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les théories. Les théories passent, les faits restent. Je me résume en vous disant que la belle découverte de Ferrand, à la mémoire duquel je rends hommage, est pour moi parfaitement établie et que nous possédons dans la glycérine un moyen sûr et facile d'éviter le retour des crises de coliques hépatiques. C'est du moins le résultat de mon expérience. DISCUSSION Dr FERLIN. — L'expulsion des calculs a-t-elle lieu sans coliques ? DR PLANTIER. — Elle a lieu sans aucune colique. La glycérine paraît exercer une action sédative sur la vésicule biliaire. Dr FERLIN. — C'est là que réside surtout l'intérêt de cette méthode, car le traitement par l'eau de Vichy, l'huile et les divers cholagogues n'agit pas sans amener de coliques. Je pense qu'il faut chercher à obtenir l'expulsion des calculs sans exciter la vésicule. DR DEYDIER. — La glycérine agit-elle dans le cas d'hypertrophie de la vésicule biliaire? Dr PLANTIER. — Elle agit dans tous les cas de cholécystite et de péri cholécystite. Je me rappelle un cas où la vésicule était si volumineuse et l'empâtement tel qu'elle fut prise pour un cancer jugé inopérable. Tout disparut sous l'influence de la glycérine. Des inconvénients de l'immobilisation trop rigoureuse chez les opérés de cataracte par M. ROURE (de Valence) J'ai eu l'occasion d'observer chez un certain nombre d'opérés de cataracte, dès le lendemain de l'opération et les jours suivants, un ensemble de phénomènes généraux rappelant ceux de l'embarras gastrique : langue saburrale, odeur acétonique de l'haleine, anorexie ; la température restait normale. Cet état était ordinairement accompagné de quelques symptômes oculaires : injection de la conjonctive, rétrécissement de la pupille avec tendance à la formation de synéchies. Les opérés ainsi atteints étaient tous des arthritiques avérés. J'aurais volontiers rapporté ces phénomènes à de l'embarras gastrique simple, consécutif à de la constipation, si les faits suivants n'avaient orienté autrement mes suppositions. Premièrement, ces opérés avaient tous été purgés la veille de l'opération, et soumis à une diète assez rigoureuse. Après, des évacuations étaient provoquées toutes les 48 heures par des irrigations intestinales ; l'alimentation était réduite à des soupes de
chez les opérés de cataracte par M. ROURE (de Valence) J'ai eu l'occasion d'observer chez un certain nombre d'opérés de cataracte, dès le lendemain de l'opération et les jours suivants, un ensemble de phénomènes généraux rappelant ceux de l'embarras gastrique : langue saburrale, odeur acétonique de l'haleine, anorexie ; la température restait normale. Cet état était ordinairement accompagné de quelques symptômes oculaires : injection de la conjonctive, rétrécissement de la pupille avec tendance à la formation de synéchies. Les opérés ainsi atteints étaient tous des arthritiques avérés. J'aurais volontiers rapporté ces phénomènes à de l'embarras gastrique simple, consécutif à de la constipation, si les faits suivants n'avaient orienté autrement mes suppositions. Premièrement, ces opérés avaient tous été purgés la veille de l'opération, et soumis à une diète assez rigoureuse. Après, des évacuations étaient provoquées toutes les 48 heures par des irrigations intestinales ; l'alimentation était réduite à des soupes de légumes, des œufs et du lait. Ils se trouvaient donc dans les conditions les plus favorables pour éviter les autointoxications par le tube digestif. Et cependant les troubles généraux que je viens d'indiquer ne cédaient pas à ce traitement rationnel. Au contraire, ces phénomènes disparaissaient en quelques heures dès que je laissais lever le malade, alors même, comme cela est arrivé dans quelques cas, que les évacuations intestinales ne s'effectuaient que rarement et incomplètement. Je dois dire aussi que j'ai surtout observé les troubles que je signale à l'époque déjà éloignée, où je tenais systématiquement ces opérés au lit pendant six jours. Actuellement, je leur fais garder le lit deux jours ; l'état général est meilleur et j'ai vu disparaître ainsi à peu près complètement les troubles oculaires congestifs avec tendance au myosis sans que ma technique se soit sensiblement modifiée d'autre part. J'ai donc pensé, qu'un élément autre que les troubles digestifs devait entrer en ligne de compte pour expliquer les phénomènes d'auto-intoxication mentionnés ci-dessus, et que cet élément était l'immobilisation trop rigoureuse de mes opérés. Deux faits semblent confirmer cette hypothèse : 1° Les opérés qui ont présenté les symptômes les plus accentués étaient des malades qui s'étaient
je laissais lever le malade, alors même, comme cela est arrivé dans quelques cas, que les évacuations intestinales ne s'effectuaient que rarement et incomplètement. Je dois dire aussi que j'ai surtout observé les troubles que je signale à l'époque déjà éloignée, où je tenais systématiquement ces opérés au lit pendant six jours. Actuellement, je leur fais garder le lit deux jours ; l'état général est meilleur et j'ai vu disparaître ainsi à peu près complètement les troubles oculaires congestifs avec tendance au myosis sans que ma technique se soit sensiblement modifiée d'autre part. J'ai donc pensé, qu'un élément autre que les troubles digestifs devait entrer en ligne de compte pour expliquer les phénomènes d'auto-intoxication mentionnés ci-dessus, et que cet élément était l'immobilisation trop rigoureuse de mes opérés. Deux faits semblent confirmer cette hypothèse : 1° Les opérés qui ont présenté les symptômes les plus accentués étaient des malades qui s'étaient astreints d'eux-mêmes à une immobilisation exagérée. Tous les oculistes savent combien est répandue dans le public cette idée de la nécessité de l'immobilité à la suite de l'opération de la cataracte. Certains malades nerveux ou pusillanimes s'ont tellement obsédés par la crainte de faire un mouvement qu'ils s'imposent une immobilité rigoureuse que le médecin n'oserait exiger et que la situation d'ailleurs ne commande pas. J'en ai vu qui s'interdisaient malgré moi, tout mouvement volontaire de la tête, des jambes, des mains même et cela pendant plusieurs jours. Ce sont les proies les plus faciles de l'auto-intoxication. 2° Les opérés qui présentaient les troubles décrits étaient ordinairement des arthritiques avérés. Nous savons tous que l'arthritique a besoin d'exercice ; c'est au repos que sa nutrition est la plus défectueuse ; l'immobilité absolue favorise dans son organisme la production des toxines. Une question se pose donc : l'immobilité seule ou associée à certains traitements ou régimes peut-elle devenir une cause d'auto-intoxication ? L'influence d'un repos rigoureux sur la nutrition ne paraît pas avoir été jusqu'ici l'objet d'études approfondies. Il semble cependant prouvé que si le surmenage donne toujours lieu à une production abondante de toxines, ce n'est pas le repos trop absolu
rigoureuse que le médecin n'oserait exiger et que la situation d'ailleurs ne commande pas. J'en ai vu qui s'interdisaient malgré moi, tout mouvement volontaire de la tête, des jambes, des mains même et cela pendant plusieurs jours. Ce sont les proies les plus faciles de l'auto-intoxication. 2° Les opérés qui présentaient les troubles décrits étaient ordinairement des arthritiques avérés. Nous savons tous que l'arthritique a besoin d'exercice ; c'est au repos que sa nutrition est la plus défectueuse ; l'immobilité absolue favorise dans son organisme la production des toxines. Une question se pose donc : l'immobilité seule ou associée à certains traitements ou régimes peut-elle devenir une cause d'auto-intoxication ? L'influence d'un repos rigoureux sur la nutrition ne paraît pas avoir été jusqu'ici l'objet d'études approfondies. Il semble cependant prouvé que si le surmenage donne toujours lieu à une production abondante de toxines, ce n'est pas le repos trop absolu qui réduit au minimum cette production. Un exercice modéré, principalement au grand air, paraît être la circonstance qui donne lieu à la production minimale de toxines. Ainsi, d'après Bouchard, la toxicité urinaire, que l'on doit regarder comme proportionnelle à la quantité des toxines élaborées dans l'organisme, est abaissée par l'exercice au grand air, au lieu qu'elle est augmentée par le surmenage ou par un repos trop prolongé. Or, parmi les poisons urinaires, il en est qui ont des propriétés myotiques très marquées ; c'est ce qui explique la tendance au rétrécissement de la pupille que j'ai indiquée au début. On doit tenir compte aussi des variations qui se produisent dans la fonction glycogénique du foie suivant l'état de repos ou de mouvement. Teissier a démontré que le pouvoir antitoxique du foie est en rapport avec sa richesse en glycogène. Or, le glycogène est sécrété moins abondamment à l'état de repos qu'à l'état de mouvement (Chauveau). L'Etat Bernard n'a-t-il pas montré que, pendant le sommeil hivernal de la marmotte, le glycogène disparaît presque absolument du foie de cet animal. Au repos, les moyens de défense de notre organisme contre les toxines sont donc, de ce fait, diminués. Enfin la réduction de
au grand air, au lieu qu'elle est augmentée par le surmenage ou par un repos trop prolongé. Or, parmi les poisons urinaires, il en est qui ont des propriétés myotiques très marquées ; c'est ce qui explique la tendance au rétrécissement de la pupille que j'ai indiquée au début. On doit tenir compte aussi des variations qui se produisent dans la fonction glycogénique du foie suivant l'état de repos ou de mouvement. Teissier a démontré que le pouvoir antitoxique du foie est en rapport avec sa richesse en glycogène. Or, le glycogène est sécrété moins abondamment à l'état de repos qu'à l'état de mouvement (Chauveau). L'Etat Bernard n'a-t-il pas montré que, pendant le sommeil hivernal de la marmotte, le glycogène disparaît presque absolument du foie de cet animal. Au repos, les moyens de défense de notre organisme contre les toxines sont donc, de ce fait, diminués. Enfin la réduction de la sécrétion sudorale par l'immobilité ne permet pas à l'opéré de rejeter au dehors par cette voie une partie importante des déchets toxiques de sa nutrition. Il n'est pas jusqu'à l'atropine, si elle est employée largement, comme cela est souvent utile si la pupille se dilate difficilement, qui ne vienne ajouter ses effets à ceux de l'immobilité, en diminuant les sécrétions urinaire et sudorale. On peut donc considérer comme suffisamment établi que directement ou indirectement, l'immobilité prolongée peut avoir une influence fâcheuse sur les suites opératoires de la cataracte. Il reste à se demander maintenant si l'immobilité rigoureuse longtemps réclamée des malades, est nécessaire à la guérison opératoire. Justice est faite aujourd'hui de ce qui peut désormais s'appeler un préjugé. Il y a déjà vingt ans, dès 1886, on a vu Chissolm permettre à ses opérés la libre déambulation dans la chambre. Cet exemple a été suivi par Murell qui pratiquait l'opération de la cataracte dans son cabinet et renvoyait le malade à pied, l'œil fermé par un léger taffetas, par Poliacon qui n'a exigé aucun repos de 200 de ces opérés, par Hjort, de Christania, qui non seulement laissait ses malades libres de déambuler, mais encore supprimait tout pansement
ajouter ses effets à ceux de l'immobilité, en diminuant les sécrétions urinaire et sudorale. On peut donc considérer comme suffisamment établi que directement ou indirectement, l'immobilité prolongée peut avoir une influence fâcheuse sur les suites opératoires de la cataracte. Il reste à se demander maintenant si l'immobilité rigoureuse longtemps réclamée des malades, est nécessaire à la guérison opératoire. Justice est faite aujourd'hui de ce qui peut désormais s'appeler un préjugé. Il y a déjà vingt ans, dès 1886, on a vu Chissolm permettre à ses opérés la libre déambulation dans la chambre. Cet exemple a été suivi par Murell qui pratiquait l'opération de la cataracte dans son cabinet et renvoyait le malade à pied, l'œil fermé par un léger taffetas, par Poliacon qui n'a exigé aucun repos de 200 de ces opérés, par Hjort, de Christania, qui non seulement laissait ses malades libres de déambuler, mais encore supprimait tout pansement oculaire. Les statistiques ont démontré d'ailleurs que les complications n'ont pas été sensiblement plus fréquentes chez les malades traités de la sorte. En France, on tend à se rapprocher de cette pratique ; actuellement la plupart des oculistes laissent à leurs opérés une liberté de mouvement bien plus grande qu'autrefois. D'ailleurs, comme justification de cette méthode, n'avons-nous pas tous rencontré des opérés de cataracte indociles, nerveux, remuants, qui se sont livrés à ce que nous avons considéré quelquefois comme les pires imprudences, qui se sont levés malgré nous, qui ont eu du délire et qui néanmoins ont guéri sans la moindre hernie, sans le moindre enclavement de l'iris. Je me rappelle tel alcoolique, opéré sans iridectomie, qui pendant la nuit qui suivit son opération, fut pris d'un accès de délire, et voulant se jeter par la fenêtre, lutta pendant une heure avec deux personnes qui le gardaient. Il n'eut aucun prolapsus irien, aucune issue de vitré, et le résultat visuel fut bon. Tout récemment, un opéré, ni fumeur ni buveur, crut bon quelques heures après son opération, de se faire apporter du tabac à priser, et éternua à cœur joie pendant deux jours, sans le moindre inconvénient pour son œil.
D'ailleurs, comme justification de cette méthode, n'avons-nous pas tous rencontré des opérés de cataracte indociles, nerveux, remuants, qui se sont livrés à ce que nous avons considéré quelquefois comme les pires imprudences, qui se sont levés malgré nous, qui ont eu du délire et qui néanmoins ont guéri sans la moindre hernie, sans le moindre enclavement de l'iris. Je me rappelle tel alcoolique, opéré sans iridectomie, qui pendant la nuit qui suivit son opération, fut pris d'un accès de délire, et voulant se jeter par la fenêtre, lutta pendant une heure avec deux personnes qui le gardaient. Il n'eut aucun prolapsus irien, aucune issue de vitré, et le résultat visuel fut bon. Tout récemment, un opéré, ni fumeur ni buveur, crut bon quelques heures après son opération, de se faire apporter du tabac à priser, et éternua à cœur joie pendant deux jours, sans le moindre inconvénient pour son œil. Nous avons également tous vu des malades présentant de longs retards de cicatrisation de la section cornéenne, dix, vingt jours et même plus, et nous avons pu constater que dans de pareils cas, il n'y avait aucune tendance à l'enclavement irien. Indépendamment des opérés de cataracte, j'ai vu des blessés, qui, la chambre antérieure largement ouverte, ont vaqué pendant plusieurs jours à leurs occupations sans présenter de troubles graves. Un jour, est amenée dans mon cabinet, une femme de 40 à 50 ans ayant reçu une semaine auparavant un coup de corne de vache dans l'œil gauche et portant dans un flacon son cristallin expulsé quelques instants après l'accident. La cornée portait à la partie supéro-externe une cicatrice légèrement en relief, longue environ de 1 centimètre, trace évidente d'une rupture cornéenne à ce niveau. Cette malade n'avait pas cessé de travailler, ce qui n'avait pas empêché la chambre antérieure de se reformer ; à l'intérieur du globe existait une hémorrhagie qui ne permettait pas d'éclairer le fond de l'œil. Deux mois après, cette hémorrhagie était résorbée et la malade avait, de cet œil, l'acuité moyenne d'un opéré de cataracte. Tous ces faits prouvent suffisamment qu'il est inutile d'imposer à un
qui, la chambre antérieure largement ouverte, ont vaqué pendant plusieurs jours à leurs occupations sans présenter de troubles graves. Un jour, est amenée dans mon cabinet, une femme de 40 à 50 ans ayant reçu une semaine auparavant un coup de corne de vache dans l'œil gauche et portant dans un flacon son cristallin expulsé quelques instants après l'accident. La cornée portait à la partie supéro-externe une cicatrice légèrement en relief, longue environ de 1 centimètre, trace évidente d'une rupture cornéenne à ce niveau. Cette malade n'avait pas cessé de travailler, ce qui n'avait pas empêché la chambre antérieure de se reformer ; à l'intérieur du globe existait une hémorrhagie qui ne permettait pas d'éclairer le fond de l'œil. Deux mois après, cette hémorrhagie était résorbée et la malade avait, de cet œil, l'acuité moyenne d'un opéré de cataracte. Tous ces faits prouvent suffisamment qu'il est inutile d'imposer à un opéré de cataracte un repos rigoureux et prolongé, puisque surtout, il semble établi d'autre part, que l'immobilité qui leur est souvent réclamée nuit à leur santé générale et même à celle de leur œil. Actuellement je laisse les malades au lit 24 ou 48 heures, en découvrant dès le lendemain de l'opération l'œil non opéré. Pour peu que les malades supportent mal le décubitus ou que je constate des symptômes d'auto-intoxication, je suis décidé à leur donner une liberté encore plus grande, persuadé qu'en ne diminuant pas leurs moyens de défense ou de réparation, j'agirai au mieux de leurs intérêts visuels. Pseudo mal de Pott sous occipital, fistule ganglionnaire pharyngée. par M. BATUT, méd. major de 1re classe, hôpital militaire de Bordeaux. Observation. M , 22 ans, étudiant ès sciences et nouvellement arrivé au 144e d'Infanterie, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 15 octobre 1906 pour une fistule interne du pharynx siégeant sur la paroi latérale droite, au niveau et en arrière du bord inférieur de l'amygdale correspondante dont elle est éloignée d'un centimètre environ; cet orifice est bordé d'une collerette légèrement surélevée, en cul de poule ; on en voit sourdre tous les matins et même dans la
de l'opération l'œil non opéré. Pour peu que les malades supportent mal le décubitus ou que je constate des symptômes d'auto-intoxication, je suis décidé à leur donner une liberté encore plus grande, persuadé qu'en ne diminuant pas leurs moyens de défense ou de réparation, j'agirai au mieux de leurs intérêts visuels. Pseudo mal de Pott sous occipital, fistule ganglionnaire pharyngée. par M. BATUT, méd. major de 1re classe, hôpital militaire de Bordeaux. Observation. M , 22 ans, étudiant ès sciences et nouvellement arrivé au 144e d'Infanterie, entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 15 octobre 1906 pour une fistule interne du pharynx siégeant sur la paroi latérale droite, au niveau et en arrière du bord inférieur de l'amygdale correspondante dont elle est éloignée d'un centimètre environ; cet orifice est bordé d'une collerette légèrement surélevée, en cul de poule ; on en voit sourdre tous les matins et même dans la journée de rares gouttelettes de pus blanchâtre, épais, à odeur désagréable, à saveur amère ; l'exploration de l'orifice avec un stylet recourbé montre que ce dernier enfonce de près d'un centimètre environ en dehors, dans la profondeur de la loge parotidienne; la muqueuse pharyngée présente les lésions de la rhino-pharyngite chronique avec des granulations éparses et une sécrétion de mucus adhérent. L'exploration digitale ne révèle pas l'existence de tumeur osseuse sur la paroi postérieure, régulière du pharynx, pas de végétations adénoïdes pas de tumeur nettement perceptible en dehors, soit vers l'orifice de la trompe, soit dans la loge parotidienne correspondante ; il n'y a eu aucun point, soit en avant de la colonne vertébrale, soit en haut et sur les côtés, de collection froide ; les amygdales et notamment l'amygdale droite ne sont pas le siège d'hypertrophie chronique, il n'y a pas eu précédemment d'abcès intra-amygdalien ou de la loge amygdalienne ; on aperçoit des lacunes toutefois assez accentuées ; l'examen rhinoscopique permet de découvrir l'existence d'un éperon très prononcé à droite, sans ulcération. Les mouvements d'inclinaison latérale, de rotation ou d'abaissement de la tête se font sans douleur, ainsi que le mouvement de flexion en avant ; la palpation
chronique avec des granulations éparses et une sécrétion de mucus adhérent. L'exploration digitale ne révèle pas l'existence de tumeur osseuse sur la paroi postérieure, régulière du pharynx, pas de végétations adénoïdes pas de tumeur nettement perceptible en dehors, soit vers l'orifice de la trompe, soit dans la loge parotidienne correspondante ; il n'y a eu aucun point, soit en avant de la colonne vertébrale, soit en haut et sur les côtés, de collection froide ; les amygdales et notamment l'amygdale droite ne sont pas le siège d'hypertrophie chronique, il n'y a pas eu précédemment d'abcès intra-amygdalien ou de la loge amygdalienne ; on aperçoit des lacunes toutefois assez accentuées ; l'examen rhinoscopique permet de découvrir l'existence d'un éperon très prononcé à droite, sans ulcération. Les mouvements d'inclinaison latérale, de rotation ou d'abaissement de la tête se font sans douleur, ainsi que le mouvement de flexion en avant ; la palpation de la région rétro-angulo-maxillaire montre l'existence de ganglions hypertrophiés, indurés et agglomérés dans la profondeur, de volume modéré, ne gênant nullement l'ouverture de la bouche et de palpation non douloureuse. Le diagnostic qui s'impose est celui de péri-adénite ganglionnaire suppurée et fistuleuse, sans carie osseuse. L'histoire du malade comporte, il y a 2 ans, à Blois, l'apparition de poussées d'adénites cervicales sous-maxillaires gauche qui ont conduit à un curettage, suivi l'an dernier de l'extirpation d'un ganglion casqué attesté par une cicatrice actuelle bien résistante, la réunion de l'incision s'étant faite en huit jours. En mai 1906, poussée d'adénites rétro-angulo-maxillaires droites, qui après une phase de gonflement, de douleurs et de pansements externes, provoque un adéno-phlegmon profond bombant dans la gorge et qui est ouvert le 10 juin 1906 par M. Brindel assistant du professeur Mouret ; l'ouverture est faite au galvano-cautère, en arrière du pilier postérieur droit, fait sortir 2 à 3 cuillerées à bouche de pus, est suivie d'une détente, mais aussi d'une persistance d'un suintement purulent qui fait porter par M. Brindel le diagnostic de mal de Pott vertébral ; on voit que malgré les antécédents bacillaires du malade, le diagnostic n'est pas confirmé par l'évolution ultérieure de
y a 2 ans, à Blois, l'apparition de poussées d'adénites cervicales sous-maxillaires gauche qui ont conduit à un curettage, suivi l'an dernier de l'extirpation d'un ganglion casqué attesté par une cicatrice actuelle bien résistante, la réunion de l'incision s'étant faite en huit jours. En mai 1906, poussée d'adénites rétro-angulo-maxillaires droites, qui après une phase de gonflement, de douleurs et de pansements externes, provoque un adéno-phlegmon profond bombant dans la gorge et qui est ouvert le 10 juin 1906 par M. Brindel assistant du professeur Mouret ; l'ouverture est faite au galvano-cautère, en arrière du pilier postérieur droit, fait sortir 2 à 3 cuillerées à bouche de pus, est suivie d'une détente, mais aussi d'une persistance d'un suintement purulent qui fait porter par M. Brindel le diagnostic de mal de Pott vertébral ; on voit que malgré les antécédents bacillaires du malade, le diagnostic n'est pas confirmé par l'évolution ultérieure de l'affection ; après cautérisation du trajet au fil d'argent rougi M, est réformé et quitte l'hôpital pour reprendre ses études. Présentation de pièces anatomiques M. Ferlin offre pour les collections de la Société : 1° Une corne fourchue déjà volumineuse, tombée spontanément du front d'une femme de près de 90 ans. Le point d'implantation s'est régulièrement cicatrisé. Il n'en a pas été de même de la corne parallèle qui s'est détachée aussi mais en laissant une plaie qui a subi la dégénérescence épithéliomateuse avec saignements répétés. Cette bonne vieille vient de succomber à une pneumonie. 2° Un calcul vésical du volume d'un noyau de cerise et d'un poids de 2 grammes, chassé dans l'urèthre jusqu'au voisinage de la fosse naviculaire par un homme vigoureux et heureusement non rétréci. M. Ferlin a pu, un peu péniblement, en achever l'extraction sans broiement ni incision de l'urèthre ou du méat. L'histoire du malade est assez intéressante : 40 ans, voyageur de commerce. Accomplissant de fréquentes pérégrinations en chemin de fer surtout Corpulent, mais plutôt sobre, sans antécédent blennorrhagique. Urèthre vierge jusqu'à l'effraction calculeuse ? Ne s'est jamais douté d'être atteint de lithiase et de gravelle. N'a pas souffert. N'a jamais eu de dysurie,