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cœur atteint, on trouve presque toujours une autre tare rhumatismale. Il est évident que l'on ne peut nier les rapports fréquents du rhumatisme et de la chorée, mais nous verrons plus loin qu'il est possible d'admettre que le premier puisse causer la seconde, sans qu'il y ait pour cela identité de nature entre eux. D'autre part, quoi qu'on en ait dit, les cas de chorée dans lesquels il est impossible de trouver, de près ou de loin, nulle trace de rhumatisme, sont encore assez nombreux et, comme le montre Triboulet, au beau travail duquel nous ferons de nombreux emprunts, il y a des faits dans lesquels la chorée est typique, et où il ne lui manque rien que le rhumatisme. 20 LA THÉORIE DE LA NÉVROSE EST CELLE DE L'ÉCOLE DE LA SALPÉTRIÈRE. « À mon avis, dit Charcot, il n'y a pas de chorée méritant d'être appelée rhumatismale, dans l'acception rigoureuse du mot; en d'autres termes, je ne crois pas que la chorée puisse jamais être considérée comme un équivalent dans les centres nerveux de l'affection articulaire et des affections viscérales de la fièvre rhumatismale. La coïncidence fréquente, l'alternance même des deux affections, ne suffit nullement à montrer qu'elles sont identiques et de même nature ; tout au plus cela peut-il faire penser qu'il y a entre elles une certaine affinité dont il reste à rechercher la raison d'être. » Joffroy est nettement affirmatif. Pour lui, la chorée n'est jamais rhumatismale. C'est une maladie d'évolution atteignant l'axe cérébro-spinal et liée à la croissance, car elle n'apparaît qu'à une limite d'âge comprise entre trois et quinze ans. Les arthropathies sont des arthropathies spinales, les manifestations cardio-séreuses sont de même nature que celles des grandes lésions nerveuses centrales (hémorrhagie, ramollissement). Joffroy, tout récemment, est revenu sur sa théorie, en la précisant davantage. La chorée, a-t-il dit, consiste essentiellement en un trouble fonctionnel des différents systèmes de l'appareil nerveux moteur anormalement développé ; ce développement anormal c'est de la dégénérescence, et les choréiques sont des dégénérés, à des degrés divers, il est vrai ; c'est pour cela que les uns ont du
sont identiques et de même nature ; tout au plus cela peut-il faire penser qu'il y a entre elles une certaine affinité dont il reste à rechercher la raison d'être. » Joffroy est nettement affirmatif. Pour lui, la chorée n'est jamais rhumatismale. C'est une maladie d'évolution atteignant l'axe cérébro-spinal et liée à la croissance, car elle n'apparaît qu'à une limite d'âge comprise entre trois et quinze ans. Les arthropathies sont des arthropathies spinales, les manifestations cardio-séreuses sont de même nature que celles des grandes lésions nerveuses centrales (hémorrhagie, ramollissement). Joffroy, tout récemment, est revenu sur sa théorie, en la précisant davantage. La chorée, a-t-il dit, consiste essentiellement en un trouble fonctionnel des différents systèmes de l'appareil nerveux moteur anormalement développé ; ce développement anormal c'est de la dégénérescence, et les choréiques sont des dégénérés, à des degrés divers, il est vrai ; c'est pour cela que les uns ont du désordre mental, tandis que les autres n'en présentent pas. Les malformations de l'appareil moteur ne se manifestent que le jour où une cause quelconque vient les mettre en évidence (rhumatisme, grippe, fièvre typhoïde, émotion, etc.). Comby a réuni des statistiques, dans lesquelles on voit la proportion des cas, où chorée et rhumatisme sont nettement en rapport, s'abaisser à 1/50. La chorée serait une névrose de croissance. Comby a, en s'appuyant sur les observations recueillies par lui et sur celles résumées par Ch. Leroux, plaidé éloquemment la cause de la chorée-névrose (Soc. méd. des hôp., 20 mai 1891). Il a, en huit ans, traité dans un dispensaire 90 cas de chorée, avec grande prédominance en faveur des filles (58 filles, 32 garçons), prédominance qui permet de rapprocher la chorée de l'hystérie. Du reste, en collationnant les statistiques publiées par différents auteurs, on arrive à trouver qu'il y a à peu près deux filles choréiques pour un garçon. Le maximum de fréquence de la maladie s'observe entre la seconde dentition et la puberté. Toutes les causes qui frappent vivement le système nerveux, la peur, une émotion morale vive, rentrent dans les causes provocatrices. Très souvent, les choréiques présentent des stigmates nerveux :
et rhumatisme sont nettement en rapport, s'abaisser à 1/50. La chorée serait une névrose de croissance. Comby a, en s'appuyant sur les observations recueillies par lui et sur celles résumées par Ch. Leroux, plaidé éloquemment la cause de la chorée-névrose (Soc. méd. des hôp., 20 mai 1891). Il a, en huit ans, traité dans un dispensaire 90 cas de chorée, avec grande prédominance en faveur des filles (58 filles, 32 garçons), prédominance qui permet de rapprocher la chorée de l'hystérie. Du reste, en collationnant les statistiques publiées par différents auteurs, on arrive à trouver qu'il y a à peu près deux filles choréiques pour un garçon. Le maximum de fréquence de la maladie s'observe entre la seconde dentition et la puberté. Toutes les causes qui frappent vivement le système nerveux, la peur, une émotion morale vive, rentrent dans les causes provocatrices. Très souvent, les choréiques présentent des stigmates nerveux : anesthésie complète du pharynx, anesthésie cutanée, incontinence nocturne d'urine. L'état mental des choréiques, les chorées par imitation permettent le rapprochement avec l'hystérie et les affinités névropathiques de la maladie sont encore mises en évidence par l'hérédité similaire ou dissemblable. Le rhumatisme manque bien plus souvent que la phtisie dans les antécédents héréditaires. Quant à la coexistence du rhumatisme articulaire avec la chorée chez le même sujet, Comby ne l'a observée que 5 fois sur 90 cas (deux fois le rhumatisme a succédé à la chorée, à dix-huit mois et à trois ans d'intervalle) ; deux fois seulement il y avait en même temps endocardite rhumatismale. Comby admet bien qu'il y a relation étroite entre le rhumatisme et la chorée, lorsqu'un intervalle de quelques jours seulement sépare les symptômes des deux affections, mais il se refuse à admettre cette parenté lorsque l'intervalle est, comme dans les cas ci-dessus, de plusieurs mois, de plusieurs années. Les douleurs rhumatoïdes que l'on observe dans la chorée ne sont pas du rhumatisme; les souffles anémiques que l'on entend souvent dans son cours ne sont pas de l'endocardite. Leroux, sur 162 observations recueillies en trois ans, ne relève que 2 cas avec rhumatisme antérieur, 13 avec
antécédents héréditaires. Quant à la coexistence du rhumatisme articulaire avec la chorée chez le même sujet, Comby ne l'a observée que 5 fois sur 90 cas (deux fois le rhumatisme a succédé à la chorée, à dix-huit mois et à trois ans d'intervalle) ; deux fois seulement il y avait en même temps endocardite rhumatismale. Comby admet bien qu'il y a relation étroite entre le rhumatisme et la chorée, lorsqu'un intervalle de quelques jours seulement sépare les symptômes des deux affections, mais il se refuse à admettre cette parenté lorsque l'intervalle est, comme dans les cas ci-dessus, de plusieurs mois, de plusieurs années. Les douleurs rhumatoïdes que l'on observe dans la chorée ne sont pas du rhumatisme; les souffles anémiques que l'on entend souvent dans son cours ne sont pas de l'endocardite. Leroux, sur 162 observations recueillies en trois ans, ne relève que 2 cas avec rhumatisme antérieur, 13 avec douleurs vagues. Il admet, avec Comby, que si leurs conclusions diffèrent de celles de G. Sée, Roger, etc., c'est que ces dernières résultent de l'étude d'observations recueillies à l'hôpital où il n'y a que des cas graves ; Leroux et Comby ont fait leurs statistiques dans des dispensaires où il y a surtout des cas moyens et légers. Enfin, pour Comby, si la chorée doit perdre son autonomie, elle ne disparaîtra pas au profit du rhumatisme, mais à celui de l'hystérie à laquelle l'unissent de nombreux liens. Dans la discussion qui a suivi la communication de Comby à la Société médicale des hôpitaux, Potain, Sevestre, Cadet de Gassicourt ont apporté des observations en faveur des rapports fréquents de la chorée avec le rhumatisme et Raymond a fait remarquer que, chez les jeunes enfants, les manifestations articulaires rhumatismales sont beaucoup moins fréquentes que chez les adolescents. Rendu et Cadet de Gassicourt ont soutenu, d'autre part, que les cas de chorée avec anesthésie du pharynx, ne sont pas des chorées d'évolution et que, du reste, cette anesthésie s'observe très souvent en dehors de l'hystérie. Quoi qu'en disent ses partisans, la théorie de la névrose est en contradiction avec certains faits ; il
y a surtout des cas moyens et légers. Enfin, pour Comby, si la chorée doit perdre son autonomie, elle ne disparaîtra pas au profit du rhumatisme, mais à celui de l'hystérie à laquelle l'unissent de nombreux liens. Dans la discussion qui a suivi la communication de Comby à la Société médicale des hôpitaux, Potain, Sevestre, Cadet de Gassicourt ont apporté des observations en faveur des rapports fréquents de la chorée avec le rhumatisme et Raymond a fait remarquer que, chez les jeunes enfants, les manifestations articulaires rhumatismales sont beaucoup moins fréquentes que chez les adolescents. Rendu et Cadet de Gassicourt ont soutenu, d'autre part, que les cas de chorée avec anesthésie du pharynx, ne sont pas des chorées d'évolution et que, du reste, cette anesthésie s'observe très souvent en dehors de l'hystérie. Quoi qu'en disent ses partisans, la théorie de la névrose est en contradiction avec certains faits ; il en est d'autres qu'elle est impuissante à expliquer (Triboulet). La chorée a une marche cyclique ; à sa période d'état, il y a une exaspération du mouvement suivie, dans certains cas, d'une parésie pouvant aller jusqu'à la paralysie ; jamais cette parésie ne précède la folie du mouvement ; une fois la chorée guérie, il n'en reste plus de trace en tant que chorée. Dans l'hystérie, au contraire, les différentes manifestations se produisent sans ordre, pouvant se remplacer indifféremment les unes les autres, et même quand une manifestation de la maladie est terminée, le malade reste toujours un hystérique. Dans la chorée, Triboulet père l'a montré dès 1863, il y a souvent des points douloureux à la pression le long de la colonne vertébrale et sur le trajet des troncs nerveux des membres (nous reviendrons plus loin sur ces faits), et ces douleurs ne s'établissent pas brusquement, ne disparaissent pas de même ; la douleur est provoquée à la pression, c'est-à-dire apparemment matérielle, répond au désordre moteur ; elle est faible au début, forte à la période d'état, faible au déclin et suit les variations du mouvement anormal, comme s'il y avait relation de cause à effet, mais sans que
fois la chorée guérie, il n'en reste plus de trace en tant que chorée. Dans l'hystérie, au contraire, les différentes manifestations se produisent sans ordre, pouvant se remplacer indifféremment les unes les autres, et même quand une manifestation de la maladie est terminée, le malade reste toujours un hystérique. Dans la chorée, Triboulet père l'a montré dès 1863, il y a souvent des points douloureux à la pression le long de la colonne vertébrale et sur le trajet des troncs nerveux des membres (nous reviendrons plus loin sur ces faits), et ces douleurs ne s'établissent pas brusquement, ne disparaissent pas de même ; la douleur est provoquée à la pression, c'est-à-dire apparemment matérielle, répond au désordre moteur ; elle est faible au début, forte à la période d'état, faible au déclin et suit les variations du mouvement anormal, comme s'il y avait relation de cause à effet, mais sans que jamais l'une prenne la place de l'autre, ainsi qu'on le voit dans les transferts de l'hystérie (Triboulet). Les arthropathies de la chorée sont regardées par Joffroy comme des arthropathies spinales ; il est cependant bien difficile de comprendre par quel mécanisme un trouble fonctionnel spinal peut entraîner à lui seul des arthropathies avec fièvre. Joffroy compare l'endopéricardite des choréiques aux lésions viscérales et séreuses qui surviennent dans les hémorragies, les ramollissements du cerveau ; c'est une assimilation complètement forcée, car comment comparer la chorée qui disparaît sans laisser de traces, aux désordres profonds et graves qui suivent dans le cerveau l'obstruction des artères ou leur rupture ? THÉORIE DE L'INFECTION. — Triboulet fils a été conduit à faire jouer un grand rôle à l'infection dans la pathogénie de la chorée, en se basant sur la théorie réflexe imaginée par son père. Ce dernier, s'appuyant sur l'existence des douleurs que nous avons déjà signalées, pensait que ce qui domine le mode choréique, c'est l'existence d'une irritation des nerfs sensitifs, l'excitation partielle de ces foyers dolents centripètes, allant mettre en activité le centre qui réagit par voie centrifuge, d'où le mouvement choréique. Et Triboulet père ajoutait : « Pour faire la douleur
des arthropathies avec fièvre. Joffroy compare l'endopéricardite des choréiques aux lésions viscérales et séreuses qui surviennent dans les hémorragies, les ramollissements du cerveau ; c'est une assimilation complètement forcée, car comment comparer la chorée qui disparaît sans laisser de traces, aux désordres profonds et graves qui suivent dans le cerveau l'obstruction des artères ou leur rupture ? THÉORIE DE L'INFECTION. — Triboulet fils a été conduit à faire jouer un grand rôle à l'infection dans la pathogénie de la chorée, en se basant sur la théorie réflexe imaginée par son père. Ce dernier, s'appuyant sur l'existence des douleurs que nous avons déjà signalées, pensait que ce qui domine le mode choréique, c'est l'existence d'une irritation des nerfs sensitifs, l'excitation partielle de ces foyers dolents centripètes, allant mettre en activité le centre qui réagit par voie centrifuge, d'où le mouvement choréique. Et Triboulet père ajoutait : « Pour faire la douleur provoquée des nerfs, il faut une fluxion de ces organes, cette fluxion ne peut être qu'inflammatoire ; aussi faut-il toujours, dans le passé le plus immédiat possible d'un choréique, rechercher la maladie fébrile, aiguë ou subaiguë, rhumatismale ou autre, qui a pu faire la fluxion inflammatoire des nerfs. » Remplaçons le mot maladie fébrile par infection et nous aurons la conception pathogénique soutenue par H. Triboulet. Notre confrère a, du reste, été précédé dans cette voie, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, par Souquet, Huet, Pierret et Tessier et de même il fait ressortir toute la valeur, au point de vue de sa théorie, des travaux de Marie relatifs à l'influence de l'infection sur le développement de l'épilepsie. Lorsque l'on étudie avec soin l'étiologie des cas de chorée, on constate du premier coup qu'elle est fort disparate, « mais qu'il y a eu toujours, à un moment donné, assez rapproché de l'éclosion des accidents nerveux, parfois contemporaine des désordres, leur survivant quelquefois, une altération humorale consistant en l'introduction dans le sang d'un élément infectieux microbien quelconque, et que l'action nocive a dû reconnaître pour intermédiaire une sécrétion de produits solubles disséminables sur l'axe cérébro-spinal, comme sur ses appendices nerveux ». Dans
le mot maladie fébrile par infection et nous aurons la conception pathogénique soutenue par H. Triboulet. Notre confrère a, du reste, été précédé dans cette voie, ainsi qu'il le reconnaît lui-même, par Souquet, Huet, Pierret et Tessier et de même il fait ressortir toute la valeur, au point de vue de sa théorie, des travaux de Marie relatifs à l'influence de l'infection sur le développement de l'épilepsie. Lorsque l'on étudie avec soin l'étiologie des cas de chorée, on constate du premier coup qu'elle est fort disparate, « mais qu'il y a eu toujours, à un moment donné, assez rapproché de l'éclosion des accidents nerveux, parfois contemporaine des désordres, leur survivant quelquefois, une altération humorale consistant en l'introduction dans le sang d'un élément infectieux microbien quelconque, et que l'action nocive a dû reconnaître pour intermédiaire une sécrétion de produits solubles disséminables sur l'axe cérébro-spinal, comme sur ses appendices nerveux ». Dans l'étiologie donc on trouve : les fièvres éruptives, surtout la rougeole, la fièvre typhoïde, la coqueluche, le rhumatisme (en réunissant 16 statistiques, aussi bien d'adversaires que de partisans des relations avec le rhumatisme, I. Duchateau arrive à une proportion de 18 p. 100 de rhumatisants pour 1.600 cas de chorée), certaines angines, la grippe, le zona, etc.Cliniquement, la chorée est caractérisée par des symptômes très divers qu'explique fort bien une diffusion de substances toxiques qui vont agir sur les cornes antérieures (troubles moteurs), sur les cornes postérieures et les nerfs (troubles sensitifs), sur les cellules cérébrales corticales (troubles psychiques). La marche de la chorée est cyclique (périodes de début, d'état, de déclin), ce qui ne s'explique bien que dans le cas d'infection. Les troubles psychiques de la chorée sont semblables à ceux des autres délires toxiques (Môbius) ; la terminaison d'une attaque est définitive, ce qui indique l'élimination de quelque chose qui ne peut être que le résultat, soit d'une infection, soit d'une intoxication. Souvent la chorée s'accompagne de symptômes générales que seule l'infection peut expliquer; ce sont la fièvre, le rhumatisme cérébral, l'endocardite. Cette dernière est « fonction certaine de microbe » et si rien ne prouve que ce
certaines angines, la grippe, le zona, etc.Cliniquement, la chorée est caractérisée par des symptômes très divers qu'explique fort bien une diffusion de substances toxiques qui vont agir sur les cornes antérieures (troubles moteurs), sur les cornes postérieures et les nerfs (troubles sensitifs), sur les cellules cérébrales corticales (troubles psychiques). La marche de la chorée est cyclique (périodes de début, d'état, de déclin), ce qui ne s'explique bien que dans le cas d'infection. Les troubles psychiques de la chorée sont semblables à ceux des autres délires toxiques (Môbius) ; la terminaison d'une attaque est définitive, ce qui indique l'élimination de quelque chose qui ne peut être que le résultat, soit d'une infection, soit d'une intoxication. Souvent la chorée s'accompagne de symptômes générales que seule l'infection peut expliquer; ce sont la fièvre, le rhumatisme cérébral, l'endocardite. Cette dernière est « fonction certaine de microbe » et si rien ne prouve que ce microbe soit surajouté, il faut bien admettre sa préexistence. En somme, il y aurait une première infection, une latence de virulence, puis un réveil de cette virulence pour expliquer la fièvre et l'endocardite. La grippe, la rougeole, l'érysipèle surtout déterminent fréquemment une grande recrudescence des mouvements choréiques. Il y aurait alors une infection surajoutée. L'absence de lésions pathognomoniques de la chorée va très bien avec l'idée « d'un poison microbien irritant sans détruire ». Il n'y a pas jusqu'à l'insuccès des médications les plus variées au début et à la période d'état qui ne soit en faveur de l'infection. On voit que Triboulet admet qu'un grand nombre de microbes peuvent déterminer la chorée. S'ils agissent ainsi, c'est à cause d'une prédisposition individuelle. Cette prédisposition tient d'abord de l'âge car, passé vingt-cinq ans, il est très rare de voir se développer une véritable chorée de Sydenham. La chorée est donc une maladie de sujets en voie d'accroissement physiologique. Mircoli (cité par Triboulet) explique ce fait de la façon suivante : il suppose que les microbes pyogènes, chez l'adulte, provoquent des lésions locales, tandis que, chez l'enfant, ils donnent lieu à une infection générale qui se manifeste plus particulièrement dans les organes
alors une infection surajoutée. L'absence de lésions pathognomoniques de la chorée va très bien avec l'idée « d'un poison microbien irritant sans détruire ». Il n'y a pas jusqu'à l'insuccès des médications les plus variées au début et à la période d'état qui ne soit en faveur de l'infection. On voit que Triboulet admet qu'un grand nombre de microbes peuvent déterminer la chorée. S'ils agissent ainsi, c'est à cause d'une prédisposition individuelle. Cette prédisposition tient d'abord de l'âge car, passé vingt-cinq ans, il est très rare de voir se développer une véritable chorée de Sydenham. La chorée est donc une maladie de sujets en voie d'accroissement physiologique. Mircoli (cité par Triboulet) explique ce fait de la façon suivante : il suppose que les microbes pyogènes, chez l'adulte, provoquent des lésions locales, tandis que, chez l'enfant, ils donnent lieu à une infection générale qui se manifeste plus particulièrement dans les organes à activité formative et fonctionnelle très grande, à savoir dans le système nerveux et dans le système osseux. Ensuite, il est certain que les nerveux héréditaires sont prédisposés à la chorée; il s'agit presque toujours d'hérédité de transformation, mais son rôle est indéniable. Cette dernière ne se développe donc que sur un terrain préparé. Il a fait quelques recherches bactériologiques en vue d'appuyer la théorie de l'infection. Leredde a trouvé le staphylocoque blanc dans le sang dans un cas de chorée fébrile compliquée d'endocardite, mais sans rhumatisme. Triboulet a fait un certain nombre d'examens du sang dans des chorées fébriles avec ou sans rhumatisme ou affection cardiaque ; dans quatre cas il trouva des staphylocoques blancs ou dorés, quatre fois les résultats furent négatifs. On comprend que ces constatations aient fait admettre à Triboulet l'existence d'une septicémie banale non spécifique. Pianese a cependant soutenu qu'il s'agissait d'une infection spécifique. Les cultures de la moelle cervicale d'un individu mort de chorée, lui ont permis d'isoler un bacille qui pousse à la température de 20 à 28 degrés, forme des gaz sur la gélatine et est animé de mouvements lents ; lorsqu'on le cultive en goutte suspendue, il se forme des spores