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faits sur cette importante question : vous les connaissez assurément ; en outre, des revues en ont été publiées depuis peu, en raison de l'actualité de ce débat, notamment par Kuss, dans le Bulletin médical, et par Railliet, dans la Revue de la tuberculose, après ceux qui précèdent, il me semble que cet exposé manquerait totalement d'intérêt si je n'y ajoutais la critique de certaines expériences dont les conclusions m'ont paru erronées. J'avoue donc que je prendrai parti. L'excuse que je puis donner à ma témérité est que de nombreuses expériences ont été faites sur le bœuf, chez lequel j'ai pu, à cause de mes occupations quotidiennes, faire quelques recherches concernant l'anatomie pathologique de la maladie ; j'ai été poussé involontairement à vérifier si la théorie digestive concorde avec les lésions rencontrées aux diverses phases de l'affection. Une autre excuse est peut-être que la question me touche particulièrement en tant qu'inspecteur des viandes et autres denrées d'origine animale; en effet, là est, pour le professeur Behring, la principale source de la tuberculose humaine. Vous voyez enfin que le problème intéresse à la fois le médecin et le vétérinaire. D'ailleurs, si je donne parfois mon opinion d'une façon trop positive, vous me discuterez et vous ferez à ma manière de voir toutes les objections que vous suggérera votre expérience. * * * LA LOI DES RÉACTIONS LYMPHATIQUES. Avant d'entrer dans le vif du sujet, il me semble indiqué de rappeler une grande loi qui domine toute la pathologie ; je la dénommerai loi des réactions lymphatiques; appliquée aux processus tuberculeux, ce sera la loi de Cohnheim. Formuler cette loi revient à dire que : lorsqu'un agent nocif pénètre dans l'organisme en un point quelconque, il y a tout d'abord une réaction locale inflammatoire, réaction de nature phagocytaire ou lymphatique ; puis, la cause irritante n'étant pas détruite sur place, les vaisseaux blancs efférents la transportent ou en transportent les principes solubles et toxiques, et les ganglions intéressés participent au processus inflammatoire ; lorsque l'agent causal franchit ces barrières constituées par le tissu local de réaction et les ganglions correspondants, les autres
me discuterez et vous ferez à ma manière de voir toutes les objections que vous suggérera votre expérience. * * * LA LOI DES RÉACTIONS LYMPHATIQUES. Avant d'entrer dans le vif du sujet, il me semble indiqué de rappeler une grande loi qui domine toute la pathologie ; je la dénommerai loi des réactions lymphatiques; appliquée aux processus tuberculeux, ce sera la loi de Cohnheim. Formuler cette loi revient à dire que : lorsqu'un agent nocif pénètre dans l'organisme en un point quelconque, il y a tout d'abord une réaction locale inflammatoire, réaction de nature phagocytaire ou lymphatique ; puis, la cause irritante n'étant pas détruite sur place, les vaisseaux blancs efférents la transportent ou en transportent les principes solubles et toxiques, et les ganglions intéressés participent au processus inflammatoire ; lorsque l'agent causal franchit ces barrières constituées par le tissu local de réaction et les ganglions correspondants, les autres ganglions se prennent dans une direction centripète à partir du point inoculé ; enfin, si nous supposons que le pouvoir pathogène du parasite ne soit pas compensé par la réaction cellulaire et humorale, celui-ci est déversé dans la circulation sanguine et détermine une infection générale ; les qualités de l'agent nocif, la réceptivité du sujet et son aptitude à réagir sont les facteurs qui règlent le développement du processus infectieux. A première vue, rien de plus aisé que de vérifier l'exactitude de cette loi ; toutes les infections, et même les tumeurs, nous en donnent la confirmation; il faut plutôt dénombrer les cas dans lesquels elle semble en échec; et encore ces échecs ne sont-ils en général que des apparences ; mais la réaction sera perçue d'autant plus aisément par nous que les altérations cellulaires seront plus indélébiles : telle la caséification dans la tuberculose. La défense de l'organisme appartient incontestablement au tissu mésodermique le moins différencié, le plus jeune, c'est-à-dire aux cellules lymphatiques présentes partout, mais accumulées surtout dans les ganglions ; c'est pourquoi la dénomination ci-dessus me parait judicieuse. La loi de Cohnheim, formulée par cet auteur à propos de la tuberculose, est un cas particulier de la
nocif, la réceptivité du sujet et son aptitude à réagir sont les facteurs qui règlent le développement du processus infectieux. A première vue, rien de plus aisé que de vérifier l'exactitude de cette loi ; toutes les infections, et même les tumeurs, nous en donnent la confirmation; il faut plutôt dénombrer les cas dans lesquels elle semble en échec; et encore ces échecs ne sont-ils en général que des apparences ; mais la réaction sera perçue d'autant plus aisément par nous que les altérations cellulaires seront plus indélébiles : telle la caséification dans la tuberculose. La défense de l'organisme appartient incontestablement au tissu mésodermique le moins différencié, le plus jeune, c'est-à-dire aux cellules lymphatiques présentes partout, mais accumulées surtout dans les ganglions ; c'est pourquoi la dénomination ci-dessus me parait judicieuse. La loi de Cohnheim, formulée par cet auteur à propos de la tuberculose, est un cas particulier de la précédente ; elle pose en principe que : si le virus tuberculeux pénètre par effraction dans l'organisme, il y aura une tuberculose locale, puis ganglionnaire, et que la maladie n'arrivera à la généralisation qu'après avoir franchi les étapes ci-dessus. Dans le cas de tuberculose inoculée au niveau de la cavité bucco-naso-pharyngienne, par exemple, les dispositions lymphatiques locales nous indiquent que les ganglions cervicaux seront d'abord intéressés, puis, leur résistance vaincue, le virus sera déversé dans le confluent veineux; de même, pour une tuberculose digestive, les ganglions mésentériques seront les premiers atteints. La paternité de la loi de Cohnheim n'appartient pas expressément à cet auteur, mais il a eu le mérite de l'exposer d'une façon précise à un moment où nos connaissances anatomo-pathologiques générales étaient encore rudimentaires ; on pourrait l'attribuer à Villemin, puisque celui-ci avait également saisi, et auparavant Cohnheim, la réaction locale et ganglionnaire ; ou à Colin, étant donné que ce dernier insiste pareillement sur le même phénomène. Enfin la loi de Parrot ou des adénopathies similaires n'est pas autre chose que celle de Cohnheim relativement à un organe ou à une région ; Hutinel, Kuss, Piettre viennent d'en affirmer récemment l'exactitude à propos de la tuberculose pulmonaire
bucco-naso-pharyngienne, par exemple, les dispositions lymphatiques locales nous indiquent que les ganglions cervicaux seront d'abord intéressés, puis, leur résistance vaincue, le virus sera déversé dans le confluent veineux; de même, pour une tuberculose digestive, les ganglions mésentériques seront les premiers atteints. La paternité de la loi de Cohnheim n'appartient pas expressément à cet auteur, mais il a eu le mérite de l'exposer d'une façon précise à un moment où nos connaissances anatomo-pathologiques générales étaient encore rudimentaires ; on pourrait l'attribuer à Villemin, puisque celui-ci avait également saisi, et auparavant Cohnheim, la réaction locale et ganglionnaire ; ou à Colin, étant donné que ce dernier insiste pareillement sur le même phénomène. Enfin la loi de Parrot ou des adénopathies similaires n'est pas autre chose que celle de Cohnheim relativement à un organe ou à une région ; Hutinel, Kuss, Piettre viennent d'en affirmer récemment l'exactitude à propos de la tuberculose pulmonaire humaine. À mon sens, il est superflu de faire une telle démonstration; il est très aisé de reconnaître dans la tuberculose bovine spontanée ou dans la tuberculose expérimentale du bœuf, du cobaye, du lapin et des autres animaux l'exactitude de la loi des réactions lymphatiques : une lésion ganglionnaire est en rapport avec une localisation initiale du territoire organique correspondant, et, dans la plupart des cas, c'est la lésion ganglionnaire qui est la plus importante; dans le tissu primitivement atteint, la réaction est moindre; de là sont résultées des erreurs sur la chronologie des lésions. Chez l'homme, lors d'inoculation de virus humain (tubercule anatomique) ou lors d'inoculation accidentelle ou expérimentale de virus bovin, — cette expérience a été réalisée, — la loi de Cohnheim est tout aussi exacte que chez les animaux. Mais vous allez voir que, pour que la théorie digestive de la tuberculose soit fondée, ou du moins pour qu'elle soit admise dans toute son exagération selon les vues de Behring, Calmette et Guérin, il faut que la loi de Cohnheim soit fausse en ce qui concerne les ganglions digestifs. Je dois citer aussi à ce propos, parce que l'impartialité scientifique m'impose d'en faire état, certaines expériences du
en rapport avec une localisation initiale du territoire organique correspondant, et, dans la plupart des cas, c'est la lésion ganglionnaire qui est la plus importante; dans le tissu primitivement atteint, la réaction est moindre; de là sont résultées des erreurs sur la chronologie des lésions. Chez l'homme, lors d'inoculation de virus humain (tubercule anatomique) ou lors d'inoculation accidentelle ou expérimentale de virus bovin, — cette expérience a été réalisée, — la loi de Cohnheim est tout aussi exacte que chez les animaux. Mais vous allez voir que, pour que la théorie digestive de la tuberculose soit fondée, ou du moins pour qu'elle soit admise dans toute son exagération selon les vues de Behring, Calmette et Guérin, il faut que la loi de Cohnheim soit fausse en ce qui concerne les ganglions digestifs. Je dois citer aussi à ce propos, parce que l'impartialité scientifique m'impose d'en faire état, certaines expériences du professeur Arloing d'où il résulte que, chez le lapin inoculé de tuberculose, on constate parfois l'absence de la réaction locale ou lymphatique voisine, bien que la maladie se généralise. Mais il est évident que ces faits sont des exceptions; même chez le lapin, la réaction est la règle. En outre, dans les cas exceptionnels où la réaction n'est pas apparente macroscopiquement, elle existe sans doute, mais elle est peu intense; il n'est pas fait mention d'examen microscopique des ganglions apparemment indemnes. J'admets très bien, d'ailleurs, que la réaction lymphatique puisse être inappréciable; il y a des cas où, soit résistance de l'organisme, soit pouvoir caséifiant trop faible des poisons bacillaires, — ces deux raisons peuvent être également bonnes, — on est frappé de l'absence de lésions ganglionnaires. J'ai précisément cité avec M. Vallée une forme de tuberculose pulmonaire bovine dans laquelle les ganglions ne sont pas macroscopiquement atteints; ces exceptions apparentes à la loi de Cohnheim existent donc aussi chez le bœuf; mais, histologiquement, les ganglions sont légèrement lésés, et la loi de Cohnheim ne subit pour cela aucune atteinte; au reste ces cas sont peut-être enregistrés une fois sur 2 ou 300 cas. Et pour une loi biologique il
dans les cas exceptionnels où la réaction n'est pas apparente macroscopiquement, elle existe sans doute, mais elle est peu intense; il n'est pas fait mention d'examen microscopique des ganglions apparemment indemnes. J'admets très bien, d'ailleurs, que la réaction lymphatique puisse être inappréciable; il y a des cas où, soit résistance de l'organisme, soit pouvoir caséifiant trop faible des poisons bacillaires, — ces deux raisons peuvent être également bonnes, — on est frappé de l'absence de lésions ganglionnaires. J'ai précisément cité avec M. Vallée une forme de tuberculose pulmonaire bovine dans laquelle les ganglions ne sont pas macroscopiquement atteints; ces exceptions apparentes à la loi de Cohnheim existent donc aussi chez le bœuf; mais, histologiquement, les ganglions sont légèrement lésés, et la loi de Cohnheim ne subit pour cela aucune atteinte; au reste ces cas sont peut-être enregistrés une fois sur 2 ou 300 cas. Et pour une loi biologique il me paraît suffisant qu'elle soit vraie 99 fois sur 100. Le lapin est d'autre part un animal résistant à la tuberculose. Nous ne nous baserons donc point sur ces faits pour mettre en doute la loi de Cohnheim; celle-ci demeure l'une des plus exactes de la pathologie. L'opinion que je défends ne manque point de partisans; Baumgarten, Cornet, Küss sont d'avis, d'après des milliers d'expériences, que la loi de Cohnheim ne souffre pas d'exceptions; Koch n'admet comme tuberculose d'origine alimentaire que celle qui est traduite par des lésions digestives et ganglionnaires; ce sont là des auteurs dont l'opinion doit être prise en considération. Par conséquent, nous considérerons momentanément cette loi comme démontrée, nous réservant de voir plus loin si les partisans de l'origine digestive de la maladie en ont établi l'inexactitude. Et nous dirons qu'il suffira d'autopsier les sujets au début de la tuberculose pour découvrir les portes d'entrée: la réaction mésentérique nous indiquera quels sont les cas d'origine digestive, la réaction cervicale nous montrera ceux d'origine bucco-naso-pharyngienne; les localisations exclusivement thoraciques seront rapportées à l'inhalation. Pour établir la proportion des cas d'infection d'origine aérienne ou digestive, il ne suffit pas, évidemment, de relever chez les individus atteints ou morts
défends ne manque point de partisans; Baumgarten, Cornet, Küss sont d'avis, d'après des milliers d'expériences, que la loi de Cohnheim ne souffre pas d'exceptions; Koch n'admet comme tuberculose d'origine alimentaire que celle qui est traduite par des lésions digestives et ganglionnaires; ce sont là des auteurs dont l'opinion doit être prise en considération. Par conséquent, nous considérerons momentanément cette loi comme démontrée, nous réservant de voir plus loin si les partisans de l'origine digestive de la maladie en ont établi l'inexactitude. Et nous dirons qu'il suffira d'autopsier les sujets au début de la tuberculose pour découvrir les portes d'entrée: la réaction mésentérique nous indiquera quels sont les cas d'origine digestive, la réaction cervicale nous montrera ceux d'origine bucco-naso-pharyngienne; les localisations exclusivement thoraciques seront rapportées à l'inhalation. Pour établir la proportion des cas d'infection d'origine aérienne ou digestive, il ne suffit pas, évidemment, de relever chez les individus atteints ou morts de tuberculose les localisations thoraciques ou abdominales. Les constatations ne peuvent avoir de valeur probante que si elles sont faites au début de la maladie, puisque les tuberculeux déglutissent plus ou moins leurs mucosités bronchiques virulentes et peuvent réaliser ainsi une auto-infection digestive secondaire. Il faut encore tenir compte de l'importance comparée des tuberculoses mésentériques et thoraciques, car on ne serait point fondé à établir une relation entre des lésions minimes des ganglions intestinaux et de la tuberculose thoracique prononcée; cette relation n'apparaît même pas évidente lorsque les lésions abdominales et thoraciques semblent contemporaines; il peut en effet y avoir infection simultanée par la voie aérienne et par la voie intestinale, et les lésions thoraciques peuvent fort bien ne pas dépendre de celles de l'abdomen. Ces réserves étant faites, voici ce que donnent les constatations nécropsiques. Biedert (1884) trouve 16 cas de tuberculose intestinale primitive sur 3 104 enfants tuberculeux, soit 0,50 p. 100 environ; Friedmann, 5 sur 195, soit 2,45 p. 100 environ; Bowaird (New-York), 5 sur 369 ou 1,30 p. 100; Ciechanowski (1907), 138 sur 13 203 autopsies, soit 1 p. 100; Comby (1905) en trouve 10 sur 386 tuberculeux, c'est-à-dire 2,45 p. 100; Eisenhardt (1891) note 1
l'importance comparée des tuberculoses mésentériques et thoraciques, car on ne serait point fondé à établir une relation entre des lésions minimes des ganglions intestinaux et de la tuberculose thoracique prononcée; cette relation n'apparaît même pas évidente lorsque les lésions abdominales et thoraciques semblent contemporaines; il peut en effet y avoir infection simultanée par la voie aérienne et par la voie intestinale, et les lésions thoraciques peuvent fort bien ne pas dépendre de celles de l'abdomen. Ces réserves étant faites, voici ce que donnent les constatations nécropsiques. Biedert (1884) trouve 16 cas de tuberculose intestinale primitive sur 3 104 enfants tuberculeux, soit 0,50 p. 100 environ; Friedmann, 5 sur 195, soit 2,45 p. 100 environ; Bowaird (New-York), 5 sur 369 ou 1,30 p. 100; Ciechanowski (1907), 138 sur 13 203 autopsies, soit 1 p. 100; Comby (1905) en trouve 10 sur 386 tuberculeux, c'est-à-dire 2,45 p. 100; Eisenhardt (1891) note 1 cas sur 1 000; Grawitz (1901) trouve 4 cas sur 384 ou 1,05 p. 100; von Hansemann (1903) se borne à déclarer la localisation intestinale très rare; Holt (1897) en reconnaît une proportion de 1 à 2 p. 100; enfin Haushalter (1905), W. Hunter (1904), Ipsen, Küss, Lubarsch, Orth, donnent des proportions qui varient de 1 à 8 p. 100. D'autres chercheurs ont publié des proportions beaucoup plus fortes: Benda, 9 p. 100; Gratia, 15 p. 100; enfin Hueppe, Heller, Councilmann, Guthrie, Woodhead, Shemann, Wagner, Edens donnent des chiffres dont le plus élevé est de 35 p. 100. Il reste à savoir comment ces statistiques sont faites et interprétées; il me semble bien difficile d'admettre que pour certains la proportion soit inférieure à 1 p. 100, tandis que pour d'autres elle atteint 35 p. 100; il est bien probable que l'on n'a pas tenu suffisamment compte des causes d'erreur ci-dessus signalées. Il faut aussi faire la part de l'exagération : à l'apparition de la théorie digestive, qui avait le mérite de l'originalité, on a voulu s'attacher à la vérifier et certains auteurs ont pu être plus ou moins influencés en sa faveur. À mon avis, on ne saurait admettre d'emblée
des proportions qui varient de 1 à 8 p. 100. D'autres chercheurs ont publié des proportions beaucoup plus fortes: Benda, 9 p. 100; Gratia, 15 p. 100; enfin Hueppe, Heller, Councilmann, Guthrie, Woodhead, Shemann, Wagner, Edens donnent des chiffres dont le plus élevé est de 35 p. 100. Il reste à savoir comment ces statistiques sont faites et interprétées; il me semble bien difficile d'admettre que pour certains la proportion soit inférieure à 1 p. 100, tandis que pour d'autres elle atteint 35 p. 100; il est bien probable que l'on n'a pas tenu suffisamment compte des causes d'erreur ci-dessus signalées. Il faut aussi faire la part de l'exagération : à l'apparition de la théorie digestive, qui avait le mérite de l'originalité, on a voulu s'attacher à la vérifier et certains auteurs ont pu être plus ou moins influencés en sa faveur. À mon avis, on ne saurait admettre d'emblée les hautes proportions de 20 à 30 p. 100 indiquées chez l'homme pour la tuberculose mésentérique primitive. Quoi qu'il en soit, si nous acceptons même le chiffre le plus élevé, qui est de 35 p. 100, il resterait encore 60 p. 100 des cas imputables à l'infection aérienne ; l'anatomie pathologique est donc loin de confirmer l'opinion du Dr Calmette qui considère comme presque impossible l'infection directe de l'alvéole pulmonaire ou de la petite bronche par l'air inspiré. Dans l'espèce bovine, je me suis livré à des recherches dans ce sens sur un assez grand nombre de sujets et je suis arrivé aux résultats suivants : au début de la maladie, les localisations pulmonaires ou ganglionnaires thoraciques existent dans 100 p. 100 environ des cas, celles du mésentère dans 49 p. 100 des observations ; mais ces tubercules mésentériques sont très généralement minimes, presque introuvables, et je ne puis croire que des lésions ganglionnaires bronchiques beaucoup plus importantes soient secondaires par rapport à celles-ci. Selon moi, il y a fréquemment infection simultanée par les deux voies ; mais celle qui a lieu par la voie digestive est plus difficilement et plus rarement réalisée; en outre, elle reste généralement locale. Cette
pathologique est donc loin de confirmer l'opinion du Dr Calmette qui considère comme presque impossible l'infection directe de l'alvéole pulmonaire ou de la petite bronche par l'air inspiré. Dans l'espèce bovine, je me suis livré à des recherches dans ce sens sur un assez grand nombre de sujets et je suis arrivé aux résultats suivants : au début de la maladie, les localisations pulmonaires ou ganglionnaires thoraciques existent dans 100 p. 100 environ des cas, celles du mésentère dans 49 p. 100 des observations ; mais ces tubercules mésentériques sont très généralement minimes, presque introuvables, et je ne puis croire que des lésions ganglionnaires bronchiques beaucoup plus importantes soient secondaires par rapport à celles-ci. Selon moi, il y a fréquemment infection simultanée par les deux voies ; mais celle qui a lieu par la voie digestive est plus difficilement et plus rarement réalisée; en outre, elle reste généralement locale. Cette opinion s'appuie sur un certain nombre d'expériences. Si, chez le bœuf, on se base sur les caractères des localisations abdominales et thoraciques, on arrive à dire qu'au plus 2 ou 8 p. 100 des cas de tuberculose peuvent être rattachés à une infection intestinale ; encore cette proportion me paraît elle bien supérieure à la réalité. Un autre argument anatomo-pathologique a quelquefois été produit à l'appui de la théorie digestive ; il consiste à dire que les tubercules des sommets pulmonaires qui, chez l'homme, sont le plus souvent les premiers en date, débutent dans des artérioles ou à proximité de celles-ci, preuve de leur origine vasculaire ou digestive. C'est surtout Aufrecht qui a fait valoir cette opinion dans diverses communications et dans son travail capital sur la phthisie (Pathologie und Therapie der Lungenschwindsucht, Wien, 1905); dans cet ouvrage, il y a des figures qui, pour l'auteur, représentent des artérioles enflammées par le développement de l'infection tuberculeuse, mais qui, à mon avis, ressemblent davantage à des bronchioles considérablement altérées. Telle est heureusement l'opinion de Abrikossof, Westenhoeffer, Birsch-Hirschfeld, Schmorl; ce qui m'engage à croire mon appréciation fondée. Si, d'autre part, on cherche à surprendre dans le parenchyme pulmonaire le début de la