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la combler au plus vite, car c'est la porte ouverte au plus pernicieux des abus. 2 — Un second cas qui tend à se renouveler fréquemment, est celui des Sociétaires malades qui vont achever leur cure à la campagne ou aux villes d'eau. Là ils échappent à tout contrôle, car sans faire injure aux confrères de ces localités qui délivrent les certificats réglementaires on comprendra qu'ils ne peuvent guère les refuser. Que chacun de nous se mette à la place du confrère sollicité, étranger à notre Association, qui est peut-être l'ami du malade, et en tout cas ne peut mettre en doute ce que lui déclare l'intéressé sans lui faire une grave injure, et qui d'autre part sait qu'un contrôle immédit est impossible. À ce cas se rattache celui des collègues qui prennent leur congé annuel aux frais de la caisse. On a remarqué en effet que pendant les vacances où cependant les malades sont rares, fait déjà signalé par Hippocrate, le nombre des malades était encore plus élevé dans la Société qu'aux autres époques de l'année. Le procédé est bien simple ; on déclare une petite maladie quelconque donnant droit à l'indemnité et on part pour la campagne. On y a déjà remédié en exigeant que le prétendu malade soit visité par un administrateur en exercice, ou du moins se présente au Conseil avant son départ. Mais le Conseil ne se réunit qu'une fois par mois et le malade veut s'en aller de suite. Or rien n'empêche de profiter de la moindre indisposition pour se faire octroyer le droit à l'indemnité et partir avec l'intention de prolonger sa convalescence autant qu'on voudra, c'est-à-dire tout le temps du congé qu'on s'était accordé. § 3 — Enfin il reste à considérer le cas plus délicat des Sociétaires ayant cessé d'exercer parce que leur situation de fortune, ou une première pension acquise, le leur permet, ou bien parce qu'ils ont quitté le département. À ce cas se rattache aussi celui des confrères faisant partie de plusieurs Sociétés de prévoyance, ou ayant contracté des assurances spéciales. Les uns peuvent donc trouver une occasion
y a déjà remédié en exigeant que le prétendu malade soit visité par un administrateur en exercice, ou du moins se présente au Conseil avant son départ. Mais le Conseil ne se réunit qu'une fois par mois et le malade veut s'en aller de suite. Or rien n'empêche de profiter de la moindre indisposition pour se faire octroyer le droit à l'indemnité et partir avec l'intention de prolonger sa convalescence autant qu'on voudra, c'est-à-dire tout le temps du congé qu'on s'était accordé. § 3 — Enfin il reste à considérer le cas plus délicat des Sociétaires ayant cessé d'exercer parce que leur situation de fortune, ou une première pension acquise, le leur permet, ou bien parce qu'ils ont quitté le département. À ce cas se rattache aussi celui des confrères faisant partie de plusieurs Sociétés de prévoyance, ou ayant contracté des assurances spéciales. Les uns peuvent donc trouver une occasion d'augmenter leurs revenus, les autres plus d'avantages à ne pas exercer du tout leur profession de médecins tout en profitant de la difficulté du contrôle. Pourtant le titre même de notre Association est celui d'une Association des médecins de la Seine. Au point de vue professionnel, ces collègues ne sont plus médecins et n'habitent plus le département. Leurs conditions hygiéniques et pathogènes ne sont plus les mêmes et il n'y a plus d'égalité devant les chances de morbidité. Ce fait est encore plus évident pour ceux qui résident en Afrique. Il est impossible d'énumérer les autres cas, nombreux paraît-il, parce qu'il s'agit d'espèces, je regrette que les choses faisant l'objet des discussions dans les réunions du Conseil ne reçoivent pas une large publicité dans notre Bulletin. Tous nos Collègues, sans exception qui n'ont point encore rempli leurs fonctions d'administrateurs ignorent certainement les difficultés rencontrées dans l'application de notre règlement et la bonne gestion des intérêts communs. C'est toujours un étonnement pour ceux qui assistent pour la première fois aux débats d'entendre parler de la nécessité qu'il y a d'opposer un frein au coulage et de proposer des moyens répressifs sévères sinon draconiens. Il est curieux de constater qu'à la moindre
plus médecins et n'habitent plus le département. Leurs conditions hygiéniques et pathogènes ne sont plus les mêmes et il n'y a plus d'égalité devant les chances de morbidité. Ce fait est encore plus évident pour ceux qui résident en Afrique. Il est impossible d'énumérer les autres cas, nombreux paraît-il, parce qu'il s'agit d'espèces, je regrette que les choses faisant l'objet des discussions dans les réunions du Conseil ne reçoivent pas une large publicité dans notre Bulletin. Tous nos Collègues, sans exception qui n'ont point encore rempli leurs fonctions d'administrateurs ignorent certainement les difficultés rencontrées dans l'application de notre règlement et la bonne gestion des intérêts communs. C'est toujours un étonnement pour ceux qui assistent pour la première fois aux débats d'entendre parler de la nécessité qu'il y a d'opposer un frein au coulage et de proposer des moyens répressifs sévères sinon draconiens. Il est curieux de constater qu'à la moindre proposition destinée à défendre la caisse on se heurte aussitôt à une sensibilité ou une susceptibilité, mettons si l'on veut une noblesse de caractère, qui se révolte à l'idée de refuser les subsides à un malade qui les réclame instamment, ou de prendre des mesures destinées à révéler un flagrant délit. Il faut pourtant opter en présence de cette alternative : ou favoriser un indélicat en fermant les yeux, ou prendre soin de l'intérêt général. Et je ne vois pas d'autre moyen de fermer la bouche à ceux qui se récrient, que de demander une réponse ferme à la question. (à suivre) Quelqu'un par la radiothérapie d'un sarcome du maxillaire supérieur récidivé après deux interventions chirurgicales, par M. A. Béclère, médecin de l'hôpital St-Anne. — Dans la dernière séance je vous ai montré un malade chez qui la radiothérapie a fait disparaître une tumeur épithéliomateuse d'origine cutanée et l'a remplacée par une cicatrice à peine visible. Le jeune homme que je vous présente aujourd'hui était porteur d'une tumeur sarcomateuse sous-cutanée, d'origine osseuse, récidivée après deux interventions chirurgicales. Les rayons de Roentgen en ont de même amené la régression et la disparition, sans nuire aucunement à l'intégrité de la peau qui
délit. Il faut pourtant opter en présence de cette alternative : ou favoriser un indélicat en fermant les yeux, ou prendre soin de l'intérêt général. Et je ne vois pas d'autre moyen de fermer la bouche à ceux qui se récrient, que de demander une réponse ferme à la question. (à suivre) Quelqu'un par la radiothérapie d'un sarcome du maxillaire supérieur récidivé après deux interventions chirurgicales, par M. A. Béclère, médecin de l'hôpital St-Anne. — Dans la dernière séance je vous ai montré un malade chez qui la radiothérapie a fait disparaître une tumeur épithéliomateuse d'origine cutanée et l'a remplacée par une cicatrice à peine visible. Le jeune homme que je vous présente aujourd'hui était porteur d'une tumeur sarcomateuse sous-cutanée, d'origine osseuse, récidivée après deux interventions chirurgicales. Les rayons de Roentgen en ont de même amené la régression et la disparition, sans nuire aucunement à l'intégrité de la peau qui la recouvrait. Dans ce cas, l'action des rayons de Roentgen s'est exercée au travers des téguments et, plus manifestement encore que dans l'observation précédente, s'est révélée comme une action élective, comme une action spécifique. Cette guérison remarquable est due pour une bonne part aux soins du docteur Schall, de Chambéry ; je n'ai fait qu'achever l'œuvre qu'il avait commencée. Vous me permettrez de vous rapporter avec quelques détails les péripéties émouvantes de l'histoire du malade. C'est, il y a quatre ans, au commencement du mois de juillet 1900, que M. P., alors âgé de vingt-trois ans, présente les premiers symptômes de son affection. Sans antécédents familiaux, sans cause occasionnelle appréciable et, en particulier, sans traumatisme dont il se souvienne, il voit apparaître, à l'angle externe et inférieur de la cavité orbitaire droite une petite saillie qui, en huit jours, atteint les dimensions d'une noisette. La peau soulevée présente un aspect bleu noirâtre et au point le plus proéminent on perçoit de la fluctuation. Aussi le premier diagnostic porté est-il celui de kyste hémalique. On fait successivement deux ponctions exploratrices ; elles donnent issue à un liquide clair et coloré en rouge dont la reproduction est presque immédiate. L'état demeure à
; je n'ai fait qu'achever l'œuvre qu'il avait commencée. Vous me permettrez de vous rapporter avec quelques détails les péripéties émouvantes de l'histoire du malade. C'est, il y a quatre ans, au commencement du mois de juillet 1900, que M. P., alors âgé de vingt-trois ans, présente les premiers symptômes de son affection. Sans antécédents familiaux, sans cause occasionnelle appréciable et, en particulier, sans traumatisme dont il se souvienne, il voit apparaître, à l'angle externe et inférieur de la cavité orbitaire droite une petite saillie qui, en huit jours, atteint les dimensions d'une noisette. La peau soulevée présente un aspect bleu noirâtre et au point le plus proéminent on perçoit de la fluctuation. Aussi le premier diagnostic porté est-il celui de kyste hémalique. On fait successivement deux ponctions exploratrices ; elles donnent issue à un liquide clair et coloré en rouge dont la reproduction est presque immédiate. L'état demeure à peu près stationnaire pendant deux mois, puis survient une poussée aiguë ; des troubles de la vision, en particulier de la diplopie, commencent à révéler la compression du globe oculaire. Cependant le malade ne souffre pas et son état général est satisfaisant. En octobre 1900, quatre mois après le début de la tumeur, M. le Dr Gangolphe, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon, est consulté ; il diagnostique un ostéo-sarcome de l'os malade et conseille l'intervention chirurgicale. Le 20 novembre 1900, M. le Dr Gangolphe pratique l'ablation de l'os malaire et du sommet de la pyramide du maxillaire supérieur qui entraîne l'ouverture du sinus maxillaire. L'examen histologique du néoplasme est fait aussitôt dans le laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté par M. le Dr Piery ; il est vérifié par M. le professeur Tripier. Je dois à l'obligeance de M. Piery une lettre dont voici les termes : « M. le professeur Tripier nous a montré qu'il s'agissait, de toute évidence, d'un sarcome malin, la malignité du néoplasme ressortissant de ce double fait : la petitesse des cellules rondes composant la tumeur et l'abondance de la vascularisation. » Après l'intervention chirurgicale, la plaie opératoire se répare rapidement, l'œil droit récupère complètement
de la tumeur, M. le Dr Gangolphe, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon, est consulté ; il diagnostique un ostéo-sarcome de l'os malade et conseille l'intervention chirurgicale. Le 20 novembre 1900, M. le Dr Gangolphe pratique l'ablation de l'os malaire et du sommet de la pyramide du maxillaire supérieur qui entraîne l'ouverture du sinus maxillaire. L'examen histologique du néoplasme est fait aussitôt dans le laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté par M. le Dr Piery ; il est vérifié par M. le professeur Tripier. Je dois à l'obligeance de M. Piery une lettre dont voici les termes : « M. le professeur Tripier nous a montré qu'il s'agissait, de toute évidence, d'un sarcome malin, la malignité du néoplasme ressortissant de ce double fait : la petitesse des cellules rondes composant la tumeur et l'abondance de la vascularisation. » Après l'intervention chirurgicale, la plaie opératoire se répare rapidement, l'œil droit récupère complètement ses fonctions et l'état général se maintient très satisfaisant. Dix mois s'écoulent sans incident, puis, de nouveau, en août 1901, apparaît une tuméfaction, un peu au-dessus de remplacement de la tumeur primitive. Celle nouvelle saillie est pulsatile ; M. le Dr Gangolphe et M. le Dr Tuffier, successivement consultés, concluent à un angiome, à un hématome artériel ou veineux de l'orbite, tandis que le professeur de Lapersonne croit à une récidive. L'œil est peu à peu refoulé en avant, hors de l'orbite, à tel point qu'une seconde opération devient nécessaire. Le 15 avril 1902, on pratique l'énucléalion du globe oculaire et l'ablation du néoplasme récidivé. Huit mois après cette seconde opération, en décembre, apparaît un gonflement de la joue, progressivement soulevée par une masse résistante qui part du maxillaire supérieur. MM. Gangolphe, Tuffier, Wallher et Jaboulay, successivement consultés, concluent après quelques réserves, à une récidive du sarcome primitif, de malignité atténuée, et sont d'avis d'attendre. Le Dr Jaboulay conseille en outre au malade d'absorber quotidiennement 30 centigrammes de laciale de quinine. Ce conseil est exactement suivi depuis le mois de mars jusqu'au mois de septembre 1903 ; le médicament est absorbé par la voie stomacale. Depuis sa première opération, le
à un angiome, à un hématome artériel ou veineux de l'orbite, tandis que le professeur de Lapersonne croit à une récidive. L'œil est peu à peu refoulé en avant, hors de l'orbite, à tel point qu'une seconde opération devient nécessaire. Le 15 avril 1902, on pratique l'énucléalion du globe oculaire et l'ablation du néoplasme récidivé. Huit mois après cette seconde opération, en décembre, apparaît un gonflement de la joue, progressivement soulevée par une masse résistante qui part du maxillaire supérieur. MM. Gangolphe, Tuffier, Wallher et Jaboulay, successivement consultés, concluent après quelques réserves, à une récidive du sarcome primitif, de malignité atténuée, et sont d'avis d'attendre. Le Dr Jaboulay conseille en outre au malade d'absorber quotidiennement 30 centigrammes de laciale de quinine. Ce conseil est exactement suivi depuis le mois de mars jusqu'au mois de septembre 1903 ; le médicament est absorbé par la voie stomacale. Depuis sa première opération, le malade n'a d'ailleurs pas cessé d'absorber par la même voie des préparations arsenicales, d'abord sous forme de cacodylate de soude, puis sous forme d'arstenal, à la dose de 4 à 5 centigrammes par jour. La nouvelle tumeur ne cesse pas de progresser d'une manière continue, néanmoins très lente, jusqu'en août 1903, tandis que l'état général demeure excellent. À la fin d'août, à la suite d'une angine accompagnée d'une assez forte élévation de température, la tumeur est le siège d'une poussée aiguë qui augmente rapidement son volume, et cette poussée coïncide avec un amaigrissement notable du malade. Le malade ne peut plus se nourrir d'aliments solides; en raison de la gêne apportée par la tumeur à la déglutition, il éprouve même quelque difficulté à parler. Le Dr Gangolphe, de nouveau consulté, incline à une troisième intervention, mais conseille un délai qui permette au malade d'améliorer son état général. Le Dr Jaboulay, redoutant les graves délabrements qu'entraînera l'opération, est d'avis de tenter l'emploi des injections sous-cutanées de bichlorhydrate de quinine, à la dose quotidienne de 30 centigrammes. Cette prescription est suivie dès le commencement de septembre, et pendant tout le mois les injections de quinine sont quotidiennement pratiquées sans amélioration sensible de
1903, tandis que l'état général demeure excellent. À la fin d'août, à la suite d'une angine accompagnée d'une assez forte élévation de température, la tumeur est le siège d'une poussée aiguë qui augmente rapidement son volume, et cette poussée coïncide avec un amaigrissement notable du malade. Le malade ne peut plus se nourrir d'aliments solides; en raison de la gêne apportée par la tumeur à la déglutition, il éprouve même quelque difficulté à parler. Le Dr Gangolphe, de nouveau consulté, incline à une troisième intervention, mais conseille un délai qui permette au malade d'améliorer son état général. Le Dr Jaboulay, redoutant les graves délabrements qu'entraînera l'opération, est d'avis de tenter l'emploi des injections sous-cutanées de bichlorhydrate de quinine, à la dose quotidienne de 30 centigrammes. Cette prescription est suivie dès le commencement de septembre, et pendant tout le mois les injections de quinine sont quotidiennement pratiquées sans amélioration sensible de la tumeur. Cependant, sous l'influence d'une alimentation reconstituante, l'état général du malade redevient plus satisfaisant : son poids augmente en un mois de 2 kilogrammes et demi. Au commencement d'octobre 1903, sur le conseil du Dr Schall, de Chambéry, et d'accord avec le Dr Jaboulay, on fait appel à une nouvelle méthode de traitement, on a recours à la radiothérapie. C'est le Dr Schall qui applique ce traitement. Les séances d'exposition aux rayons de Röntgen sont quotidiennes ; leur durée, d'abord de trois minutes seulement, s'élève ensuite à cinq et dix minutes. La distance de l'ampoule à la peau est de 10 à 15 centimètres. L'ampoule est en connexion avec une bobine d'induction. Le courant primaire est un courant de 50 volts, dont l'intensité atteint 8 à 10 ampères ; dans ces conditions, la longueur de l'étincelle secondaire varie de 20 à 25 centimètres. Je n'ai pu savoir les qualités des rayons employés ni la quantité de rayons absorbée par la peau à chaque séance. Détail important à noter, l'injection de quinine quotidienne précède exactement d'une demi-heure l'exposition de la tumeur aux rayons de Röntgen. Après huit ou dix jours de ce traitement, la gêne éprouvée par le malade pendant
nouvelle méthode de traitement, on a recours à la radiothérapie. C'est le Dr Schall qui applique ce traitement. Les séances d'exposition aux rayons de Röntgen sont quotidiennes ; leur durée, d'abord de trois minutes seulement, s'élève ensuite à cinq et dix minutes. La distance de l'ampoule à la peau est de 10 à 15 centimètres. L'ampoule est en connexion avec une bobine d'induction. Le courant primaire est un courant de 50 volts, dont l'intensité atteint 8 à 10 ampères ; dans ces conditions, la longueur de l'étincelle secondaire varie de 20 à 25 centimètres. Je n'ai pu savoir les qualités des rayons employés ni la quantité de rayons absorbée par la peau à chaque séance. Détail important à noter, l'injection de quinine quotidienne précède exactement d'une demi-heure l'exposition de la tumeur aux rayons de Röntgen. Après huit ou dix jours de ce traitement, la gêne éprouvée par le malade pendant la mastication disparaît complètement. Avant le traitement, la circonférence extérieure de la joue, mesurée du sillon de l'aile du nez à l'angle de la mâchoire inférieure, atteint 16 centimètres du côté malade, tandis qu'elle est seulement de 11 centimètres du côté sain. À la fin de la troisième semaine, la circonférence de la joue malade a diminué d'un centimètre au moins. Du 20 novembre au 15 décembre environ, le malade suspend les injections de quinine, tout en continuant les séances quotidiennes de radiothérapie. D'après les mensurations faites aux deux dates indiquées, la tumeur paraît demeurer stationnaire pendant cette période. Le 15 décembre, le malade reprend ses injections de quinine, et huit jours après il constate par la mensuration une nouvelle diminution d'un centimètre environ de la circonférence extérieure de la joue malade. Le traitement est continué jusqu'au 28 décembre 1903, sans autre inconvénient qu'une rougeur assez vive de la peau de la joue, sans soulèvement épidermique et avec légère sensation de brûlure. Au commencement de l'année, le malade vient à Paris et revoit le Dr Wallher qui veut bien me le confier pour que je poursuive le traitement radiothérapique. Voici comment j'institue ce traitement. Une fois par semaine, à partir
circonférence de la joue malade a diminué d'un centimètre au moins. Du 20 novembre au 15 décembre environ, le malade suspend les injections de quinine, tout en continuant les séances quotidiennes de radiothérapie. D'après les mensurations faites aux deux dates indiquées, la tumeur paraît demeurer stationnaire pendant cette période. Le 15 décembre, le malade reprend ses injections de quinine, et huit jours après il constate par la mensuration une nouvelle diminution d'un centimètre environ de la circonférence extérieure de la joue malade. Le traitement est continué jusqu'au 28 décembre 1903, sans autre inconvénient qu'une rougeur assez vive de la peau de la joue, sans soulèvement épidermique et avec légère sensation de brûlure. Au commencement de l'année, le malade vient à Paris et revoit le Dr Wallher qui veut bien me le confier pour que je poursuive le traitement radiothérapique. Voici comment j'institue ce traitement. Une fois par semaine, à partir du 6 janvier, la région de la joue, encadrée d'un diaphragme de plomb qui protège les parties saines, est placée à 15 centimètres sous les rayons de Roentgen provenant d'une ampoule à compensateur de Villard, reliée à une bobine d'induction et réglée pour donner des rayons n° 6 (au radiochromomètre de Benoît). Les trois premières séances ont une durée de cinq minutes seulement, en raison de la rougeur et de la desquamation épidermique dont la peau est le siège, à la suite du traitement de Chambéry. La quantité de rayons absorbés à chaque séance n'est pas directement mesurée, mais d'après les mesures électriques et la comparaison avec d'autres cas simultanément traités elle doit atteindre au maximum 3 unités H. A partir de la quatrième séance, le 27 janvier, la rougeur et la desquamation de la peau ayant complètement disparu, il est permis d'augmenter la durée de l'exposition. Cependant, comme il existe une amélioration manifeste déjà, depuis le début du traitement à Paris, la circonférence de la joue a diminué d'un centimètre, la durée des séances hebdomadaires est portée seulement à 10 minutes. Immédiatement avant la neuvième séance, le 2 mars, la circonférence de la joue traitée a perdu un second
de Benoît). Les trois premières séances ont une durée de cinq minutes seulement, en raison de la rougeur et de la desquamation épidermique dont la peau est le siège, à la suite du traitement de Chambéry. La quantité de rayons absorbés à chaque séance n'est pas directement mesurée, mais d'après les mesures électriques et la comparaison avec d'autres cas simultanément traités elle doit atteindre au maximum 3 unités H. A partir de la quatrième séance, le 27 janvier, la rougeur et la desquamation de la peau ayant complètement disparu, il est permis d'augmenter la durée de l'exposition. Cependant, comme il existe une amélioration manifeste déjà, depuis le début du traitement à Paris, la circonférence de la joue a diminué d'un centimètre, la durée des séances hebdomadaires est portée seulement à 10 minutes. Immédiatement avant la neuvième séance, le 2 mars, la circonférence de la joue traitée a perdu un second centimètre. La différence entre les deux côtés n'est plus que d'un centimètre seulement, tandis qu'avant la radiothérapie elle allait jusqu'à cinq centimètres. A partir du 1er avril les séances n'ont lieu que tous les quinze jours. Au commencement de mai, le malade peut être considéré comme guéri. Le traitement est cependant continué par précaution ; la dernière séance remonte au 15 juin, c'était la dix-huitième. Chacune des onze premières séances a été précédée à une demi-heure d'intervalle, d'une injection sous-cutanée de bichlorhydrate de quinine à la dose de 38 centigrammes : la dernière de ces injections a été donnée le 16 mars. Le traitement arsenical a été suspendu dès l'arrivée à Paris. Telle est l'histoire pathologique du jeune homme que vous voyez. A mon très grand regret, il ne m'est pas possible, comme la semaine dernière, de vous montrer un moulage qui le présente avant le traitement. Je puis seulement vous soumettre cette photographie stéréoscopique que j'ai faite en d'assez mauvaises conditions, le jour de la première exposition aux rayons de Roentgen ; elle vous permettra d'apprécier, par comparaison avec l'état actuel, le changement produit. Il est absolument certain que ce jeune homme a été atteint d'un sarcome du plancher