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journaux, instructions populaires et conférences de la Ligue française contre la tuberculose, de la société de préservation, et des autres sociétés d'enseignement antituberculeux. On crache moins, il semble même qu'on ne crache presque plus du tout dans les voitures publiques, ce qui montre bien que le public a fait des progrès. Mais ce qui oblige, je crois, à faire plus grande la part à l'hygiène publique, c'est tout d'abord le parallélisme entre l'abaissement de la mortalité tuberculeuse et celui de la mortalité générale à Paris, dont notre éminent collègue et ami M. Henri Monod nous a récemment tracé un diagramme saisissant et analysé les conditions causales d'une manière si instructive. C'est ensuite un fait caractéristique que je viens de constater et que j'aurai l'occasion de mettre en relief dans un autre travail : La mortalité tuberculeuse est en voie de décroissance à peu près continue, et depuis les mêmes époques qu'à Paris, à peu près, dans plusieurs des grandes villes de France (de 100 à 500.000 habitants), où des travaux d'assainissement ont été exécutés et où des mesures d'hygiène ont été prises comme à Paris, alors qu'elle reste stationnaire, si même elle n'est en état de léger accroissement, dans l'ensemble des autres villes de France, où l'hygiène publique et privée ne fait que de bien faibles progrès. Pour toutes ces raisons, nous pouvons donc, il me semble, conclure que l'exemple de Paris vient se joindre à celui de l'Angleterre et de l'Allemagne pour établir que les mesures d'hygiène publique générale, l'assainissement et la désinfection des habitations, surtout si l'éducation hygiénique de la population vient s'y ajouter, suffisent à faire décroître très sensiblement les ravages de la tuberculose ; et que l'on peut enfin espérer beaucoup plus encore, si la lutte sociale contre le grand ennemi commun s'organise enfin par des efforts mieux coordonnés. Si l'action des pouvoirs publics et de l'initiative privée savent se compléter et s'harmoniser dans une collaboration devenue de plus en plus nécessaire, il semble qu'on peut espérer qu'on verra rapidement doubler la décroissance de la dîme tuberculeuse. INFLUENCE DES FACTEURS ÉCONOMIQUES. Il ne faut cependant pas
des autres villes de France, où l'hygiène publique et privée ne fait que de bien faibles progrès. Pour toutes ces raisons, nous pouvons donc, il me semble, conclure que l'exemple de Paris vient se joindre à celui de l'Angleterre et de l'Allemagne pour établir que les mesures d'hygiène publique générale, l'assainissement et la désinfection des habitations, surtout si l'éducation hygiénique de la population vient s'y ajouter, suffisent à faire décroître très sensiblement les ravages de la tuberculose ; et que l'on peut enfin espérer beaucoup plus encore, si la lutte sociale contre le grand ennemi commun s'organise enfin par des efforts mieux coordonnés. Si l'action des pouvoirs publics et de l'initiative privée savent se compléter et s'harmoniser dans une collaboration devenue de plus en plus nécessaire, il semble qu'on peut espérer qu'on verra rapidement doubler la décroissance de la dîme tuberculeuse. INFLUENCE DES FACTEURS ÉCONOMIQUES. Il ne faut cependant pas oublier que ni en Angleterre, ni en Allemagne, la décroissance de la mortalité générale et de la mortalité tuberculeuse ne sont exclusivement dues aux mesures directes d'hygiène, et qu'une part assez notable doit être faite à l'amélioration des conditions économiques : augmentation des salaires, diminution des heures de travail, progrès du bien-être général. Il était intéressant de rechercher quelle pourrait être pour Paris la part de ces facteurs économiques. Ce serait un travail trop en dehors de ma compétence pour que je puisse songer à l'entreprendre. Je dirai toutefois que l'opinion du plus grand nombre des grands industriels que j'ai pu consulter est que les salaires, d'une manière générale, n'ont pas augmenté dans une proportion plus élevée que renchérissement des choses nécessaires à la vie (nourriture, logement, vêtements) : que les conditions proprement économiques du bien-être, en un mot, ne paraissent pas s'être sensiblement améliorées dans l'ensemble de la population ouvrière de Paris. S'il en est réellement ainsi, ce serait à peu près exclusivement à la salubrisation générale des milieux et aux progrès de l'hygiène privée qu'il y aurait lieu d'attribuer les résultats obtenus. DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE À PARIS CHEZ LES ENFANTS DE 1 À 4 ANS. (TOUTES
du bien-être général. Il était intéressant de rechercher quelle pourrait être pour Paris la part de ces facteurs économiques. Ce serait un travail trop en dehors de ma compétence pour que je puisse songer à l'entreprendre. Je dirai toutefois que l'opinion du plus grand nombre des grands industriels que j'ai pu consulter est que les salaires, d'une manière générale, n'ont pas augmenté dans une proportion plus élevée que renchérissement des choses nécessaires à la vie (nourriture, logement, vêtements) : que les conditions proprement économiques du bien-être, en un mot, ne paraissent pas s'être sensiblement améliorées dans l'ensemble de la population ouvrière de Paris. S'il en est réellement ainsi, ce serait à peu près exclusivement à la salubrisation générale des milieux et aux progrès de l'hygiène privée qu'il y aurait lieu d'attribuer les résultats obtenus. DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE À PARIS CHEZ LES ENFANTS DE 1 À 4 ANS. (TOUTES LES FORMES ET TOUTES LES LOCALISATIONS DE LA TUBERCULOSE RÉSUMÉS) ["TUBERCULOSE PULMONAIRE", "MÉNINGITE TUBERCULEUSE", "AUTRES TUBERCULOSES".] Les calculs dont les résultats sont figurés dans le diagramme n° VII sont rapportés, cela va sans dire, au chiffre annuel de la population infantile parisienne de un à quatre ans, qui s'est élevé progressivement de 124 758 en 1896 à 135 963 en 1901. Il serait très utile de pouvoir étudier la mortalité tuberculeuse infantile dans les autres villes de France. Malheureusement cette étude est impossible, les tableaux de la statistique officielle n'ayant jusqu'ici établi la comptabilité que pour les enfants de 0 à un an, et pour les enfants et les jeunes gens de un à dix-neuf ans bloqués dans une seule colonne. Paris est la seule ville qui fasse connaître la mortalité de un à quatre ans. Nous prierons la Commission de vouloir bien émettre et transmettre à l'administration sanitaire le vœu qu'il soit, pour la France entière, établi trois nouvelles colonnes : l'une de un à quatre ans, une autre de quatre à neuf ans, la troisième de quinze à dix-neuf ans. REMARQUES PRÉALABLES. — Dans la population infantile de 1 à 4 ans, la proportion des décès tuberculeux par
progressivement de 124 758 en 1896 à 135 963 en 1901. Il serait très utile de pouvoir étudier la mortalité tuberculeuse infantile dans les autres villes de France. Malheureusement cette étude est impossible, les tableaux de la statistique officielle n'ayant jusqu'ici établi la comptabilité que pour les enfants de 0 à un an, et pour les enfants et les jeunes gens de un à dix-neuf ans bloqués dans une seule colonne. Paris est la seule ville qui fasse connaître la mortalité de un à quatre ans. Nous prierons la Commission de vouloir bien émettre et transmettre à l'administration sanitaire le vœu qu'il soit, pour la France entière, établi trois nouvelles colonnes : l'une de un à quatre ans, une autre de quatre à neuf ans, la troisième de quinze à dix-neuf ans. REMARQUES PRÉALABLES. — Dans la population infantile de 1 à 4 ans, la proportion des décès tuberculeux par rapport à la totalité des décès des enfants du même âge, est un peu moindre que dans la population globale. Elle est de moins de 1/5. Mais pour les enfants de 0 à 1 an elle est beaucoup moindre, ne représentant que 1/20 des décès totaux. Dans l'ensemble de la population de tout âge, c'est la tuberculose pulmonaire qui domine de très haut toutes les autres tuberculoses. Chez les enfants du premier âge, la tuberculose se répartie différemment ses ravages. La tuberculose pulmonaire, chez les enfants de un à quatre ans, ne représente plus que 25 p. 100 de la mortalité tuberculeuse ; la tuberculose des méninges qui est la localisation prédominante, en représente 65 p. 100; la tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges, y contribuent pour 10 ou 12 p. 100 seulement. Le graphique n° VI est le seul des diagrammes précédents auquel il y avait lieu de comparer le graphique n° VII, puisqu'ils donnent l'un et l'autre la marche de la mortalité par toutes les tuberculoses réunies, le premier pour tous les âges, le second pour les enfants de un à quatre ans. Il résulte de cette comparaison, non seulement
population de tout âge, c'est la tuberculose pulmonaire qui domine de très haut toutes les autres tuberculoses. Chez les enfants du premier âge, la tuberculose se répartie différemment ses ravages. La tuberculose pulmonaire, chez les enfants de un à quatre ans, ne représente plus que 25 p. 100 de la mortalité tuberculeuse ; la tuberculose des méninges qui est la localisation prédominante, en représente 65 p. 100; la tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges, y contribuent pour 10 ou 12 p. 100 seulement. Le graphique n° VI est le seul des diagrammes précédents auquel il y avait lieu de comparer le graphique n° VII, puisqu'ils donnent l'un et l'autre la marche de la mortalité par toutes les tuberculoses réunies, le premier pour tous les âges, le second pour les enfants de un à quatre ans. Il résulte de cette comparaison, non seulement que la tuberculose a diminué d'une manière encore plus régulière chez les enfants de cette catégorie que chez les adultes, mais encore que la décroissance est plus de deux fois plus forte et plus rapide chez les enfants que dans la population totale, si on compare entre elles les deux années extrêmes de la courbe, et plus de quatre fois plus forte si on compare entre elles les deux périodes extrêmes de trois années. La part de chacune des trois catégories de tuberculose dans cette décroissance est la suivante La mortalité par méningite tuberculeuse, en dix ans, a diminué de 23,36 p. 100. La tuberculose pulmonaire a diminué de 37 p. 100. La tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges ont diminué de 23,6 p. 100. Quelques-unes des remarques que j'ai présentées à propos du graphique n° 1 qui concerne la population totale, sont plus spécialement applicables au graphique n° VII qui exprime aussi une décroissance sensiblement inférieure à la réalité. C'est plus encore en effet chez les enfants que chez les adultes, que la mortalité des dernières années de la courbe a été chargée par des décès tuberculeux qui, dans les années
années extrêmes de la courbe, et plus de quatre fois plus forte si on compare entre elles les deux périodes extrêmes de trois années. La part de chacune des trois catégories de tuberculose dans cette décroissance est la suivante La mortalité par méningite tuberculeuse, en dix ans, a diminué de 23,36 p. 100. La tuberculose pulmonaire a diminué de 37 p. 100. La tuberculose généralisée et la tuberculose des organes autres que les poumons et les méninges ont diminué de 23,6 p. 100. Quelques-unes des remarques que j'ai présentées à propos du graphique n° 1 qui concerne la population totale, sont plus spécialement applicables au graphique n° VII qui exprime aussi une décroissance sensiblement inférieure à la réalité. C'est plus encore en effet chez les enfants que chez les adultes, que la mortalité des dernières années de la courbe a été chargée par des décès tuberculeux qui, dans les années précédentes, n'y figuraient pas : mal de Pott, abcès par congestion, abcès froids, tumeurs blanches, coxalgie suppurée, auxquelles il faut ajouter encore un grand nombre de tuberculoses généralisées et diffuses qui, auparavant, étaient confondues avec l'athrepsie ou avec d'autres maladies. Par contre il est certain que, parmi les enfants de Paris placés en nourrice à la campagne, un nombre assez considérable y meurent de tuberculose, les uns dès la première année, les autres dans le cours des deux ou trois années suivantes. Mais ces décès extra-muros qui déchargent la mortalité parisienne, et qui, avec bien d'autres causes, ne permettent pas qu'on puisse avoir le chiffre absolu des décès parisiens par tuberculose, ne pourraient influer sur la direction de la courbe de la mortalité tuberculeuse infantile que si chacune des années comparées n'était pas entachée des mêmes causes d'inexactitude; si en un mot, il était établi que le nombre des enfants parisiens placés et maintenus à la campagne pendant une ou plusieurs années, allait progressivement en augmentant, et en augmentant avec plus de rapidité que la population infantile elle-même. Mais rien n'autorise à le penser, et il semble qu'on doive considérer les chiffres descendants de la courbe n° VIII comme étant
Paris placés en nourrice à la campagne, un nombre assez considérable y meurent de tuberculose, les uns dès la première année, les autres dans le cours des deux ou trois années suivantes. Mais ces décès extra-muros qui déchargent la mortalité parisienne, et qui, avec bien d'autres causes, ne permettent pas qu'on puisse avoir le chiffre absolu des décès parisiens par tuberculose, ne pourraient influer sur la direction de la courbe de la mortalité tuberculeuse infantile que si chacune des années comparées n'était pas entachée des mêmes causes d'inexactitude; si en un mot, il était établi que le nombre des enfants parisiens placés et maintenus à la campagne pendant une ou plusieurs années, allait progressivement en augmentant, et en augmentant avec plus de rapidité que la population infantile elle-même. Mais rien n'autorise à le penser, et il semble qu'on doive considérer les chiffres descendants de la courbe n° VIII comme étant plutôt au-dessous qu'au-dessus de la réalité. MORTALITÉ PAR TUBERCULOSE (TOUTES LES FORMES DE TUBERCULOSE RÉUNIES) CHEZ LES ENFANTS DE 0 A UN AN. Les chiffres du diagramme n° VIII sont également rapportés aux chiffres de la population infantile de 0 à un an, tels que nous les donne la statistique officielle, et qui se sont élevés de 31.700 en 1896, à 34.750 en 1901. On voit que, de l'année 1895 où la courbe commence à descendre, à l'année 1903, la différence est de 82 unités, soit 9 p. 100 de décroissance entre les deux années extrêmes; mais la différence des chiffres extrêmes ne donne une idée exacte de la décroissance que lorsque la courbe est nettement et à peu près régulièrement descendante, ce qui est le cas de tous les graphiques précédents. Mais celui-ci, par suite des oscillations troublantes et de trop grande amplitude qu'elle présente, n'est qu'incomplètement instructif. La comparaison des trois périodes successives de trois années chacune est plus significative. De la première à la deuxième la décroissance est de 5,5 p. 100, mais les trois dernières années sont ascendantes dans leur ensemble. Ce diagramme, qui concerne d'ailleurs une population quatre fois moindre que celle des enfants de
officielle, et qui se sont élevés de 31.700 en 1896, à 34.750 en 1901. On voit que, de l'année 1895 où la courbe commence à descendre, à l'année 1903, la différence est de 82 unités, soit 9 p. 100 de décroissance entre les deux années extrêmes; mais la différence des chiffres extrêmes ne donne une idée exacte de la décroissance que lorsque la courbe est nettement et à peu près régulièrement descendante, ce qui est le cas de tous les graphiques précédents. Mais celui-ci, par suite des oscillations troublantes et de trop grande amplitude qu'elle présente, n'est qu'incomplètement instructif. La comparaison des trois périodes successives de trois années chacune est plus significative. De la première à la deuxième la décroissance est de 5,5 p. 100, mais les trois dernières années sont ascendantes dans leur ensemble. Ce diagramme, qui concerne d'ailleurs une population quatre fois moindre que celle des enfants de un à quatre ans (graphique VII), comporte, à cause de sa dissemblance avec le précédent, des recherches spéciales que nous n'avons pas encore achevées, en vue d'expliquer les causes de l'accroissement des trois dernières années. CAUSES PROBABLES DE LA DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE CHEZ LES ENFANTS DE UN A QUATRE ANS. Les enfants ont évidemment bénéficié pour leur part de l'assainissement général de la ville, de l'amélioration dans l'hygiène des habitations et de la désinfection municipale des logements. Mais il faut, je crois, attribuer une grande part, dans l'abaissement si sensible de la tuberculose infantile, aux trois conditions étiologiques suivantes : 1° L'hygiène spéciale de l'enfant, la pédagogie, ont fait de sensibles progrès depuis plusieurs années, grâce aux efforts des médecins d'enfants, à Paris, aux travaux et aux œuvres de nos éminents confrères les Prs Pinard, Budin, Hutinel, Prouak, Dessaignes, le Dr Variot et de tant d'autres. Non seulement l'abaissement de la mortalité générale infantile et la mortalité par diarrhée chez les enfants en ont été la conséquence, mais la réceptivité pour la tuberculose en a été diminuée. 2° Il est vraisemblable que la part des mesures directes contre la tuberculose de l'enfance a été beaucoup plus grande que
QUATRE ANS. Les enfants ont évidemment bénéficié pour leur part de l'assainissement général de la ville, de l'amélioration dans l'hygiène des habitations et de la désinfection municipale des logements. Mais il faut, je crois, attribuer une grande part, dans l'abaissement si sensible de la tuberculose infantile, aux trois conditions étiologiques suivantes : 1° L'hygiène spéciale de l'enfant, la pédagogie, ont fait de sensibles progrès depuis plusieurs années, grâce aux efforts des médecins d'enfants, à Paris, aux travaux et aux œuvres de nos éminents confrères les Prs Pinard, Budin, Hutinel, Prouak, Dessaignes, le Dr Variot et de tant d'autres. Non seulement l'abaissement de la mortalité générale infantile et la mortalité par diarrhée chez les enfants en ont été la conséquence, mais la réceptivité pour la tuberculose en a été diminuée. 2° Il est vraisemblable que la part des mesures directes contre la tuberculose de l'enfance a été beaucoup plus grande que pour l'adulte. Contrairement à ce qui a lieu pour l'adulte, ces mesures peuvent en effet avoir eu une efficacité immédiate et abaisser rapidement la mortalité tuberculeuse. Que conseillons-nous, en effet, chaque jour, aux mères de famille, soit dans la clientèle particulière, soit dans les instructions destinées au public, dans les conférences qui lui sont faites ? Nous leur enseignons que le lait est souvent bacillifère, et que le lait bacillifère est l'une des principales causes de la tuberculose des enfants, et que le lait doit toujours être bouilli ou stérilisé avant d'être consommé. Serait-il bien étonnant qu'on nous eût écouté sur ce point ? Si on a suivi nos conseils, et si nos conseils sont bons, n'est-il pas tout naturel que la tuberculose des enfants diminue ? Et inversement, si la tuberculose des enfants diminue, n'est-ce pas là une confirmation de l'efficacité des précautions prescrites contre le lait bacillifère, en même temps que l'explication de la différence si grande que nous venons de constater entre la décroissance de la mortalité tuberculeuse générale des adultes, déjà pourtant très sensible, et celle beaucoup plus marquée des enfants ? Tout ceci s'applique aux enfants de un à quatre ans, la forme particulière de
conférences qui lui sont faites ? Nous leur enseignons que le lait est souvent bacillifère, et que le lait bacillifère est l'une des principales causes de la tuberculose des enfants, et que le lait doit toujours être bouilli ou stérilisé avant d'être consommé. Serait-il bien étonnant qu'on nous eût écouté sur ce point ? Si on a suivi nos conseils, et si nos conseils sont bons, n'est-il pas tout naturel que la tuberculose des enfants diminue ? Et inversement, si la tuberculose des enfants diminue, n'est-ce pas là une confirmation de l'efficacité des précautions prescrites contre le lait bacillifère, en même temps que l'explication de la différence si grande que nous venons de constater entre la décroissance de la mortalité tuberculeuse générale des adultes, déjà pourtant très sensible, et celle beaucoup plus marquée des enfants ? Tout ceci s'applique aux enfants de un à quatre ans, la forme particulière de la courbe des enfants de 0 à un an rendant nécessaire, pour qu'on puisse l'interpréter plus sûrement, un complément de recherches. CONCLUSIONS ADMINISTRATIVES VOEUX QUE NOUS PROPOSONS A LA COMMISSION D'ADRESSER A L'ADMINISTRATION SANITAIRE CONCERNANT LES tableaux de la statistique sanitaire. A. Dans chaque volume annuel de la statistique sanitaire du ministère de l'intérieur et de la ville de Paris, la Commission demande qu'un avis placé de manière à ne pas rester inaperçu fasse connaître : 1° Que la colonne spéciale affectée à la tuberculose des méninges n'a été introduite qu'à partir de l'année 1893, et qu'il y a lieu pour les chercheurs qui voudront faire une étude de la mortalité comparée entre les années antérieures et les années postérieures à cette date, de tenir compte de ce changement ; 2° Qu'à partir de l'année 1900, est survenu un changement dans la répartition des décès tuberculeux entre les diverses rubriques qui lui sont consacrées ; que le chiffre des décès par tuberculose pulmonaire se trouve surchargé dans les années suivantes du chiffre des tuberculoses sans désignation de siège, et qu'il doit être tenu compte de cette répartition nouvelle, quand on veut comparer entre elles, au point de vue de la
du ministère de l'intérieur et de la ville de Paris, la Commission demande qu'un avis placé de manière à ne pas rester inaperçu fasse connaître : 1° Que la colonne spéciale affectée à la tuberculose des méninges n'a été introduite qu'à partir de l'année 1893, et qu'il y a lieu pour les chercheurs qui voudront faire une étude de la mortalité comparée entre les années antérieures et les années postérieures à cette date, de tenir compte de ce changement ; 2° Qu'à partir de l'année 1900, est survenu un changement dans la répartition des décès tuberculeux entre les diverses rubriques qui lui sont consacrées ; que le chiffre des décès par tuberculose pulmonaire se trouve surchargé dans les années suivantes du chiffre des tuberculoses sans désignation de siège, et qu'il doit être tenu compte de cette répartition nouvelle, quand on veut comparer entre elles, au point de vue de la tuberculose pulmonaire, les années antérieures et les années postérieures à 1901 ; 3° Qu'à partir de l'année 1901 seulement, les décès par « laryngite », « mal de Pott », « abcès froids », « abcès par congestion », « tumeur blanche », « coxalgie », qui étaient comptés jusque-là dans les maladies des divers organes et des articulations, sans indication de leur nature tuberculeuse, ont été affectés à la rubrique « autres tuberculoses », d'où un grossissement dans le chiffre annuel des décès tuberculeux dont il y a lieu de tenir compte dans la comparaison des années entre elles ; 4° Que, dans les tableaux de la statistique officielle, les chiffres proportionnels des années comprises entre deux recensements sont rapportés à la population calculée par rapport à ces deux recensements, mais que les chiffres proportionnels des années qui suivent le dernier recensement sont rapportés exclusivement à la population de ce dernier recensement. B. — La Commission émet encore les vœux suivants : 10 Que la tuberculose généralisée ne soit plus confondue, bloquée dans une colonne commune avec les « autres tuberculoses », mais qu'une case spéciale lui soit affectée. Et si la chose était impraticable, qu'elle fut plutôt annexée