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être distinguée à l'œil libre. Les annexes de gauche sont prises dans la blessure opératoire et recouvertes d'une fausse membrane. Péritonite purulente généralisée. Examen histopathologique. Des sections pratiquées dans l'utérus révèlent une absence complète de la muqueuse. On observe quelques prolongements formés de cellules fusiformes et un degré d'infiltration leucocytaire superficielle. Des portions de la blessure opératoire des annexes gauches montrent des formations de lacs hémorragiques, entrecoupés de grandes cellules spongieuses (déciduelles) et présentant des formations analogues à celles des villosités choriales. Conclusions : Grossesse extra-utérine non diagnostiquée et raclage de la cavité utérine. 2. Clinique. — La femme X. Y... a été le 4 novembre traitée par médecin qui semble lui voir fait, à cette date, un raclage. Pendant dix jours la femme n'a pas été incommodée et a pu remplir ses fonctions. Le 21 novembre, elle est gravement malade, présente de la diarrhée, l'agrandissement de la rate et de la température. Elle meurt le 26 novembre. On soupçonne que la mort est due à un avortement et le médecin-accoucheur est mis en accusation. On pratique l'autopsie et le médecin constate une endométrite post-abortum, une septicémie et, par conséquent, conclut à une mort consécutive à un avortement. On fait une deuxième autopsie, à la demande de ce médecin, et on constate cette fois des altérations typiques de fièvre typhoïde sur l'intestin grêle. Examen macroscopique. L'utérus qui est de grandeur normale, a, dans sa cavité, de petits caillots de sang. Macroscopiquement, on ne constate pas de restes placentaires. Examen histopathologique. Des sections dans l'utérus ne montrent qu'une masse nécrotique au lieu de la muqueuse. Les parties les plus prépondérantes de cette dernière sont formées par des lacs sanguins, limités par des membranes et qui rappellent le chorion placentaire. Autour de ces lacs, on trouve de grandes cellules spongieuses qui ressemblent aux cellules déciduelles. Dans les couches superficielles de la musculature, on trouve un dépôt de pigments bruns. Dans la couche musculaire de l'utérus, on voit des vaisseaux dont les parois sont fortement épaissies ainsi qu'elles le sont dans l'utérus gravide. Absence complète d'inflammations. L'examen histologique et bactériologique confirme le diagnostic
une deuxième autopsie, à la demande de ce médecin, et on constate cette fois des altérations typiques de fièvre typhoïde sur l'intestin grêle. Examen macroscopique. L'utérus qui est de grandeur normale, a, dans sa cavité, de petits caillots de sang. Macroscopiquement, on ne constate pas de restes placentaires. Examen histopathologique. Des sections dans l'utérus ne montrent qu'une masse nécrotique au lieu de la muqueuse. Les parties les plus prépondérantes de cette dernière sont formées par des lacs sanguins, limités par des membranes et qui rappellent le chorion placentaire. Autour de ces lacs, on trouve de grandes cellules spongieuses qui ressemblent aux cellules déciduelles. Dans les couches superficielles de la musculature, on trouve un dépôt de pigments bruns. Dans la couche musculaire de l'utérus, on voit des vaisseaux dont les parois sont fortement épaissies ainsi qu'elles le sont dans l'utérus gravide. Absence complète d'inflammations. L'examen histologique et bactériologique confirme le diagnostic de fièvre typhoïde. Conclusions : Status post-abortum avec raclage de la cavité utérine. Mort naturelle due à une fièvre typhoïde. Perforations utérines avec ou sans défaut de la paroi utérine? Pendant l'exécution d'un avortement, qu'il soit indiqué ou non, il se produit fréquemment des perforations utérines et le médecin-légiste est obligé d'examiner l'organe du point de vue histologique également, afin de différencier une rupture spontanée d'une autre qui est traumatique. Cette dernière peut parfois être expliquée par une affection préexistante au lieu où se produit la perforation. Nous avons présenté cette question de façon très développée à la Société de Médecine légale française en relation avec le problème de la responsabilité médicale. L'occasion de cette étude m'avait été offerte par un cas de perforation utérine qui s'était produit à l'endroit où existait déjà une chorio-épithéliome maligne. Nous allons décrire ici un autre cas, à l'autopsie duquel le médecin-légiste a constaté autour de la perforation, des lésions graves, et où il a demandé un examen anatomopathologique, afin de constater si ces lésions préexistaient à l'intervention ou se sont produites après elle. Clinique. — La femme M. S... se présente chez un médecin avec un certificat médical indiquant l'interruption de la grossesse
obligé d'examiner l'organe du point de vue histologique également, afin de différencier une rupture spontanée d'une autre qui est traumatique. Cette dernière peut parfois être expliquée par une affection préexistante au lieu où se produit la perforation. Nous avons présenté cette question de façon très développée à la Société de Médecine légale française en relation avec le problème de la responsabilité médicale. L'occasion de cette étude m'avait été offerte par un cas de perforation utérine qui s'était produit à l'endroit où existait déjà une chorio-épithéliome maligne. Nous allons décrire ici un autre cas, à l'autopsie duquel le médecin-légiste a constaté autour de la perforation, des lésions graves, et où il a demandé un examen anatomopathologique, afin de constater si ces lésions préexistaient à l'intervention ou se sont produites après elle. Clinique. — La femme M. S... se présente chez un médecin avec un certificat médical indiquant l'interruption de la grossesse et le médecin gynécologue entreprend la dilatation du col et pose ensuite le laminaire. Le lendemain, il exécute le raclage et trois jours après cela, la femme est transportée à l'hôpital en présentant des phénomènes de péritonite généralisée et elle meurt le quatrième jour. Examen macroscopique. L'utérus fixé mesure 11 centimètres de longueur, 7 centimètres de largeur et 4 centimètres de hauteur, le col est en entier transformé en une masse noire hémorragique dégageant une légère odeur fétide. Cette masse molle, friable, occupe presque entièrement les parois du col utérin, ne laissant de libres que les couches superficielles. Cette région contraste nettement avec le reste de l'organe qui est d'un blanc rosé. On prélève une portion de cette région, afin de la soumettre à un examen microscopique. Dans la cavité utérine, la muqueuse fait défaut et la couleur de cette cavité est un rose sale. Dans l'ovaire droit, on trouve un corps jaune de la grosseur d'une noisette. Sur la face postérieure de l'utérus et vers le milieu de ce dernier, on constate un petit abcès de la taille d'un pois. Sur la face postérieure également, dans la portion cervicale qui correspond à la zone noire, on observe une blessure
centimètres de longueur, 7 centimètres de largeur et 4 centimètres de hauteur, le col est en entier transformé en une masse noire hémorragique dégageant une légère odeur fétide. Cette masse molle, friable, occupe presque entièrement les parois du col utérin, ne laissant de libres que les couches superficielles. Cette région contraste nettement avec le reste de l'organe qui est d'un blanc rosé. On prélève une portion de cette région, afin de la soumettre à un examen microscopique. Dans la cavité utérine, la muqueuse fait défaut et la couleur de cette cavité est un rose sale. Dans l'ovaire droit, on trouve un corps jaune de la grosseur d'une noisette. Sur la face postérieure de l'utérus et vers le milieu de ce dernier, on constate un petit abcès de la taille d'un pois. Sur la face postérieure également, dans la portion cervicale qui correspond à la zone noire, on observe une blessure pénétrante qui intéresse toutes les couches de l'organe et dont les bords sont irréguliers, et déchiquetés. Le diamètre de cette blessure est de 2 cm. 5. Le tissu voisin de la portion vaginale qui recouvre également la partie droite de la paroi vaginale, est beaucoup plus épaissi que celui de la partie adverse. Du côté droit, le tissu paramétrique est épaissi, dur et des sections des vaisseaux — artères et veines — nous les montrent dilatés et occupés de thrombus adhérents. Dans le voisinage de ce tissu, nous reconnaissons une deuxième blessure qui intéresse le col utérin. On prélève une partie de cette région pour l'examen microscopique. Examen histopathologique. Dans le tissu périutérin et périvaginal voisin de la perforation du col utérin, on observe un processus inflammatoire vasculaire et intersticiel. Le premier est localisé dans les artères et dans les veines : thrombosis-déformation aiguë, caractérisée par des thrombus fibrino-leucocytaire d'époques différentes, localisés dans les artères et dans les veines. Les parois des artères sont richement infiltrées de polynucléaires (panartérite purulente) et les thrombus des veines sont tantôt sanguins, tantôt fibrineux, les uns sont même en voie d'organisation. Dans les interstices on trouve une abondante infiltration de polynucléaires. Dans les parois
la partie adverse. Du côté droit, le tissu paramétrique est épaissi, dur et des sections des vaisseaux — artères et veines — nous les montrent dilatés et occupés de thrombus adhérents. Dans le voisinage de ce tissu, nous reconnaissons une deuxième blessure qui intéresse le col utérin. On prélève une partie de cette région pour l'examen microscopique. Examen histopathologique. Dans le tissu périutérin et périvaginal voisin de la perforation du col utérin, on observe un processus inflammatoire vasculaire et intersticiel. Le premier est localisé dans les artères et dans les veines : thrombosis-déformation aiguë, caractérisée par des thrombus fibrino-leucocytaire d'époques différentes, localisés dans les artères et dans les veines. Les parois des artères sont richement infiltrées de polynucléaires (panartérite purulente) et les thrombus des veines sont tantôt sanguins, tantôt fibrineux, les uns sont même en voie d'organisation. Dans les interstices on trouve une abondante infiltration de polynucléaires. Dans les parois du col utérin, en dehors de ces processus inflammatoires et vasculaires, nous constatons une nécrose étendue des parois utérines : infarctus. À côté de ce processus qui prédomine dans le tableau histologique, on constate ici également, des processus vasculaires présentant le même aspect aigu. Conclusions. Avortement thérapeutique, avec perforation des parois utérines et production consécutive d'une thrombosis-déformation utéro-pelvienne, infarctus utérin et péritonite généralisée. Mort survenue cinq jours après l'intervention. Avortement septique spontané ou provoqué? Dans les observations antérieures, nous avons décrit des cas par lesquels nous avons illustré la possibilité de diagnostiquer un avortement provoqué, là même où les antécédents cliniques faisaient défauts. Nous allons ici indiquer des cas où le diagnostic de l'avortement a bien été porté pendant la vie, mais où son origine a été découverte seulement à l'autopsie. Dans une étude antérieure (1), nous avons indiqué toutes les possibilités d'avortements septiques spontanés. Ils peuvent être d'origine annexe ou septicémique. Nous allons décrire un cas qui sort de l'ordinaire et qui appartient à cette dernière catégorie. Clinique. — La femme I. V... est admise dans la clinique gynécologique le 3 février. L'historique permet de constater qu'entre le 24 et le 25 janvier, un abcès est apparu sur le
parois utérines et production consécutive d'une thrombosis-déformation utéro-pelvienne, infarctus utérin et péritonite généralisée. Mort survenue cinq jours après l'intervention. Avortement septique spontané ou provoqué? Dans les observations antérieures, nous avons décrit des cas par lesquels nous avons illustré la possibilité de diagnostiquer un avortement provoqué, là même où les antécédents cliniques faisaient défauts. Nous allons ici indiquer des cas où le diagnostic de l'avortement a bien été porté pendant la vie, mais où son origine a été découverte seulement à l'autopsie. Dans une étude antérieure (1), nous avons indiqué toutes les possibilités d'avortements septiques spontanés. Ils peuvent être d'origine annexe ou septicémique. Nous allons décrire un cas qui sort de l'ordinaire et qui appartient à cette dernière catégorie. Clinique. — La femme I. V... est admise dans la clinique gynécologique le 3 février. L'historique permet de constater qu'entre le 24 et le 25 janvier, un abcès est apparu sur le dos de la main droite de cette femme. Au bout de deux jours elle a des frissons, des douleurs à la tête, dans toutes les articulations et dans la loge abdominale inférieure. Pendant ce temps, après une aménorrhée de deux mois, elle a commencé à perdre de grandes quantités de sang sous forme de caillots. Le 27 janvier, elle consulte un médecin qui, constatant des symptômes infectieux, diagnostique une grippe et applique le traitement correspondant. Comme son état ne présente aucune amélioration, la femme se décide au bout de sept jours à consulter un autre médecin, qui constate une affection utérine, et qui lui conseille d'entrer à la clinique gynécologique. Ici on constate qu'elle a de la température et que la taille de l'utérus révèle une grossesse de trois mois. De l'utérus s'écoule une sécrétion putride séro-sanguinolente. Sur la main droite on constate un furoncle. On diagnostique troisième mois de grossesse, septicémie, polyarthrite suppurée à la main droite, congestion pulmonaire. Dans l'hémoculture streptocoques hémolitiques. La femme meurt le 8 février en présentant des phénomènes septiques généraux. Examen macroscopique. L'utérus mesure 10/7/2 centimètres. Dans la cavité se trouve un tissu verdâtre, anfractueux, adhérent à la muqueuse et couvert d'une couche de
sang sous forme de caillots. Le 27 janvier, elle consulte un médecin qui, constatant des symptômes infectieux, diagnostique une grippe et applique le traitement correspondant. Comme son état ne présente aucune amélioration, la femme se décide au bout de sept jours à consulter un autre médecin, qui constate une affection utérine, et qui lui conseille d'entrer à la clinique gynécologique. Ici on constate qu'elle a de la température et que la taille de l'utérus révèle une grossesse de trois mois. De l'utérus s'écoule une sécrétion putride séro-sanguinolente. Sur la main droite on constate un furoncle. On diagnostique troisième mois de grossesse, septicémie, polyarthrite suppurée à la main droite, congestion pulmonaire. Dans l'hémoculture streptocoques hémolitiques. La femme meurt le 8 février en présentant des phénomènes septiques généraux. Examen macroscopique. L'utérus mesure 10/7/2 centimètres. Dans la cavité se trouve un tissu verdâtre, anfractueux, adhérent à la muqueuse et couvert d'une couche de pus cendré, inodore. Dans les parois utérines, lymphangite purulente. Sur la face externe de l'utérus, abcès de la grosseur d'une noisette. Abcès similaires dans le paramètre. Diagnostic anatomo-pathologique : Septicopyémie, avortement incomplet, endométrite, abcès multiples dans les parois de l'utérus, paramètre, phlegmon de la main droite. Examen histopathologique. Des sections dans l'utérus montrent un processus d'endométrite aiguë, localisée sur les couches superficielles. Myomètre libre, ne présentant aucun processus inflammatoire. Des sections pratiquées dans le phlegmon de la main droite montrent un processus inflammatoire, nécrotique, profond. Conclusions. Il est très probable qu'il s'agit d'un avortement spontané, dont le point de départ est un phlegmon de la main. Date de la grossesse et date du raclage. Deux critères histologiques permettent d'établir la date de la grossesse : 1° l'aspect des villosités choriales, 2° les modifications histologiques de la régénération utérine. C'est une notion unanimement acceptée que la variation histologique de l'épithélium chorial, se fait à mesure qu'évolue la grossesse. C'est ainsi que pendant les huit à dix premières semaines, cet épithélium est formé de deux couches bien différenciées : la couche syncitiale et la couche de Langhans. La première couche disparaît entre le cinquième et le sixième mois; pendant le même intervalle,
dans l'utérus montrent un processus d'endométrite aiguë, localisée sur les couches superficielles. Myomètre libre, ne présentant aucun processus inflammatoire. Des sections pratiquées dans le phlegmon de la main droite montrent un processus inflammatoire, nécrotique, profond. Conclusions. Il est très probable qu'il s'agit d'un avortement spontané, dont le point de départ est un phlegmon de la main. Date de la grossesse et date du raclage. Deux critères histologiques permettent d'établir la date de la grossesse : 1° l'aspect des villosités choriales, 2° les modifications histologiques de la régénération utérine. C'est une notion unanimement acceptée que la variation histologique de l'épithélium chorial, se fait à mesure qu'évolue la grossesse. C'est ainsi que pendant les huit à dix premières semaines, cet épithélium est formé de deux couches bien différenciées : la couche syncitiale et la couche de Langhans. La première couche disparaît entre le cinquième et le sixième mois; pendant le même intervalle, la couche de Langhans s'amincit et disparaît progressivement, de sorte qu'à cette date, cette couche est, elle aussi, inexistante. Nous trouvons en échange des prolongements épithéliaux, en forme de massue, et qui disparaissent, de sorte qu'il n'en existe plus à la fin de la grossesse. Les modifications histologiques de la régénération utérine sont, pour la plupart, connues. Elles intéressent, pendant la grossesse, le myomètre, la muqueuse, le tissu conjonctif et les vaisseaux. Elles sont décrites dans la majorité des traités d'obstétrique et de gynécologie. Récemment, Deelman (1) a apporté de nouveaux critères consistant dans les processus d'hyalinisation des parois musculaires, et vasculaires. L'étude la plus complète sur la régénération de la muqueuse utérine après la naissance a été faite en 1903 par Wormser (2). Cet auteur a suivi toutes les modifications de l'épithélium, depuis le premier jour, jusqu'aux relevailles. Elles passent d'abord par une phase dégénérative puis ensuite, par une phase régénérative. Le deuxième stade est en pleine activité au bout de deux semaines et se termine à la fin de la troisième. On connaît également la régénération de la muqueuse utérine après la menstruation. Tarif (1) croit que cette régénération commence dès le premier jour après les menstrues, mais
régénération utérine sont, pour la plupart, connues. Elles intéressent, pendant la grossesse, le myomètre, la muqueuse, le tissu conjonctif et les vaisseaux. Elles sont décrites dans la majorité des traités d'obstétrique et de gynécologie. Récemment, Deelman (1) a apporté de nouveaux critères consistant dans les processus d'hyalinisation des parois musculaires, et vasculaires. L'étude la plus complète sur la régénération de la muqueuse utérine après la naissance a été faite en 1903 par Wormser (2). Cet auteur a suivi toutes les modifications de l'épithélium, depuis le premier jour, jusqu'aux relevailles. Elles passent d'abord par une phase dégénérative puis ensuite, par une phase régénérative. Le deuxième stade est en pleine activité au bout de deux semaines et se termine à la fin de la troisième. On connaît également la régénération de la muqueuse utérine après la menstruation. Tarif (1) croit que cette régénération commence dès le premier jour après les menstrues, mais d'autres auteurs comptent ici, également, une période de treize à quinze jours. Fig. 1. — L'aspect de la muqueuse utérine huit jours après le raclage. Pas de régénération. La date d'un raclage et la régénération de la muqueuse après un avortement n'a pas encore été étudiée, que je sache. Le problème m'a paru intéressant, à l'occasion de deux cas de grossesses extra-utérines celles-ci n'ayant pas été diagnostiquées, le médecin a exécuté le curetage. Ces utérus ont été examinés au bout de huit et de quatorze jours et l'examen histologique a permis de faire les constatations suivantes. 1° La femme T. A. dont la menstruation est en retard, se présente chez un médecin pour que celui-ci lui fasse un raclage. Le médecin prétend lui avoir fait une injection de menstrhormone-folliculline. Après cela, les phénomènes classiques de grossesse extra-utérine apparaissent, on pratique une intervention, mais malgré cela, la femme meurt de péritonite huit jours après le raclage. A l'autopsie il n'est pas possible de distinguer la muqueuse à l'œil nu. L'examen histopathologique permet de faire les observations suivantes : la couche spongieuse de la muqueuse a complètement disparu. De la compacte, on voit seulement, par endroits, des groupes isolés de tissu, formés
problème m'a paru intéressant, à l'occasion de deux cas de grossesses extra-utérines celles-ci n'ayant pas été diagnostiquées, le médecin a exécuté le curetage. Ces utérus ont été examinés au bout de huit et de quatorze jours et l'examen histologique a permis de faire les constatations suivantes. 1° La femme T. A. dont la menstruation est en retard, se présente chez un médecin pour que celui-ci lui fasse un raclage. Le médecin prétend lui avoir fait une injection de menstrhormone-folliculline. Après cela, les phénomènes classiques de grossesse extra-utérine apparaissent, on pratique une intervention, mais malgré cela, la femme meurt de péritonite huit jours après le raclage. A l'autopsie il n'est pas possible de distinguer la muqueuse à l'œil nu. L'examen histopathologique permet de faire les observations suivantes : la couche spongieuse de la muqueuse a complètement disparu. De la compacte, on voit seulement, par endroits, des groupes isolés de tissu, formés des cellules caractéristiques du chorion : grandes cellules fusiformes et cellules rondes à gros noyau dont la chromatine est mousseuse. On voit de rares polynucléaires et des lymphocytes. Nous trouvons la couche sous-muqueuse du myomètre complètement dénudée. Donc, au bout de huit jours, il n'y a aucun signe que la régénération ait commencé. 2° La femme W. S. subit un raclage le 5 août. Après cela, elle consulte plusieurs médecins qui émettent des diagnostics très variés et ce n'est que le 21 août, alors qu'elle présente des symptômes typiques d'hémorragie abdominale, qu'une grossesse extra-utérine est diagnostiquée. L'intervention étant trop tardive, la femme meurt le jour même où le diagnostic a été établi. A l'autopsie, la muqueuse utérine est reconnaissable par une couche très mince. L'examen histologique montre la régénération de la muqueuse, caractérisée par de grosses glandes dilatées, localisées dans le voisinage immédiat de la couche sous-muqueuse. Nous trouvons ici une compacte très réduite, formée d'un tissu conjonctif jeune, entrecoupé de glandes qui sont en voie de régénération. Certaines d'entre elles ont un épithélium multi-stratifié dont les cellules périphériques ont une activité nucléaire évidente et caractérisée par la karyokinèse et des segmentations de noyaux. Nous trouvons dans d'autres des épithéliums