jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
gros orteil en dedans, et par les derniers interosseux en dehors. On est sûr d'avoir atteint ce dernier plan quand la masse des tendons a été soulevée en totalité. L'aide fléchissant les orteils pour relâcher le plan des fléchisseurs, qu'un aide maintient écartés, l'opérateur recherche le bord externe de la masse de l'abducteur oblique qu'il reconnaît aisément. S'il ne le reconnaissait pas : au niveau du point où la branche interne ou profonde du nerf plantaire externe dont la blancheur saute à l'œil disparaît sous le muscle, il engagerait délicatement le bec de la sonde cannelée entre le muscle et le nerf, la ferait glisser de haut en bas et presque à plat, dégagerait le bord externe du muscle, puis sa face profonde. Cette manœuvre se fait très aisément et sans qu'on ait à craindre de se fourvoyer si l'on suit exactement le plan des interosseux. Le plan de l'abducteur oblique n'est maintenu fixé contre le plan des interosseux que par quelques filets de la branche profonde du nerf plantaire externe qu'il faut sectionner avec des ciseaux. Le muscle dégagé, l'opérateur fait porter le membre, en totalité dans adduction et la rotation en dedans, pour que le plan des interosseux de l'oblique qu'il était se rapproche de la verticale et que l'œil puisse en embrasser toute l'étendue ; puis faisant écarter par deux écarteurs doubles (1) engagées le plus loin possible et avec précaution, la masse de l'abducteur oblique, il dégage l'artère. Cellette-ci correspond presque aux insertions supérieures de l'abducteur. Elle est appliquée sur le plan des interosseux, recouverte par leur aponévrose. Le nerf croise et cache le vaisseau presque vers le troisième métatarsien. Il peut servir de repère pour trouver l'artère. Cellette-ci est accompagnée de deux veines ou d'une seule veine postérieure. Ce procédé permet non seulement de lier l'arcade, mais encore les branches interosseuses qu'elle fournit, et que de toute nécessité il faut lier lorsqu'elles naissent trop près du point où l'on a porté le fil à ligature. Aucun organe important, aucune synoviale tendineuse n'est intéressée, et la plaie est bien disposée pour l'écoulement des liquides. (1) Ce
de l'oblique qu'il était se rapproche de la verticale et que l'œil puisse en embrasser toute l'étendue ; puis faisant écarter par deux écarteurs doubles (1) engagées le plus loin possible et avec précaution, la masse de l'abducteur oblique, il dégage l'artère. Cellette-ci correspond presque aux insertions supérieures de l'abducteur. Elle est appliquée sur le plan des interosseux, recouverte par leur aponévrose. Le nerf croise et cache le vaisseau presque vers le troisième métatarsien. Il peut servir de repère pour trouver l'artère. Cellette-ci est accompagnée de deux veines ou d'une seule veine postérieure. Ce procédé permet non seulement de lier l'arcade, mais encore les branches interosseuses qu'elle fournit, et que de toute nécessité il faut lier lorsqu'elles naissent trop près du point où l'on a porté le fil à ligature. Aucun organe important, aucune synoviale tendineuse n'est intéressée, et la plaie est bien disposée pour l'écoulement des liquides. (1) Ce détail a une certaine importance. Les écarteurs qu'on utilise habituellement dans les ligatures servent mal, lorsqu'on les emploie dans ce procédé. Si l'on était forcé de s'en servir, il faudrait alors en modifier la forme, aplatir le coin qu'ils présentent presqu'à leur extrémité, le reporter vers le milieu de leur longueur, transformer en un mot l'extrémité de l'instrument en une longue spatule. VII. LIGATURE DE LA PLANTAIRE EXTERNE À SA TERMINAISON ET DANS TOUTE L'ÉTENDUE DE L'ARCADE. — DEUXIÈME PROCÉDÉ (INCISION PLANTAIRE ANTÉRO-INTERNE) Précautions préliminaires. — Reconnaître le tubercule interne du premier métatarsien en déprimant fortement en dehors, comme le recommandait Lisfranc, les parties molles du bord interne du pied, en allant d'avant en arrière depuis l'article métatarso-phalangien du gros orteil. Tracer sous la plante, à 8 millimètres en avant de ce tubercule, à un centimètre de l'article, une ligne horizontale qui coupe bien perpendiculairement l'axe antéro-postérieur du pied; enfin, indiquer une ligne sur le trajet d'un fil tendu du premier espace interdigital au point de réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon. Position du sujet indiquée. OPÉRATION. 1er Temps. Sur la ligne verticale digito-calcanéenne, ou plutôt un peu en dehors de cette
longueur, transformer en un mot l'extrémité de l'instrument en une longue spatule. VII. LIGATURE DE LA PLANTAIRE EXTERNE À SA TERMINAISON ET DANS TOUTE L'ÉTENDUE DE L'ARCADE. — DEUXIÈME PROCÉDÉ (INCISION PLANTAIRE ANTÉRO-INTERNE) Précautions préliminaires. — Reconnaître le tubercule interne du premier métatarsien en déprimant fortement en dehors, comme le recommandait Lisfranc, les parties molles du bord interne du pied, en allant d'avant en arrière depuis l'article métatarso-phalangien du gros orteil. Tracer sous la plante, à 8 millimètres en avant de ce tubercule, à un centimètre de l'article, une ligne horizontale qui coupe bien perpendiculairement l'axe antéro-postérieur du pied; enfin, indiquer une ligne sur le trajet d'un fil tendu du premier espace interdigital au point de réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon. Position du sujet indiquée. OPÉRATION. 1er Temps. Sur la ligne verticale digito-calcanéenne, ou plutôt un peu en dehors de cette ligne, faire une incision de six à huit centimètres, dont le milieu correspond à la ligne métatarsienne horizontale tracée. 2e La peau incisée avec précaution (car à ce niveau le tissu celluladoipeux sous-cutané est très peu abondant), on dissèque en rasant l'aponévrose, les deux lèvres de la plaie. 3e L'aponévrose moyenne dénudée est coupée dans toute l'étendue de la plaie, suivant la direction antérieurement indiquée, soit directement mais avec précaution, soit sur la sonde cannelée engagée sous le premier pont fibreux qu'elle fournit pour le passage des troncs artériels et nerveux collatéraux. Une boule graisseuse herniée fait reconnaître la situation de ce pont fibreux qui correspond à l'extrémité inférieure de la plaie. 4e On reconnaît à la partie supérieure de cette plaie, contre le bord interne de la masse musculaire du court fléchisseur, la branche interne du nerf plantaire interne, le tronc qui lui fait suite et qui fournit les collatéraux externe du premier orteil et interne du deuxième, la branche externe de la plantaire interne qui accompagne le nerf et se subdivise comme lui. Les branches nerveuses et artérielles sont contenues dans l'épaisseur d'un tissu cellulo-adipeux lâche et plus ou moins abondant. On reconnaît également à la limite supérieure
moyenne dénudée est coupée dans toute l'étendue de la plaie, suivant la direction antérieurement indiquée, soit directement mais avec précaution, soit sur la sonde cannelée engagée sous le premier pont fibreux qu'elle fournit pour le passage des troncs artériels et nerveux collatéraux. Une boule graisseuse herniée fait reconnaître la situation de ce pont fibreux qui correspond à l'extrémité inférieure de la plaie. 4e On reconnaît à la partie supérieure de cette plaie, contre le bord interne de la masse musculaire du court fléchisseur, la branche interne du nerf plantaire interne, le tronc qui lui fait suite et qui fournit les collatéraux externe du premier orteil et interne du deuxième, la branche externe de la plantaire interne qui accompagne le nerf et se subdivise comme lui. Les branches nerveuses et artérielles sont contenues dans l'épaisseur d'un tissu cellulo-adipeux lâche et plus ou moins abondant. On reconnaît également à la limite supérieure de la plaie le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil qui suit la direction de cette plaie, mais qu'on laisse en dedans. 5e On dégage avec la sonde cannelée et on récline en dehors les branches nerveuses et artérielles plantaires internes ; on dégage et on récline en dehors le bord interne du court fléchisseur commun ; puis celui du premier lombrical, plus profond, et qui représente dans la plaie le second plan musculo-tendineux fléchisseur. 6e Les orteils fléchis, l'opérateur avec ses deux indicateurs recourbés en crochet libère les deux plans confondus du court fléchisseur, des lombricaux et du long fléchisseur commun profond, et tombe sur le plan musculaire constitué par le chef externe du court fléchisseur et l'abducteur oblique. 7e C'est entre le chef externe du court fléchisseur du gros orteil et l'abducteur oblique que l'opérateur doit pénétrer. Il faut ici se rappeler que les deux muscles unis dans la plus grande partie de leur longueur, à une lame aponévrotique résistante et verticale (cloison intermusculaire interne), sont séparés à leur partie supérieure, au niveau et un peu au-dessous de la gaine du tendon du long péronier latéral, par un intervalle celluleux, triangulaire à base supérieure, très appréciable.
dehors le bord interne du court fléchisseur commun ; puis celui du premier lombrical, plus profond, et qui représente dans la plaie le second plan musculo-tendineux fléchisseur. 6e Les orteils fléchis, l'opérateur avec ses deux indicateurs recourbés en crochet libère les deux plans confondus du court fléchisseur, des lombricaux et du long fléchisseur commun profond, et tombe sur le plan musculaire constitué par le chef externe du court fléchisseur et l'abducteur oblique. 7e C'est entre le chef externe du court fléchisseur du gros orteil et l'abducteur oblique que l'opérateur doit pénétrer. Il faut ici se rappeler que les deux muscles unis dans la plus grande partie de leur longueur, à une lame aponévrotique résistante et verticale (cloison intermusculaire interne), sont séparés à leur partie supérieure, au niveau et un peu au-dessous de la gaine du tendon du long péronier latéral, par un intervalle celluleux, triangulaire à base supérieure, très appréciable. On recherche avec soin cet intervalle, suivant l'axe du deuxième métatarsien, et sur le trajet d'une ligne transversale correspondant à l'interligne articulaire du premier. Lorsqu'on l'a reconnu, avec le bec de la sonde cannelée on décolle les deux masses musculaires jusqu'à leurs insertions communes à l'aponévrose et on achève de les séparer soit avec le bistouri, soit, ce qui est plus sûr, avec la sonde cannelée. 8e La masse externe du court fléchisseur du gros orteil est réclinée en dedans et en haut avec une érigne double ; la face inférieure de l'abducteur oblique décollée ; puis ce muscle porté en dehors et en haut avec une érigne double. 9e Le pied est alors placé dans la position déjà indiquée à propos du dernier procédé, c'est-à-dire que, par un mouvement de rotation imprimé au membre en totalité, son bord externe est relevé, son bord interne abaissé, afin que l'opérateur puisse facilement distinguer le vaisseau sous l'extrémité postérieure du premier métatarsien qui surplombe le deuxième. 10e Le doigt, enfoncé dans la plaie, va à la recherche d'un de ces points de repère que le chirurgien opérateur aime tant à rencontrer sur sa route, d'un tubercule osseux, du tubercule d'insertion du tendon
les séparer soit avec le bistouri, soit, ce qui est plus sûr, avec la sonde cannelée. 8e La masse externe du court fléchisseur du gros orteil est réclinée en dedans et en haut avec une érigne double ; la face inférieure de l'abducteur oblique décollée ; puis ce muscle porté en dehors et en haut avec une érigne double. 9e Le pied est alors placé dans la position déjà indiquée à propos du dernier procédé, c'est-à-dire que, par un mouvement de rotation imprimé au membre en totalité, son bord externe est relevé, son bord interne abaissé, afin que l'opérateur puisse facilement distinguer le vaisseau sous l'extrémité postérieure du premier métatarsien qui surplombe le deuxième. 10e Le doigt, enfoncé dans la plaie, va à la recherche d'un de ces points de repère que le chirurgien opérateur aime tant à rencontrer sur sa route, d'un tubercule osseux, du tubercule d'insertion du tendon du long péronier latéral. C'est sur un plan vertical correspondant à ce tubercule, ou à quelques millimètres au-dessous seulement, et à une profondeur d'un peu plus de 1 centimètre qu'on trouve le vaisseau, sur le deuxième métatarsien. L'artère, recouverte par l'aponévrose interosseuse, est dégagée de sa veine satellite supérieure ou de ses deux veines satellites et liée soit au niveau du premier métatarsien, soit au niveau du quatrième (le décollement de l'abducteur oblique ayant été porté plus loin), soit sur un point intermédiaire entre ces deux points extrêmes (Voy. Pl. XV). Remarque. — Lorsqu'on lie l'artère dans le premier espace, il faut également porter un fil sur la petite branche ascendante qui s'engage sous le tendon du long péronier et s'anastomose avec la plantaire interne. Il faut lier encore le tronc des collatérales du gros orteil et la deuxième branche interosseuse qui correspond au deuxième métatarsien. Parfois, au lieu de deux gros troncs interosseux, on n'a qu'un seul tronc à lier. Ce procédé peut également servir pour la ligature isolée des interosseuses, et pour celle du tronc externe de la plantaire interne ou de ses branches terminales, anormalement développées. VIII. LIGATURE DE L'ARCADE APRÈS LA RÉSECTION DES DEUXIÈME, TROISIÈME, QUATRIÈME
de ses deux veines satellites et liée soit au niveau du premier métatarsien, soit au niveau du quatrième (le décollement de l'abducteur oblique ayant été porté plus loin), soit sur un point intermédiaire entre ces deux points extrêmes (Voy. Pl. XV). Remarque. — Lorsqu'on lie l'artère dans le premier espace, il faut également porter un fil sur la petite branche ascendante qui s'engage sous le tendon du long péronier et s'anastomose avec la plantaire interne. Il faut lier encore le tronc des collatérales du gros orteil et la deuxième branche interosseuse qui correspond au deuxième métatarsien. Parfois, au lieu de deux gros troncs interosseux, on n'a qu'un seul tronc à lier. Ce procédé peut également servir pour la ligature isolée des interosseuses, et pour celle du tronc externe de la plantaire interne ou de ses branches terminales, anormalement développées. VIII. LIGATURE DE L'ARCADE APRÈS LA RÉSECTION DES DEUXIÈME, TROISIÈME, QUATRIÈME MÉTATARSIENS (TROISIÈME PROCÉDÉ) Il serait impossible, en envisageant la chose au point de vue de la pratique, d'atteindre l'arcade plantaire en pénétrant dans les espaces intermétatarsiens, à cause de l'étroitesse de ces espaces; mais, par contre il serait très facile de le lier avec le métatarsien correspondant, c'est-à-dire de le compresser directement contre cet os. Il y a lieu de s'étonner qu'on n'ait pas encore émis l'idée qu'en contournant les métatarsiens du milieu (il en serait de même pour les métacarpiens) avec une aiguille mousse, de courbe appropriée, armée d'un fil et engagée un peu obliquement d'avant en arrière, on arrive facilement sur l'arcade en réséchant l'extrémité supérieure du corps des deuxième et troisième métatarsiens. La résection d'une partie des corps du quatrième métatarsien permet encore d'arriver sur le vaisseau, mais bien moins facilement, ce qui se conçoit aisément si l'on se reporte à la description anatomique. Recherche de l'artère après l' résection du deuxième métatarsien. 1° A partir d'une ligne horizontale correspondant au tubercule du premier métatarsien, et tracée d'avance sur la face dorsale du pied ; à partir de cette ligne et suivant l'axe du deuxième os du métatarse, on commence une incision de deux travers de doigt
compresser directement contre cet os. Il y a lieu de s'étonner qu'on n'ait pas encore émis l'idée qu'en contournant les métatarsiens du milieu (il en serait de même pour les métacarpiens) avec une aiguille mousse, de courbe appropriée, armée d'un fil et engagée un peu obliquement d'avant en arrière, on arrive facilement sur l'arcade en réséchant l'extrémité supérieure du corps des deuxième et troisième métatarsiens. La résection d'une partie des corps du quatrième métatarsien permet encore d'arriver sur le vaisseau, mais bien moins facilement, ce qui se conçoit aisément si l'on se reporte à la description anatomique. Recherche de l'artère après l' résection du deuxième métatarsien. 1° A partir d'une ligne horizontale correspondant au tubercule du premier métatarsien, et tracée d'avance sur la face dorsale du pied ; à partir de cette ligne et suivant l'axe du deuxième os du métatarse, on commence une incision de deux travers de doigt de longueur. Aux extrémités de cette incision verticale, on porte deux incisions transversales de 1 centimètre chacune. 2° Les deux lèvres de la plaie écartées, on dégage le tendon extenseur et celui du pédieux; puis on rase exactement les faces de l'os, soit avec la sonde cannelée, soit avec la rugine, de la partie inférieure de la plaie vers sa limite supérieure. 3° On passe au-dessous de l'os une scie à chaîne en s'aidant d'une aiguille mousse à très petite courbure et on le scie exactement à la limite supérieure de l'espace intermétatarsien. Le faisant ensuite basculer, on le sectionne à nouveau toujours avec la scie à chaîne, à la limite inférieure de la plaie. 4° L'opérateur fait ensuite écarter les lèvres de cette plaie, tirer sur l'orteil correspondant au métatarsien réséqué, pour se donner tout le jour possible; et il trouve bientôt l'artère à quelque distance du point de section supérieure, en se guidant sur sa direction tracée à l'avance sur les métatarsiens voisins, et après avoir détruit quelques fibres interosseuses (Voy. Pl. XVI). La résection du corps du troisième métatarsien se pratique de la même façon que celle du deuxième. On commence l'incision par la ligne horizontale déjà
rugine, de la partie inférieure de la plaie vers sa limite supérieure. 3° On passe au-dessous de l'os une scie à chaîne en s'aidant d'une aiguille mousse à très petite courbure et on le scie exactement à la limite supérieure de l'espace intermétatarsien. Le faisant ensuite basculer, on le sectionne à nouveau toujours avec la scie à chaîne, à la limite inférieure de la plaie. 4° L'opérateur fait ensuite écarter les lèvres de cette plaie, tirer sur l'orteil correspondant au métatarsien réséqué, pour se donner tout le jour possible; et il trouve bientôt l'artère à quelque distance du point de section supérieure, en se guidant sur sa direction tracée à l'avance sur les métatarsiens voisins, et après avoir détruit quelques fibres interosseuses (Voy. Pl. XVI). La résection du corps du troisième métatarsien se pratique de la même façon que celle du deuxième. On commence l'incision par la ligne horizontale déjà indiquée et qui correspond à la limite supérieure des espaces interosseux du troisième métatarsien. L'os sectionné, on découvre encore le vaisseau, en se guidant sur sa direction tracée d'avance et après la destruction de quelques fibres interosseuses (Voy. Pl. XVII). L'incision nécessaire pour la résection du quatrième commence sur la même ligne horizontale. L'os coupé, on doit avec la sonde cannelée dégager la face inférieure de son épiphyse pour reconnaître l'artère (Voy. Pl. XVIII). Remarque. — Il est bien entendu que nous préférons de beaucoup les procédés dans lesquels on n'intéresse que les parties molles à ceux que nous venons de décrire et dans lesquels on pratique des sections osseuses, bien que la résection du corps d'un métatarsien du milieu dans la continuité, soit une opération bien peu grave. Mais si nos préférences sont toutes acquises aux premiers, lorsqu'il nous sera permis de faire un choix, nous devons reconnaître que les ligatures après résections métatarsiennes nous seront ordinairement imposées en chirurgie d'armée. Les projectiles qui blessent l'arcade en général brisent les os du métatarse. Il devient alors rationnel de rechercher l'artère par une voie toute tracée. C'est pourquoi il est urgent que le chirurgien s'exerce d'avance sur le cadavre à
même ligne horizontale. L'os coupé, on doit avec la sonde cannelée dégager la face inférieure de son épiphyse pour reconnaître l'artère (Voy. Pl. XVIII). Remarque. — Il est bien entendu que nous préférons de beaucoup les procédés dans lesquels on n'intéresse que les parties molles à ceux que nous venons de décrire et dans lesquels on pratique des sections osseuses, bien que la résection du corps d'un métatarsien du milieu dans la continuité, soit une opération bien peu grave. Mais si nos préférences sont toutes acquises aux premiers, lorsqu'il nous sera permis de faire un choix, nous devons reconnaître que les ligatures après résections métatarsiennes nous seront ordinairement imposées en chirurgie d'armée. Les projectiles qui blessent l'arcade en général brisent les os du métatarse. Il devient alors rationnel de rechercher l'artère par une voie toute tracée. C'est pourquoi il est urgent que le chirurgien s'exerce d'avance sur le cadavre à la recherche du vaisseau par les procédés que nous venons de décrire. Grâce à des exercices antérieurs, dans nos expériences cadavériques, alors que nous fracturions les os du métatarse et blessions l'artère par des projectiles, il nous fut toujours facile, après l'ablation des longues esquilles produites, la régularisation de la plaie, de trouver les deux bouts du vaisseau. Après les résections, la plaie étant mal disposée pour l'écoulement des liquides, il serait bon de pratiquer à travers la plante une contousure et d'établir un drain. Nous préférons de beaucoup la rugine au bistouri pour cette ablation des esquilles. Ollier a bien des fois et avec raison insisté sur les avantages que présentait le premier instrument sur le second, lorsqu'on l'emploie dans les conditions indiquées. Il limite les dégâts, n'expose pas à blesser à nouveau les vaisseaux, permet en somme d'arriver plus sûrement et plus vite sur l'artère. L'emploi successif des deux instruments nous a convaincu de ce que nous avançons. QUATRIÈME PARTIE EXPÉRIENCES CADAVÉRIQUES Nous ne relaterons ici que nos expériences les plus intéressantes et les plus concluantes, c'est-à-dire que, comme pour la ligature des palmaires, nous ne parlerons que de la recherche des plantaires blessées par des projectiles de
plaie, de trouver les deux bouts du vaisseau. Après les résections, la plaie étant mal disposée pour l'écoulement des liquides, il serait bon de pratiquer à travers la plante une contousure et d'établir un drain. Nous préférons de beaucoup la rugine au bistouri pour cette ablation des esquilles. Ollier a bien des fois et avec raison insisté sur les avantages que présentait le premier instrument sur le second, lorsqu'on l'emploie dans les conditions indiquées. Il limite les dégâts, n'expose pas à blesser à nouveau les vaisseaux, permet en somme d'arriver plus sûrement et plus vite sur l'artère. L'emploi successif des deux instruments nous a convaincu de ce que nous avançons. QUATRIÈME PARTIE EXPÉRIENCES CADAVÉRIQUES Nous ne relaterons ici que nos expériences les plus intéressantes et les plus concluantes, c'est-à-dire que, comme pour la ligature des palmaires, nous ne parlerons que de la recherche des plantaires blessées par des projectiles de calibre. 1. Blessure de la plantaire externe à son origine et section de ses veines collatérales. — Plusieurs projectiles sont dirigés contre la face interne du pied, sur le trajet du vaisseau. Incision interne (premier procédé). On trouve rapidement l'artère dans la plaie saignante par le sang. Le vaisseau n'est pas sectionné, il est effilé; et son calibre est diminué. Les veines par contre sont sectionnées nettement. Ligatures de l'artère au-dessus et au-dessous de la lésion. On constate ultérieurement que la tunique externe persistait seule. Sur le vivant on aurait eu probablement à combattre, dans le cas, une hémorrhagie retardée ou consécutive. 2. Blessure de la plantaire externe dans son trajet calcanéen. — On dirige contre une face plantaire plusieurs projectiles sur le trajet connu du vaisseau. Un seul a pu atteindre l'artère sur la ligne de la cloison intermusculaire interne. Incision plantaire interne et postérieure de 7 centimètres (deuxième procédé). L'artère est rapidement découverte et liée. Elle avait été coupée nettement, mais ses deux bouts étaient maintenus par une partie de la tunique externe. Ils étaient séparés l'un de l'autre par un intervalle de 3 millimètres seulement. 3. Blessure de la plantaire externe au niveau du tubercule inférieur du