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commencement de cette dernière attaque. Il reprit alors son métier de charretier, mais ne put travailler que trois jours, car les douleurs le reprirent au bout de ce temps, et, cette fois, outre les orteils déjà pris, atteignirent la partie interne de la plante du pied droit jusqu'au niveau de la tête du premier métatarsien. Après un séjour de cinq semaines à l'hôpital de Clermont, il revient à Paris, où, repris d'accidents nouveaux, il rentre dans le service de M. Jaccoud, le 17 mars, salle Saint-Jérôme, n° 16. Au moment de son entrée, il souffre depuis trois jours, mais cette fois, en même temps que les orteils, les mains sont prises symétriquement. Après avoir éprouvé pendant une partie de la journée des fourmillements dans les mains avec sensation d'ongle et de refroidissement, il fut pris de douleurs atroces dans les quatre doigts de la main droite et dans les trois derniers doigts de la main gauche. La douleur est comparable à celle d'une ongle extrêmement violente ; elle s'irradie le long des avant-bras et est exaspérée par le moindre attouchement ; en même temps les doigts sont froids, livides. Cine, et leur aspect pourrait faire croire qu'ils vont se mortifier dans leur totalité. L'état des orteils est tout à fait analogue, mais la douleur y est beaucoup moins vive; ce sont encore les deux mêmes orteils du pied gauche qui sont pris. Le malade éprouve également douleurs siégeant au nez et aux oreilles; mais on n'y constate pas de troubles de la circulation, et cette douleur est relativement très-peu intense. Cet état persista le 18 et le 19 mars, sans que la douleur fût calmée par le bromure de potassium à haute dose. Le 20 mars, le malade prit 0 gr. 20 centig. d'extrait thébain en dix pilules et fut soulagé ; les jours suivants on diminua graduellement la dose d'opium. Le 22, les escharotes parurent se limiter; deux des doigts, qui étaient presque noirs, reprirent une coloration à peu près normale. Quelques jours plus tard, on observait sur le petit doigt de la main droite une escharote sèche, noirâtre,
dans leur totalité. L'état des orteils est tout à fait analogue, mais la douleur y est beaucoup moins vive; ce sont encore les deux mêmes orteils du pied gauche qui sont pris. Le malade éprouve également douleurs siégeant au nez et aux oreilles; mais on n'y constate pas de troubles de la circulation, et cette douleur est relativement très-peu intense. Cet état persista le 18 et le 19 mars, sans que la douleur fût calmée par le bromure de potassium à haute dose. Le 20 mars, le malade prit 0 gr. 20 centig. d'extrait thébain en dix pilules et fut soulagé ; les jours suivants on diminua graduellement la dose d'opium. Le 22, les escharotes parurent se limiter; deux des doigts, qui étaient presque noirs, reprirent une coloration à peu près normale. Quelques jours plus tard, on observait sur le petit doigt de la main droite une escharote sèche, noirâtre, comprenant avec l'ongle les parties superficielles de l'extrémité digitale ; à l'annulaire de la même main, on voyait une petite escharote arrondie, très-superficielle, n'intéressant que la pulpe de ce doigt. Quant aux autres doigts, ils n'ont pas présenté d'escharres, mais une sorte d'état parcheminé de la pulpe avec épaississement et chute des plaques épidermiques. Tel était l'état du malade le 11 avril, lorsqu'il fut repris de nouvelles douleurs dans les deux orteils dont les escharres n'étaient pas encore détachées. Les symptômes étaient identiques à ceux déjà observés. (Injections hypodermiques de 0 gr. 02 centig. de morphine et 0 gr. 20 centigr. d'extrait thébaïque en pilules.) Le lendemain, les douleurs avaient cessé et les parties avaient repris leur état normal. Entre autres particularités relatives à ce malade, il faut encore signaler l'état de ses artères qui paraissent un peu atheromateuses, et de son cœur qui présente un léger bruit de souffle au premier temps et à la pointe. Dans les yeux, qui n'ont pas été atteints depuis la première attaque, et dont l'acuité visuelle est à peu près normale, on constate l'augmentation du volume des veines et le rétrécissement des artères ; le contour de la papille est aussi mal limité.
chute des plaques épidermiques. Tel était l'état du malade le 11 avril, lorsqu'il fut repris de nouvelles douleurs dans les deux orteils dont les escharres n'étaient pas encore détachées. Les symptômes étaient identiques à ceux déjà observés. (Injections hypodermiques de 0 gr. 02 centig. de morphine et 0 gr. 20 centigr. d'extrait thébaïque en pilules.) Le lendemain, les douleurs avaient cessé et les parties avaient repris leur état normal. Entre autres particularités relatives à ce malade, il faut encore signaler l'état de ses artères qui paraissent un peu atheromateuses, et de son cœur qui présente un léger bruit de souffle au premier temps et à la pointe. Dans les yeux, qui n'ont pas été atteints depuis la première attaque, et dont l'acuité visuelle est à peu près normale, on constate l'augmentation du volume des veines et le rétrécissement des artères ; le contour de la papille est aussi mal limité. Dans les antécédents de ce malade, rien de bien saillant à noter ; il a eu les jambes presque gelées pendant la guerre (il était marin à ce moment et servait dans l'armée de la Loire), mais cela longtemps avant les premiers accidents ; il n'a jamais eu d'engelures, mais de tout temps a été très sujet à souffrir du froid aux pieds et aux mains. Les urines ne contiennent pas de sucre, et on ne peut constater, dans les circonstances où se trouve le malade, aucune des causes ordinaires de la gangrène. Jusqu'au moment où les mains du sujet de cette observation ont été atteintes, et où le diagnostic a été ainsi confirmé, l'absence de symétrie dans les accidents pouvait faire hésiter à se prononcer ; cependant ces accidents, alors même qu'on ne les observait que sur un pied, affectaient absolument la marche de ceux qui se produisent dans la gangrène symétrique. Les recherches de Raynaud ont montré que la gangrène symétrique des extrémités ne constitue qu'une phase ultime de l'affection qu'il a décrite sous le nom d'asphyxie locale, et dont la gravité est très variable. Dans les cas légers, les extrémités deviennent le siège d'un refroidissement accompagné de
de tout temps a été très sujet à souffrir du froid aux pieds et aux mains. Les urines ne contiennent pas de sucre, et on ne peut constater, dans les circonstances où se trouve le malade, aucune des causes ordinaires de la gangrène. Jusqu'au moment où les mains du sujet de cette observation ont été atteintes, et où le diagnostic a été ainsi confirmé, l'absence de symétrie dans les accidents pouvait faire hésiter à se prononcer ; cependant ces accidents, alors même qu'on ne les observait que sur un pied, affectaient absolument la marche de ceux qui se produisent dans la gangrène symétrique. Les recherches de Raynaud ont montré que la gangrène symétrique des extrémités ne constitue qu'une phase ultime de l'affection qu'il a décrite sous le nom d'asphyxie locale, et dont la gravité est très variable. Dans les cas légers, les extrémités deviennent le siège d'un refroidissement accompagné de cyanose et de lividité avec des sensations plus ou moins douloureuses. Dans les cas graves, le refroidissement occupe une étendue considérable, remonte à plusieurs centimètres au-dessus de la racine des doigts et des orteils; en même temps le nez, les oreilles, peuvent devenir le siège de phénomènes analogues. Enfin, si cet état se prolonge un certain temps, on voit apparaître des points gangréneux aux extrémités ; la gangrène est constamment sèche, et peut occuper depuis des lambeaux superficiels du derme de la largeur d'une tête d'épingle, jusqu'à une phalangette ; très rarement davantage. Cette affection, qui s'observe surtout chez les femmes, a, du reste, une marche entièrement variable ; on peut observer pendant fort longtemps des phénomènes d'asphyxie locale, tels que des fourmillements, une sensation d'ongle, et cet état particulier qui a été désigné sous le nom de doigt avant qu'il ne se produise de sphacèle des parties malades ; ces phénomènes se reproduisent généralement sous forme d'accès plus ou moins réguliers, et c'est à cela que se bornent les accidents ; d'autres fois, et c'est ce qui a eu lieu chez le malade en question, la gangrène se produit rapidement dès les premières périodes de la maladie. Enfin, dans
cet état se prolonge un certain temps, on voit apparaître des points gangréneux aux extrémités ; la gangrène est constamment sèche, et peut occuper depuis des lambeaux superficiels du derme de la largeur d'une tête d'épingle, jusqu'à une phalangette ; très rarement davantage. Cette affection, qui s'observe surtout chez les femmes, a, du reste, une marche entièrement variable ; on peut observer pendant fort longtemps des phénomènes d'asphyxie locale, tels que des fourmillements, une sensation d'ongle, et cet état particulier qui a été désigné sous le nom de doigt avant qu'il ne se produise de sphacèle des parties malades ; ces phénomènes se reproduisent généralement sous forme d'accès plus ou moins réguliers, et c'est à cela que se bornent les accidents ; d'autres fois, et c'est ce qui a eu lieu chez le malade en question, la gangrène se produit rapidement dès les premières périodes de la maladie. Enfin, dans certains cas, on observe simultanément des troubles de la vue ; et ces troubles ont cela de particulier qu'ils se produisent à cette période de l'accès où les parties malades commencent à se réchauffer ; à ce moment l'examen ophthalmoscopique permet de constater le rétrécissement spasmodique des artères, ainsi que la congestion et les battements des veines du fond de l'œil. Aussi, se fondant principalement sur l'observation de ces derniers faits, sur la symétrie des lésions et sur l'action produite dans ces cas par l'électrisation de la moelle au moyen des courants constants, M. Raynaud considère l'asphyxie locale des extrémités comme une névrose caractérisée par l'énorme exagération du pouvoir excito-motriceur des portions grises de la moelle épinière qui tiennent sous leur dépendance l'innervation vaso-motrice. Le traitement à employer doit avoir pour but de prévenir la gangrène consécutive dans les formes lentes de l'asphyxie locale ; c'est ce que M. Raynaud a obtenu en employant des courants descendants appliqués soit sur la colonne vertébrale pour agir sur la moelle, soit sur les extrémités elles-mêmes. (Journ. de méd. et chir. pract.) DE LA LAPARATOMIE OU SECTION ABDOMINALE COMME MOYEN DE TRAITEMENT DE L'INTUSSUSCEPTION, par John ASHURST, Traduit de American journal, juin 1874,
la congestion et les battements des veines du fond de l'œil. Aussi, se fondant principalement sur l'observation de ces derniers faits, sur la symétrie des lésions et sur l'action produite dans ces cas par l'électrisation de la moelle au moyen des courants constants, M. Raynaud considère l'asphyxie locale des extrémités comme une névrose caractérisée par l'énorme exagération du pouvoir excito-motriceur des portions grises de la moelle épinière qui tiennent sous leur dépendance l'innervation vaso-motrice. Le traitement à employer doit avoir pour but de prévenir la gangrène consécutive dans les formes lentes de l'asphyxie locale ; c'est ce que M. Raynaud a obtenu en employant des courants descendants appliqués soit sur la colonne vertébrale pour agir sur la moelle, soit sur les extrémités elles-mêmes. (Journ. de méd. et chir. pract.) DE LA LAPARATOMIE OU SECTION ABDOMINALE COMME MOYEN DE TRAITEMENT DE L'INTUSSUSCEPTION, par John ASHURST, Traduit de American journal, juin 1874, par le Dr LUTAUD Le nom de Laparatomie (de ~, parties molles au-dessous des côtes, et TE^VW, je coupe) a été donné à l'opération qui consiste à inciser et ouvrir la paroi abdominale, dans le but de porter remède à un désordre du canal intestinal. L'auteur envisage l'opportunité de l'opération particulièrement au point de vue du traitement de l'intussusception ou invagination. Il rapporte, par ordre chronologique, les treize cas principaux dans lesquels l'opération a été pratiquée : Le premier cas est celui rapporté par Bonnet (Bonëtus, Sepsulchretum, tome II, p. 228. Genève, 1700). Elle fut pratiquée sur la baronne L..., atteinte d'iléus, par un jeune chirurgien militaire. L'opération fut faite sans inciser l'intestin et réussit parfaitement. Le second cas est celui de l'opération qui fut pratiquée sous la direction de Nuck (Halbr. disput. anatom. select., vol. VII. p. 126. Göttingen, 1751). La malade était âgée de 50 ans. L'incision fut pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen ; on réduisit l'intussusception sans incaser l'intestin. La femme survécut vingt ans. Il est à noter que l'intestin ne présentait pas de traces d'inflammation. Le troisième cas appartient au professeur Ohle, de Dresde (Magazin für die gesammte Heilkunde, herausg. v. J. N. Rust,
particulièrement au point de vue du traitement de l'intussusception ou invagination. Il rapporte, par ordre chronologique, les treize cas principaux dans lesquels l'opération a été pratiquée : Le premier cas est celui rapporté par Bonnet (Bonëtus, Sepsulchretum, tome II, p. 228. Genève, 1700). Elle fut pratiquée sur la baronne L..., atteinte d'iléus, par un jeune chirurgien militaire. L'opération fut faite sans inciser l'intestin et réussit parfaitement. Le second cas est celui de l'opération qui fut pratiquée sous la direction de Nuck (Halbr. disput. anatom. select., vol. VII. p. 126. Göttingen, 1751). La malade était âgée de 50 ans. L'incision fut pratiquée sur le côté gauche de l'abdomen ; on réduisit l'intussusception sans incaser l'intestin. La femme survécut vingt ans. Il est à noter que l'intestin ne présentait pas de traces d'inflammation. Le troisième cas appartient au professeur Ohle, de Dresde (Magazin für die gesammte Heilkunde, herausg. v. J. N. Rust, Bd. II, S. 253). L'opération fut pratiquée le 17 octobre 1810 sur un homme de 50 ans. Le colonel imaginé formait une tumeur qui se présentait à l'anus et sortait à chaque effort de défécation. On ouvrit l'abdomen parallèlement à la ligne blanche, à une distance de 4 pouces à gauche et sur une longueur de 5 pouces. L'invagination fut réduite sans inciser l'intestin. Le malade mourut le lendemain. À l'autopsie on trouva une péritonite généralisée, et la portion de l'intestin qui avait été comprise dans l'invagination fut trouvée gangrenée. OBS. IV. (Journal der praktischen Heilkunde, v. Hufeland, Bd. II, S. 42). L'opération fut pratiquée par le docteur Fuchsius, en 1825. Homme robuste, de 22 ans. Incision pratiquée le deuxième jour à droite de l'ombilic sur une longueur de 8 pouces. L'intestin fut incisé et on refoula la portion invaginée qui mesurait une longueur de 2 pieds. Guérison quatorze jours après l'opération. Le sujet de l'observation V est un enfant de 12 ans. Elle fut pratiquée le 18 septembre 1828, par Gerson Zeitschr. für die gesammte Medizin, herausg. v. Fricke, Bd. XIX. 1840. L'incision fut faite suivant la direction du ligament de Poupart. Mais la portion invaginée étant trouvée gangrenée,
gauche et sur une longueur de 5 pouces. L'invagination fut réduite sans inciser l'intestin. Le malade mourut le lendemain. À l'autopsie on trouva une péritonite généralisée, et la portion de l'intestin qui avait été comprise dans l'invagination fut trouvée gangrenée. OBS. IV. (Journal der praktischen Heilkunde, v. Hufeland, Bd. II, S. 42). L'opération fut pratiquée par le docteur Fuchsius, en 1825. Homme robuste, de 22 ans. Incision pratiquée le deuxième jour à droite de l'ombilic sur une longueur de 8 pouces. L'intestin fut incisé et on refoula la portion invaginée qui mesurait une longueur de 2 pieds. Guérison quatorze jours après l'opération. Le sujet de l'observation V est un enfant de 12 ans. Elle fut pratiquée le 18 septembre 1828, par Gerson Zeitschr. für die gesammte Medizin, herausg. v. Fricke, Bd. XIX. 1840. L'incision fut faite suivant la direction du ligament de Poupart. Mais la portion invaginée étant trouvée gangrenée, l'opération fut abandonnée et le malade mourut au bout de quelques heures. OBS. VI. (Transylvania journal of medicine and associated sciences. 1825). Opération pratiquée par le docteur John R. Wilson, de Tennessee, sur un nègre âgé de 20 ans. Au dix-septième jour, incision de 5 pouces sur la ligne blanche. Réduction de l'intussusception siégeant à l'iléon. Guérison rapide. OBS. VII. Pratiquée par Hauffe en 1842 et publiée dans les Heidelberg. medical Annals (Bd. VIII, S. 428). Homme de 36 ans. Intestin invaginé formant une tumeur, se montrant à l'anus et présentant une portion gangrenée. L'incision fut pratiquée à 4 pouces à gauche de la ligne blanche; mais la réduction ne réussit pas. Le malade mourut au bout de neuf jours. À l'autopsie on trouva une triple invagination de l'intestin commençant au tiers inférieur de l'iléon et se terminant au rectum. OBS. VIII. (Trans. pathol. society of London). L'opération fut pratiquée par M. Spencer Wells sur un enfant de 4 mois; la réduction réussit, mais l'enfant mourut 5 heures après l'opération. OBS. IX. (Vermischte Abhandlungen aus dem Gebiete der Heilkunde. St. Petersburg, 1825, S. 150). Opération pratiquée par Pirogoff. La portion invaginée est trouvée gangrenée; on pratique un anus artificiel. Le
Réduction de l'intussusception siégeant à l'iléon. Guérison rapide. OBS. VII. Pratiquée par Hauffe en 1842 et publiée dans les Heidelberg. medical Annals (Bd. VIII, S. 428). Homme de 36 ans. Intestin invaginé formant une tumeur, se montrant à l'anus et présentant une portion gangrenée. L'incision fut pratiquée à 4 pouces à gauche de la ligne blanche; mais la réduction ne réussit pas. Le malade mourut au bout de neuf jours. À l'autopsie on trouva une triple invagination de l'intestin commençant au tiers inférieur de l'iléon et se terminant au rectum. OBS. VIII. (Trans. pathol. society of London). L'opération fut pratiquée par M. Spencer Wells sur un enfant de 4 mois; la réduction réussit, mais l'enfant mourut 5 heures après l'opération. OBS. IX. (Vermischte Abhandlungen aus dem Gebiete der Heilkunde. St. Petersburg, 1825, S. 150). Opération pratiquée par Pirogoff. La portion invaginée est trouvée gangrenée; on pratique un anus artificiel. Le malade meurt peu après l'opération. OBS. X. (Servier, De l'occlusion intestinale. 1870). Opération pratiquée par M. Laroyenne, de Lyon. Réduction impossible. Mort au bout de quelques heures. OBS. XI. (Brit. med. journal, 6 déc. 1873, p. 661). Enfant; opération funeste. OBS. XII. (Schmidt's Jahrbucher. Bd. CLVI, S. 119). Enfant de 6 mois. Opération pratiquée le quatrième jour par le professeur Weinlechner. On réduisit l'invagination compliquée d'adhérences; le malade mourut de péritonite. OBS. XIII. (Med. Times and Gazette, 29 nov. 1873). Enfant de 2 ans. Opération pratiquée par M. Hutchinson. L'invagination comprenait tout le gros intestin, et à l'anus on voyait apparaître la valvule iléo-cœcale. Réduction facile. Guérison rapide et complète. On voit par ces treize observations: 1° Que la laparatomie n'a pas réussi chez les enfants au-dessous de 2 ans; 2° Qu'elle a échoué dans tous les cas aigus accompagnés de péritonite ou de gangrène de l'intestin, cas qui sont plutôt susceptibles de guérir spontanément par élimination de la portion gangrenée; 3° Qu'elle a réussi dans les cas où l'intestin n'était pas encore frappé d'inflammation ou de gangrène. L'auteur parle encore de 57 opérations de laparatomie pratiquées dans des cas d'étranglement interne; mais sur lesquelles 18 seulement ont eu une
6 mois. Opération pratiquée le quatrième jour par le professeur Weinlechner. On réduisit l'invagination compliquée d'adhérences; le malade mourut de péritonite. OBS. XIII. (Med. Times and Gazette, 29 nov. 1873). Enfant de 2 ans. Opération pratiquée par M. Hutchinson. L'invagination comprenait tout le gros intestin, et à l'anus on voyait apparaître la valvule iléo-cœcale. Réduction facile. Guérison rapide et complète. On voit par ces treize observations: 1° Que la laparatomie n'a pas réussi chez les enfants au-dessous de 2 ans; 2° Qu'elle a échoué dans tous les cas aigus accompagnés de péritonite ou de gangrène de l'intestin, cas qui sont plutôt susceptibles de guérir spontanément par élimination de la portion gangrenée; 3° Qu'elle a réussi dans les cas où l'intestin n'était pas encore frappé d'inflammation ou de gangrène. L'auteur parle encore de 57 opérations de laparatomie pratiquées dans des cas d'étranglement interne; mais sur lesquelles 18 seulement ont eu une terminaison heureuse. Il termine en disant que, dans tous les cas, la laparatomie devra être préférée à l'entérotomie ou à la colotomie. Dr REICHENBACH. DU TRAITEMENT DE L'OBSTRUCTION INTESTINALE AU DÉBUT, PAR L'ASPIRATION. L'obstruction intestinale est une maladie assez commune, contre laquelle le chirurgien et le médecin sont souvent impuissants. M. Nélaton avait eu recours avec succès, dans un certain nombre de cas, à la gastro-entérotomie; mais cette opération est fort grave par elle-même, et elle n'est point à la portée de tous les chirurgiens: ajoutons que souvent elle fut suivie de revers. Le but de notre éminent collègue, en la pratiquant de bonne heure, était de faire cesser la tympanite et de rétablir le cours des matières intestinales. Le mouvement péristaltique de l'intestin une fois rétabli, on a vu quelquefois l'obstruction intestinale cesser et le malade guérir. Je me suis demandé si l'on ne pourrait point arriver au même résultat en ayant recours à un procédé opératoire plus facile et à la portée de tous les médecins. Qu'arrive-t-il, quand un obstacle vient à s'opposer brusquement au cours des matières intestinales? Les gaz s'accumulent dans la partie supérieure de l'intestin, une tympanite se manifeste; en même temps que surviennent des
M. Nélaton avait eu recours avec succès, dans un certain nombre de cas, à la gastro-entérotomie; mais cette opération est fort grave par elle-même, et elle n'est point à la portée de tous les chirurgiens: ajoutons que souvent elle fut suivie de revers. Le but de notre éminent collègue, en la pratiquant de bonne heure, était de faire cesser la tympanite et de rétablir le cours des matières intestinales. Le mouvement péristaltique de l'intestin une fois rétabli, on a vu quelquefois l'obstruction intestinale cesser et le malade guérir. Je me suis demandé si l'on ne pourrait point arriver au même résultat en ayant recours à un procédé opératoire plus facile et à la portée de tous les médecins. Qu'arrive-t-il, quand un obstacle vient à s'opposer brusquement au cours des matières intestinales? Les gaz s'accumulent dans la partie supérieure de l'intestin, une tympanite se manifeste; en même temps que surviennent des nausées et des vomissements, les anses intestinales se paralysent par excès de distension. Si donc, au début du mal, quand aucune péritonite locale ou générale n'est encore survenue, on vient à faire cesser la tympanite en enlevant artificiellement les gaz, on voit quelquefois se rétablir les mouvements de l'intestin et avec eux disparaître l'obstacle. Trois fois, depuis quelques années, j'ai eu recours à ce procédé, et j'ai vu guérir les malades. En résumant le dernier fait qui s'est passé sous nos yeux, dans mon service d'hôpital, je vais indiquer le mode opératoire suivi. Un jeune homme de vingt ans entre dans mon service (1), le jeudi 25 février, avec tous les signes d'une obstruction intestinale dont le début remontait au mardi 23: nausées, vomissements muqueux, tympanite conséquente, insomnie, suffocation par refoulement du diaphragme. Le 26, à la visite du matin, l'état du malade s'était encore aggravé. Sans hésiter, je fais, avec le trocart capillaire de l'appareil du Dr Potain, quatre ponctions intestinales, deux à droite et deux à gauche, et, faisant l'aspiration des gaz intestinaux à l'aide du vide fait dans un grand bocal, nous enlevons ainsi une grande quantité de gaz : le ventre s'affaisse aussitôt, le malade se