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— Il accuse très nettement des signes d’asthénie post-traumatique. Comme un grand nombre de dysasthéniques, il se plaint d’abord de maux de tête (céphalée, constamment aggravée à la moindre fatigue). Il a le sentiment très net d'une diminution de sa force musculaire; il est incapable d'un long effort; il faisait, pour son commerce, de longues randonnées en automobile (jusqu'à 5 et 600 kilomètres par jour); il ne saurait en aucune façon refaire cela à ce jour. Et pourtant c'est un homme grand, puissamment charpenté, non amaigri ou peu amaigri. Il a de l'amnésie d'évocation ou de reproduction; il peine pour compter, pour faire sa correspondance alors que tout cela était un jeu pour lui, auparavant. Il ne lit presque plus les journaux parce que cela le fatigue. Il dort mal; s'il s'endort dès que couché il se réveille vers 1 ou 2 heures du matin et ne peut retrouver le sommeil que vers 4 ou 5 heures. Il est devenu très irritable dans sa famille. Il n'accuse pas d'étourdissements, mais l'automobile produit chez lui une sorte de long assourdissement qu'il n'a jamais éprouvé antérieurement. On note de la frilosité, des douleurs pelviennes, de l'hypersensibilité aux boissons alcooliques, de l'asthénie gastrique (langue saburrale), quelques troubles subjectifs de la vue. Pas de tendances hypocondriaques ni mélancoliques. Aucuns signes physiques spéciaux. Examen du sang : normal. Pas de troubles rénaux ni hépatiques. Pas de constipation ni diarrhée. Antécédents. — Nuls antécédents névro-psychopathiques dans la famille; deux frères vivants et bien portants qui travaillent avec lui dans son commerce de gros; un autre frère est mort de tuberculose pulmonaire. Personnellement, pas de maladie grave dans l'enfance, ni l'adolescence. Durant la guerre, il a été blessé deux fois et légèrement : au genou droit et au poignet droit par éclats d'obus. Marié une première fois à 23 ans (un fils âgé de 17 ans), puis une seconde fois à 28 ans (un fils âgé de 7 ans). C'était un homme d'une grande activité professionnelle. Dans la plupart des cas, l'asthénie post-traumatique succède aux traumatismes craniens qui s'accompagnent de commotion cérébrale avec perte de connaissance. Il
(langue saburrale), quelques troubles subjectifs de la vue. Pas de tendances hypocondriaques ni mélancoliques. Aucuns signes physiques spéciaux. Examen du sang : normal. Pas de troubles rénaux ni hépatiques. Pas de constipation ni diarrhée. Antécédents. — Nuls antécédents névro-psychopathiques dans la famille; deux frères vivants et bien portants qui travaillent avec lui dans son commerce de gros; un autre frère est mort de tuberculose pulmonaire. Personnellement, pas de maladie grave dans l'enfance, ni l'adolescence. Durant la guerre, il a été blessé deux fois et légèrement : au genou droit et au poignet droit par éclats d'obus. Marié une première fois à 23 ans (un fils âgé de 17 ans), puis une seconde fois à 28 ans (un fils âgé de 7 ans). C'était un homme d'une grande activité professionnelle. Dans la plupart des cas, l'asthénie post-traumatique succède aux traumatismes craniens qui s'accompagnent de commotion cérébrale avec perte de connaissance. Il importe donc toujours de bien noter, au moment des premières constatations, s'il y a eu ou s'il n'y a pas eu commotion de l'encéphale. Exceptionnellement, semble-t-il, l'anxiété ou la peur, antérieure au traumatisme, peut déterminer un état d'asthénie durable ou chronique post-traumatique. Cette asthénie post-traumatique, réelle, non simulée, d'origine émotionnelle douloureuse, doit être indemnisée comme il convient quand elle est bien caractérisée vu sa gravité et les complications qui peuvent en résulter. Le secrétaire des séances : Louis LYON-CAEN. Le gérant : Georges J.-R. BAILLIÈRE. ERRATUM P. MOUREAU : « Etude héréditaire des groupes sanguins A1, A2 » (numéro d'octobre, p. 875 à 879). Page 878, dernière ligne du tableau, au lieu de : A1B X A1B lire : A1B X AGB COMPTES-RENDUS DU XXIe CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE LÉGALE ET DE MÉDECINE SOCIALE DE LANGUE FRANÇAISE, PARIS, 24-27 MAI 1937 PRÉSIDENCE : M. O. CROUZON DISCUSSION DU RAPPORT DE M. MÉLISSINOS L'EXAMEN HISTOLOGIQUE DE L'UTÉRUS APRÈS AVORTEMENT M. H. MONDOR (de Paris). — Je suis très reconnaissant à M. le Président et à MM. les membres de votre Comité d'Organisation d'avoir songé à m'appeler parmi vous lorsque le si intéressant rapport de M. Mélissinos vous est présenté. Dans un
douloureuse, doit être indemnisée comme il convient quand elle est bien caractérisée vu sa gravité et les complications qui peuvent en résulter. Le secrétaire des séances : Louis LYON-CAEN. Le gérant : Georges J.-R. BAILLIÈRE. ERRATUM P. MOUREAU : « Etude héréditaire des groupes sanguins A1, A2 » (numéro d'octobre, p. 875 à 879). Page 878, dernière ligne du tableau, au lieu de : A1B X A1B lire : A1B X AGB COMPTES-RENDUS DU XXIe CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE LÉGALE ET DE MÉDECINE SOCIALE DE LANGUE FRANÇAISE, PARIS, 24-27 MAI 1937 PRÉSIDENCE : M. O. CROUZON DISCUSSION DU RAPPORT DE M. MÉLISSINOS L'EXAMEN HISTOLOGIQUE DE L'UTÉRUS APRÈS AVORTEMENT M. H. MONDOR (de Paris). — Je suis très reconnaissant à M. le Président et à MM. les membres de votre Comité d'Organisation d'avoir songé à m'appeler parmi vous lorsque le si intéressant rapport de M. Mélissinos vous est présenté. Dans un livre, assez récent, sur les accidents mortels de l'avortement provoqué, j'ai surtout cherché à combattre la tendance simplificatrice des auteurs qui, appelant défectueusement infection puerpérale toute complication grave survenant après un avortement non spontané, font, les uns de l'abstention chirurgicale, les autres de l'hystérectomie, leurs lignes de conduite très schématiquement opposées. Or, bien des accidents ne sauraient entrer dans des classifications aussi dépouillées, et bien des circonstances malheureuses font voir à la fois l'insuffisance de ces classifications et leur tyrannique obstruction. J'aurais pris grand soin de vous apporter un long travail digne de vous, si l'invitation si flatteuse qui me fut adressée m'était arrivée tôt; mais je l'ai reçue, il y a exactement cinq (1) Voir Annales de Médecine légale, juin 1937, p. 602-680. jours et je n'ai eu communication du beau travail de M. Mélissinos que depuis quelques minutes. Faute de temps, je n'ai pu vous préparer, et au plus court, que ma statistique personnelle sur l'un des sujets que vous traitez aujourd'hui : l'examen histologique de l'utérus après avortement. Ces examens de laboratoire ont été tous pratiqués par mon assistante Mlle le docteur P. Gauthier-Villars. Pour rendre un peu plus frappants les problèmes qui se posent à nous,
opposées. Or, bien des accidents ne sauraient entrer dans des classifications aussi dépouillées, et bien des circonstances malheureuses font voir à la fois l'insuffisance de ces classifications et leur tyrannique obstruction. J'aurais pris grand soin de vous apporter un long travail digne de vous, si l'invitation si flatteuse qui me fut adressée m'était arrivée tôt; mais je l'ai reçue, il y a exactement cinq (1) Voir Annales de Médecine légale, juin 1937, p. 602-680. jours et je n'ai eu communication du beau travail de M. Mélissinos que depuis quelques minutes. Faute de temps, je n'ai pu vous préparer, et au plus court, que ma statistique personnelle sur l'un des sujets que vous traitez aujourd'hui : l'examen histologique de l'utérus après avortement. Ces examens de laboratoire ont été tous pratiqués par mon assistante Mlle le docteur P. Gauthier-Villars. Pour rendre un peu plus frappants les problèmes qui se posent à nous, je classerai en plusieurs groupes les résultats de ces vingt examens : dans un premier groupe, les traumatismes, dans un deuxième groupe, les physométries, dans un troisième groupe, les infarctus utérins, dans un quatrième groupe, les infections utérines et leurs propagations immédiates, dans un cinquième groupe, l'utérus des septicémiques, dans un sixième groupe, l'utérus des intoxiquées. Les utérus examinés provenaient ou d'exérèses opératoires ou d'autopsies. 1er groupe. — Dans deux cas de perforation utérine, l'examen histologique fit voir des lésions bien différentes. Une perforation du fond de l'utérus dans le premier cas, se trouvait bordée d'une réaction inflammatoire récente et discrète, mais à distance du trajet de la perforation, l'inflammation aiguë des espaces conjonctifs périvasculaires faisait voir des micro-abcès épars. Dans le second cas, la perforation, limitée à l'isthme, était restée sous-péritonéale et comme l'intervention précoce l'avait fait espérer, elle ne s'était pas encore compliquée de lésions suppuratives. 2e groupe. — Deux fois nous avons vu cette lésion si particulière, décrite sous le nom d'emphysème utérin ou physométrie. Le perfringens, une fois, le streptocoque, une fois, étaient les agents responsables. Le premier utérus, très gros, flottait à la surface du liquide fixateur ; sa tranche de section montrait d'innombrables cavités
un sixième groupe, l'utérus des intoxiquées. Les utérus examinés provenaient ou d'exérèses opératoires ou d'autopsies. 1er groupe. — Dans deux cas de perforation utérine, l'examen histologique fit voir des lésions bien différentes. Une perforation du fond de l'utérus dans le premier cas, se trouvait bordée d'une réaction inflammatoire récente et discrète, mais à distance du trajet de la perforation, l'inflammation aiguë des espaces conjonctifs périvasculaires faisait voir des micro-abcès épars. Dans le second cas, la perforation, limitée à l'isthme, était restée sous-péritonéale et comme l'intervention précoce l'avait fait espérer, elle ne s'était pas encore compliquée de lésions suppuratives. 2e groupe. — Deux fois nous avons vu cette lésion si particulière, décrite sous le nom d'emphysème utérin ou physométrie. Le perfringens, une fois, le streptocoque, une fois, étaient les agents responsables. Le premier utérus, très gros, flottait à la surface du liquide fixateur ; sa tranche de section montrait d'innombrables cavités arrondies, à l'emporte-pièce, de tailles variables. Sur les coupes histologiques, ces cavités étaient vides, leurs bords étaient tapissés de débris nécrotiques et l'on voyait bien la transition entre le myomètre atteint de nécrose brutale et ces lésions excavées. La cavité utérine contenait encore du placenta; les lésions de suppuration, les thromboses vasculaires, la nécrose de quelques bourgeons placentaires y étaient intenses. Dans le second exemple, physométrie d'origine streptococcique, il n'existait de cavités bulleuses que dans la partie supérieure du corps utérin; entre elles, la nérose était très accentuée; dans la partie moyenne, c'était la stase veineuse qui dominait. Aussi bien dans les bulles d'emphysème que dans les vaisseaux, c'était le streptocoque seul qui fourmillait. 3e groupe. — Nous avons pu observer quatre pièces d'infarctus utérin; l'un, personnel, le deuxième dû à notre ami le Professeur Mocquot, deux recueillis par notre interne Bénassy. Cette lésion est de connaissance récente. Depuis le mémoire où nous nous permettions de rappeler les premiers travaux sur ces accidents suraigus et le rôle, assez fréquent, dans leur déclenchement, de l'injection d'eau de savon, bien des cas fort instructifs s'ont été publiés, et votre rapporteur a su déjà lui faire la place qu'elle mérite. Dans notre observation
thromboses vasculaires, la nécrose de quelques bourgeons placentaires y étaient intenses. Dans le second exemple, physométrie d'origine streptococcique, il n'existait de cavités bulleuses que dans la partie supérieure du corps utérin; entre elles, la nérose était très accentuée; dans la partie moyenne, c'était la stase veineuse qui dominait. Aussi bien dans les bulles d'emphysème que dans les vaisseaux, c'était le streptocoque seul qui fourmillait. 3e groupe. — Nous avons pu observer quatre pièces d'infarctus utérin; l'un, personnel, le deuxième dû à notre ami le Professeur Mocquot, deux recueillis par notre interne Bénassy. Cette lésion est de connaissance récente. Depuis le mémoire où nous nous permettions de rappeler les premiers travaux sur ces accidents suraigus et le rôle, assez fréquent, dans leur déclenchement, de l'injection d'eau de savon, bien des cas fort instructifs s'ont été publiés, et votre rapporteur a su déjà lui faire la place qu'elle mérite. Dans notre observation personnelle, l'infarctus siégeait dans la partie haute de l'utérus : à son niveau la nécrose était brutale et les obstructions veineuses étaient dues ou à des thromboses fibrineuses franches ou à du sang laqué. Le nombre des germes y était fort réduit et sans rapport avec l'importance des lésions observées. Dans le très joli cas de Mocquot, une infiltration hématique diffuse dissociait toutes les fibres musculaires, surtout au voisinage d'une veine volumineuse, obstruée par un caillot. Cette infiltration hémorragique ne s'accompagnait encore d'aucune nécrose musculaire et les lésions inflammatoires faisaient absolument défaut, sauf au niveau de l'endomètre. Dans le troisième cas, il s'agissait d'infarctus localisés multiples, siégeant sur le segment moyen de l'utérus. Chacun de ces foyers hémorragiques était centré par des lacs veineux emplis de sang hémolysé. Les parois vasculaires étaient normales et il n'existait pas de thrombose, mais l'hémolyse était totale, alors qu'à distance, dans les zones où l'hémorragie faisait défaut, le sang contenu dans les vaisseaux avait conservé ses caractères habituels. Enfin dans le quatrième exemple d'infarctus, les lésions notées dans les zones noirâtres du myomètre, étaient de deux ordres. Il existait, en premier lieu, une artériole oblitérée par un caillot fibrineux, et en second lieu, des
Dans le très joli cas de Mocquot, une infiltration hématique diffuse dissociait toutes les fibres musculaires, surtout au voisinage d'une veine volumineuse, obstruée par un caillot. Cette infiltration hémorragique ne s'accompagnait encore d'aucune nécrose musculaire et les lésions inflammatoires faisaient absolument défaut, sauf au niveau de l'endomètre. Dans le troisième cas, il s'agissait d'infarctus localisés multiples, siégeant sur le segment moyen de l'utérus. Chacun de ces foyers hémorragiques était centré par des lacs veineux emplis de sang hémolysé. Les parois vasculaires étaient normales et il n'existait pas de thrombose, mais l'hémolyse était totale, alors qu'à distance, dans les zones où l'hémorragie faisait défaut, le sang contenu dans les vaisseaux avait conservé ses caractères habituels. Enfin dans le quatrième exemple d'infarctus, les lésions notées dans les zones noirâtres du myomètre, étaient de deux ordres. Il existait, en premier lieu, une artériole oblitérée par un caillot fibrineux, et en second lieu, des lacs veineux très dilatés entièrement emplis par une substance amorphe dépourvue de tout élément figuré. Entre ces vaisseaux oblitérés soit par un thrombus, soit par du sang hémolysé en masse, l'infiltration hémorragique du myomètre était intense sans aucun appoint inflammatoire. Les lésions infectieuses de l'endomètre ne s'inflitrèrent nullement dans la profondeur. 4e groupe. — Dans ce groupe moins homogène, j'ai fait entrer, sous le nom vague d'infections utérines et péri-utérines, les observations suivantes : une péritonite crue à tort post-abortive, une pyohémie par thrombo-phlébite, une endométrite compliquée de péritonite, un abcès de l'utérus compliqué de péritonite, une endométrite suraiguë chez une syphilitique, enfin deux rétentions placentaires hyperseptiques. Je ne donnerai que les détails des examens. Pour l'une cependant, la première, je rappellerai que son étude nous permit de bien voir que la propagation infectieuse à la cavité péritonéale n'était pas le fait de l'utérus, mais d'une salpingite suppurée; de celle-ci au péritoine les voies canaliculaires, lymphatiques et transpariétales avaient pu être également les voies de propagation. La malade pyohémique avait posé un problème très difficile. Elle avait subi une tentative d'avortement au savon. Or, elle n'était pas enceinte. Nous ne vîmes sur sa muqueuse utérine aucun élément gravidique. Elle n'en
profondeur. 4e groupe. — Dans ce groupe moins homogène, j'ai fait entrer, sous le nom vague d'infections utérines et péri-utérines, les observations suivantes : une péritonite crue à tort post-abortive, une pyohémie par thrombo-phlébite, une endométrite compliquée de péritonite, un abcès de l'utérus compliqué de péritonite, une endométrite suraiguë chez une syphilitique, enfin deux rétentions placentaires hyperseptiques. Je ne donnerai que les détails des examens. Pour l'une cependant, la première, je rappellerai que son étude nous permit de bien voir que la propagation infectieuse à la cavité péritonéale n'était pas le fait de l'utérus, mais d'une salpingite suppurée; de celle-ci au péritoine les voies canaliculaires, lymphatiques et transpariétales avaient pu être également les voies de propagation. La malade pyohémique avait posé un problème très difficile. Elle avait subi une tentative d'avortement au savon. Or, elle n'était pas enceinte. Nous ne vîmes sur sa muqueuse utérine aucun élément gravidique. Elle n'en avait pas moins fait la complication mortelle d'une thrombo-phlébite suppurée, étendue des veines utérines à la veine cave et à la veine rénale gauche. 5e groupe. — Lorsqu'il y a septicémie post-abortive avec hémocultures positives répétées, le chirurgien se demande si le foyer qui ensemence est un foyer utérin ou si, l'utérus étant innocent, c'est l'endocarde ou un autre foyer qui répand les staphylocoques ou les streptocoques. Dans deux cas de septicémie à staphylocoque, l'une à staphylocoque doré, l'autre à staphylocoque blanc, nous avons eu l'examen détaillé de l'utérus. Dans le premier cas, où il y avait endocardite mitrale végétante, abcès miliaires des reins, micro-abcès emboliques de la peau; si l'endomètre était tapissé de pus, les microbes y étaient moins nombreux que dans les lésions emboliques ; quant au myomètre, il était intact. Dans le second cas, l'utérus ne montrait que des lésions congestives, au contraire, il y avait abcès métastatiques multiples des reins, d'une surrénale, des poumons, et il y avait surtout une endocardite végétante de la valvule triscupide; toutes lésions pleines de staphylocoques blancs. 6e groupe. — Vous savez qu'à trop schématiser, en matière d'indications thérapeutiques dans les avortements, on risque des méprises fort humiliantes. Tel dit «
si, l'utérus étant innocent, c'est l'endocarde ou un autre foyer qui répand les staphylocoques ou les streptocoques. Dans deux cas de septicémie à staphylocoque, l'une à staphylocoque doré, l'autre à staphylocoque blanc, nous avons eu l'examen détaillé de l'utérus. Dans le premier cas, où il y avait endocardite mitrale végétante, abcès miliaires des reins, micro-abcès emboliques de la peau; si l'endomètre était tapissé de pus, les microbes y étaient moins nombreux que dans les lésions emboliques ; quant au myomètre, il était intact. Dans le second cas, l'utérus ne montrait que des lésions congestives, au contraire, il y avait abcès métastatiques multiples des reins, d'une surrénale, des poumons, et il y avait surtout une endocardite végétante de la valvule triscupide; toutes lésions pleines de staphylocoques blancs. 6e groupe. — Vous savez qu'à trop schématiser, en matière d'indications thérapeutiques dans les avortements, on risque des méprises fort humiliantes. Tel dit « opérons » qui méconnaît l'intoxication par ingestion; tel dit « c'est une néphrite toxique » qui néglige la gangrène utérine. Que devient l'effort le plus précocieux et le plus radical, sur l'utérus, par le chirurgien qui se dit interventionniste résolu, s'il s'agit de 30 capsules d'apiol, de quelques grammes d'extrait de Saturne avalés deux ou trois jours avant et responsables de l'ictère qu'un examen écourté fait croire septicémique? Que deviennent les efforts contre un ictère assez souvent spontanément et vite régressif, si l'on méconnaît dans le même temps la néphrite azotémique et les chiffres chaque jour plus élevés de l'urée sanguine, dont est responsable l'émémagogue avalé en excès; azotémie que l'on risque, par trop de zèle opératoire, d'aggraver brusquement. Or ces ingestions toxiques ne sont pas facilement confessées par la malade. Elle les tient généralement secrètes. Même consciente de la gravité de leur état, certaines malades refusent toute confession véridique; d'autres malades sont dans une hébétude si vite inattentive que toute enquête profitable est impossible. L'interrogation de l'entourage ne peut être minutieuse que rarement. Plus souvent, le tact et la réserve conviennent mieux au médecin, et lui évitent quelques impairs. Enfin la multiplicité des tentatives par la même malade, ou
de Saturne avalés deux ou trois jours avant et responsables de l'ictère qu'un examen écourté fait croire septicémique? Que deviennent les efforts contre un ictère assez souvent spontanément et vite régressif, si l'on méconnaît dans le même temps la néphrite azotémique et les chiffres chaque jour plus élevés de l'urée sanguine, dont est responsable l'émémagogue avalé en excès; azotémie que l'on risque, par trop de zèle opératoire, d'aggraver brusquement. Or ces ingestions toxiques ne sont pas facilement confessées par la malade. Elle les tient généralement secrètes. Même consciente de la gravité de leur état, certaines malades refusent toute confession véridique; d'autres malades sont dans une hébétude si vite inattentive que toute enquête profitable est impossible. L'interrogation de l'entourage ne peut être minutieuse que rarement. Plus souvent, le tact et la réserve conviennent mieux au médecin, et lui évitent quelques impairs. Enfin la multiplicité des tentatives par la même malade, ou sur elle, ingestion toxique un jour, injection intra-utérine le lendemain, obscurcira souvent le diagnostic étiologique. Si les confidences, comme il est fréquent, sont trompeuses ou incomplètes, le thérapeute risque de s'engager sur une mauvaise voie et d'attribuer à un toxique ingéré ce qui est le fait d'une infection par manœuvre septique; inversement, le chirurgien à qui est racontée l'injection intra-utérine et à qui est cachée l'ingestion d'apiol, peut attribuer à la lésion utérine un groupement symptomatique (ictère, oligurie, azotémie) dont l'intoxication est peut-être seule responsable. Une malade que voulut bien me confier, à Bichat, mon collègue Boidin, avait ingéré de la quinine et avouait une injection intra-utérine d'eau. Elle mourut d'hépatonéphrite. Or l'examen de l'utérus, fait quelques instants avant la mort montra d'abord qu'il n'existait ni placenta, ni réaction déciduale de la muqueuse; de même dans aucun des deux ovaires on ne vit de corps jaune gravidique. La muqueuse utérine était normale, de même le myomètre. L'autopsie fit voir des lésions d'hépatonéphrite toxique sans adjonction d'aucune lésion inflammatoire. Une autre malade, morte d'hépatonéphrite post-abortive, était aussi sans lésion infectieuse utérine, sans germe pathogène et sans corps jaune gravidique. Enfin, dans le troisième cas, les lésions d'hépatonéphrite toxique étaient très intenses,