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accidents dus à la présence d'un polype pour un croup, opérer le malade et attribuer les accidents postérieurs à la trachéotomie, à un polype qui se serait développé à la suite de cette dernière, tandis que le contraire avait eu lieu. Tel paraît être le cas d'un malade de M. Krishaber qui fut opéré comme ayant le croup et en réalité avait un polype du larynx; chez lui on n'observa point de rejet de fausses membranes pendant ou après l'opération et on apprit que depuis longtemps il avait une toux sèche et saccadée. Ce malade, après la trachéotomie eut pendant trois mois des accidents intermittents tout à fait semblables à ceux que l'on trouve chez les personnes atteintes de polypes des voies aériennes, et l'on dut admettre que chez lui le polype existait antérieurement à l'opération et avait nécessité celle-ci en produisant l'asphyxie à la manière du croup. Mais, chez l'enfant dont nous nous occupons, jamais il n'y avait eu d'altération de la voix ou de gêne de la respiration, ni rien qui révélât le croup ou la laryngite striduleuse et de plus on constata l'existence de fausses membranes dans les voies respiratoires. Le problème peut être encore plus complexe attendu qu'il paraît possible, d'après une observation de M. Bergeron, qu'un enfant atteint de polype des voies aériennes ait réellement le croup, subisse la trachéotomie et que l'on voie postérieurement survenir des accidents dus au polype qui préexistait à celle-ci. En pareil cas ou bien on attribuerait ces accidents s'ils survenaient un peu tard à l'existence d'un polype, mais en regardant celui-ci comme consécutif à l'opération; ou s'ils se présentaient, ce qui doit être, presque dès le lendemain de l'opération, on croirait avoir affaire à un spasme du larynx. C'est au moins ainsi que M. Bergeron interprète le fait remarquable qu'il a présenté à la Société des médecins des hôpitaux dans sa séance du 13 mars 1868. En voici le résumé: Le 1er novembre 1867 entre dans son service un enfant de trois ans présentant tous les symptômes rationnels du croup et de plus des fausses membranes abondantes tapissant le
attendu qu'il paraît possible, d'après une observation de M. Bergeron, qu'un enfant atteint de polype des voies aériennes ait réellement le croup, subisse la trachéotomie et que l'on voie postérieurement survenir des accidents dus au polype qui préexistait à celle-ci. En pareil cas ou bien on attribuerait ces accidents s'ils survenaient un peu tard à l'existence d'un polype, mais en regardant celui-ci comme consécutif à l'opération; ou s'ils se présentaient, ce qui doit être, presque dès le lendemain de l'opération, on croirait avoir affaire à un spasme du larynx. C'est au moins ainsi que M. Bergeron interprète le fait remarquable qu'il a présenté à la Société des médecins des hôpitaux dans sa séance du 13 mars 1868. En voici le résumé: Le 1er novembre 1867 entre dans son service un enfant de trois ans présentant tous les symptômes rationnels du croup et de plus des fausses membranes abondantes tapissant le pourtour de l'isthme du gosier. Deux jours après l'entrée, il fut opéré au début de la période asphyxique, et on n'observa rien de spécial, mais dans la suite on nota la particularité suivante qui se présenta toutes les fois que l'on retira la canule, du premier jusqu'au dernier pansement. L'enfant était pris d'une toux spasmodique d'une violence extrême et tout aussitôt d'accidents d'asphyxie tellement menaçants qu'il fallait sans retard mettre en place une entrée à l'air par la plaie, le larynx ne permettant la respiration à aucun degré. Faute d'explication meilleure on attribua ces accidents au spasme de la glotte. Dix-huit jours après l'opération, tout allait très bien, à part l'impossibilité d'enlever la canule, quand il se développa une pneumonie qui enleva le petit malade. A l'autopsie on trouva à 1 centim. environ au-dessus de l'incision de la trachée tout à fait à la partie inférieure du larynx, un polype muni d'un cour pédicule de la base duquel partait un prolongement ressemblant à un pli de la muqueuse et qui venait de se confondre avec cette membrane sur le côté gauche de l'incision trachéale. Ce polype expliquait très bien les accidents qu'on avait observés à chaque retrait de la canule
était pris d'une toux spasmodique d'une violence extrême et tout aussitôt d'accidents d'asphyxie tellement menaçants qu'il fallait sans retard mettre en place une entrée à l'air par la plaie, le larynx ne permettant la respiration à aucun degré. Faute d'explication meilleure on attribua ces accidents au spasme de la glotte. Dix-huit jours après l'opération, tout allait très bien, à part l'impossibilité d'enlever la canule, quand il se développa une pneumonie qui enleva le petit malade. A l'autopsie on trouva à 1 centim. environ au-dessus de l'incision de la trachée tout à fait à la partie inférieure du larynx, un polype muni d'un cour pédicule de la base duquel partait un prolongement ressemblant à un pli de la muqueuse et qui venait de se confondre avec cette membrane sur le côté gauche de l'incision trachéale. Ce polype expliquait très bien les accidents qu'on avait observés à chaque retrait de la canule dès le surlendemain de l'opération. Mais comment admettre qu'il se fût développé aussi rapidement ? C'était, je l'avoue, difficile. M. Bergeron apprit alors que cet enfant était entré le 19 mars dans le service de M. Barthez pour des accidents laryngés considérés comme une laryngite striduleuse, et que, trois mois plus tard, il était rentré dans son propre service pour une autre atteinte de faux croup. Dès lors, il admit que le polype existait déjà au mois de mars ; qu'il avait causé les différents accidents laryngés, aggravé ceux dus à la diphthérie et enfin empêché le retrait de la canule. Cette interprétation est plausible et probablement même la vraie, mais pour qui sait avec quelle rapidité se développent les bourgeons charnus sur les lèvres de la plaie du cou, on peut bien admettre qu'il s'en soit produit un à l'intérieur, et que dans l'espace de dix-huit jours, il ait pris la forme pédiculée qui le réunissait à la division trachéale. Je ne veux pas d'ailleurs insister sur cette interprétation et déclare accepter celle de M. Bergeron. Les troubles qui se produisirent après la trachéotomie, chaque fois que l'on voulut retirer la canule, rapprochent ce fait, au point de vue
plus tard, il était rentré dans son propre service pour une autre atteinte de faux croup. Dès lors, il admit que le polype existait déjà au mois de mars ; qu'il avait causé les différents accidents laryngés, aggravé ceux dus à la diphthérie et enfin empêché le retrait de la canule. Cette interprétation est plausible et probablement même la vraie, mais pour qui sait avec quelle rapidité se développent les bourgeons charnus sur les lèvres de la plaie du cou, on peut bien admettre qu'il s'en soit produit un à l'intérieur, et que dans l'espace de dix-huit jours, il ait pris la forme pédiculée qui le réunissait à la division trachéale. Je ne veux pas d'ailleurs insister sur cette interprétation et déclare accepter celle de M. Bergeron. Les troubles qui se produisirent après la trachéotomie, chaque fois que l'on voulut retirer la canule, rapprochent ce fait, au point de vue de la symptomatologie, de ceux où des bourgeons charnus des lèvres de la division trachéale se produisent alors que la canule est encore en place et n'en permettent pas le retrait. Mais dans l'observation de James Garet, les choses ne se sont pas passées ainsi ; on a pu retirer la canule après un court séjour, la plaie s'est complètement cicatrisée et même très vite, à la faveur d'un bourgeonnement rapide comme il arrive habituellement chez les enfants robustes que l'intoxication diphthéritique ne touche que très légèrement. Trois semaines après la sortie de l'hôpital, c'est-à-dire après la guérison complète, la voix était notée comme assez claire, et la respiration comme se faisant sans bruit aucun, et on envoyait l'enfant à la campagne où 15 jours plus tard commençaient les accidents consécutifs à la trachéotomie que nous avons décrits. Je m'arrête sur cette période où la respiration est silencieuse et la voix claire, car ce n'est point ce qu'on observe habituellement dans les cas qui doivent être suivis de la production d'un polype. Les observateurs ont noté, au contraire, que la voix était rauque et la respiration plus ou moins bruyante et gênée chez les enfants exposés à présenter ces sortes
la canule après un court séjour, la plaie s'est complètement cicatrisée et même très vite, à la faveur d'un bourgeonnement rapide comme il arrive habituellement chez les enfants robustes que l'intoxication diphthéritique ne touche que très légèrement. Trois semaines après la sortie de l'hôpital, c'est-à-dire après la guérison complète, la voix était notée comme assez claire, et la respiration comme se faisant sans bruit aucun, et on envoyait l'enfant à la campagne où 15 jours plus tard commençaient les accidents consécutifs à la trachéotomie que nous avons décrits. Je m'arrête sur cette période où la respiration est silencieuse et la voix claire, car ce n'est point ce qu'on observe habituellement dans les cas qui doivent être suivis de la production d'un polype. Les observateurs ont noté, au contraire, que la voix était rauque et la respiration plus ou moins bruyante et gênée chez les enfants exposés à présenter ces sortes d'accidents consécutifs à la trachéotomie. C'est le cas de l'enfant dont M. Gigon a rapporté l'observation ; chez lui la respiration ne se rétablit jamais d'une manière complète, et il fallut pratiquer de nouveau la trachéotomie, 45 jours après la première. Le fait le plus semblable au nôtre est celui du Dr Calvet (Gazette des hôpitaux, 1874). Un enfant est opéré du croup et rejette d'abondantes fausses membranes, au 8° jour on retira la canule et la cicatrisation fut rapide. Un mois après la guérison complète, l'enfant est pris, pendant son sommeil, d'un ronflement qui fait des progrès rapides, et qui devient tellement fort qu'il est entendu des personnes qui couchent dans une chambre voisine. La respiration finit par devenir difficile et sifflante pendant le jour. Une nuit, vers deux heures du matin, l'enfant appelle son père et, en proie à une violente oppression, se dresse sur son lit, puis quelques instants après retombe mort. Cette observation est malheureusement incomplète, parce que l'autopsie ne put être faite, mais elle est instructive, parce que l'on y voit la mort survenir au premier accès de suffocation. La trachéotomie, proposée alors que la gêne de la respiration était devenue considérable, avait été refusée
du Dr Calvet (Gazette des hôpitaux, 1874). Un enfant est opéré du croup et rejette d'abondantes fausses membranes, au 8° jour on retira la canule et la cicatrisation fut rapide. Un mois après la guérison complète, l'enfant est pris, pendant son sommeil, d'un ronflement qui fait des progrès rapides, et qui devient tellement fort qu'il est entendu des personnes qui couchent dans une chambre voisine. La respiration finit par devenir difficile et sifflante pendant le jour. Une nuit, vers deux heures du matin, l'enfant appelle son père et, en proie à une violente oppression, se dresse sur son lit, puis quelques instants après retombe mort. Cette observation est malheureusement incomplète, parce que l'autopsie ne put être faite, mais elle est instructive, parce que l'on y voit la mort survenir au premier accès de suffocation. La trachéotomie, proposée alors que la gêne de la respiration était devenue considérable, avait été refusée par la famille. Chez notre malade, la gêne de la respiration se produit également, dans les premiers temps, d'une manière exclusive, pendant la nuit, la respiration y était signalée par la mère comme bruyante. Pendant la journée, la respiration était calme ; puis surviennent, toujours pendant la nuit, des accès de suffocation qui, chose assez difficile à expliquer, étaient calmés par l'ipiéacante. Enfin, plus tard, on remarquait pendant le jour de l'enrouement, un léger sifflement à l'inspiration. Une particularité à noter et qui est bien en rapport avec l'existence du polype pédiculé que nous avons arraché, c'est que l'enfant avait la sensation d'un corps qui montait et descendait dans la gorge. Il eut des étouffements pendant le jour, sous l'influence d'accès de colère, mais à une période très-avancée. La production des accidents, d'abord la nuit exclusivement et leur prédominance constante à ce moment, me paraît un signe précieux de la présence d'un polype, mais est difficile à expliquer. Est-elle due à la position horizontale, au décubitus dorsal, et à la plus grande facilité qu'aurait le polype de venir s'interposer aux cordes vocales dans ces conditions ? C'est ce que je ne voudrais pas affirmer, bien que ce soit possible. On
de suffocation qui, chose assez difficile à expliquer, étaient calmés par l'ipiéacante. Enfin, plus tard, on remarquait pendant le jour de l'enrouement, un léger sifflement à l'inspiration. Une particularité à noter et qui est bien en rapport avec l'existence du polype pédiculé que nous avons arraché, c'est que l'enfant avait la sensation d'un corps qui montait et descendait dans la gorge. Il eut des étouffements pendant le jour, sous l'influence d'accès de colère, mais à une période très-avancée. La production des accidents, d'abord la nuit exclusivement et leur prédominance constante à ce moment, me paraît un signe précieux de la présence d'un polype, mais est difficile à expliquer. Est-elle due à la position horizontale, au décubitus dorsal, et à la plus grande facilité qu'aurait le polype de venir s'interposer aux cordes vocales dans ces conditions ? C'est ce que je ne voudrais pas affirmer, bien que ce soit possible. On sait qu'il y a certaines toux qui se produisent surtout pendant la nuit, ce qui tient à la position étendue comme l'a très bien fait observer Graves, qui reproduisait à volonté les troubles dits nocturnes, en faisant coucher les malades pendant le jour. Ne peut-on admettre, d'ailleurs, que la cessation de l'influence de la volonté sur les actes de la respiration concourt aux troubles que peut subir cette dernière. Je ne sais encore. C'est là un phénomène analogue sans doute à ce qui se produit dans le cas d'œdème de la glotte, d'abcès intra-pharyngiens ou d'engorgements amygdaliens, quelle que soit leur nature, où le ronflement, la gêne de la respiration, minimes pendant le jour et dans la station verticale, deviennent très accusés pendant le sommeil où la volonté ne préside plus aux actes, mixtes parfois, de la respiration; et où la malade est dans la position horizontale. Quoi qu'il en soit, je trouve cette particularité de la production des troubles respiratoires, d'abord d'une manière exclusive pendant la nuit, signalée constamment dans les quelques observations qui ont été publiées sur le sujet qui m'occupe et je pense qu'elle a dans l'espèce une grande valeur diagnostique. Enfin, je dois noter un fait
de l'influence de la volonté sur les actes de la respiration concourt aux troubles que peut subir cette dernière. Je ne sais encore. C'est là un phénomène analogue sans doute à ce qui se produit dans le cas d'œdème de la glotte, d'abcès intra-pharyngiens ou d'engorgements amygdaliens, quelle que soit leur nature, où le ronflement, la gêne de la respiration, minimes pendant le jour et dans la station verticale, deviennent très accusés pendant le sommeil où la volonté ne préside plus aux actes, mixtes parfois, de la respiration; et où la malade est dans la position horizontale. Quoi qu'il en soit, je trouve cette particularité de la production des troubles respiratoires, d'abord d'une manière exclusive pendant la nuit, signalée constamment dans les quelques observations qui ont été publiées sur le sujet qui m'occupe et je pense qu'elle a dans l'espèce une grande valeur diagnostique. Enfin, je dois noter un fait qui a été signalé par M. Bouchut, ainsi que par M. Sanné, c'est que l'enfant, alors qu'il portait une canule, très peu volumineuse il est vrai, pouvait en boucher l'ouverture, et respirer, parler même avec une très grande facilité. A quoi tient cette particularité? Elle ne peut être expliquée, ainsi que l'a dit Sanné, que par la compression et l'immobilisation de la production polypeuse que produit la canule contre un point du canal aérien. La canule une fois retirée, au contraire, la production polypeuse redevient libre et turgescente, de façon à pouvoir produire les accidents de suffocation que nous avons décrits. Il faut dire que dans le cas de M. Sanné et dans ceux de M. Bouchut il s'agissait de masses, de bourgeonnements charnus sessiles et provenant des lèvres de la plaie, masses charnues qui rendaient l'ablation de la canule impossible, tandis que dans le nôtre, ainsi que dans ceux de Gigon et de Calvet, la canule avait été retirée depuis longtemps et la plaie s'était cicatrisée avant que survinssent les accès de suffocation. Il y a en effet, au point de vue de la clinique, une distinction à faire entre les productions polypiformes consécutives à la trachéotomie, suivant qu'elles
que l'a dit Sanné, que par la compression et l'immobilisation de la production polypeuse que produit la canule contre un point du canal aérien. La canule une fois retirée, au contraire, la production polypeuse redevient libre et turgescente, de façon à pouvoir produire les accidents de suffocation que nous avons décrits. Il faut dire que dans le cas de M. Sanné et dans ceux de M. Bouchut il s'agissait de masses, de bourgeonnements charnus sessiles et provenant des lèvres de la plaie, masses charnues qui rendaient l'ablation de la canule impossible, tandis que dans le nôtre, ainsi que dans ceux de Gigon et de Calvet, la canule avait été retirée depuis longtemps et la plaie s'était cicatrisée avant que survinssent les accès de suffocation. Il y a en effet, au point de vue de la clinique, une distinction à faire entre les productions polypiformes consécutives à la trachéotomie, suivant qu'elles se produisent alors que la canule est encore en place et en empêchent le retrait ; ou suivant qu'elles manifestent leur présence alors que l'ablation a eu lieu et que la guérison est complète depuis un certain temps. Mais y a-t-il lieu d'attribuer à ces bourgeons charnus ou à ces petits corps polypiformes, une nature et une pathogénie différentes suivant qu'ils décèlent leur présence à l'une ou à l'autre de ces deux périodes ? Je ne le crois vraiment pas. Prenons le fait de M. Sanné, où chez un enfant opéré du croup on ne put parvenir à retirer la canule parce qu'il existe des bourgeons charnus sur les lèvres de la plaie trachéale, et rapprochons-le de celui de Gigon, où la cicatrisation terminée depuis quarante-cinq jours, on est obligé de pratiquer une nouvelle trachéotomie qui permet de constater, au niveau de la cicatrisation trachéale, des corps arrondis, rougeâtres, mobiles, gros comme des pois, et dont l'excision amena la guérison définitive en trois jours. Quelle est la différence? Elle est nulle réellement, à part la question de temps. De même nous ne trouverons que des différences de forme, de nombre ou de mobilité, entre les corps mobiles signalés par M.
petits corps polypiformes, une nature et une pathogénie différentes suivant qu'ils décèlent leur présence à l'une ou à l'autre de ces deux périodes ? Je ne le crois vraiment pas. Prenons le fait de M. Sanné, où chez un enfant opéré du croup on ne put parvenir à retirer la canule parce qu'il existe des bourgeons charnus sur les lèvres de la plaie trachéale, et rapprochons-le de celui de Gigon, où la cicatrisation terminée depuis quarante-cinq jours, on est obligé de pratiquer une nouvelle trachéotomie qui permet de constater, au niveau de la cicatrisation trachéale, des corps arrondis, rougeâtres, mobiles, gros comme des pois, et dont l'excision amena la guérison définitive en trois jours. Quelle est la différence? Elle est nulle réellement, à part la question de temps. De même nous ne trouverons que des différences de forme, de nombre ou de mobilité, entre les corps mobiles signalés par M. Gigon, et le polype pédiculé qui existe ici chez notre malade et dont l'arrachement amena une guérison que nous attendions en vain depuis des mois. Tous ces corps, sessiles, plus ou moins mobiles, pédiculés, empêchant le retrait de la canule ou nécessitant une nouvelle trachéotomie, sont de la même nature. Ce ne sont point, à proprement parler, des polypes, mais des bourgeons charnus plus ou moins nombreux, plus ou moins précoces dans leur développement, et qui, tiraillés par les mouvements et par les actes respiratoires, prennent un pédicule et peuvent ressembler à un véritable polype sans en avoir la structure. Au point de vue pratique, leur présence n'implique qu'une seule indication, les détruire. Si on n'a pas encore pu retirer la canule, il faut, après avoir constaté leur existence, en pratiquer l'abrasion, l'arrachement, et la cautérisation ; ce qui n'est point aussi facile, d'ailleurs, qu'on pourrait l'imaginer, mais au contraire très difficile. Ce qu'il faut en pareil cas, c'est d'avoir une grande patience et ne pas se lasser de revenir à la charge. Si au contraire ils n'ont manifesté leur présence que consécutivement à la cicatrisation complète, on peut être obligé d'abord de pratiquer de nouveau la trachéotomie ; et
Ce ne sont point, à proprement parler, des polypes, mais des bourgeons charnus plus ou moins nombreux, plus ou moins précoces dans leur développement, et qui, tiraillés par les mouvements et par les actes respiratoires, prennent un pédicule et peuvent ressembler à un véritable polype sans en avoir la structure. Au point de vue pratique, leur présence n'implique qu'une seule indication, les détruire. Si on n'a pas encore pu retirer la canule, il faut, après avoir constaté leur existence, en pratiquer l'abrasion, l'arrachement, et la cautérisation ; ce qui n'est point aussi facile, d'ailleurs, qu'on pourrait l'imaginer, mais au contraire très difficile. Ce qu'il faut en pareil cas, c'est d'avoir une grande patience et ne pas se lasser de revenir à la charge. Si au contraire ils n'ont manifesté leur présence que consécutivement à la cicatrisation complète, on peut être obligé d'abord de pratiquer de nouveau la trachéotomie ; et ceci fait, on doit rechercher les produits pathologiques pour en opérer la destruction. On doit opérer dès que la gêne nocturne de la respiration est devenue considérable, et sans attendre la répétition des accès suffocateurs, dont le premier peut être mortel, comme le prouve l'exemple de la petite fille opérée par Calvet. Nous nous sommes éloignés de cette manière de faire parce que nous savions que des accès antérieurs avaient été soulagés par les vomitifs et parce que d'ailleurs l'enfant, étant à l'hôpital, se trouvait soumis à une surveillance constante et dans des conditions à être secouru immédiatement, ce qui eut lieu. Mais dans des conditions opposées, il ne se serait pas prudent de temporiser autant. L'exemple que nous citons prouve qu'après la trachéotomie faite pour parer aux accidents dus à un polype on peut être encore bien longtemps avant de trouver la véritable cause des accidents. Mon interne, M. Pétel, à cru qu'elle résidait dans cette sorte de membrane en croissant qu'il apercevait et qu'il s'appliqua à détruire. Mais il n'en était rien, paraît-il, ou au moins ce n'était pas la seule cause, puisque les accidents continuèrent. Il en fut tout autrement quand j'eus pu voir clairement le corps