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MÉDICALE DES ÉLÈVES ET DES ÉTUDIANTS 57 A. Les bilans de santé 57 B. Le sport à l'école 60 C. La santé universitaire 61 II. LES ACTIONS DE SANTÉ PUBLIQUE 62 A. Le contrôle de l'environnement. Les accidents 62 B. La prévention et l'éducation à la santé 62 III. L'INSERTION ET L'ORIENTATION DES ÉLÈVES 64 A. Le rôle des personnels médicaux 64 B. Le rôle des personnels sociaux 64 CHAPITRE II. L'ORGANISATION DES SERVICES 66 I. LES CONDITIONS GÉNÉRALES DU FONCTIONNEMENT DE LA SANTÉ SCOLAIRE 66 II. LES VOIES D'ÉVOLUTION ENVISAGÉES 66 A. L'approche systémique 66 B. Les projets du ministère de l'éducation nationale 68 C. La coordination interministérielle 68 D. Un exemple étranger 69 CONCLUSION 70 TROISIÈME PARTIE. PROPOSITIONS 71 INTRODUCTION 71 CHAPITRE Ier. LES CONDITIONS D'UN RENOUVEAU DE LA SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE 73 1. INTÉGRER LES PRÉOCCUPATIONS DE SANTÉ DANS LA POLITIQUE ÉDUCATIVE 73 II. MIEUX LIER DÉPISTAGE, SOINS ET PRÉVENTION 75 A. Les conditions de cette liaison 75 B. Le développement de l'épidémiologie scolaire et universitaire 76 III. RECENTRER LES MISSIONS 76 A. La protection de la santé de l'enfant à l'école : bilans et dépistage 77 B. Le conseil auprès des enfants et des familles : soins et suivi 77 C. Le conseil auprès de l'école : mobiliser le milieu éducatif 77 D. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé 78 E. Promotion de la santé des étudiants 78 CHAPITRE II. LES VOIES ET MOYENS POUR Y PARVENIR 80 1. RENFORCER L'ORGANISATION DES DÉPISTAGES 80 II. RÉORGANISER LES SERVICES 81 A. Augmenter les effectifs et aménager les statuts 82 B. Préciser le rôle et la place de chacun des intervenants 82 C. Individualiser et développer les moyens 83 D. Développer des formations adaptées 83 III. ASSURER LA COORDINATION 83 A. Organiser une coordination nationale 84 B. Structurer la coordination régionale et départementale 84 C. Favoriser la coordination locale 85 ANNEXE 1 86 ANNEXE 2 100 AVIS Le 24 octobre 1989, le bureau du Conseil économique et social a confié à la section des affaires sociales la préparation d'un rapport et d'un avis sur la
: soins et suivi 77 C. Le conseil auprès de l'école : mobiliser le milieu éducatif 77 D. La promotion de la santé de l'enfant scolarisé 78 E. Promotion de la santé des étudiants 78 CHAPITRE II. LES VOIES ET MOYENS POUR Y PARVENIR 80 1. RENFORCER L'ORGANISATION DES DÉPISTAGES 80 II. RÉORGANISER LES SERVICES 81 A. Augmenter les effectifs et aménager les statuts 82 B. Préciser le rôle et la place de chacun des intervenants 82 C. Individualiser et développer les moyens 83 D. Développer des formations adaptées 83 III. ASSURER LA COORDINATION 83 A. Organiser une coordination nationale 84 B. Structurer la coordination régionale et départementale 84 C. Favoriser la coordination locale 85 ANNEXE 1 86 ANNEXE 2 100 AVIS Le 24 octobre 1989, le bureau du Conseil économique et social a confié à la section des affaires sociales la préparation d'un rapport et d'un avis sur la santé scolaire et universitaire. La section a désigné M. Jacques Beaupère comme rapporteur. « La situation actuelle du service de santé scolaire et universitaire s'avère préoccupante. La diminution des effectifs, la dégradation des statuts des personnels et surtout l'incertitude sur les missions de ce service public conduisent à s'interroger sur son avenir. » Ce premier paragraphe du texte de la saisine du Conseil économique et social met en relief les principaux éléments du constat. Il est, en effet, d'emblée apparu au Conseil que la lente mais régulière détérioration des moyens et des effectifs du service de santé scolaire depuis les années soixante se trouvait accentuée par le déphasage observé par rapport à l'évolution de la situation sanitaire et de la démographie médicale de notre pays. Cette dégradation des conditions de fonctionnement du service public de santé scolaire est d'autant plus regrettable que des besoins importants ne sont pas satisfaits dans ce domaine au regard notamment de la lutte contre les inégalités et les phénomènes d'exclusion. Une réflexion globale et approfondie débouchant sur d'indispensables adaptations et améliorations des moyens comme des missions s'imposait donc. Le même jugement et les mêmes impératifs s'appliquent au service de santé universitaire qui ne correspond plus
son avenir. » Ce premier paragraphe du texte de la saisine du Conseil économique et social met en relief les principaux éléments du constat. Il est, en effet, d'emblée apparu au Conseil que la lente mais régulière détérioration des moyens et des effectifs du service de santé scolaire depuis les années soixante se trouvait accentuée par le déphasage observé par rapport à l'évolution de la situation sanitaire et de la démographie médicale de notre pays. Cette dégradation des conditions de fonctionnement du service public de santé scolaire est d'autant plus regrettable que des besoins importants ne sont pas satisfaits dans ce domaine au regard notamment de la lutte contre les inégalités et les phénomènes d'exclusion. Une réflexion globale et approfondie débouchant sur d'indispensables adaptations et améliorations des moyens comme des missions s'imposait donc. Le même jugement et les mêmes impératifs s'appliquent au service de santé universitaire qui ne correspond plus complètement aux besoins et aux attentes des étudiants. Par ailleurs l'écartèlement statutaire du service de santé scolaire entre le ministère de l'éducation nationale et celui des affaires sociales, toujours en négociation à ce jour, a encore accru incertitudes et dysfonctionnements. 1. LE CONSTAT : UN DIAGNOSTIC ALARMANT Le service de santé scolaire et universitaire, institué dans sa forme actuelle quelques mois après la fin de la deuxième guerre mondiale, répondait à la nécessité d'une surveillance médicale efficace des enfants scolarisés dans un contexte de prévention des pathologies infectieuses et de malnutrition, caractéristique de cette époque. Les missions qui lui ont été alors assignées, en prise directe sur les besoins, ont d'ailleurs été correctement remplies. Puis progressivement, en dépit de textes réglementaires extrêmement précis et détaillés régissant l'organisation et le fonctionnement des services de santé scolaire et universitaire, l'écart s'est creusé entre l'ambition des missions et la faiblesse des moyens affectés. Déjà les Instructions générales du 12 juin 1969 relatives aux missions du service de santé scolaire et à ses modalités d'exécution n'ont pas été suivies de la mise en place des moyens nécessaires puisqu'en octobre 1976 on recensait un médecin pour 15 000 élèves alors que le texte prévoyait un
santé scolaire et universitaire, institué dans sa forme actuelle quelques mois après la fin de la deuxième guerre mondiale, répondait à la nécessité d'une surveillance médicale efficace des enfants scolarisés dans un contexte de prévention des pathologies infectieuses et de malnutrition, caractéristique de cette époque. Les missions qui lui ont été alors assignées, en prise directe sur les besoins, ont d'ailleurs été correctement remplies. Puis progressivement, en dépit de textes réglementaires extrêmement précis et détaillés régissant l'organisation et le fonctionnement des services de santé scolaire et universitaire, l'écart s'est creusé entre l'ambition des missions et la faiblesse des moyens affectés. Déjà les Instructions générales du 12 juin 1969 relatives aux missions du service de santé scolaire et à ses modalités d'exécution n'ont pas été suivies de la mise en place des moyens nécessaires puisqu'en octobre 1976 on recensait un médecin pour 15 000 élèves alors que le texte prévoyait un médecin pour 5 000. Dès cette époque les missions ne pouvaient pas être remplies dans leur totalité et notamment les trois bilans de santé approfondis réalisés à des âges clés du développement de l'enfant scolarisé. La circulaire du 15 juin 1982 dite circulaire de Bagnolet, qui demeure le texte de référence unanimement reconnu quant à la définition des missions de la santé scolaire, « tenant compte de l'ampleur des besoins non satisfaits » prévoyait d'accroître notablement les effectifs. Un effort a effectivement été engagé en ce sens mais seulement durant deux ans et sans pour autant atteindre les normes préalablement fixées. Cette circulaire mettait pourtant particulièrement l'accent sur le rôle du service de santé scolaire « pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires ». Quatre ans plus tard la circulaire du 13 mars 1986 prenait acte de la pénurie des moyens et ne retenait plus que trois objectifs prioritaires parmi les missions définies en 1982 : 1. La réalisation à 100 p. 100 d'un seul bilan de santé, le premier des trois antérieurement prévus ; 2. L'enseignement de l'éducation sanitaire notamment à travers les thèmes transversaux « vie
référence unanimement reconnu quant à la définition des missions de la santé scolaire, « tenant compte de l'ampleur des besoins non satisfaits » prévoyait d'accroître notablement les effectifs. Un effort a effectivement été engagé en ce sens mais seulement durant deux ans et sans pour autant atteindre les normes préalablement fixées. Cette circulaire mettait pourtant particulièrement l'accent sur le rôle du service de santé scolaire « pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires ». Quatre ans plus tard la circulaire du 13 mars 1986 prenait acte de la pénurie des moyens et ne retenait plus que trois objectifs prioritaires parmi les missions définies en 1982 : 1. La réalisation à 100 p. 100 d'un seul bilan de santé, le premier des trois antérieurement prévus ; 2. L'enseignement de l'éducation sanitaire notamment à travers les thèmes transversaux « vie et santé, sécurité » prévus dans les programmes des collèges ; objectif tellement vague qu'il était d'ailleurs laissé au bon vouloir des établissements ; 3. L'organisation d'un suivi particulier pour trois publics prioritaires : les élèves s'orientant vers l'enseignement technique et professionnel, les élèves handicapés ou ceux en difficulté. Quant aux missions du service de santé universitaire, elles n'ont pratiquement pas évolué depuis 1946, le décret du 3 mai 1988 reprenant la réglementation initiale d'une visite médicale obligatoire sous peine de privation du droit d'inscription aux examens et concours ou de demande de bourses, assortie d'un contrôle de l'état vaccinal de l'étudiant, les actions de prévention et d'éducation sanitaire restant d'après les textes du domaine des missions facultatives. A. DES EFFECTIFS INSUFFISANTS ET DES STATUTS PRÉCAIRES Avec environ 950 médecins scolaires dont la quasi-totalité sont contractuels, l'effectif actuel n'a jamais été aussi bas depuis dix ans. Il faut tenir compte en outre de l'existence de 296 emplois équivalents temps plein de vacataires. Cela équivaut à 1 médecin pour 10 000 enfants (soit 50 p. 100 de moins que les normes de 1969), il faudrait donc au moins mille postes de médecins supplémentaires pour satisfaire à ces normes. Nombre de ces
aux missions du service de santé universitaire, elles n'ont pratiquement pas évolué depuis 1946, le décret du 3 mai 1988 reprenant la réglementation initiale d'une visite médicale obligatoire sous peine de privation du droit d'inscription aux examens et concours ou de demande de bourses, assortie d'un contrôle de l'état vaccinal de l'étudiant, les actions de prévention et d'éducation sanitaire restant d'après les textes du domaine des missions facultatives. A. DES EFFECTIFS INSUFFISANTS ET DES STATUTS PRÉCAIRES Avec environ 950 médecins scolaires dont la quasi-totalité sont contractuels, l'effectif actuel n'a jamais été aussi bas depuis dix ans. Il faut tenir compte en outre de l'existence de 296 emplois équivalents temps plein de vacataires. Cela équivaut à 1 médecin pour 10 000 enfants (soit 50 p. 100 de moins que les normes de 1969), il faudrait donc au moins mille postes de médecins supplémentaires pour satisfaire à ces normes. Nombre de ces médecins se trouvent par ailleurs dans une situation particulièrement précaire car leur contrat est à durée déterminée : trois ans maximum renouvelable par reconduction expresse. Dans l'enseignement supérieur, en revanche, les médecins ont toujours été vacataires en raison de l'irrégularité dans l'année de l'activité des services de médecine préventive. On en dénombre actuellement 400 qui ne sont pas tous employés à temps plein. Si le recrutement des infirmières a été relativement moins affecté par la rigueur de la politique budgétaire dans la fonction publique, les quelque 5 000 infirmières dont environ 3 000 en établissement, 1 500 dites de secteur et 500 dans l'enseignement supérieur sont trop peu nombreuses pour assurer une mission technique, éducative et relationnelle auprès des élèves et étudiants ainsi qu'un rôle privilégié de liaison avec la communauté éducative comme les y invitent les textes. Les créations de postes intervenues ces dernières années sont sans rapport avec les besoins. La même remarque vaut pour les assistantes sociales dont les missions débordent largement les questions de santé. Elles sont environ 2 000 alors que la recrudescence des difficultés rencontrées par nombre d'adolescents, auprès desquels leur action est plus particulièrement bénéfique pour dédramatiser des conflits familiaux et/ou scolaires, est
en dénombre actuellement 400 qui ne sont pas tous employés à temps plein. Si le recrutement des infirmières a été relativement moins affecté par la rigueur de la politique budgétaire dans la fonction publique, les quelque 5 000 infirmières dont environ 3 000 en établissement, 1 500 dites de secteur et 500 dans l'enseignement supérieur sont trop peu nombreuses pour assurer une mission technique, éducative et relationnelle auprès des élèves et étudiants ainsi qu'un rôle privilégié de liaison avec la communauté éducative comme les y invitent les textes. Les créations de postes intervenues ces dernières années sont sans rapport avec les besoins. La même remarque vaut pour les assistantes sociales dont les missions débordent largement les questions de santé. Elles sont environ 2 000 alors que la recrudescence des difficultés rencontrées par nombre d'adolescents, auprès desquels leur action est plus particulièrement bénéfique pour dédramatiser des conflits familiaux et/ou scolaires, est patente. Enfin, comme les médecins, les secrétaires médico-scolaires dont le rôle de liaison est essentiel ont été particulièrement affectés par les suppressions d'emplois au titre des économies budgétaires. Plus de 500 emplois ont ainsi été supprimés depuis 1986, il n'en reste qu'un millier. De ce fait les nécessaires liaisons entre les divers membres de l'équipe, si fondamentales en particulier pour le suivi, de même que les fonctions de documentation et de secrétariat sont devenues quasi inexistantes. B. DES CONDITIONS D'ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT MAL ADAPTÉES Les équipes de santé scolaire consacrent, à juste titre, un temps important à la réalisation des bilans de santé. Le premier bilan est réalisé à 81 p. 100, le second à 63 p. 100, le troisième à 74 p. 100. Faute d'effectifs suffisants, les actions de prévention et d'éducation sanitaire ne sont pas menées dans de bonnes conditions. Même si les vaccinations, l'hygiène bucco-dentaire ou la nutrition n'apparaissent pas toujours prioritaires aux yeux d'un certain nombre d'adolescents, le rôle du service de santé scolaire est d'en rappeler sans cesse l'importance primordiale. La politique de prévention universitaire ne touche en moyenne que 39 p. 100 des étudiants inscrits, certains centres en examinant même moins de 20
les divers membres de l'équipe, si fondamentales en particulier pour le suivi, de même que les fonctions de documentation et de secrétariat sont devenues quasi inexistantes. B. DES CONDITIONS D'ORGANISATION ET DE FONCTIONNEMENT MAL ADAPTÉES Les équipes de santé scolaire consacrent, à juste titre, un temps important à la réalisation des bilans de santé. Le premier bilan est réalisé à 81 p. 100, le second à 63 p. 100, le troisième à 74 p. 100. Faute d'effectifs suffisants, les actions de prévention et d'éducation sanitaire ne sont pas menées dans de bonnes conditions. Même si les vaccinations, l'hygiène bucco-dentaire ou la nutrition n'apparaissent pas toujours prioritaires aux yeux d'un certain nombre d'adolescents, le rôle du service de santé scolaire est d'en rappeler sans cesse l'importance primordiale. La politique de prévention universitaire ne touche en moyenne que 39 p. 100 des étudiants inscrits, certains centres en examinant même moins de 20 p. 100, notamment en région parisienne, non pas tant en raison de la faiblesse des moyens dont ils disposent que de l'absence de réponse des étudiants aux convocations, cette indifférence étant probablement le résultat d'une démarche « d'abandon » de la médecine universitaire de la part des pouvoirs publics depuis de longues années. II. L'ÉVALUATION : UN PRONOSTIC RÉSERVÉ Au constat sans complaisance de la situation présente du service de santé scolaire et universitaire que le Conseil économique et social a été amené à dresser s'ajoute une difficulté particulière tenant à l'organisation d'actions tous azimuts et parcellisées. Cette grande dispersion, encore accentuée par la multiplication des lieux d'intervention au sein du secteur scolaire, rend particulièrement difficile l'évaluation des activités. Il demeure que plusieurs insuffisances ou lacunes ont été répertoriées par notre assemblée. A. LES INSUFFISANCES Le Conseil ne mésestime pas les difficultés du suivi des dépistages dont la mise en œuvre impose de nombreuses démarches dépassant le cadre strict de la mission du service de santé scolaire. Toutefois, la constatation lors des examens successifs de la persistance d'affections dépistées lors des examens antérieurs et restées non traitées conduit à s'interroger sur les moyens à mettre en œuvre pour assurer le
de longues années. II. L'ÉVALUATION : UN PRONOSTIC RÉSERVÉ Au constat sans complaisance de la situation présente du service de santé scolaire et universitaire que le Conseil économique et social a été amené à dresser s'ajoute une difficulté particulière tenant à l'organisation d'actions tous azimuts et parcellisées. Cette grande dispersion, encore accentuée par la multiplication des lieux d'intervention au sein du secteur scolaire, rend particulièrement difficile l'évaluation des activités. Il demeure que plusieurs insuffisances ou lacunes ont été répertoriées par notre assemblée. A. LES INSUFFISANCES Le Conseil ne mésestime pas les difficultés du suivi des dépistages dont la mise en œuvre impose de nombreuses démarches dépassant le cadre strict de la mission du service de santé scolaire. Toutefois, la constatation lors des examens successifs de la persistance d'affections dépistées lors des examens antérieurs et restées non traitées conduit à s'interroger sur les moyens à mettre en œuvre pour assurer le suivi des examens de dépistage. Le Conseil économique et social estime à cet égard que la médecine scolaire ne sera opérationnelle que si elle n'est pas coupée de la vie quotidienne et familiale, de l'école, des organismes sociaux et du réseau de santé publique. La collaboration étroite avec les médecins traitants apparaît également comme un élément important pour le suivi. Le Conseil souligne de plus la nécessité de lier très étroitement prévention, dépistage et soins sans méconnaître les difficultés inhérentes à une telle coordination. Il convient de rappeler que les enfants scolarisés sont aussi des ressortissants des régimes d'assurance maladie et que ces derniers ont une obligation de « promouvoir une action de prévention, d'éducation et d'information de nature à améliorer l'état de santé de ses ressortissants » (article L. 221-1 du code de la sécurité sociale). En conséquence, le Conseil économique et social souhaite que les actions menées à titre expérimental par certaines caisses primaires d'assurance maladie pour une éducation et une prévention sanitaires en milieu scolaire soient, après évaluation, activement poursuivies. Par ailleurs, il serait souhaitable de mieux exploiter le gisement d'informations que représentent les bilans de santé, de mieux utiliser les données épidémiologiques ainsi fournies, afin d'élaborer
traitants apparaît également comme un élément important pour le suivi. Le Conseil souligne de plus la nécessité de lier très étroitement prévention, dépistage et soins sans méconnaître les difficultés inhérentes à une telle coordination. Il convient de rappeler que les enfants scolarisés sont aussi des ressortissants des régimes d'assurance maladie et que ces derniers ont une obligation de « promouvoir une action de prévention, d'éducation et d'information de nature à améliorer l'état de santé de ses ressortissants » (article L. 221-1 du code de la sécurité sociale). En conséquence, le Conseil économique et social souhaite que les actions menées à titre expérimental par certaines caisses primaires d'assurance maladie pour une éducation et une prévention sanitaires en milieu scolaire soient, après évaluation, activement poursuivies. Par ailleurs, il serait souhaitable de mieux exploiter le gisement d'informations que représentent les bilans de santé, de mieux utiliser les données épidémiologiques ainsi fournies, afin d'élaborer une politique de prévention ciblée et de mieux adapter les pratiques scolaires aux conditions de vie et de développement des enfants et des jeunes concernés. B. LES LACUNES Le Conseil économique et social a relevé des lacunes très importantes en matière de prévention et d'éducation sanitaire. Tout en reconnaissant et en appréciant les efforts réels engagés dans ce domaine par certaines équipes de terrain, il lui apparaît que l'organisation d'actions de prévention requiert des méthodes et des supports excluant toute improvisation, s'inscrivant dans des programmes précis et bénéfiant d'une coordination et d'une évaluation de caractère national. Une telle perspective avait d'ailleurs été clairement tracée dans la circulaire du 13 mars 1986. Le Conseil regrette, à ce propos, que sur les quatre thèmes abordés depuis 1986 (la vue, l'ouïe, la toxicomanie et le sida), un seul, le second, ait fait l'objet d'une timide tentative d'évaluation dont les résultats n'étaient d'ailleurs guère encourageants. À partir des actions destinées aux jeunes scolarisés, il est clair que des efforts importants et soutenus doivent être engagés pour crédibiliser les actions de prévention dans les mentalités, notamment dans les domaines de l'éducation sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. Par ailleurs, il est regrettable