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de la Clinique médico-sociale du Diabète, d'un Centre de dépistage organisé par les Pouvoirs publics. La première difficulté à résoudre était d'obtenir la gratuité des examens. En effet, la gratuité est indispensable en médecine préventive. En ce qui concerne plus spécialement la diabétologie, les échecs auxquels avaient abouti des tentatives de dépistage de masse, organisées précédemment par certains auteurs (et notamment par notre prédécesseur R. Boulin), nous ont amenés à nous occuper en premier lieu de cette question financière. Grâce à une entente conclue, d'une part avec l'administration de la Sécurité sociale et, d'autre part, avec la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale de la Seine, dirigée par le Dr Bonneaud, nous avons obtenu que 70 p. 100 des frais soient assumés par la Sécurité sociale et que le ticket modérateur soit honoré par la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale. Ce point résolu, les locaux du Centre ont été aménagés grâce à l'appui de M. le Ministre de la Santé publique, à l'Hôtel-Dieu, après convention passée entre le département de la Seine, représenté par le Préfet dudit département, et l'administration de l'Assistance publique, représentée par son Directeur général. La direction de ce Centre nous a été confiée. Bien qu'installé dans un hôpital de l'Assistance publique, et en annexe d'un service d'Université, ledit centre continue de dépendre de la Direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale, c'est-à-dire de la Préfecture de Paris. Le Conseil général a bien voulu accorder une subvention pour la création et le fonctionnement. Dans ledit centre, l'examen du malade est conduit d'une manière aussi rationalisée que possible. Voici les normes de fonctionnement: FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE DÉPISTAGE FRANCIS RATHERY Tout sujet qui se présente le matin à jeun au Centre Francis Rathery est soumis à un double examen clinique et biologique. Les renseignements obtenus sont enregistrés sur un questionnaire destiné à l'exploration sur ordinateur et conduisant à un diagnostic, à une décision thérapeutique et à une orientation systématisée. L'examen clinique comprend l'interrogatoire et l'examen habituel, la radiophotographie pulmonaire, l'électrocardiogramme et l'examen du fond de l'œil. Le premier contrôle biologique de la glycorégulation comprend une
Bien qu'installé dans un hôpital de l'Assistance publique, et en annexe d'un service d'Université, ledit centre continue de dépendre de la Direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale, c'est-à-dire de la Préfecture de Paris. Le Conseil général a bien voulu accorder une subvention pour la création et le fonctionnement. Dans ledit centre, l'examen du malade est conduit d'une manière aussi rationalisée que possible. Voici les normes de fonctionnement: FONCTIONNEMENT DU CENTRE DE DÉPISTAGE FRANCIS RATHERY Tout sujet qui se présente le matin à jeun au Centre Francis Rathery est soumis à un double examen clinique et biologique. Les renseignements obtenus sont enregistrés sur un questionnaire destiné à l'exploration sur ordinateur et conduisant à un diagnostic, à une décision thérapeutique et à une orientation systématisée. L'examen clinique comprend l'interrogatoire et l'examen habituel, la radiophotographie pulmonaire, l'électrocardiogramme et l'examen du fond de l'œil. Le premier contrôle biologique de la glycorégulation comprend une épreuve de charge en glucose. Cette épreuve consiste en un dosage de la glycémie à jeun, et deux heures après la prise de 75 g de glucose. La glycémie est calculée par la technique de la glucose-oxydase. Une étude de la glycosurie, avant et après l'épreuve, complète cette première exploration accélérée. Des critères ont été établis selon les normes de l'O. M. S. Tout sujet ayant une glycémie, à jeun, supérieure à 0,90, une glycémie au bout de deux heures supérieure à 1,20, tout sujet ayant une glycosurie après l'épreuve sont considérés comme suspects et reconvoqués pour des tests plus poussés dont l'épreuve d'hyperglycémie provoquée sur cinq heures, avec dosage d'insulinémie, est l'élément de base. Sur les données de cet examen de base accéléré clinique et biologique, en fin de matinée, des conclusions peuvent être envisagées : elles sont immédiatement communiquées au malade avant son départ de l'hôpital et transmises par lettre au médecin traitant qui nous a confié ledit malade. 1° Les examens biologiques et cliniques sont normaux: Si le sujet le désire, et si pour différentes raisons un diabète doit être redouté dans l'avenir, il sera reconvoqué, dans les mois à venir, pour un nouveau dépistage. 2° Le
accélérée. Des critères ont été établis selon les normes de l'O. M. S. Tout sujet ayant une glycémie, à jeun, supérieure à 0,90, une glycémie au bout de deux heures supérieure à 1,20, tout sujet ayant une glycosurie après l'épreuve sont considérés comme suspects et reconvoqués pour des tests plus poussés dont l'épreuve d'hyperglycémie provoquée sur cinq heures, avec dosage d'insulinémie, est l'élément de base. Sur les données de cet examen de base accéléré clinique et biologique, en fin de matinée, des conclusions peuvent être envisagées : elles sont immédiatement communiquées au malade avant son départ de l'hôpital et transmises par lettre au médecin traitant qui nous a confié ledit malade. 1° Les examens biologiques et cliniques sont normaux: Si le sujet le désire, et si pour différentes raisons un diabète doit être redouté dans l'avenir, il sera reconvoqué, dans les mois à venir, pour un nouveau dépistage. 2° Le sujet est reconnu comme diabétique franc : Le malade est alors averti de son trouble et des conséquences de cette maladie. Il lui est recommandé de s'adresser à une consultation spécialisée de diabétologie de son choix. Le médecin traitant est avisé du diagnostic porté. 3° Le sujet présente des épreuves douteuses difficilement interprétables : il sera reconvoqué ultérieurement pour un nouvel examen identique au premier. 4° Le sujet est considéré comme ayant des épreuves suspectes de diabète : Il est alors reconvoqué pour des examens de laboratoire plus poussés qui comprennent, entre autres : une épreuve d'hyperglycémie sur cinq heures, avec dosages hormonaux et dosages de triglycérides. Sur les données de ces nouveaux examens, trois éventualités peuvent se poser : 1° Le sujet est reconnu diabétique : Une lettre est envoyée au médecin traitant en lui donnant les résultats des examens. Il est conseillé au malade de s'adresser à un centre spécialisé de diabétologie qui s'occupera de son traitement, en étroite collaboration avec le médecin traitant. 2° L'existence d'un trouble métabolique n'est pas confirmée : Des examens à étapes éloignées sont conseillés. 3° Le sujet présente à nouveau des épreuves douteuses : Il est considéré comme faisant partie du groupe
douteuses difficilement interprétables : il sera reconvoqué ultérieurement pour un nouvel examen identique au premier. 4° Le sujet est considéré comme ayant des épreuves suspectes de diabète : Il est alors reconvoqué pour des examens de laboratoire plus poussés qui comprennent, entre autres : une épreuve d'hyperglycémie sur cinq heures, avec dosages hormonaux et dosages de triglycérides. Sur les données de ces nouveaux examens, trois éventualités peuvent se poser : 1° Le sujet est reconnu diabétique : Une lettre est envoyée au médecin traitant en lui donnant les résultats des examens. Il est conseillé au malade de s'adresser à un centre spécialisé de diabétologie qui s'occupera de son traitement, en étroite collaboration avec le médecin traitant. 2° L'existence d'un trouble métabolique n'est pas confirmée : Des examens à étapes éloignées sont conseillés. 3° Le sujet présente à nouveau des épreuves douteuses : Il est considéré comme faisant partie du groupe de sujets qui doivent être soumis au traitement préventif. Le médecin traitant est alors immédiatement averti de cette proposition, et avec son accord et celui du malade, ce sujet est suivi dans notre centre selon un schéma de régime et de traitement défini adaptés à son cas. Un tel sujet est alors vu par une diététicienne du centre qui, après enquête alimentaire approfondie, lui établit un régime en fonction de son poids, de ses habitudes alimentaires, de son mode de vie, et un traitement est procuré au malade. Par la suite, celui-ci est revu très régulièrement par le centre ; d'abord au bout d'un mois, puis tous les trois mois. Des contrôles biologiques sont effectués selon un programme défini, identique chez tous les malades. Un dernier point reste à envisager : comment conduire le dépistage ? Deux techniques sont possibles, qui d'ailleurs ne se contrecarrent pas : Le dépistage orienté consiste à soumettre aux examens nécessaires les sujets à haut risque diabétique. Les catégories intéressées telles qu'elles ont été déterminées par l'Organisation Mondiale de la Santé comportent : — le jumeau vrai d'un diabétique ; — toute personne dont les parents sont l'un et l'autre diabétiques, toute personne dont un
est alors vu par une diététicienne du centre qui, après enquête alimentaire approfondie, lui établit un régime en fonction de son poids, de ses habitudes alimentaires, de son mode de vie, et un traitement est procuré au malade. Par la suite, celui-ci est revu très régulièrement par le centre ; d'abord au bout d'un mois, puis tous les trois mois. Des contrôles biologiques sont effectués selon un programme défini, identique chez tous les malades. Un dernier point reste à envisager : comment conduire le dépistage ? Deux techniques sont possibles, qui d'ailleurs ne se contrecarrent pas : Le dépistage orienté consiste à soumettre aux examens nécessaires les sujets à haut risque diabétique. Les catégories intéressées telles qu'elles ont été déterminées par l'Organisation Mondiale de la Santé comportent : — le jumeau vrai d'un diabétique ; — toute personne dont les parents sont l'un et l'autre diabétiques, toute personne dont un des parents est diabétique et dont l'autre, non diabétique, a eu ou a soit un parent, soit un frère, soit une sœur, soit un autre enfant diabétique, ou bien encore ayant un frère ou une sœur ayant engendré un enfant diabétique ; — toute femme ayant donné naissance à un enfant vivant ou mort pesant plus de 4 kilos à la naissance, ou à un enfant mort-né présentant une hypoplasie des îlots de Langerhans en l'absence de toute incompatibilité Rh ; — les sujets obèses ; on peut considérer que, d'une manière générale, l'obésité en particulier l'obésité androïde, est un signe de prédisposition nette au diabète, pratiquement dans tous les cas ; il serait donc logique d'essayer de pratiquer la cure systématique diététique de l'obésité dans tous les cas. On sait les difficultés que l'on rencontre. Or, notre expérience montre que lorsque chez un obèse on découvre des stigmates de diabète ou de déséquilibre insulinémique, on a une audience bien meilleure pour imposer au malade les régimes de restriction. À côté des obèses, un dépistage du diabète doit être fait lorsque les sujets présentent des phénomènes évoquant le diagnostic d'hypoglycémie fonctionnelle, ces hypoglycémies étant très souvent prédiabétiques. Sont également examinées
enfant vivant ou mort pesant plus de 4 kilos à la naissance, ou à un enfant mort-né présentant une hypoplasie des îlots de Langerhans en l'absence de toute incompatibilité Rh ; — les sujets obèses ; on peut considérer que, d'une manière générale, l'obésité en particulier l'obésité androïde, est un signe de prédisposition nette au diabète, pratiquement dans tous les cas ; il serait donc logique d'essayer de pratiquer la cure systématique diététique de l'obésité dans tous les cas. On sait les difficultés que l'on rencontre. Or, notre expérience montre que lorsque chez un obèse on découvre des stigmates de diabète ou de déséquilibre insulinémique, on a une audience bien meilleure pour imposer au malade les régimes de restriction. À côté des obèses, un dépistage du diabète doit être fait lorsque les sujets présentent des phénomènes évoquant le diagnostic d'hypoglycémie fonctionnelle, ces hypoglycémies étant très souvent prédiabétiques. Sont également examinées les personnes ayant présenté des affections pancréatiques et biliaires, les malades ayant des régimes très déséquilibrés en protides, les malades soumis à certaines médications : cortisone, etc., pouvant jouer un rôle de révélateur sur un terrain prédisposé. Dépistage de masse : En regard du dépistage pratiqué chez ces sujets à haut risque qui, dans nos conditions sociales actuelles, est celui qui doit être avant tout envisagé, se situe un dépistage de masse. Il consiste en une exploration systématique d'une population apparemment saine. Pour le moment, ce dépistage a été appliqué à certaines collectivités ; nous-mêmes nous y sommes intéressés d'une manière forcément limitée ; il est indiscutable qu'à l'avenir ce dépistage devra être développé. Certains pays étrangers sont déjà arrivés en la matière à des résultats considérables, telle l'Allemagne de l'Est où, sous l'impulsion du professeur V. Schliack, la quasi-totalité des diabétiques a pu être recensée et traitée. En France, nous pensons que, pour le moment, la fonction principale des centres de dépistage tels qu'ils seront créés en annexe des services de diabétologie, sera d'examiner avant tout les sujets à haut risque ; mais il est souhaitable que lesdits centres, et c'est ce vers quoi nous nous orientons, entrent en
haut risque qui, dans nos conditions sociales actuelles, est celui qui doit être avant tout envisagé, se situe un dépistage de masse. Il consiste en une exploration systématique d'une population apparemment saine. Pour le moment, ce dépistage a été appliqué à certaines collectivités ; nous-mêmes nous y sommes intéressés d'une manière forcément limitée ; il est indiscutable qu'à l'avenir ce dépistage devra être développé. Certains pays étrangers sont déjà arrivés en la matière à des résultats considérables, telle l'Allemagne de l'Est où, sous l'impulsion du professeur V. Schliack, la quasi-totalité des diabétiques a pu être recensée et traitée. En France, nous pensons que, pour le moment, la fonction principale des centres de dépistage tels qu'ils seront créés en annexe des services de diabétologie, sera d'examiner avant tout les sujets à haut risque ; mais il est souhaitable que lesdits centres, et c'est ce vers quoi nous nous orientons, entrent en liaison avec différentes collectivités, qu'ils obtiennent que lors des examens systématiques faits dans lesdites collectivités, le dépistage du diabète soit inclus suivant une technique précise et que les sujets douteux, découverts à cette occasion, soient envoyés dans un centre spécialisé pour complément d'information. LE FONCTIONNEMENT DU CENTRE FRANÇAIS RATHERY EN 1969 Notre centre a fonctionné normalement à partir du 1er janvier 1969. Depuis l'ouverture du centre, 995 sujets ont été examinés. Le dépistage de masse a porté sur 415 sujets, le dépistage orienté, sur 580 (449 spontanés et 131 femmes enceintes). L'âge moyen était de 35 ans pour le dépistage de masse, 48 ans pour le dépistage spontané, et 28 ans pour les femmes enceintes. Des antécédents familiaux de diabète ont été retrouvés dans 9 p. 100 des cas en dépistage de masse, 25,5 p. 100 en dépistage spontané, et 10,5 p. 100 chez les femmes enceintes. Du point de vue obésité, dans 80 p. 100 des cas, les sujets de la première catégorie appartenaient à une famille d'obèses ; 75 p. 100 dans la deuxième catégorie et 75 p. 100 également dans la troisième catégorie. Dans 16 p. 100 des cas pour la première catégorie, il s'agit de forts
1969 Notre centre a fonctionné normalement à partir du 1er janvier 1969. Depuis l'ouverture du centre, 995 sujets ont été examinés. Le dépistage de masse a porté sur 415 sujets, le dépistage orienté, sur 580 (449 spontanés et 131 femmes enceintes). L'âge moyen était de 35 ans pour le dépistage de masse, 48 ans pour le dépistage spontané, et 28 ans pour les femmes enceintes. Des antécédents familiaux de diabète ont été retrouvés dans 9 p. 100 des cas en dépistage de masse, 25,5 p. 100 en dépistage spontané, et 10,5 p. 100 chez les femmes enceintes. Du point de vue obésité, dans 80 p. 100 des cas, les sujets de la première catégorie appartenaient à une famille d'obèses ; 75 p. 100 dans la deuxième catégorie et 75 p. 100 également dans la troisième catégorie. Dans 16 p. 100 des cas pour la première catégorie, il s'agit de forts obèses ; 25 p. 100 pour la deuxième catégorie, et 22 p. 100 pour la troisième catégorie. Des anomalies du fond de l'œil existent dans 3 p. 100 des cas en dépistage de masse, et 4 p. 100 en dépistage spontané. Lors de l'épreuve de charge en glucose 0,2 heures, une glycosurie a été retrouvée dans 22 p. 100 en dépistage de masse, 45 p. 100 en dépistage spontané et 39 p. 100 chez les femmes enceintes. Les glycémies moyennes sont : — En dépistage de masse : 92 mg p. 100 à jeûn, 92 mg p. 100 à 2 h. — En dépistage spontané : 99 mg p. 100 à jeûn, 119 mg p. 100 à 2 h. — Chez les femmes enceintes : 82 mg p. 100 à jeûn, 104 mg p. 100 à 2 h. En conclusion, dans le dépistage de masse, 2 p. 100 de diabète franc ont été détectés. Dans le dépistage orienté, 16 p. 100 en dépistage spontané, et 2 p. 100 chez les femmes enceintes. Des examens complémentaires ont été redemandés : — dans 24 p. 100 des cas en dépistage de masse ; — dans 33 p. 100 des cas en dépistage
une glycosurie a été retrouvée dans 22 p. 100 en dépistage de masse, 45 p. 100 en dépistage spontané et 39 p. 100 chez les femmes enceintes. Les glycémies moyennes sont : — En dépistage de masse : 92 mg p. 100 à jeûn, 92 mg p. 100 à 2 h. — En dépistage spontané : 99 mg p. 100 à jeûn, 119 mg p. 100 à 2 h. — Chez les femmes enceintes : 82 mg p. 100 à jeûn, 104 mg p. 100 à 2 h. En conclusion, dans le dépistage de masse, 2 p. 100 de diabète franc ont été détectés. Dans le dépistage orienté, 16 p. 100 en dépistage spontané, et 2 p. 100 chez les femmes enceintes. Des examens complémentaires ont été redemandés : — dans 24 p. 100 des cas en dépistage de masse ; — dans 33 p. 100 des cas en dépistage spontané ; — dans 15 p. 100 des cas chez les femmes enceintes. Nous sommes frappés par l'importance des troubles observés dans ces différentes catégories et en particulier dans le dépistage de masse où il s'agit d'une population d'apparence particulièrement saine et dans laquelle sans ces examens systématiques ces troubles auraient eu le plus grand risque de passer inaperçus. Nous signalons que le Centre de Dépistage du Diabète a fonctionné en liaison avec le Groupe d'Études Statistiques et d'Épidémiologie du Diabète, dirigé par MM. Dérot, Rambert et Daniel Schwartz, et qu'il a très largement contribué à la mise au point des enquêtes entreprises par ledit groupe. BIBLIOGRAPHIE ANDERSON (T. W.). The duration of unrecognized diabetes mellitus. Diabetes, 1966, 15, 160. ANCERVALL (L. and SAVE-SODERBERGH (J.). Microangiopathy in the digestive tract in subjects with diabetes of early onset and long duration. Diabetologia, 1966, 2, 117. CHANGE (G. W.), ALBUTT (E. C.) and EDKINS (S. M.). Serum lipids and lipoproteins in untreated diabetic children. Lancet, 7 juin 1969, 1126. CHIUMELLO (G.), GUERCIO (M. J. DEL), CARNELUTTI (M.) and BIDONE (G.). Relationship between obesity, chemical diabetes and beta pancreatic function in children. Diabetes, 1969, 18, 238. COMESS (L. J.), BENNETT (P. H.), MAN
auraient eu le plus grand risque de passer inaperçus. Nous signalons que le Centre de Dépistage du Diabète a fonctionné en liaison avec le Groupe d'Études Statistiques et d'Épidémiologie du Diabète, dirigé par MM. Dérot, Rambert et Daniel Schwartz, et qu'il a très largement contribué à la mise au point des enquêtes entreprises par ledit groupe. BIBLIOGRAPHIE ANDERSON (T. W.). The duration of unrecognized diabetes mellitus. Diabetes, 1966, 15, 160. ANCERVALL (L. and SAVE-SODERBERGH (J.). Microangiopathy in the digestive tract in subjects with diabetes of early onset and long duration. Diabetologia, 1966, 2, 117. CHANGE (G. W.), ALBUTT (E. C.) and EDKINS (S. M.). Serum lipids and lipoproteins in untreated diabetic children. Lancet, 7 juin 1969, 1126. CHIUMELLO (G.), GUERCIO (M. J. DEL), CARNELUTTI (M.) and BIDONE (G.). Relationship between obesity, chemical diabetes and beta pancreatic function in children. Diabetes, 1969, 18, 238. COMESS (L. J.), BENNETT (P. H.), MAN (M. B.), BURCH (T. A.) and MILLER (M.). Congenital anomalies and diabetes in the Pima Indians of Arizona. Diabetes, 1969, 18, 471. DÉROT (M.), ASSAN (R.), TCHOBROUTSKY (G.), SOUCHAL (B.) et AUBERT (Ph.). Etude de 154 cas de coma diabétique acido-cétosique traités à l’Hôtel-Dieu de Paris, de 1963 à 1968. Bull. Acad. Nat. Méd., 1969, 153, 190. DÉROT (M.), PATEL (J.), CORMIER (J. M.) et TCHOBROUSKY (G.) L’artérite des membres chez les diabétiques. Clinique et thérapeutique. 100 observations. Presse méd., 1964, 72, 1177. DÉROT (M.) et LEBOUC (R.). Problèmes médico-sociaux posés par le diabète sucré. Ve Congrès Int. Hygiène et Médecine Préventive, Rome, 1968. FAJANS (S. S.) et CONN (J. W.) Etude expérimentale d’un sulfamide hypoglycémiant. — I. Modifications morphologiques et, en particulier, pancréatiques provoquées chez le rat normal et le rat diabétique par le R. P. 2254. Ann. Endocrinol., 1955, 16, 946. GAMBLE (D. R.) and TAYLOR (K. W). Seasonal incidence of diabetes mellitus. Brit. Med. J., 1969, 3, 631. HALES (C. N.). Plasma levels of glucose, non-esterified fatty acid, glycerol, and insulin four years before the onset of diabetic ketosis. Lancet, 1967, II, 389. IPSEN (J.), CLARK (W. T.), ELSON (K. O.) and ROBERTS (N. J.). Diabetes and
Bull. Acad. Nat. Méd., 1969, 153, 190. DÉROT (M.), PATEL (J.), CORMIER (J. M.) et TCHOBROUSKY (G.) L’artérite des membres chez les diabétiques. Clinique et thérapeutique. 100 observations. Presse méd., 1964, 72, 1177. DÉROT (M.) et LEBOUC (R.). Problèmes médico-sociaux posés par le diabète sucré. Ve Congrès Int. Hygiène et Médecine Préventive, Rome, 1968. FAJANS (S. S.) et CONN (J. W.) Etude expérimentale d’un sulfamide hypoglycémiant. — I. Modifications morphologiques et, en particulier, pancréatiques provoquées chez le rat normal et le rat diabétique par le R. P. 2254. Ann. Endocrinol., 1955, 16, 946. GAMBLE (D. R.) and TAYLOR (K. W). Seasonal incidence of diabetes mellitus. Brit. Med. J., 1969, 3, 631. HALES (C. N.). Plasma levels of glucose, non-esterified fatty acid, glycerol, and insulin four years before the onset of diabetic ketosis. Lancet, 1967, II, 389. IPSEN (J.), CLARK (W. T.), ELSON (K. O.) and ROBERTS (N. J.). Diabetes and heart disease : periodic health examination programs. Amer. J. Publ. Hlth. 1969, 59, 1595. KALKHOFF (R. K.), RICHARDSON (B. L.) and STODDARD (F. J.). Defective plasma insulin response during prednisolone glucose tolerance tests, in subclinical diabetic diabetic mothers of heavy infants. Diabetes, 1968, 17, 37. KENT (G. T.) and LEONARD (J. R.). Mass screening for diabetes in a metropolitan area using finger blood glucose after a carbohydrate load. Diabetes, 1965, 14, 295. KLIMT (C. R.), MEINERT (C. L.), HO (I. P.) and BRIESE (F. W.). Study of familial pattern of reported diabetes. Evaluation of questionnaire data. Diabetes, 1967, 16, 40. KNOWLES (H. C. Jr). Prevalence and development of diabetes. Fed. Proc., 1968, 27, 945. MALINS (J. M.) and FITZGERALD (M. G.). Childbearing prior to recognition of diabetes. Recollected birth weights and stillbirth rate in babies born to parents who developed diabetes. Diabetes, 1965, 14, 175. POLLAK (O. J.). Human pancreatic atherosclerosis. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1968, 149, 928. Rapport de la Commission du Diabète du Conseil Permanent d’Hygiène sociale, octobre 1961. SCHLIAKE (V.). Préparation des plans pour le traitement et la prévention du diabète. Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung. 45e année, 1960, Heft 20, 1163. SKOVBORCK (F.), NIELSEN (A. V.),