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notait (Tableau 2) qu’en fait : • 5 blessés (7,46 %) présentaient des fractures nettes qui avaient échappé à une première analyse du jury chirurgical ; • sur 21 fractures simplement évoquées mais rejetées (31,34 %), 7 étaient présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs de localisation ; • 8 (11,94 %) fractures étaient secondairement visibles soit après 18,75 jours (6 à 30); • 47 (70,15 %) n’ont jamais été visibles. Complications éloignées Par ailleurs, sur les 61 fractures finalement retenues, le traitement orthopédique réalisé (immobilisation plâtrée) n’a entraîné aucune pseudarthrose. DISCUSSION Les fractures occultes sont une réalité Dans notre série, la proportion des faux-négatifs (43,5 %) de la radiologie conventionnelle et les nombreuses références colligées dans les deux thèses déjà citées Tableau 1. — Répartition des fractures découvertes à la scintigraphie. *1*61 patients fracturés sur 154 (39.6%) dont 5 patients présentant des fractures multiples. *l*Soit 67 fractures (43.5 %) retrouvées au total. *l*Dont : *41% de fractures du scaphoïde. * 20% de fractures de radius. * 12% de fractures du capitatum. Tableau 2. — Tableau récapitulatif des 61 fractures décelées chez 154 blessés aux radiographies conventionnelles normales. Au total : à la révision des radiographies des 61 patients fracturés (67 fractures en tout) : sur les radiographies initiales : 5 (7,46 %) fractures évidentes 21 fractures suspectées (31,34%) dont 7 (10,44%) étaient réellement présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs diagnostiques de localisation 8 ( 11,94 %) fractures visibles secondairement dans un délai de 18,75 jours (6-30) 47 (70,15 %) fractures n’ont jamais été visibles [10-13] sont là pour le prouver. On s’explique ainsi l’histoire naturelle proposée par des auteurs français [15, 16] et étrangers. À la suite d’un traumatisme banal certains blessés font état de fractures de toute évidence anciennes, de pseudarthroses, avec ou sans nécrose du fragment proximal, d’arthroses radio-carpiennes ou intracarpiennes, alors que le traumatisme initial a été volontiers oublié, confondu avec un autre, compte-tenu de l’ancienneté ou du caractère banal de l’accident. Les fractures occultes correspondent à des tassements trabéculaires sans trait net, d’où une image conventionnelle normale ou subnormale (dans
patients fracturés (67 fractures en tout) : sur les radiographies initiales : 5 (7,46 %) fractures évidentes 21 fractures suspectées (31,34%) dont 7 (10,44%) étaient réellement présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs diagnostiques de localisation 8 ( 11,94 %) fractures visibles secondairement dans un délai de 18,75 jours (6-30) 47 (70,15 %) fractures n’ont jamais été visibles [10-13] sont là pour le prouver. On s’explique ainsi l’histoire naturelle proposée par des auteurs français [15, 16] et étrangers. À la suite d’un traumatisme banal certains blessés font état de fractures de toute évidence anciennes, de pseudarthroses, avec ou sans nécrose du fragment proximal, d’arthroses radio-carpiennes ou intracarpiennes, alors que le traumatisme initial a été volontiers oublié, confondu avec un autre, compte-tenu de l’ancienneté ou du caractère banal de l’accident. Les fractures occultes correspondent à des tassements trabéculaires sans trait net, d’où une image conventionnelle normale ou subnormale (dans la mesure où l’examen a été réalisé selon les bonnes pratiques). Ces lésions trabéculaires occultes sont bien connues chez les sportifs (fracture du scaphoïde tarsien et des différents os du pied, du col fémoral, chez les marathoniens) ou chez des patients présentant des troubles statiques ouvrant la voie à des fractures de fatigue. Malgré le caractère rétrospectif des séries publiées [15, 16] on peut reconstituer le déroulement des faits. Le traitement initial adéquat (une simple immobilisation plâtrée dans la plupart des cas) ayant fait défaut, le blessé évolue volontiers vers la pseudarthrose, dans certains cas favorisée par l’ischémie du fragment proximal. L’os étant déformé au stade de pseudarthrose (notamment tassé), le carpe perd sa forme et ses dimensions globales (sa cohérence spatiale [17]), notamment sa hauteur, c’est le collapsus carpien chiffré par divers indices dont celui de Mac Murtry [18] (Fig. 2). Deuxième conséquence : le scaphoïde s’étant déformé et rompu, les os du carpe se déplacent les uns par rapport aux autres [19]. L’ensemble de ces modifications a été appelé instabilité carpienne d’adaptation. Parfois même des lésions ligamentaires accompagnent la fracture d’emblée et s’aggravent secondairement par distension. C’est l’instabilité ligamentaire qui pourrait être isolée mais qui, ici, se surajoute
fractures de fatigue. Malgré le caractère rétrospectif des séries publiées [15, 16] on peut reconstituer le déroulement des faits. Le traitement initial adéquat (une simple immobilisation plâtrée dans la plupart des cas) ayant fait défaut, le blessé évolue volontiers vers la pseudarthrose, dans certains cas favorisée par l’ischémie du fragment proximal. L’os étant déformé au stade de pseudarthrose (notamment tassé), le carpe perd sa forme et ses dimensions globales (sa cohérence spatiale [17]), notamment sa hauteur, c’est le collapsus carpien chiffré par divers indices dont celui de Mac Murtry [18] (Fig. 2). Deuxième conséquence : le scaphoïde s’étant déformé et rompu, les os du carpe se déplacent les uns par rapport aux autres [19]. L’ensemble de ces modifications a été appelé instabilité carpienne d’adaptation. Parfois même des lésions ligamentaires accompagnent la fracture d’emblée et s’aggravent secondairement par distension. C’est l’instabilité ligamentaire qui pourrait être isolée mais qui, ici, se surajoute à l’instabilité carpienne d’adaptation. On admet [15, 16] que l’arthrose radiocarpienne et intracarpienne est inéluctable après pseudarthrose scaphoïdienne négligée, dans un délai d’environ 10 ans. Il est difficile de chiffrer avec plus de précision, vu l’épisode initial douteux. L’arthrose est d’autant plus rapide et grave qu’une instabilité carpienne est surajoutée. Ainsi sournoisement se déroule un processus qui est la conséquence d’un défaut initial d’analyse. L'examen clinique d’une fracture récente n’est absolument pas discriminant. Il en est de même des radiographies simples. Il suffit de constater les avis divergents du jury à leur lecture. Quant à la scanographie, ses performances médiocres ont déjà été évoquées. La littérature l’a rarement retenue [7]. La scintigraphie simple non quantitative est elle-même prise en défaut. Dans notre série, si on ne prend plus en compte le rapport de fixation de 2/1, la scintigraphie n’a plus aucune spécificité et les faux-positifs se multiplient. L'examen radiologique itératif. Notre statistique confirme que les radiographies tardives de R. Watson Jones [5] sont de peu d’intérêt a posteriori ; un peu plus de 10 % des fractures sont décelées après un délai moyen de 18,75 jours ! Les fractures des autres os du carpe [20], Une moisson inattendue de fractures
Ainsi sournoisement se déroule un processus qui est la conséquence d’un défaut initial d’analyse. L'examen clinique d’une fracture récente n’est absolument pas discriminant. Il en est de même des radiographies simples. Il suffit de constater les avis divergents du jury à leur lecture. Quant à la scanographie, ses performances médiocres ont déjà été évoquées. La littérature l’a rarement retenue [7]. La scintigraphie simple non quantitative est elle-même prise en défaut. Dans notre série, si on ne prend plus en compte le rapport de fixation de 2/1, la scintigraphie n’a plus aucune spécificité et les faux-positifs se multiplient. L'examen radiologique itératif. Notre statistique confirme que les radiographies tardives de R. Watson Jones [5] sont de peu d’intérêt a posteriori ; un peu plus de 10 % des fractures sont décelées après un délai moyen de 18,75 jours ! Les fractures des autres os du carpe [20], Une moisson inattendue de fractures des autres os du carpe fut une constatation très instructive. Elle ouvre la voie à un interrogatoire itératif, à des incidences spécifiques lesquels ne peuvent être réalisés d’emblée sans risque d’erreur compte tenu du caractère assez exceptionnel de certaines lésions. LES CONSÉQUENCES PRATIQUES Les conséquences individuelles (les 3 stades ; Fig. 3, 4, 5 et 6) Pour un blessé l’itinéraire clinique et d’imagerie devient simple, rapide. La radioscintigraphie quantitative est sensible, spécifique de toutes les fractures régionales (carpe et extrémité inférieure des 2 os de l’avant-bras). Il faut opposer 3 stades où les écueils se déplacent : Le stade de la fracture occulte (Fig. 3 et 4) Le diagnostic difficile bénéficie de la radioscintigraphie. Le traitement (immobilisation plâtrée ++) est simple. Le pronostic excellent (plus de 90 % de consolidation) [4]. Le stade de la pseudarthrose avec ou sans instabilité (Fig. 5) Le diagnostic est devenu évident. Le traitement chirurgical est impératif chez un blessé encore jeune (de 30 à 40 ans) quels que soient les signes fonctionnels car l’arthrose est inéluctable dans les 10 ans qui suivent [15, 16], Le pronostic est d’autant plus réservé qu’il existe une instabilité surajoutée à la pseudarthrose. 1er exemple de fracture occulte a)
Fig. 3, 4, 5 et 6) Pour un blessé l’itinéraire clinique et d’imagerie devient simple, rapide. La radioscintigraphie quantitative est sensible, spécifique de toutes les fractures régionales (carpe et extrémité inférieure des 2 os de l’avant-bras). Il faut opposer 3 stades où les écueils se déplacent : Le stade de la fracture occulte (Fig. 3 et 4) Le diagnostic difficile bénéficie de la radioscintigraphie. Le traitement (immobilisation plâtrée ++) est simple. Le pronostic excellent (plus de 90 % de consolidation) [4]. Le stade de la pseudarthrose avec ou sans instabilité (Fig. 5) Le diagnostic est devenu évident. Le traitement chirurgical est impératif chez un blessé encore jeune (de 30 à 40 ans) quels que soient les signes fonctionnels car l’arthrose est inéluctable dans les 10 ans qui suivent [15, 16], Le pronostic est d’autant plus réservé qu’il existe une instabilité surajoutée à la pseudarthrose. 1er exemple de fracture occulte a) examen radiologique normal b) scintigraphie quantitative > 0 c) superposition radio-scintigraphie d) localisation du foyer de fracture ; ici => fracture du scaphoïde carpien 2ème exemple de fracture occulte a) examen radiologique normal b) scintigraphie quantitative > 0 c) superposition radio-scintigraphie d) localisation du foyer de fracture ; ici => fracture du corps du grand os Fig. 5. — Garçon boucher, 18 ans, consulte pour la 1ère fois. Pas de radiographie antérieure : dossier radiologique actuel révélant une pseudarthrose du scaphoïde carpien avec nécrose du fragment proximal avec ébauche du collapsus carpien de profil (instabilité d’adaptation). Le stade de l'arthrose radiocarpienne et intracarpienne (Fig. 6) Les lésions sont devenues spectaculaires sur les radiographies simples. Le traitement est aléatoire, l’indication chirurgicale donc discutable, d’autant que le blessé a vieilli (il a maintenant 40 à 50 ans) se trouve parfois à la fin de sa vie professionnelle. Quoiqu’il arrive le blessé devra souvent renoncer à toute activité professionnelle (s’il est manuel) et sportive. Il prétendra donc éventuellement à des indemnités. Conséquences sociales Ici encore, une mauvaise orientation diagnostique initiale a des conséquences fâcheuses pour la collectivité. Nous avons donc établi le tableau comparatif du prix des examens (Tableau 3). Il n’y a
fracture du corps du grand os Fig. 5. — Garçon boucher, 18 ans, consulte pour la 1ère fois. Pas de radiographie antérieure : dossier radiologique actuel révélant une pseudarthrose du scaphoïde carpien avec nécrose du fragment proximal avec ébauche du collapsus carpien de profil (instabilité d’adaptation). Le stade de l'arthrose radiocarpienne et intracarpienne (Fig. 6) Les lésions sont devenues spectaculaires sur les radiographies simples. Le traitement est aléatoire, l’indication chirurgicale donc discutable, d’autant que le blessé a vieilli (il a maintenant 40 à 50 ans) se trouve parfois à la fin de sa vie professionnelle. Quoiqu’il arrive le blessé devra souvent renoncer à toute activité professionnelle (s’il est manuel) et sportive. Il prétendra donc éventuellement à des indemnités. Conséquences sociales Ici encore, une mauvaise orientation diagnostique initiale a des conséquences fâcheuses pour la collectivité. Nous avons donc établi le tableau comparatif du prix des examens (Tableau 3). Il n’y a pas de différence de coût très sensible. Et surtout ce prix n’est pas le plus important. Il faut prendre en compte la durée de l’arrêt de travail, souvent en AT, le nombre des rechutes, le caractère itératif de l’examen clinique et des examens complémentaires. Il faut surtout prendre en considération la situation délicate créée par les complications ultérieures facilement identifiées mais Fig. 6. — Mécanicien, 51 ans, a consulté pour la 1ère fois, il y a 20 ans : fracture méconnue du scaphoïde carpien. Se présente à 51 ans avec une arthrose évoluée : raideur, douleurs développée sur pseudarthrose et collapsus carpien ; gêne professionnelle importante. Tableau 3. — Tableau récapitulatif du coût des examens. Radiographies de poignet face + profil + incidences de scaphoïde 740,00 F IRM du poignet 2 300,00 F TDM du poignet 1 080,00 F Radioscintigraphie quantitative du poignet 1 890,50 F difficiles et parfois impossibles à traiter efficacement. Enfin, il ne faut pas oublier que chez des ouvriers manuels le poignet très altéré handicape la main correspondante, qu’il oriente au point de provoquer un arrêt de l’activité professionnelle (mise en retraite anticipée, etc.) et bien sûr sportive. Les conséquences médico-légales [21] Il deviendra très difficile
la situation délicate créée par les complications ultérieures facilement identifiées mais Fig. 6. — Mécanicien, 51 ans, a consulté pour la 1ère fois, il y a 20 ans : fracture méconnue du scaphoïde carpien. Se présente à 51 ans avec une arthrose évoluée : raideur, douleurs développée sur pseudarthrose et collapsus carpien ; gêne professionnelle importante. Tableau 3. — Tableau récapitulatif du coût des examens. Radiographies de poignet face + profil + incidences de scaphoïde 740,00 F IRM du poignet 2 300,00 F TDM du poignet 1 080,00 F Radioscintigraphie quantitative du poignet 1 890,50 F difficiles et parfois impossibles à traiter efficacement. Enfin, il ne faut pas oublier que chez des ouvriers manuels le poignet très altéré handicape la main correspondante, qu’il oriente au point de provoquer un arrêt de l’activité professionnelle (mise en retraite anticipée, etc.) et bien sûr sportive. Les conséquences médico-légales [21] Il deviendra très difficile pour un expert à distance de l’accident initial, méconnu ou mal analysé, de préciser le traumatisme responsable. De plus, l’indemnisation variera selon que l’accident sera régi par le droit commun ou les accidents du travail (AT). La législation des AT protégeant spécialement la victime, le risque est donc surtout de faire couvrir par les accidents du travail (si le 2e accident est un AT) un traumatisme initial dont les circonstances n’ont rien de professionnel. Il est certain qu’un examen clinique initial judicieux suivi d’un examen complémentaire sensible et spécifique comme la radioscintigraphie quantitative sont un gage contre de telles difficultés. Quoi qu’il en soit en cas de lésion ancienne, le chirurgien tenant compte des acquisitions sur les fractures occultes, devra faire comprendre au blessé (ce qui est parfois difficile) tous les détails de la situation médico-légale et surtout ne jamais entreprendre le traitement, souvent aléatoire, qu’après avoir fait admettre formellement au blessé les conditions de prise en charge. CONCLUSION Il ne faudrait pas croire que l’utilisation abusive de la radioscintigraphie quantitative résoudra toutes les difficultés. La banalité des traumatismes du carpe, leur bénignité apparente, ne doivent pas dispenser d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux. A ce propos, on ne
faire couvrir par les accidents du travail (si le 2e accident est un AT) un traumatisme initial dont les circonstances n’ont rien de professionnel. Il est certain qu’un examen clinique initial judicieux suivi d’un examen complémentaire sensible et spécifique comme la radioscintigraphie quantitative sont un gage contre de telles difficultés. Quoi qu’il en soit en cas de lésion ancienne, le chirurgien tenant compte des acquisitions sur les fractures occultes, devra faire comprendre au blessé (ce qui est parfois difficile) tous les détails de la situation médico-légale et surtout ne jamais entreprendre le traitement, souvent aléatoire, qu’après avoir fait admettre formellement au blessé les conditions de prise en charge. CONCLUSION Il ne faudrait pas croire que l’utilisation abusive de la radioscintigraphie quantitative résoudra toutes les difficultés. La banalité des traumatismes du carpe, leur bénignité apparente, ne doivent pas dispenser d’un interrogatoire et d’un examen clinique rigoureux. A ce propos, on ne peut s’empêcher d’insister sur le bien-fondé de la prise en charge de ce qu’on appelle indûment la petite traumatologie par un chirurgien qualifié en première intention. Enfin, il ne faut pas penser pour autant que le problème diagnostique est réglé définitivement. Il est très probable que dans l’avenir l’accès plus facile à la résonance magnétique atténuera l’intérêt de la radioscintigraphie quantitative. Cependant les possibilités de cette dernière étant connues, il sera toujours possible de l’utiliser à défaut de l’IRM dans la panoplie des techniques mises à notre disposition, notamment en cas de contre-indication. BIBLIOGRAPHIE [1] Destot E. — Traumatismes du poignet et radiographies. Paris : Masson, 1923. [2] Böhler L. — Technique du traitement des fractures. Traduction de M. Boppe. Paris : Masson, 1934. [3] Schenk F. — Die Verletzungen der handwurzel. Ergeb Chir Orthop., 1930,23, 1-109. [4] Trojan E., Mourgues G. (de) — Rapport Congrès SOFCOT 1959. Rev. Chir. Orthop., 1959,45, 614-677. [5] Watson Jones R. — Fractures and joint injuries. London : Livingstone, 1956. [6] Schernberg F., Gérard Y. — L’Exploration radiologique dynamique du poignet. Rev. Chir. Orthop., 1983,69, 521-531. [7] Blum A., Voche P.H., Witte Y. et al. — Exploration du poignet douloureux traumatique et micro-traumatique. In
facile à la résonance magnétique atténuera l’intérêt de la radioscintigraphie quantitative. Cependant les possibilités de cette dernière étant connues, il sera toujours possible de l’utiliser à défaut de l’IRM dans la panoplie des techniques mises à notre disposition, notamment en cas de contre-indication. BIBLIOGRAPHIE [1] Destot E. — Traumatismes du poignet et radiographies. Paris : Masson, 1923. [2] Böhler L. — Technique du traitement des fractures. Traduction de M. Boppe. Paris : Masson, 1934. [3] Schenk F. — Die Verletzungen der handwurzel. Ergeb Chir Orthop., 1930,23, 1-109. [4] Trojan E., Mourgues G. (de) — Rapport Congrès SOFCOT 1959. Rev. Chir. Orthop., 1959,45, 614-677. [5] Watson Jones R. — Fractures and joint injuries. London : Livingstone, 1956. [6] Schernberg F., Gérard Y. — L’Exploration radiologique dynamique du poignet. Rev. Chir. Orthop., 1983,69, 521-531. [7] Blum A., Voche P.H., Witte Y. et al. — Exploration du poignet douloureux traumatique et micro-traumatique. In : Blum A. Imagerie en traumatologie du sport. Paris : Masson, 1998, 187-200. [8] Novet O. — Apport de la scintigraphie osseuse et de l’IRM dans la détection précoce des fractures occultes du scaphoïde carpien. Besançon : Thèse méd., 1995, n° 104. [9] Lepage D. — Apport de la radioscintigraphie quantitative dans les traumatismes du poignet à radiographies initiales normales. Besançon : Thèse méd, 2000, n° 00-037. [10] Kukla C., Gaebler C. — Occult fractures of the scaphoid. The diagnostic usefulness and indirect economic repercussions of radiography versus magnetic resonance scanning. J. Hand Surg. (Br), 1997, 22, 810-813. [11] Doczi J., Springer G., Renner A., Martsa B. — Occult distal radial fractures. J. Hand Surg. (Br), 1995,20, 614-617. [12] Linstrom G., Nystrom A. — Natural history of scaphoid non-union, with special reference to « asymptomatic » cases. J. Hand Surg. (Br), 1992,17, 697-700. [13] Schick S., Trattig S., Gaebler C., Kukla C. et al—Occult fractures of the wrist joint: high resolution image magnification roentgen versus MRI. Rofo Forschr Geb Rontgenstr Neueu Bildgeb Verfahr, 1999, 170, 16-21. [14] Spitz J., Lauer I., Tittel K. et al—Scintimetric evaluation of remodelling after bone fractures in man. J Nucl Med, 1993, 34, 1403-1409. [15]
quantitative dans les traumatismes du poignet à radiographies initiales normales. Besançon : Thèse méd, 2000, n° 00-037. [10] Kukla C., Gaebler C. — Occult fractures of the scaphoid. The diagnostic usefulness and indirect economic repercussions of radiography versus magnetic resonance scanning. J. Hand Surg. (Br), 1997, 22, 810-813. [11] Doczi J., Springer G., Renner A., Martsa B. — Occult distal radial fractures. J. Hand Surg. (Br), 1995,20, 614-617. [12] Linstrom G., Nystrom A. — Natural history of scaphoid non-union, with special reference to « asymptomatic » cases. J. Hand Surg. (Br), 1992,17, 697-700. [13] Schick S., Trattig S., Gaebler C., Kukla C. et al—Occult fractures of the wrist joint: high resolution image magnification roentgen versus MRI. Rofo Forschr Geb Rontgenstr Neueu Bildgeb Verfahr, 1999, 170, 16-21. [14] Spitz J., Lauer I., Tittel K. et al—Scintimetric evaluation of remodelling after bone fractures in man. J Nucl Med, 1993, 34, 1403-1409. [15] Bonnevialle P., Mansat M., Railhac J.J., Rongieres M., Gay R.—Les arthroses radiocarpiales et médiocarpiales dans les séquelles des lésions scaphoidiennes. Ann. Chir. Main, 1987, 6. 89-97. [16] Milliez P.Y., Courandier J.M., Thomine J.M. et al.—Histoire naturelle des pseudarthroses du scaphoïde carpien. A propos de cinquante-deux cas. Ann. Chir. Main, 1987, 6, 195-202. [17] Allieu Y., Brabin B., Bonnel F., Asencio G.—Déstabilisation du carpe par lésions ligamentaires et désaxations carpiennes d’adaptation. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.-P. Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française, 1983. [18] MacMurray R.Y., Youm T., Flatt A.E., Gillespie T.E.—Kinematics of the wrist. II Clinical application. J. Bone Joint Surg. (Am), 1978, 60, 955. [19] Gillula L.A., Weece P.M.—Post-traumatic ligamentous instability of the wrist. Radiology, 1978, 129, 641-646. [20] Razemon J.P.—Fractures des os du carpe à l’exception des fractures du scaphoïde carpien. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.P Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française, 1983, 136-141. [21] Razemon J.-P.—L’Aspect médico-légal des pseudarthroses du scaphoïde carpien. In: Monographie du Groupe d’Études de la Main. R. Tubiana, J.P. Razemon, Fisk GR. Paris: Expansion Scientifique Française 1983, 117-119. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1399-1416, séance du 6