jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
le rétablissement de l'axe statique du membre. Le raccourcissement n'a qu'une importance relative. Tous les efforts doivent tendre bien entendu à le réduire au minimum, — mais il s'en faut de beaucoup pour qu'on puisse appliquer toujours l'ostéosynthèse afin de chercher à obtenir un résultat idéal. J'ai eu de très nombreux exemples de blessés marchant normalement avec des raccourcissements même considérables. Et je me rappelle le cas de ce lieutenant présentant une gangrène du genou, et à qui j'ai dû enlever tout le haut du tibia. Je sectionnai le péroné, et rapprochai les os de la jambe sur les condyles fémoraux, maintenant l'inclinaison du pied par la traction élastique. Le blessé guérit avec 14 centimètres de raccourcissement. Par suite de phénomènes de compensation, le raccourcissement apparent tomba de 14 à 12 centimètres. J'avais fait faire une bottine surélevée de fortune, en bois, avec laquelle le lieutenant marchait. Je l'envoyai pour appareillage dans un centre orthopédique, et dus, à ce moment, engager une lutte étrange, mais des plus sérieuses, car on voulait à toute force lui couper la cuisse. Je vous rappelle, à ce propos, la remarque du Professeur Gley qui a soigné le blessé avec moi, et se demandait si les orthopédistes étaient faits pour les membres ou les membres pour les orthopédistes. J'ai revu le lieutenant récemment. Il est resté dans l'armée, il est passé capitaine, il fait quatorze kilomètres à pied, monte à cheval, à bicyclette et pêche la truite. Ce cas constitue une démonstration saisissante de la vérité des principes de conservation en chirurgie de guerre, que les membres de la Société des Chirurgiens de Paris ont toujours soutenus aux armées. Les quelques mois de soins complémentaires qu'exige souvent la conservation d'un membre ne sont rien en regard des conséquences qu'entraîne une amputation. Si ceux qui, guidés par le désir de guérir rapidement un blessé et leur confiance dans le port d'appareils prothétiques très perfectionnés, amputent encore trop souvent, suivaient leurs opérés à la sortie de l'hôpital, ou après leur réforme, ils verraient quels déboires, quelles difficultés de tous genres attendent trop souvent malheureusement les amputés !
les orthopédistes étaient faits pour les membres ou les membres pour les orthopédistes. J'ai revu le lieutenant récemment. Il est resté dans l'armée, il est passé capitaine, il fait quatorze kilomètres à pied, monte à cheval, à bicyclette et pêche la truite. Ce cas constitue une démonstration saisissante de la vérité des principes de conservation en chirurgie de guerre, que les membres de la Société des Chirurgiens de Paris ont toujours soutenus aux armées. Les quelques mois de soins complémentaires qu'exige souvent la conservation d'un membre ne sont rien en regard des conséquences qu'entraîne une amputation. Si ceux qui, guidés par le désir de guérir rapidement un blessé et leur confiance dans le port d'appareils prothétiques très perfectionnés, amputent encore trop souvent, suivaient leurs opérés à la sortie de l'hôpital, ou après leur réforme, ils verraient quels déboires, quelles difficultés de tous genres attendent trop souvent malheureusement les amputés ! Toutes méthodes, tous procédés, appareils susceptibles de permettre ou de faciliter la conservation de membres, doivent donc être employés. Les appareils à traction élastique, spécialement dans les cas de pseudarthroses infectées, sont susceptibles de rendre de grands services, j'estime qu'il ne faut pas hésiter à y avoir recours quand l'indication s'en pose. Encore faut-il que le malade aille à la garde-robe, car si on le constipe énergiquement, comme cela arrive souvent en cas de blessures de l'anus et du rectum, on ne peut plus constater le passage des matières fécales par l'urètre ; parfois le blessé sent des gaz passer par la verge, en dehors des garderobes, mais parfois aussi rien ne se produit. Il est nécessaire de regarder avec grand soin les urines émises après chaque miction, car celles-ci entraînent souvent de petits grumeaux et débris de matières fécales, avec échappement de gaz ; en cas de doute ces débris seraient examinés au microscope. En tout cas, et pour peu que le chirurgien puisse avoir à ce point de vue le plus léger soupçon, il est nécessaire de faire mettre le blessé dans la position de la taille périnéale, d'exposer largement et en pleine lumière les plaies périnéale et
s'en pose. Encore faut-il que le malade aille à la garde-robe, car si on le constipe énergiquement, comme cela arrive souvent en cas de blessures de l'anus et du rectum, on ne peut plus constater le passage des matières fécales par l'urètre ; parfois le blessé sent des gaz passer par la verge, en dehors des garderobes, mais parfois aussi rien ne se produit. Il est nécessaire de regarder avec grand soin les urines émises après chaque miction, car celles-ci entraînent souvent de petits grumeaux et débris de matières fécales, avec échappement de gaz ; en cas de doute ces débris seraient examinés au microscope. En tout cas, et pour peu que le chirurgien puisse avoir à ce point de vue le plus léger soupçon, il est nécessaire de faire mettre le blessé dans la position de la taille périnéale, d'exposer largement et en pleine lumière les plaies périnéale et anale, s'il y en a, de faire un examen soigneux du rectum à la rectoscopie, si possible, et quand on possède des instruments et une installation ad hoc, de pratiquer l'ilioscopie, moyen précieux de diagnostic, comme nous le verrons plus loin, au point de vue du siège et de l'étendue de la blessure urétrale. Ces explorations ne constituent que le premier temps d'une intervention qui, comme nous le verrons tout à l'heure, permettra de bien exposer les blessures des deux organes (urètre et rectum) et de les suturer ou les panser convenablement. Plus tard et lorsque la plaie est à moitié cicatrisée, le diagnostic est parfois difficile. La fistule peut même s'obléser momentanément et supprimer pour un temps donné (quelques heures ou quelques jours) tous les symptômes. C'est ainsi que chez deux de mes blessés les matières et les gaz ne passaient plus pendant quatre ou cinq jours consécutifs par l'urètre, ou bien ne passaient qu'en cas de diarrhée. Le passage des gaz et des matières fécales par l'urètre peut se produire soit continuellement, soit plus généralement au moment des garderobes. Parfois même il faut provoquer de la diarrhée chez le blessé pour pouvoir constater ce symptôme. L'examen des urines
de la blessure urétrale. Ces explorations ne constituent que le premier temps d'une intervention qui, comme nous le verrons tout à l'heure, permettra de bien exposer les blessures des deux organes (urètre et rectum) et de les suturer ou les panser convenablement. Plus tard et lorsque la plaie est à moitié cicatrisée, le diagnostic est parfois difficile. La fistule peut même s'obléser momentanément et supprimer pour un temps donné (quelques heures ou quelques jours) tous les symptômes. C'est ainsi que chez deux de mes blessés les matières et les gaz ne passaient plus pendant quatre ou cinq jours consécutifs par l'urètre, ou bien ne passaient qu'en cas de diarrhée. Le passage des gaz et des matières fécales par l'urètre peut se produire soit continuellement, soit plus généralement au moment des garderobes. Parfois même il faut provoquer de la diarrhée chez le blessé pour pouvoir constater ce symptôme. L'examen des urines à la miction permet de constater en général, en outre de quelques gaz qui s'échappent à ce moment par la verge et qui produisent un bruit très spécial attirant l'attention du blessé, la présence de grumeaux et de petits débris de matières fécales entraînés presque toujours par le premier jet d'urine, la seconde partie de la miction étant claire. Ce n'est que dans le cas rare où il existerait une fistule recto-urétrale large avec foyer intermédiaire que les urines pourraient être troubles dans les deux verres, mais même dans ce cas, le premier verre est toujours plus trouble et contient plus de grumeaux. Lorsque la fistule recto-urétrale se ouvre dans l'urètre prostatique, en arrière du sphincter, comme nous l'avons constaté dans un cas, les matières fécales peuvent refluer dans la vessie et les urines devenir uniformément troubles comme en cas de fistules recto-vésicales. Le passage de l'urine par le rectum, bien que moins fréquent que le passage des gaz et matières par l'urètre, peut se produire soit d'une façon intermittente au moment des mictions, lorsque la fistule aboutit en avant du sphincter urétral, soit parfois d'une façon presque constante, lorsqu'il s'agit d'une fistule prostato-rectale. Les troubles d'émission du sperme se
d'urine, la seconde partie de la miction étant claire. Ce n'est que dans le cas rare où il existerait une fistule recto-urétrale large avec foyer intermédiaire que les urines pourraient être troubles dans les deux verres, mais même dans ce cas, le premier verre est toujours plus trouble et contient plus de grumeaux. Lorsque la fistule recto-urétrale se ouvre dans l'urètre prostatique, en arrière du sphincter, comme nous l'avons constaté dans un cas, les matières fécales peuvent refluer dans la vessie et les urines devenir uniformément troubles comme en cas de fistules recto-vésicales. Le passage de l'urine par le rectum, bien que moins fréquent que le passage des gaz et matières par l'urètre, peut se produire soit d'une façon intermittente au moment des mictions, lorsque la fistule aboutit en avant du sphincter urétral, soit parfois d'une façon presque constante, lorsqu'il s'agit d'une fistule prostato-rectale. Les troubles d'émission du sperme se caractérisent soit par l'absence soit par la gêne de l'éjaculation. Le toucher rectal et la rectoscopie peuvent permettre de se rendre compte de l'orifice rectal de la fistule. Le toucher permet de sentir en général un entonnoir infundibuliforme, situé de 3 à 6 centimètres de l'anus, quelquefois à bout de doigt et au fond duquel on sent l'orifice rectal induré de la fistule. La rectoscopie permet de voir cet orifice, de juger de sa forme et de son étendue, d'y introduire facilement un stylet ou une sonde cannelée coudée. L'urétérosCopie est, comme nous venons de le dire, un moyen précieux d'exploration, qui n'a pas encore été mentionné, croyons-nous, et qui doit être vulgarisé, car non seulement il peut servir au diagnostic (forme, siège, dimensions de l'orifice urétral de la fistule) mais il peut encore être utilisé pour le traitement, comme nous le verrons tout-à-l'heure. Nous n'entrerons pas ici dans de longs développements à ce sujet, car nous comptons en faire l'objet d'une communication à part, avec dessins et figures. Qu'il nous suffise de dire pour le moment que l'examen urétroscopique montre en général : 1° en avant de la fistule une rigidité du conduit urétral empêchant son affaissement après le
doigt et au fond duquel on sent l'orifice rectal induré de la fistule. La rectoscopie permet de voir cet orifice, de juger de sa forme et de son étendue, d'y introduire facilement un stylet ou une sonde cannelée coudée. L'urétérosCopie est, comme nous venons de le dire, un moyen précieux d'exploration, qui n'a pas encore été mentionné, croyons-nous, et qui doit être vulgarisé, car non seulement il peut servir au diagnostic (forme, siège, dimensions de l'orifice urétral de la fistule) mais il peut encore être utilisé pour le traitement, comme nous le verrons tout-à-l'heure. Nous n'entrerons pas ici dans de longs développements à ce sujet, car nous comptons en faire l'objet d'une communication à part, avec dessins et figures. Qu'il nous suffise de dire pour le moment que l'examen urétroscopique montre en général : 1° en avant de la fistule une rigidité du conduit urétral empêchant son affaissement après le passage du tube urétéroscopique, et indiquant un rétrécissement du canal à ce niveau ; 2° la présence, au niveau de la fistule, d'un entonnoir fongueux et bourgeonnant, assez irrégulier et mamelonné, saignant assez facilement, de teinte brun foncé ou violacée, sur laquelle tranchent de petites languettes de coloration blanchâtre, au niveau de la paroi supérieure ou des parois latérales de l'urètre, et constituées par des lambeaux de muqueuse urétrale conservée, mais en partie sclérosée. Le diagnostic de l'existence d'une fistule urétéro-rectale est parfois difficile : nous avons vu que dans certains cas les symptômes se trouvaient réduits au minimum et que le passage soit des urines dans le rectum soit des gaz et matières par l'urètre pouvait manquer ou être intermittent : la meilleure façon de les faire réapparaître est de donner une purgation ou un lavement. La méthode des injections colorées donne aussi parfois des résultats de certitude, surtout en cas de fistules siégeant en avant du sphincter, car injectées par l'urètre antérieur, on peut les voir alors nettement s'écouler par l'orifice rectal. En cas de doute, l'urétéroscopie et la rectoscopie lèveront les hésitations. Le diagnostic différentiel avec la fistule recto-vésicale repose pour cette dernière sur les données suivantes
niveau de la paroi supérieure ou des parois latérales de l'urètre, et constituées par des lambeaux de muqueuse urétrale conservée, mais en partie sclérosée. Le diagnostic de l'existence d'une fistule urétéro-rectale est parfois difficile : nous avons vu que dans certains cas les symptômes se trouvaient réduits au minimum et que le passage soit des urines dans le rectum soit des gaz et matières par l'urètre pouvait manquer ou être intermittent : la meilleure façon de les faire réapparaître est de donner une purgation ou un lavement. La méthode des injections colorées donne aussi parfois des résultats de certitude, surtout en cas de fistules siégeant en avant du sphincter, car injectées par l'urètre antérieur, on peut les voir alors nettement s'écouler par l'orifice rectal. En cas de doute, l'urétéroscopie et la rectoscopie lèveront les hésitations. Le diagnostic différentiel avec la fistule recto-vésicale repose pour cette dernière sur les données suivantes : 1° absence du passage de gaz et de matières par l'urètre entre les mictions, et au contraire gaz et matières sortant mélangés avec l'urine au moment des mictions seulement ; 2° écoulement des urines par le rectum, ordinairement continuel, tandis que ce symptôme ne s'observe que d'une façon intermittente, quand il s'observe, dans les fistules recto-urétrales, rarement dans certaines fistules recto-prostato-urétrales, on peut cependant constater un écoulement constant des urines par le rectum, en cas de destruction du sphincter vésical ; 3° situation généralement haute de l'orifice rectal de la fistule montrée par le toucher rectal ; 4° démonstration de la fistule recto-vésicale par la cystoscopie. Le diagnostic du siège urétral de la fistule peut être fait d'une façon certaine par l'urétroscopie qui permet de déterminer en même temps la forme et les dimensions de la fistule. On conçoit toute l'importance de ce diagnostic du siège de la fistule, au point de vue de l'évolution notamment, car les fistules siégeant au niveau du bulbe et de l'urètre membraneux s'accompagnent pour ainsi dire toujours de rétrécissement cicatriciel, tandis que les fistules siégeant en arrière du sphincter urétral, au niveau de l'urètre prostatique, ne se compliquent pas de rétrécissement, mais présentent
quand il s'observe, dans les fistules recto-urétrales, rarement dans certaines fistules recto-prostato-urétrales, on peut cependant constater un écoulement constant des urines par le rectum, en cas de destruction du sphincter vésical ; 3° situation généralement haute de l'orifice rectal de la fistule montrée par le toucher rectal ; 4° démonstration de la fistule recto-vésicale par la cystoscopie. Le diagnostic du siège urétral de la fistule peut être fait d'une façon certaine par l'urétroscopie qui permet de déterminer en même temps la forme et les dimensions de la fistule. On conçoit toute l'importance de ce diagnostic du siège de la fistule, au point de vue de l'évolution notamment, car les fistules siégeant au niveau du bulbe et de l'urètre membraneux s'accompagnent pour ainsi dire toujours de rétrécissement cicatriciel, tandis que les fistules siégeant en arrière du sphincter urétral, au niveau de l'urètre prostatique, ne se compliquent pas de rétrécissement, mais présentent en revanche une série de poussées d'urétro-cystite avec formation de calculs et d'incrustations calcaires, par infection de l'urètre prostatique, de la prostate elle-même et de la vessie. Les fistules de la région prostatique s'accompagnent en outre de troubles de l'émission du sperme (impossibilité ou gêne de l'éjaculation) entraînant le plus souvent la stérilité et même l'impuissance. Traitement. — Le traitement diffère au début de la blessure, et plus tard quand la fistule est définitivement constituée. 1° Au début de la blessure, dans les heures ou les deux ou trois jours qui suivent, il n'existe encore ni inflammation, ni induration des tissus, les orifices et le trajet de la fistule seront ordinairement plus facilement trouvés et suivis. Quand il existe des plaies anales ou périnéales, celles-ci doivent être largement exposées et explorées ; il ne faut pas craindre de se donner du jour, d'inciser largement le périnée, de découvrir largement les deux blessures de l'urètre et du rectum, surtout s'il s'agit d'une fistule de la région membraneuse ou prostatique de l'urètre. On procédera alors soit à la suture primitive de l'urètre et du rectum, si les tissus ne sont pas trop contus, après extirpation des parties lésées par le traumatisme, et
souvent la stérilité et même l'impuissance. Traitement. — Le traitement diffère au début de la blessure, et plus tard quand la fistule est définitivement constituée. 1° Au début de la blessure, dans les heures ou les deux ou trois jours qui suivent, il n'existe encore ni inflammation, ni induration des tissus, les orifices et le trajet de la fistule seront ordinairement plus facilement trouvés et suivis. Quand il existe des plaies anales ou périnéales, celles-ci doivent être largement exposées et explorées ; il ne faut pas craindre de se donner du jour, d'inciser largement le périnée, de découvrir largement les deux blessures de l'urètre et du rectum, surtout s'il s'agit d'une fistule de la région membraneuse ou prostatique de l'urètre. On procédera alors soit à la suture primitive de l'urètre et du rectum, si les tissus ne sont pas trop contus, après extirpation des parties lésées par le traumatisme, et fermeture de la plaie, soit au pansement à plat du trajet intermédiaire aux deux orifices, après écartement des deux orifices de la fistule, destruction de leur parallélisme, et interposition d'un pansement serré. Quand il n'existe pas de plaie périnéale, mais que l'on est certain de l'existence d'une plaie recto-urétrale, surtout s'il existe un projectile (éclat d'obus ou balle), il faut toujours intervenir par la voie périnéale, à la fois par une incision périnéale médiane et transversale prérectale, afin de se donner beaucoup de jour, et si l'on ne trouve pas les tissus en trop mauvais état, procéder avec un grand soin à la suture primitive de la plaie de l'urètre et du rectum, surtout de cette dernière qui est la plus difficile à obtenir, puis à la fermeture du périnée sans drainage ou avec un léger drainage. S'il existe un hématome périnéal, il faut vider le périnée du sang et des caillots qu'il contient, et si l'on trouve les tissus trop contus ou meurtris, se contenter comme nous venons de le dire d'éloigner les deux plaies rectale et urétrale, en détruisant leur parallélisme et d'interposer un pansement à plat qui maintiendra leur écartement. Nous conseillons dans tous les cas de
s'il existe un projectile (éclat d'obus ou balle), il faut toujours intervenir par la voie périnéale, à la fois par une incision périnéale médiane et transversale prérectale, afin de se donner beaucoup de jour, et si l'on ne trouve pas les tissus en trop mauvais état, procéder avec un grand soin à la suture primitive de la plaie de l'urètre et du rectum, surtout de cette dernière qui est la plus difficile à obtenir, puis à la fermeture du périnée sans drainage ou avec un léger drainage. S'il existe un hématome périnéal, il faut vider le périnée du sang et des caillots qu'il contient, et si l'on trouve les tissus trop contus ou meurtris, se contenter comme nous venons de le dire d'éloigner les deux plaies rectale et urétrale, en détruisant leur parallélisme et d'interposer un pansement à plat qui maintiendra leur écartement. Nous conseillons dans tous les cas de toujours suturer la plaie rectale, et de faire plusieurs étages de sutures, et nous recommandons surtout de ne pas faire de suture du périnée, mais un large drainage, car dans ces cas où les tissus sont très mâchés, l'hémorragie et l'hématome se reproduisent presque fatalement et le résultat obtenu est plus mauvais qu'avec un simple pansement à plat. Dans le cas où la plaie rectale se trouve située bas, à peu de distance au-dessus de l'anus, nous conseillons de sectionner immédiatement et délibérément le pont de peau et la portion d'anus qui sépare la plaie rectale de la plaie périnéale, car, outre qu'il n'y a pas à craindre dans de pareils cas de sérieuse incontinence du sphincter, nous avons remarqué que la plaie se cicatrisait toujours mal sous ce pont et que la fistule recto-urétrale persistait toujours à ce niveau ; les douleurs à la défécation sont alors très intenses, les sondes urétrales très mal supportées se chargent de calcaires et s'accompagnent de crises d'urétrocystite très douloureuses comme dans un de nos cas (obs. IX) où la suppression de ce pont intermédiaire fit disparaître tous les symptômes. Naturellement quand la blessure recto-urétrale s'accompagne de rétention d'urine et que le sondage
plus mauvais qu'avec un simple pansement à plat. Dans le cas où la plaie rectale se trouve située bas, à peu de distance au-dessus de l'anus, nous conseillons de sectionner immédiatement et délibérément le pont de peau et la portion d'anus qui sépare la plaie rectale de la plaie périnéale, car, outre qu'il n'y a pas à craindre dans de pareils cas de sérieuse incontinence du sphincter, nous avons remarqué que la plaie se cicatrisait toujours mal sous ce pont et que la fistule recto-urétrale persistait toujours à ce niveau ; les douleurs à la défécation sont alors très intenses, les sondes urétrales très mal supportées se chargent de calcaires et s'accompagnent de crises d'urétrocystite très douloureuses comme dans un de nos cas (obs. IX) où la suppression de ce pont intermédiaire fit disparaître tous les symptômes. Naturellement quand la blessure recto-urétrale s'accompagne de rétention d'urine et que le sondage est impossible ce qui est la règle, la puncture hypogastrique doit être pratiquée d'urgence et l'on doit en profiter pour pratiquer immédiatement le cathétérisme rétrograde avec mise à demeure d'une sonde urétrale. Il faut en plus introduire dans le rectum une grosse sonde rectale entourée de gaze stérilisée qui aura le double avantage de permettre l'évacuation des gaz et de protéger la blessure rectale du contact des matières fécales ce qui ne peut que favoriser sa cicatrisation. Le blessé sera constipé pendant huit à dix jours. 2° Quand la fistule recto-urétrale est définitivement constituée, que convient-il de faire? Opérer de suite ou attendre ? Nous croyons qu'il est préférable d'attendre deux mois pour voir si l'on peut obtenir une guérison par cicatrisation progressive. Celle-ci est très problématique, mais on en a observé quelques cas, on peut faire profiter le blessé d'une pareille attente, d'autant plus que les interventions contre ces fistules sont souvent délicates et complexes. Le danger de cette attente réside dans l'apparition possible d'un rétrécissement cicatriciel de l'urètre, si la fistule siège dans la région membraneuse ou rétrobulbaire. Il faut donc surveiller avec grand soin le rétrécissement et l'empêcher par des dilatations progressives aux bougies ou aux benique,