jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
malades chez qui l'hépatome ne se greffe ni sur une cirrhose ni sur une hépatite active ; en outre nous avons vu que plusieurs sujets ne sont pas porteurs chroniques de l'antigène viral. Le rôle oncogène du virus apparaît donc le plus vraisemblable mais il semble indirect et inconstant. Il serait un facteur d'induction ou un « co-facteur » qui déclencherait, favoriserait ou aggraverait l'action du carcinogène ou bien le processus carcinogénétique dont la nature nous échappe encore. Quant aux autres viruses de l'hépatite dite commune, il est établi que le virus A ne joue aucun rôle. Par contre, il est actuellement impossible de se prononcer sur le virus non A non B, dont on admire qu'il serait cinq fois plus répandu que le VHB1 n'est pas exclu qu'il ait lui aussi un rôle oncogène et qu'il interviendrait notamment dans les cas (38, p. 100 à Dakar) de C.P.F. sans portage chronique de l'AgHBs. — LE FACTEUR DIÉTÉTIQUE : L'AFLATOXINE Aspergillus flavus est une moisissure qui se développe en pays chaud et humide, sur les arachides, le mil, le riz, le sorgho, et qui produit une toxine : l'aflatoxine. Les conditions de stockage, par le climat qu'elles déterminent, jouent un rôle majeur dans sa multiplication. Mutagène, l'aflatoxine provoque chez l'animal, à faible dose, l'apparition de carcinomes hépato-cellulaires, les susceptibilités variant selon les espèces (élevées chez le rat expérimental de lignée pure, faibles chez le singe). La synthèse des études réalisées chez l'homme en Afrique noire et en Extrême-Orient révèle l'existence d'une corrélation significative entre la dose quotidienne ingérée et l'incidence du carcinome hépato-cellulaire. En outre, le Sénégal ayant à la fois une importante production, donc consommation arachidière et une forte incidence du C.P.F., cette hypothèse ne manque pas d'y trouver une précieuse confirmation. Cependant de nombreux arguments ne corroborent pas l'existence d'une constante corrélation : certains pays où abonde l'aflatoxine tels que le Brésil ont peu d'hépatomes alors que le cas inverse se trouve par exemple au Nigéria ; — chez de nombreuses espèces animales, la mycotoxine n'est pas carcinogène, entre autres chez le rat naturel (non d'élevage), chez le
rôle majeur dans sa multiplication. Mutagène, l'aflatoxine provoque chez l'animal, à faible dose, l'apparition de carcinomes hépato-cellulaires, les susceptibilités variant selon les espèces (élevées chez le rat expérimental de lignée pure, faibles chez le singe). La synthèse des études réalisées chez l'homme en Afrique noire et en Extrême-Orient révèle l'existence d'une corrélation significative entre la dose quotidienne ingérée et l'incidence du carcinome hépato-cellulaire. En outre, le Sénégal ayant à la fois une importante production, donc consommation arachidière et une forte incidence du C.P.F., cette hypothèse ne manque pas d'y trouver une précieuse confirmation. Cependant de nombreux arguments ne corroborent pas l'existence d'une constante corrélation : certains pays où abonde l'aflatoxine tels que le Brésil ont peu d'hépatomes alors que le cas inverse se trouve par exemple au Nigéria ; — chez de nombreuses espèces animales, la mycotoxine n'est pas carcinogène, entre autres chez le rat naturel (non d'élevage), chez le porc ou le canard, etc. Une telle expérimentation étant exclue chez l'homme, rien ne prouve que ce produit soit un hépatocarcinogène dans l'espèce humaine ; les cas multiples au sein d'une famille partageant les mêmes repas restent tout à fait exceptionnels ; les préparations industrielles éliminent pratiquement de l'huile d'arachide toute l'aflatoxine, celle-ci se trouvant essentiellement localisée dans les tourteaux d'arachide ; ce sont ces huiles industrielles inoffensives que consomme la majorité de la population, une minorité de paysans ayant recours à une huile de préparation artisanale qui, elle, peut être modérément polluée ; or la maladie n'épargne aucune classe sociale. Au total, l'aflatoxine mérite de retenir l'attention car elle reste, comme le virus de l'hépatite B, l'objet de nombreux travaux. Pour l'heure, on peut lui concéder le rôle d'un hépatocarcinogène possible et l'a considérer comme susceptible d'être l'un des co-facteurs de l'hypothétique agent direct du cancer. UNE SYNTHÈSE : L'HYPOTHÈSE DE POPPER POPPER a émis l'hypothèse au cours du 5e Falk Symposium sur les tumeurs primitives du foie en 1978 (65), que les hépatocytes chargés en urates auraient un fonctionnement défectueux de leur système microsomal de biotransformation, entraînant une production accrue ou une dégradation réduite des métabolites actifs des
toute l'aflatoxine, celle-ci se trouvant essentiellement localisée dans les tourteaux d'arachide ; ce sont ces huiles industrielles inoffensives que consomme la majorité de la population, une minorité de paysans ayant recours à une huile de préparation artisanale qui, elle, peut être modérément polluée ; or la maladie n'épargne aucune classe sociale. Au total, l'aflatoxine mérite de retenir l'attention car elle reste, comme le virus de l'hépatite B, l'objet de nombreux travaux. Pour l'heure, on peut lui concéder le rôle d'un hépatocarcinogène possible et l'a considérer comme susceptible d'être l'un des co-facteurs de l'hypothétique agent direct du cancer. UNE SYNTHÈSE : L'HYPOTHÈSE DE POPPER POPPER a émis l'hypothèse au cours du 5e Falk Symposium sur les tumeurs primitives du foie en 1978 (65), que les hépatocytes chargés en urates auraient un fonctionnement défectueux de leur système microsomal de biotransformation, entraînant une production accrue ou une dégradation réduite des métabolites actifs des carcinogènes de l'environnement parmi lesquels figure l'aflatoxine (23). Des hépatocytes des porteurs chroniques de virus sont protégés de la destruction immunologique en raison soit d'une tolérance immunitaire individuelle soit d'une impossibilité d'accès des lymphocytes à l'AgHBs centro-cellulaire. Cette hypothèse d'une double carcinogénèse virale et chimique a de nombreux partisans dont BLUMBERG. En tout état de cause, ce schéma, nous semble-t-il, ne peut être considéré que comme l'une des filières possibles de l'hépatocarcinogénèse. À n'en pas douter il en existe d'autres, où n'intervient pas l'aflatoxine, puisque celle-ci semble hors de cause, par exemple, dans les cancers hépatiques des Français. 2. Notions nouvelles concernant l'alpha-foetoprotéine, marqueur tumoral En 1963, G.-I. ABELEV et coll. (1, 2, 3) rapportaient l'existence dans le sérum d'un "antigène spécifique" du carcinome hépato-cellulaire (C.H.C.) une globuline embryonnaire, l'alpha-foeto-protéine (A.F.P.), qui fut retrouvée peu après par Y.-S. TATARINOV. Précisons qu'elle n'existe pas dans les cancers primitifs hépatiques autres que l'hépatome. Il s'agit d'une glyco-protéine, incluse dans le groupe des globulines Alpha 1 et comprenant de faibles quantités d'acide sialique. Son poids moléculaire est de 42.000 environ. L'électrophorèse permet souvent de séparer deux sous-groupes dont les caractéristiques et significations ne sont point encore établies. La recherche se faisait par double
BLUMBERG. En tout état de cause, ce schéma, nous semble-t-il, ne peut être considéré que comme l'une des filières possibles de l'hépatocarcinogénèse. À n'en pas douter il en existe d'autres, où n'intervient pas l'aflatoxine, puisque celle-ci semble hors de cause, par exemple, dans les cancers hépatiques des Français. 2. Notions nouvelles concernant l'alpha-foetoprotéine, marqueur tumoral En 1963, G.-I. ABELEV et coll. (1, 2, 3) rapportaient l'existence dans le sérum d'un "antigène spécifique" du carcinome hépato-cellulaire (C.H.C.) une globuline embryonnaire, l'alpha-foeto-protéine (A.F.P.), qui fut retrouvée peu après par Y.-S. TATARINOV. Précisons qu'elle n'existe pas dans les cancers primitifs hépatiques autres que l'hépatome. Il s'agit d'une glyco-protéine, incluse dans le groupe des globulines Alpha 1 et comprenant de faibles quantités d'acide sialique. Son poids moléculaire est de 42.000 environ. L'électrophorèse permet souvent de séparer deux sous-groupes dont les caractéristiques et significations ne sont point encore établies. La recherche se faisait par double immunodiffusion selon la méthode d'Ouchterlony et était au début d'ordre qualitatif puis semi-quantitatif. Ce marqueur tumoral fit sensation encore qu'il fut inconstant (on le trouvait selon les pays chez 30 à 80 p. 100 des porteurs d'hépatomes) et non spécifique (on l'identifie, en dehors du C.P.F., chez de nombreux sujets atteints de tératome des gonades mais aussi chez quelques patients porteurs d'affections très diverses, hépatiques ou non). L'analyse des résultats obtenus au Sénégal sur de longues séries a permis à l'un de nous avec R. MASSEYEFF et coll. de constater qu'il n'y avait pas de corrélation nette entre cette globulinosécrétion et les différents paramètres écologiques, cliniques, histologiques et évolutifs de ces patients. La méthode radio-immunologique, beaucoup plus sensible, a fait découvrir qu'il existait chez le sujet sain une certaine production de foetoprotéine et a fait admettre comme pathologiques seulement les concentrations supérieures à 20 ng/ml. Avec ce nouveau procédé, des sérums de porteurs de C.P.F., antérieurement classés comme négatifs se sont retrouvés positifs. Cependant un nombre non négligeable de cas restent « non-sécrétants ». Il nous paraît intéressant de faire le point sur les nombreuses données recueillies grâce à ce nouveau procédé. Aux États-Unis dans deux études J.-R. BLOOMER et
atteints de tératome des gonades mais aussi chez quelques patients porteurs d'affections très diverses, hépatiques ou non). L'analyse des résultats obtenus au Sénégal sur de longues séries a permis à l'un de nous avec R. MASSEYEFF et coll. de constater qu'il n'y avait pas de corrélation nette entre cette globulinosécrétion et les différents paramètres écologiques, cliniques, histologiques et évolutifs de ces patients. La méthode radio-immunologique, beaucoup plus sensible, a fait découvrir qu'il existait chez le sujet sain une certaine production de foetoprotéine et a fait admettre comme pathologiques seulement les concentrations supérieures à 20 ng/ml. Avec ce nouveau procédé, des sérums de porteurs de C.P.F., antérieurement classés comme négatifs se sont retrouvés positifs. Cependant un nombre non négligeable de cas restent « non-sécrétants ». Il nous paraît intéressant de faire le point sur les nombreuses données recueillies grâce à ce nouveau procédé. Aux États-Unis dans deux études J.-R. BLOOMER et coll. d'une part, E. ALPERT d'autre part, trouvent respectivement 31 p. 100 et 5 à 15 p. 100 des malades ayant des taux sériques normaux. En France J. DELMONT et coll. (25, 26) et P. FRANCHIMONT et coll. (32), donnent également des pourcentages de 17 p. 100 et de 14 p. 100. Au Japon, H. HIRAI et coll. (39), trouvent 33 p. 100 de malades avec une concentration d'AFP inférieure à 20 ng/ml, tandis que K. OKUDA et coll. (60, 61) sur une large série de 212 cas constatent que seuls 5 p. 100 des malades ont des chiffres inférieurs à 19 ng/ ml. À Singapour pour M.-J. SIMONS et coll (78), sur 140 malades, 8 p. 100 conservent des taux inférieurs à 10 ng/ml. La répétition des dosages chez le même malade réduit le pourcentage des tumeurs non sécrétantes, cependant il est des cas prouvés qui restent négatifs durant tout le cours de la maladie. Au total un taux normal n'exclut pas la possibilité d'un carcinome hépato-cellulaire. Actuellement il est admis qu'il existe environ 9 à 11 p. 100 des cas d'hépato-carcinomes non sécrétants. L'analyse de différents facteurs affectant la production d'AFP au cours des CHC est intéressante :
p. 100. Au Japon, H. HIRAI et coll. (39), trouvent 33 p. 100 de malades avec une concentration d'AFP inférieure à 20 ng/ml, tandis que K. OKUDA et coll. (60, 61) sur une large série de 212 cas constatent que seuls 5 p. 100 des malades ont des chiffres inférieurs à 19 ng/ ml. À Singapour pour M.-J. SIMONS et coll (78), sur 140 malades, 8 p. 100 conservent des taux inférieurs à 10 ng/ml. La répétition des dosages chez le même malade réduit le pourcentage des tumeurs non sécrétantes, cependant il est des cas prouvés qui restent négatifs durant tout le cours de la maladie. Au total un taux normal n'exclut pas la possibilité d'un carcinome hépato-cellulaire. Actuellement il est admis qu'il existe environ 9 à 11 p. 100 des cas d'hépato-carcinomes non sécrétants. L'analyse de différents facteurs affectant la production d'AFP au cours des CHC est intéressante : — RACE ET FACTEURS D'ENVIRONNEMENT Au cours du CHC, la fréquence des taux pathologiques semble varier avec l'origine géographique. Selon ALPERT, l'AFP est présente dans 40 à 60 p. 100 des cas des CHC en Europe et en Amérique, 87 p. 100 en Afrique, et 90 p. 100 à Taïwan. Selon ABELEV l'incidence est de 75 p. 100 au Kenya, Nigéria, Congo, Ouganda, Hong-Kong et Singapour ; 80 p. 100 pour l'Afrique du Sud et l'U.R.S.S. Cependant la généralisation de la méthode radio-immunologique devrait réduire les différences qui existent en particulier à l'intérieur du continent africain. L'AGE La diminution de la fréquence de la globulinosécrétion au cours des CHC lorsque l'âge des patients augmente est soulignée par de nombreux auteurs (5, 52, 59) à l'inverse de ce qui s'observe chez les individus normaux pour qui le taux de l'AFP croît en fonction de l'âge. LE SEXE Non seulement le CHC a une forte prédominance masculine, ce qui évoque le rôle du terrain hormonal (19) mais encore la positivité de l'AFP est statistiquement plus fréquente chez l'homme (5, 52, 59). — LE TYPE HISTOLOGIQUE L'ensemble des publications montre qu'en cas de positivité il s'agit soit d'un CHC proprement dit (la grande
Selon ABELEV l'incidence est de 75 p. 100 au Kenya, Nigéria, Congo, Ouganda, Hong-Kong et Singapour ; 80 p. 100 pour l'Afrique du Sud et l'U.R.S.S. Cependant la généralisation de la méthode radio-immunologique devrait réduire les différences qui existent en particulier à l'intérieur du continent africain. L'AGE La diminution de la fréquence de la globulinosécrétion au cours des CHC lorsque l'âge des patients augmente est soulignée par de nombreux auteurs (5, 52, 59) à l'inverse de ce qui s'observe chez les individus normaux pour qui le taux de l'AFP croît en fonction de l'âge. LE SEXE Non seulement le CHC a une forte prédominance masculine, ce qui évoque le rôle du terrain hormonal (19) mais encore la positivité de l'AFP est statistiquement plus fréquente chez l'homme (5, 52, 59). — LE TYPE HISTOLOGIQUE L'ensemble des publications montre qu'en cas de positivité il s'agit soit d'un CHC proprement dit (la grande majorité des cas) soit d'un hépato-cholangiome et jamais d'un carcinome cholangio-cellulaire (3, 52, 59). Quant à l'influence de la cirrhose associée elle reste discutée. Il ne semble pas que le CHC sur cirrhose soit plus fréquemment AFP-sécrétant que le CHC sans cirrhose (H. HIRAI-MARIE) (39, 40). — LES DIMENSIONS DE LA TUMEUR En fonction des dimensions de la tumeur, les conclusions sont nuancées. R. MASSEYEFF et coll. (51, 52) K.-R. Mc INTIRE et coll. (50), L.-R. PURVES et coll. (68), estiment que les niveaux d'AFP tendent à se stabiliser ou à s'élever au fur et à mesure du développement tumoral. Les taux les plus élevés se verraient constamment dans les très grosses tumeurs. Pour un même malade, la comparaison des taux successifs est donc plus importante que la valeur absolue à un seul examen (OKUDA 60, 61). On Peut conclure avec PURVES et coll. que le taux d'AFP est fonction directe du volume de la tumeur, en parie lier lorsque celle-ci est à sa phase initiale. — LA RAPIDITÉ D'ÉVOLUTION Pour E. ALPERT, les patients « AFP-négatifs » auraient une survie un peu plus longue, tandis que pour Y. MATSUMOTO et T. SUZUKI (53) la période de survie serait supérieure
LA TUMEUR En fonction des dimensions de la tumeur, les conclusions sont nuancées. R. MASSEYEFF et coll. (51, 52) K.-R. Mc INTIRE et coll. (50), L.-R. PURVES et coll. (68), estiment que les niveaux d'AFP tendent à se stabiliser ou à s'élever au fur et à mesure du développement tumoral. Les taux les plus élevés se verraient constamment dans les très grosses tumeurs. Pour un même malade, la comparaison des taux successifs est donc plus importante que la valeur absolue à un seul examen (OKUDA 60, 61). On Peut conclure avec PURVES et coll. que le taux d'AFP est fonction directe du volume de la tumeur, en parie lier lorsque celle-ci est à sa phase initiale. — LA RAPIDITÉ D'ÉVOLUTION Pour E. ALPERT, les patients « AFP-négatifs » auraient une survie un peu plus longue, tandis que pour Y. MATSUMOTO et T. SUZUKI (53) la période de survie serait supérieure chez les patients au taux d'AFP intermédiaire (200 à 10.000 ng/ml) et croissance très progressive. L'AFP DANS LE DIAGNOSTIC PRÉCOCE ET DANS LE DIAGNOSTIC DE MASSE DES HÉPATOMS Contrairement à nos espoirs, le CPF ne semble pas avoir de phase sérologique prémonitoire, le nombre de patients chez lesquels, grâce au dosage de l'AFP un CHC a été diagnostiqué suffisamment tôt pour être extirpé chirurgicalement, reste décevant. MASSEYEFF et coll. (52) ayant étudié 9.000 travailleurs de sexe masculin au Sénégal, 3 fois par pendant 2 ans n'ont découvert que 6 cas de virage sérologique avec positivation de l'AFP. Parmi ceux-ci seul un malade se présentait à un stade apparemment précoce, qui lui valut d'être envoyé en France où un essai de transplantation rénale se solda par un échec. L'utilité du dosage systématique de masse est controversée. Selon notre expérience ce n'est pas un test précoce et d'après PURVES l'exceptionnelle rapidité évolutive des CHC semble expliquer l'échec des enquêtes sérologiques systématiques. L'AFP DANS LA SURVEILLANCE THÉRAPIQUE DES HÉPATOMES En toute logique, une disparition de l'AFP s'observe après exérèse complète des tumeurs sécrétantes : signalée par l'un de nous (70), de nombreux cas en ont été rapportés (51). Le point essentiel demeure dans
dosage de l'AFP un CHC a été diagnostiqué suffisamment tôt pour être extirpé chirurgicalement, reste décevant. MASSEYEFF et coll. (52) ayant étudié 9.000 travailleurs de sexe masculin au Sénégal, 3 fois par pendant 2 ans n'ont découvert que 6 cas de virage sérologique avec positivation de l'AFP. Parmi ceux-ci seul un malade se présentait à un stade apparemment précoce, qui lui valut d'être envoyé en France où un essai de transplantation rénale se solda par un échec. L'utilité du dosage systématique de masse est controversée. Selon notre expérience ce n'est pas un test précoce et d'après PURVES l'exceptionnelle rapidité évolutive des CHC semble expliquer l'échec des enquêtes sérologiques systématiques. L'AFP DANS LA SURVEILLANCE THÉRAPIQUE DES HÉPATOMES En toute logique, une disparition de l'AFP s'observe après exérèse complète des tumeurs sécrétantes : signalée par l'un de nous (70), de nombreux cas en ont été rapportés (51). Le point essentiel demeure dans la négativation de l'AFP après hépatectomie ou exérèse de la tumeur, ce qui traduit le caractère complet de l'exérèse. La persistance de l'AFP est considérée comme le témoin d'un reliquat tumoral, ce qui peut d'ailleurs être rapproché de quelques cas suivis après désartérialisation hépatique, où la diminution de l'AFP traduit une baisse de l'activité des hépatocytes tumoraux. À la suite la réapparition d'un taux pathologique signe une récidive du processus tumoral. On dispose donc là d'un excellent indice de surveillance thérapeutique. H. HIRSCH-MARIE et C. HUGUET (40) ont constaté chez 71 malades, la diminution ou la disparition de l'AFP après chirurgie, alors que la chimiothérapie avait eu qu'une influence négligeable sur les concentrations d'AFP. Cependant M. NISHIOKA et coll. (59) et L.-R. PURVES et coll. (68) signalent plusieurs cas ayant rapidement réagi à la thérapeutique administrée. Après chimiothérapie en perfusion artérielle, 112 taux d'AFP est déprimé de façon modérée (OKUDA) (61). Au total, l'AFP est très précieuse comme test de diagnostic en l'absence de preuve anatomique. Si les facteurs qui influencent sa production sont encore mal connus, on peut retenir d'une part qu'il est rarement un test précoce, d'autre part qu'il a une valeur estimable pour le contrôle des opérés.
une baisse de l'activité des hépatocytes tumoraux. À la suite la réapparition d'un taux pathologique signe une récidive du processus tumoral. On dispose donc là d'un excellent indice de surveillance thérapeutique. H. HIRSCH-MARIE et C. HUGUET (40) ont constaté chez 71 malades, la diminution ou la disparition de l'AFP après chirurgie, alors que la chimiothérapie avait eu qu'une influence négligeable sur les concentrations d'AFP. Cependant M. NISHIOKA et coll. (59) et L.-R. PURVES et coll. (68) signalent plusieurs cas ayant rapidement réagi à la thérapeutique administrée. Après chimiothérapie en perfusion artérielle, 112 taux d'AFP est déprimé de façon modérée (OKUDA) (61). Au total, l'AFP est très précieuse comme test de diagnostic en l'absence de preuve anatomique. Si les facteurs qui influencent sa production sont encore mal connus, on peut retenir d'une part qu'il est rarement un test précoce, d'autre part qu'il a une valeur estimable pour le contrôle des opérés. Il faut méditer sur le pourquoi des formes AFP Natives, certains auteurs avancent l'hypothèse de deux types d'hépatocytes. III. LE TRAITEMENT 1. Le traitement de choix est chirurgical : c'est l'hépatectomie régulée. La chirurgie du cancer primitif du foie a débuté en milieu tropical. C'est en 1938, à Hanoï, que PY MAY et TON THAT TUNG ont pratiqué la PREMIÈRE lobectomie gauche régulée. Par la suite TON THAT TUNG, depuis sa thèse inaugurale en 1939 sur la vascularisation veineuse du foie jusqu'à sa mort en 1982, a consacré une grande partie de ses activités chirurgicales à l'hépatome et à ses possibilités d'exérèse. Déjà en 1970, il pouvait présenter à Paris une série de 129 cas (83) de tumeurs malignes du foie dont l'exérèse avait été pratiquée grâce à une technique personnelle d'hépatectomie régulée transparenchymateuse par digitoclase. C'est essentiellement à son expérience et à ses conclusions que nous nous référerons, tout en les nuançant par rapport aux hépatomes d'Afrique noire. En effet, en comparant pour les Journées dakaroises de cancérologie de 1977 une série de 118 cas observés en 1971-72 à l'hôpital Grall de Saïgon à 73 cas observés à l'hôpital Principal de Dakar en 1975-76, l'un de nous (21) ayant