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assez ancienne : elles appartiennent à la période de maculation. Par l'ensemble de ces caractères il est impossible de confondre cette pousée bulleuse avec toute autre éruption. La transition progressive des plus petites bulles aux plus grosses ne permet pas de supposer qu'il s'agisse de groupes d'herpès confluent; du reste le pourtour des ampoules est trop nettement circulaire pour être confondu avec la disposition polycyclique des éruptions vésiculeuses agglomérées. Cette poussée de pemphigus est totalement indolente; la malade n'accuse aucune espèce de douleur intercostale. Deux faits nous ont paru mériter l'attention dans le cas actuel 1° La situation de l'éruption sur le tronc (attendu que cette localisation est loin d'être commune); 26 L'unilatéralité parfaitement circonscrite de la poussée huileuse, du côté paralysé. Ce dernier point est particulièrement digne d'intérêt. En effet, les lésions s'arrêtent exactement à la colonne vertébrale, et il est impossible de ne pas attribuer ce cantonnement de l'affection à une disposition anatomique spéciale, laquelle ne peut guère être rapportée qu'au mode de distribution des nerfs intercostaux. A cet égard le pemphigus que nous décrivons est tout à fait assimilable à un zona et par cela même la qualification de pemphigus zoster nous paraît amplement justifiée. Si d'autre part on considère qu'il s'est développé dans des circonstances éminemment favorables à l'apparition des troubles trophiques cutanés parmi lesquels l'herpès occupe une place si importante, l'assimilation de ce pemphigus à un zona bulleux n'a rien que de très rationnel. On sait effectivement que dans bon nombre de maladies organiques des centres ou des conducteurs nerveux les formations buleuses sont relativement communes ; depuis l'observation publiée en 1856 par M. Charcot (1), des faits de cette nature ont été relatés de toutes parts, et dans l'hémiplégie particulièrement c'est bien souvent par une apparition d'ampoules pemphigoïdes que débutent les escarres du décubitus prolongé. Le frottement, l'irritation du tégument, plus prononcés du côté paralysé en raison de l'immobilisation de cette moitié du corps entrent à coup sûr pour beaucoup dans la production de ces accidents ; mais toutes les causes occasionnelles sont dominées par une prédisposition spéciale créée elle-même par une modification incontestable
part on considère qu'il s'est développé dans des circonstances éminemment favorables à l'apparition des troubles trophiques cutanés parmi lesquels l'herpès occupe une place si importante, l'assimilation de ce pemphigus à un zona bulleux n'a rien que de très rationnel. On sait effectivement que dans bon nombre de maladies organiques des centres ou des conducteurs nerveux les formations buleuses sont relativement communes ; depuis l'observation publiée en 1856 par M. Charcot (1), des faits de cette nature ont été relatés de toutes parts, et dans l'hémiplégie particulièrement c'est bien souvent par une apparition d'ampoules pemphigoïdes que débutent les escarres du décubitus prolongé. Le frottement, l'irritation du tégument, plus prononcés du côté paralysé en raison de l'immobilisation de cette moitié du corps entrent à coup sûr pour beaucoup dans la production de ces accidents ; mais toutes les causes occasionnelles sont dominées par une prédisposition spéciale créée elle-même par une modification incontestable bien qu'assez obscure encore des centres trophiques. Or, dans le cas que nous apportons aujourd'hui devant la Société clinique, l'existence d'un trouble trophique de cause centrale ne peut pas être discutée ; elle est rendue éclatante par l'atrophie musculaire des deux membres du côté paralysé à laquelle nous faisions allusion précédemment. Ce fait nous fournit encore un argument en faveur de la classification dermatologique qui réunit dans un même groupe les pemphigus et les herpès. Cependant il y a lieu de remarquer que par opposition à ce qu'on observe d'habitude chez les malades atteints de zona, sur (1) Journal de physiologie de Brown-Sequard, 1856. tout lorsque ces malades sont des vieillards, la douleur était absolument nulle dans le cas que nous rapportons, et qu'en outre l'éruption ne paraissait pas correspondre topographiquement à la distribution d'un ou de plusieurs nerfs intercostaux mais à toute la région intercostale gauche. Jusqu'à ce jour on n'a signalé que très exceptionnellement le pemphigus à titre de complication des maladies organiques des centres nerveux. Néanmoins M. Gailleton (1) a vu deux fois survenir des bulles après l'attaque d'hémiplégie, une fois à la cuisse, l'autre fois à la nuque; et M. Déjerine a constaté, chez une femme
précédemment. Ce fait nous fournit encore un argument en faveur de la classification dermatologique qui réunit dans un même groupe les pemphigus et les herpès. Cependant il y a lieu de remarquer que par opposition à ce qu'on observe d'habitude chez les malades atteints de zona, sur (1) Journal de physiologie de Brown-Sequard, 1856. tout lorsque ces malades sont des vieillards, la douleur était absolument nulle dans le cas que nous rapportons, et qu'en outre l'éruption ne paraissait pas correspondre topographiquement à la distribution d'un ou de plusieurs nerfs intercostaux mais à toute la région intercostale gauche. Jusqu'à ce jour on n'a signalé que très exceptionnellement le pemphigus à titre de complication des maladies organiques des centres nerveux. Néanmoins M. Gailleton (1) a vu deux fois survenir des bulles après l'attaque d'hémiplégie, une fois à la cuisse, l'autre fois à la nuque; et M. Déjerine a constaté, chez une femme atteinte de paralysie générale, une éruption bulleuse, douze jours avant la mort (2). M. BARTH. Je rapprocherai du fait constaté par M. Brissaud un cas que j'ai observé dans le service de M. Bucquoy. Une femme âgée avait une éruption de zona intercostal, sans douleurs névralgiques; puis survint un anthrax entouré d'une éruption pemphigoïde : cet anthrax s'accompagna de gangrène. Ce fait prouve que l'on peut voir, chez les individus d'un âge avancé, des éruptions de zona sans névralgie et que l'éruption peut même affecter la forme anthracoïde. Malgré l'absence de névralgie, il est cependant certain que la lésion des nerfs intercostaux est le point de départ de l'éruption. A ce point de vue, je pense que l'on peut rapprocher le pemphigus de l'herpès. M. QUINQUAUD. Je ne suis pas de l'avis de M. Barth. Il est impossible de confondre le pemphigus avec l'herpès, bien que l'on puisse trouver dans ces deux éruptions une lésion nerveuse. Ces altérations nerveuses se rencontrent d'ailleurs dans bien d'autres affections cutanées tout à fait différentes les unes des autres, par exemple dans la dermatite exfoliatrice, dans les myomes de la peau. L'herpès est caractérisé par des vésicules, le pemphigus par des bulles. La distinction
entouré d'une éruption pemphigoïde : cet anthrax s'accompagna de gangrène. Ce fait prouve que l'on peut voir, chez les individus d'un âge avancé, des éruptions de zona sans névralgie et que l'éruption peut même affecter la forme anthracoïde. Malgré l'absence de névralgie, il est cependant certain que la lésion des nerfs intercostaux est le point de départ de l'éruption. A ce point de vue, je pense que l'on peut rapprocher le pemphigus de l'herpès. M. QUINQUAUD. Je ne suis pas de l'avis de M. Barth. Il est impossible de confondre le pemphigus avec l'herpès, bien que l'on puisse trouver dans ces deux éruptions une lésion nerveuse. Ces altérations nerveuses se rencontrent d'ailleurs dans bien d'autres affections cutanées tout à fait différentes les unes des autres, par exemple dans la dermatite exfoliatrice, dans les myomes de la peau. L'herpès est caractérisé par des vésicules, le pemphigus par des bulles. La distinction est donc parfaitement évidente, et il ne faut pas rapprocher deux affections aussi différentes sous le prétexte que l'on peut observer dans les deux cas une lésion des nerfs. La séance est levée à dix heures. Les secrétaires des séances, P. CUFFER. — G. MARCHANT. (1) Traité élémentaire des maladies de la peau. Paris, 1874. (2) Compte-rendu de l'Académie des sciences, 24 juillet 1876. Séance du 3 novembre 1879. PRÉSIDENCE DE M. LE PROFESSEUR PETER. Le procès-verbal de la dernière séance est lu et adopté. M. WIDAL lit une observation intitulée : Tuberculose intestinale. — Perforation de l'intestin grêle par des lombrics au niveau d'ulcérations tuberculeuses. — Enkystement des lombrics. — Péritonite tuberculeuse ultime. — Mort. Douchain, soldat au train des équipages, âgé de 23 ans, est entré à l'hôpital du Gros-Caillou, le 24 mai 1879, avec le diagnostic : diarrhée. Ce militaire, malade depuis quatre mois, n'en a pas moins continué son service pendant deux mois, puis a passé deux autres mois à l'infirmerie de son régiment. Pendant ces quatre mois, il a souffert d'une diarrhée accompagnée de coliques qui cédaient facilement à un traitement approprié pour reparaître ensuite. Il s'est notablement amaigri. A son entrée à l'hôpital le
de la peau. Paris, 1874. (2) Compte-rendu de l'Académie des sciences, 24 juillet 1876. Séance du 3 novembre 1879. PRÉSIDENCE DE M. LE PROFESSEUR PETER. Le procès-verbal de la dernière séance est lu et adopté. M. WIDAL lit une observation intitulée : Tuberculose intestinale. — Perforation de l'intestin grêle par des lombrics au niveau d'ulcérations tuberculeuses. — Enkystement des lombrics. — Péritonite tuberculeuse ultime. — Mort. Douchain, soldat au train des équipages, âgé de 23 ans, est entré à l'hôpital du Gros-Caillou, le 24 mai 1879, avec le diagnostic : diarrhée. Ce militaire, malade depuis quatre mois, n'en a pas moins continué son service pendant deux mois, puis a passé deux autres mois à l'infirmerie de son régiment. Pendant ces quatre mois, il a souffert d'une diarrhée accompagnée de coliques qui cédaient facilement à un traitement approprié pour reparaître ensuite. Il s'est notablement amaigri. A son entrée à l'hôpital le malade, de constitution médiocre et lymphatique, est très anémié, amaigri, mais complètement apyrétique. Il n'a pas de diarrhée, mais sa langue est saburrale, sa bouche pâteuse. Inappétence complète. L'examen de ses poumons ne révèle aucun signe de tuberculose. Dans la région abdominale, au-dessous de la ligne ombilicale et à gauche de la ligne médiane, on constate une tuméfaction peu saillante, occupant une étendue de près de 10 centimètres ; la tuméfaction, très apparente lorsque le malade ne contracte pas ses muscles abdominaux, diminue pendant la moindre contraction, mais sans disparaître tout à fait. Au repos, elle paraît arrondie, à contours fuyants, sans bosselures ni irrégularités ; la région tuméfiée ne présente ni coloration anormale ni fluctuation : elle est dure au toucher, peu ou point sensible à la pression, et se laisse déprimer moins facilement que la région correspondante du côté opposé. La percussion est un peu douloureuse; superficielle, elle donne une submatité évidente dans la région saillante ; profonde, elle produit une sonorité intestinale voilée. Pas de frémissement hydatique. Le malade n'éprouve aucune douleur spontanée dans la partie malade; il peut se lever et marcher sans difficulté. On ne pouvait songer à l'existence d'un phlegmon des parois abdominales, étant
de la ligne médiane, on constate une tuméfaction peu saillante, occupant une étendue de près de 10 centimètres ; la tuméfaction, très apparente lorsque le malade ne contracte pas ses muscles abdominaux, diminue pendant la moindre contraction, mais sans disparaître tout à fait. Au repos, elle paraît arrondie, à contours fuyants, sans bosselures ni irrégularités ; la région tuméfiée ne présente ni coloration anormale ni fluctuation : elle est dure au toucher, peu ou point sensible à la pression, et se laisse déprimer moins facilement que la région correspondante du côté opposé. La percussion est un peu douloureuse; superficielle, elle donne une submatité évidente dans la région saillante ; profonde, elle produit une sonorité intestinale voilée. Pas de frémissement hydatique. Le malade n'éprouve aucune douleur spontanée dans la partie malade; il peut se lever et marcher sans difficulté. On ne pouvait songer à l'existence d'un phlegmon des parois abdominales, étant donnés l'état indolore de la tumeur et l'absence de tout signe inflammatoire. Du reste, ni les bains, ni les émollients locaux, ni les onctions mercurielles mis en usage pendant quelques jours ne modifièrent l'état de la tumeur. Tout en réservant mon diagnostic, je me demandais s'il s'agissait d'un kyste hydatique de la cavité abdominale, ou d'une tumeur ganglionnaire tuberculeuse. Je penchais plus vers cette dernière opinion. Trois jours après son entrée, le malade est pris le soir d'une fièvre qui ne dépasse pas 38 ou 39° et qui persiste pendant cinq jours. En même temps il est repris de diarrhée séreuse avec coliques, promptement conjurée par le sous-nitrate de bismuth et les opiacés. Le 3 juin, douze jours après son entrée, il se sent mieux et demande à manger, mais dès le lendemain les coliques, l'inappétence et la fièvre reparaissent. Le teint est devenu terreux, les traits se sont tirés. Dans la soirée le faciès se grippe, les orbites se creusent, le pouls devient filiforme. Hoquet, vomitements verts, respiration accélérée. La tuméfaction locale paraît moins saillante, à cause du ballonnement régulier du ventre ; sensibilité à la pression dans les hypochondres et dans l'hypogastre. Urines extrêmement rares, mais limpides. On
de la cavité abdominale, ou d'une tumeur ganglionnaire tuberculeuse. Je penchais plus vers cette dernière opinion. Trois jours après son entrée, le malade est pris le soir d'une fièvre qui ne dépasse pas 38 ou 39° et qui persiste pendant cinq jours. En même temps il est repris de diarrhée séreuse avec coliques, promptement conjurée par le sous-nitrate de bismuth et les opiacés. Le 3 juin, douze jours après son entrée, il se sent mieux et demande à manger, mais dès le lendemain les coliques, l'inappétence et la fièvre reparaissent. Le teint est devenu terreux, les traits se sont tirés. Dans la soirée le faciès se grippe, les orbites se creusent, le pouls devient filiforme. Hoquet, vomitements verts, respiration accélérée. La tuméfaction locale paraît moins saillante, à cause du ballonnement régulier du ventre ; sensibilité à la pression dans les hypochondres et dans l'hypogastre. Urines extrêmement rares, mais limpides. On diagnostique une péritonite, perforation consécutive à des ulcérations intestinales sans doute de nature tuberculeuse. Le 4 juin, le hoquet persiste et augmente ainsi que les vomissements purgatifs. Le faciès péritonéal s'accentue de plus en plus ; le ventre est ballonné et extrêmement sensible à la pression, la température descend à 37,5, le pouls est insensible, les extrémités froides, et le malade succombe dans la nuit, quinze jours après son entrée à l'hôpital. Autopsie trente-six heures après la mort. L'incision de la paroi abdominale, suivant la ligne médiane, fait constater dans la région sous-ombilicale des adhérences péritonéales molles dont quelques-unes siègent au niveau d'une saillie correspondant exactement à la tuméfaction abdominale constatée pendant la vie. Les anses intestinales, agglutinées par de fausses membranes, présentent par place une légère injection vasculaire plus ou moins masquée par des dépôts fibrineux et quelques granulations tuberculeuses. Dans les parties déclives, particulièrement dans l'hypochondre droit, dans la fosse iliaque gauche et surtout dans le petit bassin, se trouve une grande quantité de pus qu'on peut évaluer à plus de deux litres. Les organes contenus dans la cavité pelvienne sont réduits à leur plus simple expression. Le rectum est collé contre le pubis. L'épiploon épaissi descend jusqu'au
37,5, le pouls est insensible, les extrémités froides, et le malade succombe dans la nuit, quinze jours après son entrée à l'hôpital. Autopsie trente-six heures après la mort. L'incision de la paroi abdominale, suivant la ligne médiane, fait constater dans la région sous-ombilicale des adhérences péritonéales molles dont quelques-unes siègent au niveau d'une saillie correspondant exactement à la tuméfaction abdominale constatée pendant la vie. Les anses intestinales, agglutinées par de fausses membranes, présentent par place une légère injection vasculaire plus ou moins masquée par des dépôts fibrineux et quelques granulations tuberculeuses. Dans les parties déclives, particulièrement dans l'hypochondre droit, dans la fosse iliaque gauche et surtout dans le petit bassin, se trouve une grande quantité de pus qu'on peut évaluer à plus de deux litres. Les organes contenus dans la cavité pelvienne sont réduits à leur plus simple expression. Le rectum est collé contre le pubis. L'épiploon épaissi descend jusqu'au dessous de l'ombilic et prend part à la formation du kyste que nous allons décrire. Dans la partie gauche de l'abdomen, immédiatement au-dessous de la ligne ombilicale, on remarque une surface lisse sur laquelle ne se dessine aucune circonvolution intestinale et sous laquelle on perçoit une fluctuation bien évidente. En incisant cette surface, on fait écouler un liquide purulent, mêlé de sang, et de couleur chocolat. Au fond de la poche ainsi mise à nu, on découvre un énorme lombric ayant près de 15 centimètres de long, de couleur acajou, et ne donnant pas signe de vie. Le kyste qui le renferme a le volume d'un poing. Sa paroi antérieure, mince au milieu, va en s'épaississant considérablement du centre à la circonférence. L'épaississement de son bord supérieur est dû à la soudure avec le tablier épiploïque. La paroi inférieure est formée en partie par l'iliaque et en partie par une autre anse intestinale et par des ganglions mésentériques hypertrophiés. La paroi gauche est formée par la partie inférieure du côlon descendant et par l'extrémité de l'épiploon. La paroi droite est formée par un amas ganglionnaire considérable par lequel passe obliquement de bas en haut l'anse intestinale que nous avons vu
incisant cette surface, on fait écouler un liquide purulent, mêlé de sang, et de couleur chocolat. Au fond de la poche ainsi mise à nu, on découvre un énorme lombric ayant près de 15 centimètres de long, de couleur acajou, et ne donnant pas signe de vie. Le kyste qui le renferme a le volume d'un poing. Sa paroi antérieure, mince au milieu, va en s'épaississant considérablement du centre à la circonférence. L'épaississement de son bord supérieur est dû à la soudure avec le tablier épiploïque. La paroi inférieure est formée en partie par l'iliaque et en partie par une autre anse intestinale et par des ganglions mésentériques hypertrophiés. La paroi gauche est formée par la partie inférieure du côlon descendant et par l'extrémité de l'épiploon. La paroi droite est formée par un amas ganglionnaire considérable par lequel passe obliquement de bas en haut l'anse intestinale que nous avons vu prendre part à la formation de la paroi inférieure. Enfin, la paroi supérieure est formée par un paquet de ganglions bosselés et ramollis par place. La surface interne de la poche est irrégulière, tomenteuse, tapissée de veines, remplie de caillots sanguins noirs et de tractus fibreux flottants dans un liquide d'aspect purulent; à sa partie postérosupérieure apparaissent, à travers les mailles du tissu cellulaire épaissi, des masses casseuses à nu dans la poche. A la partie inféro-postérieure on remarque un cloaque ayant les dimensions d'une noisette. En incisant les masses ganglionnaires énormes et bosselées qui forment les parois et le fond de la poche, on met à découvert une substance caséeuse qu'on peut énucléer en blocs gros comme des noisettes et qui laissent à leur suite une série de petites cavités à parois lardacées formées par des travées de tissu consécutif interganglionnaire très hypertrophié. Au milieu d'un de ces ganglions caséifiés on trouve deux lombrics énormes qui paraissent avoir élu domicile dans ce noyau caséeux. Ces lombrics, comme celui du kyste, ont une teinte acajou, tandis que deux autres de ces vers, découverts l'un dans l'intestin, l'autre dans l'œsophage, présentaient la coloration blanc grisâtre qui leur est habituelle. Après avoir
d'aspect purulent; à sa partie postérosupérieure apparaissent, à travers les mailles du tissu cellulaire épaissi, des masses casseuses à nu dans la poche. A la partie inféro-postérieure on remarque un cloaque ayant les dimensions d'une noisette. En incisant les masses ganglionnaires énormes et bosselées qui forment les parois et le fond de la poche, on met à découvert une substance caséeuse qu'on peut énucléer en blocs gros comme des noisettes et qui laissent à leur suite une série de petites cavités à parois lardacées formées par des travées de tissu consécutif interganglionnaire très hypertrophié. Au milieu d'un de ces ganglions caséifiés on trouve deux lombrics énormes qui paraissent avoir élu domicile dans ce noyau caséeux. Ces lombrics, comme celui du kyste, ont une teinte acajou, tandis que deux autres de ces vers, découverts l'un dans l'intestin, l'autre dans l'œsophage, présentaient la coloration blanc grisâtre qui leur est habituelle. Après avoir enlevé, en partant du duodénum, 1 mètre 20 c. de l'intestin grêle, et, en partant du caecum, 2 mètres 20 c. environ de l'iléon, il reste à peu près 1 mètre d'intestin adhérent à la poche décrite plus haut, par l'intermédiaire de son mésentère. Cette portion d'intestin s'engage sous la poche en allant de haut en bas, et reste accolée à sa face profonde qu'elle contourne à son bord inférieur, pour paraître libre à la paroi externe droite. L'orifice inférieur de cette anse ayant été lié, on verse de l'eau sur sa partie supérieure, et l'on voit le liquide sourdre au fond de la poche dans le petit cloaque dont il a été question plus haut. La poche communiquait donc avec l'intestin. L'anse intestinale fendue le long de son bord libre, laisse à nu deux ulcérations à fond inégal, découpé, embrassant toute la circonférence de l'intestin. Un stylet mousse, poussé légèrement dans chacune des ulcérations, pénètre par un trajet très court et sinueux dans le même cloaque, c'est-à-dire dans la poche suppurée. Une autre ulcération, de même forme et de même étendue, existe sur la portion d'intestin coupée à partir du caecum. Elle est entourée de granulations visibles à l'œil