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utérine. J'arrive sans difficulté aucune jusqu'au fond de l'utérus et constate que le placenta est adhérent dans toute son étendue; mais que l'organe ne se contracte pas. Aussi pour réveiller la tonicité musculaire des fibres utérines, je laisse la main dans l'intérieur de la matrice, pendant qu'un de mes collègues comprime l'aorte. Après deux minutes environ, surviennent les premières contractions. La main est retirée de l'utérus, et l'hémorrhagie s'arrêtant on cesse peu à peu la compression. L'accouchée est réveillée : elle est pâle et très abattue. Vingt minutes après l'accouchement le placenta est décollé, et la délivrance naturelle se fait sans difficulté. L'œuf est immédiatement suivi d'un volumineux caillot sanguin, auquel succède un jet de sang tel que les pieds de la femme (alors allongée dans le décubitus dorsal) en sont éclaboussés et que le lit est rapidement inondé. L'utérus ne se contracte pas. Cette hémorrhagie prévue d'avance est ralentie, mais non arrêtée, par la compression de l'aorte, et une injection sous-cutanée d'un gramme d'ergot d'Yvon. Pour s'en rendre entièrement maître, la compression de l'aorte étant continuée, il nous a fallu faire une injection froide d'eau phéniquée au 1/200 dans l'intérieur de l'utérus, et pratiquer le tamponnement vaginal à l'aide de petites éponges fines trempées dans la même solution phéniquée. La malade est pâle, faible, couverte de sueurs. Elle a eu une syncope. Son pouls est petit, fréquent. Les 10 et 11 juin, la malade a une fièvre assez vive. Le ventre est douloureux, surtout vers l'ombilic, il y a un léger ballonnement. Mais pas de nausées, pas de vomissements. Écoulement lochial normal. Rétention d'urine nécessitant le cathéterisme. Montée du lait à la fin du second jour. Le 12, au matin, la fièvre s'est un peu calmée. Le ventre moins douloureux n'est plus ballonné, l'état général est meilleur. Toutefois l'écoulement lochial ne se fait presque plus. À midi survient un violent frisson qui dure environ un quart d'heure. La fièvre se rallume; les sueurs sont abondantes, la langue sèche, la soif vive. Le facies prend une teinte terreuse, il se grippe. Dans la soirée, la malade a deux selles diarrhéiques,
de petites éponges fines trempées dans la même solution phéniquée. La malade est pâle, faible, couverte de sueurs. Elle a eu une syncope. Son pouls est petit, fréquent. Les 10 et 11 juin, la malade a une fièvre assez vive. Le ventre est douloureux, surtout vers l'ombilic, il y a un léger ballonnement. Mais pas de nausées, pas de vomissements. Écoulement lochial normal. Rétention d'urine nécessitant le cathéterisme. Montée du lait à la fin du second jour. Le 12, au matin, la fièvre s'est un peu calmée. Le ventre moins douloureux n'est plus ballonné, l'état général est meilleur. Toutefois l'écoulement lochial ne se fait presque plus. À midi survient un violent frisson qui dure environ un quart d'heure. La fièvre se rallume; les sueurs sont abondantes, la langue sèche, la soif vive. Le facies prend une teinte terreuse, il se grippe. Dans la soirée, la malade a deux selles diarrhéiques, noirâtres, fétides. La respiration est courte, fréquente ; les ailes du nez dilatées. Dans la nuit subdélirium. Arrêt des lochies. Le 13, l'état général est grave. La fièvre est vive, le pouls bat 120 pulsations à la minute; la peau est sèche; la face terreuse, grippée, les yeux excavés. La gêne respiratoire, moindre que la veille au soir, est encore notable. Pas d'expectoration. À l'auscultation râles de bronchite. Pas de troubles abdominaux, sauf que la diarrhée persiste. M. Nicaise fait dans l'intérieur de l'utérus un lavage avec une solution d'acide phénique au deux centième. L'eau qui en sort entraîne des caillots sanguins de volume variable, et des détruits noirâtres, altérés, fétides. Le soir, l'état ne s'est pas amélioré. Je pratique un nouveau lavage. La malade a, dans l'espace d'une demi-heure, trois syncopes successives. Il y a relâchement du sphincter. Nuit sans sommeil. Le 14. Phénomènes généraux moins accusés. Le facies est moins altéré. La dyspnée moins intense. L'état typhoïde moins prononcé. Le soir survient un nouveau frisson, plus violent que celui qui était apparu le troisième jour après l'accouchement. Il dure une demi-heure et s'accompagne de claquements de dents, d'une dyspnée intense. Ces accidents ne se sont pas reproduits. À
gêne respiratoire, moindre que la veille au soir, est encore notable. Pas d'expectoration. À l'auscultation râles de bronchite. Pas de troubles abdominaux, sauf que la diarrhée persiste. M. Nicaise fait dans l'intérieur de l'utérus un lavage avec une solution d'acide phénique au deux centième. L'eau qui en sort entraîne des caillots sanguins de volume variable, et des détruits noirâtres, altérés, fétides. Le soir, l'état ne s'est pas amélioré. Je pratique un nouveau lavage. La malade a, dans l'espace d'une demi-heure, trois syncopes successives. Il y a relâchement du sphincter. Nuit sans sommeil. Le 14. Phénomènes généraux moins accusés. Le facies est moins altéré. La dyspnée moins intense. L'état typhoïde moins prononcé. Le soir survient un nouveau frisson, plus violent que celui qui était apparu le troisième jour après l'accouchement. Il dure une demi-heure et s'accompagne de claquements de dents, d'une dyspnée intense. Ces accidents ne se sont pas reproduits. À partir de ce moment, l'amélioration alla chaque jour s'accentuant. Les lavages intra-utérins, pratiqués à l'aide de la sonde à double courant, furent régulièrement employés jusqu'au 20 juin, bien que tout mouvement fébrile ait cessé depuis trois jours comme l'indique la courbe thermométrique ci-après : Ces injections anti-septiques ont été faites pendant sept jours; au début trois fois, puis ensuite deux fois par jour. À ce traitement oral on avait associé les toniques et le sulfate de quinine. Dans le cours de la maladie, l'albumine, recherchée dans les urines à plusieurs reprises, n'a pas été trouvée. La sécrétion lactée se fit normalement, n'a subi en rien les atteintes de la maladie générale, et l'enfant nourri au sein a vécu. La convalescence de la malade a été longue. Elle a eu consécutivement à ses couches un phlegmon du ligament large, puis plus tard une amygdalite à forme ulcéreuse. Quoiqu'il en soit, la guérison a été absolue, complète. La mère et l'enfant ont pu quitter Lourcine en état de parfaite santé. Réflexions. Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur l'histoire de notre malade, on peut voir que tous les accidents se doivent rattacher à la même cause : l'inertie utérine. L'inertie
pendant sept jours; au début trois fois, puis ensuite deux fois par jour. À ce traitement oral on avait associé les toniques et le sulfate de quinine. Dans le cours de la maladie, l'albumine, recherchée dans les urines à plusieurs reprises, n'a pas été trouvée. La sécrétion lactée se fit normalement, n'a subi en rien les atteintes de la maladie générale, et l'enfant nourri au sein a vécu. La convalescence de la malade a été longue. Elle a eu consécutivement à ses couches un phlegmon du ligament large, puis plus tard une amygdalite à forme ulcéreuse. Quoiqu'il en soit, la guérison a été absolue, complète. La mère et l'enfant ont pu quitter Lourcine en état de parfaite santé. Réflexions. Si maintenant nous jetons un coup d'œil d'ensemble sur l'histoire de notre malade, on peut voir que tous les accidents se doivent rattacher à la même cause : l'inertie utérine. L'inertie utérine n'a pas permis que l'accouchement se fasse par les seules forces de la nature, et a nécessité notre intervention. L'hémorrhagie avant et après la délivrance reconnaît la même cause. C'est encore par le défaut des contractions utérines que l'écoulement s'est arrêté (en partie du moins) ; que le suintement de la plaie placentaire, les caillots sanguins se sont accumulés dans la matrice, s'y sont décomposés et sont devenus la source des accidents infectieux observés chez notre malade. Aussi devait-on attendre les meilleurs résultats d'une méthode qui désinfecterait et débarrasserait la cavité utérine de ces caillots putréfiés. Les événements l'ont démontré ! OBS. II. — Avortement gémellaire de cinq mois. Rétention placentaire. Lochies fétides. Lavages utérins phéniqués. Guérison. Berthe M..., âgée de 27 ans, artiste dramatique, entre à l'hôpital de la Charité, le 20 septembre 1879, dans le service de M. Bourdon. Elle a avorté dans la nuit et est transportée le matin à la salle Saint-Basile, lit n° 14. Primipare. La grossesse s'est arrêtée au cinquième mois, sans qu'il soit possible de reconnaître sous quelle influence. Son avortement s'est bien passé, nous dit-elle, elle vient à l'hôpital n'ayant pas les moyens de se soigner chez elle. Il n'y a
de la plaie placentaire, les caillots sanguins se sont accumulés dans la matrice, s'y sont décomposés et sont devenus la source des accidents infectieux observés chez notre malade. Aussi devait-on attendre les meilleurs résultats d'une méthode qui désinfecterait et débarrasserait la cavité utérine de ces caillots putréfiés. Les événements l'ont démontré ! OBS. II. — Avortement gémellaire de cinq mois. Rétention placentaire. Lochies fétides. Lavages utérins phéniqués. Guérison. Berthe M..., âgée de 27 ans, artiste dramatique, entre à l'hôpital de la Charité, le 20 septembre 1879, dans le service de M. Bourdon. Elle a avorté dans la nuit et est transportée le matin à la salle Saint-Basile, lit n° 14. Primipare. La grossesse s'est arrêtée au cinquième mois, sans qu'il soit possible de reconnaître sous quelle influence. Son avortement s'est bien passé, nous dit-elle, elle vient à l'hôpital n'ayant pas les moyens de se soigner chez elle. Il n'y a pas d'hémorrhagie, le ventre n'est ni douloureux, ni ballonné. Pas de fièvre. Le col déchiré assez profondément à gauche est entr'ouvert. Pendant les trois premiers jours, il ne survient rien d'anormal. L'écoulement lochial se faisait bien, sauf cependant un peu d'odeur des lochies. Le quatrième jour, la malade a un léger mouvement de fièvre, et rend un morceau de placenta du volume d'un gros œuf de poule. Ce débris placentaire est noirâtre, altéré, extrêmement fétide. C'est alors seulement que cette femme nous avoue la vérité ; son avortement est consécutif à des fatigues excessives de natures diverses, sa grossesse était gémellaire. Le premier placenta a été extrait sans difficulté, mais la sage-femme cassa le cordon du deuxième. Un médecin, appelé en toute hâte, introduit son bras dans l'utérus, et tente, mais sans succès, la délivrance artificielle. Il ne peut ramener que quelques débris placentaires. Il y avait donc rétention placentaire. Aussi, bien convaincu de la présence du second placenta dans l'utérus, en outre, l'écoulement lochial étant devenu très fétide, et craignant de voir survenir des accidents analogues à ceux observés chez la première malade, je n'hésitai pas à pratiquer des lavages intra-utérins, malgré l'absence des phénomènes généraux. Ils étaient faits
léger mouvement de fièvre, et rend un morceau de placenta du volume d'un gros œuf de poule. Ce débris placentaire est noirâtre, altéré, extrêmement fétide. C'est alors seulement que cette femme nous avoue la vérité ; son avortement est consécutif à des fatigues excessives de natures diverses, sa grossesse était gémellaire. Le premier placenta a été extrait sans difficulté, mais la sage-femme cassa le cordon du deuxième. Un médecin, appelé en toute hâte, introduit son bras dans l'utérus, et tente, mais sans succès, la délivrance artificielle. Il ne peut ramener que quelques débris placentaires. Il y avait donc rétention placentaire. Aussi, bien convaincu de la présence du second placenta dans l'utérus, en outre, l'écoulement lochial étant devenu très fétide, et craignant de voir survenir des accidents analogues à ceux observés chez la première malade, je n'hésitai pas à pratiquer des lavages intra-utérins, malgré l'absence des phénomènes généraux. Ils étaient faits deux lavages par jour, et chacun ramenait soit des débris placentaires, soit des caillots sanguins altérés. Après quatre jours de ce traitement local, l'eau revenant à peu près claire, l'écoulement n'ayant plus aucune odeur et ayant presque complètement disparu, le col s'étant fermé, on cessa les lavages antiseptiques. Réflexions. — Quinze jours après son entrée, cette malade sortait complètement guérie. La rétention placentaire se serait-elle passée là sans éveiller aucun accident, comme la chose a été notée nombre de fois? ou bien faut-il attribuer cet heureux résultat à notre intervention par les antiseptiques? Ce dernier fait, moins probant que celui relaté dans l'observation I, nous a paru cependant intéressant. Réflexions générales. — En outre des objections faites à l'emploi des lavages utérins, on a cité quelques accidents plus ou moins graves, dus à la méthode. Ces accidents, nous ne les avons pas vus se produire. On a dit que l'hémorrhagie pourrait être, et était une conséquence fréquente des lavages utérins. Elle se produirait par le détachement des caillots sous l'influence de l'injection trop violente du liquide. Le bec de la sonde lui-même produirait ces ravages. Il est facile d'éviter ces deux modes de production de l'hémorrhagie. Notre manuel opératoire a
Quinze jours après son entrée, cette malade sortait complètement guérie. La rétention placentaire se serait-elle passée là sans éveiller aucun accident, comme la chose a été notée nombre de fois? ou bien faut-il attribuer cet heureux résultat à notre intervention par les antiseptiques? Ce dernier fait, moins probant que celui relaté dans l'observation I, nous a paru cependant intéressant. Réflexions générales. — En outre des objections faites à l'emploi des lavages utérins, on a cité quelques accidents plus ou moins graves, dus à la méthode. Ces accidents, nous ne les avons pas vus se produire. On a dit que l'hémorrhagie pourrait être, et était une conséquence fréquente des lavages utérins. Elle se produirait par le détachement des caillots sous l'influence de l'injection trop violente du liquide. Le bec de la sonde lui-même produirait ces ravages. Il est facile d'éviter ces deux modes de production de l'hémorrhagie. Notre manuel opératoire a pu nous en mettre à l'abri. La solution d'acide phénique (1 pour 200), poussée dans l'utérus à l'aide de l'irrigateur Eguisier, l'a toujours été très lentement et très modérément. Nous n'avons pas suivi le procédé du Dr Joanny Rendu : "Dans chaque lavage, dit-il, nous commencions par ouvrir le jet à moitié, et c'est ensuite que nous l'ouvrions en plein." Le jet à moitié nous a paru suffisant. L'Eguisier ouvert en entier ayant une force de projection qui pourrait bien à l'occasion détacher un caillot obturateur et déterminer une hémorrhagie. Quant aux ravages mis sur le compte du bec de la sonde, il faut bien avouer qu'ils doivent inspirer peu de craintes. On n'aura rien à redouter, si on ne se départit pas de la douceur, de la lenteur, qui doivent présider à toute manoeuvre, si simple qu'elle paraisse, dans les organes génitaux de la femme. La péritonite suppurative, par pénétration dans le péritoine du liquide injecté dans la cavité utérine, est extrêmement rare. Quelques auteurs l'ont niée. Des recherches assez récentes ont démontré que l'ostium utérinum n'est pas si facilement dilatable que le croyaient les anciens, et que pour vaincre sa résistance il faut une surcharge considérable. Cet accident,
à moitié, et c'est ensuite que nous l'ouvrions en plein." Le jet à moitié nous a paru suffisant. L'Eguisier ouvert en entier ayant une force de projection qui pourrait bien à l'occasion détacher un caillot obturateur et déterminer une hémorrhagie. Quant aux ravages mis sur le compte du bec de la sonde, il faut bien avouer qu'ils doivent inspirer peu de craintes. On n'aura rien à redouter, si on ne se départit pas de la douceur, de la lenteur, qui doivent présider à toute manoeuvre, si simple qu'elle paraisse, dans les organes génitaux de la femme. La péritonite suppurative, par pénétration dans le péritoine du liquide injecté dans la cavité utérine, est extrêmement rare. Quelques auteurs l'ont niée. Des recherches assez récentes ont démontré que l'ostium utérinum n'est pas si facilement dilatable que le croyaient les anciens, et que pour vaincre sa résistance il faut une surcharge considérable. Cet accident, s'il existe, ne doit donc pas contre-indiquer les lavages antiseptiques dans l'utérus. Enfin, on a redouté l'entrée de l'air dans les sinus utérins, entraînant soit la syncope, soit la mort. La mort survenant par ce mécanisme n'a été observée qu'une seule fois. C'est le cas de M. Hervieux, dont l'interprétation est d'ailleurs très discutée et surtout par Kezmarsky. Nous avons observé, chez notre première malade, trois syncopes successives dans un laps de temps très court. Nous les attribuons à la fatigue consécutive aux lavages et à l'auscultation assez prolongée qui venaient d'être faits. Nous ne saurions penser un seul instant à l'entrée de l'air dans les veines. Cet accident, s'il existe lui aussi, pourra être évité si, comme nous le faisons, on a soin, avant d'introduire la canule, de bien la purger de l'air qu'elle contient, et d'arrêter l'écoulement avant que l'irrigateur soit entièrement vidé. M. CHANTREUIL. Je n'ai pas d'expérience personnelle sur les effets des injections intra-utérines pendant les suites de couches, je sais seulement que plusieurs praticiens parmi lesquels je citerai les Drs Fontaine et Joanny Rendu les ont employées et disent en avoir obtenu de bons résultats. Mais le point délicat me paraît être de bien poser
est d'ailleurs très discutée et surtout par Kezmarsky. Nous avons observé, chez notre première malade, trois syncopes successives dans un laps de temps très court. Nous les attribuons à la fatigue consécutive aux lavages et à l'auscultation assez prolongée qui venaient d'être faits. Nous ne saurions penser un seul instant à l'entrée de l'air dans les veines. Cet accident, s'il existe lui aussi, pourra être évité si, comme nous le faisons, on a soin, avant d'introduire la canule, de bien la purger de l'air qu'elle contient, et d'arrêter l'écoulement avant que l'irrigateur soit entièrement vidé. M. CHANTREUIL. Je n'ai pas d'expérience personnelle sur les effets des injections intra-utérines pendant les suites de couches, je sais seulement que plusieurs praticiens parmi lesquels je citerai les Drs Fontaine et Joanny Rendu les ont employées et disent en avoir obtenu de bons résultats. Mais le point délicat me paraît être de bien poser les indications de ces injections intra-utérines. Faut-il y avoir recours toutes les fois qu'on observe la fétidité des lochies? Je ne le crois pas, car le plus souvent les injections vaginales suffisent pour faire disparaître cette fétidité. Faut-il les réserver pour les cas où il existe une rétention de débris placentaires dans la cavité utérine? Là, il me paraît utile de distinguer l'avortement de l'accouchement à terme ou presque à terme. Dans le premier cas, les injections vaginales m'ont toujours suffi et je n'ai jamais observé, du moins jusqu'à présent, de terminaison funeste. Je crois donc inutile de recourir après l'avortement aux injections intra-utérines qui peuvent donner lieu à des accidents. Je conçois, au contraire, qu'on emploie les injections intra-utérines lorsqu'il y a rétention du placenta après l'accouchement à terme. Les conséquences de cette rétention sont tellement graves qu'on ne doit pas se laisser arrêter par la crainte des accidents que peuvent entraîner les injections intra-utérines. J'ajouterai que dans ces cas même, quoique, selon moi, elles sont indiquées, elles ne sont pourtant pas indispensables, car j'ai observé récemment dans le service de M. le professeur Depaul une femme qui a guéri après avoir été exposée à tous les dangers d'une
placentaires dans la cavité utérine? Là, il me paraît utile de distinguer l'avortement de l'accouchement à terme ou presque à terme. Dans le premier cas, les injections vaginales m'ont toujours suffi et je n'ai jamais observé, du moins jusqu'à présent, de terminaison funeste. Je crois donc inutile de recourir après l'avortement aux injections intra-utérines qui peuvent donner lieu à des accidents. Je conçois, au contraire, qu'on emploie les injections intra-utérines lorsqu'il y a rétention du placenta après l'accouchement à terme. Les conséquences de cette rétention sont tellement graves qu'on ne doit pas se laisser arrêter par la crainte des accidents que peuvent entraîner les injections intra-utérines. J'ajouterai que dans ces cas même, quoique, selon moi, elles sont indiquées, elles ne sont pourtant pas indispensables, car j'ai observé récemment dans le service de M. le professeur Depaul une femme qui a guéri après avoir été exposée à tous les dangers d'une rétention complète du placenta à terme, et chez laquelle on n'a fait que des injections vaginales. C'est à dessein que je cite cet exemple d'une extrême gravité, car si la guérison a pu être obtenue dans ces circonstances avec les injections vaginales, on n'est pas autorisé dans les cas moins sérieux à faire usage d'une autre méthode thérapeutique, les injections intra-utérines, injections qui ne sont pas sans danger. Je demanderai au présentateur de spécifier les cas dans lesquels il préconise cette méthode des injections intra-utérines. S'appliquent-elles aux cas dans lesquels il existe des caillots utérins, condition si fréquente? Ou bien est-ce une méthode de thérapeutique générale s'appliquant à toutes les suites de couches? M. LALESQUE. Je ne suis pas bien édifié sur l'innocuité des injections vaginales, je les crois tout aussi graves que les injections intra-utérines, puisqu'on a cité des cas où elles avaient donné lieu à l'entrée de l'air dans les veines. Dans quelles conditions ferez-vous usage de ces injections intra-utérines, me demandez-vous ? Je crois que lorsqu'on sera en présence d'une femme qui a un défaut d'involution utérine, lorsque les caillots ne s'échappent pas, les injections intra-utérines seront suivies d'heureux résultats : car on peut assimiler la muqueuse
sérieux à faire usage d'une autre méthode thérapeutique, les injections intra-utérines, injections qui ne sont pas sans danger. Je demanderai au présentateur de spécifier les cas dans lesquels il préconise cette méthode des injections intra-utérines. S'appliquent-elles aux cas dans lesquels il existe des caillots utérins, condition si fréquente? Ou bien est-ce une méthode de thérapeutique générale s'appliquant à toutes les suites de couches? M. LALESQUE. Je ne suis pas bien édifié sur l'innocuité des injections vaginales, je les crois tout aussi graves que les injections intra-utérines, puisqu'on a cité des cas où elles avaient donné lieu à l'entrée de l'air dans les veines. Dans quelles conditions ferez-vous usage de ces injections intra-utérines, me demandez-vous ? Je crois que lorsqu'on sera en présence d'une femme qui a un défaut d'involution utérine, lorsque les caillots ne s'échappent pas, les injections intra-utérines seront suivies d'heureux résultats : car on peut assimiler la muqueuse utérine dans ces conditions à une véritable plaie. M. CHANTREUIL. Je crois qu'il faut être sobre des injections intra-utérines et même des injections en général. M. LE PROFESSEUR PETER. À quelle date les accidents sont-ils survenus dans la première observation ? De quelle nature étaient ces accidents? M. LALESQUE. Le troisième jour la malade avait des symptômes d'infection générale (sueurs, fièvre, diarrhée, relâchement des sphincters). La température était peu élevée, 39°6 a été le maximum thermique. Les lavages intra-utérins ont été faits après le premier frisson. M. LE PROFESSEUR PETER. Je m'associe aux objections de M. Chantreuil. Les injections sont indiquées lorsqu'il y a fétidité des lochies, mais non dans les autres cas. Je demanderai à M. Lalesque à quoi il attribue ces syncopes. M. LALESQUE. Ces syncopes sont survenues à 6 heures du soir. Je venais de faire un lavage assez prolongé et j'avais injecté deux irrigateurs Eguisier. L'opération avait duré en tout de six à huit minutes, puis j'ai ausculpé la malade, et c'est au moment où elle a été replacée dans son lit qu'elle a été prise de syncope. M. LE PROFESSEUR PETER. Il était bon de préciser ces conditions, car on aurait pu attribuer la syncope