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Croix-Rousse, en septembre 1873. À l'âge de douze ans, quelques mois après la première menstruation, cette jeune fille, qui souffrait déjà depuis quelque temps en allant à la selle, remarqua une masse volumineuse qui sortait pendant les efforts de défécation. Depuis, à chaque nouvelle selle, les excréments étaient plus ou moins ensanglantés, la tumeur faisait hernie, mais rentrait spontanément. Plus tard elle devint plus volumineuse, et il fallut la réduire avec la main. La douleur et la quantité de sang perdu ont augmenté progressivement. Sous cette influence, la menstruation devint très-irrégulière, la malade restait de deux à dix mois sans règles. À son entrée elle présente les attributs d'une bonne constitution, mais les symptômes de l'anémie profonde des hémorroïdaires. La tumeur qui fait saillie à travers l'anus par les efforts de défécation présente le volume du poing. Ce n'est qu'en essuyant les mucosités et les caillots qui la recouvrent qu'on la voit constituée par la muqueuse rectale en prolapsus, sur les quatre cinquièmes postérieurs de la circonférence des intestins. Cette muqueuse est couverte de tumeurs variant du volume d'une petite noix à celui d'une lentille. Les plus grosses sont piriformes, pédiculées, molles, recouvertes d'une couche muqueuse continue, mais saignant facilement; leur pédicule est très-mince, et il se sectionne facilement par un fil à ligature. Les plus petites sont d'autant plus sessiles qu'elles sont moins développées, et c'est impossible de découvrir un point de la muqueuse qui ne présente des mamelons correspondant au premier stade de développement. Les tumeurs pédiculées sont au nombre de vingt au moins, les autres sont bien plus nombreuses. Deux doigts introduits dans le rectum sentent que la muqueuse de l'intestin a subi la même dégénérescence. Les tumeurs sont plus nombreuses à la paroi postérieure qu'à la paroi antérieure. Dans une première séance opératoire, voulant avant tout éviter une hémorrhagie qui aurait pu être grave dans l'état d'anémie de la malade, je fis, après anesthésie, la ligature de la totalité du prolapsus en en divisant la base en cinq pédicules par autant d'anses de fil. J'excisai la plus grande partie de la tumeur, et je laissai se
leur pédicule est très-mince, et il se sectionne facilement par un fil à ligature. Les plus petites sont d'autant plus sessiles qu'elles sont moins développées, et c'est impossible de découvrir un point de la muqueuse qui ne présente des mamelons correspondant au premier stade de développement. Les tumeurs pédiculées sont au nombre de vingt au moins, les autres sont bien plus nombreuses. Deux doigts introduits dans le rectum sentent que la muqueuse de l'intestin a subi la même dégénérescence. Les tumeurs sont plus nombreuses à la paroi postérieure qu'à la paroi antérieure. Dans une première séance opératoire, voulant avant tout éviter une hémorrhagie qui aurait pu être grave dans l'état d'anémie de la malade, je fis, après anesthésie, la ligature de la totalité du prolapsus en en divisant la base en cinq pédicules par autant d'anses de fil. J'excisai la plus grande partie de la tumeur, et je laissai se réduire les ligatures. Les douleurs ne furent pas très-vives et ne durèrent que jusqu'au soir. On fit des lavements détersifs et désinfectants dans le rectum les jours suivants, et la malade, avec l'aide du fer et d'un bon régime, revint rapidement à un état général tel que, six semaines après la première opération, ayant remarqué que l'arrachement d'un polype ne donnait pas lieu à une hémorrhagie tenace, je l'endormis à nouveau, et j'arrachais avec les doigts ou des pinces à polypes tous ceux que je pus atteindre au-dessus de la bride saillante que laissait, à la face postérieure du rectum, trois centimètres au-dessus du sphincter, la ligature du prolapsus. L'hémorrhagie fut modérée et s'arrêta rapidement sous l'influence d'un lavement avec de l'eau de Pagliari. Elle quitta l'hôpital trois semaines après, n'ayant plus de douleurs, ne faisant plus de sang, mais présentant au toucher quelques petites tumeurs sessiles, et un aspect mamelonné de la muqueuse qui faisait prévoir une prompte récidive. En avril 1874, elle rentre dans le service et j'arrache encore tout ce que je puis saisir. Enhardi par l'innocuité des premières opérations, je déchire avec les ongles les tumeurs sessiles que je puis sentir. Suite simple. A cette époque
la première opération, ayant remarqué que l'arrachement d'un polype ne donnait pas lieu à une hémorrhagie tenace, je l'endormis à nouveau, et j'arrachais avec les doigts ou des pinces à polypes tous ceux que je pus atteindre au-dessus de la bride saillante que laissait, à la face postérieure du rectum, trois centimètres au-dessus du sphincter, la ligature du prolapsus. L'hémorrhagie fut modérée et s'arrêta rapidement sous l'influence d'un lavement avec de l'eau de Pagliari. Elle quitta l'hôpital trois semaines après, n'ayant plus de douleurs, ne faisant plus de sang, mais présentant au toucher quelques petites tumeurs sessiles, et un aspect mamelonné de la muqueuse qui faisait prévoir une prompte récidive. En avril 1874, elle rentre dans le service et j'arrache encore tout ce que je puis saisir. Enhardi par l'innocuité des premières opérations, je déchire avec les ongles les tumeurs sessiles que je puis sentir. Suite simple. A cette époque encore on ne pouvait pas atteindre, en introduisant quatre doigts et le métacarpe dans l'anus, la limite supérieure de la dégénérescence. La bride succédant à l'excision faisait toujours une saillie très-sensible, mais nullement gênante pour les fonctions. Quelques douleurs et quelques pertes légères de sang ramènent la malade en novembre 1874. Cette fois, on atteint avec deux doigts dans la partie la plus profonde du rectum une muqueuse lisse ne présentant ni polypes, ni mamelons. Il faut connaître l'existence de la cicatrice consécutive à la ligature pour en retrouver les traces. Après anesthésie, j'enlève quelques tumeurs pédiculées, je broie et j'amène par raclage avec les ongles toutes les tumeurs sessiles. Suites très-simples. Lorsque la malade part dix jours après, on sent bien quelques petites surfaces mamelonnées, mais l'état de la muqueuse rectale n'est plus le même qu'à ses précédentes sorties. De même à son entrée, on pouvait constater que le développement des masses morbides était arrêté, et c'est par curiosité plutôt que par prudence que j'ai engagé la malade à revenir dans un an. Les tumeurs étaient constituées, pour la majeure partie de leur tissu, par des glandes tubulées du rectum, qui avaient pris un développement excessif, comme dans la
1874. Cette fois, on atteint avec deux doigts dans la partie la plus profonde du rectum une muqueuse lisse ne présentant ni polypes, ni mamelons. Il faut connaître l'existence de la cicatrice consécutive à la ligature pour en retrouver les traces. Après anesthésie, j'enlève quelques tumeurs pédiculées, je broie et j'amène par raclage avec les ongles toutes les tumeurs sessiles. Suites très-simples. Lorsque la malade part dix jours après, on sent bien quelques petites surfaces mamelonnées, mais l'état de la muqueuse rectale n'est plus le même qu'à ses précédentes sorties. De même à son entrée, on pouvait constater que le développement des masses morbides était arrêté, et c'est par curiosité plutôt que par prudence que j'ai engagé la malade à revenir dans un an. Les tumeurs étaient constituées, pour la majeure partie de leur tissu, par des glandes tubulées du rectum, qui avaient pris un développement excessif, comme dans la très-grande majorité des polypes isolés du rectum. Ce qu'il y avait d'intéressant à constater, et ce que j'ai pu faire sur le lambeau de muqueuse excisé après la ligature, c'est le développement initial de ces polypes. En faisant une coupe sur les plus fins bourgeonnements de la muqueuse, on s'assurait que l'élément glandulaire (la glande en tube) était bien le premier atteint par l'irritation formative, que secondairement le tissu conjonctif ou adénoïde périglandulaire se mettait à proliférer et à s'hypertrophier, mais que, néanmoins, le polype glandulaire du rectum méritait bien, dans une classification histologique rigoureuse, le nom d'adénome. Voilà pour la nature des tumeurs. Quant à celle de l'affection, il est impossible d'en déterminer les caractères et le genre d'après deux observations. On ne peut lui imposer le nom de rectite polypeuse et le rapprocher de la colite polypeuse décrite par Lebert (Traité d'anatomie pathologique, tome II), encore moins de ces polypes kystiques du colon, par Virchow (Traité des tumeurs, 1); il n'y a rien d'inflammatoire ni dans le processus actuel ni dans l'étiologie. Mais au point de vue clinique, ne serait-il pas permis, en présence de la non-repulpacke des tumeurs une fois que la malade a eu atteint les
que l'élément glandulaire (la glande en tube) était bien le premier atteint par l'irritation formative, que secondairement le tissu conjonctif ou adénoïde périglandulaire se mettait à proliférer et à s'hypertrophier, mais que, néanmoins, le polype glandulaire du rectum méritait bien, dans une classification histologique rigoureuse, le nom d'adénome. Voilà pour la nature des tumeurs. Quant à celle de l'affection, il est impossible d'en déterminer les caractères et le genre d'après deux observations. On ne peut lui imposer le nom de rectite polypeuse et le rapprocher de la colite polypeuse décrite par Lebert (Traité d'anatomie pathologique, tome II), encore moins de ces polypes kystiques du colon, par Virchow (Traité des tumeurs, 1); il n'y a rien d'inflammatoire ni dans le processus actuel ni dans l'étiologie. Mais au point de vue clinique, ne serait-il pas permis, en présence de la non-repulpacke des tumeurs une fois que la malade a eu atteint les limites de l'adolescence, de prévoir qu'elle pourra être rangée dans le groupe des maladies de l'adolescence, si bien déterminé par M. Gosselin, à côté des polypes fibreux nasopharyngiens? Le traitement suivi n'a été que peu à peu employé dans toute sa rigueur. Aurait-il la même innocuité, dans tous les cas, au point de vue de l'hémorrhagie et des inflammations consécutives? Il sera sans doute prudent, dans un cas analogue, de tâter la susceptibilité de l'organe et de l'individu, et de ne pas employer d'emblée le broiement et le raclage. Richet a employé l'arrachement et la cautérisation du pédicule à l'aide du fer rouge porté dans le rectum à travers un spéculum en buis. Cette opération, qu'il dit avoir été longue et laborieuse dans son cas, aurait été impossible dans le mien par le nombre et la sessilité des tumeurs. Enfin, il y a lieu de remarquer que j'ai pu exciser les quatre cinquièmes de la circonférence du rectum en prolapsus, sans amener de rétrécissement permanent, et aussi ce fait que l'ablation des tumeurs pédiculées ou sessiles paraît avoir eu pour effet de faire descendre la muqueuse de l'iliaque pour remplacer celle du rectum détruite par la néoplasme. (Lyon méd.) CYSTITE
au point de vue de l'hémorrhagie et des inflammations consécutives? Il sera sans doute prudent, dans un cas analogue, de tâter la susceptibilité de l'organe et de l'individu, et de ne pas employer d'emblée le broiement et le raclage. Richet a employé l'arrachement et la cautérisation du pédicule à l'aide du fer rouge porté dans le rectum à travers un spéculum en buis. Cette opération, qu'il dit avoir été longue et laborieuse dans son cas, aurait été impossible dans le mien par le nombre et la sessilité des tumeurs. Enfin, il y a lieu de remarquer que j'ai pu exciser les quatre cinquièmes de la circonférence du rectum en prolapsus, sans amener de rétrécissement permanent, et aussi ce fait que l'ablation des tumeurs pédiculées ou sessiles paraît avoir eu pour effet de faire descendre la muqueuse de l'iliaque pour remplacer celle du rectum détruite par la néoplasme. (Lyon méd.) CYSTITE BLENNORRHAGIQUE; RÉTENTION D'URINE; PONCTION CAPILLAIRE DE LA VESSIE. Par M. GAILLETON, chirurgien en chef des Chazelles. Notre collègue M. Fochier, chirurgien en chef désigné de la Charité, a lu dans une des dernières séances de la Société des sciences médicales un travail très-instructif sur les indications de la ponction de la vessie; je viens aujourd'hui vous relater une observation qui prouve l'utilité de cette opération et son innocuité. OBSERVATION. — X..., âgé de 21 ans, ouvrier typographe, constitution bonne, tempérament lymphatique-sanguin, a eu en 1873 une blennorrhagie qui a persisté pendant assez longtemps et qui, suivant le dire du malade, aurait fini par disparaître au bout de quelques mois. Le malade a simplement suivi les conseils d'un pharmacien, et, interrogé sur la persistance d'une goutte dans le canal, il ne répond pas avec toute la netteté qui impliquerait une guérison complète. Quoi qu'il en soit, vers les derniers jours de décembre, après quelques excès de boissons, il eut des rapports avec une femme suspecte. Un écoulement abondant se manifesta. Le 26 et le 27 décembre 4874, le malade but de la tisane, et le 27 au soir il fit, suivant le conseil d'un pharmacien, une première injection avec un liquide
la vessie; je viens aujourd'hui vous relater une observation qui prouve l'utilité de cette opération et son innocuité. OBSERVATION. — X..., âgé de 21 ans, ouvrier typographe, constitution bonne, tempérament lymphatique-sanguin, a eu en 1873 une blennorrhagie qui a persisté pendant assez longtemps et qui, suivant le dire du malade, aurait fini par disparaître au bout de quelques mois. Le malade a simplement suivi les conseils d'un pharmacien, et, interrogé sur la persistance d'une goutte dans le canal, il ne répond pas avec toute la netteté qui impliquerait une guérison complète. Quoi qu'il en soit, vers les derniers jours de décembre, après quelques excès de boissons, il eut des rapports avec une femme suspecte. Un écoulement abondant se manifesta. Le 26 et le 27 décembre 4874, le malade but de la tisane, et le 27 au soir il fit, suivant le conseil d'un pharmacien, une première injection avec un liquide coloré, probablement une solution de sulfate de zinc et de tannin. Une douleur assez vive suivit l'injection, et le malade, croyant la faire disparaître, fit dans la nuit et le lendemain matin deux nouvelles injections avec une seringue complètement pleine et avec une certaine force. Les envies d'uriner, qui étaient déjà fréquentes, s'accusèrent de plus en plus et s'accompagnaient de tenesme et de douleur vive. Le lundi matin, le malade ne pissait plus que du sang par goutte à goutte, et à partir de midi les envies d'uriner étaient incessantes sans que le malade pût les satisfaire. Depuis douze heures, un quart de verre d'urine au plus avait été rendu. Je fus appelé à deux heures et trouvai le malade en proie à des angoisses inexprimables, le ventre ballonné, tendu, extrêmement douloureux, la face grippée, le pouls plein, dur, 120 pulsations. Cathétérisme impossible. Je prescris un bain de trois heures et au sortir du bain une application de quinze sangsues au périnée, en même temps que l'application de glace au périnée et dans le rectum. Ces moyens furent employés pendant cinq heures sans aucun succès. Le bain fut mal supporté, et après une heure et demie on le remplaça par
déjà fréquentes, s'accusèrent de plus en plus et s'accompagnaient de tenesme et de douleur vive. Le lundi matin, le malade ne pissait plus que du sang par goutte à goutte, et à partir de midi les envies d'uriner étaient incessantes sans que le malade pût les satisfaire. Depuis douze heures, un quart de verre d'urine au plus avait été rendu. Je fus appelé à deux heures et trouvai le malade en proie à des angoisses inexprimables, le ventre ballonné, tendu, extrêmement douloureux, la face grippée, le pouls plein, dur, 120 pulsations. Cathétérisme impossible. Je prescris un bain de trois heures et au sortir du bain une application de quinze sangsues au périnée, en même temps que l'application de glace au périnée et dans le rectum. Ces moyens furent employés pendant cinq heures sans aucun succès. Le bain fut mal supporté, et après une heure et demie on le remplaça par le bain de siège. Les sangsues donnaient un écoulement de sang considérable, et la glace fut appliquée très imparfaitement, je ne pus la supporter. À sept heures du soir, le ventre était distendu, la vessie remontant à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, les angoisses allaient en augmentant. J'essayai de nouveau d'introduire avec la plus grande douceur une bougie sans pouvoir pénétrer dans la vessie. Je pratiquai alors la ponction de la vessie à deux centimètres au-dessus du pubis sur la ligne médiane avec l'aiguille n° 2 de Dieulafoy et retirai le liquide au moyen de cet instrument. Le soulagement fut immédiat, les douleurs disparurent instantanément et le calme le plus parfait succéda à l'agitation et au tenesme. Le liquide retiré de la vessie était limpide, incolore, mais les dernières cuillerées étaient roses, teintes de sang. On recommanda au malade de boire peu; on lui prescrivit 0,50 de poudre de Dower pour exciter la transpiration et on le fit transpirer dans le but de diminuer la quantité d'urine. Les dix premières heures qui suivirent la ponction furent complètement tranquilles et le malade dormit très bien. Vers le matin (29 décembre) quelques envies d'uriner. Cataplasmes, bains de siège. À midi,
de nouveau d'introduire avec la plus grande douceur une bougie sans pouvoir pénétrer dans la vessie. Je pratiquai alors la ponction de la vessie à deux centimètres au-dessus du pubis sur la ligne médiane avec l'aiguille n° 2 de Dieulafoy et retirai le liquide au moyen de cet instrument. Le soulagement fut immédiat, les douleurs disparurent instantanément et le calme le plus parfait succéda à l'agitation et au tenesme. Le liquide retiré de la vessie était limpide, incolore, mais les dernières cuillerées étaient roses, teintes de sang. On recommanda au malade de boire peu; on lui prescrivit 0,50 de poudre de Dower pour exciter la transpiration et on le fit transpirer dans le but de diminuer la quantité d'urine. Les dix premières heures qui suivirent la ponction furent complètement tranquilles et le malade dormit très bien. Vers le matin (29 décembre) quelques envies d'uriner. Cataplasmes, bains de siège. À midi, le tenesme reparaît. Une nouvelle ponction est faite à un centimètre de la première, et le liquide extrait avec l'instrument de Potain plus facile à manœuvrer que la pompe de Dieulafoy. L'opération est suivie des mêmes résultats que la précédente. Le 30 au matin, nouvelle ponction; le 31, quatrième ponction. On continue les bains, les cataplasmes et l'application de la glace. Dans la nuit du 31, le malade urine facilement et la miction, à partir de ce moment, paraît régulière et se fait sans douleur. Le tenesme, les envies fréquentes d'uriner ont disparu complètement. En examinant les détails de cette observation, on remarque quelques points qui méritent de fixer l'attention. C'est d'abord l'innocuité absolue de l'opération. Le malade n'a éprouvé aucune douleur, aucun symptôme qui puisse se rapporter à la petite piqûre de l'aiguille; il n'y a jamais eu la moindre crainte d'une inflammation traumatique. Un autre fait remarquable est celui de la cessation immédiate des symptômes après l'évacuation de l'urine. Le tenesme, les douleurs, le pigement de sang s'arrêtent, pour ainsi dire, instantanément. Si les symptômes reparaissent, considérablement amoindris d'ailleurs, c'est après dix à douze heures, au moment où la vessie commence de nouveau à se remplir. Enfin, je
On continue les bains, les cataplasmes et l'application de la glace. Dans la nuit du 31, le malade urine facilement et la miction, à partir de ce moment, paraît régulière et se fait sans douleur. Le tenesme, les envies fréquentes d'uriner ont disparu complètement. En examinant les détails de cette observation, on remarque quelques points qui méritent de fixer l'attention. C'est d'abord l'innocuité absolue de l'opération. Le malade n'a éprouvé aucune douleur, aucun symptôme qui puisse se rapporter à la petite piqûre de l'aiguille; il n'y a jamais eu la moindre crainte d'une inflammation traumatique. Un autre fait remarquable est celui de la cessation immédiate des symptômes après l'évacuation de l'urine. Le tenesme, les douleurs, le pigement de sang s'arrêtent, pour ainsi dire, instantanément. Si les symptômes reparaissent, considérablement amoindris d'ailleurs, c'est après dix à douze heures, au moment où la vessie commence de nouveau à se remplir. Enfin, je signalerai ce fait particulier de la disparition des symptômes de la cystite, lorsque le sujet a pu uriner. L'écoulement a considérablement diminué; il ne donne lieu à aucun autre phénomène. Quant à la nature de l'affection, elle est facile à établir. Il n'est pas douteux que le canal violemment enflammé par une injection irritante n'ait été le siège d'un inflammation profonde qui s'est propagée au col de la vessie. La cystite est démontrée par le tenesme continu, les envies incessantes d'uriner, le pigement de sang, les douleurs profondes au périnée et au bas-ventre. Le toucher rectal n'indiquant aucune tuméfaction de la prostate, on peut admettre que ce n'est pas à une prostatite aiguë qu'on doit rapporter les accidents. Un point plus difficile à établir est celui de la présence ou de l'absence d'un rétrécissement antérieur; la persistance d'un écoulement ancien indiquerait-elle un rétrécissement du canal? Il n'a pas été possible de résoudre cette question, en raison des circonstances particulières dans lesquelles on a pratiqué infructueusement le cathétérisme. Enfin, si d'un fait isolé il est permis de déduire quelques considérations générales je conclurai par les propositions suivantes : 1° La ponction capillaire de la vessie est une opération inoffensive; elle ne
par une injection irritante n'ait été le siège d'un inflammation profonde qui s'est propagée au col de la vessie. La cystite est démontrée par le tenesme continu, les envies incessantes d'uriner, le pigement de sang, les douleurs profondes au périnée et au bas-ventre. Le toucher rectal n'indiquant aucune tuméfaction de la prostate, on peut admettre que ce n'est pas à une prostatite aiguë qu'on doit rapporter les accidents. Un point plus difficile à établir est celui de la présence ou de l'absence d'un rétrécissement antérieur; la persistance d'un écoulement ancien indiquerait-elle un rétrécissement du canal? Il n'a pas été possible de résoudre cette question, en raison des circonstances particulières dans lesquelles on a pratiqué infructueusement le cathétérisme. Enfin, si d'un fait isolé il est permis de déduire quelques considérations générales je conclurai par les propositions suivantes : 1° La ponction capillaire de la vessie est une opération inoffensive; elle ne peut, au point de vue de la gravité, être comparée à celle de la ponction avec le trocart ordinaire; 2° Dans les inflammations aiguës du canal, et particulièrement dans la cystite, lorsque le cathétérisme est impossible ou lorsque l'introduction de la sonde ne peut s'accomplir qu'après de longs tâtonnements ou en faisant subir au malade de violentes douleurs, il est moins dangereux de ponctionner la vessie que de manœuvrer dans un canal ainsi enflammé; 3° La ponction de la vessie, en arrêtant pendant un certain temps le cours de l'urine dans le canal de l'urèthre, facilite singulièrement la résolution de l'inflammation et peut être considérée comme un moyen curatif d'une réelle importance. La mauvaise conformation d'un mamelon que l'enfant ne peut saisir, des crevasses du sein occasionnant des douleurs si vives, que la mère évite de faire téter l'enfant de ce côté, une indisposition de l'enfant qui refuse de prendre le sein, telles sont, le plus souvent, les causes qui déterminent l'engorgement. Dès lors, le sein devient douloureux. Il présente bientôt une élévation de température facilement appréciable au toucher. À la région où siège la douleur, on sent au milieu du tissu glandulaire sain ou à la périphérie, une partie