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jugé assez sous sa valeur et partout négligé; cependant, en raison de sa fréquence et de son retentissement sur l'état général de l'enfant et sur certains organes en particulier, il a une importance, telle qu'il est de toute nécessité de le reconnaître à temps et de le combattre par les moyens appropriés. Le traitement prophylactique et curatif de la constipation chronique a, d'un autre côté, encore son importance, parce qu'elle se prolonge longtemps, jusqu'à une année et plus. Il arrive souvent qu'elle constitue un des principaux facteurs de la paresse intestinale, qui devient à la puberté et dans les années qui suivent un état morbide dont on ne peut que difficilement se rendre maître. L'observation qui suit montrera, par un exemple, la gravité de ses effets sur l'ensemble de l'organisme et, en même temps, quelles difficultés peut présenter son diagnostic, ainsi que l'interprétation exacte de ses symptômes concomitants. Anna Sch., fille de contre-maître à W., née le 8 août 1897. Antécédents : parents et frère plus jeune qu'elle, bien portants. Point de maladie héréditaire dans la famille. Pendant 19 mois alimentation exclusive au sein. À 1 an, marche déjà, mais, chose à noter, ne fait sa première dent que dans sa troisième année. En 1900, rougeole; l'année passée coqueluche, l'une et l'autre sans complications. Développement physique et intellectuel de l'enfant, normal. Depuis sa naissance il y a une forte disposition à la constipation. Déjà, durant l'allaitement il a fallu souvent recourir à des remèdes. Depuis 2 ans la constipation ne fait qu'augmenter. Pendant l'hiver de 1902 à 1903 la mère observe pour la première fois une poussée d'urticaire : de grosses raies rouges, larges et épaisses, des papules donnant lieu à de fortes démangeaisons. L'exanthème récidive souvent depuis lors et disparaît chaque fois après l'emploi d'un clystère, pour reparaître à chaque nouvelle constipation. En mars 1903 apparition de symptômes graves. Un oedème douloureux se montre au pied droit et disparait après quelques jours de repos au lit ; mais il reparaît chaque fois que l'enfant a déambulé quelques jours. Les douleurs et l'oedème du pied droit deviennent de plus en
sa troisième année. En 1900, rougeole; l'année passée coqueluche, l'une et l'autre sans complications. Développement physique et intellectuel de l'enfant, normal. Depuis sa naissance il y a une forte disposition à la constipation. Déjà, durant l'allaitement il a fallu souvent recourir à des remèdes. Depuis 2 ans la constipation ne fait qu'augmenter. Pendant l'hiver de 1902 à 1903 la mère observe pour la première fois une poussée d'urticaire : de grosses raies rouges, larges et épaisses, des papules donnant lieu à de fortes démangeaisons. L'exanthème récidive souvent depuis lors et disparaît chaque fois après l'emploi d'un clystère, pour reparaître à chaque nouvelle constipation. En mars 1903 apparition de symptômes graves. Un oedème douloureux se montre au pied droit et disparait après quelques jours de repos au lit ; mais il reparaît chaque fois que l'enfant a déambulé quelques jours. Les douleurs et l'oedème du pied droit deviennent de plus en plus forts et reparaissent maintes fois, si bien que, quand, durant l'été (1904), l'affection se porta aussi sur l'autre jambe, l'enfant ne put plus se mouvoir que quelques heures par jour et courait le risque d'être de nouveau clouée au lit pendant plusieurs jours. La mère de l'enfant, qui est très intelligente et très inquiète de l'état de son enfant, décrit la maladie des pieds à peu près comme suit : sur la face dorsale du pied se produisait, avec des douleurs, une légère tuméfaction, pas nettement circonscrite, plutôt diffuse, qui gagnait en étendue et s'élevait parfois jusqu'à l'articulation du pied. La peau de la partie tuméfiée avait sa coloration normale, la tuméfaction elle-même était tantôt tendue, tantôt lâche, et ou pouvait y produire des empreintes avec le doigt. En même temps, il se produisait des douleurs plus ou moins intenses au toucher ou lors des mouvements du pied. Les douleurs devinrent même si vives qu'elles étaient réveillées par le moindre heurt contre le lit, et que la malade, pour les éviter, fixait son articulation du pied dans une complète immobilité. Il parait qu'il n'existait pas de douleurs spontanées. Sous l'influence de l'immobilisation des jambes, les douleurs disparurent après quelques
très intelligente et très inquiète de l'état de son enfant, décrit la maladie des pieds à peu près comme suit : sur la face dorsale du pied se produisait, avec des douleurs, une légère tuméfaction, pas nettement circonscrite, plutôt diffuse, qui gagnait en étendue et s'élevait parfois jusqu'à l'articulation du pied. La peau de la partie tuméfiée avait sa coloration normale, la tuméfaction elle-même était tantôt tendue, tantôt lâche, et ou pouvait y produire des empreintes avec le doigt. En même temps, il se produisait des douleurs plus ou moins intenses au toucher ou lors des mouvements du pied. Les douleurs devinrent même si vives qu'elles étaient réveillées par le moindre heurt contre le lit, et que la malade, pour les éviter, fixait son articulation du pied dans une complète immobilité. Il parait qu'il n'existait pas de douleurs spontanées. Sous l'influence de l'immobilisation des jambes, les douleurs disparurent après quelques jours, mais elles recommençaient dès que l'enfant faisait quelques pas. Finalement, la malade ne put plus marcher qu'une demi-heure par jour. En mars 1904, les mêmes phénomènes firent leur apparition à la main droite (oedème diffus sur la face dorsale de la main), gênant beaucoup les mouvements et disparaissant également vite par l'immobilisation de la main. En avril, les parents envoyèrent l'enfant à l'école, mais il fallut le plus souvent l'y faire conduire en voiture. Pendant tout ce temps, l'urticaire avait souvent reparu. L'enfant était constamment constipée et il n'y avait jamais de selles spontanées. On se borna à lui donner des lavements. Les selles étaient ordinairement brunes, rarement de couleur jaune clair, très dures et d'une odeur infecte. Quelquefois les scyballes évacuées étaient recouvertes d'une couche de glaires. Il n'y eut jamais de douleurs de ventre ni de troubles du côlon de la vessie, ni de tympanisme, ni de flatulences. Pas de mauvaise haleine. Parfois, il y eut expulsion d'oxyures vermiculaires. L'état général était salissant, l'appétit bon, la mine de l'enfant gagne peu; pourtant la mère avait remarqué que son enfant changeait souvent, et brusquement. Le sommeil était tranquille et l'enfant se montrait gaie et contente. (D'après le dire
vite par l'immobilisation de la main. En avril, les parents envoyèrent l'enfant à l'école, mais il fallut le plus souvent l'y faire conduire en voiture. Pendant tout ce temps, l'urticaire avait souvent reparu. L'enfant était constamment constipée et il n'y avait jamais de selles spontanées. On se borna à lui donner des lavements. Les selles étaient ordinairement brunes, rarement de couleur jaune clair, très dures et d'une odeur infecte. Quelquefois les scyballes évacuées étaient recouvertes d'une couche de glaires. Il n'y eut jamais de douleurs de ventre ni de troubles du côlon de la vessie, ni de tympanisme, ni de flatulences. Pas de mauvaise haleine. Parfois, il y eut expulsion d'oxyures vermiculaires. L'état général était salissant, l'appétit bon, la mine de l'enfant gagne peu; pourtant la mère avait remarqué que son enfant changeait souvent, et brusquement. Le sommeil était tranquille et l'enfant se montrait gaie et contente. (D'après le dire de la mère et les renseignements demandés aux médecins qui l'avaient soignée, on n'avait jamais accordé de signification étiologique à cette consultation constante. Le diagnostic formulé avait été celui d'érythème polymorphe. Le 10 juin 1904, nous vîmes l'enfant pour la première fois. Elle gardait de nouveau le lit depuis quelques jours et, sous l'influence de ce repos, l'enflure des pieds et de la main droite, qui hier était encore notable, avait déjà diminué. La mère avait provoqué plusieurs évacuations au moyen du thé de Saint-Germain. Comme il était à prévoir, d'après les commentaires, mon examen des organes resta absolument négatif. La malade est une enfant délicate, bien faite, de caractère vif et remuant. Elle ne se plaint d'aucune douleur. Le système nerveux ne révèle aucun trouble pathologique (principalement au point de vue des signes d'hystérie). Point d'exanthème cutané, muques pâles, yeux un peu cernés, point de tuméfaction de ganglions lymphatiques. Ni le thorax ni l'abdomen ne présentent rien d'anormal. Le ventre est souple, point ballonné; il n'offre nulle part de douleur à la pression ni de résistance particulière. L'urine, claire, ne contient ni albumine, ni sucre. Au microscope, néant. Les pieds, la main droite, ne présentent rien de pathologique; pas
jours et, sous l'influence de ce repos, l'enflure des pieds et de la main droite, qui hier était encore notable, avait déjà diminué. La mère avait provoqué plusieurs évacuations au moyen du thé de Saint-Germain. Comme il était à prévoir, d'après les commentaires, mon examen des organes resta absolument négatif. La malade est une enfant délicate, bien faite, de caractère vif et remuant. Elle ne se plaint d'aucune douleur. Le système nerveux ne révèle aucun trouble pathologique (principalement au point de vue des signes d'hystérie). Point d'exanthème cutané, muques pâles, yeux un peu cernés, point de tuméfaction de ganglions lymphatiques. Ni le thorax ni l'abdomen ne présentent rien d'anormal. Le ventre est souple, point ballonné; il n'offre nulle part de douleur à la pression ni de résistance particulière. L'urine, claire, ne contient ni albumine, ni sucre. Au microscope, néant. Les pieds, la main droite, ne présentent rien de pathologique; pas d'oedème, pas de douleurs, pas de troubles fonctionnels, aucune anomalie du squelette (pied plat, etc.). L'absence de toute altération urinaire ou qui eût pu avoir trait à son altération des reins, l'état normal du cœur, le manque de tout symptôme réel d'anémie, laissèrent avant tout la cause des oedèmes dans le vague. Le mal ne pouvait pas être un rhumatisme articulaire car, ainsi que je l'ai établi plus tard, les oedèmes débutaient par les dos du pied et laissaient l'articulation tibiotalarienne entièrement libre. D'un autre côté, il n'existait pas de douleurs spontanées; mais le phénomène ne se produisait qu'après les influences mécaniques (marche, ébranlement du lit, etc.), et disparaissait avec la suppression de celles-ci. Ni l'anémie, ni l'hérédité, ni les données de l'examen médical ne parlaient dans le sens de l'arthritisme. La nature éphémère des phénomènes pathologiques enlevait le fondement à l'idée que les symptômes locaux avaient pour base une altération organique (hémorragie, affection des os, des articulations, anomalies des vaisseaux, etc.). La ressemblance de la maladie avec le tableau de symptômes que nous observons après certaines injections de sérum nous porte à penser qu'il pouvait aussi ici s'agir de troubles provoqués par une intoxication. L'éruption d'urticaire si souvent répétée
le vague. Le mal ne pouvait pas être un rhumatisme articulaire car, ainsi que je l'ai établi plus tard, les oedèmes débutaient par les dos du pied et laissaient l'articulation tibiotalarienne entièrement libre. D'un autre côté, il n'existait pas de douleurs spontanées; mais le phénomène ne se produisait qu'après les influences mécaniques (marche, ébranlement du lit, etc.), et disparaissait avec la suppression de celles-ci. Ni l'anémie, ni l'hérédité, ni les données de l'examen médical ne parlaient dans le sens de l'arthritisme. La nature éphémère des phénomènes pathologiques enlevait le fondement à l'idée que les symptômes locaux avaient pour base une altération organique (hémorragie, affection des os, des articulations, anomalies des vaisseaux, etc.). La ressemblance de la maladie avec le tableau de symptômes que nous observons après certaines injections de sérum nous porte à penser qu'il pouvait aussi ici s'agir de troubles provoqués par une intoxication. L'éruption d'urticaire si souvent répétée et reconnue par le médecin, donnerait quelques chances de vraisemblance à une telle hypothèse, car, d'après ce que l'on sait des exanthèmes exsudatifs, on pourrait, au point de vue de la pathologie, assimiler les oedèmes aux érythèmes. Il serait facile de rattacher l'urticaire à la constipation et, réflexion faite, on pourrait se demander si, dans certains cas, il n'y aurait pas une parenté étiologique entre les érythèmes et les oedèmes. Ici il n'y aurait pas lieu de se préoccuper de la question encore pendante, si les uns et les autres sont produits par l'action des toxines sur la périphérie ou par une action réflexe partie directement de l'intestin. La seule chose importante pour le diagnostic dans notre cas semblait donc être la possibilité d'un rapport entre la constipation et les affections cutanées. Les douleurs et la raideur dans les pieds, les articulations avoisinantes et la face dorsale de la main s'expliquent facilement, d'une part par la forte tension qu'accompagnent les oedèmes étendus, comme nous les trouvons du reste dans les oedèmes de certaines formes de purpura, d'autre part on observe assez souvent dans les constipations chroniques les douleurs caractéristiques des atteintes articulaires. Il fallait donc poser le diagnostic d'une constipation
pourrait se demander si, dans certains cas, il n'y aurait pas une parenté étiologique entre les érythèmes et les oedèmes. Ici il n'y aurait pas lieu de se préoccuper de la question encore pendante, si les uns et les autres sont produits par l'action des toxines sur la périphérie ou par une action réflexe partie directement de l'intestin. La seule chose importante pour le diagnostic dans notre cas semblait donc être la possibilité d'un rapport entre la constipation et les affections cutanées. Les douleurs et la raideur dans les pieds, les articulations avoisinantes et la face dorsale de la main s'expliquent facilement, d'une part par la forte tension qu'accompagnent les oedèmes étendus, comme nous les trouvons du reste dans les oedèmes de certaines formes de purpura, d'autre part on observe assez souvent dans les constipations chroniques les douleurs caractéristiques des atteintes articulaires. Il fallait donc poser le diagnostic d'une constipation habituelle primitive, accompagnée de phénomènes secondaires, provenant du système vasculaire. Il n'y a pas lieu de penser, dans ce cas-ci, à la maladie de Hirschsprung, une dilatation de la partie inférieure du côlon n'existe pas. De même la diète spéciale, qui fut couronnée de succès, parle en faveur d'une maladie fonctionnelle. Il est toutefois étonnant que l'affection ait existé à partir de la naissance. Le traitement prenant en considération cette donnée de diagnostic eut donc pour but de combattre la constipation. On défendit le lait, qui avait été ordonné par le médecin et dont la malade avait bu jusqu'à 1 litre 1/2 par jour. On lui en accorda qu'une petite rasse, matin et soir, avec du café. La viande fut rationnée. Les fruits et les légumes furent permis, comme toujours, quoiqu'ils n'eussent pas produit l'effet évacuant attendu. On ordonna principalement des aliments donnant d'abondantes matières fécales, principalement du gros pain de seigle, autant que l'enfant en demandait; enfin, à litre de médicament et d'aliment, deux fois par jour une cuillerée à soupe d'huile de sésame. Le soir, le massage du ventre. La mère dut habituer l'enfant à demander régulièrement le vase, afin d'arriver à produire une certaine régularité dans les
fonctionnelle. Il est toutefois étonnant que l'affection ait existé à partir de la naissance. Le traitement prenant en considération cette donnée de diagnostic eut donc pour but de combattre la constipation. On défendit le lait, qui avait été ordonné par le médecin et dont la malade avait bu jusqu'à 1 litre 1/2 par jour. On lui en accorda qu'une petite rasse, matin et soir, avec du café. La viande fut rationnée. Les fruits et les légumes furent permis, comme toujours, quoiqu'ils n'eussent pas produit l'effet évacuant attendu. On ordonna principalement des aliments donnant d'abondantes matières fécales, principalement du gros pain de seigle, autant que l'enfant en demandait; enfin, à litre de médicament et d'aliment, deux fois par jour une cuillerée à soupe d'huile de sésame. Le soir, le massage du ventre. La mère dut habituer l'enfant à demander régulièrement le vase, afin d'arriver à produire une certaine régularité dans les évacuations et de se mettre à même de contrôler les quantités évacuées. On défendit sévèrement les sclavitudes et les purgatifs. Ce traitement fut couronné de succès. Depuis ce moment les évacuations se firent tous les jours à la même heure et sans intervention. Avec la disparition de la constipation les symptômes concomitants disparurent complètement. Depuis le cinquième jour de traitement l'enfant court et saute toute la journée dans le jardin, sans la moindre difficulté. Ce n'est que les premières semaines, le soir, quand l'enfant s'était surmenée, que l'on constatait encore un léger oedème de la face dorsale des pieds, insignifiant du reste et non douloureux. L'enfant va de nouveau à l'école et participe aux grandes promenades sans suites fâcheuses. Le diagnostic reçut donc du succès du traitement sa pleine confirmation. Une légère récidive, le 18 août 1904, le prouva du reste. Depuis quelques jours l'enfant n'avait plus suivi strictement la diète prescrite et avait mangé beaucoup de fruits dans le jardin. La constipation avait reparu et avec elle l'exanthème et les œdèmes, il est vrai d'une façon modérée. À l'examen on reconnut un urticaire très prononcé (des bandes de grandes taches, des éruptions papulo-vésiculeuses, l'urticaire papuleux). En même temps un
symptômes concomitants disparurent complètement. Depuis le cinquième jour de traitement l'enfant court et saute toute la journée dans le jardin, sans la moindre difficulté. Ce n'est que les premières semaines, le soir, quand l'enfant s'était surmenée, que l'on constatait encore un léger oedème de la face dorsale des pieds, insignifiant du reste et non douloureux. L'enfant va de nouveau à l'école et participe aux grandes promenades sans suites fâcheuses. Le diagnostic reçut donc du succès du traitement sa pleine confirmation. Une légère récidive, le 18 août 1904, le prouva du reste. Depuis quelques jours l'enfant n'avait plus suivi strictement la diète prescrite et avait mangé beaucoup de fruits dans le jardin. La constipation avait reparu et avec elle l'exanthème et les œdèmes, il est vrai d'une façon modérée. À l'examen on reconnut un urticaire très prononcé (des bandes de grandes taches, des éruptions papulo-vésiculeuses, l'urticaire papuleux). En même temps un œdème accentué, non diffus, sur la face dorsale des pieds. Les aréolations libio-tarsiennes sont libres; aucune douleur à la pression, mouvement des pieds nullement gênés. Sur la face dorsale de la main droite, une tuméfaction molle, médiane, mais pourtant caractérisée. La peau au-dessus de l'oedème est intacte. Pour le reste rien d'important à noter: urines normales. Une dose d'huile de ricin provoque une selles abondante et d'un jour à l'autre tous les phénomènes disparaissent tout d'un coup. Depuis il n'est plus survenu aucun dérangement. Nous recommandons cependant à la mère de l'enfant de vérifier les selles, car avec sa disposition à la constipation, des récidives sont toujours à craindre. Durant toute la durée du traitement il ne s'est plus montré d'oxydures vermiculaires dans les évacuations. En résumé, l'observation du cas présent nous fournit les données suivantes : La petite fille, âgée de 7 ans, souffre depuis sa naissance d'une constipation chronique, qui a augmenté en intensité pendant les deux dernières années, si bien que les évacuations ne se faisaient plus spontanément. Depuis un an et demi, outre de fréquentes éruptions d'urticaire, il s'était produit des gonflements œdémateux des pieds, d'abord à droite, puis à gauche, et, en dernier lieu, un
rien d'important à noter: urines normales. Une dose d'huile de ricin provoque une selles abondante et d'un jour à l'autre tous les phénomènes disparaissent tout d'un coup. Depuis il n'est plus survenu aucun dérangement. Nous recommandons cependant à la mère de l'enfant de vérifier les selles, car avec sa disposition à la constipation, des récidives sont toujours à craindre. Durant toute la durée du traitement il ne s'est plus montré d'oxydures vermiculaires dans les évacuations. En résumé, l'observation du cas présent nous fournit les données suivantes : La petite fille, âgée de 7 ans, souffre depuis sa naissance d'une constipation chronique, qui a augmenté en intensité pendant les deux dernières années, si bien que les évacuations ne se faisaient plus spontanément. Depuis un an et demi, outre de fréquentes éruptions d'urticaire, il s'était produit des gonflements œdémateux des pieds, d'abord à droite, puis à gauche, et, en dernier lieu, un œdème de la face dorsale de la main droite. Les gonflements devinrent, dans les derniers temps, toujours plus forts et, par les douleurs qui les accompagnaient, troublèrent tellement l'aptitude au fonctionnement des membres envahis que, depuis plus d'un an, l'enfant restait à peu près complètement incapable de s'en servir et de marcher. Les œdèmes qui s'installaient, dès que l'enfant faisait quelques pas, avaient quelque chose de fugace, car ils disparaissaient dès qu'on mettait les membres atteints au repos. L'état général et la constitution de l'enfant restèrent intacts. Le diagnostic de constipation primaire, chronique s'imposa, et les érythèmes, ainsi que les œdèmes, durent être considérés comme des phénomènes secondaires, prenant leur origine dans les intestins. Le succès thérapeutique confirma pleinement le diagnostic, car, grâce au traitement de cette constipation, tous les accidents disparurent rapidement. L'enfant peut de nouveau se livrer à ses exercices, et une nouvelle constipation de deux jours, survenue plus tard, fut de nouveau accompagnée des mêmes phénomènes. Aussi longtemps que la constipation ne survint plus et que les selles s'évacuèrent avec régularité, la petite fille resta complètement bien portante et put même fournir d'assez grandes marches, sans aucun malaise. C'est un changement remarquable, quand on se rappelle l'état