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ans, avec un indice de satisfaction des patients de 90 % malgré un taux de révision de 20 % [17], ce qu’a confirmé Forsell [16]. Les traitements chirurgicales par laparoscopie = expérience personnelle. La laparoscopie s’est paradoxalement imposée du fait de la meilleure exposition obtenue chez ces patients à paroi épaisse, à gros foie, à mésos épaissis d’autant que les suites sont facilitées. Méthodes. La sélection des patients a été faite dans le Centre Médico-Chirurgical de l’Obésité Morbide organisé au CHU et groupant endocrinologues, gastro-entérologues et endoscopistes, psychiatres, biologistes, radiologues, anesthésistes et chirurgiens, et au besoin cardiologues, pneumologues et rhumatologues, de telle sorte que la sélection a toujours été multidisciplinaire. Après une expérience opératoire de 300 patients, nous avons entrepris de janvier 1999 à décembre 2000 une étude prospective chez 100 malades répartis en 3 groupes opérés par cerclage gastrique n=34 (CG), gastroplastie verticale calibrée n=33 (GVC), court-circuit gastrique n=33 (CCG). Les points techniques propres à la laparoscopie ont comporté, sous anesthésie générale monitorée, l’exposition du champ opératoire grâce à un pneumopéritoine contrôlé électroniquement à 15 mmHg. L’intervention s’est déroulée par l’intermédiaire d’une caméra reliée à un moniteur (Storz GmbH) en utilisant un abord minimal de 5 trocarts. Les procédures ont été représentées par : le cerclage gastrique, intervention la plus simple utilisant l’anneau en silicone ajustable ou lapband ® (Bioenterics Co) pour isoler une poche de gastroplastie, selon la technique de Belachew [17] (Fig. 1) ; la gastroplastie verticale calibrée selon la technique de Mason modifiée par Mac Lean [18] comportant l’isolement par section suture mécanique (Ethicon endosurgery) d’une poche de gastroplastie de 20 cc (Fig. 2) ; le court-circuit gastrique, intervention la plus sophistiquée, selon la technique de Higa [19] avec une gastroplastie par section suture (US Surgical, Tyco Healthcare) identique à la précédente sur laquelle a été branchée une anse jéjunale montée en Y isolée sur 100 à 200 cm selon l’IMC (Fig. 3). Les indications chirurgicales correspondaient aux critères précisés par la Conférence de Consensus de 1991 adoptées dans le monde entier, et figurant dans les recommandations des Sociétés Françaises de Chirurgie Endoscopique et de la
ont été représentées par : le cerclage gastrique, intervention la plus simple utilisant l’anneau en silicone ajustable ou lapband ® (Bioenterics Co) pour isoler une poche de gastroplastie, selon la technique de Belachew [17] (Fig. 1) ; la gastroplastie verticale calibrée selon la technique de Mason modifiée par Mac Lean [18] comportant l’isolement par section suture mécanique (Ethicon endosurgery) d’une poche de gastroplastie de 20 cc (Fig. 2) ; le court-circuit gastrique, intervention la plus sophistiquée, selon la technique de Higa [19] avec une gastroplastie par section suture (US Surgical, Tyco Healthcare) identique à la précédente sur laquelle a été branchée une anse jéjunale montée en Y isolée sur 100 à 200 cm selon l’IMC (Fig. 3). Les indications chirurgicales correspondaient aux critères précisés par la Conférence de Consensus de 1991 adoptées dans le monde entier, et figurant dans les recommandations des Sociétés Françaises de Chirurgie Endoscopique et de la Chirurgie de l’Obésité [2] : IMC = poids (kg) : taille (m 2 ) supérieur à 40. IMC entre 30-40 lorsqu’il existe une pathologie associée pouvant être améliorée par la perte de poids : HTA, diabète, arthrose radiologiquement prouvée, apnée du sommeil ; — âge au-dessus de 18 ans ; — obésité stable depuis plus de 5 ans ; échec de régimes alimentaires ou médicamenteux depuis plus d’un an ; — absence de pathologie endocrinienne ; Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 Fig. 1 — Cerclage gastrique (CG) à l’aide de l’anneau de silicone ajustable (lap band ®) relié à son dispositif de calibrage. Fig. 2. — Gastroplastie verticale calibrée (GVC) type Mason-MacLean isolant par agrafage une petite poche calibrée par un anneau. — compréhension et compliance satisfaisante du patient ; — absence de dépendance à l’alcool ou aux drogues ; — risque opératoire acceptable. À ces critères, ont été rajoutées l’absence de cancer non contrôlé, de maladie inflammatoire évolutive de l’intestin, de foyer septique intra-abdominal, ainsi qu’une mauvaise denture qui rendrait impossible une mastication convenable. 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 Fig. 3. — Court-circuit gastrique (CCG) ou gastric
— obésité stable depuis plus de 5 ans ; échec de régimes alimentaires ou médicamenteux depuis plus d’un an ; — absence de pathologie endocrinienne ; Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 Fig. 1 — Cerclage gastrique (CG) à l’aide de l’anneau de silicone ajustable (lap band ®) relié à son dispositif de calibrage. Fig. 2. — Gastroplastie verticale calibrée (GVC) type Mason-MacLean isolant par agrafage une petite poche calibrée par un anneau. — compréhension et compliance satisfaisante du patient ; — absence de dépendance à l’alcool ou aux drogues ; — risque opératoire acceptable. À ces critères, ont été rajoutées l’absence de cancer non contrôlé, de maladie inflammatoire évolutive de l’intestin, de foyer septique intra-abdominal, ainsi qu’une mauvaise denture qui rendrait impossible une mastication convenable. 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 Fig. 3. — Court-circuit gastrique (CCG) ou gastric bypass isolant une petite poche gastrique [1] anastomosée à une anse jéjunale exclue [2]. Les contre-indications à l’abord laparoscopique ont été respectées : absolues (troubles de la coagulation, instabilité hémodynamique, grossesse) ou relatives (hépatomégalie avec un gros lobe gauche stéatosique et fragile empêchant l’accès du hiatus, brides abdominales serrées en rapport avec de multiples interventions antérieures). Le choix de la procédure a été basé sur l’étude de la personnalité du patient et de son comportement alimentaire : Le cerclage gastrique a été proposé à la femme jeune désirant avoir des enfants, non hyperphage, sans hernie hiatale de plus de 2 cm, sans trouble majeur du comportement alimentaire type mangeur de sucre (sweet eater), compulsif (binge eater), ou vomisseur. La gastroplastie verticale calibrée a été proposée à l’adulte hyperphage, sans trouble majeur du comportement alimentaire, porteur d’une hernie hiatale avec reflux à condition d’associer un geste de correction type Nissen ou Toupet. Le court-circuit gastrique a été proposé à l’adulte hyperobèse, porteur d’une hernie hiatale, présentant des troubles du comportement alimentaire. Le suivi postopératoire a été particulièrement attentif tant pour le suivi postopératoire immédiat au cours d’une hospitalisation de 8 jours en moyenne pour prendre en charge la diététique que pour
rapport avec de multiples interventions antérieures). Le choix de la procédure a été basé sur l’étude de la personnalité du patient et de son comportement alimentaire : Le cerclage gastrique a été proposé à la femme jeune désirant avoir des enfants, non hyperphage, sans hernie hiatale de plus de 2 cm, sans trouble majeur du comportement alimentaire type mangeur de sucre (sweet eater), compulsif (binge eater), ou vomisseur. La gastroplastie verticale calibrée a été proposée à l’adulte hyperphage, sans trouble majeur du comportement alimentaire, porteur d’une hernie hiatale avec reflux à condition d’associer un geste de correction type Nissen ou Toupet. Le court-circuit gastrique a été proposé à l’adulte hyperobèse, porteur d’une hernie hiatale, présentant des troubles du comportement alimentaire. Le suivi postopératoire a été particulièrement attentif tant pour le suivi postopératoire immédiat au cours d’une hospitalisation de 8 jours en moyenne pour prendre en charge la diététique que pour le suivi « technique » et psychologique. Il n’y a eu aucun malade perdu de vue. Le calibrage de l’anneau a été réalisé entre le premier et le deuxième mois postopératoire et ajusté par la suite en fonction de l’amaigrissement. Un contrôle endoscopique et radiologique a été fait devant toute intolérance alimentaire. Le risque nutritionnel a été prévenu par une supplémentation en fer et vitamines et des contrôles métaboliques tous les 3 mois. Tableau 1. — Caractéristiques des malades. CG* n = 34 GVC** n=33 CCG*** n=33 Age 38 (18-68) 41 (20-56) 44 (27-63) Sexe F/M 28 F 6 H 26 F 7 H 24 F 9 H Poids 114 (95-159) 121 (85-160) 124 (82-171) IMC 43 (34-64) 46 (34-67) 48 (39-66) Rapport Taille/hanche F 0,89 (0,83-0,95) H 1,07 (0,97-1,14) F 0,91 (0,84-0,97) H 0,96 (0,87-1,2) F 0,94 (0,86-0,98) H 0,99 (0,93-1,18) Maladies associées n = 51 dont: HTA 9 Diabète 7 Dyslipidémie 24 Apnée 3 n = 46 dont: HTA 9 Diabète 6 Dyslipidémie 14 Apnée 6 n = 48 dont: HTA 11 Diabète 5 Dyslipidémie 11 Apnée 4 CG*= cerclage gastrique, GVC**= gastroplastie verticale calibrée, CCG***= court-circuit gastrique Maladies associées**** = HTA, diabète, dyslipidémie, stéatose, apnée du sommeil,
intolérance alimentaire. Le risque nutritionnel a été prévenu par une supplémentation en fer et vitamines et des contrôles métaboliques tous les 3 mois. Tableau 1. — Caractéristiques des malades. CG* n = 34 GVC** n=33 CCG*** n=33 Age 38 (18-68) 41 (20-56) 44 (27-63) Sexe F/M 28 F 6 H 26 F 7 H 24 F 9 H Poids 114 (95-159) 121 (85-160) 124 (82-171) IMC 43 (34-64) 46 (34-67) 48 (39-66) Rapport Taille/hanche F 0,89 (0,83-0,95) H 1,07 (0,97-1,14) F 0,91 (0,84-0,97) H 0,96 (0,87-1,2) F 0,94 (0,86-0,98) H 0,99 (0,93-1,18) Maladies associées n = 51 dont: HTA 9 Diabète 7 Dyslipidémie 24 Apnée 3 n = 46 dont: HTA 9 Diabète 6 Dyslipidémie 14 Apnée 6 n = 48 dont: HTA 11 Diabète 5 Dyslipidémie 11 Apnée 4 CG*= cerclage gastrique, GVC**= gastroplastie verticale calibrée, CCG***= court-circuit gastrique Maladies associées**** = HTA, diabète, dyslipidémie, stéatose, apnée du sommeil, arthrose... L’analyse statistique a été conduite pour l’ensemble des patients sans distinction du type de technique chirurgicale. Les valeurs ont été présentées selon la forme (moyenne ± écart-type). La comparaison des variables quantitatives (IMC, pourcentage de perte d’excès pondéral, valeurs tensionnelles, dosages biologiques) mesurées en préopératoire à 6 mois et à 12 mois, a utilisé le test t de Student pour séries appariées. Le seuil de significativité des tests a été choisi à 0,05 et a été ajusté le cas échéant selon la méthode de Bonferroni pour tenir compte de cas de comparaisons multiples. Résultats Les caractéristiques des malades sont reportées dans le Tableau 1. Au plan technique, 3 malades ont dû être convertis en chirurgie ouverte à chaque fois pour un gros foie stéatosique et fragile empêchant l’abord. Le temps opératoire a varié de 125 min pour le CG (60-270), à 200 min (115-360) pour la GVC et 223 min (130-450) pour le CCG. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 7,8 jours (3-22) pour le CG de 8,6 jours (3-30) pour la GVC de 15,3 jours (9-95) pour le CCG. Cette durée relativement longue a été liée aux contrôles pré et postopératoires. Aucune mortalité n’a été
à 12 mois, a utilisé le test t de Student pour séries appariées. Le seuil de significativité des tests a été choisi à 0,05 et a été ajusté le cas échéant selon la méthode de Bonferroni pour tenir compte de cas de comparaisons multiples. Résultats Les caractéristiques des malades sont reportées dans le Tableau 1. Au plan technique, 3 malades ont dû être convertis en chirurgie ouverte à chaque fois pour un gros foie stéatosique et fragile empêchant l’abord. Le temps opératoire a varié de 125 min pour le CG (60-270), à 200 min (115-360) pour la GVC et 223 min (130-450) pour le CCG. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 7,8 jours (3-22) pour le CG de 8,6 jours (3-30) pour la GVC de 15,3 jours (9-95) pour le CCG. Cette durée relativement longue a été liée aux contrôles pré et postopératoires. Aucune mortalité n’a été observée. Les complications précoces ont été milles pour le CG, ont comporté une péritonite et 2 atteintes pulmonaires pour la GVC, une perforation d’ulcère, une occlusion et une phlébite pour le CCG. Les complications secondaires ont comporté 6 dilatations de la gastroplastie avec intolérance gastrique pour le CG, une sténose pour la GVC, 4 sténoses pour le CCG. Les réinterventions ont dû être pratiquées 6 fois pour le CG (4 ablations et 2 repositions d’anneau), 1 fois pour la GVC (conversion en CCG après péritonite), 3 fois pour le CCG (suture de perforation, détorsion d’anse grêle, suppression de CCG pour non compliance). Quatre dilatations endoscopiques ont été pratiquées avec succès pour les sténoses. Au total, la morbidité précoce a été de 6 % (3 % mineure, 3 % majeure). La morbidité secondaire de 11 % avec 10 % de réinterventions. Les résultats sur la perte de poids ont été très favorables dans les 3 procédures à 6 mois et 12 mois : l’IMC moyen toutes techniques confondues, est passé de 45,16 ± 7,55 à 33,43 ± 6,24 à 6 mois et à 31,37 ± 5,46 à 12 mois (p<0,001). Les IMC selon la technique sont représentées (Fig. 4) ; la
pour la GVC, 4 sténoses pour le CCG. Les réinterventions ont dû être pratiquées 6 fois pour le CG (4 ablations et 2 repositions d’anneau), 1 fois pour la GVC (conversion en CCG après péritonite), 3 fois pour le CCG (suture de perforation, détorsion d’anse grêle, suppression de CCG pour non compliance). Quatre dilatations endoscopiques ont été pratiquées avec succès pour les sténoses. Au total, la morbidité précoce a été de 6 % (3 % mineure, 3 % majeure). La morbidité secondaire de 11 % avec 10 % de réinterventions. Les résultats sur la perte de poids ont été très favorables dans les 3 procédures à 6 mois et 12 mois : l’IMC moyen toutes techniques confondues, est passé de 45,16 ± 7,55 à 33,43 ± 6,24 à 6 mois et à 31,37 ± 5,46 à 12 mois (p<0,001). Les IMC selon la technique sont représentées (Fig. 4) ; la PEP moyenne à 6 mois a été de 51,95 % ± 20,96 et à 12 mois de 63,81 % ± 17,68 (p<0,001). Les PEP selon la technique sont représentées (Fig. 5) ; Parallèlement, l’évolution du rapport taille-hanches, dont on connaît la valeur pronostique, a été parallèle (Fig. 6). L’évolution de la co-morbidité a été très favorable dans les 3 groupes dès le 6 e mois l'hypertension artérielle : sur 29 hypertensions artérielles, toutes stabilisées par le traitement médical avant l’intervention avec une tension artérielle moyenne de 14,31/8,06 ± 0,3, il a été observé une baisse de la tension systolique à 13,13 (p<0,001) sans modification de la diastolique. Il est plus intéressant de remarquer que 10 cas ont guéri complètement, 6 ont été améliorés, c’est-à-dire que le traitement a été diminué d’au moins 50 % et 13 n’ont pas été modifiés ; diabète : sur 18 diabètes, la glycémie préopératoire moyenne de 1,43 g ± 0,45 est passée en moyenne postopératoire à 1,4 g ±0,2 (p<0,001). Il est plus intéressant de remarquer que 13 cas ont complètement guéri avec une hémoglobine glyquée moyenne de 5,49 ± 0,7 (p<0,001). Deux ont été améliorés avec une diminution de plus de 50 % du
la co-morbidité a été très favorable dans les 3 groupes dès le 6 e mois l'hypertension artérielle : sur 29 hypertensions artérielles, toutes stabilisées par le traitement médical avant l’intervention avec une tension artérielle moyenne de 14,31/8,06 ± 0,3, il a été observé une baisse de la tension systolique à 13,13 (p<0,001) sans modification de la diastolique. Il est plus intéressant de remarquer que 10 cas ont guéri complètement, 6 ont été améliorés, c’est-à-dire que le traitement a été diminué d’au moins 50 % et 13 n’ont pas été modifiés ; diabète : sur 18 diabètes, la glycémie préopératoire moyenne de 1,43 g ± 0,45 est passée en moyenne postopératoire à 1,4 g ±0,2 (p<0,001). Il est plus intéressant de remarquer que 13 cas ont complètement guéri avec une hémoglobine glyquée moyenne de 5,49 ± 0,7 (p<0,001). Deux ont été améliorés avec une diminution de plus de 50 % du traitement et 3 n’ont pas été modifiés ; dyslipidémie : 49 dyslipidémies ont été relevées avec 41 hypercholestérolémies et 27 hypertriglycéridémies dont 6 isolées : • les hypercholestérolémies en moyenne préopératoire à 2,37 g/l ± 0,31 ont baissé en moyenne postopératoire à 2,09 g/l ± 0,46 (p<0,001). — Les HDL en moyenne préopératoire à 26,43 % ± 5,48 sont montées en moyenne postopératoire à 30,66 % ±5,18 (p<0,001). — Les LDL en moyenne préopératoire à 56,36 % ± 6,08 % ont baissé en moyenne postopératoire à 55,77 % ± 5,90 (non S). Les VLDL en moyenne préopératoire à 16,40 % ± 7,55 en préopératoire ont baissé à 13,64 % ± 7,49 (p<0,008) ; Fig. 4. — Évolution de l’indice de masse corporelle (IMC kg/m 2 ). • les triglycérides en moyenne préopératoire à 2,11 g/l ± 0,82 ont baissé en moyenne postopératoire à 1,15 g/l ± 0,42 (p<0,001). L’apnée du sommeil : sur 13 cas, l’apnée du sommeil a été guérie 7 fois et améliorée 6 fois. Commentaires Par rapport aux résultats évalués de longue date en chirurgie ouverte, et rappelés précédemment, les résultats observés en laparoscopie ont confirmé la faisabilité et l’efficacité de la transposition minimale invasive. Ces résultats,
en moyenne préopératoire à 26,43 % ± 5,48 sont montées en moyenne postopératoire à 30,66 % ±5,18 (p<0,001). — Les LDL en moyenne préopératoire à 56,36 % ± 6,08 % ont baissé en moyenne postopératoire à 55,77 % ± 5,90 (non S). Les VLDL en moyenne préopératoire à 16,40 % ± 7,55 en préopératoire ont baissé à 13,64 % ± 7,49 (p<0,008) ; Fig. 4. — Évolution de l’indice de masse corporelle (IMC kg/m 2 ). • les triglycérides en moyenne préopératoire à 2,11 g/l ± 0,82 ont baissé en moyenne postopératoire à 1,15 g/l ± 0,42 (p<0,001). L’apnée du sommeil : sur 13 cas, l’apnée du sommeil a été guérie 7 fois et améliorée 6 fois. Commentaires Par rapport aux résultats évalués de longue date en chirurgie ouverte, et rappelés précédemment, les résultats observés en laparoscopie ont confirmé la faisabilité et l’efficacité de la transposition minimale invasive. Ces résultats, cependant, manquent de recul comme peut en faire état en chirurgie conventionnelle l'International Bariatric Registry qui a rapporté les résultats de 14 641 patients avec un suivi de 10 ans [20]. Néanmoins, on peut relever, toutes techniques confondues, que la mortalité nulle en laparoscopie est à comparer à la mortalité faible mais non négligeable (0,3 à 0,5 %) observée en chirurgie ouverte. Il en est de même pour la morbidité précoce de 6 % en laparoscopie versus 12 % en chirurgie ouverte et la morbidité tardive de 11 % en laparoscopie versus 16 % en chirurgie ouverte [11, 13, 17]. Par rapport aux résultats publiés récemment en laparoscie, nos résultats ont recoupé pour le cerclage gastrique l’étude de Belachew [17] qui a fait état de 550 malades opérés en 5 ans ; pour la gastroplastie verticale calibrée, l’étude de Morino Mcg PEP % □ GVC Fig. 5. — Évolution de la perte d’excès de poids (PEP %). [21 ] qui a opéré 216 malades suivis à 3 ans ; pour le court-circuit gastrique, l’étude de Wittgrove [22] qui a porté sur 500 patients suivis de 1 à 5 ans. De plus, notre étude, la seule à avoir comparé les 3
faible mais non négligeable (0,3 à 0,5 %) observée en chirurgie ouverte. Il en est de même pour la morbidité précoce de 6 % en laparoscopie versus 12 % en chirurgie ouverte et la morbidité tardive de 11 % en laparoscopie versus 16 % en chirurgie ouverte [11, 13, 17]. Par rapport aux résultats publiés récemment en laparoscie, nos résultats ont recoupé pour le cerclage gastrique l’étude de Belachew [17] qui a fait état de 550 malades opérés en 5 ans ; pour la gastroplastie verticale calibrée, l’étude de Morino Mcg PEP % □ GVC Fig. 5. — Évolution de la perte d’excès de poids (PEP %). [21 ] qui a opéré 216 malades suivis à 3 ans ; pour le court-circuit gastrique, l’étude de Wittgrove [22] qui a porté sur 500 patients suivis de 1 à 5 ans. De plus, notre étude, la seule à avoir comparé les 3 procédures usuelles, a montré que la facilité et la gravité des procédures vont croissant du CG à la GVC et au CCG mais que les complications à distance nécessitant des réinterventions ont été dans l’ordre inverse de même que l’efficacité sur la perte de poids (Fig. 4, 5 et 6). Ceci suggère très fortement que le type d’intervention doit être adapté au comportement alimentaire et on peut constater, dans ce sens, que les chirurgiens américains privilégient actuellement le court-circuit gastrique, leurs malades consommant en excès sucres et graisses alors que les chirurgiens européens sont plus éclectiques, favorisant plutôt le cerclage gastrique et la gastroplastie verticale calibrée, leurs patients étant plutôt hyperphages et/ou grignoteurs [23]. Cette comparaison avec les données de la littérature montre que l’approche laparoscopique est réalisable par des opérateurs entraînés : les résultats immédiats ont été très favorables avec diminution des douleurs, déambulation précoce, raccourcissement du séjour hospitalier, suppression des complications pariétales et diminution des complications générales en particulier respiratoires et veineuses. Les résultats à distance confirment que les procédures laparoscopiques sont efficaces sur la perte de l’excès de poids puisque l’IMC moyen est passé en dessous de la barre des 35 kg/m 2 et que la PEP
Ceci suggère très fortement que le type d’intervention doit être adapté au comportement alimentaire et on peut constater, dans ce sens, que les chirurgiens américains privilégient actuellement le court-circuit gastrique, leurs malades consommant en excès sucres et graisses alors que les chirurgiens européens sont plus éclectiques, favorisant plutôt le cerclage gastrique et la gastroplastie verticale calibrée, leurs patients étant plutôt hyperphages et/ou grignoteurs [23]. Cette comparaison avec les données de la littérature montre que l’approche laparoscopique est réalisable par des opérateurs entraînés : les résultats immédiats ont été très favorables avec diminution des douleurs, déambulation précoce, raccourcissement du séjour hospitalier, suppression des complications pariétales et diminution des complications générales en particulier respiratoires et veineuses. Les résultats à distance confirment que les procédures laparoscopiques sont efficaces sur la perte de l’excès de poids puisque l’IMC moyen est passé en dessous de la barre des 35 kg/m 2 et que la PEP a été très supérieure aux 40 % reconnus habituellement comme le test de succès. La correction des maladies associée a suivi parallèlement, notamment Homme Rapport T-H —■ CG GVC CG*= cerclage gastrique, GVC**= gastroplastie verticale calibrée, CCG***= court-circuit gastrique Fig. 6. — Évolution du rapport taille-hanches (T-H). pour l’hypertension, le diabète, les dyslipidémies, l’apnée du sommeil. De plus, la qualité de vie a été très améliorée même si le confort alimentaire n’a pas été parfait et, de façon plus surprenante, même en cas de réintervention pour complication [24], CONCLUSIONS L’obésité morbide représente actuellement en France un grave problème de santé publique qui interpelle le monde médical et les responsables institutionnels et politiques. Malgré des progrès indéniables, en particulier génétiques, son étiopathogénie reste mystérieuse et controversée. C’est pourquoi les traitements aussi bien médicaux que chirurgicaux ne peuvent être à l’heure actuelle que symptomatiques. C’est dans ce contexte et en tenant compte des recommandations des sociétés scientifiques que nous avons organisé un centre multidisciplinaire de traitement médico-chirurgical de l’obésité morbide et réalisé une étude prospective par laparoscopie chez 100 malades répartis en 3 groupes traités par anneau ajustable, gastroplastie verticale calibrée et court-circuit gastrique, en proposant des indications basées sur la personnalité