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(voir figure 2) ; il y aurait eu avantage à opérer ces nerfs. Une autre explication peut être donnée pour la détérioration qui se situait pour ces nerfs dans un délai de 3 à 6 mois, c'est que la prednisolone était peut-être arrêtée trop tôt. Alors que notre attention, en effet, était trop orientée sur les nerfs opérés s'améliorant de façon spectaculaire, la reprise du traitement à la prednisolone aurait pu donner à nouveau une amélioration au niveau des nerfs qui continuaient à se détériorer entre 3 et 6 mois. Une autre explication, que nous récusons, serait que les nerfs non opérés avaient un indice névritique plus bas et que l'on ne pourrait pas se fier à l'indice névritique pour ces valeurs basses. Pour exclure cette possibilité, nous pouvons nous appuyer sur la figure n° 6 qui montre l'amélioration de huit nerfs en réaction d'inversion et dont la détérioration pré-opératoire peut être comparée à l'évolution de 8 nerfs contralatéraux chez les mêmes malades. Nous comparons ces deux courbes avec celle d'une série de 48 nerfs chez des malades en réaction d'inversion mais qui n'ont pas eu besoin de chirurgie. Les 8 malades opérés ont été traités médicalement pendant les 3 mois précédant l'opération ; l'amélioration obtenue 9 mois après la chirurgie est comparée avec l'amélioration des 48 nerfs entre 3 et 12 mois après le début du traitement médical. Il est donc évident que l'amélioration se fait aussi pour les valeurs basses de l'indice névritique. FIG. 6 FIG. 6 Indice névritique de 8 nerfs opérés chez des malades en réaction inversée et qui se détérioraient avant l'opération ; comparaison avec les 8 nerfs contralatéraux qui ne se détérioraient pas et qui n'ont pas été opérés. Les malades ont reçu de la prednisolone pendant les trois mois précédant l'opération. Ces deux courbes sont comparées avec la courbe de 48 nerfs de malades en réaction inversée, qui n'ont pas nécessité de chirurgie et qui n'ont donc reçu que le traitement médical. CONCLUSION 1 La décompression des nerfs est une intervention relativement bénigne. 2 La décompression des nerfs est indiquée dès que, malgré
mois précédant l'opération ; l'amélioration obtenue 9 mois après la chirurgie est comparée avec l'amélioration des 48 nerfs entre 3 et 12 mois après le début du traitement médical. Il est donc évident que l'amélioration se fait aussi pour les valeurs basses de l'indice névritique. FIG. 6 FIG. 6 Indice névritique de 8 nerfs opérés chez des malades en réaction inversée et qui se détérioraient avant l'opération ; comparaison avec les 8 nerfs contralatéraux qui ne se détérioraient pas et qui n'ont pas été opérés. Les malades ont reçu de la prednisolone pendant les trois mois précédant l'opération. Ces deux courbes sont comparées avec la courbe de 48 nerfs de malades en réaction inversée, qui n'ont pas nécessité de chirurgie et qui n'ont donc reçu que le traitement médical. CONCLUSION 1 La décompression des nerfs est une intervention relativement bénigne. 2 La décompression des nerfs est indiquée dès que, malgré un traitement médical adéquat, il apparaît une détérioration fonctionnelle. 3 Les résultats de la décompression des nerfs confirment le rôle des facteurs mécaniques dans la responsabilité des lésions observées au niveau des nerfs lépreux. Dans notre opinion, il est très important de suivre l'évolution de la névrite dans la lèpre ; même si l'électromyographie n'est pas possible, les tests musculaires, tactiles et les autres symptômes, pris dans leur ensemble, donneront un "indice névritique" fiable. Nous suggérons donc la ligne de conduite suivante : la décompression des troncs nerveux complétera le traitement médical : 1 — quand les nerfs se détériorent lentement malgré le traitement médical chez les lépromateux non réactionnels ; 2 — quand des malades BT et BL en réaction depuis 3 mois présentent des troubles nerveux et ne répondent pas au traitement médical ; 3 — quand on suspecte un abcès du nerf ; 4 — quand les malades présentent des douleurs chroniques rebelles au traitement médical. REMERCIEMENTS Nos remerciements vont d'abord au Professeur CARAYON qui nous a guidés et qui à deux reprises est venu nous conseiller judicieusement. Nous remercions également tous les léprologues d'A.L.E.R.T. pour leur aide qui fut pour nous précieuse et stimulante. Nous sommes
; même si l'électromyographie n'est pas possible, les tests musculaires, tactiles et les autres symptômes, pris dans leur ensemble, donneront un "indice névritique" fiable. Nous suggérons donc la ligne de conduite suivante : la décompression des troncs nerveux complétera le traitement médical : 1 — quand les nerfs se détériorent lentement malgré le traitement médical chez les lépromateux non réactionnels ; 2 — quand des malades BT et BL en réaction depuis 3 mois présentent des troubles nerveux et ne répondent pas au traitement médical ; 3 — quand on suspecte un abcès du nerf ; 4 — quand les malades présentent des douleurs chroniques rebelles au traitement médical. REMERCIEMENTS Nos remerciements vont d'abord au Professeur CARAYON qui nous a guidés et qui à deux reprises est venu nous conseiller judicieusement. Nous remercions également tous les léprologues d'A.L.E.R.T. pour leur aide qui fut pour nous précieuse et stimulante. Nous sommes reconnaissants à M. Peter NILLSON qui a dessiné les graphiques. Cette étude a pu être réalisée dans le cadre d'A.L.E.R.T. grâce à l'aide financière de l'Association néerlandaise pour la lutte contre la lèpre et à l'appui des Gouvernements d'Ethiopie, des Pays-Bas et de Belgique. RÉSUMÉ Nous présentons nos premiers résultats de décompression de nerfs lépreux, après contrôle pendant un an et plus par appréciation quantitative de l'indice névritique. Sur plus d'une centaine de neurolyses, nous n'avons eu que 4 échecs et la comparaison quantitative avec les nerfs controlatéraux non-opérés est en faveur du traitement médico-chirurgical. L'amélioration fonctionnelle des nerfs a été démontrée sans équivoque. Elle peut s'expliquer par des facteurs anatomiques ajoutant leurs effets à ceux des facteurs immunologiques en jeu dans ces névrites. Ces résultats montrent que là où une décompression des nerfs est nécessaire, il y a lieu de la réaliser chirurgicalement selon les techniques décrites par CARAYON. Les indications cliniques en sont précisées. BIBLIOGRAPHIE 1 — BRAND P.W. — Deformity in leprosy, dans "Leprosy in Theory and Practice", 1964, 447, Bristol, John Wright and Sons Ltd, Edit. 2 — BRAND P.W. — The practical management of neuritis, dans "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 50 Baltimore. The Williams
de décompression de nerfs lépreux, après contrôle pendant un an et plus par appréciation quantitative de l'indice névritique. Sur plus d'une centaine de neurolyses, nous n'avons eu que 4 échecs et la comparaison quantitative avec les nerfs controlatéraux non-opérés est en faveur du traitement médico-chirurgical. L'amélioration fonctionnelle des nerfs a été démontrée sans équivoque. Elle peut s'expliquer par des facteurs anatomiques ajoutant leurs effets à ceux des facteurs immunologiques en jeu dans ces névrites. Ces résultats montrent que là où une décompression des nerfs est nécessaire, il y a lieu de la réaliser chirurgicalement selon les techniques décrites par CARAYON. Les indications cliniques en sont précisées. BIBLIOGRAPHIE 1 — BRAND P.W. — Deformity in leprosy, dans "Leprosy in Theory and Practice", 1964, 447, Bristol, John Wright and Sons Ltd, Edit. 2 — BRAND P.W. — The practical management of neuritis, dans "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 50 Baltimore. The Williams and Wilkins Company, Edit. 3 — BRYCESON A. et PFALZGRAFF R.E. — Dans : "Leprosy for students of medicine", 1973, 105, Edinburgh Churchill, Livingstone. 4 — CARAYON A. — Gamme lésionnelle des névrites hanséniennes — Méd. Trop., 1976, 36, 1, 41-61. 5 — CARAYON A. et HUET R. — The value of peripheral neurosurgical procedures in neuritis. Dans : "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 37 Baltimore. The Williams and Wilkins Company, Edit. 6 — LUNDBORG G. — Ischaemic nerve injury. Experimental studies on intraneural microvascular pathophysiology and nerve function in a limb subjected to temporary circulatory arrest — Scand. J. Plastic. Reconst. Surg., Suppl., 1960, 6. 7 — PALANDE D.D. — A review of twenty three operations on the ulnar nerve in leprous neuritis — J. Bone and Joint Surg., 1973, 55, 1457. 8 — PEARSON J.M.H. et Ross W.F. — Nerve involvement in leprosy. Pathology, differential diagnosis and principles of management — Lepr. Review, 1975, 46, 199. 9 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1975. 10 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1976. 11 — RIDLEY D.S. and JOPLING W.M. — Classification of leprosy according to immunity, a five group system — Int. J. Lepr., 1966, 34, 255. 12
value of peripheral neurosurgical procedures in neuritis. Dans : "Surgical rehabilitation in leprosy", 1974, 37 Baltimore. The Williams and Wilkins Company, Edit. 6 — LUNDBORG G. — Ischaemic nerve injury. Experimental studies on intraneural microvascular pathophysiology and nerve function in a limb subjected to temporary circulatory arrest — Scand. J. Plastic. Reconst. Surg., Suppl., 1960, 6. 7 — PALANDE D.D. — A review of twenty three operations on the ulnar nerve in leprous neuritis — J. Bone and Joint Surg., 1973, 55, 1457. 8 — PEARSON J.M.H. et Ross W.F. — Nerve involvement in leprosy. Pathology, differential diagnosis and principles of management — Lepr. Review, 1975, 46, 199. 9 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1975. 10 — PEARSON J.M.H. — Communication personnelle, 1976. 11 — RIDLEY D.S. and JOPLING W.M. — Classification of leprosy according to immunity, a five group system — Int. J. Lepr., 1966, 34, 255. 12 — Ross W.F. Communication personnelle, 1975. 13 — Ross W.F. Communication personnelle, 1977. NEUROLYSE ET ARTERIOLYSE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR DANS LA LEPRE : ETUDE COMPARATIVE DE LEUR ACTION DANS LES ULCERS PLANTAIRES ATONES par J.B.A. VAN DROOGENBROECK (1) et B. NAAFS (2) SUMMARY TIBIAL POSTERIOR NERVE RELEASE AND ARTERIOLYSIS IN LEPROSY : A COMPARATIVE STUDY OF THEIR ACTION IN ATONIC CHRONIC ULCERS In an approach of neuritis treatment in leprosy, more than 130 nerve releases were performed with 26 concerning the posterior tibial nerve, and completed with arteriolysis. From these 26 releases 12 were performed for neuropathic disorders, and 14 for chronic ulcers. Eleven patients remained ulcer free after one year (75 p. 100), while in a control group this proportion was only about 30 p. 100. The difference is significant. INTRODUCTION Durant les dernières années, le traitement de la névrite lépreuse a été notre plus grande préoccupation. Nous avons trop souvent vu des malades dont les lésions cutanées se négativaient bactériologiquement, mais qui continuaient à s'aggraver fonctionnellement parce que leurs névrites n'étaient pas guéries. Trop souvent, les malades ne sont pas suffisamment surveillés pour qu'on puisse détecter les déficits nerveux à leur début et appliquer alors un traitement
IN LEPROSY : A COMPARATIVE STUDY OF THEIR ACTION IN ATONIC CHRONIC ULCERS In an approach of neuritis treatment in leprosy, more than 130 nerve releases were performed with 26 concerning the posterior tibial nerve, and completed with arteriolysis. From these 26 releases 12 were performed for neuropathic disorders, and 14 for chronic ulcers. Eleven patients remained ulcer free after one year (75 p. 100), while in a control group this proportion was only about 30 p. 100. The difference is significant. INTRODUCTION Durant les dernières années, le traitement de la névrite lépreuse a été notre plus grande préoccupation. Nous avons trop souvent vu des malades dont les lésions cutanées se négativaient bactériologiquement, mais qui continuaient à s'aggraver fonctionnellement parce que leurs névrites n'étaient pas guéries. Trop souvent, les malades ne sont pas suffisamment surveillés pour qu'on puisse détecter les déficits nerveux à leur début et appliquer alors un traitement antilépreux et antiréactionnel efficace. Ils arrivent trop tard, quand le sens tactile est déjà perdu ou que des déformations ou des fontes musculaires se sont établies. En attendant des traitements médicamenteux plus efficaces, nous sommes obligés de recourir à une thérapeutique polyvalente dans laquelle la décompression chirurgicale des troncs nerveux nous paraît être dans certains cas indiquée. L'indice névritique que nous avons élaboré pour les nerfs cubitaux et médians nous a montré clairement que la chirurgie peut être un facteur d'amélioration dans la fonction des nerfs. (VAN DROOGENBROECK, NAAFS). Nous ne disposons pas pour la jambe d'un mode d'appréciation d'une semblable précision. Si la paralysie du nerf sciatique poplité externe donne le pied tombant, la paralysie du nerf tibial postérieur affecte les muscles intrinsèques du pied. Elle donne la déformation des orteils en griffe et la perte de la sensibilité de la plante des pieds. La perte de la sensibilité profonde et les troubles neurovégétatifs circulatoires aggravent ce tableau. Le pied lépreux est peut-être l'endroit le plus vulnérable et le plus susceptible de donner lieu à des lésions invalidantes. LA CHIRURGIE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR AVEC ARTERIOLYSE En deux ans, nous avons réalisé vingt-six neurolyses avec artériolyse du paquet vasculaire
nous paraît être dans certains cas indiquée. L'indice névritique que nous avons élaboré pour les nerfs cubitaux et médians nous a montré clairement que la chirurgie peut être un facteur d'amélioration dans la fonction des nerfs. (VAN DROOGENBROECK, NAAFS). Nous ne disposons pas pour la jambe d'un mode d'appréciation d'une semblable précision. Si la paralysie du nerf sciatique poplité externe donne le pied tombant, la paralysie du nerf tibial postérieur affecte les muscles intrinsèques du pied. Elle donne la déformation des orteils en griffe et la perte de la sensibilité de la plante des pieds. La perte de la sensibilité profonde et les troubles neurovégétatifs circulatoires aggravent ce tableau. Le pied lépreux est peut-être l'endroit le plus vulnérable et le plus susceptible de donner lieu à des lésions invalidantes. LA CHIRURGIE DU NERF TIBIAL POSTERIEUR AVEC ARTERIOLYSE En deux ans, nous avons réalisé vingt-six neurolyses avec artériolyse du paquet vasculaire annexe. La méthode employée est celle décrite par CARAYON, BOURGES, BOURREL, GIRAUDEAU et reprise par PALANDE. Ces neurolyses avec artériolyse ont été réalisées pour deux types de troubles : (1) Chirurgien et léprologue, A.L.E.R.T. Addis Abéba Ethiopie. (2) Médecin et physiologiste, A.L.E.R.T. Addis Abeba. Ethiopie. a) Quatorze fois pour ulcères atones qui persistaient malgré les traitements classiques de repos, plâtres et greffes de la peau. Il eût été instructif de suivre les douze premiers cas, mais nous n'en avons pas eu l'occasion, la plupart étant retournés en zone rurale. Il eût été difficile de les comparer à un groupe témoin qui aurait présenté les mêmes symptômes et qui n'aurait eu que le traitement médical. Nous savons que le pied neuropathique est difficile à guérir et que, de toute façon, la guérison demande beaucoup de temps (WARREN après d'autres). Aussi, pensant que la neurolyse tibiale pourrait avoir une réaction favorable sur le processus de guérison qui deviendrait plus rapide, nous avons décomprimé le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur dans les quatorze autres cas d'ulcères. Dans cette petite série, il était plus facile d'obtenir un groupe témoin identique au point de vue âge, sexe, durée de la maladie et environnement social. Sur trente
atones qui persistaient malgré les traitements classiques de repos, plâtres et greffes de la peau. Il eût été instructif de suivre les douze premiers cas, mais nous n'en avons pas eu l'occasion, la plupart étant retournés en zone rurale. Il eût été difficile de les comparer à un groupe témoin qui aurait présenté les mêmes symptômes et qui n'aurait eu que le traitement médical. Nous savons que le pied neuropathique est difficile à guérir et que, de toute façon, la guérison demande beaucoup de temps (WARREN après d'autres). Aussi, pensant que la neurolyse tibiale pourrait avoir une réaction favorable sur le processus de guérison qui deviendrait plus rapide, nous avons décomprimé le paquet vasculo-nerveux tibial postérieur dans les quatorze autres cas d'ulcères. Dans cette petite série, il était plus facile d'obtenir un groupe témoin identique au point de vue âge, sexe, durée de la maladie et environnement social. Sur trente malades de ce groupe témoin, seulement dix ne présentaient plus d'ulcères après un an et plus d'observation. Pour un même temps d'observation, nos quatorze malades opérés pour ulcères ont guéri leurs ulcères et ont maintenu cette guérison ; on note toutefois que deux d'entre eux ont eu une guérison assez lente. Deux sujets seulement avaient encore un ulcère après un an et un autre a récidivé après guérison temporaire. Trois malades n'ont pas répondu au traitement de la neurolyse, et on peut supposer que dans deux cas il y avait une thrombose de l'artère tibiale, car ce vaisseau est resté non battant après décompression. Dans le troisième cas, l'artère était de petit calibre et le nerf tibial était très fibreux. DISCUSSION Nous ne reprendrons pas la pathologie générale du mal perforant plantaire qui n'est d'ailleurs pas causé par la seule lèpre. La sélection des malades était dirigée vers les ulcères atones ne correspondant pas nécessairement à des points de forte pression à la marche, mais qui se caractérisaient par leur chronicité et leur manque de réponse aux traitements classiques, repos, plâtres, greffes de la peau. Malgré tous ces désavantages, le rapport de guérison de trois quarts des malades dans ce
lente. Deux sujets seulement avaient encore un ulcère après un an et un autre a récidivé après guérison temporaire. Trois malades n'ont pas répondu au traitement de la neurolyse, et on peut supposer que dans deux cas il y avait une thrombose de l'artère tibiale, car ce vaisseau est resté non battant après décompression. Dans le troisième cas, l'artère était de petit calibre et le nerf tibial était très fibreux. DISCUSSION Nous ne reprendrons pas la pathologie générale du mal perforant plantaire qui n'est d'ailleurs pas causé par la seule lèpre. La sélection des malades était dirigée vers les ulcères atones ne correspondant pas nécessairement à des points de forte pression à la marche, mais qui se caractérisaient par leur chronicité et leur manque de réponse aux traitements classiques, repos, plâtres, greffes de la peau. Malgré tous ces désavantages, le rapport de guérison de trois quarts des malades dans ce groupe par rapport à un tiers seulement dans le groupe témoin est significatif. Notre impression est que le débridement du canal rétro-malléolaire et des canaux calcanéens (si nécessaire) a autant d'effet sur le paquet vasculaire que sur le nerf. Ce nerf est d'ailleurs très souvent scléreux après une série de réactions d'inversion. Nos échecs thérapeutiques nous paraissent dus, dans deux cas, à une thrombose artérielle et à une construction fixée par la fibrose dans l'autre cas. Ici encore, il est à remarquer que l'ischémie est de nouveau à la base de cette pathologie et qu'elle entretient le cercle vicieux empêchant la guérison de se réaliser. Toute thérapeutique qui peut rompre ce cercle vicieux, et la chirurgie le peut dans beaucoup de cas, mérite considération dans le traitement des névrites lépreuses. Les 12 interventions à visée fonctionnelle sensitivomotrice sont à rapprocher de celles de notre étude précédente (VAN DROOGENBROECK T. et NAAFS B.) concernant les nerfs cubitaux et médians. Si tous les groupes du spectre immunologique de la lèpre peuvent en bénéficier, les multinévrites des groupes BL et LL conduiront à pratiquer des polyneurolyses. C'est ainsi qu'un malade BL opéré du cubital et médian droits continuait à se plaindre de son
réactions d'inversion. Nos échecs thérapeutiques nous paraissent dus, dans deux cas, à une thrombose artérielle et à une construction fixée par la fibrose dans l'autre cas. Ici encore, il est à remarquer que l'ischémie est de nouveau à la base de cette pathologie et qu'elle entretient le cercle vicieux empêchant la guérison de se réaliser. Toute thérapeutique qui peut rompre ce cercle vicieux, et la chirurgie le peut dans beaucoup de cas, mérite considération dans le traitement des névrites lépreuses. Les 12 interventions à visée fonctionnelle sensitivomotrice sont à rapprocher de celles de notre étude précédente (VAN DROOGENBROECK T. et NAAFS B.) concernant les nerfs cubitaux et médians. Si tous les groupes du spectre immunologique de la lèpre peuvent en bénéficier, les multinévrites des groupes BL et LL conduiront à pratiquer des polyneurolyses. C'est ainsi qu'un malade BL opéré du cubital et médian droits continuait à se plaindre de son bras gauche qui, sous traitement médical, restait stationnaire du point de vue fonctionnel. Il y avait par ailleurs des indications cliniques incitant à intervenir sur ces deux nerfs tibiaux. Il fut donc opéré et on profita de cette anesthésie pour contrôler les nerfs cubital et médian gauches : ils commençaient à s'altérer gravement et firent donc l'objet de neurolyses. Il s'agit peut-être d'un cas exceptionnel dans lequel les quatre membres ont été opérés, mais quand les résultats fonctionnels s'améliorent du côté opéré, peut-on laisser se détériorer l'autre côté ? On traite tout le malade et non pas un seul nerf. Bien sûr, une thérapeutique médicale meilleure, plus efficace serait l'idéal, mais il faut se rendre à l'évidence que nous sommes loin de pouvoir prévenir toutes les complications névritiques chez les lépreux et que certains méritent la mise en œuvre de tout l'arsenal thérapeutique dont nous disposons. Dans toute léproserie, le service des ulcères est toujours une gageure : les soins des ulcères peuvent aller d'une simple bande adhésive à tous les stades de la chirurgie : la chirurgie nerveuse préventive, la chirurgie palliative de réhabilitation et la chirurgie de mutilation. Ces trois stades sont souvent nécessaires. Parmi les gestes thérapeutiques