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plaide en faveur de cette opinion devant laquelle cependant des réserves s'imposent. C'est qu'en effet, si à la lecture on est impressionné par la juxtaposition de symptômes de la série maniaco-mélancolique, ce qui frappe surtout en observant la malade c'est la pauvreté des manifestations idéo-affectives ; le malade présente, vis-à-vis de l'ambiance, une attitude faite de détachement affectif ou de négativisme, le désordre des actes et de la conduite ne s'accompagne ni d'anxiété, ni d'expansivité habituelle, le délire est pauvre, absurde et incohérent, la tendance aux stéréotypies d'attitude et de langage est manifeste. Et je me souviens que M. Chaslin, se laissant aller à un diagnostic d'impression, nous demanda, en la regardant passer, s'il ne s'agissait pas d'une D. P. À ce point de vue, Mme V... se rapprocherait beaucoup de ces cas de schizophrénie de Bleuler qui font dire que la D. P. est un état dans lequel le malade se détache volontairement du réel pour se complaire dans un délire imaginatif et qu'une analyse psychologique approfondie peut seule découvrir. Chez notre malade lorsque l'on a mis en relief ses tendances paranoïaques, il me semble que l'on justifie ses réactions qui apparaissent comme illogiques, inexplicables et absurdes. Aussi, au risque de soulever des problèmes théoriques trop vastes et encore obscurs nous tendions à considérer le cas de Mme V... comme une forme de passage entre un état maniaco-mélancolique type et une D. P. confirmée. DISCUSSION M. BARBÉ (s'adressant à la malade). — Vous prétendez que vous êtes française et pourtant vous n'avez pas l'accent anglais et vous vous appelez Miss. M. BUVAT. — Quand avez-vous connu Napoléon ? LA MALADE. — J'ai connu Napoléon. Ils vivent au Palais Royal. M. BUVAT. — Expliquez comment vous revenez au monde tous les mois. LA MALADE. — Il y a beaucoup de monde en France. M. BUVAT. — Vous disiez que vous ne pouvez pas mourir. LA MALADE. — C'est vrai. M. BUVAT. — Avez-vous toujours vécu ? LA MALADE. — Toujours. M. BARBÉ. — Ce qu'il y a de particulier chez cette malade, c'est qu'elle a des idées de négation pour
risque de soulever des problèmes théoriques trop vastes et encore obscurs nous tendions à considérer le cas de Mme V... comme une forme de passage entre un état maniaco-mélancolique type et une D. P. confirmée. DISCUSSION M. BARBÉ (s'adressant à la malade). — Vous prétendez que vous êtes française et pourtant vous n'avez pas l'accent anglais et vous vous appelez Miss. M. BUVAT. — Quand avez-vous connu Napoléon ? LA MALADE. — J'ai connu Napoléon. Ils vivent au Palais Royal. M. BUVAT. — Expliquez comment vous revenez au monde tous les mois. LA MALADE. — Il y a beaucoup de monde en France. M. BUVAT. — Vous disiez que vous ne pouvez pas mourir. LA MALADE. — C'est vrai. M. BUVAT. — Avez-vous toujours vécu ? LA MALADE. — Toujours. M. BARBÉ. — Ce qu'il y a de particulier chez cette malade, c'est qu'elle a des idées de négation pour les choses réelles et que cependant elle accepte comme vrai tout ce que son imagination lui présente. Chez elle on ne constate aucun signe d'affaiblissement intellectuel. IV. Syphilis cérébrale ou alcoolisme avec aortite syphilitique, par MM. PACTET, GUIRAUD et SZUMLANSKI (Présentation de pièces). A... Jean, marchand de vins, 43 ans, interné pour la première fois, entre à l'asile de Villejuif, le 4 mai 1926, venant de Sainte-Anne. Aucun renseignement sur ses antécédents héréditaires. Pendant la guerre, crise de paludisme. Le malade nie la syphilis. Il avoue des excès de boisson : autrefois, jusqu'à dix-huit pernods par jour ; actuellement, deux à trois litres de vin et du café arrosé; insomnies anciennes ; rêves divers ; murs qui s'écroulent, chute dans un précipice, visions de poissons ; crampes et gastralgies. Deux syncopes, en 1921 et en 1925. Peu instruit, notre malade est de caractère entêté et violent, surtout sous l'influence de l'alcool. Marié depuis 1914 : une fille de 11 ans, bien portante ; sa femme a fait plusieurs fausses couches. C'est elle qui nous a raconté les faits suivants : depuis quinze jours, le malade aurait commencé à délirer : se disant Président de la République, pensait que les voisins
interné pour la première fois, entre à l'asile de Villejuif, le 4 mai 1926, venant de Sainte-Anne. Aucun renseignement sur ses antécédents héréditaires. Pendant la guerre, crise de paludisme. Le malade nie la syphilis. Il avoue des excès de boisson : autrefois, jusqu'à dix-huit pernods par jour ; actuellement, deux à trois litres de vin et du café arrosé; insomnies anciennes ; rêves divers ; murs qui s'écroulent, chute dans un précipice, visions de poissons ; crampes et gastralgies. Deux syncopes, en 1921 et en 1925. Peu instruit, notre malade est de caractère entêté et violent, surtout sous l'influence de l'alcool. Marié depuis 1914 : une fille de 11 ans, bien portante ; sa femme a fait plusieurs fausses couches. C'est elle qui nous a raconté les faits suivants : depuis quinze jours, le malade aurait commencé à délirer : se disant Président de la République, pensait que les voisins lui en voulaient, que sa femme désirait l'empoisonner, que l'enfant dont elle est actuellement enceinte n'était pas de lui. Il était gâteux. Le 5 mai, à son entrée dans le service, il est désorienté, il se croit au Ministère de la Guerre ; se dit arrivé hier après-midi, venant de Sainte-Anne ; avoir passé au centre de réforme pour sa pension. Moins désorienté dans le temps, il sait la date. Hallucinations auditives ; idées de grandeur. Des voix dans la nuit lui ont appris qu'il est Président de la République ; on a allumé, devant sa porte, un bec de gaz, toujours éteint jusqu'alors. Idées de persécution et de jalousie ; interprétations délirantes. Son associé ne tenait pas ses engagements ; il a dû l'attaquer en justice. Sa femme lui a fait partout déshonneur ; il pense qu'elle a eu des relations coupables avec son associé. Elle a voulu se débarrasser de lui, en lui mettant de la teinture d'iode sur le dos et en lui apportant du saucisson, qu'il a cru empoisonné. Euphorie niaise. Raconte avec volubilité de petites histoires : démêlés avec sa femme, son associé ; noces faites avec des camarades. Devenu libre, il veut voyager ;
Sainte-Anne ; avoir passé au centre de réforme pour sa pension. Moins désorienté dans le temps, il sait la date. Hallucinations auditives ; idées de grandeur. Des voix dans la nuit lui ont appris qu'il est Président de la République ; on a allumé, devant sa porte, un bec de gaz, toujours éteint jusqu'alors. Idées de persécution et de jalousie ; interprétations délirantes. Son associé ne tenait pas ses engagements ; il a dû l'attaquer en justice. Sa femme lui a fait partout déshonneur ; il pense qu'elle a eu des relations coupables avec son associé. Elle a voulu se débarrasser de lui, en lui mettant de la teinture d'iode sur le dos et en lui apportant du saucisson, qu'il a cru empoisonné. Euphorie niaise. Raconte avec volubilité de petites histoires : démêlés avec sa femme, son associé ; noces faites avec des camarades. Devenu libre, il veut voyager ; il est riche. Incapable du plus simple calcul mental. Examen physique. — Réflexes rotuliens vifs. Tremblement de la langue et des extrémités. Langue saburrale. Lourdeur et douleurs dans l'hypocondre droit. Gros foie. Léger trouble de la parole aux mots d'épreuve. Ataxie des mouvements et des gestes. Se tient mal sur une jambe. Force musculaire conservée. — Pupilles égales, réagissant à la lumière. Très myope depuis deux ou trois mois, (Suivait un traitement pour ses yeux). Double souffle aortique (Rhumatisme articulaire ancien). Wassermann positif, dans le sérum. Par la suite, notre malade a eu deux périodes d'excitation et d'agitation, le 29 mai et le 6 octobre. Entre ces deux crises, l'état mental du malade s'est amélioré. Le 6 octobre à 10 heures du soir, poussant des cris et disant qu'il étouffait, le malade est décédé brusquement, en une demi-heure, d'une crise d’œdème aigu du poumon. Autopsie. — Le 8 octobre : Encéphale congestionné, épaississement péricrânien. Cœur de bœuf énorme : 730 gr. Dégénérescence graisseuse, plaques de péricardite. Athérosclérose aortique avec dilatation très considérable. Rétrécissement de l'orifice des coronaires. Paroi aortique épaissie et graisseuse. Poumons spumeux gorgés d'air et de sérosité. Étude histologique. — Les circonvolutions frontale, temporale, pariétale, occipitale sont examinées
une jambe. Force musculaire conservée. — Pupilles égales, réagissant à la lumière. Très myope depuis deux ou trois mois, (Suivait un traitement pour ses yeux). Double souffle aortique (Rhumatisme articulaire ancien). Wassermann positif, dans le sérum. Par la suite, notre malade a eu deux périodes d'excitation et d'agitation, le 29 mai et le 6 octobre. Entre ces deux crises, l'état mental du malade s'est amélioré. Le 6 octobre à 10 heures du soir, poussant des cris et disant qu'il étouffait, le malade est décédé brusquement, en une demi-heure, d'une crise d’œdème aigu du poumon. Autopsie. — Le 8 octobre : Encéphale congestionné, épaississement péricrânien. Cœur de bœuf énorme : 730 gr. Dégénérescence graisseuse, plaques de péricardite. Athérosclérose aortique avec dilatation très considérable. Rétrécissement de l'orifice des coronaires. Paroi aortique épaissie et graisseuse. Poumons spumeux gorgés d'air et de sérosité. Étude histologique. — Les circonvolutions frontale, temporale, pariétale, occipitale sont examinées par les méthodes habituelles qui permettent de constater d'importantes lésions prédominant dans la région frontale. Comme l'examen macroscopique permet de s'en rendre compte, la piéride est notablement épaissie, surtout au niveau du lobe frontal ; par places elle contracte des adhérences légères avec le tissu nerveux sous-jacent. L'épaississement résulte surtout de la superposition de lamelles collagènes avec peu d'infiltration cellulaire, on observe cependant quelques corps granuleux, quelques plasmocytes, des fibroblastes et de nombreux globules rouges. La structure cellulaire de l'écorce n'est pas profondément modifiée comme dans la P.G. ; cependant, les cellules nerveuses sont nettement raréfiées et les noyaux névrogliques très multipliés. Les cellules nerveuses présentent des lésions d'atrophie chronique, leur limite est irrégulière, leur corps aminci, leurs prolongements disparus en grande partie. Même dans les grandes pyramidales on ne peut colorer des granulations de Nissl. Les neurofibrilles très nettes au niveau du prolongement pirotoplasmique principal disparaissent autour du noyau. La prolifération de la névroglie fibrillaire n'est pas très intense dans la première couche, presque nulle autour des vaisseaux et dans la substance blanche. Ce qui domine est la multiplication des noyaux névrogliques de la substance grise et en particulier ceux de la microglie et de l'oligodendroglie. Avec l'inclusion celloïdine-paraffine
de la superposition de lamelles collagènes avec peu d'infiltration cellulaire, on observe cependant quelques corps granuleux, quelques plasmocytes, des fibroblastes et de nombreux globules rouges. La structure cellulaire de l'écorce n'est pas profondément modifiée comme dans la P.G. ; cependant, les cellules nerveuses sont nettement raréfiées et les noyaux névrogliques très multipliés. Les cellules nerveuses présentent des lésions d'atrophie chronique, leur limite est irrégulière, leur corps aminci, leurs prolongements disparus en grande partie. Même dans les grandes pyramidales on ne peut colorer des granulations de Nissl. Les neurofibrilles très nettes au niveau du prolongement pirotoplasmique principal disparaissent autour du noyau. La prolifération de la névroglie fibrillaire n'est pas très intense dans la première couche, presque nulle autour des vaisseaux et dans la substance blanche. Ce qui domine est la multiplication des noyaux névrogliques de la substance grise et en particulier ceux de la microglie et de l'oligodendroglie. Avec l'inclusion celloïdine-paraffine et la coloration fuchsine vert ou la méthode d'Alzheimer, on constate que tous les noyaux névrogliques qui, par les méthodes courantes, paraissent libres dans une vacuole, sont entourés de cytoplasme en grande partie dégénéré ou dissous par les réactifs. Cet aspect rappelle la dégénérescence mucocytaire de Grynfelt et est surtout net à la base des cellules pyramidales et autour des vaisseaux. Par les procédés qui ne colorient que le noyau cellulaire (hématoxyline-éosine), on a l'impression d'infiltration périvasculaire par des lymphocytes. Les vaisseaux sont assez peu atteints. Dans certaines régions, la néoformation capillaire est active ; ailleurs, l'épaississement du collagène de la paroi avec multiplication des noyaux s'observe mais sans aspects mitosiques décelables. Les fibres tangentielles sont notablement diminuées, les fibres radiaires mieux conservées. La recherche du spirochète a été pratiquée par la méthode de Jahnel ; on peut dire qu'elle est restée douteuse. Alors que dans la P.G. on finit toujours par tomber sur quelques foyers de spirochètes typiques, dans le cas actuel, nous avons pu trouver des fragments que nous considérons comme des débris de spirochètes sans pouvoir vous présenter aucune forme longue et nettement spiralée. Il s'agit d'éléments ne dépassant pas trois ou quatre tours de spire et
net à la base des cellules pyramidales et autour des vaisseaux. Par les procédés qui ne colorient que le noyau cellulaire (hématoxyline-éosine), on a l'impression d'infiltration périvasculaire par des lymphocytes. Les vaisseaux sont assez peu atteints. Dans certaines régions, la néoformation capillaire est active ; ailleurs, l'épaississement du collagène de la paroi avec multiplication des noyaux s'observe mais sans aspects mitosiques décelables. Les fibres tangentielles sont notablement diminuées, les fibres radiaires mieux conservées. La recherche du spirochète a été pratiquée par la méthode de Jahnel ; on peut dire qu'elle est restée douteuse. Alors que dans la P.G. on finit toujours par tomber sur quelques foyers de spirochètes typiques, dans le cas actuel, nous avons pu trouver des fragments que nous considérons comme des débris de spirochètes sans pouvoir vous présenter aucune forme longue et nettement spiralée. Il s'agit d'éléments ne dépassant pas trois ou quatre tours de spire et d'ordinaire comme encystés dans une zone réfringente. Ces formes sont en pleine substance grise. Un certain nombre d'auteurs ont déjà constaté la présence du spirochète dans les centres nerveux, en dehors de la P.G., malgré la formule absolue de ceux qui veulent maintenir une opposition rigoureuse entre les deux affections. Sioli, dans un cas d'endartérite de la base avec infiltration dans la région frontale, a pu déceler les spirochètes dans l'artère basilaire, la piéride et l'écorce (Congrès de Bonn, 1921). Strassmann dans une méningo-encéphalite spécifique a mis en évidence le spirochète dans la méninge, autour des vaisseaux et au niveau des foyers inflammatoires. Le Comité Anglais a constaté la présence du tréponème dans un cas de syphilis nerveuse latente. Dans l'ensemble, les lésions observées rappellent beaucoup la méningite syphilitique chronique et aussi par l'atrophie des cellules nerveuses la forme de Nissl-Alzheimer quoique l'atteinte vasculaire soit moins importante. Dans un cas d'hypomanie chronique attribuée par eux à la syphilis encéphalique, Westphal et Sioli (Archiv. f. psych., volume 66), ont décrit des lésions analogues. Si la ponction lombaire avait été positive, on pourrait tirer une conclusion ferme de cet examen histologique en faveur de la syphilis, mais elle n'a pu être pratiquée.
Sioli, dans un cas d'endartérite de la base avec infiltration dans la région frontale, a pu déceler les spirochètes dans l'artère basilaire, la piéride et l'écorce (Congrès de Bonn, 1921). Strassmann dans une méningo-encéphalite spécifique a mis en évidence le spirochète dans la méninge, autour des vaisseaux et au niveau des foyers inflammatoires. Le Comité Anglais a constaté la présence du tréponème dans un cas de syphilis nerveuse latente. Dans l'ensemble, les lésions observées rappellent beaucoup la méningite syphilitique chronique et aussi par l'atrophie des cellules nerveuses la forme de Nissl-Alzheimer quoique l'atteinte vasculaire soit moins importante. Dans un cas d'hypomanie chronique attribuée par eux à la syphilis encéphalique, Westphal et Sioli (Archiv. f. psych., volume 66), ont décrit des lésions analogues. Si la ponction lombaire avait été positive, on pourrait tirer une conclusion ferme de cet examen histologique en faveur de la syphilis, mais elle n'a pu être pratiquée. Nous rappelons, en passant, que si elle eût été négative, cela n'aurait pas éliminé le diagnostic de syphilis ; on sait combien les formes torpides sont ou deviennent muettes au point de vue des réactions spécifiques du liquide céphalo-rachidien. D'autre part, l'alcoolisme chronique grave peut provoquer des semblables lésions ; et notre malade était un alcoolique incontestable. Les caractéristiques de l'atteinte alcoolique de l'encéphale sont également l'épaississement de la piéride, l'atrophie des circonvolutions, l'hypertrophie de la névroglie, l'abondance des dépôts lipoïdes dans toutes les cellules. Nissl a décrit les mêmes lésions dans l'alcoolisme expérimental chez le lapin. Ces hésitations mettent en évidence l'importance de la recherche des spirochètes. Une constatation positive devient un argument irréfutable, mais pour affirmer il faut rencontrer des formes incontestables et ce n'est pas notre cas. Le défaut de spirochètes — même quand on est sûr de la technique — n'élimine pas avec certitude l'action de la syphilis. Il est possible qu'on examine au microscope un ancien champ de bataille d'où les assaillants ont depuis longtemps disparu ne laissant après eux que les traces du combat sous forme d'atrophie cellulaire, de réaction névroglique ou vasculaire chronique. Dans le cas présenté, il s'agissait d'une maladie en évolution
et notre malade était un alcoolique incontestable. Les caractéristiques de l'atteinte alcoolique de l'encéphale sont également l'épaississement de la piéride, l'atrophie des circonvolutions, l'hypertrophie de la névroglie, l'abondance des dépôts lipoïdes dans toutes les cellules. Nissl a décrit les mêmes lésions dans l'alcoolisme expérimental chez le lapin. Ces hésitations mettent en évidence l'importance de la recherche des spirochètes. Une constatation positive devient un argument irréfutable, mais pour affirmer il faut rencontrer des formes incontestables et ce n'est pas notre cas. Le défaut de spirochètes — même quand on est sûr de la technique — n'élimine pas avec certitude l'action de la syphilis. Il est possible qu'on examine au microscope un ancien champ de bataille d'où les assaillants ont depuis longtemps disparu ne laissant après eux que les traces du combat sous forme d'atrophie cellulaire, de réaction névroglique ou vasculaire chronique. Dans le cas présenté, il s'agissait d'une maladie en évolution et cette dernière hypothèse est peu probable. Outre les lésions cérébrales, nous avons constaté une aortite syphilitique non douteuse. La coïncidence de lésions encéphaliques et aortiques spécifiques est fréquente. Les statistiques de Munner John et Bennett signalent que l'aortite se retrouve chez 30 % des P.G. et 26 % des tabétiques. Dans notre cas, les nodules inflammatoires et les gommes sont fréquents dans la paroi. De nombreuses zones de nécrose se constatent dans la couche élastique. L'adventice présente une surcharge graisseuse très importante par places. Les cellules qui constituent les nodules et les gommes microscopiques sont presque exclusivement des plasmocytes. La recherche des spirochètes, par la méthode de Jahnel et par celle beaucoup plus rapide de Manouélian a été nettement positive. Comme beaucoup d'auteurs l'ont constaté, et en particulier Manouélian, les spirochètes sont nombreux dans les régions en voie de nécrose ; ils sont souvent longifiormes, peu spiralés, avec des aspects involutifs. Nous signalerons spécialement les formes à granules latéraux et terminaux. L'étude clinique ne permet guère de rectifier les hésitations de l'examen histologique. Le malade a été considéré par tous les aliénistes qui l'ont vu comme un débile avec idées délirantes mal systématisées (persécution et grandeur), malgré les antécédents
tabétiques. Dans notre cas, les nodules inflammatoires et les gommes sont fréquents dans la paroi. De nombreuses zones de nécrose se constatent dans la couche élastique. L'adventice présente une surcharge graisseuse très importante par places. Les cellules qui constituent les nodules et les gommes microscopiques sont presque exclusivement des plasmocytes. La recherche des spirochètes, par la méthode de Jahnel et par celle beaucoup plus rapide de Manouélian a été nettement positive. Comme beaucoup d'auteurs l'ont constaté, et en particulier Manouélian, les spirochètes sont nombreux dans les régions en voie de nécrose ; ils sont souvent longifiormes, peu spiralés, avec des aspects involutifs. Nous signalerons spécialement les formes à granules latéraux et terminaux. L'étude clinique ne permet guère de rectifier les hésitations de l'examen histologique. Le malade a été considéré par tous les aliénistes qui l'ont vu comme un débile avec idées délirantes mal systématisées (persécution et grandeur), malgré les antécédents bien connus aucun n'a insisté sur l'éthylisme. On est ainsi conduit à l'hypothèse d'une forme délirante (ou paranoïde ou schizophrénique si l'on préfère les mots grecs) de la syphilis encéphalique. Ces syndromes sont actuellement très à l'étude ; il nous paraît intéressant de signaler qu'ils peuvent avoir pour substratum un atomique des lésions du type paralytique mais aussi des lésions d'encéphalite banale avec réaction surtout névroglique et cependant d'origine très probablement syphilitique. DISCUSSION M. MARCHAND. — M. Guiraud note dans la substance grise corticale et dans les noyaux gris centraux une multitude de cellules rondes qui forment la microglie. La même prolifération peut s'observer dans les cerveaux de sujets atteints d'affections mentales diverses, d'origine toxique ou d'origine infectieuse, dans les formes aiguës comme dans les formes chroniques et je suis complètement de son avis quand il fait remarquer que la prolifération de ces éléments ne caractérise ni la syphilis, ni l'alcoolisme, qu'on peut les rencontrer dans les deux cas. On peut observer aussi cette lésion dans les affections cérébrales des mammifères. C'est ainsi que dans l'encéphalite enzootique du cheval, j'ai pu observer une prolifération remarquable de ces éléments autour des cellules pyramidales. Il s'agit là d'une affection à virus filtrant