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tranché. Trois affections s'y succèdent brusquement, la dernière faisant disparaître complètement, immédiatement celle qui l'a précédée. Voici cette observation. J. P., 34 ans d'une constitution extrêmement robuste, d'une excellente santé habituelle, s'expose au froid, après avoir beaucoup travaillé, le 5 mars 1846. Le lendemain, il ressent, au-dessous des fausses-côtes droites, une douleur assez vive augmentant par la pression et les efforts inspiratoires et se propageant dans le cou ainsi que dans l'épaule du même côté. Point de fièvre; point de toux; point de troubles du côté des organes digestifs. État du malade le 7. La douleur n'a pas diminué; elle conserve ses mêmes caractères, ses mêmes retentissements sympathiques; le décubitus est facile sur les deux côtés. Le foie n'a pas un volume plus considérable que dans l'état normal. Diminution de l'appétit; peu de soif; langue large et naturelle; point de vomissements ni de nausées; point de diarrhée; ventre souple et indolent; point de toux; rien d'anormal dans l'appareil respiratoire; point de fièvre. A quel genre de maladie avais-je affaire? L'idée d'une névralgie intercostale ne pouvait durer longtemps, à cause de l'absence des signes propres à cette affection. Était-ce une simple douleur nerveuse du foie? Était-ce une hépatite à son début? La question n'était pas extrêmement facile à résoudre. Cependant l'absence de symptômes de réaction générale me fit plutôt m'arrêter à la première de ces deux opinions. Le 8, la douleur a totalement disparu sous l'empire des moyens précités; mais plutôt elle n'a fait que changer de place, car elle s'est jetée brusquement dans la cuisse droite, pour revêtir, en cet endroit, la forme de la sciatique la mieux caractérisée, qui, cette fois, s'accompagne d'une fièvre modérée. Je ne décrirai point, jour par jour, les symptômes, la marche et le traitement de cette maladie de trop, longs détails en fatiguant l'attention, ne feraient qu'en faire perdre l'ensemble. Pendant un mois, deux saignées générales, quatre applications de sangsues et de ventouses sur le trajet du nerf sciatique, des liniments calmants ou irritants, un grand nombre de vésicatoires pansés avec les sels de morphine, l'usage, à l'intérieur, de l'opium, de l'aconit et des
La question n'était pas extrêmement facile à résoudre. Cependant l'absence de symptômes de réaction générale me fit plutôt m'arrêter à la première de ces deux opinions. Le 8, la douleur a totalement disparu sous l'empire des moyens précités; mais plutôt elle n'a fait que changer de place, car elle s'est jetée brusquement dans la cuisse droite, pour revêtir, en cet endroit, la forme de la sciatique la mieux caractérisée, qui, cette fois, s'accompagne d'une fièvre modérée. Je ne décrirai point, jour par jour, les symptômes, la marche et le traitement de cette maladie de trop, longs détails en fatiguant l'attention, ne feraient qu'en faire perdre l'ensemble. Pendant un mois, deux saignées générales, quatre applications de sangsues et de ventouses sur le trajet du nerf sciatique, des liniments calmants ou irritants, un grand nombre de vésicatoires pansés avec les sels de morphine, l'usage, à l'intérieur, de l'opium, de l'aconit et des préparations de colchique, ne diminuèrent en rien la douleur et la fièvre. Au bout d'une quinzaine de jours, c'est-à-dire vers le 22 mars, la fesse droite devint le siège d'un gonflement inflammatoire que ni de nouvelles applications de sangsues, ni les cataplasmes ni les frictions mercurielles belladonnisées ne purent entraver dans sa marche. Le 26 la fluctuation étant évidente, je voulus en pratiquer l'ouverture mais la pusillanimité du malade ne me permit pas d'employer l'instrument tranchant. P. voulut obstinément attendre que la nature se chargeât de cette ouverture. Enfin vaincu par la douleur, il consentit à subir cette légère opération le 10 avril 1846. A cette époque, la fesse droite est singulièrement déformée, d'un volume double de la gauche; la peau est coupée rouge violacé, luisante la fluctuation est très-prononcée on sent qu'il y a là une énorme collection purulente. Un simple coup de lancette donne issue à un litre et demi de pus sanieux. Le foyer n'est pas complètement vidé, cette abondante déperdition faisant éprouver au malade un commencement de défaillance. Une tente de charpie est introduite dans l'ouverture de l'abcès. P., instantanément soulagé, dort plusieurs heures de suite. Le soir, on fait encore sortir près d'un litre de
dans sa marche. Le 26 la fluctuation étant évidente, je voulus en pratiquer l'ouverture mais la pusillanimité du malade ne me permit pas d'employer l'instrument tranchant. P. voulut obstinément attendre que la nature se chargeât de cette ouverture. Enfin vaincu par la douleur, il consentit à subir cette légère opération le 10 avril 1846. A cette époque, la fesse droite est singulièrement déformée, d'un volume double de la gauche; la peau est coupée rouge violacé, luisante la fluctuation est très-prononcée on sent qu'il y a là une énorme collection purulente. Un simple coup de lancette donne issue à un litre et demi de pus sanieux. Le foyer n'est pas complètement vidé, cette abondante déperdition faisant éprouver au malade un commencement de défaillance. Une tente de charpie est introduite dans l'ouverture de l'abcès. P., instantanément soulagé, dort plusieurs heures de suite. Le soir, on fait encore sortir près d'un litre de pus du foyer, qui, pendant huit jours, continua à donner une quantité de suppuration incroyable. En même temps, la fièvre disparut, le sommeil et l'appétit revinrent, et tout donnait lieu d'espérer une prompte et solide guérison, quand P., d'après l'avis de quelques voisins officieux, ne voulut plus permettre à son frère de remettre la mèche de charpie, comme je lui avais appris à le faire. Le lendemain, 20 avril, le malade, qui, jusque-là, allait de mieux en mieux, ressentit tout d'un coup, sans avoir commis d'autre imprudence, un frisson intense suivi d'une forte réaction, avec douleur vive à la région hypochondriaque droite et dans l'épaule du même côté, anxiété extrême, vomiturations, bouche mauvaise, sans diarrhée. Je l'avais prévenu de la possibilité d'un semblable accident aussi hésita-t-il à m'envoyer chercher. Ce ne fut que le 23 que l'augmentation des phénomènes morbides, le décida à réclamer mes soins. Voici quel était son état, le 23 au matin. Décubitus dorsal, face grippée, exprimant la douleur et l'inquiétude. Peau chaude et sèche, sans ictère, pouls petit, serré, à 100 ou 102, régulier. Douleur vive à la région hypochondriaque droite, augmentée par les mouvements, les efforts de respiration, la pression et le décubitus sur le
frère de remettre la mèche de charpie, comme je lui avais appris à le faire. Le lendemain, 20 avril, le malade, qui, jusque-là, allait de mieux en mieux, ressentit tout d'un coup, sans avoir commis d'autre imprudence, un frisson intense suivi d'une forte réaction, avec douleur vive à la région hypochondriaque droite et dans l'épaule du même côté, anxiété extrême, vomiturations, bouche mauvaise, sans diarrhée. Je l'avais prévenu de la possibilité d'un semblable accident aussi hésita-t-il à m'envoyer chercher. Ce ne fut que le 23 que l'augmentation des phénomènes morbides, le décida à réclamer mes soins. Voici quel était son état, le 23 au matin. Décubitus dorsal, face grippée, exprimant la douleur et l'inquiétude. Peau chaude et sèche, sans ictère, pouls petit, serré, à 100 ou 102, régulier. Douleur vive à la région hypochondriaque droite, augmentée par les mouvements, les efforts de respiration, la pression et le décubitus sur le côté gauche; douleur répondant dans le cou et l'épaule du même côté. Le foie est notablement augmenté de volume sa face supérieure est plus élevée que dans l'état normal de 3 centim. environ l'inférieure dépasse le rebord des fausses côtes de 4 ou 5 centim. La langue est blanche, la bouche amère il y a des nausées quelques vomissements bilieux; l'appétit est nul, la soif vive, le ventre indolent, les urines rouges. La toux est fréquente, sèche et douloureuse; les crachats ne contiennent pas de sang, la percussion et l'auscultation ne présentent rien d'anormal, si ce n'est peut-être un peu moins de sonorité des parois, un peu moins de bruit d'expansion vésiculaire, en bas du côté affecté, phénomènes faciles à expliquer par la pression exercée sur le poumon par le foie hypertrophié. Céphalalgie, insomnie, douleurs articulaires. Cette fois, le doute était impossible. P. était atteint d'une hépatite des mieux caractérisées. 2 saignées de 300 gm. (sang riche et couenneux) 12 sangsues; localisation diepoip. catapl. émoi. diète, orge miellée. 24. – Pas de changement notable. Saignée de 300 gm. (sang riche, très couenneux) 12 sangs. le reste est superb. 25. Amélioration assez notable des symptômes généraux, la fièvre est tombée, le
bouche amère il y a des nausées quelques vomissements bilieux; l'appétit est nul, la soif vive, le ventre indolent, les urines rouges. La toux est fréquente, sèche et douloureuse; les crachats ne contiennent pas de sang, la percussion et l'auscultation ne présentent rien d'anormal, si ce n'est peut-être un peu moins de sonorité des parois, un peu moins de bruit d'expansion vésiculaire, en bas du côté affecté, phénomènes faciles à expliquer par la pression exercée sur le poumon par le foie hypertrophié. Céphalalgie, insomnie, douleurs articulaires. Cette fois, le doute était impossible. P. était atteint d'une hépatite des mieux caractérisées. 2 saignées de 300 gm. (sang riche et couenneux) 12 sangsues; localisation diepoip. catapl. émoi. diète, orge miellée. 24. – Pas de changement notable. Saignée de 300 gm. (sang riche, très couenneux) 12 sangs. le reste est superb. 25. Amélioration assez notable des symptômes généraux, la fièvre est tombée, le pouls est à 88-90, mais très faible. La douleur de côté a diminué ainsi que la toux; mais le foie n'a pas de tendance à rentrer dans ses limites normales. Les envies de vomir ont cessé; la bouche est très-mauvaise. Sulfate de magnésie, 40 gm. (plusieurs selles bilieuses; un vomissement de même nature); le soir, un vésicaloire; localisation douleur. 26. Pouls à 90, très-dépressible; peau légèrement moite. Le foie semble diminuer un peu de volume. Toujours est-il que la douleur est moins vive; celle du cou et de l'épaule a complètement disparu, le décubitus sur le côté gauche est moins pénible, la sensation d'un poids qui semblait descendre de l'hypochondre droit est moins accusée. La bouche est encore amère. Peu de toux. Le malade, qui s'est trouvé beaucoup mieux sous l'influence du purgatif, en réclame instamment un autre que je lui accorde sans peine d'autant plus que je voulais réitérer cette médication. 30 gm. de sulfate de magnésie (5 ou 6 selles bilieuses) diète; orge miellée; blanc de poulet. 27. Pouls à 86, dépressible, peau légèrement moite. La douleur de côté a encore diminué, la palpation sur la région hypochondriaque, toujours sensible, l'est cependant à un moindre degré; le foie
de même nature); le soir, un vésicaloire; localisation douleur. 26. Pouls à 90, très-dépressible; peau légèrement moite. Le foie semble diminuer un peu de volume. Toujours est-il que la douleur est moins vive; celle du cou et de l'épaule a complètement disparu, le décubitus sur le côté gauche est moins pénible, la sensation d'un poids qui semblait descendre de l'hypochondre droit est moins accusée. La bouche est encore amère. Peu de toux. Le malade, qui s'est trouvé beaucoup mieux sous l'influence du purgatif, en réclame instamment un autre que je lui accorde sans peine d'autant plus que je voulais réitérer cette médication. 30 gm. de sulfate de magnésie (5 ou 6 selles bilieuses) diète; orge miellée; blanc de poulet. 27. Pouls à 86, dépressible, peau légèrement moite. La douleur de côté a encore diminué, la palpation sur la région hypochondriaque, toujours sensible, l'est cependant à un moindre degré; le foie ne dépasse plus le rebord des fausses côtes que d'un centimètre et demi tout au plus, sa face supérieure s'est abaissée de près de deux centimètres. La langue est rosée, large et humide; plus de nausées ni d'amertume de la bouche. Pas de toux. La percussion et l'auscultation pratiquées tous les jours pour surveiller l'état de la poitrine, ne révèlent d'autre anomalie qu'un peu moins d'intensité dans le murmure vésiculaire. Calomel, 50 centig. en 5 paquet, à prendre toutes les 2 heures; vésicatoire sur le point douloureux; bouillon de veau; même tisane. (Deux selles vertes) 28. Recrudescence subite et sans raison appréciable de tous les symptômes. Pouls à 110, vif et serré, peau brûlante. Douleur vive à la région du foie, qui a repris son développement anormal primitif.; l'épaule et le cou, du même côté sont envahis par la même douleur sympathique. Nausées fréquentes, bouche amère. Petite toux sèche et pénible. Deux saignées de 250 gram., qui donnent un caillot ferme, très couenneux nageant dans une assez grande quantité de sérosité; un large vésicaloire; calomel, 60 centig., en 6 paquet, à prendre de deux heures en deux heures. 29. Pouls à 90, très-dépressible. La douleur locale a beaucoup diminué; celle
les jours pour surveiller l'état de la poitrine, ne révèlent d'autre anomalie qu'un peu moins d'intensité dans le murmure vésiculaire. Calomel, 50 centig. en 5 paquet, à prendre toutes les 2 heures; vésicatoire sur le point douloureux; bouillon de veau; même tisane. (Deux selles vertes) 28. Recrudescence subite et sans raison appréciable de tous les symptômes. Pouls à 110, vif et serré, peau brûlante. Douleur vive à la région du foie, qui a repris son développement anormal primitif.; l'épaule et le cou, du même côté sont envahis par la même douleur sympathique. Nausées fréquentes, bouche amère. Petite toux sèche et pénible. Deux saignées de 250 gram., qui donnent un caillot ferme, très couenneux nageant dans une assez grande quantité de sérosité; un large vésicaloire; calomel, 60 centig., en 6 paquet, à prendre de deux heures en deux heures. 29. Pouls à 90, très-dépressible. La douleur locale a beaucoup diminué; celle du cou et de l'épaule est à peine perceptible. Le gonflement du foie est le même. La bouche est moins mauvaise, sans nausées. Point de toux. (Calomel, 50 centig.) A partir de cette époque, jusqu'au 19 juillet, il prit trois purgatifs, pour se préparer au desséchement graduel de ses cautères, auxquels on ne permit de se fermer qu'après avoir établi et mis en pleine suppuration un nouvel émonctoire à un bras. A la fin de juillet, P. n'a conservé de sa longue maladie qu'une assez grande faiblesse et une espèce de tiraillement plus gênant que douloureux dans le côté droit, dernier symptôme qui disparut au bout d'un mois. A l'automne suivant, il reprit tous ses travaux qu'il accomplit avec la même vigueur qu'autrefois. Ainsi donc, hépatite ou hépatalgie disparaissant brusquement sous l'influence d'une application de ventouses scarifiées et remplacées immédiatement par une sciatique qu'aucun moyen n'empêche de marcher vers la suppuration. Suppression intempestive de la suppuration suivie aussitôt d'une hépatite des plus graves, où l'on peut redouter la formation d'abcès. Sans doute, ce transport brusque de l'irritation, si commun dans les névralgies et certaines formes d'érysipèle, n'est point un phénomène rare dans quelques autres affections phlegmasiques ou catarrhales sans doute,
auxquels on ne permit de se fermer qu'après avoir établi et mis en pleine suppuration un nouvel émonctoire à un bras. A la fin de juillet, P. n'a conservé de sa longue maladie qu'une assez grande faiblesse et une espèce de tiraillement plus gênant que douloureux dans le côté droit, dernier symptôme qui disparut au bout d'un mois. A l'automne suivant, il reprit tous ses travaux qu'il accomplit avec la même vigueur qu'autrefois. Ainsi donc, hépatite ou hépatalgie disparaissant brusquement sous l'influence d'une application de ventouses scarifiées et remplacées immédiatement par une sciatique qu'aucun moyen n'empêche de marcher vers la suppuration. Suppression intempestive de la suppuration suivie aussitôt d'une hépatite des plus graves, où l'on peut redouter la formation d'abcès. Sans doute, ce transport brusque de l'irritation, si commun dans les névralgies et certaines formes d'érysipèle, n'est point un phénomène rare dans quelques autres affections phlegmasiques ou catarrhales sans doute, il n'est pas rare non plus de voir après la cessation d'un exutoire, un organe plus ou moins important se prendre de maladie; souvent encore une affection antécédente, masquée par l'action d'un révulsif, reparaît après la suppression de ce révulsif. Cependant il est extrêmement curieux de voir une maladie qui avait eu si peu le temps de prendre racine dans le foie, qu'une simple application de ventouses l'en avait chassée, s'y manifester de nouveau un mois après, à l'occasion de la suppression prématurée de la suppuration établie à la fesse. De deux choses l’une ou le point pathologique développé dans le foie a été pallié pendant toute la durée de la sciatique, pour reprendre une nouvelle marche, subir une complète évolution; ou bien le travail phlegmasique, arrêté dans sa marche, a quitté la fesse pour se transporter sur un organe déjà prédisposé par un état morbide antérieur opinion qui me parait la plus vraisemblable. Je comprends qu'une observation toute sèche, n'attaquant ou ne défendant immédiatement aucun point de doctrine, a dès lors peu d'intérêt à part, celui, bien mesquin, de la curiosité. Toutefois, les faits aussi tranchés que ceux-ci peuvent ne pas rester sans utilité. Stériles, dans l'état d'isolement, ils
avait eu si peu le temps de prendre racine dans le foie, qu'une simple application de ventouses l'en avait chassée, s'y manifester de nouveau un mois après, à l'occasion de la suppression prématurée de la suppuration établie à la fesse. De deux choses l’une ou le point pathologique développé dans le foie a été pallié pendant toute la durée de la sciatique, pour reprendre une nouvelle marche, subir une complète évolution; ou bien le travail phlegmasique, arrêté dans sa marche, a quitté la fesse pour se transporter sur un organe déjà prédisposé par un état morbide antérieur opinion qui me parait la plus vraisemblable. Je comprends qu'une observation toute sèche, n'attaquant ou ne défendant immédiatement aucun point de doctrine, a dès lors peu d'intérêt à part, celui, bien mesquin, de la curiosité. Toutefois, les faits aussi tranchés que ceux-ci peuvent ne pas rester sans utilité. Stériles, dans l'état d'isolement, ils pourraient peut-être grossir une masse d'observations et apporter pierre à l'édifice qu'un autre se chargera d'élever. 14 novembre 1849. PNEUMONIE de la base du poumon droit. Difficulté que présente parfois le diagnostic de cette maladie, par M. Rouxel, D.-M. « Quam difficile est morbos pulmonum curare, disaient les anciens, sed quanto difficilius eos cognoscere » Aujourd'hui cette proposition peut être renversée, grâce aux immortels travaux de Laennec sur l'auscultation, grâce à la découverte d'Avenbrugger, si utilement, si admirablement fécondée par M. Piorry et quelques-uns de ses élèves. Maintenant, en effet, les affections des organes contenus dans le thorax sont, en général, beaucoup plus faciles à diagnostiquer qu'à guérir. Il existe même quelques-unes de ces affections dont le diagnostic est le plus souvent d'une telle facilité, que des élèves, même peu exercés à la pratique du plessimètre et du stéthoscope, les reconnaissent sans peine. Telle est, par exemple, la pneumonie. Cependant, s'il est, en général, aisé de découvrir l'inflammation du poumon, si les signes sensibles, pathognomoniques de cette phlegmasie sautent en quelque sorte, tout d'abord, aux sens du médecin, il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi. Quelquefois l'observateur, même après les recherches les plus scrupuleuses, reste dans une
quanto difficilius eos cognoscere » Aujourd'hui cette proposition peut être renversée, grâce aux immortels travaux de Laennec sur l'auscultation, grâce à la découverte d'Avenbrugger, si utilement, si admirablement fécondée par M. Piorry et quelques-uns de ses élèves. Maintenant, en effet, les affections des organes contenus dans le thorax sont, en général, beaucoup plus faciles à diagnostiquer qu'à guérir. Il existe même quelques-unes de ces affections dont le diagnostic est le plus souvent d'une telle facilité, que des élèves, même peu exercés à la pratique du plessimètre et du stéthoscope, les reconnaissent sans peine. Telle est, par exemple, la pneumonie. Cependant, s'il est, en général, aisé de découvrir l'inflammation du poumon, si les signes sensibles, pathognomoniques de cette phlegmasie sautent en quelque sorte, tout d'abord, aux sens du médecin, il ne faut pas croire qu'il en soit toujours ainsi. Quelquefois l'observateur, même après les recherches les plus scrupuleuses, reste dans une incertitude complète au sujet de l'affection qu'il doit traiter, au moins pendant plusieurs jours, et s'il n'était frappé de l'espèce de discordance qui règne entre les principaux symptômes; si quelques-uns de ces symptômes dont il interroge en vain le point de départ, ne le frappaient d'une manière particulière si, enfin, abandonnant l'état général, il s'attachait uniquement aux phénomènes locaux, il s'exposerait à perdre un temps irréparable, et à rester presque désarmé devant une maladie qui présenterait d'autant plus de gravité qu'on l'aurait plus longtemps méconnue, qu'on l'aurait laissée plus longtemps étendre ses ravages. La plupart des difficultés qui peuvent entraver le diagnostic de la pneumonie ont été signalées par des auteurs du plus grand talent, qui ont donné, avec l'énumération des écueils contre lesquels on pouvait échouer, les moyens de les éviter. Mais il en est un que j'ai rencontré quatre fois au chevet des malades, et dont aucun auteur, à ma connaissance, n'a fait mention. Je veux parler de ces cas bizarres, dans lesquels, par une étrange perversion de symptômes, une pneumonie centrale de la base du côté droit revêt la forme d'une hépatite siège de la douleur, retentissement sympathique de cette douleur dans l'épaule et dans le cou,