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de l’American College of Surgeons, Honorary Member of the American Surgical Association, membre des Académies de Médecine de Madrid, de São Paulo, du Pérou, etc. Admis à l’honorariat des hôpitaux de Paris en 1980, il cessa son activité peu après. Alors, le corps trahissant la lucidité conservée de l’esprit, commencèrent de longues années où ceux qui l’admiraient, ceux qu’il s’était attachés, ceux qui l’aimaient, respectueusement, se recueillaient... Lucien Leger est mort le 2 juillet 1999. Un regard d’ensemble sur cette carrière prodigieuse éveille une remarque qui le situe dans l’histoire de la médecine. Il a été formé au sein de la médecine d’entre les deux guerres, lorsque la chirurgie était freinée par la toxicité des anesthésies générales de longue durée, par l’utilisation balbutiante du remplacement des liquides organiques épanchés, sang et solutions diverses. Le succès opératoire tenait encore à la rapidité, fille de l’exactitude anatomique. Il a vécu, accompagné au plus près, et bien souvent dépassé en pionnier, d’incessantes innovations, sur un rythme inégalé jusqu’alors. Il représente à la perfection l’aventure chirurgicale du milieu du XXe siècle. Que madame Lucien Leger, associée attentive et dévouée à tant de travail, trouve ici l’expression de notre respect et de l’admiration de notre Compagnie pour notre confrère disparu. Que son fils, maître Lucien-Alexis Leger, que sa fille, madame le docteur Françoise-Aubenne Leger, notre collègue, que ses petits-enfants soient assurés de la part que nous prenons à la perte immense qui les a éprouvés. La mémoire de Lucien Leger sera conservée en ces murs, parce qu’il a tant honoré notre Compagnie. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1399-1416, séance du 6 novembre 2001 Les fractures occultes du scaphoïde carpien Détection par la radioscintigraphie quantitative. Incidences sociales et médico-légales Occult fractures of carpal navicular. Detection by quantitative radioscintigraphy. Social and medicolegal repercussions Philippe VICHARD*, Patrick GARBUIO, Daniel LEPAGE, Yves TROPET RÉSUMÉ Les fractures du scaphoïde du carpe, volontiers méconnues, sont souvent examinées au stade de complications. De ce fait, le pronostic est aggravé. La négligence du blessé ou un examen radiologique initial incorrect sont incriminés. En réalité il s’agit souvent de fractures trabéculaires dites
Compagnie pour notre confrère disparu. Que son fils, maître Lucien-Alexis Leger, que sa fille, madame le docteur Françoise-Aubenne Leger, notre collègue, que ses petits-enfants soient assurés de la part que nous prenons à la perte immense qui les a éprouvés. La mémoire de Lucien Leger sera conservée en ces murs, parce qu’il a tant honoré notre Compagnie. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1399-1416, séance du 6 novembre 2001 Les fractures occultes du scaphoïde carpien Détection par la radioscintigraphie quantitative. Incidences sociales et médico-légales Occult fractures of carpal navicular. Detection by quantitative radioscintigraphy. Social and medicolegal repercussions Philippe VICHARD*, Patrick GARBUIO, Daniel LEPAGE, Yves TROPET RÉSUMÉ Les fractures du scaphoïde du carpe, volontiers méconnues, sont souvent examinées au stade de complications. De ce fait, le pronostic est aggravé. La négligence du blessé ou un examen radiologique initial incorrect sont incriminés. En réalité il s’agit souvent de fractures trabéculaires dites occultes, échappant à un examen conventionnel bien réalisé. La tomographie et la tomodensitométrie ont déçu. La radioscintigraphie quantitative (RSQ) est une modification de la scintigraphie, examen très sensible (100 %) mais peu spécifique. La RSQ consiste en premier lieu à quantifier la fixation du traceur du côté blessé par rapport au côté sain. La quantification de la fixation nous a permis de constater qu’un rapport de fixation côté blessé/côté sain supérieur à 2 prouvait l’existence d’une fracture (souvent scaphoïdienne), la résonance magnétique servant de référence. Le deuxième temps de la RSQ consiste à réaliser une fusion informatique entre l’image scintigraphique et la radiographie puisque la scintigraphie quantitative a la même valeur diagnostique que l’IRM. Cette deuxième phase permet de préciser la situation du foyer de fracture et de conférer une spécificité proche de 100 % à cet examen. Une série prospective de 154 blessés à l’examen conventionnel normal a permis, notamment, de détecter 41 % de fractures du scaphoïde. La fréquence des fractures scaphoïdiennes occultes est donc plus élevée que supposé. Bien plus, des fractures rares des os du carpe ont pu être mises en évidence. Cet examen, dont le coût est acceptable, permet d’éviter l’évolution d’une fracture négligée vers
au côté sain. La quantification de la fixation nous a permis de constater qu’un rapport de fixation côté blessé/côté sain supérieur à 2 prouvait l’existence d’une fracture (souvent scaphoïdienne), la résonance magnétique servant de référence. Le deuxième temps de la RSQ consiste à réaliser une fusion informatique entre l’image scintigraphique et la radiographie puisque la scintigraphie quantitative a la même valeur diagnostique que l’IRM. Cette deuxième phase permet de préciser la situation du foyer de fracture et de conférer une spécificité proche de 100 % à cet examen. Une série prospective de 154 blessés à l’examen conventionnel normal a permis, notamment, de détecter 41 % de fractures du scaphoïde. La fréquence des fractures scaphoïdiennes occultes est donc plus élevée que supposé. Bien plus, des fractures rares des os du carpe ont pu être mises en évidence. Cet examen, dont le coût est acceptable, permet d’éviter l’évolution d’une fracture négligée vers la pseudarthrose et l’arthrose, ce qui devrait avoir des conséquences individuelles, sociales et médico-légales importantes compte tenu de la fréquence des traumatismes du carpe. Mots-clés : Carpe (os). Fracture fermée. Os scaphoïde. Scintigraphie. * Correspondant de l’Académie nationale de médecine. Service de Chirurgie Orthopédique, Traumatologique et Plastique. CHU — Hôpital Jean Minjoz — 25030 Besançon cedex. Tél. 03.81.66.82.42. — Fax : 03.81.66.93.13. Tirés-à-part : Professeur Philippe Vichard, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 6 mars 2001, accepté le 14 mai 2001. SUMMARY Fractures of the scaphoid of the wrist are not easily diagnosed and when they are eventually recognized due to late complications, the prognosis is much poorer than it would have been at injury. Medical negligence and poorly-performed or interpreted x-rays are frequently cited as reasons for non-diagnosis. Often these fractures are trabecular, so-called occult, and they cannot be seen on a conventional exam, even if well-performed. Tomography and tomodensitometry have yielded poor results. Quantitative radioscintigraphy (QRS), the exam we are proposing, is a modification of scintigraphy, which is a very sensitive exam (100 %) but has little specificity. The first step in QRS is to quantify the fixation of the tracer on the injured side and compare it
Jean Minjoz — 25030 Besançon cedex. Tél. 03.81.66.82.42. — Fax : 03.81.66.93.13. Tirés-à-part : Professeur Philippe Vichard, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 6 mars 2001, accepté le 14 mai 2001. SUMMARY Fractures of the scaphoid of the wrist are not easily diagnosed and when they are eventually recognized due to late complications, the prognosis is much poorer than it would have been at injury. Medical negligence and poorly-performed or interpreted x-rays are frequently cited as reasons for non-diagnosis. Often these fractures are trabecular, so-called occult, and they cannot be seen on a conventional exam, even if well-performed. Tomography and tomodensitometry have yielded poor results. Quantitative radioscintigraphy (QRS), the exam we are proposing, is a modification of scintigraphy, which is a very sensitive exam (100 %) but has little specificity. The first step in QRS is to quantify the fixation of the tracer on the injured side and compare it to that of the uninjured side. If the injured side fixation is double that of the uninjured side, a fracture (often scaphoid) is present. MRI is our reference. In the second step in QRS, a computer-assisted fusion is made of the scintigraphic image and the x-ray (quantitative scintigraphy has the same diagnostic value as MRI). The center of the fracture is localized, thus yielding a specificity of nearly 100 % for this exam. Out of a prospective series of 154 patients who had a conventional examination : 41 % were diagnosed to have a scaphoid fracture using QRS, therefore a number higher than supposed. Rare carpal fractures were also detected. The cost of this exam is low. The exam eliminates non-diagnosed fractures which can lead to non-union and arthrosis. Due to the frequency of carpal trauma, this exam should have a significant effect on the individual, on social security costs and litigations. Key-words (Index Medicus) : Carpal bones. Fractures, closed. Scaphoid bone. Radionuclide imaging. Le diagnostic de fracture du scaphoïde carpien évoqué par l’anamnèse et l’examen clinique, repose sur l’imagerie. Or, dans la pratique courante, on observe souvent des tableaux cliniques correspondant à des lésions anciennes plus difficiles à traiter
same diagnostic value as MRI). The center of the fracture is localized, thus yielding a specificity of nearly 100 % for this exam. Out of a prospective series of 154 patients who had a conventional examination : 41 % were diagnosed to have a scaphoid fracture using QRS, therefore a number higher than supposed. Rare carpal fractures were also detected. The cost of this exam is low. The exam eliminates non-diagnosed fractures which can lead to non-union and arthrosis. Due to the frequency of carpal trauma, this exam should have a significant effect on the individual, on social security costs and litigations. Key-words (Index Medicus) : Carpal bones. Fractures, closed. Scaphoid bone. Radionuclide imaging. Le diagnostic de fracture du scaphoïde carpien évoqué par l’anamnèse et l’examen clinique, repose sur l’imagerie. Or, dans la pratique courante, on observe souvent des tableaux cliniques correspondant à des lésions anciennes plus difficiles à traiter que les récentes avec des conséquences sociales et médico-légales redoutables. Ces diagnostics tardifs résultent classiquement de la négligence du blessé ou d’un examen initial incorrect. En fait, on peut affirmer aujourd’hui qu’un certain nombre de fractures récentes (dites occultes) échappent à l’examen radiologique conventionnel même bien réalisé. Aussi, afin de faciliter cette prise en charge initiale et d’éviter une évolution sournoise des lésions anatomiques difficiles à traiter, nous avons mis au point la radioscintigraphie quantitative, dont nous voudrions montrer ici l’intérêt. HISTORIQUE-PROBLÉMATIQUE C’est indiscutablement Destot [1] qui, en 1896, a mis en évidence pour la première fois une fracture du scaphoïde carpien. A cette époque, ces fractures plus ou moins négligées ne consolidaient pas. C’est L. Böhler (1934) [2] avec F. Schnek [3] qui ont préconisé la radiographie de face en extension du poignet de façon à dégager le trait plus facilement identifiable si le rayon incident est perpendiculaire au plan de l'os (Fig. 1). C’est L. Böhler qui le premier a montré que la fracture pouvait consolider par immobilisation plâtrée. E. Trojan et G. de Mourgues [4] ont insisté sur l’intérêt de 4 incidences minimum. R. Watson Jones [5] a proposé de répéter les clichés de façon à ce
faciliter cette prise en charge initiale et d’éviter une évolution sournoise des lésions anatomiques difficiles à traiter, nous avons mis au point la radioscintigraphie quantitative, dont nous voudrions montrer ici l’intérêt. HISTORIQUE-PROBLÉMATIQUE C’est indiscutablement Destot [1] qui, en 1896, a mis en évidence pour la première fois une fracture du scaphoïde carpien. A cette époque, ces fractures plus ou moins négligées ne consolidaient pas. C’est L. Böhler (1934) [2] avec F. Schnek [3] qui ont préconisé la radiographie de face en extension du poignet de façon à dégager le trait plus facilement identifiable si le rayon incident est perpendiculaire au plan de l'os (Fig. 1). C’est L. Böhler qui le premier a montré que la fracture pouvait consolider par immobilisation plâtrée. E. Trojan et G. de Mourgues [4] ont insisté sur l’intérêt de 4 incidences minimum. R. Watson Jones [5] a proposé de répéter les clichés de façon à ce que le trait devienne progressivement plus visible grâce à la résorption osseuse. F. Schernberg [6], auteur d’une classification détaillée de ces fractures, a insisté sur l’intérêt des clichés en varus ou valgus forcés. Vu la médiocrité de la définition de l’image, la tomographie et surtout la tomodensitométrie [7] n’ont pas montré leur supériorité sur les clichés de bonne qualité, même sur des clichés à haute définition avec microfoyer. La scintigraphie [8, 9] met en évidence une hyperfixation du carpe comparativement au côté sain mais ne montre pas le trait avec précision. Cet examen est donc sensible, mais il n’est aucunement spécifique : ainsi des lésions ligamentaires peuvent entraîner une hyperfixation. Seule l’IRM (en pondération T1) fait l’unanimité [10] quant à sa spécificité et sa sensibilité. Mais elle est relativement onéreuse pour l’analyse d’une lésion courante. Et surtout son accès en France reste limité en urgence. À l’inverse, si on n’y recourt pas, on risque de méconnaître un certain nombre de fractures du sujet jeune qui se révéleront avec certitude plus tard à l’occasion de complications. On peut donc en radiologie conventionnelle parler de fractures occultes [10-13] correspondant à des tassements trabéculaires échappant même à un examen respectant les bonnes pratiques.
montré leur supériorité sur les clichés de bonne qualité, même sur des clichés à haute définition avec microfoyer. La scintigraphie [8, 9] met en évidence une hyperfixation du carpe comparativement au côté sain mais ne montre pas le trait avec précision. Cet examen est donc sensible, mais il n’est aucunement spécifique : ainsi des lésions ligamentaires peuvent entraîner une hyperfixation. Seule l’IRM (en pondération T1) fait l’unanimité [10] quant à sa spécificité et sa sensibilité. Mais elle est relativement onéreuse pour l’analyse d’une lésion courante. Et surtout son accès en France reste limité en urgence. À l’inverse, si on n’y recourt pas, on risque de méconnaître un certain nombre de fractures du sujet jeune qui se révéleront avec certitude plus tard à l’occasion de complications. On peut donc en radiologie conventionnelle parler de fractures occultes [10-13] correspondant à des tassements trabéculaires échappant même à un examen respectant les bonnes pratiques. Or Spitz [14] avait déjà montré qu’on pouvait, lors de la scintigraphie, mesurer le degré de fixation du traceur qui ne variait pas avec l’âge ou le sexe mais avec la nature de la pathologie observée et son siège. Spitz avait déjà noté l’intensité particulière de la fixation de l’extrémité inférieure du radius et du scaphoïde. Nous avons pensé que cette scintigraphie rendue quantitative permettrait de sélectionner les cas où l’IRM devrait être prescrite. De plus, cette scintigraphie quantitative, dans la mesure où elle serait prospective, permettrait de fixer la proportion des fractures occultes du scaphoïde carpéen. MATÉRIEL ET MÉTHODES Le problème posé fut résolu grâce à un de nos proches collaborateurs, le professeur Patrick Garbuio, qui imagina la technique de la radioscintigraphie quantitative avec le Service de Médecine Nucléaire (professeur G. Cardot) et avec la collaboration du Service de Radiologie B (professeur J.F. Bonneville, docteur M. Runge). De novembre à mars 1999, 154 blessés ont été retenus pour ce travail avec les critères d’inclusion suivants : patients valides et coopérants non immobilisés (l’immobilisation préalable perturbant la scintigraphie) ; traumatismes récents du poignet ; la scintigraphie pour les 30 premiers cas a été réalisée entre J3 et J5 ; clinique
inférieure du radius et du scaphoïde. Nous avons pensé que cette scintigraphie rendue quantitative permettrait de sélectionner les cas où l’IRM devrait être prescrite. De plus, cette scintigraphie quantitative, dans la mesure où elle serait prospective, permettrait de fixer la proportion des fractures occultes du scaphoïde carpéen. MATÉRIEL ET MÉTHODES Le problème posé fut résolu grâce à un de nos proches collaborateurs, le professeur Patrick Garbuio, qui imagina la technique de la radioscintigraphie quantitative avec le Service de Médecine Nucléaire (professeur G. Cardot) et avec la collaboration du Service de Radiologie B (professeur J.F. Bonneville, docteur M. Runge). De novembre à mars 1999, 154 blessés ont été retenus pour ce travail avec les critères d’inclusion suivants : patients valides et coopérants non immobilisés (l’immobilisation préalable perturbant la scintigraphie) ; traumatismes récents du poignet ; la scintigraphie pour les 30 premiers cas a été réalisée entre J3 et J5 ; clinique évocatrice d’une fracture : traumatisme en hyperextension du poignet ± appuyé, douleur de la tabatière anatomique, douleur à la mise en charge du pouce ; bilan radiologique initial complet ; 4 incidences selon Schnek [3] ; recul exigé de 4 mois par rapport au traumatisme initial, pour ne pas avoir négligé des clichés conventionnels tardifs révélateurs. Ont été exclus les allergiques, les femmes enceintes, les blessés présentant une contre-indication à l’IRM. On trouverait dans la Thèse de O. Novert [8] et D. Lepage [9] les détails concernant les autres caractéristiques de la série. Les radiographies standards ont été réalisées en 3 séries, la 1ère en urgence vraie ou différée dans un délai moyen de 1,66 jour (0-50), la 2ème autour du 8e jour : délai moyen de 11,3 jours (1-45) et la 3ème autour du 21e jour : délai moyen de 23,8 jours (13-51). Ces 3 séries ont été analysées par un staff hospitalier dirigé constamment par un praticien senior (ancien chef de Clinique, praticien hospitalier en Chirurgie orthopédique). La scintigraphie a été réalisée à l’hydroxyméthylène diphosphonate (hmdp) marqué au Technétium 99. L’injection fut de 550 à 925 Mbq selon l’âge et la corpulence. L’enregistrement fut fait à la 3ème
négligé des clichés conventionnels tardifs révélateurs. Ont été exclus les allergiques, les femmes enceintes, les blessés présentant une contre-indication à l’IRM. On trouverait dans la Thèse de O. Novert [8] et D. Lepage [9] les détails concernant les autres caractéristiques de la série. Les radiographies standards ont été réalisées en 3 séries, la 1ère en urgence vraie ou différée dans un délai moyen de 1,66 jour (0-50), la 2ème autour du 8e jour : délai moyen de 11,3 jours (1-45) et la 3ème autour du 21e jour : délai moyen de 23,8 jours (13-51). Ces 3 séries ont été analysées par un staff hospitalier dirigé constamment par un praticien senior (ancien chef de Clinique, praticien hospitalier en Chirurgie orthopédique). La scintigraphie a été réalisée à l’hydroxyméthylène diphosphonate (hmdp) marqué au Technétium 99. L’injection fut de 550 à 925 Mbq selon l’âge et la corpulence. L’enregistrement fut fait à la 3ème heure. Après une scintigraphie jugée positive : enté2 rapport de fixation : ;— supérieur au côté sain 1 dans les 30 premiers cas, le staff chirurgical prenait connaissance de l’IRM, confirmait l’identité scintigraphie quantitative-IRM [8], Une fusion image scintigraphique-image IRM fut réalisée dans les 60 premiers cas (dans les 30 observations vues ci-dessus et les 30 suivantes), ce qui permettait de faire coïncider le spot avec la fracture (du scaphoïde ou d’un autre os). Le caractère pathognomonique de la scintigraphie étant validé, les derniers cas (du 60e jusqu’au n° 154) ont comporté une fusion scintigraphie-radiographie. Cette fusion réalisée chaque fois grâce à un procédé informatique (logiciel élaboré par E. Hartmann au laboratoire du professeur G. Cardot). RÉSULTATS Résultats de la scintigraphie quantitative L’âge des blessés examinés était de 29,3 ans (11 à 74). L’âge des fracturés était de 33,3 (11 à 74). Le délai de mise en œuvre était de 3,1 jours (0-8) pour les 30 premiers cas mais le délai plus long de mise en œuvre n'entraîne pas d’inconvénients car l’examen reste positif beaucoup plus longtemps. Une hyperfixation scintigraphique dans un rapport supérieur à 2/1 (déjà défini plus haut) fut observée chez 61 patients sur 154. Parmi ces 61
observations vues ci-dessus et les 30 suivantes), ce qui permettait de faire coïncider le spot avec la fracture (du scaphoïde ou d’un autre os). Le caractère pathognomonique de la scintigraphie étant validé, les derniers cas (du 60e jusqu’au n° 154) ont comporté une fusion scintigraphie-radiographie. Cette fusion réalisée chaque fois grâce à un procédé informatique (logiciel élaboré par E. Hartmann au laboratoire du professeur G. Cardot). RÉSULTATS Résultats de la scintigraphie quantitative L’âge des blessés examinés était de 29,3 ans (11 à 74). L’âge des fracturés était de 33,3 (11 à 74). Le délai de mise en œuvre était de 3,1 jours (0-8) pour les 30 premiers cas mais le délai plus long de mise en œuvre n'entraîne pas d’inconvénients car l’examen reste positif beaucoup plus longtemps. Une hyperfixation scintigraphique dans un rapport supérieur à 2/1 (déjà défini plus haut) fut observée chez 61 patients sur 154. Parmi ces 61 blessés : 5 présentaient plusieurs foyers d’hyperfixation dont 4 avec 2 foyers et 1 avec 3 foyers. 67 fractures (43,5 %) ont donc été observées chez 154 blessés pour lesquels les radiographies initiales n’avaient pas été considérées comme démonstratives d’une fracture. Le Tableau 1 précise la répartition des fractures. On notait (Tableau 2) qu’en fait : • 5 blessés (7,46 %) présentaient des fractures nettes qui avaient échappé à une première analyse du jury chirurgical ; • sur 21 fractures simplement évoquées mais rejetées (31,34 %), 7 étaient présentes et 14 (20,9 %) correspondaient à des erreurs de localisation ; • 8 (11,94 %) fractures étaient secondairement visibles soit après 18,75 jours (6 à 30); • 47 (70,15 %) n’ont jamais été visibles. Complications éloignées Par ailleurs, sur les 61 fractures finalement retenues, le traitement orthopédique réalisé (immobilisation plâtrée) n’a entraîné aucune pseudarthrose. DISCUSSION Les fractures occultes sont une réalité Dans notre série, la proportion des faux-négatifs (43,5 %) de la radiologie conventionnelle et les nombreuses références colligées dans les deux thèses déjà citées Tableau 1. — Répartition des fractures découvertes à la scintigraphie. *1*61 patients fracturés sur 154 (39.6%) dont 5 patients présentant des fractures multiples. *l*Soit 67 fractures