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54,724 en 1863, il était arrivé à celui de 57,415 en 1864. Sur ce nombre de 57,415, 26,373 étaient des indigents inscrits, 33,042 ou les 57.54 centièmes étaient des nécessiteux. Tandis qu'en 1862, le nombre des inscriptions était de 52,060, celui des indigents était de 23,841, et celui des nécessiteux de 28,219 ou des 54.20 centièmes seulement. On voit que le chiffre de ces derniers a progressé avec une grande rapidité, du moment où l'administration de l'assistance publique a donné aux inscriptions plus de facilité, et l'on peut en conclure, dès l'abord, que si le principe de l'assistance à domicile est une fois posé d'une manière générale, un grand nombre de nécessiteux se feront traiter chez eux en diminuant d'autant la population des hôpitaux. On ne doit pas penser cependant que cette diminution doive être exactement proportionnelle à l'extension de l'assistance à domicile. Un certain nombre de nécessiteux qui ne seraient pas allés à l'hôpital viendraient très certainement réclamer celle-ci. Le rapport du nombre total des inscriptions à celui de la population générale s'est élevé, de 1861 où il ne dépassait pas 2.94 % à 3.12 en 1862, à 3.28 en 1863, à 3.44 en 1864, et cette augmentation porte en entier sur la catégorie des simples nécessiteux; le chiffre des indigents inscrits continuant à rester sensiblement stationnaire. Si nous voulons nous rendre compte, pour ainsi dire, du fait moral qui domine la question et établir quelle est la population qui recherche plus particulièrement l'assistance à domicile nous trouvons une bonne base d'appréciation dans les tableaux joints au rapport qui fait l'objet de notre examen. Sur le nombre de 57,415 inscriptions en 1864, nous voyons 51,567 malades dans leurs meubles et 5,848 seulement en garni. C'est donc la population indigente ou nécessiteuse fixe qui appelle le secours médical à domicile. Le chiffre de 40,477 qui représente les adultes dans le chiffre total se décompose ainsi : femmes, 28,543; hommes, 11,934; d'où l'on peut induire que ce sont les plus faibles, celles qui ont le droit le plus réel à l'assistance médicale qui la réclament le plus généralement. On peut induire
en entier sur la catégorie des simples nécessiteux; le chiffre des indigents inscrits continuant à rester sensiblement stationnaire. Si nous voulons nous rendre compte, pour ainsi dire, du fait moral qui domine la question et établir quelle est la population qui recherche plus particulièrement l'assistance à domicile nous trouvons une bonne base d'appréciation dans les tableaux joints au rapport qui fait l'objet de notre examen. Sur le nombre de 57,415 inscriptions en 1864, nous voyons 51,567 malades dans leurs meubles et 5,848 seulement en garni. C'est donc la population indigente ou nécessiteuse fixe qui appelle le secours médical à domicile. Le chiffre de 40,477 qui représente les adultes dans le chiffre total se décompose ainsi : femmes, 28,543; hommes, 11,934; d'où l'on peut induire que ce sont les plus faibles, celles qui ont le droit le plus réel à l'assistance médicale qui la réclament le plus généralement. On peut induire encore de ce nombre relativement si considérable de femmes, que la demande de recevoir à domicile les secours médicaux naît de cet amour du foyer plus profondément écrit dans leur coeur, et du besoin qu'éprouve la mère de famille de ne pas quitter les objets de son affection. Si l'on veut, d'autre part, examiner les résultats qui ont été obtenus dans les départements, on en trouve quelques indications dans le rapport présenté par M. de Lavalette à l'empereur dans le courant de l'année 1867 et inséré dans le cinquième numéro du Bulletin officiel du ministère de l'intérieur; on y constate que dans les départements qui ont institué un service médical gratuit à domicile, le nombre des malades soignés s'est élevé de 191,696 en 1861, à 251,026 en 1865; mais on ne peut tirer de ces chiffres aucune conclusion définitive, parce que le nombre des départements a varié pendant cette période de 38 à 48. On voit cependant que la proportion du chiffre des malades secourus a grandi plus vite que celui des départements dans lesquels s'organisait le service et que, là encore, les besoins s'affirment par l'influence plus grande des demandes de secours. On peut donc conclure, dès à présent,
veut, d'autre part, examiner les résultats qui ont été obtenus dans les départements, on en trouve quelques indications dans le rapport présenté par M. de Lavalette à l'empereur dans le courant de l'année 1867 et inséré dans le cinquième numéro du Bulletin officiel du ministère de l'intérieur; on y constate que dans les départements qui ont institué un service médical gratuit à domicile, le nombre des malades soignés s'est élevé de 191,696 en 1861, à 251,026 en 1865; mais on ne peut tirer de ces chiffres aucune conclusion définitive, parce que le nombre des départements a varié pendant cette période de 38 à 48. On voit cependant que la proportion du chiffre des malades secourus a grandi plus vite que celui des départements dans lesquels s'organisait le service et que, là encore, les besoins s'affirment par l'influence plus grande des demandes de secours. On peut donc conclure, dès à présent, que l'assistance médicale publique à domicile est une œuvre qui répond à des besoins formels des populations; que là où les hôpitaux n'existent point elle est d'une nécessité trop grande pour qu'on ait besoin d'insister sur ce point; que là même où de nombreux hôpitaux existent, elle donne satisfaction à des intérêts trop vrais, à des sentiments trop respectables pour qu'il n'y ait point lieu de l'établir là où elle n'est point instituée, de la développer plus largement là où elle est déjà établie; qu'enfin, autant qu'il est possible de le constater, elle apporte ses secours à la partie la plus intéressante de la population nécessiteuse. Mais une question déjà indiquée se présente à l'examen et cette question est de la plus haute importance. Quelque riche que soit la dotation de la charité, elle est encore bien insuffisante; ses ressources doivent être ménagées et il y aurait lieu, peut-être, de s'arrêter devant l'extension de l'assistance à domicile si elle devait entraîner des dépenses beaucoup plus considérables que l'assistance hospitalière. Des chiffres officiels peuvent seuls permettre d'élucider cette importante question. Nous trouvons un sérieux élément de jugement dans le dernier compte moral publié par l'administration de l'assistance publique en 1867 et
des intérêts trop vrais, à des sentiments trop respectables pour qu'il n'y ait point lieu de l'établir là où elle n'est point instituée, de la développer plus largement là où elle est déjà établie; qu'enfin, autant qu'il est possible de le constater, elle apporte ses secours à la partie la plus intéressante de la population nécessiteuse. Mais une question déjà indiquée se présente à l'examen et cette question est de la plus haute importance. Quelque riche que soit la dotation de la charité, elle est encore bien insuffisante; ses ressources doivent être ménagées et il y aurait lieu, peut-être, de s'arrêter devant l'extension de l'assistance à domicile si elle devait entraîner des dépenses beaucoup plus considérables que l'assistance hospitalière. Des chiffres officiels peuvent seuls permettre d'élucider cette importante question. Nous trouvons un sérieux élément de jugement dans le dernier compte moral publié par l'administration de l'assistance publique en 1867 et qui porte sur l'exercice 1865. Ce document établit que, pendant l'année 1865, le nombre des inscriptions au registre du traitement à domicile s'est élevé, dans les vingt arrondissements de Paris, à 63,408 dont 26,603 pour les indigents inscrits et 36,805 pour les nécessiteux. Constatons, en passant, la continuation pour cette année, de l'accroissement beaucoup plus rapide de ces derniers. Pour ce nombre de malades inscrits, le nombre de journées de maladie est de 900,960, ou de 16 journées par malade. Elles représentent le chiffre énorme de 2,468 lits ou 6 hôpitaux de 410 lits toujours occupés. Sans tenir compte du chiffre de 324,186 consultations données dans les maisons de secours, les dépenses de toute nature afférentes au traitement à domicile se sont élevées à 8,241,230 fr. 77 c. La moyenne a été de 13 fr. 77 c. par maladie et de 0 fr. 94 c. par journée de maladie. Or, sans compter les frais de premier établissement et ceux d'entretien des hôpitaux, la journée de maladie a varié dans les hôpitaux généraux de Paris de 2 fr. 30 c. 68, à la Pitié, à 2 fr. 70 c. 10, à l'hôpital Lariboisière. Si l'on veut maintenant ajouter à ces chiffres
année, de l'accroissement beaucoup plus rapide de ces derniers. Pour ce nombre de malades inscrits, le nombre de journées de maladie est de 900,960, ou de 16 journées par malade. Elles représentent le chiffre énorme de 2,468 lits ou 6 hôpitaux de 410 lits toujours occupés. Sans tenir compte du chiffre de 324,186 consultations données dans les maisons de secours, les dépenses de toute nature afférentes au traitement à domicile se sont élevées à 8,241,230 fr. 77 c. La moyenne a été de 13 fr. 77 c. par maladie et de 0 fr. 94 c. par journée de maladie. Or, sans compter les frais de premier établissement et ceux d'entretien des hôpitaux, la journée de maladie a varié dans les hôpitaux généraux de Paris de 2 fr. 30 c. 68, à la Pitié, à 2 fr. 70 c. 10, à l'hôpital Lariboisière. Si l'on veut maintenant ajouter à ces chiffres celui des dépenses de premier établissement, qui représente une somme importante de loyer par jour et par lit, on arrivera à des chiffres bien différents de celui de 0,94 qui représente la journée de traitement à domicile. Toujours en laissant de côté le loyer des lits, la journée dans les hôpitaux spéciaux se trouve portée plus haut encore. Elle est de 4 fr. 47 c. 25 à la Maison d'accouchement, pour l'année 1865. Si nous comparons ce chiffre à ceux qui sont donnés pour l'année 1864 dans le rapport général sur le traitement à domicile, nous trouvons que le prix moyen de la journée pour le service des accouchements n'a été que de 0,97, et la dépense totale par malade de 14 fr. 36 c., tandis que cette dépense s'élevait à la Maison d'accouchement à 47 fr. 40 c. en 1864 et à 72 fr. 27 en 1865. Ces chiffres sont trop éloquents pour qu'il soit nécessaire d'y rien ajouter, et l'on peut conclure sans crainte que, soit pour les malades ordinaires, soit même pour les accouchées, l'assistance médicale à domicile réalise à Paris des économies considérables sur le traitement hospitalier. Il ne faut pas croire toutefois que dans un
hôpitaux spéciaux se trouve portée plus haut encore. Elle est de 4 fr. 47 c. 25 à la Maison d'accouchement, pour l'année 1865. Si nous comparons ce chiffre à ceux qui sont donnés pour l'année 1864 dans le rapport général sur le traitement à domicile, nous trouvons que le prix moyen de la journée pour le service des accouchements n'a été que de 0,97, et la dépense totale par malade de 14 fr. 36 c., tandis que cette dépense s'élevait à la Maison d'accouchement à 47 fr. 40 c. en 1864 et à 72 fr. 27 en 1865. Ces chiffres sont trop éloquents pour qu'il soit nécessaire d'y rien ajouter, et l'on peut conclure sans crainte que, soit pour les malades ordinaires, soit même pour les accouchées, l'assistance médicale à domicile réalise à Paris des économies considérables sur le traitement hospitalier. Il ne faut pas croire toutefois que dans un service largement organisé, des dépenses nouvelles ne viendront pas à se produire, qui élèveraient sensiblement le prix moyen de la journée; mais la différence est telle qu'elle ne pourra être comblée. Dans les départements, il est impossible d'établir au moyen des documents officiels le prix de revient de la journée d'assistance médicale pour les indigents et nécessiteux, mais l'on peut trouver, dans le rapport à l'empereur sur l'assistance médicale, ci-dessus indiqué, la moyenne des dépenses faites pour chaque malade soigné pendant les années 1861, 1862, 1863, 1864, 1865; cette moyenne est de 4 fr. 88; le nombre des malades étant de 1,019,135 et le chiffre des dépenses de 4,973,876 francs. Si nous voulons enfin appuyer sur des documents recueillis à l'étranger, la démonstration de l'économie que réalise le traitement à domicile, nous voyons qu'à Londres, à l'hôpital Westminster, pour l'année 1861, la dépense de chaque malade tant admis à l'intérieur de l'hôpital que traité à son domicile, a été en moyenne de 7 fr. 80 c.; mais il n'a reçu que 1,400 malades de la première catégorie, tandis que 16,680 de la seconde ont été soignés. Ce sont donc ces derniers qui forment la base presque unique du chiffre total.
d'assistance médicale pour les indigents et nécessiteux, mais l'on peut trouver, dans le rapport à l'empereur sur l'assistance médicale, ci-dessus indiqué, la moyenne des dépenses faites pour chaque malade soigné pendant les années 1861, 1862, 1863, 1864, 1865; cette moyenne est de 4 fr. 88; le nombre des malades étant de 1,019,135 et le chiffre des dépenses de 4,973,876 francs. Si nous voulons enfin appuyer sur des documents recueillis à l'étranger, la démonstration de l'économie que réalise le traitement à domicile, nous voyons qu'à Londres, à l'hôpital Westminster, pour l'année 1861, la dépense de chaque malade tant admis à l'intérieur de l'hôpital que traité à son domicile, a été en moyenne de 7 fr. 80 c.; mais il n'a reçu que 1,400 malades de la première catégorie, tandis que 16,680 de la seconde ont été soignés. Ce sont donc ces derniers qui forment la base presque unique du chiffre total. À l'hôpital Saint-Barthélemy, la dépense a été de 25 francs par malade répartis entre 5,886 malades admis et 86,964 malades extérieurs parmi lesquels beaucoup ont reçu des secours variés, argent, draps, etc. Le chiffre de 25 francs est un peu élevé; mais il porte sur tous les services réunis et le prix des objets de première nécessité est plus élevé à Londres qu'à Paris. Un autre élément de comparaison résulte encore de l'examen des dépenses qui incombent aux sociétés de secours mutuels pour les soins qu'elles doivent à leurs sociétaires malades. Le rapport à l'empereur sur la situation de ces sociétés, présenté pour l'année 1865 par la commission supérieure d'encouragement et de surveillance, établit que, pour la totalité des sociétés existantes, les indemnités données aux malades ont été, pendant cette année, de 6,321,871 fr. 64 c.; que les honoraires de médecins se sont élevés à 1,408,846 fr. 96 c., et les médicaments à 1,651,195 fr. 94 c.; ce qui donne un total de 7,381,914 fr. 52 c. Si l'on divise ce chiffre par 3,690,398, représentant le nombre des journées de maladie, on obtient pour chaque journée de maladie une moyenne de dépense de 2 fr. 20 c. Mais il ne
le prix des objets de première nécessité est plus élevé à Londres qu'à Paris. Un autre élément de comparaison résulte encore de l'examen des dépenses qui incombent aux sociétés de secours mutuels pour les soins qu'elles doivent à leurs sociétaires malades. Le rapport à l'empereur sur la situation de ces sociétés, présenté pour l'année 1865 par la commission supérieure d'encouragement et de surveillance, établit que, pour la totalité des sociétés existantes, les indemnités données aux malades ont été, pendant cette année, de 6,321,871 fr. 64 c.; que les honoraires de médecins se sont élevés à 1,408,846 fr. 96 c., et les médicaments à 1,651,195 fr. 94 c.; ce qui donne un total de 7,381,914 fr. 52 c. Si l'on divise ce chiffre par 3,690,398, représentant le nombre des journées de maladie, on obtient pour chaque journée de maladie une moyenne de dépense de 2 fr. 20 c. Mais il ne faut pas oublier que les sociétés de secours mutuels versent à chaque sociétaire malade une indemnité quotidienne fixée par les statuts et qui constitue près des deux tiers de la somme totale des dépenses indiquées ci-dessus. Elle représente, en effet, lors qu'elle est fixée dans des conditions normales, et dans la plupart des sociétés, une somme équivalente (ou environ) à la cotisation mensuelle. Si l'on défalque cette indemnité et qu'on recherche la dépense moyenne de chaque journée de maladie en ne comptant que les honoraires des médecins et le prix des médicaments, on arrive au chiffre total de 3,060,042 fr. 88 c, qui, divisé par le nombre des journées de maladie, donne pour chaque journée une moyenne de 0 fr. 90 c. Ce prix moyen de la journée de maladie est certainement plus élevé que celui que donnerait l'assistance médicale publique à domicile, en raison des légitimes exigences d'un associé qui réclame ce qui lui est dû, exigences qui entraînent nécessairement une exagération sensible de la dépense. Mais, même dans ces conditions de cherté relative, la dépense, comme on le voit, est encore bien inférieure à celle qu'entraîne le service hospitalier, et, pour bien établir les considérations qui militent en
la plupart des sociétés, une somme équivalente (ou environ) à la cotisation mensuelle. Si l'on défalque cette indemnité et qu'on recherche la dépense moyenne de chaque journée de maladie en ne comptant que les honoraires des médecins et le prix des médicaments, on arrive au chiffre total de 3,060,042 fr. 88 c, qui, divisé par le nombre des journées de maladie, donne pour chaque journée une moyenne de 0 fr. 90 c. Ce prix moyen de la journée de maladie est certainement plus élevé que celui que donnerait l'assistance médicale publique à domicile, en raison des légitimes exigences d'un associé qui réclame ce qui lui est dû, exigences qui entraînent nécessairement une exagération sensible de la dépense. Mais, même dans ces conditions de cherté relative, la dépense, comme on le voit, est encore bien inférieure à celle qu'entraîne le service hospitalier, et, pour bien établir les considérations qui militent en faveur de l'extension de l'assistance médicale publique à domicile, on a le droit de conclure des faits qui précèdent : Que cette assistance est destinée à combler une énorme lacune dans les soins nécessaires aux malades qui habitent des localités éloignées non pourvues d'hôpitaux; Qu'elle présente sur l'hôpital l'avantage de respecter et de resserrer les liens de la famille dont elle assure le secours au malade; De donner satisfaction à la répugnance que certains nécessiteux éprouvent pour les maisons hospitalières, et de soustraire d'ailleurs les malades à l'influence parfois fâcheuse de ces établissements; Enfin, en réalisant une importante économie, de permettre au secours de s'étendre à un plus grand nombre d'individus. C'est après avoir formulé ces conclusions que le comité a pensé qu'il devait vous recommander de la manière la plus pressante, Monsieur le Ministre, une large et puissante extension de l'assistance médicale publique à domicile. Organisation. Mais là ne devaient point s'arrêter les études du comité. Il lui fallait encore établir les conditions pratiques dans lesquelles l'institution, nouvelle par sa généralisation, pourrait le plus avantageusement fonctionner. Il devait pour cela mettre en oeuvre ce qui, existant déjà, pouvait, par une expérience déjà faite, servir à réglementer l'avenir. Il serait
respecter et de resserrer les liens de la famille dont elle assure le secours au malade; De donner satisfaction à la répugnance que certains nécessiteux éprouvent pour les maisons hospitalières, et de soustraire d'ailleurs les malades à l'influence parfois fâcheuse de ces établissements; Enfin, en réalisant une importante économie, de permettre au secours de s'étendre à un plus grand nombre d'individus. C'est après avoir formulé ces conclusions que le comité a pensé qu'il devait vous recommander de la manière la plus pressante, Monsieur le Ministre, une large et puissante extension de l'assistance médicale publique à domicile. Organisation. Mais là ne devaient point s'arrêter les études du comité. Il lui fallait encore établir les conditions pratiques dans lesquelles l'institution, nouvelle par sa généralisation, pourrait le plus avantageusement fonctionner. Il devait pour cela mettre en oeuvre ce qui, existant déjà, pouvait, par une expérience déjà faite, servir à réglementer l'avenir. Il serait fort inutile de remonter ici aux sources même de l'assistance médicale à domicile comme l'ont fait les historiens de l'assistance en général. Les ordonnances de François Ier (1536-1544) qui, pour la première fois, faisaient pénétrer nettement l'élément civil dans la distribution des secours aux malades et, en créant le bureau général des pauvres, assuraient à ce service des ressources régulières ; le remarquable édit de Henri II (9 juillet 1547) qui faisait concourir ces secours à l'extinction de la mendicité, témoignent d'une sage et charitable sollicitude, mais ils ne pourraient servir à diriger l'organisation actuelle. Louis XIV, en 1656, ajouta aux efforts faits par ses prédécesseurs, et l'organisation des secours à domicile resta dès lors stationnaire jusqu'en 1789. C'est en 1791 que l'on trouve dans la commission municipale de bienfaisance de Paris la première trace des bureaux de bienfaisance de Paris. Ils furent institués par la loi du 7 thermidor an V, et réglementés depuis par l'ordonnance du 31 octobre 1821. Mais si, dans les centres importants de population, des efforts avaient été faits et des résultats réalisés, aucune organisation régulière n'avait été instituée pour l'assistance médicale à domicile dans les campagnes, lorsqu'en 1810 les départements du Haut et du
général des pauvres, assuraient à ce service des ressources régulières ; le remarquable édit de Henri II (9 juillet 1547) qui faisait concourir ces secours à l'extinction de la mendicité, témoignent d'une sage et charitable sollicitude, mais ils ne pourraient servir à diriger l'organisation actuelle. Louis XIV, en 1656, ajouta aux efforts faits par ses prédécesseurs, et l'organisation des secours à domicile resta dès lors stationnaire jusqu'en 1789. C'est en 1791 que l'on trouve dans la commission municipale de bienfaisance de Paris la première trace des bureaux de bienfaisance de Paris. Ils furent institués par la loi du 7 thermidor an V, et réglementés depuis par l'ordonnance du 31 octobre 1821. Mais si, dans les centres importants de population, des efforts avaient été faits et des résultats réalisés, aucune organisation régulière n'avait été instituée pour l'assistance médicale à domicile dans les campagnes, lorsqu'en 1810 les départements du Haut et du Bas-Rhin établirent le service médical cantonal. Cet exemple fut suivi plus tard par les départements de la Moselle et de la Haute-Saône, puis par ceux de Saône-et-Loire, de la Loire-Inférieure, de la Meurthe et du Loiret. Sous l'influence des encouragements donnés par l'administration actuelle leur nombre s'accrut rapidement, et l'on compte aujourd'hui, comme le constate le rapport précédemment cité, 48 départements dans lesquels l'assistance médicale est constituée. L'organisation la plus complète paraissant être celle qui a été établie dans le département du Loiret, c'est elle qui a servi de base pour l'examen des questions que soulève l'assistance médicale rurale. Il était indispensable de poser d'abord les principes généraux de l'assistance pour les appliquer ensuite aux différentes conditions de lieu dans lesquelles ils devront être réalisés. Le premier de ces principes admis a été celui-ci : tout malade indigent ou nécessiteux ayant un domicile régulier et pouvant y être traité, soit en raison de la nature de sa maladie, soit en raison des conditions d'entourage dans lesquelles il se trouve, doit être de préférence soigné à son domicile s'il en exprime le désir. Les motifs précédemment exprimés rendent inutile tout nouveau développement à ce sujet. Toutefois ce principe, il faut le