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pays industrialisés. L'OMS recommande pour les enfants un calendrier de vaccination type : le programme élargi de vaccination (Tableau II). Les rappels sont administrés de façon variable selon les pays. Des calendriers plus élaborés sont utilisés dans la plupart des pays et sont en principe détaillés et actualisés sur les sites des différents bureaux régionaux de l'OMS. Par exemple, la région européenne qui comprend tous les pays de l'Europe géographique, plus les pays asiatiques issus de l'ex-URSS, la Turquie et Israël, tient à jour un site www.cisid.dk, dans lequel sont détaillés les calendriers de tous les pays de la région. Pour l'ensemble des pays du monde, on peut obtenir ces informations sur le site du siège de l'OMS à Genève (www.who.int). LA QUALITÉ DES DOCUMENTS DISPONIBLES Des documents certifiant les vaccinations de l'enfant sont parfois disponibles. Mais Schulte observe que chez 65 des enfants adoptés, le statut vaccinal est incertain ou inconnu. Dans les cas où des documents existent, ils peuvent généralement être considérés comme valables et il n'est pas nécessaire de recommencer les immunisations. Les difficultés d'ordre linguistique peuvent également survenir : un H et un B peuvent évoquer pour un médecin français la composante Hib, alors que dans de nombreux pays cette vaccination est inconnue et les deux lettres correspondent à la vaccination contre l'hépatite B. Certains noms de maladies sont facilement identifiables, certains autres sont difficiles à reconnaître. Voici quelques aides pour les langues courantes (Tableau III). Pour les langues d'Europe de l'Est ou d'Asie, il faut avoir recours à un interprète compétent. Il faut savoir que dans la plupart des pays en développement ou en transition, les vaccinations rubéoleuse, orellonnaire, Hib ne sont pas couramment effectuées. Par contre la vaccination contre l'hépatite B est généralement plus largement effectuée en Chine, Taiwan, Thaïlande ou Corée qu'elle ne l'est pour les enfants français de moins d'un an où actuellement à peine un tiers des enfants ont reçu la vaccination. LES INTERVALLES ENTRE LES DOSES SUCCESSIVES Les intervalles à respecter entre les différentes doses d'une vaccination à doses multiples ou entre primo-vaccination et rappels sont de simples recommandations. Il
de nombreux pays cette vaccination est inconnue et les deux lettres correspondent à la vaccination contre l'hépatite B. Certains noms de maladies sont facilement identifiables, certains autres sont difficiles à reconnaître. Voici quelques aides pour les langues courantes (Tableau III). Pour les langues d'Europe de l'Est ou d'Asie, il faut avoir recours à un interprète compétent. Il faut savoir que dans la plupart des pays en développement ou en transition, les vaccinations rubéoleuse, orellonnaire, Hib ne sont pas couramment effectuées. Par contre la vaccination contre l'hépatite B est généralement plus largement effectuée en Chine, Taiwan, Thaïlande ou Corée qu'elle ne l'est pour les enfants français de moins d'un an où actuellement à peine un tiers des enfants ont reçu la vaccination. LES INTERVALLES ENTRE LES DOSES SUCCESSIVES Les intervalles à respecter entre les différentes doses d'une vaccination à doses multiples ou entre primo-vaccination et rappels sont de simples recommandations. Il n'y a jamais intérêt à raccourcir ces intervalles, car la réponse immunitaire serait diminuée. Par contre, on peut compléter un schéma de vaccination retardé en donnant simplement les doses vaccinales manquantes. Cette notion est basée sur l'existence d'une mémoire immunitaire qui permet à l'organisme de répondre rapidement à une dose de rappel même si la dose précédente est très éloignée dans le temps. LE RATTRAPAGE CHEZ UNE PERSONNE INCOMPLÈTEMENT VACCINÉE Pour le rattrapage des vaccinations en retard chez l'enfant dont la vaccination avait été commencée, la règle est de compléter la vaccination et de lui administrer le nombre de doses qu'il devrait avoir reçues en fonction de son âge. Un enfant de 3 ans qui n'aurait reçu que deux doses de vaccin DTCPolio à 2 mois et 4 mois d'âge devrait recevoir 2 doses complémentaires à au moins un mois d'intervalle. Pour un enfant de 12 ans qui n'aurait reçu que deux doses de ces mêmes vaccins à 2 et 4 mois d'âge (et qui si on se réfère au calendrier recommandé devrait avoir reçu 6 doses de DTPolio et 5 de Coqueluche), trois doses complémentaires suffiront aux mois 0, 2 et 6. Pour l'adulte vacciné dans l'enfance, la règle
de rappel même si la dose précédente est très éloignée dans le temps. LE RATTRAPAGE CHEZ UNE PERSONNE INCOMPLÈTEMENT VACCINÉE Pour le rattrapage des vaccinations en retard chez l'enfant dont la vaccination avait été commencée, la règle est de compléter la vaccination et de lui administrer le nombre de doses qu'il devrait avoir reçues en fonction de son âge. Un enfant de 3 ans qui n'aurait reçu que deux doses de vaccin DTCPolio à 2 mois et 4 mois d'âge devrait recevoir 2 doses complémentaires à au moins un mois d'intervalle. Pour un enfant de 12 ans qui n'aurait reçu que deux doses de ces mêmes vaccins à 2 et 4 mois d'âge (et qui si on se réfère au calendrier recommandé devrait avoir reçu 6 doses de DTPolio et 5 de Coqueluche), trois doses complémentaires suffiront aux mois 0, 2 et 6. Pour l'adulte vacciné dans l'enfance, la règle est de n'administrer qu'une seule dose de vaccin tétanos plus poliomyélite tant que l'intervalle depuis la dernière injection n'a pas dépassé 20 ans et de donner 2 doses à au moins un mois d'intervalle si le dernier rappel date de plus de 20 ans. Si la vaccination antidiphtérique est indiquée (travailleur de santé, voyageurs) utiliser la concentration en vaccin spéciale pour adulte dite dite sous-dosée par rapport à celle de l'enfant. LE RATTRAPAGE CHEZ LES PERSONNES JAMAIS VACCINÉES Pour le rattrapage des vaccinations chez les enfants encore non vaccinés, le tableau IV présente le schéma de rattrapage à proposer pour les aligner sur le calendrier vaccinal français [adapté des recommandations de l'Office Fédéral de la Santé Publique (Suisse)]. Il faut systématiquement faire un test tuberculinique, par intradermo-réaction à la tuberculine, pour dépister une éventuelle tuberculose latente, problème fréquent dans les pays en développement. La vaccination contre la rougeole peut être pratiquée plus tôt, à partir de l'âge de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie d'une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole. En cas de menace d'épidémie dans une collectivité d'enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs, à partir
(travailleur de santé, voyageurs) utiliser la concentration en vaccin spéciale pour adulte dite dite sous-dosée par rapport à celle de l'enfant. LE RATTRAPAGE CHEZ LES PERSONNES JAMAIS VACCINÉES Pour le rattrapage des vaccinations chez les enfants encore non vaccinés, le tableau IV présente le schéma de rattrapage à proposer pour les aligner sur le calendrier vaccinal français [adapté des recommandations de l'Office Fédéral de la Santé Publique (Suisse)]. Il faut systématiquement faire un test tuberculinique, par intradermo-réaction à la tuberculine, pour dépister une éventuelle tuberculose latente, problème fréquent dans les pays en développement. La vaccination contre la rougeole peut être pratiquée plus tôt, à partir de l'âge de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie d'une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole. En cas de menace d'épidémie dans une collectivité d'enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs, à partir de 9 mois. La vaccination immédiate peut être efficace si elle est faite moins de 3 jours après le contact avec un cas. Hépatite B, 3e injection Cette 3e injection peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la date de la 2e injection. 16-18 mois Diphtérie, tétanos, coqueluche Le vaccin coqueluche à germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent être utilisés poliomyélite, infections invasives indifféremment. à Haemophilus influenzae b Lors du rappel « DTP-Hib-Coq » on peut, si nécessaire, pratiquer en un site le rappel d'injection séparée, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole. Entre 3 et 6 ans Rougeole, oreillons, rubéole Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants. Avant 6 ans Tuberculose La vaccination par le BCG est obligatoire pour l'entrée en collectivité, donc pour l'entrée à l'école maternelle ou en primaire. 6 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite A l'occasion du 2e rappel diphtérie, tétanos, polio et/ou du BCG, il est recommandé de faire 2e rappel la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants n'ayant pas encore été vaccinés ou n'ayant reçu qu'une dose de ROR, éventuellement le même jour. 11-13 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Un rappel tardif contre la coqueluche est recommandé chez tous les
Le vaccin coqueluche à germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent être utilisés poliomyélite, infections invasives indifféremment. à Haemophilus influenzae b Lors du rappel « DTP-Hib-Coq » on peut, si nécessaire, pratiquer en un site le rappel d'injection séparée, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole. Entre 3 et 6 ans Rougeole, oreillons, rubéole Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants. Avant 6 ans Tuberculose La vaccination par le BCG est obligatoire pour l'entrée en collectivité, donc pour l'entrée à l'école maternelle ou en primaire. 6 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite A l'occasion du 2e rappel diphtérie, tétanos, polio et/ou du BCG, il est recommandé de faire 2e rappel la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants n'ayant pas encore été vaccinés ou n'ayant reçu qu'une dose de ROR, éventuellement le même jour. 11-13 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Un rappel tardif contre la coqueluche est recommandé chez tous les enfants, l'injection 3e rappel devant être effectuée en même temps que le 3e rappel diphtérie, tétanos, polio avec le Coqueluche vaccin coquelucheux acellulaire. 2e rappel Rougeole, oreillons, Une dose de vaccin triple associé rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants n'en ayant pas bénéficié, quels que soient leurs antécédents vis-à-vis des trois maladies. Hépatite B Si la vaccination n'a pas été pratiquée dans l'enfance, un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à au moins un mois d'intervalle, la 3e 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection. Épreuve tuberculinique Les sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés par IDR, seront vaccinés ou revaccinés 16-18 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les dix ans. 4e rappel La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées, par exemple lors d'une consultation de contraception ou prénuptiale. À partir de 18 ans Tétanos, poliomyélite Tous les dix ans. Rubéole Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l'accouchement, avant la sortie de la maternité. À partir de 65 ans Grippe Tous les ans.
antécédents vis-à-vis des trois maladies. Hépatite B Si la vaccination n'a pas été pratiquée dans l'enfance, un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à au moins un mois d'intervalle, la 3e 5 à 12 mois après la date de la deuxième injection. Épreuve tuberculinique Les sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés par IDR, seront vaccinés ou revaccinés 16-18 ans Diphtérie, tétanos, poliomyélite Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les dix ans. 4e rappel La vaccination contre la rubéole est recommandée pour les jeunes femmes non vaccinées, par exemple lors d'une consultation de contraception ou prénuptiale. À partir de 18 ans Tétanos, poliomyélite Tous les dix ans. Rubéole Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l'accouchement, avant la sortie de la maternité. À partir de 65 ans Grippe Tous les ans. La vaccination contre la tuberculose est obligatoire (article L3112-1 du Code de la santé publique) chez les enfants accueillis en collectivité (y compris chez une assistante maternelle), suivie 3 à 12 mois plus tard d'un contrôle tuberculinique. Les sujets qui, après 2 vaccinations par le BCG réalisées par voie intradermique, ont une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (décret n 96775 du 5 septembre 1996 et arrêté du 5 septembre 1996). Les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires (articles L 3111-1, L 3111-2, L 3111-3 du Code de la santé publique). L'obligation est satisfaite par trois injections à un mois d'intervalle suivies d'un rappel avant l'âge de 18 mois (décret n 66-6 du 12 août 1966, décret 65-213 du 19 mars 1965). Entrée à l'école primaire. N. Guérin et le Groupe de Pédiatrie Tropicale de la Société Française de Pédiatrie Tableau II Calendrier de vaccination des enfants, recommandé par l'OMS, Programme Élargi de Vaccination (Source : OMS EPI/ GEN 95.3). Âge Vaccins Vaccin Hépatite B Schéma A Schéma B Naissance BCG, VPO 0 HB 1 6 semaines DTC 1, VPO 1, Hib 1 HB 2 HB 1 10
ont une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales (décret n 96775 du 5 septembre 1996 et arrêté du 5 septembre 1996). Les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite sont obligatoires (articles L 3111-1, L 3111-2, L 3111-3 du Code de la santé publique). L'obligation est satisfaite par trois injections à un mois d'intervalle suivies d'un rappel avant l'âge de 18 mois (décret n 66-6 du 12 août 1966, décret 65-213 du 19 mars 1965). Entrée à l'école primaire. N. Guérin et le Groupe de Pédiatrie Tropicale de la Société Française de Pédiatrie Tableau II Calendrier de vaccination des enfants, recommandé par l'OMS, Programme Élargi de Vaccination (Source : OMS EPI/ GEN 95.3). Âge Vaccins Vaccin Hépatite B Schéma A Schéma B Naissance BCG, VPO 0 HB 1 6 semaines DTC 1, VPO 1, Hib 1 HB 2 HB 1 10 semaines DTC 2, VPO 2, Hib 2 HB 2 14 semaines DTC 3, VPO 3, Hib 3 HB 3 HB 3 9 mois Rougeole, fièvre jaune VPO : vaccin poliomyélitique oral DTC : vaccin associé diphtérie-tétanos-coqueluche HB : vaccin contre l'hépatite B Hib : vaccin contre les infections à Haemophilus influenzae de type b Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de l'hépatite B est très répandue (ex. l'Asie du Sud-Est). Le schéma B est utilisé dans les pays où la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex. l'Afrique sub-saharienne). Dans les pays à risque de fièvre jaune pays à forte endémicité : pour de Monléon (12), 3-10% des adoptés ont une tuberculose ! En cas de négativité de la réaction à la tuberculine, il faut ajouter la vaccination par le BCG, le plus tôt possible pour les enfants appelés à vivre en collectivité et en tous cas avant l'âge de 6 ans. De plus, il faut proposer aux enfants entre un et deux ans la vaccination pneumococcique conjuguée heptavalente, sous forme de deux doses à au moins deux mois d'intervalle. Pour l'adolescent au-delà de 18 ans et l'adulte jamais vacciné, le
influenzae de type b Le schéma A est recommandé dans les pays où la transmission périnatale du virus de l'hépatite B est très répandue (ex. l'Asie du Sud-Est). Le schéma B est utilisé dans les pays où la transmission périnatale du virus est moins fréquente (ex. l'Afrique sub-saharienne). Dans les pays à risque de fièvre jaune pays à forte endémicité : pour de Monléon (12), 3-10% des adoptés ont une tuberculose ! En cas de négativité de la réaction à la tuberculine, il faut ajouter la vaccination par le BCG, le plus tôt possible pour les enfants appelés à vivre en collectivité et en tous cas avant l'âge de 6 ans. De plus, il faut proposer aux enfants entre un et deux ans la vaccination pneumococcique conjuguée heptavalente, sous forme de deux doses à au moins deux mois d'intervalle. Pour l'adolescent au-delà de 18 ans et l'adulte jamais vacciné, le rattrapage s'applique selon les modalités indiquées dans le tableau V. En fait, pour les adolescents et les adultes migrants et susceptibles de retourner dans leur pays d'origine, il est conseillé d'utiliser de préférence, en cas de doute sur une vaccination diphtérique antérieure, un vaccin combiné diphtérie, tétanos, polio sous dosé en anatoxine diphtérique. Tableau III Nom des maladies dans différentes langues. Nom des maladies Français Anglais Espagnol Portugais Diphtérie Diphtheria Difteria Difteria Tétanos Tetanus Tetano Tétano Coqueluche Pertussis Tos ferina Coqueluche Poliomyélite Poliomyelitis Poliomyelitis Poliomyélite Rougeole Measles Sarampion Sarampo Rubéole Rubella Rubeola Rubéole Oreillons Mumps Parotitis Orelhôes Hépatite Hepatitis Hepatitis Hepatite TABLEAU EN L'ABSENCE DE NOTION D'MÉDECINS VACCINAUX Un problème fréquemment rencontré est celui des personnes dont le statut vaccinal est incertain ou inconnu. En l'absence de document, on peut rechercher une cicatrice vaccinale (pour le BCG, on trouve le plus souvent sur la face externe du bras ou la face antérieure de l'avant-bras selon les pays une cicatrice de BCG administré par voie intradermique), dont la présence va guider l'interprétation des réactions tuberculiniques en fonction de l'examen clinique. En l'absence de document de cicatrice vaccinale, il peut être simple de considérer l'enfant comme n'ayant reçu aucune vaccination et de
en anatoxine diphtérique. Tableau III Nom des maladies dans différentes langues. Nom des maladies Français Anglais Espagnol Portugais Diphtérie Diphtheria Difteria Difteria Tétanos Tetanus Tetano Tétano Coqueluche Pertussis Tos ferina Coqueluche Poliomyélite Poliomyelitis Poliomyelitis Poliomyélite Rougeole Measles Sarampion Sarampo Rubéole Rubella Rubeola Rubéole Oreillons Mumps Parotitis Orelhôes Hépatite Hepatitis Hepatitis Hepatite TABLEAU EN L'ABSENCE DE NOTION D'MÉDECINS VACCINAUX Un problème fréquemment rencontré est celui des personnes dont le statut vaccinal est incertain ou inconnu. En l'absence de document, on peut rechercher une cicatrice vaccinale (pour le BCG, on trouve le plus souvent sur la face externe du bras ou la face antérieure de l'avant-bras selon les pays une cicatrice de BCG administré par voie intradermique), dont la présence va guider l'interprétation des réactions tuberculiniques en fonction de l'examen clinique. En l'absence de document de cicatrice vaccinale, il peut être simple de considérer l'enfant comme n'ayant reçu aucune vaccination et de commencer tout le schéma vaccinal. Parfois, le doute ne vient que de l'absence de document (pays largement vacciné, cicatrice de BCG présente, interrogatoire des parents). Il n'y a pas d'inconvénient à administrer un vaccin viral (rougeole-rubéole-oreillons ou polio) ou Hib, à une personne éventuellement déjà immune qui ne pourrait présenter une preuve écrite de la vaccination. Avant la vaccination contre l'hépatite B, il est utile de pratiquer une recherche de l'AgHBs et des AC antiHBc. Aux Etats-Unis, sur cinq orphelins roumains adoptés par des familles, quatre ont été trouvés porteurs chroniques de l'antigène HBs, malgré un test initial négatif en Roumanie. Il n'y a pas d'inconvénient effectuer la vaccination à une personne Ag HBs positive, mais ignorer ce statut peut priver l'enfant de traitement et en révéler l'entourage non protégé de contamination. Par contre, des réactions locales ou générales pourraient être observées chez des personnes déjà vaccinées par le vaccin combiné DTC lors de l'administration des doses complémentaires et dans ces cas des précautions doivent être prises pour les éviter. Il peut être intéressant en cas de doute sur la réalité d'une série vaccinale antérieure d'administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite les anticorps sérologiques. Si la
une preuve écrite de la vaccination. Avant la vaccination contre l'hépatite B, il est utile de pratiquer une recherche de l'AgHBs et des AC antiHBc. Aux Etats-Unis, sur cinq orphelins roumains adoptés par des familles, quatre ont été trouvés porteurs chroniques de l'antigène HBs, malgré un test initial négatif en Roumanie. Il n'y a pas d'inconvénient effectuer la vaccination à une personne Ag HBs positive, mais ignorer ce statut peut priver l'enfant de traitement et en révéler l'entourage non protégé de contamination. Par contre, des réactions locales ou générales pourraient être observées chez des personnes déjà vaccinées par le vaccin combiné DTC lors de l'administration des doses complémentaires et dans ces cas des précautions doivent être prises pour les éviter. Il peut être intéressant en cas de doute sur la réalité d'une série vaccinale antérieure d'administrer une première dose de vaccin et de titrer ensuite les anticorps sérologiques. Si la réponse après cette dose unique est faible (< 1000 mUI/mL), l'enfant n'a probablement jamais été vacciné et il faut compléter le schéma vaccinal. Si la réponse en anticorps tétaniques est élevée (> 1000 mUI/mL), de type anamnétique, l'enfant a sûrement été vacciné auparavant, et son schéma vaccinal DTC peut être considéré comme étant complet. LA QUALITÉ DES VACCINATIONS REÇUES Contrairement à certaines idées transmises, les vaccins utilisés sont généralement de bonne qualité, bien conservés et efficacement administrés (technique, mode d'administration) et il n'est pas nécessaire de recommencer les immunisations à zéro lorsqu'un document certifie les vaccinations faites. Un article récent est venu jeter un doute spécifique sur la qualité de la protection immunitaire de 98 enfants adoptés en Hollande et venus de République Populaire de Chine - en dépit de l'inscription correcte de toutes les doses de vaccins requises sur leurs certificats de vaccination: 15 des ces enfants n'avaient pas de protection correcte contre la diphtérie contre 3 chez les enfants venant d'autres pays que la Chine, 13% n'était pas protégés contre le tétanos, alors que tous les enfants venus d'autres pays et les témoins des Pays-Bas étaient protégés. Pour la poliomyélite, la protection contre le type 1 était de