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petits malades, pour permettre au lecteur d'apprécier les effets du sérum et de se faire une idée de la manière dont il a été administré. Le sérum était fourni par des chevaux immunisés comme nous l'avons dit dans le mémoire précédent, son activité était comprise entre 50,000 et 100,000. C'est-à-dire qu'un cobaye qui en reçoit 1/50,000 de son poids supporte, 12 heures après, une dose de virus vivant ou de toxine, capable de tuer en moins de 30 heures des cobayes témoins. Ceux qui ne reçoivent que 1/100,000 de leur poids ont une survie de 6 à 15 jours. Un centimètre cube de toxine mélangé à 1/10 et même à 1/30 de centimètre cube de sérum devient tout à fait inoffensif pour les cobayes; injecté dans le tissu cellulaire, il ne donne pas d'oedème. À tous les entrants, nous donnions systématiquement 20 cc de sérum, en une seule piqûre, sous la peau du flanc. Si l'examen bactériologique établissait que le malade n'était pas diphtérique, l'injection n'était pas renouvelée. 128 enfants atteints d'angines diverses ont été ainsi traités sans le moindre inconvénient; il nous a même semblé que dans bien des cas leur angine était améliorée. Ils sont restés quelques jours dans le pavillon, exposés à la contagion sans être contaminés. C'est là une expérience qui démontre la valeur prophylactique du sérum. Lorsque l'injection est bien faite, et dans le tissu souscutané, elle n'est pas douloureuse : en quelques instants le sérum est résorbé. Dans l'immense majorité des cas, il n'y a aucune réaction locale; si les précautions antiseptiques ont été négligées, il se produit une rougeur qui s'efface en 24-48 heures. Trois fois seulement nous avons eu un abcès qui a guéri rapidement après avoir été incisé. Chez les diphtériques, 24 heures après la première injection, nous en faisions encore une autre de 20 ou de 10 cc, qui était en général suffisante pour conduire à bien la guérison. C'est le pouls et la température qui nous servaient de guide ; si celle-ci se maintenait élevée, nous injections encore 20 ou 10 cc. Le poids moyen des enfants traités est
dans le pavillon, exposés à la contagion sans être contaminés. C'est là une expérience qui démontre la valeur prophylactique du sérum. Lorsque l'injection est bien faite, et dans le tissu souscutané, elle n'est pas douloureuse : en quelques instants le sérum est résorbé. Dans l'immense majorité des cas, il n'y a aucune réaction locale; si les précautions antiseptiques ont été négligées, il se produit une rougeur qui s'efface en 24-48 heures. Trois fois seulement nous avons eu un abcès qui a guéri rapidement après avoir été incisé. Chez les diphtériques, 24 heures après la première injection, nous en faisions encore une autre de 20 ou de 10 cc, qui était en général suffisante pour conduire à bien la guérison. C'est le pouls et la température qui nous servaient de guide ; si celle-ci se maintenait élevée, nous injections encore 20 ou 10 cc. Le poids moyen des enfants traités est de 14 kilogr., de sorte que, dès la première injection, ils recevaient un peu plus du millième de leur poids de sérum. La quantité minima employée pour le traitement d'une diphtérie a été de 20 cc, et la quantité maximum de 125 cc. Les enfants ont en général reçu plus du millième de leur poids de sérum, et dans quelques cas exceptionnels presque le centième. Pendant la convalescence, quelques jours après l'injection du sérum, il survient des éruptions, quelquefois mal définies, mais le plus souvent semblables à l'urticaire. Ces éruptions, qui ne s'accompagnent d'aucune fièvre, sont dues au sérum. À côté de celles-ci, il en est d'autres qui provoquent un mouvement fébrile; elles se remarquent surtout dans les diphtéries avec association; elles nous paraissent devoir être rangées parmi les érythèmes infectieux fréquents après les angines. Les accidents consécutifs à la diphtérie sont beaucoup plus rares chez les traités par le sérum. Nous avons eu quelques paralysies du voile du palais, de peu de durée, un cas de paralysie d'un membre inférieur, et un autre de paralysie généralisée chez un enfant âgé de 9 ans, entré au 6e jour de la maladie avec angine, étau et pâleur de la face. La
du millième de leur poids de sérum, et dans quelques cas exceptionnels presque le centième. Pendant la convalescence, quelques jours après l'injection du sérum, il survient des éruptions, quelquefois mal définies, mais le plus souvent semblables à l'urticaire. Ces éruptions, qui ne s'accompagnent d'aucune fièvre, sont dues au sérum. À côté de celles-ci, il en est d'autres qui provoquent un mouvement fébrile; elles se remarquent surtout dans les diphtéries avec association; elles nous paraissent devoir être rangées parmi les érythèmes infectieux fréquents après les angines. Les accidents consécutifs à la diphtérie sont beaucoup plus rares chez les traités par le sérum. Nous avons eu quelques paralysies du voile du palais, de peu de durée, un cas de paralysie d'un membre inférieur, et un autre de paralysie généralisée chez un enfant âgé de 9 ans, entré au 6e jour de la maladie avec angine, étau et pâleur de la face. La paralysie est survenue trois semaines après la guérison, et l'enfant est mort en mangeant un biscuit; des parcelles ayant pénétré dans la trachée ont causé l'asphyxie. Trois enfants sont morts de syncope, l'un, moins de 24 heures, et l'autre moins de 26 heures après l'entrée; le dernier, qui avait eu la rougeole, a succombé 5 jours après le début du traitement. Il convient maintenant d'envisager les modifications apportées par le sérum dans la marche de la maladie, en considérant séparément les angines et les croupes. Elles frapperont surtout le lecteur, s'il veut bien se reporter au tableau que MM. Chaillou et Martin ont donné de la diphtérie, dans leurs mémoires parus dans ces Annales. Angines Tous les travaux récents distinguent les angines diphtériques en angines pures et en angines avec associations. À proprement parler, les angines diphtériques ne sont jamais pures, car il y a toujours d'autres bactéries associées au bacille diphtérique dans les fausses membranes; cependant cette division bactériologique correspond à des types cliniques parfaitement distincts. Rappelons que l'on donne le nom d'angines pures à celles dont les fausses membranes, ensemencées sur sérum, donnent des colonies diphtériques, et peu ou même pas du tout de colonies de bactéries étrangères.
la rougeole, a succombé 5 jours après le début du traitement. Il convient maintenant d'envisager les modifications apportées par le sérum dans la marche de la maladie, en considérant séparément les angines et les croupes. Elles frapperont surtout le lecteur, s'il veut bien se reporter au tableau que MM. Chaillou et Martin ont donné de la diphtérie, dans leurs mémoires parus dans ces Annales. Angines Tous les travaux récents distinguent les angines diphtériques en angines pures et en angines avec associations. À proprement parler, les angines diphtériques ne sont jamais pures, car il y a toujours d'autres bactéries associées au bacille diphtérique dans les fausses membranes; cependant cette division bactériologique correspond à des types cliniques parfaitement distincts. Rappelons que l'on donne le nom d'angines pures à celles dont les fausses membranes, ensemencées sur sérum, donnent des colonies diphtériques, et peu ou même pas du tout de colonies de bactéries étrangères. Angines pures. — 120 cas; morts, 9; mortalité 7,5 %. Ces 120 malades étaient atteints d'angine diphtérique à tous les degrés de gravité. L'ensemencement des fausses membranes a donné 47 fois des colonies très nombreuses, formées 45 fois par des bacilles longs ou moyens, 2 fois seulement par le bacille court; 28 fois les colonies étaient peu nombreuses et formées, 13 fois, par le bacille court; 55 fois les colonies étaient assez nombreuses avec bacilles moyens ou longs. Au point de vue bactériologique, 45, au moins, de ces angines s'annonçaient comme très graves. Les enfants ont été amenés à des époques diverses de la maladie, souvent très difficiles à déterminer. Sur ce point les assertions des parents méritent bien peu de créance : ils vous affirment que leur enfant n'est malade que depuis la veille, et déjà les fausses membranes sont très étendues et l'état général déplorable. Souvent aussi, les médecins qui envoient les enfants à l'hôpital n'ont pas reconnu, au début, l'angine diphtérique : ils pensaient avoir affaire à une angine simple, et ils ne font dater la diphtérie que du moment où les fausses membranes sont devenues envahissantes et l'état général mauvais. Aussi n'essayerons-nous pas de classer les
court; 28 fois les colonies étaient peu nombreuses et formées, 13 fois, par le bacille court; 55 fois les colonies étaient assez nombreuses avec bacilles moyens ou longs. Au point de vue bactériologique, 45, au moins, de ces angines s'annonçaient comme très graves. Les enfants ont été amenés à des époques diverses de la maladie, souvent très difficiles à déterminer. Sur ce point les assertions des parents méritent bien peu de créance : ils vous affirment que leur enfant n'est malade que depuis la veille, et déjà les fausses membranes sont très étendues et l'état général déplorable. Souvent aussi, les médecins qui envoient les enfants à l'hôpital n'ont pas reconnu, au début, l'angine diphtérique : ils pensaient avoir affaire à une angine simple, et ils ne font dater la diphtérie que du moment où les fausses membranes sont devenues envahissantes et l'état général mauvais. Aussi n'essayerons-nous pas de classer les enfants d'après le jour de la maladie où le traitement a été entrepris. Les quantités de sérum injectées ont varié entre 20 c. c. et 85 c. c. État général. — L'état général des enfants traités par le sérum s'améliore très vite, à moins qu'ils ne soient venus à une période trop avancée de l'affection. On peut dire que l'aspect de la plupart des malades est tout à fait différent de ce qu'il était autrefois; on ne voit presque plus dans les salles de ces figures pâles et plombées; elles restent au contraire rosées, et l'attitude des enfants est plus vive et plus gaie. Les complications qui suivent la diphtérie sont aussi plus rares, nous en avons déjà parlé. L'appétit revient vite et l'amaigrissement est peu prononcé. La durée du séjour à l'hôpital est notablement diminuée. Fausses membranes. — L'effet du sérum sur la lésion locale est des plus manifestes : les fausses membranes cessent d'augmenter dans les 24 heures qui suivent la première injection; elles se détachent en général, après 36 à 48 heures; au plus tard le troisième jour. Dans 7 cas seulement, elles ont persisté plus longtemps; une fois elles n'ont cessé de se reproduire que le
période trop avancée de l'affection. On peut dire que l'aspect de la plupart des malades est tout à fait différent de ce qu'il était autrefois; on ne voit presque plus dans les salles de ces figures pâles et plombées; elles restent au contraire rosées, et l'attitude des enfants est plus vive et plus gaie. Les complications qui suivent la diphtérie sont aussi plus rares, nous en avons déjà parlé. L'appétit revient vite et l'amaigrissement est peu prononcé. La durée du séjour à l'hôpital est notablement diminuée. Fausses membranes. — L'effet du sérum sur la lésion locale est des plus manifestes : les fausses membranes cessent d'augmenter dans les 24 heures qui suivent la première injection; elles se détachent en général, après 36 à 48 heures; au plus tard le troisième jour. Dans 7 cas seulement, elles ont persisté plus longtemps; une fois elles n'ont cessé de se reproduire que le dixième jour. Le bacille diphtérique disparaît de la gorge en même temps que les fausses membranes, les ensemencements ont cessé de donner des colonies diphtériques (sauf quelques exceptions) du 3ème au 5ème jour. Dans les cas où les fausses membranes ont été tenaces, les ensemencements successifs donnaient des colonies de moins en moins nombreuses, mais formées de bacilles virulents. Les dernières prises de semence fournissaient surtout des colonies de cocci qui remplaçaient celles du bacille spécifique. Ganglions. — Les ganglions cervicaux sont toujours engorgés, mais le tissu cellulaire n'est presque jamais empâté autour d'eux. Ils restent appréciables au toucher pendant longtemps. Température. — La température s'abaisse promptement sous l'action du sérum. Dans les angines les moins gravées, la chute se produit souvent dès le lendemain de la première injection; elle ne se fait guère attendre au-delà du second jour. Cette fébriculence est brusque, et sur les tracés elle est indiquée par une ligne descendante, presque verticale, comme si la maladie avait été arrêtée tout d'un coup. Jamais, avant le traitement, nous n'avions observé de ces chutes soudaines de température, qui sont d'un excellent pronostic. Une première injection de sérum ne suffit pas à abaisser la température des malades atteints d'angines
moins en moins nombreuses, mais formées de bacilles virulents. Les dernières prises de semence fournissaient surtout des colonies de cocci qui remplaçaient celles du bacille spécifique. Ganglions. — Les ganglions cervicaux sont toujours engorgés, mais le tissu cellulaire n'est presque jamais empâté autour d'eux. Ils restent appréciables au toucher pendant longtemps. Température. — La température s'abaisse promptement sous l'action du sérum. Dans les angines les moins gravées, la chute se produit souvent dès le lendemain de la première injection; elle ne se fait guère attendre au-delà du second jour. Cette fébriculence est brusque, et sur les tracés elle est indiquée par une ligne descendante, presque verticale, comme si la maladie avait été arrêtée tout d'un coup. Jamais, avant le traitement, nous n'avions observé de ces chutes soudaines de température, qui sont d'un excellent pronostic. Une première injection de sérum ne suffit pas à abaisser la température des malades atteints d'angines graves : la fièvre ne commence qu'après la 2e ou 3e dose et se fait en lysis. Tant que la courbe de température n'est pas au-dessous de 38°, on ne peut pas considérer la guérison comme complète : il est prudent de la précipiter par des injections supplémentaires. Pouls. — Le pouls bat environ 120 fois par minute dans les cas bénins, 140 fois et plus dans les cas graves. Le sérum agit sur le pouls plus tardivement que sur la température. Celle-ci a déjà baissé que le pouls reste fréquent encore pendant 2 ou 3 jours. Dans les angines sévères, à la suite des injections répétées de sérum, le nombre des pulsations diminue, mais seulement pour un temps, il remonte vers 120 et s'y maintient pendant quelques jours avant de tomber au chiffre habituel. Jamais le pouls ne redevient normal avant la température. Depuis l'usage du sérum, nous n'observons plus, pendant la convalescence, ces irrégularités du pouls qui étaient la règle autrefois. Respiration. — Au début de l'angine diphtérique, le rythme respiratoire n'est guère modifié, excepté chez les très jeunes enfants, où il est accéléré. 56 de nos malades ont eu des troubles laryngés qui faisaient craindre le croup;
Le pouls bat environ 120 fois par minute dans les cas bénins, 140 fois et plus dans les cas graves. Le sérum agit sur le pouls plus tardivement que sur la température. Celle-ci a déjà baissé que le pouls reste fréquent encore pendant 2 ou 3 jours. Dans les angines sévères, à la suite des injections répétées de sérum, le nombre des pulsations diminue, mais seulement pour un temps, il remonte vers 120 et s'y maintient pendant quelques jours avant de tomber au chiffre habituel. Jamais le pouls ne redevient normal avant la température. Depuis l'usage du sérum, nous n'observons plus, pendant la convalescence, ces irrégularités du pouls qui étaient la règle autrefois. Respiration. — Au début de l'angine diphtérique, le rythme respiratoire n'est guère modifié, excepté chez les très jeunes enfants, où il est accéléré. 56 de nos malades ont eu des troubles laryngés qui faisaient craindre le croup; 31 avaient de la toux rauque, 25 avaient en outre la voix éteinte et du tirage. Beaucoup d'entre eux ont évité la trachéotomie grâce au sérum; mais c'est là un point important sur lequel nous reviendrons à propos des croups non opérés. Albuminurie. — MM. Martin et Chaillou ont trouvé qu'un tiers seulement des enfants atteints d'angine diphtérique n'étaient pas albuminuriques, les deux tiers avaient de l'albuminurie précoce ou tardive. Sur 120 enfants traités par le sérum, 54 n'ont pas eu d'albuminurie, 12 ont été albuminuriques un seul jour; 54 avaient les urines albuminuriques. La persistance et l'abondance de l'albumine a été notée seulement dans quelques cas les plus graves. Il est donc certain que le sérum empêche l'action de la toxine sur les reins et diminue considérablement l'albuminurie. Complications. — 8 enfants ont eu de la diphtérie nasale, avec jetage. Ils étaient entrés tardivement, 2 sont morts. La rougeole accompagnait l'angine diphtérique chez 8 malades : on sait combien cette association de la rougeole et de la diphtérie est regardée comme grave, cependant nous n'avons eu qu'un seul décès. Un enfant, en dehors des 8 précédents, mérite d'être cité à part. Il était âgé de cinq ans ; il
qu'un tiers seulement des enfants atteints d'angine diphtérique n'étaient pas albuminuriques, les deux tiers avaient de l'albuminurie précoce ou tardive. Sur 120 enfants traités par le sérum, 54 n'ont pas eu d'albuminurie, 12 ont été albuminuriques un seul jour; 54 avaient les urines albuminuriques. La persistance et l'abondance de l'albumine a été notée seulement dans quelques cas les plus graves. Il est donc certain que le sérum empêche l'action de la toxine sur les reins et diminue considérablement l'albuminurie. Complications. — 8 enfants ont eu de la diphtérie nasale, avec jetage. Ils étaient entrés tardivement, 2 sont morts. La rougeole accompagnait l'angine diphtérique chez 8 malades : on sait combien cette association de la rougeole et de la diphtérie est regardée comme grave, cependant nous n'avons eu qu'un seul décès. Un enfant, en dehors des 8 précédents, mérite d'être cité à part. Il était âgé de cinq ans ; il a eu d'abord, chez ses parents, la rougeole, puis de la broncho-pneumonie, il est entré à l'hôpital avec la scarlatine accompagnée de diphtérie. Il a guéri, malgré toutes ces maladies superposées. La diphtérie a été compliquée de scarlatine dans 5 cas : tous ont guéri. Cinq fois, on a noté des éruptions polymorphes apparaissant à des moments variables, sans élévation de température : elles se sont effacées sans troubler la convalescence. Deux fois, après une éruption d'urticaire, il y a eu menace de suppuration des ganglions cervicaux. Mortalité. — Les statistiques de MM. Martin et Chaillou permettent d'établir avec exactitude la mortalité des angines diphtériques pures; sur 96 enfants observés par eux en 1891 et 1892, il y a eu 38 décès, soit une mortalité de 41 %. Sur 120 angines diphtériques pures traitées par le sérum il y a eu 9 décès. Mortalité 7,5 %. Parmi les 9 enfants qui ont succombé, 7 ont séjourné moins de 24 heures à l'hôpital, ils ne peuvent être comptés comme des insuccès pour la méthode, puisqu'ils n'ont vécu que quelques heures après l'injection; si nous les défalquons des chiffres précédents, nous obtenons les résultats suivants : 113 angines, 2 morts. Mortalité 1,7
des éruptions polymorphes apparaissant à des moments variables, sans élévation de température : elles se sont effacées sans troubler la convalescence. Deux fois, après une éruption d'urticaire, il y a eu menace de suppuration des ganglions cervicaux. Mortalité. — Les statistiques de MM. Martin et Chaillou permettent d'établir avec exactitude la mortalité des angines diphtériques pures; sur 96 enfants observés par eux en 1891 et 1892, il y a eu 38 décès, soit une mortalité de 41 %. Sur 120 angines diphtériques pures traitées par le sérum il y a eu 9 décès. Mortalité 7,5 %. Parmi les 9 enfants qui ont succombé, 7 ont séjourné moins de 24 heures à l'hôpital, ils ne peuvent être comptés comme des insuccès pour la méthode, puisqu'ils n'ont vécu que quelques heures après l'injection; si nous les défalquons des chiffres précédents, nous obtenons les résultats suivants : 113 angines, 2 morts. Mortalité 1,7 %. L'un de ces 2 malades, morts malgré le sérum, est le n° 43, entré au 4e jour de la maladie, avec teint plombé, jetage, épistaxis, hémorrhagies de la conjonctive et purpura. Il est resté 6 jours dans la salle, a reçu 70 c. c. de sérum, et s'est éteint après un abaissement de la température et une chute brusque de pouls de 170 à 80. A l'autopsie, on a trouvé de la péritonite tuberculeuse, de la dégénérescence amyloïde des reins et du foie, un mal de Pott avec abcès dans la gaine du psoas gauche. Les poumons étaient sains. L'autre enfant (n° 197) avait une angine bénigne; le 2e jour de son entrée, la rougeole s'est déclarée, sa température s'est maintenue entre 39° et 40°. Le 8e jour, il s'est formé un abcès du cou avec sphacèle. L'enfant mourut avec des saignements de nez, de la diarrhée sanguinolente et de la broncho-pneumonie. De tout ce qui précède, nous croyons que l'on peut conclure que toute angine diphtérique pure guérira si elle est traitée, à temps, par le sérum. B. Angines diphtériques à associations. — Les angines diphtériques sont dites à associations, lorsque l'ensemencement des fausses membranes sur sérum donne,
après un abaissement de la température et une chute brusque de pouls de 170 à 80. A l'autopsie, on a trouvé de la péritonite tuberculeuse, de la dégénérescence amyloïde des reins et du foie, un mal de Pott avec abcès dans la gaine du psoas gauche. Les poumons étaient sains. L'autre enfant (n° 197) avait une angine bénigne; le 2e jour de son entrée, la rougeole s'est déclarée, sa température s'est maintenue entre 39° et 40°. Le 8e jour, il s'est formé un abcès du cou avec sphacèle. L'enfant mourut avec des saignements de nez, de la diarrhée sanguinolente et de la broncho-pneumonie. De tout ce qui précède, nous croyons que l'on peut conclure que toute angine diphtérique pure guérira si elle est traitée, à temps, par le sérum. B. Angines diphtériques à associations. — Les angines diphtériques sont dites à associations, lorsque l'ensemencement des fausses membranes sur sérum donne, avec les colonies du bacille spécifique, des colonies assez nombreuses d'autres bactéries. Toutes ces associations ne sont pas également graves ; nous distinguerons : 1° les associations avec un petit coccus, assez fréquent dans les angines, que nous désignons sous le nom de coccus de Brisson, parce qu'il a été fourni d'abord à MM. Roux et Yersin, puis à M. Martin par un enfant du nom de Brisson; 2° les associations avec les staphylocoques pyogènes; 3° les associations avec les streptocoques. Ces trois divisions correspondent à des types cliniques bien tranchés. 1° Association avec le petit coccus. 9 cas, pas de décès. Les associations de ce coccus avec la diphtérie sont toujours bénignes : le sérum n'a fait que hâter la guérison, il a été injecté à la dose de 20 c. à 40 c. c. ; une seule fois on en a donné 60 c. c; 6 fois les petits malades avaient de la toux rauque avec du tirage, car les angines où se trouve ce petit coccus ont une tendance à s'étendre au larynx. L'albuminurie n'a existé que 2 fois. Comme complications notons une rougeole, survenue le 16e jour du séjour à l'hôpital, et 2 éruptions sclératique, sans