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; le trajet qui lui fait suite se dirige obliquement en haut en dehors et en arrière dans l'épaisseur des parois du caecum et de l'aponévrose accolées. En ouvrant l'aponévrose iliaque, très épaisse, on arrive dans une cavité anfractueuse, très large et très-longue, limitée en avant par la face profonde de l'aponévrose iliaque, en arrière par le périoste enflammé de la fosse iliaque, et remplie de pus. Les parois de cet abcès sous-aponévrotique sont recouvertes de fausses membranes noirâtres ; on aperçoit l'orifice de communication à la partie moyenne de l'aponévrose iliaque. Le muscle iliaque et la plus grande partie du psoas sont désagrégés, transformés en détritus putrilagineux noirâtre, en sorte que l'abcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque s'est creusé en pleine substance musculaire. Le liquide purulent gris verdâtre qui s'écoule contient quelques caillots sanguins noirâtres, il est absolument identique à celui qui avait été retiré par la ponction aspiratrice. Au milieu de la cavité purulente se voient des tractus, tendus comme des cordes; ce sont les nerfs de la région disséqués par le pus. La caverne sous-aponévrotique s'arrête en dedans dans la substance même du psoas dont quelques faisceaux respectés constituent sa paroi interne; elle descend en bas jusqu'à 2 cent. environ au-dessous de l'arcade fémorale. L'articulation coxo-fémorale est indemne. L'intestin grêle est normal, ainsi que le gros intestin. Le foie est volumineux, il pèse 1180 grammes. Sa surface est irrégulière, déformée par un nombre considérable de saillies mamelonnées, dures, dans l'intervalle desquelles le péritoine hépatique est manifestement épaissi. Sur les coupes du foie, même aspect lobulé. Le parenchyme hépatique est divisé en séries de masses de 2 à 3 millimètres de diamètre séparées les unes des autres par des tractus fibreux résistants. Les voies biliaires sont perméables et ne paraissent pas altérées. La vésicule biliaire est remplie par un mucus fortement coloré en jaune. L'examen histologique montre qu'il s'agit d'une cirrhose annulaire d'origine porte dont la cause nous échappe. Les voies biliaires sont intactes. La rate est énormoue, elle mesure 20 cent. de hauteur sur 12 de large ; son poids atteint 470 gr., chiffre considérable si l'on
2 cent. environ au-dessous de l'arcade fémorale. L'articulation coxo-fémorale est indemne. L'intestin grêle est normal, ainsi que le gros intestin. Le foie est volumineux, il pèse 1180 grammes. Sa surface est irrégulière, déformée par un nombre considérable de saillies mamelonnées, dures, dans l'intervalle desquelles le péritoine hépatique est manifestement épaissi. Sur les coupes du foie, même aspect lobulé. Le parenchyme hépatique est divisé en séries de masses de 2 à 3 millimètres de diamètre séparées les unes des autres par des tractus fibreux résistants. Les voies biliaires sont perméables et ne paraissent pas altérées. La vésicule biliaire est remplie par un mucus fortement coloré en jaune. L'examen histologique montre qu'il s'agit d'une cirrhose annulaire d'origine porte dont la cause nous échappe. Les voies biliaires sont intactes. La rate est énormoue, elle mesure 20 cent. de hauteur sur 12 de large ; son poids atteint 470 gr., chiffre considérable si l'on tient compte de l'âge de l'enfant. Reins normaux. Poumons. Ecchymoses sous-pleurales nombreuses, surtout au niveau du bord postérieur. Adhérences pleurales anciennes étendues à droite, et réunissant intimement la face inférieure du poumon au diaphragme. Œdème pulmonaire. Quelques points d'hépatisation rouge lobulaire aux parties déclives du poumon droit, mucosités purulentes dans les canaux bronchiques. Pas de tubercules. Les ganglions péribronchiques sont rouges et volumineux. Le cœur est sain, 180 grammes. Le cœur droit ne paraît pas dilaté. Réflexions. — Cette observation de typhlite ulcéreuse développée par suite de la présence d'une épingle dans le caecum nous paraît intéressante au double point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique. L'histoire du malade nous montre en effet au début une névralgie iléo-lombaire, tellement intense qu'elle menaçait d'absorber toute notre attention. L'existence d'une contracture des muscles de la paroi abdominale était loin de rendre facile le diagnostic. Toutefois, en tenant compte de la douleur excessive provoquée par la pression sur la fosse iliaque et d'autre part de la submatité perçue à la percussion légère au-dessus de l'arcade fémorale, nous crûmes pouvoir admettre la typhlite. L'âge du sujet se prêtait d'ailleurs à ce diagnostic. Cependant la douleur extrême et persistante nous surprendait; elle
les canaux bronchiques. Pas de tubercules. Les ganglions péribronchiques sont rouges et volumineux. Le cœur est sain, 180 grammes. Le cœur droit ne paraît pas dilaté. Réflexions. — Cette observation de typhlite ulcéreuse développée par suite de la présence d'une épingle dans le caecum nous paraît intéressante au double point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique. L'histoire du malade nous montre en effet au début une névralgie iléo-lombaire, tellement intense qu'elle menaçait d'absorber toute notre attention. L'existence d'une contracture des muscles de la paroi abdominale était loin de rendre facile le diagnostic. Toutefois, en tenant compte de la douleur excessive provoquée par la pression sur la fosse iliaque et d'autre part de la submatité perçue à la percussion légère au-dessus de l'arcade fémorale, nous crûmes pouvoir admettre la typhlite. L'âge du sujet se prêtait d'ailleurs à ce diagnostic. Cependant la douleur extrême et persistante nous surprendait; elle contrastait avec l'absence de tumeur que nous recherchions chaque jour avec grand soin. Nous devions bientôt constater la raison de cette anomalie. La contracture gagnant les muscles fléchisseurs de la cuisse, sans atteindre d'abord manifestement le psoas iliaque, puisque la rotation en dehors ne se produisit que plus tard, cette contracture en rapport évident avec une irritation violente du nerf crural établit bientôt le point de départ d'une nouvelle période de la maladie. Ce symptôme apparaissant quinze jours environ après le début, sans qu'une tuméfaction notable pût l'expliquer par la propagation d'une pérityphlite aux tissus sous-aponévrotiques de la fosse iliaque. Point important, ce n'est que douze jours plus tard, c'est-à-dire presque un mois après le commencement de tous les accidents, que le psoas iliaque enflammé manifestement donne à la cuisse son attitude classique de flexion avec abduction et rotation en dehors. Or, si nous nous en rapportons aux lésions constatées, il est bien certain que l'épingle implantée dans le caecum avait rapidement gagné l'aponévrose iliaque, puisque la position vicieuse du membre inférieur survint dès la fin de la seconde semaine. Force donc nous est d'expliquer par une irritation violente du psoas et du nerf crural l'attitude présentée par le petit
contracture en rapport évident avec une irritation violente du nerf crural établit bientôt le point de départ d'une nouvelle période de la maladie. Ce symptôme apparaissant quinze jours environ après le début, sans qu'une tuméfaction notable pût l'expliquer par la propagation d'une pérityphlite aux tissus sous-aponévrotiques de la fosse iliaque. Point important, ce n'est que douze jours plus tard, c'est-à-dire presque un mois après le commencement de tous les accidents, que le psoas iliaque enflammé manifestement donne à la cuisse son attitude classique de flexion avec abduction et rotation en dehors. Or, si nous nous en rapportons aux lésions constatées, il est bien certain que l'épingle implantée dans le caecum avait rapidement gagné l'aponévrose iliaque, puisque la position vicieuse du membre inférieur survint dès la fin de la seconde semaine. Force donc nous est d'expliquer par une irritation violente du psoas et du nerf crural l'attitude présentée par le petit malade. La persistance des douleurs, la déviation rapide du membre auraient dû nous mettre sur la voie du diagnostic de la cause de cette typhlite si anormale dans sa marche et dans ses symptômes. La tumeur de la fosse iliaque nous manquait en effet presque complètement, et l'irritation inflammatoire des organes situés au-dessous de l'aponévrose iliaque s'accusait chaque jour de plus en plus. La fluctuation, malgré toute notre attention, nous échappa jusqu'au dernier jour. Seul l'œdème de la région crurale vint nous affirmer l'existence d'une collection purulente dans la fosse iliaque. On ne saurait trop remarquer toute la gravité des désordres causés par la présence d'une épingle dans le cœcum : suivant le point où elle allait s'implanter, elle devait occasionner là, comme on l'a vu assez fréquemment, une péritonite par perforation; ici, ce qui est plus rare, un abcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque, grâce à l'établissement d'une perforation sous-péritonéale du cœcum. Nous n'insisterons pas plus longuement sur ce cas remarquable ; nous rappellerons seulement, en terminant, l'existence d'une cirrhose du foie décelée par l'autopsie. Rien dans les antécédents du sujet ne pouvait nous faire soupçonner une pareille affection dont l'étiologie nous paraît inconnue encore aujourd'hui. C'est un cas
organes situés au-dessous de l'aponévrose iliaque s'accusait chaque jour de plus en plus. La fluctuation, malgré toute notre attention, nous échappa jusqu'au dernier jour. Seul l'œdème de la région crurale vint nous affirmer l'existence d'une collection purulente dans la fosse iliaque. On ne saurait trop remarquer toute la gravité des désordres causés par la présence d'une épingle dans le cœcum : suivant le point où elle allait s'implanter, elle devait occasionner là, comme on l'a vu assez fréquemment, une péritonite par perforation; ici, ce qui est plus rare, un abcès sous-aponévrotique de la fosse iliaque, grâce à l'établissement d'une perforation sous-péritonéale du cœcum. Nous n'insisterons pas plus longuement sur ce cas remarquable ; nous rappellerons seulement, en terminant, l'existence d'une cirrhose du foie décelée par l'autopsie. Rien dans les antécédents du sujet ne pouvait nous faire soupçonner une pareille affection dont l'étiologie nous paraît inconnue encore aujourd'hui. C'est un cas de plus de cirrhose hépatique d'origine portale, sans ascite, développée sans cause appréciable chez l'adolescent. M. STRAUS lit une observation intitulée : Cas d'hémorrhagie méningée. — La question des hémorrhagies méningées est toujours pendante, en ce qui concerne le mode de début et le mécanisme initial de l'hémorrhagie. On sait que pour les premiers anatomopathologues (Baillarger, Aubanel, Durand-Fardel), qui étudièrent avec soin cette lésion, l'hémorrhagie sus-arachnoïdienne était le fait primitif, l'organisation des fausses membranes et l'enkystement de l'hématome le fait consécutif. Vinrent les travaux de Heschl et de Virchow, précédés du reste dans cette voie par Cruveilhier, qui en fit une inflammation pseudo-membraneuse, à tendance hémorrhagique, déterminée par la ténuité et la fragilité des capillaires de nouvelle formation, une pachyméningite hémorrhagique en un mot. Toute l'école allemande, et parmi nous MM. Charcot, Vulpian, Lancereaux, Christian adoptèrent l'interprétation formulée par Virchow. Cependant, plus récemment, la question a été reprise à nouveau et résolue dans un sens moins absolu et moins exclusif. Les recherches expérimentales de M. Vulpian, de MM. Laborde et Luneau, de Späring apportèrent des arguments sérieux à l'appui de l'origine primitivement hémorrhagique des hématomes de la dure-mère. Dans un travail que l'on consultera avec fruit (Bull. de la Soc.
que pour les premiers anatomopathologues (Baillarger, Aubanel, Durand-Fardel), qui étudièrent avec soin cette lésion, l'hémorrhagie sus-arachnoïdienne était le fait primitif, l'organisation des fausses membranes et l'enkystement de l'hématome le fait consécutif. Vinrent les travaux de Heschl et de Virchow, précédés du reste dans cette voie par Cruveilhier, qui en fit une inflammation pseudo-membraneuse, à tendance hémorrhagique, déterminée par la ténuité et la fragilité des capillaires de nouvelle formation, une pachyméningite hémorrhagique en un mot. Toute l'école allemande, et parmi nous MM. Charcot, Vulpian, Lancereaux, Christian adoptèrent l'interprétation formulée par Virchow. Cependant, plus récemment, la question a été reprise à nouveau et résolue dans un sens moins absolu et moins exclusif. Les recherches expérimentales de M. Vulpian, de MM. Laborde et Luneau, de Späring apportèrent des arguments sérieux à l'appui de l'origine primitivement hémorrhagique des hématomes de la dure-mère. Dans un travail que l'on consultera avec fruit (Bull. de la Soc. de biol., 1865 ). M. Lépine relate quelques faits remarquables qui militent en faveur de la même opinion. Dans des recherches expérimentales et cliniques nouvelles, M. Kremiansky soutint la théorie de Virchow; aussi bien dans l'hémorrhagie méningée expérimentalement provoquée sur des chiens intoxiqués par l'alcool, que dans les autopsies de paralytiques généraux, il constata toujours, précédant l'hémorrhagie et la déterminant, l'existence d'une pachyméningite, développée surtout dans le domaine de la distribution de l'artère méningée moyenne (Virchow's Arch. 1868, t. XLII). Enfin, plus récemment, M. Huguenin (art. Hémorr. méningée, in Ziemssen's Handbuch der spec. Path. und Ther. Bd XI, erste Halfte, p. 242-383.), invoquant surtout le résultat d'autopsies d'aliénés, envisage formellement l'hématome méningé comme débutant toujours par une hémorrhagie ; le caillot étalé à la surface de la dure-mère s'organise, se pénètre de néovaisseaux extrêmement fragiles, et vient ainsi, mais consécutivement, le point de départ d'une véritable pachyméningite dont les frêles capillaires, en se rompant, peuvent déterminer des poussées nouvelles et successives d'hémorrhagies. L'observation suivante me paraît confirmer l'opinion défendue par MM. Vulpian, Laborde, Späring, Huguenin; elle a été recueillie avec soin par M. Schlemmer, externe du service. OBSERVATION. Adèle P..., âgée de 49 ans, entrée le 9 février 1879 à
paralytiques généraux, il constata toujours, précédant l'hémorrhagie et la déterminant, l'existence d'une pachyméningite, développée surtout dans le domaine de la distribution de l'artère méningée moyenne (Virchow's Arch. 1868, t. XLII). Enfin, plus récemment, M. Huguenin (art. Hémorr. méningée, in Ziemssen's Handbuch der spec. Path. und Ther. Bd XI, erste Halfte, p. 242-383.), invoquant surtout le résultat d'autopsies d'aliénés, envisage formellement l'hématome méningé comme débutant toujours par une hémorrhagie ; le caillot étalé à la surface de la dure-mère s'organise, se pénètre de néovaisseaux extrêmement fragiles, et vient ainsi, mais consécutivement, le point de départ d'une véritable pachyméningite dont les frêles capillaires, en se rompant, peuvent déterminer des poussées nouvelles et successives d'hémorrhagies. L'observation suivante me paraît confirmer l'opinion défendue par MM. Vulpian, Laborde, Späring, Huguenin; elle a été recueillie avec soin par M. Schlemmer, externe du service. OBSERVATION. Adèle P..., âgée de 49 ans, entrée le 9 février 1879 à l'hôpital Ménilmontant, salle Colin, n° 16. D'une santé satisfaisante antérieurement, elle se plaignait cependant de douleurs de tête depuis deux ou trois mois; cette céphalée devint plus violente vers les premiers jours de février, où elle s'alita ; on dut l'amener sur un brancard. A son entrée (10 février), elle accuse surtout une violente céphalalgie occipitale et frontale; elle peut à grand peine se mettre sur son séant; elle laisse alors sa tête aller sur les épaules et se plaint de douleur cervicale intense. A la pression, toute la colonne cervicale et dorsale est douloureuse ; il existe de la raideur de la nuque. On constate une chute de la paupière supérieure droite, avec strabisme externe ; la ptose est incomplète ; à la vision binoculaire, la malade accuse de la diplopie, et pour voir nettement les objets, elle ferme elle-même complètement la paupière droite. Les deux pupilles sont égales. Pas de déviation de la face ni de la langue ; pas d'affaiblissement d'un des côtés du corps, ni de contracture des membres. La sensibilité est partout conservée, peut-être un peu obtuse. L'intelligence est intacte, mais les réponses sont lentes et laconiques. A l'auscultation, qui est d'ailleurs assez difficile, à
accuse surtout une violente céphalalgie occipitale et frontale; elle peut à grand peine se mettre sur son séant; elle laisse alors sa tête aller sur les épaules et se plaint de douleur cervicale intense. A la pression, toute la colonne cervicale et dorsale est douloureuse ; il existe de la raideur de la nuque. On constate une chute de la paupière supérieure droite, avec strabisme externe ; la ptose est incomplète ; à la vision binoculaire, la malade accuse de la diplopie, et pour voir nettement les objets, elle ferme elle-même complètement la paupière droite. Les deux pupilles sont égales. Pas de déviation de la face ni de la langue ; pas d'affaiblissement d'un des côtés du corps, ni de contracture des membres. La sensibilité est partout conservée, peut-être un peu obtuse. L'intelligence est intacte, mais les réponses sont lentes et laconiques. A l'auscultation, qui est d'ailleurs assez difficile, à cause de l'affaissement de la malade, on trouve quelques râles muqueux vers les bases, surtout du côté droit. La respiration est superficielle. Le cœur ne présente rien d'anormal. On constate cependant aux malles un très léger œdème. La malade a de la diarrhée, mais elle ne fait pas d'urine. A aucun moment il n'y a eu de vomissements. La miction se fait normalement; l'urine ne contient pas d'albumine. Matin: T. 37,5, P. 60, R. 20; soir: T. 37,8, P. 68, R. 22. La malade porte constamment ses mains sur son front ou sur l'occiput. Elle fronce les sourcils comme si elle souffrait d'une douleur encéphalique. Lorsqu'on l'interroge, elle répond brièvement, mais pertinemment; elle serre les mâchoires, pince les lèvres, et maintient presque toujours les yeux fermés. Elle semble éviter en général les mouvements du tronc. L'aspect général, la céphalalgie et les douleurs le long de la colonne cervicale et dorsale portent à soupçonner une affection subaiguë des méninges. Il manque toutefois bien des caractères importants pour s'arrêter à cette opinion actuellement. 11 février. La déglutition des liquides est facile. Selles et urines involontaires. Relâcement des sphincters. Les réflexes sont conservés, mais la sensibilité générale est notablement amoindrie. Gémissements nocturnes. La
aucun moment il n'y a eu de vomissements. La miction se fait normalement; l'urine ne contient pas d'albumine. Matin: T. 37,5, P. 60, R. 20; soir: T. 37,8, P. 68, R. 22. La malade porte constamment ses mains sur son front ou sur l'occiput. Elle fronce les sourcils comme si elle souffrait d'une douleur encéphalique. Lorsqu'on l'interroge, elle répond brièvement, mais pertinemment; elle serre les mâchoires, pince les lèvres, et maintient presque toujours les yeux fermés. Elle semble éviter en général les mouvements du tronc. L'aspect général, la céphalalgie et les douleurs le long de la colonne cervicale et dorsale portent à soupçonner une affection subaiguë des méninges. Il manque toutefois bien des caractères importants pour s'arrêter à cette opinion actuellement. 11 février. La déglutition des liquides est facile. Selles et urines involontaires. Relâcement des sphincters. Les réflexes sont conservés, mais la sensibilité générale est notablement amoindrie. Gémissements nocturnes. La malade se plaint de la tête à tout instant. Soir: T. 37,8, P. 104, R. 32. Traitement : eau-de-vie allemande, 30 grammes. 12 février. Somnolence continuelle. Pas de cris. La malade déclare ne plus souffrir de la tête. Diarrhée abondante à la suite du purgatif. Matin : T. 37,7, P. 96, R. 28 ; soir T. 39,2, P. 76, R. 48. Le 13. Mort à cinq heures du matin, Jusqu'à ce moment, état de somnolence continu. La malade poussait quelques gémissements pendant la nuit; il n'y a pas eu de vomissements, pas de cris, ni d'agitation. Autopsie, pratiquée le 14 janvier. À l'ouverture du crâne, la dure-mère présente à droite une apparence ridée, flétrie, et une coloration un peu verdâtre. On y constate une fluctuation manifeste. À l'incision de la dure-mère, à droite du sillon longitudinal, il s'écoule environ 150 grammes de sang noir, liquide, contenant quelques rares caillots petits, noirâtres et mous. Granulations de Pacchioni volumineuses et nombreuses. Point de sang à la surface de l'hémisphère gauche, ni dans le canal rachidien. La dure-mère revêtant la région occipitale et une partie de la région pariétale du côté droit est revêtue d'un coagulum lamelliforme, rougeâtre, extrêmement ténu, comparable à une
96, R. 28 ; soir T. 39,2, P. 76, R. 48. Le 13. Mort à cinq heures du matin, Jusqu'à ce moment, état de somnolence continu. La malade poussait quelques gémissements pendant la nuit; il n'y a pas eu de vomissements, pas de cris, ni d'agitation. Autopsie, pratiquée le 14 janvier. À l'ouverture du crâne, la dure-mère présente à droite une apparence ridée, flétrie, et une coloration un peu verdâtre. On y constate une fluctuation manifeste. À l'incision de la dure-mère, à droite du sillon longitudinal, il s'écoule environ 150 grammes de sang noir, liquide, contenant quelques rares caillots petits, noirâtres et mous. Granulations de Pacchioni volumineuses et nombreuses. Point de sang à la surface de l'hémisphère gauche, ni dans le canal rachidien. La dure-mère revêtant la région occipitale et une partie de la région pariétale du côté droit est revêtue d'un coagulum lamelliforme, rougeâtre, extrêmement ténu, comparable à une toile d'araignée; cette néomembrane, quoique appendue à la dure-mère, n'y adhère en aucun point; il suffit du contact du manche du scalpel ou du frôlement de la serviette repliée pour la détacher de la dure-mère; celle-ci, à ce niveau, est lisse, non injectée, ni rosée, ni hérissée d'inégalités ou de filaments villeux; en un mot, parfaitement normale. On ne distingue notamment aucune injection spéciale dans le département vasculaire de l'artère méningée moyenne. Il s'agit bien là d'un simple dépôt de coagulum lamelliforme, sans vestige de pachyméningite. Le cerveau présente une légère dépression de l'hémisphère droit à sa surface convexe; le relief des circonvolutions y est moins accentué que du côté sain. À la partie antérieure de cet hémisphère droit règne un aplatissement sensible dans le sens transversal. Les sillons de cette région sont parcourus par des vaisseaux veineux remplis de sang noir. La pié-mère, congestionnée, est un peu épaissie; on la détache assez facilement, sans exulcérer la surface des circonvolutions dont la couleur et la consistance paraissent normales. Ni piqueté, ni ramollissement en aucun point de la surface cérébrale. Fort peu de liquide dans les ventricules latéraux. Toutes les coupes pratiquées sur l'hémisphère droit donnent un aspect normal. Pas de