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ne pas attribuer au sérum le trouble urinaire ; car dans les diphthéries traitées par les procédés habituels, il est rare de voir l'albuminurie apparaître aussi tardivement ; d'un autre côté ce symptôme fait partie de toute une série de troubles qui constitue une sorte d'entité clinique ; il n'y a pas de raison pour le en séparer. Le plus souvent, ces albuminuries sont passagères ; mais dans quelques cas, elles ont pu être inquiétantes. Ailleurs, le trouble rénal s'est traduit par de l'anurie ; ailleurs enfin, par une néphrite hémorrhagique (1). Hémorrhagies. — Outre la néphrite hémorrhagique et les hémorrhagies cutanées, notamment le (1) Treymann. Ein Fall von akuter hamorrhagischer Nephritis nach Anwendung der Behring'schen Diphtherieheilserum [Deutsche med Wochens., 1894. p. 51). t4 i purpura, le sérum a pu provoquer des épistaxis et des hémorrhagies utérines (1). D'Astros (2) a étudié avec soin l'action du sérum sur les fonctions utérines et a constaté qu'appliqué au moment des règles, il les augmente; dans l'intervalle, il les provoque; la métrorrhagie apparaît le lendemain de l'injection, ou les jours suivants ; elle coexiste généralement avec une éruption cutanée. Cependamment dans un cas où le sérum fut injecté chez une femme enceinte, il ne se produisit aucun trouble dans la marche de la grossesse. Modifications du sang. — Il est difficile de dire si les hémorrhagies post-sérothérapiques résultent d'une action exercée sur les vaso-moteurs ou sur le sang lui-même. Tout ce qu'on sait, c'est que le sérum détermine quelques modifications intéressantes dans la constitution du sang. C'est surtout sur les globules blancs que s'est portée l'attention des observateurs. Bouchut, en 1868, avait signalé l'hyperleucocytose de la diphthérie, et plus tard, à la suite de recherches poursuivies avec Dubrisay, il était arrivé à conclure que l'augmentation des leucocytes était d'un mauvais pronostic; cette conclusion, vivement combattue, a été confirmée par Gabritschewsky (3), et, jusqu'à un certain point, par Ewing, bien que, selon ce dernier observateur, on ne puisse baser le pronostic sur les résultats de la numération des leucocytes. Or, contrairement au poison diphthérique, le sérum amène une diminution de la leucocytose; ce n'est
ne se produisit aucun trouble dans la marche de la grossesse. Modifications du sang. — Il est difficile de dire si les hémorrhagies post-sérothérapiques résultent d'une action exercée sur les vaso-moteurs ou sur le sang lui-même. Tout ce qu'on sait, c'est que le sérum détermine quelques modifications intéressantes dans la constitution du sang. C'est surtout sur les globules blancs que s'est portée l'attention des observateurs. Bouchut, en 1868, avait signalé l'hyperleucocytose de la diphthérie, et plus tard, à la suite de recherches poursuivies avec Dubrisay, il était arrivé à conclure que l'augmentation des leucocytes était d'un mauvais pronostic; cette conclusion, vivement combattue, a été confirmée par Gabritschewsky (3), et, jusqu'à un certain point, par Ewing, bien que, selon ce dernier observateur, on ne puisse baser le pronostic sur les résultats de la numération des leucocytes. Or, contrairement au poison diphthérique, le sérum amène une diminution de la leucocytose; ce n'est pas une action banale, que provoquerait n'importe quel sérum; les recherches d'Ewing (4) établissent nettement qu'il s'agit là d'une action spécifique due à l'antitoxine; l'auteur l'a parfaitement démontré par ses expériences sur les animaux et ses observations sur l'homme. L'injection de sérum antidiphthérique produit une hypoleucocytose qui dure 24 à 48 heures; ce sont surtout les formes uninucléaires et, parmi les multinucléaires, celles qui prennent mal la couleur, qui disparaissent; les cellules polynucléaires se colorant bien ne présentent pas de modifications. Il s'agit probablement d'une action chimiotactique négative, qui détermine une telle accumulation de leucocytes dans les viscères qu'on peut se demander, dans quelques cas, si elle n'est pas dangereuse. Un autre phénomène non moins curieux, c'est que le sérum augmente l'aptitude des leucocytes à se laisser colorer; les toxines ont justement un effet inverse. Or, dans les cas où l'injection de sérum ne fait pas réapparaître dans les leucocytes une réaction tinctoriale normale, le pronostic peut être considéré comme fatal. Si ces faits se confirment, il y aurait là un moyen très simple de pouvoir prédire l'évolution d'une diphthérie. Contentons-nous pour le moment de retenir les variations dans le nombre des leucocytes ; car, sur ce point, les recherches
48 heures; ce sont surtout les formes uninucléaires et, parmi les multinucléaires, celles qui prennent mal la couleur, qui disparaissent; les cellules polynucléaires se colorant bien ne présentent pas de modifications. Il s'agit probablement d'une action chimiotactique négative, qui détermine une telle accumulation de leucocytes dans les viscères qu'on peut se demander, dans quelques cas, si elle n'est pas dangereuse. Un autre phénomène non moins curieux, c'est que le sérum augmente l'aptitude des leucocytes à se laisser colorer; les toxines ont justement un effet inverse. Or, dans les cas où l'injection de sérum ne fait pas réapparaître dans les leucocytes une réaction tinctoriale normale, le pronostic peut être considéré comme fatal. Si ces faits se confirment, il y aurait là un moyen très simple de pouvoir prédire l'évolution d'une diphthérie. Contentons-nous pour le moment de retenir les variations dans le nombre des leucocytes ; car, sur ce point, les recherches de Schlesinger ont confirmé celles d'Ewing : sur 24 enfants atteints de diphthérie, on vit, chez 21, l'injection du sérum faire disparaître d'abord la leucocytose, puis être suivie d'une leucocytose secondaire, d'ailleurs peu marquée. Ces résultats ont évidemment une grande importance, étant donné le rôle dévolu aux leucocytes dans la protection de l'organisme. On conçoit donc que les auteurs aient surtout porté leur attention sur les cellules migratrices; on peut regretter qu'il n'y ait pas assez d'expériences sur les variations des globules rouges. La question n'a été abordée que par Zagari et Calabrese qui ont observé une diminution du nombre des hématies et de leur richesse en hémoglobine; ces recherches nous semblent d'autant plus intéressantes, qu'on a accusé le sérum de provoquer des états anémiques très rebelle et graves; des enfants en ayant reçu à titre préventif, seraient restés, pendant des mois, pâles, chétifs, sujets à présenter, sans cause appréciable, des éruptions furonculeuses; il y aurait eu un trouble marqué dans leur nutrition et leur développement. Cette conclusion trouve un appui dans les recherches de M. Arloing (1). L'auteur étudie le développement de jeunes cobayes auxquels il injecte tous les jours de petites doses de sérum normal ou de sérum
protection de l'organisme. On conçoit donc que les auteurs aient surtout porté leur attention sur les cellules migratrices; on peut regretter qu'il n'y ait pas assez d'expériences sur les variations des globules rouges. La question n'a été abordée que par Zagari et Calabrese qui ont observé une diminution du nombre des hématies et de leur richesse en hémoglobine; ces recherches nous semblent d'autant plus intéressantes, qu'on a accusé le sérum de provoquer des états anémiques très rebelle et graves; des enfants en ayant reçu à titre préventif, seraient restés, pendant des mois, pâles, chétifs, sujets à présenter, sans cause appréciable, des éruptions furonculeuses; il y aurait eu un trouble marqué dans leur nutrition et leur développement. Cette conclusion trouve un appui dans les recherches de M. Arloing (1). L'auteur étudie le développement de jeunes cobayes auxquels il injecte tous les jours de petites doses de sérum normal ou de sérum antidiphthérique ; or, tandis que les témoins augmentent de 34 p. 100. du poids initial, les animaux qui reçoivent du sérum, aussi bien du sérum normal que du vaccinant, n'augmentent que de 19 ou même de 16 p. 100. Le sérum étranger exerce donc une action nuisible, d'autant plus marquée qu'il a été administré plus longtemps. Sans doute, les quantités introduites ont été relativement plus considérables que chez l'enfant, mais on sait combien les animaux sont résistants; d'ailleurs, sans déterminer des résultats aussi mauvais, il suffit que le sérum puisse troubler la nutrition, retarder le développement, pour que l'on ne passe pas cet effet fâcheux sous silence. Autres accidents imputables au sérum. — Les autres accidents imputables au sérum ont été observés au cours du syndrome post-sérothérapique. Ce sont soit des vomissements, soit des diarrhées profuses, parfois des diarrhées dysentérique et sanguinolentes, soit des adénopathies et de la tuméfaction de la rate, soit enfin des troubles cardiaques. Ceux-ci semblent assez fréquents, au moins d'après les observations publiées à l'étranger. Baginsky (2), plus tard, est revenu sur son opinion première, Hummings (3) Schröder (4), Springorum (5) insistent sur les arythmies cardiaques, la tachycardie, le bruit de galop ; ils signalent l'œdème
qu'il a été administré plus longtemps. Sans doute, les quantités introduites ont été relativement plus considérables que chez l'enfant, mais on sait combien les animaux sont résistants; d'ailleurs, sans déterminer des résultats aussi mauvais, il suffit que le sérum puisse troubler la nutrition, retarder le développement, pour que l'on ne passe pas cet effet fâcheux sous silence. Autres accidents imputables au sérum. — Les autres accidents imputables au sérum ont été observés au cours du syndrome post-sérothérapique. Ce sont soit des vomissements, soit des diarrhées profuses, parfois des diarrhées dysentérique et sanguinolentes, soit des adénopathies et de la tuméfaction de la rate, soit enfin des troubles cardiaques. Ceux-ci semblent assez fréquents, au moins d'après les observations publiées à l'étranger. Baginsky (2), plus tard, est revenu sur son opinion première, Hummings (3) Schröder (4), Springorum (5) insistent sur les arythmies cardiaques, la tachycardie, le bruit de galop ; ils signalent l'œdème des extrémités, qui semble indiquer un notable affaiblissement du cœur et rapportent des observations où ces divers troubles ont été assez graves pour inspirer les plus vives inquiétudes. Nous arrivons ici à une question qui a soulevé de vives polémiques. La mort peut-elle être le résultat de la sérothérapie ? On se rappelle la retentissante communication de Moizard et H. Bouchard (6) et la discussion assez aigre à laquelle elle donna lieu ; Guignon et Rouffilange (7) ont publié un cas analogue, et on peut facilement en trouver d'autres dans la littérature étrangère. Il est certain que plusieurs faits ne peuvent tenir devant la critique ; telle est notamment l'observation si bizarre de la fille de Langerhans. Mais il en existe d'autres qui sont plus difficiles à récuser. Un des plus curieux est le cas rapporté par Izor Alfoldi (8) : quarante-huit heures après une injection de 2 centimètres cubes de sérum Behring n° 1 administré à titre prophylactique, un enfant de trois ans fut pris de fièvre, la température s'éleva à 400 en même temps qu'apparurent des douleurs lombaires et une forte albuminurie ; le troisième jour l'enfant eut des nausées, une éruption de pétéchies sur le corps et
On se rappelle la retentissante communication de Moizard et H. Bouchard (6) et la discussion assez aigre à laquelle elle donna lieu ; Guignon et Rouffilange (7) ont publié un cas analogue, et on peut facilement en trouver d'autres dans la littérature étrangère. Il est certain que plusieurs faits ne peuvent tenir devant la critique ; telle est notamment l'observation si bizarre de la fille de Langerhans. Mais il en existe d'autres qui sont plus difficiles à récuser. Un des plus curieux est le cas rapporté par Izor Alfoldi (8) : quarante-huit heures après une injection de 2 centimètres cubes de sérum Behring n° 1 administré à titre prophylactique, un enfant de trois ans fut pris de fièvre, la température s'éleva à 400 en même temps qu'apparurent des douleurs lombaires et une forte albuminurie ; le troisième jour l'enfant eut des nausées, une éruption de pétéchies sur le corps et mourut le quatrième jour. On pourra discuter sur le mécanisme des phénomènes, mais il n'est guère possible de ne pas établir un rapport de cause à effet quand on voit des accidents, reproduisant un syndrome aussi typique, apparaître quelques jours après une injection de sérum, chez un enfant jusque-là bien portant. Il nous semble qu'on ne gagne rien à vouloir systématiquement récuser les observations ou les interpréter de façon à ne laisser aucune responsabilité à la sérothérapie. Mieux vaut reconnaître franchement que les sérums peuvent produire quelques accidents ; quelle est donc le seul médicament qu'on puisse innocenter complètement ? Quelle est donc la substance active même bien définie chimiquement, qui ne provoque que jamais de troubles ? Causes et mécanisme des accidents. — Il est impossible, aujourd'hui, de soutenir que les accidents post-sérothérapiques sont dus à la diphtérie elle-même ou bien qu'ils ne se produisent qu'après des diphtéries tellement graves que sans le nouveau traitement, elles auraient entraîné la mort du malade. L'apparition de manifestations semblables chez des sujets sains injectés préventivement ou chez des individus atteints d'angine non diphtériques, suffit à ruiner cette explication. D'un autre côté, des accidents identiques, non seulement les éruptions, mais les arthropathies, la
portant. Il nous semble qu'on ne gagne rien à vouloir systématiquement récuser les observations ou les interpréter de façon à ne laisser aucune responsabilité à la sérothérapie. Mieux vaut reconnaître franchement que les sérums peuvent produire quelques accidents ; quelle est donc le seul médicament qu'on puisse innocenter complètement ? Quelle est donc la substance active même bien définie chimiquement, qui ne provoque que jamais de troubles ? Causes et mécanisme des accidents. — Il est impossible, aujourd'hui, de soutenir que les accidents post-sérothérapiques sont dus à la diphtérie elle-même ou bien qu'ils ne se produisent qu'après des diphtéries tellement graves que sans le nouveau traitement, elles auraient entraîné la mort du malade. L'apparition de manifestations semblables chez des sujets sains injectés préventivement ou chez des individus atteints d'angine non diphtériques, suffit à ruiner cette explication. D'un autre côté, des accidents identiques, non seulement les éruptions, mais les arthropathies, la fièvre, les troubles gastriques, les hémorragies surviennent à la suite d'injections de sérum normaux ; ce n'est donc pas à l'antitoxine qu'il faut attribuer les troubles, c'est à l'introduction d'un sérum étranger. Ces résultats vont nous servir à réfuter une théorie fort ingénieuse développée par M. Severtsev. Cet habile clinicien divise les accidents sérothérapiques en trois groupes : ceux qui suivent immédiatement l'injection du sérum, ce sont l'élévation de la température et l'accélération du pouls ; les accidents précoces, qui, comme le précédents, relèvent du sérum : c'est l'urticaire fugace, mais souvent récidivante, apparaissant de 4 à 6 jours. Puis viennent les accidents graves, appelés accidents tardifs, comprenant les divers exchèmes, l'albuminurie, les arthropathies ; pour ceux-là, l'auteur rejette l'action du sérum et imagine l'influence des streptocoques : ce seraient les infections secondaires. La conception de Severtsev ne semble pas compatible de nombreux partisans. Netter, Legendre, Vairiot, l'ont rejetée et, pour notre part, nous la croyons difficilement acceptable. Car, nous avons beaucoup insisté sur ce point, le sérum provoque les mêmes accidents chez les individus atteints d'affections chroniques ou chez les sujets normaux. Parmi les substances que renferme le sérum, ce sont probablement les albumines qui agissent. Les nombreuses recherches
divise les accidents sérothérapiques en trois groupes : ceux qui suivent immédiatement l'injection du sérum, ce sont l'élévation de la température et l'accélération du pouls ; les accidents précoces, qui, comme le précédents, relèvent du sérum : c'est l'urticaire fugace, mais souvent récidivante, apparaissant de 4 à 6 jours. Puis viennent les accidents graves, appelés accidents tardifs, comprenant les divers exchèmes, l'albuminurie, les arthropathies ; pour ceux-là, l'auteur rejette l'action du sérum et imagine l'influence des streptocoques : ce seraient les infections secondaires. La conception de Severtsev ne semble pas compatible de nombreux partisans. Netter, Legendre, Vairiot, l'ont rejetée et, pour notre part, nous la croyons difficilement acceptable. Car, nous avons beaucoup insisté sur ce point, le sérum provoque les mêmes accidents chez les individus atteints d'affections chroniques ou chez les sujets normaux. Parmi les substances que renferme le sérum, ce sont probablement les albumines qui agissent. Les nombreuses recherches expérimentales qui ont mis en lumière les dangers des transfusions hétérogènes ont établi que tous les accidents relèvent des matières albuminoïdes. Les travaux de Mairet et Bosc ont montré d'autre part qu'en échauffant le sérum entre 56 et 59°C, on abolit son pouvoir coagulant et son pouvoir globulicide, mais on laisse intacte son action toxique; ce n'est donc pas en détruisant les globules du transfusé ou en déterminant des coagulations dans les vaisseaux que le sang provoque des accidents. Pour le moment on ne peut pénétrer plus avant dans le mécanisme des phénomènes; on ne sait s'il faut incriminer l'action directe de l'albumine étrangère, l'action de ses produits de dédoublement, ou s'il faut invoquer la formation secondaire de produits nocifs dans l'intérieur de l'organisme. REVUE ANGLAISE Du ramollissement cérébelleux chez les enfants à propos d'un cas suivi d'autopsie par Vincent DICKINSON ET Russel WELLS. Le ramollissement du cervelet n'est pas fréquent, Gowers avance que la lésion est toujours moins étendue que l'aire de distribution du vaisseau affecté, à cause des anastomoses nombreuses ; le ramollissement serait aussi plus fréquent dans la région irriguée par l'artère cérébrale postérieure. Le même auteur dit qu'on trouve parfois un foyer de ramollissement au centre
laisse intacte son action toxique; ce n'est donc pas en détruisant les globules du transfusé ou en déterminant des coagulations dans les vaisseaux que le sang provoque des accidents. Pour le moment on ne peut pénétrer plus avant dans le mécanisme des phénomènes; on ne sait s'il faut incriminer l'action directe de l'albumine étrangère, l'action de ses produits de dédoublement, ou s'il faut invoquer la formation secondaire de produits nocifs dans l'intérieur de l'organisme. REVUE ANGLAISE Du ramollissement cérébelleux chez les enfants à propos d'un cas suivi d'autopsie par Vincent DICKINSON ET Russel WELLS. Le ramollissement du cervelet n'est pas fréquent, Gowers avance que la lésion est toujours moins étendue que l'aire de distribution du vaisseau affecté, à cause des anastomoses nombreuses ; le ramollissement serait aussi plus fréquent dans la région irriguée par l'artère cérébrale postérieure. Le même auteur dit qu'on trouve parfois un foyer de ramollissement au centre d'un hémisphère, bien qu'aucun symptôme pendant la vie n'ait pu être rattaché à une semblable localisation. Nous croyons intéressant de rapporter un cas que nous avons observé récemment et de soumettre les réflexions qu'il nous a suggérées. Le sujet est un garçon né le 19 juin 1894. Le père était bien portant et n'avait pas eu la syphilis. La mère avait eu des parents tuberculeux. L'enfant est né à terme après un accouchement normal. Il était petit et maigre, mais aucun signe morbide n'attira l'attention jusqu'au deuxième jour où il commença à avoir des attaques convulsives. Le cinquième jour après sa naissance il eut cinq attaques successives avec perte de connaissance. Celles-ci ne reparurent plus, mais l'enfant restait faible et avait de fréquents accès de colère; il ne souriait jamais, ne paraissait pas être gai et ne jouait pas comme les autres enfants; le regard était terne et il ne paraissait pas prêter d'attention aux objets qui l'entouraient. En septembre 1894, le Dr Ridley le vit et écrit à cette date : « Je trouve l'enfant dans un état singulier et je ne crois pas qu'il doive vivre. Il ne pèse que 8 livres et a toutes les apparences d'un
bien portant et n'avait pas eu la syphilis. La mère avait eu des parents tuberculeux. L'enfant est né à terme après un accouchement normal. Il était petit et maigre, mais aucun signe morbide n'attira l'attention jusqu'au deuxième jour où il commença à avoir des attaques convulsives. Le cinquième jour après sa naissance il eut cinq attaques successives avec perte de connaissance. Celles-ci ne reparurent plus, mais l'enfant restait faible et avait de fréquents accès de colère; il ne souriait jamais, ne paraissait pas être gai et ne jouait pas comme les autres enfants; le regard était terne et il ne paraissait pas prêter d'attention aux objets qui l'entouraient. En septembre 1894, le Dr Ridley le vit et écrit à cette date : « Je trouve l'enfant dans un état singulier et je ne crois pas qu'il doive vivre. Il ne pèse que 8 livres et a toutes les apparences d'un petit syphilitique, il a des accès de colère, de légères attaques convulsives, des sueurs profuses de la tête et de la fièvre parfois sans cause apparente. On n'a jamais observé chez lui de diarrhée, ni de vomissement et il s'alimente convenablement, mais la maigreur est telle que j'ordonne de lui faire prendre l'aliment de Mellin, de la crème et un peu de bromure. Le poids augmente un peu; mais l'enfant ne s'intéresse pas plus à ce qui l'entoure, il est très irritable. Il n'y a pas trace de rachitisme. Mon opinion est que cet enfant est un nerveux, peut-être tuberculeux et à développement cérébral incomplet ». C'est ensuite le Dr Coutts qui vit l'enfant devenu aveugle et présentant des attaques de laryngisme. Il ne le considéra pas comme entièrement aveugle et l'examen ophtalmoscopique ne révéla pas de lésion définie. Son état parut ensuite s'améliorer après ces attaques de laryngisme. Il s'alimentait bien et n'eut aucun trouble gastrointestinal. Quand nous le vîmes pour la première fois, le 10 février 1895, il était amaigri et pâle, couché les yeux ouverts, et se mouvant lentement d'un côté à l'autre, sans jamais paraître fixer aucun objet. Il ne suivait pas la lumière qui passait