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d'objections sérieuses. Elle est extrêmement douloureuse, et quelque rapidement qu'elle soit pratiquée, comme elle est nécessairement précédée de l'introduction des doigts dans l'anus irrité, convulsé et sensible au dernier degré, il en résulte que la manœuvre nécessite une certaine durée, et que la douleur provoquée est assez longue pour être insupportable. Aussi est-on obligé d'accorder au patient le bénéfice de l'anesthésie, et l'emploi du chloroforme est classiquement indiqué, journellement pratiqué dans ce mode de traitement. N'est-ce pas là, dès lors, une véritable contradiction ? Et cette manœuvre, si facile, si peu grave par elle-même, n'acquiert-elle pas un véritable degré de complication, si l'on ne peut l'exécuter sans recourir au chloroforme, avec tous ses inconvénients et même ses dangers? Certes, lorsqu'il s'agit d'une opération un peu sérieuse, où l'insensibilité du patient est nécessaire, non seulement pour lui éviter une souffrance inutile et prolongée, mais aussi pour obtenir son immobilité, les avantages de l'anesthésie sont assez reconnus, et ses accidents assez rares pour que le patient le plus prudent n'hésite pas à s'en servir. Mais il est difficilement acceptable que l'écartement un peu brutal d'un anus endolori nécessite plus d'aides et de préparatifs et fasse courir plus de risques que la réduction d'une jambe cassée. Je n'insiste pas sans cause sur cette disproportion entre la lésion et le traitement, et certains faits malheureux ont démontré que l'administration du chloroforme dans la dilatation anale n'est pas toujours inoffensive. En effet, l'état d'érethisme où se trouvent les malades, exaspérés par cette cuisson incessante et insupportable, l'excitabilité toute spéciale du sphincter sur lequel vont porter les manœuvres, rendent l'anesthésie le plus souvent très-longue à obtenir. Si le patient n'est qu'à moitié endormi, il sera réveillé par la première manœuvre pratiquée sur une région depuis si longtemps exaspérée; pour obtenir l'insensibilité absolue, il faut dépenser beaucoup de chloroforme, quelquefois dépasser la dose, et l'année dernière M. le professeur Lefort signalait, devant la Société de chirurgie, un accident mortel survenu, dans ces conditions. Dans plusieurs cas, M. Guyon, lorsqu'il employait le chloroforme, a vu, malgré la plus grande prudence, survenir des états inquiétants, qui nécessitaient, même après
d'une jambe cassée. Je n'insiste pas sans cause sur cette disproportion entre la lésion et le traitement, et certains faits malheureux ont démontré que l'administration du chloroforme dans la dilatation anale n'est pas toujours inoffensive. En effet, l'état d'érethisme où se trouvent les malades, exaspérés par cette cuisson incessante et insupportable, l'excitabilité toute spéciale du sphincter sur lequel vont porter les manœuvres, rendent l'anesthésie le plus souvent très-longue à obtenir. Si le patient n'est qu'à moitié endormi, il sera réveillé par la première manœuvre pratiquée sur une région depuis si longtemps exaspérée; pour obtenir l'insensibilité absolue, il faut dépenser beaucoup de chloroforme, quelquefois dépasser la dose, et l'année dernière M. le professeur Lefort signalait, devant la Société de chirurgie, un accident mortel survenu, dans ces conditions. Dans plusieurs cas, M. Guyon, lorsqu'il employait le chloroforme, a vu, malgré la plus grande prudence, survenir des états inquiétants, qui nécessitaient, même après l'opération, une active surveillance de plusieurs heures. C'est dans le but de remédier à ce grave inconvénient, en réduisant à sa vraie simplicité le traitement de la fissure anale, qu'il a modifié, de la façon que j'indiquerai tout à l'heure, la manœuvre de la dilatation forcée. Je veux auparavant dire quelques mots sur le procédé d'exploration qu'il emploie pour simplifier l'examen du mal de cet examen est, en effet, une cause sérieuse de souffrances; il est donc indiqué de l'abréger le plus possible. M. Guyon arrive à un excellent résultat, en se guidant sur l'un des signes les plus constants de la fissure à l'anus. Lorsque, sans même avoir préalablement écarté l'orifice, on promène le bout du doigt sur la circonférence, cette pression, même indirecte et médiate, détermine, lorsqu'elle est exercée au niveau même de la fissure, et exclusivement en ce point, une douleur vivement ressentie. C'est pourquoi M. Guyon commence son examen par cette recherche du point précis de la douleur : il appuie successivement du bout du doigt sur les quatre points cardinaux de l'orifice anal, et, s'orientant par la localisation même de la souffrance provoquée, il peut dès lors, sans tâtonnements ni manœuvres indécises, en écartant doucement
quelques mots sur le procédé d'exploration qu'il emploie pour simplifier l'examen du mal de cet examen est, en effet, une cause sérieuse de souffrances; il est donc indiqué de l'abréger le plus possible. M. Guyon arrive à un excellent résultat, en se guidant sur l'un des signes les plus constants de la fissure à l'anus. Lorsque, sans même avoir préalablement écarté l'orifice, on promène le bout du doigt sur la circonférence, cette pression, même indirecte et médiate, détermine, lorsqu'elle est exercée au niveau même de la fissure, et exclusivement en ce point, une douleur vivement ressentie. C'est pourquoi M. Guyon commence son examen par cette recherche du point précis de la douleur : il appuie successivement du bout du doigt sur les quatre points cardinaux de l'orifice anal, et, s'orientant par la localisation même de la souffrance provoquée, il peut dès lors, sans tâtonnements ni manœuvres indécises, en écartant doucement les plis de la marge de l'anus au niveau même du point déterminé, découvrir la fissure, et confirmer par la vue le diagnostic. Voici maintenant comment il pratique la dilatation forcée : l'index d'une main, préalablement enduit d'une couche épaisse de cérat, est glissé doucement sur la paroi opposée à la fissure, en la déprimant fortement, de manière à s'y loger sur toute sa longueur comme dans une gouttière. Cette introduction, pratiquée dans ces conditions, n'est nullement douloureuse. Elle s'opère en effet, non par une dilatation prématurée et inutile de l'orifice malade, mais en se creusant pour ainsi dire un chemin aux dépens d'une paroi saine, souple et aussi facile à distendre qu'à l'état normal. Le premier doigt ayant été mis en place par cette première manœuvre, le chirurgien, s'en servant comme d'un conducteur, glisse rapidement sur sa face dorsale le deuxième doigt, et dans le même temps, d'un seul coup, il exécute brusquement, par un mouvement simultané de circumduction des doigts en sens inverse, la deuxième partie de l'opération, qui est la plus douloureuse, mais aussi la plus rapide. La souffrance en ce moment est si courte et est extrême, il est vrai, mais aussi instantanée que celle qu'on
la fissure, en la déprimant fortement, de manière à s'y loger sur toute sa longueur comme dans une gouttière. Cette introduction, pratiquée dans ces conditions, n'est nullement douloureuse. Elle s'opère en effet, non par une dilatation prématurée et inutile de l'orifice malade, mais en se creusant pour ainsi dire un chemin aux dépens d'une paroi saine, souple et aussi facile à distendre qu'à l'état normal. Le premier doigt ayant été mis en place par cette première manœuvre, le chirurgien, s'en servant comme d'un conducteur, glisse rapidement sur sa face dorsale le deuxième doigt, et dans le même temps, d'un seul coup, il exécute brusquement, par un mouvement simultané de circumduction des doigts en sens inverse, la deuxième partie de l'opération, qui est la plus douloureuse, mais aussi la plus rapide. La souffrance en ce moment est si courte et est extrême, il est vrai, mais aussi instantanée que celle qu'on provoque par l'extraction d'une dent : le malade, surpris, n'en a conscience que lorsqu'elle est passée, et n'en conserve plus qu'un sentiment de tension modérée, supportable, qui ne tarde pas à disparaître. Il est évident que, réduite à ces limites, la dilatation forcée ne mérite vraiment plus les honneurs de l'anesthésie. M. Guyon a déjà opéré de cette façon, sans le secours du chloroforme, sur plusieurs malades atteints de fissures à l'anus, et chaque fois avec le meilleur résultat. Nous citerons seulement les deux observations suivantes, que nous avons recueillies, dans une même semaine, à l'hôpital Necker. Première observation. — Un homme, âgé de 33 ans, serrurier, entre à l'hôpital, salle Saint-Jean, n° 24, le 21 janvier dernier, pour y être soigné d'une fissure à l'anus, dont le début apparent remonte à plusieurs mois. Cet homme est hémorrhoïdaire ; quinze jours environ avant son entrée, à la suite d'une constipation assez opiniâtre, ses hémorrhoïdes ont légèrement saigné, et en même temps sa fissure est devenue intolérable. Il n'en souffrait d'abord qu'en allant à la garde-robe ; puis les douleurs sont devenues continuelles ; il n'a jamais fait aucun traitement avant le moment où il est venu consulter; trois jours seulement
l'anesthésie. M. Guyon a déjà opéré de cette façon, sans le secours du chloroforme, sur plusieurs malades atteints de fissures à l'anus, et chaque fois avec le meilleur résultat. Nous citerons seulement les deux observations suivantes, que nous avons recueillies, dans une même semaine, à l'hôpital Necker. Première observation. — Un homme, âgé de 33 ans, serrurier, entre à l'hôpital, salle Saint-Jean, n° 24, le 21 janvier dernier, pour y être soigné d'une fissure à l'anus, dont le début apparent remonte à plusieurs mois. Cet homme est hémorrhoïdaire ; quinze jours environ avant son entrée, à la suite d'une constipation assez opiniâtre, ses hémorrhoïdes ont légèrement saigné, et en même temps sa fissure est devenue intolérable. Il n'en souffrait d'abord qu'en allant à la garde-robe ; puis les douleurs sont devenues continuelles ; il n'a jamais fait aucun traitement avant le moment où il est venu consulter; trois jours seulement avant son entrée, il a fait usage, sur notre indication, d'une pommade astringeante ; il n'en a éprouvé aucun soulagement, et revient demander son admission. L'examen du malade donne les résultats suivants : hémorrhoïdes, peu volumineuses, ne formant pas actuellement tumeur, mais consistant seulement en quelques dilatations bleuâtres au niveau du point de jonction de la peau et de la muqueuse. Fissure petite, longue d'un demi-centimètre, superficielle, verticalement dirigée, ne rendant pas ou peu de pus, logée au fond d'un des plis rayonnés de l'anus, à l'extrémité la plus reculée de son diamètre antéro-postérieur. Cette ulcération, nullement spécifique, est très-douloureuse au toucher et à la pression indirecte. Le 23 janvier, M. Guyon pratique, sans chloroforme, la dilatation forcée, en modifiant, comme nous l'avons indiqué, le temps de l'introduction des doigts. Cette première manœuvre est exécutée sans que le patient accuse la moindre exaspération de douleur. La seconde partie de la manœuvre détermine seule une souffrance très vive, mais très rapide, et qui fait bientôt place à une cuisson modérée, disparue elle-même en quelques heures. Le soir même, le malade allait à la selle sans souffrance : le 29 janvier, la fissure était cicatrisée, il sortit complètement guéri. Deuxième observation. —
du point de jonction de la peau et de la muqueuse. Fissure petite, longue d'un demi-centimètre, superficielle, verticalement dirigée, ne rendant pas ou peu de pus, logée au fond d'un des plis rayonnés de l'anus, à l'extrémité la plus reculée de son diamètre antéro-postérieur. Cette ulcération, nullement spécifique, est très-douloureuse au toucher et à la pression indirecte. Le 23 janvier, M. Guyon pratique, sans chloroforme, la dilatation forcée, en modifiant, comme nous l'avons indiqué, le temps de l'introduction des doigts. Cette première manœuvre est exécutée sans que le patient accuse la moindre exaspération de douleur. La seconde partie de la manœuvre détermine seule une souffrance très vive, mais très rapide, et qui fait bientôt place à une cuisson modérée, disparue elle-même en quelques heures. Le soir même, le malade allait à la selle sans souffrance : le 29 janvier, la fissure était cicatrisée, il sortit complètement guéri. Deuxième observation. — Femme de 28 ans, entrée le 24 janvier, salle Sainte-Pauline, lit n° 5. Fissure anale, datant de plusieurs mois, occasionnant, surtout depuis une ou deux semaines, des douleurs incessantes, même dans l'intervalle des garde-robes ; constipation opiniâtre. La fissure se situe à la partie postérieure de l'anus, dans les plis marginaux, sur les limites de la muqueuse; son pourtour n'est pas induré, pas d'hémorrhoïdes. Elle est des plus douloureuses à la pression ; le simple tiraillement qu'on exerce en relevant la fesse du côté malade, suffit pour déterminer une vive souffrance. La dilatation forcée est pratiquée le 28 janvier; la malade n'est pas endormie ; elle supporte très facilement l'opération. A la suite de la manœuvre, elle éprouve encore pendant le reste de la journée une cuisson assez vive. Le lendemain même, elle peut aller à la selle sans difficulté; toute douleur a disparu ; la fissure se cicatrise, et quelques jours après elle demande sa sortie. Ces deux exemples suffisent amplement pour démontrer l'excellence de la méthode. L'un des sujets était une femme, naturellement prédisposée par son sexe à ressentir plus vivement la moindre souffrance; l'autre était hémorrhoïdaire, circonstance de nature à rendre plus difficile et plus pénible l'introduction
marginaux, sur les limites de la muqueuse; son pourtour n'est pas induré, pas d'hémorrhoïdes. Elle est des plus douloureuses à la pression ; le simple tiraillement qu'on exerce en relevant la fesse du côté malade, suffit pour déterminer une vive souffrance. La dilatation forcée est pratiquée le 28 janvier; la malade n'est pas endormie ; elle supporte très facilement l'opération. A la suite de la manœuvre, elle éprouve encore pendant le reste de la journée une cuisson assez vive. Le lendemain même, elle peut aller à la selle sans difficulté; toute douleur a disparu ; la fissure se cicatrise, et quelques jours après elle demande sa sortie. Ces deux exemples suffisent amplement pour démontrer l'excellence de la méthode. L'un des sujets était une femme, naturellement prédisposée par son sexe à ressentir plus vivement la moindre souffrance; l'autre était hémorrhoïdaire, circonstance de nature à rendre plus difficile et plus pénible l'introduction des doigts. Dans ces deux cas, cependant, la douleur a été très bien supportée, et la dilatation suffisante, puisque la guérison en a été le résultat. En résumé, la modification apportée par M. Guyon au procédé classique est renfermée tout entière dans l'exécution du premier temps, qui est l'introduction et la mise en place du premier doigt dilatateur ; et toute la modification consiste à régler logiquement cette exécution, et à remplacer une manœuvre brutale par une manœuvre méthodique et mesurée. (Trib. méd.) TRAVAUX DES SOCIÉTÉS SAVANTES Académie de Médecine. Séance du 28 février 1875. — Présidence de M. GOSSELIN. ÉLECTION. — L'Académie procède à l'élection d'un membre dans la section d'anatomie pathologique. La commission présente, en première ligne, M. Empis ; en deuxième ligne, M. Parrot ; en troisième, M. Lancereaux ; en quatrième, M. Cornil; en cinquième, M. Voisin. Le nombre des votants était de 81, dont la majorité est 41. M. Empis obtient 58 suffrages. — M. Parrot, 16. — M. Lancereaux, 6. — M. Cornil, 6. En conséquence, M. Empis, ayant réuni la majorité des suffrages, est proclamé membre de l'Académie. VACCINE. — M. BLOT lit un rapport officiel sur le service de la vaccine pendant
la mise en place du premier doigt dilatateur ; et toute la modification consiste à régler logiquement cette exécution, et à remplacer une manœuvre brutale par une manœuvre méthodique et mesurée. (Trib. méd.) TRAVAUX DES SOCIÉTÉS SAVANTES Académie de Médecine. Séance du 28 février 1875. — Présidence de M. GOSSELIN. ÉLECTION. — L'Académie procède à l'élection d'un membre dans la section d'anatomie pathologique. La commission présente, en première ligne, M. Empis ; en deuxième ligne, M. Parrot ; en troisième, M. Lancereaux ; en quatrième, M. Cornil; en cinquième, M. Voisin. Le nombre des votants était de 81, dont la majorité est 41. M. Empis obtient 58 suffrages. — M. Parrot, 16. — M. Lancereaux, 6. — M. Cornil, 6. En conséquence, M. Empis, ayant réuni la majorité des suffrages, est proclamé membre de l'Académie. VACCINE. — M. BLOT lit un rapport officiel sur le service de la vaccine pendant les années 1872 et 1873. L'honorable rapporteur insiste sur la nécessité des revaccinations. Il regrette qu'elles ne soient pas obligatoires pour les deux sexes ; il est nécessaire de les pratiquer avec le vaccin d'enfants vaccinés pour la première fois, car, suivant M. le docteur Leduc (de Versailles), le vaccin est usé après la sixième revaccination. La petite vérole antérieure ne doit pas empêcher de revacciner, car les cas de variole répétées de dix fois et même trois fois sur même sujet se multiplient de plus en plus, et le vaccin procure souvent très bien chez des individus déjà défigurés par la petite vérole. M. Blot regrette que l'administration alloue aux médecins vaccinateurs une indemnité dérisoire. M. DEPAUL partage entièrement l'opinion de M. BLOT sur l'insuffisance du service dans les départements, insuffisance due à la parcimonie des conseils généraux. Il faudrait que chaque département eût un directeur de vaccine et un dépôt permanent de vaccin. L'Académie ne peut suffire pour fournir à toute la France, et s'il n'y avait pas des médecins qui, à leurs propres frais, conservent et entretiennent le vaccin dans diverses villes, on serait pris au dépourvu. M. LARREY appuie les observations présentées par M. Depaul. Le
est usé après la sixième revaccination. La petite vérole antérieure ne doit pas empêcher de revacciner, car les cas de variole répétées de dix fois et même trois fois sur même sujet se multiplient de plus en plus, et le vaccin procure souvent très bien chez des individus déjà défigurés par la petite vérole. M. Blot regrette que l'administration alloue aux médecins vaccinateurs une indemnité dérisoire. M. DEPAUL partage entièrement l'opinion de M. BLOT sur l'insuffisance du service dans les départements, insuffisance due à la parcimonie des conseils généraux. Il faudrait que chaque département eût un directeur de vaccine et un dépôt permanent de vaccin. L'Académie ne peut suffire pour fournir à toute la France, et s'il n'y avait pas des médecins qui, à leurs propres frais, conservent et entretiennent le vaccin dans diverses villes, on serait pris au dépourvu. M. LARREY appuie les observations présentées par M. Depaul. Le grand obstacle à l'organisation d'un service départemental est la pauvreté de certains départements, surtout ceux du Midi. LES VIBRIONS DANS LE PUS (discussion). — M. BOUILLAUD pense que M. Pasteur a répondu victorieusement aux objections qui ont été faites de divers côtés à ses doctrines. Il a montré que ses contradicteurs oubliaient certaines conditions indispensables. M. Pasteur a fait un grand pas à la science de la fermentation, en la circonscrire avec soin et en définir avec rigueur ce qu'il faut, au juste, entendre par ce mot de fermentation. Pour lui, il n'y a pas fermentation sans ferments, c'est-à-dire sans l'intervention de germes d'organismes vivants que l'on peut voir au microscope. Ces organismes microscopiques seraient des êtres organisés proprement dits, et non point seulement des matières organisées, comme ces substances albuminoïdes dont la présence suffirait, suivant MM. Trécul et Frémy, pour provoquer la fermentation. C'est une grande question de savoir, en effet, si toute fermentation, et en particulier la fermentation putride ou septique, celle qui intéresse surtout les médecins, est le produit d'un être spécial, d'un être à germe venu de l'extérieur, ou si les substances qui ont été douées de la vie portent en elles-mêmes le germe de leur
contradicteurs oubliaient certaines conditions indispensables. M. Pasteur a fait un grand pas à la science de la fermentation, en la circonscrire avec soin et en définir avec rigueur ce qu'il faut, au juste, entendre par ce mot de fermentation. Pour lui, il n'y a pas fermentation sans ferments, c'est-à-dire sans l'intervention de germes d'organismes vivants que l'on peut voir au microscope. Ces organismes microscopiques seraient des êtres organisés proprement dits, et non point seulement des matières organisées, comme ces substances albuminoïdes dont la présence suffirait, suivant MM. Trécul et Frémy, pour provoquer la fermentation. C'est une grande question de savoir, en effet, si toute fermentation, et en particulier la fermentation putride ou septique, celle qui intéresse surtout les médecins, est le produit d'un être spécial, d'un être à germe venu de l'extérieur, ou si les substances qui ont été douées de la vie portent en elles-mêmes le germe de leur décomposition. Adhuc sub judice lis est. S'il était possible d'arriver à une certitude, en faisant intervenir une commission académique devant laquelle M. Pasteur serait appelé à répéter lui-même ses principales expériences, ce serait chose très-utile. M. GOSSELIN. Je tiens à dire à l'Académie que ces critiques de M. Pasteur, pour ce qui concerne le travail de M. Bergeron, ne sont aucunement fondées. Ce que M. Bergeron a dit, il l'a vu ; ce qu'il a vu, c'est-à-dire des bactéries et des vibrions dans le pus des abcès chauds qu'on venait d'ouvrir, il l'a très-bien vu. Rien de plus simple : il suffit d'avoir des tubes bien lavés à l'hyposulfite de soude et chauffés avec une eau distillée bien essayée, des plaques et des lamelles de verre convenablement appropriées, et un grossissement de 5 à 600, et une certaine habitude de l'utiliser. Or, comme mon jeune confrère est exercé depuis longtemps à ce genre d'études, comme ses résultats ont été confirmés par plusieurs des élèves de ma clinique et par moi, et comme personne n'a eu de doutes à élever, il n'y a pas lieu d'invoquer une observation inexacte. M. Pasteur a pu croire que la présence des vibrions et des
ce qui concerne le travail de M. Bergeron, ne sont aucunement fondées. Ce que M. Bergeron a dit, il l'a vu ; ce qu'il a vu, c'est-à-dire des bactéries et des vibrions dans le pus des abcès chauds qu'on venait d'ouvrir, il l'a très-bien vu. Rien de plus simple : il suffit d'avoir des tubes bien lavés à l'hyposulfite de soude et chauffés avec une eau distillée bien essayée, des plaques et des lamelles de verre convenablement appropriées, et un grossissement de 5 à 600, et une certaine habitude de l'utiliser. Or, comme mon jeune confrère est exercé depuis longtemps à ce genre d'études, comme ses résultats ont été confirmés par plusieurs des élèves de ma clinique et par moi, et comme personne n'a eu de doutes à élever, il n'y a pas lieu d'invoquer une observation inexacte. M. Pasteur a pu croire que la présence des vibrions et des bactéries dans des cavités sans communication avec l'air étant un argument en apparence favorable à la doctrine des générations spontanées, M. Albert Bergeron a désiré mettre le fait en évidence pour appuyer cette doctrine et pour combattre la doctrine opposée, celle de la panspermie. Telle n'a pas été la pensée de l'auteur, telle surtout n'était pas la mienne, lorsque j'ai accepté le patronage du travail et des faits qui y sont énoncés. Nous avons eu en vue une question de physiologie pathologique et de clinique, et non pas une question de doctrine. Nous savons depuis longtemps que le pus est essentiellement putrescible à l'air, que, dans la forme la plus habituelle de sa décomposition, il donne naissance à des produits de mauvaise odeur : hydrogène sulfuré, hydrosulfate d'ammoniaque, etc. Lorsque sont venues les études microscopiques, nous avons reconnu de plus que ce pus, quand il devenait putride à l'air, se chargeait de vibrions et de bactéries. Nous avons espéré un moment avoir trouvé dans cette découverte un moyen d'apprécier le degré de nocivité du pus. Ce n'est pas en empêchant la formation des vibrions ou en les faisant disparaître; c'est plutôt en empêchant les décompositions ultérieures plus graves dont les