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dirigeant vers Panama City déraille près de Youngstown. Un nuage épais jaune verdâtre de chlore s'échappe des wagons endommagés déraillant vers la route principale n° 231 étouffant les moteurs des automobiles. 8 personnes qui ont quitté leurs voitures sont tuées, 100 autres blessées, 3 500 résidents évacués dans une zone d'environ 100 km2. Peu de jours avant, à Waverly Tennessee, 12 personnes étaient blessées et 50 intoxiquées dans l'explosion d'un wagon citerne de propane qui venait de dérailler. La malveillance est prouvée à Youngstown (photo publiée dans Newsweek — p. 33 — 13 mars 1978). III. DIFFICULTÉS D'APPLICATION DE LA MÉTHODE PROCONISEE PAR L'IPSN III.1. La bonne application de la méthode La démonstration de la sûreté peut être réalisée par différentes méthodes. Le colloque sur la sécurité dans les industries chimiques qui s'est tenu à Mulhouse du 26 au 29 septembre 1978 a donné l'occasion aux grands groupes industriels d'exposer leurs façons d'aborder le problème [33] [34] [35] [36]. On retiendra tout particulièrement l'effort réalisé dans ce domaine par les Britanniques après l'accident de Flixborough [37]. La méthode préconisée par l'IPSN a fait ses preuves dans le domaine des installations nucléaires. Son adaptation à l'industrie chimique classique est aisée, mais son application demande une certaine expérience et une bonne collaboration entre les spécialistes de la méthode et les utilisateurs. Comme toute méthode ou comme toute bonne intention, elle peut être mal appliquée. En effet, sans nier l'importance de la sûreté, un certain nombre de concepteurs, pris par des préoccupations plus pressantes et plus immédiates, peuvent ne pas consacrer à la sûreté le temps nécessaire, cela pouvant se traduire de plusieurs manières. Tout d'abord, une solution de facilité consiste à sous-traiter les problèmes de sûreté à une personne étrangère ou à un organisme extérieur qui n'est pas concerné ou ne sera que momentanément concerné par le problème. L'industriel perd dans ce cas l'avantage de la réflexion collective et de l'effort de synthèse de ses agents qui sont eux directement en contact avec les problèmes réels de réalisation et d'exploitation. Une deuxième solution de facilité consiste à confier le travail soit à
son application demande une certaine expérience et une bonne collaboration entre les spécialistes de la méthode et les utilisateurs. Comme toute méthode ou comme toute bonne intention, elle peut être mal appliquée. En effet, sans nier l'importance de la sûreté, un certain nombre de concepteurs, pris par des préoccupations plus pressantes et plus immédiates, peuvent ne pas consacrer à la sûreté le temps nécessaire, cela pouvant se traduire de plusieurs manières. Tout d'abord, une solution de facilité consiste à sous-traiter les problèmes de sûreté à une personne étrangère ou à un organisme extérieur qui n'est pas concerné ou ne sera que momentanément concerné par le problème. L'industriel perd dans ce cas l'avantage de la réflexion collective et de l'effort de synthèse de ses agents qui sont eux directement en contact avec les problèmes réels de réalisation et d'exploitation. Une deuxième solution de facilité consiste à confier le travail soit à un ingénieur peu occupé parce qu'on ne souhaite pas lui confier des tâches de responsabilité en exploitation, soit à un technicien qui bien que très au courant des moindres détails ne possède pas l'esprit de synthèse nécessaire à ce travail. Dans ces deux cas, soit par manque de motivation, soit par manque de capacité de synthèse on aboutit à des documents pléthoriques, incompréhensibles, incomplets et non démonstratifs. On peut citer par contre les expériences menées par la société Comurhex qui a confié la direction de l'équipe chargée de l'élaboration du rapport de sûreté à un ingénieur-élève en stage d'industrie [19] et par Rhône-Poulenc qui a fait participer activement un formateur à temps plein à l'étude de la sûreté d'un stockage d'ammoniac à Chasse-sur-Rhône. III.2. La mise en évidence des problèmes d'exploitation L'analyse de la sûreté telle que la préconise la méthode de l'IPSN montre dans tous les cas que la qualité de la sûreté d'une installation est fortement dépendante de la qualité de son exploitation. Une usine qui vient d'être construite est normalement convenable sur le plan de la sûreté, ce qui peut développer chez l'exploitant un sentiment de sécurité trompeur et elle peut être mal exploitée ou mal entretenue.
par manque de capacité de synthèse on aboutit à des documents pléthoriques, incompréhensibles, incomplets et non démonstratifs. On peut citer par contre les expériences menées par la société Comurhex qui a confié la direction de l'équipe chargée de l'élaboration du rapport de sûreté à un ingénieur-élève en stage d'industrie [19] et par Rhône-Poulenc qui a fait participer activement un formateur à temps plein à l'étude de la sûreté d'un stockage d'ammoniac à Chasse-sur-Rhône. III.2. La mise en évidence des problèmes d'exploitation L'analyse de la sûreté telle que la préconise la méthode de l'IPSN montre dans tous les cas que la qualité de la sûreté d'une installation est fortement dépendante de la qualité de son exploitation. Une usine qui vient d'être construite est normalement convenable sur le plan de la sûreté, ce qui peut développer chez l'exploitant un sentiment de sécurité trompeur et elle peut être mal exploitée ou mal entretenue. Une des vertus du rapport de sûreté, mais aussi une des difficultés est de mettre en évidence les problèmes de sûreté liés à l'exploitation et la nécessité de mettre sur pied un système d'assurance de la qualité en exploitation. La qualité de l'exploitation a un rôle capital au niveau de la prévention des incidents et accidents. Une organisation appropriée doit être mise en œuvre pour introduire la rigueur nécessaire dans l'exploitation [38] [39]. III.3. La prise en compte de la fiabilité humaine Un problème existe en effet au niveau de la fiabilité humaine des exécutants mais aussi de l'encadrement. Il faut essentiellement retenir que les études de fiabilité humaine ont montré que l'homme peut avoir pendant longtemps un niveau élevé de performances et, placé dans un environnement angoissant, « craquer » brusquement. Les temps de récupération sont longs et ont pu être chiffrés dans certains cas ; aussi faut-il en tenir compte notamment pour ce qui concerne les mesures destinées à limiter les conséquences d'un incident ou d'un accident et pour ramener l'installation dans un état sûr [40 à 50]. Il s'agit certes d'un aspect limite mais on doit savoir que la panique n'est que la manifestation visible de la
la prévention des incidents et accidents. Une organisation appropriée doit être mise en œuvre pour introduire la rigueur nécessaire dans l'exploitation [38] [39]. III.3. La prise en compte de la fiabilité humaine Un problème existe en effet au niveau de la fiabilité humaine des exécutants mais aussi de l'encadrement. Il faut essentiellement retenir que les études de fiabilité humaine ont montré que l'homme peut avoir pendant longtemps un niveau élevé de performances et, placé dans un environnement angoissant, « craquer » brusquement. Les temps de récupération sont longs et ont pu être chiffrés dans certains cas ; aussi faut-il en tenir compte notamment pour ce qui concerne les mesures destinées à limiter les conséquences d'un incident ou d'un accident et pour ramener l'installation dans un état sûr [40 à 50]. Il s'agit certes d'un aspect limite mais on doit savoir que la panique n'est que la manifestation visible de la désorganisation totale de l'homme brusquement placé dans une situation difficile. Dans la première minute qui suit un accident très grave, l'homme, quelle que soit sa formation spécifique, soit panique, soit prend des décisions inutiles, soit prend des décisions contraires à la sûreté. Cinq minutes après un tel événement, 90 % des personnes sont encore dans cet état; une demi-heure après, les chiffres sont de 10 % et environ 1 % quelques heures après. L'opérateur doit donc être placé dans des conditions où il a les meilleures chances de se sortir d'un mauvais pas : cela exclut les textes de consignes longs et ampoulés. La concision et la simplicité des consignes accroissent leur compréhension et les chances pour qu'elles soient correctement appliquées en cas d'accident majeur. On comprend par ailleurs l'importance de concevoir des sécurités « positives », c'est-à-dire des sécurités qui, par manque de fluide (eau, air comprimé, électricité) ou par manque d'ordre humain programmé, mettent automatiquement les circuits ou les systèmes en position sûre. IV. AMELIORATIONS POSSIBLES En premier lieu, il apparaît que la méthode doit être appliquée dès les premiers stades du projet pour permettre des solutions satisfaisantes ; les concepteurs doivent faire l'effort intellectuel, logique et concerté
des personnes sont encore dans cet état; une demi-heure après, les chiffres sont de 10 % et environ 1 % quelques heures après. L'opérateur doit donc être placé dans des conditions où il a les meilleures chances de se sortir d'un mauvais pas : cela exclut les textes de consignes longs et ampoulés. La concision et la simplicité des consignes accroissent leur compréhension et les chances pour qu'elles soient correctement appliquées en cas d'accident majeur. On comprend par ailleurs l'importance de concevoir des sécurités « positives », c'est-à-dire des sécurités qui, par manque de fluide (eau, air comprimé, électricité) ou par manque d'ordre humain programmé, mettent automatiquement les circuits ou les systèmes en position sûre. IV. AMELIORATIONS POSSIBLES En premier lieu, il apparaît que la méthode doit être appliquée dès les premiers stades du projet pour permettre des solutions satisfaisantes ; les concepteurs doivent faire l'effort intellectuel, logique et concerté nécessaire pour intégrer les préoccupations de sûreté dans les solutions retenues en permettant ainsi de dégager des solutions préventives. Des gains significatifs peuvent être obtenus par la mise en commun des connaissances en matière de sûreté issues soit d'études théoriques et pratiques soit d'enseignements tirés de l'analyse de grands accidents, notamment dans le cadre d'une profession et d'un produit. Cette collaboration pourrait se manifester : — soit par la création de banques de données en matière de sûreté ; — soit encore par le financement collectif à l'échelle internationale d'études spéciales, comme c'est le cas à l'heure actuelle dans le domaine de l'ammoniac ; — soit enfin par la publication franche et sans réserve d'études scientifiques ou d'analyses d'incidents dans la presse scientifique à grande diffusion ou dans des congrès scientifiques. L'étude rationnelle de l'exploitation et l'élaboration d'une organisation structurée de la qualité dans ce domaine doivent permettre de maintenir un niveau satisfaisant de sûreté. De même qu'il a été bénéfique dans un passé proche de faire gérer les magasins par des ingénieurs ayant de solides connaissances de gestion afin d'optimiser la rotation des stocks et d'éliminer des immobilisations de matériels aussi inutiles que coûteuses, de même il serait profitable
notamment dans le cadre d'une profession et d'un produit. Cette collaboration pourrait se manifester : — soit par la création de banques de données en matière de sûreté ; — soit encore par le financement collectif à l'échelle internationale d'études spéciales, comme c'est le cas à l'heure actuelle dans le domaine de l'ammoniac ; — soit enfin par la publication franche et sans réserve d'études scientifiques ou d'analyses d'incidents dans la presse scientifique à grande diffusion ou dans des congrès scientifiques. L'étude rationnelle de l'exploitation et l'élaboration d'une organisation structurée de la qualité dans ce domaine doivent permettre de maintenir un niveau satisfaisant de sûreté. De même qu'il a été bénéfique dans un passé proche de faire gérer les magasins par des ingénieurs ayant de solides connaissances de gestion afin d'optimiser la rotation des stocks et d'éliminer des immobilisations de matériels aussi inutiles que coûteuses, de même il serait profitable que la fonction d'ingénieur de sécurité fasse l'objet dans le futur proche d'une bonne considération, ces responsables étant choisis parmi les ingénieurs les mieux informés du procédé et participant à l'élaboration et à la gestion d'un système d'assurance de la qualité. La multiplicité d'éléments de sûreté matériels (instruments de mesure, de détection, etc.) ou d'ordre administratif (consignes, modes opératoires, etc.) ne garantit pas automatiquement un niveau suffisant de sûreté. Il faut s'assurer que ces éléments de sûreté restent opérationnels et fiables pendant la période où ils doivent l'être. Sur le plan humain, des progrès sensibles peuvent résulter de l'amélioration de la formation du personnel, des recyclages et des formations spécifiques qui pourront faire appel à des simulateurs informatisés qui ont fait leur preuve en technologie aérospatiale. Dans les usines futures où règnent l'informatique et la robotique, les postes de travail et les modes opératoires seront conçus en fonction du bagage technique et culturel : on devrait rechercher le plus possible à enrichir et à élargir le travail, à responsabiliser l'exécution, à faire de l'autoréglement, de l'autocontrôle pour augmenter le niveau de la sûreté. Pour un groupe d'hommes travaillant dans un domaine particulier, dans un contexte habituel plus ou moins routinier
de détection, etc.) ou d'ordre administratif (consignes, modes opératoires, etc.) ne garantit pas automatiquement un niveau suffisant de sûreté. Il faut s'assurer que ces éléments de sûreté restent opérationnels et fiables pendant la période où ils doivent l'être. Sur le plan humain, des progrès sensibles peuvent résulter de l'amélioration de la formation du personnel, des recyclages et des formations spécifiques qui pourront faire appel à des simulateurs informatisés qui ont fait leur preuve en technologie aérospatiale. Dans les usines futures où règnent l'informatique et la robotique, les postes de travail et les modes opératoires seront conçus en fonction du bagage technique et culturel : on devrait rechercher le plus possible à enrichir et à élargir le travail, à responsabiliser l'exécution, à faire de l'autoréglement, de l'autocontrôle pour augmenter le niveau de la sûreté. Pour un groupe d'hommes travaillant dans un domaine particulier, dans un contexte habituel plus ou moins routinier et utilisant un jargon synthétique, très opérationnel mais ésotérique, il se crée un esprit d'équipe en général souhaité et souhaitable, mais dans de tels groupes, on constate que progressivement le double contrôle ou le respect de checklists, même s'ils sont acceptés par discipline et reconnus nécessaires par le bon sens de tous, finissent par ne plus être fiables car la mémoire et l'habitude accroissent insensiblement et progressivement la viscosité mentale. Un contrôle externe, hors hiérarchie, permet de détecter de telles déviations et d'y apporter les remèdes appropriés. Fig. 12. — Il existe dans certaines industries des « produits de rejet » en grande quantité qui ne sont ni des déchets ni des effluents et qui pourront ultérieurement être réutilisés à d'autres fins. Leur stockage provisoire à moyen terme doit être examiné sous l'angle de la sûreté. Les solutions retenues pour stocker l'UF4 appauvri : en bâtiment fermé, éclairé de nuit, comme le fait USG à Weisweiller, soit un stockage à l'air libre comme celui de la Nukem à Hanau, soit un stockage à l'air libre sur trois épaisseurs comme le font les USA à Oak Ridge, n'ont pas été acceptées pour Eurodif. De nombreux procédés industriels existent : la transformation
de tous, finissent par ne plus être fiables car la mémoire et l'habitude accroissent insensiblement et progressivement la viscosité mentale. Un contrôle externe, hors hiérarchie, permet de détecter de telles déviations et d'y apporter les remèdes appropriés. Fig. 12. — Il existe dans certaines industries des « produits de rejet » en grande quantité qui ne sont ni des déchets ni des effluents et qui pourront ultérieurement être réutilisés à d'autres fins. Leur stockage provisoire à moyen terme doit être examiné sous l'angle de la sûreté. Les solutions retenues pour stocker l'UF4 appauvri : en bâtiment fermé, éclairé de nuit, comme le fait USG à Weisweiller, soit un stockage à l'air libre comme celui de la Nukem à Hanau, soit un stockage à l'air libre sur trois épaisseurs comme le font les USA à Oak Ridge, n'ont pas été acceptées pour Eurodif. De nombreux procédés industriels existent : la transformation de l'UF4 en UF4 insoluble ou en oxydes s'accompagne de la récupération de l'acide fluorhydrique et de son recyclage. Au niveau de l'inspection — L'entreprise dans certains cas a créé un système qui lui est propre d'audits internes en matière de sûreté. Le rapport de sûreté, dans la mesure où il est actualisé, est un document qui permet d'augmenter la rapidité et l'efficacité de l'inspection interne. — L'entreprise fait appel parfois à un organisme externe agréé indépendant, spécialisé dans les inspections de sûreté. L'existence de rapports de sûreté actualisés permet dans ce cas également un gain dans le domaine de l'efficacité. En effet un inspecteur passera moins de temps à se substituer au « contrôle » de l'usine, comme cela est de pratique courante quand le but est de pallier les insuffisances du contrôle de la société, et par suite l'inspection retrouvera sa vocation originelle qui consiste essentiellement à vérifier, en tant que partie indépendante de l'entreprise, l'exercice correct et la bonne qualité de la fonction contrôle et de la fonction sécurité au sein de l'entreprise. L'inspecteur, disposant des éléments d'analyse de sûreté contenus dans le rapport de sûreté, peut apporter également sa contribution à la résolution de problèmes liés
il est actualisé, est un document qui permet d'augmenter la rapidité et l'efficacité de l'inspection interne. — L'entreprise fait appel parfois à un organisme externe agréé indépendant, spécialisé dans les inspections de sûreté. L'existence de rapports de sûreté actualisés permet dans ce cas également un gain dans le domaine de l'efficacité. En effet un inspecteur passera moins de temps à se substituer au « contrôle » de l'usine, comme cela est de pratique courante quand le but est de pallier les insuffisances du contrôle de la société, et par suite l'inspection retrouvera sa vocation originelle qui consiste essentiellement à vérifier, en tant que partie indépendante de l'entreprise, l'exercice correct et la bonne qualité de la fonction contrôle et de la fonction sécurité au sein de l'entreprise. L'inspecteur, disposant des éléments d'analyse de sûreté contenus dans le rapport de sûreté, peut apporter également sa contribution à la résolution de problèmes liés à la sûreté aux moyens d'avis techniques motivés. Comme les autres parties évoluant dans un environnement d'assurance de la qualité, l'inspection doit nécessairement répondre aux mêmes règles d'assurance de qualité pour ce qui concerne l'exercice de ses propres fonctions. L'organisme d'inspection doit donc être doté d'un programme d'assurance de la qualité adapté à son rôle spécifique. — L'inspection administrative peut, grâce au rapport de sûreté, réaliser des inspections en toutes connaissances de causes. Dans la mesure où l'analyse de sûreté est démonstrative et convaincante et s'appuie sur des éléments précis et irréfutables contenus dans le rapport de sûreté, un temps considérable peut être gagné en évitant un va-et-vient de correspondances motivé par la nécessité de compléments d'informations que provoquent fatalement des documents partiels ou non démonstratifs. On constate donc que dans le cas des inspections de sûreté, — que ce soit l'inspection par audit interne, par un organisme externe agréé indépendant, ou par l'organisme administratif de tutelle en matière de sûreté —, l'existence du rapport de sûreté permet à la fonction d'inspection d'atteindre une plus grande efficacité au profit de la sûreté et par conséquent dans l'intérêt de toutes les parties concernées. Au niveau des économies Un domaine qui se
qualité adapté à son rôle spécifique. — L'inspection administrative peut, grâce au rapport de sûreté, réaliser des inspections en toutes connaissances de causes. Dans la mesure où l'analyse de sûreté est démonstrative et convaincante et s'appuie sur des éléments précis et irréfutables contenus dans le rapport de sûreté, un temps considérable peut être gagné en évitant un va-et-vient de correspondances motivé par la nécessité de compléments d'informations que provoquent fatalement des documents partiels ou non démonstratifs. On constate donc que dans le cas des inspections de sûreté, — que ce soit l'inspection par audit interne, par un organisme externe agréé indépendant, ou par l'organisme administratif de tutelle en matière de sûreté —, l'existence du rapport de sûreté permet à la fonction d'inspection d'atteindre une plus grande efficacité au profit de la sûreté et par conséquent dans l'intérêt de toutes les parties concernées. Au niveau des économies Un domaine qui se développe, où sinon des gains, du moins des économies non seulement sur le tas mais aussi globalement peuvent être réalisées grâce à l'amélioration de la sûreté, est celui de la « gestion des risques». Une entreprise qui, grâce au rapport de sûreté, aura pu cerner ses risques en termes de fréquence et de gravité des conséquences pourra mieux distinguer les risques qu'elle peut supporter financièrement elle-même. Les petits incidents sans gravité pour lesquels une fréquence relativement importante peut être admise, pourront être pris en charge par elle-même tandis que les risques les plus graves seront assurés à l'extérieur. Des sommes considérables pourraient ainsi être économisées et réorientées vers des secteurs où elles seront plus utiles et on conçoit facilement que les firmes bien gérées sur le plan de la sûreté et qui auront mis en place des systèmes efficaces de prévention accepteront de moins en moins de financer par leurs primes d'assurance les sinistres survenant dans des firmes qui n'auront pas fait le même effort. La sûreté est très difficile à cerner. On peut toutefois caractériser l'état « insécurité » comme un état où le risque peut se manifester n'importe où, n'importe quand, sous n'importe quelle forme. Lorsqu'on présente la