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de tels faits dont la connaissance peut empêcher d'aussi lamentables erreurs judiciaires. TRAITEMENT DE L'ATAXIE PAR LA RÉÉDUCATION DES MOVEMENTS, Par le Dr A. RAÏCHLINE. Chacun de nous sait l'intérêt capital qui s'attache à l'étude du tabès dorsalis, ou, comme on l'appelle plus ordinairement, l'ataxie locomotrice progressive. Les rapports intimes de cette affection avec la syphilis soulèvent des problèmes de la plus haute importance concernant la pathogénie des dégénérations post-infectieuses du système nerveux. L'anatomie pathologique du tabes est en train d'être entièrement remaniée, et en tout cas il reste déjà acquis que le tabes n'est pas une sclérose primitive des cordons postérieurs, mais bien une dégénération systématique des fibres radiculaires postérieures (voies sensitives) d'origine extra-médullaire. Mais pour ne parler qu'au point de vue pratique, qui nous occupe ici avant tout, l'ataxie locomotrice est une maladie organique des plus répandues et des plus redoutables parmi celles qui affectent le système nerveux et sa fréquence va toujours en augmentant, grâce aux progrès incessants de la civilisation et de la syphilisation, dont la marche est parallèle. En plus, la richesse vraiment étonnante des symptômes de cette maladie, la multiplicité et la variabilité de ses manifestations cliniques nous imposent à tous, médecins ou chirurgiens, spécialistes ou non spécialistes, le devoir de bien la connaître et de savoir la diagnostiquer à temps. Enfin, et c'est là le point le plus important de la question, nos moyens thérapeutiques sont encore trop peu perfectionnés pour nous permettre de lutter toujours efficacement contre cette maladie, si éminemment chronique. Soigner un ataxique est une tâche très difficile, exigeant beaucoup de tact et de persévérance en dehors de toutes les connaissances techniques du métier. Il est donc facile de s'expliquer dans ces conditions l'accueil si bienveillant, voire même enthousiaste, que rencontre toute nouvelle médication venant enrichir l'arsenal thérapeutique du tabes dorsalis et promettant, sinon de guérir la maladie, au moins de soulager le malade. Rappelez-vous seulement la vogue si retentissante de la suspension. Messieurs, c'est encore d'une nouvelle méthode thérapeutique du tabes que je vous demande la permission de vous entretenir ici. Il s'agit d'une méthode toute spéciale et très
spécialistes ou non spécialistes, le devoir de bien la connaître et de savoir la diagnostiquer à temps. Enfin, et c'est là le point le plus important de la question, nos moyens thérapeutiques sont encore trop peu perfectionnés pour nous permettre de lutter toujours efficacement contre cette maladie, si éminemment chronique. Soigner un ataxique est une tâche très difficile, exigeant beaucoup de tact et de persévérance en dehors de toutes les connaissances techniques du métier. Il est donc facile de s'expliquer dans ces conditions l'accueil si bienveillant, voire même enthousiaste, que rencontre toute nouvelle médication venant enrichir l'arsenal thérapeutique du tabes dorsalis et promettant, sinon de guérir la maladie, au moins de soulager le malade. Rappelez-vous seulement la vogue si retentissante de la suspension. Messieurs, c'est encore d'une nouvelle méthode thérapeutique du tabes que je vous demande la permission de vous entretenir ici. Il s'agit d'une méthode toute spéciale et très rationnelle, qui s'adresse au symptôme le plus caractéristique et le plus important de la maladie ; au symptôme ataxie ou incoordination des mouvements. J'ai dit que c'était une méthode « très rationnelle », car le principe du traitement découle logiquement de la nature même de l'ataxie et de sa raison d'être dans le tabès. En effet, l'ataxie tabétique est la conséquence immédiate des troubles de la sensibilité profonde, et notamment, de la sensibilité musculaire. N'étant plus renseigné sur le degré exact de ses contractions musculaires (comme nous le sommes dans l'état normal à chaque phase de nos mouvements intentionnels), n'ayant plus la certitude de la précision de ses mouvements, procédant « par à peu près », — l'ataxique contracte trop violemment les muscles actifs, relâche trop brusquement les muscles antagonistes, s'épuise à corriger les défauts de ses mouvements, entraîne des contractions synergiques parfaitement inutiles, voire même nuisibles au but proposé, — d'où ses mouvements intempestifs — violents, brusques et saccadés, que la vue seule parvient à modérer quelque peu ; d'où également l'impossibilité d'un effort soutenu ou d'une attitude immobile (ataxie statique). Or, l'observation clinique nous démontre que, si prononcés que puissent être dans le tabes les troubles de la
d'être dans le tabès. En effet, l'ataxie tabétique est la conséquence immédiate des troubles de la sensibilité profonde, et notamment, de la sensibilité musculaire. N'étant plus renseigné sur le degré exact de ses contractions musculaires (comme nous le sommes dans l'état normal à chaque phase de nos mouvements intentionnels), n'ayant plus la certitude de la précision de ses mouvements, procédant « par à peu près », — l'ataxique contracte trop violemment les muscles actifs, relâche trop brusquement les muscles antagonistes, s'épuise à corriger les défauts de ses mouvements, entraîne des contractions synergiques parfaitement inutiles, voire même nuisibles au but proposé, — d'où ses mouvements intempestifs — violents, brusques et saccadés, que la vue seule parvient à modérer quelque peu ; d'où également l'impossibilité d'un effort soutenu ou d'une attitude immobile (ataxie statique). Or, l'observation clinique nous démontre que, si prononcés que puissent être dans le tabes les troubles de la sensibilité (cause initiale de l'ataxie), jamais il n'y a dégénération complète et irréparable de la totalité des fibres sensitives, quand même le malade a perdu toute notion de la position de ses membres et toute conscience de ses contractions musculaires. A côté des fibres dégénérées, mortes au point de vue fonctionnel, il reste toujours un certain nombre de fibres plus ou moins bien conservées se trouvant seulement dans un mauvais état de nutrition, et que l'inactivité relative du malade, la négligence de ses attitudes et de ses mouvements et l'état de dépression générale contribuent à maintenir dans un état d'infériorité fonctionnelle de plus en plus prononcée. Toutes ces fibres nerveuses, à peine ou pas encore effleurées par le processus pathologique sont parfaitement susceptibles d'être stimulées, tonifiées, ranimées au point de compenser dans une large mesure les fibres mortes et de combler jusqu'à un certain point le vide causé par la maladie. Or, comment développer la force, la tonicité et la sensibilité des muscles sinon par des exercices appropriés et par un entraînement méthodique ? N'est-ce pas à la suite d'un entraînement spécial et des efforts conscients prolongés, que le jongleur par exemple parvient à aiguiser sa sensibilité musculaire et obtenir
fonctionnel, il reste toujours un certain nombre de fibres plus ou moins bien conservées se trouvant seulement dans un mauvais état de nutrition, et que l'inactivité relative du malade, la négligence de ses attitudes et de ses mouvements et l'état de dépression générale contribuent à maintenir dans un état d'infériorité fonctionnelle de plus en plus prononcée. Toutes ces fibres nerveuses, à peine ou pas encore effleurées par le processus pathologique sont parfaitement susceptibles d'être stimulées, tonifiées, ranimées au point de compenser dans une large mesure les fibres mortes et de combler jusqu'à un certain point le vide causé par la maladie. Or, comment développer la force, la tonicité et la sensibilité des muscles sinon par des exercices appropriés et par un entraînement méthodique ? N'est-ce pas à la suite d'un entraînement spécial et des efforts conscients prolongés, que le jongleur par exemple parvient à aiguiser sa sensibilité musculaire et obtenir des merveilles de l'équilibre ? C'est de la même façon que doit procéder l'ataxique, pour atténuer les effets de la maladie, pour corriger les défauts de ses mouvements, et redevenir maître de ses contractions musculaires. C'est ce but que vise la nouvelle méthode à laquelle je viens de faire allusion plus haut, et je m'empresse de vous dire immédiatement que l'expérience a parfaitement justifié ces considérations aprioristiques. A l'heure actuelle, nous possédons déjà un bon nombre d'observations qui prouvent qu'avec de la persévérance prudence on peut obtenir des résultats vraiment remarquables même dans les stades les plus avancés de l'ataxie. Le traitement lui-même consiste dans des séances d'exercices musculaires, pendant lesquelles le malade doit exécuter une série de mouvements actifs très variés, sous le contrôle incessant de sa vue, avec toute l'attention dont il est capable et sous la direction vigilante et autoritaire de son médecin. Ce sont de véritables leçons qu'il faut donner au malade et le rôle du médecin est absolument comparable à celui d'un professeur de musique qui apprend à son élève à toucher du piano. Il sera trop fastidieux de donner ici la description minutieuse de tous les exercices dont il convient de faire usage dans
plus haut, et je m'empresse de vous dire immédiatement que l'expérience a parfaitement justifié ces considérations aprioristiques. A l'heure actuelle, nous possédons déjà un bon nombre d'observations qui prouvent qu'avec de la persévérance prudence on peut obtenir des résultats vraiment remarquables même dans les stades les plus avancés de l'ataxie. Le traitement lui-même consiste dans des séances d'exercices musculaires, pendant lesquelles le malade doit exécuter une série de mouvements actifs très variés, sous le contrôle incessant de sa vue, avec toute l'attention dont il est capable et sous la direction vigilante et autoritaire de son médecin. Ce sont de véritables leçons qu'il faut donner au malade et le rôle du médecin est absolument comparable à celui d'un professeur de musique qui apprend à son élève à toucher du piano. Il sera trop fastidieux de donner ici la description minutieuse de tous les exercices dont il convient de faire usage dans le traitement spécial de l'ataxie. Ce serait du reste parfaitement inutile, car ces exercices peuvent varier dans une très large mesure et la conduite du médecin doit se conformer aux particularités de chaque cas individuel. Je me bornerai donc à vous indiquer les lignes principales du traitement et de vous tracer un plan schématique de votre intervention thérapeutique. Je commence par le traitement de l'ataxie des membres inférieurs. Les premières quelques séances sont consacrées aux exercices au lit, la position couchée étant la plus propice à l'exécution des mouvements réguliers. On commence par les mouvements les plus simples, c'est-à-dire limités à une seule articulation, et on fait exécuter au malade successivement et séparément avec l'une et l'autre extrémité tous les mouvements physiologiques du pied, du genou et de la hanche (flexions, extensions, abductions et adductions). Il y a une règle générale et qu'il importe d'observer scrupuleusement : tous les mouvements doivent être exécutés très lentement, d'une façon continue (c'est-à-dire sans secousses ni saccades) et dans un rythme parfaitement régulier. Tous les défauts des mouvements sont indiqués et expliqués au malade et chaque mouvement est répété maintes et maintes fois jusqu'à devenir correct et régulier. Suivent alors les mouvements exécutés simultanément
tracer un plan schématique de votre intervention thérapeutique. Je commence par le traitement de l'ataxie des membres inférieurs. Les premières quelques séances sont consacrées aux exercices au lit, la position couchée étant la plus propice à l'exécution des mouvements réguliers. On commence par les mouvements les plus simples, c'est-à-dire limités à une seule articulation, et on fait exécuter au malade successivement et séparément avec l'une et l'autre extrémité tous les mouvements physiologiques du pied, du genou et de la hanche (flexions, extensions, abductions et adductions). Il y a une règle générale et qu'il importe d'observer scrupuleusement : tous les mouvements doivent être exécutés très lentement, d'une façon continue (c'est-à-dire sans secousses ni saccades) et dans un rythme parfaitement régulier. Tous les défauts des mouvements sont indiqués et expliqués au malade et chaque mouvement est répété maintes et maintes fois jusqu'à devenir correct et régulier. Suivent alors les mouvements exécutés simultanément dans les deux jambes (flexion de deux pieds ensemble, etc.) et combinés de diverses façons dans le but de les rendre de plus en plus compliqués et difficiles. On passe ensuite aux divers mouvements coordonnés simples, tels que toucher avec la pointe du pied un objet (une canne) placé à une certaine hauteur variable, poser le talon d'un pied sur le genou de l'autre jambe, placée successivement dans diverses attitudes, etc. Enfin le malade fait des essais d'accomplir tous ces mouvements, les yeux fermés. Dans les cas très avancés, quand l'ataxie a gagné les muscles du tronc, je profite de la position couchée pour exercer le malade à se redresser correctement dans le lit, se renverser lentement en arrière, se tourner et retourner, etc. L'effet de ce traitement ne manque jamais à se manifester assez rapidement, et déjà au bout de quelques séances le malade le plus ataxique aura appris à exécuter tous ces mouvements dans le lit d'une façon très satisfaisante souvent même avec une précision qui ne laisse rien à désirer. Ce premier résultat, le plus facile à obtenir, est très important au point de vue psychique, car le malade, voyant le progrès, se laisse entraîner plus facilement,
une certaine hauteur variable, poser le talon d'un pied sur le genou de l'autre jambe, placée successivement dans diverses attitudes, etc. Enfin le malade fait des essais d'accomplir tous ces mouvements, les yeux fermés. Dans les cas très avancés, quand l'ataxie a gagné les muscles du tronc, je profite de la position couchée pour exercer le malade à se redresser correctement dans le lit, se renverser lentement en arrière, se tourner et retourner, etc. L'effet de ce traitement ne manque jamais à se manifester assez rapidement, et déjà au bout de quelques séances le malade le plus ataxique aura appris à exécuter tous ces mouvements dans le lit d'une façon très satisfaisante souvent même avec une précision qui ne laisse rien à désirer. Ce premier résultat, le plus facile à obtenir, est très important au point de vue psychique, car le malade, voyant le progrès, se laisse entraîner plus facilement, et se prête avec plus de confiance aux exercices ultérieurs de beaucoup plus difficiles et fatigants. On passe alors aux exercices dans la position assise, d'abord dans un fauteuil, puis sur un tabouret, afin de lui apprendre à se tenir bien droit, sans appui, et réveiller de cette façon la sensibilité émoussée de la région fessière et sacrolombaire. On fait exécuter au malade les divers mouvements du tronc et des jambes, comme plus haut, et on fait surtout attention à ce que le malade pose les pieds par terre bien à plat avec force et précision, et appuie de préférence sur la pointe du pied et non sur le talon, comme il a la tendance et l'habitude de le faire. Ce point a une importance capitale pour la station et pour la marche normale. Il faut ensuite s'attacher particulièrement à l'habituer à se lever de sa chaise doucement et sans appui, et s'asseoir lentement et régulièrement sans s'effondrer dans le fauteuil, comme le font les ataxiques. Les exercices dans la position debout sont les plus difficiles à diriger, car la crainte de perdre l'équilibre et de tomber est trop enracinée et parfois très exagérée chez les ataxiques, et c'est cette
sensibilité émoussée de la région fessière et sacrolombaire. On fait exécuter au malade les divers mouvements du tronc et des jambes, comme plus haut, et on fait surtout attention à ce que le malade pose les pieds par terre bien à plat avec force et précision, et appuie de préférence sur la pointe du pied et non sur le talon, comme il a la tendance et l'habitude de le faire. Ce point a une importance capitale pour la station et pour la marche normale. Il faut ensuite s'attacher particulièrement à l'habituer à se lever de sa chaise doucement et sans appui, et s'asseoir lentement et régulièrement sans s'effondrer dans le fauteuil, comme le font les ataxiques. Les exercices dans la position debout sont les plus difficiles à diriger, car la crainte de perdre l'équilibre et de tomber est trop enracinée et parfois très exagérée chez les ataxiques, et c'est cette crainte jointe à l'insensibilité musculaire, qui leur donne l'attitude générale si caractéristique, où tout le corps est arqué d'avant en arrière, les genoux en hyperextension, le tronc immobilisé dans la flexion sur le bassin, la tête penchée en avant, le regard fixé sur les pieds qui ne touchent solidement le sol que par le talon. Si le malade est incapable de se tenir debout seul, je commence ces exercices en le plaçant entre les barres parallèles, où il se sent relativement en sécurité. Dans les cas moins avancés un appui d'un meuble ou d'une canne peut suffire. On apprend ainsi au malade à se tenir debout bien droit, le corps plus avancé, la poitrine courbée, les genoux moins raides, les pieds touchant le sol dans toute l'étendue de leur face plantaire, et surtout s'appuyant sur leur pointe. On l'exerce à se tenir debout et à marcher accroupi (les genoux plus ou moins fléchis), à se tenir sur une jambe, etc. On l'habitue également à se tenir debout les yeux fermés et c'est de cette façon qu'on arrive à atténuer le signe de Romberg. Suivent enfin les divers exercices de la marche, sur le tapis, sur le parquet, avec deux cannes,
sol que par le talon. Si le malade est incapable de se tenir debout seul, je commence ces exercices en le plaçant entre les barres parallèles, où il se sent relativement en sécurité. Dans les cas moins avancés un appui d'un meuble ou d'une canne peut suffire. On apprend ainsi au malade à se tenir debout bien droit, le corps plus avancé, la poitrine courbée, les genoux moins raides, les pieds touchant le sol dans toute l'étendue de leur face plantaire, et surtout s'appuyant sur leur pointe. On l'exerce à se tenir debout et à marcher accroupi (les genoux plus ou moins fléchis), à se tenir sur une jambe, etc. On l'habitue également à se tenir debout les yeux fermés et c'est de cette façon qu'on arrive à atténuer le signe de Romberg. Suivent enfin les divers exercices de la marche, sur le tapis, sur le parquet, avec deux cannes, puis avec une seule, et finalement sans aucun appui matériel. Pour exercer le malade à monter et à descendre les escaliers, je commence ordinairement par faire construire un petit escabeau double à deux ou trois marches, sur lequel le malade s'exerce lui-même dans son appartement. Je termine le traitement si possible par quelques promenades dans les jardins et voies publiques pour encourager le malade et lui inspirer du calme et de la confiance en lui-même dans les conditions les moins favorables pour la régularité et la correction de ses mouvements (on sait combien les ataxiques sont troublés et perdent facilement l'équilibre quand ils se sentent observés et surtout quand ils ont peur d'être bousculés par les passants). L'ataxie des membres supérieurs est beaucoup plus difficile à soigner que celle des jambes, car les mouvements des mains et des doigts sont incomparablement plus fins et délicats que ceux des jambes. Néanmoins on peut bien réussir à atténuer les désordres de la motilité par le même système d'exercices méthodiques, c'est-à-dire en commençant par des mouvements simples et combinés des doigts, des poignets, etc., et en terminant par des mouvements coordonnés de plus en plus compliqués, tels que la préhension des objets menus,
possible par quelques promenades dans les jardins et voies publiques pour encourager le malade et lui inspirer du calme et de la confiance en lui-même dans les conditions les moins favorables pour la régularité et la correction de ses mouvements (on sait combien les ataxiques sont troublés et perdent facilement l'équilibre quand ils se sentent observés et surtout quand ils ont peur d'être bousculés par les passants). L'ataxie des membres supérieurs est beaucoup plus difficile à soigner que celle des jambes, car les mouvements des mains et des doigts sont incomparablement plus fins et délicats que ceux des jambes. Néanmoins on peut bien réussir à atténuer les désordres de la motilité par le même système d'exercices méthodiques, c'est-à-dire en commençant par des mouvements simples et combinés des doigts, des poignets, etc., et en terminant par des mouvements coordonnés de plus en plus compliqués, tels que la préhension des objets menus, le dessin et l'écriture au crayon et à la plume, etc. Il faut surtout habituer les malades à vaincre la sensation tellement pénible d'engourdissement des bouts de doigts et à se servir dans la préhension des objets des phalanges terminales (c'est-à-dire justement des bouts de doigts engourdis). Telles sont, Messieurs, les lignes principales du nouveau traitement de l'ataxie tabétique. Vous voyez que c'est là un traitement de longue haleine, exigeant beaucoup de persévérance de la part du médecin et encore plus de patience et d'activité de la part du malade. Les séances de cette gymnastique rationnelle doivent être renouvelées tous les jours si possible, durant 1/2 h. -1 h. et le traitement doit durer plusieurs semaines, parfois même plusieurs mois (6 semaines, 2 mois en moyenne.) Les effets immédiats du traitement consistent naturellement tout d'abord dans une amélioration parfois très considérable du phénomène ataxie. Tel malade qui marchait péniblement, s'appuyant sur une ou deux cannes, qui ne pouvait plus circuler dans l'obscurité, qui avait des effondrements fréquents des jambes, etc., finit par marcher d'une allure beaucoup plus dégagée, ne craignant pas de traverser les rues, marchant assez bien sur le parquet ciré, pouvant se tenir un peu droit les yeux
les lignes principales du nouveau traitement de l'ataxie tabétique. Vous voyez que c'est là un traitement de longue haleine, exigeant beaucoup de persévérance de la part du médecin et encore plus de patience et d'activité de la part du malade. Les séances de cette gymnastique rationnelle doivent être renouvelées tous les jours si possible, durant 1/2 h. -1 h. et le traitement doit durer plusieurs semaines, parfois même plusieurs mois (6 semaines, 2 mois en moyenne.) Les effets immédiats du traitement consistent naturellement tout d'abord dans une amélioration parfois très considérable du phénomène ataxie. Tel malade qui marchait péniblement, s'appuyant sur une ou deux cannes, qui ne pouvait plus circuler dans l'obscurité, qui avait des effondrements fréquents des jambes, etc., finit par marcher d'une allure beaucoup plus dégagée, ne craignant pas de traverser les rues, marchant assez bien sur le parquet ciré, pouvant se tenir un peu droit les yeux fermés. Même les vieux ataxiques, qui ne pouvaient plus se tenir debout et restaient cloués au lit ou dans leur fauteuil, sont susceptibles d'être mis sur pied et de marcher d'une façon assez convenable. C'est vous dire que le traitement s'adresse même aux malades parvenus à la dernière période de la maladie, à la période paralytique. Inutile d'expliquer que le traitement améliore, mais ne guérissure pas complètement l'ataxie. Les effets du traitement sont durables, c'est-à-dire que l'amélioration une fois obtenue persiste pendant des années, à condition que les malades continuent à s'entraîner et à répéter, le plus souvent possible, les principaux exercices appris pendant le traitement. Parmi les effets immédiats du traitement, je range aussi l'amélioration constante, mais variable comme intensité, de la sensibilité profonde et parfois même de la sensibilité cutanée. Les malades commencent à sentir leurs jambes dans le lit (ils les perdaient avant le traitement), ils se rendent mieux compte de leurs contractions musculaires, déterminent mieux la position de leurs membres dans l'espace, perdent la sensation du coton sous les plantes et les engourdissements des bouts de doigts ; ils sentent mieux le sol. Le signe de Romberg s'atténue. Non moins remarquable est l'effet du traitement sur