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présenter les 3 techniques laparoscopiques transposées de l’expérience conventionnelle d’après une étude prospective personnelle de 100 patients et de susciter une réflexion approfondie sur le sujet. L’OBÉSITÉ EST UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE L’obésité est définie comme une accumulation d’une quantité excessive de tissus gras par rapport aux tissus maigres. Son degré s’exprime sous forme d’indice de Masse Corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) obtenu en divisant le poids en kg par le carré de la taille en mètres. D’après les critères de l’OMS, la surcharge pondérale commence à 25 kg/m2, l’obésité modérée ou commune (classe I) à 30 kg/m2, l’obésité sévère (Classe II) à 35 kg/m2, l’obésité massive ou morbide (classe III) à 40 kg/m2. Les chirurgiens isolent une catégorie supplémentaire, la superobésité, à 50 kg/m2. De façon plus simple, l’obésité est apparente lorsque le poids dépasse de 20 % le poids idéal défini par les tables de la Metropolitan Life Insurance Company et on parle d’obésité morbide lorsque ce poids excède 100 % du poids idéal, soit 45 à 50 kg [1]. La fréquence de l’obésité est considérable et continue d’augmenter. Aux États-Unis par exemple, approximativement 12,5 millions de personnes sont en surpoids et près de 4 millions présentent une obésité sévère directement à l’origine de troubles de la santé [5]. Le problème a été largement méconnu en France du fait de la pression sociale qui, contrairement à d’autres pays, États-Unis ou Belgique par exemple, pousse les patients à se cacher mais des études récentes, en particulier l’enquête OBEPI menée en 1997 par la SOFRES avec l’aide de l’INSERM auprès de 30 921 Français, indique qu’aujourd’hui 37 % de la population française, âges, sexes et régions confondus, présentent un problème de surpoids, soit environ 16 millions d’adultes. Selon cette enquête, 8,2 % soit 3,5 millions de Français sont obèses : 6,8 % sont atteints d’obésité modérée (IMC entre 30 et 34,9 kg/m2), 1,1 % d’obésité sévère (IMC entre 35 et 39,9 kg/m2) et 0,3 % d’obésité morbide (IMC à 40 kg/m2), ce qui situe la France dans la moyenne des pays européens [6]. L’histoire naturelle de l’obésité
millions présentent une obésité sévère directement à l’origine de troubles de la santé [5]. Le problème a été largement méconnu en France du fait de la pression sociale qui, contrairement à d’autres pays, États-Unis ou Belgique par exemple, pousse les patients à se cacher mais des études récentes, en particulier l’enquête OBEPI menée en 1997 par la SOFRES avec l’aide de l’INSERM auprès de 30 921 Français, indique qu’aujourd’hui 37 % de la population française, âges, sexes et régions confondus, présentent un problème de surpoids, soit environ 16 millions d’adultes. Selon cette enquête, 8,2 % soit 3,5 millions de Français sont obèses : 6,8 % sont atteints d’obésité modérée (IMC entre 30 et 34,9 kg/m2), 1,1 % d’obésité sévère (IMC entre 35 et 39,9 kg/m2) et 0,3 % d’obésité morbide (IMC à 40 kg/m2), ce qui situe la France dans la moyenne des pays européens [6]. L’histoire naturelle de l’obésité morbide témoigne de sa gravité, comme l’a reconnu la Conférence de Consensus du NIH de décembre 1985 qui en a souligné les conséquences sur la santé, liées à l’augmentation des maladies cardiovasculaires, de l’hypertension, du diabète, des dyslipidémies, de l’insuffisance respiratoire avec apnée du sommeil, de l’arthrose, de la dépression et des cancers des voies biliaires, du côlon, du sein, de l’utérus et des ovaires [7]. Le risque de mortalité est significativement très augmenté avec possibilité non exceptionnelle de mort subite. À partir de 40 % de surpoids, le risque augmente de 50 % et suit une courbe exponentielle. Pour la France, le taux de décès en rapport avec l’obésité a été estimé à 55 000 par an en comparaison avec les relevés effectués dans d’autres pays et ces chiffres sont en cohérence avec la mortalité des maladies en relation avec l’obésité, qui se chiffre en 1990 à 177 932 cas [8]. Ces chiffres, largement méconnus, sont à juxtaposer aux 8 000 décès/an par accidents de la route et devraient interpeller les autorités en charge de la Santé Publique. C’est ce qui justifie l’approche chirurgicale comme le souligne l’enquête SOS (Swedish Obesity Study) dans laquelle 2 000 patients ont été
et des cancers des voies biliaires, du côlon, du sein, de l’utérus et des ovaires [7]. Le risque de mortalité est significativement très augmenté avec possibilité non exceptionnelle de mort subite. À partir de 40 % de surpoids, le risque augmente de 50 % et suit une courbe exponentielle. Pour la France, le taux de décès en rapport avec l’obésité a été estimé à 55 000 par an en comparaison avec les relevés effectués dans d’autres pays et ces chiffres sont en cohérence avec la mortalité des maladies en relation avec l’obésité, qui se chiffre en 1990 à 177 932 cas [8]. Ces chiffres, largement méconnus, sont à juxtaposer aux 8 000 décès/an par accidents de la route et devraient interpeller les autorités en charge de la Santé Publique. C’est ce qui justifie l’approche chirurgicale comme le souligne l’enquête SOS (Swedish Obesity Study) dans laquelle 2 000 patients ont été randomisés entre régime versus chirurgie. L’étude n’est pas terminée mais à 6 ans de recul, 3 patients « chirurgie » sont décédés versus 27 patients « régime », soit une différence multiple de 9 [9], L’étiologie de l’obésité est représentée par une série de facteurs qui contribuent à rendre fortement positive la balance énergétique, qu’il s’agisse de facteurs métaboliques, endocriniens, socio-économiques, culturels, psychologiques, comportementaux [1]. À ce sujet, on a volontiers souligné les effets néfastes de la « Mac Domination » et de la « Coca colonisation » à l’origine d’une sorte d’addiction par manque de volonté. En fait aujourd'hui, on insiste beaucoup sur les facteurs génétiques. En effet, le clonage et la caractérisation du gène ob ont conduit à l’identification d’une nouvelle hormone la leptine, fortement exprimée au niveau du tissu adipeux et significativement augmentée chez les sujets obèses [5]. Le rôle physiologique principal de la leptine est de signaler l’état nutritionnel au niveau hypothalamique en activant la réponse de différents facteurs anorexigènes et en s’opposant à l’effet de facteurs orexigènes : elle apparaît ainsi comme l’hormone de la satiété. Le fait que la plupart des sujets obèses humains aient un taux plasmatique de leptine élevé, semble indiquer que
positive la balance énergétique, qu’il s’agisse de facteurs métaboliques, endocriniens, socio-économiques, culturels, psychologiques, comportementaux [1]. À ce sujet, on a volontiers souligné les effets néfastes de la « Mac Domination » et de la « Coca colonisation » à l’origine d’une sorte d’addiction par manque de volonté. En fait aujourd'hui, on insiste beaucoup sur les facteurs génétiques. En effet, le clonage et la caractérisation du gène ob ont conduit à l’identification d’une nouvelle hormone la leptine, fortement exprimée au niveau du tissu adipeux et significativement augmentée chez les sujets obèses [5]. Le rôle physiologique principal de la leptine est de signaler l’état nutritionnel au niveau hypothalamique en activant la réponse de différents facteurs anorexigènes et en s’opposant à l’effet de facteurs orexigènes : elle apparaît ainsi comme l’hormone de la satiété. Le fait que la plupart des sujets obèses humains aient un taux plasmatique de leptine élevé, semble indiquer que l’obésité humaine est généralement associée à une résistance à la leptine. Parallèlement, le gène codant pour les récepteurs B3 adrénergiques a été impliqué dans l’obésité du fait de son rôle dans la réserve et la mobilisation de l’énergie [5], Ces récepteurs localisés essentiellement dans la graisse et les adipocytes du tractus gastro-intestinal jouent un rôle dans la prise de poids par diminution du métabolisme de base et la lipolyse. Ce schéma simplifié fournirait une explication génétique rationnelle à l’obésité avec d’une part diminution de la satiété par action de la leptine et, d’autre part, diminution du métabolisme de base par les récepteurs B3 adrénergiques [5]. La réalité est autrement plus complexe puisqu’on parlait ces dernières années de 200 gènes candidats et de 40 neurotransmetteurs [10]... De fait, on ne retrouve que moins de 5 % d’étiologies reconnues corrélées à un syndrome mendélien, une hypothyroïdie, une maladie de Cushing, un insulinome. En pratique, l'excès de tissu adipeux entraîne l’utilisation préférentielle de la voie métabolique lipidique, à l’origine du cercle vicieux insulino-résistance-hyperinsulinisme qui aggrave l’obésité, conduit au diabète et intervient dans les principales complications évolutives : dyslipidémie, hypertension artérielle, insuffisance cardiovasculaire [5]. Les coûts ne sont pas négligeables : l’obésité sévère, par
tractus gastro-intestinal jouent un rôle dans la prise de poids par diminution du métabolisme de base et la lipolyse. Ce schéma simplifié fournirait une explication génétique rationnelle à l’obésité avec d’une part diminution de la satiété par action de la leptine et, d’autre part, diminution du métabolisme de base par les récepteurs B3 adrénergiques [5]. La réalité est autrement plus complexe puisqu’on parlait ces dernières années de 200 gènes candidats et de 40 neurotransmetteurs [10]... De fait, on ne retrouve que moins de 5 % d’étiologies reconnues corrélées à un syndrome mendélien, une hypothyroïdie, une maladie de Cushing, un insulinome. En pratique, l'excès de tissu adipeux entraîne l’utilisation préférentielle de la voie métabolique lipidique, à l’origine du cercle vicieux insulino-résistance-hyperinsulinisme qui aggrave l’obésité, conduit au diabète et intervient dans les principales complications évolutives : dyslipidémie, hypertension artérielle, insuffisance cardiovasculaire [5]. Les coûts ne sont pas négligeables : l’obésité sévère, par les traitements qu’elle induit et les maladies associées nécessitant une prise en charge, est à l’origine de dépenses considérables, évaluées approximativement aux Etats-Unis à 68 billions de dollars par an pour les coûts directs et à 30 billions de dollars par an pour les régimes spéciaux. En France, l’étude de Lévy retrouve près de 12 billions de francs en coût direct et 0,6 billion en coûts indirects soit plus de 2 % des dépenses du système de santé à comparer aux coûts relevés aux Etats-Unis, en Suède, aux Pays-Bas et en Australie qui varient entre 5 et 2 %, ce qui est donc considérable [8]. LES TRAITEMENTS CONVENTIONNELS Ces traitements ont été validés pour l’essentiel par la Conférence de Consensus du NIH de mars 1991 [2] en tenant compte du fait que les bases étiopathogéniques de l’obésité sévère sont largement méconnues, de telle sorte qu’une thérapeutique spécifique ne peut être proposée. Le traitement médical Le traitement idéal doit diminuer le poids à long terme, être moins dangereux que l’histoire naturelle de la maladie et être acceptable pour le patient. En fait, la seule manière de diminuer le poids est de mettre le patient en bilan calorique négatif par diminution de
Lévy retrouve près de 12 billions de francs en coût direct et 0,6 billion en coûts indirects soit plus de 2 % des dépenses du système de santé à comparer aux coûts relevés aux Etats-Unis, en Suède, aux Pays-Bas et en Australie qui varient entre 5 et 2 %, ce qui est donc considérable [8]. LES TRAITEMENTS CONVENTIONNELS Ces traitements ont été validés pour l’essentiel par la Conférence de Consensus du NIH de mars 1991 [2] en tenant compte du fait que les bases étiopathogéniques de l’obésité sévère sont largement méconnues, de telle sorte qu’une thérapeutique spécifique ne peut être proposée. Le traitement médical Le traitement idéal doit diminuer le poids à long terme, être moins dangereux que l’histoire naturelle de la maladie et être acceptable pour le patient. En fait, la seule manière de diminuer le poids est de mettre le patient en bilan calorique négatif par diminution de l’énergie ingérée et augmentation de l’énergie dépensée. Ce traitement fait donc appel aux régimes sous différentes variétés, à l’exercice physique et à la psychothérapie comportementale. L’usage des médicaments peut conduire à des complications et leur prescription est encadrée, qu’il s’agisse des amphétamines, des extraits thyroïdiens, des diurétiques voire interdite comme les penfluramines à l’origine d’hypertension artérielle pulmonaire. Plus récemment, l’inhibiteur de la lipase pancréatique a été jugé plus favorablement et la sibutramine associant une action noradrénergique et une action sérotoninergique a été autorisée aux ÉtatsUnis et vient d’être homologuée en France [1]. En fait, quelles que soient les modalités de la prise en charge et la qualité du suivi, ces traitements médicaux n'aboutissent qu’à 5 à 10% de succès. La plupart des patients, après une perte d’excès de poids (PEP) parfois significative, reprennent leur poids antérieur et même le dépassent très rapidement ce qui a été qualifié de syndrome du « yo-yo » [5, 7]. Ces échecs expliquent la prolifération du charlatanisme thérapeutique chez ces malades très demandeurs de soins à la recherche d’une potion magique. Les traitements chirurgicaux conventionnels C’est devant ces constats d’inefficacité que la chirurgie s’est développée selon deux grands principes : création d’une insuffisance digestive par
les penfluramines à l’origine d’hypertension artérielle pulmonaire. Plus récemment, l’inhibiteur de la lipase pancréatique a été jugé plus favorablement et la sibutramine associant une action noradrénergique et une action sérotoninergique a été autorisée aux ÉtatsUnis et vient d’être homologuée en France [1]. En fait, quelles que soient les modalités de la prise en charge et la qualité du suivi, ces traitements médicaux n'aboutissent qu’à 5 à 10% de succès. La plupart des patients, après une perte d’excès de poids (PEP) parfois significative, reprennent leur poids antérieur et même le dépassent très rapidement ce qui a été qualifié de syndrome du « yo-yo » [5, 7]. Ces échecs expliquent la prolifération du charlatanisme thérapeutique chez ces malades très demandeurs de soins à la recherche d’une potion magique. Les traitements chirurgicaux conventionnels C’est devant ces constats d’inefficacité que la chirurgie s’est développée selon deux grands principes : création d’une insuffisance digestive par court-circuit intestinal à l’origine d’une malabsorption, réduction de la poche gastrique à l’origine d’une diminution des apports alimentaires. Le court-circuit gastrique ou Roux en Y bypass Décrit par Mason, c’est une technique mixte très populaire aux États-Unis qui associe une gastroplastie par réduction à 20 cc du volume de l’estomac à un court-circuit gastrique par anse intestinale montée, ce qui entraîne une malabsorption plus ou moins importante, selon la longueur de l’anse intestinale montée, habituellement 100 cm. En chirurgie ouverte [11], cette technique est particulièrement délicate, d’autant qu’elle s’adresse aux patients superobèses dont la paroi est très épaisse, l’écartement des berges très difficile, le foie très volumineux. Elle donne lieu à une mortalité de 0,4 % à 0,5 % par embolie pulmonaire, à une morbidité opératoire non négligeable de 0,5 à 2,5 % en rapport avec la fistulisation de l’anastomose à l’origine de sepsis et des complications à distance de 4 % en rapport avec deux complications spécifiques : l'une à type de carence nutritionnelle portant sur la vitamine B12, les folates et le fer, l’autre en rapport avec un dumping syndrome lié à l’issue d’aliments hyper-osmolaires dans l’anse intestinale. Ces complications entraînent des réinterventions particulièrement difficiles, de l’ordre de
à un court-circuit gastrique par anse intestinale montée, ce qui entraîne une malabsorption plus ou moins importante, selon la longueur de l’anse intestinale montée, habituellement 100 cm. En chirurgie ouverte [11], cette technique est particulièrement délicate, d’autant qu’elle s’adresse aux patients superobèses dont la paroi est très épaisse, l’écartement des berges très difficile, le foie très volumineux. Elle donne lieu à une mortalité de 0,4 % à 0,5 % par embolie pulmonaire, à une morbidité opératoire non négligeable de 0,5 à 2,5 % en rapport avec la fistulisation de l’anastomose à l’origine de sepsis et des complications à distance de 4 % en rapport avec deux complications spécifiques : l'une à type de carence nutritionnelle portant sur la vitamine B12, les folates et le fer, l’autre en rapport avec un dumping syndrome lié à l’issue d’aliments hyper-osmolaires dans l’anse intestinale. Ces complications entraînent des réinterventions particulièrement difficiles, de l’ordre de 9 %. Les résultats témoignent cependant de l’efficacité de la méthode puisque la PEP est de l’ordre de 60 à 70 % se maintenant après 5 ans. La gastroplastie verticale calibrée ou Vertical Banded Gastroplasty Popularisée par Mason, elle consiste à diviser l’estomac en deux parties, une petite partie proximale de 20 cc communicant par un orifice étroit, calibré à l’aide d’un anneau de 10 mm de diamètre, dans la partie distale : dans ces conditions, le malade s’alimente très peu, l’équivalent d’un pot de yaourt, remplit rapidement la partie proximale qui s’évacue très lentement selon le principe du sablier entraînant un phénomène de satiété, voire d’aversion alimentaire, empêchant le malade de s’alimenter, réalisant ainsi la réduction recherchée des apports. Cette technique entraîne une mortalité réduite de 0,3 % en rapport avec des embolies pulmonaires, une morbidité périopératoire, faible mais non négligeable de 1,9 %, en rapport avec les fistules gastriques, les sepsis et les éventrations. La morbidité tardive est représentée par deux complications électives : la dilatation de la poche avec rupture de la ligne d’agrafage conduisant à une reprise de poids de 32 à 54 % selon le procédé et la sténose de l’orifice de gastroplastie à la
de 20 cc communicant par un orifice étroit, calibré à l’aide d’un anneau de 10 mm de diamètre, dans la partie distale : dans ces conditions, le malade s’alimente très peu, l’équivalent d’un pot de yaourt, remplit rapidement la partie proximale qui s’évacue très lentement selon le principe du sablier entraînant un phénomène de satiété, voire d’aversion alimentaire, empêchant le malade de s’alimenter, réalisant ainsi la réduction recherchée des apports. Cette technique entraîne une mortalité réduite de 0,3 % en rapport avec des embolies pulmonaires, une morbidité périopératoire, faible mais non négligeable de 1,9 %, en rapport avec les fistules gastriques, les sepsis et les éventrations. La morbidité tardive est représentée par deux complications électives : la dilatation de la poche avec rupture de la ligne d’agrafage conduisant à une reprise de poids de 32 à 54 % selon le procédé et la sténose de l’orifice de gastroplastie à la hauteur de 4 %. Cependant les résultats en soulignent l’efficacité technique puisque Desaive note une PEP contrôlée de 1 à 10 ans de 60,4% [13]. La gastroplastie horizontale par cerclage gastrique à l'aide d'un anneau ou gastric banding. Elle a été introduite par Molina qui a réalisé à ce jour plus de 6 500 interventions en utilisant une bande plastique mais c’est à Kuzmak qu’on doit l’amélioration du procédé par utilisation d’un anneau de silicone ajustable grâce à un ballonnet gonflable relié à un réservoir inclus dans la paroi [15], Parallèlement, Forsell en Suède mettait au point un dispositif comparable [16]. L’anneau était positionné à la partie supérieure de l’estomac et refermé comme une ceinture. Il était relié à un réservoir inclus dans la paroi permettant des calibrages en dehors de toute intervention. L’expérience internationale a fait état d’une mortalité extrêmement réduite, d'une morbidité spécifique précoce de 4,6 à 18,3 % en rapport avec des infections pariétales, des éventrations, des thromboses veineuses et des complications pulmonaires, et une morbidité spécifique tardive de 2,7 à 29,1 % conduisant à des réinterventions de 9,2 à 31,9 %. Deux types de complications tardives étaient rapportées : la dilatation de la poche et le
plus de 6 500 interventions en utilisant une bande plastique mais c’est à Kuzmak qu’on doit l’amélioration du procédé par utilisation d’un anneau de silicone ajustable grâce à un ballonnet gonflable relié à un réservoir inclus dans la paroi [15], Parallèlement, Forsell en Suède mettait au point un dispositif comparable [16]. L’anneau était positionné à la partie supérieure de l’estomac et refermé comme une ceinture. Il était relié à un réservoir inclus dans la paroi permettant des calibrages en dehors de toute intervention. L’expérience internationale a fait état d’une mortalité extrêmement réduite, d'une morbidité spécifique précoce de 4,6 à 18,3 % en rapport avec des infections pariétales, des éventrations, des thromboses veineuses et des complications pulmonaires, et une morbidité spécifique tardive de 2,7 à 29,1 % conduisant à des réinterventions de 9,2 à 31,9 %. Deux types de complications tardives étaient rapportées : la dilatation de la poche et le rétrécissement de la bouche de gastroplastie à l’origine de vomissements avec intolérance gastrique. L’efficacité de l’intervention en terme de perte de poids était cependant certaine, et en Europe, on peut citer le promoteur de la méthode, Belachew, qui a noté une PEP moyenne de 60,4 % de 1 à 8 ans, avec un indice de satisfaction des patients de 90 % malgré un taux de révision de 20 % [17], ce qu’a confirmé Forsell [16]. Les traitements chirurgicales par laparoscopie = expérience personnelle. La laparoscopie s’est paradoxalement imposée du fait de la meilleure exposition obtenue chez ces patients à paroi épaisse, à gros foie, à mésos épaissis d’autant que les suites sont facilitées. Méthodes. La sélection des patients a été faite dans le Centre Médico-Chirurgical de l’Obésité Morbide organisé au CHU et groupant endocrinologues, gastro-entérologues et endoscopistes, psychiatres, biologistes, radiologues, anesthésistes et chirurgiens, et au besoin cardiologues, pneumologues et rhumatologues, de telle sorte que la sélection a toujours été multidisciplinaire. Après une expérience opératoire de 300 patients, nous avons entrepris de janvier 1999 à décembre 2000 une étude prospective chez 100 malades répartis en 3 groupes opérés par cerclage gastrique n=34 (CG), gastroplastie verticale calibrée n=33 (GVC), court-circuit gastrique n=33