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but the marrow technique was quicker. Since it is minimally invasive and easy to perform, peripheral blood culture is an attractive diagnostic alternative in immunocompetent patients. In addition peripheral blood culture presents a major epidemiological advantage in allowing identification of the causative strain of Leishmania if bone marrow culture was not performed for isoenzymatic characterization. KEY WORDS Viscéral leishmaniasis Immunocompetent patients Peripheral blood culture Tunisia. La mise en évidence de leishmanies à l'examen direct ou après culture constitue l'élément diagnostique de certitude d'une leishmaniose viscérale. Pendant très longtemps, leur recherche a été pratiquée à partir de divers prélèvements : Ponction de moelle osseuse (le plus souvent), ponction ou biopsie ganglionnaire, ponction hépatique ou ponction splénique effectuée seulement si la ponction médullaire est négative, en raison des risques d'hémorragie. Un nouveau moyen diagnostique, moins invasif, de la leishmaniose viscérale, la recherche des leishmanies dans le sang, a montré récemment son intérêt, aussi bien chez le sujet immunodéprimé qu'immunocompétent. Ce travail rapporte les résultats des cultures réalisées chez 61 malades atteints de leishmaniose viscérale et étudie l'intérêt et les limites de cette technique, comparée à la classique culture de moelle osseuse. Patients et Méthodes Patients. Il s'agit d'une étude prospective, réalisée au laboratoire de Parasitologie-Mycologie de l'Hôpital La Rabta à Tunis sur une période de 2 ans et 10 mois (juin 1998-mars 2001) et ayant porté sur 61 sujets atteints de leishmaniose viscérale confirmée par un examen direct de la moelle osseuse positif (53 cas), ou une sérologie de la leishmaniose fortement positive par la technique d'immunofluorescence indirecte : taux > 1/400 (seuil de significativité >1/100) (8 cas). Notre population est constituée d'enfants immunocompétents hospitalisés pour la quasi-totalité d'entre eux à l'Hôpital d'Enfants de Tunis, ou à l'Hôpital Régional de Zaghouan ; trois seulement de nos patients sont des adultes dont deux sont infectés par le VIH. Méthodes. Pour chaque patient, un prélèvement de 5 ml de sang veineux périphérique dans un tube citraté stérile est réalisé. Le sang est centrifugé à 2500 tours/min pendant 10 min ; à l'aide d'une pipette Pasteur stérile, la couche leucocytaire située à l'interface plasma-culotte globulaire
laboratoire de Parasitologie-Mycologie de l'Hôpital La Rabta à Tunis sur une période de 2 ans et 10 mois (juin 1998-mars 2001) et ayant porté sur 61 sujets atteints de leishmaniose viscérale confirmée par un examen direct de la moelle osseuse positif (53 cas), ou une sérologie de la leishmaniose fortement positive par la technique d'immunofluorescence indirecte : taux > 1/400 (seuil de significativité >1/100) (8 cas). Notre population est constituée d'enfants immunocompétents hospitalisés pour la quasi-totalité d'entre eux à l'Hôpital d'Enfants de Tunis, ou à l'Hôpital Régional de Zaghouan ; trois seulement de nos patients sont des adultes dont deux sont infectés par le VIH. Méthodes. Pour chaque patient, un prélèvement de 5 ml de sang veineux périphérique dans un tube citraté stérile est réalisé. Le sang est centrifugé à 2500 tours/min pendant 10 min ; à l'aide d'une pipette Pasteur stérile, la couche leucocytaire située à l'interface plasma-culotte globulaire est prélevée et ensemencée sur le milieu de Novy-Nicolle-MacNeal (NNN). L'incubation se fait à 24°C. Les lectures et les subcultures sont effectuées toutes les semaines ; un délai d'un mois est exigé avant de rendre un résultat négatif. La moelle osseuse, obtenue par ponction sternal ou iliaque, est ensemencée directement sur milieu NNN. L'incubation, les subcultures et les lectures sont réalisées dans les mêmes conditions que celles des prélèvements sanguins. Une comparaison statistique des résultats a été réalisée par le calcul du coefficient de corrélation intragroupe « kappa ». Résultats La recherche des leishmanies par culture sur milieu NNN de 61 prélèvements sanguins provenant de patients atteints de leishmaniose viscérale méditerranéenne s'est avérée positive chez 37 d'entre eux, soit une sensibilité de la culture de 61,36 %. Trois de ces 37 malades ont un examen direct de la moelle osseuse négatif et deux de ces trois patients ont une culture de la moelle osseuse également négative. Une recherche concomitante des leishmanies par culture du sang et de la moelle osseuse a été effectuée chez 49 de ces patients : La culture de moelle osseuse est positive 29 fois (59,18 %), celle du sang 28 fois (57,14 %) (Tableau I). Les
sur milieu NNN. L'incubation, les subcultures et les lectures sont réalisées dans les mêmes conditions que celles des prélèvements sanguins. Une comparaison statistique des résultats a été réalisée par le calcul du coefficient de corrélation intragroupe « kappa ». Résultats La recherche des leishmanies par culture sur milieu NNN de 61 prélèvements sanguins provenant de patients atteints de leishmaniose viscérale méditerranéenne s'est avérée positive chez 37 d'entre eux, soit une sensibilité de la culture de 61,36 %. Trois de ces 37 malades ont un examen direct de la moelle osseuse négatif et deux de ces trois patients ont une culture de la moelle osseuse également négative. Une recherche concomitante des leishmanies par culture du sang et de la moelle osseuse a été effectuée chez 49 de ces patients : La culture de moelle osseuse est positive 29 fois (59,18 %), celle du sang 28 fois (57,14 %) (Tableau I). Les résultats obtenus par ces deux techniques sont concordants chez 30 patients, soit un taux de concordance de ces deux techniques de 61,22 %. La comparaison statistique fixe la valeur du coefficient kappa à 0,20. Concernant le délai de positivité des cultures, l'analyse des résultats obtenus montre que la culture de la moelle osseuse se positive plus précocement que celle du sang périphérique (Tableau II). En effet, après une semaine, 68,96 % des cultures de la moelle osseuse sont positives, alors que les leishmanies n'ont été isolées du sang que dans 10,71 % des cas seulement. D'autre part, le maximum des souches isolées à partir du sang est obtenu après deux semaines de cultures (60,72 %), et dans trois cas (10,71 %), la culture du sang n'est positive qu'après 4 semaines d'incubation. Tableau I Résultats de la recherche concomitante des leishmanies dans le sang périphérique et la moelle osseuse chez 49 patients. Sang périphérique Total Culture (+) Culture (-) Moelle Osseuse Culture (+) 19 10 29(59,18%) Culture (-) 9 11 20(40,82%) Total 28(57,14%) 21 (42,86%) 49 Tableau II Délai de positivité des cultures. Sang Moelle Périphérique Osseuse Première semaine 4(8,57%) 19(68,96%) Deuxième semaine 13(32,56%) 9(30,34%) Troisième semaine 3(7,14%) 1(3,45%) Quatrième semaine
la moelle osseuse se positive plus précocement que celle du sang périphérique (Tableau II). En effet, après une semaine, 68,96 % des cultures de la moelle osseuse sont positives, alors que les leishmanies n'ont été isolées du sang que dans 10,71 % des cas seulement. D'autre part, le maximum des souches isolées à partir du sang est obtenu après deux semaines de cultures (60,72 %), et dans trois cas (10,71 %), la culture du sang n'est positive qu'après 4 semaines d'incubation. Tableau I Résultats de la recherche concomitante des leishmanies dans le sang périphérique et la moelle osseuse chez 49 patients. Sang périphérique Total Culture (+) Culture (-) Moelle Osseuse Culture (+) 19 10 29(59,18%) Culture (-) 9 11 20(40,82%) Total 28(57,14%) 21 (42,86%) 49 Tableau II Délai de positivité des cultures. Sang Moelle Périphérique Osseuse Première semaine 4(8,57%) 19(68,96%) Deuxième semaine 13(32,56%) 9(30,34%) Troisième semaine 3(7,14%) 1(3,45%) Quatrième semaine 2(4,76%) 0(0%) DISCUSSION Bien que rapporté depuis 1924 par Knowles et DasGupta (5), le diagnostic de leishmaniose viscérale par la mise en évidence des parasites dans le sang périphérique ne s'est développé qu'avec l'apparition de la co-infection leishmaniose viscérale-Sida. Cette recherche des leishmanies peut se faire, soit par examen direct du sang après leucocytocentrifugation (4,6,7), soit après mise en culture du sang sur des milieux appropriés tel que le milieu NNN (3). Les résultats de notre étude montrent que la recherche des leishmanies par culture du sang périphérique, constitue un moyen diagnostique de la leishmaniose viscérale avec une sensibilité de 61 chez l'immunocompétent, taux proche de celle rapportée par certains auteurs chez le sujet séropositif pour le VIH : 67 à 70 (2,8). Pour ce qui est des faux négatifs observés dans notre série (39 %), ils pourraient s'expliquer principalement par une difficulté de poussée de certaines souches de leishmanies, l'absence ou une faible parasitémie au moment du prélèvement, ou une quantité de sang prélevé insuffisante, inférieure à 5 ml (enfants anémiques). L'analyse des résultats obtenus après mise en culture concomitante du sang et de la moelle osseuse, montre une sensibilité identique des deux techniques, avec des résultats similaires chez
du sang après leucocytocentrifugation (4,6,7), soit après mise en culture du sang sur des milieux appropriés tel que le milieu NNN (3). Les résultats de notre étude montrent que la recherche des leishmanies par culture du sang périphérique, constitue un moyen diagnostique de la leishmaniose viscérale avec une sensibilité de 61 chez l'immunocompétent, taux proche de celle rapportée par certains auteurs chez le sujet séropositif pour le VIH : 67 à 70 (2,8). Pour ce qui est des faux négatifs observés dans notre série (39 %), ils pourraient s'expliquer principalement par une difficulté de poussée de certaines souches de leishmanies, l'absence ou une faible parasitémie au moment du prélèvement, ou une quantité de sang prélevé insuffisante, inférieure à 5 ml (enfants anémiques). L'analyse des résultats obtenus après mise en culture concomitante du sang et de la moelle osseuse, montre une sensibilité identique des deux techniques, avec des résultats similaires chez 30 patients (61,22 %), mais un délai de positivité de la culture du sang périphérique plus long que celui de la culture de la moelle osseuse, en rapport probablement avec une charge parasitaire plus faible. La comparaison statistique de ces résultats montre une bonne corrélation de ces deux techniques, avec un coefficient de concordance kappa égal à 0,20 : coefficient variant de : -1 (désaccord absolu), en passant par 0 (accord dû au hasard), à +1 (accord absolu) ; ceci a été constaté par Dereure et Coll. (3). D'autre part, l'utilisation concomitante de ces deux techniques augmente la sensibilité de la culture à 77,55 %, permettant ainsi de récupérer 18 à 20 des faux négatifs si une seule des deux techniques est utilisée. Ainsi la recherche des leishmanies dans le sang périphérique a un apport considérable dans le diagnostic du kala-azar. En effet, par sa bonne sensibilité, sa facilité de réalisation, son caractère peu invasif, elle peut être effectuée à la moindre suspicion clinique, particulièrement si la ponction de moelle osseuse est refusée par le malade. Cette technique peut aussi être indiquée dans les cas où les autres examens sont négatifs, comme en attestent nos résultats. Tableau II Délai de
un coefficient de concordance kappa égal à 0,20 : coefficient variant de : -1 (désaccord absolu), en passant par 0 (accord dû au hasard), à +1 (accord absolu) ; ceci a été constaté par Dereure et Coll. (3). D'autre part, l'utilisation concomitante de ces deux techniques augmente la sensibilité de la culture à 77,55 %, permettant ainsi de récupérer 18 à 20 des faux négatifs si une seule des deux techniques est utilisée. Ainsi la recherche des leishmanies dans le sang périphérique a un apport considérable dans le diagnostic du kala-azar. En effet, par sa bonne sensibilité, sa facilité de réalisation, son caractère peu invasif, elle peut être effectuée à la moindre suspicion clinique, particulièrement si la ponction de moelle osseuse est refusée par le malade. Cette technique peut aussi être indiquée dans les cas où les autres examens sont négatifs, comme en attestent nos résultats. Tableau II Délai de positivité des cultures de la moelle osseuse et du sang périphérique. Une semaine Deux semaines Trois semaines Quatre semaines Nombre Nombre Nombre Nombre Moelle osseuse 20 68,96 8 27,59 1 3,45 0 0 Sang 3 10,71 17 60,72 5 17,86 3 10,71 Outre son apport diagnostique, cette technique permet d'isoler la souche si la moelle osseuse n'a pas été mise en culture, et ceci dans le but d'un typage iso-enzymatique, d'un intérêt épidémiologique considérable (9). CONCLUSION La mise en culture du sang périphérique, technique peu invasive, facile à réaliser, constitue un moyen diagnostique de la leishmaniose viscérale, aussi bien du sujet immunodéprimé qu'immunocompétent. Elle peut être d'un grand apport diagnostique quand la ponction de la moelle osseuse ne peut être effectuée ou est refusée par le malade ou si les autres examens sont négatifs. Cette technique permet également d'isoler la souche de leishmanie si la moelle osseuse n'a pas été mise en culture. Le recours au diagnostic de la leishmaniose viscérale Par cette technique, peu invasive et de sensibilité proche de celle de la culture de la moelle osseuse, ne doit pas faire oublier l'examen direct de la moelle osseuse qui reste la méthode diagnostique de référence et la PCR.
la souche si la moelle osseuse n'a pas été mise en culture, et ceci dans le but d'un typage iso-enzymatique, d'un intérêt épidémiologique considérable (9). CONCLUSION La mise en culture du sang périphérique, technique peu invasive, facile à réaliser, constitue un moyen diagnostique de la leishmaniose viscérale, aussi bien du sujet immunodéprimé qu'immunocompétent. Elle peut être d'un grand apport diagnostique quand la ponction de la moelle osseuse ne peut être effectuée ou est refusée par le malade ou si les autres examens sont négatifs. Cette technique permet également d'isoler la souche de leishmanie si la moelle osseuse n'a pas été mise en culture. Le recours au diagnostic de la leishmaniose viscérale Par cette technique, peu invasive et de sensibilité proche de celle de la culture de la moelle osseuse, ne doit pas faire oublier l'examen direct de la moelle osseuse qui reste la méthode diagnostique de référence et la PCR. Cette dernière technique offre un double avantage : sensibilité et précocité de diagnostic. Elle reste l'apanage des laboratoires spécialisés. Remerciements. Les auteurs remercient les Professeurs J-P. Dedet et F Pratlong (Laboratoire d'écologie médicale et pathologie parasitaire, Faculté de Médecine de Montpellier, France) pour leurs conseils et leur aide précieuse pour la réalisation de ce travail. REFERENCES 1 QUILICI M, DUNAN S. RANQUE J Diagnostic biologique des leishmanioses. Med Trop 1978; 38 385-389. 2 DEDET JP, LAMBERT M, PRATLONG F Leishmaniose et infection par le virus de l'immunodéficience humaine. Presse Med 1995; 24 1036-1040. 3 DEREURE J, PRATLONG F, REYNES J et Coll Hemoculture as a tool for diagnosing visceral Leishmaniasis in HIV negative and HIV positive patients : interest for parasite identification. Bull World Health Organ 1998; 76: 203-206. 4 BEN SAID M, AMRI F, MILI A et Coll La cytoconcentration appliquée au diagnostic de la leishmaniose viscérale chez l'enfant immunocompétent. Communication préliminaire d'une étude faite en Tunisie. Bull Soc Fr Parasitol 1998; 16 86-94. 5 KNOWLES R, DAS-GUPTA BM The diagnosis of kala-azar by examination of thick blood films. Indian Med Gaz 1924; 59 438-440. 6 IZR1 MA, DENIAU M, ROBINEAU M et Coll Nouvelle méthode de diagnostic de
la réalisation de ce travail. REFERENCES 1 QUILICI M, DUNAN S. RANQUE J Diagnostic biologique des leishmanioses. Med Trop 1978; 38 385-389. 2 DEDET JP, LAMBERT M, PRATLONG F Leishmaniose et infection par le virus de l'immunodéficience humaine. Presse Med 1995; 24 1036-1040. 3 DEREURE J, PRATLONG F, REYNES J et Coll Hemoculture as a tool for diagnosing visceral Leishmaniasis in HIV negative and HIV positive patients : interest for parasite identification. Bull World Health Organ 1998; 76: 203-206. 4 BEN SAID M, AMRI F, MILI A et Coll La cytoconcentration appliquée au diagnostic de la leishmaniose viscérale chez l'enfant immunocompétent. Communication préliminaire d'une étude faite en Tunisie. Bull Soc Fr Parasitol 1998; 16 86-94. 5 KNOWLES R, DAS-GUPTA BM The diagnosis of kala-azar by examination of thick blood films. Indian Med Gaz 1924; 59 438-440. 6 IZR1 MA, DENIAU M, ROBINEAU M et Coll Nouvelle méthode de diagnostic de la leishmaniose viscérale. A propos de 7 cas de co-infection Leishmaniose-Sida. Bull Soc Fr Parasitol 1994; 12 3-6 7 IZRI MA, DENIAU M, BRIÈRE C et Coll Leishmaniasis in AIDS patients : results of leukocytoconcentration, a fast biological method of diagnosis. Bull World Health Organ 1996; 74: 91-93. 8 MALENFOS-GUILLOSSOU 1 Intérêt du diagnostic de la leishmaniose viscérale sur sang périphérique au cours de l'infection à HIV de l'adulte. Thèse de Médecine, Marseille, France, 1998. 9 PRATLONG F, MARTINI A, LAMBERT M et Coll Intérêt de la culture et de l'identification iso-enzymatique des leishmanies dans le diagnostic et l'épidémiologie des leishmanioses. Medecine et Armees 1994; 22: 61-65. Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées DIPLOME UNIVERSITAIRE « MEDECINE ET SANTE PUBLIQUE TROPICALE» Pour tous renseignements, s'adresser à : IMTSSA, Bureau des Etudes, BP 46 13998 MARSEILLE ARMEES Tél : 04 91 15 01 05/09. Fax: 04 91 59 44 77 E-mail : imtssa@wanadoo.fr AGBOOJAN-DJossou, S.E. LARSEN, K. KUSIAKU, K. LAWSON-EVI, D. RÉDAH, A. ADJOGBLÉ, A. GAYIBOR Med Trop 2002; 62 : 158-162 RESUME. Le but de cette étude était de comparer l'efficacité et la tolérance de la quinine
1 Intérêt du diagnostic de la leishmaniose viscérale sur sang périphérique au cours de l'infection à HIV de l'adulte. Thèse de Médecine, Marseille, France, 1998. 9 PRATLONG F, MARTINI A, LAMBERT M et Coll Intérêt de la culture et de l'identification iso-enzymatique des leishmanies dans le diagnostic et l'épidémiologie des leishmanioses. Medecine et Armees 1994; 22: 61-65. Université de la Méditerranée Faculté de Médecine de Marseille Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées DIPLOME UNIVERSITAIRE « MEDECINE ET SANTE PUBLIQUE TROPICALE» Pour tous renseignements, s'adresser à : IMTSSA, Bureau des Etudes, BP 46 13998 MARSEILLE ARMEES Tél : 04 91 15 01 05/09. Fax: 04 91 59 44 77 E-mail : imtssa@wanadoo.fr AGBOOJAN-DJossou, S.E. LARSEN, K. KUSIAKU, K. LAWSON-EVI, D. RÉDAH, A. ADJOGBLÉ, A. GAYIBOR Med Trop 2002; 62 : 158-162 RESUME. Le but de cette étude était de comparer l'efficacité et la tolérance de la quinine injectable diluée administrée en intramusculaire (IM) et en intrarectale (IR) dans les indications pour lesquelles un traitement par voie IM est souvent utilisé dans les unités de soins périphériques au Togo. Nous avons conduit un essai thérapeutique randomisé ayant inclus 64 enfants âgés de 8 mois à 15 ans (32 pour chaque voie d'administration) et présentant des signes de paludisme simple avec vomissements (30 patients), une convulsion non répétée avec coma post-critique de durée brève (25 patients), ou un état de prostration sans signes neurologiques (9 patients). Le Quinimax® injectable (mélange de 4 alcaloïdes du quinquina) était administré dilué à une concentration de 60 mg de quinine base/ml en IM sur la cuisse, et de 30 mg/mL en IR. Les doses de quinine étaient de 12,5 mg/kg de quinine base en IM et 15 mg/kg en IR toutes les 12 heures pendant 72 heures. L'examen de la muqueuse anale et rectale basse a été fait avant et après traitement à l'aide d'une valve anale pour les patients du groupe IR. L'efficacité clinique (courbe des températures moyennes) a été similaire pour les deux voies d'administration, l'apyrexie étant obtenue 33 heures et 39 heures respectivement pour la voie IR et IM (différence
pour chaque voie d'administration) et présentant des signes de paludisme simple avec vomissements (30 patients), une convulsion non répétée avec coma post-critique de durée brève (25 patients), ou un état de prostration sans signes neurologiques (9 patients). Le Quinimax® injectable (mélange de 4 alcaloïdes du quinquina) était administré dilué à une concentration de 60 mg de quinine base/ml en IM sur la cuisse, et de 30 mg/mL en IR. Les doses de quinine étaient de 12,5 mg/kg de quinine base en IM et 15 mg/kg en IR toutes les 12 heures pendant 72 heures. L'examen de la muqueuse anale et rectale basse a été fait avant et après traitement à l'aide d'une valve anale pour les patients du groupe IR. L'efficacité clinique (courbe des températures moyennes) a été similaire pour les deux voies d'administration, l'apyrexie étant obtenue 33 heures et 39 heures respectivement pour la voie IR et IM (différence non significative). L'évolution de la parasitémie a été également similaire avec une négativation de la parasitémie chez tous les patients à la 72e heure. Aucune lésion de la muqueuse ano-rectale n'a été signalée. Les principaux effets secondaires ont été un rejet précoce du produit après administration IR chez 25 des patients, nécessitant une seconde dose, et une douleur résiduelle au point d'injection chez 12,5 des patients pour la voie IM. La quinine injectable diluée en IR est une alternative intéressante et tolérée, et pourrait être recommandée en traitement pré-référentiel des cas graves, ou dans des manifestations de paludisme qu'on pourrait qualifier de « gravité intermédiaire » comme les cas d'hyperthermie élevée, d'hyperparasitémie, de convulsion non répétée, ou de vomissements importants. MOTS-CLEFS Quinine injectable diluée Voie intrarectale Voie intramusculaire Tolérance Paludisme Enfant. COMPARATIVE EFFICACY AND TOLERANCE OF DILUTED INJECTABLE QUININE ADMINISTERED BY THE INTRAMUSCULAR VERSUS INTRARECTAL ROUTE FOR TREATMENT OF MALARIA IN CHILDREN ABSTRACT. The intramuscular (IM) route is generally used for treatment of childhood falciparum malaria in outlying health care units in Togo. The purpose of this randomized therapeutic trial was to compare the efficacy and tolerance of diluted injectable quinine administered by the IM versus intrarectal (IR) route. A