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à 8 comprimés par jour, de préférence avant les repas. LABORATOIRE DU SYMPATHYL -26 bis. rue Dombasle PARIS (XVe) SANATORIUM BELLEVUE Fondé en 1857 à KREUZLINGEN près du LAC DE CONSTANCE (Suisse) Médecin en chef : Dr Ludwig BINSWANGER Essentiellement organisé pour le Traitement des MALADIES NERVEUSES, MENTALES ET DES INTOXICATIONS (Cures d'Insuline) Systèmes de villas permettant la séparation complète des différentes formes de maladies. Sept villas pour les névroses, les états d'épuisement et les convalescents. Trois villas pour les maladies mentales. Installation hydrothérapique complète. Gymnastique, Massage, Jardinage, Tissage, etc. Grande Ferme prodée Informations et Prospectus par l'Administration Dans le domaine de la Psychiatrie, ces facteurs moraux ont une importance toute particulière, et c'est là le sujet que je vais tâcher de développer devant vous. Si nous reprenons l'histoire de la Psychiatrie moderne, nous voyons justement que sa naissance est l'effet d'un grand élan moral. L'histoire de la Psychiatrie moderne, comme l'histoire de l'humanité, a été marquée dès ses débuts par les grandes découvertes morales. De même qu'il y a des millénaires, l'une des premières lois humaines fut le Décalogue, de même l'une des premières révélations qui ont ouvert le domaine de la Psychiatrie, fut la loi morale appliquée aux aliénés. L'œuvre de Pinel, au moment de la Révolution Française, constitue le véritable évangile de la Psychiatrie. Relisons à ce sujet quelques passages de ce mémorable Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale et de l'admirable chapitre intitulé : « Police des services d'aliénés », véritable Bible de l'organisation hospitalière dans ce domaine. « C'est un petit gouvernement que la direction d'un hospice d'aliénés, et on y voit aussi quelquefois les petites vanités et l'ambition de dominer s'agiter en divers sens, se heurter, donner lieu à des conflits tumultueux d'autorité et devenir des foyers continuels de troubles et de discorde. » Parlant ensuite du rôle du médecin d'un service d'aliénés, rôle que nous savons si important, Pinel ajoute : « Rien n'est plus constaté que l'influence puissante qu'exerce le chef d'un hospice d'aliénés lorsqu'il porte dans sa place le sentiment de sa dignité et les principes de la philanthropie la plus pure
aliénés. L'œuvre de Pinel, au moment de la Révolution Française, constitue le véritable évangile de la Psychiatrie. Relisons à ce sujet quelques passages de ce mémorable Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale et de l'admirable chapitre intitulé : « Police des services d'aliénés », véritable Bible de l'organisation hospitalière dans ce domaine. « C'est un petit gouvernement que la direction d'un hospice d'aliénés, et on y voit aussi quelquefois les petites vanités et l'ambition de dominer s'agiter en divers sens, se heurter, donner lieu à des conflits tumultueux d'autorité et devenir des foyers continuels de troubles et de discorde. » Parlant ensuite du rôle du médecin d'un service d'aliénés, rôle que nous savons si important, Pinel ajoute : « Rien n'est plus constaté que l'influence puissante qu'exerce le chef d'un hospice d'aliénés lorsqu'il porte dans sa place le sentiment de sa dignité et les principes de la philanthropie la plus pure et la plus éclairée. « L'homme grossier et d'un entendement borné ne voit que des provocations malignes et raisonnées dans les vociférations, les propos outrageants et les actes de violence du maniaque ; de là la dureté extrême, les coups et les traitements les plus barbares que se permettent les gens de service, à moins qu'ils ne soient d'un bon choix et contenus par une discipline sévère. « L'homme sage et éclairé ne voit, au contraire, dans ces exploisions de la manie qu'une impulsion automatique ou plutôt l'effet nécessaire d'une excitation nerveuse contre laquelle on ne doit pas plus s'indigner que contre le choc d'une pierre entraînée par sa gravité spécifique. » « Les principes de la philanthropie la plus pure et la plus éclairée », tels sont les termes qui synthétisent les conceptions de Pinel. « La philanthropie la plus pure » traduit cet élan moral, cet amour de l'humanité, ce sentiment sur lequel insiste souvent Pinel de « la dignité sacrée de la personne humaine » qui est le fondement même de toute médecine. Mais cette philanthropie doit être éclairée. L'élan du cœur doit concorder avec la lucidité de l'intelligence, avec la connaissance exacte de la nature humaine,
gens de service, à moins qu'ils ne soient d'un bon choix et contenus par une discipline sévère. « L'homme sage et éclairé ne voit, au contraire, dans ces exploisions de la manie qu'une impulsion automatique ou plutôt l'effet nécessaire d'une excitation nerveuse contre laquelle on ne doit pas plus s'indigner que contre le choc d'une pierre entraînée par sa gravité spécifique. » « Les principes de la philanthropie la plus pure et la plus éclairée », tels sont les termes qui synthétisent les conceptions de Pinel. « La philanthropie la plus pure » traduit cet élan moral, cet amour de l'humanité, ce sentiment sur lequel insiste souvent Pinel de « la dignité sacrée de la personne humaine » qui est le fondement même de toute médecine. Mais cette philanthropie doit être éclairée. L'élan du cœur doit concorder avec la lucidité de l'intelligence, avec la connaissance exacte de la nature humaine, de ses faiblesses, de ses tares, afin d'éviter de verser dans une philanthropie mal éclairée, dans un optimisme utopique qui, méconnaissant les défauts de la nature humaine, conduirait à de fatales désillusions suivies généralement de réactions inhumaines. Pinel a vu en effet qu'à une inépuisable bonté doit s'associer une grande fermeté. « J'ai fait connaître, dit-il, le caractère et les heureux effets des voies de douceur, et dans quelques cas, d'un appareil de crainte, d'une opposition ferme et invariable aux idées dominantes et à l'obstination inflexible de certains aliénés, d'une détermination courageuse et imposante, mais exclusive de tout outrage, exempte de tout sentiment d'aigreur ou de colère, et conforme aux droits sacrés de l'humanité. » Le mouvement imprimé par Pinel et Esquirol a été tel que cette inspiration morale et philanthropique a animé le courant de cette psychiatrie française initiale qui s'est épanouie au début du XIXe siècle et dont le rayonnement a été si grand. Plus tard, les progrès techniques se développant, la psychiatrie s'est plus ou moins compartimentée en tendances et orientations différentes finissant par s'opposer au lieu de collaborer : orientation anatomo-clinique, systématisation nosographique, conceptions organicistes, conceptions psychogéniques. On tendait ainsi peu à peu à approfondir tel
fermeté. « J'ai fait connaître, dit-il, le caractère et les heureux effets des voies de douceur, et dans quelques cas, d'un appareil de crainte, d'une opposition ferme et invariable aux idées dominantes et à l'obstination inflexible de certains aliénés, d'une détermination courageuse et imposante, mais exclusive de tout outrage, exempte de tout sentiment d'aigreur ou de colère, et conforme aux droits sacrés de l'humanité. » Le mouvement imprimé par Pinel et Esquirol a été tel que cette inspiration morale et philanthropique a animé le courant de cette psychiatrie française initiale qui s'est épanouie au début du XIXe siècle et dont le rayonnement a été si grand. Plus tard, les progrès techniques se développant, la psychiatrie s'est plus ou moins compartimentée en tendances et orientations différentes finissant par s'opposer au lieu de collaborer : orientation anatomo-clinique, systématisation nosographique, conceptions organicistes, conceptions psychogéniques. On tendait ainsi peu à peu à approfondir tel ou tel point de vue particulier, en oubliant trop souvent les notions d'ensemble. D'un autre côté, l'organisation de plus en plus systématique des services d'asiles, et surtout leur encombrement qui aboutit à la prédominance du collectif sur l'individuel, tous ces facteurs devaient contribuer, dans le monde entier, à donner moins d'importance à la personnalité morale de l'aliéné. Peu à peu, l'objectif essentiel devenait surtout de classer, de cataloguer des groupes de malades considérés plus comme des unités que comme des personnes, afin de les récupérer si possible en vue du profit social. De l'inspiration philanthropique et quasi-religieuse de Pinel, on descend ainsi insensiblement sur la pente d'un matérialisme prédominant au service d'un utilitarisme social. Fait tout à fait remarquable, plus on s'avance dans cette voie, et moins l'on peut apercevoir les éléments moraux de la personnalité du malade. On dirait en pareil cas que l'idéologie qu'on a adoptée finit elle-même par modifier la réalité. C'est que plus l'organisation matérielle des services est rigide, plus les malades sont groupés en troupeaux et entassés, plus la discipline est raide et impersonnelle, plus les rouages sont nombreux et perfectionnés, plus le médecin se trouve spirituellement séparé de son malade. Il ne voit plus
d'importance à la personnalité morale de l'aliéné. Peu à peu, l'objectif essentiel devenait surtout de classer, de cataloguer des groupes de malades considérés plus comme des unités que comme des personnes, afin de les récupérer si possible en vue du profit social. De l'inspiration philanthropique et quasi-religieuse de Pinel, on descend ainsi insensiblement sur la pente d'un matérialisme prédominant au service d'un utilitarisme social. Fait tout à fait remarquable, plus on s'avance dans cette voie, et moins l'on peut apercevoir les éléments moraux de la personnalité du malade. On dirait en pareil cas que l'idéologie qu'on a adoptée finit elle-même par modifier la réalité. C'est que plus l'organisation matérielle des services est rigide, plus les malades sont groupés en troupeaux et entassés, plus la discipline est raide et impersonnelle, plus les rouages sont nombreux et perfectionnés, plus le médecin se trouve spirituellement séparé de son malade. Il ne voit plus celui-ci qu'à travers les rapports indirects du personnel, qu'à travers des interprétations, ou des apparences, qu'à travers des cadres rigides qui empêchent l'effet de la sympathie, les interactions affectives, le sentiment du juste et de l'injuste, et toutes ces réactions psychologiques qui confèrent la vie aux sociétés humaines. On parviendrait ainsi, en continuant sur cette voie, à une simplification remarquable des services, dans laquelle une organisation technique perfectionnée finit par bannir les hésitations, les jugements de valeur, l'action personnelle et les tâtonnements. Une telle organisation est parfaite extérieurement, seulement elle tue l'esprit, en remplaçant des personnes humaines par des jetons interchangeables. Elle annihile également un des plus remarquables moyens thérapeutiques : la confiance et l'action morale. A un point de vue tout opposé, le mouvement Freudien, et l'orientation psychogénique qui en est résultée, a mis au contraire au premier plan l'analyse dans ses moindres détails de la personnalité du malade. A ce point de vue, un tel mouvement a eu le mérite d'introduire plus de compréhension, et par suite plus d'humanité dans le comportement du médecin vis-à-vis des malades mentaux. Toutefois ce mouvement psychogénique garde trop les inconvénients d'un point de vue partiel et de l'esprit de système : l'analyse
ainsi, en continuant sur cette voie, à une simplification remarquable des services, dans laquelle une organisation technique perfectionnée finit par bannir les hésitations, les jugements de valeur, l'action personnelle et les tâtonnements. Une telle organisation est parfaite extérieurement, seulement elle tue l'esprit, en remplaçant des personnes humaines par des jetons interchangeables. Elle annihile également un des plus remarquables moyens thérapeutiques : la confiance et l'action morale. A un point de vue tout opposé, le mouvement Freudien, et l'orientation psychogénique qui en est résultée, a mis au contraire au premier plan l'analyse dans ses moindres détails de la personnalité du malade. A ce point de vue, un tel mouvement a eu le mérite d'introduire plus de compréhension, et par suite plus d'humanité dans le comportement du médecin vis-à-vis des malades mentaux. Toutefois ce mouvement psychogénique garde trop les inconvénients d'un point de vue partiel et de l'esprit de système : l'analyse psychologique telle qu'elle résulte des méthodes psychanalytiques ou psychogéniques, reste trop une technique. L'esprit du malade constitue encore là comme une matière d'étude sous le champ du microscope de l'analyste. On décompose froidement toutes les stratifications de la personnalité humaine, comme on dissèque les divers plans d'une dissection. L'analyste certes tient compte des facteurs affectifs, utilise le transfert affectif, connaît et comprend le dynamisme des tendances, mais il reste quand même un observateur, un scrutateur chargé de percer la réalité, de chercher des faits psychologiques. Bien sûr, une sympathie peut se développer au cours de ce travail entre le médecin et le malade, sympathie liée à une meilleure compréhension, mais on reste toujours là dans le cadre d'une technique scientifique particulière. On sent malgré tout dans l'attitude psychanalytique quelque chose de froid, d'incisif et de pénétrant qui ne soulève pas l'esprit, qui ne galvanise pas l'énergie et qui ne suffit pas aux aspirations de la nature humaine. Que l'on compare la technique psychanalytique dont nous ne méconnaissons pas l'intérêt, à l'élan moral que nous sentions il y a un instant dans Pinel : ici, il ne s'agit pas seulement de comprendre, il ne s'agit pas d'analyser plan par plan, mais
tient compte des facteurs affectifs, utilise le transfert affectif, connaît et comprend le dynamisme des tendances, mais il reste quand même un observateur, un scrutateur chargé de percer la réalité, de chercher des faits psychologiques. Bien sûr, une sympathie peut se développer au cours de ce travail entre le médecin et le malade, sympathie liée à une meilleure compréhension, mais on reste toujours là dans le cadre d'une technique scientifique particulière. On sent malgré tout dans l'attitude psychanalytique quelque chose de froid, d'incisif et de pénétrant qui ne soulève pas l'esprit, qui ne galvanise pas l'énergie et qui ne suffit pas aux aspirations de la nature humaine. Que l'on compare la technique psychanalytique dont nous ne méconnaissons pas l'intérêt, à l'élan moral que nous sentions il y a un instant dans Pinel : ici, il ne s'agit pas seulement de comprendre, il ne s'agit pas d'analyser plan par plan, mais il s'agit de sentir du premier coup, par intuition directe, les vibrations même et les lois de l'âme humaine, et d'agir en conformité avec elles. C'est ici, non une simple connaissance spécialisée, mais une règle d'action, une règle qui s'impose avec un caractère quasi-sacré. On saisit là sur le vif la différence qui existe entre les disciplines morales et les disciplines purement psychologiques. Les premières constituent une synthèse d'emblème, qui dégage et affirme les directions d'ensemble, en vue de l'action et de la vie individuelle et sociale ; les secondes représentent surtout une technique de connaissance de détail et d'approfondissement en vue de s'orienter dans une forêt profonde où l'on se perd facilement. Les premières donnent l'exaltation de l'action et de la foi, les secondes ouvrent l'intérêt intellectuel. Si nous marquons bien ces différences, ce n'est pas pour opposer deux plans également utiles, mais différents : l'analyse psychologique représente une technique partielle, comme la biochimie, la bactériologie, etc. Ces techniques donnent au médecin des renseignements fort précieux, mais elles ne peuvent pas se substituer à la médecine, car la médecine est un art en action. La Psychiatrie fait partie de la médecine et ne peut pas en être séparée. Elle
la différence qui existe entre les disciplines morales et les disciplines purement psychologiques. Les premières constituent une synthèse d'emblème, qui dégage et affirme les directions d'ensemble, en vue de l'action et de la vie individuelle et sociale ; les secondes représentent surtout une technique de connaissance de détail et d'approfondissement en vue de s'orienter dans une forêt profonde où l'on se perd facilement. Les premières donnent l'exaltation de l'action et de la foi, les secondes ouvrent l'intérêt intellectuel. Si nous marquons bien ces différences, ce n'est pas pour opposer deux plans également utiles, mais différents : l'analyse psychologique représente une technique partielle, comme la biochimie, la bactériologie, etc. Ces techniques donnent au médecin des renseignements fort précieux, mais elles ne peuvent pas se substituer à la médecine, car la médecine est un art en action. La Psychiatrie fait partie de la médecine et ne peut pas en être séparée. Elle doit donc comporter d'une part une expérience médicale très approfondie pour savoir dépister et traiter les causes somatiques des maladies mentales. C'est la Psychiatrie médicale que nous venons d'étudier dans un ouvrage récent. D'autre part, elle doit, comme toutes les autres parties de la médecine et encore plus qu'elles peut-être, comporter une expérience non moins profonde des lois essentielles de la nature morale de l'homme. C'est la Psychiatrie morale dont nous allons nous entretenir maintenant. Cette Psychiatrie morale repose donc, comme toutes les sciences morales, sur des principes de caractère universel, éternel, et présentant une grande force d'affirmation. C'est d'ailleurs ce qui leur donne leur puissance d'action, et leur caractère impératif. Il entre dans leur adoption un élément affectif puissant, une sorte de foi préalable supposant une croyance dans le respect de la personne humaine saine ou malade. A ce point de vue, une telle attitude rejoint par certains côtés un véritable aspect religieux, et l'on peut noter à ce point de vue le caractère religieux, du moins à leur début, des sciences de l'homme : morale, philosophie, médecine. La Psychiatrie n'échappe pas à cette règle, et, plus peut-être encore que les autres parties de la médecine, elle constitue par
comporter une expérience non moins profonde des lois essentielles de la nature morale de l'homme. C'est la Psychiatrie morale dont nous allons nous entretenir maintenant. Cette Psychiatrie morale repose donc, comme toutes les sciences morales, sur des principes de caractère universel, éternel, et présentant une grande force d'affirmation. C'est d'ailleurs ce qui leur donne leur puissance d'action, et leur caractère impératif. Il entre dans leur adoption un élément affectif puissant, une sorte de foi préalable supposant une croyance dans le respect de la personne humaine saine ou malade. A ce point de vue, une telle attitude rejoint par certains côtés un véritable aspect religieux, et l'on peut noter à ce point de vue le caractère religieux, du moins à leur début, des sciences de l'homme : morale, philosophie, médecine. La Psychiatrie n'échappe pas à cette règle, et, plus peut-être encore que les autres parties de la médecine, elle constitue par bien des côtés un véritable sacerdoce, dans lequel le psychiatre participe à la fois du prêtre et du médecin. Si cet aspect sacerdotal constitue pour beaucoup d'entre nous un des aspects les plus élevés et les plus admirables de notre profession, d'autres esprits à tendance critique opposeraient volontiers ces données morales d'apparence transcendante, aux acquisitions précises, et méthodiques, de la science positive. Il semble à de tels esprits que la méthode scientifique offre plus de rigueur, par le contrôle des faits, par son cheminement pas à pas, indépendamment d'une doctrine préconçue, et sous la seule conduite de l'expérience sensible. En fait, ces deux méthodes s'opposent moins qu'on ne pourrait le croire. Les grandes découvertes morales reposent aussi sur des données d'observation bien réelles, mais ce sont des données d'ensemble. Saisies d'un seul coup par une sorte d'intuition prophétique. Les êtres privilégiés qui ont créé la science morale ont eu le pouvoir, par une tension particulière de leur esprit, de se transporter d'un seul coup au centre du problème, et de sentir d'emblée les principes essentiels qui régissent tous les faits de détail. Au contraire, la méthode scientifique consiste à prendre par le menu chaque fait de détail et à les
morales d'apparence transcendante, aux acquisitions précises, et méthodiques, de la science positive. Il semble à de tels esprits que la méthode scientifique offre plus de rigueur, par le contrôle des faits, par son cheminement pas à pas, indépendamment d'une doctrine préconçue, et sous la seule conduite de l'expérience sensible. En fait, ces deux méthodes s'opposent moins qu'on ne pourrait le croire. Les grandes découvertes morales reposent aussi sur des données d'observation bien réelles, mais ce sont des données d'ensemble. Saisies d'un seul coup par une sorte d'intuition prophétique. Les êtres privilégiés qui ont créé la science morale ont eu le pouvoir, par une tension particulière de leur esprit, de se transporter d'un seul coup au centre du problème, et de sentir d'emblée les principes essentiels qui régissent tous les faits de détail. Au contraire, la méthode scientifique consiste à prendre par le menu chaque fait de détail et à les assembler très lentement. C'est une méthode qui paraît très rigoureuse et qui l'est en effet, du moins en ce qui concerne l'approfondissement de chaque fait, mais elle n'arrive que lentement et difficilement à la vue de l'ensemble. Le but précisément de cette leçon est de rapporter un certain nombre de faits recueillis par la méthode d'observation positive, et qui illustrent de façon saisissante la vérité des grandes données de la Psychiatrie morale. C'est pourquoi, parti de l'expérience prudente et contrôlable, nous avons été fortement impressionné de percevoir au cours de cette recherche de détail, les lois générales morales. Celles-ci nous sont apparues alors, non seulement comme un idéal magnifique certes mais difficile à atteindre, mais encore comme l'expression d'une réalité profonde, directement constatable, vérifiable, obéissant à des lois aussi nettes que les lois de la nature, lois spirituelles certes, mais dont le rôle apparaît absolument capital dans la marche et la conduite de l'homme sain ou malade. Une opinion encore très commune consiste à croire que l'aliénation mentale constitue une sorte de déchéance au cours de laquelle le sujet perd la plupart de ses qualités d'homme, pour descendre à un certain degré d'animalité. La vue des malades agités, incohérents, sujets