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vous demande la permission de vous parler en quelques mots d'un troisième cas de phrénicectomie, exécutée il y a plus de 5 ans, chez une fillette de 12 ans. La petite F... Mathilde, fille unique d'une mère morte de tuberculose pulmonaire en 1917 est envoyée par le docteur Zimmer de Lutzelhouse à la Clinique Infantile le 19 mai 1926 avec le diagnostic de tuberculose ulcéro-caséeuse du poumon gauche. L'enfant pèse à son entrée 35 kil. 350. Elle est apyrétique, présente une expectoration purulente qui existerait depuis trois ans. L'examen clinique et radiologique semble tout d'abord être en faveur d'une bacillose unilatérale, quoique on ne trouve pas de B. K. dans les crachats. L'absence prolongée de température et la réponse ultérieure de l'inoculation au cobaye qui est négative permettent cependant de faire de sérieuses réserves quant au diagnostic initial. Cliniquement il y a une souffrance de tout le côté gauche, avec de nombreux râles et craquements, surtout dans la partie moyenne. A la radiographie on constate à droite une accentuation du hile et deux foyers calcifiés dans les parties inférieures du parenchyme pulmonaire, à gauche on trouve des images cavitaires groupées en grappe autour du hile. C'est contre ces lésions que l'on cherche à lutter par le pneumothorax. Malheureusement quatre tentatives restent sans succès, la plèvre étant épaisse, douloureuse et adhérente. On nous adresse l'enfant pour chirurgie phrénique gauche qui est exécutée le 10 juin 1926. Les suites immédiates et éloignées de cette intervention sont très favorables. Dès le retour à la Clinique Infantile quelques jours après on trouve que l'expectoration a considérablement diminué, les râles ont disparu et le 1er juillet 1926 on constate à la radiographie que le diaphragme gauche est beaucoup remonté. Les cavernes ne sont plus arrondies, mais ovales et plus petites. Un an après je revois la malade avec le docteur Goehrs. Son état général et excellent, elle ne tousse presque plus. Elle pèse 44 kilos et a un excellent appétit. Les crachats sont très rares. Radiologiquement le diaphragme reste haut, il y a de la sclérose hilaire gauche avec cavernes plates, peu démarquées, sans réaction
l'on cherche à lutter par le pneumothorax. Malheureusement quatre tentatives restent sans succès, la plèvre étant épaisse, douloureuse et adhérente. On nous adresse l'enfant pour chirurgie phrénique gauche qui est exécutée le 10 juin 1926. Les suites immédiates et éloignées de cette intervention sont très favorables. Dès le retour à la Clinique Infantile quelques jours après on trouve que l'expectoration a considérablement diminué, les râles ont disparu et le 1er juillet 1926 on constate à la radiographie que le diaphragme gauche est beaucoup remonté. Les cavernes ne sont plus arrondies, mais ovales et plus petites. Un an après je revois la malade avec le docteur Goehrs. Son état général et excellent, elle ne tousse presque plus. Elle pèse 44 kilos et a un excellent appétit. Les crachats sont très rares. Radiologiquement le diaphragme reste haut, il y a de la sclérose hilaire gauche avec cavernes plates, peu démarquées, sans réaction périphérique. Il n'y a aucun signe évolutif. Le docteur Foncin qui suit ce cas au dispensaire de Molsheim depuis 1928 et qui a revu la jeune fille tout récemment me communique que son état général est excellent. L'image radiographique ne s'est pas modifiée. Il n'a jamais constaté de B. K. et pense qu'il s'agit de bronchectasies. Les crachats persistent, mais sont peu abondants. Quoique cette malade ne semble pas avoir été atteinte de tuberculose, j'ai pensé qu'il était intéressant de montrer l'effet que la simple phrénicectomie a produit sur son état local et général en 1926 et de rapporter les suites éloignées qui sont restées tout à fait favorables. Je pense qu'il serait utile de faire un lipiodol intra-bonchique pour préciser la nature, la localisation et l'étendue des cavités décelées par la radiographie. 150 PÉDIATRIE HYGIÈNE SCOLAIRE Le problème actuel des vaccinations antidiphtériques scolaires. Par le Dr Gh. FUNCK-HELLET La deuxième année est l'âge optimum des vaccinations antidiphtériques. Tel est l'avis souvent exprimé des plus hautes autorités sanitaires, du Conseil d'hygiène publique, des maîtres de l'Institut Pasteur, du directeur du bureau d'hygiène, de la préfecture de police, etc. L'expérience a montré que la vaccination peut commencer au dix-huitième mois, mais
et pense qu'il s'agit de bronchectasies. Les crachats persistent, mais sont peu abondants. Quoique cette malade ne semble pas avoir été atteinte de tuberculose, j'ai pensé qu'il était intéressant de montrer l'effet que la simple phrénicectomie a produit sur son état local et général en 1926 et de rapporter les suites éloignées qui sont restées tout à fait favorables. Je pense qu'il serait utile de faire un lipiodol intra-bonchique pour préciser la nature, la localisation et l'étendue des cavités décelées par la radiographie. 150 PÉDIATRIE HYGIÈNE SCOLAIRE Le problème actuel des vaccinations antidiphtériques scolaires. Par le Dr Gh. FUNCK-HELLET La deuxième année est l'âge optimum des vaccinations antidiphtériques. Tel est l'avis souvent exprimé des plus hautes autorités sanitaires, du Conseil d'hygiène publique, des maîtres de l'Institut Pasteur, du directeur du bureau d'hygiène, de la préfecture de police, etc. L'expérience a montré que la vaccination peut commencer au dix-huitième mois, mais qu'en temps d'épidémie on pouvait commencer vers 14 ou 16 mois. La Société des Médecins inspecteurs des Écoles de Paris et de la Seine, dans sa séance du 28 janvier, a émis un vœu, demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour l'admission dans les écoles. Dans ce vœu les enfants non inscrits à l'école, mais qui pourraient la fréquenter sont volontairement négligés, ce qui, administrativement, peut se comprendre, mais ce qui, médicalement, est une restriction fâcheuse. Si ce vœu devait se réaliser, il y aurait à craindre l'absence à la maternelle de beaucoup d'enfants retenus chez eux par des mères craintives. Ces enfants passeraient l'âge où la vaccination est le plus utile et la diphtérie le plus meurtrière. Voici une épidémie d'immeuble où 9 cas de diphtérie se sont déclarés en un mois : 1 adulte, 2 enfants fréquentant l'école, 2 qui auraient pu aller à la maternelle et qui n'y allaient pas, 4 ayant l'âge préscolaire. Quelle garantie aurait apportée la vaccination des deux seuls qui fréquentaient l'école ? La vaccination obligatoire pour l'admission à l'école n'empêche pas que les vaccinés de la maternelle et les non-vaccinés ayant l'âge de la maternelle se fréquentent hors de l'école
les enfants non inscrits à l'école, mais qui pourraient la fréquenter sont volontairement négligés, ce qui, administrativement, peut se comprendre, mais ce qui, médicalement, est une restriction fâcheuse. Si ce vœu devait se réaliser, il y aurait à craindre l'absence à la maternelle de beaucoup d'enfants retenus chez eux par des mères craintives. Ces enfants passeraient l'âge où la vaccination est le plus utile et la diphtérie le plus meurtrière. Voici une épidémie d'immeuble où 9 cas de diphtérie se sont déclarés en un mois : 1 adulte, 2 enfants fréquentant l'école, 2 qui auraient pu aller à la maternelle et qui n'y allaient pas, 4 ayant l'âge préscolaire. Quelle garantie aurait apportée la vaccination des deux seuls qui fréquentaient l'école ? La vaccination obligatoire pour l'admission à l'école n'empêche pas que les vaccinés de la maternelle et les non-vaccinés ayant l'âge de la maternelle se fréquentent hors de l'école et des contaminations peuvent se faire suivant différents modes aussi bien des non-vaccinés vers les vaccinés que des vaccinés actuels vers les non-vaccinés, comme l'ont montré les dernières recherches. Voici quelques données générales qu'il ne faut prendre que comme des possibilités et non comme des faits quotidiens. Tout vacciné peut être porteur de germes, d'après Weill-Hallé, et comme j'en ai donné ici même un exemple en 1928 et comme j'en ai vu un en 1931 ; un enfant vacciné dans une école de la banlieue fait une diphtérie reconnue comme telle par le médecin traitant et soignée au sérum. Entre temps cet enfant a infecté son frère de 2 ans qui, transporté à l'hôpital, y a succombé. Un vacciné peut encore être un des 5 % qui échappent à l'immunisation. Un vacciné à Schick négatif (donc efficacement vacciné) peut, au bout de 4 ans, redevenir positif dans la proportion de 11 % (Boiserie, Lacroix et Grabey, in Soc. de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, 1930 ; voir aussi, l'article de Fischer, in Concours Médical, Q-ii-Si). Un vacciné à Schick négatif peut, à la suite de fatigue, retrouver un Schick positif et faire de la diphtérie (Signalé par M. le
être porteur de germes, d'après Weill-Hallé, et comme j'en ai donné ici même un exemple en 1928 et comme j'en ai vu un en 1931 ; un enfant vacciné dans une école de la banlieue fait une diphtérie reconnue comme telle par le médecin traitant et soignée au sérum. Entre temps cet enfant a infecté son frère de 2 ans qui, transporté à l'hôpital, y a succombé. Un vacciné peut encore être un des 5 % qui échappent à l'immunisation. Un vacciné à Schick négatif (donc efficacement vacciné) peut, au bout de 4 ans, redevenir positif dans la proportion de 11 % (Boiserie, Lacroix et Grabey, in Soc. de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, 1930 ; voir aussi, l'article de Fischer, in Concours Médical, Q-ii-Si). Un vacciné à Schick négatif peut, à la suite de fatigue, retrouver un Schick positif et faire de la diphtérie (Signalé par M. le médecin inspecteur Dopter et constaté à l'école de pratique sanitaire de Vanves. Ne nous alarmons pas de ces données : dans la pratique les vaccinés correctement, y compris les 5 % de non-immunisés ne font des diphtéries que dans la proportion de 1 pour 1.600 (v. Enquête de la Soc. de Pédiatrie). Un vacciné peut aussi être un enfant insuffisamment ou nullement vacciné par suite d'une technique défectueuse. On sait maintenant qu'on peut considérer comme vaccination insuffisante celle qui est faite aux doses de 0,5, 1, et 1,5 cm3 et celle qui est faite à intervalle trop rapproché de 15 jours (Ramon, Débré, Mozer et Lereboullet). Or des dizaines de milliers d'enfants des écoles de Paris et de la Seine ont été vaccinés ainsi sur des données qu'à l'époque on croyait suffisantes. En réalité il faut 1, et 1,5. cm3 et un intervalle de 3 semaines entre la première et la deuxième vaccination. En fait la plupart des déductions logiques que j'avais faites en 1928 ont été trouvées exactes par des maîtres qualifiés. Et rien ne nous empêche de dire que nos vaccinés actuels peuvent, toute proportion gardée, être dangereux pour les non-vaccinés, l'inverse étant vrai dans quelques cas particuliers.
de Pédiatrie). Un vacciné peut aussi être un enfant insuffisamment ou nullement vacciné par suite d'une technique défectueuse. On sait maintenant qu'on peut considérer comme vaccination insuffisante celle qui est faite aux doses de 0,5, 1, et 1,5 cm3 et celle qui est faite à intervalle trop rapproché de 15 jours (Ramon, Débré, Mozer et Lereboullet). Or des dizaines de milliers d'enfants des écoles de Paris et de la Seine ont été vaccinés ainsi sur des données qu'à l'époque on croyait suffisantes. En réalité il faut 1, et 1,5. cm3 et un intervalle de 3 semaines entre la première et la deuxième vaccination. En fait la plupart des déductions logiques que j'avais faites en 1928 ont été trouvées exactes par des maîtres qualifiés. Et rien ne nous empêche de dire que nos vaccinés actuels peuvent, toute proportion gardée, être dangereux pour les non-vaccinés, l'inverse étant vrai dans quelques cas particuliers. Demander la vaccination pour l'admission dans les écoles ne donne donc pas une garantie spéciale pour un certain nombre des vaccinés de l'école et n'en donne pas pour les non-vaccinés ne fréquentant pas l'école, mais ayant des contacts fréquents avec les enfants des écoles. La nécessité de la vaccination antidiphtérique de tous les enfants avant leur troisième année, qu'ils soient admis à l'école ou non, est un fait résultant de l'observation clinique et que les médecins inspecteurs ne peuvent bien entendu nier. La statistique elle-même nous aidera à trouver la même conclusion. Ayant pu relever, dans une ville de 63.000 habitants, toutes les diphtéries des années 1930 et 1931, déclarées soit par les médecins, soit par les écoles publiques ou privées, par la préfecture de la Seine pour les décès dans les hôpitaux et occasionnellement par les familles pour les désinfections, ayant pu connaître chaque fois l'âge des malades, il m'a été facile de les classer par groupes d'âge. Comme dans cette ville les vaccinations scolaires ont commencé en décembre 1929, les années 1930 et 1931 permettent de suivre les effets des vaccinations. Le tableau ci-après montre les différents groupements des cas en vue de l'étude : En A, les
de tous les enfants avant leur troisième année, qu'ils soient admis à l'école ou non, est un fait résultant de l'observation clinique et que les médecins inspecteurs ne peuvent bien entendu nier. La statistique elle-même nous aidera à trouver la même conclusion. Ayant pu relever, dans une ville de 63.000 habitants, toutes les diphtéries des années 1930 et 1931, déclarées soit par les médecins, soit par les écoles publiques ou privées, par la préfecture de la Seine pour les décès dans les hôpitaux et occasionnellement par les familles pour les désinfections, ayant pu connaître chaque fois l'âge des malades, il m'a été facile de les classer par groupes d'âge. Comme dans cette ville les vaccinations scolaires ont commencé en décembre 1929, les années 1930 et 1931 permettent de suivre les effets des vaccinations. Le tableau ci-après montre les différents groupements des cas en vue de l'étude : En A, les diphtéries ont été groupées en 3 groupes : âge préscolaire, âge scolaire, âge postscolaire. On compte 74 diphtéries pour l'âge scolaire, contre 5 et 18 des âges précédents et postérieurs. Le plus grand nombre des décès revient au groupe postscolaire. Aussitôt on conclut : vaccinons en masse dans les écoles. C'est ce qui se fait à l'heure actuelle. Nombre de diphtéries et de décès de diphtérie déclarés en 1930 et 1931, répartis par groupe d'âge (Ville de 63.000 habitants) A B Les 2 années réunies en D a A 1930 1931 groupe 4 groupes rations 5 74 18 5 24 5018 2 10 28 9 3 14 22 9 Nombre de décès 16 151 11 14 En B, les mêmes cas de diphtéries ont été classés en 4 groupes, pour l'ensemble des deux années, en faisant deux groupes du groupe scolaire : celui de l'âge de la maternelle et celui de l'âge de l'école primaire. On trouve les mêmes proportions des scolaires, bien entendu, mais les enfants du groupe maternel forment un tiers de tous les scolaires et presque tous les décès, sauf deux, appartiennent à ce groupe. Remarquons que ce ne sont pas les enfants de la maternelle mais
C'est ce qui se fait à l'heure actuelle. Nombre de diphtéries et de décès de diphtérie déclarés en 1930 et 1931, répartis par groupe d'âge (Ville de 63.000 habitants) A B Les 2 années réunies en D a A 1930 1931 groupe 4 groupes rations 5 74 18 5 24 5018 2 10 28 9 3 14 22 9 Nombre de décès 16 151 11 14 En B, les mêmes cas de diphtéries ont été classés en 4 groupes, pour l'ensemble des deux années, en faisant deux groupes du groupe scolaire : celui de l'âge de la maternelle et celui de l'âge de l'école primaire. On trouve les mêmes proportions des scolaires, bien entendu, mais les enfants du groupe maternel forment un tiers de tous les scolaires et presque tous les décès, sauf deux, appartiennent à ce groupe. Remarquons que ce ne sont pas les enfants de la maternelle mais les enfants ayant l'âge pour fréquenter la maternelle sans toutefois y aller tous. Remarquons encore que les décès du groupe maternel auraient été évités avec une vaccination obligatoire de tous les enfants avant cet âge, mais n'auraient pas été évités avec la vaccination obligatoire mais partielle des seuls admis à l'école. Dans le groupe dit maternel il y a environ 50 % des enfants qui ne sont pas inscrits à l'école ou s'ils sont inscrits ne la fréquentent pas toujours avec assiduité ; les jours de vaccinations encore moins. Ces enfants voient cependant leurs camarades vaccinés supposés immunisés et les intercontagions sont possibles. Continuons à sérier nos diphtéries, cette fois-ci année par année, dans l'espoir d'une amélioration en 1931 due aux vaccinations. Les groupes G et D montrent que si le groupe postscolaire (qui englobe des enfants vaccinés de la dernière année de l'école primaire) n'a guère changé, le groupe de l'âge de l'école primaire a visiblement diminué, malgré l'augmentation de l'effectif scolaire par l'apport étranger à la ville. Mais ce qui frappe, c'est l'augmentation des diphtéries et la prédominance des décès en 1931 pour le groupe des enfants à l'âge de la maternelle et pour le groupe des préscolaires.
l'école. Dans le groupe dit maternel il y a environ 50 % des enfants qui ne sont pas inscrits à l'école ou s'ils sont inscrits ne la fréquentent pas toujours avec assiduité ; les jours de vaccinations encore moins. Ces enfants voient cependant leurs camarades vaccinés supposés immunisés et les intercontagions sont possibles. Continuons à sérier nos diphtéries, cette fois-ci année par année, dans l'espoir d'une amélioration en 1931 due aux vaccinations. Les groupes G et D montrent que si le groupe postscolaire (qui englobe des enfants vaccinés de la dernière année de l'école primaire) n'a guère changé, le groupe de l'âge de l'école primaire a visiblement diminué, malgré l'augmentation de l'effectif scolaire par l'apport étranger à la ville. Mais ce qui frappe, c'est l'augmentation des diphtéries et la prédominance des décès en 1931 pour le groupe des enfants à l'âge de la maternelle et pour le groupe des préscolaires. J'aurais voulu ici montrer le nombre des décès signalés à Paris pour les mêmes années 1930 et 1931. Malheureusement les décès des âges de 2 à 9 ans ne font qu'un groupe, ce qui rend impossible de faire un groupe pour l'âge de 3 à 9 ans et rend même impossible toute statistique du milieu scolaire. Pourtant voici des chiffres : de 0 à 2 ans, il y a eu dans une année, 68 décès de diphtérie ; de 2 à 9 ans, 132 ; de 10 à 19 ans, 12 décès. Si on séparait des 132 décès ceux qui pourraient être imputés au groupe de l'âge de la maternelle (d'après les moyennes généralement admises) on aurait au moins pour les deux groupes préscolaire et maternel le double de décès par rapport à ceux de 6 à 9 ans. Voilà une preuve de la trop grande morbidité diphtérique chez les jeunes enfants. Le principe des vaccinations à l'école reste intact, ces vaccinations permettent des repêchages et sont une admirable initiation pour les parents. À nous, médecins inspecteurs, de provoquer l'accès d'un plus grand nombre de parents aux vaccinations scolaires (je dirai comment dans une autre note). Mais le médecin inspecteur
impossible toute statistique du milieu scolaire. Pourtant voici des chiffres : de 0 à 2 ans, il y a eu dans une année, 68 décès de diphtérie ; de 2 à 9 ans, 132 ; de 10 à 19 ans, 12 décès. Si on séparait des 132 décès ceux qui pourraient être imputés au groupe de l'âge de la maternelle (d'après les moyennes généralement admises) on aurait au moins pour les deux groupes préscolaire et maternel le double de décès par rapport à ceux de 6 à 9 ans. Voilà une preuve de la trop grande morbidité diphtérique chez les jeunes enfants. Le principe des vaccinations à l'école reste intact, ces vaccinations permettent des repêchages et sont une admirable initiation pour les parents. À nous, médecins inspecteurs, de provoquer l'accès d'un plus grand nombre de parents aux vaccinations scolaires (je dirai comment dans une autre note). Mais le médecin inspecteur doit voir plus loin que l'école, le danger se moquant des barrières administratives. Au point de vue médical nous devons demander la vaccination de tous ses enfants avant leur troisième année. Vous arrivez ainsi à élargir le vœu émis en 1928, vous pourrez y ajouter un deuxième vœu sur la technique des vaccinations. J'ai l'honneur de vous proposer le libellé suivant qui sauvegarde votre rôle de conseiller technique dans les écoles tout en vous permettant d'étendre votre rôle prophylactique vis-à-vis des écoliers en les protégeant contre les dangers qu'ils peuvent prendre hors de l'école : Vœux : A. — Étant établi que les vaccinés peuvent être contaminés lors de défaillances momentanées de leur immunisation par des non-vaccinés de leur âge ; que les non-vaccinés peuvent être contaminés par des porteurs de germes vaccinés ; qu'il importe de réduire au minimum les intercontagions à l'école comme hors de l'école ; La Société des Médecins inspecteurs des Écoles de Paris et de la Seine, 1° renouvelle le vœu émis en 1928 demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour l'admission dans les écoles publiques ; 2° complète ce vœu en demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour tous les
technique des vaccinations. J'ai l'honneur de vous proposer le libellé suivant qui sauvegarde votre rôle de conseiller technique dans les écoles tout en vous permettant d'étendre votre rôle prophylactique vis-à-vis des écoliers en les protégeant contre les dangers qu'ils peuvent prendre hors de l'école : Vœux : A. — Étant établi que les vaccinés peuvent être contaminés lors de défaillances momentanées de leur immunisation par des non-vaccinés de leur âge ; que les non-vaccinés peuvent être contaminés par des porteurs de germes vaccinés ; qu'il importe de réduire au minimum les intercontagions à l'école comme hors de l'école ; La Société des Médecins inspecteurs des Écoles de Paris et de la Seine, 1° renouvelle le vœu émis en 1928 demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour l'admission dans les écoles publiques ; 2° complète ce vœu en demandant que la vaccination antidiphtérique soit rendue obligatoire pour tous les enfants avant la fin de leur deuxième année. B. — Un deuxième vœu concernant strictement le rôle de médecin scolaire doit compléter le premier. Étant établi cliniquement que le délai de quinze jours, entre la première injection et la deuxième injection, lors des vaccinations antidiphtériques, est reconnu trop court pour arriver à une immunisation suffisante, les médecins inspecteurs de Paris et de la Seine demandent à l'autorité départementale chargée des vaccinations antidiphtériques dans les écoles de prévoir un délai de 3 semaines entre la première et la deuxième injection d'anatoxine Ramon. La Médecine Scolaire, Avril 1932. ÉDUCATION PHYSIQUE L'Éducation physique à l'École Primaire Par DUFESTEL Dès la fin de la guerre, les pouvoirs publics avaient pensé qu'il était indispensable de s'occuper de l'avenir de la race et un haut Commissariat à l'éducation physique fut créé. Cet organisme fut transformé en sous-secrétariat d'État dépendant de l'Instruction publique. Il vient d'être supprimé dans le nouveau ministère. J'ai depuis le début suivi, comme membre des Commissions constituées par les différents ministres, les travaux de cet organisme et j'ai le regret de constater que, malgré les promesses, rien n'a été changé dans l'éducation physique des enfants de nos écoles parisiennes. Les circulaires ont bien