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nourrisson par Lucien GAROT, Agrégé de Pédiatrie à l'Université de Liège (1) GÉNÉRALITÉS L'emploi des farines constitue un chapitre important de la diététique infantile. À l'origine, cet emploi fut d'inspiration populaire et livré aux fantaisies de l'empirisme. Dans certains pays, comme l'Allemagne, où l'allaitement maternel était peu répandu et où des théoriciens très écoutés avaient promu l'emploi de la farine de pommes de terre pour les nourrissons, on donna à cette pratique une extension considérable. (1) Médecine, 4 février 1934. La Pédiatricie pratique, les aveux avaient jeté le discrédit sur le lait de vache, les farines prirent une place prépondérante dans les régimes artificiels. Leur usage abusif fit naître des troubles nutritifs extrêmement sérieux, dont la fréquence était telle qu'une place à part leur fut assignée dans la nosographie sous le terme générique de « Mehlnährschaden ». En France, par contre, où les études sur la nocivité des divers constituants du lait de vache ne trouvèrent aucun écho, le lait resta l'aliment de base des régimes artificiels et l'emploi des farines n'intervint qu'à l'époque de l'ablactation. Certains médecins — et non des moindres — allèrent jusqu'à prétendre, sur la foi d'une réaction à l'iode positive dans les selles, que les nourrissons sont incapables de digérer l'amidon avant l'âge de 8 à 9 mois. Nous verrons plus loin ce qui en est de cette affirmation. Depuis une quarantaine d'années, l'emploi des farines a fait l'objet de recherches précises ; leur digestibilité, leur tolérance, leur valeur nutritive, les règles de leur utilisation ont été progressivement mieux connues et nous sommes à même aujourd'hui de discuter leur usage sur le terrain scientifique. Au point de vue de leur composition, on divise les farines en trois groupes : 1° les farines riches en hydrates de carbone et pauvres en azote (riz, arrow-root) ; 2° les farines riches en hydrates de carbone et moyennement riches en azote (froment, orge, avoine, maïs) ; 3° les farines très riches en azote (soja, tournesol), Seules, les farines des deux premiers groupes sont d'emploi courant dans les régimes des nourrissons. Celles du troisième groupe sont actuellement réservées à la
nourrissons sont incapables de digérer l'amidon avant l'âge de 8 à 9 mois. Nous verrons plus loin ce qui en est de cette affirmation. Depuis une quarantaine d'années, l'emploi des farines a fait l'objet de recherches précises ; leur digestibilité, leur tolérance, leur valeur nutritive, les règles de leur utilisation ont été progressivement mieux connues et nous sommes à même aujourd'hui de discuter leur usage sur le terrain scientifique. Au point de vue de leur composition, on divise les farines en trois groupes : 1° les farines riches en hydrates de carbone et pauvres en azote (riz, arrow-root) ; 2° les farines riches en hydrates de carbone et moyennement riches en azote (froment, orge, avoine, maïs) ; 3° les farines très riches en azote (soja, tournesol), Seules, les farines des deux premiers groupes sont d'emploi courant dans les régimes des nourrissons. Celles du troisième groupe sont actuellement réservées à la confection de régimes spéciaux et nous parlerons au cours de cette étude. Les farines courantes se présentent sous trois formes : A) les farines simples ; B) les farines maltées ; C) les maltodextrines. Les farines simples représentent le produit de la mouture, bluté à 70 %. Elles contiennent des substances azotées en proportions variables, mais toujours faibles, de 4 à 10 pour cent, des traces de sels minéraux et de graisses ; le restant de leur composition centésimale est de l'amidon. Les farines maltées ont exactement la même composition, mais une partie de l'amidon a été transformée par maltrage en maltose et en dextrines. A titre documentaire, voici les résultats de l'analyse d'une farine maltée : Amidon 35 p. 100 Maltose 42 p. 100 Dextrines 15 p. 100 Matières azotées 4,3 p. 100 Matières minérales 0,9 p. 100 Eau 2,8 p. 100 Aux farines maltées se rattachent les biscuits de tout genre et notamment les biscottes, dont la double cuisson réalise une prédigestion partielle de l'amidon. Les maltodextrines se présentent sous deux formes différentes. Les unes se préparent à partir d'amidon pur que l'on hydrolyse. Elles ne contiennent donc pas d'azote ni d'amidon, mais uniquement du maltose et des
substances azotées en proportions variables, mais toujours faibles, de 4 à 10 pour cent, des traces de sels minéraux et de graisses ; le restant de leur composition centésimale est de l'amidon. Les farines maltées ont exactement la même composition, mais une partie de l'amidon a été transformée par maltrage en maltose et en dextrines. A titre documentaire, voici les résultats de l'analyse d'une farine maltée : Amidon 35 p. 100 Maltose 42 p. 100 Dextrines 15 p. 100 Matières azotées 4,3 p. 100 Matières minérales 0,9 p. 100 Eau 2,8 p. 100 Aux farines maltées se rattachent les biscuits de tout genre et notamment les biscottes, dont la double cuisson réalise une prédigestion partielle de l'amidon. Les maltodextrines se présentent sous deux formes différentes. Les unes se préparent à partir d'amidon pur que l'on hydrolyse. Elles ne contiennent donc pas d'azote ni d'amidon, mais uniquement du maltose et des dextrines. Voici la composition centésimale du Nutromalt. Maltose 30 p. 100 Dextrines 67 p. 100 Matières minérales 0,2 p. 100 Eau 2,8 p. 100 Les autres sont connues sous le terme générique d'extrait de malt. On les prépare à partir d'orge germé ou malt dont elles contiennent tous les produits solubles. À l'inverse des précédentes, elles sont modérément azotées, et assez richement minéralisées. La formule ci-dessous, qui est celle du Maltéa Moser, montre ces caractéristiques : Maltose et Dextrines 87 p. 100 Matières azotées 8 p. 100 Matières minérales 2,5 p. 100 Eau 2,5 p. 100 Les maltodextrines du type « Nutromalt » se présentent en poudre légèrement jaunâtre. Les maltodextrines du type « Maltéa Moser » se présentent sous deux formes : sucrée ou cristallisée ; la forme cristallisée est la plus intéressante. Nous n'avons pas signalé dans cette nomenclature les farines lactées. En vérité, elles constituent un produit hybride sans grand intérêt et dont l'usage ne peut que difficilement se justifier. Leur formule n'a pas son origine dans une indication clinique particulière, mais uniquement dans un opportunisme commercial habilement présenté. La confection de farines lactées est la conséquence des difficultés rencontrées dans la préparation des laits concentrés. Lorsque
solubles. À l'inverse des précédentes, elles sont modérément azotées, et assez richement minéralisées. La formule ci-dessous, qui est celle du Maltéa Moser, montre ces caractéristiques : Maltose et Dextrines 87 p. 100 Matières azotées 8 p. 100 Matières minérales 2,5 p. 100 Eau 2,5 p. 100 Les maltodextrines du type « Nutromalt » se présentent en poudre légèrement jaunâtre. Les maltodextrines du type « Maltéa Moser » se présentent sous deux formes : sucrée ou cristallisée ; la forme cristallisée est la plus intéressante. Nous n'avons pas signalé dans cette nomenclature les farines lactées. En vérité, elles constituent un produit hybride sans grand intérêt et dont l'usage ne peut que difficilement se justifier. Leur formule n'a pas son origine dans une indication clinique particulière, mais uniquement dans un opportunisme commercial habilement présenté. La confection de farines lactées est la conséquence des difficultés rencontrées dans la préparation des laits concentrés. Lorsque l'industrie de la concentration des laits était à ses débuts, elle avait à déplorer des fabrications défectueuses. Pour ne pas perdre cette marchandise, d'un prix important, on a trouvé le moyen de la traiter afin de lui donner une apparence plus acceptable. BAISÉUX(NorO EMPHYSEME MARCHEM L'association simple ou associée à un complexe endocrinien et aux Vitamines A, B et D. La Pédiatrie pratique = 173 de revient élevé, il imagina de la faire servir à la confection de gâteaux qui, après cuisson prolongée, étaient broyés en fine chapelure. C'est à ce produit de récupération que l'on donna le nom de farine malto-lactée. Voici la composition d'une farine malto-lactée, renseignée couramment dans tous les ouvrages : Matières azotées 15 à 16 % Matières grasses 15 à 16 % Maltose et dextrines 40 % Saccharose 1,5 à 2 % Lactose 20 % Sels minéraux 3 % Il ne faut pas de longs calculs pour se rendre compte que, préparée à l'eau, comme le recommandent les fabricants, une telle farine fournit un mélange alimentaire totalement déséquilibré par sa faible teneur en graisses et en substances minérales, par sa richesse en hydrates de carbone. C'est la recette infaillible pour faire des "enfants soufflés". Et
un complexe endocrinien et aux Vitamines A, B et D. La Pédiatrie pratique = 173 de revient élevé, il imagina de la faire servir à la confection de gâteaux qui, après cuisson prolongée, étaient broyés en fine chapelure. C'est à ce produit de récupération que l'on donna le nom de farine malto-lactée. Voici la composition d'une farine malto-lactée, renseignée couramment dans tous les ouvrages : Matières azotées 15 à 16 % Matières grasses 15 à 16 % Maltose et dextrines 40 % Saccharose 1,5 à 2 % Lactose 20 % Sels minéraux 3 % Il ne faut pas de longs calculs pour se rendre compte que, préparée à l'eau, comme le recommandent les fabricants, une telle farine fournit un mélange alimentaire totalement déséquilibré par sa faible teneur en graisses et en substances minérales, par sa richesse en hydrates de carbone. C'est la recette infaillible pour faire des "enfants soufflés". Et s'il faut recourir au lait frais pour opérer la dilution de la farine malto-lactée, on peut se demander légitimement en quoi 20 % est utile la proportion de lait de conserve qu'elle contient. ACTION DES FARINES Quel but poursuit-on en ajoutant des farines aux régimes du nourrisson ? La réponse à cette question est assez complexe. Tout d'abord, une constatation de fait s'est imposée à tous ceux qui ont entrepris de faire précocement une addition systématique de farine aux coupages habituels de lait de vache : c'est qu'ils ont amélioré dans une proportion considérable les résultats de l'allaitement artificiel. Ainsi donc avant toute interprétation doctrinale, le résultat pratique nous commande une ligne de conduite dont la justification soulève, comme on va le voir, des hypothèses encore sujettes à revision. L'opinion la plus simple est que l'addition de farine au lait favorise la digestion gastrique, en amenant une coagulation moins massive de la caséine. On sait que le lait de vache se coagule dans l'estomac en caillots compacts et volumineux qui rendent malaisée l'action du suc gastrique. Lors de l'évacuation pylorique, la solubilisation du caillot est incomplète et tout au long du trajet intestinal le chyle traîne derrière lui un résidu
à cette question est assez complexe. Tout d'abord, une constatation de fait s'est imposée à tous ceux qui ont entrepris de faire précocement une addition systématique de farine aux coupages habituels de lait de vache : c'est qu'ils ont amélioré dans une proportion considérable les résultats de l'allaitement artificiel. Ainsi donc avant toute interprétation doctrinale, le résultat pratique nous commande une ligne de conduite dont la justification soulève, comme on va le voir, des hypothèses encore sujettes à revision. L'opinion la plus simple est que l'addition de farine au lait favorise la digestion gastrique, en amenant une coagulation moins massive de la caséine. On sait que le lait de vache se coagule dans l'estomac en caillots compacts et volumineux qui rendent malaisée l'action du suc gastrique. Lors de l'évacuation pylorique, la solubilisation du caillot est incomplète et tout au long du trajet intestinal le chyle traîne derrière lui un résidu indigéré de caséine, qui devient finalement la proie des bactéries protéolytiques. Tout facteur qui supprime le retard de la digestion gastrique, la caséine, favorise l'utilisation du lait de vache et diminue l'activité de la flore intestinale de putréfaction. Ce point de vue n'apporte pas une explication satisfaisante à l'action de la farine, car les résultats qu'elle donne dépassent notablement ceux qu'on obtient, en son absence, avec les autres agents de diffusion du caillot. Une seconde opinion, soutenue depuis longtemps en Allemagne et reprise récemment par M. Rohmer, de Strasbourg, veut que la farine agisse essentiellement par ses substances extractives, c'est-à-dire par ses composants non hydrauliques. Ces composants agiraient sur la nutrition générale, à la manière des vitamines (vitamine S d'utilisation digestive). Outre leur action sur le péristaltisme intestinal et sur les sécrétions digestives, ils exerceraient une influence spécifique sur la croissance. A l'heure actuelle, où le rôle des vitamines, en puériculture, prend une valeur toujours plus grande; on conçoit le regain de faveur de cette hypothèse. Il est cependant difficile de l'adopter sans réserve, car, dans de nombreux cas, on peut voir une maltodextrine, préparée à partir d'amidon pur, le Nutromalt, donner des résultats aussi favorables que les farines maltées.
la farine, car les résultats qu'elle donne dépassent notablement ceux qu'on obtient, en son absence, avec les autres agents de diffusion du caillot. Une seconde opinion, soutenue depuis longtemps en Allemagne et reprise récemment par M. Rohmer, de Strasbourg, veut que la farine agisse essentiellement par ses substances extractives, c'est-à-dire par ses composants non hydrauliques. Ces composants agiraient sur la nutrition générale, à la manière des vitamines (vitamine S d'utilisation digestive). Outre leur action sur le péristaltisme intestinal et sur les sécrétions digestives, ils exerceraient une influence spécifique sur la croissance. A l'heure actuelle, où le rôle des vitamines, en puériculture, prend une valeur toujours plus grande; on conçoit le regain de faveur de cette hypothèse. Il est cependant difficile de l'adopter sans réserve, car, dans de nombreux cas, on peut voir une maltodextrine, préparée à partir d'amidon pur, le Nutromalt, donner des résultats aussi favorables que les farines maltées. Une troisième opinion base l'action eutrophique des farines sur le rapport qu'elles permettent d'établir dans les coupages de lait de vache, entre les matières azotées et les substances ternaires. On sait que, dans le lait de femme, ce rapport s'établit comme suit : Protéine 16 ' 1 — Graisses 35 + Lactose 60 5 Dans le lait de vache, sa valeur est toute différente : Protéine 16 1 Graisses 37 + Lactose 49 2,5 On connaît bien l'action d'épargne des hydrates de carbone et des graisses sur les protéines; on connaît aussi leur tendance à acidifier le contenu intestinal et à s'opposer au développement des putréfactions. On est donc fondé à croire que la valeur du rapport observé dans le lait humain entre les matières azotées et les substances ternaires, représente l'optimum, qu'il faut tendre à le réaliser dans l'allaitement artificiel et même, peut-être, à le dépasser légèrement. L'addition de saccharose seul au lait coupé permet évidemment 174 La Pédiatrie pratique d'atteindre ce résultat, mais le saccharose est un sucre éminemment fermentescible, qui peut libérer dans les parties supérieures de l'intestin des acides vulnérants pour la muqueuse. On s'accorde à ne pas dépasser le taux de 5 pour cent de
+ Lactose 60 5 Dans le lait de vache, sa valeur est toute différente : Protéine 16 1 Graisses 37 + Lactose 49 2,5 On connaît bien l'action d'épargne des hydrates de carbone et des graisses sur les protéines; on connaît aussi leur tendance à acidifier le contenu intestinal et à s'opposer au développement des putréfactions. On est donc fondé à croire que la valeur du rapport observé dans le lait humain entre les matières azotées et les substances ternaires, représente l'optimum, qu'il faut tendre à le réaliser dans l'allaitement artificiel et même, peut-être, à le dépasser légèrement. L'addition de saccharose seul au lait coupé permet évidemment 174 La Pédiatrie pratique d'atteindre ce résultat, mais le saccharose est un sucre éminemment fermentescible, qui peut libérer dans les parties supérieures de l'intestin des acides vulnérants pour la muqueuse. On s'accorde à ne pas dépasser le taux de 5 pour cent de saccharose dans les mélanges alimentaires. La farine, au contraire, donne naissance à des produits beaucoup moins fermentescibles, et on peut, grâce à elle, accroître de 2 à 5 pour cent la teneur de l'alimentation en hydrates de carbone, sans risquer de créer une dyspepsie fermentative. Cette addition supplémentaire d'hydrates de carbone exerce une action très favorable sur la digestion intestinale du lait, comme on peut le voir d'une manière presqu'expérimentale, dans le cas de dyspepsie du lait de vache. Chacune de ces théories renferme sans doute une part de vérité, mais aucune n'apporte l'explication claire et complète de l'action si remarquable des farines dans l'allaitement artificiel. DIGESTION ET TOLÉRANCE DES FARINES En ce qui concerne l'aptitude des nourrissons à digérer les farines, des preuves en ont été données depuis longtemps et pour quiconque est sans préjugé, la question est réglée. Dans un travail que j'ai publié, en 1930, sur la physiologie de la nutrition et de la digestion du nourrisson, j'ai eu l'occasion de montrer que les sécrétions digestives existent dès la naissance et qu'elles contiennent toutes les diastases nécessaires à la digestion des trois classes d'aliments. Pour ce qui regarde les farines, je rappellerai que l'amylase salivaire est capable,
carbone exerce une action très favorable sur la digestion intestinale du lait, comme on peut le voir d'une manière presqu'expérimentale, dans le cas de dyspepsie du lait de vache. Chacune de ces théories renferme sans doute une part de vérité, mais aucune n'apporte l'explication claire et complète de l'action si remarquable des farines dans l'allaitement artificiel. DIGESTION ET TOLÉRANCE DES FARINES En ce qui concerne l'aptitude des nourrissons à digérer les farines, des preuves en ont été données depuis longtemps et pour quiconque est sans préjugé, la question est réglée. Dans un travail que j'ai publié, en 1930, sur la physiologie de la nutrition et de la digestion du nourrisson, j'ai eu l'occasion de montrer que les sécrétions digestives existent dès la naissance et qu'elles contiennent toutes les diastases nécessaires à la digestion des trois classes d'aliments. Pour ce qui regarde les farines, je rappellerai que l'amylase salivaire est capable, dès les premiers jours de la vie, de transformer l'amidon ; que le suc pancréatique contient une amylase et une maltase ; et le suc intestinal, trois invertases : une sucrase, une lactase et une maltase, dont l'activité est des plus nettes. Les arguments cliniques sont aussi convaincants. Il y a plus de quarante ans que Heubner a pu contrôler l'utilisation des décoctions farineuses chez des nourrissons âgés de quelques semaines. Plus récemment, Simchen, de Graz, a repris la question et il a fait porter ses recherches sur un grand nombre de nourrissons. Les résultats qu'il a obtenus ne laissent aucun doute sur l'aptitude des nourrissons à digérer des quantités appréciables de farine dès les premiers temps de la vie. La bonne digestion des farines est subordonnée à leur cuisson préalable. Ce fait n'est pas particulier au nourrisson. Les farines insuffisamment cuites, dont tout l'amidon n'est pas transformé en empreinte, résistent à l'action hydrolysante de l'amylase. La durée de la cuisson a donc une grande importance ; elle varie suivant qu'il s'agit de farines simples ou de farines maltées. Les farines simples, dont l'amidon n'a subi aucune transformation, exigent une cuisson prolongée d'un quart d'heure à vingt minutes, au minimum.
a plus de quarante ans que Heubner a pu contrôler l'utilisation des décoctions farineuses chez des nourrissons âgés de quelques semaines. Plus récemment, Simchen, de Graz, a repris la question et il a fait porter ses recherches sur un grand nombre de nourrissons. Les résultats qu'il a obtenus ne laissent aucun doute sur l'aptitude des nourrissons à digérer des quantités appréciables de farine dès les premiers temps de la vie. La bonne digestion des farines est subordonnée à leur cuisson préalable. Ce fait n'est pas particulier au nourrisson. Les farines insuffisamment cuites, dont tout l'amidon n'est pas transformé en empreinte, résistent à l'action hydrolysante de l'amylase. La durée de la cuisson a donc une grande importance ; elle varie suivant qu'il s'agit de farines simples ou de farines maltées. Les farines simples, dont l'amidon n'a subi aucune transformation, exigent une cuisson prolongée d'un quart d'heure à vingt minutes, au minimum. Les farines maltées, dont une partie de l'amidon a été déjà dédoublée, ne demandent qu'une cuisson de cinq bonnes minutes. Cette cuisson des farines se fera de préférence avant leur mélange au lait, dans l'eau de coupage, dont on rétablira le volume réduit par l'ébullition, en fin de cuisson. Données en trop grandes quantités, les farines provoquent des troubles nutritifs, d'abord digestifs, ensuite, qu'il faut bien connaître. La crainte de ces troubles ne doit cependant, en aucune manière, faire renoncer à leur emploi ; il doit simplement attirer l'attention sur les doses utiles, qui restent très éloignées des doses dangereuses, laissant ainsi une marge d'utilisation étendue. Pendant une première période, dite de tolérance, dont la durée est fonction d'un facteur individuel d'adaptation très variable mais qui peut être brusquement supprimée par l'incidence d'un épisode fébrile intercurrent, le nourrisson accumule des gains de poids impressionnants. Les parents se réjouissent de cet état de choses, qui leur paraît d'excellent augure et le médecin pourrait être tenté de partager leur sentiment. Mais la qualité d'une telle croissance est mauvaise ; le nourrisson s'hydrate à l'excès, il devient essoufflé. Dans une seconde période, dite de dyspepsie, la diarrhée fait son apparition. C'est une diarrhée