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MÉMOIRES ORIGINAUX La radiothérapie du cancer de la vessie par la méthode de la dose fractionnée (Compte rendu sur les cas traités de 1922 à 1929) Par le Dr A. GUNSETT Directeur du Centre anticancéreux de Strasbourg Il est certain que, depuis une dizaine d'années, le pronostic du cancer de la vessie s'est singulièrement amélioré. Les extirpations chirurgicales, dans les cas opérables, ont vu leurs résultats s'améliorer considérablement. L'électrocoagulation est devenue une nouvelle méthode chirurgicale qui, à elle seule, ou en combinaison avec des extirpations chirurgicales ou avec des traitements par les radiations, a eu des résultats tout à fait remarquables. En ce qui concerne les rayons X, on les a employés avec succès contre le cancer de la vessie depuis bien longtemps (Wetterer, 1914), mais les auteurs qui ont fait des publications sur cette question sont relativement rares. La curiethérapie des cancers de la vessie n'est plus que peu employée actuellement. Personne ne place plus, comme autrefois, des tubes de radium à l'aide d'une sonde ou d'un cystoscope sur la tumeur, méthode difficilement réalisable en ce qui concerne la fixation du tube de radium en regard de la tumeur, et défectueuse en ce qui concerne la répartition du rayonnement à l'intérieur du néoplasme. La méthode de la curioponcture de la tumeur à vessie ouverte, plus défendable du point de vue de la répartition purement physique du rayonnement, a cédé également le pas à d'autres méthodes soit chirurgicales comme l'électrocoagulation ou à la radiothérapie. La télécuriethérapie a été peu employée encore dans les tumeurs vésicales, vu les grosses quantités de radium qu'elle nécessite (4 grammes). Monod (IIIe Congrès international de radiologie, Paris, 1931) a publié 6 cas traités ainsi, dont 5 sont morts, le sixième ne datant que de 1929. J'ai moi-même employé uniquement la radiothérapie dans tous les cancers de vessie que j'ai eu à traiter, et je vais relater, dans les lignes qui suivent, ce que j'ai pu en obtenir. Mais auparavant je désire faire quelques remarques sur le diagnostic du cancer de la vessie. L'urologiste n'est pas toujours à même de nous fournir une biopsie et beaucoup
à l'intérieur du néoplasme. La méthode de la curioponcture de la tumeur à vessie ouverte, plus défendable du point de vue de la répartition purement physique du rayonnement, a cédé également le pas à d'autres méthodes soit chirurgicales comme l'électrocoagulation ou à la radiothérapie. La télécuriethérapie a été peu employée encore dans les tumeurs vésicales, vu les grosses quantités de radium qu'elle nécessite (4 grammes). Monod (IIIe Congrès international de radiologie, Paris, 1931) a publié 6 cas traités ainsi, dont 5 sont morts, le sixième ne datant que de 1929. J'ai moi-même employé uniquement la radiothérapie dans tous les cancers de vessie que j'ai eu à traiter, et je vais relater, dans les lignes qui suivent, ce que j'ai pu en obtenir. Mais auparavant je désire faire quelques remarques sur le diagnostic du cancer de la vessie. L'urologiste n'est pas toujours à même de nous fournir une biopsie et beaucoup d'urologistes insistent même sur le fait qu'une biopsie d'une tumeur vésicale ne permet pas toujours de poser un diagnostic absolument certain, surtout lorsqu'une tumeur papillomateuse ou villeuse ne permet que difficilement l'accès de sa base d'implantation qui est souvent seule le siège d'une transformation maligne, quand une biopsie prise à la périphérie ferait croire à une tumeur bénigne. Dans ces conditions, beaucoup d'urologistes se basent plus volontiers, en ce qui concerne le diagnostic du cancer de la vessie, sur l'aspect cystoscopique que sur l'histologie. Plusieurs de nos cas se trouvent ainsi dépourvus d'examen microscopique. Cependant, il faut insister sur le fait que, pour les cancers de la vessie comme pour tous les cancers, la biopsie est indispensable pour établir un diagnostic certain. Comme on le verra, la radiothérapie a été rarement employée seule. Dans certains cas, l'électrocoagulation l'avait précédée et n'avait eu, soit aucun succès, soit un succès très imparfait. C'est bien à la radiothérapie qu'il faut alors attribuer le succès final (voir par exemple le cas n° 10 de 1923). Ou encore le traitement débuta par la radiothérapie, surtout dans des cas très étendus où elle fit disparaître la plus grande partie du cancer, le reste étant détruit par
la périphérie ferait croire à une tumeur bénigne. Dans ces conditions, beaucoup d'urologistes se basent plus volontiers, en ce qui concerne le diagnostic du cancer de la vessie, sur l'aspect cystoscopique que sur l'histologie. Plusieurs de nos cas se trouvent ainsi dépourvus d'examen microscopique. Cependant, il faut insister sur le fait que, pour les cancers de la vessie comme pour tous les cancers, la biopsie est indispensable pour établir un diagnostic certain. Comme on le verra, la radiothérapie a été rarement employée seule. Dans certains cas, l'électrocoagulation l'avait précédée et n'avait eu, soit aucun succès, soit un succès très imparfait. C'est bien à la radiothérapie qu'il faut alors attribuer le succès final (voir par exemple le cas n° 10 de 1923). Ou encore le traitement débuta par la radiothérapie, surtout dans des cas très étendus où elle fit disparaître la plus grande partie du cancer, le reste étant détruit par l'électrocoagulation. Dans ces conditions, les résultats obtenus étaient certainement des plus intéressants, comme on le verra plus loin. Ces résultats sont surtout dus à l'étroite collaboration que nous avons eue avec les chirurgiens urologistes, en particulier avec le docteur Boeckel à Strasbourg, le docteur Kolopp à Metz et le docteur Sackenreiter. STATISTIQUE DES CAS TRAITÉS DEPUIS 1922. La statistique qui va suivre contient, jusqu'en 1929, tous les cas que nous avons traités depuis 1922, à l'exception de six cas très avancés et cachectiques où le traitement a été purement palliatif et rapidement interrompu. Dans l'un de ces cas, il s'agissait même uniquement d'une irradiation de la rate entreprise dans le but d'arrêter des hémorragies trop abondantes. Voici la liste des cas qui ont subi un traitement suffisant ou au moins jugé suffisant à l'époque. Car — disons-le de suite — il semble que les doses que nous avons employées dans une partie de ces cas étaient relativement petites en considération des doses que nous avons appris à appliquer dans les derniers temps, surtout depuis que nous employons les techniques à plus grande distance. 1922. Dans le premier cas traité en 1922, j'ai encore suivi l'ancienne méthode de la dose unique
Sackenreiter. STATISTIQUE DES CAS TRAITÉS DEPUIS 1922. La statistique qui va suivre contient, jusqu'en 1929, tous les cas que nous avons traités depuis 1922, à l'exception de six cas très avancés et cachectiques où le traitement a été purement palliatif et rapidement interrompu. Dans l'un de ces cas, il s'agissait même uniquement d'une irradiation de la rate entreprise dans le but d'arrêter des hémorragies trop abondantes. Voici la liste des cas qui ont subi un traitement suffisant ou au moins jugé suffisant à l'époque. Car — disons-le de suite — il semble que les doses que nous avons employées dans une partie de ces cas étaient relativement petites en considération des doses que nous avons appris à appliquer dans les derniers temps, surtout depuis que nous employons les techniques à plus grande distance. 1922. Dans le premier cas traité en 1922, j'ai encore suivi l'ancienne méthode de la dose unique dite cancéricide, basée sur la dose-érythème. Cependant, je n'appliquai pas cette dose en un jour, mais la fis ai déjà répartie sur cinq jours. 1° M. D. (Antoine), peintre en bâtiment, âgé de 47 ans, souffrait d'hématuries abondantes depuis deux mois, accompagnées de symptômes de cystite assez intense. Le malade me fut adressé par le docteur Boeckel. La cystoscopie avait révélé la présence d'une tumeur assez volumineuse occupant la région rétro-urétérale droite et une partie de la paroi latérale droite de la vessie. Ses dimensions sont celles d'une grosse noix. En outre, on aperçoit à gauche de la tumeur principale deux autres tumeurs plus petites, mais offrant les mêmes caractères. Toutes possèdent des franges, des villosités très vascularisées, qui font penser à des papillomes. Une biopsie est pratiquée par le docteur Boeckel à l'aide du cystoscope opérateur de Papin. Réponse de l'Institut anatomo-pathologique : papillomes. Le docteur Boeckel décida de traiter ces tumeurs par l'électrocoagulation au moyen de l'appareil à haute fréquence d'Heitz-Boyer. La première séance eut lieu le 5 décembre 1921 sans anesthésie. Le 3 février 1922, le malade avait subi cinq séances d'étincelage; la tumeur principale avait alors beaucoup diminué; les deux petites avaient disparu. Les hématuries avaient
me fut adressé par le docteur Boeckel. La cystoscopie avait révélé la présence d'une tumeur assez volumineuse occupant la région rétro-urétérale droite et une partie de la paroi latérale droite de la vessie. Ses dimensions sont celles d'une grosse noix. En outre, on aperçoit à gauche de la tumeur principale deux autres tumeurs plus petites, mais offrant les mêmes caractères. Toutes possèdent des franges, des villosités très vascularisées, qui font penser à des papillomes. Une biopsie est pratiquée par le docteur Boeckel à l'aide du cystoscope opérateur de Papin. Réponse de l'Institut anatomo-pathologique : papillomes. Le docteur Boeckel décida de traiter ces tumeurs par l'électrocoagulation au moyen de l'appareil à haute fréquence d'Heitz-Boyer. La première séance eut lieu le 5 décembre 1921 sans anesthésie. Le 3 février 1922, le malade avait subi cinq séances d'étincelage; la tumeur principale avait alors beaucoup diminué; les deux petites avaient disparu. Les hématuries avaient cessé, les douleurs vésicales cessées. A partir de cette date, la scène change : la tumeur restante augmente de nouveau de volume; elle prend par places un aspect gris jaunâtre et pousse des prolongements irréguliers de divers côtés. Les hématuries et la cystite reparaissent. Trois nouvelles séances d'étincelage donnent peu de résultats. Une nouvelle biopsie fut faite le 22 mars 1922 et la pièce envoyée au professeur Masson. Cette fois, le résultat fut tout autre : il s'agissait en effet maintenant d'un vrai sarcome. La tumeur primitivement bénigne s'était donc transformée en tumeur maligne. Le docteur Boeckel me confia alors le malade et je lui appliquai un traitement de radiothérapie profonde d'après la technique suivante : Appareillage : Bobine à interrupteur n° III pour radiothérapie profonde de la maison Gaiffe-Gallot et Pilon. Tube : Furstenau-Coolidge à l'air libre. Etincelle équivalente: 41 centimètres; filtre : 5/10 de zinc + 1 millimètre d'aluminium. Intensité : 2 milliampères 5; Distance anticaJode-peau : 40 centimètres. La tumeur est abordée par quatre portes d'entrée de la dimension 20; 20 centimètres à peu près chacune, un champ antérieur, un champ postérieur et deux latéraux. Le premier fut irradié le 6 avril 1922 pendant 106 minutes. Le
de résultats. Une nouvelle biopsie fut faite le 22 mars 1922 et la pièce envoyée au professeur Masson. Cette fois, le résultat fut tout autre : il s'agissait en effet maintenant d'un vrai sarcome. La tumeur primitivement bénigne s'était donc transformée en tumeur maligne. Le docteur Boeckel me confia alors le malade et je lui appliquai un traitement de radiothérapie profonde d'après la technique suivante : Appareillage : Bobine à interrupteur n° III pour radiothérapie profonde de la maison Gaiffe-Gallot et Pilon. Tube : Furstenau-Coolidge à l'air libre. Etincelle équivalente: 41 centimètres; filtre : 5/10 de zinc + 1 millimètre d'aluminium. Intensité : 2 milliampères 5; Distance anticaJode-peau : 40 centimètres. La tumeur est abordée par quatre portes d'entrée de la dimension 20; 20 centimètres à peu près chacune, un champ antérieur, un champ postérieur et deux latéraux. Le premier fut irradié le 6 avril 1922 pendant 106 minutes. Le deuxième fut irradié le 7 avril 1922 pendant 106 minutes. Le troisième fut irradié le 8 avril 1922 pendant 106 minutes. Le quatrième fut irradié le 10 avril 1922 pendant 106 minutes. Enfin, le même jour, une cinquième application fut faite par le périnée dans les mêmes conditions, mais à 50 centimètres de distance et pendant 41 minutes. La dose profonde reçue par la tumeur était de 125,80 p. 100 de la dose-érythème, calculée d'après la méthode et les tableaux allemands de l'époque. Ce traitement éprouva d'abord passablement le malade, mais il se remit bientôt de la réaction générale qu'il avait subie. Localement, un érythème s'établit sur les places irradiées, qui disparut en faisant place à une forte pigmentation. Aucune réaction sur l'intestin. Le malade fut examiné au cystoscope le 6 mai 1922, soit plus de trois semaines après la cinquième et dernière séance de radiothérapie profonde : il n'y avait plus trace de tumeur. A la place qu'elle occupait, on apercevait deux très petits îlots d'aspect cicatriciel. Ailleurs, la muqueuse était tout à fait normale. Excellent état général, plus de cystite, plus d'hématuries; le malade reprit son travail. Le 28 juillet 1922, le malade fut revu en excellent état.
50 centimètres de distance et pendant 41 minutes. La dose profonde reçue par la tumeur était de 125,80 p. 100 de la dose-érythème, calculée d'après la méthode et les tableaux allemands de l'époque. Ce traitement éprouva d'abord passablement le malade, mais il se remit bientôt de la réaction générale qu'il avait subie. Localement, un érythème s'établit sur les places irradiées, qui disparut en faisant place à une forte pigmentation. Aucune réaction sur l'intestin. Le malade fut examiné au cystoscope le 6 mai 1922, soit plus de trois semaines après la cinquième et dernière séance de radiothérapie profonde : il n'y avait plus trace de tumeur. A la place qu'elle occupait, on apercevait deux très petits îlots d'aspect cicatriciel. Ailleurs, la muqueuse était tout à fait normale. Excellent état général, plus de cystite, plus d'hématuries; le malade reprit son travail. Le 28 juillet 1922, le malade fut revu en excellent état. A la cystoscopie, le tissu cicatriciel avait disparu. La muqueuse est partout normale. On imaginerait difficilement qu'une tumeur cancéreuse ait pu exister dans la cavité vésicale. Le 2 octobre, nouvelle vérification cystoscopique; guérison maintenue. Le malade fut engagé à venir se représenter dans quelques semaines aux fins d'examen. Mais se sentant absolument bien portant, il jugea inutile de se soumettre ultérieurement à la cystoscopie. Je l'ai revu très souvent depuis : il n'a plus le moindre symptôme vésical, ses urines sont parfaitement claires. Je l'ai encore vu fin 1931 en excellent état. Sa guérison dure donc depuis dix ans. 2° Le second cas fut traité d'une manière tout à fait analogue. Il s'agissait d'une tumeur de la grosseur d'une mandarine située près de l'uretère droit chez une dame de 50 ans. La tumeur avait subi quelques séances d'électrocoagulation qui l'avaient fait diminuer légèrement. Elle fut soumise à la radiothérapie profonde en mars 1922. Cinq portes d'entrée : une antérieure, une postérieure et deux latérales, enfin un champ périnéal. Les quatre premières sont irradiées pendant cent six minutes chacune à 40 centimètres de distance, le champ périnéal pendant quarante minutes à 30 centimètres de distance. Filtre de zinc de 5/10 plus
sentant absolument bien portant, il jugea inutile de se soumettre ultérieurement à la cystoscopie. Je l'ai revu très souvent depuis : il n'a plus le moindre symptôme vésical, ses urines sont parfaitement claires. Je l'ai encore vu fin 1931 en excellent état. Sa guérison dure donc depuis dix ans. 2° Le second cas fut traité d'une manière tout à fait analogue. Il s'agissait d'une tumeur de la grosseur d'une mandarine située près de l'uretère droit chez une dame de 50 ans. La tumeur avait subi quelques séances d'électrocoagulation qui l'avaient fait diminuer légèrement. Elle fut soumise à la radiothérapie profonde en mars 1922. Cinq portes d'entrée : une antérieure, une postérieure et deux latérales, enfin un champ périnéal. Les quatre premières sont irradiées pendant cent six minutes chacune à 40 centimètres de distance, le champ périnéal pendant quarante minutes à 30 centimètres de distance. Filtre de zinc de 5/10 plus 1 millimètre d'aluminium, bobine n° III de Gaiffe, tube Furstenau-Coolidge à l'air libre. 41 centimètres d'étincelle équivalente, 2 milliampères 1/2. Les applications furent réparties sur une durée de sept jours. Un mois après la fin des séances, la tumeur avait entièrement disparu. On ne voyait plus à la place de son ancien siège près de l'uretère droit qu'une légère trace d'aspect cicatriciel, laissant à découvert l'uretère qui était autrefois complètement caché par la tumeur. Malheureusement il y eut récidive après quelques mois et la malade succomba dans la suite. Vers la fin de l'année 1922, j'ai remplacé le tube à l'air libre par le tube Pilon dans la cuve à huile. L'épaisse couche d'huile que le rayonnement était obligé de traverser et le rendement très défectueux de la bobine à interrupteur (G. G. P., n° III) dont je disposais alors m'obligèrent d'allonger très sensiblement les temps des irradiations pour obtenir les mêmes réactions cutanées. Ce temps d'irradiation était encore augmenté par le fait que j'avais porté, à partir de cette époque, le filtrage à 1 millimètre de zinc + 2 millimètres d'aluminium. En plus, à partir de cette époque, j'avais définitivement abandonné la méthode de la dose unique en adoptant
son ancien siège près de l'uretère droit qu'une légère trace d'aspect cicatriciel, laissant à découvert l'uretère qui était autrefois complètement caché par la tumeur. Malheureusement il y eut récidive après quelques mois et la malade succomba dans la suite. Vers la fin de l'année 1922, j'ai remplacé le tube à l'air libre par le tube Pilon dans la cuve à huile. L'épaisse couche d'huile que le rayonnement était obligé de traverser et le rendement très défectueux de la bobine à interrupteur (G. G. P., n° III) dont je disposais alors m'obligèrent d'allonger très sensiblement les temps des irradiations pour obtenir les mêmes réactions cutanées. Ce temps d'irradiation était encore augmenté par le fait que j'avais porté, à partir de cette époque, le filtrage à 1 millimètre de zinc + 2 millimètres d'aluminium. En plus, à partir de cette époque, j'avais définitivement abandonné la méthode de la dose unique en adoptant la nouvelle technique du fractionnement de la dose et de son étalement sur plusieurs semaines. Cet étalement, qui augmentait sensiblement la tolérance de la peau, me permettait d'appliquer sur le cancer une dose sensiblement supérieure sans danger pour la peau. Cependant je ne disposais pas encore de l'ionomètre de Solomon qui devait, deux ans plus tard, préciser le dosage d'une manière inespérée. Voici le premier cas traité de cette manière : 3° Il s'agissait d'une femme de 58 ans, Mme Marg. S., qui souffrait depuis juin 1922 de troubles urinaires, pollakiurie avec cystite à laquelle s'ajoutèrent d'abondantes hématuries qui l'anémièrent et l'affaiblirent au plus haut degré. L'examen cystoscopique pratiqué par le docteur Boeckel révèle l'existence d'une tumeur très volumineuse, sessile, occupant toute la région rétro-urétérale et masquant le méat urétéral gauche. Cette tumeur offre l'aspect d'un chou-fleur; elle est composée d'une série de bourgeons irréguliers, les uns rouge brun, les autres grisâtres. Plusieurs zones sont ulcérées, saignantes; d'autres, recouvertes de fibrine. Il est impossible d'apercevoir la totalité de la néoplasie dans un même champ cystoscopique. La vessie est atteinte en outre d'une cystite banale. Le diagnostic d'épithéliome sembla évident au docteur Boeckel qui ne pratiqua pas de biopsie et me