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Paris area. J Hosp Infect 2002; 51 288-296. * DEL GIUDICE P, MOULONGUET L, RANCHIN B et Coll Cutaneous aspergillosis invasion from sinusitis. Clin Infect Dis 1999 ; 29 : 690-691. * GREENBERGER PA Allergie bronchopulmonaire aspergillosis. J Allergy Clin Immunol 2002 ; 110: 685-692. * HERBRECHT R, DENNING DW, PATTERSON TF, BENNETT JE Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002 ; 347 : 408-415. * PEREA S, PATTERSON TF Invasive aspergillosis in hematologic malignancy patients. Semin Respir Infect 2002: 17 99-105. * PHILIPPE B. LATGÉ JP Aspergillose chez l'immunodéprimé. Med Thérapeutique 2000; 6 : 442-449. * SOUBANI AO, CHANDRASEKAR PH The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest 2002; 121 1988-1999. * TIENDREBEOGO H. SANGARE SI, ROUDAUT M et Coll Un cas d'aspergillose pulmonaire en Côte d'Ivoire. Med Trop 1982; 42 : 47-52. Médecine tropicale et parasitologie Wallace Peters et Geoffroy Pasvol Traduit par Luc Paris Médecine Sciences. Flammarion Paris La cinquième édition de cet ouvrage de nos collègues anglais est la bienvenue. L'intérêt de cette publication réside dans l'iconographie qui a été colligée dans le monde entier et qui illustre bien les différents aspects de la médecine tropicale et de la parasitologie. Les images alternent avec des textes courts et des tableaux résumant les caractéristiques des parasites. Ce livre devrait avoir pour titre : Atlas de médecine tropicale et de parasitologie, car il ne s'agit pas d'un traité ; en effet la clinique et la thérapeutique restent succintes voire inexistantes. On regrette la qualité médiocre des schémas des cycles parasitaires ainsi que la mauvaise définition des reproductions d'imagerie médicale (radiographies, échographies, tomodensitométries). Quelques erreurs, telle que la légende d'une image de scanner abdominal évoquant une cirrhose du foie chez un patient atteint de bilharziose à S. japonicum, sont à retenir. Globalement il s'agit cependant d'un atlas précieux qui peut être très utile aux étudiants et aux médecins s'intéressant à la médecine tropicale, complémentaire des ouvrages de fond classiques que sont Médecine Tropicale de l'équipe de M. Gentilini et les cas cliniques de Médecine Tropicale au quotidien colligés par D. Malvy, F.
parasitologie. Les images alternent avec des textes courts et des tableaux résumant les caractéristiques des parasites. Ce livre devrait avoir pour titre : Atlas de médecine tropicale et de parasitologie, car il ne s'agit pas d'un traité ; en effet la clinique et la thérapeutique restent succintes voire inexistantes. On regrette la qualité médiocre des schémas des cycles parasitaires ainsi que la mauvaise définition des reproductions d'imagerie médicale (radiographies, échographies, tomodensitométries). Quelques erreurs, telle que la légende d'une image de scanner abdominal évoquant une cirrhose du foie chez un patient atteint de bilharziose à S. japonicum, sont à retenir. Globalement il s'agit cependant d'un atlas précieux qui peut être très utile aux étudiants et aux médecins s'intéressant à la médecine tropicale, complémentaire des ouvrages de fond classiques que sont Médecine Tropicale de l'équipe de M. Gentilini et les cas cliniques de Médecine Tropicale au quotidien colligés par D. Malvy, F. Peyron et J.E. Touze à Pr. Francis KLOTZ Chaire de médecine tropicale du service de santé des armées. DERMO-HYPODERMITE NÉCROSANTE À ABSIDIA CORYMBIFERA CHEZ UN DIABÉTIQUE SÉNÉGALAIS F. SIMON, R CAMARA, P HOVETTE Travail du Service de pathologies infectieuses et tropicales (F.S., P.C., Spécialistes du SSA ; P.H., Professeur agrégé du SSA), Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, 13998 Marseille Armées Fax : +33 (0) 4 91 61 75 04. E-mail : simon-f@wanadoo.fr Un Sénégalais, âgé de 62 ans, sans antécédent notable, était admis pour une nécrose cutanée abdominale consécutive à une piqûre par écharde, évoluant depuis 3 semaines malgré un traitement initial par amoxicilline et gentamicine. À l'entrée, le malade était apyrétique et présentait une nécrose cutanée abdominale malodorante de 35 cm de diamètre. Les explorations biologiques montraient une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 26,48 g/1, une hyperglycémie à 15 mmol/1, une hyper-yglobulinémie à 20 g/1. Les sérologies HIV1-2 et amibiase étaient négatives. Le malade bénéficiait d'une large excision et d'une triple antibiothérapie (pénicilline G, gentamicine, métronidazole). La poursuite de l'extension de la lésion indiquait un deuxième geste chirurgical (Fig. 1). De nouveaux prélèvements bactériologiques et mycosiques isolaient P. aeruginosa et A. corymbifera. Un traitement par amphotéricine B (2 mg/kg/j)
du SSA), Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, 13998 Marseille Armées Fax : +33 (0) 4 91 61 75 04. E-mail : simon-f@wanadoo.fr Un Sénégalais, âgé de 62 ans, sans antécédent notable, était admis pour une nécrose cutanée abdominale consécutive à une piqûre par écharde, évoluant depuis 3 semaines malgré un traitement initial par amoxicilline et gentamicine. À l'entrée, le malade était apyrétique et présentait une nécrose cutanée abdominale malodorante de 35 cm de diamètre. Les explorations biologiques montraient une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 26,48 g/1, une hyperglycémie à 15 mmol/1, une hyper-yglobulinémie à 20 g/1. Les sérologies HIV1-2 et amibiase étaient négatives. Le malade bénéficiait d'une large excision et d'une triple antibiothérapie (pénicilline G, gentamicine, métronidazole). La poursuite de l'extension de la lésion indiquait un deuxième geste chirurgical (Fig. 1). De nouveaux prélèvements bactériologiques et mycosiques isolaient P. aeruginosa et A. corymbifera. Un traitement par amphotéricine B (2 mg/kg/j) dans du Lipaven® IV était débuté. Au 13e jour, une perforation intestinale impose un nouveau geste. Le malade décédait 48 h plus tard. Les absidioses sont des mucormycoses, infections dues à des champignons de l'ordre des Mucorales, dont les principaux représentants sont Rhizopus, Rhizomucor, Mucor et Cunninghamella et Absidia. Elles s'observent chez les diabétiques et les immunodéprimés et sont responsables d'infections sévères. A. corymbifera est un pathogène de Psittacus erithacus, perroquet gris africain. Ce champignon est sans doute présent dans l'environnement en Afrique, comme suggéré par cette observation. Le cas présenté ici illustre la difficulté du diagnostic et du traitement des mucormycoses. Figure 1 Dermo hypodermite nécrosante de l'abdomen après la deuxième nécrosectomie. ENVENIMATION PAR RAIE PASTENAGUE AU GABON U. NGABOU, A. DJENNO, E. SOUGOU, C. ALLOGNON, R. TCHOUA Travail de l'Infirmerie de garnison de Port-Gentil, Gabon et du Service de Réanimation du Centre Hospitalier de Libreville, Gabon Fax : +241 553369. E-mail : ngabou@inet.ga * plongeur militaire de 29 ans, sans antécédent, est blessé à l'annulaire droit par le dard caudal d'une raie pastenague qu'il vient de pécher à Port-gentil au Gabon. La vive douleur, le saignement abondant, les paresthésies avec œdème du doigt sans signe général, le font
s'observent chez les diabétiques et les immunodéprimés et sont responsables d'infections sévères. A. corymbifera est un pathogène de Psittacus erithacus, perroquet gris africain. Ce champignon est sans doute présent dans l'environnement en Afrique, comme suggéré par cette observation. Le cas présenté ici illustre la difficulté du diagnostic et du traitement des mucormycoses. Figure 1 Dermo hypodermite nécrosante de l'abdomen après la deuxième nécrosectomie. ENVENIMATION PAR RAIE PASTENAGUE AU GABON U. NGABOU, A. DJENNO, E. SOUGOU, C. ALLOGNON, R. TCHOUA Travail de l'Infirmerie de garnison de Port-Gentil, Gabon et du Service de Réanimation du Centre Hospitalier de Libreville, Gabon Fax : +241 553369. E-mail : ngabou@inet.ga * plongeur militaire de 29 ans, sans antécédent, est blessé à l'annulaire droit par le dard caudal d'une raie pastenague qu'il vient de pécher à Port-gentil au Gabon. La vive douleur, le saignement abondant, les paresthésies avec œdème du doigt sans signe général, le font consulter en urgence : il bénéficie d'un traitement antalgique (paracétamol), d'une antibiothérapie et de soins locaux. Le lendemain, il est admis à l'infirmerie de garnison pour accentuation des algies et extension à l'avant-bras des paresthésies justifiant la prescription de tramadol. L'évolution est finalement favorable mais lente avec une cicatrisation complète à J15. Commentaires : Les raies sont des poissons vertébrés de la famille des rajidés, souvent responsable de piqûres venimeuses. Elles sont habituellement rencontrées dans les eaux chaudes mais également au niveau des plages aux heures chaudes de la journée. Elles sont de mœurs paisibles et ne présentent de danger que lorsqu'elles sont menacées. En effet il existe plusieurs espèces de raies possédant au dessus de leur queue, des dards acérés à bord crénelés et venimeux. Ces dards présentent sur leurs bords de fines saillies acérées et tranchantes, facilitant la perforation de la peau. Ainsi ces dards sont capables de pénétrer profondément dans les tissus du baigneur ou du pêcheur qui par mégarde, pose le pied dessus : notamment la raie pastenague ou la raie-léopard Dasyatis pastinaca et l'aigle de mer Myliobatis aquila. Généralement il faut opérer le blessé car la membrane externe du dard persiste dans la plaie et
à J15. Commentaires : Les raies sont des poissons vertébrés de la famille des rajidés, souvent responsable de piqûres venimeuses. Elles sont habituellement rencontrées dans les eaux chaudes mais également au niveau des plages aux heures chaudes de la journée. Elles sont de mœurs paisibles et ne présentent de danger que lorsqu'elles sont menacées. En effet il existe plusieurs espèces de raies possédant au dessus de leur queue, des dards acérés à bord crénelés et venimeux. Ces dards présentent sur leurs bords de fines saillies acérées et tranchantes, facilitant la perforation de la peau. Ainsi ces dards sont capables de pénétrer profondément dans les tissus du baigneur ou du pêcheur qui par mégarde, pose le pied dessus : notamment la raie pastenague ou la raie-léopard Dasyatis pastinaca et l'aigle de mer Myliobatis aquila. Généralement il faut opérer le blessé car la membrane externe du dard persiste dans la plaie et facilite la surinfection et l'évolution nécrotique de la blessure. Le dard de la raie pastenague est relié à une glande contenant du venin composé de sérotonine, de nucléosidase et de phosphodiestérase. Notre observation est en accord avec la littérature, les piqûres de raies pastenagues provoquent généralement des algies exquises, de durée variable (6 et 48 heures), un œdème et une hémorragie. La neurotoxicité loco-régionale se traduit par des paresthésies d'allure extensive. Certains auteurs notent la possibilité de troubles généraux : nausées, vomissements, lipothymie, voire des paralysies pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La thérapeutique n'est pas codifiée du fait de la rareté de ce type d'envenimation : au Gabon sa fréquence n'a pas été évaluée. Il est traditionnellement préconisé des bains chauds, qui favorisent l'inactivation des composants thermolabiles du venin, puis une analgésie à base d'opiacés ou d'infiltration de lidocaïne ou de pibuvacaïne associée à une solution de bicarbonate. Enfin des irrigations par des solutions salines ou de la pividone iodée à 1 sont proposées. L'immunisation antitétanique est la règle de même qu'une antibiothérapie anti-staphylococcique et anti-streptococcique, afin de prévenir les complications infectieuses à type de fasciite nécrosante. La prévention est fondamentale, basée sur l'information des professions à risque
durée variable (6 et 48 heures), un œdème et une hémorragie. La neurotoxicité loco-régionale se traduit par des paresthésies d'allure extensive. Certains auteurs notent la possibilité de troubles généraux : nausées, vomissements, lipothymie, voire des paralysies pouvant mettre en jeu le pronostic vital. La thérapeutique n'est pas codifiée du fait de la rareté de ce type d'envenimation : au Gabon sa fréquence n'a pas été évaluée. Il est traditionnellement préconisé des bains chauds, qui favorisent l'inactivation des composants thermolabiles du venin, puis une analgésie à base d'opiacés ou d'infiltration de lidocaïne ou de pibuvacaïne associée à une solution de bicarbonate. Enfin des irrigations par des solutions salines ou de la pividone iodée à 1 sont proposées. L'immunisation antitétanique est la règle de même qu'une antibiothérapie anti-staphylococcique et anti-streptococcique, afin de prévenir les complications infectieuses à type de fasciite nécrosante. La prévention est fondamentale, basée sur l'information des professions à risque (pêcheurs, baigneurs, plongeurs.) MORAND JJ, LIGHTBURN E Envenimations, morsures, griffures et piqûres animales. Encycl Med Chir Dermatologie 98-400-A-10, 2002,15 p. SCHIERA A Stingray injury in a domestic aquarium. Int J Dermatol 2002; 41 50-51. BROWN CK, SHEPHERD SM Marine envenomation. N Engl J Med 1995; 325 : 486. QUINOT JF Envenimations graves par les animaux marins. In « MION G Goyffon Med. Les envenimations graves». Arnette ed, Paris, 2000. BURNETT JW, CALTON GJ, MORGAN Venomous stingray injuries. Cutis 1986; 38 : 1 12. PROSTITUTION ET INFECTION PAR LE VIH AU CAMBODGE R LEGROS, S. MAM, R GAZIN Travail de l'AFESIP, (PL, Coordinateur d'AFESIP; S.M., Présidente d'AFESIP), BP 2089, Phnom Penh 3, Cambodge, de l'IRD et CFRMST(P.G., Médecin parasitologiste, Chercheur IRD), Faculté de Médecine, Marseille • E-Mail : Pierre.Gazin@mpl.ird.fr. Med Trop 2004; 64: 20 Le royaume du Cambodge a connu au cours des quarante dernières années le renversement du pouvoir monarchique, la présence de l'armée du Vietnam du Nord, la guerre « américaine », la présence de l'armée du Vietnam du Sud, le pouvoir des Khmers Rouges et leur utopie meurtrière d'une société rurale « authentiquement khmère », la présence vietnamienne, la présence des Nations-Unies, l'ouverture vers l'économie de marché et
Envenimations graves par les animaux marins. In « MION G Goyffon Med. Les envenimations graves». Arnette ed, Paris, 2000. BURNETT JW, CALTON GJ, MORGAN Venomous stingray injuries. Cutis 1986; 38 : 1 12. PROSTITUTION ET INFECTION PAR LE VIH AU CAMBODGE R LEGROS, S. MAM, R GAZIN Travail de l'AFESIP, (PL, Coordinateur d'AFESIP; S.M., Présidente d'AFESIP), BP 2089, Phnom Penh 3, Cambodge, de l'IRD et CFRMST(P.G., Médecin parasitologiste, Chercheur IRD), Faculté de Médecine, Marseille • E-Mail : Pierre.Gazin@mpl.ird.fr. Med Trop 2004; 64: 20 Le royaume du Cambodge a connu au cours des quarante dernières années le renversement du pouvoir monarchique, la présence de l'armée du Vietnam du Nord, la guerre « américaine », la présence de l'armée du Vietnam du Sud, le pouvoir des Khmers Rouges et leur utopie meurtrière d'une société rurale « authentiquement khmère », la présence vietnamienne, la présence des Nations-Unies, l'ouverture vers l'économie de marché et le tourisme de masse. Une tradition masculine d'usage des prostituées existe dans le pays, liée aux conceptions des rôles respectifs des hommes et des femmes ainsi qu'à celles du mariage, acte social peu chargé de valeur affective. Il s'y ajoute une demande d'activités sexuelles monnayées par des touristes se rendant dans un pays où elles sont connues pour être à un faible coût et peu ou pas réprimées par les autorités. Les prostituées sont souvent de très jeunes femmes issues des milieux les plus pauvres, les moins instruits, souvent ruraux, du Cambodge ou du Viet Nam. Les recruteurs font miroiter des perspectives d'emplois en ville, de mariage, s'appuient sur l'endettement des familles. La réalité d'une activité de prostitution est parfois d'emblée connue et acceptée, y compris par les familles, comme un moyen d'obtenir de l'argent (1). L'infection par le VIH a rapidement et fortement diffusé au Cambodge. Cette diffusion est jusqu'à présent peu liée à l'usage intraveineux de drogues et essentiellement aux relations hétérosexuelles (2). Le taux d'infection par le VIH chez les prostituées varie selon diverses études ponctuelles de 41 à 54% (3,4). Des taux élevés, supérieurs à 10%, sont observés dans des groupes d'hommes particulièrement à risque comme
dans un pays où elles sont connues pour être à un faible coût et peu ou pas réprimées par les autorités. Les prostituées sont souvent de très jeunes femmes issues des milieux les plus pauvres, les moins instruits, souvent ruraux, du Cambodge ou du Viet Nam. Les recruteurs font miroiter des perspectives d'emplois en ville, de mariage, s'appuient sur l'endettement des familles. La réalité d'une activité de prostitution est parfois d'emblée connue et acceptée, y compris par les familles, comme un moyen d'obtenir de l'argent (1). L'infection par le VIH a rapidement et fortement diffusé au Cambodge. Cette diffusion est jusqu'à présent peu liée à l'usage intraveineux de drogues et essentiellement aux relations hétérosexuelles (2). Le taux d'infection par le VIH chez les prostituées varie selon diverses études ponctuelles de 41 à 54% (3,4). Des taux élevés, supérieurs à 10%, sont observés dans des groupes d'hommes particulièrement à risque comme les militaires et les policiers. L'emploi de préservatifs par les prostituées était rare jusqu'à ces dernières années et les maladies à transmission sexuelle fréquentes (syphilis : de 14 à 22% de séroprévalence, infection par Chlamydia: de 39 à 82%) (4, 5). Cette situation a conduit des Organisations Non Gouvernementales (ONG) à développer des actions d'information auprès des prostituées et auprès de leurs clients. Actuellement, 90% des prostituées emploieraient des préservatifs masculins contre 51% en 1998 (2). L'emploi de préservatifs est lié à leur statut : toutes en connaissent l'utilité mais ce sont les plus instruites et les mieux payées qui les utilisent. Les autres disent ne pas pouvoir persuader leurs clients de leur intérêt. Ces activités d'information ont reçu le soutien du Ministère cambodgien de la Santé et du Programme national VIH/sida. La situation semble s'améliorer avec un taux d'infection par VIH évoluant chez les prostituées de 42% en 1998 à 30% en 2002 et se stabilisant autour de 3% dans la population adulte du pays. Le recul est cependant trop limité pour pouvoir affirmer une tendance durable à une réduction du taux d'infection. Les risques de biais dans des études réduites auprès de groupes en renouvellement rapide sont importants.
à développer des actions d'information auprès des prostituées et auprès de leurs clients. Actuellement, 90% des prostituées emploieraient des préservatifs masculins contre 51% en 1998 (2). L'emploi de préservatifs est lié à leur statut : toutes en connaissent l'utilité mais ce sont les plus instruites et les mieux payées qui les utilisent. Les autres disent ne pas pouvoir persuader leurs clients de leur intérêt. Ces activités d'information ont reçu le soutien du Ministère cambodgien de la Santé et du Programme national VIH/sida. La situation semble s'améliorer avec un taux d'infection par VIH évoluant chez les prostituées de 42% en 1998 à 30% en 2002 et se stabilisant autour de 3% dans la population adulte du pays. Le recul est cependant trop limité pour pouvoir affirmer une tendance durable à une réduction du taux d'infection. Les risques de biais dans des études réduites auprès de groupes en renouvellement rapide sont importants. Parallèlement à la prévention, des ONG comme Agir pour les Femmes en Situation Précaire, offrent à des prostituées voulant quitter les bordels, un hébergement, une protection et tentent leur intégration sociale par l'obtention de l'indépendance financière grâce à un métier dans le commerce ou l'artisanat. Elles œuvrent également à la mise en place et à l'application d'une législation réduisant les trafics humains. Les résultats sur le long terme de ces activités pourront être jugés dans quelques années (www.afesip.org) ImJmrm 1 MORIO S, SODA K, TAJIMA K et Coll Sexual behaviour of commercial sex workers and their clients in Cambodia. J Epidemiol 1999 ; 9 :17582. 2 COHEN J Two hard-hit countries offer rare success stories. Science 2003; 301 : 1658-1662. 3 RYAN CA, VATHINY OV, GORBACH PM et Coll Explosive spread of HIV-1 and sexually transmitted diseases in Cambodia. Lancet 1998; 351 : 1175. 4 OHSHIGE K, MORIO S, MIZUSHIMA S et Coll Cross-sectional study on risk factors of HIV among female commercial sex workers in Cambodia. Epidemiol Infect 2000; 124 : 143-152. 5 SOPHEAB H, GORBACH PM, GLOYD S, LENG HB Rural sex work in Cambodia : work characteristics, risk behaviours, HIV and syphilis. Sex Transm Infect 2003 ;
mise en place et à l'application d'une législation réduisant les trafics humains. Les résultats sur le long terme de ces activités pourront être jugés dans quelques années (www.afesip.org) ImJmrm 1 MORIO S, SODA K, TAJIMA K et Coll Sexual behaviour of commercial sex workers and their clients in Cambodia. J Epidemiol 1999 ; 9 :17582. 2 COHEN J Two hard-hit countries offer rare success stories. Science 2003; 301 : 1658-1662. 3 RYAN CA, VATHINY OV, GORBACH PM et Coll Explosive spread of HIV-1 and sexually transmitted diseases in Cambodia. Lancet 1998; 351 : 1175. 4 OHSHIGE K, MORIO S, MIZUSHIMA S et Coll Cross-sectional study on risk factors of HIV among female commercial sex workers in Cambodia. Epidemiol Infect 2000; 124 : 143-152. 5 SOPHEAB H, GORBACH PM, GLOYD S, LENG HB Rural sex work in Cambodia : work characteristics, risk behaviours, HIV and syphilis. Sex Transm Infect 2003 ; 79 e2. 6 WONG ML, LUBEKI, DY BC et Coll Social and behavioural factors associated with condom use among direct sex workers in Siem Reap, Cambodia. Sex Transm Infect 2003 ; 79 163-165. Parasitoses rares LA MAMMOMONOGAMOSE HUMAINE J-F. MAGNAVAL, J. MAGDELEINE t Med Trop 2004 ; 64 : 21-22 la mammomonogamose est une helminthozoonose rare, caractérisée par la présence dans les cavités nasales, l'oropharynx, les voies aériennes supérieures ou l'arbre bronchique d'un ou plusieurs couples de Nématodes gonochoriques appartenant au genre Mammomonogamus. Ces vers font partie de la famille des Syngamidés, proche des Ancylostomidés, qui comprend deux genres : Syngamus, avec notamment l'espèce S. trachea, agent de la maladie du bâillement des oiseaux de basse-cour, et Mammomonogamus. Deux espèces de Mammomonogamus sont susceptibles de parasiter les mammifères : M. laryngeus, retrouvé chez les ruminants, les félidés sauvages et l'Homme, se rencontre en Asie du Sud-Est, en Amérique inter-tropicale et aux Caraïbes ; originaire d'Afrique et introduit aux Antilles, M. nasicola parasite les bovins, ovins, caprins et accessoirement l'Homme (1, 2). Le diagnostic différentiel entre les deux espèces est difficile et a donné lieu à de nombreuses controverses (2,3). Les Mammomonogamus vivent accouplés en permanence, ce qui leur confère une