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à dégager pour chacune d'elles l'importance du facteur fonctionnel. Or, ceci, les injections de novocaïne dans les ganglions paravertébraux le permettent. Elles nous donnent le moyen de réduire les phénomènes circulatoires, les troubles réflexes, d'isoler la lésion en supprimant la symptomatologie bruyante. On voit ainsi que ce sont eux qui jouent, d'habitude, le rôle principal dans le tableau clinique et même dans l'évolution. Ce sont eux qui font souvent la gravité de la situation, eux qui tuent parfois, car souvent on meurt d'un phénomène fonctionnel contingent et secondaire qu'il eût été facile de supprimer, et non pas de la lésion elle-même. En bloquant le sympathique au niveau convenable, dans certains états, il serait probablement possible d'opérer à froid dans des conditions autrement cliniques, et en certaines circonstances d'enlever sans risque la lésion réduite à elle-même. On peut trouver dans l'angine de poitrine une très belle démonstration de ce que j'avance. Dans l'artériété coronarienne, extériorisée par un état de mal angineux, l'infiltration stellaire peut faire cesser net les phénomènes spasmodiques et la douleur. Nous avons vu, Fontaine et moi, deux fois l'angine ainsi réduite au silence, et la sédation fut de plusieurs mois. Il serait probablement de même dans l'angor aigu fébrile, qui traduit l'infarctus myocardique. De même, la simple infiltration péri-aïérielle ou paravertébrale fait cesser pour un temps les crises ischémiques des artérites, réchauffe les extrémités et transforme les conditions circulatoires périphériques. Et ainsi l'asthme, l'anesthésie stellaire supprime parfois instantanément un état de mal. Dans l'infarctus rouge du poumon, il sera peut-être possible de diminuer considérablement la symptomatologie et les risques, en infiltrant les trois ou quatre premiers ganglions thoraciques pour bloquer les phénomènes réflexes dits « coronicaux », En tout cas, on devrait l'essayer dans la brutale embolie pulmonaire, car il est bien certain que dans l'embolie qui tue, le malade meurt par un mécanisme nerveux à retentissement circulatoire, et non de la suppression brusque d'une étendue du champ de l'hématose. Dans les maladies abdominales, une injection paravertébrale au niveau convenable peut même faire disparaître toute manifestation clinique, en ne laissant que la lésion. Ainsi l'infiltration des 8° et
fébrile, qui traduit l'infarctus myocardique. De même, la simple infiltration péri-aïérielle ou paravertébrale fait cesser pour un temps les crises ischémiques des artérites, réchauffe les extrémités et transforme les conditions circulatoires périphériques. Et ainsi l'asthme, l'anesthésie stellaire supprime parfois instantanément un état de mal. Dans l'infarctus rouge du poumon, il sera peut-être possible de diminuer considérablement la symptomatologie et les risques, en infiltrant les trois ou quatre premiers ganglions thoraciques pour bloquer les phénomènes réflexes dits « coronicaux », En tout cas, on devrait l'essayer dans la brutale embolie pulmonaire, car il est bien certain que dans l'embolie qui tue, le malade meurt par un mécanisme nerveux à retentissement circulatoire, et non de la suppression brusque d'une étendue du champ de l'hématose. Dans les maladies abdominales, une injection paravertébrale au niveau convenable peut même faire disparaître toute manifestation clinique, en ne laissant que la lésion. Ainsi l'infiltration des 8° et 10° ganglions dorsaux amène dans les affections aiguës du pancréas, une sédation des douleurs, qui peut s'accompagner de façon passagère ou définitive de la disparition des symptômes. Popper a rapporté à ce sujet des observations remarquables : pancréatite hémorragique, injection paravertébrale, disparition des symptômes, opération immédiate à froid ou tardive par pseudo kyste pancréatique. J'ai vu, de même, une infiltration à hauteur de D6 faire cesser immédiatement des vomissements bilieux rebelles, liés à la présence d'une petite hernie de la ligne blanche, qui peut être opérée à froid quelques jours plus tard. Est-il bien étonnant qu'il en soit ainsi ? Je trouve plutôt étonnant qu'on ne soit pas, depuis longtemps, entré dans l'analyse de ces phénomènes. Il est normal qu'une lésion, quand elle se constitue, et quand elle est constituée, soit un élément de troubles permanents pour les terminaisons centripétries intratissulaires. Or, leur excitation est toujours suivie d'une réponse motrice ou sécrétoire d'une dépense d'énergie anormale, qui est fâcheuse pour l'économie. L'étude des arlérites met bien en évidence ce rôle pathogène des réflexes centripétries partis de la lésion. Il est démontré aujourd'hui que la plupart des troubles causés par une oblitération artérielle dépendent de réflexes vaso-constricteurs, partis de la paroi
par pseudo kyste pancréatique. J'ai vu, de même, une infiltration à hauteur de D6 faire cesser immédiatement des vomissements bilieux rebelles, liés à la présence d'une petite hernie de la ligne blanche, qui peut être opérée à froid quelques jours plus tard. Est-il bien étonnant qu'il en soit ainsi ? Je trouve plutôt étonnant qu'on ne soit pas, depuis longtemps, entré dans l'analyse de ces phénomènes. Il est normal qu'une lésion, quand elle se constitue, et quand elle est constituée, soit un élément de troubles permanents pour les terminaisons centripétries intratissulaires. Or, leur excitation est toujours suivie d'une réponse motrice ou sécrétoire d'une dépense d'énergie anormale, qui est fâcheuse pour l'économie. L'étude des arlérites met bien en évidence ce rôle pathogène des réflexes centripétries partis de la lésion. Il est démontré aujourd'hui que la plupart des troubles causés par une oblitération artérielle dépendent de réflexes vaso-constricteurs, partis de la paroi artérielle thrombosée. L'artériectomie en a fourni la preuve en supprimant la zone réflexogène, elle améliore le sort des artéritiques, les guérit quelquefois si la lésion est localisée, alors cependant que le cours du sang n'est pas changé. Le trouble de l'innervation pariétale paraît avoir presque plus d'importance dans l'évolution des phénomènes pathologiques que l'état de la lumière artérielle. Aussi longtemps que les couches les plus externes de la paroi sont intactes, quand une artère est bouchée, l'artéritique est, comme l'homme bien portant du Docteur Docteur un malade qui s'ignore. Le sang passe par des voies détournées. Il assure sa fonction, et longtemps les choses demeurent ainsi. Puis vient un jour où l'adventice, zone des régulations vaso-motrices locales, est atteinte par le processus inflammatoire qui remanie la paroi artérielle. Aussitôt l'individu entre dans la maladie : le trouble trophique apparaît ou la gangrène. Vous voyez comment la notion physiologique transforme le concept morgagnien. Naguère nous pensions : une artère se bouche. L'arrêt du cours du sang, si l'artère est importante, provoque la gangrène par ischémie direcle. Il n'en est rien. Les mécanismes de la vie tissulaire sont plus subtils que cela. Constamment les régulations vasomotrices entrent en jeu et corrigent le
phénomènes pathologiques que l'état de la lumière artérielle. Aussi longtemps que les couches les plus externes de la paroi sont intactes, quand une artère est bouchée, l'artéritique est, comme l'homme bien portant du Docteur Docteur un malade qui s'ignore. Le sang passe par des voies détournées. Il assure sa fonction, et longtemps les choses demeurent ainsi. Puis vient un jour où l'adventice, zone des régulations vaso-motrices locales, est atteinte par le processus inflammatoire qui remanie la paroi artérielle. Aussitôt l'individu entre dans la maladie : le trouble trophique apparaît ou la gangrène. Vous voyez comment la notion physiologique transforme le concept morgagnien. Naguère nous pensions : une artère se bouche. L'arrêt du cours du sang, si l'artère est importante, provoque la gangrène par ischémie direcle. Il n'en est rien. Les mécanismes de la vie tissulaire sont plus subtils que cela. Constamment les régulations vasomotrices entrent en jeu et corrigent le déficit circulatoire aussi longtemps qu'elles demeurent intactes. Et cette conception nouvelle a eu d'importantes conséquences thérapeutiques, puisque tous les traitements conservateurs des arlérites, à l'étude aujourd'hui, dérivent de cette notion. En 1919, il n'en existait aucun. Nous ne savions qu'amputer. Aujourd'hui, grâce à eux, nous amputons de moins en moins. Ceci vous l'a bien saisir le bouleversement que l'étude de la pathologie, conduite avec un esprit au niveau, pourra apporter dans l'avenir dans nos thérapeutiques. Jusque dans une époque assez récente, l'idéal chirurgical paraissait se situer dans des excisions d'organes aussi larges que possible. Nous étions tous d'autant plus heureux que nos ablations étaient plus étendues, et le morceau enlevé plus volumineux. Le tempérament chirurgical s'affirmait par des notions de volume. On appelait traitement conservateur ce qui n'était que mutilation limitée. Nous devons désormais avoir d'autres ambitions, nous devons nous proposer de conserver vraiment les organes entiers, en attaquant sur eux par voie nerveuse, voie seule aire ou humaine. Sans doute, il y a toute une thérapeutique qui ne changera jamais. Il faudra toujours, vraisemblablement, enlever les kystes, drainer les abcès, redresser ce qui est tordu, réséquer les organes enflammés, atteints de tumeurs ou détruits. Il n'est nullement question de
Ceci vous l'a bien saisir le bouleversement que l'étude de la pathologie, conduite avec un esprit au niveau, pourra apporter dans l'avenir dans nos thérapeutiques. Jusque dans une époque assez récente, l'idéal chirurgical paraissait se situer dans des excisions d'organes aussi larges que possible. Nous étions tous d'autant plus heureux que nos ablations étaient plus étendues, et le morceau enlevé plus volumineux. Le tempérament chirurgical s'affirmait par des notions de volume. On appelait traitement conservateur ce qui n'était que mutilation limitée. Nous devons désormais avoir d'autres ambitions, nous devons nous proposer de conserver vraiment les organes entiers, en attaquant sur eux par voie nerveuse, voie seule aire ou humaine. Sans doute, il y a toute une thérapeutique qui ne changera jamais. Il faudra toujours, vraisemblablement, enlever les kystes, drainer les abcès, redresser ce qui est tordu, réséquer les organes enflammés, atteints de tumeurs ou détruits. Il n'est nullement question de changer quelque chose à cela, et personne, au reste, n'y saurait rien changer. Mais un domaine nouveau s'ouvre à l'action chirurgicale, celui des insuffisances lissulaires, des troubles sécrétoires, des retentissements hormoniques, des déséquilibres de l'innervation périphérique. Et bien des faits donnent à penser que dans ce champ immense, la chirurgie a des possibilités presque infinies par la voie du système nerveux végétatif. La chirurgie du sympathique est, en effet, une méthode générale dont les applications sont nombreuses. Elle est encore loin d'avoir été explorée comme il convient. Ceux qui n'y voient qu'un modifiant, recouvrant les techniques de trois ou quatre opérations d'exception, applicables à des cas rares, montrent par là qu'ils n'ont pas saisi les principes même de ses indications. Susceptible de s'adresser à toutes les maladies, dans lesquelles les phénomènes vaso-moteurs et les troubles des nutritions lissulaires jouent un rôle prédominant, elle a un magnifique avenir devant elle, en attendant le jour où, vraisemblablement, elle sera détrônée par la pharmacodynamie, à laquelle elle fraie actuellement la route. Dans l'ordre pratique, elle a déjà réalisé beaucoup. Comparez l'état actuel de la chirurgie de la douleur, de la chirurgie des troubles de la vasomotricité, de la chirurgie des arlérites, de la
a des possibilités presque infinies par la voie du système nerveux végétatif. La chirurgie du sympathique est, en effet, une méthode générale dont les applications sont nombreuses. Elle est encore loin d'avoir été explorée comme il convient. Ceux qui n'y voient qu'un modifiant, recouvrant les techniques de trois ou quatre opérations d'exception, applicables à des cas rares, montrent par là qu'ils n'ont pas saisi les principes même de ses indications. Susceptible de s'adresser à toutes les maladies, dans lesquelles les phénomènes vaso-moteurs et les troubles des nutritions lissulaires jouent un rôle prédominant, elle a un magnifique avenir devant elle, en attendant le jour où, vraisemblablement, elle sera détrônée par la pharmacodynamie, à laquelle elle fraie actuellement la route. Dans l'ordre pratique, elle a déjà réalisé beaucoup. Comparez l'état actuel de la chirurgie de la douleur, de la chirurgie des troubles de la vasomotricité, de la chirurgie des arlérites, de la chirurgie de la trophicité avec ce qu'était la thérapeutique de ces syndromes en 1914, ou simplement en 1919. Vous verrez que son bilan est nettement positif. Nous pouvons actuellement guérir, ou transformer heureusement, la plupart des maladies de Raynaud, la plupart des sclérodermies, les hyperhydroses, toutes les causalgies devant lesquelles nous étions auparavant désarmés, améliorer considérablement le sort des artéritiques, des angineux, de 50% des asthmaliques, de certains tachycardiques, nous pouvons supprimer les longues séquelles des troubles post-traumatiques, sans fractures, autrefois génératrices d'infirmités définitives, faire consolider des fractures en relargement sur l'horizon normal, guérir certaines arthrites, soulager un nombre considérable de phénomènes douloureux, pallier aux inconvénients les plus graves de la paralysie faciale, diminuer certaines spasticités, modifier favorablement certaines spasmes coliques, transformer l'état des enfants atteints de mégalocôlon, etc. Dans l'ordre intellectuel, elle a beaucoup changé notre compréhension de la physiologie du sympathique. Elle nous a ramenés à la conception de François Franck, qu'avaient abandonnée tous ceux qui ne voulaient voir dans le sympathique, à la suite de Langley, qu'un nerf moteur. Elle nous a révélé l'ampleur d'action des automatismes locaux dans le fonctionnement viscéral et tissulaire. Elle a précisé singulièrement nos idées sur la douleur, sur la trophicité, etc.
nous étions auparavant désarmés, améliorer considérablement le sort des artéritiques, des angineux, de 50% des asthmaliques, de certains tachycardiques, nous pouvons supprimer les longues séquelles des troubles post-traumatiques, sans fractures, autrefois génératrices d'infirmités définitives, faire consolider des fractures en relargement sur l'horizon normal, guérir certaines arthrites, soulager un nombre considérable de phénomènes douloureux, pallier aux inconvénients les plus graves de la paralysie faciale, diminuer certaines spasticités, modifier favorablement certaines spasmes coliques, transformer l'état des enfants atteints de mégalocôlon, etc. Dans l'ordre intellectuel, elle a beaucoup changé notre compréhension de la physiologie du sympathique. Elle nous a ramenés à la conception de François Franck, qu'avaient abandonnée tous ceux qui ne voulaient voir dans le sympathique, à la suite de Langley, qu'un nerf moteur. Elle nous a révélé l'ampleur d'action des automatismes locaux dans le fonctionnement viscéral et tissulaire. Elle a précisé singulièrement nos idées sur la douleur, sur la trophicité, etc. Elle nous a orientés vers des conceptions pathologiques plus physiologiques que celles d'autrefois. Chaque jour, s'ouvrent devant elle des horizons nouveaux, et peu à peu, ceci la conduit à prendre d'elle-même une compréhension bien plus vaste que celle qu'elle avait primitivement. L'analyse physiologique des faits pathologiques, ce travail expérimental quotidien qui doit devenir la grande occupation de ceux qui cherchent en chirurgie, nous montre, en effet, que le sympathique est le régulateur de la vie végétative, de l'ancienne vie de nutrition, qui conditionne chez l'individu, comme elle l'a fait dans l'espèce, la vie de relation. Il harmonise, à tous les instants, nos fonctions entre elles, suivant les nécessités de tous ordres. Il les met au régime bourgeois de la prévision de l'avenir, si l'on peut employer ce langage de finalité. C'est grâce à lui que nous savons consommer certaines de nos réserves comme il convient. C'est lui, en somme, qui est le gardien de notre équilibre végétal. Mais dans ce rôle, il ne joue pas isolément. Il est en constante association avec certaines glandes hormonales. Chez l'homme, en effet, dans les mêmes conditions, les conséquences sont sensibles les mêmes des sympathectomies et des parathyroïdectomies, des sympathieclomies et des thyroïdectomies partielles,
qui doit devenir la grande occupation de ceux qui cherchent en chirurgie, nous montre, en effet, que le sympathique est le régulateur de la vie végétative, de l'ancienne vie de nutrition, qui conditionne chez l'individu, comme elle l'a fait dans l'espèce, la vie de relation. Il harmonise, à tous les instants, nos fonctions entre elles, suivant les nécessités de tous ordres. Il les met au régime bourgeois de la prévision de l'avenir, si l'on peut employer ce langage de finalité. C'est grâce à lui que nous savons consommer certaines de nos réserves comme il convient. C'est lui, en somme, qui est le gardien de notre équilibre végétal. Mais dans ce rôle, il ne joue pas isolément. Il est en constante association avec certaines glandes hormonales. Chez l'homme, en effet, dans les mêmes conditions, les conséquences sont sensibles les mêmes des sympathectomies et des parathyroïdectomies, des sympathieclomies et des thyroïdectomies partielles, des sympathieclomies et de la surrénalectomie unilatérale. L'ablation d'une parathyroïde, ou même la simple ligature d'une ou deux artères thyroïdiennes inférieures, crée un régime durable de vaso-dilatation périphérique, réchauffe les extrémités, fait cesser les spasmes vaso-constrictifs tout aussi bien, du moins pour un instant, qu'une ablation sympathique ganglionnaire, et celle-ci modifie la calcémie comme une parathyroïdectomie chez les hypercalcémiques. En réfléchissant à ces enseignements de la chirurgie des glandes à sécrétion interne, on peut comprendre ce que va devenir la chirurgie du sympathique. Elle va devenir une chirurgie endocrino-nerveuse, cherchant, pour chaque cas particulier, le meilleur mode d'action: action sympathique ou action par endocrine, ou combinaison des deux. Ainsi renforcée dans ses possibilités, la chirurgie sympathique va pouvoir aborder des problèmes viscéraux ou lissulaires compliqués, à l'égard desquels elle était restée, jusqu'à présent, volontairement réservée, bien que la chirurgie du sympathique pelvien a déjà montré qu'il y a aussi beaucoup à faire de ce côté. Parmi ces problèmes, ceux que pose la thérapeutique des maladies des tissus et des maladies de la nutrition sont des plus importants. Pour les maladies des tissus, nous allons vraisemblablement pouvoir créer une chirurgie du tissu conjonctif, dont il existe déjà les premiers linéaments. Le
modifie la calcémie comme une parathyroïdectomie chez les hypercalcémiques. En réfléchissant à ces enseignements de la chirurgie des glandes à sécrétion interne, on peut comprendre ce que va devenir la chirurgie du sympathique. Elle va devenir une chirurgie endocrino-nerveuse, cherchant, pour chaque cas particulier, le meilleur mode d'action: action sympathique ou action par endocrine, ou combinaison des deux. Ainsi renforcée dans ses possibilités, la chirurgie sympathique va pouvoir aborder des problèmes viscéraux ou lissulaires compliqués, à l'égard desquels elle était restée, jusqu'à présent, volontairement réservée, bien que la chirurgie du sympathique pelvien a déjà montré qu'il y a aussi beaucoup à faire de ce côté. Parmi ces problèmes, ceux que pose la thérapeutique des maladies des tissus et des maladies de la nutrition sont des plus importants. Pour les maladies des tissus, nous allons vraisemblablement pouvoir créer une chirurgie du tissu conjonctif, dont il existe déjà les premiers linéaments. Le tissu conjonctif est soumis à de nombreuses influences hormonales et, par ailleurs, il subit très fortement l'action des phénomènes vaso-moteurs qui règlent la vie de la nutrition dans son intimité. Borke vient de montrer que dans le tissu conjonctif, il y a un réseau très développé de fibres amyéliniques que met en évidence la section préalable des fibres nerveuses, provenant du sixième spinal. En agissant sur ces nerfs, ou sur les hormones à action endo-conjonctive, il est certainement possible de guérir les atrophies cutanées, les sclérodermies et les syndromes de même famille. Bientôt, je l'espère, nous irons plus loin. De même, on doit pouvoir réaliser une chirurgie du tissu élastique dont, à l'heure actuelle, nous ne faisons qu'entrevoir la portée. Le nombre est considérable de maladies causées par une dystrophie du tissu élastique. Il y a lieu de chercher si l'hyperhémie ne permet pas une régénération de ses fibres. Les applications en seraient nombreuses. Dans les maladies de la nutrition, il y aura certainement beaucoup à faire par la chirurgie endocrino-sympathique : traitement du diabète par l'enneruation surrénale à la façon de Donati et de Corachan, ou par la section du splanchnique; traitement des polyarthrites rhumatismales par action parathyroïdienne, sympathique
met en évidence la section préalable des fibres nerveuses, provenant du sixième spinal. En agissant sur ces nerfs, ou sur les hormones à action endo-conjonctive, il est certainement possible de guérir les atrophies cutanées, les sclérodermies et les syndromes de même famille. Bientôt, je l'espère, nous irons plus loin. De même, on doit pouvoir réaliser une chirurgie du tissu élastique dont, à l'heure actuelle, nous ne faisons qu'entrevoir la portée. Le nombre est considérable de maladies causées par une dystrophie du tissu élastique. Il y a lieu de chercher si l'hyperhémie ne permet pas une régénération de ses fibres. Les applications en seraient nombreuses. Dans les maladies de la nutrition, il y aura certainement beaucoup à faire par la chirurgie endocrino-sympathique : traitement du diabète par l'enneruation surrénale à la façon de Donati et de Corachan, ou par la section du splanchnique; traitement des polyarthrites rhumatismales par action parathyroïdienne, sympathique ou autre. Dans toutes les maladies ostéo-articulaires, où l'on voit une prolifération conjonctive, prendre la place laissée vacante par un processus d'ostéolyse, il y a probablement lieu à action endocrino-sympathique, car l'ostéogenèse et les mutations conjonctives intrôsseuses semblent régies par un petit nombre de régulations simples, dont le facteur vasculaire est un des éléments capitaux. De même, il y a lieu d'étudier à fond le traitement des hypertensions artérielles par la surrénalectomie, ou par des sections dans le système des nerfs splanchniques. C'est tout un champ immense qui s'ouvre devant la recherche chirurgicale. La thérapeutique future doit tendre, en outre, à découvrir dans toutes les maladies que nous connaissons, ce qui est le fait de la lésion et ce qui est simple perversion fonctionnelle par voie réflexe. Dans presque tous les traitements médicaux et dans nos traitements chirurgicaux d'attente, nous n'agissons d'habitude que sur l'élément fonctionnel, sans que rien nous permette généralement d'atteindre directement l'élément anatomique. Et la thérapeutique médicale guérit souvent. Il semble, au reste, que fréquemment la suppression de l'élément fonctionnel influence favorablement la lésion, en la réduisant strictement à elle-même. La chirurgie gagnera beaucoup à prendre conscience de ces réalités, et à en tirer les conclusions pratiques