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2 juillet — Quatrième opération contre la fistule urétéro-périnéale. (Autoplastie urétrale). Dérivation des urines par une taille hypogastrique. On constate une éventration au niveau de la cicatrice hypogastrique. La vessie se trouve être adhérente à la peau très superficiellement au niveau du tiers inférieur de la cicatrice et d'une dépression de l'ombilic. On met le malade dans la position périnéale. On circonscrit et on avive toute la fistule du diamètre d'un gros pois mais par laquelle, au moment de la miction, les urines passaient autant que par la verge. On taille alors un lambeau rectangulaire très étoffé et épais à gauche de la fistule. On avive le côté droit de cette fistule et on suture ce lambeau sur les trois côtés du rectangle et surtout très minutieusement sur le côté postérieur près de l'anus. On constate à la fin de l'opération que les sutures semblent tenir solidement. Pansement sans drainage. Sonde rectale entourée de gaze iodoformée. Poudre dermatol au niveau de la plaie. 6 juillet. — On enlève la sonde rectale qui fait souffrir le blessé, la plaie périnéale paraît en bon état. 8 juillet. — Les gaz passent par la verge pendant un jour. 11 juillet. — On enlève les fils de la plaie périnéale; l'autoplastie paraît avoir tenu. Le malade ne sent plus les gaz passer par la verge. 16 juillet. — Lés gaz passent par la verge pendant un jour. 11 juillet. — On enlève les fils de la plaie périnéale; l'autoplastie paraît avoir tenu. Le malade ne sent plus les gaz passer par la verge. Rétrécissement blennorragique ancien. Urétrostomie et autoplastie périnéales. Par M. PILLET. M. B..., vient me consulter pour rétrécissement de l'urètre récidivant et compliqué. Soumis depuis longtemps à de nombreuses séances de dilatation, il a fait trois abcès urineux consécutifs. À l'examen une boule n° 8 bute sur un rétrécissement périnéal très dur; il existe de plus au niveau du périnée une nodosité du volume d'une petite noix, adhérente à un trajet fistuleux qui va s'ouvrir à 4 centimètres de l'urètre, sur la face interne de la cuisse. Les séances de dilatation ne
les fils de la plaie périnéale; l'autoplastie paraît avoir tenu. Le malade ne sent plus les gaz passer par la verge. 16 juillet. — Lés gaz passent par la verge pendant un jour. 11 juillet. — On enlève les fils de la plaie périnéale; l'autoplastie paraît avoir tenu. Le malade ne sent plus les gaz passer par la verge. Rétrécissement blennorragique ancien. Urétrostomie et autoplastie périnéales. Par M. PILLET. M. B..., vient me consulter pour rétrécissement de l'urètre récidivant et compliqué. Soumis depuis longtemps à de nombreuses séances de dilatation, il a fait trois abcès urineux consécutifs. À l'examen une boule n° 8 bute sur un rétrécissement périnéal très dur; il existe de plus au niveau du périnée une nodosité du volume d'une petite noix, adhérente à un trajet fistuleux qui va s'ouvrir à 4 centimètres de l'urètre, sur la face interne de la cuisse. Les séances de dilatation ne permettent de progresser que très difficilement; la fistule persiste et continue à incommoder le malade. Une urétrostomie est décidée : incision médiane, résection de la nodosité périnéale et fente longitudinale de l'urètre dont les bords sont abouchés à la peau. Sonde à demeure. Le tout suivant la technique indiquée par Pasteau et Iselin, telle que je l'ai apprise à Necker quand je les ai aidés dans leurs opérations. Par suite d'un retard imprévu, le résultat de l'analyse de l'urine ne fut transmis qu'après l'intervention et j'eus la désagréable surprise de constater que le malade était diabétique (77 grammes de sucre au litre). Aucune complication ne fut cependant observée; le sucre diminua progressivement dans les urines sous l'influence d'un traitement approprié, et les suites de l'intervention furent absolument normales. Trois mois après, une cystoplastie à deux lambeaux latéraux me permit d'obliterer complètement la fistule post-opératoire. Cette intervention ne mériterait sans doute pas d'être rapportée si je n'avais à constater que le malade resta ensuite pendant cinq ans sans revenir me voir et sans subir aucun autre traitement. Or après une aussi longue période, j'eus la satisfaction de pouvoir passer de suite dans son urètre une bougie n° 17. Au périnée ne
Pasteau et Iselin, telle que je l'ai apprise à Necker quand je les ai aidés dans leurs opérations. Par suite d'un retard imprévu, le résultat de l'analyse de l'urine ne fut transmis qu'après l'intervention et j'eus la désagréable surprise de constater que le malade était diabétique (77 grammes de sucre au litre). Aucune complication ne fut cependant observée; le sucre diminua progressivement dans les urines sous l'influence d'un traitement approprié, et les suites de l'intervention furent absolument normales. Trois mois après, une cystoplastie à deux lambeaux latéraux me permit d'obliterer complètement la fistule post-opératoire. Cette intervention ne mériterait sans doute pas d'être rapportée si je n'avais à constater que le malade resta ensuite pendant cinq ans sans revenir me voir et sans subir aucun autre traitement. Or après une aussi longue période, j'eus la satisfaction de pouvoir passer de suite dans son urètre une bougie n° 17. Au périnée ne persistait qu'une légère nodosité de la grosseur d'un pois, au niveau de la partie postérieure de l'urétrostomie. M. PASTEAU. — L'observation que nous présente aujourd'hui M. Pillet mérite qu'on appelle sur elle l'attention. Elle est un nouvel exemple de ce que peut donner l'urétrostomie périnéale largement pratiquée, avec abouchement de l'urètre à la peau du périnée. M. Pillet a suivi de point en point la pratique que nous avons décrite en détails dans notre mémoire avec Iselin en 1905 (1) 1er Temps. — Urétrostomie avec suture des lèvres de l'incision périnéale à l'urètre, invagination de la peau du périnée vers l urètre plus ou moins excisé profondément. (1) O. Pasteau et A. Iselin. La réfection de l'urètre périnéale. Mémoire couronné par l'Académie de Médecine (prix d'Argenteuil, 1905) in Annales d'Urologie, 1, 15 nov. 11, 15 déc. 1906. 2° Temps. Autoplastie en deux plans de la fistulette qui peut s'établir à la suite de la première opération. Cette méthode a pour but : 1° D'exciser les noyaux de cicatrice urétéro-périnéale. 2° De mettre la plaie dans des conditions telles qu'elle a tendance à cicatriser sans formation nouvelle de tissu scléreux, constituant un nouveau rétrécissement urétral. Le point important est précisément d'ouvrir
l'urètre à la peau du périnée. M. Pillet a suivi de point en point la pratique que nous avons décrite en détails dans notre mémoire avec Iselin en 1905 (1) 1er Temps. — Urétrostomie avec suture des lèvres de l'incision périnéale à l'urètre, invagination de la peau du périnée vers l urètre plus ou moins excisé profondément. (1) O. Pasteau et A. Iselin. La réfection de l'urètre périnéale. Mémoire couronné par l'Académie de Médecine (prix d'Argenteuil, 1905) in Annales d'Urologie, 1, 15 nov. 11, 15 déc. 1906. 2° Temps. Autoplastie en deux plans de la fistulette qui peut s'établir à la suite de la première opération. Cette méthode a pour but : 1° D'exciser les noyaux de cicatrice urétéro-périnéale. 2° De mettre la plaie dans des conditions telles qu'elle a tendance à cicatriser sans formation nouvelle de tissu scléreux, constituant un nouveau rétrécissement urétral. Le point important est précisément d'ouvrir largement l'urètre au périnée et de le laisser ouvert longtemps, en l'empêchant même de se refermer, pour que l'urine infectée ne détermine pas sur place la production de tissu scléreux. Plus tard, si on a à obturer une fistulette post-opératoire, c'est en plein tissu souple qu'on travaille et on comprend qu'ultérieurement on puisse retrouver un canal resté large et souple en dehors de toute dilatation d'entretien devenu inutile. Depuis la publication de notre mémoire, cette méthode est devenue classique, elle se trouve mentionnée et conseillée dans tous les livres didactiques. Mais elle est habituellement employée dans le traitement des plaies de l'urètre périnéal et dans le traitement des rétrécissements traumatiques. Cela se comprend, puisque dans ce genre de rétrécissement urétral, on se trouve en présence d'un noyau cicatriciel bien limité et non en présence d'une sclérose plus ou moins développée sur une longueur assez grande du canal. La méthode peut toutefois être également employée avec avantages dans certains cas de rétrécissements blennorragiques bien limités, avec ou sans fistules périnéales. Nous en avions avec Iselin rapporté deux observations personnelles dans notre mémoire et un de nos cas a même été présenté à la Société de Chirurgie. M. Pille s'est souvenu de
qu'ultérieurement on puisse retrouver un canal resté large et souple en dehors de toute dilatation d'entretien devenu inutile. Depuis la publication de notre mémoire, cette méthode est devenue classique, elle se trouve mentionnée et conseillée dans tous les livres didactiques. Mais elle est habituellement employée dans le traitement des plaies de l'urètre périnéal et dans le traitement des rétrécissements traumatiques. Cela se comprend, puisque dans ce genre de rétrécissement urétral, on se trouve en présence d'un noyau cicatriciel bien limité et non en présence d'une sclérose plus ou moins développée sur une longueur assez grande du canal. La méthode peut toutefois être également employée avec avantages dans certains cas de rétrécissements blennorragiques bien limités, avec ou sans fistules périnéales. Nous en avions avec Iselin rapporté deux observations personnelles dans notre mémoire et un de nos cas a même été présenté à la Société de Chirurgie. M. Pille s'est souvenu de ces opérés et nous apporte aujourd'hui un nouveau cas démonstratif, puisque cinq ans après son intervention, le malade n'ayant subi aucune séance de dilatation, il pouvait passer d'emblée dans le canal un n° 17. C'est dire que, comme nous le posions en principe dès 1905, le rétrécissement blennorragique peut dans certains cas bénéficier du traitement curatif applicable au rétrécissement traumatique, point sur lequel on n'a pas jusqu'ici encore attiré suffisamment l'attention des praticiens. Rupture complète du rein droit par écrasement. Hyperfonctionnement physiologique du rein blessé, prouvé par cathéterisme de l'uretère. Accidents infectieux secondaires graves nécessitant la néphrectomie. Guérison. Par M. RENÉ LE FUR. .J'ai l'honneur de vous présenter cette pièce de rupture complète du rein par écrasement d'automobile (voir fig. 1), dont l'histoire clinique est intéressante à plus d'un titre et où j'ai dû intervenir trois semaines après l'accident pour des accidents infectieux graves menaçant la vie du malade : la néphrectomie a amené la guérison. FIG. 1. — Rupture complète du rein par écrasement. Le tiers inférieur du rein est complètement sectionné. Le tiers supérieur présente une petite rupture non encore cicatrisée et des cicatrices, traces de ruptures presque entièrement cicatrisées. Le malade a guéri après néphrectomie. 1° Au
certains cas bénéficier du traitement curatif applicable au rétrécissement traumatique, point sur lequel on n'a pas jusqu'ici encore attiré suffisamment l'attention des praticiens. Rupture complète du rein droit par écrasement. Hyperfonctionnement physiologique du rein blessé, prouvé par cathéterisme de l'uretère. Accidents infectieux secondaires graves nécessitant la néphrectomie. Guérison. Par M. RENÉ LE FUR. .J'ai l'honneur de vous présenter cette pièce de rupture complète du rein par écrasement d'automobile (voir fig. 1), dont l'histoire clinique est intéressante à plus d'un titre et où j'ai dû intervenir trois semaines après l'accident pour des accidents infectieux graves menaçant la vie du malade : la néphrectomie a amené la guérison. FIG. 1. — Rupture complète du rein par écrasement. Le tiers inférieur du rein est complètement sectionné. Le tiers supérieur présente une petite rupture non encore cicatrisée et des cicatrices, traces de ruptures presque entièrement cicatrisées. Le malade a guéri après néphrectomie. 1° Au point de vue clinique, j'insiste sur l'état de choc grave sans phénomènes péritonéaux nets, l'hématurie profuse, l'anurie durant vingt-quatre heures, les hoquets et vomissements, symptômes qui décèlent ordinairement une lésion grave du rein. Au bout de trois jours, ces symptômes avaient notablement diminué ou disparu et il s'était produit une notable amélioration dans l'état du malade, mais trois semaines après l'accident, survinrent des phénomènes infectieux graves (température de 39° à 40.5, pouls rapide de 100 à 110, teint plombé avec une grosse tuméfaction diffuse de la région lombaire, avec pyurie rénale sans hématurie) s'accompagnant de clapotis de toute la région lombo-abdominale dû à une énorme collection périnéphrétique, moitié liquide, moitié gazeuse, se prolongeant le long de l'uretère et que montra l'intervention. 2° Au point de vue opératoire, je trouvai, en dehors de cette énorme collection périnéphrétique constituée en partie par du sang et des caillots, en partie par de l'urine mélangée à des gaz, une rupture absolument complète du tiers inférieur du rein droit. Je pensai d'abord, étant donné le fonctionnement conservé et même exagéré du rein blessé, à faire une néphrectomie partielle, avec suture de la partie restante du rein, ou tout au moins un tamponnement serré, mais l'état
notable amélioration dans l'état du malade, mais trois semaines après l'accident, survinrent des phénomènes infectieux graves (température de 39° à 40.5, pouls rapide de 100 à 110, teint plombé avec une grosse tuméfaction diffuse de la région lombaire, avec pyurie rénale sans hématurie) s'accompagnant de clapotis de toute la région lombo-abdominale dû à une énorme collection périnéphrétique, moitié liquide, moitié gazeuse, se prolongeant le long de l'uretère et que montra l'intervention. 2° Au point de vue opératoire, je trouvai, en dehors de cette énorme collection périnéphrétique constituée en partie par du sang et des caillots, en partie par de l'urine mélangée à des gaz, une rupture absolument complète du tiers inférieur du rein droit. Je pensai d'abord, étant donné le fonctionnement conservé et même exagéré du rein blessé, à faire une néphrectomie partielle, avec suture de la partie restante du rein, ou tout au moins un tamponnement serré, mais l'état peu engageant du rein, une fois que je l'avais en main et que je pus l'examiner avec soin, et surtout l'infection prononcée avec formation de gaz de cette énorme poche dont l'odeur était caractéristique, me décidèrent à pratiquer la néphrectomie. Bien m'en prit d'ailleurs, car la pince du pédicule rénal ayant lâché, je constatai qu'il n'en résulta qu'une hémorragie légère vite arrêtée par le tamponnement. Le traumatisme avait certainement dû non seulement entraîner une rupture de la masse du rein, mais encore des vaisseaux du pédicule rénal, le rein ne se trouvant plus rattaché au pédicule que par le bassinet intact. C'est ce qui explique l'énorme hémorragie de la collection périrénale et l'hémorragie très légère après la section du pédicule : le rein me resta pour ainsi dire dans la main et je l'arrachai plutôt que je ne le sectionnai ; il me fallut seulement sectionner le bassinet. 3° Le fonctionnement physiologique du rein atteint de rupture et les résultats du cathétérisme de l'uretère sont intéressants à considérer. Nous ne croyons pas en effet que des recherches aient encore été faites à ce point de vue, étant donné qu'on est souvent obligé d'opérer d'urgence pour de pareils cas. Or ce
ayant lâché, je constatai qu'il n'en résulta qu'une hémorragie légère vite arrêtée par le tamponnement. Le traumatisme avait certainement dû non seulement entraîner une rupture de la masse du rein, mais encore des vaisseaux du pédicule rénal, le rein ne se trouvant plus rattaché au pédicule que par le bassinet intact. C'est ce qui explique l'énorme hémorragie de la collection périrénale et l'hémorragie très légère après la section du pédicule : le rein me resta pour ainsi dire dans la main et je l'arrachai plutôt que je ne le sectionnai ; il me fallut seulement sectionner le bassinet. 3° Le fonctionnement physiologique du rein atteint de rupture et les résultats du cathétérisme de l'uretère sont intéressants à considérer. Nous ne croyons pas en effet que des recherches aient encore été faites à ce point de vue, étant donné qu'on est souvent obligé d'opérer d'urgence pour de pareils cas. Or ce que montre notre observation, c'est l'hyperfonctionnement considérable du rein lésé par rapport à l'autre, 20 gr. 85 par litre du côté de la rupture, contre 11 gr. 42 de l'autre côté, soit 0 gr. 93 sécrétée par le rein rompu en une heure, contre 0 gr. 42 par le rein sain. Après épreuve de la polyurie expérimentale, nous avons constaté 22 gr. 85 d'urée par litre pour le rein blessé, contre 12 grammes pour le rein sain, soit 1 gr. 12 en une demi-heure pour le rein blessé, contre 0 gr. 50 du côté sain. En résumé, le rein atteint de rupture présentait un fonctionnement physiologique deux à trois fois plus considérable que le rein sain, au moins en ce qui concernait l'urée, un peu moindre pour les chlorures. Ce sont là des notions importantes à connaître et à se rappeler, car, en face de pareils résultats, mal interprétés, on pourrait hésiter à intervenir sur le rein et notamment à pratiquer la néphrectomie. C'est ce qui nous est arrivé à nous-même, nous avons hésité pendant un jour. Or il s'agit ici d'un hyperfonctionnement pathologique, et il est probable que cet hyperfonctionnement est d'autant plus considérable que le rein présente des
sain. Après épreuve de la polyurie expérimentale, nous avons constaté 22 gr. 85 d'urée par litre pour le rein blessé, contre 12 grammes pour le rein sain, soit 1 gr. 12 en une demi-heure pour le rein blessé, contre 0 gr. 50 du côté sain. En résumé, le rein atteint de rupture présentait un fonctionnement physiologique deux à trois fois plus considérable que le rein sain, au moins en ce qui concernait l'urée, un peu moindre pour les chlorures. Ce sont là des notions importantes à connaître et à se rappeler, car, en face de pareils résultats, mal interprétés, on pourrait hésiter à intervenir sur le rein et notamment à pratiquer la néphrectomie. C'est ce qui nous est arrivé à nous-même, nous avons hésité pendant un jour. Or il s'agit ici d'un hyperfonctionnement pathologique, et il est probable que cet hyperfonctionnement est d'autant plus considérable que le rein présente des lésions traumatiques plus graves. Loin d'être donc une contre-indication à la néphrectomie, cette notion peut en devenir une indication nette, ajoutée aux symptômes fournis par l'examen clinique. Le cathétérisme de l'uretère nous a réservé une autre surprise : Alors que les urines totales renfermaient du pus en assez grande quantité, les urines recueillies par le cathétérisme urétral à droite, du côté malade, n'en montraient pas trace, ce qui ne peut guère s'expliquer à notre avis que par le fait que la grosse collection périrénale, se prolongeant vers l'uretère qu'elle a décollé, a dû s'ouvrir dans la partie moyenne ou inférieure de l'uretère ; une sonde remontant jusqu'au bassinet ne recueillait donc que les urines secrétées par la portion saine de rein restant et le liquide de la collection ne se trouvait mélangé aux urines que plus bas, sur une partie inférieure du tractus urinaire. L'examen bactériologique des urines totales avait montré la présence de staphylocoques et surtout de nombreux streptocoques, provenant de la collection périrénale, indication nette d'intervention. 4° L'examen de la pièce (voir fig. 1) montre, à côté de la rupture totale du tiers inférieur du rein que nous avons déjà mentionnée, portion du rein que nous avons trouvée
les urines recueillies par le cathétérisme urétral à droite, du côté malade, n'en montraient pas trace, ce qui ne peut guère s'expliquer à notre avis que par le fait que la grosse collection périrénale, se prolongeant vers l'uretère qu'elle a décollé, a dû s'ouvrir dans la partie moyenne ou inférieure de l'uretère ; une sonde remontant jusqu'au bassinet ne recueillait donc que les urines secrétées par la portion saine de rein restant et le liquide de la collection ne se trouvait mélangé aux urines que plus bas, sur une partie inférieure du tractus urinaire. L'examen bactériologique des urines totales avait montré la présence de staphylocoques et surtout de nombreux streptocoques, provenant de la collection périrénale, indication nette d'intervention. 4° L'examen de la pièce (voir fig. 1) montre, à côté de la rupture totale du tiers inférieur du rein que nous avons déjà mentionnée, portion du rein que nous avons trouvée libre au milieu de la grande collection périrénale, une série de petites ruptures sous-capsulaires et même capsulaires dans la portion du rein restant. Mais ces ruptures beaucoup moins étendues sont déjà presque complètement cicatrisées. Chose curieuse, le pôle supérieur du rein, à l'opposé par conséquent de la rupture, présente 2 ou 3 petites cicatrices jaunâtres, non encore scléreuses, de 2 à 3 centimètres d'étendue, que nous avons donné à examiner au point de vue histologique, et qui semblent bien être des vestiges déjà guéris de petites ruptures. Constatation intéressante, puisque le traumatisme remontait seulement à trois semaines. Le bassinet ne présentait aucune lésion. L'examen du rein enlevé montre que plus de la moitié du rein se trouvait atteinte par le traumatisme : la rupture remontait jusqu'au pédicule en dedans ; une néphrectomie partielle ne pouvait convenir à ce cas ; seule une néphrectomie totale se trouvait donc indiquée. 5° En ce qui concerne la néphrite traumatique consécutive à l'accident, nous avons constaté sur la pièce chirurgicale, outre la rupture du rein, plusieurs points : — Dans le pédicule rénal, près de l'insertion sur le rein, un petit point noir qu'on a d'abord pris pour une pointe de métal émigrée du
ou 3 petites cicatrices jaunâtres, non encore scléreuses, de 2 à 3 centimètres d'étendue, que nous avons donné à examiner au point de vue histologique, et qui semblent bien être des vestiges déjà guéris de petites ruptures. Constatation intéressante, puisque le traumatisme remontait seulement à trois semaines. Le bassinet ne présentait aucune lésion. L'examen du rein enlevé montre que plus de la moitié du rein se trouvait atteinte par le traumatisme : la rupture remontait jusqu'au pédicule en dedans ; une néphrectomie partielle ne pouvait convenir à ce cas ; seule une néphrectomie totale se trouvait donc indiquée. 5° En ce qui concerne la néphrite traumatique consécutive à l'accident, nous avons constaté sur la pièce chirurgicale, outre la rupture du rein, plusieurs points : — Dans le pédicule rénal, près de l'insertion sur le rein, un petit point noir qu'on a d'abord pris pour une pointe de métal émigrée du chail de l'horlogerie ; cependant, en le relevant avec un pinceau, il s'est avéré être un petit fragment de sillon métallique de la sonde. — On a relevé, sur le rein, près de la fente ouverte, un fragment de cane à sucre, qui, d'abord pris pour un petit os, a été reconnu, par la coupe, à son aspect : c'était la pointe d'une plume de paillasse, brûlée par le feu gris. — Un petit morceau de caillé collage, d'un gramme tout au plus, a été retrouvé au milieu des débris de la sonde. — Enfin, dans le bassinet, on a trouvé une petite bande de caoutchouc, servant de liaison entre le manche de la sonde et le piston. s ruptures du rein, et les séquelles entrainées par ces traumatismes du rein, les lésions constatées sur le rein et que nous venons de décrire, l’expliquent suffisamment et en montrent toute l’importance dans les reins que l’on veut conserver par néphrectomie partielle. Cette néphrite est décelable d’ailleurs par certains symptômes cliniques que nous avions constatés chez notre malade et qui sont rapportés dans l’observation: polyurie (2 litres 1/2 à 3 litres) qui peut s’élever dans certains cas jusqu’à 5 et 10 litres,