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raison, les moyens financiers sont élevés même s'ils restent insuffisants, présente une problématique voisine et des actions communes doivent être entreprises. En effet, 80% ou plus, des malades sida des pays en développement ne pourront pas être traités par antirétroviraux (ARV) avant plusieurs années. Malgré les ARV, un certain nombre de malades fera des infections opportunistes (IO). Ces deux groupes de malades devront être traités par des médicaments spécifiques. Or, les malades sida du nord traités par ARV, ne font plus d'IO, la R-D pour ces infections a été arrêtée faute d'inclusion dans les essais. La pharmacopée contre ces 10 est très réduite et en cours d'usure ; les résistances au cotrimoxazole, premier médicament disponible, se multiplient. Heureusement, la tuberculose va bénéficier du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme mais pas les autres IST, qui sont absentes de tous les grands programmes de traitement actuels. Pour les autres IST, des plaidoyers communs devraient être envisagés car, d'une part la problématique fondamentale est identique à celle des maladies négligées et d'autre part, le traitement de ces 10 fait appel au moins pour moitié à des molécules identiques à celles utilisables dans les maladies tropicales négligées. Le tableau II montre les correspondances existantes pour les parasitoses, la situation est voisine pour les maladies bactériennes et virales. Enfin la communauté internationale doit s'atteler à une modification des législations à l'image de ce qui s'est fait aux États-Unis, au Japon et en Europe pour les maladies orphelinées. Pour ces maladies (prévalence < 5 p. mille) des règlements ont été mis en place pour alléger les taxes et charges, prolonger la durée des brevets et les renforcer. Ces règlements qui datent de 1983 pour les États-Unis, de 1993 pour le Japon et de 2001 pour l’Europe ont eu des résultats très positifs. Il est possible d'imaginer une législation qui inciterait la R-D dans ce domaine, avec un fonds international permettant de compenser les risques et pertes de bénéfice pour les laboratoires qui mettraient sur le marché de nouvelles molécules sans restriction de droits commerciaux et intellectuels. Ce fonds pourrait
Le tableau II montre les correspondances existantes pour les parasitoses, la situation est voisine pour les maladies bactériennes et virales. Enfin la communauté internationale doit s'atteler à une modification des législations à l'image de ce qui s'est fait aux États-Unis, au Japon et en Europe pour les maladies orphelinées. Pour ces maladies (prévalence < 5 p. mille) des règlements ont été mis en place pour alléger les taxes et charges, prolonger la durée des brevets et les renforcer. Ces règlements qui datent de 1983 pour les États-Unis, de 1993 pour le Japon et de 2001 pour l’Europe ont eu des résultats très positifs. Il est possible d'imaginer une législation qui inciterait la R-D dans ce domaine, avec un fonds international permettant de compenser les risques et pertes de bénéfice pour les laboratoires qui mettraient sur le marché de nouvelles molécules sans restriction de droits commerciaux et intellectuels. Ce fonds pourrait être alimenté par une taxe sur les ventes internationales des médicaments ou sur le tabac. Il faut avoir conscience que, plus égoïstement, cette dérive de l'industrie pharmaceutique risque de nous concerner. D'une part, le déficit en innovation est global et peut avoir des répercussions sur notre avenir. D'autre part, concrètement les choix et orientations de R-D des grandes firmes font que la recherche sur les antibiotiques devient rare car le retour sur investissements est « trop » court, la durée de vie d'un antibiotique étant limitée, et que la recherche sur les leucémies et cancers est timide car le retour sur investissements est aléatoire. Soyons utopiques ! Il est possible d'imaginer que chaque lecteur possédant des actions pharmaceutiques ou connaissant quelqu'un qui en possède, fasse pression sur les conseils d'administration des firmes pharmaceutiques pour modifier ces stratégies de pure rentabilité boursière. Références 1 TROUILLER P Recherche et développement pharmaceutique en matière de maladies transmissibles dans la zone tropicale. Santé 1996 : 6 299-307. 2 TROUILLER P, OLLIARO P, TORREELE E et Coll Drug development for neglected diseases : a deficient market and a public-health failure. Lancet 2002: 359: 2188-2194. 3 MSF Access to essential medicines Fatal imbalance. 2001 Geneva in
les choix et orientations de R-D des grandes firmes font que la recherche sur les antibiotiques devient rare car le retour sur investissements est « trop » court, la durée de vie d'un antibiotique étant limitée, et que la recherche sur les leucémies et cancers est timide car le retour sur investissements est aléatoire. Soyons utopiques ! Il est possible d'imaginer que chaque lecteur possédant des actions pharmaceutiques ou connaissant quelqu'un qui en possède, fasse pression sur les conseils d'administration des firmes pharmaceutiques pour modifier ces stratégies de pure rentabilité boursière. Références 1 TROUILLER P Recherche et développement pharmaceutique en matière de maladies transmissibles dans la zone tropicale. Santé 1996 : 6 299-307. 2 TROUILLER P, OLLIARO P, TORREELE E et Coll Drug development for neglected diseases : a deficient market and a public-health failure. Lancet 2002: 359: 2188-2194. 3 MSF Access to essential medicines Fatal imbalance. 2001 Geneva in www.msf.org or www.accessmed-msf.org 4 VELASQUEZ G Les médicaments, un bien public mondial ? Manières de voir. Le Monde diplomatique 73 : 67-71 5 TROUILLER P, CHEVALLIER-BRILLOIS C Diffusion et accès à l'innovation médicale dans les pays en voie de développement : une bataille perdue ? Revue 2004 : 2 (à paraître). * Voir également le site remed.org et son forum e-med www.medecinetropicale.com Ce est un site très richement illustré et pédagogique que nous proposent le Professeur Pierre Aubry (Professeur de médecine tropicale du Service de santé des armées -E.R.-) et le Docteur Bernard-Alex Gaüzère (Praticien hospitalier réanimation) au CHU de Saint-Denis à La Réunion dans le cadre du Diplôme d'université de médecine tropicale des pays de l'Océan Indien, mis en place par le Professeur Michel Le Bras (Université de Bordeaux 2) en 1998, à la suite du 5e Congrès international francophone de médecine tropicale tenu à l'île Maurice. Ce Diplôme poursuit trois objectifs : • promouvoir l'enseignement de la médecine tropicale dans l'Océan Indien et, plus largement, dans tous les pays francophones : • assurer une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies tropicales : • promouvoir le conseil aux voyageurs. Très bien référencé (en deuxième position sur
paraître). * Voir également le site remed.org et son forum e-med www.medecinetropicale.com Ce est un site très richement illustré et pédagogique que nous proposent le Professeur Pierre Aubry (Professeur de médecine tropicale du Service de santé des armées -E.R.-) et le Docteur Bernard-Alex Gaüzère (Praticien hospitalier réanimation) au CHU de Saint-Denis à La Réunion dans le cadre du Diplôme d'université de médecine tropicale des pays de l'Océan Indien, mis en place par le Professeur Michel Le Bras (Université de Bordeaux 2) en 1998, à la suite du 5e Congrès international francophone de médecine tropicale tenu à l'île Maurice. Ce Diplôme poursuit trois objectifs : • promouvoir l'enseignement de la médecine tropicale dans l'Océan Indien et, plus largement, dans tous les pays francophones : • assurer une meilleure prise en charge des patients atteints de maladies tropicales : • promouvoir le conseil aux voyageurs. Très bien référencé (en deuxième position sur le moteur Google en entrant le mot-clé médecine tropicale) et occupant un espace pédagogique encore trop vide, la page d'accueil très claire distribue 6 chapitres : les cours en ligne qui peuvent être téléchargés librement, des illustrations regroupées sur sept thèmes, un espace Océan indien ouvert aux communications de la Section locale de la Société de pathologie exotique, ainsi qu'aux auteurs de publications médicales ou scientifiques ayant trait à l'Océan indien, des conférences de consensus (au nombre de 10) avec les dernières réactualisations concernant notamment les recommandations sanitaires aux voyageurs et la prise en charge du paludisme, des conseils aux voyageurs (sept fiches ont été rédigées par les auteurs du site autour des déplacements dans l'Océan Indien ou pour des missions humanitaires (les liens vers les sites dédiés à ces conseils sont également présents), enfin un dernier chapitre présente 68 cas cliniques de pathologies tropicales : les pathologies tropicales présentées ne se limitent pas à l'Océan Indien (avec de nouveaux cas régulièrement mis en ligne). Les annales des contrôles de connaissances du Diplôme sont également en ligne et les animateurs du site sont facilement joignables ba-gauzere (a medecinetropicale .com pierre .aubry@ medecinetropicale .com J '1 '1 pierre .aubry @ medecinetropicale
Section locale de la Société de pathologie exotique, ainsi qu'aux auteurs de publications médicales ou scientifiques ayant trait à l'Océan indien, des conférences de consensus (au nombre de 10) avec les dernières réactualisations concernant notamment les recommandations sanitaires aux voyageurs et la prise en charge du paludisme, des conseils aux voyageurs (sept fiches ont été rédigées par les auteurs du site autour des déplacements dans l'Océan Indien ou pour des missions humanitaires (les liens vers les sites dédiés à ces conseils sont également présents), enfin un dernier chapitre présente 68 cas cliniques de pathologies tropicales : les pathologies tropicales présentées ne se limitent pas à l'Océan Indien (avec de nouveaux cas régulièrement mis en ligne). Les annales des contrôles de connaissances du Diplôme sont également en ligne et les animateurs du site sont facilement joignables ba-gauzere (a medecinetropicale .com pierre .aubry@ medecinetropicale .com J '1 '1 pierre .aubry @ medecinetropicale .com MILLE LIRI 0 * rrt HT T istory Trop LA SYPHILIS ACQUISE ET HEREDITAIRE J.J. MORAND : Travail du Service de dermatologie (J.J.M., Médecin en chef), Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, Marseille, France. * E-mail: MorandJJ@aol.com • 1 Il y a à peine plus de cinquante ans, le traitement de la syphilis quel que soit son stade était difficile et non sans risque ; en témoignent ces quelques pages d'un des plus fameux dermatos vénéréologues français (R. DEGOS, médecin de l'hôpital saint-Louis), fervent partisan du traitement arséno-bismuthique et qui découvrait l'intérêt de la pénicilline. L'utilisation de la « malariathérapie » notamment dans la paralysie générale (PG) laisse perplexe à l'heure de l'accéditation et du risque nosocomial. LES PETITS PRIX BELLES HISTOIRES par A. T. BARNETT à LA SYPHILIS ACQUISÉE ET HÉRÉDITAIRE R. DEGOS C'est un HISTOIRE SANS DÉBATS PARIS 1916 150 LES MÉDECINS ANTISYPHILITIQUES d'une façon absolue, les mercures insolubles, et demandent une grande prudence dans l'emploi du cyanure ; dans les lésions intestinales (colites, entérites, dysenterie ancienne) : elles contre-indiquent, d'une façon relative, le cyanure de mercure. IODURES ET HUILES IODÉES L'iodure de potassium est un vieux médicament antisyphilitique, relégué actuellement au second plan. Il a cependant un
de la syphilis quel que soit son stade était difficile et non sans risque ; en témoignent ces quelques pages d'un des plus fameux dermatos vénéréologues français (R. DEGOS, médecin de l'hôpital saint-Louis), fervent partisan du traitement arséno-bismuthique et qui découvrait l'intérêt de la pénicilline. L'utilisation de la « malariathérapie » notamment dans la paralysie générale (PG) laisse perplexe à l'heure de l'accéditation et du risque nosocomial. LES PETITS PRIX BELLES HISTOIRES par A. T. BARNETT à LA SYPHILIS ACQUISÉE ET HÉRÉDITAIRE R. DEGOS C'est un HISTOIRE SANS DÉBATS PARIS 1916 150 LES MÉDECINS ANTISYPHILITIQUES d'une façon absolue, les mercures insolubles, et demandent une grande prudence dans l'emploi du cyanure ; dans les lésions intestinales (colites, entérites, dysenterie ancienne) : elles contre-indiquent, d'une façon relative, le cyanure de mercure. IODURES ET HUILES IODÉES L'iodure de potassium est un vieux médicament antisyphilitique, relégué actuellement au second plan. Il a cependant un effet souvent remarquable sur les céphalées secondaires et sur les douleurs ostéocopes. Il a également une action résolutive très nette sur les syphilis infiltrées et phagédéniques (syphilis exotiques), sur les gommes cutanées et osseuses. Il semble enfin avoir un tropisme particulier pour le système vasculaire, et demande à être prescrit dans les syphilis artérielles. Mais l'iodure n'est qu'un médicament adjuvant, qui doit toujours être associé à l'arsenic, au bismuth, ou au mercure. Le risque redoutable d'un œdème de la glotte le contre-indique chez les sujets atteints de lésions rénales. Les lésions laryngées étaient, pour la même raison, considérées comme une contre-indication, mais les laryngologistes l'ont réhabilité dans le traitement de la syphilis laryngée (p. 225). Il est prescrit, par périodes de dix à vingt jours, à la dose de 2 à 8 gr. par jour, par prises fractionnées et très diluées. Le régime lacté, la teinture de belladone, l'adrenaline, aident à la tolérance de l'iodure ; la voie rectale évitera les troubles gastriques. Les autres préparations iodées n'ont pas la même activité que l'iodure de potassium. Cependant les injections iodées lipiodol - en injection intramusculaires, à la dose de 5 cc., deux fois par semaine, par série de douze injections,
dans les syphilis artérielles. Mais l'iodure n'est qu'un médicament adjuvant, qui doit toujours être associé à l'arsenic, au bismuth, ou au mercure. Le risque redoutable d'un œdème de la glotte le contre-indique chez les sujets atteints de lésions rénales. Les lésions laryngées étaient, pour la même raison, considérées comme une contre-indication, mais les laryngologistes l'ont réhabilité dans le traitement de la syphilis laryngée (p. 225). Il est prescrit, par périodes de dix à vingt jours, à la dose de 2 à 8 gr. par jour, par prises fractionnées et très diluées. Le régime lacté, la teinture de belladone, l'adrenaline, aident à la tolérance de l'iodure ; la voie rectale évitera les troubles gastriques. Les autres préparations iodées n'ont pas la même activité que l'iodure de potassium. Cependant les injections iodées lipiodol - en injection intramusculaires, à la dose de 5 cc., deux fois par semaine, par série de douze injections, peuvent, conjointement à un autre traitement, agir sur des syphilis viscérales anciennes et sur des B.W. irréductibles. Les cures associées de lipiodol et de cyanure de mercure semblent particulièrement indiquées dans ce dernier cas, MALARIATHÉRAPIE ET PYRÉTOTHÉRAPIE LA MALARIATHÉRAPIE. Depuis les premières observations de Wagner von Jauregg (1917), les succès de la malariathérapie dans le traitement de la PG ne se comptent plus et ne peuvent plus être discutés. Des syphilis nerveuses, des réactions méningées biologiques, non améliorées par une chimiothérapie intensive et longtemps poursuivie, des B.-W. irréductibles, bénéficient également de cette méthode. Elle apparaît, en outre, comme un traitement préventif de la PG, à la période préclinique de Ravaut. Nous reviendrons sur ces indications respectives. La méthode consiste à inoculer le paludisme au malade, à laisser évoluer huit à douze accès, et, après avoir arrêté ce paludisme d'inoculation par la quinine, à reprendre la chimiothérapie qui, inefficace auparavant, peut alors agir. History Trop 152*** LES ILLÉSNISSUS L'inoculation est faite avec le sang d'un paludéen (Plasmodium vivax), ou, plus souvent, avec le sang d'un autre malade impaludé, prélevé en période d'accès. Le sang, 5 à 10 cc., recueilli par ponction veineuse, est injecté immédiatement, soit par voie intramusculaire, soit par
de la malariathérapie dans le traitement de la PG ne se comptent plus et ne peuvent plus être discutés. Des syphilis nerveuses, des réactions méningées biologiques, non améliorées par une chimiothérapie intensive et longtemps poursuivie, des B.-W. irréductibles, bénéficient également de cette méthode. Elle apparaît, en outre, comme un traitement préventif de la PG, à la période préclinique de Ravaut. Nous reviendrons sur ces indications respectives. La méthode consiste à inoculer le paludisme au malade, à laisser évoluer huit à douze accès, et, après avoir arrêté ce paludisme d'inoculation par la quinine, à reprendre la chimiothérapie qui, inefficace auparavant, peut alors agir. History Trop 152*** LES ILLÉSNISSUS L'inoculation est faite avec le sang d'un paludéen (Plasmodium vivax), ou, plus souvent, avec le sang d'un autre malade impaludé, prélevé en période d'accès. Le sang, 5 à 10 cc., recueilli par ponction veineuse, est injecté immédiatement, soit par voie intramusculaire, soit par voie intraveineuse (s'assurer des groupes sanguins) pour obtenir un effet plus rapide et plus certain (1). Si le sang est transporté, il sera citraté, et mis à l'abri du froid ; mais les échecs sont beaucoup plus fréquents. Le premier accès franc survient de quatre à douze jours après l'inoculation. Les accès se répètent, souvent sans aucune régularité, tous les jours, tous les deux jours, ou tous les trois jours. Ils atteignent 39° 40" et plus. Suivant la résistance du malade, on laisse évoluer huit à douze accès. Le paludisme est alors coupé par trois prises quotidiennes de 1 gr. ou 1 gr. 50 de quinine. Ce paludisme artificiel est en effet très sensible à la quinine : souvent une seule dose de 0,10 centigr. suffit à l'arrêter. Certains préfèrent cependant poursuivre pendant sept jours la prise de 1 gr. de quinine par jour en deux fois. Huit ou quinze jours, au maximum, après le dernier accès, il faut entreprendre le traitement d'allaque à base d'arsenicaux, et poursuivre ensuite la chimiothérapie, comme pour une syphilis récente. (1) Avec certaines souches fixées, l'incubation est toujours la même, quelle que soit la voie d'introduction (la voie intramusculaire est alors adoptée). Ces souches
Les accès se répètent, souvent sans aucune régularité, tous les jours, tous les deux jours, ou tous les trois jours. Ils atteignent 39° 40" et plus. Suivant la résistance du malade, on laisse évoluer huit à douze accès. Le paludisme est alors coupé par trois prises quotidiennes de 1 gr. ou 1 gr. 50 de quinine. Ce paludisme artificiel est en effet très sensible à la quinine : souvent une seule dose de 0,10 centigr. suffit à l'arrêter. Certains préfèrent cependant poursuivre pendant sept jours la prise de 1 gr. de quinine par jour en deux fois. Huit ou quinze jours, au maximum, après le dernier accès, il faut entreprendre le traitement d'allaque à base d'arsenicaux, et poursuivre ensuite la chimiothérapie, comme pour une syphilis récente. (1) Avec certaines souches fixées, l'incubation est toujours la même, quelle que soit la voie d'introduction (la voie intramusculaire est alors adoptée). Ces souches disciplinées ont en outre l'avantage de provoquer toujours des accès francs, élevés, très sensibles à la quinine, même si la souche n'a jamais subi de contact antérieur avec la quinine. MALARIATHÉRAPIE ET PYRÉTOTHÉRAPIE 153 L'impaludation est d'une technique facile, mais elle n'est pas sans danger. Le malade doit être sous surveillance médicale constante, pendant toute la période des accès : l'hospitalisation, ou le séjour en clinique, sont à conseiller. L'état général est plus ou moins fortement ébranlé ; l'asthénie, l'amaigrissement, sont la règle. Des complications multiples, et de pathogénie complexe, peuvent survenir : collapsus cardiaque, insuffisance rénale, ictères graves, hématuries et hémorragies digestives, broncho-pneumonie, troubles nerveux diffus ou en foyer, hyperpyrexie quinioïde persistante. La mort n'est pas exceptionnelle (environ 1 p. 100). Les déficiences viscérales graves (cœur, foie, reins), la tuberculose pulmonaire évolutive, la phlébite, le trop grand âge, contre-indiquent, de ce fait, la malariathérapie. Tandis que la technique de « l'impaludation en délai » a permis de faire bénéficier de l'impaludation certains sujets chez lesquels le mauvais état général, l'âge avancé, ou même les tares viscérales avaient fait rejeter cette thérapeutique. La technique actuellement adoptée en France (Mollaret et J. Selinder) consiste dans l'injection sous-cutanée de 10 gr-03 de
surveillance médicale constante, pendant toute la période des accès : l'hospitalisation, ou le séjour en clinique, sont à conseiller. L'état général est plus ou moins fortement ébranlé ; l'asthénie, l'amaigrissement, sont la règle. Des complications multiples, et de pathogénie complexe, peuvent survenir : collapsus cardiaque, insuffisance rénale, ictères graves, hématuries et hémorragies digestives, broncho-pneumonie, troubles nerveux diffus ou en foyer, hyperpyrexie quinioïde persistante. La mort n'est pas exceptionnelle (environ 1 p. 100). Les déficiences viscérales graves (cœur, foie, reins), la tuberculose pulmonaire évolutive, la phlébite, le trop grand âge, contre-indiquent, de ce fait, la malariathérapie. Tandis que la technique de « l'impaludation en délai » a permis de faire bénéficier de l'impaludation certains sujets chez lesquels le mauvais état général, l'âge avancé, ou même les tares viscérales avaient fait rejeter cette thérapeutique. La technique actuellement adoptée en France (Mollaret et J. Selinder) consiste dans l'injection sous-cutanée de 10 gr-03 de Rhodopréquine pendant trois jours : décélé vers le quatrième ou cinquième accès, elle amène une suspension des accès pendant cinq à huit jours ; effectuée après le huitième accès, elle détermine une apyrexie prolongée, mais la reprise des accès pourra être déclenchée par une auto-injection. Une période d'apyrexie de huit jours est suffisante pour améliorer l'état général, réalimenter le malade et même le lever. Les accès reprennent ensuite spontanément ou sous l'influence de l'autohémocère ; ils sont bien mieux tolérés, mais ils s'éteignent le plus souvent après deux, trois, ou quatre clochers, ce qui ne dispense pas d'une stérilisation définitive par la quinine. L'inoculation n'est pas toujours suivie d'accès : il y a des échecs. Il faut tenter de réveiller le paludisme par des injections d'adrénaline intramusculaire, de D-mélcos intraveineux, ou faire une nouvelle inoculation, si aucun accès n'est survenu quinze jours après l'impaludation. La malariathérapie peut et doit être répétée si aucune amélioration clinique ni biologique n'est constatée au bout de six mois à un an. Mais la réinoculation est souvent suivie d'échec, ou donne des accès moins francs, moins élevés, s'éteignant d'eux-mêmes, surtout si l'on s'adresse à la même souche. LA PYRÉTOTHÉRAPIE, Certains auteurs ont conseillé de substituer