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(EA 3174) (M.D-C., Docteur en médecine Praticien hospitalier; P.M.P., Professeur, Neuroépidémiologiste, Directeur adjoint; M.D., Professeur, Neurologue, Directeur), Faculté de Médecine, Limoges, France. * Correspondance : P. M. PREUX, IENT, Faculté de Médecine, 2, rue du Dr Marcland, 87025 Limoges, France Fax: +33 (0) 5 55 43 58 21. e-mail: Preux@unilim.fr • Article reçu le 19/11/2001, définitivement accepté le 15/04/2002. L'impact des accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans la morbidité et dans la mortalité en fait un problème majeur de santé publique dans les pays développés. Son incidence est estimée entre 100 et 200 pour 100 000 habitants par an. Ils représentent la troisième cause de décès après les maladies coronariennes et les cancers. En Afrique, plusieurs études (hospitalières essentiellement) ont été consacrées aux aspects cliniques et épidémiologiques de cette affection. Elles indiquaient que les AVC représententaient 30 à 37 des hospitalisations en Neurologie et étaient responsables d'un tiers des décès (1,2) avec une prédominance des formes ischémiques. Le scanner cérébral a permis une meilleure approche anatomo-clinique de cette affection. De nombreuses lésions hémorragiques intraparenchymateuses d'évolution favorable, évoquant cliniquement un accident ischémique, sont ainsi correctement diagnostiquées (3). La recherche étiologique est également mieux orientée par l'examen tomodensitométrique. En Afrique de l'Ouest, le scanner est d'introduction récente. Depuis l'ouverture du Centre Neuro-Psychiatrique (CNP) en 1990, le service de Neurologie est le centre de référence pour l'hospitalisation et le suivi des AVC à Nouakchott mais également pour l'ensemble du pays. C'est en 1995 que le premier scanner a été installé au Centre Hospitalier National de Mauritanie à Nouakchott (CHN). Les objectifs de cette étude étaient de déterminer les aspects radiocliniques des AVC hospitalisés dans le service de Neurologie du CNP et d'évaluer l'impact de la réalisation d'un examen tomodensitométrique dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. MATERIEL ET METHODES Cette étude prospective a été réalisée dans le service de neurologie du Centre Neuro-Psychiatrique de Nouakchott, en Mauritanie de Janvier 1996 à Juin 1997. Tous les patients présentant un AVC confirmé par un scanner cérébral ont été inclus. Les patients dont les résultats du scanner ne pouvaient expliquer l'état neurologique ont été exclus.
scanner est d'introduction récente. Depuis l'ouverture du Centre Neuro-Psychiatrique (CNP) en 1990, le service de Neurologie est le centre de référence pour l'hospitalisation et le suivi des AVC à Nouakchott mais également pour l'ensemble du pays. C'est en 1995 que le premier scanner a été installé au Centre Hospitalier National de Mauritanie à Nouakchott (CHN). Les objectifs de cette étude étaient de déterminer les aspects radiocliniques des AVC hospitalisés dans le service de Neurologie du CNP et d'évaluer l'impact de la réalisation d'un examen tomodensitométrique dans la prise en charge thérapeutique de ces patients. MATERIEL ET METHODES Cette étude prospective a été réalisée dans le service de neurologie du Centre Neuro-Psychiatrique de Nouakchott, en Mauritanie de Janvier 1996 à Juin 1997. Tous les patients présentant un AVC confirmé par un scanner cérébral ont été inclus. Les patients dont les résultats du scanner ne pouvaient expliquer l'état neurologique ont été exclus. Les patients qui ne pouvaient bénéficier du scanner, pour des raisons financières, ont constitué un groupe témoin. Les données démographiques (identité, âge et sexe) ont été recueillies. Les patients, ou leur entourage, ont été interrogés sur leur antécédents à la recherche de facteurs de risque vasculaires. L'examen clinique a permis de rechercher et d'évaluer les troubles de la conscience, le déficit moteur et sensitif, les troubles de coordination des mouvements, les troubles de la déglutition, les atteintes de nerfs crâniens, la présence d'un syndrome méningé et les fonctions supérieures. Un examen général et des autres appareils a également été effectué. Des examens biologiques (glycémie, dosage du cholestérol, bilan rénal, bilan hépatique) et un électrocardiogramme ont été réalisés. Le scanner cérébral était demandé chez tous les patients suspects d'AVC mais sa réalisation était fonction des possibilités financières du patient ou de son entourage. Un examen coûtait 21.500 Ouguiya soit environ 100 US$ ; en comparaison, le salaire d'un fonctionnaire moyen était environ 75 à 80 US$ par mois et il n'existe, en Mauritanie, ni système d'assurance ni mutuelle pour couvrir les dépenses de santé. L'appareil utilisé était de type Tomoscan CX/Q de marque Philips. Il était installé au sein du Service
de rechercher et d'évaluer les troubles de la conscience, le déficit moteur et sensitif, les troubles de coordination des mouvements, les troubles de la déglutition, les atteintes de nerfs crâniens, la présence d'un syndrome méningé et les fonctions supérieures. Un examen général et des autres appareils a également été effectué. Des examens biologiques (glycémie, dosage du cholestérol, bilan rénal, bilan hépatique) et un électrocardiogramme ont été réalisés. Le scanner cérébral était demandé chez tous les patients suspects d'AVC mais sa réalisation était fonction des possibilités financières du patient ou de son entourage. Un examen coûtait 21.500 Ouguiya soit environ 100 US$ ; en comparaison, le salaire d'un fonctionnaire moyen était environ 75 à 80 US$ par mois et il n'existe, en Mauritanie, ni système d'assurance ni mutuelle pour couvrir les dépenses de santé. L'appareil utilisé était de type Tomoscan CX/Q de marque Philips. Il était installé au sein du Service de Radiologie du Centre Hospitalier National situé à deux kilomètres environ du Centre Neuro-Psychiatrique. Le transport était assuré par ambulance et le délai moyen du rendez-vous était de 4 jours. L'examen comportait pour chaque malade des coupes orbito-méatales avant et, si nécessaire, après injection de produit de contraste. Le diagnostic d'AVC ischémique dans ce contexte clinique était porté devant une hypodensité dans un territoire vasculaire, prenant éventuellement le contraste en cas de rupture de la barrière hémato-encéphalique, et celui d'AVC hémorragique devant une hyperdensité spontanée dans le parenchyme cérébral diffusant ou non dans les espaces sous-arachnoïdiens. Un deuxième scanner était réalisé, dans la mesure du possible, 72 heures après le premier, si celui-ci était normal. La durée moyenne d'hospitalisation était de 21 jours et le suivi de chaque patient pendant cette période était assuré par le médecin qui l'avait admis. Tous les résultats ont été recueillis dans un cahier d'observation conçu à cet effet et dont l'utilisation a été préalablement testée et validée par tous les médecins du service. RÉSULTATS Données générales. Au cours de la période d'étude (16 mois), 262 patients ont été hospitalisés dont 92 pour AVC soit 35,1 %. Seuls 48 patients (58 %) ont pu bénéficier
d'AVC ischémique dans ce contexte clinique était porté devant une hypodensité dans un territoire vasculaire, prenant éventuellement le contraste en cas de rupture de la barrière hémato-encéphalique, et celui d'AVC hémorragique devant une hyperdensité spontanée dans le parenchyme cérébral diffusant ou non dans les espaces sous-arachnoïdiens. Un deuxième scanner était réalisé, dans la mesure du possible, 72 heures après le premier, si celui-ci était normal. La durée moyenne d'hospitalisation était de 21 jours et le suivi de chaque patient pendant cette période était assuré par le médecin qui l'avait admis. Tous les résultats ont été recueillis dans un cahier d'observation conçu à cet effet et dont l'utilisation a été préalablement testée et validée par tous les médecins du service. RÉSULTATS Données générales. Au cours de la période d'étude (16 mois), 262 patients ont été hospitalisés dont 92 pour AVC soit 35,1 %. Seuls 48 patients (58 %) ont pu bénéficier d'un scanner cérébral. Cet examen a permis de diagnostiquer 25 AVC ischémiques (52 %) et 23 AVC hémorragiques (48 %). L'âge moyen était de 60 ans (± 30) pour les AVC ischémiques et 56 (± 26) pour les AVC hémorragiques. La répartition des AVC ischémiques selon l'âge et le sexe est représentée dans la figure 1 et celle des AVC hémorragiques dans la figure 2. Facteurs de risque. Une hypertension artérielle (HTA) était retrouvée chez 14 patients du groupe des AVC ischémiques (56 %) et 15 du groupe des AVC hémorragiques (65,2%). Un antécédent d'AVC existait chez 3 patients (12 %). Un diabète de type 2 a été confirmé chez 2 patients (8 %). La cholestérinémie la plus élevée observée était à 2,13 g/l. Il n'a pas été noté de tabagisme chronique. Aspects cliniques. Les patients atteints d'AVC ischémiques présentaient un déficit hémicorporel moteur pur ou sensitivomoteur dans 72 des cas. Les troubles transitoires de la conscience avaient inauguré le tableau chez deux patients. Il a été également noté un syndrome pseudo-bulbaire par état lacunaire et une démence vasculaire. Les troubles de la conscience étaient retrouvés chez 8 patients (32,7 %) avec un AVC hémorragique. Un déficit hémicorporel massif était
est représentée dans la figure 1 et celle des AVC hémorragiques dans la figure 2. Facteurs de risque. Une hypertension artérielle (HTA) était retrouvée chez 14 patients du groupe des AVC ischémiques (56 %) et 15 du groupe des AVC hémorragiques (65,2%). Un antécédent d'AVC existait chez 3 patients (12 %). Un diabète de type 2 a été confirmé chez 2 patients (8 %). La cholestérinémie la plus élevée observée était à 2,13 g/l. Il n'a pas été noté de tabagisme chronique. Aspects cliniques. Les patients atteints d'AVC ischémiques présentaient un déficit hémicorporel moteur pur ou sensitivomoteur dans 72 des cas. Les troubles transitoires de la conscience avaient inauguré le tableau chez deux patients. Il a été également noté un syndrome pseudo-bulbaire par état lacunaire et une démence vasculaire. Les troubles de la conscience étaient retrouvés chez 8 patients (32,7 %) avec un AVC hémorragique. Un déficit hémicorporel massif était toujours présent et un syndrome méningé était observé chez trois patients (13,4%). Aspects radiologiques. Des infarctus sylviens ont été notés chez 9 patients dont 6 dans le territoire sylvien superficiel (2 intéressaient tout le territoire et 4 étaient partiels) et 3 infarctus intéressaient tout le territoire sylvien. Deux patients ont présenté un infarctus de l'artère cérébrale antérieure. Un infarctus dans le territoire vertébro-basilaire était diagnostiqué chez une patiente qui présentait une ischémie dans le territoire des deux lobes occipitaux, territoire des artères cérébrales postérieures. Les infarctus profonds étaient au nombre de treize (8 infarctus de grande taille et 5 qui répondaient aux critères radiologiques des lacunes). Les lésions hémorragiques se répartissaient en : 18 hématomes intraparenchymatueux (dont 10 hématomes capsulo-lenticulaires, 7 hématomes capsulo-thalamiques et un hématome du Centre ovale), 3 hématomes lobaires et 2 hémorragies cérebroméningées. Hypothèses étiologiques. Parmi les 23 AVC hémorragiques, une hypertension artérielle était retrouvée chez 15 patients (65,2 %), une malformation anévrismale a été diagnostiquée par artériographie au Maroc et aucune étiologie précise n'était retenue pour 7 patients (30,4 %). Les aspects radiologiques des AVC ischémiques ont pu faire discuter les topographies lésionnelles et envisager certaines hypothèses étiologiques (athérosclérose des gros vaisseaux, embols cardiaques). Ainsi, un
présenté un infarctus de l'artère cérébrale antérieure. Un infarctus dans le territoire vertébro-basilaire était diagnostiqué chez une patiente qui présentait une ischémie dans le territoire des deux lobes occipitaux, territoire des artères cérébrales postérieures. Les infarctus profonds étaient au nombre de treize (8 infarctus de grande taille et 5 qui répondaient aux critères radiologiques des lacunes). Les lésions hémorragiques se répartissaient en : 18 hématomes intraparenchymatueux (dont 10 hématomes capsulo-lenticulaires, 7 hématomes capsulo-thalamiques et un hématome du Centre ovale), 3 hématomes lobaires et 2 hémorragies cérebroméningées. Hypothèses étiologiques. Parmi les 23 AVC hémorragiques, une hypertension artérielle était retrouvée chez 15 patients (65,2 %), une malformation anévrismale a été diagnostiquée par artériographie au Maroc et aucune étiologie précise n'était retenue pour 7 patients (30,4 %). Les aspects radiologiques des AVC ischémiques ont pu faire discuter les topographies lésionnelles et envisager certaines hypothèses étiologiques (athérosclérose des gros vaisseaux, embols cardiaques). Ainsi, un rétrécissement mitral serré a été diagnostiqué par échographie cardiaque. Moyens thérapeutiques. Une perfusion avec apport d'électrolytes et oxygénateurs cérébraux était instaurée chez tous les patients ayant présenté des troubles de la conscience. Pour les AVC hémorragiques, si le scanner montrait un oedème cérébral plus ou moins important, un traitement anti-oedémateux (mannitol en perfusion puis glycérol en sirop) était administré. Le traitement de l'hypertension artérielle était administré immédiatement si les chiffres tensionnels étaient très élevés (TA diastolique dépassant 120 mm Hg). S'ils étaient modérés, l'hypertension artérielle était tolérée dans les premiers jours et équilibrée ensuite de façon progressive. Les AVC ischémiques étaient traités par antiagrégant plaquettaire (acide acétique-salicylique essentiellement) dès que le diagnostic était confirmé pour les patients qui pouvaient bénéficier d'un examen tomodensitométrique ou si le contexte clinique était évocateur dans le cas contraire. Les antivitamines K étaient prescrits pour les patients jeunes (moins de 30 ans), en raison de la rareté de la pathologie athéromateuse à cet âge, et pour le patient présentant un rétrécissement mitral serré. La rééducation fonctionnelle débutait immédiatement pour les patients atteints d'AVC ischémiques et était différée de 15 jours pour les AVC hémorragiques. Évolution. Le décès est survenu pour 27 des 92 patients (29,3
(mannitol en perfusion puis glycérol en sirop) était administré. Le traitement de l'hypertension artérielle était administré immédiatement si les chiffres tensionnels étaient très élevés (TA diastolique dépassant 120 mm Hg). S'ils étaient modérés, l'hypertension artérielle était tolérée dans les premiers jours et équilibrée ensuite de façon progressive. Les AVC ischémiques étaient traités par antiagrégant plaquettaire (acide acétique-salicylique essentiellement) dès que le diagnostic était confirmé pour les patients qui pouvaient bénéficier d'un examen tomodensitométrique ou si le contexte clinique était évocateur dans le cas contraire. Les antivitamines K étaient prescrits pour les patients jeunes (moins de 30 ans), en raison de la rareté de la pathologie athéromateuse à cet âge, et pour le patient présentant un rétrécissement mitral serré. La rééducation fonctionnelle débutait immédiatement pour les patients atteints d'AVC ischémiques et était différée de 15 jours pour les AVC hémorragiques. Évolution. Le décès est survenu pour 27 des 92 patients (29,3 %). 22 de ces patients n'avaient pu bénéficier de scanner soit pour des raisons financières (16 patients) soit à cause de la survenue du décès avant la programmation de cet examen (6 patients). Des troubles prolongés de la conscience étaient présents chez tous ces patients. Les 5 patients décédés et ayant bénéficié d'un examen tomodensitométrique étaient ainsi répartis : 3 AVC ischémiques (de grande taille) associés à une insuffisance rénale, 1 syndrome lacunaire multiple (avec atteinte bulbaire et syndrome infectieux) et 1 importante hémorragie cérébro-méningée. Dans les autres cas, la durée d'hospitalisation a été de deux semaines pour les AVC ischémiques et de trois semaines pour les AVC hémorragiques. La rééducation fonctionnelle était poursuivie à titre externe. DISCUSSION Avec 35,1 % de hospitalisations, les AVC occupent une place prépondérante dans l'activité du service de Neurologie de Nouakchott. Ce travail a montré une répartition presque égale entre AVC ischémiques et AVC hémorragiques. Ceci est essentiellement lié à la prise en charge encore très insuffisante de l'hypertension artérielle, qui se révèle souvent à l'occasion d'une complication, en particulier à type d'AVC hémorragique. L'HTA reste le facteur de risque prépondérant dans les AVC ischémiques, puisqu'elle était présente chez 56 de ces patients. Le
ayant bénéficié d'un examen tomodensitométrique étaient ainsi répartis : 3 AVC ischémiques (de grande taille) associés à une insuffisance rénale, 1 syndrome lacunaire multiple (avec atteinte bulbaire et syndrome infectieux) et 1 importante hémorragie cérébro-méningée. Dans les autres cas, la durée d'hospitalisation a été de deux semaines pour les AVC ischémiques et de trois semaines pour les AVC hémorragiques. La rééducation fonctionnelle était poursuivie à titre externe. DISCUSSION Avec 35,1 % de hospitalisations, les AVC occupent une place prépondérante dans l'activité du service de Neurologie de Nouakchott. Ce travail a montré une répartition presque égale entre AVC ischémiques et AVC hémorragiques. Ceci est essentiellement lié à la prise en charge encore très insuffisante de l'hypertension artérielle, qui se révèle souvent à l'occasion d'une complication, en particulier à type d'AVC hémorragique. L'HTA reste le facteur de risque prépondérant dans les AVC ischémiques, puisqu'elle était présente chez 56 de ces patients. Le taux relativement faible du diabète (8 %) pourrait être lié à un problème de recrutement, ces patients étaient plutôt admis au service de Médecine Interne. Un déficit moteur ou sensitivomoteur hémicorporel d'installation brutale et respectant une topographie vasculaire dominait les manifestations cliniques associées aux AVC ischémiques. Les troubles cognitifs et neuropsychologiques n'ont pas pu être pris en compte dans ce travail puisqu'ils n'ont pas été recherchés chez tous les patients. Dans les AVC hémorragiques, le déficit était d'emblée massif mais la récupération était plus précoce, grâce à la résorption de l'œdème périlésionnel. La réalisation de scanners cérébraux a permis de mettre en évidence que les infarctus sylviens superficiels représentaient 24 des AVC ischémiques, 54,5 des ischémies carotidiennes superficielles de notre série. En l'absence d'examen angiographique, on peut admettre que ces infarctus résultaient d'une occlusion totale ou partielle de l'artère après la naissance des perforantes sur le segment M1. Ils intéressaient tout le territoire de la sylvienne superficielle (2 patients) si l'occlusion se situait sur la terminaison du segment M1 ; ils étaient partiels (4 patients) si l'occlusion était distale. Les atteintes sylviennes totales, 12 de notre série, résultaient de l'obstruction de l'artère à son origine, avant la naissance des perforantes.
neuropsychologiques n'ont pas pu être pris en compte dans ce travail puisqu'ils n'ont pas été recherchés chez tous les patients. Dans les AVC hémorragiques, le déficit était d'emblée massif mais la récupération était plus précoce, grâce à la résorption de l'œdème périlésionnel. La réalisation de scanners cérébraux a permis de mettre en évidence que les infarctus sylviens superficiels représentaient 24 des AVC ischémiques, 54,5 des ischémies carotidiennes superficielles de notre série. En l'absence d'examen angiographique, on peut admettre que ces infarctus résultaient d'une occlusion totale ou partielle de l'artère après la naissance des perforantes sur le segment M1. Ils intéressaient tout le territoire de la sylvienne superficielle (2 patients) si l'occlusion se situait sur la terminaison du segment M1 ; ils étaient partiels (4 patients) si l'occlusion était distale. Les atteintes sylviennes totales, 12 de notre série, résultaient de l'obstruction de l'artère à son origine, avant la naissance des perforantes. Ces atteintes peuvent être liées à une athérosclérose de ces gros vaisseaux (carotide interne ou l'une de ses branches terminales). Le territoire vertébro-basilaire est très peu représenté dans notre série (une ischémie des 2 lobes occipitaux), ce qui peut être lié à la mauvaise visualisation tomodensitométrique d'une grande partie de ces territoires. Les infarctus profonds représentaient 52 des ischémies. Ils correspondaient à l'atteinte des perforantes. Le bras postérieur de la capsule interne, territoire du groupe médian des artères lenticulo-striées et de l'artère choroïdienne postérieure était la localisation la plus concernée (5 cas sur 13). Elle peut être en rapport avec l'artériolosclérose des perforantes. Deux facteurs sont déterminants dans la survenue des AVC lacunaires : la lipohyalinose vasculaire et l'HTA. Nous n'avons identifié qu'un seul cas d'AVC liée à un rétrécissement mitral serré. Une étude impliquant le service de cardiologie du CHN devrait permettre de compléter les examens et donner plus de renseignements sur les étiologies cardiaques des AVC observés à Nouakchott. Pour les AVC hémorragiques, le taux des hématomes profonds (78 %) pourrait être en rapport avec l'HTA. Avec 29,3 %, le taux de décès peut être considéré comme élevé. Ceci peut être lié à l'absence d'unité de soins intensifs
ces territoires. Les infarctus profonds représentaient 52 des ischémies. Ils correspondaient à l'atteinte des perforantes. Le bras postérieur de la capsule interne, territoire du groupe médian des artères lenticulo-striées et de l'artère choroïdienne postérieure était la localisation la plus concernée (5 cas sur 13). Elle peut être en rapport avec l'artériolosclérose des perforantes. Deux facteurs sont déterminants dans la survenue des AVC lacunaires : la lipohyalinose vasculaire et l'HTA. Nous n'avons identifié qu'un seul cas d'AVC liée à un rétrécissement mitral serré. Une étude impliquant le service de cardiologie du CHN devrait permettre de compléter les examens et donner plus de renseignements sur les étiologies cardiaques des AVC observés à Nouakchott. Pour les AVC hémorragiques, le taux des hématomes profonds (78 %) pourrait être en rapport avec l'HTA. Avec 29,3 %, le taux de décès peut être considéré comme élevé. Ceci peut être lié à l'absence d'unité de soins intensifs de proximité. La mortalité liée aux AVC, était de 5,5 en Tanzanie. Au Sénégal, 30 % de la mortalité chez les diabétiques était liée soit aux complications métaboliques, soit à une infection ou à un AVC. En milieu rural sud-africain, 10,3 % des décès entre 35 et 64 ans sont liés à un AVC. L'analyse des décès montre une mortalité nettement plus élevée parmi les patients qui n'ont pas bénéficié du scanner (Chi-2 = 17,35 ; p = 0,00031). Les troubles prolongés de la conscience ou l'insuffisance rénale associée constituaient des facteurs de mauvais pronostic. Or, ces troubles prolongés de la conscience prédominaient surtout dans le groupe des patients qui ne pouvaient pas bénéficier du scanner. Le diagnostic lésionnel n'étant pas fait par l'imagerie, la prise en charge était moins appropriée. La difficulté majeure de ce travail se situait au niveau du recrutement des patients. En effet, le prix de l'examen tomodensitométrique étant relativement élevé, cet examen n'était accessible que pour une partie de la population. En raison de ce biais, nous n'avons pas pu étudier le rôle de l'ethnie et de la provenance des patients. De plus, le service de Neurologie est éloigné du Centre Hospitalier National qui abrite