jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
accidents somatiques ne s'effacent pas rapidement, si enfin (et nous en avons vu plusieurs cas bien concluants), il survient avec une rapidité très grande, en quelques heures, un état d'affaissement général, d'une intensité quelquefois prédominante d'un côté du corps, il y a lieu alors de redouter une évolution rapide de la maladie, en rapport avec un ramollissement aigu d'une grande partie de la surface du cerveau. C'est ce qui ressort pour nous de l'étude de nos observations et entre autres de celles de ce mémoire. Au point de vue de la physiologie pathologique, cette donnée que nous venons de signaler à savoir que la paralysie générale a une évolution uniforme chez le même malade, a une valeur considérable : si elle est exacte, si les observations ultérieures la confirment, on cherchera à l'interpréter et l'étude de la pathogénie de la paralysie générale sera probablement éclairée. On cherchera à quelles lésions somatiques correspond une évolution lente de la maladie, et quelles sont les parties de l'appareil nerveux dont la lésion coïncide avec une évolution rapide. Nous sommes en mesure de répondre d'une façon assez satisfaisante, nous le croyons, à cette question, que nous venons de soulever. Dans une première catégorie, en effet, de paralysies générales, la maladie a une marche lente (souvent tout à fait analogue à la marche de la folie simple), la lésion n'occupe, pendant une période plus ou moins longue, que les vaisseaux et n'intéresse que par voisinage l'élément nerveux lui-même. Il y a une analogie très grande sur le rapport de cette forme de lésion, entre ces faux paralytiques et les malades atteints d'ataxie locomotrice progressive, devenus aliénés; chez les uns comme chez les autres, la lésion reste pendant très longtemps uniquement vasculaire et consiste en artérite, en présence de noyaux, de cellules embryoplasmiques et de corps fusiformes dans les parois vasculaires. Une des particularités de cette forme de lésion, c'est qu'il n'existe pas d'adhérences cérébro-méningées, dans les premières années du moins, et c'est que l'altération porte beaucoup plus sur le cerveau que sur les méninges. Dans une deuxième forme, dans les cas où la maladie suit
effet, de paralysies générales, la maladie a une marche lente (souvent tout à fait analogue à la marche de la folie simple), la lésion n'occupe, pendant une période plus ou moins longue, que les vaisseaux et n'intéresse que par voisinage l'élément nerveux lui-même. Il y a une analogie très grande sur le rapport de cette forme de lésion, entre ces faux paralytiques et les malades atteints d'ataxie locomotrice progressive, devenus aliénés; chez les uns comme chez les autres, la lésion reste pendant très longtemps uniquement vasculaire et consiste en artérite, en présence de noyaux, de cellules embryoplasmiques et de corps fusiformes dans les parois vasculaires. Une des particularités de cette forme de lésion, c'est qu'il n'existe pas d'adhérences cérébro-méningées, dans les premières années du moins, et c'est que l'altération porte beaucoup plus sur le cerveau que sur les méninges. Dans une deuxième forme, dans les cas où la maladie suit sa marche classique ou même a une évolution rapide, les lésions occupent d'emblée non seulement les vaisseaux, mais encore la substance nerveuse. L'altération vasculaire est la même que dans le premier cas, mais la multiplication des noyaux et des cellules embryonnaires est exubérante, et la substance nerveuse est envahie dès le début par ces corps étrangers. De là un ramollissement par exsudation, dont la généralisation peut amener rapidement la mort. C'est la lésion que l'on observe dans les cas de paralysie générale avec délire hypocondriaque qui sont rapidement suivis de la mort. Ainsi donc, chaque fois que la période prodromique sera de longue durée, c'est que la lésion sera uniquement vasculaire, et que le tissu nerveux sera respecté dans sa constitution intime, et que les troubles de fonctionnement seront dus à des lésions de voisinage. Dans les cas, au contraire, où la période prodromique est courte ou même n'existe pas, c'est que les lésions vasculaires auront été assez intenses pour amener à leur suite la destruction d'une plus ou moins grande étendue de substance nerveuse et pour produire des lésions irréparables; de là la gravité du pronostic. 2° Du délire mélancolique à la première période. Tout ce que nous venons
le début par ces corps étrangers. De là un ramollissement par exsudation, dont la généralisation peut amener rapidement la mort. C'est la lésion que l'on observe dans les cas de paralysie générale avec délire hypocondriaque qui sont rapidement suivis de la mort. Ainsi donc, chaque fois que la période prodromique sera de longue durée, c'est que la lésion sera uniquement vasculaire, et que le tissu nerveux sera respecté dans sa constitution intime, et que les troubles de fonctionnement seront dus à des lésions de voisinage. Dans les cas, au contraire, où la période prodromique est courte ou même n'existe pas, c'est que les lésions vasculaires auront été assez intenses pour amener à leur suite la destruction d'une plus ou moins grande étendue de substance nerveuse et pour produire des lésions irréparables; de là la gravité du pronostic. 2° Du délire mélancolique à la première période. Tout ce que nous venons de dire de la mélancolie à la période prodromique s'applique à la première période de la maladie confirmée. Un malade étant arrivé à la première période, c'est-à-dire, la paralysie générale étant bien nettement confirmée pour un observateur exercé, l'existence du délire mélancolique a-t-elle quelque valeur au point de vue du pronostic? Nous ne le croyons pas; si le délire est mélancolique, sans traces d'idées hypocondriaques avec ou sans idées ambitieuses, il n'aggrave pas le pronostic. Le pronostic est donc celui de la paralysie générale à formes expansives, nous n'avons pas à y insister. Il est grave certainement, mais il nous semble qu'on a noirci le tableau du pronostic de la paralysie générale. Nous sommes de ceux qui croient à la thérapeutique, à la condition qu'elle soit active : nous nous appuyons sur nos convictions relatives à la nature inflammatoire de la paralysie générale, nous croyons qu'il n'est pas au-dessus des ressources de l'art d'arrêter une inflammation, quand on la prend à une époque voisine de son début, et qu'il faut bannir du langage médical la désolante pensée du Dante : « Vous qui entrez ici, quittez toute espérance. » On voit survenir à toutes les périodes de la paralysie générale
pronostic? Nous ne le croyons pas; si le délire est mélancolique, sans traces d'idées hypocondriaques avec ou sans idées ambitieuses, il n'aggrave pas le pronostic. Le pronostic est donc celui de la paralysie générale à formes expansives, nous n'avons pas à y insister. Il est grave certainement, mais il nous semble qu'on a noirci le tableau du pronostic de la paralysie générale. Nous sommes de ceux qui croient à la thérapeutique, à la condition qu'elle soit active : nous nous appuyons sur nos convictions relatives à la nature inflammatoire de la paralysie générale, nous croyons qu'il n'est pas au-dessus des ressources de l'art d'arrêter une inflammation, quand on la prend à une époque voisine de son début, et qu'il faut bannir du langage médical la désolante pensée du Dante : « Vous qui entrez ici, quittez toute espérance. » On voit survenir à toutes les périodes de la paralysie générale des guérisons inespérées ; à plus forte raison, à la première période la guérison est-elle possible, surtout si elle est secondée par un traitement approprié. Des diverses variétés de mélancolie considérées au point de vue du pronostic. — Les suicides ne sont pas fréquents chez les paralytiques, même chez ceux qui sont mélancoliques, soit parce que les malades n'ont pas l'intelligence nécessaire pour accomplir leurs desseins et qu'ils échouent dans leurs moyens, soit plutôt parce que leurs conceptions délirantes n'ont pas assez de ténacité. La mélancolie aggrave sérieusement le pronostic, quand elle s'accompagne d'idées d'empoisonnement et de refus des aliments ; dans ces cas l'emploi de la sonde œsophagienne devient nécessaire, mais la nutrition souffre de ce procédé anormal d'alimentation, et si l'on songe, d'une part, que la paralysie générale s'accompagne souvent de troubles profonds de la nutrition, que, d'autre part, l'état mélancolique même quand il n'appartient pas à la paralysie générale, s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition (c'est ainsi que nous avons vu souvent mourir avec des taches scorbutiques, du purpura, des escharces, etc., des mélancoliques simples qu'on était forcé d'alimenter à la sonde), on comprendra combien la nutrition des paralytiques mélancoliques qui refusent les aliments doit être
qui sont mélancoliques, soit parce que les malades n'ont pas l'intelligence nécessaire pour accomplir leurs desseins et qu'ils échouent dans leurs moyens, soit plutôt parce que leurs conceptions délirantes n'ont pas assez de ténacité. La mélancolie aggrave sérieusement le pronostic, quand elle s'accompagne d'idées d'empoisonnement et de refus des aliments ; dans ces cas l'emploi de la sonde œsophagienne devient nécessaire, mais la nutrition souffre de ce procédé anormal d'alimentation, et si l'on songe, d'une part, que la paralysie générale s'accompagne souvent de troubles profonds de la nutrition, que, d'autre part, l'état mélancolique même quand il n'appartient pas à la paralysie générale, s'accompagne de troubles sérieux de la nutrition (c'est ainsi que nous avons vu souvent mourir avec des taches scorbutiques, du purpura, des escharces, etc., des mélancoliques simples qu'on était forcé d'alimenter à la sonde), on comprendra combien la nutrition des paralytiques mélancoliques qui refusent les aliments doit être compromise. La mélancolie est aussi à redouter quand elle affecte la forme de mélancolie avec stupeur, etc., avec l'immobilité de la mort. Nous avons examiné au microscope la substance corticale de Délia, cet aliéné de Bicêtre qui feignait le mort. C'était un paralysé général. Du délire mélancolique à la seconde et à la troisième périodes. — La mélancolie qui survient à la deuxième ou à la troisième période de la paralysie générale ne nous semble pas non plus aggraver le pronostic, à moins, comme nous venons de le dire, que les malades ne refusent les aliments. Nous savons d'ailleurs que le délire mélancolique persiste rarement, et qu'il est le plus souvent alors entremêlé de délire ambitieux. Dans les cas où la mélancolie a persisté pendant toute la durée de la maladie, le pronostic ne paraît pas avoir une gravité exceptionnelle. En somme, on peut voir que, d'après nos observations, le délire mélancolique, quand il n'est pas joint au délire hypocondriaque, ne paraît pas avoir d'influence sur la marche de la maladie, à moins qu'il ne soit accompagné de stupeur et du refus des aliments. Il n'en est pas de même du délire hypocondriaque ; à quelque période qu'il apparaisse, il
et à la troisième périodes. — La mélancolie qui survient à la deuxième ou à la troisième période de la paralysie générale ne nous semble pas non plus aggraver le pronostic, à moins, comme nous venons de le dire, que les malades ne refusent les aliments. Nous savons d'ailleurs que le délire mélancolique persiste rarement, et qu'il est le plus souvent alors entremêlé de délire ambitieux. Dans les cas où la mélancolie a persisté pendant toute la durée de la maladie, le pronostic ne paraît pas avoir une gravité exceptionnelle. En somme, on peut voir que, d'après nos observations, le délire mélancolique, quand il n'est pas joint au délire hypocondriaque, ne paraît pas avoir d'influence sur la marche de la maladie, à moins qu'il ne soit accompagné de stupeur et du refus des aliments. Il n'en est pas de même du délire hypocondriaque ; à quelque période qu'il apparaisse, il est d'un pronostic fâcheux, et cela se conçoit facilement, car ou bien le délire hypocondriaque est la cause cérébrale, et alors il indique des lésions graves, rapides et étendues de la substance corticale, ou bien ce délire est le résultat d'illusions de la sensibilité générale, et alors il indique des lésions viscérales profondes et menaçantes. Ajoutez à cela qu'il peut se compliquer, tout comme le délire lypémaniaque, du refus des aliments ; les malades prétendant qu'ils sont bouchés, etc., qu'ils n'ont plus d'intestins, se refusent à manger, et alors à la dépression psychique et somatique s'ajoute le défaut de réparation; aussi est-il d'observation journalière que le délire hypocondriaque est d'un pronostic grave. Il emprunte sa gravité, dans certains cas, à des phénomènes de diathèse gangréneuse qui se développent concurremment quelquefois avec une incroyable rapidité. C'est ainsi que des escharces et des anthrax gangréneux se développent sur certaines parties du corps chez des malades non alimentés, et en des endroits qui n'ont supporté aucune pression. La forme de gangrène est la forme humide ; il se produit rapidement de vastes décollements sous des portions de peau violacées ; en quelques jours, les os peuvent être mis à nu, et le siège
lésions viscérales profondes et menaçantes. Ajoutez à cela qu'il peut se compliquer, tout comme le délire lypémaniaque, du refus des aliments ; les malades prétendant qu'ils sont bouchés, etc., qu'ils n'ont plus d'intestins, se refusent à manger, et alors à la dépression psychique et somatique s'ajoute le défaut de réparation; aussi est-il d'observation journalière que le délire hypocondriaque est d'un pronostic grave. Il emprunte sa gravité, dans certains cas, à des phénomènes de diathèse gangréneuse qui se développent concurremment quelquefois avec une incroyable rapidité. C'est ainsi que des escharces et des anthrax gangréneux se développent sur certaines parties du corps chez des malades non alimentés, et en des endroits qui n'ont supporté aucune pression. La forme de gangrène est la forme humide ; il se produit rapidement de vastes décollements sous des portions de peau violacées ; en quelques jours, les os peuvent être mis à nu, et le siège de prédilection de ces escharces est le coude, le sacrum, le talon, les extrémités des orteils. L'état général participe à cette désorganisation : la face devient terreuse, le nez effilé, l'œil éteint, l'haleine fétide, les malades rendent parfois des crachats gangréneux, ils ont en même temps de la diarrhée. Nous avons constaté dans l'état du sang d'un certain nombre de ces malades des altérations qui concordent bien avec cet état général : du sang retiré, chez ces malades, de l'extrémité du doigt piqué avec une épingle, présente : 1° à l'œil nu une couleur noirâtre et une consistance visqueuse ; 2° au microscope, et aussitôt que la goutte de sang a été placée sous le couvre-objet, des îlots de globules rouges parfaitement séparés les uns des autres par des espaces vides dans lesquels on aperçoit les globules blancs en quantité normale. Cet état de séparation en îlots est analogue à ce qui se voit dans certains cas de leucocythémie. Après la mort, le sang recueilli dans le cœur est visqueux, poisseux, non pris en caillots et il a l'apparence de gelée de groseilles. La coïncidence de ces phénomènes gangréneux rapides avec la paralysie générale à forme hypocondriaque a été signalée
avons constaté dans l'état du sang d'un certain nombre de ces malades des altérations qui concordent bien avec cet état général : du sang retiré, chez ces malades, de l'extrémité du doigt piqué avec une épingle, présente : 1° à l'œil nu une couleur noirâtre et une consistance visqueuse ; 2° au microscope, et aussitôt que la goutte de sang a été placée sous le couvre-objet, des îlots de globules rouges parfaitement séparés les uns des autres par des espaces vides dans lesquels on aperçoit les globules blancs en quantité normale. Cet état de séparation en îlots est analogue à ce qui se voit dans certains cas de leucocythémie. Après la mort, le sang recueilli dans le cœur est visqueux, poisseux, non pris en caillots et il a l'apparence de gelée de groseilles. La coïncidence de ces phénomènes gangréneux rapides avec la paralysie générale à forme hypocondriaque a été signalée par M. Baillarger, mais non expliquée dans sa cause intime. CHAPITRE XII TRAITEMENT Quant au traitement de la paralysie générale à forme mélancolique, nous avons suffisamment fait connaître, dans le chapitre précédent, notre manière de voir à ce sujet : « Il faut soigner les paralysés généraux, c'est un devoir pour le médecin ; il ne faut pas se contenter d'être simple spectateur de l'évolution de la maladie, il faut tâcher de l'enrayer. » La logique indique qu'on doit pouvoir y parvenir, si l'on combat à son début la lésion inflammatoire qui cause tous les désordres psychiques et somatiques que nous avons étudiés; l'expérience, d'autre part, prouve qu'on y parvient quelquefois : et bon nombre de ces cas que M. Baillarger désigne sous le nom de folie congestive nous paraissent être des paralysies générales qu'on a arrêtées ou qui se sont arrêtées spontanément dans leur évolution. Ce qui est certain, c'est qu'on parvient à empêcher la mort immédiate chez les individus qui ont des complications telles qu'attaques épileptiformes, apoplectiformes, etc. Enfin on parvient dans bon nombre de cas à prolonger bien longtemps l'existence des malades en prévenant les complications et en combattant les mouvements fébriles que nous avons signalés, soit
pour le médecin ; il ne faut pas se contenter d'être simple spectateur de l'évolution de la maladie, il faut tâcher de l'enrayer. » La logique indique qu'on doit pouvoir y parvenir, si l'on combat à son début la lésion inflammatoire qui cause tous les désordres psychiques et somatiques que nous avons étudiés; l'expérience, d'autre part, prouve qu'on y parvient quelquefois : et bon nombre de ces cas que M. Baillarger désigne sous le nom de folie congestive nous paraissent être des paralysies générales qu'on a arrêtées ou qui se sont arrêtées spontanément dans leur évolution. Ce qui est certain, c'est qu'on parvient à empêcher la mort immédiate chez les individus qui ont des complications telles qu'attaques épileptiformes, apoplectiformes, etc. Enfin on parvient dans bon nombre de cas à prolonger bien longtemps l'existence des malades en prévenant les complications et en combattant les mouvements fébriles que nous avons signalés, soit par le sulfate de quinine, soit par les bains froids prolongés, soit quelquefois par l'usage presque quotidien de la digitaline. Le seul point sur lequel nous avons à insister dans ce chapitre, est relatif à l'emploi de l'opium ; la morphine employée à doses progressives et considérables, parvient chez les mélancoliques simples à améliorer presque toujours leur état, et à amener souvent, au bout d'un temps variable, une guérison définitive, ainsi que cela résulte des observations publiées. Employée chez les mélancoliques paralytiques à doses aussi considérables, elle produirait des accidents, et en tous cas n'amènerait aucune amélioration. C'est ce qui ressort manifestement des données théoriques et pratiques. Théoriquement l'opium, qui congestionne le cerveau (peu nous importe que ce soit en paralysant les vaso-moteurs ou en excitant des nerfs dilatateurs) est formellement contre-indiqué dans une affection de nature congestive et inflammatoire; pratiquement nous avons déjà dit que chez une malade (observation 38), la morphine employée à haute dose amenait comme des coups de sang ; et que chez d'autres malades dont l'histoire est aussi relative dans ce travail, la médication a échoué en tant que curative. L'action palliative de l'opium a pu être parfois utilisée, mais, ainsi que nous l'avons déjà
mélancoliques simples à améliorer presque toujours leur état, et à amener souvent, au bout d'un temps variable, une guérison définitive, ainsi que cela résulte des observations publiées. Employée chez les mélancoliques paralytiques à doses aussi considérables, elle produirait des accidents, et en tous cas n'amènerait aucune amélioration. C'est ce qui ressort manifestement des données théoriques et pratiques. Théoriquement l'opium, qui congestionne le cerveau (peu nous importe que ce soit en paralysant les vaso-moteurs ou en excitant des nerfs dilatateurs) est formellement contre-indiqué dans une affection de nature congestive et inflammatoire; pratiquement nous avons déjà dit que chez une malade (observation 38), la morphine employée à haute dose amenait comme des coups de sang ; et que chez d'autres malades dont l'histoire est aussi relative dans ce travail, la médication a échoué en tant que curative. L'action palliative de l'opium a pu être parfois utilisée, mais, ainsi que nous l'avons déjà dit, ainsi que nous l'avons répété bien souvent, ce n'est qu'à la condition d'employer des doses faibles de médicament (10 centigrammes au maximum); cette dose n'est pas comparable à celle de 60 centigrammes, de 90 centigrammes même par jour de morphine, que nous employons avantageusement dans certains cas de mélancolie simple. Somme toute, dans la mélancolie congestive, dans la mélancolie appartenant à la paralysie générale, nous proscrivons l'opium et tous ses composés à n'importe quelle dose. La morphine a aussi été employée depuis plusieurs années dans la folie, par les Allemands. Nous avons trouvé dans un journal allemand (1859) un article du Dr Richarz, sur l'emploi de l'opium dans la mélancolie, qui est bien en rapport avec notre manière de voir. V. Ann. méd. psych., 1860. (Revue des journaux allemands analysés par Renaudin.) « Il est, dit le Dr Richarz, certains mélancoliques dont l'excitation marque en quelque sorte la véritable situation, c'est que leurs idées sont incohérentes, s'effacent rapidement et se succèdent sans transition : cette versatilité devait en imposer, quand on se bornait à un examen superficiel et exclusivement psychologique : Ces malades étaient pris pour des maniaques ; mais en y regardant de plus près, on voit que
simple. Somme toute, dans la mélancolie congestive, dans la mélancolie appartenant à la paralysie générale, nous proscrivons l'opium et tous ses composés à n'importe quelle dose. La morphine a aussi été employée depuis plusieurs années dans la folie, par les Allemands. Nous avons trouvé dans un journal allemand (1859) un article du Dr Richarz, sur l'emploi de l'opium dans la mélancolie, qui est bien en rapport avec notre manière de voir. V. Ann. méd. psych., 1860. (Revue des journaux allemands analysés par Renaudin.) « Il est, dit le Dr Richarz, certains mélancoliques dont l'excitation marque en quelque sorte la véritable situation, c'est que leurs idées sont incohérentes, s'effacent rapidement et se succèdent sans transition : cette versatilité devait en imposer, quand on se bornait à un examen superficiel et exclusivement psychologique : Ces malades étaient pris pour des maniaques ; mais en y regardant de plus près, on voit que les mélancoliques agités se plaignent de ne pouvoir s'arrêter à aucune pensée, que la réflexion leur est impossible : leurs idées se croisent et s'entrechoquent de la manière la plus bizarre, et c'est une contradiction permanente qui les porterait souvent à croire au dédoublement de leur personnalité. Le mélancolique agité se plaint de son état, ce que ne fait jamais le maniaque; chez le premier l'agitation est l'expression de l'anxiété, l'angoisse y est permanente. Dans ces cas, l'opium auquel on a souvent recours ne donne aucun bon résultat ; son emploi ne repose sur aucune donnée scientifique, ne répond à aucune indication de causalité et va directement contre le but qu'on doit se proposer. Ce moyen s'adresse tout au plus à quelques symptômes vis-à-vis desquels il a une action à peine palliative. » Ces réflexions sont parfaitement justes, si, comme nous le croyons, elles s'appliquent à des cas de mélancolie due à un processus congestif ou inflammatoire; aussi notre conclusion est-elle formelle : Rejeter l'opium et tous ses composés dans le traitement de la mélancolie congestive, s'adresser, au contraire, aux agents qui peuvent décongestionner l'encéphale, bromure de potassium, sulfate de quinine, digitaline ; emploi du maillot, des bains froids prolongés,