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la miction demeurait possible chez le malade de l'observation VI (épingle à cheveux). En revanche, chez le malade de l'observation III, la rétention était complète et moins de quinze heures après l'introduction, la verge était déjà le siège d'une réaction phlegmoneuse (grain de fève). Traitement. — L'extraction est facile, le plus souvent. La compresse de l'observation 1 fut extraite par taille. Le champignon de sonde de l'observation VII par l'orifice élargi de cystostomie. Le fragment de sonde de Nélaton par cystostomie. Le tige de marronnier (obs. II) par manœuvre endourétrale. Le grain de fève (obs. III) par urétrotoomie externe. Le fil électrique (obs. IV) par taille. L'épingle à cheveux urétrale (obs. VI) par urétrotomie externe. L'épingle à cheveux vésicale (obs. V) par voie endoscopique, à l'aide de la sonde de Chevassu. Le calcul secondaire (obs. IX) par taille. En général les suites opératoires sont simples. Seule notre malade no 1, qui présentait un envahissement secondaire de la vessie par néoplasme récidivé, mourut en quelques semaines, mais il est évident qu'on ne peut incriminer ici le corps étranger. Tous nos malades guérissent sans incident. Toutefois, chez le malade de l'observation III, une fistule urétrale survint, après l'urétrotomie qui ne guérit qu'à la faveur d'une cystostomie de dérivation. En général, si le diagnostic est précoce et l'extraction hâtivement pratiquée, les malades guérissent rapidement et sans incident. Le pronostic ne devient sévère que lorsque les complications surviennent. Celles-ci sont souvent tardives mais redoutables. Aussi bien, ne les observe-t-on que chez les malades qui préfèrent la souffrance à l'aveu de leurs manœuvres coupables. Observations personnelles ou inédites. Obs. I (personnelle). Corps chirurgical. — Mme D..., 35 ans, opérée quatre mois plus tôt d'hysterectomie pour néoplasme du col utérin, n'a cessé depuis l'opération de souffrir de la vessie. Les urines sont sales, malodorantes, striées de sang. Taille vésicale. La cavité vésicale dégage une odeur infecte. Extraction d'une compresse teintée de sang, incrustée, fétide. Propagation du néoplasme au bas-fond vésical. Mort par cachexie deux mois plus tard. Obs. II (personnelle). — Corps érotique. — C..., 68 ans, vieillard d'Hospice vient consulter à l'Hôpital parce qu'il ne
la faveur d'une cystostomie de dérivation. En général, si le diagnostic est précoce et l'extraction hâtivement pratiquée, les malades guérissent rapidement et sans incident. Le pronostic ne devient sévère que lorsque les complications surviennent. Celles-ci sont souvent tardives mais redoutables. Aussi bien, ne les observe-t-on que chez les malades qui préfèrent la souffrance à l'aveu de leurs manœuvres coupables. Observations personnelles ou inédites. Obs. I (personnelle). Corps chirurgical. — Mme D..., 35 ans, opérée quatre mois plus tôt d'hysterectomie pour néoplasme du col utérin, n'a cessé depuis l'opération de souffrir de la vessie. Les urines sont sales, malodorantes, striées de sang. Taille vésicale. La cavité vésicale dégage une odeur infecte. Extraction d'une compresse teintée de sang, incrustée, fétide. Propagation du néoplasme au bas-fond vésical. Mort par cachexie deux mois plus tard. Obs. II (personnelle). — Corps érotique. — C..., 68 ans, vieillard d'Hospice vient consulter à l'Hôpital parce qu'il ne peut plus uriner. Se garde bien, de nous mettre au courant de la manœuvre pratiquée. Vergè en subersion. Toucher rectal : prostate normale; on est frappé par l'induration que présente l'urètre dans sa portion membraneuse et périnéale. L'exploration de l'urètre se heurte à un obstacle infranchissable situé à 5 centimètres du méat, environ. Préhension à l'aide d'une pince de Collin à corps étrangers. Extraction facile, d'une tige de marronnier souple, lisse, dépouillée de son écorce, longue de 18 centimètres, répondant sensiblement au calibre 19 de la filière Charrière. Obs. III (personnelle). Corps érotique. — L..., 35 ans, simple d'esprit, famille fortunée et puritaine. Rétention d'urine. Température : 39°. Vergère énorme, œdématiée, phlegmonneuse en forme de saucisse, renflée en son milieu. On perçoit dans la portion moyenne de l'urètre pénien, une induration du volume d'une petite noix. Le malade, interrogé, hors de sa famille ne sait rien, n'a rien vu. Il n'avouera jamais. Urétotomie externe. Extraction facile d'une graine de fève gonflée. Fistulisation, cystostomie, guérison. Obs. IV (inédite professeur Gérard). — S. S..., 30 ans, électricien en chômage, vient consulter pour phénomènes de cystite. Cystoscopie. Découverte d'un fil souple, pelotonné et enroulé sur lui-même. Début d'incrustation. Interrogé, le malade n'avoue pas.
du méat, environ. Préhension à l'aide d'une pince de Collin à corps étrangers. Extraction facile, d'une tige de marronnier souple, lisse, dépouillée de son écorce, longue de 18 centimètres, répondant sensiblement au calibre 19 de la filière Charrière. Obs. III (personnelle). Corps érotique. — L..., 35 ans, simple d'esprit, famille fortunée et puritaine. Rétention d'urine. Température : 39°. Vergère énorme, œdématiée, phlegmonneuse en forme de saucisse, renflée en son milieu. On perçoit dans la portion moyenne de l'urètre pénien, une induration du volume d'une petite noix. Le malade, interrogé, hors de sa famille ne sait rien, n'a rien vu. Il n'avouera jamais. Urétotomie externe. Extraction facile d'une graine de fève gonflée. Fistulisation, cystostomie, guérison. Obs. IV (inédite professeur Gérard). — S. S..., 30 ans, électricien en chômage, vient consulter pour phénomènes de cystite. Cystoscopie. Découverte d'un fil souple, pelotonné et enroulé sur lui-même. Début d'incrustation. Interrogé, le malade n'avoue pas. Il prétend qu'il a voulu dilater un rétrécissement urétral... inexistant. Extraction par taille. Guérison. Obs. V (personnelle). — Dame du monde, 45 ans. Entoure sa visite chez le médecin de précautions infinies. Interrogatoire difficile où il est question d'une épingle à cheveux qui au cours des soins de toilette.... Puis, restrictive, la malade ajoute : « Peut-être d'ailleurs mes craintes sont-elles chimériques! » Cystoscopie sur-le-champ. L'épingle se trouve dans le bas-fond vésical. Elle n'a pas embroché la paroi. Elle est partiellement incrustée. Elle est saisie au niveau de l'anse par la tenette souple de Chevassu, qui dans ce cas s'est révélée un instrument merveilleux. Extraction simple et indolore. Obs. VI (personnelle). — Vieux paysan aisé, 66 ans. Nous est amené, par sa famille, qui croit à des troubles prostatiques. Miction difficile. Prostate normale. On obtient l'aveu de corps étrangers. « Il s'agissait de faciliter la miction. » L'épingle dont l'anse est orientée vers la vessie occupe le bulbe urétral. Uretrotomie externe. Les manœuvres d'extraction sont assez difficiles. Uretroraphie. Sonde à demeure. Guérison rapide sans fistule. Obs. VII (personnelle). Corps chirurgical. — M. R..., est cystostomisé, depuis plusieurs mois, pour hypertrophie prostatique. En voulant renouveler la sonde de Pezzer, le médecin
restrictive, la malade ajoute : « Peut-être d'ailleurs mes craintes sont-elles chimériques! » Cystoscopie sur-le-champ. L'épingle se trouve dans le bas-fond vésical. Elle n'a pas embroché la paroi. Elle est partiellement incrustée. Elle est saisie au niveau de l'anse par la tenette souple de Chevassu, qui dans ce cas s'est révélée un instrument merveilleux. Extraction simple et indolore. Obs. VI (personnelle). — Vieux paysan aisé, 66 ans. Nous est amené, par sa famille, qui croit à des troubles prostatiques. Miction difficile. Prostate normale. On obtient l'aveu de corps étrangers. « Il s'agissait de faciliter la miction. » L'épingle dont l'anse est orientée vers la vessie occupe le bulbe urétral. Uretrotomie externe. Les manœuvres d'extraction sont assez difficiles. Uretroraphie. Sonde à demeure. Guérison rapide sans fistule. Obs. VII (personnelle). Corps chirurgical. — M. R..., est cystostomisé, depuis plusieurs mois, pour hypertrophie prostatique. En voulant renouveler la sonde de Pezzer, le médecin traitant exerce une traction sur la sonde, qui résiste. Il tire davantage, la sonde se rompt et le champignon se trouve retenu dans la vessie. Extraction par l'orifice élargi de la cystostomie. Suites des plus simples. Obs. VIII (inédite professeur Potel). Corps chirurgical. — Il s'agit d'un prostatique en état de rétention. Cathétérisme à l'aide d'une sonde de Nélaton, durcie dans les vapeurs de formol et un peu vieille peut-être. La sonde se brise dans la vessie, et l'extrémité distale de la sonde y demeure retenue. Le c'était pas grand. La cystostomie devait avoir lieu le lendemain. Le fragment de sonde fut extrait sans dommage. Obs. IX (inédite professeur Potel). Corps érotique. — Un homme jeune se présente dans le service d'Urologie de l'hôpital Saint-Sauveur. On porte le diagnostic de calcul vésical. Il est extrait par taille. On sectionne le calcul, selon sa longueur pour l'analyse et, à ce moment, on constate qu'il s'agit d'un calcul secondaire, constitué au pourtour d'une bille de bois ayant la forme et les dimensions d'une olive. De l'aveu du malade, le corps étranger séjournait dans la vessie depuis plusieurs mois. Obs. X (inédite professeur Potel). Corps érotique. — Un vieillard est admis dans le
de rétention. Cathétérisme à l'aide d'une sonde de Nélaton, durcie dans les vapeurs de formol et un peu vieille peut-être. La sonde se brise dans la vessie, et l'extrémité distale de la sonde y demeure retenue. Le c'était pas grand. La cystostomie devait avoir lieu le lendemain. Le fragment de sonde fut extrait sans dommage. Obs. IX (inédite professeur Potel). Corps érotique. — Un homme jeune se présente dans le service d'Urologie de l'hôpital Saint-Sauveur. On porte le diagnostic de calcul vésical. Il est extrait par taille. On sectionne le calcul, selon sa longueur pour l'analyse et, à ce moment, on constate qu'il s'agit d'un calcul secondaire, constitué au pourtour d'une bille de bois ayant la forme et les dimensions d'une olive. De l'aveu du malade, le corps étranger séjournait dans la vessie depuis plusieurs mois. Obs. X (inédite professeur Potel). Corps érotique. — Un vieillard est admis dans le service d'Urologie de l'Hôpital Saint-Sauveur. Il accuse des troubles urinaires et une gêne très marquée à la défécation. Le toucher rectal permet de découvrir un corps étranger du rectum. On l'extrait, il s'agissait d'un pot à moutarde. Les troubles urinaires conduisent à une taille vésicale, qui permet de découvrir dans la vessie, un feutrage infect, constitué par une véritable salade de tiges de graminées. QU'EST-CE QU'UNE OPÉRATION CHIRURGICALE? PAR LÉON POLLET. La réponse à la question posée par M. Abécassis à la dernière séance de notre Société serait aisée si les mots, en langage médical, avaient gardé leur sens, qui s'est trop souvent altéré sous l'influence des profondes transformations des conditions d'exercice de la médecine. Il est cependant souhaitable de tenter de définir l'expression « opération chirurgicale » plutôt que de donner une énumération des « opérations chirurgicales », qui est ou devient forcément incomplète et inexacte. Théoriquement, en langage médical, le mot « opération » devrait sous-entendre le qualificatif « chirurgical ». N'en est-il pas ainsi quand on parle de « salle d'opérations », d' « art opératoire », d' « un habile opérateur »? La confusion commence avec cette fâcheuse expression de « médecine opératoire », entendue d'ailleurs
la vessie, un feutrage infect, constitué par une véritable salade de tiges de graminées. QU'EST-CE QU'UNE OPÉRATION CHIRURGICALE? PAR LÉON POLLET. La réponse à la question posée par M. Abécassis à la dernière séance de notre Société serait aisée si les mots, en langage médical, avaient gardé leur sens, qui s'est trop souvent altéré sous l'influence des profondes transformations des conditions d'exercice de la médecine. Il est cependant souhaitable de tenter de définir l'expression « opération chirurgicale » plutôt que de donner une énumération des « opérations chirurgicales », qui est ou devient forcément incomplète et inexacte. Théoriquement, en langage médical, le mot « opération » devrait sous-entendre le qualificatif « chirurgical ». N'en est-il pas ainsi quand on parle de « salle d'opérations », d' « art opératoire », d' « un habile opérateur »? La confusion commence avec cette fâcheuse expression de « médecine opératoire », entendue d'ailleurs différemment par divers auteurs et qu'on a voulu opposer avec A. Guérin à « chirurgie opératoire », termes qui apparaissent comme un véritable pléonasme, au même titre en réalité que les mots « opération chirurgicale » dans le vocabulaire de l'art de guérir. Etymologiquement en effet, toute opération sur l'homme est chirurgicale, quand elle requiert le travail actif de la main, aidée ou non d'instruments. Par « actif » nous entendons : mû par la volonté en vue de réaliser une fin en soi (diviser, séparer, réunir, etc.), alors qu'on pourrait appeler « passive », bien que le terme soit inexact, la main qui n'est qu'un simple enregistreur de sensations que l'esprit doit interpréter (dans la palpation, la percussion...). Le médecin utilise ici son sens tactile au même titre que les autres sens, ce qui n'implique pas évidemment l'inertie de la main. Mais cette distinction théorique ne paraît pouvoir rester exacte en pratique que pendant une étape de l'évolution historique de la Médecine, celle qu'à ce point de vue on peut appeler l'étape moyenne, celle du Moyen-Âge et du début des temps modernes. Chacun sait qu'aux origines la Médecine était un art indivis qui n'appartenait même pas à des professionnels,
est chirurgicale, quand elle requiert le travail actif de la main, aidée ou non d'instruments. Par « actif » nous entendons : mû par la volonté en vue de réaliser une fin en soi (diviser, séparer, réunir, etc.), alors qu'on pourrait appeler « passive », bien que le terme soit inexact, la main qui n'est qu'un simple enregistreur de sensations que l'esprit doit interpréter (dans la palpation, la percussion...). Le médecin utilise ici son sens tactile au même titre que les autres sens, ce qui n'implique pas évidemment l'inertie de la main. Mais cette distinction théorique ne paraît pouvoir rester exacte en pratique que pendant une étape de l'évolution historique de la Médecine, celle qu'à ce point de vue on peut appeler l'étape moyenne, celle du Moyen-Âge et du début des temps modernes. Chacun sait qu'aux origines la Médecine était un art indivis qui n'appartenait même pas à des professionnels, mais apparaissait longtemps comme une sorte de don spécial chez des prêtres, des guerriers, voire des souverains. Médecine et Chirurgie restent confondues jusqu'au moment où, au début de l'empire romain, l'usage s'établit de choisir la branche de l'art médical qu'on préférait. Bien qu'assez imprécise, comme le prouve l'exemple de Galien, chirurgien en Asie et surtout médecin à Rome, cette option dans l'exercice de la Médecine fit de l'art opératoire un art distinct et prospère. Le Moyen-Âge amena sa décadence sous deux influences principales : d'une part la seule école florissante d'alors, l'école arabe en fit une simple annexe, éparpillée, de l'étude des diverses maladies; d'autre part, l'Église défendant de verser le sang et interdisant toute dissection de cadavres, les médecins-clercs de nos pays abandonnèrent toutes les opérations ou presque toutes à des laies sans instruction spéciale. L'art opératoire restait distinct, mais il devint routinier; son insuffisance amena bientôt la réglementation de la profession avec une hiérarchie de chirurgiens, ayant chacun leur statut légal. Quoiqu'il en soit des empiétements des barbiers sur les attributions des chirurgiens de classe supérieure, on peut dire qu'à cette époque, toutes les opérations étaient chirurgicales, même les plus minimes, non seulement au sens propre, en tant
chirurgien en Asie et surtout médecin à Rome, cette option dans l'exercice de la Médecine fit de l'art opératoire un art distinct et prospère. Le Moyen-Âge amena sa décadence sous deux influences principales : d'une part la seule école florissante d'alors, l'école arabe en fit une simple annexe, éparpillée, de l'étude des diverses maladies; d'autre part, l'Église défendant de verser le sang et interdisant toute dissection de cadavres, les médecins-clercs de nos pays abandonnèrent toutes les opérations ou presque toutes à des laies sans instruction spéciale. L'art opératoire restait distinct, mais il devint routinier; son insuffisance amena bientôt la réglementation de la profession avec une hiérarchie de chirurgiens, ayant chacun leur statut légal. Quoiqu'il en soit des empiétements des barbiers sur les attributions des chirurgiens de classe supérieure, on peut dire qu'à cette époque, toutes les opérations étaient chirurgicales, même les plus minimes, non seulement au sens propre, en tant qu'interventions manuelles actives, mais aussi quant à la qualité de ceux qui les exécutaient, tous professionnels spécialisés, les médecins, à de rares exceptions près, se refusant à tout travail manuel. Avec les temps modernes la situation se modifia peu à peu sous l'influence des progrès considérables de la chirurgie d'abord, puis de la médecine. La connaissance de plus en plus précise de l'anatomie fait naître la chirurgie moderne. Des spécialisations nouvelles apparaissent, dont les serveurs exercent simultanément la médecine et la chirurgie de leur spécialité. Les chirurgiens-barbiers disparaissent peu à peu, et leur héritage, la petite chirurgie, va être, chose curieuse, recueilli à la fois par les chirurgiens et par les médecins. C'est qu'en effet les progrès de la médecine multipliaient les occasions de petites interventions simples, faciles à renouveler souvent chez un même malade, ne nécessitant qu'une instrumentation minime et des notions anatomiques rudimentaires. Si certaines de ces interventions sont utiles au diagnostic et prolongent en quelque sorte le sens tactile du médecin, telles certaines ponctions pleurales, péritonéales, etc., d'autres sont des actes thérapeutiques, saignée, injections veineuses, etc. Ces nécessités nouvelles rendent difficilement applicable la définition théorique de l' « opération chirurgicale », à moins de considérer tout médecin
puis de la médecine. La connaissance de plus en plus précise de l'anatomie fait naître la chirurgie moderne. Des spécialisations nouvelles apparaissent, dont les serveurs exercent simultanément la médecine et la chirurgie de leur spécialité. Les chirurgiens-barbiers disparaissent peu à peu, et leur héritage, la petite chirurgie, va être, chose curieuse, recueilli à la fois par les chirurgiens et par les médecins. C'est qu'en effet les progrès de la médecine multipliaient les occasions de petites interventions simples, faciles à renouveler souvent chez un même malade, ne nécessitant qu'une instrumentation minime et des notions anatomiques rudimentaires. Si certaines de ces interventions sont utiles au diagnostic et prolongent en quelque sorte le sens tactile du médecin, telles certaines ponctions pleurales, péritonéales, etc., d'autres sont des actes thérapeutiques, saignée, injections veineuses, etc. Ces nécessités nouvelles rendent difficilement applicable la définition théorique de l' « opération chirurgicale », à moins de considérer tout médecin comme chirurgien à ses heures. Peut-on d'ailleurs considérer comme chirurgicale une intervention telle que la ponction pleurale exploratrice qui n'est au fond que le complément devenu indispensable de l'examen de la plèvre par divers organes des sens? Si on admet qu'il s'agit d'une intervention médicale, peut-on, lorsque le médecin procédera exactement de la même façon mais dans un but thérapeutique, estimer qu'il fait une opération chirurgicale? La ponction pleurale évacuatrice est-elle d'essence différente de la ponction exploratrice? La ponction veineuse pour saignée, de celle pour hémoculture? Le but curateur ou diagnostique de l'intervention ne saurait d'ailleurs être un critérium, car il est des opérations chirurgicales uniquement diagnostiques, telles certaines biopsies d'organes. Le caractère sanglant ou non de l'acte n'est pas non plus un critérium de sa nature chirurgicale ou médicale, pas plus que la qualité de l'exécutant, nombre de spécialistes et d'omnipraticiens agissant tantôt en médecins, tantôt en chirurgiens. A notre sens, l'opération chirurgicale est essentiellement caractérisée par la mise en jeu de connaissances anatomiques précises, et accessoirement par la technique réglée et l'instrumentation complexe qu'elle utilise d'ordinaire. A l'inverse, l'intervention médicale ne nécessite pas ou guère de notions anatomiques et n'emploie qu'une technique simple et une instrumentation rudimentaire. Ainsi,
exactement de la même façon mais dans un but thérapeutique, estimer qu'il fait une opération chirurgicale? La ponction pleurale évacuatrice est-elle d'essence différente de la ponction exploratrice? La ponction veineuse pour saignée, de celle pour hémoculture? Le but curateur ou diagnostique de l'intervention ne saurait d'ailleurs être un critérium, car il est des opérations chirurgicales uniquement diagnostiques, telles certaines biopsies d'organes. Le caractère sanglant ou non de l'acte n'est pas non plus un critérium de sa nature chirurgicale ou médicale, pas plus que la qualité de l'exécutant, nombre de spécialistes et d'omnipraticiens agissant tantôt en médecins, tantôt en chirurgiens. A notre sens, l'opération chirurgicale est essentiellement caractérisée par la mise en jeu de connaissances anatomiques précises, et accessoirement par la technique réglée et l'instrumentation complexe qu'elle utilise d'ordinaire. A l'inverse, l'intervention médicale ne nécessite pas ou guère de notions anatomiques et n'emploie qu'une technique simple et une instrumentation rudimentaire. Ainsi, ponctionner au stylet un abcès superficiel est un acte médical, inciser un phlegmon étendu en respectant les trajets vasculaires, nerveux, etc., est un acte chirurgical. Comme toujours la démarcation des cas intermédiaires est délicate; mais elle peut être guidée par les critères de notre définition. Celle-ci n'a d'ailleurs pas la prétention d'être improvable, mais peut semble-t-il servir de base actuelle et pratique pour discriminer les actes médicaux et les actes chirurgicales, à moins qu'on ne préfère s'en tenir théoriquement au sens étymologique où toute intervention manuelle active dans l'art de guérir appartient à la chirurgie, petite ou grande. Discussion, M. PIÉDELIÈVRE. — Tout le monde imagine parfaitement ce qu'est une « opération chirurgicale »; mais cependant la définition paraît presqu'impossible à donner. Lorsqu'on fait par exemple une injection hypodermique, on ne fait pas une opération chirurgicale; de même une ponction lombaire est une « opération médicale », plutôt que chirurgicale. Si un expert est commis par le Juge d'Instruction pour examiner un malade il est en droit de le faire. Mais, s'il est nécessaire de savoir si son liquide céphalo-rachidien est normal, il doit pratiquer une ponction lombaire. A priori, il ne semble pas qu'il soit en droit de faire