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été entraînés méthodiquement, individuellement pour ainsi dire, à reprendre leur fonction ! L'effort dépensé ici sera certainement beaucoup trop grand, il risquera d'augmenter les accidents; — en tout cas, il fatiguerá les malades et les découragera, avant qu'ils aient pu obtenir des bénéfices intéressants. — À chaque trouble moteur doit correspondre un exercice spécial qui ne vise que ce trouble moteur, ne convient qu'à celui-là, et reste sans efficacité contre tous les autres. Une technique unique, banale, répétée indifféremment pour tous, et par tous, ne peut être que faiblement utile, généralement inefficace, et quelquefois dangereuse. — Et c'est parce que, dans le large champ d'études qui est sous nos yeux, nous avons vu, très souvent, des tabétiques épuisés par des manœuvres maladroites, découragés par la répétition d'exercices inutiles, aggravés par des fautes de technique, que nous avons cru devoir insister en passant sur ce point. Physiologie des crises laryngées des tabétiques, par M. Maurice FAURE (de La Malou). Sans contester le rôle des paralysies ou des parésies des cordes vocales dans la pathogénie des crises laryngées, — sans nier la possibilité de spasmes dont la réalité ne semble pas, d'ailleurs, avoir jamais été bien établie, — il nous a semblé que, dans la majorité des cas, le mécanisme physiologique de la crise laryngée du tabétique était le suivant : Chez un homme normal, lorsqu'ascensionne, de la trachée dans le larynx, un grumeau de mucus ou de muco-pus, la présence de ce corps étranger sur la muqueuse laryngée détermine une sensation spéciale, aussitôt suivie d'un réflexe de toux, ou d'un léger effort expiratoire sonore, que l'on caractérise par la syllabe « hem ». Cet effort est renouvelé s'il est insuffisant et, par le passage d'une colonne d'air soufflant avec violence dans le larynx, chasse la mucosité dans le pharynx, où elle est aussitôt crachée ou déglutie. Chez le tabétique, cette succession de phénomènes sensitifs et moteurs est perturbée : 1° parce que la muqueuse laryngée peut être hyperesthésique ou hypoesthésique ; 2° parce que le réflexe d'expulsion que détermine le chatouillement de la muqueuse laryngée est troublé ; 3° parce que
que, dans la majorité des cas, le mécanisme physiologique de la crise laryngée du tabétique était le suivant : Chez un homme normal, lorsqu'ascensionne, de la trachée dans le larynx, un grumeau de mucus ou de muco-pus, la présence de ce corps étranger sur la muqueuse laryngée détermine une sensation spéciale, aussitôt suivie d'un réflexe de toux, ou d'un léger effort expiratoire sonore, que l'on caractérise par la syllabe « hem ». Cet effort est renouvelé s'il est insuffisant et, par le passage d'une colonne d'air soufflant avec violence dans le larynx, chasse la mucosité dans le pharynx, où elle est aussitôt crachée ou déglutie. Chez le tabétique, cette succession de phénomènes sensitifs et moteurs est perturbée : 1° parce que la muqueuse laryngée peut être hyperesthésique ou hypoesthésique ; 2° parce que le réflexe d'expulsion que détermine le chatouillement de la muqueuse laryngée est troublé ; 3° parce que les muscles de la respiration sont atteints d'incoordination. Lorsqu'un corps étranger se présente dans le larynx d'un tabétique (soit parce qu'il a été introduit par l'infiltration pharyngée dans une glotte mal fermée, — soit parce qu'il y aboutit, venant de la trachée), il ne détermine pas la sensation normale ; mais une sensation exagérée, ou diminuée, ou ralentie, — le réflexe qui en résulte survient en retard, ou mal à propos, ou avec trop de violence, ou avec trop de faiblesse. — Enfin, les muscles glottiques, thoraciques, abdominaux, qui concourent à la respiration et à la toux, font des efforts désordonnés et qui se contrarient mutuellement, au lieu d'être synergiques et coordonnés. C'est ainsi que l'on voit, par exemple, le diaphragme relâché être aspiré dans la cavité thoracique, au moment même où les muscles inspirateurs dilatent celle-ci, et l'effort respiratoire annulé pour cette raison. — Réciproquement, le diaphragme peut être brusquement refoulé dans l'abdomen, au moment où le thorax revient sur lui-même, et le volume de la cage thoracique n'étant point changé, l'effort expiratoire ne se produit pas. — Ou bien, la glotte se ferme, au moment où un courant d'air chassé à travers le larynx va expulser le corps
mais une sensation exagérée, ou diminuée, ou ralentie, — le réflexe qui en résulte survient en retard, ou mal à propos, ou avec trop de violence, ou avec trop de faiblesse. — Enfin, les muscles glottiques, thoraciques, abdominaux, qui concourent à la respiration et à la toux, font des efforts désordonnés et qui se contrarient mutuellement, au lieu d'être synergiques et coordonnés. C'est ainsi que l'on voit, par exemple, le diaphragme relâché être aspiré dans la cavité thoracique, au moment même où les muscles inspirateurs dilatent celle-ci, et l'effort respiratoire annulé pour cette raison. — Réciproquement, le diaphragme peut être brusquement refoulé dans l'abdomen, au moment où le thorax revient sur lui-même, et le volume de la cage thoracique n'étant point changé, l'effort expiratoire ne se produit pas. — Ou bien, la glotte se ferme, au moment où un courant d'air chassé à travers le larynx va expulser le corps étranger, ou lorsqu'un effort de dilatation thoracique exigerait la pénétration d'un supplément d'air inspiré. — Très généralement, on voit le réflexe de la toux déterminer une série d'expirations courtes et saccadées, qui, n'ayant pas été précédées d'inspirations destinées à remplir d'air le thorax, ne peuvent aboutir à la formation de la colonne d'air nécessaire au balayage du larynx, et restent sans effet. La crise laryngée est donc composée des symptômes que voici, qui ne sont pas toujours réunis, et dont la violence et le nombre plus ou moins grand créent des variétés dans la durée, l'importance et la gravité de ces crises. Le malade perçoit, d'abord, un picotement, un chatouillement violent, au niveau du larynx, déterminant l'envie impérieuse de tousser. Ce picotement est hors de proportion avec la cause qui le provoque et son intensité doit être mise sur le compte des troubles de sensibilité de la muqueuse. Les efforts de toux qui le suivent, au lieu d'être constitués par une inspiration large et silencieuse, suivie d'une expiration forte, bruyante et saccadée, sont formés d'une série de petites expirations courtes que n'interrompent point des efforts d'inspiration angoissants et sans résultat. La glotte, au lieu de rester ouverte pour l'inspiration et
la colonne d'air nécessaire au balayage du larynx, et restent sans effet. La crise laryngée est donc composée des symptômes que voici, qui ne sont pas toujours réunis, et dont la violence et le nombre plus ou moins grand créent des variétés dans la durée, l'importance et la gravité de ces crises. Le malade perçoit, d'abord, un picotement, un chatouillement violent, au niveau du larynx, déterminant l'envie impérieuse de tousser. Ce picotement est hors de proportion avec la cause qui le provoque et son intensité doit être mise sur le compte des troubles de sensibilité de la muqueuse. Les efforts de toux qui le suivent, au lieu d'être constitués par une inspiration large et silencieuse, suivie d'une expiration forte, bruyante et saccadée, sont formés d'une série de petites expirations courtes que n'interrompent point des efforts d'inspiration angoissants et sans résultat. La glotte, au lieu de rester ouverte pour l'inspiration et l'expiration nécessaires à la toux, se ferme comme dans l'effort, ou ne s'ouvre que mal à propos, et le malade, n'inspirant pas, ne faisant que des expirations insuffisantes pour se débarrasser, continuant de percevoir le chatouillement paroxystique du larynx, s'agite, devient pâle, se cyanotique, et peut courir de graves dangers. Quelquefois (et ce ne sont pas les cas les moins graves) tout se réduit à de l'incoordination et de l'anesthésie du larynx lui-même. Les muscles glottiques, en l'état où sont les muscles des jambes chez un grand ataxique, sont incapables de maintenir les différentes pièces du larynx dans leur position régulière. Et celles-ci, mues par des secousses désordonnées, prenant des attitudes anormales, que l'anesthésie de la muqueuse et des parties profondes ne permet plus de contrôler, ne savent plus maintenir la glotte ouverte pour la respiration, fermée pour l'effort ou la déglutition. De là, une respiration sifflante, rauque, difficultueuse, comme celle du croup, et dont le moindre incident peut compromettre le jeu précaire. La pathogénie de tous ces accidents s'éclaire, si on la compare aux autres symptômes du tabès. À côté de l'hyperesthésie laryngée, il faut rappeler l'hyperesthésie du col vésical ou du rectum déterminant des besoins incessants d'aller à
Quelquefois (et ce ne sont pas les cas les moins graves) tout se réduit à de l'incoordination et de l'anesthésie du larynx lui-même. Les muscles glottiques, en l'état où sont les muscles des jambes chez un grand ataxique, sont incapables de maintenir les différentes pièces du larynx dans leur position régulière. Et celles-ci, mues par des secousses désordonnées, prenant des attitudes anormales, que l'anesthésie de la muqueuse et des parties profondes ne permet plus de contrôler, ne savent plus maintenir la glotte ouverte pour la respiration, fermée pour l'effort ou la déglutition. De là, une respiration sifflante, rauque, difficultueuse, comme celle du croup, et dont le moindre incident peut compromettre le jeu précaire. La pathogénie de tous ces accidents s'éclaire, si on la compare aux autres symptômes du tabès. À côté de l'hyperesthésie laryngée, il faut rappeler l'hyperesthésie du col vésical ou du rectum déterminant des besoins incessants d'aller à la selle ou d'uriner. Parfois, ces sensations anormales se produisent d'elles-mêmes, sans aucun objet qui les explique. Telle est cette gêne insupportable provenant de la sensation de corps étranger dans le rectum et déterminant des efforts incessants d'aller à la selle, que rien ne légitime. La peau n'est, d'ailleurs, pas plus à l'abri que les muqueuses de cette hyperesthésie et de ces sensations anormales. À certains moments, dans certaines régions, le contact d'un vêtement, d'un drap, un effleurement aussi léger que possible sont insupportables. Chez presque tous les tabétiques, le contact d'un tampon d'ouate imbibé d'éther qui, chez un homme normal, provoque une simple sensation de froid, amène une sensation extrêmement désagréable, qui peut aller jusqu'à une douleur insupportable, etc., etc. — C'est là une catégorie de symptômes des plus constants et des plus caractéristiques dans le tabès. Il est naturel que le larynx n'échappe point à la règle commune. La perturbation du réflexe de la toux s'explique aussi par la perturbation générale des réflexes dans le tabès. Le réflexe patellaire, la plupart des réflexes tendineux sont abolis, les réflexes pupillaires sont troublés, etc. Enfin, les muscles du larynx, du thorax, du diaphragme, ne sont pas plus à l'abri de
plus à l'abri que les muqueuses de cette hyperesthésie et de ces sensations anormales. À certains moments, dans certaines régions, le contact d'un vêtement, d'un drap, un effleurement aussi léger que possible sont insupportables. Chez presque tous les tabétiques, le contact d'un tampon d'ouate imbibé d'éther qui, chez un homme normal, provoque une simple sensation de froid, amène une sensation extrêmement désagréable, qui peut aller jusqu'à une douleur insupportable, etc., etc. — C'est là une catégorie de symptômes des plus constants et des plus caractéristiques dans le tabès. Il est naturel que le larynx n'échappe point à la règle commune. La perturbation du réflexe de la toux s'explique aussi par la perturbation générale des réflexes dans le tabès. Le réflexe patellaire, la plupart des réflexes tendineux sont abolis, les réflexes pupillaires sont troublés, etc. Enfin, les muscles du larynx, du thorax, du diaphragme, ne sont pas plus à l'abri de l'incoordination que les autres muscles du tronc et des membres. Au précédent Congrès de Neurologie (Rennes, août 1905), nous avons décrit et expliqué les troubles respiratoires des tabétiques, précisément par l'incoordination des muscles du cou et du tronc. Les troubles de la miction et de la défécation s'expliquent de la même manière, au moins en grande partie. Si l'incoordination des muscles des membres inférieurs produit le trouble de la marche, — si l'incoordination des muscles des membres supérieurs produit le trouble de l'écriture et de la préhension, — il n'est pas moins explicable que l'incoordination des muscles du bassin et du périnée se traduise par les troubles de la miction et de la défécation, — que l'incoordination des muscles thoraciques se traduise par le trouble de la respiration, — et que l'incoordination des muscles du larynx se traduise par des crises laryngées. Il peut exister aussi des parésies et même des paralysies ou des atrophies des muscles laryngés, comme il existe des parésies, des paralysies ou des atrophies d'un groupe de muscles des membres ou du tronc chez les ataxiques. Cet accident est imputable, tantôt à des névrites périphériques, tantôt à des altérations des cellules spinales des cornes antérieures coexistant
même manière, au moins en grande partie. Si l'incoordination des muscles des membres inférieurs produit le trouble de la marche, — si l'incoordination des muscles des membres supérieurs produit le trouble de l'écriture et de la préhension, — il n'est pas moins explicable que l'incoordination des muscles du bassin et du périnée se traduise par les troubles de la miction et de la défécation, — que l'incoordination des muscles thoraciques se traduise par le trouble de la respiration, — et que l'incoordination des muscles du larynx se traduise par des crises laryngées. Il peut exister aussi des parésies et même des paralysies ou des atrophies des muscles laryngés, comme il existe des parésies, des paralysies ou des atrophies d'un groupe de muscles des membres ou du tronc chez les ataxiques. Cet accident est imputable, tantôt à des névrites périphériques, tantôt à des altérations des cellules spinales des cornes antérieures coexistant avec la sclérose des cordons postérieurs, tantôt à l'exagération et à la prolongation inusitée d'une incoordination et d'une atonie très accentuées, ayant amené l'immobilisation indéfinie et la dénutrition du groupe musculaire atteint. Mais ce sont là des faits rares. Les spasmes musculaires sont exceptionnels dans le tabès et ils sont rapides, bénins et transitoires. C'est pourquoi le terme de spasme laryngé employé pour désigner l'ensemble des phénomènes de la crise laryngée, est certainement mal choisi. Rien n'est plus éloigné de la séméiologie ordinaire du tabétique que l'élément spasmodique : l'incoordination, l'atonie, le relâchement, l'abolition des réflexes sont précisément le contraire du spasme. Si donc il existe de véritables spasmes laryngés (ce qui, d'ailleurs, n'est pas démontré), ce sont certainement des faits exceptionnels. Il nous paraît donc que, sous le nom de « crise laryngée » ont été compris des accidents complexes pouvant ressortir de la paralysie ou du spasme glottique, mais s'expliquant beaucoup plus souvent par la dysesthésie, l'incoordination et la perturbation des réflexes, qui se produisent dans cette région, comme dans toutes les autres régions, chez les tabétiques. — La thérapeutique de ces accidents résulte de leur mécanisme physiologique. Au moment même de la crise, il faut recommander de
rapides, bénins et transitoires. C'est pourquoi le terme de spasme laryngé employé pour désigner l'ensemble des phénomènes de la crise laryngée, est certainement mal choisi. Rien n'est plus éloigné de la séméiologie ordinaire du tabétique que l'élément spasmodique : l'incoordination, l'atonie, le relâchement, l'abolition des réflexes sont précisément le contraire du spasme. Si donc il existe de véritables spasmes laryngés (ce qui, d'ailleurs, n'est pas démontré), ce sont certainement des faits exceptionnels. Il nous paraît donc que, sous le nom de « crise laryngée » ont été compris des accidents complexes pouvant ressortir de la paralysie ou du spasme glottique, mais s'expliquant beaucoup plus souvent par la dysesthésie, l'incoordination et la perturbation des réflexes, qui se produisent dans cette région, comme dans toutes les autres régions, chez les tabétiques. — La thérapeutique de ces accidents résulte de leur mécanisme physiologique. Au moment même de la crise, il faut recommander de grands efforts volontaires d'inspiration pour détruire l'effort expiratoire instinctif; — la prononciation des voyelles ouvertes (a, par exemple). Les mouvements passifs de respiration pourront également rendre des services. Mais c'est surtout dans l'intervalle des crises que la thérapeutique pourra être efficace : on fera l'apprentissage de la coordination respiratoire, généralement détruite, — des exercices vocaux, — l'examen et le traitement de la muqueuse glottique, — parfois, la faradisation des muscles laryngés, — enfin, tout ce qui pourra contribuer à rétablir la synergie et la tonicité des muscles du larynx, du cou, du thorax et de l'abdomen, — à diminuer l'hyperexcitabilité de la muqueuse, — à régulariser le réflexe normal de la respiration et de la toux. Tout cela est possible dans une large mesure, les muscles qui interviennent dans le mécanisme de ce réflexe étant soumis à l'action de l'intelligence et de la volonté, et, par conséquent, de l'éducation. L'hystérie avec le syndrome opiniâtre, hoquet occasionné par l'application de sangsues, par M. PATRICOPOULO (de Constantinople). Étude sur la force nerveuse extériorisée et observations faites sur cette force au moyen d'un appareil enregistreur spécial : le Sthénomètre, par M. P. JOIRRE. Nouvelle méthode d'éducation de la marche chez les ataxiques, par
détruite, — des exercices vocaux, — l'examen et le traitement de la muqueuse glottique, — parfois, la faradisation des muscles laryngés, — enfin, tout ce qui pourra contribuer à rétablir la synergie et la tonicité des muscles du larynx, du cou, du thorax et de l'abdomen, — à diminuer l'hyperexcitabilité de la muqueuse, — à régulariser le réflexe normal de la respiration et de la toux. Tout cela est possible dans une large mesure, les muscles qui interviennent dans le mécanisme de ce réflexe étant soumis à l'action de l'intelligence et de la volonté, et, par conséquent, de l'éducation. L'hystérie avec le syndrome opiniâtre, hoquet occasionné par l'application de sangsues, par M. PATRICOPOULO (de Constantinople). Étude sur la force nerveuse extériorisée et observations faites sur cette force au moyen d'un appareil enregistreur spécial : le Sthénomètre, par M. P. JOIRRE. Nouvelle méthode d'éducation de la marche chez les ataxiques, par M. le Dr DEWÈVRE. Il n'existe pas au sens propre du mot de méthode de rééducation de la marche chez l'ataxique. La méthode de Frenkel n'est pas une rééducation, mais une éducation nouvelle qui n'a rien de comparable avec l'éducation normale. Le rôle du cerveau est ici tout autre que dans l'éducation primitive : son effort doit être continuel et n'aboutit jamais à l'automatisme. La méthode de Frenkel réduite à sa seule action psychique est fort limitée dans ses applications. L'ataxie n'est pas seulement en effet fonction psychique, mais fonction physique. Il faut tenir compte dans l'éducation nouvelle de l'état articulaire, des anesthésies, des contractures, des paralysies et par-dessus tout de l'hypotonie musculaire. L'éducation doit être réservée presque exclusivement aux hypotoniques. On peut obtenir des résultats bien supérieurs à ceux de la méthode de Frenkel en élargissant d'une part le champ d'action cérébral, en diminuant d'autre part les difficultés provenant de l'hypotonie. On a considéré bien à tort la perte de la vue comme un obstacle insurmontable à l'éducation des mouvements chez les ataxiques. L'ouïe peut rendre les mêmes services que la vue. Il est bien entendu que la mise à contribution simultanée des deux sens fournira toujours des résultats
dans l'éducation primitive : son effort doit être continuel et n'aboutit jamais à l'automatisme. La méthode de Frenkel réduite à sa seule action psychique est fort limitée dans ses applications. L'ataxie n'est pas seulement en effet fonction psychique, mais fonction physique. Il faut tenir compte dans l'éducation nouvelle de l'état articulaire, des anesthésies, des contractures, des paralysies et par-dessus tout de l'hypotonie musculaire. L'éducation doit être réservée presque exclusivement aux hypotoniques. On peut obtenir des résultats bien supérieurs à ceux de la méthode de Frenkel en élargissant d'une part le champ d'action cérébral, en diminuant d'autre part les difficultés provenant de l'hypotonie. On a considéré bien à tort la perte de la vue comme un obstacle insurmontable à l'éducation des mouvements chez les ataxiques. L'ouïe peut rendre les mêmes services que la vue. Il est bien entendu que la mise à contribution simultanée des deux sens fournira toujours des résultats meilleurs. Les entraves apportées à l'éducation par l'hypotonie seront atténuées dans une large mesure par des appareils élastiques appropriés. Nous nous proposons d'exposer dans le mémoire que nous soumettons au Congrès les moyens par lesquels nous avons augmenté l'influence psychique et diminué l'impotence musculaire. SÉANCE DU 4 AOUT 1906 (MATIN) Communications diverses. Section de Psychiatrie. Président : M. CHARDON. Les ictus dans la démence précoce, par Mlle le Dr C. PASCAL. Les ictus survenant au début et au cours de l'évolution de la démence précoce peuvent relever de nombreuses causes. 1. Dans les cas avérés d'hystérie ou d'épilepsie où les attaques datent de très longtemps, souvent depuis l'enfance (Morel, Kraplin, Claus) on peut conclure à une association de la névrose avec la démence précoce. 2. Mais il y a des faits qui nous autorisent à croire qu'il existe des ictus appartenant à la démence précoce et non au terrain hystérique ou épileptique sur lequel peut germer cette affection dans ce cadre restreint : 1° Les cas isolés de convulsions sur lesquels insistait Kalbaum ; 2° Les cas de démence rapide survenant après une seule attaque convulsive, décrits par Schüle; 3° Les ictus qui apparaissent à une période tardive où toute