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un diagnostic d’ostéoporose en se basant seulement sur la valeur d’un ou de plusieurs marqueurs. La mesure de la DMO constitue actuellement le meilleur élément de diagnostic mais les marqueurs peuvent constituer des facteurs complémentaires. Par exemple lorsque la DMO permet de suspecter une ostéopénie, l’existence d’une augmentation nette de certains marqueurs de la résorption osseuse peut aider à prendre une décision thérapeutique. En effet, dans ce cas, le risque de perte osseuse rapide est de 2 à 6 fois plus important que si les marqueurs sont normaux. D’autre part, indépendamment de la DMO, l’élévation des marqueurs biochimiques témoigne d’une augmentation du risque de fracture, ce qui pourrait s’expliquer par une détérioration de la microarchitecture de l’os résultant de l’augmentation d’activité des ostéoclastes. L’aide à la décision thérapeutique repose donc sur l’utilisation combinée de la mesure de la DMO et de la détermination des marqueurs associés à des éléments cliniques tels que des antécédents personnels et/ou familiaux de fracture ou un faible poids corporel. Actuellement, l’utilité des marqueurs est essentiellement de suivre l’efficacité des traitements par les inhibiteurs de la résorption osseuse (IRO). Un aspect également intéressant de ces mesures biochimiques est de contrôler l’observance du traitement et de motiver les patients soumis à des thérapeutiques à long terme. Dans le cadre de ce rapport synthétique, il est impossible de détailler les études nombreuses qui justifient l’intérêt des marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans la prise en charge des patients ostéoporotiques. Nous rapporterons seulement (cf. annexe 1) les recommandations de « l’International Osteoporosis Foundation » (IOF) publiées en 2000 [8]. Nous résumons également dans le Tableau 2 l’intérêt respectif de la DMO et des marqueurs osseux dans l’exploration des ostéoporoses [7]. Tableau 2. — Indications potentielles de la DMO et des marqueurs biologiques du remodelage osseux dans l’exploration des ostéoporoses. DMO Marqueurs osseux Diagnostic de l’ostéoporose Oui Non Prédiction de la perte osseuse future oui (imparfaitement) nécessité de pratiquer 2 examens distants d’au moins 2 ans oui sur un dosage (mais imparfaitement) Évaluation du risque fracturaire oui (chaque diminution d’une DS double le risque fracturaire) oui (d’une part en prédisant
les patients soumis à des thérapeutiques à long terme. Dans le cadre de ce rapport synthétique, il est impossible de détailler les études nombreuses qui justifient l’intérêt des marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans la prise en charge des patients ostéoporotiques. Nous rapporterons seulement (cf. annexe 1) les recommandations de « l’International Osteoporosis Foundation » (IOF) publiées en 2000 [8]. Nous résumons également dans le Tableau 2 l’intérêt respectif de la DMO et des marqueurs osseux dans l’exploration des ostéoporoses [7]. Tableau 2. — Indications potentielles de la DMO et des marqueurs biologiques du remodelage osseux dans l’exploration des ostéoporoses. DMO Marqueurs osseux Diagnostic de l’ostéoporose Oui Non Prédiction de la perte osseuse future oui (imparfaitement) nécessité de pratiquer 2 examens distants d’au moins 2 ans oui sur un dosage (mais imparfaitement) Évaluation du risque fracturaire oui (chaque diminution d’une DS double le risque fracturaire) oui (d’une part en prédisant la perte osseuse mais aussi indépendamment de la DMO) Évaluation de l’efficacité d’un traitement pas à court terme oui après 3 à 6 mois de traitement En résumé, ces 2 examens sont complémentaires. Schématiquement, la DMO donne des renseignements sur la masse osseuse (quantité d’os) à un instant donné alors que les marqueurs osseux proposent plutôt une information dynamique, mais peut-être aussi des renseignements sur la « qualité osseuse ». LES MÉTHODES D’APPRÉCIATION DE LA DMO ET DU REMANIEMENT OSSEUX PERMETTENT-ELLES ACTUELLEMENT DE RÉALISER UN DÉPISTAGE PRÉCOCE DE L’OSTÉOPOROSE POST-MÉNOPAUSIQUE ? L’intérêt des mesures de la DMO et des marqueurs biochimiques du remaniement osseux a fait l’objet de nombreuses études en France et à l’étranger. En France, l’expertise collective de l’INSERM de 1996 présidée par Gérard Bréart s’appuie sur plus de 1 000 articles. Plus récemment l’ANAES a créé un groupe de travail sur ce sujet qui a présenté son rapport devant le Conseil scientifique de cet organisme en avril 2001. L’ANAES (service d’évaluation technologique) a également procédé à une revue de la littérature sur les indications cliniques et techniques des mesures quantitatives de la DMO, portant sur plus de 250 articles. Au plan international, la Commission européenne a effectué
que les marqueurs osseux proposent plutôt une information dynamique, mais peut-être aussi des renseignements sur la « qualité osseuse ». LES MÉTHODES D’APPRÉCIATION DE LA DMO ET DU REMANIEMENT OSSEUX PERMETTENT-ELLES ACTUELLEMENT DE RÉALISER UN DÉPISTAGE PRÉCOCE DE L’OSTÉOPOROSE POST-MÉNOPAUSIQUE ? L’intérêt des mesures de la DMO et des marqueurs biochimiques du remaniement osseux a fait l’objet de nombreuses études en France et à l’étranger. En France, l’expertise collective de l’INSERM de 1996 présidée par Gérard Bréart s’appuie sur plus de 1 000 articles. Plus récemment l’ANAES a créé un groupe de travail sur ce sujet qui a présenté son rapport devant le Conseil scientifique de cet organisme en avril 2001. L’ANAES (service d’évaluation technologique) a également procédé à une revue de la littérature sur les indications cliniques et techniques des mesures quantitatives de la DMO, portant sur plus de 250 articles. Au plan international, la Commission européenne a effectué un rapport sur la prévention de l’ostéoporose en 1998 et l’International Osteoporosis Foundation a publié, en 1999, les recommandations de l’OMS sur l’ostéoporose. Des conférences de consensus et des recommandations ont été également effectuées concernant l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes et sur l’hyperparathyroïdisme. En ce qui concerne l’absorptiometrie biphotonique aux rayons X (DXA), les études prospectives de cohortes confirment que la baisse de la DMO mesurée par DXA est corrélée de façon significative avec le risque de fractures. Trois grandes études prospectives ont montré que les méthodes utilisant les ultrasons permettent aussi d’évaluer ce risque et ceci indépendamment des résultats de la mesure par DXA. Cependant, les données cliniques disponibles sur les ultrasons sont insuffisantes pour évaluer la place de ces techniques parmi les méthodes de diagnostic de l’ostéoporose. Dans quelles situations cliniques peut-on recommander l’ostéodensitométrie ? L’analyse des rapports effectuée à ce sujet (23 analysés par un Comité suédois en 1997) a montré des divergences importantes. Aucun rapport ne préconise le dépistage systématique de l’ostéoporose sur la population générale et 25 % seulement sur les femmes à la ménopause. Une simulation effectuée par le groupe suédois conclut à une prévention de 1 à 7 % des fractures du col
rayons X (DXA), les études prospectives de cohortes confirment que la baisse de la DMO mesurée par DXA est corrélée de façon significative avec le risque de fractures. Trois grandes études prospectives ont montré que les méthodes utilisant les ultrasons permettent aussi d’évaluer ce risque et ceci indépendamment des résultats de la mesure par DXA. Cependant, les données cliniques disponibles sur les ultrasons sont insuffisantes pour évaluer la place de ces techniques parmi les méthodes de diagnostic de l’ostéoporose. Dans quelles situations cliniques peut-on recommander l’ostéodensitométrie ? L’analyse des rapports effectuée à ce sujet (23 analysés par un Comité suédois en 1997) a montré des divergences importantes. Aucun rapport ne préconise le dépistage systématique de l’ostéoporose sur la population générale et 25 % seulement sur les femmes à la ménopause. Une simulation effectuée par le groupe suédois conclut à une prévention de 1 à 7 % des fractures du col du fémur. À noter que cette étude datant de 97 ne tenait pas compte des nouveaux traitements de l’ostéoporose. En revanche, un dépistage ciblé sur les femmes ménopausées présentant plusieurs facteurs de risque de fracture est favorablement apprécié (57 % d’avis favorables). Cette opinion rejoint les recommandations de l’OMS, de la Communauté européenne et du GRIO. La difficulté est de bien déterminer les sujets à risque important. Le rapport coût/efficacité de ce type de dépistage n’a pas été encore déterminé. L’intérêt d’une mesure répétée de la DMO en cours de traitement n’est pas démontré. En tout état de cause il faut préconiser des mesures effectuées dans les mêmes conditions techniques précisées plus haut. Le rapport de l’ANAES insiste sur la nécessité d’instaurer rapidement des méthodes de contrôle de qualité mises en place par des professionnels. Il conclut en proposant de réaliser une mesure de la DMO dans les cas ci-dessous : — présence d’éléments qui font suspecter une ostéoporose avérée (antécédent de fracture, découverte radiologique d’un tassement vertébral), — existence d’une maladie ou d’un traitement connu pour induire une ostéoporose secondaire, — suivi des patients sous traitement anti-ostéoporotique. Le délai minimum entre deux examens doit être précisé en fonction du
la Communauté européenne et du GRIO. La difficulté est de bien déterminer les sujets à risque important. Le rapport coût/efficacité de ce type de dépistage n’a pas été encore déterminé. L’intérêt d’une mesure répétée de la DMO en cours de traitement n’est pas démontré. En tout état de cause il faut préconiser des mesures effectuées dans les mêmes conditions techniques précisées plus haut. Le rapport de l’ANAES insiste sur la nécessité d’instaurer rapidement des méthodes de contrôle de qualité mises en place par des professionnels. Il conclut en proposant de réaliser une mesure de la DMO dans les cas ci-dessous : — présence d’éléments qui font suspecter une ostéoporose avérée (antécédent de fracture, découverte radiologique d’un tassement vertébral), — existence d’une maladie ou d’un traitement connu pour induire une ostéoporose secondaire, — suivi des patients sous traitement anti-ostéoporotique. Le délai minimum entre deux examens doit être précisé en fonction du type d’affection sous-jacente et du type de traitement prescrit. En outre l’ANAES recommande de développer les recherches cliniques selon deux axes essentiels : — la notion de score de risque fracturaire pourrait être développée en combinant la DXA avec d’autres facteurs de risque. Le score de risque pourrait guider la stratégie thérapeutique ; — la stratégie d’utilisation des ultrasons en complément ou à la place de la DXA pourrait être évaluée au cours d’essais prospectifs contrôlés. L’INSERM, le CNRS, les institutions publiques et privées doivent être sollicités pour aider ces projets de recherche. Nous ajouterons qu’il serait souhaitable d’effectuer en parallèle, les études prospectives sur des cohortes de femmes à risques, mais aussi d’hommes, l’ostéoporose masculine étant très mal connue et très peu traitée. L’ANAES conclut son rapport sur la mesure de la DMO en préconisant un remboursement sélectif dans certaines indications cliniques et dans les conditions techniques adéquates signalées précédemment. STRATÉGIES CONCERNANT L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE DANS LA PRÉVENTION DES FRACTURES En dehors des mesures de prévention de l’ostéoporose recommandées par l’OMS dont l’utilité est admise par tous [régime équilibré en calcium, vitamine D, protéines chez l’enfant et la personne âgée, activité physique, hygiène
stratégie thérapeutique ; — la stratégie d’utilisation des ultrasons en complément ou à la place de la DXA pourrait être évaluée au cours d’essais prospectifs contrôlés. L’INSERM, le CNRS, les institutions publiques et privées doivent être sollicités pour aider ces projets de recherche. Nous ajouterons qu’il serait souhaitable d’effectuer en parallèle, les études prospectives sur des cohortes de femmes à risques, mais aussi d’hommes, l’ostéoporose masculine étant très mal connue et très peu traitée. L’ANAES conclut son rapport sur la mesure de la DMO en préconisant un remboursement sélectif dans certaines indications cliniques et dans les conditions techniques adéquates signalées précédemment. STRATÉGIES CONCERNANT L’UTILISATION DE LA MESURE DE LA DENSITÉ MINÉRALE OSSEUSE DANS LA PRÉVENTION DES FRACTURES En dehors des mesures de prévention de l’ostéoporose recommandées par l’OMS dont l’utilité est admise par tous [régime équilibré en calcium, vitamine D, protéines chez l’enfant et la personne âgée, activité physique, hygiène de vie (rôles néfastes du tabagisme, de l’alcoolisme, exposition raisonnable au soleil...)] la question qui nous intéresse dans le cadre de ce rapport a trait à l’utilité d’un dépistage précoce de l’ostéoporose grâce aux méthodes d’exploration actuellement à notre disposition dans la prévention des fractures chez la femme ménopausée et chez l’homme âgé. En effet, depuis la mise sur le marché de traitements efficaces de l’ostéoporose il apparaît, a priori, utile de dépister précocement cette maladie. En 1999, l’OMS et l’IOF (International Osteoporosis Foundation) ont défini les différents facteurs de risque de l’ostéoporose nécessitant une mesure de la densitométrie osseuse et recommandé aux autorités de santé de faciliter l’accès à cette détermination en s’assurant de la qualité de l’examen. Depuis lors, d’autres recommandations ont été formulées : Le GRIO insiste sur la poursuite des recherches concernant l’évaluation des méthodes aux ultrasons et l’étude de la microarchitecture osseuse trabéculaire par des méthodes d’imagerie médicale, notamment (radiographies, IRM, TDM). En ce qui concerne l’utilité des méthodes actuelles de dépistage, le GRIO insiste sur la difficulté d’apprécier le ratio coût/efficacité. Celui-ci est souvent exprimé en fonction des années de survie, mais il faut aussi tenir compte de la qualité de ces années (expression
chez l’homme âgé. En effet, depuis la mise sur le marché de traitements efficaces de l’ostéoporose il apparaît, a priori, utile de dépister précocement cette maladie. En 1999, l’OMS et l’IOF (International Osteoporosis Foundation) ont défini les différents facteurs de risque de l’ostéoporose nécessitant une mesure de la densitométrie osseuse et recommandé aux autorités de santé de faciliter l’accès à cette détermination en s’assurant de la qualité de l’examen. Depuis lors, d’autres recommandations ont été formulées : Le GRIO insiste sur la poursuite des recherches concernant l’évaluation des méthodes aux ultrasons et l’étude de la microarchitecture osseuse trabéculaire par des méthodes d’imagerie médicale, notamment (radiographies, IRM, TDM). En ce qui concerne l’utilité des méthodes actuelles de dépistage, le GRIO insiste sur la difficulté d’apprécier le ratio coût/efficacité. Celui-ci est souvent exprimé en fonction des années de survie, mais il faut aussi tenir compte de la qualité de ces années (expression du QALY : année de survie ajustée de la qualité). On peut étudier alors le rapport coût/utilité très subjectif mais important dans le cas de l’ostéoporose où interviennent : la morbidité, la dépendance, les affections iatrogènes (soins des fractures, mais aussi effets secondaires de la prévention), l’astreinte thérapeutique. Des études prospectives doivent donc être poursuivies tant chez la femme (surtout après la ménopause) que chez l’homme. L’ANAES, sur la base d’une importante analyse bibliographique, recommande pour la mesure de la DMO, d’utiliser la technique d’absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) en retenant l’échelle de risque à 4 niveaux proposée par l’OMS (voir plus haut). La mise en place rapide de procédures d’assurance qualité est vivement recommandée. La mesure de la DMO doit être effectuée sur 2 sites : rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur ou, éventuellement, radius. Actuellement, l’ANAES ne recommande pas la mesure densitométrique ni par scanner, ni par ultrasons et confirme l’avis des experts sur l’inutilité des marqueurs du remodelage osseux pour le diagnostic d’ostéoporose. Chez la femme ménopausée, l’ANAES préconise de réaliser une ostéodensitométrie lors de la découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans cause précisée, dans les antécédents de fracture périphérique sans traumatisme majeur, lors d’antécédents
prospectives doivent donc être poursuivies tant chez la femme (surtout après la ménopause) que chez l’homme. L’ANAES, sur la base d’une importante analyse bibliographique, recommande pour la mesure de la DMO, d’utiliser la technique d’absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) en retenant l’échelle de risque à 4 niveaux proposée par l’OMS (voir plus haut). La mise en place rapide de procédures d’assurance qualité est vivement recommandée. La mesure de la DMO doit être effectuée sur 2 sites : rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur ou, éventuellement, radius. Actuellement, l’ANAES ne recommande pas la mesure densitométrique ni par scanner, ni par ultrasons et confirme l’avis des experts sur l’inutilité des marqueurs du remodelage osseux pour le diagnostic d’ostéoporose. Chez la femme ménopausée, l’ANAES préconise de réaliser une ostéodensitométrie lors de la découverte radiologique d’une fracture vertébrale sans cause précisée, dans les antécédents de fracture périphérique sans traumatisme majeur, lors d’antécédents de maladies qui provoquent généralement une ostéoporose (hypogonadismes, hyperthyroïdie, hypercorticismes...). D’autres facteurs de risques sont proposés pour la réalisation éventuelle d’une ostéodensitométrie : fracture chez des parents au premier degré, indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m2, ménopause avant 40 ans, corticothérapie prolongée. En revanche, l’ANAES ne recommande pas d’effectuer la mesure de DMO chez une femme à laquelle un traitement hormonal substitutif (THS) a été prescrit dans les meilleures conditions (dose suffisante, observance satisfaisante). Si, en revanche, aucun traitement n’est suivi, un deuxième examen peut être prescrit 2 à 5 ans après le premier en fonction de certaines conditions (ancienneté de la ménopause, résultat de la première mesure, apparition de facteurs de risques). L’analyse des plus récentes conférences de consensus portant sur le dépistage précoce de l’ostéoporose [en particulier celle de l’OMS en 1999, de 'International Committee for osteoporosis clinical guidelines en 1999, du Royal College of Physicians (UK) 1999, du National institute of health (États-Unis) 2000] permet de dégager quelques données générales : — le dépistage systématique chez toutes les femmes ménopausées par ostéodensitométrie n’est pas recommandé car les zones diagnostiques définies par l’OMS (normal, ostéopénie, ostéoporose, ostéoporose grave) se recouvrent partiellement ; — il est nécessaire
d’effectuer la mesure de DMO chez une femme à laquelle un traitement hormonal substitutif (THS) a été prescrit dans les meilleures conditions (dose suffisante, observance satisfaisante). Si, en revanche, aucun traitement n’est suivi, un deuxième examen peut être prescrit 2 à 5 ans après le premier en fonction de certaines conditions (ancienneté de la ménopause, résultat de la première mesure, apparition de facteurs de risques). L’analyse des plus récentes conférences de consensus portant sur le dépistage précoce de l’ostéoporose [en particulier celle de l’OMS en 1999, de 'International Committee for osteoporosis clinical guidelines en 1999, du Royal College of Physicians (UK) 1999, du National institute of health (États-Unis) 2000] permet de dégager quelques données générales : — le dépistage systématique chez toutes les femmes ménopausées par ostéodensitométrie n’est pas recommandé car les zones diagnostiques définies par l’OMS (normal, ostéopénie, ostéoporose, ostéoporose grave) se recouvrent partiellement ; — il est nécessaire de définir d’autres facteurs de risque de fracture dont certains ont été retenus par l’ANAES (voir plus haut) et d’autres par divers organismes tels que la race blanche ou asiatique, l’immobilisation prolongée ou l’inactivité physique, le faible poids ou la perte de poids, l’hygiène de vie (tabac, alcool, caféine) l’absence d’estrogénothérapie substitutive, les faibles apports en calcium et vitamine D. La question est de savoir à partir de quel nombre de facteurs de risque la mesure de la DMO peut être utile au diagnostic précoce d’ostéoporose. Il semble cependant que les facteurs de risques majeurs soient : — la prise de glucocorticoïdes pendant plus de 3 mois, à une dose supérieure à 7,5 mg/j, — l’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperthyroïdie ainsi que les traitements frénateurs par les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés, — les signes radiologiques de fractures vertébrales. Mais ces données presque évidentes sont insuffisantes pour décider de la mise en place d’une politique de prévention de l’ostéoporose. D’autre part, aucune étude sérieuse n’existe concernant les rapports coût/efficacité et coût/utilité d’une opération de prévention. Le problème du remboursement de l’ostéodensitométrie par les organismes sociaux n’est pas abordé nettement par le GRIO ou l’ANAES. CONCLUSIONS Un certain nombre de données positives
d’estrogénothérapie substitutive, les faibles apports en calcium et vitamine D. La question est de savoir à partir de quel nombre de facteurs de risque la mesure de la DMO peut être utile au diagnostic précoce d’ostéoporose. Il semble cependant que les facteurs de risques majeurs soient : — la prise de glucocorticoïdes pendant plus de 3 mois, à une dose supérieure à 7,5 mg/j, — l’hyperparathyroïdie primaire et l’hyperthyroïdie ainsi que les traitements frénateurs par les hormones thyroïdiennes ou leurs dérivés, — les signes radiologiques de fractures vertébrales. Mais ces données presque évidentes sont insuffisantes pour décider de la mise en place d’une politique de prévention de l’ostéoporose. D’autre part, aucune étude sérieuse n’existe concernant les rapports coût/efficacité et coût/utilité d’une opération de prévention. Le problème du remboursement de l’ostéodensitométrie par les organismes sociaux n’est pas abordé nettement par le GRIO ou l’ANAES. CONCLUSIONS Un certain nombre de données positives résulte de l’analyse des travaux portant sur l’expertise des méthodes de dépistage précoce de l’ostéoporose : — la meilleure méthode actuelle consiste à mesurer la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA). Cependant l’intérêt clinique de cette détermination dépend de la fiabilité des mesures. Celle-ci nécessite la définition de « Guidelines », la mise en place d’un système d’assurance de qualité, la formation satisfaisante des spécialistes effectuant les mesures et l’interprétation des résultats ; — les méthodes utilisant les ultrasons paraissent très intéressantes car elles pourraient compléter utilement la DXA, voire permettre un dépistage plus large de l’ostéoporose compte tenu de leur faible coût. Cependant leur fiabilité, les critères de choix des appareils et leurs applications cliniques doivent faire l’objet d’études plus probantes ; — les marqueurs du remodelage osseux évalués actuellement ne permettent pas d’affirmer un diagnostic d’ostéoporose. Leur intérêt est surtout marqué dans le suivi des traitements. En ce qui concerne les indications de la mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) : — une mesure de la DMO chez toutes les femmes à la ménopause serait certainement utile car même si un traitement hormonal substitutif est prescrit, son efficacité