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not, even today, generally recognized. Of the other surgical procedures advocated by you, I am in complete agreement. My only reservation on fascicular neurolysis relates to the danger of dividing fine fascicular intercommunications as the major bundles are being freed, though this procedure alone would be ineffective when the lesions and the associated destructive pressures are located inside the bundles and not external to them. Under these circumstances, it would be necessary to split the perineurium in order to relieve the intrafunicular pressure, but this procedure carries additional risks. Confusion avec les neurolyses internes exécutées à la demande ou neurolyses d'opportunité DEJERINE (1915), DELORME (1915), FOERSTER (1927), décrivent pour traiter les lésions partielles, un clivage focal limité séparant les contingents pathologiques et les parties saines après résection du nerf en continuité (latéro-ou centro-tronculaire). Nous voyons que cette manœuvre ne vise nullement à exécuter une neurolyse anatomiquement réglée des troncs composants du grand sciatique, connus depuis 1945 (HAYMAKER et WOODHALL), en allant d'un segment nerveux normal au segment pathologique. SEDDON (1954-1970), BATEMAN (1972), BENINI (1975), reprennent toujours le même procédé de traitement des névromes latéraux, classique depuis la première guerre mondiale. Étapes de la chirurgie fasciculaire Cependant, des techniques de chirurgie fasciculaire ont vu progressivement le jour, la suture fasciculaire du nerf sectionné après léger clivage des faisceaux des deux extrémités (LANGLEY et HASHIMOTO, 1917), le clivage fasciculaire rétrograde en continuité des rameaux moteurs latéraux du nerf cubital (BABCOCK, 1927) et le clivage funiculaire rétrograde des rameaux sensitifs latéraux du radial au bras et du cubital bas dans le segment proximal du nerf sectionné, suivi d'exérèse des rameaux clivés ("funicular exclusion" de SUNDERLAND, 1953). Une quatrième a été décrite en 1957, puis de manière détaillée en 1962 pour ce qui concerne ses limites, par A. CARAYON, utilisant les notions anatomiques de SUNDERLAND et les facilités opératoires offertes par les lésions plus favorables de la névrite lépreuse, à la différence des lésions traumatiques, plus complexes. MICHON a cru avoir découvert cette technique au moment de l'élaboration de la thèse de MASSE, mais celle-ci reconnaît la priorité du travail de CARAYON paru au
fasciculaire ont vu progressivement le jour, la suture fasciculaire du nerf sectionné après léger clivage des faisceaux des deux extrémités (LANGLEY et HASHIMOTO, 1917), le clivage fasciculaire rétrograde en continuité des rameaux moteurs latéraux du nerf cubital (BABCOCK, 1927) et le clivage funiculaire rétrograde des rameaux sensitifs latéraux du radial au bras et du cubital bas dans le segment proximal du nerf sectionné, suivi d'exérèse des rameaux clivés ("funicular exclusion" de SUNDERLAND, 1953). Une quatrième a été décrite en 1957, puis de manière détaillée en 1962 pour ce qui concerne ses limites, par A. CARAYON, utilisant les notions anatomiques de SUNDERLAND et les facilités opératoires offertes par les lésions plus favorables de la névrite lépreuse, à la différence des lésions traumatiques, plus complexes. MICHON a cru avoir découvert cette technique au moment de l'élaboration de la thèse de MASSE, mais celle-ci reconnaît la priorité du travail de CARAYON paru au début de 1962 dans le journal de Chirurgie avec référence à celui de 1957. BRAND, en 1965, enregistre la naissance de cette nouvelle technique réglée, mais précise qu'il faut encore des travaux pour asseoir son application. LECUIRE la décrit en la rapportant à son auteur. MOUNIER-KUHN dans une thèse de 1963, qui cite celle de MASSE, omet la référence de 1962 et attribue la technique à SUNDERLAND dans un article du Journal de Chirurgie signé WERTHEIMER et MOUNIER-KUHN (1963). BOURREL, tenté par ce qui n'était qu'une fausse voie, a penché un moment vers la paternité de SUNDERLAND, mais convaincu par l'évidence résultant de la lecture (tardive) de "Nerves and Nerve Injuries" 1968, volume dense et précis de 1.160 pages écrit par cet auteur, il a bien voulu jouer le rôle de "l'avocat du diable". Après SUNDERLAND (1970), la paternité fut attribuée à DEJERINE (1915), puis à DELORME (1915) et enfin en 1974 à STOFFEL (1913). Cette contestation du serait n'a pas été inutile puisqu'elle a permis une étude rétrospective plus précise. Sans insister sur le "cabaliste" STOFFEL, nous conclurons comme en 1972 "que si le plus prestigieux neurologue français (DEJERINE), le Chef de l'Ecole du Val-de-Grâce auteur d'opérations universellement connues
1963, qui cite celle de MASSE, omet la référence de 1962 et attribue la technique à SUNDERLAND dans un article du Journal de Chirurgie signé WERTHEIMER et MOUNIER-KUHN (1963). BOURREL, tenté par ce qui n'était qu'une fausse voie, a penché un moment vers la paternité de SUNDERLAND, mais convaincu par l'évidence résultant de la lecture (tardive) de "Nerves and Nerve Injuries" 1968, volume dense et précis de 1.160 pages écrit par cet auteur, il a bien voulu jouer le rôle de "l'avocat du diable". Après SUNDERLAND (1970), la paternité fut attribuée à DEJERINE (1915), puis à DELORME (1915) et enfin en 1974 à STOFFEL (1913). Cette contestation du serait n'a pas été inutile puisqu'elle a permis une étude rétrospective plus précise. Sans insister sur le "cabaliste" STOFFEL, nous conclurons comme en 1972 "que si le plus prestigieux neurologue français (DEJERINE), le Chef de l'Ecole du Val-de-Grâce auteur d'opérations universellement connues (DELORME), le chercheur qui a passé sa vie à étudier la neuro-anatomie périphérique (SUNDERLAND) avaient trouvé une technique nouvelle, cela se serait su et aurait été appliqué." Application actuelle de la neurolyse fasciculaire Cette technique basée sur le respect et la vascularisation et dont les limites, fixées en 1962, restent sensiblement les mêmes est employée actuellement en Afrique francophone y compris le Zaïre, en Ethiopie, en Amérique du Sud et en Inde. L'indication de son emploi doit être stricte. Cette opération reste formellement contre-indiquée dans les cas tardifs où l'on ne peut rien sur le déficit ou la douleur. Citons BOVET (1975) tombé dans ce piège dans le seul cas qu'il a tenté d'opérer "la neurolyse fasciculaire nous semble illusoire car on ne peut vraiment libérer des éléments sains sur plusieurs centimètres au milieu d'un bloc de sclérose pénétrant non seulement entre les fascicules mais aussi à l'intérieur" La sclérose ainsi décrite constitue une contre-indication formelle. La critique de CLEZY (Spectrum 1974) est du même type (inefficacité sur les nerfs scléro-hypertrophiques). BRAND, en 1965, demande "a great deal more work"; en 1966, il pense qu'en l'absence de "careful follow up studies" l'intervention doit se résumer en une épineurectomie; en 1975,
sensiblement les mêmes est employée actuellement en Afrique francophone y compris le Zaïre, en Ethiopie, en Amérique du Sud et en Inde. L'indication de son emploi doit être stricte. Cette opération reste formellement contre-indiquée dans les cas tardifs où l'on ne peut rien sur le déficit ou la douleur. Citons BOVET (1975) tombé dans ce piège dans le seul cas qu'il a tenté d'opérer "la neurolyse fasciculaire nous semble illusoire car on ne peut vraiment libérer des éléments sains sur plusieurs centimètres au milieu d'un bloc de sclérose pénétrant non seulement entre les fascicules mais aussi à l'intérieur" La sclérose ainsi décrite constitue une contre-indication formelle. La critique de CLEZY (Spectrum 1974) est du même type (inefficacité sur les nerfs scléro-hypertrophiques). BRAND, en 1965, demande "a great deal more work"; en 1966, il pense qu'en l'absence de "careful follow up studies" l'intervention doit se résumer en une épineurectomie; en 1975, il n'admet cette épineurectomie que pour le cubital dont la gaine est épaissie et il condamne le "nerve stripping" (c'est-à-dire le hersage de BABCOCK ou la fasciculation artificielle de STOFFEL et de ses élèves). ANTIA et PANDYA préconisent une épineurectomie avec libération limitée des faisceaux en façade autour de l'incision de la gaine. C'est le mode mineur de la neurolyse fasciculaire décrite en 1957, et employé par nous seulement en cas de lésions lépreuses très récentes. Cette technique reste insuffisante et inefficace dans une certaine proportion de cas. SUNDERLAND, réfractaire de 1945 à 1973 a évolué en 1974 (lettre); certains arguments qui l'ont conduit au scepticisme ont été précieux pour nous. Dans d'autres agressions nerveuses (traumatisme, syndrome canalaire), SEDDON (1972), considère comme incroyable (incredible) la description par BATEMAN d'une neurolyse "intra-fasciculaire méticuleuse". Celle-ci n'est d'ailleurs qu'une neurolyse à la demande, type DEJERINE-DELORME. FOERSTER, MICHON, FOUCHER semblent pratiquer assez souvent la neurolyse fasciculaire avec des lunettes grossissantes ou un microscope opératoire. Dans le syndrome du canal carpien, CURTIS préconise la neurolyse fasciculaire, mais HYBBINETTE la proscrit. Notre expérience s'est accrue depuis notre dernière étude des procédés décompressifs de chirurgie nerveuse de la lèpre (Médecine Tropicale 1972, 33, 1, 23-54 et Surgical
de la gaine. C'est le mode mineur de la neurolyse fasciculaire décrite en 1957, et employé par nous seulement en cas de lésions lépreuses très récentes. Cette technique reste insuffisante et inefficace dans une certaine proportion de cas. SUNDERLAND, réfractaire de 1945 à 1973 a évolué en 1974 (lettre); certains arguments qui l'ont conduit au scepticisme ont été précieux pour nous. Dans d'autres agressions nerveuses (traumatisme, syndrome canalaire), SEDDON (1972), considère comme incroyable (incredible) la description par BATEMAN d'une neurolyse "intra-fasciculaire méticuleuse". Celle-ci n'est d'ailleurs qu'une neurolyse à la demande, type DEJERINE-DELORME. FOERSTER, MICHON, FOUCHER semblent pratiquer assez souvent la neurolyse fasciculaire avec des lunettes grossissantes ou un microscope opératoire. Dans le syndrome du canal carpien, CURTIS préconise la neurolyse fasciculaire, mais HYBBINETTE la proscrit. Notre expérience s'est accrue depuis notre dernière étude des procédés décompressifs de chirurgie nerveuse de la lèpre (Médecine Tropicale 1972, 33, 1, 23-54 et Surgical rehabilitation in leprosy 1974, 1 volume de MAC DOWELL et ENNA). Non seulement le nombre de cas opérés avoisine aujourd'hui 1.300 (Acta Leprologica 1977) contre 525 en 1972, mais une étude de la gamme lésionnelle des névrites lépreuses (Médecine Tropicale 1976, 36, 1, 41-60) a permis d'étudier les particularités des névrites réactionnelles et non réactionnelles à l'intérieur du spectre clinico-patho-immunologique de la lèpre. En outre, l'anatomie, la physiologie et la pathophysiologie ont été revues dans 4 articles de ce numéro de Médecine Tropicale. Les buts et les bases de ce type de décompression se sont peu à peu précisés. 1. Décompression hémodynamique C'est la libération de la compression et de l'ischémie. a) Evacuation et fistulisation temporaire des exsudats extra-funiculaires et intra-funiculaires. Au début, l'augmentation de la vaso-perméabilité et la transsudation d'eau, d'électrolytes et de protéines prédomine au niveau des veinules post-capillaires qui sont en majeure partie (d'après SUNDERLAND et LUNDBORG) situées en dehors des fascicules. Le flux intra-funiculaire serait bloqué secondairement. On pourrait dire "si l'on intervient tôt, une neurolyse fasciculaire superficielle et limitée suffit, sinon l'intervention doit théoriquement être plus poussée". Mais en fait, la présence des lésions histopathologiques diverses suivant la forme de lèpre modifie cette règle trop
névrites réactionnelles et non réactionnelles à l'intérieur du spectre clinico-patho-immunologique de la lèpre. En outre, l'anatomie, la physiologie et la pathophysiologie ont été revues dans 4 articles de ce numéro de Médecine Tropicale. Les buts et les bases de ce type de décompression se sont peu à peu précisés. 1. Décompression hémodynamique C'est la libération de la compression et de l'ischémie. a) Evacuation et fistulisation temporaire des exsudats extra-funiculaires et intra-funiculaires. Au début, l'augmentation de la vaso-perméabilité et la transsudation d'eau, d'électrolytes et de protéines prédomine au niveau des veinules post-capillaires qui sont en majeure partie (d'après SUNDERLAND et LUNDBORG) situées en dehors des fascicules. Le flux intra-funiculaire serait bloqué secondairement. On pourrait dire "si l'on intervient tôt, une neurolyse fasciculaire superficielle et limitée suffit, sinon l'intervention doit théoriquement être plus poussée". Mais en fait, la présence des lésions histopathologiques diverses suivant la forme de lèpre modifie cette règle trop simple. b) Rétablissement du flux sanguin intra-tronculaire. Le ralentissement puis l'arrêt du flux sanguin endo-neural a été étudié par CARAYON en 1964 chez les lépreux, et en 1972 expérimentalement chez le chien, par LUNDBORG en 1970 chez le lapin et par SUNDERLAND en 1973. Dès que le flux intra-neural est rétabli, les drogues chimiothérapiques et les anti-inflammatoires qui parvenaient mal ou pas du tout dans les structures endoneurales du fait de l'arrêt ou de la gêne circulatoire peuvent à nouveau circuler ; les désordres métaboliques et bactério-immunologiques que cet arrêt entraînait sont progressivement éliminés si l'on intervient assez précocement. 2. Décompression des tubes nerveux a) Une première éventualité réside dans la prévention lésionnelle des fascicules encore sains mais comprimés. Cela se rencontre dans les lésions partielles lorsque un faisceau est lésé et deux autres sont respectés mais comprimés par l'hypertension dans la gaine nerveuse. Ce type est rencontré surtout au niveau du S.P.E. b) Le plus souvent, il existe dans chaque faisceau nerveux une partie des fibres nerveuses valables. SUNDERLAND (1973), sans s'occuper de l'incidence histopathologique pense que la compression-ischémie est en général surtout intraet non extra-fasciculaire. Nous rappelons les variations générales de ces désordres hémodynamiques dans les diverses formes
rétabli, les drogues chimiothérapiques et les anti-inflammatoires qui parvenaient mal ou pas du tout dans les structures endoneurales du fait de l'arrêt ou de la gêne circulatoire peuvent à nouveau circuler ; les désordres métaboliques et bactério-immunologiques que cet arrêt entraînait sont progressivement éliminés si l'on intervient assez précocement. 2. Décompression des tubes nerveux a) Une première éventualité réside dans la prévention lésionnelle des fascicules encore sains mais comprimés. Cela se rencontre dans les lésions partielles lorsque un faisceau est lésé et deux autres sont respectés mais comprimés par l'hypertension dans la gaine nerveuse. Ce type est rencontré surtout au niveau du S.P.E. b) Le plus souvent, il existe dans chaque faisceau nerveux une partie des fibres nerveuses valables. SUNDERLAND (1973), sans s'occuper de l'incidence histopathologique pense que la compression-ischémie est en général surtout intraet non extra-fasciculaire. Nous rappelons les variations générales de ces désordres hémodynamiques dans les diverses formes de lèpre : — DANS LES NÉVRITES LL Au début, l'œdème qui prédomine provient de la filtration des veinules post-capillaires situées en dehors des faisceaux (SUNDERLAND 1973 et 1976). Le drainage extra-funiculaire apporte une décompression intra-fasciculaire et la reprise de la circulation permettra la liquidation des exsudats intrafasciculaires. — DANS LES NÉVRITES E.N.L. Les lésions vasculaires permettent l'extravasation liquidienne à tous les niveaux du nerf, mais dans ce cas, les lésions vasculaires diffuses commandent de toute façon la discrétion de la neurolyse interne. DANS LES NÉVRITES BL Dans les formes BL non réactionnelles, il existe des fibres centro-funiculaires saines mais comprimées par la couche concentrique de fibroblastes provenant de la périneuralisation des cellules de Schwann des fibres nerveuses périphériques. e Au début, le périnèvre devient feuilleté et poreux, l'œdème est communiquant et le drainage extra-neural agira sur les exsudats intra-neuraux. e Après une certaine évolution, la couche de cellules périneurales s'épaissit de plus en plus (couche jaune chamois contrastant avec les fibres nerveuses intactes de couleur blanc nacré). Les constatations opératoires font penser qu'il n'y a plus de communication entre les espaces intraet extra-funiculaires. e Tardivement, le périnèvre perd sa structure et tout l'endonèvre est hyalinisé. Cette forme BL est
LES NÉVRITES E.N.L. Les lésions vasculaires permettent l'extravasation liquidienne à tous les niveaux du nerf, mais dans ce cas, les lésions vasculaires diffuses commandent de toute façon la discrétion de la neurolyse interne. DANS LES NÉVRITES BL Dans les formes BL non réactionnelles, il existe des fibres centro-funiculaires saines mais comprimées par la couche concentrique de fibroblastes provenant de la périneuralisation des cellules de Schwann des fibres nerveuses périphériques. e Au début, le périnèvre devient feuilleté et poreux, l'œdème est communiquant et le drainage extra-neural agira sur les exsudats intra-neuraux. e Après une certaine évolution, la couche de cellules périneurales s'épaissit de plus en plus (couche jaune chamois contrastant avec les fibres nerveuses intactes de couleur blanc nacré). Les constatations opératoires font penser qu'il n'y a plus de communication entre les espaces intraet extra-funiculaires. e Tardivement, le périnèvre perd sa structure et tout l'endonèvre est hyalinisé. Cette forme BL est donc, au début, justiciable d'une neurolyse fasciculaire discrète ; le deuxième stade constitue une contre-indication. Parfois, une réaction nerveuse E.N.L. survient sur une névrite BL. Les risques vasculaires sont accrus et on en restera à la neurolyse discrète. — DANS LES NÉVRITES BT Le nerf est atteint d'un envahissement d'abord périphérique d'histocytes épithélioïdes, qui respecte une partie des fibres centro-funiculaires, puis après les poussées réactionnelles d'inversion tuberculoïde, il présente de l'œdème et une tendance à la généralisation de l'infiltration cellulaire. Dans les névrites BT avec réaction réversée, l'œdème surajouté à l'infiltration cellulaire est plus d'origine immunologique que mécanique. Le périnèvre est au début intact, puis il devient mal reconnaissable par suite de l'infiltration extraet intra-funiculaire de cellules épithélioïdes. Ici, au début, la périneurotomie consistant à couper dans une infiltration de cellules inflammatoires est illusoire, le traitement médical est préférable. Plus tard, la structure fasciculaire persiste, mais une sclérose dense unit les faisceaux. DANS LES NÉVRITES MICROANGIOPATHIQUES BORDERLINE Le nerf est grêle et mou et toute action directe est contre-indiquée. L'analyse des divers types de névrites nous permet de comprendre que la neurolyse fasciculaire est meilleure et plus simple au début de l'évolution et qu'ensuite elle présente une plus grande complexité
périphérique d'histocytes épithélioïdes, qui respecte une partie des fibres centro-funiculaires, puis après les poussées réactionnelles d'inversion tuberculoïde, il présente de l'œdème et une tendance à la généralisation de l'infiltration cellulaire. Dans les névrites BT avec réaction réversée, l'œdème surajouté à l'infiltration cellulaire est plus d'origine immunologique que mécanique. Le périnèvre est au début intact, puis il devient mal reconnaissable par suite de l'infiltration extraet intra-funiculaire de cellules épithélioïdes. Ici, au début, la périneurotomie consistant à couper dans une infiltration de cellules inflammatoires est illusoire, le traitement médical est préférable. Plus tard, la structure fasciculaire persiste, mais une sclérose dense unit les faisceaux. DANS LES NÉVRITES MICROANGIOPATHIQUES BORDERLINE Le nerf est grêle et mou et toute action directe est contre-indiquée. L'analyse des divers types de névrites nous permet de comprendre que la neurolyse fasciculaire est meilleure et plus simple au début de l'évolution et qu'ensuite elle présente une plus grande complexité des manœuvres (périneurotomie, libération de coulées de sclérose) que l'on devra limiter pour éviter de léser la vascularisation. TECHNIQUE GÉNÉRALE ET MODALITÉS Suivant la forme de lèpre et le degré d'évolution lésionnelle. Nous avons indiqué en 1962, 1972 et 1974 la technique générale de l'opération. Depuis, deux manœuvres nouvelles ont été individualisées ; la libération de constrictions internes par adhérence à la partie juxta-mesoneuriale de l'épinèvre et la fasciculotomie ou périneurotomie limitée aux principaux faisceaux. Rappelons les divers temps : a) Manœuvres extra-tronculaires précédant la neurolyse fasciculaire. Après abord du nerf, 2 manœuvres s'imposent : le débridement (ou la résection partielle) du toit du canal ostéo-ligamenteux (CARAYON 1964-1972) et la libération externe du segment névritique associée parfois à l'exérèse de la gaine nerveuse (épinèvre) épaisse avec nécessité de respecter au maximum la vascularisation extra-neurale contenue dans le mesoneurium (fig. 8). Il existe des "lucarnes" longitudinales entre les rameaux vasculaires allant de l'artère satellite au tronc nerveux par le mesoneurium, mais lorsque comme dans les formes LL et BL, le mesoneurium est infiltré, on ne les voit pas avec netteté. Il faut donc respecter formellement la zone linéaire d'insertion du mesoneurium sur le nerf (FRITSCHI, CARAYON). Les rameaux nerveux devront être
été individualisées ; la libération de constrictions internes par adhérence à la partie juxta-mesoneuriale de l'épinèvre et la fasciculotomie ou périneurotomie limitée aux principaux faisceaux. Rappelons les divers temps : a) Manœuvres extra-tronculaires précédant la neurolyse fasciculaire. Après abord du nerf, 2 manœuvres s'imposent : le débridement (ou la résection partielle) du toit du canal ostéo-ligamenteux (CARAYON 1964-1972) et la libération externe du segment névritique associée parfois à l'exérèse de la gaine nerveuse (épinèvre) épaisse avec nécessité de respecter au maximum la vascularisation extra-neurale contenue dans le mesoneurium (fig. 8). Il existe des "lucarnes" longitudinales entre les rameaux vasculaires allant de l'artère satellite au tronc nerveux par le mesoneurium, mais lorsque comme dans les formes LL et BL, le mesoneurium est infiltré, on ne les voit pas avec netteté. Il faut donc respecter formellement la zone linéaire d'insertion du mesoneurium sur le nerf (FRITSCHI, CARAYON). Les rameaux nerveux devront être respectés, ils sont importants pour le nerf cubital (surtout les filets du muscle cubital antérieur et les filets supérieurs du muscle fléchisseur profond des doigts IV et V) ; la conservation du filet articulaire n'est pas impérieuse (biopsie). Dans les nerfs médian, S.P.E. et tibial postérieur, la lèpre atteint ces rameaux au niveau de leur zone de division et les branches ont une direction distale. Cependant, le rameau thenarien du médian dont le côté d'origine peut être inversé (bord médial au lieu de bord latéral du nerf) demande quelquefois de l'attention si l'on veut l'épargner. Au niveau du T.P., les rameaux sympathiques destinés à la fourche des artères plantaires (plexus de LAZORTHES) sont moins importants ; en cas de névrite récente, il vaut mieux les conserver, car le tonus peut être récupéré ; en cas de vieille névrite, ces fibres autonomes sont irrémédiablement lésées dans le tronc du nerf T.P. et leur section délibérée ne sert à rien. FIG. 8 Lucarnes du mesoneurium et procédés théoriques ménageant la vascularisation dans le mesoneurium (SUNDERLAND). Le clivage des filets du nerf cubital, destiné à allonger leur trajet et à permettre la transposition a été décrite par BABCOCK en 1927. Il peut très