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La situation redevient normale les jours suivants; il reste cependant une certaine altération de l'atmés qui est un peu anxieux, en même temps que l'on voit renaître l'expectoration spumeuse qui, jointe à une légère sensation de gêne la malade. Les phénomènes asphyxiques, qui depuis la veille ont repris cette fois d'une manière presque continue, vont en s'aggravant ; la poitrine est pleine de râles et le 8 octobre dans la soirée la malade meurt asphyxiée, sans que sa température se soit elevée seule une seule fois au-dessus de 37°,3. À l'examen de la paroi abdominale, on constate de liste l'existence d'une cicatrice linéaire à peine visible, mesurant 7 centim. Lorsque l'on examine l'organe abdominal, on voit l'orifice de la gastrostomie et, à l'opposition (le tiers inférieur-externe), on voit l'orifice de la gastrostomie lui offrant un aspect déprimé, un peu froncé sur les bords, et mesurant dans son grand diamètre (suivant l'axe de la cicatrice) une longueur de 8 centim. Lorsque l'on ouvre la cavité abdominale, on constate que le bord antéro-inférieur du foie adhère immédiatement au-dessus et en dedans de l'orifice de la gastrostomie, qu'il encadre. L'estomac dilaté se trouve fixé solidément à ce point de la paroi abdominale et en même temps au bord du foie qui lui-même adhère, comme nous l'avons dit, à l'orifice fistuleux. Lorsque le péritoine n'est ouvert, on ne découvre l'orifice interne de la fistule qu'en ayant déplié la muqueuse; on constate alors que celle-ci se plisse et s'y fronche, de manière qu'il ne reste là qu'une cavité virtuelle qui, lorsqu'on la dilate, admet parfaitement l'extrémité d'une pince à disséquer l'orifice fistuleux ainsi constitué mesure, du plan constitué par la surjectoire en face du plan formé par la face interne de l'estomac, 15 millim. De toute son étendue il est fermé par l'accolement des plis de la muqueuse qui le tapissent. La muqueuse de l'estomac n'offre pas trace d'altération. Lorsque l'on recherche la situation de la fistule par rapport aux points essentiels de l'estomac, on constate qu'elle est située sur un écart antérieur, distant de 5 centim. de la petite courbure et de 5 centim.
en même temps au bord du foie qui lui-même adhère, comme nous l'avons dit, à l'orifice fistuleux. Lorsque le péritoine n'est ouvert, on ne découvre l'orifice interne de la fistule qu'en ayant déplié la muqueuse; on constate alors que celle-ci se plisse et s'y fronche, de manière qu'il ne reste là qu'une cavité virtuelle qui, lorsqu'on la dilate, admet parfaitement l'extrémité d'une pince à disséquer l'orifice fistuleux ainsi constitué mesure, du plan constitué par la surjectoire en face du plan formé par la face interne de l'estomac, 15 millim. De toute son étendue il est fermé par l'accolement des plis de la muqueuse qui le tapissent. La muqueuse de l'estomac n'offre pas trace d'altération. Lorsque l'on recherche la situation de la fistule par rapport aux points essentiels de l'estomac, on constate qu'elle est située sur un écart antérieur, distant de 5 centim. de la petite courbure et de 5 centim. de la grande, de 7 centim. du cardia et de 23 du pylore. Ouvrant l'œsophage sur sa ligne médiane postérieure, nous constatons qu'il existe à partir du bord inférieur du cartilage cricoïde, dans une étendue de 8 centim. Au-dessous une plaque épithéliomateuse, bourgeonnante, prenant toute la circonférence du canal, si bien que lorsque ce canal est reconstitué, il n'existe pour ainsi dire pas de lumière à son niveau. Un peu plus bas, sur la muqueuse œsophagienne, à 1 centim. 1/2 environ, on trouve deux petites plaques épithélomateuses, du volume d'un gros grain de chènevis, séparées de la tumeur principale par une zone de muqueuse saine. Lorsque l'on ouvre la trachée sur la ligne médiane antérieure, on constate immédiatement, au-dessous du bord inférieur du cricoïde, sur la face postérieure de la trachée, s'étendant verticalement sur une hauteur de 2 centim. 1/2, une production épithéliomateuse sessile, allongée verticalement, mesurant 1 centim. dans sa partie moyenne et s'effilant à ses deux extrémités, surtout à la supérieure. Un peu au-dessous, on trouve un petit bourgeon épithéliomateux, séparé. La région sus-claviculaire droite est occupée par une masse ganglionnaire, d'aspect encéphaloïde. Les poumons sont congestionnés, contiennent des noyaux bronchio-pulmoniques à leur base, en particulier au voisinage
bien que lorsque ce canal est reconstitué, il n'existe pour ainsi dire pas de lumière à son niveau. Un peu plus bas, sur la muqueuse œsophagienne, à 1 centim. 1/2 environ, on trouve deux petites plaques épithélomateuses, du volume d'un gros grain de chènevis, séparées de la tumeur principale par une zone de muqueuse saine. Lorsque l'on ouvre la trachée sur la ligne médiane antérieure, on constate immédiatement, au-dessous du bord inférieur du cricoïde, sur la face postérieure de la trachée, s'étendant verticalement sur une hauteur de 2 centim. 1/2, une production épithéliomateuse sessile, allongée verticalement, mesurant 1 centim. dans sa partie moyenne et s'effilant à ses deux extrémités, surtout à la supérieure. Un peu au-dessous, on trouve un petit bourgeon épithéliomateux, séparé. La région sus-claviculaire droite est occupée par une masse ganglionnaire, d'aspect encéphaloïde. Les poumons sont congestionnés, contiennent des noyaux bronchio-pulmoniques à leur base, en particulier au voisinage de leur bord postérieur. Le foie et les reins sont sclérosés. L'athérome cardiaque et vasculaire. REMARQUES. — Laisser de côté les particularités anatomiques intéressantes que nous avons relevées dans cette observation, nous désirons simplement attirer votre attention sur quelques-uns des résultats de la gastrostomie dans ce cas. Malgré l'état précaire de la malade l'opération n'a présenté aucune gravité et n'a été suivie d'aucun accident. Le premier point à relever. Elle a de plus amené une amélioration réelle tant au point de vue du retour momentané de ses forces qu'à celui de la cessation de symptômes pénibles, tels que un crachotement continu de matières spumeuses et une sensation douloureuse augmentée constamment par les effets de la déglutition. Ces résultats contradictoires avec ceux énoncés dans un certain nombre d'ouvrages encore actuellement classiques tiennent en bonne partie, croyons-nous, au procédé opératoire employé, procédé qui n'est autre que celui de notre maître F. Terrier (1). (1) F. TERRIER et H. DELAGÉNIÈRE. Quelques réflexions sur un cas de gastrostomie pratiquée pour remédier aux accidents d'un cancer de l'œsophage. Rev. de chirurgie. Paris, 1890, p. 198. Le procédé comprend trois points principaux : 1° Ne prendre dans les fils fixateurs que la séreuse et une partie
de la malade l'opération n'a présenté aucune gravité et n'a été suivie d'aucun accident. Le premier point à relever. Elle a de plus amené une amélioration réelle tant au point de vue du retour momentané de ses forces qu'à celui de la cessation de symptômes pénibles, tels que un crachotement continu de matières spumeuses et une sensation douloureuse augmentée constamment par les effets de la déglutition. Ces résultats contradictoires avec ceux énoncés dans un certain nombre d'ouvrages encore actuellement classiques tiennent en bonne partie, croyons-nous, au procédé opératoire employé, procédé qui n'est autre que celui de notre maître F. Terrier (1). (1) F. TERRIER et H. DELAGÉNIÈRE. Quelques réflexions sur un cas de gastrostomie pratiquée pour remédier aux accidents d'un cancer de l'œsophage. Rev. de chirurgie. Paris, 1890, p. 198. Le procédé comprend trois points principaux : 1° Ne prendre dans les fils fixateurs que la séreuse et une partie de la musculature sans perforer la muqueuse, de manière à ne pas s'exposer à avoir des inoculations septiques le long des fils. 2° Faire à l'estomac une ouverture aussi petite que possible. 3° Suture la muqueuse à la peau, la renverser un peu en dehors pour former en quelque sorte la fistule (2). En suivant cette pratique, on peut, sans aucun danger, faire l'opération en un temps, sans attendre pour ouvrir l'estomac que des adhérences se soient établies entre les deux feuillets du péritoine, comme on le fait dans la méthode en plusieurs temps, dite de Howse (1). Les résultats sont là pour le prouver. Sur 6 gastrostomies pratiquées depuis 18 mois par M. Terrier ou ses élèves, il y a eu 6 fois succès opératoire. Jamais l'opération n'a déterminé plus petit accident (2). (1) (F. TERRIER). — H., 67 ans ; rétrécissement infranatal. Gastrostomie le 21 juin 1889. Sonde en caoutchouc no 22 à introduire dans la fistule. Suites opératoires normales à part un peu irritant de suc gastrique par la fistule. Survie de 3 mois 4 jours. Mort de cachexie. Observation II (F. TERRIER). — H. 50 ans; cancer datant de sept ans; rétrécissement, infranchissable. Gastrostomie le 5
la fistule (2). En suivant cette pratique, on peut, sans aucun danger, faire l'opération en un temps, sans attendre pour ouvrir l'estomac que des adhérences se soient établies entre les deux feuillets du péritoine, comme on le fait dans la méthode en plusieurs temps, dite de Howse (1). Les résultats sont là pour le prouver. Sur 6 gastrostomies pratiquées depuis 18 mois par M. Terrier ou ses élèves, il y a eu 6 fois succès opératoire. Jamais l'opération n'a déterminé plus petit accident (2). (1) (F. TERRIER). — H., 67 ans ; rétrécissement infranatal. Gastrostomie le 21 juin 1889. Sonde en caoutchouc no 22 à introduire dans la fistule. Suites opératoires normales à part un peu irritant de suc gastrique par la fistule. Survie de 3 mois 4 jours. Mort de cachexie. Observation II (F. TERRIER). — H. 50 ans; cancer datant de sept ans; rétrécissement, infranchissable. Gastrostomie le 5 avril 1880. Sonde dans la fistule. Écoulement de matières stomacales. Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation III (P. TERRIER). — H. 48 ans; cancer datant de 8 mois, tuberculose, rétrécissement franchissable. Gastrostomie le 20 juin 1890. Sonde n° 25 dans la fistule. Écoulement de liquide stomacal par la fistule; ulcère de la peau. Survie de 36 jours. Mort de tuberculose. Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 54 ans; rétrécissement franchissable; généralisation au foie. Gastrostomie le 19 août 1890. Sonde no 20 dans la fistule. Écoulement de matières stomacales. Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation V (personnelle). (Voir plus haut.) Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 44 ans; rétrécissement franchissable. Gastrostomie le 9 octobre 1890; aucun obturateur n'est introduit dans la fistule dans laquelle on engage simplement une capote anglaise dont le bout a été coupé. Pas d'écoulement de contenu stomacal. Survie de 2 mois. Mort de cachexie. Le seul inconvénient qui ait résulté de l'établissement de la fistule a été, dans les observations I, II, III, et IV, la dépérdition passagère du suc gastrique et un érythème cutané consécutif. Cette petite complication, notée dans un grand nombre d'autres observations, a souvent été une cause d'ennuis pour
fistule; ulcère de la peau. Survie de 36 jours. Mort de tuberculose. Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 54 ans; rétrécissement franchissable; généralisation au foie. Gastrostomie le 19 août 1890. Sonde no 20 dans la fistule. Écoulement de matières stomacales. Survie de 12 jours. Mort de cachexie. Observation V (personnelle). (Voir plus haut.) Observation IV (H. DELAGENIÈRE). — H., 44 ans; rétrécissement franchissable. Gastrostomie le 9 octobre 1890; aucun obturateur n'est introduit dans la fistule dans laquelle on engage simplement une capote anglaise dont le bout a été coupé. Pas d'écoulement de contenu stomacal. Survie de 2 mois. Mort de cachexie. Le seul inconvénient qui ait résulté de l'établissement de la fistule a été, dans les observations I, II, III, et IV, la dépérdition passagère du suc gastrique et un érythème cutané consécutif. Cette petite complication, notée dans un grand nombre d'autres observations, a souvent été une cause d'ennuis pour les chirurgiens. Ceux-ci ont en général tenté de s'y opposer en introduisant dans l'ouverture stomacale une sonde molle, un gros tube à drainage, une canule à trachéotomie en vulcanite (Durham). Ces divers moyens n'ont plus souvent pour résultat que de dilater la fistule, aussi a-t-on imaginé pour les cas où celle-ci devient trop grande une canule spéciale. Bergmann a utilisé, dans ce but, une canule métallique entourée d'une double vessie de caoutchouc fine. Ces deux vessies dont l'une est destinée à s'appliquer, après insufflation, contre la muqueuse stomacale et l'autre contre la paroi abdominale, sont séparées par un étranglement qui correspond aux bords de la fistule. Récemment E. Hahn, dans le même but, a eu l'idée, après avoir cherché l'estomac par l'incision habituelle, parallèle au rebord costal, de le fixer dans une plaie faite au niveau du 8e espace intercostal, ce qui est possible sans lésion du diaphragme. Le rapprochement des côtes suffirait, dit-il, pour fermer la fistule comme une pince et permettrait d'éviter les canules et obturateurs ordinairement employés. Toutes ces complications, instrumentales ou opératoires, sont inutiles : une fistule stomacale, si elle est petite, reste, comme cela a eu lieu dans nos observations IV et V, fermée spontanément
celle-ci devient trop grande une canule spéciale. Bergmann a utilisé, dans ce but, une canule métallique entourée d'une double vessie de caoutchouc fine. Ces deux vessies dont l'une est destinée à s'appliquer, après insufflation, contre la muqueuse stomacale et l'autre contre la paroi abdominale, sont séparées par un étranglement qui correspond aux bords de la fistule. Récemment E. Hahn, dans le même but, a eu l'idée, après avoir cherché l'estomac par l'incision habituelle, parallèle au rebord costal, de le fixer dans une plaie faite au niveau du 8e espace intercostal, ce qui est possible sans lésion du diaphragme. Le rapprochement des côtes suffirait, dit-il, pour fermer la fistule comme une pince et permettrait d'éviter les canules et obturateurs ordinairement employés. Toutes ces complications, instrumentales ou opératoires, sont inutiles : une fistule stomacale, si elle est petite, reste, comme cela a eu lieu dans nos observations IV et V, fermée spontanément et ne permet aucun écoulement de liquide. Le même fait s'observe dans bon nombre de plaies de l'estomac, celles par balles de revolver par exemple. L'estomac peut rester distendu par les aliments et les gaz malgré l'existence de la plaie. Nous relatons, à cet égard, l'histoire d'un malade qui, menant de cc:vaTer un peu ses concitoyens, avait été mis en fuite par celui-ci et avait reçu de celui qu'il avait attaqué une balle dans la partie supérieure de la région lombaire gauche. Apporté à l'hôpital Bichat dans un état grave, présentant tous les signes d'une plaie pénétrante de l'abdomen, il fut immédiatement laparotomisé par nous. Le ventre contenait, une quantité de sang assez considérable paraissant venir de la splène; l'intestin ne présentait aucune lésion appréciable. Sur la face antérieure de l'estomac distendu on remarquait une petite graille verticale de la séreuse, immédiatement sous-jacente à l'insuption qui avait été faite sus-ombilicale et médiane; deux points de suture à la soie furent placés sur cette petite graille que son siège et son aspect firent prendre pour un coup de bistouri malheureux. Le sang s'arrêta ne paraissant plus couler on referma le ventre. Quelques jours après le malade mourait et l'autopsie faite à
de cc:vaTer un peu ses concitoyens, avait été mis en fuite par celui-ci et avait reçu de celui qu'il avait attaqué une balle dans la partie supérieure de la région lombaire gauche. Apporté à l'hôpital Bichat dans un état grave, présentant tous les signes d'une plaie pénétrante de l'abdomen, il fut immédiatement laparotomisé par nous. Le ventre contenait, une quantité de sang assez considérable paraissant venir de la splène; l'intestin ne présentait aucune lésion appréciable. Sur la face antérieure de l'estomac distendu on remarquait une petite graille verticale de la séreuse, immédiatement sous-jacente à l'insuption qui avait été faite sus-ombilicale et médiane; deux points de suture à la soie furent placés sur cette petite graille que son siège et son aspect firent prendre pour un coup de bistouri malheureux. Le sang s'arrêta ne paraissant plus couler on referma le ventre. Quelques jours après le malade mourait et l'autopsie faite à la faveur d'une hémostatose montrait en même temps qu'une plaie de la rate s'était faite spontanément, une plaie de la face gauche de l'estomac que je vous présente actuellement. Elle siège à peu près vers le milieu de sa face postérieure et se présente sous la forme d'un orifice elliptique mesurant environ 1 centimètre dans son diamètre transversal et 6 centimètres dans son diamètre vertical. Son bord est net du côté cardiaque, du côté pylorique au contraire, la séreuse est déchiquetée dans une petite étendue. Examiné par sa face interne, l'orifice a des dimensions un peu plus grandes; la muqueuse est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique de la plaie est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique cours du point où siégeait l'écaillette séreuse, constatée au cours de l'opération, on constate sur une étendue très minime, pas même un centimètre carré, l'existence d'une surface de forme irrégulière où la muqueuse est détruite. Ce point ne répond pas à la plaie postérieure est détruite. Ce point ne répond pas à la plaie postérieure est situé à 4 centimètres et demi plus près du pylore. À l'année dernière, la balle était dans le duodénum. Il est évident que la balle
mesurant environ 1 centimètre dans son diamètre transversal et 6 centimètres dans son diamètre vertical. Son bord est net du côté cardiaque, du côté pylorique au contraire, la séreuse est déchiquetée dans une petite étendue. Examiné par sa face interne, l'orifice a des dimensions un peu plus grandes; la muqueuse est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique de la plaie est déchirée, déchiquetée, surtout sur la lèvre pylorique cours du point où siégeait l'écaillette séreuse, constatée au cours de l'opération, on constate sur une étendue très minime, pas même un centimètre carré, l'existence d'une surface de forme irrégulière où la muqueuse est détruite. Ce point ne répond pas à la plaie postérieure est détruite. Ce point ne répond pas à la plaie postérieure est situé à 4 centimètres et demi plus près du pylore. À l'année dernière, la balle était dans le duodénum. Il est évident que la balle a atteint obliquement la face postérieure du omentum et continuant sa marche est venue frapper la partie proximale de sa face antérieure. La muqueuse a été détruite en ce point, la musculaire plus élastique a laissé se represser sans se rompre, mais la séreuse, qui prête son collège à éclater, suivant une fissure verticale. Existe, du reste, dans la science un cas bien connu de fistule stomacale restée indéfiniment fermée en l'absence de tout appareil obturateur, celui du Canadien qui servit aux recherches de Beaumont. Nous rappellerons encore cet autre fait, relaté par de Cérenville, d'un malade gastrostomisé par Dupont (de Lausanne) et chez lequel la fistule pansée simplement avec un tampon d'ouate était restée parfaitement fermée pendant 3 semaines lorsqu'on eut l'idée malencontreuse d'y vouloir placer une canule à demeure. Quoique pénétrant à frottement dans la fistule, la canule laissa passer le suc gastrique, que. Après des essais de canules variées, on dut en revenir au pansement à sec avec un tampon d'ouate entouré d'un tissu imperméable et maintenu sur la fistule à l'aide d'une ceinture à large plaque concave. La fistule resta dès lors fermée par un bourrelet de muqueuse faisant hernie. Cette pratique, employée par nécessité dans
suivant une fissure verticale. Existe, du reste, dans la science un cas bien connu de fistule stomacale restée indéfiniment fermée en l'absence de tout appareil obturateur, celui du Canadien qui servit aux recherches de Beaumont. Nous rappellerons encore cet autre fait, relaté par de Cérenville, d'un malade gastrostomisé par Dupont (de Lausanne) et chez lequel la fistule pansée simplement avec un tampon d'ouate était restée parfaitement fermée pendant 3 semaines lorsqu'on eut l'idée malencontreuse d'y vouloir placer une canule à demeure. Quoique pénétrant à frottement dans la fistule, la canule laissa passer le suc gastrique, que. Après des essais de canules variées, on dut en revenir au pansement à sec avec un tampon d'ouate entouré d'un tissu imperméable et maintenu sur la fistule à l'aide d'une ceinture à large plaque concave. La fistule resta dès lors fermée par un bourrelet de muqueuse faisant hernie. Cette pratique, employée par nécessité dans ce cas, nous semble devoir être la méthode de choix. Chez notre malade, nous nous sommes contentés d'introduire pour chaque repas une sonde molle dans la fistule, lui faisant au besoin, dans les premiers jours, le chemin avec une pince porte-drain de Lister lorsqu'elle buttait et se repliait au lieu d'entrer. Pendant les 3 semaines de survie, il n'y eut à aucun moment de suintement par la fistule, que nous nous contentions de saupoudrer de carbonate de magnésie et de recouvrir d'une feuille d'ouate. Quelque temps après notre acte, le Dr Delagère (du Mans) opérait un malade et s'abstenait de même de toute introduction de sonde ou canule dans la fistule; l'orifice resta de même absolument fermé pendant les deux mois de survie de son opéré. Dans ce cas encore la fistule était oblétrée par le bouchon de muqueuse; nous n'attachons en effet aucune importance au tampon spécial que M. Delagère a cru devoir placer devant l'orifice, un tampon n'ayant jamais empêché un suintement de liquide par un orifice fistuleux. C'est de même à l'absence de toute sonde dans la fistule bien plus qu'à la pression par la pince costale que nous semble due la fermeture parfaite de la fistule.
d'entrer. Pendant les 3 semaines de survie, il n'y eut à aucun moment de suintement par la fistule, que nous nous contentions de saupoudrer de carbonate de magnésie et de recouvrir d'une feuille d'ouate. Quelque temps après notre acte, le Dr Delagère (du Mans) opérait un malade et s'abstenait de même de toute introduction de sonde ou canule dans la fistule; l'orifice resta de même absolument fermé pendant les deux mois de survie de son opéré. Dans ce cas encore la fistule était oblétrée par le bouchon de muqueuse; nous n'attachons en effet aucune importance au tampon spécial que M. Delagère a cru devoir placer devant l'orifice, un tampon n'ayant jamais empêché un suintement de liquide par un orifice fistuleux. C'est de même à l'absence de toute sonde dans la fistule bien plus qu'à la pression par la pince costale que nous semble due la fermeture parfaite de la fistule. Nous conclurons-nous que la gastrostomie, opération d'exécution facile, sans gravité, permettant d'établir d'une manière certaine une fistule alimentaire, ne créant par essence apparente, soulageant d'une manière notable les malades, est indiquée dans les cas de rétrécissement cancéreux, dès que la gêne de la déglutition se sera faite pour les aliments liquides. Non seulement elle empêche le malade de mourir d'inanition et lui procure ainsi une survie inespérée, mais encore elle diminue notablement la suite du cours de l'œsophagostomie, rarement applicable du reste par là même des rétrécissements cancéreux. les douleurs et supprime quelquefois des symptômes pénibles en soustrayant au contact des aliments, les tissus néoplasiques. Il y a là une action favorable très comparable à celle de l'anus iliaque dans les rétrécissements cancéreux du réctum. M. DELBET ne croit guère à la possibilité de l’occlusion par un bouchon muqueux d’une plaie par arme à feu. Dans une série d’expériences qu’il a faites chez le chien, il a toujours constaté que l’orifice d’entrée dans l’intestin est béant, à l’emporte-pièce et que seul l’orifice de sortie, est oblitéré par un bouchon muqueux, aussi pense-t-il que l’absence d’éclyément dans le péritoine est due à la paralysie post-traumatique. M. HARTMANN. — Il n’y a