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plus âgés), siégeant sur les jambes, les fesses, le thorax ou les bras et semblables à ce que l’on décrit sous le terme de gale filarienne dans les régions d’endémies onchocerquiennes africaines. Ces lésions peuvent être associées à des nodules onchocerquiens typiques (onchocercomes ou kystes onchocerquiens), durs, indolores, roulant sous le doigt, ou à des ganglions lymphatiques hypertrophiés uni ou bilatéraux. • Sowda typique classique : malade présentant de façon asymétrique sur un membre supérieur ou inférieur, des lésions prurigineuses avec des signes de gale filarienne, une hyperpigmentation « peau léopard », une infiltration œdémateuse ou une pachydermie, associées à l’hypertrophie d’un ganglion lymphatique collatéral. • Sowda probable : patients atteints sur un hémicorps, présentant un prurit localisé à un membre sans association systématique à un ganglion lymphatique hypertrophié collatéral, avec ou sans lésions cutanées (lésions de grattage, peau atrophique ou hypertrophique, troubles de la pigmentation). • Autres : patients ne présentant pas de signes uni ou bilatéraux cutanés en rapport avec une éventuelle onchocercose ou un sowda. Au total parmi les 997 villageois examinés, 953 ont bénéficié à la fois d’un examen clinique, d’un prélèvement cutané exsangue, et d’un traitement par l’ivermectine en cure unique de 150 à 200 μg/kg. Ils provenaient des 11 biotopes ou villages différents visités lors des 4 missions organisées de 1995 à 1999 (Tableau 1). Les résultats résumés dans les Tableaux 1 et 2 permettent de dire que : — compte tenu de la topographie des villages et wadis étudiés, on peut confirmer que le sowda, comme l’onchocercose, sont présents le long des wadis entre 500 et 1 500 mètres d’altitude. Il existe un important réservoir d’agents pathogènes susceptibles d’assurer la transmission. En effet, hors des cas cliniques évocateurs d’onchocercoses, il existe de nombreux patients porteurs de microfilaires dermiques. Cet important réservoir d’agent pathogène est à prendre en compte dans l’élaboration de tout plan national de lutte contre l’onchocercose au Yémen. Le contrôle des onchocercoses, dont le sowda, devrait s’appuyer sur un traitement communautaire et concomitant par un microfilaricide comme l’ivermectine ou Mectizan®, éventuellement associé à des actions ponctuelles antivectorielles sur les foyers accessibles;
μg/kg. Ils provenaient des 11 biotopes ou villages différents visités lors des 4 missions organisées de 1995 à 1999 (Tableau 1). Les résultats résumés dans les Tableaux 1 et 2 permettent de dire que : — compte tenu de la topographie des villages et wadis étudiés, on peut confirmer que le sowda, comme l’onchocercose, sont présents le long des wadis entre 500 et 1 500 mètres d’altitude. Il existe un important réservoir d’agents pathogènes susceptibles d’assurer la transmission. En effet, hors des cas cliniques évocateurs d’onchocercoses, il existe de nombreux patients porteurs de microfilaires dermiques. Cet important réservoir d’agent pathogène est à prendre en compte dans l’élaboration de tout plan national de lutte contre l’onchocercose au Yémen. Le contrôle des onchocercoses, dont le sowda, devrait s’appuyer sur un traitement communautaire et concomitant par un microfilaricide comme l’ivermectine ou Mectizan®, éventuellement associé à des actions ponctuelles antivectorielles sur les foyers accessibles; Al Ddor, WRY : W. Rysian, WRI : W. Rima, WSA : W. Sari, WSU : W. Surudud, WM : W. Mahr, KBS : Khamis Bani Saad, WH : W. Hairan, WZ : W. Zabid. RÉGIONS PRURIT ONCHO SOWDA SOWDA ? AUTRES BCE mf + WL 33 30 12 0 9 49 12,1 WG 36 39 22 0 6 33 13,9 WD 48 6 15 13 8 58 16,7 WRY 45 9 24 0 0 67 0 WRI 32 12 41 3 0 44 0 WSA 94 19 28 11 18 24 37,2 WSU 72 7 14 11 22 46 26,4 WM 196 16 11 17 13 43 18 KBS 285 14 23 11 11 41 14 WH 73 7 12 19 11 51 23,3 WZ 39 0 5 5 8 82 36 TOTAL 953 14 18,5 11 11,5 45 18,5 Tableau 2. — Répartitions des pourcentages de porteurs de microfilaires selon la quantité de microfilaires par BCE, et selon les tableaux cliniques, (mf + = porteurs de microfilaires, mf<10/BCE = porteurs de microfilaires ayant moins de 10 embryons par BCE). Pourcentages de porteurs de microfilaires selon le tableau clinique TAB. CLINIQUE mf + mf <10 /BCE mf = 10-99/BCE
9 49 12,1 WG 36 39 22 0 6 33 13,9 WD 48 6 15 13 8 58 16,7 WRY 45 9 24 0 0 67 0 WRI 32 12 41 3 0 44 0 WSA 94 19 28 11 18 24 37,2 WSU 72 7 14 11 22 46 26,4 WM 196 16 11 17 13 43 18 KBS 285 14 23 11 11 41 14 WH 73 7 12 19 11 51 23,3 WZ 39 0 5 5 8 82 36 TOTAL 953 14 18,5 11 11,5 45 18,5 Tableau 2. — Répartitions des pourcentages de porteurs de microfilaires selon la quantité de microfilaires par BCE, et selon les tableaux cliniques, (mf + = porteurs de microfilaires, mf<10/BCE = porteurs de microfilaires ayant moins de 10 embryons par BCE). Pourcentages de porteurs de microfilaires selon le tableau clinique TAB. CLINIQUE mf + mf <10 /BCE mf = 10-99/BCE mf >100 /BCE PRURIT 11 68 16 16 ONCHO. Géné 34 51 37 12 SOWDA + 13 78 13 8 SOWDA ? 16 59 28 14 Autres 27 62 34 4 quelle que soit la région étudiée la présence de cas de sowda est toujours associée à celle d’onchocerciens classiques. Il n’est pas identifié de zone géographique où les cas de sowda soient isolés des autres formes d’onchocercose, et inversement il est rare d’identifier des foyers où, parmi les onchocerciens, il n’y ait pas de cas de sowda ; l'étude du portage de microfilaires dermiques selon le tableau clinique (Tableau 2) permet de constater le faible nombre de sujets atteints de sowda et porteurs de microfilaires (10 %), comparé aux onchocerciens classiques (57 %) ; quantitativement en répartissant les malades microfilariens en forts porteurs de microfilaires (plus de 100 microfilaires [mf]/snip), moyens porteurs (de 10 à 100 mf/snip) et faibles porteurs (moins de 10 mf/snip), les sujets microfilariens atteints de sowda sont faibles porteurs à l’inverse de ceux dont le tableau clinique est de type onchocercose africaine classique. Ophtalmologiques Dans son évolution, l’onchocercose africaine est caractérisée par des lésions oculaires pouvant à la longue entraîner une cécité irréversible par atteinte
Il n’est pas identifié de zone géographique où les cas de sowda soient isolés des autres formes d’onchocercose, et inversement il est rare d’identifier des foyers où, parmi les onchocerciens, il n’y ait pas de cas de sowda ; l'étude du portage de microfilaires dermiques selon le tableau clinique (Tableau 2) permet de constater le faible nombre de sujets atteints de sowda et porteurs de microfilaires (10 %), comparé aux onchocerciens classiques (57 %) ; quantitativement en répartissant les malades microfilariens en forts porteurs de microfilaires (plus de 100 microfilaires [mf]/snip), moyens porteurs (de 10 à 100 mf/snip) et faibles porteurs (moins de 10 mf/snip), les sujets microfilariens atteints de sowda sont faibles porteurs à l’inverse de ceux dont le tableau clinique est de type onchocercose africaine classique. Ophtalmologiques Dans son évolution, l’onchocercose africaine est caractérisée par des lésions oculaires pouvant à la longue entraîner une cécité irréversible par atteinte de la choriorétine et de la cornée. Une enquête ophtalmologique a été menée dans 3 régions du Yémen afin de reconnaître d’éventuelles lésions de même type. Une première évaluation a porté sur des patients vivant à proximité des wadis, parmi lesquels 25 % étaient porteurs de microfilaires. Parmi les 120 patients examinés à l’aide d’une lampe à fente portable, permettant l’examen de la cornée, du segment antérieur et du cristallin, aucune lésine évocatrice d’onchocercose ni la présence de microfilaires dans la chambre antérieure (après massage systématique des globes oculaires) n’a pu être identifiée. Les kératites observées sont en rapport avec des traumatismes fréquents dans la population jeune. Les examens du fond d’œil, non systématiques, n’ont pas révélé de lésions de choriorétinite pigmentée et atrophique décrites fréquemment dans l’onchocercose ouest africaine. Thérapeutiques À partir de 1991-1992, la diéthylcarbamazine, seul traitement disponible dans l’onchocercose humaine mais en cures de plusieurs semaines, est remplacée par une cure unique annuelle d’ivermectine ou Mectizan®. Cette molécule ayant montré son efficacité et son innocuité à la suite d’une étude menée pour la première fois au Yémen en 1994 [2], 27 patients atteints de syndrome d’onchodermatite asymétrique hyperréactive (sowda) ont été suivis cliniquement, parasitologiquement et histologiquement pendant
patients examinés à l’aide d’une lampe à fente portable, permettant l’examen de la cornée, du segment antérieur et du cristallin, aucune lésine évocatrice d’onchocercose ni la présence de microfilaires dans la chambre antérieure (après massage systématique des globes oculaires) n’a pu être identifiée. Les kératites observées sont en rapport avec des traumatismes fréquents dans la population jeune. Les examens du fond d’œil, non systématiques, n’ont pas révélé de lésions de choriorétinite pigmentée et atrophique décrites fréquemment dans l’onchocercose ouest africaine. Thérapeutiques À partir de 1991-1992, la diéthylcarbamazine, seul traitement disponible dans l’onchocercose humaine mais en cures de plusieurs semaines, est remplacée par une cure unique annuelle d’ivermectine ou Mectizan®. Cette molécule ayant montré son efficacité et son innocuité à la suite d’une étude menée pour la première fois au Yémen en 1994 [2], 27 patients atteints de syndrome d’onchodermatite asymétrique hyperréactive (sowda) ont été suivis cliniquement, parasitologiquement et histologiquement pendant 3 mois à la suite de la prise unique de 150 à 200 μg/kg d’ivermectine [1]. L’étude de la répartition des différentes lésions observées permettait de reconnaître 52 % de porteurs de papules eczémateuses avec hyperpigmentation et lésions de grattage, 48 % d’hypertrophies cutanées, 26 % de zones dépigmentées, 33 % de surinfections avec des lésions croûteuses et ulcérées. L’examen histologique des lésions avant thérapeutique mettait en évidence une hyperacanthose et kératose avec des dilatations capillaires et infiltrats comprenant de nombreux éosinophiles. Des histiocytes chargés de mélanine expliquent l’hyperpigmentation. Des microfilaires morphologiquement indifférenciables d'Onchocerca volvulus sont observées chez quelques malades dans les espaces intercellulaires sous la papille et pour certaines dans les canalicules lymphatiques. Dans les deux jours suivant la prise de médicament, un quart des malades rapporte une augmentation du prurit et de l’œdème cutané (infiltration) dans les 10 heures suivant la prise d’ivermectine, puis une régression des signes dans les 24-48 heures. Dans 1/3 des cas une fièvre modérée était associée à des céphalées, nausées et rashes cutanés (3 cas). Les résultats portant sur les 23 patients réexaminés au 90e jour post-thérapeutique, permettent de noter que pour 26 % d’entre eux, l’ensemble du tableau clinique s’est amendé, pour
% de surinfections avec des lésions croûteuses et ulcérées. L’examen histologique des lésions avant thérapeutique mettait en évidence une hyperacanthose et kératose avec des dilatations capillaires et infiltrats comprenant de nombreux éosinophiles. Des histiocytes chargés de mélanine expliquent l’hyperpigmentation. Des microfilaires morphologiquement indifférenciables d'Onchocerca volvulus sont observées chez quelques malades dans les espaces intercellulaires sous la papille et pour certaines dans les canalicules lymphatiques. Dans les deux jours suivant la prise de médicament, un quart des malades rapporte une augmentation du prurit et de l’œdème cutané (infiltration) dans les 10 heures suivant la prise d’ivermectine, puis une régression des signes dans les 24-48 heures. Dans 1/3 des cas une fièvre modérée était associée à des céphalées, nausées et rashes cutanés (3 cas). Les résultats portant sur les 23 patients réexaminés au 90e jour post-thérapeutique, permettent de noter que pour 26 % d’entre eux, l’ensemble du tableau clinique s’est amendé, pour 17 % une régression incomplète des signes cliniques a été obtenue et pour 26 % une augmentation notable des papules, de l’œdème et de l’hypertrophie est à signaler malgré une première phase de régression pendant deux à trois semaines (Tableau 3). Pour 4 de ces derniers patients, des ganglions lymphatiques collatéraux sont réapparus en 2 à 3 semaines. Ces résultats thérapeutiques sont insuffisants en cure unique annuelle dans le cadre de la prise en charge du sowda et amènent à discuter de nouveaux rythmes de distribution. Tableau 3. — Évolution des lésions cutanées du sowda 3 mois après la prise unique de 150 à 200 μg/kg d’ivermectine (Mectizan®). Ivermectine 150 à 200 μg/kg/cure Nb. de patients (%) Guérison complète 6/23 (26 %) Guérison incomplète 4/23(17%) Décroissance et réapparition (3 semaines) 5/23 (22 %) Décroissance + nouveau ganglions lymphatiques 4/23(17%) Baisse et réapparition du prurit (2 semaines) 6/23 (26 %) BIOLOGIQUES Parasitologiques Selon les régions de 12 à 36 % des sujets examinés sont porteurs de microfilaires dermiques morphologiquement semblables à celles d'Onchocerca volvulus, l’espèce habituellement identifiée dans l’onchocercose humaine africaine. L'évidente différence entre le tableau clinique de sowda, et son hyperréactivité, comparé à celui des onchocercoses classiques, pouvait laisser supposer
collatéraux sont réapparus en 2 à 3 semaines. Ces résultats thérapeutiques sont insuffisants en cure unique annuelle dans le cadre de la prise en charge du sowda et amènent à discuter de nouveaux rythmes de distribution. Tableau 3. — Évolution des lésions cutanées du sowda 3 mois après la prise unique de 150 à 200 μg/kg d’ivermectine (Mectizan®). Ivermectine 150 à 200 μg/kg/cure Nb. de patients (%) Guérison complète 6/23 (26 %) Guérison incomplète 4/23(17%) Décroissance et réapparition (3 semaines) 5/23 (22 %) Décroissance + nouveau ganglions lymphatiques 4/23(17%) Baisse et réapparition du prurit (2 semaines) 6/23 (26 %) BIOLOGIQUES Parasitologiques Selon les régions de 12 à 36 % des sujets examinés sont porteurs de microfilaires dermiques morphologiquement semblables à celles d'Onchocerca volvulus, l’espèce habituellement identifiée dans l’onchocercose humaine africaine. L'évidente différence entre le tableau clinique de sowda, et son hyperréactivité, comparé à celui des onchocercoses classiques, pouvait laisser supposer une différence d’agent pathogène. Morphologiquement, après les examens microscopiques classiques, il a été impossible de différencier les microfilaires reconnues dans le cas d’un sowda localisé unilatéral, de celles d’une onchocercose généralisée. Une identification des microfilaires en biologie moléculaire, par l’étude de l’ADN génomique, a été pratiquée chez 5 malades, à partir de prélèvements de microfilaires préservées à sec entre lame et lamelle selon la méthode décrite par Toé et coll. [9]. L’ADN extrait des microfilaires réhydratées, est amplifié avec des amorces spécifiques du genre Onchocerca (0150 PCR). Cette étape a été suivie par une hybridation des produits d’amplification par PCR (Polymerase Chain Reaction) aux sondes spécifiques : OVS-2 pour l’espèce Onchocerca volvulus, OCH pour O. ochengi, PFS1 et PSS1-BT respectivement pour la souche de forêt et de savane africaines d'O. volvulus, comme décrit par Meredith et Zimmermann [7], Le tableau 4 résume les résultats obtenus en fonction de l’origine clinique des prélèvements. Deux catégories de réponses sont obtenues : la première concerne 3 malades porteurs de nombreuses microfilaires dermiques mais sans signe de sowda clinique observé. On reconnaît dans ce cas des microfilaires de l’espèce Onchocerca volvulus, mais différentes des souches de forêt ou de savane classiquement identifiées en Afrique
partir de prélèvements de microfilaires préservées à sec entre lame et lamelle selon la méthode décrite par Toé et coll. [9]. L’ADN extrait des microfilaires réhydratées, est amplifié avec des amorces spécifiques du genre Onchocerca (0150 PCR). Cette étape a été suivie par une hybridation des produits d’amplification par PCR (Polymerase Chain Reaction) aux sondes spécifiques : OVS-2 pour l’espèce Onchocerca volvulus, OCH pour O. ochengi, PFS1 et PSS1-BT respectivement pour la souche de forêt et de savane africaines d'O. volvulus, comme décrit par Meredith et Zimmermann [7], Le tableau 4 résume les résultats obtenus en fonction de l’origine clinique des prélèvements. Deux catégories de réponses sont obtenues : la première concerne 3 malades porteurs de nombreuses microfilaires dermiques mais sans signe de sowda clinique observé. On reconnaît dans ce cas des microfilaires de l’espèce Onchocerca volvulus, mais différentes des souches de forêt ou de savane classiquement identifiées en Afrique subsaharienne de l’Ouest ; la seconde regroupe deux malades porteurs de moins de 5 microfilaires par biopsie cutanée exsangue calibrée (snip-test) et présentant un tableau clinique typique de sowda. Les microfilaires de ce groupe sont reconnues comme appartenant au genre Onchocerca, mais pas aux espèces O. volvulus ni O. ochengi. Il apparaît alors comme fort probable que le tableau clinique de sowda soit le fruit du développement d’une onchocercose peut-être d’origine animale non identifiée actuellement mais vivant à proximité des activités humaines, le long des wadis. Tableau 4. — Résultats de l’étude de l’ADN génomique de microfilaires extraites de 2 patients présentant un sowda (lésions unilatérales) comparée à celle de 3 malades atteints d’onchocercose généralisée. O150PCR : amorce spécifique du genre Onchocerca ; OVS-2 : sonde spécifique pour Onchocerca volvulus ; OCH : sonde spécifique pour O. ochengi ; PFS-1 : sonde spécifique pour O. volvulus de forêt africaine; PSS1-BT : sonde spécifique de O. volvulus de savane africaine. Patients (code) O150PCR OVS-2 OCH PFS-1 PSS1-BT Sowda 12 712 + Sowda IIIH1 + Oncho IIIC12 + Oncho IIIE4 + Oncho IIIG7 + Sérologies Des sérologies filariennes qualitatives par immunoprécipitation (immunoélectrophorèse mono et bidimensionnelle, co-électrosynérèse, immunoempreinte) et quantitatives par immunofluorescence ont
Il apparaît alors comme fort probable que le tableau clinique de sowda soit le fruit du développement d’une onchocercose peut-être d’origine animale non identifiée actuellement mais vivant à proximité des activités humaines, le long des wadis. Tableau 4. — Résultats de l’étude de l’ADN génomique de microfilaires extraites de 2 patients présentant un sowda (lésions unilatérales) comparée à celle de 3 malades atteints d’onchocercose généralisée. O150PCR : amorce spécifique du genre Onchocerca ; OVS-2 : sonde spécifique pour Onchocerca volvulus ; OCH : sonde spécifique pour O. ochengi ; PFS-1 : sonde spécifique pour O. volvulus de forêt africaine; PSS1-BT : sonde spécifique de O. volvulus de savane africaine. Patients (code) O150PCR OVS-2 OCH PFS-1 PSS1-BT Sowda 12 712 + Sowda IIIH1 + Oncho IIIC12 + Oncho IIIE4 + Oncho IIIG7 + Sérologies Des sérologies filariennes qualitatives par immunoprécipitation (immunoélectrophorèse mono et bidimensionnelle, co-électrosynérèse, immunoempreinte) et quantitatives par immunofluorescence ont été comparativement étudiées entre les différents types d’onchocercoses du Yémen et celle d’Afrique (Gabon). À partir des sérums de patients yéménites cliniquement onchocerciens, les anticorps filariens sont mis en évidence dans 70 % des cas. L’étude comparative menée à partir des résultats obtenus au Gabon, région endémique d’onchocercose de type « forêt » et ceux de patients en provenance des wadis infestés du Yémen, n’a pas montré de différences significatives dans la forme et la position des arcs de précipitation obtenus après immunoélectrophorèse contre des antigènes ascaridiens (A. lumbricoïdes ou suum). Quelques arcs particuliers sont actuellement à l’étude par immunoélectrophorèse bidimensionnelle, leur spécificité en regard de l’origine géographique restant possible. Les réactions quantitatives d’immunofluorescence indirecte sont également positives, quelle que soit l’origine des patients et en particulier le taux moyen des anticorps par groupe de malades est le même. Dans l’état actuel de nos connaissances, il n’apparaît pas de différences par immunoempreinte entre la réactivité des sérums du Yémen et ceux du Gabon opposés à des antigènes hétérologues à Ascaris lumbricoïdes ou suum (liquide pseudo-cœlomique ou extraits d’organes génitaux). DISCUSSION Le sowda est l’un des aspects cliniques les plus spectaculaires et invalidants de l’onchocercose au Yémen. Outre la nuisance provoquée
« forêt » et ceux de patients en provenance des wadis infestés du Yémen, n’a pas montré de différences significatives dans la forme et la position des arcs de précipitation obtenus après immunoélectrophorèse contre des antigènes ascaridiens (A. lumbricoïdes ou suum). Quelques arcs particuliers sont actuellement à l’étude par immunoélectrophorèse bidimensionnelle, leur spécificité en regard de l’origine géographique restant possible. Les réactions quantitatives d’immunofluorescence indirecte sont également positives, quelle que soit l’origine des patients et en particulier le taux moyen des anticorps par groupe de malades est le même. Dans l’état actuel de nos connaissances, il n’apparaît pas de différences par immunoempreinte entre la réactivité des sérums du Yémen et ceux du Gabon opposés à des antigènes hétérologues à Ascaris lumbricoïdes ou suum (liquide pseudo-cœlomique ou extraits d’organes génitaux). DISCUSSION Le sowda est l’un des aspects cliniques les plus spectaculaires et invalidants de l’onchocercose au Yémen. Outre la nuisance provoquée par le vecteur et l’incoercible prurit, cette affection entraîne, par l’importance des lésions cutanées, un handicap important dans la vie sociale des adolescents. Une meilleure approche clinique parasitologique et épidémiologique de cette onchocercose humaine, peut-être d’origine animale, devrait permettre une efficacité plus complète du Programme de lutte contre les onchocercoses du Yémen et plus spécifiquement le sowda. Le choix des méthodes de lutte (action antivectorielle et/ou distribution communautaire d’un microfilaricide comme l’ivermectine) dépend d’une connaissance plus complète des différentes onchocercoses du Yémen. Les études biocliniques thérapeutiques et épidémiologiques devraient se développer afin de couvrir l’ensemble du territoire yéménite et prendre davantage en compte des évaluations sur les femmes qui sont peu représentées pour des raisons culturelles. Elles permettent cependant d’envisager la création d’un Plan National de Lutte en présentant certains paramètres d’évaluation d’action thérapeutique et de contrôle. Le programme actuel est surtout fondé sur la distribution annuelle d’ivermectine ou Mectizan®. Ce médicament est gratuitement attribué aux campagnes internationales de lutte contre l’onchocercose par les laboratoires Merck Sharp and Dohme. La logistique de distribution, communautaire, est progressivement prise en mains par les populations villageoises concernées. Cette distribution d’ivermectine, son dosage et son rythme doivent être codifiés en fonction de son efficacité