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Comparison of an age-adjusted warfarin loading protocol with empirical dosing and Fenner’s protocol. Aust NZ.J. Med., 1999, 29, 731-736. [9] Prins M.H., Hutten B.A., Koopman M.W., Buller H.R. — Long-term treatment of venous thromboembolism. Thromb. Haemost., 1999, 82, 892-898. [10] Boccalon H., Elias A., Chale J.J., Cadene A., Gabriel S. — Clinical outcome and cost of hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with a low-molecular-weight heparin — The vascular Midi-Pyrénées study. Arch. Interm. Med, 2000, 160, 1769-1773. [11] Boccalon H., Elias A., Chale J.J., Cadene A., Dumoulin A. — Traitement des thromboses veineuses profondes à domicile : de l'évolution des idées à la pratique médicale. Bull. Acad. Natl. Méd., 1998, 182, 101-115. [12] Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F., Ockelford P.A., Brandies D.P.M., Vandermeer J. et al. — Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 682-687. [13] Levine M., Gent M., Hirsh J., Leclerc J., Anderson D., Weitz J. et al. — A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med., 1996, 334, 677-681. [14] Blattler W., Kreisner K., Blattler I.K. — Practicality and quality of outpatient management of acute deep venous thrombosis. J. Vasc. Surg., 2000, 32, 855-859. [15] Simonneau G., Sors H., Charbonnier B., Page Y., Laaban J.P., Azarian R. et al. — A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., 1997, 337, 663-669. [16] Gould M.K., Dembitzer A.D., Doyle R.L., Hastie T.J., Garber A.M. — Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis — A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Interm. Med., 1999, 130, 800-809. [17] Mismetti P., Laporte-Simpsons S., Navarro C., Sie P., Dazemar P., Necciari J. et al. — Aging and venous thromboembolism influence the pharmacodynamics of the anti-factor Xa and anti-thrombin activities of a low molecular weight heparin (Nadroparin). Thromb. Haemost., 1998, 79, 1162-1165. [18] Siguret V., Pautas E., Février M., Wipff
334, 677-681. [14] Blattler W., Kreisner K., Blattler I.K. — Practicality and quality of outpatient management of acute deep venous thrombosis. J. Vasc. Surg., 2000, 32, 855-859. [15] Simonneau G., Sors H., Charbonnier B., Page Y., Laaban J.P., Azarian R. et al. — A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N. Engl. J. Med., 1997, 337, 663-669. [16] Gould M.K., Dembitzer A.D., Doyle R.L., Hastie T.J., Garber A.M. — Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis — A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann. Interm. Med., 1999, 130, 800-809. [17] Mismetti P., Laporte-Simpsons S., Navarro C., Sie P., Dazemar P., Necciari J. et al. — Aging and venous thromboembolism influence the pharmacodynamics of the anti-factor Xa and anti-thrombin activities of a low molecular weight heparin (Nadroparin). Thromb. Haemost., 1998, 79, 1162-1165. [18] Siguret V., Pautas E., Février M., Wipff C., Durand-Gasselin B., Laurent M. et al. — Elderly patients treated with Tinzaparin (Innohep) administered once daily (175 Anti-Xa IU/kg) : Anti-Xa and Anti-IIa activities over 10 days. Thromb. Haemost., 2000, 84, 800-804. [19] Schulman S., Rhedin A.-S., Lindmarker P., Carlsson A., Lärfars G., Nicol P. et al. — The duration of anticoagulation trial study group — A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 1661-1665. [20] Hansson P.O., Sorbo J., Eriksson H. — Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis — Incidence and risk factors. Arch. Interm. Med., 2000, 160, 769-774. [21] Gitter M.J., Jaeger T.M., Petterson T.M., Gersh B.J., Phil D., Silverstein M.D. — Bleeding and thromboembolism during anticoagulant therapy : a population-based study in Rochester, Minnesota. Mayo Clin. Proc., 1995, 70, 725-733. [22] Palareti G., Leali N., Coccheri S., Poggi M., Manotti C., d’angelo A. et al. — On behalf of the italian study on complications of oral anticoagulant therapy. — Bleeding complications of oral anticoagulant treatment : an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet, 1996, 348, 423-428. [23] Steffensen F.H., Kristensen K., Ejlersen E., Dahlerup J.F., Sørensen H.T. —
duration of anticoagulation trial study group — A comparison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 1661-1665. [20] Hansson P.O., Sorbo J., Eriksson H. — Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis — Incidence and risk factors. Arch. Interm. Med., 2000, 160, 769-774. [21] Gitter M.J., Jaeger T.M., Petterson T.M., Gersh B.J., Phil D., Silverstein M.D. — Bleeding and thromboembolism during anticoagulant therapy : a population-based study in Rochester, Minnesota. Mayo Clin. Proc., 1995, 70, 725-733. [22] Palareti G., Leali N., Coccheri S., Poggi M., Manotti C., d’angelo A. et al. — On behalf of the italian study on complications of oral anticoagulant therapy. — Bleeding complications of oral anticoagulant treatment : an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). Lancet, 1996, 348, 423-428. [23] Steffensen F.H., Kristensen K., Ejlersen E., Dahlerup J.F., Sørensen H.T. — Major hemorrhagic complications during oral anticoagulant therapy in a Danish population-based cohort. J. Intern. Med., 1997, 242, 497-503. [24] Schulman S., Granqvist S., Holmström M., Carlsson A., Lindmarker P., Nicol P. et al. — The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. N Engl. J. Med., 1997, 336, 393-398. [25] Poller L., Shiach C.R., MacCallum P.K., Johansen A.M., Munster A.M., Magalhães A., Jespersen J. — Multicentre randomised study of computerised anticoagulant dosage. Lancet, 1998, 352, 1505-1509. [26] Samsa G.P., Matchar D.B., Goldstein L.B., Bonito A.J., Lux L.J., Witter D.M., Bian J. — Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation — Results of a review of medical records from 2 communities. Arch. Interm. Med., 2000, 160, 967-973. [27] Cromheecke M.E., Levi M., Colly L.P., Demol B.J.M., Prins M.H., Hutten B.A. et al. — Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic : a randomised cross-over comparison. Lancet, 2000, 356, 97-102. [28] Monreal M., Lafoz E., Olive A., Del Rio L., Vedia C. — Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (fragmin®) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin. Thromb. Haemost., 1994, 71, 7-11. [29] Lopaciuk S.,
Med., 1997, 336, 393-398. [25] Poller L., Shiach C.R., MacCallum P.K., Johansen A.M., Munster A.M., Magalhães A., Jespersen J. — Multicentre randomised study of computerised anticoagulant dosage. Lancet, 1998, 352, 1505-1509. [26] Samsa G.P., Matchar D.B., Goldstein L.B., Bonito A.J., Lux L.J., Witter D.M., Bian J. — Quality of anticoagulation management among patients with atrial fibrillation — Results of a review of medical records from 2 communities. Arch. Interm. Med., 2000, 160, 967-973. [27] Cromheecke M.E., Levi M., Colly L.P., Demol B.J.M., Prins M.H., Hutten B.A. et al. — Oral anticoagulation self-management and management by a specialist anticoagulation clinic : a randomised cross-over comparison. Lancet, 2000, 356, 97-102. [28] Monreal M., Lafoz E., Olive A., Del Rio L., Vedia C. — Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (fragmin®) in patients with venous thromboembolism and contraindications to coumarin. Thromb. Haemost., 1994, 71, 7-11. [29] Lopaciuk S., Bielska-Flańska H., Noszczyk W., Bielawiec M., Witkiewicz W., Filipecki S. et al. — Low molecular weight heparin versus acenocoumarol in the secondary prophylaxis of deep vein thrombosis. Thromb. Haemost., 1999, 81, 26-31. [30] Rosenberg R.D. — Redesigning heparin. N. Engl. J. Med, 2001, 344, 673-675. [31] Buller H.R., Cariou R., Gallus A., Gent M., Ginsberg J., Prins M.H. et al. — Treatment of proximal deep vein thrombosis with a novel synthetic compound (SR90107A/ORG31540) with pure antifactor Xa activity — A phase II evaluation. Circulation, 2000, 102, 2726-2731. [32] Turpie A.G.G., Gallus A.S., Hoek J.A. — A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 619-625. [33] Eriksson H., Eriksson U.G., Frison L., Hansson P.O., Held P., Holmström H.A. et al. — Pharmacokinetics and pharmacodynamics of melagatran, novel synthetic LMW thrombin inhibitor, in patients with acute DVT. Thromb. Haemost., 1999, 81, 358-363. [34] Gustafsson D., Nystrom J., Carlsson S., Bredberg U., Eriksson U., Gysan E. et al. — The direct thrombin inhibitor melagatran and its oral prodrug H 376/95 : intestinal absorption properties, biochemical and pharmacodynamic effects. Thromb. Res., 2001, 101, 171-181. En ce qui concerne le traitement préventif et curatif
Gallus A., Gent M., Ginsberg J., Prins M.H. et al. — Treatment of proximal deep vein thrombosis with a novel synthetic compound (SR90107A/ORG31540) with pure antifactor Xa activity — A phase II evaluation. Circulation, 2000, 102, 2726-2731. [32] Turpie A.G.G., Gallus A.S., Hoek J.A. — A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 619-625. [33] Eriksson H., Eriksson U.G., Frison L., Hansson P.O., Held P., Holmström H.A. et al. — Pharmacokinetics and pharmacodynamics of melagatran, novel synthetic LMW thrombin inhibitor, in patients with acute DVT. Thromb. Haemost., 1999, 81, 358-363. [34] Gustafsson D., Nystrom J., Carlsson S., Bredberg U., Eriksson U., Gysan E. et al. — The direct thrombin inhibitor melagatran and its oral prodrug H 376/95 : intestinal absorption properties, biochemical and pharmacodynamic effects. Thromb. Res., 2001, 101, 171-181. En ce qui concerne le traitement préventif et curatif nous avons connu la succession de l’héparine intraveineuse, de la calciparine qui pouvait être surveillée par un test de Howell, test d’activité et aussi test de sécurité, puis les héparines fractionnées, d’emploi facile mais de surveillance biologique discutée. Si on ne peut distinguer cliniquement l’efficacité respective de ces héparines, il semble bien qu'il y ait deux familles : celle donnant un rapport anti-Xa/anti-IIa supérieur à 3, 3 (Fraxiparine-Lovenox) et celle donnant un rapport de 1, 8 (Fragmine-Innohep). Devrait-on réserver au 1er groupe le rôle prophylactique et au second le rôle curatif ? Je n’ai pas utilisé personnellement (et je le regrette) les nouvelles molécules. Je me rappelle mes conversations avec Jean Choay, il y a plus de 25 ans, qui cherchait déjà à isoler le fragment actif anti-Xa, le pentasaccharide aujourd’hui Fondaparinux, et j’admire la molécule antithrombine anti-IIa utilisable par voie orale. Là aussi sera-t-on amené à distinguer l’action préventive et l’action curative ? L’hypothèse d’une activité anti-Xa en prophylaxie, anti-IIa en curatif a été effectivement formulée au début du développement des héparines de bas poids moléculaire. Elle n’a pas été confirmée par les faits. Les résultats cliniques avec le Fondaparinux (anti-Xa) et le Ximelagatran (anti-IIa) montrent leur efficacité tout
semble bien qu'il y ait deux familles : celle donnant un rapport anti-Xa/anti-IIa supérieur à 3, 3 (Fraxiparine-Lovenox) et celle donnant un rapport de 1, 8 (Fragmine-Innohep). Devrait-on réserver au 1er groupe le rôle prophylactique et au second le rôle curatif ? Je n’ai pas utilisé personnellement (et je le regrette) les nouvelles molécules. Je me rappelle mes conversations avec Jean Choay, il y a plus de 25 ans, qui cherchait déjà à isoler le fragment actif anti-Xa, le pentasaccharide aujourd’hui Fondaparinux, et j’admire la molécule antithrombine anti-IIa utilisable par voie orale. Là aussi sera-t-on amené à distinguer l’action préventive et l’action curative ? L’hypothèse d’une activité anti-Xa en prophylaxie, anti-IIa en curatif a été effectivement formulée au début du développement des héparines de bas poids moléculaire. Elle n’a pas été confirmée par les faits. Les résultats cliniques avec le Fondaparinux (anti-Xa) et le Ximelagatran (anti-IIa) montrent leur efficacité tout à la fois dans la prophylaxie et le traitement des thromboses veineuses. M. Jacques CAEN Quand on parle de pentasaccharide, il faut rendre hommage à Jean Choay qui inlassablement a cherché ou fait chercher le motif minimum et en 1978 on a pu résoudre ce problème. La clinique de Ten Cate et Buhler, depuis la fin des années 80, à Amsterdam, a bien montré les résultats en clinique ambulatoire. Il est désolant qu’en France on ait tant de retard sur les Pays-Bas. Existe-t-il des thrombopénies profondes dans des traitements par le pentasaccharide ? Aucune thrombocytopénie grave n’a été observée dans les essais de prévention en chirurgie orthopédique. Néanmoins un certain nombre de patients ont baissé leur chiffre de plaquettes en dessous de 100*10 9 /L avec un test ELISA positif. Ce résultat, surprenant, incite à une certaine prudence. M. Jacques POLONOVSKI Je remarque que les médecins parlent toujours de « poids moléculaire » alors que les physiciens nous enseignent qu’il s’agit de « masses moléculaires ». Sémantiquement et scientifiquement masse est plus correct que poids mais le terme de poids est consacré par l’usage. M. Jean-Daniel SRAER La thrombine est un mitogène puissant. Des études ont-elles été faites pour tester
Cate et Buhler, depuis la fin des années 80, à Amsterdam, a bien montré les résultats en clinique ambulatoire. Il est désolant qu’en France on ait tant de retard sur les Pays-Bas. Existe-t-il des thrombopénies profondes dans des traitements par le pentasaccharide ? Aucune thrombocytopénie grave n’a été observée dans les essais de prévention en chirurgie orthopédique. Néanmoins un certain nombre de patients ont baissé leur chiffre de plaquettes en dessous de 100*10 9 /L avec un test ELISA positif. Ce résultat, surprenant, incite à une certaine prudence. M. Jacques POLONOVSKI Je remarque que les médecins parlent toujours de « poids moléculaire » alors que les physiciens nous enseignent qu’il s’agit de « masses moléculaires ». Sémantiquement et scientifiquement masse est plus correct que poids mais le terme de poids est consacré par l’usage. M. Jean-Daniel SRAER La thrombine est un mitogène puissant. Des études ont-elles été faites pour tester les effets des anti-thrombines sur la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires après thrombectomie ? Je n’ai pas connaissance de telles études mais elles sont certainement à prévoir. M. Jean NATALI Par ordre de fréquence, quelles sont les complications hémorragiques les plus fréquentes ? On a parlé de thrombocytopénies après pentasaccharide, en avez-vous observées après HBPM ? Les hématomes rétropéritonéaux et du psoas sont les plus fréquents et souvent reconnus tardivement, au deuxième rang les hémorragies cérébrales puis les hémorragies digestives. Les thrombocytopénies graves sont rares mais existent avec les héparines de bas poids moléculaire. M. André VACHERON Pentasaccharide et Ximelagatran ont-ils une toxicité fœtale chez l’animal et seront-ils utilisables chez la femme porteuse de valve prothétique nécessitant un traitement anticoagulant au cours de la grossesse ? Pour l’instant nous n’avons pas d’étude clinique et Fondaparinux comme Ximelagatran sont contre-indiqués pendant la grossesse. M. Pierre MAURICE Quel est le pourcentage des patients où le traitement anticoagulant doit être poursuivi non pas 6 ou 18 mois, mais pratiquement toute la vie ? Il n’y a pas de consensus sur ce point : schématiquement, on peut répondre que les patients ayant subi un épisode thrombotique et atteints d’un déficit en antithrombine, protéine
pentasaccharide, en avez-vous observées après HBPM ? Les hématomes rétropéritonéaux et du psoas sont les plus fréquents et souvent reconnus tardivement, au deuxième rang les hémorragies cérébrales puis les hémorragies digestives. Les thrombocytopénies graves sont rares mais existent avec les héparines de bas poids moléculaire. M. André VACHERON Pentasaccharide et Ximelagatran ont-ils une toxicité fœtale chez l’animal et seront-ils utilisables chez la femme porteuse de valve prothétique nécessitant un traitement anticoagulant au cours de la grossesse ? Pour l’instant nous n’avons pas d’étude clinique et Fondaparinux comme Ximelagatran sont contre-indiqués pendant la grossesse. M. Pierre MAURICE Quel est le pourcentage des patients où le traitement anticoagulant doit être poursuivi non pas 6 ou 18 mois, mais pratiquement toute la vie ? Il n’y a pas de consensus sur ce point : schématiquement, on peut répondre que les patients ayant subi un épisode thrombotique et atteints d’un déficit en antithrombine, protéine C ou protéine S sont souvent traités au long cours de même que les patients faisant des récidives itératives. M. Gabriel BLANCHER Y a-t-il eu récemment des progrès dans la mise au point des indicateurs du risque thrombotique et du risque hémorragique ? Bien que l’objectif des firmes soit de développer des produits ne nécessitant pas une surveillance biologique, il y aura toujours des patients pour lesquels une surveillance sera nécessaire. Tirés-à-part : Professeur Jean Mouiel, Service de Chirurgie Digestive, Vidéo-Chirurgie et Transplantation Hépatique — Hôpital de l’Archet 2, BP 3079-06202 Nice cedex 3. Tél : 04.92.03.64.76 — Fax : 04.92.03.65.62 — Email : jmouiel@club-internet.fr Article reçu le 23 février 2001, accepté le 19 mars 2001. carriée sur l'exponentielle développement de la laparoscopie, surtout en chirurgie bariatrique en posant un anneau ajustable, non sans complications. C'est pourquoi nous avons mené une étude prospective sur 100 patients comparant 3 opérations avec l'objectif que chaque indication puisse être adaptée au comportement alimentaire. Les résultats à court terme sont extrêmement favorables et compatibles avec les données de la littérature internationale. De plus, l'étude est un pli pour une approche multidisciplinaire de l'obésité morbide et un appel à une action de Santé Publique. Mots-clés
développer des produits ne nécessitant pas une surveillance biologique, il y aura toujours des patients pour lesquels une surveillance sera nécessaire. Tirés-à-part : Professeur Jean Mouiel, Service de Chirurgie Digestive, Vidéo-Chirurgie et Transplantation Hépatique — Hôpital de l’Archet 2, BP 3079-06202 Nice cedex 3. Tél : 04.92.03.64.76 — Fax : 04.92.03.65.62 — Email : jmouiel@club-internet.fr Article reçu le 23 février 2001, accepté le 19 mars 2001. carriée sur l'exponentielle développement de la laparoscopie, surtout en chirurgie bariatrique en posant un anneau ajustable, non sans complications. C'est pourquoi nous avons mené une étude prospective sur 100 patients comparant 3 opérations avec l'objectif que chaque indication puisse être adaptée au comportement alimentaire. Les résultats à court terme sont extrêmement favorables et compatibles avec les données de la littérature internationale. De plus, l'étude est un pli pour une approche multidisciplinaire de l'obésité morbide et un appel à une action de Santé Publique. Mots-clés (Index Medicus) : Gastric bypass. Obesity, morbid. Laparoscopy. INTRODUCTION L’obésité morbide ou cliniquement sévère vient d’être reconnue par l’OMS comme une maladie grave à l’origine de complications sévères parfois mortelles [1], Sa prévalence de plus en plus importante dans les pays développés, en particulier en France, est à l’origine d’un problème de Santé Publique mettant en œuvre des moyens de prévention, des traitements médicaux et chirurgicaux, un suivi multidisciplinaire à l’origine de coûts non négligeables. Chez ces malades pesant plus du double du poids idéal et dont la prise en charge médicale a été suivie de peu d’efficacité à long terme, les traitements chirurgicaux ont été validés par la Conférence de Consensus du National Institute of Health de 1991 [2], Pourtant à quelques exceptions près, ces traitements chirurgicaux ont été largement méconnus en France et très peu pratiqués. Comme dans d’autres domaines, c’est l’avènement de la laparoscopie avec possibilité de réaliser une gastroplastie par mise en place d’un anneau de silicone ajustable qui a remis en question les idées acquises [3]. Désormais, de nombreux malades consultent directement les chirurgiens qui se sont lancés dans cette technique peu invasive au point qu’en l’an 2000, 5 à 6 000 anneaux ont été
problème de Santé Publique mettant en œuvre des moyens de prévention, des traitements médicaux et chirurgicaux, un suivi multidisciplinaire à l’origine de coûts non négligeables. Chez ces malades pesant plus du double du poids idéal et dont la prise en charge médicale a été suivie de peu d’efficacité à long terme, les traitements chirurgicaux ont été validés par la Conférence de Consensus du National Institute of Health de 1991 [2], Pourtant à quelques exceptions près, ces traitements chirurgicaux ont été largement méconnus en France et très peu pratiqués. Comme dans d’autres domaines, c’est l’avènement de la laparoscopie avec possibilité de réaliser une gastroplastie par mise en place d’un anneau de silicone ajustable qui a remis en question les idées acquises [3]. Désormais, de nombreux malades consultent directement les chirurgiens qui se sont lancés dans cette technique peu invasive au point qu’en l’an 2000, 5 à 6 000 anneaux ont été posés. Mais cette technique, pour simple et réversible qu’elle soit, n’est pas exempte de complications et ne résume pas la chirurgie bariatrique [4]. C’est pourquoi il nous a paru opportun de rappeler la gravité de l’obésité morbide, de souligner les résultats obtenus par les traitements médicaux et chirurgicaux conventionnels, de présenter les 3 techniques laparoscopiques transposées de l’expérience conventionnelle d’après une étude prospective personnelle de 100 patients et de susciter une réflexion approfondie sur le sujet. L’OBÉSITÉ EST UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE L’obésité est définie comme une accumulation d’une quantité excessive de tissus gras par rapport aux tissus maigres. Son degré s’exprime sous forme d’indice de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) obtenu en divisant le poids en kg par le carré de la taille en mètres. D’après les critères de l’OMS, la surcharge pondérale commence à 25 kg/m2, l’obésité modérée ou commune (classe I) à 30 kg/m2, l’obésité sévère (Classe II) à 35 kg/m2, l’obésité massive ou morbide (classe III) à 40 kg/m2. Les chirurgiens isolent une catégorie supplémentaire, la superobésité, à 50 kg/m2. De façon plus simple, l’obésité est apparente lorsque le poids dépasse de 20 % le poids idéal défini par les tables de