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10e Année. — N° 23. BUREAUX : MIEHUE LAFAITTE, 36 Le 6 Juin 1896 GAZETTE DES HOPITAUX DE TOULOUSE SOMMAIRE. — Sociétés savantes. — Société de gynécologie, d'obstétrique et de pédagogie de Bordeaux. Société anatomique-clinique de Lille. — Formulaire. — Chronique, TOULOUSE, LE 6 JUIN 1896 SOCIÉTÉS SAVANTES SOCIÉTÉ DE GYNÉCOLOGIE, D'OBSTÉTRIQUE ET DE PÉDIERIE DE BORDEAUX Séance du 9 avril 1895. — Présidence de M. Mouas Accidents gravido-cardiaques. M. Rivière. Mme Marie F., 30 ans, est atteinte de plusieurs années d'insuffisance et de rétrécissement mitral ; le moindre effort lui est pénible et s'accompagne d'oppression plus ou moins marquée ; la lèvre des extrémités sont facilement violacées, il y a parfois un très léger œdème des membres inférieurs; la bronchite la plus insignifiante s'accompagne d'expectoration sanguinolente. Elle vivait cependant sans trop d'encombrement, lorsqu'en 1885, elle se décida à se marier. Je fis tous mes efforts pour empêcher une pareille union; inutile de dire que ce fut en vain. Peu après, Mme F... devint enceinte. Les quatre premiers mois furent supportables ; mais, à ce moment, la circulation devient difficile et il se produit un peu d'œdème pulmonaire. Au sixième mois, l'état s'aggrave, la dyspnée devient plus grande, les tissus prennent une teinte violacée permanente, le cœur est menacé d'asystolie. La situation devient grave, d'autant que les urines, sans être albumineuses, sont devenues très peu abondantes. Je ne crois pas devoir cependant provoquer l'accouchement, et M. le docteur Four, appelé par moi auprès de la malade, partage mon opinion. Je n'en institue pas moins une thérapeutique énergique, qui est continuée avec persévérance jusqu'au terme normal de la grossesse. L'œdème pulmonaire constituant pour le cœur le danger le plus direct, je prescris des inhalations de l'oxygène, à raison de trente litres toutes les deux heures. L'asphyxie par diminution de la surface opératoire est ainsi conjurée, car une amélioration immédiate se produit; la dyspnée cesse, la teinte violacée des téguments disparaît, l'oxygénation normale du sang se rétablit. Les jours suivants, l'état se maintient ; peu à peu même, l'œdème pulmonaire diminue et avec lui l'asphyxie; je diminue proportionnellement la quantité d'oxygène absorbée,
prennent une teinte violacée permanente, le cœur est menacé d'asystolie. La situation devient grave, d'autant que les urines, sans être albumineuses, sont devenues très peu abondantes. Je ne crois pas devoir cependant provoquer l'accouchement, et M. le docteur Four, appelé par moi auprès de la malade, partage mon opinion. Je n'en institue pas moins une thérapeutique énergique, qui est continuée avec persévérance jusqu'au terme normal de la grossesse. L'œdème pulmonaire constituant pour le cœur le danger le plus direct, je prescris des inhalations de l'oxygène, à raison de trente litres toutes les deux heures. L'asphyxie par diminution de la surface opératoire est ainsi conjurée, car une amélioration immédiate se produit; la dyspnée cesse, la teinte violacée des téguments disparaît, l'oxygénation normale du sang se rétablit. Les jours suivants, l'état se maintient ; peu à peu même, l'œdème pulmonaire diminue et avec lui l'asphyxie; je diminue proportionnellement la quantité d'oxygène absorbée, sans cependant en suspendre l'emploi, tant la patiente éprouve du bien-être à le respirer. Aussi, pendant les trois derniers mois de la grossesse, l'emploi de l'oxygène fut-il continué avec persévérance si bien que la malade en absorba pendant cette période environ trente mille litres. Mais il ne pouvait suffire de s'occuper seulement des voies respiratoires; il importait aussi de ne pas négliger l'intestin et les reins. Pour l'intestin, je prescrivis de petits verres d'eau de robinet, répétés tous les huit à dix jours. Je fis une antisepsie intestinale minutieuse avec le naphtalene et le charbon. Quant aux reins, surveillés de très près, ils ne faillirent pas à leur tâche, grâce à un régime lacté, interrompu périodiquement par un régime mixte, destiné à rendre moins pénible le régime lacté absolu. Certes, malgré ce traitement rigoureusement suivi, la grossesse eut grand'peine à aller jusqu'à terme ; souvent je fus sur le point, à la présence de l'accentuation des troubles cardiaques, d'en arrêter le cours, mais je fus toujours retenu par la pensée du peu d'avantages qu'en retirerait la pauvre femme, et du grave préjudice que je porterais à l'enfant. Le travail se déclara le 11 avril 1890, la dilatation fut longue et
s'occuper seulement des voies respiratoires; il importait aussi de ne pas négliger l'intestin et les reins. Pour l'intestin, je prescrivis de petits verres d'eau de robinet, répétés tous les huit à dix jours. Je fis une antisepsie intestinale minutieuse avec le naphtalene et le charbon. Quant aux reins, surveillés de très près, ils ne faillirent pas à leur tâche, grâce à un régime lacté, interrompu périodiquement par un régime mixte, destiné à rendre moins pénible le régime lacté absolu. Certes, malgré ce traitement rigoureusement suivi, la grossesse eut grand'peine à aller jusqu'à terme ; souvent je fus sur le point, à la présence de l'accentuation des troubles cardiaques, d'en arrêter le cours, mais je fus toujours retenu par la pensée du peu d'avantages qu'en retirerait la pauvre femme, et du grave préjudice que je porterais à l'enfant. Le travail se déclara le 11 avril 1890, la dilatation fut longue et pénible ; une application de forceps, faite aussitôt la dilatation complète, permit d'extraire une grosse et superbe fille en très bon état, et qui, aujourd'hui âgée de cinq ans, est une magnifique enfant. Quant à la mère, elle succomba le 24, dans une crise d'asystolie qu'aucune médication ne put enrager. Ce résultat, désastreux pour la mère, si favorable par contre pour l'enfant, n'est pas pour changer mon opinion sur la conduite tenue à ce moment. Les mêmes circonstances se présenteraient, j'agirais, je crois, de même sorte. Somme tout, au moment où est survenu, chez Mme F l'accouchement spontané, son état général était incontestablement bien meilleur qu'au sixième et au septième mois ; les voies respiratoires, le système digestif, les reins fonctionnaient beaucoup mieux et l'asystolie, qui a suivi l'accouchement spontané à terme, se fut certainement produite, tout aussi redoutable et en moins bonnes conditions même, avec un accouchement provoqué. J'ai eu, par contre, un superbe enfant, bien vivant et fort robuste. Mais ce n'est pas là le seul point sur lequel je désire appeler l'attention de la Société. Il ne s'est agi jusqu'ici que d'accidents gravido-cardiaques, se produisant, sous l'influence de la grossesse, chez des femmes déjà atteintes de lésions
Ce résultat, désastreux pour la mère, si favorable par contre pour l'enfant, n'est pas pour changer mon opinion sur la conduite tenue à ce moment. Les mêmes circonstances se présenteraient, j'agirais, je crois, de même sorte. Somme tout, au moment où est survenu, chez Mme F l'accouchement spontané, son état général était incontestablement bien meilleur qu'au sixième et au septième mois ; les voies respiratoires, le système digestif, les reins fonctionnaient beaucoup mieux et l'asystolie, qui a suivi l'accouchement spontané à terme, se fut certainement produite, tout aussi redoutable et en moins bonnes conditions même, avec un accouchement provoqué. J'ai eu, par contre, un superbe enfant, bien vivant et fort robuste. Mais ce n'est pas là le seul point sur lequel je désire appeler l'attention de la Société. Il ne s'est agi jusqu'ici que d'accidents gravido-cardiaques, se produisant, sous l'influence de la grossesse, chez des femmes déjà atteintes de lésions du cœur caractérisées. Or, sous le nom d'accidents gravido-cardiaques, on peut aussi légitimement ranger des troubles fonctionnels, d'apparence fort grave, qui peuvent survenir chez des femmes jusque-là indemnes du côté du cœur, troubles fonctionnels dus alors au surmenage de l'organe et au défaut d'action des émoulages. Il s'agit, en somme de phénomènes d'aulo-intoxication avec dominante cardiaque très nette, au point d'en imposer parfois pour une véritable affection du cœur. C'est dans de telles conditions qu'il importe d'être prudent au point de vue de la conduite à tenir; il faut apporter la plus grande attention au diagnostic, ne pas se laisser hypnotiser par le cœur, mais, considérer ces accidents de plus, rattacher ces troubles du cœur au surmenage de l'organisme tout entier et approprier la conduite à tenir à la nature bien comprise des accidents. L'observation suivante présente, à ce point de vue, un certain intérêt : Mme L..., âgée de vingt et un ans, a toujours été, jusqu'à son mariage, en parfait état de santé; ses antécédents héréditaires et personnels sont aussi bons que possible. Mariée le 3 février 1890, elle part aussitôt en voyage de noces, devient enceinte dès les premiers jours (car l'accouchement a lieu le 12 novembre)
de phénomènes d'aulo-intoxication avec dominante cardiaque très nette, au point d'en imposer parfois pour une véritable affection du cœur. C'est dans de telles conditions qu'il importe d'être prudent au point de vue de la conduite à tenir; il faut apporter la plus grande attention au diagnostic, ne pas se laisser hypnotiser par le cœur, mais, considérer ces accidents de plus, rattacher ces troubles du cœur au surmenage de l'organisme tout entier et approprier la conduite à tenir à la nature bien comprise des accidents. L'observation suivante présente, à ce point de vue, un certain intérêt : Mme L..., âgée de vingt et un ans, a toujours été, jusqu'à son mariage, en parfait état de santé; ses antécédents héréditaires et personnels sont aussi bons que possible. Mariée le 3 février 1890, elle part aussitôt en voyage de noces, devient enceinte dès les premiers jours (car l'accouchement a lieu le 12 novembre) et se fatigue beaucoup lors de son retour à Bordeaux, soit en veillant aux soins de son installation, soit en faisant de trop nombreuses visites, qui l'obligèrent à monter de trop nombreux escaliers. Quoi qu'il en soit, vers le mois d'avril, Mme L... qui a déjà sensiblement maigri, se plaint d'anhélation continuelle, surtout marquée au moindre effort, d'une toux sèche et persistante, enfin de violentes palpitations de cœur. Son médecin ordinaire, M. Courlin, consulté à ce moment, constate l'existence d'une grossesse arrivée au début du troisième mois, mais est surtout frappé des phénomènes survenus du côté du cœur. Cet organe est, en effet, sensiblement hypertrophié, ses battements sont fréquents, un peu irréguliers et le premier temps dédoublé est légèrement soufflant. De plus, au moindre effort, celui par exemple nécessaire pour s'allonger sur le lit, les phénomènes s'accentuent : les battements cardiaques deviennent tumultueux, la face et les extrémités pâlissent et deviennent même légèrement violacées; l'anhélation est extrême. Du reste, la patiente a perdu tout ressort; tout l'ennuie, la fatigue, le sommeil est agité et entrecoupé, l'appétit diminué, la constipation opiniâtre; les urines sont rares. Cet état va s'aggravant durant tout le mois d'avril, au point de faire craindre une crise
d'anhélation continuelle, surtout marquée au moindre effort, d'une toux sèche et persistante, enfin de violentes palpitations de cœur. Son médecin ordinaire, M. Courlin, consulté à ce moment, constate l'existence d'une grossesse arrivée au début du troisième mois, mais est surtout frappé des phénomènes survenus du côté du cœur. Cet organe est, en effet, sensiblement hypertrophié, ses battements sont fréquents, un peu irréguliers et le premier temps dédoublé est légèrement soufflant. De plus, au moindre effort, celui par exemple nécessaire pour s'allonger sur le lit, les phénomènes s'accentuent : les battements cardiaques deviennent tumultueux, la face et les extrémités pâlissent et deviennent même légèrement violacées; l'anhélation est extrême. Du reste, la patiente a perdu tout ressort; tout l'ennuie, la fatigue, le sommeil est agité et entrecoupé, l'appétit diminué, la constipation opiniâtre; les urines sont rares. Cet état va s'aggravant durant tout le mois d'avril, au point de faire craindre une crise d'asystolie. Très préoccupé, M. Courlin me prie de voir la malade, doutant que je devais diriger les couches ; je constatai l'état plus haut indiqué et partageai ses inquiétudes. Persuadés toutefois qu'il s'agit là de troubles fonctionnels dus à l'excès de travail imposé au cœur qui, bien qu'hypertrophié du fait de la grossesse, est néanmoins débordé, tenant compte surtout de l'état des reins, qui sans être précisément altérés semblent eux-mêmes travailler forcé, nous décidons, avant de discuter l'opportunité d'une suppression artificielle de la grossesse, de chercher à rétablir l'équilibre fonctionnel de cet organisme surmené. Les prescriptions furent les suivantes : régime lacté absolu, désinfection intestinale, repos complet dans le dos sur un lit. Malgré les difficultés rencontrées dans l'usage du lait, le traitement fut rigoureusement suivi pendant près de trois mois et eut bientôt pour résultat une sensible amélioration. Mme L... put peu après partir pour la campagne, y séjourner jusque vers la fin de sa grossesse, les forces revenant de jour en jour, le régime lacté ayant alors été remplacé par le régime mixte, les troubles fonctionnels disparaissant peu à peu, la vie commune enfin redevenant possible pendant les deux derniers mois. Avec beaucoup de ménagements toutefois, car à
de la grossesse, est néanmoins débordé, tenant compte surtout de l'état des reins, qui sans être précisément altérés semblent eux-mêmes travailler forcé, nous décidons, avant de discuter l'opportunité d'une suppression artificielle de la grossesse, de chercher à rétablir l'équilibre fonctionnel de cet organisme surmené. Les prescriptions furent les suivantes : régime lacté absolu, désinfection intestinale, repos complet dans le dos sur un lit. Malgré les difficultés rencontrées dans l'usage du lait, le traitement fut rigoureusement suivi pendant près de trois mois et eut bientôt pour résultat une sensible amélioration. Mme L... put peu après partir pour la campagne, y séjourner jusque vers la fin de sa grossesse, les forces revenant de jour en jour, le régime lacté ayant alors été remplacé par le régime mixte, les troubles fonctionnels disparaissant peu à peu, la vie commune enfin redevenant possible pendant les deux derniers mois. Avec beaucoup de ménagements toutefois, car à l'auscultation, on continue à percevoir, au niveau du cœur hypertrophié et à sa pointe, le même dédoublement du premier temps, avec un souffle léger se propageant vers l'aisselle, avec des intermittences qu'exagère tout effort demandé à la patiente. Les urines, examinées avec soin et à diverses reprises, ne sont à aucun moment albumineuses; assez abondantes; elles sont pauvres en sels, riches en urée et semblent témoigner de l'impuissance fonctionnelle du rein à maintenir l'équilibre. Quoi qu'il en soit, les premières contractions du travail apparaissent dans la nuit du 31 octobre au 1er novembre. La période de dilatation est longue et dure jusqu'à onze heures du soir; les douleurs sont vives et mal supportées par la patiente qui accuse des palpitations de cœur pénibles; la respiration devient courte et anhéalique, la circulation veineuse est difficile et le teint prend une coloration légèrement violacée qui ne laisse pas de m'inquiéter. Parallèlement, et c'est là un fait sur lequel j'insiste, la sécrétion urinaire devient presque nulle; c'est à peine si dans la journée, il a été émis quelques grammes d'urine. L'auscultation témoigne de la fatigue du cœur, qui, surmené, bat tumultueusement. À six heures du soir, et la dilatation étant complètement avancée, je
aucun moment albumineuses; assez abondantes; elles sont pauvres en sels, riches en urée et semblent témoigner de l'impuissance fonctionnelle du rein à maintenir l'équilibre. Quoi qu'il en soit, les premières contractions du travail apparaissent dans la nuit du 31 octobre au 1er novembre. La période de dilatation est longue et dure jusqu'à onze heures du soir; les douleurs sont vives et mal supportées par la patiente qui accuse des palpitations de cœur pénibles; la respiration devient courte et anhéalique, la circulation veineuse est difficile et le teint prend une coloration légèrement violacée qui ne laisse pas de m'inquiéter. Parallèlement, et c'est là un fait sur lequel j'insiste, la sécrétion urinaire devient presque nulle; c'est à peine si dans la journée, il a été émis quelques grammes d'urine. L'auscultation témoigne de la fatigue du cœur, qui, surmené, bat tumultueusement. À six heures du soir, et la dilatation étant complètement avancée, je fais prévenir M. Courlin et d'un commun accord, nous décidons de mettre la malade en analgésie chloroformique jusqu'à dilatation complète et en anesthésie pour procéder aussitôt à l'extraction artificielle du fœtus. Il nous paraît indiqué de mettre terme aussitôt que possible à une situation aussi tendue et de rendre au cœur et aux reins de meilleures conditions de fonctionnement. Sous l'action du chloroforme, le calme ne tarde pas à survenir; le cœur reste bien encore en battements désordonnés, mais la dyspnée a disparu, la teinte violacée des téguments a fait place à une coloration normale. La délivrance spontanée s'accompagne d'une notable perte sanguine que je ne cherche pas trop brutalement à arrêter, estimant utile à ce moment cette saignée physiologique. À son réveil, Mme L..., n'a gardé aucun souvenir de ce qui s'est passé; elle est calme et n'accuse qu'une lassitude extrême. Le cœur reprend peu à peu un rythme régulier, mais ses battements sont d'une lenteur très grande, trente-six à trente-huit par minute. Cette sorte de tachycardie persiste pendant près de huit jours; ce n'est que peu à peu et par progression régulière que la fréquence des pulsations cardiaques revient à la normale. En même temps, la sécrétion urinaire,
cœur et aux reins de meilleures conditions de fonctionnement. Sous l'action du chloroforme, le calme ne tarde pas à survenir; le cœur reste bien encore en battements désordonnés, mais la dyspnée a disparu, la teinte violacée des téguments a fait place à une coloration normale. La délivrance spontanée s'accompagne d'une notable perte sanguine que je ne cherche pas trop brutalement à arrêter, estimant utile à ce moment cette saignée physiologique. À son réveil, Mme L..., n'a gardé aucun souvenir de ce qui s'est passé; elle est calme et n'accuse qu'une lassitude extrême. Le cœur reprend peu à peu un rythme régulier, mais ses battements sont d'une lenteur très grande, trente-six à trente-huit par minute. Cette sorte de tachycardie persiste pendant près de huit jours; ce n'est que peu à peu et par progression régulière que la fréquence des pulsations cardiaques revient à la normale. En même temps, la sécrétion urinaire, de 150 grammes environ le premier jour, augmente peu à peu; au cinquième jour, les urines émises en vingt-quatre heures remontent à 1,500 grammes; elles sont de composition normale et nullement albumineuses. Les suites de couches sont du reste apyraliques et ne sont traversées par aucun incident. L'enfant, très vigoureux est confié à une nourrice, car, malgré le désir exprimé par la jeune femme, nous nous opposons formellement à toute tentative d'allactement maternel. Les forces reviennent lentement; plus lentement encore le cœur reprend son fonctionnement régulier; quinze jours après l'accouchement, on trouve un dédoublement du premier temps; le souffle a cependant disparu, l'hypertrophie du cœur diminue. Au troisième mois l'état local et général est redevenu excellent et nul ne pourrait se douter des inquiétudes que, durant tout le cours de sa grossesse, Mme L... nous a inspirées. Cette observation, on le voit, est intéressante à plusieurs points de vue : par l'intensité des troubles fonctionnels produits par la grossesse sur un cœur somme toute non altéré; par l'influence manifestement fâcheuse du travail proprement dit de l'accouchement, influence, on le reconnaîtra bien, qui se fût fait aussi puissamment sentir dans le cas où nous nous serions décidés à provoquer prématurément la
est confié à une nourrice, car, malgré le désir exprimé par la jeune femme, nous nous opposons formellement à toute tentative d'allactement maternel. Les forces reviennent lentement; plus lentement encore le cœur reprend son fonctionnement régulier; quinze jours après l'accouchement, on trouve un dédoublement du premier temps; le souffle a cependant disparu, l'hypertrophie du cœur diminue. Au troisième mois l'état local et général est redevenu excellent et nul ne pourrait se douter des inquiétudes que, durant tout le cours de sa grossesse, Mme L... nous a inspirées. Cette observation, on le voit, est intéressante à plusieurs points de vue : par l'intensité des troubles fonctionnels produits par la grossesse sur un cœur somme toute non altéré; par l'influence manifestement fâcheuse du travail proprement dit de l'accouchement, influence, on le reconnaîtra bien, qui se fût fait aussi puissamment sentir dans le cas où nous nous serions décidés à provoquer prématurément la terminaison de cette grossesse si heureusement terminée somme toute pour la mère comme pour l'enfant. De cette courte étude, je vous demanderai, Messieurs, de tirer les quelques conclusions suivantes. Sous le nom d'accidents gravidocardiaques, il y a lieu de distinguer : 1° Les accidents qui surviennent, sous l’influence de la grossesse, chez des femmes antérieurement atteintes de lésions cardiaques vraies; 2° Les accidents, simplement fonctionnels ceux-là, favorisés par l’hypertrophie cardiaque normale de la grossesse, par la gêne fonctionnelle des émotions de l’organisme, accidents graves néanmoins et demandant une médication rationnelle et énergique. Chez une gravidique atteinte, au moment où l’accoucheur est appelé près d’elle, d’accidents cardiaques aboutissant déjà ou près d’aboutir à l’asytole, la provocation artificielle de l’accouchement est rarement indiquée d’emblée. La saignée agit mieux et plus vite, aidée par une action énergique sur les poumons (oxygène), les reins (lait), l’intestin (purgatifs, désinfection intestinale). Chez une gravidique atteinte, au moment où l’accoucheur est appelé près d’elle, d’accidents cardiaques légers, on peut, par le même traitement, enrêner les accidents, rendre possible, facile ou relativement peu pénible la fin de la grossesse et sauvegarder la vie de la mère en assurant celle du foetus. Le chloroforme à la fin de la