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question nous semble devoir être réservée, car tous les malades ne réagissent pas également à une méthode donnée et l'on est étonné d'avoir des résultats inégaux en présence des syndromes cliniques nous paraissant identiques. QUELQUES REMARQUES SUR LE TRAITEMENT HYDROMINÉRAL DE LA LITHIASE BILIAIRE. Par le Dr G. LINOSSIER (de Vichy). Professeur agrégé à la Faculté de Lyon. Membre correspondant de l'Académie de médecine. Les remarques que je veux développer ici n'ont pas trait au choix de la station vers laquelle doit être dirigé un lithiasique, mais bien à l'évolution que les recherches de ces vingt dernières années ont provoquée dans nos idées sur le traitement de la lithiase en général, et aux modifications qui en sont résultées dans l'application du traitement thermal. Il y a un demi-siècle, les médecins de Vichy avaient l'illusion que l'eau minérale exerçait sur les calculs biliaires une action dissolvante. On avait cru remarquer que les calculs éliminés au cours de la cure présentaient des signes manifestes d'altération de leurs arêtes et de leurs faces, une sorte d'usure que l'on avait naturellement attribuée à l'action de l'eau minérale ingérée. L'observation était exacte, mais cette apparence d'usure, parfois de fragmentation des calculs, est fréquente même en dehors des stations thermales. Les calculs à l'état frais sont beaucoup plus friables que nous ne les voyons à l'état desséché. Tous les chirurgiens ont noté cette friabilité remarquable, et l'ont même utilisée, en broyant par une simple pression digitale des calculs trop gros pour pouvoir progresser à travers les voies biliaires. Ces calculs s'effritent assez facilement soit dans les voies biliaires soit dans l'intestin, et cet effritement est une des causes pour lesquelles on trouve si rarement des calculs dans les selles après des coliques hépatiques. L'eau minérale, qui est d'ailleurs sans action dissolvante in vitro sur la cholestérine, n'est pour rien dans cette dissociation, le traitement litholytique de la lithiase biliaire n'est pas plus facilement réalisable dans les stations thermales que par les procédés pharmaceutiques. À l'interprétation litholytique de l'action de l'eau de Vichy a correspondu naturellement un mode particulier de traitement : usage de grosses doses d'eau,
dehors des stations thermales. Les calculs à l'état frais sont beaucoup plus friables que nous ne les voyons à l'état desséché. Tous les chirurgiens ont noté cette friabilité remarquable, et l'ont même utilisée, en broyant par une simple pression digitale des calculs trop gros pour pouvoir progresser à travers les voies biliaires. Ces calculs s'effritent assez facilement soit dans les voies biliaires soit dans l'intestin, et cet effritement est une des causes pour lesquelles on trouve si rarement des calculs dans les selles après des coliques hépatiques. L'eau minérale, qui est d'ailleurs sans action dissolvante in vitro sur la cholestérine, n'est pour rien dans cette dissociation, le traitement litholytique de la lithiase biliaire n'est pas plus facilement réalisable dans les stations thermales que par les procédés pharmaceutiques. À l'interprétation litholytique de l'action de l'eau de Vichy a correspondu naturellement un mode particulier de traitement : usage de grosses doses d'eau, pour réaliser une dissolution énergique, bains minéraux quotidiens et prolongés pour accentuer encore, selon-on, l'alcalinisation de l'organisme. Quand il fut bien constaté que l'eau de Vichy est tout à fait incapable de dissoudre les calculs biliaires, on expliqua ses bons effets en supposant qu'elle facilitait leur expulsion par les voies naturelles. Il est incontestable en effet que le traitement de Vichy peut provoquer des crises de coliques hépatiques. L'expulsion des calculs, grâce aux crises provoquées, parut dès lors le but de la cure, et le traitement fut organisé en conséquence. On utilisa presque exclusivement la source qui parut la plus apte à provoquer des phénomènes douloureux, la Grande-Grille, et, quand ces phénomènes tardèrent à paraître, on augmenta la dose jusqu'au maximum que pouvaient tolérer les organes digestifs du sujet. En même temps, on renonça presque au bien vieil usage des bains, dont les effets calmants parurent plutôt nuisibles au but poursuivi, et la douche froide ou tiède leur fut peu à peu substituée. De régime, il n'était guère question, et, sauf le traditionnel usage de la carotte à la Vichy, légume jaune opposé par un préjugé populaire à une maladie dont la jaunisse est un symptôme fréquent, les recommandations médicales
naturelles. Il est incontestable en effet que le traitement de Vichy peut provoquer des crises de coliques hépatiques. L'expulsion des calculs, grâce aux crises provoquées, parut dès lors le but de la cure, et le traitement fut organisé en conséquence. On utilisa presque exclusivement la source qui parut la plus apte à provoquer des phénomènes douloureux, la Grande-Grille, et, quand ces phénomènes tardèrent à paraître, on augmenta la dose jusqu'au maximum que pouvaient tolérer les organes digestifs du sujet. En même temps, on renonça presque au bien vieil usage des bains, dont les effets calmants parurent plutôt nuisibles au but poursuivi, et la douche froide ou tiède leur fut peu à peu substituée. De régime, il n'était guère question, et, sauf le traditionnel usage de la carotte à la Vichy, légume jaune opposé par un préjugé populaire à une maladie dont la jaunisse est un symptôme fréquent, les recommandations médicales à ce sujet se réduisaient à peu près à zéro. On laissait les malades manger à leur faim, et, comme les eaux de Vichy donnent en général un appétit féroce, la polyphagie agissait, par une action cholagogue énergique, dans le même sens que la cure pour provoquer des crises. De fait, les malades étaient très déçus quand ils quittaient la station sans avoir souffert, et leur joie était grande quand ils pouvaient en emporter quelques calculs dans une petite boîte. C'est le moment où l'on vit une station rivale de Vichy publier comme réclame la photographie d'un énorme calcul éliminé par l'influence de ses eaux. Le calcul était à coup sûr trop volumineux pour avoir été éliminé "par le cholédocoque; il avait dû pénétrer dans l'intestin par une fistule cholédoco-intestinale, et c'était d'un accident grave provoqué par le traitement que ladite station croyait de bonne foi pouvoir se faire une réclame! Peu à peu cependant, le sens clinique, l'observation amenèrent une réaction contre les excès de la cure expultrice. On s'aperçut que cette cure pouvait être dangereuse. Les crises provoquées au cours d'une saison se prolongeaient parfois longtemps après, entraînant exceptionnellement des accidents graves. On se rendit compte que les
fait, les malades étaient très déçus quand ils quittaient la station sans avoir souffert, et leur joie était grande quand ils pouvaient en emporter quelques calculs dans une petite boîte. C'est le moment où l'on vit une station rivale de Vichy publier comme réclame la photographie d'un énorme calcul éliminé par l'influence de ses eaux. Le calcul était à coup sûr trop volumineux pour avoir été éliminé "par le cholédocoque; il avait dû pénétrer dans l'intestin par une fistule cholédoco-intestinale, et c'était d'un accident grave provoqué par le traitement que ladite station croyait de bonne foi pouvoir se faire une réclame! Peu à peu cependant, le sens clinique, l'observation amenèrent une réaction contre les excès de la cure expultrice. On s'aperçut que cette cure pouvait être dangereuse. Les crises provoquées au cours d'une saison se prolongeaient parfois longtemps après, entraînant exceptionnellement des accidents graves. On se rendit compte que les cures silencieuses sont souvent suivies d'excellents résultats, et qu'on pouvait réaliser en somme des guérisons stables sans les faire acheter au prix de souffrances aiguës. Et, peu à peu, au fur et à mesure que se modifiaient les opinions médicales, on voyait se transformer le mode d'application du traitement. À la source de la Grande-Grille, la plus "remuante" des sources de Vichy, on substitua insensiblement la source infiniment moins perturbatrice de l'Hôpital. Les doses s'abaissèrent presque de moitié. Enfin on vit le bain revenir en faveur. Je crains même, je l'avoue, que la modération des doses ne soit à l'heure actuelle parfois un peu excessive, et que la timidité thérapeutique n'aboutisse à l'inefficacité. Cette réserve faite, que devons-nous penser de la thérapeutique actuelle? Quels sont ses résultats, et, en réalité, à quoi aboutit-elle, si elle ne peut ni dissoudre ni éliminer les calculs? Eh bien, j'estime que la thérapeutique actuelle est bien orientée. Les recherches récentes ont mis en pleine lumière un certain nombre de faits fondamentaux qui dominent toute la question du traitement, et que je demande à résumer très brièvement ici : 1° La production des calculs est le résultat d'une infection biliaire atténuée; cette infection est le
la source de la Grande-Grille, la plus "remuante" des sources de Vichy, on substitua insensiblement la source infiniment moins perturbatrice de l'Hôpital. Les doses s'abaissèrent presque de moitié. Enfin on vit le bain revenir en faveur. Je crains même, je l'avoue, que la modération des doses ne soit à l'heure actuelle parfois un peu excessive, et que la timidité thérapeutique n'aboutisse à l'inefficacité. Cette réserve faite, que devons-nous penser de la thérapeutique actuelle? Quels sont ses résultats, et, en réalité, à quoi aboutit-elle, si elle ne peut ni dissoudre ni éliminer les calculs? Eh bien, j'estime que la thérapeutique actuelle est bien orientée. Les recherches récentes ont mis en pleine lumière un certain nombre de faits fondamentaux qui dominent toute la question du traitement, et que je demande à résumer très brièvement ici : 1° La production des calculs est le résultat d'une infection biliaire atténuée; cette infection est le plus généralement unique dans la vie du lithiasique, et toujours absolument silencieuse. 2° Le sujet, qui a subi cette infection, et qui porte une vésicule calculeuse, a beaucoup de chances de n'en éprouver jamais aucun malaise. (D'après Charcot, un quart des adultes a des pierres dans sa vésicule; d'après Naunyn, ce serait un dixième seulement.) 3° Les lithiasiques, par le fait de la stagnation biliaire qui résulte de la présence des calculs dans la vésicule, sont particulièrement exposés à l'infection ascendante de celle-ci, et ce sont des infections paroxystiques, qui se traduisent par le syndrome habituel de la colique hépatique. Tantôt l'infection, rendant la vésicule intolérable, provoque l'engagement dans le cystique, et la migration d'un calcul; tantôt (et cette éventualité paraît la plus fréquente) l'accès douloureux n'a pour cause que la cholécystite, ou la péricholécystite sans migration calculeuse. 4° Les migrations calculeuses n'amènent qu'exceptionnellement la guérison de la lithiase biliaire. L'évacuation complète d'une vésicule pleine de pierres, souvent trop grosses pour franchir les voies biliaires, est dans bien des cas irréalisable. Par contre les migrations calculeuses sont la cause de la plupart des accidents graves de la lithiase biliaire (cholécystites, péricholécystites, angiocholites, fistules diverses, perforation, etc.) La conclusion de ces
ce serait un dixième seulement.) 3° Les lithiasiques, par le fait de la stagnation biliaire qui résulte de la présence des calculs dans la vésicule, sont particulièrement exposés à l'infection ascendante de celle-ci, et ce sont des infections paroxystiques, qui se traduisent par le syndrome habituel de la colique hépatique. Tantôt l'infection, rendant la vésicule intolérable, provoque l'engagement dans le cystique, et la migration d'un calcul; tantôt (et cette éventualité paraît la plus fréquente) l'accès douloureux n'a pour cause que la cholécystite, ou la péricholécystite sans migration calculeuse. 4° Les migrations calculeuses n'amènent qu'exceptionnellement la guérison de la lithiase biliaire. L'évacuation complète d'une vésicule pleine de pierres, souvent trop grosses pour franchir les voies biliaires, est dans bien des cas irréalisable. Par contre les migrations calculeuses sont la cause de la plupart des accidents graves de la lithiase biliaire (cholécystites, péricholécystites, angiocholites, fistules diverses, perforation, etc.) La conclusion de ces faits, c'est que la vie peut être très tolérable malgré la présence de calculs dans la vésicule, si l'infection ne vient pas compliquer la lithiase; que, en présence d'un malade qui souffre de coliques hépatiques, il est inutile, pour obtenir sa guérison clinique, de poursuivre l'élimination complète de ses cholestères. Il suffit d'éteindre l'infection, et de rendre la vésicule tolérante. Or c'est précisément ce que réalise la cure hydrominérale, telle que l'expérience clinique a appris à la plupart des médecins à la prescrire. Elle ramène le malade, ainsi que je l'ai dit dans un autre travail (1), à l'état des quelques millions de Français, qui portent sans s'en douter toute leur vie des vésicules calculeuses. Elle doit s'allier pour cela à une hygiène spéciale, à un régime peu excitant des fonctions biliaires. Il arrivera que, avec le désir de réaliser la cure d'« apaisement » de la lithiase, on aboutira, chez des sujets à vésicule particulièrement irritable, à des crises avec éliminations calculeuses suivies de guérison complète. Les heureux résultats obtenus dans ces cas ne doivent pas nous encourager à chercher à provoquer la crise par des moyens de violence. Il ne faut pas oublier que les crises ne sont
Il suffit d'éteindre l'infection, et de rendre la vésicule tolérante. Or c'est précisément ce que réalise la cure hydrominérale, telle que l'expérience clinique a appris à la plupart des médecins à la prescrire. Elle ramène le malade, ainsi que je l'ai dit dans un autre travail (1), à l'état des quelques millions de Français, qui portent sans s'en douter toute leur vie des vésicules calculeuses. Elle doit s'allier pour cela à une hygiène spéciale, à un régime peu excitant des fonctions biliaires. Il arrivera que, avec le désir de réaliser la cure d'« apaisement » de la lithiase, on aboutira, chez des sujets à vésicule particulièrement irritable, à des crises avec éliminations calculeuses suivies de guérison complète. Les heureux résultats obtenus dans ces cas ne doivent pas nous encourager à chercher à provoquer la crise par des moyens de violence. Il ne faut pas oublier que les crises ne sont pas sans danger au point de vue de l'évolution ultérieure de la lithiase, et que les crises provoquées ont des chances d'être plus graves que les crises spontanées. Elles risquent davantage d'amener l'engagement dans le cystique d'un calcul incapable par son volume de parcourir les voies biliaires dans toute leur étendue. Il n'y a d'ailleurs rien d'absolu en médecine. Chez certains malades, à lithiase biliaire récente, qui éliminent facilement dans leurs crises des calculs fins, munis, de dimensions très semblables, on peut moins redouter une colique hépatique dont le résultat a toutes chances d'être favorable. Il est encore un cas où l'on est autorisé à tenter une cure expultrice : c'est dans le cas de lithiase du cholédoque sans phénomènes infectieux cliniquement constatables, mais avec ictère persistant. On essaiera d'abord de décongestionner la muqueuse par un traitement aussi calmant que possible. Très souvent le calcul (au début du moins de l'obstruction, car il grossit vite sur place) est de dimension assez faible pour franchir facilement le sphincter d'Oddi. Ce qui le retient dans le cholédoque c'est le gonflement inflammatoire de la muqueuse qui l'enserre, et, quand ce gonflement disparaît, le calcul tombe dans l'intestin, le plus souvent sans douleur. Si
étendue. Il n'y a d'ailleurs rien d'absolu en médecine. Chez certains malades, à lithiase biliaire récente, qui éliminent facilement dans leurs crises des calculs fins, munis, de dimensions très semblables, on peut moins redouter une colique hépatique dont le résultat a toutes chances d'être favorable. Il est encore un cas où l'on est autorisé à tenter une cure expultrice : c'est dans le cas de lithiase du cholédoque sans phénomènes infectieux cliniquement constatables, mais avec ictère persistant. On essaiera d'abord de décongestionner la muqueuse par un traitement aussi calmant que possible. Très souvent le calcul (au début du moins de l'obstruction, car il grossit vite sur place) est de dimension assez faible pour franchir facilement le sphincter d'Oddi. Ce qui le retient dans le cholédoque c'est le gonflement inflammatoire de la muqueuse qui l'enserre, et, quand ce gonflement disparaît, le calcul tombe dans l'intestin, le plus souvent sans douleur. Si cet heureux résultat ne se produit pas, on peut tenter d'accentuer le traitement pour provoquer une réaction expultrice des voies biliaires. Les conditions sont en effet beaucoup plus favorables que quand il s'agit de lithiase vésiculaire. Le calcul est le plus souvent unique, il n'a pas à parcourir le trajet sinueux, coupé de valvules, que représente le cystique, mais seulement à franchir le sphincter contre lequel il est fréquemment appuyé. Enfin, comme je viens de le dire, au début du moins des accidents, il est de volume modéré, puisqu'il a pu franchir le cystique. Enfin, si l'évacuation provoquée par la cure a des inconvénients, il faut songer que l'absence d'évacuation a pour résultat inévitable une intervention chirurgicale sérieuse. Mais, sauf quelques cas particuliers, il faut se rappeler que la cure thermale, à Vichy du moins, est essentiellement une cure d'apaisement de la lithiase. Il est intéressant de voir que l'expérience clinique avait conduit insensiblement les médecins de la station à la réaliser, en modifiant leurs pratiques traditionnelles, avant même que les recherches récentes aient orienté dans la même voie la thérapeutique de la cholélithiase en dehors des stations thermales. SÉROTHÉRAPIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE Par le Dr M. JOSIAS, Médecin
sinueux, coupé de valvules, que représente le cystique, mais seulement à franchir le sphincter contre lequel il est fréquemment appuyé. Enfin, comme je viens de le dire, au début du moins des accidents, il est de volume modéré, puisqu'il a pu franchir le cystique. Enfin, si l'évacuation provoquée par la cure a des inconvénients, il faut songer que l'absence d'évacuation a pour résultat inévitable une intervention chirurgicale sérieuse. Mais, sauf quelques cas particuliers, il faut se rappeler que la cure thermale, à Vichy du moins, est essentiellement une cure d'apaisement de la lithiase. Il est intéressant de voir que l'expérience clinique avait conduit insensiblement les médecins de la station à la réaliser, en modifiant leurs pratiques traditionnelles, avant même que les recherches récentes aient orienté dans la même voie la thérapeutique de la cholélithiase en dehors des stations thermales. SÉROTHÉRAPIE DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE Par le Dr M. JOSIAS, Médecin de l'hôpital Trousseau, Membre de l'Académie de médecine. Depuis quatre ans, j'utilise dans mon service de l'hôpital Bretonneau le sérum antityphoïde, que m'a remis M. Ghantemesse, pour traiter tous les enfants atteints de fièvre typhoïde. Avant cette période je me servais exclusivement de la méthode des bains froids et j'avais une statistique de mortalité de 10 à 12 p. 100 (thèse d'Emmanuel Chauveau); depuis que j'ai ajouté l'injection du sérum aux bains, la mortalité par fièvre typhoïde dans mon service est tombée, sur près de 200 malades, à 3,8 p. 100. REVUE DE THÉRAPEUTIQUE Les résultats que j'ai obtenus se rapprochent, beaucoup des faits signalés récemment à l'Académie par le Dr Brunon (de Rouen). Au congrès de Madrid, en 1903, j'avais fait connaître les 50 premiers cas qui avaient donné 2 décès. Depuis, j'ai traité 132 autres cas, et j'ai eu 6 décès, dont un ne peut entrer en ligne de compte puisqu'il s'agissait d'une tuberculose aiguë à formule granulique constatée à l'autopsie. Les causes de cinq décès ont été : perforation intestinale survenue chez une malade injectée le douzième jour, un cas; méningite suppurée avec présence dans les méninges du bacille d'Elberth, un cas; pneumonie, un cas; laryngite ulcérée
une statistique de mortalité de 10 à 12 p. 100 (thèse d'Emmanuel Chauveau); depuis que j'ai ajouté l'injection du sérum aux bains, la mortalité par fièvre typhoïde dans mon service est tombée, sur près de 200 malades, à 3,8 p. 100. REVUE DE THÉRAPEUTIQUE Les résultats que j'ai obtenus se rapprochent, beaucoup des faits signalés récemment à l'Académie par le Dr Brunon (de Rouen). Au congrès de Madrid, en 1903, j'avais fait connaître les 50 premiers cas qui avaient donné 2 décès. Depuis, j'ai traité 132 autres cas, et j'ai eu 6 décès, dont un ne peut entrer en ligne de compte puisqu'il s'agissait d'une tuberculose aiguë à formule granulique constatée à l'autopsie. Les causes de cinq décès ont été : perforation intestinale survenue chez une malade injectée le douzième jour, un cas; méningite suppurée avec présence dans les méninges du bacille d'Elberth, un cas; pneumonie, un cas; laryngite ulcérée avec otite et congestion pulmonaire, un cas; adynamie profonde avec hémorrhagies intestinales multiples, un cas. Les complications observées ont été les suivantes : hémorrhagie intestinale, 5 fois; otite simple ou double, 3 fois; phlébite guérie, 2 fois; néphrite aiguë constatée au début de la maladie et guérie, une fois; périostite du grand trochanter, une fois. Les rechutes ont été peu fréquentes et sans gravité. Je les ai notées au 22°, au 26e, au 32e jour après l'injection. Une septuagénaire a eu deux rechutes, au 16° et au 39e jour. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit à Madrid dans ma communication sur l'innocuité du sérum et sur les résultats acquis grâce à son emploi, résultats qui me semblent réels, puisqu'on ne saurait invoquer aujourd'hui pour les expliquer, après une observation prolongée pendant quatre ans, la circonstance d'une simple série heureuse. Examinons maintenant comparativement la statistique officielle des fièvres typhoïdes dans les hôpitaux d'enfants de Paris, où la sérothérapie n'est pas employée. Voici quels sont les résultats qui m'ont été transmis par l'administration : NOMBRE D'ENFANTS SOINSÉS DANS LES HÔPITAUX D'ENFANTS DE PARIS AU COURS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE ET SOURCES D'ENTRÉE ET DÉCÈS 1902 AU 1er AVRÈSEL