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traumatisme et des accidents d'arthrite sèche évoluant au niveau d'une articulation voisine de l'endroit où il a porté, peuvent être assez facilement déterminés et estimés. Il en est tout autrement lorsqu'il s'agit de micro-traumatismes, et surtout de ces petits traumatismes professionnels dont la limite avec les mouvements physiologiques d'une articulation est si difficile à tracer. J'approuve pleinement pour ma part les conseils prudents et sages que donne à leur sujet M. Coste : chaque cas doit être étudié pour lui-même, et l'on ne saurait formuler de règle générale. M. CARLE ROEDERER (de Paris). — Avec la plupart des observateurs modernes, nous pensons que le traumatisme joue un rôle important dans l'étiologie de certains phénomènes articulaires d'allure chronique, classés synthétiquement sous le nom discutable d'arthrite. L'ostéoarthropathie post-traumatique est au nombre des séquelles survenant après un traumatisme unique et d'importance. On a peut-être exagéré sa fréquence, mais il est indubitable que cette arthrite post-traumatique existe avec une physionomie à peu près stéréotypée que connaissent bien les Médecins chargés d'expertise. J'ai eu l'occasion d'en voir des exemples, particulièrement au pied et j'ai présenté, il y a quelques années, devant la Société Nationale de Chirurgie (Rapport Moulonguet) un cas de cette sorte intéressant le genou qu'il nous a été donné de suivre très longtemps et de très près. Il s'agissait d'une forme grave dans laquelle les troubles, développés après quelques semaines, avaient revêtu le masque de la tumeur blanche avec image radiographique d'une ostéopathie raréfiante intense et de développement très rapide. Or, fait à signaler et qui montre combien il faut être prudent au point de vue consolidation juridique, dans ces cas, ce genou après cinq ans a repris une physiologie et une anatomie radiologique tout à fait normales. Dans d'autres circonstances, avec ou sans ostéite raréfiante, le traumatisme laisse comme séquelle des arthroses de développement lent et à la hanche, en particulier, nous en avons relevé des observations typiques. Nous faisons aussi des réserves formelles quant aux suites que laissent, à la longue, dans un genou, les désordres même modestes des ménisques. Après la méniscectomie, dans un grand nombre de cas, des phénomènes
genou qu'il nous a été donné de suivre très longtemps et de très près. Il s'agissait d'une forme grave dans laquelle les troubles, développés après quelques semaines, avaient revêtu le masque de la tumeur blanche avec image radiographique d'une ostéopathie raréfiante intense et de développement très rapide. Or, fait à signaler et qui montre combien il faut être prudent au point de vue consolidation juridique, dans ces cas, ce genou après cinq ans a repris une physiologie et une anatomie radiologique tout à fait normales. Dans d'autres circonstances, avec ou sans ostéite raréfiante, le traumatisme laisse comme séquelle des arthroses de développement lent et à la hanche, en particulier, nous en avons relevé des observations typiques. Nous faisons aussi des réserves formelles quant aux suites que laissent, à la longue, dans un genou, les désordres même modestes des ménisques. Après la méniscectomie, dans un grand nombre de cas, des phénomènes douloureux et une limitation de mouvements persistent fort longtemps. Les séquelles de traumatismes articulaires se voient avant tout dans deux circonstances : 1° Quand il y a des débris osseux ou cartilagineux libres dans l'articulation. À ce propos, nous signalons que ces corps étrangers, sans doute longtemps tolérés, peuvent se révéler cliniquement de façon très tardive. 2° Quand une fracture articulaire s'est consolidée avec un désaxement, un faux centrage. C'est là la grande cause la plus générale d'arthroses secondaires. Mais en présence d'une fracture intra-articulaire, il ne faut aucunement se hâter de conclure à la possibilité d'une séquelle. La tolérance, sans doute influencée par l'âge et l'état diathésique dépend en premier lieu de la perfection de la réduction et de l'absence de débris. De grosses fractures méconnues à la colonne comme aux membres, ayant produit des productions anormales intra ou juxta-articulaires peuvent être à l'origine d'arthroses durables. Nous rappelons, pour mémoire, celle du poignet, de la tibio-tarsienne et des articulations métacarpo-phalangiennes du pouce. À côté de l'articulation, des processus de néo-formation peuvent se développer qui, pour n'être pas articulaires n'en représentent pas moins une cause d'impotence. Ne serait-ce qu'à l'occasion d'un diagnostic, on doit savoir les discerner. Nous faisons allusion
révéler cliniquement de façon très tardive. 2° Quand une fracture articulaire s'est consolidée avec un désaxement, un faux centrage. C'est là la grande cause la plus générale d'arthroses secondaires. Mais en présence d'une fracture intra-articulaire, il ne faut aucunement se hâter de conclure à la possibilité d'une séquelle. La tolérance, sans doute influencée par l'âge et l'état diathésique dépend en premier lieu de la perfection de la réduction et de l'absence de débris. De grosses fractures méconnues à la colonne comme aux membres, ayant produit des productions anormales intra ou juxta-articulaires peuvent être à l'origine d'arthroses durables. Nous rappelons, pour mémoire, celle du poignet, de la tibio-tarsienne et des articulations métacarpo-phalangiennes du pouce. À côté de l'articulation, des processus de néo-formation peuvent se développer qui, pour n'être pas articulaires n'en représentent pas moins une cause d'impotence. Ne serait-ce qu'à l'occasion d'un diagnostic, on doit savoir les discerner. Nous faisons allusion aux plaques de Pellegrini-Stieda. Le genou n'en a pas le privilège et nous avons vu des plaques analogues à l'épaule et même — si nous interprétons correctement une radiographie de Robert, d'Aix-les-Bains, présentée jadis à la Société de Radiologie, qui fut soumise à notre expertise, au niveau de la colonne vertébrale. À ce propos, doit-on admettre le traumatisme à l'origine de la Spondylose rhizomélique? Nous laissons à d'autres le soin d'en discuter, mais dans une thèse d'un élève de notre Maître Mouchet, nous avions donné à trois observations dans lesquelles un traumatisme authentique formel était dénoncé. S'agissait-il d'une coïncidence. Quant au traumatisme considéré comme un facteur d'aggravation d'une arthrite chronique en évolution, avec ou sans rupture d'ostéophytes, de syndesmophytes, etc., on ne saurait le passer sous silence. Pour le genou, nos dossiers sont remplis de ces observations. À la colonne vertébrale, le fait n'est pas moins certain; Constamment, le trauma excitateur ou révélateur donne l'occasion d'une radiographie qui montre des lésions certainement antérieures au trauma, mais celui-ci est l'occasion d'une reprise non douteuse du processus évolutif. Nous avons publié, il y a bien des années, l'histoire d'un homme tombé dans une tombe et qui présentait de vives douleurs du cou.
vertébrale. À ce propos, doit-on admettre le traumatisme à l'origine de la Spondylose rhizomélique? Nous laissons à d'autres le soin d'en discuter, mais dans une thèse d'un élève de notre Maître Mouchet, nous avions donné à trois observations dans lesquelles un traumatisme authentique formel était dénoncé. S'agissait-il d'une coïncidence. Quant au traumatisme considéré comme un facteur d'aggravation d'une arthrite chronique en évolution, avec ou sans rupture d'ostéophytes, de syndesmophytes, etc., on ne saurait le passer sous silence. Pour le genou, nos dossiers sont remplis de ces observations. À la colonne vertébrale, le fait n'est pas moins certain; Constamment, le trauma excitateur ou révélateur donne l'occasion d'une radiographie qui montre des lésions certainement antérieures au trauma, mais celui-ci est l'occasion d'une reprise non douteuse du processus évolutif. Nous avons publié, il y a bien des années, l'histoire d'un homme tombé dans une tombe et qui présentait de vives douleurs du cou. Il s'agissait d'une banale arthrite cervicale bien tolérée jusqu'alors. Les chutes en skis, en patins, les accidents d'auto révèlent chaque année de ces histoires, anciennes, simplement sublimées par le trauma. Disons, en passant, notre impression qui est que ces cas où une observation soigneuse révèle un passé pathologique, nous paraissent plus fréquents que ceux où le traumatisme agit sur un sol vierge. Quant au micro-traumatisme répété, son importance qui a été mise en valeur dans ces dernières années ne saurait être, pensons-nous, assez soulignée. Ce que nous voyons surtout, ce sont ces arthroses vertébrales professionnelles, dues à l'attitude (maladie des couturières, des dentistes, des dactylographes) ou à la surcharge, comme nous en avons observées chez des gens des Halles. Peut-être se développent-elles surtout chez les prédisposés qui ont fait des épiphysites dans l'adolescence. Elles sont, en tous cas, semble-t-il, plus fréquentes chez eux. Mais sont-ils seuls atteints? Évidemment non. Qu'il s'agisse de la colonne vertébrale et des membres, mise à part la prédisposition spéciale, l'état antérieur, la question primordiale revient toujours à un fonctionnement anormal d'une jointure ou de plusieurs jointures voisines. L'arthrite du genou, chez les garçons de café, nous paraît surtout survenir chez ceux qui ont un genu
plus fréquents que ceux où le traumatisme agit sur un sol vierge. Quant au micro-traumatisme répété, son importance qui a été mise en valeur dans ces dernières années ne saurait être, pensons-nous, assez soulignée. Ce que nous voyons surtout, ce sont ces arthroses vertébrales professionnelles, dues à l'attitude (maladie des couturières, des dentistes, des dactylographes) ou à la surcharge, comme nous en avons observées chez des gens des Halles. Peut-être se développent-elles surtout chez les prédisposés qui ont fait des épiphysites dans l'adolescence. Elles sont, en tous cas, semble-t-il, plus fréquentes chez eux. Mais sont-ils seuls atteints? Évidemment non. Qu'il s'agisse de la colonne vertébrale et des membres, mise à part la prédisposition spéciale, l'état antérieur, la question primordiale revient toujours à un fonctionnement anormal d'une jointure ou de plusieurs jointures voisines. L'arthrite du genou, chez les garçons de café, nous paraît surtout survenir chez ceux qui ont un genu valgum ou un genu varum. L'acte professionnel n'est à incriminer qu'autant qu'il multiplie les occasions de micro-traumatismes. Nous avons vu se développer les mêmes arthrites du genou à la faveur d'un genu valgum, chez les femmes du monde, des ménagères, que le genu valgum, soit un reliquat d'un trouble d'ossification de l'adolescence ou due à une fracture du condyle ou d'un plateau tibial tard survenu. Le mécanisme trouble est seul en cause. Ainsi en est-il du pied plat. Une statique défectueuse datant de l'enfance a préparé l'action d'une dynamique défectueuse, lors des travaux de l'âge adulte. Quelle part faire à l'un et à l'autre? En tous cas, ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'excès de fatigue d'une jointure normale peut devenir un facteur étiologique d'arthrite. À la base de presque toutes, il y a une viciation morphologique. Et ce qui nous paraît si banal à répéter quand il s'agit des membres que cela fait figure de truisme, nous semble aussi vrai en ce qui concerne le rachis. En explorant avec soin les radiographies d'arthrite vertébrale, chez l'adulte, il arrive souvent de découvrir, petite ou grande, l'anomalie provocatrice qui, à lointaine échéance a déclenché, pour une cause extérieure passagère
de l'adolescence ou due à une fracture du condyle ou d'un plateau tibial tard survenu. Le mécanisme trouble est seul en cause. Ainsi en est-il du pied plat. Une statique défectueuse datant de l'enfance a préparé l'action d'une dynamique défectueuse, lors des travaux de l'âge adulte. Quelle part faire à l'un et à l'autre? En tous cas, ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'excès de fatigue d'une jointure normale peut devenir un facteur étiologique d'arthrite. À la base de presque toutes, il y a une viciation morphologique. Et ce qui nous paraît si banal à répéter quand il s'agit des membres que cela fait figure de truisme, nous semble aussi vrai en ce qui concerne le rachis. En explorant avec soin les radiographies d'arthrite vertébrale, chez l'adulte, il arrive souvent de découvrir, petite ou grande, l'anomalie provocatrice qui, à lointaine échéance a déclenché, pour une cause extérieure passagère ou durable, la réaction dont se plaignit le malade. En résumé, l'action du traumatisme unique, violent ou pas, est évidente dans la genèse de certaines arthrites. L'action du micro-traumatisme ne l'est pas moins mais nous pensons qu'à côté de causes diathésiques, nerveuses, humorales qui modifient la résistance des éléments constitutifs des jointures, la notion de la concordance des surfaces articulaires et de la régularité de leur jeu, doit être mise au premier plan. DISCUSSION DU RAPPORT DE MM. BREMER ET SLOSSE BASEDOW ET TRAUMATISME M. CHAVANNEZ (de Bordeaux). — Il convient tout d'abord à notre avis de féliciter les rapporteurs, F. Bremer et Jean Slosse, qui dans cette question délicate se sont attachés très sagement et très scientifiquement à apporter tout d'abord des faits cliniques avant de discuter les hypothèses pathogéniques. J'estime qu'en cette matière les chirurgiens conseils des Compagnies d'Assurances sont particulièrement bien placés pour fournir une documentation importante, en raison du nombre de blessés qu'ils ont à examiner et des dossiers qu'ils ont à suivre. Beaucoup de victimes de traumatisme (soit en Loi de 1898, soit en Droit Commun) ne sont pas en effet l'objet d'expertises officielles car dans souvent, en raison du peu de gravité de l'accident,
des jointures, la notion de la concordance des surfaces articulaires et de la régularité de leur jeu, doit être mise au premier plan. DISCUSSION DU RAPPORT DE MM. BREMER ET SLOSSE BASEDOW ET TRAUMATISME M. CHAVANNEZ (de Bordeaux). — Il convient tout d'abord à notre avis de féliciter les rapporteurs, F. Bremer et Jean Slosse, qui dans cette question délicate se sont attachés très sagement et très scientifiquement à apporter tout d'abord des faits cliniques avant de discuter les hypothèses pathogéniques. J'estime qu'en cette matière les chirurgiens conseils des Compagnies d'Assurances sont particulièrement bien placés pour fournir une documentation importante, en raison du nombre de blessés qu'ils ont à examiner et des dossiers qu'ils ont à suivre. Beaucoup de victimes de traumatisme (soit en Loi de 1898, soit en Droit Commun) ne sont pas en effet l'objet d'expertises officielles car dans souvent, en raison du peu de gravité de l'accident, ou d'un accord amiable, l'affaire est réglée sans l'intervention d'un expert désigné par le Tribunal. C'est pour cela que l'influence du traumatisme sur la maladie de Basedow paraît peut-être être minime aux experts des tribunaux qui ont pourtant une expérience considérable, tandis que les chirurgiens des Compagnies d'Assurances, peuvent avoir un avis légèrement différent. Au point de vue scientifique il est capital de savoir si le traumatisme peut causer une maladie de Basedow mais au point de vue médico-légal il importe encore de connaître si un traumatisme peut aggraver une maladie de Basedow, fruste ou avérée et dans l'affirmative apprécier dans quelle mesure l'accident a aggravé la situation antérieure. Avant d'exposer nos opinions en cette matière et de résumer très rapidement différentes observations que nous croyons devoir retenir il importe de préciser que nos examens ont porté sur des malades de Bordeaux et des environs, région dans laquelle le goitre est rare et où la maladie de Basedow est relativement peu fréquente. D'autre part, il est à noter que nous avons à examiner environ un millier de dossiers par an. Avant toute analyse il est nécessaire, pensons-nous, de classer nos observations personnelles en quatre séries différentes. Dans la première nous
un avis légèrement différent. Au point de vue scientifique il est capital de savoir si le traumatisme peut causer une maladie de Basedow mais au point de vue médico-légal il importe encore de connaître si un traumatisme peut aggraver une maladie de Basedow, fruste ou avérée et dans l'affirmative apprécier dans quelle mesure l'accident a aggravé la situation antérieure. Avant d'exposer nos opinions en cette matière et de résumer très rapidement différentes observations que nous croyons devoir retenir il importe de préciser que nos examens ont porté sur des malades de Bordeaux et des environs, région dans laquelle le goitre est rare et où la maladie de Basedow est relativement peu fréquente. D'autre part, il est à noter que nous avons à examiner environ un millier de dossiers par an. Avant toute analyse il est nécessaire, pensons-nous, de classer nos observations personnelles en quatre séries différentes. Dans la première nous trouvons un nombre relativement élevé de sujets (8 à 10 par an au moins). Il s'agit alors en général de femmes jeunes qui à la suite d'un traumatisme minime présentent des signes tout à fait discrets d'un syndrome de Basedow : une tachycardie à 100-110, une émotivité excessive, un léger tremblement, un regard brillant, exceptionnellement une exophtalmie à peine appréciable, viennent signer une ébauche de Basedow tout à fait fugitive. Ces troubles passent bien souvent inaperçus du malade et même du médecin traitant. La plupart du temps en effet les signes ne débutent que quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, au moment où le médecin traitant rassuré sur les conséquences de cet accident bénin en apparence au moins, ne voit son client qu'à intervalles éloignés. Nous croyons cependant capital de signaler ces cas en raison de leur fréquence relative chez des sujets non porteurs de goitre et qui ne présentaient cliniquement aucun symptôme de maladie de Basedow, antérieurement à l'accident. Je m'empresse de dire que dans l'immense majorité des cas tout rentre rapidement dans l'ordre. Dans la deuxième série nous groupons les observations des sujets porteurs, depuis longtemps déjà quelquefois, d'un goitre simple, qui voient à la suite
tremblement, un regard brillant, exceptionnellement une exophtalmie à peine appréciable, viennent signer une ébauche de Basedow tout à fait fugitive. Ces troubles passent bien souvent inaperçus du malade et même du médecin traitant. La plupart du temps en effet les signes ne débutent que quelques heures ou quelques jours après le traumatisme, au moment où le médecin traitant rassuré sur les conséquences de cet accident bénin en apparence au moins, ne voit son client qu'à intervalles éloignés. Nous croyons cependant capital de signaler ces cas en raison de leur fréquence relative chez des sujets non porteurs de goitre et qui ne présentaient cliniquement aucun symptôme de maladie de Basedow, antérieurement à l'accident. Je m'empresse de dire que dans l'immense majorité des cas tout rentre rapidement dans l'ordre. Dans la deuxième série nous groupons les observations des sujets porteurs, depuis longtemps déjà quelquefois, d'un goitre simple, qui voient à la suite d'un traumatisme s'installer d'une façon temporaire ou définitive un syndrome de Basedow. Nous avons il y a deux ans observé à cet égard un cas typique mais nous avons suivi la malade et au bout de quelques semaines les symptômes cliniques s'étaient atténués et l'étude du métabolisme basal a montré le retour au chiffre normal. Troisième éventualité : il s'agit d'un malade ou d'une malade atteint indiscutablement de maladie de Basedow. Après des alternatives d'aggravation et d'amélioration sous l'influence d'un traitement médical, la situation paraît stabilisée. Le traumatisme déclenche une poussée nouvelle. Nous n'en voulons pour preuve que l'observation suivante : une vieille demoiselle tombe d'une chaise, d'une hauteur de 0 m. 60 environ et se fait une fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius. L'accident détermina une aggravation passagère d'un syndrome de Basedow antérieur, fruste, mais absolument indiscutable. Nous avons eu l'occasion ces jours-ci dans une expertise en révision de revoir cette malade et nous avons pu constater que tous les troubles s'étaient atténués. De même il y a trois ans, nous avons contré-visité à plusieurs reprises une jeune femme précédemment atteinte d'une maladie de Basedow à évolution assez grave qui avait été très améliorée par un traitement médical.
le retour au chiffre normal. Troisième éventualité : il s'agit d'un malade ou d'une malade atteint indiscutablement de maladie de Basedow. Après des alternatives d'aggravation et d'amélioration sous l'influence d'un traitement médical, la situation paraît stabilisée. Le traumatisme déclenche une poussée nouvelle. Nous n'en voulons pour preuve que l'observation suivante : une vieille demoiselle tombe d'une chaise, d'une hauteur de 0 m. 60 environ et se fait une fracture fermée de l'extrémité inférieure du radius. L'accident détermina une aggravation passagère d'un syndrome de Basedow antérieur, fruste, mais absolument indiscutable. Nous avons eu l'occasion ces jours-ci dans une expertise en révision de revoir cette malade et nous avons pu constater que tous les troubles s'étaient atténués. De même il y a trois ans, nous avons contré-visité à plusieurs reprises une jeune femme précédemment atteinte d'une maladie de Basedow à évolution assez grave qui avait été très améliorée par un traitement médical. Alors que la situation était favorable depuis plusieurs mois déjà, cette dame a été heurtée par l'arrière d'une auto marchant très lentement le long du trottoir. La malade fut renversée, ne perdit pas connaissance et ne présenta que des contusions tout à fait minimes, mais la maladie de Basedow reprit sous une forme particulièrement sévère. Ce n'est qu'après plusieurs mois de traitement que l'expert conclut à une incapacité permanente partielle de 40 p. 100 en tenant compte de l'état antérieur. Reste enfin la dernière possibilité à nos yeux, celle d'un malade atteint antérieurement de maladie de Basedow cliniquement stabilisée qui sous l'influence d'un traumatisme psychique présente une reprise des troubles. Il y a quelques jours à peine, nous avons eu l'occasion de voir une femme d'une cinquantaine d'années, porteuse d'un goitre volumineux avec maladie de Basedow, traitée médicalement durant plusieurs années et dont l'état s'était amélioré considérablement. La fille de cette malade fut renversée par une automobile et transportée d'urgence à la clinique; la mère prévenue téléphoniquement, accourut et quoique les lésions de la blessée fussent manifestement légères, l'émotion ressentie fut suffisante pour déclencher une reprise du syndrome de Basedow. Sans doute, il faudrait dans la plupart des cas compléter