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mais minorité tout de même) de gens quelque peu fortunés. Les hôpitaux thermaux civils n'existent qu'en nombre extraordinairement restreint. Les classes ouvrières et prolétariennes paysannes sont jusqu'à nouvel ordre absolument privées de la thérapie thermale. La lutte antisyphilitique est bien organisée dans certaines villes et certains départements (surtout dans les villes comportant des Facultés de Médecine). Dans d'autres, elle est déplorablement insuffisante. Pourquoi, d'ailleurs, les médecins directeurs des bureaux d'hygiène des villes n'ont-ils pas leur statut? Ils dépendent entièrement de la municipalité qui les a nommés, et non du Ministère de la Santé publique. Ils ne peuvent avoir aucun avancement. N'est-ce pas là un système absurde? Le docteur Hazemann a fait, il y a quelque temps, une remarquable enquête sur les résultats obtenus en France par la législation française d'hygiène sociale. Il en a consigné les résultats dans un numéro récent du Mouvement sanitaire. « L'insuffisance des résultats obtenus, dit-il, est moins due à un manque de bonne volonté et de clairvoyance qu'à un véritable chaos administratif. » Et il cite de nombreux exemples d'anarchie administrative en matière d'hygiène sociale, en parfaite conformité avec les exemples divers que nous avons donnés plus haut. Des colonies de vacances pour enfants ont été répandues en France, sans que l'on se soit le moins du monde soucié de choisir les lieux et emplacements les plus favorables pour leur établissement. Toutes ces sociétés fonctionnent sans aucune relation les unes avec les autres, et sont soumises à tous les inconvénients des influences locales. « La même situation se retrouve dans d'autres branches de l'hygiène sociale. Avec une organisation meilleure, des résultats supérieurs pourraient être obtenus. » Les sommes consacrées à l'adduction à distance d'eau potable, qui se montaient à quelques milliers de francs en 1903, s'élèvent maintenant à une somme quarante fois plus élevée. Et cependant, sur 2 000 cités de plus de 3 000 habitants, 12 p. 100 ne sont pas convenablement fournies en eau potable. Les deux tiers seulement des communes de France ont un système convenable de distribution d'eau. » Tous les mauvais résultats obtenus ne sont pas dus à un manque
été répandues en France, sans que l'on se soit le moins du monde soucié de choisir les lieux et emplacements les plus favorables pour leur établissement. Toutes ces sociétés fonctionnent sans aucune relation les unes avec les autres, et sont soumises à tous les inconvénients des influences locales. « La même situation se retrouve dans d'autres branches de l'hygiène sociale. Avec une organisation meilleure, des résultats supérieurs pourraient être obtenus. » Les sommes consacrées à l'adduction à distance d'eau potable, qui se montaient à quelques milliers de francs en 1903, s'élèvent maintenant à une somme quarante fois plus élevée. Et cependant, sur 2 000 cités de plus de 3 000 habitants, 12 p. 100 ne sont pas convenablement fournies en eau potable. Les deux tiers seulement des communes de France ont un système convenable de distribution d'eau. » Tous les mauvais résultats obtenus ne sont pas dus à un manque d'argent, mais à un manque d'organisation. » En 1927, les sommes consacrées aux services d'hygiène, de salubrité et des épidémies, à la protection de la mère et de l'enfant, à la croisade contre la tuberculose, à la campagne contre les maladies vénériennes, à la croisade contre le cancer, s'élevaient au total, en englobant le budget d'État et les budgets départementaux, à 4 milliards de francs. En sept ans, la vente des vignettes antituberculeuses a produit près de 100 millions de francs. Suivant les chiffres de l'année 1931, il existe 71 services d'inspection départementale d'hygiène, confiés à des médecins appointés et spécialisés, auxquels toute clientèle privée est interdite. » Les services de protection de la mère et de l'enfant comptent 600 consultations prénatales, plus de 400 maternités, 133 refuges pour les mères, plus de 4 000 consultations de nourrissons, etc. Il existe plus de 900 colonies de vacances. La plupart des départements ont une société organisée de lutte antituberculeuse. Ces sociétés entretiennent 800 dispensaires. Approximativement, 40 000 lits sont consacrés à des tuberculeux. » Il existe des preventoria assez nombreux. » La lutte antisyphilitique est menée dans près de 1 700 services. » Il existe 25 centres anticancéreux. » Plus de
total, en englobant le budget d'État et les budgets départementaux, à 4 milliards de francs. En sept ans, la vente des vignettes antituberculeuses a produit près de 100 millions de francs. Suivant les chiffres de l'année 1931, il existe 71 services d'inspection départementale d'hygiène, confiés à des médecins appointés et spécialisés, auxquels toute clientèle privée est interdite. » Les services de protection de la mère et de l'enfant comptent 600 consultations prénatales, plus de 400 maternités, 133 refuges pour les mères, plus de 4 000 consultations de nourrissons, etc. Il existe plus de 900 colonies de vacances. La plupart des départements ont une société organisée de lutte antituberculeuse. Ces sociétés entretiennent 800 dispensaires. Approximativement, 40 000 lits sont consacrés à des tuberculeux. » Il existe des preventoria assez nombreux. » La lutte antisyphilitique est menée dans près de 1 700 services. » Il existe 25 centres anticancéreux. » Plus de 2 750 infirmières-visiteuses sont en service, etc. » Tous ces chiffres sont éloquents, mais, étant donné le désordre, le défaut d'organisation générale, le manque de direction centrale, le règne de l'incompétence, ils ne constituent le plus souvent qu'un trompe-l'œil. Il existe de telles différences d'application ici et là des données de l'hygiène sociale, qu'il est impossible de tirer des conclusions heureuses des plus belles statistiques. Des 40 000 lits consacrés officiellement aux tuberculeux, chiffre probablement exagéré, il en est assurément plus de la moitié qui sont placés dans des conditions défavorables. Aussi l'effort immense qui est entrepris tant par les médecins chargés de l'hygiène sociale que par les autres se montre-t-il souvent inefficace. Il suffirait pourtant de peu de choses pour aboutir. Le docteur Hazemann cite en exemple la région de Nancy, où le docteur Parizot a pu obtenir de meilleurs résultats par la création d'un comité central composé de représentants de toutes les organisations publiques et privées ayant pour but le développement de l'hygiène et de la santé publique. Ce comité se réunit chaque mois et agit comme organisme de contrôle et de direction, évitant que des œuvres et des créations diverses fassent double emploi les unes avec les
de l'hygiène sociale, qu'il est impossible de tirer des conclusions heureuses des plus belles statistiques. Des 40 000 lits consacrés officiellement aux tuberculeux, chiffre probablement exagéré, il en est assurément plus de la moitié qui sont placés dans des conditions défavorables. Aussi l'effort immense qui est entrepris tant par les médecins chargés de l'hygiène sociale que par les autres se montre-t-il souvent inefficace. Il suffirait pourtant de peu de choses pour aboutir. Le docteur Hazemann cite en exemple la région de Nancy, où le docteur Parizot a pu obtenir de meilleurs résultats par la création d'un comité central composé de représentants de toutes les organisations publiques et privées ayant pour but le développement de l'hygiène et de la santé publique. Ce comité se réunit chaque mois et agit comme organisme de contrôle et de direction, évitant que des œuvres et des créations diverses fassent double emploi les unes avec les autres. Nous en arrivons maintenant à l'importante question des Assurances sociales. Les caisses d'Assurances sociales, qui sont appelées à jouer un si grand rôle en matière d'hygiène sociale, sont absolument soustraites au contrôle du Ministère de la Santé publique. Et il en est de même des sociétés de secours mutuels qui se sont intégrées dans le cadre des Assurances sociales. Les unes et les autres sont administrativement soumises à l'autorité très relâchée du Ministère du Travail, ce qui est tout différent, et, en fait, elles peuvent agir en toute liberté (financièrement, leurs fonds sont garantis par une caisse générale de garantie, qui relève du Ministère du Travail. En cas de déficit, la caisse de garantie peut exercer un contrôle sur la gestion de la caisse déficitaire). On aboutit ainsi, et on aboutira surtout, lorsque la loi aura donné son plein rendement, à la concentration d'une puissance excessive entre les mains des dirigeants des caisses primaires et des mutualités, étant données les sommes d'argent importantes dont ils peuvent (et pourront surtout) disposer. On ne devient en effet dirigeant d'une caisse primaire, ou d'une mutualité, qu' « électoralement », si l'on peut dire. Le fait d'être président ou membre du conseil d'administration
qui se sont intégrées dans le cadre des Assurances sociales. Les unes et les autres sont administrativement soumises à l'autorité très relâchée du Ministère du Travail, ce qui est tout différent, et, en fait, elles peuvent agir en toute liberté (financièrement, leurs fonds sont garantis par une caisse générale de garantie, qui relève du Ministère du Travail. En cas de déficit, la caisse de garantie peut exercer un contrôle sur la gestion de la caisse déficitaire). On aboutit ainsi, et on aboutira surtout, lorsque la loi aura donné son plein rendement, à la concentration d'une puissance excessive entre les mains des dirigeants des caisses primaires et des mutualités, étant données les sommes d'argent importantes dont ils peuvent (et pourront surtout) disposer. On ne devient en effet dirigeant d'une caisse primaire, ou d'une mutualité, qu' « électoralement », si l'on peut dire. Le fait d'être président ou membre du conseil d'administration d'une caisse ne confère pas une compétence spéciale en matière de médecine, d'hygiène et d'assistance publique. Les administrateurs des caisses exercent souvent des professions n'ayant rien à voir avec l'hygiène et la santé publique. Il est très regrettable, dans ces conditions, que les dirigeants des caisses aient le droit, comme cela s'est produit maintes fois en Alsace et en Lorraine désannexées et se produira ailleurs, de créer, sans contrôle véritable, des établissements de caisse, faisant souvent double emploi avec des formations hospitalières ou autres déjà existantes, de choisir leur personnel médical, d'avoir la haute main sur tout un personnel administratif souvent recruté parmi leurs protégés. S'il est parfaitement légitime et louable que les caisses créent des maisons de convalescence, des preventoria et des sanatoria, il convient cependant qu'elles fassent entrer ces créations dans un plan général d'organisation sanitaire du pays établi par l'Etat. D'autre part, la création de cliniques de traitement ne doit pas rendre caduques les institutions déjà existantes. Il ne faut pas permettre la continuation de cette politique, toujours la même, politique qui nous tuera, si l'on n'y met bon ordre, de dispersion des efforts et de multiplicité des budgets. Comme nous le faisions observer récemment au dirigeant
cela s'est produit maintes fois en Alsace et en Lorraine désannexées et se produira ailleurs, de créer, sans contrôle véritable, des établissements de caisse, faisant souvent double emploi avec des formations hospitalières ou autres déjà existantes, de choisir leur personnel médical, d'avoir la haute main sur tout un personnel administratif souvent recruté parmi leurs protégés. S'il est parfaitement légitime et louable que les caisses créent des maisons de convalescence, des preventoria et des sanatoria, il convient cependant qu'elles fassent entrer ces créations dans un plan général d'organisation sanitaire du pays établi par l'Etat. D'autre part, la création de cliniques de traitement ne doit pas rendre caduques les institutions déjà existantes. Il ne faut pas permettre la continuation de cette politique, toujours la même, politique qui nous tuera, si l'on n'y met bon ordre, de dispersion des efforts et de multiplicité des budgets. Comme nous le faisions observer récemment au dirigeant d'une importante mutualité, qui en parut d'ailleurs fort offusqué, « il nous semble impossible d'établir des limites et des catégories dans l'assistance sociale », dans le sein des Assurances sociales et de la Mutualité d'une part, en dehors des Assurances sociales et de la Mutualité d'autre part. Pénétrons-nous, au contraire, de cette notion que nous existent à Montpellier, par exemple, une importante clinique mutualiste faisant absolument double emploi avec les cliniques chirurgicales de la Faculté, qui sont dépeuplées. D'où doubles frais, double administration, etc. Un ministre du travail n'a-t-il pas déclaré dans une interview qu'il ne pouvait exercer aucun contrôle sur les caisses d'Assurances sociales ? Il faut mettre en commun les ressources budgétaires de la France, destinées à la santé publique, d'où qu'elles viennent, qu'elles soient alimentées par les revenus des Assurances sociales ou par les budgets départementaux. Il convient de « rationaliser » les organisations sanitaires du pays selon un plan général, faisant état des besoins réciproques de chaque région. Ce plan doit permettre à tous les citoyens justiciables de l'assistance sociale, que ce soit ou non dans le cadre des Assurances sociales, de bénéficier, à quelque département qu'ils appartiennent, des étonnantes ressources dont nous pouvons disposer. Il
de cette notion que nous existent à Montpellier, par exemple, une importante clinique mutualiste faisant absolument double emploi avec les cliniques chirurgicales de la Faculté, qui sont dépeuplées. D'où doubles frais, double administration, etc. Un ministre du travail n'a-t-il pas déclaré dans une interview qu'il ne pouvait exercer aucun contrôle sur les caisses d'Assurances sociales ? Il faut mettre en commun les ressources budgétaires de la France, destinées à la santé publique, d'où qu'elles viennent, qu'elles soient alimentées par les revenus des Assurances sociales ou par les budgets départementaux. Il convient de « rationaliser » les organisations sanitaires du pays selon un plan général, faisant état des besoins réciproques de chaque région. Ce plan doit permettre à tous les citoyens justiciables de l'assistance sociale, que ce soit ou non dans le cadre des Assurances sociales, de bénéficier, à quelque département qu'ils appartiennent, des étonnantes ressources dont nous pouvons disposer. Il faut faire tomber les cloisons départementales périmées. Les caisses d'Assurances sociales doivent demeurer dans le rôle que leur assigne la loi, assurance plus ou moins complète contre les risques maladie, invalidité prématurée, vieillesse, décès, participation dans les conditions déterminées par la loi aux charges de famille et de maternité. Mais ce rôle qui leur échoit ne devrait pas leur permettre de consacrer leurs excédents de recettes, si elles en ont, à la création de cliniques de traitement destinées à leurs assurés (à l'exception toutefois des preventoria, sanatoria et maisons de convalescence). Ces cliniques de traitement sont préjudiciables du fait qu'elles appartiennent à la caisse d'assurance au libre exercice de la médecine, dans lequel le malade assuré social doit trouver sa garantie. La charte de l'exercice de la médecine, c'est, en effet, le libre choix du médecin par le malade et la libre concurrence. Certains dirigeants de caisses voudraient transformer le médecin en fonctionnaire payé par eux. Mais l'acte médical n'est pas comme l'acte de travail du fonctionnaire, acte, hâtons-nous de le dire, éminemment utile et respectable, un acte administratif. Il n'est jamais tout à fait identique à lui-même, il diffère sans cesse dans sa qualité, dans ses modalités, dans les
ce rôle qui leur échoit ne devrait pas leur permettre de consacrer leurs excédents de recettes, si elles en ont, à la création de cliniques de traitement destinées à leurs assurés (à l'exception toutefois des preventoria, sanatoria et maisons de convalescence). Ces cliniques de traitement sont préjudiciables du fait qu'elles appartiennent à la caisse d'assurance au libre exercice de la médecine, dans lequel le malade assuré social doit trouver sa garantie. La charte de l'exercice de la médecine, c'est, en effet, le libre choix du médecin par le malade et la libre concurrence. Certains dirigeants de caisses voudraient transformer le médecin en fonctionnaire payé par eux. Mais l'acte médical n'est pas comme l'acte de travail du fonctionnaire, acte, hâtons-nous de le dire, éminemment utile et respectable, un acte administratif. Il n'est jamais tout à fait identique à lui-même, il diffère sans cesse dans sa qualité, dans ses modalités, dans les circonstances où il se produit; les excédents de recettes, s'il y en a, doivent être remployés avant tout à augmenter le taux des prestations fournies actuellement par les caisses à leurs assurés, prestations, la plupart du temps, beaucoup trop faibles et trop tardives. Il est soumis à de multiples facteurs psychologiques. Il doit donc être absolument libre dans son application, sous peine de devenir un acte mécanique et sans aucune portée. Il faut laisser la possibilité au médecin de faire acte psychologique de médecin, et non de distributeur automatique de drogues. Il faut donc lui permettre de gagner sa vie sans voir quotidiennement un nombre excessif de malades. C'est pourquoi, on le comprend, le libre choix, la libre concurrence sont la condition essentielle de l'exercice rationnel de la médecine, le malade et son entourage demeurant juges, plus ou moins avertis parfois, mais il n'importe, de la valeur des soins donnés par le médecin. Ce serait donc vouloir vicier profondément, au grand préjudice de l'intérêt des malades, l'exercice de la médecine en France, que de laisser aux dirigeants des caisses, souvent peu compétents, la possibilité d'exercer une pression sur le corps médical et sur leurs administrés en les menaçant d'établir ou
psychologiques. Il doit donc être absolument libre dans son application, sous peine de devenir un acte mécanique et sans aucune portée. Il faut laisser la possibilité au médecin de faire acte psychologique de médecin, et non de distributeur automatique de drogues. Il faut donc lui permettre de gagner sa vie sans voir quotidiennement un nombre excessif de malades. C'est pourquoi, on le comprend, le libre choix, la libre concurrence sont la condition essentielle de l'exercice rationnel de la médecine, le malade et son entourage demeurant juges, plus ou moins avertis parfois, mais il n'importe, de la valeur des soins donnés par le médecin. Ce serait donc vouloir vicier profondément, au grand préjudice de l'intérêt des malades, l'exercice de la médecine en France, que de laisser aux dirigeants des caisses, souvent peu compétents, la possibilité d'exercer une pression sur le corps médical et sur leurs administrés en les menaçant d'établir ou en établissant des institutions médicales. C'est à l'Etat, et à l'Etat seul, qu'il appartient de contrôler et de réglementer la création des établissements sanitaires, en harmonie avec les besoins généraux et locaux des populations. Et c'est pourquoi tout doit rentrer dans une organisation unique et centralisée de l'hygiène sociale. Il faut faire tomber les cloisons départementales périmées. Et nous en revenons toujours au même axiome. Hors d'un plan général d'organisation sanitaire, et malgré les sommes énormes qui sont et seront employées dans les diverses régions de France à des œuvres d'assistance sanitaires et sociales, sommes provenant ou non des caisses d'Assurances sociales, on n'aboutira qu'à des résultats dérisoires, hors de proportion avec les dépenses engagées et les efforts fournis. La solution du problème est relativement simple, bien qu'elle puisse paraître un peu révolutionnaire à certains. Elle a le grave défaut de s'opposer à la politique de clocher qui tue la France. Nous ne pouvons qu'esquisser dans ses très grandes lignes l'organisation de l'hygiène sociale telle que nous la proposons. Comme toute esquisse incomplète, elle est soumise à la critique et peut recevoir toutes les modifications nécessaires. Elle constitue cependant une base de discussion et une hypothèse de travail et elle
faut faire tomber les cloisons départementales périmées. Et nous en revenons toujours au même axiome. Hors d'un plan général d'organisation sanitaire, et malgré les sommes énormes qui sont et seront employées dans les diverses régions de France à des œuvres d'assistance sanitaires et sociales, sommes provenant ou non des caisses d'Assurances sociales, on n'aboutira qu'à des résultats dérisoires, hors de proportion avec les dépenses engagées et les efforts fournis. La solution du problème est relativement simple, bien qu'elle puisse paraître un peu révolutionnaire à certains. Elle a le grave défaut de s'opposer à la politique de clocher qui tue la France. Nous ne pouvons qu'esquisser dans ses très grandes lignes l'organisation de l'hygiène sociale telle que nous la proposons. Comme toute esquisse incomplète, elle est soumise à la critique et peut recevoir toutes les modifications nécessaires. Elle constitue cependant une base de discussion et une hypothèse de travail et elle offre le grand avantage de n'entraver en rien la continuation de l'exercice de la médecine en tant que profession libérale. Plan constructif. Il faut établir en France un budget unique de l'hygiène et de la santé publique. Le Ministère de l'Hygiène et de la Santé publique aura la haute main sur tous les établissements officiels sanitaires et hospitaliers du pays, sur tous les services d'hygiène et de prophylaxie sociale. Il aura le contrôle des sociétés et entreprises privées concourant à l'hygiène sociale. Les départements et les municipalités n'auront plus de budget autonome affecté à l'hygiène et à l'assistance publique. Le budget général d'hygiène et de santé publique sera alimenté 1° Par des sommes fournies par les départements ou les communes, égales ou supérieures aux sommes affectées actuellement par ces organismes à l'hygiène et à l'assistance publique. L'évaluation de ces contributions départementales et communales sera déterminée en fonction des besoins et des ressources de la région ou de la localité 20 Par les excès de recettes produits par les revenus des Assurances sociales, si excès de recettes il y a et si les caisses n'emploient pas déjà cet excédent à l'augmentation de leurs prestations 3° Par les sommes affectées actuellement par