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qui sera remis en place à la fin de l'opération. M. Auvray estime qu'on doit donner la préférence à la laminectomie sous-périostée définitive, qui est d'une exécution plus simple, plus rapide que la résection ostéo-plastique temporaire, et capable de donner une paroi osseuse suffisante pour assurer la protection de la moelle et le soutien de la colonne vertébrale. Il y a, du reste, un moyen de tourner la difficulté et d'assurer plus de solidité au rachis, c'est de recourir aux procédés mixtes de Cavicchia ou d'Alessandri, qui conservent intacte la chaîne des apophyses épineuses qu'ils remettent en place à la fin de l'opération. Des diverses voies d'accès proposées pour atteindre les corps vertébraux dans la région cervicale, la meilleure est la voie latérale du cou. L'auteur indique ensuite les procédés permettant d'arriver sur les corps vertébraux, dorsaux et lombaires. M. Auvray passe alors en revue les moyens chirurgicaux pour obtenir la réduction des fractures et luxations. Il les divise en non sanglants et en sanglants. Les non sanglants comprennent : a) la position du sujet; procédés de douceur dans lesquels on cherche à obtenir la réduction de la déviation rachidienne par la position imprimée au sujet, en laissant au poids du corps le soin de faire l'extension et la contre-extension nécessaires. Malheureusement ces divers procédés (Malgaigne, Cras, Lothrop), qui ne comportent pas de dangers et sont à la portée, échouent souvent et doivent céder la place aux tractions manuelles. Ces-ci peuvent être méthodiques, c'est-à-dire basées sur la notion fournie par les rayons X de la nature des désordres, leur siège, leur étendue. Dans les cas où la radiographie fait défaut et où le chirurgien doit s'en tenir aux seuls renseignements fournis par la clinique, il est conduit à la réduction manuelle sans méthode et avec force. M. Auvray estime que la réduction manuelle doit toujours se faire avec anesthésie. Dans aucun cas ces procédés doivent être employés avec violence et brutalité. Les tractions doivent être graduellement croissantes, jamais soudaines ni intermittentes. b) Enfin la réduction peut être demandée aux tractions exécutées à l'aide d'appareils (traction, suspension). C'est, en définitive, à
du corps le soin de faire l'extension et la contre-extension nécessaires. Malheureusement ces divers procédés (Malgaigne, Cras, Lothrop), qui ne comportent pas de dangers et sont à la portée, échouent souvent et doivent céder la place aux tractions manuelles. Ces-ci peuvent être méthodiques, c'est-à-dire basées sur la notion fournie par les rayons X de la nature des désordres, leur siège, leur étendue. Dans les cas où la radiographie fait défaut et où le chirurgien doit s'en tenir aux seuls renseignements fournis par la clinique, il est conduit à la réduction manuelle sans méthode et avec force. M. Auvray estime que la réduction manuelle doit toujours se faire avec anesthésie. Dans aucun cas ces procédés doivent être employés avec violence et brutalité. Les tractions doivent être graduellement croissantes, jamais soudaines ni intermittentes. b) Enfin la réduction peut être demandée aux tractions exécutées à l'aide d'appareils (traction, suspension). C'est, en définitive, à la réduction manuelle méthodique sans anesthésie qu'on aura recours. 2° Procédés sanglants. Ils ont pour but de supprimer les causes de compression et de réduire à ciel ouvert les fragments déplacés. En somme, on trépane le rachis. Lorsque la méthode non sanglante aura échoué, c'est à la laminectomie qu'il faudra recourir, parce qu'elle permet de remettre les parties en place, sous le contrôle de l'œil et du doigt. DISCUSSION M. Fontan (Toulon) communique trois observations de laminectomie pour fractures graves du rachis, suivies de résultats très appréciables. La première concerne une fracture de la onzième dorsale avec gibbosité, paraplégie, paralysie de la vessie, escharres, douleurs fulgurantes, etc. On ne se décida à opérer qu'au bout de 54 jours, et malgré cette longue attente, la paraplégie fut très améliorée et tous les autres symptômes disparurent. Cet homme vit encore depuis plus de quinze ans et marche sans béquilles. Le second fait a trait à une fracture du même genre, mais qui fut opérée le 12e jour. La moelle était entièrement divisée, et l'on fit une suture de la dure-mère sans réussir à affronter complètement les deux bouts de la moelle. Il y eut, cependant, amélioration légère de la paralysie et guérison
recourir, parce qu'elle permet de remettre les parties en place, sous le contrôle de l'œil et du doigt. DISCUSSION M. Fontan (Toulon) communique trois observations de laminectomie pour fractures graves du rachis, suivies de résultats très appréciables. La première concerne une fracture de la onzième dorsale avec gibbosité, paraplégie, paralysie de la vessie, escharres, douleurs fulgurantes, etc. On ne se décida à opérer qu'au bout de 54 jours, et malgré cette longue attente, la paraplégie fut très améliorée et tous les autres symptômes disparurent. Cet homme vit encore depuis plus de quinze ans et marche sans béquilles. Le second fait a trait à une fracture du même genre, mais qui fut opérée le 12e jour. La moelle était entièrement divisée, et l'on fit une suture de la dure-mère sans réussir à affronter complètement les deux bouts de la moelle. Il y eut, cependant, amélioration légère de la paralysie et guérison de la cystite et de l'escharre. Le troisième cas est celui d'un homme blessé d'un coup de feu à la 10e dorsale. La moelle était sectionnée et les tronçons ne purent être rapprochés que grâce à la résection d'une vertèbre entière. Les deux segments du rachis furent rapprochés et maintenus par des ligatures métalliques, et l'on obtint ainsi un succès partiel. L'auteur pense qu'une résection vertébrale méthodique est la seule ressource pour affronter les bouts séparés de la moelle. À cette condition seulement on peut obtenir une réunion par première intention. M. Fontan a confiance qu'avec de pareils soins on en reviendra du pronostic désespérant porté par des chirurgiens actuels. M. Ch. Willems (Gand). — Homme de trente-neuf ans, pris sous un éboulement de balles de lino : flexion exagérée du tronc. Il en résulte une luxation de la 12e vertèbre dorsale sur la 4re lombaire, avec fracture des apophyses transverses. Paralysie et anesthésie complète des deux membres inférieurs. Etat général assez bon. Opération immédiate. Réduction sanglante de la luxation suivie de laminectomie. La moelle, dénudée sur une étendue de 8 centimètres, apparaît intacte, ainsi que les racines des nerfs rachidiens. Mort de broncho-pneumonie le quatrième jour. Trois autres malades
par des ligatures métalliques, et l'on obtint ainsi un succès partiel. L'auteur pense qu'une résection vertébrale méthodique est la seule ressource pour affronter les bouts séparés de la moelle. À cette condition seulement on peut obtenir une réunion par première intention. M. Fontan a confiance qu'avec de pareils soins on en reviendra du pronostic désespérant porté par des chirurgiens actuels. M. Ch. Willems (Gand). — Homme de trente-neuf ans, pris sous un éboulement de balles de lino : flexion exagérée du tronc. Il en résulte une luxation de la 12e vertèbre dorsale sur la 4re lombaire, avec fracture des apophyses transverses. Paralysie et anesthésie complète des deux membres inférieurs. Etat général assez bon. Opération immédiate. Réduction sanglante de la luxation suivie de laminectomie. La moelle, dénudée sur une étendue de 8 centimètres, apparaît intacte, ainsi que les racines des nerfs rachidiens. Mort de broncho-pneumonie le quatrième jour. Trois autres malades opérés dans des conditions analogues sont également morts assez rapidement après l'intervention. Un homme de quarante-deux ans, étant à bicyclette, est renversé par une automobile. Fracture des deux os de la jambe droite et luxation en arrière de la 7e cervicale. Limitation des mouvements de la tête, paralysie avec hyperesthésie des bras. Onze mois après l'accident, il ne persiste plus qu'une certaine raideur des mouvements et de la parésie du bras droit. Deux cas démontrent que des lésions peu étendues de la colonne peuvent donner lieu à des suites longues et graves : affaissement du côté droit des vertèbres lombaires 2 et 3 ; neuf mois après l'accident, le travail n'est pas encore possible. Écrasement de l'arc postérieur de la 12e dorsale. Réduction permanente de la capacité de travail évaluée à 30 % . D'où la nécessité de faire radiographier systématiquement les contusions de la région lombaire. Un ouvrier peintre tombe sur le dos du haut d'une échelle. Il continue le travail pendant sept mois, se plaignant continuellement de douleurs qu'on attribue aux causes les plus diverses. Puis il se déclare de la paraplégie, de l'incontinence et des escharres. Mort de cachexie quinze mois après l'accident. À l'autopsie, on constate
des bras. Onze mois après l'accident, il ne persiste plus qu'une certaine raideur des mouvements et de la parésie du bras droit. Deux cas démontrent que des lésions peu étendues de la colonne peuvent donner lieu à des suites longues et graves : affaissement du côté droit des vertèbres lombaires 2 et 3 ; neuf mois après l'accident, le travail n'est pas encore possible. Écrasement de l'arc postérieur de la 12e dorsale. Réduction permanente de la capacité de travail évaluée à 30 % . D'où la nécessité de faire radiographier systématiquement les contusions de la région lombaire. Un ouvrier peintre tombe sur le dos du haut d'une échelle. Il continue le travail pendant sept mois, se plaignant continuellement de douleurs qu'on attribue aux causes les plus diverses. Puis il se déclare de la paraplégie, de l'incontinence et des escharres. Mort de cachexie quinze mois après l'accident. À l'autopsie, on constate qu'il y a eu fracture, non consolidée, des apophyses épineuses et transverses de la 12e dorsale et de la 1re lombaire, et qu'à la hauteur de ces fractures est née une énorme tumeur (endothéliome) des méninges médullaires. Ce cas, qui démontre l'origine traumatique des tumeurs, prouve la nécessité d'immobiliser immédiatement les fractures partielles de la colonne. Un ouvrier saute dans un puits profond de 8 mètres. Paralysie des deux jambes avec anesthésie complète et exagération des réflexes. Radiographie négative. La paraplégie se complète et les réflexes disparaissent. Croyant à une hématorachis, je fais la ponction lombaire, qui évacue du sang et aussitôt les mouvements, la sensibilité et les réflexes réapparaissent. Guérison. M. Doyen — Les opérations pour fracture de la colonne lombaire donnent rarement des résultats favorables; la moelle se trouvant détruite ou fractionnée. La laminectomie est, au contraire, efficace lorsqu'il n'y a que de la compression : elle se fait rapidement. Je puis citer, comme opération exceptionnelle, un cas de sarcome primitif de la 3e racine postérieure droite, qui, malheureusement, a été opéré in extremis, faute d'un diagnostic par les médecins traitants. J'ai mis à nu la tumeur dans une première opération, en réséchant partiellement l'axe postérieur de l'atlas
les fractures partielles de la colonne. Un ouvrier saute dans un puits profond de 8 mètres. Paralysie des deux jambes avec anesthésie complète et exagération des réflexes. Radiographie négative. La paraplégie se complète et les réflexes disparaissent. Croyant à une hématorachis, je fais la ponction lombaire, qui évacue du sang et aussitôt les mouvements, la sensibilité et les réflexes réapparaissent. Guérison. M. Doyen — Les opérations pour fracture de la colonne lombaire donnent rarement des résultats favorables; la moelle se trouvant détruite ou fractionnée. La laminectomie est, au contraire, efficace lorsqu'il n'y a que de la compression : elle se fait rapidement. Je puis citer, comme opération exceptionnelle, un cas de sarcome primitif de la 3e racine postérieure droite, qui, malheureusement, a été opéré in extremis, faute d'un diagnostic par les médecins traitants. J'ai mis à nu la tumeur dans une première opération, en réséchant partiellement l'axe postérieur de l'atlas et de l'axis. La tumeur s'était creusée une loge dans le corps vertébral de l'axis. J'avais remis à quarante-huit heures le second temps de l'opération et la malade est morte auparavant. La moelle cervicale était presque détruite par la compression. Cette malade présentait une paralysie complète de tous les muscles du tronc, y compris les muscles du membre supérieur, et incomplète du diaphragme. Je dois mentionner un accident qui peut survenir dans les interventions pour le mal de Pott cervical : la blessure de l'artère vertébrale. J'ai imaginé il y a vingt ans, pour la lier, un artifice très simple : la résection avec la pince gouge de la demi-circonférence externe du canal des apophyses transverses. M. E. Remond (Paris), communique trois observations : Dans le premier cas, il s'agit d'une fracture avec dislocation des 10e, 11e et 12e vertèbres dorsales. Aussitôt après l'accident, les troubles moteurs sont insignifiants ; le lendemain matin, paraplégie complète, anesthésie absence de réflexe; intervention immédiate : laminectomie portant sur les premières lombaires, 42e, 11e, 10e et 9e dorsales. La moelle était aplatie entre les corps et les lames; celles-ci réséquées, le malade, imparfaitement endormi, fléchit une jambe. La dure-mère présente une déchirure d'où sort
du tronc, y compris les muscles du membre supérieur, et incomplète du diaphragme. Je dois mentionner un accident qui peut survenir dans les interventions pour le mal de Pott cervical : la blessure de l'artère vertébrale. J'ai imaginé il y a vingt ans, pour la lier, un artifice très simple : la résection avec la pince gouge de la demi-circonférence externe du canal des apophyses transverses. M. E. Remond (Paris), communique trois observations : Dans le premier cas, il s'agit d'une fracture avec dislocation des 10e, 11e et 12e vertèbres dorsales. Aussitôt après l'accident, les troubles moteurs sont insignifiants ; le lendemain matin, paraplégie complète, anesthésie absence de réflexe; intervention immédiate : laminectomie portant sur les premières lombaires, 42e, 11e, 10e et 9e dorsales. La moelle était aplatie entre les corps et les lames; celles-ci réséquées, le malade, imparfaitement endormi, fléchit une jambe. La dure-mère présente une déchirure d'où sort un caillot de sang qu'on se contente d'éponger ; la moelle, de couleur bleuâtre, d'aspect friable, est laissée en place; on respecte de même l'angle formé à l'intérieur du canal par les corps vertébraux; fermeture immédiate sans drainage. Réapparition rapide des mouvements et de la sensibilité : toutefois, la motilité des extenseurs reste incomplète. Dans le second fait, dès le début, la paraplégie et l'anesthésie furent complètes; l'opération, qui décela une section complète de la moelle, ne changea rien à la marche des accidents, qui se termina par la mort. Faut-il, pour cela, regretter l'intervention ? Moins à coup sûr que l'abstention que nous avons dû accepter dans un cas de fracture des 2e, 3e et 4e dorsales où la paraplégie et l'anesthésie furent complètes et où, d'après la théorie de Bastian, la section de la moelle était certaine. Or, l'autopsie, faite dix-sept jours après l'accident, nous révéla un pincement de la moelle avec des lésions qui, macroscopiquement tout au moins, paraissaient bien moins importantes que celles du premier opéré. La troisième observation correspond à une très ancienne fracture déterminant des douleurs violentes et progressives : la laminectomie, qui permit de décomprimer la moelle enserrée dans un call exubérant, diminua
des extenseurs reste incomplète. Dans le second fait, dès le début, la paraplégie et l'anesthésie furent complètes; l'opération, qui décela une section complète de la moelle, ne changea rien à la marche des accidents, qui se termina par la mort. Faut-il, pour cela, regretter l'intervention ? Moins à coup sûr que l'abstention que nous avons dû accepter dans un cas de fracture des 2e, 3e et 4e dorsales où la paraplégie et l'anesthésie furent complètes et où, d'après la théorie de Bastian, la section de la moelle était certaine. Or, l'autopsie, faite dix-sept jours après l'accident, nous révéla un pincement de la moelle avec des lésions qui, macroscopiquement tout au moins, paraissaient bien moins importantes que celles du premier opéré. La troisième observation correspond à une très ancienne fracture déterminant des douleurs violentes et progressives : la laminectomie, qui permit de décomprimer la moelle enserrée dans un call exubérant, diminua les douleurs sans modifier les troubles de la motilité. Il nous a paru avantageux, au cours de cette dernière intervention, d'entrer dans le canal rachidien, au-dessous de la lésion, pour rompre progressivement les adhérences de la dure-mère et du canal osseux. En revanche, il nous semble inutile d'ouvrir le rachis, comme le propose M. Auvray, en même temps au-dessus et au-dessous de la lésion : peut-être est-ce là un délabrement sans avantages. En résumé, nous désirons attirer l'attention sur l'importance qu'il y a à comparer les symptômes de compression aussitôt l'accident et quelques heures après. Ce sont les cas où les symptômes, peu accentués au début, se constituent rapidement, qui imposent l'intervention la plus immédiate et ont chance de donner le meilleur résultat. Il serait intéressant de comparer, parmi les interventions sanglantes, celles dans lesquelles on s'est contenté d'une laminectomie et celles où la moelle a été soumise à différentes manipulations : les premières sont sans gravité, nous n'en dirons pas autant des secondes. M. Vidal (d'Angers). — Lorsque la section de la moelle est complète, on ne peut pas espérer, même en suturant les deux extrémités, obtenir la régénération du tissu nerveux. En revanche, l'avenir est peut-être à l'anastomose
comme le propose M. Auvray, en même temps au-dessus et au-dessous de la lésion : peut-être est-ce là un délabrement sans avantages. En résumé, nous désirons attirer l'attention sur l'importance qu'il y a à comparer les symptômes de compression aussitôt l'accident et quelques heures après. Ce sont les cas où les symptômes, peu accentués au début, se constituent rapidement, qui imposent l'intervention la plus immédiate et ont chance de donner le meilleur résultat. Il serait intéressant de comparer, parmi les interventions sanglantes, celles dans lesquelles on s'est contenté d'une laminectomie et celles où la moelle a été soumise à différentes manipulations : les premières sont sans gravité, nous n'en dirons pas autant des secondes. M. Vidal (d'Angers). — Lorsque la section de la moelle est complète, on ne peut pas espérer, même en suturant les deux extrémités, obtenir la régénération du tissu nerveux. En revanche, l'avenir est peut-être à l'anastomose des racines situées au-dessus et au-dessous de la section. J'ai réussi cette anastomose une fois chez le chien. M. Brunswic-Le Bihan (Tunis) communique une observation de laminectomie d'urgence pour fracture du rachis avec compression de la moelle. Le cas était particulièrement favorable à l'intervention. Il s'agissait d'un indigène tunisien amené à l'hôpital Sadiki deux heures après l'accident, qui avait provoqué la fracture du rachis. A son arrivée, le malade présentait tous les signes d'une compression de la moelle au niveau de la région dorsale, siège de la fracture. L'intervention permit de lever la lame vertébrale comprimant la moelle qui, heureusement, ne présentait aucune lésion. Le malade guérit rapidement et, malgré une large résection d'arcs vertébraux, il ne présentait aucun trouble statique du rachis. M. Brunswic-Le Bihan pense qu'il y a tout intérêt à intervenir dans les fractures du rachis. Si l'intervention est inutile dans les cas d'attrition de la moelle, combien peut-elle être heureuse lorsqu'il s'agit d'une simple compression. Encore ne doit-on pas trop tarder à intervenir sous prétexte de commotion médullaire sine matériel. L'intervention permettra seule de faire le diagnostic exact, et, en la retardant, on s'exposerait à provoquer, par une simple compression, des troubles médullaires définitifs, ce qui,
à l'hôpital Sadiki deux heures après l'accident, qui avait provoqué la fracture du rachis. A son arrivée, le malade présentait tous les signes d'une compression de la moelle au niveau de la région dorsale, siège de la fracture. L'intervention permit de lever la lame vertébrale comprimant la moelle qui, heureusement, ne présentait aucune lésion. Le malade guérit rapidement et, malgré une large résection d'arcs vertébraux, il ne présentait aucun trouble statique du rachis. M. Brunswic-Le Bihan pense qu'il y a tout intérêt à intervenir dans les fractures du rachis. Si l'intervention est inutile dans les cas d'attrition de la moelle, combien peut-elle être heureuse lorsqu'il s'agit d'une simple compression. Encore ne doit-on pas trop tarder à intervenir sous prétexte de commotion médullaire sine matériel. L'intervention permettra seule de faire le diagnostic exact, et, en la retardant, on s'exposerait à provoquer, par une simple compression, des troubles médullaires définitifs, ce qui, sans doute, se serait produit dans le cas dont il est question. Il faut ajouter, enfin, que l'intervention est, en somme, singulièrement bénigne. M. Kocher (Berne). — La laminectomie constitue une opération grave ; on ne saurait donc s'appuyer sur sa bénignité pour généraliser son emploi et pour confirmer le diagnostic. Je ne partage pas, du reste, le scepticisme du rapporteur au sujet de l'impuissance de faire le diagnostic des lésions totales de la moelle. Je suis, en effet, resté fidèle aux indications de Bastian, et je n'ai jamais eu de déception. J'estime que, quand les réflexes tendineux sont conservés, il n'y a pas de séparation complète, et j'interviens. Je ne comprends qu'on fasse, dans tous les cas indistinctement, la laminectomie que si l'on est décidé, en cas de section complète de la moelle, à faire l'anastomose des racines nerveuses. MM. Maire (Vichy) et Raymond (Lyon) présentent six observations de fracture de la colonne vertébrale. Dans un cas, la moelle cervicale était complètement sectionnée, dans l'autre le malade est mort pendant qu'on le transportait sur la table d'opération. Dans les quatre autres cas, ils ont pratiqué de larges laminectomies avec une mortalité nulle. Ils concluent : 1° La décompression de