jeanflop/post_ocr_correction2 huggingface dataset:
de chaque année sur la base du tarif de l'assistance médicale gratuite de l'année civile en cours, arrêté par MM. les préfets. Chaque fois qu'un nouveau tarif limite de réassurance est fixé, les conseils d'administration des caisses primaires de répartition devront examiner la question du tarif de responsabilité et décider s'il y a lieu ou non de modifier le tarif de responsabilité antérieurement appliqué par leur caisse. Il y a intérêt à ce que le tarif de responsabilité du prix de journée d'hospitalisation se rapproche le plus possible du tarif limite de réassurance. Contrairement à ce qui se passe pour d'autres prestations, le prix de journée demandé par les hôpitaux est fixé d'après la réglementation des établissements hospitaliers et soumis à la vérification de MM. les préfets. Aucun abus de la part des hôpitaux publics n'est donc possible et toute augmentation du tarif de responsabilité profite directement aux assurés en réduisant d'une somme égale la part laissée à leur charge. Le tarif limite de réassurance des honoraires médicaux et chirurgicaux reste fixé comme par le passé à 4 fr. par jour, lorsque ces honoraires sont réglés à la journée. Le tarif de 4 fr. s'applique obligatoirement aux services de médecine et de chirurgie des hôpitaux des villes centres d'enseignement et aux services de médecine de tous les hôpitaux publics. Pour le service de chirurgie des hôpitaux publics situés dans des villes qui ne sont pas centres d'enseignement, il sera possible d'appliquer soit le tarif limite de réassurance de 4 fr. par jour ou de faire application des chiffres clés de 3 fr. 50 et de 7 fr. aux coefficients de la nomenclature générale des actes de chirurgie et des actes de spécialités, le chiffre clé de 3 fr. 50 s'appliquant lorsque le coefficient est inférieur à 24 et le chiffre clé de 7 fr. lorsque le coefficient est égal ou supérieur à 24. Lorsqu'une caisse adopte comme tarif de responsabilité le tarif limite de réassurance, il peut arriver que les prestations prévues par son tarif dépassent le prix le plus bas exigé des malades payants par les hôpitaux. Dans ce
et de chirurgie des hôpitaux des villes centres d'enseignement et aux services de médecine de tous les hôpitaux publics. Pour le service de chirurgie des hôpitaux publics situés dans des villes qui ne sont pas centres d'enseignement, il sera possible d'appliquer soit le tarif limite de réassurance de 4 fr. par jour ou de faire application des chiffres clés de 3 fr. 50 et de 7 fr. aux coefficients de la nomenclature générale des actes de chirurgie et des actes de spécialités, le chiffre clé de 3 fr. 50 s'appliquant lorsque le coefficient est inférieur à 24 et le chiffre clé de 7 fr. lorsque le coefficient est égal ou supérieur à 24. Lorsqu'une caisse adopte comme tarif de responsabilité le tarif limite de réassurance, il peut arriver que les prestations prévues par son tarif dépassent le prix le plus bas exigé des malades payants par les hôpitaux. Dans ce cas, les caisses sont obligées de limiter leur participation au montant des frais supportés par un malade payant admis à l'hôpital au tarif le plus bas. En effet, l'article 6 (§ 15), du décret-loi du 28 octobre 1935 modifié, stipule que les assurés sociaux sont soignés dans les établissements hospitaliers visés par la loi du 13 juillet 1935 à des tarifs qui ne pourront excéder les tarifs les plus bas appliqués aux malades payants. Donc, en aucun cas, un assuré social ne peut être soigné dans un hôpital public à un tarif (frais d'hospitalisation et honoraires médicaux ou chirurgicaux compris) supérieur au tarif le plus bas (frais d'hospitalisation et honoraires médicaux également compris) appliqué par ledit hôpital aux malades payants. Il est rappelé que, conformément aux instructions données par le ministre de la Santé publique, par circulaire en date du 28 septembre 1936, en aucun cas, même lorsque l'assuré fait choix d'un traitement à l'hôpital dans un quartier ou pavillon séparé, il ne peut s'entendre directement avec le praticien pour la fixation des honoraires. Ceux-ci doivent être, en effet, fixés dans le règlement de l'hôpital considéré suivant la procédure indiquée dans la circulaire. II. Soins à l'hôpital privé ayant passé
visés par la loi du 13 juillet 1935 à des tarifs qui ne pourront excéder les tarifs les plus bas appliqués aux malades payants. Donc, en aucun cas, un assuré social ne peut être soigné dans un hôpital public à un tarif (frais d'hospitalisation et honoraires médicaux ou chirurgicaux compris) supérieur au tarif le plus bas (frais d'hospitalisation et honoraires médicaux également compris) appliqué par ledit hôpital aux malades payants. Il est rappelé que, conformément aux instructions données par le ministre de la Santé publique, par circulaire en date du 28 septembre 1936, en aucun cas, même lorsque l'assuré fait choix d'un traitement à l'hôpital dans un quartier ou pavillon séparé, il ne peut s'entendre directement avec le praticien pour la fixation des honoraires. Ceux-ci doivent être, en effet, fixés dans le règlement de l'hôpital considéré suivant la procédure indiquée dans la circulaire. II. Soins à l'hôpital privé ayant passé convention avec la caisse d'assurances sociales de l'assuré ou ayant reçu l'agrément de cette caisse ou, en cas de contestation, l'agrément de la commission régionale tripartite. Le tarif limite de réassurance du prix de journée d'hospitalisation a été fixé, pour cette catégorie d'établissements, à 70 du prix le plus bas exigé des malades payants par l'établissement considéré pour l'hospitalisation proprement dite, sous réserve toutefois de ne pas dépasser le tarif de réassurance applicable à l'hôpital public du département dont les prix sont les plus élevés ou 20 fr. pour le service de médecine et 24 fr. pour le service de chirurgie, si ces derniers chiffres sont plus élevés que le tarif de réassurance de l'hôpital public le plus élevé. Ce tarif limite de réassurance des hôpitaux privés est arrêté et modifié périodiquement par les directeurs des services régionaux des assurances sociales auxquels les établissements intéressés et les caisses d'assurances sociales devront communiquer tous renseignements utiles. En ce qui concerne les honoraires médicaux, le tarif limite de réassurance a été fixé à 5 fr. par jour pour le service de médecine et aux chiffres clés de 6 fr. et de 12 fr. pour le service de chirurgie, le chiffre clé de
exigé des malades payants par l'établissement considéré pour l'hospitalisation proprement dite, sous réserve toutefois de ne pas dépasser le tarif de réassurance applicable à l'hôpital public du département dont les prix sont les plus élevés ou 20 fr. pour le service de médecine et 24 fr. pour le service de chirurgie, si ces derniers chiffres sont plus élevés que le tarif de réassurance de l'hôpital public le plus élevé. Ce tarif limite de réassurance des hôpitaux privés est arrêté et modifié périodiquement par les directeurs des services régionaux des assurances sociales auxquels les établissements intéressés et les caisses d'assurances sociales devront communiquer tous renseignements utiles. En ce qui concerne les honoraires médicaux, le tarif limite de réassurance a été fixé à 5 fr. par jour pour le service de médecine et aux chiffres clés de 6 fr. et de 12 fr. pour le service de chirurgie, le chiffre clé de 6 fr. s'appliquant lorsque le coefficient de la nomenclature générale des actes de chirurgie et des actes de spécialités est inférieur à 24, et le chiffre clé de 12 fr. lorsque ce coefficient est égal ou supérieur à 24. Il a été précisé que la prestation ainsi définie couvre, en plus des honoraires du chirurgien, le coût des objets de pansement et des autres frais accessoires de l'opération. III. Soins à l'hôpital privé n'ayant pas passé convention avec la caisse de l'assuré, mais se soumettant au contrôle général prévu à l'article 35 du règlement type d'administration intérieure des caisses d'assurances maladie-maternité. Le tarif limite de réassurance du prix de journée d'hospitalisation est fixé au tarif limite de réassurance de l'hôpital public du département dont les prix sont les plus élevés, diminué de 20 %, sans toutefois pouvoir dépasser 70 du tarif le plus bas exigé des malades payants par l'établissement considéré. Le tarif limite de réassurance, en ce qui concerne les honoraires médicaux ou chirurgicaux, a été fixé au tarif applicable aux hôpitaux privés ayant passé convention, diminué de 20 ; il est donc fixé à 4 fr. par jour pour le service de médecine et aux chiffres clés de
plus des honoraires du chirurgien, le coût des objets de pansement et des autres frais accessoires de l'opération. III. Soins à l'hôpital privé n'ayant pas passé convention avec la caisse de l'assuré, mais se soumettant au contrôle général prévu à l'article 35 du règlement type d'administration intérieure des caisses d'assurances maladie-maternité. Le tarif limite de réassurance du prix de journée d'hospitalisation est fixé au tarif limite de réassurance de l'hôpital public du département dont les prix sont les plus élevés, diminué de 20 %, sans toutefois pouvoir dépasser 70 du tarif le plus bas exigé des malades payants par l'établissement considéré. Le tarif limite de réassurance, en ce qui concerne les honoraires médicaux ou chirurgicaux, a été fixé au tarif applicable aux hôpitaux privés ayant passé convention, diminué de 20 ; il est donc fixé à 4 fr. par jour pour le service de médecine et aux chiffres clés de 4 fr. 80 et de 9 fr. 60 pour le service de chirurgie. Il a été signalé à mon administration que dans certains cas, comportant pour une intervention chirurgicale importante une durée d'hospitalisation très réduite, l'application pure et simple du tarif de réassurance donne lieu à des remboursements très faibles, hors de proportion avec la dépense réelle. C'est le cas notamment d'un assuré décédant au cours d'une opération délicate. La durée d'hospitalisation étant trop courte, les prestations allouées au titre des frais d'hospitalisation ne compensent pas la différence entre les prestations, au titre d'honoraires du médecin, allouées en cas d'intervention chirurgicale à domicile, et celles allouées en cas d'intervention dans un établissement de soins. J'ai donc décidé que chaque fois que la durée d'hospitalisation dans un établissement de soins public ou privé est très inférieure à la durée normale d'hospitalisation pour l'intervention considérée et que, de ce fait, une dépense supplémentaire reste à la charge de l'assuré, la caisse d'assurances sociales peut accorder à ce dernier une indemnité forfaitaire pour compenser cette dépense supplémentaire. L'ensemble des prestations ainsi allouées ne devra en aucun cas dépasser les deux tiers de celles qui auraient été accordées si la durée d'hospitalisation avait été
hors de proportion avec la dépense réelle. C'est le cas notamment d'un assuré décédant au cours d'une opération délicate. La durée d'hospitalisation étant trop courte, les prestations allouées au titre des frais d'hospitalisation ne compensent pas la différence entre les prestations, au titre d'honoraires du médecin, allouées en cas d'intervention chirurgicale à domicile, et celles allouées en cas d'intervention dans un établissement de soins. J'ai donc décidé que chaque fois que la durée d'hospitalisation dans un établissement de soins public ou privé est très inférieure à la durée normale d'hospitalisation pour l'intervention considérée et que, de ce fait, une dépense supplémentaire reste à la charge de l'assuré, la caisse d'assurances sociales peut accorder à ce dernier une indemnité forfaitaire pour compenser cette dépense supplémentaire. L'ensemble des prestations ainsi allouées ne devra en aucun cas dépasser les deux tiers de celles qui auraient été accordées si la durée d'hospitalisation avait été la durée normale pour l'intervention considérée. IV. Soins à l'hôpital privé n'ayant pas passé convention avec la caisse de l'assuré ou auquel l'agrément de cette caisse ainsi que de la commission régionale tripartite a été refusé et qui ne se soumet pas au contrôle général prévu à l'article 35 du règlement type d'administration intérieure des caisses d'assurances maladie maternité. À l'égard de ces établissements tout remboursement à l'acte ou à la journée est supprimé. Toutefois, les dispositions de l'article 10 (§ 2) du décret du 19 mars 1936 portant règlement d'administration publique pour l'application du décret-loi du 28 octobre 1935, laissent aux caisses d'assurances sociales la possibilité d'accorder à l'assuré, dans ce cas, un remboursement forfaitaire de la dépense engagée. Pour pouvoir prétendre à ce remboursement, l'assuré devra présenter à sa caisse, à défaut de feuilles de maladie régulièrement signées, un reçu des dépenses exposées, tant en ce qui concerne les frais d'hospitalisation que les honoraires médicaux. En ce qui concerne les soins à l'hôpital privé, dans l'hypothèse où ce dernier n'a pas passé convention, ou obtenu l'agrément, et ne se soumet pas au contrôle, le système de remboursement forfaitaire est autorisé dans tous les cas où le contrôle a
règlement type d'administration intérieure des caisses d'assurances maladie maternité. À l'égard de ces établissements tout remboursement à l'acte ou à la journée est supprimé. Toutefois, les dispositions de l'article 10 (§ 2) du décret du 19 mars 1936 portant règlement d'administration publique pour l'application du décret-loi du 28 octobre 1935, laissent aux caisses d'assurances sociales la possibilité d'accorder à l'assuré, dans ce cas, un remboursement forfaitaire de la dépense engagée. Pour pouvoir prétendre à ce remboursement, l'assuré devra présenter à sa caisse, à défaut de feuilles de maladie régulièrement signées, un reçu des dépenses exposées, tant en ce qui concerne les frais d'hospitalisation que les honoraires médicaux. En ce qui concerne les soins à l'hôpital privé, dans l'hypothèse où ce dernier n'a pas passé convention, ou obtenu l'agrément, et ne se soumet pas au contrôle, le système de remboursement forfaitaire est autorisé dans tous les cas où le contrôle a été impossible en temps utile. Il en est ainsi lorsque le médecin refuse de se soumettre au contrôle technique et ne remplit pas les feuilles de maladie. Il en est de même lorsque l'assuré va se faire soigner à l'étranger, notamment dans un établissement de soins où il est impossible d'exercer un contrôle dans des conditions analogues à celles qui peuvent être pratiquées sur le territoire national. Il résulte des considérations précédentes qu'une caisse d'assurances sociales peut fixer des tarifs de remboursement différents suivant la nature de l'établissement de soins. Une différenciation des tarifs est également possible pour les divers établissements d'une même catégorie, en particulier pour les établissements de soins privés n'ayant pas passé convention. Si, ainsi qu'il a été précisé plus haut, les caisses d'assurances sociales doivent, en ce qui concerne les hôpitaux publics, adopter un tarif de responsabilité se rapprochant le plus possible du tarif limite de réassurance, à moins de situation financière particulièrement grave, il n'en est pas ainsi en ce qui concerne les établissements de soins privés et notamment ceux qui n'ont pas passé convention avec la caisse. Pour fixer leur tarif, les caisses tiendront compte des tarifs de la clinique, de la qualité des
d'exercer un contrôle dans des conditions analogues à celles qui peuvent être pratiquées sur le territoire national. Il résulte des considérations précédentes qu'une caisse d'assurances sociales peut fixer des tarifs de remboursement différents suivant la nature de l'établissement de soins. Une différenciation des tarifs est également possible pour les divers établissements d'une même catégorie, en particulier pour les établissements de soins privés n'ayant pas passé convention. Si, ainsi qu'il a été précisé plus haut, les caisses d'assurances sociales doivent, en ce qui concerne les hôpitaux publics, adopter un tarif de responsabilité se rapprochant le plus possible du tarif limite de réassurance, à moins de situation financière particulièrement grave, il n'en est pas ainsi en ce qui concerne les établissements de soins privés et notamment ceux qui n'ont pas passé convention avec la caisse. Pour fixer leur tarif, les caisses tiendront compte des tarifs de la clinique, de la qualité des soins donnés, des conditions techniques dans lesquelles ils sont dispensés et des garanties que l'établissement accorde à la caisse pour l'exercice de son contrôle général. Pour la fixation de leur tarif de responsabilité, les caisses d'assurances sociales se reporteront utilement à la circulaire n° 17 du 9 mars 1938, qui contient des indications précises relatives aux conditions que doivent remplir les établissements de soins privés pour bénéficier d'un tarif plus élevé de la part d'une caisse d'assurances sociales. En tout état de cause, il y aura lieu de ne pas avantager les établissements privés de soins n'ayant pas passé convention par rapport à ceux ayant traité avec la caisse d'assurances sociales et de nettement favoriser les établissements se soumettant au contrôle général de la caisse par rapport à ceux qui ne se soumettent pas à ce contrôle, visés à l'article 1er, chapitre II, paragraphe 4 de l'arrêté du 7 octobre 1938. V. Soins dans un établissement spécial de traitement. Pour ces établissements, il convient de distinguer, d'une part les sanatoria, les préventoria et les asiles d'aliénés et, d'autre part, les autres établissements spéciaux de soins. Pour les sanatoria, les préventoria et les asiles d'aliénés, le tarif limite de réassurance comprenant
contient des indications précises relatives aux conditions que doivent remplir les établissements de soins privés pour bénéficier d'un tarif plus élevé de la part d'une caisse d'assurances sociales. En tout état de cause, il y aura lieu de ne pas avantager les établissements privés de soins n'ayant pas passé convention par rapport à ceux ayant traité avec la caisse d'assurances sociales et de nettement favoriser les établissements se soumettant au contrôle général de la caisse par rapport à ceux qui ne se soumettent pas à ce contrôle, visés à l'article 1er, chapitre II, paragraphe 4 de l'arrêté du 7 octobre 1938. V. Soins dans un établissement spécial de traitement. Pour ces établissements, il convient de distinguer, d'une part les sanatoria, les préventoria et les asiles d'aliénés et, d'autre part, les autres établissements spéciaux de soins. Pour les sanatoria, les préventoria et les asiles d'aliénés, le tarif limite de réassurance comprenant à la fois les frais d'hospitalisation et les honoraires médicaux, est fixé à 80% du prix de journée le plus bas exigé des malades payants par l'établissement considéré, ce dernier prix de journée comprenant également à la fois les frais d'hospitalisation et les honoraires médicaux. Toutefois, il a été précisé que seuls seraient admis les établissements publics et les sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés privés qui, après avis favorable du ministre de la Santé publique, ont passé convention avec une union régionale de caisses d'assurances maladie maternité ou ayant reçu l'agrément de cette union, ou, en cas de contestation, celui de la commission régionale tripartite. À l'égard des sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés privés ne réunissant pas les conditions susindiquées, aucun remboursement à la journée n'est autorisé. Dans les établissements spéciaux de traitement autres que les sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés, le tarif limite de réassurance est également fixé à 80% du prix de journée le plus bas exigé des malades payants, le prix de journée étant un prix global exclusif de toute rémunération supplémentaire au profit du médecin attaché à l'établissement. Toutefois, ne sont admis au remboursement que les établissements publics ou les établissements privés ayant passé convention avec
que seuls seraient admis les établissements publics et les sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés privés qui, après avis favorable du ministre de la Santé publique, ont passé convention avec une union régionale de caisses d'assurances maladie maternité ou ayant reçu l'agrément de cette union, ou, en cas de contestation, celui de la commission régionale tripartite. À l'égard des sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés privés ne réunissant pas les conditions susindiquées, aucun remboursement à la journée n'est autorisé. Dans les établissements spéciaux de traitement autres que les sanatoria, préventoria et asiles d'aliénés, le tarif limite de réassurance est également fixé à 80% du prix de journée le plus bas exigé des malades payants, le prix de journée étant un prix global exclusif de toute rémunération supplémentaire au profit du médecin attaché à l'établissement. Toutefois, ne sont admis au remboursement que les établissements publics ou les établissements privés ayant passé convention avec la caisse d'assurances sociales ou agréés par elle ou, en cas de contestation, par la commission régionale tripartite. Lorsqu'il s'agit d'établissements spéciaux privés de soins (sanatoria ou autres) ne réunissant pas les conditions susindiquées, la caisse d'assurances sociales peut prendre à sa charge une part forfaitaire de la dépense dans les conditions fixées par l'article 10 du décret du 19 mars 1936. Àinsi qu'il a été indiqué plus haut, au sujet des hôpitaux privés n'ayant pas passé convention avec la caisse et ne se soumettant pas au contrôle, le système de remboursement forfaitaire est autorisé dans tous les cas où le contrôle a été impossible. 2° Prestation pour l'accouchement proprement dit Il convient de distinguer suivant que l'accouchement a eu lieu : Au domicile de l'assurée ou de la femme d'assuré ; À l'hôpital public ; Dans une clinique privée ayant passé convention avec la caisse ou ayant reçu son agrément ou, en cas de contestation, celui de la commission régionale tripartite ; Dans une clinique privée n'ayant pas passé convention avec la caisse, mais se soumettant à son contrôle général ; Dans une clinique privée n'ayant pas passé convention avec la caisse et ne se soumettant pas au contrôle
les conditions fixées par l'article 10 du décret du 19 mars 1936. Àinsi qu'il a été indiqué plus haut, au sujet des hôpitaux privés n'ayant pas passé convention avec la caisse et ne se soumettant pas au contrôle, le système de remboursement forfaitaire est autorisé dans tous les cas où le contrôle a été impossible. 2° Prestation pour l'accouchement proprement dit Il convient de distinguer suivant que l'accouchement a eu lieu : Au domicile de l'assurée ou de la femme d'assuré ; À l'hôpital public ; Dans une clinique privée ayant passé convention avec la caisse ou ayant reçu son agrément ou, en cas de contestation, celui de la commission régionale tripartite ; Dans une clinique privée n'ayant pas passé convention avec la caisse, mais se soumettant à son contrôle général ; Dans une clinique privée n'ayant pas passé convention avec la caisse et ne se soumettant pas au contrôle général. 1. Lorsque l'accouchement a lieu au domicile de l'assuré, le tarif comporte une prestation forfaitaire comprenant l'ensemble des frais médicaux et pharmaceutiques relatifs à l'accouchement. Le tarif de réassurance de cette prestation est fixé respectivement à 425 francs et à 325 francs, pour les villes de plus ou de moins de 200.000 habitants ou assimilées. 2. Si l'accouchement a lieu à l'hôpital public, le tarif de réassurance comporte la prise en charge de la totalité des frais exposés, tant en ce qui concerne les frais d'hospitalisation que les frais médicaux et les frais pharmaceutiques, sans participation de l'assuré. Il convient de remarquer qu'il s'agit ici du tarif de réassurance et non du tarif de responsabilité. Les caisses ont la possibilité de fixer un tarif de remboursement inférieur. Toutefois, en raison de l'intérêt qu'il convient d'attacher à la protection de la natalité, les caisses devront adopter, en cas d'accouchement à l'hôpital public, un tarif de responsabilité identique au tarif limite de réassurance, chaque fois que leur situation financière le leur permet. Il y a lieu de remarquer également que, pendant douze jours d'hospitalisation, l'indemnité de demi-salaire n'est pas réduite. À partir du treizième jour d'hospitalisation, les prestations de l'assurance-maladie sont