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bureau régional de l'OMS pour l’Afrique a lancé l’accélération de la lutte contre le paludisme dans 21 pays africains en 1997 et 1998, qui a abouti à l'initiative africaine de lutte contre le paludisme au 21e siècle. Cette initiative fut adoptée à la 52e assemblée mondiale de la santé en mai 1998 par les ministres de la santé, avant d'être endossée par les chefs d'état africains lors du 34e sommet ordinaire de l'OUA en juin 1998 à Ouagadougou. La mobilisation de la communauté internationale a abouti à la création de l’initiative «Faire Reculer le Paludisme» ou «Roll Back Malaria» lancée en octobre 1998 par l'OMS, la Banque mondiale, l’UNICEF et le PNUD. «Faire Reculer le Paludisme» s'inscrit dans une vision à long terme et s’est fixé comme objectif de réduire la mortalité liée au paludisme de 50% en 2010 par rapport à l'an 2000, de 30% encore en 2015 et de 20% encore en 2025 de telle sorte qu'en 2030 le paludisme cessera d’être un problème majeur de morbidité, de mortalité et de pertes économiques. Le 25 avril 2000 à Abuja, les chefs d’Etat africains se sont engagés pour faire de la lutte contre le paludisme une priorité en se fixant les cibles de résultats suivants pour 2000 : au moins 60% des personnes atteintes de paludisme auront accès à un traitement rapide, adéquat et abordable dans un délai de 24 heures après l'apparition des symptômes ; au moins 60% des personnes à risque, surtout les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, pourront bénéficier de la combinaison la plus appropriée de mesures de protection personnelle et communautaire telles que les moustiquaires traitées aux insecticides et autres interventions accessibles et abordables pour prévenir l'infection et la souffrance ; au moins 60% de toutes les femmes enceintes à risque surtout les primipares, auront accès à la chimio-prophylaxie ou à un traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes. Cette mobilisation de la communauté internationale a permis de faire un important plaidoyer qui aboutit à la mobilisation des ressources pour la lutte contre le paludisme. On peut citer à ce
fixant les cibles de résultats suivants pour 2000 : au moins 60% des personnes atteintes de paludisme auront accès à un traitement rapide, adéquat et abordable dans un délai de 24 heures après l'apparition des symptômes ; au moins 60% des personnes à risque, surtout les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans, pourront bénéficier de la combinaison la plus appropriée de mesures de protection personnelle et communautaire telles que les moustiquaires traitées aux insecticides et autres interventions accessibles et abordables pour prévenir l'infection et la souffrance ; au moins 60% de toutes les femmes enceintes à risque surtout les primipares, auront accès à la chimio-prophylaxie ou à un traitement préventif intermittent chez les femmes enceintes. Cette mobilisation de la communauté internationale a permis de faire un important plaidoyer qui aboutit à la mobilisation des ressources pour la lutte contre le paludisme. On peut citer à ce titre le fonds mondial pour la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (FMSTP ou GFATM) et le partenariat mondial «Faire Reculer le paludisme». Cette grande mobilisation au niveau international offre à l’Afrique l’occasion ou jamais de faire face aux grands défis qu’il faut surmonter pour lutter de façon efficiente contre le paludisme et réduire son fardeau socio-économique. Ces défis sont cités ci-dessous. Le renforcement des systèmes de santé Développement des ressources humaines Un des plus grands défis en Afrique demeure le développement des ressources humaines pour assurer une vision claire au niveau du système de santé, une meilleure planification et une mise en œuvre adéquate des programmes de santé. Amélioration de l’organisation et du fonctionnement des systèmes santé Une réelle décentralisation des services de santé est indispensable afin que les districts et provinces aient une autonomie de fonctionnement et des allocations budgétaires qui tiennent compte de leurs priorités. L’intégration des programmes au niveau des provinces et districts apparaît très important. Trop souvent la priorité sur le terrain n’est accordée qu’aux programmes qui assurent le plus de financement. Le volet «monitoring et évaluation» devra être renforcé pour s’assurer de la bonne mise en œuvre de la lutte antipaludique
façon efficiente contre le paludisme et réduire son fardeau socio-économique. Ces défis sont cités ci-dessous. Le renforcement des systèmes de santé Développement des ressources humaines Un des plus grands défis en Afrique demeure le développement des ressources humaines pour assurer une vision claire au niveau du système de santé, une meilleure planification et une mise en œuvre adéquate des programmes de santé. Amélioration de l’organisation et du fonctionnement des systèmes santé Une réelle décentralisation des services de santé est indispensable afin que les districts et provinces aient une autonomie de fonctionnement et des allocations budgétaires qui tiennent compte de leurs priorités. L’intégration des programmes au niveau des provinces et districts apparaît très important. Trop souvent la priorité sur le terrain n’est accordée qu’aux programmes qui assurent le plus de financement. Le volet «monitoring et évaluation» devra être renforcé pour s’assurer de la bonne mise en œuvre de la lutte antipaludique et de l’atteinte des objectifs. Cela passera nécessairement par un renforcement des systèmes d’information sanitaires, mais aussi par l’utilisation d’autres sources d’informations telles que les observatoires sentinelles, les enquêtes démographiques de santé (EDS), etc. L’accès à un traitement rapide et efficace Une bonne politique de médicament s’avère indispensable devant la résistance croissante du Plasmodium face aux drogues utilisées en monothérapie. Les pays africains sont à des phases différentes dans le processus d’introduction des combinaisons thérapeutiques à base d’artésunate. L’accès rapide au traitement va nécessiter une amélioration de la couverture sanitaire dans certaines zones, mais surtout le développement des interventions à base communautaires. Le développement de bonnes politiques de préventions La capacité à promouvoir l’utilisation de la moustiquaire imprégnée ainsi que la baisse substantielle de son prix de cession aux populations seront déterminantes pour l’atteinte des objectifs de la lutte contre le paludisme en Afrique. La prévention des épidémies de paludisme par la mise en place d’un système de prévision basé sur la surveillance des principaux déterminants en fonction des zones géographiques sera cruciale dans le Sahel et les hauts plateaux de l’Est et du Sud de l’Afrique. La protection des femmes enceintes par l’utilisation des matériaux imprégnés, mais aussi par
résistance croissante du Plasmodium face aux drogues utilisées en monothérapie. Les pays africains sont à des phases différentes dans le processus d’introduction des combinaisons thérapeutiques à base d’artésunate. L’accès rapide au traitement va nécessiter une amélioration de la couverture sanitaire dans certaines zones, mais surtout le développement des interventions à base communautaires. Le développement de bonnes politiques de préventions La capacité à promouvoir l’utilisation de la moustiquaire imprégnée ainsi que la baisse substantielle de son prix de cession aux populations seront déterminantes pour l’atteinte des objectifs de la lutte contre le paludisme en Afrique. La prévention des épidémies de paludisme par la mise en place d’un système de prévision basé sur la surveillance des principaux déterminants en fonction des zones géographiques sera cruciale dans le Sahel et les hauts plateaux de l’Est et du Sud de l’Afrique. La protection des femmes enceintes par l’utilisation des matériaux imprégnés, mais aussi par une chimio-prophylaxie ou un traitement préventif intermittent sera un élément clef de la lutte antipaludique compte tenu de la vulnérabilité de cette cible et de l’incidence des faibles poids de naissance. Coordination des interventions Il est indispensable que les différents intervenants accordent leurs violons dans le cadre de programmes conjoints visant les mêmes objectifs. Cela n’empêchera pas que chaque partenaire intervienne dans son domaine d’avantage comparatif pour une meilleure efficience. À l’échelle sous-régionale, il est important que les pays se concertent pour adopter des stratégies communes face à certains problèmes tels que la politique de médicaments face aux résistances et la lutte contre les épidémies de paludisme. Collaboration intersectorielle effective Le paludisme relevant de déterminants divers et variés, il est indispensable que les différents secteurs concernés collaborent depuis l'identification des problèmes jusqu'à la mise en œuvre des stratégies de lutte et leur évaluation. Très souvent cette collaboration intersectorielle est restée sur le papier et il est temps qu'elle soit sérieusement mise en œuvre afin REFERENCES 1 GALLUP JL, SACHS JD The economic burden of malaria. Am J Trop Med Hyg 2001; 64 Suppl 85-96. 2 WHO Roll Back Malaria, A global partnership. Genève, 1998,52 p. 3 WHO Sommet africain sur
visant les mêmes objectifs. Cela n’empêchera pas que chaque partenaire intervienne dans son domaine d’avantage comparatif pour une meilleure efficience. À l’échelle sous-régionale, il est important que les pays se concertent pour adopter des stratégies communes face à certains problèmes tels que la politique de médicaments face aux résistances et la lutte contre les épidémies de paludisme. Collaboration intersectorielle effective Le paludisme relevant de déterminants divers et variés, il est indispensable que les différents secteurs concernés collaborent depuis l'identification des problèmes jusqu'à la mise en œuvre des stratégies de lutte et leur évaluation. Très souvent cette collaboration intersectorielle est restée sur le papier et il est temps qu'elle soit sérieusement mise en œuvre afin REFERENCES 1 GALLUP JL, SACHS JD The economic burden of malaria. Am J Trop Med Hyg 2001; 64 Suppl 85-96. 2 WHO Roll Back Malaria, A global partnership. Genève, 1998,52 p. 3 WHO Sommet africain sur l'initiative Faire Reculer le Paludisme. Abuja ed, 2000, 72 p. Actualités scientifiques UNE MÉDECINE DE PROXIMITÉ ET DE QUALITÉ POUR L'AFFRIQUE Jean-Pierre Olivier de Sardan (Le Monde Diplomatique 2004; 51 18-19) dresse un tableau bien noir de l'exercice actuel de la médecine en Afrique. Sans doute n'a-t-il pas tout à fait tort. Que nous livre ce chercheur de l'École des Hautes Etudes en Sciences Sociales, si ce n'est le tableau d'un panorama sanitaire africain oublieux des fondements mêmes de ce que doit être une médecine humaine centrée sur le patient ? Les personnels de santé sont montrés du doigt et de nombreux maux leur sont attribués dont les plus graves sont les manquements à la déontologie et des comportements qui ne sont plus appropriés pour répondre aux demandes légitimes des malades. Le plaidoyer pour une médecine de proximité, telle qu'en appelle de ses vœux Olivier de Sardan, passe certainement par une réappropriation d'une médecine publique de soins alors que nombre de médecins se tournent vers une médecine de santé publique plus porteuse. A leur décharge, ces personnels répondent souvent aux attentes des organisations internationales soucieuses de trouver sur place des professionnels aptes à répondre à des projets de développement et
fait tort. Que nous livre ce chercheur de l'École des Hautes Etudes en Sciences Sociales, si ce n'est le tableau d'un panorama sanitaire africain oublieux des fondements mêmes de ce que doit être une médecine humaine centrée sur le patient ? Les personnels de santé sont montrés du doigt et de nombreux maux leur sont attribués dont les plus graves sont les manquements à la déontologie et des comportements qui ne sont plus appropriés pour répondre aux demandes légitimes des malades. Le plaidoyer pour une médecine de proximité, telle qu'en appelle de ses vœux Olivier de Sardan, passe certainement par une réappropriation d'une médecine publique de soins alors que nombre de médecins se tournent vers une médecine de santé publique plus porteuse. A leur décharge, ces personnels répondent souvent aux attentes des organisations internationales soucieuses de trouver sur place des professionnels aptes à répondre à des projets de développement et des actions dont les thèmes n'ont cessé de changer au cours des vingt dernières années : soins de santé primaires dans les années 1970, recouvrement des coûts dans les années 1980, réorganisation de la pyramide sanitaire dans les années 1990. A cela s'ajoutent toutes les actions ponctuelles, porteuses médiatiquement d'une visibilité forte mais peu soucieuses d'ancrer dans la durée des réformes de fond. Toutes ces raisons, s'inscrivant dans un environnement économique favorisant la quête d'expédients (pharmacies par terre, consultations clandestines, fuite de compétences) expliquent aussi pourquoi la médecine exercée en Afrique a perdu son âme et s'est tournée de plus en plus vers les aspects mercantiles de l'exercice médical. Sans doute faut-il réhabiliter la médecine de proximité, mais ce challenge ne pourra être relevé que s'il existe une ferme et réelle volonté des États africains de faire cette révolution des mentalités. Cette révolution sera réalisée sans doute de plusieurs façons. La revalorisation morale des études médicales et son corollaire de meilleurs moyens pédagogiques est un préalable (trop d'étudiants s'engagent dans cette voie moins par vocation médicale qu'en vue d'une accession bien légitime à un rang social meilleur et à une quête de pouvoir). Une meilleure image de l'exercice rural (en
visibilité forte mais peu soucieuses d'ancrer dans la durée des réformes de fond. Toutes ces raisons, s'inscrivant dans un environnement économique favorisant la quête d'expédients (pharmacies par terre, consultations clandestines, fuite de compétences) expliquent aussi pourquoi la médecine exercée en Afrique a perdu son âme et s'est tournée de plus en plus vers les aspects mercantiles de l'exercice médical. Sans doute faut-il réhabiliter la médecine de proximité, mais ce challenge ne pourra être relevé que s'il existe une ferme et réelle volonté des États africains de faire cette révolution des mentalités. Cette révolution sera réalisée sans doute de plusieurs façons. La revalorisation morale des études médicales et son corollaire de meilleurs moyens pédagogiques est un préalable (trop d'étudiants s'engagent dans cette voie moins par vocation médicale qu'en vue d'une accession bien légitime à un rang social meilleur et à une quête de pouvoir). Une meilleure image de l'exercice rural (en lui en donnant les moyens) est également nécessaire : trop de personnels de santé rechinent à exercer en zone rurale préférant les cabinets climatisés des capitales où affluent une clientèle mieux argentée. Il convient d'offrir aux personnels travaillant en zone rurale de meilleures conditions d'exercice (avec une véritable valorisation professionnelle) et par là, de leur redonner le goût d'une pratique médicale loin des ors des grandes villes. Et enfin, il convient de faire en sorte que le clinicien rejoigne son patient (dans l'écoute et l'empathie, avec la conscience technique nécessaire) et fasse siennes ses souffrances, ses peurs et ses demandes. Dans une Afrique en proie à bien des maux, ce ne sera pas la chose la plus facile à obtenir. Pourtant, c'est à ce prix et à ce prix seulement que les attentes des populations africaines pourront trouver des réponses adaptées pour une médecine de qualité, plus proche et plus humaine. JM. MILLELIRI LE THÉ PROTEGE-T-IL DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ? Un verre de vin rouge quotidien pourrait-il être remplacé par quelques tasses de thé ? C'est ce que suggéraient des études épidémiologiques récentes. En effet, la prise de thé, qui est une source importante de flavonoïdes (aux propriétés anti-oxydantes connues
et par là, de leur redonner le goût d'une pratique médicale loin des ors des grandes villes. Et enfin, il convient de faire en sorte que le clinicien rejoigne son patient (dans l'écoute et l'empathie, avec la conscience technique nécessaire) et fasse siennes ses souffrances, ses peurs et ses demandes. Dans une Afrique en proie à bien des maux, ce ne sera pas la chose la plus facile à obtenir. Pourtant, c'est à ce prix et à ce prix seulement que les attentes des populations africaines pourront trouver des réponses adaptées pour une médecine de qualité, plus proche et plus humaine. JM. MILLELIRI LE THÉ PROTEGE-T-IL DES MALADIES CARDIOVASCULAIRES ? Un verre de vin rouge quotidien pourrait-il être remplacé par quelques tasses de thé ? C'est ce que suggéraient des études épidémiologiques récentes. En effet, la prise de thé, qui est une source importante de flavonoïdes (aux propriétés anti-oxydantes connues en œnologie), serait associée avec un risque diminué de pathologies cardiovasculaires voire de cancer. Les études réalisées à ce jour étaient cependant discordantes quant à leurs résultats (par manque de puissance et de reproductibilité) et avec des conclusions contradictoires. Étant donnée l'importance de la consommation de ce produit dans de nombreux pays, l'équipe de Sesso et Coll (Int J Epidemiol 2003; 32: 527-33) a réalisé une étude de cohorte prospective (17 228 sujets ont été suivis) afin de trancher la question. Pour cela, ils ont utilisé les données de la cohorte CASH (College Alumni Health Study) constituée des anciens élèves de l'université de Harvard et ceux de l'université de Pennsylvanie aux États-Unis. Les participants (moyenne d'âge de 59,5 ans et 95,6% d'hommes) exempts de pathologies cardio-vasculaires ont fourni aux enquêteurs leur consommation personnelle de thé (en tasse par jour) ainsi que les facteurs de risque cardio-vasculaires auxquels ils étaient exposés. Des relances ont été réalisées pour actualiser ces données au cours des 15 ans de suivi médian nécessaire au recrutement (fini en 1995). La survenue des pathologies était notifiée par les participants, des médecins ou par l'obtention des certificats de décès. L'analyse multivariée a été ajustée sur les variables suivantes
nombreux pays, l'équipe de Sesso et Coll (Int J Epidemiol 2003; 32: 527-33) a réalisé une étude de cohorte prospective (17 228 sujets ont été suivis) afin de trancher la question. Pour cela, ils ont utilisé les données de la cohorte CASH (College Alumni Health Study) constituée des anciens élèves de l'université de Harvard et ceux de l'université de Pennsylvanie aux États-Unis. Les participants (moyenne d'âge de 59,5 ans et 95,6% d'hommes) exempts de pathologies cardio-vasculaires ont fourni aux enquêteurs leur consommation personnelle de thé (en tasse par jour) ainsi que les facteurs de risque cardio-vasculaires auxquels ils étaient exposés. Des relances ont été réalisées pour actualiser ces données au cours des 15 ans de suivi médian nécessaire au recrutement (fini en 1995). La survenue des pathologies était notifiée par les participants, des médecins ou par l'obtention des certificats de décès. L'analyse multivariée a été ajustée sur les variables suivantes : âge, sexe, indice de masse corporelle, activité physique, hypertension artérielle, diabète, tabagisme, consommation d'alcool et antécédent familial de décès précoce d'origine cardio-vasculaire. Selon Poole et Coll., cette étude est la plus précise et la plus valide sur le plan méthodologique de toute la littérature concernant ce sujet. Les résultats montrent qu'il n'y avait pas d'association entre la consommation de thé (tant en prévention primaire que secondaire) et la survenue du risque de maladies cardio-vasculaires dans la population étudiée confirmant les résultats d'une récente méta-analyse (Peter U et Coll Am J Epidemiol 2001 ; 154 : 495-503) et d'une analyse transversale de 10 339 sujets (Woodward et Coll J Epidemiol Community Health 1999; 53 : 481-487). Les auteurs pensent que même s'il est habituellement admis que les flavonoïdes (qui ont une forte activité anti-oxydante) participent à la réduction des maladies cardio-vasculaires, les mécanismes anti-oxydants du thé in vivo seraient perturbés par la réduction de la biodisponibilité de ces flavonoïdes. Une tasse de Darjeeling ne remplacera malheureusement pas un hypolipémiant, au grand dam de la sécurité sociale. Mais le thé a cependant d'autres vertus qui ne sont plus à démontrer à nos amis anglais. Aussi, ne boudons pas le plaisir d'un
montrent qu'il n'y avait pas d'association entre la consommation de thé (tant en prévention primaire que secondaire) et la survenue du risque de maladies cardio-vasculaires dans la population étudiée confirmant les résultats d'une récente méta-analyse (Peter U et Coll Am J Epidemiol 2001 ; 154 : 495-503) et d'une analyse transversale de 10 339 sujets (Woodward et Coll J Epidemiol Community Health 1999; 53 : 481-487). Les auteurs pensent que même s'il est habituellement admis que les flavonoïdes (qui ont une forte activité anti-oxydante) participent à la réduction des maladies cardio-vasculaires, les mécanismes anti-oxydants du thé in vivo seraient perturbés par la réduction de la biodisponibilité de ces flavonoïdes. Une tasse de Darjeeling ne remplacera malheureusement pas un hypolipémiant, au grand dam de la sécurité sociale. Mais le thé a cependant d'autres vertus qui ne sont plus à démontrer à nos amis anglais. Aussi, ne boudons pas le plaisir d'un « Tea Time ». G. TEXIER LUTTE CONTRE LE SIDA: LE BRÉSIL MONTRE L'EXEMPLE Les auteurs brésiliens retracent dans une revue éditoriale parue en 2002 dans AIDS (AIDS 2002; 16 : 2373-2383) les axes mis en place pour lutter contre l'épidémie nationale de Sida depuis que cette dernière est apparue dans ce pays. Les Brésiliens sont dans ce domaine des précurseurs en ayant su mener de front les actions nécessaires, en alliant une réponse gouvernementale précoce, un fort engagement et la participation de la société civile aux décisions, une mobilisation multisectorielle, un équilibre entre l'approche préventive et thérapeutique et la prise en compte de la problématique des droits de l'Homme dans les stratégies et les actions mises en place. Dès 1985, le Ministère de la santé créait le Programme National de Contrôle du Sida et en 1988, le Brésil fut un des premiers pays du monde à mettre en place des guides pour une prise en charge éthique du Sida. Parmi les points présentés dans cette revue, on relève entre autre l'augmentation de l'utilisation des préservatifs passant dans la population brésilienne de 4% en 1986 à 48% en 1999. Les programmes d'échange de seringues ont permis de réduire en 4