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Pour quiconque en effet examine d'un peu près le fonctionnement d'un service d'assistance médicale gratuite, il est facile de se rendre compte des abus ou tout au moins des exagérations qui peuvent se produire. Dans ce département, où la population est relativement aisée, il est certain qu'il y a, dans un certain nombre de communes, exagération dans le nombre des assistés portés sur les listes, qui ne devraient comprendre que les personnes totalement dépourvues de ressources. Il en est de même pour les visites médicales qui paraissent exagérées soit parce que certains médecins en font d'une façon un peu abusive, soit parce que les assistés malades se montrent trop souvent plus exigeants que les clients payants. En Seine-et-Marne, le nombre de soignés en 1898 n'a ni diminué, ni augmenté, et néanmoins les dépenses médicales sont de 5,000 francs supérieures à celles de 1897. Il y a dans cette double constatation assurément un indice qui fait présumer que les bénéficiaires de la loi reçoivent une assistance efficace et même abusive. Même exagération se retrouve dans l'administration des médicaments, tels que vins et sirops et due souvent ainsi à ce que les assistés peuvent trop facilement changer de médecins au cours de l'année. Enfin, il y a encore exagération, il nous semble, dans les hospitalisations de malades quelquefois incurables et qui séjournent l'année entière à l'hôpital. « Les dépenses des traitements hospitaliers, dit à cet égard M. le Directeur de l'Assistance publique, continuent d'être « indûment enflammés dans la plupart des départements en raison de la « durée excessive du séjour des malades à l'hôpital, durée qui paraît « imputable à l'intrusion d'un certain nombre d'incurables parmi les « malades, proprement dits, seuls bénéficiaires de la loi de 1893 Il y a » là l'indication persistante d'un abus généralisé qui, s'il ne prive pas « des malades curables du bénéfice du traitement dans les établisse« ments qui en sont destinés, au moins pour conséquence regrettable de grossir sans nécessité les dépenses occasionnées par l'assistance aux incurables. » L'augmentation des dépenses d'une part, la constatation des abus d'autre part qui peuvent se glisser
l'année. Enfin, il y a encore exagération, il nous semble, dans les hospitalisations de malades quelquefois incurables et qui séjournent l'année entière à l'hôpital. « Les dépenses des traitements hospitaliers, dit à cet égard M. le Directeur de l'Assistance publique, continuent d'être « indûment enflammés dans la plupart des départements en raison de la « durée excessive du séjour des malades à l'hôpital, durée qui paraît « imputable à l'intrusion d'un certain nombre d'incurables parmi les « malades, proprement dits, seuls bénéficiaires de la loi de 1893 Il y a » là l'indication persistante d'un abus généralisé qui, s'il ne prive pas « des malades curables du bénéfice du traitement dans les établisse« ments qui en sont destinés, au moins pour conséquence regrettable de grossir sans nécessité les dépenses occasionnées par l'assistance aux incurables. » L'augmentation des dépenses d'une part, la constatation des abus d'autre part qui peuvent se glisser dans le service d'assistance nous ont amené dès lors à rechercher les moyens de contrôle, qui seraient peut-être de nature à remédier à cet état de choses et à proposer en conséquence l'adoption des modifications suivantes à apporter au règlement actuel du service. TROISIÈME PARTIE. CHAPITRE IV. Avant de formuler ces mesures restrictives, nous avons demandé à tous nos collègues des départements de nous faire connaître quels étaient leurs moyens de contrôle. Des réponses et des imprimés reçus, il est facile de s'assurer que pas plus ailleurs qu'en Seine-et-Marne il n'existe de contrôle réellement efficace. Je placerai du reste sous les yeux des membres de l'Assemblée départementale les documents résultant de cette enquête. Les modifications dont il va être question ci-dessous auront pour résultat de relier plus étroitement les différents chaînons du service d'assistance et par suite de les faire se contrôler les uns les autres. Elles seront encore en harmonie avec les nouvelles prescriptions de la circulaire ministérielle du 10 mai 1899, qui autorise désormais les pharmaciens à ne plus transcrire sur leurs mémoires le détail des ordonnances médicales et à se borner à faire le décompte des médicaments sur l'ordonnance elle-même, dont le total sera reporté ensuite, avec
ces mesures restrictives, nous avons demandé à tous nos collègues des départements de nous faire connaître quels étaient leurs moyens de contrôle. Des réponses et des imprimés reçus, il est facile de s'assurer que pas plus ailleurs qu'en Seine-et-Marne il n'existe de contrôle réellement efficace. Je placerai du reste sous les yeux des membres de l'Assemblée départementale les documents résultant de cette enquête. Les modifications dont il va être question ci-dessous auront pour résultat de relier plus étroitement les différents chaînons du service d'assistance et par suite de les faire se contrôler les uns les autres. Elles seront encore en harmonie avec les nouvelles prescriptions de la circulaire ministérielle du 10 mai 1899, qui autorise désormais les pharmaciens à ne plus transcrire sur leurs mémoires le détail des ordonnances médicales et à se borner à faire le décompte des médicaments sur l'ordonnance elle-même, dont le total sera reporté ensuite, avec un numéro d'ordre correspondant sur le mémoire. En 1896, nous nous étions élevé contre ce système, adopté tout d'abord par le Conseil général dans son règlement de 1895, en faisant valoir les difficultés auxquelles nous nous heurtions pour le travail de la vérification, étant donné que les ordonnances nous étaient transmises sans ordre, pêle-mêle, mal rédigées, de formats différents, sales, presque illisibles, etc., etc. Aujourd'hui nous sommes obligés de nous incliner devant la décision ministérielle qui donne gain de cause aux réclamations des pharmaciens, mais nous ne devons pas nous dissimuler que, du fait de cette mesure, la vérification va se trouver singulièrement compliquée et retardée, et demander un temps beaucoup plus considérable. En présence de cette situation, nous formulerons comme suit les propositions que nous soumettons à l'appréciation du Conseil général : 1° Les bureaux d'assistance et les municipalités seront invités à n'admettre au bénéfice de la loi de 1893 que les personnes, dont l'indigence est avérée, ainsi qu'ils le faisaient jadis pour les admissions aux secours distribués par les bureaux de bienfaisance. Dans 68 communes, nous avons relevé les noms de personnes inscrites payant plus de 30 francs d'impôts, depuis 30 francs jusqu'à 129 francs. 2° Aussitôt après
transmises sans ordre, pêle-mêle, mal rédigées, de formats différents, sales, presque illisibles, etc., etc. Aujourd'hui nous sommes obligés de nous incliner devant la décision ministérielle qui donne gain de cause aux réclamations des pharmaciens, mais nous ne devons pas nous dissimuler que, du fait de cette mesure, la vérification va se trouver singulièrement compliquée et retardée, et demander un temps beaucoup plus considérable. En présence de cette situation, nous formulerons comme suit les propositions que nous soumettons à l'appréciation du Conseil général : 1° Les bureaux d'assistance et les municipalités seront invités à n'admettre au bénéfice de la loi de 1893 que les personnes, dont l'indigence est avérée, ainsi qu'ils le faisaient jadis pour les admissions aux secours distribués par les bureaux de bienfaisance. Dans 68 communes, nous avons relevé les noms de personnes inscrites payant plus de 30 francs d'impôts, depuis 30 francs jusqu'à 129 francs. 2° Aussitôt après la confection de la liste des indigents dans chaque commune, ceux-ci seront appelés à la mairie et devront désigner le médecin, qu'ils feraient appeler, en cas de maladie ; — il leur sera formellement interdit d'en changer au cours de l'année, sauf les cas de force majeure, décès ou départ du praticien. Mention du choix de l'assisté sera faite sur la liste et notification en sera adressée au médecin. Il sera fait de même en ce qui concerne le choix du pharmacien. Les articles 3 et 5 du règlement seront modifiés dans ce sens. ASSISTANCE PUBLIQUE. Cette légère restriction au libre choix, qui se rencontre du reste dans maints règlements, nous paraît être une mesure de bonne administration, qui ne peut qu'entraver les fantaisies de certains malades pauvres, désireux d'être mieux traités que les malades payants peu aisés. 3° Tout assisté qui aura besoin de soins médicaux sera tenu, avant de faire appel aux médecins, à partir de la seconde visite, sauf les cas d'extrême urgence, de se faire délivrer par la mairie un bon de maladie, détaché d'un registre à souche dont chaque commune sera pourvue. En même temps que le bon de maladie, le maire ou son délégué
du praticien. Mention du choix de l'assisté sera faite sur la liste et notification en sera adressée au médecin. Il sera fait de même en ce qui concerne le choix du pharmacien. Les articles 3 et 5 du règlement seront modifiés dans ce sens. ASSISTANCE PUBLIQUE. Cette légère restriction au libre choix, qui se rencontre du reste dans maints règlements, nous paraît être une mesure de bonne administration, qui ne peut qu'entraver les fantaisies de certains malades pauvres, désireux d'être mieux traités que les malades payants peu aisés. 3° Tout assisté qui aura besoin de soins médicaux sera tenu, avant de faire appel aux médecins, à partir de la seconde visite, sauf les cas d'extrême urgence, de se faire délivrer par la mairie un bon de maladie, détaché d'un registre à souche dont chaque commune sera pourvue. En même temps que le bon de maladie, le maire ou son délégué remettra au malade ou à celui qui le représente, un carnet de maladie à souche, valable seulement pour la durée de la maladie et munie des feuilles d'ordonnance ; — le médecin détachera à chacune de ses visites sauf en ce qui concerne la première, une de ces feuilles, sur laquelle il devra libeller son ordonnance et porter la date de sa visite; s'il n'a pas d'ordonnance à établir, il indiquera simplement la date de sa visite, qui, dans tous les cas, sera également mentionnée au talon. Après guérison ou décès du malade, le carnet devra être rapporté, muni des talons des ordonnances à la mairie ; de cette façon, le maire serait tenu au courant des cas de maladie chez les indigents par le registre à souche et la délivrance du carnet, et de la guérison par le renvoi de ce même carnet (article 18 à modifier). 4° Les médecins ne devront se rendre, sauf pour la première visite et sauf le cas d'extrême urgence, à l'appel des malades que sur la présentation expresse du bon de maladie délivré par la mairie. Leurs ordonnances seront uniquement libellées sur la feuille de visite détachée du carnet à souche remis à
laquelle il devra libeller son ordonnance et porter la date de sa visite; s'il n'a pas d'ordonnance à établir, il indiquera simplement la date de sa visite, qui, dans tous les cas, sera également mentionnée au talon. Après guérison ou décès du malade, le carnet devra être rapporté, muni des talons des ordonnances à la mairie ; de cette façon, le maire serait tenu au courant des cas de maladie chez les indigents par le registre à souche et la délivrance du carnet, et de la guérison par le renvoi de ce même carnet (article 18 à modifier). 4° Les médecins ne devront se rendre, sauf pour la première visite et sauf le cas d'extrême urgence, à l'appel des malades que sur la présentation expresse du bon de maladie délivré par la mairie. Leurs ordonnances seront uniquement libellées sur la feuille de visite détachée du carnet à souche remis à chaque malade. En aucun cas, ils ne pourront emporter le carnet chez eux et ils devront veiller à ce que, après guérison ou décès, celui-ci soit retourné à la mairie. (Articles 9 et 10 à modifier.) 5° Il sera interdit aux pharmaciens de délivrer des médicaments sur la présentation d'une feuille d'ordonnance d'un modèle autre que celles détachées du carnet à souche réglementaire, à moins qu'il ne s'agisse d'une ordonnance applicable à la première visite. Les pharmaciens et médecins-fournisseurs de médicaments joindront à leurs mémoires annuels les ordonnances médicales sur lesquelles seront détaillés le prix de chaque substance. Afin de faciliter la confection de leurs mémoires, les pharmaciens ou médecins-fournisseurs pourront totaliser sur les ordonnances mêmes les prix des substances et indiqueront simplement dans le mémoire avec un numéro d'ordre reporté sur chaque ordonnance, le montant total des médicaments prescrits. Toutes les ordonnances concernant un même malade seront placées dans un même mémoire, réunies les uns après les autres, par ordre de date et transmises à la Préfecture dans une enveloppe portant en tête l'adresse du pharmacien ayant le nom de la commune afférente, (Articles 21 et 22 anciens à rétablir et à compléter) 6° Des instructions spéciales seront adressées
feuille d'ordonnance d'un modèle autre que celles détachées du carnet à souche réglementaire, à moins qu'il ne s'agisse d'une ordonnance applicable à la première visite. Les pharmaciens et médecins-fournisseurs de médicaments joindront à leurs mémoires annuels les ordonnances médicales sur lesquelles seront détaillés le prix de chaque substance. Afin de faciliter la confection de leurs mémoires, les pharmaciens ou médecins-fournisseurs pourront totaliser sur les ordonnances mêmes les prix des substances et indiqueront simplement dans le mémoire avec un numéro d'ordre reporté sur chaque ordonnance, le montant total des médicaments prescrits. Toutes les ordonnances concernant un même malade seront placées dans un même mémoire, réunies les uns après les autres, par ordre de date et transmises à la Préfecture dans une enveloppe portant en tête l'adresse du pharmacien ayant le nom de la commune afférente, (Articles 21 et 22 anciens à rétablir et à compléter) 6° Des instructions spéciales seront adressées aux maires et aux bureaux d'Assistance pour leur rappeler les conditions bien déterminées par la loi de 1893, qui doivent régler l'hospitalisation des malades. Telles sont les mesures que je crois devoir recommander à l'examen du Conseil général ; elles n'auront peut-être pas toute l'efficacité voulue, mais si l'Assemblée départementale approuvait leur application et que leur mise en pratique ne produisit pas par la suite le résultat désiré, c'est-à-dire un arrêt dans les dépenses, il faudrait alors en arriver à des moyens plus énergiques et examiner s'il ne conviendrait pas, soit de réviser, ainsi que nous venons de le faire pour la tarification des médicaments, le mode de rémunération des services des médecins, surtout en ce qui concerne la rétribution de la distance kilométrique, soit encore de substituer au système actuel, le système à rétribution fixe, dit de l'abonnement, avec création des circonscriptions médicales, ou plutôt laisser les communes de choisir leur médecin parmi les adhérents au règlement. Les départements, qui ont adopté l'abonnement, paraissent s'en bien trouver. Dans l'Aube, dans l'Eure, le Conseil général estime « qu'il serait sans grand profit pour les malades indigents et dangereux pour les finances départementales d'abandonner le système des consultations médicales ». Dans
approuvait leur application et que leur mise en pratique ne produisit pas par la suite le résultat désiré, c'est-à-dire un arrêt dans les dépenses, il faudrait alors en arriver à des moyens plus énergiques et examiner s'il ne conviendrait pas, soit de réviser, ainsi que nous venons de le faire pour la tarification des médicaments, le mode de rémunération des services des médecins, surtout en ce qui concerne la rétribution de la distance kilométrique, soit encore de substituer au système actuel, le système à rétribution fixe, dit de l'abonnement, avec création des circonscriptions médicales, ou plutôt laisser les communes de choisir leur médecin parmi les adhérents au règlement. Les départements, qui ont adopté l'abonnement, paraissent s'en bien trouver. Dans l'Aube, dans l'Eure, le Conseil général estime « qu'il serait sans grand profit pour les malades indigents et dangereux pour les finances départementales d'abandonner le système des consultations médicales ». Dans la Seine-Inférieure, M. le Préfet dit dans son rapport que « l'abonnement substitué au paiement à la visite, a pour conséquence immédiate une économie sensible ». L'abonnement est réglé dans les départements, suivant les règles à raison de 1,50 et 2 francs, par tête et par jour, sur les listes au commencement de l'année. Avec ce système, il est certain que nos dépenses médicales ne dépasseraient pas 30,000 francs et que nos dépenses pharmaceutiques diminueraient dans une certaine proportion, parce que les médecins ne faisant plus aux malades des visites en surnombre, le chiffre des ordonnances s'aggraverait moins. Cela bien entendu, M. le Préfet, que pourfinalement cette grosse question de la substitution d'un système à un autre. Si le Conseil général, qui a seule autorité propre dans une délicate matière, fût avisé des raisons qu'il croirait utiles de rétablir les finances départementales, il serait un peu à son choix de résoudre, en présence de l'inefficacité de tous les moyens employés, de passer à une voie plus radicale, il est évident qu'un changement aussi radical ne pourrait se faire qu'après une étude approfondie de la question et que le mieux serait dans ce cas, pour ne pas avancer au hasard, d'appliquer
au commencement de l'année. Avec ce système, il est certain que nos dépenses médicales ne dépasseraient pas 30,000 francs et que nos dépenses pharmaceutiques diminueraient dans une certaine proportion, parce que les médecins ne faisant plus aux malades des visites en surnombre, le chiffre des ordonnances s'aggraverait moins. Cela bien entendu, M. le Préfet, que pourfinalement cette grosse question de la substitution d'un système à un autre. Si le Conseil général, qui a seule autorité propre dans une délicate matière, fût avisé des raisons qu'il croirait utiles de rétablir les finances départementales, il serait un peu à son choix de résoudre, en présence de l'inefficacité de tous les moyens employés, de passer à une voie plus radicale, il est évident qu'un changement aussi radical ne pourrait se faire qu'après une étude approfondie de la question et que le mieux serait dans ce cas, pour ne pas avancer au hasard, d'appliquer à titre d'expérience et de comparaison, l'abonnement d'abord dans l'arrondissement Seine et ensuite dans les autres, si les résultats devaient montrer. Inspecteur départemental, Officier de l'Instruction publique. ASILE DEPARTEMENTAL DE VIEILLARDS ET D'INCURABLES De Saint-Séverin, à Fontainebleau-London. Compte moral et administratif de l'exercice 1898, Mouvement de la Population. Hommes. Femmes. Total. Au 31 décembre 1897, le nombre des pensionnaires de l'asile était de 41 14 58 Pendant l'année 1898 il est entré 18 personnes, savoir : En janvier 1 En février 1 En mars 3 En avril 11 En mai 11 En juin 1 En juillet 1 En août 1 En septembre 1 En octobre 1 En novembre 23 En décembre 1 En 1898 19 = 18 Total 70 Ces dix-huit entrées se répartissent entre les communes du département, comme il suit : Avon : 2 Blandy 1 Bois-le-Roi 1 Château-Landon 1 Courpalay 1 Dommary 1 Echouboulains 1 Lorrez-le-Bocage 1 Montereau 1 Asile Napoléon. Oissery 1 Saint-Martin-en-Bière 1 Saint-Méry 2 Torcy 1 Veneux-Nadon 1 Villegagnan 1 12 6 Total égal aux entrées... 18 Les 18 entrées qui se sont produites en 1898, ajoutées aux 58 pensionnaires existant au 31 décembre 1897, portent à soixante-seize le chiffre des personnes qui ont
Total. Au 31 décembre 1897, le nombre des pensionnaires de l'asile était de 41 14 58 Pendant l'année 1898 il est entré 18 personnes, savoir : En janvier 1 En février 1 En mars 3 En avril 11 En mai 11 En juin 1 En juillet 1 En août 1 En septembre 1 En octobre 1 En novembre 23 En décembre 1 En 1898 19 = 18 Total 70 Ces dix-huit entrées se répartissent entre les communes du département, comme il suit : Avon : 2 Blandy 1 Bois-le-Roi 1 Château-Landon 1 Courpalay 1 Dommary 1 Echouboulains 1 Lorrez-le-Bocage 1 Montereau 1 Asile Napoléon. Oissery 1 Saint-Martin-en-Bière 1 Saint-Méry 2 Torcy 1 Veneux-Nadon 1 Villegagnan 1 12 6 Total égal aux entrées... 18 Les 18 entrées qui se sont produites en 1898, ajoutées aux 58 pensionnaires existant au 31 décembre 1897, portent à soixante-seize le chiffre des personnes qui ont été entretenues dans l'établissement pendant l'année 1898. Sorties. — Le nombre des sorties définitives pendant l'année 1898 a été de deux, ci 2 l'une du 11 novembre concernant le sieur Lansard, sorti sur sa demande, et l'autre concernant le nommé Boucard, qui est parti le 29 décembre, après exclusion prononcée contre lui le 24 décembre. Décès. — Il s'est produit dix décès dans l'année ; ces décès concernent huit hommes et deux femmes, ci. 10 Total des sorties et des décès réunis... 12 En retranchant les deux sorties définitives et les dix décès de l'année, on voit qu'il restait au 31 décembre 1898, soixante-quatre pensionnaires, ci., 64 Journées de présence. Ainsi qu'il résulte du tableaux n° Sanfélix auprès du compte, le séjour des soixante-quinze pensionnaires admis, du personnel domestique hospitalier, à nombre de trois (un homme et deux femmes) des personnes du dehors, employées et nourries dans la maison ainsi que du personnel des services annexés (mécanicien et concierge) a produit pendant l'année un nombre total de 24,302 journées de présence qui se décomposent ainsi : Servants : 1 infirmier, 1 homme 370 1 cuisinière, 1 infirmière. 1 femme 671 Ouvriers du dehors nourris (hommes et femmes) 343 Vieillards et
contre lui le 24 décembre. Décès. — Il s'est produit dix décès dans l'année ; ces décès concernent huit hommes et deux femmes, ci. 10 Total des sorties et des décès réunis... 12 En retranchant les deux sorties définitives et les dix décès de l'année, on voit qu'il restait au 31 décembre 1898, soixante-quatre pensionnaires, ci., 64 Journées de présence. Ainsi qu'il résulte du tableaux n° Sanfélix auprès du compte, le séjour des soixante-quinze pensionnaires admis, du personnel domestique hospitalier, à nombre de trois (un homme et deux femmes) des personnes du dehors, employées et nourries dans la maison ainsi que du personnel des services annexés (mécanicien et concierge) a produit pendant l'année un nombre total de 24,302 journées de présence qui se décomposent ainsi : Servants : 1 infirmier, 1 homme 370 1 cuisinière, 1 infirmière. 1 femme 671 Ouvriers du dehors nourris (hommes et femmes) 343 Vieillards et incurables (hommes et femmes) 6,289 Préposés non nourris (mécanicien et concierge) 730 Total général des journées pour 1898 24,302 Si, de ce chiffre, on déduit les 730 journées de présence des préposés non nourris dans l'établissement, il reste 23,572 journées de présence de personnes nourries, et entre lesquelles doivent être répartis les frais de leur entretien, afin d'obtenir le prix de revient de la journée d'un pensionnaire; Dépenses. Les dépenses nécessitées par l'administration de l'asile en 1898 sont les suivantes : CHRONIQUE DE L'ASILE SAINT-SERVIN. BALANCE DÉPENSES PRÉVISIONS DIFFÉRENCE EFFECTUÉES budgétaires, en plus en moins 1° Traitement du personnel 7,730 8,550 800 2° Dépenses mensuelles effectuées par le directeur économiste, cinq mille neuf cents francs 5,900 8,700 200 Ces dépenses comprennent notamment les frais de bureau et d'administration, les frais d'inhumation, les gratifications aux pensionnaires travailleurs, l'achat de légumes, les menues dépenses, les dépenses imprévues, l'entretien des machines et les salaires aux personnes du dehors. 3° Pain. La fourniture générale du pain pendant l'année 1898 s'est élevée à trois mille huit cent vingt-quatre francs vingt-cinq centimes, soit 3,824 25 3,000 10 321 25 soit trois cent vingt-quatre francs 25 cent, en plus sur les prévisions et six cent soixante-dix fr.