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pays, au milieu de toutes les conditions les plus élevées de civilisation et de richesse. Certes des efforts ont été faits depuis, mais, si l'on constate, avec le rapport plusieurs fois cité sur l'assistance médicale, que le chiffre total des subventions de l'Etat pour l'année 1865 allouées aux 48 départements qui ont établi la médecine cantonale ne s'élève qu'à 50,000 francs, ou en moyenne 1,041 fr. 60 c. par département on trouvera qu'il reste bien des progrès à réaliser. Pour établir dans quelle voie ces progrès pourront le plus utilement se développer, voyons ce qui a été fait jusqu'à ce jour et quels moyens ont été proposés pour les obtenir. Laissons de côté la fondation de nombreux hôpitaux conseillés par un certain nombre d'hommes charitables. Nous avons précédemment montré les inconvénients et les désavantages de cette solution avec assez de détails pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Nous ajouterons cependant à ce que nous avons dit, que dans les localités où des hôpitaux existent au milieu même de populations plongées dans la misère, les lits sont fréquemment vides ou occupés par des infirmes en l'absence de véritables malades. Répétons que le comité a éloigné la pensée de la création d'hôpitaux nombreux en raison des dépenses énormes qu'elle entraînerait, et d'autres considérations précédemment signalées, mais qu'il est loin de méconnaître d'une manière générale et leur utilité, et même leur nécessité dans des conditions particulières. Il est bien loin aussi de repousser les efforts des personnes charitables qui voudraient doter les communes de maisons hospitalières, mais il ne croit pas que ce soit dans cette voie que l'Etat doive diriger les siens. La loi des 19 et 24 mars 1793 avait institué pour les malades des agences cantonales auxquelles devaient être attachés des médecins, mais cette institution resta une lettre morte en France, et c'est à l'imitation de la Bavière que le préfet du Bas-Rhin, M. de Lezay-Marnesia organisa en 1810, un service de médecins cantonaux. On a vu précédemment que, après un temps assez long pendant lequel cette organisation avait trouvé peu d'imitateurs (huit départements seulement en 1854), des circulaires ministérielles
nombreux en raison des dépenses énormes qu'elle entraînerait, et d'autres considérations précédemment signalées, mais qu'il est loin de méconnaître d'une manière générale et leur utilité, et même leur nécessité dans des conditions particulières. Il est bien loin aussi de repousser les efforts des personnes charitables qui voudraient doter les communes de maisons hospitalières, mais il ne croit pas que ce soit dans cette voie que l'Etat doive diriger les siens. La loi des 19 et 24 mars 1793 avait institué pour les malades des agences cantonales auxquelles devaient être attachés des médecins, mais cette institution resta une lettre morte en France, et c'est à l'imitation de la Bavière que le préfet du Bas-Rhin, M. de Lezay-Marnesia organisa en 1810, un service de médecins cantonaux. On a vu précédemment que, après un temps assez long pendant lequel cette organisation avait trouvé peu d'imitateurs (huit départements seulement en 1854), des circulaires ministérielles avaient stimulé les efforts des préfets et qu'en 1867, quarante-huit départements l'avaient adoptée avec des modifications variées. Si l'on examine en effet l'organisation de plusieurs des départements dans lesquels l'assistance médicale est établie, on voit que des différences assez sensibles les distinguent. Ainsi dans le Loiret qui est donné comme type, la division par cantons n'est pas prise pour base de la division médicale, mais des circonscriptions ont été formées en raison de l'importance et de la densité de la population; circonscriptions dont chacune est assistée par un médecin choisi par le préfet. Cette distinction ne constitue pas une différence aussi fondamentale que quelques personnes l'ont pensé en se basant sur la signification même du nom de médecine cantonale. Le canton est en effet une subdivision administrative qui n'a pas été établie au point de vue de l'assistance, et qui peut être utilement modifiée pour en faciliter l'action. Il faut donc reconnaître que la séparation des cantons en circonscriptions constitue un véritable progrès, mais que la dénomination de cantonale ne s'opposait en aucune façon à leur établissement. Un autre système à prévalu sur d'autres points ; on reprochait au système des circonscriptions de faire du médecin choisi un fonctionnaire auquel
type, la division par cantons n'est pas prise pour base de la division médicale, mais des circonscriptions ont été formées en raison de l'importance et de la densité de la population; circonscriptions dont chacune est assistée par un médecin choisi par le préfet. Cette distinction ne constitue pas une différence aussi fondamentale que quelques personnes l'ont pensé en se basant sur la signification même du nom de médecine cantonale. Le canton est en effet une subdivision administrative qui n'a pas été établie au point de vue de l'assistance, et qui peut être utilement modifiée pour en faciliter l'action. Il faut donc reconnaître que la séparation des cantons en circonscriptions constitue un véritable progrès, mais que la dénomination de cantonale ne s'opposait en aucune façon à leur établissement. Un autre système à prévalu sur d'autres points ; on reprochait au système des circonscriptions de faire du médecin choisi un fonctionnaire auquel on imposait des devoirs insuffisamment rétribués. A notre sens cette objection n'était point sérieuse. Aucune loi ne forçait le médecin d'accepter la délégation préfectorale, ni de la conserver lorsqu'il s'apercevait qu'elle lui était trop onéreuse. Cette objection est fondée, mais il est vrai de dire qu'elle porte avec autant de raison sur le service hospitalier, sur le service actuel des bureaux de bienfaisance, et l'on peut ajouter que le plus ordinairement le choix de l'administration dirige mieux le pauvre qu'il ne se dirige lui-même. Cependant des essais ont été faits dans un autre sens. En 1837, le préfet de la Haute-Marne appela tous les médecins à concourir à l'œuvre de l'assistance en comptant sur le zèle et le dévouement éprouvé du corps médical. Il en fut de même pour le département de la Charente-Inférieure deux ans plus tard, et celui du Gers entra en 1862 dans la même voie où d'autres les ont suivis depuis. Il est difficile, faute de renseignements suffisants, de savoir quels ont été les résultats obtenus. Deux des départements ci-dessus indiqués ne sont pas même cités dans le rapport sur l'assistance médicale. Cependant des renseignements particuliers permettent d'affirmer que ce système fonctionne à la satisfaction générale
raison sur le service hospitalier, sur le service actuel des bureaux de bienfaisance, et l'on peut ajouter que le plus ordinairement le choix de l'administration dirige mieux le pauvre qu'il ne se dirige lui-même. Cependant des essais ont été faits dans un autre sens. En 1837, le préfet de la Haute-Marne appela tous les médecins à concourir à l'œuvre de l'assistance en comptant sur le zèle et le dévouement éprouvé du corps médical. Il en fut de même pour le département de la Charente-Inférieure deux ans plus tard, et celui du Gers entra en 1862 dans la même voie où d'autres les ont suivis depuis. Il est difficile, faute de renseignements suffisants, de savoir quels ont été les résultats obtenus. Deux des départements ci-dessus indiqués ne sont pas même cités dans le rapport sur l'assistance médicale. Cependant des renseignements particuliers permettent d'affirmer que ce système fonctionne à la satisfaction générale depuis une dizaine d'années dans le département des Landes. On trouve au contraire sur l'assistance médicale basée sur le système des circonscriptions des renseignements intéressants. Parmi plusieurs autres l'on peut prendre comme exemple le département de la Meurthe, où le service paraît très convenablement fonctionner, et l'un des premiers qui aient installé chez eux l'assistance médicale gratuite. Il résulte du rapport annuel pour l'année 1867 que ce département est divisé en 55 circonscriptions rurales, les grandes villes étant mises en dehors, circonscriptions à chacune desquelles est attaché un médecin nommé par le préfet. Le chiffre des indigents inscrits par les communes est pour 1867 de 41,787, celui des indigents secourus de 5,371 ; 13,857 visites ; 11,028 consultations témoignent du zèle des médecins ; des opérations importantes, 7,661 vaccinations, de nombreux accouchements démontrent les bienfaits de l'assistance. Le total des honoraires reçus par les médecins a été de 28,200 francs, soit en moyenne 513 francs. Les frais pharmaceutiques se soldent par une somme de 7,973 fr. 96 c, ce qui représente une dépense moyenne de 1 fr. 48 c. par indigent secouru. Le rapport considère les résultats comme très satisfaisants. Dans le Haut-Rhin, la dépense pour les trois dernières années
aient installé chez eux l'assistance médicale gratuite. Il résulte du rapport annuel pour l'année 1867 que ce département est divisé en 55 circonscriptions rurales, les grandes villes étant mises en dehors, circonscriptions à chacune desquelles est attaché un médecin nommé par le préfet. Le chiffre des indigents inscrits par les communes est pour 1867 de 41,787, celui des indigents secourus de 5,371 ; 13,857 visites ; 11,028 consultations témoignent du zèle des médecins ; des opérations importantes, 7,661 vaccinations, de nombreux accouchements démontrent les bienfaits de l'assistance. Le total des honoraires reçus par les médecins a été de 28,200 francs, soit en moyenne 513 francs. Les frais pharmaceutiques se soldent par une somme de 7,973 fr. 96 c, ce qui représente une dépense moyenne de 1 fr. 48 c. par indigent secouru. Le rapport considère les résultats comme très satisfaisants. Dans le Haut-Rhin, la dépense pour les trois dernières années a été d'environ 63,000 francs par an, chaque malade, en réunissant la totalité des dépenses, a coûté en moyenne 5 fr. 83 c. à l'assistance. Dans le Loiret les circonscriptions sont établies comme dans la Meurthe et les médecins également nommés par le préfet. La liste des indigents est établie chaque année par le bureau de bienfaisance ou par une commission composée du maire, de l'adjoint et du curé, et soumise ensuite au conseil municipal. Chaque indigent reçoit une carte au moyen de laquelle il peut directement demander les secours du médecin dans les cas urgents. Dans toute autre circonstance le médecin est appelé par le maire, à son défaut, par un membre de la commission communale. Les enfants trouvés, abandonnés, orphelins, les vieillards et les infirmes placés dans les familles au compte du département, reçoivent aussi les soins des médecins de l'assistance. Une fois par semaine au moins des consultations gratuites sont données aux indigents inscrits. Une indemnité annuelle de déplacement est accordée au médecin. Elle est en rapport avec l'étendue de sa circonscription et le nombre d'indigents, enfants et vieillards, qu'elle contient. Des primes sont accordées à ceux qui se sont distingués par leur zèle. Les médicaments sont
chaque année par le bureau de bienfaisance ou par une commission composée du maire, de l'adjoint et du curé, et soumise ensuite au conseil municipal. Chaque indigent reçoit une carte au moyen de laquelle il peut directement demander les secours du médecin dans les cas urgents. Dans toute autre circonstance le médecin est appelé par le maire, à son défaut, par un membre de la commission communale. Les enfants trouvés, abandonnés, orphelins, les vieillards et les infirmes placés dans les familles au compte du département, reçoivent aussi les soins des médecins de l'assistance. Une fois par semaine au moins des consultations gratuites sont données aux indigents inscrits. Une indemnité annuelle de déplacement est accordée au médecin. Elle est en rapport avec l'étendue de sa circonscription et le nombre d'indigents, enfants et vieillards, qu'elle contient. Des primes sont accordées à ceux qui se sont distingués par leur zèle. Les médicaments sont fournis par un pharmacien domicilié dans la commune ou par le médecin s'il n'existe pas d'officine à une distance de 4 kilomètres du domicile du malade. Un mobilier médical, baignoires, linge, objets de première nécessité, est déposé dans chaque commune, à la cure, à la maison d'école ou à l'établissement des sœurs; il est prêté sur l'autorisation du médecin. Les ressources destinées à pourvoir aux dépenses sont fournies par le département, les communes, les bureaux de bienfaisance, la charité privée et une subvention de l'État. Le rapport constate que, sur plusieurs points, les médecins ont beaucoup contribué au développement de l'œuvre en donnant leurs soins gratuitement ou en recevant une très modique indemnité. L'organisation du Loiret est donc à peu près identique à celle de la Meurthe. Quant aux résultats généraux de l'assistance médicale gratuite, officiellement établis, ils sont des plus satisfaisants. Dans la période de 1861 à 1865, 1,019,135 malades ont été traités, le montant des dépenses s'étant élevé à 4,973,876 francs, la moyenne des frais du traitement individuel n'a été que de 4,88. Ainsi, deux systèmes se trouvent en présence : dans l'un, des médecins nommés par l'administration supérieure sont chargés d'une étendue plus ou moins considérable du
des sœurs; il est prêté sur l'autorisation du médecin. Les ressources destinées à pourvoir aux dépenses sont fournies par le département, les communes, les bureaux de bienfaisance, la charité privée et une subvention de l'État. Le rapport constate que, sur plusieurs points, les médecins ont beaucoup contribué au développement de l'œuvre en donnant leurs soins gratuitement ou en recevant une très modique indemnité. L'organisation du Loiret est donc à peu près identique à celle de la Meurthe. Quant aux résultats généraux de l'assistance médicale gratuite, officiellement établis, ils sont des plus satisfaisants. Dans la période de 1861 à 1865, 1,019,135 malades ont été traités, le montant des dépenses s'étant élevé à 4,973,876 francs, la moyenne des frais du traitement individuel n'a été que de 4,88. Ainsi, deux systèmes se trouvent en présence : dans l'un, des médecins nommés par l'administration supérieure sont chargés d'une étendue plus ou moins considérable du territoire ; dans l'autre, l'autorité ne fait aucune délégation médicale et établit seulement un prix de visite qui est, à la fin de l'exercice, remis à tout médecin appelé par l'indigent inscrit et qui avait préalablement déclaré son intention de concourir à l'œuvre de l'assistance médicale et d'en accepter les conditions. Déjà l'un des reproches faits au premier mode d'organisation a été précédemment étudié, et il a paru de peu d'importance au comité. Mais il en reste d'autres à examiner. Si l'on consulte le rapport général de l'assistance dans la Meurthe, qui a été plus haut pris pour exemple, on y voit indiquées, avec une grande exactitude, les distances maxima qui séparent les médecins des points extrêmes de leur circonscription. Ces distances varient de 6 à 18 kilomètres. Mais le premier chiffre est exceptionnel, et les chiffres de 12 à 16 sont les plus ordinaires. Un chiffre de 42 kilomètres a été négligé comme tenant probablement à une erreur d'impression. Est-il possible qu'un médecin soigne avec une activité suffisante des malades situés à de semblables distances, qui peuvent se doubler presque, si l'on prend les deux points extrêmes de la circonscription? Cela paraît difficile, surtout si l'on remarque que la
conditions. Déjà l'un des reproches faits au premier mode d'organisation a été précédemment étudié, et il a paru de peu d'importance au comité. Mais il en reste d'autres à examiner. Si l'on consulte le rapport général de l'assistance dans la Meurthe, qui a été plus haut pris pour exemple, on y voit indiquées, avec une grande exactitude, les distances maxima qui séparent les médecins des points extrêmes de leur circonscription. Ces distances varient de 6 à 18 kilomètres. Mais le premier chiffre est exceptionnel, et les chiffres de 12 à 16 sont les plus ordinaires. Un chiffre de 42 kilomètres a été négligé comme tenant probablement à une erreur d'impression. Est-il possible qu'un médecin soigne avec une activité suffisante des malades situés à de semblables distances, qui peuvent se doubler presque, si l'on prend les deux points extrêmes de la circonscription? Cela paraît difficile, surtout si l'on remarque que la population du département de la Meurthe étant de 423,387 habitants et le nombre des indigents ou nécessiteux admis à l'assistance étant de 56,049. Le rapport entre ces deux chiffres est formulé par 7,64, c'est-à-dire que près de l/8e de la population peut réclamer les soins du médecin et que cet appel a été fait par 1/4 des indigents inscrits, soit en chiffres ronds 1/32e de la population totale. Il faut bien le reconnaître, la profession médicale est loin d'enrichir ceux qui s'y livrent dans les campagnes, et c'est demander un grand sacrifice que d'exiger une assiduité suffisante à de telles distances et pour une rémunération aussi minime. Il semble cependant, d'après le rapport, que le service se fasse d'une manière régulière, et on est disposé à le croire, si l'on constate que pour l'année 1866 un seul indigent a été admis dans les hôpitaux sur 123,21 habitants, ce qui démontre encore la préférence de ceux-ci pour le traitement à domicile. Après avoir signalé les résultats favorables et les points faibles du premier système, il faut examiner les avantages du second, et ses inconvénients. L'avantage principal réside dans la satisfaction donnée au malade de choisir son médecin, dans la rapidité et
appel a été fait par 1/4 des indigents inscrits, soit en chiffres ronds 1/32e de la population totale. Il faut bien le reconnaître, la profession médicale est loin d'enrichir ceux qui s'y livrent dans les campagnes, et c'est demander un grand sacrifice que d'exiger une assiduité suffisante à de telles distances et pour une rémunération aussi minime. Il semble cependant, d'après le rapport, que le service se fasse d'une manière régulière, et on est disposé à le croire, si l'on constate que pour l'année 1866 un seul indigent a été admis dans les hôpitaux sur 123,21 habitants, ce qui démontre encore la préférence de ceux-ci pour le traitement à domicile. Après avoir signalé les résultats favorables et les points faibles du premier système, il faut examiner les avantages du second, et ses inconvénients. L'avantage principal réside dans la satisfaction donnée au malade de choisir son médecin, dans la rapidité et l'exactitude plus grande des secours cherchés dans une proximité aussi étroite que possible. Les inconvénients seront probablement une dépense plus considérable en raison de la facilité avec laquelle un médecin du voisinage sera appelé sans utilité bien manifeste, et de la pression plus grande que subira celui-ci pour se laisser aller à dépasser les limites de la nécessité réelle qui doit présider aux soins de l'assistance publique. Mais, il faut le dire, ces inconvénients sont de second ordre, et la vigilance intéressée des communes pourra les faire disparaître en plus grande partie. Le comité n'a pas voulu, Monsieur le Ministre, tenir compte de certaines réclamations faites dans des travaux fort intéressants et dans lesquels l'assistance médicale est étudiée. Quelques médecins ont en effet trouvé injuste que des rémunérations, qu'une situation officielle et supérieure à un certain point de vue fut donnée à quelques membres du corps médical au préjudice des autres par le choix de la préfecture. Ce qui précède démontre que ce choix, honorifique sans doute, est plus onéreux que profitable, et ceux mêmes qui le blâment se récrient aussi sur l'exiguïté de la rémunération, ce qui enlève à leur argumentation beaucoup de son importance. D'ailleurs, le choix est
aller à dépasser les limites de la nécessité réelle qui doit présider aux soins de l'assistance publique. Mais, il faut le dire, ces inconvénients sont de second ordre, et la vigilance intéressée des communes pourra les faire disparaître en plus grande partie. Le comité n'a pas voulu, Monsieur le Ministre, tenir compte de certaines réclamations faites dans des travaux fort intéressants et dans lesquels l'assistance médicale est étudiée. Quelques médecins ont en effet trouvé injuste que des rémunérations, qu'une situation officielle et supérieure à un certain point de vue fut donnée à quelques membres du corps médical au préjudice des autres par le choix de la préfecture. Ce qui précède démontre que ce choix, honorifique sans doute, est plus onéreux que profitable, et ceux mêmes qui le blâment se récrient aussi sur l'exiguïté de la rémunération, ce qui enlève à leur argumentation beaucoup de son importance. D'ailleurs, le choix est de l'essence même des organisations administratives et, sans vouloir nier certaines erreurs et l'action des influences qui peut exercer sur la nomination une pression réelle, il faut reconnaître que l'indignité n'a sous aucun régime été une condition d'élection. À un point de vue opposé, on a soutenu que le peu d'élévation du prix des visites constituait pour le second mode une cause d'abaissement pour la profession médicale, et que ce n'était pas à l'administration, en fixant même un prix minimum de rémunération pour les services médicaux, à produire un niveau d'appréciation qui deviendrait peu à peu une règle plus ou moins générale au milieu des populations souvent peu aisées et économes des campagnes. Après vous avoir présenté la question sous toutes ses faces, le comité vous doit son opinion. Il a posé d'abord en principe que les soins médicaux de l'assistance médicale gratuite rurale devaient être rétribués. Si cette décision toute simple a dû être prise, c'est que sur certains points les autorités supérieures en avaient jugé autrement. Il est un département (celui de l'Aube) dans lequel la médecine cantonale avait été supprimée après deux années d'essai par suite du refus du conseil général et des conseils communaux de voter
d'élévation du prix des visites constituait pour le second mode une cause d'abaissement pour la profession médicale, et que ce n'était pas à l'administration, en fixant même un prix minimum de rémunération pour les services médicaux, à produire un niveau d'appréciation qui deviendrait peu à peu une règle plus ou moins générale au milieu des populations souvent peu aisées et économes des campagnes. Après vous avoir présenté la question sous toutes ses faces, le comité vous doit son opinion. Il a posé d'abord en principe que les soins médicaux de l'assistance médicale gratuite rurale devaient être rétribués. Si cette décision toute simple a dû être prise, c'est que sur certains points les autorités supérieures en avaient jugé autrement. Il est un département (celui de l'Aube) dans lequel la médecine cantonale avait été supprimée après deux années d'essai par suite du refus du conseil général et des conseils communaux de voter les fonds nécessaires. Le préfet aurait déclaré vouloir rétablir ultérieurement ce service, mais sans accorder aucune rétribution aux médecins. Mais le comité n'a pas cru pouvoir accepter que la société représentée par l'administration pût exiger, accepter même d'une partie de ses membres une abnégation, un abandon de ses intérêts légitimes souvent ruineux et dans un grand nombre de circonstances moralement forcés. Ce n'est point là un fait qui soit en rapport avec l'essence des sociétés modernes où le travail et sa rémunération constituent l'une des bases de l'ordre social. S'il en était autrement, le médecin actif, instruit, dévoué, mais pauvre, serait à chaque instant placé dans une condition douloureuse d'infériorité vis-à-vis de son voisin plus heureux qui pourrait dédaigner les minimes avantages conférés par le titre de médecin de l'assistance. Le médecin recevra donc de toute nécessité ses honoraires. Certes, le comité ne veut pas lui refuser la jouissance d'en faire profiter les pauvres ni s'opposer à sa bienfaisance. Lorsqu'il les aura officiellement reçus, il en disposera à son gré, mais il n'aura pas mis au rabais, par une convention préalable, les soins des indigents et créé pour ses confrères moins favorisés par la fortune une situation insoutenable. Comment seront