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diabète, les dyslipidémies, l’apnée du sommeil. De plus, la qualité de vie a été très améliorée même si le confort alimentaire n’a pas été parfait et, de façon plus surprenante, même en cas de réintervention pour complication [24], CONCLUSIONS L’obésité morbide représente actuellement en France un grave problème de santé publique qui interpelle le monde médical et les responsables institutionnels et politiques. Malgré des progrès indéniables, en particulier génétiques, son étiopathogénie reste mystérieuse et controversée. C’est pourquoi les traitements aussi bien médicaux que chirurgicaux ne peuvent être à l’heure actuelle que symptomatiques. C’est dans ce contexte et en tenant compte des recommandations des sociétés scientifiques que nous avons organisé un centre multidisciplinaire de traitement médico-chirurgical de l’obésité morbide et réalisé une étude prospective par laparoscopie chez 100 malades répartis en 3 groupes traités par anneau ajustable, gastroplastie verticale calibrée et court-circuit gastrique, en proposant des indications basées sur la personnalité du patient et son comportement alimentaire. Les résultats initiaux à un an de recul s’avèrent extrêmement favorables, incitant à poursuivre dans cette voie. Cependant la chirurgie bariatrique n’est qu’un des éléments du traitement de ces patients, qui doit être multidisciplinaire aussi bien dans la prise en Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 charge que dans le suivi, la chirurgie n’étant qu’une aide à la diminution des apports énergétiques. De plus l’inclusion des patients opérés dans un registre est hautement souhaitable comme le préconise la Société Française de Chirurgie de l’Obésité afin d’évaluer les résultats à long terme. C’est à ce prix que la chirurgie de l’obésité intégrée dans une approche globale se verra reconnaître ses lettres de noblesse. REMÉRÉCIEMENTS Je tiens à remercier particulièrement mon Maître, le professeur Maurice Mercadier, ancien président et membre de l’Académie nationale de médecine, pour m’avoir encouragé à présenter ce travail ainsi que le professeur Patrick Fénichel, chef du Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Médecine de la Reproduction, pour sa collaboration clinique, le docteur Pascal Staccini, pour l’étude statistique et les docteurs Paola Andreani et Jean-Luc Rossetti pour la collection des dossiers. BIBLIOGRAPHIE [1] Basdevant A., Laville M., Ziegler
2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 charge que dans le suivi, la chirurgie n’étant qu’une aide à la diminution des apports énergétiques. De plus l’inclusion des patients opérés dans un registre est hautement souhaitable comme le préconise la Société Française de Chirurgie de l’Obésité afin d’évaluer les résultats à long terme. C’est à ce prix que la chirurgie de l’obésité intégrée dans une approche globale se verra reconnaître ses lettres de noblesse. REMÉRÉCIEMENTS Je tiens à remercier particulièrement mon Maître, le professeur Maurice Mercadier, ancien président et membre de l’Académie nationale de médecine, pour m’avoir encouragé à présenter ce travail ainsi que le professeur Patrick Fénichel, chef du Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Médecine de la Reproduction, pour sa collaboration clinique, le docteur Pascal Staccini, pour l’étude statistique et les docteurs Paola Andreani et Jean-Luc Rossetti pour la collection des dossiers. BIBLIOGRAPHIE [1] Basdevant A., Laville M., Ziegler O. et groupe de travail. — Guide pratique pour le diagnostic, la prévention, le traitement des obésités en France. Diabètes and Metabolism, 1998, supplément 2,24, 10-42. [2] NIH. Consensus Development Panel, Gastrointestinal Surgery for Severe Obesity. — Consensus Development Conférence Statement. Ann. Intern. Med., 1991,115, 956-961. [3] Belachew M., Defechèreux T., Grisard J., Legrand M. — Vertical Banded Gastroplasty vs Adjustable Silicone Gastric Banding in the Treatment of Morbid Obesity. A preliminary report. Obesity Surgery, 1993,3,275. [4] Morino M., Toppino M., Garrone C.M. — Disappointing long-term results of laparoscopic adjustable silicone gastric banding. British Journal of Surgery. 1997, 84, 868-869. [5] Kellum J.M., de Maria E.J., Sugerman H.J. — The surgical treatment of morbid obesity. Currents Problems in Surgery, 1998, 35 (9), 791-858. [6] Charles M.A., Eschwege E., Basdevant A. — Épidémiologie de l’obésité de l’adulte en France. Une description socio-démographique : l’enquête OBEPI 1997. Médecine, Thérapeutique, Endocrinologie, 2000, 2, 6, 512-517. [7] NIH. Consensus Development Panel, Health Implications of Obesity — Consensus Development Conférence Statement. Ann. Intern. Med, 1985, 103, 977-1077. [8] Levy E., Levy P., Le Pen C., Basdevant A. — The Economie Cost of Obesity : The French situation. International Journal of Obesity, 1995,19, 788-792. [9] Sjöström
T., Grisard J., Legrand M. — Vertical Banded Gastroplasty vs Adjustable Silicone Gastric Banding in the Treatment of Morbid Obesity. A preliminary report. Obesity Surgery, 1993,3,275. [4] Morino M., Toppino M., Garrone C.M. — Disappointing long-term results of laparoscopic adjustable silicone gastric banding. British Journal of Surgery. 1997, 84, 868-869. [5] Kellum J.M., de Maria E.J., Sugerman H.J. — The surgical treatment of morbid obesity. Currents Problems in Surgery, 1998, 35 (9), 791-858. [6] Charles M.A., Eschwege E., Basdevant A. — Épidémiologie de l’obésité de l’adulte en France. Une description socio-démographique : l’enquête OBEPI 1997. Médecine, Thérapeutique, Endocrinologie, 2000, 2, 6, 512-517. [7] NIH. Consensus Development Panel, Health Implications of Obesity — Consensus Development Conférence Statement. Ann. Intern. Med, 1985, 103, 977-1077. [8] Levy E., Levy P., Le Pen C., Basdevant A. — The Economie Cost of Obesity : The French situation. International Journal of Obesity, 1995,19, 788-792. [9] Sjöström L., Larsson B., Backman L. et al. — Swedish obese subjects (SOS). Recruitment for an intervention study and a selected description of the obese state. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1992,16(6), 465-479. [10] Perusse L., Chagnon Y.C., Weisnagel J., Bouchard C. — The human obesity gene map : the 1998. Update Obesity Research, 1999, 7(1), 111-129. [11] Mason E.E., Ito C.C. — Gastric bypass. Ann Surg, 1969,170, 329-339. [12] Mason E.E. — Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch. Surg, 1982,117, 701-706. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 [13] Desaive C. — A critical review of a personal series of 1 000 gastroplasties. Int Journal of Obesity, 1995,19(3), S56-S60. [14] Oria H.E. — Gastric banding for morbid obesity : literature review in update surgery for the morbidly obese patient. Deitel M, Cowan GSM Jr. Ed, Fd Communication Inc, Toronto Canada, 2000, 29, 317-332. [15] Kellum J.M., de Maria E.J., Sugerman H.J. — The surgical treatment of morbid obesity. Currents Problems in Surgery, 1998, 35 (9), 791-858. [16] Forsell P., Hellers G. — The swedish adjustable gastric banding (SAGB) for morbid obesity. 9 year experience and a 4 year follow up of patients operated
1998. Update Obesity Research, 1999, 7(1), 111-129. [11] Mason E.E., Ito C.C. — Gastric bypass. Ann Surg, 1969,170, 329-339. [12] Mason E.E. — Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch. Surg, 1982,117, 701-706. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 [13] Desaive C. — A critical review of a personal series of 1 000 gastroplasties. Int Journal of Obesity, 1995,19(3), S56-S60. [14] Oria H.E. — Gastric banding for morbid obesity : literature review in update surgery for the morbidly obese patient. Deitel M, Cowan GSM Jr. Ed, Fd Communication Inc, Toronto Canada, 2000, 29, 317-332. [15] Kellum J.M., de Maria E.J., Sugerman H.J. — The surgical treatment of morbid obesity. Currents Problems in Surgery, 1998, 35 (9), 791-858. [16] Forsell P., Hellers G. — The swedish adjustable gastric banding (SAGB) for morbid obesity. 9 year experience and a 4 year follow up of patients operated with a new adjustable band. Obesity Surgery, 1997, 7, 345-351. [17] Belachew M., Legrand M., Vincent V., Lismonde M., Le Docte N., Deschamps V. — Laparoscopic adjustable gastric banding. World Journal of Surgery, 1998,22, 955-963. [18] MacLean L.D., Rhode B.M., Sampalis J., Borse R.A. — Results of the surgical treatment of obesity. Am. J. Surg., 1993,165, 155-162. [19] Higa K.D., Boone K.B., Ho T., Davies O.G. — Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Arch. Surg., 2000,135, 1029-1034. [20] Mason E.E., Shenghui T., Renquist K.E. et al. — National Bariatric Surgery Registry Contributors. A decade of change in obesity surgery. Obesity Surgery, 1997, 7, 189-197. [21] Morino M., Bonnet G., Toppino M., Garrone C. — Experts opinion on morbid obesity by laparoscopy : EAES postgraduate course. Mouiel J., Montori A. Ed Nice, 2000, 50-57. [22] Wittgrove A.C., Clark G.W. — Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y-500 patients : technique and results with 3-60 months follow-up. Obesity Surgery, 2000,3, 233-239. [23] Cadière G. B. — La place de la chirurgie dans le traitement de l’obésité morbide. Journal de Coeliochirurgie, 1997,24, 63-73. [24] Terra J.L. — Le point de vue du psychiatre sur le traitement de l’obésité morbide par gastroplastie. Ann Surg, 1997, 51(2),
of obesity. Am. J. Surg., 1993,165, 155-162. [19] Higa K.D., Boone K.B., Ho T., Davies O.G. — Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Arch. Surg., 2000,135, 1029-1034. [20] Mason E.E., Shenghui T., Renquist K.E. et al. — National Bariatric Surgery Registry Contributors. A decade of change in obesity surgery. Obesity Surgery, 1997, 7, 189-197. [21] Morino M., Bonnet G., Toppino M., Garrone C. — Experts opinion on morbid obesity by laparoscopy : EAES postgraduate course. Mouiel J., Montori A. Ed Nice, 2000, 50-57. [22] Wittgrove A.C., Clark G.W. — Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y-500 patients : technique and results with 3-60 months follow-up. Obesity Surgery, 2000,3, 233-239. [23] Cadière G. B. — La place de la chirurgie dans le traitement de l’obésité morbide. Journal de Coeliochirurgie, 1997,24, 63-73. [24] Terra J.L. — Le point de vue du psychiatre sur le traitement de l’obésité morbide par gastroplastie. Ann Surg, 1997, 51(2), 177-182. DISCUSSION M. René MORNEX Lorsque les chirurgiens m’ont proposé de traiter les grandes obésités par une réduction du volume gastrique entraînant un état proche du jeûne permanent qu’ils étaient incapables d’accepter à la suite d’une prescription diététique, j’ai réfuté cette approche. La suite m’a donné tort et j’ai été très surpris de voir des malades qui échappaient au régime, être très heureux de ne presque rien manger à la suite de leur intervention. Il me semble qu’il y a là un phénomène psychologique : avez-vous étudié ? C’est un psychiatre lyonnais, le docteur Terra, qui a étudié les résultats des interventions bariatriques sous l’angle psychiatrique et qui a noté que, même en cas d’échec relatif, les patients étaient très heureux. C’est pourquoi il est essentiel de demander dans le cadre d’une sélection multi-disciplinaire l’avis du psychiatre et/ou du psychothérapeute et de faire suivre le patient en cas de troubles. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 M. Claude-Henri CHOUARD L’obésité est à la fois la cause et la conséquence de cette forme maligne du ronflement (ou rhonchopathie chronique) qu’est le syndrome d’apnée du sommeil : en effet, la fatigue diurne considérable et permanente
très surpris de voir des malades qui échappaient au régime, être très heureux de ne presque rien manger à la suite de leur intervention. Il me semble qu’il y a là un phénomène psychologique : avez-vous étudié ? C’est un psychiatre lyonnais, le docteur Terra, qui a étudié les résultats des interventions bariatriques sous l’angle psychiatrique et qui a noté que, même en cas d’échec relatif, les patients étaient très heureux. C’est pourquoi il est essentiel de demander dans le cadre d’une sélection multi-disciplinaire l’avis du psychiatre et/ou du psychothérapeute et de faire suivre le patient en cas de troubles. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 M. Claude-Henri CHOUARD L’obésité est à la fois la cause et la conséquence de cette forme maligne du ronflement (ou rhonchopathie chronique) qu’est le syndrome d’apnée du sommeil : en effet, la fatigue diurne considérable et permanente de ces grands et gros ronfleurs, les pousse irrésistiblement à s’alimenter pour calmer leur asthénie « et retrouver des forces ». Le ronflement et l’apnée du sommeil sont des complications couramment observées chez les obèses et, ce qui est remarquable, c’est que ces troubles sont corrigés par l’amaigrissement après gastroplastie. M. Maurice TUBIANA L’obésité en France, touche 9,6 % de la population, comme un surpoids s’observe chez 29 % des personnes environ, 40 % de la population a un poids trop élevé. Aux États-Unis 15 % des décès prématurés (avant 65 ans) sont liés à l’obésité. Les conséquences sanitaires de l’obésité sont donc très sérieuses, notamment des déséquilibres hormonaux, l’excès de certains facteurs de croissance (IGF) qui peuvent expliquer l’accroissement de la fréquence de plusieurs cancers (sein après ménopause, cancer de l’endomètre, côlon, etc.). D’où la question : ces troubles métaboliques et hormonaux sont-ils corrigés par l’opération ? Peut-on espérer, grâce à ces interventions, une réduction de la fréquence des maladies associées à l’obésité, a-t-on des données à ce sujet ? Je voudrais par ailleurs rappeler que l’obésité est, à côté du tabac et de l’alcool, un des grands fléaux sanitaires dans les pays industrialisés. L'OMS considère que la lutte
M. Maurice TUBIANA L’obésité en France, touche 9,6 % de la population, comme un surpoids s’observe chez 29 % des personnes environ, 40 % de la population a un poids trop élevé. Aux États-Unis 15 % des décès prématurés (avant 65 ans) sont liés à l’obésité. Les conséquences sanitaires de l’obésité sont donc très sérieuses, notamment des déséquilibres hormonaux, l’excès de certains facteurs de croissance (IGF) qui peuvent expliquer l’accroissement de la fréquence de plusieurs cancers (sein après ménopause, cancer de l’endomètre, côlon, etc.). D’où la question : ces troubles métaboliques et hormonaux sont-ils corrigés par l’opération ? Peut-on espérer, grâce à ces interventions, une réduction de la fréquence des maladies associées à l’obésité, a-t-on des données à ce sujet ? Je voudrais par ailleurs rappeler que l’obésité est, à côté du tabac et de l’alcool, un des grands fléaux sanitaires dans les pays industrialisés. L'OMS considère que la lutte contre l’obésité devrait être un des objectifs majeurs de santé publique dans nos pays et que les états devraient adopter des stratégies à cette fin. Les précisions que vous apportez confirment les données que j’ai présentées. Je puis affirmer d’après mon expérience et les données de la littérature, que les maladies associées sont guéries dans la proportion de 80 % et, de toute façon, très améliorées. Il est prouvé d’ailleurs qu’il suffît d’un amaigrissement de 10 % pour que la comorbidité soit améliorée. De façon globale, une très bonne preuve est apportée par l’étude suédoise qui a montré, sur plusieurs milliers de cas, que les décès étaient 9 fois plus fréquents chez les malades non opérés que chez les malades opérés. M. Louis HOLLENDER RÉALISÉ PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE, le cerclage gastrique avec moins de 3 % de complications constitue un progrès certain par rapport à la technique à ventre ouvert qui était grevée de 8 à 12% de complications. Mais quelle que soit la voie d’abord, les indications de cette technique doivent avant tout être adaptées au type de comportement alimentaire du patient. C’est ainsi que la mise en place d'un anneau ajustable donne de bons résultats chez les très
maladies associées sont guéries dans la proportion de 80 % et, de toute façon, très améliorées. Il est prouvé d’ailleurs qu’il suffît d’un amaigrissement de 10 % pour que la comorbidité soit améliorée. De façon globale, une très bonne preuve est apportée par l’étude suédoise qui a montré, sur plusieurs milliers de cas, que les décès étaient 9 fois plus fréquents chez les malades non opérés que chez les malades opérés. M. Louis HOLLENDER RÉALISÉ PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE, le cerclage gastrique avec moins de 3 % de complications constitue un progrès certain par rapport à la technique à ventre ouvert qui était grevée de 8 à 12% de complications. Mais quelle que soit la voie d’abord, les indications de cette technique doivent avant tout être adaptées au type de comportement alimentaire du patient. C’est ainsi que la mise en place d'un anneau ajustable donne de bons résultats chez les très gros mangeurs, alors que le procédé est contre-indiqué chez les obèses qui à longueur de journée, mangent, grignotent sucreries, biscuits, chocolat, bref chez ce groupe de personnes que les Américains appellent les « sweet eater ». Il est ensuite essentiel que le patient s’adapte progressivement à son anneau, ce qui veut dire qu’il faut très modérément serrer ce dernier au début et le resserrer progressivement quand l’intéressé aura pris l’habitude de manger plus lentement. L’anneau doit faire manchon et non cravate ! Il convient de faire Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 maigrir lentement. Et c’est après 1 à 2 ans seulement quand le poids aura bien baissé, que l'on pourra relâcher l’anneau. Mes deux questions ont trait aux complications : en préopératoire, la perforation oesophagienne, en postopératoire, l’invagination gastro-gastrique rétrograde d’aval en amont. Quelle est l'importance de leurs risques et comment les prévenir, voire les pallier ? En préopératoire, la perforation oesophagienne est liée à l’inexpérience. Elle a pratiquement disparu des séries et personnellement je n’en ai jamais observé, car j’avais déjà la pratique de la chirurgie de la région hiatale. En postopératoire, l’invagination gastrogastrique avec dilatation de la gastroplastie après pose
veut dire qu’il faut très modérément serrer ce dernier au début et le resserrer progressivement quand l’intéressé aura pris l’habitude de manger plus lentement. L’anneau doit faire manchon et non cravate ! Il convient de faire Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 maigrir lentement. Et c’est après 1 à 2 ans seulement quand le poids aura bien baissé, que l'on pourra relâcher l’anneau. Mes deux questions ont trait aux complications : en préopératoire, la perforation oesophagienne, en postopératoire, l’invagination gastro-gastrique rétrograde d’aval en amont. Quelle est l'importance de leurs risques et comment les prévenir, voire les pallier ? En préopératoire, la perforation oesophagienne est liée à l’inexpérience. Elle a pratiquement disparu des séries et personnellement je n’en ai jamais observé, car j’avais déjà la pratique de la chirurgie de la région hiatale. En postopératoire, l’invagination gastrogastrique avec dilatation de la gastroplastie après pose d’un anneau est la complication la plus redoutée chez des patients hyperphages et/ou vomisseurs. Cette complication était fréquente lorsque l’anneau était placé en position basse dans l’arrière cavité et a beaucoup diminué dans la nouvelle technique en position haute où la gastroplastie n’est plus qu’une poche virtuelle de 7 à 20 cc. Il semble que cette complication puisse disparaître avec la mise en place de l’anneau, autour de la région cardiale, en incorporant les éléments vasculo-nerveux de la petite courbure. Mais ceci demande à être confirmé. M. Claude JAFFIOL La chirurgie de l’obésité fait appel à des techniques dont l’indication et le choix doivent tenir compte d’une série de paramètres individuels : poids, profil psychologique, comorbidité, observance, habitudes alimentaires, etc. Disposez-vous d’une équipe pluridisciplinaire pour préparer les patients à l’intervention ? Le suivi des patients opérés doit s’attacher non seulement à l’évolution pondérale mais aussi au dépistage des complications liées à la sous-nutrition artificiellement induite : avitaminose, carence en fer, zinc etc. Qu’en est-il de votre expérience sur ce point ? En effet, il est impératif que le suivi multidisciplinaire et en particulier métabolique soit assuré régulièrement. Nous procédons à un bilan métabolique tous les 3 mois et préconisons systématiquement
20 cc. Il semble que cette complication puisse disparaître avec la mise en place de l’anneau, autour de la région cardiale, en incorporant les éléments vasculo-nerveux de la petite courbure. Mais ceci demande à être confirmé. M. Claude JAFFIOL La chirurgie de l’obésité fait appel à des techniques dont l’indication et le choix doivent tenir compte d’une série de paramètres individuels : poids, profil psychologique, comorbidité, observance, habitudes alimentaires, etc. Disposez-vous d’une équipe pluridisciplinaire pour préparer les patients à l’intervention ? Le suivi des patients opérés doit s’attacher non seulement à l’évolution pondérale mais aussi au dépistage des complications liées à la sous-nutrition artificiellement induite : avitaminose, carence en fer, zinc etc. Qu’en est-il de votre expérience sur ce point ? En effet, il est impératif que le suivi multidisciplinaire et en particulier métabolique soit assuré régulièrement. Nous procédons à un bilan métabolique tous les 3 mois et préconisons systématiquement une supplémentation en vitamines et sels minéraux. Des patients qui échappent au suivi sont malheureusement nombreux, c’est pourquoi nous entreprenons une action auprès des médecins traitants afin de les sensibiliser à ce suivi métabolique. M. Jean-Luc de GENNES Il me semble qu’au début du traitement chirurgical de l’obésité, on avait décrit de sérieuses stéatoses hépatiques et même des nécroses hépatiques focales. Y a-t-il encore des complications de ce type avec ces nouveaux traitements ? Les complications hépatiques à type de stéatoses, cirrhoses, voire nécroses étaient en effet observées après les interventions de courts-circuits intestinaux et non pas gastriques, interventions qui ont été totalement abandonnées devant la gravité de ces complications. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1475-1493, séance du 20 novembre 2001 M. Pierre JOLY La semaine passée, assistant à une réunion sur l’évolution de l’obésité aux États-Unis, j’ai pris connaissance d’une « statistique historique ». Etaient considérées comme obèses les personnes qui pèsent 30 livres au-dessus du poids idéal. Les courbes montraient l’évolution considérable de cette obésité dans chaque état. Elle représentait plus de 15 % de la population seulement dans deux états il y a plus de 10 ans. Petit à petit le nombre d’états concernés augmentait.