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more. Improvement in operated nerves is shown indicating that mechanical factors may be attributed to the nerve damage. The authors conclude that there are certainly indications for nerve release following the methods described by CARAYON and give some clinical indications for this surgery. In a serie of more than 100 nerve releases only four did not respond to surgery and continued their deterioration as before the operation. Comparison of the improvement between operated and non-operated nerves in patients under antileprosy and immunosuppressive therapy is in favor of the operated nerves. INTRODUCTION La lèpre peut être considérée comme une maladie donnant le plus grand nombre d'invalides (25 p. 100 des cas). Les invalidités sont principalement causées par des dommages nerveux. Pendant le traitement de la lèpre, la prévention de ces dommages doit être un souci constant. Mais très souvent, l'emploi de médicaments antilépreux ne suffit pas pour prévenir l'aggravation des lésions nerveuses. C'est la raison pour laquelle un traitement additionnel médical ou chirurgical est nécessaire (PALANDE, 1973; PEARSON et Ross, 1975; CARAYON, 1976; NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). Prednisolone, thalidomide et Lamprène constituent des médicaments pouvant prévenir en partie ces infirmités, mais la décompression chirurgicale des nerfs est aussi une mesure thérapeutique efficace. Cependant, le traitement tant médical que chirurgical a eu des échecs inattendus et la chirurgie des nerfs a souvent été spécialement critiquée (BRYCESON et PFALTZGRAFF, 1973; BRAND, 1974). Nous sommes d'avis que le traitement médical devrait suffire dans la plupart des cas, mais que la décompression chirurgicale devra être adjointe dans certaines situations (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). Pour être en mesure d'évaluer les résultats de la décompression nerveuse, une cotation numérique a été élaborée : "l'indice névritique élargi". Ce système numérique permet de suivre d'une façon objective l'effet thérapeutique de la décompression nerveuse (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). MALADES ET MÉTHODES A. — Les malades faisant l'objet de cette étude ont été traités à l'hôpital des lépreux d'Addis-Abeba (A.L.E.R.T.). Tous étaient classés cliniquement selon le spectre immunologique de RIDLEY et JOPLING (1966): les frottis de peau ont été faits chez tous et dans certains cas une biopsie
thérapeutique efficace. Cependant, le traitement tant médical que chirurgical a eu des échecs inattendus et la chirurgie des nerfs a souvent été spécialement critiquée (BRYCESON et PFALTZGRAFF, 1973; BRAND, 1974). Nous sommes d'avis que le traitement médical devrait suffire dans la plupart des cas, mais que la décompression chirurgicale devra être adjointe dans certaines situations (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). Pour être en mesure d'évaluer les résultats de la décompression nerveuse, une cotation numérique a été élaborée : "l'indice névritique élargi". Ce système numérique permet de suivre d'une façon objective l'effet thérapeutique de la décompression nerveuse (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). MALADES ET MÉTHODES A. — Les malades faisant l'objet de cette étude ont été traités à l'hôpital des lépreux d'Addis-Abeba (A.L.E.R.T.). Tous étaient classés cliniquement selon le spectre immunologique de RIDLEY et JOPLING (1966): les frottis de peau ont été faits chez tous et dans certains cas une biopsie cutanée a précisé le diagnostic. Les nerfs opérés faisaient partie des quatre groupes suivants: (1) Les nerfs qui restaient douloureux malgré un traitement médical intensif; 2 — Les nerfs avec des abcès; 3 — Les nerfs dont la fonction se détériorait malgré le traitement médical ou qui ne répondaient pas à ce traitement d'une façon aussi favorable que les autres; 4 — Certaines nerfs enfin, situés dans le membre opéré et moins atteints que le nerf retenu pour décompression, et qui ont été explorés au cours des interventions. B. — Tous les malades recevaient un traitement antilépreux (généralement de la DDS, 50 mg ou 100 mg par jour) ainsi que la prednisolone (20-40 mg par jour en une seule prise le matin). Tous les cas opérés ont reçu ce traitement à la prednisolone, pour éviter les réactions, pendant une période fixée au début de cette étude à 3 mois et qui a pu ensuite être réduite à 2 et même à 1 mois. Les interventions chirurgicales ont un résultat d'autant meilleur qu'elles ont été faites d'une façon plus précoce. G. — Avant l'intervention chirurgicale, la fonction du nerf était testée et évaluée selon l'indice névritique; après l'opération, cet indice névritique
à ce traitement d'une façon aussi favorable que les autres; 4 — Certaines nerfs enfin, situés dans le membre opéré et moins atteints que le nerf retenu pour décompression, et qui ont été explorés au cours des interventions. B. — Tous les malades recevaient un traitement antilépreux (généralement de la DDS, 50 mg ou 100 mg par jour) ainsi que la prednisolone (20-40 mg par jour en une seule prise le matin). Tous les cas opérés ont reçu ce traitement à la prednisolone, pour éviter les réactions, pendant une période fixée au début de cette étude à 3 mois et qui a pu ensuite être réduite à 2 et même à 1 mois. Les interventions chirurgicales ont un résultat d'autant meilleur qu'elles ont été faites d'une façon plus précoce. G. — Avant l'intervention chirurgicale, la fonction du nerf était testée et évaluée selon l'indice névritique; après l'opération, cet indice névritique était noté à intervalles réguliers. La comparaison de cet indice du nerf opéré a été faite avec l'indice du nerf contrôlateral non-opéré, l'acte chirurgical étant alors responsable des différences en bien ou en mal. L'indice névritique élargi se compose des critères suivants: Les critères cliniques sont: 1 — douleur spontanée dans le nerf 2 — augmentation de volume du nerf; 3 — douleur à la palpation. Les paramètres cliniques et électrophysiologiques sont: 1 les tests musculaires; 2 les tests sensoriels ou tactiles; 3 la vitesse de conduction motrice pour tout le nerf; 4 — la vitesse de conduction motrice dans la partie la plus atteinte du nerf (c'est ici que se situe l'intervention chirurgicale). Tous les critères sont chiffrés et la somme donne l'indice névritique élargi (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). Plus le nerf est atteint, plus l'indice est élevé. D. — Les techniques opératoires sont simples et désormais classiques: 1. Méthodes décrites par CARAYON et HUET (1974) pour le nerf cubital Après anesthésie axillaire, la peau est incisée sur une longueur de 12 à 15 cm en passant sur l'épicondyle interne. L'épicondyle et le nerf sont mis à découvert ; le ligament olecrano-épicondylien est incisé et réséqué, l'épicondyle interne
dans le nerf 2 — augmentation de volume du nerf; 3 — douleur à la palpation. Les paramètres cliniques et électrophysiologiques sont: 1 les tests musculaires; 2 les tests sensoriels ou tactiles; 3 la vitesse de conduction motrice pour tout le nerf; 4 — la vitesse de conduction motrice dans la partie la plus atteinte du nerf (c'est ici que se situe l'intervention chirurgicale). Tous les critères sont chiffrés et la somme donne l'indice névritique élargi (NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). Plus le nerf est atteint, plus l'indice est élevé. D. — Les techniques opératoires sont simples et désormais classiques: 1. Méthodes décrites par CARAYON et HUET (1974) pour le nerf cubital Après anesthésie axillaire, la peau est incisée sur une longueur de 12 à 15 cm en passant sur l'épicondyle interne. L'épicondyle et le nerf sont mis à découvert ; le ligament olecrano-épicondylien est incisé et réséqué, l'épicondyle interne et sa crête supérieure sont ensuite enlevés sans entrer dans l'articulation et en épargnant le plus possible le périoste ; après s'être assuré qu'il ne subsiste pas de bords acérés et après bonne hémostase, on referme le périoste. La partie inférieure du septum intermusculaire est également enlevée. Le nerf est libéré (en respectant le plus possible son irrigation sanguine) et déplacé vers l'avant pour éviter l'élongation par flexion du coude. Le périnèvre et sa gangue fibreuse éventuelle sont incisés et partiellement excisés. Les fascicules du nerf sont à ce moment visibles. La branche articulaire est suivie jusque dans le nerf et c'est ici qu'il y a lieu de faire une biopsie pour l'analyse histologique du nerf. Dans quelques cas où le nerf est très fibreux, une neurolyse fasciculaire prudente sera faite pour libérer les fascicules d'une gangue endoneurale. La fermeture de la plaie opératoire ne pose pas de problèmes. Après opération, le bras est maintenu élevé pour 2-3 jours pour éviter l'œdème post-opératoire ; le traitement médical (DDS et prednisolone) est continué comme avant l'opération. 2. Méthode pour le nerf médian (à hauteur du tunnel carpien) Cette décompression est également classique. L'incision et l'excision du toit de ce tunnel sont
libéré (en respectant le plus possible son irrigation sanguine) et déplacé vers l'avant pour éviter l'élongation par flexion du coude. Le périnèvre et sa gangue fibreuse éventuelle sont incisés et partiellement excisés. Les fascicules du nerf sont à ce moment visibles. La branche articulaire est suivie jusque dans le nerf et c'est ici qu'il y a lieu de faire une biopsie pour l'analyse histologique du nerf. Dans quelques cas où le nerf est très fibreux, une neurolyse fasciculaire prudente sera faite pour libérer les fascicules d'une gangue endoneurale. La fermeture de la plaie opératoire ne pose pas de problèmes. Après opération, le bras est maintenu élevé pour 2-3 jours pour éviter l'œdème post-opératoire ; le traitement médical (DDS et prednisolone) est continué comme avant l'opération. 2. Méthode pour le nerf médian (à hauteur du tunnel carpien) Cette décompression est également classique. L'incision et l'excision du toit de ce tunnel sont faites prudemment pour ne pas léser une branche thénarienne éventuelle. Toutes les fibres nerveuses sont importantes et une biopsie ne pourrait que faire du tort ; la libération du nerf est d'habitude aisée. Il y a moins de tissus fibreux que dans le nerf cubital à hauteur du coude. Par la même incision d'exploration du nerf cubital, on peut réaliser une décompression au canal de Guyon, ce que nous faisons assez régulièrement depuis quelque temps. Nous insistons fortement sur la nécessité impérative de ne pas léser l'irrigation sanguine du nerf : Les soins post-opératoires sont les mêmes que ceux décrits plus haut. Remarque importante : toutes les opérations sont faites sans tourniquet grâce à une hémostase soigneuse. Il est en effet bien connu qu'un tourniquet peut léser la microcirculation d'un nerf normal (LUNDBORG, 1960) et à fortiori d'un nerf malade qui souffre déjà d'ischémie. RESULTATS La figure n° 1 résume l'observation pendant 9 mois de 11 nerfs opérés ; l'indice névritique est comparé à celui du nerf contralatéral non opéré et la cotation a été entreprise trois mois avant l'opération. FIG. 1 Evolution de l'indice névritique de 11 nerfs opérés, et des nerfs non opérés du côté opposé, 3 mois
la même incision d'exploration du nerf cubital, on peut réaliser une décompression au canal de Guyon, ce que nous faisons assez régulièrement depuis quelque temps. Nous insistons fortement sur la nécessité impérative de ne pas léser l'irrigation sanguine du nerf : Les soins post-opératoires sont les mêmes que ceux décrits plus haut. Remarque importante : toutes les opérations sont faites sans tourniquet grâce à une hémostase soigneuse. Il est en effet bien connu qu'un tourniquet peut léser la microcirculation d'un nerf normal (LUNDBORG, 1960) et à fortiori d'un nerf malade qui souffre déjà d'ischémie. RESULTATS La figure n° 1 résume l'observation pendant 9 mois de 11 nerfs opérés ; l'indice névritique est comparé à celui du nerf contralatéral non opéré et la cotation a été entreprise trois mois avant l'opération. FIG. 1 Evolution de l'indice névritique de 11 nerfs opérés, et des nerfs non opérés du côté opposé, 3 mois avant et 6 mois après l'intervention. Parmi ces 11 nerfs opérés, 6 l'ont été parce que l'indice névritique se détériorait ; un nerf a été opéré pour douleur persistante et dans ce cas, si on escomptait une disparition de la douleur, on ne prévoyait pas une amélioration de la fonction ; 4 nerfs enfin ont été explorés parce qu'ils se trouvaient sur le membre où l'on opérait déjà un autre nerf. Il est remarquable de constater que les nerfs opérés qui se détérioraient durant les 3 mois d'observation pré-opératoire de traitement médical se sont améliorés après décompression du nerf. En effet : 6 nerfs ont été opérés parce que leur fonction se détériorait : 5 fois il y a eu amélioration fonctionnelle et 1 fois maintien d'un état stationnaire ; 6 nerfs contralatéraux n'ont pas été opérés ; 4 fois, la détérioration s'est poursuivie, 2 fois elle est restée stationnaire ; le nerf opéré en vue de supprimer la douleur ne s'est pas amélioré du point de vue fonctionnel, mais la douleur a complètement disparu (recul 2 ans) ; 4 nerfs ont été explorés sans qu'il y ait eu d'indication majeure et seulement parce qu'ils se trouvaient du même côté
; 4 nerfs enfin ont été explorés parce qu'ils se trouvaient sur le membre où l'on opérait déjà un autre nerf. Il est remarquable de constater que les nerfs opérés qui se détérioraient durant les 3 mois d'observation pré-opératoire de traitement médical se sont améliorés après décompression du nerf. En effet : 6 nerfs ont été opérés parce que leur fonction se détériorait : 5 fois il y a eu amélioration fonctionnelle et 1 fois maintien d'un état stationnaire ; 6 nerfs contralatéraux n'ont pas été opérés ; 4 fois, la détérioration s'est poursuivie, 2 fois elle est restée stationnaire ; le nerf opéré en vue de supprimer la douleur ne s'est pas amélioré du point de vue fonctionnel, mais la douleur a complètement disparu (recul 2 ans) ; 4 nerfs ont été explorés sans qu'il y ait eu d'indication majeure et seulement parce qu'ils se trouvaient du même côté que le premier nerf opéré : 2 sont restés stationnaires et 2 se sont améliorés ; les nerfs contralatéraux non opérés ont eu l'évolution suivante : 2 se sont détériorés ; 1 est resté stationnaire ; 1 s'est amélioré. La figure n° 2 montre l'évolution de l'indice névritique des six nerfs opérés pour détérioration progressive de la fonction et par conséquent de l'indice névritique. L'amélioration après l'opération est manifeste, alors que les nerfs contralatéraux non opérés chez ces mêmes malades ont continué à se détériorer. FIG. 2 Evolution de l'indice névritique de 6 nerfs opérés qui se détérioraient fortement pendant les 3 mois précédant l'intervention. La décompression nerveuse a été suivie d'une amélioration post-opératoire qui s'est poursuivie pendant les six mois d'observation. L'évolution simultanée des six nerfs contralatéraux non opérés est également portée sur ce graphique. La figure n° 3 montre les changements dans l'indice névritique chez les 4 nerfs opérés sans indication majeure. En comparant avec les nerfs contralatéraux non opérés, nous pouvons conclure que la chirurgie n'a pas eu là d'effet défavorable. La figure n° 4 représente une observation postopératoire et continue pendant un an de 6 malades ; 4 de ces malades ont eu aussi une période
nerfs opérés pour détérioration progressive de la fonction et par conséquent de l'indice névritique. L'amélioration après l'opération est manifeste, alors que les nerfs contralatéraux non opérés chez ces mêmes malades ont continué à se détériorer. FIG. 2 Evolution de l'indice névritique de 6 nerfs opérés qui se détérioraient fortement pendant les 3 mois précédant l'intervention. La décompression nerveuse a été suivie d'une amélioration post-opératoire qui s'est poursuivie pendant les six mois d'observation. L'évolution simultanée des six nerfs contralatéraux non opérés est également portée sur ce graphique. La figure n° 3 montre les changements dans l'indice névritique chez les 4 nerfs opérés sans indication majeure. En comparant avec les nerfs contralatéraux non opérés, nous pouvons conclure que la chirurgie n'a pas eu là d'effet défavorable. La figure n° 4 représente une observation postopératoire et continue pendant un an de 6 malades ; 4 de ces malades ont eu aussi une période d'observation post-opératoire de 3 mois ; les résultats sont portés sur le même graphique. FIG. 3 Evolution sur neuf mois de l'indice névritique de 4 nerfs opérés sans indication majeure et comparée avec celle des nerfs contralatéraux non opérés. FIG. 4 Evolution pendant une année d'observation postopératoire de l'indice névritique de 6 malades, dont 4 ont aussi fait l'objet de 3 mois d'observation préopératoire. La figure n° 5 représente l'évolution de l'indice névritique de : 9 nerfs BT ; 6 nerfs BL ; — 6 nerfs LL. Parmi les malades BT : 2 avaient un abcès du nerf ; 3 avaient des douleurs qui ne s'amélioraient pas sous traitement médical. Les malades BT et BL étaient en réaction d'inversion. Les malades LL avaient un E.N.L. chronique et des névrites avec détérioration lente des nerfs. L'allure générale des graphiques est la même : amélioration après décompression du nerf s'opposant à un certain degré de détérioration dans le nerf non opéré, surtout pendant la période d'observation comprise entre 3 et 6 mois. FIG. 5 FIG. 5 : Observation pendant 6 mois de l'évolution de l'indice névritique de 20 nerfs opérés (9 BT, 6 BL et 5 LL) ; comparaison avec les nerfs
de 6 malades, dont 4 ont aussi fait l'objet de 3 mois d'observation préopératoire. La figure n° 5 représente l'évolution de l'indice névritique de : 9 nerfs BT ; 6 nerfs BL ; — 6 nerfs LL. Parmi les malades BT : 2 avaient un abcès du nerf ; 3 avaient des douleurs qui ne s'amélioraient pas sous traitement médical. Les malades BT et BL étaient en réaction d'inversion. Les malades LL avaient un E.N.L. chronique et des névrites avec détérioration lente des nerfs. L'allure générale des graphiques est la même : amélioration après décompression du nerf s'opposant à un certain degré de détérioration dans le nerf non opéré, surtout pendant la période d'observation comprise entre 3 et 6 mois. FIG. 5 FIG. 5 : Observation pendant 6 mois de l'évolution de l'indice névritique de 20 nerfs opérés (9 BT, 6 BL et 5 LL) ; comparaison avec les nerfs contralatéraux. DISCUSSION La décompression des nerfs dans la lèpre peut pour certains lépreux paraître discutable, mais un nombre croissant de médecins spécialisés dans cette maladie est convaincu que cette technique peut jouer un rôle utile dans le traitement des névrites (BRAND, 1974 ; PEARSON, 1975 ; Ross, 1977). Nos résultats indiquent clairement que dans des cas sélectionnés (par ex. un nerf dont la fonction se détériore malgré le traitement médical), la fonction nerveuse s'améliore après l'intervention chirurgicale. Ceci peut être expliqué par la théorie selon laquelle interviennent non seulement des facteurs inflammatoires et immunologiques, mais aussi des facteurs physiques et mécaniques (CARAYON, 1976 ; PEARSON, 1976 ; NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). BRAND (1974) et Ross (1975) redoutaient que les résultats immédiatement favorables de la chirurgie puissent être compromis dans la suite par sclérose de la cicatrisation. La figure n° 4 montre nettement qu'après un an d'observation, il n'y a aucune détérioration, mais qu'au contraire, il y a une amélioration continue qui se poursuit même après un an et demi et deux ans (observations non encore publiées). Le procédé de décompression des nerfs cubitaux et médians présent par CARAYON (1974), s'est donc montré efficace et sûr. Sur plus de 100
indiquent clairement que dans des cas sélectionnés (par ex. un nerf dont la fonction se détériore malgré le traitement médical), la fonction nerveuse s'améliore après l'intervention chirurgicale. Ceci peut être expliqué par la théorie selon laquelle interviennent non seulement des facteurs inflammatoires et immunologiques, mais aussi des facteurs physiques et mécaniques (CARAYON, 1976 ; PEARSON, 1976 ; NAAFS et VAN DROOGENBROECK, 1977). BRAND (1974) et Ross (1975) redoutaient que les résultats immédiatement favorables de la chirurgie puissent être compromis dans la suite par sclérose de la cicatrisation. La figure n° 4 montre nettement qu'après un an d'observation, il n'y a aucune détérioration, mais qu'au contraire, il y a une amélioration continue qui se poursuit même après un an et demi et deux ans (observations non encore publiées). Le procédé de décompression des nerfs cubitaux et médians présent par CARAYON (1974), s'est donc montré efficace et sûr. Sur plus de 100 opérations de décompression de nerfs cubitaux et médians que nous avons exécutées jusqu'à ce jour, nous n'avons échoué dans notre tentative d'arrêter la détérioration des nerfs que dans 4 cas pour lesquels la détérioration pré-opératoire a continué. Les nerfs concernés par la figure n° 3 n'ont pas subi de dommage bien qu'il n'y ait pas eu d'indication majeure pour opérer si ce n'est l'opportunité de l'anesthésie qui a permis une décompression prophylactique vis-à-vis de la détérioration débutante. La figure n° 5 montre que les nerfs lépreux BT, BL et LL sont améliorés après neurolyse et que la marche de l'amélioration ne diffère pas beaucoup d'un groupe à un autre. Si nous comparons l'amélioration de l'indice névritique dans les 3 mois qui suivent l'opération telle qu'elle est exprimée dans la figure n° 4, avec l'amélioration de l'indice névritique représentée dans les autres graphiques durant la même période, nous remarquons que l'évolution de l'indice vers l'amélioration est moins grande. La raison en est, peut-être, qu'après nos premiers résultats, nous avons commencé à opérer plus tôt sur des nerfs qui se détérioraient sous traitement médical. Beaucoup de nerfs étaient opérés avant le délai de 6 semaines compté à partir du début du traitement
bien qu'il n'y ait pas eu d'indication majeure pour opérer si ce n'est l'opportunité de l'anesthésie qui a permis une décompression prophylactique vis-à-vis de la détérioration débutante. La figure n° 5 montre que les nerfs lépreux BT, BL et LL sont améliorés après neurolyse et que la marche de l'amélioration ne diffère pas beaucoup d'un groupe à un autre. Si nous comparons l'amélioration de l'indice névritique dans les 3 mois qui suivent l'opération telle qu'elle est exprimée dans la figure n° 4, avec l'amélioration de l'indice névritique représentée dans les autres graphiques durant la même période, nous remarquons que l'évolution de l'indice vers l'amélioration est moins grande. La raison en est, peut-être, qu'après nos premiers résultats, nous avons commencé à opérer plus tôt sur des nerfs qui se détérioraient sous traitement médical. Beaucoup de nerfs étaient opérés avant le délai de 6 semaines compté à partir du début du traitement médical ; le résultat de la neurolyse est alors bien supérieur à celui obtenu dans les cas où l'on a attendu 3 mois. Dans plusieurs graphiques, on constate la détérioration des nerfs opérés. Ceci peut s'expliquer de plusieurs façons : certains nerfs se détérioraient en raison de facteurs mécaniques surajoutés (voir figure 2) ; il y aurait eu avantage à opérer ces nerfs. Une autre explication peut être donnée pour la détérioration qui se situait pour ces nerfs dans un délai de 3 à 6 mois, c'est que la prednisolone était peut-être arrêtée trop tôt. Alors que notre attention, en effet, était trop orientée sur les nerfs opérés s'améliorant de façon spectaculaire, la reprise du traitement à la prednisolone aurait pu donner à nouveau une amélioration au niveau des nerfs qui continuaient à se détériorer entre 3 et 6 mois. Une autre explication, que nous récusons, serait que les nerfs non opérés avaient un indice névritique plus bas et que l'on ne pourrait pas se fier à l'indice névritique pour ces valeurs basses. Pour exclure cette possibilité, nous pouvons nous appuyer sur la figure n° 6 qui montre l'amélioration de huit nerfs en réaction d'inversion et dont la détérioration pré-opératoire