jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
adaptation régulière des programmes de vaccination est rendue nécessaire en Guyane française par la forte poussée démographique qui est encore la règle pour ce département français d'outre-mer (la population guyanaise a plus que doublée depuis le recensement de 1982, pour passer à 157 000 habitants en 1999). Cette évolution est certes liée à un taux de natalité particulièrement élevé, mais surtout à l'importance de l'immigration. Une enquête de couverture vaccinale vient d'être réalisée (CIRE Antilles-Guyane, sous la direction du Conseil général et de la Direction de la Santé et de la Prévention (Anonyme, La couverture vaccinale en Guyane en 2000, Institut de veille sanitaire, mars 2002). Dans l'ensemble de ce département, 60 % des vaccinations sont assurées par le secteur public, dans les 16 centres de la DSP, le reste l'étant par le secteur privé. Le territoire guinéen est en pratique scindé en 2 zones, la zone littorale, d'accès facile et la zone intérieure, d'accès plus difficile. La couverture vaccinale par le BCG est bonne sur l'ensemble du territoire, elle s'est nettement améliorée au cours des 10 dernières années, elle est actuellement comprise entre 60 et 100 %, suivant l'âge et la zone. Par contre, la couverture vaccinale DT-Coq-Polio a peu progressé et doit être améliorée : elle reste inférieure à 80 dans l'ensemble du département. On note, par ailleurs, qu'il existe une grande disparité géographique. En revanche, les couvertures vaccinales contre l'hépatite B, la rougeole, les oreillons, la rubéole et contre Haemophilus influenza sont notoirement insuffisantes, au regard de la forte prévalence de ces affections dans ce département. La couverture vaccinale contre la fièvre jaune est très variable, bonne dans la zone littorale, où elle dépasse 90 %, elle est moyenne ou même mauvaise dans la zone intérieure, où elle est comprise entre 75 et 90. Diverses mesures sont envisagées pour remédier aux manques constatés, comme, en particulier la généralisation de la vaccination plus précoce par le BCG et de la première injection du DT-Coq-Polio. Mais aussi la surveillance de l'injection de la seconde dose vaccinale de ce vaccin, dont la réalisation est notoirement insuffisante, avec mise en place
peu progressé et doit être améliorée : elle reste inférieure à 80 dans l'ensemble du département. On note, par ailleurs, qu'il existe une grande disparité géographique. En revanche, les couvertures vaccinales contre l'hépatite B, la rougeole, les oreillons, la rubéole et contre Haemophilus influenza sont notoirement insuffisantes, au regard de la forte prévalence de ces affections dans ce département. La couverture vaccinale contre la fièvre jaune est très variable, bonne dans la zone littorale, où elle dépasse 90 %, elle est moyenne ou même mauvaise dans la zone intérieure, où elle est comprise entre 75 et 90. Diverses mesures sont envisagées pour remédier aux manques constatés, comme, en particulier la généralisation de la vaccination plus précoce par le BCG et de la première injection du DT-Coq-Polio. Mais aussi la surveillance de l'injection de la seconde dose vaccinale de ce vaccin, dont la réalisation est notoirement insuffisante, avec mise en place de campagnes de rattrapage chez les enfants et les adolescents. D. MALOSSE DES TOMATES CONTRE LE PALUDISME De nombreux travaux ont recherché le rôle des micro-nutriments dans les maladies infectieuses tropicales (S.M. Filteau et Coll., Trans R Soc Trop Med Hyg 1994; I&gt;l' lj). Cependant, peu de données sont disponibles dans le Paludisme. A.H. Shankar et Coll. ont observé en Papouasie nouvelle-Guinée une réduction de la morbidité palustre après supplément en vitamine A (Lancet 1999; 354: 205-209) Ou en zinc (Am J Trop Med Hyg 2000; 62 : 663-669). L'anémie grave du paludisme est associée à une production élevée de radicaux oxygénés chez des enfants gabonais (P.G. Kremsner et Coll., Lancet 2000 ; 355 : 40-41), suggérant un effet bénéfique potentiel de l'administration d'antioxydants. Cette approche nutritionnelle de la physiopathologie du paludisme a motivé un autre travail récent en Ouganda (A. Metzger et Coll., Am J Trop Med; 65 : 115-119). Chez 273 enfants admis pour paludisme non compliqué, plusieurs molécules antioxydantes ont été dosées à l'admission et à J7, et leurs corrélations avec la clairance parasitaire et avec le statut nutritionnel ont été recherchées. Les taux sériques de tous les antioxydants dosés (rétinol, a et b carotène, lycopène, lutéine,
dans le Paludisme. A.H. Shankar et Coll. ont observé en Papouasie nouvelle-Guinée une réduction de la morbidité palustre après supplément en vitamine A (Lancet 1999; 354: 205-209) Ou en zinc (Am J Trop Med Hyg 2000; 62 : 663-669). L'anémie grave du paludisme est associée à une production élevée de radicaux oxygénés chez des enfants gabonais (P.G. Kremsner et Coll., Lancet 2000 ; 355 : 40-41), suggérant un effet bénéfique potentiel de l'administration d'antioxydants. Cette approche nutritionnelle de la physiopathologie du paludisme a motivé un autre travail récent en Ouganda (A. Metzger et Coll., Am J Trop Med; 65 : 115-119). Chez 273 enfants admis pour paludisme non compliqué, plusieurs molécules antioxydantes ont été dosées à l'admission et à J7, et leurs corrélations avec la clairance parasitaire et avec le statut nutritionnel ont été recherchées. Les taux sériques de tous les antioxydants dosés (rétinol, a et b carotène, lycopène, lutéine, zéaxanthine, a et g-tocophérol) étaient abaissés à l'admission et s'élevaient à J7. En analyse multivariée, seuls les taux initiaux élevés de lycopène étaient significativement associés à la disparition de la parasitémie à J3 (odd ratio = 1,46 ; IC 95% 1,07 -2,06). Or le lycopène, présent essentiellement dans les tomates, stimule la synthèse d'IL2 et d'IL-4 et serait le meilleur fixateur de radicaux oxygénés libres. Au Soudan, la consommation de tomates est associée à une réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles (W.W. Fawzi et Coll., J Nutr 2000; 130: 2537-2542). Ainsi, ce travail fournit de nouveaux arguments pour une approche nutritionniste de la prévention du paludisme. P. IMBERT FACTEURS PREDICTIFS DE L'ATTEINTE CARDIAQUE DANS LA MALADIE DE CHAGAS La maladie de Chagas demeure une source importante de cardiomyopathies en Amérique du Sud. Son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique occasionnent une charge économique significative dans les zones d'endémie. Le diagnostic de cardiomyopathie liée à la maladie de Chagas à la phase chronique est actuellement porté sur des arguments échocardiographiques : la dilatation et/ou l'altération de la fonction systolique du ventricule gauche (VG), ainsi que la présence d'un anévrysme apical du VG, sont des facteurs de pronostic
stimule la synthèse d'IL2 et d'IL-4 et serait le meilleur fixateur de radicaux oxygénés libres. Au Soudan, la consommation de tomates est associée à une réduction de la morbidité et de la mortalité infantiles (W.W. Fawzi et Coll., J Nutr 2000; 130: 2537-2542). Ainsi, ce travail fournit de nouveaux arguments pour une approche nutritionniste de la prévention du paludisme. P. IMBERT FACTEURS PREDICTIFS DE L'ATTEINTE CARDIAQUE DANS LA MALADIE DE CHAGAS La maladie de Chagas demeure une source importante de cardiomyopathies en Amérique du Sud. Son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique occasionnent une charge économique significative dans les zones d'endémie. Le diagnostic de cardiomyopathie liée à la maladie de Chagas à la phase chronique est actuellement porté sur des arguments échocardiographiques : la dilatation et/ou l'altération de la fonction systolique du ventricule gauche (VG), ainsi que la présence d'un anévrysme apical du VG, sont des facteurs de pronostic défavorable, déterminant le risque de mortalité, et de mort subite en particulier. Cet examen n'est malheureusement pas disponible dans beaucoup de régions reculées, et sa réalisation nécessite le transfert des patients vers des structures hospitalières tertiaires. Dans cette série rétrospective de 74 patients avec test de fixation du complément positif pour la maladie de Chagas et recrutés en milieu hospitalier, R.B. Bestetti (Trop Med Int Health 2001; 6 : 476—483) tente d'évaluer la valeur prédictive des critères cliniques, confrontés aux données échocardiographiques. La prévalence de la dysfonction ventriculaire gauche, de la dilatation ventriculaire gauche et des anévrysmes apicaux en échographie était respectivement de 59, 55 et 20 dans la population de l'étude. L'analyse statistique montre que la pression artérielle systolique (PAS) et le sexe masculin sont des facteurs indépendants liés à la dilatation du VG ; une PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 70 et une spécificité de 63. De même, PAS et stade fonctionnel NYHA sont indépendamment liés à la dysfonction systolique du VG ; la PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 72 et une spécificité de 59. Enfin, l'anévrysme apical
pour la maladie de Chagas et recrutés en milieu hospitalier, R.B. Bestetti (Trop Med Int Health 2001; 6 : 476—483) tente d'évaluer la valeur prédictive des critères cliniques, confrontés aux données échocardiographiques. La prévalence de la dysfonction ventriculaire gauche, de la dilatation ventriculaire gauche et des anévrysmes apicaux en échographie était respectivement de 59, 55 et 20 dans la population de l'étude. L'analyse statistique montre que la pression artérielle systolique (PAS) et le sexe masculin sont des facteurs indépendants liés à la dilatation du VG ; une PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 70 et une spécificité de 63. De même, PAS et stade fonctionnel NYHA sont indépendamment liés à la dysfonction systolique du VG ; la PAS inférieure à 120 mm Hg permet de prédire la dilatation avec une sensibilité de 72 et une spécificité de 59. Enfin, l'anévrysme apical était seulement statistiquement lié à la présence d'une onde Q de nécrose à l'ECG, mais avec une très faible sensibilité (20 %). L'auteur conclut à la bonne valeur du simple examen clinique pour prédire la présence des principaux marqueurs échocardiographiques de mauvais pronostic dans la maladie de Chagas, et ainsi réaliser une stratification du risque chez les patients porteurs d'une sérologie parasitaire positive. Il souligne la faible sensibilité de l'ECG pour le diagnostic des anévrysmes apicaux. Il propose sur la base de ces résultats de référer pour évaluation dans des centres tertiaires les patients dont la PAS est inférieure à 120 mm Hg, d'autant plus qu'ils sont de sexe masculin et présentent une symptomatologie fonctionnelle à l'effort. Toutefois, ces conclusions paraissent devoir être tempérées au regard de différents arguments. Tout d'abord, l'origine exclusivement hospitalière des patients étudiés et la petite taille de l'échantillon ne permettent pas de généraliser les conclusions de ce travail à une population non sélectionnée. D'autre part, chacun connaît la valeur relative que peut revêtir une mesure isolée de la pression artérielle à un moment donné (effet blouse blanche...), la faible sensibilité et la faible spécificité de cette mesure pour le diagnostic de cardiomyopathie. Le choix d'une
réaliser une stratification du risque chez les patients porteurs d'une sérologie parasitaire positive. Il souligne la faible sensibilité de l'ECG pour le diagnostic des anévrysmes apicaux. Il propose sur la base de ces résultats de référer pour évaluation dans des centres tertiaires les patients dont la PAS est inférieure à 120 mm Hg, d'autant plus qu'ils sont de sexe masculin et présentent une symptomatologie fonctionnelle à l'effort. Toutefois, ces conclusions paraissent devoir être tempérées au regard de différents arguments. Tout d'abord, l'origine exclusivement hospitalière des patients étudiés et la petite taille de l'échantillon ne permettent pas de généraliser les conclusions de ce travail à une population non sélectionnée. D'autre part, chacun connaît la valeur relative que peut revêtir une mesure isolée de la pression artérielle à un moment donné (effet blouse blanche...), la faible sensibilité et la faible spécificité de cette mesure pour le diagnostic de cardiomyopathie. Le choix d'une valeur seuil de PAS à 120 mm Hg, détermine une valeur prédictive négative de 64 pour ce critère. Ceci implique que l'on accepte de ne pas reconnaître plus du tiers des patients porteurs des anomalies échocardiographiques. Cet aspect est-il compatible avec une bonne politique de dépistage des patients à haut risque ? Comme toujours, tout est une question de moyens. L. FOURCADE EFFICACITÉ DE L'ASSOCIATION D'UN ANTI-TNFα AUX ANTIMONIES DANS LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES MUQUEUSES REFRACTAIRES La leishmaniose cutanéo-muqueuse ou espundia n'est décrite qu'en Amérique latine et du Sud, même si des cas sporadiques ont été rapportés dans l'Ancien Monde à L. aethiopica et L. donovani. Les espèces en cause appartiennent au complexe braziliensis (L. braziliensis, L. panamensis, L. b. peruviana). Plusieurs mois ou années après une atteinte cutanée au visage (délais inférieurs à 2 ans dans 50% des cas et à 10 ans dans 90% des cas, quelquefois déclenchement 40 années plus tard), l'atteinte muqueuse va débuter à la partie antérieure de la cloison nasale, aboutir parfois à sa destruction totale en nez de tapir et toucher ensuite la cavité buccale (voire même la région pharyngo-laryngée) causant perforations du palais et mutilations faciales. Devant le fort pourcentage d'échecs et
risque ? Comme toujours, tout est une question de moyens. L. FOURCADE EFFICACITÉ DE L'ASSOCIATION D'UN ANTI-TNFα AUX ANTIMONIES DANS LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES MUQUEUSES REFRACTAIRES La leishmaniose cutanéo-muqueuse ou espundia n'est décrite qu'en Amérique latine et du Sud, même si des cas sporadiques ont été rapportés dans l'Ancien Monde à L. aethiopica et L. donovani. Les espèces en cause appartiennent au complexe braziliensis (L. braziliensis, L. panamensis, L. b. peruviana). Plusieurs mois ou années après une atteinte cutanée au visage (délais inférieurs à 2 ans dans 50% des cas et à 10 ans dans 90% des cas, quelquefois déclenchement 40 années plus tard), l'atteinte muqueuse va débuter à la partie antérieure de la cloison nasale, aboutir parfois à sa destruction totale en nez de tapir et toucher ensuite la cavité buccale (voire même la région pharyngo-laryngée) causant perforations du palais et mutilations faciales. Devant le fort pourcentage d'échecs et de rechutes après les cures de Glucantime à la dose de 20 mg/kg/j/30j (traitement de référence, l'amphotéricine B liposomale étant recommandée en cas d'échec) et les effets secondaires de ces molécules, l'alternative thérapeutique semble constituée par l'adjonction d'un inhibiteur de la production de TNFα telle la pentoxifylline (Torental®), très séduisante sur le plan physiopathologique (lésions granulomateuses inflammatoires avec rareté des parasites, hyperréactivité immunologique mixte Th1 -Th2 avec relargage de cytokines pro-inflammatoires, taux sériques de TNFα élevés. Dans un essai ouvert, 10 patients brésiliens présentant une leishmaniose muqueuse (uniquement nasale) réfractaire (échec d'au moins 2 cures classiques de Glucantime dont une avait été supervisée par la même équipe) à L. (V) braziliensis braziliensis (identification positive pour 5 malades sur 10) ont bénéficié d'une nouvelle cure associée cette fois-ci à une prise de pentoxifylline (400 mg 3 fois par jour pendant 30 jours) avec une très bonne tolérance et un seul échec : 8 patients guéris au 60e jour, 1 patient guéri au 90e jour, 1 patient incomplètement amélioré mais particulièrement réfractaire car il avait déjà bénéficié de 8 cures antérieures (Am J Trop Med Hyg 2001 ; 65 : 8789). Parallèlement à la guérison clinique, les auteurs ont pu observer une
sur le plan physiopathologique (lésions granulomateuses inflammatoires avec rareté des parasites, hyperréactivité immunologique mixte Th1 -Th2 avec relargage de cytokines pro-inflammatoires, taux sériques de TNFα élevés. Dans un essai ouvert, 10 patients brésiliens présentant une leishmaniose muqueuse (uniquement nasale) réfractaire (échec d'au moins 2 cures classiques de Glucantime dont une avait été supervisée par la même équipe) à L. (V) braziliensis braziliensis (identification positive pour 5 malades sur 10) ont bénéficié d'une nouvelle cure associée cette fois-ci à une prise de pentoxifylline (400 mg 3 fois par jour pendant 30 jours) avec une très bonne tolérance et un seul échec : 8 patients guéris au 60e jour, 1 patient guéri au 90e jour, 1 patient incomplètement amélioré mais particulièrement réfractaire car il avait déjà bénéficié de 8 cures antérieures (Am J Trop Med Hyg 2001 ; 65 : 8789). Parallèlement à la guérison clinique, les auteurs ont pu observer une diminution significative des taux sériques de TNFα ainsi que du nombre de cellules et du pourcentage de polynucléaires neutrophiles sur le lavage nasal, critères habituels de bonne réponse au traitement. Pour valider l'indication de cette association antimoniate de méglumine-pentoxifylline (AM-P) après un premier échec d'un traitement classique, les résultats de l'essai randomisé en double aveugle contre placebo (AM-P versus AM-placebo) actuellement conduit dans la région de Bahia seront déterminants. LIGHTBURN, J-J. MORAND EXISTE-IL UNE PLACE POUR LA PAROMOMYCINE DANS LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES DÉGMUMENTAIRES DU NOUVEAU MONDE? Longtemps, un dogme a été formulé comme principe incontournable du traitement des leishmanioses tegumentaires du Nouveau Monde : « pas de place pour les traitements locaux en première intention ». L'usage, par exemple, du Glucantime in situ est réservé aux lésions résiduelles sans parasite visualisable sur le frottis et persistant après 1 ou 2 cures d'un traitement antimonié assique. Cette attitude est sous-tendue essentiellement par la possibilité de survenue de formes cutanéomuqueuses secondaires en particulier avec L. braziliensis braziliensis, plus rarement de formes cutanées diffuses avec L. mexicana amazonensis mais également par la propension des différentes espèces présentes dans le Nouveau Monde à une dissémination intradermique, lymphatique et hématogène des parasites, Contrary to
l'essai randomisé en double aveugle contre placebo (AM-P versus AM-placebo) actuellement conduit dans la région de Bahia seront déterminants. LIGHTBURN, J-J. MORAND EXISTE-IL UNE PLACE POUR LA PAROMOMYCINE DANS LE TRAITEMENT DES LEISHMANIOSES DÉGMUMENTAIRES DU NOUVEAU MONDE? Longtemps, un dogme a été formulé comme principe incontournable du traitement des leishmanioses tegumentaires du Nouveau Monde : « pas de place pour les traitements locaux en première intention ». L'usage, par exemple, du Glucantime in situ est réservé aux lésions résiduelles sans parasite visualisable sur le frottis et persistant après 1 ou 2 cures d'un traitement antimonié assique. Cette attitude est sous-tendue essentiellement par la possibilité de survenue de formes cutanéomuqueuses secondaires en particulier avec L. braziliensis braziliensis, plus rarement de formes cutanées diffuses avec L. mexicana amazonensis mais également par la propension des différentes espèces présentes dans le Nouveau Monde à une dissémination intradermique, lymphatique et hématogène des parasites, Contrary to de rares exceptions, aux espèces sévissant dans l'Ancien Monde. Les effets secondaires des traitements systématiques classiques que sont les antimoniés et les sels de pentamidine sont nombreux et assez fréquents et leur efficacité n'est pas totale pour autant, nécessitant le plus souvent une répétition de la cure initiale. Une résurgence locale dans les 6 mois n'est pas rare et une forme cutanéomuqueuse 15 à 30 ans plus tard est même possible bien qu'exceptionnelle. On sait par ailleurs depuis peu que les cures d'hydrogues de pentamidine sont moins efficaces lorsqu'existe déjà une dissémination intradermique ; ceci est un argument pour atteler le plus précocement possible (Nacher M. et Coll., Ann TROP Med parasitol 2001 ; 95: 331-336.). La paromomycine (R.) associée au chlorure de méthyle benzethonium (CMB) peut être un traitement efficace, bien toléré, facilement réalisable de façon précoce et de coût bien inférieur aux traitements systémiques. Un essai randomisé en double aveugle et contre placebo a inclus 35 patients traités par une pommade forte à base de 15% de PR et 12% de CMB pour une leishmaniose cutanée parasitologiquement prouvée (sur frottis et/ou culture, mais sans identification parasitaire) et remettant certains critères d'exclusion (nombre de lésions supérieur à 4, taille
locale dans les 6 mois n'est pas rare et une forme cutanéomuqueuse 15 à 30 ans plus tard est même possible bien qu'exceptionnelle. On sait par ailleurs depuis peu que les cures d'hydrogues de pentamidine sont moins efficaces lorsqu'existe déjà une dissémination intradermique ; ceci est un argument pour atteler le plus précocement possible (Nacher M. et Coll., Ann TROP Med parasitol 2001 ; 95: 331-336.). La paromomycine (R.) associée au chlorure de méthyle benzethonium (CMB) peut être un traitement efficace, bien toléré, facilement réalisable de façon précoce et de coût bien inférieur aux traitements systémiques. Un essai randomisé en double aveugle et contre placebo a inclus 35 patients traités par une pommade forte à base de 15% de PR et 12% de CMB pour une leishmaniose cutanée parasitologiquement prouvée (sur frottis et/ou culture, mais sans identification parasitaire) et remettant certains critères d'exclusion (nombre de lésions supérieur à 4, taille supérieure à 5 cm, existence d'un traitement antimonié antérieur, atteinte muqueuse) (B.A. Arana et Coll., Am J Trop Med Hyg 2001 ; 65: 466-470). Après lavage préalable à l'eau et au savon, la pommade était appliquée 2 fois par jour pendant 20 jours avec une tolérance correcte en dehors de quelques effets indésirables n'entraînant aucun arrêt du traitement (prurit local : 46,7%, sensation de brûlure : 30%, douleur : 20 %). Les auteurs rapportent une réponse rapide avec guérison de 50 des cas à 1 mois, 91,4 à 3 mois. Le taux final de guérison à 1 an était de 85,7 (31/35) contre 39,4 (13/33) dans le groupe placebo (p < 0.001). L'analyse de la bibliographie rappelle que la PR est un aminoglycoside actif sur les leishmanies mais les pommades obtenues avec 15 % de PR et 10 % d'urée se sont révélées totalement inefficaces dans des essais randomisés contrôlés contre placebo en Tunisie, Iran et Honduras. Les propriétés antileishmaniennes du CMB et la synergie PR-CMB, démontrées expérimentalement depuis presque 15 ans sur L. major puis L. mexicanensis (J. El-On et Coll., J Invest Dermatol 1986; 87 : 2484-2488), avaient motivé un des auteurs à tester la formulation à base