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faut toujours veiller, guetter et attendre. Et l'on comprend ainsi que cette attitude rejoigne l'impératif sacré de la loi morale. Il ne suffit pas de reconnaître les notions précédentes, il faut les mettre en pratique. C'est là l'œuvre la plus difficile, car, la mise en pratique vraiment efficace suppose que ces données morales ont non seulement été comprises, et adoptées par notre cœur et notre intelligence, mais encore qu'elles ont imprégné profondément toute notre personnalité consciente ou inconsciente de façon telle qu'elles colorent et polarisent notre moindre geste, nos attitudes, nos jugements et même nos habitudes. Il faut aussi que ces données revêtent une force affective et une attraction suffisante pour que les efforts de chaque jour et presque de chaque instant qu'elles imposent soient consentis avec allégresse, et avec joie. C'est là tout le problème de la pénétration des données morales, problème extrêmement difficile, qui suppose un effort d'ascension constante, et cette lente assimilation d'une doctrine qui, suivant l'expression du Deutéronome, "distillera comme la pluie menue sur l'herbe et comme la grosse pluie sur l'herbe avancée". C'est dire toutes les difficultés d'une tâche, qui tend, malgré nos faiblesses, vers un idéal difficile, mais qui précisément par cette tension constitue un merveilleux stimulant de l'activité de l'esprit, et le plus grand facteur de progrès. Envisageons, à la lumière de ces notions, quelques problèmes pratiques concernant les malades mentaux. Considérons tout d'abord le problème de l'hospitalisation et de l'internement. Il n'est pas question de contester l'utilité de cette mesure dans de nombreux cas de maladies mentales tant au point de vue du traitement du malade que de la protection de la société. Il est bien certain que beaucoup de malades mentaux guérissent mieux dans un établissement approprié à leur état, en protégeant leur personne, leurs biens, et en les mettant à l'abri des fatigues, des secousses, et des oscillations de la vie courante, même familiale. Cet effet bienfaisant ne peut se produire que si les établissements pour malades mentaux présentent une organisation matérielle et une atmosphère morale très satisfaisante. S'ils sont encombrés, si les malades y sont entassés, bousculés ou humiliés,
un merveilleux stimulant de l'activité de l'esprit, et le plus grand facteur de progrès. Envisageons, à la lumière de ces notions, quelques problèmes pratiques concernant les malades mentaux. Considérons tout d'abord le problème de l'hospitalisation et de l'internement. Il n'est pas question de contester l'utilité de cette mesure dans de nombreux cas de maladies mentales tant au point de vue du traitement du malade que de la protection de la société. Il est bien certain que beaucoup de malades mentaux guérissent mieux dans un établissement approprié à leur état, en protégeant leur personne, leurs biens, et en les mettant à l'abri des fatigues, des secousses, et des oscillations de la vie courante, même familiale. Cet effet bienfaisant ne peut se produire que si les établissements pour malades mentaux présentent une organisation matérielle et une atmosphère morale très satisfaisante. S'ils sont encombrés, si les malades y sont entassés, bousculés ou humiliés, l'effet serait à l'opposé. En outre, ce qui est important en pareil cas, c'est la manière de procéder à l'internement. Trop souvent celui-ci est fait brutalement, soit que le malade soit saisi de force, sans explications et sans avertissement préalable, soit qu'il soit attiré dans un guet-apens et trompé sur la mesure dont il va être l'objet. Sans doute nous ne méconnaissons pas les très grandes difficultés que peuvent poser des malades dangereux, inconscients de leurs troubles. Il n'est pas toujours possible d'éviter la contrainte, surtout lorsqu'on se trouve en présence d'une agitation impulsive, ou de menaces sérieuses. C'est affaire de jugement pour chaque cas, et des mesures urgentes de sécurité, tant pour le malade lui-même que pour son entourage, peuvent s'imposer impérativement dans certaines circonstances. Toutefois il faut faire l'impossible pour éviter de recourir à ces méthodes lorsqu'une nécessité supérieure ne les justifie pas. Il faut faire l'impossible pour ne pas tromper le malade, pour obtenir sa confiance, pour essayer de lui faire comprendre que la mesure envisagée a pour but de le faire soigner, et ne constitue pas une arrestation ni une condamnation. On est parfois surpris, avec de la patience et du temps, de réussir à amener
la mesure dont il va être l'objet. Sans doute nous ne méconnaissons pas les très grandes difficultés que peuvent poser des malades dangereux, inconscients de leurs troubles. Il n'est pas toujours possible d'éviter la contrainte, surtout lorsqu'on se trouve en présence d'une agitation impulsive, ou de menaces sérieuses. C'est affaire de jugement pour chaque cas, et des mesures urgentes de sécurité, tant pour le malade lui-même que pour son entourage, peuvent s'imposer impérativement dans certaines circonstances. Toutefois il faut faire l'impossible pour éviter de recourir à ces méthodes lorsqu'une nécessité supérieure ne les justifie pas. Il faut faire l'impossible pour ne pas tromper le malade, pour obtenir sa confiance, pour essayer de lui faire comprendre que la mesure envisagée a pour but de le faire soigner, et ne constitue pas une arrestation ni une condamnation. On est parfois surpris, avec de la patience et du temps, de réussir à amener doucement même des malades délirants à l'internement nécessaire, et c'est un gage important pour la réussite du traitement ultérieur. Au contraire, lorsque l'internement est pratiqué sans ménagement, l'impression d'avoir été la victime d'une agression, d'un acte arbitraire, ou d'une arrestation policière peut laisser ensuite dans l'esprit du malade des traces tellement profondes qu'elles peuvent aggraver considérablement son état, et créer une atmosphère de défiance très préjudiciable à la guérison. Il n'est pas rare dans de telles conditions d'observer, aussitôt après un internement brutal ou mal conduit, une véritable éclosion de délire qui, auparavant, restait latent, ou ne s'était pas développé. Il en est ainsi parfois chez certains mélancoliques après par exemple des internements d'office effectués sans assez de ménagements : le malade, qui auparavant se faisait des reproches ou présentait quelques idées d'auto-accusation, croit alors qu'il a été condamné à des peines graves, qu'il est l'objet d'accusations infamantes "puisqu'on l'a traité comme un prisonnier". J'ai vu de même des malades saisis dans des conditions analogues, refuser soudain la nourriture et entrer dans le mutisme le plus absolu dès l'arrivée à l'établissement. Autant une certaine fermeté est souvent utile si elle s'accompagne de patience et d'humanité, autant les mesures vexatoires, et
tellement profondes qu'elles peuvent aggraver considérablement son état, et créer une atmosphère de défiance très préjudiciable à la guérison. Il n'est pas rare dans de telles conditions d'observer, aussitôt après un internement brutal ou mal conduit, une véritable éclosion de délire qui, auparavant, restait latent, ou ne s'était pas développé. Il en est ainsi parfois chez certains mélancoliques après par exemple des internements d'office effectués sans assez de ménagements : le malade, qui auparavant se faisait des reproches ou présentait quelques idées d'auto-accusation, croit alors qu'il a été condamné à des peines graves, qu'il est l'objet d'accusations infamantes "puisqu'on l'a traité comme un prisonnier". J'ai vu de même des malades saisis dans des conditions analogues, refuser soudain la nourriture et entrer dans le mutisme le plus absolu dès l'arrivée à l'établissement. Autant une certaine fermeté est souvent utile si elle s'accompagne de patience et d'humanité, autant les mesures vexatoires, et susceptibles d'exaspérer le malade sont néfastes. Par contre, en y mettant les formes, la bonté, et surtout la sincérité nécessaire, on peut voir des internements redoutés avoir ensuite une action bienfaisante, le malade se sentant mieux conduit et protégé contre lui-même par une autorité ferme, mais juste, douce et éclairée. L'aspect des locaux, l'atmosphère des lieux, le voisinage d'autres malades, peuvent avoir une influence incontestable sur l'esprit et sur l'évolution de certains délires. Par exemple une jeune fille placée dans un établissement et dans un service d'agités sombres, où les malades étaient soumis à des moyens de contention sur leur lit, se croyait « exposée à la Morgue au milieu de cadavres ». Une jeune hébéphrène prenait un couloir étroit, éclairé par des fenêtres rappelant un peu certains hublots, pour la cale d'un bateau au milieu de l'océan. Un autre jeune homme, enfermé dans une chambre plus ou moins obscure et sans vue, se croyait claustré dans le centre de la terre, et pensait descendre dans les profondeurs du globe. Un autre malade, interné depuis plusieurs années à la suite d'un état dépressif atypique, se plaçait bientôt dans une attitude enroulée sur lui-même, recouvert de son drap, et parfois même
L'aspect des locaux, l'atmosphère des lieux, le voisinage d'autres malades, peuvent avoir une influence incontestable sur l'esprit et sur l'évolution de certains délires. Par exemple une jeune fille placée dans un établissement et dans un service d'agités sombres, où les malades étaient soumis à des moyens de contention sur leur lit, se croyait « exposée à la Morgue au milieu de cadavres ». Une jeune hébéphrène prenait un couloir étroit, éclairé par des fenêtres rappelant un peu certains hublots, pour la cale d'un bateau au milieu de l'océan. Un autre jeune homme, enfermé dans une chambre plus ou moins obscure et sans vue, se croyait claustré dans le centre de la terre, et pensait descendre dans les profondeurs du globe. Un autre malade, interné depuis plusieurs années à la suite d'un état dépressif atypique, se plaçait bientôt dans une attitude enroulée sur lui-même, recouvert de son drap, et parfois même se couchait par terre le regard éteint et mort. Lors d'une visite de sa femme, il lui dit qu'il ne lui parlerait que si les gardiens s'éloignaient. Ceux-ci s'étant reculés, le malade expliqua à sa femme qu'il était déchu au point de vue social, et qu'il était condamné à vivre sous les lois de l'Inde, qu'il était descendu à la classe la plus inférieure, celle des parias, qui doivent disait-il, coucher par terre, n'ont pas le droit d'avoir des couvertures, ne peuvent se vêtir que de drap et de cuir, et ne peuvent également s'asseoir. En effet ce malade refusait délibérément toute couverture, et ne s'asseyait jamais sur aucun siège. Un autre malade étudiant en médecine, fut pris à la suite de surmenage et d'intoxication digestive et médicamenteuse d'un léger état hypomaniaque qui commençait de devenir inquiétant. Un médecin consulté décida l'internement. Celui-ci fut fait en trompant le malade : on lui proposa une promenade en voiture, et on le conduisit ainsi dans une maison de santé. Lorsque le malade s'aperçut du subterfuge, il chercha à s'échapper. Il fut alors placé dans un pavillon d'agités et maintenu. Presque aussitôt, sous l'effet de l'émotion, de la surprise et de la peur,
sous les lois de l'Inde, qu'il était descendu à la classe la plus inférieure, celle des parias, qui doivent disait-il, coucher par terre, n'ont pas le droit d'avoir des couvertures, ne peuvent se vêtir que de drap et de cuir, et ne peuvent également s'asseoir. En effet ce malade refusait délibérément toute couverture, et ne s'asseyait jamais sur aucun siège. Un autre malade étudiant en médecine, fut pris à la suite de surmenage et d'intoxication digestive et médicamenteuse d'un léger état hypomaniaque qui commençait de devenir inquiétant. Un médecin consulté décida l'internement. Celui-ci fut fait en trompant le malade : on lui proposa une promenade en voiture, et on le conduisit ainsi dans une maison de santé. Lorsque le malade s'aperçut du subterfuge, il chercha à s'échapper. Il fut alors placé dans un pavillon d'agités et maintenu. Presque aussitôt, sous l'effet de l'émotion, de la surprise et de la peur, commença un état d'agitation incohérente, puis de mutisme et de négativisme qui firent porter ensuite le diagnostic de démence précoce. Transféré dans notre service, le malade finit par guérir complètement au bout de quelques mois. Il nous raconta alors qu'il avait eu brusquement l'impression au moment où il fut enfermé, qu'on l'amenait dans une "salle d'opération pour l'anesthésier, et faire des expériences chirurgicales douloureuses sur lui. Des souvenirs de ses premiers stages dans les hôpitaux, et notamment dans des services de chirurgie, stages qui l'avaient, au début, fortement émotionné, lui revenaient en mémoire. Il avait une peur extrême et se mettait en boule et en défense contre un danger, et contre ceux qu'il croyait être ses bourreaux. Les méthodes de traitement, si elles sont imposées brutalement, peuvent exercer également une influence fâcheuse. J'ai vu ainsi un jeune homme déprimé, atteint de troubles digestifs, réclamant sans cesse au milieu des siens inquiets le calme, le silence et l'isolement. "Je suis fatigué, répétait-il, qu'on me laisse". Sur ces entrefaites, divers médecins consultés pensèrent à un début de schizophrénie et conseillèrent à la famille le placement en maison de santé en vue d'établir les traitements modernes de la schizophrénie par les méthodes de
qu'on l'amenait dans une "salle d'opération pour l'anesthésier, et faire des expériences chirurgicales douloureuses sur lui. Des souvenirs de ses premiers stages dans les hôpitaux, et notamment dans des services de chirurgie, stages qui l'avaient, au début, fortement émotionné, lui revenaient en mémoire. Il avait une peur extrême et se mettait en boule et en défense contre un danger, et contre ceux qu'il croyait être ses bourreaux. Les méthodes de traitement, si elles sont imposées brutalement, peuvent exercer également une influence fâcheuse. J'ai vu ainsi un jeune homme déprimé, atteint de troubles digestifs, réclamant sans cesse au milieu des siens inquiets le calme, le silence et l'isolement. "Je suis fatigué, répétait-il, qu'on me laisse". Sur ces entrefaites, divers médecins consultés pensèrent à un début de schizophrénie et conseillèrent à la famille le placement en maison de santé en vue d'établir les traitements modernes de la schizophrénie par les méthodes de choc. À peine arrivé à la maison de santé, il se mura dans un mutisme complet, et dans un négativisme extrême, avec refus d'aliments. On dut recourir à l'alimentation forcée à la sonde, qui nécessita des luttes intenses. Le malade se retenait d'aller à la selle, et l'exonération intestinale n'était obtenue qu'avec des lavements administrés de force. Il prenait l'allure d'un être traqué. Les injections thérapeutiques étaient également l'objet d'une défense violente du malade qui semblait les redouter énormément. Il maigrissait et s'altérait. Les parents reprirent alors le malade chez eux, et effrayés par les réactions de peur du malade, décidèrent de ne plus violenter la nature. Le jeune homme fut laissé tranquille dans sa chambre. On laissait auprès de lui des aliments qu'il prenait quand il voulait. Il refusait qu'on s'occupe de lui, s'opposait à ce qu'on fasse sa toilette. Les moindres tentatives pour le forcer déclenchaient de vives réactions. Peu à peu néanmoins, de semaine en semaine, son état général commença de se relever, il se mit à parler de nouveau, laconiquement d'abord, puis de plus en plus abondamment. Nous le vîmes à ce moment, et il nous reçut très aimablement, en raison du fait, disait-il, que nous
obtenue qu'avec des lavements administrés de force. Il prenait l'allure d'un être traqué. Les injections thérapeutiques étaient également l'objet d'une défense violente du malade qui semblait les redouter énormément. Il maigrissait et s'altérait. Les parents reprirent alors le malade chez eux, et effrayés par les réactions de peur du malade, décidèrent de ne plus violenter la nature. Le jeune homme fut laissé tranquille dans sa chambre. On laissait auprès de lui des aliments qu'il prenait quand il voulait. Il refusait qu'on s'occupe de lui, s'opposait à ce qu'on fasse sa toilette. Les moindres tentatives pour le forcer déclenchaient de vives réactions. Peu à peu néanmoins, de semaine en semaine, son état général commença de se relever, il se mit à parler de nouveau, laconiquement d'abord, puis de plus en plus abondamment. Nous le vîmes à ce moment, et il nous reçut très aimablement, en raison du fait, disait-il, que nous étions toujours restés étranger à ces traitements brutaux qui le violentaient sans essayer de le comprendre. Il nous raconta longuement tout ce qu'il avait éprouvé, ses terreurs, ses craintes, et manifesta encore le besoin de repos et de calme. Peu à peu, il commença de prendre ses repas régulièrement, consentit à faire quelques sortes ; il s'est notablement amélioré de mois en mois, mais ne peut encore supporter aucun contrôle, aucune réglementation. Il dit lui-même que tout ce qu'on lui impose du dehors le bloque, et qu'il est obligé d'attendre le moment favorable où il peut agir. Nous avons vu, à plusieurs reprises, surtout chez des malades ayant été traités par la méthode du cardiazol, des souvenirs atroces du traitement s'étant en quelque sorte inscrits dans le délire et ayant aggravé celui-ci. Une de ces malades disait "qu'on l'avait détruite méthodiquement, physiquement et moralement". Une autre avait gardé une peur effroyable, et considérait tout médecin comme un bourreau. Il était impossible d'entreprendre aucun traitement, la confiance étant perdue et la malade ayant toujours l'impression qu'on voulait la violenter. Son exaspération et sa misanthropie étaient devenues terribles. Nous ne voulons pas dire par là qu'il faille s'abstenir de thérapeutique chez les
à faire quelques sortes ; il s'est notablement amélioré de mois en mois, mais ne peut encore supporter aucun contrôle, aucune réglementation. Il dit lui-même que tout ce qu'on lui impose du dehors le bloque, et qu'il est obligé d'attendre le moment favorable où il peut agir. Nous avons vu, à plusieurs reprises, surtout chez des malades ayant été traités par la méthode du cardiazol, des souvenirs atroces du traitement s'étant en quelque sorte inscrits dans le délire et ayant aggravé celui-ci. Une de ces malades disait "qu'on l'avait détruite méthodiquement, physiquement et moralement". Une autre avait gardé une peur effroyable, et considérait tout médecin comme un bourreau. Il était impossible d'entreprendre aucun traitement, la confiance étant perdue et la malade ayant toujours l'impression qu'on voulait la violenter. Son exaspération et sa misanthropie étaient devenues terribles. Nous ne voulons pas dire par là qu'il faille s'abstenir de thérapeutique chez les malades mentaux. Bien au contraire, nous sommes un des plus chauds partisans d'une recherche minutieuse de certaines causes somatiques des troubles mentaux et des traitements étiologiques. C'est le point de vue que nous avons défendu dans notre ouvrage de « Psychiatrie médicale » et que nous défendrons toujours. Mais, dans ce domaine comme dans celui des mesures d'hospitalisation et d'internement, la manière est tout. Il faut se conduire à l'égard de l'aliéné non comme à l'égard d'un être inconscient qui n'a qu'à obéir, mais comme à l'égard d'une personne morale qui pense, qui sent et qui a droit à tous les ménagements de l'humanité souffrante. Les investigations médicales, les examens spéciaux et les traitements doivent être faits avec douceur. Il vaut mieux en avertir avant le malade, lui en expliquer le but, lui en montrer l'utilité. S'il manifeste vraiment de l'appréhension, il est préférable de ne pas le forcer, de savoir attendre, et souvent le malade lui-même réclamera ensuite le traitement qu'on lui avait proposé. Une thérapeutique imposée par la force perd quelquefois, par l'émotion et les réactions qu'elle déclenche, tout son effet et peut même devenir plus nuisible qu'utile. Bien entendu là encore, il faut tenir compte des cas
ce domaine comme dans celui des mesures d'hospitalisation et d'internement, la manière est tout. Il faut se conduire à l'égard de l'aliéné non comme à l'égard d'un être inconscient qui n'a qu'à obéir, mais comme à l'égard d'une personne morale qui pense, qui sent et qui a droit à tous les ménagements de l'humanité souffrante. Les investigations médicales, les examens spéciaux et les traitements doivent être faits avec douceur. Il vaut mieux en avertir avant le malade, lui en expliquer le but, lui en montrer l'utilité. S'il manifeste vraiment de l'appréhension, il est préférable de ne pas le forcer, de savoir attendre, et souvent le malade lui-même réclamera ensuite le traitement qu'on lui avait proposé. Une thérapeutique imposée par la force perd quelquefois, par l'émotion et les réactions qu'elle déclenche, tout son effet et peut même devenir plus nuisible qu'utile. Bien entendu là encore, il faut tenir compte des cas particuliers, et savoir proportionner sa conduite aux indications exactes de chaque traitement. Ce que nous venons d'indiquer pour les traitements physiques est encore plus important pour les traitements psychiques. Beaucoup de médecins sont encore partisans de ces psychothérapies dirigées cherchant à faire pression sur le malade pour réduire ses idées délirantes, ou simplement pour lui donner de multiples conseils. Nous pensons que, si la psychothérapie peut être extrêmement utile, elle doit rester prudente et modeste. Il faut surtout éviter de donner l'impression au malade qu'on cherche à agir sur son psychisme. Car, c'est une véritable loi de toute personnalité humaine, de rester en garde contre les influences extérieures. C'est ce qui explique l'échec final, après parfois des succès initiaux, des méthodes de propagande. Tôt ou tard elles finissent par déclencher des réactions de défense d'autant plus vigoureuses qu'elles ont essayé de forcer l'esprit. Cette défiance vis-à-vis des influences extérieures, est encore plus marquée chez les malades mentaux que chez les sujets bien portants. Dès que la personnalité prend conscience d'un certain affaiblissement, elle prend un caractère extrêmement xénophobe, pouvant aboutir plus ou moins rapidement à des hostilités violentes, et à des délires d'influence avec réactions et exaspérations extrêmes. C'est pourquoi,