jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
refouler la gaine avec la plus grande facilité. Mais, nous le répétons, la flexion des doigts suffit pour relever la gaine et la mettre à l’abri. On sait, et c’est là un fait sur lequel M. Schwartz a récemment encore attiré l’attention, que quelquefois on trouve des gaines accidentelles annexées aux tendons de l’index. De ces gaines appelées médianes ou intermédiaires, celle qu'on rencontre le moins exceptionnellement embrasse le tendon flechisseur profond de l'index, c'est la synoviale médiane postérieure; l'autre, plus rare encore, répond au tendon superficiel (synoviale médiane antérieure). La dernière descend jusqu'à un point situé à la réunion du tiers inférieur avec le tiers moyen de la région palmaire. La première s'étend jusque près de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index, et reste distante de la limite supérieure du cul-de-sac digital de l'indicateur de 1 à 2 centimètres seulement. En se guidant toujours, pour dégager les tendons flechisseurs soit sur le lombrical de l'index, soit sur celui du majeur, et en remplaçant après la section de la peau et de l'aponévrose l'instrument tranchant par un instrument mousse (sonde cannelée ou doigt), et c'est ce que nous conseillerons, il n'est pas possible même dans les cas exceptionnels, d'ouvrir ces gaines. Rappelons qu'en supposant même qu'on s'éloigne du lombrical du majeur, le bord interne de la gaine moyenne (lorsqu'elle existe), plus exposé, est protégé encore par la cloison externe si résistante, qui, comme nous l'avons vu, se porte sur l'abducteur. En résumé, si l'on se rappelle bien la disposition des lombricaux, leurs rapports avec la gaine cubitale, la disposition de cette gaine, on constate : qu'il est deux lieux d'élection pour aller à la recherche de l'arcade profonde par la face palmaire. — Ils correspondent, le premier, au bord externe du lombrical de l'index; le second, à l'espace qui sépare le lombrical du majeur des tendons de l'index. Dans un de nos procédés à incision palmaire, nous sommes forcé de dégager le bord interne de la grande synoviale; mais, au lieu de le faire en pénétrant entre elle et la cloison interne, nous avons soin de glisser entre la masse de l'hypothénar
qu'en supposant même qu'on s'éloigne du lombrical du majeur, le bord interne de la gaine moyenne (lorsqu'elle existe), plus exposé, est protégé encore par la cloison externe si résistante, qui, comme nous l'avons vu, se porte sur l'abducteur. En résumé, si l'on se rappelle bien la disposition des lombricaux, leurs rapports avec la gaine cubitale, la disposition de cette gaine, on constate : qu'il est deux lieux d'élection pour aller à la recherche de l'arcade profonde par la face palmaire. — Ils correspondent, le premier, au bord externe du lombrical de l'index; le second, à l'espace qui sépare le lombrical du majeur des tendons de l'index. Dans un de nos procédés à incision palmaire, nous sommes forcé de dégager le bord interne de la grande synoviale; mais, au lieu de le faire en pénétrant entre elle et la cloison interne, nous avons soin de glisser entre la masse de l'hypothénar et la cloison qui lui sert alors de moyen de protection, pendant la manœuvre opératoire, et après l'opération. Nous n'avons pas à attirer l'attention sur les gaines digitales de l'index, du majeur, de l'annulaire. Couche cellulo-graisseuse profonde. — Sous les tendons flechisseurs, entre eux et l'aponévrose profonde ou interosseuse, on trouve une couche cellulo-graisseuse, très lâche, surtout à la partie supérieure de la région. La grande laxité de cette couche rend extrêmement facile le décollement de la face profonde de la séreuse carpo-phalangienne interne et le dégagement des tendons qu'elle enveloppe de l'aponévrose interosseuse sous-jacente. Plans musculaires profonds. — Lorsqu'on enlève avec précaution les tendons flechisseurs des quatre derniers doigts, on découvre l'abducteur du pouce en dehors de l'axe du troisième métacarpien. Une lame aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire externe et renforcée par les fibres si résistantes de la cloison externe en recouvre la face superficielle. En dedans de l'axe du troisième métacarpien, on trouve les interosseux des troisième et quatrième espaces, recouverts par une lame cellulo-fibreuse mince que le bec de la sonde cannelée déchire aisément. C'est l'aponévrose palmaire profonde. Elle se prolonge, en dehors, sous l'abducteur du pouce, sur les interosseux du deuxième et du premier espace. C'est
trouve une couche cellulo-graisseuse, très lâche, surtout à la partie supérieure de la région. La grande laxité de cette couche rend extrêmement facile le décollement de la face profonde de la séreuse carpo-phalangienne interne et le dégagement des tendons qu'elle enveloppe de l'aponévrose interosseuse sous-jacente. Plans musculaires profonds. — Lorsqu'on enlève avec précaution les tendons flechisseurs des quatre derniers doigts, on découvre l'abducteur du pouce en dehors de l'axe du troisième métacarpien. Une lame aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire externe et renforcée par les fibres si résistantes de la cloison externe en recouvre la face superficielle. En dedans de l'axe du troisième métacarpien, on trouve les interosseux des troisième et quatrième espaces, recouverts par une lame cellulo-fibreuse mince que le bec de la sonde cannelée déchire aisément. C'est l'aponévrose palmaire profonde. Elle se prolonge, en dehors, sous l'abducteur du pouce, sur les interosseux du deuxième et du premier espace. C'est elle qui applique contre les interosseux et le métacarpe la branche profonde du cubital, l'arcade profonde et ses collatérales. Nous n'avons rien à dire des interosseux, mais nous avons à rappeler quelques particularités anatomiques relatives à l'abducteur du pouce. Ce muscle, triangulaire, se fixe, d'une part, sur toute l'étendue du bord antérieur du troisième métacarpien, et, d'autre part, à la première phalange du pouce. Des insertions métacarpales partent des fibres à directions variées. Les inférieures se portent horizontalement en dehors, les moyennes affectent une direction d'autant plus oblique qu'elles sont plus élevées ; les supérieures sont très obliques en bas et en dehors. Souvent ce muscle est divisé en deux faisceaux distincts, l'un supérieur ou carpien, relativement peu développé, l'autre inférieur ou métacarpien, plus considérable. Ces deux faisceaux sont séparés par un interstice celluleux dans lequel nous avons souvent pénétré pour arriver sur l'arcade palmaire profonde; mais, comme l'a bien fait remarquer Sappey, ces deux faisceaux ne sont pas toujours distincts et l'interstice est loin de répondre toujours au point où le vaisseau s'engage sous le muscle; en sorte que la connaissance de cette donnée anatomique n'est pas d'une aussi grande utilité pour le chirurgien que nous l'avions cru d'abord.
bord antérieur du troisième métacarpien, et, d'autre part, à la première phalange du pouce. Des insertions métacarpales partent des fibres à directions variées. Les inférieures se portent horizontalement en dehors, les moyennes affectent une direction d'autant plus oblique qu'elles sont plus élevées ; les supérieures sont très obliques en bas et en dehors. Souvent ce muscle est divisé en deux faisceaux distincts, l'un supérieur ou carpien, relativement peu développé, l'autre inférieur ou métacarpien, plus considérable. Ces deux faisceaux sont séparés par un interstice celluleux dans lequel nous avons souvent pénétré pour arriver sur l'arcade palmaire profonde; mais, comme l'a bien fait remarquer Sappey, ces deux faisceaux ne sont pas toujours distincts et l'interstice est loin de répondre toujours au point où le vaisseau s'engage sous le muscle; en sorte que la connaissance de cette donnée anatomique n'est pas d'une aussi grande utilité pour le chirurgien que nous l'avions cru d'abord. L'obliquité des fibres supérieures et moyennes de l'abducteur fait qu'une section horizontale de cette partie du muscle, autrement dit dans la direction de l'arcade profonde, serait suivie sur le vivant d'un certain écartement des deux surfaces de section. La face profonde de ce muscle est séparée du deuxième métacarpien et de l'aponévrose qui recouvre les interosseux des deux premiers espaces par une couche de tissu cellulaire lâche, assez abondante pour rendre très facile, dans un de nos procédés de ligature, le dégagement de la face profonde du muscle. Eminences externes et internes. — L'éminence thenar recouverte par l'aponévrose externe comprend quatre muscles : le court abducteur, le court flechisseur, l'opposant et l'abducteur. C'est sous le court abducteur, muscle le plus superficiel, que s'engage la radio-palmaire. Nous avons parlé déjà de l'abducteur et nous n'avons rien à dire des autres, si ce n'est que, lorsque leur masse est bien développée, ils rendent un peu plus délicate la recherche de l'arcade profonde sur le deuxième métacarpien, par la voie palmaire. L'éminence hypothénar est recouverte successivement par un tissu cellulaire assez abondant surtout à sa partie supérieure; par le palmaire cutané en haut ; par un second plan adipeux répondant à la face
de l'aponévrose qui recouvre les interosseux des deux premiers espaces par une couche de tissu cellulaire lâche, assez abondante pour rendre très facile, dans un de nos procédés de ligature, le dégagement de la face profonde du muscle. Eminences externes et internes. — L'éminence thenar recouverte par l'aponévrose externe comprend quatre muscles : le court abducteur, le court flechisseur, l'opposant et l'abducteur. C'est sous le court abducteur, muscle le plus superficiel, que s'engage la radio-palmaire. Nous avons parlé déjà de l'abducteur et nous n'avons rien à dire des autres, si ce n'est que, lorsque leur masse est bien développée, ils rendent un peu plus délicate la recherche de l'arcade profonde sur le deuxième métacarpien, par la voie palmaire. L'éminence hypothénar est recouverte successivement par un tissu cellulaire assez abondant surtout à sa partie supérieure; par le palmaire cutané en haut ; par un second plan adipeux répondant à la face profonde de ce muscle et par une mince aponévrose. Le palmaire cutané qui recouvre la moitié supérieure de l'éminence hypothénar, manque souvent ou ses fibres sont à tel point clair-semées et peu épaisses qu'elles ne forment pas en réalité un petit muscle à part. Ce petit détail a son importance. Il ne faudrait pas toujours s'attendre en effet lors de la ligature de la cubitale au poignet, à traverser deux couches adipeuses et ce muscle pour arriver sur le vaisseau ; le plus souvent on n'a à traverser qu'une couche graisseuse pour arriver sur l'artère. L'éminence hypothénar est constituée par les masses musculaires de l'adducteur, du court fléchisseur et de l'opposant. Ce sont les bords des deux muscles internes, c'est-à-dire du court fléchisseur et de l'opposant, que nous suivons dans notre procédé à incision palmaire interne. ARTÈRES PORTION OBLIQUE DE LA CUBITALE; CARPIENNE ET PALMAIRE La cubitale, à son entrée dans la région du carpe, est à 1 centimètre en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme, dont elle est séparée seulement par le nerf cubital. Elle repose là sur le ligament annulaire antérieur du carpe. Au-dessous du pisiforme, jusqu'à 3 centimètres, 3 centimètres et demi de la
Il ne faudrait pas toujours s'attendre en effet lors de la ligature de la cubitale au poignet, à traverser deux couches adipeuses et ce muscle pour arriver sur le vaisseau ; le plus souvent on n'a à traverser qu'une couche graisseuse pour arriver sur l'artère. L'éminence hypothénar est constituée par les masses musculaires de l'adducteur, du court fléchisseur et de l'opposant. Ce sont les bords des deux muscles internes, c'est-à-dire du court fléchisseur et de l'opposant, que nous suivons dans notre procédé à incision palmaire interne. ARTÈRES PORTION OBLIQUE DE LA CUBITALE; CARPIENNE ET PALMAIRE La cubitale, à son entrée dans la région du carpe, est à 1 centimètre en dehors de la partie la plus saillante du pisiforme, dont elle est séparée seulement par le nerf cubital. Elle repose là sur le ligament annulaire antérieur du carpe. Au-dessous du pisiforme, jusqu'à 3 centimètres, 3 centimètres et demi de la partie la plus saillante de cet os, c'est-à-dire jusqu'au niveau du point où elle donne naissance à l'origine interne de l'arcade profonde, elle répond encore, dans presque toute cette étendue, au ligament annulaire antérieur du carpe, qui la sépare de la grande gaine interne des fléchisseurs. Dans les cinq derniers millimètres de ce trajet seulement, c'est-à-dire dans son cinquième inférieur, elle s'applique sur la gaine commune des fléchisseurs, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche. Le nerf cubital, qui a déjà fourni plusieurs divisions, l'accompagne et répond à sa partie interne. Elle est recouverte par une lamelle aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire moyenne, par le palmaire cutané et un tissu cellulo-graisseux assez abondant. ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE PROPREMENT DITE Cette arcade qu'on peut considérer comme commençant au point d'origine de la branche interne, forme d'abord une courbe à convexité inférieure et interne plus ou moins accusée, plus ou moins sinueuse au-dessous de l'aponévrose palmaire moyenne sur les tendons fléchisseurs et les lombricaux dont elle est séparée par une couche de tissu cellulo-graisseux. Puis elle forme une seconde courbe à convexité supérieure et externe, qui commence, ordinairement, au niveau des tendons de l'index et se termine au niveau du bord
millimètres de ce trajet seulement, c'est-à-dire dans son cinquième inférieur, elle s'applique sur la gaine commune des fléchisseurs, dont elle est séparée par un tissu cellulaire lâche. Le nerf cubital, qui a déjà fourni plusieurs divisions, l'accompagne et répond à sa partie interne. Elle est recouverte par une lamelle aponévrotique dépendant de l'aponévrose palmaire moyenne, par le palmaire cutané et un tissu cellulo-graisseux assez abondant. ARCADE PALMAIRE SUPERFICIELLE PROPREMENT DITE Cette arcade qu'on peut considérer comme commençant au point d'origine de la branche interne, forme d'abord une courbe à convexité inférieure et interne plus ou moins accusée, plus ou moins sinueuse au-dessous de l'aponévrose palmaire moyenne sur les tendons fléchisseurs et les lombricaux dont elle est séparée par une couche de tissu cellulo-graisseux. Puis elle forme une seconde courbe à convexité supérieure et externe, qui commence, ordinairement, au niveau des tendons de l'index et se termine au niveau du bord inférieur de l'adducteur du pouce où elle s'abouche par inosculation avec le tronc collatéral interne du pouce provenant de la radiale. C'est là la disposition que quelques auteurs regardent comme la plus fréquente, et que plus d'une centaine de dissections nous ont également indiqué comme étant la disposition ordinaire. Il est en effet relativement rare que la radio-palmaire soit assez développée pour pouvoir être considérée comme l'origine radiale chirurgicale de l'arcade palmaire superficielle. Branches collatérales. — Les branches qu'il nous importe seulement de connaître sont les suivantes : 1° La cubito-palmaire. Elle naît, en dedans, au-dessous du pisiforme, se partage en deux branches. L'une superficielle relativement assez développée, pénètre entre l'adducteur et le court fléchisseur. L'autre se perd profondément dans les muscles de l'éminence hypothénar comme la première. Parfois, seulement et non toujours, comme on le dit généralement, le rameau cubito-palmaire s'anastomose par inosculation avec l'arcade profonde et constitue son origine interne. On peut dire qu'on ne note guère que dans un quart des cas, un calibre suffisamment important de ce vaisseau, pour qu'on puisse chirurgicalement le considérer comme l'origine interne de l'arcade. 2° C'est à partir d'un point situé à 3 centimètres, 3 centimètres et demi de la partie
est en effet relativement rare que la radio-palmaire soit assez développée pour pouvoir être considérée comme l'origine radiale chirurgicale de l'arcade palmaire superficielle. Branches collatérales. — Les branches qu'il nous importe seulement de connaître sont les suivantes : 1° La cubito-palmaire. Elle naît, en dedans, au-dessous du pisiforme, se partage en deux branches. L'une superficielle relativement assez développée, pénètre entre l'adducteur et le court fléchisseur. L'autre se perd profondément dans les muscles de l'éminence hypothénar comme la première. Parfois, seulement et non toujours, comme on le dit généralement, le rameau cubito-palmaire s'anastomose par inosculation avec l'arcade profonde et constitue son origine interne. On peut dire qu'on ne note guère que dans un quart des cas, un calibre suffisamment important de ce vaisseau, pour qu'on puisse chirurgicalement le considérer comme l'origine interne de l'arcade. 2° C'est à partir d'un point situé à 3 centimètres, 3 centimètres et demi de la partie la plus saillante du pisiforme, que naît la première collatérale digitale interne de la cubitale et la branche interne d'origine de l'arcade profonde. Ce dernier vaisseau, qui existe dans les deux tiers des cas, assez développé pour qu'on le considère, chirurgiquement, comme la véritable origine cubitale de l'arcade, naît tantôt de la cubitale même à quelques millimètres de la collatérale digitale interne; d'autres fois, au point d'origine même de cette collatérale, plus souvent d'un tronc commun avec cette dernière. Cette disposition, qui avait fixé l'attention de quelques anatomistes, semble avoir été complètement perdue de vue par d'autres auteurs plus récents, qui ou bien ne parlent pas de ce vaisseau ou bien ne le considèrent pas, bien à tort, comme la véritable origine cubitale de l'arcade profonde. La connaissance de cette disposition était trop importante, tant au point de vue du diagnostic des hémorrhagies palmaires, qu'au point de vue du manuel opératoire, pour que nous n'ayons pas porté sur ce point même toute notre attention. La collatérale digitale interne ou collatérale interne du petit doigt qui est accompagnée de la branche collatérale interne du cubital, repose sur le court fléchisseur du petit doigt près de son bord externe. On doit éviter
de la cubitale même à quelques millimètres de la collatérale digitale interne; d'autres fois, au point d'origine même de cette collatérale, plus souvent d'un tronc commun avec cette dernière. Cette disposition, qui avait fixé l'attention de quelques anatomistes, semble avoir été complètement perdue de vue par d'autres auteurs plus récents, qui ou bien ne parlent pas de ce vaisseau ou bien ne le considèrent pas, bien à tort, comme la véritable origine cubitale de l'arcade profonde. La connaissance de cette disposition était trop importante, tant au point de vue du diagnostic des hémorrhagies palmaires, qu'au point de vue du manuel opératoire, pour que nous n'ayons pas porté sur ce point même toute notre attention. La collatérale digitale interne ou collatérale interne du petit doigt qui est accompagnée de la branche collatérale interne du cubital, repose sur le court fléchisseur du petit doigt près de son bord externe. On doit éviter ce vaisseau dans un de nos procédés de ligature. 4° La deuxième collatérale digitale qui naît quelques millimètres au-dessous de la précédente, croise d'habitude obliquement à son origine le tendon fléchisseur de l'annulaire, s'applique sur le dernier lombrical avec la branche nerveuse correspondante. 5° Le troisième tronc collatéral naît d'ordinaire en dedans des tendons du majeur et suit plus ou moins directement le bord de l'avant-dernier lombrical accompagné du collatéral correspondant. 6° Le quatrième tronc artériel collatéral, accompagné d'un tronc nerveux, suit assez exactement le bord externe du lombrical du majeur. Il est bon de récliner en dehors cette branche artérielle et le nerf lorsqu'on pratique la ligature de l'arcade profonde par le procédé à incision palmaire moyenne. De sa convexité, près de sa terminaison, l'arcade fournit une branche qui repose sur le muscle adducteur du pouce, se rapproche du bord inférieur de la masse du thenar, donne des rameaux à ses muscles, la branche anastomotique de la radio-palmaire, puis croise la partie externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce pour se terminer en fournissant la collatérale externe du pouce, rameau peu développé. BRANCHES TERMINALES PALMAIRES DE LA RADIALE 40 TRONC DES COLLATÉRALES DU POUCE; 2° TRONC COLLATÉRAL PROFOND DE L'INDEX;
en dedans des tendons du majeur et suit plus ou moins directement le bord de l'avant-dernier lombrical accompagné du collatéral correspondant. 6° Le quatrième tronc artériel collatéral, accompagné d'un tronc nerveux, suit assez exactement le bord externe du lombrical du majeur. Il est bon de récliner en dehors cette branche artérielle et le nerf lorsqu'on pratique la ligature de l'arcade profonde par le procédé à incision palmaire moyenne. De sa convexité, près de sa terminaison, l'arcade fournit une branche qui repose sur le muscle adducteur du pouce, se rapproche du bord inférieur de la masse du thenar, donne des rameaux à ses muscles, la branche anastomotique de la radio-palmaire, puis croise la partie externe de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce pour se terminer en fournissant la collatérale externe du pouce, rameau peu développé. BRANCHES TERMINALES PALMAIRES DE LA RADIALE 40 TRONC DES COLLATÉRALES DU POUCE; 2° TRONC COLLATÉRAL PROFOND DE L'INDEX; 30 ARCADE PALMAIRE PROFONDE. Ainsi que l'a bien fait remarquer Velpeau dans son Anatomie chirurgicale, l'artère radiale, à son passage dans l'arcade spéciale que lui fournit le premier interosseux dorsal, ne donne pas seulement naissance à l'arcade palmaire profonde, mais en réalité à trois gros troncs d'un calibre égal et considérable, et dont la blessure doit, par le fait, imposer la même intervention, la ligature directe. I. Tronc des collatérales du pouce. — Cette artère s'applique contre la face interne curviligne du premier métacarpien. Elle est logée entre le premier muscle interosseux dorsal et l'adducteur du pouce, au milieu du tissu cellulo-adipeux peu abondant qui sépare ces deux muscles. Arrivée derrière l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, elle se divise en deux branches, l'une externe, grêle, qui forme la collatérale externe du pouce ; l'autre interne, plus volumineuse, qui reçoit l'extrémité terminale de l'arcade superficielle, et forme avec ce vaisseau la collatérale interne du pouce. Dans son trajet, elle ne fournit que des rameaux aux muscles voisins. II. Tronc collatéral profond de l'index. Le tronc collatéral profond de l'index se détache tantôt directement de la radiale en même temps que l'arcade profonde et le tronc collatéral du pouce ; d'autres fois il