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la politique sanitaire en général. Des moyens budgétaires devraient être dégagés tant au ministère de l'éducation nationale que dans chaque rectorat pour permettre la réalisation d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue certainement pour l'avenir une bonne base d'évaluation parmi d'autres des politiques de santé scolaire et universitaire mises en œuvre. Les dispositions prévues par le décret no 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l'évaluation des politiques publiques trouveraient là une application intéressante. Il est en effet prévu que « l'évaluation d'une politique publique au sens du présent décret a pour objet de rechercher si les moyens juridiques, administratifs ou financiers mis en œuvre permettent de produire les effets attendus de cette politique et d'atteindre les objectifs qui lui sont assignés ». Le Comité interministériel de l'évaluation créé par ce même décret arrête sur avis d'un conseil scientifique de l'évaluation les projets retenus et décide de l'affectation pour leur réalisation, des crédits du Fonds national de développement de l'évaluation. Ce texte prévoit également que le Conseil économique et social peut faire appel au concours du Fonds dans la limite du cinquième de la dotation annuelle de ce dernier, pour faire procéder à des travaux d'évaluation, sous réserve de l'avis favorable du conseil scientifique. Le thème de la santé scolaire et universitaire pourrait faire partie des domaines choisis par le Conseil économique et social pour l'utilisation de ce fonds. RECENTRER LES MISSIONS Depuis nous avons vu au cours des deux premières parties de ce rapport, l'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème à résoudre, ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. La nécessité d'une cohérence et d'un multipartenariat associant l'ensemble de la communauté au sens large, incluant l'environnement socio-économique proche, apparaît aujourd'hui évidente aux yeux de tous : acteurs de terrain comme responsables gouvernementaux. Les uns et les autres s'interrogent également sur l'adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels
réserve de l'avis favorable du conseil scientifique. Le thème de la santé scolaire et universitaire pourrait faire partie des domaines choisis par le Conseil économique et social pour l'utilisation de ce fonds. RECENTRER LES MISSIONS Depuis nous avons vu au cours des deux premières parties de ce rapport, l'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème à résoudre, ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. La nécessité d'une cohérence et d'un multipartenariat associant l'ensemble de la communauté au sens large, incluant l'environnement socio-économique proche, apparaît aujourd'hui évidente aux yeux de tous : acteurs de terrain comme responsables gouvernementaux. Les uns et les autres s'interrogent également sur l'adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels des usagers d'aujourd'hui et estiment indispensable d'en réaménager le cadre et le champ d'une manière plus pragmatique, en mettant en relief les spécificités de la médecine scolaire au sein de la politique de santé publique. On peut distinguer quatre grandes missions du service de santé scolaire : A. LA PROTECTION DE LA SANTÉ DE L'ENFANT À L'ÉCOLE : BILANS ET DÉPISTAGE Jusqu'à maintenant cette mission se traduit essentiellement par l'organisation de dépistages dont la modernisation et l'adaptation à l'état sanitaire de la France de 1990 apparaissent souhaitables. Une telle rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : 1° Il est essentiel d'observer l'enfant à des âges clés ; 2° Un nombre non négligeable d'enfants, au-delà des examens obligatoires de la petite enfance, et en particulier pendant leur scolarité, échappent encore à toute une surveillance médicale régulière, y compris chez les médecins praticiens, qui n'y sont pas tous encore, par ailleurs, actuellement préparés ; 3° Le diagnostic des difficultés qui peuvent intervenir au niveau de la scolarité implique la mise au point de protocoles précis de dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les actes de dépistage devraient être conçus dans une optique de
DE LA SANTÉ DE L'ENFANT À L'ÉCOLE : BILANS ET DÉPISTAGE Jusqu'à maintenant cette mission se traduit essentiellement par l'organisation de dépistages dont la modernisation et l'adaptation à l'état sanitaire de la France de 1990 apparaissent souhaitables. Une telle rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : 1° Il est essentiel d'observer l'enfant à des âges clés ; 2° Un nombre non négligeable d'enfants, au-delà des examens obligatoires de la petite enfance, et en particulier pendant leur scolarité, échappent encore à toute une surveillance médicale régulière, y compris chez les médecins praticiens, qui n'y sont pas tous encore, par ailleurs, actuellement préparés ; 3° Le diagnostic des difficultés qui peuvent intervenir au niveau de la scolarité implique la mise au point de protocoles précis de dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les actes de dépistage devraient être conçus dans une optique de prévention secondaire à visée individuelle en étant bien conscient de ce qui est réellement utile à dépister et en étant très vigilant quant aux suivis. B. LE CONSEIL AUPRÈS DES ENFANTS ET DES FAMILLES : SOINS ET SUIVI Cette mission de liaison tellement importante précisément en ce qui concerne le suivi est aujourd'hui très imparfaitement réalisée et, quand elle l'est, faute d'organisation rationnelle, elle nécessite un temps considérable. Les conditions de réalisation et d'efficacité de cette mission tiennent essentiellement à la rupture de l'isolement du service de santé scolaire et à la reconnaissance de sa place et de son rôle au sein d'un réseau où les interventions des uns et des autres seront définies et coordonnées et les relations rationnellement organisées grâce notamment à l'utilisation de l'outil informatique dans le strict respect, bien évidemment, du secret médical, pour pouvoir effectuer notamment des relances périodiques. Tous les moyens doivent être pris pour assurer une meilleure liaison entre la médecine scolaire et les familles, et d'abord pour permettre à ces dernières d'être réellement présentes au premier bilan, conformément à ce qui est prévu par les textes. Il importe également de souligner le rôle spécifique du service de santé scolaire concernant l'intégration scolaire
suivi est aujourd'hui très imparfaitement réalisée et, quand elle l'est, faute d'organisation rationnelle, elle nécessite un temps considérable. Les conditions de réalisation et d'efficacité de cette mission tiennent essentiellement à la rupture de l'isolement du service de santé scolaire et à la reconnaissance de sa place et de son rôle au sein d'un réseau où les interventions des uns et des autres seront définies et coordonnées et les relations rationnellement organisées grâce notamment à l'utilisation de l'outil informatique dans le strict respect, bien évidemment, du secret médical, pour pouvoir effectuer notamment des relances périodiques. Tous les moyens doivent être pris pour assurer une meilleure liaison entre la médecine scolaire et les familles, et d'abord pour permettre à ces dernières d'être réellement présentes au premier bilan, conformément à ce qui est prévu par les textes. Il importe également de souligner le rôle spécifique du service de santé scolaire concernant l'intégration scolaire des enfants handicapés. Par ailleurs, les cas de maltraitances doivent faire l'objet d'une vigilance particulière. C. LE CONSEIL AUPRÈS DE L'ÉCOLE : MOBILISER LE MILIEU ÉDUCATIF La réussite de cette mission passe par l'intégration pleine et entière de l'équipe de santé scolaire dans la communauté éducative. Elle nécessite des relations confiantes et étroites avec tous ses membres : administration de l'établissement, enseignants et parents d'élèves. Par la formation de ses membres, l'équipe de santé scolaire est particulièrement apte à promouvoir l'éducation à la santé à travers des réunions d'information, l'animation de clubs santé, des contacts individuels susceptibles de prolonger par un dialogue personnel des actions plus larges. La sensibilisation de l'ensemble de la communauté éducative à la santé pourrait d'ailleurs être l'une des tâches assignées au service de santé scolaire dans le cadre des projets d'établissement. Un rôle de conseil pourrait également judicieusement s'exercer dans le cadre de la réflexion régulièrement engagée sur les rythmes scolaires. Interlocuteur reconnu au sein de la communauté éducative, le service de santé scolaire devrait être plus systématiquement consulté sur les emplois du temps et la répartition des charges de travail dans la semaine. Son rôle dans la définition des projets d'orientation des élèves doit
confiantes et étroites avec tous ses membres : administration de l'établissement, enseignants et parents d'élèves. Par la formation de ses membres, l'équipe de santé scolaire est particulièrement apte à promouvoir l'éducation à la santé à travers des réunions d'information, l'animation de clubs santé, des contacts individuels susceptibles de prolonger par un dialogue personnel des actions plus larges. La sensibilisation de l'ensemble de la communauté éducative à la santé pourrait d'ailleurs être l'une des tâches assignées au service de santé scolaire dans le cadre des projets d'établissement. Un rôle de conseil pourrait également judicieusement s'exercer dans le cadre de la réflexion régulièrement engagée sur les rythmes scolaires. Interlocuteur reconnu au sein de la communauté éducative, le service de santé scolaire devrait être plus systématiquement consulté sur les emplois du temps et la répartition des charges de travail dans la semaine. Son rôle dans la définition des projets d'orientation des élèves doit par ailleurs être renforcé. En outre, le service de santé scolaire en tant que médecine de milieu assure une fonction essentielle de contrôle de l'hygiène, notamment alimentaire, de surveillance de l'environnement et de l'équipement scolaire dans tous les établissements et tout particulièrement dans les lycées techniques, les lycées d'enseignement professionnel ou les sections d'éducation spécialisée des collèges. D. LA PROMOTION DE LA SANTÉ DE L'ENFANT SCOLARISÉ C'est une mission à la fois éducative et préventive visant l'apprentissage par l'enfant de la gestion de son capital santé et l'acquisition de comportements adéquats. Elle se traduit par l'organisation d'actions d'éducation à la santé sur des thèmes précis tendant à modifier les comportements dans un sens positif notamment dans les domaines de l'éducation sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. De telles actions seront d'autant plus efficaces qu'elles s'inscriront dans un cadre plus large (campagnes nationales par exemple) et qu'elles seront préparées, coordonnées et évaluées. Leur impulsion nationale n'exclut toutefois pas l'adaptation aux spécificités du terrain. Elle se traduit également par une sensibilisation aux problèmes d'environnement scolaire mais aussi extrascolaire de l'enfant. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé ne peut en effet faire abstraction de ses conditions de vie
ou les sections d'éducation spécialisée des collèges. D. LA PROMOTION DE LA SANTÉ DE L'ENFANT SCOLARISÉ C'est une mission à la fois éducative et préventive visant l'apprentissage par l'enfant de la gestion de son capital santé et l'acquisition de comportements adéquats. Elle se traduit par l'organisation d'actions d'éducation à la santé sur des thèmes précis tendant à modifier les comportements dans un sens positif notamment dans les domaines de l'éducation sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. De telles actions seront d'autant plus efficaces qu'elles s'inscriront dans un cadre plus large (campagnes nationales par exemple) et qu'elles seront préparées, coordonnées et évaluées. Leur impulsion nationale n'exclut toutefois pas l'adaptation aux spécificités du terrain. Elle se traduit également par une sensibilisation aux problèmes d'environnement scolaire mais aussi extrascolaire de l'enfant. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé ne peut en effet faire abstraction de ses conditions de vie en dehors de l'école. Il existe une réelle originalité de la médecine scolaire, médecine de milieu avec des atouts incontestables : terrain d'observation de toute la population jeune permettant à la fois des études épidémiologiques à grande échelle et la prise en compte de particularités ou pathologies très localisées, double aspect très précieux pour la mise au point de véritables stratégies d'amélioration de l'état sanitaire. Mais cette spécificité doit nécessairement s'inscrire dans l'ensemble plus vaste d'une politique de prévention et de santé publique dont elle ne constitue qu'un élément. E. PROMOTION DE LA SANTÉ DES ÉTUDIANTS Les opinions exprimées par les intéressés et les taux de fréquentation des services de médecine préventive universitaire illustrent suffisamment la profonde inadaptation de la conception actuelle de la promotion de la santé des étudiants. Par la spécificité des problèmes qu'elle pose, qui ne sont pas du même ordre que ceux rencontrés en médecine scolaire, la promotion de la santé des étudiants nécessiterait à elle seule une étude particulière plus approfondie pour tenter notamment d'identifier les besoins de santé des étudiants afin d'élaborer des programmes pertinents. Une connaissance améliorée, il conviendrait de repenser la démarche à l'égard de jeunes adultes déjà autonomes tout au moins
aspect très précieux pour la mise au point de véritables stratégies d'amélioration de l'état sanitaire. Mais cette spécificité doit nécessairement s'inscrire dans l'ensemble plus vaste d'une politique de prévention et de santé publique dont elle ne constitue qu'un élément. E. PROMOTION DE LA SANTÉ DES ÉTUDIANTS Les opinions exprimées par les intéressés et les taux de fréquentation des services de médecine préventive universitaire illustrent suffisamment la profonde inadaptation de la conception actuelle de la promotion de la santé des étudiants. Par la spécificité des problèmes qu'elle pose, qui ne sont pas du même ordre que ceux rencontrés en médecine scolaire, la promotion de la santé des étudiants nécessiterait à elle seule une étude particulière plus approfondie pour tenter notamment d'identifier les besoins de santé des étudiants afin d'élaborer des programmes pertinents. Une connaissance améliorée, il conviendrait de repenser la démarche à l'égard de jeunes adultes déjà autonomes tout au moins en ce qui concerne leurs comportements et leurs modes de vie. D'ores et déjà, il s'agit plus d'informer individuellement et collectivement les étudiants sur les problèmes de santé auxquels ils sont confrontés et sur les possibilités qui leur sont offertes tant à l'université qu'à l'extérieur. Il importe à cet égard de substituer à des contrôles de santé obligatoires, théoriquement sanctionnés par des refus d'inscription, des offres d'examens diversifiées en fonction des besoins constatés et des demandes exprimées. L'objectif est de faire de l'université comme le préconise le rapport Pissarro « un lieu d'animation pour la santé ». Pour y parvenir, les étudiants doivent être acteurs ce qui implique de les amener et de les aider à analyser leurs problèmes et leurs besoins, à expliciter leurs demandes, à définir leurs priorités et à formuler leurs projets. Les organisations représentatives des étudiants de même que le conseil des études et de la vie universitaire et l'observatoire de la vie étudiante ont un rôle important à jouer dans cette prise en charge ainsi que dans le repérage et le soutien à apporter à des groupes cibles plus vulnérables parmi la population étudiante. Il faut par ailleurs souhaiter une meilleure intégration des services de
de substituer à des contrôles de santé obligatoires, théoriquement sanctionnés par des refus d'inscription, des offres d'examens diversifiées en fonction des besoins constatés et des demandes exprimées. L'objectif est de faire de l'université comme le préconise le rapport Pissarro « un lieu d'animation pour la santé ». Pour y parvenir, les étudiants doivent être acteurs ce qui implique de les amener et de les aider à analyser leurs problèmes et leurs besoins, à expliciter leurs demandes, à définir leurs priorités et à formuler leurs projets. Les organisations représentatives des étudiants de même que le conseil des études et de la vie universitaire et l'observatoire de la vie étudiante ont un rôle important à jouer dans cette prise en charge ainsi que dans le repérage et le soutien à apporter à des groupes cibles plus vulnérables parmi la population étudiante. Il faut par ailleurs souhaiter une meilleure intégration des services de médecine préventive dans l'ensemble des composantes de l'université et en particulier une meilleure collaboration avec les services de scolarité. La médecine universitaire devrait contribuer de manière plus efficace à l'amélioration des conditions de travail et de vie dans les établissements. Médecins, infirmières, assistantes sociales devraient attirer l'attention des responsables sur des causes de dégradation de la santé des étudiants trop souvent ignorées, telles que des cadences de travail excessives, l'utilisation de machines dangereuses, les nuisances sonores, les pollutions, les brimades « sauvages » ou même organisées (« bizutages »), etc. En toute hypothèse, un développement des moyens dans ce secteur s'avère indispensable. CHAPITRE II LES VOIES ET MOYENS POUR Y PARVENIR I. RENFORCER L'ORGANISATION DES DÉPISTAGES Bien que le nombre des bilans de santé effectués pour chaque élève soit relativement restreint (3 bilans dont un seul, obligatoire, le premier, est en pratique effectué sur l'ensemble des écoliers), la masse des enfants concernés suffit à donner à cette activité un rôle quasi exclusif dans le fonctionnement des services. Si l'on se réfère au bilan d'activité des services cité dans la première partie du rapport (cf. 1ère partie chapitre IV), au cours de l'année scolaire 1985-1986, 1 767 180 élèves ont été
des causes de dégradation de la santé des étudiants trop souvent ignorées, telles que des cadences de travail excessives, l'utilisation de machines dangereuses, les nuisances sonores, les pollutions, les brimades « sauvages » ou même organisées (« bizutages »), etc. En toute hypothèse, un développement des moyens dans ce secteur s'avère indispensable. CHAPITRE II LES VOIES ET MOYENS POUR Y PARVENIR I. RENFORCER L'ORGANISATION DES DÉPISTAGES Bien que le nombre des bilans de santé effectués pour chaque élève soit relativement restreint (3 bilans dont un seul, obligatoire, le premier, est en pratique effectué sur l'ensemble des écoliers), la masse des enfants concernés suffit à donner à cette activité un rôle quasi exclusif dans le fonctionnement des services. Si l'on se réfère au bilan d'activité des services cité dans la première partie du rapport (cf. 1ère partie chapitre IV), au cours de l'année scolaire 1985-1986, 1 767 180 élèves ont été examinés à l'occasion des 3 bilans de santé prévus par les textes auxquels il faut ajouter 989 000 examens réalisés à la demande soit en tout 2 756 270 examens médicaux pratiqués par les 950 médecins de santé scolaire assistés des 1 400 infirmières de secteur, ce qui représente environ pour chaque médecin une vingtaine d'enfants examinés chaque jour. On comprend dans ces conditions que le temps consacré à la prévention et au suivi des élèves ne puisse nécessairement être que limité. Certes, il s'agit là d'une donnée moyenne et donc très schématique. Elle permet néanmoins de bien prendre la mesure de l'ampleur des problèmes qui se posent. Il faut tout d'abord rappeler l'importance du caractère systématique des dépistages effectués par le service public de santé scolaire tels qu'ils ont été prévus dès 1945. Ces visites médicales périodiques obligatoires constituent un filet de sécurité indispensable pour la connaissance et l'amélioration de l'état de santé des jeunes. Il importe donc qu'ils soient effectivement réalisés. Les problèmes d'effectifs rencontrés par la médecine scolaire ne permettent actuellement qu'une mise en œuvre partielle de ces bilans, ce qui est particulièrement regrettable. Notre assemblée insiste sur la nécessité impérieuse d'une réalisation à 100 p. 100
pour chaque médecin une vingtaine d'enfants examinés chaque jour. On comprend dans ces conditions que le temps consacré à la prévention et au suivi des élèves ne puisse nécessairement être que limité. Certes, il s'agit là d'une donnée moyenne et donc très schématique. Elle permet néanmoins de bien prendre la mesure de l'ampleur des problèmes qui se posent. Il faut tout d'abord rappeler l'importance du caractère systématique des dépistages effectués par le service public de santé scolaire tels qu'ils ont été prévus dès 1945. Ces visites médicales périodiques obligatoires constituent un filet de sécurité indispensable pour la connaissance et l'amélioration de l'état de santé des jeunes. Il importe donc qu'ils soient effectivement réalisés. Les problèmes d'effectifs rencontrés par la médecine scolaire ne permettent actuellement qu'une mise en œuvre partielle de ces bilans, ce qui est particulièrement regrettable. Notre assemblée insiste sur la nécessité impérieuse d'une réalisation à 100 p. 100 par le service de santé scolaire des trois bilans de santé. Le premier bilan, véritable visite médicale d'insertion dans le milieu scolaire, est aussi l'occasion d'une prise de contact avec la famille tout à fait fondamentale pour la suite de la scolarité de l'enfant et il faut donc veiller à ce que cette participation des familles soit effective partout. Une campagne d'information et de sensibilisation devrait être engagée sur ce thème. Avec leurs spécificités, les deuxième et troisième bilans revêtent également une importance particulière que ne justifie pas le caractère semi-facultatif que leur confèrent les textes les plus récents intervenus dans ce domaine. Il demeurerait il serait souhaitable que le contenu médical des examens effectués soit amélioré afin de permettre de bâtir des bilans de santé approfondis de l'ensemble des jeunes scolarisés. Il importe donc d'élaborer des protocoles précis établis en large concertation avec les personnels de santé scolaire, les instances administratives et médicales concernées, en s'inspirant des bilans déjà existants et en prévoyant éventuellement la coopération des auxiliaires médicaux concernés (orthophonistes, orthoptistes). Le Conseil économique et social considère en outre qu'il faut poursuivre le rapprochement amorcé entre médecine préventive et médecine curative. La médecine scolaire, par son histoire, par