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qu'impliquent leurs fonctions » 7. De part son statut, le praticien est donc aussi un gestionnaire. Ce qui se profile ici est un changement qualitatif fondamental dans l'exercice médical, traditionnellement placé, même au sein d'une équipe hospitalière, sous le signe d'une responsabilité individuelle du praticien et de sa totale indépendance face à un patient considéré dans sa singularité. Certes, les médecins sont culturellement rompus à la confrontation de leurs pratiques à celles de la communauté scientifique internationale, garant de tout progrès et garde-fou vis-à-vis d'éventuelles tentatives aventureuses, et ne sont de fait jamais seuls dans leurs décisions thérapeutiques. Du reste la transmissibilité de l'information ne permettrait à personne de justifier une attitude par trop déviante, et les assemblées de spécialistes ont eu le souci d'harmoniser les soins et de garantir aux patients la meilleure prise en charge possible dans une situation pathologique donnée : les « conférences de consensus » fixent ainsi pour chaque secteur de la discipline des conduites préconisées. Mais ici la normalisation se fait jour sur une base économique (définir des conduites face à un profil moyen d'une maladie entraînant un coût moyen), et la complicité de fait des PH, et des médecins en général, ne va pas sans un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leurs choix éthiques. Paradoxalement, l'intégration du discours économique et la puissance de la campagne médiatique concernant le rôle de l'offre de soins et des médecins en particulier dans l'élévation des coûts de santé engendrent également un sentiment de culpabilité, basé celui-ci sur la responsabilité des praticiens vis-à-vis de la surconsommation médicale. Conscient de ce qu'il coûte à la société, le PH est aussi confronté à la surenchère scientifique et technique de la médecine : l'éventail des possibilités diagnostiques s'est diversifié et complexifié, tant dans le domaine d'imagerie, d'explorations multiples, que dans le domaine proprement biologique incluant l'analyse génétique tandis que l'arsenal thérapeutique ne cesse de s'étendre ; il était inévitable que l'exercice de la médecine hospitalière évolue ainsi d'une pratique essentiellement clinique, où intervenait en priorité l'établissement d'une observation par le biais d'un interrogatoire long et minutieux et d'un examen au lit
pas sans un sentiment de culpabilité vis-à-vis de leurs choix éthiques. Paradoxalement, l'intégration du discours économique et la puissance de la campagne médiatique concernant le rôle de l'offre de soins et des médecins en particulier dans l'élévation des coûts de santé engendrent également un sentiment de culpabilité, basé celui-ci sur la responsabilité des praticiens vis-à-vis de la surconsommation médicale. Conscient de ce qu'il coûte à la société, le PH est aussi confronté à la surenchère scientifique et technique de la médecine : l'éventail des possibilités diagnostiques s'est diversifié et complexifié, tant dans le domaine d'imagerie, d'explorations multiples, que dans le domaine proprement biologique incluant l'analyse génétique tandis que l'arsenal thérapeutique ne cesse de s'étendre ; il était inévitable que l'exercice de la médecine hospitalière évolue ainsi d'une pratique essentiellement clinique, où intervenait en priorité l'établissement d'une observation par le biais d'un interrogatoire long et minutieux et d'un examen au lit du malade exhaustif et répété, à une pratique beaucoup moins basée sur l'expérience clinique qu'étayée sur une série toujours renouvelée d'examens autrefois dits complémentaires et désormais incontournables. On peut regretter la perte de compétences cliniques, et le temps où la médecine interne était reine ; on ne peut refuser les progrès concédés par la technologie paraclinique ; et il faut bien en admettre le surcoût. Reste pour le PH à la fois l'angoisse du choix de la méthodologie diagnostique et thérapeutique et l'amenuisement inexorable de son rôle, puisqu'il n'est qu'un intervenant dans une chaîne d'actes. Si le malade réclame de plus en plus la reconnaissance de sa singularité, le système sécrète un éloignement toujours plus accentué de la personne, et engendre pour le PH une déshumanisation croissante de son rôle au profit d'une technicité accrue dans un réseau relationnel assorti d'un désengagement individuel. Du reste cette évolution est identique chez le personnel soignant non médical, sur qui repose cependant l'essentiel de la relation au quotidien avec le patient. Ce remplacement d'un rôle personnel fort par un réseau d'intervenants est un phénomène nouveau dans la société actuelle, qui commence à peine à être étudié 8. Du reste, l'existence de réseaux officiellement
progrès concédés par la technologie paraclinique ; et il faut bien en admettre le surcoût. Reste pour le PH à la fois l'angoisse du choix de la méthodologie diagnostique et thérapeutique et l'amenuisement inexorable de son rôle, puisqu'il n'est qu'un intervenant dans une chaîne d'actes. Si le malade réclame de plus en plus la reconnaissance de sa singularité, le système sécrète un éloignement toujours plus accentué de la personne, et engendre pour le PH une déshumanisation croissante de son rôle au profit d'une technicité accrue dans un réseau relationnel assorti d'un désengagement individuel. Du reste cette évolution est identique chez le personnel soignant non médical, sur qui repose cependant l'essentiel de la relation au quotidien avec le patient. Ce remplacement d'un rôle personnel fort par un réseau d'intervenants est un phénomène nouveau dans la société actuelle, qui commence à peine à être étudié 8. Du reste, l'existence de réseaux officiellement institutionnalisés à l'hôpital autour du patient mais aussi hors hôpital par le biais de divers systèmes peu à peu mis en place, par exemple réseau ville/hôpital, ou réseau interdisciplinaire de cancérologie est généralement considérée d'un œil favorable par les PH qui y voient un progrès et pour l'économie de santé et pour le patient grâce à l'éviction de consultations redondantes, tandis que devraient s'estomper les « blancs » de la prise en charge et se développer des liens entre la vie quotidienne des gens, par exemple habitudes alimentaires ou conduites addictives, et les intervenants plus sophistiqués dont l'hôpital est le stade ultime. Mais la situation est paradoxale : en parallèle au plaisir d'être un rouage compétent d'un système efficace se fait jour chez le PH le sentiment justifié d'une perte d'autonomie, sa souveraineté de médecin étant battue en brèche par l'immersion dans un système où chaque intervenant est tributaire des autres, où des comptes sont à rendre aux confrères, à son administration, aux tutelles. sans même évoquer le poids de la communauté médicale internationale et de la dictature de l'anglais. Cette diminution de l'importance du rôle personnel entre en résonance avec le sentiment de perte de prestige qui affecte l'ensemble
et pour le patient grâce à l'éviction de consultations redondantes, tandis que devraient s'estomper les « blancs » de la prise en charge et se développer des liens entre la vie quotidienne des gens, par exemple habitudes alimentaires ou conduites addictives, et les intervenants plus sophistiqués dont l'hôpital est le stade ultime. Mais la situation est paradoxale : en parallèle au plaisir d'être un rouage compétent d'un système efficace se fait jour chez le PH le sentiment justifié d'une perte d'autonomie, sa souveraineté de médecin étant battue en brèche par l'immersion dans un système où chaque intervenant est tributaire des autres, où des comptes sont à rendre aux confrères, à son administration, aux tutelles. sans même évoquer le poids de la communauté médicale internationale et de la dictature de l'anglais. Cette diminution de l'importance du rôle personnel entre en résonance avec le sentiment de perte de prestige qui affecte l'ensemble de la communauté médicale. Ce dernier sentiment est renforcé par les changements intervenus non plus dans la pratique hospitalière mais dans la société, constatés à la fois au travers de l'évolution des attitudes et mentalités des patients et au travers de la dégradation des conditions de vie. INSATISFACTION À CONSTATER L'INEFFICACITÉ DE SOINS ACHOPPANT DEVANT LES PROBLÈMES SOCIAUX La réalité de la dégradation sociale s'affiche dans les hôpitaux. C'est certainement une conséquence heureuse de la médicalisation grandissante et de la prise de conscience des droits de chacun à être soigné : autrefois, l'hôpital était un hospice, mais la grande masse des misérables échappait à tout contrôle médical et n'abordait l'hôpital que pour y mourir. Il en va différemment à présent, et la CMU (couverture médicale universelle) a officialisé la chose ; l'égalité de tous pour le médecin est un principe éthique depuis Hippocrate, la loi en donne désormais les moyens administratifs. Reste à faire face à ces patients épuisés par la vie, leur travail ou leur absence de travail, marginalisés parfois, fragilisés toujours. Les cas extrêmes sont représentés par les SDF, et on oublie souvent que l'acronyme est né il y a trente ans dans les registres des hôpitaux et
L'INEFFICACITÉ DE SOINS ACHOPPANT DEVANT LES PROBLÈMES SOCIAUX La réalité de la dégradation sociale s'affiche dans les hôpitaux. C'est certainement une conséquence heureuse de la médicalisation grandissante et de la prise de conscience des droits de chacun à être soigné : autrefois, l'hôpital était un hospice, mais la grande masse des misérables échappait à tout contrôle médical et n'abordait l'hôpital que pour y mourir. Il en va différemment à présent, et la CMU (couverture médicale universelle) a officialisé la chose ; l'égalité de tous pour le médecin est un principe éthique depuis Hippocrate, la loi en donne désormais les moyens administratifs. Reste à faire face à ces patients épuisés par la vie, leur travail ou leur absence de travail, marginalisés parfois, fragilisés toujours. Les cas extrêmes sont représentés par les SDF, et on oublie souvent que l'acronyme est né il y a trente ans dans les registres des hôpitaux et les mains courantes des commissariats. La multiplication de ces cas rend difficile l'exercice médical, au point d'avoir nécessité la création de formation spéciale universitaire, par exemple le DIU (diplôme interuniversitaire) « santé et précarité : prise en charge sociale et médicale » organisé à Paris, car dit Dominique Farge, professeur de médecine interne à Saint-Louis, « les médecins et plus encore les hospitaliers continuent de méconnaître cette réalité sociale quand ils ne la rejettent pas. Car bien souvent ceux que l'on appelle les exclus, les démunis, les SDF leur font peur. Ils n'ont pas été préparés à cela ». Pourtant, les PH sont viscéralement attachés à la notion de médecine de qualité pour tous. C'est la grandeur et la justification même du service public qui est ici en jeu. Or, la précarité des conditions de vie de certains patients rend souvent difficile l'instauration de certains traitements et dérisoires les conseils de mieux vivre pour le quotidien : le séjour à l'hôpital ne résout pas tous les problèmes, il faut prévoir la suite, savoir si les conditions de logement, de revenus, d'équilibre familial permettront une prise psychologique ou thérapeutique au long cours, une chimiothérapie à domicile, une démarche de sevrage vis-à-vis
de médecine interne à Saint-Louis, « les médecins et plus encore les hospitaliers continuent de méconnaître cette réalité sociale quand ils ne la rejettent pas. Car bien souvent ceux que l'on appelle les exclus, les démunis, les SDF leur font peur. Ils n'ont pas été préparés à cela ». Pourtant, les PH sont viscéralement attachés à la notion de médecine de qualité pour tous. C'est la grandeur et la justification même du service public qui est ici en jeu. Or, la précarité des conditions de vie de certains patients rend souvent difficile l'instauration de certains traitements et dérisoires les conseils de mieux vivre pour le quotidien : le séjour à l'hôpital ne résout pas tous les problèmes, il faut prévoir la suite, savoir si les conditions de logement, de revenus, d'équilibre familial permettront une prise psychologique ou thérapeutique au long cours, une chimiothérapie à domicile, une démarche de sevrage vis-à-vis de l'alcool, les médicaments ou la drogue. De fait, la proposition de traitement devra prendre en compte l'environnement social, faute de quoi le PH s'exposerait à constater l'inefficacité de soins achoppant devant les problèmes sociaux. Par ailleurs le PH, à qui l'allongement de la DMS (durée moyenne de séjour) sera éventuellement reproché, constatera impuissant l'insuffisance du nombre des assistantes sociales en milieu hospitalier et la difficulté à trouver des places en structure de post-cure. et regardera son patient en difficultés remplir un lit qu'il pourrait libérer. Parallèlement, le comportement des malades a changé : insensiblement, les patients se sont transformés en clients. La relation médecin/malade paye un prix fort à l'évolution mercantile de nos sociétés. Hospitalisation publique ou privée, le patient en veut désormais pour son argent. La sécurité sociale et l'État, c'est lui. Ce faisant, il agit en citoyen, et c'est très bien ainsi. Il a droit au meilleur soin ; il a droit à un environnement hospitalier décent ; il a droit à plus d'égards, plus d'attention, surtout plus d'explications concernant son état. Personne, et surtout pas le personnel hospitalier, ne met en cause la légitimité de ces nouvelles exigences, même si elles supposent des facultés d'échanges et
éventuellement reproché, constatera impuissant l'insuffisance du nombre des assistantes sociales en milieu hospitalier et la difficulté à trouver des places en structure de post-cure. et regardera son patient en difficultés remplir un lit qu'il pourrait libérer. Parallèlement, le comportement des malades a changé : insensiblement, les patients se sont transformés en clients. La relation médecin/malade paye un prix fort à l'évolution mercantile de nos sociétés. Hospitalisation publique ou privée, le patient en veut désormais pour son argent. La sécurité sociale et l'État, c'est lui. Ce faisant, il agit en citoyen, et c'est très bien ainsi. Il a droit au meilleur soin ; il a droit à un environnement hospitalier décent ; il a droit à plus d'égards, plus d'attention, surtout plus d'explications concernant son état. Personne, et surtout pas le personnel hospitalier, ne met en cause la légitimité de ces nouvelles exigences, même si elles supposent des facultés d'échanges et de respect humains peu mobilisables dans le contexte actuel des hôpitaux. Pour le praticien, la problématique qui se fait jour ici est déroutante : il lui faut oublier ses doutes et ses tensions personnelles pour aborder un malade qui ne lui accorde plus le crédit illimité d'autrefois, qui va parfois discuter âprement informations et propositions, et revendiquer une relation d'égal à égal. Cette confusion des genres tend à oublier la nécessaire autorité du savoir et à altérer le caractère si singulier de la relation médecin/malade. L'analogie avec la perte d'autorité et de prestige dont souffrent les enseignants est ici criante. D'une autre manière également se traduisent les évolutions sociétales : la Population dans son ensemble a un rapport différent à la santé, dans une logique désormais consumériste : tout, tout de suite, pour n'importe quoi ou presque. Il ne s'agit ici ni de remettre en cause quelque droit à la santé que ce soit, ni d'emboucher les trompettes de la surconsommation médicale. Les gens veulent être mieux soignés, ils le seront plus longtemps du fait du vieillissement de la Population, ce n'est pas le lieu d'en débattre. Il s'agit de percevoir le retentissement sur le fonctionnement des hôpitaux, et sur
discuter âprement informations et propositions, et revendiquer une relation d'égal à égal. Cette confusion des genres tend à oublier la nécessaire autorité du savoir et à altérer le caractère si singulier de la relation médecin/malade. L'analogie avec la perte d'autorité et de prestige dont souffrent les enseignants est ici criante. D'une autre manière également se traduisent les évolutions sociétales : la Population dans son ensemble a un rapport différent à la santé, dans une logique désormais consumériste : tout, tout de suite, pour n'importe quoi ou presque. Il ne s'agit ici ni de remettre en cause quelque droit à la santé que ce soit, ni d'emboucher les trompettes de la surconsommation médicale. Les gens veulent être mieux soignés, ils le seront plus longtemps du fait du vieillissement de la Population, ce n'est pas le lieu d'en débattre. Il s'agit de percevoir le retentissement sur le fonctionnement des hôpitaux, et sur la relation PH/malade, de la disparition quasi généralisée de questionnement devant certains problèmes personnels dont la solution ne semble actuellement envisagée que dans un cadre technique, et massivement transférée sur les structures de soins, médecin de ville, mais aussi consultations hospitalières et services d'urgence, qui fonctionnent en loupe grossissante des maux de nos contemporains, et voient affluer certes les infarctus du myocarde et autre appendicite, mais aussi delirium tremens, insomnie, dépression, crises d'angoisse, enfants battus, femmes violées, vieillards en fin de vie. Comme si l'hôpital devait incessamment, en plus de ses missions traditionnelles, réparer du tissu social ce que la société altère. Mais la réponse sera essentiellement technique : le geste et le médicament adaptés à la situation. La prise en charge psychologique ne se fera pas ou bien mal, le problème de fond ne sera pas réglé, le patient jugera peut-être que le système de santé a failli à sa mission, le praticien aura comme un goût d'échec. Devant les problèmes sociaux, la meilleure médecine du monde ne peut que constater son impuissance. Limitation financière à l'exercice, obligation à faire siennes des préoccupations économiques par culture étrangères et à acquérir les savoirs ad hoc (notion de gestion, rentabilité, points
maux de nos contemporains, et voient affluer certes les infarctus du myocarde et autre appendicite, mais aussi delirium tremens, insomnie, dépression, crises d'angoisse, enfants battus, femmes violées, vieillards en fin de vie. Comme si l'hôpital devait incessamment, en plus de ses missions traditionnelles, réparer du tissu social ce que la société altère. Mais la réponse sera essentiellement technique : le geste et le médicament adaptés à la situation. La prise en charge psychologique ne se fera pas ou bien mal, le problème de fond ne sera pas réglé, le patient jugera peut-être que le système de santé a failli à sa mission, le praticien aura comme un goût d'échec. Devant les problèmes sociaux, la meilleure médecine du monde ne peut que constater son impuissance. Limitation financière à l'exercice, obligation à faire siennes des préoccupations économiques par culture étrangères et à acquérir les savoirs ad hoc (notion de gestion, rentabilité, points ISA.), culpabilité plus ou moins rampante devant le coût croissant des financements, dilemme éthique du choix thérapeutique conditionné et empoisonné par les problèmes de coût, les causes de tension sont grandes pour les PH, et se doublent comme il vient d'être dit d'une perte de souveraineté et d'une dévalorisation de leur rôle individuel. Dans le même moment, l'institution hospitalière est tenue de faire face à des exigences nouvelles : prouver sa maîtrise technologique et mettre en place les contrôles correspondants, prouver la compétence professionnelle de ses acteurs, étendre la prise en charge à l'ensemble du territoire géographique et social de manière égalitaire, élargir ses missions traditionnelles de recherche aux domaines nouveaux de l'environnement, avec une vigilance accrue pour les problèmes de dépistage de nuisances diverses pollution, alimentation, stress multiples, le tout avec une amélioration de l'écoute et du dialogue vis-à-vis du patient. Ce discours officiel de projet humaniste se heurte de plein fouet aux impératifs économiques généraux et aux modalités d'application de l'actuelle culture managériale des entreprises. Or, quand la matière première de l'entreprise est l'Homme dans sa dimension corporelle et mentale, les critères de rentabilité ne peuvent qu'aboutir à une impasse fonctionnelle et éthique. Pris dans ce jeu d'exigences
leur rôle individuel. Dans le même moment, l'institution hospitalière est tenue de faire face à des exigences nouvelles : prouver sa maîtrise technologique et mettre en place les contrôles correspondants, prouver la compétence professionnelle de ses acteurs, étendre la prise en charge à l'ensemble du territoire géographique et social de manière égalitaire, élargir ses missions traditionnelles de recherche aux domaines nouveaux de l'environnement, avec une vigilance accrue pour les problèmes de dépistage de nuisances diverses pollution, alimentation, stress multiples, le tout avec une amélioration de l'écoute et du dialogue vis-à-vis du patient. Ce discours officiel de projet humaniste se heurte de plein fouet aux impératifs économiques généraux et aux modalités d'application de l'actuelle culture managériale des entreprises. Or, quand la matière première de l'entreprise est l'Homme dans sa dimension corporelle et mentale, les critères de rentabilité ne peuvent qu'aboutir à une impasse fonctionnelle et éthique. Pris dans ce jeu d'exigences contradictoires, conscients que leurs immenses possibilités technologiques ne pourront pas résoudre des problèmes humains et sociétaux qui les dépassent, avertis du coût financier énorme de leurs pratiques mais cramponnés à leur volonté de voir l'hôpital public rester ouvert à tous pour des soins de haut niveau, les praticiens hospitaliers s'épuisent à résister à l'influence mercantile qui s'y fait jour. Jusqu'à quand pourront-ils le faire ? NOTES TECHNIQUES ET ABRÉVIATIONS La machinerie administrative À l'échelle nationale : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité : ministère de tutelle, à travers le secrétariat à la Santé. DHOS : direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins ; office ministériel pour toutes les questions d'hospitalisation DASS : direction de l'assistance publique CNAM : caisse nationale d'assurance maladie, partenaire essentiel dans le financement des dépenses de santé ONDAM : objectif national de dépenses d'assurance maladie : depuis 1996, fixe l'enveloppe budgétaire nationale à ne pas dépasser ; le montant est voté par le Parlement. CMU : couverture médicale universelle : permet à toute personne en situation régulière de bénéficier d'une prise en charge par la Sécurité sociale. À l'échelle régionale DDASS : échelon départemental de la DASS ; DRASS, échelon régional ARH ; agence