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moins quelques millions. Mais il n'en est pas moins vrai que si on avait arrêté ses revendications pour état démentiel reconnu, il y aurait eu déni de justice. Dans les plaintes que veulent faire déposer les fous, il y a certes un abus considérable. Mais il faut être très prudent; mettre un médecin au Bureau de l'Assistance Judiciaire, c'est une chose excellente. Cependant il faut que l'examen de chaque cas soit fait avec une prudence particulière, puisque le seul diagnostic médical est insuffisant, étant donné que même un fou peut avoir raison. Pour le reste, je me range à l'avis que vient de donner M. Mellor. Pour étudier la question, la Société nomme une Commission composée de MM. Roubinovitch, Garçon et Sauvard, qui entendra M. Mellor. FAUX CANCER POST-TRAUMATIQUE DE L'ESTOMAC PAR MM Louis DESCLAUX et René GAUDUCHEAU. La multiplicité des causes d'une hémorragie gastrique fait souvent méconnaître la nature de la lésion originale. S'il existe quelques symptômes dyspeptiques concomitants à l'hémorragie, ils plaident en faveur d'un ulcère ou d'un cancer gastrique et font conclure à une lésion infirmée par un examen plus complet. D'autre part, l'hypothèse d'une lésion gastrique est facilement envisagée si le sujet invoque un traumatisme antérieur à l'apparition de l'hémorragie. Fréquemment, on admettra alors une relation de cause à effet ainsi que nous l'avons parfois constaté au cours d'expertises. Cette question de l'origine de l'hémorragie gastrique présente un double intérêt : Scientifique tout d'abord puisque la recherche de sa cause exacte est souvent difficile; Pratique, puisqu'au point de vue médico-légal, l'apparition d'une hémorragie est souvent rattachée à un cancer inexistant et ce dernier rattaché à un traumatisme. Ce sont les raisons qui nous font verser aux débats l'observation suivante : Le 19 janvier 1931, L... François âgé de 54 ans, travaillait comme marin à bord d'un bateau. Au cours d'une manœuvre d'abordage, il fut coincé entre le ponton et la cabine du rôle. Serré fortement au niveau de l'étage inférieur de l'abdomen, il fut littéralement roulé sur lui-même. L'accidenté éprouva une vive douleur au niveau du bassin. Il fut transporté chez lui. A aucun moment, il
à l'apparition de l'hémorragie. Fréquemment, on admettra alors une relation de cause à effet ainsi que nous l'avons parfois constaté au cours d'expertises. Cette question de l'origine de l'hémorragie gastrique présente un double intérêt : Scientifique tout d'abord puisque la recherche de sa cause exacte est souvent difficile; Pratique, puisqu'au point de vue médico-légal, l'apparition d'une hémorragie est souvent rattachée à un cancer inexistant et ce dernier rattaché à un traumatisme. Ce sont les raisons qui nous font verser aux débats l'observation suivante : Le 19 janvier 1931, L... François âgé de 54 ans, travaillait comme marin à bord d'un bateau. Au cours d'une manœuvre d'abordage, il fut coincé entre le ponton et la cabine du rôle. Serré fortement au niveau de l'étage inférieur de l'abdomen, il fut littéralement roulé sur lui-même. L'accidenté éprouva une vive douleur au niveau du bassin. Il fut transporté chez lui. A aucun moment, il n'a présenté d'hématurie ni de troubles de la miction ou de la défécation. Une radiographie faite par le docteur D... le 3 février 1931 montra une fracture bilatérale des deux branches ischio et ilio pubiennes, avec faible déplacement. A la suite de cet accident, il a été alloué au blessé une rente viagère annuelle basée sur une réduction de capacité de travail évaluée à 30 p. 100. Une révision eut lieu dans les délais légaux. A la suite d'un nouvel examen en date du 22 janvier 1935, le pourcentage d'invalidité fut réduit à 10 p. 100. Postérieurement à cet examen, dans la nuit du 8 au 9 février 1935, à 21 heures, L... se sentit soudainement très mal à l'aise; il éprouva des nausées et vomit une certaine quantité de sang avec des caillots. Ce vomissement se renouvela à 23 heures, puis à 1 heure du matin; il y avait moins de caillots lors du dernier vomissement, mais il eut en même temps une selle couleur de suie, contenant visiblement du sang digéré. Les vomissements ne se renouvelèrent pas, mais il continua le lendemain à avoir des selles très noires liées à l'élimination du sang de son hémorragie. Depuis lors,
une rente viagère annuelle basée sur une réduction de capacité de travail évaluée à 30 p. 100. Une révision eut lieu dans les délais légaux. A la suite d'un nouvel examen en date du 22 janvier 1935, le pourcentage d'invalidité fut réduit à 10 p. 100. Postérieurement à cet examen, dans la nuit du 8 au 9 février 1935, à 21 heures, L... se sentit soudainement très mal à l'aise; il éprouva des nausées et vomit une certaine quantité de sang avec des caillots. Ce vomissement se renouvela à 23 heures, puis à 1 heure du matin; il y avait moins de caillots lors du dernier vomissement, mais il eut en même temps une selle couleur de suie, contenant visiblement du sang digéré. Les vomissements ne se renouvelèrent pas, mais il continua le lendemain à avoir des selles très noires liées à l'élimination du sang de son hémorragie. Depuis lors, cette dernière ne s'est pas renouvelée et après une période de régime très strict, il a recommencé à s'alimenter d'une façon plus complète, avec même un peu de viande grillée. L... déclare que cette hémorragie est en relation avec l'accident du 19 janvier 1931 et il verse aux débats plusieurs pièces tendant à prouver ses dires, notamment un certificat du docteur B... exposant le résultat d'un examen radioscopique de l'estomac et ainsi libellé : « la région pylorique de l'estomac est irrégulière, mal remplie par la bouillie barytée, témoignant que cette zone est infiltrée et épaissie. Le pylorique est resté perméable néanmoins, mais l'origine de l'hématémèse est sans nul doute la zone sus-indiquée, infiltrée et qui est vraisemblablement un néo ». L... est un homme solidement bâti, dont l'état général paraît satisfaisant ; son poids est de 78 kilogrammes, il n'a pas maigri, sauf pendant le régime très sévère auquel il a été soumis à la suite de son hématémèse, il a bon appétit et apprécie ce qu'il mange. Dans ses antécédents, on relève que son père, marin comme lui, est mort en mer; sa mère est décédée à 73 ans sans maladie bien définie, d'usure comme il le dit.
pièces tendant à prouver ses dires, notamment un certificat du docteur B... exposant le résultat d'un examen radioscopique de l'estomac et ainsi libellé : « la région pylorique de l'estomac est irrégulière, mal remplie par la bouillie barytée, témoignant que cette zone est infiltrée et épaissie. Le pylorique est resté perméable néanmoins, mais l'origine de l'hématémèse est sans nul doute la zone sus-indiquée, infiltrée et qui est vraisemblablement un néo ». L... est un homme solidement bâti, dont l'état général paraît satisfaisant ; son poids est de 78 kilogrammes, il n'a pas maigri, sauf pendant le régime très sévère auquel il a été soumis à la suite de son hématémèse, il a bon appétit et apprécie ce qu'il mange. Dans ses antécédents, on relève que son père, marin comme lui, est mort en mer; sa mère est décédée à 73 ans sans maladie bien définie, d'usure comme il le dit. Lui-même a navigué pendant de longues années sur des voiliers comme marin. À part le paludisme contracté sous les tropiques et dont il ne se ressent plus, il n'aurait jamais été malade malgré la nourriture de conserves qui assurait l'ordinaire des anciens voiliers; il n'a jamais souffert de l'estomac ni avant, ni depuis l'accident du 19 janvier 1931; il assure n'avoir jamais eu ni dysenterie, ni syphilis; il n'avait jamais été arrêté avant le traumatisme en question. Rien dans les jours qui ont précédé l'hémorragie ne pouvait la faire présager; il déclare notamment n'avoir pas fait d'excès alcooliques; il n'avait pas maigri, l'hémorragie aurait été brutale, tant par son apparition que par sa disparition rapide. L'examen du thorax décèle un certain degré d'emphysème avec quelques bruits adventices témoignant d'une bronchite concomitante. L'examen de l'appareil cardio-vasculaire montre que les sous-claviques sont surélevées, il n'y a pas de battements cervicaux, ni de thrill des vaisseaux du cou. Le cœur ne présente aucune lésion valvulaire, mais les bruits sont très sourds, tant à la mitrale qu'à l'aorte; la pointe est légèrement abaissée; le pouls est bien frappé et régulier, il bat à 80 pulsations à la minute; la tension artérielle est : maximale
avant, ni depuis l'accident du 19 janvier 1931; il assure n'avoir jamais eu ni dysenterie, ni syphilis; il n'avait jamais été arrêté avant le traumatisme en question. Rien dans les jours qui ont précédé l'hémorragie ne pouvait la faire présager; il déclare notamment n'avoir pas fait d'excès alcooliques; il n'avait pas maigri, l'hémorragie aurait été brutale, tant par son apparition que par sa disparition rapide. L'examen du thorax décèle un certain degré d'emphysème avec quelques bruits adventices témoignant d'une bronchite concomitante. L'examen de l'appareil cardio-vasculaire montre que les sous-claviques sont surélevées, il n'y a pas de battements cervicaux, ni de thrill des vaisseaux du cou. Le cœur ne présente aucune lésion valvulaire, mais les bruits sont très sourds, tant à la mitrale qu'à l'aorte; la pointe est légèrement abaissée; le pouls est bien frappé et régulier, il bat à 80 pulsations à la minute; la tension artérielle est : maximale 12,5; minimale 7,5 à l'appareil de Boulle. Le foie est très gros, il atteint 16 centimètres sur la ligne mamelonnaire débordant de 6 centimètres au-dessous des fosses côtières, sa surface est lisse, il n'est pas douloureux à la pression. Le reste de l'abdomen est souple; la rate n'est ni percutable ni perceptible à la palpation. On ne sent aucune tumeur de la région épigastrique au niveau du pylore; d'ailleurs, les fonctions digestives, de l'aveu du malade, seraient régulières ainsi que les évacuations. Tous les réflexes tendineux et osseux sont normaux; les pupilles réagissent à la lumière et à l'accommodation; il n'y a pas de signe d'Argyll. Il existe un cercle sénile très marqué des deux côtés et un début de caractère à droite; il n'y a pas de signe de Romberg pouvant faire penser à un tabès incipiens. Il y a un léger tremblement des mains, pas de tremblement de la langue; le malade raconte que son sommeil est bon, mais qu'il rêve beaucoup; ce sont surtout des rêves professionnels. L'examen radioscopique confirme la clinique; il existe un certain degré d'emphysème pulmonaire, avec hyperluminosité des champs thoraciques, largeur des espaces intercostaux et légère diminution de clarté des sommets en respiration
ni perceptible à la palpation. On ne sent aucune tumeur de la région épigastrique au niveau du pylore; d'ailleurs, les fonctions digestives, de l'aveu du malade, seraient régulières ainsi que les évacuations. Tous les réflexes tendineux et osseux sont normaux; les pupilles réagissent à la lumière et à l'accommodation; il n'y a pas de signe d'Argyll. Il existe un cercle sénile très marqué des deux côtés et un début de caractère à droite; il n'y a pas de signe de Romberg pouvant faire penser à un tabès incipiens. Il y a un léger tremblement des mains, pas de tremblement de la langue; le malade raconte que son sommeil est bon, mais qu'il rêve beaucoup; ce sont surtout des rêves professionnels. L'examen radioscopique confirme la clinique; il existe un certain degré d'emphysème pulmonaire, avec hyperluminosité des champs thoraciques, largeur des espaces intercostaux et légère diminution de clarté des sommets en respiration normale leur éclairage est meilleur à la toux; il n'y a aucune trace de condensation pulmonaire. Le cœur est assez gros, son diamètre longitudinal est de 120 millimètres, le diamètre transversal de 124 millimètres. Les diamètres sont donc inversés. L'aorte très opaque, affleure presque les clavicules; elle présente en outre un diamètre de 28 millimètres en 0 A, D. Tube digestif : la baryte absorbée cinq heures avant notre examen n'avait laissé aucun résidu dans l'estomac, sa circulation avait été plutôt rapide puisque tout le côlon était à peu près injecté du cœcum au sigmoïde, alors qu'habituellement dans ce délai, la réplétion atteint seulement, en général, le milieu du transverse. Une nouvelle absorption de baryte descend sans difficulté dans l'estomac, franchissant l'œsophage sans arrêt; l'estomac apparaît alors en bonne position, son bas-fond affleure les crêtes iliaques, il ne présente pas d'image anormale; les contractions péristaltiques apparaissent bientôt et se poursuivent régulièrement sur toute la longueur de l'organe sans laisser aucune zone de rigidité segmentaire; l'évacuation rapidement amorcée se poursuit sous nos yeux. Le pylore est franchi d'une façon sensiblement normale et, malgré l'embonpoint du sujet, il ne nous apparaît pas qu'il y ait d'infiltration ou d'épaississement de la région pylorique.
un diamètre de 28 millimètres en 0 A, D. Tube digestif : la baryte absorbée cinq heures avant notre examen n'avait laissé aucun résidu dans l'estomac, sa circulation avait été plutôt rapide puisque tout le côlon était à peu près injecté du cœcum au sigmoïde, alors qu'habituellement dans ce délai, la réplétion atteint seulement, en général, le milieu du transverse. Une nouvelle absorption de baryte descend sans difficulté dans l'estomac, franchissant l'œsophage sans arrêt; l'estomac apparaît alors en bonne position, son bas-fond affleure les crêtes iliaques, il ne présente pas d'image anormale; les contractions péristaltiques apparaissent bientôt et se poursuivent régulièrement sur toute la longueur de l'organe sans laisser aucune zone de rigidité segmentaire; l'évacuation rapidement amorcée se poursuit sous nos yeux. Le pylore est franchi d'une façon sensiblement normale et, malgré l'embonpoint du sujet, il ne nous apparaît pas qu'il y ait d'infiltration ou d'épaississement de la région pylorique. Il n'y a aucune image lacunaire, caractéristique d'une tumeur même à la palpation, on ne fait rien apparaître qui puisse lui ressembler. On est un peu gêné pour voir très bien la deuxième portion du duodénum, car l'axe de ce dernier est directement situé dans le plan sagittal du corps, de sorte que sa deuxième portion descendante est partiellement cachée par l'ombre de la première. En faisant légèrement tourner le sujet en 0 A D, il est cependant possible de l'explorer. Nous ne voyons pas apparaître non plus à la radioscopie ni sur le pylore ni sur le duodénum, d'image caractéristique permettant d'affirmer l'existence d'un ulcus. La palpation sous écran décèle deux zones de sensibilité modérée, l'une épigastrique, très haut située au niveau de l'appendice xyphoïde, l'autre un peu à droite de l'angle duodénal supérieur. Deux radiographies ont été prises à des instants différents de l'évacuation, elles confirment et complètent nos constatations radiologiques ; on ne voit aucune trace d'image lacunaire caractéristique d'une tumeur, ni d'image diverticulaire signature radiologique d'un ulcère. -Sur notre demande, le docteur Baron a pratiqué une exploration de l’œsophage ; nous transcrivons textuellement la note qu'il nous a remise au sujet du blessé : « Je
de sorte que sa deuxième portion descendante est partiellement cachée par l'ombre de la première. En faisant légèrement tourner le sujet en 0 A D, il est cependant possible de l'explorer. Nous ne voyons pas apparaître non plus à la radioscopie ni sur le pylore ni sur le duodénum, d'image caractéristique permettant d'affirmer l'existence d'un ulcus. La palpation sous écran décèle deux zones de sensibilité modérée, l'une épigastrique, très haut située au niveau de l'appendice xyphoïde, l'autre un peu à droite de l'angle duodénal supérieur. Deux radiographies ont été prises à des instants différents de l'évacuation, elles confirment et complètent nos constatations radiologiques ; on ne voit aucune trace d'image lacunaire caractéristique d'une tumeur, ni d'image diverticulaire signature radiologique d'un ulcère. -Sur notre demande, le docteur Baron a pratiqué une exploration de l’œsophage ; nous transcrivons textuellement la note qu'il nous a remise au sujet du blessé : « Je lui ai passé un œsophagoscope. L'introduction au niveau de la bouche de l’œsophage a été assez difficile, à cause d'un spasme très serré qui a cédé à la cocaïne; ensuite le tube est passé sans difficulté jusqu'au cardia. Dans tout ce trajet, la mobilité est absolument normale, la muqueuse est souple, d'apparence saine, se dépliant facilement sous le tube. On ne note aucune varicosité ni vaisseaux saillants. Au niveau du cardia, léger spasme, qui lui aussi, cède rapidement à la cocaïne. Le retrait du tube pratiqué lentement n'a pas révélé autre chose qu'à l'introduction et on peut conclure après cet examen que l’œsophage de M. L... ne présente actuellement rien de pathologique. » Nous avons poussé notre examen plus à fond et procédé à une série de recherches de laboratoire nécessitées par la difficulté du diagnostic. L'examen des matières a été fait par M. Marguery, au point de vue de la recherche de sang et des parasites; cet examen a été négatif. Il a prouvé, en outre, que la digestion des aliments azotés et des hydrates de carbone se faisait d'une façon satisfaisante. Une série d'examens de sang a été pratiquée par M. le docteur Ballet; la recherche de la
souple, d'apparence saine, se dépliant facilement sous le tube. On ne note aucune varicosité ni vaisseaux saillants. Au niveau du cardia, léger spasme, qui lui aussi, cède rapidement à la cocaïne. Le retrait du tube pratiqué lentement n'a pas révélé autre chose qu'à l'introduction et on peut conclure après cet examen que l’œsophage de M. L... ne présente actuellement rien de pathologique. » Nous avons poussé notre examen plus à fond et procédé à une série de recherches de laboratoire nécessitées par la difficulté du diagnostic. L'examen des matières a été fait par M. Marguery, au point de vue de la recherche de sang et des parasites; cet examen a été négatif. Il a prouvé, en outre, que la digestion des aliments azotés et des hydrates de carbone se faisait d'une façon satisfaisante. Une série d'examens de sang a été pratiquée par M. le docteur Ballet; la recherche de la syphilis a été négative sous tous modes. Un examen hématologique a donné les résultats suivants : Hémoglobine 100 p. 100 Numération globulaire Globules rouges 5.040.000 par millimètre cube Globules blancs 10.400 — Pourcentage leucocytaire Lymphocytes 18 p. 100 Monocytes 6 — Polynucléaires neutrophiles 75 — Polynucléaires éosinophiles 1 — L'étude de la coagulation sanguine a montré : Temps de saignement (incision du lobule de l'oreille). Deux minutes et demie anormale (2 à 3). Temps de coagulation (sang pris à la veine). Vingt-sept minutes (normale 10 à 15). Rétraction du caillot normale. A la suite de cet examen, nous avons estimé que le « maître symptôme » était l'hémorragie. Quelle en était la cause? S'agit-il d'une gastrorrhagie consécutive à un ulcus gastrique post-traumatique? L'absence de troubles digestifs tant au point de vue clinique que radiologique, les examens de laboratoire négatifs, doivent faire admettre que le sujet n'a jamais présenté d'ulcère de l'estomac ou du duodénum. D'autre part, le traumatisme a porté sur l'étage inférieur de l'abdomen; il n'a été suivi d'aucun trouble digestif. Enfin, l'intervalle libre de quatre années qui s'est écoulé entre l'accident et l'hémorragie est beaucoup trop long pour qu'on puisse admettre entre eux une relation de cause à
de la coagulation sanguine a montré : Temps de saignement (incision du lobule de l'oreille). Deux minutes et demie anormale (2 à 3). Temps de coagulation (sang pris à la veine). Vingt-sept minutes (normale 10 à 15). Rétraction du caillot normale. A la suite de cet examen, nous avons estimé que le « maître symptôme » était l'hémorragie. Quelle en était la cause? S'agit-il d'une gastrorrhagie consécutive à un ulcus gastrique post-traumatique? L'absence de troubles digestifs tant au point de vue clinique que radiologique, les examens de laboratoire négatifs, doivent faire admettre que le sujet n'a jamais présenté d'ulcère de l'estomac ou du duodénum. D'autre part, le traumatisme a porté sur l'étage inférieur de l'abdomen; il n'a été suivi d'aucun trouble digestif. Enfin, l'intervalle libre de quatre années qui s'est écoulé entre l'accident et l'hémorragie est beaucoup trop long pour qu'on puisse admettre entre eux une relation de cause à effet s'il s'était agi d'un ulcus gastrique. Devons-nous penser à un cancer de l'estomac comme l'avait admis le docteur B...? Aucun symptôme ne justifie ce diagnostic : l'appétit est conservé, le malade n'est point amaigri, les téguments ne sont pas décolorés, l'examen clinique et radiologique confirme l'absence de tumeur. D'autre part, l'examen hématologique écarte toute idée d'anémie globulaire consécutive à une tumeur gastrique. L'absence de sang dans les matières après un régime d'épreuve plaide dans le même sens. Sommes-nous en présence d'une hémorragie duodénale liée à l'amibiase. Pour rare que soit cette origine, il importe cependant d'y songer, mais d'autre part, la malade n'a jamais, de son propre aveu, souffert de dysenterie; d'autre part, l'examen des fèces montre l'absence d'amibes. En raison de ces faits, le diagnostic s'orientait dans le sens de varices œsophagiennes liées à une cirrhose éthylique du foie, dont le volume est considérément augmenté (16 cm. au lieu de 11 cm.) et aux antécédents alcooliques du sujet. L'examen œsophagoscopique a montré l'absence de ces varices. En réalité, il s'agit donc d'une hémorragie produite par des modifications de la craie sanguine ainsi que cela s'observe chez les sujets atteints d'une affection hépatique. En pareil cas, il se produit
part, l'examen hématologique écarte toute idée d'anémie globulaire consécutive à une tumeur gastrique. L'absence de sang dans les matières après un régime d'épreuve plaide dans le même sens. Sommes-nous en présence d'une hémorragie duodénale liée à l'amibiase. Pour rare que soit cette origine, il importe cependant d'y songer, mais d'autre part, la malade n'a jamais, de son propre aveu, souffert de dysenterie; d'autre part, l'examen des fèces montre l'absence d'amibes. En raison de ces faits, le diagnostic s'orientait dans le sens de varices œsophagiennes liées à une cirrhose éthylique du foie, dont le volume est considérément augmenté (16 cm. au lieu de 11 cm.) et aux antécédents alcooliques du sujet. L'examen œsophagoscopique a montré l'absence de ces varices. En réalité, il s'agit donc d'une hémorragie produite par des modifications de la craie sanguine ainsi que cela s'observe chez les sujets atteints d'une affection hépatique. En pareil cas, il se produit des suffusions sanguines au niveau de la muqueuse gastrique; elles, sont à peine visibles à l'autopsie des sujets qui ont succombé, la muqueuse est intacte; ainsi que l'ont montré très justement M. Louis Ramond et M. Savy, il s'agit d'une lésion similaire à celle du purpura. Ce diagnostic chez le malade est confirmé par l'étude de la coagulation sanguine. Cette épreuve montre en effet, que le temps de coagulation du sang, pris à la veine est de vingt-sept minutes alors que, normalement, il est de dix minutes, quinze minutes au maximum. Il y a donc un retard important montrant une profonde altération de la craie sanguine. Il est bien évident, dans ces conditions, qu'il n'existait aucune relation de cause à effet entre l'hémorragie présentée par L... le 8 février 1935 et l'accident dont il a été victime le 19 janvier 1931. 2. — Balle à plomb vue aplatie contre la voûte crânienne. Comme elle semble avoir été surtout repoussée, la droite a son bord médian arraché. Le trajet de la balle intéresse ensuite la langue, puis pénètre dans le crâne. La balle, en plomb nu, de 8 millimètres de diamètre (il s'agit d'une balle tirée par un revolver genre bulldog),