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elle mange, boit, dort et marche comme elle ne l'avait pas fait depuis ses 21 ans. Aucune nouvelle colique hépatique n'a reparu. Il est vrai qu'elle s'est mise au régime et que sur mon conseil elle a complètement cessé de manger du beurre. Réflexions. — L'issue des calculs biliaires à travers une fistule de la paroi abdominale n'est pas très-rare. Frerichs, M. Charcot en signalent des exemples, Murchison en cite 60 cas. Ces fistules sont presque toujours simples. Une particularité intéressante de cette observation a trait à l'étiologie des calculs biliaires chez la malade en question. Cette femme mangeait du beurre en très-grande quantité, or il est possible que les calculs se soient développés par suite de l'absorption considérable de cholestérine ainsi ingérée. Lorsque la tumeur s'ouvrit à la surface de l'abdomen, le médecin qui soignait la malade pensa que la fistule avait dû se faire à travers l'intestin, et que le trajet fistuleux communiquait avec la cavité intestinale. Or, il n'en était pas ainsi, car il ne s'est pas écoulé de matières fécales par l'orifice de la fistule; quant aux gaz qui s'étaient échappés lors de l'ouverture de la tumeur, ils étaient très-probablement remontés de l'intestin vers la vésicule biliaire par le canal cholédoque. Les suites de l'ouverture de la tumeur furent très-graves; il se produisit un phlegmon de la paroi abdominale dont l'épaisseur rendit alors l'exploration très-difficile. Pour éviter les accidents pouvant résulter de la petitesse de l'orifice de la fistule, il fut nécessaire de dilater cet orifice avec une tige de laminaria. Lorsque la dilatation fut suffisante, on put extraire un très-grand nombre de calculs. Il fut possible alors de constater en outre, en introduisant l'indicateur, que le canal cholédoque avait un volume considérable, il avait au moins la grosseur du petit doigt. M. BALL. L'étiologie des calculs indiquée par M. Anger me semble manifeste dans beaucoup de cas. J'ai entre les mains plusieurs observations de lithiase biliaire chez des individus dont l'alimentation consistait surtout en matières grasses, en beurre particulièrement ; la guérison a été obtenue en supprimant complètement l'usage des aliments gras pendant plusieurs années.
biliaire par le canal cholédoque. Les suites de l'ouverture de la tumeur furent très-graves; il se produisit un phlegmon de la paroi abdominale dont l'épaisseur rendit alors l'exploration très-difficile. Pour éviter les accidents pouvant résulter de la petitesse de l'orifice de la fistule, il fut nécessaire de dilater cet orifice avec une tige de laminaria. Lorsque la dilatation fut suffisante, on put extraire un très-grand nombre de calculs. Il fut possible alors de constater en outre, en introduisant l'indicateur, que le canal cholédoque avait un volume considérable, il avait au moins la grosseur du petit doigt. M. BALL. L'étiologie des calculs indiquée par M. Anger me semble manifeste dans beaucoup de cas. J'ai entre les mains plusieurs observations de lithiase biliaire chez des individus dont l'alimentation consistait surtout en matières grasses, en beurre particulièrement ; la guérison a été obtenue en supprimant complètement l'usage des aliments gras pendant plusieurs années. J'ajoute que toutes ces observations se rapportent à des femmes. Le sexe a donc une influence, et celle-ci s'explique aisément. En effet, les femmes ont généralement des occupations sédentaires : c'est là une des causes de l'obésité si fréquente dans le sexe féminin; or on conçoit que la graisse, qui se dépose si facilement dans le tissu cellulaire en général, s'accumule également dans le foie et devienne le point de départ de calculs biliaires. M. HALLOPEAU. Je pense également que l'absorption exagérée de beurre peut produire les calculs biliaires. Je signalerai à mon tour une autre étiologie non moins intéressante. Il m'a été donné d'observer l'apparition de coliques hépatiques à la suite de la grossesse, chez des femmes qui n'avaient jamais présenté jusque-là de symptômes de lithiase biliaire. Cette influence de la grossesse me paraît digne d'être notée. M. BOUCHARD. J'appuie les réflexions faites par M. Anger à la suite de son observation. J'ai donné des soins à une malade atteinte d'une tumeur du foie, dont le diagnostic fut très-difficile au début : on ne savait pas au juste si c'était à un abcès ou à un kyste hydatique que l'on avait affaire. On fit l'ouverture de la tumeur, après
se dépose si facilement dans le tissu cellulaire en général, s'accumule également dans le foie et devienne le point de départ de calculs biliaires. M. HALLOPEAU. Je pense également que l'absorption exagérée de beurre peut produire les calculs biliaires. Je signalerai à mon tour une autre étiologie non moins intéressante. Il m'a été donné d'observer l'apparition de coliques hépatiques à la suite de la grossesse, chez des femmes qui n'avaient jamais présenté jusque-là de symptômes de lithiase biliaire. Cette influence de la grossesse me paraît digne d'être notée. M. BOUCHARD. J'appuie les réflexions faites par M. Anger à la suite de son observation. J'ai donné des soins à une malade atteinte d'une tumeur du foie, dont le diagnostic fut très-difficile au début : on ne savait pas au juste si c'était à un abcès ou à un kyste hydatique que l'on avait affaire. On fit l'ouverture de la tumeur, après application de pâte de Vienne, et l'incision donna issue à un flot de matières muqueuses. Le lendemain, je recueillis 134 calculs biliaires. L'ouverture de la vésicule biliaire est donc nécessaire lorsque l'oblitération du canal cystique est persistante. À la suite de l'opération, la malade n'eut aucun accident, si ce n'est au moment où, de temps en temps, la fistule s'oblitérait. M. Th. ANGER. J'ai eu soin, après l'ouverture de la vésicule, de rechercher avec un stylet s'il n'y avait pas de calcul engagé dans le canal cystique ou le canal cholédoque; or je n'en ai pas trouvé, et je suis sûr que le stylet a pénétré jusque dans l'intestin. C'est du reste par le canal cholédoque qu'avaient dû pénétrer les gaz dans l'intérieur de la vésicule, ainsi que je l'ai signalé dans mon observation. M. MARCHANT. M. Th. Anger et M. Bouchard viennent de rapporter à la Société des cas heureux dans lesquels l'intervention chirurgicale a été suivie de succès; mais doit-on intervenir dans les phlegmons consécutifs à des calculs biliaires? Dans une thèse récente, inspirée par mon ami M. Letulle (Des fistules biliaires externes, Chaudron, 1879), l'auteur conclut de la lecture de quelques observations que l'expectation paraît préférable à
au moment où, de temps en temps, la fistule s'oblitérait. M. Th. ANGER. J'ai eu soin, après l'ouverture de la vésicule, de rechercher avec un stylet s'il n'y avait pas de calcul engagé dans le canal cystique ou le canal cholédoque; or je n'en ai pas trouvé, et je suis sûr que le stylet a pénétré jusque dans l'intestin. C'est du reste par le canal cholédoque qu'avaient dû pénétrer les gaz dans l'intérieur de la vésicule, ainsi que je l'ai signalé dans mon observation. M. MARCHANT. M. Th. Anger et M. Bouchard viennent de rapporter à la Société des cas heureux dans lesquels l'intervention chirurgicale a été suivie de succès; mais doit-on intervenir dans les phlegmons consécutifs à des calculs biliaires? Dans une thèse récente, inspirée par mon ami M. Letulle (Des fistules biliaires externes, Chaudron, 1879), l'auteur conclut de la lecture de quelques observations que l'expectation paraît préférable à l'incision. Les faits signalés par M. Bouchard, celui de M. Anger, semblent prouver le contraire, ou du moins atténuent la rigueur de ces conclusions. C'est la seule remarque que je voulais faire. M. ARNOZAN communique une observation intitulée : Erysipèle ambulant chez une femme enceinte. Ictère. Avortement. Mort. — Marguerite M..., âgée de 30 ans, entre à la salle Saint-Vincent le 8 février 1876, atteinte d'un érysipèle de la face. C'est une affection à laquelle elle est sujette ; elle l'a déjà présentée cinq fois sans la moindre complication ; mais tandis qu'habituellement l'érysipèle coïncide avec une époque menstruelle, il est survenu dans le cas actuel au cours d'une grossesse, environ vers la fin du troisième mois. À la suite de deux épistaxis, d'une légère couleur à l'orifice de la narine gauche, d'un peu d'engorgement ganglionnaire à l'angle de la mâchoire, il a apparu sans frisson initial dans la nuit qui a précédé l'admission de la malade à l'hôpital. Il occupe symétriquement toute la face, moins le menton, respecte les oreilles et le cuir chevelu et ne se limite par un bourrelet que sur la moitié gauche du front. Les paupières sont tuméfiées, la lèvre supérieure épaissie et renversée en
M..., âgée de 30 ans, entre à la salle Saint-Vincent le 8 février 1876, atteinte d'un érysipèle de la face. C'est une affection à laquelle elle est sujette ; elle l'a déjà présentée cinq fois sans la moindre complication ; mais tandis qu'habituellement l'érysipèle coïncide avec une époque menstruelle, il est survenu dans le cas actuel au cours d'une grossesse, environ vers la fin du troisième mois. À la suite de deux épistaxis, d'une légère couleur à l'orifice de la narine gauche, d'un peu d'engorgement ganglionnaire à l'angle de la mâchoire, il a apparu sans frisson initial dans la nuit qui a précédé l'admission de la malade à l'hôpital. Il occupe symétriquement toute la face, moins le menton, respecte les oreilles et le cuir chevelu et ne se limite par un bourrelet que sur la moitié gauche du front. Les paupières sont tuméfiées, la lèvre supérieure épaissie et renversée en dehors ; un peu d'anxiété et d'agitation, beaucoup de fièvre (40°,7). Rien d'anormal du côté du cœur, ni du côté des poumons, ni du côté de l'abdomen. Pas d'albuminurie. La marche a d'abord été tout à fait régulière. Le matin du 4e jour une défervescence complète a eu lieu. La température a baissé de trois degrés, les phénomènes locaux se sont améliorés, et le lendemain l'érysipèle était limité aux paupières droites, seul point qui fut encore rouge et tuméfié; tout le reste des surfaces malades commençait déjà à desquamer (13 février). Mais le 14 et le 15, la malade frissonne une partie de la journée, la fièvre se rallume de plus en plus vive (41°,2) et l'érysipèle envahissant le cuir chevelu contourne d'avant en arrière toute la tête et vient se montrer à la nuque où les plaques rouges sont surmontées de larges phlyctènes. À partir de ce moment, l'affection suit une marche absolument incohérente ; des rémissions brusques, des défervescences énormes succèdent à des frissons violents, à des exacerbations intenses de tous les symptômes. La courbe thermographique montre des chutes tellement brusques que plusieurs fois on croit à une erreur d'observation ; mais le thermomètre appliqué de nouveau vient
température a baissé de trois degrés, les phénomènes locaux se sont améliorés, et le lendemain l'érysipèle était limité aux paupières droites, seul point qui fut encore rouge et tuméfié; tout le reste des surfaces malades commençait déjà à desquamer (13 février). Mais le 14 et le 15, la malade frissonne une partie de la journée, la fièvre se rallume de plus en plus vive (41°,2) et l'érysipèle envahissant le cuir chevelu contourne d'avant en arrière toute la tête et vient se montrer à la nuque où les plaques rouges sont surmontées de larges phlyctènes. À partir de ce moment, l'affection suit une marche absolument incohérente ; des rémissions brusques, des défervescences énormes succèdent à des frissons violents, à des exacerbations intenses de tous les symptômes. La courbe thermographique montre des chutes tellement brusques que plusieurs fois on croit à une erreur d'observation ; mais le thermomètre appliqué de nouveau vient confirmer le premier résultat obtenu. D'ailleurs, les phénomènes objectifs et subjectifs, soit généraux, soit locaux, évoluent toujours parallèlement à la température ; et chaque fois que celle-ci est très-élevée, on voit apparaître sur le dos des plaques larges, avec peu de gonflement, sans bourrelet périphérique, limitées au contraire par des contours déchiquetés et festonnés, plaques fugaces qui disparaissent parfois dans l'intervalle de deux visites. Cette marche irrégulière se poursuit jusqu'au 22 février. Ce jour-là commence une métrorrhagie qui, d'abord légère, augmente peu à peu le lendemain et devient abondante sans être inquiétante. Du même temps, la malade présente un ictère généralisé (23 février) et avorte le 24. Tout frisson a cessé depuis quatre jours, il n'y a point de douleur abdominale, ni de vomissement. Mais l'ictère prend une teinte de plus en plus foncée, un amaigrissement rapide s'empare de la malade, dont les extrémités se refroidissent bien que la température centrale reste élevée ; le pouls est petit et misérable, il y a de l'incontinence d'urine. L'intelligence reste intacte. 25 février. Tout écoulement sanguin par l'utérus a cessé; les autres symptômes se sont maintenus ou exagérés. La malade qui a eu pendant la nuit quelques moments de délire a recouvré
contours déchiquetés et festonnés, plaques fugaces qui disparaissent parfois dans l'intervalle de deux visites. Cette marche irrégulière se poursuit jusqu'au 22 février. Ce jour-là commence une métrorrhagie qui, d'abord légère, augmente peu à peu le lendemain et devient abondante sans être inquiétante. Du même temps, la malade présente un ictère généralisé (23 février) et avorte le 24. Tout frisson a cessé depuis quatre jours, il n'y a point de douleur abdominale, ni de vomissement. Mais l'ictère prend une teinte de plus en plus foncée, un amaigrissement rapide s'empare de la malade, dont les extrémités se refroidissent bien que la température centrale reste élevée ; le pouls est petit et misérable, il y a de l'incontinence d'urine. L'intelligence reste intacte. 25 février. Tout écoulement sanguin par l'utérus a cessé; les autres symptômes se sont maintenus ou exagérés. La malade qui a eu pendant la nuit quelques moments de délire a recouvré toute sa connaissance. Elle a maigri depuis la veille d'une façon étonnante ; elle présente au sacrum une large escharre dans un point où hier encore elle n'accusait qu'un peu de douleur et où l'on ne constatait aucune rougeur suspecte ; elle porte sur tous les points du corps où elle repose des taches livides, plutôt congestives qu'écchymotiques, et qui s'effacent assez bien par la pression ; elle est très-calme et dit qu'elle se sent mourir. Elle meurt (2 heures) sans agonie. Le traitement pendant tout le cours de l'affection avait consisté, à part quelques topiques inoffensifs, en toniques (quinine, alcool); il n'y avait pas eu d'autre spoliation sanguine que celle qu'a subie la malade du fait de son hémorrhagie utérine. La cavité péritonéale contient un liquide jaunâtre, séro-purulent, au milieu duquel nagent de nombreux flocons fibrineux. Ce liquide occupe surtout les parties inférieures de l'abdomen et la cavité pelvienne. L'utérus ne présente sur sa face externe aucune lésion apparente; il n'est pas plus injecté que le reste des organes abdominaux ; à la coupe, les couches musculaires semblent saines, les veines ne sont pas thromboscées. La surface d'insertion placentaire, située sur la face postérieure, est irrégulière, encombrée de détritus
elle repose des taches livides, plutôt congestives qu'écchymotiques, et qui s'effacent assez bien par la pression ; elle est très-calme et dit qu'elle se sent mourir. Elle meurt (2 heures) sans agonie. Le traitement pendant tout le cours de l'affection avait consisté, à part quelques topiques inoffensifs, en toniques (quinine, alcool); il n'y avait pas eu d'autre spoliation sanguine que celle qu'a subie la malade du fait de son hémorrhagie utérine. La cavité péritonéale contient un liquide jaunâtre, séro-purulent, au milieu duquel nagent de nombreux flocons fibrineux. Ce liquide occupe surtout les parties inférieures de l'abdomen et la cavité pelvienne. L'utérus ne présente sur sa face externe aucune lésion apparente; il n'est pas plus injecté que le reste des organes abdominaux ; à la coupe, les couches musculaires semblent saines, les veines ne sont pas thromboscées. La surface d'insertion placentaire, située sur la face postérieure, est irrégulière, encombrée de détritus putrilagineux, noirâtres, fétides. La surface interne du col présente quelques exulcérations. Les anses intestinales sont couvertes d'arborisations vasculaires finement dessinées, mais ne présentent aucune adhérence. Le duodénum, moins injecté peut-être que les autres parties de l'intestin, a sa muqueuse absolument saine, et l'on n'y trouve pas trace d'ulcération. Les voies biliaires sont libres, elles ne sont pas obstruées par le moindre bouchon muqueux; la veine porte ne renferme pas de caillots. Le foie a la teinte ictérique classique, il est de volume normal, peut-être un peu plus gros, il est gras au toucher. On peut en explorant soigneusement sa surface y trouver une dizaine de petites taches ecchymotiques, au-dessous desquelles on constate de tout petits infarctus, gros comme des têtes d'épingles. Il n'y a rien d'autre. Le péricarde contient un peu de liquide séreux, mais le cœur et l'endocarde sont absolument sains; il n'y a dans aucun viscère d'abcès métastatique (rein, rate, poumons). Le cerveau n'offre rien d'anormal à considérer. Dans son ensemble, cette observation présente les traits suivants. Un érysipèle après un début régulier prend rapidement des allures menaçantes et se complique d'accidents généraux qui enlèvent la malade en quelques jours. Quelle est la cause et la nature vraie
biliaires sont libres, elles ne sont pas obstruées par le moindre bouchon muqueux; la veine porte ne renferme pas de caillots. Le foie a la teinte ictérique classique, il est de volume normal, peut-être un peu plus gros, il est gras au toucher. On peut en explorant soigneusement sa surface y trouver une dizaine de petites taches ecchymotiques, au-dessous desquelles on constate de tout petits infarctus, gros comme des têtes d'épingles. Il n'y a rien d'autre. Le péricarde contient un peu de liquide séreux, mais le cœur et l'endocarde sont absolument sains; il n'y a dans aucun viscère d'abcès métastatique (rein, rate, poumons). Le cerveau n'offre rien d'anormal à considérer. Dans son ensemble, cette observation présente les traits suivants. Un érysipèle après un début régulier prend rapidement des allures menaçantes et se complique d'accidents généraux qui enlèvent la malade en quelques jours. Quelle est la cause et la nature vraie de ces complications? Telle est la question que nous devons essayer de résoudre. La grossesse paraît avant tout devoir être incriminée; c'est elle qui semble responsable de la gravité même de l'érysipèle, puisque cette affection antérieurement survenue jusqu'à cinq fois en coïncidence avec de simples époques menstruelles s'était comportée d'une façon bénigne. Mais l'érysipèle, à son tour, réagissant sur la grossesse, a provoqué l'avortement. À ce moment ont éclaté les grandes complications qui ont été plus haut signalées. S'agit-il d'infection purulente ou d'ictère grave? Sont-elles le fait de l'érysipèle même ou de l'état puerpéral? Les grands frissons qui sembleraient favorables à la première hypothèse et les hémorrhagies qui le seraient à la seconde ont cessé quelques jours avant la mort, juste au moment où les phénomènes devenaient vraiment menaçants. L'articulation du poignet droit, dont la malade a souffert le dernier jour, n'a pas été autopsiée : peut-être contenait-elle un épanchement purulent qui eût fixé le diagnostic du côté de l'infection purulente. Les urines que la malade laissait involontairement couler les derniers jours n'ont pu être examinées, alors que la recherche de l'urée eût permis de trancher la question de l'ictère grave. Le problème reste donc difficile à résoudre : cependant
façon bénigne. Mais l'érysipèle, à son tour, réagissant sur la grossesse, a provoqué l'avortement. À ce moment ont éclaté les grandes complications qui ont été plus haut signalées. S'agit-il d'infection purulente ou d'ictère grave? Sont-elles le fait de l'érysipèle même ou de l'état puerpéral? Les grands frissons qui sembleraient favorables à la première hypothèse et les hémorrhagies qui le seraient à la seconde ont cessé quelques jours avant la mort, juste au moment où les phénomènes devenaient vraiment menaçants. L'articulation du poignet droit, dont la malade a souffert le dernier jour, n'a pas été autopsiée : peut-être contenait-elle un épanchement purulent qui eût fixé le diagnostic du côté de l'infection purulente. Les urines que la malade laissait involontairement couler les derniers jours n'ont pu être examinées, alors que la recherche de l'urée eût permis de trancher la question de l'ictère grave. Le problème reste donc difficile à résoudre : cependant on peut admettre, comme le propose M. Hallopeau, que la malade a succombé à des accidents septicémiques, développés par le fait même de l'état puerpéral, mais dont l'intensité et la marche rapide doivent être imputées à l'érysipèle qui avait déjà affaibli et infecté l'économie. M. RENDU. Deux points doivent être mis en relief dans cette observation : d'une part, l'ictère, accompagnée d'hémorrhagie ; d'autre part, l'absence de lésions hépatiques. Ce dernier fait n'est nullement extraordinaire, car on sait que l'ictère hémorrhagique, appelé aussi ictère grave, se rencontre dans d'autres affections que l'atrophie jaune aiguë du foie. Or il est évident que la malade a eu un ictère qui est devenu grave à cause de la grossesse ; c'est également sur le compte de la grossesse qu'il faut mettre la gravité de l'érysipèle. Du reste, quelle que soit la maladie dont peut être atteinte une femme enceinte, il est certain que l'état de grossesse en augmente toujours la gravité. M. HALLOPEAU. Je ne saurais accepter l'interprétation de M. Rendu et admettre que notre malade a été atteinte d'un ictère grave ; il n'y a eu d'autre hémorrhagie que l'écoulement de sang lié à l'avortement; le foie n'était ni ramolli ni diminué
mis en relief dans cette observation : d'une part, l'ictère, accompagnée d'hémorrhagie ; d'autre part, l'absence de lésions hépatiques. Ce dernier fait n'est nullement extraordinaire, car on sait que l'ictère hémorrhagique, appelé aussi ictère grave, se rencontre dans d'autres affections que l'atrophie jaune aiguë du foie. Or il est évident que la malade a eu un ictère qui est devenu grave à cause de la grossesse ; c'est également sur le compte de la grossesse qu'il faut mettre la gravité de l'érysipèle. Du reste, quelle que soit la maladie dont peut être atteinte une femme enceinte, il est certain que l'état de grossesse en augmente toujours la gravité. M. HALLOPEAU. Je ne saurais accepter l'interprétation de M. Rendu et admettre que notre malade a été atteinte d'un ictère grave ; il n'y a eu d'autre hémorrhagie que l'écoulement de sang lié à l'avortement; le foie n'était ni ramolli ni diminué de volume ; enfin les accidents généraux s'expliquent suffisamment par la péritonite que nous avons constatée à l'autopsie, et aussi par l'existence d'une septicémie. Selon nous, l'érysipèle a provoqué l'avortement, et celui-ci a amené secondairement le développement d'une affection puerpérale. Selon toute vraisemblance, il n'en aurait pas été ainsi si la malade n'avait pas été préalablement atteinte d'une maladie infectieuse; un avortement à trois mois est bien rarement suivi d'accidents septicémiques, et en tout cas on ne les voit pas éclater, soudainement, le jour même où le produit fœtal est expulsé. Si le traumatisme utérin a provoqué chez notre malade une péritonite infectieuse, c'est parce qu'il existait déjà chez elle une maladie générale de nature infectieuse, un érysipèle. On peut invoquer à l'appui de cette interprétation les expériences de M. Chauveau sur le bistournage. Cette opération, qui consiste comme on le sait dans la torsion du cordon spermatique, est d'ordinaire tout à fait inoffensive et amène simplement l'atrophie du testicule; mais si l'on a préalablement créé chez l'animal une septicémie en injectant dans le sang des matières putrides, le bistournage provoque la gangrène du scrotum. L'érysipèle a joué chez notre malade le même rôle que la septicémie expérimentale dans les