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régional et opérationnel. Si l'évacuation d'un malade porteur d'un épithélioma peut, à la rigueur, tolérer un certain délai, celle d'un enfant atteint d'un lymphome de Burkitt ne souffre aucun retard. Notre propre expérience montre qu'il n'en est pas toujours ainsi, ce qui est d'autant plus dommage que la réussite de la thérapeutique dépend souvent du gain de temps qu'il est possible de réaliser. 3. Prévention des récidives En carcinologie, où l'on sait l'importance et le fréquentes des récidives, cet aspect de la prévention au sens large est primordial dans le contexte africain. Dans la plupart des cas, en milieu rural comme en milieu urbain, les patients croient encore à la magie de la thérapeutique. Une récidive sera donc très souvent synonyme d'échec de la médecine officielle et les malades seront alors « récupérés » par les thérapeutes traditionnels. Ceci est particulièrement net en ce qui concerne le lymphome de Burkitt. La tumeur, dès le traitement de chimiothérapie établi, va très souvent fondre de manière spectaculaire. L'enfant va parfois, sous l'influence de la famille, échapper à la thérapeute avant même la fin du traitement. D'autre part, même si le premier traitement a été complet, il retournera dans son village accompagné d'un sentiment général de guérison. Il est évidemment difficile de garder l'enfant à l'hôpital jusqu'aux premiers signes de récidive, ou bien de réaliser des traitements curatifs avant le retour de l'enfant dans son village en utilisant des techniques au long cours avec associations de diverses chimiothérapies. Le problème très souvent posé sera la garantie d'une surveillance rapprochée dans son milieu originel et, là encore, une collaboration des divers niveaux de la santé publique est essentielle et, à ma connaissance, rarement effectuée. 2 GRAPPIN G. — Maladie de Burkitt. — Encycl. méd. chir., Paris, Stomatologie, 6-1977, 22066 A-10. 3 MEDJI A.P.L. — La maladie de Burkitt : aspects cliniques et thérapeutiques à propos de 40 observations. Thèse médecine, Dakar, 1972, n° 3. 4 QUENUM C., CAMAIN R. et BAYLET R. — Epidémiologie et pathologie géographique du cancer en Afrique. — Méd. Afr. noire, 1971, 18, 3, 166-188. 5 WILLIAMS E.H. et ARTHUR
sentiment général de guérison. Il est évidemment difficile de garder l'enfant à l'hôpital jusqu'aux premiers signes de récidive, ou bien de réaliser des traitements curatifs avant le retour de l'enfant dans son village en utilisant des techniques au long cours avec associations de diverses chimiothérapies. Le problème très souvent posé sera la garantie d'une surveillance rapprochée dans son milieu originel et, là encore, une collaboration des divers niveaux de la santé publique est essentielle et, à ma connaissance, rarement effectuée. 2 GRAPPIN G. — Maladie de Burkitt. — Encycl. méd. chir., Paris, Stomatologie, 6-1977, 22066 A-10. 3 MEDJI A.P.L. — La maladie de Burkitt : aspects cliniques et thérapeutiques à propos de 40 observations. Thèse médecine, Dakar, 1972, n° 3. 4 QUENUM C., CAMAIN R. et BAYLET R. — Epidémiologie et pathologie géographique du cancer en Afrique. — Méd. Afr. noire, 1971, 18, 3, 166-188. 5 WILLIAMS E.H. et ARTHUR M.C. — Rapid diagnosis of Burkitt's lymphoma (and other soft tissue sarcomas). — Tropical doctor, London, 1981, 11, 2, 68-70. UNE GAMME BIOLOGIQUE COMPLÈTE. HEPAR VACCIN PASTEUR, PREMIER VACCIN CONTRE L’HÉPATITE B. VACCINS ADSORBÉS IPV, (T, P, DT, TP, DTP, DTCP) TETANIQUE, DIPHTÉRIQUE, COQUELUCHEUX, POLIO MYÉLITIQUE SIMPLES ET ASSOCIÉS. AUTRES VACCINS. BCG INTRADERMIQUE, BCG SCARIFICATION, POLIO ORAL, ROUBANOLEUX, AMARIL (17 D), RABIQUE, CHOLÉRIQUE, TAB ET DÉTAB, VACCIN GRIPPAL "MULTIGRIP". SERUMS. ANTITÉTANIQUE, ANTIBOTULIQUE, ANTIDIPHTÉRIQUE, ANTIVENIMEUX, ANTIGANGRÉNEUX, ANTIRABIQUE. ALLÉRÉNES SIMPLES ET RÉTARDS. Le CANCER PRIMITIF DU FOIE EN MILIEU TROPICAL DONNÉES CLASSIQUES ET RÉCENTES par M. SANKALÉ, Y. GENDRON et L.-J. COURBIL SUMMARY PRIMARY LIVER CARCINOMA IN TROPICAL AREAS. CLASSICAL AND RECENT DATA. La plupart des cas, le cancer primitif du foie en zones tropicales est un hepatome. La high incidence de cette maladie maligne de la rate dans certaines régions, et surtout dans les peuples noirs, est encore unexplained. On compare avec la forme trouvée either en Europe ou en Afrique du Nord, ce hepatome montre des particularités puisqu'il se développe chez des personnes plus jeunes (35 ans), suit un cours burdgeon, et est précipitamment associé non à une cirrhose alcooloique mais à une post-hépatique. Il est aussi remarquable par un
VACCINS. BCG INTRADERMIQUE, BCG SCARIFICATION, POLIO ORAL, ROUBANOLEUX, AMARIL (17 D), RABIQUE, CHOLÉRIQUE, TAB ET DÉTAB, VACCIN GRIPPAL "MULTIGRIP". SERUMS. ANTITÉTANIQUE, ANTIBOTULIQUE, ANTIDIPHTÉRIQUE, ANTIVENIMEUX, ANTIGANGRÉNEUX, ANTIRABIQUE. ALLÉRÉNES SIMPLES ET RÉTARDS. Le CANCER PRIMITIF DU FOIE EN MILIEU TROPICAL DONNÉES CLASSIQUES ET RÉCENTES par M. SANKALÉ, Y. GENDRON et L.-J. COURBIL SUMMARY PRIMARY LIVER CARCINOMA IN TROPICAL AREAS. CLASSICAL AND RECENT DATA. La plupart des cas, le cancer primitif du foie en zones tropicales est un hepatome. La high incidence de cette maladie maligne de la rate dans certaines régions, et surtout dans les peuples noirs, est encore unexplained. On compare avec la forme trouvée either en Europe ou en Afrique du Nord, ce hepatome montre des particularités puisqu'il se développe chez des personnes plus jeunes (35 ans), suit un cours burdgeon, et est précipitamment associé non à une cirrhose alcooloique mais à une post-hépatique. Il est aussi remarquable par un syndrome humoral qui conduit à un diagnostic présumptif fondé sur l'hypoglycémie, l'hypercholestérolémie, l'hyperlipémie, et sur un taux élevé des phosphatases alcalines. Près de 85 à 95 des cas, ces tumeurs secrètent un alpha protéinine déterminé par radioimmunoassay. Le meilleur traitement, quand il est possible, est une exérèse réduite par une outre ou par une partial hépatectomie. Lorsque une telle intervention est inadvisable, la chimiothérapie est la seule possibilité. L'immunisation contre le virus de l'hépatite B offre l'espérance d'une prophylaxie du hepatome. Mais il ne sera pas possible d'évaluer cette mesure avant la fin de l'année 2000. Le cancer primitif du foie (C.P.F.) se développe en 90 % à partir des hépatocytes (dans plus de 80 p. 100 des cas), plus rarement à partir des cellules des voies biliaires intra-hépatiques (15 p. 100 des cas) et très exceptionnellement à partir des cellules mésothéliales. Le C.P.F. est alors rare dans les zones occidentales; sa fréquence en zone tropicale en fait la maladie maligne la plus répandue chez l'autochtone. Dans certaines régions d’Afrique et d’Asie, réalisant selon le mot d’ANDRÉ une véritable maladie tropicale. En Afrique noire, l’une des terres d’élection de l’hépatome malin, cette localisation néoplasique revêt d’incontestables particularités qui tiennent à
outre ou par une partial hépatectomie. Lorsque une telle intervention est inadvisable, la chimiothérapie est la seule possibilité. L'immunisation contre le virus de l'hépatite B offre l'espérance d'une prophylaxie du hepatome. Mais il ne sera pas possible d'évaluer cette mesure avant la fin de l'année 2000. Le cancer primitif du foie (C.P.F.) se développe en 90 % à partir des hépatocytes (dans plus de 80 p. 100 des cas), plus rarement à partir des cellules des voies biliaires intra-hépatiques (15 p. 100 des cas) et très exceptionnellement à partir des cellules mésothéliales. Le C.P.F. est alors rare dans les zones occidentales; sa fréquence en zone tropicale en fait la maladie maligne la plus répandue chez l'autochtone. Dans certaines régions d’Afrique et d’Asie, réalisant selon le mot d’ANDRÉ une véritable maladie tropicale. En Afrique noire, l’une des terres d’élection de l’hépatome malin, cette localisation néoplasique revêt d’incontestables particularités qui tiennent à sa fréquence mais aussi à ses circonstances d’apparition, à ses tableaux cliniques et à son contexte paraclinique. Nous nous proposons après avoir rappelé les données désormais classiques, d’insister sur les travaux récents qui conservent au C.P.F. un caractère d’actualité. 1. LES DONNÉES CLASSIQUES C’est essentiellement à travers les travaux de l’École dakaroise autour de M. PAYET et M. SANKALÉ que nous exposerons ces données classiques (62, 63, 69, 70, 71, 72). 1. Les circonstances d'apparition Seules peuvent être précisées les circonstances d’identification ou de révélation de l’affection, le facteur déterminant restant pour le moment inconnu. a) FRÉQUENCE ET GÉOGRAPHIE PATHOLOGIQUE Deux notions sont d’emblée à souligner : l'augmentation de fréquence dans tous les pays du monde et l'extraordinaire inégalité de la répartition géographique. En Afrique, au sud du Sahara, aucune région n’est épargnée mais les taux d'incidence sont très variables : En général, les taux sont plus faibles au voisinage de l'Équateur que près des tropiques, donc moins accusés en zone forestière que dans la bande sahélienne. Les deux aires de prédilection les mieux identifiées sont d’une part au Nord, le Sénégal et le Mali (de peuplement soudanien) d’autre part au sud, l’Ouganda, le Mozambique, la Rhodésie (Zimbabwe) et l’Afrique
l’École dakaroise autour de M. PAYET et M. SANKALÉ que nous exposerons ces données classiques (62, 63, 69, 70, 71, 72). 1. Les circonstances d'apparition Seules peuvent être précisées les circonstances d’identification ou de révélation de l’affection, le facteur déterminant restant pour le moment inconnu. a) FRÉQUENCE ET GÉOGRAPHIE PATHOLOGIQUE Deux notions sont d’emblée à souligner : l'augmentation de fréquence dans tous les pays du monde et l'extraordinaire inégalité de la répartition géographique. En Afrique, au sud du Sahara, aucune région n’est épargnée mais les taux d'incidence sont très variables : En général, les taux sont plus faibles au voisinage de l'Équateur que près des tropiques, donc moins accusés en zone forestière que dans la bande sahélienne. Les deux aires de prédilection les mieux identifiées sont d’une part au Nord, le Sénégal et le Mali (de peuplement soudanien) d’autre part au sud, l’Ouganda, le Mozambique, la Rhodésie (Zimbabwe) et l’Afrique du Sud (d’ethnie bantou). Pour M.-D. PRATES et F.-O. TORRES à Lourenço-Marques (actuellement Maputo), le taux d'incidence dans la tranche d’âge de 25 à 36 ans est 500 fois supérieur à celui des États-Unis (66). À Dakar, où 250 cas sont hospitalisés chaque année, le taux d'incidence annuelle est estimé autour de 70 cas pour 100.000 habitants, au lieu de un à trois cas pour la France et l’Amérique du Nord. Dans la capitale sénégaleise, l’hépatome totalise 6 p. 100 de l’ensemble des admissions, et 40 p. 100 des affections hépatiques dans un service hospitalier de médecine interne. Dans les statistiques anatomo-pathologiques africaines, le C.P.F. occupe la première place parmi les taux de fréquence des différents cancers, avec une proportion de l’ordre du tiers de l’ensemble : environ 20 à 60 p. 100 chez l’homme et 5 à 30 p. 100 chez la femme (Tableau I). TABLEAU N° I Pourcentage des cancers primitifs du foie dans les statistiques anatomo-pathologiques Hommes Femmes Mozambique 56,9 29,5 Dakar. 24,2 5,1 Afrique du Sud 22,3 5,5 Rare en Inde et en Amérique latine, le C.P.F. est fréquent dans le sud-est et l'est asiatiques (Singapour, Chine, Japon, Taïwan) où l'affection est 10 à 30 fois
autour de 70 cas pour 100.000 habitants, au lieu de un à trois cas pour la France et l’Amérique du Nord. Dans la capitale sénégaleise, l’hépatome totalise 6 p. 100 de l’ensemble des admissions, et 40 p. 100 des affections hépatiques dans un service hospitalier de médecine interne. Dans les statistiques anatomo-pathologiques africaines, le C.P.F. occupe la première place parmi les taux de fréquence des différents cancers, avec une proportion de l’ordre du tiers de l’ensemble : environ 20 à 60 p. 100 chez l’homme et 5 à 30 p. 100 chez la femme (Tableau I). TABLEAU N° I Pourcentage des cancers primitifs du foie dans les statistiques anatomo-pathologiques Hommes Femmes Mozambique 56,9 29,5 Dakar. 24,2 5,1 Afrique du Sud 22,3 5,5 Rare en Inde et en Amérique latine, le C.P.F. est fréquent dans le sud-est et l'est asiatiques (Singapour, Chine, Japon, Taïwan) où l'affection est 10 à 30 fois plus répandue qu'en Europe. En Europe et en Amérique du Nord les statistiques récentes montrent que le C.P.F. se greffe dans la majorité des cas (environ 80 p. 100) sur un foie antérieurement cirrhotique et que la fréquence de la cancérisation des cirrhoses va croissant depuis deux décennies. Ainsi en France, le taux de malignisation est passé en 20 ans (toutes étiologies cirrhotiques confondues) de 4 à 6 p. 100 à 10 à 15 p. 100 au minimum, certains avançant même des chiffres supérieurs à 30 p. 100. b) LA RACE En Afrique noire la prédisposition raciale apparaît indiscutable. À quelques exceptions près, les Noirs sont nettement les plus atteints. L'Européen ou le Libanais transplantés ne sont pas plus exposés que leurs homologues restés dans leurs terroirs. Par contre, le Noir américain n'est pas particulièrement affecté par la maladie, pas plus nettement que son compatriote blanc, peut-être parce que le premier est habituellement métissé mais surtout parce que son environnement diffère de celui du Noir d’Afrique. c) LE SEXE La prédominance masculine est nette. Elle est chiffrée en Europe à deux hommes pour une femme, mais elle est nettement plus accusée dans les grandes séries africaines : quatre à six
France, le taux de malignisation est passé en 20 ans (toutes étiologies cirrhotiques confondues) de 4 à 6 p. 100 à 10 à 15 p. 100 au minimum, certains avançant même des chiffres supérieurs à 30 p. 100. b) LA RACE En Afrique noire la prédisposition raciale apparaît indiscutable. À quelques exceptions près, les Noirs sont nettement les plus atteints. L'Européen ou le Libanais transplantés ne sont pas plus exposés que leurs homologues restés dans leurs terroirs. Par contre, le Noir américain n'est pas particulièrement affecté par la maladie, pas plus nettement que son compatriote blanc, peut-être parce que le premier est habituellement métissé mais surtout parce que son environnement diffère de celui du Noir d’Afrique. c) LE SEXE La prédominance masculine est nette. Elle est chiffrée en Europe à deux hommes pour une femme, mais elle est nettement plus accusée dans les grandes séries africaines : quatre à six cas masculins pour un cas féminin. d) L'ÂGE L'affection survient à tout âge. Mais alors qu'en Europe ou aux États-Unis l'âge moyen des patients est de 60 ans, en Afrique comme à Taïwan, la maladie est beaucoup plus précoce : la moyenne d'âge est de 34 ans pour les femmes et de 36 ans pour les hommes. e) LE TERRAIN HÉPATIQUE PRÉEXISTANT L'hépatome ne survient que dans une petite minorité de cas sur un foie indemne : 10 p. 100 à Johannesbourg, 8 p. 100 à Dakar : il s'agit alors surtout d'adolescents ou d'adultes très jeunes. Le plus souvent (90 à 92 p. 100 des cas) le foie non tumoral est altéré et présente à des degrés divers, des lésions de cirrhose, de parenchymatose, de mésenchymateuse, de fibrose. Les cirrhoses vraies totalisent 65 p. 100 des cas. Ces proportions retrouvées un peu partout en Afrique, apparaissaient initialement nettement plus élevées que dans les statistiques européennes ou américaines où l'on dénombre de 20 à 40 p. 100 de cirrhoses associées ; ces taux sont d'ailleurs en nette augmentation et de nombreux auteurs publient actuellement des valeurs de 80 p. 100. Dans l'ensemble du monde développé on considère que 5 à
et de 36 ans pour les hommes. e) LE TERRAIN HÉPATIQUE PRÉEXISTANT L'hépatome ne survient que dans une petite minorité de cas sur un foie indemne : 10 p. 100 à Johannesbourg, 8 p. 100 à Dakar : il s'agit alors surtout d'adolescents ou d'adultes très jeunes. Le plus souvent (90 à 92 p. 100 des cas) le foie non tumoral est altéré et présente à des degrés divers, des lésions de cirrhose, de parenchymatose, de mésenchymateuse, de fibrose. Les cirrhoses vraies totalisent 65 p. 100 des cas. Ces proportions retrouvées un peu partout en Afrique, apparaissaient initialement nettement plus élevées que dans les statistiques européennes ou américaines où l'on dénombre de 20 à 40 p. 100 de cirrhoses associées ; ces taux sont d'ailleurs en nette augmentation et de nombreux auteurs publient actuellement des valeurs de 80 p. 100. Dans l'ensemble du monde développé on considère que 5 à 20 p. 100 des cirrhoses dégèrent en cancer. Au Mozambique, ce taux atteint 40 p. 100, en Afrique du Sud 44 p. 100. L'étiologie de ces cirrhoses ou fibroses africaines reste encore mystérieuse car à ces stades elles perdent le souvenir de leurs origines (M. PAYET) et il est souvent impossible à posteriori d'en reconstituer les étapes. L'alcoolisme étant exclu, il est également ouvertement établi que la carence protidique n'a aucun rôle ; pas davantage le paludisme ou la bilharziose. Les constatations épidémiologiques, virologiques et sérologiques incriminent désormais le virus de l'hépatite B, toutefois la séquence attendue « hépatite virale cirrhose C.P.F. » reste exceptionnellement patente (environ 1 fois sur 750 cas). En Europe l'hépatome se greffe le plus souvent sur une cirrhose éthylique : à Paris celle-ci est retrouvée dans 76 p. 100 des cas de C.P.F. pour J.-P. BENJAMIN. On sait maintenant qu'il n'est pas exceptionnel qu'il y ait chez ces patients sommation des effets de l'alcool et d'un portage chronique du virus de l'hépatite B. Un problème très débattu est de savoir si l'étiologie de la cirrhose a une influence sur la fréquence de la cancérisation. On peut répondre par l'affirmative en regroupant les diverses statistiques occidentales.
impossible à posteriori d'en reconstituer les étapes. L'alcoolisme étant exclu, il est également ouvertement établi que la carence protidique n'a aucun rôle ; pas davantage le paludisme ou la bilharziose. Les constatations épidémiologiques, virologiques et sérologiques incriminent désormais le virus de l'hépatite B, toutefois la séquence attendue « hépatite virale cirrhose C.P.F. » reste exceptionnellement patente (environ 1 fois sur 750 cas). En Europe l'hépatome se greffe le plus souvent sur une cirrhose éthylique : à Paris celle-ci est retrouvée dans 76 p. 100 des cas de C.P.F. pour J.-P. BENJAMIN. On sait maintenant qu'il n'est pas exceptionnel qu'il y ait chez ces patients sommation des effets de l'alcool et d'un portage chronique du virus de l'hépatite B. Un problème très débattu est de savoir si l'étiologie de la cirrhose a une influence sur la fréquence de la cancérisation. On peut répondre par l'affirmative en regroupant les diverses statistiques occidentales. On admet que le risque de développement d'un hépatome est de 10 à 15 p. 100 en cas de cirrhose alcoolique, 15 à 20 p. 100 en cas d'hémochromatose, et de 20 à 30 p. 100 en cas de cirrhose post-hépatitique. Quelle qu'en soit l'étiologie, la cirrhose fait le plus du cancer. 2. Le diagnostic a) LES CIRCONSTANCES DE DÉPISTAGE En Europe (H. PEQUIGNOT), comme aux États-Unis (S. LAURENCE et H.-P. CURUTCHET) le dépistage est souvent nécropsique. Une cirrhose, surtout éthylique, connue et suivie de longue date se décompose brusquement et c'est l'autopsie systématique qui révélera un ou plusieurs foyers néoplasiques, généralement de petite taille, développés au sein des nécrosés de régénération hépatique. En Afrique, tout à l'inverse, c'est le cancer qui est habituellement bruyant, patent, parfois explosif et la cirrhose peut passer inaperçue si on ne la recherche pas systématiquement par des tests biologiques ou des méthodes anatomiques. Le cancer du Noir, dans la majorité des cas, après un cours insidieux de 2 à 3 mois, dominé par l'amaigrissement constant, les troubles dyspeptiques, la pesanteur, parfois douloureuse, de l'hypochondre droit et la lente gravidité de la région sous-costale droite, trois formes cliniques peuvent être individualisées (PAYET et M. SANKALÉ)
du cancer. 2. Le diagnostic a) LES CIRCONSTANCES DE DÉPISTAGE En Europe (H. PEQUIGNOT), comme aux États-Unis (S. LAURENCE et H.-P. CURUTCHET) le dépistage est souvent nécropsique. Une cirrhose, surtout éthylique, connue et suivie de longue date se décompose brusquement et c'est l'autopsie systématique qui révélera un ou plusieurs foyers néoplasiques, généralement de petite taille, développés au sein des nécrosés de régénération hépatique. En Afrique, tout à l'inverse, c'est le cancer qui est habituellement bruyant, patent, parfois explosif et la cirrhose peut passer inaperçue si on ne la recherche pas systématiquement par des tests biologiques ou des méthodes anatomiques. Le cancer du Noir, dans la majorité des cas, après un cours insidieux de 2 à 3 mois, dominé par l'amaigrissement constant, les troubles dyspeptiques, la pesanteur, parfois douloureuse, de l'hypochondre droit et la lente gravidité de la région sous-costale droite, trois formes cliniques peuvent être individualisées (PAYET et M. SANKALÉ) (Tableau n° II). b) LES TROIS GRANDES FORMES CLINIQUES La forme tumorale est de loin la plus fréquente (75 p. 100 des cas au lieu de 24 p. 100 en France). Surtout affectant la région sous-costale droite le foie est lourd et dur, lignéux, bloqué, peu douloureux, bosselé ou nodulaire (à l'autopsie il pèse 3 à 5 kg). TABLEAU N° II Répartition des formes cliniques du cancer primitif du foie. Dakar n° 430 cas 55 cas Formes cliniques M. Payet et M. Sankalé) (S. Bonfils) Forme tumorale. 75,35 36,3 Forme de cirrhose maligne 17,45 47 Forme pseudo-suppurative 4,8 3,7 Autres formes. Un souffle hépatique artériel est audible à son niveau chez un tiers des patients. La circulation collatérale abdominale ne manque pratiquement jamais alors qu'elle est exceptionnelle dans "la cirrhose commune du Noir". La fièvre n'est pas rare mais elle reste modérée. La forme cirrhotique maligne, la plus répandue en Europe (57,5 p. 100 pour P. BERNADES) comme au Etats-Unis (51 p. 100 pour PARKER) ne représente en Afrique que 20 p. 100 des cas. L'ascite est précoce et le syndrome d'hypertension portale est au complet : la splénomégalie peut être volumineuse, le foie est moins gros que dans la
(à l'autopsie il pèse 3 à 5 kg). TABLEAU N° II Répartition des formes cliniques du cancer primitif du foie. Dakar n° 430 cas 55 cas Formes cliniques M. Payet et M. Sankalé) (S. Bonfils) Forme tumorale. 75,35 36,3 Forme de cirrhose maligne 17,45 47 Forme pseudo-suppurative 4,8 3,7 Autres formes. Un souffle hépatique artériel est audible à son niveau chez un tiers des patients. La circulation collatérale abdominale ne manque pratiquement jamais alors qu'elle est exceptionnelle dans "la cirrhose commune du Noir". La fièvre n'est pas rare mais elle reste modérée. La forme cirrhotique maligne, la plus répandue en Europe (57,5 p. 100 pour P. BERNADES) comme au Etats-Unis (51 p. 100 pour PARKER) ne représente en Afrique que 20 p. 100 des cas. L'ascite est précoce et le syndrome d'hypertension portale est au complet : la splénomégalie peut être volumineuse, le foie est moins gros que dans la forme précédente et de surface moins irrégulière, exceptionnellement il peut être atrophique. La survenue d'un ictère est fréquente en cours d'évolution. La forme pseudo-suppurative, inconnue dans certaines statistiques européennes est la moins répandée (5 p. 100 des cas à Dakar). Dans son tableau typique elle simule l'abcès amibien du foie avec son hépatomégalie, ses points de douleur exquise, sa fièvre élevée à grands clochers et même sa rémission transitoire grâce à la déhydrochlorométine. Dans les trois formes, neuf fois sur dix, la mort survient deux à trois mois après l'admission. L'ascite peut devenir hémorragique. Un ictère apparaît, l'état général décline. Le décès survient par cachexie, coma hépatique ou hémorragie digestive. Elles peuvent être multipliées à l'extrême. Celle qui mérite le plus d'être individualisée est la forme prolongée ou forme lente de BERGER. Au lieu de 5 ou 6 mois, la durée globale de l'évolution dépasse une année (5 p. 100 des cas à Dakar) et même deux années (2 p. 100 à Dakar). 20 à 30 p. 100 des patients présentent à l'autopsie des métastases (Tableau n° III) au lieu de 55 p. 100 à Paris (L. ORCEL) ou 66 p. 100 aux Etats-Unis (GALL). L'explication en réside sans doute