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sous une forme particulièrement sévère. Ce n'est qu'après plusieurs mois de traitement que l'expert conclut à une incapacité permanente partielle de 40 p. 100 en tenant compte de l'état antérieur. Reste enfin la dernière possibilité à nos yeux, celle d'un malade atteint antérieurement de maladie de Basedow cliniquement stabilisée qui sous l'influence d'un traumatisme psychique présente une reprise des troubles. Il y a quelques jours à peine, nous avons eu l'occasion de voir une femme d'une cinquantaine d'années, porteuse d'un goitre volumineux avec maladie de Basedow, traitée médicalement durant plusieurs années et dont l'état s'était amélioré considérablement. La fille de cette malade fut renversée par une automobile et transportée d'urgence à la clinique; la mère prévenue téléphoniquement, accourut et quoique les lésions de la blessée fussent manifestement légères, l'émotion ressentie fut suffisante pour déclencher une reprise du syndrome de Basedow. Sans doute, il faudrait dans la plupart des cas compléter cet examen clinique sommaire par l'étude du métabolisme basal et la détermination de l'iodémie pour avoir un diagnostic inattaquable. Mais ces remarques cliniques nous paraissent suffisamment nombreuses pour ne pas devoir être mises en doute. Quelle est la responsabilité du traumatisme? Tout le problème est là. A notre avis le traumatisme peut déclencher le syndrome de Basedow. Nous disons intentionnellement « déclencher » et non pas « créer » car ce terme serait peut-être cause de confusion au point de vue médical. Nous croyons en effet que dans la plupart des cas, lorsque le traumatisme fait apparaître la maladie de Basedow dans les jours ou dans les semaines qui suivent l'accident, délai admissible au point de vue scientifique pour conclure à la relation de cause à effet entre le syndrome de Basedow et le traumatisme, il s'agit de sujets prédisposés. Cette discussion n'a pas seulement un intérêt scientifique, elle comporte une sanction pratique. En effet dans la législation française pour les accidents du travail, d'après la loi de 1898, l'état antérieur ne joue pas et l'expert peut et doit même à notre avis tenir compte du syndrome de Basedow paru après le traumatisme ou aggravé par le choc, dans la
traumatisme peut déclencher le syndrome de Basedow. Nous disons intentionnellement « déclencher » et non pas « créer » car ce terme serait peut-être cause de confusion au point de vue médical. Nous croyons en effet que dans la plupart des cas, lorsque le traumatisme fait apparaître la maladie de Basedow dans les jours ou dans les semaines qui suivent l'accident, délai admissible au point de vue scientifique pour conclure à la relation de cause à effet entre le syndrome de Basedow et le traumatisme, il s'agit de sujets prédisposés. Cette discussion n'a pas seulement un intérêt scientifique, elle comporte une sanction pratique. En effet dans la législation française pour les accidents du travail, d'après la loi de 1898, l'état antérieur ne joue pas et l'expert peut et doit même à notre avis tenir compte du syndrome de Basedow paru après le traumatisme ou aggravé par le choc, dans la fixation du taux de l'incapacité permanente partielle. En matière d'accidents de droit commun, l'expert peut être amené de même à tenir compte de cette complication mais il lui faut également rechercher l'influence de l'état antérieur pour prouver la responsabilité médicale de l'accidenteur. Dernier point à envisager : Comment agit le traumatisme? A priori, nous serions tenté de penser que le facteur mécanique a un rôle exclusif ; remarquons cependant que nous n'avons pour notre part jamais vu de syndrome de Basedow après un traumatisme portant sur la région thyroïdienne et que le syndrome atopique, si souvent noté chez les blessés que nous avons vus, n'a jamais comporté de symptômes basedowiens. D'autre part la plupart du temps nos blessés atteints de Basedow n'avaient pas perdu connaissance. La dernière observation que nous avons relatée nous incite à penser qu'à côté du facteur mécanique, il faut incriminer tout autant le facteur nerveux ou psychique chez les malades qui représentent un syndrome de Basedow temporaire ou définitif après un traumatisme. M. MAZEL (de Lyon). — Dans leur excellent rapport, MM. Bremer et Slosse, tout en acceptant la réalité du Basedow traumatique, ont signalé sa rareté et l'importance du facteur émotionnel dans son apparition, Je
traumatisme? A priori, nous serions tenté de penser que le facteur mécanique a un rôle exclusif ; remarquons cependant que nous n'avons pour notre part jamais vu de syndrome de Basedow après un traumatisme portant sur la région thyroïdienne et que le syndrome atopique, si souvent noté chez les blessés que nous avons vus, n'a jamais comporté de symptômes basedowiens. D'autre part la plupart du temps nos blessés atteints de Basedow n'avaient pas perdu connaissance. La dernière observation que nous avons relatée nous incite à penser qu'à côté du facteur mécanique, il faut incriminer tout autant le facteur nerveux ou psychique chez les malades qui représentent un syndrome de Basedow temporaire ou définitif après un traumatisme. M. MAZEL (de Lyon). — Dans leur excellent rapport, MM. Bremer et Slosse, tout en acceptant la réalité du Basedow traumatique, ont signalé sa rareté et l'importance du facteur émotionnel dans son apparition, Je me rallie pleinement à leur manière de voir; au cours de ma pratique personnelle, je me suis trouvé fréquemment en présence de manifestations d'hyperémotivité, à l'ordinaire passagères, survenues sur fond ou avec, accompagnement thyroïdien; je n'ai observé qu'une fois un fait certain de Basedow traumatique. La relation m'en paraît d'autant plus intéressante qu'il s'agit d'une forme émotionnelle pure, aucune atteinte physique n'ayant été réalisée : Le 22 septembre 1929, à la fin de l'après-midi, Mlle Y. âgée de 24 ans, boulangère à M... Saône-et-Loire) jusqu'alors bien portante, régulièrement réglée, et dans les antécédents héréditaires et personnels de laquelle nous n'avons relevé aucun antécédent héréditaire ou personnel nerveux ou thyroïdien, rentrait chez elle en automobile. Son mari, à côté duquel elle était assise, conduisait; sur le siège arrière avaient pris place son frère, la bonne, le garçon boulanger. La voiture s'était engagée sur un passage à niveau lorsque, alertés par un geste d'effroi de la garde-barrière, ses occupants voient un train arriver sur eux à quelques dizaines de mètres. A... n'a pas la présence d'esprit d'avancer ou de reculer; lui-même, sa femme, sautent à terre ; avant que les autres passagers aient pu agir de même, l'automobile est prise en écharpe
plus intéressante qu'il s'agit d'une forme émotionnelle pure, aucune atteinte physique n'ayant été réalisée : Le 22 septembre 1929, à la fin de l'après-midi, Mlle Y. âgée de 24 ans, boulangère à M... Saône-et-Loire) jusqu'alors bien portante, régulièrement réglée, et dans les antécédents héréditaires et personnels de laquelle nous n'avons relevé aucun antécédent héréditaire ou personnel nerveux ou thyroïdien, rentrait chez elle en automobile. Son mari, à côté duquel elle était assise, conduisait; sur le siège arrière avaient pris place son frère, la bonne, le garçon boulanger. La voiture s'était engagée sur un passage à niveau lorsque, alertés par un geste d'effroi de la garde-barrière, ses occupants voient un train arriver sur eux à quelques dizaines de mètres. A... n'a pas la présence d'esprit d'avancer ou de reculer; lui-même, sa femme, sautent à terre ; avant que les autres passagers aient pu agir de même, l'automobile est prise en écharpe par la locomotive et traînée par elle sur une centaine de mètres. Aussitôt, Mme A... (convaincue, nous a-t-elle déclaré, qu'elle ne reverrait plus son frère) s'enfuit à toutes jambes, courant dans les champs de côté et d'autre, au hasard. Quelques minutes après, son frère, qui n'avait pas été blessé, la trouve couchée à terre, affolée et comme hébétée. Ramenée à son domicile, elle présente les heures suivantes une agitation incoordonnée en raison de laquelle son mari place une tierce personne auprès d'elle pour la surveiller. Au cours de la nuit, l'insomnie est complète. Dès le lendemain un médecin est appelé : l'intéressée se plaignait alors d'angoisses, de palpitations, de sensations vertigineuses, d'une constriction très pénible épigastrique et précordiale. Les règles — l'accident était survenu en pleine période menstruelle — s'étaient arrêtées. Deux mois après l'accident, un examen de contrôliste relevait des signes accentués d'hyper-émotivité, de la tachycardie à 112, une augmentation légère et localisée de la thyroïde. Des réserves étaient faites quant au développement possible d'un état basedowien. L'existence d'un goitre exophtalmique s'avérait certaine lors d'une contrôliste nouvelle en mars 1930 : existaient alors en effet une hypertrophie thyroïdienne globale avec turgescence des vaisseaux du cou, de l'exophtalmie avec éclat
trouve couchée à terre, affolée et comme hébétée. Ramenée à son domicile, elle présente les heures suivantes une agitation incoordonnée en raison de laquelle son mari place une tierce personne auprès d'elle pour la surveiller. Au cours de la nuit, l'insomnie est complète. Dès le lendemain un médecin est appelé : l'intéressée se plaignait alors d'angoisses, de palpitations, de sensations vertigineuses, d'une constriction très pénible épigastrique et précordiale. Les règles — l'accident était survenu en pleine période menstruelle — s'étaient arrêtées. Deux mois après l'accident, un examen de contrôliste relevait des signes accentués d'hyper-émotivité, de la tachycardie à 112, une augmentation légère et localisée de la thyroïde. Des réserves étaient faites quant au développement possible d'un état basedowien. L'existence d'un goitre exophtalmique s'avérait certaine lors d'une contrôliste nouvelle en mars 1930 : existaient alors en effet une hypertrophie thyroïdienne globale avec turgescence des vaisseaux du cou, de l'exophtalmie avec éclat anormal du regard, du tremblement des extrémités digitales, une tachycardie à 116-120. Les règles demeuraient irrégulières. Ces signes majeurs de la maladie de Basedow étaient retrouvés au complet au début de 1931, au moment de l'expertise médicolégale. Celle-ci nous confiait le soin — ainsi qu'au professeur J. Froment et qu'au professeur agrégé A. Devic — de rechercher s'il existait ou non un lien de causalité entre l'accident et l'apparition du goitre exophtalmique. À cette question, nous avons répondu sans hésiter par l'affirmative, justifiant notre manière de voir par les considérations suivantes : L'absence de maladie de Basedow avant l'accident ; L'importance du choc émotionnel établie par les circonstances matérielles de l'accident d'une part, d'autre part et surtout par les réactions immédiates de la dame A... et par les troubles bientôt apparus chez elle; Les délais de temps dans lesquels, après le fait en litige, le goitre exophtalmique s'était caractérisé; L'existence entre le moment de l'accident et celui où l'état basedowien était apparu certain, de troubles nerveux et menstruels caractérisés, formant pont entre ces deux périodes. Les problèmes médico-légaux que le Basedow traumatique propose à la sagacité de l'expert, ont trait tout d'abord au lien de causalité et par conséquent au
professeur agrégé A. Devic — de rechercher s'il existait ou non un lien de causalité entre l'accident et l'apparition du goitre exophtalmique. À cette question, nous avons répondu sans hésiter par l'affirmative, justifiant notre manière de voir par les considérations suivantes : L'absence de maladie de Basedow avant l'accident ; L'importance du choc émotionnel établie par les circonstances matérielles de l'accident d'une part, d'autre part et surtout par les réactions immédiates de la dame A... et par les troubles bientôt apparus chez elle; Les délais de temps dans lesquels, après le fait en litige, le goitre exophtalmique s'était caractérisé; L'existence entre le moment de l'accident et celui où l'état basedowien était apparu certain, de troubles nerveux et menstruels caractérisés, formant pont entre ces deux périodes. Les problèmes médico-légaux que le Basedow traumatique propose à la sagacité de l'expert, ont trait tout d'abord au lien de causalité et par conséquent au rôle que l'état antérieur a joué dans le développement de la maladie. Il est sans doute vraisemblable qu'un facteur de prédisposition intervient dans tous les cas. Mais son importance est très inégale; tous les intermédiaires peuvent exister entre les faits dans lesquels aucun antécédent neuro-endocrinien ne peut être décelé, et ceux où sont seulement aggravés des troubles déjà manifestes d'hyperthyroïdisme. Cette distinction est sans intérêt dans l'accident du travail, en raison de la jurisprudence alors admise pour l'état antérieur. Il n'en va pas de même sur le terrain du Droit commun. Le rôle de l'expert est de fournir au Magistrat les éléments d'information et de décision aussi complets que possible. Il le remplira, dans un cas de Basedow traumatique couvert par les dispositions du Droit commun toutes les fois où l'état antérieur aura joué un rôle certain et de quelque importance, en précisant autant que faire se pourra : Quelles sont effectivement, en l'espèce, les conséquences de l'accident aggravées par l'état antérieur (ou celles de l'état antérieur aggravées par l'accident); Ce qu'était avant l'accident l'état antérieur, et ce qu'il serait vraisemblablement devenu sans cet accident; Enfin, quelles auraient été, selon toutes probabilités médicales, les conséquences dommageables de l'action traumatique si
ceux où sont seulement aggravés des troubles déjà manifestes d'hyperthyroïdisme. Cette distinction est sans intérêt dans l'accident du travail, en raison de la jurisprudence alors admise pour l'état antérieur. Il n'en va pas de même sur le terrain du Droit commun. Le rôle de l'expert est de fournir au Magistrat les éléments d'information et de décision aussi complets que possible. Il le remplira, dans un cas de Basedow traumatique couvert par les dispositions du Droit commun toutes les fois où l'état antérieur aura joué un rôle certain et de quelque importance, en précisant autant que faire se pourra : Quelles sont effectivement, en l'espèce, les conséquences de l'accident aggravées par l'état antérieur (ou celles de l'état antérieur aggravées par l'accident); Ce qu'était avant l'accident l'état antérieur, et ce qu'il serait vraisemblablement devenu sans cet accident; Enfin, quelles auraient été, selon toutes probabilités médicales, les conséquences dommageables de l'action traumatique si un état antérieur n'avait pas joué. Ainsi précisément informé, le Magistrat peut, dans chaque cas particulier, proportionner la réparation au dommage réel. Un autre problème médico-légal a trait à l'appréciation du préjudice définitif. De toute évidence, le taux de l'incapacité de travail ou de l'invalidité, dépend, dans un Basedow traumatique, du degré très variable des troubles. Mais ceux-ci lors de l'expertise, ne sont pas immuablement fixés : ils peuvent régresser ou s'accentuer. Et, dans chaque espèce, si des changements apparaissent, probables, il n'est pas possible de prévoir à l'avance quelle sera leur importance ou même quel sera leur sens. C'est pourquoi l'expert sera bien inspiré en ne formulant pas d'emblée une appréciation définitive, mais après avoir fixé la durée de l'incapacité temporaire et le taux de l'invalidité à la date de son examen, de mentionner explicitement qu'en raison de l'entière incertitude du pronostic éloigné, un nouvel examen d'expertise lui semble nécessaire au terme d'une période de deux à trois années, en vue d'apprécier le dommage définitif. Une telle ligne de conduite a été préconisée par nous à l'occasion du fait que je viens de relater. Admise par le Tribunal, elle a permis d'abaisser de 50 à 20 p. 100 le
du degré très variable des troubles. Mais ceux-ci lors de l'expertise, ne sont pas immuablement fixés : ils peuvent régresser ou s'accentuer. Et, dans chaque espèce, si des changements apparaissent, probables, il n'est pas possible de prévoir à l'avance quelle sera leur importance ou même quel sera leur sens. C'est pourquoi l'expert sera bien inspiré en ne formulant pas d'emblée une appréciation définitive, mais après avoir fixé la durée de l'incapacité temporaire et le taux de l'invalidité à la date de son examen, de mentionner explicitement qu'en raison de l'entière incertitude du pronostic éloigné, un nouvel examen d'expertise lui semble nécessaire au terme d'une période de deux à trois années, en vue d'apprécier le dommage définitif. Une telle ligne de conduite a été préconisée par nous à l'occasion du fait que je viens de relater. Admise par le Tribunal, elle a permis d'abaisser de 50 à 20 p. 100 le taux de l'invalidité. MM. MILLER et CHRISTIAENS (de Lille). — Nous avons été d'autant plus intéressés par le rapport de MM. Bremer et Slosse que nous venons d'observer un sujet chez lequel le goitre exophtalmique s'est développé dans la suite d'une intervention pour "appendicite aiguë". Voici le résumé de cette observation. C'est un garçon âgé actuellement de 19 ans 1/2, dans les antécédents héréditaires et personnels duquel il n'y a rien à retenir. Pas d'antécédents neuropathiques, pas d'hérédité similaire. Ce sujet fait sa première crise d’appendicite en novembre 1935 et il est opéré aussitôt. Nous n’avons pas de détails sur l’intervention qui se passait dans une autre région. Il semble qu’elle se soit déroulée normalement. Anesthésie générale, pas de drainage. Cicatrisation rapide, et le sujet sort de la clinique quinze jours après. Il reprend le travail après deux semaines de convalescence. C’est environ un mois plus tard, soit sept à neuf semaines après l’intervention que le sujet remarque le premier symptôme : son cou grossit, à telle enseigne qu’il est obligé de changer la pointure de ses cols. Presque en même temps, lui-même et son entourage notent que ses yeux s’exorbitent et cette exophtalmie s’exagère progressivement. Dans les semaines suivantes
observation. C'est un garçon âgé actuellement de 19 ans 1/2, dans les antécédents héréditaires et personnels duquel il n'y a rien à retenir. Pas d'antécédents neuropathiques, pas d'hérédité similaire. Ce sujet fait sa première crise d’appendicite en novembre 1935 et il est opéré aussitôt. Nous n’avons pas de détails sur l’intervention qui se passait dans une autre région. Il semble qu’elle se soit déroulée normalement. Anesthésie générale, pas de drainage. Cicatrisation rapide, et le sujet sort de la clinique quinze jours après. Il reprend le travail après deux semaines de convalescence. C’est environ un mois plus tard, soit sept à neuf semaines après l’intervention que le sujet remarque le premier symptôme : son cou grossit, à telle enseigne qu’il est obligé de changer la pointure de ses cols. Presque en même temps, lui-même et son entourage notent que ses yeux s’exorbitent et cette exophtalmie s’exagère progressivement. Dans les semaines suivantes apparaissent les premières palpitations, ainsi que des crises de sueurs, de bouffées de chaleur. Le malade avoue volontiers son changement de caractère, il est irritable, instable, colérique. Il ne paraît pas que l’amaigrissement soit considérable. Nous serons brefs sur l’observation clinique qui est un type parfaitement classique de maladie de Basedow. Les éléments sympathicotoniques du syndrome sont des plus évidents. L’exophtalmie bilatérale et réductible est considérable avec signe de Dalrimple dans l’ouverture et signe de Stelwag dans la fermeture des paupières. Le signe de Mœbius existe et tous les petits signes accessoires sont présents. La Tachycardie est moyenne à 110. Le pouls est régulier et la tension artérielle normale. La pression des globes oculaires ne fait pas varier la fréquence du pouls. Il existe des troubles vasomoteurs et sudoraux; les mains sont moites et cyanotiques; on note du dermographisme; le visage et le dos sont le siège d’acné. Les signes thyroïdiens ne sont pas moins nets : goître volumineux étalé, de consistance moyenne, empiétant sur les régions carotidiennes de chaque côté. Par ailleurs nous avons fait pratiquer par le docteur Laniez le métabolisme de base. Le nombre de calories-heures-surface = 65,16 ce qui donne d’après les tables d’Aub et du
Basedow. Les éléments sympathicotoniques du syndrome sont des plus évidents. L’exophtalmie bilatérale et réductible est considérable avec signe de Dalrimple dans l’ouverture et signe de Stelwag dans la fermeture des paupières. Le signe de Mœbius existe et tous les petits signes accessoires sont présents. La Tachycardie est moyenne à 110. Le pouls est régulier et la tension artérielle normale. La pression des globes oculaires ne fait pas varier la fréquence du pouls. Il existe des troubles vasomoteurs et sudoraux; les mains sont moites et cyanotiques; on note du dermographisme; le visage et le dos sont le siège d’acné. Les signes thyroïdiens ne sont pas moins nets : goître volumineux étalé, de consistance moyenne, empiétant sur les régions carotidiennes de chaque côté. Par ailleurs nous avons fait pratiquer par le docteur Laniez le métabolisme de base. Le nombre de calories-heures-surface = 65,16 ce qui donne d’après les tables d’Aub et du Bois M. B. = + 58,9 p. 100; d’après les tables de l’auteur : M. B. = + 60,8 p. 100 soit la moyenne : M. B. = + 59,8 p. 100. Nous passons sur les détails de l’observation qui n’ajoutent pas d’intérêt. Il s’agit en somme d’un cas de syndrome de Basedow chez un garçon de 18 ans, affectant une allure assez sévère. Curieuse coïncidence, ce syndrome s’est développé dans les semaines qui ont suivi une intervention chirurgicale, elle-même banale et suivie d’aucun autre trouble général. Connaissant bien le rôle du traumatisme psychique dans l’apparition de la maladie, nous avons demandé à ce garçon s’il avait été particulièrement impressionné par son opération. À l’en croire, il n’en est rien; il aurait au contraire été jusqu’à la table d’opération « sans la moindre appréhension, sa mère ayant subi une intervention quelque temps auparavant dans des conditions excellentes par le même chirurgien ». Cependant cette coïncidence dans le temps, l’âge et le sexe peu habituels pour ce syndrome, nous ont poussé à vous présenter ce cas. Nous n’en donnerons pas de conclusions. Mais c’est une question que nous voulons soumettre à votre appréciation. Pensez-vous que, dans ce cas, si la demande