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observations diverses que nous pourrions résumer et classer pour plus de clarté sous les titres suivants : Au point de vue de la fréquence et de l'âge des malades nous notons 14 enfants (Poncet 5 cas, Ollier 4, Baelde 1, Lagrange 1, Verneuil 1, Campenot 1, Medical Times 1) de 3 à 15 ans; 3 adolescents (Thaon 1, Ollier 1, Lucke 1), enfin 4 adultes (Durel 1, Poncet 1, Lucke 1, Vallas 2). Les complications observées comportent 5 fois l'ablation de séquestres (Duret 1, Baelde 1, Lagrange 1, Ollier 1, Poncet 1); 2 fois une amputation secondaire (Verneuil 1, Vallas 1); 2 fois la dégénérescence épithéliomateuse (Vallas 2 cas); 1 fois une périostite albumineuse (Poncet); 12 fois la résection totale de l'os (Poncet 4 cas, Ollier 5, Campenon 1, Lucke 1, Médical Times 1); enfin la mort a été la terminaison chez 3 malades (Thaon, Poncet et Lucke). Il existe des ostéites calcanéennes trophonévrotiques ou arthropathiques; on peut en effet voir dans ce sens des ostéites du calcanéum raréfiantes, suite de tabes, et provoquant à la moindre chute des fractures de cet os, comme pour le col du fémur chez les vieillards; le cas récent de Palmade (Soc. Neur., 23 mars 1907) en est un exemple (tabes et fracture double spontanée du calcanéum) suivi par celui de Hirtz (Soc. Méd. des Hop., 13 mai 1904). Nous ne parlons pas non plus de l'arthrite sèche calcanéo-cuboïdienne ou astragalo-calcanéenne; nous n'en avons pas observé de cas avec déformation et formation de séquestres de cet os; l'abstention de toute intervention au surplus serait la règle. Mais on peut voir des lésions ulcéreuses chroniques, des maux perforants postérieurs siégeant sur le talon et entraînant des lésions soit secondaires soit primitives du calcanéum. Le mal perforant du pied siège en principe à la tête du 1er ou du 5e métatarsien, parfois à tous les deux; il est presque toujours d'origine nerveuse ou lépreuse; l'élongation du nerf tibial postérieur de Chipault, répétée depuis 1898 par plusieurs chirurgiens, a montré le bien fondé de cette pathogénie. Mais il peut aussi se montrer en arrière, sur le talon,
mars 1907) en est un exemple (tabes et fracture double spontanée du calcanéum) suivi par celui de Hirtz (Soc. Méd. des Hop., 13 mai 1904). Nous ne parlons pas non plus de l'arthrite sèche calcanéo-cuboïdienne ou astragalo-calcanéenne; nous n'en avons pas observé de cas avec déformation et formation de séquestres de cet os; l'abstention de toute intervention au surplus serait la règle. Mais on peut voir des lésions ulcéreuses chroniques, des maux perforants postérieurs siégeant sur le talon et entraînant des lésions soit secondaires soit primitives du calcanéum. Le mal perforant du pied siège en principe à la tête du 1er ou du 5e métatarsien, parfois à tous les deux; il est presque toujours d'origine nerveuse ou lépreuse; l'élongation du nerf tibial postérieur de Chipault, répétée depuis 1898 par plusieurs chirurgiens, a montré le bien fondé de cette pathogénie. Mais il peut aussi se montrer en arrière, sur le talon, à la face plantaire, à la suite de lésions myélitiques telles que le tabes ou même les fractures de la colonne vertébrale dans la région dorso-lombaire (cas personnel, obs. 17) et alors il est presque toujours symétrique. Cette lésion s'accompagne alors de désordres trophonévrotiques cutanés et osseux, et dans notre cas, les ulcérations, larges comme des pièces de 5 francs, sont souvent tardives (7 ans après, une fracture de la colonne), et aboutissant à un calcanéum atrophié atteint de nécrose parcellaire et considérablement déformé. Contrairement donc à la plupart des lésions d'ordre irritatif ou inflammatoire, qui sont hypertrophiques pour l'os, les lésions nerveuses sont d'ordre atrophique. Rappelons ici un cas remarquable par les personnalités en jeu, observé par nous en 1901 chez le professeur Jaboulay et concernant une femme du demi-monde dont la moelle avait été sectionnée à la région lombaire par une balle de revolver d'ordonnance, à la suite d'un coup de feu de son amant; cette malheureuse, atteinte de paraplégie et de relâchement des sphincters, s'éteignit au bout d'un mois, après avoir présenté des maux perforants plantaires postérieurs. On peut aussi les voir comme conséquence de l'action nerveuse partielle ou totale portant sur le sciatique (presque toujours coup
cas, les ulcérations, larges comme des pièces de 5 francs, sont souvent tardives (7 ans après, une fracture de la colonne), et aboutissant à un calcanéum atrophié atteint de nécrose parcellaire et considérablement déformé. Contrairement donc à la plupart des lésions d'ordre irritatif ou inflammatoire, qui sont hypertrophiques pour l'os, les lésions nerveuses sont d'ordre atrophique. Rappelons ici un cas remarquable par les personnalités en jeu, observé par nous en 1901 chez le professeur Jaboulay et concernant une femme du demi-monde dont la moelle avait été sectionnée à la région lombaire par une balle de revolver d'ordonnance, à la suite d'un coup de feu de son amant; cette malheureuse, atteinte de paraplégie et de relâchement des sphincters, s'éteignit au bout d'un mois, après avoir présenté des maux perforants plantaires postérieurs. On peut aussi les voir comme conséquence de l'action nerveuse partielle ou totale portant sur le sciatique (presque toujours coup de feu de la fesse ou de la cuisse) ou d'irritations à ce nerf (névrite chronique) et avec les maux perforants on note souvent les divers désordres cutanés habituels (glossy Skin, chute des ongles, des poils, refroidissement des extrémités, anesthésies diverses, hyperhydrose). Un de nos malades ayant eu, en 1870, le sciatique intéressé par une balle à la cuisse, présente un équin léger, une rétraction des orteils en hyperextension et des callosités antérieures qui aboutissent bientôt à l'ulcération. Nous ne connaissons pas de cas où les ulcérations de la lèpre se sont portées sur le talon au lieu de se montrer sur les extrémités digitales (panaris analgésique de Movan). Les ostéites traumatiques (obs. 6, 8, 9, 10, 12) sont consécutives à des chutes ou des contusions violentes; elles sont la suite, soit de fractures, soit de fêlures de cet os. Ces fractures sont dues à des écrasements du calcanéum dans les cas de chutes d'un lieu élevé, ou de chutes, le sujet étant lourdement chargé et tombant sur les deux pieds avec son fardeau; elles sont parfois isolées, symétriques ou s'accompagnent de lésions de la colonne vertébrale. Quoi qu'il en soit, on doit les traiter par le repos, les révulsifs,
le sciatique intéressé par une balle à la cuisse, présente un équin léger, une rétraction des orteils en hyperextension et des callosités antérieures qui aboutissent bientôt à l'ulcération. Nous ne connaissons pas de cas où les ulcérations de la lèpre se sont portées sur le talon au lieu de se montrer sur les extrémités digitales (panaris analgésique de Movan). Les ostéites traumatiques (obs. 6, 8, 9, 10, 12) sont consécutives à des chutes ou des contusions violentes; elles sont la suite, soit de fractures, soit de fêlures de cet os. Ces fractures sont dues à des écrasements du calcanéum dans les cas de chutes d'un lieu élevé, ou de chutes, le sujet étant lourdement chargé et tombant sur les deux pieds avec son fardeau; elles sont parfois isolées, symétriques ou s'accompagnent de lésions de la colonne vertébrale. Quoi qu'il en soit, on doit les traiter par le repos, les révulsifs, et attendre de cette thérapeutique des effets lents; il n'y a pas d'intervention directe possible. Dans la fracture en avant du sinus du tarse, pas d'intervention possible, appareils plâtrés et immobilisation, mais le sujet reste longtemps impotent; la radiographie est une aide précieuse. Dans les fractures postérieures, verticales, l'appareil plâtré immédiat sera une ressource précieuse; on pourra parfois rarement voir s'ébaucher un pied équin par rétraction du tendon d'Achille et ascension du fragment postérieur; on pourrait ici faire l'immobilisation et si elle est insuffisante, réduire après une incision talonnaire en U, et fixer les deux fragments par un clou d'ivoire ou métallique, avec ou sans section partielle en accordéon du tendon d'Achille (procédé de Poncet). La douleur vive de la fracture s'accompagne souvent en arrière de déplacement; il n'en est pas de même dans la fêlure que seule la radiographie confirmera; la douleur, localisée à la pression, permettra de porter un diagnostic clinique; l'immobilisation suffira pour diminuer cette douleur, et empêcher l'ascension secondaire du fragment ou son relèvement en bascule. (Travail de Schultz in Wein Kl. Woch, 25 janvier 1906; Morel, th. Lyon 1905; Ranenbusch in Monatz eft. t. f. Unfallheilk, janvier 1906; Derné, th. P. 1906; Ebbingham in Zeit.
immédiat sera une ressource précieuse; on pourra parfois rarement voir s'ébaucher un pied équin par rétraction du tendon d'Achille et ascension du fragment postérieur; on pourrait ici faire l'immobilisation et si elle est insuffisante, réduire après une incision talonnaire en U, et fixer les deux fragments par un clou d'ivoire ou métallique, avec ou sans section partielle en accordéon du tendon d'Achille (procédé de Poncet). La douleur vive de la fracture s'accompagne souvent en arrière de déplacement; il n'en est pas de même dans la fêlure que seule la radiographie confirmera; la douleur, localisée à la pression, permettra de porter un diagnostic clinique; l'immobilisation suffira pour diminuer cette douleur, et empêcher l'ascension secondaire du fragment ou son relèvement en bascule. (Travail de Schultz in Wein Kl. Woch, 25 janvier 1906; Morel, th. Lyon 1905; Ranenbusch in Monatz eft. t. f. Unfallheilk, janvier 1906; Derné, th. P. 1906; Ebbingham in Zeit. cent. f. Chir., 14 avril 1906, et Wocklër in D. Zeit. f. Chir., t. 82). Les ostéites par coup de feu du talon sont les plus graves comme pronostic éloigné, et nous avons dans notre dossier 3 faits de cette nature (obs. 13, 14 et 15); le calcanéum peut être en partie emporté par un éclat d'obus et entraîner, soit un sacrifice total du pied, soit une désarticulation sous astragale, soit prêter à un essai de chirurgie conservatrice par une résection limitée à cet os. Lorsque les dégâts sont moindres et qu'il y a fracture par balle ayant traversé superficiellement l'os, en sillon, il faut conserver et attendre; le malade éliminera pendant longtemps des esquilles, verra se fermer et se rouvrir ses fistules, expulsera des séquestres parcellaires; pour celui-là, Barèges rendra de grands services ainsi que Bourbonne. Si l'os est traversé dans son entier et que les vaisseaux internes et les nerfs aient été respectés, il faudra ici encore débrider légèrement, nettoyer le trajet par un léger curettage superficiel et attendre que la nature ait spontanément, par une nécrose secondaire, éliminé ce qui est frappé de mort; un curettage large et profond n'entraînerait pas une guérison plus rapide; l'ostéomyélite par
en partie emporté par un éclat d'obus et entraîner, soit un sacrifice total du pied, soit une désarticulation sous astragale, soit prêter à un essai de chirurgie conservatrice par une résection limitée à cet os. Lorsque les dégâts sont moindres et qu'il y a fracture par balle ayant traversé superficiellement l'os, en sillon, il faut conserver et attendre; le malade éliminera pendant longtemps des esquilles, verra se fermer et se rouvrir ses fistules, expulsera des séquestres parcellaires; pour celui-là, Barèges rendra de grands services ainsi que Bourbonne. Si l'os est traversé dans son entier et que les vaisseaux internes et les nerfs aient été respectés, il faudra ici encore débrider légèrement, nettoyer le trajet par un léger curettage superficiel et attendre que la nature ait spontanément, par une nécrose secondaire, éliminé ce qui est frappé de mort; un curettage large et profond n'entraînerait pas une guérison plus rapide; l'ostéomyélite par coup de feu est de sa nature lente à évoluer et féconde en surprises (abcès nouveaux, séquestres parcellaires, même après cicatrisation des fistules) même après plusieurs années. Nous en avons des exemples typiques dans nos trois observations. Du reste, ces lésions d'ostéite ou d'ostéomyélite peuvent parfois s'étendre aux articulations voisines, en entraînant l'ankylose, avec raideur consécutive des mouvements du pied et de la marche, ou la suppuration; suivant le cas, on pourra être amené à des drainages ou à des résections typiques. Mais le calcanéum peut réagir, non plus à son centre mais à sa périphérie, et de là des ostéopériostites diverses et des exostoses. C'est principalement sous l'influence des diathèses (syphilis, rhumatisme, arthritisme) que l'on voit se développer ces ostéopériostites entraînant un gonflement général de l'os à sa superficie, sans lésion centrale apparente, travail de réaction ostéogénique périphérique, accompagné de tuméfaction générale, de douleur, de réaction osseuse définitive et décelable à la radiographie, parfois même d'exostoses suivant les insertions du tendon d'Achille et se développant en tumeurs symétriques le long de celui-ci. Nous en avons dans notre dossier des exemples typiques; l'observation 5 (syphilis) complète le fait de Fournier (La Syphilis, 1903, p. 218) concernant une ténosite tertiaire achillienne
en entraînant l'ankylose, avec raideur consécutive des mouvements du pied et de la marche, ou la suppuration; suivant le cas, on pourra être amené à des drainages ou à des résections typiques. Mais le calcanéum peut réagir, non plus à son centre mais à sa périphérie, et de là des ostéopériostites diverses et des exostoses. C'est principalement sous l'influence des diathèses (syphilis, rhumatisme, arthritisme) que l'on voit se développer ces ostéopériostites entraînant un gonflement général de l'os à sa superficie, sans lésion centrale apparente, travail de réaction ostéogénique périphérique, accompagné de tuméfaction générale, de douleur, de réaction osseuse définitive et décelable à la radiographie, parfois même d'exostoses suivant les insertions du tendon d'Achille et se développant en tumeurs symétriques le long de celui-ci. Nous en avons dans notre dossier des exemples typiques; l'observation 5 (syphilis) complète le fait de Fournier (La Syphilis, 1903, p. 218) concernant une ténosite tertiaire achillienne guérie par le traitement mixte. Les observations 6 et 7 (exostoses rhumatismales) reproduisent un type plus banal; nous en avons vu également un exemple très remarquable à l'hôpital Desgenettes, à Lyon, concernant la femme d'un officier; la radiographie qui a été conservée montre ces deux exostoses saillantes en arrière le long du tendon du triceps sural; il est évident que ces malades sont, les premiers, susceptibles du traitement ioduré, voire même mercuriel, les seconds, des bains sulfureux (Barèges, Amélie) ou des bains de Balaruc et de Dax, mais qu'il n'y a pas lieu d'intervenir chirurgicalement, à moins d'impotence absolue dans la marche, et encore celle-ci est plutôt gênée par les processus d'arthrite chronique que par ces exostoses, faciles à enlever il est vrai, mais susceptibles de récidiver sous l'influence de l'irritation périostique ou des mêmes causes générales qui ont fait réagir le périoste; il en est de même des tophi goutteux que l'on enlève rarement. (Voir Radouan in Arch. Méd. Mil. 1905, p. 144; Gazin in Arch. Méd. Mil. 1903, p. 248, et Ferré in Rev. de Chir., avril 1904). Nous signalons plus loin l'Achillodynie de Schanz (voir obs. 21). De ces ostéopériostites de cause générale nous rapprochons l'affection décrite
long du tendon du triceps sural; il est évident que ces malades sont, les premiers, susceptibles du traitement ioduré, voire même mercuriel, les seconds, des bains sulfureux (Barèges, Amélie) ou des bains de Balaruc et de Dax, mais qu'il n'y a pas lieu d'intervenir chirurgicalement, à moins d'impotence absolue dans la marche, et encore celle-ci est plutôt gênée par les processus d'arthrite chronique que par ces exostoses, faciles à enlever il est vrai, mais susceptibles de récidiver sous l'influence de l'irritation périostique ou des mêmes causes générales qui ont fait réagir le périoste; il en est de même des tophi goutteux que l'on enlève rarement. (Voir Radouan in Arch. Méd. Mil. 1905, p. 144; Gazin in Arch. Méd. Mil. 1903, p. 248, et Ferré in Rev. de Chir., avril 1904). Nous signalons plus loin l'Achillodynie de Schanz (voir obs. 21). De ces ostéopériostites de cause générale nous rapprochons l'affection décrite par Després sous le nom de talalgie des sergents de ville, due à des contusions répétées du talon chez les gardiens de la paix faisant leur faction sur les boulevards, à petits pas pendant des heures entières, affection à distinguer de certaines formes de tarsalgie, de certaines douleurs profondes de la plante du pied par réaction, soit des ligaments profonds médio-tarsiens, soit des articulations médio-tarsiennes ou tarso-métatarsiennes; ici le siège de la douleur est un peu antérieur; Poncet en fait une forme de rhumatisme tuberculeux. On a attribué la talalgie à une périostite chronique; d'autres ont invoqué une inflammation chronique de la bourse séreuse rétro-calcanéenne de Lenoir. Cette dernière étiologie a été surtout invoquée comme explication de la talalgie blennorrhagique. (Voir Brousse et Berthier, in Arch. Méd. Mil. 1895; Jacquet, in Sem. Méd. 1892, p. 237; Vincent, in Sem. Méd., 2 septembre 1904, et Baer, in Sem. Méd. 1906, p. 173; enfin Dourthe, th. Bordeaux 1905, sur le pied blennorrhagique). Nous sommes intervenu avec succès, à l'exemple de Vincent, dans un cas de talalgie dont la radiographie montre nettement une périostite de la face inférieure du calcanéum; un curettage a amené la guérison; nous venons d'observer un autre soldat, atteint
la plante du pied par réaction, soit des ligaments profonds médio-tarsiens, soit des articulations médio-tarsiennes ou tarso-métatarsiennes; ici le siège de la douleur est un peu antérieur; Poncet en fait une forme de rhumatisme tuberculeux. On a attribué la talalgie à une périostite chronique; d'autres ont invoqué une inflammation chronique de la bourse séreuse rétro-calcanéenne de Lenoir. Cette dernière étiologie a été surtout invoquée comme explication de la talalgie blennorrhagique. (Voir Brousse et Berthier, in Arch. Méd. Mil. 1895; Jacquet, in Sem. Méd. 1892, p. 237; Vincent, in Sem. Méd., 2 septembre 1904, et Baer, in Sem. Méd. 1906, p. 173; enfin Dourthe, th. Bordeaux 1905, sur le pied blennorrhagique). Nous sommes intervenu avec succès, à l'exemple de Vincent, dans un cas de talalgie dont la radiographie montre nettement une périostite de la face inférieure du calcanéum; un curettage a amené la guérison; nous venons d'observer un autre soldat, atteint de périostite symétrique de cause inconnue (arthritisme probable) et incapable de marcher; il est encore en observation. Nous devons à la vérité de proclamer que cette talalgie est exceptionnelle, car il ne nous a jamais été donné de l'observer, sauf une seule fois; nous en comprenons fort bien le mécanisme possible, ayant souvent noté des hygromas rotuliens gonococciques, des ténosites de même nature; dans l'observation visée plus haut, où le calcanéum tout entier était douloureux, la radiographie nous a fait voir une légère poussée de périostite générale, conformément à une théorie plus récente attribuant au gonocoque de Neisser un pouvoir de réaction périostique par infection sanguine (voir Marc Sée et Guiard) jusque-là méconnu, mais que nous trouvons d'autant plus admissible que nous avons noté avec Guiard et le professeur Ollier, non seulement des jetées osseuses périarticulaires dans la gonococcémie, mais même un cas d'ostéome du brachial antérieur (Soc. de Chir. de Lyon, 1901). La bursite, du reste, peut ne pas être gonococcique et avoir une étiologie rhumatismale (hygromas rhumatismaux, synovites séreuses rhumatismales) et l'observation 7 où l'on ponctionne cette bourse séreuse gonflée et douloureuse, en faisant suivre la ponction d'une injection iodée, en est un exemple frappant. Nous appellerons, jusqu'à
possible, ayant souvent noté des hygromas rotuliens gonococciques, des ténosites de même nature; dans l'observation visée plus haut, où le calcanéum tout entier était douloureux, la radiographie nous a fait voir une légère poussée de périostite générale, conformément à une théorie plus récente attribuant au gonocoque de Neisser un pouvoir de réaction périostique par infection sanguine (voir Marc Sée et Guiard) jusque-là méconnu, mais que nous trouvons d'autant plus admissible que nous avons noté avec Guiard et le professeur Ollier, non seulement des jetées osseuses périarticulaires dans la gonococcémie, mais même un cas d'ostéome du brachial antérieur (Soc. de Chir. de Lyon, 1901). La bursite, du reste, peut ne pas être gonococcique et avoir une étiologie rhumatismale (hygromas rhumatismaux, synovites séreuses rhumatismales) et l'observation 7 où l'on ponctionne cette bourse séreuse gonflée et douloureuse, en faisant suivre la ponction d'une injection iodée, en est un exemple frappant. Nous appellerons, jusqu'à nouvel ordre, ces ostéopériostites « post-hygromateuses », pour bien en indiquer l'étiologie spéciale en discussion. Nous avons à signaler également les ostéopériostites traumatiques, à rapprocher des ostéites de même nature, et dues, soit à des contusions répétées, soit à des violences qui n'ont pas dépassé la réaction périostique ou cutanée la continuité de l'os (voir obs. 10); comme toujours, on observe de la douleur, du gonflement, de la difficulté dans la marche, mais pas de point spécialement douloureux à la pression, suivant une ligne déterminée pouvant faire supposer l'existence, soit d'une fracture, soit d'une fêlure, lésions consécutives toujours, soit à des chutes d'un lieu élevé, soit à des torsions violentes de l'arrière-pied, et décelables à la radiographie. Les communications de Destot à la Société de Chirurgie de Lyon en ont démontré la fréquence et souvent aussi la méconnaissance par les praticiens peu au courant de ces faits. Enfin, on peut encore rapprocher de ces affections les ostéopériostites de voisinage, consécutives à des arthrites chroniques déformantes ou même tuberculeuses des deux articulations voisines, la sous-astragalienne et la calcanéo-cuboïdienne; ces réactions périostiques ont pour conséquence d'immobiliser le pied et d'empêcher, non sa flexion ou son extension (tibio-tarsienne), mais sa rotation dans la