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T.B. — J. of Bone and joint Surgery, 1968, 50B, 792. Quoi qu'il en soit, une orientation générale se fait jour actuellement vers des méthodes thérapeutiques préconisées par l'un de nous (A. CARAYON) dès 1957. Ce changement d'orientation nous paraît même chez certains, dépasser ce qu'il est raisonnable d'attendre de la libération nerveuse. Pour donner le maximum de fiabilité à cette approche physiopathologique, nous nous proposons d'étudier ses progrès et son point actuel selon le plan suivant : 1° Anatomie et physiologie des vaisseaux extra et intra-tronculaires. 2° Investigations angiographiques des névrites lépreuses chez l'homme. 3° Bilan des expériences chez l'animal. 4° Interprétation des modifications hémodynamiques et répercussions sur les phénomènes pathologiques : — rôle déclenchant sur les névrites LL et 1 ; — rôle favorisant sur les névrites BL ; — rôle aggravant sur les névrites BB BT. Le rôle de l'auto-immunité sera envisagé dans l'étude des troubles métaboliques. POINT ACTUEL DE L'ANATOMIE ET DE LA PHYSIOLOGIE DES VAISSEAUX EXTRA ET INTRA-TRONCULAIRES Cette étude anatomique n'enfonce nullement une porte ouverte comme on pourrait le croire ; plusieurs points de discordance entre l'anatomie clinique et les études artériographiques se sont peu à peu éclaircis. a) Disposition des vaisseaux extra-neuraux. Une notion anciennement connue a été actualisée et mise en relief par une dénomination particulièrement appropriée et frappante (SMITH 1966), qui a été reprise par la plupart des auteurs (NOBEL 1969, SEDDON 1970, KLINE 1971, APFELBERG 1973, CARAYON 1974, TAYLOR 1976). "Les nerfs périphériques ont un mesoneurium semblable au mésentère de l'intestin grêle." Tous les vaisseaux nutritifs charrient le sang artériel et veineux du nerf à l'intérieur de cette structure. Ils entrent suivant une ligne le long de laquelle le mesoneurium atteint le nerf. Aucun vaisseau n'entre dans le nerf par le reste du cil cylindre nerveux. FIG. 1 A : Types divers de dispositions artérielles dans le mésoneurium d'après SUNDERLAND (un peu modifié) FIG. 1 B : Mésoneurium, disposition théorique (TAYLOR 1976). A : artère satellite ; P : canal artériel principal ; E : artère longitudinale (n'existe pas au niveau du nerf cubital au coude mais existe pour le
notion anciennement connue a été actualisée et mise en relief par une dénomination particulièrement appropriée et frappante (SMITH 1966), qui a été reprise par la plupart des auteurs (NOBEL 1969, SEDDON 1970, KLINE 1971, APFELBERG 1973, CARAYON 1974, TAYLOR 1976). "Les nerfs périphériques ont un mesoneurium semblable au mésentère de l'intestin grêle." Tous les vaisseaux nutritifs charrient le sang artériel et veineux du nerf à l'intérieur de cette structure. Ils entrent suivant une ligne le long de laquelle le mesoneurium atteint le nerf. Aucun vaisseau n'entre dans le nerf par le reste du cil cylindre nerveux. FIG. 1 A : Types divers de dispositions artérielles dans le mésoneurium d'après SUNDERLAND (un peu modifié) FIG. 1 B : Mésoneurium, disposition théorique (TAYLOR 1976). A : artère satellite ; P : canal artériel principal ; E : artère longitudinale (n'existe pas au niveau du nerf cubital au coude mais existe pour le S.P.E., sans mésoneurium). SUNDERLAND (1968) connaît bien cette "ligne vasculaire" (fig. 1A) mais n'en reprend pas la dénomination ; il insiste sur l'apport vasculaire segmentaire et sur ses variations et non sur le "méso". Le mesoneurium (fig. 1 B) est plus ou moins profond ; au niveau des articulations, il l'est davantage et contient plus de vaisseaux. Au coude, il a une excursion de 1 cm au-dessus et de 0,6 cm au-dessous de l'articulation (APFELBERG) et peut intervenir dans la réduction du calibre des vaisseaux par la flexion complète (SMITH). La ligne d'implantation du mesoneurium varie ; par exemple, pour le cubital au 1/3 supérieur de l'avant-bras il est médial, au 1/3 moyen et au 1/3 inférieur il devient latéral ; pour le nerf médian, de latéral il devient antérieur au 1/3 supérieur de l'avant-bras ; plus bas, il devient antéro-médial. Pour ce qui concerne les atteintes segmentaires lépreuses, les sièges qui nous intéressent sont le 1/3 inférieur du bras pour le cubital, le poignet pour le médian, le genou pour le nerf sciatique poplité externe (S.P.E.), le cou-de-pied pour le nerf tibial postérieur (T.P.). Au membre supérieur (fig. 2 A), le mesoneurium du cubital au coude est médial et
l'est davantage et contient plus de vaisseaux. Au coude, il a une excursion de 1 cm au-dessus et de 0,6 cm au-dessous de l'articulation (APFELBERG) et peut intervenir dans la réduction du calibre des vaisseaux par la flexion complète (SMITH). La ligne d'implantation du mesoneurium varie ; par exemple, pour le cubital au 1/3 supérieur de l'avant-bras il est médial, au 1/3 moyen et au 1/3 inférieur il devient latéral ; pour le nerf médian, de latéral il devient antérieur au 1/3 supérieur de l'avant-bras ; plus bas, il devient antéro-médial. Pour ce qui concerne les atteintes segmentaires lépreuses, les sièges qui nous intéressent sont le 1/3 inférieur du bras pour le cubital, le poignet pour le médian, le genou pour le nerf sciatique poplité externe (S.P.E.), le cou-de-pied pour le nerf tibial postérieur (T.P.). Au membre supérieur (fig. 2 A), le mesoneurium du cubital au coude est médial et au poignet celui de médian est antéromédial. Le segment de médian situé sous le ligament est surtout vascularisé par des branches venant de l'arcade palmaire artérielle (BLUNT, SMITH) et on conçoit que la compression par le bord inférieur du ligament carpien souvent plus sténosant puisse gêner ou interrompre sa vascularisation. Au membre inférieur (fig. 2 B), le nerf S.P.E. est brigué par une artère de faible calibre qui naît rarement de l'artère poplitée à deux travers de doigt au-dessus de l'interligne du genou mais plus souvent d'une branche poplitée et suit le nerf sur une assez grande distance. L'artère tronculaire suit le flanc externe de la jambe, une branche de l'artère tibiale antérieure divisée en 3 rameaux prend le relais. La vascularisation défavorable de ce nerf est bien connue (SUNDERLAND, FONTAINE, IMBERT, MERLE D'AUBIGNÉ). L'œdème des formes L et l'infiltration cellulaire des formes T bloquent très vite l'artère intratronculaire haut dans le tronc (fig. 2 B) et la striction canalaire intervient seulement en empêchant une suppléance suffisante de l'artère tibiale antérieure. Le nerf T.P. est vascularisé par un mesoneurium court contenant des artérioles nombreuses et larges venant de l'importante artère tibiale postérieure (fig. 2 B). Les pédicules extra-neuraux inclus dans
Au membre inférieur (fig. 2 B), le nerf S.P.E. est brigué par une artère de faible calibre qui naît rarement de l'artère poplitée à deux travers de doigt au-dessus de l'interligne du genou mais plus souvent d'une branche poplitée et suit le nerf sur une assez grande distance. L'artère tronculaire suit le flanc externe de la jambe, une branche de l'artère tibiale antérieure divisée en 3 rameaux prend le relais. La vascularisation défavorable de ce nerf est bien connue (SUNDERLAND, FONTAINE, IMBERT, MERLE D'AUBIGNÉ). L'œdème des formes L et l'infiltration cellulaire des formes T bloquent très vite l'artère intratronculaire haut dans le tronc (fig. 2 B) et la striction canalaire intervient seulement en empêchant une suppléance suffisante de l'artère tibiale antérieure. Le nerf T.P. est vascularisé par un mesoneurium court contenant des artérioles nombreuses et larges venant de l'importante artère tibiale postérieure (fig. 2 B). Les pédicules extra-neuraux inclus dans le mesoneurium comportent, outre les artères et les veines, des espaces lymphatiques périvasculaires (fig. 3 A et 3 B). Ils drainent les "espaces lymphatiques endoneuraux" [car il n'existe pas de canaux lymphatiques structurés (SUNDERLAND)]. FIG. 3 A : Lymphatiques néoformés entre le tronc nerveux et la voie lymphatique principale. 2 pédicules de dérivation lymphatique du nerf cubital sont bien visibles au 1/4 inférieur du bras. Le niveau d'où partent ces espaces lymphatiques périvasculaires, de l'épithère ou des périnévres fait l'objet de discussions ; la figure de LUNDBORG paraît les faire partir du périnèvre (fig. 4). Nous avons étudié le nombre de ces pédicules pour le cubital au coude ; il y en a deux au-dessus et un au-dessous de l'articulation. Un réseau de lymphatiques épineuraux anastomose entre eux ces pédicules de drainage. Le blocage inflammatoire des espèces lymphatiques a une action aggravante sur l'hypertrophie nerveuse dans les formes L (fig. 5). Circulation de suppléance : la section de certaines branches vasculaires situées dans le mesoneurium est exempte de danger (ADAMS, PLATT, BARTHOLDY, TORRACA, SMITH, KLINE) mais seulement lorsque la vascularisation intraneurale est compétente et encore. faut-il que le segment libéré ne soit pas trop long (BLUNT, BOYES). FIG. 3 B