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virtuels multiples. En tout cas, mon hypothèse ne suffit pas à nous expliquer pourquoi le pôle actif doit être à une distance parfois si grande du muscle exploré. La solution du problème nous sera donnée, si je ne me trompe, par l'étude de la forme physique de l'onde électrique. 4° Forme physique de l'onde électrique. — On sait la grande importance qu'a acquise aujourd'hui l'étude de l'onde électrique dans les applications électromédicales : les géniales recherches de d'Arsonval ont été pour une grande part dans cette nouvelle voie de l'électrophysiologie. Chaque organe réagit à une forme particulière de l'onde : c'est ce que le savant français appelle la caractéristique de l'excitation. Il est donc du plus haut intérêt de nous renseigner sur la forme de l'onde dans notre méthode d'exploration. On sait que l'onde électrique peut se définir par les variations du potentiel dans le temps et dans l'espace. Les variations dans l'espace sont déterminées par l'augmentation ou la diminution de la force électromotrice ; les variations dans le temps, par la durée de la décharge électrique. Comme je crois avoir montré que les variations de la force électromotrice ne sont pas de nature à nous expliquer la différence des résultats dans les deux méthodes d'exploration, il faut de toute manière considérer la durée de la charge électrique. Il s'agit donc de voir si, dans les conditions expérimentales nécessaires à la production de la réaction à distance, le temps ou la durée de la charge se modifie en comparaison avec ce qui arrive dans les conditions d'exploration classique. Et c'est bien ce qui a lieu en vérité. En effet, la durée de la décharge électrique nous est donnée par la formule suivante : 0 = CX R, dans laquelle 0 représente le temps, C la capacité, R la résistance. Or, il est évident qu'en éloignant les électrodes on augmente nécessairement la masse de l'électrolyte interposé, à savoir la capacité C; par conséquent, la durée de la décharge 0 dans l'électrisation à distance doit être augmentée. En d'autres termes, avec ma méthode d'exploration le muscle est parcouru par des ondes électriques
résultats dans les deux méthodes d'exploration, il faut de toute manière considérer la durée de la charge électrique. Il s'agit donc de voir si, dans les conditions expérimentales nécessaires à la production de la réaction à distance, le temps ou la durée de la charge se modifie en comparaison avec ce qui arrive dans les conditions d'exploration classique. Et c'est bien ce qui a lieu en vérité. En effet, la durée de la décharge électrique nous est donnée par la formule suivante : 0 = CX R, dans laquelle 0 représente le temps, C la capacité, R la résistance. Or, il est évident qu'en éloignant les électrodes on augmente nécessairement la masse de l'électrolyte interposé, à savoir la capacité C; par conséquent, la durée de la décharge 0 dans l'électrisation à distance doit être augmentée. En d'autres termes, avec ma méthode d'exploration le muscle est parcouru par des ondes électriques bien plus lentes qu'avec l'exploration directe. D'autre part, il est reconnu que les muscles, et particulièrement les muscles dégénérés, réagissent seulement aux ondes lentes; c'est pourquoi d'Arsonval a pu obtenir des contractions sur les muscles avec réaction de dégénérescence complète, même avec les courants induits, en augmentant la capacité de la bobine à l'aide de condensateurs, ce qui augmente la durée de la décharge. La théorie que je propose me paraît donc bien assise, physiquement et physiologiquement. Mais elle a aussi l'avantage de nous expliquer des phénomènes autrement incompréhensibles. On comprend par elle pourquoi, pour exciter les muscles à tendon court, il faut porter le pôle actif bien au-dessous du tendon, à une distance parfois considérable: le tendon, à cause de son peu de longueur, ne peut pas dans ce cas donner la capacité suffisante pour obtenir le ralentissement de l'onde nécessaire à exciter le muscle, condition qui se trouve remplie avec les tendons longs des muscles moteurs de la main et du pied. Ainsi, les deux méthodes d'électrisation à distance, unies par le double lien clinique et théorique, sont la manifestation d'une condition physiquement et physiologiquement identique, qui justifie l'identité du titre par lequel j'ai voulu les dénommer. SIGNIFICATION
la bobine à l'aide de condensateurs, ce qui augmente la durée de la décharge. La théorie que je propose me paraît donc bien assise, physiquement et physiologiquement. Mais elle a aussi l'avantage de nous expliquer des phénomènes autrement incompréhensibles. On comprend par elle pourquoi, pour exciter les muscles à tendon court, il faut porter le pôle actif bien au-dessous du tendon, à une distance parfois considérable: le tendon, à cause de son peu de longueur, ne peut pas dans ce cas donner la capacité suffisante pour obtenir le ralentissement de l'onde nécessaire à exciter le muscle, condition qui se trouve remplie avec les tendons longs des muscles moteurs de la main et du pied. Ainsi, les deux méthodes d'électrisation à distance, unies par le double lien clinique et théorique, sont la manifestation d'une condition physiquement et physiologiquement identique, qui justifie l'identité du titre par lequel j'ai voulu les dénommer. SIGNIFICATION DIAGNOSTIQUE ET PRONOSTIQUE DE LA RÉACTION DE DÉGÉNÉRÉSCENCE À DISTANCE La valeur clinique assignée par les auteurs à la réaction de dégénérescence complète est connue universellement; elle est exprimée dans le passage de l'ouvrage classique de Erb, que je traduis textuellement : « L'affaiblissement de l'excitabilité dans les cas incurables augmente toujours davantage, jusqu'à ce que l'excitation des muscles soit devenue difficile au plus haut degré ; la contraction s'éteint la première complètement, et enfin on n'obtient plus qu'une contraction très faible comme dernière manifestation vitale des fibres musculaires restantes. » Tous les auteurs qui ont écrit après lui ont modelé leur description sur celle de Erb; il suffit de citer Ziemssen, Eichorst, Bianchi, Strumpell, Blacque et Onanoff, Lecercle, Hayem, Remak, etc. La réaction de dégénérescence complète exprime des altérations myosiques très grandes, soit par lésion de cellules trophiques de la moelle et du bulbe, soit de nerfs périphériques; les exceptions à cette façon d'interpréter la signification de la réaction de dégénérescence sont extrêmement rares; elles méritent à peine d'être mentionnées. Pour ce qui regarde le pronostic, il est des plus tristes: les muscles où la réaction de dégénérescence existe sont inguérissables, et sur cela l'accord des auteurs est presque
augmente toujours davantage, jusqu'à ce que l'excitation des muscles soit devenue difficile au plus haut degré ; la contraction s'éteint la première complètement, et enfin on n'obtient plus qu'une contraction très faible comme dernière manifestation vitale des fibres musculaires restantes. » Tous les auteurs qui ont écrit après lui ont modelé leur description sur celle de Erb; il suffit de citer Ziemssen, Eichorst, Bianchi, Strumpell, Blacque et Onanoff, Lecercle, Hayem, Remak, etc. La réaction de dégénérescence complète exprime des altérations myosiques très grandes, soit par lésion de cellules trophiques de la moelle et du bulbe, soit de nerfs périphériques; les exceptions à cette façon d'interpréter la signification de la réaction de dégénérescence sont extrêmement rares; elles méritent à peine d'être mentionnées. Pour ce qui regarde le pronostic, il est des plus tristes: les muscles où la réaction de dégénérescence existe sont inguérissables, et sur cela l'accord des auteurs est presque unanime. Comparons maintenant ces données à ce qui ressort de mon étude clinique. Les malades qui en ont formé l'objet étaient tous atteints de lésions centrales ou périphériques qui portent fatalement à l'atrophie dégénérative des muscles atteints. Le tableau clinique était des plus complets et des plus caractéristiques; enfin, dans tous les muscles frappés, ou bien il y avait la réaction de dégénérescence classique, ou bien la perte complète de l'excitabilité. Donc l'étiologie, la symptomatologie, examen électrique compris, étaient d'accord pour faire admettre avec certitude une atrophie dégénératrice grave des fibres musculaires. Dans tous ces cas la réaction de dégénérescence à distance a été trouvée. Il est donc évident que cette réaction a la signification diagnostique de la réaction de dégénérescence classique, mais dans une sphère beaucoup plus étendue; en effet, sur cinquante et un muscles examinés elle n'a jamais fait défaut, tandis que seulement sur douze, à une certaine phase de la maladie, existait la contraction de fermeture au niveau du ventre musculaire. Donc, la dernière manifestation vitale de la fibre musculaire n'est pas la contraction de fermeture à l'anode, comme tous les auteurs l'affirment, mais la contraction cathodale à distance. Sa persistance est plus grande que celle de
tous les muscles frappés, ou bien il y avait la réaction de dégénérescence classique, ou bien la perte complète de l'excitabilité. Donc l'étiologie, la symptomatologie, examen électrique compris, étaient d'accord pour faire admettre avec certitude une atrophie dégénératrice grave des fibres musculaires. Dans tous ces cas la réaction de dégénérescence à distance a été trouvée. Il est donc évident que cette réaction a la signification diagnostique de la réaction de dégénérescence classique, mais dans une sphère beaucoup plus étendue; en effet, sur cinquante et un muscles examinés elle n'a jamais fait défaut, tandis que seulement sur douze, à une certaine phase de la maladie, existait la contraction de fermeture au niveau du ventre musculaire. Donc, la dernière manifestation vitale de la fibre musculaire n'est pas la contraction de fermeture à l'anode, comme tous les auteurs l'affirment, mais la contraction cathodale à distance. Sa persistance est plus grande que celle de la réaction classique; sa valeur diagnostique est donc plus importante. Pour ce qui est de sa valeur pronostique, comme elle exprime les mêmes altérations que la réaction de dégénérescence classique, cette valeur serait la même pour les deux réactions si les affirmations des auteurs étaient parfaitement exactes. Mais il n'en est pas ainsi; c'est au moins ce qui ressort de mes observations. En effet, sur cinquante et un muscles examinés, j'ai pu constater une amélioration dans vingt et un, et bien que je n'aie pas tenu compte des muscles où toute sorte d'excitabilité était éteinte, néanmoins la proportion des cas améliorés est bien supérieure à celle que l'on aurait pu supposer d'après les idées généralement admises. Comment expliquer cette contradiction? Je ne trouve rien de mieux que de citer un passage de Ziemssen relatif au traitement de la paralysie infantile. Après avoir conseillé l'application précoce de l'électrothérapie et avoir affirmé que l'on peut, à l'aide de la galvanisation, opposer un obstacle au progrès de l'atrophie, il ajoute : « Dans les cas de paralysies atrophiques qui datent de plusieurs années, j'ai pu également quelquefois résoudre une partie de l'état paralytique permanent et rétablir le mouvement normal. Cependant, dans la plupart
est pas ainsi; c'est au moins ce qui ressort de mes observations. En effet, sur cinquante et un muscles examinés, j'ai pu constater une amélioration dans vingt et un, et bien que je n'aie pas tenu compte des muscles où toute sorte d'excitabilité était éteinte, néanmoins la proportion des cas améliorés est bien supérieure à celle que l'on aurait pu supposer d'après les idées généralement admises. Comment expliquer cette contradiction? Je ne trouve rien de mieux que de citer un passage de Ziemssen relatif au traitement de la paralysie infantile. Après avoir conseillé l'application précoce de l'électrothérapie et avoir affirmé que l'on peut, à l'aide de la galvanisation, opposer un obstacle au progrès de l'atrophie, il ajoute : « Dans les cas de paralysies atrophiques qui datent de plusieurs années, j'ai pu également quelquefois résoudre une partie de l'état paralytique permanent et rétablir le mouvement normal. Cependant, dans la plupart de ces cas invétérés, la paralysie et l'atrophie ont une constance tellement désespérante, qu'après un traitement de plusieurs mois le médecin le plus diligent se fatigue et la mère la plus raisonnable perd la foi et se met à suivre d'autres traitements où s'abandonne au nihilisme thérapeutique. D'autre part, Hammond, dans trois cas de poliomyélite antérieure datant respectivement de cinq, six et vingt-quatre ans, a remarqué le rétablissement de la fonction dans les muscles tibial antérieur, extenseurs propres du pouce et péroniers, qui étaient tous complètement inexcitables. Comme traitement, il a employé la galvanisation continue pendant cinq et sept mois. Il paraît donc qu'un traitement électrique continué avec persévérance doit être utile dans les paralysies atrophiques anciennes, et d'autant plus qu'il a été commencé de bonne heure. Faut-il attribuer à ce défaut de persévérance le pessimisme excessif des auteurs? C'est possible; du moins, c'est ce qui semble ressortir de mes observations, conformes à celles de deux illustres cliniciens cités plus haut. Tous mes malades ont été électrisés constamment pendant des mois et des années; plusieurs d'entre eux ont commencé le traitement électrique depuis les premiers jours de la maladie, et il ne nous paraît pas déraisonnable d'attribuer à cette circonstance
dans trois cas de poliomyélite antérieure datant respectivement de cinq, six et vingt-quatre ans, a remarqué le rétablissement de la fonction dans les muscles tibial antérieur, extenseurs propres du pouce et péroniers, qui étaient tous complètement inexcitables. Comme traitement, il a employé la galvanisation continue pendant cinq et sept mois. Il paraît donc qu'un traitement électrique continué avec persévérance doit être utile dans les paralysies atrophiques anciennes, et d'autant plus qu'il a été commencé de bonne heure. Faut-il attribuer à ce défaut de persévérance le pessimisme excessif des auteurs? C'est possible; du moins, c'est ce qui semble ressortir de mes observations, conformes à celles de deux illustres cliniciens cités plus haut. Tous mes malades ont été électrisés constamment pendant des mois et des années; plusieurs d'entre eux ont commencé le traitement électrique depuis les premiers jours de la maladie, et il ne nous paraît pas déraisonnable d'attribuer à cette circonstance une partie du succès. Très intéressante à cet égard est l'observation IV; elle concerne un gracieux enfant âgé maintenant de quatre ans et demi. À ma première visite, au mois d'août 1893, il présentait une paralysie flasque complète de deux membres inférieurs, qui étaient très amaigris et froids au toucher: les réflexes complètement absents, la jambe gauche fortement fléchie sur la cuisse, la plante des pieds regardant en haut et en dedans à cause de la paralysie des muscles tibiaux et péroniers. Toute espèce d'excitabilité électrique avait disparu sur ceux-ci et sur les deux quadriceps; seulement, avec l'électrode négative placée en correspondance du cou-de-pied, on observait, à la fermeture du circuit, un très léger mouvement d'élévation de la rotule et d'abduction du pied qu'il peine sensible. La paralysie existait depuis les premiers mois de la vie, et depuis un an elle était stationnaire. L'enfant fut soumis régulièrement au traitement électrique trois fois par semaine jusqu'à l'époque présente. Voilà ce qu'on peut noter au moment actuel: redressement complet de la jambe gauche, fonction motrice et excitabilité électrique presque normales sur le quadriceps droit, grande amélioration dans la fonction et dans l'excitabilité sur les deux péroniers, et, par suite, l'excessive adduction du
les réflexes complètement absents, la jambe gauche fortement fléchie sur la cuisse, la plante des pieds regardant en haut et en dedans à cause de la paralysie des muscles tibiaux et péroniers. Toute espèce d'excitabilité électrique avait disparu sur ceux-ci et sur les deux quadriceps; seulement, avec l'électrode négative placée en correspondance du cou-de-pied, on observait, à la fermeture du circuit, un très léger mouvement d'élévation de la rotule et d'abduction du pied qu'il peine sensible. La paralysie existait depuis les premiers mois de la vie, et depuis un an elle était stationnaire. L'enfant fut soumis régulièrement au traitement électrique trois fois par semaine jusqu'à l'époque présente. Voilà ce qu'on peut noter au moment actuel: redressement complet de la jambe gauche, fonction motrice et excitabilité électrique presque normales sur le quadriceps droit, grande amélioration dans la fonction et dans l'excitabilité sur les deux péroniers, et, par suite, l'excessive adduction du pied a été corrigée partiellement; enfin, le petit malade, lorsqu'on lui donne la main, commence à faire le pas assez franchement. Voilà un cas dans lequel toute sorte d'excitabilité explorée avec la méthode classique était éteinte sur plusieurs muscles; néanmoins, dans ceux d'entre eux où la réaction à distance persistait, une guérison presque complète a été obtenue. Maintenant, si l'on examine le tableau, on peut constater qu'il y a dix autres cas où se sont produits des faits identiques. Si l'on réfléchit en même temps que dans aucun cas où la réaction à distance faisait défaut ne s'est montré le retour de la motilité, la valeur pronostique de cette réaction saute aux yeux: elle est le seul indice, à une certaine phase de la maladie, que toutes les fibres musculaires n'ont pas été anéanties, ce qui peut nous encourager à continuer le traitement, et c'est là particulièrement son intérêt pratique. CONCLUSIONS 1° Il existe une nouvelle forme de réaction de dégénérescence électrique, pour laquelle je propose le nom de RÉACTION DE DÉGÉNÉRÉSCENCE A DISTANCE; 2° Elle est caractérisée: a) par des contractions qui se produisent à la fermeture du circuit en appliquant les deux électrodes à distance du muscle, de
une guérison presque complète a été obtenue. Maintenant, si l'on examine le tableau, on peut constater qu'il y a dix autres cas où se sont produits des faits identiques. Si l'on réfléchit en même temps que dans aucun cas où la réaction à distance faisait défaut ne s'est montré le retour de la motilité, la valeur pronostique de cette réaction saute aux yeux: elle est le seul indice, à une certaine phase de la maladie, que toutes les fibres musculaires n'ont pas été anéanties, ce qui peut nous encourager à continuer le traitement, et c'est là particulièrement son intérêt pratique. CONCLUSIONS 1° Il existe une nouvelle forme de réaction de dégénérescence électrique, pour laquelle je propose le nom de RÉACTION DE DÉGÉNÉRÉSCENCE A DISTANCE; 2° Elle est caractérisée: a) par des contractions qui se produisent à la fermeture du circuit en appliquant les deux électrodes à distance du muscle, de façon que celui-ci soit compris dans l'espace interpolaire; b) par l'absence de l'excitabilité électrique ou par l'existence de la réaction de dégénérescence classique explorée avec la méthode classique; 3° Elle accompagne constamment cette dernière dans toutes ses phases; on l'en distingue par la technique tout à fait différente nécessaire à la provoquer, par la plus grande énergie de la secousse musculaire, par l'intensité du courant bien plus faible nécessaire à la produire et par l'action prédominante du pôle négatif; 4° La réaction à distance a probablement sa raison théorique dans un ralentissement de l'onde électrique, qui doit se produire dans les conditions expérimentales adoptées; on peut s'en convaincre en appliquant la formule bien connue O = C X R; 5° La réaction à distance persiste toujours, et parfois pendant des mois et des années, après que toute trace de contractilité explorée avec la méthode classique a disparu du nerf et du muscle; elle est donc le dernier indice de l'existence de la fibre musculaire; 6° Tant que la réaction à distance n'a pas disparu, le retour de la motilité dans les muscles dégénérés est toujours possible. REVUE DE LA PRESSE INSTRUMENTS ET APPAREILS Uniformité des connexions électriques. Les praticiens apprendront
la provoquer, par la plus grande énergie de la secousse musculaire, par l'intensité du courant bien plus faible nécessaire à la produire et par l'action prédominante du pôle négatif; 4° La réaction à distance a probablement sa raison théorique dans un ralentissement de l'onde électrique, qui doit se produire dans les conditions expérimentales adoptées; on peut s'en convaincre en appliquant la formule bien connue O = C X R; 5° La réaction à distance persiste toujours, et parfois pendant des mois et des années, après que toute trace de contractilité explorée avec la méthode classique a disparu du nerf et du muscle; elle est donc le dernier indice de l'existence de la fibre musculaire; 6° Tant que la réaction à distance n'a pas disparu, le retour de la motilité dans les muscles dégénérés est toujours possible. REVUE DE LA PRESSE INSTRUMENTS ET APPAREILS Uniformité des connexions électriques. Les praticiens apprendront avec plaisir les résultats des travaux du Comité des électrodes de l'American Electro-Therapeutic Association, résultats consignés au rapport du dernier Congrès. Le président, le Dr C. R. Dickson (de Toronto), informait l'Assemblée du fait que les constructeurs d'appareils électriques venaient d'être saisis des propositions du Comité et qu'ils avaient adopté en principe l'idée de goupilles et de bornes uniformes pour les électrodes et les divers appareils, le Comité se réservant le droit de désigner un modèle. Un des meilleurs constructeurs du continent réclamait qu'on imposât à tous le système métrique. Le Dr Dickson et ses collaborateurs ont droit à tous nos remerciements. Un modèle d'attache a été adopté et, dès qu'un certain nombre d'exemplaires en auront été confectionnés, ils seront remis aux différents constructeurs. La question des électrodes et des conducteurs va être l'objet des prochaines études du Comité. — (The Canadian Medical Review, octobre 1895.) Dr X. DEBEDAT. ÉLECTRODIAGNOSTIQUE MUSCULAIRE. — Technique de l'exploration électrique. L'auteur, à propos d'un malade en traitement à l'hôpital Bichat, service de M. le prof. Terrier, indique la technique de l'exploration électrique; il définit les réactions de dégénérescence, la valeur de la forme de la secousse; il indique aussi rapidement comment l'on peut mesurer