jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
rameaux au niveau de leur zone de division et les branches ont une direction distale. Cependant, le rameau thenarien du médian dont le côté d'origine peut être inversé (bord médial au lieu de bord latéral du nerf) demande quelquefois de l'attention si l'on veut l'épargner. Au niveau du T.P., les rameaux sympathiques destinés à la fourche des artères plantaires (plexus de LAZORTHES) sont moins importants ; en cas de névrite récente, il vaut mieux les conserver, car le tonus peut être récupéré ; en cas de vieille névrite, ces fibres autonomes sont irrémédiablement lésées dans le tronc du nerf T.P. et leur section délibérée ne sert à rien. FIG. 8 Lucarnes du mesoneurium et procédés théoriques ménageant la vascularisation dans le mesoneurium (SUNDERLAND). Le clivage des filets du nerf cubital, destiné à allonger leur trajet et à permettre la transposition a été décrite par BABCOCK en 1927. Il peut très accessoirement servir à amorcer ou à compléter la neurolyse fasciculaire, de l'extérieur alors que le procédé est exécuté en grande majorité à l'intérieur du tronc et de haut en bas. La libération systématique du rameau thenarien du médian s'en rapproche. b) Manœuvres intra-tronculaires. a Elles débutent par l'épineurotomie sur toute la longueur du segment atteint. Elle est située à 180° ou 160° de la ligne d'insertion du mesoneurium. e Les bords de l'épineure sont décollés de part et d'autre. Dans certaines formes de lèpre, elle peut être complétée par l'exérèse de l'épineure, respectant le mesoneurium. * Libération de bandes constrictives à la face interne de l'épineure. Dans les cas intermédiaires, surtout dans les cas BL, une manœuvre particulière est nécessaire par la libération de contraintes internes qui brident les faisceaux même après résection de l'épineure épaissie. Ces brides sont dans notre expérience dues à des adhérences épineurales serrées intéressant les faisceaux nerveux situés latéralement de part et d'autre de la zone linéaire d'insertion du mesoneurium (fig. 10 A et B). La rétraction de ces bandes scléreuses détermine au niveau de la zone d'épineurectomie à l'opposé (180°) du mesoneurium, des zones étagées de contrainte qu'il faut sectionner ou réséquer dans un
la longueur du segment atteint. Elle est située à 180° ou 160° de la ligne d'insertion du mesoneurium. e Les bords de l'épineure sont décollés de part et d'autre. Dans certaines formes de lèpre, elle peut être complétée par l'exérèse de l'épineure, respectant le mesoneurium. * Libération de bandes constrictives à la face interne de l'épineure. Dans les cas intermédiaires, surtout dans les cas BL, une manœuvre particulière est nécessaire par la libération de contraintes internes qui brident les faisceaux même après résection de l'épineure épaissie. Ces brides sont dans notre expérience dues à des adhérences épineurales serrées intéressant les faisceaux nerveux situés latéralement de part et d'autre de la zone linéaire d'insertion du mesoneurium (fig. 10 A et B). La rétraction de ces bandes scléreuses détermine au niveau de la zone d'épineurectomie à l'opposé (180°) du mesoneurium, des zones étagées de contrainte qu'il faut sectionner ou réséquer dans un premier temps. e Dissociation intra-tronculaire des faisceaux nerveux. Elle est aisée dans les névrites opérées précocement et devient traumatisante, artificielle et donc inutile dans les vieilles névrites BL ou BT. e La libération commence par les faisceaux périphériques qui sont inégalement atteints dans la lèpre et elle peut en rester là dans les formes nerveuses LL, dans les réactions nerveuses E.N.L. sans association avec des lésions BL, dans les rares œdèmes nerveux par "down-grading reaction" (deux cas explorés) et peut être dans les névrites indéterminées. Il existe surtout de l’œdème extraet intra-fasciculaire dans ces catégories. FIG. 10 : Après ouverture et résection (a, b, c, d) de la gaine épineurale épaissie (névrites BL) et section du toit canalaire (b), les faisceaux apparaissent bridés transversalement par des bandes scléreuses nées de la face interne de l'épineure et insérées près du mesoneurium. Leur résection libère extérieurement les faisceaux d'une compression sous-épineurale non levée par l'exérèse de la gaine épaissie. La manœuvre de libération des faisceaux périphériques est très aisée et il ne sert à rien de la pousser vers le centre du nerf ou par côté "parce qu'elle est facile". Il serait dangereux de le faire dans les névrites réactionnelles E.N.L. où
là dans les formes nerveuses LL, dans les réactions nerveuses E.N.L. sans association avec des lésions BL, dans les rares œdèmes nerveux par "down-grading reaction" (deux cas explorés) et peut être dans les névrites indéterminées. Il existe surtout de l’œdème extraet intra-fasciculaire dans ces catégories. FIG. 10 : Après ouverture et résection (a, b, c, d) de la gaine épineurale épaissie (névrites BL) et section du toit canalaire (b), les faisceaux apparaissent bridés transversalement par des bandes scléreuses nées de la face interne de l'épineure et insérées près du mesoneurium. Leur résection libère extérieurement les faisceaux d'une compression sous-épineurale non levée par l'exérèse de la gaine épaissie. La manœuvre de libération des faisceaux périphériques est très aisée et il ne sert à rien de la pousser vers le centre du nerf ou par côté "parce qu'elle est facile". Il serait dangereux de le faire dans les névrites réactionnelles E.N.L. où le danger vasculaire est accru (fig. 9). e Dans les névrites BL et BT, le traitement décompressif devient plus complexe à cause des remaniements cellulaires. Dans les névrites BL, il survient progressivement un épaissement de couleur jaune chamois clair (PALANDE et DESIKAN 1973) (fig. 11 A) due à une infiltration cellulaire des couches périphériques de l'épineure et du fascia profond qui l'entoure. FIG. 11 A : Nerf cubital hypertrophique BL. Neurolyse fasciculaire montrant un gros faisceau antéro-interne plus épaissi. Dans les névrites BL et BT, l'infiltration du nerf est plus diffuse et les faisceaux peu épaissis et plus adhérents. La gaine est subnormale. Dans les névrites BT en inversion, l'hypertrophie segmentaire est plus marquée. L'endonèvre œdématisé est au début plus aisément clivable. Dans les névrites TT, on trouve des abcès casseux parfois nés au dépens de la gaine du nerf, et pouvant s'étaler autour de lui en formant une gangue. Plus souvent, ils sont situés dans le nerf même, détruisant les faisceaux. Très rarement, ils peuvent les cliver (ANTIA). Les difficultés de la neurolyse fasciculaire sont d'autant plus grandes que le segment atteint est plus étendu et que le type plexiforme est plus accentué, c'est-à-dire pour le cubital au coude
cellulaire des couches périphériques de l'épineure et du fascia profond qui l'entoure. FIG. 11 A : Nerf cubital hypertrophique BL. Neurolyse fasciculaire montrant un gros faisceau antéro-interne plus épaissi. Dans les névrites BL et BT, l'infiltration du nerf est plus diffuse et les faisceaux peu épaissis et plus adhérents. La gaine est subnormale. Dans les névrites BT en inversion, l'hypertrophie segmentaire est plus marquée. L'endonèvre œdématisé est au début plus aisément clivable. Dans les névrites TT, on trouve des abcès casseux parfois nés au dépens de la gaine du nerf, et pouvant s'étaler autour de lui en formant une gangue. Plus souvent, ils sont situés dans le nerf même, détruisant les faisceaux. Très rarement, ils peuvent les cliver (ANTIA). Les difficultés de la neurolyse fasciculaire sont d'autant plus grandes que le segment atteint est plus étendu et que le type plexiforme est plus accentué, c'est-à-dire pour le cubital au coude plus que pour le médian, le S.P.E. ou le T.P. dont les fibres se dispersent. L'épineurotomie est suivie éventuellement de résection partielle ou subtotale de la gaine épaissie, respectant la zone mesoneuriale et ses vaisseaux. La neurolyse fasciculaire effectuée est facile et limitée (neurolyse fasciculaire de surface intéressant la zone opposée du mesoneurium) dans les névrites LL, I, FIG. 11 B : 1 Épaississement de l'épinévre par l'extérieur (LL subpolaire et BL) fascia cellulaire profond épaissi (PALANDE, DESIKAN) (couleur chamois clair). 2 Épaississement à l'intérieur du périnèvre, couronne É.N.L. pures et aussi BL ou BT au début après échec d'un traitement médical approprié (CARAYON 1976, NAAFS et VAN DROOGENBROECK 1977). Cette libération fasciculaire doit rester en couronne et respecter le canal artériel principal de certains nerfs (centrotronculaire dans le cubital, latéral dans le S.P.E.). e Lorsque le temps d'évolution s'accroît, les changements s'affirment encore dans les formes les plus fréquentes BL et BT. e Dans les formes BL, on pratiquait naguère et selon un abord cylindrique, l'extirpation de la gaine épaissie, ou épineurectomie encore appelée décapsulation. Cette technique présente des dangers d'ischémie qui ont été indiqués par BRAND, CARAYON et SUNDERLAND. Actuellement, l'exérèse de la gaine respecte la zone mesoneuriale
opposée du mesoneurium) dans les névrites LL, I, FIG. 11 B : 1 Épaississement de l'épinévre par l'extérieur (LL subpolaire et BL) fascia cellulaire profond épaissi (PALANDE, DESIKAN) (couleur chamois clair). 2 Épaississement à l'intérieur du périnèvre, couronne É.N.L. pures et aussi BL ou BT au début après échec d'un traitement médical approprié (CARAYON 1976, NAAFS et VAN DROOGENBROECK 1977). Cette libération fasciculaire doit rester en couronne et respecter le canal artériel principal de certains nerfs (centrotronculaire dans le cubital, latéral dans le S.P.E.). e Lorsque le temps d'évolution s'accroît, les changements s'affirment encore dans les formes les plus fréquentes BL et BT. e Dans les formes BL, on pratiquait naguère et selon un abord cylindrique, l'extirpation de la gaine épaissie, ou épineurectomie encore appelée décapsulation. Cette technique présente des dangers d'ischémie qui ont été indiqués par BRAND, CARAYON et SUNDERLAND. Actuellement, l'exérèse de la gaine respecte la zone mesoneuriale (SMITH, FRITSCHI, CARAYON). On découvre alors des faisceaux épaissis jaune chamois clair dont la libération méticuleuse respectant les anastomoses interfasciculaires est entreprise. Cette phase est longue, laborieuse et d'autant plus difficile que la névrite évolue depuis un temps plus long. Depuis 1974, en tenant compte des remarques pertinentes qui ont été adressées par SUNDERLAND (lettre citée) à l'un de nous (CARAYON), celui-ci a pratiqué la fasciculotomie ou périneurotomie(*) des principaux faisceaux : on sectionne longitudinalement sous-périneurale provenant de la transformation fibroblastique des cellules de Schwann périphériques. 3 Dédifférenciation des cellules de Schwann périphériques en fibroblastes provoquant l'épaississement cellulaire souspérineural. La couche jaune chamois clair jusqu'à ce que l'on arrive aux fibres nerveuses de couleur blanc nacre (fig. 11 C et 11 D). Remarquons que dans les formes BL on ne coupe pas seulement le périnèvre épaissi, mais aussi la couronne de cellules périneuralisées. Cette fasciculotomie limitée en hauteur est pratiquée sur des faisceaux les plus hypertrophiés ; on confie aux anastomoses interfasciculaires le drainage des autres faisceaux. Cette fasciculotomie peut être pratiquée à l'œil nu (seulement recommandé chez les myopes), ou à l'aide de lunettes grossissantes. Le microscope opérateur n'est pas indispensable, car une opération trop complète anatomiquement serait dangereuse
été adressées par SUNDERLAND (lettre citée) à l'un de nous (CARAYON), celui-ci a pratiqué la fasciculotomie ou périneurotomie(*) des principaux faisceaux : on sectionne longitudinalement sous-périneurale provenant de la transformation fibroblastique des cellules de Schwann périphériques. 3 Dédifférenciation des cellules de Schwann périphériques en fibroblastes provoquant l'épaississement cellulaire souspérineural. La couche jaune chamois clair jusqu'à ce que l'on arrive aux fibres nerveuses de couleur blanc nacre (fig. 11 C et 11 D). Remarquons que dans les formes BL on ne coupe pas seulement le périnèvre épaissi, mais aussi la couronne de cellules périneuralisées. Cette fasciculotomie limitée en hauteur est pratiquée sur des faisceaux les plus hypertrophiés ; on confie aux anastomoses interfasciculaires le drainage des autres faisceaux. Cette fasciculotomie peut être pratiquée à l'œil nu (seulement recommandé chez les myopes), ou à l'aide de lunettes grossissantes. Le microscope opérateur n'est pas indispensable, car une opération trop complète anatomiquement serait dangereuse pour la vascularisation. Quelquefois, un seul faisceau est hypertrophié (S.P.E., fig. 6 B et 13) et lui seul est justiciable de la périneurotomie. Quelquefois, dans le cubital, le faisceau principal est le plus atteint, qui sera fasciculotomisé (fig. 11) avec la plus grande minutie. Dans les névrites BL du nerf cubital évoluées depuis 9 à 12 mois, il existe plusieurs zones, la zone nerveuse intra-canalaire, qui est de volume modéré en raison de la constriction des parois ; le clivage toujours facile dans notre expérience, doit rester discret. Le segment nerveux sus-canalaire proximal qui a une plus ou moins grande longueur est le plus atteint (faisceaux hypertrophiés jaune chamois, adhérences capsulo-fasciculaires et interfasciculaires, avec parfois début de sclérose). Plus haut, il existe une Zone qui est plus lésée que la zone intracanalaire mais qui l'est moins que le segment sus-canalaire proximal. Au cours de la neurolyse, les difficultés sont beaucoup plus grandes au niveau de la zone proximale sus-canalaire. La zone sous-canalaire distale est œdématiciée, davantage dans les névrites récentes que dans les névrites plus anciennes dans lesquelles elle se normalise. La neurolyse est là inutile. * Lorsque l'atteinte nerveuse (BL) est ancienne avec hyalinisation ou scléro-hypertrophie, la fasciculation qui
cubital évoluées depuis 9 à 12 mois, il existe plusieurs zones, la zone nerveuse intra-canalaire, qui est de volume modéré en raison de la constriction des parois ; le clivage toujours facile dans notre expérience, doit rester discret. Le segment nerveux sus-canalaire proximal qui a une plus ou moins grande longueur est le plus atteint (faisceaux hypertrophiés jaune chamois, adhérences capsulo-fasciculaires et interfasciculaires, avec parfois début de sclérose). Plus haut, il existe une Zone qui est plus lésée que la zone intracanalaire mais qui l'est moins que le segment sus-canalaire proximal. Au cours de la neurolyse, les difficultés sont beaucoup plus grandes au niveau de la zone proximale sus-canalaire. La zone sous-canalaire distale est œdématiciée, davantage dans les névrites récentes que dans les névrites plus anciennes dans lesquelles elle se normalise. La neurolyse est là inutile. * Lorsque l'atteinte nerveuse (BL) est ancienne avec hyalinisation ou scléro-hypertrophie, la fasciculation qui devient artificielle (type STOFFEL, VAN HAELST, BARTON BROWN), ne peut rien apporter. Dans les névrites BT, il existe plusieurs catégories. La névrite BT dite stable dont la dénomination n'est pas certaine, pourrait être une névrite par inversion améliorée par la chimiothérapie et les anti-inflammatoires. Les névrites BT, le plus souvent provoquées par la réaction d'inversion tuberculoïde, guérissent dans 60 à 70 p. 100 des cas par une chimiothérapie appropriée et l'administration d'anti-inflammatoires. e La décompression peut être indiquée, après l'échec du traitement médical bien conduit (30 à 40 p. 100), échec provoqué par une raison mécanique (compression ischémie). e Certaines névrites BT sont proposées à la décompression chirurgicale, sans avoir reçu un traitement médical adéquat. Le tableau lésionnel macroscopique et microscopique est différent dans ces deux éventualités. a) Dans la névrite BT traitée médicalement, il existe (fig. 12), une zone centrale de fibres respectées et une couronne périphérique de cellules épithélioïdes remplaçant les cellules de Schwann détruites. Dans certains nerfs (surtout S.P.E.), les faisceaux atteints sont les plus proches du tégument (fig. 13) ; dans ces cas traités, il y a une diminution de l'infiltration des cellules épithélioïdes et de l'œdème ; les fibres nerveuses restantes sont moins comprimées bien
provoquées par la réaction d'inversion tuberculoïde, guérissent dans 60 à 70 p. 100 des cas par une chimiothérapie appropriée et l'administration d'anti-inflammatoires. e La décompression peut être indiquée, après l'échec du traitement médical bien conduit (30 à 40 p. 100), échec provoqué par une raison mécanique (compression ischémie). e Certaines névrites BT sont proposées à la décompression chirurgicale, sans avoir reçu un traitement médical adéquat. Le tableau lésionnel macroscopique et microscopique est différent dans ces deux éventualités. a) Dans la névrite BT traitée médicalement, il existe (fig. 12), une zone centrale de fibres respectées et une couronne périphérique de cellules épithélioïdes remplaçant les cellules de Schwann détruites. Dans certains nerfs (surtout S.P.E.), les faisceaux atteints sont les plus proches du tégument (fig. 13) ; dans ces cas traités, il y a une diminution de l'infiltration des cellules épithélioïdes et de l'œdème ; les fibres nerveuses restantes sont moins comprimées bien qu'elles subissent une démyélinisation incipiens qui sera suivie de remyélinisation après amélioration par thérapeutique médicale (fig. 14 A). Dans une gaine épineurale subnormale, les faisceaux présentent un périnèvre intrinsèquement peu atteint qui recouvre une couche endoneurale périphérique des cellules inflammatoires remplaçant les fibres détruites autour d'un contingent de tubes conservés. Cependant, le périnèvre et l'intervalle entre deux Le faisceau périphérique à température plus basse est davantage lésé. FIG. 13 B : Atteinte partielle des faisceaux les plus périphériques. Œdème et granulomes. FIG. 14 A : Névrite BT. Épineuré subnormal. Infiltration intrafasciculaire de cellules épithélioïdes autour de tubes nerveux conservés, Infiltration entre les faisceaux. FIG. 14 B : Stade plus évolué. Il reste moins de tubes nerveux valables. L'infiltration intra- et extra-fasciculaire et la sclérose débutante rendent plus difficile la libération des faisceaux. FIG. 14 C : Abcès BT (CARAYON, VAN DROOGENBROECK). Exploration itérative après évacuation simple. Récidive granulomateuse. Exérèse de la coque par neurolyse fasciculaire. faisceaux voisins sont au début bien visibles quoique leur clivage doive être pratiqué à la pointe du bistouri manié légèrement. Les faisceaux sont peu à peu libérés. Les bases de la fasciculotomie sont différentes de celles de la névrite BL. Les diverses couches de tissus
Cependant, le périnèvre et l'intervalle entre deux Le faisceau périphérique à température plus basse est davantage lésé. FIG. 13 B : Atteinte partielle des faisceaux les plus périphériques. Œdème et granulomes. FIG. 14 A : Névrite BT. Épineuré subnormal. Infiltration intrafasciculaire de cellules épithélioïdes autour de tubes nerveux conservés, Infiltration entre les faisceaux. FIG. 14 B : Stade plus évolué. Il reste moins de tubes nerveux valables. L'infiltration intra- et extra-fasciculaire et la sclérose débutante rendent plus difficile la libération des faisceaux. FIG. 14 C : Abcès BT (CARAYON, VAN DROOGENBROECK). Exploration itérative après évacuation simple. Récidive granulomateuse. Exérèse de la coque par neurolyse fasciculaire. faisceaux voisins sont au début bien visibles quoique leur clivage doive être pratiqué à la pointe du bistouri manié légèrement. Les faisceaux sont peu à peu libérés. Les bases de la fasciculotomie sont différentes de celles de la névrite BL. Les diverses couches de tissus sont de la même couleur sinon de la même texture, périnèvre un peu infiltré, couche sous-périneurale de cellules épithélioïdes ayant remplacé les tubes nerveux périphériques, et enfin fibres nerveuses conservées. Dans ce cas, même le microscope opératoire ne suffit plus. Et par ailleurs, quel peut être l'intérêt d'inciser un ou plusieurs granulomes constitués par des couches de cellules inflammatoires ? FIG. 14 D : Granulome isolé BT siégeant sur la partie la plus superficielle du S.P.E. et mis en évidence par la neurolyse fasciculaire. FIG. 14 E : Cinq granulomes BT siégeant sur la partie la plus superficielle du S.P.E. (cf. FIG. IVr fasciculaire reste un geste adjuvant et complémentaire de celle-ci ; il ne s'agit que d'un geste d'accompagnement d'un traitement médical efficace dans les formes Br. Ce geste est destiné à lutter contre des facteurs Mécaniques résiduels. b) En l'absence de traitement médical approprié, le tableau pathologique est aggravé, l'infiltration des cellules inflammatoires est dense dans les faisceaux et autour d'eux. Leur séparation devient plus aléatoire et à la longue cesse d'être anatomique pour devenir chirurgicale, c'est-à-dire artificielle. Dans certains cas de névrites réactionnelles, nous avons observé des abcès BT à pus bien lié mais exempt de germes.
plusieurs granulomes constitués par des couches de cellules inflammatoires ? FIG. 14 D : Granulome isolé BT siégeant sur la partie la plus superficielle du S.P.E. et mis en évidence par la neurolyse fasciculaire. FIG. 14 E : Cinq granulomes BT siégeant sur la partie la plus superficielle du S.P.E. (cf. FIG. IVr fasciculaire reste un geste adjuvant et complémentaire de celle-ci ; il ne s'agit que d'un geste d'accompagnement d'un traitement médical efficace dans les formes Br. Ce geste est destiné à lutter contre des facteurs Mécaniques résiduels. b) En l'absence de traitement médical approprié, le tableau pathologique est aggravé, l'infiltration des cellules inflammatoires est dense dans les faisceaux et autour d'eux. Leur séparation devient plus aléatoire et à la longue cesse d'être anatomique pour devenir chirurgicale, c'est-à-dire artificielle. Dans certains cas de névrites réactionnelles, nous avons observé des abcès BT à pus bien lié mais exempt de germes. L'évacuation simple a donné des échecs ; il a fallu enlever la coque (fig. 14 C). Les névrites TT qui sont observées dans la lèpre par inversion brutale et définitive de BT vers TT, présentent des abcès caséeux qui sont extirpés s'ils sont extra-tronculaires, et seulement vidés de leur Contenu s'ils sont intra-tronculaires, car les fibres testantes sont rarement valables. Les névrites micro-angiopathiques borderline survenues après double réaction (dégradation lépromatée suivie d'inversion tuberculoïde), ont le plus souvent une apparence de nerf grêle et mou, siégeant sur des segments inhabituels (médian au coude, S.P.I., radial). La décompression est bien sûr contre-indiquée. Par contre, en cas d'échec du traitement médical (30 p. 100 d'échecs), une intervention visant à l'éradication de foyers auto-immuns situés au niveau de vieilles névrites de siège classique (cubital au coude, médian au poignet, S.P.E., T.P.) nous a donné des succès. Elle peut prendre la forme d'une neurolyse fasciculaire poussée, si la structure fasciculaire est encore observée ou de la résection segmentaire en cas de sclérose ou d'abcès caséeux. Parmi les névrites irrémédiables qui sont en général des contre-indications de la décompression, celles qui déterminent des douleurs persistantes bénéficient de la neurolyse fasciculaire. Comme on ne risque rien pour