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les laparotomies, j'obtiens des cicatrices qui ne tardent pas à être invisibles, car sûr de la solidité que crée la réunion isolée du péritoine et celle des muscles droits, dont j'accole les aponévroses d'enveloppe, tout en traversant les faisceaux, je ne suture la peau que par son bord et je ne m'en écarte que d'un demi-centimètre au plus. C'est en me guidant sur un résultat ainsi obtenu que j'ai modifié, comme je viens de le dire, la suture de la peau dans les régions exposées à la vue; aussi, la ligne de réunion ne tarde-t-elle pas à disparaître. Les suites, au point de vue de l'état général, du relèvement de l'organisme, furent aussi des plus satisfaisantes. Je n'eus besoin de prescrire aucune médication spéciale pour restaurer les forces, faire disparaître la chlorose et ramener la santé parfaite. J'estime donc que les grosses hypertrophies ganglionnaires doivent être traitées sur le même pied que les tumeurs. Leur présence est une source possible d'infection microbienne qu'il faut tarir; aussi, dès que la médication habituelle complétée par une cure d'air ne parvient pas à les faire disparaître et tout au moins à les diminuer notablement, il faut les traiter chirurgicalement. Lorsque ces masses sont suppurées, il ne faut pas se contenter d'une simple incision suivie d'un curetage; le mieux est de les enlever en totalité et de les disséquer sans les ouvrir. La suppression en vase clos, pour me servir d'une expression courante, permet d'obtenir de bonnes réunions immédiates, et c'est là l'idéal, car la suppuration compromet toujours la perfection du résultat esthétique. Dr BILHAUT. RHUMATISME VERTÉBRAL & SPONDYLITES Comment les reconnaître Comment les traiter Par le Dr FORESTIER Le rhumatisme vertébral est toujours un sujet d'actualité. On a commencé à s'en occuper il y a une quinzaine d'années en même temps que des affections articulaires vertébrales, les spondylites et spondyloses. A leur étude sont attachés les noms de Marie, Albert Robin et Londe, Brissaud, Léri, en France; Strümpell, Senator, Leyden, en Allemagne; Bekterew, en Russie; Dana, Zenner, Bradford, en Amérique. Personnellement, j'ai apporté ma modeste contribution à l'étude clinique du rhumatisme vertébral et
suppurées, il ne faut pas se contenter d'une simple incision suivie d'un curetage; le mieux est de les enlever en totalité et de les disséquer sans les ouvrir. La suppression en vase clos, pour me servir d'une expression courante, permet d'obtenir de bonnes réunions immédiates, et c'est là l'idéal, car la suppuration compromet toujours la perfection du résultat esthétique. Dr BILHAUT. RHUMATISME VERTÉBRAL & SPONDYLITES Comment les reconnaître Comment les traiter Par le Dr FORESTIER Le rhumatisme vertébral est toujours un sujet d'actualité. On a commencé à s'en occuper il y a une quinzaine d'années en même temps que des affections articulaires vertébrales, les spondylites et spondyloses. A leur étude sont attachés les noms de Marie, Albert Robin et Londe, Brissaud, Léri, en France; Strümpell, Senator, Leyden, en Allemagne; Bekterew, en Russie; Dana, Zenner, Bradford, en Amérique. Personnellement, j'ai apporté ma modeste contribution à l'étude clinique du rhumatisme vertébral et goutteux dans plusieurs publications. En raison des symptômes nerveux médullaires qui y tiennent une grande place, ces affections sont d'un intérêt scientifique considérable. Mais il y a plus. Il y a là une question d'intérêt pratique. Le rhumatisme vertébral ou spondylite rhumatismale est en effet une affection plus fréquente qu'on ne croyait. Elle passe souvent inaperçue, et il faut savoir la dépister, parce que traitée à temps elle peut guérir. La curabilité, voilà ce qui nous intéresse dans la spondylite rhumatismale ou goutteuse et certaines autres encore, au contraire de ce qui est connu de la spondylose rhizomélique, de sévère pronostic. C'est ce fait clinique, établi par mes observations, que je me propose de mettre en lumière ici. Spondylite, Spondylose, c'est le terme générique sous lequel on désigne les affections articulaires aiguës ou chroniques, avec ou sans association d'autres lésions, des multiples articulations de la colonne vertébrale, du spondyle. Il s'agit là d'arthropathies, d'arthrites, qui tout comme celles des grandes et petites articulations, peuvent faire partie du syndrome des maladies à détermination articulaire et des maladies arthropathiques chroniques. D'après cette idée générale, on conçoit très bien la nosologie des spondylites. Elles sont les unes aiguës, les autres chroniques d'emblée, et
ne croyait. Elle passe souvent inaperçue, et il faut savoir la dépister, parce que traitée à temps elle peut guérir. La curabilité, voilà ce qui nous intéresse dans la spondylite rhumatismale ou goutteuse et certaines autres encore, au contraire de ce qui est connu de la spondylose rhizomélique, de sévère pronostic. C'est ce fait clinique, établi par mes observations, que je me propose de mettre en lumière ici. Spondylite, Spondylose, c'est le terme générique sous lequel on désigne les affections articulaires aiguës ou chroniques, avec ou sans association d'autres lésions, des multiples articulations de la colonne vertébrale, du spondyle. Il s'agit là d'arthropathies, d'arthrites, qui tout comme celles des grandes et petites articulations, peuvent faire partie du syndrome des maladies à détermination articulaire et des maladies arthropathiques chroniques. D'après cette idée générale, on conçoit très bien la nosologie des spondylites. Elles sont les unes aiguës, les autres chroniques d'emblée, et sont aussi nombreuses d'espèces que les maladies à détermination articulaire dont elles dépendent. C'est ainsi que la spondylite figure dans le tableau clinique du Rhumatisme articulaire aigu sous forme d'arthrites cervicales ; — des Pseudo-rhumatismes infectieux et notamment de l'infection gonococcique, sous forme d'arthrites généralisées à tout le rachis, — De la Spondylose rhumatismale ou rhumatisme vertébral chronique (Archives générales de Médecine, juillet 1901). — Trois cas de spondylose rhumatismale ankylosante (Iconographie de la Salpêtrière, mars 1904). — On rheumatic spondylitis (New-York, Médical Record, mars 1909). c'est-à-dire de vraie spondylite; — de certaines maladies infectieuses, telle que la fièvre typhoïde, sous forme de spondylite totale aussi, dont précisément je citerai un cas. L'évolution de ces spondylites est celle même de la maladie causale, leurs séquelles pouvant d'ailleurs être assez sérieuses pour créer une sorte de spondylite chronique. Mais les spondylites chroniques d'emblée sont plutôt l'apanage des maladies chroniques à syndrome arthropathique, à savoir : la goutte et sa forme fruste, dite Rhumatisme goutteux; — le Rhumatisme chronique ; — la Polyarthrite déformante. C'est dans ces deux premiers groupes que se place la Spondylite rhumatismale ou rhumatisme vertébral, que j'ai spécialement en vue, celle qui est la plus curable. En classant
De la Spondylose rhumatismale ou rhumatisme vertébral chronique (Archives générales de Médecine, juillet 1901). — Trois cas de spondylose rhumatismale ankylosante (Iconographie de la Salpêtrière, mars 1904). — On rheumatic spondylitis (New-York, Médical Record, mars 1909). c'est-à-dire de vraie spondylite; — de certaines maladies infectieuses, telle que la fièvre typhoïde, sous forme de spondylite totale aussi, dont précisément je citerai un cas. L'évolution de ces spondylites est celle même de la maladie causale, leurs séquelles pouvant d'ailleurs être assez sérieuses pour créer une sorte de spondylite chronique. Mais les spondylites chroniques d'emblée sont plutôt l'apanage des maladies chroniques à syndrome arthropathique, à savoir : la goutte et sa forme fruste, dite Rhumatisme goutteux; — le Rhumatisme chronique ; — la Polyarthrite déformante. C'est dans ces deux premiers groupes que se place la Spondylite rhumatismale ou rhumatisme vertébral, que j'ai spécialement en vue, celle qui est la plus curable. En classant ainsi les spondylites chroniques, je ne fais que suivre la classification que Teissier et Roque ont donnée des rhumatismes chroniques, classification pathogénique qui paraît la plus rationnelle, la meilleure au point de vue clinique. Je l'ai adoptée avec cette seule réserve que je fais rentrer le groupe Rhumatisme goutteux, le troisième de Teissier et Roque, dans la Goutte, dont il me paraît être simplement une forme fruste. Le Rhumatisme chronique forme le premier groupe, et la Polyarthrite déformante le deuxième. Quant aux autres affections du spondyle, auxquelles pour la clarté de la terminologie il convient de réserver le terme spondylose, elles se classent à part, leur pathogénie étant complexe, et intéressant non seulement les articulations, mais encore les méninges rachidiennes ; je veux dire la spondylose rhizomélique de Marie et Strümpell, et la cyphose héréditaire-traumatique de Bekterew. Ceci étant expliqué, on voit qu'il y a au point de vue pratique plusieurs spondylites nous intéressant à cause de leur curabilité; en premier lieu le rhumatisme vertébral ou spondylite rhumatismale, et la spondylite goutteuse; en deuxième lieu les spondylites gonococcique et typhique, celles-ci plutôt rares. Dire que la spondylite est curable, c'est dire qu'on peut l'empêcher d'évoluer jusqu'à l'ankylose. C'est, en effet,
troisième de Teissier et Roque, dans la Goutte, dont il me paraît être simplement une forme fruste. Le Rhumatisme chronique forme le premier groupe, et la Polyarthrite déformante le deuxième. Quant aux autres affections du spondyle, auxquelles pour la clarté de la terminologie il convient de réserver le terme spondylose, elles se classent à part, leur pathogénie étant complexe, et intéressant non seulement les articulations, mais encore les méninges rachidiennes ; je veux dire la spondylose rhizomélique de Marie et Strümpell, et la cyphose héréditaire-traumatique de Bekterew. Ceci étant expliqué, on voit qu'il y a au point de vue pratique plusieurs spondylites nous intéressant à cause de leur curabilité; en premier lieu le rhumatisme vertébral ou spondylite rhumatismale, et la spondylite goutteuse; en deuxième lieu les spondylites gonococcique et typhique, celles-ci plutôt rares. Dire que la spondylite est curable, c'est dire qu'on peut l'empêcher d'évoluer jusqu'à l'ankylose. C'est, en effet, la terminaison qui guette le malade spondylitique, qui surviendra lentement, progressivement, sûrement, si le traitement approprié n'est pas institué. L'ankylose, voilà ce qu'il faut éviter. De par sa nature anatomique, l'article vertébral du corps et des apophyses est très serré. La moindre lésion articulaire, immédiatement tend à provoquer l'enraidissement des anneaux vertébraux, et conséquemment la rigidité évoluant vers l'ankylose complète. C'est le sort commun de toutes les arthrites plastiques d'évoluer vers l'ankylose quand le traitement approprié n'est pas fait, ou ne réussit pas. Mais c'est au plus haut degré la tendance des articulations vertébrales. Au point de vue évolutif, les spondylites des diverses espèces se ressemblent toutes. Elles tendent à l'ankylose. Le processus ankylosant commence à l'encroûtement des ligaments et finit à la soudure des surfaces articulaires et à leur assemblage par des productions ostéophytiques. Or, comme je l'ai dit, la spondylite du rhumatisme chronique et celle de la goutte peuvent être enrayées, si le traitement approprié est institué de bonne heure. Pour cela faire, il faut dépister le mal de bonne heure, et c'est là le plus difficile quelquefois. Voyons comment se développe le plus souvent le rhumatisme vertébral, et faisons l'examen d'un cas habituel. Il s'agit d'un homme
anneaux vertébraux, et conséquemment la rigidité évoluant vers l'ankylose complète. C'est le sort commun de toutes les arthrites plastiques d'évoluer vers l'ankylose quand le traitement approprié n'est pas fait, ou ne réussit pas. Mais c'est au plus haut degré la tendance des articulations vertébrales. Au point de vue évolutif, les spondylites des diverses espèces se ressemblent toutes. Elles tendent à l'ankylose. Le processus ankylosant commence à l'encroûtement des ligaments et finit à la soudure des surfaces articulaires et à leur assemblage par des productions ostéophytiques. Or, comme je l'ai dit, la spondylite du rhumatisme chronique et celle de la goutte peuvent être enrayées, si le traitement approprié est institué de bonne heure. Pour cela faire, il faut dépister le mal de bonne heure, et c'est là le plus difficile quelquefois. Voyons comment se développe le plus souvent le rhumatisme vertébral, et faisons l'examen d'un cas habituel. Il s'agit d'un homme de trente ans. Depuis six mois il souffre de douleurs dans le dos, région dorso-lombaire, irradiant vers les hanches, et en ceinture. Il y a une douleur permanente vertébrale, la rachialgie s'exagère par périodes sous l'influence du froid, de la fatigue, et ayant habituellement un paroxysme nocturne. Il y a des douleurs occasionnelles temporaires à caractère pseudonévralgique, occupant la racine des membres inférieurs et irradiant autour du tronc des douleurs en ceinture. La rachialgie présente une particularité qu'il faut connaître, car elle n'existe pas dans le mal de Pott, c'est le paroxysme nocturne se produisant après six heures de décubitus dorsal au lit et obligeant souvent le malade à se lever. Les douleurs en ceinture présentent cette autre particularité qu'elles sont réveillées, exaspérées par la toux, l'éternuement, un effort violent. Le sujet cherche à les éviter et à les retenir. Deux ou trois mois après le début des douleurs, le malade commence à se tenir raide, quand il veut s'incliner ou se redresser. Il a une tendance à se tenir penché, la tête portée en avant. Incidemment, il peut y avoir une poussée d'arthrite aux membres, si le sujet est goutteux ou rhumatisant. Cette période douloureuse, plus ou moins intense,
des douleurs occasionnelles temporaires à caractère pseudonévralgique, occupant la racine des membres inférieurs et irradiant autour du tronc des douleurs en ceinture. La rachialgie présente une particularité qu'il faut connaître, car elle n'existe pas dans le mal de Pott, c'est le paroxysme nocturne se produisant après six heures de décubitus dorsal au lit et obligeant souvent le malade à se lever. Les douleurs en ceinture présentent cette autre particularité qu'elles sont réveillées, exaspérées par la toux, l'éternuement, un effort violent. Le sujet cherche à les éviter et à les retenir. Deux ou trois mois après le début des douleurs, le malade commence à se tenir raide, quand il veut s'incliner ou se redresser. Il a une tendance à se tenir penché, la tête portée en avant. Incidemment, il peut y avoir une poussée d'arthrite aux membres, si le sujet est goutteux ou rhumatisant. Cette période douloureuse, plus ou moins intense, dure six à huit mois et plus. Puis survient un répit. Mais alors la raideur vertébrale s'accuse. Le malade a de la peine à se redresser, à ramasser un objet à terre, à se retourner dans son lit. Il se voûte et porte la tête en avant de plus en plus dans les épaules. C'est la période de raideur, c'est l'avertissement de la rigidité et de l'ankylose finale qui se préparent. Nous sommes au dixième ou douzième mois de la maladie. L'état général est moins bon, par suite de la difficulté à faire un exercice suffisant, et les membres s'amaigrissent. À ce moment, le malade vient nous consulter. Jusqu'alors il ne s'est pas inquiété beaucoup de ce qu'il appelle « ses rhumatismes. » Procédons à son examen, à nu, pour bien nous rendre compte. L'attitude du malade nous frappe tout d'abord. Avec le haut du corps voûté, la tête en avant, dans les épaules, -le dos aplati par effacement de la cambrure lombaire et les genoux arqués, le malade a une silhouette caractéristique. Pour regarder droit devant lui, il est obligé de relever la tête et en même temps de plier les genoux en renversant le tronc en arrière. Sa
plus dans les épaules. C'est la période de raideur, c'est l'avertissement de la rigidité et de l'ankylose finale qui se préparent. Nous sommes au dixième ou douzième mois de la maladie. L'état général est moins bon, par suite de la difficulté à faire un exercice suffisant, et les membres s'amaigrissent. À ce moment, le malade vient nous consulter. Jusqu'alors il ne s'est pas inquiété beaucoup de ce qu'il appelle « ses rhumatismes. » Procédons à son examen, à nu, pour bien nous rendre compte. L'attitude du malade nous frappe tout d'abord. Avec le haut du corps voûté, la tête en avant, dans les épaules, -le dos aplati par effacement de la cambrure lombaire et les genoux arqués, le malade a une silhouette caractéristique. Pour regarder droit devant lui, il est obligé de relever la tête et en même temps de plier les genoux en renversant le tronc en arrière. Sa démarche ensuite n'est pas moins typique. Il avance à pas courts, tout d'une pièce, le tronc pivotant légèrement à chaque pas sur les hanches, les genoux se déjetant en dehors. L'oscillation latérale normale du rachis n'existe plus. Passons à l'exploration du malade. En pressant sur les épines vertébrales on trouve des points douloureux médians, le long de la crête des apophyses épineuses et latérales, le long de celle des apophyses transverses, au niveau des vertèbres lombaires, et des trois ou quatre dernières dorsales. À un certain moment de l'affection, les points douloureux sont constatés sur toute la longueur du rachis. Il y a pas ou peu de douleur à la pression dans les espaces intercostaux, ce qui témoigne que les douleurs en ceinture sont plutôt des pseudo-névralgies. Faisons coucher le malade sur un tapis : il a beaucoup de peine à s'y placer et à se retourner. Pressons sur le vertex ou sur les épaules : la douleur vertébrale est éveillée par chaque secousse. Interrogeons les réflexes. Le réflexe patellaire est vif, plutôt exagéré. L'achilléen et le plantaire sont normaux. L'examen somatique ne révèle rien d'autre part, sauf de l'amaigrissement des membres et des craquements articulaires dans les jointures précédemment
des points douloureux médians, le long de la crête des apophyses épineuses et latérales, le long de celle des apophyses transverses, au niveau des vertèbres lombaires, et des trois ou quatre dernières dorsales. À un certain moment de l'affection, les points douloureux sont constatés sur toute la longueur du rachis. Il y a pas ou peu de douleur à la pression dans les espaces intercostaux, ce qui témoigne que les douleurs en ceinture sont plutôt des pseudo-névralgies. Faisons coucher le malade sur un tapis : il a beaucoup de peine à s'y placer et à se retourner. Pressons sur le vertex ou sur les épaules : la douleur vertébrale est éveillée par chaque secousse. Interrogeons les réflexes. Le réflexe patellaire est vif, plutôt exagéré. L'achilléen et le plantaire sont normaux. L'examen somatique ne révèle rien d'autre part, sauf de l'amaigrissement des membres et des craquements articulaires dans les jointures précédemment atteintes. Chez certains sujets il peut y avoir des raideurs articulaires d'une épaule ou d'une hanche, mais c'est exceptionnel. Voilà notre malade examiné. Tel qu'il est, il faut convenir qu'il ressemble assez à un pottique au début. Il y a une période du rhumatisme vertébral et du mal de Pott, où il est très difficile de les différencier l'un de l'autre quand le pottique est un jeune homme de trente ans, quand il n'a pas trace de gibbosité. Les points douloureux vertébraux sont naturellement plus localisés chez le pottique, occupant un segment peu étendu du rachis. Mais à un moment donné, chez le spondylitique ils peuvent être moins généralisés que d'habitude. Pour éclairer le diagnostic, il faut alors apprécier les antécédents. S'il y a de l'hérédité tuberculeuse chez le sujet, ou si en l'absence de celle-ci il y a présomption de tuberculose acquise, bronchite suspecte, pleurésie, etc., le diagnostic sera impossible et devra rester en suspens pendant quelque temps. Il ne pourra être tranché qu'après une observation attentive, laquelle ne devra pas se prolonger outre mesure, car plus le traitement actif sera différé, moins il y aura de chance de prévenir l'ankylose. Si au contraire le sujet est arthritique par
où il est très difficile de les différencier l'un de l'autre quand le pottique est un jeune homme de trente ans, quand il n'a pas trace de gibbosité. Les points douloureux vertébraux sont naturellement plus localisés chez le pottique, occupant un segment peu étendu du rachis. Mais à un moment donné, chez le spondylitique ils peuvent être moins généralisés que d'habitude. Pour éclairer le diagnostic, il faut alors apprécier les antécédents. S'il y a de l'hérédité tuberculeuse chez le sujet, ou si en l'absence de celle-ci il y a présomption de tuberculose acquise, bronchite suspecte, pleurésie, etc., le diagnostic sera impossible et devra rester en suspens pendant quelque temps. Il ne pourra être tranché qu'après une observation attentive, laquelle ne devra pas se prolonger outre mesure, car plus le traitement actif sera différé, moins il y aura de chance de prévenir l'ankylose. Si au contraire le sujet est arthritique par hérédité, ou s'il réalise les conditions de la goutte acquise, ou bien s'il s'agit d'un homme, d'un ouvrier ayant enduré des fatigues, des intempéries, ayant dû subir des attitudes agissant sur le rachis (cimentier), alors il faudra penser ou à la spondylite goutteuse dans le premier cas, ou à la spondylite rhumatismale dans le second cas. Maintenant, supposons qu'au lieu d'un jeune homme de trente ans il s'agisse d'un homme âgé, quarante-cinq, cinquante ans. L'ensemble symptômatique décrit plus haut fera penser non plus au mal de Pott, mais à une affection spinale ou tabès; un examen attentif aura vite fait de lever l'erreur. En effet, le diagnostic est relativement facile. Nous interrogeons les réflexes patellaires; ils sont plutôt exagérés. Cette constatation seule suffit à écarter l'idée du tabès, car l'abolition du réflexe patellaire est la règle, hormis le cas plutôt rare de tabes combiné. Au surplus, l'examen des réflexes pupillaires, l'absence des autres signes du tabès, fixera le diagnostic. Je viens d'esquisser à grands traits le portrait du spondylitique rhumatismal et goutteux. Le tableau clinique, à quelques nuances près, est également à une certaine période de la maladie celui des deux autres spondylitiques, le gonococcique et le typhique, qui nous