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premier le problème financier comme obstacle majeur à l'accès aux soins. Il est vrai que ce n'est pas le seul, mais il est le premier à devoir être pris en compte. « Ce constat amène une question : est-il possible encore en 1986 de lancer des opérations de dépistage sans soutien actif pour la pratique des soins ? » Afin de répondre à ce souci et de combiner prévention, dépistage et soins, la Fédération nationale de la mutualité française (F.N.M.F.) et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) dans le cadre de l'association Premutam ont lancé une action pilote en 1982 dans quatre départements : Ardennes, Tarn, Deux-Sèvres et Nord. Cette opération s'est déroulée en plusieurs phases. Les enfants des cours préparatoires et des cours élémentaires 1re et 2e année ont d'abord assisté à une séance d'éducation sanitaire dispensée par leurs enseignants habituels avec l'aide de supports pédagogiques fournis par Prémutam et le comité français d'éducation pour la santé. Ensuite un dépistage des affections bucco-dentaires a été effectué par des chirurgiens-dentistes. Une fiche a été communiquée aux parents pour leur indiquer les soins nécessaires, ceux-ci étant pris en charge à 100 p. 100 avec tiers payant pendant les trois mois suivants, la liberté de choix du médecin était totale. Cette campagne a été menée durant trois ans. Il en ressort que 80 p. 100 des enfants de six à neuf ans avaient au moins une dent cariée mais seuls 50 p. 100 des enfants ayant besoin de soins les ont fait effectuer. L'évaluation médicale de cette opération qui a touché 135 000 enfants durant trois ans a montré que ses effets ont été indéniables mais limités. Il est apparu en particulier qu'indépendamment de tout obstacle financier, le niveau socioculturel jouait un rôle fondamental dans la gestion personnelle de sa santé par chaque individu. Cela confirme l'intérêt pour la santé scolaire des problèmes bucco-dentaires mais met également en évidence la nécessité de lier très étroitement prévention, dépistage et soins avec toutes les difficultés que cela sous-entend. De même dans le cadre de la santé scolaire une expérience de multipartenariat
trois mois suivants, la liberté de choix du médecin était totale. Cette campagne a été menée durant trois ans. Il en ressort que 80 p. 100 des enfants de six à neuf ans avaient au moins une dent cariée mais seuls 50 p. 100 des enfants ayant besoin de soins les ont fait effectuer. L'évaluation médicale de cette opération qui a touché 135 000 enfants durant trois ans a montré que ses effets ont été indéniables mais limités. Il est apparu en particulier qu'indépendamment de tout obstacle financier, le niveau socioculturel jouait un rôle fondamental dans la gestion personnelle de sa santé par chaque individu. Cela confirme l'intérêt pour la santé scolaire des problèmes bucco-dentaires mais met également en évidence la nécessité de lier très étroitement prévention, dépistage et soins avec toutes les difficultés que cela sous-entend. De même dans le cadre de la santé scolaire une expérience de multipartenariat pour l'accès aux soins des enfants défavorisés a été réalisée en Meurthe-et-Moselle, sous l'impulsion du mouvement A.T.D. Quart Monde et avec sa participation. Les caisses primaires d'assurance maladie, le conseil général, l'Etat et les professions de santé ont fondé en juin 1986, l'association Fonds d'action santé (F.A.S.). Ce dispositif permet la levée, sans délais, des obstacles financiers à des soins coûteux et peu remboursés (dents, yeux, oreilles, langage). Il concerne surtout des enfants jusqu'à dix-huit ans, dont les parents ont des ressources insuffisantes pour bénéficier d'une couverture complémentaire. Ainsi, dans un des quartiers ciblés par le F.A.S., zone d'éducation prioritaire, 159 enfants ont eu des soins dentaires et 131 ont eu leur vision corrigée en 1989. Nombre d'entre eux avaient fait l'objet d'avertissements répétés plusieurs années de suite : ni les enseignants ni les personnels de santé scolaire ne croyaient plus à une amélioration. Avec l'offre du F.A.S., la situation s'est transformée en quelques mois, avec l'apparition spectaculaire de multiples paires de lunettes et la mise en route de traitements bucco-dentaires pour les jeunes de la section d'éducation spécialisée. Pour ces soins, le F.A.S. a tenu le rôle de caisse d'avance et d'intervention. Après remboursement de la part sécurité sociale,
la levée, sans délais, des obstacles financiers à des soins coûteux et peu remboursés (dents, yeux, oreilles, langage). Il concerne surtout des enfants jusqu'à dix-huit ans, dont les parents ont des ressources insuffisantes pour bénéficier d'une couverture complémentaire. Ainsi, dans un des quartiers ciblés par le F.A.S., zone d'éducation prioritaire, 159 enfants ont eu des soins dentaires et 131 ont eu leur vision corrigée en 1989. Nombre d'entre eux avaient fait l'objet d'avertissements répétés plusieurs années de suite : ni les enseignants ni les personnels de santé scolaire ne croyaient plus à une amélioration. Avec l'offre du F.A.S., la situation s'est transformée en quelques mois, avec l'apparition spectaculaire de multiples paires de lunettes et la mise en route de traitements bucco-dentaires pour les jeunes de la section d'éducation spécialisée. Pour ces soins, le F.A.S. a tenu le rôle de caisse d'avance et d'intervention. Après remboursement de la part sécurité sociale, le coût moyen par enfant a été de 322 francs pour les soins dentaires et 384 francs pour les soins d'optique (avant l'amélioration des remboursements par la sécurité sociale des frais d'optique pour les moins de 16 ans). Cette expérience montre comment il est possible sous certaines conditions de redonner toute leur efficacité aux dépistages réalisés par le service de santé scolaire. Pour les enfants de milieux défavorisés, l'offre d'une véritable couverture sociale et le soutien actif des professionnels de santé, des services médicaux et sociaux et des enseignants constituent les bases d'une promotion de la santé fondée sur la réponse prioritaire aux besoins de santé évidents. La lutte contre l'échec scolaire ne peut qu'être facilitée par cette possibilité de soins, ouverture vers la prévention avec une réelle participation des parents les plus démunis. Par ailleurs il faut souligner qu'en termes de santé publique le premier bilan est le seul examen médical obligatoire pour l'ensemble de la population (les garçons en subissent un second lors du conseil de révision). Il serait donc souhaitable d'utiliser au mieux les données épidémiologiques qu'il fournit pour améliorer la connaissance sanitaire de la population et fournir les bases d'une politique de prévention adaptée. Des initiatives
toute leur efficacité aux dépistages réalisés par le service de santé scolaire. Pour les enfants de milieux défavorisés, l'offre d'une véritable couverture sociale et le soutien actif des professionnels de santé, des services médicaux et sociaux et des enseignants constituent les bases d'une promotion de la santé fondée sur la réponse prioritaire aux besoins de santé évidents. La lutte contre l'échec scolaire ne peut qu'être facilitée par cette possibilité de soins, ouverture vers la prévention avec une réelle participation des parents les plus démunis. Par ailleurs il faut souligner qu'en termes de santé publique le premier bilan est le seul examen médical obligatoire pour l'ensemble de la population (les garçons en subissent un second lors du conseil de révision). Il serait donc souhaitable d'utiliser au mieux les données épidémiologiques qu'il fournit pour améliorer la connaissance sanitaire de la population et fournir les bases d'une politique de prévention adaptée. Des initiatives locales de services de santé scolaire ont essayé d'élaborer des protocoles d'examen somatique et psychomoteur pour les visites d'admission à l'école élémentaire afin de standardiser l'appréciation des critères d'aptitude ou de risque sur le plan scolaire. Il y a là une piste qui mériterait d'être explorée afin que les services de santé scolaire ou les services chargés de l'épidémiologie (observatoires régionaux de la santé par exemple) puissent exploiter le gisement d'informations que représentent ces bilans de santé. B. LE SPORT À L'ÉCOLE La loi no 84-610 du 16 juillet 1984 dispose dans son article 2 : « L'éducation physique et sportive et le sport scolaire et universitaire contribuent à la rénovation du système éducatif, à la lutte contre l'échec scolaire et à la réduction des inégalités sociales et culturelles », et dans son article 36 : « Les médecins de santé scolaire, les médecins du travail, les médecins militaires et les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialisés aux actions de prévention concernant la pratique des activités physiques et sportives... ». Par ailleurs le décret no 87-473 du 1er juillet 1987 précise dans son article 7 : « qu'une surveillance particulière est organisée au bénéfice des élèves et
de santé scolaire ou les services chargés de l'épidémiologie (observatoires régionaux de la santé par exemple) puissent exploiter le gisement d'informations que représentent ces bilans de santé. B. LE SPORT À L'ÉCOLE La loi no 84-610 du 16 juillet 1984 dispose dans son article 2 : « L'éducation physique et sportive et le sport scolaire et universitaire contribuent à la rénovation du système éducatif, à la lutte contre l'échec scolaire et à la réduction des inégalités sociales et culturelles », et dans son article 36 : « Les médecins de santé scolaire, les médecins du travail, les médecins militaires et les médecins généralistes contribuent en liaison avec les médecins spécialisés aux actions de prévention concernant la pratique des activités physiques et sportives... ». Par ailleurs le décret no 87-473 du 1er juillet 1987 précise dans son article 7 : « qu'une surveillance particulière est organisée au bénéfice des élèves et des étudiants inscrits dans des unités pédagogiques scolaires et universitaires spécialement aménagées en vue de la pratique des sports. La surveillance médicale particulière de ces élèves et étudiants comprend au moins un examen médicosportif par trimestre. Elle est assurée sous la responsabilité du médecin inspecteur régional du ministère chargé des sports. Le médecin de la fédération intéressée et le service de santé de l'établissement scolaire ou universitaire sont associés à cette surveillance médicale. » En outre, le décret no 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation physique et sportive dans les établissements d'enseignement prévoit que lors des examens de santé les médecins de santé scolaire peuvent délivrer des certificats constatant l'inaptitude d'un élève à la pratique de l'éducation physique. Ils sont en outre destinataires des certificats médicaux délivrés en dehors de ces examens lorsqu'une incapacité d'une durée supérieure à trois mois a été constatée. Le 13 septembre 1989 pris en application de ce texte précise que les élèves inaptes « font l'objet d'un suivi particulier par le médecin de santé scolaire en liaison avec le médecin traitant » et que par ailleurs « tout enseignant d'éducation physique et sportive peut, lorsqu'il
sports. Le médecin de la fédération intéressée et le service de santé de l'établissement scolaire ou universitaire sont associés à cette surveillance médicale. » En outre, le décret no 88-977 du 11 octobre 1988 relatif au contrôle médical des inaptitudes à la pratique de l'éducation physique et sportive dans les établissements d'enseignement prévoit que lors des examens de santé les médecins de santé scolaire peuvent délivrer des certificats constatant l'inaptitude d'un élève à la pratique de l'éducation physique. Ils sont en outre destinataires des certificats médicaux délivrés en dehors de ces examens lorsqu'une incapacité d'une durée supérieure à trois mois a été constatée. Le 13 septembre 1989 pris en application de ce texte précise que les élèves inaptes « font l'objet d'un suivi particulier par le médecin de santé scolaire en liaison avec le médecin traitant » et que par ailleurs « tout enseignant d'éducation physique et sportive peut, lorsqu'il l'estime nécessaire, demander l'examen d'un élève par le médecin de santé scolaire ou le médecin de famille ». Comme le montrent ces différentes références législatives et réglementaires la médecine scolaire est en principe associée au contrôle médical des activités sportives scolaires et même dans certains cas extra-scolaires. Le ministère chargé de la santé a réalisé une étude sur les actions menées par le service de santé scolaire pour assurer la surveillance de l'état sanitaire des élèves pratiquant l'éducation physique et sportive au cours de leur scolarité. Elle a porté sur 182 620 élèves scolarisés en élémentaire, secondaire et section sport-études. Il en ressort que l'aptitude des élèves à la pratique de l'éducation physique et sportive est appréciée lors des différents bilans de santé, étroitement plus de pathologies diverses que l'éducation physique, ces pathologies étant pour la plupart d'ordre traumatique. Par une enquête effectuée auprès d'enfants âgés de 6 à 14 ans afin d'évaluer les activités sportives les plus pratiquées en dehors de l'école montre qu'en 100 des visites médicales préalables à l'activité sportive étaient effectuées par un médecin scolaire. De nombreux élèves, professeurs d'éducation physique, témoignent pour leur part de la qualité physique regrettent d'ailleurs que le médecin scolaire ne
de la santé a réalisé une étude sur les actions menées par le service de santé scolaire pour assurer la surveillance de l'état sanitaire des élèves pratiquant l'éducation physique et sportive au cours de leur scolarité. Elle a porté sur 182 620 élèves scolarisés en élémentaire, secondaire et section sport-études. Il en ressort que l'aptitude des élèves à la pratique de l'éducation physique et sportive est appréciée lors des différents bilans de santé, étroitement plus de pathologies diverses que l'éducation physique, ces pathologies étant pour la plupart d'ordre traumatique. Par une enquête effectuée auprès d'enfants âgés de 6 à 14 ans afin d'évaluer les activités sportives les plus pratiquées en dehors de l'école montre qu'en 100 des visites médicales préalables à l'activité sportive étaient effectuées par un médecin scolaire. De nombreux élèves, professeurs d'éducation physique, témoignent pour leur part de la qualité physique regrettent d'ailleurs que le médecin scolaire ne soit pas plus impliqué dans un véritable concertation en équipe sur le rôle de l'éducation physique et sportive, sur les pratiques sportives, il est nécessaire pour éviter des dispenses peu justifiées et élaborer une véritable politique de prévention scolaire et de formation pour les jeunes. Dans un tel contexte de collaboration, le médecin de santé scolaire serait sans doute mieux à même parce que mieux informé que le médecin de ville de procéder à l'examen permettant la pratique des sports courants. De plus généralement, la mise en place d'une politique de prévention et d'éducation pour la santé dans la direction des jeunes serait certainement confortée en mettant mieux à profit la qualité d'écoute de cette classe ou de ce groupe d'âge, plus réceptive à l'information si elle vient du monde. Une enquête effectuée conjointement par la Croix-Rouge et Rhône-Poulenc en 1987 a ainsi montré que pour les adolescents la notion de santé est plus liée à celle de « se sentir bien, être bien dans sa peau, être en forme », qu'à celle d'absence de maladie. Ils refusent la dramatisation excessive et souhaitent qu'on leur présente plutôt les bénéfices que l'on tire d'une bonne santé, d'une bonne hygiène de vie,
collaboration, le médecin de santé scolaire serait sans doute mieux à même parce que mieux informé que le médecin de ville de procéder à l'examen permettant la pratique des sports courants. De plus généralement, la mise en place d'une politique de prévention et d'éducation pour la santé dans la direction des jeunes serait certainement confortée en mettant mieux à profit la qualité d'écoute de cette classe ou de ce groupe d'âge, plus réceptive à l'information si elle vient du monde. Une enquête effectuée conjointement par la Croix-Rouge et Rhône-Poulenc en 1987 a ainsi montré que pour les adolescents la notion de santé est plus liée à celle de « se sentir bien, être bien dans sa peau, être en forme », qu'à celle d'absence de maladie. Ils refusent la dramatisation excessive et souhaitent qu'on leur présente plutôt les bénéfices que l'on tire d'une bonne santé, d'une bonne hygiène de vie, dans un discours positif, toutes valeurs naturellement illustrées dans la pratique sportive. Là encore le service de santé scolaire pourrait constituer un observatoire privilégié pour mieux appréhender les pathologies et les risques engendrés par les pratiques sportives chez les enfants et adolescents, mais aussi un pivot pour la promotion d'une image concrète de la prévention et de l'éducation pour la santé correspondant aux préoccupations réelles des jeunes, garantie essentielle d'efficacité. Comme nous l'avons vu dans la première partie, les informations statistiques disponibles sur l'activité des services universitaires de médecine préventive sont antérieures à la réforme de 1988 et il est donc difficile d'évaluer aujourd'hui l'impact qu'a pu et que pourra avoir cette dernière sur l'évolution de ce service. Il est permis toutefois de penser que la grande diversité des taux d'activité constatée n'évoluera pas sensiblement du fait notamment de l'autonomie dont disposent les établissements universitaires dans la conduite de leur politique de prévention médicale. Par ailleurs, la relative désaffection qui semble se manifester chez les étudiants pour ce service, et ceci malgré les obligations administratives, conduit à s'interroger sur une éventuelle inadéquation entre les prestations potentielles de la santé universitaire et les réelles attentes de la communauté étudiante. Le représentant
image concrète de la prévention et de l'éducation pour la santé correspondant aux préoccupations réelles des jeunes, garantie essentielle d'efficacité. Comme nous l'avons vu dans la première partie, les informations statistiques disponibles sur l'activité des services universitaires de médecine préventive sont antérieures à la réforme de 1988 et il est donc difficile d'évaluer aujourd'hui l'impact qu'a pu et que pourra avoir cette dernière sur l'évolution de ce service. Il est permis toutefois de penser que la grande diversité des taux d'activité constatée n'évoluera pas sensiblement du fait notamment de l'autonomie dont disposent les établissements universitaires dans la conduite de leur politique de prévention médicale. Par ailleurs, la relative désaffection qui semble se manifester chez les étudiants pour ce service, et ceci malgré les obligations administratives, conduit à s'interroger sur une éventuelle inadéquation entre les prestations potentielles de la santé universitaire et les réelles attentes de la communauté étudiante. Le représentant de la M.N.E.F. entendu en audition par la section des affaires sociales le 10 janvier 1990 a rappelé les quelques indicateurs de besoins qui résultaient des enquêtes réalisées par son organisation à partir des consommations médicales étudiantes à savoir : l'importance des prestations liées aux soins et prothèses dentaires, qui montre l'impact chez les étudiants des problèmes d'hygiène bucco-dentaire. Il y a sur ces points une grande continuité entre les constats faits par la santé scolaire sur les élèves et la situation en santé universitaire ; l'importance des consultations et des visites en psychiatrie qui met en évidence la présence de pathologies spécifiques à cet âge de la vie, qui est souvent celui d'une certaine fragilisation et où les conditions de vie, l'angoisse devant l'avenir pèsent sans doute lourdement ; enfin, la surconsommation relative des jeunes filles en matière de consultations spécialisées et d'analyses qui laisse percevoir tous les problèmes liés à la contraception et à ce qui a trait à la sexualité. Les enquêtes de la M.N.E.F. faisaient également apparaître une forte consommation médicamenteuse, l'évolution du rythme de remboursement s'accroissant en périodes d'examens. A travers l'éclairage que ces quelques éléments, parmi d'autres, donnent des attentes des étudiants en matière
montre l'impact chez les étudiants des problèmes d'hygiène bucco-dentaire. Il y a sur ces points une grande continuité entre les constats faits par la santé scolaire sur les élèves et la situation en santé universitaire ; l'importance des consultations et des visites en psychiatrie qui met en évidence la présence de pathologies spécifiques à cet âge de la vie, qui est souvent celui d'une certaine fragilisation et où les conditions de vie, l'angoisse devant l'avenir pèsent sans doute lourdement ; enfin, la surconsommation relative des jeunes filles en matière de consultations spécialisées et d'analyses qui laisse percevoir tous les problèmes liés à la contraception et à ce qui a trait à la sexualité. Les enquêtes de la M.N.E.F. faisaient également apparaître une forte consommation médicamenteuse, l'évolution du rythme de remboursement s'accroissant en périodes d'examens. A travers l'éclairage que ces quelques éléments, parmi d'autres, donnent des attentes des étudiants en matière de santé, on mesure mieux peut-être un certain décalage avec les missions obligatoires assignées au service de médecine universitaire, qui portent essentiellement sur le dépistage médical et le contrôle vaccinal ; celles-ci pouvant d'ailleurs, dans une certaine mesure, être perçues par les étudiants comme une forme de contrôle social. La liaison qui est faite en théorie entre la satisfaction à ces contrôles et les possibilités d'inscription aux examens ne fait qu'accentuer ce sentiment. Il semble donc a priori que ce soit plutôt du côté des missions dites facultatives des services de santé universitaire qu'il faille rechercher la réponse aux besoins d'information et de prévention auxquels sont confrontés les étudiants, notamment quant aux problèmes liés à la sexualité, aux M.S.T., à la toxicomanie, à la nutrition, à l'hygiène de vie en général et à l'apprentissage de la gestion individuelle du capital santé de chacun. Ainsi que le relevait le rapport Pissarro : « Il s'agit de dépasser les simples constats individuels, tels que l'ont fait jusqu'ici les services de M.P.U., mais de repenser ces constats en terme de globalité, d'en analyser les interactions afin d'impulser au niveau national une réelle politique tant médicale que sociale, qui permette en définitive une meilleure