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hydropigènes Widal et ses élèves attribuent l’œdème à la rétention des chlorures dans les tissus ayant comme conséquence l’absorption d’eau dans les espaces interstitiels et la production d’œdème. Si le mécanisme tel qu’il a été conçu par Widal est aujourd’hui discuté, le fait clinique pourtant est là. Dans la néphrite hydropigène il y a rétention des chlorures et œdèmes. En effet, les dernières expériences pratiquées à l’Institut Rockfeller de New-York par Flexner et ses élèves, ont démontré que dans la néphrite parenchymateuse expérimentale (injection de sels d’uranium ou de chromate de potasse au lapins) l’œdème ne survient que si l’on donne beaucoup d’eau à l’animal en expérience. Je ne sais pas si ces expériences sont inattaquables. Mais peut-on avec certitude conclure de l’animal à l’homme? La recherche de l’urée dans les urines ne peut nous donner une idée juste sur la façon dont l’urée est éliminée par le rein. Un individu, par exemple, normal, qui serait au régime lacté absolu ou tout au moins au régime hypoazoté depuis quelques jours, peut sécréter des urines pauvres en urée, sans que les reins soient nécessairement malades. Au contraire, un malade atteint d’une néphrite urémigène, s’il prend pendant quelques jours de l’urée en nature, peut éliminer des urines riches en urée. Pour étudier donc l’élimination de l’urée, il faudrait pour chaque cas particulier établir le bilan alimentaire pour pouvoir comparer les substances azotées absorbées à l’urée éliminée. Cette pratique est compliquée et peu applicable à la pratique journalière. Widal, qui l’appliqua au début de ses recherches, s’est aperçu des difficultés pratiques de cette méthode et chercha à éviter l’obstacle. Il dosa l’urée dans le sang et créa la notion de l’azotémie si riche en résultats et si pratique. Mais l’azotémie n’étudie la fonction rénale qu’indirectement. L’accumulation de l’urée dans le sang coïncide toujours avec une lésion rénale interstitielle. Ce n’est pourtant là qu’une constatation. Mais l’azotémie ne peut donner les lois précises d’après lesquelles l’urée est éliminée par le rein. Car dans la notion de l’azotémie seule, la comparaison manque entre l’accumulation de l’urine dans le sang et son élimination, par les urines.
nature, peut éliminer des urines riches en urée. Pour étudier donc l’élimination de l’urée, il faudrait pour chaque cas particulier établir le bilan alimentaire pour pouvoir comparer les substances azotées absorbées à l’urée éliminée. Cette pratique est compliquée et peu applicable à la pratique journalière. Widal, qui l’appliqua au début de ses recherches, s’est aperçu des difficultés pratiques de cette méthode et chercha à éviter l’obstacle. Il dosa l’urée dans le sang et créa la notion de l’azotémie si riche en résultats et si pratique. Mais l’azotémie n’étudie la fonction rénale qu’indirectement. L’accumulation de l’urée dans le sang coïncide toujours avec une lésion rénale interstitielle. Ce n’est pourtant là qu’une constatation. Mais l’azotémie ne peut donner les lois précises d’après lesquelles l’urée est éliminée par le rein. Car dans la notion de l’azotémie seule, la comparaison manque entre l’accumulation de l’urine dans le sang et son élimination, par les urines. C’est de ce point de vue qu’Ambard envisagea la question et chercha à établir une comparaison entre l’azotémie et le débit uréique. Expérimentant sur des chiens, dosant comparativement l’urée dans le sang et dans les urines, Ambard arriva à formuler les lois sécrétoires qui régissent l’élimination de l’urée, et rendre ces lois plus concrètes par l’institution d’une formule algébrique. Celle formule correspond à un coefficient uréosécrétoire qu’Ambard appela constante. Ces lois sont les suivantes : 1° « Lorsque le rein débite l’urée à une concentration constante, le débit uréique varie proportionnellement au carré de la concentration de l’urée dans le sang. 2° « Lorsque avec une concentration d’urée constante dans le sang, le sujet débite l’urée à des concentrations variables, le débit de l’urée est inversement proportionnel à la racine carrée de la concentration de l’urée dans l’urine. 3° « Synthèse des deux premières: Lorsque la concentration de l’urée dans le sang est variable, et que la concentration de l’urée dans l’urine est également variable, le débit uréique varie en proportion directe du carré de la concentration de l’urée dans le sang et en proportion inverse de la racine carrée de la concentration de l’urée dans l’urine. » La formule
ces lois plus concrètes par l’institution d’une formule algébrique. Celle formule correspond à un coefficient uréosécrétoire qu’Ambard appela constante. Ces lois sont les suivantes : 1° « Lorsque le rein débite l’urée à une concentration constante, le débit uréique varie proportionnellement au carré de la concentration de l’urée dans le sang. 2° « Lorsque avec une concentration d’urée constante dans le sang, le sujet débite l’urée à des concentrations variables, le débit de l’urée est inversement proportionnel à la racine carrée de la concentration de l’urée dans l’urine. 3° « Synthèse des deux premières: Lorsque la concentration de l’urée dans le sang est variable, et que la concentration de l’urée dans l’urine est également variable, le débit uréique varie en proportion directe du carré de la concentration de l’urée dans le sang et en proportion inverse de la racine carrée de la concentration de l’urée dans l’urine. » La formule d’Ambard est la suivante : K = Ur x L / G où Ur = azotémie — taux de l’urée dans le sang. L = débit uréique = urée éliminée par les urines en 2 heures calculée sur le taux de l’urée dans l’urine recueillie pendant la prise du sang. G = concentration de l’urée dans l’urine. S = racine carrée du chiffre 20 pris comme concentration normale (étalon arbitraire). Cette constante d’Ambard, Carrion l’appela constante uréosécrétoire, et Widal coénomie. BULLETIN DE L’INSTITUT ÉGYPTIEN. [8] L’expérience a montré que dans les cas normaux la constante uréosécrétoire égale 0,070 : le chiffre 0,070 constitue la constante optima. S’il s’agit d’un malade urinaire à opérer, le malade n’est opérable que si K = 0,070 à 0,150. Au-dessus de 0,150 l’opération est risquée. Lorsque K = 0,200-0,000, toute opération est contre-indiquée et le malade ne vivra pas plus de quelques mois. Au-dessus de 0,100 la mort est imminente (1). Le public médical a certainement été choqué de l’introduction de formules algébriques dans l’étude d’un phénomène purement biologique. Les médecins ne sont pas habitués à regarder la biologie comme une science pure pouvant être régie par des lois mathématiques. Cependant l’expérimentation sur le chien
G = concentration de l’urée dans l’urine. S = racine carrée du chiffre 20 pris comme concentration normale (étalon arbitraire). Cette constante d’Ambard, Carrion l’appela constante uréosécrétoire, et Widal coénomie. BULLETIN DE L’INSTITUT ÉGYPTIEN. [8] L’expérience a montré que dans les cas normaux la constante uréosécrétoire égale 0,070 : le chiffre 0,070 constitue la constante optima. S’il s’agit d’un malade urinaire à opérer, le malade n’est opérable que si K = 0,070 à 0,150. Au-dessus de 0,150 l’opération est risquée. Lorsque K = 0,200-0,000, toute opération est contre-indiquée et le malade ne vivra pas plus de quelques mois. Au-dessus de 0,100 la mort est imminente (1). Le public médical a certainement été choqué de l’introduction de formules algébriques dans l’étude d’un phénomène purement biologique. Les médecins ne sont pas habitués à regarder la biologie comme une science pure pouvant être régie par des lois mathématiques. Cependant l’expérimentation sur le chien et l’expérience clinique chez l’homme démontrent que cette formule est parfaitement réelle et qu’elle peut nous donner des indications précises sur la valeur de la fonction rénale globale. Ambard a du reste démontré que les lois uréosécrétoires sont indépendantes de toute autre substance dissoute dans le sang. Le NaCl ou le glycose peuvent varier, l’urée est toujours éliminée sous les mêmes lois. Mais l’expérimentation sur les chiens a donné des résultats d’une précision mathématique surprenante, surtout pour ceux qui ne veulent pas admettre les mathématiques en biologie. (1) Voici comment on obtient dans la pratique la constante d’Ambard (Hutze-Boyer, Exploration des fonctions des reins séparés) : On commence par peser le sujet. On recueille l’urine pendant un certain laps de temps (30-40 minutes) puis l’on note. En même temps deux ventouses lui sont appliquées au dos, de façon à prélever 100 cc. de sang environ. (J’ai l’habitude de prélever le sang dans une veine du coude. — Diam.) Sur le sang on dose le taux de l'urée. Sur l'échantillon de l’urine on dose le taux de l’urée et grâce à celui-ci on calcule la quantité réelle éliminée en 30-40 minutes, et l’on rapporte à 2 heures. Ce chiffre représente le
le glycose peuvent varier, l’urée est toujours éliminée sous les mêmes lois. Mais l’expérimentation sur les chiens a donné des résultats d’une précision mathématique surprenante, surtout pour ceux qui ne veulent pas admettre les mathématiques en biologie. (1) Voici comment on obtient dans la pratique la constante d’Ambard (Hutze-Boyer, Exploration des fonctions des reins séparés) : On commence par peser le sujet. On recueille l’urine pendant un certain laps de temps (30-40 minutes) puis l’on note. En même temps deux ventouses lui sont appliquées au dos, de façon à prélever 100 cc. de sang environ. (J’ai l’habitude de prélever le sang dans une veine du coude. — Diam.) Sur le sang on dose le taux de l'urée. Sur l'échantillon de l’urine on dose le taux de l’urée et grâce à celui-ci on calcule la quantité réelle éliminée en 30-40 minutes, et l’on rapporte à 2 heures. Ce chiffre représente le débit uréique (compté de la sorte sur un nychtémère complet). Sur les deux éléments ainsi obtenus du taux de l’urée dans le sang et du débit uréique dans les urines on pourrait établir la K, mais elle n’aurait qu’une valeur individuelle. Pour lui donner une valeur absolue il faut faire subir au débit uréique deux corrections : la première consiste à reporter le débit uréique actuel du sujet à celui qu’aurait le même individu s’il éliminait à une concentration conventionnelle type adoptée par Ambard de 25 p. 1000. La seconde rectification concerne le poids du sujet que l’on doit rapporter également à un chiffre type de 70 kilogrammes. Je ne vous rapporterai qu’une expérience typique pratiquée par un élève d’Ambard, M. André Weill (Ambard, Physiologie normale et pathologique des reins). « André Weill a réalisé avec succès et dans les conditions que je viens d’indiquer une expérience qui est très démonstrative et que je citerai pour cette raison avec quelques détails : EXPÉRIENCE SUR UN CHIEN DE 11 KILOGRAMMES, RECEVANT 150 GRAMMES DE VIANDHE CRUE DEPUIS LE 10 OCTOBRE 1911. vol. lin. 2A h. 3e demi. centimètres cubes. p. 1000. 6 novembre 100,1 96,2 98,4 103,2 106,2 109,3 112,4 115,6
subir au débit uréique deux corrections : la première consiste à reporter le débit uréique actuel du sujet à celui qu’aurait le même individu s’il éliminait à une concentration conventionnelle type adoptée par Ambard de 25 p. 1000. La seconde rectification concerne le poids du sujet que l’on doit rapporter également à un chiffre type de 70 kilogrammes. Je ne vous rapporterai qu’une expérience typique pratiquée par un élève d’Ambard, M. André Weill (Ambard, Physiologie normale et pathologique des reins). « André Weill a réalisé avec succès et dans les conditions que je viens d’indiquer une expérience qui est très démonstrative et que je citerai pour cette raison avec quelques détails : EXPÉRIENCE SUR UN CHIEN DE 11 KILOGRAMMES, RECEVANT 150 GRAMMES DE VIANDHE CRUE DEPUIS LE 10 OCTOBRE 1911. vol. lin. 2A h. 3e demi. centimètres cubes. p. 1000. 6 novembre 100,1 96,2 98,4 103,2 106,2 109,3 112,4 115,6 A — 5 — «Le 5 novembre, détermination de la constante uréosécrétoire. Urée de sang 0,50 p. 1000 et débit uréique calculé pour un poids de 70 kilogrammes et à 26 p. 1000 22,36. K 0,50 / 22,36 0,50 1 A,9 0,0336. «Le 6 novembre, anesthésie au chloroform. Le rein gauche est enlevé; il pèse 140 grammes. Après une chute momentanée, la concentration uréique remonte rapidement au taux initial : vol. lin. 2A h. 2e demi. centimètres cubes. p. 1000. 117,3 69,6 83,5 97,3 106,1 «Depuis cette date la concentration des urines a varié entre 105,2 et 105,8. «La constante uréosécrétoire des deux reins étant 0,0336, celle d’un des reins, en supposant les deux organes sensiblement égaux, devait être de 0,03361. amp; V/111,8 ' «Le 19 novembre, lendemain du jour où la concentration est revenue au taux primitif, et où l’on peut admettre que tout effet altérant sur le rein restant à disparu, la constante est de = 0,0378. André Weill trouve V 196,6 donc pour la constante à peu près rigoureusement le chiffre que le calcul avait permis de prévoir. La constante est ensuite évaluée à certains intervalles : 26 novembre K = 0,0358 29 décembre K = 0,0376
gauche est enlevé; il pèse 140 grammes. Après une chute momentanée, la concentration uréique remonte rapidement au taux initial : vol. lin. 2A h. 2e demi. centimètres cubes. p. 1000. 117,3 69,6 83,5 97,3 106,1 «Depuis cette date la concentration des urines a varié entre 105,2 et 105,8. «La constante uréosécrétoire des deux reins étant 0,0336, celle d’un des reins, en supposant les deux organes sensiblement égaux, devait être de 0,03361. amp; V/111,8 ' «Le 19 novembre, lendemain du jour où la concentration est revenue au taux primitif, et où l’on peut admettre que tout effet altérant sur le rein restant à disparu, la constante est de = 0,0378. André Weill trouve V 196,6 donc pour la constante à peu près rigoureusement le chiffre que le calcul avait permis de prévoir. La constante est ensuite évaluée à certains intervalles : 26 novembre K = 0,0358 29 décembre K = 0,0376 6 janvier. K = 0,0351 À cette date le calcul basé sur la valeur de la constante permet de dire que l’animal a récupéré, à 10 % près, sa capacité fonctionnelle rénale initiale. Le poids du rein gauche enlevé étant de 87 grammes, les deux reins ensemble devaient peser sensiblement 160 grammes. Avec une constante de 0,0351, il doit avoir un poids théorique de : 2 x 0,0356 = 0,0712 « «L’animal est sacrifié, et l’on trouve que son rein pèse 85 gr. 9, c’est-à-dire presque rigoureusement le poids prévu par le calcul. Telle est, Messieurs, le plus brièvement possible l’excellente méthode de la constante uréosécrétoire d’Ambard. Mais il existe d’autres déductions qui découlent des travaux d’Ambard. Ambard a étudié, après Albarran, la signification de la concentration de l’urée dans les urines. Il ne suffit pas déjuger la capacité rénale d’après le débit uréique (quantité réelle d’urée qui serait éliminée en 9/1 heures); il faut aussi prendre en considération le taux de concentration auquel s’élimine l’urée. Je ne puis entrer ici dans les détails de cette question, mais je me permets de vous en donner la conclusion schématique. Si le débit uréique nous donne une idée de la quantité du
160 grammes. Avec une constante de 0,0351, il doit avoir un poids théorique de : 2 x 0,0356 = 0,0712 « «L’animal est sacrifié, et l’on trouve que son rein pèse 85 gr. 9, c’est-à-dire presque rigoureusement le poids prévu par le calcul. Telle est, Messieurs, le plus brièvement possible l’excellente méthode de la constante uréosécrétoire d’Ambard. Mais il existe d’autres déductions qui découlent des travaux d’Ambard. Ambard a étudié, après Albarran, la signification de la concentration de l’urée dans les urines. Il ne suffit pas déjuger la capacité rénale d’après le débit uréique (quantité réelle d’urée qui serait éliminée en 9/1 heures); il faut aussi prendre en considération le taux de concentration auquel s’élimine l’urée. Je ne puis entrer ici dans les détails de cette question, mais je me permets de vous en donner la conclusion schématique. Si le débit uréique nous donne une idée de la quantité du parenchyme sécrétant, la concentration de l’urée dans les urines nous indique la qualité de ce même parenchyme. Nous avons à revenir sur cette question en étudiant la méthode NOUVELLES MÉTHODES D’EXPLORATION DANS LA CHIRURGIE RÉNALE. 141 d’Albarran. Mais je dois vous dire dès à présent qu'un rein donnant une quantité d’urée A en 2/1 heures, s'il la donne à une concentration de 10 p. 100, possède un parenchyme moins hon que s’il éliminait cette même quantité d’urée à une concentration de 20 p. 100 par exemple. Albarran, tout à fait indépendamment des grands médecins qui se sont occupés de la question (Vidal, Achard, Lépine, Strauss), poursuivait ses travaux sur l’exploration rénale dans les affections urinaires (chirurgicales). Il a donc observé que dans toutes les affections chirurgicales du système urinaire supérieur, qu’il s’agisse d’une lithiase, d’un cancer, d’une tuberculose rénale, d’une pyélite primitive ou secondaire (ascendante, comme dans l’hypertrophie de la prostate), c’est toujours l’élimination de l’urée qui est troublée. Nous dirions aujourd’hui que toute affection chirurgicale des reins, primitive ou secondaire, unie ou bilatérale, évolue toujours comme une néphrite urémigène. Certes, lorsque l’un des deux reins présente une affection chirurgicale (tuberculose par exemple) et donne le syndrome de néphrite urémigène
d’urée A en 2/1 heures, s'il la donne à une concentration de 10 p. 100, possède un parenchyme moins hon que s’il éliminait cette même quantité d’urée à une concentration de 20 p. 100 par exemple. Albarran, tout à fait indépendamment des grands médecins qui se sont occupés de la question (Vidal, Achard, Lépine, Strauss), poursuivait ses travaux sur l’exploration rénale dans les affections urinaires (chirurgicales). Il a donc observé que dans toutes les affections chirurgicales du système urinaire supérieur, qu’il s’agisse d’une lithiase, d’un cancer, d’une tuberculose rénale, d’une pyélite primitive ou secondaire (ascendante, comme dans l’hypertrophie de la prostate), c’est toujours l’élimination de l’urée qui est troublée. Nous dirions aujourd’hui que toute affection chirurgicale des reins, primitive ou secondaire, unie ou bilatérale, évolue toujours comme une néphrite urémigène. Certes, lorsque l’un des deux reins présente une affection chirurgicale (tuberculose par exemple) et donne le syndrome de néphrite urémigène unilatérale, le rein sain peut quelquefois présenter le syndrome de néphrite hydropigène due aux néphrotoxines du rein malade (tuberculeux par exemple). Et cette néphrite hydropigène disparaît aussitôt que le rein tuberculeux est enlevé. Je me rappelle un cas typique que j’ai observé à la clinique de l’Hôpital Necker, dans le service de mon maître M. le Dr Chevassu. Un malade de 65 ans environ présente une tuberculose rénale droite (l’urine du rein droit prise par cathétérisme contient : pus, bacille de Koch). Le rein gauche élimine une urine claire sans pus et sans microbes, mais il présente le syndrome de néphrite hydropigène (albuminurie forte, urée abondante, petite quantité de NaCl); et chose remarquable, le malade présente un œdème pâle et prononcé caractéristique de la moitié du corps correspondant au rein atteint de néphrite hydropigène. Quinze ou vingt jours après la néphrectomie du rein tuberculeux, le rein gauche redevint normal; le NaCl s’élimine bien et l’œdème et l’albuminurie disparaissent. En somme, la néphrite hydropigène n'eut été qu’un épisode dans l’évolution de la tuberculose rénale. Tout processus fonctionnel rénal en chirurgie urinaire est un processus de néphrite urémigène. Ceci nous explique pourquoi Albarran (et après lui Ambard) faisait sa méthode sur la
service de mon maître M. le Dr Chevassu. Un malade de 65 ans environ présente une tuberculose rénale droite (l’urine du rein droit prise par cathétérisme contient : pus, bacille de Koch). Le rein gauche élimine une urine claire sans pus et sans microbes, mais il présente le syndrome de néphrite hydropigène (albuminurie forte, urée abondante, petite quantité de NaCl); et chose remarquable, le malade présente un œdème pâle et prononcé caractéristique de la moitié du corps correspondant au rein atteint de néphrite hydropigène. Quinze ou vingt jours après la néphrectomie du rein tuberculeux, le rein gauche redevint normal; le NaCl s’élimine bien et l’œdème et l’albuminurie disparaissent. En somme, la néphrite hydropigène n'eut été qu’un épisode dans l’évolution de la tuberculose rénale. Tout processus fonctionnel rénal en chirurgie urinaire est un processus de néphrite urémigène. Ceci nous explique pourquoi Albarran (et après lui Ambard) faisait sa méthode sur la façon dont chaque rein élimine l’urée. BULLETIN DE L’INSTITUT ÉGYPTIEN. [12J 142 Du reste, les deux méthodes (Albarran, Ambard), loin de s’exclure, se complètent mutuellement. La constante uréosécrétoire nous permet d’avoir une idée précise sur le fonctionnement global des deux reins; par conséquent elle est très utile en pathologie rénale. En chirurgie urinaire elle est indispensable pour les affections qui peuvent avoir une répercussion sur les deux reins à la fois. Et cette affection très fréquente c’est l’hypertrophie de la prostate. Et nous avons précédemment expliqué entre quels chiffres de la constante oscille l’opérabilité d’un prostatique (K = 0,070 à 0,150). Mais vouloir généraliser et chercher à déduire par la méthode d’Ambard, lorsqu’il s’agit d’une affection chirurgicale unilatérale, c’est demander plus qu’elle ne peut donner à une méthode vraiment excellente. En effet, voilà un malade soupçonné de lésion rénale unilatérale; admettons que chez ce malade la constante est optimale (0,070). Quelle en est la signification? Trois explications peuvent être données. a) Le malade peut tout simplement n’être atteint d’aucune lésion rénale (deux reins sains); b) Il peut avoir un rein malade et un rein en hypertrophie compensatrice; c) Il peut avoir deux reins très peu malades, dont la fonction a
En chirurgie urinaire elle est indispensable pour les affections qui peuvent avoir une répercussion sur les deux reins à la fois. Et cette affection très fréquente c’est l’hypertrophie de la prostate. Et nous avons précédemment expliqué entre quels chiffres de la constante oscille l’opérabilité d’un prostatique (K = 0,070 à 0,150). Mais vouloir généraliser et chercher à déduire par la méthode d’Ambard, lorsqu’il s’agit d’une affection chirurgicale unilatérale, c’est demander plus qu’elle ne peut donner à une méthode vraiment excellente. En effet, voilà un malade soupçonné de lésion rénale unilatérale; admettons que chez ce malade la constante est optimale (0,070). Quelle en est la signification? Trois explications peuvent être données. a) Le malade peut tout simplement n’être atteint d’aucune lésion rénale (deux reins sains); b) Il peut avoir un rein malade et un rein en hypertrophie compensatrice; c) Il peut avoir deux reins très peu malades, dont la fonction a été très peu touchée par la maladie (petite lésion tuberculeuse bilatérale). Peut-on vraiment, en face de trois suppositions, conclure et suivre une conduite chirurgicale sans danger? La méthode d’Ambard, pour être la méthode idéale, même en chirurgie rénale, devrait être appliquée sur les urines séparées des deux reins. Cette tentative a été faite avec d’excellents résultats. Mais elle ne fut pas généralisée parce que justement la méthode d’Albarran, plus simple et plus pratique, répond avec précision à tous les desiderata de la chirurgie rénale. Albarran, en perfectionnant le cystoscope à prisme de Nitze, par l’addition de l'onglet, accessoire minime, mais qui fit pourtant une révolution au chapitre du cathétérisme urétral, rendit cette importante manœuvre pratique et à la portée de tout urologue consciencieux. Grâce à l’onglet d’Albarran, le cathétérisme urétral n'est plus aujourd'hui une manœuvre monopolisée par quelques virtuoses en chirurgie urinaire. Il est aujourd'hui pratiqué couramment partout, et moi-même j’ai pratiqué près de 150 cathétérismes urétraux tant à l'Hôpital Français dans le service de mon vénéré maître M. le Dr Brossard bey que dans ma pratique particulière. Le cathétérisme urétral, en dehors de son utilité dans le diagnostic direct des affections urétrales, a rendu la division des urines des