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1884. BRETENY G. — La lutte contre la tuberculose bovine en France. Bull. Acad. Vét., 1975, 48, 359-376. GRMEK M. — Les maladies à l'aube de la civilisation occidentale. Paris, Payot, 1983. GORET P. — Le magnifique et primordial apport des vétérinaires français à la lutte antituberculeuse. Bull. Acad. Vét., 1974, 47, 475-494. JACQUET J. — Prophylaxie de la tuberculose bovine. Organisation actuelle de la lutte. Fiches de documentation du Centre d'Études biologiques et rurales de l'Université de Caen. (F° 41 et 2). 1956. PANISSET L. — Traité des maladies infectieuses des animaux domestiques. Paris, Vigot, 1938. TOMA B. et GORET P. — Relations épideémiologiques entre les tuberculoses canine, feline et humaine. Med. et mal. infect., 1971, 9, 332-342. VUILLAUME R. — Organisation actuelle de la lutte contre la tuberculose bovine. Bull. Acad. Vét., 1955, 28, 283-290. Disparités régionales : le Nord, la Bretagne, le Massif central paient encore un tribut assez lourd à la tuberculose. Morbidité tuberculeuse, trois indices : incidence annuelle des cas de tuberculose à traiter, index tuberculinique, risque annuel d'infection. Le décompte annuel des malades atteints de tuberculose, nouveaux cas ou rechute, devrait être aisé : un décret du 20 mai et du 5 août 1964 rend obligatoire la déclaration de la tuberculose sous le numéro 27. En fait, tous les départements qui ont voulu avoir une connaissance précise de la morbidité tuberculeuse, qu'il s'agisse du Bas-Rhin, des Bouches-du-Rhône, du Rhône ou du Nord, ont dû utiliser : relevés des maladies de longue durée par la Sécurité sociale, chiffres d'aide médicale, chiffres des laboratoires publics et privés, consommation des médicaments anti-tuberculeux. Les chiffres les plus récents donnés par le travail de S. Perdrizet en 1980 : 26,9 tuberculoses toutes formes pour 100 000 habitants ; chiffres de 1984, 19,9/100000. En 1980, chiffres du Bas-Rhin : 30,4 pour 100 000 habitants; le Nord comptait 40,2 pour 100 000 habitants. Pour 1982, dans les Bouches-du-Rhône (1 700000 habitants) 631 nouveaux cas soit 37,11 nouveaux cas par 100 000 habitants et pour l'année. Service de pneumologie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille. L'incidence des formes respiratoires diminue parallèlement. Pourcentage des BK atteint
rend obligatoire la déclaration de la tuberculose sous le numéro 27. En fait, tous les départements qui ont voulu avoir une connaissance précise de la morbidité tuberculeuse, qu'il s'agisse du Bas-Rhin, des Bouches-du-Rhône, du Rhône ou du Nord, ont dû utiliser : relevés des maladies de longue durée par la Sécurité sociale, chiffres d'aide médicale, chiffres des laboratoires publics et privés, consommation des médicaments anti-tuberculeux. Les chiffres les plus récents donnés par le travail de S. Perdrizet en 1980 : 26,9 tuberculoses toutes formes pour 100 000 habitants ; chiffres de 1984, 19,9/100000. En 1980, chiffres du Bas-Rhin : 30,4 pour 100 000 habitants; le Nord comptait 40,2 pour 100 000 habitants. Pour 1982, dans les Bouches-du-Rhône (1 700000 habitants) 631 nouveaux cas soit 37,11 nouveaux cas par 100 000 habitants et pour l'année. Service de pneumologie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille. L'incidence des formes respiratoires diminue parallèlement. Pourcentage des BK atteint 58 en 1984, en net progrès. Globalement de 1972 à 1980 les chiffres français ont été pratiquement divisés par deux. ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE : FACTEURS DE RISQUE Le sexe ratio est en France de 2 et même de 3 si on considère la tuberculose pulmonaire. L'ethnie joue un rôle capital (Tableau). Pourcentage des étrangers certainement très sous-estimé car bien des malades classés « français » sont en fait des naturalisés récents. NATIONALITÉ DES NOUVEAUX CAS DE TUBERCULOSE 1985 BOUCHES-DU-RHÔNE 454 cas de nationalité définie en 1985 : * Français 270 59,5 * Étrangers 184 40,5 dont Maghrébins 148, Noirs 8, Asiatiques 12, Autres 16 Dans un travail actuel, les Docteurs Y. Zein et G. Lalevée du Centre de Pont-de-Vaucluse apportent des chiffres qui illustrent de façon intéressante les relations de l'âge des malades et de l'ethnie. En étudiant deux groupes d'entrants, l'un du 1er janvier 1970 au 31 décembre 1974 et l'autre du 1er janvier 1980 au 31 décembre 1984, ils montrent que le premier groupe de 722 malades comporte un nombre important d'européens de moins de 45 ans alors que 10 ans plus tard les sujets de moins de 45 ans hospitalisés répondent, pour la majorité, au groupe des travailleurs
Pourcentage des étrangers certainement très sous-estimé car bien des malades classés « français » sont en fait des naturalisés récents. NATIONALITÉ DES NOUVEAUX CAS DE TUBERCULOSE 1985 BOUCHES-DU-RHÔNE 454 cas de nationalité définie en 1985 : * Français 270 59,5 * Étrangers 184 40,5 dont Maghrébins 148, Noirs 8, Asiatiques 12, Autres 16 Dans un travail actuel, les Docteurs Y. Zein et G. Lalevée du Centre de Pont-de-Vaucluse apportent des chiffres qui illustrent de façon intéressante les relations de l'âge des malades et de l'ethnie. En étudiant deux groupes d'entrants, l'un du 1er janvier 1970 au 31 décembre 1974 et l'autre du 1er janvier 1980 au 31 décembre 1984, ils montrent que le premier groupe de 722 malades comporte un nombre important d'européens de moins de 45 ans alors que 10 ans plus tard les sujets de moins de 45 ans hospitalisés répondent, pour la majorité, au groupe des travailleurs imigrés. Les régions de France sont touchées de façon variable. Charge particulièrement lourde de tuberculeux dans le Nord (1982), Cyr Voisin. Les milieux à haut risque : — Les hôpitaux psychiatriques ont été un milieu extrêmement dangereux. En 1961, nous avions examiné sur deux ans et demi 2 435 malades : 4,97 atteints de tuberculose évolutive. En 1985 sur 300 malades, 3 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire. Les prisons : Au 1er juillet 1985, 42758 détenus dont 11696 étrangers soit 27,3 à Marseille aux « Baumettes », 2 272 détenus dont 45 d'étrangers. Les établissements de retraite et de vieillards sont également à risque. Dans nos villes, quartiers à risque, exemple 1er arrondissement de Marseille (12483 étrangers sur 42712 habitants soit 29,5% d'étrangers)! CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS Les progrès accomplis en matière de tuberculose sont considérables, mais nettement moins bons que ceux des pays voisins. Que pourrait-on faire ? 1. Par ce biais de la Santé publique nous abordons évidemment le très grave problème de l'immigration : 4 500 000 étrangers dont 1 500 000 maghrébins et ce million et demi de maghrébins s'ajoute à 1 500 000 de citoyens français récents d'origine maghrébine; 100 000 enfants d'imigrés de plus par
: 4,97 atteints de tuberculose évolutive. En 1985 sur 300 malades, 3 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire. Les prisons : Au 1er juillet 1985, 42758 détenus dont 11696 étrangers soit 27,3 à Marseille aux « Baumettes », 2 272 détenus dont 45 d'étrangers. Les établissements de retraite et de vieillards sont également à risque. Dans nos villes, quartiers à risque, exemple 1er arrondissement de Marseille (12483 étrangers sur 42712 habitants soit 29,5% d'étrangers)! CONCLUSIONS ET PROPOSITIONS Les progrès accomplis en matière de tuberculose sont considérables, mais nettement moins bons que ceux des pays voisins. Que pourrait-on faire ? 1. Par ce biais de la Santé publique nous abordons évidemment le très grave problème de l'immigration : 4 500 000 étrangers dont 1 500 000 maghrébins et ce million et demi de maghrébins s'ajoute à 1 500 000 de citoyens français récents d'origine maghrébine; 100 000 enfants d'imigrés de plus par an (chiffre de naissance global 780 000). 2. Aspects véritablement médicaux, il paraît tout à fait nécessaire de faire en sorte que les conseillers généraux et que les directeurs départementaux des Initiatives sanitaires et sociales (D.I.S.S.) auxquels est confié actuellement le soin de la lutte anti-tuberculeuse, soient très conscients de la nécessité de maintenir une surveillance précise du nombre de tuberculeux. Dans les départements où cela existe comme les Bouches-du-Rhône, le Nord, le Bas-Rhin ou le Rhône, il suffit de maintenir, de ne pas casser l'outil qui existe et de réunir la Commission départementale chargée de contrôler le fonctionnement de la lutte anti-tuberculeuse. Actions portant essentiellement sur certains nids à « haut risque » : les prisons où l'apparition récente du SIDA est un nouveau motif de pratiquer ces dépistages, asiles psychiatriques où vaut exactement le même raisonnement, maisons de retraite et de vieillards riches en tuberculoses camouflées, certains asiles de nuit ou foyers de travailleurs immigrants. Dans beaucoup de collectivités la clé d'un dépistage est un moyen mobile de dépistage sous forme de camion radiophotographique. Il faudrait, sans dépenses somptuaires, prévoir, sur le territoire, un nombre suffisant de camions de ce type allant d'un département à l'autre. Le BCG
la nécessité de maintenir une surveillance précise du nombre de tuberculeux. Dans les départements où cela existe comme les Bouches-du-Rhône, le Nord, le Bas-Rhin ou le Rhône, il suffit de maintenir, de ne pas casser l'outil qui existe et de réunir la Commission départementale chargée de contrôler le fonctionnement de la lutte anti-tuberculeuse. Actions portant essentiellement sur certains nids à « haut risque » : les prisons où l'apparition récente du SIDA est un nouveau motif de pratiquer ces dépistages, asiles psychiatriques où vaut exactement le même raisonnement, maisons de retraite et de vieillards riches en tuberculoses camouflées, certains asiles de nuit ou foyers de travailleurs immigrants. Dans beaucoup de collectivités la clé d'un dépistage est un moyen mobile de dépistage sous forme de camion radiophotographique. Il faudrait, sans dépenses somptuaires, prévoir, sur le territoire, un nombre suffisant de camions de ce type allant d'un département à l'autre. Le BCG est à poursuivre avec régularité. En même temps il faut préparer les esprits médicaux à la disparition prochaine du BCG au moment où son prix et ses incidents péseront plus lourd que ses avantages. — Bactériologie des BK plus poussée. Or la recherche de BK à l'examen direct et en culture est un outil épidémiologique de premier rang. — Éducation sanitaire persévérante dans le domaine de la tuberculose. Collaboration étroite avec les comités de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires qui rassemblent des énergies bénévoles trop souvent méprisées. Les consultants régionaux pourraient être chargés de stimuler et de coordonner le système à l'échelon régional sans qu'il en coûte un centime à personne. En somme l'évolution de la tuberculose est en bonne voie en France malgré un certain désintérêt des pouvoirs publics, mais il reste un effort important à faire pour, si nous osons dire, « transformer l'essai ». Ne gâchons pas par mollesse ou indifférence cette fin de partie. RÉSUMÉ La pneumologie actuelle consacre toutes ses attentions aux maladies bronchopulmonaires non tuberculeuses. L'état actuel épidémiologique de la France rend-il légitime cette attitude ? Nous présentons la situation épidémiologique en nous basant sur un certain nombre de documents internationaux
culture est un outil épidémiologique de premier rang. — Éducation sanitaire persévérante dans le domaine de la tuberculose. Collaboration étroite avec les comités de lutte contre la tuberculose et les maladies respiratoires qui rassemblent des énergies bénévoles trop souvent méprisées. Les consultants régionaux pourraient être chargés de stimuler et de coordonner le système à l'échelon régional sans qu'il en coûte un centime à personne. En somme l'évolution de la tuberculose est en bonne voie en France malgré un certain désintérêt des pouvoirs publics, mais il reste un effort important à faire pour, si nous osons dire, « transformer l'essai ». Ne gâchons pas par mollesse ou indifférence cette fin de partie. RÉSUMÉ La pneumologie actuelle consacre toutes ses attentions aux maladies bronchopulmonaires non tuberculeuses. L'état actuel épidémiologique de la France rend-il légitime cette attitude ? Nous présentons la situation épidémiologique en nous basant sur un certain nombre de documents internationaux analysés par Simone Perdrizet en 1984 ; sur le rapport présenté au Conseil supérieur d'Hygiène publique de France le 18 décembre 1984 par Mme le Dr E. Bouvet résumant le travail de commissions travaillant sur la lutte anti-tuberculeuse en France et sur un certain nombre de publications françaises récentes concernant des constatations nationales ou régionales. Notre rapport comprend trois parties : épidémiologie descriptive, épidémiologie plus analytique et les critiques sur la situation française actuelle. On doit être convaincu que le traitement existant contre la tuberculose est presque parfait et que donc on ne saurait attendre le salut d'un nouveau progrès de la chimiothérapie, mais que tout progrès ne peut venir que de l'amélioration des facteurs opérationnels : dépistage et traitement des tuberculeux dans les milieux à haut risque. MOTS-CLÉS : Tuberculose. Epidémiologie. France. SUMMARY : Epidemiology of tuberculosis in France today. Some recent figures concerning death rate from tuberculosis (2/100,000/year) and morbidity (incidence rate of new cases and relapses 26.9/100,000/year) are presented. A second chapter deals with analytic epidemiology is risk factors : gender, age, ethnic factors, regional differences, socio-economical conditions. A third chapter includes conclusions and propositions : the main idea is to focus the fight on high risks
des constatations nationales ou régionales. Notre rapport comprend trois parties : épidémiologie descriptive, épidémiologie plus analytique et les critiques sur la situation française actuelle. On doit être convaincu que le traitement existant contre la tuberculose est presque parfait et que donc on ne saurait attendre le salut d'un nouveau progrès de la chimiothérapie, mais que tout progrès ne peut venir que de l'amélioration des facteurs opérationnels : dépistage et traitement des tuberculeux dans les milieux à haut risque. MOTS-CLÉS : Tuberculose. Epidémiologie. France. SUMMARY : Epidemiology of tuberculosis in France today. Some recent figures concerning death rate from tuberculosis (2/100,000/year) and morbidity (incidence rate of new cases and relapses 26.9/100,000/year) are presented. A second chapter deals with analytic epidemiology is risk factors : gender, age, ethnic factors, regional differences, socio-economical conditions. A third chapter includes conclusions and propositions : the main idea is to focus the fight on high risks groups. KEY-WORDS : Tuberculosis. Epidemiology. France. BIBLIOGRAPHIE [1] BOURDEIX J., LOTTE A., PERDRIZET S., LERT F. — Déclaration obligatoire de la tuberculose dans le Rhône de 1966 A 1970. Rev. Fr. Mal. Resp., 1973, 1, 7-8, 793-800. [2] BOUVET E., rapporteur. — Constats et propositions des groupes de travail A propos de la lutte anti-tuberculeuse. Conseil Sup. d'Hygiène de France, Section prophylaxie des maladies. Sance du 18 décembre 1984. [3] BURGHARD G., LOTTE A., PERDRIZET S., LERT F., PETITJEAN R. — Déclaration obligatoire de la tuberculose dans le Bas-Rhin de 1965 A 1970. Rev. Fr. Mal. Resp., 1973, 1, 1, 71-82. [4] CHARPIN J., GOUVITSOS A. — Etat actuel de la tuberculose dans les Bouches-du-Rhône. Provence Med., 1981, 3, 97-102. [5] CHARPIN J., GOUVITSOS A. — Dépistage et traitement de la tuberculose en milieu psychiatrique. Rev. Tuberc. Pneumol., 1961, 25, 233-243. [6] CHRETIEN J. — Du combat ordonné à la débandade ou les avatars de la lutte antituberculeuse en France. Éditorial. Respirer, 1985, 53, 1-3. [7] OMS. — La lutte antituberculeuse. Rapport d'un groupe d'étude mixte UITC-OMS. Rapport 671, Genève 1982. [8] PAPHLON F. La tuberculose en France en 1986. Respirer, 1986, 58, 1-3. [9] PERDRIZET S. Épidémiologie de la
propos de la lutte anti-tuberculeuse. Conseil Sup. d'Hygiène de France, Section prophylaxie des maladies. Sance du 18 décembre 1984. [3] BURGHARD G., LOTTE A., PERDRIZET S., LERT F., PETITJEAN R. — Déclaration obligatoire de la tuberculose dans le Bas-Rhin de 1965 A 1970. Rev. Fr. Mal. Resp., 1973, 1, 1, 71-82. [4] CHARPIN J., GOUVITSOS A. — Etat actuel de la tuberculose dans les Bouches-du-Rhône. Provence Med., 1981, 3, 97-102. [5] CHARPIN J., GOUVITSOS A. — Dépistage et traitement de la tuberculose en milieu psychiatrique. Rev. Tuberc. Pneumol., 1961, 25, 233-243. [6] CHRETIEN J. — Du combat ordonné à la débandade ou les avatars de la lutte antituberculeuse en France. Éditorial. Respirer, 1985, 53, 1-3. [7] OMS. — La lutte antituberculeuse. Rapport d'un groupe d'étude mixte UITC-OMS. Rapport 671, Genève 1982. [8] PAPHLON F. La tuberculose en France en 1986. Respirer, 1986, 58, 1-3. [9] PERDRIZET S. Épidémiologie de la tuberculose dans le monde. Encycl. Med. Chir. Paris, Poumon-Plèvre-Médiastin, 1984, 6019 A32 11, 10 p. [10] PERDRIZET S., LIARD R., BERBAR T., POISSON W. — La tuberculose en France. Situation épidémiologique actuelle et évolution au cours des dernières années. Rev. Fr. Mal. Resp., 1983, 11, 687-697. [11] ROUILLON A. — La tuberculose dans le monde. Med. Hyg., 1982, 40, 1474-1482. [12] VOISIN C., ROUGERIE P., BILLOT M. T., FOURNIER E., LAHOUTE C., WIECZOREK J. — Enquête sur la tuberculose dans le département du Nord en 1982. Publiée par la D.D.I.S.S. du département du Nord. [13] ZEIN Y., LALEVEE G., PIGNATEL J. C., OTHONIEL J., DAUVERCHAIN J. — Approche épidémiologique de la tuberculose : évolution de l'hospitalisation pour cette affection dans un centre hospitalier spécialisé, au cours des 15 dernières années. Société de Pneumologie de Langue Française, Paris, le 11 octobre 1986. Dans les pays en voie de développement, on associe dans le même comprimé : isoniazide et rifampicine ou isoniazide et thiacetazone ; une présentation comprenant pyrazinamide, isoniazide et rifampicine est à l'heure actuelle essayée. L'administration simultanée de plusieurs antibactériens, chacun à pleine dose, et poursuivie suffisamment longtemps conditionne l'efficacité quasi-constante du traitement. L'association de plusieurs médicaments prévient l'apparition de
La tuberculose dans le monde. Med. Hyg., 1982, 40, 1474-1482. [12] VOISIN C., ROUGERIE P., BILLOT M. T., FOURNIER E., LAHOUTE C., WIECZOREK J. — Enquête sur la tuberculose dans le département du Nord en 1982. Publiée par la D.D.I.S.S. du département du Nord. [13] ZEIN Y., LALEVEE G., PIGNATEL J. C., OTHONIEL J., DAUVERCHAIN J. — Approche épidémiologique de la tuberculose : évolution de l'hospitalisation pour cette affection dans un centre hospitalier spécialisé, au cours des 15 dernières années. Société de Pneumologie de Langue Française, Paris, le 11 octobre 1986. Dans les pays en voie de développement, on associe dans le même comprimé : isoniazide et rifampicine ou isoniazide et thiacetazone ; une présentation comprenant pyrazinamide, isoniazide et rifampicine est à l'heure actuelle essayée. L'administration simultanée de plusieurs antibactériens, chacun à pleine dose, et poursuivie suffisamment longtemps conditionne l'efficacité quasi-constante du traitement. L'association de plusieurs médicaments prévient l'apparition de germes résistants en cours de traitement presque toujours observée chez les malades traités autrefois en monothérapie et porteurs d'une population bactérienne importante [1, 5]. La durée du traitement, celui-ci restant efficace grâce à l'association de plusieurs antibactériens, aboutit à la stérilisation des lésions garantissant d'une guérison définitive excluant la possibilité de rechutes. Avec la streptomycine et le PAS les malades étaient traités pendant 18 mois; à l'heure actuelle l'utilisation de médicaments très puissants souvent bactéricides agissant à la fois sur les germes extra et intracellulaires permet de raccourcir considérablement la durée totale du traitement. En effet, l'emploi simultané de ces médicaments empêche pratiquement toujours la prolifération des germes dits « mutants résistants » en cours de traitement, et aboutit en quelques semaines à la négativation des expectorations. Deux modalités pratiquement admises par tous [6] sont résumées dans le tableau D. TABLEAU n. — Schemas des traitements anticancéreux durant 6 ou 9 mois. Traitement de 9 mois Ethambutol 20 à 25 mg/kg/j. — 7 mois INH 5 mg/kg/j. Rifampicine 10 mg/kg/j. Traitement limité à 6 mois INH 5 mg/kg/j. Rifampicine 10 mg/kg/j. — à 4 mois Ethambutol 20 à 25 mg/kg/j. — Pyrazinamide 30 mg/kg/j. 4 mois INH 5 mg/kg/j. —
de rechutes. Avec la streptomycine et le PAS les malades étaient traités pendant 18 mois; à l'heure actuelle l'utilisation de médicaments très puissants souvent bactéricides agissant à la fois sur les germes extra et intracellulaires permet de raccourcir considérablement la durée totale du traitement. En effet, l'emploi simultané de ces médicaments empêche pratiquement toujours la prolifération des germes dits « mutants résistants » en cours de traitement, et aboutit en quelques semaines à la négativation des expectorations. Deux modalités pratiquement admises par tous [6] sont résumées dans le tableau D. TABLEAU n. — Schemas des traitements anticancéreux durant 6 ou 9 mois. Traitement de 9 mois Ethambutol 20 à 25 mg/kg/j. — 7 mois INH 5 mg/kg/j. Rifampicine 10 mg/kg/j. Traitement limité à 6 mois INH 5 mg/kg/j. Rifampicine 10 mg/kg/j. — à 4 mois Ethambutol 20 à 25 mg/kg/j. — Pyrazinamide 30 mg/kg/j. 4 mois INH 5 mg/kg/j. — Rifampicine 10 mg/kg/j. Ces schemas s'adaptent non seulement aux tuberculoses pulmonaires nouvelles mais aussi à la maladie tuberculeuse quelle qu'en soit la localisation. Le repos prolongé et la cure sanatorium ne sont plus nécessaires sauf exception habituellement liée à l'indiscipline du malade, à des maladies associées ou à des conditions sociales particulières. On se contente en général d'une hospitalisation de courte durée qui permet un bilan initial et la mise en œuvre du traitement qui sera le plus souvent poursuivi à domicile dès que les bacilles seront négatifs. Le choix entre les deux protocoles est fait selon la tolérance et, la qualité des fonctions rénales et hépatiques, une hyperuricémie contre-indiquant le pyrazinamide. Les examens initiaux comprennent : trois examens de l'expectoration sur trois jours consécutifs avec bacillescopie et culture en vue d'un antibiogramme, une évaluation des fonctions rénales et hépatiques avec dosage des transaminases qui sera refait au bout de quinze jours. Un examen oculaire : acuité, champ visuel, discrimination des couleurs est souvent utile surtout autour de la cinquantaine, une baisse de l'acuité visuelle pouvant en cours de traitement être mise à tort sur le compte de l'ethambutol; dans cette hypothèse l'intégrité du champ visuel et de la discrimination