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de la tête, c'est-à-dire deux choses absolument distinctes, et que l'on ne peut même rapprocher l'une de l'autre. Quoi qu'il en soit, ce second accouchement se termine à deux heures quarante-cinq minutes, c'est-à-dire une heure quarante-cinq minutes après la naissance du premier enfant. Sans attendre davantage, M. Jenot introduit de nouveau la main droite, arrive sur la troisième poche foetale, la rompt, et constate une présentation du sommet, la tête reposant sur la masse placentaire qui occupe tout le côté gauche de l'utérus. Comme dans le cas précédent, l'auteur saisit la tête, l'amène au détroit supérieur, et là encore constate ce qu'il appelle l'évolution spontanée (mettons rotation interne spontanée de la tête). L'accouchement se termine spontanément à deux heures cinquante-cinq minutes, par la naissance d'un garçon vivant, pesant 1625 grammes. Les trois enfants, dont le poids total représente en tout 3725 grammes, c'est-à-dire le poids d'un bel enfant à terme, succombent, le premier dix-sept heures, le deuxième quarante-cinq heures, le troisième deux heures après leur naissance. En résumé, Messieurs, erreur commise dans le diagnostic de la présentation des fœtus. Intervention selon moi inutile, résultant de l'erreur commise dans le diagnostic de la présentation. J'irai plus loin. Si même le deuxième fœtus s'était présenté par l'épaule, l'intervention selon moi était discutable. 1° La femme, ne l'oublions pas, n'était enceinte que de six mois et demi; 2° on était sûr que l'on avait affaire à une grossesse multiple, c'est-à-dire à des enfants petits; 3° enfin la femme avait déjà eu six enfants, c'est-à-dire présentait une cavité utérine large et souple, et qui était loin d'offrir les résistances qu'offre un utérus distendu par une première grossesse. La grossesse n'étant que de six mois et demi, les enfants n'étaient pas viables, et même en admettant la présentation de l'épaule, il est de règle de ne pas intervenir dans ces cas, les fœtus n'étant pas assez volumineux pour ne pas pouvoir être expulsés spontanément. 2° En admettant la nécessité d'une intervention, c'était à la version par manœuvres externes, et non à la version par manœuvre internes, qu'il fallait avoir recours. Elle eût été facile dans
fœtus s'était présenté par l'épaule, l'intervention selon moi était discutable. 1° La femme, ne l'oublions pas, n'était enceinte que de six mois et demi; 2° on était sûr que l'on avait affaire à une grossesse multiple, c'est-à-dire à des enfants petits; 3° enfin la femme avait déjà eu six enfants, c'est-à-dire présentait une cavité utérine large et souple, et qui était loin d'offrir les résistances qu'offre un utérus distendu par une première grossesse. La grossesse n'étant que de six mois et demi, les enfants n'étaient pas viables, et même en admettant la présentation de l'épaule, il est de règle de ne pas intervenir dans ces cas, les fœtus n'étant pas assez volumineux pour ne pas pouvoir être expulsés spontanément. 2° En admettant la nécessité d'une intervention, c'était à la version par manœuvres externes, et non à la version par manœuvre internes, qu'il fallait avoir recours. Elle eût été facile dans ce cas, puisque la tête était dans une des fosses iliaques, et M. Jenot eût évité l'introduction de la main, ce qui est toujours fâcheux. 3° Pourquoi intervenir dans le troisième accouchement? L'enfant se présente par le sommet, rien n'empêche la descente de la tête, qui se trouve, il est vrai, maintenue un peu élevée par la présence du placenta, mais qui serait certainement descendue seule, et sans intervention d'aucune sorte. 4° Enfin ici encore M. Jenot parle de l'évolution spontanée, et la confond avec la rotation interne de la tête. Ce qui a effrayé M. le docteur Jenot, c'est la présence, au niveau du col, d'une partie de la masse placentaire, mais cette partie ne devait pas être bien considérable, puisque les trois placentas réunis ne pesaient que 350 grammes. Les suites de couches ont été normales jusqu'au dixième jour, mais à ce moment, à la suite d'une imprudence de la malade, s'est déclarée une hémorragie grave, qui a été combattue par l'ergot, le froid, la compression de l'aorte, le tamponnement, le perchlorure de fer, et la malade a fini par se rétablir. Je passe rapidement, Messieurs, sur une partie des considérations dont M. le docteur Jenot fait suivre
vrai, maintenue un peu élevée par la présence du placenta, mais qui serait certainement descendue seule, et sans intervention d'aucune sorte. 4° Enfin ici encore M. Jenot parle de l'évolution spontanée, et la confond avec la rotation interne de la tête. Ce qui a effrayé M. le docteur Jenot, c'est la présence, au niveau du col, d'une partie de la masse placentaire, mais cette partie ne devait pas être bien considérable, puisque les trois placentas réunis ne pesaient que 350 grammes. Les suites de couches ont été normales jusqu'au dixième jour, mais à ce moment, à la suite d'une imprudence de la malade, s'est déclarée une hémorragie grave, qui a été combattue par l'ergot, le froid, la compression de l'aorte, le tamponnement, le perchlorure de fer, et la malade a fini par se rétablir. Je passe rapidement, Messieurs, sur une partie des considérations dont M. le docteur Jenot fait suivre ses observations: difficultés du diagnostic, impossibilité de percevoir les bruits du cœur des fœtus, présentation et position des fœtus, et j'arrive aux conclusions de l'auteur. 1° M. Jenot déclare que les grossesses triples sont moins rares qu'on ne le suppose. Or toutes les statistiques sont contraires à cette opinion. 2° M. Jenot constate avec raison que les grossesses triples vont rarement à terme. Les faits dans lesquels les enfants naissent vivants et viables ne sont pas cependant absolument exceptionnels. M. Tarnier, M. Leblond, moi-même, nous en avons observé des exemples, et dans le cas qui m'est personnel, les trois enfants qui pesaient dix-neuf livres et demie à eux trois, en moyenne plus de six livres chacun, ont survécu tous les trois. 3° Contrairement à l'opinion de M. Jenot, le diagnostic des grossesses triples peut se faire pendant la grossesse et pendant le travail. Il en a été ainsi, en particulier, dans un cas de M. Pinard (pendant la grossesse) et dans le mien (pendant le travail). 4° et 5° Il est de règle que dans les grossesses triples les fœtus offrent des présentations et des positions différentes, et M. Jeton a raison d'insister sur ce fait, mais il en conclut
M. Jenot constate avec raison que les grossesses triples vont rarement à terme. Les faits dans lesquels les enfants naissent vivants et viables ne sont pas cependant absolument exceptionnels. M. Tarnier, M. Leblond, moi-même, nous en avons observé des exemples, et dans le cas qui m'est personnel, les trois enfants qui pesaient dix-neuf livres et demie à eux trois, en moyenne plus de six livres chacun, ont survécu tous les trois. 3° Contrairement à l'opinion de M. Jenot, le diagnostic des grossesses triples peut se faire pendant la grossesse et pendant le travail. Il en a été ainsi, en particulier, dans un cas de M. Pinard (pendant la grossesse) et dans le mien (pendant le travail). 4° et 5° Il est de règle que dans les grossesses triples les fœtus offrent des présentations et des positions différentes, et M. Jeton a raison d'insister sur ce fait, mais il en conclut à tort, selon moi, que s'il y a lieu à version, c'est à la version céphalique par manœuvres internes qu'il faut avoir recours, de préférence à la version podalique. Avant d'avoir recours à la version par manœuvres internes, on doit dans ces cas avoir recours à la version par manœuvres externes qui a toutes chances de réussir, étant donné qu'un premier accouchement a eu lieu, que les fœtus sont petits, les poches fœtales intactes, et l'utérus relâché par le fait d'un premier accouchement. M. Jenot s'étonne de ne pas avoir vu d'hémorragie se produire malgré la présence d'une partie du placenta au voisinage du col. Mais dans le cas en question, cela n'a rien d'étonnant, la grossesse n'étant que de six mois et demi au plus. Or les hémorragies par insertion vicieuse, sauf les cas d'insertion absolument centrale, ne se manifestent que rarement avant le septième mois, c'est surtout du huitième au neuvième qu'on les voit se manifester. Enfin M. Jenot confond la superfécondation avec la superfétation. Or, si la première est acceptable, la deuxième, étant donné l'état actuel de la science, ne repose dans l'espèce humaine sur aucun fait absolument probant. Telles sont, Messieurs, les objections que j'ai à
externes qui a toutes chances de réussir, étant donné qu'un premier accouchement a eu lieu, que les fœtus sont petits, les poches fœtales intactes, et l'utérus relâché par le fait d'un premier accouchement. M. Jenot s'étonne de ne pas avoir vu d'hémorragie se produire malgré la présence d'une partie du placenta au voisinage du col. Mais dans le cas en question, cela n'a rien d'étonnant, la grossesse n'étant que de six mois et demi au plus. Or les hémorragies par insertion vicieuse, sauf les cas d'insertion absolument centrale, ne se manifestent que rarement avant le septième mois, c'est surtout du huitième au neuvième qu'on les voit se manifester. Enfin M. Jenot confond la superfécondation avec la superfétation. Or, si la première est acceptable, la deuxième, étant donné l'état actuel de la science, ne repose dans l'espèce humaine sur aucun fait absolument probant. Telles sont, Messieurs, les objections que j'ai à faire à ce mémoire de M. le docteur Jenot, et je crois qu'elles sont sérieuses. M. Jenot n'en a pas moins fait preuve d'un effort de travail sérieux, et je propose à l'Académie de lui adresser des remerciements. Les conclusions du présent Rapport, mises aux voix, sont adoptées par l'Académie. Discussion. Sur les ptomaines, les leucomaïnes et la théorie microbienne. M. LÉON LE FORT Dans notre science où la tradition est le résultat d'observations accumulées pendant des siècles, les opinions généralement reçues paraissent assises sur des bases si solides, que celui qui cherche à démontrer, par des faits nouveaux, que l'interprétation des faits anciens doit être profondément modifiée, ne rencontre le plus souvent devant lui que l'incrédulité. D'autres fois au contraire, l'opinion est entraînée avec une telle violence dans un courant d'idées nouvelles, que c'est en vain qu'on chercherait à montrer que si, dans cet enthousiasme général il y a une grande part de vérité, il y a aussi une grande part d'exagération et par conséquent d'erreur. Chercher à s'opposer au torrent, c'est faire une chose inutile et l'on est à peu près certain d'être regardé comme un esprit rétrograde ou du moins incapable de comprendre et d'accepter le progrès.
Discussion. Sur les ptomaines, les leucomaïnes et la théorie microbienne. M. LÉON LE FORT Dans notre science où la tradition est le résultat d'observations accumulées pendant des siècles, les opinions généralement reçues paraissent assises sur des bases si solides, que celui qui cherche à démontrer, par des faits nouveaux, que l'interprétation des faits anciens doit être profondément modifiée, ne rencontre le plus souvent devant lui que l'incrédulité. D'autres fois au contraire, l'opinion est entraînée avec une telle violence dans un courant d'idées nouvelles, que c'est en vain qu'on chercherait à montrer que si, dans cet enthousiasme général il y a une grande part de vérité, il y a aussi une grande part d'exagération et par conséquent d'erreur. Chercher à s'opposer au torrent, c'est faire une chose inutile et l'on est à peu près certain d'être regardé comme un esprit rétrograde ou du moins incapable de comprendre et d'accepter le progrès. Sur cette même question du mode d'apparition et de propagation de la fièvre puerpérale, j'aurai connu ces deux rôles si différents, mais toujours pénibles, au début comme à une période déjà avancée de ma carrière. Si, malgré la certitude d'un insuccès complet, je prends, sans y être forcé, le rôle ingrat de résister à l'exagération d'idées admises avec un enthousiasme presque universel, c'est que je ne recule jamais devant le devoir de défendre ce qui me parait juste, de proclamer ce que je crois vrai. Cet enthousiasme se comprend du reste, en présence des précieuses conquêtes dont quelques-unes appartiennent en propre à la théorie microbienne et dont quelques autres, à tort il est vrai, lui sont attribuées. Toutefois, à côté de ces belles découvertes faites par quelques-uns, que de confusion chez le plus grand nombre! Tous se déclarent microbiens, mais pour les uns le microbe est un être bien défini, déterminant une maladie spéciale pour d'autres c'est un élément essentiellement variable, déterminant des maladies très différentes suivant les âges, les sexes, les états constitutionnels et pathologiques. À la confusion, se joint l'exagération. Les uns semblent limiter le rôle des microbes aux maladies transmissibles; d'autres, adeptes plus fervents de la doctrine,
ingrat de résister à l'exagération d'idées admises avec un enthousiasme presque universel, c'est que je ne recule jamais devant le devoir de défendre ce qui me parait juste, de proclamer ce que je crois vrai. Cet enthousiasme se comprend du reste, en présence des précieuses conquêtes dont quelques-unes appartiennent en propre à la théorie microbienne et dont quelques autres, à tort il est vrai, lui sont attribuées. Toutefois, à côté de ces belles découvertes faites par quelques-uns, que de confusion chez le plus grand nombre! Tous se déclarent microbiens, mais pour les uns le microbe est un être bien défini, déterminant une maladie spéciale pour d'autres c'est un élément essentiellement variable, déterminant des maladies très différentes suivant les âges, les sexes, les états constitutionnels et pathologiques. À la confusion, se joint l'exagération. Les uns semblent limiter le rôle des microbes aux maladies transmissibles; d'autres, adeptes plus fervents de la doctrine, n'hésitent pas à attribuer par intuition, à l'action de microbes qu'ils ne connaissent pas encore, l'éclosion de toutes les maladies quelles qu'elles soient. Croire que le froid peut déterminer une pneumonie passe aujourd'hui pour une naïveté, puisque le microbe seul peut déterminer cette maladie. Après certaines opérations sur le pharynx, pour empêcher que le microbe entraîné par la respiration ne détermine une pneumonie, on bourre la gorge d'un tampon d'ouate iodoformée et l'on pratique la trachéotomie. Voilà où on en est arrivé. Eh bien, dussé-je passer pour rétrograde, j'avoue que je résiste à de pareilles idées, à de semblables pratiques. Dans ce sujet si obscur, il faut éviter tout malentendu et préciser le débat. Autant que qui que ce soit, je suis prêt à accepter que toute maladie transmissible est caractérisée par un microbe spécial. Je ne crois pas que personne ait été plus que moi l'apôtre de la contagion, et toute contagion ne suppose-t-elle pas un agent de transmission? Ces agents, ces germes contagieux dont l'observation des faits cliniques m'avait fait depuis longtemps proclamer l'existence, je n'avais pu les apercevoir on croit pouvoir nous les montrer aujourd'hui, je ne puis que m'en réjouir et je ne demande qu'une chose,
pour empêcher que le microbe entraîné par la respiration ne détermine une pneumonie, on bourre la gorge d'un tampon d'ouate iodoformée et l'on pratique la trachéotomie. Voilà où on en est arrivé. Eh bien, dussé-je passer pour rétrograde, j'avoue que je résiste à de pareilles idées, à de semblables pratiques. Dans ce sujet si obscur, il faut éviter tout malentendu et préciser le débat. Autant que qui que ce soit, je suis prêt à accepter que toute maladie transmissible est caractérisée par un microbe spécial. Je ne crois pas que personne ait été plus que moi l'apôtre de la contagion, et toute contagion ne suppose-t-elle pas un agent de transmission? Ces agents, ces germes contagieux dont l'observation des faits cliniques m'avait fait depuis longtemps proclamer l'existence, je n'avais pu les apercevoir on croit pouvoir nous les montrer aujourd'hui, je ne puis que m'en réjouir et je ne demande qu'une chose, c'est qu'on arrive à nous caractériser, pour chaque maladie contagieuse, le germe spécial à chaque contagion. Là n'est donc pas le débat entre mes collègues et moi. Il porte sur un autre point et il soulève un des plus graves et des plus difficiles problèmes de pathologie générale et de clinique. Le germe contagieux, le microbe, peut-il en dehors de toute contagion possible et sous certaines influences pathologiques, se former primitivement chez un malade, par un phénomène d'intériorité, comme je le prétends; ou bien, comme le soutiennent MM. Verneuil, Charpentier, Guéniot et avec eux le plus grand nombre des chirurgiens et des accoucheurs, provient-il toujours de l'extérieur, apporté par l'air qui, d'après les expressions mêmes de M. Guéniot, entraîne "jusqu'à des distances incroyables" ces germes plus légers que le pollen des fleurs? Telle est la question en litige. Eh bien, je soutiens avec énergie que l'air, qui renferme tant de germes divers, n'est pas le véhicule du germe ou si l'on veut du microbe de l'infection purulente chirurgicale. J'hésitais sur ce point en 1805, je n'hésite plus depuis dix-sept ans, parce que j'ai la preuve du contraire, parce que les faits cliniques les plus démonstratifs prouvent qu'ils n'y existent pas.
clinique. Le germe contagieux, le microbe, peut-il en dehors de toute contagion possible et sous certaines influences pathologiques, se former primitivement chez un malade, par un phénomène d'intériorité, comme je le prétends; ou bien, comme le soutiennent MM. Verneuil, Charpentier, Guéniot et avec eux le plus grand nombre des chirurgiens et des accoucheurs, provient-il toujours de l'extérieur, apporté par l'air qui, d'après les expressions mêmes de M. Guéniot, entraîne "jusqu'à des distances incroyables" ces germes plus légers que le pollen des fleurs? Telle est la question en litige. Eh bien, je soutiens avec énergie que l'air, qui renferme tant de germes divers, n'est pas le véhicule du germe ou si l'on veut du microbe de l'infection purulente chirurgicale. J'hésitais sur ce point en 1805, je n'hésite plus depuis dix-sept ans, parce que j'ai la preuve du contraire, parce que les faits cliniques les plus démonstratifs prouvent qu'ils n'y existent pas. Je soutiens que, même dans les salles de nos hôpitaux, l'air ne renferme pas les germes spéciaux de l'infection purulente je soutiens que cet air qui ne transmet pas la contagion, ne saurait faire naître les cas primitifs d'infection. Ce que je dis, je le prouve. Que font ceux qui croient à cette libre circulation des germes, appelés aujourd'hui microbes? Ils cherchent à les pulvériser par un nuage phéniqué; à les noyer sous les flots d'acide phéniqué dont ils inondent la plaie; à garantir cette plaie contre le retour offensif des microbes par un triple rempart de protectrice, de gaze et de mackintosh également phéniqués. Pour eux, ce n'est qu'à ce prix qu'on évite le danger. Si donc, au lieu d'empêcher l'accès des microbes, on les laisse librement arriver sur la plaie, sans même leur opposer l'obstacle du moindre linge, n'est-il pas évident, si la théorie est vraie, que les germes, les microbes vont empoisonner la plaie et tuer le malade? Cette expérience, Rose l'a poursuivie à Zurich de 1807 à 1871. Tandis que Billroth, dans le même service de 1860 à 1867, employant les pansements en usage à cette époque, avait perdu 23 amputés de cuisse sur 28, c'est-à-dire
croient à cette libre circulation des germes, appelés aujourd'hui microbes? Ils cherchent à les pulvériser par un nuage phéniqué; à les noyer sous les flots d'acide phéniqué dont ils inondent la plaie; à garantir cette plaie contre le retour offensif des microbes par un triple rempart de protectrice, de gaze et de mackintosh également phéniqués. Pour eux, ce n'est qu'à ce prix qu'on évite le danger. Si donc, au lieu d'empêcher l'accès des microbes, on les laisse librement arriver sur la plaie, sans même leur opposer l'obstacle du moindre linge, n'est-il pas évident, si la théorie est vraie, que les germes, les microbes vont empoisonner la plaie et tuer le malade? Cette expérience, Rose l'a poursuivie à Zurich de 1807 à 1871. Tandis que Billroth, dans le même service de 1860 à 1867, employant les pansements en usage à cette époque, avait perdu 23 amputés de cuisse sur 28, c'est-à-dire 82 pour 100, Rose, qui ne faisait aucun pansement et laissait les plaies exposées à tous les germes de l'air, ne perdit que 7 amputés sur 25 ou seulement 28 pour 100. Je sais bien que beaucoup se diront mais avec les méthodes antiseptiques nous en perdons bien moins. C'est, hélas! une illusion que je dois détruire. J'ai relevé sur les registres les amputations de cuisse et de jambe faites dans les hôpitaux de Paris en 1882 et en 1883, j'en ai publié la liste, il y a un an, avec les noms des chirurgiens, les noms des malades, le motif et le jour de l'opération pour que le contrôle soit facile; j'ai adressé mon travail à tous mes collègues, et jusqu'à ce jour personne n'a réclamé la mortalité, malgré l'antisepsie généralement pratiquée, a été pour l'amputation de la cuisse de 42 pour 100, c'est-à-dire de 14 pour 100 supérieure à celle de Rose. Je me hâte d'ajouter, parce que cela est consolant, que le même relevé fait pour les années 1868 et 1860 donnait pour la même amputation une mortalité de 61,9, près de 70 pour 100. On voit donc que la pratique des pansements dits antiseptiques, en restreignant
hélas! une illusion que je dois détruire. J'ai relevé sur les registres les amputations de cuisse et de jambe faites dans les hôpitaux de Paris en 1882 et en 1883, j'en ai publié la liste, il y a un an, avec les noms des chirurgiens, les noms des malades, le motif et le jour de l'opération pour que le contrôle soit facile; j'ai adressé mon travail à tous mes collègues, et jusqu'à ce jour personne n'a réclamé la mortalité, malgré l'antisepsie généralement pratiquée, a été pour l'amputation de la cuisse de 42 pour 100, c'est-à-dire de 14 pour 100 supérieure à celle de Rose. Je me hâte d'ajouter, parce que cela est consolant, que le même relevé fait pour les années 1868 et 1860 donnait pour la même amputation une mortalité de 61,9, près de 70 pour 100. On voit donc que la pratique des pansements dits antiseptiques, en restreignant ou en supprimant la contagion, a réalisé l'immense bienfait de sauver 28 opérés sur 100. Il n'en reste pas moins une mortalité de 42 pour 100 et l'on me permettra d'ajouter, parce que cela justifie et explique ma résistance à des théories que je ne crois pas fondées, que ma mortalité personnelle hospitalière pour cette même amputation, non pas seulement depuis l'ère des antiseptiques, mais depuis le début de ma carrière, n'a été que de 26,9 pour 100. Il est vrai que si je ne suis pas Listerien, je suis depuis 1865 résolument et énergiquement contagionniste. Les faits de Rose m'autorisaient à faire la même expérience pour montrer à mes élèves l'erreur de certaines doctrines. Cette expérience, je l'ai répétée deux fois à Beaujon et à l'Hôtel-Dieu pour des amputés de cuisse, et l'on ne dira pas que je choisissais des cas favorables, puisque sur mon malade de Beaujon, victime d'un accident de chemin de fer, j'avais pratiqué d'urgence une amputation de la cuisse d'un côté et de la jambe de l'autre. Ces plaies d'amputation ont été librement exposées, sans aucun pansement, à l'action des germes, des microbes de l'hôpital. Mes deux malades sont-ils morts? En aucune façon, tous deux