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foliole médian, de forme circulaire, s'unit latéralement aux deux bords concaves des folioles latéraux. En arrière, il se fixe sur le corps de la première vertèbre dorsale et en avant sur la membrane fibreuse de la première pièce du sternum, en formant un repli transversal au-dessous de l'attache des muscles sterno-thyroïdiens. Ce foliole est traversé par l'œsophage, la trachée, le tronc artériel brachiocéphalique, l'artère carotide gauche, des nerfs et des vaisseaux de moindre dimension. La direction de ses fibres est très variée : elles sont disposées par bandelettes qui vont rejoindre les parois des gros vaisseaux sur les contours desquels elles sont fixées. » Il est aisé de suivre, sur la figure ci-jointe, la description un peu compliquée de Bourgery et Jacob ; cette planche est la reproduction très exacte de celle qu'ils ont fait graver dans leur atlas ; j'ai voulu seulement qu'elle fût un peu schématisée et dégagée de toutes les finesses de pinceau qui rendent son étude un peu difficile. Ce dessin et tous ceux qui sont contenus dans ce travail, ont été exécutés par mes amis le Dr Fournier de Lempdes et Leroy, élève de l'école des Beaux-Arts. Je les remercie de leur bienveillant concours. Le diaphragme de Deville et Degrusse n'eut pas une heureuse fortune : je ne connais pas de traité d'anatomie où il en soit fait mention. Seul, M. Richet lui consacre quelques lignes : « Il ne m'a pas été donné de le voir, écrit-il, et il est certain que les auteurs ont pris pour une aponévrose particulière les adhérences qui unissent la pseudo-aponevrose cervico-péricardique aux divers organes qui pénètrent en ce point dans le médiastin. » Il existerait donc, selon Deville, Degrusse, Bourgery et Jacob, une cloison fibreuse séparant le cou de la poitrine, une sorte de diaphragme non musculaire, circonscrit par la première côte, et comblant l'aire du cercle qu'elle décrit avec le sternum et la colonne vertébrale. Cette cloison dense en dehors, au niveau de son insertion circulaire costale, est plus fine et plus celluleuse en dedans, au point où elle confine aux organes cervicaux, sur lesquels elle se
diaphragme de Deville et Degrusse n'eut pas une heureuse fortune : je ne connais pas de traité d'anatomie où il en soit fait mention. Seul, M. Richet lui consacre quelques lignes : « Il ne m'a pas été donné de le voir, écrit-il, et il est certain que les auteurs ont pris pour une aponévrose particulière les adhérences qui unissent la pseudo-aponevrose cervico-péricardique aux divers organes qui pénètrent en ce point dans le médiastin. » Il existerait donc, selon Deville, Degrusse, Bourgery et Jacob, une cloison fibreuse séparant le cou de la poitrine, une sorte de diaphragme non musculaire, circonscrit par la première côte, et comblant l'aire du cercle qu'elle décrit avec le sternum et la colonne vertébrale. Cette cloison dense en dehors, au niveau de son insertion circulaire costale, est plus fine et plus celluleuse en dedans, au point où elle confine aux organes cervicaux, sur lesquels elle se perd. Depuis plusieurs mois, j'ai cherché, chez de nombreux jets, par des dissections très attentives, la cloison cervico-thoracique : je ne l'ai point trouvée, et je puis affirmer qu'elle n'existe pas. Mais, dans le cours de cette étude, j'ai découvert, au niveau de la partie supérieure du thorax, à la base du cou, dans la profondeur du creux susclaviculaire, l'existence d'un appareil suspenseur de la plèvre que je vais décrire. Ce sont les fibres de ce système de soutènement qui ont donné le change à Deville, à Degrusse, à Bourgery et Jacob ; ils n'en ont vu qu'une partie ; ils les ont mal observées, mal comprises et mal décrites. Cela tient, sans doute, à ce qu'ils ont fait exclusivement leurs recherches sur des coupes transversales de la base du cou, comme semble l'indiquer une phrase du travail de Degrusse ; rien, en effet, dans l'espèce, n'est plus propre à induire en erreur. Leur description est donc, d'un bout à l'autre, erronée ; mais il est bien certain que si l'espèce de tente fibreuse dont ils ont signalé l'existence n'est point, anatomiquement, une aponévrose, non plus que, physiologiquement, une cloison, elle est autre chose aussi que le résultat d'adhérences mal
base du cou, dans la profondeur du creux susclaviculaire, l'existence d'un appareil suspenseur de la plèvre que je vais décrire. Ce sont les fibres de ce système de soutènement qui ont donné le change à Deville, à Degrusse, à Bourgery et Jacob ; ils n'en ont vu qu'une partie ; ils les ont mal observées, mal comprises et mal décrites. Cela tient, sans doute, à ce qu'ils ont fait exclusivement leurs recherches sur des coupes transversales de la base du cou, comme semble l'indiquer une phrase du travail de Degrusse ; rien, en effet, dans l'espèce, n'est plus propre à induire en erreur. Leur description est donc, d'un bout à l'autre, erronée ; mais il est bien certain que si l'espèce de tente fibreuse dont ils ont signalé l'existence n'est point, anatomiquement, une aponévrose, non plus que, physiologiquement, une cloison, elle est autre chose aussi que le résultat d'adhérences mal interprétées entre le ligament cervico-péricardique et les organes qui sortent du médiastin. Je montrerai plus loin la nature et l'origine de l'erreur commise. Voici, d'abord, la disposition de l'appareil suspenseur de la plèvre. Le cul-de-sac pleural supérieur déborde un peu l'orifice supérieur du thorax : il est là encerclé dans la concavité de l'arc de la première côte : l'artère sous-clavière le contourne en passant, non pas toujours, comme on l'écrit à tort, sur le faîte de son dôme, mais le plus ordinairement, au contraire, sur son versant antérieur. Sur le sommet de ce cône pleural, derrière l'artère, aboutissent des fibres blanches, nacrées, sortes de petites languettes tendineuses venues vers lui, d'arrière en avant et de haut en bas, de la colonne vertébrale et du segment postérieur du dernier arc costal ; ces fibres s'épanouissent sur la partie antérieure du bonnet pleural, où elles irradient en éventail, se fixent solidement sur la charpente conjonctive de la séreuse, et vont, enfin, s'attacher, de manière valable, sur le segment antérieur de la première côte, à leur origine, ce qui arrive pour quelques-unes d'entre elles, qu'elles ne s'épuisent sur la face extérieure du cul-de-sac. Cet appareil suspenseur est formé de deux faisceaux qui
la concavité de l'arc de la première côte : l'artère sous-clavière le contourne en passant, non pas toujours, comme on l'écrit à tort, sur le faîte de son dôme, mais le plus ordinairement, au contraire, sur son versant antérieur. Sur le sommet de ce cône pleural, derrière l'artère, aboutissent des fibres blanches, nacrées, sortes de petites languettes tendineuses venues vers lui, d'arrière en avant et de haut en bas, de la colonne vertébrale et du segment postérieur du dernier arc costal ; ces fibres s'épanouissent sur la partie antérieure du bonnet pleural, où elles irradient en éventail, se fixent solidement sur la charpente conjonctive de la séreuse, et vont, enfin, s'attacher, de manière valable, sur le segment antérieur de la première côte, à leur origine, ce qui arrive pour quelques-unes d'entre elles, qu'elles ne s'épuisent sur la face extérieure du cul-de-sac. Cet appareil suspenseur est formé de deux faisceaux qui se confondent plus ou moins, à leur extrémité antéro-inférieure, mais qui sont absolument et parfaitement distincts à leur extrémité postéro-supérieure : l'un est superficiel, supérieur et interne; l'autre profond, inférieur et externe. 1° FAISCEAU SUPERFICIEL DE L'APPAREIL SUSPENSEUR Le faisceau superficiel suspenseur de la plèvre est ligamenteux ou musculaire, moins souvent ligamenteux que musculaire, d'après mes recherches. Je le nomme transversopleural, pour bien marquer ses deux caractères principaux : l'insertion au rachis et l'adhérence à la plèvre. Il n'a, que je sache, été signalé par aucun anatomiste : seuls M. Beaunis et mon maître, le professeur Bouchard, indiquent dans leur chapitre des anomalies musculaires « un faisceau venant de la septième cervicale et se perdant dans le sommet du cul-de-sac pleural ». Le professeur Testut semble n'avoir jamais rencontré ce « singulier faisceau » qu'il considère comme une variété du petit muscle qu'il a étudié et décrit sous le nom de scalène intermédiaire. a) Muscle transverso-pleural. Ce suspenseur pleural n'est cependant point un muscle anomal : il est constant. Chez tous les sujets où je l'ai cherché (j'en ai disséqué plus de vingt), il m'a été facile de le trouver : partout il offre, dans ses grandes lignes au moins,
souvent ligamenteux que musculaire, d'après mes recherches. Je le nomme transversopleural, pour bien marquer ses deux caractères principaux : l'insertion au rachis et l'adhérence à la plèvre. Il n'a, que je sache, été signalé par aucun anatomiste : seuls M. Beaunis et mon maître, le professeur Bouchard, indiquent dans leur chapitre des anomalies musculaires « un faisceau venant de la septième cervicale et se perdant dans le sommet du cul-de-sac pleural ». Le professeur Testut semble n'avoir jamais rencontré ce « singulier faisceau » qu'il considère comme une variété du petit muscle qu'il a étudié et décrit sous le nom de scalène intermédiaire. a) Muscle transverso-pleural. Ce suspenseur pleural n'est cependant point un muscle anomal : il est constant. Chez tous les sujets où je l'ai cherché (j'en ai disséqué plus de vingt), il m'a été facile de le trouver : partout il offre, dans ses grandes lignes au moins, la même disposition, c'est-à-dire qu'il se détache de la septième, quelquefois de la sixième et de la septième vertèbre cervicale, descend vers le cul-de-sac Pleural, s'étale ses fibres sur lui, s'y attache, et vient enfin implanter sur la première côte. Il est long de six à huit centimètres, d'épaisseur variable, gros ordinairement comme un ongle de la main, quelquefois plus petit, complètement atrophié dans certains cas, mais alors remplacé par un ligament. Celui-ci ne présente pas toujours la même importance, mais sa disposition est, chez tous les sujets, calquée sur celle du muscle dont il est l'image. Je vais donner la description, d'après nature, de cette petite languette musculaire et du trousseau fibreux qui la remplace quand elle n'existe pas. Je commence par le muscle. Premier sujet. — Vieillard de soixante ans. Côté droit. Entre le scalène antérieur et le scalène moyen (celui-ci est, comme on le sait, le faisceau antérieur du scalène postérieur), apparaît, profondément, après dissection de la région susclavière, une longue languette musculaire, plus externe que le scalène antérieur, et plus interne que le scalène moyen. Elle s'insère en haut par des fibres mi-tendineuses, mi-musculaires, sur le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale,
gros ordinairement comme un ongle de la main, quelquefois plus petit, complètement atrophié dans certains cas, mais alors remplacé par un ligament. Celui-ci ne présente pas toujours la même importance, mais sa disposition est, chez tous les sujets, calquée sur celle du muscle dont il est l'image. Je vais donner la description, d'après nature, de cette petite languette musculaire et du trousseau fibreux qui la remplace quand elle n'existe pas. Je commence par le muscle. Premier sujet. — Vieillard de soixante ans. Côté droit. Entre le scalène antérieur et le scalène moyen (celui-ci est, comme on le sait, le faisceau antérieur du scalène postérieur), apparaît, profondément, après dissection de la région susclavière, une longue languette musculaire, plus externe que le scalène antérieur, et plus interne que le scalène moyen. Elle s'insère en haut par des fibres mi-tendineuses, mi-musculaires, sur le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, tout près du faisceau correspondant du scalène moyen. Elle se dirige en bas et en dehors, et après un trajet de trois centimètres environ, se transforme en un tendon arrondi, très fort, qui, de suite, s'épanouit en un large éventail fibreux, très résistant à la traction : les fibres irradiées de ce tendon s'étalent sur le ventre antérieur du cul-de-sac pleural, depuis son sommet, le tapissent d'arrière en avant et de haut en bas, sur une étendue transversale de plusieurs centimètres (trois environ), lui adhèrent d'une façon tout à fait intime, et poursuivent leur chemin jusqu'à la première côte ; là, les internes passent derrière le tendon du scalène antérieur dont on les sépare très facilement, et vont s'implanter sur la face profonde et le bord inférieur de la première côte ; les moyennes se fixent sur le bord supérieur de cette même côte, immédiatement en arrière des fibres les plus externes du scalène antérieur ; les externes, enfin, vont, tout à fait en dehors du scalène antérieur, s'insérer sur la face antérieure du menisque, l'osseux. Ce faisceau est un des plus beaux et des mieux marqué qu'il m'ait été donné d'observer. C'est vraiment un type (figure 2). Mais il
de ce tendon s'étalent sur le ventre antérieur du cul-de-sac pleural, depuis son sommet, le tapissent d'arrière en avant et de haut en bas, sur une étendue transversale de plusieurs centimètres (trois environ), lui adhèrent d'une façon tout à fait intime, et poursuivent leur chemin jusqu'à la première côte ; là, les internes passent derrière le tendon du scalène antérieur dont on les sépare très facilement, et vont s'implanter sur la face profonde et le bord inférieur de la première côte ; les moyennes se fixent sur le bord supérieur de cette même côte, immédiatement en arrière des fibres les plus externes du scalène antérieur ; les externes, enfin, vont, tout à fait en dehors du scalène antérieur, s'insérer sur la face antérieure du menisque, l'osseux. Ce faisceau est un des plus beaux et des mieux marqué qu'il m'ait été donné d'observer. C'est vraiment un type (figure 2). Mais il y a des variantes dans la disposition du muscle suspenseur de la plèvre : son épaisseur, ses insertions supérieures, la forme et la largeur de son tendon pleural, ses connexions avec la séreuse, ses attaches inférieures, ses relations avec l'extrémité des tendons des scalènes, tout en lui, peut présenter, suivant les sujets où on l'étudie, quelques différences ; mais, à la vérité, celles-ci sont toujours légères, et ne portent jamais sur les grands caractères du Muscle. Voici quelques exemples : il sera facile de voir qu'il n'y a, dans la constitution comparée de ces différents types, que des questions de détail. Figure 2. Suspenseur de la plèvre. — 2. Ligament costo-pleural. — 3. Premier ganglion thoracique. — 4. Artère vertébrale. — 5, 6, 7, 8. Branches cervicales. — 9. Première artère intercostale. — a, a. Filets ascendants du premier ganglion thoracique. — b. Filets transversaux. Même sujet. — Côté gauche. Le faisceau musculaire vient du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertébrale cervicale : il est long de six à sept centimètres, n'a point de tendon, et s'épanouit directement en un large éventail fibreux adhérent au sommet et à la face antérieure du cul-de-sac pleural. Société ANAT. 97
les sujets où on l'étudie, quelques différences ; mais, à la vérité, celles-ci sont toujours légères, et ne portent jamais sur les grands caractères du Muscle. Voici quelques exemples : il sera facile de voir qu'il n'y a, dans la constitution comparée de ces différents types, que des questions de détail. Figure 2. Suspenseur de la plèvre. — 2. Ligament costo-pleural. — 3. Premier ganglion thoracique. — 4. Artère vertébrale. — 5, 6, 7, 8. Branches cervicales. — 9. Première artère intercostale. — a, a. Filets ascendants du premier ganglion thoracique. — b. Filets transversaux. Même sujet. — Côté gauche. Le faisceau musculaire vient du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertébrale cervicale : il est long de six à sept centimètres, n'a point de tendon, et s'épanouit directement en un large éventail fibreux adhérent au sommet et à la face antérieure du cul-de-sac pleural. Société ANAT. 97 Les faisceaux tendineux internes se confondent avec la face postérieure du tendon du scalène antérieur ; les faisceaux intermédiaires descendent sous la première côte jusqu'au niveau de son bord inférieur ; les faisceaux externes, les plus puissants, s'implantent sur son bord supérieur (figure 2). Deuxième sujet. — Homme vigoureux, adulte. Côté droit. Une languette musculaire importante, fixée en haut au tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la 7e cervicale, longue de cinq centimètres, oblique en bas et en dehors, vient, après s'être étalée sur la face antérieure du cul-de-sac pleural, s'attacher à la première côte, par un tendon plat et large, qui occupe sur cet os, l'espace situé entre le tendon du scalène antérieur et celui du scalène moyen. Troisième sujet. — Homme adulte. Le faisceau musculaire est petit : il est très oblique en bas et en dehors, il se divise, en s'épanouissant, sur la partie la plus externe de la face antérieure du cul-de-sac pleural auquel il adhère, et de là, rejoint le bord supérieur et la face interne de la première côte, bien en dehors du scalène antérieur, tout près du tendon du scalène moyen. Quatrième sujet. — Homme adulte. Côté gauche. La languette charnue s'attache directement,
Côté droit. Une languette musculaire importante, fixée en haut au tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la 7e cervicale, longue de cinq centimètres, oblique en bas et en dehors, vient, après s'être étalée sur la face antérieure du cul-de-sac pleural, s'attacher à la première côte, par un tendon plat et large, qui occupe sur cet os, l'espace situé entre le tendon du scalène antérieur et celui du scalène moyen. Troisième sujet. — Homme adulte. Le faisceau musculaire est petit : il est très oblique en bas et en dehors, il se divise, en s'épanouissant, sur la partie la plus externe de la face antérieure du cul-de-sac pleural auquel il adhère, et de là, rejoint le bord supérieur et la face interne de la première côte, bien en dehors du scalène antérieur, tout près du tendon du scalène moyen. Quatrième sujet. — Homme adulte. Côté gauche. La languette charnue s'attache directement, par des fibres musculaires, sur le tubercule antérieur de la septième vertèbre cervicale, et se termine en bas par un tendon court, plat, large de deux centimètres 1/2, qui naît un peu au-dessus de la première côte, n'adhère à la plèvre que sur une toute petite étendue, laisse libre de toute insertion le sommet et la plus grande partie de la face antérieure du cul-de-sac, et peut se décomposer en deux segments ; l'un externe, où les fibres sont épaisses et résistantes, s'attache au bord supérieur ; l'autre interne, où elles sont plus minces et plus friables, sur la face profonde du premier arc costal. En largeur cette insertion inférieure occupe tout l'espace laissé libre par le scalène antérieur et moyen, débordant même, en dedans et en dehors, sous chacun de ces muscles. Cinquième sujet. — Homme adulte. Côté droit. Le muscle suspenseur de la plèvre est très grêle : il émane de la septième cervicale : son tendon, très étroit, né bas sur le muscle; n'occupe qu'une partie de l'espace costal interscalénique, en' adhère à la plèvre que tout près de son insertion inférieure. Il s'attache, en dehors, sur le bord supérieur, et en dedans, sur la face profonde
toute insertion le sommet et la plus grande partie de la face antérieure du cul-de-sac, et peut se décomposer en deux segments ; l'un externe, où les fibres sont épaisses et résistantes, s'attache au bord supérieur ; l'autre interne, où elles sont plus minces et plus friables, sur la face profonde du premier arc costal. En largeur cette insertion inférieure occupe tout l'espace laissé libre par le scalène antérieur et moyen, débordant même, en dedans et en dehors, sous chacun de ces muscles. Cinquième sujet. — Homme adulte. Côté droit. Le muscle suspenseur de la plèvre est très grêle : il émane de la septième cervicale : son tendon, très étroit, né bas sur le muscle; n'occupe qu'une partie de l'espace costal interscalénique, en' adhère à la plèvre que tout près de son insertion inférieure. Il s'attache, en dehors, sur le bord supérieur, et en dedans, sur la face profonde de la première côte. Sixième sujet. — Côté droit et côté gauche. Femme adulte. Un beau faisceau musculaire se fixe en haut par des fibres rognées, mi-musculaires, sur le tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième cervicale. Il est très oblique en bas et en dehors, et se continue presque jusqu'au niveau de la première côte, par une languette charnue très grêle, effilée, qui s'implante sur le bord supérieur de cet os, près du scalène moyen, à l'aide d'un tendon fort mince qui envoie quelques fibres à la face antérieure du cul-de-sac pleural. Mais, du bord interne de ce faisceau suspendu dans ses trois quarts inférieurs, se détachent, à la façon des barbes d'une plume, une série de fibres tendineuses qui s'épandent en y adhérant, sur le versant antérieur du dôme pleural, depuis le faîtage, y forment un vaste éventail fibreux, large de trois bons centimètres, et, de là, vont enfin s'attacher au bord supérieur de la première côte. Je pense qu'il est inutile de multiplier les exemples : de ceux que j'ai donnés, il y a simplement à retenir ceci : c'est qu'entre le tubercule antérieur du septième os cervical et la première côte, est tendu un petit
presque jusqu'au niveau de la première côte, par une languette charnue très grêle, effilée, qui s'implante sur le bord supérieur de cet os, près du scalène moyen, à l'aide d'un tendon fort mince qui envoie quelques fibres à la face antérieure du cul-de-sac pleural. Mais, du bord interne de ce faisceau suspendu dans ses trois quarts inférieurs, se détachent, à la façon des barbes d'une plume, une série de fibres tendineuses qui s'épandent en y adhérant, sur le versant antérieur du dôme pleural, depuis le faîtage, y forment un vaste éventail fibreux, large de trois bons centimètres, et, de là, vont enfin s'attacher au bord supérieur de la première côte. Je pense qu'il est inutile de multiplier les exemples : de ceux que j'ai donnés, il y a simplement à retenir ceci : c'est qu'entre le tubercule antérieur du septième os cervical et la première côte, est tendu un petit muscle qui, chemin faisant, éparpille l'ensemble de ses petits tendons sur le sommet et la face antérieure du cône pleural auquel il adhère fortement, mais que, suivant la largeur et le point d'origine de cet éventail fibreux, les connexions qu'il présente avec la séreuse sont, suivant les cas, plus ou moins étendues dans le sens transversal et dans le sens vertical. Ces dispositions particulières ne sont certainement pas sans influence, comme je le montrerai plus loin, sur la forme de cul-de-sac pleural, et sur le degré variable de sa hauteur au-dessus du plan supérieur du thorax. b) Ligament pleuro-transversaire. — Quand le muscle suspenseur de la plèvre n'existe pas, il est remplacé par un ligament, qui, d'une façon générale, présente les mêmes insertions, la même direction, la même situation, joue le même rôle, et a la même signification que lui. En voici la description d'après l'une de mes dissections : Huitième sujet. — Homme adulte, vigoureux. Du tubercule antérieur de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale, se détache un trousseau fibreux assez grêle, mais résistant, qui se porte en bas et en dehors, à la rencontre du cul-de-sac de la plèvre qu'il aborde par son sommet. A ce moment,