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à-dire que, si on râcle avec une anse de platine la surface du milieu de Loewenstein, et si on colore au Ziehl le produit de râclage, on aperçoit des bacilles acido-résistants qui ressemblent au bacille de Koch. Le repiquage de ces microcultures sur le milieu en question ne nous a pas donné de cultures apparentes, et l'inoculation aux cobayes du produit de râclage de la totalité des tubes n'a pas permis d'assister au développement de la tuberculose habituelle chez ces animaux. Nous n'avons jamais vu de lésions casseuses et nodulaires. Souvent, les ganglions inguinaux, lombaires et trachéo-bronchiques étaient hypertrophiés et, dans leurs frottis, on retrouvait les bacilles acido-résistants. On peut dire que ces microcultures se comportaient à la manière des injections de filtrats de cultures de bacilles tuberculeux. D'autre part, les cobayes inoculés avec les microcultures n'ont jamais réagi franchement à la tuberculine diluée au 1/50 ou au 1/25. En employant des dilutions moins étendues, nous avons par contre obtenu plusieurs fois des réactions intra-dermiques légères, assez comparables à celles que donne l'ultra-virus tuberculeux. Dans quelques cas, ainsi que le professeur Paul COURMONT l'a signalé récemment, il y avait, associés dans ces microcultures des bacilles cyanophiles colorés en bleu, et des bacilles acido-résistants, et de plus, fait assez banal, des granulations acido-résistantes que l'on retrouve dans la plupart des cultures jeunes de tuberculose. Dans certains repiquages de microcultures, les formes cyanophiles ont persisté et, deux ou trois fois, elles ont même paru s'accroître ; le plus habituellement, elles ont disparu. Ces microcultures nous ont paru capricieuses dans leur évolution. Elles ne se laissent pas toujours repiquer. De même, elles ont souvent disparu dans les ganglions des cobayes inoculés, et nous avons eu de grosses difficultés à les suivre en passages successifs de cobaye à cobaye. En résumé, nous avons obtenu avec 67 sangs de tuberculeux pulmonaires, cultivés sur milieu de Loewenstein, 3,3 % de macrocultures et 20 % de microcultures. Nous ne reviendrons pas ici sur les résultats si contradictoires publiés par une centaine d'auteurs qui, comme nous, ont contrôlé les faits que LOEWENSTEIN prétend avoir observés. La revue récente
des bacilles acido-résistants, et de plus, fait assez banal, des granulations acido-résistantes que l'on retrouve dans la plupart des cultures jeunes de tuberculose. Dans certains repiquages de microcultures, les formes cyanophiles ont persisté et, deux ou trois fois, elles ont même paru s'accroître ; le plus habituellement, elles ont disparu. Ces microcultures nous ont paru capricieuses dans leur évolution. Elles ne se laissent pas toujours repiquer. De même, elles ont souvent disparu dans les ganglions des cobayes inoculés, et nous avons eu de grosses difficultés à les suivre en passages successifs de cobaye à cobaye. En résumé, nous avons obtenu avec 67 sangs de tuberculeux pulmonaires, cultivés sur milieu de Loewenstein, 3,3 % de macrocultures et 20 % de microcultures. Nous ne reviendrons pas ici sur les résultats si contradictoires publiés par une centaine d'auteurs qui, comme nous, ont contrôlé les faits que LOEWENSTEIN prétend avoir observés. La revue récente de M. le professeur P. COURMONT (Journal de Médecine de Lyon, 20 octobre 1933), les thèses de LEMOINE et de LUMARET (Lyon, 1933) contiennent déjà ces références. Ce que l'on peut reprocher à la plupart des auteurs — et au père de la méthode lui-même — c'est de ne pas indiquer avec assez de précision le nombre respectif des macro et des microcultures qu'ils ont obtenues d'une part, et d'autre part, de ne pas avoir vérifié assez attentivement sur le cobaye les effets pathogènes, tuberculigènes et toxiques de chacune d'elles. La simple constatation d'acido-résistants ne suffit pas. Ainsi, nous avons isolé un bacille pigmenté en jaune qui, bien qu'acido-résistant, n'était pas un bacille tuberculeux. De plus, à un moment donné, nous avons été victimes d'une série de contaminations par des acido-résistants, des poussières, qui nous ont obligés à modifier notre technique et à changer de local, pour les manipulations longues et complexes qu'exige l'ensemencement du sang. Les mêmes acido-résistants qui pouvaient aussi seuls en microcultures et se retrouvaient dans les ganglions des cobayes inoculés, ont pu être identifiés grâce à leur morphologie un peu spéciale, dans les poussières de notre laboratoire, dans l'eau de cristallisation et même sur le bec
indiquer avec assez de précision le nombre respectif des macro et des microcultures qu'ils ont obtenues d'une part, et d'autre part, de ne pas avoir vérifié assez attentivement sur le cobaye les effets pathogènes, tuberculigènes et toxiques de chacune d'elles. La simple constatation d'acido-résistants ne suffit pas. Ainsi, nous avons isolé un bacille pigmenté en jaune qui, bien qu'acido-résistant, n'était pas un bacille tuberculeux. De plus, à un moment donné, nous avons été victimes d'une série de contaminations par des acido-résistants, des poussières, qui nous ont obligés à modifier notre technique et à changer de local, pour les manipulations longues et complexes qu'exige l'ensemencement du sang. Les mêmes acido-résistants qui pouvaient aussi seuls en microcultures et se retrouvaient dans les ganglions des cobayes inoculés, ont pu être identifiés grâce à leur morphologie un peu spéciale, dans les poussières de notre laboratoire, dans l'eau de cristallisation et même sur le bec du bouchon de nos flacons de Ziehl. Ces causes d'erreur mises à part, deux faits certains découlent de nos recherches : 1° Les cultures de bacilles adultes de Koch, telles qu'elles sont connues depuis cet auteur, sont très rarement obtenues avec la technique et le milieu de Loewenstein. Il ne semble pas, d'après nos observations, que l'on arrive plus souvent à un résultat positif par cette méthode que par l'inoculation du sang d'un tuberculeux au cobaye. Les deux échantillons de sang qui nous ont donné les deux seules macrocultures que nous avons obtenues, ont en même temps tuberculisé les cobayes, Les sangs des malades ayant fourni seulement des microcultures n'ont pas tuberculisé les cobayes auxquels ils avaient été directement inoculés, simultanément à leur ensemencement sur Loewenstein. Il ne semble donc pas que la bacillémie s'accompagnant de la présence de la forme adulte du bacille de Koch soit révélée plus fréquente qu'on ne la supposait avant d'utiliser cette méthode. 2° Il est certain que la technique de Loewenstein permet, par râclage de la surface du milieu ensemencé, la découverte de bacilles acido-résistants isolés, ou plus ou moins mêlés à des formes cyano-philes. Quelle valeur clinique et quelle signification biologique convient-il d'accorder
semble pas, d'après nos observations, que l'on arrive plus souvent à un résultat positif par cette méthode que par l'inoculation du sang d'un tuberculeux au cobaye. Les deux échantillons de sang qui nous ont donné les deux seules macrocultures que nous avons obtenues, ont en même temps tuberculisé les cobayes, Les sangs des malades ayant fourni seulement des microcultures n'ont pas tuberculisé les cobayes auxquels ils avaient été directement inoculés, simultanément à leur ensemencement sur Loewenstein. Il ne semble donc pas que la bacillémie s'accompagnant de la présence de la forme adulte du bacille de Koch soit révélée plus fréquente qu'on ne la supposait avant d'utiliser cette méthode. 2° Il est certain que la technique de Loewenstein permet, par râclage de la surface du milieu ensemencé, la découverte de bacilles acido-résistants isolés, ou plus ou moins mêlés à des formes cyano-philes. Quelle valeur clinique et quelle signification biologique convient-il d'accorder à ces éléments ? LOEWENSTEIN les considère comme d'authentiques bacilles tuberculeux. C'est bien possible, mais il importe cependant, vu leurs propriétés spéciales très dégradées, de les différencier et de les situer dans le cycle du virus tuberculeux. M. P. COURMONT vient d'admettre qu'il s'agit de formes jeunes : ce qui le prouverait, ce serait leur association avec les formes cyanophiles qu'il décrit sous le nom de bacilles nus. Personnellement, nous n'osons nous prononcer pour l'instant sur la valeur de ces éléments cyanophiles dont la présence ne nous a pas semblée constante. Par contre, les bacilles acido-résistants des microcultures ont un ensemble de propriétés (difficultés de culture, absence de pouvoir pathogène net pour le cobaye, sobriété des réactions tuberculiniques) qui nous engage fortement à les considérer comme des germes issus de l'ultravirus tuberculeux. Si cela est exact, la bacillémie des tuberculeux serait dans la presque totalité des cas une « ultra-virusémie ». Fièvre ondulante due à Brucella abortus bovis Auto observation Par M. Paul ROSSI, Directeur des Services vétérinaire de Saône-et-Loire. Les études, poursuivies à l'étranger, particulièrement en Amérique et au Danemark et à un degré moindre dans d'autres pays, ont établi, d'une façon indiscutable, la pathogénéité, pour l'homme, de Brucella
le prouverait, ce serait leur association avec les formes cyanophiles qu'il décrit sous le nom de bacilles nus. Personnellement, nous n'osons nous prononcer pour l'instant sur la valeur de ces éléments cyanophiles dont la présence ne nous a pas semblée constante. Par contre, les bacilles acido-résistants des microcultures ont un ensemble de propriétés (difficultés de culture, absence de pouvoir pathogène net pour le cobaye, sobriété des réactions tuberculiniques) qui nous engage fortement à les considérer comme des germes issus de l'ultravirus tuberculeux. Si cela est exact, la bacillémie des tuberculeux serait dans la presque totalité des cas une « ultra-virusémie ». Fièvre ondulante due à Brucella abortus bovis Auto observation Par M. Paul ROSSI, Directeur des Services vétérinaire de Saône-et-Loire. Les études, poursuivies à l'étranger, particulièrement en Amérique et au Danemark et à un degré moindre dans d'autres pays, ont établi, d'une façon indiscutable, la pathogénéité, pour l'homme, de Brucella Abortus Bovis. En France, les observations deviennent, chaque jour, plus fréquentes; mais la garantie de leur authenticité n'est pas toujours complète du fait que les délicates méthodes de différenciation sont rarement mises en œuvre pour contrôler les souches, issues de l'hémoculture humaine. Trop souvent, la culpabilité du bacille de Bang n'est basée que sur son isolement du lait des vaches suspectes, ou plus simplement, sur la contamination en dehors de la zone, arbitrairement attribuée au M'élitensis. Aussi, un doute peut-il persister pour tous les cas, antérieurs à ceux relatés par l'Institut Buisson-Bertrand de Montpellier au Congrès International d'Hygiène méditerranéenne (Marseille, septembre 1932). Nous présentons, aujourd'hui, une auto-observation authentique de fièvre ondulante à base de Brucella bovis (1). (1) Que tous les médecins, cliniciens qui nous ont prodigué leurs soins, chercheurs de laboratoire qui ont précisé le diagnostic, effectué de multiples analyses ou préparé les vaccins qui ont contribué à notre guérison, trouvent ici l'expression de notre vive reconnaissance. Leur nombre est, hélas, trop grand pour signer collectivement cette note. Nous passerons en revue, d'abord, l'origine de la contamination, puis l'évolution générale de notre maladie ; nous tâcherons, après, d'analyser chacun des symptômes ; ensuite nous mentionnerons le diagnostic et le
n'est basée que sur son isolement du lait des vaches suspectes, ou plus simplement, sur la contamination en dehors de la zone, arbitrairement attribuée au M'élitensis. Aussi, un doute peut-il persister pour tous les cas, antérieurs à ceux relatés par l'Institut Buisson-Bertrand de Montpellier au Congrès International d'Hygiène méditerranéenne (Marseille, septembre 1932). Nous présentons, aujourd'hui, une auto-observation authentique de fièvre ondulante à base de Brucella bovis (1). (1) Que tous les médecins, cliniciens qui nous ont prodigué leurs soins, chercheurs de laboratoire qui ont précisé le diagnostic, effectué de multiples analyses ou préparé les vaccins qui ont contribué à notre guérison, trouvent ici l'expression de notre vive reconnaissance. Leur nombre est, hélas, trop grand pour signer collectivement cette note. Nous passerons en revue, d'abord, l'origine de la contamination, puis l'évolution générale de notre maladie ; nous tâcherons, après, d'analyser chacun des symptômes ; ensuite nous mentionnerons le diagnostic et le traitement, pour terminer par quelques réflexions. I. — ÉTOLOGIE Si l'identification du type bacillaire fut possible, la date et le mode de contamination ne seront jamais élucidés. L'origine alimentaire est à éliminer : nous ne consommons ni lait cru, ni fromage frais. Nous avons été la victime d'un accident purement professionnel, au cours des études, poursuivies sans relâche depuis le mois de mai sur les réactions allergiques dans les Brucelloses des diverses espèces. Contamination de laboratoire ? Pas précisément. Cette définition est habituellement limitative et ne s'applique pour certains qu'à l'inoculation par manipulation de cultures. Or, pour nos centaines de sérodiagnostics de WRIGHT nous n'utilisions qu'un antigène, stérilisé par la chaleur et le formol, mis gracieusement à notre disposition par l'Institut Buisson-Bertrand de Montpellier. Aucune culture vivante de Brucella n'est entrée dans le laboratoire, en dehors des souches équines obtenues d'ailleurs, examinées et repiquées après notre premier accès fébrile. 'Contagion directe par la dizaine de malades humains que nous avons examinés ? Cette hypothèse ne semble pas à retenir, le contact ayant été éphémère. Aucune manœuvre obstétricale ou vaccination par des vaccins vivants ne sont à incriminer : nous ne pratiquons pas la clientèle. Le cercle des recherches se resserre,
professionnel, au cours des études, poursuivies sans relâche depuis le mois de mai sur les réactions allergiques dans les Brucelloses des diverses espèces. Contamination de laboratoire ? Pas précisément. Cette définition est habituellement limitative et ne s'applique pour certains qu'à l'inoculation par manipulation de cultures. Or, pour nos centaines de sérodiagnostics de WRIGHT nous n'utilisions qu'un antigène, stérilisé par la chaleur et le formol, mis gracieusement à notre disposition par l'Institut Buisson-Bertrand de Montpellier. Aucune culture vivante de Brucella n'est entrée dans le laboratoire, en dehors des souches équines obtenues d'ailleurs, examinées et repiquées après notre premier accès fébrile. 'Contagion directe par la dizaine de malades humains que nous avons examinés ? Cette hypothèse ne semble pas à retenir, le contact ayant été éphémère. Aucune manœuvre obstétricale ou vaccination par des vaccins vivants ne sont à incriminer : nous ne pratiquons pas la clientèle. Le cercle des recherches se resserre, sans pouvoir préciser davantage, autour de l'examen clinique d'un bovin ou d'un cheval, d'une prise de sang, d'un prélèvement de lait, de la ponction d'un abcès et de l'étalement sur lame du pus, d'une injection intradermique ou de la lecture de son résultat. II. — ÉVOLUTION GÉNÉRALE Cette fièvre ondulante, à la forme sudorale classique, s'est déroulée en trois étapes : 1° Succession, pendant quatre mois, de sept accès fébriles de durée et d'intensité variables, séparés par des rémissions plus ou moins prolongées. 2° Période consécutive d'appréciation, au cours de laquelle se sont manifestés des incidents divers. 3° Convalescence traînante, empêchant de reprendre toute occupation sérieuse. Dès la fin septembre, fatigue mise sur le compte d'un double surmenage, cérébral et physique. Le 22 octobre, hyperthermie avec frissons, inappétence et langue saburale, ne empêchant cependant pas de lire deux notes à la Société des Sciences Vétérinaires de Lyon. La lecture en fut épuisante. Le même soir, nombreux frissons, céphalée, sueurs, température 38°8. La fièvre atteint, le lendemain, 39°8 et oblige à garder le lit. Elle persiste, tout en s'atténuant, jusqu'au 28, laissant avec un amaigrissement, curieux pour une aussi courte période fébrile, une forte asthénie physique et cérébrale. Après une semaine
à la forme sudorale classique, s'est déroulée en trois étapes : 1° Succession, pendant quatre mois, de sept accès fébriles de durée et d'intensité variables, séparés par des rémissions plus ou moins prolongées. 2° Période consécutive d'appréciation, au cours de laquelle se sont manifestés des incidents divers. 3° Convalescence traînante, empêchant de reprendre toute occupation sérieuse. Dès la fin septembre, fatigue mise sur le compte d'un double surmenage, cérébral et physique. Le 22 octobre, hyperthermie avec frissons, inappétence et langue saburale, ne empêchant cependant pas de lire deux notes à la Société des Sciences Vétérinaires de Lyon. La lecture en fut épuisante. Le même soir, nombreux frissons, céphalée, sueurs, température 38°8. La fièvre atteint, le lendemain, 39°8 et oblige à garder le lit. Elle persiste, tout en s'atténuant, jusqu'au 28, laissant avec un amaigrissement, curieux pour une aussi courte période fébrile, une forte asthénie physique et cérébrale. Après une semaine de calme, le 4 novembre, la température remonte à 38°8 pour ne revenir à la normale que le 13 novembre. L'examen physique est négatif ; céphalée fugace, sueurs, constipation, sont les seuls phénomènes enregistrés. Malgré la fièvre et une lassitude presque insurmontable, nous ne gardons pas la chambre, nous poursuivons, en même temps que notre service administratif, nos recherches sur les Brucelloses par des prises de sang, des prélèvements de lait, des ponctions d'abcès, des sérodiagnostics et des examens d'animaux. La possibilité d'une contamination brucellique frappe notre esprit. Le 17 novembre, après quelques prodromes, la fièvre s'allume à nouveau, rendant indispensable le repos au lit. Elle dépasse rapidement 39°, puis redescend en lysis. La forme de la courbe thermique, les sueurs, l'asthénie, l'absence de tout autre signe, incrustent davantage en nous l'hypothèse d'une fièvre ondulante que, malheureusement, les épreuves de laboratoire, hémoculture et sérodiagnostic, effectuées le 21, soit un mois après le début clinique de l'infection, ne confirment pas. Une très brève rémission de 24 heures est suivie, le 25 novembre, d'un nouvel accès plus violent que les précédents. Le 27, l'agglutination, à 1/640 ++ d'un antigène brucellique, précise enfin la nature de la maladie que l'hémoculture devait identifier plus
en même temps que notre service administratif, nos recherches sur les Brucelloses par des prises de sang, des prélèvements de lait, des ponctions d'abcès, des sérodiagnostics et des examens d'animaux. La possibilité d'une contamination brucellique frappe notre esprit. Le 17 novembre, après quelques prodromes, la fièvre s'allume à nouveau, rendant indispensable le repos au lit. Elle dépasse rapidement 39°, puis redescend en lysis. La forme de la courbe thermique, les sueurs, l'asthénie, l'absence de tout autre signe, incrustent davantage en nous l'hypothèse d'une fièvre ondulante que, malheureusement, les épreuves de laboratoire, hémoculture et sérodiagnostic, effectuées le 21, soit un mois après le début clinique de l'infection, ne confirment pas. Une très brève rémission de 24 heures est suivie, le 25 novembre, d'un nouvel accès plus violent que les précédents. Le 27, l'agglutination, à 1/640 ++ d'un antigène brucellique, précise enfin la nature de la maladie que l'hémoculture devait identifier plus tard. Quatre autres ondulations se succèdent, ensuite, dans les mêmes conditions jusqu'au 24 janvier, date à laquelle l'apyrexie sera définitive. La feuille de température du 22 octobre 1933 au 20 février 1934, montre bien la succession des ondes, au nombre de sept, leur amplitude, leur durée. Une série d'incidents s'ajouta aux symptômes, déjà énumérés. Le 19 novembre, au point d'injection d'une ampoule de strychnine, inflammation du tissu cellulaire de la cuisse droite, simulant un phlegmon localisé : pas de suppuration ; mais persistance, pendant deux mois, d'une induration de la dimension d'une pièce de cinq francs en argent. Le 3 décembre, état lipothymique pendant plus d'une heure. Le 6 décembre, congestion de la base du poumon droit. Le 8 décembre, vive inflammation du tissu cellulaire de la cuisse gauche. Le 12 décembre, présence d'albumine dans les urines. Le 21 décembre, nouveau point de congestion pulmonaire qui disparaît le 30. Le 25 décembre, réaction cellulaire à la cuisse droite. Le 18 janvier, congestion passagère du poumon gauche (base). Le 22 janvier, réaction cellulaire de la cuisse gauche, se transformant en abcès à pus verdâtre, sans germe visible à l'examen direct. Le 2 février, troubles cardiaques, tachycardie, arythmie, angoisse, vives douleurs précordiales,
aux symptômes, déjà énumérés. Le 19 novembre, au point d'injection d'une ampoule de strychnine, inflammation du tissu cellulaire de la cuisse droite, simulant un phlegmon localisé : pas de suppuration ; mais persistance, pendant deux mois, d'une induration de la dimension d'une pièce de cinq francs en argent. Le 3 décembre, état lipothymique pendant plus d'une heure. Le 6 décembre, congestion de la base du poumon droit. Le 8 décembre, vive inflammation du tissu cellulaire de la cuisse gauche. Le 12 décembre, présence d'albumine dans les urines. Le 21 décembre, nouveau point de congestion pulmonaire qui disparaît le 30. Le 25 décembre, réaction cellulaire à la cuisse droite. Le 18 janvier, congestion passagère du poumon gauche (base). Le 22 janvier, réaction cellulaire de la cuisse gauche, se transformant en abcès à pus verdâtre, sans germe visible à l'examen direct. Le 2 février, troubles cardiaques, tachycardie, arythmie, angoisse, vives douleurs précordiales, qui ne se dissipent que le 20 février. Le 11 février, albuminurie. Le 21 février, urticaire et vésication, avec prurit insupportable, sur la cuisse gauche, sur la partie inférieure de l'abdomen et sur les organes génitaux, provoquée par une chenille processionnaire du pin. L'albuminurie augmente au moment de cet incident désagréable dont les effets locaux subsistent une semaine. III. — SYMPTÔMES Malgré l'irrégularité de la courbe thermique, malgré son aspect chaotique, chaque vague fébrile s'est accompagnée du même bloc symptomatique, fièvre, sueurs, constipation, asthénie et de quelques signes secondaires. Des prodromes constants (malaise indéfinissable, excitation se traduisant par une loquacité anormale et par une insomnie, disparition de l'appétit, langue saburrale, haleine rappelant le goût éthéré des oranges ou des mandarines fermentées à la suite d'un choc), permirent, dès le 3e accès, de prévoir, à coup sûr, chaque ondulation 24 heures au moins avant les indications du thermomètre. Tous ces phénomènes s'amélioraient peu à peu pour se dissiper pendant les rémissions. Fièvre. — Nous grouserons, dans ce paragraphe, l'élévation de température, la céphalée et les frissons qui sont contemporains et intimement liés. À l'ascension de la température, et à son maintien au-dessus de 39°, correspondaient des frissons : les uns, brefs