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PAR « OPÉRATION CHIRURGICALE » PAR le Dr Albert ABECASSIS Ce n'est pas sans raison que nous avons donné au titre de cette communication une forme interrogative. Nous n'avons pas cru, malgré une apparente facilité, pouvoir définir avec précision ce qu'on devait entendre par « opération chirurgicale ». Il ne s'agit pas ici d'ouvrir un débat académique ou philosophique sur un terme employé dans le langage courant. Dans le milieu médical, l'expression en cause est, en général, remplacée par le mot « intervention » (sous-entendu : chirurgicale), qui évoque l'acte d'un chirurgien entouré d'aides et muni de son outillage. Mais d'autres que nous emploient le terme d' « opération chirurgicale »; et, lorsqu'il nous a fallu définir cette expression, nous avons été quelquefois fort embarrassé. Bien plus, il nous a été demandé de préciser si tel acte opératoire était ou non une opération chirurgicale et pour quelles raisons. Voici un exemple : une société a établi avec une collectivité un contrat garantissant aux membres adhérents le remboursement des frais médicaux occasionnés par les opérations chirurgicales. Des cas d'espèce se sont présentés; il fallait les accepter ou les refuser mais sur quelles bases étayer la décision prise? Et, en cas de conflit et de suites judiciaires, comment un expert déterminerait-il si un acte opératoire donné doit être ou non qualifié « opération chirurgicale »? Une première considération semble toutefois s'imposer. La pratique de la médecine comporte des actes opératoires courants qui ne constituent pas des « opérations chirurgicales ». Il en est de même pour les professions paramédicales. Par exemple, en chirurgie dentaire, l'extraction d'une dent n'est pas, à notre avis, une « opération chirurgicale ». Mais elle le devient si l'intervention du médecin-stomatologue est nécessaire à la suite de complications : ostéite du maxillaire, sinusite, etc. Les spécialités médicales (ophtalmologie, oto-rhinolaryngologie, urologie, etc.) comportent également des actes opératoires courants et des interventions chirurgicales. Mais où s'arrêtent les premiers et où commencent les dernières? Écartons tout d'abord la notion de l'anesthésie générale comme devant conditionner toute opération chirurgicale — puisque d'importantes interventions sont pratiquées après anesthésie régionale ou locale. D'autre part,
conflit et de suites judiciaires, comment un expert déterminerait-il si un acte opératoire donné doit être ou non qualifié « opération chirurgicale »? Une première considération semble toutefois s'imposer. La pratique de la médecine comporte des actes opératoires courants qui ne constituent pas des « opérations chirurgicales ». Il en est de même pour les professions paramédicales. Par exemple, en chirurgie dentaire, l'extraction d'une dent n'est pas, à notre avis, une « opération chirurgicale ». Mais elle le devient si l'intervention du médecin-stomatologue est nécessaire à la suite de complications : ostéite du maxillaire, sinusite, etc. Les spécialités médicales (ophtalmologie, oto-rhinolaryngologie, urologie, etc.) comportent également des actes opératoires courants et des interventions chirurgicales. Mais où s'arrêtent les premiers et où commencent les dernières? Écartons tout d'abord la notion de l'anesthésie générale comme devant conditionner toute opération chirurgicale — puisque d'importantes interventions sont pratiquées après anesthésie régionale ou locale. D'autre part, toute « opération chirurgicale » doit-elle être nécessairement sanglante pour mériter ce titre? Ici, la réponse devient délicate. Réductions de fractures, de luxations, interventions de spécialités (forceps, par exemple) entrent-elles dans le cadre des « opérations chirurgicales »? Nous ne le croyons pas. Et cependant, l'extraction non sanglante d'un corps étranger profondément inclus dans un conduit ou dans une cavité naturelle (œsophage, bronches, uretère, ou vessie) n'est-elle pas une intervention chirurgicale? Enfin le problème pourrait être plus complexe encore si on limitait cette expression aux actes accomplis par les médecins spécialisés en chirurgie, mais ici nous toucherions à la question brûlante des diplômes de spécialités — question qui fait l'objet de nombreuses controverses. Il est, par ailleurs, impossible de ne pas considérer comme « opérations chirurgicales » celles qui sont effectuées par des étudiants, non encore médecins, étant donné que les internes des hôpitaux sont souvent appelés à intervenir d'urgence. Il reste alors à notre disposition les différentes nomenclatures (arrêtés ministériels concernant les soins donnés aux mutilés de guerre, accidentés du travail, liste des actes de chirurgie relatifs aux assurés sociaux) qui ont envisagé, par régions du corps, et pour chaque spécialité, une gradation progressive des opérations de petite, moyenne
étranger profondément inclus dans un conduit ou dans une cavité naturelle (œsophage, bronches, uretère, ou vessie) n'est-elle pas une intervention chirurgicale? Enfin le problème pourrait être plus complexe encore si on limitait cette expression aux actes accomplis par les médecins spécialisés en chirurgie, mais ici nous toucherions à la question brûlante des diplômes de spécialités — question qui fait l'objet de nombreuses controverses. Il est, par ailleurs, impossible de ne pas considérer comme « opérations chirurgicales » celles qui sont effectuées par des étudiants, non encore médecins, étant donné que les internes des hôpitaux sont souvent appelés à intervenir d'urgence. Il reste alors à notre disposition les différentes nomenclatures (arrêtés ministériels concernant les soins donnés aux mutilés de guerre, accidentés du travail, liste des actes de chirurgie relatifs aux assurés sociaux) qui ont envisagé, par régions du corps, et pour chaque spécialité, une gradation progressive des opérations de petite, moyenne ou grande chirurgie. On en arrive donc à se demander si le terme d' « opération chirurgicale » ne devrait pas être réservé, dans toutes les branches de la médecine, aux interventions — le plus souvent sanglantes — de moyenne et de grande chirurgie. Nous résumerons ce court aperçu par une définition, non pas de l' « opération chirurgicale » elle-même (ce qui semble assez difficile) mais des buts auxquels cette « opération chirurgicale » répond : — restauration de l'état anatomique de l'organisme; — rétablissement de l'équilibre des fonctions physiologiques; dans les cas où l'existence de l'individu est menacée ou diminuée dans sa vitalité. LE PROBLÈME MÉDICO-LÉGAL DE L'ANKYLOSTOMOSE PAR M* S. DOUBROW Appelé, en 1927, avec MM. Garin et Monnier, à combattre une épidémie d'ankylostomose dans les mines de Montrambert (Loire), nous avons eu à résoudre plusieurs problèmes d'hygiène minière relative à cette maladie. Une méthode personnelle de concentration d'œufs de parasites dans les examens coprologiques permettant une prospection rapide d'une collectivité d'ouvriers mineurs ; une organisation d'un petit service hospitalier avec contrôle rigoureux des résultats du traitement par la numération systématique des vers expulsés; enfin l'étude clinique complète de l'anémie ankylostomosique, seule maladie professionnelle imputable à ce
une définition, non pas de l' « opération chirurgicale » elle-même (ce qui semble assez difficile) mais des buts auxquels cette « opération chirurgicale » répond : — restauration de l'état anatomique de l'organisme; — rétablissement de l'équilibre des fonctions physiologiques; dans les cas où l'existence de l'individu est menacée ou diminuée dans sa vitalité. LE PROBLÈME MÉDICO-LÉGAL DE L'ANKYLOSTOMOSE PAR M* S. DOUBROW Appelé, en 1927, avec MM. Garin et Monnier, à combattre une épidémie d'ankylostomose dans les mines de Montrambert (Loire), nous avons eu à résoudre plusieurs problèmes d'hygiène minière relative à cette maladie. Une méthode personnelle de concentration d'œufs de parasites dans les examens coprologiques permettant une prospection rapide d'une collectivité d'ouvriers mineurs ; une organisation d'un petit service hospitalier avec contrôle rigoureux des résultats du traitement par la numération systématique des vers expulsés; enfin l'étude clinique complète de l'anémie ankylostomosique, seule maladie professionnelle imputable à ce nématode, tels furent, à l'époque, les principaux objectifs de nos recherches. Une étude d'ensemble, les résumant, a été publiée en 1930. Je n'ai pas à revenir aujourd'hui sur ces recherches d'ordre clinique et hygiénique. Je limiterai cette note au seul côté médico-légal de la question. L'ankylostomose des mineurs, appelée encore ankylostomiase, a été la première maladie, à laquelle le législateur français a étendu les dispositions de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail. En effet, l'article 139 de la loi de finances du 13 juillet 1911 est ainsi conçu : Les dépenses médicales, pharmaceutiques, hospitalières, indispensables pour le traitement des mineurs atteints d'ankylostomose, seront supportées par les exploitants des mines, dès la promulgation de la présente loi. Pendant tout le temps que nécessite le traitement, les mineurs recevront une indemnité journalière conformément à la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail. Un règlement de l'administration publique déterminera les conditions d'application du présent texte de loi. C'est le décret du 17 juin 1913 qui y pourvoit: en voici le texte. ART. 1. — Le mineur qui veut bénéficier des dispositions de l'article 139 de la loi du 13 juillet 1911 adresse sa demande à
ankylostomiase, a été la première maladie, à laquelle le législateur français a étendu les dispositions de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail. En effet, l'article 139 de la loi de finances du 13 juillet 1911 est ainsi conçu : Les dépenses médicales, pharmaceutiques, hospitalières, indispensables pour le traitement des mineurs atteints d'ankylostomose, seront supportées par les exploitants des mines, dès la promulgation de la présente loi. Pendant tout le temps que nécessite le traitement, les mineurs recevront une indemnité journalière conformément à la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail. Un règlement de l'administration publique déterminera les conditions d'application du présent texte de loi. C'est le décret du 17 juin 1913 qui y pourvoit: en voici le texte. ART. 1. — Le mineur qui veut bénéficier des dispositions de l'article 139 de la loi du 13 juillet 1911 adresse sa demande à l'exploitant. En cas de contestation de la part de l'exploitant, le mineur l'assigne, à fin d'expertise, devant le juge de paix du canton où est située la mine. Le juge de paix désigne un médecin qui doit déposer son rapport dans les cinq jours. Le juge de paix rend aussitôt son jugement. ART. 2. — Le mineur qui a été reconnu atteint d'ankylostomose est traité, à son choix, soit dans les infirmeries appartenant à l'exploitant et agréées par le préfet, soit dans les établissements hospitaliers de la région. Le préfet, après entente avec la commission administrative, désigne, pour chaque mine, le ou les établissements hospitaliers où les mineurs peuvent être traités. ART. 3. — A défaut d'infirmeries patronales et d'établissements hospitaliers, le mineur reconnu atteint d'ankylostomose peut se faire soigner à domicile, par un médecin de son choix, réserve faite du droit, pour l'exploitant, de désigner au juge de paix un médecin qui aura le droit de s'assurer de l'état du malade, en présence du médecin traitant prévenu par lettre recommandée vingt-quatre heures à l'avance. ART. 4. — Dans le cas où le médecin du malade et celui de l'exploitant ne sont pas d'accord sur la possibilité, pour l'ouvrier, de
son jugement. ART. 2. — Le mineur qui a été reconnu atteint d'ankylostomose est traité, à son choix, soit dans les infirmeries appartenant à l'exploitant et agréées par le préfet, soit dans les établissements hospitaliers de la région. Le préfet, après entente avec la commission administrative, désigne, pour chaque mine, le ou les établissements hospitaliers où les mineurs peuvent être traités. ART. 3. — A défaut d'infirmeries patronales et d'établissements hospitaliers, le mineur reconnu atteint d'ankylostomose peut se faire soigner à domicile, par un médecin de son choix, réserve faite du droit, pour l'exploitant, de désigner au juge de paix un médecin qui aura le droit de s'assurer de l'état du malade, en présence du médecin traitant prévenu par lettre recommandée vingt-quatre heures à l'avance. ART. 4. — Dans le cas où le médecin du malade et celui de l'exploitant ne sont pas d'accord sur la possibilité, pour l'ouvrier, de reprendre le travail, la partie la plus diligente porte l'affaire devant le juge de paix, qui statuera comme il est dit à l'article 1. ART. 5. — Lorsqu'il n'assure pas lui-même le traitement, l'exploitant doit supporter les dépenses médicales, pharmaceutiques, hospitalières, indispensables pour le traitement, dans les conditions fixées par la loi du 9 avril 1898, modifiées par les lois des 22 mars 1902, 31 mars 1905 et 12 avril 1906. Les médecins et pharmaciens et les établissements hospitaliers peuvent actionner directement l'exploitant. ART. 6. — Les règles de compétence et de procédure édictées au titre III de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail sont applicables aux contestations que provoquerait l'article 139 de la loi du 13 juillet 1911 et du présent décret. Cette loi spéciale apporte, comme on voit, de nombreuses dérogations aux principes édictés par la loi du 9 avril 1898. En particulier, elle limite le libre choix du malade entre l'infirmerie patronale agréée par le préfet et un établissement hospitalier. Ces restrictions s'expliquent par l'idée que les Pouvoirs Publics se faisait à l'époque de la pathologie de l'Ankylostomose. Les tableaux cliniques les plus fantaisistes ont été mis sur le compte du «
la loi du 9 avril 1898, modifiées par les lois des 22 mars 1902, 31 mars 1905 et 12 avril 1906. Les médecins et pharmaciens et les établissements hospitaliers peuvent actionner directement l'exploitant. ART. 6. — Les règles de compétence et de procédure édictées au titre III de la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail sont applicables aux contestations que provoquerait l'article 139 de la loi du 13 juillet 1911 et du présent décret. Cette loi spéciale apporte, comme on voit, de nombreuses dérogations aux principes édictés par la loi du 9 avril 1898. En particulier, elle limite le libre choix du malade entre l'infirmerie patronale agréée par le préfet et un établissement hospitalier. Ces restrictions s'expliquent par l'idée que les Pouvoirs Publics se faisait à l'époque de la pathologie de l'Ankylostomose. Les tableaux cliniques les plus fantaisistes ont été mis sur le compte du « ver des mineurs ». Malgré les observations bien faites de Briançon, de Calemette et Breton, de Roussel, on pouvait trouver dans les traités un ramassis d'erreurs que chaque auteur se croyait obligé de reproduire dans le souci d'être avant tout « complet ». Les Pouvoirs Publics, notamment le ministre des Travaux Publics, dans sa circulaire du 25 février 1930, ont reconnu que les recherches effectuées dans les mines de Montrambert ont « bouleversé les idées qu'on se faisait antérieurement de cette maladie ». Jusqu'en 1926, on considérait comme assez rares, au moins dans la Loire, les mineurs porteurs d'œufs, mais on regardait tous les porteurs d'œufs comme assez gravement malades. Des travaux exécutés depuis 1927 à Montrambert il résulte au contraire : 1° que les porteurs d'œufs sont très nombreux, le tube digestif humain pouvant abriter un nombre même considérable de vers sans que la santé générale de l'homme en souffre, que sa capacité de travail en soit diminuée, sans, en un mot, que l'homme soit malade; 2° que les cas d'ankylostomose, maladie où l'homme est réellement amoindri dans sa capacité de travail par la présence du parasite, ou malade au sens propre du terme sont relativement rares. On conçoit
Travaux Publics, dans sa circulaire du 25 février 1930, ont reconnu que les recherches effectuées dans les mines de Montrambert ont « bouleversé les idées qu'on se faisait antérieurement de cette maladie ». Jusqu'en 1926, on considérait comme assez rares, au moins dans la Loire, les mineurs porteurs d'œufs, mais on regardait tous les porteurs d'œufs comme assez gravement malades. Des travaux exécutés depuis 1927 à Montrambert il résulte au contraire : 1° que les porteurs d'œufs sont très nombreux, le tube digestif humain pouvant abriter un nombre même considérable de vers sans que la santé générale de l'homme en souffre, que sa capacité de travail en soit diminuée, sans, en un mot, que l'homme soit malade; 2° que les cas d'ankylostomose, maladie où l'homme est réellement amoindri dans sa capacité de travail par la présence du parasite, ou malade au sens propre du terme sont relativement rares. On conçoit donc aisément le double but visé par la loi sur l'ankylostomose : 1° Eviter autant que possible les contestations quant à l'existence même de la maladie. 2° Empêcher les malades insuffisamment traités de descendre dans la mine et de contaminer les chantiers. Par contre, cette loi ne s'occupe guère de la prophylaxie, car elle semble ignorer les porteurs sains. C'est pourquoi j'ai l'agréable devoir de rappeler ici que dès 1927, M. Pigeot, alors Directeur de la Cie de Montrambert, avait de sa propre initiative, sans qu'aucune loi l'y obligeât, accordé le demi-salaire à tous ses ouvriers, porteurs d'ankylostomes, qui viendraient de leur propre gré suivre une cure vermifuge à l'infirmerie de la Cie. Cette mesure de prophylaxie s'est montrée très efficace, car, en 1927-28, 1.236 porteurs de vers ont été identifiés et soignés à l'infirmerie. Tous ont reçu le demi-salaire pendant la semaine de leur hospitalisation. Plus de 18.000 ankylostomes ont ainsi été récoltés par nos soins. Mais il était aussi nécessaire d'empêcher de nouveaux porteurs de pénétrer dans les chantiers au moment de l'embauchage. Une fiche d'examen coprologique fut établie pour chaque candidat à l'embauchage. Mais afin de ne pas réduire à la misère de bons ouvriers qui pouvaient
la prophylaxie, car elle semble ignorer les porteurs sains. C'est pourquoi j'ai l'agréable devoir de rappeler ici que dès 1927, M. Pigeot, alors Directeur de la Cie de Montrambert, avait de sa propre initiative, sans qu'aucune loi l'y obligeât, accordé le demi-salaire à tous ses ouvriers, porteurs d'ankylostomes, qui viendraient de leur propre gré suivre une cure vermifuge à l'infirmerie de la Cie. Cette mesure de prophylaxie s'est montrée très efficace, car, en 1927-28, 1.236 porteurs de vers ont été identifiés et soignés à l'infirmerie. Tous ont reçu le demi-salaire pendant la semaine de leur hospitalisation. Plus de 18.000 ankylostomes ont ainsi été récoltés par nos soins. Mais il était aussi nécessaire d'empêcher de nouveaux porteurs de pénétrer dans les chantiers au moment de l'embauchage. Une fiche d'examen coprologique fut établie pour chaque candidat à l'embauchage. Mais afin de ne pas réduire à la misère de bons ouvriers qui pouvaient avoir quitté une autre compagnie, ceux qui étaient reconnus porteurs d'ankylostomes étaient invités à se soumettre à la cure vermifuge avant d'être admis sur les chantiers, dans les mêmes conditions que les ouvriers de Montrambert. Cet exemple, du reste, a été assez rapidement suivi par les autres entreprises de la région. Bien que les recherches effectuées depuis 1927 aient confirmé les notions que nous avons établies sur l'ankylostomose-maladie (on en trouvera une très bonne mise au point dans le livre de MM. Garin, Rousset et Gauthier) (1) et prouvé que dans nos contrées c'est une maladie monosymptomatique à laquelle conviendrait le nom d'anémie ankylostomosique, on a voulu, dans ces dernières années, redonner un regain d'actualité à des troubles digestifs contingents présentés par quelques malades. Nous verrons par la suite quel crédit mérite cette prétention. Résumons d'abord les caractères essentiels de l'anémie ankylostomosique. 1° L'anémie ankylostomosique est une chloro-anémie symptomatique. 2° Elle traverse deux phases dans son évolution : première phase, celle de l'anémie hémoglobinique pure; deuxième phase : anémie hémoglobinique avec déglobulisation. 3° La valeur globulaire est toujours sensiblement inférieure à 1 ; on ne trouve pas d'anémie ankylostomosique hyperchrome. 4° L'anémie ankylostomosique s'accompagne souvent d'une leucocytose, habituellement modérée, avec
région. Bien que les recherches effectuées depuis 1927 aient confirmé les notions que nous avons établies sur l'ankylostomose-maladie (on en trouvera une très bonne mise au point dans le livre de MM. Garin, Rousset et Gauthier) (1) et prouvé que dans nos contrées c'est une maladie monosymptomatique à laquelle conviendrait le nom d'anémie ankylostomosique, on a voulu, dans ces dernières années, redonner un regain d'actualité à des troubles digestifs contingents présentés par quelques malades. Nous verrons par la suite quel crédit mérite cette prétention. Résumons d'abord les caractères essentiels de l'anémie ankylostomosique. 1° L'anémie ankylostomosique est une chloro-anémie symptomatique. 2° Elle traverse deux phases dans son évolution : première phase, celle de l'anémie hémoglobinique pure; deuxième phase : anémie hémoglobinique avec déglobulisation. 3° La valeur globulaire est toujours sensiblement inférieure à 1 ; on ne trouve pas d'anémie ankylostomosique hyperchrome. 4° L'anémie ankylostomosique s'accompagne souvent d'une leucocytose, habituellement modérée, avec polynucléose marquée; les globules rouges nucléés sont rares; on ne trouve pas de globules anormaux. 5° L'éosinophilie est quasi-constante; son taux peut atteindre des chiffres très élevés, mais elle est sans rapport avec l'anémie et peut persister longtemps après la guérison en état séquelle. Elle n'a donc aucune valeur pathologique. 6° Le temps de saignement et de coagulation, ainsi que la résistance globulaire, sont normaux ; pas de splénomégalie; pas d'ictère; pas d'urobilinurie élevée; pas de signe du lacet; pas d'émiettement ni de redissolution du caillot; pas de diminution des plaquettes sanguines; souvent même on peut noter une augmentation de leur nombre. Cet ensemble de signes cliniques et hématologiques permet un diagnostic facile de l'anémie ankylostomosique; l'examen coprologique des selles, permet en même temps de constater un nombre élevé d'œufs du parasite. Le traitement vermifuge amène toujours, lorsqu'il est efficace, la guérison de l'anémie ankylostomosique. Nous n'avons jamais observé d'anémie persistante après expulsion des vers. Néanmoins, dans les cas d'anémie prononcée la réparation sanguine peut demander plusieurs semaines. En général, on peut assigner une limite de deux mois pour que la guérison puisse être considérée comme définitive. Si l'anémie persiste au-delà de ce laps de temps, on trouvera la vraie