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et exprimait l'espoir que cet avertissement indirect, ainsi discrètement donné, suffirait à faire cesser les agissements dont ses mandataires avaient à se plaindre. Quelques jours plus tard le docteur Rocheblave recevait la lettre suivante : LYON, 8 juillet. 1907. Monsieur et très honoré Confrère, Après la visite que vous avez bien voulu me faire, j'ai saisi sur votre désir, le Comité Médico-chirurgical, de votre délibération. À l'unanimité, les conclusions suivantes ont été votées Le Comité Médico-chirurgical convoqué pour répondre à une communication du Syndicat des médecins de la vallée du Rhône, déclare qu'il n'est pas qualifié pour en connaître. « C'est, en effet, un Comité purement hospitalier qui a été constitué uniquement pour donner à l'Administration des Hospices civils de Lyon des avis sur les questions touchant au fonctionnement de ses hôpitaux et qui ne représente en aucune façon une Association d'ordre syndical ou professionnel ». En vous remerciant encore, mon cher Confrère, de la démarche que vous avez eu l'obligeance de faire, je vous prie d'agréer l'assurance de mon très sincère dévouement. Docteur AU DRY. Le Bureau porte sans commentaires ces renseignements et ce document à la connaissance des membres du Syndicat. Tarif ministériel des accidents du travail. Après correspondance échangée avec M. Noir, secrétaire de l'Union des Syndicats et M. Jeanne, qui a transmis les certificats de notoriété à la commission instituée par l’arrêté du 20 mai 1905, le Président a écrit à M. le Ministre du Commerce pour demander pourquoi l’arrêté du 26 juillet 1906 n'avait pas relevé les honoraires médicaux dans les communes de l’Ardèche pour lesquelles les justifications prescrites avaient été fournies. DOULEUR, INSOMNIE guéries quelle qu'en soit la cause par le SIROP FOLLET OUATAPLASME DU DOCTEUR LANGLEBERT Anthrax, Phlegmon, Eczéma, Impétigo, Phlébites, Erysipèles, Brûlures, Gercures du sein Le gérant : J. CÉAS. BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICO-CHIRURGICALE de la Drôme et de l’Ardèche SOMMAIRE Société Médico-Chirurgicale de la Drôme et de l’Ardèche. Des affections diverses du calcanéum, M. BATUT. — Bibliographie. Des affections diverses du calcanéum par le docteur Louis BATUT, médecin major de 1re classe à l'hôpital militaire de Bordeaux. Un dossier personnel
correspondance échangée avec M. Noir, secrétaire de l'Union des Syndicats et M. Jeanne, qui a transmis les certificats de notoriété à la commission instituée par l’arrêté du 20 mai 1905, le Président a écrit à M. le Ministre du Commerce pour demander pourquoi l’arrêté du 26 juillet 1906 n'avait pas relevé les honoraires médicaux dans les communes de l’Ardèche pour lesquelles les justifications prescrites avaient été fournies. DOULEUR, INSOMNIE guéries quelle qu'en soit la cause par le SIROP FOLLET OUATAPLASME DU DOCTEUR LANGLEBERT Anthrax, Phlegmon, Eczéma, Impétigo, Phlébites, Erysipèles, Brûlures, Gercures du sein Le gérant : J. CÉAS. BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICO-CHIRURGICALE de la Drôme et de l’Ardèche SOMMAIRE Société Médico-Chirurgicale de la Drôme et de l’Ardèche. Des affections diverses du calcanéum, M. BATUT. — Bibliographie. Des affections diverses du calcanéum par le docteur Louis BATUT, médecin major de 1re classe à l'hôpital militaire de Bordeaux. Un dossier personnel de 6 observations d'affections du calcanéum, un dossier de 15 cas recueillis à Barèges, et 4 radiographies inédites nous permettent de publier cette étude, écrite depuis deux ans et complétée ces temps derniers. Les affections diverses du talon comprennent des lésions des parties molles (cutanées, tendineuses, hygromateuses) ou osseuses. Ces dernières sont d'ordre multiple et comprennent les ostéites, périostites, tumeurs, luxations ou fractures du calcanéum. Les ostéites sont aiguës ou chroniques; les premières, dans l'enfance ou l'adolescence, sont les ostéites épiphysaires ou ostéomyélites de croissance (Liebot, th. Lyon, 1905), pouvant porter rarement sur l'épiphyse antérieure, plus souvent sur la postérieure; elles se traduisent en avant par des exostoses de la petite tubérosité du calcanéum, en arrière par des exostoses postérieures ou supérieures, des suppurations du cartilage diaphyso-épiphysaire avec ou sans décollement, des suppurations du corps de l'os (obs. 1). Ces lésions, accompagnées de fièvres, d'état général, de douleur locale, aboutissent à la nécrose et à la fistulisation; dans les débuts, le repos suffit; plus tard les curettages, les fistulisations profondes, la résection totale ou partielle (obs. 2 et 3) sont nécessaires; l'os peut se régénérer en entier comme dans le cas d’Eugène Vincent (Soc. de Chir. de Lyon, 21 mars
dernières sont d'ordre multiple et comprennent les ostéites, périostites, tumeurs, luxations ou fractures du calcanéum. Les ostéites sont aiguës ou chroniques; les premières, dans l'enfance ou l'adolescence, sont les ostéites épiphysaires ou ostéomyélites de croissance (Liebot, th. Lyon, 1905), pouvant porter rarement sur l'épiphyse antérieure, plus souvent sur la postérieure; elles se traduisent en avant par des exostoses de la petite tubérosité du calcanéum, en arrière par des exostoses postérieures ou supérieures, des suppurations du cartilage diaphyso-épiphysaire avec ou sans décollement, des suppurations du corps de l'os (obs. 1). Ces lésions, accompagnées de fièvres, d'état général, de douleur locale, aboutissent à la nécrose et à la fistulisation; dans les débuts, le repos suffit; plus tard les curettages, les fistulisations profondes, la résection totale ou partielle (obs. 2 et 3) sont nécessaires; l'os peut se régénérer en entier comme dans le cas d’Eugène Vincent (Soc. de Chir. de Lyon, 21 mars 1907). Si dans l’intervention exploratoire on ne trouve pas de pus collecté, il faut curetter à la Sédillot et attendre pendant une longue période de fistulisation ou faire le sacrifice sous périoste de l’os par la méthode d’Ollier. Lefèvre, se basant sur 7 observations de Poncet, a consacré son travail inaugural sur les calcanéites infectieuses (th. Lyon, 1894) à cette étude, ainsi qu’antérieurement. Demoulin (th. Paris, 1880) et une intéressante discussion de cette année à la Société de Chirurgie de Lyon a permis à Vincent et Tixier de bien distinguer ces formes des lésions bacillaires. Les ostéomyélites spécifiques ou diathésiques comprennent les lésions centrales ou périphériques, soit gommeuses (syphilis), soit périostiques (syphilis, rhumatisme); elles sont rares et sont plutôt totius substantiæ, plus rarement localisées à la face postérieure du calcanéum. Il faut aussi tenir compte des ostéites tuberculeuses, carie ? ou nécrose des anciens (obs. 4 et 16) que les inoculations au cobaye et les injections de tuberculine permettent de nettement différencier dans les cas douteux; ces caries sont spontanées, survenant chez des sujets strumeux, traumatisés parfois même légèrement (entorse tibio-tarsienne, sous-astrogalien, bacillose de l’astragale primitive); elles peuvent être parfois le premier symptôme de l’infection tuberculeuse et se traduisent par
inaugural sur les calcanéites infectieuses (th. Lyon, 1894) à cette étude, ainsi qu’antérieurement. Demoulin (th. Paris, 1880) et une intéressante discussion de cette année à la Société de Chirurgie de Lyon a permis à Vincent et Tixier de bien distinguer ces formes des lésions bacillaires. Les ostéomyélites spécifiques ou diathésiques comprennent les lésions centrales ou périphériques, soit gommeuses (syphilis), soit périostiques (syphilis, rhumatisme); elles sont rares et sont plutôt totius substantiæ, plus rarement localisées à la face postérieure du calcanéum. Il faut aussi tenir compte des ostéites tuberculeuses, carie ? ou nécrose des anciens (obs. 4 et 16) que les inoculations au cobaye et les injections de tuberculine permettent de nettement différencier dans les cas douteux; ces caries sont spontanées, survenant chez des sujets strumeux, traumatisés parfois même légèrement (entorse tibio-tarsienne, sous-astrogalien, bacillose de l’astragale primitive); elles peuvent être parfois le premier symptôme de l’infection tuberculeuse et se traduisent par de la douleur, du gonflement, des décollements tardifs; presque toujours, elles revêtent vite la forme chronique, surtout après l’adolescence. Nous restons partisans ici du curettage avec cautérisation transcurrente, ignée, sous chloroforme, ou même dans certains cas, de la résection totale et rapide, vite suivie de régénération; il est difficile en effet de laisser comme soutien une tranche horizontale d’os, sorte de Pirogoff à rebours, dont l’intégrité est toujours douteuse. La marche ultérieure pourra être défectueuse, mais le point d'appui talonnier au bout de six mois sera reconquis, soit par une néo-formation totale (cas de Vincent), soit par une néo-formation partielle, soit encore par une accumulation de tissus fibreux formant un coussinet dur, et remplissant le vide du début; les béquilles seront nécessaires jusqu'à consolidation. Les calcanéites infectieuses, de début souvent plus tapageur, plus spéciales à l’enfance, ont été très étudiées par Roquet (thèse de Lille, 1904) dans toutes leurs particularités et suivant des faits des professeurs Ollier et Poncet; on peut en résumer ainsi qu’il suit les grandes lignes. Ostéomyélites du calcanéum. — L’ostéomyélite du calcanéum est une localisation du jeune âge assez fréquente relativement, malgré la structure de l’os qui a cependant ses points d’ossification et ses apophyses, siège
effet de laisser comme soutien une tranche horizontale d’os, sorte de Pirogoff à rebours, dont l’intégrité est toujours douteuse. La marche ultérieure pourra être défectueuse, mais le point d'appui talonnier au bout de six mois sera reconquis, soit par une néo-formation totale (cas de Vincent), soit par une néo-formation partielle, soit encore par une accumulation de tissus fibreux formant un coussinet dur, et remplissant le vide du début; les béquilles seront nécessaires jusqu'à consolidation. Les calcanéites infectieuses, de début souvent plus tapageur, plus spéciales à l’enfance, ont été très étudiées par Roquet (thèse de Lille, 1904) dans toutes leurs particularités et suivant des faits des professeurs Ollier et Poncet; on peut en résumer ainsi qu’il suit les grandes lignes. Ostéomyélites du calcanéum. — L’ostéomyélite du calcanéum est une localisation du jeune âge assez fréquente relativement, malgré la structure de l’os qui a cependant ses points d’ossification et ses apophyses, siège de poussées infectieuses dans l’enfance ou l’adolescence. Les causes étiologiques sont multiples et on cite en dehors des traumatismes avec infection directe de la plaie, l’action du froid ou des maladies générales. La fréquence de cette affection polymorphe est variable suivant les auteurs. Marjolin, en 1879 (Société de Chirurgie), ne trouve qu’un seul fait sur 109 ostéomyélites de siège divers; Frohner, sur 51 cas divers d’ostéomyélites des os plats ou courts relève 7 ostéomyélites du calcanéum (Lieitr. fur Klin, Chir. 1889, p. 79); Lucke en observe 2 cas sur 24, Wolkmann 1 sur 29, Kocher 1 sur 3, et Bruns 4 sur 414. L’âge s’étend de 7 à 20 ans; le relevé des observations publiées dans la thèse de Roquet (Lille 1904) et recueillies au nombre de 23 dans divers auteurs, montre bien la rareté de l’affection chez l’adulte, chez l’adolescent, sa fréquence au contraire au-dessous de 15 ans. Au point de vue symptomatologique, on peut distinguer une forme aiguë qui force l’intervention, une forme subaiguë, une forme chronique succédant aux deux premières, enfin une forme chronique d’emblée. L'allure impétueuse et déprimante de la forme aiguë, au calcanéum comme en d'autres os longs, fait commettre des erreurs avec la fièvre
trouve qu’un seul fait sur 109 ostéomyélites de siège divers; Frohner, sur 51 cas divers d’ostéomyélites des os plats ou courts relève 7 ostéomyélites du calcanéum (Lieitr. fur Klin, Chir. 1889, p. 79); Lucke en observe 2 cas sur 24, Wolkmann 1 sur 29, Kocher 1 sur 3, et Bruns 4 sur 414. L’âge s’étend de 7 à 20 ans; le relevé des observations publiées dans la thèse de Roquet (Lille 1904) et recueillies au nombre de 23 dans divers auteurs, montre bien la rareté de l’affection chez l’adulte, chez l’adolescent, sa fréquence au contraire au-dessous de 15 ans. Au point de vue symptomatologique, on peut distinguer une forme aiguë qui force l’intervention, une forme subaiguë, une forme chronique succédant aux deux premières, enfin une forme chronique d’emblée. L'allure impétueuse et déprimante de la forme aiguë, au calcanéum comme en d'autres os longs, fait commettre des erreurs avec la fièvre typhoïde, la méningite (élévation de température), le rhumatisme articulaire aigu (thèse de Ferlin, Montpellier 1884), le phlegmon diffus, une fièvre éruptive, une entorse même; l'évolution ultérieure fait rectifier le diagnostic, mais dans la phase initiale tout est à redouter. Dans la forme chronique on confondra l'ostéomyélite avec : a) la tuberculose, et spécialement la tuberculose encystée, arrivant à produire ces séquestres centraux qui se révèlent par des fistules intarissables; c'était l'apparence du malade de Duret cité par Roquet, chez qui le chirurgien obtint une guérison rapide par le curettage et l'ablation d'un séquestre; (b) une exostose, comme dans le cas cité par Péan (Clin. chir., t. IV); c) la syphilis, sous forme de périostite syphilitique secondaire avec induration talonnière ou générale, sous forme de gommes osseuses tertiaires ainsi que le signale Beyat dans son observation (Gaz. de Méd., 1861), ou encore avec le même aspect vitreux, ramollit, peu fluant dans le cas de lésion spécifique héréditaire; dans ces derniers cas, l'IK remet vite le chirurgien sur la voie, ou encore chez certains malades les injections de sels mercuriels solubles; d) les tumeurs malignes telles que l'ostéosarcome ainsi qu'on l'observait dans le fait de Dumoulin et dans un certain nombre de
tuberculose, et spécialement la tuberculose encystée, arrivant à produire ces séquestres centraux qui se révèlent par des fistules intarissables; c'était l'apparence du malade de Duret cité par Roquet, chez qui le chirurgien obtint une guérison rapide par le curettage et l'ablation d'un séquestre; (b) une exostose, comme dans le cas cité par Péan (Clin. chir., t. IV); c) la syphilis, sous forme de périostite syphilitique secondaire avec induration talonnière ou générale, sous forme de gommes osseuses tertiaires ainsi que le signale Beyat dans son observation (Gaz. de Méd., 1861), ou encore avec le même aspect vitreux, ramollit, peu fluant dans le cas de lésion spécifique héréditaire; dans ces derniers cas, l'IK remet vite le chirurgien sur la voie, ou encore chez certains malades les injections de sels mercuriels solubles; d) les tumeurs malignes telles que l'ostéosarcome ainsi qu'on l'observait dans le fait de Dumoulin et dans un certain nombre de cas relevés par Vallas dans son travail de 1888 (Gaz. hebdom. de Méd. et de Chir.); el) les tumeurs autres que le cancer, comme dans certains cas de fistules à allure spéciale les diagnostics de mal perforant, actinomycose, pied de Madura, surtout dans les pays exotiques. Le diagnostic différentiel des diverses espèces d'ostéomyélite est difficile à établir à priori; l'ostéomyélite à streptocoque semble former plutôt une vaste collection d'évolution rapide; si le staphylocoque est seul en jeu, le pus formé est vert, poisseux, s'accompagne d'un empâtement périphérique avec teinte érysipélateuse des téguments et adénite à la racine de la cuisse. Les formes à pneumocoque ou à colibacille n'ont pas de symptomatologie propre et au surplus l'étude bactériologique du pus donne facilement, avec ou sans culture, surtout dans la forme aiguë, la solution du problème étiologique. L'anatomie pathologique de l'ostéomyélite comporte dans les cas aigus l'étude de la nécrose totale en masse du calcanéum décollé et baigné de pus; dans les formes chroniques ou subaiguës, la lésion reste centrale, aboutit à des fistules diverses dont l'etiologie n'apparaît pas toujours nettement, à la formation de séquestres disséminés, siégeant le plus souvent aux divers points d'ossification, bien décrits par Lagrange, parfois à un
diverses espèces d'ostéomyélite est difficile à établir à priori; l'ostéomyélite à streptocoque semble former plutôt une vaste collection d'évolution rapide; si le staphylocoque est seul en jeu, le pus formé est vert, poisseux, s'accompagne d'un empâtement périphérique avec teinte érysipélateuse des téguments et adénite à la racine de la cuisse. Les formes à pneumocoque ou à colibacille n'ont pas de symptomatologie propre et au surplus l'étude bactériologique du pus donne facilement, avec ou sans culture, surtout dans la forme aiguë, la solution du problème étiologique. L'anatomie pathologique de l'ostéomyélite comporte dans les cas aigus l'étude de la nécrose totale en masse du calcanéum décollé et baigné de pus; dans les formes chroniques ou subaiguës, la lésion reste centrale, aboutit à des fistules diverses dont l'etiologie n'apparaît pas toujours nettement, à la formation de séquestres disséminés, siégeant le plus souvent aux divers points d'ossification, bien décrits par Lagrange, parfois à un séquestre central en grelot, entouré d'une membrane pyogénique sans tendance à la réparation tant que le séquestre n'est pas expulsé, soit sous forme parcellaire, en petites poussées entretenant le pus, soit en entier par l'exérèse chirurgicale (cas de Berger, jeune fille de 18 ans) ou bien encore on voit une partie du calcanéum frappé de mort et exigeant une intervention pour l'élimination comme dans le cas de Paquet (Soc. anat., 1867) qui concerne un fait de nécrose de la moitié antérieure de l'os, devenu mobile dans une cavité tapissée de bourgeons charnus. On connaît, surtout depuis le mémoire de Vallas, la tendance à la transformation épithéliomateuse de vieux trajets fistuleux chez les ostéomyélitiques chroniques, à partir d'un certain âge. Le pronostic est variable, parfois très grave au point de vue de la vie elle-même (mort par septicémie ou par dégénérescence cardiaque, ou par embolie comme dans les observations de Lucke, de Thaon, de Poncet); souvent les malades échappent à cette redoutable terminaison pour traîner une existence misérable par impotence fonctionnelle ou fistules intarrissables susceptibles de poussées phlegmoneuses intercurrentes, et beaucoup de ces suppurants réclament d'eux-mêmes ou une amputation ou une intervention locale. Il y a quelques faits de guérison spontanée
partie du calcanéum frappé de mort et exigeant une intervention pour l'élimination comme dans le cas de Paquet (Soc. anat., 1867) qui concerne un fait de nécrose de la moitié antérieure de l'os, devenu mobile dans une cavité tapissée de bourgeons charnus. On connaît, surtout depuis le mémoire de Vallas, la tendance à la transformation épithéliomateuse de vieux trajets fistuleux chez les ostéomyélitiques chroniques, à partir d'un certain âge. Le pronostic est variable, parfois très grave au point de vue de la vie elle-même (mort par septicémie ou par dégénérescence cardiaque, ou par embolie comme dans les observations de Lucke, de Thaon, de Poncet); souvent les malades échappent à cette redoutable terminaison pour traîner une existence misérable par impotence fonctionnelle ou fistules intarrissables susceptibles de poussées phlegmoneuses intercurrentes, et beaucoup de ces suppurants réclament d'eux-mêmes ou une amputation ou une intervention locale. Il y a quelques faits de guérison spontanée dans les cas d'infection bénigne, superficielle, et où la période fistuleuse ne persiste pas par suite d'expulsion rapide de la poussière osseuse nécrosée. Le traitement dépend de la gravité de l'atteinte. Parfois l'ostéomyélite subaiguë cède à des enveloppements humides; mais le plus souvent les douleurs persistent et ou bien, en présence d'un gonflement phlegmoneux périostique, on se décide à une intervention rationnelle et totale, ou bien on attend la période fistuleuse et la phase chronique. Dans les formes subaiguës, l'incision et l'évidement à la Sédillot s'impose, dans les formes aiguës avec état général mauvais, typhique, il faut parfois faire un sacrifice radical et la résection sous périostée, chère à Ollier et à ses élèves s'impose, l'infection de l'os étant totale et ce dernier frappé de mort. C'est ainsi que le maître a pu pratiquer jusqu'à 80 fois cette intervention dans sa longue et mémorable carrière. Il y a parfois encore lieu à des sacrifices partiels, suivant l'étendue et le siège de l'ostéomyélite, cantonnée à la partie antérieure ou postérieure; la marche sera difficile dans la résection de la moitié postérieure, elle sera aussi pénible dans le cas où la moitié antérieure aura été sacrifiée; dans la résection totale on peut
présence d'un gonflement phlegmoneux périostique, on se décide à une intervention rationnelle et totale, ou bien on attend la période fistuleuse et la phase chronique. Dans les formes subaiguës, l'incision et l'évidement à la Sédillot s'impose, dans les formes aiguës avec état général mauvais, typhique, il faut parfois faire un sacrifice radical et la résection sous périostée, chère à Ollier et à ses élèves s'impose, l'infection de l'os étant totale et ce dernier frappé de mort. C'est ainsi que le maître a pu pratiquer jusqu'à 80 fois cette intervention dans sa longue et mémorable carrière. Il y a parfois encore lieu à des sacrifices partiels, suivant l'étendue et le siège de l'ostéomyélite, cantonnée à la partie antérieure ou postérieure; la marche sera difficile dans la résection de la moitié postérieure, elle sera aussi pénible dans le cas où la moitié antérieure aura été sacrifiée; dans la résection totale on peut espérer voir le périoste reconstituer une masse osseuse talonnière permettant au sujet le point d'appui du sol, mais toujours avec usage d'une canne. Les divers aspects de la question ont été bien envisagés par Roquet, dans sa thèse de 1904, inspirée par Duret; il a réuni dans ce travail 23 observations diverses que nous pourrions résumer et classer pour plus de clarté sous les titres suivants : Au point de vue de la fréquence et de l'âge des malades nous notons 14 enfants (Poncet 5 cas, Ollier 4, Baelde 1, Lagrange 1, Verneuil 1, Campenot 1, Medical Times 1) de 3 à 15 ans; 3 adolescents (Thaon 1, Ollier 1, Lucke 1), enfin 4 adultes (Durel 1, Poncet 1, Lucke 1, Vallas 2). Les complications observées comportent 5 fois l'ablation de séquestres (Duret 1, Baelde 1, Lagrange 1, Ollier 1, Poncet 1); 2 fois une amputation secondaire (Verneuil 1, Vallas 1); 2 fois la dégénérescence épithéliomateuse (Vallas 2 cas); 1 fois une périostite albumineuse (Poncet); 12 fois la résection totale de l'os (Poncet 4 cas, Ollier 5, Campenon 1, Lucke 1, Médical Times 1); enfin la mort a été la terminaison chez 3 malades (Thaon, Poncet et Lucke). Il existe