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notamment vers l'enseignement technique. Par ailleurs, afin de permettre aux enfants les plus vulnérables de bénéficier d'un suivi sanitaire plus étroit dans l'intervalle ou en complément des trois bilans de santé, des examens personnalisés sont réalisés à la demande de l'équipe éducative, des parents ou des élèves eux-mêmes. Enfin il est également préconisé de programmer, des examens à périodicité courte, à partir d'une analyse préalable des situations épidémiologiques et socioculturelles rencontrées localement, afin de mieux adapter les prestations du service aux besoins réels des groupes de population les plus exposés (enfants handicapés ou inadaptés ; élèves socialement défavorisés fréquentant les classes de C.P.P.N. et C.P.A., élèves des L.E.P...). Entrent également dans les missions des personnels de santé scolaire le suivi des écoliers en participant le plus largement aux différents conseils de classe ou d'établissement ainsi que la promotion de l'éducation pour la santé en liaison avec les grandes campagnes nationales et le contrôle de l'hygiène du milieu scolaire. Les dispositions de 1969 n'ont toutefois pas été suivies de la mise en place des moyens nécessaires : en octobre 1976, on recensait un médecin pour 15 000 élèves alors que le texte prévoyait un médecin pour 5 000. En réponse à une question écrite du 12 octobre 1981, le ministre de la santé reconnaissait d'ailleurs qu'étant donné l'absence de créations de postes en santé scolaire depuis des années, ces missions n'étaient malheureusement pas remplies dans leur totalité. II. ... A LA MÉDECINE DE PRÉVENTION POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS Le 15 juin 1982, la « circulaire de Bagnolet » précise à nouveau les orientations et le fonctionnement du service de santé scolaire. Elle confirme que « le développement de la prévention médicale et sociale au profit des enfants scolarisés est l'une des grandes priorités du ministère de la santé ». Elle met aussi l'accent sur la contribution du service de santé scolaire « pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires ». Les missions du service de santé scolaire sont ainsi définies : « promouvoir la santé physique et
une question écrite du 12 octobre 1981, le ministre de la santé reconnaissait d'ailleurs qu'étant donné l'absence de créations de postes en santé scolaire depuis des années, ces missions n'étaient malheureusement pas remplies dans leur totalité. II. ... A LA MÉDECINE DE PRÉVENTION POUR LES ENFANTS ET LES ADOLESCENTS Le 15 juin 1982, la « circulaire de Bagnolet » précise à nouveau les orientations et le fonctionnement du service de santé scolaire. Elle confirme que « le développement de la prévention médicale et sociale au profit des enfants scolarisés est l'une des grandes priorités du ministère de la santé ». Elle met aussi l'accent sur la contribution du service de santé scolaire « pour lutter contre les inégalités et faciliter, si besoin est, une intervention précoce des thérapeutiques et des soutiens nécessaires ». Les missions du service de santé scolaire sont ainsi définies : « promouvoir la santé physique et mentale et développer une action sociale en faveur de tous les jeunes d'âge scolaire, pour leur assurer une bonne insertion dans l'école ; « permettre aux enfants et aux adolescents d'entrer dans le monde des adultes avec les meilleures chances d'épanouissement professionnel et humain ». Trois axes prioritaires sont déterminés : 1° Des actions de portée générale et en particulier la réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé prévus à des âges importants du développement de l'enfant et de sa scolarité ainsi que le développement du contrôle sanitaire de l'hygiène générale et l'amélioration du cadre de vie notamment dans les locaux scolaires, les ateliers, les installations sportives, les restaurants scolaires ; 2° Des actions sélectives pour résorber les inégalités, en réponse à des problèmes spécifiques (enfants en difficulté) ou collectifs (zones d'éducation prioritaires) ; 3° Des actions de recherche sur les facteurs qui peuvent affecter le comportement de l'élève en milieu scolaire, tout particulièrement en ce qui concerne la recherche épidémiologique et la recherche ergonomique, et sur l'environnement de l'enfant. La circulaire du 15 juin 1982 souligne également que, dans chaque région et département une concertation continue doit s'établir : entre les structures et les personnels de
: 1° Des actions de portée générale et en particulier la réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé prévus à des âges importants du développement de l'enfant et de sa scolarité ainsi que le développement du contrôle sanitaire de l'hygiène générale et l'amélioration du cadre de vie notamment dans les locaux scolaires, les ateliers, les installations sportives, les restaurants scolaires ; 2° Des actions sélectives pour résorber les inégalités, en réponse à des problèmes spécifiques (enfants en difficulté) ou collectifs (zones d'éducation prioritaires) ; 3° Des actions de recherche sur les facteurs qui peuvent affecter le comportement de l'élève en milieu scolaire, tout particulièrement en ce qui concerne la recherche épidémiologique et la recherche ergonomique, et sur l'environnement de l'enfant. La circulaire du 15 juin 1982 souligne également que, dans chaque région et département une concertation continue doit s'établir : entre les structures et les personnels de l'éducation nationale et les équipes de santé scolaire afin de définir les besoins existants ; avec les autres services de prévention existants au plan départemental et local ; avec la médecine praticienne et les divers organismes de protection sociale. le rôle des différentes structures et des différents personnels est également défini. Les médecins scolaires et les secrétaires médico-sociales restent rattachés au ministère de la santé à travers les directions départementales de l'action sanitaire et sociale, tandis que les infirmières et les assistantes sociales scolaires demeurent des personnels de l'éducation nationale. Enfin, la circulaire du 13 mars 1986 s'inscrivant dans le cadre des missions définies en 1982 met en exergue trois objectifs prioritaires pour l'organisation des programmes d'activité des services de santé scolaire. Deux de ces objectifs ont une portée générale : 1° La réalisation à 100 p. 100 du premier des trois bilans de santé prévus soit dans les grandes sections de maternelle, soit en cours préparatoire. Le texte souligne la nécessité d'un tel dépistage précoce de handicaps mais aussi de déficits mineurs notamment sensoriels (visuels, auditifs) susceptibles de nuire au développement global de l'enfant et aux apprentissages scolaires. La circulaire souligne l'action essentielle menée dans ce domaine par les
défini. Les médecins scolaires et les secrétaires médico-sociales restent rattachés au ministère de la santé à travers les directions départementales de l'action sanitaire et sociale, tandis que les infirmières et les assistantes sociales scolaires demeurent des personnels de l'éducation nationale. Enfin, la circulaire du 13 mars 1986 s'inscrivant dans le cadre des missions définies en 1982 met en exergue trois objectifs prioritaires pour l'organisation des programmes d'activité des services de santé scolaire. Deux de ces objectifs ont une portée générale : 1° La réalisation à 100 p. 100 du premier des trois bilans de santé prévus soit dans les grandes sections de maternelle, soit en cours préparatoire. Le texte souligne la nécessité d'un tel dépistage précoce de handicaps mais aussi de déficits mineurs notamment sensoriels (visuels, auditifs) susceptibles de nuire au développement global de l'enfant et aux apprentissages scolaires. La circulaire souligne l'action essentielle menée dans ce domaine par les personnels de santé scolaire et insiste sur la collaboration que les maîtres et les autres membres de l'équipe éducative peuvent leur apporter pour une plus grande efficacité des actions médicales de dépistage et de prévention. L'action d'information et d'aide aux familles, qui sont tenues d'assister à ce premier bilan, est également mise en relief. On notera cependant qu'au fil des ans, par le biais d'« objectifs essentiels » au sein d'« axes prioritaires » précédemment fixés, l'amplitude des missions (certes fort vastes dans le texte de 1982) se réduit compte tenu de la faiblesse des moyens : la circulaire du 15 juin 1982 affichait la réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé, celle du 13 mars 1986 n'appelle plus que l'établissement à 100 p. 100 du premier d'entre eux. L'éducation pour la santé La circulaire précise que ce deuxième objectif ne peut être mené à bien que par une étroite collaboration entre les personnels de santé et les personnels enseignants à travers en particulier les thèmes transversaux « vie et santé, sécurité » prévus dans les programmes des collèges. 3° Assurer un suivi particulier à trois publics prioritaires : les élèves handicapés dont il est indispensable de
également mise en relief. On notera cependant qu'au fil des ans, par le biais d'« objectifs essentiels » au sein d'« axes prioritaires » précédemment fixés, l'amplitude des missions (certes fort vastes dans le texte de 1982) se réduit compte tenu de la faiblesse des moyens : la circulaire du 15 juin 1982 affichait la réalisation à 100 p. 100 des trois bilans de santé, celle du 13 mars 1986 n'appelle plus que l'établissement à 100 p. 100 du premier d'entre eux. L'éducation pour la santé La circulaire précise que ce deuxième objectif ne peut être mené à bien que par une étroite collaboration entre les personnels de santé et les personnels enseignants à travers en particulier les thèmes transversaux « vie et santé, sécurité » prévus dans les programmes des collèges. 3° Assurer un suivi particulier à trois publics prioritaires : les élèves handicapés dont il est indispensable de faciliter l'intégration en milieu scolaire ; les élèves en difficulté pour des raisons personnelles, familiales, sociales, culturelles et pour lesquels le rôle et l'aide des assistantes sociales sont particulièrement importants ; les élèves s'orientant vers l'enseignement technique et professionnel. La circulaire souligne particulièrement le rôle de conseil des médecins et des personnels de santé scolaire dans la préparation de cette orientation. Par ailleurs, depuis l'ordonnance du 18 octobre 1945 qui le précisait expressément dans son article 2, il entre également dans la vocation du service de santé scolaire d'assurer le contrôle médical de tous les membres du personnel des établissements d'enseignement et d'éducation. C'est le médecin chargé de la santé scolaire au niveau départemental qui devait assumer cette fonction de médecin du travail du personnel enseignant, administratif, de surveillance et de service. Depuis la parution des textes relatifs à la médecine du travail dans la fonction publique (décret no 82-453 du 28 mai 1982), les personnels de l'éducation nationale bénéficient des mêmes dispositions que l'ensemble des fonctionnaires. Telles sont donc les missions assignées par les textes aux services de santé scolaire. Il importe maintenant d'apprécier leur accomplissement à travers l'organisation et l'activité de ces services. CHAPITRE III LES SERVICES DE
des personnels de santé scolaire dans la préparation de cette orientation. Par ailleurs, depuis l'ordonnance du 18 octobre 1945 qui le précisait expressément dans son article 2, il entre également dans la vocation du service de santé scolaire d'assurer le contrôle médical de tous les membres du personnel des établissements d'enseignement et d'éducation. C'est le médecin chargé de la santé scolaire au niveau départemental qui devait assumer cette fonction de médecin du travail du personnel enseignant, administratif, de surveillance et de service. Depuis la parution des textes relatifs à la médecine du travail dans la fonction publique (décret no 82-453 du 28 mai 1982), les personnels de l'éducation nationale bénéficient des mêmes dispositions que l'ensemble des fonctionnaires. Telles sont donc les missions assignées par les textes aux services de santé scolaire. Il importe maintenant d'apprécier leur accomplissement à travers l'organisation et l'activité de ces services. CHAPITRE III LES SERVICES DE SANTÉ SCOLAIRE RÉALITÉ D'AUJOURD'HUI I. L'ORGANISATION DES SERVICES A. PRINCIPES GÉNÉRAUX A l'exception de la santé universitaire dont l'organisation n'a pas dans l'ensemble été bouleversée depuis sa création, le bref historique du chapitre Ier a fait ressortir les changements de cap importants qu'a connus l'organisation de la santé scolaire, selon que la priorité était donnée à une intégration de ce service de type vertical au sein du système éducatif ou de type horizontal parmi l'ensemble des services sociaux qui ont à connaître des problèmes de l'enfant aux différents âges de sa vie, y compris dans sa vie scolaire. La mise en place de la décentralisation a redonné une actualité à ce débat mettant fin à l'idée de services unifiés de l'enfance, par ailleurs très peu nombreux du fait d'une incapacité de coordination et de concertation. En effet, la loi no 83-663 du 22 juillet 1983 a confié aux départements la responsabilité des services d'action sociale, d'aide sociale à l'enfance, de protection maternelle et infantile et de vaccination, alors que le service de santé scolaire demeurait de la compétence de l'Etat. Ainsi, à l'exception de ce dernier, tous les services en charge plus ou moins directement des problèmes de l'enfance et
que la priorité était donnée à une intégration de ce service de type vertical au sein du système éducatif ou de type horizontal parmi l'ensemble des services sociaux qui ont à connaître des problèmes de l'enfant aux différents âges de sa vie, y compris dans sa vie scolaire. La mise en place de la décentralisation a redonné une actualité à ce débat mettant fin à l'idée de services unifiés de l'enfance, par ailleurs très peu nombreux du fait d'une incapacité de coordination et de concertation. En effet, la loi no 83-663 du 22 juillet 1983 a confié aux départements la responsabilité des services d'action sociale, d'aide sociale à l'enfance, de protection maternelle et infantile et de vaccination, alors que le service de santé scolaire demeurait de la compétence de l'Etat. Ainsi, à l'exception de ce dernier, tous les services en charge plus ou moins directement des problèmes de l'enfance et de l'adolescence sont de la compétence du département. Les problèmes de coordination et de cohérence que cette situation risque d'engendrer ont été longuement évoqués lors des débats parlementaires. C'est en fait, semble-t-il, essentiellement pour des raisons financières que le transfert n'a pas été opéré afin de ne pas alourdir les charges des collectivités locales avec un service depuis longtemps négligé. Mais le souci d'une meilleure insertion des personnels de santé scolaire au sein de l'équipe éducative a également joué un rôle non négligeable dans la décision. Dans cette même logique d'intégration au sein de l'éducation nationale que s'inscrit le décret du 21 décembre 1984 qui confère au ministre de l'éducation nationale la pleine et entière autorité sur l'ensemble du service de santé scolaire à l'exception des médecins et des secrétaires de santé scolaire qui demeurent gérés par le ministère chargé de la santé. Ce dernier lien avec l'administration de la santé est appelé à disparaître lorsque les négociations en cours entre les deux ministères, pour transférer la totalité des personnels à l'éducation nationale, auront abouti. Ce n'est à l'heure actuelle, aucune stratégie globale ne peut être élaborée. Les services de santé scolaire sont rattachés administrativement à la sous-direction des élèves
charges des collectivités locales avec un service depuis longtemps négligé. Mais le souci d'une meilleure insertion des personnels de santé scolaire au sein de l'équipe éducative a également joué un rôle non négligeable dans la décision. Dans cette même logique d'intégration au sein de l'éducation nationale que s'inscrit le décret du 21 décembre 1984 qui confère au ministre de l'éducation nationale la pleine et entière autorité sur l'ensemble du service de santé scolaire à l'exception des médecins et des secrétaires de santé scolaire qui demeurent gérés par le ministère chargé de la santé. Ce dernier lien avec l'administration de la santé est appelé à disparaître lorsque les négociations en cours entre les deux ministères, pour transférer la totalité des personnels à l'éducation nationale, auront abouti. Ce n'est à l'heure actuelle, aucune stratégie globale ne peut être élaborée. Les services de santé scolaire sont rattachés administrativement à la sous-direction des élèves et de l'action éducative et culturelle de la direction des lycées et collèges du ministère de l'éducation nationale. Alors que le service scolaire était plus partie des compétences de la direction générale de la ministère de la santé, les médecins et les secrétaires médicales sont gérés par la direction du personnel de ce même ministère non plus en fonction de leur appartenance au corps des médecins inspecteurs de la santé, de médecin contractuel ou de médecin vacataire... B. LES ÉQUIPES DE TERRAIN des fonctions, à la fois médicales, paramédicales mais également sociales, de l'établissement. aux niveaux : celui du département, celui du secteur médico-scolaire et celui des établissements. Au niveau départemental d'abord où un médecin responsable de la santé scolaire est chargé de l'application des directives ministérielles relatives aux activités sanitaires prévues en faveur de l'enfant, dès sa sixième année jusqu'à sa sortie du milieu scolaire, en continuité avec les actions menées par les services de protection maternelle et infantile (P.M.I.). Il est de ce fait responsable des actions de prévention, de dépistage, d'éducation pour la santé et de contrôle de l'hygiène générale en milieu scolaire qui sont réalisées par les personnels médicaux et paramédicaux de secteur. Dans le cadre
personnel de ce même ministère non plus en fonction de leur appartenance au corps des médecins inspecteurs de la santé, de médecin contractuel ou de médecin vacataire... B. LES ÉQUIPES DE TERRAIN des fonctions, à la fois médicales, paramédicales mais également sociales, de l'établissement. aux niveaux : celui du département, celui du secteur médico-scolaire et celui des établissements. Au niveau départemental d'abord où un médecin responsable de la santé scolaire est chargé de l'application des directives ministérielles relatives aux activités sanitaires prévues en faveur de l'enfant, dès sa sixième année jusqu'à sa sortie du milieu scolaire, en continuité avec les actions menées par les services de protection maternelle et infantile (P.M.I.). Il est de ce fait responsable des actions de prévention, de dépistage, d'éducation pour la santé et de contrôle de l'hygiène générale en milieu scolaire qui sont réalisées par les personnels médicaux et paramédicaux de secteur. Dans le cadre de l'organisation générale et de la planification des actions médicales et paramédicales de secteur, ce médecin responsable : répartit l'ensemble de la population scolarisée dans le département en secteurs médico-scolaires dans le souci d'une harmonisation avec les autres sectorisations sanitaires, sociales et scolaires ; participe au recrutement du personnel médical et paramédical ; répartit et affecte ces personnels dans les secteurs ; organise les équipes de travail en concertation avec l'infirmière spécialisée ; définit les actions prioritaires du département à partir d'études préalables de besoins reposant sur les données épidémiologiques, socio-économiques et démographiques du département et des secteurs, les objectifs poursuivis pouvant être révisés ou affinés en fonction de l'évaluation des résultats obtenus. L'infirmière spécialisée de santé scolaire, quant à elle, est responsable des actions paramédicales scolaires, sous l'autorité du médecin départemental, elle assure l'encadrement, l'information et la formation des infirmières de secteur. Enfin dans chaque département une assistante sociale chef responsable du service social de santé scolaire dirige et coordonne l'activité du service social spécialisé intégré au service de santé scolaire et est chargée plus particulièrement de la prise en charge des problèmes d'insertion et d'orientation dans le milieu scolaire notamment en direction des adolescents. Au niveau du secteur
et paramédical ; répartit et affecte ces personnels dans les secteurs ; organise les équipes de travail en concertation avec l'infirmière spécialisée ; définit les actions prioritaires du département à partir d'études préalables de besoins reposant sur les données épidémiologiques, socio-économiques et démographiques du département et des secteurs, les objectifs poursuivis pouvant être révisés ou affinés en fonction de l'évaluation des résultats obtenus. L'infirmière spécialisée de santé scolaire, quant à elle, est responsable des actions paramédicales scolaires, sous l'autorité du médecin départemental, elle assure l'encadrement, l'information et la formation des infirmières de secteur. Enfin dans chaque département une assistante sociale chef responsable du service social de santé scolaire dirige et coordonne l'activité du service social spécialisé intégré au service de santé scolaire et est chargée plus particulièrement de la prise en charge des problèmes d'insertion et d'orientation dans le milieu scolaire notamment en direction des adolescents. Au niveau du secteur médico-scolaire, l'organisation des actions s'appuie sur le médecin et l'infirmière de secteur ainsi que sur la secrétaire médico-scolaire. Le médecin de secteur a pour mission de promouvoir la santé de tous les enfants d'âge scolaire de son secteur. Il met en œuvre des actions de prévention individuelles et collectives, bilans de santé, examens médicaux, actions d'éducation pour la santé, etc... L'infirmière de secteur exerce son activité à l'intérieur des établissements sous la responsabilité du médecin de secteur et en liaison avec l'infirmière d'établissement lorsque celui-ci en est doté. Au sein de l'équipe de secteur, elle a une mission technique éducative et relationnelle auprès des enfants d'âge scolaire tant au plan individuel que collectif. Lors des bilans de santé c'est elle qui réalise : l'accueil des parents ; les examens biologiques, biométriques et sensoriels ; les démarches auprès des familles pour s'informer des suites données aux avis du médecin. La secrétaire médico-scolaire de secteur exerce au sein de l'équipe de santé scolaire des fonctions d'information et d'accueil, de documentation et de secrétariat. Elle assure notamment la gestion et la mise à jour de l'ensemble des dossiers médico-scolaires. Enfin, les assistantes sociales scolaires de secteur concourent à l'action éducative en agissant sur