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de plusieurs semaines ou mois le contrôle bactériologique des expectorations qui assurerait le diagnostic et une mise en train précoce du traitement. D'autres fois c'est un manque de rigueur dans l'application de celui-ci, transformant une tuberculose initialement curable en tuberculose invétérée. Il y a en France environ cinq millions d'immigrés. Des enquêtes récentes ont établi que 40 à 50 des tuberculeux appartiennent à leur communauté. Cette fraction de la population composée essentiellement de maghrébins et de Noirs africains, représente un terrain particulièrement propice au développement de la tuberculose. L'habitat malsain dans lequel vivent ces travailleurs étrangers, entassés à cinq ou six individus dans un espace exigu et privé du plus rudimentaire confort, l'étroite promiscuité, l'absence d'hygiène corporelle, une alimentation souvent médiocre en quantité et en qualité achèvent de caractériser la condition misérable qui est la leur. En outre chez les travailleurs immigrés, de même que chez les autres, la tuberculose se rencontre chez les sujets ayant échappé à la vaccination par le BCG, chez les convalescents d'une maladie grave, malades mentaux, drogués, alcooliques atteints de dénutrition, personnes âgées. Certains admettent que la tuberculose a atteint un taux d'incompressibilité au-dessous duquel elle ne peut descendre. Ce jugement nous paraît spécieux et à la réalité peu crédible. Comment expliquer qu'en Angleterre le taux de la morbidité tuberculeuse est moitié moindre de ce qu'elle est en France par exemple? Or le climat, les conditions de vie et le traitement sont dans les deux pays les mêmes. La tuberculose est une maladie infectieuse. Son agent est bien connu et parfaitement accessible aux antibactériens. Son éradication est donc possible. Pour cela il faut procéder sur le plan individuel au dépistage systématique de l'affection, la traiter jusqu'à guérison complète. S'assurer que des membres de la famille du malade ou ses compagnons qui partagent son habitat, ne sont pas contaminés. Il faut surtout que les pouvoirs publics veillent à l'application des mesures de protection sanitaire auxquelles sont soumis les tuberculeux, notamment les étrangers. La politique de suppression des taudis sur une vaste échelle doit être poursuivie. Le rôle des assistantes sociales doit être revalorisé. C'est à elles
à la réalité peu crédible. Comment expliquer qu'en Angleterre le taux de la morbidité tuberculeuse est moitié moindre de ce qu'elle est en France par exemple? Or le climat, les conditions de vie et le traitement sont dans les deux pays les mêmes. La tuberculose est une maladie infectieuse. Son agent est bien connu et parfaitement accessible aux antibactériens. Son éradication est donc possible. Pour cela il faut procéder sur le plan individuel au dépistage systématique de l'affection, la traiter jusqu'à guérison complète. S'assurer que des membres de la famille du malade ou ses compagnons qui partagent son habitat, ne sont pas contaminés. Il faut surtout que les pouvoirs publics veillent à l'application des mesures de protection sanitaire auxquelles sont soumis les tuberculeux, notamment les étrangers. La politique de suppression des taudis sur une vaste échelle doit être poursuivie. Le rôle des assistantes sociales doit être revalorisé. C'est à elles que revient la mission d'enseigner les notions élémentaires d'hygiène pour se prémunir et de discipline pour guérir. La tuberculose ne doit pas être considérée comme une maladie du passé. Elle est toujours présente. Elle requiert des mesures qui, bien appliquées, doivent aboutir à moyen terme dans nos pays, à son élimination. De la phtisie romantique à la tuberculose, maladie commune. Pierre BOURGEOIS * Évoquer l'histoire de la tuberculose au cours des cent-cinquante dernières années, c'est résumer l'aventure la plus inattendue, la plus tragique et la plus donnante de toute l'histoire de la médecine. C'est une aventure qui déborde les frontières de la pathologie pour toucher à la littérature, aux arts, à la législation sociale, à l'architecture, au total à l'ensemble de notre civilisation. Trois périodes peuvent être distinguées. D'abord la phase romantique où le développement de la phtisie constitue d'abord un phénomène de société, derrière lequel se profile un grand fléau social. La seconde période est celle de la prise de conscience du danger, de la mobilisation de tous les moyens de lutte et du développement de la phtisiologie en tant que discipline autonome. Puis apparaît la chimiothérapie — la victoire entraîne la démobilisation, la Phtisiologie disparaît, la tuberculose persiste
élimination. De la phtisie romantique à la tuberculose, maladie commune. Pierre BOURGEOIS * Évoquer l'histoire de la tuberculose au cours des cent-cinquante dernières années, c'est résumer l'aventure la plus inattendue, la plus tragique et la plus donnante de toute l'histoire de la médecine. C'est une aventure qui déborde les frontières de la pathologie pour toucher à la littérature, aux arts, à la législation sociale, à l'architecture, au total à l'ensemble de notre civilisation. Trois périodes peuvent être distinguées. D'abord la phase romantique où le développement de la phtisie constitue d'abord un phénomène de société, derrière lequel se profile un grand fléau social. La seconde période est celle de la prise de conscience du danger, de la mobilisation de tous les moyens de lutte et du développement de la phtisiologie en tant que discipline autonome. Puis apparaît la chimiothérapie — la victoire entraîne la démobilisation, la Phtisiologie disparaît, la tuberculose persiste encore, demande toujours à être connue et traitée, mais, moins redoutable, elle est devenue une maladie commune, parmi d'autres. Cette phtisie romantique, bien connue des historiens de la littérature et de l'art, occupe largement tout le XIXe siècle. Elle débute dès les dernières années du XVIIIe et se prolonge jusqu'à la guerre de 1914. La liste des poitrinaires célèbres ne saurait être exhaustive. Qu'il suffise de rappeler les noms de Schiller, Delacroix, Mérimée, Maupassant, Mürger, le duc de Reichstadt, Gaugin, Cecil Rhodes, Quincey, Edgar Poe, La Malibran, La Duse, Edmond Rostand, Charlotte et Emily Brontë, Chopin, Tchékhov, Gorki, Katherine Mansfield, Sarah Bernhardt, Kafka, Modigliani. Parmi les médecins : Bichat, Bayle, Laennec et Ranke. Tout le XIXe siècle retentit des états d'âme et des amours de phtisiens célèbres, de ce que Flaubert appelait « les embêtements bleuâtres des poitrinaires ». Cette phtisie romantique appelle quelques réflexions : — On est d'abord en droit de s'étonner du nombre anormalement élevé des tuberculeux pulmonaires pendant tout ce XIXe siècle. Membre de l'Académie nationale de médecine. Dans les siècles précédents le nombre des « poitrinaires » célèbres semble très restreint : quelques cas dans les familles régnantes d'Angleterre et de France, quelques hauts personnages
la guerre de 1914. La liste des poitrinaires célèbres ne saurait être exhaustive. Qu'il suffise de rappeler les noms de Schiller, Delacroix, Mérimée, Maupassant, Mürger, le duc de Reichstadt, Gaugin, Cecil Rhodes, Quincey, Edgar Poe, La Malibran, La Duse, Edmond Rostand, Charlotte et Emily Brontë, Chopin, Tchékhov, Gorki, Katherine Mansfield, Sarah Bernhardt, Kafka, Modigliani. Parmi les médecins : Bichat, Bayle, Laennec et Ranke. Tout le XIXe siècle retentit des états d'âme et des amours de phtisiens célèbres, de ce que Flaubert appelait « les embêtements bleuâtres des poitrinaires ». Cette phtisie romantique appelle quelques réflexions : — On est d'abord en droit de s'étonner du nombre anormalement élevé des tuberculeux pulmonaires pendant tout ce XIXe siècle. Membre de l'Académie nationale de médecine. Dans les siècles précédents le nombre des « poitrinaires » célèbres semble très restreint : quelques cas dans les familles régnantes d'Angleterre et de France, quelques hauts personnages : Calvin, Molière, Watteau, Mademoiselle de Lespinasse. La liste n'est pas longue. Ces constatations confirment les idées de certains épidémiologistes qui distinguent trois phases à l'évolution spontanée de l'endémie tuberculeuse : d'abord une période aiguë, extensive, très meurtrière, puis une phase où dominent les localisations extrapulmonaires, celle des écrouelles, enfin une troisième période où la maladie, moins agressive, mais hautement contagieuse, se localise surtout aux poumons, c'est notre XIXe siècle. — La seconde constatation est la parfaite concordance entre la durée de la phtisie romantique et la période d'identification de la tuberculose pulmonaire. Cette identification occupe la majeure partie du XIXe siècle. Elle commence en 1810 quand Bayle sépare la phtisie tuberculeuse des autres phtisies. Elle se continue avec Laennec qui décrit les deux phases d'évolution des tubercules : de crudité d'abord, puis de liquéfaction et d'excavation et affirme l'unité de la tuberculose sous divers aspects anatomo-cliniques. 1865 voit la démonstration par Villemin du caractère contagieux de la maladie. En 1884 (il n'y a qu'un siècle!) Koch identifie et cultive le Mycobacterium tuberculosis. En 1895 la découverte par Röntgen des rayons X permet de déceler les lésions pulmonaires et d'en mesurer l'étendue plus tôt et mieux que ne le faisaient
une troisième période où la maladie, moins agressive, mais hautement contagieuse, se localise surtout aux poumons, c'est notre XIXe siècle. — La seconde constatation est la parfaite concordance entre la durée de la phtisie romantique et la période d'identification de la tuberculose pulmonaire. Cette identification occupe la majeure partie du XIXe siècle. Elle commence en 1810 quand Bayle sépare la phtisie tuberculeuse des autres phtisies. Elle se continue avec Laennec qui décrit les deux phases d'évolution des tubercules : de crudité d'abord, puis de liquéfaction et d'excavation et affirme l'unité de la tuberculose sous divers aspects anatomo-cliniques. 1865 voit la démonstration par Villemin du caractère contagieux de la maladie. En 1884 (il n'y a qu'un siècle!) Koch identifie et cultive le Mycobacterium tuberculosis. En 1895 la découverte par Röntgen des rayons X permet de déceler les lésions pulmonaires et d'en mesurer l'étendue plus tôt et mieux que ne le faisaient la percussion d'Auenbrügger ou l'auscultation médiate de Laennec. — Curieusement le langage des auteurs romantiques et celui du grand public s'adaptent à l'évolution de nos connaissances. De Laennec à Koch, le diagnostic de la tuberculose ne peut être fait que par l'auscultation médiate. Il n'est certain qu'à la deuxième phase d'évolution des tubercules quand sont constatés à la fois des râles à l'auscultation et la présence d'une expectoration habituellement purulente, parfois sanglante. Pendant toute la première période la phtisie semble une simple atteinte de l'état général. Longtemps les médecins ont parlé de la « phase d'imprégnation tuberculeuse ». Le langage des auteurs littéraires était plus imagé : on évoquait la chlorose, la consomption, la mélancolie, le spleen ou, plus joliment, on décrivait la maladie virginale des jeunes filles, l'affection vaporeuse, la fièvre de l'âme. Puis, tôt ou tard, la toux apparaissait, la fièvre s'allumait ou s'accentuait, bientôt suivie de l'expectoration. Alors on découvrait des signes d'auscultation. À voix basse on évoquait le diagnostic de phtisie. Le chlorotique était devenu un poitrinaire. Un signe se retrouve dans toutes les descriptions, sur lequel on s'attarde souvent avec complaisance. C'est l'hémoptysie : la cuvette d'argent tachée de sang que Marguerite Gautier dissimule aux
d'évolution des tubercules quand sont constatés à la fois des râles à l'auscultation et la présence d'une expectoration habituellement purulente, parfois sanglante. Pendant toute la première période la phtisie semble une simple atteinte de l'état général. Longtemps les médecins ont parlé de la « phase d'imprégnation tuberculeuse ». Le langage des auteurs littéraires était plus imagé : on évoquait la chlorose, la consomption, la mélancolie, le spleen ou, plus joliment, on décrivait la maladie virginale des jeunes filles, l'affection vaporeuse, la fièvre de l'âme. Puis, tôt ou tard, la toux apparaissait, la fièvre s'allumait ou s'accentuait, bientôt suivie de l'expectoration. Alors on découvrait des signes d'auscultation. À voix basse on évoquait le diagnostic de phtisie. Le chlorotique était devenu un poitrinaire. Un signe se retrouve dans toutes les descriptions, sur lequel on s'attarde souvent avec complaisance. C'est l'hémoptysie : la cuvette d'argent tachée de sang que Marguerite Gautier dissimule aux yeux d'Armand Duval. Mais une phtisie peut en cacher une autre. Les romantiques occupent le devant de la scène mais, plus redoutable, se développe à bas bruit une phtisie Populaire qui constitue le vrai fléau social. C'est tardivement, grâce à l'identification du bacille dans l'expectoration, que l'on prend conscience de la montée du péril. La transformation sociale due à l'industrialisation en est responsable. Les cas de tuberculose se multiplient dans les villes où afflue une population d'origine rurale, attirée par le développement industriel. Zola décrira cette tuberculose des quartiers surpeuplés où s'entassent des ouvriers fatigués, placés dans des conditions les plus favorables à la dissémination de la maladie. Ils vivent dans les logis insalubres pendant des semaines avant d'échouer, mourants, dans l'anonymat d'une salle d'hôpital parmi d'autres tuberculeux. À la fin du XIXe siècle la tuberculose tue plus de 100000 personnes par an en France, c'est comme si une ville comme Rouen était chaque année rayée de la carte. Les tuberculeux ont envahi les services hospitaliers. Dans une salle de médecine générale, il n'y a jamais moins de 30 de tuberculeux, mais le taux peut atteindre et même dépasser 50%. L'Assistance publique de Paris s'émeut et crée d'abord des salles
la montée du péril. La transformation sociale due à l'industrialisation en est responsable. Les cas de tuberculose se multiplient dans les villes où afflue une population d'origine rurale, attirée par le développement industriel. Zola décrira cette tuberculose des quartiers surpeuplés où s'entassent des ouvriers fatigués, placés dans des conditions les plus favorables à la dissémination de la maladie. Ils vivent dans les logis insalubres pendant des semaines avant d'échouer, mourants, dans l'anonymat d'une salle d'hôpital parmi d'autres tuberculeux. À la fin du XIXe siècle la tuberculose tue plus de 100000 personnes par an en France, c'est comme si une ville comme Rouen était chaque année rayée de la carte. Les tuberculeux ont envahi les services hospitaliers. Dans une salle de médecine générale, il n'y a jamais moins de 30 de tuberculeux, mais le taux peut atteindre et même dépasser 50%. L'Assistance publique de Paris s'émeut et crée d'abord des salles spéciales pour tuberculeux, à Lariboisière, puis à Boucicaut dans le service du professeur Letulle. Ensuite, dès 1909, est décidée la création, à Brévannes, d'un hôpital-sanatorium de 900 lits, véritable cour des miracles de la tuberculose. J'en serai le Médecin-chef pendant neuf ans. La guerre de 1914-18 passe, aggravée par la grippe de 1917. Des baraquements provisoires ont été construits à La Salpêtrière, à Cochin, à Bicêtre. Vidés de leurs blessés de guerre, ils sont remplis des tuberculeux les plus gravement atteints. Ainsi, face à ce danger et de manière quasi-instinctive les pouvoirs publics prennent les mesures identiques à celles qui, au Moyen-Âge, ont permis de lutter victorieusement contre la lèpre. Mais les tuberculeux sont trop nombreux. Il faut construire de toutes pièces l'univers concentrationnaire où ils seront rassemblés et traités. Il faut aussi aller sur place, dans les lieux de travail et dans les familles pour dépister les cas nouveaux, les isoler et les traiter. Tout l'appareil de l'État se mobilise et aussi toutes les bonnes volontés. Les premiers dispensaires sont créés par des associations privées mais bientôt apparaissent des structures administratives qui s'appuient sur la loi Léon Bourgeois qui en 1916 crée les dispensaires et la loi Honnorat de
grippe de 1917. Des baraquements provisoires ont été construits à La Salpêtrière, à Cochin, à Bicêtre. Vidés de leurs blessés de guerre, ils sont remplis des tuberculeux les plus gravement atteints. Ainsi, face à ce danger et de manière quasi-instinctive les pouvoirs publics prennent les mesures identiques à celles qui, au Moyen-Âge, ont permis de lutter victorieusement contre la lèpre. Mais les tuberculeux sont trop nombreux. Il faut construire de toutes pièces l'univers concentrationnaire où ils seront rassemblés et traités. Il faut aussi aller sur place, dans les lieux de travail et dans les familles pour dépister les cas nouveaux, les isoler et les traiter. Tout l'appareil de l'État se mobilise et aussi toutes les bonnes volontés. Les premiers dispensaires sont créés par des associations privées mais bientôt apparaissent des structures administratives qui s'appuient sur la loi Léon Bourgeois qui en 1916 crée les dispensaires et la loi Honnorat de 1919 sur les sanatoriums. En 1919 s'installe le Comité national de défense contre la tuberculose, en 1920 l'Union internationale réunit 87 pays. Ainsi se poursuit une triple action : de dépistage menée par les dispensaires, d'isolement avec les services des tuberculeux, les sanatoriums et les préventoriums, de traitement enfin. Jusqu'en 1912, celui-ci se limitait à la cure de repos, à une bonne alimentation et à la prescription de quelques médications symptomatiques. En 1912 une nouvelle étape est franchie avec la publication par Forlanini de 20 années de recherches sur l'efficacité du pneumothorax thérapeutique. Alors naît une nouvelle technique, un traitement actif qui nécessite l'usage d'un matériel spécialisé, possède ses indications et ses contre-indications, ses difficultés et ses accidents. Il nécessite la pratique de l'endoscopie pleurale, il est souvent à l'origine d'épanchements pleuraux qu'il faut savoir traiter. La pratique de cette collapsothérapie consacre la phtisiologie en tant que spécialité autonome, sans rapport avec la médecine générale et assez éloignée du reste de la pneumologie. Le fossé s'élargit avec le développement de la chirurgie thoracique qui cherche à créer le collapsus pulmonaire quand une symphyse de la plèvre s'oppose à la création d'un pneumothorax. L'existence d'un contingent important d'étudiants et de médecins
1912, celui-ci se limitait à la cure de repos, à une bonne alimentation et à la prescription de quelques médications symptomatiques. En 1912 une nouvelle étape est franchie avec la publication par Forlanini de 20 années de recherches sur l'efficacité du pneumothorax thérapeutique. Alors naît une nouvelle technique, un traitement actif qui nécessite l'usage d'un matériel spécialisé, possède ses indications et ses contre-indications, ses difficultés et ses accidents. Il nécessite la pratique de l'endoscopie pleurale, il est souvent à l'origine d'épanchements pleuraux qu'il faut savoir traiter. La pratique de cette collapsothérapie consacre la phtisiologie en tant que spécialité autonome, sans rapport avec la médecine générale et assez éloignée du reste de la pneumologie. Le fossé s'élargit avec le développement de la chirurgie thoracique qui cherche à créer le collapsus pulmonaire quand une symphyse de la plèvre s'oppose à la création d'un pneumothorax. L'existence d'un contingent important d'étudiants et de médecins tuberculeux, compétents dans le seul traitement de leur propre maladie, accentuent encore ce particularisme. De son côté le tuberculeux, parce qu'il vit isolé du reste du monde, se considère comme un malade « à part ». Ainsi la phtisiologie constitue elle-même un monde clos, différent du reste de la médecine. Ces médecins anciens tuberculeux, hautement spécialisés, constituent les bataillons de choc de la lutte antituberculeuse. Ils occupent (avec quel talent et quel dévouement !) la presque totalité des postes de médecin des établissements de cure. On les retrouve nombreux dans les dispensaires et dans les services de phtisiologie. Le succès vient couronner ces efforts. Mais c'est un succès relatif, nuancé. La courbe de mortalité s'infléchit. Il y avait encore 85 000 morts en 1920; malgré les rigueurs de l'occupation, il n'y en aura que 42000 en 1945. Les chances de guérison d'un tuberculeux étaient certainement inférieures à 30 à l'époque romantique. Elles sont facilement de 60 à l'époque du sanatorium et du pneumothorax. En 1946 on a repris la construction des sanatoriums, les délais d'admission diminuent. La vaccination par le B.C.G. est admise par tous. Elle réduit dans d'importantes proportions le nombre des tuberculoses infantiles graves. Les progrès de l'anesthésie
Ces médecins anciens tuberculeux, hautement spécialisés, constituent les bataillons de choc de la lutte antituberculeuse. Ils occupent (avec quel talent et quel dévouement !) la presque totalité des postes de médecin des établissements de cure. On les retrouve nombreux dans les dispensaires et dans les services de phtisiologie. Le succès vient couronner ces efforts. Mais c'est un succès relatif, nuancé. La courbe de mortalité s'infléchit. Il y avait encore 85 000 morts en 1920; malgré les rigueurs de l'occupation, il n'y en aura que 42000 en 1945. Les chances de guérison d'un tuberculeux étaient certainement inférieures à 30 à l'époque romantique. Elles sont facilement de 60 à l'époque du sanatorium et du pneumothorax. En 1946 on a repris la construction des sanatoriums, les délais d'admission diminuent. La vaccination par le B.C.G. est admise par tous. Elle réduit dans d'importantes proportions le nombre des tuberculoses infantiles graves. Les progrès de l'anesthésie permettent aux chirurgiens de pratiquer des exérèses pour tuberculose. Brutalement la situation va se transformer par la découverte de la chimiothérapie. Ceux qui au cours des années 1932-33 avaient vu s'allumer, bien vite éteinte, la petite lueur d'espérance qu'avait apportée la chrysothérapie de la tuberculose, ne pouvaient espérer une telle évolution. Il y a eu des précurseurs. En 1939, Noël Rist et Tréfouël démontrent l'action antibactérienne modérée de la sulfone-mère. En 1940, Domagk découvre le pouvoir antituberculeux de sulfathiazol et de ses dérivés. En 1943, Lehmann prouve l'action tuberculostatique de l'acide paraaminosalicylique. Enfin en 1947, Waksmann nous apporte la streptomycine. Quel bouleversement d'apprendre que la streptomycine est capable de guérir une méningite tuberculeuse, fût-ce au prix de pénibles séquelles neurologiques ! Curieusement, l'adoption de cette nouvelle chimiothérapie ne bouleverse pas profondément l'organisation de base de la lutte antituberculeuse. La chimiothérapie s'associe heureusement à la collapsothérapie médicale ou chirurgicale, elle facilite des exérèses et dans l'ensemble raccourcit la durée des séjours en sanatorium. La vraie révolution, celle qui conduira à la démobilisation partielle des organismes de lutte contre la tuberculose et supprimera la phtisiologie en tant que discipline médicale autonome, sera plus tardive. Elle sera provoquée par la révélation de l'action