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Les inflammations suppuratives de cette dent restent souvent localisées au sillon gingivo-labial pour la mâchoire inférieure et très rarement déterminent de l'ostéo-myélite du maxillaire inférieur infecté par le fond de l'alvéole ; les suites de cette ostéo-myélite sont diverses et nous parlerons plus loin de sa terminaison par fistules cutanées (actinomycose?), par nécrose partielle, par formation de séquestres, perte des dents et enfin infection générale (abcès à distance et pyohémie). Nous étudierons plus loin ces lésions secondaires de gravité variable pouvant même aboutir à la mort. À la mâchoire supérieure, on note comme à l'inférieure les abcès dentaires du sillon gingivo-labial, sans grande importance clinique, les infections de voisinage partant du fond de l'alvéole pour aller coloniser dans le sinus maxillaire (d'où les sinusites si fréquemment méconnues et dont une partie est d'origine nasale), l'importance exagérée accordée par la tradition à la dent de l'œil qui, en réalité, ne provoque presque jamais d'inflammation de l'orbite. On sait que certaines de ces sinusites, mal traitées ou méconnues se terminent parfois (nous en avons vu un cas probant) par la nécrose partielle ou totale du rebord alvéolaire, d'où mutilation définitive qu'une prothèse savante est appelée secondairement à pallier ; dans d'autres cas enfin ces sinusites peuvent entraîner une infection générale et la pyohémie avec toutes ses conséquences. Ces prémisses fixées, revenons aux complications phlegmoniques de la carie dentaire à la mâchoire inférieure ; elles sont très fréquentes, souvent graves, forcent la main au chirurgien pour le plus grand bien du malade et se présentent sous trois variétés distinctes : adéno-phlegmon sous-maxillaire, adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire, enfin, adéno-phlegmon cervical latéral, étape ultime du précédent. I. — L'abcès dentaire des petites ou grosses molaires se complique souvent d'infection transmise aux ganglions de la loge sous-maxillaire, d'où tension, douleur profonde, rarement rougeur à la peau, du moins dans les premiers jours, tuméfaction de la joue dans laquelle on perçoit difficilement le bord inférieur du maxillaire, point de repaire essentiel, capital ; la douleur, l'élévation de température, l'empâtement, souvent, du plancher de la bouche sont des symptômes qui doivent pousser le chirurgien à intervenir sans hésiter, sans attendre
enfin ces sinusites peuvent entraîner une infection générale et la pyohémie avec toutes ses conséquences. Ces prémisses fixées, revenons aux complications phlegmoniques de la carie dentaire à la mâchoire inférieure ; elles sont très fréquentes, souvent graves, forcent la main au chirurgien pour le plus grand bien du malade et se présentent sous trois variétés distinctes : adéno-phlegmon sous-maxillaire, adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire, enfin, adéno-phlegmon cervical latéral, étape ultime du précédent. I. — L'abcès dentaire des petites ou grosses molaires se complique souvent d'infection transmise aux ganglions de la loge sous-maxillaire, d'où tension, douleur profonde, rarement rougeur à la peau, du moins dans les premiers jours, tuméfaction de la joue dans laquelle on perçoit difficilement le bord inférieur du maxillaire, point de repaire essentiel, capital ; la douleur, l'élévation de température, l'empâtement, souvent, du plancher de la bouche sont des symptômes qui doivent pousser le chirurgien à intervenir sans hésiter, sans attendre ; on évite ainsi au malade des accidents ultérieurs plus graves, et on met un terme rapide à ses souffrances que diminuent fort peu les gargarismes classiques à la tête de pavot, à la guimauve, au permanganate, les applications chaudes de compresses bouillantes, la morphine, le chloral. Une anesthésie cutanée à la cocaïne au 1/100 avec une injection obliquement pratiquée sous le maxillaire inférieur, est suffisante, la région préalablement rasée, nettoyée, aseptisée, ce qui suppose l'abstention préalable de la hideuse pommade mercurielle même belladonée ; une incision longue de 3 à 4 centimètres d'emblée, profonde d'un centimètre au centre à travers des tissus durs et infiltrés, parallèle et sous-jacente au bord inférieur de l'os, ouvre la loge de la glande sous-maxillaire, d'où souvent s'échappe du pus collecté ; le plus souvent la sonde cannelée doit servir à débrider en haut et en avant au-dessous du feuillet profond de cette loge, et de là s'échappe alors un flot de pus profondément caché, parfois à une profondeur de 5 à 7 centimètres ; d'autres fois, au contraire, c'est en arrière que la sonde dilacérant l'aponévrose ouvrira le foyer, en rapport plutôt avec une carie des dernières molaires et des adénites angulo-maxillaires ;
à la cocaïne au 1/100 avec une injection obliquement pratiquée sous le maxillaire inférieur, est suffisante, la région préalablement rasée, nettoyée, aseptisée, ce qui suppose l'abstention préalable de la hideuse pommade mercurielle même belladonée ; une incision longue de 3 à 4 centimètres d'emblée, profonde d'un centimètre au centre à travers des tissus durs et infiltrés, parallèle et sous-jacente au bord inférieur de l'os, ouvre la loge de la glande sous-maxillaire, d'où souvent s'échappe du pus collecté ; le plus souvent la sonde cannelée doit servir à débrider en haut et en avant au-dessous du feuillet profond de cette loge, et de là s'échappe alors un flot de pus profondément caché, parfois à une profondeur de 5 à 7 centimètres ; d'autres fois, au contraire, c'est en arrière que la sonde dilacérant l'aponévrose ouvrira le foyer, en rapport plutôt avec une carie des dernières molaires et des adénites angulo-maxillaires ; un drain mis en place avec injection d'eau oxygénée assure l'évolution en 8 ou 10 jours vers la guérison. Il y a lieu dans ces incisions de ménager la glande sans cela on s'expose à une fistule salivaire difficile à tarir, conduisant même parfois à l'ablation de la glande ; cette fistule s'accompagne au surplus d'eczéma cervical tenace, par suite d'irritation cutanée, provoquée par l'écoulement incessant de la salive ; il faut aussi songer à ménager en arrière l'artère faciale incluse dans le bord postérieur de la glande et venant ensuite aborder le bord inférieur du maxillaire un peu en avant de l'insertion inférieure du masséter. Dans nos nombreuses interventions nous n'avons eu à relever aucun de ces incidents, mais nous les avons observés deux fois par ailleurs. Rappelons ici que l'adéno-phlegmon sous-maxillaire d'origine dentaire peut être confondu avec les oreillons, enfin, dans un cas relativement récent nous avons eu à inciser une adénite suppurée profonde, d'origine dentaire et située un peu au-dessus de l'os hyoïde, en dessous et en arrière de la glande sous-maxillaire, sans adéno-phlegmon de la loge. II. — La carie des deux dernières grosses molaires, avec ou sans abcès dentaire du sillon gingivo-labial, s'accompagne souvent d'une
cette fistule s'accompagne au surplus d'eczéma cervical tenace, par suite d'irritation cutanée, provoquée par l'écoulement incessant de la salive ; il faut aussi songer à ménager en arrière l'artère faciale incluse dans le bord postérieur de la glande et venant ensuite aborder le bord inférieur du maxillaire un peu en avant de l'insertion inférieure du masséter. Dans nos nombreuses interventions nous n'avons eu à relever aucun de ces incidents, mais nous les avons observés deux fois par ailleurs. Rappelons ici que l'adéno-phlegmon sous-maxillaire d'origine dentaire peut être confondu avec les oreillons, enfin, dans un cas relativement récent nous avons eu à inciser une adénite suppurée profonde, d'origine dentaire et située un peu au-dessus de l'os hyoïde, en dessous et en arrière de la glande sous-maxillaire, sans adéno-phlegmon de la loge. II. — La carie des deux dernières grosses molaires, avec ou sans abcès dentaire du sillon gingivo-labial, s'accompagne souvent d'une autre détermination phlegmoneuse plus sérieuse que la précédente, l'adéno-phlegmon rétro-angulo maxillaire. Les relations lymphatiques entre l'alvéole de la dernière molaire et le groupe ganglionnaire sous-jacent à la parotide remplissant l'espace contigu à cette loge, s'insinuant derrière et en dedans de l'angle de la mâchoire, contre le pharynx en dedans d'une part, contre le ptérygoïdien externe en avant, appuyant en arrière contre le bord antérieur du sterno-mastoïdien et la pointe de la mastoïde, en expliquent la genèse. L'adénite primitive devient vite de la polyadénite, puis de la périadénite, la tuméfaction profonde, douloureuse à la pression et vaguement lobulée, s'estompe peu à peu, la région se tuméfie, s'unifie, prend une forme arrondie, les doigts appuyés en dessous de l'os contre l'angle de la mâchoire sentent là une induration profonde, en s'élargissant de l'os vers le pharynx, la déglutition est difficile, impossible même, sauf pour les liquides, le trismus est très prononcé, l'insomnie, la fièvre, les pulsations constantes, avec sueurs profuses, adynamie et teint plombé ; si on attend que la fluctuation apparaisse, on devient un cunctator malfaisant ; vers le troisième jour l'état général s'aggrave, la tuméfaction a gagné la joue, l'espace sus-hyoïdien compliquant l'adéno-phlegmon angulo-maxillaire d'adéno-phlegmon sous-maxillaire, avec quelquefois empiétement sur
part, contre le ptérygoïdien externe en avant, appuyant en arrière contre le bord antérieur du sterno-mastoïdien et la pointe de la mastoïde, en expliquent la genèse. L'adénite primitive devient vite de la polyadénite, puis de la périadénite, la tuméfaction profonde, douloureuse à la pression et vaguement lobulée, s'estompe peu à peu, la région se tuméfie, s'unifie, prend une forme arrondie, les doigts appuyés en dessous de l'os contre l'angle de la mâchoire sentent là une induration profonde, en s'élargissant de l'os vers le pharynx, la déglutition est difficile, impossible même, sauf pour les liquides, le trismus est très prononcé, l'insomnie, la fièvre, les pulsations constantes, avec sueurs profuses, adynamie et teint plombé ; si on attend que la fluctuation apparaisse, on devient un cunctator malfaisant ; vers le troisième jour l'état général s'aggrave, la tuméfaction a gagné la joue, l'espace sus-hyoïdien compliquant l'adéno-phlegmon angulo-maxillaire d'adéno-phlegmon sous-maxillaire, avec quelquefois empiétement sur le plancher de la bouche et vague ressemblance avec l'angine de Ludwig. Il faut agir sans tarder par une incision sans anesthésie générale, avec anesthésie locale à la cocaïne, incision en arc de cercle, concentrique à l'angle de la mâchoire traversant des tissus sous-cutanés très épaissis, souvent de près de deux centimètres ; la peau traversée, il est bon, en raison de la présence du facial à ménager (voir notre cas publié par Bicheno en 1906) et un peu plus haut de la parotide ou de l'origine du canal de Sténon, d'abandonner le bistouri et d'agir dans la profondeur, en dedans de l'angle du maxillaire et sous l'origine de la branche montante, avec une sonde cannelée forte, résistante et secondairement s'il le faut avec le dilatateur de Tripier ; on finit ainsi par arriver jusqu'au pus souvent très profond, voisin même de la base de la langue, et une voie de sortie ainsi ouverte, même en débridant vers la loge sous-maxillaire, on draîne comme dans le cas précédent, quitte à continuer les compresses chaudes jusqu'à cessation des accidents aigus et disparition du trismus ; secondairement dix à douze jours plus tard on sacrifie le corps du délit, on enlève la
deux centimètres ; la peau traversée, il est bon, en raison de la présence du facial à ménager (voir notre cas publié par Bicheno en 1906) et un peu plus haut de la parotide ou de l'origine du canal de Sténon, d'abandonner le bistouri et d'agir dans la profondeur, en dedans de l'angle du maxillaire et sous l'origine de la branche montante, avec une sonde cannelée forte, résistante et secondairement s'il le faut avec le dilatateur de Tripier ; on finit ainsi par arriver jusqu'au pus souvent très profond, voisin même de la base de la langue, et une voie de sortie ainsi ouverte, même en débridant vers la loge sous-maxillaire, on draîne comme dans le cas précédent, quitte à continuer les compresses chaudes jusqu'à cessation des accidents aigus et disparition du trismus ; secondairement dix à douze jours plus tard on sacrifie le corps du délit, on enlève la dent malade. Celle-ci du reste est ou en pleine évolution de carie dentaire et livrée à elle-même, ou au contraire confiée aux soins d'un dentiste trop pressé de faire une obturation intempestive avant d'avoir suffisamment désinfecté et curetté la dent ; de là les phénomènes secondaires de l'infection par la survivance de la cavité close de Dieulafoy, dont nous venons d'avoir deux exemples récents dans notre service. L'adénopathie rétro-angulo-maxillaire est donc souvent d'origine dentaire ; elle peut être peu marquée ou atteindre des proportions énormes, former un gros paquet ganglionnaire descendant en bas jusqu'à la petite corne de l'os hyoïde, même avant toute fluctuation appréciable ; les ganglions parotidiens peuvent être aussi intéressés et l'on conçoit combien les diagnostics peuvent être hésitants vu l'état fébrile et l'adynamie, en temps de grippe surtout, et faire discuter l'hypothèse de parotidite infectieuse, d'oreillons parotidiens, d'adéno-phlegmon d'origine auriculaire, de mastoïdite de Bezold, d'abcès rétro-pharyngien d'origine vertébrale, d'abcès rétro-amygdalien même ou encore de tuberculose ganglionnaire, tous faits qu'il nous a été à maintes reprises donné d'observer. La terminaison de ces adéno-phlegmons se fait par ouverture spontanée, toujours insuffisante, à la peau, rarement par résolution spontanée sous l'influence des pansements humides, quelquefois par ouverture dans le
survivance de la cavité close de Dieulafoy, dont nous venons d'avoir deux exemples récents dans notre service. L'adénopathie rétro-angulo-maxillaire est donc souvent d'origine dentaire ; elle peut être peu marquée ou atteindre des proportions énormes, former un gros paquet ganglionnaire descendant en bas jusqu'à la petite corne de l'os hyoïde, même avant toute fluctuation appréciable ; les ganglions parotidiens peuvent être aussi intéressés et l'on conçoit combien les diagnostics peuvent être hésitants vu l'état fébrile et l'adynamie, en temps de grippe surtout, et faire discuter l'hypothèse de parotidite infectieuse, d'oreillons parotidiens, d'adéno-phlegmon d'origine auriculaire, de mastoïdite de Bezold, d'abcès rétro-pharyngien d'origine vertébrale, d'abcès rétro-amygdalien même ou encore de tuberculose ganglionnaire, tous faits qu'il nous a été à maintes reprises donné d'observer. La terminaison de ces adéno-phlegmons se fait par ouverture spontanée, toujours insuffisante, à la peau, rarement par résolution spontanée sous l'influence des pansements humides, quelquefois par ouverture dans le pharynx avec fistule persistante (voir notre cas personnel in Bulletin Soc. Drôme, janvier 1907) parfois enfin des complications de septicopyohémie enlèvent le malade malgré une intervention large mais trop tardive ; dans la forme chronique, avec fistules cutanées ils doivent être distingués des adénites tuberculeuses ou de l'actinomycose (4 cas personnels in J. des Mal. Cut., 1902). III. — Les adéno-phlegmons rétro-angulo-maxillaires peuvent encore être accompagnés d'une poussée phlegmoneuse envahissante du côté du cou et provoquer ainsi des phlegmons cervicaux presque toujours situés entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose profonde, empiétant en haut sur la paroi latérale du pharynx, plus bas sur les côtés du larynx, menaçant l'existence par l'œdème de la glotte (observation personnelle en 1907), et imposant l'ouverture rapide en avant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, avec débridement profond à la sonde cannelée et souvent contre-ouverture inférieure. Ces formes de phlegmons aigus envahissants s'observent aussi dans l'actinomycose cervico-faciale et nous en avons publié en 1902 un cas personnel. Si l'origine dentaire est indéniable dans plusieurs cas, dans d'autres il faut les rattacher à des amygdalites phlegmoneuses avec abcès latéro-pharyngien et phlegmon du cou ; nous avons eu de ce chef à intervenir quatre fois et notre dernier cas est
personnels in J. des Mal. Cut., 1902). III. — Les adéno-phlegmons rétro-angulo-maxillaires peuvent encore être accompagnés d'une poussée phlegmoneuse envahissante du côté du cou et provoquer ainsi des phlegmons cervicaux presque toujours situés entre l'aponévrose moyenne et l'aponévrose profonde, empiétant en haut sur la paroi latérale du pharynx, plus bas sur les côtés du larynx, menaçant l'existence par l'œdème de la glotte (observation personnelle en 1907), et imposant l'ouverture rapide en avant du bord antérieur du sterno-mastoïdien, avec débridement profond à la sonde cannelée et souvent contre-ouverture inférieure. Ces formes de phlegmons aigus envahissants s'observent aussi dans l'actinomycose cervico-faciale et nous en avons publié en 1902 un cas personnel. Si l'origine dentaire est indéniable dans plusieurs cas, dans d'autres il faut les rattacher à des amygdalites phlegmoneuses avec abcès latéro-pharyngien et phlegmon du cou ; nous avons eu de ce chef à intervenir quatre fois et notre dernier cas est tout récent. Les applications chaudes renouvelées toutes les 3 heures, sans pommades, résolutives mais gênantes en cas d'intervention peuvent parfois arrêter leur évolution ; nous n'avons jamais observé de phlegmon ligneux consécutif. En principe, la ligne d'incision sera celle de la ligature de la carotide externe, il est bon de se méfier de la linguale et de la thyroïdienne supérieure, encore plus du tronc thyro-linguo-facial ; le dilatateur de Tripier sera précieux en cette occurrence. IV. — Nous avons signalé précédemment les complications mortelles de septicopyohémie relevées à la suite de carie dentaire. Sans remonter très haut, ni insister sur les communications du professeur Demons à la Société de chirurgie, 1879, nous relèverons en outre d'un cas personnel inédit les quelques faits suivants, dont l'issue fatale s'explique par la phlébite de la jugulaire ou des ptérygoïdiennes et la pyohémie consécutive. Delamare (Arch. de Méd. Mil., 1893, t. 22) rapporte un cas de carie dentaire suivie de sinusite et de phlegmon de l'orbite ; cette dernière complication n'est pas rare et nous l'avons nous-même relevée dans un cas de sinusite grippale en 1892 dans le service du professeur Terson de Toulouse; une intervention à travers la paupière inférieure conduisit sur un
se méfier de la linguale et de la thyroïdienne supérieure, encore plus du tronc thyro-linguo-facial ; le dilatateur de Tripier sera précieux en cette occurrence. IV. — Nous avons signalé précédemment les complications mortelles de septicopyohémie relevées à la suite de carie dentaire. Sans remonter très haut, ni insister sur les communications du professeur Demons à la Société de chirurgie, 1879, nous relèverons en outre d'un cas personnel inédit les quelques faits suivants, dont l'issue fatale s'explique par la phlébite de la jugulaire ou des ptérygoïdiennes et la pyohémie consécutive. Delamare (Arch. de Méd. Mil., 1893, t. 22) rapporte un cas de carie dentaire suivie de sinusite et de phlegmon de l'orbite ; cette dernière complication n'est pas rare et nous l'avons nous-même relevée dans un cas de sinusite grippale en 1892 dans le service du professeur Terson de Toulouse; une intervention à travers la paupière inférieure conduisit sur un orifice communiquant par le plancher de l'orbite avec le sinus infecté. Sudour en 1885 (Arch. Méd. Mil., t. 6, p. 404) a relaté un fait de phlegmon grave au voisinage d'une dent cariée, phlegmon qui conduisit à la trachéotomie en raison de phénomènes d'asphyxie. En 1903, Bordereau et Plantié (Arch. Méd. Mil., p. 458) font une étude bactériologique très complète d'un fait d'avulsion d'une dent de sagesse, suivi de phlegmon septique et de mort rapide ; de son côté Korte, en Allemagne, en 1905, publie un cas d'abcès sous-phrénique consécutif à une ostéo-myélite du maxillaire inférieur provoquée par une carie dentaire ; d'autres exemples en ont été produits depuis. Le cas plus récent d'Apert (Soc. Méd. Ch. Hôp. fév. 1906) est plus complexe, il se rapporte à une carie dentaire, suivie d'extraction, d'abcès dentaire, de phlébite passagère de la jugulaire externe et de la sous-clavière droite, puis d'oblitération de la veine cave supérieure et de mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef, bien différents de celui du médecin inspecteur Dieu qui en 1880 est amené par une hémorrhagie incoercible, provoquée par une extraction dentaire, à faire la ligature de la carotide externe. Nous n'avons pas été plus
Méd. Mil., p. 458) font une étude bactériologique très complète d'un fait d'avulsion d'une dent de sagesse, suivi de phlegmon septique et de mort rapide ; de son côté Korte, en Allemagne, en 1905, publie un cas d'abcès sous-phrénique consécutif à une ostéo-myélite du maxillaire inférieur provoquée par une carie dentaire ; d'autres exemples en ont été produits depuis. Le cas plus récent d'Apert (Soc. Méd. Ch. Hôp. fév. 1906) est plus complexe, il se rapporte à une carie dentaire, suivie d'extraction, d'abcès dentaire, de phlébite passagère de la jugulaire externe et de la sous-clavière droite, puis d'oblitération de la veine cave supérieure et de mort. Ce sont là des accidents infectieux au premier chef, bien différents de celui du médecin inspecteur Dieu qui en 1880 est amené par une hémorrhagie incoercible, provoquée par une extraction dentaire, à faire la ligature de la carotide externe. Nous n'avons pas été plus heureux que les auteurs précédents dans l'intéressante observation résumée que nous donnons ici. Observation 1 (inédite). — M... Marius, 35 ans, brigadier tailleur, s'est fait arracher la deuxième grosse molaire gauche cariée, chez un praticien de la ville, à Lyon, la dent a été cassée ; accidents inflammatoires consécutifs, induration et tuméfaction en arrière et en dehors à la fois, douleurs vives, dyspnée, incision timide et débridement le long de la face interne de la branche montante, laquelle n'amène ni issue de pus ni détente : adéno-phlegmon rétro-angulo-maxillaire volumineux, cataplasmes, antisepsie buccale insuffisante, gonflement à la base de la langue, à la racine du pilier antérieur, fièvre, adynamie, délire, transport tardif à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, le 10 juin 1901, à 5 heures du soir, moment où nous le voyons pour la première fois ; la tuméfaction est considérable, sans fluctuation nette; le malade est complètement affalé, ne répond pas à nos questions ; langue sale, fulgurités, trismus ; empâtement principalement rétro-angulo-maxillaire ; incision immédiate en arc de cercle autour de l'angle de la mâchoire, le bistouri traverse deux centimètres de tissu lardacé épais, puis profondément et vers la base de l'amygdale, la sonde cannelée agissant dans la