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la conservation soit une mastectomie sous-cutanée soit une amputation. Ces règles font écarter les tumeurs juxtaou sous-aréolaires et celles dont le diamètre dépasse 4-5 cm, car le risque de pluri-focalité croît avec la taille de la tumeur. Il croît aussi avec la prise ganglionnaire, ce qui doit faire réserver la mastectomie conservatrice aux cas à aisselle libre ou à ganglions d'aspect clinique non spécifique. La résection mammaire segmentaire doit être assortie, par une incision combinée pour les quadrants externes ou séparée pour les quadrants internes, d'un même curage axillaire, total ou sélectif, que l'amputation et suivie éventuellement des mêmes compléments, régional par irradiation des aires ganglionnaires, généraux par chimiothérapie et par hormono-thérapie, indiqués selon les mêmes critères de colonisation ganglionnaire, de grade histopronostique et de récepteurs hormonaux. À la condition d'écarter les petits seins dont la portion conservée serait mal modelable, le résultat morphologique de la mastectomie partielle est généralement bon et obtenu plus simplement et plus sûrement que par restauration après mutilation. Ainsi appliquée, la mastectomie partielle avec curage axillaire donne des résultats, évidemment pas supérieurs, mais égaux à la chirurgie radicale et au prix, pour la patiente, d'une sanction moins repoussante et moins décourageante. RÉSUMÉ La chirurgie conservatrice par résection segmentaire cutanéo-glandulaire ou mastectomie partielle, avec curage cellulo-ganglionnaire axillaire, suivie d'irradiation du sein restant, donne, pour les cancers T1-T2 et NO-NI, des résultats égaux à ceux de la chirurgie mutilante et avec les mêmes indications, en cas d'invasion ganglionnaire N+, d'irradiation axillaire, sus-claviculaire et mammaire interne ainsi que de chimiothérapie. KEYWORDS : Chirurgie conservatrice. Sein. Cancer. Mastectomie. SUMMARY : Conservative surgery in the treatment of breast cancer. The conservative surgery by partial mastectomy with axillary nodes dissection, followed by irradiation of the reconstituted breast, gives, for the cancers T1-T2 and NO-N1, similar results to those of radical mutilating surgery and with the same indications, in cases with node invasion N+, of axillary, clavicular and internal mammary irradiation as well as chemotherapy. KEY-WORDS (Index Medicus) : Breast neoplasms. Surgery. Mastectomy. DISCUSSION M. Michel VERHAEGHE : L'exposé si parfaitement argumenté par M. Cerbonnet a bien montré que des recherches actuelles
par résection segmentaire cutanéo-glandulaire ou mastectomie partielle, avec curage cellulo-ganglionnaire axillaire, suivie d'irradiation du sein restant, donne, pour les cancers T1-T2 et NO-NI, des résultats égaux à ceux de la chirurgie mutilante et avec les mêmes indications, en cas d'invasion ganglionnaire N+, d'irradiation axillaire, sus-claviculaire et mammaire interne ainsi que de chimiothérapie. KEYWORDS : Chirurgie conservatrice. Sein. Cancer. Mastectomie. SUMMARY : Conservative surgery in the treatment of breast cancer. The conservative surgery by partial mastectomy with axillary nodes dissection, followed by irradiation of the reconstituted breast, gives, for the cancers T1-T2 and NO-N1, similar results to those of radical mutilating surgery and with the same indications, in cases with node invasion N+, of axillary, clavicular and internal mammary irradiation as well as chemotherapy. KEY-WORDS (Index Medicus) : Breast neoplasms. Surgery. Mastectomy. DISCUSSION M. Michel VERHAEGHE : L'exposé si parfaitement argumenté par M. Cerbonnet a bien montré que des recherches actuelles s'efforcent d'« ajuster » l'exérèse ganglionnaire qui pourrait dans certains cas n'être que partielle, de même d'ailleurs que l'on s'efforce de réduire ou d'éviter l'irradiation de ces territoires si on a vérifié le non envahissement. D'autre part j'insiste aussi sur le fait que les taux de récidives locales sont presque identiques, que la chirurgie soit radicale ou partielle. Enfin il est incontestable que l'un des bénéfices importants des traitements conservateurs, qu'ils soient chirurgicaux ou par irradiations exclusives, est d'avoir enlevé de l'esprit des femmes mais aussi de celui des médecins traitants, la hantise du sacrifice que représentait l'amputation. Tous savent maintenant que la conservation du sein leur donnera des résultats comparables pour la survie, mais très supérieurs en qualité de survie. Il en résulte fort heureusement un accroissement du nombre des cas peu évolués, proposés au traitement. M. Jacques REYNIER : Il est nécessaire, parfois qu'une personnalité d'expérience soit appelée, hors toutes confrontations polémiques ou batailles de statistiques, à élever le débat à propos d'un grand sujet de pathologie chirurgicale. Je suis en accord profond avec mon maître Cerbonnet sur son approche du problème ganglionnaire dans le cancer du sein. Il est, en effet, quelque peu irritant que les travaux
identiques, que la chirurgie soit radicale ou partielle. Enfin il est incontestable que l'un des bénéfices importants des traitements conservateurs, qu'ils soient chirurgicaux ou par irradiations exclusives, est d'avoir enlevé de l'esprit des femmes mais aussi de celui des médecins traitants, la hantise du sacrifice que représentait l'amputation. Tous savent maintenant que la conservation du sein leur donnera des résultats comparables pour la survie, mais très supérieurs en qualité de survie. Il en résulte fort heureusement un accroissement du nombre des cas peu évolués, proposés au traitement. M. Jacques REYNIER : Il est nécessaire, parfois qu'une personnalité d'expérience soit appelée, hors toutes confrontations polémiques ou batailles de statistiques, à élever le débat à propos d'un grand sujet de pathologie chirurgicale. Je suis en accord profond avec mon maître Cerbonnet sur son approche du problème ganglionnaire dans le cancer du sein. Il est, en effet, quelque peu irritant que les travaux des anatomistes français soient ignorés dans la grande majorité des publications et que les étages ou les niveaux de Berg ou d'Adair soient les seules références. Cela conduit à des propositions techniques de curage qui ne répondent pas à la réalité anatomique de la lame cellulo-lymphatique mammaire externe. Mon maître Delmas me paraît partager cette analyse. Quant à l'attitude vis-à-vis de la lésion mammaire chacun sait combien je suis attaché à la chirurgie dite conservatrice depuis que lors du congrès de chirurgie de 1969, j’ai proposé, dans l’hostilité générale, d’adopter une attitude de nécessité, plutôt que de principe, à l’égard de l’amputation du sein. Quel ne fut pas mon étonnement, lors d’un récent congrès international, de paraître très seul pour rappeler qu’il est encore, malheureusement certes, des indications pour la mastectomie totale. Les résultats carcinologiques de la chirurgie partielle ne sont comparables à ceux de l'amputation du sein que lorsque les indications demeurent dans les limites du raisonnable et lorsque les techniques tiennent compte de l’analyse sans complaisance du fait pathologique loco-régional. Les résultats plastiques de la tumorectomie ne sont bons que lorsqu’elle se limite à une exérèse élective de la tumeur, car l’étude des diamètres moyens des glandes nous
Delmas me paraît partager cette analyse. Quant à l'attitude vis-à-vis de la lésion mammaire chacun sait combien je suis attaché à la chirurgie dite conservatrice depuis que lors du congrès de chirurgie de 1969, j’ai proposé, dans l’hostilité générale, d’adopter une attitude de nécessité, plutôt que de principe, à l’égard de l’amputation du sein. Quel ne fut pas mon étonnement, lors d’un récent congrès international, de paraître très seul pour rappeler qu’il est encore, malheureusement certes, des indications pour la mastectomie totale. Les résultats carcinologiques de la chirurgie partielle ne sont comparables à ceux de l'amputation du sein que lorsque les indications demeurent dans les limites du raisonnable et lorsque les techniques tiennent compte de l’analyse sans complaisance du fait pathologique loco-régional. Les résultats plastiques de la tumorectomie ne sont bons que lorsqu’elle se limite à une exérèse élective de la tumeur, car l’étude des diamètres moyens des glandes nous apprend que des tumorectomies élargies à l’environnement glandulaire immédiat pour les lésions T2 équivalent à l’ablation des 2/3 de la glande. Mieux vaut à mon sens enlever la glande dans sa totalité. Les résultats plastiques ne sont bons que lorsque l’environnement graisseux péri-glandulaire est riche et surtout lorsque la morphologie mammaire est favorable, et mon maître Cerbonnet a su le rappeler avec pertinence. La reconnaissance encore plus précoce des lésions mammaires et en particulier des formes infra-cliniques permettra un jour, que j’espère prochain, de mieux maîtriser l’évolution à long terme de cette affection. M. René KÜSS : Je suis heureux d’avoir entendu Georges Cerbonnet rappeler les publications de Henri Hartmann en 1951 concernant la chirurgie conservatrice dans le cancer du sein. Jeune prosecteur en 1944, j’ai eu la chance d’assister à une communication de ce très grand maître que fut Hartmann sur ce sujet, à l’Académie de chirurgie. Il apportait sa statistique à propos de 80 observations et avait dit son étonnement de constater que les résultats obtenus par mammectomie partielle (faite par erreur de diagnostic et qui sera rectifiée par l’examen anatomo-pathologique) étaient très sensiblement voisins de ceux observés après l’opération de Halsted. Et il signalait que le pourcentage
mammaire est favorable, et mon maître Cerbonnet a su le rappeler avec pertinence. La reconnaissance encore plus précoce des lésions mammaires et en particulier des formes infra-cliniques permettra un jour, que j’espère prochain, de mieux maîtriser l’évolution à long terme de cette affection. M. René KÜSS : Je suis heureux d’avoir entendu Georges Cerbonnet rappeler les publications de Henri Hartmann en 1951 concernant la chirurgie conservatrice dans le cancer du sein. Jeune prosecteur en 1944, j’ai eu la chance d’assister à une communication de ce très grand maître que fut Hartmann sur ce sujet, à l’Académie de chirurgie. Il apportait sa statistique à propos de 80 observations et avait dit son étonnement de constater que les résultats obtenus par mammectomie partielle (faite par erreur de diagnostic et qui sera rectifiée par l’examen anatomo-pathologique) étaient très sensiblement voisins de ceux observés après l’opération de Halsted. Et il signalait que le pourcentage de récidive locale était sensiblement le même que celui observé après l'amputation élargie, d’où il concluait que les métastases à distance, observées dans les deux types d’interventions, étaient pré-existantes à l’intervention et sans rapport avec la partie restée du sein. Malheureusement, le dogme de la chirurgie élargie en cancérologie était inébranlable à cette époque. Hartmann ne fut pas suivi dans ses réflexions et il aura fallu plus de 30 ans pour restreindre et voir disparaître les mutilations engendrées par l’opération de son contemporain d’outre-Atlantique. M. CERBONNET : — à M. Reynier : J’accorde que le volume de sein restant après résection ne permet pas toujours une réfection satisfaisante. C’est pourquoi j’ai indiqué de récuser les petits seins. — à M. Verhaeghe : La chirurgie conservatrice entraîne, non pas une détection plus précoce, mais une confiance moins ralentie et moins réticente en la chirurgie nécessaire, ce à quoi j’ai fait une allusion terminale en qualifiant la mastectomie partielle de « sanction moins repoussante et moins décourageante ». Chirurgie des malformations congénitales : de l’éthique à l’économie Denys PELLERIN * La malformation congénitale, discrète, ne fait guère parler d’elle. La bouleversante stupeur qu’elle suscite s’explique par une information insuffisante à son sujet.
inébranlable à cette époque. Hartmann ne fut pas suivi dans ses réflexions et il aura fallu plus de 30 ans pour restreindre et voir disparaître les mutilations engendrées par l’opération de son contemporain d’outre-Atlantique. M. CERBONNET : — à M. Reynier : J’accorde que le volume de sein restant après résection ne permet pas toujours une réfection satisfaisante. C’est pourquoi j’ai indiqué de récuser les petits seins. — à M. Verhaeghe : La chirurgie conservatrice entraîne, non pas une détection plus précoce, mais une confiance moins ralentie et moins réticente en la chirurgie nécessaire, ce à quoi j’ai fait une allusion terminale en qualifiant la mastectomie partielle de « sanction moins repoussante et moins décourageante ». Chirurgie des malformations congénitales : de l’éthique à l’économie Denys PELLERIN * La malformation congénitale, discrète, ne fait guère parler d’elle. La bouleversante stupeur qu’elle suscite s’explique par une information insuffisante à son sujet. Elle est d’ailleurs assez rare, les taux se situant entre 3 et 8 pour 10000 naissances [1, 2, 3, 4]. Ces taux sont nettement inférieurs à ceux des handicaps, résultant des conditions pathologiques de la naissance, qui conduisent au risque aujourd’hui bien connu, de l’infirmité motrice cérébrale. C’est probablement au seul handicap cérébral que songeait le législateur lors du vote de la loi Cadre sur les handicapés. La malformation congénitale n’y trouve sa place que par assimilation, quand elle n’y est pas totalement méconnue [5]. Il est vrai que la malformation congénitale physique, grave du nouveau-né, a longtemps été considérée comme étant au-delà de toute possibilité de traitement. Faut-il rappeler que l’une des malformations les plus fréquentes — l’atrésie de l’œsophage — a connu le premier succès chirurgical aux Etats-Unis en 1946 (Cameron Haight) et en France, en 1948, avec Pierre Petit. Aujourd’hui, pour autant que la malformation ne soit pas associée à d’autres états malformatifs, spécialement du cœur, la guérison définitive et immédiate de la malformation est obtenue dans 100 des cas [6] [7]. Cette chirurgie exige du chirurgien et de toute l’équipe médicale, non seulement une compétence technique spécifique, mais aussi une formation morale et psychologique adaptée à
seul handicap cérébral que songeait le législateur lors du vote de la loi Cadre sur les handicapés. La malformation congénitale n’y trouve sa place que par assimilation, quand elle n’y est pas totalement méconnue [5]. Il est vrai que la malformation congénitale physique, grave du nouveau-né, a longtemps été considérée comme étant au-delà de toute possibilité de traitement. Faut-il rappeler que l’une des malformations les plus fréquentes — l’atrésie de l’œsophage — a connu le premier succès chirurgical aux Etats-Unis en 1946 (Cameron Haight) et en France, en 1948, avec Pierre Petit. Aujourd’hui, pour autant que la malformation ne soit pas associée à d’autres états malformatifs, spécialement du cœur, la guérison définitive et immédiate de la malformation est obtenue dans 100 des cas [6] [7]. Cette chirurgie exige du chirurgien et de toute l’équipe médicale, non seulement une compétence technique spécifique, mais aussi une formation morale et psychologique adaptée à la singularité de la tâche. J’ai personnellement vécu, dès 1950, le prodigieux essor technique chirurgical autorisé par l’évolution des connaissances biologiques en anesthésiologie et en réanimation, et contribué à l’évolution d’une discipline nouvelle, la chirurgie pédiatrique, dont le domaine privilégié, fut pendant 25 années, la chirurgie réparatrice des malformations congénitales du nouveau-né. Mon propos ne vise pas les situations simples telles que les malformations mineures de la face ou des membres. Ce n’est pas nier que leur constatation bouleverse les parents, ni qu’elle éveille en eux, de vives réactions d’inquiétude, de culpabilité ou d’agressivité, mais à leur sujet, on peut s’étonner que telle ou telle disgrâce atténuée, soit si vivement ressentie par les parents quand elle est d’origine congénitale, alors qu’ils acceptent plus aisément les traces indélébiles d’un accident de la circulation provoqué par le cyclo-moteur offert, sans réserve, à l’adolescent qui l’exige. J’aurais surtout ici en vue les situations les plus graves. Certaines malformations sont, sauf opération immédiate, incompatibles avec la vie (l’atrésie de l’œsophage entrait dans ce groupe). D’autres sont très impressionnantes — mais elles aussi, aujourd’hui, curables, au prix souvent élevé, de cette chirurgie spécialisée. Dans de tels cas on ne saurait s’étonner que la première réaction
du nouveau-né. Mon propos ne vise pas les situations simples telles que les malformations mineures de la face ou des membres. Ce n’est pas nier que leur constatation bouleverse les parents, ni qu’elle éveille en eux, de vives réactions d’inquiétude, de culpabilité ou d’agressivité, mais à leur sujet, on peut s’étonner que telle ou telle disgrâce atténuée, soit si vivement ressentie par les parents quand elle est d’origine congénitale, alors qu’ils acceptent plus aisément les traces indélébiles d’un accident de la circulation provoqué par le cyclo-moteur offert, sans réserve, à l’adolescent qui l’exige. J’aurais surtout ici en vue les situations les plus graves. Certaines malformations sont, sauf opération immédiate, incompatibles avec la vie (l’atrésie de l’œsophage entrait dans ce groupe). D’autres sont très impressionnantes — mais elles aussi, aujourd’hui, curables, au prix souvent élevé, de cette chirurgie spécialisée. Dans de tels cas on ne saurait s’étonner que la première réaction de la famille soit de penser que l’enfant ne peut, ou ne doit, survivre. Telles sont certaines tumeurs congénitales (tératomes) ou certaines malformations par absence congénitale de la paroi abdominale (omphalocèle et laparoschisis). Or, en dépit de leur risque léthal, en l'absence de traitement chirurgical approprié, elles offrent une possibilité de traitement chirurgical, radicalement et définitivement restaurateur ou curateur. Certaines anomalies soulèvent d'autres problèmes : si elles ne mettent pas la vie du bébé en danger, elles sont à proprement parler incurables, c'est-à-dire que nous ne pouvons en aucune façon restaurer ou reconstituer l'organe ou la fonction défaillante. Or, au premier abord et pour un profane, elles paraissent limitées et font penser que ce bébé, par ailleurs magnifique, devrait pouvoir, lui aussi, bénéficier des progrès de la chirurgie néo-natale. Le chirurgien pédiatre sait que le bébé devenu enfant, puis adulte, gardera un handicap sérieux et d'autant plus douloureux que, le plus souvent inapparent à l'observateur peu averti, il le demeurera toute une vie, source de souffrances physiques et morales pour celui qui le porte, ne partageant qu'avec ses proches, le poids de ce handicap secret. Le Spina bifida et l'extrophie vésicale rentrent dans cette catégorie. Une nouvelle dimension du problème
de traitement chirurgical, radicalement et définitivement restaurateur ou curateur. Certaines anomalies soulèvent d'autres problèmes : si elles ne mettent pas la vie du bébé en danger, elles sont à proprement parler incurables, c'est-à-dire que nous ne pouvons en aucune façon restaurer ou reconstituer l'organe ou la fonction défaillante. Or, au premier abord et pour un profane, elles paraissent limitées et font penser que ce bébé, par ailleurs magnifique, devrait pouvoir, lui aussi, bénéficier des progrès de la chirurgie néo-natale. Le chirurgien pédiatre sait que le bébé devenu enfant, puis adulte, gardera un handicap sérieux et d'autant plus douloureux que, le plus souvent inapparent à l'observateur peu averti, il le demeurera toute une vie, source de souffrances physiques et morales pour celui qui le porte, ne partageant qu'avec ses proches, le poids de ce handicap secret. Le Spina bifida et l'extrophie vésicale rentrent dans cette catégorie. Une nouvelle dimension du problème est apparue depuis quelques années, avec le diagnostic anté-natal des malformations congénitales. Si le développement de ces dernières techniques permet aujourd'hui, dans des situations génétiques connues, de proposer l'interruption de grossesse, le diagnostic des malformations congénitales des organes ou des tissus demeure aléatoire. Certes, le Spina bifida peut être maintenant suspecté précocément par l'analyse ultra-sonique du rachis du fœtus et confirmé par la mise en évidence dans le liquide amniotique de l'alpha-fœto-protéine. La très particulière gravité du handicap probable de l'enfant, peut faire discuter aujourd'hui la proposition d'une interruption de grossesse. De même, le diagnostic d'extrophie vésicale peut être suspecté devant l'absence d'image échographique de la vessie. Cependant si les progrès constants de la technologie permettent l'analyse fine d'anomalies que les ultra-sons, il y a quelques mois à peine, étaient incapables de détecter, ces proresses demeurent le fait de quelques centres de recherches hyperspécialisées. L'échographie obstétricale, de routine, telle qu'elle est habituellement pratiquée, est loin d'égaler leur fiabilité. Or, l'investigation approfondie du fœtus ne saurait être mise en œuvre pour toutes les grossesses et à titre systématique, elle doit être réservée aux situations génétiquement « à risque », ou comme complément d'investigations en présence d'un déroulement anormal de la grossesse,
suspecté précocément par l'analyse ultra-sonique du rachis du fœtus et confirmé par la mise en évidence dans le liquide amniotique de l'alpha-fœto-protéine. La très particulière gravité du handicap probable de l'enfant, peut faire discuter aujourd'hui la proposition d'une interruption de grossesse. De même, le diagnostic d'extrophie vésicale peut être suspecté devant l'absence d'image échographique de la vessie. Cependant si les progrès constants de la technologie permettent l'analyse fine d'anomalies que les ultra-sons, il y a quelques mois à peine, étaient incapables de détecter, ces proresses demeurent le fait de quelques centres de recherches hyperspécialisées. L'échographie obstétricale, de routine, telle qu'elle est habituellement pratiquée, est loin d'égaler leur fiabilité. Or, l'investigation approfondie du fœtus ne saurait être mise en œuvre pour toutes les grossesses et à titre systématique, elle doit être réservée aux situations génétiquement « à risque », ou comme complément d'investigations en présence d'un déroulement anormal de la grossesse, suspecté par la clinique et l'échographie de surveillance. En serait-il autrement, l'identification d'une anomalie morphologique du foetus, ne saurait justifier en toute circonstance, l'interruption de la grossesse. Pourtant cette réaction de refus lors de la révélation de l'anomalie au moment de la naissance, ou lors d'un diagnostic anté-natal, est excusable. Il faut réaliser quelle peut être la psychologie de jeunes parents dans de telles circonstances. Tout à l'attente heureuse d'une naissance, conclusion logique et naturelle d'un acte d'amour, résultat d'une conception volontaire, planifiée, sans risque, devant trouver sa place dans un programme réfléchi, d'autant plus qu'il ne s'exprime plus que rarement en terme d'épanouissement d'un foyer, légitimement demandeur de sécurité et uni selon la formule presque oubliée « pour le meilleur et pour le pire ». Paradoxalement, en même temps que s'exprime bien plus souvent qu'autrefois le sentiment avoué ou inavoué de refus, nous assistons aujourd'hui à la requête, de plus en plus nettement formulée, de plus en plus de moyens techniques et scientifiques pour mener à son terme l'enfant désiré d'une grossesse tardive, conçu après de longues années de refus de maternité. Et s'il arrivait qu'il soit porteur d'une malformation congénitale, l'exigence que ne soit apportée, aucune restriction aux