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à son examen est sain ou pathologique, car seul un médecin-ophtalmologiste qualifié peut, en engageant sa responsabilité, conclure à l'intégrité ou la non-intégrité de l'appareil oculaire. Donc : Si le Gouvernement français envisageait d'entériner les propositions de directives européennes qui viennent d'être rendues publiques, il faudrait qu'il modifie la Législation française actuelle. Mais de toute façon, pour que l'opticien ait le droit de pratiquer une réfraction objective, il faudrait qu'un médecin ophtalmologiste, seul compétent pour le faire, ait pratiqué un examen préalable pour pouvoir conclure qu'il s'agit de « défectuosités purement optiques ». Mais : Pour arriver à cette conclusion, ce médecin doit obligatoirement déterminer la réfraction ; est-ce donc bien utile que cette réfraction soit recommencée, voire critiquée, par l'opticien ? En dehors du premier faux slogan proclamé par les opticiens, et qui semble avoir influé sur les juristes de la C. E. E., à savoir « qu'avoir une bonne vue, c'est avoir des yeux sains », on en trouve un deuxième, non moins faux que le premier : « Les lunettes sont des appareils compensateurs de défaut de la réfraction, qui ne guérissent pas, qui ne font que pallier les amétropies. » Ceci était peut-être vrai au siècle dernier. Actuellement, les lunettes peuvent être utilisées non seulement pour rétablir la meilleure acuité visuelle possible, mais également, à titre provisoire, et sous surveillance médicale, dans des traitements de maladies oculaires. On prescrit des verres divergents à des sujets normaux ou hypermétropes pour solliciter leur convergence. On peut prescrire des verres convergents réalisant la surcorrection d'un œil ou un bifocal d'un seul œil pour essayer de rétablir un équilibre binoculaire précaire. On peut prescrire des prismes dégressifs dans des traitements de paralysie ou de parésies musculaires oculomotrices, et ceci constitue actuellement le sujet de nombreuses études. Bref, l'opticien pourrait se trouver en présence de patients qui, dans certains cas, auraient des lunettes ne leur procurant pas toujours la meilleure acuité visuelle possible, mais qui, en réalité, ne sont pas des palliatifs destinés à corriger un défaut de vision mais un véritable instrument de traitement. Le pharmacien, qui, lui, est un
dernier. Actuellement, les lunettes peuvent être utilisées non seulement pour rétablir la meilleure acuité visuelle possible, mais également, à titre provisoire, et sous surveillance médicale, dans des traitements de maladies oculaires. On prescrit des verres divergents à des sujets normaux ou hypermétropes pour solliciter leur convergence. On peut prescrire des verres convergents réalisant la surcorrection d'un œil ou un bifocal d'un seul œil pour essayer de rétablir un équilibre binoculaire précaire. On peut prescrire des prismes dégressifs dans des traitements de paralysie ou de parésies musculaires oculomotrices, et ceci constitue actuellement le sujet de nombreuses études. Bref, l'opticien pourrait se trouver en présence de patients qui, dans certains cas, auraient des lunettes ne leur procurant pas toujours la meilleure acuité visuelle possible, mais qui, en réalité, ne sont pas des palliatifs destinés à corriger un défaut de vision mais un véritable instrument de traitement. Le pharmacien, qui, lui, est un universitaire issu de l'enseignement supérieur, ayant fait de longues études, exécute les ordonnances médicales qui lui sont confiées, sans se permettre d'en modifier ni la teneur ni la posologie. Est-il pensable d'autoriser un artisan-commerçant, issu de l'enseignement technique, et encore pas toujours, à modifier les ordonnances qui lui sont confiées ? Quant à la réfraction objective, même pratiquée sur des yeux indemnes de toute affection, toutes les sommités médicales françaises et européennes ont conclu, à l'unanimité, qu'il s'agissait d'un acte exclusivement médical. Nous donnons comme références : La motion des professeurs de clinique ophtalmologique de France en ses conclusions qu'il est bon de rappeler, de la Table ronde organisée à la Maison de l'Europe à Strasbourg, le 8 juillet 1967, à laquelle chacun des pays du Marché commun et la Suisse étaient représentés par un ou deux professeurs de clinique ophtalmologique. « 1° La détermination de la réfraction oculaire n'est pas uniquement un procédé de mesure relevant de l'optique physique, mais un acte médical complexe qui aboutit, plus souvent que ne le croient certains, à la découverte d'une maladie locale ou générale. 2° Pratiquée par des techniciens, qui ne peuvent avoir les connaissances médicales nécessaires, elle est grevée d'un risque
? Quant à la réfraction objective, même pratiquée sur des yeux indemnes de toute affection, toutes les sommités médicales françaises et européennes ont conclu, à l'unanimité, qu'il s'agissait d'un acte exclusivement médical. Nous donnons comme références : La motion des professeurs de clinique ophtalmologique de France en ses conclusions qu'il est bon de rappeler, de la Table ronde organisée à la Maison de l'Europe à Strasbourg, le 8 juillet 1967, à laquelle chacun des pays du Marché commun et la Suisse étaient représentés par un ou deux professeurs de clinique ophtalmologique. « 1° La détermination de la réfraction oculaire n'est pas uniquement un procédé de mesure relevant de l'optique physique, mais un acte médical complexe qui aboutit, plus souvent que ne le croient certains, à la découverte d'une maladie locale ou générale. 2° Pratiquée par des techniciens, qui ne peuvent avoir les connaissances médicales nécessaires, elle est grevée d'un risque d'omission grave qui peut se répercuter de manière fâcheuse sur les patients. 3° Il est impensable que le législateur puisse confier à un auxiliaire médical, non informé de la technique médicale diagnostique, le soin de discerner ce qui relève de la thérapeutique optique pure et ce qui reste du domaine de la pathologie locale ou générale. 4° L'examen de la réfraction doit rester un acte essentiellement médical. L'opticien-lunettier doit renoncer à se servir d'instruments qui peuvent donner au malade l'illusion qu'il a subi un examen médical en règle. » En effet : la réfraction objective, c'est d'abord la mesure de l'astigmatisme cornéen à l'ophtalmomètre de Javal. Mais c'est surtout la mesure exacte de la réfraction de cet œil par la skiascopie. Or, cette skiascopie, pour être exacte, donc valable, ne peut souvent être pratiquée qu'après prescription et utilisation de médicaments cycloplégiques, dangereux, voire mortels, ne pouvant être délivrés que sur ordonnance quantitative et qualitative, puisque inscrits au tableau A. Les chiffres obtenus à la suite de cet examen ne sauraient être appliqués directement. Ils doivent être interprétés et ne peuvent l'être que par des médecins. En ce qui concerne un argument soulevé par les opticiens-lunettiers que la suppression d'une consultation
de la pathologie locale ou générale. 4° L'examen de la réfraction doit rester un acte essentiellement médical. L'opticien-lunettier doit renoncer à se servir d'instruments qui peuvent donner au malade l'illusion qu'il a subi un examen médical en règle. » En effet : la réfraction objective, c'est d'abord la mesure de l'astigmatisme cornéen à l'ophtalmomètre de Javal. Mais c'est surtout la mesure exacte de la réfraction de cet œil par la skiascopie. Or, cette skiascopie, pour être exacte, donc valable, ne peut souvent être pratiquée qu'après prescription et utilisation de médicaments cycloplégiques, dangereux, voire mortels, ne pouvant être délivrés que sur ordonnance quantitative et qualitative, puisque inscrits au tableau A. Les chiffres obtenus à la suite de cet examen ne sauraient être appliqués directement. Ils doivent être interprétés et ne peuvent l'être que par des médecins. En ce qui concerne un argument soulevé par les opticiens-lunettiers que la suppression d'une consultation préalable en matière de prescription de lunettes comporterait une économie pour la Sécurité sociale, nous préférons ne pas en parler. Au surplus, les médecins ne vendant pas les lunettes ne peuvent, en aucun cas, concurrencer les opticiens, et on voit mal, par suite, ce qui incite ces derniers à essayer d'obtenir le droit de prescrire eux-mêmes les lunettes ? En conclusion, les propositions de directives européennes en ce qui concerne la réfraction, et qui doivent recevoir l'avis du Parlement européen, puis être adoptées par les ministres des six pays, sont extrêmement dangereuses pour la Santé publique. Les fonctionnaires qui les ont rédigées ne sont pas médecins. Ils semblent avoir été mal informés. Ils ne paraissent pas avoir entendu les réserves formulées par les médecins de la C. E. E. en général, ni par la section mono-spécialisée en ophtalmologie. Ils ont écouté les propositions qui leur ont été faites par les professionnels de l'optique, puisqu'il s'agissait d'harmoniser la profession d'opticien, sans paraître se rendre compte que cette profession, bien que rattachée aux auxiliaires médicaux, n'était composée que d'artisans-commerçants, techniciens de l'optique, issus de l'enseignement technique, et qu'en élargissant leur champ d'activité on allait peut-être favoriser un commerce, mais faire perdre, dans
d'obtenir le droit de prescrire eux-mêmes les lunettes ? En conclusion, les propositions de directives européennes en ce qui concerne la réfraction, et qui doivent recevoir l'avis du Parlement européen, puis être adoptées par les ministres des six pays, sont extrêmement dangereuses pour la Santé publique. Les fonctionnaires qui les ont rédigées ne sont pas médecins. Ils semblent avoir été mal informés. Ils ne paraissent pas avoir entendu les réserves formulées par les médecins de la C. E. E. en général, ni par la section mono-spécialisée en ophtalmologie. Ils ont écouté les propositions qui leur ont été faites par les professionnels de l'optique, puisqu'il s'agissait d'harmoniser la profession d'opticien, sans paraître se rendre compte que cette profession, bien que rattachée aux auxiliaires médicaux, n'était composée que d'artisans-commerçants, techniciens de l'optique, issus de l'enseignement technique, et qu'en élargissant leur champ d'activité on allait peut-être favoriser un commerce, mais faire perdre, dans le domaine de la prévention des maladies, les progrès justement acquis dans tous les pays du monde par l'adoption des lois actuelles en vigueur en matière d'assurance-maladie et de protection sanitaire. Il paraîtrait bon que la plus haute instance médicale française, l'Académie de Médecine, s'en émeuve, veuille bien étudier ce problème et faire tenir ses conclusions au chef du Gouvernement et aux ministères intéressés : — la Santé publique, — les Affaires économiques. Nous demandons donc à nos Collègues de l'Académie de bien vouloir autoriser la réunion d'une Commission qui rédigera un vœu dans ce sens. Il en est ainsi décidé. VOEU Au nom de la Commission des Actes professionnels À propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens par M. Gabriel Renard En raison des dangers que feraient courir à la Santé publique les modifications qui pourraient être apportées au statut de la profession d'opticien-lunettier en tant qu'auxiliaires médicaux dans le cadre de la Communauté Economique Européenne, il est hautement désirable que la Législation française actuelle ne soit pas modifiée (Code de la Santé, Livre IV, Titre IV, article 505). En conséquence, les opticiens ne doivent pas être autorisés à utiliser les procédés de mesure
problème et faire tenir ses conclusions au chef du Gouvernement et aux ministères intéressés : — la Santé publique, — les Affaires économiques. Nous demandons donc à nos Collègues de l'Académie de bien vouloir autoriser la réunion d'une Commission qui rédigera un vœu dans ce sens. Il en est ainsi décidé. VOEU Au nom de la Commission des Actes professionnels À propos du problème que poserait la prescription des lunettes par les opticiens par M. Gabriel Renard En raison des dangers que feraient courir à la Santé publique les modifications qui pourraient être apportées au statut de la profession d'opticien-lunettier en tant qu'auxiliaires médicaux dans le cadre de la Communauté Economique Européenne, il est hautement désirable que la Législation française actuelle ne soit pas modifiée (Code de la Santé, Livre IV, Titre IV, article 505). En conséquence, les opticiens ne doivent pas être autorisés à utiliser les procédés de mesure objective de la réfraction. Leur activité doit être limitée à l'exécution des prescriptions médicales formulées en vue de la correction de la vue, ainsi qu'à la vente, l'entretien, la réparation des articles d'optique. L'utilisation des appareils d'investigation et de mesure tels que ophtalmomètre, skiascope, ophtalmoscope demeure réservée aux seuls docteurs en médecine. Le vœu mis aux voix est adopté à l'unanimité. LECTURE Le dépistage du diabète par MM. Maurice Dérot et Michel Rathery L'importance du fléau social qu'est devenu le diabète sucré est attestée par quelques chiffres : 1° On estime qu'en France, comme dans la plupart des pays occidentaux, il existe 1,2 à 1,5 p. 100 de diabétiques ; 2° Le diabète sucré se place au sixième rang parmi les causes de mortalité ; 3° Deux tiers des diabétiques meurent de complications vasculaires ; 4° Les complications oculaires du diabète viennent au deuxième rang parmi les causes de cécité acquise. Un peu partout dans le monde, ces faits ont motivé la mise au point de plans de lutte contre la maladie diabétique et ses complications. En France, le document qui sert de base à ladite lutte a été établi par la Commission du Diabète du Conseil permanent d'Hygiène sociale
en médecine. Le vœu mis aux voix est adopté à l'unanimité. LECTURE Le dépistage du diabète par MM. Maurice Dérot et Michel Rathery L'importance du fléau social qu'est devenu le diabète sucré est attestée par quelques chiffres : 1° On estime qu'en France, comme dans la plupart des pays occidentaux, il existe 1,2 à 1,5 p. 100 de diabétiques ; 2° Le diabète sucré se place au sixième rang parmi les causes de mortalité ; 3° Deux tiers des diabétiques meurent de complications vasculaires ; 4° Les complications oculaires du diabète viennent au deuxième rang parmi les causes de cécité acquise. Un peu partout dans le monde, ces faits ont motivé la mise au point de plans de lutte contre la maladie diabétique et ses complications. En France, le document qui sert de base à ladite lutte a été établi par la Commission du Diabète du Conseil permanent d'Hygiène sociale en 1961. Dans tous ces plans, le dépistage du diabète et, partant, la création de centres s'occupant de celui-ci, a été l'un des éléments qui ont le plus retenu l'attention. Les raisons qui donnent audit dépistage une telle importance sont de deux ordres : En premier lieu, dépister tôt un diabète latent, c'est permettre la mise en jeu précoce du traitement et diminuer le risque de complications. En second lieu, reconnaître chez un sujet une prédisposition au diabète, c'est pouvoir, grâce à certaines mesures d'hygiène et de thérapeutique, empêcher, très probablement, que cette prédisposition ne devienne un diabète réel. Le diagnostic du diabète sucré, dans les conditions de pratique médicale courante, s'effectue, en effet, souvent de manière tardive. D'après Anderson, quand on diagnostique le diabète sur ses signes cliniques, il évolue, en général, depuis plusieurs années. C'est ce qui explique la fréquence relative avec laquelle on trouve déjà des complications. Dans la statistique de Soler et coll., les anomalies rétiniennes existent dans 7 p. 100 des cas au moment du diagnostic clinique ; dans notre statistique personnelle, d'artérites diabétiques, celle-ci est décelée trente-huit fois sur 100 dans les cinq années suivant le diagnostic du diabète. D'autre part, le diabète coïncide
diabète latent, c'est permettre la mise en jeu précoce du traitement et diminuer le risque de complications. En second lieu, reconnaître chez un sujet une prédisposition au diabète, c'est pouvoir, grâce à certaines mesures d'hygiène et de thérapeutique, empêcher, très probablement, que cette prédisposition ne devienne un diabète réel. Le diagnostic du diabète sucré, dans les conditions de pratique médicale courante, s'effectue, en effet, souvent de manière tardive. D'après Anderson, quand on diagnostique le diabète sur ses signes cliniques, il évolue, en général, depuis plusieurs années. C'est ce qui explique la fréquence relative avec laquelle on trouve déjà des complications. Dans la statistique de Soler et coll., les anomalies rétiniennes existent dans 7 p. 100 des cas au moment du diagnostic clinique ; dans notre statistique personnelle, d'artérites diabétiques, celle-ci est décelée trente-huit fois sur 100 dans les cinq années suivant le diagnostic du diabète. D'autre part, le diabète coïncide souvent avec des troubles humoraux : hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, et la détection précoce de ces troubles, faite souvent à l'occasion du dépistage du diabète, est un élément pour la prévention de l'artériosclérose. Mais, ce n'est pas seulement dans le diabète de l'adulte qu'un dépistage précoce est intéressant. Le diabète du jeune sujet, trop souvent révélé par un de ces comas que l'on appelle inauguraux, commence, en effet, bien avant cet accident ; déjà, la recherche systématique des glycosuries à l'école a permis de reconnaître certains de ces diabètes à la phase initiale où, bien tolérés, ils s'extériorisent surtout par la glycosurie, par une certaine asthénie, parfois par un amaigrissement. Il est indiscutable que des examens systématiques, faits chez les enfants de souche diabétique, permettront un diagnostic encore plus précoce, ce qui aura une double conséquence : d'une part, dans les cas chez qui l'insuffisance pancréatique progressera malgré tout, prévenir le coma et, comme nous l'avons montré avec nos collaborateurs Tchobroutskv et Assan, les comas de ce type sont au premier plan des comas diabétiques évitables ; d'autre part, on peut peut-être, dans certains cas, comme le pensent Fajons et Conn, éviter par une thérapeutique appropriée le développement d'un diabète patent. Le
sujet, trop souvent révélé par un de ces comas que l'on appelle inauguraux, commence, en effet, bien avant cet accident ; déjà, la recherche systématique des glycosuries à l'école a permis de reconnaître certains de ces diabètes à la phase initiale où, bien tolérés, ils s'extériorisent surtout par la glycosurie, par une certaine asthénie, parfois par un amaigrissement. Il est indiscutable que des examens systématiques, faits chez les enfants de souche diabétique, permettront un diagnostic encore plus précoce, ce qui aura une double conséquence : d'une part, dans les cas chez qui l'insuffisance pancréatique progressera malgré tout, prévenir le coma et, comme nous l'avons montré avec nos collaborateurs Tchobroutskv et Assan, les comas de ce type sont au premier plan des comas diabétiques évitables ; d'autre part, on peut peut-être, dans certains cas, comme le pensent Fajons et Conn, éviter par une thérapeutique appropriée le développement d'un diabète patent. Le dépistage des troubles métaboliques mineurs, trop souvent improprement appelés pré-diabète, a également un très grand intérêt. Il est généralement admis, actuellement, que le diabète est une maladie génétique révélée par l'environnement. Il semble donc certain qu'en connaissant cette méiopragie du métabolisme glucidique et en appliquant certaines règles d'hygiène et de pharmacopée, on puisse, comme le montrent d'ailleurs les études de Fajans et Conn, empêcher l'évolution ultérieure de ce trouble vers une accentuation et l'apparition d'un diabète clinique. COMMENT ORGANISER LE DÉPISTAGE ? Plusieurs procédés ont été proposés pour reconnaître le diabète à ses stades initiaux ou au stade de prédisposition. Les plus anciennement appliqués sont la recherche de la glycosurie, et l'on sait que plusieurs campagnes dans ce sens ont été faites, notamment en France, à l'instigation de l'Association Française des Diabétiques. Il s'agit là d'un procédé assez sommaire. Il est déjà plus intéressant de pratiquer ladite recherche de glycosurie dans des conditions spéciales, en particulier dans les deux heures qui suivent le repas de midi ; mais, de toute façon, ces recherches ne sont pas suffisantes et une exploration plus complète est nécessaire, en particulier en ce qui concerne la mise en évidence des troubles métaboliques mineurs. Ce sont
pharmacopée, on puisse, comme le montrent d'ailleurs les études de Fajans et Conn, empêcher l'évolution ultérieure de ce trouble vers une accentuation et l'apparition d'un diabète clinique. COMMENT ORGANISER LE DÉPISTAGE ? Plusieurs procédés ont été proposés pour reconnaître le diabète à ses stades initiaux ou au stade de prédisposition. Les plus anciennement appliqués sont la recherche de la glycosurie, et l'on sait que plusieurs campagnes dans ce sens ont été faites, notamment en France, à l'instigation de l'Association Française des Diabétiques. Il s'agit là d'un procédé assez sommaire. Il est déjà plus intéressant de pratiquer ladite recherche de glycosurie dans des conditions spéciales, en particulier dans les deux heures qui suivent le repas de midi ; mais, de toute façon, ces recherches ne sont pas suffisantes et une exploration plus complète est nécessaire, en particulier en ce qui concerne la mise en évidence des troubles métaboliques mineurs. Ce sont ces constatations qui ont amené, dans la plupart des pays se préoccupant d'hygiène sociale, la création de centres de dépistage spécialisés. LES CENTRES DE DÉPISTAGE Plusieurs centres de dépistage fonctionnent actuellement en France, la plupart par initiative privée. Nous avons obtenu la création, à l'Hôtel-Dieu de Paris et en annexe de la Clinique médico-sociale du Diabète, d'un Centre de dépistage organisé par les Pouvoirs publics. La première difficulté à résoudre était d'obtenir la gratuité des examens. En effet, la gratuité est indispensable en médecine préventive. En ce qui concerne plus spécialement la diabétologie, les échecs auxquels avaient abouti des tentatives de dépistage de masse, organisées précédemment par certains auteurs (et notamment par notre prédécesseur R. Boulin), nous ont amenés à nous occuper en premier lieu de cette question financière. Grâce à une entente conclue, d'une part avec l'administration de la Sécurité sociale et, d'autre part, avec la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale de la Seine, dirigée par le Dr Bonneaud, nous avons obtenu que 70 p. 100 des frais soient assumés par la Sécurité sociale et que le ticket modérateur soit honoré par la direction générale de l'Action Sanitaire et Sociale. Ce point résolu, les locaux du Centre