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décrit de sérieuses stéatoses hépatiques et même des nécroses hépatiques focales. Y a-t-il encore des complications de ce type avec ces nouveaux traitements ? Les complications hépatiques à type de stéatoses, cirrhoses, voire nécroses étaient en effet observées après les interventions de courts-circuits intestinaux et non pas gastriques, interventions qui ont été totalement abandonnées devant la gravité de ces complications. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 M. Pierre JOLY La semaine passée, assistant à une réunion sur l’évolution de l’obésité aux États-Unis, j’ai pris connaissance d’une « statistique historique ». Etaient considérées comme obèses les personnes qui pèsent 30 livres au-dessus du poids idéal. Les courbes montraient l’évolution considérable de cette obésité dans chaque état. Elle représentait plus de 15 % de la population seulement dans deux états il y a plus de 10 ans. Petit à petit le nombre d’états concernés augmentait. Aujourd’hui seuls deux états présentent une population d’obèses inférieure à 15 %. Les techniques que vous avez exposées ont été appliquées aux États-Unis et n’ont malheureusement pas influencé l’évolution. Elles apportent une réponse aux quelques personnes qui souhaitent maigrir. Mais le phénomène de société demeure. Il est peu probable que nous y échappions. Ne pensez-vous pas qu’il est temps que notre pays s’en soucie ? Vous avez tout à fait raison et un des objectifs de mon intervention était de solliciter de l’Académie nationale de médecine, la plus haute institution de santé en France, de mettre cette question à son ordre du jour. M. Gabriel PLANCHER Quel est l’effet à long terme de ces interventions sur la numération globulaire, le taux d'hémoglobine et la formule sanguine ? À long terme, il n’y a pas d’influence sur la numération globulaire, le taux d’hémoglobine, la formule sanguine chez les patients suivis régulièrement au plan métabolique. En revanche, une anémie peut s’observer, en particulier chez les patientes non ménopausées, qui ont des règles souvent abondantes et qui, de ce fait, en l’absence de supplémentation, développent une anémie hypochrome. Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, n° 8, 1495-1505, séance du 27 novembre 2001 Prise
nous y échappions. Ne pensez-vous pas qu’il est temps que notre pays s’en soucie ? Vous avez tout à fait raison et un des objectifs de mon intervention était de solliciter de l’Académie nationale de médecine, la plus haute institution de santé en France, de mettre cette question à son ordre du jour. M. Gabriel PLANCHER Quel est l’effet à long terme de ces interventions sur la numération globulaire, le taux d'hémoglobine et la formule sanguine ? À long terme, il n’y a pas d’influence sur la numération globulaire, le taux d’hémoglobine, la formule sanguine chez les patients suivis régulièrement au plan métabolique. En revanche, une anémie peut s’observer, en particulier chez les patientes non ménopausées, qui ont des règles souvent abondantes et qui, de ce fait, en l’absence de supplémentation, développent une anémie hypochrome. Bull. Acad. Natle Méd., 2001, 185, n° 8, 1495-1505, séance du 27 novembre 2001 Prise en charge nutritionnelle des enfants sportifs de haut niveau Nutritional care of highly trained children athletes Jean-François DUHAMEL * RÉSUMÉ Chez les enfants et les adolescents pratiquant le sport de façon intensive, c’est-à-dire plus de 10 heures par semaine, la prise en charge nutritionnelle revêt une importance considérable. Les conseils adaptés à chaque enfant en fonction du sport qu’il pratique, de son âge, de son sexe, de son poids et de l’intensité de son activité physique ont pour but de satisfaire outre ses besoins de base, ceux liés à cette dépense supplémentaire tant en eau qu’en énergie, en minéraux et en vitamines. L’objectif du médecin est de permettre à ces enfants, par les conseils nutritionnels, de poursuivre un développement staturo-pondéral et pubertaire normal, d’éviter que ne s’installent des carences, de participer à la prévention des blessures musculaires, articulaires voire osseuses que risquent des organismes en croissance soumis à des sollicitations importantes et répétées. Ce programme repose sur une connaissance approfondie de la pédiatrie, de la nutrition mais aussi du sport, pour adapter les recommandations au mode de vie de chaque enfant, en tenant compte des horaires de classes mais aussi de ceux des entraînements ou des compétitions. Pour être pleinement
adaptés à chaque enfant en fonction du sport qu’il pratique, de son âge, de son sexe, de son poids et de l’intensité de son activité physique ont pour but de satisfaire outre ses besoins de base, ceux liés à cette dépense supplémentaire tant en eau qu’en énergie, en minéraux et en vitamines. L’objectif du médecin est de permettre à ces enfants, par les conseils nutritionnels, de poursuivre un développement staturo-pondéral et pubertaire normal, d’éviter que ne s’installent des carences, de participer à la prévention des blessures musculaires, articulaires voire osseuses que risquent des organismes en croissance soumis à des sollicitations importantes et répétées. Ce programme repose sur une connaissance approfondie de la pédiatrie, de la nutrition mais aussi du sport, pour adapter les recommandations au mode de vie de chaque enfant, en tenant compte des horaires de classes mais aussi de ceux des entraînements ou des compétitions. Pour être pleinement efficace, une telle démarche suppose un examen clinique des enfants trois ou quatre fois par an, un bilan biologique au moins une fois par an, une appréciation attentive des évolutions staturales, pondérales et pubertaires. La présence des parents ou des entraîneurs aux consultations est utile quand tout va bien mais surtout lorsque surgissent des difficultés d’ordre physique ou psychologique ou des périodes de découragement liées à des contre-performances. Une bonne nutrition, des conseils et un suivi adaptés sont indispensables à la réussite des athlètes, ils ne font pas un champion mais réduisent les risques de blessures, de méforme et facilitent l’épanouissement des enfants. Mots-clés : Nutrition adolescent. Nutrition infantile. Sports. Ration calorique. Effort physique. SUMMARY The nutritional care of children and adolescents who practice sports more than 10 h/weeks is an important task. Advices must be adapted to the child according to his sport, his âge, his gender, his weight and to the intensity of his physical activity ; they intend to provide him, in addition to his basal requirements, those due to the extra expenses of water, energy, minerals and vitamins. The aim of the physician is to allow these children an adequate growth and the normal development of
surtout lorsque surgissent des difficultés d’ordre physique ou psychologique ou des périodes de découragement liées à des contre-performances. Une bonne nutrition, des conseils et un suivi adaptés sont indispensables à la réussite des athlètes, ils ne font pas un champion mais réduisent les risques de blessures, de méforme et facilitent l’épanouissement des enfants. Mots-clés : Nutrition adolescent. Nutrition infantile. Sports. Ration calorique. Effort physique. SUMMARY The nutritional care of children and adolescents who practice sports more than 10 h/weeks is an important task. Advices must be adapted to the child according to his sport, his âge, his gender, his weight and to the intensity of his physical activity ; they intend to provide him, in addition to his basal requirements, those due to the extra expenses of water, energy, minerals and vitamins. The aim of the physician is to allow these children an adequate growth and the normal development of puberty, to prevent deficiencies and to concur with other specialists to the prevention of muscle, joint and bone wounds who can affect a growing organism. This ambitious program relies on a thorough knowledge in pediatrics, nutrition and sport in order to adapt the advice to the specific way of life of the child, taking into account the schedules of school time, training and competition. Such an approach needs that every child undergoes a medical examination 3-4 times/year, a biological check-up at least once a year, a careful follow-up of growth and pubertal maturation. Every time it is possible parents and coaches are encouraged to attend the visit when everything is OK and even more when difficulties occur, whether they are due to somatic or psychological trouble or in case of poor performance induced discouragement. A balanced nutrition, an adequate counseling and an adapted follow-up are essential for the success of athletes ; they do not make champions from them but decrease the hazard of wounds, underperformances and make easier blossoming for children. Key-words (Index Medicus) : Adolescent nutrition. Child nutrition. Sports. Energy intake. Exertion. INTRODUCTION Dans tous les pays occidentaux, l’activité physique occupe une place croissante depuis 50 ans et
of the child, taking into account the schedules of school time, training and competition. Such an approach needs that every child undergoes a medical examination 3-4 times/year, a biological check-up at least once a year, a careful follow-up of growth and pubertal maturation. Every time it is possible parents and coaches are encouraged to attend the visit when everything is OK and even more when difficulties occur, whether they are due to somatic or psychological trouble or in case of poor performance induced discouragement. A balanced nutrition, an adequate counseling and an adapted follow-up are essential for the success of athletes ; they do not make champions from them but decrease the hazard of wounds, underperformances and make easier blossoming for children. Key-words (Index Medicus) : Adolescent nutrition. Child nutrition. Sports. Energy intake. Exertion. INTRODUCTION Dans tous les pays occidentaux, l’activité physique occupe une place croissante depuis 50 ans et ceci particulièrement dans la communauté pédiatrique. En France, parmi les 14 millions de licenciés sportifs, les enfants et adolescents en représentent environ 50 %. L’activité sportive débute entre 5 et 8 ans, augmente jusqu’à 12 et 13 ans et se réduit, au moins dans notre pays, après l’âge de 15 ans. L’exercice a des effets favorables sur le développement harmonieux de l’organisme mais aussi de l’équilibre psychologique, il améliore la minéralisation du squelette et aide au meilleur contrôle de différentes situations pathologiques comme le diabète, l’asthme, et certaines dyslipémies en augmentant le HDL cholestérol et en participant à la réduction du taux plasmatique des triglycérides. L’activité physique très intense, plus de 15 h/semaine, intervient dans la composition corporelle en réduisant la masse grasse, particulièrement chez les jeunes filles ; couplée à des apports nutritionnels inadaptés, elle peut ralentir provisoirement le développement statural et s’accompagne parfois chez les adolescentes d’un retard de développement pubertaire particulièrement pour celles qui pratiquent la gymnastique, la danse ou le patin à glace. En fait et pour une part importante, le bon équilibre et l’épanouissement des enfants pratiquant un ou des sports dépend de leur hygiène de vie et en particulier de leur prise en charge
ans. L’exercice a des effets favorables sur le développement harmonieux de l’organisme mais aussi de l’équilibre psychologique, il améliore la minéralisation du squelette et aide au meilleur contrôle de différentes situations pathologiques comme le diabète, l’asthme, et certaines dyslipémies en augmentant le HDL cholestérol et en participant à la réduction du taux plasmatique des triglycérides. L’activité physique très intense, plus de 15 h/semaine, intervient dans la composition corporelle en réduisant la masse grasse, particulièrement chez les jeunes filles ; couplée à des apports nutritionnels inadaptés, elle peut ralentir provisoirement le développement statural et s’accompagne parfois chez les adolescentes d’un retard de développement pubertaire particulièrement pour celles qui pratiquent la gymnastique, la danse ou le patin à glace. En fait et pour une part importante, le bon équilibre et l’épanouissement des enfants pratiquant un ou des sports dépend de leur hygiène de vie et en particulier de leur prise en charge nutritionnelle ; ceci est encore plus évident pour les enfants ayant une activité physique très intense, c’est-à-dire plus de dix à quinze heures par semaine. À partir de notre expérience des quinze dernières années à l’Institut Régional de Médecine du Sport de Basse-Normandie, nous avons essayé de définir quelles sont pour les enfants et adolescents sportifs les recommandations nutritionnelles adaptées. Si en effet il n’existe aucune justification scientifique à préconiser une alimentation particulière à des enfants ne pratiquant le sport que 2 ou 3 heures par semaine, en revanche certaines règles s’imposent pour ceux qui ajoutent à leur activité scolaire, une activité physique intense ou très intense. Ces recommandations intéressent l’hydratation, l’apport énergétique et sa répartition au cours de la journée, les minéraux, vitamines et oligo-éléments. RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES GÉNÉRALES Les besoins en eau L’organisme d’un enfant comporte dans sa composition 60 à 70 % d’eau, 2/3 dans le secteur intracellulaire et 1/3 dans le secteur extracellulaire. L'équilibre hydrique est assuré par une adéquation entre les entrées représentées par l’eau de l’alimentation 500 à 1 000 ml/24 h, une synthèse endogène d’environ 200 ml/24 h et l’eau des boissons, soit au total 50 ml/kg/24 h, et des sorties par voies digestive,
pour les enfants et adolescents sportifs les recommandations nutritionnelles adaptées. Si en effet il n’existe aucune justification scientifique à préconiser une alimentation particulière à des enfants ne pratiquant le sport que 2 ou 3 heures par semaine, en revanche certaines règles s’imposent pour ceux qui ajoutent à leur activité scolaire, une activité physique intense ou très intense. Ces recommandations intéressent l’hydratation, l’apport énergétique et sa répartition au cours de la journée, les minéraux, vitamines et oligo-éléments. RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES GÉNÉRALES Les besoins en eau L’organisme d’un enfant comporte dans sa composition 60 à 70 % d’eau, 2/3 dans le secteur intracellulaire et 1/3 dans le secteur extracellulaire. L'équilibre hydrique est assuré par une adéquation entre les entrées représentées par l’eau de l’alimentation 500 à 1 000 ml/24 h, une synthèse endogène d’environ 200 ml/24 h et l’eau des boissons, soit au total 50 ml/kg/24 h, et des sorties par voies digestive, respiratoire, cutanée et urinaire. L’activité physique majore les éliminations d’eau par voie de transpiration et par voie respiratoire. Le niveau d’élimination d’eau dépend de l'intensité et de la durée de l’effort, des conditions atmosphériques particulièrement de la chaleur, mais aussi de l’altitude, du mode d’habillement et de facteurs individuels. Si les pertes liquidiennes liées à l’exercice ne sont pas compensées, vont apparaître une hypovolémie avec réduction des capacités de thermorégulation ; la diminution de la masse sanguine réduit l’oxygène distribué aux tissus et donc la qualité de la performance physique. Comme la soif n’est pas un indicateur précoce de besoin en eau, il est recommandé chez le sportif de s’hydrater régulièrement au cours de l’exercice physique bien sûr, mais aussi d’anticiper avant l'effort sur les pertes ultérieures et de poursuivre la réhydratation après l’effort. L’idéal rarement atteint est de limiter au maximum, lors d’un entraînement ou d’une compétition, la perte pondérale grâce à l’hydratation et malgré l’effort ; des volumes de 50 à 100 ml toutes les 5 à 10 minutes semblent adaptés. Les boissons à recommander doivent être iso-osmotiques au plasma ce qui doit faire écarter les sodas ou les jus de fruits, l’adjonction de minéraux n’est nécessaire que
les pertes liquidiennes liées à l’exercice ne sont pas compensées, vont apparaître une hypovolémie avec réduction des capacités de thermorégulation ; la diminution de la masse sanguine réduit l’oxygène distribué aux tissus et donc la qualité de la performance physique. Comme la soif n’est pas un indicateur précoce de besoin en eau, il est recommandé chez le sportif de s’hydrater régulièrement au cours de l’exercice physique bien sûr, mais aussi d’anticiper avant l'effort sur les pertes ultérieures et de poursuivre la réhydratation après l’effort. L’idéal rarement atteint est de limiter au maximum, lors d’un entraînement ou d’une compétition, la perte pondérale grâce à l’hydratation et malgré l’effort ; des volumes de 50 à 100 ml toutes les 5 à 10 minutes semblent adaptés. Les boissons à recommander doivent être iso-osmotiques au plasma ce qui doit faire écarter les sodas ou les jus de fruits, l’adjonction de minéraux n’est nécessaire que dans des conditions de très grande chaleur et d’efforts prolongés. Dans cette hypothèse, le maintien ou la restauration plus rapide de l’équilibre acido-basique pourrait être pour certains amélioré par l’adjonction de bicarbonate ; d’autres ont renoncé à une telle adjonction pour des raisons de palatabilité et de tolérance digestive. Pour des efforts prolongés et intenses dépassant 30 à 45 minutes, l’enrichissement de l’eau par des glucides, glucose et fructose ou saccharose est justifié afin de ralentir la réduction des réserves en glycogène de l’organisme. Les apports énergétiques Creff et al avaient souligné dès 1980 l’importance de recommandations spécifiques chez les sportifs. Pour l’enfant sportif, l’apport énergétique se compose de deux parties : l’apport normal pour l’âge, le poids et le sexe, soit selon le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie, 2 200 à 2 400 kcal/j chez la fille entre 11 et 18 ans, et chez le garçon 2 500 à 2 900 kcal/j selon l’âge entre 11 et 18 ans et un second composant lié à la compensation des dépenses induites par l’activité physique : 5 à 10 kcal/minute selon l’intensité de l’effort. Une estimation de cette dépense est effectuée en fonction du sport, du niveau
des efforts prolongés et intenses dépassant 30 à 45 minutes, l’enrichissement de l’eau par des glucides, glucose et fructose ou saccharose est justifié afin de ralentir la réduction des réserves en glycogène de l’organisme. Les apports énergétiques Creff et al avaient souligné dès 1980 l’importance de recommandations spécifiques chez les sportifs. Pour l’enfant sportif, l’apport énergétique se compose de deux parties : l’apport normal pour l’âge, le poids et le sexe, soit selon le Comité de Nutrition de la Société Française de Pédiatrie, 2 200 à 2 400 kcal/j chez la fille entre 11 et 18 ans, et chez le garçon 2 500 à 2 900 kcal/j selon l’âge entre 11 et 18 ans et un second composant lié à la compensation des dépenses induites par l’activité physique : 5 à 10 kcal/minute selon l’intensité de l’effort. Une estimation de cette dépense est effectuée en fonction du sport, du niveau des athlètes et du nombre d’heures d’activité physique par semaine ; les dépenses ainsi calculées sont réparties sur la semaine. L’apport journalier total peut ainsi atteindre chez certains adolescents 4 000 à 5 000 kcal/j. L’objectif est dans tous les cas celui d'un développement staturo-pondéral et pubertaire normal ; une surveillance clinique attentive au moins trois fois par an avec contrôle des courbes poids-taille et du stade de Tanner permet d’apprécier l’évolution spécifique à chaque enfant. La surveillance doit être renforcée dans les sports comme la gymnastique ou la danse, où, pour des raisons esthétiques, les entraîneurs conseillent souvent de limiter les apports alimentaires. Dans tous les cas, pour les enfants en sport-étude ou appartenant à l’élite régionale et nationale des contrôles biologiques biannuels des marqueurs protéiques, lipidiques, minéraux et vitaminiques sont devenus obligatoires. Les régimes doivent être expliqués aux enfants, à leurs parents et si possible aux entraîneurs en insistant sur la répartition de l’apport au cours de la journée : 25 % des calories au petit déjeuner, 25 à 30 % au déjeuner, 15 à 20 % au goûter et le reste au dîner en respectant par ailleurs la règle d’un délai de 2 à 3 heures entre
surveillance clinique attentive au moins trois fois par an avec contrôle des courbes poids-taille et du stade de Tanner permet d’apprécier l’évolution spécifique à chaque enfant. La surveillance doit être renforcée dans les sports comme la gymnastique ou la danse, où, pour des raisons esthétiques, les entraîneurs conseillent souvent de limiter les apports alimentaires. Dans tous les cas, pour les enfants en sport-étude ou appartenant à l’élite régionale et nationale des contrôles biologiques biannuels des marqueurs protéiques, lipidiques, minéraux et vitaminiques sont devenus obligatoires. Les régimes doivent être expliqués aux enfants, à leurs parents et si possible aux entraîneurs en insistant sur la répartition de l’apport au cours de la journée : 25 % des calories au petit déjeuner, 25 à 30 % au déjeuner, 15 à 20 % au goûter et le reste au dîner en respectant par ailleurs la règle d’un délai de 2 à 3 heures entre la fin d’un repas et le début d’un entraînement ou d'une compétition ; la répartition qualitative des régimes entre les périodes de repos, d'entraînement ou de compétition vient compliquer la démarche. Il est souhaitable d’expliquer que si une bonne nutrition ne permet pas de devenir un champion, les erreurs, en revanche, entraînent systématiquement des contre-performances. COMPOSITION DES RÉGIMES Apport en protéines Même si pour certaines spécialités sportives où le développement des masses musculaires est important comme les lancers, le rugby, voire l’haltérophilie, les besoins azotés sont de ce fait plus élevés, ceux-ci doivent se limiter chez l’enfant et l’adolescent à 1,2 à 1,7 g/kg/j, soit en moyenne 12 % de l’apport énergétique avec au moins 50 % de protéines animales [11]. Aucun travail n’a pu montrer l’intérêt d’une adjonction de taurine. Certains discutent de l’intérêt d’un enrichissement en acides aminés branchés [12], Guezennec souligne, à partir d’études chez des marathoniens, que l’enrichissement de la ration en acides aminés branchés pourrait améliorer la performance ; en effet, les acides branchés pourraient rentrer en compétition avec le transporteur du tryptophane et réduire ainsi sa disponibilité cérébrale, la synthèse de sérotonine et la sensation de fatigue [12]. Aucune étude de ce type n’a