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sont attachés. Pour être efficace et utile, le médecin salarié ne peut, en effet, réduire son rôle à la prestation des actes médicaux. Les médecins salariés rejoignent ainsi les préoccupations des cadres de l'administration et de l'industrie, qui bénéficient dans ce domaine de toute une série de structures : législatives, réglementaires, conventionnelles ou contractuelles. Nous examinerons d'abord les structures existantes qui permettent aux médecins au service des collectivités de participer au fonctionnement et à la gestion des établissements de santé. En même temps nous analyserons la dimension des compétences attribuées aux différents organismes chargés d'assurer cette participation. Enfin nous tenterons de dégager une orientation prospective. Dans le cadre de l'hospitalisation publique, la loi hospitalière du 31 décembre 1970 institue un service public hospitalier, assuré aussi bien par des établissements publics, que par des établissements privés conventionnés. Ces établissements sont classés en trois catégories : — centres hospitaliers régionaux ou généraux, — centres de convalescence, cure ou réadaptation, — unités d'hospitalisation, constituées par ce qu'on dénomme l'hôpital local. Reprenant et modifiant des dispositions antérieures, un décret du 6 décembre 1972 prévoit la composition et les modalités de fonctionnement des commissions médicales consultatives dans les établissements d'hospitalisation publique. Des dispositions particulières sont prévues pour les commissions consultatives de l'Assistance Publique de Paris et de Marseille et pour celle des hospices civils de Lyon. Dans chacune des commissions médicales consultatives, composées des représentants élus des chefs de service et des assistants, siègent avec voix consultatives des représentants des attachés et des internes en médecine et en pharmacie. La commission médicale consultative formule des avis et éventuellement des vœux. Elle est obligatoirement consultée sur le budget, les comptes, l'organisation et le fonctionnement des services médicaux. Elle l'est notamment sur la création, la division ou la suppression des services médicaux et sur la répartition des lits entre les services d'hospitalisation. La commission peut être appelée à délibérer sur les questions intéressant l'aménagement et l'équipement de l'établissement, ainsi que sur l'hygiène et la salubrité des locaux. Enfin elle procède à l'examen des questions individuelles relatives au recrutement et à la carrière des personnels. Le même décret
prévues pour les commissions consultatives de l'Assistance Publique de Paris et de Marseille et pour celle des hospices civils de Lyon. Dans chacune des commissions médicales consultatives, composées des représentants élus des chefs de service et des assistants, siègent avec voix consultatives des représentants des attachés et des internes en médecine et en pharmacie. La commission médicale consultative formule des avis et éventuellement des vœux. Elle est obligatoirement consultée sur le budget, les comptes, l'organisation et le fonctionnement des services médicaux. Elle l'est notamment sur la création, la division ou la suppression des services médicaux et sur la répartition des lits entre les services d'hospitalisation. La commission peut être appelée à délibérer sur les questions intéressant l'aménagement et l'équipement de l'établissement, ainsi que sur l'hygiène et la salubrité des locaux. Enfin elle procède à l'examen des questions individuelles relatives au recrutement et à la carrière des personnels. Le même décret prévoit l'institution possible dans chacun des établissements composant le centre hospitalier, d'un comité consultatif médical doté des mêmes attributions, à son niveau, que la commission médicale consultative du centre hospitalier. Des dispositions complémentaires précisent les modalités d'information par le Président de la Commission médicale consultative de l'ensemble des membres du corps médical. Enfin est prévue une assemblée, au moins annuelle, du corps médical, pharmaceutique et odontologique de chaque centre hospitalier. L'avenir nous dira dans quelle mesure, ces commissions médicales consultatives, lesquelles, rappelons-le, n'émettent que des avis et des vœux, pourront jouer un rôle efficace. Pour certaines catégories de médecins salariés (notamment dans le secteur social), l'action syndicale a été couronnée par l'établissement de Conventions collectives, dans le cadre desquelles des organismes paritaires ont été prévus, permettant la participation du corps médical au fonctionnement des organismes de santé. Pour la médecine des mines, une Convention nationale concernant les médecins généralistes à temps plein a été signée en juin 1970, entre la Fédération Nationale des Syndicats de Médecins à temps plein de la Sécurité Sociale Minière et la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines. Le titre V de cette Convention est intitulé: « De la participation des médecins
corps médical. Enfin est prévue une assemblée, au moins annuelle, du corps médical, pharmaceutique et odontologique de chaque centre hospitalier. L'avenir nous dira dans quelle mesure, ces commissions médicales consultatives, lesquelles, rappelons-le, n'émettent que des avis et des vœux, pourront jouer un rôle efficace. Pour certaines catégories de médecins salariés (notamment dans le secteur social), l'action syndicale a été couronnée par l'établissement de Conventions collectives, dans le cadre desquelles des organismes paritaires ont été prévus, permettant la participation du corps médical au fonctionnement des organismes de santé. Pour la médecine des mines, une Convention nationale concernant les médecins généralistes à temps plein a été signée en juin 1970, entre la Fédération Nationale des Syndicats de Médecins à temps plein de la Sécurité Sociale Minière et la Caisse Autonome Nationale de la Sécurité Sociale dans les Mines. Le titre V de cette Convention est intitulé: « De la participation des médecins à l'organisation et au fonctionnement des services médicaux ». Il prévoit: « Dans chaque Société de Secours fonctionne une commission médicale consultative formée de médecins ou de leurs représentants, et des médecins-conseils, et le cas échéant, des médecins consultants. Cette commission est saisie pour avis, avant décision par la Société de Secours Minière, des questions relatives à l'organisation et au fonctionnement du service médical ; elle peut prendre l'initiative de l'examen de certaines de ces questions et faire part à la Société de Secours de ses conclusions ». A l'échelon national fonctionne un Comité Médical Consultatif où des représentants des médecins généralistes siègent aux côtés des représentants des médecins spécialistes, consultants et médecins-conseils. Ce Comité est habilité à formuler toutes suggestions qui lui paraissent opportunes au sujet des aspects techniques de l'organisation et du fonctionnement de la médecine de la Sécurité Sociale minière: sa fonction, sa mission y compris la prévention et l'éducation sanitaire, l'importance des effectifs, la médecine de groupe, etc. Pour les praticiens de la Mutualité Agricole, une Convention Collective a été signée en mars 1969 entre le Syndicat National des Médecins de la Mutualité Agricole et la Fédération Nationale de la Mutualité Agricole. En ce qui concerne
de Secours Minière, des questions relatives à l'organisation et au fonctionnement du service médical ; elle peut prendre l'initiative de l'examen de certaines de ces questions et faire part à la Société de Secours de ses conclusions ». A l'échelon national fonctionne un Comité Médical Consultatif où des représentants des médecins généralistes siègent aux côtés des représentants des médecins spécialistes, consultants et médecins-conseils. Ce Comité est habilité à formuler toutes suggestions qui lui paraissent opportunes au sujet des aspects techniques de l'organisation et du fonctionnement de la médecine de la Sécurité Sociale minière: sa fonction, sa mission y compris la prévention et l'éducation sanitaire, l'importance des effectifs, la médecine de groupe, etc. Pour les praticiens de la Mutualité Agricole, une Convention Collective a été signée en mars 1969 entre le Syndicat National des Médecins de la Mutualité Agricole et la Fédération Nationale de la Mutualité Agricole. En ce qui concerne la participation du corps médical au fonctionnement des organismes, cette convention prévoit : La nomination d'un médecin-chef, sous l'autorité duquel est placé chaque service médical. Ce médecin-chef reçoit comme compétences: — toutes mesures concernant l'embauchage ou l'affectation du personnel, — le maintien de la discipline de ce personnel et l'initiative des propositions concernant l'avancement et les mutations. Le projet du budget du service est, chaque année, établi par le directeur en accord avec le médecin-chef. Pour toutes questions concernant le service médical ou les problèmes médico-sociaux, le médecin-chef est invité à assister aux séances du Conseil d'Administration. Il assiste aussi aux réunions des Commissions lorsque l'ordre du jour traite des problèmes médicaux. A l'échelon national, il est créé une commission paritaire nationale, qui reçoit comme attribution, l'établissement d'une liste d'aptitude des médecins-chefs et de l'ensemble des praticiens, et de la liste des praticiens ayant droit au reclassement. Elle donne son avis sur: — les difficultés d'interprétation de la Convention Collective. — les contestations et différents entre Conseil d'Administration et praticiens. Toute une catégorie de médecins salariés ne bénéficient pas encore ni d'un régime statutaire ni de conventions collectives du travail. L'action syndicale a obtenu dans un grand nombre de cas
des propositions concernant l'avancement et les mutations. Le projet du budget du service est, chaque année, établi par le directeur en accord avec le médecin-chef. Pour toutes questions concernant le service médical ou les problèmes médico-sociaux, le médecin-chef est invité à assister aux séances du Conseil d'Administration. Il assiste aussi aux réunions des Commissions lorsque l'ordre du jour traite des problèmes médicaux. A l'échelon national, il est créé une commission paritaire nationale, qui reçoit comme attribution, l'établissement d'une liste d'aptitude des médecins-chefs et de l'ensemble des praticiens, et de la liste des praticiens ayant droit au reclassement. Elle donne son avis sur: — les difficultés d'interprétation de la Convention Collective. — les contestations et différents entre Conseil d'Administration et praticiens. Toute une catégorie de médecins salariés ne bénéficient pas encore ni d'un régime statutaire ni de conventions collectives du travail. L'action syndicale a obtenu dans un grand nombre de cas l'établissement de contrats, qui sont d'ailleurs obligatoires pour les employeurs depuis les dispositions législatives de juillet 1972. Nous prendrons, comme exemple, le cas des Centres de Santé municipaux ou mutualistes. Suivant l'importance et la nature du Centre, suivant aussi les conditions locales, toute une gamme de structures de participation ont été obtenues. Nous les passerons en revue, en signalant que cette gamme de structures est plus ou moins étendue suivant les Centres. Les Centres de Santé au service des collectivités à but non lucratif sont placés sous l'autorité: — soit d'un médecin-directeur cumulant la responsabilité technique médicale et la responsabilité administrative du centre, — soit d'un médecin-chef, assurant la direction technique du Centre doublé d'un directeur administratif. Cette autorité bicéphale étant la source de frictions et quelquefois de conflits, — un certain nombre de Centres de Santé sont placés sous l'autorité d'un Conseil d'Administration ou d'une commission administrative, nommée par l'organisme gestionnaire et qui détermine l'orientation générale des activités du centre, notamment la fixation du budget. Dans un certain nombre de Conseils d'Administration une participation est assurée au représentant du corps médical, qui est en règle générale, le médecin-directeur ou le médecin-chef. Dans la grande majorité des Centres de Santé
été obtenues. Nous les passerons en revue, en signalant que cette gamme de structures est plus ou moins étendue suivant les Centres. Les Centres de Santé au service des collectivités à but non lucratif sont placés sous l'autorité: — soit d'un médecin-directeur cumulant la responsabilité technique médicale et la responsabilité administrative du centre, — soit d'un médecin-chef, assurant la direction technique du Centre doublé d'un directeur administratif. Cette autorité bicéphale étant la source de frictions et quelquefois de conflits, — un certain nombre de Centres de Santé sont placés sous l'autorité d'un Conseil d'Administration ou d'une commission administrative, nommée par l'organisme gestionnaire et qui détermine l'orientation générale des activités du centre, notamment la fixation du budget. Dans un certain nombre de Conseils d'Administration une participation est assurée au représentant du corps médical, qui est en règle générale, le médecin-directeur ou le médecin-chef. Dans la grande majorité des Centres de Santé fonctionnent des Commissions médicales consultatives, qui donnent leur avis sur: — l'organisation et l'extension éventuelle des différents services, — les équipements et installations envisagées, — le recrutement de nouveaux praticiens, par l'établissement notamment d'une liste de candidatures. Une autre forme de participation au fonctionnement des établissements consiste à prendre part aux activités du comité d'entreprise. Le comité d'entreprise est obligatoire dans toutes les entreprises occupant au moins 50 salariés. Ses membres sont élus pour une période de 2 ans par les membres du personnel sur une liste présentée par les syndicats les plus représentatifs dans l'établissement. En dehors de ses attributions professionnelles, amélioration des conditions de travail et sociales, gestion notamment des œuvres sociales, le comité d'entreprise vient d'être chargé d'importantes responsabilités concernant la formation continue qui intéresse directement les médecins salariés. Signalons que les membres du comité d'entreprise peuvent bénéficier du paiement, dans certaines limites, des heures de fonction et d'une indemnisation du temps passé aux séances du comité. Ils disposent en plus d'une protection particulière en cas de licenciement, soumis obligatoirement à l'assentiment du comité d'entreprise. L'institution de délégués du personnel; obligatoire dans toutes les entreprises de plus de 10 salariés, peut intéresser aussi l'exercice médical sous forme
aux activités du comité d'entreprise. Le comité d'entreprise est obligatoire dans toutes les entreprises occupant au moins 50 salariés. Ses membres sont élus pour une période de 2 ans par les membres du personnel sur une liste présentée par les syndicats les plus représentatifs dans l'établissement. En dehors de ses attributions professionnelles, amélioration des conditions de travail et sociales, gestion notamment des œuvres sociales, le comité d'entreprise vient d'être chargé d'importantes responsabilités concernant la formation continue qui intéresse directement les médecins salariés. Signalons que les membres du comité d'entreprise peuvent bénéficier du paiement, dans certaines limites, des heures de fonction et d'une indemnisation du temps passé aux séances du comité. Ils disposent en plus d'une protection particulière en cas de licenciement, soumis obligatoirement à l'assentiment du comité d'entreprise. L'institution de délégués du personnel; obligatoire dans toutes les entreprises de plus de 10 salariés, peut intéresser aussi l'exercice médical sous forme salariée. Ces délégués sont élus dans les mêmes conditions que les membres du comité d'entreprise. Leur rôle consiste essentiellement à la présentation à l'employeur des réclamations individuelles et collectives concernant les conditions de travail. Suivant l'importance du Centre, une ou plusieurs de ces structures existent. Pour prendre l'exemple de l'Union Départementale Mutualiste des travailleurs des Bouches-du-Rhône: — Au niveau de chaque centre existe un Conseil médical qui se préoccupe aussi bien des problèmes de gestion que du fonctionnement et du budget. — Chaque centre est placé sous l'autorité d'un médecin-chef. — Au niveau de l'Union, il existe: — un conseil médical de l'Union, composé de tous les médecins temps plein, — un conseil technique de l'Union, réunissant les administrateurs, les administratifs et les médecins-chefs. À la suite de cette énumération, nullement exhaustive, on peut constater que la nécessité d'une participation du corps médical à l'organisation, au fonctionnement et même à la gestion des établissements de santé, tend non seulement à être reconnue, mais que toute une série de dispositions, les une réglementaires, les autres conventionnelles et contractuelles, ont été déjà progressivement établies. Si la composition des différents organismes n'entraîne pas en général des difficultés majeures, le problème essentiel, celui de
Départementale Mutualiste des travailleurs des Bouches-du-Rhône: — Au niveau de chaque centre existe un Conseil médical qui se préoccupe aussi bien des problèmes de gestion que du fonctionnement et du budget. — Chaque centre est placé sous l'autorité d'un médecin-chef. — Au niveau de l'Union, il existe: — un conseil médical de l'Union, composé de tous les médecins temps plein, — un conseil technique de l'Union, réunissant les administrateurs, les administratifs et les médecins-chefs. À la suite de cette énumération, nullement exhaustive, on peut constater que la nécessité d'une participation du corps médical à l'organisation, au fonctionnement et même à la gestion des établissements de santé, tend non seulement à être reconnue, mais que toute une série de dispositions, les une réglementaires, les autres conventionnelles et contractuelles, ont été déjà progressivement établies. Si la composition des différents organismes n'entraîne pas en général des difficultés majeures, le problème essentiel, celui de l'attribution, de la compétence, des commissions consultatives ou des commissions paritaires, reste largement ouvert. En règle générale, les organismes gestionnaires, publics, sociaux ou privés tendent à réduire le rôle des commissions paritaires, à le rendre purement consultatif. Récemment en Belgique, la commission nationale paritaire médecins-hôpitaux, est arrivée à établir la liste des compétences attribuées au comité médical de chaque établissement. Compétences générales: 1°) stimuler la qualité de la médecine pratiquée à l'établissement et en faire l'évaluation permanente; 2°) veiller à ce que les médecins de l'établissement observent les règles de la déontologie médicale; 3°) promouvoir l'esprit d'équipe entre les médecins; 4°) assurer la collaboration entre les médecins de l'institution et ceux de l'extérieur; 5°) stimuler les activités médicales à caractère scientifique compte tenu des possibilités de l'établissement. Compétences spécifiques : 1°) les règles générales concernant l'organisation et la coordination des services médicaux ; 2°) la création de nouveaux services et la modification, le dédoublement ou la suppression de services existants; 3°) la fixation et la modification du cadre du personnel médical; 4°) les conditions particulières de recrutement et de promotion des médecins ; 5°) la nomination, l'engagement, l'admission et la promotion des médecins; 6°) la révocation et autres sanctions infligées
liste des compétences attribuées au comité médical de chaque établissement. Compétences générales: 1°) stimuler la qualité de la médecine pratiquée à l'établissement et en faire l'évaluation permanente; 2°) veiller à ce que les médecins de l'établissement observent les règles de la déontologie médicale; 3°) promouvoir l'esprit d'équipe entre les médecins; 4°) assurer la collaboration entre les médecins de l'institution et ceux de l'extérieur; 5°) stimuler les activités médicales à caractère scientifique compte tenu des possibilités de l'établissement. Compétences spécifiques : 1°) les règles générales concernant l'organisation et la coordination des services médicaux ; 2°) la création de nouveaux services et la modification, le dédoublement ou la suppression de services existants; 3°) la fixation et la modification du cadre du personnel médical; 4°) les conditions particulières de recrutement et de promotion des médecins ; 5°) la nomination, l'engagement, l'admission et la promotion des médecins; 6°) la révocation et autres sanctions infligées aux médecins ainsi que le licenciement sous quelque forme que ce soit; 7°) les conditions générales et individuelles du travail des praticiens de l'art de guérir à l'établissement; 8°) les conventions avec tiers qui ont une incidence sur les conditions de travail du médecin à l'établissement; 9°) les qualifications requises et le cadre du personnel soignant et paramédical ainsi que les obligations de ce personnel dans le cadre des activités médicales; 10°) les contestations relatives à l'affectation et au transfert du personnel visé sub 9°, lesquelles, à la demande d'une des parties intéressées, sont soumises au Conseil médical ; 11°) la détermination des besoins en équipement médical; 12°) l'acquisition et le renouvellement de l'équipement médical ainsi que les grosses réparations; 13°) les prévisions budgétaires annuelles relatives aux dépenses résultant des activités médicales de l'établissement et aux dépenses pour l'équipement des services médicales ainsi que l'établissement d'un ordre de priorité dans le cadre des prévisions budgétaires; 14°) la transformation du régime de l'établissement en ce qui concerne le libre accès des médecins à l'établissement; 15°) la construction et la transformation de l'établissement ou la transformation des locaux en ce qui concerne la répercussion sur la pratique médicale; 16°) l'examen des plaintes
et le cadre du personnel soignant et paramédical ainsi que les obligations de ce personnel dans le cadre des activités médicales; 10°) les contestations relatives à l'affectation et au transfert du personnel visé sub 9°, lesquelles, à la demande d'une des parties intéressées, sont soumises au Conseil médical ; 11°) la détermination des besoins en équipement médical; 12°) l'acquisition et le renouvellement de l'équipement médical ainsi que les grosses réparations; 13°) les prévisions budgétaires annuelles relatives aux dépenses résultant des activités médicales de l'établissement et aux dépenses pour l'équipement des services médicales ainsi que l'établissement d'un ordre de priorité dans le cadre des prévisions budgétaires; 14°) la transformation du régime de l'établissement en ce qui concerne le libre accès des médecins à l'établissement; 15°) la construction et la transformation de l'établissement ou la transformation des locaux en ce qui concerne la répercussion sur la pratique médicale; 16°) l'examen des plaintes des patients ou de leurs parents qui concernent le fonctionnement des services médicaux de l'établissement; 17°) l'humanisation des rapports entre l'établissement et les patients. Cette idée élaborée des compétences du comité médical peut servir de base utile de réflexion, mais le problème essentiel reste la détermination de la portée du pouvoir d'intervention des comités médicaux. Nous sommes ainsi amenés à proposer l'inclusion du principe de participation à la gestion et au fonctionnement dans le cadre d'une véritable déontologie de la médecine salariée, qui doit encore être élaborée. Le code actuel de déontologie n'a nullement prévu un chapitre sur l'exercice de la médecine salariée, sinon sous forme négative par l'intermédiaire du fameux article 8. Une déontologie de la médecine salariée doit comprendre, bien entendu, les principes de base de toute médecine: — le libre choix du malade, pour ce qui concerne aussi bien le praticien que l'établissement, — le secret professionnel, — la liberté de prescription. Cette déontologie doit aussi comporter des garanties quant à la totale indépendance technique et professionnelle du praticien, dans le sens de la recommandation du Comité Permanent des Médecins de la CEE de mars 1970, quant à l'établissement d'un contrat ou d'une convention comportant notamment: modalités