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d'origine médicamenteuse. En définitive, l'amélioration des résultats de la transplantation hépatique, aboutissement de progrès continus dans différents domaines, donne à ce traitement une place entière dans l'éventail des thérapeutiques des maladies du foie. RÉSUMÉ Après une première période de 1974 à 1984, durant laquelle 19 malades ont eu 21 transplantations hépatiques avec 22 survivants à un an et 2 malades survivant plus de 2 ans, un programme d'évaluation de la transplantation hépatique a été mis au point et a commencé en décembre 1984. Ce programme est caractérisé par des indications portées chez des malades moins graves, et une préparation des malades sur le plan de l'insuffisance hépatique, de la nutrition et de l'infection. En excluant 6 urgences (qui n'entrent pas actuellement dans ce programme) 50 transplantations hépatiques ont été faites chez 47 malades avec une survie actuarielle à un an de 81. Aucun décès n'a été observé après les six premiers mois. Il apparaît que le degré de gravité de la maladie hépatique et la condition générale du malade au moment de la transplantation hépatique ont une conséquence directe sur les difficultés opératoires, les complications post-opératoires, le résultat immédiat de la transplantation et en particulier la survie immédiate. MOTS-CLÉS : Transplantation hépatique. SUMMARY : Hepatic transplantation : new indications and new results. After a first period from 1974 to 1984, during which 19 patients had 21 hepatic transplantations with 22 one year survival and 2 patients surviving more than 2 years, a programme of evaluation of hepatic transplantation has been established and has started since December 1984. Characteristics of this programme are : indication of transplantation on patients with a less advanced disease, preparation of the patients concerning hepatic insufficiency, nutrition status and infection. Excluding 6 emergencies (not including until now in this programme) 50 hepatic transplantations have been performed on 47 patients with one year actuarial survival of 81. No death was observed after the six first months. In conclusion, the degree of seriousness of the hepatic disease and the general status of the patient at the time of the hepatic transplantation have a direct influence on the operative
Transplantation hépatique. SUMMARY : Hepatic transplantation : new indications and new results. After a first period from 1974 to 1984, during which 19 patients had 21 hepatic transplantations with 22 one year survival and 2 patients surviving more than 2 years, a programme of evaluation of hepatic transplantation has been established and has started since December 1984. Characteristics of this programme are : indication of transplantation on patients with a less advanced disease, preparation of the patients concerning hepatic insufficiency, nutrition status and infection. Excluding 6 emergencies (not including until now in this programme) 50 hepatic transplantations have been performed on 47 patients with one year actuarial survival of 81. No death was observed after the six first months. In conclusion, the degree of seriousness of the hepatic disease and the general status of the patient at the time of the hepatic transplantation have a direct influence on the operative difficulties, the post-operative complications, the immediate result of the transplantation and in consequence on the immediate survival rate. KEY-WORDS : (Index Medicus) : Transplantation. Liver. Surgery. BIBLIOGRAPHIE [1] STARZL T. E., IWATSUKI S., VAN THIEL D. H., CARLTON, GARTINE J., ZITELLI B. J., MALATACK J., SCHADE R. R., SHAW B. W., HAKALA T. R., ROSENTHAL J. T., PORTER K. A. — Evolution of liver transplantation Hepatology, 1982, 2, n° 5, 614-636. [2] WILLIAMS R., CALNE R. Y., ROLLES K., POLSON R. J. — Current results with orthotopic liver grafting in Cambridge/King's College Hospital series. Br. Med. J., 1985, 290, 49-52. [3] BISMUTH H., GUGENHEIM J., CIARDULLO M. — Indications for hepatic transplantation in alcoholic liver cirrhosis. Transplant. Proc., 1986, 18, 83-85. [4] BISMUTH H., HOUSSIN D. — Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery, 1984, 95, n° 3, 367-370. DISCUSSION M. Jacques HEPP : J'ai applaudi avec vous l'intéressante communication de Bismuth et Benhamou. C'est une très belle performance technique de réaliser avec un succès croissant des transplantations hépatiques, mais je considère comme une promesse de même ordre le fait d'avoir réussi à mettre sur pied l'infrastructure indispensable à cette chirurgie de pointe dans un hôpital qui,
W., HAKALA T. R., ROSENTHAL J. T., PORTER K. A. — Evolution of liver transplantation Hepatology, 1982, 2, n° 5, 614-636. [2] WILLIAMS R., CALNE R. Y., ROLLES K., POLSON R. J. — Current results with orthotopic liver grafting in Cambridge/King's College Hospital series. Br. Med. J., 1985, 290, 49-52. [3] BISMUTH H., GUGENHEIM J., CIARDULLO M. — Indications for hepatic transplantation in alcoholic liver cirrhosis. Transplant. Proc., 1986, 18, 83-85. [4] BISMUTH H., HOUSSIN D. — Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children. Surgery, 1984, 95, n° 3, 367-370. DISCUSSION M. Jacques HEPP : J'ai applaudi avec vous l'intéressante communication de Bismuth et Benhamou. C'est une très belle performance technique de réaliser avec un succès croissant des transplantations hépatiques, mais je considère comme une promesse de même ordre le fait d'avoir réussi à mettre sur pied l'infrastructure indispensable à cette chirurgie de pointe dans un hôpital qui, de prime abord, ne s'y prêtait pas. Lorsqu'il y a une trentaine d'années André Monsaingeon choisit de s'installer à Paul Brousse, l'hôpital à l'époque comportait plus une infirmerie dotée d'une salle d'opération rudimentaire, qu'un véritable service hospitalier. C'est pourtant là que nous avons vu naître un des rares services doté d'un centre de chirurgie expérimentale et d'une animalerie. C'est ce centre qu'a pu utiliser Bismuth pour entraîner une équipe d'opérateurs, d'anesthésistes, de réanimateurs à cette chirurgie très spéciale des transplantations. Spéciale parce que la technique de prélèvement du greffon importe autant que celle de la transplantation. Spéciale aussi parce que l'équipe doit être prête à tout instant à répondre à l'appel de ce remarquable organisme qu'est France Transplant dirigé par notre collègue Jean Dausset. Appel qui peut être aussi bien diurne que nocturne et quand on sait qu'une transplantation peut demander 10 à 12 heures, on conçoit le feu sacré qu'il faut insuffler par son exemple aux membres du personnel médical et infirmier qui participent. A l'unique chambre stérile où furent hospitalisés successivement les premiers « transplantés » a succédé depuis peu une salle spéciale de dix boxes isolés, installés sur les conseils de l'équipe, et qui porte le nom
d'un centre de chirurgie expérimentale et d'une animalerie. C'est ce centre qu'a pu utiliser Bismuth pour entraîner une équipe d'opérateurs, d'anesthésistes, de réanimateurs à cette chirurgie très spéciale des transplantations. Spéciale parce que la technique de prélèvement du greffon importe autant que celle de la transplantation. Spéciale aussi parce que l'équipe doit être prête à tout instant à répondre à l'appel de ce remarquable organisme qu'est France Transplant dirigé par notre collègue Jean Dausset. Appel qui peut être aussi bien diurne que nocturne et quand on sait qu'une transplantation peut demander 10 à 12 heures, on conçoit le feu sacré qu'il faut insuffler par son exemple aux membres du personnel médical et infirmier qui participent. A l'unique chambre stérile où furent hospitalisés successivement les premiers « transplantés » a succédé depuis peu une salle spéciale de dix boxes isolés, installés sur les conseils de l'équipe, et qui porte le nom d'André Monsaingeon. Ma conclusion sera brève, quelque peu vulgaire et non académique, je m'en excuse, je dirai simplement « Eh bien tout cela, il fallait le faire. ». M. Charles DUBOST : Je remercie l'équipe de Paul Brousse du travail remarquable qu'elle a présenté. J'aimerais savoir la part que le Dr Bismuth réserve à l'appariement dans le système HLA, les doses qu'il administre de cyclosporine (associée ou non aux autres drogues antirejet) enfin quels sont les résultats à long terme des séries américaines, en particulier de celle de Starzl. M. Maurice MERCADIER : Je voudrais féliciter très vivement mon ami Henri Bismuth pour sa remarquable lecture et pour sa contribution personnelle au développement de la transplantation du foie, à savoir l'emploi d'une partie du foie d'adulte pour effectuer une transplantation hépatique chez le jeune enfant et le courage qu'il a montré pour effectuer une transplantation du foie pour sauver le malade d'une défaillance hépatique aiguë. J'ai plusieurs questions à lui poser : 1) quel cancer du foie opère-t-il ? 2) quelle attitude adopte-t-il chez l'enfant qui a subi une porto-entéro-jéjunostomie et qui présente une infection ? 3) quelle solution apporte-t-il à la déperdition considérable de sang observée au cours de
Dr Bismuth réserve à l'appariement dans le système HLA, les doses qu'il administre de cyclosporine (associée ou non aux autres drogues antirejet) enfin quels sont les résultats à long terme des séries américaines, en particulier de celle de Starzl. M. Maurice MERCADIER : Je voudrais féliciter très vivement mon ami Henri Bismuth pour sa remarquable lecture et pour sa contribution personnelle au développement de la transplantation du foie, à savoir l'emploi d'une partie du foie d'adulte pour effectuer une transplantation hépatique chez le jeune enfant et le courage qu'il a montré pour effectuer une transplantation du foie pour sauver le malade d'une défaillance hépatique aiguë. J'ai plusieurs questions à lui poser : 1) quel cancer du foie opère-t-il ? 2) quelle attitude adopte-t-il chez l'enfant qui a subi une porto-entéro-jéjunostomie et qui présente une infection ? 3) quelle solution apporte-t-il à la déperdition considérable de sang observée au cours de la transplantation hépatique ? a-t-il recours à la transfusion autologue et l'exsanguination n'a-t-elle pas de conséquences ? Pour être complet je lui demanderai de me dire quelle est la durée moyenne de l'hospitalisation, de la survie, quelle est la qualité de la vie chez les transplantés, enfin quel est le coût de la transplantation, et quelle est l'importance de la logistique qu'elle implique. Je terminerai en félicitant encore une fois, Henri Bismuth pour la partie originale de sa contribution à la transplantation hépatique qui vient magnifiquement compléter les travaux de Starzl, de Calne, de Pichlmayer, de Najarian et de son équipe. M. Henri BARUK : Quelle est l'influence de la transplantation hépatique sur l'état mental car depuis les travaux de Kleppel on connaît l'influence considérable du foie sur l'état mental. M. Jacques DECOURT : Une simple question qui n'est pas d'ordre chirurgical, mais intéresse la pathologie générale. A-t-on observé, chez de jeunes enfants ayant reçu une transplantation hépatique, des survies suffisantes pour savoir quelles ont été les possibilités de développement ultérieur du greffon, à mesure que l'enfant grandit ; et s'il existe des différences à ce sujet entre les transplantations de foies d'enfant et de portions de foie provenant de
coût de la transplantation, et quelle est l'importance de la logistique qu'elle implique. Je terminerai en félicitant encore une fois, Henri Bismuth pour la partie originale de sa contribution à la transplantation hépatique qui vient magnifiquement compléter les travaux de Starzl, de Calne, de Pichlmayer, de Najarian et de son équipe. M. Henri BARUK : Quelle est l'influence de la transplantation hépatique sur l'état mental car depuis les travaux de Kleppel on connaît l'influence considérable du foie sur l'état mental. M. Jacques DECOURT : Une simple question qui n'est pas d'ordre chirurgical, mais intéresse la pathologie générale. A-t-on observé, chez de jeunes enfants ayant reçu une transplantation hépatique, des survies suffisantes pour savoir quelles ont été les possibilités de développement ultérieur du greffon, à mesure que l'enfant grandit ; et s'il existe des différences à ce sujet entre les transplantations de foies d'enfant et de portions de foie provenant de donneurs adultes. M. Yves CHAPUIS : Henri Bismuth vient de relater les leçons qu'il tire d'une expérience qui, en matière de transplantation hépatique, réalise largement plus de la moitié des transplantations effectuées en France au cours des dix dernières années. Ses conclusions en faveur d'une meilleure sélection des malades rejoignent en tout point celles que l'on peut tirer de l'évolution actuelle de la transplantation hépatique dans le monde et qui est celle que nous avons faite nous-mêmes, au cours des trois dernières années, à partir de 18 transplantations hépatiques. Je voudrais insister néanmoins sur le fait que, si la sélection préalable est un élément essentiel, d'autres facteurs, notamment les progrès techniques sont primordiaux. Bien plus, la sélection elle-même doit être assortie de nuances. En effet, la nécessité à laquelle on peut être conduit d'envisager la transplantation hépatique, avec des chances raisonnables de succès, dans les insuffisances hépatiques aiguës, donc dans des conditions métaboliques et fonctionnelles extrêmement graves, montrent que les garanties exigées n'ont pas un caractère rigoureusement impératif dans certaines circonstances. Quant aux autres situations, s'il est vrai que les carcinomes hépatocellulaires primitifs, en raison du risque considérable de récidives, apparaissent de mauvaises indications, de même que les cirrhoses au
en tout point celles que l'on peut tirer de l'évolution actuelle de la transplantation hépatique dans le monde et qui est celle que nous avons faite nous-mêmes, au cours des trois dernières années, à partir de 18 transplantations hépatiques. Je voudrais insister néanmoins sur le fait que, si la sélection préalable est un élément essentiel, d'autres facteurs, notamment les progrès techniques sont primordiaux. Bien plus, la sélection elle-même doit être assortie de nuances. En effet, la nécessité à laquelle on peut être conduit d'envisager la transplantation hépatique, avec des chances raisonnables de succès, dans les insuffisances hépatiques aiguës, donc dans des conditions métaboliques et fonctionnelles extrêmement graves, montrent que les garanties exigées n'ont pas un caractère rigoureusement impératif dans certaines circonstances. Quant aux autres situations, s'il est vrai que les carcinomes hépatocellulaires primitifs, en raison du risque considérable de récidives, apparaissent de mauvaises indications, de même que les cirrhoses au stade terminal, nous restons confrontés à des refus ou à des acceptations dont les limites restent imprécises. J'en veux pour preuve les résultats immédiats favorables obtenus chez 2 enfants de 6 ans, sur les 5 de notre expérience, au stade de grande insuffisance hépatique, où le taux de prothrombine notamment était inférieur à 20. Je voudrais à ce propos insister sur le fait, et ce sera ma seconde réflexion, à quel point, les affections hépatiques graves de l'enfant peuvent constituer pour l'avenir, un champ important d'application de la transplantation. Certes nous nous heurtons dans ce domaine à des difficultés techniques liées à la taille du greffon. A cet égard la technique de réduction volumétrique du transplant, introduite pour la première fois par l'équipe de Paul Brousse et appliquée depuis exclusivement en Europe par l'équipe du Professeur Otte à Bruxelles et une fois par nous-même, représente une solution idéale à ce difficile problème. Ainsi les chirurgiens ont-ils la satisfaction de constater qu'à côté des progrès considérables que représente la préparation des opérés et d'autres améliorations, notamment l'introduction de la ciclosporine dont l'intérêt est évident, notamment chez les enfants, la mise en œuvre de solution technique apparemment hasardeuse, complexe mais réalisable, agrandit
était inférieur à 20. Je voudrais à ce propos insister sur le fait, et ce sera ma seconde réflexion, à quel point, les affections hépatiques graves de l'enfant peuvent constituer pour l'avenir, un champ important d'application de la transplantation. Certes nous nous heurtons dans ce domaine à des difficultés techniques liées à la taille du greffon. A cet égard la technique de réduction volumétrique du transplant, introduite pour la première fois par l'équipe de Paul Brousse et appliquée depuis exclusivement en Europe par l'équipe du Professeur Otte à Bruxelles et une fois par nous-même, représente une solution idéale à ce difficile problème. Ainsi les chirurgiens ont-ils la satisfaction de constater qu'à côté des progrès considérables que représente la préparation des opérés et d'autres améliorations, notamment l'introduction de la ciclosporine dont l'intérêt est évident, notamment chez les enfants, la mise en œuvre de solution technique apparemment hasardeuse, complexe mais réalisable, agrandit le champ des possibilités de ce type de transplantation. M. BISMUTH : à M. Dubost : je dirai tout d'abord que nous ne pouvons pas tenir compte, pour le choix du receveur, du groupe HLA car le délai très court dont nous disposons pour la greffe ne nous permettrait pas d'attendre une telle sélection. Toutefois, nos malades ont été étudiés sur le plan du groupe HLA et nous pensons que de façon rétrospective, il sera possible de voir l'influence du groupe HLA sur les phénomènes de rejet observés. La plus longue survie est actuellement observée dans la série de Starzl, pionnier de la transplantation hépatique et qui est toujours celui qui en a la plus grande expérience : un de ses premiers opérés, un enfant transplanté à l'âge de 3 ans, vit toujours 18 ans après la transplantation. Passée la première année, le risque de mortalité est faible et avec un résultat à un an de 80 %, on peut espérer une survie à 5 ans de 60 à 70 et peut-être une guérison dans le même Pourcentage. La qualité et le confort de la vie des transplantés hépatiques sont remarquables avec, au prix d'une prise médicamenteuse minimale, une activité
d'attendre une telle sélection. Toutefois, nos malades ont été étudiés sur le plan du groupe HLA et nous pensons que de façon rétrospective, il sera possible de voir l'influence du groupe HLA sur les phénomènes de rejet observés. La plus longue survie est actuellement observée dans la série de Starzl, pionnier de la transplantation hépatique et qui est toujours celui qui en a la plus grande expérience : un de ses premiers opérés, un enfant transplanté à l'âge de 3 ans, vit toujours 18 ans après la transplantation. Passée la première année, le risque de mortalité est faible et avec un résultat à un an de 80 %, on peut espérer une survie à 5 ans de 60 à 70 et peut-être une guérison dans le même Pourcentage. La qualité et le confort de la vie des transplantés hépatiques sont remarquables avec, au prix d'une prise médicamenteuse minimale, une activité en tout point normale. Des femmes transplantées ont eu des grossesses normales. Les enfants mènent une scolarité normale et ont actuellement une croissance normale. Quant au traitement immunosuppresseur, la cyclosporine a eu le grand avantage, en permettant de diminuer la corticothérapie, de limiter le risque des effets secondaires de ce traitement, en particulier le risque infectieux. Nous utilisons actuellement une triple immunothérapie associant corticothérapie, cyclosporine et azathioprine. — à M. Mercadier qui me demande tout d'abord de préciser les indications de la transplantation hépatique dans les cancers du foie, je dirai que vraiment, cette intervention ne peut être raisonnablement proposée qu'aux tumeurs primitives, excluant les tumeurs secondaires dont jusqu'à présent le risque de récidive s'est révélé presque constant. Dans les tumeurs primitives du foie et en particulier dans les carcinomes hépato-cellulaires, la transplantation hépatique doit être réservée aux formes de tumeur qui sont restées localisées au foie et qui, c'est évident, ne peuvent pas être traitées par une exérèse partielle. Le bilan préopératoire comprend donc différentes investigations destinées à s'assurer dans la mesure du possible qu'il n'y a pas une diffusion extra-hépatique de la tumeur et nous allons jusqu'à faire, lorsqu'il y a un doute, une mini-laparotomie avant d'inscrire le
traitement, en particulier le risque infectieux. Nous utilisons actuellement une triple immunothérapie associant corticothérapie, cyclosporine et azathioprine. — à M. Mercadier qui me demande tout d'abord de préciser les indications de la transplantation hépatique dans les cancers du foie, je dirai que vraiment, cette intervention ne peut être raisonnablement proposée qu'aux tumeurs primitives, excluant les tumeurs secondaires dont jusqu'à présent le risque de récidive s'est révélé presque constant. Dans les tumeurs primitives du foie et en particulier dans les carcinomes hépato-cellulaires, la transplantation hépatique doit être réservée aux formes de tumeur qui sont restées localisées au foie et qui, c'est évident, ne peuvent pas être traitées par une exérèse partielle. Le bilan préopératoire comprend donc différentes investigations destinées à s'assurer dans la mesure du possible qu'il n'y a pas une diffusion extra-hépatique de la tumeur et nous allons jusqu'à faire, lorsqu'il y a un doute, une mini-laparotomie avant d'inscrire le malade dans le programme de transplantation hépatique. Les formes lentes de tumeurs comme le carcinome fibrolamellaire ou le réticuloendothéliome-épithélioïde semblent donner les meilleurs résultats. Dans l'atrésie des voies biliaires, l'intervention est certes gênée par l'existence très fréquente et presque constante d'une intervention antérieure, généralement une porto-entérostomie. Cependant, cette gêne n'est pas un obstacle insurmontable et ne doit en rien constituer une contre-indication à l'intervention. Chez l'enfant d'ailleurs, l'intervention est relativement facile, les suites opératoires sont plus simples que chez l'adulte et dans l'ensemble, les résultats sont meilleurs que chez l'adulte avec une courbe de survie qui toujours est de 10 à 15 au-dessus de la courbe de survie de l'adulte. Il est certain que dans l'avenir se discutera, surtout s'il se confirme que les résultats à distance de la transplantation hépatique sont de qualité, de poser d'emblée l'indication à une transplantation hépatique avant tout autre acte chirurgical. La porto-entérostomie a, chez certains enfants, l'avantage de retarder le moment de la transplantation qui sera alors à faire sur un enfant de plus de 1 an. La quantité de sang nécessaire à la transplantation hépatique durant l'intervention est tout à fait variable et dépend du degré d'insuffisance hépatique, de l'hypoplaquettose, de l'hypertension