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très améliorée. Tout cela est chargé de sens. Nous pouvons donc, en gardant un contact étroit avec l'observation, faire l'hypothèse que nombre de maladies ont leur cause en nous-mêmes et dérivent, en cascade, du simple trouble fonctionnel d'une glande, anormalement normale pour nos moyens d'exploration. Déjà, au reste, des faits ont été mis au jour qui montrent une lésion anatomique, créée par le simple fait d'une physiologie troublée. On sait qu'une perte prolongée de calcium crée une hypertrophie adénomateuse des parathyroïdes, qui ressemble singulièrement à l'adénome que l'on trouve dans la maladie osseuse de Recklinghausen. L'hyperfonctionnement de l'hypophyse antérieure crée les signes de l'adénomatose cortico-surrénale, l'adiposité douloureuse, l'hirsutisme, l'hypertension, et des autopsies ont montré que le cortex surrénal a pris, dans ces cas, le type adénomateux. Dans un ordre de choses semblable, en injectant chaque jour à un petit bouledogue, de l'extrait de lobe antérieur d'hypophyse, Cushing a créé un énorme chien acromégale, à l'autopsie duquel Putman, Benedict et Teel ont trouvé des adénomes corticaux dans une surrénale augmentée de volume. Il me semble que ces faits indiquent que les adénomes, les tumeurs bénignes des glandes sont peut-être le témoin et le résultat d'un déséquilibre humoral que nous ne connaissons pas encore. Il y a là un immense objet de recherches expérimentales, qui méritent des études systématiques. Vous le voyez, de nombreux faits nous orientent vers une conception nouvelle de la pathologie, d'après laquelle certaines maladies devront être considérées comme le produit d'une simple viciation hormonale, sans intervention d'une cause extrinsèque, et en particulier, d'un agent microbien. Il n'y a d'ailleurs pas que les viciations humorales qui puissent dérégler ainsi à distance l'harmonie de la vie des tissus et des organes. Par le détour des troubles vaso-moteurs, de petites lésions nerveuses périphériques, sans importance apparente, peuvent sans doute conduire aux mêmes résultats. La grande tâche qu'avait à accomplir la neurologie cérébro-spinale, a détourné notre attention des actions nerveuses périphériques, sujet mineur semble-t-il. Bien que les histologistes nous aient depuis longtemps démontré l'extraordinaire développement des corpuscules sensitifs qui recueillent les excitations centripètes dans les tissus, nous ne leur faisons jouer aucun
pas encore. Il y a là un immense objet de recherches expérimentales, qui méritent des études systématiques. Vous le voyez, de nombreux faits nous orientent vers une conception nouvelle de la pathologie, d'après laquelle certaines maladies devront être considérées comme le produit d'une simple viciation hormonale, sans intervention d'une cause extrinsèque, et en particulier, d'un agent microbien. Il n'y a d'ailleurs pas que les viciations humorales qui puissent dérégler ainsi à distance l'harmonie de la vie des tissus et des organes. Par le détour des troubles vaso-moteurs, de petites lésions nerveuses périphériques, sans importance apparente, peuvent sans doute conduire aux mêmes résultats. La grande tâche qu'avait à accomplir la neurologie cérébro-spinale, a détourné notre attention des actions nerveuses périphériques, sujet mineur semble-t-il. Bien que les histologistes nous aient depuis longtemps démontré l'extraordinaire développement des corpuscules sensitifs qui recueillent les excitations centripètes dans les tissus, nous ne leur faisons jouer aucun rôle dans la vie normale et dans la vie pathologique. Et cependant, si on s'efforce à en discerner les actions, elles paraissent considérables. Le cœur et ses enveloppes, la paroi aortique, ont un réseau sensitif très riche, on ne peut plus riche. A quoi sert-il ? On ne nous le dit pas. Et cependant, quand on sait tout ce que peut produire le nerf du sinus carotide, il est permis de s'étonner que nous sachions si peu de choses sur l'appareil sensitif du cœur. Or, expérimentalement, la moindre excitation mécanique déclenche des effets pressants ou dépressants. Il ne faut pas une grande imagination pour penser que peut-être cela joue aussi en pathologie, et qu'une excitation mécanique, sous l'effet de dilatations physiologiques dépassant certains seuils, est susceptible de produire un état pathologique, notamment des crises consrictives. Hypothèse 1 Oui, je le sais bien. Mais, d'ailleurs la démonstration est faite. Regardez ce qui se passe au niveau des ligaments articulaires, ces éléments de contention dont nous avons méprisé si longtemps les abondants dispositifs nerveux, Qu'un traumatisme les atteigne, et voici qu'apparaissent de l'oedème, de la chaleur locale, de l'impotence fonctionnelle, de la phlébie musculaire, de la raréfaction osseuse, et finalement des épanchements
dit pas. Et cependant, quand on sait tout ce que peut produire le nerf du sinus carotide, il est permis de s'étonner que nous sachions si peu de choses sur l'appareil sensitif du cœur. Or, expérimentalement, la moindre excitation mécanique déclenche des effets pressants ou dépressants. Il ne faut pas une grande imagination pour penser que peut-être cela joue aussi en pathologie, et qu'une excitation mécanique, sous l'effet de dilatations physiologiques dépassant certains seuils, est susceptible de produire un état pathologique, notamment des crises consrictives. Hypothèse 1 Oui, je le sais bien. Mais, d'ailleurs la démonstration est faite. Regardez ce qui se passe au niveau des ligaments articulaires, ces éléments de contention dont nous avons méprisé si longtemps les abondants dispositifs nerveux, Qu'un traumatisme les atteigne, et voici qu'apparaissent de l'oedème, de la chaleur locale, de l'impotence fonctionnelle, de la phlébie musculaire, de la raréfaction osseuse, et finalement des épanchements articulaires. Ce sont bien les excitations portées sur les appareils articulaires qui produisent tout cela, puisque l'anesthésie des ligaments le fait disparaître. Ce ne sont pas les seuls exemples que l'on puisse citer. Vous connaissez ces algies diffusantes qu'engendrent certains traumatismes minimes des articulations des doigts, et qui font des malheureux ainsi atteints, de véritables Juifs errants de la douleur, cherchant de ville en ville un soulagement qu'ils ne trouvent jamais. J'en ai vu un dont les effroyables crises douloureuses s'accompagnaient de phénomènes angineux typiques. Fausse angine, je le veux bien, c'est-à-dire angine sans coronarite. Or, chez ce malade, l'ablation du ganglion stellaire a fait disparaître et les douleurs et l'angine. Qui nous dit que dans d'autres domaines, de semblables retentissements nerveux à distance n'existent pas et ne sont pas curables de même façon ? Ne savons-nous pas, depuis longtemps, que l'excitation du sciatique peut produire de l'épilepsie ? Le fait est classique. N'ai-je pas vu une plaie de guerre du cou ayant atteint une branche superficielle du plexus cervical être suivie au bout de deux à trois mois d'une tétanie progressive, bien que les parathyroïdes n'aient certainement pas été atteintes ? Coïncidence ? C'est possible. Mais il est tout
malheureux ainsi atteints, de véritables Juifs errants de la douleur, cherchant de ville en ville un soulagement qu'ils ne trouvent jamais. J'en ai vu un dont les effroyables crises douloureuses s'accompagnaient de phénomènes angineux typiques. Fausse angine, je le veux bien, c'est-à-dire angine sans coronarite. Or, chez ce malade, l'ablation du ganglion stellaire a fait disparaître et les douleurs et l'angine. Qui nous dit que dans d'autres domaines, de semblables retentissements nerveux à distance n'existent pas et ne sont pas curables de même façon ? Ne savons-nous pas, depuis longtemps, que l'excitation du sciatique peut produire de l'épilepsie ? Le fait est classique. N'ai-je pas vu une plaie de guerre du cou ayant atteint une branche superficielle du plexus cervical être suivie au bout de deux à trois mois d'une tétanie progressive, bien que les parathyroïdes n'aient certainement pas été atteintes ? Coïncidence ? C'est possible. Mais il est tout aussi vraisemblable de penser à un trouble d'innervation retentissant sur la vascularisation parathyroïdienne et, par suite, sur la fonction. Certes, je ne vois dans tous ces faits que des valeurs d'orientation, qui nous montrent comment nous pouvons chercher dans une voie nouvelle l'origine des maladies. Mais je pense qu'en observant ainsi les malades, qu'en nous aidant de l'expérimentation, nous pourrons vraisemblablement faire passer ces hypothèses dans le domaine des certitudes, en nous avançant sur un terrain très sûr, aussi sûr que celui du déterminisme pas lion. Voici donc un ordre de faits pathologiques au sujet desquels le kaléidoscope va tourner. Il y en a d'autres qui nous font penser, contrairement à ce que nous disions tout à l'heure, que demain sera fait autrement qu'aujourd'hui. On peut donc s'évader de la ligne pastorienne dans l'étude des maladies. On doit de même briser quelques-uns des liens morgagniens qui contraignent nos esprits. L'ASSOCIATION MÉDICALE La médecine tout entière a été depuis un siècle soumise étroitement à la discipline morgagnienne, et ce fut justice. La religion du fait anatomique pouvait, seule, nous maintenir dans le droit chemin, et elle demeure le plus sûr moyen, le seul qui puisse former notre esprit à la loi
ainsi les malades, qu'en nous aidant de l'expérimentation, nous pourrons vraisemblablement faire passer ces hypothèses dans le domaine des certitudes, en nous avançant sur un terrain très sûr, aussi sûr que celui du déterminisme pas lion. Voici donc un ordre de faits pathologiques au sujet desquels le kaléidoscope va tourner. Il y en a d'autres qui nous font penser, contrairement à ce que nous disions tout à l'heure, que demain sera fait autrement qu'aujourd'hui. On peut donc s'évader de la ligne pastorienne dans l'étude des maladies. On doit de même briser quelques-uns des liens morgagniens qui contraignent nos esprits. L'ASSOCIATION MÉDICALE La médecine tout entière a été depuis un siècle soumise étroitement à la discipline morgagnienne, et ce fut justice. La religion du fait anatomique pouvait, seule, nous maintenir dans le droit chemin, et elle demeure le plus sûr moyen, le seul qui puisse former notre esprit à la loi du réel. Mais les faits sont aujourd'hui à l'étroit dans ce cadre rigide. Et si l'anatomie pathologique garde toute sa valeur d'éducation, elle est certainement appelée à perdre de sa valeur de recherche, en tant qu'une science isolée. Au stade de maturité où se trouve l'intelligence médicale, on peut, sans danger, si l'on a la tête bien faite, se rendre compte qu'il y a des cas où le trouble fonctionnel crée par lui seul la lésion, et que celle-ci, en certaines circonstances, n'est plus, pourrait-on dire, qu'un témoin concomitant. D'autre part, l'analyse physiologique de la manifestation clinique nous montre que, dans les symptômes qui traduisent la maladie, le trouble de la fonction intervient presque seul. La symptomatologie est plus habituellement de l'ordre physiologique que de l'ordre anatomique. Ceci nous invite à faire un examen de conscience à l'égard du dogme morgagnien. Cet examen nous conduit fatalement à modifier notre attitude d'esprit vis-à-vis de la loi anatomo-pathologique, et par conséquent vis-à-vis des problèmes de la recherche en médecine. En effet, il nous révèle des faits qui ne cadrent pas avec ce que l'on nous a dit. Il y a tout d'abord celui que je signalais tout à l'heure : la lésion
danger, si l'on a la tête bien faite, se rendre compte qu'il y a des cas où le trouble fonctionnel crée par lui seul la lésion, et que celle-ci, en certaines circonstances, n'est plus, pourrait-on dire, qu'un témoin concomitant. D'autre part, l'analyse physiologique de la manifestation clinique nous montre que, dans les symptômes qui traduisent la maladie, le trouble de la fonction intervient presque seul. La symptomatologie est plus habituellement de l'ordre physiologique que de l'ordre anatomique. Ceci nous invite à faire un examen de conscience à l'égard du dogme morgagnien. Cet examen nous conduit fatalement à modifier notre attitude d'esprit vis-à-vis de la loi anatomo-pathologique, et par conséquent vis-à-vis des problèmes de la recherche en médecine. En effet, il nous révèle des faits qui ne cadrent pas avec ce que l'on nous a dit. Il y a tout d'abord celui que je signalais tout à l'heure : la lésion est souvent le fruit de la maladie et non la cause première des symptômes : ainsi, dans certains états de pierres calcaires, où le fonctionnement parathyroïdien est secondairement exagéré et où se crée un étal d'hypertrophie glandulaire en marge de l'adénome, ainsi dans les maladies sympathiques, où, sous nos yeux, l'hypermétairie des vaso-constricteurs arrive à produire de petits sphacèles localisés, seul lésion constatatable parfois dans la maladie de Raynaud, lésion effet et non lésion cause. Il y a ensuite cette notion capitale pour ceux s'analysent d'un peu haut les phénomènes pathologiques avec une idée physiologique, que la plupart des maladies sont initialement des maladies de l'issu ou des maladies de systèmes, et non pas des maladies d'organes. La conception de la maladie d'organe nous a été donnée par la clinique, et par les vérifications cadavériques. Il était naturel, il est encore naturel, que nous considérons comme atteint d'une maladie de l'estomac, le malade qui se plaint de troubles digestifs, qui vomit, qui a un ulcère. Mais en fait, aujourd'hui, nous devrions de plus en plus nous pénétrer de cette idée que la phase clinique d'une maladie n'est le plus souvent que l'échéance d'un déficit tissulaire inaperçu. Avant d'exister cliniquement, au
l'hypermétairie des vaso-constricteurs arrive à produire de petits sphacèles localisés, seul lésion constatatable parfois dans la maladie de Raynaud, lésion effet et non lésion cause. Il y a ensuite cette notion capitale pour ceux s'analysent d'un peu haut les phénomènes pathologiques avec une idée physiologique, que la plupart des maladies sont initialement des maladies de l'issu ou des maladies de systèmes, et non pas des maladies d'organes. La conception de la maladie d'organe nous a été donnée par la clinique, et par les vérifications cadavériques. Il était naturel, il est encore naturel, que nous considérons comme atteint d'une maladie de l'estomac, le malade qui se plaint de troubles digestifs, qui vomit, qui a un ulcère. Mais en fait, aujourd'hui, nous devrions de plus en plus nous pénétrer de cette idée que la phase clinique d'une maladie n'est le plus souvent que l'échéance d'un déficit tissulaire inaperçu. Avant d'exister cliniquement, au sens que tous nous donnons à ce mot, une maladie a une longue phase silencieuse dont nous ne connaissons encore rien. Cette phase silencieuse correspond aux premières étapes de la maladie tissulaire, qui précède la maladie d'organe, ou un trouble d'une fonction qui crée peu à peu l'évolution anormale de la vie d'un tissu. L'ulcère gastrique rentre, je crois, dans cette catégorie. Ce n'est pas une maladie de l'estomac, puisqu'il est aussi souvent duodénal que gastrique. Il n'est pas primitivement une maladie d'organe, mais la maladie d'une zone à propriétés spéciales, et probablement celle d'un tissu, celui des glandes à mucus. La lithiase rénale est encore plus sûrement une maladie de ce type. Elle n'est diathésique que l'espace d'un matin. Elle m'apparaît comme la conséquence d'un trouble momentané du métabolisme de la cholestérine, qui disparait un beau jour comme il est venu, sans crier gare, mais en laissant comme trace de son évolution insoupçonnée, des précipitations de cholestérine dans la vésicule. À partir de ce moment, la lithiase a disparu. Elle est guérie. Mais la maladie calculieuse est là et elle évolue comme une maladie primitive. En fait, elle n'est qu'un reliquat, qu'un laissé pour compte. S'il en était autrement,
la vie d'un tissu. L'ulcère gastrique rentre, je crois, dans cette catégorie. Ce n'est pas une maladie de l'estomac, puisqu'il est aussi souvent duodénal que gastrique. Il n'est pas primitivement une maladie d'organe, mais la maladie d'une zone à propriétés spéciales, et probablement celle d'un tissu, celui des glandes à mucus. La lithiase rénale est encore plus sûrement une maladie de ce type. Elle n'est diathésique que l'espace d'un matin. Elle m'apparaît comme la conséquence d'un trouble momentané du métabolisme de la cholestérine, qui disparait un beau jour comme il est venu, sans crier gare, mais en laissant comme trace de son évolution insoupçonnée, des précipitations de cholestérine dans la vésicule. À partir de ce moment, la lithiase a disparu. Elle est guérie. Mais la maladie calculieuse est là et elle évolue comme une maladie primitive. En fait, elle n'est qu'un reliquat, qu'un laissé pour compte. S'il en était autrement, si elle était vraiment l'expression d'un état diathésique permanent ou d'une infection hépatogène, nous trouverions dans les vésicules que nous enlevons des calculs de toutes grosseurs, une sorte de gamme ascendante, alors que tous sont semblables, ou qu'il y en a deux ou trois types, il n'y a pas, entre ces types, des intermédiaires. Je pense que la pathologie gagnera beaucoup à s'inspirer de cette conception, dont l'approfondissement nous permettra sans doute un jour d'écrire l'histoire naturelle des maladies dont la phase clinique n'est qu'une phase terminale. Un troisième fait doit venir féconder et rajeunir l'ancien dogme morgagnien. Dans un grand nombre de maladies, la lésion anatomique primitive est en elle-même peu de chose, mais autour d'elle se font assez rapidement de grands troubles vasculaires, qui créent des changements dans la vie tissulaire, notamment de l'oedème avec hyperleucocytose, ce que nous appelons de l'infiltration inflammatoire, et ultérieurement la sclérose. Ce sont des lésions secondaires et, au fond, accessoires, dont les variations, créant ce que nous appelons les poussées évolutives, provoquent de graves troubles fonctionnels, et font souvent, à elles seules, la maladie clinique. Deux exemples vous feront mieux comprendre ce que ceci veut dire. Dans un infarctus méso-colérique, lorsque les
ces types, des intermédiaires. Je pense que la pathologie gagnera beaucoup à s'inspirer de cette conception, dont l'approfondissement nous permettra sans doute un jour d'écrire l'histoire naturelle des maladies dont la phase clinique n'est qu'une phase terminale. Un troisième fait doit venir féconder et rajeunir l'ancien dogme morgagnien. Dans un grand nombre de maladies, la lésion anatomique primitive est en elle-même peu de chose, mais autour d'elle se font assez rapidement de grands troubles vasculaires, qui créent des changements dans la vie tissulaire, notamment de l'oedème avec hyperleucocytose, ce que nous appelons de l'infiltration inflammatoire, et ultérieurement la sclérose. Ce sont des lésions secondaires et, au fond, accessoires, dont les variations, créant ce que nous appelons les poussées évolutives, provoquent de graves troubles fonctionnels, et font souvent, à elles seules, la maladie clinique. Deux exemples vous feront mieux comprendre ce que ceci veut dire. Dans un infarctus méso-colérique, lorsque les phénomènes inquiétants, faisant craindre à juste titre une mort prochaine, obligent à intervenir toute l'ansa infarcie nous paraît malade et, tout enflée, elle semble vouée au sphacèle. Il en est en effet ainsi si l'on n'intervient pas. Une résection très étendue de l'intestin paraît une nécessité. Or, si on laisse l'ansa extériorisée hors du ventre, tous les phénomènes cliniques rétrocèdent, l'ansa se revitalise, retrouve son aspect normal, et finalement, il ne se fait qu'une minuscule plaque de gangrène, grosse comme une tête d'épingle en verre. Les dimensions de la fistule donnent la mesure de la nécrose ischémique primitive. Tout le reste du tableau anatomoclinique n'était que trouble fonctionnel surajouté. Dans la maladie de Volkmann, il en va de même. Si par une action sympathique convenable on bloque le trouble de la vaso-motricité qui entoure la lésion ischémique primitive, on voit rétrocéder les trois quarts du syndrome clinique primitif. Il ne reste qu'un déficit musculaire relativement peu important, qui répond exactement aux dimensions de la lésion anatomique musculaire réelle. La maladie orthopédique est restreinte au minimum. En somme, il y a, dès le début, dans nombre de maladies, deux éléments intriqués, mais dissociables, dont la combinaison fait le tableau clinique :
l'ansa extériorisée hors du ventre, tous les phénomènes cliniques rétrocèdent, l'ansa se revitalise, retrouve son aspect normal, et finalement, il ne se fait qu'une minuscule plaque de gangrène, grosse comme une tête d'épingle en verre. Les dimensions de la fistule donnent la mesure de la nécrose ischémique primitive. Tout le reste du tableau anatomoclinique n'était que trouble fonctionnel surajouté. Dans la maladie de Volkmann, il en va de même. Si par une action sympathique convenable on bloque le trouble de la vaso-motricité qui entoure la lésion ischémique primitive, on voit rétrocéder les trois quarts du syndrome clinique primitif. Il ne reste qu'un déficit musculaire relativement peu important, qui répond exactement aux dimensions de la lésion anatomique musculaire réelle. La maladie orthopédique est restreinte au minimum. En somme, il y a, dès le début, dans nombre de maladies, deux éléments intriqués, mais dissociables, dont la combinaison fait le tableau clinique : une lésion anatomique, et le déséquilibre vaso-moteur déclenché par elle. Celui-ci, second dans le temps, est souvent premier en importance aussi bien dans l'ordre de la physiologie pathologique que dans l'ordre clinique. Il serait important d'analyser systématiquement un certain nombre de maladies à ce point de vue, et de chercher à dégager pour chacune d'elles l'importance du facteur fonctionnel. Or, ceci, les injections de novocaïne dans les ganglions paravertébraux le permettent. Elles nous donnent le moyen de réduire les phénomènes circulatoires, les troubles réflexes, d'isoler la lésion en supprimant la symptomatologie bruyante. On voit ainsi que ce sont eux qui jouent, d'habitude, le rôle principal dans le tableau clinique et même dans l'évolution. Ce sont eux qui font souvent la gravité de la situation, eux qui tuent parfois, car souvent on meurt d'un phénomène fonctionnel contingent et secondaire qu'il eût été facile de supprimer, et non pas de la lésion elle-même. En bloquant le sympathique au niveau convenable, dans certains états, il serait probablement possible d'opérer à froid dans des conditions autrement cliniques, et en certaines circonstances d'enlever sans risque la lésion réduite à elle-même. On peut trouver dans l'angine de poitrine une très belle démonstration de ce que j'avance.