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(pseudoainhum) associated with other congenital abnormalities. JAMA 1974; 229: 1208-1209. 47 RAQUE CJ, STEIN KM, LANE JM, REESE EC. Pseudoainhum constricting bands of the extremities. Arch Dermatol 1972; 105: 434-438. 48 GARCIA RL, HUBBELL CG. Factitious pseudoainhum of the nipple. Cutis 1979; 23: 80-81. 49 BIEK RW. Ainhum. Lancet 1975: 7927: 231. 50 KAMALAM A, THAMBIAH AS. Ainhum, trichosporiosis and Z-plasty. Dermatologica 1981; 162: 372-377. 51 MENDELSON DS, CHAN KF, SONG IS. Spontaneous dactylolysis with pain in a 58-year-old American Black man. JAMA 1981; 1591-1592. 52 WARTER A, AUDOUIN J, SEKOU H. La dactylolyse spontanée ou Aïnhum. Etude histopathologique. Ann Pathol 1988; 8: 305-310. 53 KERHISNIK W, O'DONNELL E, WENIG JA, MCCARTHY DJ. The surgical pathology of ainhum (dactylolysis spontanea). J Foot Surg 1986; 25: 95-123. 54 ROSSITER JW, ANDERSON PC. Ainhum: treatment with intralesional steroids. Int J Dermatol 1976; 15: 379-382. 55 SORRENTI G. Tre casi di dattilolisi spontanea (ainhum) osservati in Tripolitania. Considerazioni cliniche e discussione etiopatogenica. Chir Patol Sper 1970; 18: 187-205. 56 SHVETS AI, GRABOUDI AF, ZAIDMAN AM. Amputation spontanée des orteils (en russe). Ortop Travmatol Protez 1983; 5: 28-31. 57 DAYNES WG. Ainhum: its possible causation by ingestion of plants. S Afr Med J 1973; 47: 320-321. 58 DENT DM, FATAAR S, ROSE AG. Ainhum and angiodysplasia. Lancet 1981; 8243: 396-397. 59 PISOH T, BHATIA A, OBERLIN C. Surgical correction of pseudoainhum in Vohwinkel syndrome. J Hand Surg 1995; 20: 338-341. 60 RAUSHER H, BIRRER RB, ARONSTEIN M et Coll. Ainhum; dactylolysis spontanea. N Y State J Med 1981; 81: 1779-1781. 61 SY MH, SANE AD, SANE JC, KANE A, NIANG S. Aïnhum: une cause d'orteil hyperalgique. Une indication d'amputation antalgique. Nouv Dermatol 2000; 19: 634-635. 62 BERTOLI CL, STASSI J, RIFKIN MD. Ainhum: an unusual presentation involving the second toe in a white male. Skeletal Radiol 1984; 11: 133-135. À partir des données de la Lutte Antituberculeuse à Djibouti de 1990 à 1996, soit une cohorte de 22 218 patients tuberculeux, dont 14 265 ont été testés pour le VIH, les auteurs se proposent d'analyser les relations unissant les deux pandémies, la tuberculose et
47: 320-321. 58 DENT DM, FATAAR S, ROSE AG. Ainhum and angiodysplasia. Lancet 1981; 8243: 396-397. 59 PISOH T, BHATIA A, OBERLIN C. Surgical correction of pseudoainhum in Vohwinkel syndrome. J Hand Surg 1995; 20: 338-341. 60 RAUSHER H, BIRRER RB, ARONSTEIN M et Coll. Ainhum; dactylolysis spontanea. N Y State J Med 1981; 81: 1779-1781. 61 SY MH, SANE AD, SANE JC, KANE A, NIANG S. Aïnhum: une cause d'orteil hyperalgique. Une indication d'amputation antalgique. Nouv Dermatol 2000; 19: 634-635. 62 BERTOLI CL, STASSI J, RIFKIN MD. Ainhum: an unusual presentation involving the second toe in a white male. Skeletal Radiol 1984; 11: 133-135. À partir des données de la Lutte Antituberculeuse à Djibouti de 1990 à 1996, soit une cohorte de 22 218 patients tuberculeux, dont 14 265 ont été testés pour le VIH, les auteurs se proposent d'analyser les relations unissant les deux pandémies, la tuberculose et l'infection à VIH. Travail du Service de Pneumologie (E.R., Pneumologue, Spécialiste des Hôpitaux des Armées, Chef de Service), Hôpital d'Instruction des Armées R. Picqué, Bordeaux, France, du Centre Paul Faure (A.B.M., IMA, Pneumologues; J-P.S., Epidémiologiste; D.C., Technicienne de Laboratoire), Djibouti et du Laboratoire de Référence des Mycobactéries (V.V., Chef de laboratoire-Directeur du Centre National de Référence des Mycobactéries) Pasteur, Paris, France. Correspondance E. RENOUX, Service de Pneumologie, Hôpital d'Instruction des Armées R. Picqué, 33998 Bordeaux, France. e-mail : renouxe@club-internet.fr * * Article sollicité. Trois aspects de l'incidence du VIH sur la tuberculose seront successivement étudiés : l'aggravation de l'endémie tuberculeuse ; la modification de la présentation de la tuberculose vers des formes pulmonaires à microscopie négative ; la moindre efficacité du traitement antituberculeux. POPULATION ETUDIÉE ET MÉTHODES Population étudiée. Le Plan National de Lutte Antituberculeuse de Djibouti couvre, en théorie, ce pays de 23 000 km2 peuplé par 550 000 habitants en 1996 (24 fois plus petit que la France mais avec une densité de la population, cinq fois moindre). La population est concentrée en grande partie dans la capitale Djibouti-ville (> 350 000 habitants). La Lutte Antituberculeuse (LAT) à Djibouti est centralisée, en 1993, sur le Centre Paul Faure
laboratoire-Directeur du Centre National de Référence des Mycobactéries) Pasteur, Paris, France. Correspondance E. RENOUX, Service de Pneumologie, Hôpital d'Instruction des Armées R. Picqué, 33998 Bordeaux, France. e-mail : renouxe@club-internet.fr * * Article sollicité. Trois aspects de l'incidence du VIH sur la tuberculose seront successivement étudiés : l'aggravation de l'endémie tuberculeuse ; la modification de la présentation de la tuberculose vers des formes pulmonaires à microscopie négative ; la moindre efficacité du traitement antituberculeux. POPULATION ETUDIÉE ET MÉTHODES Population étudiée. Le Plan National de Lutte Antituberculeuse de Djibouti couvre, en théorie, ce pays de 23 000 km2 peuplé par 550 000 habitants en 1996 (24 fois plus petit que la France mais avec une densité de la population, cinq fois moindre). La population est concentrée en grande partie dans la capitale Djibouti-ville (> 350 000 habitants). La Lutte Antituberculeuse (LAT) à Djibouti est centralisée, en 1993, sur le Centre Paul Faure (85 des patients) pour des raisons historiques, de moyens techniques (220 lits, seul centre avec des pneumologues ou des médecins spécialisés dans la LAT, laboratoire de référence, possibilité d'endoscopie) et de localisation géographique (situé dans Djibouti-ville). Le Plan National de LAT se situe dans le cadre mouvementé de la Corne de l’Afrique, avec des transferts de population très importants : les limites ethniques ne sont pas celles des frontières, nombreux conflits régionaux de la fin de la décennie 80 et du début de la décennie 90. Le Plan National de LAT draine en fait une vaste zone de près de 800 km de rayon autour de Djibouti-ville, soit une partie de la Somalie, de l’Ethiopie, et de l’Érythrée. Il en découle une proportion quasi-identique (et même supérieure au début de la décennie 90) de patients étrangers par rapport aux patients djiboutiens. L'étude porte sur les 22 218 patients tuberculeux pris en charge par le Plan National de LAT pendant la période d'étude. Parmi ces patients, 14 265 ont été testés pour le VIH. Il est à noter que, si l’on exclut les enfants âgés de moins de 15 ans (4 566) et les patients des districts qui n’ont pas été
de l’Afrique, avec des transferts de population très importants : les limites ethniques ne sont pas celles des frontières, nombreux conflits régionaux de la fin de la décennie 80 et du début de la décennie 90. Le Plan National de LAT draine en fait une vaste zone de près de 800 km de rayon autour de Djibouti-ville, soit une partie de la Somalie, de l’Ethiopie, et de l’Érythrée. Il en découle une proportion quasi-identique (et même supérieure au début de la décennie 90) de patients étrangers par rapport aux patients djiboutiens. L'étude porte sur les 22 218 patients tuberculeux pris en charge par le Plan National de LAT pendant la période d'étude. Parmi ces patients, 14 265 ont été testés pour le VIH. Il est à noter que, si l’on exclut les enfants âgés de moins de 15 ans (4 566) et les patients des districts qui n’ont pas été testé pour le VIH (2 620), les patients testés représentent 94,9% (14 265/15 032) des patients âgés d’au moins 15 ans traités à Djibouti-ville durant la période considérée. Méthodes. Le recueil des données de la LAT à Djibouti a été réalisé selon les critères d’enregistrement et de notification des cas recommandés par l’OMS et l’UICTMR (Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires). Le regroupement et l’analyse des données sont réalisés à partir du Registre de la Tuberculose des différents centres. À partir de 1994, la mise en relation, grâce à un système télématique, des différents Centres de LAT avec un serveur informatique situé au Centre Paul Faure (serveur Macintosh, logiciel de base de données 4D@, programme d’analyse de la base de données spécialement conçu), va permettre un traitement rapide et efficace de l’ensemble des données recueillies avec un système permettant d’assurer la confidentialité. La méthodologie de recueil du statut VIH a été longuement débattue. Une enquête par sondage anonyme n’aurait été d’aucune utilité ; la pratique systématique de la sérologie chez tous les patients de 15 ans et plus a été retenue. L’obtention du consentement éclairé (idéal) s’est révélé impossible dans nos conditions d’exercice ; il a donc
recommandés par l’OMS et l’UICTMR (Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires). Le regroupement et l’analyse des données sont réalisés à partir du Registre de la Tuberculose des différents centres. À partir de 1994, la mise en relation, grâce à un système télématique, des différents Centres de LAT avec un serveur informatique situé au Centre Paul Faure (serveur Macintosh, logiciel de base de données 4D@, programme d’analyse de la base de données spécialement conçu), va permettre un traitement rapide et efficace de l’ensemble des données recueillies avec un système permettant d’assurer la confidentialité. La méthodologie de recueil du statut VIH a été longuement débattue. Une enquête par sondage anonyme n’aurait été d’aucune utilité ; la pratique systématique de la sérologie chez tous les patients de 15 ans et plus a été retenue. L’obtention du consentement éclairé (idéal) s’est révélé impossible dans nos conditions d’exercice ; il a donc été abandonné. Le prélèvement systématique au laboratoire du Centre Paul Faure était anonyme par l’affectation d’un premier numéro donné par le responsable du laboratoire et d’un deuxième numéro donné par le Médecin Biologiste réalisant la sérologie à l’hôpital de Djibouti-ville. Lorsque le résultat revenait, seuls deux médecins effectuant l’étude pouvaient le relier au patient. Nous regroupons ici le résultat de 5 études : une étude épidémiologique descriptive des 14 265 patients tuberculeux de plus de 15 ans traités à Djibouti-ville, et testés pour le statut VIH, entre 1990 et 1996 ; une analyse des résultats du traitement, durant la même période, des 7 418 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif, selon leur statut VIH ; une étude prospective concernant les effets indésirables du traitement selon le statut VIH, réalisée auprès de 211 patients hospitalisés au Centre Paul Faure entre septembre 1995 et mai 1996. Un interrogatoire hebdomadaire directif, réalisé tout au long de l’étude par le même médecin, permettait le dépistage des effets secondaires des médicaments durant un suivi de 8 semaines ; une étude sur les résistances initiales aux médicaments antituberculeux à Djibouti, effectuée de mai 1996 à novembre 1997, réalisée selon le protocole standardisé OMSUICTMR. L’inclusion
le relier au patient. Nous regroupons ici le résultat de 5 études : une étude épidémiologique descriptive des 14 265 patients tuberculeux de plus de 15 ans traités à Djibouti-ville, et testés pour le statut VIH, entre 1990 et 1996 ; une analyse des résultats du traitement, durant la même période, des 7 418 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif, selon leur statut VIH ; une étude prospective concernant les effets indésirables du traitement selon le statut VIH, réalisée auprès de 211 patients hospitalisés au Centre Paul Faure entre septembre 1995 et mai 1996. Un interrogatoire hebdomadaire directif, réalisé tout au long de l’étude par le même médecin, permettait le dépistage des effets secondaires des médicaments durant un suivi de 8 semaines ; une étude sur les résistances initiales aux médicaments antituberculeux à Djibouti, effectuée de mai 1996 à novembre 1997, réalisée selon le protocole standardisé OMSUICTMR. L’inclusion nécessitait : deux frottis positifs (> 3 BAAR/100 champs) ; la certitude quant au caractère initial ou acquis d’une éventuelle résistance. Tous les patients étaient testés pour les VIH-1 et VIH-2. Une culture avec un antibiogramme R-H-S-E-T était réalisée par le Laboratoire National de la LAT (R : Rifampicine ; H : Isoniazide ; S : Streptomycine ; E : Ethambutol ; T : Thioacétazone). Le Pyrazinamide (Z) n’est pas testé car aucune étude n’a prouvé la validité de l’antibiogramme. Le contrôle de toutes les souches résistantes et de 10 des souches sensibles était réalisé par le Laboratoire de Référence des Mycobactéries de l’Institut Pasteur de Paris. Ce contrôle de qualité, tant au niveau des examens directs que des cultures et des antibiogrammes, a permis de confirmer la fiabilité du Laboratoire National de la LAT du Centre Paul Faure ; une étude prospective concernant les pathologies concomitantes à la tuberculose (et leur rôle éventuel en cas de décès du patient), selon le statut VIH, a été réalisée auprès de 127 patients hospitalisés au Centre Paul Faure, en février et mars 1996. RESULTATS Epidémiologie de la tuberculose. Si l’augmentation du risque relatif de développer la maladie tuberculeuse chez le séropositif ne
H : Isoniazide ; S : Streptomycine ; E : Ethambutol ; T : Thioacétazone). Le Pyrazinamide (Z) n’est pas testé car aucune étude n’a prouvé la validité de l’antibiogramme. Le contrôle de toutes les souches résistantes et de 10 des souches sensibles était réalisé par le Laboratoire de Référence des Mycobactéries de l’Institut Pasteur de Paris. Ce contrôle de qualité, tant au niveau des examens directs que des cultures et des antibiogrammes, a permis de confirmer la fiabilité du Laboratoire National de la LAT du Centre Paul Faure ; une étude prospective concernant les pathologies concomitantes à la tuberculose (et leur rôle éventuel en cas de décès du patient), selon le statut VIH, a été réalisée auprès de 127 patients hospitalisés au Centre Paul Faure, en février et mars 1996. RESULTATS Epidémiologie de la tuberculose. Si l’augmentation du risque relatif de développer la maladie tuberculeuse chez le séropositif ne peut être contestée, le rôle de l’infection à VIH, au sein des autres facteurs, mérite d’être précisé. A Djibouti, l’évolution de l’endémie tuberculeuse s’est déroulée en trois étapes (Tableau I) : durant la décennie 80, tout d’abord, l’endémie reste stable, avec environ 2 000 nouveaux cas par an ; à partir de 1990, on assiste à une explosion de l’endémie ; le nombre de cas double en 2 ans (3 570 en 1992) ; l’infection à VIH progresse, mais il est difficile de lui imputer ces chiffres car la séroprévalence est de moins de 8%; en fait, à cette période, il existe des conflits dans tous les pays de la Corne de l’Afrique et, à compter de 1991, un conflit civil à Djibouti. On assiste alors à un afflux de réfugiés à Djibouti-ville : les familles qui vivent en moyenne dans 15 m2, passent de 6 à près de 15 personnes. Il est aisé de comprendre la contagiosité des malades dans une telle densité de population ; depuis 1994, l’endémie s’accroît d’une manière beaucoup plus progressive. Ainsi, l’infection VIH joue un rôle dans l’aggravation de l’endémie tuberculeuse à Djibouti, mais celui-ci n’est que partiel et progressif. L’augmentation de la densité
partir de 1990, on assiste à une explosion de l’endémie ; le nombre de cas double en 2 ans (3 570 en 1992) ; l’infection à VIH progresse, mais il est difficile de lui imputer ces chiffres car la séroprévalence est de moins de 8%; en fait, à cette période, il existe des conflits dans tous les pays de la Corne de l’Afrique et, à compter de 1991, un conflit civil à Djibouti. On assiste alors à un afflux de réfugiés à Djibouti-ville : les familles qui vivent en moyenne dans 15 m2, passent de 6 à près de 15 personnes. Il est aisé de comprendre la contagiosité des malades dans une telle densité de population ; depuis 1994, l’endémie s’accroît d’une manière beaucoup plus progressive. Ainsi, l’infection VIH joue un rôle dans l’aggravation de l’endémie tuberculeuse à Djibouti, mais celui-ci n’est que partiel et progressif. L’augmentation de la densité de population et sa fragilité ont été des facteurs prépondérants. La présentation de la tuberculose s’est-elle modifiée sous l’influence de l’infection VIH ? Un premier élément de réponse est d’ordre clinique. Alors que la séroprévalence du VIH est passée de 3,8 à 14,5 entre 1990 et 1996, la présentation la plus fréquente du patient tuberculeux ne s’est pas modifiée : c’est le plus souvent un homme (sex ratio : 1,92 en 1990 ; 1,62 en 1996), âgé de 15 à 44 ans (tranche d’âge 15-44 ans : 75 en 1990; 77,3% en 1996). D’autre part, dans notre série, le statut VIH ne semble pas responsable d’une augmentation du nombre d’épisodes tuberculeux chez un même patient. Il n’existe pas de différence significative concernant le taux de nouveaux cas, et donc de retraitement, chez les séropositifs (1 364 nouveaux cas : 92,1 %), et chez les séronégatifs (12 971 nouveaux cas : 93,3 %). Si l’on compare la répartition des formes cliniques entre 1990 et 1996, on n’observe pas d’augmentation significative des formes pulmonaires à frottis négatif (2 versus 2,8 %) aux dépens des formes à frottis positif (58 versus 59 %). En fait, si l’on étudie cette répartition en comparant non
plus fréquente du patient tuberculeux ne s’est pas modifiée : c’est le plus souvent un homme (sex ratio : 1,92 en 1990 ; 1,62 en 1996), âgé de 15 à 44 ans (tranche d’âge 15-44 ans : 75 en 1990; 77,3% en 1996). D’autre part, dans notre série, le statut VIH ne semble pas responsable d’une augmentation du nombre d’épisodes tuberculeux chez un même patient. Il n’existe pas de différence significative concernant le taux de nouveaux cas, et donc de retraitement, chez les séropositifs (1 364 nouveaux cas : 92,1 %), et chez les séronégatifs (12 971 nouveaux cas : 93,3 %). Si l’on compare la répartition des formes cliniques entre 1990 et 1996, on n’observe pas d’augmentation significative des formes pulmonaires à frottis négatif (2 versus 2,8 %) aux dépens des formes à frottis positif (58 versus 59 %). En fait, si l’on étudie cette répartition en comparant non pas les années mais le statut VIH (Tableau II), les différences apparaissent notables. Parmi 14 265 patients, 1364 sont séropositifs (9,6 %) et 12 901 sont séronégatifs (90,4 %). Il existe une réduction très significative des formes pulmonaires (TP) (62,1 versus 71,1 %) au profit des formes extrapulmonaires (TEP) (37,9 versus 28,9 ; p < 0,05). Mais, il est important de retenir que, si effectivement les formes pulmonaires sont moins fréquentes, plus de 92 d’entre elles (Tableau II) sont à frottis positif quel que soit le statut VIH (séropositifs : 780/847 soit 92,08 versus séronégatifs : 8 631/9 173 soit 94,09 %). Parmi les localisations extra-pulmonaires (Tableau III), il existe un taux élevé d’adénopathies périphériques (18,5 versus 14,4 %), et surtout des pleurésies (15 versus 9,4 %) chez les séropositifs. Efficacité du traitement antituberculeux chez les séropositifs. Les protocoles de l’OMS, utilisés à Djibouti, reposent sur un classement des patients tuberculeux en « catégories ». Ce sont des protocoles de 4, 6 ou 8 mois, incluant la Rifampicine (tout au long du traitement, sous observation directe (DOTS) durant la phase d’attaque d’une durée de deux ou trois mois). Catégorie I Elle regroupe les Tuberculoses Pulmonaires à Microscopie positive (TPM+), les
versus 28,9 ; p < 0,05). Mais, il est important de retenir que, si effectivement les formes pulmonaires sont moins fréquentes, plus de 92 d’entre elles (Tableau II) sont à frottis positif quel que soit le statut VIH (séropositifs : 780/847 soit 92,08 versus séronégatifs : 8 631/9 173 soit 94,09 %). Parmi les localisations extra-pulmonaires (Tableau III), il existe un taux élevé d’adénopathies périphériques (18,5 versus 14,4 %), et surtout des pleurésies (15 versus 9,4 %) chez les séropositifs. Efficacité du traitement antituberculeux chez les séropositifs. Les protocoles de l’OMS, utilisés à Djibouti, reposent sur un classement des patients tuberculeux en « catégories ». Ce sont des protocoles de 4, 6 ou 8 mois, incluant la Rifampicine (tout au long du traitement, sous observation directe (DOTS) durant la phase d’attaque d’une durée de deux ou trois mois). Catégorie I Elle regroupe les Tuberculoses Pulmonaires à Microscopie positive (TPM+), les Tuberculoses Pulmonaires à Microscopie négative (TPM-) avec facteur de gravité dont VIH + et les Tuberculoses Extra-Pulmonaires (TEP) graves (dont méningite, miliaire, etc.). Le traitement repose sur 2 mois (RH)EZ puis 4 mois RH. Catégorie II Elle comprend les tuberculoses en retraitement : rechute, reprise, échec. Le traitement comprend 2 mois (RH)EZ 1 mois (RH)EZ 5 mois (RH)E. Catégorie III Elle regroupe toutes les TPM négatives et les autres TEP. Le traitement repose sur 2 mois (RH)Z 2 mois (RH). Le tableau IV analyse les résultats de la LAT à Djibouti de 1990 à 1996 selon le statut VIH. Ces résultats portent sur les nouveaux cas TPM positifs VIH + (588 cas) et VIH (6 830 cas). Le taux de succès (guérison et traitement terminé) est nettement inférieur chez les séropositifs (58,6% versus 71,7 %). Cette différence ne se fait pas tant par une augmentation des perdus de vue que par une surmortalité franche chez les séropositifs (10,5 versus 2 %). L’explication la plus évidente semble être une moindre efficacité du traitement antituberculeux. En fait, d’autres hypothèses doivent être envisagées, comme le montre l’étude suivante. Le critère le plus significatif d’efficacité du traitement reste la négativation des expectorations des tuberculeux