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se présente souvent en plaques avec des bords bien définis. FIÈVRE SCARLATINE Symptômes prémonitoires. — Habituellement du malaise pendant quelques heures et souvent des vomissements. Si l'attaque est légère, le malade se sent seulement fatigué, mais ordinairement il se plaint de souffrir plus ou moins de la gorge. Les saisons de prédilection sont l'automne et l'hiver. La période d'incubation est de 2 à 3 jours et peut varier de quelques heures à 7 jours; elle s'étend rarement au-delà du 58ème jour. L'éruption est diffuse, rouge sombre, d'un caractère papuleux et apparaît d'abord derrière les oreilles. Elle présente l'apparence de la chair de poule. Pas de taches isolées à aucun stade, ni de plaques surélevées avec des bords bien définis. Elle apparaît de bonne heure autour des clavicules. La sensation de chaleur de la peau au toucher, même quand le rash est au maximum, est beaucoup moindre que dans la scarlatine. Symptômes additionnels. 1. Gorge. — La gorge est habituellement rouge, mais il n'y a pas de rapport entre son état et l'étendue du rash. 2. Yeux. — Les conjonctives sont roses et injectées. 3. Glandes. — Les glandes lymphatiques de tout le corps sont tuméfiées, dures et sensibles, et donnent la sensation de petits pois. Celles qui sont le plus affectées sont les glandes cervicales postérieures, les axillaires et les inguinales. 4. Desquamation. — Dans la variété scarlatiniforme, la desquamation peut être légère ou bien aussi complète que possible, car elle peut s'étendre aux pieds et aux mains; mais la desquamation n'est pas en rapport avec l'intensité de l'éruption. Car il peut arriver qu'une éruption très confluente n'est suivie que d'une desquamation minime ou même nulle; et lorsqu'elle se produit, elle est terminée en une semaine ou deux. D'autre part une éruption confluente peut être suivie d'une desquamation généralisée, comme dans les cas les plus sérieux de scarlatine, mais cette desquamation se fait toujours en petites écailles plutôt qu'en flocons ou en lambeaux. 5. Reins. — Rarement affectés. 6. Sensations personnelles du malade. Lorsque l'éruption est légère il n'y a aucune espèce de malaise, et lorsque l'éruption est abondante la
la sensation de petits pois. Celles qui sont le plus affectées sont les glandes cervicales postérieures, les axillaires et les inguinales. 4. Desquamation. — Dans la variété scarlatiniforme, la desquamation peut être légère ou bien aussi complète que possible, car elle peut s'étendre aux pieds et aux mains; mais la desquamation n'est pas en rapport avec l'intensité de l'éruption. Car il peut arriver qu'une éruption très confluente n'est suivie que d'une desquamation minime ou même nulle; et lorsqu'elle se produit, elle est terminée en une semaine ou deux. D'autre part une éruption confluente peut être suivie d'une desquamation généralisée, comme dans les cas les plus sérieux de scarlatine, mais cette desquamation se fait toujours en petites écailles plutôt qu'en flocons ou en lambeaux. 5. Reins. — Rarement affectés. 6. Sensations personnelles du malade. Lorsque l'éruption est légère il n'y a aucune espèce de malaise, et lorsque l'éruption est abondante la sensation de malaise est quelquefois à peine apparente, bien que j'aie vu cependant des patients réellement malades. 7. Langue. — Nette, ou légèrement saburrale; jamais enveloppée d'un épais enduit blanc qui, se détachant le quatrième jour, laisse la langue à vif. 8. Pouls. — Dans les cas légers, normal, dans les cas accentués le pouls est accéléré et en rapport avec la température, c'est-à-dire que lorsque le pouls s'accélère, la température s'élève à un degré proportionnel. 9. Température. — Elle varie de 98° à 104° F., mais même avec un rash très étendu la température n'est pas nécessairement très élevée. 10. Marche de la maladie. Les symptômes, bien que sérieux, se dissipent en quelques jours ne laissant qu'un faible sentiment de malaise. Les glandes restent engorgées et sensibles pendant au moins trois semaines. J'ai vu les glandes sous-maxillaires gonflées. La désquamation continue deux ou trois semaines et plus. La période infectieuse. — Je ne connais aucune maladie aussi infectieuse dans ses premiers stades, même lorsqu'aucun symptôme n'est manifeste. C'est sans doute pour cela qu'une fois entrée dans une école, elle se propage si rapidement. Dans ses derniers stades, même pendant la désquamation, elle n'est pas infectieuse du moins pendant deux
les cas accentués le pouls est accéléré et en rapport avec la température, c'est-à-dire que lorsque le pouls s'accélère, la température s'élève à un degré proportionnel. 9. Température. — Elle varie de 98° à 104° F., mais même avec un rash très étendu la température n'est pas nécessairement très élevée. 10. Marche de la maladie. Les symptômes, bien que sérieux, se dissipent en quelques jours ne laissant qu'un faible sentiment de malaise. Les glandes restent engorgées et sensibles pendant au moins trois semaines. J'ai vu les glandes sous-maxillaires gonflées. La désquamation continue deux ou trois semaines et plus. La période infectieuse. — Je ne connais aucune maladie aussi infectieuse dans ses premiers stades, même lorsqu'aucun symptôme n'est manifeste. C'est sans doute pour cela qu'une fois entrée dans une école, elle se propage si rapidement. Dans ses derniers stades, même pendant la désquamation, elle n'est pas infectieuse du moins pendant deux à trois semaines, après une désinfection convenable. Immunité. — L'attaque ne confère aucune immunité contre la fièvre scarlatine. La durée de la période d'infection. De dix à quatorze ou même vingt et un jours, lorsque la désinfection est convenablement faite. Suites. — Pratiquement nulles, mais j'ai vu les glandes sous-maxillaires engorgées. Terminaison. — Habituellement rétablissement complet en une quinzaine. Langue. — Enveloppée d'un épais enduit blanc, se détachant de la pointe et des bords le quatrième jour laissant la langue framboisée. Pouls. — Même dans les cas légers, il est accéléré, et dans les cas graves, il est très accéléré, et toujours hors de toute proportion avec l'élévation de la température, ce qui signifie que même avec une température normale, le pouls sera très rapide. Température. — Elle varie de 99° à 106° F., mais n'augmente pas en raison directe du pouls. Un rash confluent signifie toujours une température élevée. Marche de la maladie. — La maladie cède graduellement en deux à sept jours. La désquamation commence quand l'éruption pâlit et continue sept et huit semaines au plus, et dure même plus longtemps sur les pieds et les mains. La période infectieuse. — La moins infectieuse des maladies dans ses
engorgées. Terminaison. — Habituellement rétablissement complet en une quinzaine. Langue. — Enveloppée d'un épais enduit blanc, se détachant de la pointe et des bords le quatrième jour laissant la langue framboisée. Pouls. — Même dans les cas légers, il est accéléré, et dans les cas graves, il est très accéléré, et toujours hors de toute proportion avec l'élévation de la température, ce qui signifie que même avec une température normale, le pouls sera très rapide. Température. — Elle varie de 99° à 106° F., mais n'augmente pas en raison directe du pouls. Un rash confluent signifie toujours une température élevée. Marche de la maladie. — La maladie cède graduellement en deux à sept jours. La désquamation commence quand l'éruption pâlit et continue sept et huit semaines au plus, et dure même plus longtemps sur les pieds et les mains. La période infectieuse. — La moins infectieuse des maladies dans ses premiers stades. Après les premières quarante-huit heures elle est très infectieuse, et quelle est la durée de l'infection, je ne saurais le dire. Jusqu'à ce qu'on puisse avoir une certitude, la seule règle pour la préservation est de considérer l'infection comme durant aussi longtemps que la désquamation elle-même, bien qu'à cet égard, je n'ai aucune certitude. Immunité. — L'attaque ne confère pas d'immunité contre le rash rosé scarlatiniforme ou rubéoliforme. La durée de la période d'infection. De six à huit semaines et plus, c'est-à-dire, lorsque la désquamation a cessé; mais l'infection ne dure probablement pas aussi longtemps après une désinfection efficace. Suites. — Néphrite, suppuration des glandes lymphatiques sous-maxillaires et autres; otite, rhumatisme et endocardite. Terminaison. — Habituellement guérison complète mais quelquefois, convalescence prolongée à cause des suites ; la mortalité est assez grande dans le jeune âge. REVUE ANGLAISE La nature rhumatismale de la chorée. Rapport lu par Sir Dyce Duckworth au Congrès de Rome. Les relations pathogéniques exactes de l'affection qu'on nomme chorée ne sont pas encore au nombre des connaissances certaines de la science médicale. Le problème n'est pas encore résolu. J'en voudrais faire le sujet de ma communication, et offrir une explication qui, sinon prouvée juste
cet égard, je n'ai aucune certitude. Immunité. — L'attaque ne confère pas d'immunité contre le rash rosé scarlatiniforme ou rubéoliforme. La durée de la période d'infection. De six à huit semaines et plus, c'est-à-dire, lorsque la désquamation a cessé; mais l'infection ne dure probablement pas aussi longtemps après une désinfection efficace. Suites. — Néphrite, suppuration des glandes lymphatiques sous-maxillaires et autres; otite, rhumatisme et endocardite. Terminaison. — Habituellement guérison complète mais quelquefois, convalescence prolongée à cause des suites ; la mortalité est assez grande dans le jeune âge. REVUE ANGLAISE La nature rhumatismale de la chorée. Rapport lu par Sir Dyce Duckworth au Congrès de Rome. Les relations pathogéniques exactes de l'affection qu'on nomme chorée ne sont pas encore au nombre des connaissances certaines de la science médicale. Le problème n'est pas encore résolu. J'en voudrais faire le sujet de ma communication, et offrir une explication qui, sinon prouvée juste dans l'avenir, pourra devenir la base utile d'une discussion digne de cette assemblée à laquelle je m'adresse, dans la Ville éternelle. Mes remarques s'appliquent à la forme la plus commune de la maladie, qui se produit presque exclusivement dans le jeune âge et surtout dans le sexe féminin. Cette maladie étant heureusement suivie de guérison dans la grande majorité des cas, a rendu peu fréquente l'étude de son anatomie morbide, et les lésions du système nerveux, où elles doivent naturellement être cherchées, ne sont certainement pas faciles à trouver, et leur recherche demande de la part du pathologiste une grande dextérité et beaucoup de patience. Ici, comme dans toutes les maladies obscures, nous trouvons beaucoup d'opinions émises quant à la cause essentielle de la chorée et à son anatomie morbide. Je ne me propose pas d'énumérer, encore moins de discuter, les différentes théories mises en avant, sur la nature de la chorée. J'arrive tout de suite à la thèse que je désire défendre et qui est celle-ci : la chorée n'est pas seulement, comme on le croit généralement, en rapport avec le rhumatisme, mais est elle-même une variation et une complication de cette malie. Il y a onze ans que
étant heureusement suivie de guérison dans la grande majorité des cas, a rendu peu fréquente l'étude de son anatomie morbide, et les lésions du système nerveux, où elles doivent naturellement être cherchées, ne sont certainement pas faciles à trouver, et leur recherche demande de la part du pathologiste une grande dextérité et beaucoup de patience. Ici, comme dans toutes les maladies obscures, nous trouvons beaucoup d'opinions émises quant à la cause essentielle de la chorée et à son anatomie morbide. Je ne me propose pas d'énumérer, encore moins de discuter, les différentes théories mises en avant, sur la nature de la chorée. J'arrive tout de suite à la thèse que je désire défendre et qui est celle-ci : la chorée n'est pas seulement, comme on le croit généralement, en rapport avec le rhumatisme, mais est elle-même une variation et une complication de cette malie. Il y a onze ans que j'ai émis cette opinion, et depuis, mon expérience et mes observations m'ont convaincu de sa vérité. Depuis ce temps, il y a une tendance croissante en faveur de cette opinion, bien que quelques médecins sérieux et expérimentés y résistent encore. Il faut rendre justice à l'école parisienne pour avoir maintenu l'importance de l'élément rhumatismal dans la chorée, à M. Roger en particulier, qui a montré que des troubles cardiaques peuvent quelquefois succéder à des attaques de chorée ou bien les précéder; et aussi à M. Jules Simon, qui a affirmé que la chorée était très ordinairement accompagnée d'une affection du cœur et paraissait être une conséquence de la diathèse rhumatismale. Le docteur Copland a déclaré, dans son dictionnaire, avoir le premier démontré l'association concomitante de la chorée et du rhumatisme, et que la diathèse rhumatismale constituait une cause prédisposante. William Heberden, il y a un siècle, nota que la chorée « avait été précédée d'une raideur et de douleur dans les genoux ». On découvrit bientôt que les attaques de chorée, surtout chez les enfants du sexe féminin, correspondaient exactement avec celles de rhumatisme, et on nota aussi, leur présence chez des enfants atteints d'endocardite. Heberden trouva qu'il y avait
l'importance de l'élément rhumatismal dans la chorée, à M. Roger en particulier, qui a montré que des troubles cardiaques peuvent quelquefois succéder à des attaques de chorée ou bien les précéder; et aussi à M. Jules Simon, qui a affirmé que la chorée était très ordinairement accompagnée d'une affection du cœur et paraissait être une conséquence de la diathèse rhumatismale. Le docteur Copland a déclaré, dans son dictionnaire, avoir le premier démontré l'association concomitante de la chorée et du rhumatisme, et que la diathèse rhumatismale constituait une cause prédisposante. William Heberden, il y a un siècle, nota que la chorée « avait été précédée d'une raideur et de douleur dans les genoux ». On découvrit bientôt que les attaques de chorée, surtout chez les enfants du sexe féminin, correspondaient exactement avec celles de rhumatisme, et on nota aussi, leur présence chez des enfants atteints d'endocardite. Heberden trouva qu'il y avait quatre fois plus de filles que de garçons atteints de chorée; (Le Dr Sturges donne la proportion de 3 à 1.) Ce que je prétends soutenir dans cette matière, est que la chorée doit être regardée comme une maladie possible par laquelle on ne doit pas s'étonner de voir passer les enfants et jeunes gens d'une constitution rhumatismale. J'admets l'existence d'une telle diathèse, de même que pour d'autres maladies, malgré que ces notions soient méprisées comme étant indignes de la médecine scientifique des dernières années du dix-neuvième siècle, et je crois à des prédispositions organiques au rhumatisme, à la goutte, à la tuberculose et à d'autres états morbides. Réciproquement, je considère certains tempéraments comme inattaquables par le rhumatisme, la goutte ou la tuberculose, quelles que soient les conditions; je suis aussi sûr de cela que de n'importe quel fait biologique. Des tissus organiques ainsi prédisposés sont vulnérables et succombent aux agents invisibles spéciaux qui peuvent les attaquer, qu'ils soient microbiens ou chimiques. Le rhumatisme a une tendance à faire le plus de ravages chez les enfants et les jeunes filles. Nous avons maintenant une conception bien plus étendue des manifestations variées du rhumatisme qu'on ne l'avait il y a un
les enfants et jeunes gens d'une constitution rhumatismale. J'admets l'existence d'une telle diathèse, de même que pour d'autres maladies, malgré que ces notions soient méprisées comme étant indignes de la médecine scientifique des dernières années du dix-neuvième siècle, et je crois à des prédispositions organiques au rhumatisme, à la goutte, à la tuberculose et à d'autres états morbides. Réciproquement, je considère certains tempéraments comme inattaquables par le rhumatisme, la goutte ou la tuberculose, quelles que soient les conditions; je suis aussi sûr de cela que de n'importe quel fait biologique. Des tissus organiques ainsi prédisposés sont vulnérables et succombent aux agents invisibles spéciaux qui peuvent les attaquer, qu'ils soient microbiens ou chimiques. Le rhumatisme a une tendance à faire le plus de ravages chez les enfants et les jeunes filles. Nous avons maintenant une conception bien plus étendue des manifestations variées du rhumatisme qu'on ne l'avait il y a un quart de siècle ; et nous reconnaissons comme rhumatismales une forme de tonsillite, des variétés d'érythème, d'urticaire, de purpura, de nodosités périostiques, de nodules intratissulaires; nous ne mettons non plus pas en doute la nature rhumatismale des douleurs vagues, communément appelées « douleurs de croissance » chez les enfants qui grandissent. Nous savons aussi qu'il est très commun de ne rencontrer, chez des enfants, d'autres manifestations de rhumatisme aigu, qu'une péricardite ou une endocardite. De même, nous reconnaissons la tendance héréditaire à des désordres de nature rhumatismale. Sans doute, des erreurs se sont glissées dans la plupart des statistiques faites pour établir l'association de la chorée et du rhumatisme au point de vue des antécédents de famille et de la prédisposition. Les observateurs ont trop souvent voulu trouver des manifestations évidentes de rhumatisme chez les sujets atteints de chorée; nous savons que celles-ci manquent souvent, mais il y en a certainement des traces dans les antécédents de famille bien qu'on ne puisse pas toujours avoir des renseignements précis; de plus, des manifestations évidentes de rhumatisme peuvent survenir plus tard chez le choréique lui-même. Selon moi, une attaque de chorée est une attaque de rhumatisme, et j'enseigne continuellement que la chorée
grandissent. Nous savons aussi qu'il est très commun de ne rencontrer, chez des enfants, d'autres manifestations de rhumatisme aigu, qu'une péricardite ou une endocardite. De même, nous reconnaissons la tendance héréditaire à des désordres de nature rhumatismale. Sans doute, des erreurs se sont glissées dans la plupart des statistiques faites pour établir l'association de la chorée et du rhumatisme au point de vue des antécédents de famille et de la prédisposition. Les observateurs ont trop souvent voulu trouver des manifestations évidentes de rhumatisme chez les sujets atteints de chorée; nous savons que celles-ci manquent souvent, mais il y en a certainement des traces dans les antécédents de famille bien qu'on ne puisse pas toujours avoir des renseignements précis; de plus, des manifestations évidentes de rhumatisme peuvent survenir plus tard chez le choréique lui-même. Selon moi, une attaque de chorée est une attaque de rhumatisme, et j'enseigne continuellement que la chorée est une de ses manifestations. Nous avons assurément appris que la vieille conception du rhumatisme, comme un désordre affectant simplement les articulations et les tissus fibreux, est beaucoup trop limitée. Il y a sans doute d'autres manifestations évidentes de ses effets, et au nombre de celles-ci est la chorée ou « rhumatisme du cerveau », comme elle a été si bien définie par Sir Andrew Clark. Une différence d'opinion existe quant à la signification qu'on doit donner à l'apparition de l'endocardite dans la chorée. Cette lésion a été définie par le Dr Sturges, comme « le grand fait anatomique de la chorée », mais il la limiterait aux cas où il n'a pas été possible d'obtenir un rapport ou des antécédents de rhumatisme. Il est forcé toutefois d'admettre que la distinction de l'endocardite choréique s'obscurcit par la complication fréquente de rhumatisme. Il maintient cependant qu'il y a une espèce d' « endocardite propre à la chorée, qui se voit sous la forme de végétations fibrineuses minuscules, le long de la valvule mitrale », apparence qu'il croit être très rare dans n'importe quelle autre maladie; il va plus loin, et dit : « Si nous acceptons -comme évidence les mêmes signes
« rhumatisme du cerveau », comme elle a été si bien définie par Sir Andrew Clark. Une différence d'opinion existe quant à la signification qu'on doit donner à l'apparition de l'endocardite dans la chorée. Cette lésion a été définie par le Dr Sturges, comme « le grand fait anatomique de la chorée », mais il la limiterait aux cas où il n'a pas été possible d'obtenir un rapport ou des antécédents de rhumatisme. Il est forcé toutefois d'admettre que la distinction de l'endocardite choréique s'obscurcit par la complication fréquente de rhumatisme. Il maintient cependant qu'il y a une espèce d' « endocardite propre à la chorée, qui se voit sous la forme de végétations fibrineuses minuscules, le long de la valvule mitrale », apparence qu'il croit être très rare dans n'importe quelle autre maladie; il va plus loin, et dit : « Si nous acceptons -comme évidence les mêmes signes physiques que nous interprétons en ce sens dans les cas de rhumatisme aigu, l'apparition de l'endocardite dans la chorée, tout à fait à part du rhumatisme, est loin d'être rare ». Je ne suis pas à même, d'après mon expérience, de confirmer ces opinions du Dr Sturges. Il paraît en faire une question de degré, et croit que les végétations valvulaires sont plus petites dans l'endocardite choréique non accompagnée de rhumatisme. Cet argument n'entraîne pas la conviction. Dans l'issue de beaucoup de cas, la guérison a lieu, sans doute malgré les lésions valvulaires, mais dans beaucoup d'autres, des accidents permanents en résultent. Le Dr Sturges a exprimé l'opinion que la sténose mitrale ne se produit jamais comme suite de l'endocardite choréique, tandis qu'on la rencontre fréquemment dans la forme rhumatismale de l'endocardite, je ne suis pas en mesure, d'après mon expérience, de confirmer ces opinions du Dr Sturges. Il paraît en faire une question de degré, et croit que les végétations valvulaires sont plus petites dans l'endocardite choréique non accompagnée de rhumatisme. Cet argument n'entraîne pas la conviction. Dans l'issue de beaucoup de cas, la guérison a lieu, sans doute malgré les lésions valvulaires, mais dans beaucoup d'autres, des accidents