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en intraveineuse lente (3 à 5 minutes) est possible avec des sérums antivenimeux correctement purifiés, c'est-à-dire contenant des fragments d'immunoglobulines dépourvues de Fc. Dans tous les cas, on se préparera à traiter une réaction indésirable avec de l'adrénaline et/ou des corticoïdes. Un bilan clinique et biologique, 2 à 4 heures après l'administration du sérum antivenimeux, permet de décider de son renouvellement en cas d'aggravation ou d'amélioration insuffisante. Plusieurs sérums antivenimeux sont fabriqués en Amérique latine (Tableau VI). Leur tolérance est variable en fonction de leur degré de purification et leur efficacité sur les espèces venimeuses de Guyane Française est en cours d'évaluation. Un traitement symptomatique doit être envisagé en fonction de la symptomatologie. Antalgiques, anti-inflammatoires, sédatifs, antibiotiques, transfusion en cas d'anémie massive accompagneront la sérothérapie et seront poursuivis jusqu'à la guérison. La chirurgie est d'indication plus discutable, d'autant plus que le risque hémorragique est important. Sauf compression vasculaire évidente cliniquement et confirmée par une mesure des pressions intra-compartimentales, un doppler ou une échographie, la chirurgie n'a pas sa place en urgence ni pour tenter d'enrayer le processus nécrotique. Elle s'expose à être itérative, délabrante et sans efficacité sur le résultat final. Le plus sage est d'attendre la stabilisation des lésions et la restauration des facteurs de la coagulation pour entreprendre un parage à visée fonctionnelle ou esthétique. Les nécroses musculaires profondes dues à l'envenimation par Bothrops brazili peuvent nécessiter un drainage qui s'efforcera de respecter les tissus sains. Toutes ces lésions bénéficieront d'un traitement spécifique (sérothérapie à dose élevée) et médical (antalgiques, anti-inflammatoires). CONCLUSION Les risques de morsures de serpent sont réduits en Guyane Française, sauf au cours de déplacements en forêt primaire. L'envenimation n'est pas inéluctable et ne représente qu'environ la moitié des morsures. Les envenimations vipérines représentent la grande majorité des cas et exposent à des troubles inflammatoires, des nécroses et des troubles de la coagulation. La sérothérapie est le seul traitement efficace de l'envenimation et l'identification de sérums antivenimeux appropriés est en cours. La prévention reste la meilleure attitude pour se protéger des risques d'envenimations. L'équipement vestimentaire, notamment bottes ou chaussures montantes renforcées, et la vigilance constituent
et la restauration des facteurs de la coagulation pour entreprendre un parage à visée fonctionnelle ou esthétique. Les nécroses musculaires profondes dues à l'envenimation par Bothrops brazili peuvent nécessiter un drainage qui s'efforcera de respecter les tissus sains. Toutes ces lésions bénéficieront d'un traitement spécifique (sérothérapie à dose élevée) et médical (antalgiques, anti-inflammatoires). CONCLUSION Les risques de morsures de serpent sont réduits en Guyane Française, sauf au cours de déplacements en forêt primaire. L'envenimation n'est pas inéluctable et ne représente qu'environ la moitié des morsures. Les envenimations vipérines représentent la grande majorité des cas et exposent à des troubles inflammatoires, des nécroses et des troubles de la coagulation. La sérothérapie est le seul traitement efficace de l'envenimation et l'identification de sérums antivenimeux appropriés est en cours. La prévention reste la meilleure attitude pour se protéger des risques d'envenimations. L'équipement vestimentaire, notamment bottes ou chaussures montantes renforcées, et la vigilance constituent les principaux atouts. La prise en charge immédiate de la victime, se résumant le plus souvent à une évacuation rapide vers un centre médical, pourront éviter le décès et réduire le risque de séquelle invalidante. Remerciements. Je tiens à exprimer ma gratitude envers le Service de Santé des Armées des Forces Françaises en Guyane, Cayenne et tout particulièrement son Directeur, le Médecin en chef Jacques Lepage, pour les informations qui m'ont été aimablement communiquées sur les effectifs des militaires en Guyane Française et les accidents par morsures de serpent survenus au cours de ces dernières années. REFERENCES 1 CHIPPAUX JP Les serpents de la Guyane française. ORSTOM ed., Paris, 1986. 2 CHIPPAUX JP, GALTIER J, LEFAIT JF Épidémiologie des envenimations en Guyane française. Bull Soc Pathol Exot 1984; 77 : 206-215. 3 SILVEIRA PVP, NISHIOKA SA Venomous snake bite without clinical envenoming (« dry-bite »). A neglected problem in Brazil. Trop Geogr Med 1995; 47 : 82-85. 4 CHIPPAUX JP, THEAKSTON RD Épidémiologie des envenimations en Guyane française. Ann Trop Med Parasitol 1987 ; 81 301-304. 5 CRUZ-ROCHA MA, BORGES CC, VERCOSA-DIAS A et Coll Incidence of accidents caused by poisonous snakes in twenty four municipal districts of Amazonas State.
Forces Françaises en Guyane, Cayenne et tout particulièrement son Directeur, le Médecin en chef Jacques Lepage, pour les informations qui m'ont été aimablement communiquées sur les effectifs des militaires en Guyane Française et les accidents par morsures de serpent survenus au cours de ces dernières années. REFERENCES 1 CHIPPAUX JP Les serpents de la Guyane française. ORSTOM ed., Paris, 1986. 2 CHIPPAUX JP, GALTIER J, LEFAIT JF Épidémiologie des envenimations en Guyane française. Bull Soc Pathol Exot 1984; 77 : 206-215. 3 SILVEIRA PVP, NISHIOKA SA Venomous snake bite without clinical envenoming (« dry-bite »). A neglected problem in Brazil. Trop Geogr Med 1995; 47 : 82-85. 4 CHIPPAUX JP, THEAKSTON RD Épidémiologie des envenimations en Guyane française. Ann Trop Med Parasitol 1987 ; 81 301-304. 5 CRUZ-ROCHA MA, BORGES CC, VERCOSA-DIAS A et Coll Incidence of accidents caused by poisonous snakes in twenty four municipal districts of Amazonas State. J Venom Anim Toxins 1997; 3 253. 6 LARRICK JW, YOST JA, KAPLAN J Snake bite among the Waorani Indians of Eastern Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 1978; 72 : 542-543. 7 PIERINI SV, WARRELL DA, DE PAULO A et Coll High incidence of bites and stings by snakes and other animals among rubber trappers and Amazonian indians of the Jarué Valley, Acre State, Brazil. Toxicon 1996; 34 : 225-236. 8 THEAKSTON RDG, REID HA, LARRICK JW et Coll Snake venom antibodies in Ecuadorian Indians. J Trop Med Hyg 1981; 84 : 199-202. 9 CHIPPAUX JP Inflammation et nécrose dans les envenimations vipérines le syndrome vipérin. In « MION G, GOYFFON M Les envenimations graves ». Arnette ed, Rueil-Malmaison, 2000, pp 35-42. 10 HULIN A, OCHOA, DESBORDES JM Envenimations par des crotalidés en Guyane Française. Med Afr Noire 1982; 29 : 249-255. 11 THOMAS L, TYBURN B, BUCHER B et Coll Prévention of thromboses in human patients with Bothrops lanceolatus envenoming in Martinique: failure of anticoagulants and efficacy of a monospecific antivenom. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 419-426. LHOMME V, BARBERTEGUY R, JOUANNELLE J, ELISABETH L Septicémie à Aeromonas hydrophila après morsure de serpent (Bothrops lanceolatus).
snakes and other animals among rubber trappers and Amazonian indians of the Jarué Valley, Acre State, Brazil. Toxicon 1996; 34 : 225-236. 8 THEAKSTON RDG, REID HA, LARRICK JW et Coll Snake venom antibodies in Ecuadorian Indians. J Trop Med Hyg 1981; 84 : 199-202. 9 CHIPPAUX JP Inflammation et nécrose dans les envenimations vipérines le syndrome vipérin. In « MION G, GOYFFON M Les envenimations graves ». Arnette ed, Rueil-Malmaison, 2000, pp 35-42. 10 HULIN A, OCHOA, DESBORDES JM Envenimations par des crotalidés en Guyane Française. Med Afr Noire 1982; 29 : 249-255. 11 THOMAS L, TYBURN B, BUCHER B et Coll Prévention of thromboses in human patients with Bothrops lanceolatus envenoming in Martinique: failure of anticoagulants and efficacy of a monospecific antivenom. Am J Trop Med Hyg 1995; 52: 419-426. LHOMME V, BARBERTEGUY R, JOUANNELLE J, ELISABETH L Septicémie à Aeromonas hydrophila après morsure de serpent (Bothrops lanceolatus). A propos d'un cas martiniquais. Med Mal Infect 1993; 23: 806-807. JORGE MT, NISHIOKA SA, OLIVEIRA RB et Coll Aeromonas hydrophila soft-tissue infection as a complication of snake bite: report of three cases. Ann Trop Med Parasitol 1998; 92: 213-217. NISHIOKA SA, SILVEIRA PV Bacteriology of abscesses complicating bites of lance-headed vipers. Ann Trop Med Parasitol 1992; 86: 89-91. CHIPPAUX JP, EMADI-ADDINE, FAGOT P Validité d'un test de diagnostic et de surveillance du syndrome hémorragique lors des envenimations vipérines en Afrique sub-saharienne. Med Trop 1998; 58: 369-371. BON C. Les neurotoxines phospholipases A2 de venins de serpents. Ann Actualités 1992; 3: 45-54 AUBERT M, DE HARO L, JOUGLARD J Les envenimations par les serpents exotiques. Med Trop 1996; 56: 384-392. CHIPPAUX JP L'enveninement ophidien en Afrique : épidémiologie, clinique et traitement. Ann Actualités 1999; 10: 161-171. Pédiatrie LES FLUOROQUINOLONES CHEZ L'ENFANT D. GENDREL Med Trop 2002; 62: 185-192 RESUME. Les fluoroquinolones n'ont pas d'autorisation d'emploi en pédiatrie (en dehors de la ciprofloxacine dans les infections à pyocyaniques de la mucoviscidose). Elles sont même contre-indiquées chez l'enfant en raison de leur arthrotoxicité. Mais elles sont occasionnellement employées dans les infections graves selon un usage compassionnel dans des cas où aucun autre
lance-headed vipers. Ann Trop Med Parasitol 1992; 86: 89-91. CHIPPAUX JP, EMADI-ADDINE, FAGOT P Validité d'un test de diagnostic et de surveillance du syndrome hémorragique lors des envenimations vipérines en Afrique sub-saharienne. Med Trop 1998; 58: 369-371. BON C. Les neurotoxines phospholipases A2 de venins de serpents. Ann Actualités 1992; 3: 45-54 AUBERT M, DE HARO L, JOUGLARD J Les envenimations par les serpents exotiques. Med Trop 1996; 56: 384-392. CHIPPAUX JP L'enveninement ophidien en Afrique : épidémiologie, clinique et traitement. Ann Actualités 1999; 10: 161-171. Pédiatrie LES FLUOROQUINOLONES CHEZ L'ENFANT D. GENDREL Med Trop 2002; 62: 185-192 RESUME. Les fluoroquinolones n'ont pas d'autorisation d'emploi en pédiatrie (en dehors de la ciprofloxacine dans les infections à pyocyaniques de la mucoviscidose). Elles sont même contre-indiquées chez l'enfant en raison de leur arthrotoxicité. Mais elles sont occasionnellement employées dans les infections graves selon un usage compassionnel dans des cas où aucun autre traitement n'est possible. Les indications potentielles en pédiatrie, en dehors de la mucoviscidose, comportent les infections à salmonelles et shigelles multirésistantes, certaines infections néonatales à entérobactéries, quelques infections urinaires compliquées et des infections graves à germes multirésistants en particulier chez les immunodéprimés. Chez l'enfant, l'apparition de nouvelles quinolones actives sur les pneumocoques ne devrait pas modifier les stratégies dans les infections respiratoires hautes ou basses où elles ont très peu d'indications potentielles. Par contre, il est vraisemblable que ces fluoroquinolones de nouvelle génération pourraient, quand elles seront commercialisées, représenter une voie possible du traitement des méningites à pneumocoques résistants à la pénicilline. L'arthrotoxicité chez l'enfant semble du même ordre ou légèrement supérieure à celle observée chez l'adulte. Le principal problème est que, même avec une utilisation limitée, les pédiatres ne rapportent pas les observations des malades chez qui elles ont été prescrites, ce qui limite considérablement la connaissance réelle des effets secondaires. De toutes façons, les fluoroquinolones doivent rester chez l'enfant un antibiotique de deuxième ou troisième intention dans les infections sévères chez des patients ou aucun autre antibiotique n'est possible, en particulier par voie orale. En d'autres termes leur utilisation doit être soigneusement pesée et rester exceptionnelle. En limitant
les pneumocoques ne devrait pas modifier les stratégies dans les infections respiratoires hautes ou basses où elles ont très peu d'indications potentielles. Par contre, il est vraisemblable que ces fluoroquinolones de nouvelle génération pourraient, quand elles seront commercialisées, représenter une voie possible du traitement des méningites à pneumocoques résistants à la pénicilline. L'arthrotoxicité chez l'enfant semble du même ordre ou légèrement supérieure à celle observée chez l'adulte. Le principal problème est que, même avec une utilisation limitée, les pédiatres ne rapportent pas les observations des malades chez qui elles ont été prescrites, ce qui limite considérablement la connaissance réelle des effets secondaires. De toutes façons, les fluoroquinolones doivent rester chez l'enfant un antibiotique de deuxième ou troisième intention dans les infections sévères chez des patients ou aucun autre antibiotique n'est possible, en particulier par voie orale. En d'autres termes leur utilisation doit être soigneusement pesée et rester exceptionnelle. En limitant de façon drastique leur usage pédiatrique, on aidera à limiter l'émergence de résistances. MOTS-CÉS Fluoroquinolones Antibiotiques Enfants Accidents secondaires Salmonelloses Shigelloses. USE OF FLUOROQUINOLONES IN CHILDREN ABSTRACT. The only currently recommended pediatric use of fluoroquinolones involves ciprofloxacine for treatment of pyocyanic infection in children with cystic fibrosis. The main contraindication for use of fluoroquinolones in children is arthrotoxicity. Notwithstanding they are occasionally used for serious infections when there is no other therapeutic alternative. In addition to cystic fibrosis, potential pediatric indications include multidrug-resistant salmonella and shigellosis, certain enterobacterial infections in newborns, complicated urinary tract infections, and severe multidrug-resistant bacterial infection especially in immunocompromised subjects. The availability of new quinolones against pneumococcus should have little impact on current therapeutic strategies for upper or lower respiratory tract infections since potential indications in children are limited. However when the new generation reaches the market, fluoroquinolones should offer new alternatives for treatment of penicillin-resistant pneumococcal meningitis. Studies comparing children and adults have shown that arthrotoxicity is approximately the same or only slightly higher. The main problem for assessment of adverse effects is that pediatricians often fail to report the limited number of cases in which fluoroquinolones have been prescribed. Regardless fluoroquinolones must remain a
for use of fluoroquinolones in children is arthrotoxicity. Notwithstanding they are occasionally used for serious infections when there is no other therapeutic alternative. In addition to cystic fibrosis, potential pediatric indications include multidrug-resistant salmonella and shigellosis, certain enterobacterial infections in newborns, complicated urinary tract infections, and severe multidrug-resistant bacterial infection especially in immunocompromised subjects. The availability of new quinolones against pneumococcus should have little impact on current therapeutic strategies for upper or lower respiratory tract infections since potential indications in children are limited. However when the new generation reaches the market, fluoroquinolones should offer new alternatives for treatment of penicillin-resistant pneumococcal meningitis. Studies comparing children and adults have shown that arthrotoxicity is approximately the same or only slightly higher. The main problem for assessment of adverse effects is that pediatricians often fail to report the limited number of cases in which fluoroquinolones have been prescribed. Regardless fluoroquinolones must remain a second or third line agent for treatment of severe infection in cases in which no other alternative especially by the oral route is available. Use must be restricted to situations in which the risks are outweighed by potential benefits. Limiting pediatric use will slow down the emergence of resistant bacteria. KEY WORDS. Fluoroquinolones Antibiotics Children Side effects Salmonellosis Shigellosis. Les quinolones proprement dites, non fluorées, ont été utilisées chez l'enfant dès l'apparition de l'acide nalidixique en 1962 et prescrites dans les infections urinaires. Les fluoroquinolones ont un spectre antibactérien plus vaste que les quinolones et leurs indications sont plus étendues. En raison d'une toxicité articulaire, observée expérimentalement * Travail du Service de pédiatrie (D. G., Professeur, Chef de service), Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris, France. * Correspondance : D. GENDREL, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 Av Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France Fax: +33 140488386. e-mail : dominique.gendrel@svp.ap-hop-paris.fr * Article sollicité. Pédiatrie LES FLUOROQUINOLONES CHEZ L'ENFANT D. GENDREL Med Trop 2002; 62: 185-192 RESUME. Les fluoroquinolones n'ont pas d'autorisation d'emploi en pédiatrie (en dehors de la ciprofloxacine dans les infections à pyocyaniques de la mucoviscidose). Elles sont même contre-indiquées chez l'enfant en raison de leur arthrotoxicité. Mais elles sont occasionnellement
KEY WORDS. Fluoroquinolones Antibiotics Children Side effects Salmonellosis Shigellosis. Les quinolones proprement dites, non fluorées, ont été utilisées chez l'enfant dès l'apparition de l'acide nalidixique en 1962 et prescrites dans les infections urinaires. Les fluoroquinolones ont un spectre antibactérien plus vaste que les quinolones et leurs indications sont plus étendues. En raison d'une toxicité articulaire, observée expérimentalement * Travail du Service de pédiatrie (D. G., Professeur, Chef de service), Hôpital Saint Vincent de Paul, Paris, France. * Correspondance : D. GENDREL, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 Av Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France Fax: +33 140488386. e-mail : dominique.gendrel@svp.ap-hop-paris.fr * Article sollicité. Pédiatrie LES FLUOROQUINOLONES CHEZ L'ENFANT D. GENDREL Med Trop 2002; 62: 185-192 RESUME. Les fluoroquinolones n'ont pas d'autorisation d'emploi en pédiatrie (en dehors de la ciprofloxacine dans les infections à pyocyaniques de la mucoviscidose). Elles sont même contre-indiquées chez l'enfant en raison de leur arthrotoxicité. Mais elles sont occasionnellement employées dans les infections graves selon un usage compassionnel dans des cas où aucun autre traitement n'est possible. Les indications potentielles en pédiatrie, en dehors de la mucoviscidose, comportent les infections à salmonelles et shigelles multirésistantes, certaines infections néonatales à entérobactéries, quelques infections urinaires compliquées et des infections graves à germes multirésistants en particulier chez les immunodéprimés. Chez l'enfant, l'apparition de nouvelles quinolones actives sur les pneumocoques ne devrait pas modifier les stratégies dans les infections respiratoires hautes ou basses où elles ont très peu d'indications potentielles. Par contre, il est vraisemblable que ces fluoroquinolones de nouvelle génération pourraient, quand elles seront commercialisées, représenter une voie possible du traitement des méningites à pneumocoques résistants à la pénicilline. L'arthrotoxicité chez l'enfant semble du même ordre ou légèrement supérieure à celle observée chez l'adulte. Le principal problème est que, même avec une utilisation limitée, les pédiatres ne rapportent pas les observations des malades chez qui elles ont été prescrites, ce qui limite considérablement la connaissance réelle des effets secondaires. De toutes façons, les fluoroquinolones doivent rester chez l'enfant un antibiotique de deuxième ou troisième intention dans les infections sévères chez des patients ou aucun autre antibiotique n'est possible, en particulier par voie
germes multirésistants en particulier chez les immunodéprimés. Chez l'enfant, l'apparition de nouvelles quinolones actives sur les pneumocoques ne devrait pas modifier les stratégies dans les infections respiratoires hautes ou basses où elles ont très peu d'indications potentielles. Par contre, il est vraisemblable que ces fluoroquinolones de nouvelle génération pourraient, quand elles seront commercialisées, représenter une voie possible du traitement des méningites à pneumocoques résistants à la pénicilline. L'arthrotoxicité chez l'enfant semble du même ordre ou légèrement supérieure à celle observée chez l'adulte. Le principal problème est que, même avec une utilisation limitée, les pédiatres ne rapportent pas les observations des malades chez qui elles ont été prescrites, ce qui limite considérablement la connaissance réelle des effets secondaires. De toutes façons, les fluoroquinolones doivent rester chez l'enfant un antibiotique de deuxième ou troisième intention dans les infections sévères chez des patients ou aucun autre antibiotique n'est possible, en particulier par voie orale. En d'autres termes leur utilisation doit être soigneusement pesée et rester exceptionnelle. En limitant de façon drastique leur usage pédiatrique, on aidera à limiter l'émergence de résistances. MOTS-CÉS Fluoroquinolones Antibiotiques Enfants Accidents secondaires Salmonelloses Shigelloses. USE OF FLUOROQUINOLONES IN CHILDREN ABSTRACT. The only currently recommended pediatric use of fluoroquinolones involves ciprofloxacine for treatment of pyocyanic infection in children with cystic fibrosis. The main contraindication for use of fluoroquinolones in children is arthrotoxicity. Notwithstanding they are occasionally used for serious infections when there is no other therapeutic alternative. In addition to cystic fibrosis, potential pediatric indications include multidrug-resistant salmonella and shigellosis, certain enterobacterial infections in newborns, complicated urinary tract infections, and severe multidrug-resistant bacterial infection especially in immunocompromised subjects. The availability of new quinolones against pneumococcus should have little impact on current therapeutic strategies for upper or lower respiratory tract infections since potential indications in children are limited. However when the new generation reaches the market, fluoroquinolones should offer new alternatives for treatment of penicillin-resistant pneumococcal meningitis. Studies comparing children and adults have shown that arthrotoxicity is approximately the same or only slightly higher. The main problem for assessment of adverse effects is that pediatricians often fail to report the