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rechercher à cet accouchement prématuré une autre cause. À ce point de vue, l'histoire de notre malade doit être rapprochée de celle dont notre collègue et ami Arnozan faisait la communication à la Société clinique dans la séance du 27 février 1879. L'influence funeste que peut exercer sur l'évolution de la grossesse l'apparition d'un érysipèle médical est de toute évidence dans ces deux cas : l'expulsion prématurée de l'œuf s'en suivit. Il semble en outre qu'aucune période de la grossesse ne puisse être à l'abri de ses effets : dans un cas elle a été arrêtée vers la fin du troisième mois; dans un autre, au commencement du huitième. L'érysipèle, affection essentiellement aiguë, provoquant l'expulsion avant terme de l'œuf, il n'est rien là qui doive surprendre. Mais toutes les maladies aiguës n'étant pas, à un égal degré, funestes à la grossesse, il était intéressant de savoir quel rang devait être assigné à l'érysipèle. Les auteurs classiques signalent bien les maladies aiguës en général, les affections aiguës de la peau, et surtout les fièvres éruptives comme produisant souvent l'avortement ; mais dans aucun rien n'est spécifié en ce qui concerne l'érysipèle. Si l'accouchement prématuré était aussi fréquent dans l'érysipèle, que sembleraient l'indiquer les deux observations auxquelles nous faisons allusion, ne serait-il pas possible, sans trop forcer les choses, de trouver en sa faveur une nouvelle analogie avec les fièvres éruptives ? Dans un autre ordre d'idées, l'observation que nous rapportons présente quelque intérêt en ce qui concerne l'issue heureuse de la maladie. D'un côté la contagion réciproque entre l'érysipèle et la fièvre puerpérale, mise hors de doute par les faits de Pihan-Dufeillay, de Trousseau, etc., d'un autre côté la coexistence fréquente d'érysipèle et d'accidents puerpéraux devaient exiger les plus grandes réserves pronostiques. Si, dans les premiers temps, l'absence complète de tout accident du côté de l'utérus et du péritoine pouvait laisser quelques espérances, par contre la progression de l'exanthème vers les parties inférieures du tronc, venait assombrir le tableau. L'érysipèle s'est heureusement limité à la région lombaire, sans atteindre les organes génitaux. Disons à ce propos que durant toute la période
l'indiquer les deux observations auxquelles nous faisons allusion, ne serait-il pas possible, sans trop forcer les choses, de trouver en sa faveur une nouvelle analogie avec les fièvres éruptives ? Dans un autre ordre d'idées, l'observation que nous rapportons présente quelque intérêt en ce qui concerne l'issue heureuse de la maladie. D'un côté la contagion réciproque entre l'érysipèle et la fièvre puerpérale, mise hors de doute par les faits de Pihan-Dufeillay, de Trousseau, etc., d'un autre côté la coexistence fréquente d'érysipèle et d'accidents puerpéraux devaient exiger les plus grandes réserves pronostiques. Si, dans les premiers temps, l'absence complète de tout accident du côté de l'utérus et du péritoine pouvait laisser quelques espérances, par contre la progression de l'exanthème vers les parties inférieures du tronc, venait assombrir le tableau. L'érysipèle s'est heureusement limité à la région lombaire, sans atteindre les organes génitaux. Disons à ce propos que durant toute la période de l'écoulement des lochies on maintint régulièrement appliquées sur la vulve des compresses imbibées d'huile phéniquée. Nous ne voulons en tirer aucune conclusion thérapeutique, mais c'est là, croyons-nous, une bonne mesure que nous a suggérée notre maître M. Nicaise. Cette mesure est prise pour chacune des accouchées du service, toutes en ont bien toléré l'application. Une autre particularité à noter est la symétrie de l'éruption parvenue aux membres thoraciques. On a pu voir apparaître deux par deux et simultanément les plaques des épaules d'abord, puis celles des bras et en dernier lieu celles des coudes. Ces plaques restaient indépendantes, sans aucun point de contact entre elles, occupant des régions absolument symétriques. Ce fait de symétrie possible dans l'éruption érysipélateuse, signalé par Graves un des premiers, est laissé dans l'ombre par les auteurs récents. Lors du début des accidents, la malade ne put être isolée. Aucune des autres accouchées qui se trouvaient dans la même salle ne fut atteinte. Malgré ce fait de non contagion, l'isolement possible par suite de mesures administratives nouvelles lors de la rechute de notre malade, fut rigoureusement observé. Cette récidive survenant un mois après l'accouchement, inspira dès le début des craintes moins sérieuses. En effet, l'écoulement
en ont bien toléré l'application. Une autre particularité à noter est la symétrie de l'éruption parvenue aux membres thoraciques. On a pu voir apparaître deux par deux et simultanément les plaques des épaules d'abord, puis celles des bras et en dernier lieu celles des coudes. Ces plaques restaient indépendantes, sans aucun point de contact entre elles, occupant des régions absolument symétriques. Ce fait de symétrie possible dans l'éruption érysipélateuse, signalé par Graves un des premiers, est laissé dans l'ombre par les auteurs récents. Lors du début des accidents, la malade ne put être isolée. Aucune des autres accouchées qui se trouvaient dans la même salle ne fut atteinte. Malgré ce fait de non contagion, l'isolement possible par suite de mesures administratives nouvelles lors de la rechute de notre malade, fut rigoureusement observé. Cette récidive survenant un mois après l'accouchement, inspira dès le début des craintes moins sérieuses. En effet, l'écoulement lochial avait cessé depuis déjà quelque temps, dès lors la plaie utérine résultant du décollement placentaire était cicatrisée. L'apparition d'accidents septicémiques survenant par le fait de cette plaie n'étaient donc plus à craindre. L'enfant a fort heureusement échappé à la contagion. Il n'a pas eu l'érysipèle si fréquent en pareil cas au niveau de la plaie ombilicale (Lorain). L'allaitement a été très irrégulier. La sécrétion lactée peu abondante au début, n'a pas tardé à se tarir. L'enfant refusait de prendre le sein, tant de sa mère que d'une autre femme. Il est mort au bout de trois semaines de faiblesse congénitale. Deux facteurs interviennent pour expliquer le défaut de sécrétion du lait ; d'une part l'état général de la mère, et d'autre part le défaut d'irritation de la glande mammaire par l'absence de succion. Peut-être en effet que si l'enfant vigoureux eût pu prendre le sein, on aurait vu la sécrétion du lait se faire régulièrement. M. LETULLE lit l'observation suivante, intitulée: Pleurésie et péricardite purulentes développées chez un enfant de deux mois et demi. Thoracentèse. Mort. —Le 15 mars 1879 la nommée T... (Irma), 29 ans, accouchait d'une fille de belle apparence. Le travail durait depuis trente et une
cas au niveau de la plaie ombilicale (Lorain). L'allaitement a été très irrégulier. La sécrétion lactée peu abondante au début, n'a pas tardé à se tarir. L'enfant refusait de prendre le sein, tant de sa mère que d'une autre femme. Il est mort au bout de trois semaines de faiblesse congénitale. Deux facteurs interviennent pour expliquer le défaut de sécrétion du lait ; d'une part l'état général de la mère, et d'autre part le défaut d'irritation de la glande mammaire par l'absence de succion. Peut-être en effet que si l'enfant vigoureux eût pu prendre le sein, on aurait vu la sécrétion du lait se faire régulièrement. M. LETULLE lit l'observation suivante, intitulée: Pleurésie et péricardite purulentes développées chez un enfant de deux mois et demi. Thoracentèse. Mort. —Le 15 mars 1879 la nommée T... (Irma), 29 ans, accouchait d'une fille de belle apparence. Le travail durait depuis trente et une heures, lorsqu'on appliqua le forceps dans l'excavation, la rotation de la tête en occipito-litaire droite se faisant très mal. L'enfant fut vaccinée deux jours après sa naissance. Malheureusement la mère fut atteinte d'accidents puerpéraux assez graves (manie puerpérale passagère, abcès profond de la fesse gauche, métrite légère) dont elle ne releva qu'au bout de six semaines. La mère et l'enfant avaient quitté depuis huit ou dix jours la salle des femmes en couches, pour le service des femmes malades, lorsque l'on vit tout à coup, le 9 mai, une plaque d'érysipèle se développer sur le bras de la petite fille au niveau d'une croûte brunâtre dernière trace d'une pustule vaccinale qui avait suppuré quelque temps. Le 13. On note la marche descendante de l'érysipèle qui a envahi l'avant-bras et la main. Au bout de quelques jours, les plaques érysipélateuses gagnent l'épaule gauche et la partie avoisinante du thorax. Le 20. Nouvelle poussée sur le bras et l'avant-bras gauche. L'enfant résiste admirablement à cette longue maladie : elle est, grâce aux soins dévoués de sa mère, très rose et prend bien le sein. Le 1er juin toute trace d'érysipèle a disparu, mais la petite fille est constipée; ventre ballonné et dur.
releva qu'au bout de six semaines. La mère et l'enfant avaient quitté depuis huit ou dix jours la salle des femmes en couches, pour le service des femmes malades, lorsque l'on vit tout à coup, le 9 mai, une plaque d'érysipèle se développer sur le bras de la petite fille au niveau d'une croûte brunâtre dernière trace d'une pustule vaccinale qui avait suppuré quelque temps. Le 13. On note la marche descendante de l'érysipèle qui a envahi l'avant-bras et la main. Au bout de quelques jours, les plaques érysipélateuses gagnent l'épaule gauche et la partie avoisinante du thorax. Le 20. Nouvelle poussée sur le bras et l'avant-bras gauche. L'enfant résiste admirablement à cette longue maladie : elle est, grâce aux soins dévoués de sa mère, très rose et prend bien le sein. Le 1er juin toute trace d'érysipèle a disparu, mais la petite fille est constipée; ventre ballonné et dur. Purgatif léger. Le 2. Constipation persiste. Nouveau purgatif. Le 3. Evacuation abondante, l'enfant est soulagée, ne crie plus, est un peu pâle, mais très calme, et ne paraît plus souffrir. Le 4. La mère et l'enfant partaient pour le Vésinet en convalescence. La petite fille est encore très belle, elle a augmenté de volume depuis quelques jours d'une manière remarquable. Elle est très gaie. En somme, on peut la considérer comme guérie. Le 7. La mère revient en toute hâte, son enfant est à l'agonie. Elle raconte que dès le lendemain de son arrivée à la campagne l'enfant a commencé à se plaindre. Hier, elle lui a paru très oppressée, et la figure était très pâle. Nous la trouvons à 11 heures dans l'état suivant : Pâleur extrême des téguments, les lèvres sont un peu violacées. Dyspnée considérable, fièvre vive, pouls petit, misérable, incomprisable. Les bruits du cœur sont sourds, mais très distincts. On ne trouve aucun bruit anormal à la région précordiale. Il existe une matité absolue dans toute la hauteur du poumon droit, en avant comme en arrière. Ce signe, si rare chez l'enfant nouveau-né, existe aussi accusé que possible. À l'auscultation, le murmure vésiculaire a presque complètement
a augmenté de volume depuis quelques jours d'une manière remarquable. Elle est très gaie. En somme, on peut la considérer comme guérie. Le 7. La mère revient en toute hâte, son enfant est à l'agonie. Elle raconte que dès le lendemain de son arrivée à la campagne l'enfant a commencé à se plaindre. Hier, elle lui a paru très oppressée, et la figure était très pâle. Nous la trouvons à 11 heures dans l'état suivant : Pâleur extrême des téguments, les lèvres sont un peu violacées. Dyspnée considérable, fièvre vive, pouls petit, misérable, incomprisable. Les bruits du cœur sont sourds, mais très distincts. On ne trouve aucun bruit anormal à la région précordiale. Il existe une matité absolue dans toute la hauteur du poumon droit, en avant comme en arrière. Ce signe, si rare chez l'enfant nouveau-né, existe aussi accusé que possible. À l'auscultation, le murmure vésiculaire a presque complètement disparu dans toute l'étendue du poumon droit; en outre, un souffle très retentissant, très rude, s'entend dans la hauteur du poumon en arrière. Le foie fait une saillie notable à la région hypochondriaque droite. Ballonnement peu considérable de l'abdomen. On couvre l'enfant de morceaux de sinapismes, on lui applique sans tarder un énorme vésicatoire qui recouvre presque toute la poitrine. Eau-de-vie, 10 grammes. Cette pleurésie droite avec épanchement considérable grossièrement appréciable chez un enfant aussi petit, cette matité absolue et généralisée à toute la hauteur du poumon droit, nous frappait d'autant plus qu'il y avait une menace imminente d'asphyxie. Si cette asphyxie est causée uniquement par l'abondance de l'épanchement pleurétique, le vésicatoire pourra-t-il agir assez rapidement pour conjurer le danger? En tout état de cause, nous revenons voir notre petite malade, trois heures après, bien décidés à agir plus énergiquement s'il est possible, la thoracentèse s'offrant à notre esprit comme la dernière chance de salut. Mais à cet âge cette opération est-elle possible? Au moment où nous arrivons auprès de la petite fille, l'asphyxie est extrême, la peau couverte de sueurs, le pouls incompréhensible, les bruits du cœur tumultueux, il n'y a pas un instant à perdre. L'aspirateur Dieulafoy étant
tarder un énorme vésicatoire qui recouvre presque toute la poitrine. Eau-de-vie, 10 grammes. Cette pleurésie droite avec épanchement considérable grossièrement appréciable chez un enfant aussi petit, cette matité absolue et généralisée à toute la hauteur du poumon droit, nous frappait d'autant plus qu'il y avait une menace imminente d'asphyxie. Si cette asphyxie est causée uniquement par l'abondance de l'épanchement pleurétique, le vésicatoire pourra-t-il agir assez rapidement pour conjurer le danger? En tout état de cause, nous revenons voir notre petite malade, trois heures après, bien décidés à agir plus énergiquement s'il est possible, la thoracentèse s'offrant à notre esprit comme la dernière chance de salut. Mais à cet âge cette opération est-elle possible? Au moment où nous arrivons auprès de la petite fille, l'asphyxie est extrême, la peau couverte de sueurs, le pouls incompréhensible, les bruits du cœur tumultueux, il n'y a pas un instant à perdre. L'aspirateur Dieulafoy étant seul sous notre main, nous enfonçons immédiatement dans le cinquième espace intercostal droit, un peu en avant de la ligne axillaire, la plus petite aiguille de la boite. Aussitôt que le vide est fait dans l'appareil, un flot de pus séreux jaillit, et 30 à 40 grammes de liquide sont immédiatement retirés; l'écoulement cesse à ce moment, par suite de l'obstruction de l'aiguille par des fausses membranes blanchâtres. D'ailleurs, il est trop tard, l'enfant est agonisante; on pratique la respiration artificielle, on injecte sous la peau 1 gramme d'éther à l'aide de la seringue de Pravaz; l'enfant succombe entre nos mains au bout d'un quart d'heure. Il ne nous restait que le regret d'avoir fait trop tard la thoracentèse. L'autopsie vint modérer nos regrets. En ouvrant le thorax, nous trouvons la cavité pleurale droite tapissée par un nombre considérable de fausses membranes, récentes, élastiques, d'un blanc jaune âtre, adhérentes aux deux feuillets de la séreuse, et cloisonnant irrégulièrement la cavité. Le liquide qui reste dans la plèvre est absolument semblable à celui extrait la veille; c'est un liquide séreux, lactescence, trouble, dans lequel on trouve une quantité considérable de leucocytes. Il existe en outre deux ou trois noyaux de broncho-pneumonie
immédiatement retirés; l'écoulement cesse à ce moment, par suite de l'obstruction de l'aiguille par des fausses membranes blanchâtres. D'ailleurs, il est trop tard, l'enfant est agonisante; on pratique la respiration artificielle, on injecte sous la peau 1 gramme d'éther à l'aide de la seringue de Pravaz; l'enfant succombe entre nos mains au bout d'un quart d'heure. Il ne nous restait que le regret d'avoir fait trop tard la thoracentèse. L'autopsie vint modérer nos regrets. En ouvrant le thorax, nous trouvons la cavité pleurale droite tapissée par un nombre considérable de fausses membranes, récentes, élastiques, d'un blanc jaune âtre, adhérentes aux deux feuillets de la séreuse, et cloisonnant irrégulièrement la cavité. Le liquide qui reste dans la plèvre est absolument semblable à celui extrait la veille; c'est un liquide séreux, lactescence, trouble, dans lequel on trouve une quantité considérable de leucocytes. Il existe en outre deux ou trois noyaux de broncho-pneumonie corticale à la base du poumon droit. La plèvre médiastine de ce côté est tapissée par une couche continue de fausses membranes villeuses, peu adhérentes. Le péricarde est rempli de liquide, il forme une énorme poche périforme à base inférieure, largement fluctuante, bien que très tendue. En l'ouvrant il s'écoule un flot de liquide purulent, laiteux, absolument analogue au liquide pleurétique. On en peut évaluer la quantité totale à 35 grammes environ. Au milieu de ce liquide louche, séreux, nagent des fausses membranes récentes, très blanches, élastiques, spongieuses; un certain nombre d'entre elles restent accolées à l'épicarde, presque uniquement dans les deux régions suivantes: au niveau de la pointe, où elles forment une vraie touffe de villosités saillantes et molles; à la base du cœur autour de l'aorte et de l'artère pulmonaire qu'elles doublent comme d'un manchon fibrineux. Le péricarde pariétal est très vascularisé. Cœur normal. Les autres viscères sont normaux. Cette observation nous paraît remarquable à plusieurs points de vue. Non seulement elle montre une pleurésie et une péricardite purulentes développées chez un enfant de deux mois et demi, convalescent à peine d'un érysipèle erratique d'origine vaccinale, mais en outre ce cas nous prouve l'étroite sympathie qui réunit l'enfant
un flot de liquide purulent, laiteux, absolument analogue au liquide pleurétique. On en peut évaluer la quantité totale à 35 grammes environ. Au milieu de ce liquide louche, séreux, nagent des fausses membranes récentes, très blanches, élastiques, spongieuses; un certain nombre d'entre elles restent accolées à l'épicarde, presque uniquement dans les deux régions suivantes: au niveau de la pointe, où elles forment une vraie touffe de villosités saillantes et molles; à la base du cœur autour de l'aorte et de l'artère pulmonaire qu'elles doublent comme d'un manchon fibrineux. Le péricarde pariétal est très vascularisé. Cœur normal. Les autres viscères sont normaux. Cette observation nous paraît remarquable à plusieurs points de vue. Non seulement elle montre une pleurésie et une péricardite purulentes développées chez un enfant de deux mois et demi, convalescent à peine d'un érysipèle erratique d'origine vaccinale, mais en outre ce cas nous prouve l'étroite sympathie qui réunit l'enfant à sa nourrice. La mère avait été frappée par la fièvre puerpérale, elle lui avait échappé après avoir présenté plusieurs accidents graves, un entre autres qui avait été purulent, l'abcès sous-musculaire de la fesse. L'enfant est atteint à son tour d'érysipèle, puis de pleurésie et de péricardite purulentes. La pleurésie est d'emblée tellement intense, que dès le surlendemain de son début probable l'enfant est asphyxiant. Les signes d'un épanchement énorme existent au bout de quarante-huit heures, et la mort survient avant la fin du troisième jour. La thoracentèse était absolument indiquée dans le cas actuel, même après constation de la péricardite, puisque l'asphyxie doit avant tout être mise sur le compte de la compression considérable du poumon droit par l'épanchement. Cette opération aurait dû être faite dès le matin, on gagnait ainsi quatre ou cinq heures, et l'enfant pouvait ne pas succomber. West a écrit (1): "Si je devais exprimer, en aussi peu de mots que possible, ce que m'a enseigné l'expérience sur le paracentèse de la poitrine dans la pleurésie, je dirais que je n'ai pas une seule fois regretté de l'avoir pratiquée, mais que j'ai souvent été chagrin de n'y avoir pas recours plus tôt." Cet aveu d'un
est d'emblée tellement intense, que dès le surlendemain de son début probable l'enfant est asphyxiant. Les signes d'un épanchement énorme existent au bout de quarante-huit heures, et la mort survient avant la fin du troisième jour. La thoracentèse était absolument indiquée dans le cas actuel, même après constation de la péricardite, puisque l'asphyxie doit avant tout être mise sur le compte de la compression considérable du poumon droit par l'épanchement. Cette opération aurait dû être faite dès le matin, on gagnait ainsi quatre ou cinq heures, et l'enfant pouvait ne pas succomber. West a écrit (1): "Si je devais exprimer, en aussi peu de mots que possible, ce que m'a enseigné l'expérience sur le paracentèse de la poitrine dans la pleurésie, je dirais que je n'ai pas une seule fois regretté de l'avoir pratiquée, mais que j'ai souvent été chagrin de n'y avoir pas recours plus tôt." Cet aveu d'un illustre observateur sera notre meilleure excuse, d'autant mieux que parmi les enfants qu'il a opérés et dont il cite l'âge, le plus jeune avait déjà atteint son septième mois. M. CUFFER communique le fait suivant, intitulé: Dyspepsie chez un arthritique, ayant offert tous les symptômes d'un cancer de l'estomac et suivi de guérison. Importance de la température locale. — Le fait que je désire présenter à la Société clinique offre certains points très-intéressants: d'une part l'ensemble symptomatique qui a été celui d'un carcinome stomacal, d'autre part le résultat fourni par l'examen de la température locale qui a été, dans ce cas encore, confirmatif des idées de M. le professeur Peter. Voici du reste l'observation: Il s'agit d'un homme âgé de 63 ans dans les antécédents duquel on ne trouve guère à noter qu'une éruption d'eczéma pour laquelle il fut soigné à l'hôpital Saint-Louis en 1875. Cet eczéma siégeait aux mains; le malade suivit un traitement consistant en sirop alcalin, eau de Vichy, bains alcalins. Sous l'influence de cette médication évidemment antiarthritique l'eczéma disparut. Au dire du malade, sa mère était rhumatisante et était sujette à des éruptions eczémateuses. Au mois de mai 1877, le malade entra à l'hôpital de la