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chez l’enfant peuvent être très supérieures à celles indiquées par les classiques. Codex medicamentarius gallicus, t. I, 6e édit., 1937. Janbon. — La Strychninothérapie et la diphtérie maligne. Montpellier médical, t, XIV, n° 1, juillet LE CONCOURS MÉDICAL 16-17 — 15 — 14 — 44 L’expérience prouve que les sujets malades supportent de plus fortes doses de strychnine que des sujets sains. Des doses très élevées de strychnine peuvent être utilisées dans les toxi-infections graves de l’enfance, mais la codification en est difficile, la posologie devant, en pratique, se baser sur l’impression clinique, le tempérament de l’enfant, la tolérance, les réactions, le résultat obtenu, etc... Dans de nombreuses circonstances, il est bon d’avoir présent à la mémoire la loi de Gubler juste et si méconnue : « On peut donner d’un médicament des doses d’autant plus élevées que l’organisme est dévié par la maladie dans un sens opposé à celui du traitement ». Dans l'intoxication diphtérique grave, grâce aux travaux de Paisseau et de ses collaborateurs, une codification de l’emploi des hautes doses de strychnine a pu être établie parce que, cliniquement et expérimentalement (Jannette-Walen et Saunvy), l’augmentation de la tolérance à la strychnine, dans la diphtérie, est plus marquée que dans n’importe quelle autre toxi-infection. Dans l’observation indiquée ci-dessus un garçon de 5 ans 1/2, d’un poids approximatif de 15 kilogrammes, arrivé mourant à l’hôpital avec un syndrome d’intoxication diphtérique, paralysies tardives, mais d’allure extensive, tachycardie, troubles respiratoires, a reçu d’emblée de fortes doses de strychnine (5 milligrammes par injection, 25 milligrammes par jour), ces doses ont été progressivement diminuées. 4 milligrammes par injection, (20 milligrammes par jour), puis 3 milligrammes par injection (12 milligrammes par jour) et supprimées lorsque sont apparus les premiers signes d’intolérance, après un total de 265 milligrammes de strychnine soit 25 centigrammes 1/2 injectés en 14 jours. Cette thérapeutique, due aux circonstances très spéciales dans lesquelles nous nous sommes trouvés (syndrome tardif, caractère extensif et bulbaire des paralysies), nous a donné un heureux résultat alors qu’il y a, cependant, peu à espérer de la strychnine employée tardivement d’après les promoteurs de la méthode eux-mêmes,
que dans n’importe quelle autre toxi-infection. Dans l’observation indiquée ci-dessus un garçon de 5 ans 1/2, d’un poids approximatif de 15 kilogrammes, arrivé mourant à l’hôpital avec un syndrome d’intoxication diphtérique, paralysies tardives, mais d’allure extensive, tachycardie, troubles respiratoires, a reçu d’emblée de fortes doses de strychnine (5 milligrammes par injection, 25 milligrammes par jour), ces doses ont été progressivement diminuées. 4 milligrammes par injection, (20 milligrammes par jour), puis 3 milligrammes par injection (12 milligrammes par jour) et supprimées lorsque sont apparus les premiers signes d’intolérance, après un total de 265 milligrammes de strychnine soit 25 centigrammes 1/2 injectés en 14 jours. Cette thérapeutique, due aux circonstances très spéciales dans lesquelles nous nous sommes trouvés (syndrome tardif, caractère extensif et bulbaire des paralysies), nous a donné un heureux résultat alors qu’il y a, cependant, peu à espérer de la strychnine employée tardivement d’après les promoteurs de la méthode eux-mêmes, dans des cas similaires. En pratique, la strychninothérapie est à utiliser surtout au début des angines malignes, dont elle constitue la thérapeutique héroïque. Elle n’est pas contre-indiquée par l’azotémie, mais ne doit pas être mise en œuvre dans le croup. La strychnine sera injectée en solution diluée à 1 ou 2 p. 1.000 aussi précocement que possible, en atteignant la dose maximale par paliers, en deux ou trois jours. Les doses maximales quotidiennes sont ainsi fixées (Paisseau) : Angines sévères : 0 milligrammes 40 à 0 milligrammes 75 par kilogramme de poids corporel ; Angines malignes vraies : 0 milligrammes 75 à 1 milligr. par kilogramme de poids corporel ; Angines hypertoxiques : 1 milligr. 5 à 2 mill. et plus par kilogramme de poids corporel sans progressivité en injectant d’emblée la dose nécessaire. Les doses maximales par injection doivent être atteintes également par une rapide progression, après avoir tâté la susceptibilité du sujet par des doses relativement faibles. Voici les chiffres moyens : Enfants jusqu’à un an.. » de 2 à 4 ans.. » de 5 à 10 ans. » de 11 à 15 ans. » Adolescents et adultes.. 0 milligrammes 5 à 1 milligramme 1 » à 3
2 p. 1.000 aussi précocement que possible, en atteignant la dose maximale par paliers, en deux ou trois jours. Les doses maximales quotidiennes sont ainsi fixées (Paisseau) : Angines sévères : 0 milligrammes 40 à 0 milligrammes 75 par kilogramme de poids corporel ; Angines malignes vraies : 0 milligrammes 75 à 1 milligr. par kilogramme de poids corporel ; Angines hypertoxiques : 1 milligr. 5 à 2 mill. et plus par kilogramme de poids corporel sans progressivité en injectant d’emblée la dose nécessaire. Les doses maximales par injection doivent être atteintes également par une rapide progression, après avoir tâté la susceptibilité du sujet par des doses relativement faibles. Voici les chiffres moyens : Enfants jusqu’à un an.. » de 2 à 4 ans.. » de 5 à 10 ans. » de 11 à 15 ans. » Adolescents et adultes.. 0 milligrammes 5 à 1 milligramme 1 » à 3 milligrammes 2 » à 5 milligrammes 2 » à 7 milligrammes 3 » à 10 milligrammes Les injections sont faites par voie sous-cutanée et toutes les trois heures. Pendant la durée d’un traitement par de hautes doses de strychnine des signes d’intolérance peuvent se manifester, des accidents peuvent survenir. Il convient de les dépister et, le cas échéant, d’y parer. Les vertiges, l’hyperacuité sensorielle considérés comme premières manifestations d’intolérance ne sont valables que chez l’enfant déjà grand ; chez le petit enfant, c’est l’exagération des réflexes rotuliens et l’apparition d’un signe de Chvostek marqué qui doivent être considérés comme signes d’intolérance et indiquent, ou de diminuer les doses, ou de ralentir la progression. Les accidents présentent l’allure soit de petites crises spasmodiques, de secousses cloniques, de contractures des membres, voire même de tétanos strychnique avec cyanose. Dans l’observation ci-dessus rapportée, une crise de contracture, survenue au 14e jour, nous a fait interrompre la médication parce que l’enfant, ayant passé le 52e jour de la diphtérie et étant déjà très nettement amélioré, il nous a paru inutile de persister. En d’autres circonstances, l’injection de gardénal et la diminution des doses eussent permis de continuer cette thérapeutique si elle s’était avérée indispensable.
convient de les dépister et, le cas échéant, d’y parer. Les vertiges, l’hyperacuité sensorielle considérés comme premières manifestations d’intolérance ne sont valables que chez l’enfant déjà grand ; chez le petit enfant, c’est l’exagération des réflexes rotuliens et l’apparition d’un signe de Chvostek marqué qui doivent être considérés comme signes d’intolérance et indiquent, ou de diminuer les doses, ou de ralentir la progression. Les accidents présentent l’allure soit de petites crises spasmodiques, de secousses cloniques, de contractures des membres, voire même de tétanos strychnique avec cyanose. Dans l’observation ci-dessus rapportée, une crise de contracture, survenue au 14e jour, nous a fait interrompre la médication parce que l’enfant, ayant passé le 52e jour de la diphtérie et étant déjà très nettement amélioré, il nous a paru inutile de persister. En d’autres circonstances, l’injection de gardénal et la diminution des doses eussent permis de continuer cette thérapeutique si elle s’était avérée indispensable. Les accidents se produisent habituellement au début. Sur huit angines diphtériques hypertoxiques traitées par doses massives atteignant deux milligrammes par kilo dans deux cas, Paisseau n’a observé qu’une fois un tétanos strychnique après 1 milligramme 22 par kilogramme. Dans ces cas, l’auteur conseille d’associer aux injections de gardénal, l’anesthésie générale qui, dans les cas graves, doit être instituée pour parer à l’asphyxie. En pratique, dans le traitement des angines à formes graves, la dose maximale fixée est maintenue pendant vingt ou trente jours puis abaissée très progressivement, ou continuée par voie buccale, en tout cas toujours poursuivie au moins jusqu’au 50e jour et tant que persistent des troubles d'intoxication diphtérique. Sur 44 cas traités, y compris ceux vus tardivement, Paisseau a noté 34 cas de guérison, soit 87,3 p. 100. A la suite de Paisseau, de nombreux auteurs (Barbotin, Leenhardt, Reboires et Martinez, etc...) ont signalé les heureux résultats fournis par les hautes doses de trichine dans l’intoxication diphtérique. Un exemple personnel, tout en s’écartant du schéma habituel, tant dans ses indications que dans sa posologie et son mode d’administration, engage à penser que cette thérapeutique doit être diffusée, connue et entrer dans la pratique médicale courante. LE SULFATE DE
qui, dans les cas graves, doit être instituée pour parer à l’asphyxie. En pratique, dans le traitement des angines à formes graves, la dose maximale fixée est maintenue pendant vingt ou trente jours puis abaissée très progressivement, ou continuée par voie buccale, en tout cas toujours poursuivie au moins jusqu’au 50e jour et tant que persistent des troubles d'intoxication diphtérique. Sur 44 cas traités, y compris ceux vus tardivement, Paisseau a noté 34 cas de guérison, soit 87,3 p. 100. A la suite de Paisseau, de nombreux auteurs (Barbotin, Leenhardt, Reboires et Martinez, etc...) ont signalé les heureux résultats fournis par les hautes doses de trichine dans l’intoxication diphtérique. Un exemple personnel, tout en s’écartant du schéma habituel, tant dans ses indications que dans sa posologie et son mode d’administration, engage à penser que cette thérapeutique doit être diffusée, connue et entrer dans la pratique médicale courante. LE SULFATE DE MAGNÉSIE INTRAVEINEUX DANS LA CRISE ULCÉREUSE GASTRIQUE Par Max Filippi (Lille) La douleur aiguë de la crise de l’ulcère simple est le symptôme majeur qu’il faut effacer au plus vite, avant de penser à une thérapeutique plus rationnelle. Les traitements de cette phase aiguë ne manquent certes pas, mais leur application, à l’heure actuelle, n’est pas toujours aisée. Nous citerons les plus usités : — la méthode classique du clinostatisme, de l’alimentation lactée ou relative, genre régime de Meulengracht et de l’atropine à doses croissantes, qui continue à enregistrer les succès les plus authentiques. Mais rares sont ceux qui peuvent présentement consacrer quelques semaines à la tirante santé ; — les méthodes de choc dont l’emploi demande un certain doigté et dont la diffusion est restée limitée ; — l’infiltration assez pénible et peu probante du sympathique dorsal et des splanchniques. — la folliculine à action douteuse et à inconvénient certain ; — l’histidine qui, depuis dix ans, nous a apporté les satisfactions les plus rapides, en intra-musculaire ou mieux, en intraveineuse. La raréfaction de la laristine nous a néanmoins incités à utiliser un médicament plus courant, possédant une action antalgique approchante. Nous avons été amenés à chercher la résolution
application, à l’heure actuelle, n’est pas toujours aisée. Nous citerons les plus usités : — la méthode classique du clinostatisme, de l’alimentation lactée ou relative, genre régime de Meulengracht et de l’atropine à doses croissantes, qui continue à enregistrer les succès les plus authentiques. Mais rares sont ceux qui peuvent présentement consacrer quelques semaines à la tirante santé ; — les méthodes de choc dont l’emploi demande un certain doigté et dont la diffusion est restée limitée ; — l’infiltration assez pénible et peu probante du sympathique dorsal et des splanchniques. — la folliculine à action douteuse et à inconvénient certain ; — l’histidine qui, depuis dix ans, nous a apporté les satisfactions les plus rapides, en intra-musculaire ou mieux, en intraveineuse. La raréfaction de la laristine nous a néanmoins incités à utiliser un médicament plus courant, possédant une action antalgique approchante. Nous avons été amenés à chercher la résolution de certaines crises aiguës par le sulfate de magnésie, dont l’utilisation en intraveineuse est inhabituelle dans le domaine gastrique. Cette voie parentérale exceptionnelle a surtout été préconisée en neurologie : tétanos, tétanie, éclampsie, chorée, coqueluche, asthme. Des auteurs américains ont noté à son actif (mais surtout en intramusculaire et associé à la cocaine pour éviter la douleur de l’injection) une amélioration des vomissements alimentaires chez les bacillaires et des vomissements de cause générale. Le sulfate de magnésie serait la seule substance capable d’arrêter les effets émétiques de l’apomorphine. L’on a rapporté des cas de prurits essentiels, diabétiques, cirrhotiques améliorés ou guéris. Quelle est la propriété essentielle que semble, par cette voie, posséder le magnésium ? Incontestablement un effet sédatif. Fernandez Canepa (Répertoire médical pratique, mars 1939) a insisté sur cette action de base. Blake a utilisé cette même propriété, dès 1908, en intraveineuse comme en intrarachidienne, ce dernier mode d’introduction amenant des troubles paratiques. Behrendt a obtenu des succès dans la tétanie infantile. Au début de la guerre 1914, le sulfate de magnésie modéra les crises subintrantes des tétaniques. Récemment, M. Delmas-Marsalet (Journal de médecine de Bordeaux, 15 mars 1942) a publié 45 cas de delirium tremens traités par voie
à la cocaine pour éviter la douleur de l’injection) une amélioration des vomissements alimentaires chez les bacillaires et des vomissements de cause générale. Le sulfate de magnésie serait la seule substance capable d’arrêter les effets émétiques de l’apomorphine. L’on a rapporté des cas de prurits essentiels, diabétiques, cirrhotiques améliorés ou guéris. Quelle est la propriété essentielle que semble, par cette voie, posséder le magnésium ? Incontestablement un effet sédatif. Fernandez Canepa (Répertoire médical pratique, mars 1939) a insisté sur cette action de base. Blake a utilisé cette même propriété, dès 1908, en intraveineuse comme en intrarachidienne, ce dernier mode d’introduction amenant des troubles paratiques. Behrendt a obtenu des succès dans la tétanie infantile. Au début de la guerre 1914, le sulfate de magnésie modéra les crises subintrantes des tétaniques. Récemment, M. Delmas-Marsalet (Journal de médecine de Bordeaux, 15 mars 1942) a publié 45 cas de delirium tremens traités par voie veineuse. L’effet est souvent plus profond et semble hypnotique à partir d’une certaine concentration, qui se situerait à 50 % pour Weston et Howard et qui, à ce même taux, est considéré comme utile au début d’une anesthésie de base ou pour faciliter une rachianesthésie. La vertu sédative, voire hypnotique, ne serait pour certains qu’un effet secondaire, l’action cardiovasculaire étant la première en date. Expérimentalement, le magnésium (Haury) injecté dans les veines du chien anesthésié détermine une chute de pression sanguine (cette chute tensionnelle déterminerait l’effet calmant) et une dilatation des organes splanchniques. Il est possible que le sulfate de magnésie soit à la fois un dépresseur des systèmes nerveux et vasculaire. Les explications physicochimiques apportent sur ce point quelques lumières. L’action des solutions magnésiennes sur l'ouverture du sphincter d’Oddi est bien connue. Le sulfate de magnésie est un antispasmodique. Loeb a établi une formule sur le rapport minéral conditionnant l'équilibre humoral : le potassium et l’alcalose augmentent la tendance aux spasmes, le magnésium, le calcium et l’acidose la modèrent. Une intraveineuse de SO4Mg diminue donc la réserve alcaline du sang, le pH de l’urine s’abaisse et le Ca et le P du sang augmentent (Maugeri). La recherche de la
ne serait pour certains qu’un effet secondaire, l’action cardiovasculaire étant la première en date. Expérimentalement, le magnésium (Haury) injecté dans les veines du chien anesthésié détermine une chute de pression sanguine (cette chute tensionnelle déterminerait l’effet calmant) et une dilatation des organes splanchniques. Il est possible que le sulfate de magnésie soit à la fois un dépresseur des systèmes nerveux et vasculaire. Les explications physicochimiques apportent sur ce point quelques lumières. L’action des solutions magnésiennes sur l'ouverture du sphincter d’Oddi est bien connue. Le sulfate de magnésie est un antispasmodique. Loeb a établi une formule sur le rapport minéral conditionnant l'équilibre humoral : le potassium et l’alcalose augmentent la tendance aux spasmes, le magnésium, le calcium et l’acidose la modèrent. Une intraveineuse de SO4Mg diminue donc la réserve alcaline du sang, le pH de l’urine s’abaisse et le Ca et le P du sang augmentent (Maugeri). La recherche de la répartition du magnésium après injection de sulfate de magnésie sur la chienne (Smith, Winkler, Schwartz) indique que les ions Mg et SO4 se répartissent dans le liquide extracellulaire ; il y a fixation d’une partie du magnésium dans l’organisme sans qu’il soit possible de préciser le lieu de dépôt. Appliqué sur les troncs nerveux (Canepa), il émoussse la sensibilité. Dans le domaine neuropsychiatrique, Delmas-Marsalet cherche à établir une analogie entre la séméiologie de l’œdème cérébral traumatique et celle du delirium et rappelle les expériences de Zand sur l’effet des injections hypertoniques. Le sulfate de magnésie (dont l’action osmotique déplétive est bien établie en usage externe) semble posséder un effet plus profond sur l'œdème cérébral. L’on est en droit de se demander si ce magnésium n’agit pas sur d’autres localisations œdémateuses, tel l’œdème péri-ulcéréux. Les améliorations radiologiques que nous avons constatées sont néanmoins trop discrètes pour que nous pensions à un effet direct. L'action sur les centres nerveux semble, en tous cas, bien établie. Nous avons mené nos essais avec 10 c. c. de solution hypertonique de sulfate de magnésie à 15 % (ampoules facilement préparées par un laboratoire ou un pharmacien et peu onéreuses), l'injection intraveineuse étant faite lentement pour
sur les troncs nerveux (Canepa), il émoussse la sensibilité. Dans le domaine neuropsychiatrique, Delmas-Marsalet cherche à établir une analogie entre la séméiologie de l’œdème cérébral traumatique et celle du delirium et rappelle les expériences de Zand sur l’effet des injections hypertoniques. Le sulfate de magnésie (dont l’action osmotique déplétive est bien établie en usage externe) semble posséder un effet plus profond sur l'œdème cérébral. L’on est en droit de se demander si ce magnésium n’agit pas sur d’autres localisations œdémateuses, tel l’œdème péri-ulcéréux. Les améliorations radiologiques que nous avons constatées sont néanmoins trop discrètes pour que nous pensions à un effet direct. L'action sur les centres nerveux semble, en tous cas, bien établie. Nous avons mené nos essais avec 10 c. c. de solution hypertonique de sulfate de magnésie à 15 % (ampoules facilement préparées par un laboratoire ou un pharmacien et peu onéreuses), l'injection intraveineuse étant faite lentement pour éviter toute bouffée de chaleur. Les 18 malades traités présentaient un syndrome d’ulcère typique, confirmé radiologiquement, dont trois ulcers duodénaux et un ulcère pépérique. Le traitement avait été institué, dès le début de la poussée, évitant ainsi dans la mesure du possible d’attribuer au produit une régression spontanée de la crise. Nous avons noté : 1° une amélioration fonctionnelle parfois immédiate dans les heures suivant l'injection, plus souvent apparaissant à la troisième ou quatrième piqûre. Six piqûres (une chaque jour) suffisent en général. Nous sommes montés souvent au total de douze pour consolider le résultat : — dans quelques cas, une discrète chute de la tension maximale ; — chez certains, un état de fatigue anormale en fin de journée. Pour pallier à cet effet trop puissant, nous avons ramené la concentration à 10 % ; — chez trois malades, l'effet a été nul et a même paru contraire. C’est, dans ces cas de sédation douteuse ou inexistante, que nous avons associé à la magnésie l’atropine (1 milligr.), de préférence à l’hycscyamine. L’atropine a une action périphérique bien connue qui crée des effets limités sur la sécrétion et le spasme, diminuant surtout le volume total de la sécrétion, la teneur