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BARTH. Le malade avait 36 ans. Il n'était pas athéromateux ; le cœur et l'aorte étaient sains. M. Bucquoy. Je désire faire quelques observations à propos du fait présenté par M. Barth. Ce malade a offert les symptômes d'une méningite cérébro-spinale, et à l'autopsie nous avons trouvé une hémorrhagie cérébrale. Il était difficile de faire concorder avec cette lésion les symptômes présentés pendant la vie. J'ai cherché du côté du quatrième ventricule, et j'y ai trouvé un caillot qui était le résultat de l'irruption du sang des ventricules cérébraux vers le quatrième ventricule. Or ce caillot n'avait déterminé aucune lésion ni parenchymateuse, ni épendymaire. Ce caillot, assez volumineux, avait provoqué une compression bulbaire; il avait joué le rôle d'un corps étranger, et c'est par ce mécanisme que se sont développés les symptômes bulbaires, sans qu'il y ait eu, je le répète, ni congestion, ni inflammation du bulbe, ni des méninges. M. LALESQUE fait une communication intitulée : Syphilis héréditaire tardive, — Le 30 avril 1879, le nommé Edmond G... est amené par sa mère à la consultation de M. Nicaise pour une éruption siégeant aux parties génitales et à l'anus. Cet enfant, âgé de quatorze mois, est venu au monde bien conformé, sans aucune trace de lésion cutanée. Nourri au sein par sa mère, et sevré à onze mois, il s'est toujours bien porté jusqu'à il y a trois semaines. A cette époque, et pour la première fois, l'enfant commença à maigrir, en même temps que se montrèrent sur certaines régions de petits points rouges, granuleux, saillants, qui rapidement gagnèrent en largeur et s'exhaussèrent. L'enfant est venu à Lourdes trois semaines après le début de ces accidents. On constate sur la peau des bourses, sur la verge, dans les sillons génito-cruraux, sur la face interne des cuisses et sur le périnée une éruption de plaques muqueuses confluentes. Elles sont saillantes, hypertrophiques, du volume d'un très gros pois. Leur coloration est cuivrée, quelques-unes sont humides, d'autres sont ombiliquées ou exulcérées. L'anus et la région péri-anale sont aussi recouverts de plaques muqueuses tellement confluentes que, se confondant et s'unissant par leurs bords,
bien conformé, sans aucune trace de lésion cutanée. Nourri au sein par sa mère, et sevré à onze mois, il s'est toujours bien porté jusqu'à il y a trois semaines. A cette époque, et pour la première fois, l'enfant commença à maigrir, en même temps que se montrèrent sur certaines régions de petits points rouges, granuleux, saillants, qui rapidement gagnèrent en largeur et s'exhaussèrent. L'enfant est venu à Lourdes trois semaines après le début de ces accidents. On constate sur la peau des bourses, sur la verge, dans les sillons génito-cruraux, sur la face interne des cuisses et sur le périnée une éruption de plaques muqueuses confluentes. Elles sont saillantes, hypertrophiques, du volume d'un très gros pois. Leur coloration est cuivrée, quelques-unes sont humides, d'autres sont ombiliquées ou exulcérées. L'anus et la région péri-anale sont aussi recouverts de plaques muqueuses tellement confluentes que, se confondant et s'unissant par leurs bords, elles rappellent exactement, comme le dit Trousseau, une couronne dentelée. Moins saillantes, plus humides que celles des autres régions, elles en diffèrent encore par leur coloration grisâtre. Elles sont sillonnées par trois ou quatre fentes fissuriques, linéaires, à fond d'un rouge vif qui, partant de l'anus, se perdent sur, ou même loin, dans l'épaisseur des plaques. Les ganglions de chaque région inguinale sont gros, saillants, forment sous le doigt qui les explore un cordon moniliforme, non douloureux, sans empâtement, sans changement de coloration des téguments. Sur le cou et plus spécialement à la nuque, on trouve une éruption de papules assez abondantes, de très petites dimensions, d'un rouge cuivré, formant un léger relief, et recouvertes de petites squames. Les ganglions cervicaux sont pris. La muqueuse labiale est absolument saine. Elle ne présente pas la moindre fissure, la moindre plaque. Il en est de même des muqueuses linguale, buccale et des amygdales. Mais sur la voûte palatine, près du voile membraneux, à droite et en dehors de la ligne médiane, on voit une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, à bords irrégulièrement découpés, à fond grisâtre et saignant facilement. Tous les organes paraissent sains. Il n'est rien qui
même loin, dans l'épaisseur des plaques. Les ganglions de chaque région inguinale sont gros, saillants, forment sous le doigt qui les explore un cordon moniliforme, non douloureux, sans empâtement, sans changement de coloration des téguments. Sur le cou et plus spécialement à la nuque, on trouve une éruption de papules assez abondantes, de très petites dimensions, d'un rouge cuivré, formant un léger relief, et recouvertes de petites squames. Les ganglions cervicaux sont pris. La muqueuse labiale est absolument saine. Elle ne présente pas la moindre fissure, la moindre plaque. Il en est de même des muqueuses linguale, buccale et des amygdales. Mais sur la voûte palatine, près du voile membraneux, à droite et en dehors de la ligne médiane, on voit une ulcération de la dimension d'une pièce de cinquante centimes, à bords irrégulièrement découpés, à fond grisâtre et saignant facilement. Tous les organes paraissent sains. Il n'est rien qui puisse faire soupçonner une lésion du foie. Toutes les fonctions s'accomplissent normalement. L'appétit est conservé, les digestions se font bien, les selles sont douloureuses, ce que suffisent à expliquer les désordres locaux déjà signalés à l'anus. L'enfant a maigri; il est cependant encore robuste et fort. La coloration des téguments n'a rien de particulier. Le système osseux crânien attentivement examiné n'offre aucune lésion appréciable : pas d'ulcérations, pas d'ostéophytes, pas de déformation du crâne. L'intégrité des os du tronc et des membres est la même. Le traitement mercureux a été institué. Bien toléré, il n'a pas tardé à entraîner une amélioration rapide. L'enfant prend chaque jour une cuillerée à café de liqueur de Van-Swieten dans du lait. En outre, deux fois par semaine au début, une seule fois plus tard, on touchait les plaques muqueuses avec une solution au trentième, puis à parties égales d'eau et de nitrate d'argent. Il a suffi de deux cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent pour faire disparaître la plaque qui siégeait sur la voûte palatine. Vers la mi-juin on put considérer la guérison d'accidents momentanés comme à peu près achevée. Réflexions. Le diagnostic de la syphilis infantile, parfois si malaisé, ne pouvait rester
n'a rien de particulier. Le système osseux crânien attentivement examiné n'offre aucune lésion appréciable : pas d'ulcérations, pas d'ostéophytes, pas de déformation du crâne. L'intégrité des os du tronc et des membres est la même. Le traitement mercureux a été institué. Bien toléré, il n'a pas tardé à entraîner une amélioration rapide. L'enfant prend chaque jour une cuillerée à café de liqueur de Van-Swieten dans du lait. En outre, deux fois par semaine au début, une seule fois plus tard, on touchait les plaques muqueuses avec une solution au trentième, puis à parties égales d'eau et de nitrate d'argent. Il a suffi de deux cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent pour faire disparaître la plaque qui siégeait sur la voûte palatine. Vers la mi-juin on put considérer la guérison d'accidents momentanés comme à peu près achevée. Réflexions. Le diagnostic de la syphilis infantile, parfois si malaisé, ne pouvait rester hésitant dans le cas présent. Il s'imposait de lui-même. De tous les petits syphilitiques que nous avons pu observer à Lourdes, c'est d'ailleurs celui chez lequel l'éruption de plaques muqueuses a présenté le plus de netteté et la plus grande confluence. Le moule des parties atteintes a été pris par M. Baretta pour le musée de l'hôpital. Un des premiers points à élucider était de savoir si l'on se trouvait en face d'une syphilis héréditaire ou d'une syphilis acquise. La recherche de la vérole chez les ascendants donne les résultats suivants. La mère, mariée bien portante, vers la fin de l'année 1874, devient enceinte une première fois, deux mois après son mariage, et accouche à terme d'un enfant bien conformé qui meurt du muguet à quatre semaines sans avoir présenté aucun accident cutané. Seconde grossesse se dans la première quinzaine du mois de février 1876. En même temps apparition sur l'une des grandes lèvres d'un bouton dur, saillant, unique. « Mon mari, nous dit cette femme, avait du mal depuis quelque temps. » A la fin d'avril, elle avorte d'un fœtus âgé de deux mois et demi sans qu'aucune cause extérieure, coup, chute, excès, émotion morale vive puisse être invoquée.
M. Baretta pour le musée de l'hôpital. Un des premiers points à élucider était de savoir si l'on se trouvait en face d'une syphilis héréditaire ou d'une syphilis acquise. La recherche de la vérole chez les ascendants donne les résultats suivants. La mère, mariée bien portante, vers la fin de l'année 1874, devient enceinte une première fois, deux mois après son mariage, et accouche à terme d'un enfant bien conformé qui meurt du muguet à quatre semaines sans avoir présenté aucun accident cutané. Seconde grossesse se dans la première quinzaine du mois de février 1876. En même temps apparition sur l'une des grandes lèvres d'un bouton dur, saillant, unique. « Mon mari, nous dit cette femme, avait du mal depuis quelque temps. » A la fin d'avril, elle avorte d'un fœtus âgé de deux mois et demi sans qu'aucune cause extérieure, coup, chute, excès, émotion morale vive puisse être invoquée. A peine cette femme est-elle délivrée qu'elle redevient enceinte une troisième fois. Cette nouvelle grossesse, pour s'être terminée à une époque plus reculée de son début, ne fut pas plus heureuse que la précédente. Au début du septième mois (fin janvier 1877), la mère accoucha d'un enfant mort et macéré. Portait-il des traces de pemphigus, le placenta présentait-il quelques altérations? C'est ce qu'il nous est impossible de savoir. Mais en revanche la malade nous fournit les renseignements les plus précis sur la marche de ses propres accidents. Ils n'ont pas discontinué depuis leur apparition. Ils ont évolué dans l'intervalle d'ailleurs très court et pendant les deux dernières grossesses. Elle a eu soit successivement, soit simultanément des taches rouges sur la peau, des maux de gorge et des plaques muqueuses vulvaires. Ces dernières persistaient encore au moment du dernier accouchement. Le traitement institué sous forme de pilules d'hydrargyre, dès le début de la syphilis (dernière grossesse), avait été régulièrement suivi. Enfin une quatrième et dernière grossesse se termina le 3 février 1878. L'enfant vient à terme, bien constitué et ne porte aucune trace de syphilis. Entre l'avant-dernière et la dernière grossesse, il n'y eut pas de manifestations. Mais elles eurent lieu
Portait-il des traces de pemphigus, le placenta présentait-il quelques altérations? C'est ce qu'il nous est impossible de savoir. Mais en revanche la malade nous fournit les renseignements les plus précis sur la marche de ses propres accidents. Ils n'ont pas discontinué depuis leur apparition. Ils ont évolué dans l'intervalle d'ailleurs très court et pendant les deux dernières grossesses. Elle a eu soit successivement, soit simultanément des taches rouges sur la peau, des maux de gorge et des plaques muqueuses vulvaires. Ces dernières persistaient encore au moment du dernier accouchement. Le traitement institué sous forme de pilules d'hydrargyre, dès le début de la syphilis (dernière grossesse), avait été régulièrement suivi. Enfin une quatrième et dernière grossesse se termina le 3 février 1878. L'enfant vient à terme, bien constitué et ne porte aucune trace de syphilis. Entre l'avant-dernière et la dernière grossesse, il n'y eut pas de manifestations. Mais elles eurent lieu de nouveau, dès le début de la quatrième grossesse, sous forme de plaques muqueuses vulvaires. Ces plaques furent peu tenaces et cédèrent rapidement sous l'influence du traitement spécifique. Le mercure fut continué durant les cinq premiers mois de cette grossesse, puis définitivement abandonné, la malade n'ayant plus jamais eu d'accidents. Ainsi donc le père est syphilitique, si nous nous en rapportons au dire de la mère. En ce qui la concerne, le doute n'est pas permis. Nous avons insisté sur la marche de sa syphilis à un double point de vue. En premier lieu, nous avons pu voir s'atténuer, sous l'influence du temps et du traitement, l'influence néfaste qu'exerce la vérole sur le produit de conception : une première fois il est expulsé à deux mois et demi; une seconde à sept mois; une troisième fois enfin la grossesse arrive à terme. D'un autre côté ne fallait-il pas établir d'une façon positive l'existence de la syphilis chez les ascendants, en même temps que l'absence de tout accident de même nature chez l'enfant jusqu'au quatorzième mois? Nous savons en effet que des auteurs encore récents, parmi lesquels Cullerier, n'admettaient pas qu'une syphilis pût se montrer aussi tardivement en tant que manifestation
Ainsi donc le père est syphilitique, si nous nous en rapportons au dire de la mère. En ce qui la concerne, le doute n'est pas permis. Nous avons insisté sur la marche de sa syphilis à un double point de vue. En premier lieu, nous avons pu voir s'atténuer, sous l'influence du temps et du traitement, l'influence néfaste qu'exerce la vérole sur le produit de conception : une première fois il est expulsé à deux mois et demi; une seconde à sept mois; une troisième fois enfin la grossesse arrive à terme. D'un autre côté ne fallait-il pas établir d'une façon positive l'existence de la syphilis chez les ascendants, en même temps que l'absence de tout accident de même nature chez l'enfant jusqu'au quatorzième mois? Nous savons en effet que des auteurs encore récents, parmi lesquels Cullerier, n'admettaient pas qu'une syphilis pût se montrer aussi tardivement en tant que manifestation héréditaire. Ils donnaient une année comme limite extrême de l'apparition de la syphilis congénitale. De nos jours les faits sont interprétés d'une façon toute différente. Sans parler de ces cas dans lesquels on verrait la syphilis héréditaire évoluer après huit, dix, douze ans, cas encore contestés et toujours difficiles en tant que diagnostic différentiel entre la scrofule et la vérole, il en est d'autres dans lesquels on a pu constater l'existence indiscutable de manifestations héréditaires tardives survenant à deux ans, deux ans et demi et même trois ans. Sur 49 enfants atteints de syphilis héréditaire, observés au début de leurs manifestations par Mayr (de Vienne), trois avaient de un an à seize mois. De Méric a vu trois syphilis congénitales tardives évoluant l'une à treize mois, une autre à quatorze et une dernière à vingt et un mois. Enfin sur les 158 faits de la statistique de Diday, il en est un à une année et un autre à un an et demi. M. Parrot, sans donner de chiffres, cite la possibilité de la manifestation des accidents au bout de deux ans et demi, et même trois ans. Notre fait vient grossir ces chiffres, puisque l'enfant n'a eu ses premières
tant que diagnostic différentiel entre la scrofule et la vérole, il en est d'autres dans lesquels on a pu constater l'existence indiscutable de manifestations héréditaires tardives survenant à deux ans, deux ans et demi et même trois ans. Sur 49 enfants atteints de syphilis héréditaire, observés au début de leurs manifestations par Mayr (de Vienne), trois avaient de un an à seize mois. De Méric a vu trois syphilis congénitales tardives évoluant l'une à treize mois, une autre à quatorze et une dernière à vingt et un mois. Enfin sur les 158 faits de la statistique de Diday, il en est un à une année et un autre à un an et demi. M. Parrot, sans donner de chiffres, cite la possibilité de la manifestation des accidents au bout de deux ans et demi, et même trois ans. Notre fait vient grossir ces chiffres, puisque l'enfant n'a eu ses premières manifestations qu'à l'âge de 14 mois. La mère est très précise à cet égard. Fort soucieuse de la santé du seul enfant qu'elle ait pu conserver, et tenue en éveil par les avertissements de son médecin, elle n'avait jamais observé aucune tache de nature douteuse sur le corps de son enfant, aucune ulcération, et le croyait à l'abri depuis déjà longtemps, jusqu'quela diathèse s'est manifestée. Pour admettre chez cet enfant, non une syphilis héréditaire, mais une syphilis acquise, il aurait fallu établir l'existence d'un chancre. Or c'est un résultat auquel n'a pu parvenir M. Nicaise, malgré un examen attentif et minutieux. Nous tomberions donc dans une double hypothèse en diagnostiquant une syphilis acquise. Ne nous faudrait-il pas supposer : 1° l'existence d'un chancre non constaté et peu probable ; 2° qu'un enfant issu de père et mère syphilitiques, c'est-à-dire presque fatalement voué à l'infection, a pu ne pas hériter de cette diathèse ? Les manifestations de la syphilis congénitale ont été tardives, c'est vrai; mais du moins, pour être rare, le fait n'en est pas moins bien constaté et accepté par la majorité de nos syphiliographes actuels. M. BRISSAUD communique une observation intitulée : Eruption de pemphigus localisée à la
enfant, aucune ulcération, et le croyait à l'abri depuis déjà longtemps, jusqu'quela diathèse s'est manifestée. Pour admettre chez cet enfant, non une syphilis héréditaire, mais une syphilis acquise, il aurait fallu établir l'existence d'un chancre. Or c'est un résultat auquel n'a pu parvenir M. Nicaise, malgré un examen attentif et minutieux. Nous tomberions donc dans une double hypothèse en diagnostiquant une syphilis acquise. Ne nous faudrait-il pas supposer : 1° l'existence d'un chancre non constaté et peu probable ; 2° qu'un enfant issu de père et mère syphilitiques, c'est-à-dire presque fatalement voué à l'infection, a pu ne pas hériter de cette diathèse ? Les manifestations de la syphilis congénitale ont été tardives, c'est vrai; mais du moins, pour être rare, le fait n'en est pas moins bien constaté et accepté par la majorité de nos syphiliographes actuels. M. BRISSAUD communique une observation intitulée : Eruption de pemphigus localisée à la moitié gauche du tronc chez une femme atteinte d'hémiplégie gauche (pemphigus zoster). — Mme X..., âgée de soixante et quelques années, admise à la Salpêtrière, occupe à l'infirmerie le n° 8 de la salle Saint-Luc (service de M. Charcot) depuis le mois de mars 1879. A cette époque, elle avait été subitement frappée d'hémiplégie gauche, sans perte de connaissance. Au bout d'une trentaine de jours, c'est-à-dire dans le délai ordinaire, cette hémiplégie, jusqu'alors flasque, se compliqua de contracture, et actuellement la malade, définitivement incurable et presque impotente, garde le lit sans pouvoir se lever jamais : la paralysie est prononcée à un tel point que, même assise, cette femme, douée d'un embonpoint considérable, tombe toujours lourdement du côté gauche et ne parvient jamais à retrouver son équilibre. Aucun fait pathologique d'ailleurs n'est venu s'ajouter à l'histoire de la malade à partir du début de l'hémiplégie ; cependant il n'est pas inutile de signaler, bien qu'il s'agisse d'un cas vulgaire, une certaine atrophie des masses musculaires de l'épaule et de l'avant-bras du côté gauche. Au point de vue surtout du petit accident que nous allons rapporter, cette considération peut n'être pas complètement dénuée d'intérêt. Le 7 octobre dernier, cette femme se
été subitement frappée d'hémiplégie gauche, sans perte de connaissance. Au bout d'une trentaine de jours, c'est-à-dire dans le délai ordinaire, cette hémiplégie, jusqu'alors flasque, se compliqua de contracture, et actuellement la malade, définitivement incurable et presque impotente, garde le lit sans pouvoir se lever jamais : la paralysie est prononcée à un tel point que, même assise, cette femme, douée d'un embonpoint considérable, tombe toujours lourdement du côté gauche et ne parvient jamais à retrouver son équilibre. Aucun fait pathologique d'ailleurs n'est venu s'ajouter à l'histoire de la malade à partir du début de l'hémiplégie ; cependant il n'est pas inutile de signaler, bien qu'il s'agisse d'un cas vulgaire, une certaine atrophie des masses musculaires de l'épaule et de l'avant-bras du côté gauche. Au point de vue surtout du petit accident que nous allons rapporter, cette considération peut n'être pas complètement dénuée d'intérêt. Le 7 octobre dernier, cette femme se plaint d'éprouver une douleur assez vive dans la région dorsale. Nous la examinons et constatons qu'il existe entre le bord interne de l'omoplate et la colonne vertébrale un assez gros absces en voie d'élimination ; en outre, tout autour de cet absces et s'étendant jusqu'au-dessous de la région axillaire gauche, nous reconnaissons une éruption confluente de bulles de pemphigus aussi typiques que possible. Les caractères de cette éruption permettent d'affirmer immédiatement qu'elle a précédé la formation de l'absces et que celui-ci s'est développé accessoirement, du fait de l'irritation exercée par le frottement sur une portion du derme mise à nu par la rupture d'une bulle. D'ailleurs, cette complication du pemphigus n'a en soi rien d'extraordinaire et il n'y a pas lieu d'y revenir. Quant au pemphigus lui-même, il se présente sous l'aspect suivant : Trente bulles régulièrement hémisphériques sont disséminées à intervalles inégaux sur le côté gauche du tronc, depuis la colonne vertébrale jusqu'à la ligne axillaire. La plupart ont le diamètre d'une pièce d'un franc, les unes sont complètement opaques, les autres sont à demi-transparentes : toutes reposent, selon la comparaison classique, comme des verres de montre sur une auréole rosée. Outre ces trente grosses bulles caractéristiques de la
nous reconnaissons une éruption confluente de bulles de pemphigus aussi typiques que possible. Les caractères de cette éruption permettent d'affirmer immédiatement qu'elle a précédé la formation de l'absces et que celui-ci s'est développé accessoirement, du fait de l'irritation exercée par le frottement sur une portion du derme mise à nu par la rupture d'une bulle. D'ailleurs, cette complication du pemphigus n'a en soi rien d'extraordinaire et il n'y a pas lieu d'y revenir. Quant au pemphigus lui-même, il se présente sous l'aspect suivant : Trente bulles régulièrement hémisphériques sont disséminées à intervalles inégaux sur le côté gauche du tronc, depuis la colonne vertébrale jusqu'à la ligne axillaire. La plupart ont le diamètre d'une pièce d'un franc, les unes sont complètement opaques, les autres sont à demi-transparentes : toutes reposent, selon la comparaison classique, comme des verres de montre sur une auréole rosée. Outre ces trente grosses bulles caractéristiques de la période d'état de l'éruption, en en distingue d'autres plus petites, plus claires, par conséquent plus jeunes et correspondant ainsi par l'âge à ce qu'on appelle la période de vésiculation. Enfin, un certain nombre de taches brunâtres, où l'épiderme est mince et facile à décoller, indiquent nettement que l'éruption est déjà assez ancienne : elles appartiennent à la période de maculation. Par l'ensemble de ces caractères il est impossible de confondre cette pousée bulleuse avec toute autre éruption. La transition progressive des plus petites bulles aux plus grosses ne permet pas de supposer qu'il s'agisse de groupes d'herpès confluent; du reste le pourtour des ampoules est trop nettement circulaire pour être confondu avec la disposition polycyclique des éruptions vésiculeuses agglomérées. Cette poussée de pemphigus est totalement indolente; la malade n'accuse aucune espèce de douleur intercostale. Deux faits nous ont paru mériter l'attention dans le cas actuel 1° La situation de l'éruption sur le tronc (attendu que cette localisation est loin d'être commune); 26 L'unilatéralité parfaitement circonscrite de la poussée huileuse, du côté paralysé. Ce dernier point est particulièrement digne d'intérêt. En effet, les lésions s'arrêtent exactement à la colonne vertébrale, et il est impossible de ne pas attribuer ce cantonnement de