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plus ; mais je n'ai pu rien avaler depuis ; j'étais, du reste, sans appétit, et je ne mangeais que pour ne pas contrarier mes parents. Les moyens de traitement de M. le docteur X..., continue cette fille, étaient dirigés contre des attaques de nerfs qui me revenaient quatre fois par jour et à la même heure : la première se déclarait à cinq heures du matin, la seconde à onze heures, la troisième à trois heures et la dernière à sept heures du soir ; leur durée était douloureux et précisément au niveau des points indiqués par Valleix ; il n'y aurait d'exception que pour la névralgie trifaciale et pour celle des nerfs thoraciques. Je crois qu'il n'est aucun de nous qui n'ait constaté l'existence de points douloureux en pareils cas. On peut dire qu'ils sont moins fréquents là qu'ailleurs ; mais on ne saurait dire qu'on ne les rencontre jamais. Ceci posé, voyons si les points douloureux correspondent aux troncs et aux branches atteintes de névralgie ? Cette question paraît avoir embarrassé les auteurs, du moins ceux qui ont voulu absolument expliquer tous les cas en se basant sur la loi de sensation périphérique formulée par Muller. En effet, comment concilier l'endolorissement du nerf sur un point déterminé avec l'absence de douleurs dans tous les filets qui s'en détachent à ce niveau ? N'est-ce pas pour écarter cette objection que les auteurs auxquels nous faisons allusion ont pris le parti de nier l'existence des points douloureux à la pression ou d'admettre, lorsqu'ils existent, qu'ils sont produits accidentellement par l'état des parties voisines ? Il est une expérience bien simple que j'ai trouvée relatée un peu partout et qui prouve l'existence de deux sensations : elle consiste à presser sur le nerf cubital dans la gouttière trachéenne : si l'on presse doucement on fait naître une douleur exactement au niveau du point irrité ; si l'on presse plus fort, l'engourdissement a lieu par en bas. Ce fait a une très-grande importance au point de vue où je veux me placer. En effet, il va me servir de trait d'union
effet, comment concilier l'endolorissement du nerf sur un point déterminé avec l'absence de douleurs dans tous les filets qui s'en détachent à ce niveau ? N'est-ce pas pour écarter cette objection que les auteurs auxquels nous faisons allusion ont pris le parti de nier l'existence des points douloureux à la pression ou d'admettre, lorsqu'ils existent, qu'ils sont produits accidentellement par l'état des parties voisines ? Il est une expérience bien simple que j'ai trouvée relatée un peu partout et qui prouve l'existence de deux sensations : elle consiste à presser sur le nerf cubital dans la gouttière trachéenne : si l'on presse doucement on fait naître une douleur exactement au niveau du point irrité ; si l'on presse plus fort, l'engourdissement a lieu par en bas. Ce fait a une très-grande importance au point de vue où je veux me placer. En effet, il va me servir de trait d'union entre ce que l'expérimentation physiologique nous a appris et ce que la clinique nous montre chaque jour : Nous avons démontré que tous les nerfs (moteurs, sensitifs et sensitivo-moteurs) possédaient des fibres récurrentes ; de plus, nous avons fait voir que ces fibres étaient d'autant plus nombreuses qu'on se portait davantage à la périphérie et qu'elles diminuaient à mesure qu'on remontait sur les troncs au point de disparaître complètement à une certaine hauteur variable pour les différents nerfs et suivant les animaux mis en expérience. J'ajoute qu'elles occupent habituellement la périphérie des faisceaux nerveux et que d'ordinaire on les trouve immédiatement au-dessous du névrilème. Ces fibres ont certainement une destination, et comme nous ne les avons jamais vues se terminer dans l'épaisseur des faisceaux nerveux, je pense qu'on peut admettre, d'après les caractères indiqués ci-dessus, qu'elles se terminent à différentes hauteurs dans les tissus avoisinants les troncs ou les branches nerveuses. Ce seraient ces fibres qui, dans l'expérience que je signalais précédemment, transmettaient au cerveau la sensation locale de pression sur le cubital, ce seraient elles aussi qui, dans certains cas de névralgie, seraient influencées par les agents morbides, et l'on expliquerait ainsi les points douloureux isolés ou échelonnés à
davantage à la périphérie et qu'elles diminuaient à mesure qu'on remontait sur les troncs au point de disparaître complètement à une certaine hauteur variable pour les différents nerfs et suivant les animaux mis en expérience. J'ajoute qu'elles occupent habituellement la périphérie des faisceaux nerveux et que d'ordinaire on les trouve immédiatement au-dessous du névrilème. Ces fibres ont certainement une destination, et comme nous ne les avons jamais vues se terminer dans l'épaisseur des faisceaux nerveux, je pense qu'on peut admettre, d'après les caractères indiqués ci-dessus, qu'elles se terminent à différentes hauteurs dans les tissus avoisinants les troncs ou les branches nerveuses. Ce seraient ces fibres qui, dans l'expérience que je signalais précédemment, transmettaient au cerveau la sensation locale de pression sur le cubital, ce seraient elles aussi qui, dans certains cas de névralgie, seraient influencées par les agents morbides, et l'on expliquerait ainsi les points douloureux isolés ou échelonnés à différentes hauteurs, soit sur les troncs, soit sous les branches nerveuses. Ce qui vient encore à l'appui de cette manière de voir, c'est la diminution, voire même la disparition complète de ces fibres au-dessus des points indiqués par Valleix comme étant les lieux d'élection pour les douleurs spontanées ou à la pression dans les névralgies. Il est certain que ces fibres ne sont pas seules influencées dans les cas de névralgie ; il est même probable qu'elles ne le sont pas toujours; mais, quand on dit par exemple que les douleurs spontanées suivent le trajet des nerfs, on n'est pas absolument dans le vrai, car le plus souvent les élancements éclatent dans plusieurs points à la fois : tantôt ils montent, tantôt descendent, tantôt enfin s'attachent à un filet isolé, et c'est la réunion de ces différents points qu'on prend pour le trajet des nerfs ; or, ce n'est là qu'une ligne fictive représentée par la réunion des points douloureux, et alors on peut supposer que l'agent morbide exerce son action à la fois sur les fibres directes et sur les fibres récurrentes. Si maintenant j'envisage le mode d'extension des névralgies des nerfs malades à un nerf jusque-là sain, j'y
la pression dans les névralgies. Il est certain que ces fibres ne sont pas seules influencées dans les cas de névralgie ; il est même probable qu'elles ne le sont pas toujours; mais, quand on dit par exemple que les douleurs spontanées suivent le trajet des nerfs, on n'est pas absolument dans le vrai, car le plus souvent les élancements éclatent dans plusieurs points à la fois : tantôt ils montent, tantôt descendent, tantôt enfin s'attachent à un filet isolé, et c'est la réunion de ces différents points qu'on prend pour le trajet des nerfs ; or, ce n'est là qu'une ligne fictive représentée par la réunion des points douloureux, et alors on peut supposer que l'agent morbide exerce son action à la fois sur les fibres directes et sur les fibres récurrentes. Si maintenant j'envisage le mode d'extension des névralgies des nerfs malades à un nerf jusque-là sain, j'y trouve un nouvel argument en faveur de sa manière de voir. Il est certain que l'extension a lieu très souvent par l'intermédiaire des centres nerveux, et le fait se comprend surtout lorsqu'il s'agit des nerfs voisins à la périphérie parce qu'ils sont aussi d'ordinaire très rapprochés par leurs fibres centrales ; cependant, dans les cas de névralgies traumatiques d'un doigt, on est surpris de voir la douleur, partie d'un nerf collatéral et parvenue au cerveau, produire par sympathie non point une névralgie du plexus brachial, mais une douleur circonscrite à l'extrémité du nerf collatéral voisin ? La coïncidence si fréquente de la l'une heure et demie chaque jour ; elles ont continué ainsi de Noël au Jeudi saint, c'est-à-dire pendant quatre mois. Interrogée sur la cause présumée de ses attaques, la malade nous répond qu'elle les rapporte à la frayeur qu'elle a éprouvée lorsqu'on la contraint de s'appliquer quinze sangsues à l'anus. C'était, nous dit-elle, pour combattre des maux de tête que ces sangsues avaient été ordonnées; mais il fallut les enlever bien vite à cause de ma frayeur et de mon attaque ; aussi, nous dit-elle, elles n'ont produit aucun autre effet, car elles n'ont pas tiré de sang.
; cependant, dans les cas de névralgies traumatiques d'un doigt, on est surpris de voir la douleur, partie d'un nerf collatéral et parvenue au cerveau, produire par sympathie non point une névralgie du plexus brachial, mais une douleur circonscrite à l'extrémité du nerf collatéral voisin ? La coïncidence si fréquente de la l'une heure et demie chaque jour ; elles ont continué ainsi de Noël au Jeudi saint, c'est-à-dire pendant quatre mois. Interrogée sur la cause présumée de ses attaques, la malade nous répond qu'elle les rapporte à la frayeur qu'elle a éprouvée lorsqu'on la contraint de s'appliquer quinze sangsues à l'anus. C'était, nous dit-elle, pour combattre des maux de tête que ces sangsues avaient été ordonnées; mais il fallut les enlever bien vite à cause de ma frayeur et de mon attaque ; aussi, nous dit-elle, elles n'ont produit aucun autre effet, car elles n'ont pas tiré de sang. Deux mois auparavant, une première application de 15 sangsues à l'épigastre avait calmé les douleurs qu'elle ressentait dans cette région; le sang était à l'état normal. Sous l'empire de ces bains et de ces pilules, les attaques sont venues moins fortes et moins longues; cependant elles venaient toujours; quand, étant dans son bain, le Jeudi saint elle eut une vive frayeur : étant seule à la maison, elle s'imagina tout à coup que le feu y prenait. À partir de ce moment, les attaques sont venues beaucoup moins rares et moins intenses. Toutefois, elles reparaissaient à l'occasion d'émotions vives ou d'efforts pour avaler les substances les plus minimes et les plus légères. C'est ainsi que la veille de Noël, s'étant présentée à la sainte table et n'ayant pu avaler que la sixième partie d'une hostie, ses attaques se reproduisirent. Pendant huit jours, dit-elle, ce mince fragment d'hostie resta collé à son palais, et c'est avec une grande peine qu'il a pu descendre. On crut à cette époque qu'elle allait mourir, tant elle fut malade ; chacune de ses attaques était précédée de tristesse, sans passion préalable, sans aucune sensation de boule hystérique, sans autres symptômes précurseurs, si ce n'est la
dans son bain, le Jeudi saint elle eut une vive frayeur : étant seule à la maison, elle s'imagina tout à coup que le feu y prenait. À partir de ce moment, les attaques sont venues beaucoup moins rares et moins intenses. Toutefois, elles reparaissaient à l'occasion d'émotions vives ou d'efforts pour avaler les substances les plus minimes et les plus légères. C'est ainsi que la veille de Noël, s'étant présentée à la sainte table et n'ayant pu avaler que la sixième partie d'une hostie, ses attaques se reproduisirent. Pendant huit jours, dit-elle, ce mince fragment d'hostie resta collé à son palais, et c'est avec une grande peine qu'il a pu descendre. On crut à cette époque qu'elle allait mourir, tant elle fut malade ; chacune de ses attaques était précédée de tristesse, sans passion préalable, sans aucune sensation de boule hystérique, sans autres symptômes précurseurs, si ce n'est la céphalalgie, les vertiges, les tintements d'oreilles qui lui sont ordinaires depuis longtemps. Tout à coup, Marie Renaudin perdait connaissance, ne voyait plus et n'entendait plus pendant toute la durée de la crise. Ses membres se raidissaient, dit-elle, et se retournaient, sa respiration se ralentissait; en même temps elle se frappait la tête, la poitrine et tout le corps, puis elle chantait et pleurait en même temps ou successivement. C'est au lit, qu'elle n'a pas quitté de novembre à Pâques 1861, c'est-à-dire pendant six mois, que ses attaques avaient lieu. Durant tout ce temps, elle n'a pas même reconnu ses parents, qui m'ont affirmé qu'elle avait été aveugle durant trois semaines, sourde pendant un mois et muette pendant vingt et un jours. De mai à septembre 1859, elle prit des bains dans la Moselle, tous les jours, durant trois heures chaque fois. Ces bains n'ont en rien amélioré son état. Le 15 juin 1862 on ne se doutait pas, en voyant cette fille, dont la taille est au-dessus de la moyenne, névralgie trifaciale avec celle des nerfs cervicaux peut être rangée dans le même cas ; enfin, dans la névralgie trifaciale, il n'est pas rare de voir des élancements partis de
la tête, la poitrine et tout le corps, puis elle chantait et pleurait en même temps ou successivement. C'est au lit, qu'elle n'a pas quitté de novembre à Pâques 1861, c'est-à-dire pendant six mois, que ses attaques avaient lieu. Durant tout ce temps, elle n'a pas même reconnu ses parents, qui m'ont affirmé qu'elle avait été aveugle durant trois semaines, sourde pendant un mois et muette pendant vingt et un jours. De mai à septembre 1859, elle prit des bains dans la Moselle, tous les jours, durant trois heures chaque fois. Ces bains n'ont en rien amélioré son état. Le 15 juin 1862 on ne se doutait pas, en voyant cette fille, dont la taille est au-dessus de la moyenne, névralgie trifaciale avec celle des nerfs cervicaux peut être rangée dans le même cas ; enfin, dans la névralgie trifaciale, il n'est pas rare de voir des élancements partis de la branche ophthalmique et surtout du vaisseau frontal contournant la tête pour aller retentir en arrière de l'apophyse mastoïde jusqu'à la partie supérieure du cou. Après cela, n'est-on pas fondé à admettre que le traumatisme aux centres peut aussi bien avoir lieu par la périphérie que par les centres eux-mêmes ? S'il fallait un dernier argument, je dirais que dans l'histoire des névralgies on trouve des cas anciens sans lésion appréciable dans lesquels la section a supprimé complètement la douleur et pareillement des cas de névralgies symptomatiques dans lesquels la section avait porté au-dessus de la lésion (carie dentaire, sueurs) et qui ont récidivé. Je sais qu'on pourra objecter l'existence d'une névrite ; mais on est en droit de poser la même question dans d'autres cas semblables et qui ont très bien guéri. Ceci m'amène à vous parler tout naturellement de la névrotomie : dans les cas de névralgies symptomatiques de lésions périphériques, on devra avant tout chercher à guérir ces dernières ; la section nerveuse ne sera mise en question que plus tard, et encore faudra-t-il ne pas oublier que la pluppart du temps, lorsque les douleurs continuent ou reviennent, c'est qu'elles sont entretenues par la névrite chronique, ce
? S'il fallait un dernier argument, je dirais que dans l'histoire des névralgies on trouve des cas anciens sans lésion appréciable dans lesquels la section a supprimé complètement la douleur et pareillement des cas de névralgies symptomatiques dans lesquels la section avait porté au-dessus de la lésion (carie dentaire, sueurs) et qui ont récidivé. Je sais qu'on pourra objecter l'existence d'une névrite ; mais on est en droit de poser la même question dans d'autres cas semblables et qui ont très bien guéri. Ceci m'amène à vous parler tout naturellement de la névrotomie : dans les cas de névralgies symptomatiques de lésions périphériques, on devra avant tout chercher à guérir ces dernières ; la section nerveuse ne sera mise en question que plus tard, et encore faudra-t-il ne pas oublier que la pluppart du temps, lorsque les douleurs continuent ou reviennent, c'est qu'elles sont entretenues par la névrite chronique, ce qui vient encore compliquer le problème. J'ai vu un cas de blessure d'une branche métacarpienne du médian par un éclat de verre : les douleurs parties de la cicatrice avaient peu à peu abandonné cette dernière et irradiaient vers le collatéral interne du médius, puis remontaient sur la face dorsale du même doigt. En comprimant à la racine de ce dernier du côté de la face dorsale et en dehors, on faisait cesser la douleur. Je prescrivis des calmants loco dolenti ; je n'ai pas revu la malade, mais évidemment il s'agissait d'une névrite portant sur les fibres récurrentes, car la compression sur le nerf médian n'atténuait en rien les douleurs, et si j'avais eu à pratiquer la névrotomie, je l'aurais fait porter sur la branche métacarpienne externe du cubital. Pour ce qui est des névralgies dites fonctionnelles, je crois qu'il s'agit encore souvent de névrite; j'ai donné des soins à trois malades dont deux étaient atteints de névralgies des membres (les douleurs siégeaient sur le médian et sur le sciatique poplité interne), le troisième malade souffrait d'une névralgie occipitale, mais avec cette particularité qu'il y avait en même temps un point très douloureux au niveau de l'émergence de la
du même doigt. En comprimant à la racine de ce dernier du côté de la face dorsale et en dehors, on faisait cesser la douleur. Je prescrivis des calmants loco dolenti ; je n'ai pas revu la malade, mais évidemment il s'agissait d'une névrite portant sur les fibres récurrentes, car la compression sur le nerf médian n'atténuait en rien les douleurs, et si j'avais eu à pratiquer la névrotomie, je l'aurais fait porter sur la branche métacarpienne externe du cubital. Pour ce qui est des névralgies dites fonctionnelles, je crois qu'il s'agit encore souvent de névrite; j'ai donné des soins à trois malades dont deux étaient atteints de névralgies des membres (les douleurs siégeaient sur le médian et sur le sciatique poplité interne), le troisième malade souffrait d'une névralgie occipitale, mais avec cette particularité qu'il y avait en même temps un point très douloureux au niveau de l'émergence de la branche frontale. Dans ce cas, je crois que les fibres directes et les fibres récurrentes étaient atteintes en même temps, et si l'on avait eu à pratiquer la névrotomie, il aurait fallu tenir compte de ces données. Les trois cas auxquels je fais allusion ont guéri à l'aide des préparations arsenicales et alcalines. C'est sur les modifications qui surviennent lorsqu'on comprime le point ou les points douloureux que doit porter désormais notre attention. En effet, en admettant que la pression fasse cesser celui-ci, à fortiori si l'on peut comprimer au-dessus, on sera en droit d'admettre que la névralgie porte à la fois sur les fibres directes et sur les fibres récurrentes, et naturellement la section devra intéresser celles-ci et celles-là. Dans le cas où la douleur ne cesse pas par la pression, on peut supposer que l'agent morbide siège soit exclusivement sur les fibres récurrentes, soit plus haut du côté des centres et peut-être dans ceux-ci. Pour ce qui est des fibres récurrentes, on cherchera, en compressant sur les nerfs voisins, si la douleur est atténuée. En supposant que le résultat soit négatif, on devra songer à une lésion siégeant plus haut, voire même dans les centres. D'ordinaire, les antécédents,
arsenicales et alcalines. C'est sur les modifications qui surviennent lorsqu'on comprime le point ou les points douloureux que doit porter désormais notre attention. En effet, en admettant que la pression fasse cesser celui-ci, à fortiori si l'on peut comprimer au-dessus, on sera en droit d'admettre que la névralgie porte à la fois sur les fibres directes et sur les fibres récurrentes, et naturellement la section devra intéresser celles-ci et celles-là. Dans le cas où la douleur ne cesse pas par la pression, on peut supposer que l'agent morbide siège soit exclusivement sur les fibres récurrentes, soit plus haut du côté des centres et peut-être dans ceux-ci. Pour ce qui est des fibres récurrentes, on cherchera, en compressant sur les nerfs voisins, si la douleur est atténuée. En supposant que le résultat soit négatif, on devra songer à une lésion siégeant plus haut, voire même dans les centres. D'ordinaire, les antécédents, les phénomènes concomitants et dans certains cas l'électricité, d'après Benedikt (de Vienne), permettront d'élucider le problème. D'une manière générale, car il m'est impossible d'être plus précis vu l'extrême complexité des cas, on cherchera à faire des sections associées et périphériques, de façon à isoler en quelque sorte les réseaux ou les fibres sur lesquels porte l'agent morbide. C'est en procédant de la sorte que de Graefe a pu guérir certaines névralgies anciennes et rebelles. Dans un cas qu'il m'a montré à Berlin, il s'agissait d'une dame sur laquelle il avait fait successivement sept sections au niveau de la région orbitaire. La malade a guéri. Or, je crois que ce résultat est dû à ce qu'à l'aide de ces sections multipliées le chirurgien en question avait fini par interrompre toutes les communications avec les centres. La patiente qu'elle n'avait pris aucun aliment depuis quatre ans ; et aujourd'hui il y a six ans qu'elle n'a rien mis dans son estomac, et elle conserve le même embonpoint qu'il y a quatre ans. Son teint est assez coloré, ses lèvres sont rosées, sa respiration est lente, son pouls bat 68 pulsations par minute, tandis qu'en 1862, il ne battait que 45 à 50
les fibres sur lesquels porte l'agent morbide. C'est en procédant de la sorte que de Graefe a pu guérir certaines névralgies anciennes et rebelles. Dans un cas qu'il m'a montré à Berlin, il s'agissait d'une dame sur laquelle il avait fait successivement sept sections au niveau de la région orbitaire. La malade a guéri. Or, je crois que ce résultat est dû à ce qu'à l'aide de ces sections multipliées le chirurgien en question avait fini par interrompre toutes les communications avec les centres. La patiente qu'elle n'avait pris aucun aliment depuis quatre ans ; et aujourd'hui il y a six ans qu'elle n'a rien mis dans son estomac, et elle conserve le même embonpoint qu'il y a quatre ans. Son teint est assez coloré, ses lèvres sont rosées, sa respiration est lente, son pouls bat 68 pulsations par minute, tandis qu'en 1862, il ne battait que 45 à 50 pulsations. Elle nous dit qu'elle n'a pas faim; qu'il y a quatre ans, elle sucrait encore une tablette de coquelicot, tous les soirs, en se couchant, mais qu'elle y avait renoncé depuis, parce qu'elle lui occasionnait des douleurs à l'estomac et des vomissements. Elle éprouve le sentiment de la soif, surtout en été, mais elle ne peut avaler même une goutte d'eau ; sa bouche est constamment sèche, sa langue est naturelle et rosée. Depuis cinq ans ses règles ont cessé et depuis quatre ans elle n'a plus de selles; elle urine néanmoins quatre à cinq fois par semaine, mais en petite quantité. Elle a perdu toute sensibilité physique, au point qu'elle ne sent rien quand on la pique ou qu'elle se coupe: dans ce dernier cas, son sang coulerait quarante-huit heures, si on ne l'arrêtait au moyen de compression surtout ; ce sang est liquide et peu coloré. Jamais elle ne crache, n'ayant pas de salive, mais elle sue au moindre exercice, surtout aux aisselles. Toux fréquente le matin, tremblement et faiblesse qui diminue l'après-midi. Elle ne dort qu'environ deux heures par nuit. Marie Renaudin fait encore le ménage, elle va et vient dans la maison, se livre au