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document officiel de 1867, est trop forte et qu'une part de 1/10, faite à l'Etat serait bien faible. Nous admettons que la charge principale doit incomber à la commune, mais il semble qu'en la fixant à la moitié, soit à 3/6 de la dépense totale, on se tient dans les vraies limites de la raison et de la justice. Nous croyons faire un partage non moins équitable et rationnel de l'autre moitié, en proposant d'attribuer 2/6 au département et 1/6 à l'Etat. 3° Ressources à créer. — Ces bases étant posées, il reste à montrer comment le produit de deux centimes spéciaux des communes et d'un centime départemental spécial, suffit, avec une modique subvention de l'Etat, pour assurer le fonctionnement général de l'assistance médicale en France. Il faut d'abord, par les raisons données plus haut, que la loi établisse que les communes et les départements seront tenus de s'imposer, pour l'assistance médicale, comme ils le sont déjà pour l'instruction primaire et pour les chemins vicinaux. Il faut que cette dépense soit déclarée obligatoire jusqu'à concurrence d'une somme égale au produit de deux centimes additionnels au principal des quatre contributions directes. Il faut que le département soit soumis à la même dépense obligatoire jusqu'à concurrence d'une somme égale au produit d'un centime. Le centime, pour la France entière, représente un produit de 3,113,000 fr. Mais on ne saurait admettre que dans le budget de l'assistance, telle que nous l'avons définie, on puisse réaliser le produit intégral de 3 centimes généraux. Il faut remarquer, d'une part, que la population des communes rurales ne représente que les deux tiers de la population totale de la France, et qu'elle en représente généralement la partie la moins riche et dont le centime est le moins productif. Il est donc prudent d'admettre que les 2 centimes communaux des localités mises à contribution, même en y comprenant un grand nombre de petites villes, ne produira pas une somme beaucoup plus élevée que le produit d'un seul centime général. Nous ne l'inscrirons donc au budget des ressources de l'assistance que pour 3.113.000 fr. Il ne faut pas attendre
dépense obligatoire jusqu'à concurrence d'une somme égale au produit d'un centime. Le centime, pour la France entière, représente un produit de 3,113,000 fr. Mais on ne saurait admettre que dans le budget de l'assistance, telle que nous l'avons définie, on puisse réaliser le produit intégral de 3 centimes généraux. Il faut remarquer, d'une part, que la population des communes rurales ne représente que les deux tiers de la population totale de la France, et qu'elle en représente généralement la partie la moins riche et dont le centime est le moins productif. Il est donc prudent d'admettre que les 2 centimes communaux des localités mises à contribution, même en y comprenant un grand nombre de petites villes, ne produira pas une somme beaucoup plus élevée que le produit d'un seul centime général. Nous ne l'inscrirons donc au budget des ressources de l'assistance que pour 3.113.000 fr. Il ne faut pas attendre non plus que le produit du centime spécial des départements soit équivalent à celui d'un centime général. Il faut en défalquer au moins une somme égale au produit du centime du département de la Seine, lequel possède son système complet d'assistance, soit 449.000 fr., ce qui réduit le montant du centime des départements, à 2.664.000 fr. En ajoutant à ces deux sommes la subvention de l'Etat que nous fixons à un peu moins du sixième de la charge totale, soit à 1.000.000 fr., On obtient ainsi un total général de ressources de 6.777.000 fr. Nous croyons devoir signaler comme une des œuvres de charité qui méritent d'être prises pour modèle, l'œuvre de l'Hôtel-Dieu de Mâcon, appelée l'œuvre de Saint-Joseph. Les dames de Mâcon ont fondé cette institution dans le but de subvenir aux premiers besoins des indigents pauvres, convalescents, qui sortent de l'Hôtel-Dieu de cette ville. On leur donne des aliments, ainsi que des vêtements et du charbon. En 1869, cette institution a secouru 378 convalescents et 88 ouvriers indigents en voyage. On avait calculé, en 1845, que l'établissement des médecins cantonaux dans tous les départements grèverait le budget général de la France, ceux des départements et ceux des communes
centime des départements, à 2.664.000 fr. En ajoutant à ces deux sommes la subvention de l'Etat que nous fixons à un peu moins du sixième de la charge totale, soit à 1.000.000 fr., On obtient ainsi un total général de ressources de 6.777.000 fr. Nous croyons devoir signaler comme une des œuvres de charité qui méritent d'être prises pour modèle, l'œuvre de l'Hôtel-Dieu de Mâcon, appelée l'œuvre de Saint-Joseph. Les dames de Mâcon ont fondé cette institution dans le but de subvenir aux premiers besoins des indigents pauvres, convalescents, qui sortent de l'Hôtel-Dieu de cette ville. On leur donne des aliments, ainsi que des vêtements et du charbon. En 1869, cette institution a secouru 378 convalescents et 88 ouvriers indigents en voyage. On avait calculé, en 1845, que l'établissement des médecins cantonaux dans tous les départements grèverait le budget général de la France, ceux des départements et ceux des communes d'environ 5 millions. Voici un calcul accepté à cette époque : « Il y a en France 2,441 cantons. On admet deux médecins cantonaux par canton et 1,000 fr. par médecin, on arrive à la somme de 4 millions 882.000 fr. » Compte rendu du congrès médical p. 120. c'est-à-dire une somme de ressources qui dépassait d'environ 100,000 fr., la somme totale des dépenses prévues. Le vote des centimes additionnels affectés obligatoirement à l'assistance médicale, ne serait pas nécessaire partout où les communes ou même les départements pourront suffire aux frais par le moyen de leurs budgets. Il peut même se faire que dans un certain nombre de communes, les revenus des bureaux de bienfaisance ou de l'hospice local soient suffisants pour supporter à eux seuls la charge. Aussi, pour procéder à la création des ressources, devrait-on prélever tout d'abord, lorsqu'il a lieu, en tout ou partie, la part contributive de chaque commune sur les revenus du bureau de bienfaisance, ou de l'hospice. Là où ces établissements manquent, on prendra sur les ressources ordinaires lorsqu'elles le permettront, et la commune sera obligée de s'imposer extraordinairement que lorsque ses revenus ordinaires ne suffiront pas, et dans la mesure de leur insuffisance.
une somme de ressources qui dépassait d'environ 100,000 fr., la somme totale des dépenses prévues. Le vote des centimes additionnels affectés obligatoirement à l'assistance médicale, ne serait pas nécessaire partout où les communes ou même les départements pourront suffire aux frais par le moyen de leurs budgets. Il peut même se faire que dans un certain nombre de communes, les revenus des bureaux de bienfaisance ou de l'hospice local soient suffisants pour supporter à eux seuls la charge. Aussi, pour procéder à la création des ressources, devrait-on prélever tout d'abord, lorsqu'il a lieu, en tout ou partie, la part contributive de chaque commune sur les revenus du bureau de bienfaisance, ou de l'hospice. Là où ces établissements manquent, on prendra sur les ressources ordinaires lorsqu'elles le permettront, et la commune sera obligée de s'imposer extraordinairement que lorsque ses revenus ordinaires ne suffiront pas, et dans la mesure de leur insuffisance. C'est dans ce cas qu'elle aura à s'imposer obligatoirement jusqu'à concurrence de deux centimes. Le produit de cette contribution ne suffirait pas pour couvrir les frais de l'assistance médicale dans la commune, le complément sera fourni par le département, soit sur les ressources ordinaires, soit, au besoin, par le produit du centime additionnel spécial. Enfin, en cas d'insuffisance de cette contribution départementale, le déficit sera couvert par une subvention de l'Etat. — Organisation de l'assistance médicale. Après avoir posé le principe obligatoire, et fondé sur ce principe, les bases financières de l'assistance médicale et ses sources multiples, nous avons à étudier l'organisation même de ce grand service public. Il existe, en pratique, dans nos départements plusieurs formes ou, si l'on veut, plusieurs systèmes d'assistance médicale. Avant de mettre en relief et en balance les avantages et les inconvénients propres à chacun d'eux et variables d'ailleurs suivant les conditions locales, il convient de poser encore quelques règles générales, qui peuvent trouver application partout, quel que soit le système adopté. La première de ces règles consiste dans la liberté qu'il faut reconnaître aux communes de choisir la forme ou le système qui leur convient le mieux, pour assurer les secours médicaux à
du centime additionnel spécial. Enfin, en cas d'insuffisance de cette contribution départementale, le déficit sera couvert par une subvention de l'Etat. — Organisation de l'assistance médicale. Après avoir posé le principe obligatoire, et fondé sur ce principe, les bases financières de l'assistance médicale et ses sources multiples, nous avons à étudier l'organisation même de ce grand service public. Il existe, en pratique, dans nos départements plusieurs formes ou, si l'on veut, plusieurs systèmes d'assistance médicale. Avant de mettre en relief et en balance les avantages et les inconvénients propres à chacun d'eux et variables d'ailleurs suivant les conditions locales, il convient de poser encore quelques règles générales, qui peuvent trouver application partout, quel que soit le système adopté. La première de ces règles consiste dans la liberté qu'il faut reconnaître aux communes de choisir la forme ou le système qui leur convient le mieux, pour assurer les secours médicaux à leurs indigents. Cette liberté ne doit avoir d'autre limite que celle des intérêts plus généraux qu'elle pourrait lésèser. Ainsi, lorsque l'organisation de l'assistance dans un département ou un canton, exigera, et ce sera le cas le plus fréquent, que plusieurs communes se groupent ensemble pour former une circonscription, il ne saurait dépendre d'une seule commune d'empêcher, par son choix, cette organisation de fonctionner. Si l'entente ne s'établissait pas entre les communes, celles-ci devraient être appelées à prendre une nouvelle délibération et, le désaccord persistant, le conseil général serait appelé, sur l'avis d'un comité institué dans le canton, à prendre une décision applicable aux communes d'une même circonscription d'assistance médicale. On doit élever encore au rang des règles susceptibles d'une application générale, la préférence à donner, dans l'assistance médicale, aux secours à domicile sur les secours à l'hôpital. Nous ne cédons pas légèrement, en parlant ainsi, au mouvement des esprits qui va se prononçant de plus en plus en faveur de l'assistance à domicile. L'expérience a prouvé déjà de toute part que la médecine des indigents ne peut pas recevoir une plus salutaire application de l'idée, en ce moment si populaire, de la décentralisation. La ville de Paris, capitale de la
saurait dépendre d'une seule commune d'empêcher, par son choix, cette organisation de fonctionner. Si l'entente ne s'établissait pas entre les communes, celles-ci devraient être appelées à prendre une nouvelle délibération et, le désaccord persistant, le conseil général serait appelé, sur l'avis d'un comité institué dans le canton, à prendre une décision applicable aux communes d'une même circonscription d'assistance médicale. On doit élever encore au rang des règles susceptibles d'une application générale, la préférence à donner, dans l'assistance médicale, aux secours à domicile sur les secours à l'hôpital. Nous ne cédons pas légèrement, en parlant ainsi, au mouvement des esprits qui va se prononçant de plus en plus en faveur de l'assistance à domicile. L'expérience a prouvé déjà de toute part que la médecine des indigents ne peut pas recevoir une plus salutaire application de l'idée, en ce moment si populaire, de la décentralisation. La ville de Paris, capitale de la centralisation française, est entrée elle-même largement dans cette voie, et elle vient aujourd'hui en aide à plus de malades en ville que dans ses hôpitaux si renommés. Elle y trouve en effet, comme partout, trois grands avantages: 1° une économie notable de frais; 2° des secours plus efficaces aux malades; 3° une satisfaction donnée aux sentiments les plus respectables de la famille. Il n'entre pas dans nos intentions de faire le procès de l'assistance hospitalière. Ce mode de secours a dû être et restera longtemps l'élément principal et en quelque sorte l'idéal des secours que les malheureux reçoivent de la médecine. C'est sous l'influence de cette idée qu'on avait cherché la meilleure organisation de l'assistance médicale dans la création d'un hôpital dans chaque canton. Mais ne sent-on pas combien une pareille entreprise serait irréalisable dans les conditions actuelles; combien elle serait peu en rapport avec les exigences de notre situation financière, en admettant que les ressources de l'assistance sociale doivent pas trouver un plus utile emploi? Un hôpital cantonal de 20 lits, bâti sur le plan le plus modeste, coûterait environ 40,000 fr. de frais pour le premier établissement; l'entretien de chaque lit ne coûterait pas moins de 400 fr.
3° une satisfaction donnée aux sentiments les plus respectables de la famille. Il n'entre pas dans nos intentions de faire le procès de l'assistance hospitalière. Ce mode de secours a dû être et restera longtemps l'élément principal et en quelque sorte l'idéal des secours que les malheureux reçoivent de la médecine. C'est sous l'influence de cette idée qu'on avait cherché la meilleure organisation de l'assistance médicale dans la création d'un hôpital dans chaque canton. Mais ne sent-on pas combien une pareille entreprise serait irréalisable dans les conditions actuelles; combien elle serait peu en rapport avec les exigences de notre situation financière, en admettant que les ressources de l'assistance sociale doivent pas trouver un plus utile emploi? Un hôpital cantonal de 20 lits, bâti sur le plan le plus modeste, coûterait environ 40,000 fr. de frais pour le premier établissement; l'entretien de chaque lit ne coûterait pas moins de 400 fr. par mois. Que l'on ajoute les frais d'administration, et l'on reconnaîtra que l'assistance hospitalière, qui est, en réalité, la moins avantageuse des formes de l'assistance aux points de vue physique, moral et social, en est encore la forme la plus coûteuse. Que les communes dotées déjà d'établissements hospitaliers continuent à diriger de ce côté leurs malades pauvres; qu'elles fassent de ces établissements l'élément principal de l'assistance médicale: on conçoit un pareil usage d'une liberté que la loi doit respecter. Mais où tout est à créer, l'expérience et le raisonnement démontrent 2° Des malades entrés à l'hôpital pour une maladie légère, succombent parfois à une maladie plus grave, qu'ils y ont contractée. 3° L'assistance hospitalière est à l'encontre des sentiments d'affection et de solidarité qui sont la base de la famille. 4° L'hôpital constitue, surtout pour les enfants et les femmes, un foyer d'infection non moins redoutable au point de vue moral qu'au point de vue physique. En nous bornant à la question de salubrité dont l'importance est de premier ordre et doit exercer une influence déterminante dans le choix à faire entre les secours à domicile et le traitement dans les hôpitaux, il ne faut jamais perdre de vue que,
diriger de ce côté leurs malades pauvres; qu'elles fassent de ces établissements l'élément principal de l'assistance médicale: on conçoit un pareil usage d'une liberté que la loi doit respecter. Mais où tout est à créer, l'expérience et le raisonnement démontrent 2° Des malades entrés à l'hôpital pour une maladie légère, succombent parfois à une maladie plus grave, qu'ils y ont contractée. 3° L'assistance hospitalière est à l'encontre des sentiments d'affection et de solidarité qui sont la base de la famille. 4° L'hôpital constitue, surtout pour les enfants et les femmes, un foyer d'infection non moins redoutable au point de vue moral qu'au point de vue physique. En nous bornant à la question de salubrité dont l'importance est de premier ordre et doit exercer une influence déterminante dans le choix à faire entre les secours à domicile et le traitement dans les hôpitaux, il ne faut jamais perdre de vue que, pour les grandes opérations en particulier, les soins les mieux entendus ne valent pas l'air pur de la campagne et la dissémination des opérés. On pourra, comme à l'hôpital de la Riboissière, donner 72 mètres cubes d'air, par lit, et dépenser, par lit, 13 à 14,000 fr. de frais de premier établissement, on n'arrivera pas à contrebalancer les inconvénients attachés à l'agglomération des malades, l'air confiné. (Pour le nouvel Hôtel-Dieu, la dépense atteindra le chiffre de 100,000 fr. par lit.) Ce qui est vrai des grandes opérations, des grands traumatismes, des vastes plaies en suppuration, ne l'est pas moins lorsqu'il s'agit des femmes en couches. Tout le monde connaît l'incertitude pernicieuse des maternités. On sait qu'à Paris on a dû les évacuer à diverses reprises et Verser les malades dans des maisons particulières tenues par des sages-femmes. Aussi dans une discussion récente, au conseil municipal de Paris, M. le professeur Depaul, dont l'autorité est si grande en semblable matière, engageait-il l'administration à favoriser les accouchements à domicile, au lieu de créer de nouvelles salles pour les femmes en couches, comme on proposait de le faire à l'hôpital Necker. La nocivité de l'hôpital n'est pas démontrée d'une manière aussi certaine pour
premier établissement, on n'arrivera pas à contrebalancer les inconvénients attachés à l'agglomération des malades, l'air confiné. (Pour le nouvel Hôtel-Dieu, la dépense atteindra le chiffre de 100,000 fr. par lit.) Ce qui est vrai des grandes opérations, des grands traumatismes, des vastes plaies en suppuration, ne l'est pas moins lorsqu'il s'agit des femmes en couches. Tout le monde connaît l'incertitude pernicieuse des maternités. On sait qu'à Paris on a dû les évacuer à diverses reprises et Verser les malades dans des maisons particulières tenues par des sages-femmes. Aussi dans une discussion récente, au conseil municipal de Paris, M. le professeur Depaul, dont l'autorité est si grande en semblable matière, engageait-il l'administration à favoriser les accouchements à domicile, au lieu de créer de nouvelles salles pour les femmes en couches, comme on proposait de le faire à l'hôpital Necker. La nocivité de l'hôpital n'est pas démontrée d'une manière aussi certaine pour les maladies communes, pour les salles dites de fiévreux. Cependant les arguments abondent pour conclure dans le même sens. D'après une statistique allant de 1854 à 1861, et dressée par le docteur Brochard, on voit que la mortalité n'a été que de 8,52 par 100 chez les malades traités à domicile, tandis qu'elle était de 14,21 par 100 dans les hôpitaux de Paris, et que pour ceux qui guérissaient, la durée moyenne du traitement était de 14,89 jours seulement, tandis qu'elle est de 25,83 jours pour le traitement à l'hôpital. M. Brochard fait observer, il est vrai, que les chiffres précédents ne sont pas de tout point comparables et que, par conséquent, on ne saurait en tirer des conclusions rigoureuses. On peut dire, en effet, que les cas les plus graves ont été envoyés à l'hôpital, où souvent on ne sera arrivé qu'à la dernière extrémité. Nous ne pouvons quitter ce sujet sans présenter une dernière considération, à savoir que l'hôpital est une cause fréquente de contagion s'exerçant, tant de l'hôpital sur le nouvel arrivant, tantôt de celui-ci sur les malades de la commune, que le secours à domicile doit être la règle générale. C'est donc par la généralisation et
domicile, tandis qu'elle était de 14,21 par 100 dans les hôpitaux de Paris, et que pour ceux qui guérissaient, la durée moyenne du traitement était de 14,89 jours seulement, tandis qu'elle est de 25,83 jours pour le traitement à l'hôpital. M. Brochard fait observer, il est vrai, que les chiffres précédents ne sont pas de tout point comparables et que, par conséquent, on ne saurait en tirer des conclusions rigoureuses. On peut dire, en effet, que les cas les plus graves ont été envoyés à l'hôpital, où souvent on ne sera arrivé qu'à la dernière extrémité. Nous ne pouvons quitter ce sujet sans présenter une dernière considération, à savoir que l'hôpital est une cause fréquente de contagion s'exerçant, tant de l'hôpital sur le nouvel arrivant, tantôt de celui-ci sur les malades de la commune, que le secours à domicile doit être la règle générale. C'est donc par la généralisation et par une organisation régulière et complète de ce mode de secours, que devra se constituer principalement l'assistance médicale des indigents, surtout des indigents des campagnes. Il est un troisième point d'une importance non moins grande que les précédents pour la généralisation et la mise en pratique de l'assistance médicale : nous voulons dire la nécessité, dans l'état actuel de notre législation, de combiner cette assistance, quel que soit d'ailleurs le système adopté, avec l'application de la loi sur les bureaux de bienfaisance. Si l'Assemblée nationale vote, avant de se séparer, la loi cantonale, et si, conformément à des idées qui tendent de plus en plus à prédominer, l'unité cantonale se constitue solidement, nul doute que l'assistance publique et en particulier l'assistance médicale ne trouve là des éléments de consistance et de vie qu'on ne saurait trouver le plus souvent dans la commune. Dans les conditions actuelles, qui ne nous offrent aucun point d'appui entre l'unité légale de la commune et celle du département, il n'est que plus nécessaire de rattacher l'organisation de l'assistance médicale à celle des bureaux de bienfaisance. La visite des malades par le médecin est certainement un point capital ; mais la fourniture des médicaments, celle du
nous voulons dire la nécessité, dans l'état actuel de notre législation, de combiner cette assistance, quel que soit d'ailleurs le système adopté, avec l'application de la loi sur les bureaux de bienfaisance. Si l'Assemblée nationale vote, avant de se séparer, la loi cantonale, et si, conformément à des idées qui tendent de plus en plus à prédominer, l'unité cantonale se constitue solidement, nul doute que l'assistance publique et en particulier l'assistance médicale ne trouve là des éléments de consistance et de vie qu'on ne saurait trouver le plus souvent dans la commune. Dans les conditions actuelles, qui ne nous offrent aucun point d'appui entre l'unité légale de la commune et celle du département, il n'est que plus nécessaire de rattacher l'organisation de l'assistance médicale à celle des bureaux de bienfaisance. La visite des malades par le médecin est certainement un point capital ; mais la fourniture des médicaments, celle du linge et de certains aliments sont des points de première importance. La combinaison des ressources qui proviennent de la charité privée, avec celles que fournira le budget de l'assistance publique ; l'unité de direction dans l'emploi de ces ressources, exigent qu'il soit créé dans chaque commune un bureau de bienfaisance comme organe indispensable de l'assistance médicale. Ces points admis, les communes et les départements auront à choisir un mode ou système d'assistance médicale pouvant s'adapter aux conditions locales. Systèmes d'assistance médicale à domicile. Les systèmes d'assistance à domicile mis en pratique sur divers points du territoire français, peuvent se réduire à trois, à savoir : 1° Le système cantonal proprement dit, 2° le système cantonal modifié par la division du canton en plusieurs circonscriptions médicales; 3° le système de petites circonscriptions avec tarif fixe et liberté dans le choix du médecin, ou système landais. Nous n'examinerons pas un quatrième système qu'on a appelé : Système de la liberté absolue, par la charité individuelle et sans attaches administratives. Quoique certaines sociétés médicales, dans des départements riches, peuplés et abondamment pourvus de praticiens (Charente-Inférieure, Calvados, Côte-d'Or, Eure, Rhône), aient manifesté leur préférence pour une organisation de l'assistance par la charité spontanée et