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en qualité de membre du conseil de surveillance de l'assistance publique de Paris. Le très intéressant rapport de M. Brouardel aidera certainement à la résoudre. (La parole reprise) 4. — SUITE DE LA DISCUSSION DU RAPPORT DE M. ALBERT ROBIN SUR LA SITUATION DE L'OUVRIER TUBERCULEUX OU PRÉTUBERCULEUX. M. KELSCH. — Je désirerais présenter quelques observations sur une des questions que M. Albert Robin a soulevées dans une de nos dernières séances. M. L'ÉPRÉSIDENT. — Vous avez la parole. M. KELSCH. — Messieurs, M. Albert Robin nous a raconté dans sa dernière communication quelques épisodes de la lamentable situation faite à l'ouvrier tuberculeux ou plutôt prétuberculeux par l'état d'esprit actuel du public à l'égard des affections bacillaires. On ne peut ne pas être ému des faits qu'il nous a cités, et chacun d'entre nous pourrait sans doute en produire de semblables. Personnellement, j'ai le souvenir de militaires que j'ai réformés dans le temps, conformément aux instructions, parce qu'ils étaient en imminence de tuberculose, qui sont revenus à moi plus tard, avec des paroles amères à la bouche, et probablement la malédiction dans le cœur, se plaignant de ce que la rubrique, pourtant bien discrète, sous laquelle ils avaient été éliminés de l'armée, équivalait pour eux à la perte de leur gagne-pain. Repoussés de l'atelier ou du magasin, privés d'un travail suffisamment rémunérateur, obligés de vivre d'expédients, ils se trouvaient réduits à la misère, c'est-à-dire placés dans les meilleures conditions pour voir éclore la maladie qui jusqu'alors, les avait simplement menacés. Ces faits sont restés dans ma mémoire, ils pèsent sur ma conscience comme autant de fautes contre la pitié, la protection auxquelles le malade a droit de notre part et qui font partie intégrante du rôle moral, j'allais presque dire de l'honneur de notre état. Eh bien ! cette pénible situation faite à ces sujets est, il faut bien en convenir, un peu notre œuvre, et elle est appelée à s'aggraver avec le temps si les choses ne sont pas remises au point. Nos écrits, nos débats recueillis, renforcés et jetés aux quatre points cardinaux par la grande presse, ont
de l'armée, équivalait pour eux à la perte de leur gagne-pain. Repoussés de l'atelier ou du magasin, privés d'un travail suffisamment rémunérateur, obligés de vivre d'expédients, ils se trouvaient réduits à la misère, c'est-à-dire placés dans les meilleures conditions pour voir éclore la maladie qui jusqu'alors, les avait simplement menacés. Ces faits sont restés dans ma mémoire, ils pèsent sur ma conscience comme autant de fautes contre la pitié, la protection auxquelles le malade a droit de notre part et qui font partie intégrante du rôle moral, j'allais presque dire de l'honneur de notre état. Eh bien ! cette pénible situation faite à ces sujets est, il faut bien en convenir, un peu notre œuvre, et elle est appelée à s'aggraver avec le temps si les choses ne sont pas remises au point. Nos écrits, nos débats recueillis, renforcés et jetés aux quatre points cardinaux par la grande presse, ont fini par semer l'émoi dans le public, et à y faire naître une terreur excessive, une véritable phobie du contact de tout sujet présumé bacillifère. Celui-ci est, ou du moins est en voie de devenir un véritable paria à arracher à son milieu et à séquestrer dans un établissement spécial, hôpital ou sanatorium pour tuberculeux. Ce résultat était facile à prévoir avec les affirmations sans mesure et sans tempérament de la doctrine accréditée. Nul ne doute de la contagion de la phthisie, elle n'est pas en cause. Mais à en croire les écrits et le langage courant, à s'en rapporter à vos instructions mêmes, elle serait des plus redoutables, comparable à la puissance de rayonnement de la variole et de la rougeole, supérieure même au pouvoir expansif de ces maladies : n'ai-je pas lu dernièrement dans un discours parlementaire, que la phthisie était la plus contagieuse de toutes les maladies ! Grands dieux, où en serions-nous si cela était vrai ! Heureusement qu'il n'en est rien. De pareilles assertions pèchent contre l'observation, contre la vérité scientifique, contre le but même que nous nous proposons d'atteindre ; ce sont précisément ces excès de la doctrine qui alarment le public, qui incitent
hôpital ou sanatorium pour tuberculeux. Ce résultat était facile à prévoir avec les affirmations sans mesure et sans tempérament de la doctrine accréditée. Nul ne doute de la contagion de la phthisie, elle n'est pas en cause. Mais à en croire les écrits et le langage courant, à s'en rapporter à vos instructions mêmes, elle serait des plus redoutables, comparable à la puissance de rayonnement de la variole et de la rougeole, supérieure même au pouvoir expansif de ces maladies : n'ai-je pas lu dernièrement dans un discours parlementaire, que la phthisie était la plus contagieuse de toutes les maladies ! Grands dieux, où en serions-nous si cela était vrai ! Heureusement qu'il n'en est rien. De pareilles assertions pèchent contre l'observation, contre la vérité scientifique, contre le but même que nous nous proposons d'atteindre ; ce sont précisément ces excès de la doctrine qui alarment le public, qui incitent les groupes à rejeter de leur sein le candidat à la phthisie, et qui finiront par faire le vide autour de lui. J'ai grandi avec la notion de la contagion, ayant suivi mon illustre maître et ami Villemin dans ses immortelles expériences ; mais j'ai toujours réagi dans mon enseignement, dans ma pratique et dans mes écrits contre le rôle abusif que les doctrines en cours faisaient jouer à la contagion dans la propagation de la cruelle endémie. De ce qu'on inocule avec un succès à peu près constant une parcelle d'expectoration bacillaire dans le péritoine d'un animal tuberculisable, on n'est pas autorisé à conclure que la contagion, réduite à ses procédés naturels, opère avec autant de sûreté dans la propagation de la phthisie au milieu de l'espèce humaine. Gardons-nous de transporter directement les enseignements de la tuberculose du laboratoire à l'étude de sa transmission spontanée chez l'homme. Si l'inoculation animale réussit toujours, la contagion interhumaine heureusement ne s'accomplit point fatalement autour du phthisique, elle est subordonnée à un concours de circonstances qui sont à notre merci. Et cette constatation n'est-elle pas aussi consolante que la notion de la curabilité du bacillaire ? Car si celle-ci entretient l'espérance du patient,
dans ma pratique et dans mes écrits contre le rôle abusif que les doctrines en cours faisaient jouer à la contagion dans la propagation de la cruelle endémie. De ce qu'on inocule avec un succès à peu près constant une parcelle d'expectoration bacillaire dans le péritoine d'un animal tuberculisable, on n'est pas autorisé à conclure que la contagion, réduite à ses procédés naturels, opère avec autant de sûreté dans la propagation de la phthisie au milieu de l'espèce humaine. Gardons-nous de transporter directement les enseignements de la tuberculose du laboratoire à l'étude de sa transmission spontanée chez l'homme. Si l'inoculation animale réussit toujours, la contagion interhumaine heureusement ne s'accomplit point fatalement autour du phthisique, elle est subordonnée à un concours de circonstances qui sont à notre merci. Et cette constatation n'est-elle pas aussi consolante que la notion de la curabilité du bacillaire ? Car si celle-ci entretient l'espérance du patient, celle-là réconforte le moral de son prochain qui, par dévouement, par devoir ou par profession se consacre à ses soins ; elle enseigne, d'autre part, que son maintien dans l'atelier ou dans un milieu collectif quelconque est, dans des circonstances déterminées, compatible avec la sécurité de ses compagnons de travail. Car, contrairement aux assertions qui ont cours, la contagion interhumaine admet des degrés, et surtout exige des conditions, parmi lesquelles l'adaptation de l'organisme aux actes de l'évolution microbienne est de rigueur. Le danger de la transmissibilité est moins fonction de la pénétration du bacille maléfique dans l'organisme — qui d'entre nous n'est pas plus ou moins bacillisé — que du terrain sur lequel il tombe. Voilà des vérités que, tout en continuant à mettre les masses en garde contre la contagion bacillaire, il faudrait leur faire entendre en même temps, sous une forme simple, claire et précise, si on veut leur donner une éducation antituberculeuse complète, rationnelle, réfléchie, conforme à la fois à la vérité scientifique et aux suggestions de la pitié pour les malheureux marqués de son sceau fatal. Votre sollicitude si éclairée et si vigilante a conçu et déjà réalisé en partie les mesures les plus fécondes en
Car, contrairement aux assertions qui ont cours, la contagion interhumaine admet des degrés, et surtout exige des conditions, parmi lesquelles l'adaptation de l'organisme aux actes de l'évolution microbienne est de rigueur. Le danger de la transmissibilité est moins fonction de la pénétration du bacille maléfique dans l'organisme — qui d'entre nous n'est pas plus ou moins bacillisé — que du terrain sur lequel il tombe. Voilà des vérités que, tout en continuant à mettre les masses en garde contre la contagion bacillaire, il faudrait leur faire entendre en même temps, sous une forme simple, claire et précise, si on veut leur donner une éducation antituberculeuse complète, rationnelle, réfléchie, conforme à la fois à la vérité scientifique et aux suggestions de la pitié pour les malheureux marqués de son sceau fatal. Votre sollicitude si éclairée et si vigilante a conçu et déjà réalisé en partie les mesures les plus fécondes en vue de préserver les diverses collectivités sociales de la promiscuité des phthisiques. Mais n'est-ce pas pour nous un devoir non moins sacré que de préserver aussi ceux-ci contre les appréhensions excessives et les précautions abusives de celles-là ? Sans doute, sous la puissante et généreuse poussée de l'opinion publique, il s'est créé à leur intention de nombreux dispensaires, fondations admirables dont les beaux résultats s'affirment chaque jour ; il va s'élever des hôpitaux spéciaux, dont l'avenir, soit dit en passant, nous réserve peut-être des désillusions, mais qui n'en resteront pas moins comme des monuments impérissables de l'esprit de charité de la génération actuelle. Mais ces efforts grandioses, déployés dans la lutte où nous sommes engagés, s'adressent surtout à la phthisie en évolution, aux sujets qui sont en puissance d'elle. Ils nous font volontiers perdre de vue les autres, bien plus nombreux, désignés du nom générique de prétuberculeux, qui, sous la pression des idées scientifiques régnantes, aggravées par la législation nouvelle sur les accidents du travail, sont impitoyablement écartés des milieux collectifs au moindre soupçon de la tare bacillaire, bien qu'ils ne soient nullement dangereux pour leur entourage. Mais la prophylaxie ne les distinguant point suffisamment des autres, ils sont à
s'est créé à leur intention de nombreux dispensaires, fondations admirables dont les beaux résultats s'affirment chaque jour ; il va s'élever des hôpitaux spéciaux, dont l'avenir, soit dit en passant, nous réserve peut-être des désillusions, mais qui n'en resteront pas moins comme des monuments impérissables de l'esprit de charité de la génération actuelle. Mais ces efforts grandioses, déployés dans la lutte où nous sommes engagés, s'adressent surtout à la phthisie en évolution, aux sujets qui sont en puissance d'elle. Ils nous font volontiers perdre de vue les autres, bien plus nombreux, désignés du nom générique de prétuberculeux, qui, sous la pression des idées scientifiques régnantes, aggravées par la législation nouvelle sur les accidents du travail, sont impitoyablement écartés des milieux collectifs au moindre soupçon de la tare bacillaire, bien qu'ils ne soient nullement dangereux pour leur entourage. Mais la prophylaxie ne les distinguant point suffisamment des autres, ils sont à chaque instant exposés à être enveloppés dans les mesures prohibitives qu'elle applique à ces derniers. Et c'est ainsi qu'ils arrivent à être spoliés de la seule arme efficacement défensive contre l'éclosion de la maladie prochaine, c'est-à-dire du travail qui, en leur assurant des moyens d'existence suffisants, les fortifie dans la lutte à soutenir, contre l'imminence des entreprises microbiennes. Messieurs, vous pensez ces choses certainement mieux que je ne vous les dis. Mais il ne suffit pas d'en faire l'objet de ses méditations. Il me semble qu'il convient de leur donner une expression concrète, qui puisse faire impression sur l'esprit public. Aussi, me permettez-vous de vous demander si vous ne jugeriez pas à propos d'adoucir dans les documents destinés à parvenir jusqu'à ce dernier, les formules dans lesquelles s'affirme l'aptitude contagieuse de la tuberculose, ou mieux encore de rédiger une instruction spéciale, simple, claire, accessible à la compréhension des profanes, susceptible de fixer la véritable place de la tuberculose dans le cadre des maladies contagieuses, et d'établir le degré et surtout les conditions de sa transmissibilité. Ce sont là des notions qui devraient servir de base à l'éducation antituberculeuse des masses. Je vous livre ces propositions pour ce qu'elles sont. Peut-être
lutte à soutenir, contre l'imminence des entreprises microbiennes. Messieurs, vous pensez ces choses certainement mieux que je ne vous les dis. Mais il ne suffit pas d'en faire l'objet de ses méditations. Il me semble qu'il convient de leur donner une expression concrète, qui puisse faire impression sur l'esprit public. Aussi, me permettez-vous de vous demander si vous ne jugeriez pas à propos d'adoucir dans les documents destinés à parvenir jusqu'à ce dernier, les formules dans lesquelles s'affirme l'aptitude contagieuse de la tuberculose, ou mieux encore de rédiger une instruction spéciale, simple, claire, accessible à la compréhension des profanes, susceptible de fixer la véritable place de la tuberculose dans le cadre des maladies contagieuses, et d'établir le degré et surtout les conditions de sa transmissibilité. Ce sont là des notions qui devraient servir de base à l'éducation antituberculeuse des masses. Je vous livre ces propositions pour ce qu'elles sont. Peut-être estimerez-vous qu'elles ne valent pas le temps qu'elles vous ont fait perdre, ou que le moment n'est pas propice à leur prise en considération. Quelle que soit la décision que vous adopterez à cet égard, je demeurerai néanmoins convaincu que le pré-tuberculeux deviendra plus dangereux sur le pavé qu'il ne serait dans l'atelier. Comme dans l'armée, un homme taré en apparence, peut devenir fort et vigoureux sans compromettre la sécurité de son voisin, comme j'en ai vu d'innombrables exemples dans les milieux militaires ; là, il subira la loi du plus fort, c'est-à-dire du microbe qu'il porte en lui et dont le pouvoir envahissant s'accroîtra de la faiblesse progressive du terrain, où jusqu'alors il était enchaîné par les énergies organiques. M. Albert Robin. — J'approuve les observations de M. Kelsch, et je trouve, comme lui, que la lutte entamée contre la tuberculose, dégénère souvent en lutte contre les tuberculeux, À ce sujet je me permettrai de citer un fait assez curieux. Un chef d'une grande industrie parisienne, très charitable, accordait des secours à ceux de ses employés qui étaient atteints par la terrible maladie, afin de leur permettre de se traiter à domicile. Connaissant cette particularité, je lui ai soumis
serait dans l'atelier. Comme dans l'armée, un homme taré en apparence, peut devenir fort et vigoureux sans compromettre la sécurité de son voisin, comme j'en ai vu d'innombrables exemples dans les milieux militaires ; là, il subira la loi du plus fort, c'est-à-dire du microbe qu'il porte en lui et dont le pouvoir envahissant s'accroîtra de la faiblesse progressive du terrain, où jusqu'alors il était enchaîné par les énergies organiques. M. Albert Robin. — J'approuve les observations de M. Kelsch, et je trouve, comme lui, que la lutte entamée contre la tuberculose, dégénère souvent en lutte contre les tuberculeux, À ce sujet je me permettrai de citer un fait assez curieux. Un chef d'une grande industrie parisienne, très charitable, accordait des secours à ceux de ses employés qui étaient atteints par la terrible maladie, afin de leur permettre de se traiter à domicile. Connaissant cette particularité, je lui ai soumis la proposition de soigner gratuitement ses malades dans notre dispensaire de Beaujon, à charge par lui de reprendre les pré-tuberculeux que nous lui signalerions, en leur confiant une besogne assez douce pour un salaire identique à celui qu'ils touchaient auparavant. Il a immédiatement accepté. Mais quand il s'est agi de mettre ce projet à exécution, la chose a été impossible, du fait de la résistance unanime des employés de cette usine, qui acceptaient de travailler auprès des tousseurs, mais qui refusaient d'être en contact avec des tuberculeux non tousseurs, mais officiellement désignés. M. HUCHARD. — Je désire appuyer les paroles et les conclusions de M. Kelsch. Depuis longtemps, je suis d'avis que dans la lutte antituberculeuse on fait jouer un rôle trop exclusif à la contagion, laquelle n'est pas la seule cause de la maladie. Depuis longtemps, je pense que l'on commet une grave exagération en proclamant que la tuberculose est la plus contagieuse de toutes les maladies. Mais en protestant contre cette exagération, je tiens aussi à dire que je ne metts nullement en doute la contagiosité de la tuberculose et que je désire seulement la placer au rang qu'elle mérite. Dans deux leçons cliniques que j'ai faites en
mettre ce projet à exécution, la chose a été impossible, du fait de la résistance unanime des employés de cette usine, qui acceptaient de travailler auprès des tousseurs, mais qui refusaient d'être en contact avec des tuberculeux non tousseurs, mais officiellement désignés. M. HUCHARD. — Je désire appuyer les paroles et les conclusions de M. Kelsch. Depuis longtemps, je suis d'avis que dans la lutte antituberculeuse on fait jouer un rôle trop exclusif à la contagion, laquelle n'est pas la seule cause de la maladie. Depuis longtemps, je pense que l'on commet une grave exagération en proclamant que la tuberculose est la plus contagieuse de toutes les maladies. Mais en protestant contre cette exagération, je tiens aussi à dire que je ne metts nullement en doute la contagiosité de la tuberculose et que je désire seulement la placer au rang qu'elle mérite. Dans deux leçons cliniques que j'ai faites en 1897, qui ont pour titre « Tuberculose et sanatorium, tuberculose et climat », on peut lire les passages suivants que la Commission me permettra de lui rappeler et de lui mettre sous les yeux. « Le problème de la lutte antituberculeuse est plus complexe qu'on le croit de nos jours ; et quoique je croie à la contagion dans des conditions déterminées, je pense qu'on a fait jouer à celle-ci un rôle trop considérable pour la production de la tuberculose. Un jour viendra où l'on reconnaîtra l'erreur de cette exagération, où l'on ne sera plus hypnotisé par la contagiosité au nom de laquelle déjà, en 1782, le roi Ferdinand (de Naples) avait prescrit dans un édit, sévère la séquestration des phtisiques avec la transportation et désinfection de tous leurs meubles ou objets ; un jour viendra où l'on tiendra compte davantage de la transmission héréditaire et des principes de prophylaxie que cette notion doit nécessairement inspirer. L'hérédité, la contagion et la misère sont les trois causes les plus importantes de la bacillose. Si on hérite plus souvent du terrain que de la graine, si on ne naît pas tuberculeux, mais tuberculisable, le problème thérapeutique est le suivant : le tuberculisable
; et quoique je croie à la contagion dans des conditions déterminées, je pense qu'on a fait jouer à celle-ci un rôle trop considérable pour la production de la tuberculose. Un jour viendra où l'on reconnaîtra l'erreur de cette exagération, où l'on ne sera plus hypnotisé par la contagiosité au nom de laquelle déjà, en 1782, le roi Ferdinand (de Naples) avait prescrit dans un édit, sévère la séquestration des phtisiques avec la transportation et désinfection de tous leurs meubles ou objets ; un jour viendra où l'on tiendra compte davantage de la transmission héréditaire et des principes de prophylaxie que cette notion doit nécessairement inspirer. L'hérédité, la contagion et la misère sont les trois causes les plus importantes de la bacillose. Si on hérite plus souvent du terrain que de la graine, si on ne naît pas tuberculeux, mais tuberculisable, le problème thérapeutique est le suivant : le tuberculisable une fois reconnu, il faut le soustraire à toutes les causes capables d'en faire un tuberculisé, c'est-à-dire à la contagion, à l'encombrement, à la privation d'air et de lumière, à la misère. » Il en résulte, je le répète, que dans la lutte antituberculeuse on doit tenir compte, non seulement de la contagion, mais aussi des autres causes de la maladie. Nous agissons suivant ces principes, je le sais ; mais il me semble que l'on est parfois trop hypnotisé, en quelque sorte, par la contagiosité de la tuberculose. M. SAVOIRE. — Les observations de M. Kelsch et de M. le Professeur Robin confirment une communication que j'ai faite à la société de pathologie comparée, dans sa séance du 12 décembre 1905 (Bulletin de la société de pathologie comparée, n° 15). La question de la contagion de la tuberculose, dont il a été tant parlé pendant ces dernières années, nous a valu de belles conférences, des brochures, des ligues, des commissions, etc... mais elle a provoqué dans le public une véritable tuberculophobie. Nous lui sommes, il est vrai, redevables de sages mesures de propreté et d'hygiène, dont nous ne pouvons que nous féliciter, mais elle risque de dépasser le but
de la contagion, mais aussi des autres causes de la maladie. Nous agissons suivant ces principes, je le sais ; mais il me semble que l'on est parfois trop hypnotisé, en quelque sorte, par la contagiosité de la tuberculose. M. SAVOIRE. — Les observations de M. Kelsch et de M. le Professeur Robin confirment une communication que j'ai faite à la société de pathologie comparée, dans sa séance du 12 décembre 1905 (Bulletin de la société de pathologie comparée, n° 15). La question de la contagion de la tuberculose, dont il a été tant parlé pendant ces dernières années, nous a valu de belles conférences, des brochures, des ligues, des commissions, etc... mais elle a provoqué dans le public une véritable tuberculophobie. Nous lui sommes, il est vrai, redevables de sages mesures de propreté et d'hygiène, dont nous ne pouvons que nous féliciter, mais elle risque de dépasser le but visé quand elle conduit à traiter comme des pestiférés les domestiques ou les ouvriers atteints de simples bronchites aiguës ! Sans doute nous devons continuer à dire et à répéter que la tuberculose est contagieuse ; mais il faut préciser les conditions, et ajouter qu'elle est également évitable. Lorsqu'on cite des exemples de tuberculose familiale il appuie de la doctrine de la contagion pure, on semble oublier que les membres de la famille ont été soumis aux mêmes conditions d'existence qui, en créant le terrain tuberculisable, ont joué dans la propagation de la maladie un rôle aussi et même plus important que le bacille contagionnant. Dans des cas semblables, les mesures destinées à modifier les conditions d'existence agiront plus efficacement que le crachoir de poche et la désinfection. Il importe que la lutte contre la tuberculose ne soit pas uniquement orientée contre la contagion, mais aussi contre la prédisposition ; que le bon sens, le raisonnement et la méthode, à l'exclusion d'un emballement souvent dangereux, président à la lutte antituberculeuse, et qu'en aucun cas, cette dernière ne dégénère en lutte contre les tuberculeux. M. ARMAINGAUD. — En l'espèce, la question du terrain est très importante, et je crois que, dans