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liaison qui est faite en théorie entre la satisfaction à ces contrôles et les possibilités d'inscription aux examens ne fait qu'accentuer ce sentiment. Il semble donc a priori que ce soit plutôt du côté des missions dites facultatives des services de santé universitaire qu'il faille rechercher la réponse aux besoins d'information et de prévention auxquels sont confrontés les étudiants, notamment quant aux problèmes liés à la sexualité, aux M.S.T., à la toxicomanie, à la nutrition, à l'hygiène de vie en général et à l'apprentissage de la gestion individuelle du capital santé de chacun. Ainsi que le relevait le rapport Pissarro : « Il s'agit de dépasser les simples constats individuels, tels que l'ont fait jusqu'ici les services de M.P.U., mais de repenser ces constats en terme de globalité, d'en analyser les interactions afin d'impulser au niveau national une réelle politique tant médicale que sociale, qui permette en définitive une meilleure adaptation des étudiants au système universitaire mais aussi à ce dernier d'apporter une réponse institutionnelle adaptée au monde étudiant qui est un monde par essence en mutation constante. » C'est aussi en parlant davantage qu'aujourd'hui des besoins des étudiants, d'une évaluation des risques sanitaires et sociaux qu'ils courent et des facteurs qui influent sur ces risques, en dégageant des priorités d'action assorties des moyens nécessaires et surtout en évaluant les résultats que l'on atteindra ces objectifs. L'université serait alors un véritable lieu d'animation pour la santé, répondant réellement aux demandes et aux besoins de jeunes adultes dont beaucoup sont déjà autonomes. II. LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE A. LE CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT SCOLAIRE ET LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS Cet aspect de la vie scolaire n'est pas sans incidence sur le bon état de santé des élèves et c'est à juste titre que cet aspect de la politique sanitaire doit entrer sinon dans les missions du moins dans les préoccupations du personnel de santé scolaire. Il importe, en effet, de considérer que les bâtiments scolaires comme tous les bâtiments publics répondent à des normes et font l'objet d'une surveillance des services compétents sur le plan de la sécurité. Il en est
facteurs qui influent sur ces risques, en dégageant des priorités d'action assorties des moyens nécessaires et surtout en évaluant les résultats que l'on atteindra ces objectifs. L'université serait alors un véritable lieu d'animation pour la santé, répondant réellement aux demandes et aux besoins de jeunes adultes dont beaucoup sont déjà autonomes. II. LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE A. LE CONTRÔLE DE L'ENVIRONNEMENT SCOLAIRE ET LA PRÉVENTION DES ACCIDENTS Cet aspect de la vie scolaire n'est pas sans incidence sur le bon état de santé des élèves et c'est à juste titre que cet aspect de la politique sanitaire doit entrer sinon dans les missions du moins dans les préoccupations du personnel de santé scolaire. Il importe, en effet, de considérer que les bâtiments scolaires comme tous les bâtiments publics répondent à des normes et font l'objet d'une surveillance des services compétents sur le plan de la sécurité. Il en est de même pour les installations de restauration collective. Il s'agit là souvent de domaines qui requièrent les compétences de spécialistes et qui se trouvent malgré tout à la marge des possibilités d'intervention médico-scolaire. C'est sans doute le cas des ateliers des lycées techniques dans lesquels les risques encourus par les élèves sont semblables à ceux qu'ont à connaître les médecins du travail dans les usines. Il faut signaler à cet égard que la circulaire du ministère de l'éducation du 5 avril 1980 relative aux accidents alimentaires collectifs en milieu scolaire et universitaire ne prévoit pas, sinon pour information, l'intervention du médecin scolaire dans le processus de soins ou d'enquête en cas d'intoxication alimentaire collective dans un établissement. D'une manière plus générale, conformément aux dispositions du décret no 85-924 du 30 août 1985, « les modalités de soins de première nécessité dans les établissements publics locaux d'enseignement relèvent de la compétence et de la responsabilité de ces établissements ». Plusieurs circulaires ont d'ailleurs précisé aux chefs d'établissement les procédures à mettre en œuvre en cas d'accident d'un élève. Chaque établissement doit s'assurer de façon permanente le concours d'un établissement hospitalier permettant un accueil sans délai ni formalité. L'établissement scolaire disposant d'une
élèves sont semblables à ceux qu'ont à connaître les médecins du travail dans les usines. Il faut signaler à cet égard que la circulaire du ministère de l'éducation du 5 avril 1980 relative aux accidents alimentaires collectifs en milieu scolaire et universitaire ne prévoit pas, sinon pour information, l'intervention du médecin scolaire dans le processus de soins ou d'enquête en cas d'intoxication alimentaire collective dans un établissement. D'une manière plus générale, conformément aux dispositions du décret no 85-924 du 30 août 1985, « les modalités de soins de première nécessité dans les établissements publics locaux d'enseignement relèvent de la compétence et de la responsabilité de ces établissements ». Plusieurs circulaires ont d'ailleurs précisé aux chefs d'établissement les procédures à mettre en œuvre en cas d'accident d'un élève. Chaque établissement doit s'assurer de façon permanente le concours d'un établissement hospitalier permettant un accueil sans délai ni formalité. L'établissement scolaire disposant d'une infirmière, il est de sa responsabilité de déterminer, selon l'état de santé de l'élève, s'il relève d'une hospitalisation, de soins médicaux ou de soins infirmiers. Libéraux, les établissements peuvent également avoir recours à un centre de soins ou à un médecin libéral avec lequel ils auront passé contrat (circulaire 86-144 du 20 mars 1986). Il convient de rappeler que l'école n'est pas un monde clos et que le chef d'établissement peut faire appel aux services techniques tant des collectivités que de l'Etat lorsque des problèmes de surveillance ou de prévention se posent. Environnement Néanmoins, en ce qui concerne la détection des causes d'accidents trouvant leur origine dans l'école, le médecin et peut-être surtout les infirmières de santé scolaire, qui sont plus présentes dans les établissements, est tout à fait important. priorités Mais dans ce domaine et dans la mesure où une certaine hiérarchisation des missions doit être de recherchée, c'est certainement plus à travers des actions des équipes de santé scolaire que surveillance et de contrôle que doit se situer l'intervention. B. LA PRÉVENTION ET L'ÉDUCATION A LA SANTÉ Prévention et d'éducation sanitaire qui sont menées souvent dans le cadre de projets d'action éducative (P.A.E.) reflète la diversité des thèmes
du 20 mars 1986). Il convient de rappeler que l'école n'est pas un monde clos et que le chef d'établissement peut faire appel aux services techniques tant des collectivités que de l'Etat lorsque des problèmes de surveillance ou de prévention se posent. Environnement Néanmoins, en ce qui concerne la détection des causes d'accidents trouvant leur origine dans l'école, le médecin et peut-être surtout les infirmières de santé scolaire, qui sont plus présentes dans les établissements, est tout à fait important. priorités Mais dans ce domaine et dans la mesure où une certaine hiérarchisation des missions doit être de recherchée, c'est certainement plus à travers des actions des équipes de santé scolaire que surveillance et de contrôle que doit se situer l'intervention. B. LA PRÉVENTION ET L'ÉDUCATION A LA SANTÉ Prévention et d'éducation sanitaire qui sont menées souvent dans le cadre de projets d'action éducative (P.A.E.) reflète la diversité des thèmes de préoccupation, la mention et l'importance d'un certain thème variant d'une région à l'autre et d'un département à un autre. Toutefois, la mention d'un thème assez fréquente prépondérance pour l'hygiène bucco-dentaire, la nutrition, la lutte contre le tabagisme et les vaccinations. Le rôle très modeste joué par les actions collectives d'éducation à la santé en matière de toxicomanie dans le primaire, bien sûr, mais même dans le secondaire résulte sans doute essentiellement de la difficulté des interventions dans ce domaine mais aussi peut-être de l'absence de directives d'ensemble. En effet, l'avis adopté par notre assemblée le 31 mai 1989 sur « les problèmes posés par la toxicomanie » sur le rapport de Mme Sullerot avait montré la difficulté mais aussi l'importance d'une prévention très précoce sur ces problèmes qui touchent des enfants de plus en plus jeunes et parfois dans des milieux déjà en proie à d'autres problèmes économiques et sociaux. Plusieurs initiatives ont été prises dans ce domaine tant par des associations faisant intervenir des personnels de santé à l'intérieur de l'école que par des municipalités (Paris notamment). C'est sans doute aussi parce qu'elles sont les plus traditionnelles, les plus simples et les plus banalisées que les actions d'éducation
d'éducation à la santé en matière de toxicomanie dans le primaire, bien sûr, mais même dans le secondaire résulte sans doute essentiellement de la difficulté des interventions dans ce domaine mais aussi peut-être de l'absence de directives d'ensemble. En effet, l'avis adopté par notre assemblée le 31 mai 1989 sur « les problèmes posés par la toxicomanie » sur le rapport de Mme Sullerot avait montré la difficulté mais aussi l'importance d'une prévention très précoce sur ces problèmes qui touchent des enfants de plus en plus jeunes et parfois dans des milieux déjà en proie à d'autres problèmes économiques et sociaux. Plusieurs initiatives ont été prises dans ce domaine tant par des associations faisant intervenir des personnels de santé à l'intérieur de l'école que par des municipalités (Paris notamment). C'est sans doute aussi parce qu'elles sont les plus traditionnelles, les plus simples et les plus banalisées que les actions d'éducation à la santé engagées par les services se concentrent avant tout sur les thèmes de l'hygiène bucco-dentaire, des vaccinations ou de la nutrition. Sans minimiser leur importance, il n'est pas sûr pour autant qu'elles correspondent nécessairement aux principales préoccupations des jeunes et aux priorités d'une politique cohérente de santé publique. Une meilleure prise en compte des problèmes prévus par le tabagisme serait sans doute souhaitable. D'une manière plus générale et sans que cela puisse apparaître comme une remise en cause des activités développées par les équipes de terrain, il est difficile de pouvoir considérer qu'une somme d'initiatives isolées puisse tenir lieu de politique globale. La prévention est un domaine où l'évaluation des actions est difficile mais fondamentale. Les techniques de sa mise en œuvre requièrent des méthodes et des supports qui excluent les improvisations, et il apparaît donc primordial que les actions d'éducation à la santé en milieu scolaire s'inscrivent, sous peine d'une moindre efficacité, dans des programmes précis bénéficiant d'une coordination, d'un soutien logistique et d'une évaluation de caractère national. C'est d'ailleurs dans cette perspective que se situait la circulaire du 13 mars 1986 sur les objectifs prioritaires des services de santé scolaire quand elle indiquait que chaque année
Une meilleure prise en compte des problèmes prévus par le tabagisme serait sans doute souhaitable. D'une manière plus générale et sans que cela puisse apparaître comme une remise en cause des activités développées par les équipes de terrain, il est difficile de pouvoir considérer qu'une somme d'initiatives isolées puisse tenir lieu de politique globale. La prévention est un domaine où l'évaluation des actions est difficile mais fondamentale. Les techniques de sa mise en œuvre requièrent des méthodes et des supports qui excluent les improvisations, et il apparaît donc primordial que les actions d'éducation à la santé en milieu scolaire s'inscrivent, sous peine d'une moindre efficacité, dans des programmes précis bénéficiant d'une coordination, d'un soutien logistique et d'une évaluation de caractère national. C'est d'ailleurs dans cette perspective que se situait la circulaire du 13 mars 1986 sur les objectifs prioritaires des services de santé scolaire quand elle indiquait que chaque année un thème mobilisateur serait défini pour servir de base à une campagne nationale d'éducation à la santé, pouvant bénéficier du support technique d'associations extérieures comme le Comité français d'éducation pour la santé. Le but affiché était très clairement de centrer davantage les actions sur des objectifs prioritaires : faire moins mais mieux, d'une manière plus exploitable et assurer le « retour » vers les médecins de secteur. Quatre thèmes ont été ainsi successivement abordés : la vue en 1986, l'ouïe en 1987, la toxicomanie en 1988 et le sida en 1989. La circulaire du 18 mai 1989 relative à la mise en œuvre au sein des établissements scolaires d'une politique d'information et de prévention en matière de santé, et notamment du sida, précise que « ces actions seront animées par toutes les personnes compétentes y compris les partenaires associatifs, après avis du médecin responsable au niveau départemental, en liaison avec le médecin conseiller du secteur ». Seule la campagne de 1987 « Oui à l'ouïe » a fait l'objet d'une évaluation. Son but essentiellement pédagogique était de sensibiliser les acteurs de la vie scolaire (élèves, enseignants, personnels administratifs...) aux problèmes du bruit et de ses nuisances grâce à un certain
mais mieux, d'une manière plus exploitable et assurer le « retour » vers les médecins de secteur. Quatre thèmes ont été ainsi successivement abordés : la vue en 1986, l'ouïe en 1987, la toxicomanie en 1988 et le sida en 1989. La circulaire du 18 mai 1989 relative à la mise en œuvre au sein des établissements scolaires d'une politique d'information et de prévention en matière de santé, et notamment du sida, précise que « ces actions seront animées par toutes les personnes compétentes y compris les partenaires associatifs, après avis du médecin responsable au niveau départemental, en liaison avec le médecin conseiller du secteur ». Seule la campagne de 1987 « Oui à l'ouïe » a fait l'objet d'une évaluation. Son but essentiellement pédagogique était de sensibiliser les acteurs de la vie scolaire (élèves, enseignants, personnels administratifs...) aux problèmes du bruit et de ses nuisances grâce à un certain nombre d'actions suscitées par le dossier envoyé par le ministère de l'éducation nationale à tous les établissements du second degré (environ 12 000). Une attention toute particulière devait être portée à ce type d'actions, dans les lycées professionnels et techniques, en sensibilisant les personnels et les élèves à certains aspects de l'hygiène et de la sécurité du travail. Il ressort de l'enquête d'évaluation effectuée sur un échantillon de 4 000 établissements que « cette campagne a suscité de l'intérêt dans un peu moins d'un établissement sur deux, ne touchant cependant que le quart de la population scolaire. Si les actions effectuées le plus fréquemment pendant les cours ont été relativement peu nombreuses, elles ont été réalisées avec soin ». L'évaluation faite à partir des fiches d'observation des chefs d'établissement souligne « le rôle important du médecin scolaire, des infirmières de santé scolaire et des infirmières d'établissement », certains médecins scolaires ayant accompagné cette campagne de dépistages systématiques par audiovérificateur. 1) La campagne de prévention contre la toxicomanie entreprise par la municipalité de Paris dans les classes de CM2 va être étendue aux collèges. Elle comportera une exposition itinérante au cours de laquelle seront organisés des débats avec les spécialistes. L'opération
de l'hygiène et de la sécurité du travail. Il ressort de l'enquête d'évaluation effectuée sur un échantillon de 4 000 établissements que « cette campagne a suscité de l'intérêt dans un peu moins d'un établissement sur deux, ne touchant cependant que le quart de la population scolaire. Si les actions effectuées le plus fréquemment pendant les cours ont été relativement peu nombreuses, elles ont été réalisées avec soin ». L'évaluation faite à partir des fiches d'observation des chefs d'établissement souligne « le rôle important du médecin scolaire, des infirmières de santé scolaire et des infirmières d'établissement », certains médecins scolaires ayant accompagné cette campagne de dépistages systématiques par audiovérificateur. 1) La campagne de prévention contre la toxicomanie entreprise par la municipalité de Paris dans les classes de CM2 va être étendue aux collèges. Elle comportera une exposition itinérante au cours de laquelle seront organisés des débats avec les spécialistes. L'opération sera soutenue par une campagne d'affichage et des spots télévisés. III. L'INSERTION ET L'ORIENTATION DES ÉLÈVES A. LE RÔLE DES PERSONNELS MÉDICAUX 1° Dans le fonctionnement général de l'institution scolaire Bien que cette fonction ne relève pas en propre du domaine d'intervention de la santé scolaire, les personnels de santé participent à titre consultatif à de nombreuses instances de la vie scolaire (le détail de la répartition de ces différentes activités a été examiné précédemment). C'est ainsi qu'une part non négligeable de leur temps est consacrée à la participation à des réunions diverses ayant trait soit au fonctionnement des établissements (conseils de classe, conseils d'école, conseils d'administration) soit au suivi particulier de certains élèves pour lesquels l'avis du médecin ou de l'infirmière est nécessaire (commission d'éducation spécial, commission d'appel). L'intervention médicale au niveau de l'orientation des élèves consiste surtout à contrôler les aptitudes lorsqu'une orientation professionnelle est envisagée. Mais quel est le poids exact de l'avis du médecin dans la décision finale d'orientation si elle ne va pas dans le sens souhaité par l'élève ou les autres parties prenantes? Le docteur Delmas entendu en audition par la section cite dans une interview au Quotidien du médecin le cas d'un élève
participent à titre consultatif à de nombreuses instances de la vie scolaire (le détail de la répartition de ces différentes activités a été examiné précédemment). C'est ainsi qu'une part non négligeable de leur temps est consacrée à la participation à des réunions diverses ayant trait soit au fonctionnement des établissements (conseils de classe, conseils d'école, conseils d'administration) soit au suivi particulier de certains élèves pour lesquels l'avis du médecin ou de l'infirmière est nécessaire (commission d'éducation spécial, commission d'appel). L'intervention médicale au niveau de l'orientation des élèves consiste surtout à contrôler les aptitudes lorsqu'une orientation professionnelle est envisagée. Mais quel est le poids exact de l'avis du médecin dans la décision finale d'orientation si elle ne va pas dans le sens souhaité par l'élève ou les autres parties prenantes? Le docteur Delmas entendu en audition par la section cite dans une interview au Quotidien du médecin le cas d'un élève amblyope qui voulait absolument devenir tourneur. Contre l'avis du médecin il fut donc orienté en LEP où il finit par obtenir un B.E.P. Mais il fut victime d'un grave accident sur une machine qui manqua de le décapiter révélant son incapacité à travailler sans surveillance et son inaptitude à cette activité professionnelle. Si de tels cas sont malgré tout assez rares, ils marquent néanmoins les limites des possibilités d'intervention du médecin qui doivent s'apprécier plus en terme de persuasion que de pouvoir d'intervention. Il apparaît donc que seuls des médecins parfaitement intégrés dans l'équipe éducative et familiers des modes de fonctionnement des établissements d'enseignement peuvent à ce niveau apporter un concours utile. Vers l'intégration scolaire des handicapés Près de 26 000 enfants et adolescents handicapés sont intégrés aujourd'hui dans le système scolaire ordinaire. Le rapport Lafay de 1986, sur « l'intégration scolaire des enfants et adolescents handicapés », souhaitait dans l'une de ses propositions que les formes de concours des personnels de santé scolaire à l'intégration des élèves handicapés soient mieux précisées. En effet, la circulaire no 83-4 du 29 janvier 1983 indique simplement que parmi les personnels spécialisés non enseignants, la participation du service de santé scolaire doit se
activité professionnelle. Si de tels cas sont malgré tout assez rares, ils marquent néanmoins les limites des possibilités d'intervention du médecin qui doivent s'apprécier plus en terme de persuasion que de pouvoir d'intervention. Il apparaît donc que seuls des médecins parfaitement intégrés dans l'équipe éducative et familiers des modes de fonctionnement des établissements d'enseignement peuvent à ce niveau apporter un concours utile. Vers l'intégration scolaire des handicapés Près de 26 000 enfants et adolescents handicapés sont intégrés aujourd'hui dans le système scolaire ordinaire. Le rapport Lafay de 1986, sur « l'intégration scolaire des enfants et adolescents handicapés », souhaitait dans l'une de ses propositions que les formes de concours des personnels de santé scolaire à l'intégration des élèves handicapés soient mieux précisées. En effet, la circulaire no 83-4 du 29 janvier 1983 indique simplement que parmi les personnels spécialisés non enseignants, la participation du service de santé scolaire doit se situer au niveau de « la prévention, l'accueil et l'observation ». Toutefois la circulaire du 13 mars 1986 sur les objectifs prioritaires des services de santé scolaire fait figurer parmi ces derniers l'intégration scolaire des élèves handicapés. De plus, l'examen précité de la répartition du nombre d'heures passées par les médecins et infirmières aux différents conseils et réunions montre qu'une part importante revient aux commissions d'éducation spéciale qui assurent le contrôle et le suivi de l'intégration scolaire des handicapés dans ces différentes dimensions. Là encore l'appréciation que peut fournir un personnel médical familiarisé et bien intégré à l'institution scolaire s'avère tout à fait fondamentale. Il est d'ailleurs possible d'ailleurs qu'une utilisation plus systématique de l'ensemble des informations recueillies par ces commissions permettrait de mieux cerner les besoins et les possibilités de l'intégration scolaire des handicapés qui lorsqu'elle est possible demeure certainement la solution à privilégier. Cette nécessité a d'ailleurs été rappelée dans le rapport annexé à la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. B. LE RÔLE DES PERSONNELS SOCIAUX Comme le rappelle l'article 14 de cette même loi « les personnels sociaux sont membres de la communauté éducative ». Ils doivent apporter aux élèves : écoute, conseil et