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du Yémen et plus spécifiquement le sowda. Le choix des méthodes de lutte (action antivectorielle et/ou distribution communautaire d’un microfilaricide comme l’ivermectine) dépend d’une connaissance plus complète des différentes onchocercoses du Yémen. Les études biocliniques thérapeutiques et épidémiologiques devraient se développer afin de couvrir l’ensemble du territoire yéménite et prendre davantage en compte des évaluations sur les femmes qui sont peu représentées pour des raisons culturelles. Elles permettent cependant d’envisager la création d’un Plan National de Lutte en présentant certains paramètres d’évaluation d’action thérapeutique et de contrôle. Le programme actuel est surtout fondé sur la distribution annuelle d’ivermectine ou Mectizan®. Ce médicament est gratuitement attribué aux campagnes internationales de lutte contre l’onchocercose par les laboratoires Merck Sharp and Dohme. La logistique de distribution, communautaire, est progressivement prise en mains par les populations villageoises concernées. Cette distribution d’ivermectine, son dosage et son rythme doivent être codifiés en fonction de son efficacité variable selon les différents tableaux cliniques d’onchocercose et cela avant le lancement à grande échelle des programmes. En fait, dans le cas du sowda, la réapparition de signes cliniques, en particulier du prurit, dans les deux mois suivant la première cure par 150-200 µg/kg d’ivermectine, amène à conseiller de rapprocher les cures. La distribution de ce microfilaricide pourrait, dans la lutte contre les filarioses au Yémen, être assurée par des passages bi, voire tri-annuels et non pas seulement par un passage annuel comme c’est l'usage dans la lutte contre l’onchocercose africaine. Compte tenu des identifications des microfilaires par biologie moléculaire, l’éventualité d’un réservoir de parasite animal modifie l’approche d’une lutte fondée sur la stérilisation parasitaire (microfilaires) de l’homme comme seul réservoir de parasites. Des études complémentaires sont en cours pour préciser, parmi les onchocercoses du Yémen, l’importance relative d’un tel réservoir animal de parasites dans la transmission du sowda. CONCLUSION L’étude de 11 foyers de transmission d’onchocercoses humaines au Yémen nous a permis de définir des tableaux cliniques différents. Des études en biologie moléculaire sur les microfilaires, laissent craindre, dans la transmission du sowda, l’existence d’un réservoir de parasites animal qui reste à identifier. Cette diversité parasitologique, clinique et épidémiologique
les cures. La distribution de ce microfilaricide pourrait, dans la lutte contre les filarioses au Yémen, être assurée par des passages bi, voire tri-annuels et non pas seulement par un passage annuel comme c’est l'usage dans la lutte contre l’onchocercose africaine. Compte tenu des identifications des microfilaires par biologie moléculaire, l’éventualité d’un réservoir de parasite animal modifie l’approche d’une lutte fondée sur la stérilisation parasitaire (microfilaires) de l’homme comme seul réservoir de parasites. Des études complémentaires sont en cours pour préciser, parmi les onchocercoses du Yémen, l’importance relative d’un tel réservoir animal de parasites dans la transmission du sowda. CONCLUSION L’étude de 11 foyers de transmission d’onchocercoses humaines au Yémen nous a permis de définir des tableaux cliniques différents. Des études en biologie moléculaire sur les microfilaires, laissent craindre, dans la transmission du sowda, l’existence d’un réservoir de parasites animal qui reste à identifier. Cette diversité parasitologique, clinique et épidémiologique demande à être complètement analysée avant d’entreprendre des programmes de lutte à grande échelle le long des wadis yéménites. Les sensibilités différentes des souches d’onchocerques à l’ivermectine, microfilaricide de choix dans les programmes de lutte, amènent à envisager des rythmes de distribution communautaire plus rapprochés. REMERCIEMENTS Les auteurs adressent leurs remerciements aux responsables de la recherche médicale au Ministère des Affaires étrangères et de la Coopération pour les subventions allouées dans le cadre de ce travail. BIBLIOGRAPHIE [1] Al Qubati Y., Reynouard F., Kumar F., Gaxotte P., Richard-Lenoble D. — Onchodermatite (sowda) chez des patients du Yémen : évolution clinique et histologique après traitement par ivermectine. Cahiers Santé, 1997, 7, 391-395. [2] Al Qubati Y. — The first use of ivermectin for the treatment of onchocerciasis in Yemen. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1994, 88, 343. [3] Buttner D.W., Van Laer G., Mannweiller E., Buttner M. — Clinical parasitological and serological studies on onchocerciasis in the Yemen Arab Republic. Tropenmed. Parasit., 1982, 33, 202-212. [4] Fawdry A.L. — Onchocerciasis in South Arabia. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg, 1957, 51, 253-256. [5] Garms R., Kerner M., Meredith S.O. — Simulium (Edwardsellum) rasyani n.sp., the Yemen species of the Simulium
remerciements aux responsables de la recherche médicale au Ministère des Affaires étrangères et de la Coopération pour les subventions allouées dans le cadre de ce travail. BIBLIOGRAPHIE [1] Al Qubati Y., Reynouard F., Kumar F., Gaxotte P., Richard-Lenoble D. — Onchodermatite (sowda) chez des patients du Yémen : évolution clinique et histologique après traitement par ivermectine. Cahiers Santé, 1997, 7, 391-395. [2] Al Qubati Y. — The first use of ivermectin for the treatment of onchocerciasis in Yemen. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg., 1994, 88, 343. [3] Buttner D.W., Van Laer G., Mannweiller E., Buttner M. — Clinical parasitological and serological studies on onchocerciasis in the Yemen Arab Republic. Tropenmed. Parasit., 1982, 33, 202-212. [4] Fawdry A.L. — Onchocerciasis in South Arabia. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg, 1957, 51, 253-256. [5] Garms R., Kerner M., Meredith S.O. — Simulium (Edwardsellum) rasyani n.sp., the Yemen species of the Simulium damnosum complex. Trop. Med. Parasit., 1988, 39, 239-244. [6] Gouteux J.P. — Description de Simulium (Edwardsellum) kilibama sp. nov. et position de cette espèce dans le complexe S. damnosum (Diptera : Simuliidae). Tropenmed. Parasit., 1977, 28, 456-460. [7] Meredith S.E.O., Lando G., Gbakima A.A., Zimmermann P.A., Unnasch T.H. — Onchocerca volvulus : application of polymerase chain reaction to identification and strain differentiation of the parasite. Exp. Parasitol., 1991, 73, 335-344. [8] Philippon B. — Observations sur l’onchocercose humaine et Simulium damnosum en République islamique du Yémen. OCCGE (Organisme de Coordination et de Coopération dans la lutte contre les Grandes Endémies) rapport., 1977, Doc. n° 203/Oncho/tech/77. [9] Toe L., Back C., Adjami A.G., Tang J.M., Unnasch T.H. — Onchocerca volvulus : comparison of field methods for the preservation of parasite and vector samples for PCR analysis. Bull-World-Health-Organ., 1997, 75, 5,443-7. DISCUSSION M. Jacques EUZÉBY Vous avez évoqué deux formes différentes du « sowda », avec deux parasites qui pourraient être, eux-mêmes, différents : avez-vous étudié l’activité phosphatasique acide des microfilaires ? Vous évoquez l’existence possible d’un réservoir animal pour une forme d’onchocercose humaine au Yémen. Malgré l'habituelle spécificité des onchocerques, cette hypothèse est parfaitement soutenable : on connaît chez le chien
volvulus : application of polymerase chain reaction to identification and strain differentiation of the parasite. Exp. Parasitol., 1991, 73, 335-344. [8] Philippon B. — Observations sur l’onchocercose humaine et Simulium damnosum en République islamique du Yémen. OCCGE (Organisme de Coordination et de Coopération dans la lutte contre les Grandes Endémies) rapport., 1977, Doc. n° 203/Oncho/tech/77. [9] Toe L., Back C., Adjami A.G., Tang J.M., Unnasch T.H. — Onchocerca volvulus : comparison of field methods for the preservation of parasite and vector samples for PCR analysis. Bull-World-Health-Organ., 1997, 75, 5,443-7. DISCUSSION M. Jacques EUZÉBY Vous avez évoqué deux formes différentes du « sowda », avec deux parasites qui pourraient être, eux-mêmes, différents : avez-vous étudié l’activité phosphatasique acide des microfilaires ? Vous évoquez l’existence possible d’un réservoir animal pour une forme d’onchocercose humaine au Yémen. Malgré l'habituelle spécificité des onchocerques, cette hypothèse est parfaitement soutenable : on connaît chez le chien une onchocercose due à Onchocerca lienalis, des bovins. Existe-t-il, au Yémen, d’autres vecteurs que les simulies ? En médecine vétérinaire, on connaît le rôle vecteur de culicoides spp en matière d’onchocercose à Onchocerca cervicalis, parasite du cheval ? Mesurer l’activité phosphatasique des microfilaires pour mieux les classer est une intéressante méthode nécessitant cependant un matériel plus important que celui dont nous disposions, et qui amplifié, nous a permis une première approche d’identification en biologie moléculaire. Avant de reconnaître une microfilaire apparemment differente de celle attendue dans le Sowda nous partions de l'idée que le vecteur de cette onchocercose particulière était a priori du même genre que celui de l’onchocercose classique. Si nous avons pu collecter quelques simulies, en revanche nous n’avions pas envisagé d’étudier les culicoides éventuellement vecteurs. M. Charles LAVERDANT Si la sensibilité des microfilaires du « swoda » à l’ivermectine est inférieure à celle d’Onchocerca volvulus, faut-il préconiser des doses plus élevées et selon un rythme plus fréquent en dépit de très probables réactions secondaires ? Dans le dosage et le rythme de prescription de l’ivermectine ou Mectizan® pour contrôler les filarioses cutanées comme l’onchocercose, le facteur limitant reste l’éventuel inconfort supporté par le malade porteur de microfilaires
méthode nécessitant cependant un matériel plus important que celui dont nous disposions, et qui amplifié, nous a permis une première approche d’identification en biologie moléculaire. Avant de reconnaître une microfilaire apparemment differente de celle attendue dans le Sowda nous partions de l'idée que le vecteur de cette onchocercose particulière était a priori du même genre que celui de l’onchocercose classique. Si nous avons pu collecter quelques simulies, en revanche nous n’avions pas envisagé d’étudier les culicoides éventuellement vecteurs. M. Charles LAVERDANT Si la sensibilité des microfilaires du « swoda » à l’ivermectine est inférieure à celle d’Onchocerca volvulus, faut-il préconiser des doses plus élevées et selon un rythme plus fréquent en dépit de très probables réactions secondaires ? Dans le dosage et le rythme de prescription de l’ivermectine ou Mectizan® pour contrôler les filarioses cutanées comme l’onchocercose, le facteur limitant reste l’éventuel inconfort supporté par le malade porteur de microfilaires dans le derme qui vont s’agiter sous l’effet de la thérapeutique. Nous savons que cliniquement nous n’obtenons pas de résultats satisfaisants dans les cas de sowda, à la dose unique annuelle de 150 à 200 kg /kg efficace et remarquablement bien supportée dans l’onchocercose africaine. Il n’est pas évident que l’apparente solution de 3 cures annuelles, en supposant la logistique de distribution possible, soit acceptable par les malades atteints de sowda. M. Pierre PÊNE Les foyers de « sowda », au Yémen, sont-ils limités ou sont-ils en extension ? Y a-t-il une explication à la localisation unilatérale des lésions cutanées aux membres inférieurs ? Dans tous les lieux suspects de transmission des onchocercoses et plus précisément de sowda que nous avons explorés, le sowda était quasi constamment mis en évidence. Il reste encore des zones non explorées le long des wadis entre 500 et 1 500 mètres d’altitude. Pour l’instant il n’y a pas d’explication précise à l’unilatéralité des lésions, si ce n’est qu’en cas de transmission de filariose animale mal adaptée à l’homme, on puisse s’attendre à une réaction cutanée hyperréactive localisée. M. Marc GENTILINI Je voudrais souligner les travaux remarquables effectués pendant plus de 11 ans par Dominique
l’apparente solution de 3 cures annuelles, en supposant la logistique de distribution possible, soit acceptable par les malades atteints de sowda. M. Pierre PÊNE Les foyers de « sowda », au Yémen, sont-ils limités ou sont-ils en extension ? Y a-t-il une explication à la localisation unilatérale des lésions cutanées aux membres inférieurs ? Dans tous les lieux suspects de transmission des onchocercoses et plus précisément de sowda que nous avons explorés, le sowda était quasi constamment mis en évidence. Il reste encore des zones non explorées le long des wadis entre 500 et 1 500 mètres d’altitude. Pour l’instant il n’y a pas d’explication précise à l’unilatéralité des lésions, si ce n’est qu’en cas de transmission de filariose animale mal adaptée à l’homme, on puisse s’attendre à une réaction cutanée hyperréactive localisée. M. Marc GENTILINI Je voudrais souligner les travaux remarquables effectués pendant plus de 11 ans par Dominique Richard-Lenoble au Gabon, dans des conditions parfois difficiles. Dominique Richard-Lenoble est l’un des derniers représentants de la coopération sanitaire française, en voie de disparition, en dépit de l’aide qu’à pu lui apporter le ministère des Affaires étrangères. Je ne peux que remercier mon maître le professeur Gentilini de m’avoir guidé sur la voie de la médecine Tropicale et du travail sur le terrain en faveur des pays en développement. La coopération sanitaire française change d’orientations, et il est vrai qu’actuellement les médecins civils ou militaires français du « bout de la piste » sont beaucoup plus rares qu’il y a 10 ans. M. Roland ROSSET La miérosécrétaire du « sowda », qui est différente des Onchocerca « classiques », a-t-elle été désignée par un nom particulier ? Comment expliquez-vous l’absence d’atteinte oculaire ? Nous essayons actuellement de rechercher chez l’animal une miérosécrétaire dermique semblable à celle que nous avons caractérisée grâce aux techniques de biologie moléculaire chez les sujets atteints de sowda typique. Il est fort possible que nous isolions une miérosécrétaire connue, chez un animal non identifié pour l’instant. Toutes les filarioses ne donnent pas les images de lésions ophtalmologiques typiques de l’onchocercose africaine de savane. Nous sommes, dans
sur la voie de la médecine Tropicale et du travail sur le terrain en faveur des pays en développement. La coopération sanitaire française change d’orientations, et il est vrai qu’actuellement les médecins civils ou militaires français du « bout de la piste » sont beaucoup plus rares qu’il y a 10 ans. M. Roland ROSSET La miérosécrétaire du « sowda », qui est différente des Onchocerca « classiques », a-t-elle été désignée par un nom particulier ? Comment expliquez-vous l’absence d’atteinte oculaire ? Nous essayons actuellement de rechercher chez l’animal une miérosécrétaire dermique semblable à celle que nous avons caractérisée grâce aux techniques de biologie moléculaire chez les sujets atteints de sowda typique. Il est fort possible que nous isolions une miérosécrétaire connue, chez un animal non identifié pour l’instant. Toutes les filarioses ne donnent pas les images de lésions ophtalmologiques typiques de l’onchocercose africaine de savane. Nous sommes, dans le domaine de l’atteinte oculaire, dans un contexte immunotoxique et circulatoire sensiblement différent de celui d’Onchocerca volvulus. M. Alain RÉRAT Existe-t-il des systèmes efficaces de lutte contre les simulies ? Les premiers programmes de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest étaient uniquement fondés sur une lutte antivectorielle par largages aériens de larvicides sur les foyers de simulies. Cette méthode, qui donnait quelques bons résultats, a dû être renforcée par une action thérapeutique microfilaricide sur les populations exposées. Au Yémen l’accès aux populations à risque est souvent difficile, mais la lutte antivectorielle, souvent onéreuse, est compliquée par la multiplicité des foyers de simulies, en supposant par ailleurs que ce semblant de mouche soit le seul vecteur. M. Jean-Claude PETITHORY Il est intéressant de souligner le rôle joué par les animaux sauvages comme réservoir de parasites alors que les animaux domestiques sont de plus en plus souvent traités par nos collègues vétérinaires. Avez-vous pu entreprendre des études sérologiques dans le cas du « sowda » ? Des études sérologiques comparatives entre les différents types d’onchocercose, dont le sowda, ne montrent pas de différences importantes si nous utilisons les antigènes hétérologues habituels comme les liquides pseudocoélomiques d'Ascaris lumbricoides ou d'A. suum. En
aériens de larvicides sur les foyers de simulies. Cette méthode, qui donnait quelques bons résultats, a dû être renforcée par une action thérapeutique microfilaricide sur les populations exposées. Au Yémen l’accès aux populations à risque est souvent difficile, mais la lutte antivectorielle, souvent onéreuse, est compliquée par la multiplicité des foyers de simulies, en supposant par ailleurs que ce semblant de mouche soit le seul vecteur. M. Jean-Claude PETITHORY Il est intéressant de souligner le rôle joué par les animaux sauvages comme réservoir de parasites alors que les animaux domestiques sont de plus en plus souvent traités par nos collègues vétérinaires. Avez-vous pu entreprendre des études sérologiques dans le cas du « sowda » ? Des études sérologiques comparatives entre les différents types d’onchocercose, dont le sowda, ne montrent pas de différences importantes si nous utilisons les antigènes hétérologues habituels comme les liquides pseudocoélomiques d'Ascaris lumbricoides ou d'A. suum. En revanche les études en cours, à l’aide d’antigènes plus spécifiques, tendraient à démontrer l’existence d’une diversité plus marquée selon les onchocercoses. M. Gabriel BLANCHER Y a-t-il d’autres aires géographiques en dehors du Yémen, où le « swoda » a été observé ? Le sowda, en tant que tableau clinique unilatéral d’onchodermatite, est décrit surtout dans les régions nord du Yémen. Quelques publications font état de cas semblables au Soudan et en Éthiopie. Certaines régions d’Arabie ou d’Afrique de l’Est n’ont pas été systématiquement explorées. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1463-1473, séance du 20 novembre 2001 Le traitement des thromboses veineuses profondes. Questions actuelles et perspectives Treatment of deep venous thrombosis : questions and future Jean-Noël FIESSINGER * RÉSUMÉ Le traitement des thromboses veineuses profondes des membres repose actuellement sur l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire en une ou deux injections quotidiennes, relayée par un traitement anticoagulant oral de 3 à 6 mois. L’efficacité comme les complications hémorragiques des héparines de bas poids moléculaire ne différent pas de celles de l’héparine non fractionnée. Bien plus l’absence de marqueur biologique fiable ne permet pas d’adapter la posologie, notamment chez les sujets âgés. Les anticoagulants oraux comportent un risque d’hémorragie
d’onchodermatite, est décrit surtout dans les régions nord du Yémen. Quelques publications font état de cas semblables au Soudan et en Éthiopie. Certaines régions d’Arabie ou d’Afrique de l’Est n’ont pas été systématiquement explorées. Bull. Acad. Natle Méd., 2001,185, n° 8, 1463-1473, séance du 20 novembre 2001 Le traitement des thromboses veineuses profondes. Questions actuelles et perspectives Treatment of deep venous thrombosis : questions and future Jean-Noël FIESSINGER * RÉSUMÉ Le traitement des thromboses veineuses profondes des membres repose actuellement sur l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire en une ou deux injections quotidiennes, relayée par un traitement anticoagulant oral de 3 à 6 mois. L’efficacité comme les complications hémorragiques des héparines de bas poids moléculaire ne différent pas de celles de l’héparine non fractionnée. Bien plus l’absence de marqueur biologique fiable ne permet pas d’adapter la posologie, notamment chez les sujets âgés. Les anticoagulants oraux comportent un risque d’hémorragie majeure qui limite leur utilisation au long cours. Le Pentasaccharide et le Melagatran devraient représenter dans un proche avenir une nouvelle avancée dans le traitement de la maladie veineuse thromboembolique. Mots-clés : Anticoagulants, usage thérapeutique. Héparine bas poids moléculaire. Antithrombine. Thrombose veineuse. SUMMARY Treatment of deep vein thrombosis is founded on the association of low molecular weight heparin and oral anticoagulant for three or six months. However efficacy and safety of low molecular weight heparin are not different from that of unfractionated heparin. Moreover measurement of anti-Xa activity does not permit a clear definition of therapeutic range in patients with a high hemorrhage risk. Oral anticoagulant prevent recurrences of venous thrombosis, however the high risk of major hemorrhages limits their long term use. Pentasaccharide and Melagatran are new potent drugs that should deeply modify the treatment of venous thrombo-embolism. Key-words (Index Medicus) : Anticoagulants, therapeutic use. Antithrombins. Heparin, low-molecular-weight. Venous thrombosis. * Service de Médecine Vasculaire. Hôpital Européen Georges Pompidou, 20-40 rue Leblanc — 75908 Paris cedex 15. Tirés-à-part : Professeur Jean-Noël Fiessinger, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 12 avril 2001, accepté le 9 mai 2001. INTRODUCTION En 1997, j’avais présenté le bouleversement que représentait l’utilisation des héparines de
on the association of low molecular weight heparin and oral anticoagulant for three or six months. However efficacy and safety of low molecular weight heparin are not different from that of unfractionated heparin. Moreover measurement of anti-Xa activity does not permit a clear definition of therapeutic range in patients with a high hemorrhage risk. Oral anticoagulant prevent recurrences of venous thrombosis, however the high risk of major hemorrhages limits their long term use. Pentasaccharide and Melagatran are new potent drugs that should deeply modify the treatment of venous thrombo-embolism. Key-words (Index Medicus) : Anticoagulants, therapeutic use. Antithrombins. Heparin, low-molecular-weight. Venous thrombosis. * Service de Médecine Vasculaire. Hôpital Européen Georges Pompidou, 20-40 rue Leblanc — 75908 Paris cedex 15. Tirés-à-part : Professeur Jean-Noël Fiessinger, à l’adresse ci-dessus. Article reçu le 12 avril 2001, accepté le 9 mai 2001. INTRODUCTION En 1997, j’avais présenté le bouleversement que représentait l’utilisation des héparines de bas poids moléculaire dans le traitement des thromboses veineuses profondes des membres [1], Quatre ans plus tard, les héparines de bas poids moléculaire se sont imposées comme le traitement de référence des thromboses veineuses [2]. Parallèlement les limites de la conduite thérapeutique actuelle sont mieux définies, notamment dans le domaine du risque hémorragique. Celles-ci conduisent à envisager de nouvelles méthodes thérapeutiques fondées sur des molécules antithrombotiques avec un meilleur rapport bénéfice risque que l’association héparine de bas poids moléculaire-anticoagulant oral. Ce sont ces différents aspects que nous tenterons de développer. LE TRAITEMENT ACTUEL DES THROMBOSES VEINEUSES Le traitement d’une thrombose veineuse profonde repose sur l’association d’une héparine de bas poids moléculaire et d’un anticoagulant oral [3], L’héparine de bas poids moléculaire Les héparines de bas poids moléculaire sont administrées à une dose adaptée au poids en une ou deux injections par 24 heures (Tableau 1). L’étude Fraxodi [4] a comparé une héparine administrée à la même dose en une ou deux injections par 24 heures sans démontrer de supériorité de l’un des deux schémas thérapeutiques. La dose quotidienne d’héparine reste fixe sans adaptation sur une activité biologique (activité anti-Xa) dont le contrôle est, par là même, inutile en dehors de