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spondylite rhumatismale dans le second cas. Maintenant, supposons qu'au lieu d'un jeune homme de trente ans il s'agisse d'un homme âgé, quarante-cinq, cinquante ans. L'ensemble symptômatique décrit plus haut fera penser non plus au mal de Pott, mais à une affection spinale ou tabès; un examen attentif aura vite fait de lever l'erreur. En effet, le diagnostic est relativement facile. Nous interrogeons les réflexes patellaires; ils sont plutôt exagérés. Cette constatation seule suffit à écarter l'idée du tabès, car l'abolition du réflexe patellaire est la règle, hormis le cas plutôt rare de tabes combiné. Au surplus, l'examen des réflexes pupillaires, l'absence des autres signes du tabès, fixera le diagnostic. Je viens d'esquisser à grands traits le portrait du spondylitique rhumatismal et goutteux. Le tableau clinique, à quelques nuances près, est également à une certaine période de la maladie celui des deux autres spondylitiques, le gonococcique et le typhique, qui nous intéressent, parce qu'ils sont curables aussi. À la différence des spondylites rhumatismales et goutteuses, la spondylite gonococcique évolue rapidement, en deux ou trois mois environ, et plus rapidement encore, la spondylite typhique. Au moment où leur état réalise celui du malade que j'ai pris pour exemple, les quatre spondylitiques en question sont justiciables du même traitement. Les indications thérapeutiques sont pareilles : il faut achever de calmer les douleurs vertébrales; il faut combattre énergiquement la roideur, qui tend à devenir de la rigidité. Pour y répondre, sitôt la phase aiguë de la période douloureuse passée, il y aura lieu de faire de la révulsion au moyen de pointes de feu, des applications sédatives d'air chaud ou d'émanations radioactives. Puis on commencera le massage à sec le long de la colonne vertébrale et la mobilisation prudente au moyen de la gymnastique médicale, notamment la mécanothérapie Zander, on pourra y ajouter l'électrisation des muscles dorso-lombaires. À ce moment va se poser la question de la cure thermale : laquelle est indiquée ? Si l'on considère le résultat thérapeutique à obtenir, la résolution des raideurs vertébrales, la résorption des productions inflammatoires, épaississement, encroûtement des ligaments, ostéophytes tendant à souder les corps vertébraux entre
question sont justiciables du même traitement. Les indications thérapeutiques sont pareilles : il faut achever de calmer les douleurs vertébrales; il faut combattre énergiquement la roideur, qui tend à devenir de la rigidité. Pour y répondre, sitôt la phase aiguë de la période douloureuse passée, il y aura lieu de faire de la révulsion au moyen de pointes de feu, des applications sédatives d'air chaud ou d'émanations radioactives. Puis on commencera le massage à sec le long de la colonne vertébrale et la mobilisation prudente au moyen de la gymnastique médicale, notamment la mécanothérapie Zander, on pourra y ajouter l'électrisation des muscles dorso-lombaires. À ce moment va se poser la question de la cure thermale : laquelle est indiquée ? Si l'on considère le résultat thérapeutique à obtenir, la résolution des raideurs vertébrales, la résorption des productions inflammatoires, épaississement, encroûtement des ligaments, ostéophytes tendant à souder les corps vertébraux entre eux, on comprend que l'on ne peut l'attendre que d'un traitement mettant en œuvre simultanément le massage et la douche, sous forme de Douche-massage, ce qui est l'utilisation la plus parfaite et la plus puissante des moyens au service de la thérapeutique hydro-minérale. Une cure disposant seulement du bain ou de la douche simple ne serait pas suffisante. Or, cette méthode thérapeutique n'est nulle part pratiquée avec plus de perfection qu'à Aix-les-Bains, où elle fut créée il y a un siècle, et dont elle est la spécialité inimitable. Et c'est en effet, la Douche-massage d'Aix, à deux masseurs, pratiquée sous l'eau sulfureuse chaude (380-400), en position couchée sur le plan incliné d'après mon procédé, combinée ou non avec la sudation à l'Étuve, ou le Bain local de vapeur naturelle, complétée par la gymnastique, qui m'a donné les excellents résultats sédatifs et résolutifs, permettant de dire que la spondylite, à une certaine période, est curable. Quand je dis curable, je ne dis pas la guérison complète « restitutio ad integrum »; j'entends la résolution de la roideur, si elle ne date pas plus d'un an, l'arrêt de la rigidité envahissante, si elle existe depuis quinze ou dix-huit mois. Autant que j'ai
de la douche simple ne serait pas suffisante. Or, cette méthode thérapeutique n'est nulle part pratiquée avec plus de perfection qu'à Aix-les-Bains, où elle fut créée il y a un siècle, et dont elle est la spécialité inimitable. Et c'est en effet, la Douche-massage d'Aix, à deux masseurs, pratiquée sous l'eau sulfureuse chaude (380-400), en position couchée sur le plan incliné d'après mon procédé, combinée ou non avec la sudation à l'Étuve, ou le Bain local de vapeur naturelle, complétée par la gymnastique, qui m'a donné les excellents résultats sédatifs et résolutifs, permettant de dire que la spondylite, à une certaine période, est curable. Quand je dis curable, je ne dis pas la guérison complète « restitutio ad integrum »; j'entends la résolution de la roideur, si elle ne date pas plus d'un an, l'arrêt de la rigidité envahissante, si elle existe depuis quinze ou dix-huit mois. Autant que j'ai pu l'apprécier dans ma pratique, ce sont en effet les délais qu'il ne faut pas dépasser, si l'on veut intervenir à temps pour éviter l'ankylose finale. Après deux ans d'évolution, la spondylite rhumatismale ou goutteuse a abouti à des lésions irréparables. La colonne vertébrale est fixée. À la vérité, on peut encore sauver le segment cervical, et dans une série de cas traités tardivement, j'ai eu la satisfaction de rendre la mobilité au cou. Par conséquent, même dans ces cas avancés, il faudra tenter la cure d'Aix. Au surplus, il faut un traitement opiniâtre, obstiné, méthodique, consistant en des périodes de massage et gymnastique, d'électrisation, alternant avec des périodes de cure thermale, celles-ci si possible, au nombre de deux, au printemps et, à l'automne, ce que le climat d'Aix permet facilement. C'est en ne se lassant pas d'appliquer à tour de rôle ces moyens physiothérapiques et thermaux que le médecin peut espérer sauver son client de la rigidité, de l'ankylose. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs, plus tôt la nature de la spondylite aura été reconnue et son traitement commencé, plus vite il sera permis d'espérer. La précocité et l'énergie du traitement que réclame la spondylite rhumatismale, font bien sentir
peut encore sauver le segment cervical, et dans une série de cas traités tardivement, j'ai eu la satisfaction de rendre la mobilité au cou. Par conséquent, même dans ces cas avancés, il faudra tenter la cure d'Aix. Au surplus, il faut un traitement opiniâtre, obstiné, méthodique, consistant en des périodes de massage et gymnastique, d'électrisation, alternant avec des périodes de cure thermale, celles-ci si possible, au nombre de deux, au printemps et, à l'automne, ce que le climat d'Aix permet facilement. C'est en ne se lassant pas d'appliquer à tour de rôle ces moyens physiothérapiques et thermaux que le médecin peut espérer sauver son client de la rigidité, de l'ankylose. Mais, toutes choses étant égales d'ailleurs, plus tôt la nature de la spondylite aura été reconnue et son traitement commencé, plus vite il sera permis d'espérer. La précocité et l'énergie du traitement que réclame la spondylite rhumatismale, font bien sentir l'importance qu'il y a à ne pas la prendre pour un mal de Pott, puisque le traitement de celui-ci est diamétralement opposé, réclamant l'immobilisation en corset, et non pas le massage vertébral. Pour illustrer cet exposé des spondylites curables je ne puis mieux faire qu'en citer ici trois observations types, la première goutteuse, la deuxième rhumatismale, la troisième typhique. Obs. I. — SPONDYLITE GOUTTEUSE M. Cont..., 39 ans, voyageur de commerce. Pas d'antécédents héréditaires; bonne santé habituelle, excès de table. À 34 ans présente des accès de goutte franche qui se répètent chaque année ensuite. À 36 ans il ressent des douleurs en ceinture et dans les membres inférieurs droits avec boiterie (sciatique). Se croyant atteint d'une maladie de la moelle épinière, il consulte Charcot qui me l'adresse à Aix avec diagnostic de spondylite goutteuse probable. État à l'arrivée (mai 1889). — État général bon. L'attitude est roide. La colonne lombaire étant seule prise, le malade n'a pas l'attitude typique de la spondylite décrite plus haut. Le malade se plaint de douleurs en ceinture et à la fesse droite, exagérées par la toux, l'éternuement, apparaissant après le séjour au lit. Exploration : points douloureux au niveau des deuxième, troisième, quatrième
la première goutteuse, la deuxième rhumatismale, la troisième typhique. Obs. I. — SPONDYLITE GOUTTEUSE M. Cont..., 39 ans, voyageur de commerce. Pas d'antécédents héréditaires; bonne santé habituelle, excès de table. À 34 ans présente des accès de goutte franche qui se répètent chaque année ensuite. À 36 ans il ressent des douleurs en ceinture et dans les membres inférieurs droits avec boiterie (sciatique). Se croyant atteint d'une maladie de la moelle épinière, il consulte Charcot qui me l'adresse à Aix avec diagnostic de spondylite goutteuse probable. État à l'arrivée (mai 1889). — État général bon. L'attitude est roide. La colonne lombaire étant seule prise, le malade n'a pas l'attitude typique de la spondylite décrite plus haut. Le malade se plaint de douleurs en ceinture et à la fesse droite, exagérées par la toux, l'éternuement, apparaissant après le séjour au lit. Exploration : points douloureux au niveau des deuxième, troisième, quatrième vertèbres lombaires; la pression sur le vertex et les épaules éveille la douleur vertébrale. Pied : gros orteil tuméfié. Réflexes patellaires plutôt faibles. Traitement. — Se compose de vingt douches-massages générales en cinq semaines, avec la mécanothérapie Zander. À la fin de la cure il y a une amélioration évidente; le sujet est moins roide; il peut se baisser pour ramasser un objet. Ultérieurement l'amélioration se confirme et progresse. La saison suivante, M. C... revient à Aix, marchant facilement. Après sa deuxième cure il est pratiquement guéri. Obs. II. — SPONDYLITE RHUMATISMALE (Rhumatisme vertébral proprement dit) Mme C..., 57 ans, Paris. Bonne santé habituelle; vie active; accouchements avec suites compliquées. Depuis l'âge de 47 ans, zonas fréquents à la fesse gauche, et à plusieurs reprises, poussées de douleurs avec gonflement aux doigts. Ménopause à 55 ans. En septembre 1897, douleurs dans les talons, avec gonflement exagéré par station debout; hyperhydrose. En janvier, douleurs dans le dos, qui augmentent lentement mais progressivement d'intensité et s'accompagnent de douleurs en ceinture, d'irradiations dans les hanches. Le médecin doit faire des applications répétées de pointes de feu au dos, et craignant qu'il ne s'agisse d'une affection de la moelle épinière, appelle en consultation le
le sujet est moins roide; il peut se baisser pour ramasser un objet. Ultérieurement l'amélioration se confirme et progresse. La saison suivante, M. C... revient à Aix, marchant facilement. Après sa deuxième cure il est pratiquement guéri. Obs. II. — SPONDYLITE RHUMATISMALE (Rhumatisme vertébral proprement dit) Mme C..., 57 ans, Paris. Bonne santé habituelle; vie active; accouchements avec suites compliquées. Depuis l'âge de 47 ans, zonas fréquents à la fesse gauche, et à plusieurs reprises, poussées de douleurs avec gonflement aux doigts. Ménopause à 55 ans. En septembre 1897, douleurs dans les talons, avec gonflement exagéré par station debout; hyperhydrose. En janvier, douleurs dans le dos, qui augmentent lentement mais progressivement d'intensité et s'accompagnent de douleurs en ceinture, d'irradiations dans les hanches. Le médecin doit faire des applications répétées de pointes de feu au dos, et craignant qu'il ne s'agisse d'une affection de la moelle épinière, appelle en consultation le Dr Déjerine. Celui-ci fait le diagnostic de rhumatisme vertébral, et m'adresse la malade à Aix. En attendant le départ, la malade prend de l'iodure de potassium et des bains sulfureux. État à l'arrivée à Aix (9 mai 1898). — État général assez bon. La malade se présente avec la roideur de l'attitude et l'aspect typiques que j'ai décrits plus haut. Elle peut à peine se baisser. Elle se plaint de douleurs dans le dos et les membres. Les articulations du membre inférieur gauche sont douloureuses quand elle marche. La colonne vertébrale est un peu incurvée en avant, la cambrure est effacée. Points douloureux très accusés sur la ligne épineuse, depuis la septième dorsale jusqu'au sacrum, surtout au niveau de la troisième lombaire. Pas de douleur à la pression sur les masses musculaires. La pression exercée sur les épaules, la tête, n'éveille pas de douleur rachidienne. La région du dos présente les cicatrices nombreuses de pointes de feu. Mouvements : la malade souffre quand elle cherche à se redresser. Hanches : saines; nerf sciatique : sain. — Mains : phalangettes encore un peu tuméfiées, nodosités commençantes. Réflexe patellaire : plutôt vif; achilléen : moins net à gauche qu'à droite. Cœur, reins,
de l'attitude et l'aspect typiques que j'ai décrits plus haut. Elle peut à peine se baisser. Elle se plaint de douleurs dans le dos et les membres. Les articulations du membre inférieur gauche sont douloureuses quand elle marche. La colonne vertébrale est un peu incurvée en avant, la cambrure est effacée. Points douloureux très accusés sur la ligne épineuse, depuis la septième dorsale jusqu'au sacrum, surtout au niveau de la troisième lombaire. Pas de douleur à la pression sur les masses musculaires. La pression exercée sur les épaules, la tête, n'éveille pas de douleur rachidienne. La région du dos présente les cicatrices nombreuses de pointes de feu. Mouvements : la malade souffre quand elle cherche à se redresser. Hanches : saines; nerf sciatique : sain. — Mains : phalangettes encore un peu tuméfiées, nodosités commençantes. Réflexe patellaire : plutôt vif; achilléen : moins net à gauche qu'à droite. Cœur, reins, poumons : rien à signaler. Traitement thermal : 20 douches-massages générales à deux masseuses, en 25 jours. À la fin du séjour les points douloureux sont atténués, les mouvements plus faciles. — Ultérieurement la malade s'améliore, et progressivement se rétablit complètement. Obs. III. — SPONDYLITE TYPHIQUE M. le B... P...., 29 ans, sans antécédents héréditaires, pendant un séjour au Japon contracte la fièvre typhoïde en janvier 1908. Vers la cinquième semaine, douleurs à la hanche gauche, puis à la droite, puis au dos, où elles se fixent. Elles s'aggravent progressivement pendant le mois de mars, alors que la convalescence commence. M. P... commence à être gêné par la raideur vertébrale. Il revient en Europe souffrant du dos, enraidi. En mai-juin il consulte le Talamon, qui diagnostique spondylite typhique, institue le traitement, de suite, à Paris, et au commencement d'août m'envoie le malade à Aix. État à l'arrivée, — État général assez bon. M. P... se plaint de douleurs dans le bas du dos s'exagérant par la station assise prolongée, par le séjour au lit au bout de six heures, par la toux, l'éternuement. Il ne peut rester debout plus d'une heure. L'attitude, la démarche sont raides. Le sujet se tient
29 ans, sans antécédents héréditaires, pendant un séjour au Japon contracte la fièvre typhoïde en janvier 1908. Vers la cinquième semaine, douleurs à la hanche gauche, puis à la droite, puis au dos, où elles se fixent. Elles s'aggravent progressivement pendant le mois de mars, alors que la convalescence commence. M. P... commence à être gêné par la raideur vertébrale. Il revient en Europe souffrant du dos, enraidi. En mai-juin il consulte le Talamon, qui diagnostique spondylite typhique, institue le traitement, de suite, à Paris, et au commencement d'août m'envoie le malade à Aix. État à l'arrivée, — État général assez bon. M. P... se plaint de douleurs dans le bas du dos s'exagérant par la station assise prolongée, par le séjour au lit au bout de six heures, par la toux, l'éternuement. Il ne peut rester debout plus d'une heure. L'attitude, la démarche sont raides. Le sujet se tient droit, la tête un peu en avant. Ce n'est pas au complet l'aspect du spondylitiqué que j'ai décrit plus haut, celui qui a toute la colonne vertébrale prise. Il y a une particularité ici : comme la colonne lombaire est seule prise, elle est immobilisée dans la marche, alors que la colonne dorsale exécute les petites oscillations latérales normales. Pour la même raison l'exploration révèle les points douloureux surtout sur les épines lombaires, l'articulation sacro-lombaire. La cambrure lombaire est effacée. La troisième épine lombaire est plus saillante. La pression sur le vertex et les épaules réveille la douleur vertébrale. Réflexes patellaires : vifs ; achilléens : normaux. Traitement : est conduit avec prudence : la douche massage générale est faite au début avec douceur, appliquée cependant à la colonne vertébrale en position couchée, d'après ma méthode. Température : 36°. Portage en chaise. Entre les douches-massages espacées de deux jours, je fais prendre le Bain local de vapeur appliqué au dos. La cure de lavage interne, avec l'Eau des Deux-Reines est associée à la cure externe. Au bout de quinze jours l'amélioration se dessine; elle s'accuse graduellement pendant les cinq semaines de la cure. Au départ (11 septembre), le malade est
la colonne dorsale exécute les petites oscillations latérales normales. Pour la même raison l'exploration révèle les points douloureux surtout sur les épines lombaires, l'articulation sacro-lombaire. La cambrure lombaire est effacée. La troisième épine lombaire est plus saillante. La pression sur le vertex et les épaules réveille la douleur vertébrale. Réflexes patellaires : vifs ; achilléens : normaux. Traitement : est conduit avec prudence : la douche massage générale est faite au début avec douceur, appliquée cependant à la colonne vertébrale en position couchée, d'après ma méthode. Température : 36°. Portage en chaise. Entre les douches-massages espacées de deux jours, je fais prendre le Bain local de vapeur appliqué au dos. La cure de lavage interne, avec l'Eau des Deux-Reines est associée à la cure externe. Au bout de quinze jours l'amélioration se dessine; elle s'accuse graduellement pendant les cinq semaines de la cure. Au départ (11 septembre), le malade est transformé; il a engraissé; il se sent plus souple; il fléchit le tronc bien mieux; il peut marcher trois kilomètres sans arrêt et rester debout tout l'après-midi. La douleur à la pression sur les vertèbres lombaires a disparu. Un mois après l'amélioration a encore augmenté, et au bout de trois mois M. P... a repris sa vie habituelle. Intervention chirurgicale dans les traumatismes du rachis et de la moelle (1) (Suite et fin) M. AUVRAY (Paris), rapporteur Ce rapport énumère les diverses méthodes de traitement préconisées dans les traumatismes du rachis et de la moelle, en décrit la technique et indique les procédés de choix. Il est divisé en deux parties : la première concerne la thérapeutique des plaies du rachis, la deuxième est relative aux fractures et luxations. 1. — Qu'il s'agisse de plaies par armes blanches ou par armes à feu, le but poursuivi par le chirurgien est d'assurer la désinfection des plaies, d'arrêter l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, de tarir la source de l'hémorragie, d'évacuer les caillots extra ou intradurale-mériens, d'enlever les esquilles, de fermer les déchirures méningées, de suturer les racines rachidiennes et la moelle elle-même (?), d'enlever les corps étrangers. a) Dans le cas de plaie
mois M. P... a repris sa vie habituelle. Intervention chirurgicale dans les traumatismes du rachis et de la moelle (1) (Suite et fin) M. AUVRAY (Paris), rapporteur Ce rapport énumère les diverses méthodes de traitement préconisées dans les traumatismes du rachis et de la moelle, en décrit la technique et indique les procédés de choix. Il est divisé en deux parties : la première concerne la thérapeutique des plaies du rachis, la deuxième est relative aux fractures et luxations. 1. — Qu'il s'agisse de plaies par armes blanches ou par armes à feu, le but poursuivi par le chirurgien est d'assurer la désinfection des plaies, d'arrêter l'écoulement du liquide céphalo-rachidien, de tarir la source de l'hémorragie, d'évacuer les caillots extra ou intradurale-mériens, d'enlever les esquilles, de fermer les déchirures méningées, de suturer les racines rachidiennes et la moelle elle-même (?), d'enlever les corps étrangers. a) Dans le cas de plaie non pénétrante produite par un instrument tranchant, on peut se contenter de nettoyer la plaie et de la panser sans suturer; mieux vaut souvent la drainage. S'il s'agit d'une plaie superficielle par arme à feu, il faut débrider (1) Association française de Chirurgie, 1909. la plaie, la débarrasser des débris de toutes sortes que le projectile a entraînés avec lui, et si les rayons X ont montré la position exacte du projectile, en faire, séance tenante, l'extraction, et drainer. Si le corps étranger, tout en restant extra-rachidien, avait provoqué une fracture des lames, des apophyses épineuses où transverses, on devrait faire l'ablation avec des pinces à travers la plaie élargie des fragments d'os détachés. b) Lorsqu'il existe des signes évidents de pénétration rachidienne, ou qu'en leur absence la radiographie a démontré la présence du corps étranger à l'intérieur de la colonne vertébrale, il ne faut pas se contenter d'une désinfection superficielle de la plaie de pénétration, ni laisser subsister les fistules céphalo-rachidiennes qui peuvent causer un affaiblissement considérable du blessé et devenir le point de départ d'une méningite mortelle. Il faut agir sur le rachis, non pas à travers la plaie élargie, c'est-à-dire avec un jour insuffisant, mais, par une
de toutes sortes que le projectile a entraînés avec lui, et si les rayons X ont montré la position exacte du projectile, en faire, séance tenante, l'extraction, et drainer. Si le corps étranger, tout en restant extra-rachidien, avait provoqué une fracture des lames, des apophyses épineuses où transverses, on devrait faire l'ablation avec des pinces à travers la plaie élargie des fragments d'os détachés. b) Lorsqu'il existe des signes évidents de pénétration rachidienne, ou qu'en leur absence la radiographie a démontré la présence du corps étranger à l'intérieur de la colonne vertébrale, il ne faut pas se contenter d'une désinfection superficielle de la plaie de pénétration, ni laisser subsister les fistules céphalo-rachidiennes qui peuvent causer un affaiblissement considérable du blessé et devenir le point de départ d'une méningite mortelle. Il faut agir sur le rachis, non pas à travers la plaie élargie, c'est-à-dire avec un jour insuffisant, mais, par une opération plus complète, mieux réglée : la laminectomie. Il existe deux grandes méthodes d'ouverture du canal rachidien : 1° La Laminectomie définitive ou résection définitive d'un ou plusieurs arcs vertébraux; 2° La laminectomie temporaire ou résection ostéo-plastique, dans laquelle on conserve les lames et apophyses provisoirement mobilisées en un lambeau qui sera remis en place à la fin de l'opération. M. Auvray estime qu'on doit donner la préférence à la laminectomie sous-périostée définitive, qui est d'une exécution plus simple, plus rapide que la résection ostéo-plastique temporaire, et capable de donner une paroi osseuse suffisante pour assurer la protection de la moelle et le soutien de la colonne vertébrale. Il y a, du reste, un moyen de tourner la difficulté et d'assurer plus de solidité au rachis, c'est de recourir aux procédés mixtes de Cavicchia ou d'Alessandri, qui conservent intacte la chaîne des apophyses épineuses qu'ils remettent en place à la fin de l'opération. Des diverses voies d'accès proposées pour atteindre les corps vertébraux dans la région cervicale, la meilleure est la voie latérale du cou. L'auteur indique ensuite les procédés permettant d'arriver sur les corps vertébraux, dorsaux et lombaires. M. Auvray passe alors en revue les moyens chirurgicaux pour obtenir