jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
mois (RH)EZ 1 mois (RH)EZ 5 mois (RH)E. Catégorie III Elle regroupe toutes les TPM négatives et les autres TEP. Le traitement repose sur 2 mois (RH)Z 2 mois (RH). Le tableau IV analyse les résultats de la LAT à Djibouti de 1990 à 1996 selon le statut VIH. Ces résultats portent sur les nouveaux cas TPM positifs VIH + (588 cas) et VIH (6 830 cas). Le taux de succès (guérison et traitement terminé) est nettement inférieur chez les séropositifs (58,6% versus 71,7 %). Cette différence ne se fait pas tant par une augmentation des perdus de vue que par une surmortalité franche chez les séropositifs (10,5 versus 2 %). L’explication la plus évidente semble être une moindre efficacité du traitement antituberculeux. En fait, d’autres hypothèses doivent être envisagées, comme le montre l’étude suivante. Le critère le plus significatif d’efficacité du traitement reste la négativation des expectorations des tuberculeux pulmonaires à frottis positif. Nous avons donc réalisé une étude portant sur la négativation des expectorations chez 249 patients TPM+ (VIH+ : 81, VIH- : 168). Bien qu'il existe, à la quatrième semaine, une légère différence en faveur des séronégatifs (négativation : 66/168 versus 24/81), celle-ci s'estompe totalement à 8 semaines puisque 95 des patients sont négativés quel que soit le statut VIH (161 /168 VIH- versus 79/81 VIH+). À 12 semaines, seuls 2 patients VIH+ et 1 patient VIH- resteront positifs. Cette étude semblant conclure à une efficacité comparable du traitement antituberculeux chez les séropositifs, nous avons donc envisagé d'autres causes pour expliquer les résultats médiocres du traitement dans notre cohorte de séropositifs. Une première hypothèse est le rôle des effets iatrogènes du traitement. Les auteurs ont réalisé une étude auprès de 211 patients TPM+, hospitalisés dans le Service Villemin du Centre Paul Faure à Djibouti entre septembre 1995 et mai 1996. Un test VIH a été effectué : 38 patients étaient positifs soit une séroprévalence de 18 %. Le taux de réactions iatrogènes était élevé tant chez les séronégatifs (73/173 soit 42,2 %), que chez les séropositifs (22/38 soit 57,9 %). Ces taux très élevés s'expliquent par les
semaines puisque 95 des patients sont négativés quel que soit le statut VIH (161 /168 VIH- versus 79/81 VIH+). À 12 semaines, seuls 2 patients VIH+ et 1 patient VIH- resteront positifs. Cette étude semblant conclure à une efficacité comparable du traitement antituberculeux chez les séropositifs, nous avons donc envisagé d'autres causes pour expliquer les résultats médiocres du traitement dans notre cohorte de séropositifs. Une première hypothèse est le rôle des effets iatrogènes du traitement. Les auteurs ont réalisé une étude auprès de 211 patients TPM+, hospitalisés dans le Service Villemin du Centre Paul Faure à Djibouti entre septembre 1995 et mai 1996. Un test VIH a été effectué : 38 patients étaient positifs soit une séroprévalence de 18 %. Le taux de réactions iatrogènes était élevé tant chez les séronégatifs (73/173 soit 42,2 %), que chez les séropositifs (22/38 soit 57,9 %). Ces taux très élevés s'expliquent par les modalités de dépistage qui induisent des réponses positives. Si l'on élimine les réactions minimes (simple nausée), transitoires (< 2 jours), et celles cédant spontanément, il n'existe pas de différence significative en terme d'intolérance médicamenteuse (67/173 VIH- soit 38,7 %, versus 17/38 VIH+ soit 44,7 %). Par ailleurs, la toxicité médicamenteuse grave ne semble pas être responsable d'une surmortalité chez le séropositif. En effet, une seule des 13 réactions graves constatées dans cette étude (polyneuropathie à l'INH responsable d'une para-parésie régressive sous vitaminothérapie) est survenue chez un patient séropositif. On ne peut donc accuser les réactions iatrogènes médicamenteuses d'entraîner un excès de perdus de vue. L'émergence plus fréquente de souches multirésistantes (résistance associée Rifampicine + Isoniazide ± autre médicament) a souvent été évoquée chez le séropositif. Nous avons réalisé une étude sur la résistance initiale. Cette étude regroupe 251 dossiers exploitables. Avec un taux global de 11,6 (29/251), Djibouti se situe un peu au-dessus de la moyenne mondiale de 9,6. Mais, il n'existe qu'un seul cas de multirésistance soit 0,4 %. Malgré un taux de résistance apparemment plus élevé chez les séropositifs (4/22 versus 25/229), le statut VIH ne constitue pas un facteur significatif dans notre série (p > 0,05). On
grave ne semble pas être responsable d'une surmortalité chez le séropositif. En effet, une seule des 13 réactions graves constatées dans cette étude (polyneuropathie à l'INH responsable d'une para-parésie régressive sous vitaminothérapie) est survenue chez un patient séropositif. On ne peut donc accuser les réactions iatrogènes médicamenteuses d'entraîner un excès de perdus de vue. L'émergence plus fréquente de souches multirésistantes (résistance associée Rifampicine + Isoniazide ± autre médicament) a souvent été évoquée chez le séropositif. Nous avons réalisé une étude sur la résistance initiale. Cette étude regroupe 251 dossiers exploitables. Avec un taux global de 11,6 (29/251), Djibouti se situe un peu au-dessus de la moyenne mondiale de 9,6. Mais, il n'existe qu'un seul cas de multirésistance soit 0,4 %. Malgré un taux de résistance apparemment plus élevé chez les séropositifs (4/22 versus 25/229), le statut VIH ne constitue pas un facteur significatif dans notre série (p > 0,05). On peut donc conclure que la résistance aux médicaments antituberculeux, en 1996, n'a aucune influence sur les résultats de la LAT. Une dernière explication pouvait être le rôle de la pathologie VIH elle-même, en particulier sur la surmortalité. En effet, tout décès survenant après la mise sous traitement antituberculeux est noté comme décès dans les résultats de la LAT et ce, quelle que soit la cause du décès : la tuberculose bien sûr, mais aussi une pathologie sans rapport avec la tuberculose (septicémie à staphylocoque, un accident de la voie publique). Cela peut donc biaiser l'interprétation des résultats. Nous avons réalisé une étude prospective chez des patients hospitalisés au Centre Paul Faure, en février et mars 1996 : 127 patients ont été inclus. La séroprévalence VIH était de 22,5 (29/127). Lorsque l'on s'intéresse aux 29 patients séropositifs : 17 patients (58,6 %) ont présenté des manifestations cliniques en rapport avec l'infection VIH (syndrome cachectique du VIH, candidose oropharyngée, infection à staphylocoque, diarrhée chronique, pneumocystose) et 7 des 17 patients (24,1 %) sont grabataires (versus 1 sur 98 séronégatifs). Enfin, ce qu'il faut retenir, c'est que les 2 décès (6,9 %) survenus dans cette série chez les patients séropositifs ne sont pas
comme décès dans les résultats de la LAT et ce, quelle que soit la cause du décès : la tuberculose bien sûr, mais aussi une pathologie sans rapport avec la tuberculose (septicémie à staphylocoque, un accident de la voie publique). Cela peut donc biaiser l'interprétation des résultats. Nous avons réalisé une étude prospective chez des patients hospitalisés au Centre Paul Faure, en février et mars 1996 : 127 patients ont été inclus. La séroprévalence VIH était de 22,5 (29/127). Lorsque l'on s'intéresse aux 29 patients séropositifs : 17 patients (58,6 %) ont présenté des manifestations cliniques en rapport avec l'infection VIH (syndrome cachectique du VIH, candidose oropharyngée, infection à staphylocoque, diarrhée chronique, pneumocystose) et 7 des 17 patients (24,1 %) sont grabataires (versus 1 sur 98 séronégatifs). Enfin, ce qu'il faut retenir, c'est que les 2 décès (6,9 %) survenus dans cette série chez les patients séropositifs ne sont pas dus à la tuberculose (1 choc toxi-infectieux, 1 pneumocystose). Ces résultats ne remettent donc en rien en cause l'efficacité du traitement antituberculeux. DISCUSSION C'est dans les pays en développement, qui regroupent 80 % de la population mondiale, que se jouera l'avenir de ces deux pandémies : tuberculose et VIH. Deux chiffres illustrent ce propos : durant la dernière décennie du siècle, sur 30 millions de décès attribués à la tuberculose, moins de 500 000 ont touché les pays industrialisés ; en 1997, sur les 30 millions de séropositifs, moins de 2 millions vivent en dehors des pays en développement. Ce qui est encore plus grave, c'est que la majeure partie de ces populations n'ont pas accès aux thérapeutiques : antirétrovirales bien sûr, mais aussi, 3 fois sur 4, anti-tuberculeuse. Un premier élément à discuter est le rôle de l'infection VIH dans l'aggravation de l'endémie tuberculeuse ? L'étude épidémiologique descriptive réalisée grâce aux données de la LAT à Djibouti montre bien le rôle très partiel de l'infection VIH dans l'augmentation de l'incidence des cas de tuberculose, en particulier de 1990 à 1993. L'élément principal est, en fait, l'augmentation considérable de la densité de la population, en particulier à Djibouti-ville, due à
chiffres illustrent ce propos : durant la dernière décennie du siècle, sur 30 millions de décès attribués à la tuberculose, moins de 500 000 ont touché les pays industrialisés ; en 1997, sur les 30 millions de séropositifs, moins de 2 millions vivent en dehors des pays en développement. Ce qui est encore plus grave, c'est que la majeure partie de ces populations n'ont pas accès aux thérapeutiques : antirétrovirales bien sûr, mais aussi, 3 fois sur 4, anti-tuberculeuse. Un premier élément à discuter est le rôle de l'infection VIH dans l'aggravation de l'endémie tuberculeuse ? L'étude épidémiologique descriptive réalisée grâce aux données de la LAT à Djibouti montre bien le rôle très partiel de l'infection VIH dans l'augmentation de l'incidence des cas de tuberculose, en particulier de 1990 à 1993. L'élément principal est, en fait, l'augmentation considérable de la densité de la population, en particulier à Djibouti-ville, due à l'arrivée des réfugiés venus des pays avoisinants et du Nord du territoire djiboutien. Contrairement à la notion trop souvent répandue, la forme pulmonaire excavée à microscopie positive reste la présentation habituelle de la tuberculose pulmonaire chez les séropositifs dans les pays à forte prévalence de tuberculose. Il existe, en revanche, une augmentation du taux d’atteinte des séreuSES. Dans notre étude, il existe une réduction très significative des formes pulmonaires au profit des formes extrapulmonaires ; mais, parmi ces formes pulmonaires, plus de 92 d’entre elles ont des prélèvements bactériens positifs, quel que soit le statut VIH. Si l’on s’intéresse aux formes extrapulmonaires, il existe une augmentation des adénopathies périphériques, et surtout des pleurésies (15 versus 9,4 %) chez les séropositifs. Plusieurs études confirment que la présentation clinique du patient VIH+ est proche de celle du patient VIH−, l'infection VIH étant cliniquement peu évoluée ou si le taux de CD4 est >200/mm3 lors de l'infection, ce qui est très fréquent dans les pays à forte prévalence de tuberculose. Dans ces trois études, seules les sérites ont une prévalence accrue au stade précoce de l'infection VIH. Une dernière interrogation porte sur une éventuelle moindre efficacité des médicaments antituberculeux chez les séropositifs. Les
une augmentation du taux d’atteinte des séreuSES. Dans notre étude, il existe une réduction très significative des formes pulmonaires au profit des formes extrapulmonaires ; mais, parmi ces formes pulmonaires, plus de 92 d’entre elles ont des prélèvements bactériens positifs, quel que soit le statut VIH. Si l’on s’intéresse aux formes extrapulmonaires, il existe une augmentation des adénopathies périphériques, et surtout des pleurésies (15 versus 9,4 %) chez les séropositifs. Plusieurs études confirment que la présentation clinique du patient VIH+ est proche de celle du patient VIH−, l'infection VIH étant cliniquement peu évoluée ou si le taux de CD4 est >200/mm3 lors de l'infection, ce qui est très fréquent dans les pays à forte prévalence de tuberculose. Dans ces trois études, seules les sérites ont une prévalence accrue au stade précoce de l'infection VIH. Une dernière interrogation porte sur une éventuelle moindre efficacité des médicaments antituberculeux chez les séropositifs. Les résultats de nos études ne vont pas dans ce sens. En effet, dans les résultats de la LAT à Djibouti, la diminution du taux d’échec, malgré l’augmentation de la séroprévalence VIH plaide en faveur d’une efficacité conservée des médicaments quel que soit le statut VIH (1,61 en 1990 et 1991, 1 en 1995, et 0,9 en 1996). Le tableau IV démontre bien que le taux d’échec n’est pas supérieur chez les séropositifs. De plus, la négativation des expectorations des tuberculeux pulmonaires, critère le plus significatif d’efficacité, est identique à 8 semaines puisque, dans notre étude, 95 des patients sont négativés quel que soit le statut VIH. À 12 semaines, seul 1 patient VIH+ resteront positifs. L’ensemble de ces éléments permet de conclure à une efficacité comparable des protocoles chez les séropositifs. Cela nous amène à envisager d’autres causes expliquant des résultats médiocres dans notre cohorte de séropositifs: des intolérances médicamenteuses à l’origine d’abandon de traitement ; l’émergence de souches multirésistantes ; le rôle de la pathologie VIH elle-même. Notre étude, réalisée auprès de 211 patients TPM+ hospitalisés, démontre qu’on ne peut accuser les réactions iatrogènes médicamenteuses d’entraîner un excès de perdus de vue. En fait, dans la littérature, les seules
1 en 1995, et 0,9 en 1996). Le tableau IV démontre bien que le taux d’échec n’est pas supérieur chez les séropositifs. De plus, la négativation des expectorations des tuberculeux pulmonaires, critère le plus significatif d’efficacité, est identique à 8 semaines puisque, dans notre étude, 95 des patients sont négativés quel que soit le statut VIH. À 12 semaines, seul 1 patient VIH+ resteront positifs. L’ensemble de ces éléments permet de conclure à une efficacité comparable des protocoles chez les séropositifs. Cela nous amène à envisager d’autres causes expliquant des résultats médiocres dans notre cohorte de séropositifs: des intolérances médicamenteuses à l’origine d’abandon de traitement ; l’émergence de souches multirésistantes ; le rôle de la pathologie VIH elle-même. Notre étude, réalisée auprès de 211 patients TPM+ hospitalisés, démontre qu’on ne peut accuser les réactions iatrogènes médicamenteuses d’entraîner un excès de perdus de vue. En fait, dans la littérature, les seules réactions iatrogènes constatées en excès chez les séropositifs sont dues à la thioacétazone. Une deuxième hypothèse serait l’émergence de bacilles multirésistants chez les séropositifs. L’étude réalisée, permet d’affirmer que la résistance aux médicaments antituberculeux en 1996 n’a aucune influence sur les résultats de la LAT et donc sur les résultats du traitement chez les séropositifs à Djibouti. Ceci d’autant plus que le seul cas de multirésistance de notre série a été observé chez un séronégatif. Une dernière hypothèse serait le rôle direct de l’infection à VIH. Dans notre étude sur les pathologies concomitantes, un premier chiffre est important : la séroprévalence VIH des patients TPM+ hospitalisés est de 22,5 %, alors qu’elle n’est que de 12,5 chez l’ensemble des patients TPM+ en 1996. Le manque de lits ne permettant d’hospitaliser que les patients frottis positifs les plus graves, ce chiffre est le reflet d’un état plus préoccupant des patients séropositifs. Lorsque l’on s’intéresse aux patients VIH+ de l’étude, la gravité des pathologies opportunistes et leur rôle dans le décès de ces patients apparaît nettement. Il semble donc bien que seule l’évolutivité de la pathologie VIH elle-même puisse être mise en cause dans les résultats moins bons du traitement de la
du traitement chez les séropositifs à Djibouti. Ceci d’autant plus que le seul cas de multirésistance de notre série a été observé chez un séronégatif. Une dernière hypothèse serait le rôle direct de l’infection à VIH. Dans notre étude sur les pathologies concomitantes, un premier chiffre est important : la séroprévalence VIH des patients TPM+ hospitalisés est de 22,5 %, alors qu’elle n’est que de 12,5 chez l’ensemble des patients TPM+ en 1996. Le manque de lits ne permettant d’hospitaliser que les patients frottis positifs les plus graves, ce chiffre est le reflet d’un état plus préoccupant des patients séropositifs. Lorsque l’on s’intéresse aux patients VIH+ de l’étude, la gravité des pathologies opportunistes et leur rôle dans le décès de ces patients apparaît nettement. Il semble donc bien que seule l’évolutivité de la pathologie VIH elle-même puisse être mise en cause dans les résultats moins bons du traitement de la tuberculose chez les séropositifs. Les études de Batungwanayo et coll., et de Nunn et coll. confirment nos résultats puisque à 3 mois, les patients sont négativés, et surtout si les décès sont plus fréquents chez les séropositifs VIH, la responsabilité de la tuberculose dans ces décès est écartée au moins une fois sur deux. De cette étude portant sur une cohorte de 22 000 patients dont plus de 14 000 ont un statut VIH connu, nous pouvons dégager un certain nombre de faits concernant les relations existant entre infection VIH et tuberculose. L’infection à VIH a joué et jouera un rôle dans l’aggravation de l’endémie tuberculeuse. Mais ce n’est pas le seul facteur, ni probablement le principal. Chez les patients tuberculeux séropositifs VIH, les atteintes des séreuSES sont plus fréquentes. En revanche, dans les formes pulmonaires, la forme pulmonaire excavée à frottis positif reste la règle. Les médicaments antituberculeux restent efficaces et bien tolérés chez les séropositifs. Si le D.O.T.S. est appliqué, le risque d’émergence de souches multirésistantes est faible. Il faut surtout retenir que la surmortalité chez le tuberculeux séropositif est due à l’évolutivité de l’infection VIH elle-même. C’est la gravité des patients qui amène une désorganisation des services
une fois sur deux. De cette étude portant sur une cohorte de 22 000 patients dont plus de 14 000 ont un statut VIH connu, nous pouvons dégager un certain nombre de faits concernant les relations existant entre infection VIH et tuberculose. L’infection à VIH a joué et jouera un rôle dans l’aggravation de l’endémie tuberculeuse. Mais ce n’est pas le seul facteur, ni probablement le principal. Chez les patients tuberculeux séropositifs VIH, les atteintes des séreuSES sont plus fréquentes. En revanche, dans les formes pulmonaires, la forme pulmonaire excavée à frottis positif reste la règle. Les médicaments antituberculeux restent efficaces et bien tolérés chez les séropositifs. Si le D.O.T.S. est appliqué, le risque d’émergence de souches multirésistantes est faible. Il faut surtout retenir que la surmortalité chez le tuberculeux séropositif est due à l’évolutivité de l’infection VIH elle-même. C’est la gravité des patients qui amène une désorganisation des services de LAT qui, souvent, ne sont pas préparés à prendre en charge ce type de patients. Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées DIPLOME UNIVERSITAIRE « LUTTE ANTIPALUDIQUE » Cours intensif de paludologie Objectifs L'enseignement dispensé pendant ce cours intensif de paludologie apporte aux participants les connaissances actuelles sur la lutte anti-paludique. Il aborde les différentes composantes du paludisme dans les domaines de la parasitologie, de l'entomologie, de l'immunologie, du diagnostic au laboratoire, de la clinique et de la thérapeutique, de l'épidémiologie et de la santé publique, de même que les aspects et les stratégies de la lutte antipaludique. Cette formation permet aux participants d'actualiser leurs connaissances sur le paludisme pour la mise en œuvre des mesures de lutte antipaludique aux niveaux individuel et collectif. Pour tous renseignements, s'adresser à : IMTSSA, Bureau des Etudes, BP 46 13998 MARSEILLE ARMEES Tél : 04 91 15 01 05/09 Fax: 04 91 59 44 77 E-mail : imtssa@wanadoo.fr LES ENVENIMATIONS OPHIDIENNES EN GUYANE FRANÇAISE J-P. CHIPPAUX Med Trop 2002 ; 62 : 177-184 RESUME -La faune ophidienne est abondante en Guyane Française, département français d'Amérique du Sud dont 95 de
cours intensif de paludologie apporte aux participants les connaissances actuelles sur la lutte anti-paludique. Il aborde les différentes composantes du paludisme dans les domaines de la parasitologie, de l'entomologie, de l'immunologie, du diagnostic au laboratoire, de la clinique et de la thérapeutique, de l'épidémiologie et de la santé publique, de même que les aspects et les stratégies de la lutte antipaludique. Cette formation permet aux participants d'actualiser leurs connaissances sur le paludisme pour la mise en œuvre des mesures de lutte antipaludique aux niveaux individuel et collectif. Pour tous renseignements, s'adresser à : IMTSSA, Bureau des Etudes, BP 46 13998 MARSEILLE ARMEES Tél : 04 91 15 01 05/09 Fax: 04 91 59 44 77 E-mail : imtssa@wanadoo.fr LES ENVENIMATIONS OPHIDIENNES EN GUYANE FRANÇAISE J-P. CHIPPAUX Med Trop 2002 ; 62 : 177-184 RESUME -La faune ophidienne est abondante en Guyane Française, département français d'Amérique du Sud dont 95 de la superficie est constituée de forêt primaire. On y rencontre 7 familles de serpents dont 3 seulement sont potentiellement venimeuses. Moins de 12 des espèces décrites et, selon les biotopes, 10 à 30 des individus récoltés sont dangereux pour l'homme. L'incidence annuelle des morsures est inférieure à 50 morsures pour 100 000 habitants et augmente à 600 pour 100 000 personnes présentes en forêt primaire où les risques sont les plus importants. Les envenimations par Viperidae (Bothrops surtout, serpent abondant dans tous les milieux guyanais) sont les plus fréquentes et entraînent des signes inflammatoires, des nécroses et un syndrome hémorragique. Les envenimations neuromusculaires dues à Crotalus durissus, serpent à sonnette vivant en savane côtière, ou Micrurus sp., serpent corail rencontré dans toute la Guyane Française, sont très rares. Les envenimations doivent être traitées par une sérothérapie intraveineuse, en association avec un traitement symptomatique et, éventuellement, une réanimation relevant d'un service spécialisé. MOTS-CLEZ • Envenimation Serpents Bothrops Crotalus Micrurus Sérum antivenimeux Guyane Française Amazonie. SNAKE ENVENOMATION IN FRENCH GUIANA ABSTRACT. French Guiana is a French Overseas Department in South America. Ninety-five percent of the territory is a tropical rainforest. Its rich fauna includes seven families of snakes but only 3 are