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nous avons pu former, au point de vue de l'état des parties profondes, trois catégories: Sang veineux rutilant. Deuxième groupe de symptômes concomitants; altérations de la sensibilité spéciale de l'appareil oculaire. La faiblesse relative du chiffre afférent à ce genre de lésions (33 pour 100), dans un ordre fonctionnel, qui devrait être si fortement intéressé à l'intégrité de la nutrition de ses organes les plus directs, est fait pour surprendre de prime abord. Et cela, d'autant plus que, dans ce même chiffre, est comprise et confondue une cause matérielle directe d'un affaiblissement inévitable de la fonction. Nous voulons parler des altérations de la transparence du cristallin et du corps vitré. Les progrès récents faits par l'anatomie histologique nous donnent la clé de ce paradoxe apparent. Ils nous apprennent que la rétine, cette membrane si mince, mais si riche en nous la première, comprenant les altérations inflammatoires de la choroidé et de la rétine, rétino-choroidites spécifiques ou autres 22 cas. La seconde, réservée aux altérations portant sur la choroidé seule, les scléro-choroidites, séreuses et atrophiques 77 cas. La troisième, renfermant tous les cas d'altérations (généralement atrophiques) de la rétine et du nerf optique, les rétinites diabétiques, les anémies profondes, etc 245 cas. Ensemble 344 cas. Nous ne prétendons pas offrir ici une statistique décisive et sans répétition; toutes ces observations sont incomplètes et très sommairement relevées. Mais les nombres qu'elles présentent offrent, sous les mêmes chefs, de tels écarts, qu'une conclusion générale s'impose, qui ne peut qu'être assez voisine de la vérité. En réunissant ensemble les deux premières catégories dans lesquelles une altération de la choroidé n'est pas contestable et peut jouer un rôle pathogénique, on n'arrive qu'au chiffre de 22 + 77 ou 99, soit 100, contre 211, qui représente une lésion première de nutrition de l'appareil névro-rétinien. Ce rapprochement montre combien était peu fondée l'opinion conçue à priori, et sur de simples inductions anatomiques, qui plaçait dans la circulation choroïenne le point de départ presque de la formation des opacités. On voit combien il est plus probable que ces opacités se rattachent à des primitives de nutrition de l'appareil
cas. Ensemble 344 cas. Nous ne prétendons pas offrir ici une statistique décisive et sans répétition; toutes ces observations sont incomplètes et très sommairement relevées. Mais les nombres qu'elles présentent offrent, sous les mêmes chefs, de tels écarts, qu'une conclusion générale s'impose, qui ne peut qu'être assez voisine de la vérité. En réunissant ensemble les deux premières catégories dans lesquelles une altération de la choroidé n'est pas contestable et peut jouer un rôle pathogénique, on n'arrive qu'au chiffre de 22 + 77 ou 99, soit 100, contre 211, qui représente une lésion première de nutrition de l'appareil névro-rétinien. Ce rapprochement montre combien était peu fondée l'opinion conçue à priori, et sur de simples inductions anatomiques, qui plaçait dans la circulation choroïenne le point de départ presque de la formation des opacités. On voit combien il est plus probable que ces opacités se rattachent à des primitives de nutrition de l'appareil sensible. Éléments encore inconnus, doit, sous le rapport de sa nutrition, être divisée, par la pensée, en deux couches absolument distinctes. L'une, interne ou superficielle, desservie par les vaisseaux nés de l'artère et de la veine centrales; la seconde, la couche profonde, étant renvoyée pour sa nutrition dans le service de la circulation choroïdienne. Cette couche profonde et externe de la rétine, siège même des images, s'est vue en effet enlevée à la membrane sensible par la découverte de Boll, et rattachée par elle, quant à sa nutrition, et eu égard à son rôle dans la photo-chimie rétinienne, à la chorio-capillaire qui en est le laboratoire. III. Phénomènes ophtalmoscopiques opposés: sang veineux assombri ou menu noir. Ces résultats inattendus, et cependant bien caractéristiques, nous ont engagés à rechercher s'il n'y avait pas des enseignements d'un égal intérêt à puiser dans le rapprochement des tableaux ophtalmoscopiques précédents et celui tout opposé, dans lequel le système veineux rétinien, loin de présenter une teinte artérielle, s'offre au contraire sous un aspect notablement plus foncé qu'à l'état physiologique. Le tableau suivant (n° 2) présente le relevé de 228 observations recueillies pendant la période 1870-71 à 1885, soit quinze années, dans lesquelles, entre autres symptômes,
de la circulation choroïdienne. Cette couche profonde et externe de la rétine, siège même des images, s'est vue en effet enlevée à la membrane sensible par la découverte de Boll, et rattachée par elle, quant à sa nutrition, et eu égard à son rôle dans la photo-chimie rétinienne, à la chorio-capillaire qui en est le laboratoire. III. Phénomènes ophtalmoscopiques opposés: sang veineux assombri ou menu noir. Ces résultats inattendus, et cependant bien caractéristiques, nous ont engagés à rechercher s'il n'y avait pas des enseignements d'un égal intérêt à puiser dans le rapprochement des tableaux ophtalmoscopiques précédents et celui tout opposé, dans lequel le système veineux rétinien, loin de présenter une teinte artérielle, s'offre au contraire sous un aspect notablement plus foncé qu'à l'état physiologique. Le tableau suivant (n° 2) présente le relevé de 228 observations recueillies pendant la période 1870-71 à 1885, soit quinze années, dans lesquelles, entre autres symptômes, le professeur Nuel (de Gand), présente ainsi qu'il suit l'état actuel de la science en ces points délicats. Nous croyons devoir rappeler ici le fait que des altérations très profondes des parties conductrices, nerf et couches internes de la rétine, souvent n'altèrent aucunement la fonction rétinienne. Qui n'a été surpris de trouver une papillite des plus prononcées, alors que l'acuité visuelle n'avait guère souffert? Les altérations des couches rétiniennes externes (incinb. de Jacob) abolissent dès le début le fonctionnement des parties, tandis que les parties conductrices de l'appareil optique résistent à des violences considérables. Tableau N° 2. TURBESCIENCE ET STASE VEINEUSE; EXCÈS DE COLORATION BRUNE DES VEINES RÉTINIENNES. Total des cas 228. Classement des symptômes concernant dans l'ordre suivi dans le tableau n° 1. Sombres Pour de cas. 100. I. Altérations de nutrition ou troubles trophiques: Cataractes et opacités cristallinennes 4 1,75 Ischémie artérielle. Réduction du calibre des vaisseaux; atrophies papillaires de l'obitus 16 7 Névrites ou névro-rétinites confirmées 17 7 Douches volantes, opacités vitrées, hyalitis. 28 12,35 Processus glaucomateux 11 5 Total. 76 33 II. Altérations notables de la sensibilité spéciale (rétinienne) Ambyopie confirmées 36 7 État inverse ou hyperesthésie 11 5 27 12 III. Altérations de la motricité
de trouver une papillite des plus prononcées, alors que l'acuité visuelle n'avait guère souffert? Les altérations des couches rétiniennes externes (incinb. de Jacob) abolissent dès le début le fonctionnement des parties, tandis que les parties conductrices de l'appareil optique résistent à des violences considérables. Tableau N° 2. TURBESCIENCE ET STASE VEINEUSE; EXCÈS DE COLORATION BRUNE DES VEINES RÉTINIENNES. Total des cas 228. Classement des symptômes concernant dans l'ordre suivi dans le tableau n° 1. Sombres Pour de cas. 100. I. Altérations de nutrition ou troubles trophiques: Cataractes et opacités cristallinennes 4 1,75 Ischémie artérielle. Réduction du calibre des vaisseaux; atrophies papillaires de l'obitus 16 7 Névrites ou névro-rétinites confirmées 17 7 Douches volantes, opacités vitrées, hyalitis. 28 12,35 Processus glaucomateux 11 5 Total. 76 33 II. Altérations notables de la sensibilité spéciale (rétinienne) Ambyopie confirmées 36 7 État inverse ou hyperesthésie 11 5 27 12 III. Altérations de la motricité (système musculaire oculaire) 1° L'asthénopie accommodative simple, comme la presbyopie excessive ou prématurée ou associée à l'hypémetropie. En somme, la fatigue ou l'épuisement accommodatif, par suite de déficit des forces 108 17, 34 L'insuffisance des droits internes (asthénopie musculaire) isolément 18 8 ou alliée à l'asthénopie accommodative 6 3 2° L'état contraire, la myopie ou l'astigmatisme spasmodiques, l'accommodation douloureuse, les spasmes ciliaires ou contractures 41 16 173 cas Altérations par déficit 58 pour 100 76 par spasme. 18 IV. Maladies ou états constitutionnels antérieurs ou coexistants Nervosisme. Névropathie. Diabète. Adynamie générale, fièvres adynamiques antérieures. Intoxications. 23 9,6 de la circulation cardiaque, hémorragies intra-oculaires et cérébrales. Phlébite. Albuminurie 23 9,6 Ensemble 46 89 IV v Analyse comparée des deux tableaux précédents. (Nous suivrons ici l'ordre adopté précédemment.) A. Premier groupe de symptômes. Altérations trophiques ou de nutrition. Si nous prenons en bloc les nombres relatifs afférents aux troubles trophiques coexistants d'une part, avec la présence d'un sang veineux rutilant artériel, et de l'autre, aux perturbations qui accompagnent la coloration assombrie brun foncé de ce même sang veineux, nous trouvons pour le sang rutilant 134 pour 100; pour le sang trop foncé ou noir 33 pour 100. Mais ici nous avons à
L'état contraire, la myopie ou l'astigmatisme spasmodiques, l'accommodation douloureuse, les spasmes ciliaires ou contractures 41 16 173 cas Altérations par déficit 58 pour 100 76 par spasme. 18 IV. Maladies ou états constitutionnels antérieurs ou coexistants Nervosisme. Névropathie. Diabète. Adynamie générale, fièvres adynamiques antérieures. Intoxications. 23 9,6 de la circulation cardiaque, hémorragies intra-oculaires et cérébrales. Phlébite. Albuminurie 23 9,6 Ensemble 46 89 IV v Analyse comparée des deux tableaux précédents. (Nous suivrons ici l'ordre adopté précédemment.) A. Premier groupe de symptômes. Altérations trophiques ou de nutrition. Si nous prenons en bloc les nombres relatifs afférents aux troubles trophiques coexistants d'une part, avec la présence d'un sang veineux rutilant artériel, et de l'autre, aux perturbations qui accompagnent la coloration assombrie brun foncé de ce même sang veineux, nous trouvons pour le sang rutilant 134 pour 100; pour le sang trop foncé ou noir 33 pour 100. Mais ici nous avons à retrancher dans l'un et l'autre de ces deux nombres les coefficients de pourcentage appartenant, de part et d'autre, à deux ordres de symptômes communs aux deux classes, et trop peu différents entre eux pour qu'on puisse reconnaître à l'un ou à l'autre une origine déterminante dans une oxydation soit incomplète, soit au contraire exagérée, à savoir: Les altérations du corps vitré figurant dans le premier tableau pour 8 pour 100, et dans le second, pour 12,35 pour 100, et les processus glaucomateux, pour une même proportionnalité de 5 pour 100 (la même dans les deux classes). Ces réductions opérées, nous trouvons Pour les troubles trophiques dans la rutilance, 131 – 13 ou 121 pour 100; dans le cas de sang noir, 33–17 ou 16 pour 100. D'où une première conclusion à tirer, la grande supériorité de danger pour l'organe, et peut-être pour l'état général lui-même, attachée à une insuffisance de la déoxygénation du sang ou de la combustion intra-capillaire comparée à son excès. 2. Troubles de la sensibilité spéciale (rétinienne). Les coefficients de pourcentage afférents à cet ordre de troubles fonctionnels, 33 pour 100 d'une part, et 7 pour 100 de l'autre, offrent, au fond, moins d'écart qu'il ne semble
soit au contraire exagérée, à savoir: Les altérations du corps vitré figurant dans le premier tableau pour 8 pour 100, et dans le second, pour 12,35 pour 100, et les processus glaucomateux, pour une même proportionnalité de 5 pour 100 (la même dans les deux classes). Ces réductions opérées, nous trouvons Pour les troubles trophiques dans la rutilance, 131 – 13 ou 121 pour 100; dans le cas de sang noir, 33–17 ou 16 pour 100. D'où une première conclusion à tirer, la grande supériorité de danger pour l'organe, et peut-être pour l'état général lui-même, attachée à une insuffisance de la déoxygénation du sang ou de la combustion intra-capillaire comparée à son excès. 2. Troubles de la sensibilité spéciale (rétinienne). Les coefficients de pourcentage afférents à cet ordre de troubles fonctionnels, 33 pour 100 d'une part, et 7 pour 100 de l'autre, offrent, au fond, moins d'écart qu'il ne semble au premier abord. Rappelons-nous, en effet, que dans le premier tableau (rutilance veineuse) le coefficient de 33 pour 100 comprend la part à faire aux altérations de transparence du cristallin, part indéterminée sans doute, mais pourtant considérable, surtout si on la rapproche de celle à noter dans le cas du sang assombri. Dans la première catégorie, en effet, les troubles cristallins se présentent avec une proportionnalité de 40 pour 100, tandis que, dans la seconde, ils apparaissent avec le modeste coefficient de 1,7 pour 100. Jusqu'ici ce n'est donc point dans ses rapports directs avec les altérations trophiques, non plus que dans les troubles de la sensibilité spéciale que se manifestent, d'une manière signalée ou prédominante une oxydation en excès des éléments propres de la rétine. La véritable influence d'une combustion exagérée de ces tissus va éclater dans le sous-chapitre suivant. C. Troisième groupe de symptômes Troubles relevés dans la motricité oculaire. Le tableau n° 2 nous apprend que sur l'ensemble des cas afférents à une suractivité de la combustion intra-capillaire (sang veineux assombri), les troubles accusés par le système moteur de l'œil sont représentés par un coefficient de 70 pour 100. Quel contraste et quel renversement de rapports avec
sang assombri. Dans la première catégorie, en effet, les troubles cristallins se présentent avec une proportionnalité de 40 pour 100, tandis que, dans la seconde, ils apparaissent avec le modeste coefficient de 1,7 pour 100. Jusqu'ici ce n'est donc point dans ses rapports directs avec les altérations trophiques, non plus que dans les troubles de la sensibilité spéciale que se manifestent, d'une manière signalée ou prédominante une oxydation en excès des éléments propres de la rétine. La véritable influence d'une combustion exagérée de ces tissus va éclater dans le sous-chapitre suivant. C. Troisième groupe de symptômes Troubles relevés dans la motricité oculaire. Le tableau n° 2 nous apprend que sur l'ensemble des cas afférents à une suractivité de la combustion intra-capillaire (sang veineux assombri), les troubles accusés par le système moteur de l'œil sont représentés par un coefficient de 70 pour 100. Quel contraste et quel renversement de rapports avec le chiffre relevé au titre de la combustion absente ou insuffisante! Reportons-nous au tableau n° 1, et nous voyons qu'au même article ces perturbations d'ordre musculaire ne figurent que pour une proportionnalité de 24 pour 100; un quart au lieu de trois quarts! Le fléau de la balance se renverse ici avec la même violence de contraste que l'a fait la couleur même du sang veineux, en passant de la rutilance à la teinte foncée, ou de l'inanition à la pléthorè des tissus. Mais, si l'on n'apprend à demeurer longtemps à s'expliquer l'inanition des tissus, à la suite de l'absence directement constatée de leur alimentation, le rapport inverse des effets de l'excès de cette dernière sur les organes moteurs de l'appareil ne se conçoit pas d'une façon aussi rapide. Ce résultat pourrait-il être attribué à cette propriété reconnue par Claude Bernard dans les muscles, de rendre le sang veineux, à sa sortie, beaucoup plus noir, lors de leur fonctionnement qu'après leur repos? Aucunement; l'appareil musculaire présidant à l'accommodation, pas plus que celui qui gouverne la convergence, n'a aucun rapport immédiat, en ce qui regarde la circulation sanguine, avec le système sensible ou le territoire rétinien! C'est donc dans quelques relations
ici avec la même violence de contraste que l'a fait la couleur même du sang veineux, en passant de la rutilance à la teinte foncée, ou de l'inanition à la pléthorè des tissus. Mais, si l'on n'apprend à demeurer longtemps à s'expliquer l'inanition des tissus, à la suite de l'absence directement constatée de leur alimentation, le rapport inverse des effets de l'excès de cette dernière sur les organes moteurs de l'appareil ne se conçoit pas d'une façon aussi rapide. Ce résultat pourrait-il être attribué à cette propriété reconnue par Claude Bernard dans les muscles, de rendre le sang veineux, à sa sortie, beaucoup plus noir, lors de leur fonctionnement qu'après leur repos? Aucunement; l'appareil musculaire présidant à l'accommodation, pas plus que celui qui gouverne la convergence, n'a aucun rapport immédiat, en ce qui regarde la circulation sanguine, avec le système sensible ou le territoire rétinien! C'est donc dans quelques relations moins directes qu'il nous faut chercher les rapports qui semblent rattacher à l'excès de la combustion opérée dans la rétine, les perturbations frappantes observées dans l'appareil musculaire préposé aux accommodations de distance et de convergence. Les considérations suivantes pourront nous diriger utilement dans cette recherche. Les échanges chimiques qui se passent au fond des tissus sont, comme tous les autres phénomènes vitaux, sous la dépendance immédiate des propriétés ou fonctions propres des cellules qui constituent ces tissus, ou de l'innervation qui les enveloppe. Mais ces propriétés et ces fonctions nous sont, au point de vue trophique, encore lettre close, et nous n'aurions à produire à leur endroit que des hypothèses. Une direction plus sûre et qui n'oblige pas à abandonner le terrain expérimental nous est offerte par Claude Bernard dans l'étude des rapports rattachant les actes de nutrition ou d'échanges chimiques, à la durée du contact entre le sang lui-même et les éléments intimes des tissus. Par cette remarquable observation, le fait obscur de chimie vivante, caché sous les changements de couleur du sang, lors de son passage à travers les tissus, se trouve rapproché de notre intelligence par ses relations avec le degré de vitesse de ce passage lui-même.
passent au fond des tissus sont, comme tous les autres phénomènes vitaux, sous la dépendance immédiate des propriétés ou fonctions propres des cellules qui constituent ces tissus, ou de l'innervation qui les enveloppe. Mais ces propriétés et ces fonctions nous sont, au point de vue trophique, encore lettre close, et nous n'aurions à produire à leur endroit que des hypothèses. Une direction plus sûre et qui n'oblige pas à abandonner le terrain expérimental nous est offerte par Claude Bernard dans l'étude des rapports rattachant les actes de nutrition ou d'échanges chimiques, à la durée du contact entre le sang lui-même et les éléments intimes des tissus. Par cette remarquable observation, le fait obscur de chimie vivante, caché sous les changements de couleur du sang, lors de son passage à travers les tissus, se trouve rapproché de notre intelligence par ses relations avec le degré de vitesse de ce passage lui-même. Un élément mécanique soumis au système nerveux, la vitesse de la circulation sanguine, va ainsi nous servir de trait d'union entre des phénomènes sans rapports manifestes entre eux. Il nous apparaîtra dans les lois de l'équilibre hydrodynamique de la circulation sanguine, sur lesquelles ont jeté tant de lumière les belles recherches de Claude Bernard sur le règlement de la circulation par les vaso-moteurs. Les vaisseaux sanguins sont pourvus d'un système musculaire d'enveloppe, soumis à l'influence d'une double action nerveuse excitatrice. l'une amenant une vaso-dilatation, l'autre une vaso-constriction, dont l'antagonisme réciproque maintient la pression vasculaire dans les limites physiologiques. Le cours du sang dans les tissus et les organes, est ainsi soumis à deux influences nerveuses antagonistes; l'une produit, avec la dilatation vasculaire, de l'afflux sanguin; l'autre, déterminant le resserrement des vaisseaux, modère l'arrivée du sang. Ainsi arrivons-nous à considérer le filon dorsal sympathique, connu capables d'agir sur les phlébotomie chimiques du sang, comme le séjour, en somme, des actes de combustion ou de doublement, et en favorisant les actes de réduction, de fixation. Comme nous sommes amenés, d'une part, à voir dans les nerfs vasodilatateurs, des nerfs dont l'influence sur les actions chimiques est inverse de ceux fournis par les
recherches de Claude Bernard sur le règlement de la circulation par les vaso-moteurs. Les vaisseaux sanguins sont pourvus d'un système musculaire d'enveloppe, soumis à l'influence d'une double action nerveuse excitatrice. l'une amenant une vaso-dilatation, l'autre une vaso-constriction, dont l'antagonisme réciproque maintient la pression vasculaire dans les limites physiologiques. Le cours du sang dans les tissus et les organes, est ainsi soumis à deux influences nerveuses antagonistes; l'une produit, avec la dilatation vasculaire, de l'afflux sanguin; l'autre, déterminant le resserrement des vaisseaux, modère l'arrivée du sang. Ainsi arrivons-nous à considérer le filon dorsal sympathique, connu capables d'agir sur les phlébotomie chimiques du sang, comme le séjour, en somme, des actes de combustion ou de doublement, et en favorisant les actes de réduction, de fixation. Comme nous sommes amenés, d'une part, à voir dans les nerfs vasodilatateurs, des nerfs dont l'influence sur les actions chimiques est inverse de ceux fournis par les ganglions du sympathique; ces nerfs. Or à quelles conditions d'activité des vaso-moteurs devons-nous attribuer soit l'accélération, soit le ralentissement du cours du sang dans les capillaires rétiniens? En ce qui regarde l'accélération, ce ne peut être évidemment qu'à la diminution des résistances générales que rencontre la progression du sang; et celle-ci ne peut reconnaître pour origine qu'une inertie relative des constricteurs, ou un état contraire des dilatateurs. Quant au état opposé, le ralentissement de la circulation, il devra naturellement être attribué à un excès relatif de ces résistances, à savoir: une suractivité des constricteurs ou une paralysie des dilatateurs. Or, dans la généralité des cas, les états pathologiques, plus ou moins permanents, du système musculaire, sont plutôt à rapporter à des diminutions ou même à un anéantissement des forces, qu'à des surcroîts d'énergie nerveuso-musculaire. Aussi aurons-nous le plus souvent à rapporter, aussi bien l'anomalie de la circulation caractérisée par le sang veineux trop foncé, que la perturbation fonctionnelle du système musculaire oculaire, plutôt à un état atonique, parétique, ou même paralytique de l'appareil des vaso-moteurs, qu'à l'état opposé; à savoir, l'accélération de la circulation à une atonie des constricteurs (ou du grand sympathique), son ralentissement à une condition semblable, l'atonie