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10 ans a la rougeole, constatée au 2e jour de l'éruption; elle a une sœur mariée dont l'enfant, un garçon de 2 ans, est en vacances chez ses grand-parents. L'hémoprophylaxie proposée est acceptée. Ici, nous avons attendu le 5e jour de l'éruption de la rougeole infectante, afin de tenter l'hémo-atténuation, espérant une rougeole bénigne définitivement immunisante, 10 cc. de sang prélevés à la grand'mère (âgée de 50 ans, et qui a eu la rougeole vers 10 ans) sont injectés à l'enfant. Une semaine plus tard, celui-ci présente une éruption si fugace que nous n'avons pu l'observer; l'entourage nous en rapporte les caractères qui sont ceux d'une éruption de rougeole, avec enchiffrement, sans fièvre; l'éruption a été constatée au réveil, et n'existe plus l'après-midi: elle a duré un maximum de 18 heures. Depuis lors, l'enfant a été en contact avec des rougeoleux et n'a jamais contracté la maladie. Ces observations nous ont paru mériter d'être rapportées. Elles confirment les données récemment rappelées par Joannon (J. Méd. Fr. 1931, p. 159) : l'hémo-prophylaxie sera une hémo-abortion si l'injection est faite moins de 7 jours après le début de l'incubation, c'est-à-dire moins de 5 jours après le début de l'éruption du malade contaminant; passé ce délai, ce sera une hémo-atténuation, laissant se déclarer une maladie très atténuée, elle-même immunisante. Le choix entre ces deux méthodes se fera d'après l'état du malade, l'état des autres enfants, le milieu dans lequel ils vivent, et aussi d'après les précisions des renseignements que l'on a sur le moment d'apparition de l'éruption du sujet contaminant. Si l'enfant à protéger est bien portant, dans de bonnes conditions d'hygiène et de soins, que la rougeole infectante ne soit pas trop grave, si l'on sait exactement la date de début de l'éruption du malade, il est préférable de pratiquer l'hémo-atténuation; dans le cas contraire, l'injection sera précoce, et on évitera momentanément une maladie qui pourrait avoir des conséquences fâcheuses. Nous avons préféré l'hémo-prophylaxie par sang familial à la séro-prophylaxie de Nicolle et Conseil, par sérum de convalescent: cette dernière ne saurait guère être appliquée qu'à l'hôpital et, d'ailleurs, elle se heurtera
passé ce délai, ce sera une hémo-atténuation, laissant se déclarer une maladie très atténuée, elle-même immunisante. Le choix entre ces deux méthodes se fera d'après l'état du malade, l'état des autres enfants, le milieu dans lequel ils vivent, et aussi d'après les précisions des renseignements que l'on a sur le moment d'apparition de l'éruption du sujet contaminant. Si l'enfant à protéger est bien portant, dans de bonnes conditions d'hygiène et de soins, que la rougeole infectante ne soit pas trop grave, si l'on sait exactement la date de début de l'éruption du malade, il est préférable de pratiquer l'hémo-atténuation; dans le cas contraire, l'injection sera précoce, et on évitera momentanément une maladie qui pourrait avoir des conséquences fâcheuses. Nous avons préféré l'hémo-prophylaxie par sang familial à la séro-prophylaxie de Nicolle et Conseil, par sérum de convalescent: cette dernière ne saurait guère être appliquée qu'à l'hôpital et, d'ailleurs, elle se heurtera facilement au refus de la famille. Au contraire, l'injection de sang familial sera d'ordinaire acceptée. Elle est d'une technique simple: on prélève 10 à 20 cc. de sang à un des parents ayant eu la rougeole dans son passé; dans la dernière observation, le sang était encore immunisant 40 ans après l'atteinte de la rougeole. On réinjecte le sang immédiatement dans la fesse de l'enfant; l'injection peut se faire sans changer d'aiguille; avec la seule prise de 20 cc. on peut injecter le sang immunisant à deux enfants. Cette méthode ne provoque qu'une légère réaction douloureuse, et nous n'avons jamais noté de complications. La dose de 10 cc. nous a paru toujours suffisante; c'est celle de l'observation initiale de Godlewski; les doses de 20 à 35 cc. proposées par Joannon pour des enfants de moins de 3 ans compliquent la technique, et nous ne voyons pas l'utilité de les atteindre. Il nous semble qu'à l'heure actuelle, cette méthode si simple de l'hémo-prophylaxie par sang familial immunisant doive être répandue et systématiquement mise en œuvre toutes les fois que l'on se trouve en présence de jeunes enfants (de 3 mois à 3 ans surtout), en milieu contaminé (1). Deux cas de
après l'atteinte de la rougeole. On réinjecte le sang immédiatement dans la fesse de l'enfant; l'injection peut se faire sans changer d'aiguille; avec la seule prise de 20 cc. on peut injecter le sang immunisant à deux enfants. Cette méthode ne provoque qu'une légère réaction douloureuse, et nous n'avons jamais noté de complications. La dose de 10 cc. nous a paru toujours suffisante; c'est celle de l'observation initiale de Godlewski; les doses de 20 à 35 cc. proposées par Joannon pour des enfants de moins de 3 ans compliquent la technique, et nous ne voyons pas l'utilité de les atteindre. Il nous semble qu'à l'heure actuelle, cette méthode si simple de l'hémo-prophylaxie par sang familial immunisant doive être répandue et systématiquement mise en œuvre toutes les fois que l'on se trouve en présence de jeunes enfants (de 3 mois à 3 ans surtout), en milieu contaminé (1). Deux cas de phréniçectomie pour tuberculose cavitaire chez l'enfant. Par J. J. BINDSCHEDLER et B. TASSOVATZ Nous avons eu l'occasion de faire pratiquer 2 phréniçectomie chez l'enfant dont voici les observations: Observation 1. Thi... Madeleine, est née le 20 février 1920. Ses. parents sont morts de tuberculose, elle-même souffre de bronchites répétées. Elle est admise le 11 août 1926, pour tuberculose ouverte à la Clinique infantile ; c'est une fillette de 6 ans, pâle, amaigrie (15 kilos), qui présente cliniquement une infiltration du tiers supérieur du poumon gauche ; l'expectoration est bacillifère. À la radiographie on constate une infiltration de la région sus et sous-claviculaire gauche. En novembre 1926, la température est subfébrile depuis l'admission ; on constate la formation de caverne dans l'infiltration du poumon. Début décembre 1926 on commence un pneumothorax artificiel, le poumon se décolle bien à part, l'extrême sommet et une adhérence à la base ; mais peu de temps après l'enfant fait une forte réaction fébrile prolongée avec apparition d'un épanchement séro-fibrineux à droite, et l'on interrompt les insufflations. Pendant les six premiers mois de l'année 1927 la température est subfébrile avec quelques poussées passagères à 39°. En juillet 1927 la radiographie montre que les lésions du poumon
est admise le 11 août 1926, pour tuberculose ouverte à la Clinique infantile ; c'est une fillette de 6 ans, pâle, amaigrie (15 kilos), qui présente cliniquement une infiltration du tiers supérieur du poumon gauche ; l'expectoration est bacillifère. À la radiographie on constate une infiltration de la région sus et sous-claviculaire gauche. En novembre 1926, la température est subfébrile depuis l'admission ; on constate la formation de caverne dans l'infiltration du poumon. Début décembre 1926 on commence un pneumothorax artificiel, le poumon se décolle bien à part, l'extrême sommet et une adhérence à la base ; mais peu de temps après l'enfant fait une forte réaction fébrile prolongée avec apparition d'un épanchement séro-fibrineux à droite, et l'on interrompt les insufflations. Pendant les six premiers mois de l'année 1927 la température est subfébrile avec quelques poussées passagères à 39°. En juillet 1927 la radiographie montre que les lésions du poumon gauche se sont étendues ; sous la clavicule droite apparaissent quelques petites taches floues ; il persiste une étroite ombre pleurale dans les régions latérales droites. L'enfant est apyrétique, le poids stationnaire autour de 17.600 grammes. Elle quitte la clinique pour l'hôpital de Metz, puis va au Sanatorium Lalance (Lutterbach) et revient le 7 février 1929, avec un poids de 21.200 gr., pâle et en mauvais de nutrition. Dans la demi supérieur du poumon gauche on constate de la matité, un écouffle presque amphorique, des râles, des craquements, de la bronchophonie. À la radiographie, la demi supérieur du poumon gauche présente une infiltration creusée de deux cavernes ; quelques taches au sommet droit comme en juillet 1927, plus de réaction pleurale à droite. En avril 1929 l'enfant est subfébrile depuis l'admission. L'état clinique est stationnaire, il y a peut-être un peu plus de taches dans la région sus-claviculaire droite. En décembre 1929 la température est presque toujours apyrétique, le poids stationnaire ; cliniquement et radiologiquement pas de changement, si ce n'est une tendance à la sclérose rétractile des lésions pulmonaires se manifestant par l'attraction du médianestin vers la gauche. L'expectoration est toujours bacillifère. Vu que les lésions pulmonaires sont presque
et revient le 7 février 1929, avec un poids de 21.200 gr., pâle et en mauvais de nutrition. Dans la demi supérieur du poumon gauche on constate de la matité, un écouffle presque amphorique, des râles, des craquements, de la bronchophonie. À la radiographie, la demi supérieur du poumon gauche présente une infiltration creusée de deux cavernes ; quelques taches au sommet droit comme en juillet 1927, plus de réaction pleurale à droite. En avril 1929 l'enfant est subfébrile depuis l'admission. L'état clinique est stationnaire, il y a peut-être un peu plus de taches dans la région sus-claviculaire droite. En décembre 1929 la température est presque toujours apyrétique, le poids stationnaire ; cliniquement et radiologiquement pas de changement, si ce n'est une tendance à la sclérose rétractile des lésions pulmonaires se manifestant par l'attraction du médianestin vers la gauche. L'expectoration est toujours bacillifère. Vu que les lésions pulmonaires sont presque unilatérales, que les lésions du côté droit sont minimes et n'ont pour ainsi dire pas bougé depuis deux ans, on se décide à favoriser la tendance rétractile des lésions du poumon gauche. Le pneumothorax essayé tout d'abord est impossible comme nous nous y attendions par suite d'adhérences multiples et étendues. Nous nous décidons à faire pratiquer une thoracoplastie du sommet précédée d'une phrénicectomie. Le docteur Simon (Clin. Chir. A) procède à la phrénicectomie le 12 janvier 1930 et résèque 20 centimètres et demi du nerf phrénique avec sa bifurcation. Le diaphragme remonte de 4 puis de 5 centimètres dans les mois qui suivent, mais les cavernes ne s'affaissent pas, l'expectoration reste bacillifère, l'enfant n'a pas de fièvre. Les chirurgiens hésitent à pratiquer la thoracoplastie d'autant plus qu'au mois de mai les taches du sommet droit semblent un peu plus confluentes. Dans les dix mois qui suivent l'état reste le même, l'enfant est apyrétique, le poids reste stationnaire. Mais depuis le mois de mars 1931 sont apparues peu à peu deux cavernes du sommet droit. L'état général reste médiocre, la température est normale ; le poids est monté lentement à 24 kilos 600 gr. ; l'enfant expectore toujours des bacilles. En
Nous nous décidons à faire pratiquer une thoracoplastie du sommet précédée d'une phrénicectomie. Le docteur Simon (Clin. Chir. A) procède à la phrénicectomie le 12 janvier 1930 et résèque 20 centimètres et demi du nerf phrénique avec sa bifurcation. Le diaphragme remonte de 4 puis de 5 centimètres dans les mois qui suivent, mais les cavernes ne s'affaissent pas, l'expectoration reste bacillifère, l'enfant n'a pas de fièvre. Les chirurgiens hésitent à pratiquer la thoracoplastie d'autant plus qu'au mois de mai les taches du sommet droit semblent un peu plus confluentes. Dans les dix mois qui suivent l'état reste le même, l'enfant est apyrétique, le poids reste stationnaire. Mais depuis le mois de mars 1931 sont apparues peu à peu deux cavernes du sommet droit. L'état général reste médiocre, la température est normale ; le poids est monté lentement à 24 kilos 600 gr. ; l'enfant expectore toujours des bacilles. En résumé, la phrénicectomie exécutée dans des conditions peu favorables pour des lésions ulcéro-fibreuses étendues de la demi supérieure du poumon, lésions âgées de plus de trois ans, n'a pas pu amener la guérison de ces lésions ; les lésions du poumon opposé s'aggravent lentement. En revoyant l'ensemble de l'observation nous avons l'impression que l'on aurait dû traiter dès le début la lésion du sommet gauche plus énergiquement, c'est-à-dire ne pas abandonner le pneumothorax ou en cas d'échec de celui-ci intervenir plus tôt, et déjà en 1927 pratiquer la phrénicectomie. Peut-être aurait-elle pu à ce moment-là avoir une influence plus heureuse. Observation II. Beck... Agnès, admise le 11 octobre 1930, est malade depuis deux mois, tousse, expectore, est dyspnéique. C'est une fillette grande pour ses 11 ans (1 m. 37) et à peine amaigrie (28 kilos 600). On constate une matité peu prononcée et des râles de bronchite à la base droite. Pas de souffle à ce niveau. L'expectoration contient de très nombreux bacilles de Koch ; à l'examen radiologique : adénopathie hilaire bilatérale, calcifiée à droite ; dans le tiers inférieur du poumon droit caverne de la grosseur d'une mandarine (6 cm. sur 3 cm.) bordée d'une mince coque et
avons l'impression que l'on aurait dû traiter dès le début la lésion du sommet gauche plus énergiquement, c'est-à-dire ne pas abandonner le pneumothorax ou en cas d'échec de celui-ci intervenir plus tôt, et déjà en 1927 pratiquer la phrénicectomie. Peut-être aurait-elle pu à ce moment-là avoir une influence plus heureuse. Observation II. Beck... Agnès, admise le 11 octobre 1930, est malade depuis deux mois, tousse, expectore, est dyspnéique. C'est une fillette grande pour ses 11 ans (1 m. 37) et à peine amaigrie (28 kilos 600). On constate une matité peu prononcée et des râles de bronchite à la base droite. Pas de souffle à ce niveau. L'expectoration contient de très nombreux bacilles de Koch ; à l'examen radiologique : adénopathie hilaire bilatérale, calcifiée à droite ; dans le tiers inférieur du poumon droit caverne de la grosseur d'une mandarine (6 cm. sur 3 cm.) bordée d'une mince coque et entourée de tissu pulmonaire apparentement sain traversé uniquement de quelques travées d'aspect scléreux. Le reste des poumons est indemne à part quelques petites taches semblant fibreuses au-dessus et en dehors du hilus gauche. L'enfant est pour ainsi dire apyrétique, le poids à peu près stationnaire. Pour favoriser la guérison de la lésion du poumon droit, on essaye de créer un pneumothorax artificiel. On réussit à trouver l'espace pleural à plusieurs endroits, mais partout la pression devient fortement positive dès le début de l'insufflation, ce qui indique la présence de nombreuses et larges adhérences. La radiographie ne montre qu'un minimum de décollement. Nous faisons alors pratiquer le 23 décembre 1930, par le docteur Sirieker (Clin. Chir. A.) la phrénicectomie droite (Ablation de 5 cm. de nerf phrénique avec bifurcation). Dans les semaines qui suivent le diaphragme droit remonte de 1 centimètre, dès le 13 décembre 1930, la caverne commence à l'aplatir. La toux et l'expectoration diminuent. Le 15 mai 1931, la caverne a disparu ; le parenchyme pulmonaire qui l'entourait s'est rétracté ; aucune lésion n'est apparue au poumon gauche. On ne trouve plus de bacilles de Koch dans les crachats. Actuellement (5 décembre 1931) la malade va bien, ne tousse
la lésion du poumon droit, on essaye de créer un pneumothorax artificiel. On réussit à trouver l'espace pleural à plusieurs endroits, mais partout la pression devient fortement positive dès le début de l'insufflation, ce qui indique la présence de nombreuses et larges adhérences. La radiographie ne montre qu'un minimum de décollement. Nous faisons alors pratiquer le 23 décembre 1930, par le docteur Sirieker (Clin. Chir. A.) la phrénicectomie droite (Ablation de 5 cm. de nerf phrénique avec bifurcation). Dans les semaines qui suivent le diaphragme droit remonte de 1 centimètre, dès le 13 décembre 1930, la caverne commence à l'aplatir. La toux et l'expectoration diminuent. Le 15 mai 1931, la caverne a disparu ; le parenchyme pulmonaire qui l'entourait s'est rétracté ; aucune lésion n'est apparue au poumon gauche. On ne trouve plus de bacilles de Koch dans les crachats. Actuellement (5 décembre 1931) la malade va bien, ne tousse plus, et pèse 35 kilos donc 7 de plus qu'au moment de l'intervention. La radiographie ne montre plus qu'une lésion cicatricielle au-dessus du diaphragme droit. La section du nerf phrénique ou phrénicotomie créée par Stuertz de Vienne en 1911, puis l'arrachement du nerf ou phrénicectomie exécutée pour la première fois par Félix de Zurich, élève de Sauerbruch en 1920, ont été pratiqués au début uniquement pour des lésions de la base ; en effet, la paralysie et l'ascension de l'hémidiaphragme incertaines et quelquefois passagères à la suite de la phrénicotomie constantes et durables à la suite de la phrénicectomie semblaient surtout indiquées pour mettre au repos des lésions de la base voisine du diaphragme, et jusque vers l'année 1926 on pensait que la phrénicectomie était surtout un complément utile d'un pneumothorax inefficace sur certaines lésions de la base que des adhérences avaient empêché de comprimer, ou encore comme opération précédant la thoracoplastie ; et on la considérait comme inutile parce qu'inefficace dans les lésions du sommet. Mais déjà à cette date on publiait quelques cas isolés de lésions ulcéreuses du sommet guéris par cette intervention (Observations de Goetze, de Wolf, de Pornet). Ces observations se sont multipliées ces dernières années
par Félix de Zurich, élève de Sauerbruch en 1920, ont été pratiqués au début uniquement pour des lésions de la base ; en effet, la paralysie et l'ascension de l'hémidiaphragme incertaines et quelquefois passagères à la suite de la phrénicotomie constantes et durables à la suite de la phrénicectomie semblaient surtout indiquées pour mettre au repos des lésions de la base voisine du diaphragme, et jusque vers l'année 1926 on pensait que la phrénicectomie était surtout un complément utile d'un pneumothorax inefficace sur certaines lésions de la base que des adhérences avaient empêché de comprimer, ou encore comme opération précédant la thoracoplastie ; et on la considérait comme inutile parce qu'inefficace dans les lésions du sommet. Mais déjà à cette date on publiait quelques cas isolés de lésions ulcéreuses du sommet guéris par cette intervention (Observations de Goetze, de Wolf, de Pornet). Ces observations se sont multipliées ces dernières années et actuellement l'opinion des phtisiologues et des chirurgiens est unanime : le siège de la lésion importe peu, c'est la nature de la lésion qui commande le pronostic. Suivant les travaux récents (v. L. Bernard et G. Poix. Presse méd. février 1931 p. 202) il y a trois points à retenir pour poser l'indication de la phrénicectomie ; il est entendu qu'il s'agit sauf exception de lésions plus ou moins strictement unilatérales, ce sont : 1) la tendance à la rétraction fibreuse, elle est indispensable ; car la phrénicectomie ne peut pas créer le processus cicatriciel, il ne peut que permettre et favoriser une tendance déjà existante. 2) l'étendue limitée des lésions, par exemple une caverne isolée dans un parenchyme sain, sera favorable, tandis que des lésions plus petites mais plus disséminées dans un poumon seront plus difficilement améliorées. 3) le potentiel évolutif : la tendance évolutive, les formes infectantes, fébriles, cachectisantes donneront des échecs nombreux. Dans toutes les formes la précocité du traitement améliorera évidemment le pronostic. Le nombre des observations de phrénicectomie chez l'enfant est faible. La plus importante statistique est celle de Wiese parue en Allemagne en 1926 qui présente 45 cas. En 1929 l'thèse de Merle
retenir pour poser l'indication de la phrénicectomie ; il est entendu qu'il s'agit sauf exception de lésions plus ou moins strictement unilatérales, ce sont : 1) la tendance à la rétraction fibreuse, elle est indispensable ; car la phrénicectomie ne peut pas créer le processus cicatriciel, il ne peut que permettre et favoriser une tendance déjà existante. 2) l'étendue limitée des lésions, par exemple une caverne isolée dans un parenchyme sain, sera favorable, tandis que des lésions plus petites mais plus disséminées dans un poumon seront plus difficilement améliorées. 3) le potentiel évolutif : la tendance évolutive, les formes infectantes, fébriles, cachectisantes donneront des échecs nombreux. Dans toutes les formes la précocité du traitement améliorera évidemment le pronostic. Le nombre des observations de phrénicectomie chez l'enfant est faible. La plus importante statistique est celle de Wiese parue en Allemagne en 1926 qui présente 45 cas. En 1929 l'thèse de Merle de Montpellier rassemble 6 cas étudiés en France. Tout récemment encore Armand Delille dit avoir fait 1 exécuter quelques phrénicectomies chez l'enfant. Les indications et les résultats équivalents à peu près à ceux observés chez les adultes. Les résultats de nos deux cas, guérison dans l'un, l'échec dans l'autre, nous semblent dus non à la différence de localisation, mais à la différence de nature de la lésion ; en effet, nous avons observé la guérison de la caverne volumineuse mais unique, entourée de tissu sain et traitée précocement ; et l'échec malgré la tendance à la rétraction dans le cas de lésions ulcéro-fibreuses multiples, noyées dans un parenchyme malade et évoluant depuis des années. Dans les 2 cas l'immobilité et l'ascension de l'hémidiaphragme ont été suffisants. Dans l'état actuel de la question nous estimons que la phrénicectomie peut non seulement être une opération efficace pour compléter un pneumothorax insuffisant par suite d'adhérences qui, elles, sont trop larges pour être sectionnées par voie endobronchale, et une méthode adjuvante utile de la thoracoplastie, mais que de plus elle peut, lorsque les 3 conditions énumérées sont c'est-à-dire tendance à la rétraction fibreuse, étendue limitée des lésions et potentiel évolutif faible indiquent un pronostic
semblent dus non à la différence de localisation, mais à la différence de nature de la lésion ; en effet, nous avons observé la guérison de la caverne volumineuse mais unique, entourée de tissu sain et traitée précocement ; et l'échec malgré la tendance à la rétraction dans le cas de lésions ulcéro-fibreuses multiples, noyées dans un parenchyme malade et évoluant depuis des années. Dans les 2 cas l'immobilité et l'ascension de l'hémidiaphragme ont été suffisants. Dans l'état actuel de la question nous estimons que la phrénicectomie peut non seulement être une opération efficace pour compléter un pneumothorax insuffisant par suite d'adhérences qui, elles, sont trop larges pour être sectionnées par voie endobronchale, et une méthode adjuvante utile de la thoracoplastie, mais que de plus elle peut, lorsque les 3 conditions énumérées sont c'est-à-dire tendance à la rétraction fibreuse, étendue limitée des lésions et potentiel évolutif faible indiquent un pronostic favorable, être une intervention autonome suffisante pour amener la guérison. Réunion Pédiatrique de Strasbourg, janvier 1932. À propos de la phrénicectomie chez l'enfant Par STRICKER Ayant eu l'occasion d'étudier et de suivre depuis 7 ans presque tous les cas de tuberculose pulmonaire adressés à la Clinique du Professeur Leriche, je vous demande la permission de vous parler en quelques mots d'un troisième cas de phrénicectomie, exécutée il y a plus de 5 ans, chez une fillette de 12 ans. La petite F... Mathilde, fille unique d'une mère morte de tuberculose pulmonaire en 1917 est envoyée par le docteur Zimmer de Lutzelhouse à la Clinique Infantile le 19 mai 1926 avec le diagnostic de tuberculose ulcéro-caséeuse du poumon gauche. L'enfant pèse à son entrée 35 kil. 350. Elle est apyrétique, présente une expectoration purulente qui existerait depuis trois ans. L'examen clinique et radiologique semble tout d'abord être en faveur d'une bacillose unilatérale, quoique on ne trouve pas de B. K. dans les crachats. L'absence prolongée de température et la réponse ultérieure de l'inoculation au cobaye qui est négative permettent cependant de faire de sérieuses réserves quant au diagnostic initial. Cliniquement il y a une souffrance de tout le côté gauche, avec