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des tannins. Les feuilles sont roulées en chiques et mastiquées. Au cours de la mastication, on boit du thé chaud et on fume beaucoup. Il est noté de façon constante une sécheresse des muqueuses buccales et pharyngées et probablement œsophagiennes. A la longue chez le consommateur ancien, se produit une œsophagite chronique. La muqueuse est rouge, turgescente, souvent infiltrée et elle peut présenter des ulcérations et des plaques blanchâtres de sclérose (22). À Djibouti les cancers de l'œsophage sont fréquents (15) et chaque fois l'intoxication cathique a été retrouvée. Il semble logique de considérer le khat comme favorisant le cancer œsophagien (15, 22). Cette conclusion peut également s'appliquer à l’Afrique de l'est et du sud, pays où le khat est consommé. 6) L’ALCOOL Le toxique le plus important et le plus fréquemment rencontré est l'alcool. Il est admis que la consommation d'alcool et le cancer de l'œsophage sont en partie liés. COOK parle des « heavy drinkers and smokers ». Cependant des réserves doivent être apportées : en pays musulman l'alcool n'entre pas en ligne de compte (sur le littoral iranien de la mer Caspienne par exemple) et la consommation d'alcool est très irrégulière selon les régions. L'alcool ne jouerait qu'un rôle favorisant : il jouerait également un rôle de véhicule pour les agents carcinogènes. Le métal des récipients de distillation a été incriminé : — plomb dissous par un acide organique entrant dans la composition de l'alcool (KISIA et BURKITT) OU le zinc, le cuivre et des hydrocarbures provenant de matériel de distillation, vieux barils, vieux tuyaux d'échappement d'automobiles (COOK). Des additifs sont ajoutés, telle cette recette d'une bière préparée à Nairobi et appelée « breuvage d'enfer » rapportée par JOSSERAND (17). C'est une bière locale provenant de la distillation du mil à laquelle on ajoute de la levure, du carbure, un produit liquide de polissage des métaux et des fruits équeutis. Ce mélange fermente dans de vieux barils de goudron. En moins de 3 ans apparaissent une forte proportion de cancers de l'œsophage chez les buveurs. Une recette analogue est rapportée par KISIA dans l'ouest du Kenya appelée
qu'un rôle favorisant : il jouerait également un rôle de véhicule pour les agents carcinogènes. Le métal des récipients de distillation a été incriminé : — plomb dissous par un acide organique entrant dans la composition de l'alcool (KISIA et BURKITT) OU le zinc, le cuivre et des hydrocarbures provenant de matériel de distillation, vieux barils, vieux tuyaux d'échappement d'automobiles (COOK). Des additifs sont ajoutés, telle cette recette d'une bière préparée à Nairobi et appelée « breuvage d'enfer » rapportée par JOSSERAND (17). C'est une bière locale provenant de la distillation du mil à laquelle on ajoute de la levure, du carbure, un produit liquide de polissage des métaux et des fruits équeutis. Ce mélange fermente dans de vieux barils de goudron. En moins de 3 ans apparaissent une forte proportion de cancers de l'œsophage chez les buveurs. Une recette analogue est rapportée par KISIA dans l'ouest du Kenya appelée « Kill me quick » ! M. GLASHAN en Zambie a mis en évidence dans des bières de maïs, distillées, des nitrosamines à des quantités faibles mais suffisantes pour entraîner à la longue une action carcinogène. Pour un certain nombre d'auteurs la répartition actuelle du cancer de l'œsophage en Afrique dans la zone de haute fréquence reflète l'utilisation du maïs comme ingrédient majeur de la fabrication de l'alcool. En effet partout où est consommée la bière de maïs il existe une incidence élevée de cancers œsophagiens, alors que dans la zone à faible fréquence, l'alcool ou la bière sont encore fabriqués à partir du millet, du sorgho, de bananes ou de miel (COOK). C'est ainsi que le maïs a remplacé le millet et le sorgho comme nourriture de base et comme source d'alcool dans l'ouest du Kenya, zone de très haute fréquence. En Afrique du Sud, le maïs est prédominant. La culture du maïs introduite au XVe siècle en Afrique ne s'est vraiment développée que depuis 1925-1930, date à laquelle la fréquence du cancer de l'œsophage a commencé à s'élever. On suit ainsi la progression de ce cancer à mesure du développement de la culture du maïs et de la
dans la zone de haute fréquence reflète l'utilisation du maïs comme ingrédient majeur de la fabrication de l'alcool. En effet partout où est consommée la bière de maïs il existe une incidence élevée de cancers œsophagiens, alors que dans la zone à faible fréquence, l'alcool ou la bière sont encore fabriqués à partir du millet, du sorgho, de bananes ou de miel (COOK). C'est ainsi que le maïs a remplacé le millet et le sorgho comme nourriture de base et comme source d'alcool dans l'ouest du Kenya, zone de très haute fréquence. En Afrique du Sud, le maïs est prédominant. La culture du maïs introduite au XVe siècle en Afrique ne s'est vraiment développée que depuis 1925-1930, date à laquelle la fréquence du cancer de l'œsophage a commencé à s'élever. On suit ainsi la progression de ce cancer à mesure du développement de la culture du maïs et de la consommation d'alcool de maïs. En Afrique occidentale, c'est dans le sud du Bénin, zone dans laquelle la culture du maïs s'est développée récemment, qu'ont été constatés les cas de cancers œsophagiens relatés par AUBRY (2). Cette hypothèse est séduisante car elle fournit une explication satisfaisante de la répartition irrégulière du cancer de l'œsophage, de son augmentation de fréquence dans les dernières années et de l'énorme prédominance masculine observée le plus souvent, mais elle n'explique pas tout. LES DONNÉES NOUVELLES : L'AVENIR 1. Le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est-il possible ? Les dimensions et l'extension de la tumeur conditionnent directement le pronostic. L'idéal est le « petit cancer » défini comme une tumeur de petite dimension, n'ayant pas diffusé et qui s'observe sous deux aspects : — soit le cancer in situ (cancer non invasif) ; — soit le cancer de stade 1 ou pré-invasif. Quelques séries de ce type de cancer, dont le caractère est favorable, font état de survies à 5 ans de 90 p. cent dans les cancers in situ trouvés par dépistage systématique en Chine (27), 64 p. cent pour les cas de stade 1 rapportés par ENDO en 1980 (12), 50 p. cent pour
cancer de l'œsophage, de son augmentation de fréquence dans les dernières années et de l'énorme prédominance masculine observée le plus souvent, mais elle n'explique pas tout. LES DONNÉES NOUVELLES : L'AVENIR 1. Le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est-il possible ? Les dimensions et l'extension de la tumeur conditionnent directement le pronostic. L'idéal est le « petit cancer » défini comme une tumeur de petite dimension, n'ayant pas diffusé et qui s'observe sous deux aspects : — soit le cancer in situ (cancer non invasif) ; — soit le cancer de stade 1 ou pré-invasif. Quelques séries de ce type de cancer, dont le caractère est favorable, font état de survies à 5 ans de 90 p. cent dans les cancers in situ trouvés par dépistage systématique en Chine (27), 64 p. cent pour les cas de stade 1 rapportés par ENDO en 1980 (12), 50 p. cent pour les observations réunies par MARCHAT (27). En fait l'accroissement des chances de survie contraste avec l'extrême rareté du diagnostic précoce. Il est donc illusoire de penser les découvrir actuellement dans d'autres circonstances que fortuites, à l'occasion d'une endoscopie réalisée pour une autre pathologie, ou par dépistage systématique dans des groupes importants de population à haut risque (cas de la Chine du nord). 2. Le contexte à risques C'est pourquoi certaines circonstances favorisantes ou fortuites peuvent conduire à une exploration de l'œsophage. 1) LES MALADIES ASSOCIÉES : Dans 10 p. cent des cas le cancer de l'œsophage est précédé et associé à un cancer de la sphère OR-L. Surtout des muqueuses pharyngiennes. 2) LES LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES Elles sont retrouvées dans 10 p. cent des cancers œsophagiens. L'œsophagite chronique est rencontrée, qu'il s'agisse de l'œsophagite de stase ou achalasia, de l'œsophagite sidéropénique de PLUMMER-VINSÓN, de l'œsophagite chimique soit par ingestion de crastique soit par reflux de liquide peptique ou alcalin, Les dysplasies sévères dans les très grands reflux ou les œsophagites représentent aussi un terrain Pré-cancéreux. 3) LES MOYENS DE DÉPISTAGE Leur application dans les pays développés reste le seul gage d'un diagnostic précoce possible. — Il ne faut malheureusement pas compter
importants de population à haut risque (cas de la Chine du nord). 2. Le contexte à risques C'est pourquoi certaines circonstances favorisantes ou fortuites peuvent conduire à une exploration de l'œsophage. 1) LES MALADIES ASSOCIÉES : Dans 10 p. cent des cas le cancer de l'œsophage est précédé et associé à un cancer de la sphère OR-L. Surtout des muqueuses pharyngiennes. 2) LES LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES Elles sont retrouvées dans 10 p. cent des cancers œsophagiens. L'œsophagite chronique est rencontrée, qu'il s'agisse de l'œsophagite de stase ou achalasia, de l'œsophagite sidéropénique de PLUMMER-VINSÓN, de l'œsophagite chimique soit par ingestion de crastique soit par reflux de liquide peptique ou alcalin, Les dysplasies sévères dans les très grands reflux ou les œsophagites représentent aussi un terrain Pré-cancéreux. 3) LES MOYENS DE DÉPISTAGE Leur application dans les pays développés reste le seul gage d'un diagnostic précoce possible. — Il ne faut malheureusement pas compter sur la dysphagie si souvent négligée, mais toujours présente, — La radiologie souvent seule pratiquée en milieu tropical, réalisée en double contraste, peut mettre en évidence des anomalies minimes du relief muqueux. Mais un examen négatif ne peut rassurer. — L'endoscopie : il est délicat d'identifier une infiltration très limitée. Elle doit être minutieuse et s'attacher à préciser les changements de couleur de brillance, de vascularisation de la muqueuse, en modifications du péristaltisme. — L'étude histo-cytologique : la biopsie systématique aide au diagnostic dans nombre de cas. Mais devant des lésions minimes il faut la coupler avec une étude cytologique après brossage-abrasion qui s'avère fiable à 90 p. cent pour le diagnostic d'après les études chinoises de dépistage de masse. Compte tenu du caractère multifocal très fréquent du cancer de l'œsophage il est nécessaire d'employer des colorants vitaux pour rechercher ces multiples localisations, soit coloration au Lugol qui colore les tissus sains laissant en « négatif » les zones pathologiques, c'est une technique applicable par tous, soit coloration élective des tissus cancéreux par le bleu de Toluidine (SAVARY) mais c'est une technique douloureuse. On le voit, le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est difficile. Le dépistage de masse ne
Elle doit être minutieuse et s'attacher à préciser les changements de couleur de brillance, de vascularisation de la muqueuse, en modifications du péristaltisme. — L'étude histo-cytologique : la biopsie systématique aide au diagnostic dans nombre de cas. Mais devant des lésions minimes il faut la coupler avec une étude cytologique après brossage-abrasion qui s'avère fiable à 90 p. cent pour le diagnostic d'après les études chinoises de dépistage de masse. Compte tenu du caractère multifocal très fréquent du cancer de l'œsophage il est nécessaire d'employer des colorants vitaux pour rechercher ces multiples localisations, soit coloration au Lugol qui colore les tissus sains laissant en « négatif » les zones pathologiques, c'est une technique applicable par tous, soit coloration élective des tissus cancéreux par le bleu de Toluidine (SAVARY) mais c'est une technique douloureuse. On le voit, le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est difficile. Le dépistage de masse ne Peut s'appliquer qu'à des régions à morbidité élevée, mais le plus souvent il ne restera que le diagnostic Individuel. 4) DES MESURES SIMPLES d On insiste actuellement (Réunion Internationale de Pathologie Œsophagienne à Marseille, 1982) sur le bilan nutritionnel et immunitaire (indicateurs immuno-nutritionnels) pratiqué avant la chirurgie. Si ce bilan est perturbé, une renutrition hypercalorique et hyperprotéique, par voie entérale de préférence, sera systématiquement faite. La prévention des infections par le dépistage ou le contrôle des foyers infectieux par une antibiothérapie dissuasive doit être entreprise, CONCLUSIONS Le Praticien venu d'Europe qui découvre le cancer de l'œsophage dans les pays tropicaux d'Afrique ou d'Asie est en présence de formes très évolutives, Passées en général sur le plan thérapeutique, et, accaparé par bien d'autres problèmes de pathologie plus courante, il reste désarmé devant ces malades. Pourtant il nous semble que si l'on ne veut pas que se creuse encore plus le fossé qui sépare les résultats des Pays nantis et ceux des pays tropicaux en voie de développement, les efforts doivent porter dans trois directions : — au plan épidémiologique une enquête rigoureuse des facteurs favorisants exposés plus haut, en vue d'une réelle prévention ; — au plan médical, le développement de
est perturbé, une renutrition hypercalorique et hyperprotéique, par voie entérale de préférence, sera systématiquement faite. La prévention des infections par le dépistage ou le contrôle des foyers infectieux par une antibiothérapie dissuasive doit être entreprise, CONCLUSIONS Le Praticien venu d'Europe qui découvre le cancer de l'œsophage dans les pays tropicaux d'Afrique ou d'Asie est en présence de formes très évolutives, Passées en général sur le plan thérapeutique, et, accaparé par bien d'autres problèmes de pathologie plus courante, il reste désarmé devant ces malades. Pourtant il nous semble que si l'on ne veut pas que se creuse encore plus le fossé qui sépare les résultats des Pays nantis et ceux des pays tropicaux en voie de développement, les efforts doivent porter dans trois directions : — au plan épidémiologique une enquête rigoureuse des facteurs favorisants exposés plus haut, en vue d'une réelle prévention ; — au plan médical, le développement de services de gastroentérologie bien équipés, permettant un dépistage chez les sujets à haut risque ; — au plan chirurgical la constitution d'équipes capables d'assumer cette chirurgie lourde, longue, chère, qui reste la seule solution thérapeutique. Une étude sans complaisance des conditions dans lesquelles chacun de nous a travaillé montre que nous sommes actuellement très loin de ces objectifs. RESUMÉ Le cancer de l'œsophage est inégalement réparti en milieu tropical. S'il est fréquent en Afrique de l'Est, du Sud et en Extrême Orient, il l'est beaucoup moins en Afrique de l'Ouest. Le praticien est le plus souvent confronté à des formes très évoluées, dépassées en général sur le plan thérapeutique. Les efforts dans les pays en voie de développement doivent porter dans trois directions : — sur le plan épidémiologique à la recherche de facteurs favorisants : les traumatismes, le bétel, le khat, le tabac et surtout l'alcool (la bière en constante progression dans les pays africains). — sur le plan médical, le développement de l'endoscopie digestive permettant le dépistage. sur le plan chirurgical, car la chirurgie est la seule solution thérapeutique mais il s'agit d'une chirurgie lourde, longue et chère. (Travail du Service de Gastro-entérologie de l'H.I.A. Laveran et de
nous sommes actuellement très loin de ces objectifs. RESUMÉ Le cancer de l'œsophage est inégalement réparti en milieu tropical. S'il est fréquent en Afrique de l'Est, du Sud et en Extrême Orient, il l'est beaucoup moins en Afrique de l'Ouest. Le praticien est le plus souvent confronté à des formes très évoluées, dépassées en général sur le plan thérapeutique. Les efforts dans les pays en voie de développement doivent porter dans trois directions : — sur le plan épidémiologique à la recherche de facteurs favorisants : les traumatismes, le bétel, le khat, le tabac et surtout l'alcool (la bière en constante progression dans les pays africains). — sur le plan médical, le développement de l'endoscopie digestive permettant le dépistage. sur le plan chirurgical, car la chirurgie est la seule solution thérapeutique mais il s'agit d'une chirurgie lourde, longue et chère. (Travail du Service de Gastro-entérologie de l'H.I.A. Laveran et de l'Institut de médecine tropicale du Service de santé des Armées, Marseille). BIBLIOGRAPHIE Ahmed N. — Geographical incidence of oesophageal cancer in West Kenya. East. Afr. Med. J. 1966, 43, 7, 235-248. AUBRY P., CARRE M., COULIBEUF J., GOASGUEN J. et THOMAS J. — Les cancers de l'oesophage au Dahomey. À propos de 19 cas, — Med. Trop., 1971, 31, 5, 539-548. BEL A. — Le diagnostic précoce du cancer de l'œsophage est-il possible ? Actualités digestives médico-chirurgicales, Masson, 1982, 3, 1-7. BEN-CHEKROUN T. — Contribution à l'étude des cancers du tube digestif chez le Noir africain. A propos de 100 observations recueillies en milieu hospitalier à Dakar. — Thèse Dakar, 1964. BAUSCHINGER J., PEIX J.-L. et MAILLET P. — Les « petits cancers » de l'œsophage, — Actualités digestives médico-chirurgicales, Masson, 1982, 3, 8-15. BRADSHAW E., SCHONLAND M. — Smoking, drinking and œsophageal cancer in African males of Johannesburg, South Africa. — Br. J. Cancer, 1974, 30, 157-163. Bui VAN LUAN. — Les cancers de l'œsophage à l'hôpital de Binh-Dan de 1956 à 1964. — Thèse, Saïgon, 1966. COOK P. and BURKITT D.P. — Cancer in Africa. Brit. Med. Bull., 1971, 27, 1, 14-20. COOK P. — Cancer of the
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