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avons plusieurs fois fait l'expérience. Et d'autre part, lorsqu'on trouve un réticulum marqué chez un individu que l'on soupçonnait être atteint de fièvre typhoïde, ce diagnostic, sauf une exception que nous indiquerons plus loin, peut être nettement écarté. Ce n'est d'ailleurs pas le seul cas où cette recherche se montre utile. Nous avons vu que trois affections aiguës se distinguent des autres par la présence d'un réticulum plus franc, plus épais, plus abondant : Le rhumatisme aigu, la pneumonie franche, les suppurations aiguës. On pourra donc, en présence d'un sujet délirant, faire le diagnostic de rhumatisme cérébral; en présence d'un malade fébricitant et qui ne présente pas cliniquement de signes d'infection localisée, prévoir l'éclosion d'une pneumonie ou l'existence d'une suppuration profonde (ostéomyélite, abcès du foie, phlegmon périnéphrétique, pleurésie interlobaire, etc.), en se basant uniquement sur ces caractères nets du réticulum fibrineux. Il est Une autre circonstance enfin dans laquelle sa recherche offre un grand intérêt. C'est lorsqu'on se trouve en présence d'un typhique avéré, chez qui la fièvre persiste ou remonte après une période d'accalmie. Est-ce l'infection qui se prolonge au-delà des limites normales? Est-ce une rechute? Ou bien faut-il redouter quelque accident nouveau? L'examen du réticulum va nous renseigner. Si le malade est exclusivement sous le coup d'une rechute sans complication, le réticulum sera toujours le même, normal, presque invisible. Au contraire, s'il présente quelque infection surajoutée, et surtout une des nombreuses complications suppurées qui le menacent, la présence d'un réticulum net est un guide précieux pour orienter le diagnostic et la thérapeutique dans une autre voie. Possibilité, sur la même préparation, d'apprécier le nombre des globules blancs. — Ajoutons enfin, au sujet de ce procédé précieux, cette dernière remarque. Nous ayons vu que, dans la préparation, les globules blancs se séparent très nettement des globules rouges. Il est donc aussi facile, et peut-être plus facile encore que sur une préparation de sang sec, d'apprécier leur nombre. Après quelques essais avec du sang normal et pathologique, vous arriverez aisément à reconnaître si votre malade est atteint de leucopénie, de leucocytose, de leucémie (fig. 4). Le seul inconvénient de cet
Si le malade est exclusivement sous le coup d'une rechute sans complication, le réticulum sera toujours le même, normal, presque invisible. Au contraire, s'il présente quelque infection surajoutée, et surtout une des nombreuses complications suppurées qui le menacent, la présence d'un réticulum net est un guide précieux pour orienter le diagnostic et la thérapeutique dans une autre voie. Possibilité, sur la même préparation, d'apprécier le nombre des globules blancs. — Ajoutons enfin, au sujet de ce procédé précieux, cette dernière remarque. Nous ayons vu que, dans la préparation, les globules blancs se séparent très nettement des globules rouges. Il est donc aussi facile, et peut-être plus facile encore que sur une préparation de sang sec, d'apprécier leur nombre. Après quelques essais avec du sang normal et pathologique, vous arriverez aisément à reconnaître si votre malade est atteint de leucopénie, de leucocytose, de leucémie (fig. 4). Le seul inconvénient de cet intéressant procédé de diagnostic, c'est que l'examen doit être fait autant que possible auprès du malade; la préparation effet ne peut être conservée que peu de temps; une à deux heures au maximum. D'autre part, la nécessité de ne pas déplacer la lamelle et de le maintenir horizontalement entre dans le transport difficile. Mais avec ces réserves on voit que l'emploi de ce procédé de laboratoire, aussi simple que rapide, peut empêcher bien des erreurs de diagnostic, et bien des malheurs thérapeutiques. On évitera, d'autre part, de opérer, ce qui n'est pas rare, une tumeur leucémique prise pour une tumeur d'une autre origine, une fièvre typhoïde confondue avec une appendicite. On évitera, d'autre part, de méconnaître des suppurations profondes que l'examen clinique seul permettrait à peine de soupçonner. FIG. 1. — L'examen du sang frais dans la leucémie. Grossissement : 300. L'abondance des G. B. dans les lacets sanguins permet de porter immédiatement le diagnostic de leucémie. THÉRAPIE PHYSIQUE JURISPRUDENCE Rééducation motrice des hémiplegiques, Par le Docteur DAGRON. Dès que le service de massages thérapeutiques fonctionna dans les salles de l'hôpital Saint-Louis, puis à Beaujon et ensuite à l'Hôtel-Dieu, toutes les affections où le massage et la mobilisation présentaient quelque
le transport difficile. Mais avec ces réserves on voit que l'emploi de ce procédé de laboratoire, aussi simple que rapide, peut empêcher bien des erreurs de diagnostic, et bien des malheurs thérapeutiques. On évitera, d'autre part, de opérer, ce qui n'est pas rare, une tumeur leucémique prise pour une tumeur d'une autre origine, une fièvre typhoïde confondue avec une appendicite. On évitera, d'autre part, de méconnaître des suppurations profondes que l'examen clinique seul permettrait à peine de soupçonner. FIG. 1. — L'examen du sang frais dans la leucémie. Grossissement : 300. L'abondance des G. B. dans les lacets sanguins permet de porter immédiatement le diagnostic de leucémie. THÉRAPIE PHYSIQUE JURISPRUDENCE Rééducation motrice des hémiplegiques, Par le Docteur DAGRON. Dès que le service de massages thérapeutiques fonctionna dans les salles de l'hôpital Saint-Louis, puis à Beaujon et ensuite à l'Hôtel-Dieu, toutes les affections où le massage et la mobilisation présentaient quelque indication furent soignées et étudiées par nous à ce point de vue spécial. Les hémiplegiques furent traités dans le service dès 1891. Nous les soignions d'après les principes de kinesie générale appliqués aux divers traumatisés du service et notre technique a bien peu varié depuis. REVUE CLINIQUE 163 Au Congrès de médecine de 1899, à la section de neurologie, nous communiquions déjà le résultat de cette méthode dans les affections nerveuses, concluant en faveur des manœuvres, inspirées non par les maladies, mais par les symptômes, variables suivant l'état de contracture ou de paralysie, de douleur ou d'anesthésie. Pour traiter l'hémiplegique, nous devons d'abord nous demander quel sera le moment où nous devrons intervenir pour l'aider à récupérer ses fonctions nerveuses, pour rééduquer sa motilité. Nous diviserons donc notre sujet en suivant les indications de la clinique chez un malade atteint d'hémorragie cérébrale. 1. Apoplexie. — Bouchés nous sommes de l'état apoplectique. La physiologie condamne l'intervention immédiate et même précoce, car le moindre effort cérébral ne peut que nuire à l'équilibre des pressions intra-cérébrales; mieux vaut n'intervenir que du moment où le malade a vraisemblablement repris connaissance, c'est-à-dire à l'heure où les troubles cérébraux sont nettement localisés. Il existe vers la
de médecine de 1899, à la section de neurologie, nous communiquions déjà le résultat de cette méthode dans les affections nerveuses, concluant en faveur des manœuvres, inspirées non par les maladies, mais par les symptômes, variables suivant l'état de contracture ou de paralysie, de douleur ou d'anesthésie. Pour traiter l'hémiplegique, nous devons d'abord nous demander quel sera le moment où nous devrons intervenir pour l'aider à récupérer ses fonctions nerveuses, pour rééduquer sa motilité. Nous diviserons donc notre sujet en suivant les indications de la clinique chez un malade atteint d'hémorragie cérébrale. 1. Apoplexie. — Bouchés nous sommes de l'état apoplectique. La physiologie condamne l'intervention immédiate et même précoce, car le moindre effort cérébral ne peut que nuire à l'équilibre des pressions intra-cérébrales; mieux vaut n'intervenir que du moment où le malade a vraisemblablement repris connaissance, c'est-à-dire à l'heure où les troubles cérébraux sont nettement localisés. Il existe vers la fin de cette période d'apoplexie des convulsions, des contractures précoces qui assombrissent le pronostic et militent en faveur de l'abstention. Certains auteurs ont conseillé de commencer de bonne heure la mobilisation des articulations le plus souvent atteintes, main, pied, genou, etc., dans le but de conserver le plus de souplesse pour le traitement ultérieur : ce n'est pas notre avis, même si l'état apoplectique était assez limité. B. Période d'hémiplegie complète. — Les phénomènes paralytiques peuvent apparaître sans apoplexie; le malade assiste à l'évolution progressive des symptômes, et cette seconde période d'hémiplegie généreuse persiste pendant une période de quelques jours. Le plus souvent apparaissent ensuite des mouvements dans un membre. L'indication du traitement dépend de la précision du diagnostic du siège de la lésion. Sur le conseil du professeur Raymond, nous avons massé et rééduqué un homme atteint d'hémiplegie dès le lendemain de son léger ictus. La résistance des lésions permettait d'assurer l'intégrité de la capsule interne et laissait prévoir la guérison sans contractures secondaires. Persistance de la généralisation de l’hémiplégie sera seule la contre-indication de notre abstention. Après une dizaine de jours d’attente, si la paralysie ne semble pas s’atténuer en quelque région, nous commencerons nos soins de mobilisation.
pour le traitement ultérieur : ce n'est pas notre avis, même si l'état apoplectique était assez limité. B. Période d'hémiplegie complète. — Les phénomènes paralytiques peuvent apparaître sans apoplexie; le malade assiste à l'évolution progressive des symptômes, et cette seconde période d'hémiplegie généreuse persiste pendant une période de quelques jours. Le plus souvent apparaissent ensuite des mouvements dans un membre. L'indication du traitement dépend de la précision du diagnostic du siège de la lésion. Sur le conseil du professeur Raymond, nous avons massé et rééduqué un homme atteint d'hémiplegie dès le lendemain de son léger ictus. La résistance des lésions permettait d'assurer l'intégrité de la capsule interne et laissait prévoir la guérison sans contractures secondaires. Persistance de la généralisation de l’hémiplégie sera seule la contre-indication de notre abstention. Après une dizaine de jours d’attente, si la paralysie ne semble pas s’atténuer en quelque région, nous commencerons nos soins de mobilisation. Période de régression. — Le mouvement réapparaît, suivant la lésion, au membre supérieur, au membre inférieur. C’est le moment propice à notre action masseothérapique et à la rééducation. Notre but sera de conserver aux muscles leurs propriétés vitales, de leur restituer l’influence nerveuse avec toutes ses qualités de direction. Nous avons déjà décrit, sous le nom de région limite, la région où semblent s’arrêter les symptômes de régression. C’est le point où nous devons tout particulièrement porter notre sollicitude. Le traitement peut obtenir de réels progrès dans cette région qui correspond au point de vue cérébral moteur à la limite des éléments malades, sinon détruits. a) Manœuvres masseothérapiques. — Les pressions exercées sur les muscles qui recommencent à se contracter ne présentent rien de spécial ; c’est le massage musculaire avec ses procédés de légère excitation par manœuvres légères. Au point le plus atteint, les pressions sont moins accentuées encore, c’est de l’effleurage, ce sont des pressions très légères dans le simple but d’entretenir la vitalité en attendant le retour à la motilité. b) Rééducation. — La mobilisation passive puis active avec exercice fait progresser rapidement les régions qui ont récupéré leurs fonctions motrices; nos soins doivent être plus vigilants
avons déjà décrit, sous le nom de région limite, la région où semblent s’arrêter les symptômes de régression. C’est le point où nous devons tout particulièrement porter notre sollicitude. Le traitement peut obtenir de réels progrès dans cette région qui correspond au point de vue cérébral moteur à la limite des éléments malades, sinon détruits. a) Manœuvres masseothérapiques. — Les pressions exercées sur les muscles qui recommencent à se contracter ne présentent rien de spécial ; c’est le massage musculaire avec ses procédés de légère excitation par manœuvres légères. Au point le plus atteint, les pressions sont moins accentuées encore, c’est de l’effleurage, ce sont des pressions très légères dans le simple but d’entretenir la vitalité en attendant le retour à la motilité. b) Rééducation. — La mobilisation passive puis active avec exercice fait progresser rapidement les régions qui ont récupéré leurs fonctions motrices; nos soins doivent être plus vigilants et prolongés dans le segment du membre où se trouve la région limite. Chaque muscle, ou tout au plus chaque groupe synergique (adducteurs de la cuisse), doit être envisagé séparément et mobilisé passivement. Considérons par exemple le biceps et le brachial antérieur. Nous faisons fléchir le coude, en analysant chaque degré du mouvement, en attirant l’attention du malade pour qu’il ressente mieux et comprenne la flexion, la demi-flexion, l’extension. Puis nous prions le malade de tenter de faire le mouvement en même temps que nous, au commandement, en lui faisant exécuter la flexion du coude du côté sain. Il se produit déjà un travail musculaire, difficile à enregistrer, ni sensible à la main, certain toutefois, puisque dans quelques jours la main ressentira une légère contraction et que plus tard l’avant-bras sera déplacé par la contraction volontaire du malade. La contraction ne doit jamais être exécutée jusqu’à la lassitude; ce surmenage hâtif nuirait à la progression. Lorsque le mouvement du muscle isolé est nettement acquis, on le soumet à toutes les phases de la gymnastique musculaire. On l’exerce au commandement avec vitesse variable, arrêt brusque, mouvements contrariés, addition de réflexes sensitifs, oculaires et auditifs. Mais le muscle sait fléchir ou étendre
degré du mouvement, en attirant l’attention du malade pour qu’il ressente mieux et comprenne la flexion, la demi-flexion, l’extension. Puis nous prions le malade de tenter de faire le mouvement en même temps que nous, au commandement, en lui faisant exécuter la flexion du coude du côté sain. Il se produit déjà un travail musculaire, difficile à enregistrer, ni sensible à la main, certain toutefois, puisque dans quelques jours la main ressentira une légère contraction et que plus tard l’avant-bras sera déplacé par la contraction volontaire du malade. La contraction ne doit jamais être exécutée jusqu’à la lassitude; ce surmenage hâtif nuirait à la progression. Lorsque le mouvement du muscle isolé est nettement acquis, on le soumet à toutes les phases de la gymnastique musculaire. On l’exerce au commandement avec vitesse variable, arrêt brusque, mouvements contrariés, addition de réflexes sensitifs, oculaires et auditifs. Mais le muscle sait fléchir ou étendre ; il n’a pas retrouvé sa fonction véritable. La rééducation doit encore lui faire récupérer son rôle dans les mouvements complexes du membre exécutés suivant un but précis. Ce sera, par exemple, pour le bras, la préhension avec ses différentes variétés (doigts, main, etc.) liée à des mouvements usuels (apport des aliments à la bouche, action de se coiffer, de se laver la figure, etc.). La rééducation est complétée par des exercices d’adresse musculaire, surtout si le malade est un écrivain, un artiste ou un virtuose. Cette rééducation du muscle le rend adroit et docile est exécutée de proche en proche sur tout le segment du membre qui semblait fatalement atteint de paralysie absolue. Si la lésion le permet, la motilité reparaît dans tout le côté malade, sinon un segment de membre reste faible ou même paralysé. La masseothérapie atténue les symptômes, si elle ne peut rendre au malade sa vigueur première. La rééducation, continuée quelque temps, ne présente aucun danger, si elle est exécutée avec prudence. Si les manœuvres sont trop précoces, trop violentes, si l’on insiste trop sur la durée des séances, si l’on exige trop de la contraction volontaire, si l’on l’assez lassée au début de la
des aliments à la bouche, action de se coiffer, de se laver la figure, etc.). La rééducation est complétée par des exercices d’adresse musculaire, surtout si le malade est un écrivain, un artiste ou un virtuose. Cette rééducation du muscle le rend adroit et docile est exécutée de proche en proche sur tout le segment du membre qui semblait fatalement atteint de paralysie absolue. Si la lésion le permet, la motilité reparaît dans tout le côté malade, sinon un segment de membre reste faible ou même paralysé. La masseothérapie atténue les symptômes, si elle ne peut rendre au malade sa vigueur première. La rééducation, continuée quelque temps, ne présente aucun danger, si elle est exécutée avec prudence. Si les manœuvres sont trop précoces, trop violentes, si l’on insiste trop sur la durée des séances, si l’on exige trop de la contraction volontaire, si l’on l’assez lassée au début de la régression, on occasionne ou on accélère l’arrivée des contractures. Hémicontractures. — La sécurité du résultat de la masseothérapie liée à la rééducation exige l’absence des contractures. Mais bien souvent c’est à leur apparition que notre intervention est proposée. La méthode décrite n’a plus alors aucune raison d’être indiquée. Les manœuvres à employer sont tout autres, comme d’ailleurs le résultat. Si à l’hémicontracture se joignent le tremblement, l’hémichorée, l’athésie, les arthralgies et atrophies musculaires, les griffes et les pieds bots paralytiques, notre intervention peut être utile pour calmer les douleurs, modérer les phénomènes de rétraction, aider aux mouvements de suppléance, mais ce sont là traitements de conception bien différente. Rappelons toutefois, que le contracture éprouve un grand soulagement de la sédation musculaire produite par l’effleurage ou le simple contact de la face palmaire de la main. En conclusion, nous ne saurions trop recommander de commencer dès la période de régression des phénomènes paralytiques le traitement rééducateur de l’hémiplégique. Son amélioration sera certaine, et, si la nature des lésions le permet, la guérison pourra être absolue. (Actes de la Société de chirurgie et de médecine, et de chirurgie pratique, 26 juin 1911.) SOCÉTÉ DE CHIRURGIE Séance du 7 juin. Ligature du tronc
à employer sont tout autres, comme d’ailleurs le résultat. Si à l’hémicontracture se joignent le tremblement, l’hémichorée, l’athésie, les arthralgies et atrophies musculaires, les griffes et les pieds bots paralytiques, notre intervention peut être utile pour calmer les douleurs, modérer les phénomènes de rétraction, aider aux mouvements de suppléance, mais ce sont là traitements de conception bien différente. Rappelons toutefois, que le contracture éprouve un grand soulagement de la sédation musculaire produite par l’effleurage ou le simple contact de la face palmaire de la main. En conclusion, nous ne saurions trop recommander de commencer dès la période de régression des phénomènes paralytiques le traitement rééducateur de l’hémiplégique. Son amélioration sera certaine, et, si la nature des lésions le permet, la guérison pourra être absolue. (Actes de la Société de chirurgie et de médecine, et de chirurgie pratique, 26 juin 1911.) SOCÉTÉ DE CHIRURGIE Séance du 7 juin. Ligature du tronc brachiorachéal pour anévrysme de la portion ascendante de la crosse articulaire. M. GOINARD. — Cette Observation, probablement unique en son genre, a été présentée à la Société par M. Guérin. Sa malade, femme de quarante-neuf ans, atteinte d’un anévrysme verticale, souffrait depuis six ans d’une dyspnée de plus en plus croissante et de douleurs thoraciques intenses, encéphalique ou sous forme de névralgies. En 1905, on lui avait prescrit sans résultat un traitement antisyphilitique; des injections de sérum gelatiné n’avaient également rien produit. Son état s’étant aggravé, elle entre dans le service de notre confrère en décembre de la même année. À ce moment les douleurs étaient très violentes et la dépression très accentuée. Au niveau des 2e et 6e espaces intercostaux se voyait une saillie qui était fléchie et molle à l’auscultation, double souffle diastolique et systolique sans thrill; aucun signe de compression. La malade a été opérée le 13 décembre. Après incision des téguments et section des attaches musculaires sternales, M. Guenéo a aperçu immédiatement la tumeur, au-dessus de laquelle était le tronc brachio-céphalique refoulé en haut, extériorisé pour ainsi dire, et il a pu très facilement faire la ligature de ce tronc. Dès le lendemain de l'opération la
croissante et de douleurs thoraciques intenses, encéphalique ou sous forme de névralgies. En 1905, on lui avait prescrit sans résultat un traitement antisyphilitique; des injections de sérum gelatiné n’avaient également rien produit. Son état s’étant aggravé, elle entre dans le service de notre confrère en décembre de la même année. À ce moment les douleurs étaient très violentes et la dépression très accentuée. Au niveau des 2e et 6e espaces intercostaux se voyait une saillie qui était fléchie et molle à l’auscultation, double souffle diastolique et systolique sans thrill; aucun signe de compression. La malade a été opérée le 13 décembre. Après incision des téguments et section des attaches musculaires sternales, M. Guenéo a aperçu immédiatement la tumeur, au-dessus de laquelle était le tronc brachio-céphalique refoulé en haut, extériorisé pour ainsi dire, et il a pu très facilement faire la ligature de ce tronc. Dès le lendemain de l'opération la dyspnée et les douleurs diminuaient et l'amélioration s'accélérait rapidement, en même temps que l'on notait une saillie moindre de la poche anévrysmale. La malade quittait l'hôpital au bout de huit jours. Un mois plus tard on constatait qu'elle était en excellent état et, malgré une broncho-pneumonie qui survint à cette époque, l'amélioration persista. Trois ans après aucun nouvel accident n'était survenu, et au repos la malade ne présentait pas la moindre gêne respiratoire. Du côté de l'anévrysme on constatait toujours une saillie, mais partiellement durcie. Cette malade a été revue l'année dernière et, sauf quelques légères attaques de dyspnée, il n'y avait rien de particulier à relever dans son état. Ceci est un nouvel exemple des améliorations que l'on peut obtenir par la ligature, dans les cas d'anévrysme de la crosse de l'aorte. Il y a près de vingt ans que je me suis occupé des ligatures des gros troncs artériels, et les tristes résultats que j'avais vus relatés m'avaient fait rejeter toute intervention. Le succès de notre confrère est de nature à modifier notre opinion. Toutefois, je crois qu'il est d'abord indiqué, de tenter des injections de sérum gélatinique et ce n'est qu'après leur échec que je serais disposé