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pratiqua, dit-il, dans un cas avec succès; mais nous ne savons pas s’il avait vraiment affaire à une tumeur maligne. Cette ligature fut également préconisée par Mayor pour la guérison du sarcocèle; enfin Maunoir, toujours dans le but d’atrophier la glande séminale dégénérée, plaça une double ligature sur l’artère spermatique, et la divisa dans l’intervalle; il conseilla aussi, après la ligature, de faire la section complète du cordon. Nous venons de voir à Bicêtre, dans le service de M. Lannelongue, un nouvel exemple de cette nature qui nous a paru avoir donné, du moins pour l’instant, un très-beau résultat. Il s’agissait d’un homme de 50 ans, assez fortement constitué et qui entra, il y a un an environ, dans le service pour une tumeur du testicule gauche, douloureuse spontanément et ayant la grosseur de deux poings d’adulte. Son développement très-rapide (elle datait de quatre ou cinq mois à peine) et sa consistance très-dure firent porter le diagnostic de néoplasme squameux, mais non enchondromateux. Le malade était pâle, anémié, non cachectique, et il n’existait ni du côté des ganglions abdominaux, ni du côté des viscères, aucune complication de nature à contre-indiquer une intervention chirurgicale. M. Lannelongue, au lieu de pratiquer immédiatement la castration, seule opération paraissant possible en présence d’une semblable tumeur contre laquelle la médication iodée avait échoué, résolut de tenter la ligature de l’artère spermatique, pensant qu’il serait toujours temps de recourir dans un bref délai à une opération plus radicale. Cette ligature n’offrit, du reste, aucune difficulté; une incision fut pratiquée sur le trajet funiculaire, et une fois la gamine fibreuse commune ouverte, on se trouva sur les éléments du cordon; à ce moment, on put voir l’artère spermatique se présenter en quelque sorte d’elle-même entre deux groupes de veines un peu dilatées : l’un, plus volumineux, situé en avant; l’autre, plus mince, situé à la partie postérieure. En comprimant légèrement le cordon en arrière où se trouvait le canal déférent, on exagéra la saillie du vaisseau artériel qui fut isolé facilement, et autour duquel on passa un fil à l’aide de l’aiguille de Deschamps; la petite plaie
la castration, seule opération paraissant possible en présence d’une semblable tumeur contre laquelle la médication iodée avait échoué, résolut de tenter la ligature de l’artère spermatique, pensant qu’il serait toujours temps de recourir dans un bref délai à une opération plus radicale. Cette ligature n’offrit, du reste, aucune difficulté; une incision fut pratiquée sur le trajet funiculaire, et une fois la gamine fibreuse commune ouverte, on se trouva sur les éléments du cordon; à ce moment, on put voir l’artère spermatique se présenter en quelque sorte d’elle-même entre deux groupes de veines un peu dilatées : l’un, plus volumineux, situé en avant; l’autre, plus mince, situé à la partie postérieure. En comprimant légèrement le cordon en arrière où se trouvait le canal déférent, on exagéra la saillie du vaisseau artériel qui fut isolé facilement, et autour duquel on passa un fil à l’aide de l’aiguille de Deschamps; la petite plaie ne tarda pas à se cicatriser. Pendant les quelques jours qui suivirent l’opération, il survint un gonflement œdémateux et une sensibilité très-vive du scrotum, mais bientôt l’équilibre circulatoire se rétablit, et on vit manifestement la tumeur, en diminuant de plus en plus dure, entrer dans une période de décroissance qui s’accentua de jour en jour. Aujourd’hui, un an après l’opération, la masse a diminué au moins des quatre cinquièmes et ne présente plus, comme volume, que celui d’un petit œuf de poule. La santé du malade est excellente; il a pu reprendre ses occupations et se regarde comme guéri. L’est-il réellement? Évidemment non. D’une façon générale, une tumeur cancéreuse se compose de deux choses : l’élément néoplasique d’abord, véritable épine qui est la partie principale, sinon en volume, du moins en gravité, et qui n’est pas, certes, susceptible de disparaître spontanément; et, en second lieu, l’élément vasculaire ou cellulo-vasculaire périphérique et interstitiel, le seul sur lequel le chirurgien ait prise en employant les moyens indirects et la thérapeutique interne. C’est aux dépens de ce dernier élément de la masse, que s’est produite l’atrophie fort remarquable, dont la tumeur du malade de M. Lannelongue a été le siège; mais le noyau
s’accentua de jour en jour. Aujourd’hui, un an après l’opération, la masse a diminué au moins des quatre cinquièmes et ne présente plus, comme volume, que celui d’un petit œuf de poule. La santé du malade est excellente; il a pu reprendre ses occupations et se regarde comme guéri. L’est-il réellement? Évidemment non. D’une façon générale, une tumeur cancéreuse se compose de deux choses : l’élément néoplasique d’abord, véritable épine qui est la partie principale, sinon en volume, du moins en gravité, et qui n’est pas, certes, susceptible de disparaître spontanément; et, en second lieu, l’élément vasculaire ou cellulo-vasculaire périphérique et interstitiel, le seul sur lequel le chirurgien ait prise en employant les moyens indirects et la thérapeutique interne. C’est aux dépens de ce dernier élément de la masse, que s’est produite l’atrophie fort remarquable, dont la tumeur du malade de M. Lannelongue a été le siège; mais le noyau cancéreux est resté et nécessitera très-probablement la castration, en supposant que l’on intervienne à nouveau. Le malade aura donc encouru les chances d’une double opération. Toutes choses égales d’ailleurs, nous préférerions, vu la simplicité de l’exécution, cette ligature isolée de l’artère spermatique telle qu’elle a été pratiquée chez ce malade, au procédé (ligature totale du cordon) que M. Reali (Gaz. méd., n° 27, 1864) a employé à l’exemple de Maunoir. Il consiste à saisir profondément de la main gauche le cordon spermatique entre le pole, l'index et le médius, à le soulever de manière à le rendre saillant et à tendre la peau où l'incision doit être faite; celle-ci (de quelques centimètres) est pratiquée le long du doigt indicateur, puis le cordon est mis à découvert et isolé; une fois la tunique d'enveloppe ouverte au moyen de l'aiguille de Deschamps, on passe dessous un fil très-fort avec lequel on étreint rapidement tout le cordon, de manière à intercepter instantanément la circulation du sang et l'influx nerveux. Pratiquée dans trois cas pour des tumeurs dont la nature n'est pas malheureusement spécifiée, cette opération en a déterminé l'atrophie; deux malades guérirent et le troisième mourut. 6. Les méthodes précédentes ont pour but
au procédé (ligature totale du cordon) que M. Reali (Gaz. méd., n° 27, 1864) a employé à l’exemple de Maunoir. Il consiste à saisir profondément de la main gauche le cordon spermatique entre le pole, l'index et le médius, à le soulever de manière à le rendre saillant et à tendre la peau où l'incision doit être faite; celle-ci (de quelques centimètres) est pratiquée le long du doigt indicateur, puis le cordon est mis à découvert et isolé; une fois la tunique d'enveloppe ouverte au moyen de l'aiguille de Deschamps, on passe dessous un fil très-fort avec lequel on étreint rapidement tout le cordon, de manière à intercepter instantanément la circulation du sang et l'influx nerveux. Pratiquée dans trois cas pour des tumeurs dont la nature n'est pas malheureusement spécifiée, cette opération en a déterminé l'atrophie; deux malades guérirent et le troisième mourut. 6. Les méthodes précédentes ont pour but d'éviter ou du moins de retarder la castration qui, en effet, nous paraît une opération grave, malgré l'affirmation de M. Chassaignac, qui dit qu'avec l'écraseur linéaire elle n'a jamais été suivie d'accidents entre ses mains. Sur neuf opérations de ce genre pratiquées par M. Verneuil (Soc. de chirur., sept. 1866) il y a eu deux morts : une par hémorrhagie, phlegmon et résorption purulente, l'autre par tétanos au treizième jour ; dans deux autres cas, la mort a été imminente. Or, l'une des causes principales du danger de la castration est la ligature en masse du cordon. Non-seulement ce procédé, en étreignant tous les nombreux filets qui concourent à sa formation, expose aux accidents tétaniques, mais encore il n'est pas toujours un moyen hémostatique infaillible. Quelle que soit la force que l'on mette à serrer tous les éléments du cordon, le lien se relâche peu à peu au bout de quelque temps, et l'hémorrhagie a tendance à se produire par les vaisseaux centraux qui ont échappé à l'action du fil et souvent par l'artère spermatique elle-même. M. Lannelongue a renoncé à la ligature en masse, depuis qu'il a observé à la suite de cette méthode trois faits d'hémorrhagie, dont l'un
il y a eu deux morts : une par hémorrhagie, phlegmon et résorption purulente, l'autre par tétanos au treizième jour ; dans deux autres cas, la mort a été imminente. Or, l'une des causes principales du danger de la castration est la ligature en masse du cordon. Non-seulement ce procédé, en étreignant tous les nombreux filets qui concourent à sa formation, expose aux accidents tétaniques, mais encore il n'est pas toujours un moyen hémostatique infaillible. Quelle que soit la force que l'on mette à serrer tous les éléments du cordon, le lien se relâche peu à peu au bout de quelque temps, et l'hémorrhagie a tendance à se produire par les vaisseaux centraux qui ont échappé à l'action du fil et souvent par l'artère spermatique elle-même. M. Lannelongue a renoncé à la ligature en masse, depuis qu'il a observé à la suite de cette méthode trois faits d'hémorrhagie, dont l'un s'est terminé par la mort. Dans ce dernier cas (service de M. Denonvilliers, 1865), il s'agissait d'un myome du testicule; une double ligature, faite avec un fil très-fort, fut apposée solidement sur le cordon spermatique que l'on coupa dans l'intervalle. Dans le courant de la journée, une hémorrhagie se déclara, se répéta les jours suivants, et le malade finit par succomber. Dans un autre exemple de castration, pour une suppuration prolongée avec fonte du testicule, pratiquée par le même chirurgien dans une maison de santé, l'hémorrhagie qui provenait non-seulement du cordon, mais de la plaie du scrotum, ne fut arrêtée qu'à grand'peine. En un mot, la ligature isolée de chacun des vaisseaux du cordon est plus sûre et n'est pas beaucoup plus difficile; aussi bon nombre de chirurgiens la préfèrent-ils aujourd'hui, avec beaucoup de raison. Nous venons de voir à Lariboisière un homme qui avait subi la castration (côté droit) pour un encéphaloïde à marche rapide, et chez lequel M. Tillaux, peu partisan également de la ligature en masse du cordon, a mis en usage un moyen intermédiaire aux deux précédents. Il a commencé par diviser le cordon en quatre parties égales avec l'instrument tranchant, et a appliqué un fil
se répéta les jours suivants, et le malade finit par succomber. Dans un autre exemple de castration, pour une suppuration prolongée avec fonte du testicule, pratiquée par le même chirurgien dans une maison de santé, l'hémorrhagie qui provenait non-seulement du cordon, mais de la plaie du scrotum, ne fut arrêtée qu'à grand'peine. En un mot, la ligature isolée de chacun des vaisseaux du cordon est plus sûre et n'est pas beaucoup plus difficile; aussi bon nombre de chirurgiens la préfèrent-ils aujourd'hui, avec beaucoup de raison. Nous venons de voir à Lariboisière un homme qui avait subi la castration (côté droit) pour un encéphaloïde à marche rapide, et chez lequel M. Tillaux, peu partisan également de la ligature en masse du cordon, a mis en usage un moyen intermédiaire aux deux précédents. Il a commencé par diviser le cordon en quatre parties égales avec l'instrument tranchant, et a appliqué un fil solide sur chacun de ces faisceaux. Cette méthode, qui est très simple et qui met plus sûrement les malades à l'abri des hémorrhagies consécutives que la ligature en masse, a l'inconvénient de comprendre comme cette dernière, dans l'anse de chacun des fils, les filets nerveux de la masse funiculaire. (Union Méd.) Dr GILLETTE. LA COCCYODYNIE, par M. le docteur GILLETTE. Cette affection a été mentionnée pour la première fois par Simpson (d'Edimbourg), en 1859. Bryant, Godfrey, Warren en ont aussi rapporté des exemples. On n'est pas fixé sur le siège anatomique de la maladie; on suppose que ce sont les tissus fibreux péri-coccygiens, ou l'articulation sacro-coccygienne, parce que la douleur s'éveille, devient vive et s'exaspère dans les divers ébranlements communiqués à l'articulation, comme dans la station assise, la pression de la main, le passage d'un bol fécal dur; les contractions des faisceaux du grand fessier pendant une marche prolongée et forcée, celles du sphincter ou des muscles ischio-coccygiens. L'auteur rapporte le développement de la coccydynie à trois causes principales : les traumatismes, l'accouchement, le rhumatisme. 1° Les coups, la chute sur le bord d'une marche d'escalier, la chute de cheval, agissent d'une façon mécanique, en déterminant une distension, avec ou
Méd.) Dr GILLETTE. LA COCCYODYNIE, par M. le docteur GILLETTE. Cette affection a été mentionnée pour la première fois par Simpson (d'Edimbourg), en 1859. Bryant, Godfrey, Warren en ont aussi rapporté des exemples. On n'est pas fixé sur le siège anatomique de la maladie; on suppose que ce sont les tissus fibreux péri-coccygiens, ou l'articulation sacro-coccygienne, parce que la douleur s'éveille, devient vive et s'exaspère dans les divers ébranlements communiqués à l'articulation, comme dans la station assise, la pression de la main, le passage d'un bol fécal dur; les contractions des faisceaux du grand fessier pendant une marche prolongée et forcée, celles du sphincter ou des muscles ischio-coccygiens. L'auteur rapporte le développement de la coccydynie à trois causes principales : les traumatismes, l'accouchement, le rhumatisme. 1° Les coups, la chute sur le bord d'une marche d'escalier, la chute de cheval, agissent d'une façon mécanique, en déterminant une distension, avec ou sans rupture, des ligaments coccygiens, une entorse et peut-être un déplacement momentané des surfaces sacrococcygiennes, s'accompagné de douleurs persistantes dues probablement à un certain degré d'arthrite; 2° L'accouchement agit de la même façon : la tête fœtale, en s'engageant au niveau du détroit inférieur, repousse violemment le coccyx en arrière; 3° Les douleurs surviennent parfois spontanément, chez des personnes névralgiques et qui sont sous la dépendance de la diathèse rhumatismale. Les opérations chirurgicales faites sur l'anus prédisposent au développement de l'affection. Les symptômes sont : des douleurs péri-anales ou péricoccygiennes, très-vives lors du passage d'un bol fécal dur nécessitant des efforts prononcés de défécation; très-vives aussi dans la station assise, ce qui force le sujet de se pencher en avant et à mettre les mains sous le siège pour empêcher le périnée de porter sur la région coccygienne. Ces douleurs sont peu marquées pendant la marche; elles se réveillent la nuit, pendant le décubitus dorsal. L'examen extérieur ne décèle aucune lésion appréciable; on ne trouve, en introduisant le doigt dans l'anus, ni contraction du sphincter, ni fissure, ni hémorragie. L'unique symptôme est une douleur vive siégeant sur le coccyx et sur les parties latérales, ayant son maximum d'intensité à la
3° Les douleurs surviennent parfois spontanément, chez des personnes névralgiques et qui sont sous la dépendance de la diathèse rhumatismale. Les opérations chirurgicales faites sur l'anus prédisposent au développement de l'affection. Les symptômes sont : des douleurs péri-anales ou péricoccygiennes, très-vives lors du passage d'un bol fécal dur nécessitant des efforts prononcés de défécation; très-vives aussi dans la station assise, ce qui force le sujet de se pencher en avant et à mettre les mains sous le siège pour empêcher le périnée de porter sur la région coccygienne. Ces douleurs sont peu marquées pendant la marche; elles se réveillent la nuit, pendant le décubitus dorsal. L'examen extérieur ne décèle aucune lésion appréciable; on ne trouve, en introduisant le doigt dans l'anus, ni contraction du sphincter, ni fissure, ni hémorragie. L'unique symptôme est une douleur vive siégeant sur le coccyx et sur les parties latérales, ayant son maximum d'intensité à la base de cet os, au niveau de l'articulation sacro-coccygienne, où la pression détermine des souffrances aiguës dès qu'on fait jouer l'articulation, en rapprochant la pointe du coccyx de l'orifice anal. La thérapeutique est obscure : Simpson a préconisé, pour faire disparaître l'ébranlement continu auquel est soumis le coccyx, la section sous-cutanée, au niveau de l'articulation sacro-coccygienne, des larges feuillets aponévrotiques qui se confondent sur le sacrum avec ceux du grand fessier. Kidd a eu recours, dans un cas rebelle, à l'opération suivante : après anesthésie locale de la région, un ténotome, long et étroit, est introduit à plat sous la peau de la pointe du coccyx, du côté droit, au-dessus du point le plus sensible à la pression. Tournant alors le tranchant, de façon à couper d'arrière en avant, en rasant l'os, tous les tissus sont divisés de ce côté. Puis, contournant la pointe de l'os, toutes les fibres qui s'y insèrent sont séparées, ainsi que les tissus du côté gauche. Quelques gouttes de sang s'écoulent; mais il se produit un épanchement assez considérable, suivi de gonflement et d'induration. Ce fut la seule complication de cette opération, qui fit disparaître de suite et complètement les douleurs. On a aussi employé
sous-cutanée, au niveau de l'articulation sacro-coccygienne, des larges feuillets aponévrotiques qui se confondent sur le sacrum avec ceux du grand fessier. Kidd a eu recours, dans un cas rebelle, à l'opération suivante : après anesthésie locale de la région, un ténotome, long et étroit, est introduit à plat sous la peau de la pointe du coccyx, du côté droit, au-dessus du point le plus sensible à la pression. Tournant alors le tranchant, de façon à couper d'arrière en avant, en rasant l'os, tous les tissus sont divisés de ce côté. Puis, contournant la pointe de l'os, toutes les fibres qui s'y insèrent sont séparées, ainsi que les tissus du côté gauche. Quelques gouttes de sang s'écoulent; mais il se produit un épanchement assez considérable, suivi de gonflement et d'induration. Ce fut la seule complication de cette opération, qui fit disparaître de suite et complètement les douleurs. On a aussi employé les antiphlogistiques, les bains, les injections, etc. Gillette conseille, comme traitement rationnel, mais plus palliatif que curatif, celui qui a pour but de diminuer les causes qui ramènent les douleurs : le repos, l'absence de toute pression sur le coccyx, pendant la station assise, au moyen d'un coussin en caoutchouc vulcanisé, en forme de fer à cheval, c'est-à-dire échancré à sa partie postérieure. On conseille aussi des onctions narcotiques, des vésicatoires. Si ces moyens échouent, on emploie la cautérisation ponctuée, au niveau des points les plus douloureux de la région. (Journal d'ophtalmique et de chirurgie.) LA PARALYSIE DU NERF SYMPATHIQUE CERVICAL; par William NICATI. Voilà un travail qu'il faut lire tout au long, et qui ouvre une foule d'horizons. Il n'y a pas encore bien longtemps, on se contentait de déclarer que le grand sympathique est le nerf de la vie organique. Aujourd'hui, on est plus difficile ; on a non-seulement poursuivi anatomiquement le nerf dans ses plus délicates ramifications et anastomoses, mais encore dans ses manifestations physiologiques et pathologiques, et l'on est parvenu à rattacher à son action, soit normale, soit morbide, un grand nombre d'expressions dont on ne s'expliquait pas la nature ni la source. M. Nicati, élève
vulcanisé, en forme de fer à cheval, c'est-à-dire échancré à sa partie postérieure. On conseille aussi des onctions narcotiques, des vésicatoires. Si ces moyens échouent, on emploie la cautérisation ponctuée, au niveau des points les plus douloureux de la région. (Journal d'ophtalmique et de chirurgie.) LA PARALYSIE DU NERF SYMPATHIQUE CERVICAL; par William NICATI. Voilà un travail qu'il faut lire tout au long, et qui ouvre une foule d'horizons. Il n'y a pas encore bien longtemps, on se contentait de déclarer que le grand sympathique est le nerf de la vie organique. Aujourd'hui, on est plus difficile ; on a non-seulement poursuivi anatomiquement le nerf dans ses plus délicates ramifications et anastomoses, mais encore dans ses manifestations physiologiques et pathologiques, et l'on est parvenu à rattacher à son action, soit normale, soit morbide, un grand nombre d'expressions dont on ne s'expliquait pas la nature ni la source. M. Nicati, élève du professeur Horner, de l'Université de Zurich, vient de donner son contingent dans l'histoire pathologique du sympathique, ou au moins du sympathique limité à son parcours cervical. D'après notre auteur, la paralysie du nerf sympathique cervical serait une affection très-fréquente, quoiqu'elle passât généralement inaperçue à cause de son innocence habituelle. « Que l'on soit attentif à un léger abaissement de la paupière, accompagné du rétrécissement de la pupille, ainsi qu'à la coloration et à la transpiration du visage, et chacun trouvera l'occasion de l'observer maintes fois. » Il paraît que ce qu'on a appelé, dès le dix-septième siècle, hyperidrosis, ephidrosis facial latéral, anidrosis, n'était pas autre chose qu'une paralysie du nerf sympathique, entrevue ensuite, constatée par Astley Cooper, Willebrandt, Gairdner, Oyle, Brown-Sequard, Schneevogt, Voisin, Romberg, Remak, Duchesne, Rendu, Nitzel-Nadel, Dufour, Seeligmüller, Panas, Verneuil, L. Perroud, Poiteau et d'autres. M. Nicati distingue trois périodes dans la paralysie du sympathique. 1° Une période des prodromes ou d'irritation, dont les symptômes sont pareils à ceux que produit l'irritation artificielle du sympathique cervical chez les animaux. Exemple type : Une jeune personne avait un goitre du lobe droit de la glande thyroïde. Sur ce même côté, on constate : une dilatation considérable de la