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sur un terrain préparé. Il a fait quelques recherches bactériologiques en vue d'appuyer la théorie de l'infection. Leredde a trouvé le staphylocoque blanc dans le sang dans un cas de chorée fébrile compliquée d'endocardite, mais sans rhumatisme. Triboulet a fait un certain nombre d'examens du sang dans des chorées fébriles avec ou sans rhumatisme ou affection cardiaque ; dans quatre cas il trouva des staphylocoques blancs ou dorés, quatre fois les résultats furent négatifs. On comprend que ces constatations aient fait admettre à Triboulet l'existence d'une septicémie banale non spécifique. Pianese a cependant soutenu qu'il s'agissait d'une infection spécifique. Les cultures de la moelle cervicale d'un individu mort de chorée, lui ont permis d'isoler un bacille qui pousse à la température de 20 à 28 degrés, forme des gaz sur la gélatine et est animé de mouvements lents ; lorsqu'on le cultive en goutte suspendue, il se forme des spores et il se colore avec la fuchsine phéniquée. Les résultats sont nuls à la suite des inoculations sous-cutanées, intra-péritonéales et intra-veineuses faites chez les cobayes, chiens et lapins. Si on pratique les inoculations sous la dure-mère spinale et le nerf sciatique, il se produit du tremblement généralisé ou limité à certains groupes musculaires, surtout aux muscles du dos et de l'épaule, les animaux deviennent irritables, présentent de l'hyperesthésie de la colonne vertébrale. Les phénomènes apparaissent vingt-quatre heures après les inoculations et persistent les jours suivants. Puis survient de la contracture, la marche est titubante, l'animal maigrit et succombe le quatrième ou le cinquième jour. Les animaux inoculés sous le nerf sciatique survivent, mais présentent pendant vingt ou trente jours du tremblement, des contractions et un amaigrissement progressif. A l'autopsie des animaux qui succombent, on retrouve le bacille dans le cerveau, la moelle et les nerfs. Les cellules ganglionnaires, particulièrement celles des cornes antérieures, présentent les mêmes modifications du protoplasma que chez les individus atteints de chorée. Le travail de Pianese, publié en 1891 dans la Riforma Medica, n'a pas été contrôlé depuis. Triboulet a pu provoquer chez un chien sain une affection à mouvements choréiformes en lui inoculant des cultures
certains groupes musculaires, surtout aux muscles du dos et de l'épaule, les animaux deviennent irritables, présentent de l'hyperesthésie de la colonne vertébrale. Les phénomènes apparaissent vingt-quatre heures après les inoculations et persistent les jours suivants. Puis survient de la contracture, la marche est titubante, l'animal maigrit et succombe le quatrième ou le cinquième jour. Les animaux inoculés sous le nerf sciatique survivent, mais présentent pendant vingt ou trente jours du tremblement, des contractions et un amaigrissement progressif. A l'autopsie des animaux qui succombent, on retrouve le bacille dans le cerveau, la moelle et les nerfs. Les cellules ganglionnaires, particulièrement celles des cornes antérieures, présentent les mêmes modifications du protoplasma que chez les individus atteints de chorée. Le travail de Pianese, publié en 1891 dans la Riforma Medica, n'a pas été contrôlé depuis. Triboulet a pu provoquer chez un chien sain une affection à mouvements choréiformes en lui inoculant des cultures de microbes provenant d'un chien choréique. Ce fait prouve qu'une infection microbique peut entraîner le développement de mouvements choréiques, mais c'est là tout ce qu'il prouve, car, chimiquement, on ne peut assimiler la chorée de l'homme et celle du chien. Cependant S. Berkeley s'est fondé sur les altérations du système nerveux dans cette dernière pour rapprocher la chorée des maladies infectieuses. Les recherches de Courmont et Rodet sur les toxines des staphylocoques pyogènes sont encore, dans une certaine mesure en faveur de la théorie infectieuse de la chorée. Les produits de cultures de staphylocoques précipités par l'alcool provoquent chez le lapin et le chien de la dyspnée avec élévation de la pression artérielle et une instabilité exagérée du système nerveux entraînant des secousses musculaires, des mouvements choréiformes, des contractures ; la mort, chez le chien, arrive en deux heures. Les substances solubles dans l'alcool causent, lorsqu'on les injecte, un relâchement du système musculaire, de la somnolence, de la stupeur. On pourrait admettre, avec Duchateau, qu'il y a chez l'homme, à la suite de certaines infections, un dédoublement semblable amenant la prédominance d'une sorte de poison sur l'autre; on a alors soit la chorée commune, agitée, soit la chorée molle, paralytique.
nerveux dans cette dernière pour rapprocher la chorée des maladies infectieuses. Les recherches de Courmont et Rodet sur les toxines des staphylocoques pyogènes sont encore, dans une certaine mesure en faveur de la théorie infectieuse de la chorée. Les produits de cultures de staphylocoques précipités par l'alcool provoquent chez le lapin et le chien de la dyspnée avec élévation de la pression artérielle et une instabilité exagérée du système nerveux entraînant des secousses musculaires, des mouvements choréiformes, des contractures ; la mort, chez le chien, arrive en deux heures. Les substances solubles dans l'alcool causent, lorsqu'on les injecte, un relâchement du système musculaire, de la somnolence, de la stupeur. On pourrait admettre, avec Duchateau, qu'il y a chez l'homme, à la suite de certaines infections, un dédoublement semblable amenant la prédominance d'une sorte de poison sur l'autre; on a alors soit la chorée commune, agitée, soit la chorée molle, paralytique. Duchateau a beaucoup insisté sur les rapports de la chorée avec la croissance. En réunissant un grand nombre de statistiques, il a pu établir une courbe qui montre que la chorée a deux maxima de fréquence, le premier de sept à neuf ans, et le second de quatorze à seize ans; et ces deux maxima correspondent aux périodes les plus actives de croissance. Cette relation avec la croissance tiendrait à ce que, en même temps que dans cette dernière, il y a, à la fois, débilité nerveuse, un grand nombre d'éléments phosphorés étant détournés du sang au profit du système osseux, et auto-intoxication par les produits d'une nutrition suractivée et facilement viciée. Or les auto-intoxications sont fréquentes dans les antécédents de la chorée ainsi qu'il résulte de la statistique de Leroux qui, sur 8 choréiques, a trouvé 7 fois la scrofule, 7 fois l'anémie, 6 fois la neurasthénie. L'analogie de la chorée avec la tétanie qui peut résulter certainement d'auto-intoxication vient certainement à l'appui de l'hypothèse des chorées autotoxiques, dans lesquelles rentreraient certaines chorées des femmes enceintes. La chorée gravidique ne diffère du reste en rien, quant à sa nature, de la chorée vulgaire (Lannois) ; peut-être, dans certains cas,
ans; et ces deux maxima correspondent aux périodes les plus actives de croissance. Cette relation avec la croissance tiendrait à ce que, en même temps que dans cette dernière, il y a, à la fois, débilité nerveuse, un grand nombre d'éléments phosphorés étant détournés du sang au profit du système osseux, et auto-intoxication par les produits d'une nutrition suractivée et facilement viciée. Or les auto-intoxications sont fréquentes dans les antécédents de la chorée ainsi qu'il résulte de la statistique de Leroux qui, sur 8 choréiques, a trouvé 7 fois la scrofule, 7 fois l'anémie, 6 fois la neurasthénie. L'analogie de la chorée avec la tétanie qui peut résulter certainement d'auto-intoxication vient certainement à l'appui de l'hypothèse des chorées autotoxiques, dans lesquelles rentreraient certaines chorées des femmes enceintes. La chorée gravidique ne diffère du reste en rien, quant à sa nature, de la chorée vulgaire (Lannois) ; peut-être, dans certains cas, se rapproche-t-elle de l'hystérie, comme cette chorée elle-même, si fréquemment associée à la grande névrose que l'on a été jusqu'à rattacher à l'hystérie tous les cas de chorée de Sydenham. Dresche, qui admet la nature infectieuse de la chorée, fait jouer aussi un grand rôle dans la pathogénie de la maladie à l'auto-intoxication produite par les déchets résultant des contractions musculaires exagérées. Nous voici parvenus au terme de l'exposé des différentes théories. Peut-on actuellement prendre parti pour l'une à l'exclusion de toute autre? Nous ne le croyons pas. Pour nous la théorie toxique nous semble devoir répondre à la majorité des cas, qu'il s'agisse de toxines microbiennes ou d'auto-intoxications, mais d'autre part, de ce que l'hystérie se développe souvent à la suite d'accidents de ce genre, il ne vient à l'idée de personne de soutenir que toujours l'hystérie succède à une toxémie. Un raisonnement analogue nous semble devoir être appliqué à la chorée. Il est des choréiques dans les antécédents desquels on ne peut relever de maladie infectieuse ; il en est chez lesquels la maladie infectieuse s'est produite trop longtemps avant la chorée pour que son influence passagère vis-à-vis de cette dernière puisse être admise. Dans ces cas la
maladie à l'auto-intoxication produite par les déchets résultant des contractions musculaires exagérées. Nous voici parvenus au terme de l'exposé des différentes théories. Peut-on actuellement prendre parti pour l'une à l'exclusion de toute autre? Nous ne le croyons pas. Pour nous la théorie toxique nous semble devoir répondre à la majorité des cas, qu'il s'agisse de toxines microbiennes ou d'auto-intoxications, mais d'autre part, de ce que l'hystérie se développe souvent à la suite d'accidents de ce genre, il ne vient à l'idée de personne de soutenir que toujours l'hystérie succède à une toxémie. Un raisonnement analogue nous semble devoir être appliqué à la chorée. Il est des choréiques dans les antécédents desquels on ne peut relever de maladie infectieuse ; il en est chez lesquels la maladie infectieuse s'est produite trop longtemps avant la chorée pour que son influence passagère vis-à-vis de cette dernière puisse être admise. Dans ces cas la théorie névreuse reprend son importance, et l'association commune avec l'hystérie est un grand argument en sa faveur. Enfin il est impossible de nier les fréquentes relations de la chorée et du rhumatisme, cela est vrai, mais nous ne pouvons admettre qu'il y ait réellement une chorée que l'on puisse appeler rhumatismale. « C'est toujours la grande question de relation de l'arthritisme avec les maladies nerveuses. On peut considérer l'arthritisme comme formant un arbre dont les principaux rameaux sont la goutte, le rhumatisme articulaire. De l'autre côté, un arbre nerveux qui comprend la neurasthénie, l'hystérie. Les deux arbres sont voisins, ils communiquent par la racine, et ils ont des relations tellement intimes qu'on peut se demander quelquefois si ce n'est pas le même arbre (Charcot). Ces paroles de l'illustre maître de la Salpêtrière nous paraissent résumer parfaitement la question des rapports de la chorée et du rhumatisme dans la plupart des cas ; on n'a à y ajouter qu'un mot, c'est que le rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'il précède de près le désordre moteur, peut agir comme toute autre maladie infectieuse, par les toxines de son microbe probable. « Un remède qui guérirait tous les sujets atteints de chorée est une chloride
rhumatismale. « C'est toujours la grande question de relation de l'arthritisme avec les maladies nerveuses. On peut considérer l'arthritisme comme formant un arbre dont les principaux rameaux sont la goutte, le rhumatisme articulaire. De l'autre côté, un arbre nerveux qui comprend la neurasthénie, l'hystérie. Les deux arbres sont voisins, ils communiquent par la racine, et ils ont des relations tellement intimes qu'on peut se demander quelquefois si ce n'est pas le même arbre (Charcot). Ces paroles de l'illustre maître de la Salpêtrière nous paraissent résumer parfaitement la question des rapports de la chorée et du rhumatisme dans la plupart des cas ; on n'a à y ajouter qu'un mot, c'est que le rhumatisme articulaire aigu, lorsqu'il précède de près le désordre moteur, peut agir comme toute autre maladie infectieuse, par les toxines de son microbe probable. « Un remède qui guérirait tous les sujets atteints de chorée est une chloride », disait Bentalle en 1810. Cette phrase est restée vraie et le traitement de la chorée n'est guère plus avancé qu'au moment où elle a été écrite. La théorie pathogénique de la chorée de Sydenham est discutée ; il en résulte que la thérapeutique est incertaine et que l'empirisme règne en maître dans le traitement de la maladie. Ce qui vient accroître les difficultés, c'est que, comme nous l'avons vu, la chorée de Sydenham est, dans la majorité des cas, une maladie à marche presque cyclique. Il en résulte que si un nouveau traitement est appliqué à un choréique au moment où la maladie est sur le point de guérir spontanément, le fameux : « Post hoc ergo propter hoc » devient l'épigraphie tout indiquée d'un nouveau mémoire. « C'est ainsi, dit Belmont, que tous les médicaments semblent efficaces à un moment donné parce que la maladie approche de la guérison spontanée. » Par suite de la longue durée de la chorée, par suite de son évolution spéciale, un grand nombre de médications ont été mises en œuvre pour la combattre. Nous regardons comme inutile de les passer toutes en revue. Quelques médications ont fait leurs preuves, en ce sens,
en maître dans le traitement de la maladie. Ce qui vient accroître les difficultés, c'est que, comme nous l'avons vu, la chorée de Sydenham est, dans la majorité des cas, une maladie à marche presque cyclique. Il en résulte que si un nouveau traitement est appliqué à un choréique au moment où la maladie est sur le point de guérir spontanément, le fameux : « Post hoc ergo propter hoc » devient l'épigraphie tout indiquée d'un nouveau mémoire. « C'est ainsi, dit Belmont, que tous les médicaments semblent efficaces à un moment donné parce que la maladie approche de la guérison spontanée. » Par suite de la longue durée de la chorée, par suite de son évolution spéciale, un grand nombre de médications ont été mises en œuvre pour la combattre. Nous regardons comme inutile de les passer toutes en revue. Quelques médications ont fait leurs preuves, en ce sens, et c'est tout ce qu'on peut leur demander, qu'elles ont atténué l'intensité des symptômes ou mis l'organisme en état de mieux résister ; c'est de celles-là seules que nous nous occuperons. Les moyens usuels du traitement peuvent se diviser en deux grandes classes (Oulmont) : les uns ont pour but d'agir sur le système nerveux, ce sont les hypnotiques et les nervins ; les autres s'adressent à l'état général, ce sont les toniques internes et externes et l'hygiène. a. MÉDICAMENTS HYPNOTIQUES. — Comme les mouvements choréiques cessent pendant le sommeil, il est rationnel de chercher à faire dormir le malade le plus longtemps possible. Bastian a même maintenu des choréiques gravement atteints, pendant plusieurs semaines, dans un sommeil presque continu, puisqu'il ne l'interrompait que pendant une demi-heure, au moment des repas. Le chloral est un des hypnotiques les plus employés. Il a été préconisé, pour la première fois en France, par Bouchut, en 1869, et a été recommandé depuis par Charcot, MM. Jaccoud, Cadet de Gassicourt, Dujardin-Beaumetz, etc. Bouchut procède de la façon suivante : il donne le matin 3 grammes du médicament après le premier repas, afin de faire dormir jusqu'à midi ; une fois le second repas pris,
d'agir sur le système nerveux, ce sont les hypnotiques et les nervins ; les autres s'adressent à l'état général, ce sont les toniques internes et externes et l'hygiène. a. MÉDICAMENTS HYPNOTIQUES. — Comme les mouvements choréiques cessent pendant le sommeil, il est rationnel de chercher à faire dormir le malade le plus longtemps possible. Bastian a même maintenu des choréiques gravement atteints, pendant plusieurs semaines, dans un sommeil presque continu, puisqu'il ne l'interrompait que pendant une demi-heure, au moment des repas. Le chloral est un des hypnotiques les plus employés. Il a été préconisé, pour la première fois en France, par Bouchut, en 1869, et a été recommandé depuis par Charcot, MM. Jaccoud, Cadet de Gassicourt, Dujardin-Beaumetz, etc. Bouchut procède de la façon suivante : il donne le matin 3 grammes du médicament après le premier repas, afin de faire dormir jusqu'à midi ; une fois le second repas pris, on administre une nouvelle dose de 3 grammes. L'enfant dort alors jusqu'au dîner et, après celui-ci, il est habituel de voir le sommeil reprendre jusqu'au lendemain. Joffroy regarde le chloral comme le médicament par excellence de la chorée. Il l'associe au drap mouillé et l'emploie de la manière suivante : au-dessus de dix ans, 4 grammes de chloral en trois prises, administrées après le repas : 1 gramme le matin, à sept heures, 1 gramme vers midi et 2 grammes vers le soir, à six heures. On doit continuer jusqu'à ce que l'amélioration soit considérable. Chez les enfants plus jeunes, on emploiera des doses plus faibles, en tâtonnant, de manière à obtenir le sommeil un quart d'heure après l'ingestion du médicament. M. Joffroy conseille comme véhicule la gelée de groseille, avec laquelle on mélange une solution d'hydrate de chloral, de manière à avoir 1 gramme du produit par cuillerée à bouche (soit 20 grammes de gelée). Avec ce mode de traitement, l'enfant reste endormi de douze à quatorze heures par jour en plusieurs fois. Il peut marcher, jouer dans le jour ou quand il est réveillé, et l'on doit se guider sur la violence des mouvements pour augmenter ou diminuer
au-dessus de dix ans, 4 grammes de chloral en trois prises, administrées après le repas : 1 gramme le matin, à sept heures, 1 gramme vers midi et 2 grammes vers le soir, à six heures. On doit continuer jusqu'à ce que l'amélioration soit considérable. Chez les enfants plus jeunes, on emploiera des doses plus faibles, en tâtonnant, de manière à obtenir le sommeil un quart d'heure après l'ingestion du médicament. M. Joffroy conseille comme véhicule la gelée de groseille, avec laquelle on mélange une solution d'hydrate de chloral, de manière à avoir 1 gramme du produit par cuillerée à bouche (soit 20 grammes de gelée). Avec ce mode de traitement, l'enfant reste endormi de douze à quatorze heures par jour en plusieurs fois. Il peut marcher, jouer dans le jour ou quand il est réveillé, et l'on doit se guider sur la violence des mouvements pour augmenter ou diminuer les périodes de sommeil. On peut employer le chloral en lavements pour éviter son action irritante sur l'estomac. Le chloral n'est pas un médicament curatif (Dujardin-Beaumetz), cependant il a une action parfois très nette. Gairdner a publié l'observation d'une petite fille de huit ans qui absorba 4 grammes de chloral au lieu de 1 gr. 30 ; il y eut des accidents d'intoxication, mais la chorée guérit. Bouchut interdit l'usage du chloral aux cardiaques. Il provoque, en effet, facilement des phénomènes de dépression du côté du cœur ; de plus, les vomissements ne sont pas rares après son emploi. Enfin le chloral est parfois inefficace ; le sommeil ne peut être produit, l'incoordination des mouvements persiste pendant le sommeil provoqué, l'agitation renaît sans atténuation après le sommeil (Cadet de Gassicourt). Nous ne ferons que mentionner brièvement l'action de quelques succédanés du chloral. La paraldehyde ne produit pas de dépression cardiaque. On peut la donner aux enfants à la dose de 1 gramme. Chez les adultes, on va jusqu'à 2 et 3 grammes (Gerlach). Pour Jeffries, le sulfonal doit être associé à l'arsenic dans le traitement de la chorée. W. Croner (de Berlin) en vante aussi l'emploi. Jeffries emploie les doses
au lieu de 1 gr. 30 ; il y eut des accidents d'intoxication, mais la chorée guérit. Bouchut interdit l'usage du chloral aux cardiaques. Il provoque, en effet, facilement des phénomènes de dépression du côté du cœur ; de plus, les vomissements ne sont pas rares après son emploi. Enfin le chloral est parfois inefficace ; le sommeil ne peut être produit, l'incoordination des mouvements persiste pendant le sommeil provoqué, l'agitation renaît sans atténuation après le sommeil (Cadet de Gassicourt). Nous ne ferons que mentionner brièvement l'action de quelques succédanés du chloral. La paraldehyde ne produit pas de dépression cardiaque. On peut la donner aux enfants à la dose de 1 gramme. Chez les adultes, on va jusqu'à 2 et 3 grammes (Gerlach). Pour Jeffries, le sulfonal doit être associé à l'arsenic dans le traitement de la chorée. W. Croner (de Berlin) en vante aussi l'emploi. Jeffries emploie les doses quotidiennes de 35 à 90 centigrammes (10 cas avec 2 insuccès). La suggestion hypnotique ou à l'état de veille (Gibert), le transfert par les aimants et les miroirs rotatifs ne nous semblent pas près d'entrer dans la pratique courante. Voici, cependant, presque à titre de curiosité, une observation due à Gibert. Il a publié dans la Normandie médicale le cas d'une enfant de douze ans, guérie d'une chorée grave par la suggestion à l'état de veille. La chorée était très intense et accompagnée d'un état mental grave. Voici comment procéda Gibert : « Je lui prends alors les mains et, l'obligeant à me regarder en face, je lui commande, d'une manière impérative, de rester deux minutes sans faire un mouvement. Elle obéit et subitement tout son corps reste entièrement immobile. Mais au bout de quatre secondes, tous ses mouvements recommencent. Je lui dis alors que, si elle ne m'obéit pas, j'ai des moyens de la punir. Elle se calme aussitôt et cette fois j'obtiens une minute entière de repos absolu. Je la lâche alors et, pendant quelques minutes, je lui laisse sa liberté. Je recommence et cette fois je l'oblige à rester debout, sans mouvement, ce qu'elle fait. Puis enfin,
Gibert. Il a publié dans la Normandie médicale le cas d'une enfant de douze ans, guérie d'une chorée grave par la suggestion à l'état de veille. La chorée était très intense et accompagnée d'un état mental grave. Voici comment procéda Gibert : « Je lui prends alors les mains et, l'obligeant à me regarder en face, je lui commande, d'une manière impérative, de rester deux minutes sans faire un mouvement. Elle obéit et subitement tout son corps reste entièrement immobile. Mais au bout de quatre secondes, tous ses mouvements recommencent. Je lui dis alors que, si elle ne m'obéit pas, j'ai des moyens de la punir. Elle se calme aussitôt et cette fois j'obtiens une minute entière de repos absolu. Je la lâche alors et, pendant quelques minutes, je lui laisse sa liberté. Je recommence et cette fois je l'oblige à rester debout, sans mouvement, ce qu'elle fait. Puis enfin, pour terminer la séance, après un temps de repos, je réussis à lui faire faire cinq pas, la longueur de la chambre. » Le traitement fut continué de la même façon et, en quinze jours, l'amélioration était considérable. La guérison fut rapide après un changement de milieu. On peut faire remarquer avec Oulmont, qu'il est probable que les chorées guéries par la suggestion, par les aimants, sont des chorées hystériques et non de vraies chorées de Sydenham. b. MÉDICAMENTS NERVINS. — Le bromure de potassium est un des plus employés (Gubler, Vulpian, Jaccoud, etc.). Un des cas les plus remarquables est celui de Hongton (cité par Raymond) qui a guéri, en six semaines, une chorée datant de treize ans, en donnant 4 grammes de bromure par jour. A. Ollivier a obtenu de bons effets du bromure de potassium dans toutes les chorées et il le vante surtout quand il y a des troubles cardiaques (2 à 4 grammes par jour pendant quelque temps). Dujardin-Beaumetz le réserve surtout aux cas de chorée dans lesquels il existe des stigmates d'hystérie. Cadet de Gassicourt, d'Heilly en sont moins partisans et le premier le prescrit surtout pour continuer l'action du chloral. Dans un cas