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pesée, ou même un examen d'urines, et peut-être un examen de crachats. Si donc nous envisageons de faire un vœu, il est utile qu'il soit précis et bien étudié puisqu'il demandera en somme la modification d'une loi existante, qui d'ailleurs à mon avis ne correspond plus en rien à la médecine de notre époque qui a heureusement évoluée depuis la loi de 1892, qui elle, reste figée. M. DESOILLE. — D'après le texte de la loi, le fait de prendre la tension n'est pas l'exercice illégal de la médecine. Il peut y avoir des maladies de cœur extrêmement graves avec une tension normale. Ainsi, avec une angine de poitrine, on peut avoir une tension absolument normale. Prendre la tension n'est donc pas l'exercice illégal de la médecine. M. RIST. — Pour prendre correctement une tension artérielle normale, il faut avoir des connaissances anatomiques spéciales que, seul, peut posséder un médecin. M. Duvoir. — La question qui vient d'être soulevée, comme on vient de le dire, a une grosse importance. Récemment, à propos d'une discussion concernant les lois sociales, la Société plutôt que de nommer une commission, a préféré charger un de ses membres de présenter un rapport. Je propose de charger MM. Rist et Gautier d'étudier cette question et de présenter sur elle un rapport à la séance d'octobre 1938: Cette proposition est adoptée. FRACTURE DE JAMBE ET EMBOLIE PULMONAIRE A SÉMÉIOLOGIE ATYPIQUE (PSEUDO-SYNDRÔME ABDOMINAL) PAR MM. P. LANDE, P. DERVILLÉE et J. LANGE. Parmi les complications des fractures, l'embolie pulmonaire liée à l'existence d'un processus phlébitique plus ou moins latent a été considérée pendant longtemps comme assez exceptionnelle. Cependant, dans ces dernières années, l'opinion des chirurgiens s'est modifiée sur ce point et comme l'intérêt médico-légal de cette question est loin d'être négligeable, il nous paraît utile de rapporter l'observation suivante. A. L..., âgé de 52 ans, est blessé par une automobile le 23 février 1937. Transporté d'urgence à l'hôpital, il est traité dans cet établissement pour une fracture fermée du tiers inférieur des deux os de la jambe gauche. Après réduction de la fracture, la jambe est immobilisée à
charger MM. Rist et Gautier d'étudier cette question et de présenter sur elle un rapport à la séance d'octobre 1938: Cette proposition est adoptée. FRACTURE DE JAMBE ET EMBOLIE PULMONAIRE A SÉMÉIOLOGIE ATYPIQUE (PSEUDO-SYNDRÔME ABDOMINAL) PAR MM. P. LANDE, P. DERVILLÉE et J. LANGE. Parmi les complications des fractures, l'embolie pulmonaire liée à l'existence d'un processus phlébitique plus ou moins latent a été considérée pendant longtemps comme assez exceptionnelle. Cependant, dans ces dernières années, l'opinion des chirurgiens s'est modifiée sur ce point et comme l'intérêt médico-légal de cette question est loin d'être négligeable, il nous paraît utile de rapporter l'observation suivante. A. L..., âgé de 52 ans, est blessé par une automobile le 23 février 1937. Transporté d'urgence à l'hôpital, il est traité dans cet établissement pour une fracture fermée du tiers inférieur des deux os de la jambe gauche. Après réduction de la fracture, la jambe est immobilisée à l'aide d'un appareil plâtré. Les suites de l'accident paraissent devoir être normales lorsque brusquement, trois semaines après le traumatisme, le blessé éprouve pendant la nuit une douleur épigastrique très violente. Le facies est grippé, la paroi abdominale antérieure présente une contracture très marquée (ventre de bois) avec prédominance au creux épigastrique et dans la fosse iliaque droite. L'un de nous, mandé d'urgence, pense soit à une perforation d'ulcère gastrique, soit à une appendicite. L'intervention immédiatement pratiquée montre l'intégrité de l'appendice ainsi que celle de l'estomac et du pancréas. Après l'opération, la situation se maintient à peu près stationnaire pendant vingt-quatre heures avec persistance, cependant, du syndrome abdominal. Puis l'état s'aggrave rapidement et malgré le traitement institué, le sujet présente des signes de collapsus cardiaque et succombe le 20 mars 1937. A noter qu'aucun symptôme n'avait attiré l'attention du côté de l'appareil respiratoire, qu'aucune expectoration n'avait été notée et que le drame était demeuré strictement abdominal. Une autopsie faite à l'hôpital vingt-quatre heures après la mort, dans un but scientifique, ne révèle rien qui puisse expliquer le décès : pas de péritonite appréciable, aucune lésion de l'estomac, de l'appendice, du pancréas ou des capsules surrénales. Il s'agit, il est vrai, d'une
épigastrique et dans la fosse iliaque droite. L'un de nous, mandé d'urgence, pense soit à une perforation d'ulcère gastrique, soit à une appendicite. L'intervention immédiatement pratiquée montre l'intégrité de l'appendice ainsi que celle de l'estomac et du pancréas. Après l'opération, la situation se maintient à peu près stationnaire pendant vingt-quatre heures avec persistance, cependant, du syndrome abdominal. Puis l'état s'aggrave rapidement et malgré le traitement institué, le sujet présente des signes de collapsus cardiaque et succombe le 20 mars 1937. A noter qu'aucun symptôme n'avait attiré l'attention du côté de l'appareil respiratoire, qu'aucune expectoration n'avait été notée et que le drame était demeuré strictement abdominal. Une autopsie faite à l'hôpital vingt-quatre heures après la mort, dans un but scientifique, ne révèle rien qui puisse expliquer le décès : pas de péritonite appréciable, aucune lésion de l'estomac, de l'appendice, du pancréas ou des capsules surrénales. Il s'agit, il est vrai, d'une autopsie partielle restant limitée à la cavité abdominale. A la demande de la famille l'autopsie médico-légale est ordonnée et elle est pratiquée après exhumation, dix jours après le décès. Le cadavre est dans un état de décomposition avancée; un appareil plâtré recouvre la jambe gauche. A l'ouverture du corps, nous faisons les constatations suivantes : Aucune lésion cranienne ou encéphalique. Adhérences pleurales au niveau des sommets pulmonaires. Le lobe inférieur du poumon gauche présente une masse indurée du volume d'une mandarine et d'une consistance rappelant celle que pourraient donner des lésions de broncho-pneumonie. La couleur de cette zone, d'un rouge violacé, ne se distingue pas très nettement au cours de l'autopsie de la couleur des parties voisines qui sont le siège d'hypostases marquées. Des fragments de poumons pris sur la région suspecte et mis dans l'eau surnagent difficilement. Pour préciser la nature de la lésion dont il s'agit, des prélèvements sont faits en vue d'un examen histologique; pour comparaison des fragments du lobe inférieur du poumon droit sont aussi prélevés. Aucune altération pathologique du myocarde. Lésions athéromateuses très discrètes sur l'aorte. En ce qui concerne l'abdomen : constatations entièrement négatives. L'appareil plâtré qui entoure la jambe gauche est enlevé et
faisons les constatations suivantes : Aucune lésion cranienne ou encéphalique. Adhérences pleurales au niveau des sommets pulmonaires. Le lobe inférieur du poumon gauche présente une masse indurée du volume d'une mandarine et d'une consistance rappelant celle que pourraient donner des lésions de broncho-pneumonie. La couleur de cette zone, d'un rouge violacé, ne se distingue pas très nettement au cours de l'autopsie de la couleur des parties voisines qui sont le siège d'hypostases marquées. Des fragments de poumons pris sur la région suspecte et mis dans l'eau surnagent difficilement. Pour préciser la nature de la lésion dont il s'agit, des prélèvements sont faits en vue d'un examen histologique; pour comparaison des fragments du lobe inférieur du poumon droit sont aussi prélevés. Aucune altération pathologique du myocarde. Lésions athéromateuses très discrètes sur l'aorte. En ce qui concerne l'abdomen : constatations entièrement négatives. L'appareil plâtré qui entoure la jambe gauche est enlevé et on ne trouve aucune trace d'œdème. En incisant largement à hauteur du foyer de fracture, on s'aperçoit que la solution osseuse intéresse le tibia et le péroné au tiers inférieur de la diaphyse, que le déplacement des fragments est à peu près nul et qu'il n'y a, au niveau des foyers de fracture, qu'une petite suffusion sanguine. À noter que ce membre inférieur a déjà été le siège d'un traumatisme de guerre. (Sujet pensionné avec un taux d'invalidité de 55 p. 100.) L'examen des films radiographiques pratiqués lors du séjour hospitalier permet en effet de deviner l'existence de cette lésion ancienne sous l'aspect d'une synostose, plus ou moins masquée par l'éclatement osseux récent. L'examen histologique du lobe inférieur du poumon gauche donne les résultats suivants : Dès le début des manipulations, une partie des hypostases dont le parenchyme pulmonaire était le siège ayant disparu, les morceaux de poumon provenant de la masse à consistance ferme prennent un aspect déjà assez caractéristique : ils tranchent nettement par leur couleur foncée, presque noirâtre, sur le reste du parenchyme dont ils sont séparés par une ligne de démarcation nettement visible. Fig. 1. — Examen histologique de l'infarctus (lobe inférieur poumon gauche). À l'examen
foyers de fracture, qu'une petite suffusion sanguine. À noter que ce membre inférieur a déjà été le siège d'un traumatisme de guerre. (Sujet pensionné avec un taux d'invalidité de 55 p. 100.) L'examen des films radiographiques pratiqués lors du séjour hospitalier permet en effet de deviner l'existence de cette lésion ancienne sous l'aspect d'une synostose, plus ou moins masquée par l'éclatement osseux récent. L'examen histologique du lobe inférieur du poumon gauche donne les résultats suivants : Dès le début des manipulations, une partie des hypostases dont le parenchyme pulmonaire était le siège ayant disparu, les morceaux de poumon provenant de la masse à consistance ferme prennent un aspect déjà assez caractéristique : ils tranchent nettement par leur couleur foncée, presque noirâtre, sur le reste du parenchyme dont ils sont séparés par une ligne de démarcation nettement visible. Fig. 1. — Examen histologique de l'infarctus (lobe inférieur poumon gauche). À l'examen microscopique, on distingue (coloration à l'hématoxyline éosine) : ▸ une zone de couleur très sombre constituée par un amas de globules rouges infiltrant tous les éléments constitutifs du poumon, ▸ une zone, séparée de la précédente par une ligne de démarcation d'aspect festonné, où l'on peut encore bien distinguer les cloisons interalvéolaires. Les alvéoles sont encombrées d'hématies : l'aspect est celui de la fine mosaïque décrite par les classiques. Il existe des cellules du type « pigmentophage » et surtout de très nombreux cristaux d'hématoïdine. Il s'agit là d'une zone de transition entre le tissu resté sain et la zone précédente constituée par un amas de globules rouges infiltrant tous les éléments du poumon. L'ensemble réalise le type du « poumon truffé », de l'infarctus pulmonaire de Laennec correspondant à un état d'apoplexie pulmonaire par infiltration, tel qu'on peut l'observer à la suite d'une embolie. Sur des morceaux de lobe inférieur du poumon droit prélevés, pour comparaison, dans une région strictement symétrique aucune modification particulière n'a été notée, mis à part ce qui revient à l'altération cadavérique. En résumé, un homme de 52 ans présente, à la suite d'un accident, une fracture fermée des deux os de la jambe gauche
cloisons interalvéolaires. Les alvéoles sont encombrées d'hématies : l'aspect est celui de la fine mosaïque décrite par les classiques. Il existe des cellules du type « pigmentophage » et surtout de très nombreux cristaux d'hématoïdine. Il s'agit là d'une zone de transition entre le tissu resté sain et la zone précédente constituée par un amas de globules rouges infiltrant tous les éléments du poumon. L'ensemble réalise le type du « poumon truffé », de l'infarctus pulmonaire de Laennec correspondant à un état d'apoplexie pulmonaire par infiltration, tel qu'on peut l'observer à la suite d'une embolie. Sur des morceaux de lobe inférieur du poumon droit prélevés, pour comparaison, dans une région strictement symétrique aucune modification particulière n'a été notée, mis à part ce qui revient à l'altération cadavérique. En résumé, un homme de 52 ans présente, à la suite d'un accident, une fracture fermée des deux os de la jambe gauche en un point déjà traumatisé vingt ans auparavant. Au cours de l'immobilisation de la fracture réduite en bonne position, un syndrome abdominal grave se déclare, motivant une laparotomie d'urgence qui ne relève aucune lésion. Le sujet meurt et l'autopsie, négative en ce qui concerne l'abdomen, révèle l'existence d'un récent et volumineux infarctus du lobe inférieur du poumon gauche, tel qu'on l'observe à la suite d'une embolie. L'état de collapsus cardiaque auquel a succombé le blessé est de toute évidence consécutif au processus embolique. Ce dernier ne peut avoir comme point de départ que le foyer de fracture récent de la jambe gauche et dans ces conditions il est légitime d'admettre une relation de cause à effet entre l'accident du 23 février 1937 et le décès survenu le 20 mars. Peut-être les séquelles du traumatisme ancien du membre inférieur gauche ont-elles favorisé dans une certaine mesure la production de la fracture récente. C'est là un point particulier sur lequel nous n'insistons pas ici, ne retenant que le fait essentiel : la production, au cours de l'évolution d'une fracture correctement immobilisée, d'une embolie se traduisant par une symptomatologie atypique. Les embolies liées à la thrombose veineuse sont considérées depuis longtemps comme une
volumineux infarctus du lobe inférieur du poumon gauche, tel qu'on l'observe à la suite d'une embolie. L'état de collapsus cardiaque auquel a succombé le blessé est de toute évidence consécutif au processus embolique. Ce dernier ne peut avoir comme point de départ que le foyer de fracture récent de la jambe gauche et dans ces conditions il est légitime d'admettre une relation de cause à effet entre l'accident du 23 février 1937 et le décès survenu le 20 mars. Peut-être les séquelles du traumatisme ancien du membre inférieur gauche ont-elles favorisé dans une certaine mesure la production de la fracture récente. C'est là un point particulier sur lequel nous n'insistons pas ici, ne retenant que le fait essentiel : la production, au cours de l'évolution d'une fracture correctement immobilisée, d'une embolie se traduisant par une symptomatologie atypique. Les embolies liées à la thrombose veineuse sont considérées depuis longtemps comme une des complications possibles des fractures. Il s'agit d'une thrombose qui intéresse les veines profondes voisines du foyer traumatisé. Ainsi que le rappelait récemment P. Gérard-Marchant (1), de telles embolies s'observent dans la proportion de 1 p. 200 cas de fractures; si elles peuvent se produire après n'importe quelle fracture, elles se rencontrent cependant avec prédilection dans celles des membres inférieurs, surtout dans les fractures de la jambe gauche (cas de notre observation). Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés, les déficients circulatoires; à la différence de l'embolie graisseuse, d'apparition très précoce, elles surviennent à tous les stades de l'évolution de la fracture, le plus souvent vers la deuxième ou la troisième semaine, quelquefois plus tard (60e ou même 80e jour). Leur pathogénie reste obscure; on a invoqué le rôle de l'appareil plâtré, de l'hématome péri-fracturaire qui, par la compression qu'ils provoquent, entravent la circulation de retour. Il semble difficile, en présence d'une fracture fermée, évoluant aseptiquement, de prononcer le mot d'infection; P. Gérard-Marchant insiste cependant sur l'influence possible de certaines grippes saisonnières, (1) P. GÉRARD-MARCHANT. Généralités sur les fractures. Encyclopédie médico-chirurgicale. Volume Os, articulations, fractures, luxations. dont on connaît la fréquence et la facilité de contagion en milieu hospitalier.
se rencontrent cependant avec prédilection dans celles des membres inférieurs, surtout dans les fractures de la jambe gauche (cas de notre observation). Elles sont plus fréquentes chez les sujets âgés, les déficients circulatoires; à la différence de l'embolie graisseuse, d'apparition très précoce, elles surviennent à tous les stades de l'évolution de la fracture, le plus souvent vers la deuxième ou la troisième semaine, quelquefois plus tard (60e ou même 80e jour). Leur pathogénie reste obscure; on a invoqué le rôle de l'appareil plâtré, de l'hématome péri-fracturaire qui, par la compression qu'ils provoquent, entravent la circulation de retour. Il semble difficile, en présence d'une fracture fermée, évoluant aseptiquement, de prononcer le mot d'infection; P. Gérard-Marchant insiste cependant sur l'influence possible de certaines grippes saisonnières, (1) P. GÉRARD-MARCHANT. Généralités sur les fractures. Encyclopédie médico-chirurgicale. Volume Os, articulations, fractures, luxations. dont on connaît la fréquence et la facilité de contagion en milieu hospitalier. Dans le cas particulier de notre observation, les points suivants ont retenu notre attention. 1° L'absence de signes de phlébite. — Aucune manifestation pathologique (douleur, hyperthermie) n'a été constatée au cours de l'immobilisation. À l'autopsie, après ablation de l'appareil plâtré, aucune trace d'œdème n'a été relevée. À vrai dire, les symptômes phlébitiques sont assez souvent difficiles à mettre en évidence, arrivant parfois à se superposer exactement aux symptômes propres de la fracture. D'autre part la phlébite peut rester tout à fait latente et n'être révélée (comme dans le cas qui nous occupe) que par des phénomènes emboliques. Ch. Lasserre (1) dans une étude récente sur plusieurs cas de phlébites post-fracturaires (fracture du col du fémur, fracture sus et inter-condylienne du fémur, fracture du tibia) a noté cinq fois sur six l'existence d'une embolie pulmonaire révélatrice; dans deux de ces cas la phlébite était restée absolument latente. Cet auteur rapproche d'ailleurs de ces six observations quatre cas de mort subite observés chez des fracturés immobilisés, mais en l'absence d'autopsie il fut impossible de dire à quel mécanisme pouvaient être rattachés ces accidents mortels. 2° Le syndrome abdominal. — Dans le cas que nous rapportons la séméiologie de l'embolie pulmonaire s'est révélée
symptômes phlébitiques sont assez souvent difficiles à mettre en évidence, arrivant parfois à se superposer exactement aux symptômes propres de la fracture. D'autre part la phlébite peut rester tout à fait latente et n'être révélée (comme dans le cas qui nous occupe) que par des phénomènes emboliques. Ch. Lasserre (1) dans une étude récente sur plusieurs cas de phlébites post-fracturaires (fracture du col du fémur, fracture sus et inter-condylienne du fémur, fracture du tibia) a noté cinq fois sur six l'existence d'une embolie pulmonaire révélatrice; dans deux de ces cas la phlébite était restée absolument latente. Cet auteur rapproche d'ailleurs de ces six observations quatre cas de mort subite observés chez des fracturés immobilisés, mais en l'absence d'autopsie il fut impossible de dire à quel mécanisme pouvaient être rattachés ces accidents mortels. 2° Le syndrome abdominal. — Dans le cas que nous rapportons la séméiologie de l'embolie pulmonaire s'est révélée tout à fait anormale. Aucun symptôme n'a retenu l'attention du côté de l'appareil respiratoire : absence de dyspnée et d'expectoration. Par contre la note abdominale (douleurs très vives au creux épigastrique et dans la fosse iliaque droite) a dominé le tableau (1) Ch. LASSERRE. Les phlébites observées en traumatologie. Gaz. hebdom. Sciences méd. de Bordeaux, 28 mars 1937. Clinique, à tel point qu'une laparotomie exploratrice a dû être pratiquée, commandée par des indications d'ordre séméiotique. L'existence de ces phénomènes douloureux atypiques, phénomènes qui doivent être rapprochés du point de côté abdominal de certains épisodes pneumoniques (surtout chez l'enfant) peut être expliquée par le siège très bas de l'infarctus (lobe inférieur du poumon gauche). Dans l'observation VI de Ch. Lasserre, le sujet immobilisé pour une fracture transverse cervicale du col du fémur avait présenté en même temps une douleur atroce à la racine du membre et au creux épigastrique. Les constatations faites au cours de l'autopsie médicolégale et en particulier les données apportées par l'examen histologique. — Il est superflu de rappeler ici l'utilité de l'autopsie très complète, minutieusement réglée, accompagnée de certaines recherches de laboratoire qui, le cas échéant, peuvent présenter un intérêt primordial. Dans le cas qui fait l'objet
hebdom. Sciences méd. de Bordeaux, 28 mars 1937. Clinique, à tel point qu'une laparotomie exploratrice a dû être pratiquée, commandée par des indications d'ordre séméiotique. L'existence de ces phénomènes douloureux atypiques, phénomènes qui doivent être rapprochés du point de côté abdominal de certains épisodes pneumoniques (surtout chez l'enfant) peut être expliquée par le siège très bas de l'infarctus (lobe inférieur du poumon gauche). Dans l'observation VI de Ch. Lasserre, le sujet immobilisé pour une fracture transverse cervicale du col du fémur avait présenté en même temps une douleur atroce à la racine du membre et au creux épigastrique. Les constatations faites au cours de l'autopsie médicolégale et en particulier les données apportées par l'examen histologique. — Il est superflu de rappeler ici l'utilité de l'autopsie très complète, minutieusement réglée, accompagnée de certaines recherches de laboratoire qui, le cas échéant, peuvent présenter un intérêt primordial. Dans le cas qui fait l'objet de cette communication, la démonstration histologique de l'infarctus a permis de lever tous les doutes qui auraient pu naître d'après le simple examen d'un parenchyme pulmonaire déjà altéré par la putréfaction, examen qui ne permettrait pas d'affirmer macroscopiquement la réalité de l'infarctus. Ceci souligne une fois de plus la nécessité de l'autopsie systématique chez les victimes d'accidents, et surtout de l'autopsie aussi précoce que possible, éventuellement complétée par des examens de laboratoire. MORPHINISME AIGU MORTEL PAR UN COCAÏNOMANE PAR Émile SOREL (Toulouse). Au mois de février 1938, un homme de 35 ans, artiste dans un orchestre de grand café, était trouvé mort dans sa chambre. Il s'était couché vers deux heures du matin, son logeur ne le voyant pas paraître dans la soirée fit enfoncer la porte de la chambre, le cadavre en tenue de déshabillé de nuit était étendu sur le lit, en état de rigidité cadavérique. La mort paraissant suspecte, le médecin de l'état civil, refusa le permis d'inhumer. L'examen du cadavre montra à l'entrée des narines une poudre blanche et sur une table de nuit, une boîte ouverte contenant une poudre de même apparence. Le diagnostic de mort par prise de cocaïne semblait probable. L'autopsie fut ordonnée