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guérison s'est maintenue depuis. Avant la sortie de l'hôpital, de nouvelles radiographies furent faites : elles ne montraient plus d'ombres anormales, fait sur lequel nous reviendrons plus loin. Obs. II. — Mme B..., 31 ans, est hospitalisée dans notre service, salle Sicard, pour des crises de tétanie consécutives à des opérations multiples sur le corps thyroïde, interventions qui ont retenti sur les parathyroïdes. Il n'existe dans les antécédents de la malade ni syphilis, ni tuberculose, ni gonococcie. Urée sanguine 0 cgr.23 Calcémie 0 mgr. 097 Métabolisme de base + 18 p. 100. Un examen radiologique de diverses parties du squelette et entre autres, des hanches et du bassin, est pratiqué dans le but de chercher s'il n'existerait pas de décalcification. Le cliché de face (fig. 2) met en évidence, auprès d'une hanche gauche parfaitement normale, une petite ombre opaque piriforme à grosse extrémité inférieure et interne, située en dehors du sourcil cotyloïdien et presque à son contact. Le sourcil lui-même est légèrement déformé et a un aspect acuminé. Le squelette du bassin et celui de la hanche droite sont parfaitement normaux. Fig. 2. La malade n'a jamais souffert de la hanche et la mobilité de celle-ci est parfaite. . En pareils cas, quels diagnostics peut-on discuter? Tout d'abord, il semble, bien que dans certains cas ce diagnostic soit délicat, que l'on puisse affirmer qu'il ne s'agit pas d'un ostéophyte du rebord cotyloïdien ou de la capsule (Mauclaire). Rien, d'autre part, ne permet de penser à un arrachement osseux du sourcil cotyloïdien par traumatisme accidentel ou microtraumatismes professionnels. Il ne peut s'agir d'os acétabulaires puisque le professeur Mauclaire a montré que ces os, décrits initialement par Hunauld (1755) et par Albinus (1787) et dont il existe plusieurs types, sont non pas extra mais intracotyloïdiens et que c'est à tort qu'un grand nombre d'auteurs qualifient d'os acétabulaire, un osselet supracotyloïdien. Nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de s'arrêter, surtout pour l'observation 1, à la possibilité d'une indépendance du point d'ossification de l'épine iliaque antéro-inférieure, ou point de Waldeyer. En effet, ce point, supérieur et interne par rapport au sourcil sur
pareils cas, quels diagnostics peut-on discuter? Tout d'abord, il semble, bien que dans certains cas ce diagnostic soit délicat, que l'on puisse affirmer qu'il ne s'agit pas d'un ostéophyte du rebord cotyloïdien ou de la capsule (Mauclaire). Rien, d'autre part, ne permet de penser à un arrachement osseux du sourcil cotyloïdien par traumatisme accidentel ou microtraumatismes professionnels. Il ne peut s'agir d'os acétabulaires puisque le professeur Mauclaire a montré que ces os, décrits initialement par Hunauld (1755) et par Albinus (1787) et dont il existe plusieurs types, sont non pas extra mais intracotyloïdiens et que c'est à tort qu'un grand nombre d'auteurs qualifient d'os acétabulaire, un osselet supracotyloïdien. Nous ne croyons pas qu'il y ait lieu de s'arrêter, surtout pour l'observation 1, à la possibilité d'une indépendance du point d'ossification de l'épine iliaque antéro-inférieure, ou point de Waldeyer. En effet, ce point, supérieur et interne par rapport au sourcil sur le cliché de face, ne forme qu'une tache unique et, en raison de son évolution vers la synostose, ne peut être apparent qu'entre 15 et 17 ans. Mis en doute par certains, ce point est admis par MM. Belot et Buhler qui en ont décrit un cas. Il semble également que puisse être éliminée la possibilité d'un corps libre intra-articulaire. Restent deux diagnostics : celui de calcifications et celui d'osselets périarticulaires. Chez notre seconde malade, l'aspect radiologique est bien semblable à celui de l'osselet péricotyloïdien supérieur, d'ailleurs le plus fréquent, ou os supracotyloïdien, décrit et figuré comme siégeant au sommet du cotyle, tout contre la corne supéro-externe qui paraît d'ailleurs tronquée légèrement. Le même diagnostic est peut-être valable pour notre premier cas, où il y avait deux ombres distinctes, puisqu'il peut parfois y avoir plusieurs os supra-cotyloïdiens (Mauclaire). Mais l'aspect moins régulier de ces ombres permet de penser plutôt à deux calcifications de périarthrite coxo-fémorale, du type dont Kohler a rapporté un cas en 1930 et qui sont les homologues à la hanche des calcifications périarticulaires de l'épaule, à moins qu'il ne s'agisse de la précipitation anormale d'une autre substance biologique. En faveur de la précipitation d'une substance biologique rapidement
que puisse être éliminée la possibilité d'un corps libre intra-articulaire. Restent deux diagnostics : celui de calcifications et celui d'osselets périarticulaires. Chez notre seconde malade, l'aspect radiologique est bien semblable à celui de l'osselet péricotyloïdien supérieur, d'ailleurs le plus fréquent, ou os supracotyloïdien, décrit et figuré comme siégeant au sommet du cotyle, tout contre la corne supéro-externe qui paraît d'ailleurs tronquée légèrement. Le même diagnostic est peut-être valable pour notre premier cas, où il y avait deux ombres distinctes, puisqu'il peut parfois y avoir plusieurs os supra-cotyloïdiens (Mauclaire). Mais l'aspect moins régulier de ces ombres permet de penser plutôt à deux calcifications de périarthrite coxo-fémorale, du type dont Kohler a rapporté un cas en 1930 et qui sont les homologues à la hanche des calcifications périarticulaires de l'épaule, à moins qu'il ne s'agisse de la précipitation anormale d'une autre substance biologique. En faveur de la précipitation d'une substance biologique rapidement résorbable, on pourrait faire valoir que les radiographies faites, alors que les douleurs étaient en voie de disparition, ne montraient plus d'ombres anormales; mais on peut également penser que les nouvelles radiographies n'ont pas été faites dans les mêmes conditions techniques que la première : nous nous souvenons, en effet, qu'ainsi que nous l'avons nous-mêmes déjà constaté pour les calcifications périarticulaires de l'épaule, il est nécessaire pour voir des ombres de cet ordre, d'utiliser un rayonnement aussi mou que possible, accentuant le contraste des zones transparentes et des zones absorbantes et de recourir à une durée de développement optima donnant des clichés purs et contrastés, d'où l'obligation d'un temps de pose rigoureusement exact. Quant aux phénomènes douloureux, il ne saurait servir d'argument en faveur de tel ou tel diagnostic, car, par analogie avec les calcifications périarticulaires de l'épaule, on est conduit à penser que les calcifications périarticulaires de la hanche doivent pouvoir provoquer de brusques blocages douloureux de l'articulation coxo-fémorale, on sait d'autre part que les osselets périarticulaires de la hanche, et en particulier, l'os supra-cotyloïdien, s'ils ne sont souvent que des curiosités radiologiques, peuvent aussi parfois engendrer des phénomènes douloureux assez intenses pour nécessiter leur extirpation chirurgicale (Arrivat). Quoiqu'il
qu'ainsi que nous l'avons nous-mêmes déjà constaté pour les calcifications périarticulaires de l'épaule, il est nécessaire pour voir des ombres de cet ordre, d'utiliser un rayonnement aussi mou que possible, accentuant le contraste des zones transparentes et des zones absorbantes et de recourir à une durée de développement optima donnant des clichés purs et contrastés, d'où l'obligation d'un temps de pose rigoureusement exact. Quant aux phénomènes douloureux, il ne saurait servir d'argument en faveur de tel ou tel diagnostic, car, par analogie avec les calcifications périarticulaires de l'épaule, on est conduit à penser que les calcifications périarticulaires de la hanche doivent pouvoir provoquer de brusques blocages douloureux de l'articulation coxo-fémorale, on sait d'autre part que les osselets périarticulaires de la hanche, et en particulier, l'os supra-cotyloïdien, s'ils ne sont souvent que des curiosités radiologiques, peuvent aussi parfois engendrer des phénomènes douloureux assez intenses pour nécessiter leur extirpation chirurgicale (Arrivat). Quoiqu'il en soit, les faits que nous venons de rapporter offrent un incontestable intérêt médico-légal sur lequel il nous semble inutile d'insister. Discussion. M. ALBERT MOUCHET. — J'ai examiné avec attention les films de MM. Duvoir, Pollet et Pizon. Je pense que le bassin de la femme B... présente d'un côté un cas typique d'os supra cotyloïdien. C'est un os dont j'ai eu l'occasion de me préoccuper à plusieurs reprises dans ma carrière de chirurgien d'enfants, car j'ai remarqué maintes fois sa présence dans des cas de hanches douloureuses où l'on aurait pu croire au début d'une arthrite. Nous avions remarqué, mon assistant Rœderer et moi, que la présence de cet os surnuméraire était susceptible par les troubles congestifs de croissance dont il était atteint, d'entraîner des phénomènes douloureux de la hanche : les mêmes phénomènes se produisent au pied avec l'os tibial, l'os peroneum, etc. Le 21 décembre 1938, à la Société Nationale de Chirurgie, à la suite d'une présentation de Mauclaire d'os supra cotyloïdien, j'avais présenté quatre observations d'os supra cotyloidien avec radiographies. En ce qui concerne les films de l'homme qui présente près de sa cavité cotyloïde deux noyaux osseux nettement arrondis, on peut se demander s'il ne
un cas typique d'os supra cotyloïdien. C'est un os dont j'ai eu l'occasion de me préoccuper à plusieurs reprises dans ma carrière de chirurgien d'enfants, car j'ai remarqué maintes fois sa présence dans des cas de hanches douloureuses où l'on aurait pu croire au début d'une arthrite. Nous avions remarqué, mon assistant Rœderer et moi, que la présence de cet os surnuméraire était susceptible par les troubles congestifs de croissance dont il était atteint, d'entraîner des phénomènes douloureux de la hanche : les mêmes phénomènes se produisent au pied avec l'os tibial, l'os peroneum, etc. Le 21 décembre 1938, à la Société Nationale de Chirurgie, à la suite d'une présentation de Mauclaire d'os supra cotyloïdien, j'avais présenté quatre observations d'os supra cotyloidien avec radiographies. En ce qui concerne les films de l'homme qui présente près de sa cavité cotyloïde deux noyaux osseux nettement arrondis, on peut se demander s'il ne s'agit pas de formations d'ostéochondromatose synoviale. Cette affection est plus fréquente au genou et au coude, mais elle n'est pas exceptionnelle à la hanche. Mon élève Ardouin en a fait une excellente étude dans sa thèse de doctorat de 1934. CALCIFICATIONS ET OSSIFICATIONS PÉRIARTICULAIRES ET OSSELETS PÉRICOTYLOÏDIENS ET INTRACOTYLOÏDIENS DE LA HANCHE PAR M. le Dr MAUCLAIRE. Membre de l'Académie de Médecine. J. — Calcifications et ossifications périarticulaires de la hanche. Il faut distinguer : 1° Les calcifications dans la bourse séreuse du grand trochanter; elles sont assez rares. 2° Les calcifications dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le tissu cellulaire périarticulaire. Elles sont également assez rares. 3° Les calcifications dans les muscles et les tendons périarticulaires. 4° Les calcifications dans la capsule articulaire le plus souvent d'origine rhumatismale. Les ossifications périarticulaires de la hanche s'observent surtout dans le rhumatisme chronique. Elles sont irrégulières comme forme. Leur localisation est la même que pour les calcifications. Celles-ci peuvent parfois changer de dimensions ou se résorber. Ces calcifications et ces ossifications sont soit spontanées (calcémie) soit métatraumatiques. C'est un reliquat d'hématome ou de rupture interstitielle des tendons ou de muscles. En principe la calcification donne au point de vue radiographique une
LA HANCHE PAR M. le Dr MAUCLAIRE. Membre de l'Académie de Médecine. J. — Calcifications et ossifications périarticulaires de la hanche. Il faut distinguer : 1° Les calcifications dans la bourse séreuse du grand trochanter; elles sont assez rares. 2° Les calcifications dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans le tissu cellulaire périarticulaire. Elles sont également assez rares. 3° Les calcifications dans les muscles et les tendons périarticulaires. 4° Les calcifications dans la capsule articulaire le plus souvent d'origine rhumatismale. Les ossifications périarticulaires de la hanche s'observent surtout dans le rhumatisme chronique. Elles sont irrégulières comme forme. Leur localisation est la même que pour les calcifications. Celles-ci peuvent parfois changer de dimensions ou se résorber. Ces calcifications et ces ossifications sont soit spontanées (calcémie) soit métatraumatiques. C'est un reliquat d'hématome ou de rupture interstitielle des tendons ou de muscles. En principe la calcification donne au point de vue radiographique une image plus foncée que l'ossification et dans celle-ci, dans des cas rares, on voit des lamelles osseuses. II. — Osselets périarticulaires. Ils sont assez rares. Ils peuvent donner lieu à des douleurs qui font croire à une coxalgie au début. Ce sont des os sésamoïdes. Le plus fréquent c'est l'osselet supra-cotyloïdien. Il siège au sommet du cotyle tout contre la corne supérieure. Parfois il y en a plusieurs (Stieda-Köhler). Ils sont inclus dans le tendon direct ou dans le tendon réfléchi du droit antérieur (Stieda, Perna, Valois) ou dans le sourcil cotyloïdien osseux ou fibreux à l’insertion de la capsule. Sur les radiographies de face, de trois quarts ou de profil, on voit bien le sésamoidede droit antérieur. Il s'observerait chez 2 p. 100 des sujets (Vaccelli). Sur les radiographies de face, il se projette sur le cotyle ou juste au-dessus du sourcil cotyloïdien. Le diagnostic n’est pas toujours facile à faire avec un ostéophyte soit du rebord cotyloïdien, soit de la capsule. En général l'osselet est situé tout contre le sourcil cotyloïdien dont il est séparé par un espace clair. Le diagnostic est à faire aussi avec un arrachement osseux traumatique du sourcil cotyloïdien. Au point de vue médicolégal
supra-cotyloïdien. Il siège au sommet du cotyle tout contre la corne supérieure. Parfois il y en a plusieurs (Stieda-Köhler). Ils sont inclus dans le tendon direct ou dans le tendon réfléchi du droit antérieur (Stieda, Perna, Valois) ou dans le sourcil cotyloïdien osseux ou fibreux à l’insertion de la capsule. Sur les radiographies de face, de trois quarts ou de profil, on voit bien le sésamoidede droit antérieur. Il s'observerait chez 2 p. 100 des sujets (Vaccelli). Sur les radiographies de face, il se projette sur le cotyle ou juste au-dessus du sourcil cotyloïdien. Le diagnostic n’est pas toujours facile à faire avec un ostéophyte soit du rebord cotyloïdien, soit de la capsule. En général l'osselet est situé tout contre le sourcil cotyloïdien dont il est séparé par un espace clair. Le diagnostic est à faire aussi avec un arrachement osseux traumatique du sourcil cotyloïdien. Au point de vue médicolégal cela est important. Dans les radiographies que nous présente notre président M. Duvoir, il s'agit d'os péricotyloïdien, supracondylien. Cet osselet supra-cotyloïdien a souvent été appelé à tort os acétabulum par bien des auteurs. S'il donne lieu à des douleurs, son extirpation est indiquée (Arrivat). III. — Osselets acétabulaires intracotyloïdiens. Il y a plusieurs os acétabulaires : os ilio-pubien antérieur, os postéro-supérieur iliaque, os supérieur ischio-tique, os central. Perna en signale plusieurs autres comme localisations. Leur forme et leurs dimensions sont assez variables (Perna). Hunauld (1755) Albinus (1780) ont bien décrit l'os acétabulaire antérieur ilio-pubien; puis viennent les descriptions de Cuvier, Rambaud et Renault et plus récemment celles de Gegenbauer, Krause, Leche, Sutton, Staurenghi, Denyer, Lilienthal, Stieda, Nieler, Ruhle, Perna, Vaccelli, Van Neck, Grashey, Phemister, Sullivan Köhler, Valois, Grégoire (de Nancy) Schintz, Kaiser, etc. L'os acétabulum iliopubien a une forme et des dimensions assez variables. D'après Krause il a en moyenne 25 millimètres de longueur, 15 millimètres de largeur et 3 à 7 millimètres d'épaisseur. Il est normal chez bien des races animales. Il forme le rebord cotyloïdien antéro-superieur et il se prolonge en pointe vers l'éminence ilio-pectinée. Il apparaît à 12 ans et il disparaît à 18 ans. Il persiste
y a plusieurs os acétabulaires : os ilio-pubien antérieur, os postéro-supérieur iliaque, os supérieur ischio-tique, os central. Perna en signale plusieurs autres comme localisations. Leur forme et leurs dimensions sont assez variables (Perna). Hunauld (1755) Albinus (1780) ont bien décrit l'os acétabulaire antérieur ilio-pubien; puis viennent les descriptions de Cuvier, Rambaud et Renault et plus récemment celles de Gegenbauer, Krause, Leche, Sutton, Staurenghi, Denyer, Lilienthal, Stieda, Nieler, Ruhle, Perna, Vaccelli, Van Neck, Grashey, Phemister, Sullivan Köhler, Valois, Grégoire (de Nancy) Schintz, Kaiser, etc. L'os acétabulum iliopubien a une forme et des dimensions assez variables. D'après Krause il a en moyenne 25 millimètres de longueur, 15 millimètres de largeur et 3 à 7 millimètres d'épaisseur. Il est normal chez bien des races animales. Il forme le rebord cotyloïdien antéro-superieur et il se prolonge en pointe vers l'éminence ilio-pectinée. Il apparaît à 12 ans et il disparaît à 18 ans. Il persiste quelquefois chez l'adulte. Il existerait chez 2 p. 100 des sujets. Ruhle l'a trouvé onze fois sur 2.000 radiographies. Perna en a décrit différentes variétés de forme. Pour lui ce sont des points épiphysaires complémentaires des trois os iléon, pubis, ischion. Un vrai os acétabulum peut gêner l'emboîtement de la tête fémorale, d'où une arthrite douloureuse réactionnelle, qui chez l'enfant, peut faire croire à un début de coxalgie. Bien des radiographies d'os acétabulaires ont été publiés. Elles sont loin d'être toutes démonstratives, la plupart sont des osselets péricotyloïdiens. J'ai moi-même présenté à la Société de chirurgie en 1928, un cas que j'ai intitulé os acétabulum supérieur chez une fillette de 13 ans. La hanche était douloureuse et on avait cru à un début de coxalgie. A la radiographie on voyait une hypercalcification qui partant de la corne supérieure du cotyle suivait bien en descendant le contour du bourrelet cotyloïdien sur une longueur approximative d'un bon centimètre suivant le cinquième supérieur de cotyle. En dedans de cette ossification anormale il y avait une zone claire représentant l'espace interarticulaire. Sur une radiographie centrant directement sur l'articulation, la zone noire et la zone claire étaient moins obliques que sur la radiographie centrant au
tête fémorale, d'où une arthrite douloureuse réactionnelle, qui chez l'enfant, peut faire croire à un début de coxalgie. Bien des radiographies d'os acétabulaires ont été publiés. Elles sont loin d'être toutes démonstratives, la plupart sont des osselets péricotyloïdiens. J'ai moi-même présenté à la Société de chirurgie en 1928, un cas que j'ai intitulé os acétabulum supérieur chez une fillette de 13 ans. La hanche était douloureuse et on avait cru à un début de coxalgie. A la radiographie on voyait une hypercalcification qui partant de la corne supérieure du cotyle suivait bien en descendant le contour du bourrelet cotyloïdien sur une longueur approximative d'un bon centimètre suivant le cinquième supérieur de cotyle. En dedans de cette ossification anormale il y avait une zone claire représentant l'espace interarticulaire. Sur une radiographie centrant directement sur l'articulation, la zone noire et la zone claire étaient moins obliques que sur la radiographie centrant au niveau de la symphyse. Cette ossification anormale était bilatérale, mais plus marquée à droite. J'ai fait des expériences radiographiques en mettant des lamelles de plomb dans un cotyle, lamelles ayant la forme soit de l'os acétabulum antérieur soit de l'os acétabulum postérieur. Le résultat radiographique n'était pas du tout le même, et ce que j'ai observé chez ma petite malade devait être une condensation osseuse, une hypercalcification dans le bourrelet cotyloïdien ; d'ailleurs elle en avait la direction. Cependant Perna a reproduit une radiographie un peu semblable et il l'intitule os acétabulum supérieur. Radiographie d'une pièce anatomique avec un vrai os acétabulum. M. le professeur Rouvière m’a procuré deux pièces anatomiques présentant cette anomalie. Dans la première pièce il y a un os acétabulum antérosupérieur et un postérieur. L'os acétabulum antérieur a une forme rectangulaire allongée à grand axe antéro-postérieur. Il contribue à former le rebord cotyloïdien et un peu l'éminence pectinée. L'os acétabulum postérieur contribue à former la partie postérieure du cotyle et un peu le rebord cotyloïdien. Dans la deuxième pièce l'os acétabulum antérieur est presque soudé à son extrémité supéro-externe. Sur les radiographies antérieures (dorso plaques), on voit l'os acétabulum antérieur, sur les radiographies postérieures (ventro plaques)
même, et ce que j'ai observé chez ma petite malade devait être une condensation osseuse, une hypercalcification dans le bourrelet cotyloïdien ; d'ailleurs elle en avait la direction. Cependant Perna a reproduit une radiographie un peu semblable et il l'intitule os acétabulum supérieur. Radiographie d'une pièce anatomique avec un vrai os acétabulum. M. le professeur Rouvière m’a procuré deux pièces anatomiques présentant cette anomalie. Dans la première pièce il y a un os acétabulum antérosupérieur et un postérieur. L'os acétabulum antérieur a une forme rectangulaire allongée à grand axe antéro-postérieur. Il contribue à former le rebord cotyloïdien et un peu l'éminence pectinée. L'os acétabulum postérieur contribue à former la partie postérieure du cotyle et un peu le rebord cotyloïdien. Dans la deuxième pièce l'os acétabulum antérieur est presque soudé à son extrémité supéro-externe. Sur les radiographies antérieures (dorso plaques), on voit l'os acétabulum antérieur, sur les radiographies postérieures (ventro plaques) on voit bien l'os acétabulum postérieur. Sur les radiographies latérales ou médio-latérales de Perna, on voit bien l'os acétabulum supérieur dont la forme est assez variable suivant l'incidence. Mutel et Grégoire (de Nancy) disent que l'os acétabulum antérieur se présente à la radiographie sous la forme d'une bande osseuse détachée du cotyle. La zone claire entre le cotyle et cet os, n'est pas une solution de continuité, mais une apparence d'un manque de calcification des lamelles osseuses intermédiaires. Le diagnostic radiographique entre l'os acétabulum et les osselets supra-cotyloïdiens n’est pas toujours facile. Cependant les osselets supra-cotyloïdiens ne suivent pas les contours du cotyle. Ils siègent à la corne supérieure du cotyle. Ils sont arrondis; ils n’épousent pas la forme du cotyle. Quant à l'os sésamoïde situé dans le tendon direct ou dans le tendon réfléchi du droit antérieur, il se projette sur le cotyle au-dessus du sourcil cotyloïdien (Perna Valois). Van Neck a observé deux cas d'os acétabulaires avec arthrite douloureuse réactionnelle. Il est à noter que l'os acétabulum s'accompagne parfois d'hypoflexion du col fémoral comme dans les cas de Stieda, Ruhle et Zajyer ou d'hyperflexion du col fémoral. À côté de l'os acétabulum anatomique, Ruhle admet au niveau du