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son auteur; je serais assez disposé à m'y rallier en pratique ; mais, s'il est bon, la théorie de Pravaz en reste singulièrement ébréchée. C'est à Ciniselli qu'il appartint de formuler clairement la théorie de ces actions, les rattachant à la théorie de la chimie caustique, dont elles représentaient un cas particulier : on sait quelle large place ses travaux sur la cure électrolytique des anévrysmes tiennent dans son œuvre. Malgré la netteté de cette théorie, Ciniselli n'y conformait guère sa pratique : il a toujours, comme Petrequin, implanté dans la tumeur les deux électrodes. Plus royaliste que le roi, je fus choqué de cette concession à l'usage, et conseillai, dans mon Manuel d'électrothérapie (1861), de n'introduire dans la tumeur qu'une aiguille ou que des aiguilles positives. Mon conseil finit par prévaloir, et fut généralement suivi à partir de 1873. Je ne pus toutefois jamais voir rallier mon ami Ciniselli, satisfait des succès qu'il continuait à obtenir en implantant les deux pôles dans la tumeur. Des doutes me vinrent alors sur la parfaite légitimité de la théorie. Les succès que donnait la voltaïsation par aiguilles positives ne semblaient pas différer de ceux obtenus de l'action simultanée d'aiguilles de polarités opposées ; et l'on réussissait aussi par l'introduction dans les tumeurs de corps étrangers inertes, par leur transfixion à l'aide de fins sétons métalliques. Était-ce aller trop loin que de demander après cela quelle était, dans le résultat final, la part de l'action mécanique, et quelle était celle de l'action chimique. Pour lever ces scrupules ou les justifier, il fallait en appeler à l'expérience. J'ai décrit les essais préliminaires, dans des éprouvettes, qui ont augmenté plutôt que dissipé mes doutes. La question n'est pas jugée par ces essais sommaires, préparation à d'autres serrant de plus près les conditions cliniques ; mais si leurs résultats devaient être confirmés par une expérimentation plus complète, c'est l'absence de fibrine dans des solutions stagnantes d'ailleurs, qui devrait expliquer la divergence entre l'insuccès de mon électrolyse et les succès de la clinique; mais alors la théorie de Pravaz et de Ciniselli, que j'avais si bien accueillie
; et l'on réussissait aussi par l'introduction dans les tumeurs de corps étrangers inertes, par leur transfixion à l'aide de fins sétons métalliques. Était-ce aller trop loin que de demander après cela quelle était, dans le résultat final, la part de l'action mécanique, et quelle était celle de l'action chimique. Pour lever ces scrupules ou les justifier, il fallait en appeler à l'expérience. J'ai décrit les essais préliminaires, dans des éprouvettes, qui ont augmenté plutôt que dissipé mes doutes. La question n'est pas jugée par ces essais sommaires, préparation à d'autres serrant de plus près les conditions cliniques ; mais si leurs résultats devaient être confirmés par une expérimentation plus complète, c'est l'absence de fibrine dans des solutions stagnantes d'ailleurs, qui devrait expliquer la divergence entre l'insuccès de mon électrolyse et les succès de la clinique; mais alors la théorie de Pravaz et de Ciniselli, que j'avais si bien accueillie autrefois, serait ruinée. D'autres épreuves, appelées à avoir plus de valeur dans l'espèce, seraient des expériences calquées sur celles de Poiseuille sur la vitesse d'écoulement, par des tubes capillaires, de sérum tenant en dissolution des modificateurs convenablement choisis. Ce n'est pas sur des renforcements acides ou alcalins qu'a opéré ce physicien, mais sur des diurétiques; et les écarts observés par lui entre les accélérations et les ralentissements des écoulements ont été d'ailleurs peu considérables. Il serait toutefois intéressant de reprendre ce genre d'expériences, soit sur du sérum directement additionné de modificateurs chimiques, soit sur du sérum soumis à la voltaïsation pendant son écoulement. Dans les laboratoires, on emploie couramment des sels alcalins pour empêcher le sang de se coaguler. C'est là peut-être l'argument de fait le plus favorable à l'opinion de la plus grande fluidité du sang alcalinisé. En dehors de ce fait et des assertions de Raspail, puis de quelques hydrologistes, nous n'avons pas d'expériences démonstratives de cette fluidité, ni surtout de la plus grande plasticité du sang acidifié. Si donc les prévisions théoriques qui nous ont été communes ont dû paraître tout d'abord très légitimes, force nous est de reconnaître aujourd'hui qu'elles ne reposaient pas, en fait, sur
physicien, mais sur des diurétiques; et les écarts observés par lui entre les accélérations et les ralentissements des écoulements ont été d'ailleurs peu considérables. Il serait toutefois intéressant de reprendre ce genre d'expériences, soit sur du sérum directement additionné de modificateurs chimiques, soit sur du sérum soumis à la voltaïsation pendant son écoulement. Dans les laboratoires, on emploie couramment des sels alcalins pour empêcher le sang de se coaguler. C'est là peut-être l'argument de fait le plus favorable à l'opinion de la plus grande fluidité du sang alcalinisé. En dehors de ce fait et des assertions de Raspail, puis de quelques hydrologistes, nous n'avons pas d'expériences démonstratives de cette fluidité, ni surtout de la plus grande plasticité du sang acidifié. Si donc les prévisions théoriques qui nous ont été communes ont dû paraître tout d'abord très légitimes, force nous est de reconnaître aujourd'hui qu'elles ne reposaient pas, en fait, sur des bases suffisamment solides. J'ai indiqué autrefois que les sphères de prédominance chimique d'origine électrolytique se pénétraient quand on agit d'une joue à l'autre. Il ne peut qu'en être de même de la cavité utérine à la surface abdominale; et, en dehors bien entendu des phénomènes caustiques secondaires qui se produisent au niveau de la surface des électrodes, je n'attacherais qu'une médiocre valeur à la prédominance polaire dans les opérations qui nous occupent ici. C'est par les phénomènes caustiques secondaires surtout que m'intéresse l'expérience instituée par Apostoli pour mettre en lumière les effets physiologiques des pôles voltaïques. Faisant, dans un champ très restreint, deux cautérisations simultanées, une acide sur une paroi cervico-utérine, et une alcaline sur la paroi opposée, il obtient le témoignage d'une différence dans les valeurs protectrices des eschars, différence qui n'avait pas, que je sache, été établie dans des conditions aussi comparables entre elles ; mais les deux applications polaires sont trop voisines pour établir quoi que ce soit en dehors d'affections de surfaces manifestement distinctes, et distinctes d'une façon tangible pour des raisons qui ne sont plus matière à discussion. Dans les opérations de voltaïsation utérine, j'ai indiqué de fermer le circuit ou sur l'abdomen, ou
produisent au niveau de la surface des électrodes, je n'attacherais qu'une médiocre valeur à la prédominance polaire dans les opérations qui nous occupent ici. C'est par les phénomènes caustiques secondaires surtout que m'intéresse l'expérience instituée par Apostoli pour mettre en lumière les effets physiologiques des pôles voltaïques. Faisant, dans un champ très restreint, deux cautérisations simultanées, une acide sur une paroi cervico-utérine, et une alcaline sur la paroi opposée, il obtient le témoignage d'une différence dans les valeurs protectrices des eschars, différence qui n'avait pas, que je sache, été établie dans des conditions aussi comparables entre elles ; mais les deux applications polaires sont trop voisines pour établir quoi que ce soit en dehors d'affections de surfaces manifestement distinctes, et distinctes d'une façon tangible pour des raisons qui ne sont plus matière à discussion. Dans les opérations de voltaïsation utérine, j'ai indiqué de fermer le circuit ou sur l'abdomen, ou mieux dans un double pédiluve. En clinique, ce dernier dispositif est peu commode ; mais pour juger de la différence d'action des deux pôles, on ne peut faire moins qu'y recourir. Après les hésitations et vicissitudes d'opinion dont je viens de retracer l'histoire, j'en suis arrivé à cette impression qu'en dehors de l'hémostase de surface, hémostase mécanique, d'étendue étroitement limitée, et d'importance accessoire dans le plus grand nombre des cas, le rôle de la voltaïsation dans l'hémostase générale doit être cherché moins dans l'influence chimique polaire, que nous connaissons, que dans des conditions physiologiques dont quelques-unes au moins peuvent être soupçonnées. Je crois pouvoir aujourd'hui résumer mes impressions sur l'hémostase électrique dans les mêmes termes qu'il y a deux ans : « Peut-être, à défaut d'expériences de laboratoire visant le fait dans des conditions suffisamment voisines de celles de la pratique, l'épreuve clinique fournirait-elle quelques données aux interprétations. » Les hémorragies les plus prochainement graves, les hémorragies à foudroyantes », sont surtout celles qu'on rencontre quelquefois en obstétrique. Contre elles, rien n'est efficace comme la faradisation utérine; et l'arrêt a lieu souvent (toujours, si je devais m'en rapporter à ma pratique trop restreinte), au bout de vingt à trente secondes,
dehors de l'hémostase de surface, hémostase mécanique, d'étendue étroitement limitée, et d'importance accessoire dans le plus grand nombre des cas, le rôle de la voltaïsation dans l'hémostase générale doit être cherché moins dans l'influence chimique polaire, que nous connaissons, que dans des conditions physiologiques dont quelques-unes au moins peuvent être soupçonnées. Je crois pouvoir aujourd'hui résumer mes impressions sur l'hémostase électrique dans les mêmes termes qu'il y a deux ans : « Peut-être, à défaut d'expériences de laboratoire visant le fait dans des conditions suffisamment voisines de celles de la pratique, l'épreuve clinique fournirait-elle quelques données aux interprétations. » Les hémorragies les plus prochainement graves, les hémorragies à foudroyantes », sont surtout celles qu'on rencontre quelquefois en obstétrique. Contre elles, rien n'est efficace comme la faradisation utérine; et l'arrêt a lieu souvent (toujours, si je devais m'en rapporter à ma pratique trop restreinte), au bout de vingt à trente secondes, définitif après une séance de trois minutes. Et cependant, j'ai montré autrefois que la faradisation en masse d'une région y active la circulation au point de rendre perceptibles au doigt, pendant la séance, des pulsations artérielles qui ne le sont pas normalement. » Dans les hémorragies non obstétricales, dans celles du fibrome, la faradisation courte amène aussi un arrêt des hémorragies abondantes, arrêt peu durable toutefois, jamais définitif. » Par quel mécanisme a lieu l'hémostase faradique? Évidemment par une action sur le système musculaire, immédiate ou médiate peu importe pour le moment. Dans la voltaïsation, les choses se passent autrement. On n'a plus cette action variable, mécanique, sur les éléments musculaires et nerveux, mais on agit sur eux par modification de leur milieu chimique, qu'on acidifie ou qu'on alcalinise, — ou qu'on instabilise. L'antagonisme chimique des acides et des alcalis se révélerait-il sur ce terrain? — Oui, si l'acidification devait agir en produisant des coagulations, et si l'alcalinisation devait agir par dissolution. Mais c'est là une explication peut-être bien risquée : l'acidification du milieu, d'un milieu assez étendu, n'est généralement pas portée à un degré suffisant pour avoir pareil effet ; puis, c'est une acidification surtout chlorhydrique, qui ne coagule
du fibrome, la faradisation courte amène aussi un arrêt des hémorragies abondantes, arrêt peu durable toutefois, jamais définitif. » Par quel mécanisme a lieu l'hémostase faradique? Évidemment par une action sur le système musculaire, immédiate ou médiate peu importe pour le moment. Dans la voltaïsation, les choses se passent autrement. On n'a plus cette action variable, mécanique, sur les éléments musculaires et nerveux, mais on agit sur eux par modification de leur milieu chimique, qu'on acidifie ou qu'on alcalinise, — ou qu'on instabilise. L'antagonisme chimique des acides et des alcalis se révélerait-il sur ce terrain? — Oui, si l'acidification devait agir en produisant des coagulations, et si l'alcalinisation devait agir par dissolution. Mais c'est là une explication peut-être bien risquée : l'acidification du milieu, d'un milieu assez étendu, n'est généralement pas portée à un degré suffisant pour avoir pareil effet ; puis, c'est une acidification surtout chlorhydrique, qui ne coagule pas l'albumine; enfin, la voltaïsation négative, qui, dans l'hypothèse que nous examinons, devrait être fluidifiante, est, le plus souvent, nettement hémostatique. « Ne doit-on pas admettre ici que la modification chimique du milieu n'agit qu'indirectement, en sollicitant l'action des filets nerveux qui tétaniseraient les éléments musculaires? et la sollicitation de cette action nerveuse se produit ici comme in vitro, où l'on excite les nerfs soit par le contact d'une eau acidulée quelconque, soit, mieux encore, par le contact de la bile, qui est alcaline (a). » C'est par ce mécanisme électrolytique que, dans mes cours, j'expliquais l'état galvanotonique, de Remak. Le mécanisme prochain de l'hémostase voltaïque se rapprocherait ainsi de celui de l'hémostase faradique. Et si l'hémostase voltaïque, moins rapide tout d'abord que l'hémostase faradique, est plus durable qu'elle dans le cas de détérioration nutritive des tissus, dans la plupart des hémorragies des fibromes notamment, cela pourrait, dans l'hypothèse d'une réaction physiologique à impulsion chimique, s'expliquer par le concours des phénomènes de dépolarisation, qui survivraient à la séance et la prolongeraient sans fatigue. En résumé, deux ordres de phénomènes ont, en clinique, un rôle à jouer dans la voltaïsation utérine; les uns primitifs, électrolytiques, les autres, consécutifs, secondaires, chimicaustiques. Du
cette action nerveuse se produit ici comme in vitro, où l'on excite les nerfs soit par le contact d'une eau acidulée quelconque, soit, mieux encore, par le contact de la bile, qui est alcaline (a). » C'est par ce mécanisme électrolytique que, dans mes cours, j'expliquais l'état galvanotonique, de Remak. Le mécanisme prochain de l'hémostase voltaïque se rapprocherait ainsi de celui de l'hémostase faradique. Et si l'hémostase voltaïque, moins rapide tout d'abord que l'hémostase faradique, est plus durable qu'elle dans le cas de détérioration nutritive des tissus, dans la plupart des hémorragies des fibromes notamment, cela pourrait, dans l'hypothèse d'une réaction physiologique à impulsion chimique, s'expliquer par le concours des phénomènes de dépolarisation, qui survivraient à la séance et la prolongeraient sans fatigue. En résumé, deux ordres de phénomènes ont, en clinique, un rôle à jouer dans la voltaïsation utérine; les uns primitifs, électrolytiques, les autres, consécutifs, secondaires, chimicaustiques. Du mécanisme physico-chimique de l'hémostase voltaïque, on peut dès à présent retenir l'obturation mécanique par les eschars. Celles-ci convertissent un tissu saignant en une masse désorganisée, molle ou ferme, plus épaisse dans le premier cas, protectrice dans les deux. L'expérience de voltaïsation caustique bipolaire d'Apostoli porterait à admettre que l'eschare fait d'autant mieux bouchon qu'elle est plus ferme. Une autre considération plaiderait, à ce point de vue, en faveur de l'eschare positive : sur les surfaces aisément accessibles à la vue, et très vraisemblablement aussi sur les surfaces muqueuses profondes, elle est plus lente à se détacher que l'eschare négative. Si de ces résultats, soit immédiats, soit envisagés durant une période variant de un à trois ou quatre septenaires au plus, on se reporte aux résultats plus éloignés, je crains qu'Apostoli se soit trop avancé en faisant de la fermeté de la cicatrice positive un argument en faveur de la garantie spéciale qu'elle offrirait d'une hémostase à long terme. La mollesse relative des cicatrices alcalines ne va pas jusqu'à en faire des éponges. Enfin les conditions cliniques à intervenir entre l'opération et un avenir plus ou moins éloigné sont trop multipliées et trop variables pour permettre des conclusions générales. Apostoli et
d'autant mieux bouchon qu'elle est plus ferme. Une autre considération plaiderait, à ce point de vue, en faveur de l'eschare positive : sur les surfaces aisément accessibles à la vue, et très vraisemblablement aussi sur les surfaces muqueuses profondes, elle est plus lente à se détacher que l'eschare négative. Si de ces résultats, soit immédiats, soit envisagés durant une période variant de un à trois ou quatre septenaires au plus, on se reporte aux résultats plus éloignés, je crains qu'Apostoli se soit trop avancé en faisant de la fermeté de la cicatrice positive un argument en faveur de la garantie spéciale qu'elle offrirait d'une hémostase à long terme. La mollesse relative des cicatrices alcalines ne va pas jusqu'à en faire des éponges. Enfin les conditions cliniques à intervenir entre l'opération et un avenir plus ou moins éloigné sont trop multipliées et trop variables pour permettre des conclusions générales. Apostoli et moi pourrions, collaborant à la rédaction de l'observation de l'une au moins des malades — aujourd'hui guérie, je crois — que nous avons eu à soigner alternativement depuis une quinzaine d'années, arriver à rendre suspectes toutes les conclusions fermes qu'on pourrait être tenté de tirer d'une expérience encore trop restreinte dans la durée, et surtout acquise dans des voies trop empiriques. Cette question des escharotes écartée ou résolue, bien des expériences restent à faire pour étudier le mécanisme de l'hémostase voltaïque. L'électrolyse donne des effets chimiques et provoque des réactions physiologiques. Ses effets chimiques tendraient-ils à une hémostase par coagulation? — Je viens de vous dire les desiderata de cette hypothèse, que je ne me crois pas en mesure de repousser absolument, mais qui réclame des expériences autres que celles d'après lesquelles on la croit généralement justifiée. Des expériences calquées sur celles de Poiseuille devront servir à faire la part du rôle physique de l'état électrique de la matière coulante, et aussi des réactions chimiques dont elle peut être le siège. Et, dans ces expériences, il importe d'essayer, comparativement avec la voltaïsation, la galvanisation et la franklinisation continue. Les expériences de Pravaz sont à refaire. Elles nous ont donné, à
dans la durée, et surtout acquise dans des voies trop empiriques. Cette question des escharotes écartée ou résolue, bien des expériences restent à faire pour étudier le mécanisme de l'hémostase voltaïque. L'électrolyse donne des effets chimiques et provoque des réactions physiologiques. Ses effets chimiques tendraient-ils à une hémostase par coagulation? — Je viens de vous dire les desiderata de cette hypothèse, que je ne me crois pas en mesure de repousser absolument, mais qui réclame des expériences autres que celles d'après lesquelles on la croit généralement justifiée. Des expériences calquées sur celles de Poiseuille devront servir à faire la part du rôle physique de l'état électrique de la matière coulante, et aussi des réactions chimiques dont elle peut être le siège. Et, dans ces expériences, il importe d'essayer, comparativement avec la voltaïsation, la galvanisation et la franklinisation continue. Les expériences de Pravaz sont à refaire. Elles nous ont donné, à lui et à moi, des résultats contradictoires. Ceux-ci ont été obtenus dans des conditions nécessairement différentes, qui n'ont pas été suffisamment définies mais sont, en tous cas, éloignées de celle qu'on rencontre en clinique. La cure voltaïque — ou pseudo-voltaïque — des anévrysmes, qui paraissait devoir juger la question, l'a plutôt momentanément obscurcie. Il y aura lieu de revoir quels acides coagulent l'albumine, et sous quelle forme? quels acides et quels alcalis l'électrolyse organique met en liberté, absolue aux pôles, relative dans la partie intermédiaire du circuit? Les intensités employées dans les épreuves qui ont donné des résultats contradictoires ont varié en moyenne du simple au quadruple. Y a-t-il là des écarts capables d'expliquer la divergence des résultats? Y aurait-il là à comparer les actions électriques comme de Séré a comparé avec sa lame thermocaustique les actions calorifiques, hémostatiques jusqu'à 600 degrés, hémorragiques au-dessus? — Je ne le crois pas, mais ne sais pas que cela ait été vérifié. L'écart des tensions est resté beaucoup moindre que celui des intensités; je le crois sans importance dans l'espèce; il serait cependant intéressant de voir ce que donneraient les hautes tensions de la franklinisation. Une question, enfin, dont l'étude expérimentale ne peut
plutôt momentanément obscurcie. Il y aura lieu de revoir quels acides coagulent l'albumine, et sous quelle forme? quels acides et quels alcalis l'électrolyse organique met en liberté, absolue aux pôles, relative dans la partie intermédiaire du circuit? Les intensités employées dans les épreuves qui ont donné des résultats contradictoires ont varié en moyenne du simple au quadruple. Y a-t-il là des écarts capables d'expliquer la divergence des résultats? Y aurait-il là à comparer les actions électriques comme de Séré a comparé avec sa lame thermocaustique les actions calorifiques, hémostatiques jusqu'à 600 degrés, hémorragiques au-dessus? — Je ne le crois pas, mais ne sais pas que cela ait été vérifié. L'écart des tensions est resté beaucoup moindre que celui des intensités; je le crois sans importance dans l'espèce; il serait cependant intéressant de voir ce que donneraient les hautes tensions de la franklinisation. Une question, enfin, dont l'étude expérimentale ne peut manquer de jeter un jour nécessaire sur la matière, est celle, encore inexplorée, des pénétrations réciproques des sphères d'actions polaires. Sans regarder comme négligeables les conditions physico-chimiques sur lesquelles je viens d'avoir à m'étendre, et dont l'étude fournira d'intéressantes contributions à notre enquête projetée, je crois que leur influence immédiate, directe, n'a, en matière d'hémostase voltaïque, qu'une importance secondaire; que l'influence dominante, effet indirect de la voltaïsation, y est dans les réactions physiologiques qui sont, ici, les conséquences des actions physico-chimiques primitives ou secondaires les plus variées. C'est dans la faradisation que nous avons trouvé l'hémostatique le plus puissant, dans des conditions où le seigle ergoté donnait tardivement et trop passagèrement des effets insuffisants mais du même ordre; où la digitale les donne d'une façon plus durable que le seigle; où la chaleur, véhiculée par l'eau, a été souvent employée avec succès. C'est à un même mécanisme, provoqué dans d'autres conditions de milieu et de transmission, que j'attribuerais la meilleure part des effets de la voltaïsation utérine; ainsi s'expliquerait la part de l'indifférence relative des orientations, — en dehors toujours des effets chirurgicaux secondaires. Dans cet ordre d'idées, la voltaïsation sinusoïdale serait curieuse à essayer, ne fût-ce que comme instrument