jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
mourir. En quoi les méthodes « non invasives » contribuent-elles à aider la chirurgie cardiaque Jean-Paul BINET *, Henri LERICHE * *, Jean LOSAY y *, Jérôme PETIT * La première atrio-septostomie percutanée, réalisée par Rashkind en 1965, ouvrait la voie des techniques thérapeutiques endovasculaires en cardiologie [5]. En 1974 étaient publiés les premiers cas de traitement des hémoptysies par embolisation des artères bronchiques [9]. En 1976, la fermeture du canal artériel par voie percutanée [8] était réalisée. Enfin, Gruntzig effectuant la première dilatation coronaire en 1977 allait créer une révolution thérapeutique [7]. Embolisations et angioplasties coronaires, pulmonaires, mitrales et aortiques résument l'expérience acquise dans notre centre. Voici, très schématiquement, en quoi les méthodes non invasives aident maintenant, quotidiennement, la chirurgie dans le traitement des cardiopathies congénitales ou acquises. A. — Les indications des embolisations réservées au début à des malades fragiles se sont élargies. Ainsi, on peut distinguer des indications efficaces et d’autres expérimentales. Les indications efficaces dans les cardiopathies congénitales sont l’embolisation d’anastomoses palliatives, d’artères de suppléance, d’artères bronchiques. Les indications expérimentales sont l’occlusion de canal artériel, d’un ostium secundum. Voici trois exemples illustrant le premier groupe : Anastomoses palliatives : l’enfant M., 5 ans, a eu, à deux ans, une anastomose de Blalock-Taussig pour tétralogie de Fallot. Réparation simple de la cardiopathie. En raison d’adhérences, la ligature de l’anastomose ne peut être réalisée. Son embolisation sera effectuée en post-opératoire. Artères de suppléance : l’enfant C., 16 ans, est opérée d’une atrésie pulmonaire à septum ouvert avec ligature de trois artères collatérales naissant de l’aorte descendante. Un souffle continu dorsal conduit à une aortographie qui permettra d’emboliser un pédicule mal lié. * Service de chirurgie cardiaque. ** Service de radiologie, Centre chirurgical Marie Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson. Artères bronchiques : certaines tétralogies de Fallot réparées s’accompagnent en post-opératoire de défaillance cardiaque, d’œdème pulmonaire. Le cathétérisme de contrôle est normal, l’artériographie permet d’identifier et d’emboliser des artères bronchiques anastomosées avec les artères pulmonaires. Les hémoptysies post-opératoires de la tétralogie de Fallot et des hypertensions pulmonaires relèvent de la même thérapeutique. B. — Les angioplasties
deux ans, une anastomose de Blalock-Taussig pour tétralogie de Fallot. Réparation simple de la cardiopathie. En raison d’adhérences, la ligature de l’anastomose ne peut être réalisée. Son embolisation sera effectuée en post-opératoire. Artères de suppléance : l’enfant C., 16 ans, est opérée d’une atrésie pulmonaire à septum ouvert avec ligature de trois artères collatérales naissant de l’aorte descendante. Un souffle continu dorsal conduit à une aortographie qui permettra d’emboliser un pédicule mal lié. * Service de chirurgie cardiaque. ** Service de radiologie, Centre chirurgical Marie Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson. Artères bronchiques : certaines tétralogies de Fallot réparées s’accompagnent en post-opératoire de défaillance cardiaque, d’œdème pulmonaire. Le cathétérisme de contrôle est normal, l’artériographie permet d’identifier et d’emboliser des artères bronchiques anastomosées avec les artères pulmonaires. Les hémoptysies post-opératoires de la tétralogie de Fallot et des hypertensions pulmonaires relèvent de la même thérapeutique. B. — Les angioplasties vraies : on peut là aussi distinguer : Des indications efficaces : coronaires, pontages aorto-coronaires, anastomoses palliatives. Des indications en cours d’évaluation : sténoses d’artères pulmonaires, coarctation de l’aorte réduite, des rétrécissements des chenaux caves de l’intervention de Mustard. Des indications discutables : coarctations natives, sténoses des veines pulmonaires. Indications efficaces : Coronaires, pontages aorto-coronaires : depuis la publication princeps d’A. Gruntzig en 1977, cette technique est devenue un moyen thérapeutique de l’angine de poitrine, parallèle à la chirurgie, parfois complémentaire. Son développement a été possible grâce à l'appui d’équipes de chirurgie cardiaque qui ont bien voulu assurer le sauvetage en urgence d’un échec dont l’issue spontanée pouvait être l’infarctus, le décès du malade. Notre expérience personnelle porte sur 122 dilatations de 1981 à 1986. Le pourcentage global de succès est de 80 dont 82 pour l’interventriculaire antérieure, 79 pour la coronaire droite, 80 pour la circonflexe, 100 pour les pontages. Il y eut dans cette série des échecs nécessitant des pontages en urgence : (8,2 %), des pontages différés (3,3 %). Infarctus péri-dilatation : (6,6 %). La mortalité péri-dilatation est de 0,7 Resténose coronaire dans le même territoire à 6 mois : 16,2 La chirurgie d’urgence a permis d’éviter
efficaces : Coronaires, pontages aorto-coronaires : depuis la publication princeps d’A. Gruntzig en 1977, cette technique est devenue un moyen thérapeutique de l’angine de poitrine, parallèle à la chirurgie, parfois complémentaire. Son développement a été possible grâce à l'appui d’équipes de chirurgie cardiaque qui ont bien voulu assurer le sauvetage en urgence d’un échec dont l’issue spontanée pouvait être l’infarctus, le décès du malade. Notre expérience personnelle porte sur 122 dilatations de 1981 à 1986. Le pourcentage global de succès est de 80 dont 82 pour l’interventriculaire antérieure, 79 pour la coronaire droite, 80 pour la circonflexe, 100 pour les pontages. Il y eut dans cette série des échecs nécessitant des pontages en urgence : (8,2 %), des pontages différés (3,3 %). Infarctus péri-dilatation : (6,6 %). La mortalité péri-dilatation est de 0,7 Resténose coronaire dans le même territoire à 6 mois : 16,2 La chirurgie d’urgence a permis d’éviter cinq infarctus. A la lumière des premiers résultats, il est possible de classer les indications d’angioplastie coronaire en trois groupes : — un groupe à très faible risque pour lequel il n’est pas nécessaire d’avoir une équipe chirurgicale en attente, — un groupe à risque moyen : en cas d’échec, la chirurgie d’urgence sera le plus souvent salvatrice, — un groupe à haut risque : l’indication doit être pesée, toutes les précautions prises : dilatation sous ballon de contre-pulsion intra-aortique, extrême prudence dans la technique, étroite collaboration avec la chirurgie et la réanimation. Anastomoses palliatives : la dilatation d’anastomose de Blalock-Taussig a été réalisée [1]. La dilatation de bretelles aorto-pulmonaires en « goretex » n’est jusqu’ici pas rapportée dans la littérature. Madame M., 37 ans, ventricule unique avec sténose pulmonaire a eu en 20 ans trois anastomoses palliatives dont deux bretelles aorto-pulmonaires. Devant l’aggravation de la cyanose et de la dyspnée, l’indication d’angioplastie est posée puis réalisée avec un ballon de 8 mm de diamètre. Le résultat angiographique et clinique est spectaculaire avec à deux mois, diminution de la cyanose et de la dyspnée, réapparition d’un souffle continu 3-4/6, un hématocrite passant de 71 à 53 Indications en cours d’évaluation
la chirurgie d’urgence sera le plus souvent salvatrice, — un groupe à haut risque : l’indication doit être pesée, toutes les précautions prises : dilatation sous ballon de contre-pulsion intra-aortique, extrême prudence dans la technique, étroite collaboration avec la chirurgie et la réanimation. Anastomoses palliatives : la dilatation d’anastomose de Blalock-Taussig a été réalisée [1]. La dilatation de bretelles aorto-pulmonaires en « goretex » n’est jusqu’ici pas rapportée dans la littérature. Madame M., 37 ans, ventricule unique avec sténose pulmonaire a eu en 20 ans trois anastomoses palliatives dont deux bretelles aorto-pulmonaires. Devant l’aggravation de la cyanose et de la dyspnée, l’indication d’angioplastie est posée puis réalisée avec un ballon de 8 mm de diamètre. Le résultat angiographique et clinique est spectaculaire avec à deux mois, diminution de la cyanose et de la dyspnée, réapparition d’un souffle continu 3-4/6, un hématocrite passant de 71 à 53 Indications en cours d’évaluation : Sténoses d’artères pulmonaires et des chenaux caves de l’intervention de Mustard : les publications [4] font état d’un taux de succès de 50%. Coarctations Rédux [6] : l’angioplastie est une technique intéressante. Elle peut être tentée, sans risque notable, mais doit être mise en parallèle avec la qualité incontestable des résultats chirurgicaux. Indications discutables : Coarctations natives : plusieurs cas de ruptures de l’aorte post-dilatation ont été décrits [6]. Une hypoplasie de l’aorte associée à la coarctation constitue une contre-indication. L’étude en Imagerie par Résonance Magnétique permettrait peut-être de mieux cerner ce problème. Sténoses des veines pulmonaires : malformation rare, peu d’observations ont été rapportées [1]. C. — Les valvuloplasties peuvent être techniquement simples : la valvuloplastie pulmonaire [12-13] ou techniquement complexes : les valvuloplasties aortique et mitrale. Valvuloplasties pulmonaires : Indications : la sténose valvulaire pulmonaire congénitale isolée et dans certaines formes associées. 1) La sténose valvulaire pulmonaire congénitale isolée : Notre expérience porte sur 43 malades [12]. Avant dilatation Après dilatation Pression VD 97.45 ± 35.59 mmHg 53.38 ± 28.19 mmHg p < .001 Gradient VD-AP 76.79 ± 34.66 mmHg 32.55 ± 28.87 mmHg p < .001 Pression systolique VD 0.91 ± 0.36 mmHg 0.48 ± 0.26
des résultats chirurgicaux. Indications discutables : Coarctations natives : plusieurs cas de ruptures de l’aorte post-dilatation ont été décrits [6]. Une hypoplasie de l’aorte associée à la coarctation constitue une contre-indication. L’étude en Imagerie par Résonance Magnétique permettrait peut-être de mieux cerner ce problème. Sténoses des veines pulmonaires : malformation rare, peu d’observations ont été rapportées [1]. C. — Les valvuloplasties peuvent être techniquement simples : la valvuloplastie pulmonaire [12-13] ou techniquement complexes : les valvuloplasties aortique et mitrale. Valvuloplasties pulmonaires : Indications : la sténose valvulaire pulmonaire congénitale isolée et dans certaines formes associées. 1) La sténose valvulaire pulmonaire congénitale isolée : Notre expérience porte sur 43 malades [12]. Avant dilatation Après dilatation Pression VD 97.45 ± 35.59 mmHg 53.38 ± 28.19 mmHg p < .001 Gradient VD-AP 76.79 ± 34.66 mmHg 32.55 ± 28.87 mmHg p < .001 Pression systolique VD 0.91 ± 0.36 mmHg 0.48 ± 0.26 mmHg p < .001 Pression systolique AF Complications : une embolie paradoxale, un décès à 12 heures. 2) La sténose valvulaire pulmonaire associée à une cardiopathie complexe : c’est une dilatation palliative dont l’apport ne saurait être négligé. Madame I, 36 ans, a eu un Blalock-Taussig pour cardiopathie cyanogène complexe, une intervention de Brock, puis en 1967 une anastomose cavopulmonaire. Sa cardiopathie n’est pas réparable : hypoplasie du ventricule droit, communications interventriculaires multiples. Elle est donc proposée pour dilatation valvulaire pulmonaire en raison d’une aggravation de l’état général avec cyanose, dyspnée d’effort. La dilatation constituera un geste salvateur : en quelques jours, régression de la cyanose, de la dyspnée et de la désaturation aortique. A un an de distance, l’amélioration se maintient. Il nous faut maintenant nous étendre sur deux nouveautés : la valvuloplastie aortique et la valvuloplastie mitrale. La valvuloplastie aortique : Indications : les sténoses orificielles congénitales, les sténoses calcifiées du sujet âgé. 1) La sténose orificielle congénitale : la chirurgie réparatrice nous semble pour l'instant préférable. Les publications sur ce sujet semblent favorables [10]. 2) La sténose aortique calcifiée : l'expérience de l'équipe du Pr Letac[11] est unique au monde. La valvuloplastie est un geste salvateur pour
une intervention de Brock, puis en 1967 une anastomose cavopulmonaire. Sa cardiopathie n’est pas réparable : hypoplasie du ventricule droit, communications interventriculaires multiples. Elle est donc proposée pour dilatation valvulaire pulmonaire en raison d’une aggravation de l’état général avec cyanose, dyspnée d’effort. La dilatation constituera un geste salvateur : en quelques jours, régression de la cyanose, de la dyspnée et de la désaturation aortique. A un an de distance, l’amélioration se maintient. Il nous faut maintenant nous étendre sur deux nouveautés : la valvuloplastie aortique et la valvuloplastie mitrale. La valvuloplastie aortique : Indications : les sténoses orificielles congénitales, les sténoses calcifiées du sujet âgé. 1) La sténose orificielle congénitale : la chirurgie réparatrice nous semble pour l'instant préférable. Les publications sur ce sujet semblent favorables [10]. 2) La sténose aortique calcifiée : l'expérience de l'équipe du Pr Letac[11] est unique au monde. La valvuloplastie est un geste salvateur pour des patients de plus de 75 ans. L'accident embolique per-dilatation ne constitue pas la complication principale. L'hémodynamique limite, l'hémostase difficile, la longueur de la procédure peuvent aboutir à une dissociation électro-mécanique et conduire au décès. Notre expérience courte (5 cas) laisse penser qu'une préparation minutieuse, une hémostase parfaite, une double voie d'abord, deux petits ballons (12 mm), une dilatation efficace et brève constituent la clé du succès. Les premiers contrôles à six mois semblent favorables. La valvuloplastie mitrale : Dernière née des techniques de dilatation [2], ses indications et ses limites se précisent. Notre expérience porte sur 22 cas de rétrécissement mitral rhumatismal. Sur ces 22 dilatations, nous avons obtenu 18 bons résultats hémodynamiques et cliniques ; 2 résultats hémodynamiques moyens mais cliniquement acceptables. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez l'enfant et le sujet jeune, à valves souples non calcifiées et appareil sous valvulaire peu remanié. Lorsque l'appareil sous valvulaire est remanié et les cordages longs ou qu'il existe une petite insuffisance aortique associée, la valvuloplastie constitue une alternative à la chirurgie à cœur ouvert. Elle pourrait permettre de gagner plusieurs années, de pallier une chirurgie itérative sur la mitrale ou sur l'aorte. Enfin la valvuloplastie mitrale peut être
voie d'abord, deux petits ballons (12 mm), une dilatation efficace et brève constituent la clé du succès. Les premiers contrôles à six mois semblent favorables. La valvuloplastie mitrale : Dernière née des techniques de dilatation [2], ses indications et ses limites se précisent. Notre expérience porte sur 22 cas de rétrécissement mitral rhumatismal. Sur ces 22 dilatations, nous avons obtenu 18 bons résultats hémodynamiques et cliniques ; 2 résultats hémodynamiques moyens mais cliniquement acceptables. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez l'enfant et le sujet jeune, à valves souples non calcifiées et appareil sous valvulaire peu remanié. Lorsque l'appareil sous valvulaire est remanié et les cordages longs ou qu'il existe une petite insuffisance aortique associée, la valvuloplastie constitue une alternative à la chirurgie à cœur ouvert. Elle pourrait permettre de gagner plusieurs années, de pallier une chirurgie itérative sur la mitrale ou sur l'aorte. Enfin la valvuloplastie mitrale peut être une technique de sauvetage en cas de contre-indication à la chirurgie : âge, insuffisance respiratoire. 22 malades p < .001 Avant dilatation Après dilatation Gradient OG-VG télédiastolique 13.30 ± 7.64 mmHg 4.16 ± 3.52 mmHg Pression de l'OG moyenne 20.63 ± 7.26 mmHg 11.47 ± 4.20 mmHg Surface mitrale échographique 0.86 ± 0.41 cm2 1.85 ± 0.49 cm2 Index cardiaque thermodilution 2.55 ± 0.45 1/mn/m2 2.73 ± 0.59 1/mn/m2 Nous avons eu trois accidents : deux perforations de la pointe du ventricule gauche ; l'une réparée par simple suture du ventricule gauche, le résultat de la valvuloplastie ayant été jugé satisfaisant ; l'autre associée à un remplacement valvulaire par valve de Starr. Un malade a présenté une tamponnade par perforation de l'oreillette gauche. Ce patient avait une cypho-scoliose. La suture de l'oreillette gauche a été complétée par une commissurotomie à cœur ouvert. DISCUSSION : Nous l'avons limitée aux indications de dilatation des sténoses pulmonaires et des sténoses mitrales. L'angioplastie coronaire a déjà été discutée dans la littérature, les autres sujets de ce rapport sont ponctuels. La dilatation pulmonaire : bien que techniquement simple et rapide, nous avons observé deux accidents graves sur 43 patients. Le premier décès par embolie paradoxale
0.86 ± 0.41 cm2 1.85 ± 0.49 cm2 Index cardiaque thermodilution 2.55 ± 0.45 1/mn/m2 2.73 ± 0.59 1/mn/m2 Nous avons eu trois accidents : deux perforations de la pointe du ventricule gauche ; l'une réparée par simple suture du ventricule gauche, le résultat de la valvuloplastie ayant été jugé satisfaisant ; l'autre associée à un remplacement valvulaire par valve de Starr. Un malade a présenté une tamponnade par perforation de l'oreillette gauche. Ce patient avait une cypho-scoliose. La suture de l'oreillette gauche a été complétée par une commissurotomie à cœur ouvert. DISCUSSION : Nous l'avons limitée aux indications de dilatation des sténoses pulmonaires et des sténoses mitrales. L'angioplastie coronaire a déjà été discutée dans la littérature, les autres sujets de ce rapport sont ponctuels. La dilatation pulmonaire : bien que techniquement simple et rapide, nous avons observé deux accidents graves sur 43 patients. Le premier décès par embolie paradoxale concerne un enfant ayant eu une intervention de Brock six ans auparavant, suivie de convulsions. Le deuxième décès est celui d'un nourrisson avec sténose pulmonaire extrême, le plus petit des ballons disponibles ne franchira pas l'orifice pulmonaire. (Décès par troubles de conduction irréversible.) Ces deux accidents imposent la même réflexion : les ballons de dilatation sont du matériel pour adulte, trop gros et trop rigide. L'adaptation en cours de ce matériel, l'héparinisation soigneuse du patient, l'extrême prudence et la rapidité du geste devraient faire disparaître ces accidents d'une technique qui devrait constituer le traitement de la sténose pulmonaire. La dilatation mitrale : nous rapportons trois accidents. Deux sur une indication de cœur ouvert : la possibilité de retarder la chirurgie pour traiter dans le même temps une insuffisance aortique encore modérée avait fait préférer la dilatation. Ces deux accidents ont la même cause : la perforation de la pointe du ventricule gauche par un guide rendu trop rigide par la stérilisation. L'emploi de matériel neuf s'est donc imposé avec succès par la suite. Le troisième accident concerne un malade avec une cypho-scoliose importante refoulant en avant l'oreillette gauche. La pointe de l'aiguille de ponction trans-septale a blessé la paroi postérieure
: les ballons de dilatation sont du matériel pour adulte, trop gros et trop rigide. L'adaptation en cours de ce matériel, l'héparinisation soigneuse du patient, l'extrême prudence et la rapidité du geste devraient faire disparaître ces accidents d'une technique qui devrait constituer le traitement de la sténose pulmonaire. La dilatation mitrale : nous rapportons trois accidents. Deux sur une indication de cœur ouvert : la possibilité de retarder la chirurgie pour traiter dans le même temps une insuffisance aortique encore modérée avait fait préférer la dilatation. Ces deux accidents ont la même cause : la perforation de la pointe du ventricule gauche par un guide rendu trop rigide par la stérilisation. L'emploi de matériel neuf s'est donc imposé avec succès par la suite. Le troisième accident concerne un malade avec une cypho-scoliose importante refoulant en avant l'oreillette gauche. La pointe de l'aiguille de ponction trans-septale a blessé la paroi postérieure de l'oreillette gauche. Ici encore, il semble qu'une réflexion plus attentive aurait permis de poser la contre-indication de dilatation. Ces trois malades opérés en urgence ont eu : deux commissurotomies à cœur ouvert, un remplacement valvulaire mitral par valve de Starr. CONCLUSION : trois grandes indications de la thérapeutique par voie endoluminale se dégagent : Les indications d'urgence permettant au malade de passer un cap difficile : il s'agit des embolisations. Les indications palliatives, d'attente ou définitives, alternatives de la chirurgie : angioplasties d'anastomoses palliatives, valvuloplasties pulmonaires de certaines cardiopathies complexes, valvuloplasties des sténoses aortiques calcifiées du sujet âgé. Les indications curatives : directement « concurrentes » de la chirurgie cardiaque : angioplasties coronaires, valvuloplasties pulmonaires, valvuloplasties mitrales du sujet jeune à valves souples. Abréviations : VD : ventricule droit, VG : ventricule gauche, AP : artère pulmonaire, AF : artère fémorale, OG : oreillette gauche. * * * CONCLUSION DE Jean-Paul BINET : J'ai la chance d'avoir au Centre chirurgical Marie-Lannelongue, à la tête du département de radiologie, Henri Leriche que vous venez d'entendre et qui a hérité de son grand-oncle, René Leriche le talent rare de développer des techniques nouvelles. En association avec Jean Losay et Jérôme Petit,
voie endoluminale se dégagent : Les indications d'urgence permettant au malade de passer un cap difficile : il s'agit des embolisations. Les indications palliatives, d'attente ou définitives, alternatives de la chirurgie : angioplasties d'anastomoses palliatives, valvuloplasties pulmonaires de certaines cardiopathies complexes, valvuloplasties des sténoses aortiques calcifiées du sujet âgé. Les indications curatives : directement « concurrentes » de la chirurgie cardiaque : angioplasties coronaires, valvuloplasties pulmonaires, valvuloplasties mitrales du sujet jeune à valves souples. Abréviations : VD : ventricule droit, VG : ventricule gauche, AP : artère pulmonaire, AF : artère fémorale, OG : oreillette gauche. * * * CONCLUSION DE Jean-Paul BINET : J'ai la chance d'avoir au Centre chirurgical Marie-Lannelongue, à la tête du département de radiologie, Henri Leriche que vous venez d'entendre et qui a hérité de son grand-oncle, René Leriche le talent rare de développer des techniques nouvelles. En association avec Jean Losay et Jérôme Petit, s'est formée ainsi une nouvelle équipe de cathétériseurs que l'on pourrait appeler de la « nouvelle génération ». Comme vous l'avez vu, ils arrivent maintenant à l'aide de sondes munies de ballonnets à dilater ce qui est sténosé et avec ces mêmes sondes porteuses d'embols plastiques, à boucher ce qui est anormalement perméable. Certes, le terme de procédure non invasif est, sans doute, mauvais ; il vaudrait mieux dire : procédure endovasculaire ou endoluminale. La statistique que nous vous avons présentée me semble particulièrement explicite parce qu'elle est diversifiée à la fois dans les âges et dans les différents types de cardiopathies. Mais, je tiens à vous dire que nous ne sommes ni les seuls, ni les premiers en France et bien sûr de par le monde, à utiliser cette technique qui tend à être de plus en plus employée. Ainsi se dessine une petite révolution ou tout du moins, une évolution certaine dans le cadre du traitement des cardiopathies qu'elles soient congénitales ou acquises. Dans l'époque charnière dans laquelle nous vivons, elle ne va pas à l'encontre de la chirurgie, ne serait-ce que parce qu'elle n'est pas encore sans danger dans certains cas et qu'il faut une intervention chirurgicale