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l'ayons observé tout récemment à la suite de la rougeole ; purpuras rhumatismales de Mathieu ou péliose rhumatismale ; purpuras infectieux primitifs ou typhus purpurique de Landouzy, d'origine nettement microbienne et débutant comme une septicémie. Enfin, entre ces deux dernières variétés nettement définies, il y a toute une série d'intermédiaires extrêmement variables dans leurs formes, parmi lesquels peut être décrite la maladie de Werlhof qui pour certains, offre une individualité très nette, mais qui, pour le professeur Dieulafoy « s'applique à un état morbide très mal circonscrit et complique inutilement la terminologie »/ En dehors de la médication des premiers jours consistant en purgatifs salins, sulfate de quinine, nous avons employé contre les hémorrhagies d'abord le chlorure de calcium ; mais en présence de la bronchorrhagie, de l'hématurie, à l'exemple d'Arcangeli (de Rome) nous avons injecté du sérum gélatiné à raison de 40 cc. par jour et nous en avons obtenu d'excellents résultats. La balnéation fraîche nous a aidé à lutter contre l'hyperthermie. Suivant les cas, la pathogénie variable du purpura est souvent fort obscure ; qu'il soit créé par le streptocoque d'après Silbermann qui l'a rencontré, le bacille d'Eberth, le pneumocoque, qu'il succède à des érysipèles, des angines, la fièvre typhoïde, la pneumonie, qu'il dépende d'affections du foie, du cœur, des poumons, il est difficile de ne point reconnaître la virulence du principe infectieux qui préside à son évolution ainsi que l'ont mis en évidence les travaux de Charrin et de Roger. La présence d'un microbe dans le sang est la règle, les ruptures vasculaires, la nature et l'étendue des taches, leur dissémination à la surface du corps montrent que ces désordres semblent dus à des embolies microbiennes ; mais la variété des espèces isolées et leur présence inconstante dans le sang des purpuriques, indiquent bien qu'il n'existe pas d'aspect spécifique de cette affection. Haye111 et Benzande dans leur travaux hématologiques ont montré la fluidité particulière du plasma sanguin, l'absence de rétractilité du caillot, le retard de la coagulation dans les cas de purpura cachectique. Ces découvertes ont donné un appui scientifique à la théorie ancienne de la putridité
fièvre typhoïde, la pneumonie, qu'il dépende d'affections du foie, du cœur, des poumons, il est difficile de ne point reconnaître la virulence du principe infectieux qui préside à son évolution ainsi que l'ont mis en évidence les travaux de Charrin et de Roger. La présence d'un microbe dans le sang est la règle, les ruptures vasculaires, la nature et l'étendue des taches, leur dissémination à la surface du corps montrent que ces désordres semblent dus à des embolies microbiennes ; mais la variété des espèces isolées et leur présence inconstante dans le sang des purpuriques, indiquent bien qu'il n'existe pas d'aspect spécifique de cette affection. Haye111 et Benzande dans leur travaux hématologiques ont montré la fluidité particulière du plasma sanguin, l'absence de rétractilité du caillot, le retard de la coagulation dans les cas de purpura cachectique. Ces découvertes ont donné un appui scientifique à la théorie ancienne de la putridité du sang, de son adultération qui lui rendait facile son passage à travers les parois vasculaires. Si on examine les résultats des observations de Leloir, d'Hayem, de Cornil, d'Hoffmann on serait porté à incriminer les lésions des vaisseaux, parallèlement à une altération du sang comme causes occasionnelles des hémorrhagies. Le premier trouve que le passage des éléments figurés du sang, est rendu possible par la prolifération et la desquamation de l'endothélium capillaire. Dans quatre cas de purpura, le second a noté de l'artérite ; pour le troisième il existe dans le purpura infectieux une distension considérable des capillaires et des amas extra-vasculaires de globules rouges; quant à Hoffmann, c'est à la stéatose des vaisseaux qu'il attribue les apoplexies pulmonaires des maladies infectieuses. Les lésions nerveuses amènent aussi des troubles circulatoires avec dilatation, rupture des capillaires, extravasations sanguines, ainsi que l'ont produit expérimentalement Mathieu et Cley (Bulletin de la Société anatomique, juillet 1887). D'après Claisse, les purpuras peuvent être d'origine à la fois infectieuse et toxique. Un microbe s'introduit dans la circulation et produit une vascularite infectieuse ; les toxines de leur côté altèrent directement le sang, irritent la paroi vasculaire et produisent indirectement des troubles vaso-moteurs par l'intermédiaire du système
premier trouve que le passage des éléments figurés du sang, est rendu possible par la prolifération et la desquamation de l'endothélium capillaire. Dans quatre cas de purpura, le second a noté de l'artérite ; pour le troisième il existe dans le purpura infectieux une distension considérable des capillaires et des amas extra-vasculaires de globules rouges; quant à Hoffmann, c'est à la stéatose des vaisseaux qu'il attribue les apoplexies pulmonaires des maladies infectieuses. Les lésions nerveuses amènent aussi des troubles circulatoires avec dilatation, rupture des capillaires, extravasations sanguines, ainsi que l'ont produit expérimentalement Mathieu et Cley (Bulletin de la Société anatomique, juillet 1887). D'après Claisse, les purpuras peuvent être d'origine à la fois infectieuse et toxique. Un microbe s'introduit dans la circulation et produit une vascularite infectieuse ; les toxines de leur côté altèrent directement le sang, irritent la paroi vasculaire et produisent indirectement des troubles vaso-moteurs par l'intermédiaire du système nerveux. Cette intervention est prouvée par la fréquence du purpura chez les sujets atteints de lésions nerveuses centrales ou périphériques. Mais les altérations nerveuses ne semblent pas capables non plus de déterminer à elles seules le purpura, et chez l'animal comme chez l'homme, elles ne le provoquent que sur un organisme déjà préparé par une tare viscérale. L'influence d'une toxine sur le système nerveux paraît aussi indispensable et la pathogénie du purpura peut d'après eux se résumer ainsi : le purpura est le résultat d'une intoxication nerveuse, souvent médullaire, quelquefois périphérique; Mais il n'est pas uniquement névropathique et ne se produit que sur un terrain préparé par une altération viscérale, surtout hépatique. Quant à nous, nous pensons que l'accumulation dans le torrent circulatoire des toxines microbiennes, amène une irritation des parois du système vasculaire, une modification profonde du sang, surtout si, par suite d'une lésion du foie ou l'absence de fonctionnement des reins, celles-ci ne sont pas facilement éliminées. Les manifestations hémorrhagiques qui sont la conséquence de cette adultération sanguine, comprennent les pétéchies, les ecchymoses, le purpura, suivant que les lésions occupent une certaine étendue du système vasculaire ou qu'elles restent limitées à des capillaires. Les recherches cliniques et expérimentales
organisme déjà préparé par une tare viscérale. L'influence d'une toxine sur le système nerveux paraît aussi indispensable et la pathogénie du purpura peut d'après eux se résumer ainsi : le purpura est le résultat d'une intoxication nerveuse, souvent médullaire, quelquefois périphérique; Mais il n'est pas uniquement névropathique et ne se produit que sur un terrain préparé par une altération viscérale, surtout hépatique. Quant à nous, nous pensons que l'accumulation dans le torrent circulatoire des toxines microbiennes, amène une irritation des parois du système vasculaire, une modification profonde du sang, surtout si, par suite d'une lésion du foie ou l'absence de fonctionnement des reins, celles-ci ne sont pas facilement éliminées. Les manifestations hémorrhagiques qui sont la conséquence de cette adultération sanguine, comprennent les pétéchies, les ecchymoses, le purpura, suivant que les lésions occupent une certaine étendue du système vasculaire ou qu'elles restent limitées à des capillaires. Les recherches cliniques et expérimentales récentes du Dr Grenet, confirmées par la thèse du Dr Mornu, montrent le rôle joué par le système nerveux dans la pathogénie du purpura, action dont on peut très bien se représenter l'influence dans d'autres maladies. Mais pour que la tendance aux hémorrhagies se produise, l'altération fonctionnelle ou organique de certains organes, et en particulier du foie, paraît nécessaire. Comme nous le disions plus haut, de même que celles du foie, les lésions du rein sont susceptibles de favoriser la tendance aux hémorrhagies. Mais tous ces troubles n'expliqueraient pas la localisation spéciale des hémorrhagies à la peau, si on n'admettait pas l'intervention du système nerveux. VARIÉTÉS À propos d'une lecture par M. FERLIN (de Valence) Maladies de l'estomac et leur traitement. — Les régimes alimentaires par le Professeur Louis BOURGET (de Lausanne) Ce n'est certainement pas trahir le but essentiellement clinique de notre Société médico-chirurgicale ni desservir les intentions nettement décentralisatrices de son Bulletin, que de signaler aux confrères qui nous écoutent ou nous lisent, confiants en notre bonne foi et en nos efforts, l'ouvrage, de toute première valeur pratique, publié ces temps-ci par le professeur Bourget, de Lausanne, sur les Maladies de l'estomac (J. Baillière et fils, éditeurs). Je
certains organes, et en particulier du foie, paraît nécessaire. Comme nous le disions plus haut, de même que celles du foie, les lésions du rein sont susceptibles de favoriser la tendance aux hémorrhagies. Mais tous ces troubles n'expliqueraient pas la localisation spéciale des hémorrhagies à la peau, si on n'admettait pas l'intervention du système nerveux. VARIÉTÉS À propos d'une lecture par M. FERLIN (de Valence) Maladies de l'estomac et leur traitement. — Les régimes alimentaires par le Professeur Louis BOURGET (de Lausanne) Ce n'est certainement pas trahir le but essentiellement clinique de notre Société médico-chirurgicale ni desservir les intentions nettement décentralisatrices de son Bulletin, que de signaler aux confrères qui nous écoutent ou nous lisent, confiants en notre bonne foi et en nos efforts, l'ouvrage, de toute première valeur pratique, publié ces temps-ci par le professeur Bourget, de Lausanne, sur les Maladies de l'estomac (J. Baillière et fils, éditeurs). Je demanderai la permission de dire aussi quelques mots d'une piquante brochure du même auteur, sorte de tract-conférence intitulée Les régimes alimentaires (1) Quelle peut être, en effet, notre préoccupation quotidienne, si ce n'est de trouver des directions efficaces pour les cas proposés à notre sagacité et à notre dévouement! Nous devons le reconnaître, plusieurs de nos livres classiques nous y aident de façon médiocre. Ou bien, le chapitre des traitements est très sommaire et fort écourté, réduit à l'état de sèche nomenclature, d'énumération amorphe et sans relief (fais un choix si tu peux et choisis si tu l'oses), ou bien, au contraire, et sans changer le résultat, ce chapitre est copieux mais diffus, encombré comme à plaisir de détails difficiles, surchargé de considérations et d'arguties qui rendent plus lointaine l'intelligence des médications et plus incertain leur emploi. D'autant qu'il s'y ajoute le malencontreux codicille de formules complexes dont l'enfantement laborieux est, sans doute, un titre de gloire pour leurs auteurs; mais il est parfois malaisé d'en saisir la justification entière et de s'en inspirer avec une fidélité absolue ou relative : les comprendre, les enregistrer et les retenir est chose ardue aux bonnes volontés qui s'y appliquent. Les monographies elles-mêmes
devons le reconnaître, plusieurs de nos livres classiques nous y aident de façon médiocre. Ou bien, le chapitre des traitements est très sommaire et fort écourté, réduit à l'état de sèche nomenclature, d'énumération amorphe et sans relief (fais un choix si tu peux et choisis si tu l'oses), ou bien, au contraire, et sans changer le résultat, ce chapitre est copieux mais diffus, encombré comme à plaisir de détails difficiles, surchargé de considérations et d'arguties qui rendent plus lointaine l'intelligence des médications et plus incertain leur emploi. D'autant qu'il s'y ajoute le malencontreux codicille de formules complexes dont l'enfantement laborieux est, sans doute, un titre de gloire pour leurs auteurs; mais il est parfois malaisé d'en saisir la justification entière et de s'en inspirer avec une fidélité absolue ou relative : les comprendre, les enregistrer et les retenir est chose ardue aux bonnes volontés qui s'y appliquent. Les monographies elles-mêmes ne nous apportent pas toujours ce qu'elles semblent nous promettre le reflet d'une compétence spéciale et d'une pensée personnelle, des impressions originales et des conclusions pratiques, précieuses parce que vécues sur le terrain de la lutte contre les maladies. Elles sont formées de trop de matériaux purement livresques, on les sent trop souvent façonnées, comme des résumés de grosses compilations, avec la belle ardeur grignotante des rats de bibliothèque. Aucun de ces reproches ne s'adresse à l'ouvrage du professeur Bourget. C'est avant tout une œuvre clinique, inspirée du souci de déterminer et de décrire les seuls moyens qui servent vraiment les fins de l'Art, claire, véridique, utile, dépouillée, avec une haute probité et un ferme bon sens, de tout ce qui est vain étalage documentaire ou fâcheux encombrement pour l'esprit et pour la mémoire et ne conduit pas droit au but. Non que l'auteur ne soit capable de nous apparaître comme homme de science et de laboratoire, et de produire, s'il l'eût voulu, des pages touffues et sévères. Mais il a plus généreusement employé, à notre profit, ses connaissances biologiques et sa vieille autorité en chimie; il s'en est aidé pour opérer les sélections nécessaires et les simplifications désirables, et
sent trop souvent façonnées, comme des résumés de grosses compilations, avec la belle ardeur grignotante des rats de bibliothèque. Aucun de ces reproches ne s'adresse à l'ouvrage du professeur Bourget. C'est avant tout une œuvre clinique, inspirée du souci de déterminer et de décrire les seuls moyens qui servent vraiment les fins de l'Art, claire, véridique, utile, dépouillée, avec une haute probité et un ferme bon sens, de tout ce qui est vain étalage documentaire ou fâcheux encombrement pour l'esprit et pour la mémoire et ne conduit pas droit au but. Non que l'auteur ne soit capable de nous apparaître comme homme de science et de laboratoire, et de produire, s'il l'eût voulu, des pages touffues et sévères. Mais il a plus généreusement employé, à notre profit, ses connaissances biologiques et sa vieille autorité en chimie; il s'en est aidé pour opérer les sélections nécessaires et les simplifications désirables, et de cette consciencieuse élaboration, accomplie en plus de vingt années de pratique éminente et de professorat dévoué, il a extrait tout ce qui doit réellement nous instruire et sûrement nous guider dans l'observation et le traitement du dyspeptique. Quand j'ai lu ce que notre grand confrère écrit sur le chimisme gastrique et sur son utilisation clinique, un regret cuisant m'est venu celui de n'avoir plus 25 ans et de ne pouvoir guère me placer dans les conditions de confort si judicieusement innovées par nos jeunes émules. On sait qu'ils ont la sagesse de se ménager une ou plusieurs pièces près de leur cabinet de consultation. Ils y organisent à leur gré, faut-il dire un oratoire ou un laboratoire, où, scrupuleusement fidèles à tous les rites modernes, ils accomplissent en sécurité un nombre déjà considérable d'interventions et de manipulations, dont le goût leur sied à merveille et dont le souci, extériorisé non sans élégance, ne laisse pas de mériter le respect et l'agrément tangible de la clientèle, car elle a parfaitement compris que le médecin d'aujourd'hui ne peut plus se contenter d'être un cerveau qui ergote et une plume qui noircit du papier, en formulant, selon la définition visiblement présomptueuse d'Hippocrate,
gastrique et sur son utilisation clinique, un regret cuisant m'est venu celui de n'avoir plus 25 ans et de ne pouvoir guère me placer dans les conditions de confort si judicieusement innovées par nos jeunes émules. On sait qu'ils ont la sagesse de se ménager une ou plusieurs pièces près de leur cabinet de consultation. Ils y organisent à leur gré, faut-il dire un oratoire ou un laboratoire, où, scrupuleusement fidèles à tous les rites modernes, ils accomplissent en sécurité un nombre déjà considérable d'interventions et de manipulations, dont le goût leur sied à merveille et dont le souci, extériorisé non sans élégance, ne laisse pas de mériter le respect et l'agrément tangible de la clientèle, car elle a parfaitement compris que le médecin d'aujourd'hui ne peut plus se contenter d'être un cerveau qui ergote et une plume qui noircit du papier, en formulant, selon la définition visiblement présomptueuse d'Hippocrate, les doux (?) médicaments qui apaisent les noires douleurs. Pareillement, pour les recherches biologiques médicales, comme un petit coin serait bon, possédé bien à soi, et avec quel plaisir, ainsi installé ou réinstallé, on ferait du chimisme gastrique, d'après l'ouvrage de M. Bourget! Quelle joie d'agir sur des indications éprouvées et pratiques, généreusement et efficacement dérivées du ferme dessein d'étendre à tous les cliniciens zélés, — hominibus bonœ voluntatis — la possession de méthodes, que de talentueux et avisés alchimistes se sont jusqu'ici réservées, un peu jalousement sans doute, mais qu'une main sûre a émondées des subtilités expérimentales, débarrassées des complexités inutiles et circonscrites dans les pures limites des démonstrations bien établies, des techniques essentielles et des applications positives! M. Bourget fait la critique du repas d'Ewald. Il indique une exploration de l'estomac plus rationnelle et plus vraiment physiologique à l'aide de trois repas d'épreuve successifs, dont la composition représente pour toute une journée un type d'alimentation normale. Il détermine avec soin les délais dans lesquels l'évacuation du résidu doit suivre chacun de ces trois repas, si l'on veut aboutir à une étude complète non seulement du chimisme mais des fonctions motrices et du jeu du pylore. Il précise la
et pratiques, généreusement et efficacement dérivées du ferme dessein d'étendre à tous les cliniciens zélés, — hominibus bonœ voluntatis — la possession de méthodes, que de talentueux et avisés alchimistes se sont jusqu'ici réservées, un peu jalousement sans doute, mais qu'une main sûre a émondées des subtilités expérimentales, débarrassées des complexités inutiles et circonscrites dans les pures limites des démonstrations bien établies, des techniques essentielles et des applications positives! M. Bourget fait la critique du repas d'Ewald. Il indique une exploration de l'estomac plus rationnelle et plus vraiment physiologique à l'aide de trois repas d'épreuve successifs, dont la composition représente pour toute une journée un type d'alimentation normale. Il détermine avec soin les délais dans lesquels l'évacuation du résidu doit suivre chacun de ces trois repas, si l'on veut aboutir à une étude complète non seulement du chimisme mais des fonctions motrices et du jeu du pylore. Il précise la technique du coup de sonde, et insiste sur la possibilité d'opérer le vidage d'une façon toujours inoffensive par des contractions abdominales volontaires. Si on nous permet une comparaison, il enregistre le volume du produit du cathétérisme avec autant d'attention et dans le même esprit clinique qu'en chirurgie urinaire nous notons l'importance du liquide résiduel, après miction, chez un prostatique. Au reste, les processus mécaniques, intéressant le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin, sont considérés par lui comme de tout premier ordre. Il nous fait à cet égard une confession loyale qui domine son livre. Pendant un certain temps, inspiré par ses études antérieures de chimie, il s'est appliqué à perfectionner l'étude chimique du suc gastrique qui était, comme il nous le rappelle, la grande préoccupation des physiologistes et des spécialistes de la digestion; avec eux, il pensait que de ces découvertes dépendaient toute la pathologie et la thérapeutique de l'estomac. « J'étais bien persuadé, nous dit-il, que les altérations dans la composition du suc gastrique dominaient la pathologie stomacale. Cette conviction dura aussi longtemps que mes recherches se firent uniquement au laboratoire. Elles changèrent peu à peu, lorsque je les continuai dans mon service de l'hôpital cantonal de Lausanne...
l'importance du liquide résiduel, après miction, chez un prostatique. Au reste, les processus mécaniques, intéressant le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin, sont considérés par lui comme de tout premier ordre. Il nous fait à cet égard une confession loyale qui domine son livre. Pendant un certain temps, inspiré par ses études antérieures de chimie, il s'est appliqué à perfectionner l'étude chimique du suc gastrique qui était, comme il nous le rappelle, la grande préoccupation des physiologistes et des spécialistes de la digestion; avec eux, il pensait que de ces découvertes dépendaient toute la pathologie et la thérapeutique de l'estomac. « J'étais bien persuadé, nous dit-il, que les altérations dans la composition du suc gastrique dominaient la pathologie stomacale. Cette conviction dura aussi longtemps que mes recherches se firent uniquement au laboratoire. Elles changèrent peu à peu, lorsque je les continuai dans mon service de l'hôpital cantonal de Lausanne... Je m'aperçus, en effet, que chez l'homme, tel que je l'observais à l'hôpital, la composition du suc gastrique jouait un rôle bien moins important que la façon dont l'estomac vidait son contenu dans l'intestin. Vous voyez là, ajoute M. Bourget, un exemple qui fait comprendre combien les observations faites au laboratoire ont besoin d'être complétées par l'observation clinique avant d'être profitables à la thérapeutique. » Toutes ces pages sont très attrayantes. On peut les rapprocher de celles qui, un peu plus loin, ont trait au lavage de l'estomac, apprécié comme moyen thérapeutique. M. Bourget en limite les indications, il en dénonce, avec une judicieuse sévérité, les inconvénients et les abus, il émet des vues originales et des conseils de prudence sur la manière dont il doit être conduit : par petites introductions successives d'un liquide toujours tiède, par fractions de 100 grammes, pour ne pas produire de distension brutale. Que nous sommes loin, ainsi, des vastes siphonages d'antan ! D'ailleurs, toujours préoccupé de simplicité et de procédés cliniques à la portée de tous et inspirés le plus possible de la physiologie normale, il conseille d'ingénieux exercices de gymnastique de chambre, d'auto-massage abdominal et d'auto-lavage gastrique destiné à se faire dans