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et de la conclusion. Toutefois, il est un point sur lequel la charité non plus que la logique nous commande d'énoncer dès à présent quelques réserves. L'Administration des hôpitaux de Lyon, dit le compte rendu, a été instituée pour la hospitalisation; elle doit borner ses efforts à l'objet de son institution. Il serait hasard que d'avoir sous les yeux les pièces des legs et dons dont l'Administration pour juger à quel point leur texte l'abcombe à circonscrire ainsi ses dépenses. Mais, en l'absence même de ces documents, on pourra, — lorsque l'occasion sera venu d'adresser à l'Administration une supplique au nom de nos clients à tous, des pauvres, — lui soumettre respectueusement deux remarques auxquelles il pourrait influencer ses décisions. C'est d'abord que, dans les lieux où les principaux de ces dons lui furent faits, l'hospitalisation était, pour les malades, le seul mode d'assistance en usage. C'est, en second lieu, que l'Administration a, de temps immémorial, fourni contre son langage d'aujourd'hui une réfutation péremptoire. N'est-ce pas, en effet, le plus formel, quoique le plus louable démenti donné à ses restrictions actuelles que l'extension de ses services au-dehors ? Et pourrait-on désirer un meilleur argument contre sa prétention à secourir ses pensionnaires seuls, que ces admirables consultations gratuites, récemment encore objet de perfectionnements importants, grâce auxquelles le nom des bienfaiteurs de l'hospice est béni dans la ville et dans la province entière ? P. DIDAY. TRAVAUX ORIGINAUX. I. Sur les complications nosocomiales des maladies chirurgicales (1). Par M. le docteur OLLIER, Chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu. Ce qui a caractérisé, au point de vue épidémologique, l'année qui vient de s'écouler, c'est la permanence, et, à certains moments, la gravité exceptionnelle des érysipèles dans nos diverses salles de chirurgie. Durant les années précédentes, nous avions eu toujours à nous plaindre plus ou moins de cette complication; mais jamais elle ne s'était manifestée avec la ténacité que nous observons depuis quinze ou dix-huit mois. Jusqu'ici, c'était en quelque sorte par poussées périodiques de calme presque absolu, et (1) Nous empruntons cette belle étude, si pratique dans sa concision, au rapport présenté par M.
pensionnaires seuls, que ces admirables consultations gratuites, récemment encore objet de perfectionnements importants, grâce auxquelles le nom des bienfaiteurs de l'hospice est béni dans la ville et dans la province entière ? P. DIDAY. TRAVAUX ORIGINAUX. I. Sur les complications nosocomiales des maladies chirurgicales (1). Par M. le docteur OLLIER, Chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu. Ce qui a caractérisé, au point de vue épidémologique, l'année qui vient de s'écouler, c'est la permanence, et, à certains moments, la gravité exceptionnelle des érysipèles dans nos diverses salles de chirurgie. Durant les années précédentes, nous avions eu toujours à nous plaindre plus ou moins de cette complication; mais jamais elle ne s'était manifestée avec la ténacité que nous observons depuis quinze ou dix-huit mois. Jusqu'ici, c'était en quelque sorte par poussées périodiques de calme presque absolu, et (1) Nous empruntons cette belle étude, si pratique dans sa concision, au rapport présenté par M. Ollier au Conseil d'administration des hôpitaux de Lyon pour l'année 1867. Dans une tombe d'un grand style Va dormir, inutile encore, Vous, utiles toute la vie, Lorsque arrive le coup de vent, L'amphithéâtre vous convie À servir après comme avant. Je ne veux pas ici vous plaindre : L'âme est tout et la chair n'est rien, Défendre, ce serait éteindre; Disséquer pour guérir, c'est bien. Il en est que ce coup d'œil blesse, Mes yeux n'en ont point de souci. Mais je vous trouve une noblesse, À vous où l'acier plonge ainsi. Et puisque votre destinée Est d'être taillés par lambeau, Sans qu'une croix vous soit donnée, Sans que vous ayez un tombeau; Êtres sans nom, pâle hécatombe, Pâture des bisturis froids, J'ai voulu vous faire une tombe, J'ai voulu vous mettre une croix. Armand RENAUD. (La Revue nouvelle. Nous pouvions alors pratiquer sans préoccupation les opérations de faible gravité, qui n'occasionnent jamais la mort par elles-mêmes dans des milieux salubres. Depuis l'année dernière, l'influence érysipélateuse n'a pas cessé un instant de se faire sentir. A peine atténuée à certains moments, elle est restée toujours menaçante. Bien que certaines salles aient joui de temps à autre d'une immunité relative, nous
tout et la chair n'est rien, Défendre, ce serait éteindre; Disséquer pour guérir, c'est bien. Il en est que ce coup d'œil blesse, Mes yeux n'en ont point de souci. Mais je vous trouve une noblesse, À vous où l'acier plonge ainsi. Et puisque votre destinée Est d'être taillés par lambeau, Sans qu'une croix vous soit donnée, Sans que vous ayez un tombeau; Êtres sans nom, pâle hécatombe, Pâture des bisturis froids, J'ai voulu vous faire une tombe, J'ai voulu vous mettre une croix. Armand RENAUD. (La Revue nouvelle. Nous pouvions alors pratiquer sans préoccupation les opérations de faible gravité, qui n'occasionnent jamais la mort par elles-mêmes dans des milieux salubres. Depuis l'année dernière, l'influence érysipélateuse n'a pas cessé un instant de se faire sentir. A peine atténuée à certains moments, elle est restée toujours menaçante. Bien que certaines salles aient joui de temps à autre d'une immunité relative, nous comptions constamment quelques érysipèles dans nos rangs. Ces cas isolés se multipliaient parfois subitement, et nous constations alors dans les vingt-quatre heures l'éclosion de trois ou quatre érysipèles simultanés dans une salle où la veille on eût pu en signaler un à peine. Les cas de mort par érysipèle ont été au nombre de 61 pour les salles Saint-Paul, Saint-Louis, Saint-Sacerdos, Sainte-Marthe et des Opérés, y compris les chambres particulières. Ce nombre représente le cinquième du nombre total des morts. Je ne crois pas qu'une proportion aussi grande ait jamais été constatée. Ce nombre seul suffit pour nous montrer que l'érysipèle doit constituer toujours une des plus grandes préoccupations du chirurgien d'hôpital. Je dirai plus : en attribuant à l'érysipèle le cinquième de notre mortalité, je ne fais que signaler une partie des accidents qu'on peut mettre sur le compte de cette complication. Indépendamment de la mort qu'elle occasionne, elle nuit à nos malades par les opérations qu'elle fait échouer, et peut-être plus encore par celles qu'elle nous empêche de pratiquer. Dans ces 61 cas ne sont pas comprises, en effet, les maladies pour lesquelles l'érysipèle a pu rendre une seconde opération nécessaire : après avoir fait échouer une autoplastie,
été au nombre de 61 pour les salles Saint-Paul, Saint-Louis, Saint-Sacerdos, Sainte-Marthe et des Opérés, y compris les chambres particulières. Ce nombre représente le cinquième du nombre total des morts. Je ne crois pas qu'une proportion aussi grande ait jamais été constatée. Ce nombre seul suffit pour nous montrer que l'érysipèle doit constituer toujours une des plus grandes préoccupations du chirurgien d'hôpital. Je dirai plus : en attribuant à l'érysipèle le cinquième de notre mortalité, je ne fais que signaler une partie des accidents qu'on peut mettre sur le compte de cette complication. Indépendamment de la mort qu'elle occasionne, elle nuit à nos malades par les opérations qu'elle fait échouer, et peut-être plus encore par celles qu'elle nous empêche de pratiquer. Dans ces 61 cas ne sont pas comprises, en effet, les maladies pour lesquelles l'érysipèle a pu rendre une seconde opération nécessaire : après avoir fait échouer une autoplastie, par exemple, ou bien après avoir compromis le résultat d'une amputation par la gangrène des lambeaux et la conicité consécutive du moignon. En second lieu, je dois avouer que l'inaction forcée dans laquelle j'ai dû me maintenir à diverses reprises, m'a empêché de profiter du moment favorable pour certaines opérations. Par crainte d'accidents que je regardais comme inévitables, je m'abstenais d'une intervention qui, dans des conditions normales, eût eu une grande chance de guérir le malade. En présence de l'insuffisance de la thérapeutique, nous devons nous attacher surtout à prévenir l'éclosion et à limiter la propagation de cette maladie. J'ai expérimenté depuis plusieurs années un grand nombre de pansements, et, sans entrer ici dans des considérations techniques qui m'entraîneraient trop loin, je dirai que je ne connais aucun topique qui soit un moyen efficace contre l'érysipèle. La maladie est tantôt bénigne, tantôt grave, selon les conditions idiosyncrasiques de l'individu, et selon le degré, ou, si l'on veut, le génie de l'épidémie. Or, ce sont là deux relations que nous ne pouvons apprécier qu'à posteriori, et dont l'énoncé seul indique l'absence de données positives. La contagion de l'érysipèle compte parmi les chirurgiens des partisans de plus en plus nombreux. Certains démontreraient
Par crainte d'accidents que je regardais comme inévitables, je m'abstenais d'une intervention qui, dans des conditions normales, eût eu une grande chance de guérir le malade. En présence de l'insuffisance de la thérapeutique, nous devons nous attacher surtout à prévenir l'éclosion et à limiter la propagation de cette maladie. J'ai expérimenté depuis plusieurs années un grand nombre de pansements, et, sans entrer ici dans des considérations techniques qui m'entraîneraient trop loin, je dirai que je ne connais aucun topique qui soit un moyen efficace contre l'érysipèle. La maladie est tantôt bénigne, tantôt grave, selon les conditions idiosyncrasiques de l'individu, et selon le degré, ou, si l'on veut, le génie de l'épidémie. Or, ce sont là deux relations que nous ne pouvons apprécier qu'à posteriori, et dont l'énoncé seul indique l'absence de données positives. La contagion de l'érysipèle compte parmi les chirurgiens des partisans de plus en plus nombreux. Certains démontreraient le principe contagieux; mais les probabilités en faveur de la contagion étant infiniment plus grandes que les probabilités contraires, me semble, du devoir de tout chirurgien d'agir comme si la contagion était démontrée. Parmi les faits en faveur de la contagion que nous avons de temps à autre la pratique hospitalière, je signale les suivants : 1° Un malade atteint d'érysipèle est apporté dans une salle; bientôt d'autres érysipèles se déclarent autour de lui ; 2° L'épidémie ne sévit pas également partout dans un même hôpital ; elle reste longtemps confinée dans certaines salles et même dans certains coins d'une même salle; 3° La maladie est souvent transmise directement du malade aux personnes qui l'approchent. Ces arguments me paraissent suffisants pour que nous soyons contagionnistes en pratique, bien que nous voulions faire des réserves en théorie. Quelles sont alors les mesures à prendre pour lutter contre la maladie, prévenir son extension, et, s'il est possible, l'étouffer à sa naissance ? La première mesure à prendre, et la plus importante, serait d'établir une ou plusieurs petites salles pour recevoir les malades atteints d'érysipèles, que la maladie se soit déclarée dans l'Hôtel-Dieu ou qu'elle ait été apportée de dehors. À cet endroit,
hospitalière, je signale les suivants : 1° Un malade atteint d'érysipèle est apporté dans une salle; bientôt d'autres érysipèles se déclarent autour de lui ; 2° L'épidémie ne sévit pas également partout dans un même hôpital ; elle reste longtemps confinée dans certaines salles et même dans certains coins d'une même salle; 3° La maladie est souvent transmise directement du malade aux personnes qui l'approchent. Ces arguments me paraissent suffisants pour que nous soyons contagionnistes en pratique, bien que nous voulions faire des réserves en théorie. Quelles sont alors les mesures à prendre pour lutter contre la maladie, prévenir son extension, et, s'il est possible, l'étouffer à sa naissance ? La première mesure à prendre, et la plus importante, serait d'établir une ou plusieurs petites salles pour recevoir les malades atteints d'érysipèles, que la maladie se soit déclarée dans l'Hôtel-Dieu ou qu'elle ait été apportée de dehors. À cet endroit, en l'absence de salles spécialement consacrées à cet usage, je crois qu'il serait convenable d'affecter toute peau une des salles de médecine de l'Hôtel-Dieu; cette mesure aurait quelques inconvénients sans doute, mais pourrait lui reprocher de déplacer seulement la contagion et de préserver les malades des salles de chirurgie des dépens de ceux des salles de médecine. Je ne me dissocie pas la valeur de l'argument ; mais, si l'on veut bien consentir que l'érysipèle est surtout grave lorsqu'il survient après un traumatisme, et que les malades de chirurgie sont beaucoup plus exposés que ceux de médecine à la nature de leurs lésions, on verra qu'en déplaçant les chances de contagion, on les diminue par cela même. Cette pratique a déjà été adoptée, du reste, dans les services des hôpitaux de Paris. En concentrant ainsi dans une salle de médecine à cet effet, les malades dont l'érysipèle ou la suite d'une antérieure ne demandent que des soins médicaux et quelques simples pansements, on réduirait de beaucoup le nombre de ceux qui devraient continuer à recevoir les soins du chirurgien. On placerait ces derniers dans la salle spéciale que je demande et qui n'aurait pas besoin d'avoir des dimensions : trois
dépens de ceux des salles de médecine. Je ne me dissocie pas la valeur de l'argument ; mais, si l'on veut bien consentir que l'érysipèle est surtout grave lorsqu'il survient après un traumatisme, et que les malades de chirurgie sont beaucoup plus exposés que ceux de médecine à la nature de leurs lésions, on verra qu'en déplaçant les chances de contagion, on les diminue par cela même. Cette pratique a déjà été adoptée, du reste, dans les services des hôpitaux de Paris. En concentrant ainsi dans une salle de médecine à cet effet, les malades dont l'érysipèle ou la suite d'une antérieure ne demandent que des soins médicaux et quelques simples pansements, on réduirait de beaucoup le nombre de ceux qui devraient continuer à recevoir les soins du chirurgien. On placerait ces derniers dans la salle spéciale que je demande et qui n'aurait pas besoin d'avoir des dimensions : trois ou quatre lits suffiraient pour ce service. Je n'ignore pas que, même réduit à ces proportions, le local serait difficile à trouver dans les bâtiments actuels de l'Hôtel-Dieu; mais, si nous devions traverser encore une aussi périlleuse que celle qui vient de s'écouler, je crois que la création de ce service devrait être classée parmi les questions les plus urgentes et qu'il faudrait dangereusement au plus tôt, sous peine de s'exposer à de graves dangers. Les soins spéciaux, individuels, donnés à chaque malade en particulier, dans une salle déjà infectée, n'ont qu'une portance limitée. Il faut débarrasser la salle des sujets qui peuvent propager la maladie, et, de plus, faire partir au plus tôt ceux qui sont à même de la prendre. C'est après cette idée, j'ai pris pour règle d'opérer immédiatement les malades qui viennent demander une opération peu grave par elle-même. Pour ne pas les laisser séjourner dans les salles, il faut s'abstenir de ces préparations dangereuses qu'un empirisme traditionnel fait recommander par quelques chirurgiens. En faisant partir les malades le jour même ou le lendemain de l'opération, on leur fait éviter les chances d'infection. Dans les cas où une opération est nécessaire, il faut, autant que possible,
service devrait être classée parmi les questions les plus urgentes et qu'il faudrait dangereusement au plus tôt, sous peine de s'exposer à de graves dangers. Les soins spéciaux, individuels, donnés à chaque malade en particulier, dans une salle déjà infectée, n'ont qu'une portance limitée. Il faut débarrasser la salle des sujets qui peuvent propager la maladie, et, de plus, faire partir au plus tôt ceux qui sont à même de la prendre. C'est après cette idée, j'ai pris pour règle d'opérer immédiatement les malades qui viennent demander une opération peu grave par elle-même. Pour ne pas les laisser séjourner dans les salles, il faut s'abstenir de ces préparations dangereuses qu'un empirisme traditionnel fait recommander par quelques chirurgiens. En faisant partir les malades le jour même ou le lendemain de l'opération, on leur fait éviter les chances d'infection. Dans les cas où une opération est nécessaire, il faut, autant que possible, en tenir éloigné du milieu hospitalier, la faire subir au malade loin du milieu hospitalier. La Sainte-Eugénie nous a rendu les plus grands services sous ce rapport ; et, bien que le transport des opérés ne soit pas paru à quelques membres de l'Administration complètement dans la pensée de cette belle institution, je crois qu'il y a là un moyen de combler quelques-uns des desiderata que je viens de signaler. En évacuant au plus tôt sur Longchêne les opérés qui ne peuvent y être transportés, on les met mieux à l'abri de l'érysipélite qui les menace tant que leur plaie n'est pas cicatrisée. Cette mesure sera surtout utile pour des opérés qu'on ne peut renvoyer chez eux, soit à cause de la misère, soit à cause de l'éloignement de leur famille. Parmi les diverses catégories qu'on peut établir parmi les 61 malades qui ont succombé en 1867, feront encore mieux complètement l'utilité de ces évacuations. Ces 61 cas peuvent être divisés de la manière suivante : 1° Opérés survenus après une opération grave par ou tout au moins de gravité moyenne : 24 cas mortels. 2° Érysipèles survenus sans opération, généralement entourés d'anciennes plaies ou de vieux ulcères : 30
belle institution, je crois qu'il y a là un moyen de combler quelques-uns des desiderata que je viens de signaler. En évacuant au plus tôt sur Longchêne les opérés qui ne peuvent y être transportés, on les met mieux à l'abri de l'érysipélite qui les menace tant que leur plaie n'est pas cicatrisée. Cette mesure sera surtout utile pour des opérés qu'on ne peut renvoyer chez eux, soit à cause de la misère, soit à cause de l'éloignement de leur famille. Parmi les diverses catégories qu'on peut établir parmi les 61 malades qui ont succombé en 1867, feront encore mieux complètement l'utilité de ces évacuations. Ces 61 cas peuvent être divisés de la manière suivante : 1° Opérés survenus après une opération grave par ou tout au moins de gravité moyenne : 24 cas mortels. 2° Érysipèles survenus sans opération, généralement entourés d'anciennes plaies ou de vieux ulcères : 30 cas. 3° Érysipèles survenus après une opération légère n'amenant pas la mort par elle-même : 17 cas. 4° Érysipèles survenus dans le courant d'une maladie valscent, ayant aggravé l'état du malade et occasionné ou tout au moins d'accélérer la mort : 8 cas. 5° On a vu immédiatement, par l'énoncé de ces diverses catégories, combien de malades auraient gagné à être transportés dans un milieu moins exposé à la maladie tout simplement. L'asile Sainte-Eugénie n'a pas été cependant épargné à l'abri de l'érysipèle : la maladie s'y est propagée à la suite de l'arrivée de sujets infectés, mais elle y a présenté une bénignité qui contrastait avec la gravité des cas observés au même moment à l'Hôtel-Dieu. Elle n'a pas, que je sache, occasionné un seul décès. À ce point de vue-là encore, Longchêne peut donc nous rendre les plus signalés services, et je n'aurais qu'un souhait à exprimer, c'est qu'un certain nombre de lits de femmes y fussent créés au plus tôt. C'est surtout après diverses opérations importantes pratiquées sur les membres supérieurs : résection du coude, de l'épaule, que j'ai regretté de ne pouvoir faire profiter les femmes opérées des conditions hygiéniques si bien entendues qui s'y trouvent
de ces diverses catégories, combien de malades auraient gagné à être transportés dans un milieu moins exposé à la maladie tout simplement. L'asile Sainte-Eugénie n'a pas été cependant épargné à l'abri de l'érysipèle : la maladie s'y est propagée à la suite de l'arrivée de sujets infectés, mais elle y a présenté une bénignité qui contrastait avec la gravité des cas observés au même moment à l'Hôtel-Dieu. Elle n'a pas, que je sache, occasionné un seul décès. À ce point de vue-là encore, Longchêne peut donc nous rendre les plus signalés services, et je n'aurais qu'un souhait à exprimer, c'est qu'un certain nombre de lits de femmes y fussent créés au plus tôt. C'est surtout après diverses opérations importantes pratiquées sur les membres supérieurs : résection du coude, de l'épaule, que j'ai regretté de ne pouvoir faire profiter les femmes opérées des conditions hygiéniques si bien entendues qui s'y trouvent réunies. Indépendamment de l'érysipèle, une autre complication des plaies, d'origine nosocomiale et résultat de l'encombrement, a fait un assez grand nombre de victimes : c'est la pyothémie. Bien que cette forme morbide ne puisse pas être, dans l'état actuel de la science, aussi bien délimitée que l'érysipèle lui-même, je trouve dans nos documents 18 cas que l'on peut lui rapporter. Je signalerai, en outre, un cas de pourriture d'hôpital ; c'est le seul exemplaire de cette affection, si commune autrefois, mais aujourd'hui à peine connue des nouvelles générations chirurgicales, grâce aux progrès déjà réalisés dans l'hygiène hospitalière. Je ne dois pas négliger de signaler la tendance à la gangrène qu'ont présentée certaines plaies et la fréquence des cas où cette complication a été la cause de la mort. Dans neuf cas, indépendamment des érysipèles gangréneux qui ont été comptés plus haut dans le groupe des érysipèles en général, une mortification plus ou moins étendue et à marche progressive a été signalée, et la gangrène est devenue la cause immédiate ou secondaire de la mort du malade. Je rapproche ces diverses maladies, parce qu'elles se lient par leur étiologie. Causées ou aggravées par le milieu nosocomial, elles sont le résultat de
dans nos documents 18 cas que l'on peut lui rapporter. Je signalerai, en outre, un cas de pourriture d'hôpital ; c'est le seul exemplaire de cette affection, si commune autrefois, mais aujourd'hui à peine connue des nouvelles générations chirurgicales, grâce aux progrès déjà réalisés dans l'hygiène hospitalière. Je ne dois pas négliger de signaler la tendance à la gangrène qu'ont présentée certaines plaies et la fréquence des cas où cette complication a été la cause de la mort. Dans neuf cas, indépendamment des érysipèles gangréneux qui ont été comptés plus haut dans le groupe des érysipèles en général, une mortification plus ou moins étendue et à marche progressive a été signalée, et la gangrène est devenue la cause immédiate ou secondaire de la mort du malade. Je rapproche ces diverses maladies, parce qu'elles se lient par leur étiologie. Causées ou aggravées par le milieu nosocomial, elles sont le résultat de l'encombrement et réclament par cela même les mesures d'hygiène préventive dont j'ai déjà parlé dans de précédents rapports, et sur lesquels je ne reviendrai pas aujourd'hui, n'ignorant pas qu'elles sont actuellement l'objet de la sollicitude de l'Administration. Je dirai un mot cependant de l'aération de nos salles, encore insuffisante en été à cause du peu de surface des fenêtres mobiles. La lumière entre sans doute en abondance dans nos salles ; mais l'air ne se renouvelle pas assez régulièrement, parce que les croisées qui peuvent s'ouvrir occupent encore trop peu de surface, malgré la notable amélioration opérée il y a deux ans. Les ouvertures pratiquées dans le mur au niveau du sol, me paraissent encore excellentes au moment des fortes chaleurs ; mais c'est là un moyen d'aération défectueux et plein de dangers pour l'hiver. Du reste, à part les plus grandes dimensions données aux croisées mobiles, je ne crois pas qu'il y ait des réformes bien efficaces à tenter tant qu'on n'aura pas opéré la division des grandes salles. Le tableau que j'ai présenté du mouvement des érysipèles dans nos salles, pourrait donner lieu à des conclusions erronées, s'il n'était rapproché de la constitution médicale qui a régné dans