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Pharm. Spécial Suppl., mars 1968, 99. WARD (P. A.) and COCHRANE (C. G.). J. Exp. Med., 1965, 121, 215. WEISSMANN (G.). Arthritis Rheum., 1966, 9, 834. WEISSMANN (G.) and THOMAS (L.). Recent Progr. Horm. Res., 1964, 20, 215. WILLOUGHBY (D. A.), BOUGHTON (B.) and SCHILD (H. O.). Immunology, 1963, 6, 484. WILLOUGHBY (D. A.), SPECTOR (W. G.) and BOUGHTON (B.). J. Path. and Bact., 1964, 87, 353. WILLOUGHBY (D. A.), WALTERS (M. N.-I.) and SPECTOR (W G.). Immunology, 1965, 8, 578. Les orientations nouvelles de la médecine dite tropicale par M. Maurice Payet De très grands changements se sont insensiblement produits dans les conceptions que l'on avait de la médecine tropicale, et avant toute chose, une révision de sa définition même est indispensable. Pour nos devanciers, médecine tropicale signifiait médecine coloniale, celle-ci étant synonyme de pathologie exotique, terme parfaitement vague, et ne correspondant en rien à ce qu'il prétendait désigner, et de plus, générateur de confusion, selon que l'on entendait pathologie selon sa signification anglo-américaine, ou selon la nôtre. Enfin, ces différentes appellations définissaient elles-mêmes des domaines bien limités, comprenant : les grandes endémies et épidémies de la zone intertropicale et les parasitoses, les Helminthiases en particulier, certaines étant cosmopolites, d'autres spécifiquement intertropicales. La responsabilité de cette médecine appartenait aux nations colonisatrices, qui y faisaient participer, peu ou prou, les autochtones. La lutte contre les grandes endémies, la prophylaxie des maladies transmissibles, l'assistance médicale indigène représentait la bonne conscience des traitants et la préoccupation des militaires responsables de l'intégrité et de la récupération des effectifs. La part de responsabilité du bénéficiaire, terme pudique derrière lequel se cachait le colonisé, était réduite : il fournissait les malades, les épidémies et le pittoresque. C'était là son unique et irremplaçable contribution à l'avancement de la science et à l'amélioration de la race humaine. Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au cours des dix dernières, des transformations radicales sont intervenues. Les unes sont nées de l'accession à l'indépendance de la plupart des pays colonisés. Les autres d'une étude plus attentive et plus pragmatique de ce que sont les problèmes médicaux de
d'autres spécifiquement intertropicales. La responsabilité de cette médecine appartenait aux nations colonisatrices, qui y faisaient participer, peu ou prou, les autochtones. La lutte contre les grandes endémies, la prophylaxie des maladies transmissibles, l'assistance médicale indigène représentait la bonne conscience des traitants et la préoccupation des militaires responsables de l'intégrité et de la récupération des effectifs. La part de responsabilité du bénéficiaire, terme pudique derrière lequel se cachait le colonisé, était réduite : il fournissait les malades, les épidémies et le pittoresque. C'était là son unique et irremplaçable contribution à l'avancement de la science et à l'amélioration de la race humaine. Au cours de ces dernières années, et plus particulièrement au cours des dix dernières, des transformations radicales sont intervenues. Les unes sont nées de l'accession à l'indépendance de la plupart des pays colonisés. Les autres d'une étude plus attentive et plus pragmatique de ce que sont les problèmes médicaux de la zone intertropicale, et de la reconnaissance d'un certain nombre de vérités dont voici l'énumération certainement pas exhaustive et brièvement commentée : 1° La zone intertropicale groupe tous les pays sous-développés mis à part le Grand Nord et le Grand Sud qui n'entreront pas ici en ligne de compte. 2° La situation géographique n'est pas la seule cause du sous-développement. 3° Les pays sous-développés ont d'énormes besoins en matière de Santé publique et ne peuvent assumer les frais tenant à ces besoins. 4° Une des conséquences les plus préoccupantes du sous-développement, qu'il soit fondamental ou secondaire à la période coloniale, est l'accroissement démographique actuel hors de proportion avec le statut économique. 5° L'accroissement de la population, confronté à ses possibilités alimentaires qui n'augmentent pas en fonction de cet accroissement, pose des problèmes de substance difficiles à résoudre pour des individus dont le revenu annuel oscille entre 50 et 100 dollars par an, cette évaluation étant certainement optimiste. 6° L'apparition d'un prolétariat urbain et suburbain misérable et surendassé, né d'une surpopulation et de l'attirance des grands centres, crée des conditions épidémiologiques nouvelles. 7° L'industrialisation, disons le factice, de ces grands centres, crée une illusion supplémentaire concernant les possibilités d'emplois, et rassemble
La situation géographique n'est pas la seule cause du sous-développement. 3° Les pays sous-développés ont d'énormes besoins en matière de Santé publique et ne peuvent assumer les frais tenant à ces besoins. 4° Une des conséquences les plus préoccupantes du sous-développement, qu'il soit fondamental ou secondaire à la période coloniale, est l'accroissement démographique actuel hors de proportion avec le statut économique. 5° L'accroissement de la population, confronté à ses possibilités alimentaires qui n'augmentent pas en fonction de cet accroissement, pose des problèmes de substance difficiles à résoudre pour des individus dont le revenu annuel oscille entre 50 et 100 dollars par an, cette évaluation étant certainement optimiste. 6° L'apparition d'un prolétariat urbain et suburbain misérable et surendassé, né d'une surpopulation et de l'attirance des grands centres, crée des conditions épidémiologiques nouvelles. 7° L'industrialisation, disons le factice, de ces grands centres, crée une illusion supplémentaire concernant les possibilités d'emplois, et rassemble autour des grandes villes une multitude de chômeurs, détribalisés donc désorientés, accumulés dans d'ahurissantes médinas. 8° Il s'ensuit la création d'un climat psychologique nouveau sans aucun rapport avec cet autre mythe européen paternaliste et commode du « bon noir de la brousse ». 9° Cet état de choses a permis la promotion vaille que vaille d'une nouvelle bourgeoisie, celle des privilégiés, dont les besoins se différencient chaque jour de ceux de la masse, et qui posent eux aussi des problèmes nouveaux. 10° On convenait de l'existence d'un certain nombre de maladies tropicales que j'ai souvent appelées folkloriques, qui elles-mêmes se subdivisaient en trois branches selon qu'il s'agissait de l'indigène, de l'Européen, ce qui se traduit par blanc transplanté, ou du rapatrié, auquel s'ajoute maintenant le noir expatrié. Chaque groupe de malades avait et a souvent ses médecins particuliers, naturellement nantis d'expériences et de préoccupations différentes. 11° La conséquence en fut les rebondissantes discussions entre les zélateurs de ces différentes religions que sont la médecine de masse et la médecine de soins dite encore médecine individuelle, et la médecine tropicale en zone tempérée. 12° Dernier élément de confusion, la rapidité et la simplification des échanges remet en cause : les mesures
la promotion vaille que vaille d'une nouvelle bourgeoisie, celle des privilégiés, dont les besoins se différencient chaque jour de ceux de la masse, et qui posent eux aussi des problèmes nouveaux. 10° On convenait de l'existence d'un certain nombre de maladies tropicales que j'ai souvent appelées folkloriques, qui elles-mêmes se subdivisaient en trois branches selon qu'il s'agissait de l'indigène, de l'Européen, ce qui se traduit par blanc transplanté, ou du rapatrié, auquel s'ajoute maintenant le noir expatrié. Chaque groupe de malades avait et a souvent ses médecins particuliers, naturellement nantis d'expériences et de préoccupations différentes. 11° La conséquence en fut les rebondissantes discussions entre les zélateurs de ces différentes religions que sont la médecine de masse et la médecine de soins dite encore médecine individuelle, et la médecine tropicale en zone tempérée. 12° Dernier élément de confusion, la rapidité et la simplification des échanges remet en cause : les mesures classiques de prophylaxie nationales ou internationales, la distribution géographique des maladies transmissibles, et enfin et surtout des tares génétiques actuellement encore ignorées de l'épidémiologiste. 13° Ces méfaits sont aussi redoutables dans les deux sens : les grandes endémies cosmopolites classiques ou nouvelles, à peu près contrôlées dans les pays de la zone tempérée qui sont aussi les pays de niveau de vie élevé, trouvent dans les pays sous-développés de la zone intertropicale, un terrain extraordinairement favorable. Ces maladies cosmopolites compliquent singulièrement la situation dans les pays sous-développés. Paradoxalement en apparence seulement, on peut affirmer que le danger qu'elles représentent est plus important que celui des grandes endémies classiques actuellement encore relativement contrôlées. 14° Ces maladies importées accentuent le décalage entre besoins et moyens. Tout cet ensemble oriente vers une conception nouvelle de ce qui fut la « médecine tropicale » de nos pères, et exige une révision fondamentale des programmes d'enseignement de cette discipline. Un certain nombre de personnalités ou d'instituts, plus à l'étranger qu'en France, ont senti ce besoin et essayent en conséquence d'orienter correctement leurs recherches et leur enseignement. Actuellement, il n'est plus question de le concevoir comme un simple secteur des maladies infectieuses et parasitaires. Un programme
la zone tempérée qui sont aussi les pays de niveau de vie élevé, trouvent dans les pays sous-développés de la zone intertropicale, un terrain extraordinairement favorable. Ces maladies cosmopolites compliquent singulièrement la situation dans les pays sous-développés. Paradoxalement en apparence seulement, on peut affirmer que le danger qu'elles représentent est plus important que celui des grandes endémies classiques actuellement encore relativement contrôlées. 14° Ces maladies importées accentuent le décalage entre besoins et moyens. Tout cet ensemble oriente vers une conception nouvelle de ce qui fut la « médecine tropicale » de nos pères, et exige une révision fondamentale des programmes d'enseignement de cette discipline. Un certain nombre de personnalités ou d'instituts, plus à l'étranger qu'en France, ont senti ce besoin et essayent en conséquence d'orienter correctement leurs recherches et leur enseignement. Actuellement, il n'est plus question de le concevoir comme un simple secteur des maladies infectieuses et parasitaires. Un programme minimum doit à nos yeux couvrir : — Les maladies transmissibles endémiques ou épidémiques limitées à la zone intertropicale par l'écologie de leurs vecteurs, cette étude devant être clinique, pratique et surtout épidémiologique (épidémiologie spéciale), ceci correspond à la pathologie exotique classique. — Les maladies cosmopolites ou à cosmopolitisme potentiel avec mention spéciale des caractères particuliers que leur confère une écologie nouvelle. Dans ce groupe entrent : — les maladies transmissibles cosmopolites, — les cancers, — les maladies métaboliques, — les insuffisances ou les déséquilibres alimentaires, l'épidémiologie générale et des éléments de statistique, — la réglementation sanitaire internationale, l'hygiène générale et spéciale, — l'organisation administrative de la médecine adaptée aux pays sous-développés, l'éducation sanitaire adaptée au niveau de compréhension et aux moyens de ceux auxquels elle s'adresse (enquêtes d'opinions), etc. Enfin, un certain nombre de grands secteurs méritent d'être reconsidérés en fonction de ce qui a été dit plus haut : ce sont surtout la pédiatrie et l'obstétrique sociale. D'autres doivent être développés, sinon créés : ce sont la psychiatrie et la psycho-sociologie. Faisons enfin une dernière réflexion sur les besoins des pays sous-développés et nous devrons admettre que ces besoins sont de deux ordres : 1° Ceux que nous
avec mention spéciale des caractères particuliers que leur confère une écologie nouvelle. Dans ce groupe entrent : — les maladies transmissibles cosmopolites, — les cancers, — les maladies métaboliques, — les insuffisances ou les déséquilibres alimentaires, l'épidémiologie générale et des éléments de statistique, — la réglementation sanitaire internationale, l'hygiène générale et spéciale, — l'organisation administrative de la médecine adaptée aux pays sous-développés, l'éducation sanitaire adaptée au niveau de compréhension et aux moyens de ceux auxquels elle s'adresse (enquêtes d'opinions), etc. Enfin, un certain nombre de grands secteurs méritent d'être reconsidérés en fonction de ce qui a été dit plus haut : ce sont surtout la pédiatrie et l'obstétrique sociale. D'autres doivent être développés, sinon créés : ce sont la psychiatrie et la psycho-sociologie. Faisons enfin une dernière réflexion sur les besoins des pays sous-développés et nous devrons admettre que ces besoins sont de deux ordres : 1° Ceux que nous ressentons pour eux et qui procèdent d'une logique qui se veut cartésienne, et souvent aussi d'une méconnaissance complète des moyens de financement, ce qui est habituel chez des experts qui ne conçoivent pas très bien ce que sont des budgets difficilement équilibrés et pour lesquels l'urgence se définit en fonction de leur spécialité. 2° D'autre part, les besoins ressentis par la population en cause ou leurs gouvernements. Il y a souvent, là encore, de très grandes divergences, sources de malentendus et de quiproquos qui ne simplifient pas la tâche des hommes de bonne volonté. Au total, la médecine tropicale apparaît à nos yeux comme une discipline qu'il est difficile et qu'il serait illogique d'enfermer dans le cadre limité d'une spécialité. Elle est une forme de médecine générale qui comporte en plus des problèmes de ce que l'on appelle maintenant la médecine interne, ses chapitres propres qui sont les maladies cosmopolites en zone intertropicale. La tuberculose du noir, pour ne citer qu'un exemple, représente un monde différent de celle du blanc. Rien n'est tout à fait semblable, ni les aspects cliniques de l'épidémiologie ni la thérapeutique, tout devant être reconsidéré en fonction de facteurs socio-économiques n'ayant rien de commun avec ceux
de leur spécialité. 2° D'autre part, les besoins ressentis par la population en cause ou leurs gouvernements. Il y a souvent, là encore, de très grandes divergences, sources de malentendus et de quiproquos qui ne simplifient pas la tâche des hommes de bonne volonté. Au total, la médecine tropicale apparaît à nos yeux comme une discipline qu'il est difficile et qu'il serait illogique d'enfermer dans le cadre limité d'une spécialité. Elle est une forme de médecine générale qui comporte en plus des problèmes de ce que l'on appelle maintenant la médecine interne, ses chapitres propres qui sont les maladies cosmopolites en zone intertropicale. La tuberculose du noir, pour ne citer qu'un exemple, représente un monde différent de celle du blanc. Rien n'est tout à fait semblable, ni les aspects cliniques de l'épidémiologie ni la thérapeutique, tout devant être reconsidéré en fonction de facteurs socio-économiques n'ayant rien de commun avec ceux de l'Europe ou des pays de civilisation intermédiaire. A ces maladies cosmopolites s'ajoutent les grandes endémies locales qu'il est nécessaire d'avoir étudié sur place pour bien les comprendre et ne pas se laisser illusionner par la pathologie du rapatrié ou de l'expatrié qui ne représentent que des aspects tronqués des maladies correspondantes. Ajoutez à cela, l'étude et l'épidémiologie des grandes maladies métaboliques qu'il ne faut pas confondre avec les maladies ou les dystrophies par insuffisance alimentaire, la cancérologie de la zone intertropicale, la dermatologie, les maladies cardio-vasculaires dans le tiers monde, la psychiatrie, la virologie qui nous enrichit tous les jours de quelques nouveaux viruses, souvent devenus ubiquitaires, mais dont les réservoirs restent exotiques et sauvages, etc. Cette rapide énumération ne saurait naturellement être complète. Elle n'est qu'indicative d'un certain nombre de points. Elle montre combien la conception encore prédominante en France des maladies tropicales ne correspond plus à la réalité. Il est maintenant parfaitement anachronique de la limiter aux maladies infectieuses et parasitaires, conception qui n'a jamais correspondu qu'à un moment de l'histoire de la traite des esclaves, et plus tard de la colonisation. M. Robert Deschiens : Le développement de l'industrie et de l'urbanisme, les concentrations de population
maladies correspondantes. Ajoutez à cela, l'étude et l'épidémiologie des grandes maladies métaboliques qu'il ne faut pas confondre avec les maladies ou les dystrophies par insuffisance alimentaire, la cancérologie de la zone intertropicale, la dermatologie, les maladies cardio-vasculaires dans le tiers monde, la psychiatrie, la virologie qui nous enrichit tous les jours de quelques nouveaux viruses, souvent devenus ubiquitaires, mais dont les réservoirs restent exotiques et sauvages, etc. Cette rapide énumération ne saurait naturellement être complète. Elle n'est qu'indicative d'un certain nombre de points. Elle montre combien la conception encore prédominante en France des maladies tropicales ne correspond plus à la réalité. Il est maintenant parfaitement anachronique de la limiter aux maladies infectieuses et parasitaires, conception qui n'a jamais correspondu qu'à un moment de l'histoire de la traite des esclaves, et plus tard de la colonisation. M. Robert Deschiens : Le développement de l'industrie et de l'urbanisme, les concentrations de population qu'entraînent ces circonstances démographiques dans les régions chaudes et tropicales ont une incidence évidente sur l'épidémiologie et sur la pathologie de ces territoires. En Afrique, où les biotopes naturels ont un caractère accusé d'archaïsme et de luxuriance sont implantés de « complexes pathogènes » forts et, en particulier, de grandes endémies parasitaires comme le paludisme, les bilharzioses et les filarioses ; les hôtes intermédiaires qui assurent la transmission de ces parasitoses à l'homme sont des arthropodes ou des mollusques adaptés aux eaux douces. Or, il se trouve que dans la politique économique actuelle, africaine, la construction et l'exploitation de grands barrages hydro-électriques et d'irrigation, établis sur les voies d'eau, sont fondamentales. Eu égard au débit gigantesque des grands fleuves africains, comme le Nil, le Congo, le Zambèse, et même de plus modestes comme la Volta Noire et la Sanaga, l'établissement de travaux d'art, capables de fournir de l'énergie électrique à bon marché à l'industrie — le barrage de la Sanaga, à Edea, au Cameroun, procure actuellement plus d'un milliard de kilowatts-heure par an à l'industrie de l'aluminium -, capables de répondre aux besoins des villes nouvelles et de la population, capables aussi d'irriguer des territoires stériles, steppiques ou désertiques, est
endémies parasitaires comme le paludisme, les bilharzioses et les filarioses ; les hôtes intermédiaires qui assurent la transmission de ces parasitoses à l'homme sont des arthropodes ou des mollusques adaptés aux eaux douces. Or, il se trouve que dans la politique économique actuelle, africaine, la construction et l'exploitation de grands barrages hydro-électriques et d'irrigation, établis sur les voies d'eau, sont fondamentales. Eu égard au débit gigantesque des grands fleuves africains, comme le Nil, le Congo, le Zambèse, et même de plus modestes comme la Volta Noire et la Sanaga, l'établissement de travaux d'art, capables de fournir de l'énergie électrique à bon marché à l'industrie — le barrage de la Sanaga, à Edea, au Cameroun, procure actuellement plus d'un milliard de kilowatts-heure par an à l'industrie de l'aluminium -, capables de répondre aux besoins des villes nouvelles et de la population, capables aussi d'irriguer des territoires stériles, steppiques ou désertiques, est un « atout maître » pour le développement de l'Afrique Noire. Toutefois, il ne doit pas être perdu de vue que ces complexes industriels et agronomiques équipant les fleuves africains sont, le plus souvent, établis dans des territoires affectés par le paludisme, la bilharziose et l'ouchocercose, pour ne citer que ces trois endémies. Déjà des Services de Santé territoriaux et des Services de lutte contre les grandes endémies africaines, prévoyants, ont recherché, statistiquement, chez les populations riveraines des lacs de retenue et des réseaux d'eaux issus des barrages, si les maladies parasitaires à vecteurs aquatiques étaient influencées par l'extension considérable de l'eau (le lac de retenue d'Akosombo, sur la Volta Noire, au Ghana [Côte de l'Or], s'étale sur 200 km de longueur pour 20 à 30 km en largeur). Ces contrôles ont montré, en particulier pour les barrages de Sandanding, au Mali (ancien Soudan françois), d'Akosombo, sur la Volta Noire, et de la Lufira, au Katanga (Congo Kinshasa), que l'extension de l'eau entraînait celle du paludisme, de la bilharziose, de l'onchocercose et de l'ankylostomose. Là, les Services de Santé sont intervenus, d'ailleurs efficacement, pour neutraliser la poussée endémique. Ce qu'il faut retenir, ici, c'est que l'aménagement des barrages sur les
ces trois endémies. Déjà des Services de Santé territoriaux et des Services de lutte contre les grandes endémies africaines, prévoyants, ont recherché, statistiquement, chez les populations riveraines des lacs de retenue et des réseaux d'eaux issus des barrages, si les maladies parasitaires à vecteurs aquatiques étaient influencées par l'extension considérable de l'eau (le lac de retenue d'Akosombo, sur la Volta Noire, au Ghana [Côte de l'Or], s'étale sur 200 km de longueur pour 20 à 30 km en largeur). Ces contrôles ont montré, en particulier pour les barrages de Sandanding, au Mali (ancien Soudan françois), d'Akosombo, sur la Volta Noire, et de la Lufira, au Katanga (Congo Kinshasa), que l'extension de l'eau entraînait celle du paludisme, de la bilharziose, de l'onchocercose et de l'ankylostomose. Là, les Services de Santé sont intervenus, d'ailleurs efficacement, pour neutraliser la poussée endémique. Ce qu'il faut retenir, ici, c'est que l'aménagement des barrages sur les fleuves comporte, dans les régions chaudes et tropicales, des risques de BULL. ACAD. NAT. MÉDECINE, 1970, 154, n° 3-4. santé publique. La grandeur du Progrès ne va pas sans servitudes, et le contrôle médical et humain du progrès est l'une de celles-ci. Sans doute, il ne saurait être question de contrarier les bienfaits du développement économique et de l'installation bénéfique des barrages hydro-électriques, ni de gêner les ingénieurs dont la tâche est particulièrement difficile, mais il apparaît comme nécessaire d'éclairer ceux-ci sur des risques sanitaires éventuels et de les guider sur ce versant en introduisant dans les états-majors comprenant des ingénieurs, des administrateurs et des techniciens de différentes disciplines, des épidémiologistes et des médecins compétents. Ceux-ci fourniront des avis et proposeront des plans sanitaires, ils devront même s'opposer, si cela est nécessaire, aux entreprises, si tel est leur devoir médical et social. Nous pouvons rappeler ici qu'entre 1935 et 1939, les médecins du Corps de Santé d'Outre-mer : A. Sicé et Sorel ont imposé à « l'Office du Niger » des dispositions sanitaires relatives au barrage de Ségou, et ils se sont opposés à des transferts, sanitairement dangereux, de populations dans la vallée du Niger. Plusieurs gouvernements africains ont très