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en appréciant les efforts réels engagés dans ce domaine par certaines équipes de terrain, il lui apparaît que l'organisation d'actions de prévention requiert des méthodes et des supports excluant toute improvisation, s'inscrivant dans des programmes précis et bénéfiant d'une coordination et d'une évaluation de caractère national. Une telle perspective avait d'ailleurs été clairement tracée dans la circulaire du 13 mars 1986. Le Conseil regrette, à ce propos, que sur les quatre thèmes abordés depuis 1986 (la vue, l'ouïe, la toxicomanie et le sida), un seul, le second, ait fait l'objet d'une timide tentative d'évaluation dont les résultats n'étaient d'ailleurs guère encourageants. À partir des actions destinées aux jeunes scolarisés, il est clair que des efforts importants et soutenus doivent être engagés pour crédibiliser les actions de prévention dans les mentalités, notamment dans les domaines de l'éducation sexuelle et de la prévention des abus et maltraitances. Par ailleurs, il est regrettable que la médecine scolaire ne soit pas plus impliquée dans le suivi et le suivi du sport à l'école, conformément au souhait déjà exprimé par notre assemblée dans l'avis adopté le 11 avril 1990 sur le rapport de M. Garcia, relatif à la sécurité dans les sports et les loisirs. Enfin, s'agissant du service de santé universitaire et au vu de la large désaffection des étudiants pour celui-ci, en dépit d'obligations administratives dont la nature désuète peut d'ailleurs contribuer au rejet, le Conseil économique et social s'interroge sur l'adéquation entre les prestations actuellement proposées et les réelles attentes de la communauté étudiante. dans le domaine de la santé universitaire que le hiatus apparaît le plus profond entre les missions obligatoires assignées à ce service, qui portent essentiellement sur le dépistage médical et le contrôle vaccinal et les véritables préoccupations des bénéficiaires. Le Conseil économique et social en ce cas que c'est plutôt du côté des missions dites facultatives qu'il faudrait rechercher les réponses aux besoins d'information et de prévention des étudiants dans l'apprentissage de la gestion de leur capital individuel de santé. Cela nécessiterait une étude spécifique et complète. III. LES PROPOSITIONS : UNE THÉRAPEUTIQUE ÉVOLUTIVE Le constat alarmant des
Enfin, s'agissant du service de santé universitaire et au vu de la large désaffection des étudiants pour celui-ci, en dépit d'obligations administratives dont la nature désuète peut d'ailleurs contribuer au rejet, le Conseil économique et social s'interroge sur l'adéquation entre les prestations actuellement proposées et les réelles attentes de la communauté étudiante. dans le domaine de la santé universitaire que le hiatus apparaît le plus profond entre les missions obligatoires assignées à ce service, qui portent essentiellement sur le dépistage médical et le contrôle vaccinal et les véritables préoccupations des bénéficiaires. Le Conseil économique et social en ce cas que c'est plutôt du côté des missions dites facultatives qu'il faudrait rechercher les réponses aux besoins d'information et de prévention des étudiants dans l'apprentissage de la gestion de leur capital individuel de santé. Cela nécessiterait une étude spécifique et complète. III. LES PROPOSITIONS : UNE THÉRAPEUTIQUE ÉVOLUTIVE Le constat alarmant des conditions d'organisation et de fonctionnement des services de santé scolaire et universitaire et l'évaluation dubitative de l'efficacité, dans ces conditions, de leurs interventions, conduisent tout naturellement à n'envisager l'avenir de ces services que dans la perspective d'un renouveau. Ce renouveau doit concerner les conditions de recrutement, de rémunération, de formation et d'intervention des différents personnels. Il importe également que ces derniers s'insèrent mieux dans leur environnement scolaire et extra-scolaire. Nonobstant quelques mesures immédiates, cette évolution implique surtout des réformes sur le long terme qui doivent s'inscrire dans la double perspective : D'une part, l'adaptation des conditions d'exercice de la médecine scolaire et universitaire à la lutte contre l'échec et à la promotion de la réussite scolaire de l'ensemble des jeunes qui sont confrontés à des conditions de vie plus ou moins favorables et doivent faire face à certaines pathologies nouvelles ; d'autre part, le développement d'une politique de santé publique garantissant à tous et spécialement aux plus défavorisés l'accès aux bénéfices du progrès médical, facteur indispensable de promotion individuelle et collective. Pour certains, le service de santé scolaire représente malheureusement la seule possibilité d'accès aux soins. A. UN PRÉALABLE ABSOLU : RENFORCER LES MOYENS Le décret soulignant l'importance du service
et d'intervention des différents personnels. Il importe également que ces derniers s'insèrent mieux dans leur environnement scolaire et extra-scolaire. Nonobstant quelques mesures immédiates, cette évolution implique surtout des réformes sur le long terme qui doivent s'inscrire dans la double perspective : D'une part, l'adaptation des conditions d'exercice de la médecine scolaire et universitaire à la lutte contre l'échec et à la promotion de la réussite scolaire de l'ensemble des jeunes qui sont confrontés à des conditions de vie plus ou moins favorables et doivent faire face à certaines pathologies nouvelles ; d'autre part, le développement d'une politique de santé publique garantissant à tous et spécialement aux plus défavorisés l'accès aux bénéfices du progrès médical, facteur indispensable de promotion individuelle et collective. Pour certains, le service de santé scolaire représente malheureusement la seule possibilité d'accès aux soins. A. UN PRÉALABLE ABSOLU : RENFORCER LES MOYENS Le décret soulignant l'importance du service public de santé scolaire et universitaire au sein de l'éducation nationale insiste sur la priorité qui doit être donnée à l'amélioration des moyens. 1° L'augmentation des effectifs et l'aménagement des statuts Le Conseil économique et social note que le redressement des effectifs est timidement amorcé pour les infirmières et encore plus faiblement pour les assistantes sociales. Il convient de consolider et d'amplifier ce mouvement en veillant à une bonne répartition géographique des postes et de les accompagner d'une remise à niveau des effectifs des secrétaires médico-scolaires. En revanche, des progrès importants restent à faire pour les médecins scolaires. Pour parvenir à un niveau compatible avec un fonctionnement optimum, le Conseil pense qu'au moins un millier d'emplois de médecins scolaires devrait être créé le plus rapidement possible. Dans l'immédiat, les effectifs doivent retrouver leur niveau de 1983, ce qui permettra une première remise à flot du service. Parallèlement, la définition d'un véritable statut des médecins de santé scolaire apparaît indispensable et urgente. La variété des positions administratives rencontrées actuellement pour le même emploi (fonctionnaires, contractuels, vacataires) ne saurait perdurer. Les rémunérations à la vacation d'emplois permanents devraient très rapidement être supprimées. Tout en prenant en compte les conditions particulières de l'exercice
plus faiblement pour les assistantes sociales. Il convient de consolider et d'amplifier ce mouvement en veillant à une bonne répartition géographique des postes et de les accompagner d'une remise à niveau des effectifs des secrétaires médico-scolaires. En revanche, des progrès importants restent à faire pour les médecins scolaires. Pour parvenir à un niveau compatible avec un fonctionnement optimum, le Conseil pense qu'au moins un millier d'emplois de médecins scolaires devrait être créé le plus rapidement possible. Dans l'immédiat, les effectifs doivent retrouver leur niveau de 1983, ce qui permettra une première remise à flot du service. Parallèlement, la définition d'un véritable statut des médecins de santé scolaire apparaît indispensable et urgente. La variété des positions administratives rencontrées actuellement pour le même emploi (fonctionnaires, contractuels, vacataires) ne saurait perdurer. Les rémunérations à la vacation d'emplois permanents devraient très rapidement être supprimées. Tout en prenant en compte les conditions particulières de l'exercice de la profession de médecin scolaire, ses contraintes mais aussi ses avantages, ce statut devrait assurer aux personnels des conditions et un déroulement de carrière voisins de ceux des corps équivalents de la publique (médecins des D.D.A.S.S.) afin notamment de faciliter les passerelles entre les différents emplois. 2° L'individualisation et le développement des moyens La mise en œuvre des propositions avancées par le Conseil ne pourra être efficace que si une déconcentration des moyens est réalisée. Les rectorats devraient pouvoir disposer d'une certaine liberté d'initiative qui leur permettrait de donner à la politique de santé scolaire une réelle dynamique reposant sur les caractéristiques et les besoins des populations scolaires. Cette déconcentration administrative ne peut être effective que si elle est accompagnée d'une déconcentration budgétaire se traduisant par l'individualisation de crédits d'intervention pour les services de santé scolaire au sein du budget de l'éducation nationale. En effet, si une remise à niveau des effectifs des personnels permanents de santé scolaire est indispensable, il est également nécessaire de permettre à ce service, en fonction de ses priorités, de s'assurer le concours, au coup par coup, de personnels extérieurs à l'éducation nationale. Par exemple, pour la mise en place d'une campagne de prévention
le développement des moyens La mise en œuvre des propositions avancées par le Conseil ne pourra être efficace que si une déconcentration des moyens est réalisée. Les rectorats devraient pouvoir disposer d'une certaine liberté d'initiative qui leur permettrait de donner à la politique de santé scolaire une réelle dynamique reposant sur les caractéristiques et les besoins des populations scolaires. Cette déconcentration administrative ne peut être effective que si elle est accompagnée d'une déconcentration budgétaire se traduisant par l'individualisation de crédits d'intervention pour les services de santé scolaire au sein du budget de l'éducation nationale. En effet, si une remise à niveau des effectifs des personnels permanents de santé scolaire est indispensable, il est également nécessaire de permettre à ce service, en fonction de ses priorités, de s'assurer le concours, au coup par coup, de personnels extérieurs à l'éducation nationale. Par exemple, pour la mise en place d'une campagne de prévention en hygiène bucco-dentaire, il pourrait être nécessaire de rémunérer des vacations de chirurgiens-dentistes. On pourrait citer d'autres exemples concernant les orthophonistes, les orthoptistes, les psychologues. Cela implique donc que chaque rectorat dispose de crédits lui permettant soit de réaliser des enquêtes ou des études à visée épidémiologique, soit de rémunérer des personnels extérieurs à l'éducation nationale qui seraient, ainsi, associés étroitement aux actions initiées et conduites par les personnels de santé scolaire. B. INTÉGRER LA SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE DANS LES POLITIQUES ÉDUCATIVES ET SANITAIRES Avec la famille, l'école est un lieu d'apprentissage des comportements et des savoirs mais cette dernière est encore insuffisamment ouverte à l'éducation à la santé. La sensibilisation de l'ensemble de la communauté éducative à cette dimension incombe en priorité aux personnels de santé scolaire et universitaire. Ils représentent au sein de la communauté éducative les « professionnels », les « spécialistes » des questions sanitaires et, à ce titre, ils ont donc un rôle de formateurs, d'informateurs, d'animateurs et de relais vis-à-vis de l'ensemble de ses membres sur toutes les questions de prévention sanitaire et sociale. Notre assemblée considère que c'est là une des missions prioritaires que les services de santé scolaire et universitaire devront
des personnels extérieurs à l'éducation nationale qui seraient, ainsi, associés étroitement aux actions initiées et conduites par les personnels de santé scolaire. B. INTÉGRER LA SANTÉ SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE DANS LES POLITIQUES ÉDUCATIVES ET SANITAIRES Avec la famille, l'école est un lieu d'apprentissage des comportements et des savoirs mais cette dernière est encore insuffisamment ouverte à l'éducation à la santé. La sensibilisation de l'ensemble de la communauté éducative à cette dimension incombe en priorité aux personnels de santé scolaire et universitaire. Ils représentent au sein de la communauté éducative les « professionnels », les « spécialistes » des questions sanitaires et, à ce titre, ils ont donc un rôle de formateurs, d'informateurs, d'animateurs et de relais vis-à-vis de l'ensemble de ses membres sur toutes les questions de prévention sanitaire et sociale. Notre assemblée considère que c'est là une des missions prioritaires que les services de santé scolaire et universitaire devront développer à l'avenir. Car sur le long terme l'éducation à la santé représente le plus sûr moyen d'infléchir les comportements de la population dans le sens d'une meilleure gestion de la santé et d'un bon usage du système de soins. Les comportements compatibles avec une bonne hygiène de vie et les habitudes de consommation médicale conformes aux intérêts individuels et collectifs ne peuvent s'acquérir sans l'aide de l'école et pas uniquement à travers quelques approches thématiques isolées. Comme l'éducation civique, l'éducation à la santé doit être une dimension reconnue dans les programmes scolaires. Elle doit trouver sa place dans des champs disciplinaires comme les sciences de la vie ou dans des thèmes transversaux à plusieurs disciplines permettant de raccorder les enseignements à des préoccupations quotidiennes. Son apprentissage doit se développer tout au long de la scolarité. Dans cette perspective, c'est toute la communauté éducative qui doit être mobilisée, les parents d'élèves, les personnels de santé scolaire bien sûr, les enseignants également mais aussi tous les autres personnels de l'éducation nationale. Des participations d'éléments extérieurs au monde de l'école sont en outre nécessaires (personnels médicaux et paramédicaux, associations, collectivités locales, caisses de sécurité sociale, mutualité...). La mise en œuvre de l'éducation
les habitudes de consommation médicale conformes aux intérêts individuels et collectifs ne peuvent s'acquérir sans l'aide de l'école et pas uniquement à travers quelques approches thématiques isolées. Comme l'éducation civique, l'éducation à la santé doit être une dimension reconnue dans les programmes scolaires. Elle doit trouver sa place dans des champs disciplinaires comme les sciences de la vie ou dans des thèmes transversaux à plusieurs disciplines permettant de raccorder les enseignements à des préoccupations quotidiennes. Son apprentissage doit se développer tout au long de la scolarité. Dans cette perspective, c'est toute la communauté éducative qui doit être mobilisée, les parents d'élèves, les personnels de santé scolaire bien sûr, les enseignants également mais aussi tous les autres personnels de l'éducation nationale. Des participations d'éléments extérieurs au monde de l'école sont en outre nécessaires (personnels médicaux et paramédicaux, associations, collectivités locales, caisses de sécurité sociale, mutualité...). La mise en œuvre de l'éducation à la santé dans le système éducatif appelle un multipartenariat qui doit pleinement trouver sa place dans les projets d'établissement prévus par la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. La perspective d'une « école privilégiante la santé » exige, au-delà des nécessaires transmissions des connaissances et acquisitions des apprentissages, une prise en compte globale de la dimension sanitaire dans la vie des établissements. C'est là un objectif ambitieux, qui suppose sur le long terme un effort important de tous. Les personnels de santé scolaire et universitaire doivent être l'auge de cette dynamique qui doit animer toute la communauté éducative pour apporter sa contribution à l'amélioration sanitaire de l'ensemble de la population. Car la santé scolaire et universitaire, avec sa spécificité, doit s'intégrer dans la politique globale de santé publique dont elle est une composante fondamentale. DEVELOPPER L'ÉPIDÉMIOLOGIE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE La population scolaire dans la mesure où elle concerne d'une manière globale et exhaustive toute une tranche d'âge doit constituer un terrain d'étude privilégié. La connaissance médicale fournie par les dépistages devrait faire l'objet d'une exploitation épidémiologique à la mesure du gisement d'informations qu'ils représentent. Il s'agit là d'une mission essentielle à laquelle doit participer la médecine scolaire.
apprentissages, une prise en compte globale de la dimension sanitaire dans la vie des établissements. C'est là un objectif ambitieux, qui suppose sur le long terme un effort important de tous. Les personnels de santé scolaire et universitaire doivent être l'auge de cette dynamique qui doit animer toute la communauté éducative pour apporter sa contribution à l'amélioration sanitaire de l'ensemble de la population. Car la santé scolaire et universitaire, avec sa spécificité, doit s'intégrer dans la politique globale de santé publique dont elle est une composante fondamentale. DEVELOPPER L'ÉPIDÉMIOLOGIE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE La population scolaire dans la mesure où elle concerne d'une manière globale et exhaustive toute une tranche d'âge doit constituer un terrain d'étude privilégié. La connaissance médicale fournie par les dépistages devrait faire l'objet d'une exploitation épidémiologique à la mesure du gisement d'informations qu'ils représentent. Il s'agit là d'une mission essentielle à laquelle doit participer la médecine scolaire. Seule l'épidémiologie permet de faire émerger les besoins de santé et d'assurer une évaluation sérieuse de l'efficacité des actions engagées. Les grands organismes nationaux de recherche comme l'I.N.S.E.R.M. ou locaux comme les observatoires régionaux de la santé devraient être associés étroitement avec les services de santé scolaire et universitaire au développement de la connaissance épidémiologique des populations scolaires et universitaires. De plus, dans le cadre d'une volonté de lutte contre l'échec scolaire, les enseignements à tirer des nouvelles procédures d'évaluation mises en œuvre depuis 1989 au terme du cycle des apprentissages fondamentaux (CE 2) et du cycle des approfondissements (6e) pour la totalité des élèves concernés gagneraient en pertinence et en efficacité s'il était possible de les confronter aux données recueillies lors du 1er bilan de santé. L'analyse comparée de ces vastes ensembles d'informations permettrait de faire émerger des besoins d'adaptation des pratiques scolaires tenant mieux compte des conditions de développement des enfants sans que pour autant le croisement des données brutes remette en cause la confidentialité des cas individuels. Des moyens budgétaires devraient être dégagés tant au ministère de l'éducation nationale que dans chaque rectorat pour permettre la réalisation d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue
développement de la connaissance épidémiologique des populations scolaires et universitaires. De plus, dans le cadre d'une volonté de lutte contre l'échec scolaire, les enseignements à tirer des nouvelles procédures d'évaluation mises en œuvre depuis 1989 au terme du cycle des apprentissages fondamentaux (CE 2) et du cycle des approfondissements (6e) pour la totalité des élèves concernés gagneraient en pertinence et en efficacité s'il était possible de les confronter aux données recueillies lors du 1er bilan de santé. L'analyse comparée de ces vastes ensembles d'informations permettrait de faire émerger des besoins d'adaptation des pratiques scolaires tenant mieux compte des conditions de développement des enfants sans que pour autant le croisement des données brutes remette en cause la confidentialité des cas individuels. Des moyens budgétaires devraient être dégagés tant au ministère de l'éducation nationale que dans chaque rectorat pour permettre la réalisation d'études approfondies des pathologies et des comportements rencontrés. L'épidémiologie constitue certainement pour l'avenir un des éléments d'évaluation des politiques de santé scolaire et universitaire mises en œuvre, sans oublier toutefois de l'associer à une consultation et une participation des populations concernées. À ce titre le thème de la santé scolaire et universitaire pourrait faire partie des domaines choisis par le Conseil économique et social pour l'utilisation du fonds national de développement de l'évaluation créé par le décret n° 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l'évaluation des politiques publiques. RECENTRER LES MISSIONS L'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème d'effectifs ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. Par ailleurs, une adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels des élèves et étudiants d'aujourd'hui s'avère indispensable en mettant en relief les spécificités de la médecine scolaire au sein de la politique de santé publique. La protection de la santé de l'enfant à l'école : bilans et dépistages La rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : il est essentiel
Conseil économique et social pour l'utilisation du fonds national de développement de l'évaluation créé par le décret n° 90-82 du 22 janvier 1990 relatif à l'évaluation des politiques publiques. RECENTRER LES MISSIONS L'ampleur et la variété des missions assignées au service de santé scolaire, indépendamment d'un réel problème d'effectifs ont conduit ses intervenants à opérer des choix souvent individuels, sans véritables coordination ni cohérence au niveau national avec tous les risques de déperdition d'énergie, de temps et d'inefficacité inhérents à ce type de démarche. Par ailleurs, une adaptation de l'exercice des missions aux besoins réels des élèves et étudiants d'aujourd'hui s'avère indispensable en mettant en relief les spécificités de la médecine scolaire au sein de la politique de santé publique. La protection de la santé de l'enfant à l'école : bilans et dépistages La rénovation de la conception des dépistages devrait tenir compte de trois réalités : il est essentiel d'observer l'enfant à des âges clés ; un nombre non négligeable d'enfants au-delà des examens obligatoires de la petite enfance et en particulier pendant leur scolarité, échappent encore à toute surveillance médicale régulière, y compris chez les médecins praticiens, qui n'y sont pas tous, par ailleurs, actuellement préparés ; le diagnostic des difficultés qui peuvent intervenir au niveau de la scolarité implique la mise au point de protocoles précis de dépistage identiques pour tous les enfants. D'une manière générale, les actes de dépistage devraient être conçus dans une optique de prévention secondaire à visée individuelle en étant bien conscient de ce qui est réellement utile à dépister et en étant très vigilant quant aux suivis. Le conseil auprès des enfants et des familles : soins et suivi La condition de réalisation et d'efficacité de cette mission tient essentiellement à la rupture de l'isolement du service de santé scolaire et à la reconnaissance de sa place et de son rôle au sein d'un ensemble d'interventions des uns et des autres seront définies et coordonnées et les relations rationnellement organisées grâce notamment à l'utilisation de l'outil informatique dans des relais périodiques respectant bien évidemment du secret médical, pour pouvoir effectuer des suivis