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quelques effets indésirables n'entraînant aucun arrêt du traitement (prurit local : 46,7%, sensation de brûlure : 30%, douleur : 20 %). Les auteurs rapportent une réponse rapide avec guérison de 50 des cas à 1 mois, 91,4 à 3 mois. Le taux final de guérison à 1 an était de 85,7 (31/35) contre 39,4 (13/33) dans le groupe placebo (p < 0.001). L'analyse de la bibliographie rappelle que la PR est un aminoglycoside actif sur les leishmanies mais les pommades obtenues avec 15 % de PR et 10 % d'urée se sont révélées totalement inefficaces dans des essais randomisés contrôlés contre placebo en Tunisie, Iran et Honduras. Les propriétés antileishmaniennes du CMB et la synergie PR-CMB, démontrées expérimentalement depuis presque 15 ans sur L. major puis L. mexicanensis (J. El-On et Coll., J Invest Dermatol 1986; 87 : 2484-2488), avaient motivé un des auteurs à tester la formulation à base de 15 % de PR et 12 % de chlorure de méthyle benzethonium dans un essai comparé en Équateur où L. braziliensis panamensis est prévalent. Des taux de guérison analogues (85 %) avaient été retrouvés mais l'essai n'était pas randomisé et le groupe témoin non traité ne bénéficiait pas d'un placebo. L'essai commenté ici, d'une grande rigueur scientifique, prouve l'efficacité de cette formulation, tout au moins au Guatemala où prévalent les espèces L. braziliensis panamensis (75 %) et L. mexicanensis (25 %) et où les formes cutanéomucocutaneous restent rares de l'avis même des auteurs. Une nouvelle stratégie de traitement sera-t-elle à l'origine dans 15 ou 20 ans d'une augmentation de ces formes sévères? En accord avec les auteurs, il faut bien avouer que ce traitement topique efficace et bien toléré est très attractif de par sa simplicité d'application et son faible coût, 40 fois moindre comparé à celui de l'antimoniate de méglumine. E. LIGHTBURN, J-J. MORAND PLASMODIUM FALCIPARUM 20 FOIS PLUS DE PIQÛRES ET UN RISQUE D'INFECTION ÉQUIVALENT ? Dans une étude visant à évaluer la faisabilité d'essais vaccinaux contre le paludisme chez des adultes vivant dans une zone de mésoendémie du Sénégal et exposés annuellement à environ 12 piqûres
placebo. L'essai commenté ici, d'une grande rigueur scientifique, prouve l'efficacité de cette formulation, tout au moins au Guatemala où prévalent les espèces L. braziliensis panamensis (75 %) et L. mexicanensis (25 %) et où les formes cutanéomucocutaneous restent rares de l'avis même des auteurs. Une nouvelle stratégie de traitement sera-t-elle à l'origine dans 15 ou 20 ans d'une augmentation de ces formes sévères? En accord avec les auteurs, il faut bien avouer que ce traitement topique efficace et bien toléré est très attractif de par sa simplicité d'application et son faible coût, 40 fois moindre comparé à celui de l'antimoniate de méglumine. E. LIGHTBURN, J-J. MORAND PLASMODIUM FALCIPARUM 20 FOIS PLUS DE PIQÛRES ET UN RISQUE D'INFECTION ÉQUIVALENT ? Dans une étude visant à évaluer la faisabilité d'essais vaccinaux contre le paludisme chez des adultes vivant dans une zone de mésoendémie du Sénégal et exposés annuellement à environ 12 piqûres infectées d'anophèles, Sokhna et Coll. (Am J Trop Med Hyg 2001; 65 : 167-170) ont montré que pendant la saison de transmission, le délai médian de ré-infection après une cure radicale était de 28 jours chez les moins de 40 ans. Chez ces personnes, le risque était estimé à une ré-infection par 0,8 piqûre infectée. Il était inférieur chez les individus plus âgés mais ne variait pas en fonction de l'infection par Plasmodium falciparum avant le traitement. Dans une étude antérieure analogue menée dans le Village de Dielmo (holoendémie, Sénégal) où le niveau de transmission est d'environ 200 piqûres infectées par personne et par an, les mêmes auteurs (Am J Trop Med Hyg 2000; 62 : 266-270) rapportaient que le délai médian de ré-infection était de 48 jours chez les adultes âgés de moins de 40 ans. Dans ces conditions, le risque était de l'ordre d'une ré-infection par 20 piqûres infectées. Ces travaux montrent l'intérêt des suivis de cohorte intensifs pour évaluer rapidement et au moindre coût l'immunité antipalustre et l'efficacité de vaccins. Ils montrent aussi que la résultante de l'immunité acquise naturellement contre Plasmodium falciparum et de l'exposition aux piqûres d'anophèles sur le risque d'être réinfecté est globalement équivalente
ré-infection par 0,8 piqûre infectée. Il était inférieur chez les individus plus âgés mais ne variait pas en fonction de l'infection par Plasmodium falciparum avant le traitement. Dans une étude antérieure analogue menée dans le Village de Dielmo (holoendémie, Sénégal) où le niveau de transmission est d'environ 200 piqûres infectées par personne et par an, les mêmes auteurs (Am J Trop Med Hyg 2000; 62 : 266-270) rapportaient que le délai médian de ré-infection était de 48 jours chez les adultes âgés de moins de 40 ans. Dans ces conditions, le risque était de l'ordre d'une ré-infection par 20 piqûres infectées. Ces travaux montrent l'intérêt des suivis de cohorte intensifs pour évaluer rapidement et au moindre coût l'immunité antipalustre et l'efficacité de vaccins. Ils montrent aussi que la résultante de l'immunité acquise naturellement contre Plasmodium falciparum et de l'exposition aux piqûres d'anophèles sur le risque d'être réinfecté est globalement équivalente malgré une variation d'un facteur 20 du niveau de transmission ! C. ROGIER VIET-NAM : ENTITES INFECTIEUSES D'ANTAN ET AVANCEES VERS UNE SOCIÉTÉ MODERNE MENARD * TT* CRESPIENNIER 6590 CNRSIMRSH (B.M., Docteur en géographie de la santé), Université de Caen, L'ESPOIR Laboratoire Espace-Santé Pour (Jentations Intégrant des Recherches (O.S.I loi 1901) 13 imp. Charmes 14780 Lion d'Angers Fax: +33 (0) 2 31566260. e-mail menard.b@wanadoo.fr Med Trop 2002; 62: 115-123 Le Viêt-nam se situe aux abords du Golfe du Tonkin et de la Mer de Chine Méridionale. Sa physionomie effilée (de 8°30 à 23°22 de latitude Nord) lui donne 3260 km de côtes et 3730 km de frontières, et offre à sa tropicalité des nuances d'intérêt épidémiologique. Très étrange en son centre (50 km à Quang Binh), il s'évase au Nord et au Sud en vastes forations deltaïques surpeuplées, Bac Bô et Ma Ê (102° 10' à 109°21 longitude Est). Les profils sanitaires de la population vietnamienne Sont aussi contrastés que l'écogéographie du territoire. Sur fond de maladies tropicales, ils sont dominés par le paludisme bien que s'amorce un début de transition épidémiologique avec certaines maladies de société. Maintenant, de santé ont été atténués ces dernières décennies mais les infrastructures nécessitent
1901) 13 imp. Charmes 14780 Lion d'Angers Fax: +33 (0) 2 31566260. e-mail menard.b@wanadoo.fr Med Trop 2002; 62: 115-123 Le Viêt-nam se situe aux abords du Golfe du Tonkin et de la Mer de Chine Méridionale. Sa physionomie effilée (de 8°30 à 23°22 de latitude Nord) lui donne 3260 km de côtes et 3730 km de frontières, et offre à sa tropicalité des nuances d'intérêt épidémiologique. Très étrange en son centre (50 km à Quang Binh), il s'évase au Nord et au Sud en vastes forations deltaïques surpeuplées, Bac Bô et Ma Ê (102° 10' à 109°21 longitude Est). Les profils sanitaires de la population vietnamienne Sont aussi contrastés que l'écogéographie du territoire. Sur fond de maladies tropicales, ils sont dominés par le paludisme bien que s'amorce un début de transition épidémiologique avec certaines maladies de société. Maintenant, de santé ont été atténués ces dernières décennies mais les infrastructures nécessitent des améliorations pour entretenir les acquis et contrecarrer les nouveaux troubles. République socialiste du Viêt-nam 1 Le territoire vietnamien forme une longue bande au relief accidenté, d'une superficie proche de 331 114 km2. Il est orné de plaines littorales ou deltaïques où se pratique la riziculture, et pour 80 de montagnes et de plateaux couverts de formations forestières variées quant les plantations ne les ont pas remplacées. Il revêt quatre grandes régions géographiques (Fig. 1) : au Nord-Ouest, se prolonge le plateau du Yunnan (Fan Si Pan : altitude 3143 m); vers l'Est, le comté montagneux descend sur le delta du fleuve Hông (15 000 km2) ; plus au Sud, l'ossature du Viêt-nam central correspond à des plateaux de la cordillère annamite ; et, du extrême Sud, se situe l'immense delta du Mékong (67 000 km2). Nuances climatiques et paysages. La climatologie est rythmée par des saisons diverses qui créent des conditions de vie différentes du Nord au Sud. Le décalage climatique de région en région ne permet pas aux affections de s'y exprimer ni de la même manière, ni aux mêmes moments. Au Nord du 16e parallèle, le régime thermique offre deux saisons distinctes ; froide (de décembre à
montagnes et de plateaux couverts de formations forestières variées quant les plantations ne les ont pas remplacées. Il revêt quatre grandes régions géographiques (Fig. 1) : au Nord-Ouest, se prolonge le plateau du Yunnan (Fan Si Pan : altitude 3143 m); vers l'Est, le comté montagneux descend sur le delta du fleuve Hông (15 000 km2) ; plus au Sud, l'ossature du Viêt-nam central correspond à des plateaux de la cordillère annamite ; et, du extrême Sud, se situe l'immense delta du Mékong (67 000 km2). Nuances climatiques et paysages. La climatologie est rythmée par des saisons diverses qui créent des conditions de vie différentes du Nord au Sud. Le décalage climatique de région en région ne permet pas aux affections de s'y exprimer ni de la même manière, ni aux mêmes moments. Au Nord du 16e parallèle, le régime thermique offre deux saisons distinctes ; froide (de décembre à mars : 18-20° C) et chaude (de mai à septembre : 27-29° C). Au Sud de ce parallèle, le facteur froid disparaît et l'alternance s'établit entre saison sèche (janvier à avril : P &lt; 30 mm) et saison humide (mai à novembre : pluviométrie (P) &gt; 300 mm) (1) (2). Les régions méridionales sont encore plus affectées par le paludisme lors des maxima pluviométriques (juin-juillet). A la même période, dermatoses et furoncles, favorisés par une hausse des températures (&gt; 30° C), sévissent dans le Nord (3). Ces pathologies précèdent de quelques semaines la survenue du pic saisonnier de paludisme, dans ces régions septentrionales. Au centre, la recrudescence intervient ultérieurement (d'octobre à novembre : P > 600 mm). Plusieurs fois par an, de terribles typhons bouleversent la vie, affectant surtout la région centrale en août. D'extrêmes irrégularités changent radicalement les données du problème sanitaire (Hanoï : juillet P = 800 mm ou parfois P = 70 mm !). Sécheresses et inondations ont toutes deux de fortes incidences sur l'état de santé, sur les réserves alimentaires, sur l'hygiène du milieu ou les besoins en eau individuels. La géomorphologie et les couverts végétaux entraînent d'autres différenciations de profils sanitaires entre des régions de
Les régions méridionales sont encore plus affectées par le paludisme lors des maxima pluviométriques (juin-juillet). A la même période, dermatoses et furoncles, favorisés par une hausse des températures (&gt; 30° C), sévissent dans le Nord (3). Ces pathologies précèdent de quelques semaines la survenue du pic saisonnier de paludisme, dans ces régions septentrionales. Au centre, la recrudescence intervient ultérieurement (d'octobre à novembre : P > 600 mm). Plusieurs fois par an, de terribles typhons bouleversent la vie, affectant surtout la région centrale en août. D'extrêmes irrégularités changent radicalement les données du problème sanitaire (Hanoï : juillet P = 800 mm ou parfois P = 70 mm !). Sécheresses et inondations ont toutes deux de fortes incidences sur l'état de santé, sur les réserves alimentaires, sur l'hygiène du milieu ou les besoins en eau individuels. La géomorphologie et les couverts végétaux entraînent d'autres différenciations de profils sanitaires entre des régions de littoral et des régions d'altitude, d'Est en Ouest. Quantités de formations s'observent, des forêts denses aux forêts claires, passant par les mangroves et quelques zones de savanes d'origine anthropique. Enfin, les paysages urbains subissent des soubresauts épidémiques particuliers (cas de dengue hémorragique). Chaque milieu porte en lui des risques, reflets de systèmes épidémiologiques et de géosystèmes « pathogènes ». Une description régionale suggérerait différents profils épidémiologiques, supportés par la diversité des caractéristiques physiques et humaines. Les domaines montagneux et forestiers regorgent également de plantes médicinales, prisées par les pharmacopées locales, dignes héritières de la médecine chinoise ou purs savoirs empiriques autochtones. À la suite des dégradations imputables aux guerres et à la surexploitation forestière, des types de développement préservant l'environnement seraient salutaires pour le mieux-être des communautés rurales. Les premières traces de peuplement datent du XIe millénaire av. JC. Sous tutelle chinoise du Ier siècle av. JC au Xe siècle après JC, le pays était scindé en deux royaumes à fortes identités. L'empire réunifié prit le nom de Viêt-nam en 1802 mais tomba sous domination française jusqu'à la fin de la guerre d'Indochine (1954). Le pays fut divisé au niveau du 17e parallèle tandis que les Etats-Unis soutenaient le Sud,
de systèmes épidémiologiques et de géosystèmes « pathogènes ». Une description régionale suggérerait différents profils épidémiologiques, supportés par la diversité des caractéristiques physiques et humaines. Les domaines montagneux et forestiers regorgent également de plantes médicinales, prisées par les pharmacopées locales, dignes héritières de la médecine chinoise ou purs savoirs empiriques autochtones. À la suite des dégradations imputables aux guerres et à la surexploitation forestière, des types de développement préservant l'environnement seraient salutaires pour le mieux-être des communautés rurales. Les premières traces de peuplement datent du XIe millénaire av. JC. Sous tutelle chinoise du Ier siècle av. JC au Xe siècle après JC, le pays était scindé en deux royaumes à fortes identités. L'empire réunifié prit le nom de Viêt-nam en 1802 mais tomba sous domination française jusqu'à la fin de la guerre d'Indochine (1954). Le pays fut divisé au niveau du 17e parallèle tandis que les Etats-Unis soutenaient le Sud, république autocratique, contre le Nord, état socialiste. Après une trentaine d'années de misère, eut lieu une nouvelle réunification en 1976. Le Viêt-nam se renferma sur lui-même avec un régime communiste. Des millions de vietnamiens boat-people durent s'enfuir. Dans les années 80, le pays fit marche arrière dans ses projets de collectivisation à large échelle avec un retour forcé aux exploitations familiales, associées aux coopératives. La rénovation économique Đổi Mới (1986) devra attendre la fin de conflits locaux (guerre du Cambodge, accords de Paris 1991, apaisement de tensions avec la Chine). Les contacts avec l'Occident rétablis et l'embargo américain enfin levé (1995), le pays peut poursuivre son avancée. La nouvelle constitution du régime vietnamien (octobre 1992) reconnaît le parti communiste comme seul légal, première force de l'Etat et de la Société. Le pays est dirigé par un Président assisté d'un Premier ministre et d'un Conseil mais le Secrétaire du Parti exerce un grand pouvoir. Au niveau local, le gouvernement est représenté par des membres du comité. L'Assemblée Nationale, Quoc-Hoi, composée de 395 membres élus au suffrage universel pour cinq années, est dotée du pouvoir législatif et constitutionnel. Elle se réunit deux fois par an pour rendre compte des affaires du pays
collectivisation à large échelle avec un retour forcé aux exploitations familiales, associées aux coopératives. La rénovation économique Đổi Mới (1986) devra attendre la fin de conflits locaux (guerre du Cambodge, accords de Paris 1991, apaisement de tensions avec la Chine). Les contacts avec l'Occident rétablis et l'embargo américain enfin levé (1995), le pays peut poursuivre son avancée. La nouvelle constitution du régime vietnamien (octobre 1992) reconnaît le parti communiste comme seul légal, première force de l'Etat et de la Société. Le pays est dirigé par un Président assisté d'un Premier ministre et d'un Conseil mais le Secrétaire du Parti exerce un grand pouvoir. Au niveau local, le gouvernement est représenté par des membres du comité. L'Assemblée Nationale, Quoc-Hoi, composée de 395 membres élus au suffrage universel pour cinq années, est dotée du pouvoir législatif et constitutionnel. Elle se réunit deux fois par an pour rendre compte des affaires du pays aux niveaux inférieurs. Administrativement, le Viêt-nam est divisé en 53 provinces réparties dans 7 régions, et subdivisées en 574 districts qui comprennent des communes (10165) regroupant plusieurs villages, hameaux, et communes. Pays des Viets et minorités — En 2000, le pays comptait environ 77,7 millions d'habitants. La majorité de la population est de souche Kinh (Viêt: 85,6 en 1997). Il existe 54 groupes ethniques, dont les principaux sont les vietnamiens (Viets) et minorités ethniques représentant 10 % de la population. Les vietnamiens appartiennent à des minorités ethniques peu importantes en nombre mais gardant des croyances ancestrales, qui postulent quelques réticences vis-à-vis des apports éducatifs et sanitaires. Le peuple vietnamien endurant et persévérant, au regard de son histoire tumultueuse est capable de perpétuelles réadaptations. Identités culturelles et résistances régionales. Des tentatives de « vietnamisation » promues par le gouvernement ont pour objectif de rééquilibrer les inégalités sanitaires et socio-économiques entre régions. Elles dictent le souci d'une intégration des minorités, moyennant un renforcement de l'alphabétisation et du transfert de savoirs modernes. Ces essais ont aussi pour but de désengorger les plaques deltaïques surpeuplées, déplaçant les Viets pour les mélanger aux autochtones des montagnes et plateaux défavorisés, témoignages d'institutrices en début de carrière,
population est de souche Kinh (Viêt: 85,6 en 1997). Il existe 54 groupes ethniques, dont les principaux sont les vietnamiens (Viets) et minorités ethniques représentant 10 % de la population. Les vietnamiens appartiennent à des minorités ethniques peu importantes en nombre mais gardant des croyances ancestrales, qui postulent quelques réticences vis-à-vis des apports éducatifs et sanitaires. Le peuple vietnamien endurant et persévérant, au regard de son histoire tumultueuse est capable de perpétuelles réadaptations. Identités culturelles et résistances régionales. Des tentatives de « vietnamisation » promues par le gouvernement ont pour objectif de rééquilibrer les inégalités sanitaires et socio-économiques entre régions. Elles dictent le souci d'une intégration des minorités, moyennant un renforcement de l'alphabétisation et du transfert de savoirs modernes. Ces essais ont aussi pour but de désengorger les plaques deltaïques surpeuplées, déplaçant les Viets pour les mélanger aux autochtones des montagnes et plateaux défavorisés, témoignages d'institutrices en début de carrière, qui doivent participer à cet enracinement durant trois années, évaluant des réticences et des difficultés de l'isolement. Les modes de vie traditionnels d'une cinquantaine de groupes ethniques possèdent des particularismes ethniques, tout autant impliqués dans les états de santé des communautés que les types de milieux de vie. Malgré les départs lors de périodes conflictuelles, de personnes d'origine chinoise se confondent culturellement avec les vietnamiens de souche. La jeune population vietnamienne n'a plus le souvenir des temps difficiles ; 31,9 millions de sujets âgés de moins de 18 ans, dont 8,5 millions d'enfants âgés de moins de 5 ans. Le taux d'accroissement annuel est tombé de 2,8 (1970-1990) à 1,8 dans les années 90. La convention vietnamienne garantit la liberté du culte. La population est majoritairement bouddhiste (55 %) mais il faut plutôt penser à un syncrétisme religieux, incluant aussi des croyances locales. Toutes les familles gardent chez elles un autel dédié aux ancêtres. Certaines ethnies originaires des montagnes isolées sont animistes. La médecine occidentale peut s'opposer aux pratiques des chamans. Les interventions censées atténuer des problèmes socio-sanitaires et environnementaux doivent rester admissibles au regard de croyances populaires. La langue vietnamienne est employée partout, sauf dans ces régions reculées où
départs lors de périodes conflictuelles, de personnes d'origine chinoise se confondent culturellement avec les vietnamiens de souche. La jeune population vietnamienne n'a plus le souvenir des temps difficiles ; 31,9 millions de sujets âgés de moins de 18 ans, dont 8,5 millions d'enfants âgés de moins de 5 ans. Le taux d'accroissement annuel est tombé de 2,8 (1970-1990) à 1,8 dans les années 90. La convention vietnamienne garantit la liberté du culte. La population est majoritairement bouddhiste (55 %) mais il faut plutôt penser à un syncrétisme religieux, incluant aussi des croyances locales. Toutes les familles gardent chez elles un autel dédié aux ancêtres. Certaines ethnies originaires des montagnes isolées sont animistes. La médecine occidentale peut s'opposer aux pratiques des chamans. Les interventions censées atténuer des problèmes socio-sanitaires et environnementaux doivent rester admissibles au regard de croyances populaires. La langue vietnamienne est employée partout, sauf dans ces régions reculées où l'on use de dialectes. Les accents régionaux sont aussi susceptibles de nuire à l'exacte compréhension de messages sanitaires. Le vietnamien, transcrit dans un alphabet latin moyennant un système d'intonations (XVIIe s.), témoigne de telles difficultés ; un même mot prononcé différemment n'a plus la même signification. L'anglais, le russe et le français enseignés facilitent les coopérations (ex. « Santé publique et communautaire au Viêt-nam », Universités de Nancy et Bordeaux.). Mutations sociales et nouveau dynamisme économique. Les citadins ne représentent que 21,08 de la population (8). Mais, la vie des paysans vietnamiens est modernisée dans les régions profitant du Đổi Mới. L'ambitieuse réforme des districts visait à abolir les différences de niveau de vie entre zones urbaines et rurales. Ainsi 60,2 des communautés disposaient de l'électricité dès 1998, avec toutefois des nuances régionales (26 dans les hautes collines du centre) (7). Ces efforts envers l'équipement de base des districts ruraux stabilisèrent le phénomène d'urbanisation, avec un accroissement de population urbaine de 1,8 (2,6 durant la décennie 80). La paix retrouvée permit aux paysans du Sud, réfugiés massivement en ville, de repartir sur leurs terres pour échapper au chômage. Les habitants des cités bombardées du Nord regagnèrent les quartiers urbains à