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émail et ivoire redeviennent normaux. Il n'en reste pas moins vrai qu'entre ces deux zones de tissus sains, persistera une zone défectueuse qui restera le témoin de l'atteinte morbide et qui affectera la forme, dans l'émail et dans l'ivoire, de deux cornets se réunissant par leurs bords. Or, cette lésion, que, théoriquement on ne pouvait pas ne pas prévoir, constitue précisément l'anatomie pathologique de l'érosion. Elle est la confirmation de la théorie qui veut que l'érosion, lésion localisée dans la dent, soit le résultat d'une cause localisée dans le temps, c'est-à-dire momentanée. J'ai dit que la calcification des tissus dentaires progresse du sommet de la dent en descendant sous le collet. Lorsque la maladie causale va agir, elle détruira ou simplement modifiera les adamantoblastes qui sont des cellules essentiellement fragiles. La cause disparue, les adamantoblastes reprendront leur travail normal. Mais entre la zone normale et la zone précédemment frappée, va exister forcément une différence de niveau, qui constituera le sillon de l'érosion. Ce sillon qui, à lui seul, constitue l'érosion macroscopique, coexiste toujours avec les lésions profondes que j'ai signalées déjà dans l'émail (zone d'émail granuleux) et dans l'ivoire (zone d'ivoire granulaire), ce qui indique bien leur rapport d'ailleurs évident. Voilà donc qui démontre jusqu'à l'évidence que l'érosion est le résultat d'une cause générale et momentanée. Deux caractères, dont je n'ai pas encore parlé, viennent s'ajouter encore à titre de preuve : 1° Les érosions sont symétriques. Elles atteignent et de la même façon, les dents homologues à évolution synchronique ; 2° Elles sont systématisées. C'est-à-dire qu'elles se situent sur chaque groupe de dents homologues à des niveaux différents qui représentent précisément le niveau atteint par la calcification sur chacun de ces groupes. Et ceci s'observe aux deux mâchoires. Telles sont les caractéristiques des érosions généralisées, dues à une cause morbide frappant l'organisme entier à un moment précis. Ce sont les érosions idiopathiques. Leur étiologie est maintenant facile à deviner. Elles représentent la lésion amenée par une cause morbide d'intensité suffisante pour l'entraîner et néanmoins d'une durée relativement courte. Toutes les maladies de l'enfance et notamment les fièvres éruptives seront
Voilà donc qui démontre jusqu'à l'évidence que l'érosion est le résultat d'une cause générale et momentanée. Deux caractères, dont je n'ai pas encore parlé, viennent s'ajouter encore à titre de preuve : 1° Les érosions sont symétriques. Elles atteignent et de la même façon, les dents homologues à évolution synchronique ; 2° Elles sont systématisées. C'est-à-dire qu'elles se situent sur chaque groupe de dents homologues à des niveaux différents qui représentent précisément le niveau atteint par la calcification sur chacun de ces groupes. Et ceci s'observe aux deux mâchoires. Telles sont les caractéristiques des érosions généralisées, dues à une cause morbide frappant l'organisme entier à un moment précis. Ce sont les érosions idiopathiques. Leur étiologie est maintenant facile à deviner. Elles représentent la lésion amenée par une cause morbide d'intensité suffisante pour l'entraîner et néanmoins d'une durée relativement courte. Toutes les maladies de l'enfance et notamment les fièvres éruptives seront donc susceptibles de les entraîner. Elles ne sont donc point l'apanage d'une seule, comme beaucoup d'auteurs à conception exclusive l'ont souvent affirmé. Les uns (Magitot) l'attribuaient à la chorea ; les autres (Parrot) au rachitisme ; d'autres encore (école anglaise et nombreux auteurs français), à la syphilis seule. De toutes les maladies de l'enfance, les fièvres éruptives joueront le plus grand rôle. Ne présentent-elles pas ce quadruple caractère, d'être très fréquentes dans l'enfance, d'avoir une durée limitée, d'agir par l'intermédiaire de toxines particulièrement violentes et nocives et d'avoir une action en quelque sorte élective sur l'ectoderme et ses dérivés ? Armé du renseignement que donne le niveau de l'érosion sur la date de la maladie, débarrassé de toute idée exclusive sur la nature de cette maladie, on finira, presque toujours par la retrouver et ce seront la plupart du temps les médecins qui en rappelleront et en fixeront l'époque devant les parents étonnés par tant de précision. Les efforts des cliniciens d'enfants et des stomatologistes, devront tendre à fixer, si la chose est possible, les types d'érosions spécifiques des différentes maladies et enfin les types d'érosions correspondant à la nature et au moment d'action de ces mêmes maladies. Ces caractères,
les maladies de l'enfance, les fièvres éruptives joueront le plus grand rôle. Ne présentent-elles pas ce quadruple caractère, d'être très fréquentes dans l'enfance, d'avoir une durée limitée, d'agir par l'intermédiaire de toxines particulièrement violentes et nocives et d'avoir une action en quelque sorte élective sur l'ectoderme et ses dérivés ? Armé du renseignement que donne le niveau de l'érosion sur la date de la maladie, débarrassé de toute idée exclusive sur la nature de cette maladie, on finira, presque toujours par la retrouver et ce seront la plupart du temps les médecins qui en rappelleront et en fixeront l'époque devant les parents étonnés par tant de précision. Les efforts des cliniciens d'enfants et des stomatologistes, devront tendre à fixer, si la chose est possible, les types d'érosions spécifiques des différentes maladies et enfin les types d'érosions correspondant à la nature et au moment d'action de ces mêmes maladies. Ces caractères, ces rapports ont déjà été établis pour une érosion particulière (dent de Hutchinson). On peut espérer qu'ils le seront un jour pour les autres. Dent de Hutchinson. — C'est la plus importante par sa valeur diagnostique et pronostique. Celle qui donne les résultats les plus précis. Elle ne présente au point de vue anatomopathologique rien qui soit absolument différent par sa nature des lésions des autres érosions. Mais par son siège, par la systématisation des érosions qui l'accompagnent, elle présente des caractères particuliers qui sont expliqués par la seule chronologie. Et c'est ce qui fait son très grand intérêt. Le type de la dent de Hutchinson peut se résumer ainsi : Les deux incisives centrales supérieures de deuxième dentition, présentent à leur bord libre une échancrure semi-lunaire dans laquelle se voit au début une mince lamelle aplatie d'ivoire mal calcifiée. Cette mince lamelle disparaît plus tard par usure et il reste une échancrure en coup d'ongle. À ce caractère primordial s'ajoutent souvent deux caractères secondaires : 1° la dent est plus large à son collet qu'à son bord inférieur (dent en tournevis) ; 2° les deux incisives convergent l'une vers l'autre au lieu d'être parallèles. Au point de vue de
point de vue anatomopathologique rien qui soit absolument différent par sa nature des lésions des autres érosions. Mais par son siège, par la systématisation des érosions qui l'accompagnent, elle présente des caractères particuliers qui sont expliqués par la seule chronologie. Et c'est ce qui fait son très grand intérêt. Le type de la dent de Hutchinson peut se résumer ainsi : Les deux incisives centrales supérieures de deuxième dentition, présentent à leur bord libre une échancrure semi-lunaire dans laquelle se voit au début une mince lamelle aplatie d'ivoire mal calcifiée. Cette mince lamelle disparaît plus tard par usure et il reste une échancrure en coup d'ongle. À ce caractère primordial s'ajoutent souvent deux caractères secondaires : 1° la dent est plus large à son collet qu'à son bord inférieur (dent en tournevis) ; 2° les deux incisives convergent l'une vers l'autre au lieu d'être parallèles. Au point de vue de sa systématisation, elle s'accompagne d'une façon presque fatale de l'atrophie cuspidienne des premières grosses molaires. De plus, il est très fréquent, sans que la chose soit absolument constante, que l'on observe en même temps que celle-ci des érosions linéaires portant sur les canines et surtout les molaires de lait. C'est à ces dernières érosions que j'ai donné le nom « d'érosions satellites ». Tous ces différents caractères s'expliquent merveilleusement si l'on se rapporte à la chronologie de ces érosions. Dans le courant de la première année, en effet, les incisives centrales commencent leur calcification. Si la maladie causale survient avant ce début nous aurons une atteinte portant sur les cellules sécrétantes avant qu'elles n'aient commencé à fonctionner. De cette atrophie résultera un défaut de formation, un manque de substance infiniment rapproché de la dent de Hutchinson, mais que cet auteur n'acceptait pas comme étant Puis à la disparition de la cause morbide, la dent reprenant son développement normal, les tissus, bridés au niveau de la partie blessée, comme par une cicatrice, contourneront en la débordant cette dernière, ce qui expliquera l'encoche demi-lunaire et la forme en tournevis. Et ce type constituerait vraie dent de Hutchinson. Plus tard, en fin quand
à ces dernières érosions que j'ai donné le nom « d'érosions satellites ». Tous ces différents caractères s'expliquent merveilleusement si l'on se rapporte à la chronologie de ces érosions. Dans le courant de la première année, en effet, les incisives centrales commencent leur calcification. Si la maladie causale survient avant ce début nous aurons une atteinte portant sur les cellules sécrétantes avant qu'elles n'aient commencé à fonctionner. De cette atrophie résultera un défaut de formation, un manque de substance infiniment rapproché de la dent de Hutchinson, mais que cet auteur n'acceptait pas comme étant Puis à la disparition de la cause morbide, la dent reprenant son développement normal, les tissus, bridés au niveau de la partie blessée, comme par une cicatrice, contourneront en la débordant cette dernière, ce qui expliquera l'encoche demi-lunaire et la forme en tournevis. Et ce type constituerait vraie dent de Hutchinson. Plus tard, en fin quand le bord de la dent sera calcifié dans toute son étendue, l'encoche deviendra impossible et il ne pourra plus y avoir que le sillon. Ces différentes formes répondent donc à une simple question de chronologie et sont sommét tout très rapprochées les unes des autres. Ceci explique à merveille les divergences des auteurs et les variétés infinies de dents de Hutchinson, que l'on a décrites. Par la chronologie également, s'explique que la première, grosse molaire soit toujours atteinte. En effet, sa calcification débute pendant la vie intra-utérine et elle se continuera pendant tout le cours de la première année. Elle ne saurait donc échapper à l'action morbide. Pour les érosions satellites ou de dents de lait, leur calcification se termine dans la première année, elles y échapperont si la cause morbide est tardive dans le cours de cette même année. Tout ceci constitue un ensemble de conditions évidentes. En résumé, toutes les variétés de dent de Hutchinson décrites, mais surtout la vraie, sont dues à une maladie survenant dans le cours de la première année après la naissance. Et ceci constitue une indication précise. Quelle est sa valeur diagnostique ? Est-elle ou non d'origine hérédosyphilitique ? Je n'insisterai pas sur
divergences des auteurs et les variétés infinies de dents de Hutchinson, que l'on a décrites. Par la chronologie également, s'explique que la première, grosse molaire soit toujours atteinte. En effet, sa calcification débute pendant la vie intra-utérine et elle se continuera pendant tout le cours de la première année. Elle ne saurait donc échapper à l'action morbide. Pour les érosions satellites ou de dents de lait, leur calcification se termine dans la première année, elles y échapperont si la cause morbide est tardive dans le cours de cette même année. Tout ceci constitue un ensemble de conditions évidentes. En résumé, toutes les variétés de dent de Hutchinson décrites, mais surtout la vraie, sont dues à une maladie survenant dans le cours de la première année après la naissance. Et ceci constitue une indication précise. Quelle est sa valeur diagnostique ? Est-elle ou non d'origine hérédosyphilitique ? Je n'insisterai pas sur les divergences des auteurs, mais je dirai simplement ceci : que si en droit toute maladie violente, survenant dans le cours de la première année peut la déterminer, puisque ses caractères sont nettement chronologiques, en fait, elle semble dépendre presque toujours de la syphilis héréditaire. En effet, dans le cours de la première année, les fièvres éruptives sont rares. D'autre part, toute maladie suffisamment grave pour lésér le follicule, entraînera le plus souvent la mort de l'enfant. Ainsi en est-il de la péritonite des nouveau-nés, de l'ictère infectieux, de l'érysipèle du cordon... La bronchite capillaire, l'athrepsie, ne pardonnent pas non plus. La syphilis héréditaire, est grave, elle aussi, elle entraîne souvent l'avortement. En outre, sur 100 enfants atteints de syphilis héréditaire, la mortalité serait de 68 % d'après Fournier. Pourtant, lorsque l'enfant ne vient pas au monde avec des lésions viscérales profondes, la survie est possible. Et c'est précisément entre la naissance et le sixième mois qu'éclatent les accidents syphilitiques. Trousseau disait que les accidents héréditaires chez l'enfant sont rares avant le deuxième mois et après le huitième. Pour Gaston, « si passé le quatrième mois il ne se montre rien, c'est que l'enfant échappe à la contagion ». Et
de la première année, les fièvres éruptives sont rares. D'autre part, toute maladie suffisamment grave pour lésér le follicule, entraînera le plus souvent la mort de l'enfant. Ainsi en est-il de la péritonite des nouveau-nés, de l'ictère infectieux, de l'érysipèle du cordon... La bronchite capillaire, l'athrepsie, ne pardonnent pas non plus. La syphilis héréditaire, est grave, elle aussi, elle entraîne souvent l'avortement. En outre, sur 100 enfants atteints de syphilis héréditaire, la mortalité serait de 68 % d'après Fournier. Pourtant, lorsque l'enfant ne vient pas au monde avec des lésions viscérales profondes, la survie est possible. Et c'est précisément entre la naissance et le sixième mois qu'éclatent les accidents syphilitiques. Trousseau disait que les accidents héréditaires chez l'enfant sont rares avant le deuxième mois et après le huitième. Pour Gaston, « si passé le quatrième mois il ne se montre rien, c'est que l'enfant échappe à la contagion ». Et cette époque est bien celle qui permettra, à la syphilis déterminée, de la déceler. En présence donc d'une dent de Hutchinson ou de l'érosion cuspidienne de la première molaire définitive, de celle plus rare et plus difficilement observable des canines et molaires de lait, il faudra toujours penser à la syphilis héréditaire. L'étude minutieuse des antécédents familiaux, la recherche méthodique de la triade de Hutchinson sont formellement indiquées. La constatation de cette dernière, la réaction de Wassermann, leveront tous les doutes. Un de mes maîtres, réputé pour son sens clinique, n'avait jamais constaté qu'un seul cas de dent de Hutchinson, qui ne fut pas d'origine syphilitique. Il se basait pour l'affirmer, sur l'étude des antécédents des parents et de la personne présentant l'érosion, toute la famille, lui étant intimement connue. Ce cas le troublait vivement. Dès le début de sa première grossesse, la jeune femme fut prise d'accidents les plus graves, qui faillirent mettre en péril ses jours et ceux de son enfant. Il s'agissait en réalité d'un cas grave de syphilis héréditaire tardive, que la constatation de la dent de Hutchinson, en dépit des dénégations des parents, eût dû seule permettre d'éviter. Toutes les érosions situées plus haut doivent
syphilis héréditaire. L'étude minutieuse des antécédents familiaux, la recherche méthodique de la triade de Hutchinson sont formellement indiquées. La constatation de cette dernière, la réaction de Wassermann, leveront tous les doutes. Un de mes maîtres, réputé pour son sens clinique, n'avait jamais constaté qu'un seul cas de dent de Hutchinson, qui ne fut pas d'origine syphilitique. Il se basait pour l'affirmer, sur l'étude des antécédents des parents et de la personne présentant l'érosion, toute la famille, lui étant intimement connue. Ce cas le troublait vivement. Dès le début de sa première grossesse, la jeune femme fut prise d'accidents les plus graves, qui faillirent mettre en péril ses jours et ceux de son enfant. Il s'agissait en réalité d'un cas grave de syphilis héréditaire tardive, que la constatation de la dent de Hutchinson, en dépit des dénégations des parents, eût dû seule permettre d'éviter. Toutes les érosions situées plus haut doivent être rattachées aux fièvres éruptives ou aux maladies de la première enfance. Pourtant, il arrive encore assez fréquemment que certaines érosions semblent échapper à cette loi. On les trouve alors isolées, portant sur une dent et point sur son homologue, présentant une direction irrégulière et non point nettement circulaire, s'étendant sur la face de la couronne plus ou moins verticalement ou même obliquement; en respectant les bords, etc. Ce sont là des lésions accidentelles, le plus souvent traumatiques, parfois consécutives à une inflammation péri-folliculaire. Traumatiques, surtout, quand il s'agit des incisives et des canines, plus exposées. Inflammatoires surtout pour les prémolaires, en raison des caries pénétrantes des molaires de lait, qui s'accompagnent de périostite. Leur valeur diagnostique est des plus nette. Dans plusieurs cas, ayant observé des érosions non symétriques sillonnant obliquement une incisive, j'ai pu affirmer le traumatisme. Une balafre, une cicatrice de la joue ou du front même, si on la prolongeait, aboutissait nettement à la lésion dentaire. Luxation intra-folliculaire. — Ce traumatisme, dans certains cas est tel que le fragment calcifié de la dent en formation, est dévié de sa direction primitive. Quand le travail reprend sur la dent luxée, le fragment formé en dernier lieu et
sur la face de la couronne plus ou moins verticalement ou même obliquement; en respectant les bords, etc. Ce sont là des lésions accidentelles, le plus souvent traumatiques, parfois consécutives à une inflammation péri-folliculaire. Traumatiques, surtout, quand il s'agit des incisives et des canines, plus exposées. Inflammatoires surtout pour les prémolaires, en raison des caries pénétrantes des molaires de lait, qui s'accompagnent de périostite. Leur valeur diagnostique est des plus nette. Dans plusieurs cas, ayant observé des érosions non symétriques sillonnant obliquement une incisive, j'ai pu affirmer le traumatisme. Une balafre, une cicatrice de la joue ou du front même, si on la prolongeait, aboutissait nettement à la lésion dentaire. Luxation intra-folliculaire. — Ce traumatisme, dans certains cas est tel que le fragment calcifié de la dent en formation, est dévié de sa direction primitive. Quand le travail reprend sur la dent luxée, le fragment formé en dernier lieu et qui a conservé ou repris la direction normale enchâsse un moignon calcaire qui forme avec lui un angle plus ou moins ouvert. La dent formée de ces deux fragments soudés ensemble, a l'air d'avoir été cassée en deux. En réalité il s'agit d'une véritable luxation ainsi que je l'ai avancé. C'est un cas qu'il faut prévoir lorsque survient un violent traumatisme portant sur les incisives de lait. Quand on a des doutes sur révolution consécutive des dents définitives, il faut avoir recours à la radiographie. En médecine légale, il faut se rappeler que la lésion des dents de lait sans grande importance en elle-même, peut entraîner assez longuement une altération beaucoup plus grave et irréparable, des dents définitives. La carie dentaire. — La constatation des caries chez les enfants donne lieu à des considérations importantes. Mais tout d'abord il faut savoir que l'état défectueux de la première dentition, n'implique pas forcément l'état défectueux de la seconde. Ces deux dentitions sont indépendantes. On doit à ce sujet rassurer les parents qui s'inquiètent de l'avenir. Ce qui est intéressant ce sont les rapports qui unissent l'état des dents à l'état du système osseux. Ce rapport a été d'abord mis en lumière par
C'est un cas qu'il faut prévoir lorsque survient un violent traumatisme portant sur les incisives de lait. Quand on a des doutes sur révolution consécutive des dents définitives, il faut avoir recours à la radiographie. En médecine légale, il faut se rappeler que la lésion des dents de lait sans grande importance en elle-même, peut entraîner assez longuement une altération beaucoup plus grave et irréparable, des dents définitives. La carie dentaire. — La constatation des caries chez les enfants donne lieu à des considérations importantes. Mais tout d'abord il faut savoir que l'état défectueux de la première dentition, n'implique pas forcément l'état défectueux de la seconde. Ces deux dentitions sont indépendantes. On doit à ce sujet rassurer les parents qui s'inquiètent de l'avenir. Ce qui est intéressant ce sont les rapports qui unissent l'état des dents à l'état du système osseux. Ce rapport a été d'abord mis en lumière par le Docteur Galippe, puis par le docteur Paul Ferrier, qui a donné le nom d'odontocie ou d'ostéocie à un état très marqué de déminéralisation dans les dents et les os. L'odontocie très apparente permet de prévoir l'ostéocie qui n'est pas directement perceptible. Toutes deux marquent les premières atteintes de la tuberculose, toutes deux cessent, avec la reminéralisation qui marque la disparition de la maladie. On comprend donc qu'il faille la déceler. D'après Ferrier, cité par Fargin-Fayolle, on la reconnaîtra aux signes suivants : 1° Si les dents paraissent intactes, on notera la couleur blanc crayeux ou bleuâtre ou encore d'un gris légèrement jaunâtre qu'elles présentent ; la persistance des dents de lait ; l'absence ou la diminution récente du tartre ; 2° Si, comme c'est le cas le plus fréquent, il existe des dents cariées, les éléments de diagnostic seront : le nombre des caries ; la faible résistance de la denture à leur niveau ; la surface inégale et terne des caries ; le faible intervalle entre l'éruption des dents et leur carie ; la carie des incisives et des canines inférieures, la mobilité relative des dents, l'extraction facile des dents multiradiculaires à racines anormalement divergentes ou convergentes, l'écartement