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par la constance des résultats observés, du moins à partir du huitième ou dixième jour de la maladie et par la simplicité extrême de sa technique. Pourtant il dut être abandonné en raison des inflammations parfois très vives qu'il déterminait chez certains malades. Si cette déconversion de M. Chantemesse a quitté le domaine de la pratique, elle demeure fort importante ; elle constitue la première réaction allergique observée dans les états typhoïdiques bien que son auteur n'y ait vu qu'une réaction d'ordre toxique. Depuis lors, plusieurs autres épreuves du même genre ont été proposées, mais c'est à Chaffard et Troisier que l'on doit l'idée d'inoculer une faible dose de toxine éberthienne dans le derme pour étudier l'apparition « d'une sensibilisation anaphylactique » que l'on sait aujourd'hui n'être autre chose que le phénomène de l'allergie. Tant et si bien que le procédé d'injection de 1 à 2 dixièmes de centimètres cubes d'antigène par voie intradermique est demeuré le mode même d'étude des réactions allergiques. Ce n'est que plus récemment que l'allergie typhique est passé d'une donnée incertaine et quelque peu étrange à la conception intéressante qu'on en a de nos jours. Des travaux nombreux se sont, dans ces dernières années, en effet, attachés à l'étude de cette réaction allergique et de sa signification. Citons ceux de de Lavergne et de ses collaborateurs et surtout ceux du laboratoire de l'Hôpital Claude Bernard. Là, sous la direction de Reilly, une série d'expériences ont été entreprises que nous avons pu suivre, travaillant aux côtés de ce remarquable observateur, en liaison avec le laboratoire d'hygiène. Elles ont abouti à mettre de la lumière dans une question jusqu'ici très obscure : elles ont modifié bien des conceptions erronées sur la pathogénie de la dothiénentérie ; elles ont pour une part, rénové pour cette maladie la conception de la thérapeutique et de la prophylaxie par les vaccins. Elles valent la peine d'être connues, sortant du domaine des importants mémoires publiés par Reilly, Rivalier et leurs collaborateurs divers et dont nous ne saurions trop conseiller la lecture. Celle-ci sera, pour qui s'y livrera avec attention, une leçon de
effet, attachés à l'étude de cette réaction allergique et de sa signification. Citons ceux de de Lavergne et de ses collaborateurs et surtout ceux du laboratoire de l'Hôpital Claude Bernard. Là, sous la direction de Reilly, une série d'expériences ont été entreprises que nous avons pu suivre, travaillant aux côtés de ce remarquable observateur, en liaison avec le laboratoire d'hygiène. Elles ont abouti à mettre de la lumière dans une question jusqu'ici très obscure : elles ont modifié bien des conceptions erronées sur la pathogénie de la dothiénentérie ; elles ont pour une part, rénové pour cette maladie la conception de la thérapeutique et de la prophylaxie par les vaccins. Elles valent la peine d'être connues, sortant du domaine des importants mémoires publiés par Reilly, Rivalier et leurs collaborateurs divers et dont nous ne saurions trop conseiller la lecture. Celle-ci sera, pour qui s'y livrera avec attention, une leçon de méthode expérimentale. Nous voulons en résumer les grandes lignes pour dégager ce qui intéresse l'hygiéniste. Contrairement à l'idée, hier encore classique, la première étape de l'infection typhique est lymphatique. Les germes sortis de l'intestin atteignent successivement les chaînes ganglionnaires abdominales et y créent des gîtes microbiens. Ce stade correspond à l'incubation de la maladie. De ces gîtes, les germes passent dans le courant circulatoire et vont coloniser les foyers, en particulier dans la rate. C'est alors l'étape septicémique ou au moins, bactériémie. Ultérieurement les germes, éliminés par les voies biliaires, reviendront à l'intestin. A la fin de la première période ou au début de la seconde, celle d'infection générale, un choc peut arrêter brusquement celle-ci et cette possibilité, connue en clinique, est la manifestation d'un état d'allergie créé chez le sujet, pendant la période d'inertie du stade d'incubation et qui manifeste la réactivité de l'organisme enfin prêt à la défense. La plupart, en effet, des lésions existant à ce moment ne sont pas le fait de l'action du bacille d'Eberth ou de sa toxine mais sont bien des lésions « anonymes » de toute réaction allergique. L'état allergique ainsi constitué, se traduira, du reste, à partir de cet instant par
l'incubation de la maladie. De ces gîtes, les germes passent dans le courant circulatoire et vont coloniser les foyers, en particulier dans la rate. C'est alors l'étape septicémique ou au moins, bactériémie. Ultérieurement les germes, éliminés par les voies biliaires, reviendront à l'intestin. A la fin de la première période ou au début de la seconde, celle d'infection générale, un choc peut arrêter brusquement celle-ci et cette possibilité, connue en clinique, est la manifestation d'un état d'allergie créé chez le sujet, pendant la période d'inertie du stade d'incubation et qui manifeste la réactivité de l'organisme enfin prêt à la défense. La plupart, en effet, des lésions existant à ce moment ne sont pas le fait de l'action du bacille d'Eberth ou de sa toxine mais sont bien des lésions « anonymes » de toute réaction allergique. L'état allergique ainsi constitué, se traduira, du reste, à partir de cet instant par le résultat positif de l'intradermo-réaction à la toxine typhique. Apparu vers la période d'état, il persistera à la convalescence. Mais cette apparition et cette disparition sont variables, compte tenu de la valeur antigène du produit utilisé dans la recherche du phénomène avec la gravité de la maladie, celle-ci étant en relation avec la toxicité du germe. L'allergie des typhiques est ainsi d'autant plus précoce et atteint d'autant plus rapidement son acmé que l'infection est plus bénigne et aboutit dans un plus bref délai à la guérison. Au contraire, dans les formes très sévères, l'allergie typhique n'apparaîtra que peu avant la défervescence au moment du stade amphibole, lui-même manifestation clinique de l'état d'allergie. Autre notion intéressante : cet état n'est pas strictement spécifique. Il est une propriété de groupe. C'est dire qu'on le rencontrera commun au groupe Eberth et aux germes divers du type colibacille. Si on vient à étudier, en effet, le degré de l'état d'allergie des sujets avec un produit de très forte valeur antigénique, on constate qu'il existe des réponses positives en dehors des maladies typhoïdes chez des individus apparemment sains. Qu'est-ce à dire sinon que de tels individus ont été touchés, à un moment de leur existence,
relation avec la toxicité du germe. L'allergie des typhiques est ainsi d'autant plus précoce et atteint d'autant plus rapidement son acmé que l'infection est plus bénigne et aboutit dans un plus bref délai à la guérison. Au contraire, dans les formes très sévères, l'allergie typhique n'apparaîtra que peu avant la défervescence au moment du stade amphibole, lui-même manifestation clinique de l'état d'allergie. Autre notion intéressante : cet état n'est pas strictement spécifique. Il est une propriété de groupe. C'est dire qu'on le rencontrera commun au groupe Eberth et aux germes divers du type colibacille. Si on vient à étudier, en effet, le degré de l'état d'allergie des sujets avec un produit de très forte valeur antigénique, on constate qu'il existe des réponses positives en dehors des maladies typhoïdes chez des individus apparemment sains. Qu'est-ce à dire sinon que de tels individus ont été touchés, à un moment de leur existence, par un germe de la série Eberth-Colibacille? Ici une opposition frappe l'expérimentateur. S'il recherche l'allergie chez les individus atteints de mélitococcie par exemple, avec un antigène mélitococcique, il obtient une réponse positive. Mais s'il fait la même recherche sur des individus sains et surtout en dehors des milieux d'endémie à cause des formes occultes de la maladie, il observe des résultats régulièrement négatifs. Donc, en pareil cas, la recherche de l'allergie présente une valeur diagnostique. Alors qu'en rencontre pour la série typhique, une erreur peut survenir du fait d'un résultat positif, à l'intensité près, chez des individus non malades et le procédé n'a guère de valeur diagnostique. La recherche de l'évolution de la réaction allergique vis-à-vis des germes de la série Eberth-Colibacille pratiquée avec un antigène fort est intéressante à considérer. Chez l'enfant petit, elle n'existe guère; à mesure que l'âge des enfants observés est plus grand on commence à noter des résultats positifs de plus en plus nombreux. L'un de nous a pu vérifier cette notion à l'Hôpital des Enfants Malades. Des observateurs différents ont inscrit les résultats : ceux-ci ont pourtant été les mêmes. Le tableau suivant en donne la preuve : 1 2 3 4 5 6
cause des formes occultes de la maladie, il observe des résultats régulièrement négatifs. Donc, en pareil cas, la recherche de l'allergie présente une valeur diagnostique. Alors qu'en rencontre pour la série typhique, une erreur peut survenir du fait d'un résultat positif, à l'intensité près, chez des individus non malades et le procédé n'a guère de valeur diagnostique. La recherche de l'évolution de la réaction allergique vis-à-vis des germes de la série Eberth-Colibacille pratiquée avec un antigène fort est intéressante à considérer. Chez l'enfant petit, elle n'existe guère; à mesure que l'âge des enfants observés est plus grand on commence à noter des résultats positifs de plus en plus nombreux. L'un de nous a pu vérifier cette notion à l'Hôpital des Enfants Malades. Des observateurs différents ont inscrit les résultats : ceux-ci ont pourtant été les mêmes. Le tableau suivant en donne la preuve : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 AN ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS + + H + + + + + + + + + + + + + + + Légende : Résultats des intradermoréactions avec antigène fort. Réaction négative —. Réaction faiblement positive +. Réaction nette Il. Réaction assez forte De ce tableau il ressort que l'état d'allergie vis-à-vis des germes intestinaux apparaît progressivement avec l'âge. Il est permis de penser, pour expliquer ce fait, que les infections intestinales, plus ou moins apparentes, survenant au cours de l'existence laissent pénétrer à travers la muqueuse des produits de lyse de germes intestinaux qui, en impressionnant peu à peu l'organisme, arrivent à créer l'état d'allergie. Pour étayer cette hypothèse, il faudrait rechercher si les individus à allergie développée et qui n'ont pas été atteints d'infections typhiques dans un foyer épidémique ne sont pas d'anciens entéritiques. D'après l'enquête à laquelle nous nous sommes livrés, il nous semble qu'il en est ainsi. On observerait, par ailleurs, chez les nourrissons des faits militant en faveur de notre hypothèse puisqu'on trouve chez eux une réaction légèrement positive à l'intradermo-réaction à la toxine typhique
Réaction négative —. Réaction faiblement positive +. Réaction nette Il. Réaction assez forte De ce tableau il ressort que l'état d'allergie vis-à-vis des germes intestinaux apparaît progressivement avec l'âge. Il est permis de penser, pour expliquer ce fait, que les infections intestinales, plus ou moins apparentes, survenant au cours de l'existence laissent pénétrer à travers la muqueuse des produits de lyse de germes intestinaux qui, en impressionnant peu à peu l'organisme, arrivent à créer l'état d'allergie. Pour étayer cette hypothèse, il faudrait rechercher si les individus à allergie développée et qui n'ont pas été atteints d'infections typhiques dans un foyer épidémique ne sont pas d'anciens entéritiques. D'après l'enquête à laquelle nous nous sommes livrés, il nous semble qu'il en est ainsi. On observerait, par ailleurs, chez les nourrissons des faits militant en faveur de notre hypothèse puisqu'on trouve chez eux une réaction légèrement positive à l'intradermo-réaction à la toxine typhique chez ceux atteints de diarrhée ainsi qu'en témoignent les quelques laits suivants recueillis à l'Hôpital des Enfants Malades. NOMS AGE DIAGNOSTIC ALLERGIE L. 9 mois. Diarrhée. ++ M. L do — Diarrhée. ++ C. B 19 — Adénopathie cervicale. — T. M 22 — Bronchite-diarrhée dans le passé. + F. Y....... 2 ans. Diarrhée, soigné à plusieurs reprises +++ pour entérite. C. P. : .... 2 ans. Adénopathie, pas de diarrhée. — Ant. P..... 18 mois. Pneumonie, pas de diarrhée. — Bal. D..... 2 ans. Bronchite. — F. C. 10 mois. Anémie, diarrhée antérieurement. -f Avec un antigène très fort à la dose de 2 dixièmes de centimètre cube réaction nulle —, réactions plus ou moins marquées + ou ++ ou ++ +. Pour se rendre compte si les infections par des germes intestinaux, d'ordre banal peuvent ainsi développer l'état d'allergie vis-à-vis du bacille d'Eberth, il serait aussi intéressant de connaître les relations des colibacilloses avec les fièvres typhoïdes. Trouve-t-on dans les antécédents des personnes atteintes de fièvre typhoïde des colibacilloses ou inversement les anciens typhiques sont-ils plus ou moins à l'abri de la colibacillose. Questions que seul pourrait résoudre la statistique. Nous avons tenté en vain de réunir des
Y....... 2 ans. Diarrhée, soigné à plusieurs reprises +++ pour entérite. C. P. : .... 2 ans. Adénopathie, pas de diarrhée. — Ant. P..... 18 mois. Pneumonie, pas de diarrhée. — Bal. D..... 2 ans. Bronchite. — F. C. 10 mois. Anémie, diarrhée antérieurement. -f Avec un antigène très fort à la dose de 2 dixièmes de centimètre cube réaction nulle —, réactions plus ou moins marquées + ou ++ ou ++ +. Pour se rendre compte si les infections par des germes intestinaux, d'ordre banal peuvent ainsi développer l'état d'allergie vis-à-vis du bacille d'Eberth, il serait aussi intéressant de connaître les relations des colibacilloses avec les fièvres typhoïdes. Trouve-t-on dans les antécédents des personnes atteintes de fièvre typhoïde des colibacilloses ou inversement les anciens typhiques sont-ils plus ou moins à l'abri de la colibacillose. Questions que seul pourrait résoudre la statistique. Nous avons tenté en vain de réunir des données à cet égard, aucun observateur n'ayant eu l'attention attirée sur ce fait jusqu'à ce jour. Ce rappel de la position actuelle de la question de l'état d'allergie montre les divers bénéfices que l'hygiène peut espérer de la mise en lumière de cette notion. Si la théorie ne permet pas encore, en effet, de préciser le rôle exact de cet état il est loisible de penser avec Heilly qu'il correspond à un processus de prémunition. Toute comparaison est approximative. Mais il nous paraît que, pour fixer les idées, on peut dire de l'état d'allergie qu'il est une sorte d'état d'alerte. Cet état permettait pendant la guerre de déclencher avec promptitude tout le système de défense. L'activité de l'ennemi le tenait de plus en plus en éveil. Dans l'état d'allergie il en est de même. Un organisme neuf ne peut pas, de suite, disposer de ses forces défensives. Il est surpris par l'attaque comme l'armée non alertée. Au contraire, l'organisme qui a été atteint d'une maladie (en l'espèce de dysenterie) ou d'une maladie voisine (infection intestinale) a conservé le souvenir de l'offensive et se tient prêt à déclencher au retour offensif du même antigène, les moyens de défense adéquats. Il ne
encore, en effet, de préciser le rôle exact de cet état il est loisible de penser avec Heilly qu'il correspond à un processus de prémunition. Toute comparaison est approximative. Mais il nous paraît que, pour fixer les idées, on peut dire de l'état d'allergie qu'il est une sorte d'état d'alerte. Cet état permettait pendant la guerre de déclencher avec promptitude tout le système de défense. L'activité de l'ennemi le tenait de plus en plus en éveil. Dans l'état d'allergie il en est de même. Un organisme neuf ne peut pas, de suite, disposer de ses forces défensives. Il est surpris par l'attaque comme l'armée non alertée. Au contraire, l'organisme qui a été atteint d'une maladie (en l'espèce de dysenterie) ou d'une maladie voisine (infection intestinale) a conservé le souvenir de l'offensive et se tient prêt à déclencher au retour offensif du même antigène, les moyens de défense adéquats. Il ne sera plus passif au début, il sera actif d'emblée. Ainsi l'état d'allergie « lors de la survenue fortuite de l'antigène homologue répond par des phénomènes inflammatoires qui détruiront les germes dans leur foyer originel » (Teissier, Reilly). Ici, se retrouve l'importance des infections occultes, qui passent plus ou moins inaperçues ou disparaissent, en tout cas, rapidement du souvenir et qui n'en constituent pas moins une garantie pour l'avenir. Ce sont elles qui provoquent l'état d'allergie qui, par leurs répétitions le développent et établissent une protection toujours meilleure de l'individu contre les assauts ultérieurs du même antigène. Dès lors l'hygiéniste retrouve un malheureux connu de lui : l'inconvénient qui peut exister d'exagérer les précautions vis-à-vis des infections. Le mieux est quelquefois l'ennemi du bien. L'individu doit courir les petits risques pour éviter les grands. Il doit sensibiliser son organisme pour que celui-ci fasse une réponse rapide lors du danger. Combien de faits ont été rapportés d'enfants ne consommant que de l'eau minérale ou de l'eau bouillie et qui ont, à la première occasion, contracté la fièvre typhoïde. Un exemple typique lors d'une enquête récente est venu à notre connaissance. Une enfant d'une dizaine d'années est aux dernières heures d'une fièvre typhoïde
ou disparaissent, en tout cas, rapidement du souvenir et qui n'en constituent pas moins une garantie pour l'avenir. Ce sont elles qui provoquent l'état d'allergie qui, par leurs répétitions le développent et établissent une protection toujours meilleure de l'individu contre les assauts ultérieurs du même antigène. Dès lors l'hygiéniste retrouve un malheureux connu de lui : l'inconvénient qui peut exister d'exagérer les précautions vis-à-vis des infections. Le mieux est quelquefois l'ennemi du bien. L'individu doit courir les petits risques pour éviter les grands. Il doit sensibiliser son organisme pour que celui-ci fasse une réponse rapide lors du danger. Combien de faits ont été rapportés d'enfants ne consommant que de l'eau minérale ou de l'eau bouillie et qui ont, à la première occasion, contracté la fièvre typhoïde. Un exemple typique lors d'une enquête récente est venu à notre connaissance. Une enfant d'une dizaine d'années est aux dernières heures d'une fièvre typhoïde qui va l'emporter. L'enquêteur, par délicatesse, hâte sa mission, mais le père ne peut se défendre d'un geste. Ouvrant une porte, il montre une longue série de bouteilles d'eau minérales : « Et dire, Monsieur, que j'ai toujours eu la hantise de cette maladie et que mon enfant n'a jamais consommé que de l'eau minérale. Le malheur a voulu qu'étant allé à la campagne, j'ai laissé boire l'eau d'un puits dont la valeur me paraissait avoir pour garantie suffisante la parfaite santé de trois enfants du gardien de la villa qui ne consommaient que cette eau. » Mais cette notion du mauvais état de défense par défaut d'allergie où se trouve l'organisme jeune vis-à-vis de l'infection éberthienne va à l'encontre, sans doute, de la donnée classique de la rareté et de la bénignité de ce genre de maladies chez le jeune enfant. Nous nous sommes attachés à montrer ailleurs que cette notion mérite peut-être d'être révisée. Preuve en soit seulement les chiffres que nous avons cités ailleurs de l'épidémie de Lyon et que nous devons à l'obligeance du professeur Rochaix : de six à quinze ans (pour dix années) 742 cas; de seize à trente ans (pour quinze années) 657
consommé que de l'eau minérale. Le malheur a voulu qu'étant allé à la campagne, j'ai laissé boire l'eau d'un puits dont la valeur me paraissait avoir pour garantie suffisante la parfaite santé de trois enfants du gardien de la villa qui ne consommaient que cette eau. » Mais cette notion du mauvais état de défense par défaut d'allergie où se trouve l'organisme jeune vis-à-vis de l'infection éberthienne va à l'encontre, sans doute, de la donnée classique de la rareté et de la bénignité de ce genre de maladies chez le jeune enfant. Nous nous sommes attachés à montrer ailleurs que cette notion mérite peut-être d'être révisée. Preuve en soit seulement les chiffres que nous avons cités ailleurs de l'épidémie de Lyon et que nous devons à l'obligeance du professeur Rochaix : de six à quinze ans (pour dix années) 742 cas; de seize à trente ans (pour quinze années) 657 cas. De même que la maladie plus ou moins inapparente, la vaccination va créer ou promouvoir l'état d'allergie. La comparaison des intradermo-réactions avant et après la vaccination préventive par voie sous-cutanée est là pour le prouver. Notons qu'il ne s'agit pas ici d'immunité au sens habituel de ce terme puisque dans les formes bénignes de la dysenterie, l'intradermo-réaction peut être positive dès la fin du premier septennaire alors qu'il ne peut être question d'immunité. Mais, nous l'avons dit, l'état d'allergie met le sujet sur la défensive. Ainsi en pratiquant la vaccination, l'hygiéniste se propose de faire pénétrer dans l'organisme la protéine hétérogène qui créera ou accroîtra l'intolérance spécifique jusqu'alors nulle ou faible. C'est en somme l'injection préparante dans l'expérience de Ch. Richet1. Mais il est une autre conclusion à retirer de la notion d'allergie dans le domaine de la vaccination. Ici, comme ailleurs, la réaction déterminée par l'introduction d'un vaccin est, dans une large mesure, parallèle au degré de développement de l'état allergique. Voici, par exemple, les résultats relevés dans un pensionnat de jeunes gens : DEGRÉ INTENSITÉ NOMS d'allergie. de réaction. OBSERVATIONS A B C + P + ? ++ h ++ Ga - ? + ; ++ D
dans les formes bénignes de la dysenterie, l'intradermo-réaction peut être positive dès la fin du premier septennaire alors qu'il ne peut être question d'immunité. Mais, nous l'avons dit, l'état d'allergie met le sujet sur la défensive. Ainsi en pratiquant la vaccination, l'hygiéniste se propose de faire pénétrer dans l'organisme la protéine hétérogène qui créera ou accroîtra l'intolérance spécifique jusqu'alors nulle ou faible. C'est en somme l'injection préparante dans l'expérience de Ch. Richet1. Mais il est une autre conclusion à retirer de la notion d'allergie dans le domaine de la vaccination. Ici, comme ailleurs, la réaction déterminée par l'introduction d'un vaccin est, dans une large mesure, parallèle au degré de développement de l'état allergique. Voici, par exemple, les résultats relevés dans un pensionnat de jeunes gens : DEGRÉ INTENSITÉ NOMS d'allergie. de réaction. OBSERVATIONS A B C + P + ? ++ h ++ Ga - ? + ; ++ D - |—j—|—[_ +++ Fièvre pneumonique 1 jours. ++ H ++ R. +++ +++ Température 38,4 le soir 9 ++ c 0 0 + + N. d'A.... -|—I—(_i—1—I—1_ Réaction ganglionnaire. +++ ++ 1 £ ++++ ++++ Température : 39,5 malaises. B 0 0 + + P 0 ++ " ++ Or, il se trouve, et nous avons insisté sur ce fait, que l'existence de réactions consécutives à la vaccination antityphique constitue la véritable raison du refus du public d'accepter une méthode de prévention qui a largement fait ses preuves. Si l'usage se répandait d'étudier cette réactivité des sujets avant de procéder à la vaccination les réactions désagréables disparaîtraient pour une large part et la faveur qu'elle mérite reviendrait à la vaccination antityphoïdique. Diverses méthodes permettent de faire aisément cette étude du degré d'allergie du sujet. L'intradermo-réaction avec une toxine typhique ou, à défaut, avec du vaccin dilué, est la plus sûre. Elle nécessite pourtant une injection préalable, petite complication pratique. Voici qui est plus simple. L'injection d'une faible quantité de vaccin lors de la première injection suffit à faire connaître le degré d'allergie du sujet. Aussi ne saurions-nous trop conseiller de pratiquer ainsi les séances de vaccination. Dans la première une