jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
Les buts de la chirurgie. Ils visent à rétablir la fonction et, autant que faire se peut, l'esthétique (4, 5). Les différents volets en sont : la suppression des constrictions permanentes des mâchoires par ostéoplastie ; la réparation des pertes de substance, plan par plan, avec un plan interne muqueux, un plan externe cutané, éventuellement osseux intermédiaire ; la « retouche » par modelage des lambeaux, commissurotomie, greffes osseuses pour corriger les malformations du développement facial ; le rétablissement d'une denture satisfaisante, éventuellement prothétique. Indications. Elles sont fonction (6) d'un facteur local avec l'importance de la perte de substance ; de la technicité du chirurgien ; d'un facteur général selon le pays, le confort, le matériel disponible et la psychologie des patients. On appréhendera la reconstruction, soit selon les classifications des formes cliniques proposées par Cariou (7), par Montandon (8) ou selon les 3 catégories de Dean (9). Laroque considère que les autoplasties de voisinage doivent être choisies en priorité car elles présentent d'énormes avantages : rapidité d'exécution, avec pour corollaire brièveté de l'hospitalisation ; simplicité d'exécution qui les met à la portée de chirurgiens non spécialisés en chirurgie plastique ; excellente qualité des tissus rapportés qui sont bien vascularisés. Le moment du traitement chirurgical. Adeykeye (10) recommande d'attendre un an après la phase inflammatoire et nécrotique. Il est aussi possible, à la suite de Laroque, de considérer trois situations : la perte de substance avec retentissement fonctionnel, où il faut intervenir dès que l'enfant se présente à l'hôpital ; la constriction permanente des mâchoires où il faut attendre l'âge de 11 ou 12 ans pour intervenir car, à cet âge, la croissance mandibulaire n'étant pas terminée, les déformations osseuses seront limitées et la coopération de l'enfant vis-à-vis de la mécanothérapie sera plus facilement obtenue ; la perte de substance sans retentissement fonctionnel, où il est préférable d'attendre l'adolescence pour intervenir, ce qui permet de bénéficier de tissus mobilisables en plus grande quantité. Les problèmes d'anesthésie. Dans les cas de CPM, l'intubation par voie orale est souvent difficile, voire impossible. Ceci impose de recourir à différentes techniques (5, 11) :
Le moment du traitement chirurgical. Adeykeye (10) recommande d'attendre un an après la phase inflammatoire et nécrotique. Il est aussi possible, à la suite de Laroque, de considérer trois situations : la perte de substance avec retentissement fonctionnel, où il faut intervenir dès que l'enfant se présente à l'hôpital ; la constriction permanente des mâchoires où il faut attendre l'âge de 11 ou 12 ans pour intervenir car, à cet âge, la croissance mandibulaire n'étant pas terminée, les déformations osseuses seront limitées et la coopération de l'enfant vis-à-vis de la mécanothérapie sera plus facilement obtenue ; la perte de substance sans retentissement fonctionnel, où il est préférable d'attendre l'adolescence pour intervenir, ce qui permet de bénéficier de tissus mobilisables en plus grande quantité. Les problèmes d'anesthésie. Dans les cas de CPM, l'intubation par voie orale est souvent difficile, voire impossible. Ceci impose de recourir à différentes techniques (5, 11) : l'intubation nasale guidée par fibroscopie est la méthode de choix, mais elle impose des moyens rarement disponibles outre mer; l'intubation avec guide translaryngé selon la technique de D.J Waters ; l'intubation nasale à l'aveugle, dangereuse ; la trachéotomie et ventilation transtrachéale ; dernier recours, elle doit être exceptionnelle. L'anesthésique de choix est la Kétamine (Kétalar@). Ce produit ne déprime que très peu les centres respiratoires, ce qui augmente la sécurité des intubations par voie nasale. Le temps d'action de l'anesthésiste est augmenté car le malade n'est pas en apnée. Les différentes méthodes chirurgicales. La chirurgie ne peut se concevoir que chez un patient dont la dénutrition et les différentes infections ont été corrigées. Pour les rares nomades traités en Europe, l'imagerie en trois dimensions permet un bilan lésionnel optimal (12). Les constrictions permanentes des mâchoires Elles doivent être levées en premier (3). Le but est de restituer la fonction masticatrice. Il existe deux techniques (13) : la première, proposée par Tempest (3) consiste à pratiquer largement l'exérèse des synostoses intermaxillo-mandibulaires, à décoller largement les muscles masticateurs (massètres, temporaux) qui peuvent encore gêner l'ouverture buccale. Il faut noter que l'articulation temporo-mandibulaire elle-même n'est pratiquement jamais touchée (15). Pour éviter la récidive
choix est la Kétamine (Kétalar@). Ce produit ne déprime que très peu les centres respiratoires, ce qui augmente la sécurité des intubations par voie nasale. Le temps d'action de l'anesthésiste est augmenté car le malade n'est pas en apnée. Les différentes méthodes chirurgicales. La chirurgie ne peut se concevoir que chez un patient dont la dénutrition et les différentes infections ont été corrigées. Pour les rares nomades traités en Europe, l'imagerie en trois dimensions permet un bilan lésionnel optimal (12). Les constrictions permanentes des mâchoires Elles doivent être levées en premier (3). Le but est de restituer la fonction masticatrice. Il existe deux techniques (13) : la première, proposée par Tempest (3) consiste à pratiquer largement l'exérèse des synostoses intermaxillo-mandibulaires, à décoller largement les muscles masticateurs (massètres, temporaux) qui peuvent encore gêner l'ouverture buccale. Il faut noter que l'articulation temporo-mandibulaire elle-même n'est pratiquement jamais touchée (15). Pour éviter la récidive dans les jours suivants (40 des cas), il faut apporter du tissu (peaucier, galéa, grand pectoral, ou grand dorsal) ; la seconde consiste à créer une néoarticulation (5) il existe deux opérations, la première décrite par Lagrot, la seconde par Rizzali et Eschbach. L'opération de Lagrot, décrite en 1961, consiste en une résection de la branche montante de la mandibule (Fig. 3, 4). L'opération de Rizzali et Eschbach, proposée en 1857 consiste en une ostéotomie mandibulaire pré-angulaire (Fig. 5). Etant plus éloignée de l'articulation temporo-mandibulaire, elle doit être préférée car plus efficace. Adekeye obtient, en 1983, sur 26 cas, 53 de réussite dans les nomades sans perte de substance et 37 en cas de perte de substance (10). Figure 3 Technique de Lagrot (19) : a) incision transversale sur la joue (peau et parties molles); b) résection d'un coin osseux de la branche montante du maxillaire inférieure. Figure 4 Technique de Lagrot (suite) (19) : a) décollement des muqueuses et de la peau ; b) suture bord à bord; c) La palette terminant le lambeau tubulé est portée sur la perte de substance. Le risque est celui de la récidive dont la prévention repose sur la mécanothérapie. Les cures thermales,
en une résection de la branche montante de la mandibule (Fig. 3, 4). L'opération de Rizzali et Eschbach, proposée en 1857 consiste en une ostéotomie mandibulaire pré-angulaire (Fig. 5). Etant plus éloignée de l'articulation temporo-mandibulaire, elle doit être préférée car plus efficace. Adekeye obtient, en 1983, sur 26 cas, 53 de réussite dans les nomades sans perte de substance et 37 en cas de perte de substance (10). Figure 3 Technique de Lagrot (19) : a) incision transversale sur la joue (peau et parties molles); b) résection d'un coin osseux de la branche montante du maxillaire inférieure. Figure 4 Technique de Lagrot (suite) (19) : a) décollement des muqueuses et de la peau ; b) suture bord à bord; c) La palette terminant le lambeau tubulé est portée sur la perte de substance. Le risque est celui de la récidive dont la prévention repose sur la mécanothérapie. Les cures thermales, l'ionisation et la radiothérapie ne sont pas envisageables en Afrique. Les pertes de substances. Le choix du traitement est guidé par l'importance de la perte de substance et par la position de cette dernière par rapport aux tissus mobilisables disponibles (8, 16, 17). Le traitement doit assurer la couverture cutanée, la doublure muqueuse, éventuellement la reconstruction du plan musculaire et du plan osseux sous-jacent. Pour combler ces pertes de substances, il est indispensable d'apporter un tissu richement vascularisé. Seule une reconstruction par lambeau de voisinage ou à distance peut être envisagée. Les autoplasties locales ou régionales sont représentées par les lambeaux de rotation, d'avancement ou de transposition, donnant de très bons résultats (similitude de la texture et de la couleur) pour les petites pertes de substances cutanées ou muqueuses. Figure 5 Technique d'ostéotomie avec section du nerf dentaire inférieur type Rizzoli-Esmarch (5) ou variante décrite par Couly et Coll., permettant le respect du nerf dentaire inférieur. Figure 6 Technique de la collerette (19): a) perte de substance jugale transfixiante avec peau cicatricielle péri-orificielle; b) tracé des incisions et début de retournement de la collerette cicatricielle; c) zone cruentée à recouvrir après retournement de la collerette; d) lambeau de rotation en
la doublure muqueuse, éventuellement la reconstruction du plan musculaire et du plan osseux sous-jacent. Pour combler ces pertes de substances, il est indispensable d'apporter un tissu richement vascularisé. Seule une reconstruction par lambeau de voisinage ou à distance peut être envisagée. Les autoplasties locales ou régionales sont représentées par les lambeaux de rotation, d'avancement ou de transposition, donnant de très bons résultats (similitude de la texture et de la couleur) pour les petites pertes de substances cutanées ou muqueuses. Figure 5 Technique d'ostéotomie avec section du nerf dentaire inférieur type Rizzoli-Esmarch (5) ou variante décrite par Couly et Coll., permettant le respect du nerf dentaire inférieur. Figure 6 Technique de la collerette (19): a) perte de substance jugale transfixiante avec peau cicatricielle péri-orificielle; b) tracé des incisions et début de retournement de la collerette cicatricielle; c) zone cruentée à recouvrir après retournement de la collerette; d) lambeau de rotation en place. Autoplasties locales cutanée (procédé de la collerette (Fig. 6), lambeau de rotation), surtout pour les orostomes; musculo-muqueux FAMM Flap (Facial Artery-Mucosae Flap) ou lambeau de buccinateur; Figure 7 Technique d'Estlander Abbe (19). Figure 8 Lambeau temporo-rétro-auriculaire de Washio (19). Figure 9 Lambeau temporo-frontal de Mac Gregor (19). Autoplasties régionales lambeau crânien uni ou bipédiculé; lambeau temporo-frontal de Mac Gregor (Fig. 8); lambeau temporo-rétro-auriculaire de Washio (Fig. 9); lambeau cervico-jugal d'avancement rotation selon Disjkstra (18); lambeau cervical de rotation. Représentation des lambeaux à distance les autoplasties cutanées à distance: + unipédiculées: lambeau delto-pectoral de Bakamjian, pour les grands défects faciaux (15); + bipédiculée: lambeaux cylindriques migrateurs, nécessitant plusieurs temps chirurgicaux; les lambeaux musculo-cutanés pédiculés: grand pectoral, grand dorsal, trapèze, platysma, lambeau peaucier du cou de Baron Tessier, lambeaux frontaux médians ou obliques, lambeau frontal scalpant de Converse; les lambeaux libres micro-anastomosés: lambeau anté-brachial dit « chinois » (19), lambeau musculo-cutané de grand dorsal, lambeau parascapulaire, lambeau inguinal, lambeau du dos du pied. Ces derniers lambeaux requièrent une technicité et un plateau technique lourd. Dans les pays en développement, on leur préfère donc les lambeaux pédiculés. La variété des techniques utilisées est grande, en raison de la diversité des lésions du
lambeau crânien uni ou bipédiculé; lambeau temporo-frontal de Mac Gregor (Fig. 8); lambeau temporo-rétro-auriculaire de Washio (Fig. 9); lambeau cervico-jugal d'avancement rotation selon Disjkstra (18); lambeau cervical de rotation. Représentation des lambeaux à distance les autoplasties cutanées à distance: + unipédiculées: lambeau delto-pectoral de Bakamjian, pour les grands défects faciaux (15); + bipédiculée: lambeaux cylindriques migrateurs, nécessitant plusieurs temps chirurgicaux; les lambeaux musculo-cutanés pédiculés: grand pectoral, grand dorsal, trapèze, platysma, lambeau peaucier du cou de Baron Tessier, lambeaux frontaux médians ou obliques, lambeau frontal scalpant de Converse; les lambeaux libres micro-anastomosés: lambeau anté-brachial dit « chinois » (19), lambeau musculo-cutané de grand dorsal, lambeau parascapulaire, lambeau inguinal, lambeau du dos du pied. Ces derniers lambeaux requièrent une technicité et un plateau technique lourd. Dans les pays en développement, on leur préfère donc les lambeaux pédiculés. La variété des techniques utilisées est grande, en raison de la diversité des lésions du noma et du site géographique du traitement. Larroque considère que les autoplasties de voisinage doivent être choisies en priorité. Elles sont rapides d'exécution, simples de réalisation et utilisent des tissus d'excellente qualité, bien vascularisés. Montandon préfère pour les séquelles simples (localisées), les lambeaux à distance. Il cite trois points essentiels à respecter dans la démarche chirurgicale: il faut éviter de mutiler d'avantage le visage par d'autres cicatrices; devant le risque des échecs, il faut avoir d'autres solutions de remplacement; il faut préserver d'autres sites donneurs pour d'éventuelles corrections futures, les zones reconstruites ne suivant pas une croissance normale. Le lambeau musculo-cutané pédiculé du grand dorsal peut atteindre facilement le 1/3 moyen de la face. Il est moins mutilant que le lambeau myo-cutané du grand pectoral, surtout chez la petite fille. Un lambeau musculo-cutané libre est utilisé pour le 1/3 supérieur de la face, en utilisant le muscle grand dorsal, en particulier. Pour les séquelles complexes (grands délabrements ostéocutanés), Montandon utilise des lambeaux composites, tel le lambeau sandwich (Fig. 10). Par cette technique, l'apport osseux est vascularisé et immédiatement recouvert d'une protection de tissu mou sur les deux faces. Cela évite la surinfection ou la résorption excessive. Il nécessite deux temps
à respecter dans la démarche chirurgicale: il faut éviter de mutiler d'avantage le visage par d'autres cicatrices; devant le risque des échecs, il faut avoir d'autres solutions de remplacement; il faut préserver d'autres sites donneurs pour d'éventuelles corrections futures, les zones reconstruites ne suivant pas une croissance normale. Le lambeau musculo-cutané pédiculé du grand dorsal peut atteindre facilement le 1/3 moyen de la face. Il est moins mutilant que le lambeau myo-cutané du grand pectoral, surtout chez la petite fille. Un lambeau musculo-cutané libre est utilisé pour le 1/3 supérieur de la face, en utilisant le muscle grand dorsal, en particulier. Pour les séquelles complexes (grands délabrements ostéocutanés), Montandon utilise des lambeaux composites, tel le lambeau sandwich (Fig. 10). Par cette technique, l'apport osseux est vascularisé et immédiatement recouvert d'une protection de tissu mou sur les deux faces. Cela évite la surinfection ou la résorption excessive. Il nécessite deux temps opératoires. Figure 10 Lambeau sandwich de Montandon (8): a) Greffon de peau totale en place sur la galéa autonomisée; b) Dissection du lambeau sandwich comprenant le greffon de peau totale, la galéa, le muscle temporal et la greffe d'os pariétal; c) Positionnement du lambeau dans la région zygomatique. Pour de plus larges pertes de substances, on utilisera plusieurs lambeaux. Les techniques de finition. Bien souvent, cette étape n'est pas réalisée en outre-mer, le patient se contentant du résultat fonctionnel des premières opérations. Ces techniques sont composées de deux parties (17) les « retouches »: modelage, dégraissage des lambeaux, commissurotomies (Pons); le traitement des destructions et/ou déformations osseuses, séquellaires des anomalies de développement maxillo-mandibulaire (« profil d'oiseau », asymétrie faciale). Pathologie dentaire et trouble de l'articulaire dentaire. La limitation de l'ouverture buccale interdit toute hygiène dentaire, expliquant les nombreuses pathologies dentaires et parodontologiques induites. Leur traitement se résume le plus souvent à l'extraction. Les troubles de l'articule dentaire sont souvent corrigés par la résection des reliefs maxillaires osseux ou à l'inverse des greffes osseuses (greffe osseuse calvariale) (9). CONCLUSION Le noma, visage de la misère, constitue avec la lèpre la pathologie la plus mutilante. Le réel progrès dans la lutte contre
plus larges pertes de substances, on utilisera plusieurs lambeaux. Les techniques de finition. Bien souvent, cette étape n'est pas réalisée en outre-mer, le patient se contentant du résultat fonctionnel des premières opérations. Ces techniques sont composées de deux parties (17) les « retouches »: modelage, dégraissage des lambeaux, commissurotomies (Pons); le traitement des destructions et/ou déformations osseuses, séquellaires des anomalies de développement maxillo-mandibulaire (« profil d'oiseau », asymétrie faciale). Pathologie dentaire et trouble de l'articulaire dentaire. La limitation de l'ouverture buccale interdit toute hygiène dentaire, expliquant les nombreuses pathologies dentaires et parodontologiques induites. Leur traitement se résume le plus souvent à l'extraction. Les troubles de l'articule dentaire sont souvent corrigés par la résection des reliefs maxillaires osseux ou à l'inverse des greffes osseuses (greffe osseuse calvariale) (9). CONCLUSION Le noma, visage de la misère, constitue avec la lèpre la pathologie la plus mutilante. Le réel progrès dans la lutte contre ce fléau a été l'avènement de l'antibiothérapie. Instituée précocement, elle peut sauver le patient. Le noma est une urgence. Mais, la survie des patients se fait au prix de séquelles fonctionnelles et esthétiques redoutables. La chirurgie, seule, peut corriger ces dernières. Les techniques chirurgicales dépendent du type de lésion, du lieu opératoire (dispensaire, hôpitaux), du plateau technique et de la formation du chirurgien. En zone tropicale, les autoplasties simples, fiables, ne demandant pas d'hospitalisations prolongées, ni de temps opératoires secondaires seront privilégiées. En Europe, grâce au financement d'ONG, peuvent être réalisées des techniques plus complexes de microchirurgie. REFERENCES 1 CANTALOUBE D, BELLAVOIR A, RIVES JM, PASTUREL A Stomatologie tropicale : lymphome de Burkitt. Encycl Med Chir Stomatologie et Odontologie 1990. 22050 T10, 24 p. 2 MARCK KW, DE BRUIJN HP Surgical treatment of noma. Oral Dis 1999; 5: 167-171. 3 ADOLPH HP, YUGUEROS P, WOODS JE Noma: a review. Ann Plast Surg 1996: 37: 657-668. 4 CANTALOUBE D, COMBEMALE P Quel est votre diagnostic, Noma ou Cancrum oris? Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 735-737. 5 SALMAN W Les constrictions permanentes des mâchoires au cours du Noma (à propos de 145 cas observés au Sénégal). Thèse de Médecine. Toulouse. 1979. 6
lieu opératoire (dispensaire, hôpitaux), du plateau technique et de la formation du chirurgien. En zone tropicale, les autoplasties simples, fiables, ne demandant pas d'hospitalisations prolongées, ni de temps opératoires secondaires seront privilégiées. En Europe, grâce au financement d'ONG, peuvent être réalisées des techniques plus complexes de microchirurgie. REFERENCES 1 CANTALOUBE D, BELLAVOIR A, RIVES JM, PASTUREL A Stomatologie tropicale : lymphome de Burkitt. Encycl Med Chir Stomatologie et Odontologie 1990. 22050 T10, 24 p. 2 MARCK KW, DE BRUIJN HP Surgical treatment of noma. Oral Dis 1999; 5: 167-171. 3 ADOLPH HP, YUGUEROS P, WOODS JE Noma: a review. Ann Plast Surg 1996: 37: 657-668. 4 CANTALOUBE D, COMBEMALE P Quel est votre diagnostic, Noma ou Cancrum oris? Ann Dermatol Venereol 1990; 117: 735-737. 5 SALMAN W Les constrictions permanentes des mâchoires au cours du Noma (à propos de 145 cas observés au Sénégal). Thèse de Médecine. Toulouse. 1979. 6 DE ROTALIER P, LAVIGNE F. MENAGER C et Coll A propos d'une observation de Noma vu au stade de début: Aspects évolutifs, immunologiques et thérapeutiques Med Océanienne 1986; 28 19-21. CARIOU JL Le noma dans la corne de l’Afrique: approche thérapeutique. Ann Chir Esth 1986; 31 374-380. MONTANDON D, LEHMANN C, CHAMI N The surgical treatment of noma. Plast Reconstr Surg 1991; 87 76-86. DEAN JA, MAGEE W One-stage reconstruction for defects caused by Cancrum oris (noma). Ann Plast Surg 1997; 38 29-35. ADEKEYE EO, ORD RA Cancrum oris: principles of management and reconstructive surgery. J Maxillofac Surg 1983; 11 160-170. TASSONYI E, LEHMANN C, GUNNING K et Coll Fiberoptically guided intubations in children with Gangrenous stomatitis (noma). Anesthesiology 1990: 73 348-349. LEBOUCQ N, MONTOYA P, MARTINEZ Y, CASTAN P Imagerie en trois dimensions et pathologie de la base du crâne chez l’enfant. Ann Radiol 1992; 35: 424-429. MONTANDON D Traitement des séquelles de Noma. Encycl Med Chir Stomatologie et Odontologie 1993, 22.050 T10, 4 p. TEMPEST M Cancrum oris. Br J Surg 1966; 53: 949-969. NATH S, JOVIC G Cancrum oris: management, incidence, and implications of human immunodeficiency virus in Zambia. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 350-357. VARENNE B
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