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dispensée aux médecins ainsi qu'à l'ensemble des personnels de santé scolaire. III. ASSURER LA COORDINATION De fait, il n'existe pas de véritable coordination et de réflexion globale et commune sur le service de santé scolaire depuis le transfert organisé par le décret du 21 décembre 1984 qui en avait pourtant posé le principe. Le comité administratif de coordination prévu à cet effet ne s'est jamais réuni. Ses missions n'avaient d'ailleurs pas été clairement définies. En l'absence d'instance de concertation, la coordination n'existe pas plus au niveau départemental ou local sauf de manière informelle et ponctuelle sous l'impulsion de bonnes volontés ici ou là. Il apparaît aujourd'hui que le grand élan dont a besoin le service de santé scolaire pour retrouver confiance et efficacité nécessite impérativement la définition d'une politique nationale, assortie d'une répartition claire des responsabilités, une mise en œuvre déconcentrée, là encore en précisant les missions et les pouvoirs des différents échelons sous l'autorité du recteur responsable de la politique académique de santé. A. ORGANISER UNE COORDINATION NATIONALE La politique de santé scolaire en tant que stratégie de santé publique doit être déterminée au niveau national. C'est à ce niveau qu'est susceptible de se développer la nécessaire coordination interministérielle éducation nationale/affaires sociales/santé qui reste indispensable sur le plan fonctionnel, le ministère de la santé demeurant en particulier le maître d'œuvre de la formation des personnels de santé scolaire. Par ailleurs, un conseil national de la santé scolaire et universitaire pourrait veiller à la réalisation concrète de cette coordination. Sa composition devrait permettre la représentation de tous les partenaires : professionnels, usagers et organismes sociaux. Pourraient y siéger ainsi outre des responsables des ministères concernés, des représentants des personnels de santé scolaire, des syndicats médicaux, des personnels du service social, des enseignants, des parents d'élèves, des étudiants, des associations appelées à intervenir en milieu scolaire au premier rang desquelles le comité français d'éducation pour la santé ainsi que des organismes sociaux (Caisse nationale d'assurance maladie, mutualité notamment) et enfin des personnalités qualifiées dans le domaine médical, scientifique ou social. Le Conseil national serait directement associé à l'élaboration de la politique
éducation nationale/affaires sociales/santé qui reste indispensable sur le plan fonctionnel, le ministère de la santé demeurant en particulier le maître d'œuvre de la formation des personnels de santé scolaire. Par ailleurs, un conseil national de la santé scolaire et universitaire pourrait veiller à la réalisation concrète de cette coordination. Sa composition devrait permettre la représentation de tous les partenaires : professionnels, usagers et organismes sociaux. Pourraient y siéger ainsi outre des responsables des ministères concernés, des représentants des personnels de santé scolaire, des syndicats médicaux, des personnels du service social, des enseignants, des parents d'élèves, des étudiants, des associations appelées à intervenir en milieu scolaire au premier rang desquelles le comité français d'éducation pour la santé ainsi que des organismes sociaux (Caisse nationale d'assurance maladie, mutualité notamment) et enfin des personnalités qualifiées dans le domaine médical, scientifique ou social. Le Conseil national serait directement associé à l'élaboration de la politique de santé scolaire. En ce titre, il proposerait des thèmes pour les campagnes de prévention et d'éducation à la santé en direction des jeunes, veillerait à leur coordination avec celles engagées par d'autres instances (agence nationale de lutte contre le Sida, comité de lutte contre le tabac, délégation générale à la lutte contre la drogue, etc.) et organiserait leur évaluation. B. STRUCTURER LA COORDINATION RÉGIONALE ET DÉPARTEMENTALE Il s'agit d'un échelon clef où une concertation continue doit s'établir entre les établissements afin de définir les besoins ainsi qu'avec les autres services de prévention existant au plan départemental et local en particulier les services de protection maternelle et infantile (P.M.I.), enfin avec la médecine privée et les divers organismes de protection sociale. Concernant les liaisons P.M.I.-service de santé scolaire, le code de la santé publique a été récemment modifié à l'occasion de la loi sur les transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé. C'est ainsi que le service de P.M.I. doit organiser « des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans, notamment dans les écoles maternelles » (art. L. 149) et que « le service départemental de protection maternelle
la lutte contre la drogue, etc.) et organiserait leur évaluation. B. STRUCTURER LA COORDINATION RÉGIONALE ET DÉPARTEMENTALE Il s'agit d'un échelon clef où une concertation continue doit s'établir entre les établissements afin de définir les besoins ainsi qu'avec les autres services de prévention existant au plan départemental et local en particulier les services de protection maternelle et infantile (P.M.I.), enfin avec la médecine privée et les divers organismes de protection sociale. Concernant les liaisons P.M.I.-service de santé scolaire, le code de la santé publique a été récemment modifié à l'occasion de la loi sur les transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé. C'est ainsi que le service de P.M.I. doit organiser « des consultations et des actions de prévention médico-sociale en faveur des enfants de moins de six ans, notamment dans les écoles maternelles » (art. L. 149) et que « le service départemental de protection maternelle et infantile établit une liaison avec le service de santé scolaire, notamment en transmettant au médecin de santé scolaire les dossiers médicaux des enfants suivis à l'école maternelle. Les modalités de cette transmission doivent garantir le respect du secret professionnel » (art. L. 151). L'établissement de tels liens permanents entre le service de santé scolaire et les services départementaux (aide sociale à l'enfance, P.M.I., service social départemental, conseil départemental pour l'insertion) s'avère primordial, en particulier, pour l'aide aux enfants de familles en difficultés et la protection des enfants en danger. L'animateur et le responsable de cette coordination régionale et départementale devrait être tout naturellement le recteur. Des conseils régionaux et départementaux de santé scolaire et universitaire composés de la même façon que le conseil national en incluant des représentants des élus et des collectivités locales, des D.R.A.S.S. et des D.D.A.S.S. ainsi que des services sociaux et académiques pourraient proposer des actions à engager et déterminer des programmes prioritaires. C. FAVORISER LA COORDINATION LOCALE C'est notamment dans le cadre du projet d'établissement qui constitue un bon pivot pour l'organisation d'actions concertées associant la communauté éducative à l'environnement socio-économique que cette coordination devrait être encouragée et soutenue. La concertation locale rendra possible
le service de santé scolaire et les services départementaux (aide sociale à l'enfance, P.M.I., service social départemental, conseil départemental pour l'insertion) s'avère primordial, en particulier, pour l'aide aux enfants de familles en difficultés et la protection des enfants en danger. L'animateur et le responsable de cette coordination régionale et départementale devrait être tout naturellement le recteur. Des conseils régionaux et départementaux de santé scolaire et universitaire composés de la même façon que le conseil national en incluant des représentants des élus et des collectivités locales, des D.R.A.S.S. et des D.D.A.S.S. ainsi que des services sociaux et académiques pourraient proposer des actions à engager et déterminer des programmes prioritaires. C. FAVORISER LA COORDINATION LOCALE C'est notamment dans le cadre du projet d'établissement qui constitue un bon pivot pour l'organisation d'actions concertées associant la communauté éducative à l'environnement socio-économique que cette coordination devrait être encouragée et soutenue. La concertation locale rendra possible également l'expression de besoins particuliers voire la réalisation d'expériences, notamment en liaison avec les opérations de développement social des quartiers. La structuration de la coordination depuis le niveau national jusqu'au niveau local devrait, par ailleurs, permettre, d'une part, de prendre en compte les spécificités de terrain tout en restant dans le cadre de la politique nationale de santé scolaire et, d'autre part, de faciliter la circulation de l'information sur les difficultés ou les réussites d'actions engagées ici ou là. ANNEXE No 1 CIRCULAIRE No 10/82/S 82/256/EN DU 15 JUIN 1982 relative aux orientations et au fonctionnement du service de santé scolaire (Non parue au Journal officiel.) Le ministre de la santé, le ministre de l'éducation nationale à Mmes et MM. les commissaires de la République de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ; Mmes et MM. les commissaires de la République de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales); Mmes et MM. les inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale. Les directives qui suivent définissent les missions, l'organisation et les modalités de fonctionnement du service de santé scolaire dans ses dimensions sanitaires et sociales. Les directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales devront veiller à
le cadre de la politique nationale de santé scolaire et, d'autre part, de faciliter la circulation de l'information sur les difficultés ou les réussites d'actions engagées ici ou là. ANNEXE No 1 CIRCULAIRE No 10/82/S 82/256/EN DU 15 JUIN 1982 relative aux orientations et au fonctionnement du service de santé scolaire (Non parue au Journal officiel.) Le ministre de la santé, le ministre de l'éducation nationale à Mmes et MM. les commissaires de la République de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ; Mmes et MM. les commissaires de la République de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales); Mmes et MM. les inspecteurs d'académie, directeurs des services départementaux de l'éducation nationale. Les directives qui suivent définissent les missions, l'organisation et les modalités de fonctionnement du service de santé scolaire dans ses dimensions sanitaires et sociales. Les directeurs départementaux des affaires sanitaires et sociales devront veiller à ce que les actions soient mises en œuvre en tenant compte des moyens existants, de façon progressive et coordonnée. Ils s'attacheront en particulier à conduire la réalisation des actions prioritaires départementales, en concertation avec les élus locaux ainsi qu'avec les directeurs des services départementaux de l'éducation nationale, les équipes éducatives, les associations de parents d'élèves et les autres intéressés, tant publics que privés. TITRE 1er MISSIONS ET ORIENTATIONS GÉNÉRALES Le développement de la prévention médicale et sociale au profit des enfants scolarisés est l'une des grandes priorités du ministère de la santé, dans le cadre d'un renforcement général du dispositif de prévention. Il constitue un moyen privilégié pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires. et pourquoi, tenant compte de l'ampleur des besoins non satisfaits, le Gouvernement a décidé d'accroître notablement les effectifs du service de santé scolaire. Dès la loi de finances rectificative pour 1981, il avait été décidé de créer 112 emplois de médecins contractuels afin de combler les déficits observés dans les départements les plus démunis. Cet effort s'est poursuivi en 1982 avec la création de 300 emplois nouveaux de santé scolaire (135 médecins, 65 infirmières
les associations de parents d'élèves et les autres intéressés, tant publics que privés. TITRE 1er MISSIONS ET ORIENTATIONS GÉNÉRALES Le développement de la prévention médicale et sociale au profit des enfants scolarisés est l'une des grandes priorités du ministère de la santé, dans le cadre d'un renforcement général du dispositif de prévention. Il constitue un moyen privilégié pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires. et pourquoi, tenant compte de l'ampleur des besoins non satisfaits, le Gouvernement a décidé d'accroître notablement les effectifs du service de santé scolaire. Dès la loi de finances rectificative pour 1981, il avait été décidé de créer 112 emplois de médecins contractuels afin de combler les déficits observés dans les départements les plus démunis. Cet effort s'est poursuivi en 1982 avec la création de 300 emplois nouveaux de santé scolaire (135 médecins, 65 infirmières et 100 assistantes sociales) et une augmentation notable de plus de 12 millions de francs des crédits de matériel et d'intervention. Les missions du service de santé scolaire consistent à : promouvoir la santé physique et mentale et développer une action sociale en faveur de tous les jeunes d'âge scolaire, pour leur assurer une bonne insertion dans l'école ; permettre aux enfants et aux adolescents d'entrer dans le monde des adultes avec les meilleures chances d'épanouissement professionnel et humain. Le contenu des actions du service doit dorénavant répondre aux besoins réels des populations et contribuer à résorber les inégalités, notamment par une meilleure prévention médicale et sociale de l'échec scolaire en faveur des enfants et des adolescents les plus défavorisés. Cela acquis, ces actions contribueront même plus positivement à assurer la réussite scolaire. Depuis 1969 avaient pris en compte l'évolution des problèmes de santé et des techniques d'exploration générale cessant les examens systématiques annuels sur la totalité des enfants scolarisés. L'amélioration de la santé de la population, que la politique nouvelle de santé devrait rendre encore plus sensible, orientations définies prévention précoce (notamment celles réalisées par les services de P.M.I. qui agiront en harmonie avec les orientations définies dans cette
pour leur assurer une bonne insertion dans l'école ; permettre aux enfants et aux adolescents d'entrer dans le monde des adultes avec les meilleures chances d'épanouissement professionnel et humain. Le contenu des actions du service doit dorénavant répondre aux besoins réels des populations et contribuer à résorber les inégalités, notamment par une meilleure prévention médicale et sociale de l'échec scolaire en faveur des enfants et des adolescents les plus défavorisés. Cela acquis, ces actions contribueront même plus positivement à assurer la réussite scolaire. Depuis 1969 avaient pris en compte l'évolution des problèmes de santé et des techniques d'exploration générale cessant les examens systématiques annuels sur la totalité des enfants scolarisés. L'amélioration de la santé de la population, que la politique nouvelle de santé devrait rendre encore plus sensible, orientations définies prévention précoce (notamment celles réalisées par les services de P.M.I. qui agiront en harmonie avec les orientations définies dans cette circulaire, lorsqu'ils interviendront auprès des enfants de deux à six ans, déjà scolarisés) et un suivi qui seraient largement mis en œuvre, laissent raisonnablement penser que, sans se fixer pour objectif social les examens annuels, il importe d'assurer un suivi le plus continu possible des élèves, tant au plan sanitaire que social, en liaison avec les objectifs éducatifs. Pour ce faire, il est nécessaire de développer des actions planifiées par programme, élaborées à partir d'une identification préalable des problèmes sanitaires et sociaux, tout en réalisant une surveillance sanitaire et une protection sociale d'ensemble pour les enfants scolarisés, en particulier par la réalisation de bilans de santé sur les tranches d'âge jugées importantes pour le développement et l'orientation scolaire des enfants. La prévention médicale et sociale en faveur de l'enfant et de l'adolescent sera développée selon trois axes prioritaires : 1. Des actions de portée générale Réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé prévus à des âges importants du développement de l'enfant et de sa scolarité, mais dont ne bénéficient pas encore l'ensemble des enfants. Le premier bilan, effectué vers 5-6 ans au moment de l'admission dans l'enseignement élémentaire, n'a été réalisé qu'à 95 p. 100 en 1979-80
que social, en liaison avec les objectifs éducatifs. Pour ce faire, il est nécessaire de développer des actions planifiées par programme, élaborées à partir d'une identification préalable des problèmes sanitaires et sociaux, tout en réalisant une surveillance sanitaire et une protection sociale d'ensemble pour les enfants scolarisés, en particulier par la réalisation de bilans de santé sur les tranches d'âge jugées importantes pour le développement et l'orientation scolaire des enfants. La prévention médicale et sociale en faveur de l'enfant et de l'adolescent sera développée selon trois axes prioritaires : 1. Des actions de portée générale Réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé prévus à des âges importants du développement de l'enfant et de sa scolarité, mais dont ne bénéficient pas encore l'ensemble des enfants. Le premier bilan, effectué vers 5-6 ans au moment de l'admission dans l'enseignement élémentaire, n'a été réalisé qu'à 95 p. 100 en 1979-80 ; le second bilan vers 10-11 ans, lors de l'entrée dans le cycle secondaire, qu'à 82 p. 100 ; le troisième bilan entre 13 et 16 ans, dit « bilan d'orientation scolaire et professionnelle », qu'à 75 p. 100. Des actions d'éducation pour la santé, en concertation et en collaboration avec les infirmières d'établissement et les personnels enseignants qui pourront bénéficier de programmes de formation par les équipes de santé scolaire, en complément des stages organisés par le ministère de l'éducation nationale. Les thèmes prioritaires de ces actions pourront notamment concerner l'hygiène bucco-dentaire, la nutrition, les consommations nuisibles, l'éducation sexuelle, la prévention des accidents. Le développement du contrôle sanitaire de l'hygiène générale et l'amélioration du cadre de vie, notamment dans les locaux scolaires, les ateliers, les installations sportives, les restaurants scolaires. 2. Des actions sélectives pour résorber les inégalités Seront notamment mises en œuvre : Des actions personnalisées, à la demande de l'équipe éducative, des parents ou des élèves eux-mêmes, afin d'assurer une surveillance sanitaire plus étroite des élèves vulnérables dans l'intervalle et en complément des trois bilans de santé. Il s'agira notamment d'enfants en difficulté, qu'elle qu'en soit la cause ou la nature. Ces examens doivent être l'occasion de
avec les infirmières d'établissement et les personnels enseignants qui pourront bénéficier de programmes de formation par les équipes de santé scolaire, en complément des stages organisés par le ministère de l'éducation nationale. Les thèmes prioritaires de ces actions pourront notamment concerner l'hygiène bucco-dentaire, la nutrition, les consommations nuisibles, l'éducation sexuelle, la prévention des accidents. Le développement du contrôle sanitaire de l'hygiène générale et l'amélioration du cadre de vie, notamment dans les locaux scolaires, les ateliers, les installations sportives, les restaurants scolaires. 2. Des actions sélectives pour résorber les inégalités Seront notamment mises en œuvre : Des actions personnalisées, à la demande de l'équipe éducative, des parents ou des élèves eux-mêmes, afin d'assurer une surveillance sanitaire plus étroite des élèves vulnérables dans l'intervalle et en complément des trois bilans de santé. Il s'agira notamment d'enfants en difficulté, qu'elle qu'en soit la cause ou la nature. Ces examens doivent être l'occasion de développer une éducation sanitaire adaptée aux enfants qui en sont bénéficiaires et à leurs familles, menée de façon plus permanente dans chaque école ou établissement. Des programmes prioritaires décentralisés au niveau de la région ou du département, en réponse aux problèmes spécifiques et collectifs des différentes communautés d'enfants et qui devront : s'articuler sur les recherches épidémiologiques plus générales qui seront entreprises tant au plan régional et départemental (notamment par les comités consultatifs régionaux et départementaux de promotion de la santé ainsi que les observatoires régionaux de santé et leurs antennes départementales) qu'au niveau des municipalités (comités locaux de promotion de la santé) ; s'harmoniser avec la politique de réduction des inégalités entreprise par le ministère de l'éducation nationale, conformément à la circulaire E.N. n° 81-536 du 28 décembre 1981 instituant des zones d'éducation prioritaire, à la définition desquelles le ministère de la santé apportera son concours. Ces actions seront réalisées selon une méthode de planification par programme, comportant : la recherche et la collecte des données épidémiologiques et socio-culturelles disponibles au plan régional et départemental, comme au niveau des secteurs médico-scolaires ; l'identification des problèmes, la sélection des indicateurs les plus pertinents et l'élaboration des programmes d'intervention sur les
devront : s'articuler sur les recherches épidémiologiques plus générales qui seront entreprises tant au plan régional et départemental (notamment par les comités consultatifs régionaux et départementaux de promotion de la santé ainsi que les observatoires régionaux de santé et leurs antennes départementales) qu'au niveau des municipalités (comités locaux de promotion de la santé) ; s'harmoniser avec la politique de réduction des inégalités entreprise par le ministère de l'éducation nationale, conformément à la circulaire E.N. n° 81-536 du 28 décembre 1981 instituant des zones d'éducation prioritaire, à la définition desquelles le ministère de la santé apportera son concours. Ces actions seront réalisées selon une méthode de planification par programme, comportant : la recherche et la collecte des données épidémiologiques et socio-culturelles disponibles au plan régional et départemental, comme au niveau des secteurs médico-scolaires ; l'identification des problèmes, la sélection des indicateurs les plus pertinents et l'élaboration des programmes d'intervention sur les secteurs à partir d'un classement des priorités retenues, des objectifs à atteindre et des moyens disponibles pour les réaliser ; l'évaluation des résultats des actions programmées ; la modification éventuelle des objectifs initiaux en fonction des conclusions de ces évaluations. Cette démarche permettra aux équipes médicales, paramédicales et sociales de programmer des actions individuelles et collectives, plus fréquentes lorsque les situations épidémiologiques, socio-économiques et culturelles rencontrées ou signalées l'exigent, par exemple : dans les classes ou établissements spécialisés accueillant des enfants handicapés ou inadaptés ; dans les classes préprofessionnelles de niveau et les classes préparatoires à l'apprentissage où la proportion de jeunes présentant des problèmes sociaux et de santé est plus importante que dans d'autres ; dans les lycées techniques et les L.E.P. où le travail en atelier pose des problèmes spécifiques comparables à ceux rencontrés par la médecine du travail : nuisances provenant de certains apprentissages, conditions d'hygiène et de sécurité ; dans les établissements de certaines zones rurales qui restent sous-médicalisées. Une action sociale scolaire portant tout particulièrement sur les établissements du second degré au sein desquels les pré-adolescents connaissent les problèmes les plus aigus. 3. Des actions de recherches Toutes ces grandes orientations devront aussi conduire, en