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croûte épaisse, d'apparence noirâtre; le nitrate d'argent a toujours et rapidement fait disparaître ces accidents qui ne nous paraissent pas entraîner d'exsudation glandulaire notable. Quant aux syphilides cutanées du nez, elles ne présentent en cette région, rien de spécial, sauf des taches ou des cicatrices lorsqu'elles ont été ulcéreuses ou croûteuses. C. Syphilis tertiaire du nez. — Les lésions tertiaires peuvent être confondues avec les anciennes scrolulides malignes, les lupus ulcéreux, certaines formes de bacillose primitive, enfin des tumeurs malignes. Dans un cas inédit, un de nos malades atteint de lupus, nous a été envoyé à l'hôpital pour syphilis ; dans d'autres cas, on est tenté de traiter pour scrofulides ces malades ayant perdu tout l'appendice nasal, dont le nez est découpé en forme de cœur, avec deux orifices à fleur de peau représentant les ouvertures des fosses nasales au ras du maxillaire, de l'apophyse montante et des os propres ; en Algérie, ou en Tunisie, chez les indigènes, il s'agit toujours chez de tels malades, de syphilis héréditaire, aboutissant à de telles mutilations faute de traitement préalable. A la racine du nez, enfin, un certain élargissement et une certaine rougeur de la base de cet organe sont pathognomoniques, pour Garel, de tertiarisme profond et l'examen rhinoscopique montre des lésions insoupçonnées ; nous avons observé un malade présentant cet élargissement par une tumeur fluctuante bilatérale, il n'avait pas de rougeur, mais de l'indolence, et la lésion était constituée par un abcès froid des os propres du nez ; il faut donc y songer; on devra aussi se tenir en garde contre certains épithéliomas de la pituitaire. Le tertiarisme du nez a été magistralement décrit par Bernoud (thèse de Lyon, 1898) ; son travail expose par suite à des redites ; nous l'élargirons par des observations purement personnelles au nombre de treize. Les lésions tertiaires du nez, assez fréquentes et souvent insensibles à tout traitement spécifique préventif, s'attaquent toujours en dernière analyse au squelette et déterminent des ulcérations de la muqueuse, des formations de séquestres, des destructions parfois de la charpente osseuse avec effondrement. La thèse de Bernoud (Lyon, 1898) inspirée
Garel, de tertiarisme profond et l'examen rhinoscopique montre des lésions insoupçonnées ; nous avons observé un malade présentant cet élargissement par une tumeur fluctuante bilatérale, il n'avait pas de rougeur, mais de l'indolence, et la lésion était constituée par un abcès froid des os propres du nez ; il faut donc y songer; on devra aussi se tenir en garde contre certains épithéliomas de la pituitaire. Le tertiarisme du nez a été magistralement décrit par Bernoud (thèse de Lyon, 1898) ; son travail expose par suite à des redites ; nous l'élargirons par des observations purement personnelles au nombre de treize. Les lésions tertiaires du nez, assez fréquentes et souvent insensibles à tout traitement spécifique préventif, s'attaquent toujours en dernière analyse au squelette et déterminent des ulcérations de la muqueuse, des formations de séquestres, des destructions parfois de la charpente osseuse avec effondrement. La thèse de Bernoud (Lyon, 1898) inspirée par Garel, est le meilleur travail paru en France sur cette question ; il contient quarante observations inédites des plus importantes. Le diagnostic de la syphilis tertiaire est basé sur les symptômes suivants : obstruction nasale par infiltration, que l'on retrouve dans la plupart des cas examinés à la période initiale, ulcérations plus ou moins multiples, plus ou moins profondes, attaquant surtout les cornets moyens et la cloison, orzané temporaire ne s'effaçant qu'avec l'élimination des corps étrangers, spontanée ou opératoire, les séquestres parfois très enclavés nécessitant de grandes interventions pour leur expulsion, bientôt suivie de guérison, enfin, tuméfaction et rougeur des lèvres du nez, signe très important, nécessaire et suffisant au dire de Garel. Vanosmie accompagne la plupart de ces manifestations tertiaires, surtout lorsqu'il y a eu ulcérations profondes vers les parties supérieures de la cloison, ou vers la lame criblée de l'ethmoïde. Les termes du tertiarisme des fosses nasales comportent la guérison sous l'influence du traitement par l'IK ou les injections de sels solubles, parfois des synéchies ou des adhérences complètes du voile du palais bien étudiées par Verneuil (Mémoire de 1865) et plus récemment par Albertin, (Soc. de Chir. de Lyon, 1898) la formation de tumeurs syphilitiques assez
initiale, ulcérations plus ou moins multiples, plus ou moins profondes, attaquant surtout les cornets moyens et la cloison, orzané temporaire ne s'effaçant qu'avec l'élimination des corps étrangers, spontanée ou opératoire, les séquestres parfois très enclavés nécessitant de grandes interventions pour leur expulsion, bientôt suivie de guérison, enfin, tuméfaction et rougeur des lèvres du nez, signe très important, nécessaire et suffisant au dire de Garel. Vanosmie accompagne la plupart de ces manifestations tertiaires, surtout lorsqu'il y a eu ulcérations profondes vers les parties supérieures de la cloison, ou vers la lame criblée de l'ethmoïde. Les termes du tertiarisme des fosses nasales comportent la guérison sous l'influence du traitement par l'IK ou les injections de sels solubles, parfois des synéchies ou des adhérences complètes du voile du palais bien étudiées par Verneuil (Mémoire de 1865) et plus récemment par Albertin, (Soc. de Chir. de Lyon, 1898) la formation de tumeurs syphilitiques assez rares (belle observation de Lannois, in Bernoud). Nous nous expliquerons plus loin sur la transformation impossible des lésions tertiaires avec orzané en rhinite atrophique ; la belle leçon de Lermoyez (Presse médicale, 8 décembre 1906) est absolument démonstrative à cet égard, malgré les affirmations contraires d'observateurs mal prévenus, ainsi qu'on peut s'en convaincre par les observations rapportées par l'auteur. Les complications sont de diverses sortes ; elles peuvent comporter des suppurations nasales, sortes d'hydrorrhées très abondantes et dues à une hypersécrétion pathologique et spécifique (Hallopeau, Congrès de Rome, 1894), des lésions oculaires, presque toujours des dacryocystites, des gommes du sac ou de l'apophyse montante ; nous en avons publié un bel exemple en 1893 (Ann. des mal. de Force et du larynx), et même des fistules lacrymales, qui dans la seconde enfance, deviennent un symptôme très net de syphilis héréditaire en dehors de toute cause d'infection nasale ; les complications sinusiennes s'expliquent par l'extension du processus destructeur, soit en dehors à l'antre d'Highmore faiblement défendu, soit en arrière à l'ethmoïde antérieur ou postérieur, au sinus sphénoïdal (séquestre du sphénoïde), soit en haut par le canal fronto-ethmoïdal au sinus frontal (cas de Treitel, 1899, in Bull. Klin. Woch.), il s'agissait dans
peut s'en convaincre par les observations rapportées par l'auteur. Les complications sont de diverses sortes ; elles peuvent comporter des suppurations nasales, sortes d'hydrorrhées très abondantes et dues à une hypersécrétion pathologique et spécifique (Hallopeau, Congrès de Rome, 1894), des lésions oculaires, presque toujours des dacryocystites, des gommes du sac ou de l'apophyse montante ; nous en avons publié un bel exemple en 1893 (Ann. des mal. de Force et du larynx), et même des fistules lacrymales, qui dans la seconde enfance, deviennent un symptôme très net de syphilis héréditaire en dehors de toute cause d'infection nasale ; les complications sinusiennes s'expliquent par l'extension du processus destructeur, soit en dehors à l'antre d'Highmore faiblement défendu, soit en arrière à l'ethmoïde antérieur ou postérieur, au sinus sphénoïdal (séquestre du sphénoïde), soit en haut par le canal fronto-ethmoïdal au sinus frontal (cas de Treitel, 1899, in Bull. Klin. Woch.), il s'agissait dans ce dernier fait d'une syphilis destructive du nez, compliquée de la formation d'un séquestre dans le sinus frontal, que l'opération montra contenant du pus. Les complications auriculaires se comprennent par la propagation des lésions naso-pharyngées à la trompe et de là à l'oreille moyenne. Le travail de Wyss (Genève, 1886) est le point de départ de cette étude ; on conçoit ainsi la formation de bourdonnements, d'obstruction, et finalement de rétrécissements nodulaires comme dans l'observation rapportée par Bernoud, mais on ne voit pas signalées de lésions destructives de la trompe cartilagineuse, de chondrite spécifique. On a signalé quelques rares complications broncho-pulmonaires, mais on a surtout signalé des lésions destructives de la charpente du nez suivies presque toujours de son effondrement ou de modifications esthétiques. Le nez s'en va, disait de Saint-Germain, mais ici une fois qu'il est parti, il ne revient pas, malgré les restaurations les plus ingénieuses, et les perfectionnements les plus récents apportés à sa réfection (Nélaton, Berger 1905-1906). La cloison peut être, en effet, perforée soit en avant (ulcère de Hajek attaquant le cartilage quadrangulaire seul) soit en arrière surtout, et maintenir l'auvent nasal malgré sa destruction partielle ou même totale, et chose extraordinaire, sans que le
est le point de départ de cette étude ; on conçoit ainsi la formation de bourdonnements, d'obstruction, et finalement de rétrécissements nodulaires comme dans l'observation rapportée par Bernoud, mais on ne voit pas signalées de lésions destructives de la trompe cartilagineuse, de chondrite spécifique. On a signalé quelques rares complications broncho-pulmonaires, mais on a surtout signalé des lésions destructives de la charpente du nez suivies presque toujours de son effondrement ou de modifications esthétiques. Le nez s'en va, disait de Saint-Germain, mais ici une fois qu'il est parti, il ne revient pas, malgré les restaurations les plus ingénieuses, et les perfectionnements les plus récents apportés à sa réfection (Nélaton, Berger 1905-1906). La cloison peut être, en effet, perforée soit en avant (ulcère de Hajek attaquant le cartilage quadrangulaire seul) soit en arrière surtout, et maintenir l'auvent nasal malgré sa destruction partielle ou même totale, et chose extraordinaire, sans que le malade porteur de cette lésion en ait conscience. Nous en rapporterons plus loin des exemples personnels. Les cornets peuvent être partiellement ou totalement éliminés sous forme de séquestres, l'ethmoïde, surtout l'antérieur expulsé de la même manière, mais la forme du nez est maintenue par la persistance d'une poutre antérieure ostéo-cartilagineuse, par l'intégrité des os propres du nez ; sinon on voit se former le nez en lorgnette, en perroquet, en pied de marmite. Dans certains cas plus graves, comme dans l'observation ancienne et classique de Delpech, de Montpellier, il y a destruction complète du nez par élimination successive de tous les os qui en forment la charpente. Avec les perforations de la cloison, bien connues depuis le mémoire d'Hajek et le travail si approfondi de notre collègue Victor Martin (Arch. deméd. milit., 1900), élève de Lannois et Garel, on voit parfois coexister des perforations du voile du palais qui laissent souvent des traces indélébiles, qui guérissent aussi parfois sans intervention, sous l'influence d'un traitement spécifique. Nous en donnerons plus loin un certain nombre d'exemples personnels, en remarquant du reste que la syphilis tertiaire du nez est fort souvent naso-pharyngienne, c'est-à-dire portant ses effets tant sur le voile et la voûte,
par l'intégrité des os propres du nez ; sinon on voit se former le nez en lorgnette, en perroquet, en pied de marmite. Dans certains cas plus graves, comme dans l'observation ancienne et classique de Delpech, de Montpellier, il y a destruction complète du nez par élimination successive de tous les os qui en forment la charpente. Avec les perforations de la cloison, bien connues depuis le mémoire d'Hajek et le travail si approfondi de notre collègue Victor Martin (Arch. deméd. milit., 1900), élève de Lannois et Garel, on voit parfois coexister des perforations du voile du palais qui laissent souvent des traces indélébiles, qui guérissent aussi parfois sans intervention, sous l'influence d'un traitement spécifique. Nous en donnerons plus loin un certain nombre d'exemples personnels, en remarquant du reste que la syphilis tertiaire du nez est fort souvent naso-pharyngienne, c'est-à-dire portant ses effets tant sur le voile et la voûte, le pharynx, les amygdales, que les choanes et les fosses nasales. Du reste, au sujet des perforations de la cloison ou de sa destruction, il est presque banal de rappeler que l'étiologie peut en être cherchée soit dans une affection pyogène telle que la fièvre typhoïde soit dans un hématome préalable (nous en avons incisé deux jusqu'ici pris pour des polypes). On peut aussi avoir à faire un diagnostic différentiel avec les perforations tuberculeuses rares mais possibles ; l'étiologie n'est donc pas univoque et du reste l'abondante vascularisation de la pituitaire qui recouvre les deux faces de la cloison est la raison explicative de la résistance opposée par celle-ci, frêle en apparence, mais en réalité bien nourrie dans ses trois segments (lame perpendiculaire, vomer, cartilage quadrangulaire). On a cité des cas de destruction des ailes du nez par la syphilis tertiaire; le professeur Moure en donne un exemple dans son livre sur les maladies des fosses nasales; nous en avons observé nous-même deux faits indéniables chez deux officiers, l'un en 1889 (syphilis grave, gomme du frontal, ulcère spécifique ayant détruit totalement l'aile droite et entamé le lobule, traitement intensif par 1'1 K et les frictions, récidive, sans autres menaces pour
préalable (nous en avons incisé deux jusqu'ici pris pour des polypes). On peut aussi avoir à faire un diagnostic différentiel avec les perforations tuberculeuses rares mais possibles ; l'étiologie n'est donc pas univoque et du reste l'abondante vascularisation de la pituitaire qui recouvre les deux faces de la cloison est la raison explicative de la résistance opposée par celle-ci, frêle en apparence, mais en réalité bien nourrie dans ses trois segments (lame perpendiculaire, vomer, cartilage quadrangulaire). On a cité des cas de destruction des ailes du nez par la syphilis tertiaire; le professeur Moure en donne un exemple dans son livre sur les maladies des fosses nasales; nous en avons observé nous-même deux faits indéniables chez deux officiers, l'un en 1889 (syphilis grave, gomme du frontal, ulcère spécifique ayant détruit totalement l'aile droite et entamé le lobule, traitement intensif par 1'1 K et les frictions, récidive, sans autres menaces pour les méninges ou les viscères), l'autre à Bordeaux même, en 1906. Dans ce dernier fait, la syphilis avait été contractée en Cochinchine six ans avant, et l'aile droite avait été complètement détruite; une restauration fut pratiquée par le professeur Denucé fils, en empruntant un lambeau au voisinage, dans la joue; cette intervention avait été précédée d'une série d'injections de bi-iodure de Hg pour modifier le terrain et faciliter le bon résultat de la restauration. Les destructions de l'auvent nasal ont surtout un résultat inesthétique, capital lorsqu'il s'agit de femmes, non négligeable lorsqu'il s'agit de gens du monde, mais l'expulsion de quelques fragments de cornet, d'une partie de la cloison, ne menace pas la vie, et des soins de propreté, des irrigations, les injections de sels solubles ou insolubles, de paraffine, permettent de remédier en fin de compte à ces méprises de l'amour et laisser au patient les douceurs de la vie mondaine. Des lésions plus graves ont été signalées, ce sont les lésions destructives de la voûte des fosses nasales, les lésions d'ostéite nécrotique attaquant la base du crâne et entraînant, par la mise à nu des méninges, des complications naso-crâniennes souvent mortelles, malgré la chronicité du processus et l'accoutumance
cette intervention avait été précédée d'une série d'injections de bi-iodure de Hg pour modifier le terrain et faciliter le bon résultat de la restauration. Les destructions de l'auvent nasal ont surtout un résultat inesthétique, capital lorsqu'il s'agit de femmes, non négligeable lorsqu'il s'agit de gens du monde, mais l'expulsion de quelques fragments de cornet, d'une partie de la cloison, ne menace pas la vie, et des soins de propreté, des irrigations, les injections de sels solubles ou insolubles, de paraffine, permettent de remédier en fin de compte à ces méprises de l'amour et laisser au patient les douceurs de la vie mondaine. Des lésions plus graves ont été signalées, ce sont les lésions destructives de la voûte des fosses nasales, les lésions d'ostéite nécrotique attaquant la base du crâne et entraînant, par la mise à nu des méninges, des complications naso-crâniennes souvent mortelles, malgré la chronicité du processus et l'accoutumance de la dure-mère à ces poussées inflammatoires, suppuratives, destructives, qui s'attaquent surtout à la lame criblée de l'ethmoïde, en arrière de l'apophyse crista galli, ou bien se localisant au sinus sphénoïdal, portent leurs effets sur le sommet de l'orbite (sinusites et complications orbitaires), ou sur la base de l'occipital. Bernoud rapporte (obs. 40) le cas de Fournier, dans lequel une ostéite gommeuse des fosses nasales, principalement du sphénoïde, est suivie de perforations du crâne, d'encéphalite et de mort; il résume le cas de Duhamel et Legrand (obs. 41) concernant une syphilis ancienne suivie de carie des fosses nasales, de céphalée persistante et de mort par méningo-encéphalite du lobe frontal droit; il rappelle enfin (obs. 42) le cas déjà cité de Trousseau où il s'agit d'un jeune officier atteint d'ozène syphilitique, qui éprouve brusquement de l'étouffement par chute inattendue de son ethmoïde dans le pharynx, bientôt suivie de symptômes cérébraux et de mort par encéphalite à travers la lame criblée perforée. Nous n'avons pas de fait personnel comparable à ces derniers, mais il nous a été donné dans un cas de curetter franchement la lame criblée et l'ethmoïde antérieur, chez un syphilitique tertiaire contaminé à la Guadeloupe, et guéri ultérieurement sans
rapporte (obs. 40) le cas de Fournier, dans lequel une ostéite gommeuse des fosses nasales, principalement du sphénoïde, est suivie de perforations du crâne, d'encéphalite et de mort; il résume le cas de Duhamel et Legrand (obs. 41) concernant une syphilis ancienne suivie de carie des fosses nasales, de céphalée persistante et de mort par méningo-encéphalite du lobe frontal droit; il rappelle enfin (obs. 42) le cas déjà cité de Trousseau où il s'agit d'un jeune officier atteint d'ozène syphilitique, qui éprouve brusquement de l'étouffement par chute inattendue de son ethmoïde dans le pharynx, bientôt suivie de symptômes cérébraux et de mort par encéphalite à travers la lame criblée perforée. Nous n'avons pas de fait personnel comparable à ces derniers, mais il nous a été donné dans un cas de curetter franchement la lame criblée et l'ethmoïde antérieur, chez un syphilitique tertiaire contaminé à la Guadeloupe, et guéri ultérieurement sans complications cérébrales. Nous reconnaissons toutefois que cette terminaison est rare et on ne la note pas dans le fait de Winckler (Berl. Klin. Woch., 1893, carie syphilitique de l'ethmoïde), ni dans celui de Hellmann (Arch. f. Laryng., 1895) qui peut se résumer ainsi : carie syphilitique de l'os ethmoïde, curetage, mort par accidents cérébraux sans rapport avec l'opération. Du reste, lorsque les lésions osseuses s'attaquent à des parties étendues des os de la région, à la voûte palatine notamment, et que par suite, comme dans les perforations congénitales, le malade se mouche dans sa bouche, régurgitant le mucus et les aliments, il est aisé de souscrire à un pronostic défavorable, toutes les causes de cachexie étant réunies pour que le malheureux tertiaire ne puisse résister à ces infections multiples renouvelées. C'est ainsi que l'on comprend l'insuccès de Mounier (Soc. fr. de Laryngol., 12 janvier 1906) dans un cas où un homme de 36 ans, non alcoolique, est atteint de nécrose syphilitique de la charpente osseuse du nez (cloison et os propres) et de la voûte palatine; l'auteur avait extirpé en plusieurs fois une grande partie des fosses nasales et de la voûte palatine nécrosée; il fait au patient des injections
mort par accidents cérébraux sans rapport avec l'opération. Du reste, lorsque les lésions osseuses s'attaquent à des parties étendues des os de la région, à la voûte palatine notamment, et que par suite, comme dans les perforations congénitales, le malade se mouche dans sa bouche, régurgitant le mucus et les aliments, il est aisé de souscrire à un pronostic défavorable, toutes les causes de cachexie étant réunies pour que le malheureux tertiaire ne puisse résister à ces infections multiples renouvelées. C'est ainsi que l'on comprend l'insuccès de Mounier (Soc. fr. de Laryngol., 12 janvier 1906) dans un cas où un homme de 36 ans, non alcoolique, est atteint de nécrose syphilitique de la charpente osseuse du nez (cloison et os propres) et de la voûte palatine; l'auteur avait extirpé en plusieurs fois une grande partie des fosses nasales et de la voûte palatine nécrosée; il fait au patient des injections répétées d'huile grise, de sels solubles, et finit néanmoins par perdre son malade de cachexie. Dans d'autres cas, les lésions d'ostéite s'étendent au pharynx, à la bouche, à la face, et n'en sont pas moins redoutables et destructives. Un exemple remarquable nous est fourni par Danlos (Bull. Soc. Méd. des Hôp., 12 mai 1904) qui se rapporte à un fait d'ostéite du nez traité par 50 injections de calomel, sans succès; cette thérapeutique est suivie de nécrose du nez, de nécrose du maxillaire supérieur et d'ulcération pharyngée. Lavraud est plus heureux chez un de ses clients qui avait reçu deux ans avant un coup de bâton de store sur le dos du nez et qui présentait actuellement un séquestre volumineux formé par l'ethmoïde, suite de syphilis ancienne non avouée; il extrait le séquestre, donne de 1'1 K, et guérit définitivement le malade. Nous pouvons rapprocher de ces faits celui de Treitel (Soc. de Laryng. de Berlin, 8 septembre 1902), qui a trait à une nécrose syphilitique du maxillaire supérieur, et l'article de Goodale (Journ. of the Amer. Méd. Assoc., 7 mars 1903) sur l'anatomie pathologique de l'ethmoïdite syphilitique, et également l'observation remarquable de Ferlin (Bull. Soc. Méd. de la Drôme,