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il a été nettement montré, chez différentes espèces, y compris chez l'homme, qu'un grand nombre d'entre elles sont uniquement mises en jeu par des stimulations mécaniques assez fortes pour entraîner une sensation douloureuse, ou provoquer une lésion des tissus stimulés. De plus, certaines de ces fibres peuvent être simultanément activées par des stimuli thermiques douloureux, qu'il s'agisse de l'application d'une source de chaleur entraînant une élévation localisée de la température de la peau au-delà de 45°, ou au contraire son abaissement au-dessous de 20°. Plus simplement, nous retrouvons une dissociation des fibres nerveuses, en faveur des fibres lentes vectrices de sensations grossières et douloureuses; du fait de la démyélinisation, la perméabilité à des excitations due aux lésions des gaines myéliniques est accrue. Mais il existe avec la causalgie qui a des points communs avec l'hyperalgie de la lèpre, des différences essentielles dans le mécanisme : Dans la causalgie, l'élément compressif est absent, les troubles vaso-moteurs de l'appareil vasculaire des extrémités du type vaso-dilatation active douloureuse sont constants. Dans l'hyperalgie à irradiation distale de la lèpre, l'élément d'hypertension intra-tronculaire est dominant (CARAYON 1964, SUNDERLAND 1973) : "La circulation se ralentit, la pression intra-funiculaire s'élève et la nutrition du tissu nerveux est anormale à un point tel que les fibres deviennent hypersensibles et présentent des décharges spontanées". PORTER et WHARTON 1949. Souvent, la dissociation des fibres joue un rôle que nous avons indiqué. Dans les névrites E.N.L., les lésions microangiopathiques confluentes peuvent aussi produire des douleurs de type ischémique. ORIENTATIONS THÉRAPÉUTIQUES. Les impératifs du traitement de l'hyperalgie diffusée de la lèpre consistent : à lutter contre l'hypertension intra-tronculaire qui crée la démyélinisation et la dissociation des fibres nerveuses ; à favoriser la maturation de la gaine de myéline en régénération et à raccourcir le délai classique de 300 jours ; à éviter toute drogue, toute manœuvre inutile car "ce qui ne guérit pas aggrave". L'action de la chimiothérapie sur la douleur est incertaine. Elle agit parfois, mais au détriment de la conduction nerveuse. La sélectivité de l'administration de la chimiothérapie dans les névrites a été étudiée par nous dans Acta Leprologica 1977
anormale à un point tel que les fibres deviennent hypersensibles et présentent des décharges spontanées". PORTER et WHARTON 1949. Souvent, la dissociation des fibres joue un rôle que nous avons indiqué. Dans les névrites E.N.L., les lésions microangiopathiques confluentes peuvent aussi produire des douleurs de type ischémique. ORIENTATIONS THÉRAPÉUTIQUES. Les impératifs du traitement de l'hyperalgie diffusée de la lèpre consistent : à lutter contre l'hypertension intra-tronculaire qui crée la démyélinisation et la dissociation des fibres nerveuses ; à favoriser la maturation de la gaine de myéline en régénération et à raccourcir le délai classique de 300 jours ; à éviter toute drogue, toute manœuvre inutile car "ce qui ne guérit pas aggrave". L'action de la chimiothérapie sur la douleur est incertaine. Elle agit parfois, mais au détriment de la conduction nerveuse. La sélectivité de l'administration de la chimiothérapie dans les névrites a été étudiée par nous dans Acta Leprologica 1977 et Hansenologia international 1978. Les anti-inflammatoires sont efficaces dans les formes BT (apaisement fréquent des douleurs provoquées en même temps que s'amène la fonction) et aussi dans les névrites E.N.L. Dans ces dernières, la thalidomide agit moins bien que sur les phénomènes réactionnels cutanés ou viscéraux. La hyaluronidase et l'alphachymotrypsine peuvent aider (WILKINSON), mais l'injection intra-tronculaire des produits peut déterminer des nécroses. I. — Prévention des causes d'irritations mécaniques du nerf. Pour prévenir les élongations, l'immobilisation du membre par un plâtre de Paris est préconisée dans les positions suivantes selon le nerf : coude étendu à 130°-150° : pour relâcher le cubital ; poignet plié à 150° : pour relâcher le médian ; genou plié à 15° : pour relâcher le S.P.E. ; cou-de-pied plié à 100° : pour relâcher le T.P. II. — Lutte contre la douleur. Les analgésiques deviennent vite insuffisants et les narcotiques sont réclamés avec le risque habituel de toxicomanie. Le Largactil et les tranquillisants sont d'excellents appoints : la cure de sommeil, les ultra-sons, la vitamine B1, le venin d'abeille (COELHO) ou de cobra. III. — Accélération de remyélinisation des fibres en régénération. Elle peut être aidée par des infiltrations sympathiques, l'administration de vitamines B1,
peuvent aider (WILKINSON), mais l'injection intra-tronculaire des produits peut déterminer des nécroses. I. — Prévention des causes d'irritations mécaniques du nerf. Pour prévenir les élongations, l'immobilisation du membre par un plâtre de Paris est préconisée dans les positions suivantes selon le nerf : coude étendu à 130°-150° : pour relâcher le cubital ; poignet plié à 150° : pour relâcher le médian ; genou plié à 15° : pour relâcher le S.P.E. ; cou-de-pied plié à 100° : pour relâcher le T.P. II. — Lutte contre la douleur. Les analgésiques deviennent vite insuffisants et les narcotiques sont réclamés avec le risque habituel de toxicomanie. Le Largactil et les tranquillisants sont d'excellents appoints : la cure de sommeil, les ultra-sons, la vitamine B1, le venin d'abeille (COELHO) ou de cobra. III. — Accélération de remyélinisation des fibres en régénération. Elle peut être aidée par des infiltrations sympathiques, l'administration de vitamines B1, B6, B12 et par des implants placentaires. Cet ensemble de moyens thérapeutiques analgésiques (chimiothérapie, anti-inflammatoires) doit être employé simultanément pendant quelques mois. L'échec de la thérapeutique médicale conduit à la décompression chirurgicale. En général, la douleur est atténuée, mais c'est sa persistance qui crée l'indication opératoire. IV. — La décompression et les autres méthodes chirurgicales. La décompression tronculaire par neurolyse accompagnée pour le nerf cubital de transposition ou d'épitrochléectomie, guérit la douleur (alors que dans la causalgie, elle l'aggrave le plus souvent), et permet également d'espérer une récupération du déficit sensitivo-moteur. Dans les 323 cas récents, nous avons eu 1 échec (la transposition n'a pas réussi car il est resté une angulation persistante du nerf au passage de la cloison brachiale interne), 4 résultats insuffisants, qui ont ensuite cédé au traitement médical, 9 rechutes guéries par transposition secondaire. Dans les 235 cas de névrites anciennes et irrémédiables (déficit clinique total de longue évolution et examen électrophysiologique défavorable), la décompression a guéri la douleur mais n'a pas rétabli la fonction. Les neurolyses fasciculaires dans les algies sur nerf irrémédiablement atteint constituent un entraînement utile ensuite pour les cas récupérables (fig. 2). La transposition et mieux l'épitrochléectomie sont actuellement employées par nous
et les autres méthodes chirurgicales. La décompression tronculaire par neurolyse accompagnée pour le nerf cubital de transposition ou d'épitrochléectomie, guérit la douleur (alors que dans la causalgie, elle l'aggrave le plus souvent), et permet également d'espérer une récupération du déficit sensitivo-moteur. Dans les 323 cas récents, nous avons eu 1 échec (la transposition n'a pas réussi car il est resté une angulation persistante du nerf au passage de la cloison brachiale interne), 4 résultats insuffisants, qui ont ensuite cédé au traitement médical, 9 rechutes guéries par transposition secondaire. Dans les 235 cas de névrites anciennes et irrémédiables (déficit clinique total de longue évolution et examen électrophysiologique défavorable), la décompression a guéri la douleur mais n'a pas rétabli la fonction. Les neurolyses fasciculaires dans les algies sur nerf irrémédiablement atteint constituent un entraînement utile ensuite pour les cas récupérables (fig. 2). La transposition et mieux l'épitrochléectomie sont actuellement employées par nous dans tous les cas de névrite cubitale. En cas d'échec d'une décompression simple par neurolyse, le déroutement est exécuté secondairement. La sympathectomie qui agit bien sur les causalgies opérées assez tôt, n'a pas d'indication dans l'algie lépreuse (absence de troubles vaso-moteurs dolorigènes). FIG. 2 : a) En cas de lésion incomplète, les stimuli douloureux reviennent à la moelle et au thalamus à la fois par des voies normales et par les anastomoses. b) En cas de lésion totale, la décompression du segment proximal peut suffire à faire cesser la dissociation des fibres nerveuses à la partie proximale du segment atteint. La neurolyse de l'ensemble de ce segment est cependant préférable. La neuro-chirurgie (système nerveux central) a été rarement employée. La cordotomie est efficace, mais très excessive. La lobotomie et la topectomie agissent sur la résonnance frontale ; elle a été pratiquée une seule fois par PETIT-DUTAILLIS pour un malade de CHAUSSINAND. CONCLUSION ET RESUME : L'étude du point actuel de la conduction nerveuse nous a amené à une réévaluation de la classification des lésions nerveuses en continuité. A la classification de SEDDON, basée sur 3 types théoriques d'interruption, s'est substituée une classification basée sur l'histopathologie : inhibition nerveuse, démyélinisation segmentaire,
incomplète, les stimuli douloureux reviennent à la moelle et au thalamus à la fois par des voies normales et par les anastomoses. b) En cas de lésion totale, la décompression du segment proximal peut suffire à faire cesser la dissociation des fibres nerveuses à la partie proximale du segment atteint. La neurolyse de l'ensemble de ce segment est cependant préférable. La neuro-chirurgie (système nerveux central) a été rarement employée. La cordotomie est efficace, mais très excessive. La lobotomie et la topectomie agissent sur la résonnance frontale ; elle a été pratiquée une seule fois par PETIT-DUTAILLIS pour un malade de CHAUSSINAND. CONCLUSION ET RESUME : L'étude du point actuel de la conduction nerveuse nous a amené à une réévaluation de la classification des lésions nerveuses en continuité. A la classification de SEDDON, basée sur 3 types théoriques d'interruption, s'est substituée une classification basée sur l'histopathologie : inhibition nerveuse, démyélinisation segmentaire, dégénérescence wallérienne. Aux tests classiques moteurs et sensitifs, en usage depuis 1954, se sont ajoutés des tests électrophysiologiques courants (E.D.S., C.I.D.), ou récents (E.M.G., V.C.N., T.L.d). Leur valeur est discutée en fonction de l'indication de la décompression après échec du traitement médical. Les syndromes douloureux de la névrite lépreuse dont 558 cas ont été observés sont étudiés et classés : douleur provoquée par la pression (phénomène de Tinel) ou par élongation (signe de Marneffe), paras théses hyperalgésiques, algies spontanées légères, hyperalgies à irradiation descendante. Leur mécanisme est revu ; la dissociation des fibres sensitives et la sensibilité plus forte aux excitations due à la démyélinisation sont le dénominateur commun des névrites douloureuses de la lèpre, ainsi que la compression par l'hypertension intra-tronculaire et l'ischémie qui peut aussi jouer un rôle. Le traitement des névrites douloureuses comprend un arsenal médico-chirurgical capable d'assurer la cessation des souffrances, avec souvent amélioration du déficit sensitivo-moteur dans plus de 50 p. % des cas. BIBLIOGRAPHIE 1 — ALNOT J.-Y. — Lésions traumatiques des nerfs périphériques — Encycl. Méd. Paris. Appareil locomoteur, 1977, 15003. B.10. 2 — BELDA W. — Treatment of neuralgia in leprosy by hydroxocobalamin — Int. Lep., 1973, 41, 4, 690-691. 3 —
558 cas ont été observés sont étudiés et classés : douleur provoquée par la pression (phénomène de Tinel) ou par élongation (signe de Marneffe), paras théses hyperalgésiques, algies spontanées légères, hyperalgies à irradiation descendante. Leur mécanisme est revu ; la dissociation des fibres sensitives et la sensibilité plus forte aux excitations due à la démyélinisation sont le dénominateur commun des névrites douloureuses de la lèpre, ainsi que la compression par l'hypertension intra-tronculaire et l'ischémie qui peut aussi jouer un rôle. Le traitement des névrites douloureuses comprend un arsenal médico-chirurgical capable d'assurer la cessation des souffrances, avec souvent amélioration du déficit sensitivo-moteur dans plus de 50 p. % des cas. BIBLIOGRAPHIE 1 — ALNOT J.-Y. — Lésions traumatiques des nerfs périphériques — Encycl. Méd. Paris. Appareil locomoteur, 1977, 15003. B.10. 2 — BELDA W. — Treatment of neuralgia in leprosy by hydroxocobalamin — Int. Lep., 1973, 41, 4, 690-691. 3 — BODROS A. — Electromyographie dans la lèpre — Bordeaux Méd., 1977, 11, 10, 718-722. 4 — CARAYON A. — Névrite lépreuse hyperalgique — Bull. Soc. Méd. Afr. noire Langue franç., 1964, 9, 3, 226-230. 5 — CARAYON A. — Névrite lépreuse hyperalgique (A propos de 20 observations) — Bull. Soc. Méd. Afr. noire Langue franç., 1964, 9, 3, 226-230. 6 — CARAYON A. et BOURREL P. — Causalgie (Essai physiopathologique) — Ann. Chir., 1964, 8, 9, 528-550. 7 — CARAYON A. et BOURREL P. — Physiopathologie de la causalgie — Sem. Hôp. Paris, 1965, 1, 838-850. 8 — CARAYON A. et RIGAL J. — Intérêt de l'exploration électrophysiologique dans les indications thérapeutiques de la névrite lépreuse — Méd. Trop., 1972, 32, 1. 9-21. 9 — DIOP M., LOUVAIN M., BASSET A. et COLLOMB H. Maladie de Hansen. Forme multinévralgique Pré évoluant depuis 15 ans — Bull. Soc. Méd. Afr. noire Langue franç., 1961, 110-113. 10 — FRISTCHIE E.E.P. — The pattern of sensory loss in leprosy and its significance — Lepr. Rev., 1956, 21-151-161. 11 — GELLIS M. and POOL H. — Two-point discrimination in the normal hand and forearm. Applied to various methods of fingertip reconstruction — Plastic Reconstruc.
Méd. Afr. noire Langue franç., 1964, 9, 3, 226-230. 6 — CARAYON A. et BOURREL P. — Causalgie (Essai physiopathologique) — Ann. Chir., 1964, 8, 9, 528-550. 7 — CARAYON A. et BOURREL P. — Physiopathologie de la causalgie — Sem. Hôp. Paris, 1965, 1, 838-850. 8 — CARAYON A. et RIGAL J. — Intérêt de l'exploration électrophysiologique dans les indications thérapeutiques de la névrite lépreuse — Méd. Trop., 1972, 32, 1. 9-21. 9 — DIOP M., LOUVAIN M., BASSET A. et COLLOMB H. Maladie de Hansen. Forme multinévralgique Pré évoluant depuis 15 ans — Bull. Soc. Méd. Afr. noire Langue franç., 1961, 110-113. 10 — FRISTCHIE E.E.P. — The pattern of sensory loss in leprosy and its significance — Lepr. Rev., 1956, 21-151-161. 11 — GELLIS M. and POOL H. — Two-point discrimination in the normal hand and forearm. Applied to various methods of fingertip reconstruction — Plastic Reconstruc. Surg., January 1977, 39, 1, 57-63. 12 — GOODGOLD J. and al. — The tarsal-tunnel syndrome. Objective diagnostic criteria (electric parameters) — The New England Journ. of Med., 1965, 742-745. 13 — GRIGOROVICH K.A. and al. — The significance of the "intensity duration" curve in the diagnosis of median and ulnar nerve lesions in leprosy — Zh. Nevropatol. Psikhiat., 1975, 75, 5, 668-670. 14 — GUILBAUD G. — Pourquoi les nerfs régénérés font-ils mal ? — La Recherche, 1977, 74, 8, 90-91. 15 — HORANDE M. et coll. — Diagnostic électromyographique du syndrome du canal carpien — La Nouv. Pres., 1976, 5, 6, 356. 16 JAMISON D.G. — Sensitivity testing as a means of differentiating the various forms of leprosy found in Nigeria — Lepr. Rev., 1969, 40, 17-20. 17 — JOB C.K. and al. — SCHWANN cell changes in lepromatous leprosy an electron microscope study India J. Med. Res., 1975, 62, 7, 897-901. 18 — KAESER H.E. — Elektromyographie in der diagnostik von nervenkompressions syndromen und therapeutische Indikationsstellung zur Dekompression — Therapeutische Umschau. Rev. Therap., 1975, 32, 7, 415-422. 19 — KEMBLE F. — Améliorations cliniques et électrophysiologiques dans le syndrome du canal carpien Electromyography., 1968, 8, 1, 27-28.
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of the peripheral nerve in leprosy under various forms of treatment — Intern. Journ. of Lepr., 1970, 38, 2, 149-163. 23 — MANZI R. and al. — Estudio de la neuropatias hansenianas mediante las curvas de intensidad duración — Communication presentada a la sociedad Argentina de Leprología de Santa Fé, 1973, 226-234. 24 — MICHON J. et MOBERG C. — Les lésions traumatiques des nerfs périphériques — L'Expansion Scientifique, Edit. Paris, 1973, 1. 25 — MURAYAMA R. and al. — The efficacy of regional blocks applied to intractable leprosy patients Int. J. Lepr., 1973, 41, 4, 702. 26 — NAAFS B., PERASON J.M.H. and BAAR A.J.M. A follow-up study of nerve lesions in leprosy during and after reactions using motor nerve conduction velocity — Int. J. of Lepr., 1976, 44, 1, 2, 186-197. 27 — PALANDE DINKAR D. — Some clinical and laboratory signs indicating external compression of a nerve trunk in leprosy: details and rationale — Lepr. Rev., 1976, 47, 35-39. 28 — PAPY J.-J., LANGUILLON L., PAPY-TEMKINE et COURBIL C. — Les multinévrites hanséniennes. Signes électrophysiologiques infracliniques et diagnostic — Méd. Afr. noire, 1976, 23, 11, 653-656. 29 PETRETA J. et coll. — Estudio electromiográfico y de la velocidad de conducción motora en la enfermedad de Hansen — Leprología, 1974, 2, 8-10. 30 PRICE D.B. — Phantom limb phenomenon in patients with leprosy — The J. of Nerv. and Mental Disease, 1976, 163, 2, 107-116. 31 RAINER W.G. and al. — Effect of graded compression on nerve conduction velocity — Arch. Surg., 1973, 107-719. 32 — SEBILLE A. — Approche de l'unité motrice chez les lépreux — Rap. de la Réun. des Lépr. de Langue franç., 1974, Marseille, p. 197. 33 — SEBILLE A. — Etude clinique et électrophysiologique des manifestations nerveuses de la lèpre chez l'Africain — Fac. Méd. St-Antoine, Paris. Thèse pour le doctorat en médecine, 29-4-1975. 34 — SEBILLE A., SAINT-ANDRÉ P., GIRAUDEAU P. et ROUGEMONT A. — Manifestations cliniques de la multinévrite lépreuse chez l'Africain de l'Ouest. A propos de 90 observations — Bull. Soc. Path. exot. 1975, 68, 335-344. 35 — SEDDON (Sir
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