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février alors que la période d'invasion datait de la veille. Éruption nette le soir du deuxième jour, meurt le quatrième jour d'une variole hémorrhagique. Cette petite série de faits nous montre une gradation facile à saisir: plus la vaccine est pratiquée tôt, plus la variole est bénigne. Dans notre dernier fait, l’inoculation est pratiquée pendant l’invasion, et la terminaison est la mort; il existait enfin dans ce dernier cas une condition très-mauvaise, l’enfant n’avait jamais été vacciné, tandis que nos trois petites filles portaient les traces certaines d’une vaccination antérieure. Ces faits ne sont pas très-rares, puisque en l’espace de quelques jours trois faits s’offrent à nous, un à notre collègue Gaucher et un dernier à notre regretté collègue Abbadie-Tourné. Ces quatre observations prouvent, ce qui n’est contesté au reste par personne, l’utilité de la revaccination; mais elles démontrent aussi que la période d’immunité vaccinale ne peut être fixée mathématiquement, puisque nos trois malades, vaccinées antérieurement, ont été non-seulement inoculées de nouveau avec succès, mais encore atteintes de variole. L’âge de ces enfants a été de 11, 10 et 8 ans; donc la vaccination n'étend pas toujours ses bienfaits à une période d’au moins dix ans, comme beaucoup le pensent. Il est vrai qu’ici intervient un autre facteur, peut-être même nous semble-t-il plusieurs autres. Un des premiers est la qualité du vaccin. Or la vaccination, telle qu’elle se pratique à l’hôpital des Enfants (vaccin de génisse), jouit-elle d’une activité et d’une puissance aussi grandes que l'ancien vaccin, le virus jennerien, le vaccin humain? La réponse est douteuse pour beaucoup de bons esprits. Enfin, comme raisons secondaires, nous ferons remarquer que nos malades étaient convalescentes, anémiées plus ou moins profondément, et que peut-être le virus vaccinal confère une innocuité moins grande dans de semblables conditions. Ce que nous voulons faire remarquer, en terminant, c’est que nos faits viennent confirmer (si une telle preuve était utile) : 1° la toute-puissance de la vaccine; 2° sa dose d’activité d’autant plus grande qu’elle est pratiquée, dans les cas qui font le sujet de cette communication, plus loin de l’invasion variolique. Une de nos malades,
Il est vrai qu’ici intervient un autre facteur, peut-être même nous semble-t-il plusieurs autres. Un des premiers est la qualité du vaccin. Or la vaccination, telle qu’elle se pratique à l’hôpital des Enfants (vaccin de génisse), jouit-elle d’une activité et d’une puissance aussi grandes que l'ancien vaccin, le virus jennerien, le vaccin humain? La réponse est douteuse pour beaucoup de bons esprits. Enfin, comme raisons secondaires, nous ferons remarquer que nos malades étaient convalescentes, anémiées plus ou moins profondément, et que peut-être le virus vaccinal confère une innocuité moins grande dans de semblables conditions. Ce que nous voulons faire remarquer, en terminant, c’est que nos faits viennent confirmer (si une telle preuve était utile) : 1° la toute-puissance de la vaccine; 2° sa dose d’activité d’autant plus grande qu’elle est pratiquée, dans les cas qui font le sujet de cette communication, plus loin de l’invasion variolique. Une de nos malades, étant admise la période de neuf jours comme incubation de la variole, est vaccinée le deuxième jour de l’incubation, elle ne présente que quelques pustules. Une seconde l’est au quatrième ou cinquième jour, et la varioloïde est plus intense. La maladie devient plus grave dans notre troisième cas, où l’éruption survient quarante-huit heures après l’inoculation vaccinale; enfin la terminaison fatale se montre dans notre quatrième observation, où la vaccination est pratiquée pendant les prodromes. De ce dernier fait malheureux faut-il conclure que la revaccination doit être rejetée alors même qu’un malade est dans la période d'invasion? Nous ne le pensons pas, mais il faudrait suivre alors la pratique indiquée par un certain nombre de médecins, et consistant à faire un très-grand nombre d’inoculations : on arriverait ainsi peut-être à modifier une variole au début. Pour terminer, nous ferons remarquer que cette série d’observations confirme ce fait étudié par le Dr Clérault en 1845, à savoir que la variole modifie, retarde la marche de la pustule vaccinale. Nous voyons en effet chez nos malades le bouton variolique présenter au huitième jour les caractères qu’on s’accorde à donner à la vaccine normale le cinquième jour : ombilication, aréole rouge, inflammation. Tels sont
survient quarante-huit heures après l’inoculation vaccinale; enfin la terminaison fatale se montre dans notre quatrième observation, où la vaccination est pratiquée pendant les prodromes. De ce dernier fait malheureux faut-il conclure que la revaccination doit être rejetée alors même qu’un malade est dans la période d'invasion? Nous ne le pensons pas, mais il faudrait suivre alors la pratique indiquée par un certain nombre de médecins, et consistant à faire un très-grand nombre d’inoculations : on arriverait ainsi peut-être à modifier une variole au début. Pour terminer, nous ferons remarquer que cette série d’observations confirme ce fait étudié par le Dr Clérault en 1845, à savoir que la variole modifie, retarde la marche de la pustule vaccinale. Nous voyons en effet chez nos malades le bouton variolique présenter au huitième jour les caractères qu’on s’accorde à donner à la vaccine normale le cinquième jour : ombilication, aréole rouge, inflammation. Tels sont les faits, peu nombreux en vérité, qu’il nous a été donné d’observer, mais qui nous ont paru mériter l’honneur d’une communication à la Société, car cette simultanéité d’une vaccine et d’une variole, loin de discréditer le virus vaccin, nous semblent au contraire démontrer victorieusement son influence favorable, puisque nos trois petites malades ont fait une varioloïde légère, tandis que le dernier, qui n’avait jamais été vacciné, auquel l’inoculation est pratiquée trop tard, et peut-être en trop petite quantité, succombe quatre jours après l’invasion de cette redoutable maladie. M. BOUCHARD. On a signalé dans l’histoire de la vaccine des faits comme ceux que vient de nous rapporter M. Juhel-Rénoy ; ils se montrent pour ainsi dire par séries, et Jenner croyait qu’il s’agissait dans ces cas d’éruptions générales de vaccine : cette manière de voir a été d’abord acceptée puis rejetée par les observateurs anglais. On a reconnu qu’on se trouvait en présence de véritables varioles, et qu’il y avait pour ainsi dire deux maladies évoluant parallèlement. — Dans le Dictionnaire en 30 volumes, à l’article Vaccine, on signale ces coexistences. Ces cas se montrent par séries, par bouffées, sans qu’on puisse être plus explicite sur ce mode d’apparition. M. Maurice
petites malades ont fait une varioloïde légère, tandis que le dernier, qui n’avait jamais été vacciné, auquel l’inoculation est pratiquée trop tard, et peut-être en trop petite quantité, succombe quatre jours après l’invasion de cette redoutable maladie. M. BOUCHARD. On a signalé dans l’histoire de la vaccine des faits comme ceux que vient de nous rapporter M. Juhel-Rénoy ; ils se montrent pour ainsi dire par séries, et Jenner croyait qu’il s’agissait dans ces cas d’éruptions générales de vaccine : cette manière de voir a été d’abord acceptée puis rejetée par les observateurs anglais. On a reconnu qu’on se trouvait en présence de véritables varioles, et qu’il y avait pour ainsi dire deux maladies évoluant parallèlement. — Dans le Dictionnaire en 30 volumes, à l’article Vaccine, on signale ces coexistences. Ces cas se montrent par séries, par bouffées, sans qu’on puisse être plus explicite sur ce mode d’apparition. M. Maurice LETULLE lit une observation intitulée : Typhlite. Perforation du caecum et de l’aponévrose fascia iliaca par une épingle. Abcès sous-aponévrotique. Cirrhose hépatique. Mort. — M..., 16 ans, apprenti cordonnier, entre le 16 janvier 1879 à la Pitié, dans le service de M. le professeur Peter. Ce jeune garçon éprouve depuis huit jours une douleur dans le flanc droit. Cette douleur continue s’accroît par instants, surtout pendant la marche. Il ne peut plus travailler, la forme dont il se sert en l’appuyant sur le bas-ventre lui causant de vives douleurs. Il ne sait à quelle cause rattacher l’affection pour laquelle il entre à l’hôpital, ne se rappelle pas avoir reçu de coup, ni avoir fait aucun effort pénible, lors du début de son mal. À son entrée dans le service, nous trouvons un jeune garçon paraissant à peine âgé de 14 ans; les organes génitaux ne sont pas développés, la verge est petite, et les testicules ont la grosseur d’une amande ; le testicule droit est rétracté avec force contre l’anneau, et très-sensible à la pression, à un point tel qu’on croit au premier abord avoir affaire à une névralgie iléo-lombaire causée par un testicule retenu à l’anneau et douloureux. Toutefois,
huit jours une douleur dans le flanc droit. Cette douleur continue s’accroît par instants, surtout pendant la marche. Il ne peut plus travailler, la forme dont il se sert en l’appuyant sur le bas-ventre lui causant de vives douleurs. Il ne sait à quelle cause rattacher l’affection pour laquelle il entre à l’hôpital, ne se rappelle pas avoir reçu de coup, ni avoir fait aucun effort pénible, lors du début de son mal. À son entrée dans le service, nous trouvons un jeune garçon paraissant à peine âgé de 14 ans; les organes génitaux ne sont pas développés, la verge est petite, et les testicules ont la grosseur d’une amande ; le testicule droit est rétracté avec force contre l’anneau, et très-sensible à la pression, à un point tel qu’on croit au premier abord avoir affaire à une névralgie iléo-lombaire causée par un testicule retenu à l’anneau et douloureux. Toutefois, en palpant avec le plus grand soin la fosse iliaque droite, ce qui est fort pénible pour le malade et fort incommode pour l’observateur, les muscles abdominaux se contractent énergiquement dès que la main appuie sur la région douloureuse, nous croyons y sentir un certain empâtement. La percussion légère décèle une submatité manifeste dans la région caecale. Le malade est constipé. 11 n'a pas eu de frisson, pas de vomissements depuis le début de sa maladie. L'état général n'est pas mauvais ; pas de fièvre, la langue est sabulante, et l'enfant n'a pas grand appétit. Purgation légère. Le 20. Depuis trois jours qu'il est soumis à notre examen le malade se trouve dans le même état. Il va à la selle, sans diarrhée, mais souffre toujours dans tout le côté droit. Les douleurs irradient de la région lombaire dans le flanc et la fosse iliaque jusque dans la moitié droite du scrotum. La névralgie iléo-lombaire est indéniable, mais sa cause nous échappe à peu près. Cependant nous cherchons toujours à constater l'état du caecum et de la fosse iliaque droite. La contracture réflexe des parois de l'abdomen nous gêne beaucoup. Néanmoins l'empâtement nous paraît plus net que le jour de
une submatité manifeste dans la région caecale. Le malade est constipé. 11 n'a pas eu de frisson, pas de vomissements depuis le début de sa maladie. L'état général n'est pas mauvais ; pas de fièvre, la langue est sabulante, et l'enfant n'a pas grand appétit. Purgation légère. Le 20. Depuis trois jours qu'il est soumis à notre examen le malade se trouve dans le même état. Il va à la selle, sans diarrhée, mais souffre toujours dans tout le côté droit. Les douleurs irradient de la région lombaire dans le flanc et la fosse iliaque jusque dans la moitié droite du scrotum. La névralgie iléo-lombaire est indéniable, mais sa cause nous échappe à peu près. Cependant nous cherchons toujours à constater l'état du caecum et de la fosse iliaque droite. La contracture réflexe des parois de l'abdomen nous gêne beaucoup. Néanmoins l'empâtement nous paraît plus net que le jour de l'entrée. Convaincu qu'il s'agit d'une typhlite, nous demandons à plusieurs reprises au petit malade s'il se souvient d'avoir avalé quelque corps étranger. L'enfant et les parents interrogés ne se rappellent aucun accident de ce genre. Alimentation liquide, toniques, lavements émollients répétés. Le 22. Pour la première fois depuis son entrée le malade a de la fièvre. La douleur est beaucoup plus diffuse, les points névralgiques ne sont plus aussi nets. Constipation. Le 23. Les douleurs irradient dans la cuisse droite. On constate pour la première fois un certain degré de contracture des muscles fléchisseurs de la cuisse ; mais il n'y a ni rotation en dehors ni abduction. L'articulation coxo-fémorale est indemne. Le nerf crural paraît être le siège du maximum de la douleur crurale, la région du psoas iliaque est très sensible à la moindre pression. Fièvre persiste, oscille entre 38° et 39°, pas de frisson. La langue est humide. Pas d'albumine dans les urines. Le 25. Même état général ; mais la contracture des fléchisseurs de la cuisse augmente, une ensellure très notable s'accuse dès qu'on veut étendre la cuisse. La douleur est plus vive, contusive, mais non lancinante; elle occupe la totalité du flanc de la région
le malade a de la fièvre. La douleur est beaucoup plus diffuse, les points névralgiques ne sont plus aussi nets. Constipation. Le 23. Les douleurs irradient dans la cuisse droite. On constate pour la première fois un certain degré de contracture des muscles fléchisseurs de la cuisse ; mais il n'y a ni rotation en dehors ni abduction. L'articulation coxo-fémorale est indemne. Le nerf crural paraît être le siège du maximum de la douleur crurale, la région du psoas iliaque est très sensible à la moindre pression. Fièvre persiste, oscille entre 38° et 39°, pas de frisson. La langue est humide. Pas d'albumine dans les urines. Le 25. Même état général ; mais la contracture des fléchisseurs de la cuisse augmente, une ensellure très notable s'accuse dès qu'on veut étendre la cuisse. La douleur est plus vive, contusive, mais non lancinante; elle occupe la totalité du flanc de la région iliaque et de la cuisse et paraît surtout marquée à la face antérieure et à la face interne. Les irradiations douloureuses ne descendent pas jusqu'au genou. Selles normales. Le 28. Amaigrissement notable. L'abdomen est toujours très sensible au niveau de la fosse iliaque droite. On croit sentir un empâtement profond, irrégulier, peu étendu, au-dessus de l'arcade fémorale : mais la moindre pression arrache des cris déchirants au petit malade. Inappétence. Constipation reparaît. Le 31. Le malade se met dans le décubitus dorso-latéral droit ; la cuisse repose largement sur sa face externe, elle est fléchie à angle droit sur l'abdomen ; le moindre mouvement communiqué exagère la douleur déjà très vive et révèle la contracture persistante des muscles de l'abdomen et des fléchisseurs de la cuisse. Amaigrissement considérable, pâleur de la face, la langue est collante ; la température qui oscillait depuis quelques jours autour de 38° monte à 39°. Les choses restent en cet état jusqu'au 5 février où l'on constate manifestement pour la première fois un empâtement notable de la fosse iliaque droite, immédiatement au-dessus de l'arcade fémorale. La cuisse se fléchit en abduction avec rotation en dehors. On cherche en vain la fluctuation au-dessus comme au-dessous de
irrégulier, peu étendu, au-dessus de l'arcade fémorale : mais la moindre pression arrache des cris déchirants au petit malade. Inappétence. Constipation reparaît. Le 31. Le malade se met dans le décubitus dorso-latéral droit ; la cuisse repose largement sur sa face externe, elle est fléchie à angle droit sur l'abdomen ; le moindre mouvement communiqué exagère la douleur déjà très vive et révèle la contracture persistante des muscles de l'abdomen et des fléchisseurs de la cuisse. Amaigrissement considérable, pâleur de la face, la langue est collante ; la température qui oscillait depuis quelques jours autour de 38° monte à 39°. Les choses restent en cet état jusqu'au 5 février où l'on constate manifestement pour la première fois un empâtement notable de la fosse iliaque droite, immédiatement au-dessus de l'arcade fémorale. La cuisse se fléchit en abduction avec rotation en dehors. On cherche en vain la fluctuation au-dessus comme au-dessous de l'arcade fémorale, on trouve seulement de la submatière au-dessus de l'arcade. 8 février. Depuis deux jours, la température axillaire oscille entre 39° et 40°, le ventre s'est ballonné, la faiblesse est très grande. Insomnie, douleurs sourdes persistantes dans la fosse iliaque; l'empâtement n'augmente pas. Constipation, pas de pus dans les selles. Le membre inférieur droit conserve la même attitude. Pas de frisson, pas de vomissements. Du 9 au 14. L'état général devient de moins en moins bon ; la température qui était retombée à 37°,8 remonte progressivement à 40°. À partir de ce jour, elle oscille encore entre 39° et 40° jusqu'au 18 février. L'amaigrissement, pendant cette période de neuf jours, fait des progrès effrayants, l'enfant ne prend plus qu'un peu de lait et de bouillon. Il devient grognon, demeure assoupi la plus grande partie de la journée ; le décubitus dorso-latéral droit s'accentue de plus en plus et la cuisse se fléchit à angle aigu sur l'abdomen. Le 17. Le délire apparaît, la langue se dessèche, on trouve pour la première fois un peu d'œdème de la cuisse et de la fesse droites aux parties inférieures. La pression sur le psoas iliaque au-dessous de l'arcade fémorale est très douloureuse.
selles. Le membre inférieur droit conserve la même attitude. Pas de frisson, pas de vomissements. Du 9 au 14. L'état général devient de moins en moins bon ; la température qui était retombée à 37°,8 remonte progressivement à 40°. À partir de ce jour, elle oscille encore entre 39° et 40° jusqu'au 18 février. L'amaigrissement, pendant cette période de neuf jours, fait des progrès effrayants, l'enfant ne prend plus qu'un peu de lait et de bouillon. Il devient grognon, demeure assoupi la plus grande partie de la journée ; le décubitus dorso-latéral droit s'accentue de plus en plus et la cuisse se fléchit à angle aigu sur l'abdomen. Le 17. Le délire apparaît, la langue se dessèche, on trouve pour la première fois un peu d'œdème de la cuisse et de la fesse droites aux parties inférieures. La pression sur le psoas iliaque au-dessous de l'arcade fémorale est très douloureuse. L'empâtement de la fosse iliaque diminue. Pas de fluctuation. Le 18. T. A. matin 40°,9, soir 41°,7. Facies abdominal. Délire calme, langue fuligineuse. Une plaque d'érysipèle est apparue sur la racine du nez et descend jusque sur les ailes. Le 19. T. A. matin 40°,7, soir 41°,9. La plaque érysipélateuse a pâli. L'œdème de la cuisse et de la fesse augmente. On ne trouve toujours pas de fluctuation. Le 20. Matin 39°,8, soir 400,2. Délire persiste, alternant avec un état de sopor très accusé. Soubresaut des tendons. Le 21. Même état. Matin 40°,6, soir 41°,7. Gargouillement dans la fosse iliaque droite lorsque l'on comprime la paroi abdominale. Œdème de la peau qui recouvre l'arcade fémorale, le pli de flexion de la cuisse a disparu. Si l'on presse dans la région crurale sur le psoas iliaque on détermine l'apparition de gargouillements dans la fosse iliaque. On fait une ponction aspiratrice capillaire avec l'aspirateur Potain, qu'on enfonce immédiatement au-dessus de l'arcade fémorale. Lorsqu'on arrive sur l'os iliaque, une grande quantité de liquide brun verdâtre d'odeur infecte s'échappe. Une seconde ponction faite au-dessous de l'arcade sur le trajet du psoas iliaque ne donne issue à aucun liquide. Le soir, une nouvelle plaque d'érysipèle
a pâli. L'œdème de la cuisse et de la fesse augmente. On ne trouve toujours pas de fluctuation. Le 20. Matin 39°,8, soir 400,2. Délire persiste, alternant avec un état de sopor très accusé. Soubresaut des tendons. Le 21. Même état. Matin 40°,6, soir 41°,7. Gargouillement dans la fosse iliaque droite lorsque l'on comprime la paroi abdominale. Œdème de la peau qui recouvre l'arcade fémorale, le pli de flexion de la cuisse a disparu. Si l'on presse dans la région crurale sur le psoas iliaque on détermine l'apparition de gargouillements dans la fosse iliaque. On fait une ponction aspiratrice capillaire avec l'aspirateur Potain, qu'on enfonce immédiatement au-dessus de l'arcade fémorale. Lorsqu'on arrive sur l'os iliaque, une grande quantité de liquide brun verdâtre d'odeur infecte s'échappe. Une seconde ponction faite au-dessous de l'arcade sur le trajet du psoas iliaque ne donne issue à aucun liquide. Le soir, une nouvelle plaque d'érysipèle a reparu sur le nez. L'enfant meurt le 22, à cinq heures du matin. L'autopsie nous révéla des lésions intéressantes et variées que nous croyons utile de rapporter ici dans tous leurs détails : Il n'existe pas d'autre trace de péritonite que quelques adhérences fibrineuses récentes autour du caecum. Les vaisseaux sous-péritonéaux de la fosse iliaque droite sont flexueux, violacés, gorgés de sang. Le cœcum est moyennement distendu par des gaz ; l'appendice vermiforme n'est pas apparent. Disons de suite qu'il est couché dessous du caecum contre l'aponévrose fascia iliaca ainsi qu'on peut le voir en décollant le caecum. Le méso caecum est très épais, très vascularisé dans sa partie supérieure; à sa face profonde et postéro-extérieure le caecum est très adhérent au fascia iliaca. En ouvrant la cavité de cet organe on trouve une ulcération de la muqueuse cæcum, large de 2 centimètres environ, et correspondant exactement à la partie adhérente de la paroi caecale. La muqueuse est décollée à ce niveau ; et au centre même de l'ulcère on aperçoit un orifice qui s'enfonce profondément dans l'aponévrose iliaque; cet orifice anormal est d'autant mieux reconnaissable qu'il est en partie rempli par un corps dur entouré de masses fécales
vaisseaux sous-péritonéaux de la fosse iliaque droite sont flexueux, violacés, gorgés de sang. Le cœcum est moyennement distendu par des gaz ; l'appendice vermiforme n'est pas apparent. Disons de suite qu'il est couché dessous du caecum contre l'aponévrose fascia iliaca ainsi qu'on peut le voir en décollant le caecum. Le méso caecum est très épais, très vascularisé dans sa partie supérieure; à sa face profonde et postéro-extérieure le caecum est très adhérent au fascia iliaca. En ouvrant la cavité de cet organe on trouve une ulcération de la muqueuse cæcum, large de 2 centimètres environ, et correspondant exactement à la partie adhérente de la paroi caecale. La muqueuse est décollée à ce niveau ; et au centre même de l'ulcère on aperçoit un orifice qui s'enfonce profondément dans l'aponévrose iliaque; cet orifice anormal est d'autant mieux reconnaissable qu'il est en partie rempli par un corps dur entouré de masses fécales résistantes. Ce corps étranger extrait avec soin est reconnu ; c'est une épingle ordinaire, dont la pointe s'enfonce dans le fascia iliaca. L'orifice de communication établi entre la cavité du caecum et la fosse iliaque est large de 1 millimètre régulièrement ovalaire ; il est entouré par des tissus noirâtres ; le trajet qui lui fait suite se dirige obliquement en haut en dehors et en arrière dans l'épaisseur des parois du caecum et de l'aponévrose accolées. En ouvrant l'aponévrose iliaque, très épaisse, on arrive dans une cavité anfractueuse, très large et très-longue, limitée en avant par la face profonde de l'aponévrose iliaque, en arrière par le périoste enflammé de la fosse iliaque, et remplie de pus. Les parois de cet abcès sous-aponévrotique sont recouvertes de fausses membranes noirâtres ; on aperçoit l'orifice de communication à la partie moyenne de l'aponévrose iliaque. Le muscle iliaque et la plus grande partie du psoas sont désagrégés, transformés en détritus putrilagineux noirâtre, en sorte que l'abcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque s'est creusé en pleine substance musculaire. Le liquide purulent gris verdâtre qui s'écoule contient quelques caillots sanguins noirâtres, il est absolument identique à celui qui avait été retiré par la ponction aspiratrice.