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DAVIOT, de Domont, Dr MONMARSON, Dr PAUL-VITAL BADIN, de Paris. Adresser tout ce qui concerne la Rédaction et l'Administration au Dr M. Bilhaut, 5, avenue de l'Opéra. Téléphone Central 37-83 ou au Dr MARCEAU BILHAUT fils, 25, rue Godot de Mauroy Téléphone Gutenberg 49.72 LES ABONNEMENTS PARTENT DU 1er JANVIER 6 fr. pour la France ; 8 fr. pour l'Étranger. — Le Numéro : 60 centimes. SOMMAIRE : Fibrome tordu sur son pédicule. Tumeur fibro-kystique (avec une photogravure), Dr M. BILHAUT père. — Subluxations congénitales larvées de la hanche, Pr GANGOLI, de Lyon. — Scoliosse et hypothyroïdie, Dr J. GOURDON et H. DJOUNEau, de Bordeaux. — Revue internationale de Chirurgie et d'Orthopédie : ORTHOPÉDIE : Traitement chirurgical de la maladie de Little, Dr CUNÉO. — Pied bot varus équin progressif de la seconde enfance, Pr FELIX. — Traitement du pied bot varus équin congénital par l'évidement dit souscutané, Dr M. LAMY. — ABDOMEN Fistules pyo-stercorales entéro-cutanées d'origine appendiculaire, Dr L. BATUT. — Sur un nouvel appareil très simple d'hémostase chirurgicale, Pr DELORIE. — Bibliographie. FIBROME TORDU SUR SON PÉDICULE Dr M. BILHAUT père Les auteurs sont en général peu prolixes sur les faits de tumeurs fibreuses de l'utérus dont l'évolution est troublée par la torsion de leur pédicule. Et, cependant, ce sujet vaut la peine de retenir l'attention des cliniciens, tant au point de vue de la marche qu'à celui du diagnostic qu'il est souvent difficile de préciser. Les accoucheurs ont peut-être plus souvent à voir la torsion de fibromyomes que les chirurgiens gynécologistes, pour ce simple motif que c'est surtout pendant l'évolution de la grossesse que la rotation se produit dans ces tumeurs. J'ai été appelé à opérer, il y a 8 ans, au cours d'une grossesse, un fibrome qui avait pris subitement un développement excessif et donné lieu à des troubles locaux et généraux extrêmement inquiétants. A l'ouverture de la cavité abdominale je trouvai un fibrome congestionné, fortement vascularisé, œdémateux, conservant à la pression l'empreinte des doigts. Ces phénomènes étaient dus à une rotation d'un tour complet, dans le sens des aiguilles d'une montre. Je fis la détorsion,
est troublée par la torsion de leur pédicule. Et, cependant, ce sujet vaut la peine de retenir l'attention des cliniciens, tant au point de vue de la marche qu'à celui du diagnostic qu'il est souvent difficile de préciser. Les accoucheurs ont peut-être plus souvent à voir la torsion de fibromyomes que les chirurgiens gynécologistes, pour ce simple motif que c'est surtout pendant l'évolution de la grossesse que la rotation se produit dans ces tumeurs. J'ai été appelé à opérer, il y a 8 ans, au cours d'une grossesse, un fibrome qui avait pris subitement un développement excessif et donné lieu à des troubles locaux et généraux extrêmement inquiétants. A l'ouverture de la cavité abdominale je trouvai un fibrome congestionné, fortement vascularisé, œdémateux, conservant à la pression l'empreinte des doigts. Ces phénomènes étaient dus à une rotation d'un tour complet, dans le sens des aiguilles d'une montre. Je fis la détorsion, le pédicule y gagna en longueur et je pus faire une incision en collet, en un point suffisamment distant du globe utérin, pour parvenir à établir des sutures suffisantes et avoir un excellent affrontement, tout en évitant l'ébranlement de l'œuf. La guérison se fit dans les meilleures conditions et bien que la grossesse ne fut qu'au début du 6e mois, l'accouchement se fit à terme, dans les meilleures conditions. Les fibromyomes sous-péritonéaux sont surtout à retenir, pour le fait qui concerne la torsion, car il n'est pas besoin de longues réflexions pour reconnaître que les fibromes interstitiels échappent à ce genre d'accident par la nature de leur développement. On n'en pourrait dire autant de ceux qui, considérés comme sous-muqueux, n'en sont pas moins implantés sur un pédicule plus ou moins allongé, leur permettant parfois de faire issue entre les lèvres du col utérin, bien que leur base corresponde parfois au fond de l'utérus, plus ou moins près de la région des cornes. J'ai eu l'occasion d'observer, il y a vingt-cinq ans, une malade chez qui des pertes abondantes, d'une fétidité extrême, s'étaient produites depuis quelques semaines. Au toucher, je sentis une masse molasse occupant le centre du col. L'examen au
que la grossesse ne fut qu'au début du 6e mois, l'accouchement se fit à terme, dans les meilleures conditions. Les fibromyomes sous-péritonéaux sont surtout à retenir, pour le fait qui concerne la torsion, car il n'est pas besoin de longues réflexions pour reconnaître que les fibromes interstitiels échappent à ce genre d'accident par la nature de leur développement. On n'en pourrait dire autant de ceux qui, considérés comme sous-muqueux, n'en sont pas moins implantés sur un pédicule plus ou moins allongé, leur permettant parfois de faire issue entre les lèvres du col utérin, bien que leur base corresponde parfois au fond de l'utérus, plus ou moins près de la région des cornes. J'ai eu l'occasion d'observer, il y a vingt-cinq ans, une malade chez qui des pertes abondantes, d'une fétidité extrême, s'étaient produites depuis quelques semaines. Au toucher, je sentis une masse molasse occupant le centre du col. L'examen au spéculum me fit découvrir cette tumeur en voie de désagrégation. Une traction faite avec une pince longuette un peu forte me permit d'en ramener des fragments. Peu à peu et en plusieurs séances, je pus extirper le fibromyome sous-muqueux en totalité. La désinfection fut ensuite des plus simples ; quelques lavages intra utérins avec une solution de sublimé à 0,50 pour mille firent disparaître écoulement, suppuration et mauvaise odeur. A quinze jours de là la malade, prise d'hémiplégie, entra à la Pitié, dans le service de Lancereaux et y succomba après un très court laps de temps. Lancereaux ne pouvait laisser échapper une autopsie ; aussi la fit-il selon son habitude, avec le plus grand soin. Quand je vins prendre des nouvelles de la malade, dont j'ignorais le décès, il me demanda ce que je savais du passé génital du sujet « car, me dit-il, j'ai trouvé dans le fond de la cavité utérine une sorte de pédicule recouvert d'une plaque de bourgeons charnus que je ne crois pas être de nature cancéreuse, néis dont le siège a retenu mon attention ». Mes explications furent les bienvenues et Lancereaux conclut au sphacèle d'un fibromyome intra-utérin, survenu vraisemblablement par altération du
lavages intra utérins avec une solution de sublimé à 0,50 pour mille firent disparaître écoulement, suppuration et mauvaise odeur. A quinze jours de là la malade, prise d'hémiplégie, entra à la Pitié, dans le service de Lancereaux et y succomba après un très court laps de temps. Lancereaux ne pouvait laisser échapper une autopsie ; aussi la fit-il selon son habitude, avec le plus grand soin. Quand je vins prendre des nouvelles de la malade, dont j'ignorais le décès, il me demanda ce que je savais du passé génital du sujet « car, me dit-il, j'ai trouvé dans le fond de la cavité utérine une sorte de pédicule recouvert d'une plaque de bourgeons charnus que je ne crois pas être de nature cancéreuse, néis dont le siège a retenu mon attention ». Mes explications furent les bienvenues et Lancereaux conclut au sphacèle d'un fibromyome intra-utérin, survenu vraisemblablement par altération du pédicule. Le fait que j'ai à rapporter aujourd'hui a trait à un fibromyome sous-péritonéal, tordu sur son pédicule. Comme on le verra par ce qui suit, le diagnostic n'est pas exempt de difficultés. La malade était âgée de 40 ans, nullipare. D'une santé relativement bonne, elle avait été prise, il y a quelques années, de gravelle urique et deux saisons à Sermaize lui avaient procuré une très réelle amélioration. De temps à autre, des troubles gastro-intestinaux survenaient; ils disparaissaient en général assez vite, grâce à leur bénignité et à la parfaite discipline avec laquelle la malade suivait la médication et le régime qui lui étaient prescrits. La menstruation était régulière, peu abondante et l'état de l'utérus et des annexes n'avaient jamais retenu l'attention de la patiente. Aucun examen ne fut dirigé de ce côté depuis plusieurs années. En décembre 1913 une crise subite se produisit et un examen de l'appareil génital dut être pratiqué par le Dr Millot, mon ancien assistant, que j'avais recommandé à la famille de ma malade. Une douleur violente éclata brusquement ; elle avait son maximum d'acuité dans l'hypochondre droit et de là irradiait dans toute la cavité abdominale. Le ventre était météorisé. En raison de
y a quelques années, de gravelle urique et deux saisons à Sermaize lui avaient procuré une très réelle amélioration. De temps à autre, des troubles gastro-intestinaux survenaient; ils disparaissaient en général assez vite, grâce à leur bénignité et à la parfaite discipline avec laquelle la malade suivait la médication et le régime qui lui étaient prescrits. La menstruation était régulière, peu abondante et l'état de l'utérus et des annexes n'avaient jamais retenu l'attention de la patiente. Aucun examen ne fut dirigé de ce côté depuis plusieurs années. En décembre 1913 une crise subite se produisit et un examen de l'appareil génital dut être pratiqué par le Dr Millot, mon ancien assistant, que j'avais recommandé à la famille de ma malade. Une douleur violente éclata brusquement ; elle avait son maximum d'acuité dans l'hypochondre droit et de là irradiait dans toute la cavité abdominale. Le ventre était météorisé. En raison de la douleur, et aussi de l'état adipeux de la paroi, il ne fut pas possible de faire une exploration suffisante. Le diagnostic d'appendicite dut être écarté. Celui de péritonite localisée parut le plus plausible, sans toutefois pouvoir prouver la cause ni le siège exact du mal. Le repos absolu, avec applications résolutives, furent les prescriptions. Au bout de quelques jours l'orage s'était dissipé et le Dr Millot put compléter son examen et retenir comme définitif le diagnostic de fibromyomes utérins.... Mais pourquoi les accidents aigus qu'il avait eu à combattre ? II pensa bien à l'inflammation du fibrome haut situé, néanmoins il présuma qu'une partie kystique avait pu être partiellement troublée dans son évolution. Quand je fus appelé à examiner avec lui la malade, je n'eus pas de peine à me convaincre que l'utérus était augmenté de volume, que dans sa paroi antérieure un fibrome s'était développé et que cette tumeur faisait une saillie grosse comme une mandarine dans le cul de sac antérieur. En pratiquant le palper combiné avec le toucher vaginal, je vis que les mouvements imprimés à la tumeur se communiquaient au doigt placé sur le col ; mais je fus surpris en voyant que la main
applications résolutives, furent les prescriptions. Au bout de quelques jours l'orage s'était dissipé et le Dr Millot put compléter son examen et retenir comme définitif le diagnostic de fibromyomes utérins.... Mais pourquoi les accidents aigus qu'il avait eu à combattre ? II pensa bien à l'inflammation du fibrome haut situé, néanmoins il présuma qu'une partie kystique avait pu être partiellement troublée dans son évolution. Quand je fus appelé à examiner avec lui la malade, je n'eus pas de peine à me convaincre que l'utérus était augmenté de volume, que dans sa paroi antérieure un fibrome s'était développé et que cette tumeur faisait une saillie grosse comme une mandarine dans le cul de sac antérieur. En pratiquant le palper combiné avec le toucher vaginal, je vis que les mouvements imprimés à la tumeur se communiquaient au doigt placé sur le col ; mais je fus surpris en voyant que la main reportée plus haut, c'est-à-dire un peu au-dessous du rebord inférieur du foie, ne transmettait plus les mouvements au col utérin. Cependant la masse semblait s'animer d'un même mouvement quand on déprimait fortement la paroi ; mais la communication se faisait plus tôt avec le fibrome du cul de sac antérieur, qu'avec le col. En raison de l'épaisseur du pannicule graisseux de l'abdomen, il était extrêmement difficile de se rendre compte de l'état de tension de la tumeur, de son aspect lisse ou bosselé, de sa dureté ou de la fluctuation qu'elle pouvait présenter. Je crus à une tumeur fibrokystique, les fibromes s'étaient développés sur le parenchyme utérin et la partie kystique pouvait avoir pris naissance sur l'ovaire droit. Il est bon d'ajouter que la tumeur occupait franchement la partie droite de l'abdomen. Il ne me parut pas possible de préciser autrement un diagnostic qui se basait sur la présence d'une grosse tumeur mobile voisinant avec des fibromes utérins appréciables au toucher, fibromes auxquels se communiquaient mieux les mouvements d'abaissement que ceux de latéralité qu'il était très malaisé d'apprécier. La gravité de l'état dans lequel s'était trouvée la malade au commencement de décembre 1913 n'était pas de nature à rassurer et
qu'avec le col. En raison de l'épaisseur du pannicule graisseux de l'abdomen, il était extrêmement difficile de se rendre compte de l'état de tension de la tumeur, de son aspect lisse ou bosselé, de sa dureté ou de la fluctuation qu'elle pouvait présenter. Je crus à une tumeur fibrokystique, les fibromes s'étaient développés sur le parenchyme utérin et la partie kystique pouvait avoir pris naissance sur l'ovaire droit. Il est bon d'ajouter que la tumeur occupait franchement la partie droite de l'abdomen. Il ne me parut pas possible de préciser autrement un diagnostic qui se basait sur la présence d'une grosse tumeur mobile voisinant avec des fibromes utérins appréciables au toucher, fibromes auxquels se communiquaient mieux les mouvements d'abaissement que ceux de latéralité qu'il était très malaisé d'apprécier. La gravité de l'état dans lequel s'était trouvée la malade au commencement de décembre 1913 n'était pas de nature à rassurer et il importait de se rendre exactement compte de la situation, c'est-à-dire de faire tout le nécessaire pour éviter le retour de pareils accidents. L'opération fut jugée nécessaire, la malade était bien remise et déterminée à éviter le retour des souffrances qu'elle avait endurées. 5 janvier 1914. Anesthésie au chloroforme. Préparation aseptique du champ opératoire. Incision médiane de laparatomie. Fibrome tordu sur son pédicule. Je trouve dans la cavité abdominale une grosse tumeur, libre d'adhérences, bien que fortement colorée. Je la saisis de la main droite, je fais sortir de la cavité abdominale la masse supérieure, à laquelle fait suite la masse inférieure. En l'éversant au dehors, je suis frappé de voir que les deux portions sont réunies par un gros pédicule tordu d'un tour complet. L'utérus lui-même a fait un quart de rotation, de sorte que son bord gauche et l'ovaire gauche lui-même se trouvent sur la ligne médiane. Une fois la détorsion terminée, je puis placer aisément des clamps sur les ligaments larges, pour faire une hémostase préventive. Avec des ciseaux courbes, je sectionne l'utérus, en avant d'abord, en arrière ensuite et l'hystérectomie supra vaginale est ainsi réalisée en un clin d’œil. Je termine par les ligatures artérielles et
aseptique du champ opératoire. Incision médiane de laparatomie. Fibrome tordu sur son pédicule. Je trouve dans la cavité abdominale une grosse tumeur, libre d'adhérences, bien que fortement colorée. Je la saisis de la main droite, je fais sortir de la cavité abdominale la masse supérieure, à laquelle fait suite la masse inférieure. En l'éversant au dehors, je suis frappé de voir que les deux portions sont réunies par un gros pédicule tordu d'un tour complet. L'utérus lui-même a fait un quart de rotation, de sorte que son bord gauche et l'ovaire gauche lui-même se trouvent sur la ligne médiane. Une fois la détorsion terminée, je puis placer aisément des clamps sur les ligaments larges, pour faire une hémostase préventive. Avec des ciseaux courbes, je sectionne l'utérus, en avant d'abord, en arrière ensuite et l'hystérectomie supra vaginale est ainsi réalisée en un clin d’œil. Je termine par les ligatures artérielles et je suture le moignon utérin, au catgut, en surjet. Comme on en peut juger par la photographie ci-jointe, qu'on mettra facilement à l'échelle des dimensions en comparant le volume des mains de l'infirmière qui tient la pièce, on voit qu'il s'agit de deux masses superposées. L'inférieure correspond à la main droite de l'infirmière, l'index est en contact avec l'ovaire gauche, qui était sur la ligne médiane, ainsi que je l'ai dit précédemment. La portion comprise entre le pouce et l'index n'est autre que l'extrémité inférieure de l'utérus, sectionné au-dessus de la portion cervicale un peu au-dessus l'organe est farci de fibromes qui en avaient triplé le volume. On voit que plusieurs d'entre eux font un relief assez marqué à la surface. La main gauche, située en haut, maintient une masse globuleuse, molle, nettement fluctuante. Entre les deux parties on voit un gros pédicule disposé comme une corde et immédiatement au-dessus apparaissent de grosses veines dirigées de gauche à droite. Ces vaisseaux n'étaient ainsi développés que sur l'une des deux faces. Examen microscopique. En incisant la partie inférieure de la tumeur, on voit que le parenchyme utérin est envahi par des fibromyomes nombreux. Les uns sont implantés sur une large base
droite de l'infirmière, l'index est en contact avec l'ovaire gauche, qui était sur la ligne médiane, ainsi que je l'ai dit précédemment. La portion comprise entre le pouce et l'index n'est autre que l'extrémité inférieure de l'utérus, sectionné au-dessus de la portion cervicale un peu au-dessus l'organe est farci de fibromes qui en avaient triplé le volume. On voit que plusieurs d'entre eux font un relief assez marqué à la surface. La main gauche, située en haut, maintient une masse globuleuse, molle, nettement fluctuante. Entre les deux parties on voit un gros pédicule disposé comme une corde et immédiatement au-dessus apparaissent de grosses veines dirigées de gauche à droite. Ces vaisseaux n'étaient ainsi développés que sur l'une des deux faces. Examen microscopique. En incisant la partie inférieure de la tumeur, on voit que le parenchyme utérin est envahi par des fibromyomes nombreux. Les uns sont implantés sur une large base qui leur sert de plan de clivage. Les autres font une saillie vers la cavité abdominale et présentent un pédicule un peu moins large que leur partie la plus épanouie. Ils sont tous sous-péritonéaux ou interstitiels. La consistance de l'ensemble est dure. La cavité utérine est augmentée dans ses dimensions, mais la muqueuse y est saine et aucun myome ne fait saillie de ce côté. Donc pas de production sous-muqueuse. La portion supérieure de la tumeur est constituée par deux masses de consistance molle, limitées par des sillons peu profonds, qui marquent superficiellement le cloisonnement intérieur. La couleur est celle du fibrome et non celle bleutée du kyste de l'ovaire. L'incision donne issue à un liquide grisâtre, sans odeur. Trois poches juxtaposées contiennent un liquide identique. Il faut évaluer à un demi-litre le total de la collection. Les cloisons qui séparent les poches ont une épaisseur de près d'un demi-centimètre et elles sont d'un aspect granuleux. Il y a quelques réserves à faire sur la nature du liquide ; et je ne serais pas opposé à croire que lors de l'apparition des troubles que j'ai rappelés plus haut, une modification ait pu se produire dans sa composition et dans sa
mais la muqueuse y est saine et aucun myome ne fait saillie de ce côté. Donc pas de production sous-muqueuse. La portion supérieure de la tumeur est constituée par deux masses de consistance molle, limitées par des sillons peu profonds, qui marquent superficiellement le cloisonnement intérieur. La couleur est celle du fibrome et non celle bleutée du kyste de l'ovaire. L'incision donne issue à un liquide grisâtre, sans odeur. Trois poches juxtaposées contiennent un liquide identique. Il faut évaluer à un demi-litre le total de la collection. Les cloisons qui séparent les poches ont une épaisseur de près d'un demi-centimètre et elles sont d'un aspect granuleux. Il y a quelques réserves à faire sur la nature du liquide ; et je ne serais pas opposé à croire que lors de l'apparition des troubles que j'ai rappelés plus haut, une modification ait pu se produire dans sa composition et dans sa quantité. Le point intéressant de cette observation est d'avoir à signaler le fait de la torsion d'un fibrome sur son pédicule. Les cas de cette nature paraissent devoir être peu nombreux, s'il faut en juger par les traités de chirurgie les plus complets. On a bien signalé la torsion des kystes sur leur pédicule, mais on est muet ou à peu près sur la torsion des fibromes. Les accoucheurs connaissent mieux cette question, car c'est surtout la torsion au cours de la grossesse qui a été signalée et étudiée. On s'accorde à dire que sous l'influence du développement de l'utérus pendant la gestation, le fibrome sous-péritonéal, pédiculisé, peut se tordre et ils ajoutent que le mouvement se fait le plus ordinairement suivant la marche des aiguilles d'une montre. Ce sont les accoucheurs qui ont aussi retenu l'attention sur la difficulté du diagnostic en pareil cas, puisqu'en raison de l'indépendance relative du fibrome, les mouvements qu'on lui communique ne se transmettent point ou se transmettent mal au col utérin déprimé par le doigt introduit dans le vagin. L'absence de fluctuation est aussi indiquée comme devant faire conclure en faveur du fibrome. Nous venons de voir que cette donnée peut être infirmée