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semble infiniment plus riche. La campagne de l'Anti-Atlas en 1934, terminant la pacification du Maroc et du Sahara occidental et englobant des territoires jusqu'alors insoumis, devait permettre aux médecins militaires accompagnant les troupes de détecter d'une part des cas autochtones, d'autre part d'assez nombreuses contaminations de militaires amenés à vivre dans ces régions récemment conquises. Dès 1934, Delpy (2), à l'hôpital militaire de Casablanca, signalait 3 cas dont 1 confirmé à l'autopsie, chez des militaires évacués de cette zone. Le médecin-général Vanlande, directeur du Service de santé des troupes du Maroc, nous a bien voulu nous faire communiquer par le médecin-colonel Laurens, pour être publiées dans cette rubrique, les observations de 8 cas diagnostiqués depuis 1934, et demeurés inédits. Enfin à ces cas humains, nous ajoutons une observation de kala-azar canin, faite par M. Zottner, chef du laboratoire de recherches du Service de l'élevage. Cette affection, on le sait, est extrêmement rare au Maroc. Le cas rapporté ici est le troisième cas observé qui soit strictement autochtone. (1) GAUD M. Bull. Off. intern. Hyg. publ. 1935, 27, 533. (2) DELPY Inédit. Cité par GAUD. OBSERVATION 1 * Maréchal-des-logis R. H., du 1er R.C.A., traité dans le service des fièvres à l'hôpital Maisonnave, du 25 février 1936 au 1er juin 1936, pour kala-azar clinique confirmé par les résultats thérapeutiques. Rien de particulier dans les antécédents de ce malade, en dehors d'une dysenterie amibienne en Tunisie, en 1932. L'affection actuelle aurait débuté à Akka, en décembre 1935, et se serait manifestée par des accès fébriles irréguliers, précédés de frissons suivis de sueurs profuses avec vertiges et vomissements bilieux. Aggravation continue de l'état général, malgré le traitement intensif à la quinine. Le malade admis d'abord à l'hôpital mixte d'Agadir est évacué sur l'hôpital Maisonnave. Examen à l'entrée. Malade asthénique très amaigri, teint jaune chamois des téguments, anémie des muqueuses, fort état saburral des voies digestives. Léger météorisme abdominal, matité hépatique augmentée, splénomégalie importante, pôle inférieur de la rate atteignant l'ombilic, tension artérielle 10,5-6 au Pachon, rien à signaler par ailleurs. En résumé, accès fébrile irrégulier durant depuis 2 mois avec asthénie, amaigrissement, léger
l'hôpital Maisonnave, du 25 février 1936 au 1er juin 1936, pour kala-azar clinique confirmé par les résultats thérapeutiques. Rien de particulier dans les antécédents de ce malade, en dehors d'une dysenterie amibienne en Tunisie, en 1932. L'affection actuelle aurait débuté à Akka, en décembre 1935, et se serait manifestée par des accès fébriles irréguliers, précédés de frissons suivis de sueurs profuses avec vertiges et vomissements bilieux. Aggravation continue de l'état général, malgré le traitement intensif à la quinine. Le malade admis d'abord à l'hôpital mixte d'Agadir est évacué sur l'hôpital Maisonnave. Examen à l'entrée. Malade asthénique très amaigri, teint jaune chamois des téguments, anémie des muqueuses, fort état saburral des voies digestives. Léger météorisme abdominal, matité hépatique augmentée, splénomégalie importante, pôle inférieur de la rate atteignant l'ombilic, tension artérielle 10,5-6 au Pachon, rien à signaler par ailleurs. En résumé, accès fébrile irrégulier durant depuis 2 mois avec asthénie, amaigrissement, léger syndrôme anémique accompagné d'hépatomégalie et de splénomégalie. Formule leucocytaire à l'entrée : Polys neutros 20 Lymphos grands 6 Lymphos moyens 38 Lymphos petits 29 Monocytes 6 Les autres recherches de laboratoire sont négatives. Qu'il s'agisse de recherches d'hématozoaires ou des différents sérodiagnostics (typhoïde, mélitococcie). Évolution et traitement. On pense, en raison des antécédents, à un abcès du foie et le traitement par l'émétine n'est suivi d'aucun succès. On pense alors au kala-azar et les réactions de probabilité de cette affection sont pratiquées; tous les examens sont négatifs. Les examens clinique et radiologique ne donnent pas davantage la solution du problème. Cependant, l'anémie s'aggrave, le nombre des hématies tombe à 2.650.000 avec leucopénie : 4.800 leucocytes; la formule en gros reste la même, sans formes anormales, on lutte contre l'anémie par une médication symptomatique qui ne donne que des résultats insignifiants. Le 3 mars, la formule est la suivante : Lymphos petits 22,3 Polys neutros 32,4 Polys éosinos 1,7 Monocytes 10 Lymphos moyens 30 Myélocytes 1 Cellules souches 2,6 Légère anisocytose et poïkilocytose, pas de polychromatie, pas d'hématies nuclées. État général très grave. On pense à un état septicémique de nature indéterminée et un abcès de fixation est tenté. Le 25
raison des antécédents, à un abcès du foie et le traitement par l'émétine n'est suivi d'aucun succès. On pense alors au kala-azar et les réactions de probabilité de cette affection sont pratiquées; tous les examens sont négatifs. Les examens clinique et radiologique ne donnent pas davantage la solution du problème. Cependant, l'anémie s'aggrave, le nombre des hématies tombe à 2.650.000 avec leucopénie : 4.800 leucocytes; la formule en gros reste la même, sans formes anormales, on lutte contre l'anémie par une médication symptomatique qui ne donne que des résultats insignifiants. Le 3 mars, la formule est la suivante : Lymphos petits 22,3 Polys neutros 32,4 Polys éosinos 1,7 Monocytes 10 Lymphos moyens 30 Myélocytes 1 Cellules souches 2,6 Légère anisocytose et poïkilocytose, pas de polychromatie, pas d'hématies nuclées. État général très grave. On pense à un état septicémique de nature indéterminée et un abcès de fixation est tenté. Le 25 mars, on pense de nouveau au kala-azar et de nouveau, les réactions de probabilité de cette affection sont pratiquées: elles sont toutes négatives. Un traitement au cyanure de mercure est commencé, mais il paraît plutôt aggraver l'état du malade. C'est alors que le 6 avril une thérapeutique stibioé est commencée : émétique à 1 %, injecté par voie intra-veineuse à doses progressives à raison d'une piqûre tous les deux jours. La dose injectée n'a pu dépasser 6 centigrammes; dès que cette dose est franchie, le malade présente des phénomènes d'intolérance très marqués. Dès le seizième jour du traitement, correspondant à la dose globale de 44 centigrammes d'émétique, on voit une descente en lysis s'amorcer; la rate diminue progressivement, l'état général s'améliore, le malade a la sensation de revenir à la vie. Le mieux va en s'accentuant tous les jours. Les examens de sang montrent des signes caractérisés de reprise des organes hématopoïétiques : polychromatophilie, anisocytose, présence de cellules de Turk. Le malade, en un mois, reprend plus de 5 kilos; la formule sanguine tend à redevenir normale. Le nombre des polynucléaires neutrophiles remonte à 35 %. Le 19 mai, on pratique la recherche des Leishmania dans l'exsudat dermique après raclage;
: émétique à 1 %, injecté par voie intra-veineuse à doses progressives à raison d'une piqûre tous les deux jours. La dose injectée n'a pu dépasser 6 centigrammes; dès que cette dose est franchie, le malade présente des phénomènes d'intolérance très marqués. Dès le seizième jour du traitement, correspondant à la dose globale de 44 centigrammes d'émétique, on voit une descente en lysis s'amorcer; la rate diminue progressivement, l'état général s'améliore, le malade a la sensation de revenir à la vie. Le mieux va en s'accentuant tous les jours. Les examens de sang montrent des signes caractérisés de reprise des organes hématopoïétiques : polychromatophilie, anisocytose, présence de cellules de Turk. Le malade, en un mois, reprend plus de 5 kilos; la formule sanguine tend à redevenir normale. Le nombre des polynucléaires neutrophiles remonte à 35 %. Le 19 mai, on pratique la recherche des Leishmania dans l'exsudat dermique après raclage; l'examen est négatif. L'état du malade ne permet pas de pratiquer une ponction de la rate, ni une trépanation pour prélèvement de moëlle osseuse. Conclusions. Il s'agit, d'une façon à peu près certaine d'un kala-azar. Notre diagnostic est basé sur les points suivants : 1° Arguments cliniques : Allure anarchique et persistante de la courbe de température (plus de 6 mois). Hépatomégalie. Association de tous les symptômes du kala-azar. 20 Arguments épidémiologiques : Ce malade paraît s'être contaminé dans une région où se sont déjà produits des cas de kala-azar confirmés dont deux ont été traités à l'hôpital Maisonnave. Présence de chiens et phlébotomes. 30 Arguments thérapeutiques : Amélioration très nette dès le quatorzième jour du traitement stibioé : chute de la température, signes nets de régénération sanguine avec reprise de l'état général. Ce malade a été présenté devant la commission de rapatriement. OBSERVATION II * Légionnaire W. Ch., 2° classe du 4ème R.E.I.C.A. Entré à l'hôpital militaire de Marrakech le 14 mars 1936. Dans ses antécédents, rien d'important à signaler. Dès son arrivée au Maroc, il y a 3 ans et demi, est dirigé sur Igherm, prend part aux opérations de 1934, dans le Sud, avec un camion de
et persistante de la courbe de température (plus de 6 mois). Hépatomégalie. Association de tous les symptômes du kala-azar. 20 Arguments épidémiologiques : Ce malade paraît s'être contaminé dans une région où se sont déjà produits des cas de kala-azar confirmés dont deux ont été traités à l'hôpital Maisonnave. Présence de chiens et phlébotomes. 30 Arguments thérapeutiques : Amélioration très nette dès le quatorzième jour du traitement stibioé : chute de la température, signes nets de régénération sanguine avec reprise de l'état général. Ce malade a été présenté devant la commission de rapatriement. OBSERVATION II * Légionnaire W. Ch., 2° classe du 4ème R.E.I.C.A. Entré à l'hôpital militaire de Marrakech le 14 mars 1936. Dans ses antécédents, rien d'important à signaler. Dès son arrivée au Maroc, il y a 3 ans et demi, est dirigé sur Igherm, prend part aux opérations de 1934, dans le Sud, avec un camion de dépannage car il est mécanicien électricien spécialiste. Se porte bien à Foum el Hassan jusqu'en octobre 1935, où il commence à présenter les symptômes suivants : céphalées, inappétence, syncopes, dont il attribue l'origine à la manipulation des accumulateurs dont il a la charge. Il entre à l'hôpital de Ouarzazate le 25 février. Est évacué sur Agadir, où il passe 10 jours, puis sur l'hôpital de Marrakech, où il entre le 14 mars pour « mauvais état général, état septicémique, splénomégalie et anémie, température irrégulière à grandes oscillations ». Examen à l'entrée. Malade cachectique, conjonctives décolorées, peau d'un teint jaune cireux, état saburral très marqué des voies digestives. Anorexie avec dégoût électif pour les viandes, température 38°, tachycardie, pouls petit mais régulier. Hypotension 11-6,5, ventre ballonné, le foie déborde de quatre travers de doigt le rebord costal (à noter qu'il s'agit d'un éthylique ancien). La rate est percutable sur deux travers de main, son pôle inférieur est nettement palpable à deux travers de doigt de la ligne ombilicale verticale. La palpation de cet organe n'est pas douloureuse. Petits signes d'insuffisance hépatique. Rien d'autre à signaler. Les examens de laboratoire montrent : Numération globulaire : Hémogramme 3.615.000 Leucocytes 4.600 Formule sanguine :
25 février. Est évacué sur Agadir, où il passe 10 jours, puis sur l'hôpital de Marrakech, où il entre le 14 mars pour « mauvais état général, état septicémique, splénomégalie et anémie, température irrégulière à grandes oscillations ». Examen à l'entrée. Malade cachectique, conjonctives décolorées, peau d'un teint jaune cireux, état saburral très marqué des voies digestives. Anorexie avec dégoût électif pour les viandes, température 38°, tachycardie, pouls petit mais régulier. Hypotension 11-6,5, ventre ballonné, le foie déborde de quatre travers de doigt le rebord costal (à noter qu'il s'agit d'un éthylique ancien). La rate est percutable sur deux travers de main, son pôle inférieur est nettement palpable à deux travers de doigt de la ligne ombilicale verticale. La palpation de cet organe n'est pas douloureuse. Petits signes d'insuffisance hépatique. Rien d'autre à signaler. Les examens de laboratoire montrent : Numération globulaire : Hémogramme 3.615.000 Leucocytes 4.600 Formule sanguine : Polys neutros 68 Monocytes 2 Lymphos grands 14 Lymphos moyens 4 Lymphos petits 12 Taux d'hémoglobine 70 % Valeur globulaire 0,96 La formule sanguine ne révèle aucun élément anormal. Hémoculture sur différents milieux : négative. Bordet-Wasserman : négatif. Examen radiologique pulmonaire : sensiblement normal. Evolution et traitement. En raison de l'histoire d'intoxication racontée par le malade, on s'adresse d'abord à une médication antitoxique générale, en même temps qu'on lutte contre l'anémie, par des injections d'hématème. Pendant les 8 jours qui suivent son entrée, la température reste à type oscillant de faible amplitude : 37°-38°,5. L'état général est toujours aussi précaire, alternatives de diarrhée et de constipation, crises sudorales de temps à autre sans horaire. Le 31 mars, on constate une augmentation de l'anémie avec une légère diminution de la leucopénie : Hémogramme 3.090,000 Leucocytes 5.800 Taux d'hémoglobine 50 % Valeur globulaire 0,88 La formule devient : Polys neutros 37 Lymphos moyens 41 Lymphos petits 8 Monocytes 14 Il y a, par conséquent, nette inversion de la formule, mais toujours pas de formes anormales. L'état général continue à empirer, mais la température devient sensiblement normale. Le 16 avril, la numération globulaire indique : Hémogramme 2.360.000 Leucocytes 2.200 Taux d'hémoglobine 70 %
l'histoire d'intoxication racontée par le malade, on s'adresse d'abord à une médication antitoxique générale, en même temps qu'on lutte contre l'anémie, par des injections d'hématème. Pendant les 8 jours qui suivent son entrée, la température reste à type oscillant de faible amplitude : 37°-38°,5. L'état général est toujours aussi précaire, alternatives de diarrhée et de constipation, crises sudorales de temps à autre sans horaire. Le 31 mars, on constate une augmentation de l'anémie avec une légère diminution de la leucopénie : Hémogramme 3.090,000 Leucocytes 5.800 Taux d'hémoglobine 50 % Valeur globulaire 0,88 La formule devient : Polys neutros 37 Lymphos moyens 41 Lymphos petits 8 Monocytes 14 Il y a, par conséquent, nette inversion de la formule, mais toujours pas de formes anormales. L'état général continue à empirer, mais la température devient sensiblement normale. Le 16 avril, la numération globulaire indique : Hémogramme 2.360.000 Leucocytes 2.200 Taux d'hémoglobine 70 % Valeur globulaire 1,48 La formule ne révèle toujours pas de formes anormales, le nombre des polynucléaires neutrophiles est remonté à 52 %. Malgré une nouvelle série d'hématème, malgré une transfusion sanguine pratiquée le 30 avril, la cachexie s'aggrave, le malade ne mange plus, épistaxis, gingivorragie, puis s'installe un léger délire et une dyspnée intense liée à des phénomènes d'anoxémie. Le malade s'éteint le 5 mai 1936. L'autopsie pratiquée permet de constater une anémie apparente de tous les organes, le foie pèse 2 kg, 600, il présente dans son ensemble une dégénérescence graisseuse, la rate pèse 1 kg, 500, friable, congestionnée. Les frottis de rate pratiqués et colorés au Giemsa révèlent la présence de Leishmania, siégeant dans de gros mononucléaires macrophages. Les examens de la moëlle osseuse montrent aussi ces parasites, mais en moins grande quantité. Ces deux examens, joints à l'évolution de la maladie, imposent le diagnostic de kala-azar. OBSERVATION III * Brigadier Z., du 1er R.C.A., 3ème Escadron. Entré à l'hôpital Maisonnave de Marrakech, le 4 avril 1936. Âgé de 22 ans, un an de Maroc, dont 6 mois à Rabat et les derniers mois à Ouarzazate, puis à Tatta. Dans ses antécédents, nous ne notons aucun renseignement intéressant.
et une dyspnée intense liée à des phénomènes d'anoxémie. Le malade s'éteint le 5 mai 1936. L'autopsie pratiquée permet de constater une anémie apparente de tous les organes, le foie pèse 2 kg, 600, il présente dans son ensemble une dégénérescence graisseuse, la rate pèse 1 kg, 500, friable, congestionnée. Les frottis de rate pratiqués et colorés au Giemsa révèlent la présence de Leishmania, siégeant dans de gros mononucléaires macrophages. Les examens de la moëlle osseuse montrent aussi ces parasites, mais en moins grande quantité. Ces deux examens, joints à l'évolution de la maladie, imposent le diagnostic de kala-azar. OBSERVATION III * Brigadier Z., du 1er R.C.A., 3ème Escadron. Entré à l'hôpital Maisonnave de Marrakech, le 4 avril 1936. Âgé de 22 ans, un an de Maroc, dont 6 mois à Rabat et les derniers mois à Ouarzazate, puis à Tatta. Dans ses antécédents, nous ne notons aucun renseignement intéressant. Il y a 2 mois, aurait présenté des poussées fébriles régulières, sans autre malaise; on trouve du Plasmodium vivax sur l'étalement de sang. Un traitement : quinine, cacodylate, stovarsol, est institué, mais la guérison est loin d'être complète; malgré le traitement, le malade maigrit et il est évacué sur l'hôpital militaire de Marrakech, le 4 avril 1936, avec le diagnostic de paludisme secondaire, anémie et mauvais état général. Examen à l'entrée. On constate essentiellement une hypertrophie du foie qui déborde d'un travers de main les fausses côtes et une hypertrophie de la rate assez considérable Pour qu'on sente à la palpation son pôle inférieur sous le rebord costal. Formule leucocytaire ; Polys neutros 46 Monocytes 8 Lymphos moyens et grands 34 Lymphos petits ........... 12 ^ ) Observation du médecin-commandant Ramery. Numération globulaire : Hématies 5.800.000 Leucocytes 4.000 Taux d'hémoglobine 90 % Valeur globulaire 0,81 Résistance des hématies Y 3.28 Rétractilité du caillot : normale. Réactions de probabilité du kala-azar : négatives. Temps de saignement : 5 minutes. Examen des urines : présence légère d'urobiline. Examen des selles : ni amibes, ni kystes. En résumé, hépatomégalie et splénomégalie, sans anémie, avec leucopénie et inversion de la formule. Température irrégulière à
militaire de Marrakech, le 4 avril 1936, avec le diagnostic de paludisme secondaire, anémie et mauvais état général. Examen à l'entrée. On constate essentiellement une hypertrophie du foie qui déborde d'un travers de main les fausses côtes et une hypertrophie de la rate assez considérable Pour qu'on sente à la palpation son pôle inférieur sous le rebord costal. Formule leucocytaire ; Polys neutros 46 Monocytes 8 Lymphos moyens et grands 34 Lymphos petits ........... 12 ^ ) Observation du médecin-commandant Ramery. Numération globulaire : Hématies 5.800.000 Leucocytes 4.000 Taux d'hémoglobine 90 % Valeur globulaire 0,81 Résistance des hématies Y 3.28 Rétractilité du caillot : normale. Réactions de probabilité du kala-azar : négatives. Temps de saignement : 5 minutes. Examen des urines : présence légère d'urobiline. Examen des selles : ni amibes, ni kystes. En résumé, hépatomégalie et splénomégalie, sans anémie, avec leucopénie et inversion de la formule. Température irrégulière à oscillations moyennes : 37 à 380.5, avec sueurs profuses. Le B. W. est négatif. Le 23 avril, une nouvelle formule est demandée, elle montre : Polys neutros 62 Monocytes 4 Lymphos moyens 26 Lymphos petits ................. 8 Malgré les réactions de probabilité qui sont toujours négatives, on pense au kala-azar, et on commence un traitement d'épreuve à l'émétique. Il faut noter, pour justifier davantage encore ce traitement, que le malade venait du 1er R.C.A. à Tatta, d'une région d'où plusieurs cas de kala-azar avaient été déjà évacués sur l'hôpital militaire de Marrakech. Le justification du traitement ne se fait pas attendre; très rapidement, sous l'influence de l'émétique, la température redevient normale. Plusieurs formules leucocytaires sont pratiquées, fin avril et vers le milieu du mois de mai, elles ne montrent pas de modifications appréciables. Conclusions. Ce malade a été rapatrié sur la métropole, avec le diagnostic de kala-azar probable. Diagnostic basé sur les faits suivants : Séjour dans une région contaminée. Hépatomégalie avec splénomégalie. Poussées fébriles irrégulières, quinio résistantes. Leucopénie avec inversion de la formule leucocytaire. Enfin, amélioration très nette, par le traitement d'épreuve à l'émétique. Il n'a pas été fait de ponction de rate en raison du météorisme abdominal et
et on commence un traitement d'épreuve à l'émétique. Il faut noter, pour justifier davantage encore ce traitement, que le malade venait du 1er R.C.A. à Tatta, d'une région d'où plusieurs cas de kala-azar avaient été déjà évacués sur l'hôpital militaire de Marrakech. Le justification du traitement ne se fait pas attendre; très rapidement, sous l'influence de l'émétique, la température redevient normale. Plusieurs formules leucocytaires sont pratiquées, fin avril et vers le milieu du mois de mai, elles ne montrent pas de modifications appréciables. Conclusions. Ce malade a été rapatrié sur la métropole, avec le diagnostic de kala-azar probable. Diagnostic basé sur les faits suivants : Séjour dans une région contaminée. Hépatomégalie avec splénomégalie. Poussées fébriles irrégulières, quinio résistantes. Leucopénie avec inversion de la formule leucocytaire. Enfin, amélioration très nette, par le traitement d'épreuve à l'émétique. Il n'a pas été fait de ponction de rate en raison du météorisme abdominal et les réactions de probabilité ont été négatives. OBSERVATION IV * Goumier M. M., décédé le 8 août 1937, à l'infirmerie-hôpital de Goulimine, avec le diagnostic de kala-azar. (L'observation clinique n'a pu être retrouvée dans les archives). OBSERVATION V * Légionnaire Sch. Franz, 1er R.E.C., 5A Escadron. 29 ans. Entré le 8 janvier 1938 à l'hôpital d'Agadir. « Hyperthérmy à 3 9°, 5. Léger gargouillement de la fosse iliaque droite ». Antécédents. En 1928, chancre (avec B. W. négatif). En 1931, chancre (avec B. W. négatif). Opéré de phimosis en 1933. Mère décédée, cause inconnue. Maladie actuelle. Vers le 4 ou 5 janvier 1938, troubles digestifs : anorexie, constipation. Le 8 au soir, frisson violent, 41°; entre à l'hôpital: hémoculture: négative; recherche d'hématozoaires : négative. Du 8 au 18 janvier, température très irrégulière, oscillant entre 37° et 40°,8. 19 et 20 Janvier : apyrexie. 21 janvier au 5 février, nouvelle phase fébrile aussi désordonnée. Les signes notés sont : de la pesanteur épigastrique, de l'anorexie, de la constipation, de l'insomnie. Pas de signes objectifs. Du 6 au 9 février : apyrexie. Le 10 février, la température remonte à 39°,4. Anorexie absolue. ( ) Communiquée par le médecin-capitaine Duran. ) Observation du