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les représentants élus des PH non chefs aux diverses assemblées médicales consultatives (CME), c'est d'abord les besoins en équipement et en hommes, c'est-à-dire les besoins financiers. Plusieurs facteurs concourent à cette faible expressivité de la souffrance morale : la mise en concurrence des services dans le cadre d'un budget restreint tend à mettre en relief les côtés positifs de l'activité de chacun et à occulter les problèmes, puisque le plus d'argent ira à celui qui aura fait preuve de plus d'efficience (on reviendra sur le tourment engendré par la nécessité de donner des preuves de cette efficience). De même, dans le cadre des restructurations, il est quasi impossible de ne pas paraître performant, sûr de soi, et porteur d'un projet à la solidité à toute épreuve, puisque dans le cas contraire la sanction pourrait être la suppression pure et simple. Par ailleurs, la nature même de la fonction médicale tend au déni de cette souffrance et à son rejet inconscient : comment parvenir à prendre en compte la souffrance du patient, physique ou morale, objet même de la consultation, avec un cœur et un esprit troublés ? et quand bien même elle fait irruption à la conscience, elle est battue en brèche par le sentiment, très répandu chez les médecins, qu'ils ont beaucoup de chance de pratiquer un aussi beau métier : c'est en effet un travail à très forte valeur ajoutée, porteur de sa propre reconnaissance par son but avoué d'améliorer le sort des patients, et impliquant une formation continue à la fois constitutive à chaque approche d'un patient augmentant l'expérience du praticien et institutionnalisée, par le jeu des nombreux congrès, colloques, journées d'étude. sans compter le travail bibliographique de mise à jour quasi quotidien, maintenant par Internet, et l'habitude du travail en réunion pluridisciplinaire de concertation sur le cas de patients. Cette valorisation forte de l'exercice demeure à l'esprit des médecins, assortie de l'appréciation d'une reconnaissance globale de compétence du reste reconnue au plan international (l'Organisation Mondiale de la Santé vient de classer le système médical français comme le plus performant du monde.). Comment oser se plaindre dans
en brèche par le sentiment, très répandu chez les médecins, qu'ils ont beaucoup de chance de pratiquer un aussi beau métier : c'est en effet un travail à très forte valeur ajoutée, porteur de sa propre reconnaissance par son but avoué d'améliorer le sort des patients, et impliquant une formation continue à la fois constitutive à chaque approche d'un patient augmentant l'expérience du praticien et institutionnalisée, par le jeu des nombreux congrès, colloques, journées d'étude. sans compter le travail bibliographique de mise à jour quasi quotidien, maintenant par Internet, et l'habitude du travail en réunion pluridisciplinaire de concertation sur le cas de patients. Cette valorisation forte de l'exercice demeure à l'esprit des médecins, assortie de l'appréciation d'une reconnaissance globale de compétence du reste reconnue au plan international (l'Organisation Mondiale de la Santé vient de classer le système médical français comme le plus performant du monde.). Comment oser se plaindre dans ces conditions ! Pourtant, des indices d'un profond malaise se font jour bien au-delà des conversations privées, qui laissent transparaître, à partir du constat des carences, amertume, désenchantement, sentiment d'une mise en accusation insidieuse et vécu d'une trop forte pression. Quelques faits précis témoignent directement de ce malaise : premièrement, l'Ordre des Médecins a organisé avec l'aide de l'institut Louis Harris une consultation nationale auprès des médecins, au moyen d'un questionnaire complexe essayant de cerner les grandes préoccupations de la profession ; les enseignements du dépouillement publié début 1998 sont trop riches pour être détaillés ici, mais il y apparaît sans ambiguïté une prise de conscience de problèmes graves par le corps médical, toutes catégories confondues : si 48 des médecins se déclarent pessimistes quant à l'avenir de l'état de santé des Français, les chiffres de pessimistes sont de 63 %, 80 et 80 lorsqu'il s'agit respectivement de l'avenir de la recherche, de celui du système de soins en France et des moyens de la santé publique ; 60 des répondeurs au questionnaire estiment que les dispositifs de maîtrise des dépenses de santé ont des conséquences négatives pour la qualité des soins ; pour 82 d'entre eux, le financement du
l'Ordre des Médecins a organisé avec l'aide de l'institut Louis Harris une consultation nationale auprès des médecins, au moyen d'un questionnaire complexe essayant de cerner les grandes préoccupations de la profession ; les enseignements du dépouillement publié début 1998 sont trop riches pour être détaillés ici, mais il y apparaît sans ambiguïté une prise de conscience de problèmes graves par le corps médical, toutes catégories confondues : si 48 des médecins se déclarent pessimistes quant à l'avenir de l'état de santé des Français, les chiffres de pessimistes sont de 63 %, 80 et 80 lorsqu'il s'agit respectivement de l'avenir de la recherche, de celui du système de soins en France et des moyens de la santé publique ; 60 des répondeurs au questionnaire estiment que les dispositifs de maîtrise des dépenses de santé ont des conséquences négatives pour la qualité des soins ; pour 82 d'entre eux, le financement du système de santé est la préoccupation première, particulièrement chez les hospitaliers (87 %) où l'on retrouve aussi une forte inquiétude concernant la formation continue (41 %) et la démographie médicale (36 %). Deuxièmement, le gouvernement, que l'on ne peut taxer de philanthropie en ce domaine, a pris des mesures récentes en faveur des PH : les postes inoccupés (plus de 2 000 postes) dont le financement est acquis et porté au budget des établissements, et cependant non pourvus faute de candidats ou occupés par des non-titulaires, et la fuite vers le privé de praticiens déjà nommés et exerçant depuis un certain temps ont suffisamment alerté les pouvoirs publics pour les inciter à rehausser l'attractivité des carrières médicales hospitalières : le protocole Aubry comporte revalorisation de la grille salariale et prime de « fidélité » d'environ 2 000 francs aux praticiens s'engageant par contrat reconductible à rester dans le public pendant les trois prochaines années. Voilà qui en dit long sur la crainte des tutelles devant la défection des cadres médicaux. Autre indice, dans le contexte des restructurations, tant de conflits ont vu le jour que la DHOS (Direction des Hôpitaux) a décidé de créer une commission spéciale, dite « mission
en faveur des PH : les postes inoccupés (plus de 2 000 postes) dont le financement est acquis et porté au budget des établissements, et cependant non pourvus faute de candidats ou occupés par des non-titulaires, et la fuite vers le privé de praticiens déjà nommés et exerçant depuis un certain temps ont suffisamment alerté les pouvoirs publics pour les inciter à rehausser l'attractivité des carrières médicales hospitalières : le protocole Aubry comporte revalorisation de la grille salariale et prime de « fidélité » d'environ 2 000 francs aux praticiens s'engageant par contrat reconductible à rester dans le public pendant les trois prochaines années. Voilà qui en dit long sur la crainte des tutelles devant la défection des cadres médicaux. Autre indice, dans le contexte des restructurations, tant de conflits ont vu le jour que la DHOS (Direction des Hôpitaux) a décidé de créer une commission spéciale, dite « mission d'appui » ministérielle, dont le rôle est d'intervenir dans les établissements en situation de crise où la souffrance des personnels est apparue comme non solvable par la négociation locale ; il est significatif que deux ans environ après sa création, cette commission ait dû intervenir dans plus d'une quarantaine d'hôpitaux. Dernier point, le recours personnel de nombreux praticiens à une automédication psychotrope n'est pas qu'une rumeur : en l'absence de chiffres officiels et je rappellerai ici que les médecins sont la seule catégorie de travailleurs à ne pas bénéficier systématiquement d'une prise en charge par la médecine du travail le phénomène est assez inquiétant pour qu'une équipe de chercheurs du CNRS ait décidé d'en faire un objet d'étude. LA SOUFFRANCE DES PH ADMET DES CAUSES MULTIPLES La souffrance d'un cadre est liée à l'existence de limitations à son travail, à une dévalorisation de celui-ci, ou à des contradictions fortes dans l'exercice de sa mission. Les médecins sont des agents d'encadrement : ils animent et coordonnent toute une chaîne d'actes paramédicaux -, mais ont aussi pour la plupart une action réelle directe sur le patient, même si la spécificité de la relation malade-médecin est un peu atténuée par la multiplicité des
Dernier point, le recours personnel de nombreux praticiens à une automédication psychotrope n'est pas qu'une rumeur : en l'absence de chiffres officiels et je rappellerai ici que les médecins sont la seule catégorie de travailleurs à ne pas bénéficier systématiquement d'une prise en charge par la médecine du travail le phénomène est assez inquiétant pour qu'une équipe de chercheurs du CNRS ait décidé d'en faire un objet d'étude. LA SOUFFRANCE DES PH ADMET DES CAUSES MULTIPLES La souffrance d'un cadre est liée à l'existence de limitations à son travail, à une dévalorisation de celui-ci, ou à des contradictions fortes dans l'exercice de sa mission. Les médecins sont des agents d'encadrement : ils animent et coordonnent toute une chaîne d'actes paramédicaux -, mais ont aussi pour la plupart une action réelle directe sur le patient, même si la spécificité de la relation malade-médecin est un peu atténuée par la multiplicité des intervenants en milieu hospitalier. Or ils se voient imposer contraintes et limitations dans leur fonction d'encadrement et d'organisation, dans leur responsabilité médicale directe, par l'irruption d'impératifs de gestion, d'évolutions technologiques et de changements sociaux qui contribuent à les déstabiliser, au moment même où les exigences de leurs patients se font plus pressantes. La première des limitations est matérielle : dans le contexte d'une dotation annuelle plafonnée, chaque service se voit attribuer des crédits d'équipement programmés généralement plusieurs années à l'avance, selon un système de répartition, par une commission spéciale dont les conclusions sont soumises à l'approbation de la CME, et dont on comprend bien qu'elle est le lieu de rivalités sans merci ; or ces crédits intéressent non seulement les investissements en matériel innovant, mais également le remplacement de matériel usé (instruments de bloc, appareils d'endoscopie ou d'imagerie, équipement de laboratoire). Sont limités de la même manière les frais d'entretien des locaux et le matériel d'hostellerie (peinture, sanitaires, lits). Annualisation et nécessité de non-dépassement budgétaire obligent souvent les administrateurs à repousser à plus tard ce qui ne peut être financé dans l'année, et s'installe ainsi dans de nombreux établissements une vétusté croissante dont les patients sont les premières victimes. Tel
plus pressantes. La première des limitations est matérielle : dans le contexte d'une dotation annuelle plafonnée, chaque service se voit attribuer des crédits d'équipement programmés généralement plusieurs années à l'avance, selon un système de répartition, par une commission spéciale dont les conclusions sont soumises à l'approbation de la CME, et dont on comprend bien qu'elle est le lieu de rivalités sans merci ; or ces crédits intéressent non seulement les investissements en matériel innovant, mais également le remplacement de matériel usé (instruments de bloc, appareils d'endoscopie ou d'imagerie, équipement de laboratoire). Sont limités de la même manière les frais d'entretien des locaux et le matériel d'hostellerie (peinture, sanitaires, lits). Annualisation et nécessité de non-dépassement budgétaire obligent souvent les administrateurs à repousser à plus tard ce qui ne peut être financé dans l'année, et s'installe ainsi dans de nombreux établissements une vétusté croissante dont les patients sont les premières victimes. Tel médecin déplore que son service ne dispose que d'une salle de bains pour quarante malades, tel chirurgien se plaint que les tables d'opération hors d'usage ne sont pas remplacées, j'ai connu un obstétricien qui débloquait sa table d'accouchement à coups de pied, il pleut dans mon laboratoire. L'inventaire des manques est infini, sa drôlerie involontaire est cruelle. La limitation des crédits de fonctionnement incluant le coût des thérapeutiques est encore plus éprouvante : certaines équipes sont contraintes à abandonner en fin d'année la pratique de certains actes financièrement très lourds, comme les greffes de moelle ou d'organes, lorsque l'enveloppe est dépassée, ou à les reporter sur l'année suivante. Même problème pour certaines thérapeutiques de pointe, quand le prix des médicaments est trop élevé. Comment alors peut-on exercer le libre choix de la thérapeutique ? Pire, comment choisit-on les malades à traiter, ou plutôt à ne pas traiter ? de nombreuses équipes médicales hospitalières ont fait état dans la presse de leur préoccupation à cet égard. La deuxième grande limitation concerne les réductions de personnel. L'amenuisement des moyens humains, portant essentiellement sur le personnel infirmier, est une autre source récurrente de tension, aucun praticien n'acceptant de gaieté de cœur les réductions
est infini, sa drôlerie involontaire est cruelle. La limitation des crédits de fonctionnement incluant le coût des thérapeutiques est encore plus éprouvante : certaines équipes sont contraintes à abandonner en fin d'année la pratique de certains actes financièrement très lourds, comme les greffes de moelle ou d'organes, lorsque l'enveloppe est dépassée, ou à les reporter sur l'année suivante. Même problème pour certaines thérapeutiques de pointe, quand le prix des médicaments est trop élevé. Comment alors peut-on exercer le libre choix de la thérapeutique ? Pire, comment choisit-on les malades à traiter, ou plutôt à ne pas traiter ? de nombreuses équipes médicales hospitalières ont fait état dans la presse de leur préoccupation à cet égard. La deuxième grande limitation concerne les réductions de personnel. L'amenuisement des moyens humains, portant essentiellement sur le personnel infirmier, est une autre source récurrente de tension, aucun praticien n'acceptant de gaieté de cœur les réductions de postes qui mettent chaque fois en péril le délicat équilibre des équipes, par accroissement de la charge de travail de chacun. Et comment oser proposer le développement d'activités nouvelles quand le manque de personnel influe déjà négativement sur le fonctionnement présent ? A ces réductions de moyens qui heurtent de plein fouet le quotidien des PH s'ajoutent des nuisances plus insidieuses : La nécessité permanente d'évaluer les coûts des stratégies diagnostiques et thérapeutiques induit un déplacement des valeurs ; il ne s'agit plus seulement d'user du meilleur moyen médico-scientifique, encore faut-il user du moins cher. Et si culturellement les résistances à la mentalité comptable sont si fortes que le choix est finalement toujours fait au bénéfice du patient, c'est au prix d'une pression grandissante des confrères et des tutelles, puisque toute dépense se fait au détriment d'autres. Restera ensuite à justifier la dépense, et ceci entraîne un autre déplacement de valeurs : le PH consacre désormais une part importante de son activité à prouver à quel point il est actif ! Avant, il rendait compte de sa valeur professionnelle auprès de la communauté médicale par ses travaux scientifiques, rapports à des sociétés savantes ou communications aux divers congrès ;
de plein fouet le quotidien des PH s'ajoutent des nuisances plus insidieuses : La nécessité permanente d'évaluer les coûts des stratégies diagnostiques et thérapeutiques induit un déplacement des valeurs ; il ne s'agit plus seulement d'user du meilleur moyen médico-scientifique, encore faut-il user du moins cher. Et si culturellement les résistances à la mentalité comptable sont si fortes que le choix est finalement toujours fait au bénéfice du patient, c'est au prix d'une pression grandissante des confrères et des tutelles, puisque toute dépense se fait au détriment d'autres. Restera ensuite à justifier la dépense, et ceci entraîne un autre déplacement de valeurs : le PH consacre désormais une part importante de son activité à prouver à quel point il est actif ! Avant, il rendait compte de sa valeur professionnelle auprès de la communauté médicale par ses travaux scientifiques, rapports à des sociétés savantes ou communications aux divers congrès ; maintenant, il doit en plus soigneusement traduire la maladie de son patient, les actes qu'elle nécessite, les thérapeutiques dont il bénéficie, en langage informatique accessible à la machinerie administrative de son hôpital par le biais du DIM, ou département d'information médicale, en passe de devenir le service le plus important d'un établissement, car pas de traitement informatique de l'activité, pas de calcul des points ISA (indice synthétique d'activité), et pas d'estimation de l'activité, pas de budget. Tout ceci peut sembler banal, mais chaque service a mis en place des réunions d'apprentissage du RSS (résumé standardisé de sortie) et autre RUM (résumé d'unité médicale), et passe un temps considérable à harmoniser ses politiques de codage, car d'une part il est bien difficile de résumer en quelques formules la complexité d'un séjour hospitalier d'un malade donné, sans même évoquer ici la singularité de la personne humaine qui passe à la trappe, et d'autre part il faut bien tenter d'être exhaustif dans l'appréciation codée dudit séjour, faute de quoi s'installe un « déficit » entre la charge de travail vécue par les équipes et la rentabilité calculée de cette charge. Les grandes réticences apparues dès le début à la mise en œuvre de
d'un établissement, car pas de traitement informatique de l'activité, pas de calcul des points ISA (indice synthétique d'activité), et pas d'estimation de l'activité, pas de budget. Tout ceci peut sembler banal, mais chaque service a mis en place des réunions d'apprentissage du RSS (résumé standardisé de sortie) et autre RUM (résumé d'unité médicale), et passe un temps considérable à harmoniser ses politiques de codage, car d'une part il est bien difficile de résumer en quelques formules la complexité d'un séjour hospitalier d'un malade donné, sans même évoquer ici la singularité de la personne humaine qui passe à la trappe, et d'autre part il faut bien tenter d'être exhaustif dans l'appréciation codée dudit séjour, faute de quoi s'installe un « déficit » entre la charge de travail vécue par les équipes et la rentabilité calculée de cette charge. Les grandes réticences apparues dès le début à la mise en œuvre de ces pratiques de codage n'étaient pas la marque d'un esprit rebelle à toute forme d'informatisation et de contrôle (et d'ailleurs 72 des médecins sont favorables à l'évaluation des pratiques médicales), mais la crainte de les voir utilisées comme instrument de restriction par l'administration et de voir « standardisé » le patient : l'une et l'autre crainte étaient fondées. Depuis 1991, la loi impose aux établissements hospitaliers l'analyse de l'activité, grâce au PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), qui permet de définir des Groupes Homogènes de Malades (GHM), regroupement de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Dès l'année suivante s'est effectué à partir d'un échantillon d'hôpitaux volontaires un calcul national des coûts de référence par GHM, attribuant à chaque GHM un certain nombre de points ISA, ce qui permet de positionner chaque malade sur une échelle de coûts relatifs. Actuellement, la valeur du point ISA sur une base régionale et pour chaque établissement est directement utilisée par les tutelles pour classer les hôpitaux en bons ou mauvais dans l'ordre économique, et le budget annuel attribué en conséquence : à leur corps défendant, les PH ont admis de devoir sans cesse évaluer financièrement leurs pratiques. Du reste, la
patient : l'une et l'autre crainte étaient fondées. Depuis 1991, la loi impose aux établissements hospitaliers l'analyse de l'activité, grâce au PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), qui permet de définir des Groupes Homogènes de Malades (GHM), regroupement de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Dès l'année suivante s'est effectué à partir d'un échantillon d'hôpitaux volontaires un calcul national des coûts de référence par GHM, attribuant à chaque GHM un certain nombre de points ISA, ce qui permet de positionner chaque malade sur une échelle de coûts relatifs. Actuellement, la valeur du point ISA sur une base régionale et pour chaque établissement est directement utilisée par les tutelles pour classer les hôpitaux en bons ou mauvais dans l'ordre économique, et le budget annuel attribué en conséquence : à leur corps défendant, les PH ont admis de devoir sans cesse évaluer financièrement leurs pratiques. Du reste, la définition de leur fonction telle qu'elle apparaît dans le décret 99/563 de juillet 1999 ne leur permet plus d'arguer de leur qualité de médecin pour ignorer cet aspect des choses : « ils assurent les actes médicaux de diagnostic, de traitement, de soins d'urgence ils participent aux tâches de gestion qu'impliquent leurs fonctions » 7. De part son statut, le praticien est donc aussi un gestionnaire. Ce qui se profile ici est un changement qualitatif fondamental dans l'exercice médical, traditionnellement placé, même au sein d'une équipe hospitalière, sous le signe d'une responsabilité individuelle du praticien et de sa totale indépendance face à un patient considéré dans sa singularité. Certes, les médecins sont culturellement rompus à la confrontation de leurs pratiques à celles de la communauté scientifique internationale, garant de tout progrès et garde-fou vis-à-vis d'éventuelles tentatives aventureuses, et ne sont de fait jamais seuls dans leurs décisions thérapeutiques. Du reste la transmissibilité de l'information ne permettrait à personne de justifier une attitude par trop déviante, et les assemblées de spécialistes ont eu le souci d'harmoniser les soins et de garantir aux patients la meilleure prise en charge possible dans une situation pathologique donnée : les « conférences de consensus »