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PY MAY et TON THAT TUNG ont pratiqué la PREMIÈRE lobectomie gauche régulée. Par la suite TON THAT TUNG, depuis sa thèse inaugurale en 1939 sur la vascularisation veineuse du foie jusqu'à sa mort en 1982, a consacré une grande partie de ses activités chirurgicales à l'hépatome et à ses possibilités d'exérèse. Déjà en 1970, il pouvait présenter à Paris une série de 129 cas (83) de tumeurs malignes du foie dont l'exérèse avait été pratiquée grâce à une technique personnelle d'hépatectomie régulée transparenchymateuse par digitoclase. C'est essentiellement à son expérience et à ses conclusions que nous nous référerons, tout en les nuançant par rapport aux hépatomes d'Afrique noire. En effet, en comparant pour les Journées dakaroises de cancérologie de 1977 une série de 118 cas observés en 1971-72 à l'hôpital Grall de Saïgon à 73 cas observés à l'hôpital Principal de Dakar en 1975-76, l'un de nous (21) ayant exercé dans ces deux formations d'Asie et d'Afrique tropicale, a pu noter quelques différences, dans les formes anatomocliniques comme dans les taux de résécabilité. En ce qui concerne les méthodes chirurgicales, la technique de TON THAT TUNG (83) est à conseiller, dans les conditions actuelles de la chirurgie sous les tropiques, où le sang est rare et où on doit aller vite ; elle consiste à ouvrir le foie par les scissures connues (scissure sagittale, scissures latérales, scissure ombilicale) par rupture du tissu hépatique au doigt par un mouvement spécial du pouce et de l'index, et à surprendre tous les pédicules qu'on veut lier dans leur trajet segmentaire, sans craindre aucune variation anatomique dangereuse. Le clampage du pédicule hépatique, d'une durée qui n'a jamais dépassé dix minutes, rend complètement exsangue cette dissection vasculaire au doigt en plein parenchyme hépatique. Il est certain que cette chirurgie sera plus élégante si l'on a pu, au préalable, accéder au hile et réaliser une ligature sélective du pédicule intéressé et que cette intervention sera carcinologiquement plus satisfaisante si un abord extra-hépatique du pédicule souchépatique a été possible pour prévenir toute diffusion au cours des manœuvres opératoires, mais le volume des tumeurs rend ces opérations
tropiques, où le sang est rare et où on doit aller vite ; elle consiste à ouvrir le foie par les scissures connues (scissure sagittale, scissures latérales, scissure ombilicale) par rupture du tissu hépatique au doigt par un mouvement spécial du pouce et de l'index, et à surprendre tous les pédicules qu'on veut lier dans leur trajet segmentaire, sans craindre aucune variation anatomique dangereuse. Le clampage du pédicule hépatique, d'une durée qui n'a jamais dépassé dix minutes, rend complètement exsangue cette dissection vasculaire au doigt en plein parenchyme hépatique. Il est certain que cette chirurgie sera plus élégante si l'on a pu, au préalable, accéder au hile et réaliser une ligature sélective du pédicule intéressé et que cette intervention sera carcinologiquement plus satisfaisante si un abord extra-hépatique du pédicule souchépatique a été possible pour prévenir toute diffusion au cours des manœuvres opératoires, mais le volume des tumeurs rend ces opérations très souvent irréalisables. Lorsque l'exérèse est jugée impossible, la ligature simple de l'artère hépatique telle que l'a réalisée TON THAT TUNG (84) 17 fois dans des hépatomes a un effet antalgique non négligeable. Associée à la chimiothérapie régionale O. ALMERSJO (4) a montré qu'elle en augmente l'efficacité. Les résultats de l'embolisation semblent équivalents à ceux de la désartérialisation. On peut utiliser également cette voie artérielle dégagée au cours de la laparotomie d'exploration pour une immunothérapie par injection intra-tumorale de BCG, telle que l'a réalisée TON THAT TUNG (85). Pour qu'elle soit efficace, il faut qu'elle soit associée à une réduction chirurgicale de la tumeur, soit par ligature de l'artère hépatique, soit par hépatectomie de propreté. Deux cas de guérison anatomique du cancer (sur 58 malades) ont été présentés par l'auteur. Enfin, limite extrême de l'acte chirurgical, on a pu proposer dans ces tumeurs l'hépatectomie totale suivie de transplantation. Outre que l'on peut se trouver devant la situation dramatique, le foie enlevé, de l'impossibilité de greffer l'organe du donneur, comme ce fut le cas chez un malade de GRUET et CARAYON (37), ces transplantations dans le cas de tumeurs malignes, n'ont donné que de très courtes survies. En ce qui concerne
l'embolisation semblent équivalents à ceux de la désartérialisation. On peut utiliser également cette voie artérielle dégagée au cours de la laparotomie d'exploration pour une immunothérapie par injection intra-tumorale de BCG, telle que l'a réalisée TON THAT TUNG (85). Pour qu'elle soit efficace, il faut qu'elle soit associée à une réduction chirurgicale de la tumeur, soit par ligature de l'artère hépatique, soit par hépatectomie de propreté. Deux cas de guérison anatomique du cancer (sur 58 malades) ont été présentés par l'auteur. Enfin, limite extrême de l'acte chirurgical, on a pu proposer dans ces tumeurs l'hépatectomie totale suivie de transplantation. Outre que l'on peut se trouver devant la situation dramatique, le foie enlevé, de l'impossibilité de greffer l'organe du donneur, comme ce fut le cas chez un malade de GRUET et CARAYON (37), ces transplantations dans le cas de tumeurs malignes, n'ont donné que de très courtes survies. En ce qui concerne les indications elles doivent tenir compte de critères rigoureux : 1) d'ordre général, liés au malade (l'âge, les tares, l'état nutritionnel) ; 2) d'ordre loco-régional, liés au cancer lui-même (poussée évolutive fébrile, abcès) à son extension (par rapport à la scissure médiane ou au pôle sus-hépatique) et à la qualité du foie restant après excision (cirrhose). Le bilan général relève du médecin qui devra apprécier et corriger le polyparasitisme tropical, évaluer la résistance du patient et, si possible son statut immunologique, rechercher les tares et métastases. Le bilan loco-régional dépend étroitement des conditions de travail. Une étude pré-opératoire angiographique (maintenant réalisable dans les grands centres africains) et tomodensitométrique (encore du domaine de l'utopie) permet d'apprécier la taille de la tumeur, sa vascularisation, les variations dangereuses. En l'absence de ces moyens, nous nous sommes contentés de la laparoscopie pré-opératoire qui ne permet qu'une évaluation sommaire de la lésion elle-même mais une bonne appréciation de la cirrhose associée. À l'issue de ce premier bilan la majorité des chirurgiens tropicaux sont unanimes pour récuser : • les tumeurs avec extension trop importante soit en périphérie (envahissement des organes voisins) soit dans la glande elle-même (de part et d'autre de la scissure médiane) ;
du foie restant après excision (cirrhose). Le bilan général relève du médecin qui devra apprécier et corriger le polyparasitisme tropical, évaluer la résistance du patient et, si possible son statut immunologique, rechercher les tares et métastases. Le bilan loco-régional dépend étroitement des conditions de travail. Une étude pré-opératoire angiographique (maintenant réalisable dans les grands centres africains) et tomodensitométrique (encore du domaine de l'utopie) permet d'apprécier la taille de la tumeur, sa vascularisation, les variations dangereuses. En l'absence de ces moyens, nous nous sommes contentés de la laparoscopie pré-opératoire qui ne permet qu'une évaluation sommaire de la lésion elle-même mais une bonne appréciation de la cirrhose associée. À l'issue de ce premier bilan la majorité des chirurgiens tropicaux sont unanimes pour récuser : • les tumeurs avec extension trop importante soit en périphérie (envahissement des organes voisins) soit dans la glande elle-même (de part et d'autre de la scissure médiane) ; • les tumeurs avec cirrhose importante associée ; et les tumeurs « fébriles ». Ils rejoignent par là l'avis des chirurgiens chinois comme MENG CHAO Wu (57) et des chirurgiens français de métropole comme BOURGEON (13). On comprend que le taux de résécabilité de ces tumeurs dépend de l'expérience du chirurgien, de la rigueur de son bilan pré-opératoire et de la qualité des moyens d'exploration préalable à l'intervention. À ventre ouvert, l'envahissement des organes voisins, du pédicule porte, de la veine cave, l'appréciation du foie et de son degré de cirrhose sont évalués de façon plus précise et la décision d'exérèse peut être prise. Les résultats de cette chirurgie sont encore modestes dans les pays tropicaux en voie de développement. En Extrême-Orient TON THAT TUNG, dont l'expérience était très étendue à Hanoï présentait déjà 129 cas en 1970, avec quelques survécuts de un à trois ans (83). À la même époque à Saïgon l'un de nous (20) a pu observer 3 survécuts de plus de deux ans, sur huit exérèses réglées. Il y a à l'heure actuelle de bien meilleurs résultats en Asie puisque en Chine (qui n'est ni tropicale ni sous-développée médicalement) MENG CHAO Wu (57) pouvait faire état,
chirurgien, de la rigueur de son bilan pré-opératoire et de la qualité des moyens d'exploration préalable à l'intervention. À ventre ouvert, l'envahissement des organes voisins, du pédicule porte, de la veine cave, l'appréciation du foie et de son degré de cirrhose sont évalués de façon plus précise et la décision d'exérèse peut être prise. Les résultats de cette chirurgie sont encore modestes dans les pays tropicaux en voie de développement. En Extrême-Orient TON THAT TUNG, dont l'expérience était très étendue à Hanoï présentait déjà 129 cas en 1970, avec quelques survécuts de un à trois ans (83). À la même époque à Saïgon l'un de nous (20) a pu observer 3 survécuts de plus de deux ans, sur huit exérèses réglées. Il y a à l'heure actuelle de bien meilleurs résultats en Asie puisque en Chine (qui n'est ni tropicale ni sous-développée médicalement) MENG CHAO Wu (57) pouvait faire état, sur 211 cancers primitifs, de 58 p. 100 de survécuts à un an et de 25 p. 100 à 5 ans. En Afrique tropicale les survécuts valables se comptent encore. On connaît à Dakar les cas non publiés de PERQUIS et de MENYE, ceux de CHABAL (18) de SERAFINO (77) de GRUET (37). Il nous apparaît personnellement (22) que sur le plan chirurgical on est amené à rencontrer sous les tropiques, africains et asiatiques, deux situations très différentes concernant les cancers du foie : — en chirurgie « réglée », des tumeurs sélectionnées parce qu'elles présentent des caractères favorables : formes nodulaires, uniques ou limitées à un hémifoie, sur des glandes hépatiques peu altérées par une cirrhose modérée, chez des sujets en bon état général, relativement jeunes. Ce sont réellement des formes chirurgicales pour lesquelles l'opérateur doit s'affranchir essentiellement de problèmes vasculaires. Ces cas nous ont paru moins exceptionnels en Asie qu'en Afrique, en quinze ans de pratique tropicale ; — en chirurgie d'urgence, des hépatomégalies douloureuses et fébriles, d'évolution rapide, où les signes cliniques évoquent un abcès, une hémorragie interne, une péritonite cloisonnée et où l'intervention fait découvrir des cancers, plus souvent multicentriques, en pleine pose évolutive, sur des
de GRUET (37). Il nous apparaît personnellement (22) que sur le plan chirurgical on est amené à rencontrer sous les tropiques, africains et asiatiques, deux situations très différentes concernant les cancers du foie : — en chirurgie « réglée », des tumeurs sélectionnées parce qu'elles présentent des caractères favorables : formes nodulaires, uniques ou limitées à un hémifoie, sur des glandes hépatiques peu altérées par une cirrhose modérée, chez des sujets en bon état général, relativement jeunes. Ce sont réellement des formes chirurgicales pour lesquelles l'opérateur doit s'affranchir essentiellement de problèmes vasculaires. Ces cas nous ont paru moins exceptionnels en Asie qu'en Afrique, en quinze ans de pratique tropicale ; — en chirurgie d'urgence, des hépatomégalies douloureuses et fébriles, d'évolution rapide, où les signes cliniques évoquent un abcès, une hémorragie interne, une péritonite cloisonnée et où l'intervention fait découvrir des cancers, plus souvent multicentriques, en pleine pose évolutive, sur des foies cirrhotiques. Ce sont des formes fréquentes en Afrique où une thérapeutique anti-amibienne ayant été très efficace, ces malades aboutissent en chirurgie. Quelques exérèses ont été tentées, avec de courtes survécuts. Mieux vaut faire une simple ligature de l'artère hépatique, avec chimiothérapie régionale si on peut en disposer. 2. Le traitement médical Complémentaire ou isolé, il est effectivement limité à : — LA CHIMIOTHÉRAPIE La chimiothérapie par voie générale : l'introduction de l'adriamycine, drogue ayant le spectre d'action le plus large de tous les cytostatiques a suscité un certain espoir. L'analyse de différentes études montre que chez les sujets occidentaux le taux de réponse est compris entre 10 et 20 p. 100 sauf dans l'étude de P.-J. JOHNSON (43) où le taux de réponse est égal à 32 p. 100. La survie des sujets ayant répondu objectivement (dix mois en moyenne), est augmentée de façon significative bien que modeste par rapport au groupe de sujets n'ayant pas répondu (quatre mois en moyenne). Il ne semble pas que l'adriamycine en définitive présente un avantage par rapport aux drogues antérieures, notamment en 5-fluoro-uracile (5 FU). — La chimiothérapie régionale : La perfusion de drogues anticancéreuses par un cathéter placé dans l'artère hépatique
traitement médical Complémentaire ou isolé, il est effectivement limité à : — LA CHIMIOTHÉRAPIE La chimiothérapie par voie générale : l'introduction de l'adriamycine, drogue ayant le spectre d'action le plus large de tous les cytostatiques a suscité un certain espoir. L'analyse de différentes études montre que chez les sujets occidentaux le taux de réponse est compris entre 10 et 20 p. 100 sauf dans l'étude de P.-J. JOHNSON (43) où le taux de réponse est égal à 32 p. 100. La survie des sujets ayant répondu objectivement (dix mois en moyenne), est augmentée de façon significative bien que modeste par rapport au groupe de sujets n'ayant pas répondu (quatre mois en moyenne). Il ne semble pas que l'adriamycine en définitive présente un avantage par rapport aux drogues antérieures, notamment en 5-fluoro-uracile (5 FU). — La chimiothérapie régionale : La perfusion de drogues anticancéreuses par un cathéter placé dans l'artère hépatique est assez fréquemment utilisée dans les pays développés (34). Les drogues employées sont le 5 FU (10 à 20 mg/kg/24 heures) ou l'un de ses métabolites (5 FUDR) et l'adriamycine (20 à 30 mg/m2) en fusion ou en perfusion. L'analyse de la littérature indique que le taux de réponse et la survie observés chez les sujets qui répondent objectivement sont trois à cinq fois supérieurs à ceux observés avec la chimiothérapie conventionnelle. — LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE La corticothérapie à fortes doses pour certains auteurs est un palliatif utile. Personnellement nous sommes fidèles à l'utilisation de la déhydroclortisone en les formes pseudo-suppuratives, ce médicament chez l'Africain, étant d'un effet indiscutable, mais plus fort, sur la fièvre et les hépatalgies. IV. LES ESPOIRS DE LA PROPHYLAXIE La baisse de la fréquence du CPF en Europe passe essentiellement par la lutte contre l'alcoolisme. En zone tropicale elle devrait passer par la lutte contre l'aflatoxine mais surtout contre l'hépatite B permettant de rompre à l'origine la chaîne hépatite-cirrhose-CPF. Il faut espérer que la prévention de l'hépatomegalie tire profit de la vaccination anti-hépatique B. Les équipes de P. MAUPAS et coll. en France et W. SZMUNESS et coll. aux Etats-Unis ont montré la grande efficacité
la survie observés chez les sujets qui répondent objectivement sont trois à cinq fois supérieurs à ceux observés avec la chimiothérapie conventionnelle. — LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE La corticothérapie à fortes doses pour certains auteurs est un palliatif utile. Personnellement nous sommes fidèles à l'utilisation de la déhydroclortisone en les formes pseudo-suppuratives, ce médicament chez l'Africain, étant d'un effet indiscutable, mais plus fort, sur la fièvre et les hépatalgies. IV. LES ESPOIRS DE LA PROPHYLAXIE La baisse de la fréquence du CPF en Europe passe essentiellement par la lutte contre l'alcoolisme. En zone tropicale elle devrait passer par la lutte contre l'aflatoxine mais surtout contre l'hépatite B permettant de rompre à l'origine la chaîne hépatite-cirrhose-CPF. Il faut espérer que la prévention de l'hépatomegalie tire profit de la vaccination anti-hépatique B. Les équipes de P. MAUPAS et coll. en France et W. SZMUNESS et coll. aux Etats-Unis ont montré la grande efficacité et l'innocuité de cette vaccination. Le vaccin utilisé en France (Hevac B. Pasteur) est préparé à partir d'un antigène HBs purifié provenant du plasma de donneurs de sang porteurs chroniques de l'antigène HBs, mais non porteurs de l'antigène HBc ou de l'antigène HBe, c'est-à-dire que le vaccin est à base de l'enveloppe virale mais non du noyau (nucléocapside), qui est la partie infectante du virus. Dans les zones d'endémie du CPF où la contamination est très précoce, la population exposée sur laquelle on peut espérer avoir une action efficace est représentée par les enfants âgés de moins de deux ans et dont les mères sont porteuses d'antigène HBs. L'équipe de P. MAUPAS a vacciné en zone rurale du Sénégal, 342 enfants âgés de moins de 2 ans : 94,5 p. 100 des sujets vaccinés étaient porteurs de l'anticorps anti-HBs un an après la première injection. 238 enfants ont été revus 2 ans après la première injection : 1,7 p. 100 d'entre eux étaient porteurs de l'antigène HBs, alors que le taux était de 7,2 p. 100 dans le groupe témoin, ce qui correspond à une réduction de 76 p. 100 du portage du virus hépatique B. Tout en entretenant cette
de l'enveloppe virale mais non du noyau (nucléocapside), qui est la partie infectante du virus. Dans les zones d'endémie du CPF où la contamination est très précoce, la population exposée sur laquelle on peut espérer avoir une action efficace est représentée par les enfants âgés de moins de deux ans et dont les mères sont porteuses d'antigène HBs. L'équipe de P. MAUPAS a vacciné en zone rurale du Sénégal, 342 enfants âgés de moins de 2 ans : 94,5 p. 100 des sujets vaccinés étaient porteurs de l'anticorps anti-HBs un an après la première injection. 238 enfants ont été revus 2 ans après la première injection : 1,7 p. 100 d'entre eux étaient porteurs de l'antigène HBs, alors que le taux était de 7,2 p. 100 dans le groupe témoin, ce qui correspond à une réduction de 76 p. 100 du portage du virus hépatique B. Tout en entretenant cette immunisation, il restera à attendre le recul du temps. L'âge moyen des CPF au Sénégal est de 35 ans, c'est vers l'âge de 7-8 ans que les taux de portage de l'AgHBs sont les plus élevés de l'ordre de 16 p. 100. Ces deux chiffres conduisent à imaginer que le processus oncogène demanderait environ trois décennies pour parvenir à son terme. L'évaluation des effets de cette expérimentation devrait donc se situer au-delà de l'an 2000. Si le taux d'incidence des hépatomes connaissait chez les vaccinés une chute spectaculaire, il s'agirait chez l'homme du premier exemple de prévention d'un processus infectieux oncogène. Mais en guise de conclusion il n'est pas sans intérêt de rapporter cette récente réflexion de R. BASTIN et G. CHARMOT : « l'incidence de l'hépatome est comprise entre 20 et 50 p. 100.000 en Afrique noire : faut-il dans l'état actuel de nos connaissances, vacciner les 99.950 autres ? » (8). RESUME Le cancer primitif du foie en milieu tropical reste dans la majorité des cas un hépatome. L'incidence élevée de cette tumeur maligne hépatique dans certaines contrées, en particulier en Afrique noire reste inexpliquée. Par rapport à la forme de l'Européen ou du Nord-Africain, l'hépatome se singularise
processus oncogène demanderait environ trois décennies pour parvenir à son terme. L'évaluation des effets de cette expérimentation devrait donc se situer au-delà de l'an 2000. Si le taux d'incidence des hépatomes connaissait chez les vaccinés une chute spectaculaire, il s'agirait chez l'homme du premier exemple de prévention d'un processus infectieux oncogène. Mais en guise de conclusion il n'est pas sans intérêt de rapporter cette récente réflexion de R. BASTIN et G. CHARMOT : « l'incidence de l'hépatome est comprise entre 20 et 50 p. 100.000 en Afrique noire : faut-il dans l'état actuel de nos connaissances, vacciner les 99.950 autres ? » (8). RESUME Le cancer primitif du foie en milieu tropical reste dans la majorité des cas un hépatome. L'incidence élevée de cette tumeur maligne hépatique dans certaines contrées, en particulier en Afrique noire reste inexpliquée. Par rapport à la forme de l'Européen ou du Nord-Africain, l'hépatome se singularise parce qu'il apparaît à un âge plus précoce (35 ans), évolue bruyamment et rapidement associé à une cholestase non pas éthylique mais post-hépatique. Un syndrome humoral de présomption regroupe hyperphosphatase alcaline, hypoglycémie, hypercholestérolémie, hyperlipidémie. Le plus souvent cette tumeur sécrète l'alpha-feto-protéine (dans 85 p. 100 des cas) dosée par la méthode radio-immunologique. Les facteurs étiologiques sont représentés surtout par le rôle oncogène du virus hépatique B qui pourrait être un facteur d'induction ou un « co-facteur » qui déclencherait, favoriserait ou aggraverait l'action du carcinogène. L'af la toxine peut également être considérée comme un « co-facteur ». Le traitement de choix est la chirurgie d'exérèse au cours d'une hépatectomie réglée, quand celle-ci est possible. En l'absence d'indication chirurgicale, force est de s'adresser à la chimiothérapie. Les espoirs de la prophylaxie de l'hépatome, par la vaccination contre l'hépatite virale B ne pourront être appréciés que vers l'an 2000. Travail de la Faculté de médecine de Marseille et de l'Hôpital Houphouët-Boigny (Professeur M. SANKALÉ) de l'Institut de Médecine Tropicale du Service de santé des Armées (Professeur L.-J. COURBIL) et du Service de gastro-entérologie de l'Hôpital d'Instruction des Armées A. Lavérant (Dr Y. GENDRON) BIBLIOGRAPHIE 1 — ABELEVA G.I. — Expérimental study of