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en appuyant immédiatement au-dessus du canal inguinal. Ecchymoses du scrotum, et dans toute la région sang infiltré. En présence de ces symptômes, je ne doutais pas qu'il s'agit là d'une réduction en masse, et après avoir pris conseil de mon maître et collègue Gayet, je me décidai à aller à la recherche de l'étranglement. Pour cela, je résolus de suivre la voie parcourue par la hernie. Une incision fut pratiquée le long du canal inguinal. Après avoir débridé son anneau interne, je sentis une tumeur tendue, molle, renitente. Elle avait une coloration rouge foncé. Je saisis cette tumeur avec des pinces et l'ouvris d'un coup de bistouri. Un liquide trouble, rougeâtre, s'écoula. J'agrandis l'ouverture ; l'intestin étranglé était à découvert. Le sac fut tiré de manière à être amené autant que possible hors de la cavité abdominale. L'étranglement était formé par son collet. Il fut débridé. L'intestin fut pendant quelques minutes entouré de linges imbibés d'eau tiède, afin de bien s'assurer de sa vascularité. Réduction. Ligature du sac sur deux points de suture entortillée. Opium. Les symptômes d'étranglement s'amendèrent aussitôt, le ventre devint souple et les vomissements cessèrent ; mais le soir même de l'opération le malade accusa une violente douleur du côté du scrotum. Le lendemain matin, le ventre était toujours souple, indolent, mais les bourses présentaient une coloration verdâtre, avec crépitation gazeuse caractéristique. Il y avait donc gangrène aiguë, gangrène gazeuse, cette gangrène qui a été si bien étudiée par Bottini sous le nom de gangrène envahissante. Le soir même le malade succombait. Dans ce cas le taxis a donc été doublement nuisible : 1° en amenant une réduction en masse ; 2° en déterminant dans les tissus des lésions telles, qu'il y a eu gangrène gazuese. Il a donc été directement la cause de la mort, puisque les lésions qui ont fait périr le malade ont eu leur siège, non dans la cavité péritonéale, mais dans les régions sur lesquelles avaient été faites les manœuvres de taxis. L'observation suivante n'est pas moins démonstrative : Hernie entéro-épiploïque inguinale étranglée. — Adhérence de l'intestin. — Fausse réduction. — Kélotomie.
douleur du côté du scrotum. Le lendemain matin, le ventre était toujours souple, indolent, mais les bourses présentaient une coloration verdâtre, avec crépitation gazeuse caractéristique. Il y avait donc gangrène aiguë, gangrène gazeuse, cette gangrène qui a été si bien étudiée par Bottini sous le nom de gangrène envahissante. Le soir même le malade succombait. Dans ce cas le taxis a donc été doublement nuisible : 1° en amenant une réduction en masse ; 2° en déterminant dans les tissus des lésions telles, qu'il y a eu gangrène gazuese. Il a donc été directement la cause de la mort, puisque les lésions qui ont fait périr le malade ont eu leur siège, non dans la cavité péritonéale, mais dans les régions sur lesquelles avaient été faites les manœuvres de taxis. L'observation suivante n'est pas moins démonstrative : Hernie entéro-épiploïque inguinale étranglée. — Adhérence de l'intestin. — Fausse réduction. — Kélotomie. — Phlegmon du scrotum. — Guérison. Le nommé L. C..., journalier, âgé de 49 ans, entra le 23 septembre 1874 à l'Hôtel-Dieu de Lyon. Il présentait une tumeur inguinale gauche, petite, assez dure, douloureuse, et sur laquelle on avait fait de nombreuses tentatives de taxis sans anesthésie. Il n'y avait pas eu de selles depuis quatre jours et l'abdomen légèrement gonflé était douloureux. Le malade fut endormi, et de nouvelles tentatives de réduction furent faites. Comme elles n'amenèrent qu'un résultat douteux, c'est-à-dire une faible diminution de la tumeur, je vins à la kélotomie. A l'ouverture du sac on trouve une hernie épiploïque adhérente aux tissus qui le constituent. Au-dessus de cette hernie se trouvait l'anneau externe médiocrement dilaté, puis une cavité intermédiaire aux deux anneaux interne et externe, dans laquelle on voyait une anse d'intestin qui adhérait par une surface assez large à l'épiploon hernié. Elle était tendue sur l'anneau inguinal interne qui n'était que médiocrement serré, de sorte que les tractions exercées par l'épiploon semblaient être la principale cause d'étranglement. L'épiploon fut sectionné dans la partie extra-abdominale du sac et réduit entre les deux anneaux, de façon à permettre à l'intestin adhérent de rentrer dans le ventre sans y
pas eu de selles depuis quatre jours et l'abdomen légèrement gonflé était douloureux. Le malade fut endormi, et de nouvelles tentatives de réduction furent faites. Comme elles n'amenèrent qu'un résultat douteux, c'est-à-dire une faible diminution de la tumeur, je vins à la kélotomie. A l'ouverture du sac on trouve une hernie épiploïque adhérente aux tissus qui le constituent. Au-dessus de cette hernie se trouvait l'anneau externe médiocrement dilaté, puis une cavité intermédiaire aux deux anneaux interne et externe, dans laquelle on voyait une anse d'intestin qui adhérait par une surface assez large à l'épiploon hernié. Elle était tendue sur l'anneau inguinal interne qui n'était que médiocrement serré, de sorte que les tractions exercées par l'épiploon semblaient être la principale cause d'étranglement. L'épiploon fut sectionné dans la partie extra-abdominale du sac et réduit entre les deux anneaux, de façon à permettre à l'intestin adhérent de rentrer dans le ventre sans y entraîner avec lui la section cruentée de la bride qui l'avait maintenu au dehors. Deux points de suture profonde, entortillée, maintinrent les parties en place. Je fis administrer l'opium et le patient fut condamné à un repos aussi absolu que possible. Tout se passa du côté des intestins et du péritoine avec la plus grande simplicité. Le cours des matières se rétablit rapidement et l'abdomen devint bientôt souple et indolent. Mais du côté de la plaie survinrent de redoutables complications. Sous l'influence du taxis, les tissus s'étaient infiltrés de sang, et au contact de l'air ils s'enflammèrent. Des lambeaux de tissu cellulaire sphacélés furent éliminés, et la tunique vaginale entra en suppuration. Il fallut, en venir à une contre-couverture et au drainage, et deux hémorrhagies secondaires vinrent affaiblir à tel point le patient que l'on put quelques instants craindre pour sa vie. Grâce à des tamponnements méthodiques, à des lavages fréquents, on parvint cependant à mener les choses à bien, et au bout d'un mois le malade fut envoyé en convalescence à Longchamp. La plaie était complètement cicatrisée. Dans ce cas il y a eu réduction incomplète par le taxis, et malgré la diminution de la tumeur l'étranglement aurait persisté
péritoine avec la plus grande simplicité. Le cours des matières se rétablit rapidement et l'abdomen devint bientôt souple et indolent. Mais du côté de la plaie survinrent de redoutables complications. Sous l'influence du taxis, les tissus s'étaient infiltrés de sang, et au contact de l'air ils s'enflammèrent. Des lambeaux de tissu cellulaire sphacélés furent éliminés, et la tunique vaginale entra en suppuration. Il fallut, en venir à une contre-couverture et au drainage, et deux hémorrhagies secondaires vinrent affaiblir à tel point le patient que l'on put quelques instants craindre pour sa vie. Grâce à des tamponnements méthodiques, à des lavages fréquents, on parvint cependant à mener les choses à bien, et au bout d'un mois le malade fut envoyé en convalescence à Longchamp. La plaie était complètement cicatrisée. Dans ce cas il y a eu réduction incomplète par le taxis, et malgré la diminution de la tumeur l'étranglement aurait persisté si l'on n'en était venu à la kélotomie. Rien cependant n'auraient permis de prévoir la singulière disposition anatomique que l'opération a révélée. Les tentatives violentes de taxis n'ont pas seulement eu ici l'inconvénient de faire courir au malade les dangers d'une fausse réduction, elles ont encore été très certainement la cause de cette inflammation aiguë de la région inguinale, qui a si fort compromis l'existence de notre patient, alors qu'au contraire tout était à l'état normal du côté des intestins et du péritoine. Dans ce cas le taxis a donc été bien réellement nuisible. Et l'inflammation du sac et des tissus ambients aurait certainement amené des accidents bien plus redoutables encore, si l'on n'avait pas eu recours à la suture profonde, c'est-à-dire à l'occlusion du sac. La suture nous a mis dans ce cas à l'abri de la propagation de l'inflammation extérieure au péritoine. Eh bien, cette occlusion du sac qui, après la kélotomie hâtive pratiquée après un taxis modéré, donne des résultats si parfaits, cette occlusion après le taxis forcé est extrêmement dangereuse, si la hernie contient de l'épiploon. Les manœuvres du taxis compromettent la vitalité des organes herniés, et s'ils se gangrènent, il faut leur laisser une voie
cause de cette inflammation aiguë de la région inguinale, qui a si fort compromis l'existence de notre patient, alors qu'au contraire tout était à l'état normal du côté des intestins et du péritoine. Dans ce cas le taxis a donc été bien réellement nuisible. Et l'inflammation du sac et des tissus ambients aurait certainement amené des accidents bien plus redoutables encore, si l'on n'avait pas eu recours à la suture profonde, c'est-à-dire à l'occlusion du sac. La suture nous a mis dans ce cas à l'abri de la propagation de l'inflammation extérieure au péritoine. Eh bien, cette occlusion du sac qui, après la kélotomie hâtive pratiquée après un taxis modéré, donne des résultats si parfaits, cette occlusion après le taxis forcé est extrêmement dangereuse, si la hernie contient de l'épiploon. Les manœuvres du taxis compromettent la vitalité des organes herniés, et s'ils se gangrènent, il faut leur laisser une voie libre d'élimination. C'est pour n'avoir pas fait l'occlusion du sac que j'ai eu le bonheur de voir guérir la malade qui fait le sujet de l'observation qui va suivre : Hernie entéro-épiploïque étranglée. — Taxis. — Kélotomie. — Gangrène et élimination de l'épiploon. — Guérison. Marie C..., âgée de 43 ans, entra dans la salle Saint-Paul, le 24 octobre 1874. Cette femme portait une volumineuse hernie crurale entéro-épiploïque qui depuis la veille n'avait pu être réduite. Ballonnement du ventre, vomissements, arrêt de selles. On avait déjà fait en dehors de l'hôpital des manœuvres de taxis. Je crus devoir les répéter après avoir endormi la malade. L'intestin ne put rentrer et je dus en venir à la kélotomie. L'incision du sac me mit en présence d'un intestin rouge sombre enveloppé d'une masse épiploïque assez considérable, mais qui avait un aspect parfaitement normal. Je fis sur l'anneau un très léger débridement en dehors, quelques légères manœuvres de dilatation. Je réduisis et l'intestin et l'épiploon. Pas de suture, pansement compressif. Opium. Tout alla bien pendant huit jours et je croyais la patiente hors d'affaire, lorsque le neuvième jour je fus surpris de l'abondance extrême du pus qui s'écouait de la plaie. Le lendemain,
ans, entra dans la salle Saint-Paul, le 24 octobre 1874. Cette femme portait une volumineuse hernie crurale entéro-épiploïque qui depuis la veille n'avait pu être réduite. Ballonnement du ventre, vomissements, arrêt de selles. On avait déjà fait en dehors de l'hôpital des manœuvres de taxis. Je crus devoir les répéter après avoir endormi la malade. L'intestin ne put rentrer et je dus en venir à la kélotomie. L'incision du sac me mit en présence d'un intestin rouge sombre enveloppé d'une masse épiploïque assez considérable, mais qui avait un aspect parfaitement normal. Je fis sur l'anneau un très léger débridement en dehors, quelques légères manœuvres de dilatation. Je réduisis et l'intestin et l'épiploon. Pas de suture, pansement compressif. Opium. Tout alla bien pendant huit jours et je croyais la patiente hors d'affaire, lorsque le neuvième jour je fus surpris de l'abondance extrême du pus qui s'écouait de la plaie. Le lendemain, même symptôme; le surlendemain, apercevant un lambeau sphacélé faisant saillie entre les lèvres de la plaie, je le saisis avec des pinces et amenai en tirant sur lui un morceau d'épiploon gangrené long de 7 à 8 centimètres et gros comme le petit doigt. Une quantité considérable de pus s'écoula après l'ablation de cette escharre. Le jour suivant j'eus encore à enlever un nouveau débris épiploïque. Pendant tout ce temps, la malade avait été condamnée à une immobilité aussi absolue que possible, et dans laquelle elle fut maintenue avec plus d'exactitude encore. Il n'y eut aucun phénomène inflammatoire du coiné du péritoine, et au bout d'un mois la malade quitta l'Hôtel-Dieu complètement guérie. Notons en passant que les vomissements persistèrent chez cette malade jusqu'à la fin de la cure, et lorsqu'elle quitta l'hôpital elle vomissait encore de temps à autre. Ces vomissements avaient pour cause une tumeur de l'estomac que l'on put facilement reconnaître à la palpation quand le ventre eut repris sa souplesse normale. Ce symptôme s'était, du reste, déjà manifesté quelque temps avant les accidents d'étranglement. Si dans ce cas les vomissements ont pu un instant nous faire croire à la persistance d'un obstacle au cours des matières,
après l'ablation de cette escharre. Le jour suivant j'eus encore à enlever un nouveau débris épiploïque. Pendant tout ce temps, la malade avait été condamnée à une immobilité aussi absolue que possible, et dans laquelle elle fut maintenue avec plus d'exactitude encore. Il n'y eut aucun phénomène inflammatoire du coiné du péritoine, et au bout d'un mois la malade quitta l'Hôtel-Dieu complètement guérie. Notons en passant que les vomissements persistèrent chez cette malade jusqu'à la fin de la cure, et lorsqu'elle quitta l'hôpital elle vomissait encore de temps à autre. Ces vomissements avaient pour cause une tumeur de l'estomac que l'on put facilement reconnaître à la palpation quand le ventre eut repris sa souplesse normale. Ce symptôme s'était, du reste, déjà manifesté quelque temps avant les accidents d'étranglement. Si dans ce cas les vomissements ont pu un instant nous faire croire à la persistance d'un obstacle au cours des matières, on pourra se convaincre par le fait dont les détails vont suivre que leur absence n'a rien de caractéristique. Hernie colique étranglée. — Symptômes bénins. — Taxis léger. Réduction très facile — Mort par perforation intestinale. Le 8 septembre au matin, on apporta dans la salle Saint-Sacre dos un vieillard de 70 ans, robuste, qui présentait une hernie inguinale assez volumineuse, irréductible depuis huit jours. Depuis huit jours aussi il n'y avait pas eu de selles, mais l'état général était excellent, la hernie était peu douloureuse et le ventre encore souple était absolument indolent. Pas de vomissements. Comme la hernie était un peu sensible, on fit respirer au malade de l'éther avant de faire le taxis, et la réduction fut obtenue avec une très grande facilité dès que les muscles entrèrent en résolution. On appliqua un spica et l'on fit transporter le malade dans son lit. Potion opiacée. Le soir à quatre heures il paraissait être parfaitement bien, et cependant à quatre heures du matin il était mort. On n'a pu faire que l'autopsie partielle, qui a permis de constater: 1° que la hernie était formée par le gros intestin; 2° qu'il y avait épanchement stercoral dans le péritoine; 3°
de 70 ans, robuste, qui présentait une hernie inguinale assez volumineuse, irréductible depuis huit jours. Depuis huit jours aussi il n'y avait pas eu de selles, mais l'état général était excellent, la hernie était peu douloureuse et le ventre encore souple était absolument indolent. Pas de vomissements. Comme la hernie était un peu sensible, on fit respirer au malade de l'éther avant de faire le taxis, et la réduction fut obtenue avec une très grande facilité dès que les muscles entrèrent en résolution. On appliqua un spica et l'on fit transporter le malade dans son lit. Potion opiacée. Le soir à quatre heures il paraissait être parfaitement bien, et cependant à quatre heures du matin il était mort. On n'a pu faire que l'autopsie partielle, qui a permis de constater: 1° que la hernie était formée par le gros intestin; 2° qu'il y avait épanchement stercoral dans le péritoine; 3° que cet épanchement s'était fait par une petite perforation seignant au niveau du point étranglé. Le siège de l'étranglement était indiqué par un sillon profond, divisant les parois intestinales dans presque toute leur épaisseur. Tout ce qu'il y avait dans ce cas d'insolite (mort subite et absence de vomissement) trouvait son explication. La mort subite : l'épanchement stercoral suffisait amplement à l'expliquer, et quant à l'absence des vomissements, le siège de l'étranglement en donnait la raison. L'histoire des rétrécissements du rectum a montré, en effet, combien longtemps l'organisme tolère sans réagir la rétention des matières lorsque l'obstacle siège vers la partie supérieure du tube digestif. Mais ce que cette observation démontre aussi, c'est que, en présence d'un étranglement ancien, quelle que soit la bénignité des symptômes, il ne faut pas tenter le taxis, puisque, malgré cette bénignité apparente, il peut y avoir des lésions anatomiques très graves. C'est donc surtout l'âge de l'étranglement qui doit servir de guide au chirurgien. Je devrais maintenant fournir quelques faits à l'appui de la kélotomie hâtive, démontrant la simplicité extrême des suites de cette opération, la rapide occlusion de l'ouverture péritonéale par la suture du sac ou son oblitération à l'aide de la ligature
son explication. La mort subite : l'épanchement stercoral suffisait amplement à l'expliquer, et quant à l'absence des vomissements, le siège de l'étranglement en donnait la raison. L'histoire des rétrécissements du rectum a montré, en effet, combien longtemps l'organisme tolère sans réagir la rétention des matières lorsque l'obstacle siège vers la partie supérieure du tube digestif. Mais ce que cette observation démontre aussi, c'est que, en présence d'un étranglement ancien, quelle que soit la bénignité des symptômes, il ne faut pas tenter le taxis, puisque, malgré cette bénignité apparente, il peut y avoir des lésions anatomiques très graves. C'est donc surtout l'âge de l'étranglement qui doit servir de guide au chirurgien. Je devrais maintenant fournir quelques faits à l'appui de la kélotomie hâtive, démontrant la simplicité extrême des suites de cette opération, la rapide occlusion de l'ouverture péritonéale par la suture du sac ou son oblitération à l'aide de la ligature ou des caustiques; mais ce sont là des faits si fréquents qu'il est inutile, je crois, de rapporter en détail ceux qui me sont personnels. Je ne veux cependant résister à la satisfaction d'opposer à ma première observation, dans laquelle le malade est mort d'une gangrène scrotale, suite de taxis, celle d'un autre patient dont je dus ouvrir la tunique vaginale en pratiquant le débridement d'une volumineuse hernie entéro-épiploïque. Le taxis n'avait été pratiqué qu'avec les plus grands ménagements. L'étranglement datait de la veille. Je fis la suture entortillée comprenant les parties profondes. Il y eut réunion immédiate de toute la plaie profonde, la tunique vaginale ne suppura pas. Le cinquième jour, il n'y eut qu'une plaie absolument superficielle. On pourrait aussi publier de nouveaux succès dus au taxis modéré pratiqué sur des hernies récentes, les malades étant soumis à l'action d'un anesthésique. Mais ce sont là encore des faits très communs et qui n'ont pas par eux-mêmes un très grand intérêt. Neanmoins, à propos du taxis, j'indiquerai en passant une petite manœuvre opératoire qui m'a réussi dans un cas. Je ne crois pas qu'elle ait encore été signalée (cela soit dit sous toutes réserves). Elle consiste à introduire le
celle d'un autre patient dont je dus ouvrir la tunique vaginale en pratiquant le débridement d'une volumineuse hernie entéro-épiploïque. Le taxis n'avait été pratiqué qu'avec les plus grands ménagements. L'étranglement datait de la veille. Je fis la suture entortillée comprenant les parties profondes. Il y eut réunion immédiate de toute la plaie profonde, la tunique vaginale ne suppura pas. Le cinquième jour, il n'y eut qu'une plaie absolument superficielle. On pourrait aussi publier de nouveaux succès dus au taxis modéré pratiqué sur des hernies récentes, les malades étant soumis à l'action d'un anesthésique. Mais ce sont là encore des faits très communs et qui n'ont pas par eux-mêmes un très grand intérêt. Neanmoins, à propos du taxis, j'indiquerai en passant une petite manœuvre opératoire qui m'a réussi dans un cas. Je ne crois pas qu'elle ait encore été signalée (cela soit dit sous toutes réserves). Elle consiste à introduire le doigt dans le vagin et à le conduire vers l'anneau constricteur. On exerce alors des tractions qui sont facilitées par l'autre main qui appuie sur la région inguinale. La portion d'intestin attenante à l'étranglement est donc saisie entre la main qui presse sur la paroi abdominale et les doigts qui sont dans le vagin. On agit ainsi de dedans en dehors. On comprend facilement tous les dangers d'une pareille manœuvre, mais on la prolongeait et surtout si l'on employait la force. C'est cependant au taxis forcé, au taxis à outrance que voudrait aujourd'hui nous faire revenir un chirurgien ailmand, M. Schede. Pour lui quel que soit l'âge de l'étranglement, si l'on ne réussit pas, c'est qu'on ne déploie pas assez de force. En mettant en pratique ces principes, Schede a amené une réduction en masse ; mais comme, malgré de graves accidents, il n'a perdu qu'un seul malade sur quarante, il proclame la supériorité du taxis forcé. À cette série de succès Schede oppose une série d'insuccès que lui a donné la kélotomie : sur dix opérations, il a eu cinq morts. Mais trois fois il a opéré en extrême, chez un quatrième malade l'épiploon était gangrené dans une vaste
sont dans le vagin. On agit ainsi de dedans en dehors. On comprend facilement tous les dangers d'une pareille manœuvre, mais on la prolongeait et surtout si l'on employait la force. C'est cependant au taxis forcé, au taxis à outrance que voudrait aujourd'hui nous faire revenir un chirurgien ailmand, M. Schede. Pour lui quel que soit l'âge de l'étranglement, si l'on ne réussit pas, c'est qu'on ne déploie pas assez de force. En mettant en pratique ces principes, Schede a amené une réduction en masse ; mais comme, malgré de graves accidents, il n'a perdu qu'un seul malade sur quarante, il proclame la supériorité du taxis forcé. À cette série de succès Schede oppose une série d'insuccès que lui a donné la kélotomie : sur dix opérations, il a eu cinq morts. Mais trois fois il a opéré en extrême, chez un quatrième malade l'épiploon était gangrené dans une vaste étendue; enfin chez le cinquième l'opération avait été mal faite, puisque l'on débrida l'anneau externe seulement quand c'était l'anneau interne qui étranglait. Les faits de Schede n'ont donc aucune valeur et n'infirment en rien le principe de la kélotomie hâtive, principe qu'il importe d'affirmer aussi souvent que possible. Une récente discussion d'une des plus illustres Sociétés savantes d'Europe nous a prouvé, en effet, qu'il est encore d'eminents chirurgiens disposés à attendre vingt-quatre heures avant d'en venir à débrider une hernie qu'ils n'ont pu réduire par le taxis. OBSTÉTRIQUE RÉTENTION DANS L'UTÉRUS APRÈS L'ACCOCHEMENT DES MEMBRANES PLACENTAIRES ÉPAISSIES ET ADHÉRENTES ; par le docteur SAINT-PHILIPPE. Mme B... est une jeune femme de vingt-deux ans, d'une apparence frêle et délicate, qui est venue me demander mes soins au troisième mois d'une deuxième grossesse. Elle me raconte qu'elle est prise chaque mois, à l'époque correspondant à ses règles, d'hémorrhagies nasales très réelles et qui l'inquiètent surtout parce que, s'étant déjà présentées pendant sa première grossesse, elles ont vraisemblablement provoqué l'avortement à quatre mois et demi. J'interroge attentivement ma malade tant au point de vue de ses antécédents que relativement à sa santé actuelle. Je ne trouve rien au cœur, ni aux poumons :