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(Rose), à reconnaître que telle racine tenait sous sa dépendance tel muscle ou tel groupe musculaire: c'était là une connaissance essentielle à acquérir dans l'étude des paralysies radiculaires. Les faits suivants sont aujourd'hui complètement acceptés. Les cinquième et sixième paires cervicales donnent naissance aux nerfs du deltoïde, du biceps, du brachial antérieur, du long supinateur, groupe musculaire de première importance, sur lequel nous aurons à revenir, et qui constitue le groupe Duchenne-Erb. Les cinquième et sixième paires fournissent encore au sus et sous-épineux, au rhomboïde, au sousscapulaire, au faisceau claviculaire du grand pectoral et au grand dentelé. Les septième et huitième paires cervicales donnent les nerfs du triceps, de la portion sternale du grand pectoral, du grand dorsal et des extrémités de la main. La première paire dorsale fournit aux muscles qui sont innervés par le médian et le cubital. Nous verrons plus tard quel est le rôle qui revient à cette première dorsale dans la production des troubles oculo-papillaires qui font partie du cortège symptomatique de la maladie. Quant aux notions d'anatomie pathologique relatives aux lésions des nerfs, les documents sont extrêmement rares à ce sujet. Dans les quelques autopsies qu'on a pu pratiquer les fibres nerveuses du plexus étaient atteintes de dégénérescence wallérienne. Sous quelle influence se développent donc ces paralysies ? Parfois leur apparition semble spontanée. On a invoqué, dans ces cas, tantôt la névrite diabétique, et tantôt une influence réflexe à point de départ gastro-hépatique (Rendu). Le plus souvent, c'est un traumatisme ; c'est la compression qui a provoqué la paralysie. Parmi les traumatismes qui ont été incriminés, il faut citer la chute d'un lieu élevé, une contusion de l'épaule, les blessures par armes à feu, la réduction d'une fracture ou d'une luxation de l'épaule. La compression du plexus ou des cordons nerveux situés en amont peut être réalisée par les appareils orthopédiques, les coussins, les liens trop serrés, par les tumeurs du creux susclaviculaire (ganglions, anévrismes, cals vicieux, mal de Pott avec abcès). D'autres fois, elle résulte d'un épanchement sanguin qui s'est fait dans la gaine vasculo-nerveuse du plexus (variété apoplectiforme). Enfin, c'est par le
étaient atteintes de dégénérescence wallérienne. Sous quelle influence se développent donc ces paralysies ? Parfois leur apparition semble spontanée. On a invoqué, dans ces cas, tantôt la névrite diabétique, et tantôt une influence réflexe à point de départ gastro-hépatique (Rendu). Le plus souvent, c'est un traumatisme ; c'est la compression qui a provoqué la paralysie. Parmi les traumatismes qui ont été incriminés, il faut citer la chute d'un lieu élevé, une contusion de l'épaule, les blessures par armes à feu, la réduction d'une fracture ou d'une luxation de l'épaule. La compression du plexus ou des cordons nerveux situés en amont peut être réalisée par les appareils orthopédiques, les coussins, les liens trop serrés, par les tumeurs du creux susclaviculaire (ganglions, anévrismes, cals vicieux, mal de Pott avec abcès). D'autres fois, elle résulte d'un épanchement sanguin qui s'est fait dans la gaine vasculo-nerveuse du plexus (variété apoplectiforme). Enfin, c'est par le mécanisme de la compression qu'il faut expliquer les paralysies obstétricales, la cause pouvant être les cuillers du forceps, le doigt de l'accoucheur exerçant des tractions violentes sur la tête et sur le cou de l'enfant, ou bien encore les clavicules mêmes de l'enfant fortement refoulées en dedans lorsque le défilé pelvien est très étroit. La paralysie du plexus brachial se présente sous deux aspects différents. Elle est totale ou partielle. PARALYSIE TOTALE. — Il y a fréquemment, au début, des douleurs sourdes et lancinantes avec irradiations dans l'épaule et les doigts, parfois de véritables névralgies intolérables, ayant pu nécessiter même la résection. Puis la paralysie se constitue. Le bras tombe inerte le long du corps. La flexion et l'extension du bras, les mouvements des doigts et de la main sont devenus impossibles. Il en est de même des mouvements d'adduction, d'abduction et de rotation du bras. Le seul mouvement possible est souvent l'élévation du moignon de l'épaule, qui est soulevé par le faisceau supérieur du trapèze et l'angulaire de l'omoplate, qui ont une innervation distincte. C'est l'action de ces muscles qui fait que l'épaule du côté paralysé reste élevée au repos (Huet, Raymond). Quelques groupes musculaires échappent parfois à la
pelvien est très étroit. La paralysie du plexus brachial se présente sous deux aspects différents. Elle est totale ou partielle. PARALYSIE TOTALE. — Il y a fréquemment, au début, des douleurs sourdes et lancinantes avec irradiations dans l'épaule et les doigts, parfois de véritables névralgies intolérables, ayant pu nécessiter même la résection. Puis la paralysie se constitue. Le bras tombe inerte le long du corps. La flexion et l'extension du bras, les mouvements des doigts et de la main sont devenus impossibles. Il en est de même des mouvements d'adduction, d'abduction et de rotation du bras. Le seul mouvement possible est souvent l'élévation du moignon de l'épaule, qui est soulevé par le faisceau supérieur du trapèze et l'angulaire de l'omoplate, qui ont une innervation distincte. C'est l'action de ces muscles qui fait que l'épaule du côté paralysé reste élevée au repos (Huet, Raymond). Quelques groupes musculaires échappent parfois à la paralysie. Elle est rarement bilatérale. Dans le cas de Bernhardt, où il y avait bilatéralité des accidents, les bras avaient été longtemps maintenus serrés en arrière pendant une opération chirurgicale. Les réflexes sont tantôt affaiblis, tantôt conservés. Ils ne sont jamais exagérés. L'anesthésie est complète, et cela pour tous les modes de la sensibilité. Cette anesthésie présente un caractère tout à fait particulier : elle n'atteint jamais la face interne du bras, ni l'épaule proprement dite. Cette topographie de l'anesthésie est facile à comprendre, puisque la peau du moignon de l'épaule est innervée par le plexus cervical, et celle de la face interne du bras, par les deux ou trois premières paires dorsales. Le sens musculaire et le sens articulaire peuvent être abolis ou obnubilés. Plus ou moins rapidement survient l'atrophie musculaire. Elle atteint d'abord l'épaule, puis le bras. Des rétractions tendineuses s'opèrent, d'où résultent des attitudes vicieuses (main en griffe, etc.), souvent il y a un abaissement thermique de 2 à 3 degrés (contrairement à ce qu'on observe au début, où il y a une élévation de température locale). La peau est rouge ou cyanotique, ou bien lisse, amincie, mais sans souplesse. Parfois les poils tombent et les ongles
modes de la sensibilité. Cette anesthésie présente un caractère tout à fait particulier : elle n'atteint jamais la face interne du bras, ni l'épaule proprement dite. Cette topographie de l'anesthésie est facile à comprendre, puisque la peau du moignon de l'épaule est innervée par le plexus cervical, et celle de la face interne du bras, par les deux ou trois premières paires dorsales. Le sens musculaire et le sens articulaire peuvent être abolis ou obnubilés. Plus ou moins rapidement survient l'atrophie musculaire. Elle atteint d'abord l'épaule, puis le bras. Des rétractions tendineuses s'opèrent, d'où résultent des attitudes vicieuses (main en griffe, etc.), souvent il y a un abaissement thermique de 2 à 3 degrés (contrairement à ce qu'on observe au début, où il y a une élévation de température locale). La peau est rouge ou cyanotique, ou bien lisse, amincie, mais sans souplesse. Parfois les poils tombent et les ongles sont altérés. Les sueurs peuvent être supprimées, sauf toutefois, à la paume de la main, où il y a plutôt hypersécrétion sudorale. La contractilité faradique disparaît assez vite. On constate sur certains muscles la réaction de dégénérescence; et il y a alors atrophie définitive. Sur les autres muscles, la contractilité faradique et volontaire reparaissent. Il faut signaler aussi les troubles oculo-pupillaires, qui sont caractérisés par la triade suivante : myosis, rétrécissement de la fente paléprelle et rétraction du globe oculaire (par paralysie du muscle oculo-palpébral). Ces troubles sont dus à une lésion de la première paire dorsale, lésion siégeant avant le point où cette paire donne naissance au rameau communicant du grand sympathique, lequel tient sous sa dépendance ces modifications oculo-pupillaires, ainsi que l'ont établi les recherches de Mlle Klumpke, confirmatives de celles de Cl. Bernard. La paralysie totale peut guérir complètement. Le fait est rare. D'autres fois, elle reste stationnaire. Le plus souvent, elle se limite, au bout de quelques mois, d'un an, de deux ans, à quelques muscles, à quelques groupes musculaires, par exemple aux muscles de l'avant-bras et de la main, ou bien au groupe de Duchenne-Erb. On peut ainsi avoir affaire, après un certain temps, à
faradique et volontaire reparaissent. Il faut signaler aussi les troubles oculo-pupillaires, qui sont caractérisés par la triade suivante : myosis, rétrécissement de la fente paléprelle et rétraction du globe oculaire (par paralysie du muscle oculo-palpébral). Ces troubles sont dus à une lésion de la première paire dorsale, lésion siégeant avant le point où cette paire donne naissance au rameau communicant du grand sympathique, lequel tient sous sa dépendance ces modifications oculo-pupillaires, ainsi que l'ont établi les recherches de Mlle Klumpke, confirmatives de celles de Cl. Bernard. La paralysie totale peut guérir complètement. Le fait est rare. D'autres fois, elle reste stationnaire. Le plus souvent, elle se limite, au bout de quelques mois, d'un an, de deux ans, à quelques muscles, à quelques groupes musculaires, par exemple aux muscles de l'avant-bras et de la main, ou bien au groupe de Duchenne-Erb. On peut ainsi avoir affaire, après un certain temps, à l'une des variétés qui suivent. PARALYSIES PARTIELLES. — Elles peuvent être le reliquat de la forme totale, ainsi que nous venons de le voir, ou bien se développer d'emblée avec les caractères qui les spécifient. Il en existe trois types : le type supérieur, le type inférieur et enfin les types mixtes. 1° Le type supérieur représente la variété la plus habituelle : c'est le type Duchenne-Krb. Il répond à la paralysie des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur. L'abduction du bras et de l'avant-bras sont impossibles. L'anesthésie ne se montre qu'au début, à la période des douleurs névritiques ; elle disparaît rapidement. L'atrophie est fréquente. La région deltoïdienne est aplatie et la tête humérale fait saillie. Il y a un contraste frappant entre l'atrophie de la partie antérieure du bras et du long supinateur, d'une part, et la saillie du triceps et des muscles de l'avant-bras, d'autre part. L'absence de troubles oculo-pupillaires est un signe négatif important. 2° Le type inférieur est plus rare que le précédent, c'est le type Klumpke. La paralysie n'atteint pas le moignon de l'épaule, ni le bras. Elle est localisée au domaine du cubital et du médian. Il y a paralysie et atrophie
types mixtes. 1° Le type supérieur représente la variété la plus habituelle : c'est le type Duchenne-Krb. Il répond à la paralysie des muscles deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur. L'abduction du bras et de l'avant-bras sont impossibles. L'anesthésie ne se montre qu'au début, à la période des douleurs névritiques ; elle disparaît rapidement. L'atrophie est fréquente. La région deltoïdienne est aplatie et la tête humérale fait saillie. Il y a un contraste frappant entre l'atrophie de la partie antérieure du bras et du long supinateur, d'une part, et la saillie du triceps et des muscles de l'avant-bras, d'autre part. L'absence de troubles oculo-pupillaires est un signe négatif important. 2° Le type inférieur est plus rare que le précédent, c'est le type Klumpke. La paralysie n'atteint pas le moignon de l'épaule, ni le bras. Elle est localisée au domaine du cubital et du médian. Il y a paralysie et atrophie des muscles des éminences thenar et hypothénar, des inter-osseux, des flechisseurs de la main. Les extenseurs de la main sont respectés. À la longue, la griffe cubitale apparaît. L'anesthésie est limitée à la moitié interne de la main et de l'avant-bras. Elle persiste pendant toute la durée de la maladie. La dissolution syringomyélique a été observée. Les troubles oculo-pupillaires sont constants. 3° Types mixtes ou combinés. — Il faut dire que le tableau clinique est loin de réaliser toujours l'une ou l'autre des deux formes qui précèdent dans toute leur pureté. Souvent les éléments qui entrent dans leur constitution se mélangent en proportions diverses. Les observations de Straus, Erlenmeyer, Dubois, Mme Déjerin-Klumpke, Hutchinson, Pajet, Duchenne, Remak, sont des exemples remarquables à ce point de vue. De plus, on peut voir, frappés conjointement, des muscles qui sont innervés soit par le plexus cervical, soit par les paires situées au-dessous de la première paire dorsale. Ce simple aperçu suffit à faire voir que ces paralysies partielles peuvent revêtir, dans leur expression clinique, les modalités les plus diverses. Le diagnostic des paralysies radiculaires du plexus brachial peut présenter bien des difficultés. Tout d'abord, il faudra se garder de confondre une paralysie de ce
La dissolution syringomyélique a été observée. Les troubles oculo-pupillaires sont constants. 3° Types mixtes ou combinés. — Il faut dire que le tableau clinique est loin de réaliser toujours l'une ou l'autre des deux formes qui précèdent dans toute leur pureté. Souvent les éléments qui entrent dans leur constitution se mélangent en proportions diverses. Les observations de Straus, Erlenmeyer, Dubois, Mme Déjerin-Klumpke, Hutchinson, Pajet, Duchenne, Remak, sont des exemples remarquables à ce point de vue. De plus, on peut voir, frappés conjointement, des muscles qui sont innervés soit par le plexus cervical, soit par les paires situées au-dessous de la première paire dorsale. Ce simple aperçu suffit à faire voir que ces paralysies partielles peuvent revêtir, dans leur expression clinique, les modalités les plus diverses. Le diagnostic des paralysies radiculaires du plexus brachial peut présenter bien des difficultés. Tout d'abord, il faudra se garder de confondre une paralysie de ce genre soit avec l'impotence fonctionnelle résultant d'une luxation de la tête humérale ou d'une fracture de l'humérus, soit avec la pseudo-paralysie syphilitique de Parrot. Dans cette dernière affection, les mouvements provoquent de la douleur. Il y a de la crépitation, de la tuméfaction juxtaépiphysaire. Il n'y a pas d'atrophie musculaire. D'autres discussions peuvent être soulevées. Dans la monoplassie hystéro-traumatique, la paralysie débute quelquefois plusieurs jours après le traumatisme. L'anesthésie est limitée par une ligne circulaire indépendante de toute topographie nerveuse. On trouve les stigmates de la névrose. L'atrophie musculaire et les troubles trophiques sont exceptionnels. La monoplassie par foyer cortical se pourra distinguer, en dehors de bien d'autres signes concomitants, par l'épilepsie partielle. La pachyméningite cervicale aiguë a une invasion plus lente. Les irradiations sont symétriques dans les membres supérieurs. L'atrophie frappe surtout les muscles de l'avant-bras. Il y a l'attitude de la main de prédicateur. Les atrophies musculaires à type myopathique ont une évolution chronique. On n'observe ni douleurs ni paralysies. La névrite des tabétiques, celle des saturnins (type supérieur de Remak), a pour elle ses signes concomitants, ses commémoratifs. Enfin, la myélite aiguë des cornes antérieures (paralysie spinale atrophique) est distincte des paralysies obstétricales par le début brusque
D'autres discussions peuvent être soulevées. Dans la monoplassie hystéro-traumatique, la paralysie débute quelquefois plusieurs jours après le traumatisme. L'anesthésie est limitée par une ligne circulaire indépendante de toute topographie nerveuse. On trouve les stigmates de la névrose. L'atrophie musculaire et les troubles trophiques sont exceptionnels. La monoplassie par foyer cortical se pourra distinguer, en dehors de bien d'autres signes concomitants, par l'épilepsie partielle. La pachyméningite cervicale aiguë a une invasion plus lente. Les irradiations sont symétriques dans les membres supérieurs. L'atrophie frappe surtout les muscles de l'avant-bras. Il y a l'attitude de la main de prédicateur. Les atrophies musculaires à type myopathique ont une évolution chronique. On n'observe ni douleurs ni paralysies. La névrite des tabétiques, celle des saturnins (type supérieur de Remak), a pour elle ses signes concomitants, ses commémoratifs. Enfin, la myélite aiguë des cornes antérieures (paralysie spinale atrophique) est distincte des paralysies obstétricales par le début brusque et fébrile. L'âge des sujets est également différent. Reste à faire le diagnostic du siège de la lésion. Il sera fondé sur les notions qui suivent. La paralysie du groupe Duchenne-Erb correspond aux lésions des cinquième et sixième paires cervicales. La paralysie du faisceau sternal du grand pectoral et du grand dorsal traduit une lésion des septième et huitième paires cervicales. Les troubles oculo-pupillaires indiquent la participation de la première paire dorsale au voisinage du trou de conjugaison (avant la naissance du rameau communicant). La coexistence des lésions des deuxième et troisième paires cervicales se révèle par des troubles vaso-moteurs de la face. Le pronostic dépend absolument de la cause. Les paralysies obstétricales guérissent habituellement. Les paralysies qui résultent de l'arrachement ou de la section du plexus sont incurables. Celles qui sont dites à frigore ou réflexes ont un pronostic réservé. Elles persistent en tout cas longtemps. La variété apoplectiforme est ordinairement suivie d'une atrophie incurable. VI Le traitement doit, autant que possible, viser la cause et le symptôme. La réduction de la fracture, de la luxation qui ont produit la paralysie, par lésion du plexus, doit d'abord être faite. Son efficacité est rarement suffisante. Dans le cas de compression
grand dorsal traduit une lésion des septième et huitième paires cervicales. Les troubles oculo-pupillaires indiquent la participation de la première paire dorsale au voisinage du trou de conjugaison (avant la naissance du rameau communicant). La coexistence des lésions des deuxième et troisième paires cervicales se révèle par des troubles vaso-moteurs de la face. Le pronostic dépend absolument de la cause. Les paralysies obstétricales guérissent habituellement. Les paralysies qui résultent de l'arrachement ou de la section du plexus sont incurables. Celles qui sont dites à frigore ou réflexes ont un pronostic réservé. Elles persistent en tout cas longtemps. La variété apoplectiforme est ordinairement suivie d'une atrophie incurable. VI Le traitement doit, autant que possible, viser la cause et le symptôme. La réduction de la fracture, de la luxation qui ont produit la paralysie, par lésion du plexus, doit d'abord être faite. Son efficacité est rarement suffisante. Dans le cas de compression par un foyer hémorragique, une intervention précoce serait rationnelle. La révulsion (pointes de feu, vésicatoires, ventouses) pourra rendre de grands services dans les paralysies en apparence spontanées, surtout si elle est pratiquée très tôt après le début des accidents ? Mais c'est surtout à l'électrothérapie qu'il faut recourir. « C'est, dit le professeur Raymond, contre l'inactivité fonctionnelle des nerfs et des muscles que vous devrez diriger tous vos efforts, en recourant à l'électrisation. En électrisant un nerf, on augmente son excitabilité, du moins à l'état normal. Il est assez naturel de supposer qu'à l'état pathologique : lorsqu'il n'y a pas interruption complète du nerf, sur une certaine longueur de son trajet ; on peut obtenir les mêmes résultats : réveiller l'excitabilité électrique du nerf, lorsqu'elle est éteinte, et l'augmenter, lorsqu'elle n'est pas entièrement abolie. En lui rendant ainsi son aptitude à transmettre les excitations électriques, peut-être accroîtra-t-on son aptitude à transmettre les incitations de la volonté. » Certains électrothérapeutes attribuent à l'électrisation des nerfs paralysés un effet plus direct. Pour eux, l'agent électrique serait capable de lever l'obstacle au passage des incitations volontaires, lorsque toutefois cet obstacle n'est pas insurmontable, je veux dire lorsqu'il n'y a pas section complète du
dit le professeur Raymond, contre l'inactivité fonctionnelle des nerfs et des muscles que vous devrez diriger tous vos efforts, en recourant à l'électrisation. En électrisant un nerf, on augmente son excitabilité, du moins à l'état normal. Il est assez naturel de supposer qu'à l'état pathologique : lorsqu'il n'y a pas interruption complète du nerf, sur une certaine longueur de son trajet ; on peut obtenir les mêmes résultats : réveiller l'excitabilité électrique du nerf, lorsqu'elle est éteinte, et l'augmenter, lorsqu'elle n'est pas entièrement abolie. En lui rendant ainsi son aptitude à transmettre les excitations électriques, peut-être accroîtra-t-on son aptitude à transmettre les incitations de la volonté. » Certains électrothérapeutes attribuent à l'électrisation des nerfs paralysés un effet plus direct. Pour eux, l'agent électrique serait capable de lever l'obstacle au passage des incitations volontaires, lorsque toutefois cet obstacle n'est pas insurmontable, je veux dire lorsqu'il n'y a pas section complète du nerf, lorsqu'il n'y a que des lésions de névrite récente. » Je ne saurais me porter garant de cette assertion. Je me permettrai simplement de faire observer qu'en mettant de trop brillants résultats à l'actif de l'électrothérapie, on a éveillé les méfiances des cliniciens, provoqué leurs protestations, leur scepticisme, et finalement jeté un certain discrédit sur l'électrothérapie. Ce n'est pas seulement sur le nerf, c'est encore et avant tout sur le muscle que vous devrez agir électriquement. Vous réveillerez ainsi sa contractilité électrique et le soustrairez du même coup aux conséquences fâcheuses d'une inactivité fonctionnelle. Vous favoriserez en même temps sa nutrition et retarderez ou empêcherez la réaction de dégénérescence. Lorsque le muscle, en effet, est irrémédiablement soustrait à l'influence de ses centres trophiques, il subit de graves altérations dystrophiques qui défient toutes les ressources de l'électrothérapie. Le traitement électrique des paralysies du plexus brachial exige souvent une grande persévérance. Il vous arrivera d'électriser un malade pendant des mois, avant de constater un retour manifeste de la contractilité volontaire. Mais ne cédez pas au découragement ; ici, comme en toutes choses, la persévérance est la condition sine qua non du succès. (Union médicale, 18 janv. 1896.) PRESENTATION D'UNE MALADE ATTEinte