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durcissement, excepté de la congestion fort manifeste. 40 Foie. — Cirrhose veineuse ; coloration jaune des cellules. Léger degré de dégénérescence graisseuse. Nous ne voulons pas insister outre mesure, sur les nombreux points intéressants que présente l'histoire clinique et anatomo-pathologique de cette malade, nous réservant d'y revenir prochainement dans un travail plus complet entrepris avec notre ami M. Du Castel; néanmoins on nous permettra de faire ressortir les faits suivants : 1° La marche du processus anatomique qui a été la suivante : inflammation primitive de l'endocarde, établie manifestement par l'examen histologique qui a montré une infiltration embryonnaire existant dans toute l'étendue de la valvule mitrale et sur l'endocarde auriculaire très dépoli ; puis, dans la suite du travail phlegmasique a pris bientôt une marche ulcéreuse aboutissant à la perforation arrondie, large de 5 millimètres, siégeant sur la valve postérieure de la mitrale, et qui aurait permis la communication de l'oreillette avec le ventricule, si consécutivement à l'endocardite primitive il ne s'était formé un coagulum sanguin, gros comme un marron, oblitérant l'orifice mitral, tout en recouvrant en partie la valvule auriculo-ventriculaire. 2° On se rappelle que durant la vie de la malade, prenant en considération certains faits rapportés par M. Lépine, on avait pensé à la localisation du foyer endocardique sur la face interne de la paroi postéro-externe de l'oreillette gauche; l'autopsie est venue confirmer pleinement cette conjecture. Rappelons à ce propos l'hypothèse ingénieuse proposée par M. le professeur Lépine, pour expliquer cette localisation curieuse : « Dans un nombre considérable d'autopsies, dit-il, les lésions de l'endocardite siégent non seulement sur la mitrale, mais aussi sur la face interne de la paroi postéro-externe de l'oreillette gauche. Ce phénomène est causé par une action mécanique, un tiraillement que subit cette portion de l'endocarde auriculaire, à chaque contraction du cœur. Voici comment se passerait ce mécanisme : le sillon auriculo-ventriculaire s'abaisse au moment de la systole des ventricules, comme conséquence nécessaire du recul du cœur ; de plus au même instant se produit un léger mouvement par lequel le ventricule gauche devient plus antérieur, en même temps que la pointe se porte
Lépine, on avait pensé à la localisation du foyer endocardique sur la face interne de la paroi postéro-externe de l'oreillette gauche; l'autopsie est venue confirmer pleinement cette conjecture. Rappelons à ce propos l'hypothèse ingénieuse proposée par M. le professeur Lépine, pour expliquer cette localisation curieuse : « Dans un nombre considérable d'autopsies, dit-il, les lésions de l'endocardite siégent non seulement sur la mitrale, mais aussi sur la face interne de la paroi postéro-externe de l'oreillette gauche. Ce phénomène est causé par une action mécanique, un tiraillement que subit cette portion de l'endocarde auriculaire, à chaque contraction du cœur. Voici comment se passerait ce mécanisme : le sillon auriculo-ventriculaire s'abaisse au moment de la systole des ventricules, comme conséquence nécessaire du recul du cœur ; de plus au même instant se produit un léger mouvement par lequel le ventricule gauche devient plus antérieur, en même temps que la pointe se porte un peu à droite. D'autre part, le point où les veines pulmonaires s'abouchent dans l'oreillette, est doué de très peu de mobilité ; on peut le considérer comme un point fixe. Il en résulte qu'à chaque systole des ventricules, la paroi postérieure gauche (ou externe) de l'oreillette gauche est légèrement allongée, elle subit donc un léger tiraillement qui peut la prédisposer à devenir le siège d'une inflammation, de même que la crosse aortique au niveau de sa courbure est un siège de prédilection de l'athérôme (Lépine. Bulletins de la Société de Biologie, 1869, p. 260). 3° Consécutivement à l'endocardite ulcéreuse, il s'est fait peu à peu un thrombus volumineux, lequel, battu par le sang à chaque systole ventriculaire, s'est désagrégé peu à peu, enfin des portions de caillot entraînées par le torrent circulatoire, ont été s'arrêter dans la rate et les reins pour y former des infarctus, dans l'aorte et les iliaques pour donner lieu à une paraplégie complète. C'est là un processus vulgaire dans l'histoire de l'embolie, encore que les oblitérations emboliques de l'aorte ne soient pas des plus fréquentes. Je rappellerai à ce sujet que j'ai déjà rapporté un cas absolument identique (Oblitération de l'aorte abdominale et des
allongée, elle subit donc un léger tiraillement qui peut la prédisposer à devenir le siège d'une inflammation, de même que la crosse aortique au niveau de sa courbure est un siège de prédilection de l'athérôme (Lépine. Bulletins de la Société de Biologie, 1869, p. 260). 3° Consécutivement à l'endocardite ulcéreuse, il s'est fait peu à peu un thrombus volumineux, lequel, battu par le sang à chaque systole ventriculaire, s'est désagrégé peu à peu, enfin des portions de caillot entraînées par le torrent circulatoire, ont été s'arrêter dans la rate et les reins pour y former des infarctus, dans l'aorte et les iliaques pour donner lieu à une paraplégie complète. C'est là un processus vulgaire dans l'histoire de l'embolie, encore que les oblitérations emboliques de l'aorte ne soient pas des plus fréquentes. Je rappellerai à ce sujet que j'ai déjà rapporté un cas absolument identique (Oblitération de l'aorte abdominale et des artères iliaques primitives par un caillot. Paraplégie subite. Société anatomique, Janvier 1876, Bullet. p. 22), observé à la Pitié, dans le service de M. le docteur Desnos. 40 Quant à l'origine de cette endocardite, c'est de toute évidence à l'état puerpéral qu'il faut la rapporter, bien que l'accouchement date déjà de quatre mois et demi. L'endocardite puerpérale est un fait bien établi aujourd'hui, grâce aux nombreux travaux entrepris sur ce sujet, et dus principalement à Simpson, de Lotz, MM. Peter, Belqury, Charcot, Hervieux, etc., et rapportés en partie dans le travail de Decornière (Th. Paris, 1869). 5° Un dernier point, et non des moins curieux, est l'absence complète de bruit de souffle cardiaque malgré ce rétrécissement considérable de l'orifice mitral. Pour expliquer cette anomalie clinique, une série d'expériences, trop longues pour être ici rapportées en détail mais qui seront publiées ultérieurement, a été instituée sous la direction de M. Le professeur Potain dans le laboratoire de la clinique de Necker, a montré que la forme du rétrécissement n'a aucune importance sur la production du bruit de souffle, que, au contraire, la constitution des parois de cet orifice jouerait un rôle important : ainsi lorsque l'obstacle est formé par une substance
de quatre mois et demi. L'endocardite puerpérale est un fait bien établi aujourd'hui, grâce aux nombreux travaux entrepris sur ce sujet, et dus principalement à Simpson, de Lotz, MM. Peter, Belqury, Charcot, Hervieux, etc., et rapportés en partie dans le travail de Decornière (Th. Paris, 1869). 5° Un dernier point, et non des moins curieux, est l'absence complète de bruit de souffle cardiaque malgré ce rétrécissement considérable de l'orifice mitral. Pour expliquer cette anomalie clinique, une série d'expériences, trop longues pour être ici rapportées en détail mais qui seront publiées ultérieurement, a été instituée sous la direction de M. Le professeur Potain dans le laboratoire de la clinique de Necker, a montré que la forme du rétrécissement n'a aucune importance sur la production du bruit de souffle, que, au contraire, la constitution des parois de cet orifice jouerait un rôle important : ainsi lorsque l'obstacle est formé par une substance peu résistante, analogue à un caillot sanguin, la colonne liquide en se brisant contre lui s'éparpille pour ainsi dire et s'écoule en bavant en produisant un souffle presque imperceptible. M. RENDU. Que signifiaient ces douleurs dans les poignets qui ont disparu au moment de l'apparition de la paraplégie? Comment les expliquez-vous? M. BARIÉ. Cette malade a eu de la pyohémie ; il n'est pas rare d'observer dans le cours de cette affection des arthrites purulentes. L'embarras gastrique et ses douleurs sont pour moi le témoignage de cette complication. M. RENDU. Dans le cas de pyohémie, les manifestations articulaires persistent. Chez votre malade il semble n'y avoir eu qu'un simple trouble fonctionnel. M. BARIÉ. Je tiens à constater que cette malade n'était pas rhumatisante, et que ses douleurs ont apparu la veille de la paraplégie. Malheureusement ses articulations n'ont pas été ouvertes et on ne sait pas si elles contenaient du pus. M. RENDU. L'absence du souffle dans le cas où il y a un rétrécissement pourrait être rapproché de ce qu'on observe dans l'agonie. On trouve à l'autopsie des caillots volumineux obstruant les orifices, et cependant, dans les derniers instants de la vie, l'oreille n'a constaté aucun bruit de souffle.
expliquez-vous? M. BARIÉ. Cette malade a eu de la pyohémie ; il n'est pas rare d'observer dans le cours de cette affection des arthrites purulentes. L'embarras gastrique et ses douleurs sont pour moi le témoignage de cette complication. M. RENDU. Dans le cas de pyohémie, les manifestations articulaires persistent. Chez votre malade il semble n'y avoir eu qu'un simple trouble fonctionnel. M. BARIÉ. Je tiens à constater que cette malade n'était pas rhumatisante, et que ses douleurs ont apparu la veille de la paraplégie. Malheureusement ses articulations n'ont pas été ouvertes et on ne sait pas si elles contenaient du pus. M. RENDU. L'absence du souffle dans le cas où il y a un rétrécissement pourrait être rapproché de ce qu'on observe dans l'agonie. On trouve à l'autopsie des caillots volumineux obstruant les orifices, et cependant, dans les derniers instants de la vie, l'oreille n'a constaté aucun bruit de souffle. On ne peut invoquer la formation tout à fait ultime de ces caillots, car ils sont décolorés, fibrineux, et se sont produits quelques heures avant la mort. M. BARIÉ. Je crois que la comparaison de M. Rendu n'est pas tout à fait acceptable. Entre le pouls d'un agonique et celui de la malade que j'ai observé il y avait des différences tranchées. Le pouls a battu avec force jusqu'au dernier jour, les battements du cœur étaient bien frappés. Le contraire s'observe dans l'agonie. M. PETER. Il est de toute évidence qu'il y avait une lésion de l'endocarde et un coagulum sanguin. Ce fait est des plus intéressants et il se rapproche d'un cas analogue que j'ai présenté l'an dernier à la Société clinique ; vous le trouverez consigné dans le tome 1 des Bulletins de notre Société, à la page 14. Permettez-moi de vous rappeler que cette malade était exactement dans les mêmes conditions que celle de M. Barié. Elle était post-puerpérale, très-anémiée, et dans des conditions morales très-dépressives. Je me souviens avoir vu un homme qui sous l'influence d'une misère physique fut atteint d'endocardite. A l'autopsie, nous trouvâmes des coagulations. On ne saurait trop publier les faits de cette
de la malade que j'ai observé il y avait des différences tranchées. Le pouls a battu avec force jusqu'au dernier jour, les battements du cœur étaient bien frappés. Le contraire s'observe dans l'agonie. M. PETER. Il est de toute évidence qu'il y avait une lésion de l'endocarde et un coagulum sanguin. Ce fait est des plus intéressants et il se rapproche d'un cas analogue que j'ai présenté l'an dernier à la Société clinique ; vous le trouverez consigné dans le tome 1 des Bulletins de notre Société, à la page 14. Permettez-moi de vous rappeler que cette malade était exactement dans les mêmes conditions que celle de M. Barié. Elle était post-puerpérale, très-anémiée, et dans des conditions morales très-dépressives. Je me souviens avoir vu un homme qui sous l'influence d'une misère physique fut atteint d'endocardite. A l'autopsie, nous trouvâmes des coagulations. On ne saurait trop publier les faits de cette nature. Ces altérations primitives du sang, cet état dyscrasique qui aboutit à la coagulation constituera un des chapitres les plus intéressants des lésions dyscrasiques du cœur. M. COTTIN, interne des hôpitaux, lit l'observation suivante : Arthrite syphilitique tertiaire du genou gauche. Traitement par l'iodure de potassium. Guérison complète. — La nommée Leroy (Louise), âgée de 48 ans, entre dans le service de M. Le Dentu à l'hôpital Saint-Louis pour une affection chronique du genou gauche, le 12 février 1879. Au dire de la malade, le début de l'affection remonte environ à sept mois. A cette époque, le genou augmente légèrement de volume, il y a un peu de gène dans les mouvements et quelques craquements, mais aucune douleur ni réaction aucune. Bientôt la malade entre à l'hôpital, et son affection est traitée successivement par des applications de teinture d'iode, plusieurs vésicatoires, la compression ouatée, et enfin par des pointes de feu. Elle n'a pas obtenu toutefois de grands bénéfices de cette médication, et le 12 février elle s'est présentée à la consultation de M. Le Dentu. A son entrée dans la salle, nous constatons d'abord tous les caractères de l'hydartrose vulgaire et un peu ancienne : soulèvement de la rotule,
nommée Leroy (Louise), âgée de 48 ans, entre dans le service de M. Le Dentu à l'hôpital Saint-Louis pour une affection chronique du genou gauche, le 12 février 1879. Au dire de la malade, le début de l'affection remonte environ à sept mois. A cette époque, le genou augmente légèrement de volume, il y a un peu de gène dans les mouvements et quelques craquements, mais aucune douleur ni réaction aucune. Bientôt la malade entre à l'hôpital, et son affection est traitée successivement par des applications de teinture d'iode, plusieurs vésicatoires, la compression ouatée, et enfin par des pointes de feu. Elle n'a pas obtenu toutefois de grands bénéfices de cette médication, et le 12 février elle s'est présentée à la consultation de M. Le Dentu. A son entrée dans la salle, nous constatons d'abord tous les caractères de l'hydartrose vulgaire et un peu ancienne : soulèvement de la rotule, choc rotulien des plus faciles à percevoir, gonflement considérable de toute l'articulation, mais surtout un développement exagéré du cul-de-sac supérieur de la synoviale. L'exploration directe des parties fait en outre constater un épaississement général de toute la séreuse, et avec d'autant plus de facilité que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané n'offrent absolument aucune altération appréciable. De plus, au niveau du cul-de-sac supérieur et interne de la séreuse, on trouve un épaississement plus marqué, une espèce de plaque dure, élastique, assez volumineuse, paraissant surtout occuper la synoviale et envahir aussi les tissus environnants, tels que ligaments, fibres inférieures du vaste interne. Immédiatement au-dessus de la rotule, on rencontre une plaque semblable, mais beaucoup moins volumineuse. Les autres parties de l'articulation ne présentent pas d'altérations de même nature. Toutefois on doit signaler un certain degré d'épaississement de la séreuse de chaque côté du tendon rotulien. Ainsi que nous l'avons déjà dit, les mouvements sont un peu gênés, la flexion ne peut guère dépasser l'angle droit, et au-delà de cette limite on détermine un peu de douleur. Enfin de nombreux et forts craquements se font entendre pendant les divers mouvements communiqués à la jointure. Indépendamment de ces diverses lésions, on constate
cellulaire sous-cutané n'offrent absolument aucune altération appréciable. De plus, au niveau du cul-de-sac supérieur et interne de la séreuse, on trouve un épaississement plus marqué, une espèce de plaque dure, élastique, assez volumineuse, paraissant surtout occuper la synoviale et envahir aussi les tissus environnants, tels que ligaments, fibres inférieures du vaste interne. Immédiatement au-dessus de la rotule, on rencontre une plaque semblable, mais beaucoup moins volumineuse. Les autres parties de l'articulation ne présentent pas d'altérations de même nature. Toutefois on doit signaler un certain degré d'épaississement de la séreuse de chaque côté du tendon rotulien. Ainsi que nous l'avons déjà dit, les mouvements sont un peu gênés, la flexion ne peut guère dépasser l'angle droit, et au-delà de cette limite on détermine un peu de douleur. Enfin de nombreux et forts craquements se font entendre pendant les divers mouvements communiqués à la jointure. Indépendamment de ces diverses lésions, on constate chez cette malade, sur la limite des régions fronto-temporale, un peu au-dessus et en arrière de la queue du sourcil à droite, on constate une sorte de tuméfaction en forme de verre de montre et dépendant manifestement du tissu osseux avec lequel elle fait corps. Cette tuméfaction aurait débuté il y a trois mois, au dire de la malade. De plus, les crêtes des deux tibias sont fortement dentées, et la face interne du tibia gauche est le siège de nombreuses irrégularités. Nulle part ailleurs on ne retrouve de semblables lésions. Malgré les dénégations absolues de la malade, M. Le Dentu n'hésite pas à faire le diagnostic d'arthrite syphilitique tertiaire du genou gauche. Il fonde ce diagnostic d'une part sur les caractères spéciaux et tout à fait caractéristiques de cette arthrite, d'autre part sur sa coexistence avec les lésions articulaires de la périostose frontale, et des irrégularités nombreuses et manifestes des deux tibias. Il prescrit, en conséquence, l'iodure de potassium à la dose de 1 gr. d'abord. Cette dose devra être élevée rapidement à 4 gr. Aucun traitement local n'est appliqué sur l'articulation elle-même. 19 février. Depuis trois jours la malade prend 2 gr. d'iodure de potassium. La tuméfaction sus-o:bitaire
y a trois mois, au dire de la malade. De plus, les crêtes des deux tibias sont fortement dentées, et la face interne du tibia gauche est le siège de nombreuses irrégularités. Nulle part ailleurs on ne retrouve de semblables lésions. Malgré les dénégations absolues de la malade, M. Le Dentu n'hésite pas à faire le diagnostic d'arthrite syphilitique tertiaire du genou gauche. Il fonde ce diagnostic d'une part sur les caractères spéciaux et tout à fait caractéristiques de cette arthrite, d'autre part sur sa coexistence avec les lésions articulaires de la périostose frontale, et des irrégularités nombreuses et manifestes des deux tibias. Il prescrit, en conséquence, l'iodure de potassium à la dose de 1 gr. d'abord. Cette dose devra être élevée rapidement à 4 gr. Aucun traitement local n'est appliqué sur l'articulation elle-même. 19 février. Depuis trois jours la malade prend 2 gr. d'iodure de potassium. La tuméfaction sus-o:bitaire a presque entièrement disparu. Le gonflement du genou a aussi sensiblement diminué, une grande partie du liquide a disparu. Mais les saillies sus-rotulienne et interne persistent encore ; toutefois la diminution notable du gonflement articulaire permet de mieux les explorer et d'en reconnaître les vérités caractères. Le cul-de-sac supérieur et interne de l'articulation est occupé par une plaque dure, élastique, d'au moins 4: centimètres d'étendue dans le sens vertical; et de 2 centimètres dans le sens transversal. Cette plaque mobile sur les os et sous la peau se termine en haut par une surface arrondie à convexité supérieure, et paraît occuper surtout le cul-de-sac de la séreuse. Le 25. Les nodosités sus-rotuliennes ont disparu. 8 mars. L'amélioration continue. L'articulation tout entière est recouverte de bandelettes de Vigo imbriquées. Le 27. Disparition presque complète de l'épanchement. De toute la plaque du cul-de-sac supérieur il ne subsiste qu'un petit noyau à la partie inférieure. Les mouvements de la jointure sont beaucoup plus faciles, et la malade peut étendre et fléchir sa jambe, sans éprouver la moindre douleur. On ne perçoit plus de craquements pendant l'exécution de ces divers mouvements. 9 avril. La malade marche très-facilement avec une genouillère. Le 17. Guérison complète
interne de l'articulation est occupé par une plaque dure, élastique, d'au moins 4: centimètres d'étendue dans le sens vertical; et de 2 centimètres dans le sens transversal. Cette plaque mobile sur les os et sous la peau se termine en haut par une surface arrondie à convexité supérieure, et paraît occuper surtout le cul-de-sac de la séreuse. Le 25. Les nodosités sus-rotuliennes ont disparu. 8 mars. L'amélioration continue. L'articulation tout entière est recouverte de bandelettes de Vigo imbriquées. Le 27. Disparition presque complète de l'épanchement. De toute la plaque du cul-de-sac supérieur il ne subsiste qu'un petit noyau à la partie inférieure. Les mouvements de la jointure sont beaucoup plus faciles, et la malade peut étendre et fléchir sa jambe, sans éprouver la moindre douleur. On ne perçoit plus de craquements pendant l'exécution de ces divers mouvements. 9 avril. La malade marche très-facilement avec une genouillère. Le 17. Guérison complète et absolue. Et M. Le Dentu signe la sortie de la malade qui peut se servir de sa jambe gauche aussi facilement que de la droite. M. PANAS. Je suis heureux d'avoir entendu cette observation. Elle confirme une conviction que j'ai plusieurs fois exprimée, notamment dans l'article « genou » du Dictionnaire de médecine pratique, à savoir qu'il n'y avait pas de tumeur blanche syphilitique. Je suis donc en contradiction avec M. Richet. M. Richet, en effet, pendant son passage à Lourdes a observé des femmes avec des hydarthroses : il a donné à cette affection le nom de tumeur blanche syphilitique ; les épanchements articulaires disparurent sous l'influence d'un traitement antisyphilitique. Mais étaient-ce là des tumeurs blanches? — Non, c'étaient des hydarthroses. La caractéristique de la tumeur blanche, c'est la fongosité : il n'en existait pas dans les cas de M. Richet. Le critérium de la nature de la maladie tiré du traitement n'est pas suffisant dans l'espèce et d'ailleurs M. Richet parle de malades auxquelles il a donné 4 pilules. Voilà pour quels motifs j'ai rejeté l'existence des tumeurs blanches syphilitiques. Mais les travaux publiés sur ce sujet et l'observation de M. Cottin démontrent qu'il y a des