jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
de la réaction douleureuse du plexus lombaire est la douleur spontanée. On peut dégager et distinguer cette topographie un peu spéciale de la douleur, du tableau confus des algies dont nous parlions tout à l'heure. En interrogeant le malade de façon précise, on arrive à lui faire préciser l'existence de douleurs dans le territoire périphérique des branches du plexus lombaire, douleurs pouvant s'irradier jusque dans les racines au niveau du plexus lombaire lui-même. Mais ce syndrome est imprécis, et cette modalité est très inconstante; nous n'y insisterons pas plus longuement. Une seconde modalité de la réaction douleureuse du plexus lombaire, celle-ci capitale, peu connue, et que pour cette raison nous croyons intéressant de signaler aujourd'hui, est la douleur provoquée par la pression exploratoire exercée sur les émergences des différents nerfs émanés du plexus lombaire. Voici comment on la cherche, en suivant une à une toutes les émergences et en comparant toujours la réaction du côté droit avec celle du côté gauche : à gauche aucune réaction, à droite réaction plus ou moins vive. Du bout du doigt, appuyez sous la douzième côte à peu près dans la ligne axillaire, le douzième nerf intercostal réagit. Explorez au-dessous de l'épine iliaque antéro-superiorle point d'entrée du nerf femoral-cutané dans la cuisse. Puis passez au génito-crural, puis au crural au niveau de l'anneau crural, à son entrée dans la cuisse. Venez ensuite au rhabdomyogramme et au génito-crural filet génital (en profondeur) au niveau de l'orifice superficiel du canal inguinal. Explorez enfin, profondément dans la cuisse, d'une façon moins immédiate, car ils sont peu accessibles à l'exploration le crural et l'obturator. Ce dernier peut être exploré d'une manière plus efficace et plus directe, par le toucher rectal ou vaginal, contre la paroi pelvienne. Parmi ces différents nerfs, celui qui réagit le plus L'ASSOCIATION MEDICALE souvent et qui réagit le mieux, est le femoral-cutané ; dans les deux tiers des cas on trouve une réaction du femoral-cutané très nette et on ne trouve les réactions des autres nerfs que d'une manière plus obtuse. Après le femoro-cutané c'est le génito crural qui réagit plus volontiers ; en
point d'entrée du nerf femoral-cutané dans la cuisse. Puis passez au génito-crural, puis au crural au niveau de l'anneau crural, à son entrée dans la cuisse. Venez ensuite au rhabdomyogramme et au génito-crural filet génital (en profondeur) au niveau de l'orifice superficiel du canal inguinal. Explorez enfin, profondément dans la cuisse, d'une façon moins immédiate, car ils sont peu accessibles à l'exploration le crural et l'obturator. Ce dernier peut être exploré d'une manière plus efficace et plus directe, par le toucher rectal ou vaginal, contre la paroi pelvienne. Parmi ces différents nerfs, celui qui réagit le plus L'ASSOCIATION MEDICALE souvent et qui réagit le mieux, est le femoral-cutané ; dans les deux tiers des cas on trouve une réaction du femoral-cutané très nette et on ne trouve les réactions des autres nerfs que d'une manière plus obtuse. Après le femoro-cutané c'est le génito crural qui réagit plus volontiers ; en troisième ligne viennent le douzième intercostal et les abdomino-génitaux ; en quatrième ligne le crural et l'obturator. La réaction n'est rendue sensible, répétons-le, que par la comparaison du côté droit avec le côté gauche : il est frappant de voir le malade sursauter dès qu'on appuie par exemple sur le femoro-cutané droit, et subir sans réaction une pression égale sur le femoral-cutané gauche. Pour comprendre la valeur séméiotique de cette réaction, il suffit de se remémorer les émergences des nerfs sur la face antérieure ou sous les bords du psoas, au niveau de la fosse lombaire-iliaque. C'est une figure anatomique classique qui est dans toutes les mémoires. Au surplus le signe bien connu, dit du génito-crural, dans les affections réno-urétériques, nous est familier; il est expliqué par les rapports de l'uretère et du génito-crural dans la fosse lombaire. L'analogie est complète avec le signe du plexus lombaire en général et en particulier avec le signe du femoro-cutané dans les affections de l'appendice, du cécum, de l'angle iléo-cécal, des colons droits ; le signe nous est expliqué par les rapports de ces organes avec le plexus lombosacré et spécialement avec le femoro-cutané. Il suffit de bien interpréter l'anatomie classique, pour comprendre
femoro-cutané droit, et subir sans réaction une pression égale sur le femoral-cutané gauche. Pour comprendre la valeur séméiotique de cette réaction, il suffit de se remémorer les émergences des nerfs sur la face antérieure ou sous les bords du psoas, au niveau de la fosse lombaire-iliaque. C'est une figure anatomique classique qui est dans toutes les mémoires. Au surplus le signe bien connu, dit du génito-crural, dans les affections réno-urétériques, nous est familier; il est expliqué par les rapports de l'uretère et du génito-crural dans la fosse lombaire. L'analogie est complète avec le signe du plexus lombaire en général et en particulier avec le signe du femoro-cutané dans les affections de l'appendice, du cécum, de l'angle iléo-cécal, des colons droits ; le signe nous est expliqué par les rapports de ces organes avec le plexus lombosacré et spécialement avec le femoro-cutané. Il suffit de bien interpréter l'anatomie classique, pour comprendre la réaction générale du plexus lombaire dans ce cas et pour comprendre la réaction élective du femoro-cutané, nerf qui se trouve immédiatement au contact de l'angle iléo-cécal et de l'appendice en position habituelle. Il est facile d'en comprendre le mécanisme : une irritation du nerf, provoquant une névralgie, au voisinage d'organes adjacents enflammés, au contact plus immédiat encore des vaisseaux veineux et lymphatiques issus de ces organes. L'étendue des réactions peut d'autre part, dans une certaine mesure, permettre de mesurer l'étendue du foyer inflammatoire, dont le centre pathogène est toujours l'appendice. Et ceci élargit la question. L'expérience clinique a depuis longtemps démontré que l'appendicite chronique se présente sous des formes multiples, souvent inattendues, parfois paradoxales ; mais ce que l'on sait aussi, c'est que, avec les formes nerveuses, les formes digestives sont de beaucoup les plus fréquentes et, parmi les formes digestives, la forme entéro-colitique. Dans un très grand nombre de cas, surtout chez l'adulte, l'appendicite chronique n'évolue pas isolément, elle se complique d'entéro-colite, spécialement de colite avec constipation, les accidents se déroulant avec une prédilection marquée dans toute la région iléo-colo-céco-appendiculaire, dans toute la région des colons droits. De ces accidents, toutes les manifestations sont entretenues et aggravées par
d'organes adjacents enflammés, au contact plus immédiat encore des vaisseaux veineux et lymphatiques issus de ces organes. L'étendue des réactions peut d'autre part, dans une certaine mesure, permettre de mesurer l'étendue du foyer inflammatoire, dont le centre pathogène est toujours l'appendice. Et ceci élargit la question. L'expérience clinique a depuis longtemps démontré que l'appendicite chronique se présente sous des formes multiples, souvent inattendues, parfois paradoxales ; mais ce que l'on sait aussi, c'est que, avec les formes nerveuses, les formes digestives sont de beaucoup les plus fréquentes et, parmi les formes digestives, la forme entéro-colitique. Dans un très grand nombre de cas, surtout chez l'adulte, l'appendicite chronique n'évolue pas isolément, elle se complique d'entéro-colite, spécialement de colite avec constipation, les accidents se déroulant avec une prédilection marquée dans toute la région iléo-colo-céco-appendiculaire, dans toute la région des colons droits. De ces accidents, toutes les manifestations sont entretenues et aggravées par un appendice chroniquement infecté. Celui-ci est bien le centre pathogène de tout le syndrome, mais il n'en est que le centre et l'appendicectomie est bien le premier temps — mais non le seul — du traitement. Voilà pourquoi nous parlons d'une étendue plus ou moins grande du foyer inflammatoire dans l'appendicite chronique, le foyer pouvant s'étendre et s'étendant très souvent à tout ou partie des colons droits. Le problème dans ces formes complexes est donc de ne pas méconnaître le rôle de l'appendice, et aussi de lui assigner la part prépondérante qui lui revient dans les accidents, pour lui faire la place prépondérante à laquelle il a droit dans la thérapeutique. Dans les cas simples, lorsque les signes locaux sont évidents, il y a déjà dans la fosse iliaque droite la justification du diagnostic; dans ces cas la toxémie chronique vient seulement compléter le tableau et permettre d'affirmer un diagnostic indiscutable qui impose la thérapeutique. Dans les cas difficiles — et de beaucoup les plus fréquents — la toxémie tient la première et presque la seule place, les signes locaux sont nuls ou à peu près nuls. C'est dans ces cas, que les manifestations les plus minimes, les plus indirectes,
l'appendicite chronique, le foyer pouvant s'étendre et s'étendant très souvent à tout ou partie des colons droits. Le problème dans ces formes complexes est donc de ne pas méconnaître le rôle de l'appendice, et aussi de lui assigner la part prépondérante qui lui revient dans les accidents, pour lui faire la place prépondérante à laquelle il a droit dans la thérapeutique. Dans les cas simples, lorsque les signes locaux sont évidents, il y a déjà dans la fosse iliaque droite la justification du diagnostic; dans ces cas la toxémie chronique vient seulement compléter le tableau et permettre d'affirmer un diagnostic indiscutable qui impose la thérapeutique. Dans les cas difficiles — et de beaucoup les plus fréquents — la toxémie tient la première et presque la seule place, les signes locaux sont nuls ou à peu près nuls. C'est dans ces cas, que les manifestations les plus minimes, les plus indirectes, de la douleur, doivent être recherchées, si du moins elles existent ; c'est dans ces cas que, faute d'autre signe local plus net, la réaction névralgique du plexus lombaire pourra prendre une valeur qu'il nous a semblé intéressant de signaler. L'ASSOCIATION MÉDICALE TRAVAUX FRANÇAIS Diplégie cérébrale infantile, de type anormal PAR MM. BABONNEIX ET LAMY. La diplégie cérébrale infantile peut, on le sait depuis les travaux de Freud, se compliquer de troubles sensoriels : hémianopsie ; sensitifs : astéréognosie ; trophiques : hypertrophies ou atrophies viscérales. Mais il est exceptionnel qu'à la paraplégie spastique viennent s'associer, d'une part, des symptômes d'ordre cérébelleux : parole lente, scandée, et, de l'autre, des malformations rappelant celles que l'on voit dans la maladie de Friedreich. C'est ce qui fait l'intérêt du cas que nous avons l'honneur de présenter aujourd'hui. HISTOIRE. — Louis B., 6 ans, envoyé par le docteur CLERMONT-HUME à l'un de nous pour troubles de la marche. Ces troubles, apparus il y a longtemps déjà, se seraient accrus depuis peu, À. H. et A. P. — Nous n'avons pu nous procurer sur eux que des renseignements très incomplets, Le père est âgé de 47 ans. Il aurait été opéré, il y a
PAR MM. BABONNEIX ET LAMY. La diplégie cérébrale infantile peut, on le sait depuis les travaux de Freud, se compliquer de troubles sensoriels : hémianopsie ; sensitifs : astéréognosie ; trophiques : hypertrophies ou atrophies viscérales. Mais il est exceptionnel qu'à la paraplégie spastique viennent s'associer, d'une part, des symptômes d'ordre cérébelleux : parole lente, scandée, et, de l'autre, des malformations rappelant celles que l'on voit dans la maladie de Friedreich. C'est ce qui fait l'intérêt du cas que nous avons l'honneur de présenter aujourd'hui. HISTOIRE. — Louis B., 6 ans, envoyé par le docteur CLERMONT-HUME à l'un de nous pour troubles de la marche. Ces troubles, apparus il y a longtemps déjà, se seraient accrus depuis peu, À. H. et A. P. — Nous n'avons pu nous procurer sur eux que des renseignements très incomplets, Le père est âgé de 47 ans. Il aurait été opéré, il y a deux ans, d'une « tumeur cancéreuse dans la tête », et réopéré ces jours-ci. Il garderait le lit et serait hors d'état de se livrer à la moindre occupation. La mère est bien portante, À noter que les parents sont cousins-germains. Ils ont eu trois enfants : Une petite fille qui est morte, à 10 ans, de convulsions ; Le malade ; Une fille qui a actuellement une vingtaine d'années, et semble en parfaite santé. Il n'y a aucun cas d'affection nerveuse dans la famille. Tout ce que nous savons des antécédents du malade, c'est qu'il est né à terme, qu'il a marché très tard, que jamais sa marche ne s'est améliorée et que, bien au contraire, elle est devenue moins facile ces derniers temps, le membre inférieur droit étant beaucoup plus lourd qu'avant. Le jeune B., n'a eu, semble-t-il, aucune des affections de l'enfance. Il est allé quelque temps à l'école, dont il n'était pas, à beaucoup près, l'un des plus brillants élèves. Ensuite, on a essayé de le placer comme garçon de bureau chez un commerçant, mais il n'a pu rendre, dans ces fonctions, aucun service. À. E. — L'aspect général est celui de l'infantilisme. Le jeune B.
qui est morte, à 10 ans, de convulsions ; Le malade ; Une fille qui a actuellement une vingtaine d'années, et semble en parfaite santé. Il n'y a aucun cas d'affection nerveuse dans la famille. Tout ce que nous savons des antécédents du malade, c'est qu'il est né à terme, qu'il a marché très tard, que jamais sa marche ne s'est améliorée et que, bien au contraire, elle est devenue moins facile ces derniers temps, le membre inférieur droit étant beaucoup plus lourd qu'avant. Le jeune B., n'a eu, semble-t-il, aucune des affections de l'enfance. Il est allé quelque temps à l'école, dont il n'était pas, à beaucoup près, l'un des plus brillants élèves. Ensuite, on a essayé de le placer comme garçon de bureau chez un commerçant, mais il n'a pu rendre, dans ces fonctions, aucun service. À. E. — L'aspect général est celui de l'infantilisme. Le jeune B. est chétif, de petite taille (1 m. 67), de poids inférieur à la normale (52 kg.). Dès l'abord, on est frappé par l'expression peu intelligente de sa physionomie, comme par l'existence, chez lui, de nombreux stigmates de dégénérescence : oreilles décollées, mal ourlées, strabisme divergent, voûte ogivale, microcéphalie manifeste, épaississement inégal des parois crâniennes. Les troubles nerveux consistent en : a) Une paraplégie spasmodique typique. Au lit, les membres inférieurs sont en extension, les cuisses rapprochées, les pieds en équinisme, la raideur s'exagère encore au moindre frôlement des draps. La résistance aux mouvements provoqués est considérable, les mouvements volontaires, possibles, mais effectués avec brusquerie. Commande-t-on au malade de marcher, les membres inférieurs se raidissent encore, les cuisses se rapprochent, l'équinisme s'exagère, et le poids du corps repose presque entièrement sur la pointe et sur le bord externe des pieds, d'où usure correspondante de la chaussure. L'extrémité supérieure du tronc oscille latéralement à chaque pas, rappelant la démarche de gallinacê, décrite par Charcot. La marche est lente. Parfois les pieds s'entre-chocquent, et une chute s'ensuivrait, si l'on n'intervenait. Bien que les pieds soient un peu plus écartés qu'ils ne le devraient, on ne peut parler de démarche cérébelleuse, ni même cérébello-spasmodique
inégal des parois crâniennes. Les troubles nerveux consistent en : a) Une paraplégie spasmodique typique. Au lit, les membres inférieurs sont en extension, les cuisses rapprochées, les pieds en équinisme, la raideur s'exagère encore au moindre frôlement des draps. La résistance aux mouvements provoqués est considérable, les mouvements volontaires, possibles, mais effectués avec brusquerie. Commande-t-on au malade de marcher, les membres inférieurs se raidissent encore, les cuisses se rapprochent, l'équinisme s'exagère, et le poids du corps repose presque entièrement sur la pointe et sur le bord externe des pieds, d'où usure correspondante de la chaussure. L'extrémité supérieure du tronc oscille latéralement à chaque pas, rappelant la démarche de gallinacê, décrite par Charcot. La marche est lente. Parfois les pieds s'entre-chocquent, et une chute s'ensuivrait, si l'on n'intervenait. Bien que les pieds soient un peu plus écartés qu'ils ne le devraient, on ne peut parler de démarche cérébelleuse, ni même cérébello-spasmodique : elle est purement spasmodique. Le signe de Romberg fait défaut. Le demi-tour est effectué à peu près, mais le patient ne peut se tenir sur un pied, même lorsqu'il garde les yeux ouverts. Il n'existe pas d'ataxie statique. La force segmentaire des membres inférieurs est parfaitement conservée, nous l'avons vu, et, si les divers mouvements qu'ils ont à effectuer sont gênés, c'est à cause de l'hypertonicité dont ils sont atteints. Cette hypertonicité est de type pyramidal, ainsi qu'en témoignent l'exagération manifeste des réflexes tendineux, la présence d'un signe de Babinski bilatéral, et, aussi, d'une trépidation spinale vraie, plus marquée à droite qu'à gauche. Quant aux réflexes de défense, ils existent, mais sont beaucoup moins nets. Le pincement de la peau de la jambe ou du tarse, comme le pincement du tendon d'Achille produit une flexion dorsale du pied, avec esquisse de phénomène des raccourcisseurs, surtout à droite ; b) Des troubles de la parole scandée, explosive, lente, rappelant ceux de la sclérose en plaques ; c) Un tremblement, à grandes oscillations, assez rapide, exagéré par l'émotion, mais n'affectant nullement le type intentionnel ; d) Des malformations des pieds, épaissis, tassés dans le sens antéro-postérieur, avec une face dorsale très
vu, et, si les divers mouvements qu'ils ont à effectuer sont gênés, c'est à cause de l'hypertonicité dont ils sont atteints. Cette hypertonicité est de type pyramidal, ainsi qu'en témoignent l'exagération manifeste des réflexes tendineux, la présence d'un signe de Babinski bilatéral, et, aussi, d'une trépidation spinale vraie, plus marquée à droite qu'à gauche. Quant aux réflexes de défense, ils existent, mais sont beaucoup moins nets. Le pincement de la peau de la jambe ou du tarse, comme le pincement du tendon d'Achille produit une flexion dorsale du pied, avec esquisse de phénomène des raccourcisseurs, surtout à droite ; b) Des troubles de la parole scandée, explosive, lente, rappelant ceux de la sclérose en plaques ; c) Un tremblement, à grandes oscillations, assez rapide, exagéré par l'émotion, mais n'affectant nullement le type intentionnel ; d) Des malformations des pieds, épaissis, tassés dans le sens antéro-postérieur, avec une face dorsale très bombée, une voûte plantaire très excavée ; les orteils sont en hyperextensión spontanée, surtout le premier ; e) Une certaine brusquerie avec maladresse des mouvements des membres supérieurs, sans adiadococinésie, sans dysmétrie ; à noter, de plus, aux membres, l'exagération manifeste des réflexes tendineux ; Des troubles portant à la fois sur l'intelligence proprement dite : débilité mentale, et sur le caractère : B. n'a jamais rien pu apprendre à l'école; il est coléreux, difficile à vivre, rancunier, g) Passons aux signes négatifs. Il n'existe : Ni gros symptômes oculaires : l'examen des yeux, fait chez M. Dupuy-Dulemps, a abouti aux résultats suivants : légers léucomes centraux ; astigmatisme myopique ; réactions pupillaires normales; fond d'œil également normal. Pas de troubles moteurs, pas de nystagmus ; strabisme divergent en rapport avec l'astigmatisme (docteur Joseph) ; Ni cyphoscoliosité ; ni, à l'examen radiographique, fait par M. le docteur Lotnon, la moindre anomalie de la colonne vertébrale ; ni troubles de la sensibilité objective ou subjective ni contractions fibreuses ; ni mouvements allelo-schoréiques ; ni atrophie musculaire ; ni hypotrophie des nerfs accessibles à la palpation ; ni suations abondantes ; ni réaction de Bordet-Wassermann, recherchée, il est vrai seulement pour le
fois sur l'intelligence proprement dite : débilité mentale, et sur le caractère : B. n'a jamais rien pu apprendre à l'école; il est coléreux, difficile à vivre, rancunier, g) Passons aux signes négatifs. Il n'existe : Ni gros symptômes oculaires : l'examen des yeux, fait chez M. Dupuy-Dulemps, a abouti aux résultats suivants : légers léucomes centraux ; astigmatisme myopique ; réactions pupillaires normales; fond d'œil également normal. Pas de troubles moteurs, pas de nystagmus ; strabisme divergent en rapport avec l'astigmatisme (docteur Joseph) ; Ni cyphoscoliosité ; ni, à l'examen radiographique, fait par M. le docteur Lotnon, la moindre anomalie de la colonne vertébrale ; ni troubles de la sensibilité objective ou subjective ni contractions fibreuses ; ni mouvements allelo-schoréiques ; ni atrophie musculaire ; ni hypotrophie des nerfs accessibles à la palpation ; ni suations abondantes ; ni réaction de Bordet-Wassermann, recherchée, il est vrai seulement pour le sang, et sans réactivation préalable ; ni stigmates nets d'hérédosyphilis (dents d'Hutchinson, agénésie du testicule, cicatrices cutanéo-muqueuses, exostoses tibiales, etc.) ; ni troubles sphinctériens ; ni signes nets d'une affection endocrinienne ; ni déterminations viscérales, de quelque ordre qu'elles puissent être. Les conditions dans lesquelles nous avons été appelés à voir le malade ne nous ont pas permis de faire, chez lui, une ponction lombaire. En résumé, paraplégie spasmodique, datant des premières années de la vie, et accompagnée, d'une part, comme c'est la règle, de troubles intellectuels, de l'autre, fait beaucoup plus rare, de malformations des pieds, analogues à celles qui caractérisent la maladie de Friedreich, et de troubles spéciaux de la parole, scandée, lente, saccadée. En présence de cet ensemble symptomatique, que diagnostiquer ? S'agit-il de maladie de Friedreich ? En l'absence d'ataxie statique, d'abolition des réflexes tendineux, de réflexes de défense forts, de nystagmus, il est bien difficile de l'affirmer. À l'hypothèse d'un syndrome cérébelleux, on peut objecter que cette affection, comme la maladie de Friedreich, d'ailleurs, présente habituellement le type familial, qu'elle s'accompagne de symptômes oculaires, et, par contre, que le pied bot n'y est pas habituel. La sclérose en plaques est une affection rare chez l'enfant,