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le français enseignés facilitent les coopérations (ex. « Santé publique et communautaire au Viêt-nam », Universités de Nancy et Bordeaux.). Mutations sociales et nouveau dynamisme économique. Les citadins ne représentent que 21,08 de la population (8). Mais, la vie des paysans vietnamiens est modernisée dans les régions profitant du Đổi Mới. L'ambitieuse réforme des districts visait à abolir les différences de niveau de vie entre zones urbaines et rurales. Ainsi 60,2 des communautés disposaient de l'électricité dès 1998, avec toutefois des nuances régionales (26 dans les hautes collines du centre) (7). Ces efforts envers l'équipement de base des districts ruraux stabilisèrent le phénomène d'urbanisation, avec un accroissement de population urbaine de 1,8 (2,6 durant la décennie 80). La paix retrouvée permit aux paysans du Sud, réfugiés massivement en ville, de repartir sur leurs terres pour échapper au chômage. Les habitants des cités bombardées du Nord regagnèrent les quartiers urbains à reconstruire. Enfin, les transferts vers les hauts plateaux du centre déplacèrent en quatorze ans, quelques 3,9 millions de sujets. Ces mouvements migratoires ne furent pas sans incidence sur les états de santé. Ils entraînent dans leur sillage des déplacements de réservoirs de germes favorisant la propagation de maladies, et l'implantation de groupes de populations très réceptifs dans des espaces à risques (zones impaludées, foyers pesteux.). La « grande agriculture socialiste » escomptée avec la collectivisation massive des années 60, mena à la pénurie alimentaire des années 80. Le retour à des exploitations familiales de taille modérée, auprès de coopératives destinées à des fonctions administratives, permit de sauver la population d'un état de précarité. La rénovation économique et la décollectivisation ont su relancer la production vers une autosuffisance et de nouvelles voies en accord avec des sociétés étrangères (secteurs tourisme, industrie.)(1). Le chômage reste la préoccupation des plus pauvres et il entraîne des différences sanitaires qui n'apparaissent pas dans les statistiques générales. Le taux d'inflation est aujourd'hui maintenu à un niveau assez bas (de 60% en 1991 à 19% en 1999 selon la Banque Mondiale) et laisse espérer la poursuite des améliorations. Le pays amorce sa croissance selon une politique de
de groupes de populations très réceptifs dans des espaces à risques (zones impaludées, foyers pesteux.). La « grande agriculture socialiste » escomptée avec la collectivisation massive des années 60, mena à la pénurie alimentaire des années 80. Le retour à des exploitations familiales de taille modérée, auprès de coopératives destinées à des fonctions administratives, permit de sauver la population d'un état de précarité. La rénovation économique et la décollectivisation ont su relancer la production vers une autosuffisance et de nouvelles voies en accord avec des sociétés étrangères (secteurs tourisme, industrie.)(1). Le chômage reste la préoccupation des plus pauvres et il entraîne des différences sanitaires qui n'apparaissent pas dans les statistiques générales. Le taux d'inflation est aujourd'hui maintenu à un niveau assez bas (de 60% en 1991 à 19% en 1999 selon la Banque Mondiale) et laisse espérer la poursuite des améliorations. Le pays amorce sa croissance selon une politique de transition et une large ouverture aux capitaux extérieurs, intensifie les échanges commerciaux et favorise les initiatives privées (1999 : PNB 370 US$ habitant et taux moyen de croissance du PNB : 6,2 selon la Banque Mondiale) (9). Ces profits pourront parfaire beaucoup d'actes de santé dépendant des budgets de l'Etat, soutenus par l'aide internationale (de 36 245 dongs/habitant en 1997 à 62 234 dongs/habitant en 1999 (1 US$=11 500 dongs) (10). Education, base de diffusion des savoirs pour la santé. La population vietnamienne est instruite comme le montre un fort taux d'alphabétisation des adultes : 91 (8). L'enseignement primaire dès cinq ans est gratuit, et une grande attention est apportée à la poursuite de l'apprentissage dans le secondaire (Tableau I). Le pourcentage d'enfants entrés en première année de scolarité et atteignant la 5e année est parvenu à 78 (7). Dans certaines régions, se notent des défauts d'équipements scolaires qui obligent les enfants à aller en classe par rotation (4 heures/jour). Des crèches tentent d'offrir de meilleures aptitudes aux futurs écoliers, et l'école joue un rôle dès le plus jeune âge dans les programmes de santé intégrés portant sur l'assainissement (11, 12). Les informations sanitaires sont transmises par émissions radiophoniques (107
soutenus par l'aide internationale (de 36 245 dongs/habitant en 1997 à 62 234 dongs/habitant en 1999 (1 US$=11 500 dongs) (10). Education, base de diffusion des savoirs pour la santé. La population vietnamienne est instruite comme le montre un fort taux d'alphabétisation des adultes : 91 (8). L'enseignement primaire dès cinq ans est gratuit, et une grande attention est apportée à la poursuite de l'apprentissage dans le secondaire (Tableau I). Le pourcentage d'enfants entrés en première année de scolarité et atteignant la 5e année est parvenu à 78 (7). Dans certaines régions, se notent des défauts d'équipements scolaires qui obligent les enfants à aller en classe par rotation (4 heures/jour). Des crèches tentent d'offrir de meilleures aptitudes aux futurs écoliers, et l'école joue un rôle dès le plus jeune âge dans les programmes de santé intégrés portant sur l'assainissement (11, 12). Les informations sanitaires sont transmises par émissions radiophoniques (107 postes pour 1000 habitants) (8) et autres moyens (camions publicitaires.). Il n'est pas aisé d'aller à l'Université, payante et très sélective. Mais les politiques sanitaires à venir montrent que le gouvernement a décidé de renforcer la formation des personnels de santé pour davantage de qualifications techniques et pour la recherche pharmaceutique. Le système sanitaire Le pourcentage des dépenses de l'Etat affecté à la santé est de 4 ; celui accordé à l'éducation atteint 14 (8). L'aide extérieure versée au Ministère de la Santé est de l'ordre de 37,5 millions de dollars US $ (10). Les ressources humaines sont moins nombreuses et moins qualifiées, là où elles devraient être plus disponibles et répondre à des besoins ressentis dans une perspective de soins de santé primaires. Un équipement plus optimal et une formation continue d'auxiliaires médicaux sont postulés parmi les priorités pour la perspective 2020. Organisation du recours officiel et formations. L'infrastructure sanitaire se répartit comme suit (10) : Hôpitaux généraux : 685 soit 86 513 lits ; Hôpitaux spécialisés : 125 soit 21 599 lits (incluant 10 Instituts 21 140 lits) ; Hôpitaux traditionnels : 43 soit 4 195 lits (pratiquant la médecine traditionnelle) ; Hôpitaux réhabilités : 6 soit 465
pharmaceutique. Le système sanitaire Le pourcentage des dépenses de l'Etat affecté à la santé est de 4 ; celui accordé à l'éducation atteint 14 (8). L'aide extérieure versée au Ministère de la Santé est de l'ordre de 37,5 millions de dollars US $ (10). Les ressources humaines sont moins nombreuses et moins qualifiées, là où elles devraient être plus disponibles et répondre à des besoins ressentis dans une perspective de soins de santé primaires. Un équipement plus optimal et une formation continue d'auxiliaires médicaux sont postulés parmi les priorités pour la perspective 2020. Organisation du recours officiel et formations. L'infrastructure sanitaire se répartit comme suit (10) : Hôpitaux généraux : 685 soit 86 513 lits ; Hôpitaux spécialisés : 125 soit 21 599 lits (incluant 10 Instituts 21 140 lits) ; Hôpitaux traditionnels : 43 soit 4 195 lits (pratiquant la médecine traditionnelle) ; Hôpitaux réhabilités : 6 soit 465 lits (structures rénovées et rééquipées avec des matériels modernes) ; Hôpitaux références : 1128 soit 25078 lits (établissements de niveau district, disposant de services plus performants vers lesquels sont réorientées des urgences spécifiques, notamment en obstétrique et supervisant l'administration et les activités des structures des centres de santé) ; Centres de santé : 11 040/42 380 lits (niveau communautaire). Trois niveaux de formation doivent être mentionnés. La formation universitaire s'établit au sein de facultés de médecine (9 collèges), d'écoles de santé publique (2) et de la faculté de pharmacie. Le cursus médical dure six ans. Au bout de cinq années de pratique médicale, il est possible d'être sélectionné pour une spécialisation. Chaque année, les facultés vietnamiennes produisent environ 2000 médecins et 330 pharmaciens de niveau universitaire. Pour soutenir ces experts, 46 écoles médicales de niveau secondaire forment en deux ans et demi à trois ans des assistants médicaux, infirmiers, sages-femmes, techniciens de pharmacie et pharmaciens de degré II, plutôt à l'échelle des centres de santé. Tableau I Questions d'éducation (8) (Source : UNESCO, 1999). Taux brut de scolarisation Adultes alphabétisés Primaire secondaire 1980 1999 Garçons 100% 44% 92% 95% Filles 100 41 76 88 Province. Enfin, le personnel de santé
de santé : 11 040/42 380 lits (niveau communautaire). Trois niveaux de formation doivent être mentionnés. La formation universitaire s'établit au sein de facultés de médecine (9 collèges), d'écoles de santé publique (2) et de la faculté de pharmacie. Le cursus médical dure six ans. Au bout de cinq années de pratique médicale, il est possible d'être sélectionné pour une spécialisation. Chaque année, les facultés vietnamiennes produisent environ 2000 médecins et 330 pharmaciens de niveau universitaire. Pour soutenir ces experts, 46 écoles médicales de niveau secondaire forment en deux ans et demi à trois ans des assistants médicaux, infirmiers, sages-femmes, techniciens de pharmacie et pharmaciens de degré II, plutôt à l'échelle des centres de santé. Tableau I Questions d'éducation (8) (Source : UNESCO, 1999). Taux brut de scolarisation Adultes alphabétisés Primaire secondaire 1980 1999 Garçons 100% 44% 92% 95% Filles 100 41 76 88 Province. Enfin, le personnel de santé de premier recours reçoit une formation de six à neuf mois selon qu'il soit infirmier de premier niveau, sages-femmes, assistants pharmaciens ou techniciens particuliers. Comme les agents de santé communautaire, ils sont entraînés dans les districts, au niveau périphérique. À toutes ces écoles, s'adjoignent deux écoles de médecine traditionnelle, également sous le contrôle central officiel, et de nombreux instituts spécialisés formant des personnels dans des domaines spécifiques (ex. Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie, Institut du Paludisme, de Parasitologie et d'Entomologie). Ressources humaines. En 1999, on comptait 5,15 médecins et 5,89 infirmières pour 10 000 personnes (10). Mais le personnel de santé est très contrasté d'un niveau à l'autre du point de vue des formations, et par conséquent des compétences acquises. Le niveau de recours communautaire ne dispose guère d'infirmières très qualifiées et fort peu de médecins. La sous-personnalisation notée dans les recours inférieurs prouve que le système ne saurait répondre adéquatement aux besoins et demandes des villages (Tableau II). Le Ministère de la Santé estime ses effectifs à 227 539 agents (exclus les chefs de services et les formateurs) ; pour la plupart assistants médicaux (22,26 du personnel) ; infirmières et sages-femmes (19,75 et 6,22 %), et médecins (17,27 %) (10).
sous le contrôle central officiel, et de nombreux instituts spécialisés formant des personnels dans des domaines spécifiques (ex. Institut d'Hygiène et d'Epidémiologie, Institut du Paludisme, de Parasitologie et d'Entomologie). Ressources humaines. En 1999, on comptait 5,15 médecins et 5,89 infirmières pour 10 000 personnes (10). Mais le personnel de santé est très contrasté d'un niveau à l'autre du point de vue des formations, et par conséquent des compétences acquises. Le niveau de recours communautaire ne dispose guère d'infirmières très qualifiées et fort peu de médecins. La sous-personnalisation notée dans les recours inférieurs prouve que le système ne saurait répondre adéquatement aux besoins et demandes des villages (Tableau II). Le Ministère de la Santé estime ses effectifs à 227 539 agents (exclus les chefs de services et les formateurs) ; pour la plupart assistants médicaux (22,26 du personnel) ; infirmières et sages-femmes (19,75 et 6,22 %), et médecins (17,27 %) (10). Il faut enfin noter une petite ombre du système privé sur le secteur public tandis que certains personnels abandonnent les hôpitaux d'État et que d'autres complètent leur salaire avec quelques heures dans l'exercice privé après leur journée de travail à l'hôpital public. Priorités nationales du recours. Les perspectives des politiques sanitaires se résument par ces grandes orientations (10, 12) : • Renforcement des potentialités à l'éducation sanitaire avec de nouveaux centres de surveillance épidémiologique, notamment dans les secteurs mal couverts des collines centrales et des montagnes de l'Ouest; restructuration et requalification des personnels au niveau des districts et des communautés, censés mieux répondre aux besoins villageois. avec des personnels élites capables de gérer des programmes, dotés d'une instrumentation pertinente ; équipement technique (stages de maintenance) et disponibilité des médicaments selon une politique du médicament important sur la production biologique (vue et l'enseignement de la pharmacologie ; Poursuite de l'intégration de la médecine traditionnelle dans le système, préparation de guides pour de nouveaux traitements à prévoir, issus de l'induction. Profil épidémiologique et état sanitaire v. De nos jours, l'espérance de vie du Vietnamien est de 68 ans contre 64 ans en 1995 (8,11). En 1999, le taux de natalité était de
sanitaires se résument par ces grandes orientations (10, 12) : • Renforcement des potentialités à l'éducation sanitaire avec de nouveaux centres de surveillance épidémiologique, notamment dans les secteurs mal couverts des collines centrales et des montagnes de l'Ouest; restructuration et requalification des personnels au niveau des districts et des communautés, censés mieux répondre aux besoins villageois. avec des personnels élites capables de gérer des programmes, dotés d'une instrumentation pertinente ; équipement technique (stages de maintenance) et disponibilité des médicaments selon une politique du médicament important sur la production biologique (vue et l'enseignement de la pharmacologie ; Poursuite de l'intégration de la médecine traditionnelle dans le système, préparation de guides pour de nouveaux traitements à prévoir, issus de l'induction. Profil épidémiologique et état sanitaire v. De nos jours, l'espérance de vie du Vietnamien est de 68 ans contre 64 ans en 1995 (8,11). En 1999, le taux de natalité était de 19,89 % et le taux de mortalité de 5,57 % (Ministry of Health, 1999). Les indicateurs démographiques de base montrent de grands progrès avec un taux de mortalité des moins d'un an (TMM1) en %o tandis qu'il était de 141 %o en 1960. Le taux de mortalité des moins de cinq ans (TMM5) pour les mêmes périodes est passé de 219 %o à 40 %o (Laos 111 %o, III provinces 122 %c) (8). Mais le taux de mortalité maternelle reste élevé, 95 par cent des naissances en 2000 (120 par cent en 1996) (10, 12). La cause de morbidité en 1998 concernait surtout les problèmes de maternité ; taux de morbidité 353,91 par cent 100 000 naissances. La 5e cause de mortalité concernait la Périnatalité ; taux de mortalité de 54 par cent 100 000 (10). Hémorragie, éclampsie, rupture utérine et infection du sein sont les principales complications et les avortements sont nombreux (688 029 en 2000). Le taux d'emploi des contraceptifs atteint 75 grâce aux actions de planification familiale, renforcées dès les années quatre-vingts. Le taux de premier accouchement vaccinées contre le tétanos est de 85 (18 en 1989) mais le taux d'accouchements assistés par du personnel qualifié n'atteint
cinq ans (TMM5) pour les mêmes périodes est passé de 219 %o à 40 %o (Laos 111 %o, III provinces 122 %c) (8). Mais le taux de mortalité maternelle reste élevé, 95 par cent des naissances en 2000 (120 par cent en 1996) (10, 12). La cause de morbidité en 1998 concernait surtout les problèmes de maternité ; taux de morbidité 353,91 par cent 100 000 naissances. La 5e cause de mortalité concernait la Périnatalité ; taux de mortalité de 54 par cent 100 000 (10). Hémorragie, éclampsie, rupture utérine et infection du sein sont les principales complications et les avortements sont nombreux (688 029 en 2000). Le taux d'emploi des contraceptifs atteint 75 grâce aux actions de planification familiale, renforcées dès les années quatre-vingts. Le taux de premier accouchement vaccinées contre le tétanos est de 85 (18 en 1989) mais le taux d'accouchements assistés par du personnel qualifié n'atteint que 77 des parturientes (8, 12). L'indice synthétique de fertilité est de 2,33 enfants par femme ; il était de 6,1 en 1960. En 1997, 17 des nouveau-nés présentaient une insuffisance pondérale, témoignant de la mauvaise nutrition durant la grossesse. Les femmes de petite stature craignent souvent de mettre au monde un gros bébé. Cette interprétation explique une part des réticences sur les surplus alimentaires réservés aux femmes gestantes, de même que des difficultés économiques des familles forment une autre raison. Les actions en faveur des femmes sont depuis longtemps des soucis de l'État ; un meilleur suivi prénatal est une priorité sanitaire (12). Dans les années quatre-vingt-dix, les diarrhées étaient responsables du quart des décès des jeunes enfants de moins de 5 ans, placés au 3e rang des causes de morbidité et au 2e rang de la mortalité. La situation s'améliore avec une lutte intégrée contre diarrhées et affections respiratoires (cf. maladies infectieuses). Les maladies pour lesquelles on dispose de vaccins efficaces, employés dans le cadre du PEV (programme élargi de vaccinations), montrent aussi une nette réduction. La couverture vaccinale chez les jeunes enfants est une réussite incontestable (Tableau III) (8, 10); malgré quelques reviviscences (rougeole en 1999) et
monde un gros bébé. Cette interprétation explique une part des réticences sur les surplus alimentaires réservés aux femmes gestantes, de même que des difficultés économiques des familles forment une autre raison. Les actions en faveur des femmes sont depuis longtemps des soucis de l'État ; un meilleur suivi prénatal est une priorité sanitaire (12). Dans les années quatre-vingt-dix, les diarrhées étaient responsables du quart des décès des jeunes enfants de moins de 5 ans, placés au 3e rang des causes de morbidité et au 2e rang de la mortalité. La situation s'améliore avec une lutte intégrée contre diarrhées et affections respiratoires (cf. maladies infectieuses). Les maladies pour lesquelles on dispose de vaccins efficaces, employés dans le cadre du PEV (programme élargi de vaccinations), montrent aussi une nette réduction. La couverture vaccinale chez les jeunes enfants est une réussite incontestable (Tableau III) (8, 10); malgré quelques reviviscences (rougeole en 1999) et des lacunes de couvertures vaccinales dans les zones isolées (12). Salubrité des milieux et eaux. L'accès à une eau potable est effectif pour 56 de la population (81 des citadins et 50 des villageois). Les essais d'assainissement sont davantage performants, 73 des vietnamiens profitant d'un équipement adéquat : 86 de la population urbaine et 70 des habitants des campagnes (Asie du Sud-Est : 35 %) (8). Moyens financiers, formations et éducation sanitaire ont permis de régler le problème lié à la vétusté des installations urbaines (Tableau IV) bien que des différenciations par quartiers seraient nécessaires (5). Tableau II Pyramide inversée du recours (10) (Source : Ministère de la santé 1999). Niveau de recours Effectifs/pointe Provinces 35,8 Districts 31,9 Communautés 22,7 Tableau III Progression des taux de couvertures vaccinales chez les enfants d'un an au Vietnam de 1992 à 1999 (Sources: UNICEF 1994/OMS 2000). Vaccinations 1992 1999 BCG 91 95 DTP 87 93 Rougeole 90 94 Poliomyélite 88 93 Tableau IV Indicateurs sanitaires urbains (8). Indicateurs 1992 1999 Eau 56 86 Égouttage 50 73 Assainissement 54 88 Services de santé 30 53 Éducation sanitaire 55 72 Les réserves d'eau de toutes les provinces peuvent se reconstituer suffisamment, avec toutefois de petites
la population urbaine et 70 des habitants des campagnes (Asie du Sud-Est : 35 %) (8). Moyens financiers, formations et éducation sanitaire ont permis de régler le problème lié à la vétusté des installations urbaines (Tableau IV) bien que des différenciations par quartiers seraient nécessaires (5). Tableau II Pyramide inversée du recours (10) (Source : Ministère de la santé 1999). Niveau de recours Effectifs/pointe Provinces 35,8 Districts 31,9 Communautés 22,7 Tableau III Progression des taux de couvertures vaccinales chez les enfants d'un an au Vietnam de 1992 à 1999 (Sources: UNICEF 1994/OMS 2000). Vaccinations 1992 1999 BCG 91 95 DTP 87 93 Rougeole 90 94 Poliomyélite 88 93 Tableau IV Indicateurs sanitaires urbains (8). Indicateurs 1992 1999 Eau 56 86 Égouttage 50 73 Assainissement 54 88 Services de santé 30 53 Éducation sanitaire 55 72 Les réserves d'eau de toutes les provinces peuvent se reconstituer suffisamment, avec toutefois de petites périodes de déficit qui ne sauraient tolérer de retards des précipitations. Les fleuves Da et Sông Hông au Nord, Dong Nai et Mékong au Sud, fournissent l'eau nécessaire à l'irrigation, l'industrie et les besoins quotidiens. Le centre est moins bien loti faute de bassins de captage utile, ainsi que des bandes de terres salinisées au bord du Fleuve Rouge et du Mékong (eaux saumâtres impropres aux cultures et à la consommation). Durant la mousson humide, se note une recrudescence de maladies d'origine hydrique car les eaux de surface présentent des défauts de qualité du fait de la grande turbidité. Le pays dispose de ressources en eaux souterraines moins dangereuses mais délicates à exploiter à grande échelle. L'approvisionnement des familles villageoises ne présente pas d'embarras dans les régions du Nord, où les nappes sont protégées de tout risque d'infiltration par des couches argileuses ; mais cette eau pose le problème d'une forte teneur en fer (20-30 mg/l) (11). Des cas d'empoisonnement à l'arsenic (relatifs à la constitution du sous-sol) et de fluorose (liés au traitement des eaux) sont aussi mentionnés dans certains secteurs (12). Le système d'approvisionnement varie aussi selon les régions. Les systèmes gravitaires avec canalisation de bambous, voire conduite