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premiers résultats certains. Et la méthode qui s'est montrée efficace en ce domaine de la connaissance ne sera sans doute pas moins féconde pour l'étude des autres provinces de l'innervation supérieure. Elle consiste, cette méthode, en un seul mot, à tenir compte du principe des connexions, connexions fonctionnelles, impliquant nécessairement des associations anatomiques directes ou indirectes. En dépit de leur autonomie relative, tous les organes de l'écorce cérébrale proprement dite, c'est-à-dire du cerveau antérieur, sont pourtant solidaires entre eux et avec les organes des cerveaux intermédiaire, moyen, postérieur, avec le bulbe et la moelle épinière, avec le système nerveux périphérique et sympathique. Conclure d'un rapport de cause à effet, comme le font la plupart des physiologistes et des cliniciens, en rattachant tel symptôme à telle lésion, expérimentale ou pathologique, de tel organe cérébral, sans plus se préoccuper des connexions et des associations systématiques, à proximité ou à distance, qui interviennent nécessairement dans tout phénomène biologique, et qui, sous forme de possibilités, se présentent, souvent très nombreuses, à l'esprit de l'observateur informé, c'est s'exposer à localiser la vision centrale dans le pli courbe ou la sensibilité générale dans la circonvolution de l'hippocampe, comme l'a fait David Ferrier. C'est encore ainsi que Richter, n'ayant trouvé dans un cas d'hémianopsie bilatérale homonyme par ramollissement du cuneus qu'une atrophie secondaire du pulvinar de la couche optique, en a conclu, contre Monakow, que les lésions en foyer du lobe occipital ne déterminent pas de dégénérescences secondaires du corps genouillé externe ni des tubercules quadrijumeaux; il n'a vu, dans un cas, que l'atrophie du pulvinar; cela suffit; la cause est entendue. Mieux vaut ne pas rappeler les essais sans nombre de localisations cérébrales (mélancolie, suicide, centre de l'idéation, etc.), que les cliniciens proposent chaque jour en ne s'appuyant d'ordinaire que sur une ou deux autopsies, qu'on dirait souvent avoir été pratiquées au XVIe siècle. Henschen, sans s'écarter jamais de l'observation clinique et de l'examen microscopique des lésions du cerveau, nous semble avoir bien indiqué dans ces paroles la nature et la signification véritable des faits qui ont induit tant de chercheurs en erreur et rendu nécessaire
Richter, n'ayant trouvé dans un cas d'hémianopsie bilatérale homonyme par ramollissement du cuneus qu'une atrophie secondaire du pulvinar de la couche optique, en a conclu, contre Monakow, que les lésions en foyer du lobe occipital ne déterminent pas de dégénérescences secondaires du corps genouillé externe ni des tubercules quadrijumeaux; il n'a vu, dans un cas, que l'atrophie du pulvinar; cela suffit; la cause est entendue. Mieux vaut ne pas rappeler les essais sans nombre de localisations cérébrales (mélancolie, suicide, centre de l'idéation, etc.), que les cliniciens proposent chaque jour en ne s'appuyant d'ordinaire que sur une ou deux autopsies, qu'on dirait souvent avoir été pratiquées au XVIe siècle. Henschen, sans s'écarter jamais de l'observation clinique et de l'examen microscopique des lésions du cerveau, nous semble avoir bien indiqué dans ces paroles la nature et la signification véritable des faits qui ont induit tant de chercheurs en erreur et rendu nécessaire l'application d'une méthode vraiment critique. « En enlevant la sphère visuelle, il doit se produire une dégénération dans les fibres qui conduisent l'impression de la lumière mais il se produit aussi des changements secondaires dans d'autres fibres qui unissent la sphère visuelle aux parties de l'écorce et aux ganglions centraux ». Si l'on rend responsables d'un trouble de la vision, de l'hémianopsie, par exemple, tous les territoires de l'écorce qui, à l'examen du cerveau, ont été trouvés lésés, on n'aura fait que la première moitié du travail aux cas positifs il faudra opposer les cas négatifs, et, en procédant ainsi par élimination, suivant les principes d'Exner, de Séguin, etc., on trouvera une lésion constante, invariable, quant à la localisation, et qui ne manquera jamais dans le symptôme considéré, alors que toutes les autres lésions à sièges différents, rencontrées plus ou moins souvent, peuvent manquer, et manquent en effet dans les cas types. Le cas type, on finit toujours par le trouver. Broca, Henschen, d'autres encore, l'ont découvert un jour. Quand la théorie explique tous les cas connus et n'est en contradiction avec aucun, on l'appelle scientifique; elle forme désormais une des assises, inébranlable souvent pour des siècles, du savoir humain.
». Si l'on rend responsables d'un trouble de la vision, de l'hémianopsie, par exemple, tous les territoires de l'écorce qui, à l'examen du cerveau, ont été trouvés lésés, on n'aura fait que la première moitié du travail aux cas positifs il faudra opposer les cas négatifs, et, en procédant ainsi par élimination, suivant les principes d'Exner, de Séguin, etc., on trouvera une lésion constante, invariable, quant à la localisation, et qui ne manquera jamais dans le symptôme considéré, alors que toutes les autres lésions à sièges différents, rencontrées plus ou moins souvent, peuvent manquer, et manquent en effet dans les cas types. Le cas type, on finit toujours par le trouver. Broca, Henschen, d'autres encore, l'ont découvert un jour. Quand la théorie explique tous les cas connus et n'est en contradiction avec aucun, on l'appelle scientifique; elle forme désormais une des assises, inébranlable souvent pour des siècles, du savoir humain. Avant d'arriver à sa théorie qui limite le centre optique à la scissure calcarine, Henschen a examiné, en analysant la nature de chaque cas, tous les documents cliniques et pathologiques relatifs à la question du centre cortical de la vision. Tous les lobes cérébraux qui environnent le lobe occipital et toutes les parties du lobe occipital lui-même ont été trouvés lésés dans l'hémianopsie. Pour le lobe pariétal, Henschen a montré, comme l'avait déjà fait Séguin, qu'une lésion de ce lobe ne provoque une hémianopsie que lorsqu'elle intéresse le faisceau visuel de la partie inférieure de la radiation de Gratiolet voilà l'explication des opinions différentes des auteurs quant au rôle du lobe pariétal inférieur, et du pli courbe en particulier, dans la vision. De même pour les lésions du lobe carré et du lobe temporal; par elles-mêmes elles ne sauraient provoquer de cécité tant que le faisceau optique demeure intact dans son trajet vers le territoire de la scissure calcarine. Les fibres de ce faisceau forment un faisceau d'environ cinq millimètres d'épaisseur qui, à la hauteur de la première scissure du lobe temporal, ou scissure parallèle, et de la deuxième circonvolution temporale se dirige, en arrière, vers le fond de la
toutes les parties du lobe occipital lui-même ont été trouvés lésés dans l'hémianopsie. Pour le lobe pariétal, Henschen a montré, comme l'avait déjà fait Séguin, qu'une lésion de ce lobe ne provoque une hémianopsie que lorsqu'elle intéresse le faisceau visuel de la partie inférieure de la radiation de Gratiolet voilà l'explication des opinions différentes des auteurs quant au rôle du lobe pariétal inférieur, et du pli courbe en particulier, dans la vision. De même pour les lésions du lobe carré et du lobe temporal; par elles-mêmes elles ne sauraient provoquer de cécité tant que le faisceau optique demeure intact dans son trajet vers le territoire de la scissure calcarine. Les fibres de ce faisceau forment un faisceau d'environ cinq millimètres d'épaisseur qui, à la hauteur de la première scissure du lobe temporal, ou scissure parallèle, et de la deuxième circonvolution temporale se dirige, en arrière, vers le fond de la scissure calcarine, où se trouve l'écorce du calcar avis. D'une manière générale, et quel que soit d'ailleurs le point de l'écorce cérébrale considéré, une lésion peut provoquer des effets tout à fait différents à mesure qu'elle s'avance dans la profondeur de la substance blanche. De la une distinction nécessaire, que Henschen ne perd jamais de vue, entre les cas de lésions corticales (et sous-corticales, à cause de la dégénérescence constante des fibres issues des cellules de l'écorce) et les cas de lésions diffuses de la substance blanche proprement dite. On conçoit, en effet, que ces dernières, lorsqu'elles intéressent les faisceaux d'association et de projection traversant en divers sens la substance blanche de tel lobe ou portion de lobe cérébral, et constituant pour la plus grande part cette substance, ne sauraient rien prouver quant à la nature fonctionnelle de ce lobe. Les cas strictement sous-corticaux ont au contraire presque la même valeur que les cas corticaux. Or c'est surtout pour le lobe occipital, siège reconnu de la vision mentale, que ces règles de critique s'imposent. Le centre optique est-il localisé à la face externe ou à la face interne de ce lobe? Les expériences de Munk et de la plupart des
Henschen ne perd jamais de vue, entre les cas de lésions corticales (et sous-corticales, à cause de la dégénérescence constante des fibres issues des cellules de l'écorce) et les cas de lésions diffuses de la substance blanche proprement dite. On conçoit, en effet, que ces dernières, lorsqu'elles intéressent les faisceaux d'association et de projection traversant en divers sens la substance blanche de tel lobe ou portion de lobe cérébral, et constituant pour la plus grande part cette substance, ne sauraient rien prouver quant à la nature fonctionnelle de ce lobe. Les cas strictement sous-corticaux ont au contraire presque la même valeur que les cas corticaux. Or c'est surtout pour le lobe occipital, siège reconnu de la vision mentale, que ces règles de critique s'imposent. Le centre optique est-il localisé à la face externe ou à la face interne de ce lobe? Les expériences de Munk et de la plupart des physiologistes ont porté naturellement sur la convexité du lobe occipital; les résultats de ces expériences, si souvent admirables, et qui ont ouvert les voies à l'étude de la vision centrale, restent et demeurent vraies, mais elles doivent être interprétées dans le sens que nous venons d'indiquer. Chez l'homme on ne connaît point de cas de cécité relevant d'une lésion de la convexité du lobe occipital, toujours avec la réserve que ni la radiation optique ni son territoire d'expansion n'auraient été lésés en même temps. Au contraire, les lésions de la face interne du lobe occipital produisent l'hémianopsie. Mais quelle partie de la face interne? Henschen l'indique en ces termes « Une analyse de tous les cas que j'ai pu réunir m'a convaincu qu'une lésion ne provoque l'hémianopsie que si elle détruit l'écorce calcarine ou le faisceau optique qui unit le corps géniculaire à cette partie du lobe occipital. Ce faisceau occupe la portion inférieure de la radiation de Gratiolet. » Le cas type dont nous parlions, le cas où la lésion provoque d'une hémianopsie est strictement limitée à cette écorce de la scissure calcarine, a été décrit et étudié par Henschen. L'examen clinique et anatomo-pathologique de ce cas présente toute
connaît point de cas de cécité relevant d'une lésion de la convexité du lobe occipital, toujours avec la réserve que ni la radiation optique ni son territoire d'expansion n'auraient été lésés en même temps. Au contraire, les lésions de la face interne du lobe occipital produisent l'hémianopsie. Mais quelle partie de la face interne? Henschen l'indique en ces termes « Une analyse de tous les cas que j'ai pu réunir m'a convaincu qu'une lésion ne provoque l'hémianopsie que si elle détruit l'écorce calcarine ou le faisceau optique qui unit le corps géniculaire à cette partie du lobe occipital. Ce faisceau occupe la portion inférieure de la radiation de Gratiolet. » Le cas type dont nous parlions, le cas où la lésion provoque d'une hémianopsie est strictement limitée à cette écorce de la scissure calcarine, a été décrit et étudié par Henschen. L'examen clinique et anatomo-pathologique de ce cas présente toute la rigueur scientifique qu'on exigera de plus en plus dans l'avenir de ce genre d'investigation. La lésion, demeurée stationnaire durant plusieurs mois, au cours desquels le champ visuel a été examiné plusieurs fois par des observateurs différents, et sur un malade intelligent, non sur un dément, était un ramollissement par thrombose, ramollissement borné exactement à l'écorce cachée dans la profondeur de la scissure calcarine, et n'intéressant pas la substance blanche sous-jacente au-delà de un à deux millimètres. Aucune lésion des ganglions centraux ne compliquait ce cas. L'examen microscopique le plus exact ne montra qu'une dégénération secondaire dans les radiations optiques, conséquence du ramollissement cortical. Il y a dans ce cas pour Henschen, toutes les garanties qui permettent de conclure. Le centre optique est donc limité à l'écorce de la scissure calcarine. Le cas de Henschen-Nordenson. Henschen, op. cit. Obs. XL. La structure anatomique de cette écorce, sur laquelle nous reviendrons, et qui diffère de celle du reste du lobe occipital, non seulement par l'épaisseur de la couche moléculaire, mais par le développement des fibres horizontales formant le ruban de Vicq-d'Azyr, particularité qui ne se rencontre nulle part avec plus d'évidence, cette structure anatomique n'est pourtant pas spéciale au fond de
thrombose, ramollissement borné exactement à l'écorce cachée dans la profondeur de la scissure calcarine, et n'intéressant pas la substance blanche sous-jacente au-delà de un à deux millimètres. Aucune lésion des ganglions centraux ne compliquait ce cas. L'examen microscopique le plus exact ne montra qu'une dégénération secondaire dans les radiations optiques, conséquence du ramollissement cortical. Il y a dans ce cas pour Henschen, toutes les garanties qui permettent de conclure. Le centre optique est donc limité à l'écorce de la scissure calcarine. Le cas de Henschen-Nordenson. Henschen, op. cit. Obs. XL. La structure anatomique de cette écorce, sur laquelle nous reviendrons, et qui diffère de celle du reste du lobe occipital, non seulement par l'épaisseur de la couche moléculaire, mais par le développement des fibres horizontales formant le ruban de Vicq-d'Azyr, particularité qui ne se rencontre nulle part avec plus d'évidence, cette structure anatomique n'est pourtant pas spéciale au fond de la scissure calcarine le ruban de Vicq-d'Azyr s'étend aussi à quelques millimètres sur les deux lèvres de la scissure, qui appartiennent la supérieure au cuneus, l'inférieure au lobe lingual. Il semble donc bien qu'on pourrait soutenir, comme l'a fait Vialet, que, de cette identité de structure de la portion des deux circonvolutions de la face interne du lobe occipital qui bordent la scissure calcarine, doit résulter une identité de fonctions. Le cas de Hunt montre en effet qu'une atrophie de la lèvre supérieure de la scissure calcarine produit une hémianopsie dans le quart inférieur du champ visuel des deux côtés. Un cas de Wilbrand montre que la lèvre inférieure correspond au champ visuel supérieur. Il existerait donc, semble-t-il, une projection de la rétine sur l'écorce du lobe occipital, comme le soutient Munk on connaît l'opinion contraire de Monakow. Henschen le croit; aussi voudrait-il qu'on donnât le nom de « rétine calcarine » à la partie de l'écorce de la scissure de ce nom où a lieu, suivant lui, la projection des éléments de la rétine périphérique par l'intermédiaire des fibres visuelles des nerfs optiques, du chiasma, du tractus et des radiations optiques. Dans ses Betrachtungen über die Pathologie des Gehirns,
deux circonvolutions de la face interne du lobe occipital qui bordent la scissure calcarine, doit résulter une identité de fonctions. Le cas de Hunt montre en effet qu'une atrophie de la lèvre supérieure de la scissure calcarine produit une hémianopsie dans le quart inférieur du champ visuel des deux côtés. Un cas de Wilbrand montre que la lèvre inférieure correspond au champ visuel supérieur. Il existerait donc, semble-t-il, une projection de la rétine sur l'écorce du lobe occipital, comme le soutient Munk on connaît l'opinion contraire de Monakow. Henschen le croit; aussi voudrait-il qu'on donnât le nom de « rétine calcarine » à la partie de l'écorce de la scissure de ce nom où a lieu, suivant lui, la projection des éléments de la rétine périphérique par l'intermédiaire des fibres visuelles des nerfs optiques, du chiasma, du tractus et des radiations optiques. Dans ses Betrachtungen über die Pathologie des Gehirns, Henschen a étudié la position relative des différents faisceaux constituant la voie nerveuse des fibres visuelles, faisceaux maculaires, faisceaux directs, faisceaux croisés. Or il est bien remarquable que la position du faisceau maculaire, de latérale qu'elle était dans la papille du nerf optique, reste centrale dans le chiasma et le tractus. Mais cet ordre peut-il être conservé au sortir du corps géniculaire externe? C'est ici que les objections de von Monakow sont, il faut l'avouer, très fortes, au point de vue anatomique. Mais, physiologiquement, Vialet croyait possible la théorie de la projection. « Sans doute, disait-il, la projection des impressions visuelles peut se diffuser dans les centres ganglionnaires, et l'excitation d'une fibre du nerf optique peut mettre en jeu différentes cellules du corps géniculaire externe, ainsi que plusieurs groupes de fibres visuelles cérébrales correspondantes, mais, d'autre part, rien ne prouve qu'il ne puisse s'établir des voies physiologiques passant par le plus court chemin, et qu'une cellule ganglionnaire de la rétine n'entre pas toujours en relation, soit avec le même élément cellulaire cortical, soit avec le même groupe d'éléments cellulaires corticaux, par suite de la répétition incessante des impressions transmises. » Il y avait donc quelque apparence que la rétine périphérique
tractus. Mais cet ordre peut-il être conservé au sortir du corps géniculaire externe? C'est ici que les objections de von Monakow sont, il faut l'avouer, très fortes, au point de vue anatomique. Mais, physiologiquement, Vialet croyait possible la théorie de la projection. « Sans doute, disait-il, la projection des impressions visuelles peut se diffuser dans les centres ganglionnaires, et l'excitation d'une fibre du nerf optique peut mettre en jeu différentes cellules du corps géniculaire externe, ainsi que plusieurs groupes de fibres visuelles cérébrales correspondantes, mais, d'autre part, rien ne prouve qu'il ne puisse s'établir des voies physiologiques passant par le plus court chemin, et qu'une cellule ganglionnaire de la rétine n'entre pas toujours en relation, soit avec le même élément cellulaire cortical, soit avec le même groupe d'éléments cellulaires corticaux, par suite de la répétition incessante des impressions transmises. » Il y avait donc quelque apparence que la rétine périphérique se projette sur l'écorce cérébrale de la scissure calcarine et que l'on peut parler, avec Henschen, de rétine corticale, où sont perçues en un même point, et non séparément, les impressions de lumière et de couleurs, qu'il existe ou non des cellules ou des couches de cellules affectées dans l'écorce à ces perceptions. Les deux faisceaux croisés et directs sont également représentés dans l'écorce de la scissure calcarine, où leurs éléments sont probablement juxtaposés, non dans des territoires différents, au moins chez l'homme. Les parties centrale et périphérique de la « rétine corticale », correspondant aux régions de même nom de la rétine du globe occulaire, seraient situées, d'après Henschen, dans les parties antérieures et postérieures de l'écorce de la scissure calcarine. Nous étudierons pourtant, avec Sachs, un cas qui ne peut s'accorder avec cette localisation fonctionnelle, sans doute un peu étroite, du point d'irradiation de la macula lutea dans l'écorce du cerveau antérieur. Nous venons de rappeler les rapports qui existeraient entre les parties supérieure et inférieure du champ visuel et les lèvres de la scissure calcarine. Avec Wilbrand, Henschen admet que chaque moitié des deux hémisphères est en connexion avec les deux hémisphères cérébraux, et, partant, que les
à ces perceptions. Les deux faisceaux croisés et directs sont également représentés dans l'écorce de la scissure calcarine, où leurs éléments sont probablement juxtaposés, non dans des territoires différents, au moins chez l'homme. Les parties centrale et périphérique de la « rétine corticale », correspondant aux régions de même nom de la rétine du globe occulaire, seraient situées, d'après Henschen, dans les parties antérieures et postérieures de l'écorce de la scissure calcarine. Nous étudierons pourtant, avec Sachs, un cas qui ne peut s'accorder avec cette localisation fonctionnelle, sans doute un peu étroite, du point d'irradiation de la macula lutea dans l'écorce du cerveau antérieur. Nous venons de rappeler les rapports qui existeraient entre les parties supérieure et inférieure du champ visuel et les lèvres de la scissure calcarine. Avec Wilbrand, Henschen admet que chaque moitié des deux hémisphères est en connexion avec les deux hémisphères cérébraux, et, partant, que les fibres maculaires subissent, elles aussi, une décussation partielle dans le chiasma, et se divisent en faisceau direct et en faisceau croisé, division qui souffre d'ailleurs des variations individuelles, analogues à celles qu'ont rencontrées Flechsig et Pitres dans la proportion du nombre des fibres constituant les faisceaux pyramidaux direct et croisé. Tout ce qui vient d'être dit s'applique uniquement à la « rétine cérébrale », non à la sphère visuelle. Par cette dernière expression il faut entendre toute la région, beaucoup plus étendue, qui sert de substratum anatomique à la vision mentale. Ainsi, quoiqu'il n'existe pas une seule preuve d'une extension de la projection des fibres visuelles à la convexité du lobe occipital ou du pli courbe, et que jamais une lésion de ces parties ne provoque par elle-même la cécité, il est très probable que ces mêmes régions possèdent des fonctions en rapport avec la vision. Les divers territoires de l'appareil central de la vision auraient donc des fonctions très différentes. Tandis que le territoire de projection des impressions visuelles est très limité, celui des représentations visuelles serait très vaste. « La surface calcarine, dit Henschen, reçoit probablement les impressions visuelles de la même manière que la rétine. Les impressions