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déterminations cutanées de la gonorrhée chez l'enfant. Dans ces derniers temps, Litten a signalé chez l'adulte des chorées d'origine blennorrhagique (2); dèsormais nous devrons donc rechercher la vulvite chez les fillettes choréiques. Le diagnostic du rhumatisme blennorrhagique sera facile si, en présence d'une arthrite aiguë ou subaiguë, on songe à la possibilité de son origine blennorrhagique et si l'on pratique l'exploration de la vulve ou des yeux. L'examen bactériologique de l'exsudat vulvaire ou conjonctival confirmera ou infirmera l'existence d'une affection à gonocoques. On n'oubliera pas que l'arthrite blennorrhagique est de tous les âges, tandis que le rhumatisme articulaire aigu est très rare au dessous de 5 ans. Le traitement doit être général et local. Le salicylate de soude, le salophène, l'antipyrine soulagent la douleur et diminuent la fluxion articulaire; on pourra les employer aux doses qui conviennent à l'âge du patient. Au point de vue local, il faut s'occuper de guérir la manifestation initiale : vulvovaginite ou ophtalmie. Il faut ensuite immobiliser les articulations malades dans une épaisse couche d'ouate; si l'enfant ne tolère pas le traitement interne, on pourra, dans d'envelopper la région, l'oindre avec la pommade à l'acide salicylique : Pâte 15 à 20 gr. Lanoline 50 gr. Térébenthine 5 gr. Acide salicylique 5 gr. Quand il se produit un épanchement abondant et persistant, il faut pratiquer une ponction. Dans le cas où le liquide est purulent, on sait que la résorption n'est pas impossible. Toutefois si, après la première évacuation, le liquide se reproduit, il faut pratiquer l'arthrotomie suivie de lavage et de drainage de l'articulation. Dans la période de convalescence, on traitera les raideurs articulaires par la mobilisation, le massage, les douches, les bains sulfureux; les atrophies musculaires sont justiciables de l'électrisation. ACCIDENTS IMPUTABLES A LA SÉROTHÉRAPIE Par le Docteur G.-H. ROGER (1), Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, Médecin des hôpitaux. Cette importante question, des accidents imputables à l'emploi des divers sérums thérapeutiques a déjà suscité un grand nombre de travaux contradictoires ; on en trouvera un excellent résumé dans la thèse qu'a écrite sur notre conseil M. Poix : c'est une
Térébenthine 5 gr. Acide salicylique 5 gr. Quand il se produit un épanchement abondant et persistant, il faut pratiquer une ponction. Dans le cas où le liquide est purulent, on sait que la résorption n'est pas impossible. Toutefois si, après la première évacuation, le liquide se reproduit, il faut pratiquer l'arthrotomie suivie de lavage et de drainage de l'articulation. Dans la période de convalescence, on traitera les raideurs articulaires par la mobilisation, le massage, les douches, les bains sulfureux; les atrophies musculaires sont justiciables de l'électrisation. ACCIDENTS IMPUTABLES A LA SÉROTHÉRAPIE Par le Docteur G.-H. ROGER (1), Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, Médecin des hôpitaux. Cette importante question, des accidents imputables à l'emploi des divers sérums thérapeutiques a déjà suscité un grand nombre de travaux contradictoires ; on en trouvera un excellent résumé dans la thèse qu'a écrite sur notre conseil M. Poix : c'est une monographie fort complète, à laquelle nous ferons de nombreux emprunts. MANIFESTATIONS CUTANÉES.— Abcès.— Les injections de sérum peuvent provoquer des abcès; mais ce n'est pas là un accident attribuable à la méthode; il est bien démontré aujourd'hui qu'il s'agit d'une lésion due à un manque de soin, à une désinfection insuffisante de la peau ou des instruments, ou à une altération du sérum. Nous ne reconnaissons d'exception que pour le sérum antistreptococcique provenant d'animaux immunisés au moyen de cultures vivantes. Il peut se faire, alors, que des microbes encore vivants se trouvent dans le liquide; nous avons pu le constater dans un cas et nous avons reconnu que ces streptocoques avaient conservé une certaine virulence. D'un autre côté, de nombreuses observations recueillies chez l'homme, établissent que ces injections peuvent déterminer des abcès, des phlémons, des lymphangites ou desérysipèles, parfois assez graves pour avoir inspiré de sérieuses inquiétudes. Il suffit, pour s'en convaincre, de parcourir le travail de M. Variot. Exanthème s. — Les exanthèmes sont beaucoup plus importants; ils ne sont pas dus, comme les abcès à un défaut de préparation ; ils tiennent à l'action même des sérums, et ils ne paraissent guère évitables, car ils sont provoqués aussi
insuffisante de la peau ou des instruments, ou à une altération du sérum. Nous ne reconnaissons d'exception que pour le sérum antistreptococcique provenant d'animaux immunisés au moyen de cultures vivantes. Il peut se faire, alors, que des microbes encore vivants se trouvent dans le liquide; nous avons pu le constater dans un cas et nous avons reconnu que ces streptocoques avaient conservé une certaine virulence. D'un autre côté, de nombreuses observations recueillies chez l'homme, établissent que ces injections peuvent déterminer des abcès, des phlémons, des lymphangites ou desérysipèles, parfois assez graves pour avoir inspiré de sérieuses inquiétudes. Il suffit, pour s'en convaincre, de parcourir le travail de M. Variot. Exanthème s. — Les exanthèmes sont beaucoup plus importants; ils ne sont pas dus, comme les abcès à un défaut de préparation ; ils tiennent à l'action même des sérums, et ils ne paraissent guère évitables, car ils sont provoqués aussi bien par le sérum normal que par les divers sérums médicamenteux. Ils apparaissent généralement de 3 à 4 jours après l'injection ; parfois seulement ; au 10e ou au 20e jour; l'âge des sujets ne semble pas avoir d'influence; et, ce qui est le plus curieux, les accidents ne sont nullement en rapport avec les doses introduites; 1 ou 2 centimètres cubes ont pu provoquer des phénomènes graves, tandis que 10 ou 20 centimètres cubes du même échantillon auront été parfaitement supportés : tout dépend de la prédisposition individuelle. Il est certains cas où les manifestations se bornent à l'apparition d'éruptions diverses, telles que urticaires ou érythèmes; d'autres fois, on voit survenir en même temps de la fièvre, des arthropathies ; le syndrome devient déjà plus grave; enfin les accidents sont tout à fait alarmants dans les cas heureusement fort rares où se produisent, avec l'éruption, de l'albuminurie, des hémorragies, des troubles gastro-intestinaux, etc. La fréquence des éruptions sérothérapiques varie énormément d'un moment à l'autre, ce qui tient en partie à ce que tous les chevaux ne fournissent pas des sérums identiques; il y en a dont le sérum provoque presque à coup sûr des éruptions, d'autres qui n'en déterminent
nullement en rapport avec les doses introduites; 1 ou 2 centimètres cubes ont pu provoquer des phénomènes graves, tandis que 10 ou 20 centimètres cubes du même échantillon auront été parfaitement supportés : tout dépend de la prédisposition individuelle. Il est certains cas où les manifestations se bornent à l'apparition d'éruptions diverses, telles que urticaires ou érythèmes; d'autres fois, on voit survenir en même temps de la fièvre, des arthropathies ; le syndrome devient déjà plus grave; enfin les accidents sont tout à fait alarmants dans les cas heureusement fort rares où se produisent, avec l'éruption, de l'albuminurie, des hémorragies, des troubles gastro-intestinaux, etc. La fréquence des éruptions sérothérapiques varie énormément d'un moment à l'autre, ce qui tient en partie à ce que tous les chevaux ne fournissent pas des sérums identiques; il y en a dont le sérum provoque presque à coup sûr des éruptions, d'autres qui n'en déterminent presque jamais ; on peut considérer que les éruptions se montrent dans 14 p. 100 des cas; c'est le chiffre trouvé par Dubreuilh, qui a dépouillé 1,946 observations. L'urticaria, l'éruption la plus fréquente, ne présente rien de spécial dans son évolution; elle est bénigne et passagère. Les éruptions rubéoliformes ont, comme leur nom l'indique, l'aspect de la rougeole, avec laquelle on les confondrait si on se contentait d'examiner les téguments. Parfois pures, elles sont souvent mélangées à des éruptions scarlatiniformes. Sous le nom d'érythèmes polymorphes, les auteurs ont décrit tantôt des éruptions caractérisées par le mélange de plusieurs types éruptifs, tantôt des éruptions dont certains éléments devenaient bulleux. Dans quelques cas l'éruption a pris un caractère hémorragique ou s'est produite en forme de purpura. Les manifestations cutanées sont généralement passagères ; elles durent 3 à 6 jours, mais récidivent dans un certain nombre de cas; elles s'accompagnent souvent d'un état saburral, parfois d'arthropathies. ARTHROPATHIES.— Les arthropathies post-sérothérapiques sont simplement caractérisées par des douleurs articulaires coïncidant le plus souvent avec les éruptions et n'aboutissant jamais à la suppuration. La seule observation d'arthrite suppurée publiée jusqu'ici, celle de Broca, est trop complexe pour qu'on puisse incriminer sûrement le sérum injecté. Les arthropathies
comme leur nom l'indique, l'aspect de la rougeole, avec laquelle on les confondrait si on se contentait d'examiner les téguments. Parfois pures, elles sont souvent mélangées à des éruptions scarlatiniformes. Sous le nom d'érythèmes polymorphes, les auteurs ont décrit tantôt des éruptions caractérisées par le mélange de plusieurs types éruptifs, tantôt des éruptions dont certains éléments devenaient bulleux. Dans quelques cas l'éruption a pris un caractère hémorragique ou s'est produite en forme de purpura. Les manifestations cutanées sont généralement passagères ; elles durent 3 à 6 jours, mais récidivent dans un certain nombre de cas; elles s'accompagnent souvent d'un état saburral, parfois d'arthropathies. ARTHROPATHIES.— Les arthropathies post-sérothérapiques sont simplement caractérisées par des douleurs articulaires coïncidant le plus souvent avec les éruptions et n'aboutissant jamais à la suppuration. La seule observation d'arthrite suppurée publiée jusqu'ici, celle de Broca, est trop complexe pour qu'on puisse incriminer sûrement le sérum injecté. Les arthropathies disparaissent en général, avec les éruptions; elles occupent de préférence le genou, le cou-de-pied, et s'accompagnent souvent de douleurs musculaires et de névralgies, parfois d'oedèmes au niveau du dos des mains et des pieds. ETAT GÉNÉRAL. — En même temps que les éruptions et les arthropathies, le malade présente toute une série d'accidents généraux : la fièvre s'allume et atteint parfois 40° et même 41° ; il y a de l'embarras gastrique et des troubles urinaires; tout cela ne dure que quelques jours et les malades se remettent en état restant seulement pâles et fatigués ; dans quelques cas, cependant, les accidents ont pu se prolonger pendant plusieurs semaines. Il nous faut envisager plus spécialement deux séries de phénomènes qui peuvent se montrer isolément : ce sont les hyperthermies et les troubles urinaires. Fièvre. — C'est à M. Variot que revient le mérite d'avoir appelé l'attention sur la fièvre que provoque l'injection des sérums; il en a établi l'existence en comparant un grand nombre de tracés; nous pouvons, sur ce point, confirmer ses observations, car, dans notre service d'hôpital consacré aux adultes, les malades nous arrivent presque toujours apyrétiques, il est donc très facile chez eux de constater l'hyperthermie et
une série d'accidents généraux : la fièvre s'allume et atteint parfois 40° et même 41° ; il y a de l'embarras gastrique et des troubles urinaires; tout cela ne dure que quelques jours et les malades se remettent en état restant seulement pâles et fatigués ; dans quelques cas, cependant, les accidents ont pu se prolonger pendant plusieurs semaines. Il nous faut envisager plus spécialement deux séries de phénomènes qui peuvent se montrer isolément : ce sont les hyperthermies et les troubles urinaires. Fièvre. — C'est à M. Variot que revient le mérite d'avoir appelé l'attention sur la fièvre que provoque l'injection des sérums; il en a établi l'existence en comparant un grand nombre de tracés; nous pouvons, sur ce point, confirmer ses observations, car, dans notre service d'hôpital consacré aux adultes, les malades nous arrivent presque toujours apyrétiques, il est donc très facile chez eux de constater l'hyperthermie et de la rapporter à sa véritable cause. Modifications des urines. — Les injections de sérum semblent modifier d'une façon assez variable la quantité des urines émises. Quelques auteurs ont noté une notable diminution, d'autres une augmentation, d'autres enfin n'ont observé aucun changement; il est possible que ces résultats contradictoires tiennent à l'état du sujet qui sert à l'expérience; mais ce qui semble plus important, ce sont les modifications qualitatives de ce liquide. Le sérum provoque une augmentation dans l'excrétion de l'urée (Mya, Mongour, etc.) : L'hyperazoturie dure généralement 24 heures; puis le chiffre de l'urée s'abaisse pour revenir à la normale. En même temps, il se produit une augmentation assez notable des phosphates et une légère diminution des chlorures. Des recherches poursuivies sur les animaux confirment pleinement les résultats obtenus sur l'homme. Nos expériences et celles de Poix établissent, en effet, que les injections de sérum provoquent une légère polyurie, une augmentation de l'urée et des phosphates, une diminution des chlorures. Seulement, Poix a parfaitement démontré que ces diverses modifications se produisent également sous l'influence du sérum normal. Quand nous aurons ajouté que, d'après Heckel, la peptonurie s'observe d'une façon constante, et que, d'après Legendre, on peut rencontrer de l'urobilinurie,
à l'état du sujet qui sert à l'expérience; mais ce qui semble plus important, ce sont les modifications qualitatives de ce liquide. Le sérum provoque une augmentation dans l'excrétion de l'urée (Mya, Mongour, etc.) : L'hyperazoturie dure généralement 24 heures; puis le chiffre de l'urée s'abaisse pour revenir à la normale. En même temps, il se produit une augmentation assez notable des phosphates et une légère diminution des chlorures. Des recherches poursuivies sur les animaux confirment pleinement les résultats obtenus sur l'homme. Nos expériences et celles de Poix établissent, en effet, que les injections de sérum provoquent une légère polyurie, une augmentation de l'urée et des phosphates, une diminution des chlorures. Seulement, Poix a parfaitement démontré que ces diverses modifications se produisent également sous l'influence du sérum normal. Quand nous aurons ajouté que, d'après Heckel, la peptonurie s'observe d'une façon constante, et que, d'après Legendre, on peut rencontrer de l'urobilinurie, nous aurons indiqué, à peu près complètement, les modifications habituelles de la sécrétion urinaire. Albuminurie, néphrite. — Les opinions les plus diverses ont été émises sur les troubles que le sérum peut provoquer du côté des reins. C'est qu'en effet les observations cliniques sont toujours fort complexes et il est évidamment bien difficile de faire la part de ce qui est attribuable à l'infection principale ou aux infections secondaires et de ce qui relève du sérum. Aussi, quelques auteurs ont pensé, avec juste raison, qu'il fallait étudier la question par des expériences sur les animaux. Malheureusement, les résultats obtenus ont été contradictoires. Wissmann trouva que les reins étaient congestionnés et constata au microscope, que les vaisseaux étaient gorgés de sang et les cellules des tubuli remplies de granulations réfringentes; mais les examens histologiques ont été faits sur des pièces fraîches, car l'auteur pense que les réactifs auraient empêché de voir ces lésions. Dans les expériences de Kossorotoff, les altérations ont été plus marquées : il y avait hypérémie du foie et du rein, dégénérescence trouble et granuleuse des cellules. Tout autre fut le résultat des expériences de V. Kalden; un lapin reçut 16 centim. cubes en 4 jours; un cobaye
évidamment bien difficile de faire la part de ce qui est attribuable à l'infection principale ou aux infections secondaires et de ce qui relève du sérum. Aussi, quelques auteurs ont pensé, avec juste raison, qu'il fallait étudier la question par des expériences sur les animaux. Malheureusement, les résultats obtenus ont été contradictoires. Wissmann trouva que les reins étaient congestionnés et constata au microscope, que les vaisseaux étaient gorgés de sang et les cellules des tubuli remplies de granulations réfringentes; mais les examens histologiques ont été faits sur des pièces fraîches, car l'auteur pense que les réactifs auraient empêché de voir ces lésions. Dans les expériences de Kossorotoff, les altérations ont été plus marquées : il y avait hypérémie du foie et du rein, dégénérescence trouble et granuleuse des cellules. Tout autre fut le résultat des expériences de V. Kalden; un lapin reçut 16 centim. cubes en 4 jours; un cobaye reçut, dans un même laps de temps, 12 centim. cubes; l'examen microscopique ne démontra aucune lésion au niveau des reins et du myocarde. Zagari et Calabrese n'ont pas observé non plus de lésions rénales chez les animaux qui avaient reçu du sérum. Poix a injecté à des lapins de 5 à 15 cent. cubes de sérum antidiphtérique; deux animaux reçurent même en trois fois 25 cent. cubes. L'examen histologique, pratiqué par M. Comte, ne révéla aucune altération appréciable. Il semble donc que le sérum injecté à des lapins ou des cobayes, ne produise pas d'altérations rénales. Ce résultat a évidemment une grande valeur, cependant il ne faudrait pas en exagérer l'importance et conclure que le sérum ne peut pas provoquer d'altérations chez l'homme; car les animaux ont, sous ce rapport une bien plus grande résistance. Voyons ce qui se passe chez l'homme. Martin et Chaillou pensent que le sérum entrave l'action de la toxine sur le rein et diminue considérablement l'albuminurie. On peut admettre cette conclusion, mais avec une certaine réserve; il est possible que le sérum, injecté au début de l'infection, en arrête le processus toxi-inflammatoire et empêche l'altération ultérieure du rein; il agirait comme le salicylate de soude
à 15 cent. cubes de sérum antidiphtérique; deux animaux reçurent même en trois fois 25 cent. cubes. L'examen histologique, pratiqué par M. Comte, ne révéla aucune altération appréciable. Il semble donc que le sérum injecté à des lapins ou des cobayes, ne produise pas d'altérations rénales. Ce résultat a évidemment une grande valeur, cependant il ne faudrait pas en exagérer l'importance et conclure que le sérum ne peut pas provoquer d'altérations chez l'homme; car les animaux ont, sous ce rapport une bien plus grande résistance. Voyons ce qui se passe chez l'homme. Martin et Chaillou pensent que le sérum entrave l'action de la toxine sur le rein et diminue considérablement l'albuminurie. On peut admettre cette conclusion, mais avec une certaine réserve; il est possible que le sérum, injecté au début de l'infection, en arrête le processus toxi-inflammatoire et empêche l'altération ultérieure du rein; il agirait comme le salicylate de soude qui, en s'opposant à l'évolution du rhumatisme articulaire aigu, diminue la fréquence des endocardites. Mais ce n'est là qu'une déduction ou une conception théorique; car nous manquons de renseignements précis sur ce sujet. Quand l'albuminurie existe, le sérum ne semble pas l'améliorer. On conçoit d'ailleurs qu'il doive en être ainsi: le sérum n'est pas plus capable de guérir une lésion rénale, que le salicylate n'est capable de guérir l'endocardite rhumatismale: l'altération anatomique, une fois constituée continue son évolution; le sérum ne peut empêcher que son développement. Quelques auteurs cependant vont plus loin et accusent le sérum d'aggraver les lésions préexistantes; question bien difficile à résoudre; il serait évidemment important de s'adresser à l'expérimentation, et de voir ce que font les injections de sérum chez les animaux auxquels on a provoqué au préalable une altération de rein. C'est ce qu'a recherché Ritter; il a vu que le sérum, injecté à des animaux guéris d'une albuminurie artificielle, faisait réapparaître l'albumine dans l'urine. D'un autre côté, Zagari et Calabrese ont injecté du sérum à des individus atteints de néphrite chronique et n'ont pas observé une augmentation de l'albuminurie. La question reste donc en suspens; elle mériterait d'être étudiée d'une façon complète. Reste un
le sérum n'est pas plus capable de guérir une lésion rénale, que le salicylate n'est capable de guérir l'endocardite rhumatismale: l'altération anatomique, une fois constituée continue son évolution; le sérum ne peut empêcher que son développement. Quelques auteurs cependant vont plus loin et accusent le sérum d'aggraver les lésions préexistantes; question bien difficile à résoudre; il serait évidemment important de s'adresser à l'expérimentation, et de voir ce que font les injections de sérum chez les animaux auxquels on a provoqué au préalable une altération de rein. C'est ce qu'a recherché Ritter; il a vu que le sérum, injecté à des animaux guéris d'une albuminurie artificielle, faisait réapparaître l'albumine dans l'urine. D'un autre côté, Zagari et Calabrese ont injecté du sérum à des individus atteints de néphrite chronique et n'ont pas observé une augmentation de l'albuminurie. La question reste donc en suspens; elle mériterait d'être étudiée d'une façon complète. Reste un dernier groupe de cas, où le sérum semble véritablement provoquer de l'albuminurie; c'est lorsque survient le syndrome tardif post-sérothérapique. Plusieurs jours après l'injection du sérum, quand éclatent les éruptions, les anthropathies, le mouvement fébrile, on peut en même temps observer de l'albuminurie. Dans ce cas, il est bien difficile de ne pas attribuer au sérum le trouble urinaire ; car dans les diphthéries traitées par les procédés habituels, il est rare de voir l'albuminurie apparaître aussi tardivement ; d'un autre côté ce symptôme fait partie de toute une série de troubles qui constitue une sorte d'entité clinique ; il n'y a pas de raison pour le en séparer. Le plus souvent, ces albuminuries sont passagères ; mais dans quelques cas, elles ont pu être inquiétantes. Ailleurs, le trouble rénal s'est traduit par de l'anurie ; ailleurs enfin, par une néphrite hémorrhagique (1). Hémorrhagies. — Outre la néphrite hémorrhagique et les hémorrhagies cutanées, notamment le (1) Treymann. Ein Fall von akuter hamorrhagischer Nephritis nach Anwendung der Behring'schen Diphtherieheilserum [Deutsche med Wochens., 1894. p. 51). t4 i purpura, le sérum a pu provoquer des épistaxis et des hémorrhagies utérines (1). D'Astros (2) a étudié avec soin l'action du sérum sur les fonctions