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la loi du 1er juillet 1938.) Le soussigné (1) déclare à M. le maire de la commune d., ., canton d.,.,.,.. arrondissement d,. département d. conformément à l'article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938, qu'un accident ayant occasionné une incapacité de travail est survenu le. à heure. dans (2) o.,.," o.:,. (A) Cette déclaration doit être remise à la mairie du lieu de l'accident par le chef d'entreprise ou son préposé dans les quarante-huit heures de l'accident, non compris les dimanches et jours fériés. Dès que les conséquences sont connues et au plus tard dans les dix jours qui suivent l'accident, si la victime n'a pas repris son travail, le chef d'entreprise doit déposer à la mairie, qui lui en délivre immédiatement récépissé, le certificat médical indiquant l'état de la victime et les conséquences de l'accident ou les suites probables, si les conséquences ne sont pas exactement connues. Une copie du certificat médical sera remise au blessé sur sa demande. Lors de la guérison de la blessure sans incapacité permanente, ou, s'il y a incapacité permanente, au moment de la consolidation, un certificat médical indiquant les conséquences définitives, si elles n'avaient pu être antérieurement constatées, sera déposé dans les mêmes formes (modèle IV). Si la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le certificat médical doit être joint à la déclaration. (1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint, enfant, mandataire, etc.). Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n° 3. (2) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s'est produit. (3) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (4) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. Spécifier s'il y a eu décès. (5) Préciser
n'avaient pu être antérieurement constatées, sera déposé dans les mêmes formes (modèle IV). Si la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le certificat médical doit être joint à la déclaration. (1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint, enfant, mandataire, etc.). Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n° 3. (2) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s'est produit. (3) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (4) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. Spécifier s'il y a eu décès. (5) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc. (6) Indiquer les noms, professions et adresses. (7) Indiquer le titre et siège du syndicat de garantie, de la société mutuelle ou de la compagnie à primes fixes qui assure le chef d'entreprise. S'il n'y a pas d'assureur, le déclarer expressément. MODELE II DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE à J. ARRONDISSEMENT d.,. MAIRIE d.,. CANTON d. Récépissé de déclaration d'accident du travail (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous soussigné (1) , maire de la commune d.,..,. donnons récépissé à M.,.,. de la déclaration de l'accident survenu le. - f. à (3) ," qu'il a déposée ce jour à la mairie, à heure Fait à. 1 le 193.. (Signature.) (1) Nom et prénoms. (2) Nom et prénoms du déclarant. (3) Nom, prénoms et adresse de la victime. MODELE IV Dépôt de certificat médical (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Le soussigné (1).. remet à M. le maire de la commune d.,. canton d arrondissement d département d pour être joint à la déclaration faite le.,.. de
pas d'assureur, le déclarer expressément. MODELE II DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE à J. ARRONDISSEMENT d.,. MAIRIE d.,. CANTON d. Récépissé de déclaration d'accident du travail (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous soussigné (1) , maire de la commune d.,..,. donnons récépissé à M.,.,. de la déclaration de l'accident survenu le. - f. à (3) ," qu'il a déposée ce jour à la mairie, à heure Fait à. 1 le 193.. (Signature.) (1) Nom et prénoms. (2) Nom et prénoms du déclarant. (3) Nom, prénoms et adresse de la victime. MODELE IV Dépôt de certificat médical (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Le soussigné (1).. remet à M. le maire de la commune d.,. canton d arrondissement d département d pour être joint à la déclaration faite le.,.. de l'accident survenu le.,.. à (2) ,",.,. un certificat du docteur (3);.. indiquant l'état de la victime et les conséquences de l'accident ou les suites probables, si les conséquences ne sont pas exactement connues (4) (ou) indiquant les conséquences définitives, si elles n'ont pas été antérieurement constatées (4). Fait à , le 193.. (Signature du déposant.) (1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise. (2) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (3) Nom et adresse. (4) Formule à rayer suivant le cas. MODELE III DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE d. ARRONDISSEMENT d. MAIRIE d.,. CANTON d.. Procès-verbal de déclaration d'accident du travail (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) maire de la commune d.,.. avons reçu, le à heure.,." de M. (2) , , , , , .0°0. en exécution de l'article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938, une déclaration relative à un accident survenu le.., à heure. dans (3) ,.. à (4) ,..,. .
le 193.. (Signature du déposant.) (1) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise. (2) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (3) Nom et adresse. (4) Formule à rayer suivant le cas. MODELE III DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE d. ARRONDISSEMENT d. MAIRIE d.,. CANTON d.. Procès-verbal de déclaration d'accident du travail (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) maire de la commune d.,.. avons reçu, le à heure.,." de M. (2) , , , , , .0°0. en exécution de l'article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938, une déclaration relative à un accident survenu le.., à heure. dans (3) ,.. à (4) ,..,. . Cette déclaration constate : 1° Que l'accident a été occasionné par la cause matérielle ci-après, dans les circonstances suivantes : Que l'accident a produit les blessures suivantes : Que les témoins de l'accident sont : La déclaration, dont récépissé a été délivré séance tenante au déclarant, a été annexée au présent procès-verbal pour être transmise à la justice de paix dans le délai prescrit par la loi. Fait et arrêté le présent procès-verbal les jour, mois et an que dessus. (Signature du maire.) (1) Nom et prénoms. (2) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint, enfant, mandataire, etc.). Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n° 4. (3) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s'est produit. (4) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (5) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. (6) Préciser la nature des
présent procès-verbal pour être transmise à la justice de paix dans le délai prescrit par la loi. Fait et arrêté le présent procès-verbal les jour, mois et an que dessus. (Signature du maire.) (1) Nom et prénoms. (2) Indiquer les nom, prénoms, profession et adresse soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjoint, enfant, mandataire, etc.). Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n° 4. (3) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s'est produit. (4) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. (5) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. (6) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc. Spécifier s'il y a eu décès. (7) Indiquer les noms, professions et adresses. (A) Si la déclaration est faite par la victime ou ses ayants droit, le procès-verbal fait, en outre, mention du dépôt du certificat médical, qui doit être joint à la déclaration. MODELE V DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE d., ARRONDISSEMENT d., CANTON MAIRIE d., Récépissé de certificat médical (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., donnons récépissé à M. (2) du certificat médical relatif à l'accident survenu à (3) qu'il a déposé ce jour à la Mairie, à heure pour être joint à la déclaration reçue le Fait à, le 193.. (Signature.) (1) Nom et prénoms. (2) Nom et prénoms du déclarant. (3) Nom, prénoms et adresse de la victime. MODELE VI TRANSMISSION DE PIÈCES À LA JUSTICE DE PAIX POUR ENQUÊTE (Art. 12 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., transmettons avec la présente à M. le juge de paix du canton d.,
être joint à la déclaration. MODELE V DÉPARTEMENT REPUBLIQUE FRANÇAISE d., ARRONDISSEMENT d., CANTON MAIRIE d., Récépissé de certificat médical (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., donnons récépissé à M. (2) du certificat médical relatif à l'accident survenu à (3) qu'il a déposé ce jour à la Mairie, à heure pour être joint à la déclaration reçue le Fait à, le 193.. (Signature.) (1) Nom et prénoms. (2) Nom et prénoms du déclarant. (3) Nom, prénoms et adresse de la victime. MODELE VI TRANSMISSION DE PIÈCES À LA JUSTICE DE PAIX POUR ENQUÊTE (Art. 12 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., transmettons avec la présente à M. le juge de paix du canton d., la déclaration faite à notre Mairie le (2), à heure par (3), au sujet d'un accident survenu le (4). à (5) occupé dans (6) Ci-joint le certificat médical déposé le, pour être annexé à la déclaration susvisée (7). (ou) : Nous certifions qu'il n'a pas été déposé de certificat médical dans le délai prévu par la loi (7). Fait à, le 193.. (Signature.) (4) Date et heure de l'accident. (5) Nom, prénoms et adresse de la victime. (6) Désignation et adresse de l'établissement. (7) Formule à rayer suivant le cas. MODELE VIIAVIS DE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL TRANSMI AU SERVICE D'INSPECTION (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., avisons M. (2) que nous avons reçu, à heure.. de (3), une déclaration d'accident survenu le, à heure dans (4), à (5) (A) Cette transmission à l'inspecteur départemental du travail ou à l'ingénieur ordinaire des mines, suivant le cas, doit être faite dans le même délai que la transmission au juge de paix (modèle VI). Elle n'est faite toutefois que pour les seuls accidents ayant été suivis de décès ou ayant donné lieu à
dans le délai prévu par la loi (7). Fait à, le 193.. (Signature.) (4) Date et heure de l'accident. (5) Nom, prénoms et adresse de la victime. (6) Désignation et adresse de l'établissement. (7) Formule à rayer suivant le cas. MODELE VIIAVIS DE DÉCLARATION D'ACCIDENT DU TRAVAIL TRANSMI AU SERVICE D'INSPECTION (Art. 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 1er juillet 1938.) Nous, soussigné (1) mairie de la commune d., avisons M. (2) que nous avons reçu, à heure.. de (3), une déclaration d'accident survenu le, à heure dans (4), à (5) (A) Cette transmission à l'inspecteur départemental du travail ou à l'ingénieur ordinaire des mines, suivant le cas, doit être faite dans le même délai que la transmission au juge de paix (modèle VI). Elle n'est faite toutefois que pour les seuls accidents ayant été suivis de décès ou ayant donné lieu à production d'un certificat médical. (1) Nom et prénoms. (2) L'inspecteur départemental du travail en résidence à ou : l'ingénieur ordinaire des mines et résidence à., (3) Indiquer le nom, la qualité et l'adresse du déclarant. (4) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s'est produit. (5) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. Cette déclaration constate : 1° Que l'accident a été occasionné par la cause matérielle ci-après, dans les circonstances suivantes : Que l'accident a produit les blessures suivantes : Que les témoins de l'accident sont : Le certificat médical indique comme suites probables de l'accident : Fait à, le 193.. (Signature.) (6) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. (7) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc. (8) Indiquer les noms, professions et adresses. (9) Si la victime est décédée, le spécifier expressément ; sinon, indiquer autant que possible la durée probable d'incapacité de travail d'après le certificat médical. (Souche) (Volant Année. M° détachable.) Année. Nom de la victime Justice de paix de Nom de l'employeur Récépissé de la déclaration d'accident du travail concernant
l'accident s'est produit. (5) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime. Cette déclaration constate : 1° Que l'accident a été occasionné par la cause matérielle ci-après, dans les circonstances suivantes : Que l'accident a produit les blessures suivantes : Que les témoins de l'accident sont : Le certificat médical indique comme suites probables de l'accident : Fait à, le 193.. (Signature.) (6) Spécifier l'engin, le travail, le fait qui a occasionné l'accident. (7) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc. (8) Indiquer les noms, professions et adresses. (9) Si la victime est décédée, le spécifier expressément ; sinon, indiquer autant que possible la durée probable d'incapacité de travail d'après le certificat médical. (Souche) (Volant Année. M° détachable.) Année. Nom de la victime Justice de paix de Nom de l'employeur Récépissé de la déclaration d'accident du travail concernant l'accident du travail survenu le Désignation du secrétaire de la mairie àuteur de la déclaration de l'accident Le de la déclaration de la déclaration. Le greffe de la réception du certificat médical initial, Date certificat médical initial (Timbre du tarif de la greffe). De la réception du certificat médical de consolidation (Si le certificat médical initial n'est pas joint, l'indiquer.) Année INO Année N° Arrêté du 22 novembre 1938 énonçant les textes de la législation sur les accidents du travail qui doivent faire l'objet d'un affichage. (Journal officiel du 25 novembre 1938) Article unique. Les dispositions légales et réglementaires dont l'affichage est prescrit par l'article 31 (§ 1er) de la loi du 9 avril 1898 concernant les responsabilités des accidents dont les ouvriers sont victimes dans leur travail, modifié par l'article 27 de la loi du 1er juillet 1938, sont les suivantes : 1° Les articles 1er à 4 inclus, 7 à 13 inclus, 15 à 24 inclus, 28 à 30 inclus de la loi du 9 avril 1898, modifiés par les lois des 22 mars 1902 et 1er juillet 1938 (Journal officiel des 10 avril 1898, 27 mars 1902 et 2 juillet 1938); 2° Les articles 1er à 5
consolidation (Si le certificat médical initial n'est pas joint, l'indiquer.) Année INO Année N° Arrêté du 22 novembre 1938 énonçant les textes de la législation sur les accidents du travail qui doivent faire l'objet d'un affichage. (Journal officiel du 25 novembre 1938) Article unique. Les dispositions légales et réglementaires dont l'affichage est prescrit par l'article 31 (§ 1er) de la loi du 9 avril 1898 concernant les responsabilités des accidents dont les ouvriers sont victimes dans leur travail, modifié par l'article 27 de la loi du 1er juillet 1938, sont les suivantes : 1° Les articles 1er à 4 inclus, 7 à 13 inclus, 15 à 24 inclus, 28 à 30 inclus de la loi du 9 avril 1898, modifiés par les lois des 22 mars 1902 et 1er juillet 1938 (Journal officiel des 10 avril 1898, 27 mars 1902 et 2 juillet 1938); 2° Les articles 1er à 5 inclus du titre Ier du décret du 28 février 1899 portant règlement d'administration publique pour l'exécution de l'article 26 de la loi du 9 avril 1898 (Journal officiel du 1er mars 1899); 3° Les articles 2 à 9 inclus du décret du 7 septembre 1938 portant règlement d'administration publique pour l'application des dispositions de l'article 3 de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail, modifié par l'article 4 de la loi du 1er juillet 1938, relatives aux appareils de prothèse nécessaires aux victimes d'accidents du travail (Journal officiel du 21 septembre 1938); 4° Les articles 1er à 6 inclus du décret du 13 septembre 1938 portant règlement d'administration publique pour l'application des dispositions des articles 11, 12 et 13 de la loi du 9 avril 1898, modifiés par les articles 10, 11 et 12 de la loi du 1er juillet 1938, en ce qui concerne les déclarations et enquêtes relatives aux accidents du travail survenus en territoire étranger (Journal officiel du 21 septembre 1938); 5° Les articles 1er et 4 de la loi du 14 mai 1930 assurant gratuitement la rééducation professionnelle des mutilés du travail auxquels leurs blessures ou infirmités ouvrent le droit à pension
l'application des dispositions de l'article 3 de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail, modifié par l'article 4 de la loi du 1er juillet 1938, relatives aux appareils de prothèse nécessaires aux victimes d'accidents du travail (Journal officiel du 21 septembre 1938); 4° Les articles 1er à 6 inclus du décret du 13 septembre 1938 portant règlement d'administration publique pour l'application des dispositions des articles 11, 12 et 13 de la loi du 9 avril 1898, modifiés par les articles 10, 11 et 12 de la loi du 1er juillet 1938, en ce qui concerne les déclarations et enquêtes relatives aux accidents du travail survenus en territoire étranger (Journal officiel du 21 septembre 1938); 5° Les articles 1er et 4 de la loi du 14 mai 1930 assurant gratuitement la rééducation professionnelle des mutilés du travail auxquels leurs blessures ou infirmités ouvrent le droit à pension (Journal officiel du 15 mai 1930); 6° L'article 1er du titre 1er du décret du 3 septembre 1930 concernant la rééducation professionnelle des mutilés du travail, modifié par le décret du 3 juin 1931 (Journal officiel des 5 septembre 1930 et 6 juin 1931). Décret du 9 décembre 1938 concernant les accidents du travail (maladies professionnelles) (Journal officiel du 11 décembre 1938.) Art. 1er. Les tableaux nos 3, 4, 5 et 9 annexés à la loi du 25 octobre 1919, modifiée par la loi du 11 novembre 1931, sont remplacés par les tableaux suivants : 3° Intoxication professionnelle par le tétrachloréthane Délai de responsabilité : un an. MALADIES ENGENDRÉES TRAVAUX INDUSTRIELS SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER L'INTOXICATION DES OUVRIERS par le tétrachloréthane. Préparation, emploi, manipulation du tétrachloréthane et des produits en lui contenant, à l'exclusion des opérations effectuées à l'intérieur d'appareils soit rigoureusement clos en marche normale, soit lorsquelles affections ci-dessus énumérées sont causées par le tétrachloréthane. 4° Benzolisme professionnel Maladies causées par le benzène et ses homologues (toluène, xylènes, etc.) Délai de responsabilité : un an. Réduit pour les accidents aigus à trente jours. MALADIES ENGENDRÉES TRAVAUX INDUSTRIELS SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER L'INTOXICATION BENZOLIQUE par l'intoxication benzolique. DES OUVRIERS Préparation, emploi, manipulation
les accidents du travail (maladies professionnelles) (Journal officiel du 11 décembre 1938.) Art. 1er. Les tableaux nos 3, 4, 5 et 9 annexés à la loi du 25 octobre 1919, modifiée par la loi du 11 novembre 1931, sont remplacés par les tableaux suivants : 3° Intoxication professionnelle par le tétrachloréthane Délai de responsabilité : un an. MALADIES ENGENDRÉES TRAVAUX INDUSTRIELS SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER L'INTOXICATION DES OUVRIERS par le tétrachloréthane. Préparation, emploi, manipulation du tétrachloréthane et des produits en lui contenant, à l'exclusion des opérations effectuées à l'intérieur d'appareils soit rigoureusement clos en marche normale, soit lorsquelles affections ci-dessus énumérées sont causées par le tétrachloréthane. 4° Benzolisme professionnel Maladies causées par le benzène et ses homologues (toluène, xylènes, etc.) Délai de responsabilité : un an. Réduit pour les accidents aigus à trente jours. MALADIES ENGENDRÉES TRAVAUX INDUSTRIELS SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER L'INTOXICATION BENZOLIQUE par l'intoxication benzolique. DES OUVRIERS Préparation, emploi, manipulation du benzène et de ses homologues, des benzols et autres produits renfermant du benzène ou ses homologues, notamment : Purpura hémorragique benzolique Fabrication, extraction et rectification des benzols. emploi du benzène et de ses homologues pour la préparation de leurs dérivés utilisés notamment dans les industries des matières colorantes, des parfums, des explosifs, des produits pharmaceutiques. Anémie progressive avec leucocytose Emploi des benzols comme dissolvants des matières grasses, du caoutchouc, des résines, etc., notamment dans les travaux ci-après : neuroanémies, d'ignite benzolique d'origine benzolique Extraction des huiles et graisses ; dégraissage des os, peaux, etc. Troubles gastro-intestinaux benzoliques accompagnés de vomiting ou de diarrhées, teinture-dégraissage. Préparation de dissolutions de caoutchouc, emploi de ces dissolutions à répétition ou bien des benzols dans la fabrication ou la réparation de pneumatiques, chambres à air, boyaux, tissus, etc. Accidents aigus benzoliques (échauffements, convulsions), en dehors des cas considérés comme accidents du travail, tels que : Fabrication et application de vernis, peintures, encres pour héliogravure, enduits pour fils et tissus, etc. Dans tous ces travaux sont exclues les opérations effectuées à l'intérieur d'appareils rigoureusement clos de telle sorte qu'aucune odeur de benzol ne soit perceptible. NOTA. 1° Le benzénisme n'est qu'un cas particulier du benzolisme.