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n'ont pas été vaccinés afin de servir de témoins : tous leurs Schick sont restés positifs. En somme « l'état réfractaire exprimé par un Schick négatif s'est développé en deux mois chez 100 p. 100 des sujets injectés et ne s'est pas développé dans le même laps de temps chez 100 p. 100 des sujets non infectés ». Les sujets témoins faisaient éliminer l'hypothèse d'une immunisation spontanée et bien qu'il se fût agi d'enfants atteints de tuberculose ostéoarticulaire, les auteurs n'observaient aucun accident sérieux. De légères réactions thermiques, seules furent notées. En avril 1925, les mêmes enfants vaccinés furent examinés à nouveau et la réaction de Schick put être pratiquée. Tous les résultats furent négatifs et l'immunité conférée par le vaccin semblait se maintenir solidement. En 1926, nous publiâmes avec Boulanger-Pilet une statistique portant sur 1.939 enfants vaccinés. Les uns l'avaient été à l'Hôpital des Enfants-Malades, c'étaient des frères et sœurs de diphtériques soignés par nous, des convalescents de diphtérie, des malades de différents services vaccinés à l'occasion de petites épidémies, les autres venaient de l'extérieur du milieu hospitalier, au foyer des PTT d'Arcueil (96 vaccinations), à l'école Saint-Nicolas d'Igny (421 vaccinations), à la Maison maternelle Kopp (242 vaccinations) à l'Orphelinat de la rue des Bernardins (69 vaccinations). Différents petits points de technique furent alors étudiés et précisés : c'est ainsi que 152 réactions de Schick de contrôle L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE 185 furent pratiquées après deux injections, elles nous montrèrent la réaction négative dans 88 à 90 p. 100 des cas. Néanmoins, ce chiffre tombe à 65 à 70 p. 100 si du sérum a été injecté en même temps que l'anatoxine. Jusqu'en 1927, toutes les vaccinations ne furent que le résultat de l'initiative privée. Cependant, dès cette époque, et CORRECTION ### L'examen des urines avait révélé l'existence d'une néphrite suraiguë avec quantité de cylindres granuleux. L'autopsie, faite par le Dr Balan, ne décèle de lésions tuberculeuses macroscopiques ni dans les ganglions ni dans les autres organes. Les poumons congestionnés sont le siège d'un oedème aigu provoqué par les lésions graves de néphrite qu'on constate à l'examen macroscopique des
l'Orphelinat de la rue des Bernardins (69 vaccinations). Différents petits points de technique furent alors étudiés et précisés : c'est ainsi que 152 réactions de Schick de contrôle L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE 185 furent pratiquées après deux injections, elles nous montrèrent la réaction négative dans 88 à 90 p. 100 des cas. Néanmoins, ce chiffre tombe à 65 à 70 p. 100 si du sérum a été injecté en même temps que l'anatoxine. Jusqu'en 1927, toutes les vaccinations ne furent que le résultat de l'initiative privée. Cependant, dès cette époque, et CORRECTION ### L'examen des urines avait révélé l'existence d'une néphrite suraiguë avec quantité de cylindres granuleux. L'autopsie, faite par le Dr Balan, ne décèle de lésions tuberculeuses macroscopiques ni dans les ganglions ni dans les autres organes. Les poumons congestionnés sont le siège d'un oedème aigu provoqué par les lésions graves de néphrite qu'on constate à l'examen macroscopique des reins. Nous avons procédé à l'examen histologique des coupes des différents organes. Elles ne montrent aucune lésion suspecte de tuberculose. Les lésions très intenses de néphrite suraiguë, constatées également à l'examen microscopique, ont provoqué la mort par urémie avec convulsions, méningisme et oedème pulmonaire. OCCLUSIONS. L'étude anatomo-pathologique des fragments d'organes récoltés à l'autopsie de 5 enfants vaccinés au BCG et morts du deuxième au douzième mois après la vaccination ne décèle de lésions folliculaires que dans les premiers soixante à soixante-dix jours (1 cas sur 5); après la vaccination, ces lésions sont localisées dans les ganglions mésentériques. Or, à cette période (voir cas 3), on assiste à la guérison de ces follicules, dont l'aspect, tout à fait différent de celui de la granulation grise, est caractérisé par une forte réaction de polynucléaires et d'éléments appartenant au tissu réticulo-endothélial. La transformation fibreuse de ces follicules est achevée avant le soixante-quinzième jour après la vaccination. L'inoculation au cobaye du produit de broyage des ganglions atteste l'absence complète de virulence de ces lésions; on ne découvre ni tubercules, ni lésions nécrotiques de tuberculose du deuxième au douzième mois après la vaccination. La prolifération conjonctive, constatée dans les ganglions et dans d'autres organes dans
récoltés à l'autopsie de 5 enfants vaccinés au BCG et morts du deuxième au douzième mois après la vaccination ne décèle de lésions folliculaires que dans les premiers soixante à soixante-dix jours (1 cas sur 5); après la vaccination, ces lésions sont localisées dans les ganglions mésentériques. Or, à cette période (voir cas 3), on assiste à la guérison de ces follicules, dont l'aspect, tout à fait différent de celui de la granulation grise, est caractérisé par une forte réaction de polynucléaires et d'éléments appartenant au tissu réticulo-endothélial. La transformation fibreuse de ces follicules est achevée avant le soixante-quinzième jour après la vaccination. L'inoculation au cobaye du produit de broyage des ganglions atteste l'absence complète de virulence de ces lésions; on ne découvre ni tubercules, ni lésions nécrotiques de tuberculose du deuxième au douzième mois après la vaccination. La prolifération conjonctive, constatée dans les ganglions et dans d'autres organes dans les quatre autres cas, pourrait être le témoin de lésions folliculaires guéries. Ces faits apportent une contribution importante à nos connaissances sur l'innocuité de BCG et attirent l'attention sur les erreurs qui peuvent survenir faute d'un examen minutieux et complet des données cliniques et statistiques. L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE A L'HÔPITAL DES ENFANTS MALADES ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT D'UN CENTRE DE PROPHYLAXIE ANTIDIPHTÉRIQUE par MM. P. LEREBOULLET et J.-J. GOURNAY. Depuis fort longtemps, et il en était déjà ainsi lorsque le professeur Marfan, puis le Dr Aviragnet dirigeaient le service dont l'un de nous a été titulaire de 1921 à 1928, la prophylaxie de la diphtérie fut à l'Hôpital des Enfants-Malades au premier plan des préoccupations. Les frères et sœurs, les voisins des entrants étaient examinés, leurs gorges étaient ensemencées et ils recevaient, selon la technique préconisée par M. Lefebvre, chaque fois qu'il était nécessaire, du sérum préventif. Les résultats, bien qu'excellents, étaient éphémères et il n'était pas rare de voir des enfants entrer à plusieurs reprises dans le service pour des localisations diphtériques du pharynx ou du larynx. Aussitôt dès que furent publiés les premiers résultats obtenus par l'anatoxine de Ramon, l'étude de ce vaccin fut poussée activement au Pavillon
L'HÔPITAL DES ENFANTS MALADES ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT D'UN CENTRE DE PROPHYLAXIE ANTIDIPHTÉRIQUE par MM. P. LEREBOULLET et J.-J. GOURNAY. Depuis fort longtemps, et il en était déjà ainsi lorsque le professeur Marfan, puis le Dr Aviragnet dirigeaient le service dont l'un de nous a été titulaire de 1921 à 1928, la prophylaxie de la diphtérie fut à l'Hôpital des Enfants-Malades au premier plan des préoccupations. Les frères et sœurs, les voisins des entrants étaient examinés, leurs gorges étaient ensemencées et ils recevaient, selon la technique préconisée par M. Lefebvre, chaque fois qu'il était nécessaire, du sérum préventif. Les résultats, bien qu'excellents, étaient éphémères et il n'était pas rare de voir des enfants entrer à plusieurs reprises dans le service pour des localisations diphtériques du pharynx ou du larynx. Aussitôt dès que furent publiés les premiers résultats obtenus par l'anatoxine de Ramon, l'étude de ce vaccin fut poussée activement au Pavillon de la diphtérie. Certes, on y connaissait alors les recherches fort intéressantes de Behring, de Pauker et Zingher, de J. Renault et P. P. Lévy, de Rohmer et Lévy. Mais aucune de ces méthodes n semblait pouvoir entrer facilement dans le domaine de l'application pratique. Elles restaient encore trop dans le domaine de l'expérimental et n'offraient pas les qualités d'innocuité, de sécurité qui permirent d'utiliser d'emblée et chez de nombreux sujets l'anatoxine. Grâce à l'obligeance de MM. Martin, Ramon et Loiseau, nous fûmes très rapidement pourvus de la quantité d'anatoxine nécessaire pour effectuer nos recherches, parallèlement à celles de MM. Dané, Loiseau, Lalfaille, Roubinovitch, Zoeller. Peu après les premières publications de ces auteurs, nous apportions avec Joannon les résultats obtenus chez de petits malades de l'Hôpital d'Antony. Cet hôpital situé à la campagne ne reçoit que des enfants plâtrés et atteints de tuberculose ostéuse. Leur éloignement d'un centre hospitalier permettait d'éviter les causes d'erreurs dues à des phénomènes d'immunisation spontanée occulte, mis en évidence quelque temps auparavant dans les salles de l'Hôpital des Enfants-Malades (Lereboullet et Joannon) : 13 enfants réceptifs furent vaccinés, à l'aide de 2 injections d'anatoxine de 1/2 et 1 centime cube à trois semaines d'intervalle; quarante-six
le domaine de l'expérimental et n'offraient pas les qualités d'innocuité, de sécurité qui permirent d'utiliser d'emblée et chez de nombreux sujets l'anatoxine. Grâce à l'obligeance de MM. Martin, Ramon et Loiseau, nous fûmes très rapidement pourvus de la quantité d'anatoxine nécessaire pour effectuer nos recherches, parallèlement à celles de MM. Dané, Loiseau, Lalfaille, Roubinovitch, Zoeller. Peu après les premières publications de ces auteurs, nous apportions avec Joannon les résultats obtenus chez de petits malades de l'Hôpital d'Antony. Cet hôpital situé à la campagne ne reçoit que des enfants plâtrés et atteints de tuberculose ostéuse. Leur éloignement d'un centre hospitalier permettait d'éviter les causes d'erreurs dues à des phénomènes d'immunisation spontanée occulte, mis en évidence quelque temps auparavant dans les salles de l'Hôpital des Enfants-Malades (Lereboullet et Joannon) : 13 enfants réceptifs furent vaccinés, à l'aide de 2 injections d'anatoxine de 1/2 et 1 centime cube à trois semaines d'intervalle; quarante-six jours après la première injection, 12 ont un Schick négatif. Le treizième est négatif soixante-sept jours après la première injection. Dans le même temps, 11 enfants du même établissement, tous réceptifs n'ont pas été vaccinés afin de servir de témoins : tous leurs Schick sont restés positifs. En somme « l'état réfractaire exprimé par un Schick négatif s'est développé en deux mois chez 100 p. 100 des sujets injectés et ne s'est pas développé dans le même laps de temps chez 100 p. 100 des sujets non infectés ». Les sujets témoins faisaient éliminer l'hypothèse d'une immunisation spontanée et bien qu'il se fût agi d'enfants atteints de tuberculose ostéoarticulaire, les auteurs n'observaient aucun accident sérieux. De légères réactions thermiques, seules furent notées. En avril 1925, les mêmes enfants vaccinés furent examinés à nouveau et la réaction de Schick put être pratiquée. Tous les résultats furent négatifs et l'immunité conférée par le vaccin semblait se maintenir solidement. En 1926, nous publiâmes avec Boulanger-Pilet une statistique portant sur 1.939 enfants vaccinés. Les uns l'avaient été à l'Hôpital des Enfants-Malades, c'étaient des frères et sœurs de diphtériques soignés par nous, des convalescents de diphtérie, des malades de différents services vaccinés à l'occasion de
l'état réfractaire exprimé par un Schick négatif s'est développé en deux mois chez 100 p. 100 des sujets injectés et ne s'est pas développé dans le même laps de temps chez 100 p. 100 des sujets non infectés ». Les sujets témoins faisaient éliminer l'hypothèse d'une immunisation spontanée et bien qu'il se fût agi d'enfants atteints de tuberculose ostéoarticulaire, les auteurs n'observaient aucun accident sérieux. De légères réactions thermiques, seules furent notées. En avril 1925, les mêmes enfants vaccinés furent examinés à nouveau et la réaction de Schick put être pratiquée. Tous les résultats furent négatifs et l'immunité conférée par le vaccin semblait se maintenir solidement. En 1926, nous publiâmes avec Boulanger-Pilet une statistique portant sur 1.939 enfants vaccinés. Les uns l'avaient été à l'Hôpital des Enfants-Malades, c'étaient des frères et sœurs de diphtériques soignés par nous, des convalescents de diphtérie, des malades de différents services vaccinés à l'occasion de petites épidémies, les autres venaient de l'extérieur du milieu hospitalier, au foyer des PTT d'Arcueil (96 vaccinations), à l'école Saint-Nicolas d'Igny (421 vaccinations), à la Maison maternelle Kopp (242 vaccinations) à l'Orphelinat de la rue des Bernardins (69 vaccinations). Différents petits points de technique furent alors étudiés et précisés : c'est ainsi que 152 réactions de Schick de contrôle L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE 187 furent pratiquées après deux injections, elles nous montrèrent la réaction négative dans 88 à 90 p. 100 des cas. Néanmoins, ce chiffre tombe à 65 à 70 p. 100 si du sérum a été injecté en même temps que l'anatoxine. Jusqu'en 1927, toutes les vaccinations ne furent que le résultat de l'initiative privée. Cependant, dès cette époque, et sur nos instances, l'Assistance Publique créa à l'Hôpital des Enfants-Malades un centre de prophylaxie antidiphtérique, rattaché au Laboratoire de la diphtérie et pourvu d'un personnel et d'un budget spéciaux. Le travail de ce centre peut se synthétiser par les quelques chiffres suivants : 1924 112 vaccinations. 1925 893 — 1926 2.833; — 1927 5.688 — 1928 (1er Trimestre) 1.706 — À l'hôpital : 3 injections 1.410 Enfants vaccinés : 2.599. 2 injections 300 1 injection 889 Enfants ayant
c'est ainsi que 152 réactions de Schick de contrôle L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE 187 furent pratiquées après deux injections, elles nous montrèrent la réaction négative dans 88 à 90 p. 100 des cas. Néanmoins, ce chiffre tombe à 65 à 70 p. 100 si du sérum a été injecté en même temps que l'anatoxine. Jusqu'en 1927, toutes les vaccinations ne furent que le résultat de l'initiative privée. Cependant, dès cette époque, et sur nos instances, l'Assistance Publique créa à l'Hôpital des Enfants-Malades un centre de prophylaxie antidiphtérique, rattaché au Laboratoire de la diphtérie et pourvu d'un personnel et d'un budget spéciaux. Le travail de ce centre peut se synthétiser par les quelques chiffres suivants : 1924 112 vaccinations. 1925 893 — 1926 2.833; — 1927 5.688 — 1928 (1er Trimestre) 1.706 — À l'hôpital : 3 injections 1.410 Enfants vaccinés : 2.599. 2 injections 300 1 injection 889 Enfants ayant reçu de l'antitoxine purifiée (la plupart ont reçu plusieurs injections) 690 Réactions de Schick. 750 Ensemencements de la gorge 2.520 Hors l'hôpital : 3 injections 2.144 Enfants vaccinés : 3.089. 2 injections 805 1 injection 140 Enfants ayant reçu de l'antitoxine purifiée 250 Réactions de Schick. 540 Ensemencements de la gorge 310 Voici d'autre part, un tableau capable d'indiquer l'activité du centre de prophylaxie en 1927. Ceci a été fait dans des milieux très divers : orphelinats (Jeunes économistes, rue du Cardinal Lemoine; Maisons des Journalistes, rue Oudinot, etc.) ; crèches (crèche de l'Étoile, pouponnière des Grands Magasins du Louvre); écoles privées (rue Violet, rue P. Nicole, Foyer des P. T. T.); Œuvres d'assistance de l'enfance (Maison Kopp, enfance en plein air) vaccination publique organisée par la Municipalité (Châtillon). Nous avons, en outre, vacciné, en collaboration directe avec le Dr René Mathieu, de très nombreux enfants dans les groupes des maisons d'habitation à bon marché de la ville de Paris. Nous avons également, avec le Dr Lafosse, contribué à l'organisation et au fonctionnement du Centre de Vaccination antidiphtérique qui fonctionne à l'Institut Lannertongue de Vanves. Les chiffres que nous venons de donner montrent une progression croissante et une activité qui
gorge 310 Voici d'autre part, un tableau capable d'indiquer l'activité du centre de prophylaxie en 1927. Ceci a été fait dans des milieux très divers : orphelinats (Jeunes économistes, rue du Cardinal Lemoine; Maisons des Journalistes, rue Oudinot, etc.) ; crèches (crèche de l'Étoile, pouponnière des Grands Magasins du Louvre); écoles privées (rue Violet, rue P. Nicole, Foyer des P. T. T.); Œuvres d'assistance de l'enfance (Maison Kopp, enfance en plein air) vaccination publique organisée par la Municipalité (Châtillon). Nous avons, en outre, vacciné, en collaboration directe avec le Dr René Mathieu, de très nombreux enfants dans les groupes des maisons d'habitation à bon marché de la ville de Paris. Nous avons également, avec le Dr Lafosse, contribué à l'organisation et au fonctionnement du Centre de Vaccination antidiphtérique qui fonctionne à l'Institut Lannertongue de Vanves. Les chiffres que nous venons de donner montrent une progression croissante et une activité qui se développe chaque jour. Nous allons maintenant examiner son fonctionnement, non pas certes que nous voulions le citer comme modèle, mais nous pensons qu'il peut indiquer les lignes générales d'organisations semblables. De nombreux confrères français et étrangers y sont d'ailleurs venus faire un stage et nous savons qu'il a suscité déjà la création d'organes semblables. Signalons d'abord que le centre de prophylaxie de l'Hôpital des Enfants-Malades opère sur deux catégories bien différentes d'enfants. 1° À L'HÔPITAL : Les frères, soeurs, parents des enfants admis au pavillon de la diphtérie; des enfants envoyés par la consultation générale et considérés comme suspects; les enfants antérieurement traités au pavillon pour diphtérie et qui sont convoqués pour vaccination un mois après leur sortie; des enfants dont l'admission dans un préventorium ou un sanatorium n'est faite qu'après vaccination antidiphtérique; des enfants des différents services de l'hôpital (épidémies de salles); de petits malades chez lesquels il doit être pratiquée une intervention sur les voies aériennes supérieures : amygdalectomie, ablation de végétations adénomatiques, etc. C'est le Dr Le Mée, oto-rhino-laryngologue de l'Hôpital des Enfants-Malades qui posa le principe de la vaccination antidiphtérique obligatoire des futurs opérés. Il en est ainsi depuis un an et les cas de
déjà la création d'organes semblables. Signalons d'abord que le centre de prophylaxie de l'Hôpital des Enfants-Malades opère sur deux catégories bien différentes d'enfants. 1° À L'HÔPITAL : Les frères, soeurs, parents des enfants admis au pavillon de la diphtérie; des enfants envoyés par la consultation générale et considérés comme suspects; les enfants antérieurement traités au pavillon pour diphtérie et qui sont convoqués pour vaccination un mois après leur sortie; des enfants dont l'admission dans un préventorium ou un sanatorium n'est faite qu'après vaccination antidiphtérique; des enfants des différents services de l'hôpital (épidémies de salles); de petits malades chez lesquels il doit être pratiquée une intervention sur les voies aériennes supérieures : amygdalectomie, ablation de végétations adénomatiques, etc. C'est le Dr Le Mée, oto-rhino-laryngologue de l'Hôpital des Enfants-Malades qui posa le principe de la vaccination antidiphtérique obligatoire des futurs opérés. Il en est ainsi depuis un an et les cas de diphtérie après amygdalectomie, relativement fréquents autrefois, sont actuellement inconnus. L'IMMUNISATION ANTI-DIPHTÉRIQUE PAR L'ANATOXINE 187 2° EN DEHORS DE L'HÔPITAL : Dans des collectivités d'enfants, soit que nous ayons signalé aux médecins ou aux directeurs des cas de diphtérie rencontrés au cours de nos consultations, soit qu'on nous ait spontanément demandé d'aller vacciner telle ou telle collectivité. Il nous arrive même d'aller périodiquement vacciner des enfants dans certaines œuvres où ils se renouvellent périodiquement. C'est le cas de la Maison maternelle Kopp que nous suivons ainsi depuis près de trois ans, du Foyer des P. T. T., des groupes de maisons d'habitation à bon marché. Tout enfant amené au centre de prophylaxie est immédiatement inscrit sur un registre sur lequel on consignera toute observation utile. La famille est interrogée sur la raison qui l'a décidée à venir consulter. S'il n'existe aucune cause de contagion et si l'état de santé est bon, une injection de 1/2 centime cube d'anatoxine est pratiquée et l'enfant est convoqué au bout de trois semaines. Si le sujet est suspect, la gorge, le nez, les ganglions sont examinés, on interroge les parents sur la toux, l'état de la voix, la température et ces renseignements sont soigneusement notés.
d'aller vacciner telle ou telle collectivité. Il nous arrive même d'aller périodiquement vacciner des enfants dans certaines œuvres où ils se renouvellent périodiquement. C'est le cas de la Maison maternelle Kopp que nous suivons ainsi depuis près de trois ans, du Foyer des P. T. T., des groupes de maisons d'habitation à bon marché. Tout enfant amené au centre de prophylaxie est immédiatement inscrit sur un registre sur lequel on consignera toute observation utile. La famille est interrogée sur la raison qui l'a décidée à venir consulter. S'il n'existe aucune cause de contagion et si l'état de santé est bon, une injection de 1/2 centime cube d'anatoxine est pratiquée et l'enfant est convoqué au bout de trois semaines. Si le sujet est suspect, la gorge, le nez, les ganglions sont examinés, on interroge les parents sur la toux, l'état de la voix, la température et ces renseignements sont soigneusement notés. L'admission au pavillon de la diphtérie est prononcée quand elle est nécessaire. Le plus souvent l'ensemencement de la gorge est pratiqué et l'enfant revu le lendemain. En pleine connaissance de cause, vaccin et antitoxine purifiés sont alors injectés. Nous soignons chaque année ainsi plusieurs centaines d'enfants à gorge rouge ou atteints d'angines très légères. Dans tous les cas, nos petits malades reçoivent dans les délais réglementaires leurs trois injections d'anatoxine et ce n'est qu'après la dernière que nous leur remettons un certificat de vaccination. Enfin, un certificat de non contagion est remis aux familles après ensemencement négatif pour permettre le retour à l'école de l'enfant. Hors l'hôpital, nous procédons de la même façon dans les collectivités atteintes d'épidémies. Nous prenons cependant la précaution de faire signer aux parents une attestation qui autorise la vaccination. Dans les collectivités, nous pratiquons la vaccination systématique suivant les règles que nous allons maintenant énoncer. Il nous faut cependant, puisque nous avons résolu de nous tenir sur le terrain de l'ordre pratique, insister ici sur un point que l'expérience nous a révélé être important. Dès 1925, nous avons été amenés à organiser tout un système de comptabilité; des registres nous ont permis de noter exactement