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de plus, arriérée : réaction de Wassermann fortement positive pour la mère, moyennement pour l'enfant. Mo. Raymond nous est conduit pour troubles psycho-moteurs du langage : réaction de Desmoulières faible pour le père, totale pour la mère, forte pour l'enfant. Pour Gu. Denise, quatre ans, le diagnostic est : retard intellectuel, hémiplégie droite : réaction de Wassermann positive forte chez les parents, moyennement positive chez l'enfant. ARGUMENTS THÉRAPHÉUTIQUES Dans quelques cas d'épilepsie essentielle, le traitement spécifique a suffi pour amener la disparition définitive des crises, comme chez les jeunes Du., et Cor.; dans d'autres, concernant soit un syndrome mixte (obs.-Bern., Carr., Sour.), soit surtout des troubles du caractère chez des descendants d'hérédosyphilitiques (obs. Bon. et Té), il a amélioré, dans une certaine mesure, l'état des patients. Mêmes résultats favorables du mercure chez le petit Be., quatre mois, atteint de convulsions auxquelles on pourrait, a priori, attribuer une origine obstétricale : la mère a, en effet, été atteinte d'éclampsie puerpérale et l'accouchement a été difficile. Mais : 1° le grand-père paternel est mort paralytique général ; 2° les réactions sérologiques sont faiblement positives pour le sang de la mère. ARGUMENTS NOSOLOGIQUES Longtemps, nous avons cru, sur la foi des Traités, que les traumatismes obstétricaux jouaient, dans le déterminisme des encéphalopathies infantiles, un rôle décisif. Et puis, nous avons fini par être pris de doute... On en a tellement connu de ces théories classiques qui ne reposaient sur rien ! S'il en était une, avant 1907, qui semblât définitivement établie, c'est bien celle qui rattachait l'aphasie motrice à une lésion du pied de la 3e convolution frontale gauche. Il aurait été incontinent « étendu », pour employer votre langage, Messieurs, ce candidat, non pas même à un examen de médecine, mais au baccalauréat, qui eût ignoré cette vérité première ! Et pourtant, quand M. P. Marie s'est attaqué au dogme, et que ses adversaires ont voulu l'accabler sous le poids de leurs constatations anatomo-cliniques, qu'ont-ils trouvé à lui opposer ? Un seul cas, et encore... Aussi, malgré notre respect de la tradition, avouons-nous décidé de soumettre l'affirmation des auteurs au vieux critérium
les traumatismes obstétricaux jouaient, dans le déterminisme des encéphalopathies infantiles, un rôle décisif. Et puis, nous avons fini par être pris de doute... On en a tellement connu de ces théories classiques qui ne reposaient sur rien ! S'il en était une, avant 1907, qui semblât définitivement établie, c'est bien celle qui rattachait l'aphasie motrice à une lésion du pied de la 3e convolution frontale gauche. Il aurait été incontinent « étendu », pour employer votre langage, Messieurs, ce candidat, non pas même à un examen de médecine, mais au baccalauréat, qui eût ignoré cette vérité première ! Et pourtant, quand M. P. Marie s'est attaqué au dogme, et que ses adversaires ont voulu l'accabler sous le poids de leurs constatations anatomo-cliniques, qu'ont-ils trouvé à lui opposer ? Un seul cas, et encore... Aussi, malgré notre respect de la tradition, avouons-nous décidé de soumettre l'affirmation des auteurs au vieux critérium cartésien. Constitue-t-elle une vérité qui s'impose ? A-t-elle, pour elle, la force de l'évidence. En aucune façon. On peut, en effet, lui adresser diverses objections, dont certaines nous semblent décisives. 1. Les traumatismes obstétricaux manquent souvent. Consultons nos observations : le plus souvent, l'accouchement a eu lieu à terme, dans les conditions les plus normales : ni version, ni application de forceps, ni administration de chloroforme, ni circulaire du cou, ni naissance en état d'asphyxie : l'enfant a crié tout de suite, il n'était nullement « étonné » ; il n'a pas eu, les premiers jours, la moindre convulsion. 2. Si leur rôle était prépondérant, nous devrions tous, tant que nous sommes, être atteints d'encéphalopathie infantile. L'accouchement le plus normal constitue, en effet, un traumatisme important pour le cerveau du nouveau-né, de consistance crémeuse (V. Hutinel) et mal protégé par un crâne non ossifié. S'il n'en est pas ainsi, n'est-ce point parce que, dans la plupart des cas, ils semblent à eux seuls, insuffisants à déclencher une encéphalopathie (Voron et Pigeaud, de Lyon) 3. On s'est demandé, non sans quelque apparence de raison, si certaines hypertonies congénitales ne troublaient pas l'accouchement, le corps de l'enfant ne pouvant s'adapter à la
les conditions les plus normales : ni version, ni application de forceps, ni administration de chloroforme, ni circulaire du cou, ni naissance en état d'asphyxie : l'enfant a crié tout de suite, il n'était nullement « étonné » ; il n'a pas eu, les premiers jours, la moindre convulsion. 2. Si leur rôle était prépondérant, nous devrions tous, tant que nous sommes, être atteints d'encéphalopathie infantile. L'accouchement le plus normal constitue, en effet, un traumatisme important pour le cerveau du nouveau-né, de consistance crémeuse (V. Hutinel) et mal protégé par un crâne non ossifié. S'il n'en est pas ainsi, n'est-ce point parce que, dans la plupart des cas, ils semblent à eux seuls, insuffisants à déclencher une encéphalopathie (Voron et Pigeaud, de Lyon) 3. On s'est demandé, non sans quelque apparence de raison, si certaines hypertonies congénitales ne troublaient pas l'accouchement, le corps de l'enfant ne pouvant s'adapter à la filière pelvienne, et si, en les faisant dépendre de la dystocie, on ne prenait pas l'effet pour la cause. 4. Admettons même que les traumatismes obstétricaux entrent en jeu. Ils ne sauraient, en aucune façon, tout expliquer à eux seuls. Comment interpréter, par leur intervention exclusive, les constatations suivantes: PEDIATRIE Broncho-Pneumonies ~ Grippe ~ Coqueluche ET TOUTES PNEUMOPATHIES EUCALYPTINE LEBRUN Etats aigus : AMPOULES Etats chroniques : CAPSULES LITTÉRATURE et ÉCHANTILLONS : laboratoire LEBRUN, -155, Boulevard de Magenta, PARIS Puissant Régénérateur des Tissus Relève l'Appétit et les Forces EXTRAIT TOTAL CONCENTRÉ VITAMINÉ DE FOIE FRAIS DE MORUE INDICATIONS: Rachitisme, Prédiculosc, Tuberculose Sans trace d'huile Sans odeur ni saveur désagréable Soluble dans tous liquides aqueux. Se prend en toute Saison Enfants, 4 g par mesure. d'élixir. Adultes : 6 g par mesure par jour. Littérature et Échantillons : A. WELCKER & Cie, 23, Rue des Combatants du Commerce PARIS Sans trace d'huile Sans odeur ni saveur désagréable Soluble dans tous liquides aqueux. Oe prend en toute Saison PÉDRIATRIE CURE DE URINAÏBES. GUOTE GRANDE PRÉPARATION ASTRUGIES HYPERCHLORHYDRIE Affections Gastro-Intestinales traitées par la 18e AL. OIE PEPSINE et PANGÉATINE extrait par œufs/ée au CARBONATE de BISMUTH TRÈS PUR Poudre Digestive, Absorbante, Antiseptique ENTÉRITES
Broncho-Pneumonies ~ Grippe ~ Coqueluche ET TOUTES PNEUMOPATHIES EUCALYPTINE LEBRUN Etats aigus : AMPOULES Etats chroniques : CAPSULES LITTÉRATURE et ÉCHANTILLONS : laboratoire LEBRUN, -155, Boulevard de Magenta, PARIS Puissant Régénérateur des Tissus Relève l'Appétit et les Forces EXTRAIT TOTAL CONCENTRÉ VITAMINÉ DE FOIE FRAIS DE MORUE INDICATIONS: Rachitisme, Prédiculosc, Tuberculose Sans trace d'huile Sans odeur ni saveur désagréable Soluble dans tous liquides aqueux. Se prend en toute Saison Enfants, 4 g par mesure. d'élixir. Adultes : 6 g par mesure par jour. Littérature et Échantillons : A. WELCKER & Cie, 23, Rue des Combatants du Commerce PARIS Sans trace d'huile Sans odeur ni saveur désagréable Soluble dans tous liquides aqueux. Oe prend en toute Saison PÉDRIATRIE CURE DE URINAÏBES. GUOTE GRANDE PRÉPARATION ASTRUGIES HYPERCHLORHYDRIE Affections Gastro-Intestinales traitées par la 18e AL. OIE PEPSINE et PANGÉATINE extrait par œufs/ée au CARBONATE de BISMUTH TRÈS PUR Poudre Digestive, Absorbante, Antiseptique ENTÉRITES FERMENTATIONS Calme la Douleur et combat les fermentations et les diarrhées Deux cachets à chaque repas. — La Boite de 40 cachets. Laboratoire de Thérapeutique des Viscères Digestifs, M. LAUMONIER, Ex-int. des Hôpitaux de Paris le prototype de la bouillie maltée aliment de transition, susceptible de maintenir, mieux que le bouillon de légumes, l'état général du nourrisson dyspeptique ou gastro-entérique c'est Farine MILO Nestlé . préparée par lit ou soigneusement et régulièrement maltée au cours de la fabrication, ne contenant ni lait ni sucre fermentescible. Littérature et Échantillons -.SOCIÉTÉ NESTLÉ (FRANCE) 6, Avenue Portalis, PARIS Lait Normand La /Mi S I Xji §HL LH IM I § les Enfants concentré sucré LIT. GAUTHIER, 11, rue de Prony, PARIS — Échantillons gratuits sur demande. PÉDRIATRIE 13e OBS. Ber. — Syndrome mixte. Grand-père paternel paralytique général ; mère, réaction de Wassermann légèrement positive ; amélioration par le traitement. OBS. Bor. — Maladie de Little. Réaction de Desmoulières forte pour la maman, atténuée pour le papa ; maladie des vomissements habituels. OBS. Bou. — Arriération. Père tabétique, Quelques signes discrets d'hérédosyphilis : voûte ogivale, asymétrie faciale. OBS. Bou. — Syndrome mixte. Père : syphilis coloniale. Mère : une fausse couche. Maladie des vomissements
bouillon de légumes, l'état général du nourrisson dyspeptique ou gastro-entérique c'est Farine MILO Nestlé . préparée par lit ou soigneusement et régulièrement maltée au cours de la fabrication, ne contenant ni lait ni sucre fermentescible. Littérature et Échantillons -.SOCIÉTÉ NESTLÉ (FRANCE) 6, Avenue Portalis, PARIS Lait Normand La /Mi S I Xji §HL LH IM I § les Enfants concentré sucré LIT. GAUTHIER, 11, rue de Prony, PARIS — Échantillons gratuits sur demande. PÉDRIATRIE 13e OBS. Ber. — Syndrome mixte. Grand-père paternel paralytique général ; mère, réaction de Wassermann légèrement positive ; amélioration par le traitement. OBS. Bor. — Maladie de Little. Réaction de Desmoulières forte pour la maman, atténuée pour le papa ; maladie des vomissements habituels. OBS. Bou. — Arriération. Père tabétique, Quelques signes discrets d'hérédosyphilis : voûte ogivale, asymétrie faciale. OBS. Bou. — Syndrome mixte. Père : syphilis coloniale. Mère : une fausse couche. Maladie des vomissements habituels. Malformation cardiaque. OBS. Bouc. — Paraplégie spasmodique tardive. Enfant née un mois avant terme. Wassermann faiblement positif. Sténose de l'artère pulmonaire (J. Hertz): OBS. Con. — Mongolisme. Père syphilitique. Réaction de Wassermann positive pour l'enfant qui est atteint, en plus, de strabisme convergent. OBS. Dos. — Syndrome mixte. Réactions sérologiques nettement positives pour le père, partiellement pour la mère, douteuse pour l'enfant. OBS. Dos. — Syndrome mixte. Ostéo-périostite syphilitique du cubitus. OBS. Laur. — Encéphalopathie infantile. Réaction de Wassermann fortement positive pour la mère, positive pour l'enfant, qui est atteint de strabisme interne. Comment, si l'on admet l'origine obstétricale des accidents, rendre compte de leur disparition ou de leur atténuation sous l'influence du traitement spécifique ? Force est donc de admettre que les traumatismes obstétricaux ne sont pas tout dans l'étiologie des encéphalopathies infantiles. Qu'ils jouent dans nombre de cas un rôle prépondérant (P. Marie), nul ne songe à le nier, surtout après les intéressantes recherches de M. R. Waitz. N'empêche que l'hérédosyphilis intervient, elle aussi, tantôt seule, tantôt associée à eux. Envisageons, tour à tour, ces deux éventualités. A. — LA SYPHILIS INTERVIENT SEULE. — A cette conception, dont tout le mérite revient au professeur Pournier, les objections
sérologiques nettement positives pour le père, partiellement pour la mère, douteuse pour l'enfant. OBS. Dos. — Syndrome mixte. Ostéo-périostite syphilitique du cubitus. OBS. Laur. — Encéphalopathie infantile. Réaction de Wassermann fortement positive pour la mère, positive pour l'enfant, qui est atteint de strabisme interne. Comment, si l'on admet l'origine obstétricale des accidents, rendre compte de leur disparition ou de leur atténuation sous l'influence du traitement spécifique ? Force est donc de admettre que les traumatismes obstétricaux ne sont pas tout dans l'étiologie des encéphalopathies infantiles. Qu'ils jouent dans nombre de cas un rôle prépondérant (P. Marie), nul ne songe à le nier, surtout après les intéressantes recherches de M. R. Waitz. N'empêche que l'hérédosyphilis intervient, elle aussi, tantôt seule, tantôt associée à eux. Envisageons, tour à tour, ces deux éventualités. A. — LA SYPHILIS INTERVIENT SEULE. — A cette conception, dont tout le mérite revient au professeur Pournier, les objections n'ont pas manqué. a) Quelques-unes des analyses étrangères, consacrées à notre livre sur la Syphilis héréditaire du système nerveux, s'accordent à considérer comme peu démonstratifs la plupart de nos arguments. M. le docteur Baléstra, dans sa longue critique de la Revista oculorhô-oftalmologica (Buenos-Aires) (1930, p. 410), déclare que " de l'étude minutieuse de nombre d'observations sur lesquelles fréquemment le doute sur la réelle filiation syphilitique du processus ". Même opinion dans le Brain, Journal of Neurology (1930, p. 542), « En fait, à travers le livre, qui contient de très nombreuses observations, le lecteur sera frappé par le caractère « tenuous » de l'évidence sur laquelle l'auteur est prêt à invoquer la syphilis héréditaire. » Sans doute, aux raisons sur lesquelles s'appuient certaines de nos observations pour mettre en cause l'hérédosyphilis, on peut adresser bien des critiques. Critiques d'ordre étiologique. — Elles sont au nombre de six. 1° La plupart des fausses couches doivent être rattachées à des causes moins médicales que sociales et ne sont, selon la jolie expression de M. de Nolhac, qu'autant d'« accidents secrets et volontaires ». 2° Elles n'ont de valeur que si elles se produisent vers les quatrième, cinquième mois. 3° Les accouchements prématurés
l'étude minutieuse de nombre d'observations sur lesquelles fréquemment le doute sur la réelle filiation syphilitique du processus ". Même opinion dans le Brain, Journal of Neurology (1930, p. 542), « En fait, à travers le livre, qui contient de très nombreuses observations, le lecteur sera frappé par le caractère « tenuous » de l'évidence sur laquelle l'auteur est prêt à invoquer la syphilis héréditaire. » Sans doute, aux raisons sur lesquelles s'appuient certaines de nos observations pour mettre en cause l'hérédosyphilis, on peut adresser bien des critiques. Critiques d'ordre étiologique. — Elles sont au nombre de six. 1° La plupart des fausses couches doivent être rattachées à des causes moins médicales que sociales et ne sont, selon la jolie expression de M. de Nolhac, qu'autant d'« accidents secrets et volontaires ». 2° Elles n'ont de valeur que si elles se produisent vers les quatrième, cinquième mois. 3° Les accouchements prématurés n'ont une signification pathologique que si l'enfant est malade, ou l'accouchement est prématuré d'un enfant sain n'ayant qu'une valeur minime (Apert). 4° La naissance d'enfants morts-nés ne mérite d'être prise en considération que si les mouvements fœtaux ont cessé quelques jours avant la naissance et si la macération du fœtus a été constatée (Apert). 5° La multiléthalité infantile ne doit être rattachée à l'hérédosyphilis que dans les milieux aisés et intelligents. « Dans les milieux ignorants et misérables, il est trop fréquent de voir les mères, par ignorance ou impéritie, faire périr leurs enfants successifs par l'absence des soins les plus élémentaires. » (Apert). 6° Les grossesses gémellaires n'ont de valeur que si elles sont ovulaires. Critiques d'ordre clinique. — Elles se réduisent à deux, abstraction faite des lésions dentaires sur lesquelles nous reviendrons. 1° L'hydrocèle du nourrisson n'a de valeur que si elle est irréductible, persistante, durant des mois ordinairement unilatérale. (Marfan). 2° Le signe d'Argyll-Robertson peut s'observer en dehors de la syphilis. Critiques d'ordre biologique. — Elles sont au nombre de deux : 1° La réaction de Wassermann a été longtemps discutée. On a dit que ses résultats variaient avec les laboratoires ; qu'il était difficile de lui
a été constatée (Apert). 5° La multiléthalité infantile ne doit être rattachée à l'hérédosyphilis que dans les milieux aisés et intelligents. « Dans les milieux ignorants et misérables, il est trop fréquent de voir les mères, par ignorance ou impéritie, faire périr leurs enfants successifs par l'absence des soins les plus élémentaires. » (Apert). 6° Les grossesses gémellaires n'ont de valeur que si elles sont ovulaires. Critiques d'ordre clinique. — Elles se réduisent à deux, abstraction faite des lésions dentaires sur lesquelles nous reviendrons. 1° L'hydrocèle du nourrisson n'a de valeur que si elle est irréductible, persistante, durant des mois ordinairement unilatérale. (Marfan). 2° Le signe d'Argyll-Robertson peut s'observer en dehors de la syphilis. Critiques d'ordre biologique. — Elles sont au nombre de deux : 1° La réaction de Wassermann a été longtemps discutée. On a dit que ses résultats variaient avec les laboratoires ; qu'il était difficile de lui attribuer une signification lorsqu'elle était faible, subpositive, douteuse ; que, chez l'enfant déjà grand, comme chez l'adulte, elle peut être négative bien que l'existence de l'hérédosyphilis soit indiscutable. On a rappelé, enfin, que, chez le nourrisson en pleine septicémie à spirochètes, elle est souvent négative (Bar et Daunay, d'Astros et Teissonnière, Joltrain) ; de même, elle est, souvent négative dans le liquide céphalo-rachidien des sujets atteints d'encéphalopathie infantile. Enfin, lorsqu'elle est positive, elle ne saurait exclure l'hypothèse de syphilis acquise. 2° Dans certains cas où l'on avait cru trouver le spirochète, il y a eu erreur de technique ou, plutôt, d'interprétation (Nageotte). 138 PÉDRIATRIE Critiques d'ordre thérapeutique. Deux également : 1° Les cas où, sous l'influence d'un traitement spécifique, la guérison a été obtenue sont exceptionnels. 2° Ce traitement agit sur d'autres lésions que les lésions syphilitiques. Les critiques précédentes peuvent se diviser en deux lots. 1° Les unes sont loin d'être irréfutables. En effet : a) Dans nombre de nos cas, il s'agit de fausses couches, non seulement tardives, mais spontanées, survenues, comme chez Mad. Z., chez des femmes tristes désireuses d'avoir des enfants; b) Pratiquement, chez l'enfant, signe d'Argyll-Robertson. = neuro-syphilis c) Lorsque la réaction de Wassermann est
Teissonnière, Joltrain) ; de même, elle est, souvent négative dans le liquide céphalo-rachidien des sujets atteints d'encéphalopathie infantile. Enfin, lorsqu'elle est positive, elle ne saurait exclure l'hypothèse de syphilis acquise. 2° Dans certains cas où l'on avait cru trouver le spirochète, il y a eu erreur de technique ou, plutôt, d'interprétation (Nageotte). 138 PÉDRIATRIE Critiques d'ordre thérapeutique. Deux également : 1° Les cas où, sous l'influence d'un traitement spécifique, la guérison a été obtenue sont exceptionnels. 2° Ce traitement agit sur d'autres lésions que les lésions syphilitiques. Les critiques précédentes peuvent se diviser en deux lots. 1° Les unes sont loin d'être irréfutables. En effet : a) Dans nombre de nos cas, il s'agit de fausses couches, non seulement tardives, mais spontanées, survenues, comme chez Mad. Z., chez des femmes tristes désireuses d'avoir des enfants; b) Pratiquement, chez l'enfant, signe d'Argyll-Robertson. = neuro-syphilis c) Lorsque la réaction de Wassermann est peu nette, il n'est pas défendu de lui substituer des réactions qui, à tort ou à raison, passent pour plus sensibles (Hecht, Desmoulières) ou de la faire précéder d'une réactivation (Milian, Lefèvre). On s'efforcera de la pratiquer le plus tôt possible car elle s'atténue avec l'âge, et, au besoin, on y soumettra l'entourage : parents, frères et sœurs (Fraser et Watson). Ajoutons que la syphilis acquise peut s'observer chez l'enfant, mais qu'elle est rare à cet âge : qu'on puisse lui rattacher quelques-uns de nos cas, soit : tout est possible ; mais la soupçonner chez tous nos jeunes malades, voilà qui est invraisemblable ! d) Si l'on compte les cas de guérison complète par le traitement spécifique, cela n'est-il pas dû, tantôt à ce qu'il a été insuffisant, tantôt à ce qu'il s'agit de lésions anciennes, cicatrisées, ou bien que, même dans les cas les plus favorables, on ne dépasse jamais un certain seuil (V. Hutinel) ? D'ailleurs, le traitement est-il bien efficace dans le tabès et dans la paralysie générale, affections spécifiques au premier chef ? 2° Les autres ne sont nullement dénuées de valeur, ainsi que nous n'avons pas manqué d'en convenir. Au chapitre Synthèse générale de
y soumettra l'entourage : parents, frères et sœurs (Fraser et Watson). Ajoutons que la syphilis acquise peut s'observer chez l'enfant, mais qu'elle est rare à cet âge : qu'on puisse lui rattacher quelques-uns de nos cas, soit : tout est possible ; mais la soupçonner chez tous nos jeunes malades, voilà qui est invraisemblable ! d) Si l'on compte les cas de guérison complète par le traitement spécifique, cela n'est-il pas dû, tantôt à ce qu'il a été insuffisant, tantôt à ce qu'il s'agit de lésions anciennes, cicatrisées, ou bien que, même dans les cas les plus favorables, on ne dépasse jamais un certain seuil (V. Hutinel) ? D'ailleurs, le traitement est-il bien efficace dans le tabès et dans la paralysie générale, affections spécifiques au premier chef ? 2° Les autres ne sont nullement dénuées de valeur, ainsi que nous n'avons pas manqué d'en convenir. Au chapitre Synthèse générale de notre livre, n'écrivons-nous pas (p. 336) : « Faisons abstraction des cas douteux s'appuyant, les uns, sur une réaction de Wassermann faible, suspecte, les autres sur une anamnèse peu nette, d'autres encore sur la constatation, chez le malade ou chez les personnes de son entourage, de stigmates discrets ? » Ces cas éliminés, il en reste encore assez où le rôle de l'hérédosyphilis ne peut pas être contesté. Peut-il y avoir « doute sur la filiation des accidents », quand on constate, chez un enfant qui est né à terme, dans les meilleures conditions, à la suite d'une grossesse normale, une kératite interstitielle, une gomme du voile, une ostéo-périostite syphilitique du cubitus ? Et que penser des constatations suivantes, concernant des enfants atteints d'encéphalopathie infantile, dans les antécédents desquels on ne trouve aucun incident obstétrical : réactions sérologiques fortement positives, dents de Hutchinson, signe d'Argyll-Robertson, irrégularité et inégalité pupillaires, signe d'Hennebert, sans parler des accidents constatés dès la naissance : roséole, coryza, hépato-splenomégalie, etc ? Leur valeur est-elle, selon l'élégante expression du critique anonyme du Brain, « tenuous » ? On peut donc affirmer que, chez nombre de sujets atteints d'encéphalopathie infantile, l'hérédosyphilis est certaine. Sur ce point, accord presque