jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
ce cas la règle est de faire l'anus contre nature ; on fait son incision au niveau de la région iliaque, de dimension suffisamment grande pour l'ouverture de l'anse intestinale et sa fixation. Cette règle est souvent défectueuse, car l'orifice est toujours trop petit pour permettre l'examen des viscères de visu ; on peut introduire deux doigts au plus, et les sensations tactiles sont souvent trompeuses. Le plus souvent on n'apprend rien de nouveau et on ne peut même pas confirmer son diagnostic. Il paraît plus rationnel de faire immédiatement ce que l'on est amené à faire secondairement, je veux dire la laparotomie médiane ; elle permet de voir, de sentir plus facilement les lésions et d'en connaître le lieu exact, enfin de choisir l'anse intestinale convenable quand on termine l'opération par l'anus contre nature. On peut encore ajouter que ce n'est pas la petite ouverture latérale iliaque qui permettra de relever une erreur de diagnostic. L'observation que je présente en est un exemple et je pourrais encore citer le cas d'un homme entré dans le service de M. Le Dentu auquel on dut faire un anus contre nature, pour occlusion intestinale ; une fois l'incision faite, on engagea les doigts, mais on ne put reconnaître la cause de l'occlusion; on fit alors la laparotomie médiane qui amena la découverte d'un étranglement interne causé par une bride épiploïque située profondément en avant du duodénum ; après section de la bride, on établit le cours des matières fécales, et on évite à ce malade les suites pénibles d'un anus contre nature. M. BROCA. — M. Dagron vient de nous présenter des pièces pour démontrer que, dans ce cas tout au moins, la laparotomie franche n'eût pu être que préférable à l'anus contre nature. J'appuierai cette manière de voir, à l'aide de deux observations que j'ai recueillies dans le service de mon maître, M. Terrier. On dit volontiers que les occlusions à marche subaiguë des vieillards, étant le plus souvent dues soit à des cancers, soit à des paralysies intestinales, sont surtout justiciables de l'anus contre nature. Cela serait exact, toutes réserves
doigts, mais on ne put reconnaître la cause de l'occlusion; on fit alors la laparotomie médiane qui amena la découverte d'un étranglement interne causé par une bride épiploïque située profondément en avant du duodénum ; après section de la bride, on établit le cours des matières fécales, et on évite à ce malade les suites pénibles d'un anus contre nature. M. BROCA. — M. Dagron vient de nous présenter des pièces pour démontrer que, dans ce cas tout au moins, la laparotomie franche n'eût pu être que préférable à l'anus contre nature. J'appuierai cette manière de voir, à l'aide de deux observations que j'ai recueillies dans le service de mon maître, M. Terrier. On dit volontiers que les occlusions à marche subaiguë des vieillards, étant le plus souvent dues soit à des cancers, soit à des paralysies intestinales, sont surtout justiciables de l'anus contre nature. Cela serait exact, toutes réserves faites sur l'entérectomie pour cancer, si l'on pouvait réellement porter ce diagnostic. Mais ce diagnostic expose encore à de fréquentes surprises. Le 3 novembre dernier, on a apporté à l'hôpital Bichat, dans la soirée, un homme de 64 ans, atteint d'accidents d'occlusion qui avaient été assez insidieux. Cet homme, dont les antécédents héréditaires étaient nuls et dont les antécédents personnels se bornent (outre les hernies dont je parlerai plus loin) à un catarrhe pulmonaire ayant trente ans de date, était malade depuis huit jours, en province. Il racontait qu'il était porteur de deux hernies inguinales, datant l'une de 30 ans et l'autre de 10 ans. Ces hernies ont toujours été bien réductibles. Elles sortaient très facilement dans les efforts, dans les quintes de toux. Le 26 octobre, à la suite d'un repas un peu plus copieux que de coutume, le malade se sentit indisposé, avec refroidissement et il fut pris de vomissements qui persistèrent. Bientôt les selles se supprimèrent. Le 29 octobre fut appelé un médecin qui prescrivit un purgatif (limonade gazeuse), vomi bientôt par le malade ; le lendemain des pilules purgatives et des lavements répétés provoquèrent, paraît-il, une petite évacuation. Les 30, 31 octobre et 1er novembre les
les antécédents héréditaires étaient nuls et dont les antécédents personnels se bornent (outre les hernies dont je parlerai plus loin) à un catarrhe pulmonaire ayant trente ans de date, était malade depuis huit jours, en province. Il racontait qu'il était porteur de deux hernies inguinales, datant l'une de 30 ans et l'autre de 10 ans. Ces hernies ont toujours été bien réductibles. Elles sortaient très facilement dans les efforts, dans les quintes de toux. Le 26 octobre, à la suite d'un repas un peu plus copieux que de coutume, le malade se sentit indisposé, avec refroidissement et il fut pris de vomissements qui persistèrent. Bientôt les selles se supprimèrent. Le 29 octobre fut appelé un médecin qui prescrivit un purgatif (limonade gazeuse), vomi bientôt par le malade ; le lendemain des pilules purgatives et des lavements répétés provoquèrent, paraît-il, une petite évacuation. Les 30, 31 octobre et 1er novembre les vomissements continuèrent, devenant jaunâtres, amers, puis prenant une odeur fécaloïde. Le ventre était tendu, dur ; il existait une douleur à gauche de la ligne médiane, à environ deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Les purgatifs, les lavements gazeux et électriques restèrent inefficaces et finalement le malade, après 8 jours passés, arriva à l'hôpital. Son état paraissait médiocrement pressant ; en particulier il semblait qu'il y eût eu jusqu'au 1er décembre des évacuations gazeuses par l'anus. Le lendemain matin, 4 novembre, le ventre était dur, ballonné, distendu à gauche surtout par une saillie sonore qui semblait être l'estomac dilaté. Il y avait un point assez douloureux à gauche et au-dessous de l'ombilic. En présence de ces symptômes, le diagnostic hésitait surtout entre la paralysie intestinale et le cancer. Il faut dire toutefois que M. Louis, interne de service, soupçonnait le diagnostic exact : le malade racontait, en effet, que depuis le début des accidents sa hernie droite ne sortait plus tandis que celle de gauche sortait et rentrait librement. Dès lors, M. Louis pensait à un étranglement dans un sac intra-abdominal. M. Terrier admettait plutôt un cancer, probablement de l'S iliaque et il pratiqua immédiatement la laparotomie. Or, dès
jours passés, arriva à l'hôpital. Son état paraissait médiocrement pressant ; en particulier il semblait qu'il y eût eu jusqu'au 1er décembre des évacuations gazeuses par l'anus. Le lendemain matin, 4 novembre, le ventre était dur, ballonné, distendu à gauche surtout par une saillie sonore qui semblait être l'estomac dilaté. Il y avait un point assez douloureux à gauche et au-dessous de l'ombilic. En présence de ces symptômes, le diagnostic hésitait surtout entre la paralysie intestinale et le cancer. Il faut dire toutefois que M. Louis, interne de service, soupçonnait le diagnostic exact : le malade racontait, en effet, que depuis le début des accidents sa hernie droite ne sortait plus tandis que celle de gauche sortait et rentrait librement. Dès lors, M. Louis pensait à un étranglement dans un sac intra-abdominal. M. Terrier admettait plutôt un cancer, probablement de l'S iliaque et il pratiqua immédiatement la laparotomie. Or, dès le ventre ouvert, il constata que tout le gros intestin était affaissé, que de plus il y avait dans le petit bassin des anses d'intestin grêle également affaissées et, descendant le long des anses distendues, il arriva en quelques instants à un obstacle situé à la région inguinale droite. Là l'intestin s'engageait dans un collet, qui fut débridé d'un coup de ciseau, aussitôt l'anse étranglée put sortir; mais elle était gangrenée, et son contenu s'échappa dans le ventre. La toilette péritonéale une fois faite avec des éponges, l'anse fut isolée au dehors sur des compresses aseptiques, la partie gangrenée fut ramenée et à ce moment M. Terrier, que j'aidais jusqu'ici, me charga de terminer l'opération par l'entérorrhaphie circulaire. Je la fis au point de Lembert, avec des fils de soie, après avoir placé un rang de fils fins sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Le malade mourut dans la nuit. L'autopsie montra qu'il n'y avait pas de péritonite, que la suture avait bien tenu, que le collet étranglé conduisait dans un petit sac péritonéal situé à droite, en dedans de l'anneau
l'intestin s'engageait dans un collet, qui fut débridé d'un coup de ciseau, aussitôt l'anse étranglée put sortir; mais elle était gangrenée, et son contenu s'échappa dans le ventre. La toilette péritonéale une fois faite avec des éponges, l'anse fut isolée au dehors sur des compresses aseptiques, la partie gangrenée fut ramenée et à ce moment M. Terrier, que j'aidais jusqu'ici, me charga de terminer l'opération par l'entérorrhaphie circulaire. Je la fis au point de Lembert, avec des fils de soie, après avoir placé un rang de fils fins sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Je les fis ensuite, avec des fils fins, sur la muqueuse. Le malade mourut dans la nuit. L'autopsie montra qu'il n'y avait pas de péritonite, que la suture avait bien tenu, que le collet étranglé conduisait dans un petit sac péritonéal situé à droite, en dedans de l'anneau herniaire. J'ai gardé cette pièce, que je disséquerai d'ici à quelque temps et je vous communiquerai les renseignements anatomiques à cet égard. Ainsi, voilà une hernie interne étranglée qui a causé une occlusion chronique, subaiguë tout au plus, analogue, si l'on veut, à ces étranglements insidieux de certaines hernies crurales chez les vieilles femmes. Certes, les véritables étranglements internes, comme celui-ci, sont en général des occlusions « à grand orchestre » ; mais l'observation précédente prouve qu'il n'en est pas toujours ainsi. Parmi les causes d'occlusion aiguë, on cite encore le volvulus. Or, je viens d'observer à l'hôpital Bichat, où je suppléais en ce moment M. Terrier, un cas où, par un volvulus, les accidents ont été relativement insidieux. Il s'agit encore d'un vieillard, qui fut apporté à l'hôpital vers le 6e jour d'un étranglement à allures subaiguës, contre lequel, en ville, on avait épuisé les ressources médicales ordinaires. Mais c'est dans un service de médecine que le malade fut placé et là, pendant 3 jours encore, on tenta les moyens classiques. En désespoir de cause, on l'envoya en chirurgie et, en mon absence, il fut opéré à 5 heures du soir par M. le Dr Péraire, qui faisait fonction
chez les vieilles femmes. Certes, les véritables étranglements internes, comme celui-ci, sont en général des occlusions « à grand orchestre » ; mais l'observation précédente prouve qu'il n'en est pas toujours ainsi. Parmi les causes d'occlusion aiguë, on cite encore le volvulus. Or, je viens d'observer à l'hôpital Bichat, où je suppléais en ce moment M. Terrier, un cas où, par un volvulus, les accidents ont été relativement insidieux. Il s'agit encore d'un vieillard, qui fut apporté à l'hôpital vers le 6e jour d'un étranglement à allures subaiguës, contre lequel, en ville, on avait épuisé les ressources médicales ordinaires. Mais c'est dans un service de médecine que le malade fut placé et là, pendant 3 jours encore, on tenta les moyens classiques. En désespoir de cause, on l'envoya en chirurgie et, en mon absence, il fut opéré à 5 heures du soir par M. le Dr Péraire, qui faisait fonction d'interne dans le service. Le malade était âgé, les accidents n'avaient pas grande acuité ; sans doute, la suppression d'évacuation était totale, mais au 9e jour, l'état général était encore bon, il n'y avait pas de collapsus, le malade répondait bien. En sorte que l'on pensait, comme diagnostic probable, à un cancer de l'S iliaque. Néanmoins, M. Péraire fit la laparotomie médiane, et bien lui en prit, car il trouva un volvulus de l'S iliaque, le détordit avec grande facilité et vit immédiatement les matières reprendre leur cours. Si bien que l'opéré eut dans la nuit suivante une débâcle abondante. Mais il succomba en 36 heures avec une pneumonie. L'autopsie prouva, d'ailleurs, que dans le ventre, tout était remis en ordre : l'S iliaque avait repris son aspect normal et il n'y avait pas de péritonite. La laparotomie a permis de constater une lésion sur laquelle je désire insister : le ballonnement du ventre tenait à peu près exclusivement à la distension de l'S iliaque, c'est-à-dire de l'anse tordue. C'est donc comparable à ce que nous observons dans les hernies étranglées, où l'anse herniée se distend, tandis que le ventre reste médiocrement volumineux, et il ne s'agit pas, dans cette
un cancer de l'S iliaque. Néanmoins, M. Péraire fit la laparotomie médiane, et bien lui en prit, car il trouva un volvulus de l'S iliaque, le détordit avec grande facilité et vit immédiatement les matières reprendre leur cours. Si bien que l'opéré eut dans la nuit suivante une débâcle abondante. Mais il succomba en 36 heures avec une pneumonie. L'autopsie prouva, d'ailleurs, que dans le ventre, tout était remis en ordre : l'S iliaque avait repris son aspect normal et il n'y avait pas de péritonite. La laparotomie a permis de constater une lésion sur laquelle je désire insister : le ballonnement du ventre tenait à peu près exclusivement à la distension de l'S iliaque, c'est-à-dire de l'anse tordue. C'est donc comparable à ce que nous observons dans les hernies étranglées, où l'anse herniée se distend, tandis que le ventre reste médiocrement volumineux, et il ne s'agit pas, dans cette observation, d'un fait exceptionnel. Déjà, M. Hartmann nous a montré, en 1886, une pièce semblable, et dans un mémoire important von Wahl a insisté sur cette particularité. Je passe sous silence les conclusions cliniques, importantes d'ailleurs, que von Wahl en tire pour le diagnostic. Mais n'est-il pas évident que cette constatation entraîne une conséquence chirurgicale majeure? Faites, en effet, l'anus contre nature, et vous êtes certains de tomber sur l'anse distendue, qui remplit à peu près tout le ventre. Or, en ouvrant cette anse distendue, vous tomberez au-delà de l'obstacle. Voilà ce qui a lieu, je ne dis pas dans tous les cas de volvulus, mais dans beaucoup de ces cas. Evidemment, la plupart des volvulus causent des étranglements aigus, où l'on songe, en principe, à la laparotomie et non à l'entérotomie. Mais, dans le fait que je viens de vous rapporter, l'idée d'anus contre nature pouvait très raisonnablement être émise, avec le diagnostic de cancer. Les deux observations précédentes ont donc trait à des occlusions subaiguës où la laparotomie permettait seule de sauver les malades. Je dirai même que si on n'avait pas attendu chaque fois plus d'une semaine avant de s'adresser à un chirurgien, le succès eût été
constatation entraîne une conséquence chirurgicale majeure? Faites, en effet, l'anus contre nature, et vous êtes certains de tomber sur l'anse distendue, qui remplit à peu près tout le ventre. Or, en ouvrant cette anse distendue, vous tomberez au-delà de l'obstacle. Voilà ce qui a lieu, je ne dis pas dans tous les cas de volvulus, mais dans beaucoup de ces cas. Evidemment, la plupart des volvulus causent des étranglements aigus, où l'on songe, en principe, à la laparotomie et non à l'entérotomie. Mais, dans le fait que je viens de vous rapporter, l'idée d'anus contre nature pouvait très raisonnablement être émise, avec le diagnostic de cancer. Les deux observations précédentes ont donc trait à des occlusions subaiguës où la laparotomie permettait seule de sauver les malades. Je dirai même que si on n'avait pas attendu chaque fois plus d'une semaine avant de s'adresser à un chirurgien, le succès eût été à peu près certain, l'opération ayant été dans les deux cas (abstraction faite de l'entérectomie ou entérorrhaphie qui n'eût pas été nécessaire) d'une simplicité et d'une rapidité idéales. Je conclus donc qu'en pareil cas mieux vaut pécher par excès que par défaut et que, la question étant jugée pour les occlusions aiguës, M. Dagron semble être dans le vrai quand il recommande la laparotomie pour les occlusions subaiguës, et même chroniques. La laparotomie, d'ailleurs, n'est même pas toujours suffisante pour permettre de déterminer exactement la cause anatomique d'une occlusion. Il y a quelques mois, j'ai été appelé d'urgence à l'hôpital Laennec auprès d'un homme d'une cinquantaine d'années qui en était au 3e jour d'une occlusion aiguë, très douloureuse, à début brusque. Il y avait manifestement un épanchement de liquide dans le ventre très ballonné, fort sensible à la pression, et, le malade présentant quelques antécédents suspects de tuberculose, je fis des réserves sur la possibilité d'une perforation intestinale. Le premier coup de bistouri sembla me donner raison, car le péritoine une fois ouvert il s'écoula en grande abondance un liquide verdâtre et louche, avec des flocons fibrineux. Les anses intestinales apparurent alors, couvertes d'un péritoine rouge et tomenteux. Il y
occlusions aiguës, M. Dagron semble être dans le vrai quand il recommande la laparotomie pour les occlusions subaiguës, et même chroniques. La laparotomie, d'ailleurs, n'est même pas toujours suffisante pour permettre de déterminer exactement la cause anatomique d'une occlusion. Il y a quelques mois, j'ai été appelé d'urgence à l'hôpital Laennec auprès d'un homme d'une cinquantaine d'années qui en était au 3e jour d'une occlusion aiguë, très douloureuse, à début brusque. Il y avait manifestement un épanchement de liquide dans le ventre très ballonné, fort sensible à la pression, et, le malade présentant quelques antécédents suspects de tuberculose, je fis des réserves sur la possibilité d'une perforation intestinale. Le premier coup de bistouri sembla me donner raison, car le péritoine une fois ouvert il s'écoula en grande abondance un liquide verdâtre et louche, avec des flocons fibrineux. Les anses intestinales apparurent alors, couvertes d'un péritoine rouge et tomenteux. Il y avait certainement une occlusion, car une partie des anses de l'intestin grêle était distendue et une autre affaissée. Je dévidai donc rapidement les anses distendues et à un moment je sentis une résistance. Je tirai légèrement, et je vis venir un contour manifestement serré, après lequel commençait la partie vide de l'intestin grêle. L'obstacle siégeait dans l'hypochondre droit, mais je fus impuissant à rien sentir, à rien voir d'anormal. Comme le cours des matières était certainement rétabli, je ne m'en préoccupai pas davantage, je fis un lavage du péritoine à l'eau naphtolée et je refermai le ventre. La péritonite continua d'ailleurs son cours et le malade ne tarda pas à y succomber : M. Raymond Sainton, interne du service, qui m'avait assisté pendant l'opération, a fait l'autopsie et m'a dit n'avoir pas pu déterminer la cause anatomique d'un étranglement, cependant mis hors de doute par la constatation du contour de la portion serrée. Je n'ai pas vu deux contours serrés, en sorte que je ne puis dire s'il s'agissait d'une véritable hernie interne, avec étranglement d'une anse, et je me garderai bien d'insister sur toutes les hypothèses que l'on pourrait formuler sur cette hernie et son siège. M. GUINARD. —
de l'intestin grêle. L'obstacle siégeait dans l'hypochondre droit, mais je fus impuissant à rien sentir, à rien voir d'anormal. Comme le cours des matières était certainement rétabli, je ne m'en préoccupai pas davantage, je fis un lavage du péritoine à l'eau naphtolée et je refermai le ventre. La péritonite continua d'ailleurs son cours et le malade ne tarda pas à y succomber : M. Raymond Sainton, interne du service, qui m'avait assisté pendant l'opération, a fait l'autopsie et m'a dit n'avoir pas pu déterminer la cause anatomique d'un étranglement, cependant mis hors de doute par la constatation du contour de la portion serrée. Je n'ai pas vu deux contours serrés, en sorte que je ne puis dire s'il s'agissait d'une véritable hernie interne, avec étranglement d'une anse, et je me garderai bien d'insister sur toutes les hypothèses que l'on pourrait formuler sur cette hernie et son siège. M. GUINARD. — Dans le cas de M. Dagron, la laparotomie eût été difficilement efficace. M. BROCA. — Mais il est à remarquer qu'elle n'aurait pas pu beaucoup nuire. M. MONPROFIT. — J'ai opéré avec succès un garçon atteint d'occlusion par brides. Dans les commémoratifs on relevait une péritonite, en sorte que le diagnostic causal de cette occlusion aiguë a été porté exactement par le médecin traitant; et mon succès vient de ce que j'ai pu ainsi opérer au bout de 2 jours 1/3. Communication des ventricules du cœur sans cyanose. — Dilatation des artères pulmonaires. — Endartérite pulmonaire, par Mlle WILBOUSCHEWITCH, interne des hôpitaux. Marie F., couturière, 25 ans, entrée le 11 janvier 1891, à l'hôpital Lariboisière, dans le service du Dr Gérin-Rose, salle Louis, no 9. Antécédents. — M. F. a vu mourir phtisiques plusieurs membres de sa famille. Dans sa première enfance elle a eu plusieurs maladies graves dont elle ne saurait préciser la nature ; elle a toujours été chétive et pâle sans souffrir d'ailleurs et ne s'est jamais alitée. A 23 ans, elle a eu une bronchite durant plusieurs mois, mais n'a plus toussé depuis cette époque et n'a jamais cessé de travailler jusqu'au jour de son entrée
diagnostic causal de cette occlusion aiguë a été porté exactement par le médecin traitant; et mon succès vient de ce que j'ai pu ainsi opérer au bout de 2 jours 1/3. Communication des ventricules du cœur sans cyanose. — Dilatation des artères pulmonaires. — Endartérite pulmonaire, par Mlle WILBOUSCHEWITCH, interne des hôpitaux. Marie F., couturière, 25 ans, entrée le 11 janvier 1891, à l'hôpital Lariboisière, dans le service du Dr Gérin-Rose, salle Louis, no 9. Antécédents. — M. F. a vu mourir phtisiques plusieurs membres de sa famille. Dans sa première enfance elle a eu plusieurs maladies graves dont elle ne saurait préciser la nature ; elle a toujours été chétive et pâle sans souffrir d'ailleurs et ne s'est jamais alitée. A 23 ans, elle a eu une bronchite durant plusieurs mois, mais n'a plus toussé depuis cette époque et n'a jamais cessé de travailler jusqu'au jour de son entrée dans le service. Ce jour-là, subitement, elle avait eu une hémoptysie abondante et avait été apportée à l'hôpital dans un état voisin de la syncope. Etat à l'entrée. — La malade est très petite, maigre et pâle ; les membres sont droits, de conformation normale, le thorax est remarquablement étroit, de forme à peu près cylindrique, le sternum très court n'est pas saillant, la colonne vertébrale présente une cyphose assez prononcée sans déviation latérale. Le bassin paraît d'une largeur exagérée. Poumons, plèvres. — Râles et frottements disséminés, plus nombreux à droite. Le poumon gauche dans son tiers supérieur est mat, la respiration y est très affaiblie, il n'y a pas de craquements. Toux sèche et peu fréquente. Cœur. — On constate l'existence d'un souffle très intense, présystolique et systolique à la pointe du cœur, d'un frémissement cataire et d'un dédoublement du 2e bruit à la base, peu net. Pouls régulier. La malade n'est pas et n'a jamais été sujette aux palpitations, n'a pas de syncopes, pas d'oedèmes, pas de cyanose, pas d'albumine. Diagnostic. — Tuberculose pulmonaire, induration étendue du poumon gauche. Rétrécissement mitral congénital, bien compensé. Marche. L'état général s'améliore rapidement, la malade a par moment des quintes de toux,