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M. Belot, l'ostéoporose se rencontre chez beaucoup de malades et beaucoup qui ont de l'ostéoporose au poignet n'ont aucun trouble fonctionnel au niveau de la main. Chez ce malade il y a de l'ostéoporose et des troubles fonctionnels. D'autre part il se comportait comme pourrait le faire un pithiatique, et on était en droit de se demander si ces troubles fonctionnels étaient simulés. D'où l'examen chronaxique. Or, en mesurant les chronaxies on a trouvé des chronaxies augmentées au niveau des interosseux; c'est un signe positif qui a de l'importance et cette augmentation de 5 à 6 fois n'est pas négligeable. Second point important; chez ce malade, il n'y avait pas seulement une gêne pour la flexion des doigts mais pour l'avant-bras et pour l'élévation du bras. En examinant ses chronaxies j'ai constaté qu'il n'y avait d'augmentation que dans les interosseux et que les autres étaient normales. Ceci est important car si vous avez à apprécier un taux d'invalidité de ce malade vous aurez à tenir compte non pas de cette ostéoporose qui paraît ne pas le gêner, mais de la gêne fonctionnelle. Vous aurez à savoir quelle est la partie réelle de cette gêne fonctionnelle, quelle est la partie simulée. M. BOURGEOIS. La description qui nous est faite de ces lésions, œdème du dos de la main d'un genre particulier et d'origine mal précisée venant s'ajouter à la possibilité que l'on ait à faire en l'espèce à un cas d'exagération ou même de simulation pure nous remémore certaines autres lésions que nous avons eu l'occasion de constater trop souvent avec notre collègue Brisard durant la guerre. Il s'agissait de simulation nette, de création de lésions durables d'ailleurs, d'œdème du dos de la main succédant à des séances répétées de petits traumatismes volontaires, provoquées à ce niveau par des coups de marteau, créant et entretenant la lésion. M. Belot vient de nous dire la fragilité des interosseux, ces simulateurs usaient de ce fait que connaissaient malheureusement trop bien certains mauvais esprits de l'armée d'Afrique pour créer encore une fois, entretenir et rendre presque définitive cette lésion, dont les caractéristiques sont à
M. BOURGEOIS. La description qui nous est faite de ces lésions, œdème du dos de la main d'un genre particulier et d'origine mal précisée venant s'ajouter à la possibilité que l'on ait à faire en l'espèce à un cas d'exagération ou même de simulation pure nous remémore certaines autres lésions que nous avons eu l'occasion de constater trop souvent avec notre collègue Brisard durant la guerre. Il s'agissait de simulation nette, de création de lésions durables d'ailleurs, d'œdème du dos de la main succédant à des séances répétées de petits traumatismes volontaires, provoquées à ce niveau par des coups de marteau, créant et entretenant la lésion. M. Belot vient de nous dire la fragilité des interosseux, ces simulateurs usaient de ce fait que connaissaient malheureusement trop bien certains mauvais esprits de l'armée d'Afrique pour créer encore une fois, entretenir et rendre presque définitive cette lésion, dont les caractéristiques sont à nouveau décrites par l'observation rapportée, sans que nous voulions cependant prétendre à une assimilation en l'espèce avec les observations antérieures qu'il nous a paru intéressant de rappeler. M. DUVOIR — Dans le cas actuel, nous estimons ainsi que nous l'avons dit, que l'étude chronaxique a offert un double intérêt. D'abord, elle a permis d'isoler au milieu d'un syndrome pithiatique, un élément organique indiscutable qui rend en partie compte de l'impotence de la main, car contrairement à M. Desoille nous pensons qu'une augmentation de la chronaxie de cinq ou six fois la valeur normale n'est pas négligeable. En outre, la localisation du trouble aux extenseurs, s'ajoutant au fait que l'œdème siège à la main et que l'ostéoporose est limitée au métacarpe et au carpe, oriente vers une étiologie plus locale que celle d'une lymphangite du membre avec adéno-phlegmon de l'aisselle. M. DESOILLE — Je n'ai pas dit que l'augmentation de la chronaxie était négligeable, j'ai dit qu'elle ne permettait pas de porter un diagnostic étiologique dans le cas particulier. CALCIFICATIONS PÉRIARTICULAIRES DE L'ÉPAULE PAR MM. M. DU VOIR et L. POLLET. Nous avons déjà publié dans les Annales de Médecine légale de décembre 1934 un cas de calcifications périarticulaires de l'épaule.
elle a permis d'isoler au milieu d'un syndrome pithiatique, un élément organique indiscutable qui rend en partie compte de l'impotence de la main, car contrairement à M. Desoille nous pensons qu'une augmentation de la chronaxie de cinq ou six fois la valeur normale n'est pas négligeable. En outre, la localisation du trouble aux extenseurs, s'ajoutant au fait que l'œdème siège à la main et que l'ostéoporose est limitée au métacarpe et au carpe, oriente vers une étiologie plus locale que celle d'une lymphangite du membre avec adéno-phlegmon de l'aisselle. M. DESOILLE — Je n'ai pas dit que l'augmentation de la chronaxie était négligeable, j'ai dit qu'elle ne permettait pas de porter un diagnostic étiologique dans le cas particulier. CALCIFICATIONS PÉRIARTICULAIRES DE L'ÉPAULE PAR MM. M. DU VOIR et L. POLLET. Nous avons déjà publié dans les Annales de Médecine légale de décembre 1934 un cas de calcifications périarticulaires de l'épaule. Nous venons d'en observer un nouvel exemple qui par certains de ses caractères paraît digne d'être rapporté. M. D..., 33 ans, industriel, consulte l'un de nous parce que, depuis quelques jours, il souffre du bras gauche et le mobilise difficilement. En réalité, les douleurs et l'impotence ont débuté assez progressivement il y a environ trois semaines et en poussant l'interrogatoire, on apprend qu'une dizaine d'années auparavant, le malade éprouvait déjà quelques difficultés à élever le membre supérieur gauche jusqu'à la verticale lors de certains mouvements de gymnastique suédoise; mais il n'est pas douteux que l'état s'est brusquement aggravé depuis trois jours. Actuellement, les douleurs sont presque continues, diurnes et nocturnes, avec paroxysmes au moindre mouvement actif, en sorte que, sur son lit, le malade mobilise son avant-bras gauche à l'aide de sa main droite. Elles prédominent à la partie antéro-externe de l'épaule, mais siègent aussi au coude et irradient vers les doigts où existent quelques troubles paresthésiques. La mobilisation passive de l'avant-bras et du poignet est normale, avec cependant une légère limitation de la supination. La mobilisation du bras, facile en avant, est limitée dans la rétropulsion et surtout dans l'abduction qui n'atteint pas l'horizontale et provoque de vives douleurs.
il y a environ trois semaines et en poussant l'interrogatoire, on apprend qu'une dizaine d'années auparavant, le malade éprouvait déjà quelques difficultés à élever le membre supérieur gauche jusqu'à la verticale lors de certains mouvements de gymnastique suédoise; mais il n'est pas douteux que l'état s'est brusquement aggravé depuis trois jours. Actuellement, les douleurs sont presque continues, diurnes et nocturnes, avec paroxysmes au moindre mouvement actif, en sorte que, sur son lit, le malade mobilise son avant-bras gauche à l'aide de sa main droite. Elles prédominent à la partie antéro-externe de l'épaule, mais siègent aussi au coude et irradient vers les doigts où existent quelques troubles paresthésiques. La mobilisation passive de l'avant-bras et du poignet est normale, avec cependant une légère limitation de la supination. La mobilisation du bras, facile en avant, est limitée dans la rétropulsion et surtout dans l'abduction qui n'atteint pas l'horizontale et provoque de vives douleurs. La palpation du bord antérieur de l'acromion est également fort pénible. Il existe une amyotrophie importante, surtout du deltoïde dont la voussure est remplacée par une chute à pic de la partie externe du moignon de l'épaule avec saillie exagérée des extrémités osseuses acromiale et claviculaire. La circonférence du bras gauche mesurée à la partie moyenne du biceps est inférieure de 3 centimètres à celle du côté opposé; à l'avant-bras, la diminution est de 2 centimètres. La température locale semble diminuée dans tout le membre supérieur gauche. L'aspect des téguments, les réflexes tendineux sont normaux. L'état général est altéré. Le sujet est pâle, fatigué. La température oscille Fig. 1. entre 38 et 38°5. L'examen viscéral ne révèle aucune particularité. La tension artérielle, prise au tensiophone de Vaquez, est de 11,5 pour la maxima et de 7 pour la minima. Mais les urines sont troubles, purulentes par réveil d'une pyélonéphrite lithiasique, le malade ayant présenté huit mois auparavant, un calcul uretéral pour lequel furent pratiqués plusieurs cathétérismes uretéraux. Le sujet est, en effet, d'un tempérament arthritique qui s'est en outre manifesté par quelques poussées migraineuses et cutanées et dont témoigne une calvitie précoce. Une radiographie est pratiquée : elle montre l'intégrité
gauche mesurée à la partie moyenne du biceps est inférieure de 3 centimètres à celle du côté opposé; à l'avant-bras, la diminution est de 2 centimètres. La température locale semble diminuée dans tout le membre supérieur gauche. L'aspect des téguments, les réflexes tendineux sont normaux. L'état général est altéré. Le sujet est pâle, fatigué. La température oscille Fig. 1. entre 38 et 38°5. L'examen viscéral ne révèle aucune particularité. La tension artérielle, prise au tensiophone de Vaquez, est de 11,5 pour la maxima et de 7 pour la minima. Mais les urines sont troubles, purulentes par réveil d'une pyélonéphrite lithiasique, le malade ayant présenté huit mois auparavant, un calcul uretéral pour lequel furent pratiqués plusieurs cathétérismes uretéraux. Le sujet est, en effet, d'un tempérament arthritique qui s'est en outre manifesté par quelques poussées migraineuses et cutanées et dont témoigne une calvitie précoce. Une radiographie est pratiquée : elle montre l'intégrité de l'articulation scapulo-humérale; mais elle met en évidence deux calcifications périarticulaires : 1° l'une est ovalaire, volumineuse, mesurant environ 3 centimètres sur 2, située dans l'espace compris entre l'acromion, la clavicule et la tête humérale; 2° l'autre, plus petite, siège à la partie externe du moignon de l'épaule, où elle est allongée sous le muscle deltoïde. Il s'agit donc d'une double calcification périarticulaire de l'épaule, apparue spontanément chez un sujet arthritique atteint de lithiase rénale. Il n'y a eu ni traumatisme, ni effort violent, ni même efforts minimes répétés comme ceux signalés par M. Mouchet en pareils cas : le malade mène une vie sédentaire et ne se livre plus depuis longtemps à aucun exercice ou travail physique. Aussi est-ce la tendance précipitante de ses humeurs qui nous paraît devoir être incriminée à l'origine des calcifications péri-articulaires de l'épaule comme à celle d'ailleurs de la lithiase rénale, bien plus, en l'absence de toute décalcification de voisinage, qu'une de ces mutations calciques sur lesquelles Leriche a attiré l'attention. Le trouble du métabolisme du calcium joint vraisemblablement à des anomalies circulatoires locales est comparable à celui étudié jadis par l'un de nous avec le Professeur Gilbert à propos de concrétions calcaires sous-cutanées.
est allongée sous le muscle deltoïde. Il s'agit donc d'une double calcification périarticulaire de l'épaule, apparue spontanément chez un sujet arthritique atteint de lithiase rénale. Il n'y a eu ni traumatisme, ni effort violent, ni même efforts minimes répétés comme ceux signalés par M. Mouchet en pareils cas : le malade mène une vie sédentaire et ne se livre plus depuis longtemps à aucun exercice ou travail physique. Aussi est-ce la tendance précipitante de ses humeurs qui nous paraît devoir être incriminée à l'origine des calcifications péri-articulaires de l'épaule comme à celle d'ailleurs de la lithiase rénale, bien plus, en l'absence de toute décalcification de voisinage, qu'une de ces mutations calciques sur lesquelles Leriche a attiré l'attention. Le trouble du métabolisme du calcium joint vraisemblablement à des anomalies circulatoires locales est comparable à celui étudié jadis par l'un de nous avec le Professeur Gilbert à propos de concrétions calcaires sous-cutanées. Le siège exact des calcifications est difficile à préciser : il semble cependant que la seconde répond à la bourse séreuse sous-deltoïdienne. Le traitement doit être avant tout médical : salicylate de soude, diathermie et au besoin radiothérapie, que compléteront la thérapeutique habituelle de l'arthrite. tisme, de la lithiase rénale et de la pyélonéphrite surajoutée. Le cas que nous venons de rapporter ne soulève aucun problème médico-légal. Il en eût été autrement si les phénomènes douloureux et l’impotence avaient débuté sur le lieu du travail. L'action d’un traumatisme, d’un effort musculaire eût alors été invoquée et il eût été fort difficile de lui dénier un rôle au moins occasionnel. Discussion. M. Fauquez, à propos de cette communication, présente une radiographie montrant une calcification au-dessus de la Fig. 1. partie externe de la tête humérale, chez un ouvrier qui avait fait un mois auparavant une chute sur le moignon de l’épaule. M. MAUCLAIRE. — J'ai étudié longuement les concrétions périscapulaires. Les neuf dixièmes sont des concrétions calcaires et siègent surtout dans la bourse sous-deltoïdienne quelques-unes sont des concrétions osseuses siégeant surtout dans le tendon du sus-épineux. La nature de celle-ci ne peut être précisée que si l'on peut voir des lamelles
et de la pyélonéphrite surajoutée. Le cas que nous venons de rapporter ne soulève aucun problème médico-légal. Il en eût été autrement si les phénomènes douloureux et l’impotence avaient débuté sur le lieu du travail. L'action d’un traumatisme, d’un effort musculaire eût alors été invoquée et il eût été fort difficile de lui dénier un rôle au moins occasionnel. Discussion. M. Fauquez, à propos de cette communication, présente une radiographie montrant une calcification au-dessus de la Fig. 1. partie externe de la tête humérale, chez un ouvrier qui avait fait un mois auparavant une chute sur le moignon de l’épaule. M. MAUCLAIRE. — J'ai étudié longuement les concrétions périscapulaires. Les neuf dixièmes sont des concrétions calcaires et siègent surtout dans la bourse sous-deltoïdienne quelques-unes sont des concrétions osseuses siégeant surtout dans le tendon du sus-épineux. La nature de celle-ci ne peut être précisée que si l'on peut voir des lamelles osseuses (Bulletin Méd., 1er octobre 1932). Les concrétions calcaires peuvent être le reliquat d'un hématome. Elles peuvent disparaître spontanément ou par la radiothérapie. Elles ne sont pas toujours d’origine traumatique, fait important au point de vue médico-légal. Les ossifications succèdent souvent à des ruptures interstitielles du muscle susépineux. J'en ai observé une dans le muscle sous-clavier. M. ALBERT MOUCHET. — J'ai vu 4 à 5 cas de calcifications péri-articulaires de l’épaule. Dans aucun de ces cas, je n'ai pu relever un traumatisme causal vrai : je n’ai même pas pu constater l’influence des petits traumatismes répétés. Mes malades ont bénéficié de la physiothérapie et de la radiothérapie. L'un d'eux ne s'est pas fait soigner et les calcifications ont régressé spontanément. Enfin, chez un médecin jeune qui souffrait beaucoup de sa calcification de l’épaule droite malgré un traitement médical longtemps poursuivi, j'ai dû intervenir chirurgicalement et j'ai extirpé une purée calcaire incluse dans le tendon du muscle susépineux. C'est d’ailleurs presque toujours dans ce tendon que siègent les calcifications de l’épaule; les chirurgiens qui ont opéré des calcifications de ce genre ont observé cette localisation dans la majorité des cas. Mon opéré a cessé de souffrir aussitôt après l’observation; la guérison
observé une dans le muscle sous-clavier. M. ALBERT MOUCHET. — J'ai vu 4 à 5 cas de calcifications péri-articulaires de l’épaule. Dans aucun de ces cas, je n'ai pu relever un traumatisme causal vrai : je n’ai même pas pu constater l’influence des petits traumatismes répétés. Mes malades ont bénéficié de la physiothérapie et de la radiothérapie. L'un d'eux ne s'est pas fait soigner et les calcifications ont régressé spontanément. Enfin, chez un médecin jeune qui souffrait beaucoup de sa calcification de l’épaule droite malgré un traitement médical longtemps poursuivi, j'ai dû intervenir chirurgicalement et j'ai extirpé une purée calcaire incluse dans le tendon du muscle susépineux. C'est d’ailleurs presque toujours dans ce tendon que siègent les calcifications de l’épaule; les chirurgiens qui ont opéré des calcifications de ce genre ont observé cette localisation dans la majorité des cas. Mon opéré a cessé de souffrir aussitôt après l’observation; la guérison se maintient depuis trois ans et demi. M. F. COSTE. — Comme M. Mouchet, je crois que les calcifications péri-articulaires de l’épaule siègent habituellement dans le tendon sus-épineux ou dans son voisinage immédiat; la localisation dans la bourse sous-deltoïdienne est beaucoup plus rare. Certes, il existe des péri-arthrites de l’épaule avec calcifications sans étiologie traumatique décelable; néanmoins, je crois qu’une action microtraumatique, ou, si l’on veut, mécanique, est à l’origine de beaucoup d’entre elles. Dans le mouvement d’élévation du bras, ce dernier étant porté en rotation interne, le sus-épineux est seul à supporter le poids du membre supérieur; son tendon se trouve tiraillé et telle est sans doute l'origine des légers arrachements ou des attritions tissulaires qui servent d’amorces à la précipitation calcique. D’ailleurs les parties molles comprises entre la grosse tubérosité et l’acromion (capsule, ligament, tendons s’insérant sur la grosse tubérosité) sont fréquemment coincées entre ces deux saillies osseuses. En tous cas, l’aspect et la localisation des calcifications semblent bien témoigner que cette zone est leur siège habituel. Il faut d’ailleurs souligner la rareté relative de cette précipitation calcique; sur 100 périarthrites de l’épaule, il n’en est pas plus d’une ou deux qui s’accompagnent de calcifications. Le mécanisme de
avec calcifications sans étiologie traumatique décelable; néanmoins, je crois qu’une action microtraumatique, ou, si l’on veut, mécanique, est à l’origine de beaucoup d’entre elles. Dans le mouvement d’élévation du bras, ce dernier étant porté en rotation interne, le sus-épineux est seul à supporter le poids du membre supérieur; son tendon se trouve tiraillé et telle est sans doute l'origine des légers arrachements ou des attritions tissulaires qui servent d’amorces à la précipitation calcique. D’ailleurs les parties molles comprises entre la grosse tubérosité et l’acromion (capsule, ligament, tendons s’insérant sur la grosse tubérosité) sont fréquemment coincées entre ces deux saillies osseuses. En tous cas, l’aspect et la localisation des calcifications semblent bien témoigner que cette zone est leur siège habituel. Il faut d’ailleurs souligner la rareté relative de cette précipitation calcique; sur 100 périarthrites de l’épaule, il n’en est pas plus d’une ou deux qui s’accompagnent de calcifications. Le mécanisme de leur production reste mal connu. Outre le facteur mécanique, il faut sans doute faire intervenir certaines particularités tissulaires ou humorales propres au sujet (arthritisme? terrain uricémique?) peut-être une prédisposition locale : influence trophique de la névralgie cervico-brachiale, souvent fruste ou à poussées successives, qui complique l’ostéophytose basi-cervicale si fréquemment associée à la périarthrite de l’épaule. La plupart des calcifications para-articulaires de l’épaule sont très labiles; je ne sais si la radiothérapie, qui manifestement calme la douleur, a vraiment sur leur disparition l’action qu’on lui a attribuée, et je connais des malades qui font alternativement une calcification à l’une puis à l’autre épaule; radiographiés à plusieurs mois ou années d’intervalle, on constate ce déplacement des calcifications. Les périarthrites avec calcifications sont parfois très douloureuses; il se produit des crises hyperalgiques qui empêchent tout mouvement. C’est dans ces cas que la radiothérapie se montre effective. Mais bien d’autres traitements sont également efficaces, par exemple, l’injection intra-dérmique d’histamine au moignon de l’épaule, les injections intra-veineuses d’utropine iodée, etc. En dehors de ce caractère hyperalgique, d’ailleurs très inconstant, je n’ai pas eu l’impression que les périarthrites avec calcifications se comportassent différemment des périarthrites ordinaires. M. J. BELOT. — En général les radiographies permettent de
à la périarthrite de l’épaule. La plupart des calcifications para-articulaires de l’épaule sont très labiles; je ne sais si la radiothérapie, qui manifestement calme la douleur, a vraiment sur leur disparition l’action qu’on lui a attribuée, et je connais des malades qui font alternativement une calcification à l’une puis à l’autre épaule; radiographiés à plusieurs mois ou années d’intervalle, on constate ce déplacement des calcifications. Les périarthrites avec calcifications sont parfois très douloureuses; il se produit des crises hyperalgiques qui empêchent tout mouvement. C’est dans ces cas que la radiothérapie se montre effective. Mais bien d’autres traitements sont également efficaces, par exemple, l’injection intra-dérmique d’histamine au moignon de l’épaule, les injections intra-veineuses d’utropine iodée, etc. En dehors de ce caractère hyperalgique, d’ailleurs très inconstant, je n’ai pas eu l’impression que les périarthrites avec calcifications se comportassent différemment des périarthrites ordinaires. M. J. BELOT. — En général les radiographies permettent de distinguer les calcifications des muscles ou des bourses séreuses, des ossifications qui sont généralement consécutives à des arrachements musculaires ou tendineux et dont l’aspect et la direction s’accordent avec un territoire musculaire ou tendineux donné. Mais, des calcifications comme celles que l’on vient de nous montrer peuvent se rencontrer à diverses articulations, bien qu’elles soient plus fréquentes à l’épaule. On croit, avec Kohler, que le plus souvent ces concrétions se produisent dans les bourses séreuses sous-deltoïdienne ou sous-acromiale, constituant ainsi, une véritable bursite. Si le diagnostic s'impose souvent par la forme, les caractères de l'image et sa situation, il est parfois difficile de différencier ces images de celles que donnent certains arrachements traumatiques, quand l’exploration n’est pratiquée que plusieurs mois après un accident. Mais ces calcifications peuvent aussi exister, en dehors de tout traumatisme, dans les insertions tendineuses voisines des muscles sus et sous-épineux, dans les interstices tissulaires lâches et dans la capsule articulaire. Récemment, du reste, au Congrès de Chicago, Sandström de Stockholm fait de ces concrétions, des péritendinites calcaires. L’expérience de ceux qui ont opéré ces calcifications semble montrer qu’elles peuvent se trouver en des localisations diverses (gaines des tendons, muscles, bourses séreuses). L’origine est discutée; il n’est