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est anormalement perméable. Certes, le terme de procédure non invasif est, sans doute, mauvais ; il vaudrait mieux dire : procédure endovasculaire ou endoluminale. La statistique que nous vous avons présentée me semble particulièrement explicite parce qu'elle est diversifiée à la fois dans les âges et dans les différents types de cardiopathies. Mais, je tiens à vous dire que nous ne sommes ni les seuls, ni les premiers en France et bien sûr de par le monde, à utiliser cette technique qui tend à être de plus en plus employée. Ainsi se dessine une petite révolution ou tout du moins, une évolution certaine dans le cadre du traitement des cardiopathies qu'elles soient congénitales ou acquises. Dans l'époque charnière dans laquelle nous vivons, elle ne va pas à l'encontre de la chirurgie, ne serait-ce que parce qu'elle n'est pas encore sans danger dans certains cas et qu'il faut une intervention chirurgicale immédiate soit pour dépanner soit pour sauver un malade, lorsqu'un cathéter fait fausse route : un « parachutage chirurgical » est souvent nécessaire. Il est certain cependant qu'elle soustrait certains malades du bistouri et qu'elle va permettre de diversifier nos thérapeutiques et c'est cela qui compte pour nos patients. RÉSUMÉ Les auteurs rapportent leur expérience de l'embolisation des anastomoses palliatives, des artères systémiques et bronchiques dans la période post-opératoire des cardiopathies congénitales. Les résultats de l'angioplastie des anastomoses palliatives, des sténoses pulmonaires et des angioplasties coronaires sont examinés. Les accidents des valvuloplasties, des sténoses pulmonaires congénitales et des sténoses mitrales rhumatismales sont discutés. MOTS CLÉS : Angioplastie. Artères coronaires. Valves mitrales. Valves aortiques. Anastomose. SUMMARY : In which circumstances, endoluminales procedures are an help to cardiac surgery. Embolizations of palliatives anastomoses, systemic or bronchial arteries can be helpful in the post-operative follow up of cardiac congenital diseases. Angioplasty of palliatives anastomoses, pulmonary sténoses and of coronary arteries are examined. The results of valvuloplasties of congenital pulmonary sténoses and of rhumatic mitral sténoses are discussed. KEY-WORDS (Index Medicus) : Angioplasty, transluminal. Embolization, therapeutic. Coronary vessels. Mitral valve. Aortic valve. BIBLIOGRAPHIE [1] GRAHAM A. H. MILLER. — Balloon valvuloplasty and angioplasty in
Les auteurs rapportent leur expérience de l'embolisation des anastomoses palliatives, des artères systémiques et bronchiques dans la période post-opératoire des cardiopathies congénitales. Les résultats de l'angioplastie des anastomoses palliatives, des sténoses pulmonaires et des angioplasties coronaires sont examinés. Les accidents des valvuloplasties, des sténoses pulmonaires congénitales et des sténoses mitrales rhumatismales sont discutés. MOTS CLÉS : Angioplastie. Artères coronaires. Valves mitrales. Valves aortiques. Anastomose. SUMMARY : In which circumstances, endoluminales procedures are an help to cardiac surgery. Embolizations of palliatives anastomoses, systemic or bronchial arteries can be helpful in the post-operative follow up of cardiac congenital diseases. Angioplasty of palliatives anastomoses, pulmonary sténoses and of coronary arteries are examined. The results of valvuloplasties of congenital pulmonary sténoses and of rhumatic mitral sténoses are discussed. KEY-WORDS (Index Medicus) : Angioplasty, transluminal. Embolization, therapeutic. Coronary vessels. Mitral valve. Aortic valve. BIBLIOGRAPHIE [1] GRAHAM A. H. MILLER. — Balloon valvuloplasty and angioplasty in congenital heart disease. Br. Heart J., 1985, 54, 285-289. [2] INOUE K., OUAKI T., NAKAMURA T., KITAMURA F., MIYAMOTO N. — Clinical application of transvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1984, 57, 397-402. [3] KAN J. S., WHITE R. I., MITCHELL S. E., GARDNER T. J. — Percutaneous balloon valvuloplasty : a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N. Engl. J. Med., 1982, 307, 540-542. [4] LOCK J. E., NIEMI T., EINSZIG S., AMPLATZ K., BURKE B., BASS J. L. — Transvenous angioplasty of experimental branch pulmonary artery sténoses in newborn lambs. Circulation, 1981, 64, 886-893. [5] RASHKIND W. S., MILLER W. W. — Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. A palliative approach to complete transposition of the great arteries. JAMA, 1966, 196, 991. [6] SINGER M. I., ROWEN M., DORSEY T. J. — Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am. Heart J., 1982, 103, 131-134. [7] GRUNTZIG A. R. — Transluminal dilatation of coronary-artery sténoses. Lancet, 1978, 1, 263. [8] KITAMURA S., SATO K., NAITO Y., et al. — Plug closure of patent ductus arteriosus by transfemoral catheter method : a comparative study
T. J. — Percutaneous balloon valvuloplasty : a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. N. Engl. J. Med., 1982, 307, 540-542. [4] LOCK J. E., NIEMI T., EINSZIG S., AMPLATZ K., BURKE B., BASS J. L. — Transvenous angioplasty of experimental branch pulmonary artery sténoses in newborn lambs. Circulation, 1981, 64, 886-893. [5] RASHKIND W. S., MILLER W. W. — Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. A palliative approach to complete transposition of the great arteries. JAMA, 1966, 196, 991. [6] SINGER M. I., ROWEN M., DORSEY T. J. — Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am. Heart J., 1982, 103, 131-134. [7] GRUNTZIG A. R. — Transluminal dilatation of coronary-artery sténoses. Lancet, 1978, 1, 263. [8] KITAMURA S., SATO K., NAITO Y., et al. — Plug closure of patent ductus arteriosus by transfemoral catheter method : a comparative study with surgery and a new technical modification. Chest, 1976, 70, 631-635. [9] REMY J., VOISIN C., DUPUIS C., et al. — Traitement des hémoptysies par embolisation de la circulation systémique. Ann. Radiol., 1972, 17, 5-16. [10] LABADIDI Z., WU J., WALLS J. T. — Percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Results in 23 patients. Am. J. Cardiol., 1984, 53, 194-197. [11] CRIBIER A., SAVIN T., SAOUDI I., ROCHA P., BERLAND J., LETAC B. — Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic sténoses in elderly patients : an alternative to valve replacement. Lancet, 1986, 1, 63-67. [12] REY C., MARACHE Ph., DUPUIS C., et coll. — Valvuloplastie transluminale percutanée des sténoses pulmonaires. — A propos de 24 cas. Arch. Mal. du cœur, 1983, 78, 703-710. [13] LOSAY Y., PETIT J., LERICHE H., BINET J.-P. — Cure non chirurgicale de la sténose pulmonaire valvulaire. Arch. Fr. Ped., 1986, 43, 377-381. DISCUSSION M. Yves BOUVRAIN : La très intéressante communication de M. Binet et de ses collaborateurs donne une idée du magnifique travail réalisé à l'hôpital Marie Lannelongue. Parmi les cardiopathies que M. Leriche nous a présentées, les plus fréquentes sont le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique calcifié. Ceci nous rappelle les débuts des commissurotomies
23 patients. Am. J. Cardiol., 1984, 53, 194-197. [11] CRIBIER A., SAVIN T., SAOUDI I., ROCHA P., BERLAND J., LETAC B. — Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic sténoses in elderly patients : an alternative to valve replacement. Lancet, 1986, 1, 63-67. [12] REY C., MARACHE Ph., DUPUIS C., et coll. — Valvuloplastie transluminale percutanée des sténoses pulmonaires. — A propos de 24 cas. Arch. Mal. du cœur, 1983, 78, 703-710. [13] LOSAY Y., PETIT J., LERICHE H., BINET J.-P. — Cure non chirurgicale de la sténose pulmonaire valvulaire. Arch. Fr. Ped., 1986, 43, 377-381. DISCUSSION M. Yves BOUVRAIN : La très intéressante communication de M. Binet et de ses collaborateurs donne une idée du magnifique travail réalisé à l'hôpital Marie Lannelongue. Parmi les cardiopathies que M. Leriche nous a présentées, les plus fréquentes sont le rétrécissement mitral et le rétrécissement aortique calcifié. Ceci nous rappelle les débuts des commissurotomies mitrales à cœur fermé qui donnèrent un grand nombre de succès, tandis que les tentatives de commissurotomies de l'orifice aortique calcifié furent totalement abandonnées. Je pense donc que la prudence avec laquelle Letac a présenté sa technique est d'une grande sagesse : les indications de ces dilatations doivent être posées avec une grande précision et resteront probablement assez peu fréquentes. M. Pierre MAURICE : 1) dans la dilatation des rétrécissements aortiques valvulaires, est-il préférable de faire appel à deux ou à un ballon ? 2) compte tenu de l'innocuité de la méthode quelles sont les limites de ses indications ? M. Charles DUBOST : L'intéressante communication de M. Leriche suscite quelques commentaires et soulève de nombreuses questions. Nous assistons en effet depuis que Gruntzig proposa la dilatation coronarienne par sonde à ballonnet, à l'extension des méthodes percutanées de dilatation des sténoses vasculaires et depuis peu, cardiaques. C'est ainsi, qu'aujourd'hui, nombre de sténoses athéromateuses limitées des iliaques, fémorales poplitées, tibiales, sous-clavières, sont de ce domaine, de même que certains rétrécissements hyper-plasiques des artères rénales ou mésentériques. Il n'est pas jusqu'aux carotides qui ne tentent les spécialistes, dans leur forme hyperplasique non ulcérée. Faciles à obtenir, les résultats se maintiennent à distance
avec une grande précision et resteront probablement assez peu fréquentes. M. Pierre MAURICE : 1) dans la dilatation des rétrécissements aortiques valvulaires, est-il préférable de faire appel à deux ou à un ballon ? 2) compte tenu de l'innocuité de la méthode quelles sont les limites de ses indications ? M. Charles DUBOST : L'intéressante communication de M. Leriche suscite quelques commentaires et soulève de nombreuses questions. Nous assistons en effet depuis que Gruntzig proposa la dilatation coronarienne par sonde à ballonnet, à l'extension des méthodes percutanées de dilatation des sténoses vasculaires et depuis peu, cardiaques. C'est ainsi, qu'aujourd'hui, nombre de sténoses athéromateuses limitées des iliaques, fémorales poplitées, tibiales, sous-clavières, sont de ce domaine, de même que certains rétrécissements hyper-plasiques des artères rénales ou mésentériques. Il n'est pas jusqu'aux carotides qui ne tentent les spécialistes, dans leur forme hyperplasique non ulcérée. Faciles à obtenir, les résultats se maintiennent à distance et la récidive peut être à nouveau dilatée. En tout état de cause les ponts ne sont pas coupés le pontage retrouvant sa place en cas d'échecs répétés. Si l'on en vient au cœur c'est pour souligner la prodigieuse extension des dilatations coronariennes, qui dans certaines mains, représentent aujourd'hui 50 des malades à traiter. Ici encore, la récidive peut être dilatée et le pontage demeure possible en cas d'échec. Dans certaines régions des U.S.A. la crainte de la transfusion massive conduit les malades à demander, dans un grand pourcentage des cas, la dilatation percutanée de leurs sténoses coronariennes. Dans le domaine des cardiopathies congénitales la sténose valvulaire pulmonaire isolée est sans conteste l'indication de choix. Serait-il encore admis aujourd'hui d'envisager des dilatations de certaines formes de sténoses pulmonaires valvulaires du très jeune atteint de tétralogie de Fallot, dilatation considérée comme palliative, ainsi que nous le proposions il y a trente-cinq ans, avant la naissance de la circulation extracorporelle, intervention que nous réalisions avec l'aide d'un valvulotome ou d'un dilatateur ? La dilatation des coartations est controversée : j'ai vu de bons résultats obtenus par l'équipe de El-Faghi à Riyad. Le rétrécissement aortique du vieillard représente aujourd'hui, pour nombre d'équipes, une
des malades à traiter. Ici encore, la récidive peut être dilatée et le pontage demeure possible en cas d'échec. Dans certaines régions des U.S.A. la crainte de la transfusion massive conduit les malades à demander, dans un grand pourcentage des cas, la dilatation percutanée de leurs sténoses coronariennes. Dans le domaine des cardiopathies congénitales la sténose valvulaire pulmonaire isolée est sans conteste l'indication de choix. Serait-il encore admis aujourd'hui d'envisager des dilatations de certaines formes de sténoses pulmonaires valvulaires du très jeune atteint de tétralogie de Fallot, dilatation considérée comme palliative, ainsi que nous le proposions il y a trente-cinq ans, avant la naissance de la circulation extracorporelle, intervention que nous réalisions avec l'aide d'un valvulotome ou d'un dilatateur ? La dilatation des coartations est controversée : j'ai vu de bons résultats obtenus par l'équipe de El-Faghi à Riyad. Le rétrécissement aortique du vieillard représente aujourd'hui, pour nombre d'équipes, une excellente indication et, malgré les craintes, les accidents emboliques cérébraux sont exceptionnels. Le nouveau-né atteint d'une sténose aortique congénitale en décompensation cardiaque, peut, lui aussi, bénéficier de cet acte salvateur qui lui permettra d'attendre un acte plus accompli. Le rétrécissement mitral est en passe de devenir une indication de choix de la méthode dans les variétés à petit cœur en rythme sinusal sans insuffisance associée. L'avantage socio-économique de la méthode est évident si l'on considère la fréquence de la maladie dans les pays en voie de développement. Cette dilatation, comparable en tout à celle que nous réalisions au dilatateur dès 1951, nous donnait 50 de bons résultats à 25 ans. Il est pour moi agréable de féliciter le Dr Leriche membre de la belle équipe de J.-P. Binet à Marie Lannelongue pour avoir développé une technique complémentaire de la chirurgie. M. LERICHE : — à M. Maurice : Sténose aortique calcifiée : nous préférons l'usage de deux petits ballons, placés par deux voies d'abord différentes. L'hémostase est plus facile, le résultat semble meilleur. À notre avis, nous ne posons l'indication de dilatation du RAC que si l'état physique du patient contre-indique la chirurgie. — à M. Dubost : Le laser
de la méthode dans les variétés à petit cœur en rythme sinusal sans insuffisance associée. L'avantage socio-économique de la méthode est évident si l'on considère la fréquence de la maladie dans les pays en voie de développement. Cette dilatation, comparable en tout à celle que nous réalisions au dilatateur dès 1951, nous donnait 50 de bons résultats à 25 ans. Il est pour moi agréable de féliciter le Dr Leriche membre de la belle équipe de J.-P. Binet à Marie Lannelongue pour avoir développé une technique complémentaire de la chirurgie. M. LERICHE : — à M. Maurice : Sténose aortique calcifiée : nous préférons l'usage de deux petits ballons, placés par deux voies d'abord différentes. L'hémostase est plus facile, le résultat semble meilleur. À notre avis, nous ne posons l'indication de dilatation du RAC que si l'état physique du patient contre-indique la chirurgie. — à M. Dubost : Le laser permettra dans un proche avenir de rétablir la continuité entre ventricule droit et artère pulmonaire. Les sténoses distales, voire multiples, des artères coronaires sont maintenant du ressort de la dilatation. Emile Zola, l'effet placebo et les médecines parallèles Yves MALINAS * Quel médecin ne s'est étonné de guérir, par la grâce de drogues dont on ignore les mécanismes d'action intimes, des dérèglements dont la complexité lui échappe, en s'appuyant sur une science en perpétuel remaniement ? Chaque génération qui condamne les pratiques dangereuses de naguère, sera à son tour condamnée par celle qui lui succédera, et le prix qu'il faut aujourd'hui payer des succès qui nous étonnent paraîtra sans doute exorbitant demain. Le Pr Noël Fiessinger avait écrit jadis un petit opuscule intitulé « Les quarante médicaments indispensables ou soi-disant tels ». Combien se trouveraient aujourd'hui sur la liste, et combien en resterait-il d'un précis daté de 1893 ? C'est précisément en 1893 que parut le dernier volume de la série des Rougon-Macquart, « Le docteur Pascal », qui se déroule en 1873 et met en scène un médecin érudit, un savant du siècle qui croyait toucher à l'explication de tous les mystères. Pour rédiger la conclusion philosophique et médicale
grâce de drogues dont on ignore les mécanismes d'action intimes, des dérèglements dont la complexité lui échappe, en s'appuyant sur une science en perpétuel remaniement ? Chaque génération qui condamne les pratiques dangereuses de naguère, sera à son tour condamnée par celle qui lui succédera, et le prix qu'il faut aujourd'hui payer des succès qui nous étonnent paraîtra sans doute exorbitant demain. Le Pr Noël Fiessinger avait écrit jadis un petit opuscule intitulé « Les quarante médicaments indispensables ou soi-disant tels ». Combien se trouveraient aujourd'hui sur la liste, et combien en resterait-il d'un précis daté de 1893 ? C'est précisément en 1893 que parut le dernier volume de la série des Rougon-Macquart, « Le docteur Pascal », qui se déroule en 1873 et met en scène un médecin érudit, un savant du siècle qui croyait toucher à l'explication de tous les mystères. Pour rédiger la conclusion philosophique et médicale de son œuvre, Zola s'est appuyé sur une documentation prestigieuse, guidé par Maurice de Fleury, élève de Charcot. Afin d'expliquer la transmission héréditaire de la riche pathologie des Rougon-Macquart, Pascal Rougon construit une théorie pathogénique qui s'appuie principalement sur la notion de « dégénérescence » définie par Morel en 1857 comme un concept vague qui prétendait rendre compte des « variations maladives du type normal de l'humanité, héréditairement transmissibles et évoluant progressivement vers la déchéance ». Sur la suggestion de Maurice de Fleury, Zola (et Pascal) postulent que les lésions dégénératives des organes sont secondaires à la dégénérescence nerveuse primitive. Ainsi l'hystérie caricaturale de l'aïeule se mue-t-elle, sur six générations, non seulement en névrose suicidaire, meurtrière ou alcoolique, mais aussi en tuberculose, en épilepsie, hydrocéphalie, hémophilie, ataxie, et même en infarctus du myocarde dont mourra Pascal. Les généalogies parues dans les Cliniques de Charcot incluaient en outre dans la « dégénérescence » héréditaire, l'asthme, l'obésité, le diabète, l'arthrose, le somnambulisme, l'impulsivité et l'aggressivité, et Zola avait relevé dans le traité de Déjerine « De l'hérédité dans les maladies du système nerveux » que « l'hystérie est la maladie nerveuse primordiale dont toutes les autres ne sont que des variantes ».
comme un concept vague qui prétendait rendre compte des « variations maladives du type normal de l'humanité, héréditairement transmissibles et évoluant progressivement vers la déchéance ». Sur la suggestion de Maurice de Fleury, Zola (et Pascal) postulent que les lésions dégénératives des organes sont secondaires à la dégénérescence nerveuse primitive. Ainsi l'hystérie caricaturale de l'aïeule se mue-t-elle, sur six générations, non seulement en névrose suicidaire, meurtrière ou alcoolique, mais aussi en tuberculose, en épilepsie, hydrocéphalie, hémophilie, ataxie, et même en infarctus du myocarde dont mourra Pascal. Les généalogies parues dans les Cliniques de Charcot incluaient en outre dans la « dégénérescence » héréditaire, l'asthme, l'obésité, le diabète, l'arthrose, le somnambulisme, l'impulsivité et l'aggressivité, et Zola avait relevé dans le traité de Déjerine « De l'hérédité dans les maladies du système nerveux » que « l'hystérie est la maladie nerveuse primordiale dont toutes les autres ne sont que des variantes ». Guidé par la théorie de Morel, Pascal imagine, afin « de régénérer les héréditaires affaiblis », de leur « fournir de la substance nerveuse normale et saine ». Il pille dans un mortier de la cervelle de mouton, mouille avec de l'eau distillée, décante et filtre la liqueur obtenue. Une telle mixture se trouve encore en 1909 dans le traité d'opothérapie de Gilbert et Carnot. Pascal expérimente d'abord sa liqueur en l'administrant « per os », étendue de vin de Malaga, puis, il lui vient l'idée d'injecter son produit par voie hypodermique. Il essaye alors sa thérapeutique sur lui-même et Zola précise « il respirait plus largement, il travaillait avec une lucidité, une aisance qu'il avait perdues depuis des années. Tout un bien-être, toute une joie de vivre l'inondaient ». Il passe alors aux essais cliniques et « fut surpris des résultats heureux obtenus sur ses malades qu'il remettait debout en quelques jours ». Et, comme nous parlons aujourd'hui de « médecine de l'an 2000 », Zola exalte « l'alchimie du XXe siècle et l'immense espoir qui s'ouvre devant la liqueur de sorcier qui réveille les morts ». C'est le jeune Valentin dont la tuberculose pulmonaire s'améliore, c'est le cabaretier
telle mixture se trouve encore en 1909 dans le traité d'opothérapie de Gilbert et Carnot. Pascal expérimente d'abord sa liqueur en l'administrant « per os », étendue de vin de Malaga, puis, il lui vient l'idée d'injecter son produit par voie hypodermique. Il essaye alors sa thérapeutique sur lui-même et Zola précise « il respirait plus largement, il travaillait avec une lucidité, une aisance qu'il avait perdues depuis des années. Tout un bien-être, toute une joie de vivre l'inondaient ». Il passe alors aux essais cliniques et « fut surpris des résultats heureux obtenus sur ses malades qu'il remettait debout en quelques jours ». Et, comme nous parlons aujourd'hui de « médecine de l'an 2000 », Zola exalte « l'alchimie du XXe siècle et l'immense espoir qui s'ouvre devant la liqueur de sorcier qui réveille les morts ». C'est le jeune Valentin dont la tuberculose pulmonaire s'améliore, c'est le cabaretier Lafouasse qui a été remis sur pied d'une polynévrite alcoolique et « crie sa guérison partout », c'est le chapelier Sarteur, débarrassé de ses pulsions homicides, qui vient remercier son « sauveur ». Lorsque Pascal, lui-même, tombe dans la dépression, il se « pique », et guérit. Pascal, cependant, ne se dissimule nullement que les rémissions qu'il obtient sont subjectives et passagères lorsqu'il traite des « malades organiques ». Valentin mourra de sa tuberculose, Sarteur se pend après une courte amélioration. Quant au cabaretier, sa polynévrite reprend son évolution. et c'est le drame, l'embolie due « à une impureté de la liqueur qui est passée dans une veine ». Et voici que Zola s'interroge sur la valeur des thérapeutiques en usage. Avant lui, Trousseau, dans une clinique de 1873, évoque la puissance de la nature : « Les succès (des homéopathes) fondés précisément sur des faits de guérison qu'ils s'attribuaient et qui n'appartenaient qu'à la nature (.) nous ont instruits à compter un peu moins sur nous, un peu plus sur les aptitudes merveilleuses des tissus et des appareils qui constituent la machine animale ». Zola, qui ignorait ce texte, fait dire à Pascal sur son lit de mort :