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de la collectivité. Le seul droit de celle-ci, en l’espèce, est de faire surveiller cette assistance privée qui, plus qu’ailleurs, peut prêter à des abus. Ici, en effet, la suspicion est légitime dès le début et pendant toute la durée du traitement, car c’est dans les établissements privés et surtout à domicile que les claustrations injustifiées sont possibles, sous couleur d’intérêt, d’affection, même sincère, de sollicitude, même attentionnée. Aussi la loi doit-elle se montrer rigoureuse dans l’exigence des garanties de la liberté. La production du certificat médical d’origine, inutile dans les placements effectués par l’autorité, ne saurait même suffire ici. Il faut que le médecin traitant soit astreint à faire lui-même, à la préfecture, la déclaration des cas qu’il soigne dans les familles, tout comme pour les maladies contagieuses, bien que pour un tout autre motif, et que celui de la maison de santé soit, lui aussi, tenu pour responsable de ceux que la direction pourrait vouloir dissimuler. Mais surtout la garantie essentielle devra résider en une surveillance étroite et une répression sévère des infractions à la loi. Or, il va de soi que cette surveillance, l’autorité, nécessairement incompétente, ne pourra l’exercer que par un médecin aliéniste, puisqu’il s’agira de décisions médicales et de traitement d’aliénés. Nous avons vu, d’autre part, qu’à l’asile même le pouvoir exorbitant du médecin sur la liberté de l’aliéné, livré entièrement à sa discrétion, avait donné lieu de tout temps à des réclamations véhémentes, sinon toujours justifiées : on sait, en effet, que la plupart des faits concrets de prétendues séquestrations, clamées dans la presse et ailleurs comme arbitraires, ont été reconnus, après vérification, comme dénués de toute réalité. Il n’est pas moins inadmissible qu’un pouvoir aussi absolu soit exercé sans contrôle, et la conscience moderne, qui, depuis soixante ans, n’a cessé de protester contre une telle possibilité d’abus, ne pardonnerait pas à la nouvelle législation d’avoir négligé d’y apporter remède. Il n’est pas enfin jusqu’au médecin du service d’observation qui ne doive lui-même être contrôlé, dans certains cas : si, par exemple, il croit devoir maintenir contre son gré un aliéné admis librement sur
décisions médicales et de traitement d’aliénés. Nous avons vu, d’autre part, qu’à l’asile même le pouvoir exorbitant du médecin sur la liberté de l’aliéné, livré entièrement à sa discrétion, avait donné lieu de tout temps à des réclamations véhémentes, sinon toujours justifiées : on sait, en effet, que la plupart des faits concrets de prétendues séquestrations, clamées dans la presse et ailleurs comme arbitraires, ont été reconnus, après vérification, comme dénués de toute réalité. Il n’est pas moins inadmissible qu’un pouvoir aussi absolu soit exercé sans contrôle, et la conscience moderne, qui, depuis soixante ans, n’a cessé de protester contre une telle possibilité d’abus, ne pardonnerait pas à la nouvelle législation d’avoir négligé d’y apporter remède. Il n’est pas enfin jusqu’au médecin du service d’observation qui ne doive lui-même être contrôlé, dans certains cas : si, par exemple, il croit devoir maintenir contre son gré un aliéné admis librement sur sa demande, mais dont il aura reconnu ensuite le caractère dangereux. A toutes les étapes et dans toutes les situations d’assistance, la liberté doit être garantie contre les excès de pouvoir, d’où qu’ils puissent venir; et c’est ce qui explique la nécessité d’une organisation de contrôle, d’une inspection médicale, qui a été inscrite, du reste, dans tous les projets de loi élaborés jusqu’ici. On a voulu protester d’avance contre le principe même du contrôle, qu’on a déclaré incompatible avec les prérogatives, voire même avec la dignité du médecin; sans parler de conflits d’attributions toujours possibles, disait-on, avec les inspecteurs généraux des services administratifs. Mais ce sont là scrupules et inquiétudes sans fondement. Se croit-on atteint dans sa dignité, quand on accepte en clientèle une consultation demandée par la famille? L’inspecteur médical ne sera pas autre chose qu’un consultant imposé par la loi; non pas même pour contrôler le médecin traitant dans sa prérogative essentielle, qui est de soigner le malade comme il l’entend, mais dans son rôle purement administratif d’agent de l’autorité armé du droit redoutable de disposer de la liberté d’autrui; l’enjeu vaut bien qu’on s’en tienne de quelques garanties ! Du reste, le principe du contrôle à tous
a été inscrite, du reste, dans tous les projets de loi élaborés jusqu’ici. On a voulu protester d’avance contre le principe même du contrôle, qu’on a déclaré incompatible avec les prérogatives, voire même avec la dignité du médecin; sans parler de conflits d’attributions toujours possibles, disait-on, avec les inspecteurs généraux des services administratifs. Mais ce sont là scrupules et inquiétudes sans fondement. Se croit-on atteint dans sa dignité, quand on accepte en clientèle une consultation demandée par la famille? L’inspecteur médical ne sera pas autre chose qu’un consultant imposé par la loi; non pas même pour contrôler le médecin traitant dans sa prérogative essentielle, qui est de soigner le malade comme il l’entend, mais dans son rôle purement administratif d’agent de l’autorité armé du droit redoutable de disposer de la liberté d’autrui; l’enjeu vaut bien qu’on s’en tienne de quelques garanties ! Du reste, le principe du contrôle à tous les échelons de la hiérarchie est admis sans conteste en administration; pourquoi le médecin aliéniste, qui est un fonctionnaire, ne s’y soumettrait-il pas? Un règlement d’administration publique n’aura pas de peine à délimiter les attributions du médecin inspecteur, dont le rôle est, avant tout, de vérifier la légitimité des placements et maintenues, dans les établissements ou à domicile; de recevoir et examiner pour cela toutes les réclamations, d’où qu’elles viennent, de l’aliéné ou de ses proches, des voisins ou anonymes, ou bien du préfet, du magistrat ou des représentants de l’opinion, à qui ils auront cru préférable de s’adresser. Sur ce premier point, il ne pourra y avoir de conflit avec les inspecteurs généraux, dont ce n’est point l’affaire. Mais la garantie de l’aliéné doit s’étendre aussi à l’emploi des moyens de contention, alimentation forcé, réclusion en cellule, camisoles, et en général de tous les procédés de coercition, dont l’abus par un personnel de surveillance, plus soucieux de son repos que de ses devoirs, tombe sous le coup des lois pénales; et, d’autre part, l’hygiène des locaux, de la vêture, de l’alimentation, des ateliers et services généraux, relève de la surveillance administrative la plus élémentaire. Or, il faut bien le
et maintenues, dans les établissements ou à domicile; de recevoir et examiner pour cela toutes les réclamations, d’où qu’elles viennent, de l’aliéné ou de ses proches, des voisins ou anonymes, ou bien du préfet, du magistrat ou des représentants de l’opinion, à qui ils auront cru préférable de s’adresser. Sur ce premier point, il ne pourra y avoir de conflit avec les inspecteurs généraux, dont ce n’est point l’affaire. Mais la garantie de l’aliéné doit s’étendre aussi à l’emploi des moyens de contention, alimentation forcé, réclusion en cellule, camisoles, et en général de tous les procédés de coercition, dont l’abus par un personnel de surveillance, plus soucieux de son repos que de ses devoirs, tombe sous le coup des lois pénales; et, d’autre part, l’hygiène des locaux, de la vêture, de l’alimentation, des ateliers et services généraux, relève de la surveillance administrative la plus élémentaire. Or, il faut bien le dire, c’est par là surtout que pêchent nos asiles, en ces temps de vie chère et de salaires élevés; par l’insuffisance numérique du personnel subalterne, quand ce n’est pas par sa médiocrité morale; par la qualité inférieure de la nourriture, quand ce n’est pas par sa quantité. L’aliéné a beau se plaindre, sa voix est a priori suspecte de déraison, et en outre ne doit-il pas supporter lui aussi quelques privations? Le médecin, fonctionnaire égal en droit au directeur, mais en fait situé sur un autre plan, sinon au-dessous de lui, est souvent mal venu à se faire l’écho des doléances de ses malades au sein des commissions, toujours portées, sans aller y voir, à croire que tout est bien du moment que l’administration l’affirme, et quand il est lui-même directeur, les difficultés où il se débat pour équilibrer son budget, avec les allocations de famine de certains conseils généraux, paralysent son bon vouloir. Il importe de mettre ordre au plus tôt à ces défaillances, dont trop souvent nos aliénés ont à pâtir; il faut donner à ces déshérités, qui n’ont ni droit de réunion, ni bulletin de vote pour protester, les mêmes garanties d’un minimum de bien-être, de salubrité,
se plaindre, sa voix est a priori suspecte de déraison, et en outre ne doit-il pas supporter lui aussi quelques privations? Le médecin, fonctionnaire égal en droit au directeur, mais en fait situé sur un autre plan, sinon au-dessous de lui, est souvent mal venu à se faire l’écho des doléances de ses malades au sein des commissions, toujours portées, sans aller y voir, à croire que tout est bien du moment que l’administration l’affirme, et quand il est lui-même directeur, les difficultés où il se débat pour équilibrer son budget, avec les allocations de famine de certains conseils généraux, paralysent son bon vouloir. Il importe de mettre ordre au plus tôt à ces défaillances, dont trop souvent nos aliénés ont à pâtir; il faut donner à ces déshérités, qui n’ont ni droit de réunion, ni bulletin de vote pour protester, les mêmes garanties d’un minimum de bien-être, de salubrité, d’humanité, que de liberté; et pour leur assurer ces garanties, c’est encore le médecin inspecteur qui est indiqué : par sa fréquentation régulière des services, son expérience des malades, et son indépendance de toutes influences locales, il aura seul l’autorité nécessaire pour signaler en haut lieu les imperfections et obtenir qu’il y soit remédié, en provoquant au besoin une inspection générale, au lieu de la contrarier. Il serait absurde de ne pas confier, par crainte de froissements improbables, le contrôle de ce service intérieur, dont l’importance même thérapeutique, est telle qu’on le désigne communément sous la rubrique de traitement moral ou para-médical de l’aliéné, au médecin inspecteur qui, en fait, sera auprès de celui-ci le représentant attribué du préfet et du magistrat, ses protecteurs naturels, dans les intervalles de leurs visites? Comment l’inspecteur général, placé à Paris auprès du Ministre, qui ne l’envoie guère qu’en des circonstances exceptionnelles vérifier la bonne tenue d’un asile ou d’un quartier d’hospice, pourrait-il prendre ombrage d’un agent de contrôle permanent mis ainsi à la disposition des autorités locales administratives et judiciaires, et dont l’intervention, à tout prendre, ne ferait que préparer et faciliter pour lui-même sa propre tâche? Et le médecin traitant lui aussi
qu’il y soit remédié, en provoquant au besoin une inspection générale, au lieu de la contrarier. Il serait absurde de ne pas confier, par crainte de froissements improbables, le contrôle de ce service intérieur, dont l’importance même thérapeutique, est telle qu’on le désigne communément sous la rubrique de traitement moral ou para-médical de l’aliéné, au médecin inspecteur qui, en fait, sera auprès de celui-ci le représentant attribué du préfet et du magistrat, ses protecteurs naturels, dans les intervalles de leurs visites? Comment l’inspecteur général, placé à Paris auprès du Ministre, qui ne l’envoie guère qu’en des circonstances exceptionnelles vérifier la bonne tenue d’un asile ou d’un quartier d’hospice, pourrait-il prendre ombrage d’un agent de contrôle permanent mis ainsi à la disposition des autorités locales administratives et judiciaires, et dont l’intervention, à tout prendre, ne ferait que préparer et faciliter pour lui-même sa propre tâche? Et le médecin traitant lui aussi ne pourra que gagner au voisinage de l’inspecteur, dont il revendiquera au besoin l’appui en faveur de ses malades, quand il se heurtera par trop à l’inertie parcimonieuse de l’administration, et avec qui, à l’occasion, il partagera la responsabilité des décisions de mise en liberté qu’il n’oserait prendre seul, quand il y aura doute encore sur la guérison ou l’innocuité du malade. Non, le seul droit du médecin, en l’espèce, est d’être inspecté que par un de ses pairs. Ceci est hors de conteste et ne peut faire de doute; le fonctionnaire inspecteur doit être passé par tous les degrés de la hiérarchie administrative pour en apprécier les défectuosités et les difficultés. Cette règle est d’autant plus exigible ici, que la pratique de l’aliéné ne s’acquiert qu’au prix d’une longue spécialisation et que non seulement la dignité du médecin, qui serait invoquée alors avec raison, mais l’intérêt du malade et de la société elle-même, pourraient être gravement lésés du fait d’une inspection incompétente ou inexpérimentée. Pourquoi ne pas en faire un échelon supérieur, réservé aux anciens médecins en chef arrivés au seuil de la retraite, comme une récompense et un couronnement de carrière, offerts à l’ambition légitime de ceux que
il y aura doute encore sur la guérison ou l’innocuité du malade. Non, le seul droit du médecin, en l’espèce, est d’être inspecté que par un de ses pairs. Ceci est hors de conteste et ne peut faire de doute; le fonctionnaire inspecteur doit être passé par tous les degrés de la hiérarchie administrative pour en apprécier les défectuosités et les difficultés. Cette règle est d’autant plus exigible ici, que la pratique de l’aliéné ne s’acquiert qu’au prix d’une longue spécialisation et que non seulement la dignité du médecin, qui serait invoquée alors avec raison, mais l’intérêt du malade et de la société elle-même, pourraient être gravement lésés du fait d’une inspection incompétente ou inexpérimentée. Pourquoi ne pas en faire un échelon supérieur, réservé aux anciens médecins en chef arrivés au seuil de la retraite, comme une récompense et un couronnement de carrière, offerts à l’ambition légitime de ceux que leurs titres administratifs ou scientifiques désigneraient au choix du ministre? C. — Moyens financiers. Reste la question pratique, à savoir, si l’on ne se heurtera pas, dans la réalisation de cette double réforme, à des difficultés insurmontables d’ordre surtout budgétaire. Pour les services d’observation préalable, il faut prévoir des locaux et des frais d’entretien et d’exploitation. De ceux-ci nous ne dirons rien, l’aliéné devant être aussi bien à l’asile qu’à la clinique, nourri, vêtu, surveillé, traité. Le personnel infirmier et médical lui-même pourra être prélevé sur celui des asiles, qui deviendra en partie disponible, du fait qu’une fraction importante de leurs pensionnaires actuels, et particulièrement les aigus qui demandent le plus de soins, seront retenus à la clinique. Seul le problème des locaux doit donc nous occuper ici; mais pour bien le poser, il faut tenir compte de la situation d’avant et d’après guerre. En 1914, les asiles étaient devenus insuffisants dans toutes les villes de quelque importance, et si certains établissements de province pouvaient encore recueillir le trop plein de Paris, bien des départements n’avaient que des quartiers d’hospices défectueux, ou même étaient dépourvus de tout organe d’assistance spéciale et obligeaient leurs délirants à de longs déplacements pour les
et des frais d’entretien et d’exploitation. De ceux-ci nous ne dirons rien, l’aliéné devant être aussi bien à l’asile qu’à la clinique, nourri, vêtu, surveillé, traité. Le personnel infirmier et médical lui-même pourra être prélevé sur celui des asiles, qui deviendra en partie disponible, du fait qu’une fraction importante de leurs pensionnaires actuels, et particulièrement les aigus qui demandent le plus de soins, seront retenus à la clinique. Seul le problème des locaux doit donc nous occuper ici; mais pour bien le poser, il faut tenir compte de la situation d’avant et d’après guerre. En 1914, les asiles étaient devenus insuffisants dans toutes les villes de quelque importance, et si certains établissements de province pouvaient encore recueillir le trop plein de Paris, bien des départements n’avaient que des quartiers d’hospices défectueux, ou même étaient dépourvus de tout organe d’assistance spéciale et obligeaient leurs délirants à de longs déplacements pour les interner. Aussi la création de formations nouvelles avait-elle été envisagée, étudiée, résolue même en quelques régions, comme la Corse et l’Algérie, où les difficultés de la traversée ajoutaient à l’urgence du problème. Ailleurs, c’était l’insalubrité des vieux bâtiments de l’asile et la plus-value de leurs terrains progressivement englobés dans l’extension urbaine qui faisaient entrevoir, à la fois comme une nécessité d’assainissement et une fructueuse opération foncière, leur transfert à la campagne, en des pavillons isolés et dispersés sur de larges espaces, s’adaptant mieux aux exigences modernes de la thérapeutique et de l’hygiène. La guerre et la suppression progressive des spiritueux, en réduisant sensiblement les admissions d’hommes, ont momentanément écarté ces décisions éventuelles; mais il est à craindre que l’extension de la syphilis, jointe aux autres causes permanentes de la folie, ne tarde guère à ramener la même situation, les mêmes nécessités qu’avant. Les services d’observation contribueront sans doute à éloigner les échéances onéreuses, en diminuant les passages à la chronicité; de plus, en allégeant les vieux asiles de leurs éléments les plus pénibles, ils permettront de les utiliser longtemps encore, au prix de quelques restaurations; mais, même avec ces atermoiements, il faut prévoir, dans un avenir qui ne sera pas
urbaine qui faisaient entrevoir, à la fois comme une nécessité d’assainissement et une fructueuse opération foncière, leur transfert à la campagne, en des pavillons isolés et dispersés sur de larges espaces, s’adaptant mieux aux exigences modernes de la thérapeutique et de l’hygiène. La guerre et la suppression progressive des spiritueux, en réduisant sensiblement les admissions d’hommes, ont momentanément écarté ces décisions éventuelles; mais il est à craindre que l’extension de la syphilis, jointe aux autres causes permanentes de la folie, ne tarde guère à ramener la même situation, les mêmes nécessités qu’avant. Les services d’observation contribueront sans doute à éloigner les échéances onéreuses, en diminuant les passages à la chronicité; de plus, en allégeant les vieux asiles de leurs éléments les plus pénibles, ils permettront de les utiliser longtemps encore, au prix de quelques restaurations; mais, même avec ces atermoiements, il faut prévoir, dans un avenir qui ne sera pas trop lointain, une transformation inévitable, qui reléguera les asiles dans les campagnes et ne gardera aux abords des villes que des cliniques d’observation. Celles-ci peuvent donc attendre plus tard le moment d’être édifiées en unités autonomes et indépendantes, pourvu que, le principe de cette édification étant dès maintenant posé, la réalisation en soit ordonnée dans un délai de dix ou quinze ans par exemple: elles pourront pour l’instant se contenter d’installations provisoires, de fortune, en des dépendances hospitalières ou des quartiers d’hospices, ou même dans les asiles d’aliénés actuels, quand il ne sera pas possible de faire autrement. Mais cette dernière solution ne devra jamais être qu’un pis-aller, ayant le grave inconvénient de perdre de vue le but essentiel de la clinique, qui est précisément d’éviter le contact de l’asile aux sujets à observer. Aussi conviendra-t-il d’ordonner qu’en pareil cas, il y sera pourvu ailleurs dans un délai plus réduit, de cinq ans par exemple, et qu’en attendant, la consultation gratuite tout au moins sera disjointe de la clinique et organisée à l’hôpital. Au reste, des consultations gratuites semblables pourront au besoin être installées dans toutes les villes de quelque importance, et dans un délai rapproché de six mois ou
réalisation en soit ordonnée dans un délai de dix ou quinze ans par exemple: elles pourront pour l’instant se contenter d’installations provisoires, de fortune, en des dépendances hospitalières ou des quartiers d’hospices, ou même dans les asiles d’aliénés actuels, quand il ne sera pas possible de faire autrement. Mais cette dernière solution ne devra jamais être qu’un pis-aller, ayant le grave inconvénient de perdre de vue le but essentiel de la clinique, qui est précisément d’éviter le contact de l’asile aux sujets à observer. Aussi conviendra-t-il d’ordonner qu’en pareil cas, il y sera pourvu ailleurs dans un délai plus réduit, de cinq ans par exemple, et qu’en attendant, la consultation gratuite tout au moins sera disjointe de la clinique et organisée à l’hôpital. Au reste, des consultations gratuites semblables pourront au besoin être installées dans toutes les villes de quelque importance, et dans un délai rapproché de six mois ou même moins, puisqu’il suffira partout de mettre, pendant quelques heures par semaine, une salle d’hôpital ayant accès au dehors à la disposition des médecins qui en seront chargés. Ceux-ci, comme minimum de garantie, devront avoir subi avec succès le concours spécial pour maisons de santé et asiles privés institué par le décret du 2 février 1910. — Pour les cliniques hospitalières, dont une au moins sera obligatoire par département, un délai plus long, de deux ans par exemple, devra être imparti. Mais en raison des inconvénients signalés plus haut, il devra être posé comme règle absolue, qu’elles seront confiées exclusivement à des médecins du cadre; et il va de soi qu’il en sera de même plus tard pour les cliniques autonomes: ces fonctionnaires en auront la direction médicale effective, sous l’autorité du préfet, les services de l’économat et du personnel étant assurés par les administrations hospitalières ou par un préposé responsable. — Et ainsi, en échelonnant dans le temps les diverses parties du programme d’assistance, en commençant par les consultations et cliniques hospitalières, qui sont plus immédiatement réalisables, et réservant pour plus tard les cliniques départementales autonomes, plus onéreuses, on pourra remplir ce programme avec les seules prévisions ordinaires du