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dents de sagesse, - Dionis, on le voit, ne parle pas des dents que l'enfant fait de quatre à cinq ans ; en revanche, il signale deux éruptions de dents : l'une vers la septième, l'autre vers la quatorzième année. C'est là une incroyable erreur d'observation. Après le remplacement des dents de lait par les dents persistantes, l'enfant de huit à onze ans ne fait que quatre dents et non pas huit. Mais voici ce qui est plus étrange : dans un ouvrage récemment publié et dont l'auteur jouit d'un estime non contestable, on lit, page 1153 : « Vers l'âge de sept à huit ans, les premières dents disparaissent pour faire place aux dents définitives, et alors huit grosses molaires qui n'avaient pas encore paru, se développent et prennent place dans les maxillaires, dont les dimensions ont augmenté. » Cette citation prouve que l'auteur moderne n'est pas plus exact que l'auteur ancien. Le méthodique Boyer se trompe également lorsque, après avoir dit, ce qui est vrai, que les quatre premières grosses molaires doivent rester toute la vie, il ajoute, quelques lignes plus bas, page 77 : « À l'âge de six à sept ans, ces vingt-quatre dents, qui sont appelées dents de lait, tombent les unes après les autres d'après l'ordre suivant lequel elles sont sorties des mâchoires. » Si les erreurs que je viens de signaler et dont il me serait très-facile de grossir l'énumération ne portaient que sur le fait physiologique de la dentition, elles n'auraient qu'une assez médiocre importance, mais elles sont beaucoup plus sérieuses dans la pratique, car, à chaque apparition de dents nouvelles, il peut se déclarer des accidents sympathiques sur la gravité desquels on pourrait se méprendre ; aussi est-il nécessaire, pour bien se tenir en éveil sur la possibilité de leur manifestation et pour les bien apprécier lorsqu'ils surviennent, de connaître exactement le mode d'évolution des dents. Or, n'y a-t-il que deux dentitions, comme le disent et le répètent tous les auteurs ? Cela serait vrai si du sixième au vingt-quatrième mois, l'enfant ayant fait ses vingt dents de lait, celles-ci étaient,
appelées dents de lait, tombent les unes après les autres d'après l'ordre suivant lequel elles sont sorties des mâchoires. » Si les erreurs que je viens de signaler et dont il me serait très-facile de grossir l'énumération ne portaient que sur le fait physiologique de la dentition, elles n'auraient qu'une assez médiocre importance, mais elles sont beaucoup plus sérieuses dans la pratique, car, à chaque apparition de dents nouvelles, il peut se déclarer des accidents sympathiques sur la gravité desquels on pourrait se méprendre ; aussi est-il nécessaire, pour bien se tenir en éveil sur la possibilité de leur manifestation et pour les bien apprécier lorsqu'ils surviennent, de connaître exactement le mode d'évolution des dents. Or, n'y a-t-il que deux dentitions, comme le disent et le répètent tous les auteurs ? Cela serait vrai si du sixième au vingt-quatrième mois, l'enfant ayant fait ses vingt dents de lait, celles-ci étaient, de la huitième à la dixième année, remplacées seulement par vingt autres plus fortes, plus solides que les premières et désormais permanentes. Mais les choses ne se passent pas ainsi ; il y a, en réalité, quatre phases bien distinctes dans la dentition, et à chacune de ces phases il peut se présenter des phénomènes morbides, que l'on combat presque toujours avec succès par un traitement rationnel et bien approprié, et sur lesquels, dès lors qu'on est prévenu de la cause qui les provoque, on peut porter un pronostic beaucoup plus précis. La première phase de la dentition consiste dans l'éruption successive des vingt dents de lait. De nombreuses variations ont lieu dans cette éruption : tantôt on voit d'abord paraître les incisives moyennes de la mâchoire supérieure, tantôt ce sont celles de la mâchoire inférieure ; les premières molaires succèdent le plus souvent aux incisives, mais il n'est pas très-rare de voir celles-ci précédées par les canines. Quand les mâchoires sont munies de vingt dents, dix en haut, dix en bas, c'est-à-dire huit incisives, quatre canines et huit petites molaires, la première phase de la dentition est achevée, l'enfant est alors âgé de dix-huit à vingt-trois mois, il a
peut se présenter des phénomènes morbides, que l'on combat presque toujours avec succès par un traitement rationnel et bien approprié, et sur lesquels, dès lors qu'on est prévenu de la cause qui les provoque, on peut porter un pronostic beaucoup plus précis. La première phase de la dentition consiste dans l'éruption successive des vingt dents de lait. De nombreuses variations ont lieu dans cette éruption : tantôt on voit d'abord paraître les incisives moyennes de la mâchoire supérieure, tantôt ce sont celles de la mâchoire inférieure ; les premières molaires succèdent le plus souvent aux incisives, mais il n'est pas très-rare de voir celles-ci précédées par les canines. Quand les mâchoires sont munies de vingt dents, dix en haut, dix en bas, c'est-à-dire huit incisives, quatre canines et huit petites molaires, la première phase de la dentition est achevée, l'enfant est alors âgé de dix-huit à vingt-trois mois, il a surmonté de nombreux périls et sa vie est, sinon complètement assurée, du moins beaucoup plus probable. La dentition peut être ou précoce ou tardive. Il est des enfants qui, à cinq mois, six mois, ont déjà plusieurs dents ; d'autres qui arrivent à la fin de leur première année sans en avoir une seule. — En général, la dentition précède est préférable à la dentition tardive. — Dans le premier cas, les dents se montrent successivement ; et, après l'éruption de chacune d'elles, il y a, en général, un temps de repos pendant lequel les troubles de la santé disparaissent ; dans le second cas, toutes les dents se présentent à la fois, et le travail qui s'opère est cause d'affections locales plus sérieuses et de maladies sympathiques plus graves. À propos de dentition précoce, on a cité les cas d'enfants nés avec une ou deux dents. Haller, Franck, en ont recueilli plusieurs exemples. Je connais moi-même une famille composée de deux fils et d'une fille qui, tous les trois, vinrent au monde ayant une incisive à la mâchoire supérieure. — Les autres dents de lait ne se montrèrent pas plutôt que chez les autres sujets ; elles ne se
en avoir une seule. — En général, la dentition précède est préférable à la dentition tardive. — Dans le premier cas, les dents se montrent successivement ; et, après l'éruption de chacune d'elles, il y a, en général, un temps de repos pendant lequel les troubles de la santé disparaissent ; dans le second cas, toutes les dents se présentent à la fois, et le travail qui s'opère est cause d'affections locales plus sérieuses et de maladies sympathiques plus graves. À propos de dentition précoce, on a cité les cas d'enfants nés avec une ou deux dents. Haller, Franck, en ont recueilli plusieurs exemples. Je connais moi-même une famille composée de deux fils et d'une fille qui, tous les trois, vinrent au monde ayant une incisive à la mâchoire supérieure. — Les autres dents de lait ne se montrèrent pas plutôt que chez les autres sujets ; elles ne se firent jour que vers le septième mois de la naissance. — Ce ne sont pas là, à proprement parler, des dentitions précoces, mais bien de simples anomalies de développement. M. Bouchut les attribue à une cachexie générale, à un travail pathologique de la gencive qui occasionne l'ulcération du follicule dentaire. Je ne sais si cette explication est bien acceptable ; tout ce que je puis dire, c'est que les trois personnes de la même famille chez lesquelles j'ai constaté cette anomalie ont une constitution et une conformation excellentes, et qu'elles sont aujourd'hui arrivées à plus de quarante ans sans avoir jamais été sérieusement malades. DE LA PHOSPHATE DE FORME DIABÉTIQUE par Joseph TEISSIER, interne des hôpitaux de Lyon. Il y a déjà longtemps que l'analyse des sécrétions rénales rend à la pathologie les plus grands services. C'est par cette méthode que l'on est arrivé à la connaissance de deux états morbides aujourd'hui parfaitement définis : l'albuminurie et le diabète. C'est elle qui a révélé, pour ainsi dire, l'essence de la fièvre, en montrant en excès dans les urines les résidus exagérés des combustions organiques. C'est elle qui sera appelée encore à donner la clé de certaines affections générales complexes et
Je ne sais si cette explication est bien acceptable ; tout ce que je puis dire, c'est que les trois personnes de la même famille chez lesquelles j'ai constaté cette anomalie ont une constitution et une conformation excellentes, et qu'elles sont aujourd'hui arrivées à plus de quarante ans sans avoir jamais été sérieusement malades. DE LA PHOSPHATE DE FORME DIABÉTIQUE par Joseph TEISSIER, interne des hôpitaux de Lyon. Il y a déjà longtemps que l'analyse des sécrétions rénales rend à la pathologie les plus grands services. C'est par cette méthode que l'on est arrivé à la connaissance de deux états morbides aujourd'hui parfaitement définis : l'albuminurie et le diabète. C'est elle qui a révélé, pour ainsi dire, l'essence de la fièvre, en montrant en excès dans les urines les résidus exagérés des combustions organiques. C'est elle qui sera appelée encore à donner la clé de certaines affections générales complexes et mal connues. En effet, il existe dans les urines, en dehors de l'albumine, du sucre et de l'urée, d'autres produits, qui pour être moins étudiés, n'en sont pas moins importants ; et il n'y a pas de doute que des états pathologiques ne puissent devenir la conséquence d'une diminution ou d'une exagération dans leur production, comme ils peuvent résulter de la présence d'éléments insolites. Nous n'avons l'intention d'aborder ici qu'un bien petit coin de cette intéressante question, sans essayer même de l'élucider tout entière. Notre but est plutôt de signaler un fait que d'en tenter une explication qui, pour être juste et rigoureuse, nécessiterait de longues expériences que nous n'avons pas encore eu le temps d'exécuter, mais sur lesquelles nous reviendrons plus tard, car elles feront le sujet d'un travail plus important. Cette étude portera simplement sur les phosphates terreux. Nous croyons que la présence exagérée des phosphates dans les urines peut créer à l'organisme un état particulier d'altération générale, qui se traduira par des symptômes ayant, dans certains cas, une analogie frappante avec les symptômes du diabète. Et non-seulement nous pensons que, par ses symptômes, par sa marche, une semblable affection (à laquelle nous proposons de donner, pour la
d'une exagération dans leur production, comme ils peuvent résulter de la présence d'éléments insolites. Nous n'avons l'intention d'aborder ici qu'un bien petit coin de cette intéressante question, sans essayer même de l'élucider tout entière. Notre but est plutôt de signaler un fait que d'en tenter une explication qui, pour être juste et rigoureuse, nécessiterait de longues expériences que nous n'avons pas encore eu le temps d'exécuter, mais sur lesquelles nous reviendrons plus tard, car elles feront le sujet d'un travail plus important. Cette étude portera simplement sur les phosphates terreux. Nous croyons que la présence exagérée des phosphates dans les urines peut créer à l'organisme un état particulier d'altération générale, qui se traduira par des symptômes ayant, dans certains cas, une analogie frappante avec les symptômes du diabète. Et non-seulement nous pensons que, par ses symptômes, par sa marche, une semblable affection (à laquelle nous proposons de donner, pour la facilité du langage, le nom de phosphaturie à forme diabétique ou de polyurie phosphatique) ressemble au diabète sucré ; mais nous espérons démontrer, observations à l'appui, qu'elle peut aussi se compliquer, comme le diabète, de lésions du côté de l'appareil visuel, et emprunter par cela même, au point de vue opératoire, un caractère de gravité qui permettra de redouter ou d'expliquer certains insuccès. Ce n'est pas d'aujourd'hui que l'on sait la présence des phosphates terreux dans les urines ; ce n'est pas non plus d'aujourd'hui que l'attention a été éveillée sur la quantité qu'un homme sain peut en sécréter dans un jour, et sur les causes qui peuvent faire varier cette quantité. Depuis le jour où Brandt (1669) retirait le phosphore des urines, bien des analyses ont été faites. Elles ont permis de conclure que les phosphates existent dans les urines d'une façon constante, et que les variations physiologiques qu'ils peuvent subir dans leur production oscillent entre 0 grammes 75 et 1 gramme 50. C'est du moins la notion qui résulte des travaux exécutés sous l'impulsion de Fresenius par Vogel et Neubauer. En prenant une moyenne de cinquante-deux observations, ces chimistes sont arrivés à se convaincre que chez l'homme sain,
opératoire, un caractère de gravité qui permettra de redouter ou d'expliquer certains insuccès. Ce n'est pas d'aujourd'hui que l'on sait la présence des phosphates terreux dans les urines ; ce n'est pas non plus d'aujourd'hui que l'attention a été éveillée sur la quantité qu'un homme sain peut en sécréter dans un jour, et sur les causes qui peuvent faire varier cette quantité. Depuis le jour où Brandt (1669) retirait le phosphore des urines, bien des analyses ont été faites. Elles ont permis de conclure que les phosphates existent dans les urines d'une façon constante, et que les variations physiologiques qu'ils peuvent subir dans leur production oscillent entre 0 grammes 75 et 1 gramme 50. C'est du moins la notion qui résulte des travaux exécutés sous l'impulsion de Fresenius par Vogel et Neubauer. En prenant une moyenne de cinquante-deux observations, ces chimistes sont arrivés à se convaincre que chez l'homme sain, les phosphates terreux varient de 0 grammes 441 à 1 gramme 012. Toutefois ils ont rencontré, dans un cas, une proportion maximum de 1 gramme 138 ; et dans un autre cas, une proportion encore plus élevée de 1 gramme 50. Jamais donc, pour ces deux auteurs, la quantité normale des phosphates sécrétés en vingt-quatre heures ne devrait dépasser le chiffre de 1 gramme 50. Tout ce qui surpasse une semblable proportion doit être considéré comme anormal ou pathologique. Enfin, sur ce chiffre de 1 gramme à 1 gramme 50, les phosphates de chaux doivent être considérés comme représentant une moyenne de 0 grammes 30 à 0,50, et les phosphates de magnésie une moyenne de 0 grammes 64. Ces données concordent presque exactement avec les analyses de Lehmann. Seulement ce physiologiste a remarqué un fait qui avait échappé à d'autres observateurs, à savoir que sans sortir de l'état de santé, mais sous l'influence d'un régime exclusivement animal, les phosphates peuvent s'élever à la dose de 3 grammes. Mais cette proportion est essentiellement transitoire ; et si un semblable régime était longtemps continué, cette quantité qui peut être, à la rigueur, considérée comme nullement morbide, pourrait bientôt être regardée comme telle.
des phosphates sécrétés en vingt-quatre heures ne devrait dépasser le chiffre de 1 gramme 50. Tout ce qui surpasse une semblable proportion doit être considéré comme anormal ou pathologique. Enfin, sur ce chiffre de 1 gramme à 1 gramme 50, les phosphates de chaux doivent être considérés comme représentant une moyenne de 0 grammes 30 à 0,50, et les phosphates de magnésie une moyenne de 0 grammes 64. Ces données concordent presque exactement avec les analyses de Lehmann. Seulement ce physiologiste a remarqué un fait qui avait échappé à d'autres observateurs, à savoir que sans sortir de l'état de santé, mais sous l'influence d'un régime exclusivement animal, les phosphates peuvent s'élever à la dose de 3 grammes. Mais cette proportion est essentiellement transitoire ; et si un semblable régime était longtemps continué, cette quantité qui peut être, à la rigueur, considérée comme nullement morbide, pourrait bientôt être regardée comme telle. D'un autre côté, Böcker, Bödeker arrivent aussi aux mêmes conclusions. Toutefois Bayle a été conduit à des résultats un peu différents : pour lui la quantité regardée comme normale pourrait aller jusqu'à 2 grammes en vingt-quatre heures. Enfin, M. Ferrand, dont la compétence en cette matière ne saurait être mise en doute, et qui a eu l'obligeance de nous fournir, avec ses conseils éclairés, de précieuses observations, M. Ferrand, dis-je, croit pouvoir affirmer que l'on peut aller jusqu'à 3 grammes sans sortir de l'état de santé ; mais, au-delà de ce chiffre, il faut absolument reconnaître une production pathologique. Les médecins du commencement du siècle, qui avaient observé de nombreux malades dans les urines desquels les phosphates se précipitaient abondamment, crurent à une disposition particulière de l'organisme à faire des phosphates, et s'empressèrent de proclamer l'existence d'une diathèse phosphatique. Mais des observateurs plus rigoureux vinrent bientôt montrer qu'il ne fallait pas voir, dans de pareils cas, une production exagérée de ces sels, et qu'il fallait au contraire expliquer leur présence par le défaut d'acidité des urines, c'est-à-dire par l'existence d'un état favorable à la précipitation spontanée des phosphates. De sorte que ceux-ci se déposaient au fond de la vessie et
en doute, et qui a eu l'obligeance de nous fournir, avec ses conseils éclairés, de précieuses observations, M. Ferrand, dis-je, croit pouvoir affirmer que l'on peut aller jusqu'à 3 grammes sans sortir de l'état de santé ; mais, au-delà de ce chiffre, il faut absolument reconnaître une production pathologique. Les médecins du commencement du siècle, qui avaient observé de nombreux malades dans les urines desquels les phosphates se précipitaient abondamment, crurent à une disposition particulière de l'organisme à faire des phosphates, et s'empressèrent de proclamer l'existence d'une diathèse phosphatique. Mais des observateurs plus rigoureux vinrent bientôt montrer qu'il ne fallait pas voir, dans de pareils cas, une production exagérée de ces sels, et qu'il fallait au contraire expliquer leur présence par le défaut d'acidité des urines, c'est-à-dire par l'existence d'un état favorable à la précipitation spontanée des phosphates. De sorte que ceux-ci se déposaient au fond de la vessie et se trouvaient expulsés en quantité considérable à la première émission. Telle est l'opinion généralement adoptée par les auteurs classiques. Mais renferme-t-elle toute la vérité ? et peut-elle expliquer tous les cas de phosphaturie ? Evidemment nous sommes forcés d'accepter cette explication dans les cas de phosphaturie consécutives à des cystites, ou à des altérations générales des voies urinaires. On ne peut en trouver de meilleure. Nous pouvons même nous en contenter pour éclairer les cas de phosphaturie tenant à des affections de la moelle (comme l'a montré Lockhart-Clarke) et qui, selon lui, tiennent à une altération fonctionnelle de la muqueuse des bassins et des uretères, altération qui influence sur la constitution de l'urine et permet, comme tout à l'heure, aux phosphates de se précipiter spontanément. C'est par un mécanisme identique que Golding Bird, dont les beaux travaux ne sauraient être passés sous silence, explique la présence d'une quantité exagérée de phosphates dans les urines de quelques malades affectés de rhumatisme articulaire aigu, et de certains pleurétiques (Schönlein et Simon). Pendant la fièvre, les urines deviennent souvent alcalines, et l'on voit par cela même les phosphates se précipiter abondamment. Les phosphaturies consécutives à certaines lésions cérébrales, et signalées par Bence Jones,
ou à des altérations générales des voies urinaires. On ne peut en trouver de meilleure. Nous pouvons même nous en contenter pour éclairer les cas de phosphaturie tenant à des affections de la moelle (comme l'a montré Lockhart-Clarke) et qui, selon lui, tiennent à une altération fonctionnelle de la muqueuse des bassins et des uretères, altération qui influence sur la constitution de l'urine et permet, comme tout à l'heure, aux phosphates de se précipiter spontanément. C'est par un mécanisme identique que Golding Bird, dont les beaux travaux ne sauraient être passés sous silence, explique la présence d'une quantité exagérée de phosphates dans les urines de quelques malades affectés de rhumatisme articulaire aigu, et de certains pleurétiques (Schönlein et Simon). Pendant la fièvre, les urines deviennent souvent alcalines, et l'on voit par cela même les phosphates se précipiter abondamment. Les phosphaturies consécutives à certaines lésions cérébrales, et signalées par Bence Jones, semblent aussi, d'après les travaux de Sutherland et de Rigby, tenir à une cause analogue, c'est-à-dire au caractère d'alcalinité de l'urine provoqué par une conversion de l'urée en carbonate d'ammoniaque sous l'influence de ces lésions. Prout et Brodie se rangent du reste à la même opinion. Golding Bird signale encore des phosphuries (comme il les nomme lui-même) sous la dépendance de dyspepsies irritatives, du rachitisme ou de l'ostéomalacie. Ici il suppose un défaut d'assimilation résultant du trouble des fonctions digestives : les phosphates ne sont pas fixés par nos tissus et passent directement dans les urines. Là, il reconnaît une désagrégation du tissu osseux qui, au premier abord, semble toute rationnelle. Aussi, en face de ces faits, Bence Jones se croit-il autorisé à nier toute phosphaturie essentielle, et à ramener tous les cas où le phosphore paraît excrété en excès à une seule et même cause : à une altération directe ou indirecte du liquide urinaire amenant la précipitation des phosphates. Et pourtant, malgré l'autorité de Bence Jones, il nous faudra probablement revenir sur une semblable affirmation. En effet, l'explication proposée jusqu'ici, bien que suffisante en apparence en face des cas dont nous venons de parler, nous paraît bien difficile
des phosphuries (comme il les nomme lui-même) sous la dépendance de dyspepsies irritatives, du rachitisme ou de l'ostéomalacie. Ici il suppose un défaut d'assimilation résultant du trouble des fonctions digestives : les phosphates ne sont pas fixés par nos tissus et passent directement dans les urines. Là, il reconnaît une désagrégation du tissu osseux qui, au premier abord, semble toute rationnelle. Aussi, en face de ces faits, Bence Jones se croit-il autorisé à nier toute phosphaturie essentielle, et à ramener tous les cas où le phosphore paraît excrété en excès à une seule et même cause : à une altération directe ou indirecte du liquide urinaire amenant la précipitation des phosphates. Et pourtant, malgré l'autorité de Bence Jones, il nous faudra probablement revenir sur une semblable affirmation. En effet, l'explication proposée jusqu'ici, bien que suffisante en apparence en face des cas dont nous venons de parler, nous paraît bien difficile à accepter vis-à-vis des faits de phosphaturie signalés par Bayle, et liés, soit à la manie aiguë, soit à l'épilepsie, faits dans lesquels l'alcalinité des urines n'a pas été notée. Enfin, elle ne peut absolument pas être invoquée pour rendre compte des cas dont il va être question, et qui n'ont aucun rapport avec les affections que nous avons mentionnées jusque-là, où les urines ont été constamment trouvées acides, et où les symptômes éprouvés par les malades ont présenté un ensemble qui n'avait pas encore fixé l'attention des pathologistes. Il y a deux ou trois ans que mon père, le professeur Teissier (de Lyon), a été frappé du fait suivant : plusieurs des malades, qui venaient le consulter en se plaignant d'une soif exagérée et de fréquents besoins d'uriner, se présentaient avec des symptômes d'affaiblissement et de dénutrition tels qu'il s'attendait à trouver dans leurs urines une quantité de sucre assez considérable pour expliquer de pareils symptômes. Or, il arriva que, chez eux, les analyses les plus rigoureuses ne purent déceler aucunement la présence du sucre ou de l'albumine, tandis qu'elles montraient une augmentation notable dans la quantité des phosphates calciques, quantité qui variait de 4 grammes à 9 grammes