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squelette complet : 1 seul cas présentait une métastase osseuse. Ainsi, 40 observations font l'objet de cette étude. RÉSULTATS 1. La fréquence De 1970 à 1980, 24.000 malades environ ont été admis dans le service et parmi eux, la fréquence des cancers secondaires des os a été de 0,16 p. 100 avec une moyenne annuelle de 4 cas. 2. L'âge et le sexe Il s'agit de 40 malades ivoiriens : — 30 hommes. — 10 femmes. La répartition en fonction de l'âge et du sexe est donnée par la figure N° 1. Fig. 1. Répartition en fonction de l'âge et du sexe. 3. Les signes d'appel osseux • La métastase est révélatrice 33 fois sur 40 du néoplasme primitif soit dans 82,5 p. 100. Nous avons individualisé le signe d'appel principal, parfois il y avait association. (Tableau N° I). TABLEAU N° I Signes d'appel des 40 malades. Signes Nombre % Douleur 33 82,5 Fracture 2 5 Tuméfaction 2 5 Paraplégie 3 7,5 Les douleurs de siège principalement pelvilombaire sont caractérisées par leur permanence, leur exacerbation nocturne et leur caractère hyperalgique. La douleur s'accompagne une fois d'une irradiation sciatique et une fois d'une irradiation crurale, soit dans 6,3 p. 100 des cas. Le délai de survenue des douleurs est en général supérieur à 1 mois. Les fractures pathologiques siègent au niveau du col fémoral et de la clavicule. Les tuméfactions sont observées au niveau des côtes et du tibia. 4. L'étude radiologique Elle n'a pas comporté un squelette complet systématique. Les clichés n'ont été demandés qu'en fonction des signes cliniques. Les localisations osseuses sont : — multiples 33 fois 40 soit 82,5 p. 100. — uniques 7 fois 40 soit 17,5 p. 100. Toutes les localisations métastatiques ont une traduction radiologique. 1) LA TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS Elles intéressent souvent plusieurs segments osseux. On distingue (tableau n° II) les localisations TABLEAU N° II Topographie radiologique des lésions osseuses --Localisations % NB % Vertébrales. 36 33 Pelviques 27 230 Thoraciques 1 8 Thoraco-scapulaires 30 28 Crâniennes. 13 10 Membres. 6 50 vertébrales avec une atteinte dorso-lombaire prédominante (cervicale 5 fois dorsale 24 fois
cas. Le délai de survenue des douleurs est en général supérieur à 1 mois. Les fractures pathologiques siègent au niveau du col fémoral et de la clavicule. Les tuméfactions sont observées au niveau des côtes et du tibia. 4. L'étude radiologique Elle n'a pas comporté un squelette complet systématique. Les clichés n'ont été demandés qu'en fonction des signes cliniques. Les localisations osseuses sont : — multiples 33 fois 40 soit 82,5 p. 100. — uniques 7 fois 40 soit 17,5 p. 100. Toutes les localisations métastatiques ont une traduction radiologique. 1) LA TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS Elles intéressent souvent plusieurs segments osseux. On distingue (tableau n° II) les localisations TABLEAU N° II Topographie radiologique des lésions osseuses --Localisations % NB % Vertébrales. 36 33 Pelviques 27 230 Thoraciques 1 8 Thoraco-scapulaires 30 28 Crâniennes. 13 10 Membres. 6 50 vertébrales avec une atteinte dorso-lombaire prédominante (cervicale 5 fois dorsale 24 fois lombaire 27 fois) ; 1 — thoraco-scapulaires qui sont appréciés par le radiographie pulmonaire de face ; des membres, essentiellement humérus fémur (avant-bras une fois, tibias 3 fois) Les localisations pelviennes et crâniennes n'ont pas de particularité. 2) L'ASPECT RADIOLOGIQUE DES LÉSIONS Il est résumé dans le tableau N° III. TABLEAU N° III Aspect radiologique des lésions osseuses. Aspect NB % Ostéolyse 40 28 Condensation 84 60 Mixte 17 12 % 17 12 % L'ostéolyse apparaît sous forme de plages claires plus ou moins homogènes à contours variables. Il s'agit de formes évoluées sauf dans 6 cas où la lyse est isolée : sacrum, plateau vertébral, côte. L'ostéocondensation est représentée par des images nodulaires en taches de bougie différentes d'un épaississement des fibres osseuses. Deux fois cette ostéocondensation est limitée. La forme mixte associe les 2 formes précédentes ; nous n'avons pas isolé de forme pagétoïde. 5. L'étude biologique Nous nous limitons aux examens qui ont une action d'orientation. 1) LA VITESSE DE SÉDIMENTATION Elle est normale et inférieure à 15 mm à la précipitation. heure dans 4 cas soit 10 p. 100. Elle est supérieure à 100 dans 45 p. 100 des cas. 2) LE HÉMOGRAMME Il met en
TABLEAU N° III Aspect radiologique des lésions osseuses. Aspect NB % Ostéolyse 40 28 Condensation 84 60 Mixte 17 12 % 17 12 % L'ostéolyse apparaît sous forme de plages claires plus ou moins homogènes à contours variables. Il s'agit de formes évoluées sauf dans 6 cas où la lyse est isolée : sacrum, plateau vertébral, côte. L'ostéocondensation est représentée par des images nodulaires en taches de bougie différentes d'un épaississement des fibres osseuses. Deux fois cette ostéocondensation est limitée. La forme mixte associe les 2 formes précédentes ; nous n'avons pas isolé de forme pagétoïde. 5. L'étude biologique Nous nous limitons aux examens qui ont une action d'orientation. 1) LA VITESSE DE SÉDIMENTATION Elle est normale et inférieure à 15 mm à la précipitation. heure dans 4 cas soit 10 p. 100. Elle est supérieure à 100 dans 45 p. 100 des cas. 2) LE HÉMOGRAMME Il met en évidence une anémie, le plus souvent ferricytaire 21 fois soit 52,5 p. 100 des cas. 3) LA MOELLE OSSEUSE Elle a été étudiée par le myélogramme 10 fois. De 2 fois la dureté de l'os dans une forme ostéoconcentration n'a pas permis la réalisation de l'examen. La moelle est normale 2 fois ; 4 fois des cellules néoplasiques sont présentes ; 1 fois il existe une plasmocytose ; 1 fois une érythroblastose ; 1 fois la moelle est pauvre. 4) LE DOSAGE DES PHOSPHATASES a Salines Elles ont été dosées 18 fois et sont augmentées de 15 essentiellement dans les formes ostéocondensantes. b acides. Leur dosage a été pratiqué 17 fois. Il existe 12 fois une élévation dans le cadre du cancer de la prostate soit 70,5 p. 100 des cas. Le dosage de la fraction prostatique n'a été pratiqué que dans quelques cas. 5) LE DOSAGE DE LA CALCÉMIE Il fut pratiqué 16 fois : 4 fois est présente une hypercalcémie qui s'accompagne de signes cliniques 2 fois. Elle s'observe dans les formes ostéolytiques. 6. Les examens biopsiques Ils n'ont été pratiqués que 3 fois sur le plan osseux pour préciser le diagnostic étiologique. Ils n'ont pas été nécessaires
2 fois ; 4 fois des cellules néoplasiques sont présentes ; 1 fois il existe une plasmocytose ; 1 fois une érythroblastose ; 1 fois la moelle est pauvre. 4) LE DOSAGE DES PHOSPHATASES a Salines Elles ont été dosées 18 fois et sont augmentées de 15 essentiellement dans les formes ostéocondensantes. b acides. Leur dosage a été pratiqué 17 fois. Il existe 12 fois une élévation dans le cadre du cancer de la prostate soit 70,5 p. 100 des cas. Le dosage de la fraction prostatique n'a été pratiqué que dans quelques cas. 5) LE DOSAGE DE LA CALCÉMIE Il fut pratiqué 16 fois : 4 fois est présente une hypercalcémie qui s'accompagne de signes cliniques 2 fois. Elle s'observe dans les formes ostéolytiques. 6. Les examens biopsiques Ils n'ont été pratiqués que 3 fois sur le plan osseux pour préciser le diagnostic étiologique. Ils n'ont pas été nécessaires dans la majorité des cas notamment dans les localisations du cancer de la prostate où le diagnostic était évident. La biopsie cutanée ou ganglionnaire a permis d'approcher l'étiologie dans 4 cas de façon indirecte. 7. La recherche étiologique L'ensemble des données est reproduit sur le tableau N° IV. TABLEAU N° IV Étiologies des cancers secondaires des os. Étiologies NB Prostate 21 52,5 Sein.. 5 12,5 % Uterus. 2 5 % Poumon 2 5 % Thyroïde, 1 2,5 % Rein 1 2,5 Foie. 1 2,5 % Inconnues 7 17,5 A) Le cancer de la prostate — Il est de loin le plus fréquent dans notre série. — Il survient chez l'homme après 50 ans. — La métastase est en règle générale révélatrice. Deux fois seulement, soit dans 4,7 p. 100 des cas le cancer de la prostate est déjà connu. — Les signes d'appel sont avant tout représentés par la douleur essentiellement lombopelvienne. — L'atteinte radiologique prédomine sur les segments pelvi-rachidiens et thoracique (11 fois 21), ensuite le crâne (7 fois 21) et les membres (3/21). — L'aspect radiologique objective 15 fois une forme ostéocondensante, soit 71,5 p. 100 des cas et 6 fois une forme mixte soit 28,5 p. 100
IV Étiologies des cancers secondaires des os. Étiologies NB Prostate 21 52,5 Sein.. 5 12,5 % Uterus. 2 5 % Poumon 2 5 % Thyroïde, 1 2,5 % Rein 1 2,5 Foie. 1 2,5 % Inconnues 7 17,5 A) Le cancer de la prostate — Il est de loin le plus fréquent dans notre série. — Il survient chez l'homme après 50 ans. — La métastase est en règle générale révélatrice. Deux fois seulement, soit dans 4,7 p. 100 des cas le cancer de la prostate est déjà connu. — Les signes d'appel sont avant tout représentés par la douleur essentiellement lombopelvienne. — L'atteinte radiologique prédomine sur les segments pelvi-rachidiens et thoracique (11 fois 21), ensuite le crâne (7 fois 21) et les membres (3/21). — L'aspect radiologique objective 15 fois une forme ostéocondensante, soit 71,5 p. 100 des cas et 6 fois une forme mixte soit 28,5 p. 100 des cas. — Le diagnostic de l'origine prostatique s'est fait sur un faisceau d'arguments : • Radiologie : l'ostéocondensation et le plus souvent la forme mixte évoquant en premier lieu le cancer de la prostate. • Le toucher rectal objective une prostate anormale, fortement suspecte de malignité 19 fois 21. Dans les 2 autres cas il s'agit de malades opérés. Le taux des phosphatases acides est augmenté dans 70,5 p. 100 des cas. L'urographie veineuse (U.I.V.) est pratiquée 7 fois et 6 fois il existe une empreinte prostatique ou des uretères en hameçon. L'utilisation du diéthylstilboestrol à fortes doses : 100 mg par jour, entraîne la disparition ou la diminution nette des douleurs en 3 à 4 jours. L'ensemble de ces données permet d'affirmer le diagnostic sans difficulté. B) Le cancer du sein — Il vient en 2e position. — L'âge des patientes est compris entre 50 et 55 ans, sauf une malade qui a 26 ans. — Les métastases osseuses sont révélatrices deux fois 5. À titre anecdotique, une des femmes connaissait la tumeur mammaire mais elle n'est venue consulter que lors de l'apparition des douleurs osseuses. — Le signe d'appel essentiel est la douleur associée une fois à
Dans les 2 autres cas il s'agit de malades opérés. Le taux des phosphatases acides est augmenté dans 70,5 p. 100 des cas. L'urographie veineuse (U.I.V.) est pratiquée 7 fois et 6 fois il existe une empreinte prostatique ou des uretères en hameçon. L'utilisation du diéthylstilboestrol à fortes doses : 100 mg par jour, entraîne la disparition ou la diminution nette des douleurs en 3 à 4 jours. L'ensemble de ces données permet d'affirmer le diagnostic sans difficulté. B) Le cancer du sein — Il vient en 2e position. — L'âge des patientes est compris entre 50 et 55 ans, sauf une malade qui a 26 ans. — Les métastases osseuses sont révélatrices deux fois 5. À titre anecdotique, une des femmes connaissait la tumeur mammaire mais elle n'est venue consulter que lors de l'apparition des douleurs osseuses. — Le signe d'appel essentiel est la douleur associée une fois à une fracture du col fémoral et une fois à des tuméfactions multiples. — Sur le plan radiologique, il s'agit 4 fois de forme lytique et une fois d'une forme mixte. — Le diagnostic étiologique est nettement suspecté par la palpation du sein et est confirmé par la cytologie ou la biopsie. C) Le cancer de l'utérus Il est représenté par deux malades de 37 et 40 ans porteuses d'un cancer du col affirmé par la biopsie. La métastase osseuse survient une fois, trois ans après l'hystérectomie et pour l'autre femme elle est révélatrice. Elles se traduisent par des douleurs pelviennes et rachidiennes. Sur le plan radiologique, il s'agit d'une forme ostéolytique qui siège une fois au niveau du sacrum et une fois au niveau de la 2e vertèbre lombaire. D) Le cancer du poumon — Il s'agit de deux hommes respectivement âgés de 46 et 60 ans. — Les métastases osseuses de siège lombaire et costal sont révélatrices et sont d'expression ostéolytique à la radiologie. — Le diagnostic étiologique repose sur la radiographie pulmonaire complétée de tomographies et est affirmé par la fibroscopie bronchique avec étude cytologique et biopsie. E) Le cancer thyroïdien — Il s'agit d'une métastase costale ostéolytique
biopsie. C) Le cancer de l'utérus Il est représenté par deux malades de 37 et 40 ans porteuses d'un cancer du col affirmé par la biopsie. La métastase osseuse survient une fois, trois ans après l'hystérectomie et pour l'autre femme elle est révélatrice. Elles se traduisent par des douleurs pelviennes et rachidiennes. Sur le plan radiologique, il s'agit d'une forme ostéolytique qui siège une fois au niveau du sacrum et une fois au niveau de la 2e vertèbre lombaire. D) Le cancer du poumon — Il s'agit de deux hommes respectivement âgés de 46 et 60 ans. — Les métastases osseuses de siège lombaire et costal sont révélatrices et sont d'expression ostéolytique à la radiologie. — Le diagnostic étiologique repose sur la radiographie pulmonaire complétée de tomographies et est affirmé par la fibroscopie bronchique avec étude cytologique et biopsie. E) Le cancer thyroïdien — Il s'agit d'une métastase costale ostéolytique bilatérale, révélatrice chez un homme de 37 ans. — La biopsie à l'endroit de la métastase a été très évocatrice d'une origine thyroïdienne. F) Le cancer du rein — C'est une métastase ostéolytique isolée de plateau de la douzième vertèbre dorsale chez un homme de 54 ans. — L'U.I.V. objective un syndrome tumoral rénal. L'autopsie confirme la présence d'un cancer. G) Le cancer du foie — La métastase est découverte lors du bilan de la tumeur du foie chez un homme de 43 ans. — L'aspect radiologique est une ostéolyse costale. — Le diagnostic de cancer primitif du foie est fait sur les arguments laparoscopiques, artériographiques et la cytologie objective la présence de cellules néoplasiques. H) L'origine inconnue Le point de départ des métastases osseuses peut être prouvé chez sept malades (4 femmes et 3 hommes). Sur le plan radiologique 6 fois il s'agit d'une ostéolyse et une fois d'une ostéocondensation. Lors de la recherche étiologique une orientation a pu être donnée 4 fois. Une fois il s'agit d'une métastase d'adénocarcinome. 1 fois la bronchoscopie et la cytologie ont suspecté une origine bronchique mais la biopsie ne l'a pas affirmée. 1 fois un tableau de cholostase importante a fait évoquer
un syndrome tumoral rénal. L'autopsie confirme la présence d'un cancer. G) Le cancer du foie — La métastase est découverte lors du bilan de la tumeur du foie chez un homme de 43 ans. — L'aspect radiologique est une ostéolyse costale. — Le diagnostic de cancer primitif du foie est fait sur les arguments laparoscopiques, artériographiques et la cytologie objective la présence de cellules néoplasiques. H) L'origine inconnue Le point de départ des métastases osseuses peut être prouvé chez sept malades (4 femmes et 3 hommes). Sur le plan radiologique 6 fois il s'agit d'une ostéolyse et une fois d'une ostéocondensation. Lors de la recherche étiologique une orientation a pu être donnée 4 fois. Une fois il s'agit d'une métastase d'adénocarcinome. 1 fois la bronchoscopie et la cytologie ont suspecté une origine bronchique mais la biopsie ne l'a pas affirmée. 1 fois un tableau de cholostase importante a fait évoquer une origine biliodigestive. 8. L'évolution Dans nos 40 observations de métastases osseuses, il existe sept fois des métastases associées : cutanée 1 fois, pulmonaires 4 fois, ganglionnaires 3 fois et hépatique 1 fois. Dans notre série 30 malades sont décédés ou ont été perdus de vue. Dix malades sont toujours en vie, il s'agit d'un cancer du sein et de 9 cancers de la Prostate. Pour ces malades le délai de survie se situe entre 4 mois et 2 ans. COMMENTAIRES 1 Généralités 1) LA FRÉQUENCE Dans le cadre des tumeurs osseuses observées sans le service, les tumeurs secondaires des os sont les plus fréquentes. Cette notion est bien classique et admise par tous les auteurs. Ainsi GIRAUD et CROISILLE (11) estiment que 75 p. 100 des tumeurs osseuses sont secondaires. La fréquence absolue des cancers secondaires des os Par rapport au nombre de malades admis en service de médecine interne est par contre faible : 0,16 p. 100. Cela est dû à notre avis à 2 raisons principales : le C.H.U. de Treichville ne draine pas tous les malades douloureux. L'espérance de vie en Côte d'Ivoire est en moyenne de 40 à 50 ans, or ce type de cancer
en vie, il s'agit d'un cancer du sein et de 9 cancers de la Prostate. Pour ces malades le délai de survie se situe entre 4 mois et 2 ans. COMMENTAIRES 1 Généralités 1) LA FRÉQUENCE Dans le cadre des tumeurs osseuses observées sans le service, les tumeurs secondaires des os sont les plus fréquentes. Cette notion est bien classique et admise par tous les auteurs. Ainsi GIRAUD et CROISILLE (11) estiment que 75 p. 100 des tumeurs osseuses sont secondaires. La fréquence absolue des cancers secondaires des os Par rapport au nombre de malades admis en service de médecine interne est par contre faible : 0,16 p. 100. Cela est dû à notre avis à 2 raisons principales : le C.H.U. de Treichville ne draine pas tous les malades douloureux. L'espérance de vie en Côte d'Ivoire est en moyenne de 40 à 50 ans, or ce type de cancer est plus fréquent dans la 6e décennie. En France la fréquence du cancer secondaire des os de 1,35 p. 100 pour LOUYOT et coll. (17), de 2,3 p. 100 en rhumatologie pour SERRE et coll. (23) ; 411 en DARGENT et coll. (7) en cancérologie notent 4 p. 100 de métastases osseuses. Une façon générale, les métastases osseuses sont plus fréquentes que les localisations pulmonaires, pratiques et ganglionnaires. 2) ÂGE ET LE SEXE Comme nous retrouvons dans notre étude comme dans la littérature la prédominance des malades après l'âge de 50 ans. En ce qui concerne la répartition selon le sexe, vu l'importance du cancer de la prostate dans notre étude, nous notons une majorité masculine qui est retrouvée par SERRE et coll (23). Par contre, pour GIRAUD et CROISILLE (11), la répartition est équivalente entre les deux sexes. Le délai d'apparition des métastases osseuses dans notre étude, les métastases sont révélatrices de la tumeur primitive dans 82,5 % des cas, SERRE et coll (23) retrouvent un pourcentage de 75 %. Dans le cadre des métastases osseuses non révélatrices, celles-ci se manifestent moins de cinq ans après la découverte de la néoplasie primitive. Pour GIRAUD et CROISILLE (11), l'apparition se
métastases osseuses. Une façon générale, les métastases osseuses sont plus fréquentes que les localisations pulmonaires, pratiques et ganglionnaires. 2) ÂGE ET LE SEXE Comme nous retrouvons dans notre étude comme dans la littérature la prédominance des malades après l'âge de 50 ans. En ce qui concerne la répartition selon le sexe, vu l'importance du cancer de la prostate dans notre étude, nous notons une majorité masculine qui est retrouvée par SERRE et coll (23). Par contre, pour GIRAUD et CROISILLE (11), la répartition est équivalente entre les deux sexes. Le délai d'apparition des métastases osseuses dans notre étude, les métastases sont révélatrices de la tumeur primitive dans 82,5 % des cas, SERRE et coll (23) retrouvent un pourcentage de 75 %. Dans le cadre des métastases osseuses non révélatrices, celles-ci se manifestent moins de cinq ans après la découverte de la néoplasie primitive. Pour GIRAUD et CROISILLE (11), l'apparition se fait dans 65 % des cas avant 5 ans et pour 38 % des cas au-delà. Aspects cliniques Il n'existe pas en Côte d'Ivoire de particularités séméiotiques dans l'expression du cancer secondaire des os. La douleur est le signe d'appel le plus important. Dans notre série, la douleur de type radiculaire (6,3 % des cas) est peu représentée alors que SERRE et coll. (23) la notent dans 49,6 % des cas. De même, les déficits moteurs ne sont présents qu'à types de paraplégie. Ceci s'explique par le caractère rétrospectif de cette étude, par la difficulté à faire préciser une atteinte neurologique débutante chez l’Africain, par le degré d'évolution lors de la première consultation. Aspects radiologiques Nous avons trouvé une prédominance des lésions multiples : (82,5 % des cas). SERRE (23) les retrouve dans 54,5 %, LOUYOT (17) dans 62 %, et DARGENT (7) dans 47,1 %. Nos cas se caractérisent donc par la multiplicité de l'atteinte en rapport avec des formes évoluées, situation probablement toujours en relation avec le retard à la consultation. TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS Notre étude n'a pas bénéficié de l'apport de la scintigraphie osseuse et rares sont les malades qui ont eu une radiographie du squelette complet.
radiculaire (6,3 % des cas) est peu représentée alors que SERRE et coll. (23) la notent dans 49,6 % des cas. De même, les déficits moteurs ne sont présents qu'à types de paraplégie. Ceci s'explique par le caractère rétrospectif de cette étude, par la difficulté à faire préciser une atteinte neurologique débutante chez l’Africain, par le degré d'évolution lors de la première consultation. Aspects radiologiques Nous avons trouvé une prédominance des lésions multiples : (82,5 % des cas). SERRE (23) les retrouve dans 54,5 %, LOUYOT (17) dans 62 %, et DARGENT (7) dans 47,1 %. Nos cas se caractérisent donc par la multiplicité de l'atteinte en rapport avec des formes évoluées, situation probablement toujours en relation avec le retard à la consultation. TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS Notre étude n'a pas bénéficié de l'apport de la scintigraphie osseuse et rares sont les malades qui ont eu une radiographie du squelette complet. Nos résultats sont donc très relatifs quant à la topographie des lésions. Le tableau V permet la comparaison de nos cas et de la série de SERRE (23). TABLEAU N° V Étude comparée des localisations radiologiques (en %). Localisations — —————————————————————————— Vertébrales Pelviennes Thoraciques Crâniennes Membres Auteurs Serre et Coll, 67 53 18 17 24 fémur Notre étude 33 23 28 11 5 Le peu de localisations au niveau des membres est probablement le fait des réserves que nous émettons plus haut. En ce qui concerne les localisations osseuses distales, c'est-à-dire l'atteinte des segments situés au-delà du coude et du genou, notre étude n'en comporte que quatre dont une tumeur au niveau du tibia. BOUVIER et coll. (5) dans une étude personnelle estiment leur fréquence à environ 2 à 4 %. Nous n'avons pas observé d'atteintes des mains et des pieds qui sont souvent rencontrées dans les cancers utérins et bronchiques, ces derniers étant peu représentés dans notre étude. DESCRIPTION DES LÉSIONS Le tableau n° VI donne les résultats observés dans les études de RAVAULT (20) et SERRE (23). TABLEAU N° VI Étude comparée des formes radiologiques du cancer secondaire des os en pourcentage. Lésions — Conception M. station IX