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pas un obstacle insurmontable et ne doit en rien constituer une contre-indication à l'intervention. Chez l'enfant d'ailleurs, l'intervention est relativement facile, les suites opératoires sont plus simples que chez l'adulte et dans l'ensemble, les résultats sont meilleurs que chez l'adulte avec une courbe de survie qui toujours est de 10 à 15 au-dessus de la courbe de survie de l'adulte. Il est certain que dans l'avenir se discutera, surtout s'il se confirme que les résultats à distance de la transplantation hépatique sont de qualité, de poser d'emblée l'indication à une transplantation hépatique avant tout autre acte chirurgical. La porto-entérostomie a, chez certains enfants, l'avantage de retarder le moment de la transplantation qui sera alors à faire sur un enfant de plus de 1 an. La quantité de sang nécessaire à la transplantation hépatique durant l'intervention est tout à fait variable et dépend du degré d'insuffisance hépatique, de l'hypoplaquettose, de l'hypertension portale et de l'existence d'une intervention antérieure. L'intervention peut de ce fait être très hémorragique et nécessiter des quantités considérables de sang. Une technique de dissection prudente et soigneuse du foie, l'usage d'une circulation extra-corporelle permettent de diminuer généralement l'hémorragie per-opératoire. Il nous est arrivé de faire des transplantations hépatiques en ne passant que 4 ou même 2 flacons de sang. La durée d'hospitalisation est également variable et nous paraît être strictement en relation avec la gravité du malade au moment de l'intervention. Plus le malade est grave, c'est-à-dire s'approche du moment de l'insuffisance hépatique terminale, plus les suites opératoires risquent d'être compliquées augmentant la durée d'hospitalisation et, conséquence directe, le coût. Progressivement, et nous l'avons montré lors de notre communication, au fur et à mesure que les résultats s'améliorent, l'indication de la transplantation hépatique est portée à un moment moins tardif, améliorant de ce fait, outre le résultat, la durée d'hospitalisation et son coût. — à M. Chapuis : Vous insistez sur la relative facilité de l'intervention chez le jeune enfant et nous sommes tout à fait d'accord avec vous. Parmi les groupes de transplantation hépatique en France, il y a actuellement un consensus sur les indications et d'une
en ne passant que 4 ou même 2 flacons de sang. La durée d'hospitalisation est également variable et nous paraît être strictement en relation avec la gravité du malade au moment de l'intervention. Plus le malade est grave, c'est-à-dire s'approche du moment de l'insuffisance hépatique terminale, plus les suites opératoires risquent d'être compliquées augmentant la durée d'hospitalisation et, conséquence directe, le coût. Progressivement, et nous l'avons montré lors de notre communication, au fur et à mesure que les résultats s'améliorent, l'indication de la transplantation hépatique est portée à un moment moins tardif, améliorant de ce fait, outre le résultat, la durée d'hospitalisation et son coût. — à M. Chapuis : Vous insistez sur la relative facilité de l'intervention chez le jeune enfant et nous sommes tout à fait d'accord avec vous. Parmi les groupes de transplantation hépatique en France, il y a actuellement un consensus sur les indications et d'une façon générale une concertation sur tous les points qui fait que les programmes évoluent de façon parallèle et tendent aux mêmes résultats. l'évolution du pronostic vital et fonctionnel dans les sarcomes ostéogènes André TRIFAUD * Le pronostic et le traitement des sarcomes ostéogènes sont entrés, avec la décennie des années 1980, dans une nouvelle ère de progrès caractérisés par : une meilleure maîtrise de la chimiothérapie dont l'efficacité n'est plus désormais mise en doute par quiconque et à laquelle les protocoles de Rosen ont fait réaliser une percée quant au pourcentage des guérisons obtenues, l'essor de la chirurgie conservatrice des membres s'appuyant sur les performances des techniques de reconstruction après résections tumorales. Ces améliorations spectaculaires du pronostic vital et du pronostic fonctionnel qui se sont déroulées parallèlement ont constitué une prodigieuse et passionnante aventure pour ceux qui en furent les acteurs. Mais le chemin n'a pas été facile. Au départ des années 1970, 20 en moyenne de guérisons à 5 ans et presque toujours des guéris amputés, soit primitivement, soit secondairement après irradiation. Pour ma part je n'ai obtenu dans cette période qu'une seule guérison avec résection conservatrice. Le traitement n'avait pour objectif que la seule lésion localisée à l'os
1980, dans une nouvelle ère de progrès caractérisés par : une meilleure maîtrise de la chimiothérapie dont l'efficacité n'est plus désormais mise en doute par quiconque et à laquelle les protocoles de Rosen ont fait réaliser une percée quant au pourcentage des guérisons obtenues, l'essor de la chirurgie conservatrice des membres s'appuyant sur les performances des techniques de reconstruction après résections tumorales. Ces améliorations spectaculaires du pronostic vital et du pronostic fonctionnel qui se sont déroulées parallèlement ont constitué une prodigieuse et passionnante aventure pour ceux qui en furent les acteurs. Mais le chemin n'a pas été facile. Au départ des années 1970, 20 en moyenne de guérisons à 5 ans et presque toujours des guéris amputés, soit primitivement, soit secondairement après irradiation. Pour ma part je n'ai obtenu dans cette période qu'une seule guérison avec résection conservatrice. Le traitement n'avait pour objectif que la seule lésion localisée à l'os et, avant même que le terme de « maladie non perceptible » ne soit inventé nous dénoncions en 1972, avec Robert Meary, dans notre rapport au Congrès français de chirurgie ce mauvais positionnement de la cible thérapeutique. La chimiothérapie ne s'est pas imposée sans que des essais thérapeutiques aient connu bien des déboires dont il a fallu tirer les leçons. La relative rareté des sarcomes ostéogènes, aggravée par la dispersion des cas dans des protocoles thérapeutiques trop nombreux, exige, pour une analyse statistiquement significative des résultats, une longue durée des essais alors que des progrès effectués pendant cette même période obligent moralement à les interrompre avant de pouvoir en dégager les conclusions. L'opposition entre une méthodologie très rigoureuse et les exigences de l'éthique médicale est au cœur du problème et le débat n'est pas que théorique puisqu'il oppose, en fait, avec leurs avantages et leurs inconvénients propres, les essais randomisés avec groupe témoin et les essais pilotes se comparant avec des séries historiques. Chirurgie orthopédique, Hôpital Conception, 144, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 4. C'est ainsi qu'au cours des dernières années plusieurs des plus grandes institutions et groupes coopératifs (Mayo Clinic, National Cancer Institute, O.E.R.T.C.) ont été contraints de mettre
bien des déboires dont il a fallu tirer les leçons. La relative rareté des sarcomes ostéogènes, aggravée par la dispersion des cas dans des protocoles thérapeutiques trop nombreux, exige, pour une analyse statistiquement significative des résultats, une longue durée des essais alors que des progrès effectués pendant cette même période obligent moralement à les interrompre avant de pouvoir en dégager les conclusions. L'opposition entre une méthodologie très rigoureuse et les exigences de l'éthique médicale est au cœur du problème et le débat n'est pas que théorique puisqu'il oppose, en fait, avec leurs avantages et leurs inconvénients propres, les essais randomisés avec groupe témoin et les essais pilotes se comparant avec des séries historiques. Chirurgie orthopédique, Hôpital Conception, 144, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 4. C'est ainsi qu'au cours des dernières années plusieurs des plus grandes institutions et groupes coopératifs (Mayo Clinic, National Cancer Institute, O.E.R.T.C.) ont été contraints de mettre fin à leurs essais avant les échéances exigées par les statisticiens. Il s'agissait chaque fois d'essais randomisés comportant une branche sans chimiothérapie. La justification de ces essais randomisés comportant une branche sans chimiothérapie se fondait sur une comparaison entre les résultats, encore modestes, obtenus par la chimiothérapie dans les années 1970 et ceux de récentes séries historiques (Mayo Clinic — Registre suédois des sarcomes osseux) où la seule amputation avait procuré un pourcentage analogue de guérisons, notablement supérieur à celui obtenu précédemment par la seule chirurgie. Supposer qu'il pouvait exister une amélioration spontanée du pronostic des sarcomes ostéogènes et douter de la réalité du rôle de la chimiothérapie dont les inconvénients, en revanche, étaient connus, conduisit, avec une apparente logique, à la vérification randomisée. En fait, l'amélioration spontanée du pronostic ne repose sur aucun début de preuve alors qu'il est certain que l'amélioration des résultats — quels que soient les traitements effectués — s'explique par le dépistage beaucoup plus précis des malades porteurs initialement de métastases pulmonaires et leur élimination de la série étudiée. La chimiothérapie a progressé, non seulement en raison de la qualité des drogues utilisées, mais aussi grâce à la stratégie élaborée par Rosen dans la succession
1970 et ceux de récentes séries historiques (Mayo Clinic — Registre suédois des sarcomes osseux) où la seule amputation avait procuré un pourcentage analogue de guérisons, notablement supérieur à celui obtenu précédemment par la seule chirurgie. Supposer qu'il pouvait exister une amélioration spontanée du pronostic des sarcomes ostéogènes et douter de la réalité du rôle de la chimiothérapie dont les inconvénients, en revanche, étaient connus, conduisit, avec une apparente logique, à la vérification randomisée. En fait, l'amélioration spontanée du pronostic ne repose sur aucun début de preuve alors qu'il est certain que l'amélioration des résultats — quels que soient les traitements effectués — s'explique par le dépistage beaucoup plus précis des malades porteurs initialement de métastases pulmonaires et leur élimination de la série étudiée. La chimiothérapie a progressé, non seulement en raison de la qualité des drogues utilisées, mais aussi grâce à la stratégie élaborée par Rosen dans la succession de ses différents protocoles et dont les principes sont les suivants : — Chimiothérapie pré-opératoire après biopsie en vue d'une action prioritaire sur les micro-métastases et pour favoriser aussi les possibilités d'une chirurgie d'exérèse conservatrice. — Chirurgie d'exérèse, conservatrice ou radicale, selon les possibilités. — Évaluation de la réponse tumorale à la chimiothérapie en fonction du pourcentage de cellules demeurées viables sur la pièce opératoire, — Chimiothérapie post-opératoire identique ou modifiée selon que la réponse tumorale a été satisfaisante ou non. Rosen en 1980, a pu montrer la valeur pronostique de cette chimiosensibilité à propos d'une série de 93 cas suivis de 7 à 51 mois. — 49 bons répondeurs avec une seule métastase. — 35 mauvais répondeurs : — 15 avec poursuite de la même chimiothérapie : 10 rechutes. — 29 avec changement de chimiothérapie : 2 rechutes. En 1984 avec son protocole T10 Rosen publiait 88 de survies sans rechute à 36 mois, ce qui constitue un record tellement stupéfiant que certains lui ont fait le reproche de n'être pas reproductible. Sans doute, la rigueur d'application du protocole et une technologie très poussée pour éliminer au départ les malades à métastase initiale, expliquent certains écarts dans les résultats
à la chimiothérapie en fonction du pourcentage de cellules demeurées viables sur la pièce opératoire, — Chimiothérapie post-opératoire identique ou modifiée selon que la réponse tumorale a été satisfaisante ou non. Rosen en 1980, a pu montrer la valeur pronostique de cette chimiosensibilité à propos d'une série de 93 cas suivis de 7 à 51 mois. — 49 bons répondeurs avec une seule métastase. — 35 mauvais répondeurs : — 15 avec poursuite de la même chimiothérapie : 10 rechutes. — 29 avec changement de chimiothérapie : 2 rechutes. En 1984 avec son protocole T10 Rosen publiait 88 de survies sans rechute à 36 mois, ce qui constitue un record tellement stupéfiant que certains lui ont fait le reproche de n'être pas reproductible. Sans doute, la rigueur d'application du protocole et une technologie très poussée pour éliminer au départ les malades à métastase initiale, expliquent certains écarts dans les résultats dont se rapproche néanmoins la série de Khalifa de l'Institut Gustave Roussy. Ainsi chaque progrès, d'où qu'il vienne, entraîne de nouvelles exigences et l'euphorie de notre Groupe d'étude des tumeurs osseuses (G.E.T.O.), avec 66 de rémissions à 4 ans de notre protocole S04 de 1978, a été vite effacée par l'obligation de mieux faire. Après la pire époque où l'amputation n'empêchait pas la mort du plus grand nombre, la conservation des membres est devenue d'autant plus précieuse qu'elle accompagne de très fréquentes guérisons. Les succès de la chirurgie conservatrice imposent le respect d'un certain nombre de règles, la première entre toutes concernant la rigueur de l'exérèse qui doit avoir la même valeur carcinologique qu'une bonne amputation, le pronostic vital demeurant toujours prioritaire. Enneking a parfaitement précisé, en fonction des variétés et des extensions tumorales, les différents types — bons ou mauvais — d'exérèses (radicale — wide marginal — intralésionnel). Un bilan pré-opératoire très précis (tomodensitométrie, angiographie.) doit être effectué pour programmer l'exérèse dans les meilleures conditions. Les cas ayant subi une irradiation supérieure à 20 grays, les envahissements cutanés, les infections ou les hématomes diffusés à partir de la biopsie, les fractures déplacées, les tumeurs très volumineuses, constituent pour J.
l'obligation de mieux faire. Après la pire époque où l'amputation n'empêchait pas la mort du plus grand nombre, la conservation des membres est devenue d'autant plus précieuse qu'elle accompagne de très fréquentes guérisons. Les succès de la chirurgie conservatrice imposent le respect d'un certain nombre de règles, la première entre toutes concernant la rigueur de l'exérèse qui doit avoir la même valeur carcinologique qu'une bonne amputation, le pronostic vital demeurant toujours prioritaire. Enneking a parfaitement précisé, en fonction des variétés et des extensions tumorales, les différents types — bons ou mauvais — d'exérèses (radicale — wide marginal — intralésionnel). Un bilan pré-opératoire très précis (tomodensitométrie, angiographie.) doit être effectué pour programmer l'exérèse dans les meilleures conditions. Les cas ayant subi une irradiation supérieure à 20 grays, les envahissements cutanés, les infections ou les hématomes diffusés à partir de la biopsie, les fractures déplacées, les tumeurs très volumineuses, constituent pour J. Genin des contre-indications de même que le jeune âge du sujet (moins de 10 ans), le déficit de croissance étant alors plus préjudiciable qu'une amputation bien appareillée. Il faut aussi que la morbidité post-opératoire soit faible et compatible avec une reprise rapide de la chimiothérapie. La chimiothérapie pré-opératoire est considérée par beaucoup d'auteurs comme une condition favorisant la possibilité des exérèses conservatrices. Mais l'expérience chirurgicale montre toutefois que, dans certains cas, la progression tumorale a pu compromettre la réalisation ou l'aisance d'une exérèse conservatrice qui paraissait sans problème lors de la biopsie, et nous avons insisté avec Delépine et Jasmin sur les risques d'une chimiothérapie pré-opératoire prolongée chez des malades se comportant cliniquement comme de mauvais répondeurs. La reconstruction après exérèse conservatrice utilise le plus souvent de grandes prothèses dont les modèles sont variables selon la localisation et les dimensions de la lésion tumorale. C'est dire qu'on est amené fréquemment à profiter de la période de chimiothérapie pré-opératoire pour une fabrication de la prothèse aux mesures du malade, d'après radiographie avec échelle millimétrique. La reconstruction diaphyso-épiphysaire par homogreffes massives connaît un regain d'actualité depuis les travaux de Mankin et de son équipe de Boston. L'association d'une greffe osseuse et d'un
par beaucoup d'auteurs comme une condition favorisant la possibilité des exérèses conservatrices. Mais l'expérience chirurgicale montre toutefois que, dans certains cas, la progression tumorale a pu compromettre la réalisation ou l'aisance d'une exérèse conservatrice qui paraissait sans problème lors de la biopsie, et nous avons insisté avec Delépine et Jasmin sur les risques d'une chimiothérapie pré-opératoire prolongée chez des malades se comportant cliniquement comme de mauvais répondeurs. La reconstruction après exérèse conservatrice utilise le plus souvent de grandes prothèses dont les modèles sont variables selon la localisation et les dimensions de la lésion tumorale. C'est dire qu'on est amené fréquemment à profiter de la période de chimiothérapie pré-opératoire pour une fabrication de la prothèse aux mesures du malade, d'après radiographie avec échelle millimétrique. La reconstruction diaphyso-épiphysaire par homogreffes massives connaît un regain d'actualité depuis les travaux de Mankin et de son équipe de Boston. L'association d'une greffe osseuse et d'un matériel prothétique au niveau articulaire nous paraît une méthode particulièrement intéressante, évitant les ennuis de nécrose cartilagineuse et de laxité ligamentaire. Les problèmes de reconstruction après exérèse conservatrice sont multiples et justifient des études approfondies sur les qualités biomécaniques des matériaux utilisés, soucieux que l'on doit être de leur fiabilité à long terme chez les sujets jeunes. C'est le programme de recherche du Groupe P.E.T.A.L. (procédés de reconstruction après exérèse de tumeurs de l'appareil locomoteur) créé il y a 2 ans sous ma présidence, en liaison avec le G.E.T.O. et qui rassemble une trentaine de chirurgiens orthopédistes intéressés par cette chirurgie. Le pourcentage des sarcomes ostéogènes pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice a considérablement augmenté au cours des dernières années, au fur et à mesure de l'expérience acquise par les chirurgiens. Le taux de « faisabilité » était, en moyenne, de 17 entre 1975 et 1982. Enneking 25/116 — Sim (Mayo Clinic) 44/390 — Lane (Sloan Kettering Institute) 23/74 — Campanacci (Istituto Rizzoli) 31/171 — Takada 16/87 —. Les taux actuellement publiés montrent l'importance de la progression. (— Hatts 64 — Eilberg 81 — Delépine 97 — Institut Gustave Roussy 65 — Campanacci (Istituto Rizzoli) 81 %). En 1972, alors que
à long terme chez les sujets jeunes. C'est le programme de recherche du Groupe P.E.T.A.L. (procédés de reconstruction après exérèse de tumeurs de l'appareil locomoteur) créé il y a 2 ans sous ma présidence, en liaison avec le G.E.T.O. et qui rassemble une trentaine de chirurgiens orthopédistes intéressés par cette chirurgie. Le pourcentage des sarcomes ostéogènes pouvant bénéficier d'une chirurgie conservatrice a considérablement augmenté au cours des dernières années, au fur et à mesure de l'expérience acquise par les chirurgiens. Le taux de « faisabilité » était, en moyenne, de 17 entre 1975 et 1982. Enneking 25/116 — Sim (Mayo Clinic) 44/390 — Lane (Sloan Kettering Institute) 23/74 — Campanacci (Istituto Rizzoli) 31/171 — Takada 16/87 —. Les taux actuellement publiés montrent l'importance de la progression. (— Hatts 64 — Eilberg 81 — Delépine 97 — Institut Gustave Roussy 65 — Campanacci (Istituto Rizzoli) 81 %). En 1972, alors que naissaient les espoirs de la chimiothérapie, nous écrivions avec Robert Meary : « Puisse, dans l'avenir, la place de la chirurgie se restreindre encore au profit de méthodes plus efficaces. Ce serait l'honneur des chirurgiens d'avoir contribué à l'abandon d'un bistouri, toujours mutilant et trop souvent décevant. » Nous nous étions trompés. Et les extraordinaires progrès réalisés quant au pronostic vital, loin de supprimer la chirurgie, lui ont donné une place dont aujourd'hui elle peut être fière. RÉSUMÉ Après une période dubitative, la chimiothérapie s'est imposée par des résultats qui ont transformé le pronostic si tragique des sarcomes ostéogènes. Au cours des dernières années, le pourcentage des guérisons passait de 20 à 80 avec la stratégie de Rosen et, simultanément, les progrès de la chirurgie conservatrice évitaient les amputations dans 2/3 environ des cas. MOTS-CLÉS : Sarcome ostéogène. Pronostic. Chirurgie conservatrice. SUMMARY : Evolution of vital and functional prognosis in osteogenic sarcomas. After a dubiousness period, chemotheray settled itself through it's results which have fundamentally changed the so severe prognosis of osteogenic sarcomas. For the past years, the healing percentage rose from 20 to 80 thanks to Rosen's strategy and, on the same time, the conservative surgery progress avoid amputations
étions trompés. Et les extraordinaires progrès réalisés quant au pronostic vital, loin de supprimer la chirurgie, lui ont donné une place dont aujourd'hui elle peut être fière. RÉSUMÉ Après une période dubitative, la chimiothérapie s'est imposée par des résultats qui ont transformé le pronostic si tragique des sarcomes ostéogènes. Au cours des dernières années, le pourcentage des guérisons passait de 20 à 80 avec la stratégie de Rosen et, simultanément, les progrès de la chirurgie conservatrice évitaient les amputations dans 2/3 environ des cas. MOTS-CLÉS : Sarcome ostéogène. Pronostic. Chirurgie conservatrice. SUMMARY : Evolution of vital and functional prognosis in osteogenic sarcomas. After a dubiousness period, chemotheray settled itself through it's results which have fundamentally changed the so severe prognosis of osteogenic sarcomas. For the past years, the healing percentage rose from 20 to 80 thanks to Rosen's strategy and, on the same time, the conservative surgery progress avoid amputations in almost 2/3 of the cases. KEY-WORDS (Index Medicus) : Sarcoma, osteogenic. Prognosis. Surgery. BIBLIOGRAPHIE ENNEKING W. F., PRITCHARD D. J., MANKIN H. J., FINESCHI G., OTTOLENGHI C. E., CAMPANACCI M. — (Bologne — Centenaire Institut Rizzoli — Mai 1982) in « Attualità in Chirurgia Ortopedica ». — Bologne, Aulo Gazzi Editore, 1983. Groupe d'Etude des Tumeurs Osseuses (G.E.T.O.). — Symposium sur le traitement des sarcomes ostéogènes. Réunion Lyon, mai 1984. A paraître : In Revue de Chirurgie orthopédique (Masson). Cahiers d'enseignement S.O.F.C.O.T. (Expansion Scientifique). ROSEN G., CAPARROS B., Huvos A. G. & Coll. — Post-operative chemotherapy based on the response of the primary tumor to pre-operative chemotherapy, 1982 — Cancer, 1982, 49, 1221-1230. ROSEN G., CAPARROS B., GROSHEN S., MIRENBERG A., CACAVIO A., MARCOVE R. C., LANE J. M., Huvos A. G. — Primary osteogenic sarcoma of the femur : a model for the use of preoperative chemotherapy in high risk malignant tumors. Cancer Invest, 1984, 2, 181-192. TRIFAUD A., MEARY R. — Pronostic et traitement des sarcomes ostéogéniques. Rapport 74e Congrès Français de Chirurgie, 1972. Monographies de l'Association Française de Chirurgie. — Paris : Masson, 1972. DISCUSSION M. Raymond ROY-CAMILLE : Confirmant les beaux résultats rapportés par M.