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Gazzi Editore, 1983. Groupe d'Etude des Tumeurs Osseuses (G.E.T.O.). — Symposium sur le traitement des sarcomes ostéogènes. Réunion Lyon, mai 1984. A paraître : In Revue de Chirurgie orthopédique (Masson). Cahiers d'enseignement S.O.F.C.O.T. (Expansion Scientifique). ROSEN G., CAPARROS B., Huvos A. G. & Coll. — Post-operative chemotherapy based on the response of the primary tumor to pre-operative chemotherapy, 1982 — Cancer, 1982, 49, 1221-1230. ROSEN G., CAPARROS B., GROSHEN S., MIRENBERG A., CACAVIO A., MARCOVE R. C., LANE J. M., Huvos A. G. — Primary osteogenic sarcoma of the femur : a model for the use of preoperative chemotherapy in high risk malignant tumors. Cancer Invest, 1984, 2, 181-192. TRIFAUD A., MEARY R. — Pronostic et traitement des sarcomes ostéogéniques. Rapport 74e Congrès Français de Chirurgie, 1972. Monographies de l'Association Française de Chirurgie. — Paris : Masson, 1972. DISCUSSION M. Raymond ROY-CAMILLE : Confirmant les beaux résultats rapportés par M. Trifaud, je veux dire que nous sommes aussi devenus audacieux, et avec bonheur, dans le traitement chirurgical des ostéosarcomes vertébraux. Autrefois il fallait se contenter d'une radiothérapie insuffisante. En effet on ne pouvait dépasser une dose de 45 grays sous peine d'induire une médullite radicule avec paraplégie et 45 grays sont notoirement insuffisants dans un sarcome ostéogène. Actuellement la chimiothérapie nous permet des vertébrectomies totales. Celles-ci doivent cependant être carcinologiques ce qui est possible quand la tumeur est localisée au corps vertébral. Il faut alors, après avoir enlevé l'os postérieur par morcellement, enlever en monobloc le corps vertébral. Si cette exérèse est incomplète la chimiothérapie n'empêchera pas la récidive locale. Deux cas anciens sont exposés pour montrer les possibilités actuelles de cette chirurgie vertébrale et confirment l'évolution favorable du pronostic des sarcomes ostéogènes tel que l'a présenté André Trifaud. M. Robert MERLE D'AUBIGNÉ : Je n'ai que des félicitations à apporter à la belle lecture de mon ami André Trifaud. M'étant intéressé depuis trente ans à l'exérèse large des tumeurs osseuses avec conservation du membre, je ne peux me défendre d'un sentiment d'envie envers nos jeunes collègues qui, grâce aux progrès de la chimiothérapie ont pu, en même temps pousser
sont notoirement insuffisants dans un sarcome ostéogène. Actuellement la chimiothérapie nous permet des vertébrectomies totales. Celles-ci doivent cependant être carcinologiques ce qui est possible quand la tumeur est localisée au corps vertébral. Il faut alors, après avoir enlevé l'os postérieur par morcellement, enlever en monobloc le corps vertébral. Si cette exérèse est incomplète la chimiothérapie n'empêchera pas la récidive locale. Deux cas anciens sont exposés pour montrer les possibilités actuelles de cette chirurgie vertébrale et confirment l'évolution favorable du pronostic des sarcomes ostéogènes tel que l'a présenté André Trifaud. M. Robert MERLE D'AUBIGNÉ : Je n'ai que des félicitations à apporter à la belle lecture de mon ami André Trifaud. M'étant intéressé depuis trente ans à l'exérèse large des tumeurs osseuses avec conservation du membre, je ne peux me défendre d'un sentiment d'envie envers nos jeunes collègues qui, grâce aux progrès de la chimiothérapie ont pu, en même temps pousser les progrès de la technique et étendre aux tumeurs vraiment malignes les méthodes de résection avec conservation du membre qui n'étaient applicables raisonnablement, il y a dix ans, qu'aux tumeurs de malignité atténuée et locale. Chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du sein Georges CERBONNET * L'opération codifiée par Halsted en 1890, modèle quasi expérimental d'éradication rationnelle durant plus d'un demi-siècle, est aujourd'hui en désuétude. Pourtant, sa conception reposait sur des faits que les observations jusqu'aux plus récentes n'ont cessé de confirmer : fréquence de la plurifocalité lésionnelle dans la glande mammaire ; possibilité d'essaimage lymphatique par les voies accessoires transpectorales ; rôle habituel des ganglions axillaires de défenseurs du premier relais et de témoins du dernier barrage régional. Cette extirpation en bloc du sein, du contenu cellulo-ganglionnaire de l'aisselle et de la paroi musculaire pectorale intermédiaire montra vite sa supériorité sur l'antique pratique des opérations cantonnées, en diminuant considérablement le taux des récidives locales et régionales. Mais le progrès fut plus modeste pour les métastases et la mortalité. Et la lente amélioration du pronostic ne tiendra pas à la seule vertu de l'opération radicale et à sa vulgarisation mais à son application à un nombre croissant de tumeurs
Halsted en 1890, modèle quasi expérimental d'éradication rationnelle durant plus d'un demi-siècle, est aujourd'hui en désuétude. Pourtant, sa conception reposait sur des faits que les observations jusqu'aux plus récentes n'ont cessé de confirmer : fréquence de la plurifocalité lésionnelle dans la glande mammaire ; possibilité d'essaimage lymphatique par les voies accessoires transpectorales ; rôle habituel des ganglions axillaires de défenseurs du premier relais et de témoins du dernier barrage régional. Cette extirpation en bloc du sein, du contenu cellulo-ganglionnaire de l'aisselle et de la paroi musculaire pectorale intermédiaire montra vite sa supériorité sur l'antique pratique des opérations cantonnées, en diminuant considérablement le taux des récidives locales et régionales. Mais le progrès fut plus modeste pour les métastases et la mortalité. Et la lente amélioration du pronostic ne tiendra pas à la seule vertu de l'opération radicale et à sa vulgarisation mais à son application à un nombre croissant de tumeurs de moindre volume et d'aisselles indemnes d'adénopathie flagrante, puis au renfort des radiations. Viendra le temps, autour de 1950, de constater que les résultats du traitement loco-régional le plus rigoureux sur le stade clinique le plus précoce avaient atteint leur plafond. Dès avant cette époque, la vanité dans certains cas, par impuissance ou par excès, de la chirurgie mutilante n'avait pas échappé aux observateurs les plus éveillés. Il y a déjà bien des années, Pierre Delbet avait écrit : « Les résections du sein ont une très fâcheuse réputation. Je ne suis pas sûr qu'elles la méritent ». En 1951, Henri Hartmann, après 20 ans de retraite laborieuse, consacrait le dernier volume de ses Travaux de chirurgie aux Tumeurs du sein. Il y confessait avoir opéré involontairement un certain nombre de cancers, soit par simple résection, soit par résection avec évidement de l'aisselle. Et de ses observations contrôlées jusqu'à 15 ans, il concluait : « Contrairement à l'opinion courante, des opérations limitées donnent des résultats très supérieurs à ce que l'on pouvait prévoir. Ajoutons qu'ils seraient certainement meilleurs encore si l'on ne passait pas, en la disséquant, au contact même de la tumeur. Ils seraient certainement encore meilleurs si l'on
par impuissance ou par excès, de la chirurgie mutilante n'avait pas échappé aux observateurs les plus éveillés. Il y a déjà bien des années, Pierre Delbet avait écrit : « Les résections du sein ont une très fâcheuse réputation. Je ne suis pas sûr qu'elles la méritent ». En 1951, Henri Hartmann, après 20 ans de retraite laborieuse, consacrait le dernier volume de ses Travaux de chirurgie aux Tumeurs du sein. Il y confessait avoir opéré involontairement un certain nombre de cancers, soit par simple résection, soit par résection avec évidement de l'aisselle. Et de ses observations contrôlées jusqu'à 15 ans, il concluait : « Contrairement à l'opinion courante, des opérations limitées donnent des résultats très supérieurs à ce que l'on pouvait prévoir. Ajoutons qu'ils seraient certainement meilleurs encore si l'on ne passait pas, en la disséquant, au contact même de la tumeur. Ils seraient certainement encore meilleurs si l'on faisait suivre l'ablation de la tumeur d'un traitement radiothérapique ». Ces lignes ne sont pas loin de définir les conditions d'une pratique qui tend aujourd'hui à devenir courante. Des trois justifications de l'opération de Halsted, la plus fragile est celle des voies et relais lymphatiques accessoires trans et interpectoraux, dont la prise est suffisamment rare pour être pratiquement négligeable. Aussi les plus réticents à réduire l'exérèse se sont-ils ralliés à l'opération dite de Patey qui associe l'amputation du sein au curage axillaire mais en respectant les muscles pectoraux. Cette nouvelle chirurgie radicale mérite déjà d'être appelée conservatrice. Elle menace moins le jeu de l'épaule et elle permet un meilleur camouflage social par postiche car l'incision ne déborde plus sur le bras et le galbe musculaire sous-claviculaire est conservé. Enfin, elle offre de meilleures conditions à une reconstitution plastique ultérieure du relief mammaire et même d'un mamelon et d'une aréole. La seule critique partiellement persistante à son encontre, ainsi d'ailleurs que des mastectomies partielles, est que, privé de l'exposition large du pédicule axillaire que procure le sacrifice des pectoraux, le chirurgien ne peut mener l'évidement cellulo-ganglionnaire que malaisément et incomplètement. Je m'associe à ceux qui affirment qu'il n'en est rien et
la prise est suffisamment rare pour être pratiquement négligeable. Aussi les plus réticents à réduire l'exérèse se sont-ils ralliés à l'opération dite de Patey qui associe l'amputation du sein au curage axillaire mais en respectant les muscles pectoraux. Cette nouvelle chirurgie radicale mérite déjà d'être appelée conservatrice. Elle menace moins le jeu de l'épaule et elle permet un meilleur camouflage social par postiche car l'incision ne déborde plus sur le bras et le galbe musculaire sous-claviculaire est conservé. Enfin, elle offre de meilleures conditions à une reconstitution plastique ultérieure du relief mammaire et même d'un mamelon et d'une aréole. La seule critique partiellement persistante à son encontre, ainsi d'ailleurs que des mastectomies partielles, est que, privé de l'exposition large du pédicule axillaire que procure le sacrifice des pectoraux, le chirurgien ne peut mener l'évidement cellulo-ganglionnaire que malaisément et incomplètement. Je m'associe à ceux qui affirment qu'il n'en est rien et sans besoin des artifices, ni de mobiliser le bras ni de sectionner le tendon voire de réséquer le corps charnu du petit pectoral, au risque, en lésant la gracile et précieuse ramification de l'anse nerveuse des pectoraux, de ne conserver qu'un grand pectoral voué à l'inertie et à l'atrophie. Ces petites divergences perfectionnistes témoignent d'une fidélité au principe du curage ganglionnaire total et systématique que certains aujourd'hui ne partagent plus. On ne peut pourtant nier qu'au cas d'envahissement ganglionnaire les chances d'efficacité de tout traitement passent par l'extirpation chirurgicale ; ni que l'intégrité clinique et même macroscopique est démentie par la microscopie dans une proportion qui atteint en certaines séries un tiers des cas. À cela on ne peut opposer que le risque d'une possible séquelle lymphoedémateuse du membre supérieur capable, dans certains cas, d'évoluer plus ou moins lentement vers la difformité invalidante du « gros bras ». Mais les opérées en sont surtout menacées lorsqu'elles ont subi le renfort d'une irradiation qui conjugue son effet de sclérose à celui de la chirurgie et l'étend au gîte sus-claviculaire. La solution d'un traitement ganglionnaire efficace qui préserverait le drainage lymphatique du membre supérieur ne peut donc être de le confier à
petites divergences perfectionnistes témoignent d'une fidélité au principe du curage ganglionnaire total et systématique que certains aujourd'hui ne partagent plus. On ne peut pourtant nier qu'au cas d'envahissement ganglionnaire les chances d'efficacité de tout traitement passent par l'extirpation chirurgicale ; ni que l'intégrité clinique et même macroscopique est démentie par la microscopie dans une proportion qui atteint en certaines séries un tiers des cas. À cela on ne peut opposer que le risque d'une possible séquelle lymphoedémateuse du membre supérieur capable, dans certains cas, d'évoluer plus ou moins lentement vers la difformité invalidante du « gros bras ». Mais les opérées en sont surtout menacées lorsqu'elles ont subi le renfort d'une irradiation qui conjugue son effet de sclérose à celui de la chirurgie et l'étend au gîte sus-claviculaire. La solution d'un traitement ganglionnaire efficace qui préserverait le drainage lymphatique du membre supérieur ne peut donc être de le confier à la radiothérapie. Même réservée aux aisselles dépourvues de ganglions palpables, son risque de lymphoedème n'est pas nul puisque, justifiée aveuglément par l'hypothèse d'une prise infra-clinique, sa dose ne peut être amoindrie. Ses taux de succès ne sont significatifs que par extrapolation statistique faute de contrôle microscopique. Son taux n'est pas négligeable de ce qu'on appelle récidive et qui n'est que la maturation décelable de microfoyers non stérilisés. Et ces résurgences ganglionnaires, même techniquement rattrapables par la chirurgie à laquelle il faut enfin se résoudre, sont beaucoup plus péjoratives que les repullulations mammaires. Un autre moyen plus récemment proposé de ne pas bloquer la lymphe du membre supérieur fait appel à une chirurgie sélective qui se limiterait chaque fois que possible aux deux groupes ganglionnaires réservés au sein. Le principe du curage axillaire total repose sur la notion, qu'on peut dire classique, que la lymphe pathologique peut sauter un relais, voire cheminer à contre-courant. Aujourd'hui, des pathologistes s'affirment en mesure de prouver que ceci s'avère inexact si l'on prend soin d'examiner tous les ganglions d'un groupe et chacun en coupes sériées. Que par conséquent, le chirurgien, qui reçoit de l'examen histopathologique extemporané la certitude que le double premier relais mammaire externe
négligeable de ce qu'on appelle récidive et qui n'est que la maturation décelable de microfoyers non stérilisés. Et ces résurgences ganglionnaires, même techniquement rattrapables par la chirurgie à laquelle il faut enfin se résoudre, sont beaucoup plus péjoratives que les repullulations mammaires. Un autre moyen plus récemment proposé de ne pas bloquer la lymphe du membre supérieur fait appel à une chirurgie sélective qui se limiterait chaque fois que possible aux deux groupes ganglionnaires réservés au sein. Le principe du curage axillaire total repose sur la notion, qu'on peut dire classique, que la lymphe pathologique peut sauter un relais, voire cheminer à contre-courant. Aujourd'hui, des pathologistes s'affirment en mesure de prouver que ceci s'avère inexact si l'on prend soin d'examiner tous les ganglions d'un groupe et chacun en coupes sériées. Que par conséquent, le chirurgien, qui reçoit de l'examen histopathologique extemporané la certitude que le double premier relais mammaire externe est indemne, peut se dispenser de pousser plus loin. Il serait prématuré de porter un jugement sur cette proposition car sa pratique n'est pas encore assez popularisée hors des centres les mieux dotés qui concèdent, sous les yeux les plus entraînés, une moyenne de 15 d'erreurs dans les biopsies extemporanées ganglionnaires, lesquelles sont difficiles et ne peuvent disposer d'explorations aussi affinées ni aussi abondamment sériées que les études d'évidement axillaire qui ont servi à fonder la doctrine du respect d'un code de circulation lymphatique par le cancer en migration. Il faudrait aussi s'assurer que le chirurgien fournisse au pathologiste ce qu'il faut, sans plus ni moins. Les écrits français récents se réfèrent à une topographie étagée par rapport au petit pectoral qui paraît devoir plus son succès à sa patronymie exogène qu'à son apport de précision. Mieux vaudrait rappeler au chirurgien sélectif que son anatomie de jadis reste vraie et la plus fiable et que sa meilleure simplification opératoire tient à la répartition des cinq groupes ganglionnaires en deux axes convergents mais bien distincts. Les deux groupes de premier relais mammaire sont satellites sur la paroi thoracique du pédicule mammaire externe au-dessous de la deuxième côte. Les trois autres groupes,
ganglionnaires, lesquelles sont difficiles et ne peuvent disposer d'explorations aussi affinées ni aussi abondamment sériées que les études d'évidement axillaire qui ont servi à fonder la doctrine du respect d'un code de circulation lymphatique par le cancer en migration. Il faudrait aussi s'assurer que le chirurgien fournisse au pathologiste ce qu'il faut, sans plus ni moins. Les écrits français récents se réfèrent à une topographie étagée par rapport au petit pectoral qui paraît devoir plus son succès à sa patronymie exogène qu'à son apport de précision. Mieux vaudrait rappeler au chirurgien sélectif que son anatomie de jadis reste vraie et la plus fiable et que sa meilleure simplification opératoire tient à la répartition des cinq groupes ganglionnaires en deux axes convergents mais bien distincts. Les deux groupes de premier relais mammaire sont satellites sur la paroi thoracique du pédicule mammaire externe au-dessous de la deuxième côte. Les trois autres groupes, scapulaire inférieur, central, et sous-claviculaire, efférents du membre supérieur et seconds relais du sein, sont contenus dans la lame cellulo-graisseuse qui borde la veine axillaire, de la base de l'aisselle à la première côte. La contrainte d'amputer le sein n'aurait jamais été remise en question si elle ne portait la double et lourde nuisance psychologique d'attenter à la féminité et de signer un diagnostic redouté. La proportion de foyers microscopiques, infracliniques et infra-radiologiques, plus ou moins éloignés de la tumeur, varie, selon les études, du cinquième aux deux tiers. La sécurité commanderait donc de persister dans la mutilation et de remettre à la chirurgie plastique le soin de restaurer la silhouette. Mais si ces réparations connaissent peu d'échecs totaux, leurs résultats décevants sont assez nombreux, non seulement des reconstructions après amputation mais aussi des plus simples remplacements prothétiques après mastectomie sous-cutanée. En outre, il est généralement admis de réserver l'exérèse purement glandulaire aux cancers infra-cliniques, surtout assortis de prolifération intra-épithéliale galactophorique réputée très diffusante ; et de proscrire cette conservation de l'enveloppe cutanéo-mamelonnaire pour une tumeur clinique comme risquant de laisser persister avec la peau le potentiel de perméation dermotrope par le réseau lymphatique superficiel. Mais cette condamnation n'est pas
double et lourde nuisance psychologique d'attenter à la féminité et de signer un diagnostic redouté. La proportion de foyers microscopiques, infracliniques et infra-radiologiques, plus ou moins éloignés de la tumeur, varie, selon les études, du cinquième aux deux tiers. La sécurité commanderait donc de persister dans la mutilation et de remettre à la chirurgie plastique le soin de restaurer la silhouette. Mais si ces réparations connaissent peu d'échecs totaux, leurs résultats décevants sont assez nombreux, non seulement des reconstructions après amputation mais aussi des plus simples remplacements prothétiques après mastectomie sous-cutanée. En outre, il est généralement admis de réserver l'exérèse purement glandulaire aux cancers infra-cliniques, surtout assortis de prolifération intra-épithéliale galactophorique réputée très diffusante ; et de proscrire cette conservation de l'enveloppe cutanéo-mamelonnaire pour une tumeur clinique comme risquant de laisser persister avec la peau le potentiel de perméation dermotrope par le réseau lymphatique superficiel. Mais cette condamnation n'est pas sans appel si l'on prend soin d'emporter la zone tumorale dans un bloc segmentaire cutanéo-glandulaire. Trois constats d'expérience accumulée autorisent à braver le risque de microfoyers multiples : le taux de récidives locales, cicatricielles ou à distance, après mastectomie partielle est moindre que celui de la probabilité historique admise ; ce taux est très amoindri, une fois sur vingt contre une fois sur cinq dans certaines séries, sous l'effet d'une irradiation à dose supportable de 50 Grays qui ne compromet pas la morphologie du sein conservé : le traitement d'appel d'une récidive après chirurgie partielle, par résection itérative ou par amputation, offre les mêmes chances de survie que celui d'une récidive après chirurgie mutilante. Mais tous les cancers ne peuvent bénéficier de la chirurgie conservatrice. Sont d'abord exclus la plupart des formes évolutives dont la chirurgie ne peut être le temps initial. La sélection des cas opérables d'emblée obéit à des contraintes à la fois cancérologiques et plastiques. La résection complète jusqu'au plan pectoral et comprenant la peau en regard présumée suspecte, d'un segment de glande triangulaire à pointe mamelonnaire et à base périmammaire est préférable à la tumorectomie au double point de vue du minimum nécessaire et de la
ce taux est très amoindri, une fois sur vingt contre une fois sur cinq dans certaines séries, sous l'effet d'une irradiation à dose supportable de 50 Grays qui ne compromet pas la morphologie du sein conservé : le traitement d'appel d'une récidive après chirurgie partielle, par résection itérative ou par amputation, offre les mêmes chances de survie que celui d'une récidive après chirurgie mutilante. Mais tous les cancers ne peuvent bénéficier de la chirurgie conservatrice. Sont d'abord exclus la plupart des formes évolutives dont la chirurgie ne peut être le temps initial. La sélection des cas opérables d'emblée obéit à des contraintes à la fois cancérologiques et plastiques. La résection complète jusqu'au plan pectoral et comprenant la peau en regard présumée suspecte, d'un segment de glande triangulaire à pointe mamelonnaire et à base périmammaire est préférable à la tumorectomie au double point de vue du minimum nécessaire et de la qualité du remodelage. En largeur, les coupes doivent être distantes d'au moins 2 cm des limites tumorales et cette marge de sécurité doit être contrôlée en microscopie extemporanée. Un envahissement ou la présence de micro-foyers annexes commandent de se reporter en zone saine par une recoupe ou de préférer à la conservation soit une mastectomie sous-cutanée soit une amputation. Ces règles font écarter les tumeurs juxtaou sous-aréolaires et celles dont le diamètre dépasse 4-5 cm, car le risque de pluri-focalité croît avec la taille de la tumeur. Il croît aussi avec la prise ganglionnaire, ce qui doit faire réserver la mastectomie conservatrice aux cas à aisselle libre ou à ganglions d'aspect clinique non spécifique. La résection mammaire segmentaire doit être assortie, par une incision combinée pour les quadrants externes ou séparée pour les quadrants internes, d'un même curage axillaire, total ou sélectif, que l'amputation et suivie éventuellement des mêmes compléments, régional par irradiation des aires ganglionnaires, généraux par chimiothérapie et par hormono-thérapie, indiqués selon les mêmes critères de colonisation ganglionnaire, de grade histopronostique et de récepteurs hormonaux. À la condition d'écarter les petits seins dont la portion conservée serait mal modelable, le résultat morphologique de la mastectomie partielle est généralement