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confier au directeur-adjoint la gestion générale de l'hôpital et la contrainte exercée en ce sens par le conseil d'administration du centre hospitalier constituaient des circonstances absolutoires justifiant la relaxe du chef d'établissement. Dans l'arrêt « CH de Marigot » du 20 mars 2012, la Cour a reconnu des circonstances susceptibles d'atténuer la responsabilité du directeur de l'établissement en raison des difficultés particulières résultant du contexte insulaire ainsi que de la passivité et de la négligence des autorités de tutelle mais aussi de l'état, de longue date très difficile, de l'établissement et notamment l'absence d'une véritable comptabilité. S'agissant du trésorier de l'établissement, la Cour a rappelé que le comptable public, chargé de vérifier la disponibilité des crédits, de garantir l'usage régulier des fonds publics et la conformité des opérations aux règles de la comptabilité publique, a le devoir d'accomplir son office, sans que soit nécessaire l'intervention d'une quelconque autorité : le défaut d'intervention de l'autorité en charge du contrôle de légalité et la passivité des autorités de tutelle ne peuvent en l'occurrence être invoqués. À contraire, le trésorier qui a régulièrement alerté sa hiérarchie des irrégularités constatées et dont l'intervention a permis de mettre fin à de graves malversations commises par un régisseur bénéficie de circonstances absolutoires justifiant la relaxe. Plus largement, la Cour tient compte des particularités de la gestion hospitalière et du fonctionnement d'un établissement de santé. Dans son arrêt « Centre hospitalier de Lorient » du 1er juillet 1991, elle a ainsi noté que le directeur de l’hôpital avait rémunré dans des conditions irrégulières des médecins assurant des remplacements. La Cour a donc considéré que le directeur avait enfreint les règles d'exécution des dépenses de l'hôpital pour avoir accordé des indemnités irrégulières, de même que le directeur de la DDASS pour avoir approuvé la délibération du conseil d'administration de l'hôpital acceptant ces paiements. Elle a cependant estimé que les rémunérations versées, quoiqu'irrégulières, ne constituaient pas des avantages injustifiés et a relaxé le directeur de l'hôpital au motif qu'il n'était pas démontré que le problème posé par le remplacement des médecins hospitaliers aurait pu être réglé autrement dans les
un régisseur bénéficie de circonstances absolutoires justifiant la relaxe. Plus largement, la Cour tient compte des particularités de la gestion hospitalière et du fonctionnement d'un établissement de santé. Dans son arrêt « Centre hospitalier de Lorient » du 1er juillet 1991, elle a ainsi noté que le directeur de l’hôpital avait rémunré dans des conditions irrégulières des médecins assurant des remplacements. La Cour a donc considéré que le directeur avait enfreint les règles d'exécution des dépenses de l'hôpital pour avoir accordé des indemnités irrégulières, de même que le directeur de la DDASS pour avoir approuvé la délibération du conseil d'administration de l'hôpital acceptant ces paiements. Elle a cependant estimé que les rémunérations versées, quoiqu'irrégulières, ne constituaient pas des avantages injustifiés et a relaxé le directeur de l'hôpital au motif qu'il n'était pas démontré que le problème posé par le remplacement des médecins hospitaliers aurait pu être réglé autrement dans les conditions de fonctionnement habituel de l'établissement. Le directeur départemental, autorité de tutelle, a également été relaxé au motif que l'irrégularité commise avait un caractère formel. Dans une affaire similaire jugée en 2009, la Cour de discipline a également relaxé le directeur de l'hôpital mis en cause et la directrice des affaires sanitaires et sociales chargée de la tutelle de cet établissement (CDBF 16 avril 2009, CH de Fougères). En l'espèce, le chef d'établissement, confronté à une pénurie de praticiens hospitaliers dans plusieurs spécialités médicales, avait entrepris de recruter des médecins contractuels à un niveau de rémunération excédant le plafond règlementaire. La Cour a estimé que des circonstances absolutoires de responsabilité devaient être retenues en raison du fait que les rémunérations irrégulières ayant bénéficié à certains praticiens contractuels entre 2003 et août 2006 avaient été servies en l'absence de toute autre solution réglementaire pour maintenir l'accès aux soins de la population. La Cour avait auparavant souligné que le directeur de l'hôpital n’avait pas pour autant renoncé à poursuivre parallèlement ses efforts de recrutement de praticiens hospitaliers permanents par la voie statutaire, que la mise en œuvre de ce dispositif gravement irrégulier s'était limitée aux spécialités déficitaires et qu'il avait été porté
affaires sanitaires et sociales chargée de la tutelle de cet établissement (CDBF 16 avril 2009, CH de Fougères). En l'espèce, le chef d'établissement, confronté à une pénurie de praticiens hospitaliers dans plusieurs spécialités médicales, avait entrepris de recruter des médecins contractuels à un niveau de rémunération excédant le plafond règlementaire. La Cour a estimé que des circonstances absolutoires de responsabilité devaient être retenues en raison du fait que les rémunérations irrégulières ayant bénéficié à certains praticiens contractuels entre 2003 et août 2006 avaient été servies en l'absence de toute autre solution réglementaire pour maintenir l'accès aux soins de la population. La Cour avait auparavant souligné que le directeur de l'hôpital n’avait pas pour autant renoncé à poursuivre parallèlement ses efforts de recrutement de praticiens hospitaliers permanents par la voie statutaire, que la mise en œuvre de ce dispositif gravement irrégulier s'était limitée aux spécialités déficitaires et qu'il avait été porté à la connaissance de la tutelle. À contraire, dans une affaire de 2006 concernant le centre hospitalier d'Ambert, où plusieurs praticiens spécialistes avaient été rémunérés, au titre de leurs astreintes, selon un régime forfaitaire et non sur la base des services réellement effectués, la CDBF a condamné à amende le directeur de l'établissement, en précisant les exigences requises pour que des éléments puissent revêtir le caractère d'excuse absolutoire. La Cour ne peut excuser des irrégularités revêtant un caractère systématique (et non exceptionnel, comme dans la jurisprudence du CH de Lorient). En l'espèce, le chef d'établissement n'avait par ailleurs pas informé le conseil d’administration ni ses tutelles des difficultés auxquelles il devait faire face. Enfin, il n'était pas totalement établi que l'objectif de continuité et de bon fonctionnement du service public hospitalier n'eût pas pu être atteint dans le respect des règles. Dans un seul cas à ce jour ne relevant pas du motif de la continuité des soins, la Cour a admis des circonstances à décharge. Dans l'affaire du CH de Saint-Brieuc du 15 juin 2004, elle a en effet tenu compte de la complexité de la réglementation dans le cadre d'un marché de maîtrise d'œuvre et d'une convention de
directeur de l'établissement, en précisant les exigences requises pour que des éléments puissent revêtir le caractère d'excuse absolutoire. La Cour ne peut excuser des irrégularités revêtant un caractère systématique (et non exceptionnel, comme dans la jurisprudence du CH de Lorient). En l'espèce, le chef d'établissement n'avait par ailleurs pas informé le conseil d’administration ni ses tutelles des difficultés auxquelles il devait faire face. Enfin, il n'était pas totalement établi que l'objectif de continuité et de bon fonctionnement du service public hospitalier n'eût pas pu être atteint dans le respect des règles. Dans un seul cas à ce jour ne relevant pas du motif de la continuité des soins, la Cour a admis des circonstances à décharge. Dans l'affaire du CH de Saint-Brieuc du 15 juin 2004, elle a en effet tenu compte de la complexité de la réglementation dans le cadre d'un marché de maîtrise d'œuvre et d'une convention de réalisation d'un système de cogénération. En l'espèce, un des arguments plaidant en faveur de la relaxe du directeur de l'établissement mis en cause, a en effet porté sur l'encadrement juridique du recours au crédit-bail par des personnes morales de droit public qui était particulièrement complexe, ce que la Cour des comptes avait d’ailleurs relevé à l'époque des faits. Si d'aucuns considèrent que la Cour de discipline budgétaire et financière est un « tigre de papier » pour les ordonnateurs du fait de la complexité des modalités de sa saisine, de la longueur de la procédure et de la relative faiblesse des sanctions, force est en définitive de constater que la jurisprudence de la Cour a trouvé un juste équilibre pour le secteur hospitalier. En effet, si les pratiques comptables et financières irrégulières sont inadmissibles (et les deux jurisprudences récentes le rappellent), et a fortiori des avantages injustifiés procurés à autrui, le fonctionnement si particulier des hôpitaux publics confrontés à des difficultés dans leurs obligations de continuité de service public, et notamment du fait de pénuries médicales dans certaines disciplines, doit et il l'est être pris en compte par le juge des comptes. Encore faut-il que les irrégularités soient exceptionnelles, destinées
comptes avait d’ailleurs relevé à l'époque des faits. Si d'aucuns considèrent que la Cour de discipline budgétaire et financière est un « tigre de papier » pour les ordonnateurs du fait de la complexité des modalités de sa saisine, de la longueur de la procédure et de la relative faiblesse des sanctions, force est en définitive de constater que la jurisprudence de la Cour a trouvé un juste équilibre pour le secteur hospitalier. En effet, si les pratiques comptables et financières irrégulières sont inadmissibles (et les deux jurisprudences récentes le rappellent), et a fortiori des avantages injustifiés procurés à autrui, le fonctionnement si particulier des hôpitaux publics confrontés à des difficultés dans leurs obligations de continuité de service public, et notamment du fait de pénuries médicales dans certaines disciplines, doit et il l'est être pris en compte par le juge des comptes. Encore faut-il que les irrégularités soient exceptionnelles, destinées à permettre le bon fonctionnement de l'hôpital et être connues des autorités de tutelle. Nul ne peut se prévaloir de sa propre turpitude, sauf si la continuité du service public est en cause. N° 8-9 Août Septembre 2012 Gestion & Finances Publiques Les établissements hospitaliers publics ont toujours, plus ou moins, selon les endroits, coopéré avec les médecins de ville notamment dans les hôpitaux ruraux et coopéré entre établissements de taille différente, les établissements de premier recours adressant en cas de nécessité leurs patients à des services spécialisés des centres hospitaliers régionaux ou des centres hospitaliers universitaires. Mais ces coopérations n'étaient pas toujours formalisées ou restaient à un niveau assez modeste. La démographie médicale, le sophistication des techniques et leur coût croissant, les difficultés financières de notre système de santé rendent aujourd'hui ces coopérations indispensables. L’ANAP (Agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé) a estimé nécessaire de publier un guide des coopérations hospitalières extrêmement détaillé et fort bien fait (www.anap.fr) et un rapport de la Cour des Comptes de 2011 a fait un point sur le développement de ces coopérations. Les pouvoirs publics ont créé les instruments juridiques de la coopération. La première loi visant à développer
moins, selon les endroits, coopéré avec les médecins de ville notamment dans les hôpitaux ruraux et coopéré entre établissements de taille différente, les établissements de premier recours adressant en cas de nécessité leurs patients à des services spécialisés des centres hospitaliers régionaux ou des centres hospitaliers universitaires. Mais ces coopérations n'étaient pas toujours formalisées ou restaient à un niveau assez modeste. La démographie médicale, le sophistication des techniques et leur coût croissant, les difficultés financières de notre système de santé rendent aujourd'hui ces coopérations indispensables. L’ANAP (Agence Nationale d'appui à la performance des établissements de santé) a estimé nécessaire de publier un guide des coopérations hospitalières extrêmement détaillé et fort bien fait (www.anap.fr) et un rapport de la Cour des Comptes de 2011 a fait un point sur le développement de ces coopérations. Les pouvoirs publics ont créé les instruments juridiques de la coopération. La première loi visant à développer ces coopérations est la loi Boulin du 31 décembre 1970 qui a créé les syndicats interhospitaliers et les groupements interhospitaliers. Force est de constater que cette loi connut peu de réalisations concrètes sauf dans certains domaines (lavage du linge notamment). La loi Evin de 1991 consacra l'existence de GIE (Groupement d'intérêt économique) et de GIP (Groupement d'intérêt public) qui s’étaient créés spontanément et institua une Conférence sanitaire de secteur. L'Ordonnance Juppé de 1996 créa les communautés d'établissement et les groupements de coopération sanitaires. En 1999 apparurent les fédérations médicales interhospitalières et en 2002 on renforça les attributions des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) et des réseaux de santé. La loi HPST s'est attachée à toileter ces différents modes de coopération en distinguant : une coopération fonctionnelle : le mode de coopération le plus souple qui ne crée pas de nouvelle entité juridique, une coopération juridique qui peut prendre des formes diverses : GIP, GIE, GCS, GCSMS (Groupement de coopération sanitaire et médico-sociale) association de la loi de 1901, société d'économie mixte locale. Par contre des modes de coopération disparaissent : la clinique ouverte qui permettait à un malade de faire appel à un praticien de son choix qui n'exerçait pas
d'intérêt économique) et de GIP (Groupement d'intérêt public) qui s’étaient créés spontanément et institua une Conférence sanitaire de secteur. L'Ordonnance Juppé de 1996 créa les communautés d'établissement et les groupements de coopération sanitaires. En 1999 apparurent les fédérations médicales interhospitalières et en 2002 on renforça les attributions des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) et des réseaux de santé. La loi HPST s'est attachée à toileter ces différents modes de coopération en distinguant : une coopération fonctionnelle : le mode de coopération le plus souple qui ne crée pas de nouvelle entité juridique, une coopération juridique qui peut prendre des formes diverses : GIP, GIE, GCS, GCSMS (Groupement de coopération sanitaire et médico-sociale) association de la loi de 1901, société d'économie mixte locale. Par contre des modes de coopération disparaissent : la clinique ouverte qui permettait à un malade de faire appel à un praticien de son choix qui n'exerçait pas à titre exclusif à l'hôpital. Toutefois il est possible à un médecin de ville d'utiliser le plateau technique de l'hôpital dans le cadre d’un contrat qui prévoit le versement d'une redevance d'utilisation (par exemple du scanner ou de l'IRM) à l'hôpital. Toutefois si le malade doit être hospitalisé, il l'est comme un malade classique de l'hôpital public. Les communautés d'établissements de santé deviennent des communautés hospitalières de territoire avec une stratégie commune et la mise en commun de moyens. Ces communautés ne peuvent regrouper que des établissements publics. Par contre les GCS peuvent associer établissements publics et privés (souvent en fait à but non lucratif). Un décret de 2010 a instauré un projet régional de santé comportant des objectifs pluriannuels avec notamment un plan stratégique régional de santé se déclinant en un schéma régional de prévention, un schéma régional d'organisation sanitaire, un schéma régional d'organisation médico-sociale. La coopération hospitalière est devenue une nécessité. Cette coopération est devenue indispensable, soit que les établissements en aient ressenti eux-mêmes le besoin en raison de leur difficultés de fonctionnement ou de leur situation financière, soit que l'ARS (Agence régionale de santé) l'ait plus ou moins imposée. On constate souvent que les établissements souhaitent rester
comme un malade classique de l'hôpital public. Les communautés d'établissements de santé deviennent des communautés hospitalières de territoire avec une stratégie commune et la mise en commun de moyens. Ces communautés ne peuvent regrouper que des établissements publics. Par contre les GCS peuvent associer établissements publics et privés (souvent en fait à but non lucratif). Un décret de 2010 a instauré un projet régional de santé comportant des objectifs pluriannuels avec notamment un plan stratégique régional de santé se déclinant en un schéma régional de prévention, un schéma régional d'organisation sanitaire, un schéma régional d'organisation médico-sociale. La coopération hospitalière est devenue une nécessité. Cette coopération est devenue indispensable, soit que les établissements en aient ressenti eux-mêmes le besoin en raison de leur difficultés de fonctionnement ou de leur situation financière, soit que l'ARS (Agence régionale de santé) l'ait plus ou moins imposée. On constate souvent que les établissements souhaitent rester totalement autonomes le plus longtemps possible pour des raisons politiques ou sociales. C'est la prise de conscience du fait que l'avenir ne peut être assuré de cette manière qui pousse à la coopération. Gestion & Finances Publiques N° 8-9 Août Septembre 2012 Les trois piliers du système de santé sont l'égalité dans l'accès aux soins (égalité d'accès et de traitement), la liberté (choix du praticien) et la sécurité. Or on observe dans un certain nombre de territoires un déficit médical important. Plusieurs régions connaissent plus particulièrement ces phénomènes : Champagne-Ardennes, Lorraine, Nord-Pas de Calais, Franche-Comté. De nombreux établissements connaissent un phénomène de fuite des patients et des praticiens vers des zones plus attractives. Les médecins recherchent la qualité des outils de prévention, de diagnostic et de thérapeutique de l'hôpital et la présence d'une population potentiellement suffisante. Si le praticien réalise peu d'actes, la qualité de ses actes et donc la sécurité des patients sont menacées. Le rapport MILON rappelle que dans le cas d'une ablation pour un cancer, le risque de décès périopératoire est multiplié par 3,5 lorsque le chirurgien réalise moins de 50 ablations par an, par rapport à un chirurgien qui en effectue plus de 100. Les praticiens
l'égalité dans l'accès aux soins (égalité d'accès et de traitement), la liberté (choix du praticien) et la sécurité. Or on observe dans un certain nombre de territoires un déficit médical important. Plusieurs régions connaissent plus particulièrement ces phénomènes : Champagne-Ardennes, Lorraine, Nord-Pas de Calais, Franche-Comté. De nombreux établissements connaissent un phénomène de fuite des patients et des praticiens vers des zones plus attractives. Les médecins recherchent la qualité des outils de prévention, de diagnostic et de thérapeutique de l'hôpital et la présence d'une population potentiellement suffisante. Si le praticien réalise peu d'actes, la qualité de ses actes et donc la sécurité des patients sont menacées. Le rapport MILON rappelle que dans le cas d'une ablation pour un cancer, le risque de décès périopératoire est multiplié par 3,5 lorsque le chirurgien réalise moins de 50 ablations par an, par rapport à un chirurgien qui en effectue plus de 100. Les praticiens sont également sensibles à la capacité des établissements à mettre à leur disposition des plateaux techniques de qualité et des matériels lourds innovants. La tentation de certains établissements est de pallier leur faible attractivité par l'achat de ces équipements très onéreux. Or le rapport VALENCIEN constate que « ces établissements connaissent en général un déficit démographique ne permettant pas de rentabiliser le matériel à disposition ». L'existence d'une équipe soignante, médicale et paramédicale complète et performante est également un élément d’attractivité pour les médecins hospitaliers. En effet elle diminue la probabilité de survenance d'un risque, notamment parce que faute de temps ou de moyens, les agents ne peuvent respecter l'ensemble des formalités et des protocoles. Par ailleurs une équipe insuffisante induit des tours de garde fréquents qui sont source de fatigue et qui perturbent la vie familiale notamment pour des femmes qui ont des enfants. Certains établissements en sont réduits à faire appel à des mercenaires qui coûtent fort cher et qui s'intègrent plus ou moins bien dans les équipes. Au surplus les perspectives de la démographie médicale à moyen terme vont aggraver la situation. Les projections de la DREES montrent que « le nombre de médecins exerçant en zone
connaissent en général un déficit démographique ne permettant pas de rentabiliser le matériel à disposition ». L'existence d'une équipe soignante, médicale et paramédicale complète et performante est également un élément d’attractivité pour les médecins hospitaliers. En effet elle diminue la probabilité de survenance d'un risque, notamment parce que faute de temps ou de moyens, les agents ne peuvent respecter l'ensemble des formalités et des protocoles. Par ailleurs une équipe insuffisante induit des tours de garde fréquents qui sont source de fatigue et qui perturbent la vie familiale notamment pour des femmes qui ont des enfants. Certains établissements en sont réduits à faire appel à des mercenaires qui coûtent fort cher et qui s'intègrent plus ou moins bien dans les équipes. Au surplus les perspectives de la démographie médicale à moyen terme vont aggraver la situation. Les projections de la DREES montrent que « le nombre de médecins exerçant en zone rurale diminuerait de 25,1 % , le nombre de médecins exerçant en couronne périurbaine ou une commune multipolarisée de 10,5 % et le nombre de médecins exerçant dans un pôle urbain sans CHU de 6,2 % . En revanche le nombre de médecins exerçant dans les pôles urbains avec CHU augmenterait de 5,5 % . En outre la loi HPST a institué la PDSH (Permanence des soins hospitaliers) comme une mission de service public qui engage les acteurs à définir les principes d'organisation des soins dans une logique territoriale. Elle donne des pouvoirs importants à l'ARS dans ce domaine ce qui va avoir des conséquences sensibles sur le développement des coopérations, notamment dans les zones à problèmes. Le schéma cible de la PDSH précise les sites assurant la PDSH pour chaque discipline sur les territoires, en lien avec le maillage des urgences, et en prenant en compte l'ensemble des disciplines, l'ensemble des structures, quel que soit leur statut, et l'ensemble des personnels médicaux et non médicaux. Enfin certaines dispositions réglementaires nouvelles qui peuvent nécessiter un niveau de qualité supérieur passant par des investissements, sont de nature à générer des coopérations. C'est le cas, par exemple, de la biologie qui est