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aussi votre attention sur certaines particularités au point de vue des températures locales. Ce malade avait une ascite: dans l'ascite ordinaire, lorsqu'elle est le fait d'un processus hydropique passif, la température locale est de 35,5. Or, chez notre malade il y avait 36,2, ce qui faisait une plus-value de 7 dixièmes de degrés. Chez ce même malade la température axillaire était celle qu'on observe chez les individus soumis à l'inanition, c'est-à-dire de 36,5. Je vous rappelle qu'à l'état normal elle est de 37 ; il y avait donc 5 dixièmes en moins chez ce malade. Il n'y avait pas de corrélation entre ces deux températures : dans un point abaissement de la température générale au-dessous de la normale; dans l'autre élévation de la température locale au-dessus de la normale. Une cause différente présidait donc à ces variations thermiques. Aussi ai-je pensé que je n'étais pas en présence d'une simple ascite et qu'il devait y avoir concomitance de phénomènes péritonitiques; ce qui existait en effet, ainsi que l'a démontré l'autopsie. M. BARIÉ lit une observation intitulée : Endocardite ulcéreuse d'origine puerpérale, oblitération de l'aorte par un caillot embolique, et paraplégie consécutive. — Victorine Loiseau, lingère, âgée de 30 ans, entrait, le 22 mars 1879, à la clinique médicale de l'hôpital Necker, service de M. le professeur Potain. Cette femme, qui a joui jusqu'ici d'une santé excellente, a eu antérieurement deux grossesses sans accidents; actuellement elle vient d'accoucher il y a quatre mois et demi, le travail et les suites de couches ont marché régulièrement, son enfant est fort, assez vigoureux, elle lui donne le sein. Cinq ou six jours avant son entrée à l'hôpital, la malade éprouva un peu de malaise, perte d'appétit, courbature et une diarrhée légère; néanmoins, elle put continuer son travail pendant quelques jours, lorsque, la veille de son admission, elle fut prise chez elle d'une attaque de nerfs (?) avec perte de connaissance. Revenue à elle au bout d'une demi-heure seulement, et ne pouvant se faire soigner à domicile, elle entra le lendemain dans la salle Sainte-Antoine, n° 26. Nous trouvons la malade très-fatiguée, légère teinte jaunâtre
22 mars 1879, à la clinique médicale de l'hôpital Necker, service de M. le professeur Potain. Cette femme, qui a joui jusqu'ici d'une santé excellente, a eu antérieurement deux grossesses sans accidents; actuellement elle vient d'accoucher il y a quatre mois et demi, le travail et les suites de couches ont marché régulièrement, son enfant est fort, assez vigoureux, elle lui donne le sein. Cinq ou six jours avant son entrée à l'hôpital, la malade éprouva un peu de malaise, perte d'appétit, courbature et une diarrhée légère; néanmoins, elle put continuer son travail pendant quelques jours, lorsque, la veille de son admission, elle fut prise chez elle d'une attaque de nerfs (?) avec perte de connaissance. Revenue à elle au bout d'une demi-heure seulement, et ne pouvant se faire soigner à domicile, elle entra le lendemain dans la salle Sainte-Antoine, n° 26. Nous trouvons la malade très-fatiguée, légère teinte jaunâtre des sclérotiques, inappétence complète, langue grisâtre, constipation depuis quatre jours; un peu de fièvre: pouls, 90; température axillaire, 38,2. C'était là, nous le pensions du moins, tout l'ensemble symptomatique d'un embarras gastrique fébrile, on prescrivit le repos absolu et un ipecacuanha stibium. Sous l'influence de ce traitement, l'état de la malade s'améliora considérablement dès le lendemain, la fièvre était tombée, l'appétit revenu, et déjà la malade songeait à quitter prochainement l'hôpital, lorsque le 28 mars, au soir, c'est-à-dire six jours après son entrée, elle se plaignit de douleurs assez vives dans les deux poignets et dans le coude droit, il y avait de la rougeur et un peu de gonflement. Les deux jours suivants, l'état reste le même, les douleurs sont plutôt moins vives. Dans la journée du 31 mars, vers 3 heures du soir, la malade est prise subitement d'un grand frisson, avec fièvre et nausées; au moment où je la vois vers 5 heures, la température est de 40,4, le pouls bat 120. Mais ce dont se plaint surtout la malade, ce sont des douleurs lombaires vives, avec fourmillements dans les membres inférieurs; ceux-ci se meuvent avec peine, mais la sensibilité y est intacte. Pensant à la possibilité
malade s'améliora considérablement dès le lendemain, la fièvre était tombée, l'appétit revenu, et déjà la malade songeait à quitter prochainement l'hôpital, lorsque le 28 mars, au soir, c'est-à-dire six jours après son entrée, elle se plaignit de douleurs assez vives dans les deux poignets et dans le coude droit, il y avait de la rougeur et un peu de gonflement. Les deux jours suivants, l'état reste le même, les douleurs sont plutôt moins vives. Dans la journée du 31 mars, vers 3 heures du soir, la malade est prise subitement d'un grand frisson, avec fièvre et nausées; au moment où je la vois vers 5 heures, la température est de 40,4, le pouls bat 120. Mais ce dont se plaint surtout la malade, ce sont des douleurs lombaires vives, avec fourmillements dans les membres inférieurs; ceux-ci se meuvent avec peine, mais la sensibilité y est intacte. Pensant à la possibilité de l'extension du rhumatisme vers l'axe spinal, on applique six ventouses scarifiées sur la région des lombes, mais le lendemain, 1er avril, la situation avait changé complètement et s'était singulièrement aggravée. La malade a la face grippée, teinte terreuse du tégument, stupeur légère; température axillaire: 39,4; pouls: 120; les douleurs lombaires persistent, celles des poignets ont disparu, mais ce qui frappe surtout, c'est une paraplégie complète, dont les fourmillements et la difficulté de la motilité constatés la veille étaient sans aucun doute les avant-coureurs. Il y a cependant à relever quelques différences dans l'état des membres inférieurs. À droite, la paralysie est absolue, le membre est absolument inerte; quand on le soulève, il retombe comme une masse sur le plan du lit; de plus, on constate encore du refroidissement avec cyanose du pied et de la jambe, enfin il y a anesthésie et analgésie complète depuis l'extrémité des orteils jusqu'au quart supérieur de la cuisse exclusivement. Le commandement plantaire ne donne lieu à aucune secousse réflexe. À gauche, la paralysie est moins absolue, la cyanose et le refroidissement quoique manifestes y sont moins complets, enfin les troubles de la sensibilité ne remontent que jusqu'au quart inférieur de la cuisse inclusivement.
lombaires persistent, celles des poignets ont disparu, mais ce qui frappe surtout, c'est une paraplégie complète, dont les fourmillements et la difficulté de la motilité constatés la veille étaient sans aucun doute les avant-coureurs. Il y a cependant à relever quelques différences dans l'état des membres inférieurs. À droite, la paralysie est absolue, le membre est absolument inerte; quand on le soulève, il retombe comme une masse sur le plan du lit; de plus, on constate encore du refroidissement avec cyanose du pied et de la jambe, enfin il y a anesthésie et analgésie complète depuis l'extrémité des orteils jusqu'au quart supérieur de la cuisse exclusivement. Le commandement plantaire ne donne lieu à aucune secousse réflexe. À gauche, la paralysie est moins absolue, la cyanose et le refroidissement quoique manifestes y sont moins complets, enfin les troubles de la sensibilité ne remontent que jusqu'au quart inférieur de la cuisse inclusivement. En examinant de plus près chacun de ces membres ainsi paralysés, nous constatons avec M. Potain, l'absence complète de battements artériels dans toute la longueur des membres, depuis la racine jusqu'aux extrémités, nous essayons alors de déprimer fortement la paroi abdominale dans le but de rechercher les battements de l'aorte, et nous n'en percevons aucun, et cependant vu le peu d'épaisseur des parois du ventre on arrive sans difficulté sur la colonne lombaire; j'ajouterai encore un détail qui a son importance, c'est que même en déprimant faiblement la paroi abdominale antérieure, on provoque une douleur assez vive étendue de l'ombilic jusqu'un peu au-dessus du pubis, mais à la condition de rester toujours sur la ligne médiane; qu'on s'en écarte un peu, et on ne provoque aucun phénomène douloureux, même si on augmente la pression. L'état général de la malade est mauvais, elle a une diarrhée abondante et des nausées fréquentes; dyspnée considérable; 52 respirations par minute, et cependant on ne trouve la cause de cette oppression ni dans les poumons, qui n'offrent à l'auscultation aucun bruit morbique, ni dans le cœur, dont le volume est normal, dont les bruits bien frappés, avec un timbre même un peu éclatant, sont absolument
et nous n'en percevons aucun, et cependant vu le peu d'épaisseur des parois du ventre on arrive sans difficulté sur la colonne lombaire; j'ajouterai encore un détail qui a son importance, c'est que même en déprimant faiblement la paroi abdominale antérieure, on provoque une douleur assez vive étendue de l'ombilic jusqu'un peu au-dessus du pubis, mais à la condition de rester toujours sur la ligne médiane; qu'on s'en écarte un peu, et on ne provoque aucun phénomène douloureux, même si on augmente la pression. L'état général de la malade est mauvais, elle a une diarrhée abondante et des nausées fréquentes; dyspnée considérable; 52 respirations par minute, et cependant on ne trouve la cause de cette oppression ni dans les poumons, qui n'offrent à l'auscultation aucun bruit morbique, ni dans le cœur, dont le volume est normal, dont les bruits bien frappés, avec un timbre même un peu éclatant, sont absolument réguliers; pas la moindre trace de bruit de souffle. La rate est volumineuse, 0,19 centimètres dans le diamètre vertical. Le foie, un peu gros, donne une calvitie verticale de 0,14 centimètres. Comment convenait-il d'interpréter ces faits. Il ne pouvait plus être question d'un rhumatisme spinal, après la constation de la cessation absolue de battements artériels dans les deux membres inférieurs ; ce phénomène survenu subitement indiquait qu'il y avait, d'une part, obstruction des artères des membres inférieurs, et en second lieu, que la cause de l'obstruction siégeant, soit dans les iliaques, soit plus vraisemblablement dans l'aorte abdominale, la nature de l'obstacle n'offrait guère de difficulté à rechercher : le bouchon obturateur était évidemment un coagulum sanguin ; quant à son origine, ici le problème devenait plus délicat. L'absence de toute cachexie antérieure, l'intégrité parfaite du système artériel rendaient l'hypothèse d'une thrombose bien improbable ; quant à l'embolie, les caractères normaux des bruits cardiaques si nets, si bien frappés, semblaient la faire repousser absolument. Néanmoins, en tenant compte de la soudaineté du début des accidents, des antécédents puerpéraux de la malade, de la marche infectieuse que prenait tout d'un coup la maladie, le diagnostic porté fut le suivant : Endocardite ulcéreuse
cessation absolue de battements artériels dans les deux membres inférieurs ; ce phénomène survenu subitement indiquait qu'il y avait, d'une part, obstruction des artères des membres inférieurs, et en second lieu, que la cause de l'obstruction siégeant, soit dans les iliaques, soit plus vraisemblablement dans l'aorte abdominale, la nature de l'obstacle n'offrait guère de difficulté à rechercher : le bouchon obturateur était évidemment un coagulum sanguin ; quant à son origine, ici le problème devenait plus délicat. L'absence de toute cachexie antérieure, l'intégrité parfaite du système artériel rendaient l'hypothèse d'une thrombose bien improbable ; quant à l'embolie, les caractères normaux des bruits cardiaques si nets, si bien frappés, semblaient la faire repousser absolument. Néanmoins, en tenant compte de la soudaineté du début des accidents, des antécédents puerpéraux de la malade, de la marche infectieuse que prenait tout d'un coup la maladie, le diagnostic porté fut le suivant : Endocardite ulcéreuse d'origine puerpérale, transport embolique d'un coagulum sanguin dans l'aorte abdominale et paraplégie consécutive. M. le professeur Potain, poussant encore plus loin l'analyse, et rappelant quelques faits présentés à la Société de biologie, en 1869, par M. Lépine, déclara que l'endocardite siégeait probablement, moins sur l'orifice ou la valvule mitrale, que sur la face postérieure de l'oreillette gauche ; on verra plus loin avec quelle précision ce diagnostic a été confirmé de tout point. Dans de semblables conditions, le pronostic était singulièrement grave, et la thérapeutique devait surtout avoir en vue de relever et de soutenir les forces de la malade. D'ailleurs, dès le lendemain, l'état général s'aggravait peu à peu. 2 avril. On constate un commencement d'écrame au sacrum, malgré les soins de propreté les plus minutieux et l'emploi du matelas d'eau sur lequel la malade est couchée. Matin : temp. axil., 40,4 ; pouls, 112 ; soir : temp. axil., 40,8 ; pouls, 112. Le 3. Même état. Matin : temp. axil., 39,4 ; pouls, 88 ; soir : temp. axil., 40,8 ; pouls, 114. Le 4. Diarrhée incoercible, incontinence d'urine ; extraite par le cathéterisme, l'urine est rougeâtre ; on y constate au microscope une grande quantité d'hématies.
sur la face postérieure de l'oreillette gauche ; on verra plus loin avec quelle précision ce diagnostic a été confirmé de tout point. Dans de semblables conditions, le pronostic était singulièrement grave, et la thérapeutique devait surtout avoir en vue de relever et de soutenir les forces de la malade. D'ailleurs, dès le lendemain, l'état général s'aggravait peu à peu. 2 avril. On constate un commencement d'écrame au sacrum, malgré les soins de propreté les plus minutieux et l'emploi du matelas d'eau sur lequel la malade est couchée. Matin : temp. axil., 40,4 ; pouls, 112 ; soir : temp. axil., 40,8 ; pouls, 112. Le 3. Même état. Matin : temp. axil., 39,4 ; pouls, 88 ; soir : temp. axil., 40,8 ; pouls, 114. Le 4. Diarrhée incoercible, incontinence d'urine ; extraite par le cathéterisme, l'urine est rougeâtre ; on y constate au microscope une grande quantité d'hématies. Dyspnée, 72 respirations. Pas de bruits morbides dans les poumons ; au cœur, bruits normaux; le bruit diastolique présente cependant un timbre un peu éteint; pas de souffle. Matin : T. 39,2. P. 112. Soir : T. 40,4. P. 128. Le 5. Apparition de phlyctènes noirâtres sur la face dorsale des orteils du côté droit; commencement de sphacèle sur le talon droit et les deuxième et quatrième orteils du même côté. La paraplégie motrice en reste au même point ; la sensibilité est moins nettement abolie, elle est plutôt obtuse que supprimée : ainsi à de certains moments la malade accuse percevoir le contact du doigt, de l'épingle, d'un corps échauffé, là où un instant auparavant il y avait anesthésie et analgésie complètes. Matin : T. 39°. P. 120. R. 72. Soir : T. 40,4. P. 124. R. 72. Le 6. Adynamie extrême, facies grippé. Ventre ballonné. Diarrhée incurable. Urines rougeâtres. Dyspnée, 72 respirations. Pas de bruits morbides au cœur ou aux poumons. Un peu de subdélire. Matin : T. 30. P. 104. Soir : T. 40,4. P. 120. Le 7. La sensibilité semble revenir un peu dans les deux membres inférieurs. Sphacèle du talon droit. Matin : T. 38,4.
des orteils du côté droit; commencement de sphacèle sur le talon droit et les deuxième et quatrième orteils du même côté. La paraplégie motrice en reste au même point ; la sensibilité est moins nettement abolie, elle est plutôt obtuse que supprimée : ainsi à de certains moments la malade accuse percevoir le contact du doigt, de l'épingle, d'un corps échauffé, là où un instant auparavant il y avait anesthésie et analgésie complètes. Matin : T. 39°. P. 120. R. 72. Soir : T. 40,4. P. 124. R. 72. Le 6. Adynamie extrême, facies grippé. Ventre ballonné. Diarrhée incurable. Urines rougeâtres. Dyspnée, 72 respirations. Pas de bruits morbides au cœur ou aux poumons. Un peu de subdélire. Matin : T. 30. P. 104. Soir : T. 40,4. P. 120. Le 7. La sensibilité semble revenir un peu dans les deux membres inférieurs. Sphacèle du talon droit. Matin : T. 38,4. P. 124. R. 48. Soir : T. 40,4. P. 132. Le 8. Même état. Matin : T. 38°. P. 120. Soir : T. 37,6. P. 132. Le 9. Mort à 3 heures de l'après-midi. Jusqu'à la fin, la malade a conservé sa connaissance, et les bruits cardiaques leur netteté parfaite. Autopsie. — L'autopsie fut pratiquée par M. le Dr Du Castel, chef des travaux anatomiques de l'hôpital Necker, et fournit les renseignements suivants, portés déjà à la connaissance de la Société anatomique dans les séances d'avril. A. Cavité abdominale. — Foie. — Poids 2.750 grammes, adhérent à la face inférieure du diaphragme ; consistance ferme et élastique, surface de section légèrement granuleuse, grains blancs faisant saillie sur un fond rouge ; les canaux biliaires sont remplis de bile. Pas d'infarctus. Reins. — Mous, volumineux, pâles, décolorés. Pas de caillots dans les grosses artères. Poids : rein droit, 230 grammes; rein gauche, 200 grammes. Rate. — Poids 1 300 gr. Les 2/3 supérieurs sont durs, friables, congestionnés. L'artère splénique est oblitérée par un caillot ferme et fibrineux. Le quart inférieur est congestionné, mais non induré, il reçoit deux petites artérioles qui sont restées perméables. B. Thorax. Poumons, Adhérences pleurales généralisées. Congestion
Autopsie. — L'autopsie fut pratiquée par M. le Dr Du Castel, chef des travaux anatomiques de l'hôpital Necker, et fournit les renseignements suivants, portés déjà à la connaissance de la Société anatomique dans les séances d'avril. A. Cavité abdominale. — Foie. — Poids 2.750 grammes, adhérent à la face inférieure du diaphragme ; consistance ferme et élastique, surface de section légèrement granuleuse, grains blancs faisant saillie sur un fond rouge ; les canaux biliaires sont remplis de bile. Pas d'infarctus. Reins. — Mous, volumineux, pâles, décolorés. Pas de caillots dans les grosses artères. Poids : rein droit, 230 grammes; rein gauche, 200 grammes. Rate. — Poids 1 300 gr. Les 2/3 supérieurs sont durs, friables, congestionnés. L'artère splénique est oblitérée par un caillot ferme et fibrineux. Le quart inférieur est congestionné, mais non induré, il reçoit deux petites artérioles qui sont restées perméables. B. Thorax. Poumons, Adhérences pleurales généralisées. Congestion prononcée aux deux bases. Pas de tubercules, pas d'infarctus. Cœur. — Quelques adhérences péricardiques. Intégrité du ventricule et de l'oreille droite. Cœur gauche. — A l'ouverture de l'oreillette on constate la présence d'un caillot fibrineux ancien engagé dans le cône valvulaire et oblitérant complètement l'anneau, auquel il adhère au niveau de sa partie postérieure et interne. Au niveau de la partie antérieure et de la partie externe le sang peut passer entre le caillot et l'anneau par un orifice étroit qui permet le passage de l'extrémité du manche d'un scalpel entre le caillot et l'anneau. En regardant l'orifice auriculo-ventriculaire par le ventricule, on voit que le caillot se prolonge de ce côté en forme de cône, et qu'il est intimément intriqué dans les tendons valvulaires. De même en haut, il se prolonge et adhère en partie à la face postérieure de l'oreillette. En incisant l'anneau on constate de nouveau l'adhérence du caillot à la partie postérieure et interne. A ce niveau, l'endocarde est recouvert de petits points athéromateux et sa surface est dépolie. Les valvules aortiques sont suffisantes mais injectées et trèsequellement dépolies à la base. Après avoir détaché le caillot de la valve postérieure de la mitrale, on découvre
de sa partie postérieure et interne. Au niveau de la partie antérieure et de la partie externe le sang peut passer entre le caillot et l'anneau par un orifice étroit qui permet le passage de l'extrémité du manche d'un scalpel entre le caillot et l'anneau. En regardant l'orifice auriculo-ventriculaire par le ventricule, on voit que le caillot se prolonge de ce côté en forme de cône, et qu'il est intimément intriqué dans les tendons valvulaires. De même en haut, il se prolonge et adhère en partie à la face postérieure de l'oreillette. En incisant l'anneau on constate de nouveau l'adhérence du caillot à la partie postérieure et interne. A ce niveau, l'endocarde est recouvert de petits points athéromateux et sa surface est dépolie. Les valvules aortiques sont suffisantes mais injectées et trèsequellement dépolies à la base. Après avoir détaché le caillot de la valve postérieure de la mitrale, on découvre à sa base une perforation parfaitement arrondie de 5 millimètres de diamètre environ, faisant communiquer l'oreillette avec le ventricule. Aorte. — Quelques points athéromateux à l'origine. Au niveau de sa bifurcation, elle est oblitérée par un caillot fibrineux, plus allongé du côté de l'artère iliaque droite où il se prolonge de 3 centimètres environ que du côté de l'iliaque gauche où il ne se prolonge que de 1 centimètre. Ses extrémités moussues sont recouvertes par un léger caillot noirâtre et récent. Pas de coagulations dans les artères des membres. Distension considérable de la veine cave inférieure. Encéphale. — Normal. Pas d'infarctus. Moelle. — Congestion très-prononcée des méninges rachidiennes à la région lombaire. Congestion de la moelle au même niveau, plus marquée à l'union de l'origine de la corne postérieure gauche et du faisceau radiculaire interne. Examen histologique. — 10 Endocarde. — Sur les coupes de la valve antérieure de la mitrale, on trouve des lésions d'endocardite très-prononcées : 1° une infiltration embryonnaire accusée surtout vers la base de la valvule du côté de la face auriculaire, mais existant dans toute l'étendue, même dans le point d'implantation des tendons; 2° à la surface auriculaire de la valvule, un épaississement marqué de
de 3 centimètres environ que du côté de l'iliaque gauche où il ne se prolonge que de 1 centimètre. Ses extrémités moussues sont recouvertes par un léger caillot noirâtre et récent. Pas de coagulations dans les artères des membres. Distension considérable de la veine cave inférieure. Encéphale. — Normal. Pas d'infarctus. Moelle. — Congestion très-prononcée des méninges rachidiennes à la région lombaire. Congestion de la moelle au même niveau, plus marquée à l'union de l'origine de la corne postérieure gauche et du faisceau radiculaire interne. Examen histologique. — 10 Endocarde. — Sur les coupes de la valve antérieure de la mitrale, on trouve des lésions d'endocardite très-prononcées : 1° une infiltration embryonnaire accusée surtout vers la base de la valvule du côté de la face auriculaire, mais existant dans toute l'étendue, même dans le point d'implantation des tendons; 2° à la surface auriculaire de la valvule, un épaississement marqué de l'endocarde et de petites élevures fibreuses, entre lesquelles sont emprisonnées des coagulations fibrineuses. 2° Le caillot est composé de deux couches, l'une superficielle ferme, l'autre profonde, en contact avec la valvule, et présentant les caractères de la désintégration granuleuse. 3° Pas d'altération de la moelle, examinée sur des coupes après durcissement, excepté de la congestion fort manifeste. 40 Foie. — Cirrhose veineuse ; coloration jaune des cellules. Léger degré de dégénérescence graisseuse. Nous ne voulons pas insister outre mesure, sur les nombreux points intéressants que présente l'histoire clinique et anatomo-pathologique de cette malade, nous réservant d'y revenir prochainement dans un travail plus complet entrepris avec notre ami M. Du Castel; néanmoins on nous permettra de faire ressortir les faits suivants : 1° La marche du processus anatomique qui a été la suivante : inflammation primitive de l'endocarde, établie manifestement par l'examen histologique qui a montré une infiltration embryonnaire existant dans toute l'étendue de la valvule mitrale et sur l'endocarde auriculaire très dépoli ; puis, dans la suite du travail phlegmasique a pris bientôt une marche ulcéreuse aboutissant à la perforation arrondie, large de 5 millimètres, siégeant sur la valve postérieure de la mitrale, et qui aurait permis la communication de