout traitement banal de l'obstruction. En présence de la gravité du cas, l'interne de garde nous fit prévenir et nous pouvions voir le malade une 1/2 heure après son entrée dans le service : c'est un dégénéré, à membres rachitiques, à thorax élargi; aucun des membres n'est en proportion avec le tronc. À la vérité l'état général n'est point menaçant, le malade n'est pas en algidité; il n'a point d'obtusion des sens et il pourrait parler n'était la dyspnée extrême qui résulte du volume excessif de l'abdomen et de l'énorme pression intra-abdominale. Il nous explique avec peine que depuis 4 ans, il a souffert et commencé à maigrir; il continuait cependant son métier lorsque, il y a un mois est survenue une période de constipation opiniâtre ; enfin il y a dix jours et non six comme on nous l'avait tout d'abord annoncé, accidents d'obstruction aiguë ; pas d'émission de gaz ni de matières depuis ce temps. Le malade n'a jamais rien remarqué d'anormal dans ses selles. Voilà les seules renseignements que nous pouvons obtenir. On ne peut songer à l'examen direct; averti par un cas que nous avions déjà observé pendant notre internat et où l'obstacle situé près de l'anus avait été méconnu, nous pratiquons le toucher rectal qui reste négatif. L'abdomen
pas en algidité; il n'a point d'obtusion des sens et il pourrait parler n'était la dyspnée extrême qui résulte du volume excessif de l'abdomen et de l'énorme pression intra-abdominale. Il nous explique avec peine que depuis 4 ans, il a souffert et commencé à maigrir; il continuait cependant son métier lorsque, il y a un mois est survenue une période de constipation opiniâtre ; enfin il y a dix jours et non six comme on nous l'avait tout d'abord annoncé, accidents d'obstruction aiguë ; pas d'émission de gaz ni de matières depuis ce temps. Le malade n'a jamais rien remarqué d'anormal dans ses selles. Voilà les seules renseignements que nous pouvons obtenir. On ne peut songer à l'examen direct; averti par un cas que nous avions déjà observé pendant notre internat et où l'obstacle situé près de l'anus avait été méconnu, nous pratiquons le toucher rectal qui reste négatif. L'abdomen est énorme, dur, ballonné, sonore, tendu; il a un volume tel par rapport à la stature du sujet que nous n'en avons pas vu de semblable ; la palpation est douloureuse et d'ailleurs on ne peut espérer en obtenir quelque signe. Nous appuyant sur les antécédents, nous formulons le diagnostic probable de tumeur épithéliale de l'intestin avec obstruction totale de son calibre et en rapport avec l'état de distension extrême de l'abdomen nous ajoutons siégeant très bas sur le côlon descendant ou même au-dessous de lui, le gros intestin étant sans doute distendu dans sa presque totalité. Alors se posait la question du quid agendum. Notre cher ami Rocard qui vint alors voir le malade nous fit remarquer qu'en présence de l'inexactitude relative du diagnostic, il y avait lieu d'opérer d'abord la création d'une voie artificielle par l'écoulement du contenu intestinal ; et il voulut bien nous confier le soin de pratiquer la laparotomie pour assurer le diagnostic, lever l'obstacle s'il était possible, établir un anus artificiel au lieu convenable, dans le cas contraire. C'est donc la pratique que nous suivîmes. À priori l'opération était délicate : nous avons dit que l'état général du malade était passable et que de
probable de tumeur épithéliale de l'intestin avec obstruction totale de son calibre et en rapport avec l'état de distension extrême de l'abdomen nous ajoutons siégeant très bas sur le côlon descendant ou même au-dessous de lui, le gros intestin étant sans doute distendu dans sa presque totalité. Alors se posait la question du quid agendum. Notre cher ami Rocard qui vint alors voir le malade nous fit remarquer qu'en présence de l'inexactitude relative du diagnostic, il y avait lieu d'opérer d'abord la création d'une voie artificielle par l'écoulement du contenu intestinal ; et il voulut bien nous confier le soin de pratiquer la laparotomie pour assurer le diagnostic, lever l'obstacle s'il était possible, établir un anus artificiel au lieu convenable, dans le cas contraire. C'est donc la pratique que nous suivîmes. À priori l'opération était délicate : nous avons dit que l'état général du malade était passable et que de ce côté nous pourrions ne pas nous inquiéter ; mais l'extrême tension abdominale nous faisait craindre quelque retard pour réintégrer l'intestin dans l'abdomen si l'obstacle ne pouvait être levé. L'opération, fut faite avec le concours de plusieurs élèves des hôpitaux qui voulurent bien nous assister et de M. Brodier, interne des hôpitaux, que nous remercions tout particulièrement en cette circonstance. Incision sur la ligne médiane par laquelle l'intestin fait immédiatement hernie ; premier essai d'exploration manuelle que nous reconnaissons tout d'abord impossible ; nous augmentons alors l'incision pariétale en contournant l'ombilic à gauche et nous terminons une incision de 20 à 25 centimètres. Peu ou pas de liquide péritonéal. Une notable portion de l'intestin grêle fait issue et est reçue dans deux compresses antisepsiques. Je procède alors à l'exploration manuelle méthodique, mais celle-ci se fait avec la plus grande difficulté. Bien qu'une anse d'intestin de près de 2 mètres 50 ait été attirée au dehors, je puis à peine produire ma main dans l'abdomen tant la tension est grande; le caecum a le volume d'une tête d'adulte ; le côlon ascendant, transverse, descendant distendus au maximum ne me permettent pas de percevoir un obstacle, je ne puis descendre au-delà du
des hôpitaux, que nous remercions tout particulièrement en cette circonstance. Incision sur la ligne médiane par laquelle l'intestin fait immédiatement hernie ; premier essai d'exploration manuelle que nous reconnaissons tout d'abord impossible ; nous augmentons alors l'incision pariétale en contournant l'ombilic à gauche et nous terminons une incision de 20 à 25 centimètres. Peu ou pas de liquide péritonéal. Une notable portion de l'intestin grêle fait issue et est reçue dans deux compresses antisepsiques. Je procède alors à l'exploration manuelle méthodique, mais celle-ci se fait avec la plus grande difficulté. Bien qu'une anse d'intestin de près de 2 mètres 50 ait été attirée au dehors, je puis à peine produire ma main dans l'abdomen tant la tension est grande; le caecum a le volume d'une tête d'adulte ; le côlon ascendant, transverse, descendant distendus au maximum ne me permettent pas de percevoir un obstacle, je ne puis descendre au-delà du détroit supérieur vers l'iliaque. L'intestin grêle méthodiquement palpé est sain, bien qu'il offre le volume d'un gros intestin ; je répète une fois encore l'exploration générale qui reste négative. Je songe alors à terminer l'opération pour ne pas prolonger la séance opératoire : mais l'échec prévu se produit; malgré des pressions méthodiques, malgré l'attention de mes aides et mes efforts les plus consciencieux je ne puis réduire l'intestin trop volumineux pour une cavité péritonéale occupée en grande partie pour ne dit dire en totalité par le gros intestin. Après de multiples et infructueux essais, ne voulant point recourir aux ponctions capillaires éminemment contre-indiquées par l'état de surdistension paralytique de l'intestin, je préfère ouvrir d'emblée l'intestin grêle à la partie terminale, me réservant de suturer cet amas à la paroi après réduction. Il s'écoule peu de gaz et de matières : l'intestin sondé en tous sens est alors dévidé anse par anse, exprimé pour ainsi dire sur une longueur de près de deux mètres cinquante; ce temps de l'opération est très pénible et en partie inefficace, les liquides s'évacuant, mais les gaz ne pouvant être conduits jusqu'à l'orifice intestinal ; cependant la réduction devient plus facile, c'est-à-dire qu'elle semble devenir possible.
pressions méthodiques, malgré l'attention de mes aides et mes efforts les plus consciencieux je ne puis réduire l'intestin trop volumineux pour une cavité péritonéale occupée en grande partie pour ne dit dire en totalité par le gros intestin. Après de multiples et infructueux essais, ne voulant point recourir aux ponctions capillaires éminemment contre-indiquées par l'état de surdistension paralytique de l'intestin, je préfère ouvrir d'emblée l'intestin grêle à la partie terminale, me réservant de suturer cet amas à la paroi après réduction. Il s'écoule peu de gaz et de matières : l'intestin sondé en tous sens est alors dévidé anse par anse, exprimé pour ainsi dire sur une longueur de près de deux mètres cinquante; ce temps de l'opération est très pénible et en partie inefficace, les liquides s'évacuant, mais les gaz ne pouvant être conduits jusqu'à l'orifice intestinal ; cependant la réduction devient plus facile, c'est-à-dire qu'elle semble devenir possible. Nous noterons comme incident la rupture d'une artériole mésentérique dont la ligature à la pince impossible en tissu si friable doit être rejetée pour adopter l'hémostase par une anse de fil passée au-dessous à l'aide de l'aiguille de Reverdin. A ce moment, M. Ricard vient nous assister : réduisant à la fois l'intestin et la compresse qui le recouvre, il réduit péniblement mais efficacement l'intestin déjà un peu affaissé, mais encore très distendu et nous facilite singulièrement l'achèvement de l'opération. On passe de larges sutures abdominales à la plaie de Czerny qui, malgré le développement de toutes nos forces, amènent péniblement au contact les deux lèvres de la plaie abdominale : l'orifice intestinal est suturé à la peau, à la partie inférieure de l'incision et est étroitement fixé au crin de Florence. L'opération avait présenté de nombreuses difficultés. L'anus artificiel resta sans effet : l'intestin surdistendu et paralytique ne put subvenir à l'évacuation de son contenu et le malade mourut dans la nuit qui suivit l'opération. Je fis l'autopsie le surlendemain, sans insister sur la plupart des organes qui étaient sains, à l'exception du foie dont la vésicule biliaire contenait un calcul biliaire volumineux et trois plus petits, nous attirons
la fois l'intestin et la compresse qui le recouvre, il réduit péniblement mais efficacement l'intestin déjà un peu affaissé, mais encore très distendu et nous facilite singulièrement l'achèvement de l'opération. On passe de larges sutures abdominales à la plaie de Czerny qui, malgré le développement de toutes nos forces, amènent péniblement au contact les deux lèvres de la plaie abdominale : l'orifice intestinal est suturé à la peau, à la partie inférieure de l'incision et est étroitement fixé au crin de Florence. L'opération avait présenté de nombreuses difficultés. L'anus artificiel resta sans effet : l'intestin surdistendu et paralytique ne put subvenir à l'évacuation de son contenu et le malade mourut dans la nuit qui suivit l'opération. Je fis l'autopsie le surlendemain, sans insister sur la plupart des organes qui étaient sains, à l'exception du foie dont la vésicule biliaire contenait un calcul biliaire volumineux et trois plus petits, nous attirons surtout l'attention sur l'état du tube digestif. A l'ouverture de l'abdomen, l'intestin affaissé en partie depuis la mort permet la palpation méthodique ; je reconnais assez facilement une petite tumeur siégeant juste à la partie inférieure de l'S iliaque peu volumineuse, peu résistante au toucher. J'ajouterai que dès la veille, rendant compte de mon opération, j'avais maintenu mon diagnostic en y ajoutant : « Tumeur intestinale probablement de forme atrophique, oblitérant le calibre de l'intestin M. Le caecum était encore aussi volumineux qu'une tête d'adulte : la circonférence du gros intestin mesurait de 32 à 35 centimètres suivant la région considérée : il était météorisé jusqu'à la fosse iliaque gauche inclusivement. La tumeur extraite était petite, une fois débarrassée des franges graisseuses qui la masquaient, on eût dit une ligature faite sur le gros intestin, n'était une tumeur du volume d'une petite noix maintenant perceptible. Autour de la tumeur, péritonite très nette, avec adhérences presque nulles ; l'intestin distendu au-dessus de la tumeur était en voie d'ulcération et l'insufflation laissait échapper les gaz. Cependant, nous devons noter que la cavité péritonéale ne contenait au moment de l'opération qu'une très faible quantité de liquide, pas de matières fécales ; j'ai cru
rendant compte de mon opération, j'avais maintenu mon diagnostic en y ajoutant : « Tumeur intestinale probablement de forme atrophique, oblitérant le calibre de l'intestin M. Le caecum était encore aussi volumineux qu'une tête d'adulte : la circonférence du gros intestin mesurait de 32 à 35 centimètres suivant la région considérée : il était météorisé jusqu'à la fosse iliaque gauche inclusivement. La tumeur extraite était petite, une fois débarrassée des franges graisseuses qui la masquaient, on eût dit une ligature faite sur le gros intestin, n'était une tumeur du volume d'une petite noix maintenant perceptible. Autour de la tumeur, péritonite très nette, avec adhérences presque nulles ; l'intestin distendu au-dessus de la tumeur était en voie d'ulcération et l'insufflation laissait échapper les gaz. Cependant, nous devons noter que la cavité péritonéale ne contenait au moment de l'opération qu'une très faible quantité de liquide, pas de matières fécales ; j'ai cru remarquer cependant quelques bulles gazeuses ; en tous cas, si la perforation intestinale n'était point nettement établie, elle était en voie de se parfaire et l'altération de la paroi était totale. Le diagnostic se vérifiait donc ainsi : cancer de l'intestin à forme squirrheuse, siégeant à la partie inférieure de l'S iliaque, avec péritonite de voisinage et imminence de perforation. Dans cette observation nous relèverons plusieurs points qui, au point de vue opératoire présentent quelque intérêt. En premier lieu la distension considérable de l'intestin qui étonnera peut-être lorsqu'on se rappellera que l'obstruction datait de 10 jours, et qui fut en grande partie cause de l'échec de l'opération : dans de telles conditions il y aurait à se demander si vraiment la laparotomie est praticable avec quelques chances de succès. En second lieu la difficulté que nous avons eu de réduire l'intestin, même après ouverture de celui-ci, la vidange intestinale étant à peu près impossible par l'anus contre nature, non point tant à cause de la présence des matières qu'à cause de celle des gaz dont l'expression suivant une longueur de plusieurs mètres est à peu près impossible sur l'intestin surdistendu et paralytique. Enfin tout concourait à l'échec, jusqu'au volume restreint
l'S iliaque, avec péritonite de voisinage et imminence de perforation. Dans cette observation nous relèverons plusieurs points qui, au point de vue opératoire présentent quelque intérêt. En premier lieu la distension considérable de l'intestin qui étonnera peut-être lorsqu'on se rappellera que l'obstruction datait de 10 jours, et qui fut en grande partie cause de l'échec de l'opération : dans de telles conditions il y aurait à se demander si vraiment la laparotomie est praticable avec quelques chances de succès. En second lieu la difficulté que nous avons eu de réduire l'intestin, même après ouverture de celui-ci, la vidange intestinale étant à peu près impossible par l'anus contre nature, non point tant à cause de la présence des matières qu'à cause de celle des gaz dont l'expression suivant une longueur de plusieurs mètres est à peu près impossible sur l'intestin surdistendu et paralytique. Enfin tout concourait à l'échec, jusqu'au volume restreint de la tumeur cachée au milieu des foyers graisseux épiploïques. Le fait n'est point unique d'ailleurs et il est probable que bien des Opérateurs se sont trouvés en présence d'occurrence semblable. Nous n'avons pu nous procurer l'observation d'une malade opérée à Lariboisière par notre cher ami et maître Ricard ; mais ce cas, au dire de l'opérateur, offrait plus d'un point connexe avec le nôtre. Il s'agissait d'une malade amenée d'urgence à l'hôpital en état général peu grave, pas d'hypothermie, pas d'affaiblissement de la voix, la malade raconte elle-même son histoire : elle a seulement des vomissements constants. Dans sa clinique du 31 juillet 1891, M. Ricard insistait à juste titre sur ces obstructions intestinales à forme subaiguë, presque larvée, qui n'ont de la maladie que les symptômes locaux sans retentissement sur l'état général et dont il avait vu en une semaine deux exemples que l'on pouvait joindre à notre cas. L'état général de la malade de Lariboisière était tel que l'opérateur, M. Ricard fit la laparotomie, explora méthodiquement et ne put rien trouver ; il dut refermer l'abdomen. Bien que l'opération ait été bien conduite et rapidement terminée, la malade succomba quelques jours après ; elle avait continué à
mais ce cas, au dire de l'opérateur, offrait plus d'un point connexe avec le nôtre. Il s'agissait d'une malade amenée d'urgence à l'hôpital en état général peu grave, pas d'hypothermie, pas d'affaiblissement de la voix, la malade raconte elle-même son histoire : elle a seulement des vomissements constants. Dans sa clinique du 31 juillet 1891, M. Ricard insistait à juste titre sur ces obstructions intestinales à forme subaiguë, presque larvée, qui n'ont de la maladie que les symptômes locaux sans retentissement sur l'état général et dont il avait vu en une semaine deux exemples que l'on pouvait joindre à notre cas. L'état général de la malade de Lariboisière était tel que l'opérateur, M. Ricard fit la laparotomie, explora méthodiquement et ne put rien trouver ; il dut refermer l'abdomen. Bien que l'opération ait été bien conduite et rapidement terminée, la malade succomba quelques jours après ; elle avait continué à vomir après l'opération et toutes les tentatives (lavement électrique), etc. avaient échoué. A l'autopsie, on trouve à l'union de l'S iliaque et du rectum une bride cicatricielle neoplasique réduisant le calibre de l'intestin à la dimension d'un tuyau de plume. Nous mettrons encore en relief la facilité avec laquelle nous pûmes avec M. Ricard réduire l'intestin dans notre cas personnel, grâce à la réduction en masse sous des compresses aseptiques des anses herchées à travers l'incision de la laparotomie, alors que nous avions plusieurs fois échoué en essayant de réduire méthodiquement anse par anse; il est certain que cette manœuvre que nous montra notre Maître facilita singulièrement le dernier temps de l'opération. Malheureusement l'obstacle n'étant pas levé, nous ne pouvions retirer de l'opération, aucun bénéfice. Il nous reste donc à envisager, après constatation anatomique des lésions, quelle aurait dû être notre conduite pour porter quelque soulagement au patient. De la constatation de la présence de la tumeur, de son siège il résulte nettement que l'anus iliaque eût pu améliorer son état et parer aux accidents immédiats; peut-être même, étant donnée la probabilité du diagnostic tumeur, le soupçon de son siège à cause de la distension considérable de l'intestin, vraisemblablement en
pûmes avec M. Ricard réduire l'intestin dans notre cas personnel, grâce à la réduction en masse sous des compresses aseptiques des anses herchées à travers l'incision de la laparotomie, alors que nous avions plusieurs fois échoué en essayant de réduire méthodiquement anse par anse; il est certain que cette manœuvre que nous montra notre Maître facilita singulièrement le dernier temps de l'opération. Malheureusement l'obstacle n'étant pas levé, nous ne pouvions retirer de l'opération, aucun bénéfice. Il nous reste donc à envisager, après constatation anatomique des lésions, quelle aurait dû être notre conduite pour porter quelque soulagement au patient. De la constatation de la présence de la tumeur, de son siège il résulte nettement que l'anus iliaque eût pu améliorer son état et parer aux accidents immédiats; peut-être même, étant donnée la probabilité du diagnostic tumeur, le soupçon de son siège à cause de la distension considérable de l'intestin, vraisemblablement en totalité, eût-il été prudent de s'en tenir à cette opération. Mais sans avoir davantage assuré le diagnostic, avec le peu de renseignements que nous possédions, était-il sage d'ouvrir au hasard le côlon, peut-être au-dessous de l'obstacle et dans ce cas de laisser mourir le patient sans avoir fait tout ce que nous pouvions pour le sauver. Sans doute, si nous avions connu certainement le siège exact, la nature de l'obstacle, nous nous en serions tenus à la colotomie, mais dans le cas actuel, notre malade étant sans opération irrévocablement perdu, nous avons cru, d'accord avec M. Ricard, qu'il était de notre devoir de nous assurer directement de la présence et de la nature de l'obstacle, pour le lever s'il était possible, non pour en faire l'exérèse si c'était une tumeur, mais pour pratiquer alors après la laparotomie exploratoire et en toute connaissance de cause l'anus iliaque ou l'entérotomie de Nélaton. Kyste dermoïde du médiastin antérieur, par le Dr A. B. MARFAN, chef de clinique médicale (à l'appui de sa candidature à la place de membre titulaire). Nous avons observé à l'hôpital Necker dans le service de notre maître, M. le professeur Peter, un cas de kyste dermoïde du médiastin antérieur
que nous pouvions pour le sauver. Sans doute, si nous avions connu certainement le siège exact, la nature de l'obstacle, nous nous en serions tenus à la colotomie, mais dans le cas actuel, notre malade étant sans opération irrévocablement perdu, nous avons cru, d'accord avec M. Ricard, qu'il était de notre devoir de nous assurer directement de la présence et de la nature de l'obstacle, pour le lever s'il était possible, non pour en faire l'exérèse si c'était une tumeur, mais pour pratiquer alors après la laparotomie exploratoire et en toute connaissance de cause l'anus iliaque ou l'entérotomie de Nélaton. Kyste dermoïde du médiastin antérieur, par le Dr A. B. MARFAN, chef de clinique médicale (à l'appui de sa candidature à la place de membre titulaire). Nous avons observé à l'hôpital Necker dans le service de notre maître, M. le professeur Peter, un cas de kyste dermoïde du médiastin antérieur dont l'histoire soulève quelques problèmes intéressants. Voici d'abord la relation de ce cas. OBSERVATION. — Kyste dermoïde du médiastin antérieur (kyste uniloculaire pili-sébacé). Mort par tuberculose méningienne aiguë qui s'est présentée d'abord sous la forme d'un embarras gastrique et s'est terminée par méningite. Le 17 juillet 1891 entre à l'hôpital Necker (salle Laennec, n° 111), un cocher de 30 ans. Depuis quelques jours, ce malade a des nuits très agitées; le médecin qui l'envoie attribue à l'alcoolisme les insomnies et les hallucinations nocturnes qu'il présente. D'ailleurs depuis longtemps le malade abuse des boissons alcooliques et présente tous les matins la pituite classique. À son entrée, il est un peu abattu; mais il a toute sa connaissance, répond très bien aux questions qu'on lui pose, et se plaint surtout d'avoir perdu l'appétit. Nous constatons un embarras gastrique des plus nets : langue saburrale, anorexie, soif vive. Le malade nous raconte en outre que, depuis quelques mois, il est sujet à la diarrhée. Un instant nous pensons à la fièvre typhoïde; mais nous ne trouvons aucun signe de cette maladie; la température est normale; et elle reste telle jusqu'à la mort. L'examen des poumons ne révèle rien d'anormal. Les battements du cœur