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d'alpinistes retrouvés raides après plus de huit jours. NOUVEAU CAS DE DISSIMULATION DE LA DOULEUR LORS D'UN ACCOUCHEMENT CLANDESTIN DANS UNE CHAMBRE HABITÉE PAR Jean PICARD Nous versons au dossier de la question de la dissimulation de la douleur dans les accouchements clandestins l'observation nouvelle suivante qui, après les cas très démonstratifs apportés en décembre dernier à la Société de médecine légale par M. Muller et celui que M. Trillot a produit en mars de cette année, ne tire son intérêt que des circonstances spéciales qui ont accompagné les événements, puisqu'il s'agit d'une primipare ayant accouché dans une pièce où dormaient deux enfants. Voici brièvement résumée cette observation : Yvonne L..., 18 ans, bonne à tout faire, en dernier lieu servante dans un café, primigeste, n'ignorait rien de sa situation et de la date présumée de sa parturition. Dernières règles en juillet 1937. Elle était devenue enceinte d'une relation fortuite dans les champs avec un aide-médecin, mais, revenue dans son pays, elle avait tenu secrète sa position, ayant jeté son dévolu sur un jeune homme de la localité dont elle espérait le mariage. Toutefois sa mère, qui favorisait ses desseins, avait été mise par elle, au mois de décembre, au courant de la grossesse de sa fille. Toutes deux s'en étaient soigneusement tues, tant au père d'Yvonne qu'à l'entourage. Pour justifier l'éventuelle immobilisation de cette fille, un médecin consulté quelques jours avant l'accouchement l'avait été pour des « varices » et avait été habilement circonvenu, du fait d'un excès de confiance dans les dires de sa cliente. Le 31 mars, vers 18 h. 30, toute la famille s'était couchée dans les deux pièces largement communicantes et sans portes intérieures qui leur servent d'habitation. Yvonne était dans un lit d'angle de l'une d'elles, son frère et sa sœur (10 et 12 ans) occupant le lit de l'angle opposé, alors que le père et la mère étaient couchés dans la pièce voisine en vue directe du lit de la parturiente. L'après-midi avait vu apparaître les douleurs précursives. Aucune sorte de précaution ou de disposition pour recevoir l'enfant n'avait été prise par les
courant de la grossesse de sa fille. Toutes deux s'en étaient soigneusement tues, tant au père d'Yvonne qu'à l'entourage. Pour justifier l'éventuelle immobilisation de cette fille, un médecin consulté quelques jours avant l'accouchement l'avait été pour des « varices » et avait été habilement circonvenu, du fait d'un excès de confiance dans les dires de sa cliente. Le 31 mars, vers 18 h. 30, toute la famille s'était couchée dans les deux pièces largement communicantes et sans portes intérieures qui leur servent d'habitation. Yvonne était dans un lit d'angle de l'une d'elles, son frère et sa sœur (10 et 12 ans) occupant le lit de l'angle opposé, alors que le père et la mère étaient couchés dans la pièce voisine en vue directe du lit de la parturiente. L'après-midi avait vu apparaître les douleurs précursives. Aucune sorte de précaution ou de disposition pour recevoir l'enfant n'avait été prise par les deux femmes. Vers minuit rupture de la poche des eaux. Yvonne surmonte toutes les douleurs sans plainte qui puisse réveiller les deux enfants endormis et le père ignorant. Elle parvint ainsi à se dominer jusqu'à l'heure de l'expulsion qui se fit debout, sur un seau de toilette situé à côté du lit et contenant un fond d'urines. Elle avait alors alerté discrètement sa mère par quelques gémissements étouffés et un discret appel. Celle-ci se releva. Le père, un instant réveillé, demanda ce qu'il y avait et se rendormit aussitôt sur l'assurance qu'Yvonne avait un petit malaise sans importance. Eclairée d'une lampe pigeon, la grand-mère coupa le cordon du nouveau-né avec des ciseaux sans faire aucune ligature et les deux femmes laissèrent l'enfant dans le seau, recouvert d'un couvercle. La survie a pu être évaluée à trois minutes environ. Les causes de la mort de cet enfant à terme, ayant respiré comme l'a prouvé l'épreuve de la docimasie pulmonaire, relevaient de l'hémorragie du cordon, le petit cadavre présentant un état exsangue. Aucune espèce de trace de violences. Yvonne étant recouchée, vers 6 heures du matin son père s'en fut au travail et vers 8 heures ce fut au tour des deux
du lit et contenant un fond d'urines. Elle avait alors alerté discrètement sa mère par quelques gémissements étouffés et un discret appel. Celle-ci se releva. Le père, un instant réveillé, demanda ce qu'il y avait et se rendormit aussitôt sur l'assurance qu'Yvonne avait un petit malaise sans importance. Eclairée d'une lampe pigeon, la grand-mère coupa le cordon du nouveau-né avec des ciseaux sans faire aucune ligature et les deux femmes laissèrent l'enfant dans le seau, recouvert d'un couvercle. La survie a pu être évaluée à trois minutes environ. Les causes de la mort de cet enfant à terme, ayant respiré comme l'a prouvé l'épreuve de la docimasie pulmonaire, relevaient de l'hémorragie du cordon, le petit cadavre présentant un état exsangue. Aucune espèce de trace de violences. Yvonne étant recouchée, vers 6 heures du matin son père s'en fut au travail et vers 8 heures ce fut au tour des deux enfants de partir pour l'école. Le petit cadavre fut alors lavé et enveloppé dans une couverture, Yvonne désirant qu'il soit jeté derrière un tas de fumier. Il fut décidé cependant, assez naïvement, qu'il serait fait une déclaration de mort-né : mais le médecin, après quelques investigations, refusa le permis d'inhumer. L'inculpation d'infanticide n'ayant pas été retenue, elles ne furent condamnées que pour homicide par imprudence. Tels sont les faits non contestés qui ont valu à l'une comme à l'autre six mois de prison avec sursis. À la lumière d'un tel cas plusieurs points doivent être spécialement retenus. Il confirme les faits qui ont été explicités par M. Muller et M. Trillot; mais en l'espèce, contrairement au cas de ce dernier, ni les magistrats ni l'avocat ni le médecin légiste ne mirent en doute la sincérité du père de l'inculpée. Sa bonne foi ne pouvait être suspectée. Il a enfin résulté d'une enquête minutieuse que les deux enfants ne se sont pas réveillés un seul instant. Ce détail corrobore tout spécialement la possibilité de la dissimulation de la douleur dans les accouchements clandestins. Un autre vaut d'être retenu : il s'agit d'une primipare comme dans les cas 3 et 5 de
L'inculpation d'infanticide n'ayant pas été retenue, elles ne furent condamnées que pour homicide par imprudence. Tels sont les faits non contestés qui ont valu à l'une comme à l'autre six mois de prison avec sursis. À la lumière d'un tel cas plusieurs points doivent être spécialement retenus. Il confirme les faits qui ont été explicités par M. Muller et M. Trillot; mais en l'espèce, contrairement au cas de ce dernier, ni les magistrats ni l'avocat ni le médecin légiste ne mirent en doute la sincérité du père de l'inculpée. Sa bonne foi ne pouvait être suspectée. Il a enfin résulté d'une enquête minutieuse que les deux enfants ne se sont pas réveillés un seul instant. Ce détail corrobore tout spécialement la possibilité de la dissimulation de la douleur dans les accouchements clandestins. Un autre vaut d'être retenu : il s'agit d'une primipare comme dans les cas 3 et 5 de M. Muller. Or il est indubitable que la première parturition est pourtant plus douloureuse et plus pénible. Le courage physique dont peuvent faire preuve des femmes qui accouchent — et le chose est fréquent — peut s'expliquer parfois par des fermetés éduquées du caractère chez des personnes dont les principes religieux ou moraux ont fortifié la volonté. Également le courage peut être le résultat d'une sorte de dureté instinctive limitant l'expression des sensibilités. Telle ne paraît pas devoir être l'interprétation à donner aux divers cas de ce genre qui ont été rapportés. À leur lecture l'on peut être frappé des traits communs de leurs modalités. Dans leur très grande majorité ce sont des domestiques, des servantes, etc. qui joignent à un développement intellectuel souvent médiocre un sentiment variable de faute les poussant à une dissimulation obstinée favorisée par la faiblesse de leur jugement. Ce sont là des expressions d'une psychologie essentiellement ancillaire qui confine toujours quelque peu à la débilité mentale, fut-ce dans ses formes les plus légères. Ainsi leur absence foncière de véritable courage est compensée — la sensibilité d'Yvonne L... était parfaitement normale — soit par la crainte de la rumeur publique, soit, comme dans le cas présent,
religieux ou moraux ont fortifié la volonté. Également le courage peut être le résultat d'une sorte de dureté instinctive limitant l'expression des sensibilités. Telle ne paraît pas devoir être l'interprétation à donner aux divers cas de ce genre qui ont été rapportés. À leur lecture l'on peut être frappé des traits communs de leurs modalités. Dans leur très grande majorité ce sont des domestiques, des servantes, etc. qui joignent à un développement intellectuel souvent médiocre un sentiment variable de faute les poussant à une dissimulation obstinée favorisée par la faiblesse de leur jugement. Ce sont là des expressions d'une psychologie essentiellement ancillaire qui confine toujours quelque peu à la débilité mentale, fut-ce dans ses formes les plus légères. Ainsi leur absence foncière de véritable courage est compensée — la sensibilité d'Yvonne L... était parfaitement normale — soit par la crainte de la rumeur publique, soit, comme dans le cas présent, par un tenace désir matrimonial ultérieur. La discussion de cette communication est ajournée à la prochaine séance. Le Secrétaire des séances : L. POLLET. Le gérant : ANDRÉ ROUX-DESSARPS. À PROPOS DE L'ÉTAT ANTÉRIEUR DANS L'ACCIDENT Par le Dr MAZEL Professeur agrégé de Médecine Légale à la Faculté de Lyon Il n'est pas de sujet qui, dans la pratique de l'expertise médico-légale, ait suscité autant de controverses que celui de l'état antérieur dans l'accident : il n'en est pas, en effet, de plus important et de plus complexe. Les difficultés, pour ainsi dire fondamentales, que comporte sa solution y sont accrues par le fait que, souvent, dans chaque cas particulier, le problème se trouve mal posé : il ne saurait donc être aisément résolu. Les remarques qui suivent veulent seulement rappeler et si possible éclairer les grandes lignes de la question. Lorsqu'on affirme, comme on le fait trop souvent, qu'après un accident « il ne faut pas tenir compte de l'état antérieur », l'on fournit une affirmation simpliste, imprécise, erronée à certains égards. Il est aisé de l'établir. a) Remarquons tout d'abord que, dans la réalité, il existe non pas un état antérieur, mais des états antérieurs très divers :
Il n'est pas de sujet qui, dans la pratique de l'expertise médico-légale, ait suscité autant de controverses que celui de l'état antérieur dans l'accident : il n'en est pas, en effet, de plus important et de plus complexe. Les difficultés, pour ainsi dire fondamentales, que comporte sa solution y sont accrues par le fait que, souvent, dans chaque cas particulier, le problème se trouve mal posé : il ne saurait donc être aisément résolu. Les remarques qui suivent veulent seulement rappeler et si possible éclairer les grandes lignes de la question. Lorsqu'on affirme, comme on le fait trop souvent, qu'après un accident « il ne faut pas tenir compte de l'état antérieur », l'on fournit une affirmation simpliste, imprécise, erronée à certains égards. Il est aisé de l'établir. a) Remarquons tout d'abord que, dans la réalité, il existe non pas un état antérieur, mais des états antérieurs très divers : malformation ou prédisposition locale (varices, faiblesse de la région inguinale) ; prédisposition générale résultant de la constitution ou de l'âge; état infectieux, avéré ou latent, lui aussi tantôt général, tantôt local; maladie proprement dite; invalidité ou infirmité. L'on conçoit que des modalités médicales aussi différentes puissent, en cas d'accidents, jouer un rôle très variable, très inégal. b) Selon les cas, cet état antérieur aux éléments disparés est la cause de l'accident ou en aggrave les suites. L'aggravation elle-même peut porter sur les séquelles médicales de la blessure, ou, de façon exclusive, sur ses conséquences professionnelles. c) Enfin, à la suite d'un accident, peuvent jouer des dispositions législatives ou contractuelles différentes : droit commun, loi des accidents du travail, loi militaire, assurance individuelle. Un même fait clinique comporte une solution judiciaire différente, selon que l'une ou l'autre de ces dispositions est en jeu. Une étude de l'état antérieur dans l'accident nécessite donc, pour être utile, un exposé des cas particuliers. ÉTAT ANTÉRIEUR ET ACCIDENT DU TRAVAIL. C'est en matière d'accident du travail que la question de l'état antérieur se pose avec le plus de fréquence : c'est aussi dans ce domaine que sa solution est la plus facile — les difficultés
un rôle très variable, très inégal. b) Selon les cas, cet état antérieur aux éléments disparés est la cause de l'accident ou en aggrave les suites. L'aggravation elle-même peut porter sur les séquelles médicales de la blessure, ou, de façon exclusive, sur ses conséquences professionnelles. c) Enfin, à la suite d'un accident, peuvent jouer des dispositions législatives ou contractuelles différentes : droit commun, loi des accidents du travail, loi militaire, assurance individuelle. Un même fait clinique comporte une solution judiciaire différente, selon que l'une ou l'autre de ces dispositions est en jeu. Une étude de l'état antérieur dans l'accident nécessite donc, pour être utile, un exposé des cas particuliers. ÉTAT ANTÉRIEUR ET ACCIDENT DU TRAVAIL. C'est en matière d'accident du travail que la question de l'état antérieur se pose avec le plus de fréquence : c'est aussi dans ce domaine que sa solution est la plus facile — les difficultés proprement médicales étant réservées — en raison de la ferme jurisprudence qui s'est établie. Mais il convient de distinguer les faits où l'état antérieur est la cause de l'accident de ceux, beaucoup plus fréquents, où il en aggrave les conséquences, soit médicales, soit seulement professionnelles. État antérieur cause d'accident. — L'exemple classique est celui d'un épileptique qui, lors d'une crise, tombe au voisinage d'un feu en ignition, est ainsi grièvement brûlé; celui aussi d'un artério-scléreux qui, par suite d'un vertige, fait une chute d'un lieu élevé et s'écrase sur le sol. La jurisprudence est fixée : l'employeur, qui n'est pas responsable de la crise, du vertige, doit répondre de leurs conséquences dans la mesure où celles-ci résultent de l'outillage et des dispositions matérielles de l'exploitation. Mais de tels cas peuvent offrir les plus grandes difficultés d'interprétation médicale : un ouvrier tombe d'un échafaudage, est relevé mort; l'autopsie montre, en même temps qu'une hémorragie cérébrale, une néphrite chronique, et des lésions artérielles. L'hémorragie est-elle spontanée, antérieure à la chute et la cause même de cette dernière, comme aussi du décès? Est-elle traumatique et consécutive à l'accident? Questions des plus délicates, dont la solution n'est possible qu'à la faveur de constatations anatomiques
L'exemple classique est celui d'un épileptique qui, lors d'une crise, tombe au voisinage d'un feu en ignition, est ainsi grièvement brûlé; celui aussi d'un artério-scléreux qui, par suite d'un vertige, fait une chute d'un lieu élevé et s'écrase sur le sol. La jurisprudence est fixée : l'employeur, qui n'est pas responsable de la crise, du vertige, doit répondre de leurs conséquences dans la mesure où celles-ci résultent de l'outillage et des dispositions matérielles de l'exploitation. Mais de tels cas peuvent offrir les plus grandes difficultés d'interprétation médicale : un ouvrier tombe d'un échafaudage, est relevé mort; l'autopsie montre, en même temps qu'une hémorragie cérébrale, une néphrite chronique, et des lésions artérielles. L'hémorragie est-elle spontanée, antérieure à la chute et la cause même de cette dernière, comme aussi du décès? Est-elle traumatique et consécutive à l'accident? Questions des plus délicates, dont la solution n'est possible qu'à la faveur de constatations anatomiques précises, au service d'un jugement éclairé. État antérieur facteur d'aggravation des conséquences médicales d'un accident. — La position juridique est fournie par deux décisions de la Cour de Cassation, décisions qu'imposaient et le caractère forfaitaire de la loi de 1898, et l'un de ses buts essentiels : permettre avec un minimum de heurts une solution rapide des litiges. Arrêt du 23 août 1932 : « La détermination de l'indemnité dépend du salaire effectif de l'ouvrier et des facultés de travail que lui laisse l'accident. L'état d'infirmité dans lequel se trouvait la victime avant l'accident importe peu au point de vue de la détermination de son état actuel ». Arrêt du 31 juillet 1906 : « La détermination de l'indemnité que la loi met à la charge de l'entreprise dépend de la combinaison de deux éléments : le salaire annuel de l'ouvrier d'une part, les facultés de travail que lui laisse l'accident d'autre part; il n'est pas permis au juge d'évaluer les facultés de travail d'après les suites que l'accident aurait eues sans les prédispositions morbides de la victime. Il ne doit prendre en considération pour faire cette évaluation que le salaire que l'ouvrier blessé pourra gagner dorénavant rapproché de celui
minimum de heurts une solution rapide des litiges. Arrêt du 23 août 1932 : « La détermination de l'indemnité dépend du salaire effectif de l'ouvrier et des facultés de travail que lui laisse l'accident. L'état d'infirmité dans lequel se trouvait la victime avant l'accident importe peu au point de vue de la détermination de son état actuel ». Arrêt du 31 juillet 1906 : « La détermination de l'indemnité que la loi met à la charge de l'entreprise dépend de la combinaison de deux éléments : le salaire annuel de l'ouvrier d'une part, les facultés de travail que lui laisse l'accident d'autre part; il n'est pas permis au juge d'évaluer les facultés de travail d'après les suites que l'accident aurait eues sans les prédispositions morbides de la victime. Il ne doit prendre en considération pour faire cette évaluation que le salaire que l'ouvrier blessé pourra gagner dorénavant rapproché de celui qu'il gagnait auparavant ». De ces arrêts doit être rapprochée cette autre affirmation de la Cour suprême : « Toute lésion dont le travail, même normal, a été la cause ou l'occasion doit être considérée comme un accident du travail dans le sens de la loi sur les accidents ». Ce jugement crée une sorte de présomption en faveur de l'origine accidentelle, la preuve contraire étant d'ailleurs admise. Les faits sont multiples à l'occasion desquels cette jurisprudence est invoquée; ils soulèvent dans la pratique des difficultés réelles. La principale me paraît être d'apprécer si l'accident a réellement joué le rôle aggravateur qui lui est attribué, ou si l'on se trouve, au contraire, en présence d'une atteinte purement médicale, d'une apparence d'accident. Chez un variqueux d'ancienne date, un ulcère de jambe attribué par l'intéressé à une contusion, survenue dans le travail, peut s'être constitué spontanément. Une hernie, congénitale ou de faiblesse, imputée par l'ouvrier à un effort professionnel, peut s'être développée sans que cet effort ait joué un rôle aggravateur quelconque. Une tumeur blanche, dont l'origine accidentelle est alléguée, est fréquemment sans relation aucune avec l'accident, ou même il y a faux accident : l'articulation s'est tordue, parce qu'elle était déjà
Ce jugement crée une sorte de présomption en faveur de l'origine accidentelle, la preuve contraire étant d'ailleurs admise. Les faits sont multiples à l'occasion desquels cette jurisprudence est invoquée; ils soulèvent dans la pratique des difficultés réelles. La principale me paraît être d'apprécer si l'accident a réellement joué le rôle aggravateur qui lui est attribué, ou si l'on se trouve, au contraire, en présence d'une atteinte purement médicale, d'une apparence d'accident. Chez un variqueux d'ancienne date, un ulcère de jambe attribué par l'intéressé à une contusion, survenue dans le travail, peut s'être constitué spontanément. Une hernie, congénitale ou de faiblesse, imputée par l'ouvrier à un effort professionnel, peut s'être développée sans que cet effort ait joué un rôle aggravateur quelconque. Une tumeur blanche, dont l'origine accidentelle est alléguée, est fréquemment sans relation aucune avec l'accident, ou même il y a faux accident : l'articulation s'est tordue, parce qu'elle était déjà lésée. Dans chacun de ces cas, par l'étude du dossier, par un interrogatoire minutieux de la victime, par une enquête auprès de l'employeur et des camarades, par un examen clinique complet, doublé de toutes investigations complémentaires utiles, l'on s'attachera à préciser : — si l'accident a été réel; — quelle a été son importance (celle-ci étant appréciée d'après les circonstances matérielles et les suites immédiates); — s'il a affecté, directement ou indirectement, la région au niveau de laquelle la complication en relation avec l'état antérieur est apparue dans la suite; — quels délais de temps ont séparé la date de l'accident de celle à laquelle cette complication s'est manifestée. Ces éléments d'information permettront d'apprécier si la relation de cause à effet est médicalement possible, et s'il n'existe pas une explication meilleure de l'aggravation survenue. Les mêmes règles de recherche et de raisonnement sont valables lorsque l'état antérieur est constitué par une maladie proprement dite : tantôt la maladie aggrave les suites pour ainsi dire normales de l'accident; tantôt, par ce dernier, est accentuée l'atteinte morbide ancienne. Dans ce dernier cas, le problème étiologique peut être insoluble s'il s'agit d'une affection spontanément évolutive. L'expert sera bien inspiré en exprimant clairement dans
a été son importance (celle-ci étant appréciée d'après les circonstances matérielles et les suites immédiates); — s'il a affecté, directement ou indirectement, la région au niveau de laquelle la complication en relation avec l'état antérieur est apparue dans la suite; — quels délais de temps ont séparé la date de l'accident de celle à laquelle cette complication s'est manifestée. Ces éléments d'information permettront d'apprécier si la relation de cause à effet est médicalement possible, et s'il n'existe pas une explication meilleure de l'aggravation survenue. Les mêmes règles de recherche et de raisonnement sont valables lorsque l'état antérieur est constitué par une maladie proprement dite : tantôt la maladie aggrave les suites pour ainsi dire normales de l'accident; tantôt, par ce dernier, est accentuée l'atteinte morbide ancienne. Dans ce dernier cas, le problème étiologique peut être insoluble s'il s'agit d'une affection spontanément évolutive. L'expert sera bien inspiré en exprimant clairement dans son rapport ses réserves ou ses doutes, en faisant usage de formules nuancées, telles que : « Il est douteux... possible... probable... vraisemblable. » Il appartiendra au magistrat, dûment informé, d'apprécier si une preuve suffisante d'un lien de causalité se trouve apportée. Une autre difficulté, pour le médecin, est, dans les cas envisagés, de ne pas excéder les limites exactes de la jurisprudence. De toute évidence, la Cour de Cassation a désiré que, selon les modalités forfaitaires de la loi, soient réparées toutes les conséquences d'un accident, même aggravées par des tares préexistantes. Elle n'a pas voulu, n'a pas pu vouloir que soit imposée au patron la réparation de ces tares telles qu'elles existaient avant le fait accidentel. Il faut donc, dans chaque espèce, distinguer avec soin les manifestations pathologiques anciennes des lésions et des troubles nouveaux, postérieurs à l'accident et en relation avec lui; l'incapacité permanente sera calculée en négligeant les premiers, en tenant compte seulement des seconds. Cette discrimination est parfois relativement aisée : en présence d'un ulcère variqueux en relation avec une contusion, l'ulcère et sa cicatrice plus ou moins fragile rentreront dans le cadre de la loi, non les varices elles-mêmes. Dans un cas de hernie