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un régime assez équilibré. Le riz représente 85 de l'apport énergétique et les protéines animales seulement 18.9 du total des protéines consommées. La dénutrition, dont témoigne le retard pondéral observé chez les moins de 5 ans perdure (modérée et grave 39 ; grave 7 %), en particulier parmi la classe d'âge 2 à 3 ans. Un retard de croissance modéré et grave se note chez 34 des moins de 5 ans, et une émaciation modérée et grave chez 11%. Les petits vietnamiens semblent à première vue en bonne santé mais les dosages sanguins prouvent qu'ils souffrent encore d'avitaminoses et de carences en sels minéraux, bien que la couverture de l'apport en vitamine A chez les 6-59 mois atteigne 99%. La carence en iode s'est aussi atténuée alors que 89 des ménages consomment du sel iodé. Néanmoins, quelques aires endémiques se maintiennent avec une prévalence de goitre endémique chez 20 à 80 des habitants de ces secteurs. La carence en folates et l'anémie ferri-prive persistent. Des études récentes décomptent une carence en fer pour 54 des vietnamiennes en âge de procréer et chez les moins de 5 ans, résidant dans les zones montagneuses. Parmi les facteurs explicatifs de cette dénutrition apparaissent non seulement la faible variété des aliments de qualité mais encore des problèmes de stockage et des déficiences du système de distribution. L'allaitement maternel reste un moyen de contrecarrer la sensibilité accrue aux maladies transmissibles. L'initiative « Hôpitaux Amis des Bébés » commence à sensibiliser les mères aux dangers du biberon mais le code international sur les substituts de lait n'est pas encore implanté. L'économie en marche pourrait gêner la pratique de l'allaitement au sein tandis que les nouveaux produits instantanés sont commodes et que les femmes ne peuvent pas garder les bébés auprès d'elles. Certaines entreprises pourvues de crèches ont aménagé le temps de travail en conséquence (« patio bébé »). De la naissance au troisième mois, 29 des nourrissons sont exclusivement nourris au sein ; 86 des bébés de 6 à 9 mois reçoivent des aliments de sevrage en plus du lait maternel ; et 30 des enfants
non seulement la faible variété des aliments de qualité mais encore des problèmes de stockage et des déficiences du système de distribution. L'allaitement maternel reste un moyen de contrecarrer la sensibilité accrue aux maladies transmissibles. L'initiative « Hôpitaux Amis des Bébés » commence à sensibiliser les mères aux dangers du biberon mais le code international sur les substituts de lait n'est pas encore implanté. L'économie en marche pourrait gêner la pratique de l'allaitement au sein tandis que les nouveaux produits instantanés sont commodes et que les femmes ne peuvent pas garder les bébés auprès d'elles. Certaines entreprises pourvues de crèches ont aménagé le temps de travail en conséquence (« patio bébé »). De la naissance au troisième mois, 29 des nourrissons sont exclusivement nourris au sein ; 86 des bébés de 6 à 9 mois reçoivent des aliments de sevrage en plus du lait maternel ; et 30 des enfants de 20 à 23 mois sont encore allaités. À la suite de l'enquête nationale 1995, des projets pilotes (collaboration IRD, GRET et Institut de Nutrition de Hanoï) tentent d'adapter des solutions aux possibilités locales pour des suppléments afin d'améliorer la croissance des jeunes enfants et l'état nutritionnel des femmes de 15 à 49 ans. Le nuoc mang est retenu comme aliment traditionnel à enrichir pour combattre l'anémie accompagnée de supplémentation en comprimés. Et les bébés bénéficient du présent d'une farine de sevrage 100% vietnamienne, deux et demi à trois fois moins chère que les produits importés (boîte de farine vendue 1000 dongs aux familles). Les communautés rurales sont sensibilisées au sujet des bienfaits du cuicum, des folates, du fer, avec des distributions de promotion et des conseils d'hygiène, appuyés sur les structures politiques au niveau communautaire. Particularismes sociaux et régionaux. Les violences (accidents, blessures, empoisonnements) représentent la 4e cause de mortalité et également de morbidité, avec des taux respectifs de 3 p. 100 000 sujets et 480,4 p. 100 000. Il faut aussi mentionner le grave souci des mines et bombes, résidus dévastateurs des guerres. Drogue et prostitution sont des fléaux urbains accrus par les conflits armés. L'opium, substance traditionnelle
15 à 49 ans. Le nuoc mang est retenu comme aliment traditionnel à enrichir pour combattre l'anémie accompagnée de supplémentation en comprimés. Et les bébés bénéficient du présent d'une farine de sevrage 100% vietnamienne, deux et demi à trois fois moins chère que les produits importés (boîte de farine vendue 1000 dongs aux familles). Les communautés rurales sont sensibilisées au sujet des bienfaits du cuicum, des folates, du fer, avec des distributions de promotion et des conseils d'hygiène, appuyés sur les structures politiques au niveau communautaire. Particularismes sociaux et régionaux. Les violences (accidents, blessures, empoisonnements) représentent la 4e cause de mortalité et également de morbidité, avec des taux respectifs de 3 p. 100 000 sujets et 480,4 p. 100 000. Il faut aussi mentionner le grave souci des mines et bombes, résidus dévastateurs des guerres. Drogue et prostitution sont des fléaux urbains accrus par les conflits armés. L'opium, substance traditionnelle difficilement bannie, est supplantée par des drogues plus menaçantes. La misère des laissés-pour-compte et ses conséquences familiales se sont substituées aux méfaits des guerres, détériorant les solidarités de la vie rurale. Même si le phénomène ne revêt pas l'ampleur notée dans les VI d'Amérique latine, les orphelins et les enfants maltraités se réfugient dans les rues des grands centres urbains, où ils se vivent face au danger constant, à l'exception des risques incombant à ces fléaux. Depuis les années 90, un programme de réhabilitation de ces personnes en grandes difficultés tente des réinsertions. Perspectives d'avenir incontestablement, les progrès sont en amorcé malgré des ombres de vieilles pathologies infectieuses qui sembent rôder sur les régions défavorisées d’un Viêt-nam rural. Néanmoins, avec l'amélioration du niveau de vie et l'accroissement de l'espérance de vie surgissent des maladies non transmissibles et des renouveaux infectieux du 20ème siècle, surtout en ville. Les réémergences, apparaissant tant en zones urbaines qu'en zones rurales, ne doivent en aucun cas être égales, même au regard des espoirs manifestes de possibilités vaccinales qui ne sauraient se passer d'une éducation sanitaire assidue, les ciblant, ajustée grâce à de minutieuses enquêtes préalables. De la méticulosité et d'instruction le peuple vietnamien ne manque
maltraités se réfugient dans les rues des grands centres urbains, où ils se vivent face au danger constant, à l'exception des risques incombant à ces fléaux. Depuis les années 90, un programme de réhabilitation de ces personnes en grandes difficultés tente des réinsertions. Perspectives d'avenir incontestablement, les progrès sont en amorcé malgré des ombres de vieilles pathologies infectieuses qui sembent rôder sur les régions défavorisées d’un Viêt-nam rural. Néanmoins, avec l'amélioration du niveau de vie et l'accroissement de l'espérance de vie surgissent des maladies non transmissibles et des renouveaux infectieux du 20ème siècle, surtout en ville. Les réémergences, apparaissant tant en zones urbaines qu'en zones rurales, ne doivent en aucun cas être égales, même au regard des espoirs manifestes de possibilités vaccinales qui ne sauraient se passer d'une éducation sanitaire assidue, les ciblant, ajustée grâce à de minutieuses enquêtes préalables. De la méticulosité et d'instruction le peuple vietnamien ne manque guère, le pays est prêt à poursuivre un grand bond en avant, auquel il souhaite associer ses minorités. Ses nouveaux apports économiques devraient bien lui permettre notamment avec la mise en place d'un système de santé plus performant et répondant aux besoins au niveau communautaire. Si, toutefois la politique mondiale ne se trouve pas minée par de nouvelles émergences d'hostilités, le Viêt-nam pourrait être un futur dragon économique de l'Asie du Sud-Est. La population présenterait alors un nouvel état de santé global, plus proche des sociétés développées, dévoilant l'avancée des transitions épidémiologique et sanitaire, amorcées parallèlement aux mutations socio-économiques. Un géosystème est un constructe scientifique issu d'une démarche géographique, qui figure une organisation spatiale. En géographie des pathologies (écologie des maladies), la traversée du champ épidémiologique est obligatoire afin de recueillir des données épidémiologiques et sanitaires potentiellement utiles à la formulation de ce système spécifique, complémentaire à l'approche biomédicale. Il est défini comme épidémiogène ou pathogène quand des lieux sont supposés propices à la transmission de germes et à la contamination de groupes de sujets. L'étude de ces lieux permet de brosser des paysages porteurs de risques et d'affiner des profils de population cible. Cf : complexe pathogène, in «
ne se trouve pas minée par de nouvelles émergences d'hostilités, le Viêt-nam pourrait être un futur dragon économique de l'Asie du Sud-Est. La population présenterait alors un nouvel état de santé global, plus proche des sociétés développées, dévoilant l'avancée des transitions épidémiologique et sanitaire, amorcées parallèlement aux mutations socio-économiques. Un géosystème est un constructe scientifique issu d'une démarche géographique, qui figure une organisation spatiale. En géographie des pathologies (écologie des maladies), la traversée du champ épidémiologique est obligatoire afin de recueillir des données épidémiologiques et sanitaires potentiellement utiles à la formulation de ce système spécifique, complémentaire à l'approche biomédicale. Il est défini comme épidémiogène ou pathogène quand des lieux sont supposés propices à la transmission de germes et à la contamination de groupes de sujets. L'étude de ces lieux permet de brosser des paysages porteurs de risques et d'affiner des profils de population cible. Cf : complexe pathogène, in « Dictionnaire raisonné de géographie de la santé » PICHERAL H., 2001, GEOS Université de Montpellier, p 68. REFERENCES ET SITES INTERNET A CONSULTER 1 ALLARD C, BROCHEUX P Le Viêt-nam, émergence d'un nouveau dragon. In « BRUNEAU M, TAILLARD C Asie du Sud-Est » Géographie universelle. Belin Reclus ed, Paris-Montpellier, 1995, pp 188-211. LUGUERN J Le Viêt-nam. Méridiens. Karthala ed, Paris, 1997, 336 p. NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale, ACCT ed, Paris, 1988, 433 p. 4 VIDAL JE Paysages végétaux et plantes de la péninsule indochinoise. Economie et développement. Karthala-ACCT ed, Paris, 1997, 243 p. 5 PARENTEAU R Habitat et environnement urbain au Viêt-nam-Hanoï et Hô Chi Minh-Ville. Coll. Economie et développement. Karthala-CRDI-ACCT ed, Paris, 1997, 336 p. LE CONG KIET La dégradation de l'environnement au Viêt-nam. Cahiers Outre Mer 1996; 49 : 361-376. 8 UN VIETNAM Briefing report for Vietnam (site internet: www.un.org.vn/). 8 UNICEF Statistiques, tableaux annexes. In «Résumé officiel de la situation des enfants dans le Monde ». UNICEF, New York, 2001, pp 15-39. 9 (site internet: www.unicef.org/). 1 WORLD BANK Vietnam country brief. WORLD BANK Vietnam (site internet: www.worldbank.org.vn/). o PRO/WHO Country/area : Vietnam, socialist republic. Western Pacific Region Health Data Bank, WPRO WHO Hanoi, 1999,
1995, pp 188-211. LUGUERN J Le Viêt-nam. Méridiens. Karthala ed, Paris, 1997, 336 p. NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale, ACCT ed, Paris, 1988, 433 p. 4 VIDAL JE Paysages végétaux et plantes de la péninsule indochinoise. Economie et développement. Karthala-ACCT ed, Paris, 1997, 243 p. 5 PARENTEAU R Habitat et environnement urbain au Viêt-nam-Hanoï et Hô Chi Minh-Ville. Coll. Economie et développement. Karthala-CRDI-ACCT ed, Paris, 1997, 336 p. LE CONG KIET La dégradation de l'environnement au Viêt-nam. Cahiers Outre Mer 1996; 49 : 361-376. 8 UN VIETNAM Briefing report for Vietnam (site internet: www.un.org.vn/). 8 UNICEF Statistiques, tableaux annexes. In «Résumé officiel de la situation des enfants dans le Monde ». UNICEF, New York, 2001, pp 15-39. 9 (site internet: www.unicef.org/). 1 WORLD BANK Vietnam country brief. WORLD BANK Vietnam (site internet: www.worldbank.org.vn/). o PRO/WHO Country/area : Vietnam, socialist republic. Western Pacific Region Health Data Bank, WPRO WHO Hanoi, 1999, 7 p et mise à jour 2001, 7 p. 11 UNICEF Viêt-nam, 28 millions d'enfants. Comité français UNICEF ed, Paris, 1994, 78 p. 1 UNICEF Viêt-nam, children and women : a situation analysis 2000. UNICEF, Vietnam, Hanoi, 2001, 111p. (site internet: www.unicef.org.vn/). 3 WHO Reports of the regional committee for the Western Pacific. In « Fifty years of the World Health Organization in the Western Pacific Region », WPRO/WHO, 1999. 14 CONG LD, YEN PT, NHU TU, BINH LN Use and quality of antimalarial drugs in the private sector in Vietnam. Bull World Health Organ 1998; 1 76 Suppl. 1 : 51-58. 15 SINNIAH M, IGARASHI A. Dengue haemorrhagic fever. Reviews in Medical Virology 1995; 5 : 193-203. TIEN TK, VAZEILLE-FALCOZ M, MOUSSON L Aedes aegypti in Ho Chi Minh City (Vietnam) : susceptibility to dengue 2 virus and genetic variation. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93 : 581-586. 17 NGUYEN TANG AM, DO QUANG HA, NGUYEN TRONG LAN Dengue haemorragique, In « NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale ». ACCT ed, Paris, 1988, pp 367-393. 18 LE DUC HINH Encéphalite japonaise. In «NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale ». ACCT ed, Paris, 1988, pp 395-411. 19 SUNTSOV VV, HUONG
the Western Pacific. In « Fifty years of the World Health Organization in the Western Pacific Region », WPRO/WHO, 1999. 14 CONG LD, YEN PT, NHU TU, BINH LN Use and quality of antimalarial drugs in the private sector in Vietnam. Bull World Health Organ 1998; 1 76 Suppl. 1 : 51-58. 15 SINNIAH M, IGARASHI A. Dengue haemorrhagic fever. Reviews in Medical Virology 1995; 5 : 193-203. TIEN TK, VAZEILLE-FALCOZ M, MOUSSON L Aedes aegypti in Ho Chi Minh City (Vietnam) : susceptibility to dengue 2 virus and genetic variation. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93 : 581-586. 17 NGUYEN TANG AM, DO QUANG HA, NGUYEN TRONG LAN Dengue haemorragique, In « NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale ». ACCT ed, Paris, 1988, pp 367-393. 18 LE DUC HINH Encéphalite japonaise. In «NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale ». ACCT ed, Paris, 1988, pp 395-411. 19 SUNTSOV VV, HUONG LT, SUNTSOVA NI, GRATZ NG Plague foci in Vietnam : zoological and parasitological aspects. Bull World Health Organ 1997; 75 : 117-123. 20 NGUYEN TANG AM, CAO MINH TAN, NGUYEN DUY THANH Peste, épidémiologie et clinique. In « NGUYEN TANG AM Epidémiologie tropicale ». ACCT ed, Paris, 1988, pp 181-213. 22 WHO Plague manual epidemiology, distribution, surveillance and control. WHO ed, Geneva, 1999, 171 p. 22 WHO Report on global surveillance of epidemic prone infectious diseases Plague (chapter 3). Communicable diseases surveillance and response (CSR), 9 p. (site internet: www.who.int/). 24 WPRO/WHO-STI-HIV, consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Vietnam. WHO Regional Office of Western Pacific, 2001, 13 p. 25 WPRO Country profiles tobacco or health 2000 (Tobacco-Free Initiative). WPRO-WHO 2001, pp 92-93. 25 JENKINS CN, DIA PX, NGUYEN DH et Coll Tobacco use in Vietnam : prevalence, predictors, and the role of the transnational tobacco corporations. JAMA 1997; 277 : 1726-1731. fr * et du Service de Chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face (G.T., Assistant du SSA, J-C.D., Spécialiste du SSA, Chef de Service) Hôpital d'Instruction des Armées A. Laveran, 13998 Marseille-Armées, France. Europe a perdu le souvenir du cancrum oris qui s'observait pourtant encore au début
22 WHO Plague manual epidemiology, distribution, surveillance and control. WHO ed, Geneva, 1999, 171 p. 22 WHO Report on global surveillance of epidemic prone infectious diseases Plague (chapter 3). Communicable diseases surveillance and response (CSR), 9 p. (site internet: www.who.int/). 24 WPRO/WHO-STI-HIV, consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Vietnam. WHO Regional Office of Western Pacific, 2001, 13 p. 25 WPRO Country profiles tobacco or health 2000 (Tobacco-Free Initiative). WPRO-WHO 2001, pp 92-93. 25 JENKINS CN, DIA PX, NGUYEN DH et Coll Tobacco use in Vietnam : prevalence, predictors, and the role of the transnational tobacco corporations. JAMA 1997; 277 : 1726-1731. fr * et du Service de Chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face (G.T., Assistant du SSA, J-C.D., Spécialiste du SSA, Chef de Service) Hôpital d'Instruction des Armées A. Laveran, 13998 Marseille-Armées, France. Europe a perdu le souvenir du cancrum oris qui s'observait pourtant encore au début du XXe siècle. Le terme de « noma » (du grec nomeno « dévorer ») est attribué à un médecin hollandais du XVIIe siècle, Van de Voode. Les auteurs du XIXe siècle firent de nombreuses descriptions de cette stomatite gangréneuse mutilante (Fig. 1) (1). Ils mirent en évidence les deux faits majeurs dans cette affection : le rôle de la malnutrition et des maladies infantiles et la présence d'une pullulation microbienne à germes variés. La mortalité était de 73 en 1884 alors que le seul traitement était une cautérisation des berges de la lésion (2). Le noma fit un bref retour en Europe dans les conditions tragiques des camps de concentration avec la survenue d'une série de cas observés chez des enfants par des médecins déportés à Auschwitz en 1943 et 1944 (3). Les maladies hématologiques ou infectieuses induisant une immunodéficience (hémopathies, sida) peuvent être responsables de « noma-like » chez l'adulte (4). L'Afrique connaît le noma depuis des temps immémoriaux et les populations l'ont parfois intégré dans une conceptualisation magico-religieuse. Des masques montrent des visages mutilés par la maladie (Fig. 2) (5) et la prise en charge de ces patients peut en être retardée ou concurrencée par des soins
faits majeurs dans cette affection : le rôle de la malnutrition et des maladies infantiles et la présence d'une pullulation microbienne à germes variés. La mortalité était de 73 en 1884 alors que le seul traitement était une cautérisation des berges de la lésion (2). Le noma fit un bref retour en Europe dans les conditions tragiques des camps de concentration avec la survenue d'une série de cas observés chez des enfants par des médecins déportés à Auschwitz en 1943 et 1944 (3). Les maladies hématologiques ou infectieuses induisant une immunodéficience (hémopathies, sida) peuvent être responsables de « noma-like » chez l'adulte (4). L'Afrique connaît le noma depuis des temps immémoriaux et les populations l'ont parfois intégré dans une conceptualisation magico-religieuse. Des masques montrent des visages mutilés par la maladie (Fig. 2) (5) et la prise en charge de ces patients peut en être retardée ou concurrencée par des soins traditionnels (6). Actuellement, 53 pays, tous dans la zone intertropicale, déclarent des cas chaque année. Leur nombre total est estimé par l'OMS à environ 200 000 par an avec une mortalité de l'ordre de 80%. La carte de répartition mondiale se superpose à celle de la malnutrition protéino-énergétique. Les enfants malnutris, carencés et polyparasités entre un et six ans constituent le groupe à plus haut risque. Il existe un consensus pour reconnaître le rôle initiateur d'une infection gingivale (7). La flore bactérienne qui se développe ensuite comprend des germes aérobes et anaérobies saprophytes de la cavité buccale (Fusobacterium necrophorum, Prevotella intermedia, streptocoque alpha-hémolytique, Actinomyces spp.) (8). Figure 1 Noma chez un enfant au XIXe siècle en Europe (Coll. B. Mafart). Figure 2 Masque africain avec séquelles de noma. (Coll. J-C. Duboscq). Image Figure 3 Noma en phase aiguë (Coll. J-C. Duboscq). Figure 4 Séquelles de noma (Coll. J-c. Duboscq). Le pronostic vital et fonctionnel dépend de la prise en charge qui doit être la plus précoce possible (Fig. 3,4). Il faut donc une parfaite synergie entre le médecin de terrain qui va dépister les malades et donner les premiers soins et les équipes médico-chirurgicales qui vont assurer la prise en
malnutris, carencés et polyparasités entre un et six ans constituent le groupe à plus haut risque. Il existe un consensus pour reconnaître le rôle initiateur d'une infection gingivale (7). La flore bactérienne qui se développe ensuite comprend des germes aérobes et anaérobies saprophytes de la cavité buccale (Fusobacterium necrophorum, Prevotella intermedia, streptocoque alpha-hémolytique, Actinomyces spp.) (8). Figure 1 Noma chez un enfant au XIXe siècle en Europe (Coll. B. Mafart). Figure 2 Masque africain avec séquelles de noma. (Coll. J-C. Duboscq). Image Figure 3 Noma en phase aiguë (Coll. J-C. Duboscq). Figure 4 Séquelles de noma (Coll. J-c. Duboscq). Le pronostic vital et fonctionnel dépend de la prise en charge qui doit être la plus précoce possible (Fig. 3,4). Il faut donc une parfaite synergie entre le médecin de terrain qui va dépister les malades et donner les premiers soins et les équipes médico-chirurgicales qui vont assurer la prise en charge ultérieure jusqu'à la chirurgie de reconstruction (voir rubrique Technique pp 193-198). Aucun progrès significatif en terme de mortalité n'a donc été apporté depuis un siècle pour une affection qui est l'une des plus meurtrières dans les pays en développement. Depuis 1993, le noma fait l'objet d'un programme d'action de l'Organisation Mondiale de la Santé. Les progrès sont encore trop modestes et l'infection à VIH a un rôle aggravant. L'éradication du noma des pays en développement doit être une des grandes causes médicales du XXIe siècle. Sites Internet consacrés au noma http://www.who.int/ncd/noma http://www.noma.nl http://www.facingafrica.co.uk http://www.sentinelles.org/activites/noma.htm Figure 4 Séquelles de noma (Coll. J-c. Duboscq). REFERENCES 1 RICHTER A Des Wasser Krebs der Kinder, 1828, 84p. 2 TOURDE J Du noma ou sphacèle de la bouche chez les enfants. Thèse de médecine, Strasbourg, 1848, 107 p. 3 ADELSBERGER L Medical observations in Auschwitz concentration camp. Lancet 1946; 1 : 317-320. 4 DARIE H, VERAN Y, DUPIN M, MILLET P Noma de l'adulte : maladie opportuniste du syndrome d'immunodéficience acquise ? Med Trop 1994; 54 : 451-452. 5 MOREAU JL Mutilations bucco-faciales, maladies tropicales et masques d'Afrique. Actualités OdontoStomatologiques 1983; 142 : 341-356. 6 DIOMBANA ML, KUSSNER H, SOUMARE S et Coll Nomas