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se dissimule nullement que les rémissions qu'il obtient sont subjectives et passagères lorsqu'il traite des « malades organiques ». Valentin mourra de sa tuberculose, Sarteur se pend après une courte amélioration. Quant au cabaretier, sa polynévrite reprend son évolution. et c'est le drame, l'embolie due « à une impureté de la liqueur qui est passée dans une veine ». Et voici que Zola s'interroge sur la valeur des thérapeutiques en usage. Avant lui, Trousseau, dans une clinique de 1873, évoque la puissance de la nature : « Les succès (des homéopathes) fondés précisément sur des faits de guérison qu'ils s'attribuaient et qui n'appartenaient qu'à la nature (.) nous ont instruits à compter un peu moins sur nous, un peu plus sur les aptitudes merveilleuses des tissus et des appareils qui constituent la machine animale ». Zola, qui ignorait ce texte, fait dire à Pascal sur son lit de mort : « Et moi qui crois, au fond, que l'unique sagesse est de ne pas intervenir, de laisser faire la nature ». Pascal remplace donc sa mixture par de l'eau pure et ne s'étonne pas que ses malades continuent de « réclamer les « piqûres » à grands cris ». Est-il nécessaire de souligner qu'en 1873, on ne connaissait que quatre médicaments spécifiques : le fer, le mercure, la digitaline (1844) et la quinine. En revanche, on ne saurait dénombrer les recettes dont nul n'avait jamais vérifié l'efficacité et qui se prescrivaient au hasard de théories brumeuses. « La médecine n'est pas une science expérimentale, les médications changent avec les hypothèses (et) (.) le guérisseur n'est plus qu'un devin heureusement doué » se désole Pascal. Dès lors, il ne songe plus à guérir mais seulement à empêcher la souffrance, l'angoisse, la dépression, la fatigue, ce que nous appelons la pathologie fonctionnelle. Zola interroge Maurice de Fleury pour essayer de comprendre l'effet des piqûres d'eau pure, le mystérieux effet placebo. Le tableau ci-joint, dressé de la main de M. de Fleury représente l'opinion de l'école de la Salpêtrière. Mais le Dr M. de Fleury fera connaître à Zola une autre source d'information
nécessaire de souligner qu'en 1873, on ne connaissait que quatre médicaments spécifiques : le fer, le mercure, la digitaline (1844) et la quinine. En revanche, on ne saurait dénombrer les recettes dont nul n'avait jamais vérifié l'efficacité et qui se prescrivaient au hasard de théories brumeuses. « La médecine n'est pas une science expérimentale, les médications changent avec les hypothèses (et) (.) le guérisseur n'est plus qu'un devin heureusement doué » se désole Pascal. Dès lors, il ne songe plus à guérir mais seulement à empêcher la souffrance, l'angoisse, la dépression, la fatigue, ce que nous appelons la pathologie fonctionnelle. Zola interroge Maurice de Fleury pour essayer de comprendre l'effet des piqûres d'eau pure, le mystérieux effet placebo. Le tableau ci-joint, dressé de la main de M. de Fleury représente l'opinion de l'école de la Salpêtrière. Mais le Dr M. de Fleury fera connaître à Zola une autre source d'information c'est 1" « introduction à l'étude des lois générales de l'hypodermie » de Jules Chéron (1894) qui professe que les injections hypodermiques agissent par réflexe, quel que soit le produit injecté. Ainsi, toute excitation doit aboutir à une réaction qui variera selon l'intensité et selon les voies empruntées. A la conception mécaniste de Chéron, Zola ajoute le jeu des synapses qu'il désigne sous le terme imagé de « houppes nerveuses ». Je cite : « Le milieu (.) irrite perpétuellement les terminaisons sensitives des nerfs (des houppes nerveuses qui rejoignent les centres nerveux, la moelle et le cerveau) (.) ça se réfléchit dans le bulbe, dans le cerveau, dans la moelle (.) ça devient des idées, du tonus, des mouvements (.) s'il ne vient pas, de l'extérieur, des excitations suffisantes, (.) il faut créer des excitations artificielles pour agir sur les houppes nerveuses. De là la thérapeutique dynamique ». Zola n'imaginait pas la brillante carrière de son néologisme ! La base de la thérapeutique « dynamique » est le travail. Écoutons Zola exposer dans ses notes les principes de l'ergothérapie que développera Pascal. « Dans le cerveau, la sensation doit se transformer en mouvement, en travail, sous peine de l'encombrer
conception mécaniste de Chéron, Zola ajoute le jeu des synapses qu'il désigne sous le terme imagé de « houppes nerveuses ». Je cite : « Le milieu (.) irrite perpétuellement les terminaisons sensitives des nerfs (des houppes nerveuses qui rejoignent les centres nerveux, la moelle et le cerveau) (.) ça se réfléchit dans le bulbe, dans le cerveau, dans la moelle (.) ça devient des idées, du tonus, des mouvements (.) s'il ne vient pas, de l'extérieur, des excitations suffisantes, (.) il faut créer des excitations artificielles pour agir sur les houppes nerveuses. De là la thérapeutique dynamique ». Zola n'imaginait pas la brillante carrière de son néologisme ! La base de la thérapeutique « dynamique » est le travail. Écoutons Zola exposer dans ses notes les principes de l'ergothérapie que développera Pascal. « Dans le cerveau, la sensation doit se transformer en mouvement, en travail, sous peine de l'encombrer et de le détraquer.. c'est pourquoi prescrire le repos absolu n'est pas bon longtemps. Le travail est l'emploi de ce que nous recevons du dehors (.) (Si) je reçois toujours et que je ne rends jamais, c'est l'état maladif des oisifs, l'excitation maladive : il faut rendre méthodiquement ce qu'on a reçu. mais il faut que les excitations soient moyennes, autrement, c'est le surmenage ». Zola précise que le surmenage comme la « maladie des oisifs » résultent d'un déséquilibre entre les excitations extérieures et les idées, le mouvement, et le travail produits : « c'est l'encombrement des houppes nerveuses ». L'ergothérapie est donc la thérapie de base dont on doit jouer pour rétablir un « équilibre général », mais le tableau de Maurice de Fleury suggère aussi le recours à des méthodes d'excitation spécifiques d'organes. Et voici que surgissent des médecines vieilles comme les temps que l'on appelle aujourd'hui « médecines nouvelles » et que Zola, en 1893, croyait déjà inventer. La suggestion, la mésothérapie, la balnéothérapie, la kinésithérapie, la diétothérapie, la climatothérapie, le magnétisme. Il convient maintenant de conclure. Une longue réflexion sur les thérapeutiques de son époque conduit Zola à la conviction qu'aucun médecin ne peut guérir
a reçu. mais il faut que les excitations soient moyennes, autrement, c'est le surmenage ». Zola précise que le surmenage comme la « maladie des oisifs » résultent d'un déséquilibre entre les excitations extérieures et les idées, le mouvement, et le travail produits : « c'est l'encombrement des houppes nerveuses ». L'ergothérapie est donc la thérapie de base dont on doit jouer pour rétablir un « équilibre général », mais le tableau de Maurice de Fleury suggère aussi le recours à des méthodes d'excitation spécifiques d'organes. Et voici que surgissent des médecines vieilles comme les temps que l'on appelle aujourd'hui « médecines nouvelles » et que Zola, en 1893, croyait déjà inventer. La suggestion, la mésothérapie, la balnéothérapie, la kinésithérapie, la diétothérapie, la climatothérapie, le magnétisme. Il convient maintenant de conclure. Une longue réflexion sur les thérapeutiques de son époque conduit Zola à la conviction qu'aucun médecin ne peut guérir aucun malade, et que la prescription se fait sans aucune base scientifique. Les médecins sont néanmoins, capables de « soulager » par l'injection hypodermique d'eau pure en lieu et place de produits supposés actifs : c'est la définition même du placebo. L'analyse de l'effet placebo aboutit à une hypothèse assez judicieuse : le placebo agirait en modifiant les transmissions dans les synapses. Toutes les « médecines nouvelles », proposées par M. de Fleury, et groupées par Zola sous le nom de « thérapeutique dynamique », ont sans doute un mode d'action identique. Ces thérapies soulagent les fonctionnels et ne sont pas inactives sur les symptômes fonctionnels des maladies organiques. De nos jours, un petit nombre de maladies graves ou mortelles se traitent et guérissent par la grâce d'une médecine scientifique, spécifique et efficace mais les consultants restent, aujourd'hui comme naguère en majorité des « fonctionnels ». Une enquête récente n'a-t-elle pas révélé que 50 de la clientèle du médecin de famille est faite de « fatigués ». Ainsi la certitude s'impose aux praticiens de notre temps, comme à ceux du siècle dernier, que ces épuisés, ces anxieux, ces douloureux relèvent de placebos. Les médecines parallèles sont, aujourd'hui comme jadis, des
judicieuse : le placebo agirait en modifiant les transmissions dans les synapses. Toutes les « médecines nouvelles », proposées par M. de Fleury, et groupées par Zola sous le nom de « thérapeutique dynamique », ont sans doute un mode d'action identique. Ces thérapies soulagent les fonctionnels et ne sont pas inactives sur les symptômes fonctionnels des maladies organiques. De nos jours, un petit nombre de maladies graves ou mortelles se traitent et guérissent par la grâce d'une médecine scientifique, spécifique et efficace mais les consultants restent, aujourd'hui comme naguère en majorité des « fonctionnels ». Une enquête récente n'a-t-elle pas révélé que 50 de la clientèle du médecin de famille est faite de « fatigués ». Ainsi la certitude s'impose aux praticiens de notre temps, comme à ceux du siècle dernier, que ces épuisés, ces anxieux, ces douloureux relèvent de placebos. Les médecines parallèles sont, aujourd'hui comme jadis, des médecines de placebos érigées en systèmes. Le péché contre l'esprit n'est pas d'y avoir recours. Nous prescrivons tous des produits dépourvus d'effet thérapeutique, qui soulagent sans doute par des mécanismes très proches de ceux que Zola imaginait. Le péché contre l'esprit est d'ignorer la nature réelle des traitements prescrits, ou d'affecter de l'ignorer afin d'en tirer profit aux dépens de la crédulité du public. Encore que nos collègues psychiatres nous expliqueraient, sans doute, que, par un phénomène de transfert, les sommes fabuleuses que dépensent les « malades » dans des établissements luxueux ou chez les mages, rarement gratuits, des médecines douces, font aussi partie de la thérapeutique, et que l'effort financier est doté, lui aussi, d'un puissant effet placebo. RÉSUMÉ Dans son roman Le Docteur Pascal, E. Zola conte la déception d'un médecin qui croit avoir découvert une panacée et constate qu'il obtient les mêmes résultats avec des injections d'eau pure. Il suggère que les effets bénéfiques sont conséquences d'une action sur le passage de l'influx nerveux à travers les synapses, et propose sous le nom de « thérapeutique dynamique » un ensemble de méthodes destinées à soulager les troubles fonctionnels. Dès 1893 Zola, précurseur, décrit l'effet placebo, et en
d'affecter de l'ignorer afin d'en tirer profit aux dépens de la crédulité du public. Encore que nos collègues psychiatres nous expliqueraient, sans doute, que, par un phénomène de transfert, les sommes fabuleuses que dépensent les « malades » dans des établissements luxueux ou chez les mages, rarement gratuits, des médecines douces, font aussi partie de la thérapeutique, et que l'effort financier est doté, lui aussi, d'un puissant effet placebo. RÉSUMÉ Dans son roman Le Docteur Pascal, E. Zola conte la déception d'un médecin qui croit avoir découvert une panacée et constate qu'il obtient les mêmes résultats avec des injections d'eau pure. Il suggère que les effets bénéfiques sont conséquences d'une action sur le passage de l'influx nerveux à travers les synapses, et propose sous le nom de « thérapeutique dynamique » un ensemble de méthodes destinées à soulager les troubles fonctionnels. Dès 1893 Zola, précurseur, décrit l'effet placebo, et en préconise l'utilisation à travers des « médecines douces » dont il ne pouvait imaginer l'extraordinaire impact cent ans plus tard. MOTS-CLÉS : Zola (Emile), 1840-1902. « Docteur Pascal », Les Rougon-Macquart. Médecines parallèles. SUMMARY : Emile Zola, placebo effect and soft medicines. In his romance Le Docteur Pascal, E. Zola describes the disappointment of a physician who thinks he has discovered a cure-all treatment and realizes that he can get the same results by means of pure water injections. He supposes that the favorable effects may be related to an action on the nervous influx crossing through the synapses, and suggests as dynamic therapy a set of methods able to relieve functional troubles. As early as 1893, forerunner Zola describes placebo effect and advocates its utilization by means of soft medicines, the impact of which one century later he could not imagine. TABLEAU Point de départ Centre Aboutissant Conséquence du réflexe de réflexion moteur thérapeutique Organes des sens Cerveau Idées et mouvements Suggestion Nerfs de la peau Cerveau, bulbe et moelle Tonus musculaire, apport Frictions, électricité appareil respiratoire atique, bains chauds, etc. Nerfs des tendons Moelle épinière Tonus musculaire Massage Nerfs de la muqueuse Cerveau, bulbe et moelle Tonus général
describes the disappointment of a physician who thinks he has discovered a cure-all treatment and realizes that he can get the same results by means of pure water injections. He supposes that the favorable effects may be related to an action on the nervous influx crossing through the synapses, and suggests as dynamic therapy a set of methods able to relieve functional troubles. As early as 1893, forerunner Zola describes placebo effect and advocates its utilization by means of soft medicines, the impact of which one century later he could not imagine. TABLEAU Point de départ Centre Aboutissant Conséquence du réflexe de réflexion moteur thérapeutique Organes des sens Cerveau Idées et mouvements Suggestion Nerfs de la peau Cerveau, bulbe et moelle Tonus musculaire, apport Frictions, électricité appareil respiratoire atique, bains chauds, etc. Nerfs des tendons Moelle épinière Tonus musculaire Massage Nerfs de la muqueuse Cerveau, bulbe et moelle Tonus général Régime alimentaire digestive Nerfs de l'appareil Bulbe, cerveau et moelle Tonus général Cure d'air respiratoire Nerfs de l'appareil Bulbe, cerveau et moelle Tonus général Transfusion circulatoire BIBLIOGRAPHIE ZOLA Emile. — Le Docteur Pascal. Paris : NRF, 1986 (La Pléiade, vol. 5). MALINAS Y. — Zola et les hérédités imaginaires. Paris : Expansion scientifique française, 1985. DISCUSSION M. Hugues GOUNELLE DE PONTANEL : Tout d'abord remercions le professeur Yves Malinas, de nous avoir réservé cette lecture qui constitue un excellent prologue à la réflexion du groupe de travail sur la définition du médicament, dont vient de nous entretenir M. le Secrétaire perpétuel. J'ajouterai, à l'intention de l'orateur, combien nous sommes nombreux à apprécier la pertinence, la finesse, le bon sens, le fond et la forme des éditoriaux qu'il réserve aux lecteurs de la Pratique médicale quotidienne. M. Henri BARUK : A l'appui de ce que vient de dire M. Gounelle de Pontanel je voudrais insister, comme il l'a fait à propos de l'homéopathie, que ce qui manque trop souvent c'est la vérification scientifique des essais thérapeutiques. Trop souvent on préconise une thérapeutique sans preuve. Dans le domaine de la psychiatrie il en a été ainsi à l'égard de la psychanalyse. M.
: Expansion scientifique française, 1985. DISCUSSION M. Hugues GOUNELLE DE PONTANEL : Tout d'abord remercions le professeur Yves Malinas, de nous avoir réservé cette lecture qui constitue un excellent prologue à la réflexion du groupe de travail sur la définition du médicament, dont vient de nous entretenir M. le Secrétaire perpétuel. J'ajouterai, à l'intention de l'orateur, combien nous sommes nombreux à apprécier la pertinence, la finesse, le bon sens, le fond et la forme des éditoriaux qu'il réserve aux lecteurs de la Pratique médicale quotidienne. M. Henri BARUK : A l'appui de ce que vient de dire M. Gounelle de Pontanel je voudrais insister, comme il l'a fait à propos de l'homéopathie, que ce qui manque trop souvent c'est la vérification scientifique des essais thérapeutiques. Trop souvent on préconise une thérapeutique sans preuve. Dans le domaine de la psychiatrie il en a été ainsi à l'égard de la psychanalyse. M. Emile ARON : On peut attribuer à Emile Zola ce que Sainte-Beuve disait de Balzac : « il y avait en lui du docteur ». « Le Docteur Pascal », dernier jalon de la fresque des Rougon-Macquart, devait être, suivant les plans de Zola, un roman scientifique. Ce ne fut qu'un roman d'amour transfigurant dans les épreuves du docteur Pascal le démon du midi dont le chantre du Naturalisme fut atteint. Dans cet ouvrage, le célèbre romancier ne nous a pas légué une œuvre scientifique. Citons l'hérédité d'influence qui transmettrait les caractères physiques et intellectuels du premier amant aux enfants qui ne sont pas de lui. D'autre part, Zola n'est pas un précurseur tant pour les injections hypodermiques d'extrait de cervelle de mouton que pour les injections d'eau pour les remplacer. Brown-Sequard, en 1889, pionnier de l'organothérapie, avait fait part du résultat de ses injections d'extrait testiculaire sur sa propre personne. Les injections hypodermiques d'eau étaient un remède à la mode, vanté dès 1869 par Potain et Dieulafoy. Je demande à M. Malinas si cette pratique peut être vraiment considérée comme un placebo. « Placebo » a une origine qui n'est pas médicale. Au Moyen-Âge, pour rester auprès des défunts,
qu'un roman d'amour transfigurant dans les épreuves du docteur Pascal le démon du midi dont le chantre du Naturalisme fut atteint. Dans cet ouvrage, le célèbre romancier ne nous a pas légué une œuvre scientifique. Citons l'hérédité d'influence qui transmettrait les caractères physiques et intellectuels du premier amant aux enfants qui ne sont pas de lui. D'autre part, Zola n'est pas un précurseur tant pour les injections hypodermiques d'extrait de cervelle de mouton que pour les injections d'eau pour les remplacer. Brown-Sequard, en 1889, pionnier de l'organothérapie, avait fait part du résultat de ses injections d'extrait testiculaire sur sa propre personne. Les injections hypodermiques d'eau étaient un remède à la mode, vanté dès 1869 par Potain et Dieulafoy. Je demande à M. Malinas si cette pratique peut être vraiment considérée comme un placebo. « Placebo » a une origine qui n'est pas médicale. Au Moyen-Âge, pour rester auprès des défunts, on payait des pleureuses professionnelles qui récitaient un psaume débutant ainsi «Placebo domino» (je plairai au Seigneur). Par la suite, Placebo désigna la pleureuse, dont la douleur était feinte. C'est donc l'idée du mensonge qui a inspiré l'utilisation du terme « placebo » en thérapeutique, mensonge qui s'appuie sur la foi ou sur la confiance. Au point de vue de la relation médecin-malade, la pratique du placebo n'est pas morale ! M. Jean-François CLER : Zola n'était pas médecin ! Mais à la même époque, un médecin, et non des moindres et dont l'esprit scientifique est unanimement reconnu, nous a fourni une magnifique observation de succès thérapeutique par effet placebo. Il s'agit de Brown-Sequard. Après avoir posé, d'une manière véritablement géniale, les principes de base de l'opothérapie, il rapporte les effets bénéfiques observés sur lui-même par l'injection d'extraits testiculaires. Or, il est certain que dans les extraits préparés par Brown-Sequard, il n'y avait que des traces négligeables de testostérone. Et pourtant la thérapeutique par les extraits testiculaires connut, pendant plus de vingt ans, un enthousiasme que seul, pouvait justifier le succès de la thérapeutique par placebo. M. Jean JACQUET : Je suis très étonné que M. Malinas qui écrit des
foi ou sur la confiance. Au point de vue de la relation médecin-malade, la pratique du placebo n'est pas morale ! M. Jean-François CLER : Zola n'était pas médecin ! Mais à la même époque, un médecin, et non des moindres et dont l'esprit scientifique est unanimement reconnu, nous a fourni une magnifique observation de succès thérapeutique par effet placebo. Il s'agit de Brown-Sequard. Après avoir posé, d'une manière véritablement géniale, les principes de base de l'opothérapie, il rapporte les effets bénéfiques observés sur lui-même par l'injection d'extraits testiculaires. Or, il est certain que dans les extraits préparés par Brown-Sequard, il n'y avait que des traces négligeables de testostérone. Et pourtant la thérapeutique par les extraits testiculaires connut, pendant plus de vingt ans, un enthousiasme que seul, pouvait justifier le succès de la thérapeutique par placebo. M. Jean JACQUET : Je suis très étonné que M. Malinas qui écrit des chroniques si pleines de culture et d'esprit, ait dit que les vétérinaires et les éleveurs croyaient à la télégonie. Il y a, cette année, 50 ans que j'ai quitté l'École d'Alfort, et le Pr Letard, qui avait étudié l'hérédité des chiens nus, enseignait déjà que ce phénomène d'imprégnation de la femelle par un mâle précédent n'existait pas. C'est d'ailleurs, ce type de fécondation qui a incité Darwin à accepter cette notion. Il avait constaté qu'une chienne sans poils, couverte par un mâle velu donnait naissance à la fois à des chiots nus et à des chiots velus. La même chienne, fécondée ensuite par un chien nu, produisait encore des petits des deux types. Ce qu'il ignorait c'est que toute reproduction de chiens nus entre eux aboutit à ce résultat. Le caractère nu chez le chien est, en effet, letal à l'état homozygote, entraînant une mortalité embryonnaire. Tous les chiens nus vivants sont hétérozygotes possédant le caractère velu à l'état dominé. Je reconnais volontiers que la théorie de l'imprégnation était couramment admise au XIXe siècle, comme en témoignent quelques œuvres littéraires et jugements des tribunaux. Les éleveurs ont, depuis 1945, appris de leur côté, à perdre l'idée de la télégonie, ou
femelle par un mâle précédent n'existait pas. C'est d'ailleurs, ce type de fécondation qui a incité Darwin à accepter cette notion. Il avait constaté qu'une chienne sans poils, couverte par un mâle velu donnait naissance à la fois à des chiots nus et à des chiots velus. La même chienne, fécondée ensuite par un chien nu, produisait encore des petits des deux types. Ce qu'il ignorait c'est que toute reproduction de chiens nus entre eux aboutit à ce résultat. Le caractère nu chez le chien est, en effet, letal à l'état homozygote, entraînant une mortalité embryonnaire. Tous les chiens nus vivants sont hétérozygotes possédant le caractère velu à l'état dominé. Je reconnais volontiers que la théorie de l'imprégnation était couramment admise au XIXe siècle, comme en témoignent quelques œuvres littéraires et jugements des tribunaux. Les éleveurs ont, depuis 1945, appris de leur côté, à perdre l'idée de la télégonie, ou au moins à l'ignorer, en raison même de la pratique de l'insémination artificielle (7 à 8 millions de vaches par an) : ce procédé élimine tout contact entre la femelle et le mâle reproducteur. M. Raymond FERRANDO : Il existe encore quelques éleveurs, en particulier ceux d'animaux de compagnie, qui croient à la télégonie ou imprégnation. Pourtant, dès avant 1932, on enseignait dans les Écoles nationales vétérinaires qu'il s'agissait d'un mythe. Je me souviens, à ce sujet, des cours de mes Maîtres Letard et Marcel Jean-Blain qui, en 1936, n'avaient pas de mots assez forts pour ridiculiser cette croyance. M. MALINAS : Si Les Rougon-Macquart sont d'abord une grande fresque historique et sociale, et ensuite une série de romans, c'est aussi le moyen pour Zola, de se démontrer à lui-même que l'hérédité n'est pas inéluctable. La documentation qu'il recueille auprès des grands médecins de son temps est empreinte des incertitudes du temps : Zola n'est qu'un porte-parole soigneusement mais mal documenté. Dans ses notes il compare longuement le docteur Pascal à BrownSequard à partir de la médecine des signatures. Bien qu'il n'utilise pas le terme « placebo » il essaye d'interpréter l'effet « placebo » ce qui est encore notre