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elles; cette masse circonscrite correspond exactement au point de la paroi abdominale au niveau duquel se présentaient pendant la vie les bosselures dont il a été question. En soulevant la paroi abdominale du côté gauche nous sentons une résistance causée par une bride très dure partant de la paroi. FIG. 1. — La pièce exposée par sa face antérieure. Le pointillé indique le trajet de la bride en arrière du collet. AA. Paroi abdominale. B. Insertion de la bride sur la paroi. C. Anse intestinale étranglée. D. Extrémité supérieure de l'intestin grêle. E. Son extrémité inférieure. En isolant l'anse et en coupant l'intestin au-dessus et au-dessous de l'étranglement, voici ce que nous trouvions et ce qu'il est encore possible de voir sur la pièce desséchée. On est tout d'abord frappé de la résistance de la bride et de ses dimensions; elle mesurait 15 centimètres dans sa totalité; aujourd'hui elle a diminué de longueur grâce à la dessiccation. Elle prend un point d'attache sur la paroi abdominale à gauche de la ligne ombilicale et semble n'être qu'un prolongement du péritoine pariétal dont elle offre l'aspect et la coloration pour gagner le mésentère d'une anse d'intestin grêle sur lequel elle prend son second point d'insertion. Elle est dure au toucher, renferme un cordon de tissu fibreux; il ne semble pas y avoir de vaisseau, à l'œil nu du moins, puisque l'examen microscopique n'a malheureusement pas été fait. Cette bride serrait dans un véritable nœud l'anse intestinale dont elle faisait une fois le tour. Il est facile de la faire glisser autour du collet de l'anse étranglée et de relâcher le nœud en saisissant sa partie moyenne avec une pince ou de le resserrer en exerçant des tractions sur la longue portion de la bride; ce qui nous conduit à supposer qu'il peut y avoir eu étranglement modéré d'abord, puis d'autant plus énergique que le nœud se resserrait davantage. Cette disposition anatomique est en effet en rapport avec les phénomènes observés pendant la vie du malade; nous avons vu les signes d'étranglement modérés d'abord, se caractériser davantage et en plus permettre le doute
second point d'insertion. Elle est dure au toucher, renferme un cordon de tissu fibreux; il ne semble pas y avoir de vaisseau, à l'œil nu du moins, puisque l'examen microscopique n'a malheureusement pas été fait. Cette bride serrait dans un véritable nœud l'anse intestinale dont elle faisait une fois le tour. Il est facile de la faire glisser autour du collet de l'anse étranglée et de relâcher le nœud en saisissant sa partie moyenne avec une pince ou de le resserrer en exerçant des tractions sur la longue portion de la bride; ce qui nous conduit à supposer qu'il peut y avoir eu étranglement modéré d'abord, puis d'autant plus énergique que le nœud se resserrait davantage. Cette disposition anatomique est en effet en rapport avec les phénomènes observés pendant la vie du malade; nous avons vu les signes d'étranglement modérés d'abord, se caractériser davantage et en plus permettre le doute dans les trois derniers jours qui ont précédé la mort de l'enfant. Ils ont de plus offert une rémission relative, due sans doute au mécanisme de l'étranglement puisque le nœud se desserrant par suite du glissement facile de la bride, pouvait permettre aux matières fécales et aux gaz de passer dans la partie inférieure de l'intestin grêle. L'anse étranglée fait partie de la première portion du tiers inférieur de l'intestin grêle; elle était remplie de matières fécales et de gaz qui la distendaient. Au niveau de l'étranglement qui était très énergique, on observait un changement de coloration de la paroi intestinale avec un point de sphacèle au niveau duquel une traction modérée a suffi pour déchirer l'intestin. Cette observation me semble intéressante à plusieurs points de vue: 1° Suivant l'opinion émise par M. Besnier, dans son livre « Des étranglements internes, » « presque toutes les brides solides qui ont pu donner lieu à des étranglements dans la cavité de l'abdomen, sont accidentelles, en ce sens que presque toujours l'étranglement a été précédé par un travail morbide qui le plus souvent consiste en phlegmasies adhésives. » M. Besnier ne parle pas des brides congénitales. Il ne me semble pas douteux
dans la partie inférieure de l'intestin grêle. L'anse étranglée fait partie de la première portion du tiers inférieur de l'intestin grêle; elle était remplie de matières fécales et de gaz qui la distendaient. Au niveau de l'étranglement qui était très énergique, on observait un changement de coloration de la paroi intestinale avec un point de sphacèle au niveau duquel une traction modérée a suffi pour déchirer l'intestin. Cette observation me semble intéressante à plusieurs points de vue: 1° Suivant l'opinion émise par M. Besnier, dans son livre « Des étranglements internes, » « presque toutes les brides solides qui ont pu donner lieu à des étranglements dans la cavité de l'abdomen, sont accidentelles, en ce sens que presque toujours l'étranglement a été précédé par un travail morbide qui le plus souvent consiste en phlegmasies adhésives. » M. Besnier ne parle pas des brides congénitales. Il ne me semble pas douteux dans le cas actuel que la bride avec ses caractères extérieurs, sa disposition, ses insertions, soit une bride congénitale et non pas une de ces pseudo-membranes nées sous l'influence d'un travail morbide, puisque cet enfant n'avait jamais présenté de phénomènes de péritonite antérieure. La péritonite, il est vrai, pourrait avoir existé pendant la vie intrautérine. « Mais, écrit M. Siredey à l'article Péritonite, du Dictionnaire pratique, elle est alors le plus souvent, ainsi que l'ont établi en 1838 les observations de Simpson, maintes fois répétées depuis, une des nombreuses manifestations de la syphilis héréditaire. Et les sujets qui en sont atteints succombent dans le sein de leur mère ou quelques heures après leur naissance, moins à la péritonite qu'à un ensemble de lésions viscérales syphilitiques aussi constantes que nombreuses. » Cette dernière assertion ne rend donc plus possible pour notre malade l'hypothèse d'une péritonite pendant la vie fœtale. 2° Tel est le problème qui se pose: Est-ce la bride qui a étranglé l'anse intestinale, ou bien l'intestin s'est-il étranglé autour de la bride? La seconde proposition me semble seule admissible. Il est difficile en effet de supposer que la bride qui devait être le plus souvent dans un état de
existé pendant la vie intrautérine. « Mais, écrit M. Siredey à l'article Péritonite, du Dictionnaire pratique, elle est alors le plus souvent, ainsi que l'ont établi en 1838 les observations de Simpson, maintes fois répétées depuis, une des nombreuses manifestations de la syphilis héréditaire. Et les sujets qui en sont atteints succombent dans le sein de leur mère ou quelques heures après leur naissance, moins à la péritonite qu'à un ensemble de lésions viscérales syphilitiques aussi constantes que nombreuses. » Cette dernière assertion ne rend donc plus possible pour notre malade l'hypothèse d'une péritonite pendant la vie fœtale. 2° Tel est le problème qui se pose: Est-ce la bride qui a étranglé l'anse intestinale, ou bien l'intestin s'est-il étranglé autour de la bride? La seconde proposition me semble seule admissible. Il est difficile en effet de supposer que la bride qui devait être le plus souvent dans un état de tension forcée, soit revenue suffisamment sur elle-même pour faire le tour d'une anse intestinale qui mesure près de 20 centimètres de longueur dans sa position étranglée ; celle-ci au contraire a pu fort bien pendant la course violente qui a précédé les symptômes d'étranglement, alors qu'elle reposait déjà sur la bride, s'entourer elle-même dans une évolution brusque du cordon qui devait l'étrangler. Trousseau, Grisolle, citent bien des faits dans lesquels l'appendice iléo-cæcalien s'enroule autour d'une anse intestinale et le serre dans un nœud quelquefois double ; mais l'appendice est libre par l'une de ses extrémités et l'enroulement d'autant plus facile, tandis que chez notre malade, les deux extrémités de la bride étant fortement adhérentes, c'est bien l'anse intestinale qui a dû s'enrouler autour de la bride. Rokitansky rapporte plusieurs faits curieux appartenant à cette espèce d'étranglement ; dans l'un, une pseudo-membrane en naissait au niveau de la courbure gauche du colon transverse, côtoyait obliquement le bord gauche de l'épiploon et venait s'attacher à l'ovaire droit, après avoir décrit un tour et demi autour de la courbure gauche du colon, de son mésentère et d'une portion du grand épiploon. De toutes les observations qu'il nous a été donné de lire dans
bride, s'entourer elle-même dans une évolution brusque du cordon qui devait l'étrangler. Trousseau, Grisolle, citent bien des faits dans lesquels l'appendice iléo-cæcalien s'enroule autour d'une anse intestinale et le serre dans un nœud quelquefois double ; mais l'appendice est libre par l'une de ses extrémités et l'enroulement d'autant plus facile, tandis que chez notre malade, les deux extrémités de la bride étant fortement adhérentes, c'est bien l'anse intestinale qui a dû s'enrouler autour de la bride. Rokitansky rapporte plusieurs faits curieux appartenant à cette espèce d'étranglement ; dans l'un, une pseudo-membrane en naissait au niveau de la courbure gauche du colon transverse, côtoyait obliquement le bord gauche de l'épiploon et venait s'attacher à l'ovaire droit, après avoir décrit un tour et demi autour de la courbure gauche du colon, de son mésentère et d'une portion du grand épiploon. De toutes les observations qu'il nous a été donné de lire dans nos recherches à ce sujet, ce dernier fait est celui qui se rapproche le plus du nôtre, mais dansaucune il n'est fait mention de bride ayant ses insertions à la paroi abdominale et au mésentère, pas plus que d'une disposition semblable à celle que nous avons décrite autour du collet de l'anse intestinale étranglée. Face postérieure. Le pointillé indique également le trajet de la bride. A. Extrémité de la bride se rendant à la paroi abdominale. B. Anse intestinale étranglée vue par sa face postérieure. C. Extrémité supérieure de l'intestin grêle. D. Bout inférieur. E. Insertion de la bride dans le mésentère. 3° L'histoire de notre malade et la vérification des lésions trouvées à l'autopsie fournissent un enseignement qui ne manque pas d'avoir sa valeur au point de vue de l'utilité d'une intervention chirurgicale. Et d'abord, pendant la vie de l'enfant le point plus douloureux limité au côté gauche, l'apparition en ce point de bosselures faisant saillie à travers la paroi abdominale, devenaient autant d'indications précieuses en faveur d'un obstacle occupant la portion d'intestin grêle correspondant au plan gauche. Pour les raisons qui précèdent notre maître, M.Bergeron, avait été conduit à penser qu'il s'agissait plutôt d'un étranglement par bride ou
de l'anse intestinale étranglée. Face postérieure. Le pointillé indique également le trajet de la bride. A. Extrémité de la bride se rendant à la paroi abdominale. B. Anse intestinale étranglée vue par sa face postérieure. C. Extrémité supérieure de l'intestin grêle. D. Bout inférieur. E. Insertion de la bride dans le mésentère. 3° L'histoire de notre malade et la vérification des lésions trouvées à l'autopsie fournissent un enseignement qui ne manque pas d'avoir sa valeur au point de vue de l'utilité d'une intervention chirurgicale. Et d'abord, pendant la vie de l'enfant le point plus douloureux limité au côté gauche, l'apparition en ce point de bosselures faisant saillie à travers la paroi abdominale, devenaient autant d'indications précieuses en faveur d'un obstacle occupant la portion d'intestin grêle correspondant au plan gauche. Pour les raisons qui précèdent notre maître, M.Bergeron, avait été conduit à penser qu'il s'agissait plutôt d'un étranglement par bride ou par invagination. Qui n'eût hésité en pareille circonstance à se prononcer à coup sûr sur la nature réelle de la cause anatomique? Comme on l'a vu dans l'observation, les symptômes alarmants marchaient à grands pas et alors qu'une seule intervention devenait possible, la laparotomie, l'état grave du malade ne permettait plus d'espérer en obtenir un résultat favorable. Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux, et la preuve en est dans la nature des lésions trouvées à l'autopsie, il n'est pas douteux, dis-je, qu'une fois la paroi abdominale incisée, on fut tombé sur la bride dont la simple section eût suffi pour faire cesser les symptômes d'étranglement. Par suite de son glissement si facile autour de l'anse étranglée, le nœud n'eût pas manqué de se dérouler sous le moindre effort de distension de la part de l'intestin grêle. Cette disposition dont il est aisé de se rendre compte sur la pièce conservée, n'a fait qu'augmenter nos regrets de n'avoir pas eu recours à une intervention chirurgicale; elle eût été d'autant plus autorisée que M. Bergeron croyait fermement à l'existence d'une invagination ou d'un étranglement par bride et que nous étions en présence d'un garçon de 14 ans, qui mieux qu'un
plus d'espérer en obtenir un résultat favorable. Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux, et la preuve en est dans la nature des lésions trouvées à l'autopsie, il n'est pas douteux, dis-je, qu'une fois la paroi abdominale incisée, on fut tombé sur la bride dont la simple section eût suffi pour faire cesser les symptômes d'étranglement. Par suite de son glissement si facile autour de l'anse étranglée, le nœud n'eût pas manqué de se dérouler sous le moindre effort de distension de la part de l'intestin grêle. Cette disposition dont il est aisé de se rendre compte sur la pièce conservée, n'a fait qu'augmenter nos regrets de n'avoir pas eu recours à une intervention chirurgicale; elle eût été d'autant plus autorisée que M. Bergeron croyait fermement à l'existence d'une invagination ou d'un étranglement par bride et que nous étions en présence d'un garçon de 14 ans, qui mieux qu'un adulte, grâce à une tolérance plus grande du péritoine chez l'enfant, pouvait encourir les chances d'une opération de cette nature. L'opinion de MM. Rilliet et Barthez, à ce sujet, est formelle quand il s'agit d'un enfant; au chapitre invagination de leur Traité des maladies des enfants, dans la 2e édition, nous lisons en effet que: « Il ne faut pas hésiter à pratiquer la gastrotomie quand le traitement médical ou mécanique a échoué et quand la maladie ait fait de trop grands progrès. » M. PETER. Aucun état embryologique ne peut expliquer l'existence de cet état pathologique. L'anse intestinale s'est étranglée elle-même : c'est un véritable suicide de l'intestin. M. LALESQUE, interne des hôpitaux, communique un travail intitulé : Des lavages utérins dans l'infection puerpérale. La méthode antiseptique, en pleine possession du domaine chirurgical, tend aussi à pénétrer en obstétrique ; tendance d'ailleurs bien légitime aujourd'hui que, sans trop forcer l'analogie, on peut considérer la nouvelle accouchée comme une blessée. Béhier faisait cette assimilation lorsque, dans les cliniques de la Pitié (1864), il disait : « La femme en couches est une grande blessée, les accidents qu'elle subit prennent leur source dans la plaie utérine. » Les altérations survenues au
nous lisons en effet que: « Il ne faut pas hésiter à pratiquer la gastrotomie quand le traitement médical ou mécanique a échoué et quand la maladie ait fait de trop grands progrès. » M. PETER. Aucun état embryologique ne peut expliquer l'existence de cet état pathologique. L'anse intestinale s'est étranglée elle-même : c'est un véritable suicide de l'intestin. M. LALESQUE, interne des hôpitaux, communique un travail intitulé : Des lavages utérins dans l'infection puerpérale. La méthode antiseptique, en pleine possession du domaine chirurgical, tend aussi à pénétrer en obstétrique ; tendance d'ailleurs bien légitime aujourd'hui que, sans trop forcer l'analogie, on peut considérer la nouvelle accouchée comme une blessée. Béhier faisait cette assimilation lorsque, dans les cliniques de la Pitié (1864), il disait : « La femme en couches est une grande blessée, les accidents qu'elle subit prennent leur source dans la plaie utérine. » Les altérations survenues au niveau de cette plaie peuvent donc, dans certaines conditions déterminées, devenir le point de départ, l'origine des accidents infectieux graves. Les altérations des lochies pourront être dans nombre de cas le résultat de la fièvre puerpérale, mais par contre deviendront d'autres fois la cause efficiente, réelle de l'infection puerpérale. C'est surtout dans cette dernière forme de puerpérisme infectieux que sont mis en usage les lavages utérins antiseptiques. La méthode des lavages utérins, assez régulièrement employée avec succès à l'étranger, semble mal s'acclimater en France. Les accoucheurs de Paris ne la mettent pas en usage, c'est du moins ce que rapporte dans sa thèse inaugurale, sur les lavages intra-utérins antiseptiques, le Dr Joanny Rendu. C'est là ce qui nous engage à publier les deux observations suivantes : la première prise à Lourdes dans le service de M. Nicaise; la seconde recueillie à la Charité dans le service de M. Bourdon. Dans les deux cas nous faisions des lavages intra-utérins antiseptiques; dans les deux cas la guérison s'en suivit. Ces faits peuvent être rapprochés de ceux publiés par M. Siredey dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques. OBS. I. Accouchement à terme. Application de forceps. Hémorrhagies avant et après la
surtout dans cette dernière forme de puerpérisme infectieux que sont mis en usage les lavages utérins antiseptiques. La méthode des lavages utérins, assez régulièrement employée avec succès à l'étranger, semble mal s'acclimater en France. Les accoucheurs de Paris ne la mettent pas en usage, c'est du moins ce que rapporte dans sa thèse inaugurale, sur les lavages intra-utérins antiseptiques, le Dr Joanny Rendu. C'est là ce qui nous engage à publier les deux observations suivantes : la première prise à Lourdes dans le service de M. Nicaise; la seconde recueillie à la Charité dans le service de M. Bourdon. Dans les deux cas nous faisions des lavages intra-utérins antiseptiques; dans les deux cas la guérison s'en suivit. Ces faits peuvent être rapprochés de ceux publiés par M. Siredey dans le Journal de médecine et de chirurgie pratiques. OBS. I. Accouchement à terme. Application de forceps. Hémorrhagies avant et après la délivrance. Infection puerpérale. Lavages utérins. Guérison. — Rosalie R..., âgée de 25 ans, entre à l'hôpital, le 9 juin 1879, à dix heures du matin, pour faire ses couches. Quoique non syphilitique, elle est dirigée sur Lourcine par une sage-femme qui, à un examen sans nul doute superficiel, prit pour des plaques muqueuses vulvaires les végétations simples, confluentes, que cette femme portait sur les grandes lèvres. Ces végétations recouvrent non seulement les grandes lèvres, mais aussi tout le pourtour de l'anus; leur début remonte « six semaines. Ce sont bien là les végétations simples de la grossesse. Elles ne forment pas une masse continue; sont disposées par îlots de volume variable, contigus, framboisés, reposant sur les téguments par un pédicule extrêmement court et très large. Cette femme est primipare, à terme, la dernière époque menstruelle remontant aux premiers jours de septembre. À part quelques vomissements survenus au début, la grossesse a été bien supportée. Le travail a débuté vers deux heures du matin. Au moment de l'entrée de la femme, on diagnostique une présentation du sommet fléchi, en position OCIGA. Par le toucher vaginal on constate que le col de l'utérus est entièrement effacé, entr'ouvert ; on sent bien la
des plaques muqueuses vulvaires les végétations simples, confluentes, que cette femme portait sur les grandes lèvres. Ces végétations recouvrent non seulement les grandes lèvres, mais aussi tout le pourtour de l'anus; leur début remonte « six semaines. Ce sont bien là les végétations simples de la grossesse. Elles ne forment pas une masse continue; sont disposées par îlots de volume variable, contigus, framboisés, reposant sur les téguments par un pédicule extrêmement court et très large. Cette femme est primipare, à terme, la dernière époque menstruelle remontant aux premiers jours de septembre. À part quelques vomissements survenus au début, la grossesse a été bien supportée. Le travail a débuté vers deux heures du matin. Au moment de l'entrée de la femme, on diagnostique une présentation du sommet fléchi, en position OCIGA. Par le toucher vaginal on constate que le col de l'utérus est entièrement effacé, entr'ouvert ; on sent bien la tête qui est engagée, immobile. Les douleurs du début avaient été plus violentes, plus rapprochées que normalement. Aussi le travail, après avoir marqué régulièrement jusqu'à trois heures de l'après-midi, prit, à partir de ce moment-là, une allure anormale. À six heures du soir une intervention est nécessaire. En effet, les contractions utérines sont allées s'affaiblissant peu à peu, s'espaceant de plus en plus. L'utérus ne se contracte plus : au moment des douleurs il ne se durcit plus sous la main, seuls les muscles abdominaux, sollicités par la volonté de la parturiente, se contractent. La poche des eaux est rompue depuis près de deux heures, la tête ayant à peu près achevé sa rotation n'a pas progressé depuis trois quarts d'heure, il s'écoule par la vulve un liquide jaunâtre, teinté par le méconium : tous phénomènes qui commandaient impérieusement une intervention. J'applique le forceps Tarnier, la malade ayant été au préalable soumise aux inhalations de chloroforme. L'opération ne présente aucune difficulté, et l'enfant vient vivant. L'intervention a duré un quart d'heure ; elle aurait pu avoir une durée beaucoup moindre si la présence des végétations confluentes et le désir de ne pas léser le périnée, ne m'avaient imposé la plus
contractions utérines sont allées s'affaiblissant peu à peu, s'espaceant de plus en plus. L'utérus ne se contracte plus : au moment des douleurs il ne se durcit plus sous la main, seuls les muscles abdominaux, sollicités par la volonté de la parturiente, se contractent. La poche des eaux est rompue depuis près de deux heures, la tête ayant à peu près achevé sa rotation n'a pas progressé depuis trois quarts d'heure, il s'écoule par la vulve un liquide jaunâtre, teinté par le méconium : tous phénomènes qui commandaient impérieusement une intervention. J'applique le forceps Tarnier, la malade ayant été au préalable soumise aux inhalations de chloroforme. L'opération ne présente aucune difficulté, et l'enfant vient vivant. L'intervention a duré un quart d'heure ; elle aurait pu avoir une durée beaucoup moindre si la présence des végétations confluentes et le désir de ne pas léser le périnée, ne m'avaient imposé la plus grande prudence et une lenteur excessive. Presque aussitôt après la sortie de l'enfant, il se produit une hémorrhagie abondante qui nous donne à penser que nous nous trouvons en présence d'un décollement partiel du placenta. Aussi après avoir enduit la main et l'avant-bras d'huile phéniquée, je l'introduis dans la cavité utérine. J'arrive sans difficulté aucune jusqu'au fond de l'utérus et constate que le placenta est adhérent dans toute son étendue; mais que l'organe ne se contracte pas. Aussi pour réveiller la tonicité musculaire des fibres utérines, je laisse la main dans l'intérieur de la matrice, pendant qu'un de mes collègues comprime l'aorte. Après deux minutes environ, surviennent les premières contractions. La main est retirée de l'utérus, et l'hémorrhagie s'arrêtant on cesse peu à peu la compression. L'accouchée est réveillée : elle est pâle et très abattue. Vingt minutes après l'accouchement le placenta est décollé, et la délivrance naturelle se fait sans difficulté. L'œuf est immédiatement suivi d'un volumineux caillot sanguin, auquel succède un jet de sang tel que les pieds de la femme (alors allongée dans le décubitus dorsal) en sont éclaboussés et que le lit est rapidement inondé. L'utérus ne se contracte pas. Cette hémorrhagie prévue d'avance est ralentie,