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de s’en tenir toujours à cette recommandation tout en sachant que certaines éventualités théoriques posent problèmes (homozygote pour affection dominante, couple d’homozygotes sur mutation récessive, cas où aucun embryon implantable n’est obtenu). Les étapes de la thérapie génique : du concept à l’essai clinique Le concept La décision de recourir à la thérapie génique suppose avant tout que la sévérité de la maladie réclame un traitement et que les traitements connus soient inefficaces. Comme dans tout autre traitement, l’évaluation du risque encouru par rapport au bénéfice escompté doit être effectuée. Un exemple où cet impératif a été méconnu est le cas du patient américain atteint d’un déficit atténué en ornithine transcarbamylase décédé à la suite de l’injection d’un nombre trop élevé d’adénovirus dans la circulation hépatique alors que cette maladie est habituellement compatible avec une vie normale, le seul danger potentiel étant la survenue d’une hyperammoniémie aiguë en cas de maladie intercurrente ou d’accident. La deuxième condition est une connaissance parfaite de la physiopathologie de la maladie à traiter. Le gène à supplémenter n’est pas obligatoirement celui dont la mutation est à l’origine de la maladie. De même, la population cellulaire ciblée doit être correctement choisie. Par exemple, le transfert du gène de la protéine CFTR dans l’épithélium nasal ou bronchique ne guérit pas la mucoviscidose. La p-thalassémie qui est due au défaut de synthèse de la chaîne p de l’hémoglobine peut être améliorée par le transfert du gène de l’érythropoïétine qui corrige l’anémie. La faiblesse des rationnels sur lesquels sont basées les thérapies géniques anticancéreuses explique en partie leur échec. L’évaluation préclinique des produits de thérapie génique La deuxième étape comporte en premier le bon choix de l’outil de transfert du transgène. Il faut là aussi mettre en balance les risques possibles et l’efficacité attendue. Deux questions essentielles se posent : — seul le tissu ciblé sera-t-il touché ? En particulier, est-on sûr de l’absence d’atteinte des gamètes ? — le gène transféré va-t-il persister dans les cellules avec les avantages (effet prolongé) et les inconvénients potentiels (mutagenèse) que cela implique ? Les techniques ex vivo ciblent parfaitement bien
du gène de la protéine CFTR dans l’épithélium nasal ou bronchique ne guérit pas la mucoviscidose. La p-thalassémie qui est due au défaut de synthèse de la chaîne p de l’hémoglobine peut être améliorée par le transfert du gène de l’érythropoïétine qui corrige l’anémie. La faiblesse des rationnels sur lesquels sont basées les thérapies géniques anticancéreuses explique en partie leur échec. L’évaluation préclinique des produits de thérapie génique La deuxième étape comporte en premier le bon choix de l’outil de transfert du transgène. Il faut là aussi mettre en balance les risques possibles et l’efficacité attendue. Deux questions essentielles se posent : — seul le tissu ciblé sera-t-il touché ? En particulier, est-on sûr de l’absence d’atteinte des gamètes ? — le gène transféré va-t-il persister dans les cellules avec les avantages (effet prolongé) et les inconvénients potentiels (mutagenèse) que cela implique ? Les techniques ex vivo ciblent parfaitement bien la population choisie si elle est convenablement purifiée. Les rétrovirus donnent des effets prolongés, mais qui ne sont pas réversibles à volonté, en opposition avec les constructions non virales dépourvues des risques liés aux virus, mais d’activité transitoire et nécessitant des injections répétées. Cette étape comporte aussi la réalisation de l’ensemble des travaux précliniques nécessaires à la mise à disposition du clinicien d’une préparation répondant aux exigences de qualité pharmaceutique et de toxicopharmacologie requises pour tout nouveau médicament. Différentes notes explicatives européennes présentées dans le volume I des « Rules governing medicinal Products in the European Community » définissent les conditions de production et de contrôle de qualité des produits destinés à la thérapie génique. En particulier, les critères de qualité exigés pour la production des vecteurs et celle des cellules somatiques génétiquement modifiées ainsi que les critères d’innocuité et d’efficacité sont détaillés dans ces différentes notes. Les principaux tests analytiques réalisés pour les vecteurs viraux et plasmidiques doivent vérifier l’identité du produit (le transgène administré est-il celui choisi ?), la pureté (stérilité bactérienne et fongique, absence de virus réplicatifs), le dosage (nombre de particules virales) et la stabilité. Les lieux de production et de contrôle sont soumis à une
l’ensemble des travaux précliniques nécessaires à la mise à disposition du clinicien d’une préparation répondant aux exigences de qualité pharmaceutique et de toxicopharmacologie requises pour tout nouveau médicament. Différentes notes explicatives européennes présentées dans le volume I des « Rules governing medicinal Products in the European Community » définissent les conditions de production et de contrôle de qualité des produits destinés à la thérapie génique. En particulier, les critères de qualité exigés pour la production des vecteurs et celle des cellules somatiques génétiquement modifiées ainsi que les critères d’innocuité et d’efficacité sont détaillés dans ces différentes notes. Les principaux tests analytiques réalisés pour les vecteurs viraux et plasmidiques doivent vérifier l’identité du produit (le transgène administré est-il celui choisi ?), la pureté (stérilité bactérienne et fongique, absence de virus réplicatifs), le dosage (nombre de particules virales) et la stabilité. Les lieux de production et de contrôle sont soumis à une réglementation stricte précisant les conditions de fonctionnement et de confinement ainsi que les mesures de protection prises pendant et après la fabrication. Les études toxico-pharmacologiques ont pour objet d’établir, préalablement à l’essai clinique, l’efficacité (en intensité et en durée), l’innocuité et le devenir des préparations administrées. Ces études doivent porter sur le vecteur et le produit final. À côté des données classiques de tolérance locale et générale, des effets plus spécifiques incluant les réactions immunitaires sont à rechercher. L’étude de nouvelles voies d’administration comme l’électrotransfert réclame des expériences propres afin d’être validées avant toute application humaine. Un des problèmes posés par l’expérimentation animale en matière de thérapie génique est l’insuffisance de modèles animaux suffisamment prédictifs. Il n’existe pas de protocoles standards destinés aux études toxicologiques et d’efficacité. Dans le cas des plasmides, les protocoles sont identiques à ceux appliqués aux produits de biotechnologie. Dans le cas des vecteurs viraux, on doit utiliser une espèce permissive pour le virus choisi. La majorité des études pharmacologiques sont effectuées chez les rongeurs. Quelques rares études portant sur le transfert de gènes dans les maladies cardio-vasculaires ont été réalisées chez le Porc. Les difficultés liées à l’approvisionnement en chiens ou en primates limitent les
sur le vecteur et le produit final. À côté des données classiques de tolérance locale et générale, des effets plus spécifiques incluant les réactions immunitaires sont à rechercher. L’étude de nouvelles voies d’administration comme l’électrotransfert réclame des expériences propres afin d’être validées avant toute application humaine. Un des problèmes posés par l’expérimentation animale en matière de thérapie génique est l’insuffisance de modèles animaux suffisamment prédictifs. Il n’existe pas de protocoles standards destinés aux études toxicologiques et d’efficacité. Dans le cas des plasmides, les protocoles sont identiques à ceux appliqués aux produits de biotechnologie. Dans le cas des vecteurs viraux, on doit utiliser une espèce permissive pour le virus choisi. La majorité des études pharmacologiques sont effectuées chez les rongeurs. Quelques rares études portant sur le transfert de gènes dans les maladies cardio-vasculaires ont été réalisées chez le Porc. Les difficultés liées à l’approvisionnement en chiens ou en primates limitent les études de chronicité pourtant indispensables à l’appréciation à moyen et long terme des effets de la préparation administrée. À côté des études précédentes portant sur les questions de sécurité, il reste à savoir si le traitement prévu sera efficace. Le modèle animal utilisé le plus souvent dans ce but est la souris invalidée pour le gène d’intérêt. Il est possible de vérifier si l’administration de la préparation contenant ce gène entraîne l’expression d’un transgène fonctionnel et fait disparaître de façon stable les symptômes pathologiques. Cependant, la souris mutante reste très éloignée de l’Homme et il paraît judicieux de rechercher d’autres modèles expérimentaux plus adaptés. Il existe bien quelques modèles de maladies héréditaires chez le Chien (maladie de Hurler, myopathie de Duchenne, hémophilie), mais leur utilisation reste très coûteuse. Enfin, le devenir du transgène dans l’organisme doit être connu avant tout essai clinique. La biodisponibilité du vecteur et la durée de son expression sont des données essentielles. Les études de distribution du matériel injecté doivent rechercher la présence du transgène dans les tissus, notamment dans les gamètes pour tester le risque de transmission à la descendance, et définir également les lieux d’expression de la protéine. L’analyse des excreta doit être poursuivie
la souris invalidée pour le gène d’intérêt. Il est possible de vérifier si l’administration de la préparation contenant ce gène entraîne l’expression d’un transgène fonctionnel et fait disparaître de façon stable les symptômes pathologiques. Cependant, la souris mutante reste très éloignée de l’Homme et il paraît judicieux de rechercher d’autres modèles expérimentaux plus adaptés. Il existe bien quelques modèles de maladies héréditaires chez le Chien (maladie de Hurler, myopathie de Duchenne, hémophilie), mais leur utilisation reste très coûteuse. Enfin, le devenir du transgène dans l’organisme doit être connu avant tout essai clinique. La biodisponibilité du vecteur et la durée de son expression sont des données essentielles. Les études de distribution du matériel injecté doivent rechercher la présence du transgène dans les tissus, notamment dans les gamètes pour tester le risque de transmission à la descendance, et définir également les lieux d’expression de la protéine. L’analyse des excreta doit être poursuivie durant une période suffisante pour évaluer le risque de dissémination dans l’environnement. Les essais cliniques La dernière étape est la programmation de l’essai clinique. Elle doit être assurée par des médecins cliniciens et répondre aux exigences de la Loi Huriet. Les conditions d’inclusion et d’exclusion seront clairement définies ainsi que les tests de sécurité et d’efficacité utilisés. Les essais relèvent, en général, des phases I ou II. Dans le cas de la thérapie génique, les essais de phase I se font chez des malades et non des sujets sains ; ils sont sans bénéfice direct et ont pour objectif d’évaluer la sécurité d’emploi du produit. Les essais de phase II étudient l’activité à court terme du produit et permettent de préciser la posologie appropriée. Ces deux types d’essais sont souvent combinés. Les essais de phase III sont plus rares parce que l’étape de la phase II est difficile à franchir dans beaucoup de cas. Ils restent indispensables pour confirmer les propriétés thérapeutiques et apprécier l’efficacité en comparaison avec les traitements en vigueur. La plupart des études cliniques entreprises jusqu’à présent sont monocentriques. Les essais cliniques multicentriques sont malheureusement encore trop rares, sinon exceptionnels. La réglementation des essais cliniques de thérapie
les tests de sécurité et d’efficacité utilisés. Les essais relèvent, en général, des phases I ou II. Dans le cas de la thérapie génique, les essais de phase I se font chez des malades et non des sujets sains ; ils sont sans bénéfice direct et ont pour objectif d’évaluer la sécurité d’emploi du produit. Les essais de phase II étudient l’activité à court terme du produit et permettent de préciser la posologie appropriée. Ces deux types d’essais sont souvent combinés. Les essais de phase III sont plus rares parce que l’étape de la phase II est difficile à franchir dans beaucoup de cas. Ils restent indispensables pour confirmer les propriétés thérapeutiques et apprécier l’efficacité en comparaison avec les traitements en vigueur. La plupart des études cliniques entreprises jusqu’à présent sont monocentriques. Les essais cliniques multicentriques sont malheureusement encore trop rares, sinon exceptionnels. La réglementation des essais cliniques de thérapie génique Les réglementations française et européenne se superposent. La réglementation française codifie les conditions d’autorisation des essais cliniques. La réglementation européenne définit dans quelles conditions une thérapeutique est considérée comme s’appliquant à une maladie orpheline. Elle définit également les étapes de l’enregistrement auprès de l’Agence Européenne du Médicament. La mise en place d’un statut du médicament « orphelin » en vue de faciliter le traitement des maladies rares avait été demandée par l’Académie nationale de médecine dans son rapport de 1995. Le transgène n’est pas considéré en France comme une spécialité pharmaceutique qui relèverait du processus habituel d’autorisation de mise sur le marché (AMM), sa nature d’organisme génétiquement modifié (OGM) lui conférant des caractères spéciaux. Une double autorisation est nécessaire. La première est celle d’un comité consultatif pour la protection des personnes se prêtant à une recherche biomédicale (CCPPRB) saisi par l’investigateur et qui se prononce sur la conformité à la loi Huriet du projet présenté comme cela est obligatoire pour tout protocole de recherche biomédicale. Cependant, dans le cas de la thérapie génique, ce comité ne rend son avis définitif qu’à réception d’une copie de l’autorisation délivrée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Cette
en place d’un statut du médicament « orphelin » en vue de faciliter le traitement des maladies rares avait été demandée par l’Académie nationale de médecine dans son rapport de 1995. Le transgène n’est pas considéré en France comme une spécialité pharmaceutique qui relèverait du processus habituel d’autorisation de mise sur le marché (AMM), sa nature d’organisme génétiquement modifié (OGM) lui conférant des caractères spéciaux. Une double autorisation est nécessaire. La première est celle d’un comité consultatif pour la protection des personnes se prêtant à une recherche biomédicale (CCPPRB) saisi par l’investigateur et qui se prononce sur la conformité à la loi Huriet du projet présenté comme cela est obligatoire pour tout protocole de recherche biomédicale. Cependant, dans le cas de la thérapie génique, ce comité ne rend son avis définitif qu’à réception d’une copie de l’autorisation délivrée par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). Cette autorisation est donnée par le Directeur de l’Agence après avis de la commission prévue à l’article L 676-2 du Code de la Santé Publique dont la mise en place attend le décret d’application de la loi. Dans la période intermédiaire actuelle, le Directeur fait instruire le dossier par ses services et le transmet également pour avis, d’une part à la Commission de Génie Génétique (CGG) qui se prononce sur la classe de risque et le niveau de confinement pour la manipulation de l’OGM, d’autre part à la Commission d’étude de la dissémination des produits issus du Génie Biomoléculaire (CGB) qui se prononce sur la durée de confinement et les tests à pratiquer pour autoriser le patient à se soustraire aux conditions de confinement imposées. L’AFSSAPS sert de guichet unique. Cette agence dépend du ministère de la Santé alors que la CGG dépend du ministère de la Recherche et la CGB du ministère de l’Agriculture. L’AFSSAPS est saisie par le promoteur, habituellement un industriel ou un établissement public de recherche. La durée de l’instruction du dossier, sans compter le temps d’examen par le CCPPRB, est de trois mois. Le dossier fournit des renseignements sur l’OGM (nature, construction et production, classement proposé),
et le transmet également pour avis, d’une part à la Commission de Génie Génétique (CGG) qui se prononce sur la classe de risque et le niveau de confinement pour la manipulation de l’OGM, d’autre part à la Commission d’étude de la dissémination des produits issus du Génie Biomoléculaire (CGB) qui se prononce sur la durée de confinement et les tests à pratiquer pour autoriser le patient à se soustraire aux conditions de confinement imposées. L’AFSSAPS sert de guichet unique. Cette agence dépend du ministère de la Santé alors que la CGG dépend du ministère de la Recherche et la CGB du ministère de l’Agriculture. L’AFSSAPS est saisie par le promoteur, habituellement un industriel ou un établissement public de recherche. La durée de l’instruction du dossier, sans compter le temps d’examen par le CCPPRB, est de trois mois. Le dossier fournit des renseignements sur l’OGM (nature, construction et production, classement proposé), les locaux et le personnel relatifs au projet (conditions de confinement), les incidences sur l’environnement (transport et stockage de l’OGM, conditions de sortie de l’essai). Il doit détailler la stratégie adoptée pour le transfert de gène, les conditions de production, de stockage et de contrôle du produit fini, et fournir les données toxicologiques et pharmacologiques recueillies au cours de la phase d’études précliniques. Il doit enfin exposer le rationnel de l’essai, ses objectifs (de quelle phase relève-t-il ?) et résumer le protocole en indiquant les critères d’inclusion et d’exclusion des patients, les critères d’évaluation de l’activité et de la tolérance du produit, les conditions de suivi à court et à long terme. Chaque pays de la Communauté Européenne applique sa propre législation et est souverain en matière d’autorisation sur son territoire. Certains pays ont une législation spécifique pour les médicaments de thérapie génique, comme la France. C’est le cas du Royaume-Uni où le « Gene therapy advisory committee (GTAC) » doit être obligatoirement saisi en complément du comité d’éthique local alors que dans d’autres pays aucune différence n’est faite avec les autres médicaments. Cependant, il existe une législation européenne qui concerne, d’une part les médicaments destinés aux maladies dites «
les données toxicologiques et pharmacologiques recueillies au cours de la phase d’études précliniques. Il doit enfin exposer le rationnel de l’essai, ses objectifs (de quelle phase relève-t-il ?) et résumer le protocole en indiquant les critères d’inclusion et d’exclusion des patients, les critères d’évaluation de l’activité et de la tolérance du produit, les conditions de suivi à court et à long terme. Chaque pays de la Communauté Européenne applique sa propre législation et est souverain en matière d’autorisation sur son territoire. Certains pays ont une législation spécifique pour les médicaments de thérapie génique, comme la France. C’est le cas du Royaume-Uni où le « Gene therapy advisory committee (GTAC) » doit être obligatoirement saisi en complément du comité d’éthique local alors que dans d’autres pays aucune différence n’est faite avec les autres médicaments. Cependant, il existe une législation européenne qui concerne, d’une part les médicaments destinés aux maladies dites « orphelines », et d’autre part la procédure d’enregistrement auprès de l’Agence Européenne du Médicament dont l’autorisation est nécessaire pour toute utilisation du produit dans la Communauté hors le territoire national. Les critères de désignation d’un médicament pour maladie « orpheline » exigent que la prévalence de la maladie ne dépasse pas cinq sur dix mille, qu’elle soit de gravité suffisante pour réclamer un traitement et que cet éventuel traitement puisse amener un bénéfice pour le malade. Un comité d’experts européens, le « Committee for orphan medicinal products » (COMP) siégeant à Londres, évalue la qualité, la sécurité et l’efficacité du produit. L’avantage pour un produit de thérapie génique d’acquérir cette désignation est la diminution des frais d’enregistrement et l’exclusivité commerciale accordée au promoteur pour dix ans. La procédure s’effectue en trois temps : 60 jours de présentation et de validation du dossier, 90 jours d’examen par le Comité et 45 jours pour la décision finale de la Commission Européenne. Le COMP sert également de conseiller scientifique pour la préparation des dossiers d’enregistrement auprès de l’Agence Européenne du Médicament. Cette procédure est obligatoire pour l’administration aux malades des produits de biotechnologie hors de France dans un autre état de la Communauté.
pas cinq sur dix mille, qu’elle soit de gravité suffisante pour réclamer un traitement et que cet éventuel traitement puisse amener un bénéfice pour le malade. Un comité d’experts européens, le « Committee for orphan medicinal products » (COMP) siégeant à Londres, évalue la qualité, la sécurité et l’efficacité du produit. L’avantage pour un produit de thérapie génique d’acquérir cette désignation est la diminution des frais d’enregistrement et l’exclusivité commerciale accordée au promoteur pour dix ans. La procédure s’effectue en trois temps : 60 jours de présentation et de validation du dossier, 90 jours d’examen par le Comité et 45 jours pour la décision finale de la Commission Européenne. Le COMP sert également de conseiller scientifique pour la préparation des dossiers d’enregistrement auprès de l’Agence Européenne du Médicament. Cette procédure est obligatoire pour l’administration aux malades des produits de biotechnologie hors de France dans un autre état de la Communauté. Il s’agit d’une procédure coûteuse et de longue durée : quatre à six mois de présentation et de validation du dossier, quatre mois pour le premier rapport d’évaluation incluant les demandes d’éclaircissement, sept mois pour connaître l’opinion du comité instruisant le dossier y compris sur les réponses aux questions posées, trois mois pour l’avis définitif du comité et trois mois enfin pour l’avis de l’Agence Européenne. Le promoteur d’un produit de thérapie génique peut donc se limiter au dépôt de son projet à l’AFSSAPS et au CCPPRB de son choix s’il envisage un essai uniquement en France et ne prévoit pas une mise sur le marché dans d’autres pays. Dès que ses ambitions sont plus étendues, il doit passer par la législation européenne avec le risque d’un avis divergent de celui obtenu en France. Bilan des essais cliniques de thérapie génique au début de l’année 2001 Les données fournies par l’AFSSAPS indiquent un nombre total de 36 essais autorisés en France jusqu’en février 2001, dont 22 présentés par des promoteurs industriels et 14 provenant d’établissements de recherche publics. La majorité (28) a pour objectif le traitement de tumeurs malignes et la quasi-totalité relève des phases I et II. Dans le