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à ce sujet, en décidant que ces secours devraient être assimilés, autant que possible, à ceux que les malades reçoivent dans les hôpitaux. Ainsi, la portion alimentaire ne dépasserait pas les quantités nécessaires au traitement de la maladie. Cette portion alimentaire serait fournie par l'hôpital, les maisons de secours ou des fournisseurs spéciaux, et suivant des prix convenus à l'avance. Une feuille, analogue à celle des cahiers de visite dans les hôpitaux, indiquerait pour chaque jour la quantité et la qualité des aliments comme celle des médicaments. L'insuffisance des ressources présentées par l'habitation du malade pourrait être compensée, comme cela se fait déjà, par le prêt d'objets de literie et de linge déposés, pour cet usage, dans les maisons de secours. Des baignoires, des appareils variés pourraient être mis également à la disposition des malades sur les prescriptions formelles des médecins. On trouverait, en outre, dans ces établissements, des moyens de transport, et, plus particulièrement, des brancards destinés à la translation des blessés ou des malades. Tout en considérant les secours en argent comme devant être exceptionnels, le comité a pensé qu'il n'y avait pas lieu de les repousser. Une question intéressante se présentait. Quelles seraient les limites de l'admission à l'assistance médicale? Devrait-on y admettre sans contrôle tous ceux qui s'y présenteraient? Bien évidemment non et la condition de nécessiteux est indispensable pour bénéficier des secours qu'elle donne; toutefois il surgit une difficulté à ce sujet. Dans les villes, par exemple, exigera-t-on une inscription préalable et faite pendant l'état de santé, des nécessiteux auxquels la maladie donnerait le droit de réclamer l'assistance? Ce serait là quelque chose d'analogue à l'inscription du bureau de bienfaisance et cette combinaison ne peut être admise. Tous les malades quels qu'ils soient, qui demanderaient à être admis à l'assistance, seraient, sans exception, visités par le médecin et le visiteur spécial. Ceux à qui leur position permettrait de se faire soigner à leurs frais cesseraient immédiatement de recevoir les secours. Toutefois le comité examinant ce qui se passe pour l'admission dans les hôpitaux de Paris, a fait cette remarque que, tandis que les indigents ou
à l'assistance médicale? Devrait-on y admettre sans contrôle tous ceux qui s'y présenteraient? Bien évidemment non et la condition de nécessiteux est indispensable pour bénéficier des secours qu'elle donne; toutefois il surgit une difficulté à ce sujet. Dans les villes, par exemple, exigera-t-on une inscription préalable et faite pendant l'état de santé, des nécessiteux auxquels la maladie donnerait le droit de réclamer l'assistance? Ce serait là quelque chose d'analogue à l'inscription du bureau de bienfaisance et cette combinaison ne peut être admise. Tous les malades quels qu'ils soient, qui demanderaient à être admis à l'assistance, seraient, sans exception, visités par le médecin et le visiteur spécial. Ceux à qui leur position permettrait de se faire soigner à leurs frais cesseraient immédiatement de recevoir les secours. Toutefois le comité examinant ce qui se passe pour l'admission dans les hôpitaux de Paris, a fait cette remarque que, tandis que les indigents ou nécessiteux habitant Paris depuis six mois y sont reçus de droit à titre gratuit, les habitants qui n'ont pas six mois de séjour doivent, en principe du moins, lorsqu'ils ne tombent pas malades tout à coup, et qu'ils ne justifient pas de leur impossibilité absolue de subvenir aux frais de leur traitement, une redevance dont la quotité est fixée par le prix moyen de la journée résultant des comptes de l'année précédente pour la maison dans laquelle ils sont traités. Il serait avantageux d'établir quelque chose d'analogue pour l'assistance. On fixerait chaque année le prix de revient de la journée de malade pour l'année précédente, et l'on permettrait à ceux qui sont sur la limite des conditions d'admission, ou qui, n'auraient pas acquis le domicile par un séjour suffisant, de se faire traiter en payant une journée basée sur les dépenses habituelles. L'administration hospitalière serait seule jugée de la fixation de ce prix de journée qui devrait d'ailleurs être toujours inférieur au prix moyen de la journée d'hôpital tel qu'il serait résulté des derniers comptes officiels. Les investigations nécessaires pour établir ces diverses catégories d'admis, se feraient par des visiteurs, exactement comme cela se pratique pour les hôpitaux. Les chefs
leur traitement, une redevance dont la quotité est fixée par le prix moyen de la journée résultant des comptes de l'année précédente pour la maison dans laquelle ils sont traités. Il serait avantageux d'établir quelque chose d'analogue pour l'assistance. On fixerait chaque année le prix de revient de la journée de malade pour l'année précédente, et l'on permettrait à ceux qui sont sur la limite des conditions d'admission, ou qui, n'auraient pas acquis le domicile par un séjour suffisant, de se faire traiter en payant une journée basée sur les dépenses habituelles. L'administration hospitalière serait seule jugée de la fixation de ce prix de journée qui devrait d'ailleurs être toujours inférieur au prix moyen de la journée d'hôpital tel qu'il serait résulté des derniers comptes officiels. Les investigations nécessaires pour établir ces diverses catégories d'admis, se feraient par des visiteurs, exactement comme cela se pratique pour les hôpitaux. Les chefs d'industrie pourraient être admis à présenter leurs ouvriers aux soins de l'assistance, en payant le prix ci-dessus indiqué. Les sociétés de secours mutuels jouiraient de la même faveur. Des médecins de l'assistance médicale publique à domicile. Le choix des médecins a occupé longuement le comité. Il n'a pas pensé que ces médecins dussent être les mêmes que les médecins des hôpitaux. L'impossibilité de soumettre à de longues et difficiles épreuves un corps aussi nombreux lui a paru évidente, Cependant une importante majorité a émis le vœu que quand cela serait possible, un concours dont le programme serait moins étendu, mais sérieux, intervienne pour leur nomination. Les conditions de la nomination seraient : 1° Le titre de docteur en médecine. (Une serait dérogé à cette règle, que dans des cas absolument exceptionnels. Deux années d'exercice de la médecine, à moins que le candidat ne put exciper du même temps de service comme interne dans un hôpital, ou au moins de trois années d'externat. Le domicile dans l'arrondissement, du moins autant que possible. La désignation des médecins quand elle ne serait pas faite par le concours, serait confiée à une commission composée de médecins de l'assistance et des hôpitaux, et présidée par
ces médecins dussent être les mêmes que les médecins des hôpitaux. L'impossibilité de soumettre à de longues et difficiles épreuves un corps aussi nombreux lui a paru évidente, Cependant une importante majorité a émis le vœu que quand cela serait possible, un concours dont le programme serait moins étendu, mais sérieux, intervienne pour leur nomination. Les conditions de la nomination seraient : 1° Le titre de docteur en médecine. (Une serait dérogé à cette règle, que dans des cas absolument exceptionnels. Deux années d'exercice de la médecine, à moins que le candidat ne put exciper du même temps de service comme interne dans un hôpital, ou au moins de trois années d'externat. Le domicile dans l'arrondissement, du moins autant que possible. La désignation des médecins quand elle ne serait pas faite par le concours, serait confiée à une commission composée de médecins de l'assistance et des hôpitaux, et présidée par le maire; le comité a vu dans la composition de cette commission mixte, cet avantage de permettre de constater à la fois, et les titres scientifiques du candidat, et les conditions qui résultent de sa notoriété dans le lieu de son domicile. La nomination définitive serait faite par l'autorité compétente. La durée des fonctions des médecins serait de cinq années; elle n'est que de trois ans dans l'organisation actuelle des bureaux de bienfaisance à Paris. Le comité a pensé que, si cette durée était suffisante au milieu des conditions qui peuvent se rencontrer dans une ville aussi importante, où un médecin zélé a la presque certitude de se créer une situation convenable, elle était insuffisante dans des localités moins favorisées. Un médecin auquel on demande des garanties aussi sérieuses que celles qui ont été ci-dessus déterminées, ne viendra pas facilement se fixer dans un quartier éloigné, dans un centre de population peu important. Il peut y être engagé par la certitude de conserver quelques années les avantages bien modestes, que lui présente le titre de médecin de l'assistance. D'ailleurs une réélection quinquennale pourrait conserver au médecin, ses fonctions jusqu'à ce qu'il eût atteint l'âge de soixante ans, limite d'âge qui
La durée des fonctions des médecins serait de cinq années; elle n'est que de trois ans dans l'organisation actuelle des bureaux de bienfaisance à Paris. Le comité a pensé que, si cette durée était suffisante au milieu des conditions qui peuvent se rencontrer dans une ville aussi importante, où un médecin zélé a la presque certitude de se créer une situation convenable, elle était insuffisante dans des localités moins favorisées. Un médecin auquel on demande des garanties aussi sérieuses que celles qui ont été ci-dessus déterminées, ne viendra pas facilement se fixer dans un quartier éloigné, dans un centre de population peu important. Il peut y être engagé par la certitude de conserver quelques années les avantages bien modestes, que lui présente le titre de médecin de l'assistance. D'ailleurs une réélection quinquennale pourrait conserver au médecin, ses fonctions jusqu'à ce qu'il eût atteint l'âge de soixante ans, limite d'âge qui a été adoptée. Il ne pourrait donc être réélu que jusqu'à l'âge de cinquante-cinq ans, accomplis à la date de la dernière réélection. Il a semblé en effet que l'activité nécessaire pour remplir les devoirs imposés par l'assistance à domicile, ne pouvait être rencontrée que chez des hommes encore dans toute la vigueur de l'âge. Sans méconnaître les services que rendent dans les bureaux de bienfaisance, des médecins plus âgés, le comité a pensé qu'il serait désirable que le personnel médical de l'assistance fût autant que possible maintenu par un renouvellement convenable, dans des conditions de force et de zèle indispensables pour remplir des fonctions aussi actives. Il a pensé d'ailleurs que la limite d'âge fixée était plutôt trop éloignée que trop rapprochée, et que la plupart des médecins se seraient conquis avant cette époque, en dehors de l'assistance, une situation qui leur rendrait difficile de donner à cette dernière, tout le temps nécessaire. La réélection quinquennale sera faite par l'autorité même, qui aura procédé à la première élection. Dans le cas bien rare sans doute, où des motifs graves forceraient de révoquer de ses fonctions un médecin de l'assistance publique à domicile, cette révocation serait faite par l'autorité supérieure
toute la vigueur de l'âge. Sans méconnaître les services que rendent dans les bureaux de bienfaisance, des médecins plus âgés, le comité a pensé qu'il serait désirable que le personnel médical de l'assistance fût autant que possible maintenu par un renouvellement convenable, dans des conditions de force et de zèle indispensables pour remplir des fonctions aussi actives. Il a pensé d'ailleurs que la limite d'âge fixée était plutôt trop éloignée que trop rapprochée, et que la plupart des médecins se seraient conquis avant cette époque, en dehors de l'assistance, une situation qui leur rendrait difficile de donner à cette dernière, tout le temps nécessaire. La réélection quinquennale sera faite par l'autorité même, qui aura procédé à la première élection. Dans le cas bien rare sans doute, où des motifs graves forceraient de révoquer de ses fonctions un médecin de l'assistance publique à domicile, cette révocation serait faite par l'autorité supérieure compétente, mais seulement après avis motivé du corps qui aurait fait la présentation. Les fonctions de médecin de l'assistance médicale publique à domicile seront rétribuées. La rétribution pourra, suivant les localités, être fixe et annuelle ou proportionnelle au nombre des visites faites aux malades. Cette dernière combinaison sera étudiée plus loin, à l'occasion de l'assistance médicale publique, examinée plus spécialement dans les campagnes. La rétribution sera prélevée autant que possible, sur les fonds des administrations hospitalières. Les fonctions des médecins consisteront dans les visites à faire aux malades, et dans des consultations publiques données dans les maisons de secours, à des jours et à des heures déterminés. Ces consultations seront sans préjudice de celles qui sont déjà établies dans les hôpitaux et auxquelles sera conféré dorénavant la distribution immédiate des médicaments prescrits. Ils seront également délivrés aux consultations de l'assistance, après constatation régulière dans les deux cas, des droits des malades à y être admis. Les indigents justifiant de leur inscription, les recevront de droit, et les visiteurs de l'assistance s'assureront immédiatement de la situation des autres malades, et leur remettront une carte au moyen de laquelle ils obtiendront la délivrance de ce qui leur aura été prescrit. Pour ce
loin, à l'occasion de l'assistance médicale publique, examinée plus spécialement dans les campagnes. La rétribution sera prélevée autant que possible, sur les fonds des administrations hospitalières. Les fonctions des médecins consisteront dans les visites à faire aux malades, et dans des consultations publiques données dans les maisons de secours, à des jours et à des heures déterminés. Ces consultations seront sans préjudice de celles qui sont déjà établies dans les hôpitaux et auxquelles sera conféré dorénavant la distribution immédiate des médicaments prescrits. Ils seront également délivrés aux consultations de l'assistance, après constatation régulière dans les deux cas, des droits des malades à y être admis. Les indigents justifiant de leur inscription, les recevront de droit, et les visiteurs de l'assistance s'assureront immédiatement de la situation des autres malades, et leur remettront une carte au moyen de laquelle ils obtiendront la délivrance de ce qui leur aura été prescrit. Pour ce qui concerne les visites des médecins, à l'exception de circonstances pressantes et graves, dans lesquelles le secours médical est réclamé et immédiatement accordé en raison de l'urgence, elles résulteront d'un appel régulier fait par l'administration, au médecin chargé de la circonscription qu'habite le malade. D'ailleurs, soit dans les consultations, soit dans les visites à domicile, les médecins de l'assistance ne pourraient prononcer, en dernier ressort, l'admission d'un malade à l'hôpital. Ils donneraient un avis motivé, qui recevrait bien évidemment son exécution toutes les fois qu'il serait en conformité avec les règlements hospitaliers et en rapport avec l'état actuel de la population des hôpitaux. Sur un assez grand nombre de points, les médecins ne seraient pas seuls appelés à concourir aux soins à donner aux malades. Les accouchements, comme cela se fait dans un grand nombre de localités, pourraient être confiés à des sages-femmes, à charge d'appeler les médecins à leur aide dans les cas difficiles. Ici, se termine, Monsieur le Ministre, ce que le comité a l'honneur de vous proposer comme devant constituer les bases de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes et dans les centres de population où il existe des administrations hospitalières. On pourrait résumer rapidement
dans les visites à domicile, les médecins de l'assistance ne pourraient prononcer, en dernier ressort, l'admission d'un malade à l'hôpital. Ils donneraient un avis motivé, qui recevrait bien évidemment son exécution toutes les fois qu'il serait en conformité avec les règlements hospitaliers et en rapport avec l'état actuel de la population des hôpitaux. Sur un assez grand nombre de points, les médecins ne seraient pas seuls appelés à concourir aux soins à donner aux malades. Les accouchements, comme cela se fait dans un grand nombre de localités, pourraient être confiés à des sages-femmes, à charge d'appeler les médecins à leur aide dans les cas difficiles. Ici, se termine, Monsieur le Ministre, ce que le comité a l'honneur de vous proposer comme devant constituer les bases de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes et dans les centres de population où il existe des administrations hospitalières. On pourrait résumer rapidement en quelques propositions, les conclusions précédemment posées. L'assistance médicale à domicile doit remplacer le traitement hospitalier toutes les fois que cela est possible et constituer une institution qui complète le service des hôpitaux auquel il y a un intérêt important à la rattacher. Elle doit être bien distincte des bureaux de bienfaisance auxquels seraient enlevés les soins médicaux et qui n'exerceraient plus que l'assistance charitable. Les malades pauvres sont, au point de vue du secours, divisés en trois séries. Ceux qui sont admis à l'hôpital, ceux qui sont traités à domicile, et enfin ceux qui reçoivent des consultations et des médicaments. Des médecins spéciaux rétribués, des pharmacies hospitalières ou spécialement instituées, des maisons de secours, une administration annexe de celle des hôpitaux contrôlant à chaque instant les droits des malades, les détails et les dépenses du service, constituent le mode de fonctionnement de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes. De l'assistance médicale publique dans les campagnes; Dans la plupart des villes, les bureaux de bienfaisance fonctionnent avec une activité plus ou moins grande depuis un temps assez long. Mais c'est depuis quelques années à peine que l'Etat s'est efforcé de généraliser dans une proportion bien restreinte encore les
de bienfaisance auxquels seraient enlevés les soins médicaux et qui n'exerceraient plus que l'assistance charitable. Les malades pauvres sont, au point de vue du secours, divisés en trois séries. Ceux qui sont admis à l'hôpital, ceux qui sont traités à domicile, et enfin ceux qui reçoivent des consultations et des médicaments. Des médecins spéciaux rétribués, des pharmacies hospitalières ou spécialement instituées, des maisons de secours, une administration annexe de celle des hôpitaux contrôlant à chaque instant les droits des malades, les détails et les dépenses du service, constituent le mode de fonctionnement de l'assistance médicale publique à domicile dans les villes. De l'assistance médicale publique dans les campagnes; Dans la plupart des villes, les bureaux de bienfaisance fonctionnent avec une activité plus ou moins grande depuis un temps assez long. Mais c'est depuis quelques années à peine que l'Etat s'est efforcé de généraliser dans une proportion bien restreinte encore les secours publics dans les campagnes. Dans un rapport en date de 1854, M. le Baron de Watteville établissait que sur les 31,820 communes alors existantes, 9,336 seulement possédaient un ou plusieurs bureaux de bienfaisance. Sur les 35,400,486 habitants qui constituaient alors la population totale de la France, 16,521,883 seulement, ou beaucoup moins de la moitié, participaient pour leurs indigents aux secours publics. Le peu de rapport entre ce chiffre et le petit nombre des communes pourvues de bureaux de bienfaisance résulte de ce que les centres importants de population en possédaient tous. La totalité des dépenses s'étant élevée à 16,855,215 fr. 11 c, la moyenne de la dépense de chaque bureau s'établit à 12 fr. 90 c. Les frais généraux d'administration étant de 2 fr. 23 c, le secours réel descend à 10 fr. 42 c. Si l'on veut rechercher quelles étaient les ressources de chaque bureau, on trouve que 145 n'avaient pas 10 francs de revenu, 226 possédaient de 10 à 20 francs; 258 de 20 à 30 francs, et qu'enfin les recettes de 17 bureaux ont varié de 0 fr. 51 c. jusqu'à 9 fr. 25 c. Les chiffres donnés par M.de Watteville ont été sérieusement contestés et
beaucoup moins de la moitié, participaient pour leurs indigents aux secours publics. Le peu de rapport entre ce chiffre et le petit nombre des communes pourvues de bureaux de bienfaisance résulte de ce que les centres importants de population en possédaient tous. La totalité des dépenses s'étant élevée à 16,855,215 fr. 11 c, la moyenne de la dépense de chaque bureau s'établit à 12 fr. 90 c. Les frais généraux d'administration étant de 2 fr. 23 c, le secours réel descend à 10 fr. 42 c. Si l'on veut rechercher quelles étaient les ressources de chaque bureau, on trouve que 145 n'avaient pas 10 francs de revenu, 226 possédaient de 10 à 20 francs; 258 de 20 à 30 francs, et qu'enfin les recettes de 17 bureaux ont varié de 0 fr. 51 c. jusqu'à 9 fr. 25 c. Les chiffres donnés par M.de Watteville ont été sérieusement contestés et nous admettrons que sa statistique pouvait donner lieu à quelques attaques, mais elle n'en démontre pas moins, même en la supposant exagérée, la misère véritable contre laquelle se débattaient certains bureaux. On peut le dire hautement, une semblable situation est navrante lorsque l'on pense qu'elle se présentait dans un grand pays, au milieu de toutes les conditions les plus élevées de civilisation et de richesse. Certes des efforts ont été faits depuis, mais, si l'on constate, avec le rapport plusieurs fois cité sur l'assistance médicale, que le chiffre total des subventions de l'Etat pour l'année 1865 allouées aux 48 départements qui ont établi la médecine cantonale ne s'élève qu'à 50,000 francs, ou en moyenne 1,041 fr. 60 c. par département on trouvera qu'il reste bien des progrès à réaliser. Pour établir dans quelle voie ces progrès pourront le plus utilement se développer, voyons ce qui a été fait jusqu'à ce jour et quels moyens ont été proposés pour les obtenir. Laissons de côté la fondation de nombreux hôpitaux conseillés par un certain nombre d'hommes charitables. Nous avons précédemment montré les inconvénients et les désavantages de cette solution avec assez de détails pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Nous ajouterons cependant