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résultats de cette interprétation. Le nombre de sujets qui peuvent recevoir un traumatisme sur la région épigastrique est considérable, et le nombre des dyspeptiques est immense; les examens radiographiques sont, en dehors des cas formels de lésions pariétales certaines, toujours discutables. Les constatations opératoires ne pourront être qu'exceptionnelles. Comment établirez-vous une relation de cause à effet, et sur quelle base clinique, anatomo-pathologique et opératoire établirez-vous avec certitude la notion de l'ulcère traumatique de l'estomac. Personnellement, je considère en résumé qu'il ne s'agit pas d'un ulcère traumatique de l'estomac, mais qu'il s'agit d'une contusion de l'abdomen avec fissuration gastrique et péri-gastrite secondaire; la preuve en est de la disparition de tous les signes cliniques au bout d'un certain temps. L'Observation de MM. Delannoy et Demarez, perforation duodénale post-traumatique ou perforation traumatique d'un ulcère duodénal, mérite aussi quelques réflexions. C'est une observation précise et complète, très clinique, qui peut se résumer en quelques mots : un ouvrier reçoit un violent traumatisme abdominal dans la région épigastrique; douleur excessivement violente. Deux heures après, on note une contracture généralisée de l'abdomen. Quarante-huit heures après, syndrome péritonéal typique dont la description minutieuse est complète. Les auteurs interviennent aussitôt et constatent une péritonite généralisée et une perforation lenticulaire du bord libre du genu superus. Il n'y a autour de la perforation, aucun épaississement, aucune callosité, aucun signe inflammatoire, comme il est habituel de le constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Un examen du liquide péritonéal est pratiqué. Le blessé guérit quoiqu'il ait été opéré quarante-cinq heures après l'accident (ce qui est remarquable et expliqué par l'hypothèse d'une perforation bouchée, car en pratique d'urgence, on peut dire que les perforations libres qui ne sont pas opérées dans les douze premières heures, s'accompagnent d'une mortalité qui atteint près de 80 p. 100), MM. Delannoy et Demarez se demandent si la perforation du duodénum doit être exclusivement mise sur le compte du traumatisme, et ils se posent la question de savoir si, il n'existait pas auparavant un ulcère duodénal. Personnellement, je ne le crois pas, et je m'établis sur l'exactitude de leurs observations pour affirmer que seul
perforation lenticulaire du bord libre du genu superus. Il n'y a autour de la perforation, aucun épaississement, aucune callosité, aucun signe inflammatoire, comme il est habituel de le constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Un examen du liquide péritonéal est pratiqué. Le blessé guérit quoiqu'il ait été opéré quarante-cinq heures après l'accident (ce qui est remarquable et expliqué par l'hypothèse d'une perforation bouchée, car en pratique d'urgence, on peut dire que les perforations libres qui ne sont pas opérées dans les douze premières heures, s'accompagnent d'une mortalité qui atteint près de 80 p. 100), MM. Delannoy et Demarez se demandent si la perforation du duodénum doit être exclusivement mise sur le compte du traumatisme, et ils se posent la question de savoir si, il n'existait pas auparavant un ulcère duodénal. Personnellement, je ne le crois pas, et je m'établis sur l'exactitude de leurs observations pour affirmer que seul le traumatisme est responsable. La perforation est lenticulaire, elle est au bord libre du genu superus, elle n'est entourée d'aucun épaississement palpable des parois de l'organe, elle ne repose sur aucune callosité. On ne retrouve pas d'image inflammatoire, de congestion ou de piqueté hémorragique, comme il est habituel de la constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Pourquoi poser la question d'un ulcère duodénal préexistant. Les auteurs disent que le duodénum est rarement atteint par une violence extérieure; il est profond et il est protégé par le lobe carré du foie. Enfin, quoique le traumatisme n'ait pas été d'une violence exceptionnelle, aucune lésion cutanée n'était visible en son point d'application. Je ne partage pas l'opinion très classique de MM. Delannoy et Demarez sur la rareté de l'atteinte du duodénum au cours des contusions de l'abdomen. Au contraire, le duodénum qui est fixé au-devant de la colonne vertébrale, qui est rétro-péritonéal, qui encadre le pancréas, qui est coincé entre la colonne vertébrale et la racine du mésentère, qui est fermé par le sphincter pylorique et dont l'angle duodéno-jéjunal, est solidément fixé, est au contraire l'organe qui est le plus menacé de rupture dans les contusions de l'abdomen. Il est fixe,
constater dans les ulcères perforés en pleine crise. Pourquoi poser la question d'un ulcère duodénal préexistant. Les auteurs disent que le duodénum est rarement atteint par une violence extérieure; il est profond et il est protégé par le lobe carré du foie. Enfin, quoique le traumatisme n'ait pas été d'une violence exceptionnelle, aucune lésion cutanée n'était visible en son point d'application. Je ne partage pas l'opinion très classique de MM. Delannoy et Demarez sur la rareté de l'atteinte du duodénum au cours des contusions de l'abdomen. Au contraire, le duodénum qui est fixé au-devant de la colonne vertébrale, qui est rétro-péritonéal, qui encadre le pancréas, qui est coincé entre la colonne vertébrale et la racine du mésentère, qui est fermé par le sphincter pylorique et dont l'angle duodéno-jéjunal, est solidément fixé, est au contraire l'organe qui est le plus menacé de rupture dans les contusions de l'abdomen. Il est fixe, il est appliqué sur un plan très résistant, il est fermé. Il entoure le marteau pancréatique. Ses perforations sont beaucoup plus fréquentes, que ne le disent les classiques elles doivent toujours être recherchées; il en existe sur les faces accessibles, il en existe sur les faces postérieures, dans les régions rétro-péritonéales. Ce sont les perforations du duodénum méconnues qui peuvent être causes de la mort des malades et qui sont des découvertes d'autopsie. Autant que toute autre anse intestinale, plus peut-être, le duodénum est celui qui peut être lésé dans une contusion de l'abdomen et, pour moi, je crois qu'il est inutile d'admettre, pour le blessé de MM. Delannoy et Demarez, une lésion ulcéreuse préétablie. Il est absolument certain que cette lésion aurait pu exister; on sait l'extrême dissimulation des ulcères duodénaux. On sait que le premier accident d'un ulcère duodénal peut être une perforation spontanée, mais dans ce cas, on trouve toujours des lésions caractéristiques de la paroi autour de la perforation. Ce sont ces lésions dont l’absence est si bien décrétée par MM. Delannoy et Demarez et qui n’existaient pas chez leur malade. C’est pourquoi, à mon avis, le rôle du traumatisme dans cette observation est principal. C’est
rétro-péritonéales. Ce sont les perforations du duodénum méconnues qui peuvent être causes de la mort des malades et qui sont des découvertes d'autopsie. Autant que toute autre anse intestinale, plus peut-être, le duodénum est celui qui peut être lésé dans une contusion de l'abdomen et, pour moi, je crois qu'il est inutile d'admettre, pour le blessé de MM. Delannoy et Demarez, une lésion ulcéreuse préétablie. Il est absolument certain que cette lésion aurait pu exister; on sait l'extrême dissimulation des ulcères duodénaux. On sait que le premier accident d'un ulcère duodénal peut être une perforation spontanée, mais dans ce cas, on trouve toujours des lésions caractéristiques de la paroi autour de la perforation. Ce sont ces lésions dont l’absence est si bien décrétée par MM. Delannoy et Demarez et qui n’existaient pas chez leur malade. C’est pourquoi, à mon avis, le rôle du traumatisme dans cette observation est principal. C’est à lui qu’incombe l’évolution pathologique et on doit admettre sans aucune restriction comme ces Messieurs l’ont fait, une relation de cause à effet entre l’action traumatique et les accidents observés chez le blessé. A mon sens, cette observation est une observation typique et reconnue des contusions de l’abdomen avec perforation d’un viscère creux. Les détails cliniques rapportés sont absolument démonstratifs. Voilà donc, deux observations absolument schématiques de contusions de l’abdomen avec perforation des viscères creux, l’une a été à mon sens interprété à tort comme l’histoire clinique d’un ulcère traumatique de l’estomac, j’ai fait son procès et j’ai essayé de montrer l’importance médico-légale de la définition acceptée; l’autre soulève la question du rôle d’une lésion antérieure dans la perforation des viscères creux au cours de contusions de l’abdomen. Il est absolument légitime de soulever cette question importante, mais pour moi, l’observation clinique et les remarquables constatations opératoires faites, prouvent que cette hypothèse ne doit être retenue. Je m’excuse d’avoir apporté mon opinion personnelle chirurgicale et médico-légale dans la question de la pathologie traumatique viscérale qui, bien différente de la pathologie traumatique des membres, est encore imprécise, du fait de la difficulté pratique de l’observation clinique et des signes physiques précis.
d’un viscère creux. Les détails cliniques rapportés sont absolument démonstratifs. Voilà donc, deux observations absolument schématiques de contusions de l’abdomen avec perforation des viscères creux, l’une a été à mon sens interprété à tort comme l’histoire clinique d’un ulcère traumatique de l’estomac, j’ai fait son procès et j’ai essayé de montrer l’importance médico-légale de la définition acceptée; l’autre soulève la question du rôle d’une lésion antérieure dans la perforation des viscères creux au cours de contusions de l’abdomen. Il est absolument légitime de soulever cette question importante, mais pour moi, l’observation clinique et les remarquables constatations opératoires faites, prouvent que cette hypothèse ne doit être retenue. Je m’excuse d’avoir apporté mon opinion personnelle chirurgicale et médico-légale dans la question de la pathologie traumatique viscérale qui, bien différente de la pathologie traumatique des membres, est encore imprécise, du fait de la difficulté pratique de l’observation clinique et des signes physiques précis. C’est cependant par cette rigueur d’observation clinique que les problèmes qui sont soumis aux experts seront toujours résolus, et la remarquable observation de MM. Delannoy et Demarez en est pour moi la preuve la plus éclatante. Discussion. M. MOUCHET. — Je me range complètement à l’opinion de M. Desplas. Les intéressantes observations des auteurs m’avaient paru discutables. Je crois que M. Desplas a très bien fait d’en faire une critique aussi serrée et aussi remarquable. Pour moi il m’a entièrement convaincu. LES LÉSIONS NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES TRAUMATIQUES Interprétation médico-légale. PAR P.-H. DESCOUST Chacun sait combien sont tardifs les signes de régénération nerveuse dans les paralysies périphériques consécutives à des sections nerveuses traumatiques. Il en résulte que la consolidation de la blessure, qui ne doit être envisagée normalement que dès l’apparition de ces signes de régénération du nerf, est fixée après une longue durée d’incapacité temporaire qui ne saurait être inférieure à dix-huit mois environ. Or, la longueur de cette incapacité temporaire peut parfois inciter les Parties à en abréger la durée et cela aux dépens de l’évolution favorable de la régénération du nerf donc de la marche vers une grosse amélioration de la lésion sinon vers la guérison. Car, quoique ces
intéressantes observations des auteurs m’avaient paru discutables. Je crois que M. Desplas a très bien fait d’en faire une critique aussi serrée et aussi remarquable. Pour moi il m’a entièrement convaincu. LES LÉSIONS NERVEUSES PÉRIPHÉRIQUES TRAUMATIQUES Interprétation médico-légale. PAR P.-H. DESCOUST Chacun sait combien sont tardifs les signes de régénération nerveuse dans les paralysies périphériques consécutives à des sections nerveuses traumatiques. Il en résulte que la consolidation de la blessure, qui ne doit être envisagée normalement que dès l’apparition de ces signes de régénération du nerf, est fixée après une longue durée d’incapacité temporaire qui ne saurait être inférieure à dix-huit mois environ. Or, la longueur de cette incapacité temporaire peut parfois inciter les Parties à en abréger la durée et cela aux dépens de l’évolution favorable de la régénération du nerf donc de la marche vers une grosse amélioration de la lésion sinon vers la guérison. Car, quoique ces améliorations ou ces guérisons soient considérées parfois avec scepticisme par certains, il n’est cependant pas douteux qu’avec un traitement électrique appliqué convenablement selon la technique qu’a si bien mise au point notre collègue le docteur Bourguignon dans son service de la Salpêtrière, des succès sont enregistrés. Et c’est très vraisemblablement l’insuffisance des traitements appliqués ou celle de ceux qui les appliquent qui est bien souvent la cause des insuccès constatés. Or il ne faut pas oublier que la loi de 1898 est formelle au point de vue de la fixation de la date de la consolidation. Celle-ci ne doit être envisagée que lorsque les lésions sont complètement fixées et non susceptibles d’être améliorées par la continuation d’un traitement. Mais il faut considérer qu’une longue incapacité temporaire de travail peut avoir des conséquences fâcheuses : d’abord, cette inactivité prolongée du blessé peut contribuer à lui faire perdre l’habitude et le goût du travail et ensuite il n’est pas douteux que la reprise du travail assez précoce peut être utile en ce sens que l’utilisation du membre paralysé favorise indiscutablement la récupération fonctionnelle et l’adaptation. Il semble dès lors qu’on soit enfermé dans un dilemme : d’une part, un traitement électrique prolongé
l’insuffisance des traitements appliqués ou celle de ceux qui les appliquent qui est bien souvent la cause des insuccès constatés. Or il ne faut pas oublier que la loi de 1898 est formelle au point de vue de la fixation de la date de la consolidation. Celle-ci ne doit être envisagée que lorsque les lésions sont complètement fixées et non susceptibles d’être améliorées par la continuation d’un traitement. Mais il faut considérer qu’une longue incapacité temporaire de travail peut avoir des conséquences fâcheuses : d’abord, cette inactivité prolongée du blessé peut contribuer à lui faire perdre l’habitude et le goût du travail et ensuite il n’est pas douteux que la reprise du travail assez précoce peut être utile en ce sens que l’utilisation du membre paralysé favorise indiscutablement la récupération fonctionnelle et l’adaptation. Il semble dès lors qu’on soit enfermé dans un dilemme : d’une part, un traitement électrique prolongé doit être mis en œuvre pour obtenir les premiers signes de régénération du nerf, et entraîne, de ce fait, une longue incapacité, et, d’autre part cette longue incapacité temporaire est fâcheuse, tant au point de vue moral (inactivité de l’ouvrier) qu’au point de vue de la récupération fonctionnelle et de la réadaptation par le travail du membre paralysé. Comment sortir de ce dilemme sans porter atteinte aux dispositions de la loi de 1898? Actuellement cette Loi est en cours de revision, j’avoue ne pas connaître les modifications qui doivent y être apportées ; mais je me demande si, dans la remise au point de certains de ses articles, on a tenu compte des évolutions médicales qui se sont produites depuis sa promulgation. En effet, quarante ans se sont écoulés depuis cette promulgation; or, pendant ce long intervalle, bien des évolutions se sont produites, tant au point de vue médical qu’au point de vue social, et, actuellement, les dispositions de cette Loi concordent-elles bien avec ces évolutions? Le Médecin Légiste doit évidemment être respectueux de la Loi mais encore faut-il qu’il ne perde jamais de vue que, s’il est Légiste, il est aussi et surtout un Médecin. Or, la Loi est
la réadaptation par le travail du membre paralysé. Comment sortir de ce dilemme sans porter atteinte aux dispositions de la loi de 1898? Actuellement cette Loi est en cours de revision, j’avoue ne pas connaître les modifications qui doivent y être apportées ; mais je me demande si, dans la remise au point de certains de ses articles, on a tenu compte des évolutions médicales qui se sont produites depuis sa promulgation. En effet, quarante ans se sont écoulés depuis cette promulgation; or, pendant ce long intervalle, bien des évolutions se sont produites, tant au point de vue médical qu’au point de vue social, et, actuellement, les dispositions de cette Loi concordent-elles bien avec ces évolutions? Le Médecin Légiste doit évidemment être respectueux de la Loi mais encore faut-il qu’il ne perde jamais de vue que, s’il est Légiste, il est aussi et surtout un Médecin. Or, la Loi est immuable, et la Médecine ne l’est pas si bien qu’il peut arriver un moment où des dispositions légales immuables ne s’accordent plus avec les acquisitions toujours évolutives de la Médecine et cette disharmonie peut être une cause de singuliers embarras pour le médecin légiste. En somme, pour les séquelles des lésions nerveuses périphériques traumatiques, comme d’ailleurs pour les séquelles de toutes les lésions entraînant une longue incapacité temporaire partielle tout en permettant un travail réduit, le problème se pose de la façon suivante : il faut donner au blessé, tout en continuant les soins indispensables, la possibilité de reprendre le travail et naturellement pour cela il faut lui faciliter cette reprise du travail. Pour arriver à cette solution, il faut faire une double entorse à la Loi actuelle, c’est-à-dire consolider le blessé avant sa guérison pour qu’il puisse retravailler et faire bénéficier le blessé de soins à la charge de l’employeur après sa consolidation. C'est une formule qui peut néanmoins s'appliquer quand les Parties sont d'accord et si l'on a affaire à un blessé désireux de guérir et à un employeur philantrope. Pour ma part, j'ai tenté cette expérience dans plusieurs expertises et j'ai conclu de la façon suivante :
lésions nerveuses périphériques traumatiques, comme d’ailleurs pour les séquelles de toutes les lésions entraînant une longue incapacité temporaire partielle tout en permettant un travail réduit, le problème se pose de la façon suivante : il faut donner au blessé, tout en continuant les soins indispensables, la possibilité de reprendre le travail et naturellement pour cela il faut lui faciliter cette reprise du travail. Pour arriver à cette solution, il faut faire une double entorse à la Loi actuelle, c’est-à-dire consolider le blessé avant sa guérison pour qu’il puisse retravailler et faire bénéficier le blessé de soins à la charge de l’employeur après sa consolidation. C'est une formule qui peut néanmoins s'appliquer quand les Parties sont d'accord et si l'on a affaire à un blessé désireux de guérir et à un employeur philantrope. Pour ma part, j'ai tenté cette expérience dans plusieurs expertises et j'ai conclu de la façon suivante : consolidation précoce du blessé soit trois semaines après la cicatrisation de la plaie chirurgicale de suture ou de greffe nerveuse, mise en œuvre du traitement électrique et application de ce traitement sous la surveillance d'un électroneurologiste qualifié jusqu'à l'apparition de signes nets de régénération du nerf, celle-ci continuant à progresser spontanément ensuite, majoration temporaire du taux d'I. P. P. pendant toute la durée du traitement pour donner au blessé une compensation aux difficultés qu'il peut avoir à trouver un emploi dans ces conditions, enfin remboursement par l'employeur au blessé des frais de traitement et de déplacement. Provocation d'un deuxième examen d'expertise dès l'arrêt du traitement et alors réajustement du taux d'I. P. P. en fonction de l'impotence fonctionnelle constatée à cette date. À peu de choses près, ces conclusions définitives sont prises à une date qui approche de celle de l'expiration des délais légaux de révision. Je dois d'ailleurs rendre hommage en cette circonstance à plusieurs de nos collègues Médecins de Compagnie d'Assurances qui ont bien voulu accepter de tenter avec moi cette expérience. Mais cette pratique ne peut se faire, que si les Parties sont tout à fait d'accord; or, ce n'est pas toujours le cas malheureusement; il serait
spontanément ensuite, majoration temporaire du taux d'I. P. P. pendant toute la durée du traitement pour donner au blessé une compensation aux difficultés qu'il peut avoir à trouver un emploi dans ces conditions, enfin remboursement par l'employeur au blessé des frais de traitement et de déplacement. Provocation d'un deuxième examen d'expertise dès l'arrêt du traitement et alors réajustement du taux d'I. P. P. en fonction de l'impotence fonctionnelle constatée à cette date. À peu de choses près, ces conclusions définitives sont prises à une date qui approche de celle de l'expiration des délais légaux de révision. Je dois d'ailleurs rendre hommage en cette circonstance à plusieurs de nos collègues Médecins de Compagnie d'Assurances qui ont bien voulu accepter de tenter avec moi cette expérience. Mais cette pratique ne peut se faire, que si les Parties sont tout à fait d'accord; or, ce n'est pas toujours le cas malheureusement; il serait donc désirable d'obtenir une modification de la Loi pour réglementer cette question. Peut-être cette interprétation médico-légale concernant les séquelles des lésions nerveuses périphériques traumatiques est-elle difficilement réalisable au point de vue légal mais je suis absolument convaincu qu'au point de vue médical et social elle est légitime. QUE DOIT-ON ENTENDRE PAR « OPÉRATION CHIRURGICALE » PAR le Dr Albert ABECASSIS Ce n'est pas sans raison que nous avons donné au titre de cette communication une forme interrogative. Nous n'avons pas cru, malgré une apparente facilité, pouvoir définir avec précision ce qu'on devait entendre par « opération chirurgicale ». Il ne s'agit pas ici d'ouvrir un débat académique ou philosophique sur un terme employé dans le langage courant. Dans le milieu médical, l'expression en cause est, en général, remplacée par le mot « intervention » (sous-entendu : chirurgicale), qui évoque l'acte d'un chirurgien entouré d'aides et muni de son outillage. Mais d'autres que nous emploient le terme d' « opération chirurgicale »; et, lorsqu'il nous a fallu définir cette expression, nous avons été quelquefois fort embarrassé. Bien plus, il nous a été demandé de préciser si tel acte opératoire était ou non une opération chirurgicale et pour quelles raisons. Voici un