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dans certains cas, être, remplacée, au contraire, par l'insomnie. Cette insomnie précède assez souvent l'hypersomnie, ou bien alterne avec elle. En 1921, j'ai montré ici un garçon de 14 ans et demi, chez qui la maladie a débuté par l'insomnie. Après quelques jours d'insomnie véritable, est apparue une somnolence diurne, tandis que persistait l'insomnie nocturne, et, en même temps, apparaissaient de la mydriase, du strabisme et une sorte de raideur des mains. Ce malade est resté, à la période d'état, en hypersomnie, puis, à la période d'amélioration, nous avons vu réapparaître l'insomnie; elle fatiguait tellement l'enfant qu'on avait dû lui prescrire du chloral pour le faire dormir. Chez d'autres malades, apparaissent des crises d'excitation psychique ou psycho-motrice, du délire, des mouvements alkotiso-choréiques, des syndromes choréiques. Les phénomènes d'excitation psychique ou psycho-motrice marquent assez souvent le début; ils peuvent précéder l'hypersomnie ou l'interrompre. • Chez le garçon de 14 ans que je vous ai montré tout à l'heure, le premier de nos malades, on constatait de la somnolence le jour, puis la nuit, pendant le sommeil, il avait de l'agitation, des mouvements involontaires et prononçait des paroles incohérentes. Une fille de 12 ans et demi, que j'ai présentée dans ma leçon de 1921, est prise, le 1er mai 1920, de fièvre, d'une grande agitation, de mouvements incoordonnés des membres supérieurs et inférieurs. Le lendemain, apparaît une somnolence extrême, puis du délire par intervalles et la série des symptômes habituels. A la Société médicale des hôpitaux, le 13 février 1920, MM. Marcel Labbé et Jean Hutinel ont publié l'observation d'une fille de 16 ans, qui est prise de fièvre, de catarrhe oculo-nasal, d'un peu de strabisme, d'une agitation extrême, de mouvements athétoso-choréiques du bras droit. Le quatrième jour, subitement, apparaissent une céphalée intense, des vomissements alimentaires, de la toux. Cependant, la malade vient à l'hôpital en marchant. A l'examen, on constate cette agitation incessante. La maladie se déroule, et, trois jours après, apparaît la somnolence. Donc, vous le voyez, du fait que certains malades sont pris d'agitation, de délire, n'allez pas éliminer le diagnostic d'Encéphalite épidémique. Une mention importante doit être réservée
de 1921, est prise, le 1er mai 1920, de fièvre, d'une grande agitation, de mouvements incoordonnés des membres supérieurs et inférieurs. Le lendemain, apparaît une somnolence extrême, puis du délire par intervalles et la série des symptômes habituels. A la Société médicale des hôpitaux, le 13 février 1920, MM. Marcel Labbé et Jean Hutinel ont publié l'observation d'une fille de 16 ans, qui est prise de fièvre, de catarrhe oculo-nasal, d'un peu de strabisme, d'une agitation extrême, de mouvements athétoso-choréiques du bras droit. Le quatrième jour, subitement, apparaissent une céphalée intense, des vomissements alimentaires, de la toux. Cependant, la malade vient à l'hôpital en marchant. A l'examen, on constate cette agitation incessante. La maladie se déroule, et, trois jours après, apparaît la somnolence. Donc, vous le voyez, du fait que certains malades sont pris d'agitation, de délire, n'allez pas éliminer le diagnostic d'Encéphalite épidémique. Une mention importante doit être réservée aux malades qui présentent des syndromes choréiques. On observe, en effet, peut-être plus souvent chez les jeunes gens que chez les sujets âgés, au début de l'Encéphalite, de véritables syndromes choréiques, avec gesticulations involontaires, désordonnées, plus ou moins amples et violentes. Il y a de la fièvre. Le tableau clinique est celui d'une chorée aiguë grave. On peut voir apparaître, quelques jours après, LA PEDIATRIE PRATIQUE IV 97 LA PEDIATRIE PRATIQUE l'hypersonnie caractéristique. Mais il y a des malades qui présentent ce même tableau de la chorée grave et qui ne deviennent pas ensuite hypersomniques. On est en droit de se demander si ces chorées aiguës ne sont pas la manifestation unique de l'Encéphalite épidémique; c'est l'avis de M. Souques, qui qualifie ces faits de forme choréique de l'Encéphalite léthargique. La question est encore à l'étude des relations qui peuvent exister entre la chorée liée à l'Encéphalite épidémique et la chorée classique de Sydenham, que nous voyons tous les jours dans nos services. Il ne semble pas qu'on puisse confondre, du point de vue étiologique, des deux variétés. La chorée de Sydenham a des caractères bien particuliers, et, notamment, l'endocardite y est fréquente, puisqu'elle existe dans 50 à 80 %
est celui d'une chorée aiguë grave. On peut voir apparaître, quelques jours après, LA PEDIATRIE PRATIQUE IV 97 LA PEDIATRIE PRATIQUE l'hypersonnie caractéristique. Mais il y a des malades qui présentent ce même tableau de la chorée grave et qui ne deviennent pas ensuite hypersomniques. On est en droit de se demander si ces chorées aiguës ne sont pas la manifestation unique de l'Encéphalite épidémique; c'est l'avis de M. Souques, qui qualifie ces faits de forme choréique de l'Encéphalite léthargique. La question est encore à l'étude des relations qui peuvent exister entre la chorée liée à l'Encéphalite épidémique et la chorée classique de Sydenham, que nous voyons tous les jours dans nos services. Il ne semble pas qu'on puisse confondre, du point de vue étiologique, des deux variétés. La chorée de Sydenham a des caractères bien particuliers, et, notamment, l'endocardite y est fréquente, puisqu'elle existe dans 50 à 80 % des cas, tandis que dans l'Encéphalite épidémique, celle complication ne se montre pas. Peut-être cependant, comme divers médecins le pensent, les chorées aiguës graves sont-elles une manifestation de cette dernière. Chez les enfants et les jeunes gens, on observe assez souvent des encéphalites à début choréique. M. Netter a l'apporté l'observation d'une enfant de cinq ans, qui est prise d'une chorée intense, puis, quelques jours après, tombe en léthargie. MM. Lereboullet et Mouzon, à la Société médicale des hôpitaux, le 19 mars 1920, rapportent l'observation d'une jeune fille qui est prise de symptômes qu'on qualifie de grippe, fébrile; rapidement apparaissent des mouvements choréiques violents; quelques jours après, elle tombe en léthargie, présente une fièvre élevée et meurt rapidement. Je pourrais citer également une observation de MM. II. Claudé, Rose et Piedelière, publiée à la même époque, concernant un garçon de 17 ans, qui, pendant quinze jours, présente de la céphalée, de la fièvre, du délire nocturne, de l'agitation motrice, du strabisme interne de l'œil gauche et une insomnie complète; puis, apparaît le tableau de la chorée grave, et, peu de jours après, le malade tombe dans un sommeil profond; au bout de quelque temps, son état s'améliore. On voit, d'autre
l'observation d'une enfant de cinq ans, qui est prise d'une chorée intense, puis, quelques jours après, tombe en léthargie. MM. Lereboullet et Mouzon, à la Société médicale des hôpitaux, le 19 mars 1920, rapportent l'observation d'une jeune fille qui est prise de symptômes qu'on qualifie de grippe, fébrile; rapidement apparaissent des mouvements choréiques violents; quelques jours après, elle tombe en léthargie, présente une fièvre élevée et meurt rapidement. Je pourrais citer également une observation de MM. II. Claudé, Rose et Piedelière, publiée à la même époque, concernant un garçon de 17 ans, qui, pendant quinze jours, présente de la céphalée, de la fièvre, du délire nocturne, de l'agitation motrice, du strabisme interne de l'œil gauche et une insomnie complète; puis, apparaît le tableau de la chorée grave, et, peu de jours après, le malade tombe dans un sommeil profond; au bout de quelque temps, son état s'améliore. On voit, d'autre part, l'Encéphalite débuter par des symptômes myocloniques, c'est-à-dire par des secousses rythmiques dans les muscles. Ce mode de début a été décrit chez l'adulte par M. Sicard et Kudelski, en 1920; mais on le relève chez l'enfant. Je pourrais citer différentes observations: une de MM. Lereboullet et Foucart, concernant une fille de 16 ans; une de MM. Mouriquand et Lamy, concernant un bébé de cinq mois. Ce dernier est pris de secousses myocloniques localisées à la région abdomino-diaphragmatique, de fièvre à 39°, puis de raideur généralisée et de torpeur; il a du nystagmus; enfin il meurt dans le coma. Voici une petite malade, entrée le 24 janvier, il y a trois jours, qui est un exemple de début par des myoclonies. Cette enfant, âgée de dix ans, est tombée malade le 15 décembre; assez brusquement sont apparues des douleurs dans le membre supérieur gauche, et, presque en même temps, des secousses musculaires au même niveau. Elle a présenté de la fièvre (39°-0.9"), de l'agitation et de l'insomnie. Quelques jours plus tard, des secousses sont apparues dans le membre supérieur droit. L'enfant est restée au lit pendant quinze jours, puis son état s'est amélioré. Jamais, pendant cette période, elle n'a présenté
fille de 16 ans; une de MM. Mouriquand et Lamy, concernant un bébé de cinq mois. Ce dernier est pris de secousses myocloniques localisées à la région abdomino-diaphragmatique, de fièvre à 39°, puis de raideur généralisée et de torpeur; il a du nystagmus; enfin il meurt dans le coma. Voici une petite malade, entrée le 24 janvier, il y a trois jours, qui est un exemple de début par des myoclonies. Cette enfant, âgée de dix ans, est tombée malade le 15 décembre; assez brusquement sont apparues des douleurs dans le membre supérieur gauche, et, presque en même temps, des secousses musculaires au même niveau. Elle a présenté de la fièvre (39°-0.9"), de l'agitation et de l'insomnie. Quelques jours plus tard, des secousses sont apparues dans le membre supérieur droit. L'enfant est restée au lit pendant quinze jours, puis son état s'est amélioré. Jamais, pendant cette période, elle n'a présenté de somnolence, ni de troubles oculaires. On amène cette enfant à cause de ces secousses que vous voyez très nettement; elles prédominent au membre supérieur gauche et sont au nombre de 56 par minute. C'est une enfant très éveillée; elle diffère complètement, sous ce rapport, des enfants que je viens de vous montrer. Le liquide céphalo-rachidien présente une légère lymphocytose (10 à 15 lymphocytes par champ), un peu d'augmentation de l'albumine (0 gr. 35 centigramme par litre), une glycorrhachie notable (0 gr. 85 centigramme de glucose par litre). Voilà donc une forme bien atypique, une forme de début algique et myoclonique. Certains enfants présentent, de façon précoce, un défaut de souplesse, une démarche raide, une certaine raideur musculaire comparable à la raideur myotonique, mais qui est bien différente. Il s'agit d'une forme myotonique. Cette raideur, que nous retrouvons, à une période avancée chez beaucoup de malades, a été observée dès le début de l'épidémie de 1918 et les médecins anglais, Batten et Still, notamment, avaient été frappés de cette rigidité musculaire généralisée, qui ne permettait pas cependant la mobilisation passive des membres. Ils avaient été frappés, également, de ces attitudes calmes et réflexes que je vous ai montrées et que
de vous montrer. Le liquide céphalo-rachidien présente une légère lymphocytose (10 à 15 lymphocytes par champ), un peu d'augmentation de l'albumine (0 gr. 35 centigramme par litre), une glycorrhachie notable (0 gr. 85 centigramme de glucose par litre). Voilà donc une forme bien atypique, une forme de début algique et myoclonique. Certains enfants présentent, de façon précoce, un défaut de souplesse, une démarche raide, une certaine raideur musculaire comparable à la raideur myotonique, mais qui est bien différente. Il s'agit d'une forme myotonique. Cette raideur, que nous retrouvons, à une période avancée chez beaucoup de malades, a été observée dès le début de l'épidémie de 1918 et les médecins anglais, Batten et Still, notamment, avaient été frappés de cette rigidité musculaire généralisée, qui ne permettait pas cependant la mobilisation passive des membres. Ils avaient été frappés, également, de ces attitudes calmes et réflexes que je vous ai montrées et que nous avons constatées chez la plupart des malades et chez ceux que j'ai présentés en 1921. Retenez donc, cet état de raideur qui peut être une cause d'erreur et faire penser à tort à une méningite. C'est une raideur musculaire simple; il n'y a pas là d'iritation méningée. Ce peut être un symptôme très précoce; Le garçon de 14 ans et demi, dont je vous ai déjà parlé à propos de l'insomnie, que j'ai présenté en 1921, a eu, d'une façon très précoce, une raideur des mains qui le gênait dans son travail; puis sont apparus des soubresauts dans les membres, des accès convulsifs, enfin la somnolence. J'ai insisté tout à l'heure sur ce fait que, dans les formes les plus typiques, l'hypersomnie ne s'accompagne pas de troubles psychiques, que les malades répondent d'une façon précise aux questions qu'on leur pose, alors qu'on les tire de leur sommeil. L'intelligence est donc, en général, conservée. Il peut exister, cependant, des troubles psychiques, et le délire d'excitation que j'ai eu l'occasion de vous indiquer, tout à l'heure, en est un témoignage. D'autre part, assez souvent, les malades présentent un état de stupeur. Il peut être assez marqué pour que certains médecins anglais,
être un symptôme très précoce; Le garçon de 14 ans et demi, dont je vous ai déjà parlé à propos de l'insomnie, que j'ai présenté en 1921, a eu, d'une façon très précoce, une raideur des mains qui le gênait dans son travail; puis sont apparus des soubresauts dans les membres, des accès convulsifs, enfin la somnolence. J'ai insisté tout à l'heure sur ce fait que, dans les formes les plus typiques, l'hypersomnie ne s'accompagne pas de troubles psychiques, que les malades répondent d'une façon précise aux questions qu'on leur pose, alors qu'on les tire de leur sommeil. L'intelligence est donc, en général, conservée. Il peut exister, cependant, des troubles psychiques, et le délire d'excitation que j'ai eu l'occasion de vous indiquer, tout à l'heure, en est un témoignage. D'autre part, assez souvent, les malades présentent un état de stupeur. Il peut être assez marqué pour que certains médecins anglais, tels que Frederic Batten et Georg Still, en 1918, aient décrit la maladie sous le nom d'Épidémie Stupor. Chez certains enfants, on voit apparaître un véritable état démentiel: l'enfant reste couché, ou assis sur son lit, absent, ne paraissant rien comprendre, ne répondant pas aux questions, ne prononçant aucune parole. Cet état, nous le trouvons plus ou moins marqué, surtout à une phase déjà plus avancée de la maladie. Mais il peut être particulièrement précoce, et, à cet égard, l'observation du petit malade que j'ai vu à Clichy, le 10 janvier, avec le Docteur Lardier, est particulièrement intéressante. Il s'agit d'un garçon de 8 ans et demi, qui était à la campagne et qui revient à Clichy, le 17 décembre. Vers le 25, il se plaint de céphalée, de fatigue, d'anorexie; il a de temps à autre un vomissement et perd son entrain. Rien de bien caractéristique quand, subitement, dans la nuit du 31 décembre au 1er janvier, à 3 heures 20 du matin, précise la mère, celle-ci entend l'enfant, qui couchait sur un lit, à côté d'elle, s'agiter. Elle fait de la lumière, elle trouve l'enfant assis sur son lit, les yeux fixés, ne paraissant voir personne, ne répondant
Cet état, nous le trouvons plus ou moins marqué, surtout à une phase déjà plus avancée de la maladie. Mais il peut être particulièrement précoce, et, à cet égard, l'observation du petit malade que j'ai vu à Clichy, le 10 janvier, avec le Docteur Lardier, est particulièrement intéressante. Il s'agit d'un garçon de 8 ans et demi, qui était à la campagne et qui revient à Clichy, le 17 décembre. Vers le 25, il se plaint de céphalée, de fatigue, d'anorexie; il a de temps à autre un vomissement et perd son entrain. Rien de bien caractéristique quand, subitement, dans la nuit du 31 décembre au 1er janvier, à 3 heures 20 du matin, précise la mère, celle-ci entend l'enfant, qui couchait sur un lit, à côté d'elle, s'agiter. Elle fait de la lumière, elle trouve l'enfant assis sur son lit, les yeux fixés, ne paraissant voir personne, ne répondant pas aux questions qu'on lui pose. Depuis ce jour, l'enfant reste dans une somnolence continuelle et progressive. Quand il se réveille, il paraît très lent à comprendre, répond à peine aux questions qu'on lui pose; il prononce alors deux ou trois mots espacés. Le Docteur Lardier, qui le soigne en ce moment, ne trouve aucun symptôme méningé, ne constate pas de fièvre, et trouve un pouls léger à 60, régulier. Quand je vois cet enfant, le 10 janvier, il est assis sur son lit, immobile, les yeux grands ouverts, ne paraissant rien voir, rien entendre, complètement indifférent, le visage immobile, comme figé. Cependant, il entend et il voit; on peut s'en rendre compte en approchant une lumière qui fait cligner ses paupières, en faisant un bruit à côté de ses oreilles, qui provoque également le clignement. Mais il m'est impossible d'en tirer un mot pendant tout l'examen. Mis debout, le malade reste immobile ou fait quelques pas lentement, en hésitant. A l'heure actuelle, cet enfant va mieux. J'ai reçu, le 23 janvier, une lettre du Docteur Lardier; il me signale un fait intéressant: « L'enfant, écrit-il, paraît actuellement hors de danger. Toujours pas de température, le pouls se maintient à
ce moment, ne trouve aucun symptôme méningé, ne constate pas de fièvre, et trouve un pouls léger à 60, régulier. Quand je vois cet enfant, le 10 janvier, il est assis sur son lit, immobile, les yeux grands ouverts, ne paraissant rien voir, rien entendre, complètement indifférent, le visage immobile, comme figé. Cependant, il entend et il voit; on peut s'en rendre compte en approchant une lumière qui fait cligner ses paupières, en faisant un bruit à côté de ses oreilles, qui provoque également le clignement. Mais il m'est impossible d'en tirer un mot pendant tout l'examen. Mis debout, le malade reste immobile ou fait quelques pas lentement, en hésitant. A l'heure actuelle, cet enfant va mieux. J'ai reçu, le 23 janvier, une lettre du Docteur Lardier; il me signale un fait intéressant: « L'enfant, écrit-il, paraît actuellement hors de danger. Toujours pas de température, le pouls se maintient à 60, Mais l'intelligence et les fonctions des sens ont reparu avec cette caractéristique que cet enfant de 8 ans cause et raisonne comme un enfant de 3 ans. » Je vous ai signalé tout à l'heure, à propos de la myoclonie, les phénomènes douloureux qui marquent le début des symptômes au niveau du membre où vont apparaître ces myoclonies. Il existe, en effet, un début algique, de types divers. Par exemple, il peut se produire des arthralgies. La fillette de 13 ans, dont j'ai parlé tout à l'heure, a souffert tout d'abord de douleurs articulaires au niveau des poignets, des épaules et de la colonne vertébrale; puis, elle a eu des crises de céphalée violente, de la diplopie, et, quelques jours après, de la somnolence. Retenez qu'avec un tableau aussi varié et complexe, il y a absence de phénomènes méningés: pas de raideur de la nuque, pas de raideur des membres inférieurs, pas de Kernig. Méfiez-vous cependant des raideurs musculaires qui peuvent exister dans un certain nombre de cas. Quand on pratique une ponction lombaire, le liquide s'écoule généralement sans hypertension. Il y a des cas où la leucocytose fait défaut, d'autres où la lymphocytose est modérée, d'autres enfin où
au niveau du membre où vont apparaître ces myoclonies. Il existe, en effet, un début algique, de types divers. Par exemple, il peut se produire des arthralgies. La fillette de 13 ans, dont j'ai parlé tout à l'heure, a souffert tout d'abord de douleurs articulaires au niveau des poignets, des épaules et de la colonne vertébrale; puis, elle a eu des crises de céphalée violente, de la diplopie, et, quelques jours après, de la somnolence. Retenez qu'avec un tableau aussi varié et complexe, il y a absence de phénomènes méningés: pas de raideur de la nuque, pas de raideur des membres inférieurs, pas de Kernig. Méfiez-vous cependant des raideurs musculaires qui peuvent exister dans un certain nombre de cas. Quand on pratique une ponction lombaire, le liquide s'écoule généralement sans hypertension. Il y a des cas où la leucocytose fait défaut, d'autres où la lymphocytose est modérée, d'autres enfin où elle est aussi marquée que dans la méningite tuberculeuse. L'albumine est généralement moins augmentée que dans la méningite tuberculeuse; l'augmentation est proportionnellement moindre que celle des lymphocytes, et il existe une véritable dissociation lymphocyto-albumineuse. Enfin, on a signalé l'augmentation du taux du glucose, l'hyperglycorrhachie. Chez les malades que je viens de citer, le taux du glucose a varié de 0 gr. 60 à 0 gr. 90 centig. par litre; or, on admet qu'un taux supérieur à 0 gr. 50 centig. par litre est pathologique. Il y aurait là un caractère différentiel avec la méningite tuberculeuse, dans laquelle le glucose n'est pas augmenté. Les quelques exemples que j'ai cités vous montrent la variété des modes de début de l'Encéphalite épidémique, la complexité des types cliniques, les difficultés du diagnostic dans certains cas. Certes, dans les formes les plus typiques, les plus régulières, quand on voit apparaître de la somnolence et des paralysies oculaires au cours d'un état infectieux, le diagnostic s'impose. Mais quand l'état infectieux se prolonge, ou quand on voit l'affection tout à fait au début, on parle de grippe, d'embarras gastrique, de fièvre typhoïde; certains symptômes nerveux peuvent même faire penser à une méningite. Quand la somnolence apparaît, elle
de citer, le taux du glucose a varié de 0 gr. 60 à 0 gr. 90 centig. par litre; or, on admet qu'un taux supérieur à 0 gr. 50 centig. par litre est pathologique. Il y aurait là un caractère différentiel avec la méningite tuberculeuse, dans laquelle le glucose n'est pas augmenté. Les quelques exemples que j'ai cités vous montrent la variété des modes de début de l'Encéphalite épidémique, la complexité des types cliniques, les difficultés du diagnostic dans certains cas. Certes, dans les formes les plus typiques, les plus régulières, quand on voit apparaître de la somnolence et des paralysies oculaires au cours d'un état infectieux, le diagnostic s'impose. Mais quand l'état infectieux se prolonge, ou quand on voit l'affection tout à fait au début, on parle de grippe, d'embarras gastrique, de fièvre typhoïde; certains symptômes nerveux peuvent même faire penser à une méningite. Quand la somnolence apparaît, elle a une certaine valeur, mais elle n'est pas pathognomonique; elle peut survenir dans des méningites tuberculeuses ou autres, dans l'azotémie, dans l'acidose, etc. Je crois qu'il sera intéressant de reprendre l'étude clinique de cette somnolence et de passer en revue les principaux états pathologiques dans lesquels on peut l'observer chez l'enfant. Ce sera l'objet de la prochaine leçon. (Leçon recueillie par le Docteur Larnpe.) ANALYSES TRAITEMENT DE L'ENCEPHALITE ÉPIDÉMIQUE PAR INJECTIONS INTRAVEINEUSES DE SALICYLATE DE SOUDE ICARNOT & BLAMOUTIER. Paris-Médical, 24 fév. P. I2;t) Dans deux cas, l'un à forme de chorée, l'autre à forme léthargique, les auteurs ont essayé le salicylate de soude à doses fortes en injections intraveineuses (4 gr.50 par jour). Dans le premier cas, l'amélioration a été tout à fait inespérée à la suite d'injections intraveineuses de 22 gr. de salicylate de soude. Il y eut, après huit jours de guérison presque totale une rechute mortelle. Dans le deuxième cas, on injecta 50 grammes d'une solution à 50 % puis à 10 %. L'amélioration fut manifeste et la guérison obtenue. L'emploi d'une solution concentrée est le seul inconvénient à cette méthode thérapeutique. Il se produit une oblitération des segments veineux sus-jacents. Il suffit d'employer les mêmes