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compte aujourd'hui, comme le constate le rapport précédemment cité, 48 départements dans lesquels l'assistance médicale est constituée. L'organisation la plus complète paraissant être celle qui a été établie dans le département du Loiret, c'est elle qui a servi de base pour l'examen des questions que soulève l'assistance médicale rurale. Il était indispensable de poser d'abord les principes généraux de l'assistance pour les appliquer ensuite aux différentes conditions de lieu dans lesquelles ils devront être réalisés. Le premier de ces principes admis a été celui-ci : tout malade indigent ou nécessiteux ayant un domicile régulier et pouvant y être traité, soit en raison de la nature de sa maladie, soit en raison des conditions d'entourage dans lesquelles il se trouve, doit être de préférence soigné à son domicile s'il en exprime le désir. Les motifs précédemment exprimés rendent inutile tout nouveau développement à ce sujet. Toutefois ce principe, il faut le dire, devra subir quelques exceptions. Le logement habité par le malade peut être d'une insalubrité si évidente que la guérison de la maladie en puisse être empêchée ou entravée. Il peut être dépourvu de tout appareil propre à y maintenir une température convenable. La nature même de la maladie peut s'opposer à ce que le malade reste au milieu des siens. Cette maladie peut être contagieuse, et créer pour le voisinage un danger sérieux. Elle peut, comme certaines fractures graves, par exemple, demander une surveillance de tous les instants, ou exiger des appareils spéciaux et des opérations difficiles, qui ne peuvent être pratiquées ni surveillées dans leurs suites qu'à l'hôpital. Est-il besoin d'ajouter que l'habitation d'une de ces chambres de garnis, dans lesquelles les lits sont agglomérés, s'opposerait absolument à l'intervention de l'assistance à domicile ? Un second vœu, formé par le comité, a été celui que l'on séparerait, autant que possible, l'assistance médicale, qui nous occupe, de celle des bureaux de bienfaisance là où ces bureaux existent. Il n'a, en aucune façon, voulu diminuer l'importance de cette utile et charitable institution, mais il a voulu obtenir ce résultat, de relever l'assistance médicale publique de la répugnance qu'éprouvent les nécessiteux
s'opposer à ce que le malade reste au milieu des siens. Cette maladie peut être contagieuse, et créer pour le voisinage un danger sérieux. Elle peut, comme certaines fractures graves, par exemple, demander une surveillance de tous les instants, ou exiger des appareils spéciaux et des opérations difficiles, qui ne peuvent être pratiquées ni surveillées dans leurs suites qu'à l'hôpital. Est-il besoin d'ajouter que l'habitation d'une de ces chambres de garnis, dans lesquelles les lits sont agglomérés, s'opposerait absolument à l'intervention de l'assistance à domicile ? Un second vœu, formé par le comité, a été celui que l'on séparerait, autant que possible, l'assistance médicale, qui nous occupe, de celle des bureaux de bienfaisance là où ces bureaux existent. Il n'a, en aucune façon, voulu diminuer l'importance de cette utile et charitable institution, mais il a voulu obtenir ce résultat, de relever l'assistance médicale publique de la répugnance qu'éprouvent les nécessiteux pour se faire inscrire au contrôle des indigents. Il pense que le bureau de bienfaisance devrait être exclusivement appelé à secourir l'indigent non malade, tandis que l'assistance médicale publique à domicile recevrait et les indigents devenus malades qui ne devraient point être admis à l'hôpital, et les nécessiteux non inscrits qui ne réclament les secours que pendant le temps de leur maladie. Le comité a reconnu que cette séparation si tranchée, entre le bureau de bienfaisance et l'assistance à domicile pourrait, au premier abord, paraître présenter un inconvénient réel, celui de créer un rouage nouveau dans l'assistance là où des bureaux de bienfaisance, fonctionnant avec régularité, bien instruits des besoins des populations, semblaient les dispensateurs les plus naturels des secours médicaux. Mais cette objection perd de sa force si l'on considère que tout le service médical des bureaux serait reporté à l'assistance, et ne constituerait point, par suite, un double emploi. Un rouage nouveau n'aurait d'ailleurs point lieu d'intervenir pour la distribution des secours médicaux. Comme on l'a vu, dans l'exposé général, l'assistance à domicile a pour effet naturel d'exonérer les services hospitaliers d'une partie des charges qu'ils supportent. Quoi de plus naturel que de rapprocher les deux institutions et
qui ne réclament les secours que pendant le temps de leur maladie. Le comité a reconnu que cette séparation si tranchée, entre le bureau de bienfaisance et l'assistance à domicile pourrait, au premier abord, paraître présenter un inconvénient réel, celui de créer un rouage nouveau dans l'assistance là où des bureaux de bienfaisance, fonctionnant avec régularité, bien instruits des besoins des populations, semblaient les dispensateurs les plus naturels des secours médicaux. Mais cette objection perd de sa force si l'on considère que tout le service médical des bureaux serait reporté à l'assistance, et ne constituerait point, par suite, un double emploi. Un rouage nouveau n'aurait d'ailleurs point lieu d'intervenir pour la distribution des secours médicaux. Comme on l'a vu, dans l'exposé général, l'assistance à domicile a pour effet naturel d'exonérer les services hospitaliers d'une partie des charges qu'ils supportent. Quoi de plus naturel que de rapprocher les deux institutions et de rattacher l'assistance à domicile à l'assistance hospitalière. Pour la ville de Paris, les trois services sont confondus; c'est l'administration de l'assistance publique qui dirige à la fois les hôpitaux et hospices, le traitement des malades à domicile et les bureaux de bienfaisance, avec cette distinction toutefois, que l'autorité municipale intervient pour une certaine part dans les deux derniers modes de l'assistance, tandis que les hôpitaux sont, du moins pour les détails du service, complètement soustraits à son influence. Dès lors, rien de plus simple, en conservant l'organisation municipale des bureaux, que de faire plus spécialement du traitement à domicile un annexe du traitement hospitalier. A Paris et dans quelques autres villes, il suffirait, pour établir ce service, de modifier les attributions d'un certain nombre d'employés qui existent déjà. Ainsi, les visiteurs, qui s'assurent à Paris de ce qui concerne l'état d'indigence et le domicile des malades admis dans les hôpitaux, pourraient remplir les mêmes fonctions à l'endroit des malades de l'assistance. Cette organisation a d'ailleurs, dans l'un de ses modes, été essayée soit à l'étranger, soit en France, avec de très bons résultats. À Cambrai, par exemple, où la même commission administrative est chargée de l'administration de l'hospice et
intervient pour une certaine part dans les deux derniers modes de l'assistance, tandis que les hôpitaux sont, du moins pour les détails du service, complètement soustraits à son influence. Dès lors, rien de plus simple, en conservant l'organisation municipale des bureaux, que de faire plus spécialement du traitement à domicile un annexe du traitement hospitalier. A Paris et dans quelques autres villes, il suffirait, pour établir ce service, de modifier les attributions d'un certain nombre d'employés qui existent déjà. Ainsi, les visiteurs, qui s'assurent à Paris de ce qui concerne l'état d'indigence et le domicile des malades admis dans les hôpitaux, pourraient remplir les mêmes fonctions à l'endroit des malades de l'assistance. Cette organisation a d'ailleurs, dans l'un de ses modes, été essayée soit à l'étranger, soit en France, avec de très bons résultats. À Cambrai, par exemple, où la même commission administrative est chargée de l'administration de l'hospice et des bureaux de bienfaisance, une meilleure répartition des secours à domicile a considérablement modifié l'encombrance des hôpitaux. Un des progrès réalisés dans cette ville a été la distribution, par la pharmacie de l'hôpital, des médicaments prescrits par les médecins dans les consultations publiques. Ce traitement externe par la consultation des hôpitaux, avec distribution des médicaments ordonnés, rentre dans les perfectionnements de l'assistance médicale que le comité voudrait voir inaugurer d'une manière plus large, et appliquer aux nécessiteux qui n'en jouissent que d'une façon incomplète et exceptionnelle. Les avantages de cette pratique ont été bien reconnus en Angleterre. Il est facile de s'en convaincre en établissant le rapport qui existe à Londres entre le nombre des malades admis dans les hôpitaux et le nombre de ceux qui sont traités au dehors. Le comité a pu se procurer les chiffres de l'année 1861, qui datent d'une époque assez rapprochée pour servir de base utile, et, d'ailleurs, des documents plus récents ne donneraient certainement qu'un rapport plus favorable à l'assistance à domicile. Les 14 hôpitaux généraux de Londres, représentant 3,526 lits, ont reçu, en 1861, 32,199 malades, et ont eu en traitement 399,146 malades au dehors. Voici d'ailleurs un tableau représentant, pour chaque
hôpitaux, avec distribution des médicaments ordonnés, rentre dans les perfectionnements de l'assistance médicale que le comité voudrait voir inaugurer d'une manière plus large, et appliquer aux nécessiteux qui n'en jouissent que d'une façon incomplète et exceptionnelle. Les avantages de cette pratique ont été bien reconnus en Angleterre. Il est facile de s'en convaincre en établissant le rapport qui existe à Londres entre le nombre des malades admis dans les hôpitaux et le nombre de ceux qui sont traités au dehors. Le comité a pu se procurer les chiffres de l'année 1861, qui datent d'une époque assez rapprochée pour servir de base utile, et, d'ailleurs, des documents plus récents ne donneraient certainement qu'un rapport plus favorable à l'assistance à domicile. Les 14 hôpitaux généraux de Londres, représentant 3,526 lits, ont reçu, en 1861, 32,199 malades, et ont eu en traitement 399,146 malades au dehors. Voici d'ailleurs un tableau représentant, pour chaque hôpital, le rapport qui existe entre les deux catégories de malades. NOMBRE ADMIS SOIGNÉS DÉSIGNATIONS DES HOSPICES de ou dehors lits (in patients) (out patients). Saint-Bartholomew's hospital 650 8,886 86,964 Saint-Thomas's hospital 420-460 3,933 42,403 Westminster's hospital 150-200 1,400 16,680 Saint-Georges's hospital 350 3,815 10,525 Guy's hospital » » » London hospital ... 445 3,918 25,507 Middlesex hospital 385 2,037 20,052 Charing Cross's hospital... » 925 17,297 Royal Free hospital (résumé de plusieurs années) 110 1,125 38,976 North London hospital 138 1,292 19,644 King's College hospital 152 1,332 34,521 Saint-Mary's hospital (résumé de plusieurs années) 150 11,913 86,030 Great Northern hospital » 340 47,223 Metropolitan Free hospital » 200 77,832 La tendance à constituer le traitement par la consultation hospitalière ou par des soins donnés à domicile, que le tableau de London, By Sampson Low Junior, London Sampson Low Son et C°, 47, Ludgate Hill, 1863. Le comité montre si nettement, a une signification d'autant plus importante à Londres, que la plupart des hôpitaux sont des établissements institués par la charité particulière et soutenus, en grande partie, par des dons volontaires. Ce sont donc des associations différentes qui toutes ont compris l'avantage, avec des maisons hospitalières restreintes, de secourir cependant
London hospital ... 445 3,918 25,507 Middlesex hospital 385 2,037 20,052 Charing Cross's hospital... » 925 17,297 Royal Free hospital (résumé de plusieurs années) 110 1,125 38,976 North London hospital 138 1,292 19,644 King's College hospital 152 1,332 34,521 Saint-Mary's hospital (résumé de plusieurs années) 150 11,913 86,030 Great Northern hospital » 340 47,223 Metropolitan Free hospital » 200 77,832 La tendance à constituer le traitement par la consultation hospitalière ou par des soins donnés à domicile, que le tableau de London, By Sampson Low Junior, London Sampson Low Son et C°, 47, Ludgate Hill, 1863. Le comité montre si nettement, a une signification d'autant plus importante à Londres, que la plupart des hôpitaux sont des établissements institués par la charité particulière et soutenus, en grande partie, par des dons volontaires. Ce sont donc des associations différentes qui toutes ont compris l'avantage, avec des maisons hospitalières restreintes, de secourir cependant un nombre énorme de malades nécessiteux. Sans vouloir entrer dans les détails de l'organisation de ce service, il n'est pas sans intérêt de montrer quelle large part la charité privée prend à l'établissement des secours. L'hôpital Saint-Barthélemy n'a comme revenus fixes que 29,000 livres ou 725,000 francs, et la dépense totale de 1861 s'est élevée à 92,850 livres ou 2,322,500 francs. Les dépenses de l'hôpital de Westminster s'élèvent à 5,703 livres ou 142,575 francs, dont la presque totalité résulte des dons volontaires. Quant au triage à faire entre les deux ordres de malades, il se fait, pour l'hôpital Saint-Barthélémy par exemple, à la consultation même de l'hôpital où ils sont divisés en deux séries, ceux qui doivent être admis dans les salles et ceux qui seront traités à leur domicile. Ce choix résulte de considérations analogues à celles qui ont été précédemment exposées, et parmi lesquelles l'humanité ne défend point de faire intervenir les intérêts de la science et de l'enseignement, en conservant à l'hôpital les malades dont l'étude présente un intérêt particulier, et qui ne font point obstacle à leur entrée dans une maison hospitalière. Il est bien évident qu'en émettant cette opinion, qu'il y a avantage à rapprocher,
totale de 1861 s'est élevée à 92,850 livres ou 2,322,500 francs. Les dépenses de l'hôpital de Westminster s'élèvent à 5,703 livres ou 142,575 francs, dont la presque totalité résulte des dons volontaires. Quant au triage à faire entre les deux ordres de malades, il se fait, pour l'hôpital Saint-Barthélémy par exemple, à la consultation même de l'hôpital où ils sont divisés en deux séries, ceux qui doivent être admis dans les salles et ceux qui seront traités à leur domicile. Ce choix résulte de considérations analogues à celles qui ont été précédemment exposées, et parmi lesquelles l'humanité ne défend point de faire intervenir les intérêts de la science et de l'enseignement, en conservant à l'hôpital les malades dont l'étude présente un intérêt particulier, et qui ne font point obstacle à leur entrée dans une maison hospitalière. Il est bien évident qu'en émettant cette opinion, qu'il y a avantage à rapprocher, autant que possible, le service de l'assistance de celui de l'hôpital, opinion qui recevra d'ailleurs plus loin d'autres développements, le comité n'a pas voulu la généraliser d'une manière absolue. On comprend de plus parfaitement que là où il n'existe pas d'hôpital une autre organisation sera nécessaire ; elle sera étudiée à l'occasion de l'assistance publique dans les campagnes. C'est l'organisation de l'assistance médicale dans les villes qui va nous occuper d'abord. De l'assistance médicale publique dans les villes. Pour bien apprécier ce qui peut y être fait d'utile, il est intéressant d'examiner l'organisation actuelle du service à Paris. Créée par arrêté du 23 avril 1853, cette institution, qui s'adresse aux nécessiteux non inscrits, fonctionne régulièrement depuis le 1er janvier 1854. Dépendant directement de l'administration de l'assistance publique, elle emprunte, pour ce fonctionnement, l'intermédiaire du bureau de bienfaisance. Un registre d'inscription est ouvert au secrétariat du bureau, dans chaque arrondissement, pour recevoir les demandes de traitement ou d'accouchement gratuit faites par les personnes domiciliées sur le territoire de la circonscription municipale. Aussitôt que l'inscription est faite, le médecin du bureau, dans le périmètre duquel habite le malade, est prévenu, et il doit se rendre immédiatement chez ce dernier pour lui donner
à l'occasion de l'assistance publique dans les campagnes. C'est l'organisation de l'assistance médicale dans les villes qui va nous occuper d'abord. De l'assistance médicale publique dans les villes. Pour bien apprécier ce qui peut y être fait d'utile, il est intéressant d'examiner l'organisation actuelle du service à Paris. Créée par arrêté du 23 avril 1853, cette institution, qui s'adresse aux nécessiteux non inscrits, fonctionne régulièrement depuis le 1er janvier 1854. Dépendant directement de l'administration de l'assistance publique, elle emprunte, pour ce fonctionnement, l'intermédiaire du bureau de bienfaisance. Un registre d'inscription est ouvert au secrétariat du bureau, dans chaque arrondissement, pour recevoir les demandes de traitement ou d'accouchement gratuit faites par les personnes domiciliées sur le territoire de la circonscription municipale. Aussitôt que l'inscription est faite, le médecin du bureau, dans le périmètre duquel habite le malade, est prévenu, et il doit se rendre immédiatement chez ce dernier pour lui donner les soins nécessaires. S'il s'agit d'un accouchement, la visite est faite par une sage-femme. Les médicaments prescrits par le médecin sont délivrés gratuitement par les sœurs de la maison de secours du quartier, s'il s'agit de substances simples et ne présentant point de propriétés toxiques. Dans le cas contraire, ils sont fournis exceptionnellement par un pharmacien de la ville, aux frais du bureau de bienfaisance, et suivant un tarif déterminé. Des visiteurs spéciaux, faisant partie du personnel de chaque bureau, sont chargés, de leur côté, de se rendre au domicile du malade et d'y recueillir des renseignements sur sa position et sur celle de sa famille. Les rapports qu'ils rédigent sont soumis à une commission spéciale dont les réunions sont hebdomadaires, et qui se base sur les renseignements recueillis pour accorder, s'il y a lieu, des secours en argent et en nature. Pendant tout le temps que dure la période aiguë de la maladie, le malade est régulièrement visité par le médecin et par l'agent spécial ; lorsque la convalescence est déclarée, il reçoit un dernier secours, si sa position le rend nécessaire, puis il est renvoyé aux consultations données périodiquement par les médecins du bureau de bienfaisance, et là
sont fournis exceptionnellement par un pharmacien de la ville, aux frais du bureau de bienfaisance, et suivant un tarif déterminé. Des visiteurs spéciaux, faisant partie du personnel de chaque bureau, sont chargés, de leur côté, de se rendre au domicile du malade et d'y recueillir des renseignements sur sa position et sur celle de sa famille. Les rapports qu'ils rédigent sont soumis à une commission spéciale dont les réunions sont hebdomadaires, et qui se base sur les renseignements recueillis pour accorder, s'il y a lieu, des secours en argent et en nature. Pendant tout le temps que dure la période aiguë de la maladie, le malade est régulièrement visité par le médecin et par l'agent spécial ; lorsque la convalescence est déclarée, il reçoit un dernier secours, si sa position le rend nécessaire, puis il est renvoyé aux consultations données périodiquement par les médecins du bureau de bienfaisance, et là encore il reçoit les médicaments dont il peut avoir besoin. C'est cette organisation qui a donné les résultats signalés dans la première partie de ce rapport. Les modifications qu'il a paru avantageux au comité d'y apporter sont les suivantes : L'assistance charitable du bureau serait, à l'avenir, complètement distincte, comme on l'a vu, de l'assistance médicale. Celle-ci admettrait les malades dans deux conditions différentes. Ceux qui seraient en état de se déplacer se présenteraient soit à la consultation de l'hôpital, soit à celle de maisons de secours spéciales, postes ou dispensaires. Examinés par les médecins, ils seraient, suivant les circonstances, admis dans les services hospitaliers ou renvoyés aux soins de l'assistance à domicile. Dans ce dernier cas, ils recevraient, soit de la pharmacie de l'hôpital, soit de celle des maisons de secours, les médicaments prescrits, suivant que ces médicaments pourraient leur être directement délivrés ou qu'ils devraient être portés au malade confiné dans son domicile. Dans ce dernier cas, une demande adressée à la maison de secours serait suivie de l'envoi d'un médecin et d'un visiteur spécial qui décideraient si la nature de la maladie et les conditions d'habitation et de soins dans lesquelles le malade serait placé permettent de
on l'a vu, de l'assistance médicale. Celle-ci admettrait les malades dans deux conditions différentes. Ceux qui seraient en état de se déplacer se présenteraient soit à la consultation de l'hôpital, soit à celle de maisons de secours spéciales, postes ou dispensaires. Examinés par les médecins, ils seraient, suivant les circonstances, admis dans les services hospitaliers ou renvoyés aux soins de l'assistance à domicile. Dans ce dernier cas, ils recevraient, soit de la pharmacie de l'hôpital, soit de celle des maisons de secours, les médicaments prescrits, suivant que ces médicaments pourraient leur être directement délivrés ou qu'ils devraient être portés au malade confiné dans son domicile. Dans ce dernier cas, une demande adressée à la maison de secours serait suivie de l'envoi d'un médecin et d'un visiteur spécial qui décideraient si la nature de la maladie et les conditions d'habitation et de soins dans lesquelles le malade serait placé permettent de le traiter à son domicile, ou s'il y a nécessité de le transporter à l'hôpital. Le comité a cru devoir s'occuper, Monsieur le Ministre, de la nature des secours que l'assistance médicale pourrait donner en dehors des soins médicaux et de la délivrance des médicaments. Il a formulé son opinion, à ce sujet, en décidant que ces secours devraient être assimilés, autant que possible, à ceux que les malades reçoivent dans les hôpitaux. Ainsi, la portion alimentaire ne dépasserait pas les quantités nécessaires au traitement de la maladie. Cette portion alimentaire serait fournie par l'hôpital, les maisons de secours ou des fournisseurs spéciaux, et suivant des prix convenus à l'avance. Une feuille, analogue à celle des cahiers de visite dans les hôpitaux, indiquerait pour chaque jour la quantité et la qualité des aliments comme celle des médicaments. L'insuffisance des ressources présentées par l'habitation du malade pourrait être compensée, comme cela se fait déjà, par le prêt d'objets de literie et de linge déposés, pour cet usage, dans les maisons de secours. Des baignoires, des appareils variés pourraient être mis également à la disposition des malades sur les prescriptions formelles des médecins. On trouverait, en outre, dans ces établissements, des moyens