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1° L'obligation de l'assistance vis-à-vis de tout malade pauvre ; "° Le choix de la commune comme base principale de toute l'organisation nouvelle ; 3° La solidarité du département et, subsidiairement, la solidarité de l'Etat avec la commune dans l'acquittement de la dette d'assistance ; 4° La liberté accordée aux départements et, dans certaines conditions, aux communes de s'acquitter de cette dette au mieux des convenances locales. Aujourd'hui ces principes sont adoptés et ce sera l'honneur du gouvernement de la République d'avoir fait aboutir à cette loi du 15 juillet 1893, loi de progrès, de justice et de solidarité sociale. Aux termes de la loi, le Conseil général est chargé d'organiser dans chaque département la réglementation d'assistance. Cette réglementation, votre Commission départementale l'a étudiée avec soin et en a modifié certains articles dans sa réunion du mois d'août, qui a été spécialement consacrée à cet examen. Le rapport que nous avons l'honneur de présenter au Conseil général comprendra : 1° L'exposé des 36 articles de la loi et une analyse succincte des articles qui intéressent spécialement les membres du Conseil ; 2° L'étude des points sur lesquels M. le Préfet nous a priés de statuer ; cette étude sera faite à l'occasion de chaque article autant que possible ; 3° Le projet de règlement organique. Article 1er. — Cet article résume l'esprit de la loi ; il précise les personnes appelées à bénéficier de l'Assistance et indique les conditions requises. Ces conditions sont : D'être Français, malade et privé de ressources. Cette dernière expression a un sens plus compréhensif que le mot indigent, qui concerne les seuls individus inscrits sur les listes du bureau de bienfaisance. Il en résulte que la liste du bureau d'assistance ne se confondra pas nécessairement avec celle du bureau de bienfaisance et comprendra ceux qui, malades, seront hors d'état de se faire soigner. Les collectivités tenues de fournir l'assistance sont la commune, le département et l'Etat. Cette collaboration affirme le principe de solidarité sociale qui est l'essence même de la loi ; mais l'administration communale est en tête des collectivités et a le rôle le
à l'occasion de chaque article autant que possible ; 3° Le projet de règlement organique. Article 1er. — Cet article résume l'esprit de la loi ; il précise les personnes appelées à bénéficier de l'Assistance et indique les conditions requises. Ces conditions sont : D'être Français, malade et privé de ressources. Cette dernière expression a un sens plus compréhensif que le mot indigent, qui concerne les seuls individus inscrits sur les listes du bureau de bienfaisance. Il en résulte que la liste du bureau d'assistance ne se confondra pas nécessairement avec celle du bureau de bienfaisance et comprendra ceux qui, malades, seront hors d'état de se faire soigner. Les collectivités tenues de fournir l'assistance sont la commune, le département et l'Etat. Cette collaboration affirme le principe de solidarité sociale qui est l'essence même de la loi ; mais l'administration communale est en tête des collectivités et a le rôle le plus important. Les secours à domicile sont placés en première ligne par raison économique et morale, car le malade indigent ne devra pas être soustrait à son milieu naturel et sa famille ne doit pas être dispensée de lui donner des soins. L'hospitalisation ne viendra que lorsque la nécessité en sera bien démontrée. Article 2. — L'article 2 organise les secours contre les collectivités, les associations et les personnes qui doivent supporter les frais d'assistance primitivement donnés, par exemple, le patron, les sociétés de secours mutuels, les compagnies d'assurances, la famille. En ce cas l'obligation acquittée ne l'a été qu'à titre d'avance et il y a lieu de rembourser cette avance. SÉANCE DU 24 AOUT Article 3. — L'assistance à domicile est le type de secours préféré par le législateur; mais des circonstances se présenteront qui rendront impossible les secours à domicile : ce seront tantôt l'insalubrité de la demeure, une mauvaise installation, tantôt l'absence de toute personne capable de garder le malade, tantôt la gravité de la maladie avec l'éloignement du malade. Alors l'hospitalisation s'impose. Il incombe au Conseil général de décider sur quel hospice devra être dirigé le malade d'une commune dépourvue d'établissement hospitalier : il faut donc
sera bien démontrée. Article 2. — L'article 2 organise les secours contre les collectivités, les associations et les personnes qui doivent supporter les frais d'assistance primitivement donnés, par exemple, le patron, les sociétés de secours mutuels, les compagnies d'assurances, la famille. En ce cas l'obligation acquittée ne l'a été qu'à titre d'avance et il y a lieu de rembourser cette avance. SÉANCE DU 24 AOUT Article 3. — L'assistance à domicile est le type de secours préféré par le législateur; mais des circonstances se présenteront qui rendront impossible les secours à domicile : ce seront tantôt l'insalubrité de la demeure, une mauvaise installation, tantôt l'absence de toute personne capable de garder le malade, tantôt la gravité de la maladie avec l'éloignement du malade. Alors l'hospitalisation s'impose. Il incombe au Conseil général de décider sur quel hospice devra être dirigé le malade d'une commune dépourvue d'établissement hospitalier : il faut donc créer des circonscriptions hospitalières comprenant un ou plusieurs hôpitaux pour centres d'attache des communes de la circonscription. Une grande latitude est laissée au Conseil général et nous pouvons utiliser les hôpitaux, les hôpitaux-hospices et même les infirmeries des hospices de vieillards à moins que l'acte constitutif n'empêche, par une clause, d'y adjoindre un service de malades. Nous ajouterons que, suivant le cas, la circonscription hospitalière sera rendue indépendante des frontières du canton et de l'arrondissement. Votre Commission départementale a examiné cette question et a adopté l'organisation qui se trouve exposée dans un rapport à la page 52 (rapport de la Commission départementale). Vous verrez que ces circonscriptions comprennent des lits affectés à l'assistance médicale. Comme les frais de transport des malades à ces hôpitaux rentrent dans les frais d'assistance, en vue de les diminuer, votre Commission a l'honneur de proposer au Conseil général d'émettre le vœu que les transports soient effectués à demi-tarif par les compagnies. Article 4. — L'organisation de ce nouveau service est confiée au Conseil général ; celui-ci doit en premier lieu arrêter le mode de recrutement du personnel médical. Hospitalisation SÉANCE DU 24 AOUT Votre Commission départementale a examiné ce point et vous propose de faire
d'y adjoindre un service de malades. Nous ajouterons que, suivant le cas, la circonscription hospitalière sera rendue indépendante des frontières du canton et de l'arrondissement. Votre Commission départementale a examiné cette question et a adopté l'organisation qui se trouve exposée dans un rapport à la page 52 (rapport de la Commission départementale). Vous verrez que ces circonscriptions comprennent des lits affectés à l'assistance médicale. Comme les frais de transport des malades à ces hôpitaux rentrent dans les frais d'assistance, en vue de les diminuer, votre Commission a l'honneur de proposer au Conseil général d'émettre le vœu que les transports soient effectués à demi-tarif par les compagnies. Article 4. — L'organisation de ce nouveau service est confiée au Conseil général ; celui-ci doit en premier lieu arrêter le mode de recrutement du personnel médical. Hospitalisation SÉANCE DU 24 AOUT Votre Commission départementale a examiné ce point et vous propose de faire appel à tous les médecins sans distinction, laissant le malade libre de choisir parmi ceux qui auront accepté les conditions de fonctionnement de la présente loi, tout en ayant recours au médecin le plus rapproché de son domicile. Quant au mode de rémunération des soins médicaux, voici comment il pourrait être réglé: pas d'abonnement, pas de traitement fixe, conséquence de la liberté du choix : rétribution par consultation et par visite ; ce mode de procéder, qui a reçu l'approbation du bureau de la Société des médecins de l'Ain, réuni le jeudi 23 août, sera, je crois, approuvé par la majorité des médecins. Le tarif proposé est le suivant: 1 franc par consultation et par visite, le jour; 2 francs, la nuit, 0 fr. 50 par kilomètre aller et retour, plus 1 franc de visite, le jour ; 1 franc par kilomètre aller et retour, plus 2 francs de visite, la nuit. Accouchement simple : 10 francs, Accouchement avec intervention chirurgicale : 20 fr. Les petites opérations ne donneront pas lieu à des rétributions spéciales. Le bureau a proposé d'allouer aux sages-femmes 5 francs par accouchement. Le tarif des articles de pharmacie adopté par la Commission départementale est celui du
être réglé: pas d'abonnement, pas de traitement fixe, conséquence de la liberté du choix : rétribution par consultation et par visite ; ce mode de procéder, qui a reçu l'approbation du bureau de la Société des médecins de l'Ain, réuni le jeudi 23 août, sera, je crois, approuvé par la majorité des médecins. Le tarif proposé est le suivant: 1 franc par consultation et par visite, le jour; 2 francs, la nuit, 0 fr. 50 par kilomètre aller et retour, plus 1 franc de visite, le jour ; 1 franc par kilomètre aller et retour, plus 2 francs de visite, la nuit. Accouchement simple : 10 francs, Accouchement avec intervention chirurgicale : 20 fr. Les petites opérations ne donneront pas lieu à des rétributions spéciales. Le bureau a proposé d'allouer aux sages-femmes 5 francs par accouchement. Le tarif des articles de pharmacie adopté par la Commission départementale est celui du Cher ; ce tarif a été examiné dans ce département par un comité de spécialistes très autorisés et nous croyons devoir le proposer tel qu'il est. Les médicaments spécialisés, les spécialités pharmaceutiques, les eaux minérales, les vins de Malaga et autres, soit purs, soit sous forme de vins médicamenteux, sont exclus de ce tarif. Les prix des bandages et accessoires sont fixés dans ce tarif. Les appareils orthopédiques et autres seront fournis par les hôpitaux et ne seront accordés que par une délibération du bureau d'assistance. Article 5. — Le Conseil général a toute liberté pour organiser, au mieux des convenances locales, le nouveau service d'assistance. Mais le respect de l'initiative des pouvoirs locaux ne pourrait aller jusqu'à la tolérance d'une organisation évidemment insuffisante. Aussi dans ce cas, comme dans le cas de refus, le gouvernement a le droit de faire assurer le service par décret rendu en Conseil d'Etat. Articles 6, 7, etc. Article 24. — Prix des journées. L'article 24 a confié à l'autorité préfectorale le soin de régler le prix de journée par assisté, sur la proposition des commissions hospitalières et après avis du Conseil général ; le législateur a pensé que les Conseils généraux étaient désignés
exclus de ce tarif. Les prix des bandages et accessoires sont fixés dans ce tarif. Les appareils orthopédiques et autres seront fournis par les hôpitaux et ne seront accordés que par une délibération du bureau d'assistance. Article 5. — Le Conseil général a toute liberté pour organiser, au mieux des convenances locales, le nouveau service d'assistance. Mais le respect de l'initiative des pouvoirs locaux ne pourrait aller jusqu'à la tolérance d'une organisation évidemment insuffisante. Aussi dans ce cas, comme dans le cas de refus, le gouvernement a le droit de faire assurer le service par décret rendu en Conseil d'Etat. Articles 6, 7, etc. Article 24. — Prix des journées. L'article 24 a confié à l'autorité préfectorale le soin de régler le prix de journée par assisté, sur la proposition des commissions hospitalières et après avis du Conseil général ; le législateur a pensé que les Conseils généraux étaient désignés pour sauvegarder dans une mesure équitable chacun des intérêts en présence. Les administrations des différents hôpitaux du département ont été consultées ; leurs délibérations sont jointes au dossier avec des tableaux indiquant la moyenne des dépenses pendant les 5 dernières années. Le prix est fixé séparément pour chaque hospice. Votre Commission a cru choisir entre le prix de revient et le prix d'offre produits par l'établissement et s'arrêter au moins élevé. (Voir page 260 du rapport.) Article 25. Article 26.— Dépenses. Elles comprennent les dépenses ordinaires et les dépenses extraordinaires. Il n'est pas proposé de dépenses extraordinaires. Les dépenses ordinaires comprennent les honoraires, médicaments et appareils, ainsi que les frais de séjour des malades dans les hôpitaux. Ce sont des dépenses obligatoires supportées Prix des journées. 358 SÉANCE DU 24 AOUT par les communes, le département et l'État ; sauf le prix de la journée dans les hôpitaux qui est fixé par le Préfet, les autres dépenses sont arrêtées par le Conseil général, ainsi qu'il vient d'être fait. Grâce au caractère obligatoire de ces dépenses, les hôpitaux sont assurés de pouvoir recouvrer les frais avancés par eux, en faisant valoir leur recours contre le service départemental. Les dépenses sont ordonnancées
Commission a cru choisir entre le prix de revient et le prix d'offre produits par l'établissement et s'arrêter au moins élevé. (Voir page 260 du rapport.) Article 25. Article 26.— Dépenses. Elles comprennent les dépenses ordinaires et les dépenses extraordinaires. Il n'est pas proposé de dépenses extraordinaires. Les dépenses ordinaires comprennent les honoraires, médicaments et appareils, ainsi que les frais de séjour des malades dans les hôpitaux. Ce sont des dépenses obligatoires supportées Prix des journées. 358 SÉANCE DU 24 AOUT par les communes, le département et l'État ; sauf le prix de la journée dans les hôpitaux qui est fixé par le Préfet, les autres dépenses sont arrêtées par le Conseil général, ainsi qu'il vient d'être fait. Grâce au caractère obligatoire de ces dépenses, les hôpitaux sont assurés de pouvoir recouvrer les frais avancés par eux, en faisant valoir leur recours contre le service départemental. Les dépenses sont ordonnancées par le Préfet, payées par la caisse du Trésorier-payeur-général ou ses subordonnés (receveurs particuliers des finances et percepteurs). Articles 27, 28, 29. — En ce qui concerne la répartition des dépenses entre les communes et le département, la loi contient un barème déterminant la proportion suivant laquelle le département doit subventionner les communes, eu égard à la valeur de leur centime (voir tableau A, page 59 de la loi). Ce barème a été appliqué aux diverses communes du département et les résultats en sont consignés à la fin du rapport complémentaire page 249 sous le titre de coefficients des subventions du département auxquelles les communes peuvent prétendre. Nous avons dit plus haut quel l'État, le département et les communes concouraient à ces dépenses ; les articles 27, 28 et 29 de la loi déterminent dans quelles proportions ce concours a lieu. (Voir tableau A pour concours des communes et du département, page 59 de la loi). Les ressources du service comprendront (les 2 premières sont d'origine communale ou locale) : 1° Les contingents des communes et établissements charitables. Nous traiterons ce point à l'article 30 ; 2° La subvention départementale calculée sur les centimes et les taxes d'octroi qu'elles seront
subventionner les communes, eu égard à la valeur de leur centime (voir tableau A, page 59 de la loi). Ce barème a été appliqué aux diverses communes du département et les résultats en sont consignés à la fin du rapport complémentaire page 249 sous le titre de coefficients des subventions du département auxquelles les communes peuvent prétendre. Nous avons dit plus haut quel l'État, le département et les communes concouraient à ces dépenses ; les articles 27, 28 et 29 de la loi déterminent dans quelles proportions ce concours a lieu. (Voir tableau A pour concours des communes et du département, page 59 de la loi). Les ressources du service comprendront (les 2 premières sont d'origine communale ou locale) : 1° Les contingents des communes et établissements charitables. Nous traiterons ce point à l'article 30 ; 2° La subvention départementale calculée sur les centimes et les taxes d'octroi qu'elles seront obligées de voter ; 3° La subvention de l'État. (Articles 32, 33, 37 du projet de règlement.) SÉANCE DU 24 AOUT 359 La subvention allouée au département de l'Ain est fixée, par application du barème inséré dans la loi, à 50 % de sa part dans les dépenses du service. Les charges imposées au département proviennent donc : 1° De sa part dans les dépenses occasionnées par les malades ayant un domicile de secours départemental, c'est-à-dire par ceux qui, sans avoir résidé une année entière dans la même commune, n'ont cependant pas cessé pendant un an d'habiter le département. Ces dépenses sont subventionnées par l'État. 2° De sa part dans les dépenses occasionnées par les malades ayant un domicile de secours communal, part déterminée ainsi qu'il a été expliqué plus haut : dépenses réparties entre la commune, le département et l'État, suivant un barème. Mais le département devra en outre avancer la subvention de l'État jusqu'à la liquidation des dépenses, c'est-à-dire pendant une ou plus probablement deux années. D'après les études faites au Ministère de l'Intérieur et par l'administration préfectorale, la dépense totale et la mise en œuvre de la loi dans le département est évaluée à environ 70.000 francs
Les charges imposées au département proviennent donc : 1° De sa part dans les dépenses occasionnées par les malades ayant un domicile de secours départemental, c'est-à-dire par ceux qui, sans avoir résidé une année entière dans la même commune, n'ont cependant pas cessé pendant un an d'habiter le département. Ces dépenses sont subventionnées par l'État. 2° De sa part dans les dépenses occasionnées par les malades ayant un domicile de secours communal, part déterminée ainsi qu'il a été expliqué plus haut : dépenses réparties entre la commune, le département et l'État, suivant un barème. Mais le département devra en outre avancer la subvention de l'État jusqu'à la liquidation des dépenses, c'est-à-dire pendant une ou plus probablement deux années. D'après les études faites au Ministère de l'Intérieur et par l'administration préfectorale, la dépense totale et la mise en œuvre de la loi dans le département est évaluée à environ 70.000 francs en chiffres ronds, soit 35.000 francs pour les communes, 17.500 fr. pour le département et 17.500 fr. pour l'État. Ce n'est là qu'une prévision aléatoire et l'expérience seule pourra permettre de déterminer dans l'avenir les chiffres avec plus de certitude. Ces prévisions ont été établies à la suite d'études et de statistiques aussi complètes et aussi précises que possible. Votre Commission vous propose cependant de réduire la dépense et de la fixer à 45.000 francs, soit 22 500 fr. pour l'avance à l'État et la part du département, et 22.500 fr. pour les communes ; le Conseil devra donc, à défaut de tout autre ressource budgétaire, voter pour l'année 1895 une imposition extraordinaire de un centime pour faire face à la dépense de 22.500 francs. Cette somme de 22 500 francs devra être inscrite en recettes au budget extraordinaire de 1895. La part contributive des communes, sera aussi inscrite en recettes au budget ordinaire, puisque l'exécution de la loi est confiée à l'administration départementale. Les dépenses à inscrire doivent être divisées en 4 catégories : 1° Dépenses afférentes aux malades ayant le domicile de secours départemental : une somme de 3850 francs sera suffisante, d'après les prévisions, pour assurer le
de statistiques aussi complètes et aussi précises que possible. Votre Commission vous propose cependant de réduire la dépense et de la fixer à 45.000 francs, soit 22 500 fr. pour l'avance à l'État et la part du département, et 22.500 fr. pour les communes ; le Conseil devra donc, à défaut de tout autre ressource budgétaire, voter pour l'année 1895 une imposition extraordinaire de un centime pour faire face à la dépense de 22.500 francs. Cette somme de 22 500 francs devra être inscrite en recettes au budget extraordinaire de 1895. La part contributive des communes, sera aussi inscrite en recettes au budget ordinaire, puisque l'exécution de la loi est confiée à l'administration départementale. Les dépenses à inscrire doivent être divisées en 4 catégories : 1° Dépenses afférentes aux malades ayant le domicile de secours départemental : une somme de 3850 francs sera suffisante, d'après les prévisions, pour assurer le paiement de ces sortes de dépenses ; 2° Dépenses afférentes aux malades n'ayant ni le domicile de secours départemental ni le domicile de secours communal : 2 550 francs ; 3° Dépenses afférentes aux malades ayant le domicile de secours communal : 22.500 francs ; 4° Part contributive du département et avance pour le compte de l'État dans les dépenses d'assistance médicale gratuite aux conditions fixées par l'article 28 de la loi du 15 juillet 1893: 16.100 francs. L'État comme le département supporte, en matière d'assistance médicale gratuite, deux catégories de dépenses : 1° Les dépenses qui lui sont propres et comprennent les frais occasionnés par le traitement des malades qui n'ont ni domicile de secours communal, ni domicile de secours départemental et dont l'assistance lui incombe. 2° Les dépenses consistant en subventions aux départements ; il a été dit plus haut que cette subvention était de 50 % pour l'Ain. SÉANCE DU 24 AOUT 361 Ces subventions ne seront accordées qu'aux départements qui auront eu recours à des centimes additionnels spéciaux pour couvrir les dépenses départementales d'assistance. Ce point est très important à considérer. Cette subvention est calculée en raison inverse de la valeur du centime départemental par kilomètre
et avance pour le compte de l'État dans les dépenses d'assistance médicale gratuite aux conditions fixées par l'article 28 de la loi du 15 juillet 1893: 16.100 francs. L'État comme le département supporte, en matière d'assistance médicale gratuite, deux catégories de dépenses : 1° Les dépenses qui lui sont propres et comprennent les frais occasionnés par le traitement des malades qui n'ont ni domicile de secours communal, ni domicile de secours départemental et dont l'assistance lui incombe. 2° Les dépenses consistant en subventions aux départements ; il a été dit plus haut que cette subvention était de 50 % pour l'Ain. SÉANCE DU 24 AOUT 361 Ces subventions ne seront accordées qu'aux départements qui auront eu recours à des centimes additionnels spéciaux pour couvrir les dépenses départementales d'assistance. Ce point est très important à considérer. Cette subvention est calculée en raison inverse de la valeur du centime départemental par kilomètre carré. 3° Les frais d'administration relatifs à l'exécution de la présente loi Les frais d'administration vont résulter notamment de la nécessité d'exercer, au moyen des inspecteurs du service des Enfants assistés, chargés sur le rapport de M. le Préfet de cette nouvelle mission, un contrôle et une surveillance efficace sur l'organisation du nouveau service. D'après l'article 29, l'État est chargé des frais d'administration ; ces frais nous paraissent comprendre les frais de contrôle ainsi que les frais d'impressions, de fournitures et traitements des employés de bureau. Cependant M. le Préfet, conformément d'ailleurs à la circulaire du 18 mai 1894, semble donner une autre solution à la question et nous demande de statuer et de prendre cette dépense à notre charge. Au nom de la quatrième Commission, le rapporteur vous prie d'émettre le vœu que ces dépenses soient laissées à la charge de l'Etat, comme il est spécifié à l'article 29 de la loi. Article 30. — Le secours que réclament les malades pauvres est donné soit à domicile, soit à l'hôpital. Les fondations instituées en leur faveur visent l'un ou l'autre de ces modes d'assistance. Pour l'hospitalisation, le respect des fondations ayant une affectation spéciale est garanti par l'article 25.