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et indolore qui gagne presque la racine des cuisses. Les réflexes rotuliens sont exacerbés, presque la racine des cuisses. Les réflexes rotuliens sont exacerbés. Le malade présente en outre un tremblement très particulier de nerfs extrémités lorsqu'on lui fait étendre les bras en avant. Il n'a pas l'aliment d'excès alcooliques, et d'ailleurs ce tremblement n'offre pas le caractère du tremblement éthylique. Il n'existe pas de mouvements isolés des doigts ; mais lorsque les mains sont étendues, on s'assure qu'elles sont animées de petites oscillations extrêmement rapides et de peu détendue. Il est difficile de les compter exactement ; c'est une véritable vibration de tout le membre supérieur, mais on peut dire approximativement qu'il y a une dizaine d'oscillations doubles par seconde. Quand on saisit à pleine main le bras ou l'avant-bras du malade, le tremblement dont le membre est secoué, est perçu très nettement. Il n'est bien apparent que dans les mouvements volontaires, dans l'acte d'étendre les bras ou de serrer la main par exemple. Si l'on fait mettre le malade debout, il est immédiatement pris d'une trépidation rapide qui le secoue des pieds à la tête. Les oscillations ne sont guère plus amples que lorsque le malade était couché. Mais si l'on met la main sur la tête ou sur l'épaule du malade, on sent très bien qu'il vibre pour ainsi dire de tout son corps, les jambes flagellent légèrement et transmettent leur mouvement au tronc et à la tête. Le malade porte un verre à sa bouche avec la plus grande aisance, sans dévier de son but, et sans que son tremblement s'exagère au moment où il va l'atteindre. La marche n'offre rien à noter si ce n'est qu'elle est très pénible à cause des palpitations et de la dyspnée qu'elle provoque. Le malade raconte que ce tremblement est survenu depuis six mois environ ; il augmente surtout par la fatigue, mais n'a jamais occasionné le moindre inconvénient, ni la moindre maladresse. La température rectale n'atteint pas 38° ; l'appétit est peu développé, pas d'albumine dans l'urine, mais celle-ci est actuellement rare et de couleur foncée. Rien de
Mais si l'on met la main sur la tête ou sur l'épaule du malade, on sent très bien qu'il vibre pour ainsi dire de tout son corps, les jambes flagellent légèrement et transmettent leur mouvement au tronc et à la tête. Le malade porte un verre à sa bouche avec la plus grande aisance, sans dévier de son but, et sans que son tremblement s'exagère au moment où il va l'atteindre. La marche n'offre rien à noter si ce n'est qu'elle est très pénible à cause des palpitations et de la dyspnée qu'elle provoque. Le malade raconte que ce tremblement est survenu depuis six mois environ ; il augmente surtout par la fatigue, mais n'a jamais occasionné le moindre inconvénient, ni la moindre maladresse. La température rectale n'atteint pas 38° ; l'appétit est peu développé, pas d'albumine dans l'urine, mais celle-ci est actuellement rare et de couleur foncée. Rien de particulier à noter chez ce malade au point de vue psychique : son intelligence paraît assez bornée, il est fort peu expansif, et réclame seulement avec insistance qu'on le soulage de son oppression. La sensibilité est intacte sous tous ses modes. Ordonnance : Régime lacté. Digitaline 1 milligramme. 9 février. Amélioration ; le pouls est tombé à 76, il est bien frappé et ne présente que quelques irrégularités. On peut s'assurer qu'il n'y a pas de retard de la pulsation radiale gauche sur celle de droite. L'auscultation ne révèle aucun bruit anormal, mais seulement quelques faux pas. La diarrhée persiste (2 à 3 selles par jour). Le tremblement est semblable à ce qu'il était au premier jour. Température 37°. Pendant tout le reste du mois de février, le malade reste dans cet état. L'oppression, sans jamais revenir au degré qu'elle avait atteint le jour de l'entrée, ne disparaît pas. L'œdème du bras gauche persista seulement, la diarrhée disparaît et le pouls ne monte pas au delà de 80 à 90, sans jamais offrir une régularité pareille. L'œdème des membres inférieurs disparaît presque complètement. Quant au vertige, il n'a pas cessé un seul jour, et il s'est toujours montré avec les
Amélioration ; le pouls est tombé à 76, il est bien frappé et ne présente que quelques irrégularités. On peut s'assurer qu'il n'y a pas de retard de la pulsation radiale gauche sur celle de droite. L'auscultation ne révèle aucun bruit anormal, mais seulement quelques faux pas. La diarrhée persiste (2 à 3 selles par jour). Le tremblement est semblable à ce qu'il était au premier jour. Température 37°. Pendant tout le reste du mois de février, le malade reste dans cet état. L'oppression, sans jamais revenir au degré qu'elle avait atteint le jour de l'entrée, ne disparaît pas. L'œdème du bras gauche persista seulement, la diarrhée disparaît et le pouls ne monte pas au delà de 80 à 90, sans jamais offrir une régularité pareille. L'œdème des membres inférieurs disparaît presque complètement. Quant au vertige, il n'a pas cessé un seul jour, et il s'est toujours montré avec les mêmes caractères, rapidité et peu d'étendue des oscillations. Jamais d'accès de fièvre. 6 mars. On a fait, dans les premiers jours du mois de mars, des injections interstitielles de teinture d'iode dans le goitre, de 1 g. par cube chacune : pas de résultat appréciable. Ce matin, à la visite, on constate que la congestion pulmonaire a augmenté. Le pouls qui s'était régularisé sous l'influence du repos et de la digitale, reprend de nouveau de l'arythmie ; l'oppression est plus considérable, le visage est anxieux. Les taches de purpura notées sur la face dorsale de la main droite ont disparu, mais il s'en est formé de nouvelles un peu plus haut, sur la face dorsale du poignet. Toujours peu d'exophtalmie. Ordonnance : infusion de digitale, 5 gr. 15. 12 mars. Le traitement à la digitale n'a produit aucun effet cette fois : on a eu recours, depuis hier, aux injections hypodermiques d'une solution de caféine, sans plus de succès. L'arythmie a persisté ; l'oppression et la congestion pulmonaire n'ont fait qu'augmenter. À la visite, le malade est très anxieux : la dyspnée est considérable : on compte 54 respirations par minute. Le pouls autant qu'il est possible de le compter,
on constate que la congestion pulmonaire a augmenté. Le pouls qui s'était régularisé sous l'influence du repos et de la digitale, reprend de nouveau de l'arythmie ; l'oppression est plus considérable, le visage est anxieux. Les taches de purpura notées sur la face dorsale de la main droite ont disparu, mais il s'en est formé de nouvelles un peu plus haut, sur la face dorsale du poignet. Toujours peu d'exophtalmie. Ordonnance : infusion de digitale, 5 gr. 15. 12 mars. Le traitement à la digitale n'a produit aucun effet cette fois : on a eu recours, depuis hier, aux injections hypodermiques d'une solution de caféine, sans plus de succès. L'arythmie a persisté ; l'oppression et la congestion pulmonaire n'ont fait qu'augmenter. À la visite, le malade est très anxieux : la dyspnée est considérable : on compte 54 respirations par minute. Le pouls autant qu'il est possible de le compter, bat 160 fois par minute. La température rectale est de 40°. On constate de la matité et des râles dans le tiers inférieur du thorax en arrière et à gauche. Une tache de purpura très foncée et grande comme une pièce de deux francs est visible sur la face dorsale de la main droite. L'auscultation du cœur est à faire impossible, l'œdème des jambes a augmenté, l'inégalité existante est très marquée. Le malade meurt dans la journée. AUTOPSIE le 14 mars. Après l'incision des téguments qui recouvrent la tumeur thyroïdienne, on constate que celle-ci se compose de trois parties principales, une antéro-latérale droite, allongée transversalement, celle qui apparaissait à la partie antérieure du cou du malade ; et une partie latérale gauche, bien distincte de la première, ovoïde aussi, mais à grand axe vertical. Cette dernière plus saillante en arrière, plonge par sa partie inférieure derrière la clavicule gauche, dans une hauteur de 3 à 4 centimètres : elle était légèrement derrière le sterno-mastoïdien du côté gauche dont l'épaisseur empêchait de la délimiter exactement par la palpation. La tumeur entière est recouverte par les aponévroses cervicales superficielles rendant très épaissies. Comme on l'avait reconnu du vivant du malade, elle est
de la main droite. L'auscultation du cœur est à faire impossible, l'œdème des jambes a augmenté, l'inégalité existante est très marquée. Le malade meurt dans la journée. AUTOPSIE le 14 mars. Après l'incision des téguments qui recouvrent la tumeur thyroïdienne, on constate que celle-ci se compose de trois parties principales, une antéro-latérale droite, allongée transversalement, celle qui apparaissait à la partie antérieure du cou du malade ; et une partie latérale gauche, bien distincte de la première, ovoïde aussi, mais à grand axe vertical. Cette dernière plus saillante en arrière, plonge par sa partie inférieure derrière la clavicule gauche, dans une hauteur de 3 à 4 centimètres : elle était légèrement derrière le sterno-mastoïdien du côté gauche dont l'épaisseur empêchait de la délimiter exactement par la palpation. La tumeur entière est recouverte par les aponévroses cervicales superficielles rendant très épaissies. Comme on l'avait reconnu du vivant du malade, elle est parfaitement limitée en bas, et son enveloppe fibreuse (aponévrose moyenne) s'attache solidement à la face postérieure du sternum et de la clavicule. Après avoir détaché cette insertion, on enlève le sternum et les muscles on voit que l'enveloppe fibreuse du goitre se prolonge sans interruption sur le péricarde avec laquelle elle semble ne faire qu'un. L'incision de la tumeur permet de reconnaître que la trachée n'est pas compressée par le goitre ; elle semble fort peu comprimée par les deux lobe latéraux de la tumeur. Cependant le lobe gauche qui se porte principalement en arrière, refoule légèrement l'œsophage au cou. En disséquant la région on reconnaît que le nerf récurrent gauche était manifestement comprimé ; il est entouré d'un tissu fibreux très abondant et grand-peine à le séparer. Un peu au-dessous du point où l'aire dans le constructeur inférieur du pharynx, le tronc nerveux et parcouru par des vaisseaux gorgés de sang et remplis volumineux. Il offre d'ailleurs dans toute sa longueur une teinte rosée qui contraste avec la couleur blanche, normale du récurrent droit. Le nerf pneumogastrique gauche au cou ne semble pas très altéré à l'œil nu ; il offre cependant une teinte grisâtre et une forme un
elle semble ne faire qu'un. L'incision de la tumeur permet de reconnaître que la trachée n'est pas compressée par le goitre ; elle semble fort peu comprimée par les deux lobe latéraux de la tumeur. Cependant le lobe gauche qui se porte principalement en arrière, refoule légèrement l'œsophage au cou. En disséquant la région on reconnaît que le nerf récurrent gauche était manifestement comprimé ; il est entouré d'un tissu fibreux très abondant et grand-peine à le séparer. Un peu au-dessous du point où l'aire dans le constructeur inférieur du pharynx, le tronc nerveux et parcouru par des vaisseaux gorgés de sang et remplis volumineux. Il offre d'ailleurs dans toute sa longueur une teinte rosée qui contraste avec la couleur blanche, normale du récurrent droit. Le nerf pneumogastrique gauche au cou ne semble pas très altéré à l'œil nu ; il offre cependant une teinte grisâtre et une forme un peu aplatie, lamelleuse, quand on le compare à celui du côté opposé. Le grand sympathique cervical ne présente pas d'altérations macroscopiques. Après cet examen, on enlève d'un seul coup la tumeur thyroïdienne recouverte de son manchon fibreux, avec la trachée et l'œsophage, ainsi que le péricarde renfermant le cœur. Alors une dissection attentive permet de séparer l'aponévrose moyenne du péricarde et de mettre tout à fait à nu la tumeur du cou. On découvre ainsi un troisième petit lobe kystique, très fluctuant, ayant à peu près le volume et la forme du pouce de la main, qui descend verticalement appliqué à la face antérieure du péricarde et des gros vaisseaux de la base du cœur. Cette petite poche kystique, nettement isolée du reste de la tumeur à laquelle elle se rattache par un mince pédicule fibreux, passe au-devant du tronc veineux brachio-céphalique gauche qu'elle comprime. Cela explique l'œdème du bras gauche, et la circulation collatérale très développée à la racine du membre, que l'on avait observé du vivant du malade. Parallèlement à cette petite tumeur kystique, un peu à sa droite, on voit une sorte de petit appendice d'apparence glandulaire, très longuement pédiculé dans sa partie supérieure, et dont l'extrémité
une dissection attentive permet de séparer l'aponévrose moyenne du péricarde et de mettre tout à fait à nu la tumeur du cou. On découvre ainsi un troisième petit lobe kystique, très fluctuant, ayant à peu près le volume et la forme du pouce de la main, qui descend verticalement appliqué à la face antérieure du péricarde et des gros vaisseaux de la base du cœur. Cette petite poche kystique, nettement isolée du reste de la tumeur à laquelle elle se rattache par un mince pédicule fibreux, passe au-devant du tronc veineux brachio-céphalique gauche qu'elle comprime. Cela explique l'œdème du bras gauche, et la circulation collatérale très développée à la racine du membre, que l'on avait observé du vivant du malade. Parallèlement à cette petite tumeur kystique, un peu à sa droite, on voit une sorte de petit appendice d'apparence glandulaire, très longuement pédiculé dans sa partie supérieure, et dont l'extrémité inférieure s'élargit et s'étale comme une feuille. Ce petit organe sans adhérence aucune, était également appliqué par l'aponévrose cervicale moyenne sur la face antérieure du péricarde. L'examen histologique a montré que c'était un débris du thymus, dont la présence d'ailleurs est ici un fait accessoire et sans importance. L'incision de la tumeur du cou a montré qu'il s'agissait d'un goitre ancien ayant subi en grande partie la transformation colloïde. L'enveloppe fibreuse est extrêmement épaisse : il en part des cloisons qui se subdivisent pour former des aréoles. Dans ces aréoles est logé, une substance mucilagineuse, d'un jaune ambré qui par endroits est teintée de sang. Dans le lobe droit existe une cavité kystique de la dimension d'un œuf de pigeon, à parois très épaisses, remplie d'urine liquide jaunâtre. Le contenu de la petite poche kystique qui plonge derrière le sternum est exclusivement formé par un liquide jaune transparent ; les parois de la poche sont très minces. L'ouverture du conduit laryngo-trachéal montre que la trajectoire n'était nullement comprimée, et que son calibre était conservé toute la longueur. Le larynx offre à noter les particularités suivantes : la corde vocale gauche est plus mince que la droite ; elle est affaissée,
la tumeur du cou a montré qu'il s'agissait d'un goitre ancien ayant subi en grande partie la transformation colloïde. L'enveloppe fibreuse est extrêmement épaisse : il en part des cloisons qui se subdivisent pour former des aréoles. Dans ces aréoles est logé, une substance mucilagineuse, d'un jaune ambré qui par endroits est teintée de sang. Dans le lobe droit existe une cavité kystique de la dimension d'un œuf de pigeon, à parois très épaisses, remplie d'urine liquide jaunâtre. Le contenu de la petite poche kystique qui plonge derrière le sternum est exclusivement formé par un liquide jaune transparent ; les parois de la poche sont très minces. L'ouverture du conduit laryngo-trachéal montre que la trajectoire n'était nullement comprimée, et que son calibre était conservé toute la longueur. Le larynx offre à noter les particularités suivantes : la corde vocale gauche est plus mince que la droite ; elle est affaissée, et se dirige verticalement en bas au lieu de rester horizontale comme du côté opposé. La cavité du ventricule du larynx est beaucoup plus petite à gauche, qu'à droite. Enfin il existe sur le libre de la corde vocale gauche, à l'union de son tiers postérieur et ses deux tiers antérieurs, un petit kyste du volume d'un petit pois de plomb. Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux, infiltrés de pigment noir ; très adhérents aux organes du hilum du poumon. Le poumon gauche est hépatisé dans son tiers inférieur. Les autres organes n'offrent rien de bien particulier à signaler. Le cœur présente une coloration feuille-morte assez accentuée du tissu ; pas de lésions valvulaires, l'alimentation aortique. Sur le péricarde viscéral, quelques plaques laiteuses anciennes, mais pas d'adhérences avec le feuillet pariétal. Les reins sont légèrement scléreux ; le foie est simplement congestionné, Enfin l'encéphale ne présente aucune lésion, malgré l'athéromatose notable des artères cérébrales. Le bulbe est sain également ; on constate seulement à la surface du 4e ventricule, à la limite de l'eminence médullaire et du locus cœruleus du côté gauche, une petite accentuation écchymotique sous-épidémique. Pas de lésions centrales. Le bulbe caudal et la protubérance examinés soigneusement à l'œil
antérieurs, un petit kyste du volume d'un petit pois de plomb. Les ganglions trachéo-bronchiques sont volumineux, infiltrés de pigment noir ; très adhérents aux organes du hilum du poumon. Le poumon gauche est hépatisé dans son tiers inférieur. Les autres organes n'offrent rien de bien particulier à signaler. Le cœur présente une coloration feuille-morte assez accentuée du tissu ; pas de lésions valvulaires, l'alimentation aortique. Sur le péricarde viscéral, quelques plaques laiteuses anciennes, mais pas d'adhérences avec le feuillet pariétal. Les reins sont légèrement scléreux ; le foie est simplement congestionné, Enfin l'encéphale ne présente aucune lésion, malgré l'athéromatose notable des artères cérébrales. Le bulbe est sain également ; on constate seulement à la surface du 4e ventricule, à la limite de l'eminence médullaire et du locus cœruleus du côté gauche, une petite accentuation écchymotique sous-épidémique. Pas de lésions centrales. Le bulbe caudal et la protubérance examinés soigneusement à l'œil : sur des coupes aussi rapprochées que possible ne présentent rien d'anormal. Les vaisseaux ne sont pas dilatés, pas de piqueté hémorrhagique. La petite tache signalée au niveau de l'eminentia medullaris est tout à fait superficielle, et ne s'étend pas dans la substance nerveuse. L'aspect est normal au niveau des noyaux du pneumogastrique. Pour résumer en deux mots cette observation. Voici un malade porteur d'un goitre qui, pendant vingt-cinq années n'a donné lieu qu'à des phénomènes de compression légère, et dans les six derniers mois de la vie est survenu un tremblement absolument identique à celui que M. le professeur Charcot place au nombre des symptômes cardinaux de la maladie de Basedow. Doit-on voir là une simple coïncidence? Nous ne le pensons pas. Il n'est pas rare que le syndrome de Basedow se montre incomplet. Tel malade présente seulement de la tachycardie et de l'exophtalmie; chez tel autre l'exophtalmie fait défaut, mais la tuméfaction du corps thyroïde s'accompagne de palpitations : l'on n'hésite pas à qualifier ces faits de maladie de Basedow grâce. Ajoutons que la grande majorité des auteurs s'accorde aujourd'hui à considérer le syndrome en question comme étant sous la dépendance d'une localisation bulbaire, et que l'exploration confirme
noyaux du pneumogastrique. Pour résumer en deux mots cette observation. Voici un malade porteur d'un goitre qui, pendant vingt-cinq années n'a donné lieu qu'à des phénomènes de compression légère, et dans les six derniers mois de la vie est survenu un tremblement absolument identique à celui que M. le professeur Charcot place au nombre des symptômes cardinaux de la maladie de Basedow. Doit-on voir là une simple coïncidence? Nous ne le pensons pas. Il n'est pas rare que le syndrome de Basedow se montre incomplet. Tel malade présente seulement de la tachycardie et de l'exophtalmie; chez tel autre l'exophtalmie fait défaut, mais la tuméfaction du corps thyroïde s'accompagne de palpitations : l'on n'hésite pas à qualifier ces faits de maladie de Basedow grâce. Ajoutons que la grande majorité des auteurs s'accorde aujourd'hui à considérer le syndrome en question comme étant sous la dépendance d'une localisation bulbaire, et que l'exploration confirme cette manière de voir (Filehne). En effet, dans la plupart des cas la lésion centrale (dynamique sous organique) tient sous sa dépendance le goitre et les autres symptômes qui l'accompagnent, il semble qu'une tumeur thyroïdienne préexistante peut parfois donner naissance au nouveau ensemble symptomatique, plus ou moins complet. Nous avons eu l'occasion, l'année passée, d'observer dans le sein de notre maître M. Brissaud, une femme qui était atteinte d'une tumeur kystique thyroïde depuis sa jeunesse, duquel présentait vers l'âge de soixante ans d'exophtalmie, voilement et des palpitations. M. Brissaud a bien voulu nous communiquer l'observation d'une dame âgée de 34 ans, dont le goitre remonte à l'adolescence, et qui présente depuis cinq ans seulement le syndrome de Basedow au grand complet, avec des élévations de température passagères. Certes l'idée n'est pas neuve de considérer le goitre comme la cause première de tous ces accidents ; et bien qu'elle ne soit pas tout à fait abandonnée aujourd'hui, on a fait en grande partie justice des théories qui attribuaient les phénomènes observés soit à la compression du paquet vasculaire-nerveux du cou, soit à un véritable empoisonnement, dû à la suppression des fonctions de la glande thyroïde. Il nous a paru que l'examen
eu l'occasion, l'année passée, d'observer dans le sein de notre maître M. Brissaud, une femme qui était atteinte d'une tumeur kystique thyroïde depuis sa jeunesse, duquel présentait vers l'âge de soixante ans d'exophtalmie, voilement et des palpitations. M. Brissaud a bien voulu nous communiquer l'observation d'une dame âgée de 34 ans, dont le goitre remonte à l'adolescence, et qui présente depuis cinq ans seulement le syndrome de Basedow au grand complet, avec des élévations de température passagères. Certes l'idée n'est pas neuve de considérer le goitre comme la cause première de tous ces accidents ; et bien qu'elle ne soit pas tout à fait abandonnée aujourd'hui, on a fait en grande partie justice des théories qui attribuaient les phénomènes observés soit à la compression du paquet vasculaire-nerveux du cou, soit à un véritable empoisonnement, dû à la suppression des fonctions de la glande thyroïde. Il nous a paru que l'examen des organes de notre malade, rapproché de l'histoire clinique, offrait un certain intérêt à cet égard. La gêne apportée par la tumeur à la circulation bulbaire ne semble pas pouvoir être incriminée. Le bulbe examiné avec soin à l'œil nu a paru intact. Il ne présentait ni foyers d'hémorrhagie, ni thrombose; il n'y avait pas trace de congestion, pas plus que dans le reste de l'encéphale. Malgré la compression du tronc veineux brachio-céphalique, la circulation cérébrale devait se faire librement. Le malade n'avait d'ailleurs jamais présenté le moindre phénomène cérébral. La compression du récurrent a été déjà notée plusieurs fois dans les goitres volumineux. Krishaber en rapporte trois cas avec paralysie de la corde vocale du même côté, dans son article Goitre du Dictionnaire encyclopédique ; mais il n'y est nullement question de tachycardie ou de tremblement. Ainsi, malgré l'altération évidente du tronc nerveux chez notre malade, altération qui a dû contribuer pour une bonne part aux troubles phonateurs observés, nous ne trouvons pas encore là d'explication satisfaisante. La compression du nerf pneumogastrique gauche, en admettant qu'elle ait pu contribuer dans une certaine mesure aux phénomènes d'asystolie, ne saurait rendre compte du tremblement que présentait le malade, pas plus que