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la douleur opératoire et de la tolérance à son endroit, des facilités plus ou moins grandes qu'on rencontre dans l'institution de la cure. Enfin, nous savons que les tumeurs contre lesquelles on serait tenté de diriger un traitement médical sont loin d'être toutes comparables entre elles; bien que l'étude de leurs caractères distinctifs soit à peine ébauchée, l'observation sommaire a déjà permis d'ouvrir un chapitre des indications et contre-indications. Résolution. — Ce n'est pas ici le lieu d'exposer par le menu les procédés de la médication par absorption locale lente d'iodure de potassium; je renverrai, pour ces détails, à mon Mémoire sur Une nouvelle classe de topiques intra-utérins; traitement des fibromes interstitiels, et à mes Leçons cliniques. Je rappellerai seulement que cette méthode consiste essentiellement dans l'injection intra-utérine de 1 à 15 d'une pâte savonneuse iodurée au dixième, injection à répéter tous les deux jours. Pour comparer ses effets à ceux de la voltaïsation, il convient de prendre un type de celle-ci sensiblement fixe, soit celui que nous avons adopté, avec le professeur Tarnier, d'un débit, tous les deux jours, pendant six minutes, avec des électrodes protégées, d'un courant de 30 mA. Depuis deux ans je le porte à 40 mA. débités durant cinq minutes. Dans ces conditions, et pour des situations cliniques aussi comparables que possible, mes préférences sont, d'une manière générale, pour les injections: elles donnent moins de « ratés». Par les deux méthodes, les résultats sont généralement lents, au moins aux doses ci-dessus : si les améliorations sont rapides, les guérisons demandent plusieurs années. Les guérisons complètes n'ont pu être observées que chez de rares malades qu'il a été possible de suivre longtemps, la plupart des autres abandonnant le traitement quand il les a mises en état de reprendre sans inconvénients toutes les habitudes de leur vie ordinaire. Quand la voltaïsation peut être poussée à 50, 60, 80 mA., avec chimicaustie (je n'en fais que de négatives), les résultats sont plus prompts, sans devenir encore bien rapides. Dans deux cas identiques, deux mauvais cas dont on trouvera la relation plus loin, la chirurgie m'a donné des résultats
mA. débités durant cinq minutes. Dans ces conditions, et pour des situations cliniques aussi comparables que possible, mes préférences sont, d'une manière générale, pour les injections: elles donnent moins de « ratés». Par les deux méthodes, les résultats sont généralement lents, au moins aux doses ci-dessus : si les améliorations sont rapides, les guérisons demandent plusieurs années. Les guérisons complètes n'ont pu être observées que chez de rares malades qu'il a été possible de suivre longtemps, la plupart des autres abandonnant le traitement quand il les a mises en état de reprendre sans inconvénients toutes les habitudes de leur vie ordinaire. Quand la voltaïsation peut être poussée à 50, 60, 80 mA., avec chimicaustie (je n'en fais que de négatives), les résultats sont plus prompts, sans devenir encore bien rapides. Dans deux cas identiques, deux mauvais cas dont on trouvera la relation plus loin, la chirurgie m'a donné des résultats remarquables, alors que la voltaïsation électrolytique, qui évite les désorganisations de tissus, et les injections intra-utérines n'avaient procuré que des améliorations peu durables, et seulement à une époque voisine du début constaté de l'affection. Tarnier est d'avis, pour éviter d'agir sur des surfaces non encore cicatrisées, de laisser trois semaines d'intervalle entre deux chimicausties. La pression des circonstances m'a conduit à les tenter généralement plus fréquentes ; aujourd'hui, je les répète couramment trois ou quatre fois par mois. Arrêt des hémorragies. — Contre les hémorragies habituelles ou persistantes, modérées ou même un peu fortes, les injections pâteuses iodurées donnent, comme l'électrolyse, des résultats favorables dans la très grande majorité des cas. Ce n'est là, toutefois, qu'un résultat massif, qui ne saurait nous dispenser de rechercher dans quelles conditions générales se produit cet arrêt pour chaque méthode ou procédé, en attendant que nous ayons à voir comment il s'effectuera dans un cas donné. On a rattaché les hémorragies à des conditions organiques diverses : à un développement exagéré du réseau vasculaire du parenchyme utérin, que conduirait à soupçonner la constance de l'hémorragie. Dans un ordre d'idées voisin, je me suis demandé si une part ne devait pas être faite à des
d'intervalle entre deux chimicausties. La pression des circonstances m'a conduit à les tenter généralement plus fréquentes ; aujourd'hui, je les répète couramment trois ou quatre fois par mois. Arrêt des hémorragies. — Contre les hémorragies habituelles ou persistantes, modérées ou même un peu fortes, les injections pâteuses iodurées donnent, comme l'électrolyse, des résultats favorables dans la très grande majorité des cas. Ce n'est là, toutefois, qu'un résultat massif, qui ne saurait nous dispenser de rechercher dans quelles conditions générales se produit cet arrêt pour chaque méthode ou procédé, en attendant que nous ayons à voir comment il s'effectuera dans un cas donné. On a rattaché les hémorragies à des conditions organiques diverses : à un développement exagéré du réseau vasculaire du parenchyme utérin, que conduirait à soupçonner la constance de l'hémorragie. Dans un ordre d'idées voisin, je me suis demandé si une part ne devait pas être faite à des états variqueux de l'appareil veineux quand la constance de l'hémorragie s'observe par accès de quelques jours. Enfin, la persistance d'une hémorragie modérée muco-sanguinolente conduirait, aidée d'autres signes, à diagnostiquer la coïncidence d'une endométrite. Il serait encore difficile, je crois, de tabler sur ces données un peu vagues pour se tracer des lignes de conduite nettement définies. Si l'on s'en tient au bloc des observations, on verra que contre les hémorragies légères, quelquefois même un peu abondantes, les deux méthodes donnent de bons résultats, qui ne se présentent toutefois pas dans les mêmes conditions. Ceux de la voltaïsation, positive ou négative, à la dose prise pour type, m'ont paru plus promptement nets, mais moins persistants lorsque le traitement était momentanément suspendu; ceux de l'injection, moins notables tout d'abord, sont plus régulièrement progressifs et d'une acquisition plus durable. Dans les hémorragies considérables, dont le diagnostic étiologique ne me paraissait pas suffisamment établi, j'ai longtemps demandé tout d'abord l'arrêt à la faradisation, immédiatement après quoi j'avais recours à mes injections utérines; cette manière de procéder m'a réussi quelquefois, mais non toujours. J'ai recours alors, comme moyen adjuvant, aux préparations de digitale. Depuis quelques années, je m'adresse d'emblée à la voltaïsation caustique, toujours négative,
des lignes de conduite nettement définies. Si l'on s'en tient au bloc des observations, on verra que contre les hémorragies légères, quelquefois même un peu abondantes, les deux méthodes donnent de bons résultats, qui ne se présentent toutefois pas dans les mêmes conditions. Ceux de la voltaïsation, positive ou négative, à la dose prise pour type, m'ont paru plus promptement nets, mais moins persistants lorsque le traitement était momentanément suspendu; ceux de l'injection, moins notables tout d'abord, sont plus régulièrement progressifs et d'une acquisition plus durable. Dans les hémorragies considérables, dont le diagnostic étiologique ne me paraissait pas suffisamment établi, j'ai longtemps demandé tout d'abord l'arrêt à la faradisation, immédiatement après quoi j'avais recours à mes injections utérines; cette manière de procéder m'a réussi quelquefois, mais non toujours. J'ai recours alors, comme moyen adjuvant, aux préparations de digitale. Depuis quelques années, je m'adresse d'emblée à la voltaïsation caustique, toujours négative, et m'en trouve fort bien. Amendement de l'état général et des conditions douloureuses et convulsives. — Il est toujours délicat, chez une hystéropathique, de faire la part des relations qui rattacheraient les lésions constatées de l'appareil génital à des phénomènes douloureux ou convulsifs de localisation quelconque, ou à une dépression marquée de l'état général. Je ne reviendrai pas sur les développements que comporte ce thème chez la catégorie de sujets qui nous occupe ici. Chez eux, réservant les questions de nutrition et d'innervation générales pour n'envisager que l'influence des « épines » locales, nous nous trouvons conduit à faire deux parts de ces relations : celle des accidents imputables à quelque affection des annexes ou du voisinage, dépendante ou non de la lésion utérine, et celle des phénomènes directs ou réflexes qui se rattacheraient à l'existence de cette lésion. Chaque cas particulier réclame cette enquête; mais si l'on envisage les faits en masse, on voit que les deux méthodes de traitement, injections et voltaïsations, donnent les résultats les plus favorables, et cela plus rapidement que ne pourraient le faire supposer les amendements de l'état local. Force est donc d'admettre qu'elles dépassent les buts restreints de la régression et de l'hémostase,
marquée de l'état général. Je ne reviendrai pas sur les développements que comporte ce thème chez la catégorie de sujets qui nous occupe ici. Chez eux, réservant les questions de nutrition et d'innervation générales pour n'envisager que l'influence des « épines » locales, nous nous trouvons conduit à faire deux parts de ces relations : celle des accidents imputables à quelque affection des annexes ou du voisinage, dépendante ou non de la lésion utérine, et celle des phénomènes directs ou réflexes qui se rattacheraient à l'existence de cette lésion. Chaque cas particulier réclame cette enquête; mais si l'on envisage les faits en masse, on voit que les deux méthodes de traitement, injections et voltaïsations, donnent les résultats les plus favorables, et cela plus rapidement que ne pourraient le faire supposer les amendements de l'état local. Force est donc d'admettre qu'elles dépassent les buts restreints de la régression et de l'hémostase, et qu'elles agissent directement sur des conditions morbides encore mal définies, que nous savons pouvoir faire défaut. Ici encore, la comparaison entre les deux méthodes ne paraît suggestive que lorsqu'elle porte sur l'observation des cas dans lesquels le traitement n'est pas rigoureusement suivi; et cette comparaison m'a paru favorable à la pratique des injections. La thérapeutique utérine devant les complications pelviennes. — C'est surtout de nos jours qu'on s'est attaché à l'étude des complications pelviennes autres que quelques paramétrites comprises auparavant sous l'indication générale d'abcès des ligaments larges. En même temps que se perfectionnait la notion des paramétrites, les progrès de la chirurgie abdominale permirent d'asseoir l'anatomie pathologique pelvienne sur des vivisections qui apportèrent de larges contributions à l'histoire des affections des ovaires et surtout des trompes. Force fut alors d'admettre que, comme les paramétrites, comme des périmétrites et des hamatocèles extra et intra-péritonéales, bien des salpingites au moins devaient évoluer vers une guérison, sinon toujours spontanée, du moins favorisée par le concours d'interventions sans but défini, ou visant un but étranger. De la lecture de mes anciennes observations de faradisations utérines il m'est resté la conviction que nombre de salpingites non diagnostiquées telles, que des para et des périmétrites
la pratique des injections. La thérapeutique utérine devant les complications pelviennes. — C'est surtout de nos jours qu'on s'est attaché à l'étude des complications pelviennes autres que quelques paramétrites comprises auparavant sous l'indication générale d'abcès des ligaments larges. En même temps que se perfectionnait la notion des paramétrites, les progrès de la chirurgie abdominale permirent d'asseoir l'anatomie pathologique pelvienne sur des vivisections qui apportèrent de larges contributions à l'histoire des affections des ovaires et surtout des trompes. Force fut alors d'admettre que, comme les paramétrites, comme des périmétrites et des hamatocèles extra et intra-péritonéales, bien des salpingites au moins devaient évoluer vers une guérison, sinon toujours spontanée, du moins favorisée par le concours d'interventions sans but défini, ou visant un but étranger. De la lecture de mes anciennes observations de faradisations utérines il m'est resté la conviction que nombre de salpingites non diagnostiquées telles, que des para et des périmétrites chroniques, y avaient été heureusement modifiées, peut-être guéries, par des moyens qui ne les visaient guère. Depuis sept ou huit ans, mon attention se trouvant appelée sur ces conditions, j'ai, avec préméditation, appliqué aux salpingites diagnostiquées, tant dans le service de gynécologie de M. Tarnier que chez moi, tantôt la voltaïsation non caustique positive, d'après les idées de Remak, tantôt la voltaïsation négative, tantôt le traitement par mes injections intra-utérines iodurées, et cela avec des résultats presque constamment satisfaisants. Aux craintes de complications inflammatoires que pouvait faire naître le caractère des douleurs ou un appareil fébrile, j'opposais en même temps l'emploi local ou général de la digitale; chez les variqueuses, j'avais recours aux préparations de chardon Marie, que je préfère encore à celles d'hamamélis, sans méconnaître l'utilité de ces dernières. Les lésions de forme, etc., 1871. Leçons cliniques, X, et L'antisepsie physiologique (Comptes rendus de l'Acad. des sci., 1894). Varices viscérales, 1888. Les mérites de la faradisation, ressortant de mes observations anciennes, ne m'ont pas conduit à en reprendre systématiquement l'essai comparativement avec celui des voltaïsations et des injections, parce que je suis très disposé à admettre que là où existent les conditions d'une suppuration, la faradisation en favorise souvent
voltaïsation non caustique positive, d'après les idées de Remak, tantôt la voltaïsation négative, tantôt le traitement par mes injections intra-utérines iodurées, et cela avec des résultats presque constamment satisfaisants. Aux craintes de complications inflammatoires que pouvait faire naître le caractère des douleurs ou un appareil fébrile, j'opposais en même temps l'emploi local ou général de la digitale; chez les variqueuses, j'avais recours aux préparations de chardon Marie, que je préfère encore à celles d'hamamélis, sans méconnaître l'utilité de ces dernières. Les lésions de forme, etc., 1871. Leçons cliniques, X, et L'antisepsie physiologique (Comptes rendus de l'Acad. des sci., 1894). Varices viscérales, 1888. Les mérites de la faradisation, ressortant de mes observations anciennes, ne m'ont pas conduit à en reprendre systématiquement l'essai comparativement avec celui des voltaïsations et des injections, parce que je suis très disposé à admettre que là où existent les conditions d'une suppuration, la faradisation en favorise souvent l'action ; parce que, d'autre part, les résultats favorables que m'avaient donnés les séances de faradisation profonde de trois minutes par gros fil, auraient dû être mis en parallèle avec ceux regardés par lui comme plus favorables, qu'avaient donnés à Apostoli des séances longues — jusqu'à vingt minutes — de faradisation par fil fin. Il y eût eu là trop d'épreuves comparatives à entreprendre à la fois sur un nombre de sujets d'ailleurs trop restreint. Il ne s'agira donc ici que de la voltaïsation et des injections iodurées. Dans les conditions où j'ai opéré, avec des courants de 30 mA. appliqués durant six minutes, les deux moyens m'ont donné de bons résultats, tantôt promptement, tantôt plus lentement, suivant des conditions que je ne saurais encore indiquer en raison des difficultés que présente sur le vivant un diagnostic assez complet pour permettre de discuter des nuances. C'est des progrès du diagnostic qu'il faut attendre les données qui permettront de préciser les indications, contre les salpingites, des injections utérines, de la voltaïsation électrolytique et de la faradisation. Quant à la galvanisation, je ne l'ai essayée qu'une fois, — élément zinc intra-utérin, circuit formé sur l'hypochondre malade, séance de douze heures, avec un
faradisation par fil fin. Il y eût eu là trop d'épreuves comparatives à entreprendre à la fois sur un nombre de sujets d'ailleurs trop restreint. Il ne s'agira donc ici que de la voltaïsation et des injections iodurées. Dans les conditions où j'ai opéré, avec des courants de 30 mA. appliqués durant six minutes, les deux moyens m'ont donné de bons résultats, tantôt promptement, tantôt plus lentement, suivant des conditions que je ne saurais encore indiquer en raison des difficultés que présente sur le vivant un diagnostic assez complet pour permettre de discuter des nuances. C'est des progrès du diagnostic qu'il faut attendre les données qui permettront de préciser les indications, contre les salpingites, des injections utérines, de la voltaïsation électrolytique et de la faradisation. Quant à la galvanisation, je ne l'ai essayée qu'une fois, — élément zinc intra-utérin, circuit formé sur l'hypochondre malade, séance de douze heures, avec un résultat qui m'a paru nul. À propos de la voltaïsation, je n'ai parlé que de la voltaïsation électrolytique, la seule que j'aie essayée contre les salpingites. Ce n'est pas que je veuille écarter des comparaisons que je ne fais ici qu'indiquer, la voltaïsation chimio-ustique. Malgré les réserves posées à l'endroit de l'utilité des exutoires à demeure, des impressions, aujourd'hui bien anciennes, m'en ont laissé un bon souvenir; et j'essaierais volontiers la chimico-ustie (dont le signe resterait peut-être à débattre) si je n'étais retenu par deux scrupules : la possibilité, même avec le courant continu, de favoriser certaines suppurations, et la crainte d'éveiller les réactions d'intolérance, sur lesquelles a particulièrement insisté Apostoli. Si des considérations de thérapeutique médicale nous ont conduit à nous occuper des trompes, il n'en sera pas de même des ovaires, dont la thérapeutique relève à peu près exclusivement de la chirurgie. Il serait toutefois important, dans le procès qui s'agite ici, de savoir dans quelles conditions et dans quelle mesure la coexistence d'affections des ovaires pourra nous gêner dans le traitement des affections de l'utérus ou des trompes ; mais en dehors des contre-indications d'ordre phlegmasique accusées par l'état fébrile, nous n'avons à ce sujet aucune donnée.
de l'utilité des exutoires à demeure, des impressions, aujourd'hui bien anciennes, m'en ont laissé un bon souvenir; et j'essaierais volontiers la chimico-ustie (dont le signe resterait peut-être à débattre) si je n'étais retenu par deux scrupules : la possibilité, même avec le courant continu, de favoriser certaines suppurations, et la crainte d'éveiller les réactions d'intolérance, sur lesquelles a particulièrement insisté Apostoli. Si des considérations de thérapeutique médicale nous ont conduit à nous occuper des trompes, il n'en sera pas de même des ovaires, dont la thérapeutique relève à peu près exclusivement de la chirurgie. Il serait toutefois important, dans le procès qui s'agite ici, de savoir dans quelles conditions et dans quelle mesure la coexistence d'affections des ovaires pourra nous gêner dans le traitement des affections de l'utérus ou des trompes ; mais en dehors des contre-indications d'ordre phlegmasique accusées par l'état fébrile, nous n'avons à ce sujet aucune donnée. Endométrites. — Les plus communes des complications des fibromes utérins sont les endométrites. Qu'il me soit permis, à leur sujet, de m'élever contre la mode qui tend à distraire leur traitement du domaine de la médecine pour le faire dépendre d'une opération chirurgicale souvent dangereuse, jamais utile d'une façon durable, et fondamentalement bête, d'une opération dont l'idée première n'a pu être qu'une turlulotte de pochard qui voyait gratter les volets d'une boutique à repeindre. Quelle que soit la nature d'une endométrite, — et les variétés tendent tous les jours à s'en multiplier, — elle est justiciable de moyens thérapeutiques moins offensifs et moins aveugles. Je n'ai pas à m'arrêter ici sur les très nombreuses formules d'injections, liquides et surtout pâteuses, employées dans le traitement des endométrites ; je renverrai pour cela à mon mémoire sur les topiques utérins. Celles au savon ioduré, utiles dans la cure des fibromes, sont, alors même qu'elles ne constitueraient pas la ressource la plus efficace dans une forme donnée d'endométrite, favorables contre les endométrites en général. Il en est de même de toutes les formes usuelles d'électrisation. La faradisation par gros fil a suffi quelquefois à guérir des endométrites catarrhales ; mais c'est aux procédés
et fondamentalement bête, d'une opération dont l'idée première n'a pu être qu'une turlulotte de pochard qui voyait gratter les volets d'une boutique à repeindre. Quelle que soit la nature d'une endométrite, — et les variétés tendent tous les jours à s'en multiplier, — elle est justiciable de moyens thérapeutiques moins offensifs et moins aveugles. Je n'ai pas à m'arrêter ici sur les très nombreuses formules d'injections, liquides et surtout pâteuses, employées dans le traitement des endométrites ; je renverrai pour cela à mon mémoire sur les topiques utérins. Celles au savon ioduré, utiles dans la cure des fibromes, sont, alors même qu'elles ne constitueraient pas la ressource la plus efficace dans une forme donnée d'endométrite, favorables contre les endométrites en général. Il en est de même de toutes les formes usuelles d'électrisation. La faradisation par gros fil a suffi quelquefois à guérir des endométrites catarrhales ; mais c'est aux procédés employés contre les fibromes qu'on doit les succès les plus nets, à la voltaïsation par faibles intensités, et surtout aux voltaïsations caustiques : Apostoli a dû nombre de succès à la positive ; je lui préfère, ici encore, la négative, peut-être en raison des mauvais souvenirs que m'a laissés la cautérisation intra-utérine au fer rouge — cautérisation acide — que j'ai vu pratiquer il y a une trentaine d'années. Je n'ai pas encore rencontré d'endométrite qui résistât à cette voltaïsation négative, qu'il faut répéter plusieurs fois, mais sans que la malade ait à en être fatiguée. Conditions de la douleur. Tolérance. — Les conditions dans lesquelles se produit la douleur, dans des opérations où elle est généralement assez faible, auront rarement à influer sur la détermination de celui qui devra opter pour une méthode ; il est bon cependant d'être prévenu de la forme et de l'intensité probable des réactions qu'on provoquera. Je me suis assez longuement étendu, dans mes Leçons cliniques, sur ce que sont ces conditions dans le traitement des fibromes par les injections utérines pour n'avoir ici qu'à les rappeler sommairement. Au début d'un traitement, on trouve l'utérus peu ou pas sensible à la présence du corps