jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
le double avantage de permettre l'évacuation des gaz et de protéger la blessure rectale du contact des matières fécales ce qui ne peut que favoriser sa cicatrisation. Le blessé sera constipé pendant huit à dix jours. 2° Quand la fistule recto-urétrale est définitivement constituée, que convient-il de faire? Opérer de suite ou attendre ? Nous croyons qu'il est préférable d'attendre deux mois pour voir si l'on peut obtenir une guérison par cicatrisation progressive. Celle-ci est très problématique, mais on en a observé quelques cas, on peut faire profiter le blessé d'une pareille attente, d'autant plus que les interventions contre ces fistules sont souvent délicates et complexes. Le danger de cette attente réside dans l'apparition possible d'un rétrécissement cicatriciel de l'urètre, si la fistule siège dans la région membraneuse ou rétrobulbaire. Il faut donc surveiller avec grand soin le rétrécissement et l'empêcher par des dilatations progressives aux bougies ou aux benique, qui auront en outre le grand avantage de favoriser la guérison et la cicatrisation de la fistule ; c'est en effet un fait d'expérience que la fistule et les symptômes qui en résultent (passage des gaz et des matières dans le canal, de l'urine dans le rectum etc.), augmentent avec le rétrécissement du canal et diminuent ou disparaissent même, lorsque le calibre de ce dernier est largement perméable, ce qu'on obtient généralement avec de hautes dilatations aux benique ou aux dilatateurs mécaniques. Au cas où le cathétersisme serait impossible, il faudrait laisser une sonde dans le canal, et comme celle-ci ne peut souvent être mise que grâce au cathétersisme rétrograde, il y a intérêt à laisser un drainage hypogastrique à demeure, ce qui permettra les cathétersismes rétrogrades ultérieurs sans ouvrir à nouveau la vessie. Enfin, pendant cette période d'attente de fermeture de la fistule recto-urétrale, il y a intérêt à favoriser la cicatrisation des deux orifices de la fistule, du côté du rectum, par des cautérisations ignées ou au crayon de nitrate d'argent, qui doivent être faites prudemment pour ne pas amener une augmentation de la fistule ; du côté de l'urètre, par des cautérisations urétroscopiques chimiques (au nitrate d'argent
le rétrécissement du canal et diminuent ou disparaissent même, lorsque le calibre de ce dernier est largement perméable, ce qu'on obtient généralement avec de hautes dilatations aux benique ou aux dilatateurs mécaniques. Au cas où le cathétersisme serait impossible, il faudrait laisser une sonde dans le canal, et comme celle-ci ne peut souvent être mise que grâce au cathétersisme rétrograde, il y a intérêt à laisser un drainage hypogastrique à demeure, ce qui permettra les cathétersismes rétrogrades ultérieurs sans ouvrir à nouveau la vessie. Enfin, pendant cette période d'attente de fermeture de la fistule recto-urétrale, il y a intérêt à favoriser la cicatrisation des deux orifices de la fistule, du côté du rectum, par des cautérisations ignées ou au crayon de nitrate d'argent, qui doivent être faites prudemment pour ne pas amener une augmentation de la fistule ; du côté de l'urètre, par des cautérisations urétroscopiques chimiques (au nitrate d'argent à 5 et 10 %) ou au galvanocautère. Nous avons ainsi obtenu des guérisons ou de grandes améliorations par des cautérisations urétroscopiques renouvelées et qui provoquaient pendant quelques jours une diminution très nette de la fistule (obs. V, VI, VII, VIII). L'urétroscopie mérite donc d'être utilisée dans de pareils cas non seulement comme moyen de diagnostic, mais encore comme moyen thérapeutique. Les OPÉRATIONS que l'on a proposées pour obtenir la cure des fistules urétrale-rectales définitives sont de différentes sortes. Elles peuvent se diviser en trois variétés, suivant qu'elles s'adressent à l'orifice urétral de la fistule, à son orifice rectal, ou au trajet intermédiaire de la fistule ; trois voies en effet s'offrent au chirurgien : la voie urétrale, la voie rectale, la voie périnéale enfin qui permet d'aborder la fistule surtout par son trajet intermédiaire et de pouvoir traiter aussi secondairement les orifices rectal et urétral : 1° La voie urétrale trop étroite, ne permet guère que les cautérisations urétroscopiques de l'orifice urétral. 2° La voie rectale plus large permet, en dehors des cautérisations de l'orifice rectal, l'opération décrite par Segond sous le nom de procédé du store et qui peut donner de bons résultats dans le cas de fistules
non seulement comme moyen de diagnostic, mais encore comme moyen thérapeutique. Les OPÉRATIONS que l'on a proposées pour obtenir la cure des fistules urétrale-rectales définitives sont de différentes sortes. Elles peuvent se diviser en trois variétés, suivant qu'elles s'adressent à l'orifice urétral de la fistule, à son orifice rectal, ou au trajet intermédiaire de la fistule ; trois voies en effet s'offrent au chirurgien : la voie urétrale, la voie rectale, la voie périnéale enfin qui permet d'aborder la fistule surtout par son trajet intermédiaire et de pouvoir traiter aussi secondairement les orifices rectal et urétral : 1° La voie urétrale trop étroite, ne permet guère que les cautérisations urétroscopiques de l'orifice urétral. 2° La voie rectale plus large permet, en dehors des cautérisations de l'orifice rectal, l'opération décrite par Segond sous le nom de procédé du store et qui peut donner de bons résultats dans le cas de fistules rectales inférieures, pas trop éloignées de l'anus, à 3 ou 4 centimètres au maximum. Ce procédé consiste à circonscrire largement l'orifice rectal de la fistule par une incision ovale s'étendant transversalement sur toute la paroi antérieure du rectum, jusqu'aux parois latérales, à réséquer toute cette portion de la muqueuse rectale entourant l'orifice de la fistule, à suturer le trajet de la fistule si on le rencontre, puis à disséquer les deux tranches supérieure et inférieure de la muqueuse rectale, et à rapprocher la tranche supérieure de la tranche inférieure, comme on le ferait d'un store qu'on abaisserait, d'où le nom du procédé qui ressemble au procédé opératoire de Whithead pour les hémorroïdes, avec cette différence que ce dernier s'étend circulairement à toute la muqueuse rectale et que l'abaissement existe aussi bien sur la paroi postérieure du rectum que sur la paroi antérieure du rectum, tandis que le procédé du store de Segond concerne spécialement la paroi antérieure du rectum, un peu les faces latérales, et pas du tout la face postérieure ; 3° La voie périnéale est la plus indiquée contre les fistules recto-urétrales. On peut employer plusieurs procédés, soit le dédoublement du périnée, l'écartement des deux orifices et la
entourant l'orifice de la fistule, à suturer le trajet de la fistule si on le rencontre, puis à disséquer les deux tranches supérieure et inférieure de la muqueuse rectale, et à rapprocher la tranche supérieure de la tranche inférieure, comme on le ferait d'un store qu'on abaisserait, d'où le nom du procédé qui ressemble au procédé opératoire de Whithead pour les hémorroïdes, avec cette différence que ce dernier s'étend circulairement à toute la muqueuse rectale et que l'abaissement existe aussi bien sur la paroi postérieure du rectum que sur la paroi antérieure du rectum, tandis que le procédé du store de Segond concerne spécialement la paroi antérieure du rectum, un peu les faces latérales, et pas du tout la face postérieure ; 3° La voie périnéale est la plus indiquée contre les fistules recto-urétrales. On peut employer plusieurs procédés, soit le dédoublement du périnée, l'écartement des deux orifices et la destruction de leur parallélisme, avec pansement interposé, ainsi que l'a recommandé Rochet pour les fistules recto-urétrales consécutives à la prostatectomie périnéale, soit la suture isolée des deux orifices avec fermeture du périnée, [Legueu] soit la torsion du rectum sur son axe, procédé de Ziembecki, repris par Füller. Nous allons maintenant exposer la façon dont nous avons procédé dans les neuf cas de fistules recto-urétrales consécutives à des blessures de guerre que nous avons opérées depuis trois ans. Lorsqu'on décide d'intervenir dans ces cas de fistules recto-urétrales anciennes, il faut que ce soit par une large opération. Il vaut mieux ne pas intervenir que faire une opération étriquée, où on ne voit pas largement les lésions, car alors loin d'obtenir un bon résultat, on en obtient un franchement mauvais, et on retarde ainsi la guérison de la fistule. C'est surtout lorsqu'il s'agit de fistule urétral-prostato-rectale, qu'il faut décoller très haut l'urètre et la prostate même du rectum ; le principe est de toujours dépasser de 2 ou 3 centimètres par en haut le siège de la fistule et des lésions. Voici donc la technique opératoire que nous avons suivie dans la majorité de nos cas. Après avoir préparé très soigneusement le
exposer la façon dont nous avons procédé dans les neuf cas de fistules recto-urétrales consécutives à des blessures de guerre que nous avons opérées depuis trois ans. Lorsqu'on décide d'intervenir dans ces cas de fistules recto-urétrales anciennes, il faut que ce soit par une large opération. Il vaut mieux ne pas intervenir que faire une opération étriquée, où on ne voit pas largement les lésions, car alors loin d'obtenir un bon résultat, on en obtient un franchement mauvais, et on retarde ainsi la guérison de la fistule. C'est surtout lorsqu'il s'agit de fistule urétral-prostato-rectale, qu'il faut décoller très haut l'urètre et la prostate même du rectum ; le principe est de toujours dépasser de 2 ou 3 centimètres par en haut le siège de la fistule et des lésions. Voici donc la technique opératoire que nous avons suivie dans la majorité de nos cas. Après avoir préparé très soigneusement le blessé (purgation l'avant-veille, lavement la veille au soir, demi-régime, extrait thébaïque à partir de la veille au soir, préparation minutieuse de la région opératoire) nous le mettons dans la position de la taille périnéale, le siège bien soulevé par un coussin, afin que la région soit bien exposée. A ce moment, nous plaçons un bâtonnet dans l'urètre si le cathéterisme est possible, puis nous procédons à la dilatation de l'anus avec le dilatateur de Trélat, et nous passons un stylet coudé ou une aiguille mousse coudée dans l'orifice rectal de la fistule ; on doit alors sentir le contact du stylet et du bâtonnet. Parfois nous injectons par l'orifice rectal de la fistule un liquide coloré au bleu de méthylène qui teinte le trajet de la fistule, et permet de la retrouver facilement au cours de l'opération. Double incision périnéale médiane, et prérectale convexe en avant ; en forme de l'aire inversée, de manière à largement exposer toute la région opératoire. Reconnaître le bulbe, le récliner en avant. Dissection minutieuse de la région périnéale, en se portant plutôt en avant pour éviter le rectum, mais en évitant de sectionner l'urètre. Décollement de l'urètre et du rectum, et dans le cas
moment, nous plaçons un bâtonnet dans l'urètre si le cathéterisme est possible, puis nous procédons à la dilatation de l'anus avec le dilatateur de Trélat, et nous passons un stylet coudé ou une aiguille mousse coudée dans l'orifice rectal de la fistule ; on doit alors sentir le contact du stylet et du bâtonnet. Parfois nous injectons par l'orifice rectal de la fistule un liquide coloré au bleu de méthylène qui teinte le trajet de la fistule, et permet de la retrouver facilement au cours de l'opération. Double incision périnéale médiane, et prérectale convexe en avant ; en forme de l'aire inversée, de manière à largement exposer toute la région opératoire. Reconnaître le bulbe, le récliner en avant. Dissection minutieuse de la région périnéale, en se portant plutôt en avant pour éviter le rectum, mais en évitant de sectionner l'urètre. Décollement de l'urètre et du rectum, et dans le cas de fistule urétroprostatique, de la prostate et du rectum le plus haut possible, comme si l'on voulait pratiquer une prostatectomie périnéale. Je repère mon bâtonnet m'indiquant le trajet et la direction de l'urètre, et je cherche à sentir l'instrument coudé introduit par l'orifice rectal de la fistule, et qui doit s'enfoncer jusqu'à l'urètre, et donner un son métallique prouvant le contact entre les deux instruments. Dissection minutieuse du trajet intermédiaire de la fistule rectale. Alors je me trouve en face de deux cas : a) ou bien il s'agit d'une fistule petite, peu importante, avec trajet intermédiaire très étroit, et petit abouchement rectal: dans ce cas, je me contente de faire une ligature du trajet rectal de la fistule contre la paroi rectale, j'incise en avant du côté de l'urètre, j'extirpe les tissus indurés, fais au besoin la suture de l'orifice urétral si elle est importante, et je suture par-dessus les tissus mous du périnée où je panses à plat. Dans des cas pareils, on obtient ordinairement assez facilement la guérison de la fistule, soit par réunion par première intention, soit par cicatrisation progressive. b) Ou bien il s'agit d'une fistule importante, avec deux orifices urétral et rectal assez volumineux,
s'enfoncer jusqu'à l'urètre, et donner un son métallique prouvant le contact entre les deux instruments. Dissection minutieuse du trajet intermédiaire de la fistule rectale. Alors je me trouve en face de deux cas : a) ou bien il s'agit d'une fistule petite, peu importante, avec trajet intermédiaire très étroit, et petit abouchement rectal: dans ce cas, je me contente de faire une ligature du trajet rectal de la fistule contre la paroi rectale, j'incise en avant du côté de l'urètre, j'extirpe les tissus indurés, fais au besoin la suture de l'orifice urétral si elle est importante, et je suture par-dessus les tissus mous du périnée où je panses à plat. Dans des cas pareils, on obtient ordinairement assez facilement la guérison de la fistule, soit par réunion par première intention, soit par cicatrisation progressive. b) Ou bien il s'agit d'une fistule importante, avec deux orifices urétral et rectal assez volumineux, trajet intermédiaire large présentant parfois des prolongements et même une véritable cavité ampullaire, avec en général des tissus très indurés et infiltrés entourant la fistule, dans ce cas, je dissèque complètement les deux orifices et le trajet intermédiaire, j'extirpe largement tous les tissus indurés, de manière à ne plus conserver que des tissus souples et sains, puis je procède à la double fermeture de l'orifice rectal et de l'orifice urétral. La difficulté dans ce cas est d'enlever suffisamment de tissus, tous les tissus malades, afin que la suture se fasse en tissus sains, et de ne pas cependant en enlever trop, ni du côté du rectum où plus grande est la brèche, plus la suture est difficile, ni du côté de l'urètre où une trop grande brèche urétrale risque de s'accompagner de rétrécissement ultérieur. Mon impression est cependant qu'on n'enlève pas en général assez de ces tissus pathologiques, si durs et si sclérosés que l'on rencontre à la suite de blessures de guerre, et que c'est là une des raisons principales des nombreux échecs opératoires observés. La suture de l'urètre est relativement facile, mais la suture du rectum plus difficile, d'autant plus qu'on travaille souvent au fond d'un puits, beaucoup
que des tissus souples et sains, puis je procède à la double fermeture de l'orifice rectal et de l'orifice urétral. La difficulté dans ce cas est d'enlever suffisamment de tissus, tous les tissus malades, afin que la suture se fasse en tissus sains, et de ne pas cependant en enlever trop, ni du côté du rectum où plus grande est la brèche, plus la suture est difficile, ni du côté de l'urètre où une trop grande brèche urétrale risque de s'accompagner de rétrécissement ultérieur. Mon impression est cependant qu'on n'enlève pas en général assez de ces tissus pathologiques, si durs et si sclérosés que l'on rencontre à la suite de blessures de guerre, et que c'est là une des raisons principales des nombreux échecs opératoires observés. La suture de l'urètre est relativement facile, mais la suture du rectum plus difficile, d'autant plus qu'on travaille souvent au fond d'un puits, beaucoup moins cependant avec la double incision longitudinale et prérectale qui permet d'exposer largement la région. Et cependant cette suture demande à être soignée tout particulièrement si l'on veut éviter la désunion du rectum et la récidive alors fatale de la fistule : j'ai l'habitude de faire une première suture prenant toute la paroi musculaire du rectum sous la muqueuse, et par-dessus une seconde ou même une troisième suture de sécurité de façon à adosser une nouvelle surface encore plus large de paroi rectale. La région bien nettoyée et désinfectée à l'éther, l'hémostase très soigneusement faite, il faut autant que possible et à tout prix empêcher les deux orifices maintenant suturés de la fistule de continuer à se trouver en face, supprimer le vis-à-vis et le parallélisme de ces deux orifices, afin de mieux favoriser encore la cicatrisation. C'est à ce moment que l'on peut remonter ou abaisser la paroi rectale par un point de suture, ou la dévier latéralement, en faisant subir un mouvement de torsion du rectum, ainsi que le recommandent Ziemecki et Füller, ou mieux en déplaçant latéralement la région de la suture rectale. L'essentiel est de supprimer le parallélisme des deux orifices suturés, afin d'empêcher le plus
toute la paroi musculaire du rectum sous la muqueuse, et par-dessus une seconde ou même une troisième suture de sécurité de façon à adosser une nouvelle surface encore plus large de paroi rectale. La région bien nettoyée et désinfectée à l'éther, l'hémostase très soigneusement faite, il faut autant que possible et à tout prix empêcher les deux orifices maintenant suturés de la fistule de continuer à se trouver en face, supprimer le vis-à-vis et le parallélisme de ces deux orifices, afin de mieux favoriser encore la cicatrisation. C'est à ce moment que l'on peut remonter ou abaisser la paroi rectale par un point de suture, ou la dévier latéralement, en faisant subir un mouvement de torsion du rectum, ainsi que le recommandent Ziemecki et Füller, ou mieux en déplaçant latéralement la région de la suture rectale. L'essentiel est de supprimer le parallélisme des deux orifices suturés, afin d'empêcher le plus possible leur communication ultérieure. Puis l'on peut alors soit fermer complètement le périnée, par des sutures étagées de haut en bas ou une suture en masse, et ne pratiquer aucun drainage ou un simple drainage filiforme, soit au contraire interposer un pansement serré entre les deux orifices suturés et panser à plat en laissant la plaie périnéale largement ouverte. Je dois avouer que je préfère cette dernière façon de faire et que c'est celle à laquelle j'ai eu recours le plus souvent, car elle me présente un double avantage : éviter les dangers de désunion par hématome ou infection, ou échec de la suture rectale, et assurer la séparation et l'écartement des deux orifices suturés de la fistule, pour empêcher leur communication et la récidive de la fistule. C'est là le point sur lequel nous insistons, avec Rochet, car c'est surtout de lui que dépend le succès ou l'échec de l'intervention. Faut-il laisser une sonde à demeure, ou doit-on préférer la diversion des urines par drainage hypogastrique ? Je suis partisan de la seconde façon de procéder, et je recommande la diversion, car je suis persuadé que la sonde à demeure provoque et entretient la suppuration : je ne la
à plat en laissant la plaie périnéale largement ouverte. Je dois avouer que je préfère cette dernière façon de faire et que c'est celle à laquelle j'ai eu recours le plus souvent, car elle me présente un double avantage : éviter les dangers de désunion par hématome ou infection, ou échec de la suture rectale, et assurer la séparation et l'écartement des deux orifices suturés de la fistule, pour empêcher leur communication et la récidive de la fistule. C'est là le point sur lequel nous insistons, avec Rochet, car c'est surtout de lui que dépend le succès ou l'échec de l'intervention. Faut-il laisser une sonde à demeure, ou doit-on préférer la diversion des urines par drainage hypogastrique ? Je suis partisan de la seconde façon de procéder, et je recommande la diversion, car je suis persuadé que la sonde à demeure provoque et entretient la suppuration : je ne la laisse donc qu'à mon corps défendant, quand par exemple la brèche urétrale est assez grande et que la suture n'en a pas obtenu une fermeture suffisante. 1) La sonde à demeure est cependant utile et même nécessaire en cas de blessure de l'urètre membraneux pour éviter le rétrécissement. Mais il est alors nécessaire de la changer tous les deux ou trois jours, pour éviter la suppuration et les incrustations calcaires. Une grosse sonde rectale entourée de gaze stérilisée doit être laissée dans le rectum pour permettre l'échappement des gaz et protéger la fistule rectale. Les soins post-opératoires doivent être minutieusement surveillés : le malade doit être constipé, de façon à n'aller à la garde-robe que huit ou dix jours après l'opération, au moment de l'ablation de la sonde rectale, et ensuite tous les quatre ou cinq jours : le chirurgien doit lui-même faire tous les pansements et entretenir une propreté minutieuse de la région. Si l'on a procédé à la fermeture du périnée, les fils seront enlevés au dixième jour. Si le périnée a été laissé largement ouvert, les pansements seront renouvelés tous les trois jours. Avant d'affirmer la guérison, il faut attendre douze à quinze jours au moins, car
est alors nécessaire de la changer tous les deux ou trois jours, pour éviter la suppuration et les incrustations calcaires. Une grosse sonde rectale entourée de gaze stérilisée doit être laissée dans le rectum pour permettre l'échappement des gaz et protéger la fistule rectale. Les soins post-opératoires doivent être minutieusement surveillés : le malade doit être constipé, de façon à n'aller à la garde-robe que huit ou dix jours après l'opération, au moment de l'ablation de la sonde rectale, et ensuite tous les quatre ou cinq jours : le chirurgien doit lui-même faire tous les pansements et entretenir une propreté minutieuse de la région. Si l'on a procédé à la fermeture du périnée, les fils seront enlevés au dixième jour. Si le périnée a été laissé largement ouvert, les pansements seront renouvelés tous les trois jours. Avant d'affirmer la guérison, il faut attendre douze à quinze jours au moins, car l'on a vu des récidives survenir plusieurs jours après une opération que l'on croyait réussie. Il ne faut pas se décourager d'ailleurs ni désespérer en cas d'échec opératoire. Aucune affection n'est parfois plus rebelle aux opérations les mieux conduites, et l'on voit certaines fistules recto-urétrales récidiver quatre et cinq fois et nécessiter de multiples opérations. C'est dans ces cas absolument rebelles que d'autres interventions ont été proposées : l'anus iliaque permet de dériver le cours des matières, comme le drainage hypogastrique permet de faire la dérivation des urines, et l'on peut ainsi obtenir plus facilement la cicatrisation opératoire. On pourrait même être autorisé dans certains cas de fistules importantes et rebelles, à pratiquer la résection de tout le segment rectal jusqu'au dessus de la fistule, ou bien même la section complète du sphincter et la résection large des parois de la fistule avec suture des parois ainsi avivées, mais de pareils procédés peuvent entraîner une incontinence du sphincter anal, et c'est pourquoi on ne doit y avoir recours qu'à la dernière extrémité. Pour notre part, nous n'avons jamais eu à y recourir, les premiers procédés que nous avons décrits nous ayant donné des résultats suffisants. STATISTIQUE. — Nous tenons à