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à résister à l'influence mercantile qui s'y fait jour. Jusqu'à quand pourront-ils le faire ? NOTES TECHNIQUES ET ABRÉVIATIONS La machinerie administrative À l'échelle nationale : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité : ministère de tutelle, à travers le secrétariat à la Santé. DHOS : direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins ; office ministériel pour toutes les questions d'hospitalisation DASS : direction de l'assistance publique CNAM : caisse nationale d'assurance maladie, partenaire essentiel dans le financement des dépenses de santé ONDAM : objectif national de dépenses d'assurance maladie : depuis 1996, fixe l'enveloppe budgétaire nationale à ne pas dépasser ; le montant est voté par le Parlement. CMU : couverture médicale universelle : permet à toute personne en situation régulière de bénéficier d'une prise en charge par la Sécurité sociale. À l'échelle régionale DDASS : échelon départemental de la DASS ; DRASS, échelon régional ARH ; agence régionale d'hospitalisation : instance de décision introduite dans le cadre de la régionalisation, dans le but de contrôler la complémentarité et la pertinence de l'offre de soins ; le directeur de l'ARH fonctionne comme un « préfet de santé » ; c'est l'ARH qui détermine le montant de l'allocation de ressources accordée à chaque établissement, en fonction de l'enveloppe régionale et de ses indices d'activité. SRHOS : schéma régional d'organisation, devant prendre en compte la totalité de l'offre de soins, avec complémentarité des établissements, publics ou privés, entre eux. À l'échelle d'un établissement GA. : conseil d'administration : comprend le directeur (émanant d'une école d'administration, jamais un médecin sauf CAC), des représentants des tutelles, des usagers, de la CAM, du personnel paramédical et des médecins dont le président de la CME. CME : commission médicale d'établissement : instance consultative, comprenant tous les chefs de services et un nombre égal de PH non chefs élus par l'ensemble des PH, et des représentants d'autres catégories de médecins (attaché, PAC.). CTE : commission paritaire technique d'établissement : équivalent de la CME pour le personnel non médical. Plateau technique : ensemble des moyens technologiques contribuant au diagnostic et/ou au traitement : radiologie, scanner, IRM,
ressources accordée à chaque établissement, en fonction de l'enveloppe régionale et de ses indices d'activité. SRHOS : schéma régional d'organisation, devant prendre en compte la totalité de l'offre de soins, avec complémentarité des établissements, publics ou privés, entre eux. À l'échelle d'un établissement GA. : conseil d'administration : comprend le directeur (émanant d'une école d'administration, jamais un médecin sauf CAC), des représentants des tutelles, des usagers, de la CAM, du personnel paramédical et des médecins dont le président de la CME. CME : commission médicale d'établissement : instance consultative, comprenant tous les chefs de services et un nombre égal de PH non chefs élus par l'ensemble des PH, et des représentants d'autres catégories de médecins (attaché, PAC.). CTE : commission paritaire technique d'établissement : équivalent de la CME pour le personnel non médical. Plateau technique : ensemble des moyens technologiques contribuant au diagnostic et/ou au traitement : radiologie, scanner, IRM, microbiologie, biochimie, anatomie et cytologie pathologiques, physique nucléaire, etc., généralement variable d'un établissement à l'autre. Critères d'évaluation d'activité RMo : référence médicale opposable : pas à proprement parler un indicateur d'activité, mais un outil de contrôle de qualité visant à uniformiser les pratiques, à fixer la norme en matière d'explorations et de traitement. DIM : département d'information médicale. C'est là qu'aboutissent les informations codées concernant l'activité médicale (RSS) ; c'est un médecin en général issu de la santé publique qui est responsable du DIM. 4 P RsS : résumé standardisé de sortie, prépare la codification informatique des pathologies présentées par un patient pendant son séjour ; RUM : résumé d'unité médicale ; le RSS est constitué d'un ou plusieurs RUM. PMI : programme de médicalisation des systèmes d'information, permet l'analyse médico-économique de l'activité hospitalière, à partir du codage informatique des divers actes effectués et maladies traitées. DSM : durée moyenne de séjour d'un patient dans une unité en médecine, chirurgie, obstétrique ; l'un des indices de rentabilité. ISA : indice synthétique d'activité ; moyen d'évaluation de l'activité d'une unité de soins. Rapporté au budget, il permet de calculer la « valeur du point ISA » qui va apprécier la rentabilité
et de traitement. DIM : département d'information médicale. C'est là qu'aboutissent les informations codées concernant l'activité médicale (RSS) ; c'est un médecin en général issu de la santé publique qui est responsable du DIM. 4 P RsS : résumé standardisé de sortie, prépare la codification informatique des pathologies présentées par un patient pendant son séjour ; RUM : résumé d'unité médicale ; le RSS est constitué d'un ou plusieurs RUM. PMI : programme de médicalisation des systèmes d'information, permet l'analyse médico-économique de l'activité hospitalière, à partir du codage informatique des divers actes effectués et maladies traitées. DSM : durée moyenne de séjour d'un patient dans une unité en médecine, chirurgie, obstétrique ; l'un des indices de rentabilité. ISA : indice synthétique d'activité ; moyen d'évaluation de l'activité d'une unité de soins. Rapporté au budget, il permet de calculer la « valeur du point ISA » qui va apprécier la rentabilité de cet hôpital, en particulier en comparant les divers hôpitaux entre eux. Financement d'un hôpital Enveloppe annuelle accordée par la DDASS et l'ARH selon un taux directeur national, dépendant du budget global des hôpitaux, pondéré par un facteur destiné à corriger les importantes inégalités régionales (l'Ile-de-France, la plus richement dotée en établissements et moyens divers, se voit ainsi attribuer depuis quelques années un taux directeur plus bas que la moyenne nationale) ; par ailleurs, la rentabilité de l'établissement intervient dans l'attribution du budget, les plus coûteux étant défavorisés dans un souci d'équilibre, ce qui a souvent un effet pervers. Système contrat/objectifs/moyens Un établissement (CME+ CPTE+ direction des soins infirmiers) élabore un projet déterminant les choix de l'établissement en matière de soins (type de spécialités, d'explorations, filières thérapeutiques, etc.) et les moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux tutelles régionales DDASS et ARH qui, si elles l'acceptent, garantiront le financement pour une période (5 ans) au bout de laquelle une évaluation décidera si le contrat a été tenu, c'est-à-dire si les pratiques hospitalières sont conformes au projet et n'ont pas dépassé l'enveloppe budgétaire. quelques idées quelques réflexions sur un socialisme du XXIe siècle Jacques Legrand Contribuer à une
en établissements et moyens divers, se voit ainsi attribuer depuis quelques années un taux directeur plus bas que la moyenne nationale) ; par ailleurs, la rentabilité de l'établissement intervient dans l'attribution du budget, les plus coûteux étant défavorisés dans un souci d'équilibre, ce qui a souvent un effet pervers. Système contrat/objectifs/moyens Un établissement (CME+ CPTE+ direction des soins infirmiers) élabore un projet déterminant les choix de l'établissement en matière de soins (type de spécialités, d'explorations, filières thérapeutiques, etc.) et les moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux tutelles régionales DDASS et ARH qui, si elles l'acceptent, garantiront le financement pour une période (5 ans) au bout de laquelle une évaluation décidera si le contrat a été tenu, c'est-à-dire si les pratiques hospitalières sont conformes au projet et n'ont pas dépassé l'enveloppe budgétaire. quelques idées quelques réflexions sur un socialisme du XXIe siècle Jacques Legrand Contribuer à une réflexion sur l'avenir du socialisme, au-delà de la contribution à une histoire du socialisme, au-delà de la responsabilité sociale que comporte cette implication, est un investissement intellectuel majeur dans le devenir historique certes, mais aussi dans les modes de pensée par elle-même de la société et de son mouvement. La présente contribution donnera de ce point de vue une double signification à l'idée selon laquelle penser dans la dernière année du XXe un socialisme pour le XXIe siècle n'a de sens qu'en opérant une sortie de « l'anachronisme ». En d'autres termes, il s'agit de comprendre et de marquer simultanément qu'une telle réflexion ne saurait faire passer pour une prospective l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel doit en être le rapport de la société au temps de son propre devenir. L'ampleur de l'enjeu conceptuel, et sans doute aussi pratique, semble tel qu'il ne peut qu'inciter à la disponibilité de l'écoute et du regard, à la prudence et à une inépuisable modestie. Il est tout aussi évident qu'il appelle aussi à repousser la tentation et les facilités des préférences, des sympathies comme des antipathies théologiques. Le socialisme n'est pas l'héritier orphelin d'une expérience avortée, simple porteur désormais
présente contribution donnera de ce point de vue une double signification à l'idée selon laquelle penser dans la dernière année du XXe un socialisme pour le XXIe siècle n'a de sens qu'en opérant une sortie de « l'anachronisme ». En d'autres termes, il s'agit de comprendre et de marquer simultanément qu'une telle réflexion ne saurait faire passer pour une prospective l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel doit en être le rapport de la société au temps de son propre devenir. L'ampleur de l'enjeu conceptuel, et sans doute aussi pratique, semble tel qu'il ne peut qu'inciter à la disponibilité de l'écoute et du regard, à la prudence et à une inépuisable modestie. Il est tout aussi évident qu'il appelle aussi à repousser la tentation et les facilités des préférences, des sympathies comme des antipathies théologiques. Le socialisme n'est pas l'héritier orphelin d'une expérience avortée, simple porteur désormais d'un héritage, que celui-ci soit perçu comme héroïque ou tragique. Il ne peut non plus se replier, une fois passée la vague tumultueuse des évènements, sur une démarche qui se fixerait pour but de reprendre un mouvement vers l'avant, débarrassé et nettoyé des « erreurs du passé ». Plus que jamais penser le socialisme, c'est sortir tout à la fois des modèles ou des nostalgies, rejeter le culte de formules ou de paroles investies d'une valeur magique et, paradoxalement, en une citation célèbre, rappeler que « le communisme n'est ni un état qui doit être créé ni un idéal sur lequel la réalité devra se régler, mais le mouvement réel qui abolit l'état actuel » (K. Marx, F. Engels, L'idéologie allemande). C'est aussi poser de façon radicale qu'il n'existe pas, qu'il ne peut exister une « science du socialisme » qui serait autre chose que le mouvement des sciences et, dans le meilleur des cas, que la rencontre de celui-ci avec les besoins et les contradictions de la société. Le recours et la contribution à ce mouvement est désormais inséparable du rappel de ce que les affirmations contraires, l'érection d'un corps de doctrine en science autonome, l'auto-proclamation d'un « socialisme
jamais penser le socialisme, c'est sortir tout à la fois des modèles ou des nostalgies, rejeter le culte de formules ou de paroles investies d'une valeur magique et, paradoxalement, en une citation célèbre, rappeler que « le communisme n'est ni un état qui doit être créé ni un idéal sur lequel la réalité devra se régler, mais le mouvement réel qui abolit l'état actuel » (K. Marx, F. Engels, L'idéologie allemande). C'est aussi poser de façon radicale qu'il n'existe pas, qu'il ne peut exister une « science du socialisme » qui serait autre chose que le mouvement des sciences et, dans le meilleur des cas, que la rencontre de celui-ci avec les besoins et les contradictions de la société. Le recours et la contribution à ce mouvement est désormais inséparable du rappel de ce que les affirmations contraires, l'érection d'un corps de doctrine en science autonome, l'auto-proclamation d'un « socialisme scientifique » surplombant de sa légitimité le devenir de l'homme, de la société et du monde, ont conduit à d'immenses tragédies et peut-être à des inflexions majeures du cours de l'histoire humaine. C'est donc non dans une évocation mais dans une contribution à la compréhension de la problématique prospective abordée ici que s'inscrit le retour sur l'histoire récente et sur certains de ses traits essentiels. Dans les pays concernés, mais aussi dans l'esprit et le cœur de beaucoup de ceux qui ont vécu, où qu'ils l'aient fait, les dernières décennies, des cicatrices sont encore fraîches et la gestion de l'héritage est fréquemment douloureuse. Ce n'est toutefois pas cet aspect qui est le plus frappant. À une époque qui a stimulé la réflexion sur les parentés et contradictions entre histoire et mémoire, la « place historique de l'amnésie » dans la crise et la disparition de maints régimes socialistes mérite une grande attention. D'une part, il est clair, et de nombreuses enquêtes et observations l'attestent, qu'il ne saurait être question dans les sociétés concernées de « nostalgie » à l'égard du socialisme en tant que tel. Les intéressés font en général un bilan à la fois complexe et contrasté des avantages
ici que s'inscrit le retour sur l'histoire récente et sur certains de ses traits essentiels. Dans les pays concernés, mais aussi dans l'esprit et le cœur de beaucoup de ceux qui ont vécu, où qu'ils l'aient fait, les dernières décennies, des cicatrices sont encore fraîches et la gestion de l'héritage est fréquemment douloureuse. Ce n'est toutefois pas cet aspect qui est le plus frappant. À une époque qui a stimulé la réflexion sur les parentés et contradictions entre histoire et mémoire, la « place historique de l'amnésie » dans la crise et la disparition de maints régimes socialistes mérite une grande attention. D'une part, il est clair, et de nombreuses enquêtes et observations l'attestent, qu'il ne saurait être question dans les sociétés concernées de « nostalgie » à l'égard du socialisme en tant que tel. Les intéressés font en général un bilan à la fois complexe et contrasté des avantages et des inconvénients que présentait la « situation ancienne ». Il est caractéristique que dans les discours tenus à cette occasion, le socialisme est rarement nommé autrement que par référence plus ou moins explicite, facilement sarcastique, à un vocabulaire naguère obligatoire. Quand les questions sont plus directes, il apparaît clairement que les regrets liés en tant que tels à la disparition du régime sont marginaux, et que ses tares, qu'il s'agisse du manque de démocratie (proclamée comme assurée) ou de l'incapacité économique à assurer un niveau de satisfaction des besoins conforme aux attentes de la société, mais aussi aux promesses faites, l'emportent en général largement dans les esprits. Dans le même temps, on ne rencontre que ou pas de manifestations majeures d'un esprit de revanche. Outre que des situations qui auraient pu s'avérer lourdes de violences, jusqu'à des risques de guerre civile, ont été pour l'essentiel évitées, les idéologues de la « décommunisation » ont été largement récusés par les sociétés elles-mêmes (les cas contraires étant souvent liés à une interférence extérieure, comme les mesures prises dans le cadre de la réunification allemande). Outre la naturelle recherche d'une vie sociale pacifiée et stabilisée après les remous de la rupture politique
que les regrets liés en tant que tels à la disparition du régime sont marginaux, et que ses tares, qu'il s'agisse du manque de démocratie (proclamée comme assurée) ou de l'incapacité économique à assurer un niveau de satisfaction des besoins conforme aux attentes de la société, mais aussi aux promesses faites, l'emportent en général largement dans les esprits. Dans le même temps, on ne rencontre que ou pas de manifestations majeures d'un esprit de revanche. Outre que des situations qui auraient pu s'avérer lourdes de violences, jusqu'à des risques de guerre civile, ont été pour l'essentiel évitées, les idéologues de la « décommunisation » ont été largement récusés par les sociétés elles-mêmes (les cas contraires étant souvent liés à une interférence extérieure, comme les mesures prises dans le cadre de la réunification allemande). Outre la naturelle recherche d'une vie sociale pacifiée et stabilisée après les remous de la rupture politique et économique des années quatre-vingt, partagée par la plupart de ses acteurs (jusqu'aux dirigeants des États socialistes en crise parlant alors de façon répétée de la nécessité de faire de leur pays un pays « normal »), le phénomène en cause ici est plus profond. CORRECTION ### Système contrat/objectifs/moyens Un établissement (CME+ CPTE+ direction des soins infirmiers) élabore un projet déterminant les choix de l'établissement en matière de soins (type de spécialités, d'explorations, filières thérapeutiques, etc.) et les moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux tutelles régionales DDASS et ARH qui, si elles l'acceptent, garantiront le financement pour une période (5 ans) au bout de laquelle une évaluation décidera si le contrat a été tenu, c'est-à-dire si les pratiques hospitalières sont conformes au projet et n'ont pas dépassé l'enveloppe budgétaire. quelques idées quelques réflexions sur un socialisme du XXIe siècle Jacques Legrand Contribuer à une réflexion sur l'avenir du socialisme, au-delà de la contribution à une histoire du socialisme, au-delà de la responsabilité sociale que comporte cette implication, est un investissement intellectuel majeur dans le devenir historique certes, mais aussi dans les modes de pensée par elle-même de la société et de son mouvement. La présente contribution
établissement (CME+ CPTE+ direction des soins infirmiers) élabore un projet déterminant les choix de l'établissement en matière de soins (type de spécialités, d'explorations, filières thérapeutiques, etc.) et les moyens conséquents (personnels, technologies, locaux.), le CA le présente aux tutelles régionales DDASS et ARH qui, si elles l'acceptent, garantiront le financement pour une période (5 ans) au bout de laquelle une évaluation décidera si le contrat a été tenu, c'est-à-dire si les pratiques hospitalières sont conformes au projet et n'ont pas dépassé l'enveloppe budgétaire. quelques idées quelques réflexions sur un socialisme du XXIe siècle Jacques Legrand Contribuer à une réflexion sur l'avenir du socialisme, au-delà de la contribution à une histoire du socialisme, au-delà de la responsabilité sociale que comporte cette implication, est un investissement intellectuel majeur dans le devenir historique certes, mais aussi dans les modes de pensée par elle-même de la société et de son mouvement. La présente contribution donnera de ce point de vue une double signification à l'idée selon laquelle penser dans la dernière année du XXe un socialisme pour le XXIe siècle n'a de sens qu'en opérant une sortie de « l'anachronisme ». En d'autres termes, il s'agit de comprendre et de marquer simultanément qu'une telle réflexion ne saurait faire passer pour une prospective l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel doit en être le rapport de la société au temps de son propre devenir. L'ampleur de l'enjeu conceptuel, et sans doute aussi pratique, semble tel qu'il ne peut qu'inciter à la disponibilité de l'écoute et du regard, à la prudence et à une inépuisable modestie. Il est tout aussi évident qu'il appelle aussi à repousser la tentation et les facilités des préférences, des sympathies comme des antipathies théologiques. Le socialisme n'est pas l'héritier orphelin d'une expérience avortée, simple porteur désormais d'un héritage, que celui-ci soit perçu comme héroïque ou tragique. Il ne peut non plus se replier, une fois passée la vague tumultueuse des événements, sur une démarche qui se fixerait pour but de reprendre un mouvement vers l'avant, débarrassé et nettoyé des « erreurs du passé ». Plus que jamais penser
réflexion ne saurait faire passer pour une prospective l'inversion d'une rétrospective historique et qu'un centre de gravité essentiel doit en être le rapport de la société au temps de son propre devenir. L'ampleur de l'enjeu conceptuel, et sans doute aussi pratique, semble tel qu'il ne peut qu'inciter à la disponibilité de l'écoute et du regard, à la prudence et à une inépuisable modestie. Il est tout aussi évident qu'il appelle aussi à repousser la tentation et les facilités des préférences, des sympathies comme des antipathies théologiques. Le socialisme n'est pas l'héritier orphelin d'une expérience avortée, simple porteur désormais d'un héritage, que celui-ci soit perçu comme héroïque ou tragique. Il ne peut non plus se replier, une fois passée la vague tumultueuse des événements, sur une démarche qui se fixerait pour but de reprendre un mouvement vers l'avant, débarrassé et nettoyé des « erreurs du passé ». Plus que jamais penser le socialisme, c'est sortir tout à la fois des modèles ou des nostalgies, rejeter le culte de formules ou de paroles investies d'une valeur magique et, paradoxalement, en une citation célèbre, rappeler que « le communisme n'est ni un état qui doit être créé ni un idéal sur lequel la réalité devra se régler, mais le mouvement réel qui abolit l'état actuel » (K. Marx, F. Engels, L'idéologie allemande). C'est aussi poser de façon radicale qu'il n'existe pas, qu'il ne peut exister une « science du socialisme » qui serait autre chose que le mouvement des sciences et, dans le meilleur des cas, que la rencontre de celui-ci avec les besoins et les contradictions de la société. Le recours et la contribution à ce mouvement est désormais inséparable du rappel de ce que les affirmations contraires, l'érection d'un corps de doctrine en science autonome, l'auto-proclamation d'un « socialisme scientifique » surplombant de sa légitimité le devenir de l'homme, de la société et du monde, ont conduit à d'immenses tragédies et peut-être à des inflexions majeures du cours de l'histoire humaine. C'est donc non dans une évocation mais dans une contribution à la compréhension de la problématique prospective abordée ici que