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je fais partie avec MM. Richet et Lannelongue, vous rendre compte de ce travail. La thoracoplastie est une opération qui consiste à diminuer par une résection costale la rigidité de la paroi thoracique, afin de guérir certains empyèmes chroniques par l'adhésion de cette paroi à la surface du poumon. La thoracoplastie n'est connue que depuis une dizaine d'années. Imaginée par Létiévant, elle a été réglée par Estlander et vulgarisée par les observations présentées à la Société de chirurgie. En 1873, Létiévant, chirurgien à l'Hôtel-Dieu de Lyon, voulant arrêter une hémorragie consécutive à l'incision et au drainage d'un empyème, réséqua 4 à 5 centimètres de la septième et de la huitième côte, puis bourra la cavité de l'empyème avec des boulettes de charpie sèche. Le malade guérit avec un aplatissement considérable de la poitrine (Bull. de la Soc. de chir., 1875, p. 605). Ce résultat frappa Létiévant et le conduisit à proposer la résection des côtes, non plus pour obvier à une hémorragie, mais pour mobiliser la paroi thoracique, afin de faciliter la guérison d'un foyer purulent intra-pleural. M. Paulet, rapporteur de l'observation de Létiévant à la Société de chirurgie, en 1875, n'admit qu'avec réserve cette opération nouvelle. Il n'en est pas moins vrai que son indication avait été nettement établie par Létiévant, qui la pratiqua plusieurs fois publiquement dans son service. Il lui donna d'abord le nom de fenestration de la paroi thoracique, puis de résection costale multiple, pour permettre la mobilisation du thorax et l'adhésion plus facile des parois de l'empyème. Par abréviation, on la désignait à l'Hôtel-Dieu de Lyon sous le nom d'opération de Létiévant (Bull. de la Soc, de chirurgie, 1884, p. 83). La thèse de M. Chalcalier, soutenue à Montpellier en 1875, prouve encore que, dès cette époque, les chirurgiens lyonnais s'occupaient de la résection costale pour la guérison de l'empyème. Il est donc juste d'attribuer à Létiévant l'idée et l'exécution première de la thoracoplastie. M. Vaslin s'est empressé de le reconnaître. Mais cette opération ne s'était pas étendue au-delà de l'Hôtel-Dieu de Lyon, et son manuel opératoire n'avait pas été réglé. Combien de côtes fallait-il
pas moins vrai que son indication avait été nettement établie par Létiévant, qui la pratiqua plusieurs fois publiquement dans son service. Il lui donna d'abord le nom de fenestration de la paroi thoracique, puis de résection costale multiple, pour permettre la mobilisation du thorax et l'adhésion plus facile des parois de l'empyème. Par abréviation, on la désignait à l'Hôtel-Dieu de Lyon sous le nom d'opération de Létiévant (Bull. de la Soc, de chirurgie, 1884, p. 83). La thèse de M. Chalcalier, soutenue à Montpellier en 1875, prouve encore que, dès cette époque, les chirurgiens lyonnais s'occupaient de la résection costale pour la guérison de l'empyème. Il est donc juste d'attribuer à Létiévant l'idée et l'exécution première de la thoracoplastie. M. Vaslin s'est empressé de le reconnaître. Mais cette opération ne s'était pas étendue au-delà de l'Hôtel-Dieu de Lyon, et son manuel opératoire n'avait pas été réglé. Combien de côtes fallait-il réséquer? Comment cette résection devait-elle se faire? Létiévant omit de le dire. Sa fenestration de la paroi thoracique semble indiquer qu'il emportait, avec les côtes, la plèvre et les parties molles des espaces intercostaux. En 1877, Estlander, professeur à Helsingfors, eut le mérite de formuler les règles de la thoracoplastie. Il établit 1° qu'il fallait réséquer un nombre de côtes correspondant à la hauteur de l'empyème; 2° que l'étendue des fragments costaux qu'on enlève, devait dépendre de la largeur du foyer purulent au niveau de ces mêmes côtes 3° que la résection devait se faire par la méthode sous-péricostée, en respectant la plèvre pariétale et les muscles intercostaux, de manière à ne pas intéresser les vaisseaux. Il publia plusieurs observations de résection costale d'après ce procédé, et bientôt la thoracoplastie devint l'opération d'Estlander (Finska Sävaresällskapets Förhandlinger, 1877, Bd XIX, in-4, p. 275, et Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879, t. III, 2, p. 157). À la vérité, Estlander a une part considérable dans la découverte de l'opération qui nous occupe, part d'autant plus grande qu'il a probablement ignoré les observations de Létiévant mais je ne puis laisser s'accréditer qu'il en soit l'unique inventeur. Notre pays a droit à
Il établit 1° qu'il fallait réséquer un nombre de côtes correspondant à la hauteur de l'empyème; 2° que l'étendue des fragments costaux qu'on enlève, devait dépendre de la largeur du foyer purulent au niveau de ces mêmes côtes 3° que la résection devait se faire par la méthode sous-péricostée, en respectant la plèvre pariétale et les muscles intercostaux, de manière à ne pas intéresser les vaisseaux. Il publia plusieurs observations de résection costale d'après ce procédé, et bientôt la thoracoplastie devint l'opération d'Estlander (Finska Sävaresällskapets Förhandlinger, 1877, Bd XIX, in-4, p. 275, et Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879, t. III, 2, p. 157). À la vérité, Estlander a une part considérable dans la découverte de l'opération qui nous occupe, part d'autant plus grande qu'il a probablement ignoré les observations de Létiévant mais je ne puis laisser s'accréditer qu'il en soit l'unique inventeur. Notre pays a droit à la priorité du principe scientifique de la thoracoplastie. Dans un remarquable rapport lu à la Société de chirurgie à la fin de décembre 1883 (Bull, de la Soc. de chir., t. IX, p. 128), M. Paul Berger, se basant sur l'analyse de vingt-six opérations exécutées d'après le procédé d'Estlander, arrive à conclure que la thoracoplastie, malgré l'étendue quelquefois énorme de la plaie opératoire, n'est pas grave par elle-même. « Il est donc indiqué, dit-il, d'y avoir recours dans tous les cas d'empyème chronique, devenu fistuleux, dont la guérison ne peut plus être espérée, et lorsque l'épuisement des forces du malade fait prévoir que la guérison spontanée tarderait trop à s'effectuer pour que le patient pût en faire les frais. » L'existence de lésions tuberculeuses dans les poumons, et surtout l'existence de cavernes, paraît être la seule contre-indication formelle à l'opération. Mais il ne faut pas attendre pour agir que l'affaiblissement du malade soit devenu extrême. Dans la discussion qui a suivi son rapport, M. P. Berger a très bien montré (Bull. de la Soc. de chir., t. X, p. 93) que chez les sujets très affaiblis, la nature même de la résection costale, son étendue et l'action prolongée du chloroforme
à conclure que la thoracoplastie, malgré l'étendue quelquefois énorme de la plaie opératoire, n'est pas grave par elle-même. « Il est donc indiqué, dit-il, d'y avoir recours dans tous les cas d'empyème chronique, devenu fistuleux, dont la guérison ne peut plus être espérée, et lorsque l'épuisement des forces du malade fait prévoir que la guérison spontanée tarderait trop à s'effectuer pour que le patient pût en faire les frais. » L'existence de lésions tuberculeuses dans les poumons, et surtout l'existence de cavernes, paraît être la seule contre-indication formelle à l'opération. Mais il ne faut pas attendre pour agir que l'affaiblissement du malade soit devenu extrême. Dans la discussion qui a suivi son rapport, M. P. Berger a très bien montré (Bull. de la Soc. de chir., t. X, p. 93) que chez les sujets très affaiblis, la nature même de la résection costale, son étendue et l'action prolongée du chloroforme suffisaient à déterminer la mort ou à hâter la terminaison fatale, en détruisant « l'équilibre instable des fonctions respiratoires, depuis longtemps atteintes dans leur mécanisme ». Les opérations de thoracoplastie sont encore assez peu nombreuses pour que nous sachions gré à M. Vaslin du nouveau fait qu'il nous soumet, et que nous allons rapporter en abrégé Pendant la dernière année de son service militaire, le nommé Tournier (Michel), âgé de vingt-six ans, contracte une affection thoracique pour laquelle il est traité à l'hôpital de Fontainebleau. Au bout de deux mois, il est renvoyé dans sa famille incomplètement guéri. Une vomique se produit; puis la toux, l'expectoration purulente, la dyspnée et la fièvre prennent une telle intensité, que le malade est en grand danger de mourir. Cependant ces accidents s'amendent en quelques jours par la formation rapide d'un gros abcès à la partie antéro-latérale droite de la poitrine et par sa rupture spontanée, qui donne issue à une grande quantité de pus. Deux autres abcès moins volumineux ne tardent pas à se former, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du premier, et à s'ouvrir spontanément. Lorsque le docteur Vaslin fut appelé à soigner Michel Tournier, il y avait six mois que les abcès
que nous allons rapporter en abrégé Pendant la dernière année de son service militaire, le nommé Tournier (Michel), âgé de vingt-six ans, contracte une affection thoracique pour laquelle il est traité à l'hôpital de Fontainebleau. Au bout de deux mois, il est renvoyé dans sa famille incomplètement guéri. Une vomique se produit; puis la toux, l'expectoration purulente, la dyspnée et la fièvre prennent une telle intensité, que le malade est en grand danger de mourir. Cependant ces accidents s'amendent en quelques jours par la formation rapide d'un gros abcès à la partie antéro-latérale droite de la poitrine et par sa rupture spontanée, qui donne issue à une grande quantité de pus. Deux autres abcès moins volumineux ne tardent pas à se former, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du premier, et à s'ouvrir spontanément. Lorsque le docteur Vaslin fut appelé à soigner Michel Tournier, il y avait six mois que les abcès intra-thoraciques s'étaient ouverts. Trois fistules disposées en triangle, à 6 ou 7 centimètres les unes des autres, livraient passage à une suppuration abondante et infecte. L'auscultation, et surtout l'exploration des trajets fistuleux, démontraient l'existence d'un vaste foyer pleural divisé en plusieurs loges. La fistule médiane était l'ouverture extérieure unique d'une cavité communiquant profondément avec une bronche, puisqu'une injection de liquide dans cette cavité provoquait des accès de toux avec expectoration purulente. Les deux autres fistules étaient les orifices d'une seule et même cavité, isolée de la première et sans relation avec les bronches, puisqu'une injection ne venait pas ressortir par la fistule médiane et ne provoquait pas de toux. Une sonde de gomme, assez rigide, introduite dans la fistule médiane, pénétrait de bas en haut dans la direction du creux axillaire, et s'arrêtait à une profondeur de 20 centimètres devant des tissus de consistance fibreuse. Cette même sonde, introduite dans la fistule inférieure, s'enfonçait obliquement en arrière, en suivant la voussure du diaphragme, à une profondeur de 18 centimètres. La fistule supérieure ne laissait pénétrer la sonde qu'à 8 ou 9 centimètres. Du côté malade, l'auscultation faisait entendre, en arrière, un murmure vésiculaire très pur dans la fosse sus-épineuse et
cavité communiquant profondément avec une bronche, puisqu'une injection de liquide dans cette cavité provoquait des accès de toux avec expectoration purulente. Les deux autres fistules étaient les orifices d'une seule et même cavité, isolée de la première et sans relation avec les bronches, puisqu'une injection ne venait pas ressortir par la fistule médiane et ne provoquait pas de toux. Une sonde de gomme, assez rigide, introduite dans la fistule médiane, pénétrait de bas en haut dans la direction du creux axillaire, et s'arrêtait à une profondeur de 20 centimètres devant des tissus de consistance fibreuse. Cette même sonde, introduite dans la fistule inférieure, s'enfonçait obliquement en arrière, en suivant la voussure du diaphragme, à une profondeur de 18 centimètres. La fistule supérieure ne laissait pénétrer la sonde qu'à 8 ou 9 centimètres. Du côté malade, l'auscultation faisait entendre, en arrière, un murmure vésiculaire très pur dans la fosse sus-épineuse et la gouttière costo-vertébrale, jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate; plus bas, un souffle tubaire, qui devenait tuono-caverneux sous l'aisselle. En avant, le murmure vésiculaire était remplacé, quelques travers de doigt au-dessous de la clavicule, par un souffle amphorique retentissant jusqu'au niveau des fistules. À gauche, la respiration était normale dans toute l'étendue du poumon. L'affaiblissement progressif du malade par la suppuration devenue infectieuse, par les accès de fièvre, par l'apparition de l'albumine dans les urines, d'une part, et, d'autre part, l'impossibilité de modifier par des lavages antiseptiques le principal foyer, puisque les injections dans ce foyer déterminaient de la suffocation, conduisirent M. Vaslin à pratiquer la thoracoplastie. Cette opération était, en effet, d'autant mieux indiquée que le patient ne présentait aucun signe de tuberculose pulmonaire. Le malade étant endormi par le chloroforme, M. Vaslin fait une incision verticale s'étendant du quatrième au septième espace intercostal, et une incision horizontale légèrement courbe, de manière à représenter un T renversé. Après avoir disséqué et relevé les deux lambeaux triangulaires circonscrits par ces incisions, il résèque 5 à 6 centimètres de la sixième et de la septième côte. Les artères intercostales sont liées. La plèvre pariétale est largement incisée. Une sonde Béniqué,
dans toute l'étendue du poumon. L'affaiblissement progressif du malade par la suppuration devenue infectieuse, par les accès de fièvre, par l'apparition de l'albumine dans les urines, d'une part, et, d'autre part, l'impossibilité de modifier par des lavages antiseptiques le principal foyer, puisque les injections dans ce foyer déterminaient de la suffocation, conduisirent M. Vaslin à pratiquer la thoracoplastie. Cette opération était, en effet, d'autant mieux indiquée que le patient ne présentait aucun signe de tuberculose pulmonaire. Le malade étant endormi par le chloroforme, M. Vaslin fait une incision verticale s'étendant du quatrième au septième espace intercostal, et une incision horizontale légèrement courbe, de manière à représenter un T renversé. Après avoir disséqué et relevé les deux lambeaux triangulaires circonscrits par ces incisions, il résèque 5 à 6 centimètres de la sixième et de la septième côte. Les artères intercostales sont liées. La plèvre pariétale est largement incisée. Une sonde Béniqué, introduite dans la cavité pleurale, sert à racler ses parois et à en détacher une grande quantité de fausses membranes. Des injections d'eau alcoolisée et phéniquée complètent le nettoyage des foyers. Les lambeaux sont alors rabattus et suturés avec des crins de Florence. Deux gros drains juxtaposés sont placés entre les lèvres de la plaie et pénètrent profondément dans la cavité de l'empyème. Pansement avec de la charpie phéniquée. Chaque jour trois lavages alcoolo-phéniqués. Les suites de cette opération furent des plus simples. Le troisième jour, la toux et l'expectoration cessèrent. Les deux drains furent retirés successivement, l'un le douzième, l'autre le vingtième jour. Au bout de deux mois, les trois fistules préexistantes étaient oblitérées et attirées vers l'ouverture costo-plèurale, qui ne formait plus qu'un trajet profond de 5 centimètres et du diamètre d'un stylet ordinaire. La paroi thoracique était fortement déprimée, principalement au niveau de la résection. La respiration était perçue dans toute la hauteur du poumon droit, pure et ample dans sa moitié supérieure, faible et accompagnée de frottements à sa base. Cinq mois après l'opération, le trajet fistulaire des drains était complètement cicatrisé. Michel Tournier se trouvait presque aussi robuste qu'avant sa maladie, et avait repris, depuis
les lèvres de la plaie et pénètrent profondément dans la cavité de l'empyème. Pansement avec de la charpie phéniquée. Chaque jour trois lavages alcoolo-phéniqués. Les suites de cette opération furent des plus simples. Le troisième jour, la toux et l'expectoration cessèrent. Les deux drains furent retirés successivement, l'un le douzième, l'autre le vingtième jour. Au bout de deux mois, les trois fistules préexistantes étaient oblitérées et attirées vers l'ouverture costo-plèurale, qui ne formait plus qu'un trajet profond de 5 centimètres et du diamètre d'un stylet ordinaire. La paroi thoracique était fortement déprimée, principalement au niveau de la résection. La respiration était perçue dans toute la hauteur du poumon droit, pure et ample dans sa moitié supérieure, faible et accompagnée de frottements à sa base. Cinq mois après l'opération, le trajet fistulaire des drains était complètement cicatrisé. Michel Tournier se trouvait presque aussi robuste qu'avant sa maladie, et avait repris, depuis un mois, ses pénibles travaux de cultivateur. L'opération si heureuse de M. Vaslin se rapproche plus de l'opération de Létiévant que de celle d'Estlander. En effet, la résection costale a été très peu étendue et la plèvre a été largement ouverte. Si notre confrère avait suivi le procédé d'Estlander, il aurait dû réséquer les côtes dans toute la hauteur de l'empyème, c'est-à-dire réséquer quatre ou cinq côtes au lieu de deux côtes seulement; il aurait dû faire la résection par la méthode sous-périostée, ce qui lui aurait épargné la nécessité de lier les artères intercostales; et il n'aurait pas touché à la plèvre. Néanmoins l'opéré a guéri, bien que la thoracoplastie ait été réduite aux proportions les plus minimes. J'attribue ce succès à l'âge relativement peu avancé de l'empyème, au bon état du parenchyme pulmonaire qui occupait encore à peu près la moitié de la cavité thoracique, et à l'absence d'adhérences très solides autour du poumon rétracté. Mais, lorsqu'on a affaire à un empyème ancien avec retrait pulmonaire considérable et adhérences fibreuses épaisses, emprisonnant le poumon dans la gouttière costo-vertébrale, il faut, pour obtenir la guérison, employer le procédé d'Estlander dans toute sa rigueur et désosser, pour ainsi dire, une
aurait dû réséquer les côtes dans toute la hauteur de l'empyème, c'est-à-dire réséquer quatre ou cinq côtes au lieu de deux côtes seulement; il aurait dû faire la résection par la méthode sous-périostée, ce qui lui aurait épargné la nécessité de lier les artères intercostales; et il n'aurait pas touché à la plèvre. Néanmoins l'opéré a guéri, bien que la thoracoplastie ait été réduite aux proportions les plus minimes. J'attribue ce succès à l'âge relativement peu avancé de l'empyème, au bon état du parenchyme pulmonaire qui occupait encore à peu près la moitié de la cavité thoracique, et à l'absence d'adhérences très solides autour du poumon rétracté. Mais, lorsqu'on a affaire à un empyème ancien avec retrait pulmonaire considérable et adhérences fibreuses épaisses, emprisonnant le poumon dans la gouttière costo-vertébrale, il faut, pour obtenir la guérison, employer le procédé d'Estlander dans toute sa rigueur et désosser, pour ainsi dire, une partie de la paroi thoracique. Dans ces cas, l'opérateur pèche généralement plutôt par défaut que par excès de résection, s'il n'est pas bien persuadé que plus la paroi thoracique sera mobile et flasque, plus la guérison sera prompte et facile. Le 28 mars dernier, chez un homme qui portait, à gauche, un empyème chronique fistuleux énorme, ne laissant entendre aucun murmure respiratoire et admettant dans sa cavité plus d'un litre et demi de liquide, j'ai réséqué 14 centimètres de la septième côte, 12 centimètres de la sixième et 8 centimètres de la cinquième côte. Mon opéré est revenu à un état de santé satisfaisant. Mais aujourd'hui il n'est pas encore complètement guéri, parce que la résection n'a pas été assez large: elle aurait dû comprendre un segment de la quatrième, de la troisième et même de la deuxième côte. Un point de l'opération de M. Vaslin mérite d'être retenu, c'est le raclage de la cavité de l'empyème avec une sonde et la destruction par cet instrument des cloisons qui séparaient l'empyème en plusieurs loges. Il a obtenu ainsi un avivement et une régularisation du foyer pleural qui ont largement contribué à sa rapide cicatrisation. M. Bœckel s'était déjà servi de
gauche, un empyème chronique fistuleux énorme, ne laissant entendre aucun murmure respiratoire et admettant dans sa cavité plus d'un litre et demi de liquide, j'ai réséqué 14 centimètres de la septième côte, 12 centimètres de la sixième et 8 centimètres de la cinquième côte. Mon opéré est revenu à un état de santé satisfaisant. Mais aujourd'hui il n'est pas encore complètement guéri, parce que la résection n'a pas été assez large: elle aurait dû comprendre un segment de la quatrième, de la troisième et même de la deuxième côte. Un point de l'opération de M. Vaslin mérite d'être retenu, c'est le raclage de la cavité de l'empyème avec une sonde et la destruction par cet instrument des cloisons qui séparaient l'empyème en plusieurs loges. Il a obtenu ainsi un avivement et une régularisation du foyer pleural qui ont largement contribué à sa rapide cicatrisation. M. Bœckel s'était déjà servi de la curette tranchante pour débarrasser la plèvre des fausses membranes et pour la mettre dans les conditions d'une réunion par première intention. Mais la curette tranchante pourrait fort bien déterminer une hémorragie en nappe difficile à arrêter. La sonde de Béniqué, ou tout autre instrument mousse, atteint le même but sans faire courir aux malades, souvent très affaiblis, le danger d'une notable perte de sang. Pour exécuter convenablement le curage de l'empyème, une large incision de la plèvre est indispensable. Or cette pratique, qui a si bien réussi entre les mains de M. Vaslin, diffère sensiblement de celle d'Estlander, dans laquelle on se borne à faire des lavages dans la cavité purulente et à établir un ou plusieurs drains soit dans la fistule pleurale, soit à la partie la plus déclive de la poitrine. La thoracoplastie comprend donc deux procédés qui ont chacun leur indication clinique particulière le procédé d'Estlander ou résection costale étendue respectant la plèvre, pour les empyèmes anciens, très vastes, avec organisation des fausses membranes en tissu dur et épais et le procédé de Létiévant ou résection costale restreinte avec ouverture de la plèvre, pour les empyèmes récents, peu volumineux, cloisonnés en plusieurs loges, tapissés par des