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la continuité de l'os (voir obs. 10); comme toujours, on observe de la douleur, du gonflement, de la difficulté dans la marche, mais pas de point spécialement douloureux à la pression, suivant une ligne déterminée pouvant faire supposer l'existence, soit d'une fracture, soit d'une fêlure, lésions consécutives toujours, soit à des chutes d'un lieu élevé, soit à des torsions violentes de l'arrière-pied, et décelables à la radiographie. Les communications de Destot à la Société de Chirurgie de Lyon en ont démontré la fréquence et souvent aussi la méconnaissance par les praticiens peu au courant de ces faits. Enfin, on peut encore rapprocher de ces affections les ostéopériostites de voisinage, consécutives à des arthrites chroniques déformantes ou même tuberculeuses des deux articulations voisines, la sous-astragalienne et la calcanéo-cuboïdienne; ces réactions périostiques ont pour conséquence d'immobiliser le pied et d'empêcher, non sa flexion ou son extension (tibio-tarsienne), mais sa rotation dans la sous-astragalienne (déviation de la pointe du pied, en dedans ou en dehors) par suite d'exostose butant contre les malléoles, par exemple, ou le mouvement d'enroulement en volute à la suite des entorses médio-tarsiennes. Nous n'insisterons pas sur les tumeurs diverses du calcanéum; ce sont des sarcomes ou des ostéo-sarcomes; Abadie en a publié un cas (Arch. prov. de Chir., décembre 1903) ainsi que Tcherniowsky (1904); nous venons de voir récemment un cas de sarcome mélanique de cet os chez le professeur Demons, à Bordeaux. Il ne saurait être question dans ces cas de résection partielle, encore moins de résection sous-périostée, et seule une désarticulation tibio-tarsienne ou une amputation de Guyon sont de mise en présence de ces lésions; encore est-il que souvent des adénites du pli de l'aine arrêteront le couteau du chirurgien. Cependant, dans un cas de sarcome du premier métatarsien avec adénite symptomatique au pli de l'aine, volumineuse et de la grosseur d'une mandarine, nous avons obtenu une réunion par première intention en désarticulant le métatarsien d'abord et en énucléant ensuite le ganglion (opération pratiquée à Sousse, en 1902, avec l'aide de M. le docteur Forget); du reste, Vallas, avec des documents empruntés au service de Poncet, a
en a publié un cas (Arch. prov. de Chir., décembre 1903) ainsi que Tcherniowsky (1904); nous venons de voir récemment un cas de sarcome mélanique de cet os chez le professeur Demons, à Bordeaux. Il ne saurait être question dans ces cas de résection partielle, encore moins de résection sous-périostée, et seule une désarticulation tibio-tarsienne ou une amputation de Guyon sont de mise en présence de ces lésions; encore est-il que souvent des adénites du pli de l'aine arrêteront le couteau du chirurgien. Cependant, dans un cas de sarcome du premier métatarsien avec adénite symptomatique au pli de l'aine, volumineuse et de la grosseur d'une mandarine, nous avons obtenu une réunion par première intention en désarticulant le métatarsien d'abord et en énucléant ensuite le ganglion (opération pratiquée à Sousse, en 1902, avec l'aide de M. le docteur Forget); du reste, Vallas, avec des documents empruntés au service de Poncet, a déjà étudié cette question (in Gaz. Heb. 1888) et donné deux observations inédites, et Helle a complété ce travail depuis (th. Paris 1896). Nous donnons ici, en six observations personnelles (inédites), notre dossier personnel. Ostéite tuberculeuse du calcanéum, curettage, guérison. Observation 16 (personnelle). — L..., 21 ans, 99e d'Infanterie, entre à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, en mai 1900 pour un gonflement permanent du talon avec petite ulcération stérileuse et suppurante rendant la marche impossible le malade dit s'être excorié il y a quelque temps avec son soulier à la suite d'une marche militaire, suivie d'un petit abcès, ouvert spontanément, siégeant à la partie inférieure du talon droit et qui depuis n'a cessé de couler la plaie est petite de 3 millimètres environ, antraeusse, à bords surclevés. le pus peu abondant mais tachant le linge; les bains chauds et les pansements phéniks joints au repos au lit n'amènent aucune amélioration; l'état général du malade est excellent malgré la présence de deux petites adénites à l'aine correspondante. Les attouchements à la teinture d'iode répétés deux ou trois fois ne tarissent pas la suppuration. Il s'agit évidemment d'une ostéite du calcanéum au début: nous incisons au bout de 15 ou 20
à l'hôpital militaire Desgenettes, dans notre service, en mai 1900 pour un gonflement permanent du talon avec petite ulcération stérileuse et suppurante rendant la marche impossible le malade dit s'être excorié il y a quelque temps avec son soulier à la suite d'une marche militaire, suivie d'un petit abcès, ouvert spontanément, siégeant à la partie inférieure du talon droit et qui depuis n'a cessé de couler la plaie est petite de 3 millimètres environ, antraeusse, à bords surclevés. le pus peu abondant mais tachant le linge; les bains chauds et les pansements phéniks joints au repos au lit n'amènent aucune amélioration; l'état général du malade est excellent malgré la présence de deux petites adénites à l'aine correspondante. Les attouchements à la teinture d'iode répétés deux ou trois fois ne tarissent pas la suppuration. Il s'agit évidemment d'une ostéite du calcanéum au début: nous incisons au bout de 15 ou 20 jours la région malade, par une incision verticale, en écartant les lèvres de la plaie nous trouvons un décollement sous-cutané étendu, en forme de bourse séreuse, et profondément nous arrivons sur l'os mis à nu sur une petite surface, déjà révélée par le stylet; curettage de cet os et cicatrisation définitive sans incident au bout de 45 jours environ. Le malade envoyé en convalescence n'a pas été revu. Fracture de la colonne vertébrale, maux perforants calcanéens tardifs, résorption du calcanéum. Observation 17 (personnelle). — C... L., 34e année, ex-militaire réformé du 7e Régiment d'infanterie coloniale, vient à l'hôpital militaire de Barèges (1904 1ère saison) le 12 juin pour des ulcérations trophiques étendues de la largeur d'une pièce de 5 francs, siégeant symétriquement à la partie postérieure des deux faces plantaires. Le malade a le teint pâle, le visage amaigri; il a beaucoup souffert depuis une chute survenue au gymnase en 1892, chute suivie de fracture de la colonne vertébrale attestée par une déformation manifeste à convexité postérieure intéressant les 12e dorsale, 1er et 2e lombaires, dont la pression actuellement n'est plus douloureuse. Le malade a été traité pendant plus d'un an à l'hôpital militaire de Rochefort avec tous les symptômes
définitive sans incident au bout de 45 jours environ. Le malade envoyé en convalescence n'a pas été revu. Fracture de la colonne vertébrale, maux perforants calcanéens tardifs, résorption du calcanéum. Observation 17 (personnelle). — C... L., 34e année, ex-militaire réformé du 7e Régiment d'infanterie coloniale, vient à l'hôpital militaire de Barèges (1904 1ère saison) le 12 juin pour des ulcérations trophiques étendues de la largeur d'une pièce de 5 francs, siégeant symétriquement à la partie postérieure des deux faces plantaires. Le malade a le teint pâle, le visage amaigri; il a beaucoup souffert depuis une chute survenue au gymnase en 1892, chute suivie de fracture de la colonne vertébrale attestée par une déformation manifeste à convexité postérieure intéressant les 12e dorsale, 1er et 2e lombaires, dont la pression actuellement n'est plus douloureuse. Le malade a été traité pendant plus d'un an à l'hôpital militaire de Rochefort avec tous les symptômes habituels de ce genre de lésions, paraplégie totale, incontinence des sphincters interne et externe, escaras sacrées et trochantériennes par suite de decubitus acutus; ces escaras se sont cicatrisées et plus tard C... a pu marcher avec des béquilles. En 1900, soit 8 ans après l'accident, des douleurs dans les membres inférieurs sous forme de crampes s'accompagnant d'ulcérations minimes apparaissent vers la partie postérieure de la plante des pieds, ulcérations bientôt envahissantes, atteignant dans la profondeur jusqu'à l'os, suivies de l'élimination d'esquilles petites mais renouvelées, avec induration et sclérème des tégument tout autour; formation hyperkératosique sur la lisière de ces ulcérations d'aspect irrégulier, ravinées, creusées en cratère à étages successifs. Lentement ces lésions rétrochent et semblent vouloir se cicatriser, lorsqu'en 1903, ce malheureux reçoit sur le pied gauche une lourde planche qui provoque des accidents aigus, un gros gonflement du pied suivi d'abcès multiples et de fistules consécutives actuellement persistantes. Le cou de pied a ses mouvements de flexion et d'extension un peu limités, la peau en cette région est pigmentée, épaissie, éléphantiasique. Il existe 7 à 8 fistules cutanées à la face dorsale, ombiliquées, en cul de poule, donnant un pus abondant, siégeant au tarse antérieur et permettant au stylet
inférieurs sous forme de crampes s'accompagnant d'ulcérations minimes apparaissent vers la partie postérieure de la plante des pieds, ulcérations bientôt envahissantes, atteignant dans la profondeur jusqu'à l'os, suivies de l'élimination d'esquilles petites mais renouvelées, avec induration et sclérème des tégument tout autour; formation hyperkératosique sur la lisière de ces ulcérations d'aspect irrégulier, ravinées, creusées en cratère à étages successifs. Lentement ces lésions rétrochent et semblent vouloir se cicatriser, lorsqu'en 1903, ce malheureux reçoit sur le pied gauche une lourde planche qui provoque des accidents aigus, un gros gonflement du pied suivi d'abcès multiples et de fistules consécutives actuellement persistantes. Le cou de pied a ses mouvements de flexion et d'extension un peu limités, la peau en cette région est pigmentée, épaissie, éléphantiasique. Il existe 7 à 8 fistules cutanées à la face dorsale, ombiliquées, en cul de poule, donnant un pus abondant, siégeant au tarse antérieur et permettant au stylet de pénétrer jusqu'aux os dénudés (cuboïde, cunéiformes, métatarsiens) une fistule siège également à la face externe du calcanéum et le stylet est conduit en arrière jusqu'au tendon d'Achille et au bord postéro-supérieur de l'os ; autre fistule à la face interne conduisant jusqu'à la face plantaire du calcanéum ; enfin trajet fistuleux en dedans, de haut en bas, correspondant à peu près au scaphoïde. Les ulcérations plantaires sont cicatrisées au pied gauche mais avec sillons profonds kératosiques, à droite au contraire le calcanéum est à nu sur une surface d'une pièce de 50 centimes, entourée d'une large zone d'atrophie cutanée. Anesthésie tout autour, sur les faces plantaire et dorsale des deux pieds. Cette anesthésie s'étend en arrière le long des faces postérieures des jambes, des cuisses, sur les fesses, le périnée et la verge tout entière. Les faces antérieures des cuisses, des jambes et aussi les parties internes des faces dorsales des pieds ont conservé une sensibilité un peu émoussée mais encore manifeste. Le malade soulève bien ses pieds du lit, il n'a plus de réflexes rotuliens ; son appétit est bon, malgré sa suppuration abondante. Les calcanéums sont fortement atrophiés, irrégulièrement du reste et paraissent avoir perdu par les
trajet fistuleux en dedans, de haut en bas, correspondant à peu près au scaphoïde. Les ulcérations plantaires sont cicatrisées au pied gauche mais avec sillons profonds kératosiques, à droite au contraire le calcanéum est à nu sur une surface d'une pièce de 50 centimes, entourée d'une large zone d'atrophie cutanée. Anesthésie tout autour, sur les faces plantaire et dorsale des deux pieds. Cette anesthésie s'étend en arrière le long des faces postérieures des jambes, des cuisses, sur les fesses, le périnée et la verge tout entière. Les faces antérieures des cuisses, des jambes et aussi les parties internes des faces dorsales des pieds ont conservé une sensibilité un peu émoussée mais encore manifeste. Le malade soulève bien ses pieds du lit, il n'a plus de réflexes rotuliens ; son appétit est bon, malgré sa suppuration abondante. Les calcanéums sont fortement atrophiés, irrégulièrement du reste et paraissent avoir perdu par les maux perforants et éliminations parcellaires successives un tiers ou un quart de leur volume surtout à la face externe. Il existe présentement des lésions d'ostéite généralisée à tout le tarse antérieur et postérieur, non tuberculeuse (il n'y a pas de fongosités) et le processus est vraisemblablement plutôt atrophique avec infections secondaires surajoutées. Deux ganglions de la grosseur du poing sont à noter à l'aine gauche. Une désinfection soignée des trajets fistuleux avec des injections au permanganate de potasse précèdent les bains sulfureux (source Dacieu, 37°) ; mais au 5° ou 6° bain une poussée aiguë nous oblige à arrêter tout traitement thermal ; une hémorrhagie dyscrasique se fait par une des fistules du pied gauche. Des pansements quotidiens, les toniques, le sérum artificiel remontent le malade et il quitte l'hôpital le 30 juin 1904 sans aucune amélioration ni de ses maux perforants ni de ses ostéites fistuleuses. Le pied doit être sacrifié, avec menace d'ulcération secondaire sur le moignon d'amputation, mais le malade ne paraît pas comprendre l'impossibilité de pousser plus loin la conservation. Fracture par coup de feu du calcanéum, expulsion de séquestres, guérison avec kératodermie. Observation 18 (personnelle). — B..., 36 ans, fort, vigoureux, sanguin, blessé en 1892
secondaires surajoutées. Deux ganglions de la grosseur du poing sont à noter à l'aine gauche. Une désinfection soignée des trajets fistuleux avec des injections au permanganate de potasse précèdent les bains sulfureux (source Dacieu, 37°) ; mais au 5° ou 6° bain une poussée aiguë nous oblige à arrêter tout traitement thermal ; une hémorrhagie dyscrasique se fait par une des fistules du pied gauche. Des pansements quotidiens, les toniques, le sérum artificiel remontent le malade et il quitte l'hôpital le 30 juin 1904 sans aucune amélioration ni de ses maux perforants ni de ses ostéites fistuleuses. Le pied doit être sacrifié, avec menace d'ulcération secondaire sur le moignon d'amputation, mais le malade ne paraît pas comprendre l'impossibilité de pousser plus loin la conservation. Fracture par coup de feu du calcanéum, expulsion de séquestres, guérison avec kératodermie. Observation 18 (personnelle). — B..., 36 ans, fort, vigoureux, sanguin, blessé en 1892 à Formose, simultanément de plusieurs coups de feu dont l'un en s'étant a traversé la cuisse gauche à 15 centimètres en dessous du pli de l'aine, s'est cicatrisé très lentement et est actuellement représenté par un sillon adhérent, dépressif, très net sur toute la largeur de la face antérieure de la cuisse. Un second a pénétré à la face externe de la cuisse droite, vers le tiers moyen et est ressorti en dedans sans léser les vaisseaux ni le fémur ; les orifices d'entrée et de sortie sont larges, d'aspect blanc et rayonné, amincis, sans tissu conjoint apparent, de plus l'aponévrose à l'orifice d'entrée est déchirée sur une hauteur de 3 centimètres environ, admet l'index, et lorsque le sujet se lève et se penche sans raideur du côté droit on voit apparaître une hernie vraie du vaste externe de la grosseur du pouce, réductible spontanément par la contraction musculaire, ou par la position d'appui sur le côté gauche. Troisième blessure (séton) dans le mollet droit ; enfin, un quatrième coup de feu a atteint le calcanéum à la face externe, près du bord postérieur ; il en est résulté des séquestres qui ont prolongé la suppuration jusqu'en 1902 ; depuis
la cuisse. Un second a pénétré à la face externe de la cuisse droite, vers le tiers moyen et est ressorti en dedans sans léser les vaisseaux ni le fémur ; les orifices d'entrée et de sortie sont larges, d'aspect blanc et rayonné, amincis, sans tissu conjoint apparent, de plus l'aponévrose à l'orifice d'entrée est déchirée sur une hauteur de 3 centimètres environ, admet l'index, et lorsque le sujet se lève et se penche sans raideur du côté droit on voit apparaître une hernie vraie du vaste externe de la grosseur du pouce, réductible spontanément par la contraction musculaire, ou par la position d'appui sur le côté gauche. Troisième blessure (séton) dans le mollet droit ; enfin, un quatrième coup de feu a atteint le calcanéum à la face externe, près du bord postérieur ; il en est résulté des séquestres qui ont prolongé la suppuration jusqu'en 1902 ; depuis cette époque la fistule calcanéenne est fermée, mais la cicatrice est rayonnée, déprimée et au fond de ses multiples sillons on trouve des couches kératosiques linéaires ; le malade ne souffre pas, marche bien même sans canne sur un sol uni, n'a plus de douleurs spontanées ; l'os est un peu aminci et réduit de volume en arrière. Le malade vient à Barèges sans nécessité bien évidente (1903). Ostéo-périostite de la face postérieure du calcanéum, suite d'engelures chez un arthritique. Observation 19 (personnelle). — M. L lieutenant de territoriale au 180 d'artillerie, 30 ans, a été atteint il y a un an d'engelure du talon droit avec ulcération et suppuration, guérison lente ; actuellement cicatrice assez étendue à la face postérieure, épaississement du périoste sur une hauteur de 3 centimètres et une largeur de 1 c. 1/2, exostose nette, plate non pédiculisable, sans ulcérations ni troubles trophiques, encore douloureuse et rendant la marche pénible. Ni blennorrhagie, ni syphilis, mais rhumatismes antérieurs ; pas de cellulite achilléenne. Le 21 mars 1907, (Bordeaux). Excoriations profondes de la peau du calcanéum guérison lente sans ulcération secondaire ni périostite. Observation 20 (personnelle). — L..., 144° d'Infanterie, entre à l'hôpital de Bordeaux le 2 janvier
peu aminci et réduit de volume en arrière. Le malade vient à Barèges sans nécessité bien évidente (1903). Ostéo-périostite de la face postérieure du calcanéum, suite d'engelures chez un arthritique. Observation 19 (personnelle). — M. L lieutenant de territoriale au 180 d'artillerie, 30 ans, a été atteint il y a un an d'engelure du talon droit avec ulcération et suppuration, guérison lente ; actuellement cicatrice assez étendue à la face postérieure, épaississement du périoste sur une hauteur de 3 centimètres et une largeur de 1 c. 1/2, exostose nette, plate non pédiculisable, sans ulcérations ni troubles trophiques, encore douloureuse et rendant la marche pénible. Ni blennorrhagie, ni syphilis, mais rhumatismes antérieurs ; pas de cellulite achilléenne. Le 21 mars 1907, (Bordeaux). Excoriations profondes de la peau du calcanéum guérison lente sans ulcération secondaire ni périostite. Observation 20 (personnelle). — L..., 144° d'Infanterie, entre à l'hôpital de Bordeaux le 2 janvier 1907 ; depuis 3 mois il est en traitement à St-Médard pour des excoriations, suite de marche avec des souliers mal adaptés qui l'ont blessé, d'où abcès postérieur au talon droit, immédiatement au-dessous du tendon d'Achille, vaste plaie profondément ulcérée dépassant la largeur d'une pièce de 5 francs, arrivant jusqu'au périoste, avec décollement en haut, boursoufflement des lèvres de l'ulcération, pus abondant, aspect peu favorable du fond de la plaie. Adénites inguinales et crurales droites sans lymphangite, débridement, lavage à l'eau oxygénée, cautérisation au thermo, puis pansement à l'iodoforme, et en 15 jours transformation de la plaie qui d'abord et suppurante devient framboisée, rosée, marche vers la granulation exubérante avec collerette épidermique sur les bords ; le 15 janvier emploi du diachylon en bandelettes, le 20 congestion pulmonaire. Revu le 5 février complètement cicatrisée, sans exostose, avec cicatrice violacée, récente, non keloïdienne, non influencée par l'affection intercurrente. Bon état général. Cellulite achilléenne suite de blennorrhagie, dysurie, ténèse vésicale, guérison. Observation 21 (personnelle). — L. O. Élève de l'École de Santé navale est atteint de blennorrhagie uréthrale, en novembre 1906, assez violente, accompagnée de douleurs vives et de gonflement autour des deux tendons d'Achille, lesquels reviennent progressivement à l'état normal par
périoste, avec décollement en haut, boursoufflement des lèvres de l'ulcération, pus abondant, aspect peu favorable du fond de la plaie. Adénites inguinales et crurales droites sans lymphangite, débridement, lavage à l'eau oxygénée, cautérisation au thermo, puis pansement à l'iodoforme, et en 15 jours transformation de la plaie qui d'abord et suppurante devient framboisée, rosée, marche vers la granulation exubérante avec collerette épidermique sur les bords ; le 15 janvier emploi du diachylon en bandelettes, le 20 congestion pulmonaire. Revu le 5 février complètement cicatrisée, sans exostose, avec cicatrice violacée, récente, non keloïdienne, non influencée par l'affection intercurrente. Bon état général. Cellulite achilléenne suite de blennorrhagie, dysurie, ténèse vésicale, guérison. Observation 21 (personnelle). — L. O. Élève de l'École de Santé navale est atteint de blennorrhagie uréthrale, en novembre 1906, assez violente, accompagnée de douleurs vives et de gonflement autour des deux tendons d'Achille, lesquels reviennent progressivement à l'état normal par la teinture d'iode et les enveloppements ouatés ; l'empâtement est disparu complètement, il n'y a pas de talalgie, lorsque le malade entre à l'hôpital militaire de Bordeaux le 2 janvier 1907, avec écoulement encore très abondant, dysurie, et ténesme vésical sans orchites ou funiculites ; douleurs de tension périnéale, urines cependant claires, embarras gastrique, fièvre, état mental inquiétant, faciès pâle, émacié, douleurs constantes, insomnie, essais constants de miction (30 environ) sans hématurie sauf une goutte terminale, avec jet filiforme et émission à chaque essai d'une quantité insignifiante d'urine. Bains de siège très chaud, ovules à l'extrait de belladone, lavements chauds, chloral, capsules de thérébentine, régime lacté. Peu à peu et en huit jours nous ramenons les mictions à 2 nocturnes, le sommeil réparateur revient ainsi qu'un peu d'appétit, et le malade sort sur sa demande le 15 février pour poursuivre ses études. Aucune poussée nouvelle du côté du calcanéum, pas de talalgie. Le toucher rectal fait au 3e jour avait montré une simple congestion vite calmée de la prostate, sans menace d'abcès de cette glande. Pas de douleurs rhumatismales soudaines. Lemée (th. Bordeaux 1907) vient de consacrer son travail aux cellulites achilléennes déjà étudiées par Kirmison, puis par Sieur et