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de distinctions qui seraient d’ailleurs bien difficiles à effectuer par les voies analytiques ordinaires. Le rôle de l’amiante dans la pollution particulaire de l’environnement n’a attiré l’attention que seulement depuis quelques années, tandis que la surveillance des travailleurs exposés à l’amiante s’était déjà largement développée [7]. a) Air Sébastien et coll. [8] ont procédé à une enquête métrologique à Paris pour déterminer les niveaux de pollution atmosphérique par l’amiante. Les concentrations mesurées sont relativement homogènes avec une valeur moyenne de 0,5 ng/m3. À l’intérieur de zones comprenant de nombreux chantiers de construction, les concentrations étaient en moyenne de 1,7 ng/m3. La pollution mesurée à l’intérieur de locaux possédant un revêtement floqué à l’amiante, l’érosion du matériau engendrant des concentrations, pouvait atteindre 800 ng/m3 ; soit le niveau de certaines concentrations professionnelles. À New York une concentration allant de 8 à 65 ng/m3 par exemple à Manhattan a été trouvée ; avec une concentration de 9 à 375 ng/m3 à proximité de locaux floqués à l’amiante ; parfois le taux de chrysotile dans l’environnement extérieur des bâtiments est cent fois supérieur à la moyenne générale [9]. b) Eau En juin 1973, l’agence américaine de protection de l’environnement a décrit la découverte de grandes quantités d’amiante amphibole dans le Lac supérieur, source de l’eau municipale de Duluth et de cinq autres villes sur la rive du lac. Cette pollution survenue après 1964-1965 était provoquée par les rejets d’une usine de traitement du minerai de fer à Silver Bay (à 80 km de Duluth). Le juge M. W. Lord rapporte à quelles difficultés il s’est heurté pour faire admettre en juillet 1977 l’interdiction de ces rejets. En France, des analyses faites dans les cours d’eau voisins d’usine d’amiante ont permis de doser des quantités parfois considérables d’amiante. Des analyses de boisson pratiquées par Bignon, Bientz, Bonnaud et Sébastien ont montré la présence parfois considérable de fibres d’amiante = celles-ci étaient dues au passage de ces boissons sur des filtres d’amiante. De même, certains soluts pharmaceutiques ou certains soluts destinés à la transfusion contenaient de l’amiante. Le scandale du Lac supérieur a provoqué le
de grandes quantités d’amiante amphibole dans le Lac supérieur, source de l’eau municipale de Duluth et de cinq autres villes sur la rive du lac. Cette pollution survenue après 1964-1965 était provoquée par les rejets d’une usine de traitement du minerai de fer à Silver Bay (à 80 km de Duluth). Le juge M. W. Lord rapporte à quelles difficultés il s’est heurté pour faire admettre en juillet 1977 l’interdiction de ces rejets. En France, des analyses faites dans les cours d’eau voisins d’usine d’amiante ont permis de doser des quantités parfois considérables d’amiante. Des analyses de boisson pratiquées par Bignon, Bientz, Bonnaud et Sébastien ont montré la présence parfois considérable de fibres d’amiante = celles-ci étaient dues au passage de ces boissons sur des filtres d’amiante. De même, certains soluts pharmaceutiques ou certains soluts destinés à la transfusion contenaient de l’amiante. Le scandale du Lac supérieur a provoqué le développement de diverses recherches : on a, par exemple, constaté que les poissons pouvaient absorber les particules insolubles d’amiante et être à l’origine de cancers humains (c’est une des hypothèses avancées pour expliquer l’augmentation des cancers de l’estomac au Japon ; à côté de l’hypothèse du polissage du riz par du talc très riche en amiante). Plus près de nous se pose le problème de la pollution de l’eau de boisson, transportée dans des tuyaux en amiante-ciment [10]. Certains ont contesté que l’amiante puisse pénétrer la barrière intestinale. Volkeimer de Berlin [11] et Storeygard et Brower aux Etats-Unis [12] démontrent brillamment de façon expérimentale l’absorption à ce niveau. c) Sol Les déchets d’amiante sont à l’origine d’une pollution des sols autour des usines de traitement de ce matériau. C. Pathologie a) Généralités « La pathologie de l’amiante est complexe. 1. Chacun connaît l’asbestose, qualifiée d’amiantose au Canada. Cette pneumoconiose résulte d’une fibrose interstitielle du tissu pulmonaire. Progressivement, elle réduit la capacité respiratoire : d’où notamment de la dyspnée, la résistance accrue au passage de l’air produit des sons crépitants caractéristiques, pendant l’inspiration ; une insuffisance cardiaque s’installe. 2. Les plaques pleurales : l’épaississement de la plèvre se rencontre très souvent
du talc très riche en amiante). Plus près de nous se pose le problème de la pollution de l’eau de boisson, transportée dans des tuyaux en amiante-ciment [10]. Certains ont contesté que l’amiante puisse pénétrer la barrière intestinale. Volkeimer de Berlin [11] et Storeygard et Brower aux Etats-Unis [12] démontrent brillamment de façon expérimentale l’absorption à ce niveau. c) Sol Les déchets d’amiante sont à l’origine d’une pollution des sols autour des usines de traitement de ce matériau. C. Pathologie a) Généralités « La pathologie de l’amiante est complexe. 1. Chacun connaît l’asbestose, qualifiée d’amiantose au Canada. Cette pneumoconiose résulte d’une fibrose interstitielle du tissu pulmonaire. Progressivement, elle réduit la capacité respiratoire : d’où notamment de la dyspnée, la résistance accrue au passage de l’air produit des sons crépitants caractéristiques, pendant l’inspiration ; une insuffisance cardiaque s’installe. 2. Les plaques pleurales : l’épaississement de la plèvre se rencontre très souvent chez les travailleurs de l’amiante. Les plaques pleurales deviennent souvent calcifiées et sont visibles à la radiographie. 3. Les pleurésies asbestosiques bénignes : en présence d’un épanchement pleural, toute étiologie étant éliminée, ce type de pleurésie qualifié parfois d’essentiel est attribué à l’amiante, lorsque le malade a eu des contacts avec celui-ci. Elles se guérissent spontanément. Mais on ne sait pas si elles ne jouent pas un rôle éventuel dans la survenue d’un mésothéliome ultérieur. 4. Les cancers du poumon (épithélioma bronchopulmonaire) sont augmentés chez les travailleurs de l’amiante ; l’adjonction du tabac accroît encore considérablement leur nombre. 5. Les mésothéliomes : c’est-à-dire cette forme de cancers qui prend naissance dans la plèvre, le péritoine ou le péricarde. Ce cancer était rarissime avant-guerre. On a observé une augmentation considérable de leur nombre d’abord en Afrique du Sud, puis aux Etats-Unis et en Angleterre. Alors que les premiers cas d’asbestose mortels étaient publiés aux Etats-Unis par exemple, vers 1930 ; on suggéra dès 1935 que l’amiante pouvait être associé à des cancers du poumon. Néanmoins, il fallut attendre vingt-cinq ans pour que l’on s’attaque vraiment à ce problème. En France, Turiaf publia en 1965 le premier cas de mésothéliome pleural associé
avec celui-ci. Elles se guérissent spontanément. Mais on ne sait pas si elles ne jouent pas un rôle éventuel dans la survenue d’un mésothéliome ultérieur. 4. Les cancers du poumon (épithélioma bronchopulmonaire) sont augmentés chez les travailleurs de l’amiante ; l’adjonction du tabac accroît encore considérablement leur nombre. 5. Les mésothéliomes : c’est-à-dire cette forme de cancers qui prend naissance dans la plèvre, le péritoine ou le péricarde. Ce cancer était rarissime avant-guerre. On a observé une augmentation considérable de leur nombre d’abord en Afrique du Sud, puis aux Etats-Unis et en Angleterre. Alors que les premiers cas d’asbestose mortels étaient publiés aux Etats-Unis par exemple, vers 1930 ; on suggéra dès 1935 que l’amiante pouvait être associé à des cancers du poumon. Néanmoins, il fallut attendre vingt-cinq ans pour que l’on s’attaque vraiment à ce problème. En France, Turiaf publia en 1965 le premier cas de mésothéliome pleural associé au travail de l’amiante. Depuis, les pneumologues sont d’accord pour admettre que ces mésothéliomes se sont développés en fonction de l’utilisation de l’amiante. Une expérience typique est celle du professeur Morère, qui au cours de nombreuses années de direction d’un service de pneumologie en Algérie n’avait vu que deux cas de mésothéliomes ; alors qu’en 1976 à Rouen, il nous a donné connaissance de 8 dossiers de pleurésies asbestosiques et de 3 mésothéliomes de la plèvre. Les équipes de Nantes, du Havre, de Rouen, de Marseille, de Clermont-Ferrand et de Paris, ont publié ou observé de nombreux cas. Les gastroentérologues commencent à publier des mésothéliomes du péritoine. Le temps nécessaire à l'apparition des mésothéliomes est de 40 ± 15 ans. Ce cancer est atrocement douloureux. La survie ne dépasse pas quelques mois à trois ans, lorsque le diagnostic a pu être posé. La fumée de tabac ne semble pas augmenter le nombre des cas de mésothéliomes. Au lieu de revenir sur les nombreux travaux médicaux publiés à l'appui du résumé précédent, nous nous limiterons ici aux points controversés et aux études épidémiologiques les plus récentes. b) Pathologie digestive Alors que la pathologie pulmonaire de l'amiante n'est plus contestée, un combat
de mésothéliomes ; alors qu’en 1976 à Rouen, il nous a donné connaissance de 8 dossiers de pleurésies asbestosiques et de 3 mésothéliomes de la plèvre. Les équipes de Nantes, du Havre, de Rouen, de Marseille, de Clermont-Ferrand et de Paris, ont publié ou observé de nombreux cas. Les gastroentérologues commencent à publier des mésothéliomes du péritoine. Le temps nécessaire à l'apparition des mésothéliomes est de 40 ± 15 ans. Ce cancer est atrocement douloureux. La survie ne dépasse pas quelques mois à trois ans, lorsque le diagnostic a pu être posé. La fumée de tabac ne semble pas augmenter le nombre des cas de mésothéliomes. Au lieu de revenir sur les nombreux travaux médicaux publiés à l'appui du résumé précédent, nous nous limiterons ici aux points controversés et aux études épidémiologiques les plus récentes. b) Pathologie digestive Alors que la pathologie pulmonaire de l'amiante n'est plus contestée, un combat d'arrière-garde est encore mené par ceux qui veulent nier l'évidence en gastroentérologie. En France, dans un éditorial destiné aux gastroentérologues, Bignon et Bader [13] après un exposé documenté du problème de l'amiante ingéré et du cancer concluent notamment : « Il est souhaitable que les gastroentérologues ajoutent l'amiante sur la liste déjà longue des cancérogènes digestifs. Bien qu'il n'y ait pas de registre des cancers actuellement disponibles dans notre pays, nous avons la possibilité d'utiliser deux registres existant actuellement : le registre des cancers du côlon et celui des mésothéliomes de la plèvre et du péritoine, en ajoutant l'amiante comme facteur étiologique possible de ces cancers. Les mésothéliomes du péritoine sont exceptionnellement rapportés par nos collègues gastroentérologues ou gynécologues, comparés à la fréquence des mésothéliomes pleuraux. Il est possible que ces tumeurs soient actuellement méconnues, prises pour des carcinomes péritonéaux métastatiques de cancers digestifs ou ovariens. Aussi, faudrait-il à l'avenir dans toute observation de carcinose péritonéale reconstituer une anamnèse minutieuse à la recherche d'une exposition à l'amiante et prévoir une autopsie pour préciser le type histologique et confirmer la présence d'amiante dans les tissus. » Au Canada, Miller [14] reprend tous les travaux anglo-saxons concernant les cancers gastro-intestinaux et l'amiante.
liste déjà longue des cancérogènes digestifs. Bien qu'il n'y ait pas de registre des cancers actuellement disponibles dans notre pays, nous avons la possibilité d'utiliser deux registres existant actuellement : le registre des cancers du côlon et celui des mésothéliomes de la plèvre et du péritoine, en ajoutant l'amiante comme facteur étiologique possible de ces cancers. Les mésothéliomes du péritoine sont exceptionnellement rapportés par nos collègues gastroentérologues ou gynécologues, comparés à la fréquence des mésothéliomes pleuraux. Il est possible que ces tumeurs soient actuellement méconnues, prises pour des carcinomes péritonéaux métastatiques de cancers digestifs ou ovariens. Aussi, faudrait-il à l'avenir dans toute observation de carcinose péritonéale reconstituer une anamnèse minutieuse à la recherche d'une exposition à l'amiante et prévoir une autopsie pour préciser le type histologique et confirmer la présence d'amiante dans les tissus. » Au Canada, Miller [14] reprend tous les travaux anglo-saxons concernant les cancers gastro-intestinaux et l'amiante. Il élimine des études épidémiologiques les cas de mésothéliomes du péritoine, afin de s'en tenir uniquement au tube digestif et aboutit à la conclusion que les travailleurs de l'amiante ont un taux de cancers gastro-intestinaux multipliés par trois par rapport à la population générale. c) Epidémiologie au Canada Graham et coll. [15] évaluent l'incidence des cancers dans différentes régions du Canada en se servant du Registre du cancer de la province de Québec pour les années 1969-1973. Dans les régions des mines d'amiante, les taux sont supérieurs pour les hommes à ceux des femmes, ils sont de 1,50 à 8,08 fois ceux des autres comtés ruraux de la province pour les deux sexes. Le risque est également plus grand dans les régions périphériques des régions minières. Pour les femmes le taux dans les régions minières est de 3,38 fois celui des régions rurales. Les risques à Montréal et à Québec-ville dépassent aussi les risques ruraux. Les auteurs en concluent que « ...d'autres recherches sur l'amiante sont nécessaires ; par exemple, pour déterminer la quantité d'amiante dans l'eau potable des régions minières et des régions voisines, et le degré de suspension de l'amiante dans les rivières et les fleuves arrosant la
coll. [15] évaluent l'incidence des cancers dans différentes régions du Canada en se servant du Registre du cancer de la province de Québec pour les années 1969-1973. Dans les régions des mines d'amiante, les taux sont supérieurs pour les hommes à ceux des femmes, ils sont de 1,50 à 8,08 fois ceux des autres comtés ruraux de la province pour les deux sexes. Le risque est également plus grand dans les régions périphériques des régions minières. Pour les femmes le taux dans les régions minières est de 3,38 fois celui des régions rurales. Les risques à Montréal et à Québec-ville dépassent aussi les risques ruraux. Les auteurs en concluent que « ...d'autres recherches sur l'amiante sont nécessaires ; par exemple, pour déterminer la quantité d'amiante dans l'eau potable des régions minières et des régions voisines, et le degré de suspension de l'amiante dans les rivières et les fleuves arrosant la zone minière et les villes de Montréal et Québec, y compris les points où l'eau potable est tirée du Saint-Laurent. Il faudrait aussi étudier la pollution atmosphérique, spécialement dans les territoires entourant les mines et les régions situées sous le vent par rapport aux mines ; il faudrait rechercher la pollution du sol dans les jardins et fermes des mêmes régions. Il est évident qu'un contrôle constant de la santé des mineurs d'amiante devrait être maintenu. » Plus encore, dans les futures recherches les auteurs demandent instamment « qu'une attention particulière soit portée à l'évaluation des effets des faibles taux d'exposition à l'amiante, aux expositions résidentielles, aux femmes ainsi exposées, et aux nouveaux sites pour lesquels ils ont découvert un risque d'addition. » d) La mine de Canari en Corse Cette mine produisait environ 30 000 t de chrysotile par an ; elle a été fermée en 1965. Depuis, Boutin et coll. [16] ont retrouvé la trace de 206 anciens mineurs sur les 357 recensés à la fermeture. 35 sont morts (au début 1978 parmi les 17 sujets dont les auteurs connaissent la cause du décès, 11 sont décédés de cancer). 17 ont un dossier médical encore incomplet ; 153
pollution du sol dans les jardins et fermes des mêmes régions. Il est évident qu'un contrôle constant de la santé des mineurs d'amiante devrait être maintenu. » Plus encore, dans les futures recherches les auteurs demandent instamment « qu'une attention particulière soit portée à l'évaluation des effets des faibles taux d'exposition à l'amiante, aux expositions résidentielles, aux femmes ainsi exposées, et aux nouveaux sites pour lesquels ils ont découvert un risque d'addition. » d) La mine de Canari en Corse Cette mine produisait environ 30 000 t de chrysotile par an ; elle a été fermée en 1965. Depuis, Boutin et coll. [16] ont retrouvé la trace de 206 anciens mineurs sur les 357 recensés à la fermeture. 35 sont morts (au début 1978 parmi les 17 sujets dont les auteurs connaissent la cause du décès, 11 sont décédés de cancer). 17 ont un dossier médical encore incomplet ; 153 hommes ont pu être radiographiés (en 1976-1977). Les auteurs ont observé chez les mineurs 44,6 % de radiographies normales (contre 85,9 % dans le groupe témoin) ; 45,5 % d'images de fibrose (contre 14 % dans le groupe témoin) ; 9,4 % d'épaississements fibreux (contre 12 % d'images pleurales dans le groupe témoin). Depuis que l'enquête a débuté en 1976, 4 cancers ont été diagnostiqués dont un mésothéliome pleural découvert en septembre 1977 (Boutin et coll., [17]). La présence de corps asbestosiques dans l'expectoration est corrélée de façon significative avec une image radiologique anormale. Beaucoup d'asbestoses se sont déclenchées dix ans après cessation du risque ; cette asbestose est irréversible. Les difficultés du diagnostic de cette maladie professionnelle lèsent certainement un grand nombre de malades. e) Conséquence d'un chaulage à l'amiante en Turquie Yazicioglu et coll. (1978) étudient rétrospectivement tous les cas de tumeurs malignes pulmonaires et pleurales admis dans leur hôpital. Dans les villages où par tradition on procède au chaulage des habitations avec de l'amiante, l'incidence des néoplasmes pleuraux est 11,4 fois plus grande et celle des néoplasmes pulmonaires 2,5 fois plus grande que dans les villages, où par manque de ce matériau, on ne pratique pas cette
le groupe témoin). Depuis que l'enquête a débuté en 1976, 4 cancers ont été diagnostiqués dont un mésothéliome pleural découvert en septembre 1977 (Boutin et coll., [17]). La présence de corps asbestosiques dans l'expectoration est corrélée de façon significative avec une image radiologique anormale. Beaucoup d'asbestoses se sont déclenchées dix ans après cessation du risque ; cette asbestose est irréversible. Les difficultés du diagnostic de cette maladie professionnelle lèsent certainement un grand nombre de malades. e) Conséquence d'un chaulage à l'amiante en Turquie Yazicioglu et coll. (1978) étudient rétrospectivement tous les cas de tumeurs malignes pulmonaires et pleurales admis dans leur hôpital. Dans les villages où par tradition on procède au chaulage des habitations avec de l'amiante, l'incidence des néoplasmes pleuraux est 11,4 fois plus grande et celle des néoplasmes pulmonaires 2,5 fois plus grande que dans les villages, où par manque de ce matériau, on ne pratique pas cette technique. Les femmes présentent autant de cancers de ce type que les hommes (alors qu'elles ne fument pas). f) Exemple d'une centrale thermique Di Menza et coll [18] exposent les résultats de leurs examens médicaux d'ouvriers d'une centrale thermique de l'EdF. Ils mettent en évidence une liaison significative entre certaines anomalies respiratoires et la teneur en corps ferrugineux de l'expectoration, reflet de l'exposition à l'amiante. Bien que la centrale soit assez récente, un des ouvriers a présenté un carcinome bronchique et deux autres un cancer du larynx. Une déclaration de maladie professionnelle a été faite chez 4 ouvriers exposés. g) Exemple de la RATP [19] La Régie a largement utilisé, pendant une certaine période, de l'amiante, notamment pour les postes de redressement, les postes de ventilation du réseau souterrain, quelques portions de tunnel ainsi que pour le calorifugeage des pots d'échappement et des garnitures de frein des voitures du réseau routier. Après la mise en évidence de la nocivité de l'amiante, la Régie a pris toutes les mesures utiles pour détecter la présence de celui-ci et pour éviter la pollution. Notamment, tous les revêtements à base de crocidolite sont systématiquement retirés, les autres sont recouverts. A ce jour, la surveillance
anomalies respiratoires et la teneur en corps ferrugineux de l'expectoration, reflet de l'exposition à l'amiante. Bien que la centrale soit assez récente, un des ouvriers a présenté un carcinome bronchique et deux autres un cancer du larynx. Une déclaration de maladie professionnelle a été faite chez 4 ouvriers exposés. g) Exemple de la RATP [19] La Régie a largement utilisé, pendant une certaine période, de l'amiante, notamment pour les postes de redressement, les postes de ventilation du réseau souterrain, quelques portions de tunnel ainsi que pour le calorifugeage des pots d'échappement et des garnitures de frein des voitures du réseau routier. Après la mise en évidence de la nocivité de l'amiante, la Régie a pris toutes les mesures utiles pour détecter la présence de celui-ci et pour éviter la pollution. Notamment, tous les revêtements à base de crocidolite sont systématiquement retirés, les autres sont recouverts. A ce jour, la surveillance médicale a permis d'imputer à l'amiante cinq déclarations de maladies professionnelles, sur un total de 350 agents examinés. h) Exemple d'une fonderie L'exemple de la fonderie étudiée par Lloyd [20] est donné afin de montrer que les cancers de l'environnement d'une usine ne sont pas forcément provoqués par le seul amiante. Entre 1968 et 1974, il a pu observer un nombre significativement élevé de morts par cancer respiratoire parmi les membres d'une communauté écossaise vivant sous le vent et près d'une fonderie d'acier. L'air de l'environnement était pollué par des particules métalliques provenant de la fonderie (notamment oxyde ferrique et nickel). D. Technologie Les problèmes technologiques soulevés par l'amiante sont difficiles à résoudre = un témoignage en est donné par le volume de 496 pages publié sur ce point par le bureau fédéral spécialisé des Etats-Unis [21]. Nous n'évoquerons pas ici les difficultés rencontrées pour poser un diagnostic de mésothéliome (surtout s'il est péritonéal) et d'une asbestose à ses débuts. Exemple du flocage à l'amiante. Un décret du 20 mars 1978 relatif à l'emploi des fibres d'amiante interdit le flocage à l'amiante des locaux. Le flocage étant « l'application sur un support quelconque de fibres, éventuellement accompagnées d'un liant, pour