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sociales particulières. On se contente en général d'une hospitalisation de courte durée qui permet un bilan initial et la mise en œuvre du traitement qui sera le plus souvent poursuivi à domicile dès que les bacilles seront négatifs. Le choix entre les deux protocoles est fait selon la tolérance et, la qualité des fonctions rénales et hépatiques, une hyperuricémie contre-indiquant le pyrazinamide. Les examens initiaux comprennent : trois examens de l'expectoration sur trois jours consécutifs avec bacillescopie et culture en vue d'un antibiogramme, une évaluation des fonctions rénales et hépatiques avec dosage des transaminases qui sera refait au bout de quinze jours. Un examen oculaire : acuité, champ visuel, discrimination des couleurs est souvent utile surtout autour de la cinquantaine, une baisse de l'acuité visuelle pouvant en cours de traitement être mise à tort sur le compte de l'ethambutol; dans cette hypothèse l'intégrité du champ visuel et de la discrimination des couleurs innocencent le médicament. À ce propos, il convient de rappeler que le produit actuellement utilisé ne donne qu'exceptionnellement des névrites optiques et que celles-ci sont régressives avec l'arrêt du médicament contrairement à ce qui avait été initialement observé avec le racémique. En pratique, après trois à quatre semaines d'hospitalisation la totalité du traitement est presque toujours ambulatoire les activités professionnelles pouvant être rapidement réprises. En cas d'ascension des SGOT et des SGPT égale ou supérieure à cinq fois le taux normal, en cas d'ictère survenant presque toujours dans le premier mois de traitement et devenu à présent exceptionnel, on interrompra l'isoniazide qui sera progressivement repris après amélioration clinique et biologique. La nécessité de l'antibiogramme systématique est souvent discutée. Elle est imperative lorsqu'il s'agit d'une rechute ou d'une reprise évolutive ou lorsqu'on soupçonne que la tuberculose nouvelle est due à un contaminé porteur d'une tuberculose chronique ou invétérée. Dans les autres cas, il peut servir à la conduite du traitement d'entretien, ceci en cas de résistance primaire : 6 pour la streptomycine, 2 pour l'isoniazide et la streptomycine, et moins de 0,5 pour la rifampicine, et l'ethambutol. L'ajustement de la dose d'isoniazide n'est plus pratique de manière systématique depuis
d'hospitalisation la totalité du traitement est presque toujours ambulatoire les activités professionnelles pouvant être rapidement réprises. En cas d'ascension des SGOT et des SGPT égale ou supérieure à cinq fois le taux normal, en cas d'ictère survenant presque toujours dans le premier mois de traitement et devenu à présent exceptionnel, on interrompra l'isoniazide qui sera progressivement repris après amélioration clinique et biologique. La nécessité de l'antibiogramme systématique est souvent discutée. Elle est imperative lorsqu'il s'agit d'une rechute ou d'une reprise évolutive ou lorsqu'on soupçonne que la tuberculose nouvelle est due à un contaminé porteur d'une tuberculose chronique ou invétérée. Dans les autres cas, il peut servir à la conduite du traitement d'entretien, ceci en cas de résistance primaire : 6 pour la streptomycine, 2 pour l'isoniazide et la streptomycine, et moins de 0,5 pour la rifampicine, et l'ethambutol. L'ajustement de la dose d'isoniazide n'est plus pratique de manière systématique depuis que l'on donne 5 mg/kg de ce médicament associé bien sûr aux autres antituberculeux. Toutefois chez les sujets porteurs de tares hépatiques ou neurologiques cet ajustement après dosage sérique sera utile. La surveillance en cours de traitement reste habituellement très simple. Après le bilan initial très complet, un cliché, des bacillescopies de contrôle, un bilan biologique réduit sont faits à la fin de l'hospitalisation c'est-à-dire entre la deuxième et la quatrième semaine du traitement. Le malade sera ensuite revu sur les plans clinique, radiologique et biologique s'il y a lieu tous les deux mois environ jusqu'à la fin du traitement où des examens plus complets seront pratiqués. Ensuite la surveillance clinique et radiologique pourra être espacée sauf cas particuliers. L'efficacité remarquable de ces traitements antibactériens ne laisse pratiquement plus de place aux thérapies locales ou chirurgicales dans la tuberculose pulmonaire. Ces traitements sont d'ailleurs devenus beaucoup plus rares voire exceptionnels lors des localisations extrapulmonaires : ostéo-articulaires, rénales, etc. Leur indication relève seulement de séquelles locales, la maladie tuberculeuse étant en général éteinte d'autant plus facilement qu'il s'agit souvent de lésions initialement paucibacillaires. Certaines atteintes conditionnent cependant des modalités thérapeutiques un peu différentes. La méningite tuberculeuse en raison de la gravité
bacillescopies de contrôle, un bilan biologique réduit sont faits à la fin de l'hospitalisation c'est-à-dire entre la deuxième et la quatrième semaine du traitement. Le malade sera ensuite revu sur les plans clinique, radiologique et biologique s'il y a lieu tous les deux mois environ jusqu'à la fin du traitement où des examens plus complets seront pratiqués. Ensuite la surveillance clinique et radiologique pourra être espacée sauf cas particuliers. L'efficacité remarquable de ces traitements antibactériens ne laisse pratiquement plus de place aux thérapies locales ou chirurgicales dans la tuberculose pulmonaire. Ces traitements sont d'ailleurs devenus beaucoup plus rares voire exceptionnels lors des localisations extrapulmonaires : ostéo-articulaires, rénales, etc. Leur indication relève seulement de séquelles locales, la maladie tuberculeuse étant en général éteinte d'autant plus facilement qu'il s'agit souvent de lésions initialement paucibacillaires. Certaines atteintes conditionnent cependant des modalités thérapeutiques un peu différentes. La méningite tuberculeuse en raison de la gravité traditionnelle de son pronostic, de la mauvaise pénétration des antibiotiques dans le parenchyme cérébral, de la possibilité de séquelles très invalidantes, conduit souvent nos collègues neurologues à prescrire des traitements dont la durée dépasse les six ou neuf mois indiqués plus haut. Certains pneumologues font de même, sans qu'à notre connaissance la preuve de l'utilité de cette prolongation ait été apportée. Dans les tuberculoses des serreuses la corticothérapie trouve sa place; elle est en général faite à doses modérées puis dégressives, pendant quatre à huit semaines, et dans les pleurésies elle est associée à la kinesithérapie. Elle peut également être utile dans les tuberculoses pulmonaires très exsudatives; elle ne les aggrave pas sous antibiothérapie et en diminue les séquelles [2]. L'association d'une tuberculose et d'une grossesse a donné lieu à de nombreuses discussions. Des résultats contradictoires concernent le passage des antibactériens à travers la membrane fético-placentaire et le pouvoir teratogène de certains d'entre eux chez l'animal. Par contre, aucune étude indiscutable ne permet de rattacher formellement des anomalies foetales aux traitements anti-tuberculeux. Une régie de bon sens paraît donc s'appliquer : traiter normalement une tuberculose certainement évolutive chez la femme enceinte, s'abstenir de tout traitement dont l'indication serait douteuse. Les
connaissance la preuve de l'utilité de cette prolongation ait été apportée. Dans les tuberculoses des serreuses la corticothérapie trouve sa place; elle est en général faite à doses modérées puis dégressives, pendant quatre à huit semaines, et dans les pleurésies elle est associée à la kinesithérapie. Elle peut également être utile dans les tuberculoses pulmonaires très exsudatives; elle ne les aggrave pas sous antibiothérapie et en diminue les séquelles [2]. L'association d'une tuberculose et d'une grossesse a donné lieu à de nombreuses discussions. Des résultats contradictoires concernent le passage des antibactériens à travers la membrane fético-placentaire et le pouvoir teratogène de certains d'entre eux chez l'animal. Par contre, aucune étude indiscutable ne permet de rattacher formellement des anomalies foetales aux traitements anti-tuberculeux. Une régie de bon sens paraît donc s'appliquer : traiter normalement une tuberculose certainement évolutive chez la femme enceinte, s'abstenir de tout traitement dont l'indication serait douteuse. Les primo-infections tuberculeuses accompagnées de manifestations cliniques, radiologiques ou biologiques doivent être traitées comme une tuberculose nouvelle. Lorsqu'il s'agit d'un virage simple mais certain une chimio-prophylaxie doit être instituée soit pendant six mois avec de l'isoniazide seul, soit pendant une période plus courte avec l'association isoniazide, rifampicine tout en menant une vie normale. Les traitements anti-tuberculeux selon ces modalités permettent d'obtenir une guérison totale et définitive dans plus de 98 des cas. Ils constituent le moyen le plus efficace pour aboutir à l'éradication de la maladie car ils rompent très rapidement la chaîne de contagion qui est le facteur le plus important pour la propagation de celle-ci. Toutefois, il faut rester vigilant dans la lutte contre la tuberculose et dans l'éducation des médecins qui pourraient vite oublier et méconnaître cette maladie. On a pu écrire que dans certains pays, en Hollande par exemple, le généraliste voyait une tuberculose tous les trois ou quatre ans seulement et le pédiatre une fois tous les sept ans. La méconnaissance ou l'oubli de cette maladie en retarderait la disparition. Les problèmes thérapeutiques sont plus complexes dans les rechutes, les tuberculoses inveteres et aussi dans les pays en voie de développement. Dans les rechutes et les
vie normale. Les traitements anti-tuberculeux selon ces modalités permettent d'obtenir une guérison totale et définitive dans plus de 98 des cas. Ils constituent le moyen le plus efficace pour aboutir à l'éradication de la maladie car ils rompent très rapidement la chaîne de contagion qui est le facteur le plus important pour la propagation de celle-ci. Toutefois, il faut rester vigilant dans la lutte contre la tuberculose et dans l'éducation des médecins qui pourraient vite oublier et méconnaître cette maladie. On a pu écrire que dans certains pays, en Hollande par exemple, le généraliste voyait une tuberculose tous les trois ou quatre ans seulement et le pédiatre une fois tous les sept ans. La méconnaissance ou l'oubli de cette maladie en retarderait la disparition. Les problèmes thérapeutiques sont plus complexes dans les rechutes, les tuberculoses inveteres et aussi dans les pays en voie de développement. Dans les rechutes et les tuberculoses inveteres le traitement reposera sur les données d'un antibiogramme très complet, fera appel à des associations multiples utilisant parfois les antibactériens moins efficaces et plus toxiques que nous avons simplement mentionnés plus haut. Ces traitements souvent mal tolérés doivent être poursuivis bien au-delà de 6 ou 9 mois ; leur application est d'autant plus difficile qu'il s'agit souvent de patients dont l'indiscipline et le mode de vie ont conditionné l'échec du traitement initial. Ceci rend alors, bien plus souvent, utile l'hospitalisation prolongée en milieu spécialisé. Dans ces éventualités l'utilisation de médicaments nouveaux s'avérerait utile quand ils auront fait la preuve de leur efficacité et de leur bonne tolérance clinique. Dans les pays en voie de développement le risque d'infection, l'incidence et la prévalence de la tuberculose sont de 20 à 50 fois supérieurs à ce qu'ils sont dans les pays nantis. Dans beaucoup d'entreux des renseignements chifflés d'ordre épandiologique ne peuvent être obtenus ; l'organisation du dépistage, des traitements, de la prophylaxie reste souvent rudimentaire. En général on utilise en traitement initial, pour des raisons économiques d'ailleurs discutables les médicaments classiques pendant 12 mois avec par exemple isoniazide et thiacétazone tous les jours auxquels on ajoute la streptomycine pendant
leur application est d'autant plus difficile qu'il s'agit souvent de patients dont l'indiscipline et le mode de vie ont conditionné l'échec du traitement initial. Ceci rend alors, bien plus souvent, utile l'hospitalisation prolongée en milieu spécialisé. Dans ces éventualités l'utilisation de médicaments nouveaux s'avérerait utile quand ils auront fait la preuve de leur efficacité et de leur bonne tolérance clinique. Dans les pays en voie de développement le risque d'infection, l'incidence et la prévalence de la tuberculose sont de 20 à 50 fois supérieurs à ce qu'ils sont dans les pays nantis. Dans beaucoup d'entreux des renseignements chifflés d'ordre épandiologique ne peuvent être obtenus ; l'organisation du dépistage, des traitements, de la prophylaxie reste souvent rudimentaire. En général on utilise en traitement initial, pour des raisons économiques d'ailleurs discutables les médicaments classiques pendant 12 mois avec par exemple isoniazide et thiacétazone tous les jours auxquels on ajoute la streptomycine pendant les deux premiers mois. Parfois, après une période de traitement d'attaque quotidien on utilise des traitements bi-hebdomadaires administrés sous contrôle médical ou paramédical. Les médicaments plus modernes : rifampicine, ethambutol, pyrazinamide sont gardés en réserve pour les traitements de deuxième ligne destinés aux échecs ou aux rechutes. Ceux-ci sont nombreux et liés à des résistances primaires très fréquentes dans beaucoup de ces pays et à des abandonns précoces du traitement parfois observés dans 50 des cas. Cette politique instituée pour des raisons économiques se révèle dans une certaine mesure un échec. Les échecs thérapeutiques sont fréquents et coûtent cher : le malade doit être soigné une seconde fois avec des médicaments coûteux, il doit l'être longtemps et il aura dispersé des tuberculoses à bacilles initialement résistants. C'est ce qui conduit certains pays mieux nantis à utiliser d'abord des traitements plus courts par voie orale, analogues à ceux que nous avons décrits. Il y aurait intérêt, en outre, à généraliser la technique du contrôle de la prise des médicaments par le personnel médical ou paramédical. L'application de cette politique serait capable, à côté des mesures traditionnelles concernant le dépistage et la prévention, de faire reculer la tuberculose dans les pays en
et liés à des résistances primaires très fréquentes dans beaucoup de ces pays et à des abandonns précoces du traitement parfois observés dans 50 des cas. Cette politique instituée pour des raisons économiques se révèle dans une certaine mesure un échec. Les échecs thérapeutiques sont fréquents et coûtent cher : le malade doit être soigné une seconde fois avec des médicaments coûteux, il doit l'être longtemps et il aura dispersé des tuberculoses à bacilles initialement résistants. C'est ce qui conduit certains pays mieux nantis à utiliser d'abord des traitements plus courts par voie orale, analogues à ceux que nous avons décrits. Il y aurait intérêt, en outre, à généraliser la technique du contrôle de la prise des médicaments par le personnel médical ou paramédical. L'application de cette politique serait capable, à côté des mesures traditionnelles concernant le dépistage et la prévention, de faire reculer la tuberculose dans les pays en voie de développement, même dans ceux, et ils sont nombreux, où elle est encore en progression. SUMMARY : Current methods for treatment of tuberculosis. In France and industrialized countries, where tuberculosis is not prevalent, short treatments with isoniazide and rifampicine are favored ; these are associated at least during the first two months with ethambutol, total length of treatment is nine months. If we associate rifampicine and isoniazide to, at least during the first two months, with ethambutol and pyrazinamide, length of treatment is six months. Nearly all of these treatments take place without prolonged rest and without hospitalization in a sanatorium ; they are well tolerated and give excellent results. In developing countries, where tuberculosis is highly prevalent, and for economic reasons, streptomycin, isoniazide, and thiacetazone are utilised for one year, daily during the first two months and twice a week thereafter. Some of these countries perform now treatments similar to those of the industrialized nations for first manifestations of tuberculosis; in previous times, such treatment was limited to relapses and inveterate tuberculosis. It is hoped that in the future, this method of treatment will be more and more utilized. KEY-WORDS (Index Medicus): Tuberculosis. Drug. Therapy. BIBLIOGRAPHIE [1] BAUDOT
first two months with ethambutol, total length of treatment is nine months. If we associate rifampicine and isoniazide to, at least during the first two months, with ethambutol and pyrazinamide, length of treatment is six months. Nearly all of these treatments take place without prolonged rest and without hospitalization in a sanatorium ; they are well tolerated and give excellent results. In developing countries, where tuberculosis is highly prevalent, and for economic reasons, streptomycin, isoniazide, and thiacetazone are utilised for one year, daily during the first two months and twice a week thereafter. Some of these countries perform now treatments similar to those of the industrialized nations for first manifestations of tuberculosis; in previous times, such treatment was limited to relapses and inveterate tuberculosis. It is hoped that in the future, this method of treatment will be more and more utilized. KEY-WORDS (Index Medicus): Tuberculosis. Drug. Therapy. BIBLIOGRAPHIE [1] BAUDOT J., DELAUDE A. — Peut-on retarder ou éviter parfois l'apparition des bacilles tuberculeux résistants à la Streptomycine chez les malades traités par cet antibiotique ? Rev. Tuberc., 1949, 13, 188. [2] SORS Ch., EVEN R., DELAUDE A., ROUJEAU J., TROCME R., et COMMARE B. — La place des hormones hypophyso-surrenaliennes dans le traitement de la Tuberculose. (Etudes clinique, anatomopathologique et expérimentale). Rapport à la Société Française de la Tuberculose 1955. Rev. Tuberc., 1955, 19, 1249. [3] LARBAOUI D. — Chimiothérapie antituberculeuse. Encyclopédie Médecine-Chirurgicale (Paris) 6019 A 35 1, 1986. [4] MICHIO TSUKAMURA, EIICHI NAKAMURA, SAIJI YOSHII, and HIROSHI AMANO. — Therapeutic effect of a new antibacterial substance ofloxacin (DL 8280) on pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1985, 131, 352-356. [5] PYLE M. M. — Relative numbers of resistant tubercle bacilli in sputa of patients before and during treatment with streptomycin. Mayo Clinic Proc., 1947, 22, 465-473. [6] Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française. Traitement de la Tuberculose en France. Rev. Mal. Resp., 1984, 1, 59-62. [7] Rifabutine. Drugs of the future, 1985, 10, 5. DISCUSSION M. Jacques CHRÉTIEN: Nous possédons maintenant en France, pour chaque cas de tuberculose reconnue, une maîtrise thérapeutique à cent pour cent.
dans le traitement de la Tuberculose. (Etudes clinique, anatomopathologique et expérimentale). Rapport à la Société Française de la Tuberculose 1955. Rev. Tuberc., 1955, 19, 1249. [3] LARBAOUI D. — Chimiothérapie antituberculeuse. Encyclopédie Médecine-Chirurgicale (Paris) 6019 A 35 1, 1986. [4] MICHIO TSUKAMURA, EIICHI NAKAMURA, SAIJI YOSHII, and HIROSHI AMANO. — Therapeutic effect of a new antibacterial substance ofloxacin (DL 8280) on pulmonary tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1985, 131, 352-356. [5] PYLE M. M. — Relative numbers of resistant tubercle bacilli in sputa of patients before and during treatment with streptomycin. Mayo Clinic Proc., 1947, 22, 465-473. [6] Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française. Traitement de la Tuberculose en France. Rev. Mal. Resp., 1984, 1, 59-62. [7] Rifabutine. Drugs of the future, 1985, 10, 5. DISCUSSION M. Jacques CHRÉTIEN: Nous possédons maintenant en France, pour chaque cas de tuberculose reconnue, une maîtrise thérapeutique à cent pour cent. Pour ce qui relève de l'avenir de la maladie au plan épidémiologique, en France, l'étape actuelle de la lutte anti-tuberculeuse est une étape d'éradication. Celle-ci se définit donc en termes opérationnels qui justifient notamment le maintien d'une vigilance accrue à l'égard de la maladie. Cette vigilance impose de conserver les indices épidémiologiques de la tuberculose : la déclaration obligatoire est à cet égard une démarche essentielle. Jusqu'ici le traitement de la tuberculose bénéficiait du régime des maladies de longue durée mais cette situation qui assurait avec l'excellente collaboration des médecins de la Sécurité sociale, une déclaration obligatoire de la plupart des cas, risque d'être remise en question dans une réforme des prestations. Si cette réforme est nécessaire à bien des points, elle doit respecter néanmoins le cas particulier de la tuberculose. Chacun a insisté par ailleurs sur les groupes à haut risque. Il est légitime de maintenir parmi eux la pratique du dépistage systématique y compris radiologique. Encore faut-il en donner les moyens techniques et légaux. Enfin, parmi les groupes à haut risque il faut mentionner celui des marginaux, toxicomanes, atteints en particulier d'immuno déplétion acquise. Près de 10 des complications pulmonaires de ce groupe relèvent de mycobactérioses, notamment de
indices épidémiologiques de la tuberculose : la déclaration obligatoire est à cet égard une démarche essentielle. Jusqu'ici le traitement de la tuberculose bénéficiait du régime des maladies de longue durée mais cette situation qui assurait avec l'excellente collaboration des médecins de la Sécurité sociale, une déclaration obligatoire de la plupart des cas, risque d'être remise en question dans une réforme des prestations. Si cette réforme est nécessaire à bien des points, elle doit respecter néanmoins le cas particulier de la tuberculose. Chacun a insisté par ailleurs sur les groupes à haut risque. Il est légitime de maintenir parmi eux la pratique du dépistage systématique y compris radiologique. Encore faut-il en donner les moyens techniques et légaux. Enfin, parmi les groupes à haut risque il faut mentionner celui des marginaux, toxicomanes, atteints en particulier d'immuno déplétion acquise. Près de 10 des complications pulmonaires de ce groupe relèvent de mycobactérioses, notamment de mycobactérioses à bacilles humains polyrésistants ou de microbactéries peu accessibles au traitement, mycobactérioses aviaires ou mycobactérioses atypiques. C'est là également une des raisons de la réactualisation de la tuberculose aux Etats-Unis, réactualisation dans la pratique médicale et notamment dans l'enseignement médical. Enfin, pour les problèmes concernant la tuberculose et sur lesquels l'Académie sera conduite à se pencher dans les toutes prochaines années figure celui du BCG. Cette vaccination dont la justification est légitimée encore par la situation épidémiologique actuelle de la tuberculose en France devra être reconsidérée dans un prochain avenir et cela justifie un effort de réflexion en vue de recommandations dans lesquelles l'Académie aura une part essentielle. M. Jean CHENEBAULT: La communication de M. Delaude et de ses collaborateurs expose remarquablement les modalités actuelles du traitement de la tuberculose pulmonaire dans les pays en voie de développement. La relation de ce qui a été observé au Maroc confirme et complète leurs constatations. L'apparition de la rifampicine et de l'éthambutol, médications antibactériennes majeures, a considérablement enrichi nos possibilités thérapeutiques. Leur grand pouvoir a été rapidement porté à la connaissance du monde entier par les médias. Les hautes instances gouvernementales se sont alors trouvées en face de deux problèmes ;