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ce que cette participation des familles soit effective partout. Une campagne d'information et de sensibilisation devrait être engagée sur ce thème. Avec leurs spécificités, les deuxième et troisième bilans revêtent également une importance particulière que ne justifie pas le caractère semi-facultatif que leur confèrent les textes les plus récents intervenus dans ce domaine. Il demeurerait il serait souhaitable que le contenu médical des examens effectués soit amélioré afin de permettre de bâtir des bilans de santé approfondis de l'ensemble des jeunes scolarisés. Il importe donc d'élaborer des protocoles précis établis en large concertation avec les personnels de santé scolaire, les instances administratives et médicales concernées, en s'inspirant des bilans déjà existants et en prévoyant éventuellement la coopération des auxiliaires médicaux concernés (orthophonistes, orthoptistes). Le Conseil économique et social considère en outre qu'il faut poursuivre le rapprochement amorcé entre médecine préventive et médecine curative. La médecine scolaire, par son histoire, par la qualité de ses personnels, pourrait jouer un rôle moteur dans cette évolution qui met en jeu des changements de mentalité tant chez les professionnels que chez les patients. La perspective et dans les zones géographiques où, en dépit d'un accroissement sensible des effectifs, ces bilans ne seraient que partiellement effectués, la possibilité de confier à titre expérimental et pour une durée limitée la réalisation de certains d'entre eux à des praticiens extérieurs à l'école devrait être envisagée. Cette possibilité ne saurait en aucun cas retarder l'octroi des budgets nécessaires à la revitalisation du service de santé scolaire. Le suivi de l'enfant et les soins éventuels ne peuvent être que facilités si les bilans sont effectués par le médecin traitant. Cette expérimentation ne pourrait concerner que les deuxième et troisième bilans, le premier devant en tout état de cause être fait par des médecins scolaires ainsi que l'examen d'orientation (3e bilan) concernant les élèves de l'enseignement technique et professionnel ainsi que ceux des sections d'éducation spécialisée. Le choix du praticien chargé de réaliser ces bilans serait laissé à l'initiative des familles. Ils devraient être effectués aux périodes requises selon le protocole fourni par le service de médecine scolaire. Le compte
effectués, la possibilité de confier à titre expérimental et pour une durée limitée la réalisation de certains d'entre eux à des praticiens extérieurs à l'école devrait être envisagée. Cette possibilité ne saurait en aucun cas retarder l'octroi des budgets nécessaires à la revitalisation du service de santé scolaire. Le suivi de l'enfant et les soins éventuels ne peuvent être que facilités si les bilans sont effectués par le médecin traitant. Cette expérimentation ne pourrait concerner que les deuxième et troisième bilans, le premier devant en tout état de cause être fait par des médecins scolaires ainsi que l'examen d'orientation (3e bilan) concernant les élèves de l'enseignement technique et professionnel ainsi que ceux des sections d'éducation spécialisée. Le choix du praticien chargé de réaliser ces bilans serait laissé à l'initiative des familles. Ils devraient être effectués aux périodes requises selon le protocole fourni par le service de médecine scolaire. Le compte rendu serait adressé directement par le praticien au médecin scolaire. La rémunération de ces visites médicales se ferait en tiers payant, sur la base d'un tarif fixé, en concertation avec les organisations professionnelles concernées, par le ministère de l'éducation nationale qui dégagerait sur son propre budget les moyens nécessaires à cette expérimentation. Pourraient ainsi participer à la réalisation de ces bilans les praticiens libéraux (généralistes ou pédiatres), les dispensaires ou centres de santé... Les enfants qui n'auraient pas satisfait à ces formalités seraient, soit examinés directement par le médecin scolaire, soit, si la famille n'a pas de médecin traitant, adressés à son initiative à un praticien extérieur, fournissant ainsi l'occasion d'un contact avec un médecin de famille « potentiel ». Le règlement des bilans effectués à l'extérieur ne serait assuré qu'après que le médecin scolaire ait constaté leur conformité au protocole ; en cas de lacunes ou de réalisation insuffisante, ils seraient retournés pour complément. Il paraît en effet indispensable que le médecin scolaire garde l'entière maîtrise et le contrôle de la réalisation de ces bilans. C'est à partir de ceux-ci qu'est pris en charge l'accompagnement médical des enfants tout au long de leur scolarité. La liaison ainsi effectuée entre
cette expérimentation. Pourraient ainsi participer à la réalisation de ces bilans les praticiens libéraux (généralistes ou pédiatres), les dispensaires ou centres de santé... Les enfants qui n'auraient pas satisfait à ces formalités seraient, soit examinés directement par le médecin scolaire, soit, si la famille n'a pas de médecin traitant, adressés à son initiative à un praticien extérieur, fournissant ainsi l'occasion d'un contact avec un médecin de famille « potentiel ». Le règlement des bilans effectués à l'extérieur ne serait assuré qu'après que le médecin scolaire ait constaté leur conformité au protocole ; en cas de lacunes ou de réalisation insuffisante, ils seraient retournés pour complément. Il paraît en effet indispensable que le médecin scolaire garde l'entière maîtrise et le contrôle de la réalisation de ces bilans. C'est à partir de ceux-ci qu'est pris en charge l'accompagnement médical des enfants tout au long de leur scolarité. La liaison ainsi effectuée entre le médecin scolaire et le médecin traitant devrait également faciliter le suivi ultérieur de l'enfant. À la lumière de l'évaluation qui devra être faite d'ici quelques années de l'apport de ces concours extérieurs au fonctionnement du service public de la médecine scolaire, une réforme plus profonde des conditions de son fonctionnement pourrait être envisagée. II. RÉORGANISER LES SERVICES La question du rattachement administratif des services de santé scolaire doit tout d'abord être tranchée d'une manière si possible définitive. La prise en charge de l'ensemble du service par l'éducation nationale telle qu'elle s'organise actuellement apparaît comme la solution la plus conforme aux intérêts de ses personnels comme de ses usagers. Des inconvénients existent néanmoins, le risque d'isolement notamment, qui conduisent par exemple une grande organisation de parents d'élèves à lui préférer un rattachement à l'administration de la santé. Sans minimiser l'importance de ces arguments, ils ne semblent pas de nature à infléchir le mouvement actuel vers un regroupement au sein de l'éducation nationale. Ils doivent toutefois inciter à une grande vigilance sur deux points : la nécessité d'une unification réelle des services et des statuts des personnels faisant effectivement table rase des différences antérieures de mode d'exercice des personnels en fonction
fonctionnement pourrait être envisagée. II. RÉORGANISER LES SERVICES La question du rattachement administratif des services de santé scolaire doit tout d'abord être tranchée d'une manière si possible définitive. La prise en charge de l'ensemble du service par l'éducation nationale telle qu'elle s'organise actuellement apparaît comme la solution la plus conforme aux intérêts de ses personnels comme de ses usagers. Des inconvénients existent néanmoins, le risque d'isolement notamment, qui conduisent par exemple une grande organisation de parents d'élèves à lui préférer un rattachement à l'administration de la santé. Sans minimiser l'importance de ces arguments, ils ne semblent pas de nature à infléchir le mouvement actuel vers un regroupement au sein de l'éducation nationale. Ils doivent toutefois inciter à une grande vigilance sur deux points : la nécessité d'une unification réelle des services et des statuts des personnels faisant effectivement table rase des différences antérieures de mode d'exercice des personnels en fonction de leurs origines ; la nécessité d'une réelle coordination interministérielle afin que l'ancrage tout à fait souhaitable de la santé scolaire dans le système éducatif ne conduise pas à son isolement du reste du système de santé. Cette question étant acquise, la réorganisation des services doit s'articuler autour de trois priorités : l'augmentation des effectifs et l'aménagement des statuts ; la définition du rôle et de la place respectifs de chacun des intervenants ; l'individualisation et le développement des moyens. A. AUGMENTER LES EFFECTIFS ET AMÉNAGER LES STATUTS Un timide redressement des effectifs a été amorcé pour les infirmières et les assistantes sociales, quoique pour ces dernières l'accroissement des effectifs demeure encore très faible. Il reste à le consolider et l'amplifier en veillant à une bonne répartition géographique des postes et à l'accompagner d'une remise à niveau des effectifs des secrétaires médico-scolaires. En revanche, des progrès importants restent à faire pour les médecins scolaires. Pour parvenir à un niveau compatible avec un fonctionnement optimum, c'est au moins un millier d'emplois de médecins scolaires qui devrait être créé le plus rapidement possible. Dans l'immédiat, le retour au niveau d'effectifs de 1983 permettrait une première remise à flot du service. Toutefois, ces
priorités : l'augmentation des effectifs et l'aménagement des statuts ; la définition du rôle et de la place respectifs de chacun des intervenants ; l'individualisation et le développement des moyens. A. AUGMENTER LES EFFECTIFS ET AMÉNAGER LES STATUTS Un timide redressement des effectifs a été amorcé pour les infirmières et les assistantes sociales, quoique pour ces dernières l'accroissement des effectifs demeure encore très faible. Il reste à le consolider et l'amplifier en veillant à une bonne répartition géographique des postes et à l'accompagner d'une remise à niveau des effectifs des secrétaires médico-scolaires. En revanche, des progrès importants restent à faire pour les médecins scolaires. Pour parvenir à un niveau compatible avec un fonctionnement optimum, c'est au moins un millier d'emplois de médecins scolaires qui devrait être créé le plus rapidement possible. Dans l'immédiat, le retour au niveau d'effectifs de 1983 permettrait une première remise à flot du service. Toutefois, ces recrutements ne pourront être réalisés dans de bonnes conditions que si parallèlement et très rapidement il est défini un statut des médecins de santé scolaire. La variété des positions administratives rencontrées actuellement pour le même emploi (fonctionnaires, contractuels, vacataires) ne saurait perdurer. Les rémunérations à la vacation d'emplois permanents devraient très rapidement être supprimées. Tout en prenant en compte les conditions particulières de l'exercice de la profession de médecin scolaire, ses contraintes mais aussi ses avantages, ce statut devrait assurer aux personnels des conditions et un déroulement de carrière voisins de ceux des corps équivalents de la fonction publique (médecins des D.D.A.S.S.) afin notamment de faciliter les passerelles entre les différents emplois. B. PRÉCISER LE RÔLE ET LA PLACE DE CHACUN DES INTERVENANTS Tout d'abord, une organisation autonome du service social, indispensable à l'exercice des fonctions des assistantes sociales, apparaît nécessaire. En outre, le service de santé scolaire devant s'intégrer au mieux dans l'organisation scolaire, il apparaît souhaitable que sa structure administrative soit calquée sur le mode d'organisation habituel de l'éducation nationale, c'est-à-dire à partir des rectorats et des inspections académiques. Le Conseil économique et social insiste sur la spécificité de chacun des acteurs du service de santé scolaire. Afin
très rapidement être supprimées. Tout en prenant en compte les conditions particulières de l'exercice de la profession de médecin scolaire, ses contraintes mais aussi ses avantages, ce statut devrait assurer aux personnels des conditions et un déroulement de carrière voisins de ceux des corps équivalents de la fonction publique (médecins des D.D.A.S.S.) afin notamment de faciliter les passerelles entre les différents emplois. B. PRÉCISER LE RÔLE ET LA PLACE DE CHACUN DES INTERVENANTS Tout d'abord, une organisation autonome du service social, indispensable à l'exercice des fonctions des assistantes sociales, apparaît nécessaire. En outre, le service de santé scolaire devant s'intégrer au mieux dans l'organisation scolaire, il apparaît souhaitable que sa structure administrative soit calquée sur le mode d'organisation habituel de l'éducation nationale, c'est-à-dire à partir des rectorats et des inspections académiques. Le Conseil économique et social insiste sur la spécificité de chacun des acteurs du service de santé scolaire. Afin d'uniformiser le service infirmier et d'assurer une meilleure répartition des effectifs, il serait souhaitable d'affecter dans chaque collège une infirmière qui aurait en charge les élèves de l'établissement ainsi que la responsabilité des enfants des écoles primaires appartenant au bassin de recrutement de l'établissement. Cette organisation présenterait le double avantage d'assurer une continuité dans le suivi des enfants entre le primaire et le secondaire et d'insérer les infirmières scolaires dans une structure administrative : celle de l'établissement. En outre, l'affectation d'infirmières dans certains types d'établissements (internats, L.E.P., lycées techniques et S.E.S.) serait maintenue. Le service infirmier ainsi réorganisé assurerait une présence et une vigilance paramédicales uniformes sur l'ensemble du territoire, si les postes sont créés en conséquence. Pour les médecins, tout en maintenant la notion de sectorisation, il faudrait concevoir autrement sa mise en œuvre et mettre fin au principe d'intervention exclusive d'un seul médecin par secteur. Des équipes médicales pourraient être constituées auprès de l'inspecteur d'académie afin d'animer la politique de santé scolaire définie en fonction des directives nationales et rectorales et des conditions locales. Un tel regroupement des médecins devrait permettre : d'abord à chacun d'acquérir une certaine spécialisation dans tel ou tel domaine, qu'il s'agisse de la
d'assurer une continuité dans le suivi des enfants entre le primaire et le secondaire et d'insérer les infirmières scolaires dans une structure administrative : celle de l'établissement. En outre, l'affectation d'infirmières dans certains types d'établissements (internats, L.E.P., lycées techniques et S.E.S.) serait maintenue. Le service infirmier ainsi réorganisé assurerait une présence et une vigilance paramédicales uniformes sur l'ensemble du territoire, si les postes sont créés en conséquence. Pour les médecins, tout en maintenant la notion de sectorisation, il faudrait concevoir autrement sa mise en œuvre et mettre fin au principe d'intervention exclusive d'un seul médecin par secteur. Des équipes médicales pourraient être constituées auprès de l'inspecteur d'académie afin d'animer la politique de santé scolaire définie en fonction des directives nationales et rectorales et des conditions locales. Un tel regroupement des médecins devrait permettre : d'abord à chacun d'acquérir une certaine spécialisation dans tel ou tel domaine, qu'il s'agisse de la médecine du sport, du contrôle des ateliers, de la surveillance des cantines, de l'approche de la toxicomanie, etc. Cette spécialisation ne constituerait qu'un aspect de leur activité mais contribuerait à accroître la technicité des équipes ; ensuite de mettre en œuvre des stratégies de programmes (pour le dépistage comme pour la prévention) définies en concertation au niveau départemental et impliquant une certaine concentration des moyens tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le Conseil estime que cette reconnaissance de la spécificité du service médical d'une part, et du service infirmier, d'autre part, permettrait à la fois d'assurer une meilleure qualité du service auprès des enfants et de valoriser les tâches et les fonctions des uns et des autres dans le respect de leurs déontologies professionnelles. Les relations entre les deux services devraient être de nature fonctionnelle, tout en veillant à ce que sur le terrain s'établisse un véritable travail en équipe. Le service infirmier, assure une présence continue auprès des élèves. Il fait face aux urgences et répond aux besoins de prévention et d'éducation pour la santé, en application du décret no 84-689 du 17 juillet 1984. L'équipe médicale, à partir des résultats des dépistages systématiques et des signalements du
la prévention) définies en concertation au niveau départemental et impliquant une certaine concentration des moyens tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Le Conseil estime que cette reconnaissance de la spécificité du service médical d'une part, et du service infirmier, d'autre part, permettrait à la fois d'assurer une meilleure qualité du service auprès des enfants et de valoriser les tâches et les fonctions des uns et des autres dans le respect de leurs déontologies professionnelles. Les relations entre les deux services devraient être de nature fonctionnelle, tout en veillant à ce que sur le terrain s'établisse un véritable travail en équipe. Le service infirmier, assure une présence continue auprès des élèves. Il fait face aux urgences et répond aux besoins de prévention et d'éducation pour la santé, en application du décret no 84-689 du 17 juillet 1984. L'équipe médicale, à partir des résultats des dépistages systématiques et des signalements du service infirmier pourrait avec celui-ci mettre en œuvre les stratégies adaptées de suivi et de prévention. En tout état de cause, il faut que s'instaure dans les établissements un véritable travail collectif associant tous les membres de l'équipe éducative. En outre, le Conseil économique et social rappelle que la mission des secrétaires médico-scolaires est irremplaçable notamment par leur rôle de liaison entre médecins, infirmières et assistantes sociales, avec l'équipe éducative et les familles. C. INDIVIDUALISER ET DÉVELOPPER LES MOYENS La mise en œuvre des propositions avancées par le conseil ne pourra être efficace que si une déconcentration des moyens est réalisée. Les rectorats devraient pouvoir disposer d'une certaine liberté d'initiative qui leur permettrait de donner à la politique de santé scolaire une réelle dynamique reposant sur les caractéristiques et les besoins des populations scolaires. Cette déconcentration administrative ne peut être effective que si elle est accompagnée d'une déconcentration budgétaire se traduisant par l'individualisation de crédits d'intervention pour les services de santé scolaire au sein du budget de l'éducation nationale. En effet, si une remise à niveau des effectifs des personnels permanents de santé scolaire est indispensable, il est également nécessaire de permettre à ce service en fonction de ses priorités
des secrétaires médico-scolaires est irremplaçable notamment par leur rôle de liaison entre médecins, infirmières et assistantes sociales, avec l'équipe éducative et les familles. C. INDIVIDUALISER ET DÉVELOPPER LES MOYENS La mise en œuvre des propositions avancées par le conseil ne pourra être efficace que si une déconcentration des moyens est réalisée. Les rectorats devraient pouvoir disposer d'une certaine liberté d'initiative qui leur permettrait de donner à la politique de santé scolaire une réelle dynamique reposant sur les caractéristiques et les besoins des populations scolaires. Cette déconcentration administrative ne peut être effective que si elle est accompagnée d'une déconcentration budgétaire se traduisant par l'individualisation de crédits d'intervention pour les services de santé scolaire au sein du budget de l'éducation nationale. En effet, si une remise à niveau des effectifs des personnels permanents de santé scolaire est indispensable, il est également nécessaire de permettre à ce service en fonction de ses priorités de s'assurer le concours au coup par coup de personnels extérieurs à l'éducation nationale. Par exemple, pour la mise en place d'une campagne de prévention en hygiène bucco-dentaire, il pourrait être nécessaire de rémunérer des vacations de chirurgiens-dentistes. On pourrait citer d'autres exemples concernant les orthophonistes, les orthoptistes, les psychologues. Cela implique donc que chaque rectorat dispose de crédits lui permettant, soit de réaliser des enquêtes ou des études à visée épidémiologique, soit de rémunérer des personnels extérieurs à l'éducation nationale qui seraient ainsi associés étroitement aux actions initiées et conduites par les personnels de santé scolaire. La mise à disposition de ces moyens devrait donner plus de souplesse aux possibilités d'intervention de ces services. D. DÉVELOPPER DES FORMATIONS ADAPTÉES Dans l'état actuel de la réforme des études médicales, la formation des médecins scolaires comme des médecins du travail d'ailleurs est assurée par l'internat qualifiant. Cela conduit notamment à une restriction considérable du nombre des médecins formés. L'internat qualifiant doit cependant demeurer la filière normale de formation des médecins de santé scolaire, mais compte tenu des nécessités de recrutement, on pourrait envisager les conditions de mise en place d'une seconde filière à partir de formations complémentaires adaptées en santé publique,
Cela implique donc que chaque rectorat dispose de crédits lui permettant, soit de réaliser des enquêtes ou des études à visée épidémiologique, soit de rémunérer des personnels extérieurs à l'éducation nationale qui seraient ainsi associés étroitement aux actions initiées et conduites par les personnels de santé scolaire. La mise à disposition de ces moyens devrait donner plus de souplesse aux possibilités d'intervention de ces services. D. DÉVELOPPER DES FORMATIONS ADAPTÉES Dans l'état actuel de la réforme des études médicales, la formation des médecins scolaires comme des médecins du travail d'ailleurs est assurée par l'internat qualifiant. Cela conduit notamment à une restriction considérable du nombre des médecins formés. L'internat qualifiant doit cependant demeurer la filière normale de formation des médecins de santé scolaire, mais compte tenu des nécessités de recrutement, on pourrait envisager les conditions de mise en place d'une seconde filière à partir de formations complémentaires adaptées en santé publique, qui permettraient à des médecins généralistes ou des pédiatres d'acquérir ainsi un profil global de formation adapté aux besoins de services de santé scolaire. Dans tous les cas, une formation pédagogique initiale et continue les préparant à l'exercice de leur mission de prévention et d'éducation à la santé devrait être dispensée aux médecins ainsi qu'à l'ensemble des personnels de santé scolaire. III. ASSURER LA COORDINATION De fait, il n'existe pas de véritable coordination et de réflexion globale et commune sur le service de santé scolaire depuis le transfert organisé par le décret du 21 décembre 1984 qui en avait pourtant posé le principe. Le comité administratif de coordination prévu à cet effet ne s'est jamais réuni. Ses missions n'avaient d'ailleurs pas été clairement définies. En l'absence d'instance de concertation, la coordination n'existe pas plus au niveau départemental ou local sauf de manière informelle et ponctuelle sous l'impulsion de bonnes volontés ici ou là. Il apparaît aujourd'hui que le grand élan dont a besoin le service de santé scolaire pour retrouver confiance et efficacité nécessite impérativement la définition d'une politique nationale, assortie d'une répartition claire des responsabilités, une mise en œuvre déconcentrée, là encore en précisant les missions et les pouvoirs