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(Académie des sciences, septembre 1871). Dès lors, ces faits perdent beaucoup de valeur relativement à l'efficacité des injections, tandis qu'au contraire ils viennent à l'appui des observations de MM. Vella, Nobis et Chassaignac, d'une part, et, d'autre part, de celles que j'ai déjà publiées dans ce journal en 1868, qui toutes sont favorables au traitement local du tétanos traumatique, comme, en général, de toutes les complications nerveuses des plaies. L'observation suivante en est encore un exemple d'autant plus remarquable que l'auteur déclare que c'est par la plaie que l'on peut arriver le plus sûrement à faire absorber la substance destinée à calmer l'irritation des nerfs, qu'il considère aussi comme le point de départ des convulsions tétaniques. Obs. — Le tétanos était survenu à la suite d'une plaie contuse fort légère que le malade s'était faite à l'aile du nez douze jours auparavant. Pour agrandir les surfaces d'absorption, comme la plaie avait très-peu d'étendue, on fit, à l'aide de l'eau bouillante et du collodion vésicant, une très-forte vésication sur l'aile du nez, la joue et la partie postérieure du cou, que l'on recouvrit avec une sorte de cataplasme fait avec 30 g de feuilles de tabac infusé dans 600 grammes d'eau. Au bout de 24 heures, on fit une nouvelle application de tabac, et le malade guérit. L'auteur, M. Tyrrel, dit formellement à ce sujet qu'à l'administration intérieure de la nicotine (il doit mettre même, à plus forte raison, des autres préparations narcotiques), il préfère des lotions extérieures, car, suivant lui, les lotions de tabac agissant sur la périphérie nerveuse, dont l'irritation est le point de départ des convulsions tétaniques réflexes, on paralyse les filets nerveux plus sûrement que si le principe actif était donné à l'intérieur (Abeille Médicale, année 1865, p. 162). Tout en partageant la manière de voir de M. Tyrrel sur la cause déterminante des convulsions, ainsi que sur le procédé le plus propre à les combattre, je trouve qu'il était au moins inutile d'agrandir la plaie d'une façon démesurée pour y faire pénétrer une dose suffisante de nicotine qu'il aurait pu remplacer avec avantage par le laudanum.
Au bout de 24 heures, on fit une nouvelle application de tabac, et le malade guérit. L'auteur, M. Tyrrel, dit formellement à ce sujet qu'à l'administration intérieure de la nicotine (il doit mettre même, à plus forte raison, des autres préparations narcotiques), il préfère des lotions extérieures, car, suivant lui, les lotions de tabac agissant sur la périphérie nerveuse, dont l'irritation est le point de départ des convulsions tétaniques réflexes, on paralyse les filets nerveux plus sûrement que si le principe actif était donné à l'intérieur (Abeille Médicale, année 1865, p. 162). Tout en partageant la manière de voir de M. Tyrrel sur la cause déterminante des convulsions, ainsi que sur le procédé le plus propre à les combattre, je trouve qu'il était au moins inutile d'agrandir la plaie d'une façon démesurée pour y faire pénétrer une dose suffisante de nicotine qu'il aurait pu remplacer avec avantage par le laudanum. Arrivons maintenant au tétanos traumatique que j'appelle tertiaire, et qui ne survient que lorsque la blessure est cicatrisée. Il va nous fournir une preuve encore plus convaincante, s'il est possible, de l'influence directe de la plaie sur le développement de la maladie, ainsi que des avantages incontestables du traitement local. Je ferai d'abord mention des faits rapportés par M. Morland dans The American journal, et reproduits par l'Abeille Médicale (n° du 1er juillet 1852). Il s'agit de trois jeunes femmes qui, par suite de piqûres à la main, ont éprouvé des douleurs aiguës qui partaient de la plaie et s'étendaient le long des nerfs du membre jusqu'au rachis. Elles étaient accompagnées des accidents les plus graves et les plus bizarres tout à la fois, voire même du trismus et de la raideur du cou. Chez l'une de ces femmes, les accidents n'ont disparu qu'au bout de huit mois, par suite de la formation spontanée d'une escarce comprenant toute l'épaisseur de la cicatrice, depuis longtemps fermée; chez une autre, par l'effet d'une escarce également, mais déterminée cette fois par la cautérisation avec le fer rouge; chez la troisième, enfin, la maladie persistait encore après six mois de traitement où l'on n'avait
Je ferai d'abord mention des faits rapportés par M. Morland dans The American journal, et reproduits par l'Abeille Médicale (n° du 1er juillet 1852). Il s'agit de trois jeunes femmes qui, par suite de piqûres à la main, ont éprouvé des douleurs aiguës qui partaient de la plaie et s'étendaient le long des nerfs du membre jusqu'au rachis. Elles étaient accompagnées des accidents les plus graves et les plus bizarres tout à la fois, voire même du trismus et de la raideur du cou. Chez l'une de ces femmes, les accidents n'ont disparu qu'au bout de huit mois, par suite de la formation spontanée d'une escarce comprenant toute l'épaisseur de la cicatrice, depuis longtemps fermée; chez une autre, par l'effet d'une escarce également, mais déterminée cette fois par la cautérisation avec le fer rouge; chez la troisième, enfin, la maladie persistait encore après six mois de traitement où l'on n'avait eu recours qu'à des moyens généraux, sans attaquer directement le siège du mal. M. Rémy, médecin à Châtillon-sur-Marne, adresse la relation d'un cas de tétanos traumatique des plus violents (emprosthotonos), arrivé au dernier degré, guéri par l'effet de la réouverture de la plaie avec un fer rouge à blanc (Académie de médecine, séance du 2 janvier 1849). Le fait est relatif à une femme de vingt-cinq ans, qui s'était fait au pied gauche une blessure insignifiante. Quand on compare les deux faits précédents, on voit de suite à quoi tient la différence des résultats. Dans l'un, on cautérise profondément la cicatrice avec le fer rouge à blanc, et le malade guérit. Dans l'autre, au contraire, on se borne à l'emploi de moyens généraux ou extérieurs qui ne peuvent atteindre le siège du mal, et la malade succombe au bout de quatre jours. Cela ne suffit-il pas pour démontrer que c'est bien dans la cicatrice que réside la véritable cause du tétanos, et que, pour le détruire, il faut absolument attaquer le mal dans sa racine? Les débridements ont des effets analogues à ceux de la cautérisation. L'expérience a prouvé depuis longtemps, dit M. Morland, cité plus haut, que ces deux
de médecine, séance du 2 janvier 1849). Le fait est relatif à une femme de vingt-cinq ans, qui s'était fait au pied gauche une blessure insignifiante. Quand on compare les deux faits précédents, on voit de suite à quoi tient la différence des résultats. Dans l'un, on cautérise profondément la cicatrice avec le fer rouge à blanc, et le malade guérit. Dans l'autre, au contraire, on se borne à l'emploi de moyens généraux ou extérieurs qui ne peuvent atteindre le siège du mal, et la malade succombe au bout de quatre jours. Cela ne suffit-il pas pour démontrer que c'est bien dans la cicatrice que réside la véritable cause du tétanos, et que, pour le détruire, il faut absolument attaquer le mal dans sa racine? Les débridements ont des effets analogues à ceux de la cautérisation. L'expérience a prouvé depuis longtemps, dit M. Morland, cité plus haut, que ces deux moyens de traitement ont une efficacité souveraine dans tous les cas de ce genre. Ainsi, par des incisions faites méthodiquement, on isole des centres nerveux la portion altérée du nerf qui détermine les accidents, et de plus, si par hasard le but n'était pas atteint, la plaie artificielle permet au moins de faire pénétrer jusqu'à lui les médicaments propres à dissiper l'irritation nerveuse. Avec la cautérisation, on arrive peut-être encore plus sûrement au même résultat, en détruisant sur place les tissus affectés, qui sont ramenés aux conditions de plaie simple, laquelle n'a plus qu'une action très-limitée sur la moelle épinière et marche ensuite régulièrement vers la guérison. Au reste, l'art ne fait, dans ce cas, qu'imiter les efforts salutaires de la nature, qui guérit ainsi les accidents les plus graves en déterminant le sphacèle de la cicatrice, comme les faits rapportés par M. Morland nous en fournissent un exemple remarquable. M. Bégin, qui ne partage pas cette opinion, prétend que dans ce cas, le spasme semble dû bien plutôt à des causes étrangères, internes ou autres, qu'à la blessure elle-même qui, à l'époque où se manifeste le tétanos, est peu irritante pour l'organisme. Cependant, il convient lui-même un peu plus
moins de faire pénétrer jusqu'à lui les médicaments propres à dissiper l'irritation nerveuse. Avec la cautérisation, on arrive peut-être encore plus sûrement au même résultat, en détruisant sur place les tissus affectés, qui sont ramenés aux conditions de plaie simple, laquelle n'a plus qu'une action très-limitée sur la moelle épinière et marche ensuite régulièrement vers la guérison. Au reste, l'art ne fait, dans ce cas, qu'imiter les efforts salutaires de la nature, qui guérit ainsi les accidents les plus graves en déterminant le sphacèle de la cicatrice, comme les faits rapportés par M. Morland nous en fournissent un exemple remarquable. M. Bégin, qui ne partage pas cette opinion, prétend que dans ce cas, le spasme semble dû bien plutôt à des causes étrangères, internes ou autres, qu'à la blessure elle-même qui, à l'époque où se manifeste le tétanos, est peu irritante pour l'organisme. Cependant, il convient lui-même un peu plus loin que ce qu'il appelle les prétendus étranglements des extrémités des nerfs dans les cicatrices, indiquent la partie dont la souffrance a provoqué, par l'intermédiaire des communications nerveuses, la myélite dont la rigidité musculaire a été à son tour l'effet. Ici, l'auteur semble reconnaitre l'influence directe de la cicatrice sur le développement du tétanos, influence qu'il niait tout à l'heure, sans doute pour satisfaire à sa théorie, qui me paraît évidemment en contradiction avec les faits. D'ailleurs, la persistance des symptômes inflammatoires au niveau de la cicatrice, la nature des lésions anatomiques révélées par l'examen des nerfs blessés, l'inefficacité bien constatée des moyens généraux de traitement et le succès presque constant des moyens locaux ci-dessus indiqués, ne peuvent laisser aucun doute sur la cause immédiate de la maladie. Mais, ajoute M. Bégin, si l'on attribue le tétanos à l'état de souffrance des nerfs compris dans la cicatrice, pourquoi les cicatrices nouvelles, qui vont succéder à la première, ne détermineraient-elles pas la production des mêmes accidents? La raison en est bien simple, c'est que dans les deux cas les conditions sont tout à fait différentes. Lorsqu'un nerf est atteint, par un instrument piquant par exemple, il devient presque nécessairement le siège
le développement du tétanos, influence qu'il niait tout à l'heure, sans doute pour satisfaire à sa théorie, qui me paraît évidemment en contradiction avec les faits. D'ailleurs, la persistance des symptômes inflammatoires au niveau de la cicatrice, la nature des lésions anatomiques révélées par l'examen des nerfs blessés, l'inefficacité bien constatée des moyens généraux de traitement et le succès presque constant des moyens locaux ci-dessus indiqués, ne peuvent laisser aucun doute sur la cause immédiate de la maladie. Mais, ajoute M. Bégin, si l'on attribue le tétanos à l'état de souffrance des nerfs compris dans la cicatrice, pourquoi les cicatrices nouvelles, qui vont succéder à la première, ne détermineraient-elles pas la production des mêmes accidents? La raison en est bien simple, c'est que dans les deux cas les conditions sont tout à fait différentes. Lorsqu'un nerf est atteint, par un instrument piquant par exemple, il devient presque nécessairement le siège d'un petit épanchement sanguin, qui se résorbe d'autant plus lentement que le tissu cellulaire qui sépare les fibres nerveuses est plus rare ; et alors, pour peu que ces fibres aient été dilacérées, il s'y développe un foyer d'inflammation sourde dont la présence est attestée, du reste, par l'état pathologique dans lequel j'ai déjà dit que se trouvait la cicatrice. Or, il arrive presque toujours un moment où ce foyer se réveille, prend de l'extension, irrite ou comprime le nerf lésé et finit par donner naissance au tétanos. Les choses se passent tout autrement à la suite d'une incision régulière ou de l'application d'un caustique et surtout du fer rouge sur le siège du mal. Par ces opérations, on détruit ou l'on sépare la partie malade des centres nerveux, et on la ramène de la sorte aux conditions d'une plaie simple des nerfs, qui n'est généralement pas dangereuse, comme le démontre tous les jours l'expérience, notamment dans les amputations et toutes les autres opérations de la chirurgie. En résumé, le tétanos traumatique peut se manifester à trois époques différentes : 1° dans les premiers jours qui suivent la blessure (tétanos primitif, le seul qui soit admis par le plus grand
dans lequel j'ai déjà dit que se trouvait la cicatrice. Or, il arrive presque toujours un moment où ce foyer se réveille, prend de l'extension, irrite ou comprime le nerf lésé et finit par donner naissance au tétanos. Les choses se passent tout autrement à la suite d'une incision régulière ou de l'application d'un caustique et surtout du fer rouge sur le siège du mal. Par ces opérations, on détruit ou l'on sépare la partie malade des centres nerveux, et on la ramène de la sorte aux conditions d'une plaie simple des nerfs, qui n'est généralement pas dangereuse, comme le démontre tous les jours l'expérience, notamment dans les amputations et toutes les autres opérations de la chirurgie. En résumé, le tétanos traumatique peut se manifester à trois époques différentes : 1° dans les premiers jours qui suivent la blessure (tétanos primitif, le seul qui soit admis par le plus grand nombre des médecins) ; 2° pendant la période inflammatoire de la plaie (tétanos secondaire) ; 3° lorsque la phlegmasie aiguë touche à sa fin et que la plaie est déjà cicatrisée, sans être pour cela complètement guérie (tétanos tertiaire). Je crois, en effet, avoir démontré plus haut que ces deux dernières espèces sont bien réellement dues à l'irritation des nerfs de la plaie, et qu'elles méritent à juste titre le nom de tétanos traumatique. Dans ces diverses circonstances, le tétanos est toujours le résultat de la blessure, quelles que soient d'ailleurs les causes locales ou générales qui favorisent son développement. Celles-ci déterminent, chacune à leur manière, l'irritation des nerfs de la plaie, qui retentit à son tour jusqu'aux centres nerveux et spécialement jusqu'à la moelle épinière, d'où partent ensuite les contractions spasmodiques. Dès lors, on comprend que ces phénomènes morbides ne puissent disparaitre qu'avec la cause qui les a produits et qui les tient sous sa dépendance immédiate. Pour atteindre ce but, l'observation, d'accord avec le raisonnement, prouve qu'il ne suffit pas de combattre le tétanos par des moyens généraux qui ne s'adressent, en définitive, qu'au système cérébro-spinal, simple intermédiaire entre la cause et l'effet, et qui ne sont d'ailleurs
dernières espèces sont bien réellement dues à l'irritation des nerfs de la plaie, et qu'elles méritent à juste titre le nom de tétanos traumatique. Dans ces diverses circonstances, le tétanos est toujours le résultat de la blessure, quelles que soient d'ailleurs les causes locales ou générales qui favorisent son développement. Celles-ci déterminent, chacune à leur manière, l'irritation des nerfs de la plaie, qui retentit à son tour jusqu'aux centres nerveux et spécialement jusqu'à la moelle épinière, d'où partent ensuite les contractions spasmodiques. Dès lors, on comprend que ces phénomènes morbides ne puissent disparaitre qu'avec la cause qui les a produits et qui les tient sous sa dépendance immédiate. Pour atteindre ce but, l'observation, d'accord avec le raisonnement, prouve qu'il ne suffit pas de combattre le tétanos par des moyens généraux qui ne s'adressent, en définitive, qu'au système cérébro-spinal, simple intermédiaire entre la cause et l'effet, et qui ne sont d'ailleurs presque jamais suivis de succès, mais qu'il faut attaquer directement l'irritation nerveuse locale par des topiques appropriés à la nature de la maladie. Dans les deux premières espèces de tétanos, les remèdes qui conviennent le mieux sont les applications chaudes, émollientes et narcotiques, et en particulier le laudanum de Sydénham à très-haute dose, par la raison que la plaie leur offre une voie d'absorption naturelle et beaucoup plus sûre que l'estomac, tandis que dans le tétanos tertiaire, où cette porte leur est fermée, les débridements ou la cautérisation, en attaquant le mal à sa source, ramènent les parties affectées à l'état de plaie simple qui guérit généralement bien. En un mot, je le répète, l'emploi des moyens locaux, à la tête desquels il faut placer le laudanum, a presque toujours été suivi de succès, tandis que le traitement général ne réussit qu'exceptionnellement dans le tétanos traumatique, et encore le plus souvent lorsqu'il est secondé par les sudorifiques et les bains prolongés, qui partent cipect plus ou moins de l'action des premiers. DR LEBERT, à Vendôme. PANSEMENT DE LISTER. M. Clément Darutz, membre de la Société royale médicale d'Edimbourg, adresse au comité de rédaction de la Gazette hebdomadaire une lettre dans
à très-haute dose, par la raison que la plaie leur offre une voie d'absorption naturelle et beaucoup plus sûre que l'estomac, tandis que dans le tétanos tertiaire, où cette porte leur est fermée, les débridements ou la cautérisation, en attaquant le mal à sa source, ramènent les parties affectées à l'état de plaie simple qui guérit généralement bien. En un mot, je le répète, l'emploi des moyens locaux, à la tête desquels il faut placer le laudanum, a presque toujours été suivi de succès, tandis que le traitement général ne réussit qu'exceptionnellement dans le tétanos traumatique, et encore le plus souvent lorsqu'il est secondé par les sudorifiques et les bains prolongés, qui partent cipect plus ou moins de l'action des premiers. DR LEBERT, à Vendôme. PANSEMENT DE LISTER. M. Clément Darutz, membre de la Société royale médicale d'Edimbourg, adresse au comité de rédaction de la Gazette hebdomadaire une lettre dans laquelle, reprochant à M. Demarquay de n'avoir pas suivi de point en point le modus operandi de M. Lister, ce qui fait qu'il n'a pas obtenu des résultats satisfaisants de l'emploi de la méthode antiseptique au moyen de l'acide phénique dans le pansement des plaies, il décrit cette méthode dans ses minutieux détails. Nous reproduisons les passages principaux de cette lettre : Voici donc un résumé du pansement antiseptique des plaies suivant le procédé de M. Lister : M. Lister préconise trois sortes d'antiseptiques qui sont : l'acide phénique, l'acide borique et le chlorure de zinc. L'acide phénique étant très-propre à détruire les micro-organismes, c'est en général le meilleur antiseptique que nous ayons pour ces sortes de pansements. Dans la proportion de 5 pour 100, son action énergique sur l'épiderme le rend très-avantageux pour le lavage des téguments, de la partie sur laquelle on doit opérer, des éponges, des instruments, etc. Mais pour nettoyer les éponges pendant l'opération, laver les mains de l'opérateur, des aides, la solution à 2 1/2 pour 100 est celle dont nous faisons usage. L'acide phénique, par sa volatilité, est un précieux agent pour le pansement des plaies et des abcès profonds. Le pansement externe se
ses minutieux détails. Nous reproduisons les passages principaux de cette lettre : Voici donc un résumé du pansement antiseptique des plaies suivant le procédé de M. Lister : M. Lister préconise trois sortes d'antiseptiques qui sont : l'acide phénique, l'acide borique et le chlorure de zinc. L'acide phénique étant très-propre à détruire les micro-organismes, c'est en général le meilleur antiseptique que nous ayons pour ces sortes de pansements. Dans la proportion de 5 pour 100, son action énergique sur l'épiderme le rend très-avantageux pour le lavage des téguments, de la partie sur laquelle on doit opérer, des éponges, des instruments, etc. Mais pour nettoyer les éponges pendant l'opération, laver les mains de l'opérateur, des aides, la solution à 2 1/2 pour 100 est celle dont nous faisons usage. L'acide phénique, par sa volatilité, est un précieux agent pour le pansement des plaies et des abcès profonds. Le pansement externe se fait avec l'antiseptique gaze, tissu de coton lâche, imprégné d'une partie d'acide phénique, mêlé de sept parties de paraffine et de cinq parties de résine blanche. Ce pansement est composé de huit couches de la gaze antiseptique et contient entre la septième et la huitième couche une toile imperméable gommée de caoutchouc (le côté gommé est tourné du côté de la plaie); celle-ci a pour but d'empêcher l'écoulement de percer au centre et au travers des huit couches de la gaze en lavant sur son passage l'acide phénique contenu dans la trame, et de donner ainsi aux germes de l'air un accès direct dans la plaie. La toile imperméable peut servir pour plusieurs pansements, à moins qu'elle ne soit percée ou que le caoutchouc ne soit enlevé; mais sous aucun prétexte la gaze ne doit être employée plus d'une fois. Le pansement doit être proportionnel à l'écoulement. De plus, comme l'acide phénique de la gaze s'évapore lentement à la température ordinaire de l'air, il se pourrait que des germes septiques adhérant accidentellement aux fils de la gaze pussent être ainsi mis en contact avec la plaie par la surface du pansement lui-même. Aussi une compresse de gaze préalablement trempée dans
de caoutchouc (le côté gommé est tourné du côté de la plaie); celle-ci a pour but d'empêcher l'écoulement de percer au centre et au travers des huit couches de la gaze en lavant sur son passage l'acide phénique contenu dans la trame, et de donner ainsi aux germes de l'air un accès direct dans la plaie. La toile imperméable peut servir pour plusieurs pansements, à moins qu'elle ne soit percée ou que le caoutchouc ne soit enlevé; mais sous aucun prétexte la gaze ne doit être employée plus d'une fois. Le pansement doit être proportionnel à l'écoulement. De plus, comme l'acide phénique de la gaze s'évapore lentement à la température ordinaire de l'air, il se pourrait que des germes septiques adhérant accidentellement aux fils de la gaze pussent être ainsi mis en contact avec la plaie par la surface du pansement lui-même. Aussi une compresse de gaze préalablement trempée dans la solution de 2 1/2 phéniquée et pressée ensuite entre les doigts est-elle appliquée sur la plaie. La surface du pansement qui doit toucher les téguments est légèrement humectée par la même solution, ou, si l'on veut, par un jet du pulvérisateur. (1) Le lecteur trouvera dans la Revue scientifique du mois d'août 1874, p. 337, le résumé de la note M. Demarquay à l'Académie des sciences sur les résultats obtenus par lui en expérimentant sur trois cas. L'antiseptique gaze est aussi employé sous forme de bandage qui non-seulement est d'une application facile et garde sa position mieux que le bandage de coton ordinaire, mais encore ajoute notablement aux qualités antiseptiques du pansement. Il est aussi employé pour faire le bandage circulaire compressif ou moignon, afin d'empêcher la rétraction des parties molles. Une atmosphère antiseptique est obtenue par une pulvérisation de la solution phéniquée (2 1/2 pour 100). M. Lister se servait dernièrement de l'appareil Richardson modifié, et, dans les longues opérations, d'une pompe à main. Mais depuis quelques mois il fait usage d'un pulvérisateur à vapeur qu'il a fait construire par M. Gardner, 45, South Bridge Edinburgh, chez lequel on peut se procurer tous les objets employés dans le