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sont deux états morbides tout à fait différents au point de vue anatomo-pathologique, différents aussi au point de vue symptomatique ; nous ne pouvons cependant pas nier que le diagnostic ne soit extrêmement difficile et qu'il ne peut être affirmé dans quelques cas, qu'après l'examen des lésions cérébrales. Lorsque les maladies ne sont pas encore nettement accentuées, cette difficulté est plus considérable. Dans l'alcoolisme, on trouve en effet, comme dans la paralysie générale, même quand la maladie est peu avancée, de la débilité intellectuelle, des hallucinations, parfois des idées de grandeur, des troubles de la sensibilité, de la vue, etc. Nous allons néanmoins essayer de différencier l'alcoolisme avec délire lypémaniaque de la paralysie générale à forme mélancolique. À la période prodromique, le diagnostic est à peu près impossible ; vouloir établir des nuances entre deux états aussi mal caractérisés l'un que l'autre, serait faire un travail inutile. On a, dira-t-on, pour établir ce diagnostic, les antécédents ; il est bien certain, en effet, qu'un homme de mœurs sévères qui viendrait à présenter des troubles somatiques et intellectuels de nature douteuse ne pourra pas être taxé d'alcoolisme. Mais la proposition inverse n'est pas aussi évidente et il est permis de se demander, si un homme qui fait des excès habituels de boissons et qui présente à un moment donné des troubles somatiques et intellectuels difficiles à caractériser, est atteint d'alcoolisme ou d'un commencement de paralysie générale. Le doute est parfaitement légitime, nous disons même que le plus souvent, la question est insoluble ; car enfin il n'est pas inadmissible que la paralysie générale survienne chez un homme qui fait des excès de boissons tout aussi bien qu'elle survient chez un individu qui n'en fait pas. D'autant plus que les excès de boissons habituels sont bien de nature à amener au cerveau des fluxions passagères qu'on peut considérer comme causes prédisposantes à l'invasion ultérieure d'une inflammation cérébrale. Et en outre qui peut affirmer qu'un homme qui fait des excès de boissons, alors que c'est contraire à ses habitudes antérieures, n'est pas déjà paralysé général. Bien souvent, en effet, les habitudes d'ivrognerie appartiennent
demander, si un homme qui fait des excès habituels de boissons et qui présente à un moment donné des troubles somatiques et intellectuels difficiles à caractériser, est atteint d'alcoolisme ou d'un commencement de paralysie générale. Le doute est parfaitement légitime, nous disons même que le plus souvent, la question est insoluble ; car enfin il n'est pas inadmissible que la paralysie générale survienne chez un homme qui fait des excès de boissons tout aussi bien qu'elle survient chez un individu qui n'en fait pas. D'autant plus que les excès de boissons habituels sont bien de nature à amener au cerveau des fluxions passagères qu'on peut considérer comme causes prédisposantes à l'invasion ultérieure d'une inflammation cérébrale. Et en outre qui peut affirmer qu'un homme qui fait des excès de boissons, alors que c'est contraire à ses habitudes antérieures, n'est pas déjà paralysé général. Bien souvent, en effet, les habitudes d'ivrognerie appartiennent à la paralysie générale. Nous nous expliquons : Tous les auteurs ont noté au début de la paralysie générale et surtout à la période que nous appelons prodromique, un changement de caractère et d'habitudes : tel individu qui était rangé jusqu'alors devient, dès qu'il est malade, avide d'émotions, coureur de femmes, etc. : tel autre devient avide de boissons ; nos observations et bien d'autres signalent ces habitudes d'ivrognerie, comme annonçant le début de la paralysie générale. On voit donc que la question est très complexe et que la recherche des antécédents n'a pas toute l'importance qu'on pourrait lui supposer. Lorsque la paralysie générale est à la première période et qu'elle affecte la forme mélancolique, on arrive à la différencier de l'alcoolisme en s'appuyant : 1° sur les signes psychiques; 2° sur les troubles somatiques. 1° SUR LES SIGNES PSYCHIQUES. Est-il possible de différencier le délire mélancolique de la paralysie générale de celui de l'alcoolisme ? Distinguons des catégories chez les alcoolisés : S'il s'agit de délire mélancolique, survenant après une intoxication aiguë, le doute sera bientôt levé, parce que chez les alcoolisés de cette catégorie, le délire est fugace, et qu'au bout de quelques semaines, on voit les conceptions
femmes, etc. : tel autre devient avide de boissons ; nos observations et bien d'autres signalent ces habitudes d'ivrognerie, comme annonçant le début de la paralysie générale. On voit donc que la question est très complexe et que la recherche des antécédents n'a pas toute l'importance qu'on pourrait lui supposer. Lorsque la paralysie générale est à la première période et qu'elle affecte la forme mélancolique, on arrive à la différencier de l'alcoolisme en s'appuyant : 1° sur les signes psychiques; 2° sur les troubles somatiques. 1° SUR LES SIGNES PSYCHIQUES. Est-il possible de différencier le délire mélancolique de la paralysie générale de celui de l'alcoolisme ? Distinguons des catégories chez les alcoolisés : S'il s'agit de délire mélancolique, survenant après une intoxication aiguë, le doute sera bientôt levé, parce que chez les alcoolisés de cette catégorie, le délire est fugace, et qu'au bout de quelques semaines, on voit les conceptions délirantes disparaître peu à peu et la raison revenir. Mais nous avouons que porter un diagnostic immédiat est le plus souvent très difficile : on peut cependant remarquer chez les alcoolisés une confusion d'idées et une apathie qu'on n'observe pas chez les paralysés à la 1re période. S'il s'agit d'ivrognes de profession atteints de délire aigu à forme lypémaniaque, voici les caractères de ce délire : Les malades n'ont pas conscience de leur état et ne comprennent pas la signification de leur séjour dans les asiles. Leur raisonnement est troublé ; les malades interprètent d'une façon erronée des sensations réelles qui sont ainsi le point de départ d'illusions. Il est facile de les arracher à leurs préoccupations tristes et même à leur stupeur par des interrogations. Les malades relèvent alors la tête, répondent plus ou moins nettement, mais bientôt, si on ne se hâte de les presser de questions, le délire reprend le dessus. — La volonté est considérablement affaiblie si l'on en juge par l'indécision qui règne dans les actes les plus simples de la vie et par le peu d'énergie des malades. Cf Le délire dépressif triste a écrit l'un de nous revêt tantôt le caractère de la
de profession atteints de délire aigu à forme lypémaniaque, voici les caractères de ce délire : Les malades n'ont pas conscience de leur état et ne comprennent pas la signification de leur séjour dans les asiles. Leur raisonnement est troublé ; les malades interprètent d'une façon erronée des sensations réelles qui sont ainsi le point de départ d'illusions. Il est facile de les arracher à leurs préoccupations tristes et même à leur stupeur par des interrogations. Les malades relèvent alors la tête, répondent plus ou moins nettement, mais bientôt, si on ne se hâte de les presser de questions, le délire reprend le dessus. — La volonté est considérablement affaiblie si l'on en juge par l'indécision qui règne dans les actes les plus simples de la vie et par le peu d'énergie des malades. Cf Le délire dépressif triste a écrit l'un de nous revêt tantôt le caractère de la tristesse proprement dite, tantôt de la douleur, tantôt de la honte, tantôt du repentir ou de l'indifférence. — D'autres fois, les conceptions délirantes sont des idées de culpabilité, d'influence magnétique, jointes à des hallucinations presque toujours terrifiantes et injurieuses. Elles donnent la mesure de l'état de souffrance morale de ces aliénés. Aussi, pour échapper à ces tortures intimes, les uns vont-ils se plaindre à l'autorité et font ainsi découvrir leur délire, d'autres cherchent une fin dans le suicide. Les hallucinations ont dans l'alcoolisme un caractère particulier ; c'est surtout pendant les premières heures de la nuit qu'elles tourmentent les malades : ils rêvent tout éveillés, ont des cauchemars, voient sur leurs lits des serpents, des rats, etc. S'ils s'endorment malgré cela, les hallucinations persistent et troublent leur repos. Il est rare que cet état dure au-delà d'un mois ou deux, non pas que les malades soient au bout de ce temps radicalement guéris ; ils conservent en effet quelques symptômes d'alcoolisme chronique, moins de force musculaire, d'énergie morale, de facilité à travailler, à comprendre, moins de mémoire surtout, et de plus ils retombent avec une extrême facilité après quelques excès, ou bien à la suite d'une peine morale, ou d'une
aliénés. Aussi, pour échapper à ces tortures intimes, les uns vont-ils se plaindre à l'autorité et font ainsi découvrir leur délire, d'autres cherchent une fin dans le suicide. Les hallucinations ont dans l'alcoolisme un caractère particulier ; c'est surtout pendant les premières heures de la nuit qu'elles tourmentent les malades : ils rêvent tout éveillés, ont des cauchemars, voient sur leurs lits des serpents, des rats, etc. S'ils s'endorment malgré cela, les hallucinations persistent et troublent leur repos. Il est rare que cet état dure au-delà d'un mois ou deux, non pas que les malades soient au bout de ce temps radicalement guéris ; ils conservent en effet quelques symptômes d'alcoolisme chronique, moins de force musculaire, d'énergie morale, de facilité à travailler, à comprendre, moins de mémoire surtout, et de plus ils retombent avec une extrême facilité après quelques excès, ou bien à la suite d'une peine morale, ou d'une abstinence plus ou moins absolue d'excitants alcooliques. On peut voir que ce tableau n'a rien de bien caractéristique et qu'il ressemble assez à ce qu'on observe dans la paralysie générale mélancolique. Nous ne pouvons pas dénaturer les faits pour soutenir notre cause ; il nous faut accepter les choses comme elles sont, et conclure que par l'examen seul du délire, le diagnostic entre la paralysie générale mélancolique et le délire dépressif des alcoolisés est presque impossible. Si le délire des paralytiques revêt la forme hypocondriaque le diagnostic devient possible; car nous avons vu que même à la première période de la paralysie générale, le délire hypocondriaque a souvent un caractère vraiment spécial qu'on ne rencontre pas ailleurs, pas même dans l'alcoolisme ; les alcooliques diront qu'ils ont de la pesanteur d'estomac, de tête, du feu dans le gosier, etc. ; mais ils ne parleront pas d'intestins bouchés, de sang aqueux, etc., etc. Dans une troisième catégorie de délire alcoolique il faut placer celui de l'alcoolisme chronique; les alcooliques chroniques ont 1° de l'amnésie ; leurs discours sont sans cesse embarrassés par des mots tels que chose. Il s'y joint souvent du trouble de la parole, la parole est hésitante, mal
elles sont, et conclure que par l'examen seul du délire, le diagnostic entre la paralysie générale mélancolique et le délire dépressif des alcoolisés est presque impossible. Si le délire des paralytiques revêt la forme hypocondriaque le diagnostic devient possible; car nous avons vu que même à la première période de la paralysie générale, le délire hypocondriaque a souvent un caractère vraiment spécial qu'on ne rencontre pas ailleurs, pas même dans l'alcoolisme ; les alcooliques diront qu'ils ont de la pesanteur d'estomac, de tête, du feu dans le gosier, etc. ; mais ils ne parleront pas d'intestins bouchés, de sang aqueux, etc., etc. Dans une troisième catégorie de délire alcoolique il faut placer celui de l'alcoolisme chronique; les alcooliques chroniques ont 1° de l'amnésie ; leurs discours sont sans cesse embarrassés par des mots tels que chose. Il s'y joint souvent du trouble de la parole, la parole est hésitante, mal détachée, bégayante. Les malades n'ont pas conscience de leur état, ils ne veulent pas croire que ce soit l'abus d'alcool qui les a rendus malades; le caractère offre des singularités. Un malade aura toujours, tout bas, un secret à vous dire, et ce secret n'est rien. « D'autres ont une prévenance exagérée, soit pour les médecins qui les traitent, soit pour les malades qui les entourent ; il semble qu'ils veuillent couvrir ainsi l'insuffisance de leur intelligence et racheter la honte de leur conduite. » (Aug. Voisin.) Mais les relations qu'ils ont avec leurs femmes, leurs parents, leurs enfants, sont loin d'être sur le ton aimable. La diminution d'énergie au travail est un des faits les plus fréquents qui ressort des réponses des alcoolisés sur les salaires qui leur sont dévolus dans leurs travaux ; tous racontent, sans se douter de la portée de leur dire, qu'ils gagnent moins qu'autrefois ; aussi la plupart tombent-ils dans le dénuement et la misère. Ils ont d'ailleurs une défiance d'eux-mêmes qui empoisonne leur existence et met obstacle à toutes leurs entreprises, aux projets et aux démarches les plus simples. La liberté morale est notablement diminuée chez la plupart d'entre eux; ils présentent une
prévenance exagérée, soit pour les médecins qui les traitent, soit pour les malades qui les entourent ; il semble qu'ils veuillent couvrir ainsi l'insuffisance de leur intelligence et racheter la honte de leur conduite. » (Aug. Voisin.) Mais les relations qu'ils ont avec leurs femmes, leurs parents, leurs enfants, sont loin d'être sur le ton aimable. La diminution d'énergie au travail est un des faits les plus fréquents qui ressort des réponses des alcoolisés sur les salaires qui leur sont dévolus dans leurs travaux ; tous racontent, sans se douter de la portée de leur dire, qu'ils gagnent moins qu'autrefois ; aussi la plupart tombent-ils dans le dénuement et la misère. Ils ont d'ailleurs une défiance d'eux-mêmes qui empoisonne leur existence et met obstacle à toutes leurs entreprises, aux projets et aux démarches les plus simples. La liberté morale est notablement diminuée chez la plupart d'entre eux; ils présentent une faiblesse inouïe de caractère, se laissent facilement circonvenir et entraînés à des actes répréhensibles. Chez ces malades, la physionomie porte à des degrés variables le cachet de la tristesse, il est difficile de leur arracher quelques mots de réponse, de les distraire de leurs conceptions délirantes, et de leurs hallucinations plus ou moins tristes et terrifiantes. Tel malade a une physionomie triste et insouciante, et par moments une expression de satisfaction, n'a aucune vivacité dans les traits ; la mémoire est diminuée ; il faut lui crier dans les oreilles. Un autre est assis sur une chaise dans l'immobilité la plus complète ; sa physionomie exprime une tristesse profonde ; si on lui demande à quoi il pense, il murmure quelques mots parmi lesquels on saisit avec peine : « J'ai la tête lourde ». Il pousse des soupirs et dit que sa femme le trompe : « J'entends, dit-il, des voix qui me parlent d'elle, qui l'accusent, ces voix partent des murs, elles appartiennent à des personnes que je connais; » pas le moindre embarras de la parole, pupilles égales, tremblement des mains, sensibilité obtuse. On voit là encore que le diagnostic entre l'alcoolisme et la paralysie générale n'est
plus ou moins tristes et terrifiantes. Tel malade a une physionomie triste et insouciante, et par moments une expression de satisfaction, n'a aucune vivacité dans les traits ; la mémoire est diminuée ; il faut lui crier dans les oreilles. Un autre est assis sur une chaise dans l'immobilité la plus complète ; sa physionomie exprime une tristesse profonde ; si on lui demande à quoi il pense, il murmure quelques mots parmi lesquels on saisit avec peine : « J'ai la tête lourde ». Il pousse des soupirs et dit que sa femme le trompe : « J'entends, dit-il, des voix qui me parlent d'elle, qui l'accusent, ces voix partent des murs, elles appartiennent à des personnes que je connais; » pas le moindre embarras de la parole, pupilles égales, tremblement des mains, sensibilité obtuse. On voit là encore que le diagnostic entre l'alcoolisme et la paralysie générale n'est pas facile à porter. M. Lasègue parle ainsi du délire chez les alcoolisés comparé au délire des paralytiques : « Le trouble de l'intelligence provoqué par l'abus des spiritueux consiste dans un affaiblissement beaucoup mieux caractérisé par l'expression populaire d'abrutissement que par toutes les dénominations scientifiques. Le malade a conscience de son infériorité, il se rend à peu près compte des choses qui l'entourent, il est tourmenté par des hallucinations. L'alcoolisé diffère des autres aliénés en ce qu'il juge plus souvent ses hallucinations. Joignez à cette hébétude tous les mauvais instincts qui peuvent accompagner l'idiotie ou l'imbécillité; supposez-les se développant sans les freins de la morale ou de la raison, vous aurez un tableau résumé de l'état mental des alcooliques. Pour la différence de l'état mental des paralytiques, M. Lasègue accorde une grande valeur aux hallucinations de la vue. « Il est rare, dit-il, que les hallucinations ne soient pas constatées comme un symptôme essentiel et constant de l'alcoolisme ; au degré le moins saillant, elles apparaissent encore sous la forme de rêves, et il est important, quand on soupçonne une influence alcoolique, d'interroger les malades sur la nature des rêves qui se reproduisent le plus habituellement durant leur sommeil.
de son infériorité, il se rend à peu près compte des choses qui l'entourent, il est tourmenté par des hallucinations. L'alcoolisé diffère des autres aliénés en ce qu'il juge plus souvent ses hallucinations. Joignez à cette hébétude tous les mauvais instincts qui peuvent accompagner l'idiotie ou l'imbécillité; supposez-les se développant sans les freins de la morale ou de la raison, vous aurez un tableau résumé de l'état mental des alcooliques. Pour la différence de l'état mental des paralytiques, M. Lasègue accorde une grande valeur aux hallucinations de la vue. « Il est rare, dit-il, que les hallucinations ne soient pas constatées comme un symptôme essentiel et constant de l'alcoolisme ; au degré le moins saillant, elles apparaissent encore sous la forme de rêves, et il est important, quand on soupçonne une influence alcoolique, d'interroger les malades sur la nature des rêves qui se reproduisent le plus habituellement durant leur sommeil. » « Les alcooliques n'ont pas l'indifférence des paralytiques ; ils se plaignent de leurs souffrances ; s'ils en abrègent le récit, c'est uniquement par paresse, et il suffit de les replacer sur ce terrain pour qu'ils rendent compte de leurs moindres sensations. » « La lypémanie de cause alcoolique, dit M. Dagonet, ne présente pas de caractères qui lui soient propres; il serait difficile de la distinguer en dehors des renseignements commémoratifs : « Parfois cependant le délire lypémaniaque se montre comme une sorte de prolongation et de reflet de l'accès d'alcoolisme qui a précédé l'explosion de la folie. Le malade continue à entendre les mêmes menaces, les mêmes injures; il a les mêmes hallucinations spéciales de la vue: il voit des animaux qui veulent le dévorer; il accuse les personnes qui sont autour de lui d'être la cause des sensations extraordinaires qu'il éprouve. » « Quelques malades conservent la conscience de l'affaiblissement de leur volonté, de cette espèce d'impuissance où ils sont de réagir contre les impulsions qui les dominent, d'éloigner les idées fixes et les pensées dangereuses qui viennent sans cesse s'offrir à leur esprit, ils se plaignent amèrement de cette sorte d'automatisme auquel ils sont réduits;
dit M. Dagonet, ne présente pas de caractères qui lui soient propres; il serait difficile de la distinguer en dehors des renseignements commémoratifs : « Parfois cependant le délire lypémaniaque se montre comme une sorte de prolongation et de reflet de l'accès d'alcoolisme qui a précédé l'explosion de la folie. Le malade continue à entendre les mêmes menaces, les mêmes injures; il a les mêmes hallucinations spéciales de la vue: il voit des animaux qui veulent le dévorer; il accuse les personnes qui sont autour de lui d'être la cause des sensations extraordinaires qu'il éprouve. » « Quelques malades conservent la conscience de l'affaiblissement de leur volonté, de cette espèce d'impuissance où ils sont de réagir contre les impulsions qui les dominent, d'éloigner les idées fixes et les pensées dangereuses qui viennent sans cesse s'offrir à leur esprit, ils se plaignent amèrement de cette sorte d'automatisme auquel ils sont réduits; en même temps on observe chez eux de la céphalalgie, des crampes, des étourdissements et quelques autres accidents rappelant ceux de l'alcoolisme. » En général il existe chez tous ces malades un changement profond de caractère, c'est l'une des conséquences les plus fréquentes des habitudes d'intempérance; toutes ces nuances sont incontestablement difficiles à saisir. Que devons-nous en conclure ? C'est que la forme seule du délire ne suffit pas pour porter un diagnostic différentiel, entre l'alcoolisme chronique et la paralysie générale avec délire lypémaniaque; c'est qu'il faut recourir à l'observation attentive des troubles somatiques. Ceux des troubles somatiques qui appartiennent plus spécialement à la paralysie générale ont été suffisamment décrits dans le paragraphe consacré au diagnostic différentiel de la paralysie générale mélancolique et de la mélancolie simple ; ceux qui appartiennent plus spécialement à l'alcoolisme sont les suivants : Troubles digestifs (gastralgie fréquente), fourmillements des pieds et des mains, anesthésie cutanée non plus momentanée, mais durable; troubles de la vision, affaiblissement de l'acuité visuelle, diminution des appétits sensuels précédée parfois d'une notable excitation; tremblement des mains, plus tard des bras et des jambes, — accompagné le plus habituellement d'un affaiblissement musculaire. Mais en somme bon nombre de troubles somatiques sont
incontestablement difficiles à saisir. Que devons-nous en conclure ? C'est que la forme seule du délire ne suffit pas pour porter un diagnostic différentiel, entre l'alcoolisme chronique et la paralysie générale avec délire lypémaniaque; c'est qu'il faut recourir à l'observation attentive des troubles somatiques. Ceux des troubles somatiques qui appartiennent plus spécialement à la paralysie générale ont été suffisamment décrits dans le paragraphe consacré au diagnostic différentiel de la paralysie générale mélancolique et de la mélancolie simple ; ceux qui appartiennent plus spécialement à l'alcoolisme sont les suivants : Troubles digestifs (gastralgie fréquente), fourmillements des pieds et des mains, anesthésie cutanée non plus momentanée, mais durable; troubles de la vision, affaiblissement de l'acuité visuelle, diminution des appétits sensuels précédée parfois d'une notable excitation; tremblement des mains, plus tard des bras et des jambes, — accompagné le plus habituellement d'un affaiblissement musculaire. Mais en somme bon nombre de troubles somatiques sont communs aux deux états. C'est précisément ce qui rend le diagnostic si difficile et parfois impossible, bien que, comme nous l'avons déjà dit, les deux états soient caractérisés par des lésions anatomiques essentiellement différentes. Il n'y a que les médecins très versés dans les maladies mentales qui peuvent arriver à diagnostiquer avec une certaine certitude. Et encore ne doivent-ils pas se flatter de l'espoir de porter un diagnostic immédiat ; le plus souvent une longue observation est nécessaire et le médecin est alors guidé par la marche de la maladie. Le diagnostic différentiel entre l'alcoolisme et la paralysie générale étant posé, il nous semble bon de signaler quelques analogies existant entre le délire panophobique et le délire mélancolique des paralysés. Le délire panophobique a été très bien étudié par Morel. Cet auteur a eu l'occasion d'en observer de nombreux cas à l'asile de Rouen pendant et après les événements de 1870 et 1871. Le résumé de la description qu'il a faite de ce délire sous le titre de délire panophobique des aliénés gémisseurs suffira pour montrer qu'il doit être bien difficile dans certains cas de différencier ce délire de celui des paralysés. Le délire des panophobes gémisseurs se caractérise par