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après la première consultation est de deux mois (SCHONLAND et BRADSHAW). À Djibouti, dans 28 observations elle a été inférieure à 3 mois ; cependant deux malades ont eu une survie supérieure à un an. Le décès se fait dans un tableau de cachexie, avec des accidents infectieux de fausse route, de fistules œsotraçhéales, de métastases hépatiques, pulmonaires, rachidiennes, cérébrales. Parfois en milieu tropical, une greffe tuberculeuse est possible. 8. Le traitement : À l'heure actuelle, et plus encore dans les pays pauvres en voie de développement où les possibilités en physiothérapie et en chimiothérapie sont modestes, le traitement chirurgical reste la méthode la plus employée. Nous l'exposerons en nous réarrant à une expérience vécue par les chirurgiens successifs de l'hôpital Grall de Saïgon (GRÉVILL, CARON, COURBIL) pendant une période de 8 ANS (1965-1972) portant sur une série de 71 cas, présentés en partie dans la thèse de notre élève HOANG VAN TIEN (16). Un examen préoperatoire rigoureux précède le traitement chirurgical, en vue de fixer l'opérabilité et la voie d'abord. Les limites du cancer sont définies par les clichés radiologiques : les cancers du tiers supérieur (au-dessus de la crosse de l'aorte) sont récusés, comme par plupart des équipes chirurgicales ; les cancers du tiers moyen (entre crosse aortique et artère pulmonaire gauche) sont les plus fréquents, mais aussi les plus difficiles à traiter à cause de leurs rapports avec l'œsophagus trachéo-bronchique et les gros vaisseaux de la région vasculaire du cœur ; les cancers du tiers inférieur enfin, qui sont d'accès chirurgical plus simple. La limite supérieure du cancer est mieux précisée par rapport aux arêtes dentaires grâce à la gastroscopie, qui a permis la biopsie et l'histologie, le bronchoscope évalue une éventuelle atteinte bronchique, dont l'infiltration est une contre-indication opératoire. Dans les conditions rencontrées au Vietnam dans les années 70, seule la laparotomie pouvait juger d'éventuelles métastases hépatiques, tout en appréciant les possibilités d'un curage ganglionnaire coronaire stomachique. Enfin l'existence d'un ganglion sus-clavicular gauche, histologiquement envahi, et la découverte radiologique de métastases Pleuro-pulmonaires étaient des contre-indications formelles. L'évaluation de l'état général est le deuxième volet de la
chirurgicales ; les cancers du tiers moyen (entre crosse aortique et artère pulmonaire gauche) sont les plus fréquents, mais aussi les plus difficiles à traiter à cause de leurs rapports avec l'œsophagus trachéo-bronchique et les gros vaisseaux de la région vasculaire du cœur ; les cancers du tiers inférieur enfin, qui sont d'accès chirurgical plus simple. La limite supérieure du cancer est mieux précisée par rapport aux arêtes dentaires grâce à la gastroscopie, qui a permis la biopsie et l'histologie, le bronchoscope évalue une éventuelle atteinte bronchique, dont l'infiltration est une contre-indication opératoire. Dans les conditions rencontrées au Vietnam dans les années 70, seule la laparotomie pouvait juger d'éventuelles métastases hépatiques, tout en appréciant les possibilités d'un curage ganglionnaire coronaire stomachique. Enfin l'existence d'un ganglion sus-clavicular gauche, histologiquement envahi, et la découverte radiologique de métastases Pleuro-pulmonaires étaient des contre-indications formelles. L'évaluation de l'état général est le deuxième volet de la décision opératoire : d'abord la fonction respiratoire, souvent diminuée chez le Vietnamien par des séquelles de tuberculose, la fonction hépatique, perturbée par l'alcool chez le Chinois de Cholon, la fonction cardio-rénale, enfin la coagulation et la recherche d'une anémie, d'une hypoprotidémie, d'un foyer infectieux. À l'issue de ce bilan un fort pourcentage de malades était récusé ou bien subissait une radiothérapie précurseuse, sous couvert d'une gastrostomie. Pour les autres, une préparation courte et intensive, la constitution d'une provision de sang (denrée rare dans ce Vietnam en guerre), précédaient l'intervention. Les voies d'abord employées furent la thoracotomie gauche pour les localisations inférieures, la séquence laparotomie-thoracotomie droite pour les tumeurs du tiers moyen. Lorsque l'exérèse était possible, la voie était réalisée en « montant » l'estomac dans le thorax, ce qui est aisé chez l'Asiatique, contrairement au cas de l'Européen où l'on doit interposer le plus souvent un segment digestif (le côlon gauche par exemple). Lorsque la tumeur paraissait inenlevable, diverses attaques ont été choisies : la plus souvent une simple gastrostomie, suivie éventuellement de radiothérapie si les conditions le permettaient ; la mise en place d'une prothèse endotrachéale avec des techniques de MOUSSEAU) en 1971-72, lorsque nous en avons pu en
fort pourcentage de malades était récusé ou bien subissait une radiothérapie précurseuse, sous couvert d'une gastrostomie. Pour les autres, une préparation courte et intensive, la constitution d'une provision de sang (denrée rare dans ce Vietnam en guerre), précédaient l'intervention. Les voies d'abord employées furent la thoracotomie gauche pour les localisations inférieures, la séquence laparotomie-thoracotomie droite pour les tumeurs du tiers moyen. Lorsque l'exérèse était possible, la voie était réalisée en « montant » l'estomac dans le thorax, ce qui est aisé chez l'Asiatique, contrairement au cas de l'Européen où l'on doit interposer le plus souvent un segment digestif (le côlon gauche par exemple). Lorsque la tumeur paraissait inenlevable, diverses attaques ont été choisies : la plus souvent une simple gastrostomie, suivie éventuellement de radiothérapie si les conditions le permettaient ; la mise en place d'une prothèse endotrachéale avec des techniques de MOUSSEAU) en 1971-72, lorsque nous en avons pu en disposer ; une dérivation palliative, qui améliorait la qualité de la survie, sans en augmenter malheureusement la durée (quatre cas). L'évolution de nos attitudes peut s'objectiver à la réduite tableau ci-dessous : Abstention Gastrostomie Anastomoses Résection Abstention palatif Résection 1 (7 cas) 3 0 1967 (5 cas) 3 3 0 1966 (1 cas) 3 3 0 1 (1 cas) 4 1 0 0 1970 (2 cas) 3 2 0 1 1979 (15 cas) 1 0 0 1 1971 (cas) 7 0 1 5 1 4 cas) 6 1 2 (4 cas) 3 2 0 9 3 4 3 2 Les résultats de cette chirurgie en milieu tropical sont modestes. Ainsi sur 17 exréases nous avons déploré 2 morts dans le premier mois post-opératoire et trois dans les six mois (dont 2 fistules anastomotiques). Néanmoins les observations suivantes prouvent que l'on ne doit reculer : ni devant les formes étendues du tiers moyen : Hu. Vu. homme de 47 ans (tuberculeux ancien) subit le 11 janvier 1971 une exérèse par voie droite pour un tiers moyen très étendu (ganglions non envahis). Il est revu régulièrement. Recul 2 ans. — ni devant certains amaigrissements : D. V. D. homme de 57 ans
1966 (1 cas) 3 3 0 1 (1 cas) 4 1 0 0 1970 (2 cas) 3 2 0 1 1979 (15 cas) 1 0 0 1 1971 (cas) 7 0 1 5 1 4 cas) 6 1 2 (4 cas) 3 2 0 9 3 4 3 2 Les résultats de cette chirurgie en milieu tropical sont modestes. Ainsi sur 17 exréases nous avons déploré 2 morts dans le premier mois post-opératoire et trois dans les six mois (dont 2 fistules anastomotiques). Néanmoins les observations suivantes prouvent que l'on ne doit reculer : ni devant les formes étendues du tiers moyen : Hu. Vu. homme de 47 ans (tuberculeux ancien) subit le 11 janvier 1971 une exérèse par voie droite pour un tiers moyen très étendu (ganglions non envahis). Il est revu régulièrement. Recul 2 ans. — ni devant certains amaigrissements : D. V. D. homme de 57 ans présente une dysphagie totale et pèse 35 kilos. Il est pratiqué le 2 mars 1971 une exérèse par voie gauche aux suites très simples. Recul 2 ans. — ni même devant certains envahissements médiastinaux : L. D. homme de 49 ans présente un cancer du tiers inférieur, avec ganglions médiastinaux envahis, qui sera enlevé par voie gauche, avec décroisement aortique et anastomose haute, le 18 mai 1971. Il aura treize mois d'une survie très confortable, jusqu'à l'apparition d'un envahissement trachéobronchique terminal. Au Sud Vietnam cette chirurgie était pratiquée dans plusieurs hôpitaux. Bui VAN LUAN, dans sa thèse, rapporte l'expérience du Pr. NGUYEN Huu qui, sur 124 cas observés en 9 ans, dont 44 opérés, a pu réaliser 11 exérèses et 23 interventions palliatives, avec des survies de courte durée. À l'époque les chirurgiens Japonais et Chinois avaient des résultats bien supérieurs (près de 20 p. cent de survies à cinq ans). Nous ne pouvons dire quels sont les résultats actuels de cette chirurgie en Extrême Orient, faute d'éléments, mais nous savons les progrès considérables réalisés par les Chinois, tant dans le domaine du diagnostic précoce que dans celui des techniques chirurgicales. En témoignent les 2 statistiques rapportées récemment au 1er
envahis, qui sera enlevé par voie gauche, avec décroisement aortique et anastomose haute, le 18 mai 1971. Il aura treize mois d'une survie très confortable, jusqu'à l'apparition d'un envahissement trachéobronchique terminal. Au Sud Vietnam cette chirurgie était pratiquée dans plusieurs hôpitaux. Bui VAN LUAN, dans sa thèse, rapporte l'expérience du Pr. NGUYEN Huu qui, sur 124 cas observés en 9 ans, dont 44 opérés, a pu réaliser 11 exérèses et 23 interventions palliatives, avec des survies de courte durée. À l'époque les chirurgiens Japonais et Chinois avaient des résultats bien supérieurs (près de 20 p. cent de survies à cinq ans). Nous ne pouvons dire quels sont les résultats actuels de cette chirurgie en Extrême Orient, faute d'éléments, mais nous savons les progrès considérables réalisés par les Chinois, tant dans le domaine du diagnostic précoce que dans celui des techniques chirurgicales. En témoignent les 2 statistiques rapportées récemment au 1er Congrès franco-chinois de chirurgie : — Sur 1852 malades traités de 1958 à 1982 à l'Institut du cancer de l'Académie des sciences médicales de Pékin, la résection a été pratiquée dans 83 p. cent des cas et les survies à 5 et 10 ans sont de 30,3 et 21 p. cent. — Sur 237 patients de stade I, traités de 1964 à 1979 dans les hôpitaux de LIN XIAN, les survies à 5 et 10 ans sont de 85,9 p. cent et 55,6 p. cent. On mesure le chemin parcouru quand on se rappelle qu'en 1959 il n'y avait au monde qu'une centaine de survies à 5 ans, publiées, sur 4.500 cas environ. Lorsque l'exérèse n'est pas réalisable, on ne doit pas abandonner ces malades, si l'on a la possibilité d'une radiothérapie. HOANG Huu TIEN rapporte dans sa thèse une survie sur 47 cas traités à l'Institut du cancer de Saïgon, avec des améliorations notables de la dysphagie et de l'état général. On se heurte malheureusement à l'indocilité des malades qui abandonnent souvent le traitement en cours de route. C'est dire l'intérêt parfois d'un simple traitement symptomatique, mieux accepté psychologiquement. Il serait utopique de parler ici de chimiothérapie dont le
cent. — Sur 237 patients de stade I, traités de 1964 à 1979 dans les hôpitaux de LIN XIAN, les survies à 5 et 10 ans sont de 85,9 p. cent et 55,6 p. cent. On mesure le chemin parcouru quand on se rappelle qu'en 1959 il n'y avait au monde qu'une centaine de survies à 5 ans, publiées, sur 4.500 cas environ. Lorsque l'exérèse n'est pas réalisable, on ne doit pas abandonner ces malades, si l'on a la possibilité d'une radiothérapie. HOANG Huu TIEN rapporte dans sa thèse une survie sur 47 cas traités à l'Institut du cancer de Saïgon, avec des améliorations notables de la dysphagie et de l'état général. On se heurte malheureusement à l'indocilité des malades qui abandonnent souvent le traitement en cours de route. C'est dire l'intérêt parfois d'un simple traitement symptomatique, mieux accepté psychologiquement. Il serait utopique de parler ici de chimiothérapie dont le coût et la surveillance interdisent tout emploi rationnel dans les conditions où nous sommes amenés à travailler. LES FACTEURS ÉTOLOGIQUES INCRIMINÉS On ne connaît pas l'étiologie du cancer de l'œsophage, mais il est vraisemblable que de nombreux facteurs peuvent déclencher ou du moins favoriser son développement. Ces différents facteurs vont être passés en revue sans ignorer qu'un certain nombre ne sont encore que hypothétiques. 1. La race et l'ethnie : En Afrique étant donné le nombre élevé de cancers de l'œsophage dans des régions bien délimitées comme le Transkei, le Ciskei, le Transvaal sud, le Kenya occidental, alors que des zones voisines l'ignorent presque, il est tentant d'incriminer une origine ethnique. Dans d'autres endroits du monde, existent des zones de haute fréquence pour ce cancer : à Ceylan par exemple ou sur le littoral iranien de la mer Caspienne et dans le Kazakhstan soviétique (la prévalence brute y est estimée supérieure à 150/100.000 (KMET et MAHBOUBI). Mais des arguments s'inscrivent en faux contre un facteur racial ou ethnique : à l'intérieur de l'Afrique, on peut observer des différences marquées dans la même ethnie, entre Bantous du nord et Bantous du sud, ou entre Bantous du Natal et ceux de Mozambique
être passés en revue sans ignorer qu'un certain nombre ne sont encore que hypothétiques. 1. La race et l'ethnie : En Afrique étant donné le nombre élevé de cancers de l'œsophage dans des régions bien délimitées comme le Transkei, le Ciskei, le Transvaal sud, le Kenya occidental, alors que des zones voisines l'ignorent presque, il est tentant d'incriminer une origine ethnique. Dans d'autres endroits du monde, existent des zones de haute fréquence pour ce cancer : à Ceylan par exemple ou sur le littoral iranien de la mer Caspienne et dans le Kazakhstan soviétique (la prévalence brute y est estimée supérieure à 150/100.000 (KMET et MAHBOUBI). Mais des arguments s'inscrivent en faux contre un facteur racial ou ethnique : à l'intérieur de l'Afrique, on peut observer des différences marquées dans la même ethnie, entre Bantous du nord et Bantous du sud, ou entre Bantous du Natal et ceux de Mozambique sud. La comparaison avec les Noirs américains est instructive. Ils ont vis-à-vis du cancer en général, des caractéristiques plus proches de celles des Blancs vivant dans leurs régions que des Africains (QUENUM, CAMAIN et BAYLET). Et bien qu'ils soient originaires pour la plupart de la côte d'Afrique occidentale et équatoriale, l'incidence du cancer œsophagien est plus élevée chez eux non seulement par rapport aux Blancs mais aussi que celle des Noirs vivant actuellement sur cette côte (Kovi et HESMAT). Les participants au symposium sur le cancer du tractus digestif tenu à Genève en 1965 écrivaient : « les preuves présentées suggèrent que le ou les facteurs responsables ont leur origine dans l'environnement plutôt que dans la génétique ». 2. Les facteurs exogènes : 1) LE CLIMAT Son rôle est discuté et certainement minime. Sur le littoral iranien de la mer Caspienne, le cancer de l'œsophage reflète les divisions climatiques grossières de la région ; les plus hautes incidences 50-60/100.000 coïncideraient avec les régions les plus sèches dans la moitié Est (KMET et MAHBOUBI). Ces auteurs évoquent « la ceinture asiatique du cancer œsophagien ». Mais en Afrique c'est l'inverse. 2) LE SOL « Ces peuples sont étroitement liés au sol
l'incidence du cancer œsophagien est plus élevée chez eux non seulement par rapport aux Blancs mais aussi que celle des Noirs vivant actuellement sur cette côte (Kovi et HESMAT). Les participants au symposium sur le cancer du tractus digestif tenu à Genève en 1965 écrivaient : « les preuves présentées suggèrent que le ou les facteurs responsables ont leur origine dans l'environnement plutôt que dans la génétique ». 2. Les facteurs exogènes : 1) LE CLIMAT Son rôle est discuté et certainement minime. Sur le littoral iranien de la mer Caspienne, le cancer de l'œsophage reflète les divisions climatiques grossières de la région ; les plus hautes incidences 50-60/100.000 coïncideraient avec les régions les plus sèches dans la moitié Est (KMET et MAHBOUBI). Ces auteurs évoquent « la ceinture asiatique du cancer œsophagien ». Mais en Afrique c'est l'inverse. 2) LE SOL « Ces peuples sont étroitement liés au sol dont ils dépendent presque entièrement pour manger, boire, fumer, se vêtir et se soigner. Peu à peu, à mesure qu'ils prennent contact avec la culture, ils achètent plus de produits dans le commerce et font usage de drogues européennes, mais c'est encore le sol qui répond à leurs besoins essentiels » (ROSE) (33). La teneur du sol en carcinogènes organiques tels que hydrocarbures, métaux comme le chrome, le cobalt et le zinc, le plomb, seraient en cause d'après certains auteurs (1, 21, 30). Toutes ces hypothèses restent à prouver. 3) LA NUTRITION L'état nutritionnel jouerait pour certains un rôle. L'Africain noir est soumis à un régime à prédominance hydrocarbonée dont la source est variable selon la région, mais qui dans une même région est très souvent unique et monotone. On a relevé en Afrique une association entre le cancer en général et un niveau socio-économique plutôt élevé, toujours touché par la malnutrition (33) mais cette affirmation est contestée (30). 4) LES TRAUMATISMES Ils pourraient jouer un rôle favorisant et localisateur. Depuis longtemps on connaît la localisation préférentielle du cancer de l'œsophage sur des cicatrices. L'habitude d'ingurgiter trop chaud le thé, le bouillon de riz ou toute autre boisson, est incriminée
» (ROSE) (33). La teneur du sol en carcinogènes organiques tels que hydrocarbures, métaux comme le chrome, le cobalt et le zinc, le plomb, seraient en cause d'après certains auteurs (1, 21, 30). Toutes ces hypothèses restent à prouver. 3) LA NUTRITION L'état nutritionnel jouerait pour certains un rôle. L'Africain noir est soumis à un régime à prédominance hydrocarbonée dont la source est variable selon la région, mais qui dans une même région est très souvent unique et monotone. On a relevé en Afrique une association entre le cancer en général et un niveau socio-économique plutôt élevé, toujours touché par la malnutrition (33) mais cette affirmation est contestée (30). 4) LES TRAUMATISMES Ils pourraient jouer un rôle favorisant et localisateur. Depuis longtemps on connaît la localisation préférentielle du cancer de l'œsophage sur des cicatrices. L'habitude d'ingurgiter trop chaud le thé, le bouillon de riz ou toute autre boisson, est incriminée au Japon et en Chine et à Djibouti. Les aliments irritants comme les épices, ou certaines médicamenteuses « brûlantes » indigènes sont également en cause. En Afrique du Sud, le maïs est moulu sur des meules de pierre et des particules de silice ont été trouvées incorporées à la nourriture (ROSE). Ces divers agents traumatisants, pourraient provoquer ou favoriser un cancer de l’œsophage. Les toxines : Ils sont très nombreux et leur rôle est discuté. 1) LES METAUX Ils sont présents en tant que microéléments dans les sols où leur excès pourrait jouer un rôle. Leur apport excessif dans l'alimentation peut se faire par des plantes alimentaires ou par l'eau de boisson, par les ustensiles de cuisine ou de distillation (plomb et cuivre) (COOK). 2) LES CONSTITUANTS VÉGÉTAUX JUSSAWALA fait remarquer que l'incidence du cancer de l'estomac et le cancer de l'œsophage semble parallèle à la consommation de sanguinarine, alcaloïde d'une espèce de pavot poussant comme une plante sauvage dans certaines contrées où ces 2 cancers sont fréquents. Le rôle des tannins a été incriminé, de même que celui des pesticides. Ajoutons le rôle du tabac dans certaines régions du nord de l'Italie et en Afrique orientale et australe dont
(ROSE). Ces divers agents traumatisants, pourraient provoquer ou favoriser un cancer de l’œsophage. Les toxines : Ils sont très nombreux et leur rôle est discuté. 1) LES METAUX Ils sont présents en tant que microéléments dans les sols où leur excès pourrait jouer un rôle. Leur apport excessif dans l'alimentation peut se faire par des plantes alimentaires ou par l'eau de boisson, par les ustensiles de cuisine ou de distillation (plomb et cuivre) (COOK). 2) LES CONSTITUANTS VÉGÉTAUX JUSSAWALA fait remarquer que l'incidence du cancer de l'estomac et le cancer de l'œsophage semble parallèle à la consommation de sanguinarine, alcaloïde d'une espèce de pavot poussant comme une plante sauvage dans certaines contrées où ces 2 cancers sont fréquents. Le rôle des tannins a été incriminé, de même que celui des pesticides. Ajoutons le rôle du tabac dans certaines régions du nord de l'Italie et en Afrique orientale et australe dont nous reparlerons. 3) LE TABAC En raison des nombreux hydrocarbures qu'il contient, il peut jouer un rôle mais son importance effective ne peut être précisée. Si le rôle du tabac était essentiel, on devrait s'attendre à voir évoluer dans le même sens les cancers du poumon et de l'œsophage. Or si leur fréquence s'accroît pour tous les êtres, cet accroissement n'est ni parallèle ni même proportionnel dans le temps et dans l'espace (COOK). 4) LE BÉTEL Il est admis comme facteur possible. La plante de bétel et sa feuille sont associées dans la chique. Plusieurs autres ingrédients de la noix d'arec, de chaux, une feuille de tabac spécial et des épices pour relever le goût (la cardamome, plante au goût chèvre, le clou de girofle). Le tout est roulé et cette pâte est mastiquée pendant 10 à 30 minutes. Plusieurs chiques peuvent être mastiquées chaque jour. Ce bétel est pris comme un stimulant permettant, comme le kola ou le khat, d'oublier la faim et la soif. L'utilisation du bétel est largement répandue, du golfe Persique et en Afrique (côte est). 5) LE KATU Le khat est un arbrisseau (Catha edulis Forskal) poussant sur les plateaux d'Ethiopie et du Yémen surtout,
si leur fréquence s'accroît pour tous les êtres, cet accroissement n'est ni parallèle ni même proportionnel dans le temps et dans l'espace (COOK). 4) LE BÉTEL Il est admis comme facteur possible. La plante de bétel et sa feuille sont associées dans la chique. Plusieurs autres ingrédients de la noix d'arec, de chaux, une feuille de tabac spécial et des épices pour relever le goût (la cardamome, plante au goût chèvre, le clou de girofle). Le tout est roulé et cette pâte est mastiquée pendant 10 à 30 minutes. Plusieurs chiques peuvent être mastiquées chaque jour. Ce bétel est pris comme un stimulant permettant, comme le kola ou le khat, d'oublier la faim et la soif. L'utilisation du bétel est largement répandue, du golfe Persique et en Afrique (côte est). 5) LE KATU Le khat est un arbrisseau (Catha edulis Forskal) poussant sur les plateaux d'Ethiopie et du Yémen surtout, mais aussi dans les régions montagneuses humides de l’Afrique orientale et australe, dont la mastication des feuilles procure des effets toniques et euphorisants. Le principe actif de cette plante est un alcaloïde, la cathine dont l'action est sensiblement la même que celle des amphétamines. La feuille de khat contient aussi des tannins. Les feuilles sont roulées en chiques et mastiquées. Au cours de la mastication, on boit du thé chaud et on fume beaucoup. Il est noté de façon constante une sécheresse des muqueuses buccales et pharyngées et probablement œsophagiennes. A la longue chez le consommateur ancien, se produit une œsophagite chronique. La muqueuse est rouge, turgescente, souvent infiltrée et elle peut présenter des ulcérations et des plaques blanchâtres de sclérose (22). À Djibouti les cancers de l'œsophage sont fréquents (15) et chaque fois l'intoxication cathique a été retrouvée. Il semble logique de considérer le khat comme favorisant le cancer œsophagien (15, 22). Cette conclusion peut également s'appliquer à l’Afrique de l'est et du sud, pays où le khat est consommé. 6) L’ALCOOL Le toxique le plus important et le plus fréquemment rencontré est l'alcool. Il est admis que la consommation d'alcool et le cancer de l'œsophage sont en partie