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parole est à M. Grancher. M. GRANCHER. — Avant de commencer ma communication, j'ai un devoir à remplir. Je tiens à remercier publiquement ici mes quatorze collaborateurs. Malgré leurs nombreuses occupations dans les hôpitaux et dans leur clientèle, ils m'ont aidé sans ménager leur temps, ni leurs forces. Ils m'ont, en effet, examiné avec le plus grand soin 4.226 enfants, et il y a eu là un travail des plus considérables. Je leur suis bien reconnaissant d'une collaboration aussi précieuse. Ce sont : MM. les Drs Méry, agrégé de la Faculté; Louis Guinon, médecin de l'hôpital Trousseau; P. Boulloche, Aviragnet, J. Renault, Rist, médecins des hôpitaux ; Veillon, médecin de l'hôpital Pasteur ; Zuber, J. Halle, Guillemot, Terrien, anciens chefs de clinique; Vignalou, Weil-Halle, anciens internes. Ces messieurs se sont groupés par trois, choisissant pour chaque groupe un jour de la semaine, de sorte que les enfants ont toujours été examinés par une petite commission spéciale. Deux examens ont été faits, le premier en décembre, à la rentrée, et le second en mars et avril. Au mois de juin j'ai pratiqué l'examen de contrôle, troisième examen auquel assistaient la plupart de mes collaborateurs, sauf aux écoles du XVIIIe arrondissement que je n'ai pu visiter cette année. Les séances des écoles de la rue de l'Amiral-Roussin ont été suivies par MM. les Drs Doury, Butte et de Pradel, médecins inspecteurs du XVIe. Quelques-uns des médecins inspecteurs des écoles du XVIIIe arrondissement, invités par M. Méry, ont suivi les séances de l'école de la rue Championnet ; ce sont : MM. les Drs Dutauzet ; Raimondi ; Huguemin ; Cazaud ; Dupont ; Mme Héron de Villefosse. M. le Dr Raimondi, inspecteur de l'école de l'impasse d'Oran, a collaboré à presque toutes les séances dans son école. Les deux examens dont je viens de parler sont absolument nécessaires. Car, au mois de novembre et décembre, les bronchites sont fréquentes et ne permettent pas de reconnaître les lésions fixes permanentes, qui, seules, doivent compter dans le pourcentage de la morbidité. Outre ces examens, j'ai fait, au mois de juin dernier, avec mes collaborateurs,
je n'ai pu visiter cette année. Les séances des écoles de la rue de l'Amiral-Roussin ont été suivies par MM. les Drs Doury, Butte et de Pradel, médecins inspecteurs du XVIe. Quelques-uns des médecins inspecteurs des écoles du XVIIIe arrondissement, invités par M. Méry, ont suivi les séances de l'école de la rue Championnet ; ce sont : MM. les Drs Dutauzet ; Raimondi ; Huguemin ; Cazaud ; Dupont ; Mme Héron de Villefosse. M. le Dr Raimondi, inspecteur de l'école de l'impasse d'Oran, a collaboré à presque toutes les séances dans son école. Les deux examens dont je viens de parler sont absolument nécessaires. Car, au mois de novembre et décembre, les bronchites sont fréquentes et ne permettent pas de reconnaître les lésions fixes permanentes, qui, seules, doivent compter dans le pourcentage de la morbidité. Outre ces examens, j'ai fait, au mois de juin dernier, avec mes collaborateurs, la revue de tous les enfants traités depuis deux ans et demi aux écoles de la rue Blomet et de la rue des Volontaires. Ce traitement, qui n'est qu'un pis-aller et un essai, a été tenté sur les enfants reconnus malades en 1904, et que la pauvreté de leurs parents ne permettait pas de soigner chez eux. Ce traitement consiste en un petit repas supplémentaire d'une ou deux cuillerées d'huile de foie de morue, et d'une ou deux cuillerées à soupe de poudre de viande. Voici ce que je disais de ce petit repas supplémentaire dans ma communication à l'Académie de médecine en juin 1904 : « Nous n'avons pas l'illusion de croire que le petit repas supplémentaire de poudre de viande et d'huile de foie de morue que nous donnons à nos enfants soit l'idéal du traitement. Nous faisons ce que nous pouvons, et ce que nous faisons est un pis-aller, pas davantage. » J'apporte donc à la Commission permanente au nom de mes collaborateurs et en mon nom : Le résultat des examens de 4.226 garçons ou filles des écoles de Paris. Cet examen de dépistage, commencé le 23 novembre 1903, s'est poursuivi jusqu'à la fin juin 1906
ne permettait pas de soigner chez eux. Ce traitement consiste en un petit repas supplémentaire d'une ou deux cuillerées d'huile de foie de morue, et d'une ou deux cuillerées à soupe de poudre de viande. Voici ce que je disais de ce petit repas supplémentaire dans ma communication à l'Académie de médecine en juin 1904 : « Nous n'avons pas l'illusion de croire que le petit repas supplémentaire de poudre de viande et d'huile de foie de morue que nous donnons à nos enfants soit l'idéal du traitement. Nous faisons ce que nous pouvons, et ce que nous faisons est un pis-aller, pas davantage. » J'apporte donc à la Commission permanente au nom de mes collaborateurs et en mon nom : Le résultat des examens de 4.226 garçons ou filles des écoles de Paris. Cet examen de dépistage, commencé le 23 novembre 1903, s'est poursuivi jusqu'à la fin juin 1906 ; 1° Le résultat d'un traitement d'élan poursuivi dans les deux écoles de la rue Blomet et de la rue des Volontaires (XVe arrondissement) sur 103 enfants, garçons et filles, pendant vingt-six mois ; 2° Le résultat d'un traitement d'élan poursuivi dans les deux écoles de la rue Blomet et de la rue des Volontaires (XVIIIe arrondissement) sur 103 enfants, garçons et filles, pendant vingt-six mois ; 3° Les propositions qui sont les conclusions de ce long travail de quinze médecins et que nous avons l'intention de soumettre au conseil municipal de la ville de Paris. Il s'agit de traiter et de guérir, ce que nous croyons possible pour un grand nombre d'entre eux, les enfants des écoles parisiennes atteints de tuberculose à l'extrême début, et par conséquent curables. Nous serions très heureux, mes collaborateurs et moi, que la Commission permanente voulût bien nous aider à obtenir du conseil municipal de Paris l'assistance préventive de ces enfants; cette assistance diminuerait le nombre des grands tuberculeux qui de 18 à 36 ans encombleront nos hôpitaux et écrasent les finances de la ville, sans que nous puissions les guérir. Nous croyons qu'en reportant une partie de ses ressources sur la tuberculose à
de la rue des Volontaires (XVIIIe arrondissement) sur 103 enfants, garçons et filles, pendant vingt-six mois ; 3° Les propositions qui sont les conclusions de ce long travail de quinze médecins et que nous avons l'intention de soumettre au conseil municipal de la ville de Paris. Il s'agit de traiter et de guérir, ce que nous croyons possible pour un grand nombre d'entre eux, les enfants des écoles parisiennes atteints de tuberculose à l'extrême début, et par conséquent curables. Nous serions très heureux, mes collaborateurs et moi, que la Commission permanente voulût bien nous aider à obtenir du conseil municipal de Paris l'assistance préventive de ces enfants; cette assistance diminuerait le nombre des grands tuberculeux qui de 18 à 36 ans encombleront nos hôpitaux et écrasent les finances de la ville, sans que nous puissions les guérir. Nous croyons qu'en reportant une partie de ses ressources sur la tuberculose à son début et pendant la période scolaire, l'assistance publique en ferait un meilleur emploi et rendrait un plus grand service au corps social. Avant d'aller plus loin, je dois dire quelques mots de la méthode employée par mes élèves et par moi pour ce dépistage de la tuberculose précoce. Cette méthode est purement médicale, je veux dire qu'elle ne met en usage que les moyens classiques d'examen que tout médecin instruit doit connaître: l'inspection, la palpation, l'auscultation. Les procédés de laboratoire qui exigent des connaissances et des instruments spéciaux et qui sont quelques fois très précieux pour le contrôle de l'examen médical ne nous ont pas servi. Toutefois, la radioscopie, à qui nous avons demandé les renseignements qu'elle peut fournir, nous a toujours paru très inférieure, dans la majorité des cas, à l'auscultation. Le sero-diagnostic et le cyto-diagnostic, que nous avons étudiés dans mon service de clinique, outre qu'ils ne sont applicables que dans certains cas, nous ont semblé eux aussi inférieurs à l'examen physique. Quant à la tuberculinisation, dont il n'est pas certain qu'elle soit toujours inoffensive, elle est un réactif trop sensible pour être utilement employée à des usages pratiques. Ceci dit, nous appliquons à l'examen des enfants
méthode est purement médicale, je veux dire qu'elle ne met en usage que les moyens classiques d'examen que tout médecin instruit doit connaître: l'inspection, la palpation, l'auscultation. Les procédés de laboratoire qui exigent des connaissances et des instruments spéciaux et qui sont quelques fois très précieux pour le contrôle de l'examen médical ne nous ont pas servi. Toutefois, la radioscopie, à qui nous avons demandé les renseignements qu'elle peut fournir, nous a toujours paru très inférieure, dans la majorité des cas, à l'auscultation. Le sero-diagnostic et le cyto-diagnostic, que nous avons étudiés dans mon service de clinique, outre qu'ils ne sont applicables que dans certains cas, nous ont semblé eux aussi inférieurs à l'examen physique. Quant à la tuberculinisation, dont il n'est pas certain qu'elle soit toujours inoffensive, elle est un réactif trop sensible pour être utilement employée à des usages pratiques. Ceci dit, nous appliquons à l'examen des enfants des écoles la méthode et les procédés que j'ai fait connaître en 1882, et qui consistent essentiellement à ne pas attendre la réunion de tous les signes physiques de la première période classique de la tuberculose pulmonaire pour en faire le diagnostic. En effet, dans la tuberculose pulmonaire commune, c'est-à-dire 90 fois sur 100, ces signes apparaissent l'un après l'autre à de longs intervalles et se superposent peu à peu, à mesure que les tubercules pulmonaires s'accumulent et que la maladie s'aggrave. Or, les signes physiques dont je parle apparaissent toujours dans le même ordre et au même point, et nous avons reconnu, mes élèves et moi, qu'en les cherchant avec soin et en les dépistant, on peut reconnaître et décrire très facilement, avant la première période des auteurs classiques, trois étapes où les lésions pulmonaires facilement reconnaissables permettent d'affirmer le diagnostic précoce. Le premier signe qui précède tous les autres et qui suffit à caractériser la première étape, est une altération de l'inspiration, cette altération, localisée ou plus ou moins étendue à l'un des sommets, suffit quand elle est fixe et permanente pour permettre d'affirmer une lésion. Il suffit du reste d'étudier l'enfant porteur de cette anomalie pour reconnaître
90 fois sur 100, ces signes apparaissent l'un après l'autre à de longs intervalles et se superposent peu à peu, à mesure que les tubercules pulmonaires s'accumulent et que la maladie s'aggrave. Or, les signes physiques dont je parle apparaissent toujours dans le même ordre et au même point, et nous avons reconnu, mes élèves et moi, qu'en les cherchant avec soin et en les dépistant, on peut reconnaître et décrire très facilement, avant la première période des auteurs classiques, trois étapes où les lésions pulmonaires facilement reconnaissables permettent d'affirmer le diagnostic précoce. Le premier signe qui précède tous les autres et qui suffit à caractériser la première étape, est une altération de l'inspiration, cette altération, localisée ou plus ou moins étendue à l'un des sommets, suffit quand elle est fixe et permanente pour permettre d'affirmer une lésion. Il suffit du reste d'étudier l'enfant porteur de cette anomalie pour reconnaître que sa santé générale est atteinte, et qu'il porte les indices révélateurs de la tuberculose, en dehors même de sa lésion pulmonaire. Il est généralement plus pâle que ses camarades, amaigri, il toussote et s'essouffle facilement, etc. Presque toujours des adénopathies du cou, des ailes et des aisselles accompagnent ce trouble de l'inspiration. La seconde étape a deux signes physiques : le même trouble d'inspiration dont je viens de parler et un peu de broncophonie ; car l'exagération des vibrations vocales est le second signe qui apparaît. La troisième étape a trois signes physiques : inspiration anormale, broncophonie, légère submatité. Cette-ci, due aux mêmes causes que la broncophonie, n'est perçue que plus tardivement et quand déjà la maladie a fait des progrès. Voilà pourquoi, à nos yeux, elle caractérisera troisième étape. Plus tard, quand l'expiration prolongée et surtout les craquements apparaissent, tous les signes de la première période sont réunis, mais il est déjà bien tard pour traiter utilement la tuberculose pulmonaire chez les pauvres gens, car l'élimination des bacilles, signe de la destruction des poumons, est presque contemporaine de cette première période. Je crois devoir insister sur ce point que mes collaborateurs et moi nous n'avons jamais tenu compte
trouble de l'inspiration. La seconde étape a deux signes physiques : le même trouble d'inspiration dont je viens de parler et un peu de broncophonie ; car l'exagération des vibrations vocales est le second signe qui apparaît. La troisième étape a trois signes physiques : inspiration anormale, broncophonie, légère submatité. Cette-ci, due aux mêmes causes que la broncophonie, n'est perçue que plus tardivement et quand déjà la maladie a fait des progrès. Voilà pourquoi, à nos yeux, elle caractérisera troisième étape. Plus tard, quand l'expiration prolongée et surtout les craquements apparaissent, tous les signes de la première période sont réunis, mais il est déjà bien tard pour traiter utilement la tuberculose pulmonaire chez les pauvres gens, car l'élimination des bacilles, signe de la destruction des poumons, est presque contemporaine de cette première période. Je crois devoir insister sur ce point que mes collaborateurs et moi nous n'avons jamais tenu compte de signes douteux ; par exemple, pour classer un enfant parmi les tuberculeux de la première étape, il faut que le trouble de l'inspiration pulmonaire soit très net, et que tous les médecins présents puissent le percevoir sans aucune hésitation. Lorsqu'il y a doute, et le cas n'est pas rare, l'examen de l'enfant est remis à une date ultérieure. Dans ces conditions, les chiffres qui suivent sont plutôt des chiffres minima. Morbidité Nos examens ont porté sur les écoles de deux arrondissements : le XVe et le XVIIIe. Ils ont commencé le 3 novembre 1903 et se sont poursuivis jusqu'à juillet 1906. Voici par école et par arrondissement le nombre de garçons et filles que nous avons étudiés : XVIIIe arrondissement. De novembre 1903 à juillet 1906. École de la rue Blomet (garçons) 733 9 — Amiral Roussin (garçons) 514 1 De novembre 1905 à juillet 1906. École de la rue Blomet (garçons) 240 1 — Amiral Roussin (garçons) 120 2 XVIIIe arrondissement. Année 1906. École de la rue Championnet (garçons) 450 — J'impasse d'Oran (filles) 270 TOTAL GÉNÉRAL 4.226 ( Garçons 2.318 et Filles 1.908 TOTAL. 4.226 Les deux pour centages extrêmes de morbidité ont été fournis par les
l'examen de l'enfant est remis à une date ultérieure. Dans ces conditions, les chiffres qui suivent sont plutôt des chiffres minima. Morbidité Nos examens ont porté sur les écoles de deux arrondissements : le XVe et le XVIIIe. Ils ont commencé le 3 novembre 1903 et se sont poursuivis jusqu'à juillet 1906. Voici par école et par arrondissement le nombre de garçons et filles que nous avons étudiés : XVIIIe arrondissement. De novembre 1903 à juillet 1906. École de la rue Blomet (garçons) 733 9 — Amiral Roussin (garçons) 514 1 De novembre 1905 à juillet 1906. École de la rue Blomet (garçons) 240 1 — Amiral Roussin (garçons) 120 2 XVIIIe arrondissement. Année 1906. École de la rue Championnet (garçons) 450 — J'impasse d'Oran (filles) 270 TOTAL GÉNÉRAL 4.226 ( Garçons 2.318 et Filles 1.908 TOTAL. 4.226 Les deux pour centages extrêmes de morbidité ont été fournis par les garçons de la rue Blomet chez lesquels nous avons trouvé 11,167 p. 100 d'enfants malades et par les garçons de la rue Championnet qui comptent 19,55 p. 100 de tuberculeux en voie de germination. La moyenne des enfants malades dans les écoles de Paris est donc de 15 p. 100 environ. Quant au degré de leur maladie, il est représenté pour le plus grand nombre d'entre eux par la première étape, c'est-à-dire par une altération fixe et persistante de l'inspiration affaiblie au sommet droit. Au contraire, quand le sommet gauche est frappé le premier, il nous a semblé que l'inspiration y était devenue pathologique par sa rudesse et l'abaissement de la tonalité. Il est probable que des causes anatomiques telles que la distribution des ganglions du hile qui seraient plus abondants à droite qu'à gauche dans le thorax et à la racine des bronches sont la cause de ces différences que le plus grand nombre des enfants examinés nous a rendu plus sensibles. Voici les chiffres que me donne M. Méry pour l'école de garçons de la rue Championnet et l'école des filles de l'impasse d'Oran (XVIIIe arrondissement). La première de ces écoles contient enfants à la première étape, 10
environ. Quant au degré de leur maladie, il est représenté pour le plus grand nombre d'entre eux par la première étape, c'est-à-dire par une altération fixe et persistante de l'inspiration affaiblie au sommet droit. Au contraire, quand le sommet gauche est frappé le premier, il nous a semblé que l'inspiration y était devenue pathologique par sa rudesse et l'abaissement de la tonalité. Il est probable que des causes anatomiques telles que la distribution des ganglions du hile qui seraient plus abondants à droite qu'à gauche dans le thorax et à la racine des bronches sont la cause de ces différences que le plus grand nombre des enfants examinés nous a rendu plus sensibles. Voici les chiffres que me donne M. Méry pour l'école de garçons de la rue Championnet et l'école des filles de l'impasse d'Oran (XVIIIe arrondissement). La première de ces écoles contient enfants à la première étape, 10 à la seconde, 3 à la troisième et un seul suspect à la fois de lésions pulmonaires et de lésions cardiaques. La seconde a 32 enfants atteints à la première étape, 7 à la seconde, 5 à la troisième. Il en est à peu près de même dans les écoles du XVe arrondissement, et la conséquence de ce fait ne manque pas de portée car on peut en déduire que la plupart des enfants malades étant très légèrement atteints, seraient facilement curables si l'on faisait un effort vigoureux en leur faveur. Sur les 4.226 enfants examinés nous n'avons trouvé que 3 enfants dont la tuberculose était ouverte et qui ont été naturellement envoyés à l'hôpital. Tous les autres étant inoffensifs ont continué à fréquenter l'école. RÉSULTAT DU TRAITEMENT PAR L'HYDRIE DE FOIE DE MORUE ET LA PULPE DE VIANDE CRUE Je ne me dissimule pas que ce traitement, a priori insuffisant, n'a pas été conduit aussi loin qu'il aurait pu l'être. Dans les familles, avec une mère intelligente et attentive, on peut avec une accoutumance progressive et bien réglée obtenir que les enfants supportent de grandes doses d'huile de foie de morue. Pour obtenir ce résultat il faut répartir presque
du XVe arrondissement, et la conséquence de ce fait ne manque pas de portée car on peut en déduire que la plupart des enfants malades étant très légèrement atteints, seraient facilement curables si l'on faisait un effort vigoureux en leur faveur. Sur les 4.226 enfants examinés nous n'avons trouvé que 3 enfants dont la tuberculose était ouverte et qui ont été naturellement envoyés à l'hôpital. Tous les autres étant inoffensifs ont continué à fréquenter l'école. RÉSULTAT DU TRAITEMENT PAR L'HYDRIE DE FOIE DE MORUE ET LA PULPE DE VIANDE CRUE Je ne me dissimule pas que ce traitement, a priori insuffisant, n'a pas été conduit aussi loin qu'il aurait pu l'être. Dans les familles, avec une mère intelligente et attentive, on peut avec une accoutumance progressive et bien réglée obtenir que les enfants supportent de grandes doses d'huile de foie de morue. Pour obtenir ce résultat il faut répartir presque toujours l'huile de foie de morue en cinq ou six doses au cours de la journée en la donnant surtout avant les repas et ayant le sommeil. À l'école rien de semblable n'est possible. L'enfant arrive à 8 heures ayant déjà mangé sa soupe et en pleine digestion. Ce n'est qu'à 10 heures qu'on peut lui donner l'huile de foie de morue et la poudre de viande, une ou deux cuillerées de chaque. Puis l'enfant déjeune dans sa famille à midi et quitte l'école à 4 heures. Naturellement il retrouve chez lui les mauvaises conditions d'habitat et de misère, sans parler de la contagion, qui sont les causes de sa maladie et l'entretiennent, quoi qu'on fasse. Dans ces conditions détestables, il n'est pas surprenant que les résultats obtenus aient été peu favorables. L'examen des enfants soumis pendant plus de deux ans à ce repas supplémentaire a été fait aux mois de mai et juin dernier aussi rigoureusement que possible, par mes élèves et moi conjointement. Presque tous mes collaborateurs étaient réunis, et les chiffres qui suivent sont le résultat de notre étude commune. Nombre d'enfants (garçons et filles) 103 ( filles 30 / garçons 71 ( filles 22 Aggraves ...
qu'à 10 heures qu'on peut lui donner l'huile de foie de morue et la poudre de viande, une ou deux cuillerées de chaque. Puis l'enfant déjeune dans sa famille à midi et quitte l'école à 4 heures. Naturellement il retrouve chez lui les mauvaises conditions d'habitat et de misère, sans parler de la contagion, qui sont les causes de sa maladie et l'entretiennent, quoi qu'on fasse. Dans ces conditions détestables, il n'est pas surprenant que les résultats obtenus aient été peu favorables. L'examen des enfants soumis pendant plus de deux ans à ce repas supplémentaire a été fait aux mois de mai et juin dernier aussi rigoureusement que possible, par mes élèves et moi conjointement. Presque tous mes collaborateurs étaient réunis, et les chiffres qui suivent sont le résultat de notre étude commune. Nombre d'enfants (garçons et filles) 103 ( filles 30 / garçons 71 ( filles 22 Aggraves ... ? 00 / garçons 17 Améliorés... . J / garçons 14 Stationnaires & filles & garçons ............................ 13 Quoique le nombre des enfants dont l'état s'est aggravé soit relativement plus faible que celui des enfants restés stationnaires ou améliorés, nous sommes d'accord, mes collaborateurs et moi, pour reconnaître l'insuffisance du traitement et son échec. Il s'agissait en effet, d'obtenir des guérisons, ou au moins des améliorations considérables. Or, celles-ci nous ont paru presque insignifiantes, et telles que le temps seul les produit souvent sans aucun traitement. Un fait digne de remarque : les enfants dont les lésions sont restées stationnaires ont augmenté de poids et de taille à peu près dans la proportion physiologique ; par exemple, en deux ans et demi, la petite B. Solange a gagné 5 kilog. 750 grammes. Elle a 9 ans. De même pour les enfants améliorés. Au contraire, ceux qui de la première, ont passé à la seconde et troisième étape, telle la petite B Henriette, âgée de 11 ans, augmentent aussi de poids, mais très faiblement. L'enfant dont je viens de parler n'a gagné en deux ans que 1 kilog. 550 grammes; elle aurait dû prendre 5 ou 6 kilog. Enfin la seule