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calcul et de ses douleurs. Il me serait aisé de multiplier ces exemples. Les deux derniers sujets radiographiés par M. Arcelin sont particulièrement intéressants à ce point de vue. L'un d'eux encore en observation, un pharmacien d'une ville du midi, vient me trouver avec des urines purulentes et se plaignant du rein gauche. C'est à droite que la radiographie montre un calcul. Je dois ajouter que l'examen de ce malade n'est pas terminé, et qu'il est possible que les douleurs du rein gauche soient expliquées par des lésions suppuratives non lithiasiques. Mon dernier opéré ne souffrait pas des reins et la palpation de ces organes était absolument négative. Toutefois en insistant il déclare que c'est le rein gauche qui est le plus sensible. Par le cathétersime de l'urètre gauche j'obtiens de l'urine absolument normale, et la néphrotomie droite après radiographie nous permet d'extraire le calcul d'un volume important que je mets sous vos yeux. Ce ne sont pas seulement les calculs du rein qui peuvent passer inaperçus, il en est de même des calculs de l'urètre. Chez une femme opérée pour des calculs du rein gauche, l'autopsie fit constater que le rein droit avait complètement disparu ; il était remplacé par une poche hydronéphrotique sans aucune valeur fonctionnelle, et cette lésion s'était produite silencieusement sous l'influence d'un calcul urétral, alors que toute l'attention de la malade était attirée par le rein gauche. Avant l'opération la séparation des urines avait montré l'abolition fonctionnelle du rein droit, je recommençai alors l'interrogatoire et je fis avouer à la malade qu'il y a longtemps elle avait eu quelques douleurs de ce côté. S'il était nécessaire de donner encore une preuve de la valeur de la radiographie et de son utilité, je dirais qu'avant la radiographie je n'avais opéré qu'un nombre fort restreint de calculs du rein. Depuis lors, ma statistique s'est accrue d'une façon importante, de sorte que je crois qu'à l'avenir on divisera l'histoire des calculs du rein, en deux périodes : avant la radiographie et après la radiographie. Notre premier cas est de mai 1906. En octobre de la même année, je
par une poche hydronéphrotique sans aucune valeur fonctionnelle, et cette lésion s'était produite silencieusement sous l'influence d'un calcul urétral, alors que toute l'attention de la malade était attirée par le rein gauche. Avant l'opération la séparation des urines avait montré l'abolition fonctionnelle du rein droit, je recommençai alors l'interrogatoire et je fis avouer à la malade qu'il y a longtemps elle avait eu quelques douleurs de ce côté. S'il était nécessaire de donner encore une preuve de la valeur de la radiographie et de son utilité, je dirais qu'avant la radiographie je n'avais opéré qu'un nombre fort restreint de calculs du rein. Depuis lors, ma statistique s'est accrue d'une façon importante, de sorte que je crois qu'à l'avenir on divisera l'histoire des calculs du rein, en deux périodes : avant la radiographie et après la radiographie. Notre premier cas est de mai 1906. En octobre de la même année, je présentai au congrès de l'Association française d'urologie, cinq calculs du rein. Actuellement j'ai fait radiographier par mon habile collaborateur, un grand nombre de malades parmi lesquels vingt-cinq ont été reconnus atteints de calculs du rein. J'ai soumis seize de ces sujets à l'intervention opératoire, deux ont été opérés par d'autres chirurgiens, les autres sont en observation parce qu'ils sont inopérables ou seront opérés dans un délai plus ou moins éloigné. Bien que les observations que j'ai recueillies présentent de nombreux points qui justifieraient un exposé plus complet, je me bornerai à vous donner le résultat des interventions et à émettre quelques réflexions sur le procédé opératoire employé. Mais auparavant permettez-moi de faire passer sous vos yeux, les calculs provenant de mes interventions. Vous verrez qu'ils sont de forme et de dimensions très variables. Quelques uns sont volumineux, mais d'autres sont de dimensions si restreintes que même après la néphrectomie dans les cas où cette opération fut pratiquée, ce ne fut pas sans difficulté qu'on put les trouver. Ce sont-là, sans doute, les plus intéressants, car ils démontrent à quel degré de perfection la radiographie est parvenue entre les mains de M. Arcelin. STATISTIQUE OPÉRATORIE. — Je laisserai de côté deux
chirurgiens, les autres sont en observation parce qu'ils sont inopérables ou seront opérés dans un délai plus ou moins éloigné. Bien que les observations que j'ai recueillies présentent de nombreux points qui justifieraient un exposé plus complet, je me bornerai à vous donner le résultat des interventions et à émettre quelques réflexions sur le procédé opératoire employé. Mais auparavant permettez-moi de faire passer sous vos yeux, les calculs provenant de mes interventions. Vous verrez qu'ils sont de forme et de dimensions très variables. Quelques uns sont volumineux, mais d'autres sont de dimensions si restreintes que même après la néphrectomie dans les cas où cette opération fut pratiquée, ce ne fut pas sans difficulté qu'on put les trouver. Ce sont-là, sans doute, les plus intéressants, car ils démontrent à quel degré de perfection la radiographie est parvenue entre les mains de M. Arcelin. STATISTIQUE OPÉRATORIE. — Je laisserai de côté deux observations qui ne méritent pas de figurer dans l'étude de la lithiase rénale proprement dite. Dans un cas, il s'agissait d'un calcul phosphatique situé dans un cancer du rein, calcul certainement postérieur à la dégénérescence de l'organe. La néphrectomie fut pratiquée avec succès. Le second se rapporte à un rein tuberculeux avec calcification. La radiographie fut pratiquée parce que l'inoculation avait été négative, ce qui laissait des doutes sur la nature de la lésion. (Après néphrectomie, l'inoculation d'un fragment du rein fut positive). Il nous reste donc quatorze cas à envisager. Il serait sans intérêt d'énoncer ici le résultat en bloc des interventions opératoires. Le pronostic opératoire dans la lithiase rénale dépend en effet de facteurs qu'il importe de mettre en lumière, ce sont : d'une part, l'asepsie ou l'infection du rein ; d'autre part l'unicité ou la bilatéralité des lésions. C'est pourquoi je diviserai mes cas opérés en prenant pour base ces éléments essentiels du pronostic. CALCULS ASEPQUES ET CALCULS INFECTIONNÉS. — Cas aseptiques. — Cinq lithiasiques aseptiques ont été opérés. Ils ont subi des interventions conservatrices, néphrotomie (trois) ou pyélotomie (deux), qui ont été suivies de guérison opératoire et thérapeutique. Cas infectés. — Neuf malades étaient porteurs de
tuberculeux avec calcification. La radiographie fut pratiquée parce que l'inoculation avait été négative, ce qui laissait des doutes sur la nature de la lésion. (Après néphrectomie, l'inoculation d'un fragment du rein fut positive). Il nous reste donc quatorze cas à envisager. Il serait sans intérêt d'énoncer ici le résultat en bloc des interventions opératoires. Le pronostic opératoire dans la lithiase rénale dépend en effet de facteurs qu'il importe de mettre en lumière, ce sont : d'une part, l'asepsie ou l'infection du rein ; d'autre part l'unicité ou la bilatéralité des lésions. C'est pourquoi je diviserai mes cas opérés en prenant pour base ces éléments essentiels du pronostic. CALCULS ASEPQUES ET CALCULS INFECTIONNÉS. — Cas aseptiques. — Cinq lithiasiques aseptiques ont été opérés. Ils ont subi des interventions conservatrices, néphrotomie (trois) ou pyélotomie (deux), qui ont été suivies de guérison opératoire et thérapeutique. Cas infectés. — Neuf malades étaient porteurs de calculs infectés. Ils ont subi douze interventions. Ces interventions furent les suivantes : Trois néphrectomies, dont deux primitives et une secondaire; Une pyélotomie ; Huit néphrotomies. Les néphrectomies, soit primitives, soit secondaires ont donné trois succès opératoires et thérapeutiques. La pyélotomie est en voie de guérison. Les néphrotomies ont fourni les résultats suivants : Deux guérisons opératoires et thérapeutiques ; Deux fistules, dont une nécessita une néphrectomie secondaire, ci-dessus mentionnée, et l'autre persista avec des alternatives d'occlusion jusqu'à la mort par cachexie urinaire survenue cinq mois après. Il s'agissait d'un prostatique infecté. Une ablation incomplète qui nécessita une néphrotomie itérative. (Je ferai remarquer que la radiographie faite avant la première néphrotomie par M. X... n'avait pas donné de résultat, de sorte que je ne fus pas guidé dans mes recherches opératoires.) Trois décès opératoires. Je reviendrai sur ces décès, car ces trois malades avaient des calculs bilatéraux. Cette statistique met singulièrement en relief la différence du pronostic opératoire qui existe entre les malades aseptiques et les infectés. Elle montre aussi, fait sur lequel M. Pousson a déjà insisté, que si la néphrotomie donne les meilleurs résultats opératoires et thérapeutiques dans les calculs aseptiques, il n'en est pas de même quand
les résultats suivants : Deux guérisons opératoires et thérapeutiques ; Deux fistules, dont une nécessita une néphrectomie secondaire, ci-dessus mentionnée, et l'autre persista avec des alternatives d'occlusion jusqu'à la mort par cachexie urinaire survenue cinq mois après. Il s'agissait d'un prostatique infecté. Une ablation incomplète qui nécessita une néphrotomie itérative. (Je ferai remarquer que la radiographie faite avant la première néphrotomie par M. X... n'avait pas donné de résultat, de sorte que je ne fus pas guidé dans mes recherches opératoires.) Trois décès opératoires. Je reviendrai sur ces décès, car ces trois malades avaient des calculs bilatéraux. Cette statistique met singulièrement en relief la différence du pronostic opératoire qui existe entre les malades aseptiques et les infectés. Elle montre aussi, fait sur lequel M. Pousson a déjà insisté, que si la néphrotomie donne les meilleurs résultats opératoires et thérapeutiques dans les calculs aseptiques, il n'en est pas de même quand on la pratique pour de vieilles lésions rénales suppurées avec calculs secondaires, et qu'il ne serait pas légitime de confondre les résultats opératoires avec les résultats thérapeutiques. CALCULS UNILATÉRAUX ET BILATÉRAUX. — La différence du pronostic opératoire est encore plus nette, si nous divisons nos observations suivant que la lésion était unilatérale ou bilatérale. Calculs unilatéraux. Onze malades atteints de calculs unilatéraux ont été opérés. À la suite des opérations diverses et parfois multiples qu'ils ont subies, nous avons obtenu onze guérisons opératoires, avec seulement dix guérisons thérapeutiques, car un de nos opérés a succombé quelques mois après (en conservant une fistule rénale intermittente) par suite de phénomènes infectieux d'origine prostatique. Nous n'avons eu à déplorer aucun décès dans cette catégorie de malades. Calculs bilatéraux. — Trois malades, trois décès. Ces malades n'avaient pas seulement des calculs bilatéraux, mais tous les trois étaient en même temps porteurs de lésions rénales infectieuses très anciennes. Ces trois décès se sont produits à la suite de la néphrotomie. La première malade avait subi entre mes mains, une néphrectomie gauche pour lithiase suppurée. Ultérieurement je pratiquai la néphrolithotomie droite. La malade guérit en apparence et la plaie se referma. Dix mois après, l'urine restant
était unilatérale ou bilatérale. Calculs unilatéraux. Onze malades atteints de calculs unilatéraux ont été opérés. À la suite des opérations diverses et parfois multiples qu'ils ont subies, nous avons obtenu onze guérisons opératoires, avec seulement dix guérisons thérapeutiques, car un de nos opérés a succombé quelques mois après (en conservant une fistule rénale intermittente) par suite de phénomènes infectieux d'origine prostatique. Nous n'avons eu à déplorer aucun décès dans cette catégorie de malades. Calculs bilatéraux. — Trois malades, trois décès. Ces malades n'avaient pas seulement des calculs bilatéraux, mais tous les trois étaient en même temps porteurs de lésions rénales infectieuses très anciennes. Ces trois décès se sont produits à la suite de la néphrotomie. La première malade avait subi entre mes mains, une néphrectomie gauche pour lithiase suppurée. Ultérieurement je pratiquai la néphrolithotomie droite. La malade guérit en apparence et la plaie se referma. Dix mois après, l'urine restant purulente et la radiographie montrant des calculs, je pratiquai une seconde néphrotomie sur le rein unique. La malade succomba vers le quinzième jour à la suite d'une complication pulmonaire. Dans le deuxième cas, il s'agissait d'une femme chez laquelle la séparation des urines avait montré la disparition complète du rein droit. Cette malade souffrait à gauche, s'affaiblissait et réclamait une intervention. Celle-ci fut particulièrement laborieuse en raison de la dissémination des lésions, de la friabilité des calculs. Elle succomba le jour même. À l'autopsie, l'uretère du côté opposé présentait dans sa portion juxta-vésicale un calcul obstruant l'uretère. Le rein était transformé en une poche hydronéphrotique et n'avait aucune valeur fonctionnelle. Le troisième se rapporte à une femme présentant d'énormes calculs dans les deux reins avec des urines purulentes depuis de nombreuses années. L'analyse des urines séparées montrait un fonctionnement très défectueux des deux reins. La santé générale était très altérée. J'intervins sur le rein droit qui, au point de vue fonctionnel, était le moins atteint et dont le calcul bien que très volumineux (30 grammes) semblait le plus nettement délimité. L'intervention fit ouvrir une énorme collection purulente et le calcul fut extrait péniblement. Elle succomba quelques jours après par insuffisance
droit. Cette malade souffrait à gauche, s'affaiblissait et réclamait une intervention. Celle-ci fut particulièrement laborieuse en raison de la dissémination des lésions, de la friabilité des calculs. Elle succomba le jour même. À l'autopsie, l'uretère du côté opposé présentait dans sa portion juxta-vésicale un calcul obstruant l'uretère. Le rein était transformé en une poche hydronéphrotique et n'avait aucune valeur fonctionnelle. Le troisième se rapporte à une femme présentant d'énormes calculs dans les deux reins avec des urines purulentes depuis de nombreuses années. L'analyse des urines séparées montrait un fonctionnement très défectueux des deux reins. La santé générale était très altérée. J'intervins sur le rein droit qui, au point de vue fonctionnel, était le moins atteint et dont le calcul bien que très volumineux (30 grammes) semblait le plus nettement délimité. L'intervention fit ouvrir une énorme collection purulente et le calcul fut extrait péniblement. Elle succomba quelques jours après par insuffisance rénale. Il s'agissait donc ici de cas extrêmement défavorables à tous les points de vue et il ne faudrait pas en inférer que l'intervention doit toujours être refusée dans les cas de lithiase bilatérale même suppurée. Les faits ci-dessus énoncés nous amènent à conclure que le pronostic opératoire et thérapeutique de la lithiase rénale est uniquement lié à l'asepsie ou à l'infection des lésions, et à leur unilatéralité ou à leur bilatéralité. Il s'ensuit que dans les cas aseptiques, il y a tout intérêt à ne pas surseoir à une intervention des plus bénignes. Il en résulte aussi que la radiographie devra porter sur les deux reins et les deux uretères. D'autre part, surtout pour les cas infectés, il sera bon de s'informer au préalable de la valeur fonctionnelle de chaque rein. Vu la gravité de l'intervention chez les malades présentant des lésions lithiasiques bilatérales suppurées avec altérations graves des fonctions rénales, il sera légitime de discuter et parfois de refuser l'intervention. On conçoit, du reste, qu'une règle absolue de conduite ne puisse être énoncée. § II. Procédés opératoires. — Je suis intervenu par néphrectomie, néphrotomie, ou pyélotomie. La néphrectomie doit évidemment être réservée exclusivement aux cas graves unilatéraux et
de la lithiase rénale est uniquement lié à l'asepsie ou à l'infection des lésions, et à leur unilatéralité ou à leur bilatéralité. Il s'ensuit que dans les cas aseptiques, il y a tout intérêt à ne pas surseoir à une intervention des plus bénignes. Il en résulte aussi que la radiographie devra porter sur les deux reins et les deux uretères. D'autre part, surtout pour les cas infectés, il sera bon de s'informer au préalable de la valeur fonctionnelle de chaque rein. Vu la gravité de l'intervention chez les malades présentant des lésions lithiasiques bilatérales suppurées avec altérations graves des fonctions rénales, il sera légitime de discuter et parfois de refuser l'intervention. On conçoit, du reste, qu'une règle absolue de conduite ne puisse être énoncée. § II. Procédés opératoires. — Je suis intervenu par néphrectomie, néphrotomie, ou pyélotomie. La néphrectomie doit évidemment être réservée exclusivement aux cas graves unilatéraux et infectés. Cette opération présente ici sa bénignité ordinaire quand l'autre rein a gardé son intégrité. La néphrotomie a donné une mortalité plus grande, non point parce qu'elle est plus dangereuse par elle-même, mais parce qu'elle a le privilège d'être utilisée, non seulement dans les cas bénins de calculs aseptiques, mais aussi pour les cas très graves avec lésions bilatérales infectées. Au point de vue thérapeutique, la néphrotomie peut échouer soit en raison de l'étendue extrême des lésions suppuratives, soit par suite de la difficulté de faire une extraction complète des calculs, car il s'agit fréquemment ici de calculs secondaires, volumineux, multiples, friables et disséminés. Dans les cas où nous avons eu les reins entre les mains, soit parce que nous avons fait la néphrectomie, soit parce que nous avons pratiqué l'autopsie, nous avons pu nous rendre compte de cette difficulté. Cette imperfection opératoire a été rendue encore plus apparente en soumettant les reins enlevés à la radiographie. Il en résulte qu'il faudra parfois se résigner au sacrifice de l'organe. Dans les cas où la néphrectomie n'est pas de mise, il y aura lieu de discuter si le calcul doit être enlevé par néphrotomie ou pyélotomie. Cette dernière est peu employée.
aussi pour les cas très graves avec lésions bilatérales infectées. Au point de vue thérapeutique, la néphrotomie peut échouer soit en raison de l'étendue extrême des lésions suppuratives, soit par suite de la difficulté de faire une extraction complète des calculs, car il s'agit fréquemment ici de calculs secondaires, volumineux, multiples, friables et disséminés. Dans les cas où nous avons eu les reins entre les mains, soit parce que nous avons fait la néphrectomie, soit parce que nous avons pratiqué l'autopsie, nous avons pu nous rendre compte de cette difficulté. Cette imperfection opératoire a été rendue encore plus apparente en soumettant les reins enlevés à la radiographie. Il en résulte qu'il faudra parfois se résigner au sacrifice de l'organe. Dans les cas où la néphrectomie n'est pas de mise, il y aura lieu de discuter si le calcul doit être enlevé par néphrotomie ou pyélotomie. Cette dernière est peu employée. Deux fois cependant j'ai eu recours à ce procédé d'extraction. Dans le premier cas, le bassinet entouré de tissus fibreux adhérents se déchira pendant les manœuvres d'extériorisation du rein. Je fis l'extraction du calcul par cette plaie accidentelle. Dans le second cas, ce fut délibérément que j'incisais le bassinet pour extraire le calcul, encouragé à suivre cette voie par le bon résultat obtenu dans le premier cas. Mes deux malades ont guéri d'une façon normale, sans fistule urinaire même passagère. De sorte que j'estime que la pyélotomie ne mérite pas l'oubli dans lequel elle est tombée; mais elle convient à des cas particuliers. Il faut que le calcul soit aseptique ou peu infecté, de faible volume, non ramifié et situé dans le bassinet. Encore est-il nécessaire que le bassinet ait une certaine dimension et que le calcul se dégage du hile du rein. Dans ces conditions rien n'est plus aisé que d'inciser le bassinet et d'extraire le calcul. Il sera bon toutefois d'éviter de le saisir avec des pinces, ou tout au moins d'agir très prudemment pour ne pas le fragmenter et s'exposer à laisser des débris. Dans mes deux cas j'ai terminé l'opération en appliquant deux points de catgut
extraire le calcul, encouragé à suivre cette voie par le bon résultat obtenu dans le premier cas. Mes deux malades ont guéri d'une façon normale, sans fistule urinaire même passagère. De sorte que j'estime que la pyélotomie ne mérite pas l'oubli dans lequel elle est tombée; mais elle convient à des cas particuliers. Il faut que le calcul soit aseptique ou peu infecté, de faible volume, non ramifié et situé dans le bassinet. Encore est-il nécessaire que le bassinet ait une certaine dimension et que le calcul se dégage du hile du rein. Dans ces conditions rien n'est plus aisé que d'inciser le bassinet et d'extraire le calcul. Il sera bon toutefois d'éviter de le saisir avec des pinces, ou tout au moins d'agir très prudemment pour ne pas le fragmenter et s'exposer à laisser des débris. Dans mes deux cas j'ai terminé l'opération en appliquant deux points de catgut résorbable plutôt sur les tissus enveloppant le bassinet que sur le bassinet lui-même. Quant à la crainte de la fistule, elle me paraît chimérique, à la condition que l'uretère soit perméable. Étant donné les avantages que nous retirons de la radiographie pour le diagnostic des calculs du rein, et l'incertitude où nous laissent trop souvent les symptômes cliniques, je crois que tout malade dont l'urine reste hématique ou purulente, même s'il n'a jamais souffert de douleurs rénales doit être soumis à l'examen radiographique. J'en excepte bien entendu les cystites sans lésions rénales et les tubercules, à moins qu'il n'y ait intérêt à savoir s'il n'existe pas de cristallisation du pus. Après une colique néphrétique, pour peu que la région rénale reste endolorie, la radiographie devra être appliquée, ce qui permettra de diagnostiquer la néphrolithiase à ses débuts. La radiographie trouvera une application des plus caractérisées dans l'anurie calculeuse. A l'avenir la conduite à tenir sera la suivante : radiographie des deux reins et des deux uretères, suivie d'uretérotomie ou de néphrotomie (ou pyélotomie) avec extraction de calcul. Dans certains cas d'anurie, la radiographie permettant de reconnaître les dimensions du calcul, hâtera l'intervention si le calcul est volumineux, mais aussi pourra