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Je n'oserais assurer d'avoir songé à explorer les aisselles ou de l'avoir fait avec tout le soin qu'il aurait fallu en l'espèce. Comme nous le verrons plus loin, d'après l'examen d'un de nos doyens les mieux instruits et les plus expérimentés, il n'existait absolument rien dans la région sus-claviculaire, où l'on recherche habituellement le ou les ganglions révélateurs du cancer gastrique, et, je crois, rien non plus dans la région cervicale. Mais resterait la présence très importante sur le cadavre de plaques de Peyer dégénérées en lympho-sarcomes. Je m'excuse de ne les avoir pas interrogées. Ainsi réduite, la preuve, à faire cavalier seul, cette pièce, que j'offre pour nos collections, ne sera pas, je l'espère, dépourvue de tout intérêt. Rapprochée de l'histoire de la maladie, elle nous offre un nouvel exemple des difficultés du diagnostic du cancer de l'estomac et de la diversité, si ce n'est des oppositions d'un cas à un autre, des modalités cliniques et anatomiques de cette affection. Je crois que pour les apprécier à leur valeur exacte, nous aurions besoin de demander plus souvent l'autorisation de pratiquer des autopsies, au moins partielles, compatibles, si l'on veut y réfléchir, avec toutes les convenances morales, beaucoup plus qu'on ne le pense communément. Voici, bornée à ses lignes essentielles, l'histoire du malade: X... est un homme de 47 ans. Je l'ai connu dans notre jeune temps très beau garçon, admirablement taillé, vif, vigoureux, aimant l'action, la marche, la chasse, un peu nerveux, souffrant des hémorrhagies et se plaignant déjà de l'estomac. Il est de souche arthritique. Son père est mort cardiaque. Sa mère est atteinte de cardio-néphrite interstitielle type avec petits signes urémiques qui la feraient passer pour une névropathe pure et simple, si l'on n'y prenait pas garde. — Pourvu d'une petite situation paisible et sûre dans une bourgade, X... l'abandonne par ambition paternelle et se lance dans plusieurs affaires industrielles qui échouent lamentablement. A ces déboires matériels vient s'ajouter la perte d'un fils de 12 à 13 ans, remarquablement doué et qui meurt d'une fièvre typhoïde à forme méningitique. Au moment de ce chagrin, X... subit dans
ne le pense communément. Voici, bornée à ses lignes essentielles, l'histoire du malade: X... est un homme de 47 ans. Je l'ai connu dans notre jeune temps très beau garçon, admirablement taillé, vif, vigoureux, aimant l'action, la marche, la chasse, un peu nerveux, souffrant des hémorrhagies et se plaignant déjà de l'estomac. Il est de souche arthritique. Son père est mort cardiaque. Sa mère est atteinte de cardio-néphrite interstitielle type avec petits signes urémiques qui la feraient passer pour une névropathe pure et simple, si l'on n'y prenait pas garde. — Pourvu d'une petite situation paisible et sûre dans une bourgade, X... l'abandonne par ambition paternelle et se lance dans plusieurs affaires industrielles qui échouent lamentablement. A ces déboires matériels vient s'ajouter la perte d'un fils de 12 à 13 ans, remarquablement doué et qui meurt d'une fièvre typhoïde à forme méningitique. Au moment de ce chagrin, X... subit dans son poids un déchet considérable et définitif, ses forces fléchissent et n'auront jamais de retour satisfaisant, il devient l'ombre de lui-même pour qui l'a connu auparavant, et il souffre, pendant les quatre ou cinq dernières années, de crises gastriques qui, au récit rétrospectif qu'il m'en fit fin novembre, me parurent avoir tous les caractères de ces crises paroxystiques d'hypersthénie gastrique et d'hyperchlorhydrie, dont, souvent, la longue et cruelle durée, quoi qu'on fasse, est de plusieurs semaines. Mais je pressens chez lui quelque chose de plus. J'ai un soupçon que ne dément pas une gastrosuccorrhée plus ou moins permanente. Je me demande s'il n'est pas atteint d'ulcère. Sa grande pâleur sur le fond de son teint très brun et un peu bronzé, sa maigreur incoercible, son air de misère physiologique malgré un appétit persistant et même exagéré peuvent s'expliquer par cette circonstance qu'il a de temps en temps, et à son insu, des hémorrhagies du tube digestif, des ménostomes qui passent inaperçus. Ainsi se justifieraient les défaillances plus complètes, les sensations de faiblesse inattendue et plus profonde qu'il dit éprouver parfois. Les symptômes douloureux ou pénibles qu'il ressent, toujours loin des repas, sont soulagés par le bicarbonate de soude ou par
avoir tous les caractères de ces crises paroxystiques d'hypersthénie gastrique et d'hyperchlorhydrie, dont, souvent, la longue et cruelle durée, quoi qu'on fasse, est de plusieurs semaines. Mais je pressens chez lui quelque chose de plus. J'ai un soupçon que ne dément pas une gastrosuccorrhée plus ou moins permanente. Je me demande s'il n'est pas atteint d'ulcère. Sa grande pâleur sur le fond de son teint très brun et un peu bronzé, sa maigreur incoercible, son air de misère physiologique malgré un appétit persistant et même exagéré peuvent s'expliquer par cette circonstance qu'il a de temps en temps, et à son insu, des hémorrhagies du tube digestif, des ménostomes qui passent inaperçus. Ainsi se justifieraient les défaillances plus complètes, les sensations de faiblesse inattendue et plus profonde qu'il dit éprouver parfois. Les symptômes douloureux ou pénibles qu'il ressent, toujours loin des repas, sont soulagés par le bicarbonate de soude ou par l'ingestion d'un aliment. Ils s'accompagnent de constipation opiniâtre. Il n'a pas de vomissements. Telles étaient la physionomie du cas et l'interprétation que j'en avais adoptée (hyperchlorhydrie avec ulcère) dans la consultation que X... vint prendre en mon cabinet pendant un séjour dans sa famille, au cours duquel il se considérait comme en une de ses meilleures périodes de calme et de santé relative, fumant, même à jeun, ce dont je lui fis quelque reproche, des menus exquis et se sentant disposé — quantum devoret — à manger de tout et peut-être immodérément, lorsque, quelques jours à peine écoulés, le dimanche 9 décembre, je fus appelé d'urgence auprès de lui pour une perte de connaissance, une syncope subite et à forme un peu convulsive, qui venait d'effrayer vivement son entourage. Je pensai immédiatement à une hémorrhagie interne et mis X... au lit et à la diète, en lui recommandant l'immobilité et évitant de porter le diagnostic banal, et fâcheux en l'espèce, d'embarras gastrique ou de vertige de l'estomac et de prescrire un purgatif, voire même un vomitif, comme la langue très saburrale aurait pu m'y inciter. Dès le lendemain, en effet, nous eûmes d'abondantes selles noires, et le surlendemain, après une
comme en une de ses meilleures périodes de calme et de santé relative, fumant, même à jeun, ce dont je lui fis quelque reproche, des menus exquis et se sentant disposé — quantum devoret — à manger de tout et peut-être immodérément, lorsque, quelques jours à peine écoulés, le dimanche 9 décembre, je fus appelé d'urgence auprès de lui pour une perte de connaissance, une syncope subite et à forme un peu convulsive, qui venait d'effrayer vivement son entourage. Je pensai immédiatement à une hémorrhagie interne et mis X... au lit et à la diète, en lui recommandant l'immobilité et évitant de porter le diagnostic banal, et fâcheux en l'espèce, d'embarras gastrique ou de vertige de l'estomac et de prescrire un purgatif, voire même un vomitif, comme la langue très saburrale aurait pu m'y inciter. Dès le lendemain, en effet, nous eûmes d'abondantes selles noires, et le surlendemain, après une succession de petites lypothimies, une hémorrhagie à caillots copieux. Je fis le nécessaire pour détruire les effets de cette saignée à blanc. Le malade fut remonté par du sérum. Son pouls se remit bien. X... parut d'abord bénéficier des soins reçus, et m'en tenant au diagnostic, toujours plausible, d'ulcère, je pus espérer sa guérison. Je dirigeai avec soin sa diététique dans cette manière de voir : les premiers jours, repos absolu de l'estomac, lavements hydriques, lavements nutritifs. Puis, prudemment, régime lacté méthodiquement conduit, progressivement augmenté. Un peu plus tard, nous y joignîmes les soupes féculentes, les œufs, quelques purées. Bien qu'il y eût là de quoi se soutenir et même faire les frais d'une réparation, comme X... était gros mangeur, j'ai conscience et regret de l'avoir privé. La conservation de l'appétit m'aurait permis d'être plus libéral. Le dénouement était inéluctable, mais il aurait peut-être été un peu retardé. Quoi qu'il en soit, l'amélioration fut courte, le bon état obtenu par le sérum ne se maintint pas. Le pouls redevint fréquent et faible, sans nouvelle hémorrhagie. Une cachexie rapide s'établit : les muqueuses se décolorèrent, la langue se sécha, l'amaigrissement s'accentua, les selles difficiles et douloureuses, d'abord molles et copieuses, devinrent
pus espérer sa guérison. Je dirigeai avec soin sa diététique dans cette manière de voir : les premiers jours, repos absolu de l'estomac, lavements hydriques, lavements nutritifs. Puis, prudemment, régime lacté méthodiquement conduit, progressivement augmenté. Un peu plus tard, nous y joignîmes les soupes féculentes, les œufs, quelques purées. Bien qu'il y eût là de quoi se soutenir et même faire les frais d'une réparation, comme X... était gros mangeur, j'ai conscience et regret de l'avoir privé. La conservation de l'appétit m'aurait permis d'être plus libéral. Le dénouement était inéluctable, mais il aurait peut-être été un peu retardé. Quoi qu'il en soit, l'amélioration fut courte, le bon état obtenu par le sérum ne se maintint pas. Le pouls redevint fréquent et faible, sans nouvelle hémorrhagie. Une cachexie rapide s'établit : les muqueuses se décolorèrent, la langue se sécha, l'amaigrissement s'accentua, les selles difficiles et douloureuses, d'abord molles et copieuses, devinrent diarrhéiques, le ventre s'excava. Pendant toute cette phase pré-ultime, l'estomac fut extraordinairement silencieux : il n'y eut pas une douleur, pas un rejet d'aliment. Un peu de pyrosis rappela seul les cruelles souffrances d'antan. Fin décembre, une phlébite se révéla sur la jambe gauche, par une courte période de vive douleur au mollet bientôt suivie du gonflement caractéristique (Phlegmatia alba dolens). A l'apparition de ce signe qui permit à Trousseau d'affirmer le cancer gastrique auquel il succombait, mes derniers espoirs tombèrent, j'avertis la famille de l'évolution malheureuse et fatale qui s'était accomplie et j'eus la précaution de lui faire pressentir l'embolie terminale. Une phlébite droite suivit la gauche de deux ou trois jours. Des températures subfébriles, avec plus grande accélération du pouls, se produisirent le soir. Il y eut une première crise d'essoufflement que dissipa la caféine. Un souffle mitral témoigna de la dilatation du cœur. La famille désira alors prendre l'avis de celui, de nos confrères dont le grand savoir clinique et thérapeutique a le suffrage unanime de notre confiance et de notre respect. Si je prends la liberté de transcrire ici les lignes qu'il eut l'amabilité de me faire remettre après avoir examiné X., c'est afin de souligner
douleur au mollet bientôt suivie du gonflement caractéristique (Phlegmatia alba dolens). A l'apparition de ce signe qui permit à Trousseau d'affirmer le cancer gastrique auquel il succombait, mes derniers espoirs tombèrent, j'avertis la famille de l'évolution malheureuse et fatale qui s'était accomplie et j'eus la précaution de lui faire pressentir l'embolie terminale. Une phlébite droite suivit la gauche de deux ou trois jours. Des températures subfébriles, avec plus grande accélération du pouls, se produisirent le soir. Il y eut une première crise d'essoufflement que dissipa la caféine. Un souffle mitral témoigna de la dilatation du cœur. La famille désira alors prendre l'avis de celui, de nos confrères dont le grand savoir clinique et thérapeutique a le suffrage unanime de notre confiance et de notre respect. Si je prends la liberté de transcrire ici les lignes qu'il eut l'amabilité de me faire remettre après avoir examiné X., c'est afin de souligner de tout le poids de son autorité les difficultés présentées par le diagnostic jusque dans la phase ultime : « Le docteur C... ne trouve ni douleur à la pression du creux épigastrique, ni empâtement, sauf au niveau du trépied cœliaque, ce qui est commun sans dégénérescence, ni ganglion susclaviculaire. Il se rattacherait plutôt à l'idée d'une ulcération ayant déterminé la saignée à blanc qui a affaibli le malade. Il trouve également sous la clavicule droite en avant des signes d'induration avec râles fins qui pourraient bien être le point de départ de quelques hémoptysies. En somme, son diagnostic serait : état d'anémie aiguë, plutôt que de cachexie symptomatique, résultat de pertes excessives, soit par la bouche, soit par l'intestin. Ulcère ancien. Bacillose possible et même probable survenue secondairement dans un terrain mal défendu. Phlegmatisme consécutif. — Comme pronostic, très réservé, mais non absolument fatal. — Traitement. Tonifier le malade. Injections de cacodylate de soude. Carnine. Soutenir les forces du cœur au moyen de spartéine et strychnine en injection. Gouttière de Bonnet, pour mieux assurer l'immobilisation. » Je crois pour ma part que les quelques râles du sommet droit devaient provenir du premier infarctus. Une nouvelle embolie, celle-ci mortelle, se
Il se rattacherait plutôt à l'idée d'une ulcération ayant déterminé la saignée à blanc qui a affaibli le malade. Il trouve également sous la clavicule droite en avant des signes d'induration avec râles fins qui pourraient bien être le point de départ de quelques hémoptysies. En somme, son diagnostic serait : état d'anémie aiguë, plutôt que de cachexie symptomatique, résultat de pertes excessives, soit par la bouche, soit par l'intestin. Ulcère ancien. Bacillose possible et même probable survenue secondairement dans un terrain mal défendu. Phlegmatisme consécutif. — Comme pronostic, très réservé, mais non absolument fatal. — Traitement. Tonifier le malade. Injections de cacodylate de soude. Carnine. Soutenir les forces du cœur au moyen de spartéine et strychnine en injection. Gouttière de Bonnet, pour mieux assurer l'immobilisation. » Je crois pour ma part que les quelques râles du sommet droit devaient provenir du premier infarctus. Une nouvelle embolie, celle-ci mortelle, se produisit le 6 janvier. Le malade, mis en gouttière, passa une bonne journée avec pouls rapide mais sans essoufflement, puis il fut emporté soudainement à 10 heures 1/2 du soir par une courte dyspnée. Je vous avoue qu'il m'aurait été très pénible de rester sur des hypothèses pour expliquer cette mort. J'ai tenu à acquérir personnellement et à procurer à la famille la consolation de savoir d'une façon positive que nous nous étions heurtés à l'inévitable, que nous avions lutté contre l'impossible. C'est pourquoi je lui ai demandé la permission de détacher l'estomac. En l'ouvrant j'ai constaté qu'il n'y avait pas d'ulcère. Je n'ai pas pu retrouver le point par où s'était faite la grande hémorrhagie des 9 et 10 décembre. Le pylore était normal. Une vaste étendue de la paroi antérieure et de la grande courbure était manifestement très épaissie. Maintenant que la pièce a macéré dans les divers liquides conservateurs conseillés par M. le professeur Tripier pour assurer l'examen histologique, cette longue nappe néoplasique donne plus complètement l'impression d'une tumeur dans le sens physique du mot (tumor). La muqueuse est comme exulcérée, absente ou très diminuée sur plusieurs zones assez larges, mais cependant l'avis de MM. Tripier et
mort. J'ai tenu à acquérir personnellement et à procurer à la famille la consolation de savoir d'une façon positive que nous nous étions heurtés à l'inévitable, que nous avions lutté contre l'impossible. C'est pourquoi je lui ai demandé la permission de détacher l'estomac. En l'ouvrant j'ai constaté qu'il n'y avait pas d'ulcère. Je n'ai pas pu retrouver le point par où s'était faite la grande hémorrhagie des 9 et 10 décembre. Le pylore était normal. Une vaste étendue de la paroi antérieure et de la grande courbure était manifestement très épaissie. Maintenant que la pièce a macéré dans les divers liquides conservateurs conseillés par M. le professeur Tripier pour assurer l'examen histologique, cette longue nappe néoplasique donne plus complètement l'impression d'une tumeur dans le sens physique du mot (tumor). La muqueuse est comme exulcérée, absente ou très diminuée sur plusieurs zones assez larges, mais cependant l'avis de MM. Tripier et Paviot corrobore très formellement ma première impression, on ne trouve d'ulcère proprement dit nulle part. Quelque crédit que l'histoire de la maladie pût faire à cette hypothèse, en faveur auprès des cliniciens et d'un certain nombre d'histologistes, il ne saurait être question d'étudier sur cet estomac la transformation d'un ulcère en cancer, la greffe d'un cancer sur un ulcère ou une cicatrice d'ulcère. L'idée n'en vient même pas. Non est hic locus. — Permettez-moi de vous rappeler, en passant, que M. le professeur Tripier paraît peu disposé à admettre la réalité histologique de cette transformation. Voici le document autorisé qui, émanant de son laboratoire, établit avec certitude scientifique la nature de la maladie de X... Il a été rédigé par M. le professeur agrégé Paviot que je ne saurais trop remercier de sa bienveillance : « Le fragment prélevé a été choisi à la périphérie de la tumeur. « Les coupes présentent donc à observer d'abord une muqueuse et ses glandes. Celles-ci sont simplement allongées. A un moment la couche des glandes disparaît tout-à-coup, comme aussi la muscularis mucosae ; et là on voit commencer la tumeur. Celle-ci vient donc jusqu'à la surface et s'étend dans la profondeur, dans la
en cancer, la greffe d'un cancer sur un ulcère ou une cicatrice d'ulcère. L'idée n'en vient même pas. Non est hic locus. — Permettez-moi de vous rappeler, en passant, que M. le professeur Tripier paraît peu disposé à admettre la réalité histologique de cette transformation. Voici le document autorisé qui, émanant de son laboratoire, établit avec certitude scientifique la nature de la maladie de X... Il a été rédigé par M. le professeur agrégé Paviot que je ne saurais trop remercier de sa bienveillance : « Le fragment prélevé a été choisi à la périphérie de la tumeur. « Les coupes présentent donc à observer d'abord une muqueuse et ses glandes. Celles-ci sont simplement allongées. A un moment la couche des glandes disparaît tout-à-coup, comme aussi la muscularis mucosae ; et là on voit commencer la tumeur. Celle-ci vient donc jusqu'à la surface et s'étend dans la profondeur, dans la sous-muqueuse et jusque dans les interstices musculaires du muscle gastrique. Au cœur même de la tumeur le muscle gastrique finit par disparaître. « Cette tumeur est constituée par une nappe de petites cellules rondes du volume des leucocytes, devant lesquelles disparaissent peu à peu tous les éléments de la paroi sauf les vaisseaux qui persistent. Cette nappe de cellules, dans les points déchirés, montre nettement un reticulum adénoïde qui les emprisonne. « En somme, lymphosarcome histologiquement non douteux. » Ce récit peut à la rigueur se passer de commentaires, et mon meilleur parti serait de le livrer sans plus de discours à vos libres et judicieuses réflexions. — Cependant je ne puis m'empêcher d'insister un instant sur l'écart que présente cette histoire clinique avec le tableau habituel des livres de Pathologie. Ainsi, si nous en ouvrons un, d'ailleurs si bien fait qu'un de mes maîtres n'hésite pas à le qualifier « petit chef-d'œuvre », celui de Collet, de Lyon, nous voyons notés successivement : L'anorexie ? Mon malade a gardé un appétit dévorant presque aux portes du tombeau. Le dégoût de la viande? Il disait l'éprouver, mais je crois que c'était par suggestion, parce qu'il avait reçu assez souvent la
sauf les vaisseaux qui persistent. Cette nappe de cellules, dans les points déchirés, montre nettement un reticulum adénoïde qui les emprisonne. « En somme, lymphosarcome histologiquement non douteux. » Ce récit peut à la rigueur se passer de commentaires, et mon meilleur parti serait de le livrer sans plus de discours à vos libres et judicieuses réflexions. — Cependant je ne puis m'empêcher d'insister un instant sur l'écart que présente cette histoire clinique avec le tableau habituel des livres de Pathologie. Ainsi, si nous en ouvrons un, d'ailleurs si bien fait qu'un de mes maîtres n'hésite pas à le qualifier « petit chef-d'œuvre », celui de Collet, de Lyon, nous voyons notés successivement : L'anorexie ? Mon malade a gardé un appétit dévorant presque aux portes du tombeau. Le dégoût de la viande? Il disait l'éprouver, mais je crois que c'était par suggestion, parce qu'il avait reçu assez souvent la prescription et adopté dans une certaine mesure l'habitude d'une alimentation maigre prédominante. En réalité, il aimait manger de tout, ne détestait pas les apprêts complexes et ne savait pas toujours reculer devant un plat indigeste. La différence entre les hématémèses, copieuses, vermeilles de l'ulcère et les rejets de petits suintements en débris noirâtres, charbonneux, du cancer? X... a eu la plus belle hémorragie qu'on puisse présenter. La tumeur ? Même dans la phase ultime, il a été impossible d'en sentir une chez lui. La dilatation progressive de l'estomac? Mais elle est plutôt le fait du cancer pylorique avec rétention gastrique. Ainsi d'ailleurs que la tension épigastrique et le péristaltisme. L'anachlorhydrie ou seulement l'hypochlorhydrie ? Mon malade paraît bien avoir été hyperchlorhydrique toute sa vie. L'hypoazoturie ? Une analyse faite après les premiers accidents de décembre ne l'a pas indiquée. Les douleurs? Dans la dernière période de sa maladie, X... a cessé de souffrir. N'étaient ses crises antérieures et la signification gastrique d'une hématémèse, on aurait pu le croire atteint d'une anémie pernicieuse progressive, éprouver toutes les perplexités de cet état obscur où, seules, les investigations post mortem, me disait ces jours-ci M. le professeur Tripier, révèlent tantôt une néphrite, tantôt
en débris noirâtres, charbonneux, du cancer? X... a eu la plus belle hémorragie qu'on puisse présenter. La tumeur ? Même dans la phase ultime, il a été impossible d'en sentir une chez lui. La dilatation progressive de l'estomac? Mais elle est plutôt le fait du cancer pylorique avec rétention gastrique. Ainsi d'ailleurs que la tension épigastrique et le péristaltisme. L'anachlorhydrie ou seulement l'hypochlorhydrie ? Mon malade paraît bien avoir été hyperchlorhydrique toute sa vie. L'hypoazoturie ? Une analyse faite après les premiers accidents de décembre ne l'a pas indiquée. Les douleurs? Dans la dernière période de sa maladie, X... a cessé de souffrir. N'étaient ses crises antérieures et la signification gastrique d'une hématémèse, on aurait pu le croire atteint d'une anémie pernicieuse progressive, éprouver toutes les perplexités de cet état obscur où, seules, les investigations post mortem, me disait ces jours-ci M. le professeur Tripier, révèlent tantôt une néphrite, tantôt une tuberculose, tantôt et fréquemment un cancer gastrique, insoupçonnés. Resterait à dire un mot du temps que le lympho-sarcome de mon client a mis à évoluer ? S'est-il formé avec les premiers grands troubles dyspeptiques ? A-t-il gardé une certaine latence, subi des arrêts, au moment des accalmies fonctionnelles ? Sous quelles influences, au contraire, a-t-il proliféré ? Comme le montre mon maître et ami le docteur Cassin dans un article tout à fait supérieur des Bulletin et Mémoires de la Société de Médecine de Vaucluse, qu'un clinicien de sa valeur doublé d'un savant rompu aux études de laboratoire pouvait seul écrire, combien nous sommes encore peu fixés sur les conditions d'évolution des tumeurs et en particulier sur l'œuvre d'accroissement qui, d'emblée ou à une date de leur existence, caractérise leur malignité ! Ainsi tout est à refaire, même la Pathologie ; à moins que devant des cas d'un développement aussi insidieux et aussi fatal que celui de X..., nous n'ayons à dire plutôt : tout est à faire, surtout la thérapeutique du cancer ! DISCUSSION M. DEYDIER. — Dans sa très intéressante et très instructive communication, notre confrère le docteur Ferlin vient de faire le procès des symptômes dits