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6, 195-202. [17] Allieu Y., Brabin B., Bonnel F., Asencio G.—Déstabilisation du carpe par lésions ligamentaires et désaxations carpiennes d’adaptation. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.-P. Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française, 1983. [18] MacMurray R.Y., Youm T., Flatt A.E., Gillespie T.E.—Kinematics of the wrist. II Clinical application. J. Bone Joint Surg. (Am), 1978, 60, 955. [19] Gillula L.A., Weece P.M.—Post-traumatic ligamentous instability of the wrist. Radiology, 1978, 129, 641-646. [20] Razemon J.P.—Fractures des os du carpe à l’exception des fractures du scaphoïde carpien. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.P Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française, 1983, 136-141. [21] Razemon J.-P.—L’Aspect médico-légal des pseudarthroses du scaphoïde carpien. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.P. Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française 1983, 117-119. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1399-1416, séance du 6 novembre 2001 DISCUSSION M. André SICARD Vous venez d'attirer l’attention sur ce petit os du carpe qui, à l’exclusion des sésamoïdes, est, avec le semi-lunaire, le plus petit de notre squelette. Sa fracture, fréquemment méconnue, a été l'objet de multiples recherches thérapeutiques dont les résultats ont été d’autant plus décevants que le diagnostic en est souvent tardif. La radiographie est en effet parfois difficile à interpréter. Il en est de même des tomographies. Votre mérite est d’avoir mis au point un procédé d’imagerie qui consiste en une fusion informatique entre la scintigraphie et la radiographie, procédé ingénieux qui permet d’espérer que les fractures méconnues trouveront un pronostic meilleur en évitant les séquelles qui peuvent aboutir à l’arthrose du poignet avec ses conséquences fonctionnelles plus invalidantes qu’on ne le suppose. Reste à savoir s’il faut généraliser, après tout traumatisme du poignet, ce procédé et à quels cas difficiles à interpréter il faut le réserver ? Il s’agit d’un examen complémentaire très utile pour détecter les fractures occultes qui, par définition, échappent à un examen respectant les bonnes pratiques. C’est dire qu’un examen clinique soigneux préalable, suivi des clichés retenus par le bilan conventionnel, est rigoureusement indispensable. D’ailleurs si on ne respectait
que le diagnostic en est souvent tardif. La radiographie est en effet parfois difficile à interpréter. Il en est de même des tomographies. Votre mérite est d’avoir mis au point un procédé d’imagerie qui consiste en une fusion informatique entre la scintigraphie et la radiographie, procédé ingénieux qui permet d’espérer que les fractures méconnues trouveront un pronostic meilleur en évitant les séquelles qui peuvent aboutir à l’arthrose du poignet avec ses conséquences fonctionnelles plus invalidantes qu’on ne le suppose. Reste à savoir s’il faut généraliser, après tout traumatisme du poignet, ce procédé et à quels cas difficiles à interpréter il faut le réserver ? Il s’agit d’un examen complémentaire très utile pour détecter les fractures occultes qui, par définition, échappent à un examen respectant les bonnes pratiques. C’est dire qu’un examen clinique soigneux préalable, suivi des clichés retenus par le bilan conventionnel, est rigoureusement indispensable. D’ailleurs si on ne respectait pas cette règle, compte tenu de la banalité des traumatismes du poignet, il se produirait une inflation intolérable des radioscintigraphies quantitatives. M. Paul DOURY On peut rapprocher ces fractures occultes traumatiques du scaphoïde carpien décelables grâce à la scintigraphie des fractures dites de fatigue du scaphoïde carpien survenant à la suite de micro-traumatismes répétés qui posent le même problème difficile du diagnostic précoce. Dans ces fractures, dites de fatigue du scaphoïde carpien, la scintigraphie osseuse a aussi une très grande valeur pour suspecter le diagnostic avant l’apparition des signes radiologiques et orienter un éventuel examen IRM. Ce diagnostic précoce a le même intérêt : permettre d’immobiliser le poignet et éviter la survenue d’une fracture vraie. Je partage votre opinion sur l’identité des lésions responsables des fractures de fatigue et de celles qui correspondent aux fractures occultes du scaphoïde carpien. Il s’agit, dans les deux cas, de tassements trabéculaires du tissu spongieux, où une sensibilité égale à la scintigraphie. M. Louis AUQUIER Sans contester l’intérêt du travail expérimental qui nous a été présenté sur un sujet difficile et important en pratique, je poserai les deux questions suivantes : l’utilisation de la radioscintigraphie quantitative n’est-elle pas un processus compliqué qui gagnerait à
suite de micro-traumatismes répétés qui posent le même problème difficile du diagnostic précoce. Dans ces fractures, dites de fatigue du scaphoïde carpien, la scintigraphie osseuse a aussi une très grande valeur pour suspecter le diagnostic avant l’apparition des signes radiologiques et orienter un éventuel examen IRM. Ce diagnostic précoce a le même intérêt : permettre d’immobiliser le poignet et éviter la survenue d’une fracture vraie. Je partage votre opinion sur l’identité des lésions responsables des fractures de fatigue et de celles qui correspondent aux fractures occultes du scaphoïde carpien. Il s’agit, dans les deux cas, de tassements trabéculaires du tissu spongieux, où une sensibilité égale à la scintigraphie. M. Louis AUQUIER Sans contester l’intérêt du travail expérimental qui nous a été présenté sur un sujet difficile et important en pratique, je poserai les deux questions suivantes : l’utilisation de la radioscintigraphie quantitative n’est-elle pas un processus compliqué qui gagnerait à être remplacé, comme vous l’avez souligné, par l'IRM (sous réserve de disposer de cette technique) ? Sur le plan financier, cela représenterait-il une économie qui mériterait d’être prise en compte dans la décision ? La radioscintigraphie quantitative (RSQ) est un examen au moins aussi simple que l’IRM. Mais c’est un examen de remplacement qui s’impose du fait des longs délais imposés pour l’obtention d’une IRM (45 jours environ), alors que la RSQ peut être obtenue dans un délai de 72 heures (justifié par la physiologie). D’autre part, la RSQ est moins coûteuse que l’IRM. M. Jean-Daniel PICARD Étant donné le coût et la difficulté d’obtenir les 2 examens de référence cités, n’a-t-on pas envisagé d’étudier les traumatismes du poignet par l’échographie ? Les progrès de cette technique devraient permettre de réaliser un tri parmi les traumatisés des poignets en reconnaissant, j’imagine, ceux qui devraient bénéficier d’un examen plus complexe et plus cher ? En ce qui concerne l’échographie, je n’ai pas la notion bibliographique que cet examen se soit imposé. M. Pierre GODEAU Quelle est la durée d’immobilisation ? Est-elle différente en cas de fracture avérée et de fracture occulte ? Au stade « chronique », avez-vous constaté ou dépisté
examen de remplacement qui s’impose du fait des longs délais imposés pour l’obtention d’une IRM (45 jours environ), alors que la RSQ peut être obtenue dans un délai de 72 heures (justifié par la physiologie). D’autre part, la RSQ est moins coûteuse que l’IRM. M. Jean-Daniel PICARD Étant donné le coût et la difficulté d’obtenir les 2 examens de référence cités, n’a-t-on pas envisagé d’étudier les traumatismes du poignet par l’échographie ? Les progrès de cette technique devraient permettre de réaliser un tri parmi les traumatisés des poignets en reconnaissant, j’imagine, ceux qui devraient bénéficier d’un examen plus complexe et plus cher ? En ce qui concerne l’échographie, je n’ai pas la notion bibliographique que cet examen se soit imposé. M. Pierre GODEAU Quelle est la durée d’immobilisation ? Est-elle différente en cas de fracture avérée et de fracture occulte ? Au stade « chronique », avez-vous constaté ou dépisté par la scintigraphie des syndromes algodystrophiques à côté des lésions localisées au scaphoïde ? Si oui, quelle était leur fréquence ? Une fracture non déplacée (occulte ou non) du scaphoïde carpien doit faire l’objet d’une première immobilisation de 45 jours (coude exclu, en prenant la colonne du pouce). Cette immobilisation doit être prolongée si la consolidation n’est pas acquise après 45 jours. D'autre part, on observe peu d’algodystrophie après ce type de fracture, beaucoup moins qu’après fracture de l’extrémité inférieure du radius où le taux de cette complication atteint plus de 20 % dans certaines statistiques. M. Jean MINÉ Il convient de vous remercier de nous aider à résoudre un problème dont on connaît la fréquence et la gravité des conséquences lorsqu’il n’est pas résolu à temps. Aussi deux méthodes de référence : l’IRM et la radioscintigraphie quantitative. Le choix étant fait en fonction des difficultés ou des circonstances mais il se peut qu'elles soient difficiles à réaliser (inaccessibilité et complexité représentées par l’utilisation d’un marqueur). Sans doute alors la tomodensitométrie, y compris en 3 D, pourrait être d’une certaine utilité même si elle est considérée comme moins performante. Qu’en pensez-vous ? D’autre part, à propos des deux méthodes de
doit être prolongée si la consolidation n’est pas acquise après 45 jours. D'autre part, on observe peu d’algodystrophie après ce type de fracture, beaucoup moins qu’après fracture de l’extrémité inférieure du radius où le taux de cette complication atteint plus de 20 % dans certaines statistiques. M. Jean MINÉ Il convient de vous remercier de nous aider à résoudre un problème dont on connaît la fréquence et la gravité des conséquences lorsqu’il n’est pas résolu à temps. Aussi deux méthodes de référence : l’IRM et la radioscintigraphie quantitative. Le choix étant fait en fonction des difficultés ou des circonstances mais il se peut qu'elles soient difficiles à réaliser (inaccessibilité et complexité représentées par l’utilisation d’un marqueur). Sans doute alors la tomodensitométrie, y compris en 3 D, pourrait être d’une certaine utilité même si elle est considérée comme moins performante. Qu’en pensez-vous ? D’autre part, à propos des deux méthodes de référence, la précocité des images probantes est-elle identique ? Vous avez tout à fait raison. La tomodensitométrie peut être utile dans certains cas, mais pour nous, elle n’intervient pas systématiquement dans la recherche d’une fracture occulte, les deux examens de choix restant l’IRM et la RSQ. D’autre part, la précocité des images IRM et scintigraphiques est à 24 heures près identique. M. Jean PAOLAGGI Avez-vous chiffré la spécificité de votre méthode ? Nous avons comparé l'IRM (examen de référence) et la RSQ chez 60 blessés. Les résultats ont été strictement identiques. On peut donc parler de sensibilité à 100 %. Comme il n’y a pas plus de faux-positifs par la RSQ que par l’IRM, on peut parler de spécificités identiques. Cependant, les résultats obtenus avec la RSQ sont moins précis : on constate qu’une fracture s’est produite dans une zone osseuse donnée qui est donc sûrement pathologique. Mais on ne voit pas le trait, ni sa disposition, alors que l’IRM permet de classer la fracture et de mieux fixer le pronostic. M. Maurice GUÉNIOT Cette communication est particulièrement importante, notamment en ce qui concerne l’incidence médico-légale. En effet si la fixation de l’IPP dans les accidents de la main est
des images IRM et scintigraphiques est à 24 heures près identique. M. Jean PAOLAGGI Avez-vous chiffré la spécificité de votre méthode ? Nous avons comparé l'IRM (examen de référence) et la RSQ chez 60 blessés. Les résultats ont été strictement identiques. On peut donc parler de sensibilité à 100 %. Comme il n’y a pas plus de faux-positifs par la RSQ que par l’IRM, on peut parler de spécificités identiques. Cependant, les résultats obtenus avec la RSQ sont moins précis : on constate qu’une fracture s’est produite dans une zone osseuse donnée qui est donc sûrement pathologique. Mais on ne voit pas le trait, ni sa disposition, alors que l’IRM permet de classer la fracture et de mieux fixer le pronostic. M. Maurice GUÉNIOT Cette communication est particulièrement importante, notamment en ce qui concerne l’incidence médico-légale. En effet si la fixation de l’IPP dans les accidents de la main est maintenant satisfaisante, notamment grâce au professeur Jean Gosset qui a été le rédacteur de cette partie du barème ministériel concernant la main, la commission de révision de ce barème que j’avais présidée à l’époque s’était heurtée à beaucoup de difficultés en ce qui concerne le poignet. Vos travaux apportent des éléments d’appréciation essentiels pour le diagnostic précoce des fractures méconnues du scaphoïde et devraient permettre d’éviter les fâcheuses invalidités consécutives tardives. Vous avez mis le doigt sur l’importance médico-légale d’un diagnostic exact précoce. Je vous remercie de votre approbation mais aussi de votre indulgence. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1417-1428, séance du 6 novembre 2001 Toxicité neuronale combinée de la bilirubine et de l’hypoxie. Étude sur des neurones de rat en culture Combinée toxicity of bilirubin and hypoxia studied on rat neurons in culture Paul VERT *, Stéphanie GROJEAN, Jean-Luc DAVAL* RÉSUMÉ Les observations cliniques montrent que l’encéphalopathie de la bilirubine se rencontre souvent chez des nouveau-nés présentant non seulement une hyperbilirubinémie mais aussi une anomalie du transport de l’oxygène, par exemple une anémie. La bilirubine et l’hypoxie étant délétères pour le système nerveux central, la présente étude a eu pour objectif de tester les effets additionnels de
éléments d’appréciation essentiels pour le diagnostic précoce des fractures méconnues du scaphoïde et devraient permettre d’éviter les fâcheuses invalidités consécutives tardives. Vous avez mis le doigt sur l’importance médico-légale d’un diagnostic exact précoce. Je vous remercie de votre approbation mais aussi de votre indulgence. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1417-1428, séance du 6 novembre 2001 Toxicité neuronale combinée de la bilirubine et de l’hypoxie. Étude sur des neurones de rat en culture Combinée toxicity of bilirubin and hypoxia studied on rat neurons in culture Paul VERT *, Stéphanie GROJEAN, Jean-Luc DAVAL* RÉSUMÉ Les observations cliniques montrent que l’encéphalopathie de la bilirubine se rencontre souvent chez des nouveau-nés présentant non seulement une hyperbilirubinémie mais aussi une anomalie du transport de l’oxygène, par exemple une anémie. La bilirubine et l’hypoxie étant délétères pour le système nerveux central, la présente étude a eu pour objectif de tester les effets additionnels de ces deux facteurs sur le devenir de neurones embryonnaires du cerveau antérieur de rat prélevés à 14 jours de gestation. Après 6 jours de culture, les neurones ont été exposés soit à la bilirubine (0,5 pM), soit à la bilirubine et à l’hypoxie durant 6 heures. Les cellules ont alors été réoxygénées dans des conditions standard jusqu’à 96 heures. Les cellules témoins ont été maintenues en normoxie. La viabilité cellulaire a été évaluée par la méthode au méthyle-tétrazolium. La mort cellulaire (apoptose ou nécrose) a été observée par la coloration fluorescente des noyaux avec le DAPI. Les taux de synthèse protéique et du métabolisme énergétique des neurones ont été mesurés respectivement par incorporation de la leucine tritiée et du 2-désoxyglucose tritié. Les résultats sont donnés en pourcentages de variations par comparaison avec les témoins. Chaque protocole expérimental a comporté 5 à 10 boîtes de culture par temps de mesure, mesures répétées 2 à 4 fois. Résultats : la bilirubine a réduit la viabilité cellulaire de 24,5 % (p<0,001 vs témoins) à 96 h alors que 16 % des neurones présentaient des signes morphologiques d’apoptose (p<0,001). L’addition de l’hypoxie et de la bilirubine a induit une baisse de 34 % de
été réoxygénées dans des conditions standard jusqu’à 96 heures. Les cellules témoins ont été maintenues en normoxie. La viabilité cellulaire a été évaluée par la méthode au méthyle-tétrazolium. La mort cellulaire (apoptose ou nécrose) a été observée par la coloration fluorescente des noyaux avec le DAPI. Les taux de synthèse protéique et du métabolisme énergétique des neurones ont été mesurés respectivement par incorporation de la leucine tritiée et du 2-désoxyglucose tritié. Les résultats sont donnés en pourcentages de variations par comparaison avec les témoins. Chaque protocole expérimental a comporté 5 à 10 boîtes de culture par temps de mesure, mesures répétées 2 à 4 fois. Résultats : la bilirubine a réduit la viabilité cellulaire de 24,5 % (p<0,001 vs témoins) à 96 h alors que 16 % des neurones présentaient des signes morphologiques d’apoptose (p<0,001). L’addition de l’hypoxie et de la bilirubine a induit une baisse de 34 % de la viabilité cellulaire (p<0,001) et le pourcentage de cellules apoptotiques était plus élevé qu’après exposition à l’hypoxie ou à la bilirubine seule. Le taux de synthèse protéique augmentait significativement dans toutes les conditions expérimentales dès la 1ère heure après le début de l’agression et jusqu'à la 48ème heure après réoxygénation. Elle augmentait à nouveau après 72h dans les cellules exposées à la bilirubine avec ou sans hypoxie. Cette évolution séquentielle de la synthèse de protéines spécifiques pourrait être impliquée dans la mort neuronale retardée. La bilirubine a diminué de manière significative l’incorporation du * Université de Nancy 1, Faculté de Médecine, Service de Néonatologie, Maternité Régionale Universitaire — 54042 Nancy France. Tirés-à-part : Professeur Paul Vert, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 26 avril 2001, accepté le 18 juin 2001. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1417-1428, séance du 6 novembre 2001 désoxyglucose à 24h, alors qu'elle est augmentée lorsque les neurones sont exposés à la bilirubine avec hypoxie (+ 60 %, p<0,001) et qu'elle diminue ultérieurement. Ces résultats confirment l’effet délétère de la bilirubine sur la viabilité neuronale, sur la synthèse des protéines et le métabolisme énergétique. La combinaison de la bilirubine et de l’hypoxie provoque un effet
Elle augmentait à nouveau après 72h dans les cellules exposées à la bilirubine avec ou sans hypoxie. Cette évolution séquentielle de la synthèse de protéines spécifiques pourrait être impliquée dans la mort neuronale retardée. La bilirubine a diminué de manière significative l’incorporation du * Université de Nancy 1, Faculté de Médecine, Service de Néonatologie, Maternité Régionale Universitaire — 54042 Nancy France. Tirés-à-part : Professeur Paul Vert, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 26 avril 2001, accepté le 18 juin 2001. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1417-1428, séance du 6 novembre 2001 désoxyglucose à 24h, alors qu'elle est augmentée lorsque les neurones sont exposés à la bilirubine avec hypoxie (+ 60 %, p<0,001) et qu'elle diminue ultérieurement. Ces résultats confirment l’effet délétère de la bilirubine sur la viabilité neuronale, sur la synthèse des protéines et le métabolisme énergétique. La combinaison de la bilirubine et de l’hypoxie provoque un effet délétère sur les neurones plus important que la bilirubine seule. Mots-clés : Nouveau-né. Bilirubine. Anoxie. Encéphalopathie métabolique. Ictère nucléaire. Neurone. SUMMARY Clinical observations suggest that bilirubin encephalopathy is often seen in newborn infants presenting not only with hyperbilirubinemia but also with alterations in oxygen transport like in severe anaemia. Since bilirubin and hypoxia have been shown to be detrimental to the central nervous System, the present study was designed to test the additional effects of the two insults on the outcome of cultured neurons from the forebrain of 14 day-old embryos. After 6 days in vitro, neurons were exposed either to bilirubin (0.5 pM) or to bilirubin and hypoxia for 6 hours. Thereafter, cells were reoxygenated for 96 hours in standard conditions. Control cells were kept in normoxia. Cell viability was assessed by the MTT method. Cell death (apoptosis or necrosis) was characterized by fluorescent nuclear staining with DAPI. Rates of protein synthesis and energy metabolism in neurons were measured by [3H]leucine and [3H]2-deoxyglucose incorporation, respectively. Data are reported as percentages of change as compared to Controls. Each experiment involved 5 to 10 dishes per time point and was repeated 2 to 4 times. Results: Bilirubin reduced cell viability by
bilirubin and hypoxia have been shown to be detrimental to the central nervous System, the present study was designed to test the additional effects of the two insults on the outcome of cultured neurons from the forebrain of 14 day-old embryos. After 6 days in vitro, neurons were exposed either to bilirubin (0.5 pM) or to bilirubin and hypoxia for 6 hours. Thereafter, cells were reoxygenated for 96 hours in standard conditions. Control cells were kept in normoxia. Cell viability was assessed by the MTT method. Cell death (apoptosis or necrosis) was characterized by fluorescent nuclear staining with DAPI. Rates of protein synthesis and energy metabolism in neurons were measured by [3H]leucine and [3H]2-deoxyglucose incorporation, respectively. Data are reported as percentages of change as compared to Controls. Each experiment involved 5 to 10 dishes per time point and was repeated 2 to 4 times. Results: Bilirubin reduced cell viability by 24.5 % vs Controls (p<0.001) at 96h while 16 % of the neurons exhibited morphological features of apoptosis (p<0.001). The combination of hypoxia with bilirubin induced a 34 % decrease in cell viability (p<0.001) and the percentage of apoptotic cells was higher than after the exposure to hypoxia or to bilirubin alone. The rate of protein synthesis increased significantly in all experimental conditions as early as 1h after the onset of the insult and at 48h post reoxygenation. It increased again at 72h in the cells exposed to bilirubin or to bilirubin and hypoxia. These sequential changes in synthesis of specific proteins seem to be involved in delayed neuronal death. Bilirubin decreased significantly [3H]2-deoxyglucose incorporation at 24h while it increased when the neurons were exposed to both bilirubin and hypoxia (+60 %, p<0.001) and decreased thereafter. These data confirm the deleterious effects of bilirubin on neuronal viability, on protein synthesis and metabolic rates. The combination of bilirubin with hypoxia resulted in stronger detrimental effects on neurons than bilirubin alone. Key-words (Index Medicus): Infant, newborn. Bilirubin. Brain diseases, metabolic. Kernicterus. Neurons. Anoxia. Analyse de la viabilité La viabilité des neurones a été évaluée par une méthode spectrophotométrique utilisant un sel de