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contraire les dernières années des graphiques d'un grand nombre de décès qui, dans les années correspondantes à la première partie de la courbe, étaient attribués à d'autres causes. J'ai déjà énuméré et analysé précédemment une partie de ces diverses conditions. En voici une autre, très importante à mon avis, qui, à elle seule, vient artificiellement charger la mortalité tuberculeuse parisienne, évidemment plus lourdement que l'émigration de certains tuberculeux ne la déchargent. C'est l'exode rural, que notre collègue M. Georges Bourgeois a étudié dans le substantiel travail que vous connaissez. N'y voit-on pas, en effet, que les deux tiers des tuberculeux qui meurent dans les hôpitaux de Paris sont, non pas des parisiens d'origine, mais des immigrés ; et comme, d'autre part, nous savons aussi que c'est dans les premières années de l'arrivée de ces immigrés à Paris que leur tuberculose s'éveille, se réveille ou se contracte, suivant l'expression de Verneuil, il en résulte qu'ils viennent charger la mortalité tuberculeuse parisienne d'un contingent de mortalité qui n'est pas le fait du milieu parisien lui-même, puisque les parisiens d'origine meurent moins, à nombre égal, de tuberculose pulmonaire que les immigrés, mais qui est le fait des conditions personnelles d'origine provinciale qu'ils y apportent. Ce contingent de mortalité étant d'ailleurs, chaque année, plus fort que l'année précédente, il en résulte que les éléments non parisiens et encore exclusivement ruraux influent chaque année davantage et artificiellement sur la dixième mortuaire de la capitale. On a signalé l'émigration d'un assez grand nombre d'ouvriers de certains quartiers de Paris vers la banlieue. Pour que cette émigration pût avoir une influence sensible sur la mortalité tuberculeuse parisienne, il faudrait qu'elle fût très considérable, car ces émigrés cessant d'être recensés comme parisiens, s'ils diminuent la mortalité parisienne, diminuent à peu près dans la même proportion le chiffre de la population elle-même. Je dis à peu près, parce qu'il y a ici une différence probable entre l'influence de cette émigration sur le chiffre de la population et son influence sur la morbidité et la mortalité venant de ce que ce sont des ouvriers et par conséquent des sujets plus
apportent. Ce contingent de mortalité étant d'ailleurs, chaque année, plus fort que l'année précédente, il en résulte que les éléments non parisiens et encore exclusivement ruraux influent chaque année davantage et artificiellement sur la dixième mortuaire de la capitale. On a signalé l'émigration d'un assez grand nombre d'ouvriers de certains quartiers de Paris vers la banlieue. Pour que cette émigration pût avoir une influence sensible sur la mortalité tuberculeuse parisienne, il faudrait qu'elle fût très considérable, car ces émigrés cessant d'être recensés comme parisiens, s'ils diminuent la mortalité parisienne, diminuent à peu près dans la même proportion le chiffre de la population elle-même. Je dis à peu près, parce qu'il y a ici une différence probable entre l'influence de cette émigration sur le chiffre de la population et son influence sur la morbidité et la mortalité venant de ce que ce sont des ouvriers et par conséquent des sujets plus tuberculisables que le reste de la population. Mais il faudrait qu'ils fussent bien nombreux pour que cette influence se fit sentir sur la constitution des courbes de mortalité. Il faudrait, en tous cas, ne pas rester dans le vague, et savoir sur quels documents précis se fonde cette opinion que beaucoup d'ouvriers parisiens émigrent. Puis, en ce qui concerne la décroissance de la mortalité tuberculeuse, qui m'occupe ici, il faudrait, puisqu'il s'agit de la comparaison des années entre elles, que l'excédent de ces émigrations de chacune des années par rapport à la précédente, fut très sensible pour modifier les chiffres de mes graphiques. Je ne crois donc pas qu'il y ait une réduction à faire dans le pourcentage de la décroissance progressive de la mortalité tuberculopulmonaire, telle que le représentent les courbes I et II. Il serait été d'ailleurs vraiment extraordinaire que la tuberculose pulmonaire n'eût pas participé à l'abaissement, assez sensible à Paris, de la mortalité générale. Il eût été anormal que l'amélioration des conditions d'hygiène urbaine, collective et individuelle, qui ont produit cet abaissement, fût restée sans influence favorable sur la plus meurtrière des maladies, la plus évidemment tributaire de l'insalubrité; et cela contrairement à ce qui s'observe
beaucoup d'ouvriers parisiens émigrent. Puis, en ce qui concerne la décroissance de la mortalité tuberculeuse, qui m'occupe ici, il faudrait, puisqu'il s'agit de la comparaison des années entre elles, que l'excédent de ces émigrations de chacune des années par rapport à la précédente, fut très sensible pour modifier les chiffres de mes graphiques. Je ne crois donc pas qu'il y ait une réduction à faire dans le pourcentage de la décroissance progressive de la mortalité tuberculopulmonaire, telle que le représentent les courbes I et II. Il serait été d'ailleurs vraiment extraordinaire que la tuberculose pulmonaire n'eût pas participé à l'abaissement, assez sensible à Paris, de la mortalité générale. Il eût été anormal que l'amélioration des conditions d'hygiène urbaine, collective et individuelle, qui ont produit cet abaissement, fût restée sans influence favorable sur la plus meurtrière des maladies, la plus évidemment tributaire de l'insalubrité; et cela contrairement à ce qui s'observe en Angleterre. Dans ce pays, en effet, depuis trente-cinq ans, et sans même que l'on eût visé les ravages de la grande faucheuse d'hommes par une action directe dont on ignorait jusqu'à ces dernières années la possibilité, les seules mesures d'hygiène publique ont suffi à faire décroître la mortalité tuberculeuse dans des proportions très sensibles, sinon de 25 p. 100 comme on le dit avec quelque exagération peut-être. Mêmes résultats en Prusse où, comme je crois avoir contribué à le mettre en lumière en 1902, l'amélioration très sensible dans les conditions d'hygiène de la population, à elle seule et avant les sanatoriums, avait déjà, de 1886 à 1900, abaissé sensiblement la mortalité tuberculeuse. Les habitudes alcooliques, quelque croissantes qu'elles soient, ne pouvaient avoir eu pour résultat de neutraliser toutes les autres influences favorables. En tous cas, il n'en est heureusement pas ainsi. GRAPHIQUE II Le graphique n° I, nous l'avons expliqué, comprend tous les décès et ne comprend que les décès désignés dans la statistique officielle sous le nom de décès par la tuberculose des poumons. Nous avons signalé le changement qui a été introduit seulement à partir de 1901 dans la nomenclature, et expliqué par quel moyen nous avons
dans des proportions très sensibles, sinon de 25 p. 100 comme on le dit avec quelque exagération peut-être. Mêmes résultats en Prusse où, comme je crois avoir contribué à le mettre en lumière en 1902, l'amélioration très sensible dans les conditions d'hygiène de la population, à elle seule et avant les sanatoriums, avait déjà, de 1886 à 1900, abaissé sensiblement la mortalité tuberculeuse. Les habitudes alcooliques, quelque croissantes qu'elles soient, ne pouvaient avoir eu pour résultat de neutraliser toutes les autres influences favorables. En tous cas, il n'en est heureusement pas ainsi. GRAPHIQUE II Le graphique n° I, nous l'avons expliqué, comprend tous les décès et ne comprend que les décès désignés dans la statistique officielle sous le nom de décès par la tuberculose des poumons. Nous avons signalé le changement qui a été introduit seulement à partir de 1901 dans la nomenclature, et expliqué par quel moyen nous avons pu obtenir un diagramme qui rectifie, au point de vue de la comparaison des années successives, les conséquences de ce changement. Nous croyons donc que le diagramme n° 1 représente d'une manière plus sûre l'évaluation de la mortalité pneumotuberculeuse à Paris, que le diagramme n° II. Mais nous avons établi celui-ci pour répondre à une préoccupation qui a été manifestée par M. le directeur Miran quand j'ai fait ici l'exposé oral de ce travail, et qui vient en effet assez naturellement à l'esprit quand on examine de près et dans ses détails la composition de la rubrique générale: autres tuberculoses. Elle comprend, en effet, non seulement les tuberculoses des organes « autres que les poumons », mais aussi une rubrique spéciale ainsi libellée: tuberculose généralisée, qui elle-même comprend : 1° les décès auxquels les déclarations à l'état civil donnent cette dénomination littérale de tuberculose généralisée; 2° ceux que ces déclarations désignent sous l'étiquette de tuberculose sans désigner le siège, et sans ajouter aucune épithète; tuberculoses qui, depuis 1901 seulement, nous l'avons dit, sont placées dans la colonne de la tuberculose des poumons. Mais il est évident qu'une grande partie des malades qui ont succombé à la « tuberculose généralisée »
celui-ci pour répondre à une préoccupation qui a été manifestée par M. le directeur Miran quand j'ai fait ici l'exposé oral de ce travail, et qui vient en effet assez naturellement à l'esprit quand on examine de près et dans ses détails la composition de la rubrique générale: autres tuberculoses. Elle comprend, en effet, non seulement les tuberculoses des organes « autres que les poumons », mais aussi une rubrique spéciale ainsi libellée: tuberculose généralisée, qui elle-même comprend : 1° les décès auxquels les déclarations à l'état civil donnent cette dénomination littérale de tuberculose généralisée; 2° ceux que ces déclarations désignent sous l'étiquette de tuberculose sans désigner le siège, et sans ajouter aucune épithète; tuberculoses qui, depuis 1901 seulement, nous l'avons dit, sont placées dans la colonne de la tuberculose des poumons. Mais il est évident qu'une grande partie des malades qui ont succombé à la « tuberculose généralisée » étaient aussi des tuberculeux pulmonaires. Si donc nous établissons un diagramme qui comprendra à la fois, pendant les seize années comparées, toutes les tuberculoses étiquetées pulmonaires, toutes les tuberculoses étiquetées « tuberculoses » sans épithète, et toutes les « tuberculoses généralisées », nous aurons fait rentrer dans ce graphique un nombre de décès pneumotuberculeux très probablement un peu plus élevé que le chiffre réel, mais on ne pourra, du moins, nous reprocher d'avoir laissé en dehors de la comptabilité des pneumotuberculeux masqués sous une autre désignation tuberculeuse. Telle est la raison d'être du diagramme n° II. GRAPHIQUE N° VI Mortalité par tuberculose. — Toutes les formes de tuberculoses réunies. Je passe à l'examen de la courbe n° VI. Ce diagramme comprend non plus seulement la mortalité par tuberculose pulmonaire, mais les décès occasionnés par toutes les formes et localisations de la tuberculose, quelles qu'elles soient, et qui sont comprises dans la statistique officielle sous les trois rubriques suivantes : tuberculose des poumons, tuberculose des méninges, autres tuberculoses. Par suite d'une modification importante survenue dans la nomenclature des causes de décès, la comparaison des années successives ne peut être établie ici qu'à partir de l'année 1894. Depuis cette date, en effet,
nombre de décès pneumotuberculeux très probablement un peu plus élevé que le chiffre réel, mais on ne pourra, du moins, nous reprocher d'avoir laissé en dehors de la comptabilité des pneumotuberculeux masqués sous une autre désignation tuberculeuse. Telle est la raison d'être du diagramme n° II. GRAPHIQUE N° VI Mortalité par tuberculose. — Toutes les formes de tuberculoses réunies. Je passe à l'examen de la courbe n° VI. Ce diagramme comprend non plus seulement la mortalité par tuberculose pulmonaire, mais les décès occasionnés par toutes les formes et localisations de la tuberculose, quelles qu'elles soient, et qui sont comprises dans la statistique officielle sous les trois rubriques suivantes : tuberculose des poumons, tuberculose des méninges, autres tuberculoses. Par suite d'une modification importante survenue dans la nomenclature des causes de décès, la comparaison des années successives ne peut être établie ici qu'à partir de l'année 1894. Depuis cette date, en effet, sans que les volumes de la comptabilité officielle en aient fait mention en temps et en lieu opportun, on a consacré à la tuberculose des méninges une colonne spéciale, alors qu'elle était auparavant totalisée dans la colonne des autres tuberculoses. Cette modification a eu, entre autres conséquences, comme le prouve l'abaissement brusque des chiffres de la rubrique méningite simple, d'amener beaucoup de médecins à spécifier la nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de méningites, qui jusque-là avaient été classées dans les méningites simples. On voit dans ce graphique n° VI, comparé au graphique n° I, que la décroissance de la tuberculose pulmonaire est presque deux fois plus forte que celle de toutes les tuberculoses réunies. La décroissance de cette mortalité totale tuberculeuse n'est que de 13 p. 100 au lieu de 24 p. 100 en suivant le premier mode d'évaluation, et de 8 p. 100 au lieu de 11 p. 100 en suivant le second. C'est que les décès par tuberculoses non pulmonaires, au lieu de diminuer, ont au contraire augmenté de 13 p. 100; et si l'influence de cette augmentation sur la courbe commune qui les réunit aux tuberculoses pulmonaires n'est pas plus prononcée, c'est que les décès par
l'abaissement brusque des chiffres de la rubrique méningite simple, d'amener beaucoup de médecins à spécifier la nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de méningites, qui jusque-là avaient été classées dans les méningites simples. On voit dans ce graphique n° VI, comparé au graphique n° I, que la décroissance de la tuberculose pulmonaire est presque deux fois plus forte que celle de toutes les tuberculoses réunies. La décroissance de cette mortalité totale tuberculeuse n'est que de 13 p. 100 au lieu de 24 p. 100 en suivant le premier mode d'évaluation, et de 8 p. 100 au lieu de 11 p. 100 en suivant le second. C'est que les décès par tuberculoses non pulmonaires, au lieu de diminuer, ont au contraire augmenté de 13 p. 100; et si l'influence de cette augmentation sur la courbe commune qui les réunit aux tuberculoses pulmonaires n'est pas plus prononcée, c'est que les décès par tuberculoses non pulmonaires ne représentent annuellement, et très régulièrement, que la cinquième partie de la totalité des décès tuberculeux. Voici, à mon avis, les raisons vraisemblables de cet accroissement, plus apparent que réel, des tuberculoses non pulmonaires : 1 ° La nature tuberculeuse d'un assez grand nombre de lésions d'organes est, chaque année, de mieux en mieux reconnue depuis dix ou quinze ans, ce qui vient charger dans les dernières années la colonne de la tuberculose non pulmonaire d'un nombre correspondant de décès. 2° Un changement récent dans la nomenclature a fait passer, depuis 1901, dans la colonne des décès tuberculeux les décès par mal de poitrine, tumeurs blanches, abcès par congestion, abcès froids, laryngite, qui, jusqu'à cette date, étaient répartis dans les maladies du rachis, des articulations, des os, du larynx, sans que leur nature tuberculeuse y fût indiquée. 3° Enfin, les décès occasionnés par les maladies sous la rubrique desquelles pourraient être dissimulés un nombre plus ou moins grand de décès qui devraient être attribués à la tuberculose non pulmonaire, sont en décroissance continue ; telles sont : la péritonite chronique, l'entérite, l'hépatite chronique ; la cirrhose, très habituellement due à l'alcoolisme, mais sous l'étiquette de laquelle peuvent
est, chaque année, de mieux en mieux reconnue depuis dix ou quinze ans, ce qui vient charger dans les dernières années la colonne de la tuberculose non pulmonaire d'un nombre correspondant de décès. 2° Un changement récent dans la nomenclature a fait passer, depuis 1901, dans la colonne des décès tuberculeux les décès par mal de poitrine, tumeurs blanches, abcès par congestion, abcès froids, laryngite, qui, jusqu'à cette date, étaient répartis dans les maladies du rachis, des articulations, des os, du larynx, sans que leur nature tuberculeuse y fût indiquée. 3° Enfin, les décès occasionnés par les maladies sous la rubrique desquelles pourraient être dissimulés un nombre plus ou moins grand de décès qui devraient être attribués à la tuberculose non pulmonaire, sont en décroissance continue ; telles sont : la péritonite chronique, l'entérite, l'hépatite chronique ; la cirrhose, très habituellement due à l'alcoolisme, mais sous l'étiquette de laquelle peuvent peut-être se dissimuler quelques cas de tuberculose du foie, a augmenté si peu, dans les relevés statistiques, que si on tient compte de l'accroissement annuel de la population parisienne, sa léthalité demeure sensiblement stationnaire ; la néphrite chronique est également en décroissance ou tout au moins stationnaire ; enfin la rubrique scrofule diminue chaque année au profit de la rubrique tuberculose des os et des autres organes, et sa mortalité, dans les relevés municipaux de Paris, est réduite à un nombre négligeable d'unités. Où donc, je le demande encore à propos de ce diagramme n° VI, comme je l'ai demandé à propos du diagramme n° I, iraient se réfugier ces décès annuellement croissants de malades tuberculeux qui viendraient contrebalancer, rectifier, neutraliser ou seulement rendre moins rapide que ne l'indiquent mes courbes descendantes, l'abaissement de la mortalité tuberculeuse parisienne ? Je serais blâmable si je ne désirais pas, autant que je l'espère, qu'on ne pût pas répondre à cette question autrement qu'en reconnaissant que les ravages de la tuberculose ont vraiment diminué à Paris d'une manière sensible, et qu'on ne pût pas, par conséquent, me placer dans la dure obligation de supprimer l'énoncé suivant des causes de cette décroissance, et de
rubrique scrofule diminue chaque année au profit de la rubrique tuberculose des os et des autres organes, et sa mortalité, dans les relevés municipaux de Paris, est réduite à un nombre négligeable d'unités. Où donc, je le demande encore à propos de ce diagramme n° VI, comme je l'ai demandé à propos du diagramme n° I, iraient se réfugier ces décès annuellement croissants de malades tuberculeux qui viendraient contrebalancer, rectifier, neutraliser ou seulement rendre moins rapide que ne l'indiquent mes courbes descendantes, l'abaissement de la mortalité tuberculeuse parisienne ? Je serais blâmable si je ne désirais pas, autant que je l'espère, qu'on ne pût pas répondre à cette question autrement qu'en reconnaissant que les ravages de la tuberculose ont vraiment diminué à Paris d'une manière sensible, et qu'on ne pût pas, par conséquent, me placer dans la dure obligation de supprimer l'énoncé suivant des causes de cette décroissance, et de renoncer aux espérances qu'elle autorise. CONCLUSIONS ; CONCERNANT LES CAUSES DE LA DÉCROISSANCE DE LA MORTALITÉ TUBERCULEUSE PARISIENNE CONSTATÉE DANS LES DIAGRAMMES N° I, II, III, IV, V, VI. 1° La marche descendante de la mortalité tuberculeuse pendant les seize années 1888-1903 ne permet pas d'attribuer une très grande part aux mesures spécialement dirigées contre la tuberculose dans la décroissance constatée. Un simple coup d'œil jeté sur les graphiques I et II suffit pour remarquer que la décroissance commence à se produire dès l'année 1890, et que la marche descendante de la courbe a même été à peu près aussi prononcée dans la première moitié de la courbe que dans la seconde et dernière. Les conditions et influences qui, à Paris, tendent à diminuer les ravages de la tuberculose, agissent donc depuis treize ans environ, et la décroissance même actuelle ne pourrait, en tout état de cause, être attribuée à des influences récentes, en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire, qui, étant une maladie de longue durée, ne permet de constater la diminution de la mortalité qu'elle occasionne que plusieurs années après la mise en action des influences antituberculeuses. 2° C'est donc aux mesures d'assainissement général de la ville, élargissement
aux mesures spécialement dirigées contre la tuberculose dans la décroissance constatée. Un simple coup d'œil jeté sur les graphiques I et II suffit pour remarquer que la décroissance commence à se produire dès l'année 1890, et que la marche descendante de la courbe a même été à peu près aussi prononcée dans la première moitié de la courbe que dans la seconde et dernière. Les conditions et influences qui, à Paris, tendent à diminuer les ravages de la tuberculose, agissent donc depuis treize ans environ, et la décroissance même actuelle ne pourrait, en tout état de cause, être attribuée à des influences récentes, en ce qui concerne la tuberculose pulmonaire, qui, étant une maladie de longue durée, ne permet de constater la diminution de la mortalité qu'elle occasionne que plusieurs années après la mise en action des influences antituberculeuses. 2° C'est donc aux mesures d'assainissement général de la ville, élargissement des voies, démolition parallèle de quartiers malsains, hygiène des habitations, désinfections municipales des logements, qu'il faut, semble-t-il, attribuer pour une très grande part l'abaissement de la mortalité tuberculeuse. Il y a lieu cependant d'attribuer une part dans ce résultat, à l'éducation du public par les Congrès depuis 1888, par les journaux, instructions populaires et conférences de la Ligue française contre la tuberculose, de la société de préservation, et des autres sociétés d'enseignement antituberculeux. On crache moins, il semble même qu'on ne crache presque plus du tout dans les voitures publiques, ce qui montre bien que le public a fait des progrès. Mais ce qui oblige, je crois, à faire plus grande la part à l'hygiène publique, c'est tout d'abord le parallélisme entre l'abaissement de la mortalité tuberculeuse et celui de la mortalité générale à Paris, dont notre éminent collègue et ami M. Henri Monod nous a récemment tracé un diagramme saisissant et analysé les conditions causales d'une manière si instructive. C'est ensuite un fait caractéristique que je viens de constater et que j'aurai l'occasion de mettre en relief dans un autre travail : La mortalité tuberculeuse est en voie de décroissance à peu près continue, et depuis les mêmes époques