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et tuméfaction en arrière et en dehors à la fois, douleurs vives, dyspnée, incision timide et débridement le long de la face interne de la branche montante, laquelle n'amène ni issue de pus ni détente : adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire volumineux, cataplasmes, antisepsie buccale insuffisante, gonflement à la base de la langue, à la racine du pilier antérieur, fièvre, adynamie, délire, transport tardif à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, le 10 juin 1901, à 5 heures du soir, moment où nous le voyons pour la première fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le malade est complètement affalé, ne répond pas à nos questions ; langue sale, fulgurités, trismus ; empâtement principalement rétro-angulo-maxillaire ; incision immédiate en arc de cercle autour de l'angle de la mâchoire, le bistouri traverse deux centimètres de tissu lardacé épais, puis profondément et vers la base de l'amygdale, la sonde cannelée agissant dans la profondeur, ouvre à 7 centimètres un abcès profond, sous amygdalien, s'appuyant sur la base de la langue ; la sonde traverse celle-ci, drainage trans buccal, lavage à l'eau oxygénée ; le malade revient à lui, nous parle même, paraît soulagé ; nous avons même quelque espoir de le sauver, mais dans la nuit, douze heures après, il s'éteint d'adynamie et par intoxication générale ; nul doute qu'une intervention faite la veille, si nous avions été prévenus, n'eût sauvé le malade. Nous pourrions compléter notre documentation sur cette question en développant les 19 cas graves dont 3 mortels par phlébite du sinus et méningite recueillis par le professeur Démons en 1879 sous ce titre : De la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure mère consécutives à la carie dentaire, rappeler le cas funeste cité par Pietkienvicz dans sa thèse sur la périostite alvéolo-dentaire (Paris 1876), en rapprocher un autre non moins malheureux dû à Galippe (Soc. de Stomatologie 1890) ; enfin reproduire ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic
dans la nuit, douze heures après, il s'éteint d'adynamie et par intoxication générale ; nul doute qu'une intervention faite la veille, si nous avions été prévenus, n'eût sauvé le malade. Nous pourrions compléter notre documentation sur cette question en développant les 19 cas graves dont 3 mortels par phlébite du sinus et méningite recueillis par le professeur Démons en 1879 sous ce titre : De la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure mère consécutives à la carie dentaire, rappeler le cas funeste cité par Pietkienvicz dans sa thèse sur la périostite alvéolo-dentaire (Paris 1876), en rapprocher un autre non moins malheureux dû à Galippe (Soc. de Stomatologie 1890) ; enfin reproduire ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic funeste ; nous reprendrons plus loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur la pathogénie de ces complications graves rattachées par Démons à la carie dentaire, par Périer et Magitot à la périostite des mâchoires et non à l'ostéomyélite d'emblée (type Lannelongue), et envisagées avec lucidité par le docteur Dunogier sous le titre d'Ostéo-périostite phlegmoneuse des mâchoires (Bordeaux, 1902) dans un travail court, mais très clair, où il invoque souvent l'obturation intempestive de dents atteintes de périostite alvéolaire ; nous en observons actuellement (mars 1907) un cas chez un lieutenant auquel un dentiste de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité
docteur Dunogier sous le titre d'Ostéo-périostite phlegmoneuse des mâchoires (Bordeaux, 1902) dans un travail court, mais très clair, où il invoque souvent l'obturation intempestive de dents atteintes de périostite alvéolaire ; nous en observons actuellement (mars 1907) un cas chez un lieutenant auquel un dentiste de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité de l'apophyse zygomatique. Nous-même, dans un cas d'ostéo-périostite chronique avec fistules sous-hyoïdiennes, en 1898, avons enlevé un énorme séquestre médian à un homme en pleine septicémie buccale venu, trois mois après le début, de ses accidents, à l'hôpital Desgenettes à Lyon ; en 1905, à l'hôpital militaire de Bordeaux, nous enlevions de même, par une large incision horizontale, un long séquestre de la moitié droite horizontale du maxillaire supérieur chez un colonial, fracturé à Dakar deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la deuxième petite molaire, et atteint consécutivement de graves accidents infectieux ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide
enlevions de même, par une large incision horizontale, un long séquestre de la moitié droite horizontale du maxillaire supérieur chez un colonial, fracturé à Dakar deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la deuxième petite molaire, et atteint consécutivement de graves accidents infectieux ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide comme dans notre fait personnel. ### CORRECTION ### 458) font une étude bactériologique très complète d'un fait d'avulsion d'une dent de sagesse, suivi de phlegmon septique et de mort rapide ; de son côté Korte, en Allemagne, en 1905, publie un cas d'abcès sous-phrénique consécutif à une ostéo-myélite du maxillaire inférieur provoquée par une carie dentaire ; d'autres exemples en ont été produits depuis. Le cas plus récent d'Apert (Soc. Méd. Ch. Hôp. fév. 1906) est plus complexe, il se rapporte à une carie dentaire, suivie d'extraction, d'abcès dentaire, de phlébite passagère de la jugulaire externe et de la sous-clavière droite, puis d'oblitération de la veine cave supérieure et de mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef, bien différents de celui du médecin inspecteur Dieu qui en 1880 est amené par une hémorrhagie incoercible, provoquée par une extraction dentaire, à faire la ligature de la carotide externe. Nous n'avons pas été plus heureux que les auteurs précédents dans l'intéressante observation résumée que nous donnons ici. Observation 1 (inédite). — M... Marius, 35 ans, brigadier tailleur, s'est fait arracher la deuxième grosse molaire gauche cariée, chez un praticien de la ville, à Lyon, la dent a été cassée
inférieur provoquée par une carie dentaire ; d'autres exemples en ont été produits depuis. Le cas plus récent d'Apert (Soc. Méd. Ch. Hôp. fév. 1906) est plus complexe, il se rapporte à une carie dentaire, suivie d'extraction, d'abcès dentaire, de phlébite passagère de la jugulaire externe et de la sous-clavière droite, puis d'oblitération de la veine cave supérieure et de mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef, bien différents de celui du médecin inspecteur Dieu qui en 1880 est amené par une hémorrhagie incoercible, provoquée par une extraction dentaire, à faire la ligature de la carotide externe. Nous n'avons pas été plus heureux que les auteurs précédents dans l'intéressante observation résumée que nous donnons ici. Observation 1 (inédite). — M... Marius, 35 ans, brigadier tailleur, s'est fait arracher la deuxième grosse molaire gauche cariée, chez un praticien de la ville, à Lyon, la dent a été cassée ; accidents inflammatoires consécutifs, induration et tuméfaction en arrière et en dehors à la fois, douleurs vives, dyspnée, incision timide et débridement le long de la face interne de la branche montante, laquelle n'amène ni issue de pus ni détente : adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire volumineux, cataplasmes, antisepsie buccale insuffisante, gonflement à la base de la langue, à la racine du pilier antérieur, fièvre, adynamie, délire, transport tardif à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, le 10 juin 1901, à 5 heures du soir, moment où nous le voyons pour la première fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le malade est complètement affalé, ne répond pas à nos questions ; langue sale, fulgurités, trismus ; empâtement principalement rétro-angulo-maxillaire ; incision immédiate en arc de cercle autour de l'angle de la mâchoire, le bistouri traverse deux centimètres de tissu lardacé épais, puis profondément et vers la base de l'amygdale, la sonde cannelée agissant dans la profondeur, ouvre à 7 centimètres un abcès profond, sous amygdalien, s'appuyant sur la base de la langue ; la sonde traverse celle-ci, drainage trans buccal, lavage à l'eau oxygénée ; le malade revient à lui, nous parle même, paraît soulagé ; nous avons même quelque
la base de la langue, à la racine du pilier antérieur, fièvre, adynamie, délire, transport tardif à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, le 10 juin 1901, à 5 heures du soir, moment où nous le voyons pour la première fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le malade est complètement affalé, ne répond pas à nos questions ; langue sale, fulgurités, trismus ; empâtement principalement rétro-angulo-maxillaire ; incision immédiate en arc de cercle autour de l'angle de la mâchoire, le bistouri traverse deux centimètres de tissu lardacé épais, puis profondément et vers la base de l'amygdale, la sonde cannelée agissant dans la profondeur, ouvre à 7 centimètres un abcès profond, sous amygdalien, s'appuyant sur la base de la langue ; la sonde traverse celle-ci, drainage trans buccal, lavage à l'eau oxygénée ; le malade revient à lui, nous parle même, paraît soulagé ; nous avons même quelque espoir de le sauver, mais dans la nuit, douze heures après, il s'éteint d'adynamie et par intoxication générale ; nul doute qu'une intervention faite la veille, si nous avions été prévenus, n'eût sauvé le malade. Nous pourrions compléter notre documentation sur cette question en développant les 19 cas graves dont 3 mortels par phlébite du sinus et méningite recueillis par le professeur Démons en 1879 sous ce titre : De la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure mère consécutives à la carie dentaire, rappeler le cas funeste cité par Pietkienvicz dans sa thèse sur la périostite alvéolo-dentaire (Paris 1876), en rapprocher un autre non moins malheureux dû à Galippe (Soc. de Stomatologie 1890) ; enfin reproduire ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic funeste ; nous reprendrons plus loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur la pathogénie de ces complications graves rattachées par Démons à la carie dentaire, par Périer et Magitot à la périostite des mâchoires et non à l'ostéomyélite d'emblée (type Lannelongue), et
3 mortels par phlébite du sinus et méningite recueillis par le professeur Démons en 1879 sous ce titre : De la périostite phlegmoneuse diffuse des maxillaires et de la phlébite suppurée des sinus de la dure mère consécutives à la carie dentaire, rappeler le cas funeste cité par Pietkienvicz dans sa thèse sur la périostite alvéolo-dentaire (Paris 1876), en rapprocher un autre non moins malheureux dû à Galippe (Soc. de Stomatologie 1890) ; enfin reproduire ici une partie des trente observations de Dumont (Thèse, Paris 1894), destinées à éclairer son travail inaugural sur la pathogénie des phlegmons péri-maxillaires, et dont plusieurs ont eu un pronostic funeste ; nous reprendrons plus loin cette longue série d'observations. Nous n'aurons garde d'insister sur la pathogénie de ces complications graves rattachées par Démons à la carie dentaire, par Périer et Magitot à la périostite des mâchoires et non à l'ostéomyélite d'emblée (type Lannelongue), et envisagées avec lucidité par le docteur Dunogier sous le titre d'Ostéo-périostite phlegmoneuse des mâchoires (Bordeaux, 1902) dans un travail court, mais très clair, où il invoque souvent l'obturation intempestive de dents atteintes de périostite alvéolaire ; nous en observons actuellement (mars 1907) un cas chez un lieutenant auquel un dentiste de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité de l'apophyse zygomatique. Nous-même, dans un cas d'ostéo-périostite chronique avec fistules sous-hyoïdiennes, en 1898, avons enlevé un énorme séquestre médian à un homme en pleine septicémie buccale venu, trois mois après le début, de ses accidents, à l'hôpital Desgenettes à Lyon ; en 1905, à
de la ville vient d'obturer les deux dernières grosses molaires gauches et auquel nous avons dû inciser un énorme adéno-phlegmon du plancher de la bouche et de la loge sous-maxillaire, avec induration du plancher de la bouche. M. Dunogier donne une observation personnelle d'un enfant de 10 ans porteur de trois fistules cutanées, l'une temporale, l'autre massétérine, la troisième sous-angulo-maxillaire, consécutives à une carie de la deuxième molaire inférieure droite et qui finit, après des accidents aigus d'ostéo-périostite phlegmoneuse, par éliminer deux longs séquestres, l'un de trois centimètres de long, comprenant l'angle de la mâchoire et une partie du rebord inférieur, l'autre presque la totalité de l'apophyse zygomatique. Nous-même, dans un cas d'ostéo-périostite chronique avec fistules sous-hyoïdiennes, en 1898, avons enlevé un énorme séquestre médian à un homme en pleine septicémie buccale venu, trois mois après le début, de ses accidents, à l'hôpital Desgenettes à Lyon ; en 1905, à l'hôpital militaire de Bordeaux, nous enlevions de même, par une large incision horizontale, un long séquestre de la moitié droite horizontale du maxillaire supérieur chez un colonial, fracturé à Dakar deux mois auparavant au cours d'une extraction malheureuse de la deuxième petite molaire, et atteint consécutivement de graves accidents infectieux ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide comme dans notre fait personnel. En tout état de cause, il faut intervenir, vite, largement, et enlever dès qu'on le pourra, même sous le chloroforme, le corps du délit, la dent malade, sans se laisser arrêter par la présence de pus dans le voisinage et
ayant abouti à la formation de fistules cutanées diverses, après des incidents infectieux des plus graves (1). Nous reconnaissons volontiers que dans la plupart de ces lésions l'ostéo-périostite phlegmoneuse est simple, circonscrite, se limite à un abcès local s'ouvrant soit au vestibule de la bouche, soit à la voûte palatine, soit à la peau ; mais dans les cas graves, comme ceux signalés plus haut, il s'agit bien d'un type plus généralisé, c'est bien l'ostéo-périostite phlegmoneuse diffuse qui est en cause, tantôt à évolution lente comme dans les cas déjà envisagés précédemment et dus à l'évolution de la dent de sagesse, tantôt à évolution rapide comme dans notre fait personnel. En tout état de cause, il faut intervenir, vite, largement, et enlever dès qu'on le pourra, même sous le chloroforme, le corps du délit, la dent malade, sans se laisser arrêter par la présence de pus dans le voisinage et la crainte chimérique d'une résorption rapide de ce pus par manipulation brutale sur le foyer enflammé; nous reconnaissons que souvent l'extraction dentaire s'accompagne d'une poussée nouvelle, qu'elle donne même parfois lieu à un abcès du voisinage, alors que déjà existe un peu plus loin dans la région maxillo-pharyngienne une adénopathie considérable, prête à prendre l'allure de l'adéno-phlegmon, mais il nous paraît pour notre pratique, (nous en avons présentement cinq cas dans notre service) que la désinfection locale en est simplifiée (attouchements à la teinture d'iode ou pointe de thermo-cautère dans l'alvéole) et que le patient n'a qu'à gagner à cette antisepsie du loyer primitif. V. — Il nous serait facile de relater d'autres manifestations de l'infection d'origine dentaire; nous pourrions notamment rapporter un fait où la carie de la dernière grosse molaire s'est accompagnée d'un volumineux adéno-phlegmon, qui, en dehors du groupe carotidien induré et même suppuré, a donné un abcès par extension lequel envahissant la joue a dû être ouvert en avant du bord antérieur du massétère et poursuivi au-dessus de ce muscle. (1) Broca vient de publier (Presse Méd., 13 avril 1907) un cas de nécrose de la mâchoire inférieure chez un enfant par éruption de la canine
considérable, prête à prendre l'allure de l'adéno-phlegmon, mais il nous paraît pour notre pratique, (nous en avons présentement cinq cas dans notre service) que la désinfection locale en est simplifiée (attouchements à la teinture d'iode ou pointe de thermo-cautère dans l'alvéole) et que le patient n'a qu'à gagner à cette antisepsie du loyer primitif. V. — Il nous serait facile de relater d'autres manifestations de l'infection d'origine dentaire; nous pourrions notamment rapporter un fait où la carie de la dernière grosse molaire s'est accompagnée d'un volumineux adéno-phlegmon, qui, en dehors du groupe carotidien induré et même suppuré, a donné un abcès par extension lequel envahissant la joue a dû être ouvert en avant du bord antérieur du massétère et poursuivi au-dessus de ce muscle. (1) Broca vient de publier (Presse Méd., 13 avril 1907) un cas de nécrose de la mâchoire inférieure chez un enfant par éruption de la canine de lait. Abcès volumineux du lobule, récidive, origine dentaire. Observation 2 (personnelle). — Les méfaits des caries dentaires sont souvent plus curieux encore; en voici un cas intéressant dernièrement un soldat du 144e d'infanterie vient dans notre service pour un gros abcès indolore du lobule de l'oreille; la peau restait pâle et non enflammée malgré la tension; le malade se plaignait à tort de son oreille où on notait peut-être une légère irritation du conduit auditif externe. Une incision d'un centimètre ouvre la collection purulente de pus bien liée; la guérison est assez lente ainsi que la rétrocession d'une adénopathie sous-jacente; nous ne cherchons pas plus loin l'étiologie de ce volumineux abcès que faute d'autre explication, et en l'absence de toute furonculose du conduit auditif nous attribuons avec peine à une poussée légère d'otite externe. Un mois après (15 février 1907) le malade revient porteur d'une lésion analogue à la précédente, au même point, mais plus volumineuse et la tumeur aussi indolente que jadis et recouverte d'un tégument toujours pâle et non enflammé, atteint la grosseur d'un œuf de poule; elle s'arrête à la base même du lobule, sans rétrécir le méat; le conduit auditif est absolument intact; il existe