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recouvrât le sentiment et que la déglutition put s'effectuer. Une infusion chaude de tilleul, de l'eau vineuse, de l'eau de poulet des panades composèrent tout le régime, et les légitimes craintes qu'on pouvait concevoir sur l'avenir d'un accouchement aussi laborieux ne se réalisèrent pas. La femme fut soignée avec toute la sollicitude qu'exigeait sa grave position. Rien ne vint contrarier la convalescence qui fut pourtant de longue durée: les enfants purent être alaités, et depuis cette époque la femme a eu deux couches naturelles. Réflexions. Les archives de l'Obstétrique offrent peu d'exemples d'une réussite aussi complète. Il est, en effet, rare que deux jumeaux viennent au monde dans de semblables circonstances. Ici l'opération césarienne vaginale doit revendiquer l'honneur du succès, car celui-ci a dépendu de la promptitude avec laquelle l'accouchement a pu être terminé. Le développement extrême du globe utérin par la compression de l'aorte ventrale était sans doute la cause principale de la leucophlegmatie. Il est de remarque que l'éclampsie est plus grave chez les femmes atteintes d'infiltration générale que chez celles où l'anasarque manque. On conçoit que chez ces dernières on doive moins redouter les épanchements séreux dans les cavités, surtout dans les ventricules cérébraux à la suite des convulsions. La position vicieuse du col utérin justifierait l'hystérotomie vaginale dans le cas qui nous occupe, alors même que les attaques d'éclampsie n'eussent pas forcé à recourir à cette opération. En effet, en consultant les ouvrages d'obstétrique et les journaux de médecine, on acquiert la preuve que l'opération césarienne vaginale est surtout pratiquée dans les cas graves de dystocie par suite d'obliquités très prononcées de la matrice. Ces obliquités, quoiqu'on puisse prétendre le contraire, ne sont pas toujours faciles à corriger, et elles rendent quelquefois l'incision du col nécessaire, bien qu'elle soit alors difficile. Une réflexion que cette observation suggère, c'est que la sortie du premier enfant n'a pas paru diminuer les signes de la compression cérébrale, tels sont le coma, la respiration stertoreuse, la résolution des membres, et cependant la pression de la face postérieure de l'utérus sur l'aorte ventrale avait dû nécessairement diminuer. On peut induire de
des convulsions. La position vicieuse du col utérin justifierait l'hystérotomie vaginale dans le cas qui nous occupe, alors même que les attaques d'éclampsie n'eussent pas forcé à recourir à cette opération. En effet, en consultant les ouvrages d'obstétrique et les journaux de médecine, on acquiert la preuve que l'opération césarienne vaginale est surtout pratiquée dans les cas graves de dystocie par suite d'obliquités très prononcées de la matrice. Ces obliquités, quoiqu'on puisse prétendre le contraire, ne sont pas toujours faciles à corriger, et elles rendent quelquefois l'incision du col nécessaire, bien qu'elle soit alors difficile. Une réflexion que cette observation suggère, c'est que la sortie du premier enfant n'a pas paru diminuer les signes de la compression cérébrale, tels sont le coma, la respiration stertoreuse, la résolution des membres, et cependant la pression de la face postérieure de l'utérus sur l'aorte ventrale avait dû nécessairement diminuer. On peut induire de cette considération que l'évacuation artificielle et prématurée du liquide amniotique dans le but de calmer ou mieux de faire cesser les convulsions éclamptiques n'est pas d'une grande utilité. Cette remarque faite depuis longtemps par des praticiens plutôt que par des théoriciens vient encore à l'appui de l'opinion très sensée qui établit l'éclampsie dans la réaction sympathique de l'utérus sur le cerveau, réaction perversilole de la sensibilité jusqu'à l'entière expulsion du produit de la conception. En effet, l'expérience de chaque jour apprend que les convulsions épileptiformes persistent souvent jusqu'après l'extraction du délivre quelquefois même la cavité utérine après la délivrance reste quelques heures tellement impressionnable qu'il suffit de la présence d'un caillot de sang un peu considérable pour réveiller les accidents qui signalent la persistance de l'éclampsie. Au nombre des causes des convulsions puerpérales, il faut mettre sur le premier rang la distension démesurée ou inégale de la cavité utérine par suite de la présence de deux foetus, car, outre que le trouble apporté dans la sensibilité de la matrice par les mouvements des jumeaux, la compression de l'aorte ventrale, celle des viscères abdominaux, le refoulement du diaphragme doivent nécessairement susciter une perturbation notable du côté des organes thoraciques et du
établit l'éclampsie dans la réaction sympathique de l'utérus sur le cerveau, réaction perversilole de la sensibilité jusqu'à l'entière expulsion du produit de la conception. En effet, l'expérience de chaque jour apprend que les convulsions épileptiformes persistent souvent jusqu'après l'extraction du délivre quelquefois même la cavité utérine après la délivrance reste quelques heures tellement impressionnable qu'il suffit de la présence d'un caillot de sang un peu considérable pour réveiller les accidents qui signalent la persistance de l'éclampsie. Au nombre des causes des convulsions puerpérales, il faut mettre sur le premier rang la distension démesurée ou inégale de la cavité utérine par suite de la présence de deux foetus, car, outre que le trouble apporté dans la sensibilité de la matrice par les mouvements des jumeaux, la compression de l'aorte ventrale, celle des viscères abdominaux, le refoulement du diaphragme doivent nécessairement susciter une perturbation notable du côté des organes thoraciques et du côté du cerveau. Il y a, dans tout phénomène éclamptique, deux éléments saisissables 1.° entrave à la grande circulation; 2.° perversion de la sensibilité des centres nerveux sous l'influence de l'irradiation de l'irritabilité de l'utérus dans laquelle seules les indications thérapeutiques. 4.e OBSERVATION. Lorsque mon excellent confrère, le docteur Bernard, de Frossay alla passer quelque temps à Paris, en 1835, il me confia la pénible tâche d'accoucher une de ses clientes. Cette femme, nommée Charpentier était âgée de 42 ans; elle avait eu déjà deux enfants qui n'avaient pu franchir le col utérin qu'avec la dernière difficulté celui-ci, de nature squilleuse et calleuse, n'ayant pu se dilater qu'à l'aide de plusieurs moyens dont il sera question. Lorsque j'assistais la femme je reconnus, en effet par le toucher, un col dur, inégal dont le tissu offrait une extrême résistance et la lèvre postérieure présentait, dans son centre, un renflement cartilagineux du volume d'une coque de noix, sur lequel le syncephtre de la tête de l'enfant resta appuyé 72 heures, sans cheminer aucunement dans la filière du petit bassin, malgré des onctions avec de l'extrait de belladone, des injections huileuses, l'introduction dans le col de l'extrémité d'une éponge préparée, des tractions dans
de Frossay alla passer quelque temps à Paris, en 1835, il me confia la pénible tâche d'accoucher une de ses clientes. Cette femme, nommée Charpentier était âgée de 42 ans; elle avait eu déjà deux enfants qui n'avaient pu franchir le col utérin qu'avec la dernière difficulté celui-ci, de nature squilleuse et calleuse, n'ayant pu se dilater qu'à l'aide de plusieurs moyens dont il sera question. Lorsque j'assistais la femme je reconnus, en effet par le toucher, un col dur, inégal dont le tissu offrait une extrême résistance et la lèvre postérieure présentait, dans son centre, un renflement cartilagineux du volume d'une coque de noix, sur lequel le syncephtre de la tête de l'enfant resta appuyé 72 heures, sans cheminer aucunement dans la filière du petit bassin, malgré des onctions avec de l'extrait de belladone, des injections huileuses, l'introduction dans le col de l'extrémité d'une éponge préparée, des tractions dans le sens transversal du museau de l'enfant à l'aide du doigt, le seigle ergoté, tous moyens qui, après plus de trois jours d'attente, avaient réussi à faire franchir l'obstacle dans le second accouchement. A quoi se rattachait l'altération pathologique du col ? La constitution de la femme ne portait pas le cachet des affections cancéreuses; le premier accouchement quoique lent, s'était terminé par les seules ressources de la nature et sans application de forceps. Quoi qu'il en soit, la femme, à ses deux premières couches, n'avait pas été atteinte d'éclampsie pendant le travail, mais, cette fois, elle fut prise de spasmes et de convulsions épileptiformes, qui n'étaient peut-être pas de véritable nature éclamptique et qu'on pouvait attribuer à l'action du seigle ergoté et à l'épuisement nerveux. Ces convulsions insolites ne parurent pas être soulagées par un bain de siège, et bientôt un état de prostration des forces et de refroidissement des extrémités inférieures, la décomposition des traits annoncèrent que les ressources de la nature étaient épuisées. Pousser plus loin le seigle ergoté et déterminer des contractions convulsives et continues de la part de l'utérus eut été s'exposer à amener une rupture de cet organe et à des accidents ultérieurs d'ergotisme;
le cachet des affections cancéreuses; le premier accouchement quoique lent, s'était terminé par les seules ressources de la nature et sans application de forceps. Quoi qu'il en soit, la femme, à ses deux premières couches, n'avait pas été atteinte d'éclampsie pendant le travail, mais, cette fois, elle fut prise de spasmes et de convulsions épileptiformes, qui n'étaient peut-être pas de véritable nature éclamptique et qu'on pouvait attribuer à l'action du seigle ergoté et à l'épuisement nerveux. Ces convulsions insolites ne parurent pas être soulagées par un bain de siège, et bientôt un état de prostration des forces et de refroidissement des extrémités inférieures, la décomposition des traits annoncèrent que les ressources de la nature étaient épuisées. Pousser plus loin le seigle ergoté et déterminer des contractions convulsives et continues de la part de l'utérus eut été s'exposer à amener une rupture de cet organe et à des accidents ultérieurs d'ergotisme; car, quatre grammes de poudre obstétricale avaient déjà été consommés d'un autre côté, comme il était évident qu'il y avait un obstacle mécanique à la terminaison du travail, on ne pouvait plus reculer devant l'hystérotomie vaginale qui seule pouvait triompher de cet obstacle. Une position convenable étant donnée au bassin sur le bord d'un lit et vis-à-vis une fenêtre, la portion cartilagineuse de la lèvre postérieure fut comprise entre deux incisions assez larges à l'aide d'un long et fort bistouri droit boutonné, dont la lame fut glissée, non sans peine, entre la tête et le col. Si jamais je me trouvais dans une position aussi perplexe, j'essaierais, à l'aide de la cuillère étroite du levier de Baudelaire perfectionné par ceux de Péan et de Roonhuyzen à soulever un peu la tête du fœtus pour l'isoler de la lèvre postérieure que le bistouri doit inciser. Je n'éprouvai pas la même difficulté à élargir transversalement, par deux légères incisions, l'anneau constricteur formé par la circonférence de l'orifice externe. Comme la femme était d'une faiblesse extrême, qu'elle était jetée dans un découragement trop légitime elle fut couchée dans des draps fortement chauffés et d'après la conviction que j'avais que les forces étaient plus
sur le bord d'un lit et vis-à-vis une fenêtre, la portion cartilagineuse de la lèvre postérieure fut comprise entre deux incisions assez larges à l'aide d'un long et fort bistouri droit boutonné, dont la lame fut glissée, non sans peine, entre la tête et le col. Si jamais je me trouvais dans une position aussi perplexe, j'essaierais, à l'aide de la cuillère étroite du levier de Baudelaire perfectionné par ceux de Péan et de Roonhuyzen à soulever un peu la tête du fœtus pour l'isoler de la lèvre postérieure que le bistouri doit inciser. Je n'éprouvai pas la même difficulté à élargir transversalement, par deux légères incisions, l'anneau constricteur formé par la circonférence de l'orifice externe. Comme la femme était d'une faiblesse extrême, qu'elle était jetée dans un découragement trop légitime elle fut couchée dans des draps fortement chauffés et d'après la conviction que j'avais que les forces étaient plus opprimées que détruites, du vin chaud sucré fut donné, puis quelques cuillerées de café. Les douleurs furent longtemps faibles et très-espacées mais, lorsque la chaleur fut revenue à la peau, des frictions avec des flanelles chaudes, arrosées de quelques gouttes d'eau-de-vie, furent faites sur l'abdomen et sur les cuisses, et, après cinq heures d'attente, la matrice chassa naturellement au dehors l'enfant qui, à l'étonnement et au grand contentement des assistants donna quelques signes de vie. La couleur bleuâtre de la peau, la turgescence de la face diminuèrent, lorsque la section du cordon eut laissé écouler un peu de sang; mais il était évident que la compression incessante des parois de l'utérus sous l'action de l'ergot avait déterminé des congestions sanguines vers les organes thoraciques, et la respiration ne s'établit qu'à la suite de l'insufflation pulmonaire et des frictions chaudes alcoolisées sur le rachis et les membres pelviens. Je tâcherai d'expliquer, dans un autre mémoire comment la vie de l'enfant a pu résister aux accidents qui ont traversé le travail de l'accouchement. L'extraction du placenta n'offrit rien d'extraordinaire elle ne fut point suivie de perte de sang dont on devait s'y attendre après l'ingestion dans l'estomac d'une aussi grande quantité de
après cinq heures d'attente, la matrice chassa naturellement au dehors l'enfant qui, à l'étonnement et au grand contentement des assistants donna quelques signes de vie. La couleur bleuâtre de la peau, la turgescence de la face diminuèrent, lorsque la section du cordon eut laissé écouler un peu de sang; mais il était évident que la compression incessante des parois de l'utérus sous l'action de l'ergot avait déterminé des congestions sanguines vers les organes thoraciques, et la respiration ne s'établit qu'à la suite de l'insufflation pulmonaire et des frictions chaudes alcoolisées sur le rachis et les membres pelviens. Je tâcherai d'expliquer, dans un autre mémoire comment la vie de l'enfant a pu résister aux accidents qui ont traversé le travail de l'accouchement. L'extraction du placenta n'offrit rien d'extraordinaire elle ne fut point suivie de perte de sang dont on devait s'y attendre après l'ingestion dans l'estomac d'une aussi grande quantité de seigle ergoté. La femme se rétablit après une convalescence fort longue mais qu'aucun accident de nature grave ne vint compliquer. Un mois après l'accouchement, je pratiquai à dessein le toucher les incisions sur le bourrelet constricteur laissaient des cicatrices à peine appréciables. Quant aux deux incisions plus profondes qui avaient circonscrit la portion cartilagineuse de la lèvre postérieure du col, elles se traduisaient par des échancrures notables. En regard d'accidents ultérieurs de dégénérescence du tissu du col, je proposai l'amputation, regrettant de n'avoir pas songé à faire l'ablation du col, lorsque l'opération césarienne vaginale fut pratiquée. L'opération fut rejetée par la femme Charpentier, par le motif que son âge avancé ne laissait pas prévoir une autre grossesse. En effet, cette femme n'est pas devenue mère depuis cette époque, et cependant sa santé ne paraît pas grandement souffrir de l'état pathologique du col : Nouvelle preuve que les altérations du tissu du col ne conduisent pas toujours aux dégénérescences cancéreuses. Les obstacles apportés à l'accouchement par la constriction du col sont assez grands pour que l'art ait dû s'en préoccuper, alors que les moyens de dilatations ont échoué. Kiwisch a proposé, avant d'en venir à l'instrument tranchant, de dilater forcément le
circonscrit la portion cartilagineuse de la lèvre postérieure du col, elles se traduisaient par des échancrures notables. En regard d'accidents ultérieurs de dégénérescence du tissu du col, je proposai l'amputation, regrettant de n'avoir pas songé à faire l'ablation du col, lorsque l'opération césarienne vaginale fut pratiquée. L'opération fut rejetée par la femme Charpentier, par le motif que son âge avancé ne laissait pas prévoir une autre grossesse. En effet, cette femme n'est pas devenue mère depuis cette époque, et cependant sa santé ne paraît pas grandement souffrir de l'état pathologique du col : Nouvelle preuve que les altérations du tissu du col ne conduisent pas toujours aux dégénérescences cancéreuses. Les obstacles apportés à l'accouchement par la constriction du col sont assez grands pour que l'art ait dû s'en préoccuper, alors que les moyens de dilatations ont échoué. Kiwisch a proposé, avant d'en venir à l'instrument tranchant, de dilater forcément le col par des tractions sur les lèvres à l'aide des doigts. Ces tractions semblent, de prime abord, devoir réussir, parce qu'elles réveillent la contractilité de la matrice ; mais il ne faut pas oublier que l'orifice dilaté par de fortes tractions revient promptement sur lui-même, et, d'un autre côté les tractions démesurées peuvent amener des déchirures plus ou moins profondes dans le tissu de la matrice. Les douches utérines proposées également par Kiwisch ne réussissent que très rarement, quoiqu'il en dise, à vaincre la constriction du col, à moins que cette contrainte soit spasmodique. Il existe en effet, une constriction spasmodique de l'orifice interne qui est bien distincte de la rigidité des fibres du segment inférieur de l'utérus. Cette constriction cède ordinairement aux bains généraux, aux bains de siège, aux fumigations de vapeurs émollientes dirigées dans le vagin, et surtout aux onctions, avec l'extrait de belladone. Si on en croit Kiwisch, cette constriction spasmodique est promptement vaincue par les douches utérines mais l'appareil avec lequel cet accoucheur donne des douches n'est pas d'un usage très commode dans la pratique privée, car il est difficilement transportable aussi ne le trouve-t-on que dans les maternités. M. Carpo-Viguier a inventé un injecteur qui
tractions démesurées peuvent amener des déchirures plus ou moins profondes dans le tissu de la matrice. Les douches utérines proposées également par Kiwisch ne réussissent que très rarement, quoiqu'il en dise, à vaincre la constriction du col, à moins que cette contrainte soit spasmodique. Il existe en effet, une constriction spasmodique de l'orifice interne qui est bien distincte de la rigidité des fibres du segment inférieur de l'utérus. Cette constriction cède ordinairement aux bains généraux, aux bains de siège, aux fumigations de vapeurs émollientes dirigées dans le vagin, et surtout aux onctions, avec l'extrait de belladone. Si on en croit Kiwisch, cette constriction spasmodique est promptement vaincue par les douches utérines mais l'appareil avec lequel cet accoucheur donne des douches n'est pas d'un usage très commode dans la pratique privée, car il est difficilement transportable aussi ne le trouve-t-on que dans les maternités. M. Carpo-Viguier a inventé un injecteur qui remplit parfaitement le but que se proposent les accoucheurs. C'est une sorte de clyso-pompe, qui a sur l'instrument à douches l'immense avantage de pouvoir être employé sans que la femme sorte de son lit. Je n'ai pas eu la faculté de me servir de cet instrument, ne l'ayant pas à ma disposition, et je l'ai toujours remplacé par une seringue ordinaire dont la canule est en caoutchouc. Cette observation a beaucoup d'analogie avec celles qui sont relatées par Lambron, chirurgien d'Orléans; Dubosc, chirurgien de Toulouse, et le professeur Osiander de Goettingue. Dans trois cas de syphilis et de callosité du col, ces opérateurs pratiquèrent, pendant le travail de l'accouchement, des incisions sur les bords de l'anneau constricteur, puis abandonnèrent le travail à la nature. Aussi, peu après l'incision de l'orifice, l'accouchement se fit d'une manière spontanée. Il est donc à regretter, pour le cas qui nous occupe, que l'opération césarienne vaginale n'ait pas été pratiquée plus vite, car le retard que j'y apportai avait failli compromettre la vie de la femme et celle de l'enfant. Dans les accouchements laborieux on conclut souvent, à tort, par induction; on croit que l'accouchement va se terminer heureusement, parce que, dans une occasion semblable,
ma disposition, et je l'ai toujours remplacé par une seringue ordinaire dont la canule est en caoutchouc. Cette observation a beaucoup d'analogie avec celles qui sont relatées par Lambron, chirurgien d'Orléans; Dubosc, chirurgien de Toulouse, et le professeur Osiander de Goettingue. Dans trois cas de syphilis et de callosité du col, ces opérateurs pratiquèrent, pendant le travail de l'accouchement, des incisions sur les bords de l'anneau constricteur, puis abandonnèrent le travail à la nature. Aussi, peu après l'incision de l'orifice, l'accouchement se fit d'une manière spontanée. Il est donc à regretter, pour le cas qui nous occupe, que l'opération césarienne vaginale n'ait pas été pratiquée plus vite, car le retard que j'y apportai avait failli compromettre la vie de la femme et celle de l'enfant. Dans les accouchements laborieux on conclut souvent, à tort, par induction; on croit que l'accouchement va se terminer heureusement, parce que, dans une occasion semblable, la terminaison a été naturelle. Ce raisonnement est loin d'être juste, et chaque jour l'expérience vient prouver qu'on ne peut pas assimiler un accouchement à un autre, voir même chez la femme qu'on a plusieurs fois assisté. Le chirurgien doit donc baser son diagnostic et son pronostic sur le cas présent et non sur un fait accompli. Le seigle ergoté, en brisant le rythme naturel des contractions utérines, en rendant celles-ci continues, d'intermittentes qu'elles sont, dans l'ordre de la nature, détermine souvent des phénomènes convulsifs et spasmodiques simulant l'éclampsie, mais ne constituant pas, cependant, de véritables attaques éclamptiques. Dans certains accouchements, rendus très laborieux par la longueur et l'excès des douleurs, les femmes succombent évidemment à une sorte d'épuisement nerveux qui se traduit dans les derniers instants de la vie par des secousses convulsives. Il y a, en effet, dans l'économie animale une certaine somme de fluide nerveux, dont l'égal répartition entre tous les organes établit l'harmonie qui régularise les diverses fonctions départies à chacun de ces organes ; mais lorsque ce fluide est dépensé par le jeu insolite d'une fonction, ainsi qu'il arrive d'une manière anormale par rapport à l'utérus, dans le très-long et très-douloureux travail d'un accouchement contre