jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
s'ils sont intra-tronculaires, car les fibres testantes sont rarement valables. Les névrites micro-angiopathiques borderline survenues après double réaction (dégradation lépromatée suivie d'inversion tuberculoïde), ont le plus souvent une apparence de nerf grêle et mou, siégeant sur des segments inhabituels (médian au coude, S.P.I., radial). La décompression est bien sûr contre-indiquée. Par contre, en cas d'échec du traitement médical (30 p. 100 d'échecs), une intervention visant à l'éradication de foyers auto-immuns situés au niveau de vieilles névrites de siège classique (cubital au coude, médian au poignet, S.P.E., T.P.) nous a donné des succès. Elle peut prendre la forme d'une neurolyse fasciculaire poussée, si la structure fasciculaire est encore observée ou de la résection segmentaire en cas de sclérose ou d'abcès caséeux. Parmi les névrites irrémédiables qui sont en général des contre-indications de la décompression, celles qui déterminent des douleurs persistantes bénéficient de la neurolyse fasciculaire. Comme on ne risque rien pour ce qui concerne le déficit, cette catégorie constitue un excellent terrain d'entraînement pour les chirurgiens qui veulent apprendre la technique. Il existe ici deux zones où l'opération est plus facile (canalaire et proximale supérieure) et une difficile (sus-canalaire proximale) (fig. 15 A). III INDICATIONS DE LA NEUROLYSE FASCICULAIRE FACE AUX AUTRES PROCEDES COMPRESSIFS, (suivant la localisation nerveuse) Nous avons indiqué des modalités différentes de la neurolyse fasciculaire suivant l'évolution lésionnelle et la forme de lèpre. 1 Neurolyse fasciculaire discrète avec épineurotomie, libération capsulaire et libération des faisceaux en façade du côté opposé à la zone d'insertion mesoneuriale (pour LL, I, E.N.L. et autres formes récentes) (fig. 9 C). 2 — Neurolyse fasciculaire plus complète libérant en couronne les faisceaux périphériques, et dans les formes BT souvent du côté le plus proche des plans cutanés (fig. 9 B). 3 — Neurolyse des formes BL évoluées comportant la résection de la gaine épaissie, la libération des adhérences internes, la libération des faisceaux périphériques et une fasciculotomie limitée des faisceaux les plus hypertrophiques (fig. 11 C et 11 D). Nous ne reprendrons pas les problèmes posés par les procédés de déroutement qui au coude sont pratiqués isolément ou associés à la neurolyse. Les
AUTRES PROCEDES COMPRESSIFS, (suivant la localisation nerveuse) Nous avons indiqué des modalités différentes de la neurolyse fasciculaire suivant l'évolution lésionnelle et la forme de lèpre. 1 Neurolyse fasciculaire discrète avec épineurotomie, libération capsulaire et libération des faisceaux en façade du côté opposé à la zone d'insertion mesoneuriale (pour LL, I, E.N.L. et autres formes récentes) (fig. 9 C). 2 — Neurolyse fasciculaire plus complète libérant en couronne les faisceaux périphériques, et dans les formes BT souvent du côté le plus proche des plans cutanés (fig. 9 B). 3 — Neurolyse des formes BL évoluées comportant la résection de la gaine épaissie, la libération des adhérences internes, la libération des faisceaux périphériques et une fasciculotomie limitée des faisceaux les plus hypertrophiques (fig. 11 C et 11 D). Nous ne reprendrons pas les problèmes posés par les procédés de déroutement qui au coude sont pratiqués isolément ou associés à la neurolyse. Les articles parus dans Médecine Tropicale 1972, 32-1; et Médecine Tropicale 1976, 36-2 ont étudié en particulier les avantages de la résection de l'épitrochlée sur la transposition avec ses dangers des néo-passages intramusculaires déjà signalés par SEDDON en 1970. La neurolyse externe et l'épineurotomie pratiquées isolément sont insuffisamment décompressives et ne sont pas envisagées. ANTIA et PANDYA ont modifié leur tactique de 1973 à 1976 et sont passés de l'épineurotomie à la neurolyse fasciculaire discrète, qui d'ailleurs leur a semblé insuffisante dans un certain nombre de cas plus évolués. Il reste en présence le débridement canalaire isolé et la neurolyse avec ses trois modalités adaptées au type lésionnel rencontré. Nous avons étudié les décompressions canalaires isolées (Médecine Tropicale 1972, 32-1). Pour les névrites cubitales au coude, le débridement canalaire isolé est insuffisant et doit être accompagné du déroutement (épitrochléectomie). Mais lorsque le patient porteur d'une paralysie cubitale isolée arrive à l'indication classique de la décompression (échec du traitement médical), la faible évolutivité est souvent cause d'une perte de temps due soit au malade lui-même, soit à son médecin. En général, ces paralysies cubitales isolées dont le déficit est modeste, évoluent depuis un certain temps quand l'indication de la neurolyse est posée.
sont pas envisagées. ANTIA et PANDYA ont modifié leur tactique de 1973 à 1976 et sont passés de l'épineurotomie à la neurolyse fasciculaire discrète, qui d'ailleurs leur a semblé insuffisante dans un certain nombre de cas plus évolués. Il reste en présence le débridement canalaire isolé et la neurolyse avec ses trois modalités adaptées au type lésionnel rencontré. Nous avons étudié les décompressions canalaires isolées (Médecine Tropicale 1972, 32-1). Pour les névrites cubitales au coude, le débridement canalaire isolé est insuffisant et doit être accompagné du déroutement (épitrochléectomie). Mais lorsque le patient porteur d'une paralysie cubitale isolée arrive à l'indication classique de la décompression (échec du traitement médical), la faible évolutivité est souvent cause d'une perte de temps due soit au malade lui-même, soit à son médecin. En général, ces paralysies cubitales isolées dont le déficit est modeste, évoluent depuis un certain temps quand l'indication de la neurolyse est posée. Dans notre pratique, 8 à 10 p. 100 seulement de névrites ont subi la décompression externe et le déroutement sans neurolyse, et 90 à 92 p. 100, la neurolyse fasciculaire plus ou moins poussée. Pour le médian, le déficit qui n'est jamais isolé crée une invalidité d'emblée importante et le malade vient plus vite. C'est pourquoi le débridement canalaire avec excision d'un segment de toit (ligament carpien) a suffi le plus souvent. Dans quelques cas plus évolués et dans un cas d'œdème important par "down-grading reaction", nous avons pratiqué une neurolyse fasciculaire (fig. 158) On voit un œdème interstitiel notable avec des fibres nerveuses normales d'aspect. La dissociation fasciculaire doit, suivant la ligne générale, être plus importante au niveau du segment sus-canalaire proximal qu'au niveau de la zone canalaire. La figure 6 A de CURTISS montre une disposition en câble au 2/3 inférieurs du canal et une structure en dispersion avec quelques anastomoses, au niveau du segment proximal sus-canalaire. C'est à ce niveau que la neurolyse doit être (rarement) effectuée. Déjà, en 1945, SUNDERLAND (fig. 16) signalait l'arrêt de la dissociation facile au bord supérieur du canal sans insister sur les dangers d'une naissance anormale du rameau thénarien. Cette neurolyse
malade vient plus vite. C'est pourquoi le débridement canalaire avec excision d'un segment de toit (ligament carpien) a suffi le plus souvent. Dans quelques cas plus évolués et dans un cas d'œdème important par "down-grading reaction", nous avons pratiqué une neurolyse fasciculaire (fig. 158) On voit un œdème interstitiel notable avec des fibres nerveuses normales d'aspect. La dissociation fasciculaire doit, suivant la ligne générale, être plus importante au niveau du segment sus-canalaire proximal qu'au niveau de la zone canalaire. La figure 6 A de CURTISS montre une disposition en câble au 2/3 inférieurs du canal et une structure en dispersion avec quelques anastomoses, au niveau du segment proximal sus-canalaire. C'est à ce niveau que la neurolyse doit être (rarement) effectuée. Déjà, en 1945, SUNDERLAND (fig. 16) signalait l'arrêt de la dissociation facile au bord supérieur du canal sans insister sur les dangers d'une naissance anormale du rameau thénarien. Cette neurolyse du médian est assez aisée car les remaniements nerveux sont limités. Mais cette operation garde plusieurs inconvénients : Des dangers nerveux de type classique : zone de dispersion et naissance parfois du rameau thénarien. Sur le bord interne et non pas externe du tronc nerveux (fig. 16) ce filet croise donc la face antérieur de ce tronc. Cette disposition atypique a amené HYBBINETTE à pratiquer systématiquement la neurolyse de la branche motrice ; il ne fait par contre jamais la neurolyse fasciculaire prônée par CURTISS, à Des dangers vasculaires. Cette neurolyse est pratiquée au niveau de la face antérieure du nerf qui est la face qui porte les vaisseaux (fig. 17). Ceux-ci sont grêles (SMITH, BLUNT). Et il y a donc un risque d'ischémie. CURTISS (1973), signale qu'il ne faut pas dépasser la gaine postérieure du nerf pour ne pas léser les vaisseaux. En fait, ils courent le long de la face antérieure et à l'intérieur du tronc. Dangers d'adhérences provoquées, gênant le glissement des tendons activateurs dans le canal. En cas d'échec de l'opération nerveuse, la chirurgie palliative risque d'être compromise par ces adhérences. Dans deux cas récents, nous avons vu un échec partiel d'une activation provoquée par une
donc la face antérieur de ce tronc. Cette disposition atypique a amené HYBBINETTE à pratiquer systématiquement la neurolyse de la branche motrice ; il ne fait par contre jamais la neurolyse fasciculaire prônée par CURTISS, à Des dangers vasculaires. Cette neurolyse est pratiquée au niveau de la face antérieure du nerf qui est la face qui porte les vaisseaux (fig. 17). Ceux-ci sont grêles (SMITH, BLUNT). Et il y a donc un risque d'ischémie. CURTISS (1973), signale qu'il ne faut pas dépasser la gaine postérieure du nerf pour ne pas léser les vaisseaux. En fait, ils courent le long de la face antérieure et à l'intérieur du tronc. Dangers d'adhérences provoquées, gênant le glissement des tendons activateurs dans le canal. En cas d'échec de l'opération nerveuse, la chirurgie palliative risque d'être compromise par ces adhérences. Dans deux cas récents, nous avons vu un échec partiel d'une activation provoquée par une neurolyse intempestive et trop poussée. Si la neurolyse fasciculaire est formellement indiquée, il faut la réserver au segment proximal sus-canalaire et laisser indemne le segment canalaire peu atteint. En raison des facilités apportées par le dépistage précoce et des dangers vasculaires, neurologiques et adhérentiels, le pourcentage des neurolyses du médian a été réduit de 10 à 20 p. 100 des interventions sur ce nerf et elle a toujours été discrète. Pour le S.P.E., l'aspect se présente le plus souvent comme une infiltration cellulaire ; les artériographies nous ont montré que le flux de l'artère tronculaire était arrêté haut sur le nerf et non au niveau du canal. Par ailleurs, ce nerf présente une structure particulière : comme le grand sciatique (HAYMAKER et WOODHALL), il présente une structure de type "troncs composants" (fig. 6B et 13) dont la dissociation primaire est facile. C'est de cette facilité qu'est née la généralisation erronée de STOFFEL. Mais le "tronc composant" principal (fig. 13) est le plus atteint et l'arrêt assez haut de son artère tronculaire montre la nécessité de pratiquer la neurolyse dans la très grande majorité des cas (90 p. 100). Pour le nerf tibial postérieur et les 2 nerfs plantaires, le problème
a été réduit de 10 à 20 p. 100 des interventions sur ce nerf et elle a toujours été discrète. Pour le S.P.E., l'aspect se présente le plus souvent comme une infiltration cellulaire ; les artériographies nous ont montré que le flux de l'artère tronculaire était arrêté haut sur le nerf et non au niveau du canal. Par ailleurs, ce nerf présente une structure particulière : comme le grand sciatique (HAYMAKER et WOODHALL), il présente une structure de type "troncs composants" (fig. 6B et 13) dont la dissociation primaire est facile. C'est de cette facilité qu'est née la généralisation erronée de STOFFEL. Mais le "tronc composant" principal (fig. 13) est le plus atteint et l'arrêt assez haut de son artère tronculaire montre la nécessité de pratiquer la neurolyse dans la très grande majorité des cas (90 p. 100). Pour le nerf tibial postérieur et les 2 nerfs plantaires, le problème est posé différemment car nous avons pratiqué la plupart des découvertes du nerf et des vaisseaux T.P. pour traiter des troubles trophiques rebelles ou récidivants. Parmi les 205 cas opérés, 178 opérations étaient surtout des angiolyse car le nerf était un vieux tronc scléreux ou scléro-hypertrophique, tuberculoïde dans 95 p. 100 des cas et 5 fois il existait des abcès casseux. Dans 27 cas seulement, les névrites étaient récentes et 26 fois, nous avons récupéré des canaux calcanéens et en particulier celui du plantaire interne plus serré. Dans les cas anciens, l'épinèvre présente des adhérences fibreuses, moins souvent une gangue épaississant l'épinèvre par dehors, probablement due à des lymphangites répétées. Dans ce cas, nos lymphographies n'ont jamais franchi les canaux calcanéens. La neurolyse comporte le clivage en deux "troncs composants" des nerfs plantaires adossés dans la gaine unique du nerf TP (SUNDERLAND) (fig. 18). Ce clivage est pratiqué avec précaution sur 6 à 9 cm en ramenant avec le tronc externe un petit faisceau inclus dans le tronc interne. Ce clivage des deux troncs composants paraît suffisant, et il n'est pas besoin de pratiquer une neurolyse plus poussée. L'angiolyse est parfois plus complexe (vaisseaux dans une gouttière nerveuse, artère sclérosée
100 des cas et 5 fois il existait des abcès casseux. Dans 27 cas seulement, les névrites étaient récentes et 26 fois, nous avons récupéré des canaux calcanéens et en particulier celui du plantaire interne plus serré. Dans les cas anciens, l'épinèvre présente des adhérences fibreuses, moins souvent une gangue épaississant l'épinèvre par dehors, probablement due à des lymphangites répétées. Dans ce cas, nos lymphographies n'ont jamais franchi les canaux calcanéens. La neurolyse comporte le clivage en deux "troncs composants" des nerfs plantaires adossés dans la gaine unique du nerf TP (SUNDERLAND) (fig. 18). Ce clivage est pratiqué avec précaution sur 6 à 9 cm en ramenant avec le tronc externe un petit faisceau inclus dans le tronc interne. Ce clivage des deux troncs composants paraît suffisant, et il n'est pas besoin de pratiquer une neurolyse plus poussée. L'angiolyse est parfois plus complexe (vaisseaux dans une gouttière nerveuse, artère sclérosée avec petit calibre). Cette intervention a suffi dans 26 cas sur 27 à récupérer la sensibilité. C'est-à-dire que la neurolyse réellement fasciculaire est trop peu pratiquée à ce niveau. Pour le nerf radial, après échec du traitement médical, une neurolyse discrète suffit. Il est important de noter deux points pour fixer les idées sur l'emploi réel de la neurolyse fasciculaire et de ses modalités. 1 — Le pourcentage des localisations nerveuses varie peu dans les diverses statistiques (MINATO, FURNESS, KARAT). Notre série de névrites récentes donne la proportion suivante : — membre supérieur : Cubital : 53 p. 100 Médian : 25 p. 100 Radial : 1,5 p. 100 — membre inférieur : S.P.E. : 13,5 p. 100 T.P. : 7 p. 100 Ce dernier chiffre des névrites du T.P. est en vérité sous-estimé car la chirurgie prophylactique pratiquée au stade de perte de la sensibilité (sans ulcère plantaire) est récente. Le chiffre total de 205 névrites du T.P. sur 1.218 opérés et suivis (27 pour insensibilité plantaire et 178 par ulcère) remet le pourcentage à sa vraie valeur (16 p. 100) et remanie la proportion réelle des localisations nerveuses. 2 — Chez l'Africain, la proportion des névrites BT est
fixer les idées sur l'emploi réel de la neurolyse fasciculaire et de ses modalités. 1 — Le pourcentage des localisations nerveuses varie peu dans les diverses statistiques (MINATO, FURNESS, KARAT). Notre série de névrites récentes donne la proportion suivante : — membre supérieur : Cubital : 53 p. 100 Médian : 25 p. 100 Radial : 1,5 p. 100 — membre inférieur : S.P.E. : 13,5 p. 100 T.P. : 7 p. 100 Ce dernier chiffre des névrites du T.P. est en vérité sous-estimé car la chirurgie prophylactique pratiquée au stade de perte de la sensibilité (sans ulcère plantaire) est récente. Le chiffre total de 205 névrites du T.P. sur 1.218 opérés et suivis (27 pour insensibilité plantaire et 178 par ulcère) remet le pourcentage à sa vraie valeur (16 p. 100) et remanie la proportion réelle des localisations nerveuses. 2 — Chez l'Africain, la proportion des névrites BT est supérieure à celle des névrites BL, cependant comme il existe un traitement médical efficace contre les névrites BT et qu'il n'y en a pas actuellement contre les névrites BL, le chiffre des névrites BL opérées est supérieur. Nous voyons donc que l'indication et l'emploi de la neurolyse peuvent varier aussi en fonction de la localisation nerveuse, ainsi que ses modalités en fonction de la durée de l'évolution et de la forme de névrite lépreuse. IV SELECTION CLINIQUE ET ELECTROPHYSIOLOGIQUE DES CAS À OPÉRER Nous avons étudié les indications cliniques au fil des années en 1962 (Semaine des Hôpitaux de Paris 42), en 1972 (Médecine Tropicale, 32-2) sur 535 cas, au début 1976 (Médecine Tropicale, 36-2) à propos de 792 cas et en 1977 (Acta leprologica, 66-151) sur 1.218 cas opérés et suivis. En 1972 et 1973, nous avons précisé les indications électrophysiologiques de la décompression. Nous nous proposons de revoir les indications cliniques et électrophysiologiques de la décompression, en général, puis d'étudier les indications du traitement médico-chirurgical des névrites suivant la forme de lèpre. A Indications et tests cliniques * D'un point de vue général, la névrite peut être vue à l'un des stades suivants : a) Hypertrophie nerveuse localisée
en fonction de la localisation nerveuse, ainsi que ses modalités en fonction de la durée de l'évolution et de la forme de névrite lépreuse. IV SELECTION CLINIQUE ET ELECTROPHYSIOLOGIQUE DES CAS À OPÉRER Nous avons étudié les indications cliniques au fil des années en 1962 (Semaine des Hôpitaux de Paris 42), en 1972 (Médecine Tropicale, 32-2) sur 535 cas, au début 1976 (Médecine Tropicale, 36-2) à propos de 792 cas et en 1977 (Acta leprologica, 66-151) sur 1.218 cas opérés et suivis. En 1972 et 1973, nous avons précisé les indications électrophysiologiques de la décompression. Nous nous proposons de revoir les indications cliniques et électrophysiologiques de la décompression, en général, puis d'étudier les indications du traitement médico-chirurgical des névrites suivant la forme de lèpre. A Indications et tests cliniques * D'un point de vue général, la névrite peut être vue à l'un des stades suivants : a) Hypertrophie nerveuse localisée avec statut sensitivo-moteur normal mais avec altération des réponses électrophysiologiques. b) Névrite avec déficit clinique installé récemment mais avec des tests électrophysiologiques partiellement favorables. c) Névrite réactionnelle aiguë ou subaiguë au cours d'une poussée d'érythème noueux lépreux (E.N.L.), d'une inversion tuberculoïde ou d'une double migration. d) Névrite fibro-hypertrophique ou abcédée vue après une longue évolution avec déficit total sensitif et moteur et atrophie musculaire. A priori, il semblerait que seules les trois premières catégories soient justiciables d'une décompression. Notre expérience nous a cependant montré que des névrites présentant des lésions irrémédiables sur tout ou partie du tronc nerveux peuvent être décomprimées avec des résultats intéressants [névrites anciennes du nerf tibial postérieur (T.P.) pour guérir un ulcère rebelle ou récidivant, névrites de longue évolution avec déficit partiel, névrites anciennes compliquées de localisations inhabituelles secondaires auto-immunes] Nous avons progressivement établi 5 catégories cliniques pour lesquelles la décompression est indiquée et nous avons fixé des contre-indications formelles. Les deux premières catégories correspondent à des indications naturelles posées d'abord par des auteurs argentins (DIEZ 1942, LEVIT 1945, GUADAGNINI 1954, puis par A. CARAYON 1961 et par CALLAWAY 1964) : ce sont la douleur rebelle ou un déficit sensitivo-moteur que l'on voit s'aggraver malgré le
vue après une longue évolution avec déficit total sensitif et moteur et atrophie musculaire. A priori, il semblerait que seules les trois premières catégories soient justiciables d'une décompression. Notre expérience nous a cependant montré que des névrites présentant des lésions irrémédiables sur tout ou partie du tronc nerveux peuvent être décomprimées avec des résultats intéressants [névrites anciennes du nerf tibial postérieur (T.P.) pour guérir un ulcère rebelle ou récidivant, névrites de longue évolution avec déficit partiel, névrites anciennes compliquées de localisations inhabituelles secondaires auto-immunes] Nous avons progressivement établi 5 catégories cliniques pour lesquelles la décompression est indiquée et nous avons fixé des contre-indications formelles. Les deux premières catégories correspondent à des indications naturelles posées d'abord par des auteurs argentins (DIEZ 1942, LEVIT 1945, GUADAGNINI 1954, puis par A. CARAYON 1961 et par CALLAWAY 1964) : ce sont la douleur rebelle ou un déficit sensitivo-moteur que l'on voit s'aggraver malgré le traitement [intervention dite prophylactique (CALLAWAY) ou de réhabilitation préventive (CARAYON, M"" KARAT)]. La troisième catégorie a été définie par les Brésiliens REGINATO et DE MELLO (1962) : c'est le traitement des maux perforants plantaires par la décompression du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur. Ce procédé a paru décevant à ces auteurs, du point de vue neurologique et en pratique il n'a amené jusqu'ici dans notre série la restauration de la sensibilité que dans 10 à 15 p. 100 des cas. Nous avons conservé cette décompression vasculo-nerveuse précieuse car si nous n'avons observé le retour de la sensibilité que dans 27 cas sur 205, nous avons obtenu une remarquable action de cicatrisation de l'ulcère plantaire (85 p. 100) due à l'amélioration de la circulation dans le pied. Les deux dernières éventualités invitant à la décompression ont été proposées par CARAYON ; ce sont les névrites de longue évolution mais avec déficit partiel (décompression directe) et les névrites secondaires auto-immunes (tentative d'éradication auto-antigénique de foyers voisins). L'échec du traitement médical a été également retenu comme bonne indication avec des délais qui se sont précisés dans notre expérience, plus long pour les cas BL (6 à 9 mois), plus courts, 3 semaines à 1