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médecins et infirmières aux différents conseils et réunions montre qu'une part importante revient aux commissions d'éducation spéciale qui assurent le contrôle et le suivi de l'intégration scolaire des handicapés dans ces différentes dimensions. Là encore l'appréciation que peut fournir un personnel médical familiarisé et bien intégré à l'institution scolaire s'avère tout à fait fondamentale. Il est d'ailleurs possible d'ailleurs qu'une utilisation plus systématique de l'ensemble des informations recueillies par ces commissions permettrait de mieux cerner les besoins et les possibilités de l'intégration scolaire des handicapés qui lorsqu'elle est possible demeure certainement la solution à privilégier. Cette nécessité a d'ailleurs été rappelée dans le rapport annexé à la loi d'orientation sur l'éducation du 10 juillet 1989. B. LE RÔLE DES PERSONNELS SOCIAUX Comme le rappelle l'article 14 de cette même loi « les personnels sociaux sont membres de la communauté éducative ». Ils doivent apporter aux élèves : écoute, conseil et soutien. A cet égard ils contribuent à réduire les inégalités et à assurer la réussite du plus grand nombre possible. Leur action est déterminante en matière de prévention et d'éducation à la responsabilité. Les assistantes sociales tiennent une place un peu à part dans le service de santé scolaire. Elles interviennent essentiellement dans le secondaire pour des raisons d'effectifs certes mais aussi parce qu'elles apparaissent souvent comme des interlocuteurs privilégiés associés mais non liés à la communauté éducative d'adolescents en situation conflictuelle avec leur famille ou leur environnement. Des enfants plus jeunes peuvent aussi connaître des difficultés mais la situation est la plupart du temps très différente : très dépendants de leurs familles ils expriment en fait les malaises et les problèmes de celles-ci dans leur ensemble et l'aide globale apportée par le service social de circonscription apparaît dès lors plus adaptée. Comme l'ensemble des assistantes sociales, celles qui interviennent dans le cadre scolaire sont soumises à une obligation de discrétion dans l'exercice de leurs fonctions qui doit nécessairement se répercuter dans les conditions de l'organisation de leurs interventions. L'émergence et la recrudescence des problèmes que peuvent connaître certains adolescents à cette période particulièrement fragile de leur vie (dépression, tentative
interviennent essentiellement dans le secondaire pour des raisons d'effectifs certes mais aussi parce qu'elles apparaissent souvent comme des interlocuteurs privilégiés associés mais non liés à la communauté éducative d'adolescents en situation conflictuelle avec leur famille ou leur environnement. Des enfants plus jeunes peuvent aussi connaître des difficultés mais la situation est la plupart du temps très différente : très dépendants de leurs familles ils expriment en fait les malaises et les problèmes de celles-ci dans leur ensemble et l'aide globale apportée par le service social de circonscription apparaît dès lors plus adaptée. Comme l'ensemble des assistantes sociales, celles qui interviennent dans le cadre scolaire sont soumises à une obligation de discrétion dans l'exercice de leurs fonctions qui doit nécessairement se répercuter dans les conditions de l'organisation de leurs interventions. L'émergence et la recrudescence des problèmes que peuvent connaître certains adolescents à cette période particulièrement fragile de leur vie (dépression, tentative de suicide, abus sexuels, toxicomanie, fugue...) rendent particulièrement importantes les capacités d'écoute et le soutien que peut leur apporter le service social de santé scolaire. Tout en conservant son domaine d'intervention spécialisé, il doit néanmoins être partie prenante à l'ensemble des actions d'information et de prévention mises en place dans les établissements notamment dans le cadre des P.A.E. Une enquête est d'ailleurs actuellement en cours au ministère de l'éducation nationale afin de mieux préciser les besoins des assistantes sociales et d'évaluer dans quelle mesure elles sont à même d'y faire face. Globalement, on discerne deux structures d'organisation qui, malgré l'unicité affichée du service, demeurent encore assez nettement distinctes. Il s'agit principalement de l'organisation de type territorial issue des modes d'organisation des D.D.A.S.S. avec deux niveaux : le département et le secteur (on retrouve des structures similaires pour l'action sociale et la psychiatrie) et une organisation reposant sur les rectorats et les établissements. Le premier mode d'organisation prévaut surtout dans le primaire où interviennent essentiellement des personnels, médecins et infirmières, venus des D.D.A.S.S. et le second dans le secondaire où on retrouve des personnels rattachés depuis plus longtemps à l'éducation nationale, comme les infirmières d'établissement. Ainsi, par exemple, dans le même
les établissements notamment dans le cadre des P.A.E. Une enquête est d'ailleurs actuellement en cours au ministère de l'éducation nationale afin de mieux préciser les besoins des assistantes sociales et d'évaluer dans quelle mesure elles sont à même d'y faire face. Globalement, on discerne deux structures d'organisation qui, malgré l'unicité affichée du service, demeurent encore assez nettement distinctes. Il s'agit principalement de l'organisation de type territorial issue des modes d'organisation des D.D.A.S.S. avec deux niveaux : le département et le secteur (on retrouve des structures similaires pour l'action sociale et la psychiatrie) et une organisation reposant sur les rectorats et les établissements. Le premier mode d'organisation prévaut surtout dans le primaire où interviennent essentiellement des personnels, médecins et infirmières, venus des D.D.A.S.S. et le second dans le secondaire où on retrouve des personnels rattachés depuis plus longtemps à l'éducation nationale, comme les infirmières d'établissement. Ainsi, par exemple, dans le même corps d'infirmières de l'éducation nationale, il faut distinguer celles rattachées aux établissements scolaires qui ont toujours fait partie de l'éducation nationale et travaillent sous l'autorité des chefs d'établissement et les infirmières de secteur qui ont été intégrées plus récemment et demeurent sous l'autorité des médecins. Parmi les 5 000 infirmières actuellement en fonction, 3 500 relèvent de la première catégorie et 1 200 de la seconde, auxquelles s'ajoutent les 300 infirmières affectées aux établissements d'enseignement supérieur. Ainsi dans l'organisation actuelle coexistent à la fois : des personnels appartenant à un corps unique administrativement homogène mais qui remplissent des fonctions assez nettement différentes, c'est le cas des infirmières ; des personnels investis des mêmes missions et des mêmes responsabilités mais qui relèvent de statuts très dissemblables, c'est le cas des médecins. L'hétérogénéité statutaire et fonctionnelle est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. La hétérogénéité est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. II. LES VOIES D'ÉVOLUTION ENVISAGÉES A. L'APPROCHE SYSTÉMIQUE Dans un numéro spécial de la revue du Comité français d'éducation pour
actuellement en fonction, 3 500 relèvent de la première catégorie et 1 200 de la seconde, auxquelles s'ajoutent les 300 infirmières affectées aux établissements d'enseignement supérieur. Ainsi dans l'organisation actuelle coexistent à la fois : des personnels appartenant à un corps unique administrativement homogène mais qui remplissent des fonctions assez nettement différentes, c'est le cas des infirmières ; des personnels investis des mêmes missions et des mêmes responsabilités mais qui relèvent de statuts très dissemblables, c'est le cas des médecins. L'hétérogénéité statutaire et fonctionnelle est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. La hétérogénéité est certainement un handicap pour le service de santé scolaire : elle semble en tout cas ressentie comme telle par les intéressés. II. LES VOIES D'ÉVOLUTION ENVISAGÉES A. L'APPROCHE SYSTÉMIQUE Dans un numéro spécial de la revue du Comité français d'éducation pour la santé La Santé de l'homme consacré à la santé scolaire, en 1978, le docteur Canonne, chargé de la recherche à l'I.N.S.E.R.M., faisait le diagnostic suivant : traditionnel « Suivant les pays, les services de santé scolaire fonctionnent selon deux modèles : l'un traditionnel est à base de directives, l'autre est le fonctionnement par programme. Les systèmes par directives sont souvent associés aux caractéristiques suivantes : ils sont centralisés : les directives émanent du sommet ; ils ont une « inertie » importante : les innovations sont souvent longues à apparaître ; ils mettent en avant les activités que les professionnels (médecins ou infirmières) ont appris à exécuter ; ils sont axés sur le dépistage précoce ; ils laissent peu d'initiatives aux professionnels ; ils font l'objet d'une évaluation de type administratif ; ils sont peu intégrés aux activités des autres services ; ils ne sont pas centrés sur les besoins des usagers. Ce modèle de fonctionnement aboutit à une constatation fréquente : malgré l'augmentation des effectifs et des moyens, on n'obtient pas l'amélioration réelle de la santé des enfants. Ceci tient au fait que les activités sont chroniquement en retard sur les problèmes de santé publique de la population
est le fonctionnement par programme. Les systèmes par directives sont souvent associés aux caractéristiques suivantes : ils sont centralisés : les directives émanent du sommet ; ils ont une « inertie » importante : les innovations sont souvent longues à apparaître ; ils mettent en avant les activités que les professionnels (médecins ou infirmières) ont appris à exécuter ; ils sont axés sur le dépistage précoce ; ils laissent peu d'initiatives aux professionnels ; ils font l'objet d'une évaluation de type administratif ; ils sont peu intégrés aux activités des autres services ; ils ne sont pas centrés sur les besoins des usagers. Ce modèle de fonctionnement aboutit à une constatation fréquente : malgré l'augmentation des effectifs et des moyens, on n'obtient pas l'amélioration réelle de la santé des enfants. Ceci tient au fait que les activités sont chroniquement en retard sur les problèmes de santé publique de la population cible. L'autre mode de fonctionnement est le fonctionnement par programme. Il se caractérise de la façon suivante : Cette méthode consiste à confier à l'équipe de base la responsabilité des actions suivantes : établir des priorités ; se fixer des objectifs définis en référence à l'état de santé de la population dont elle a la charge ; planifier ses activités ; prévoir l'évaluation. Ce mode de fonctionnement permet : l'allocation de 100 p. 100 des ressources à la pathologie repérée ; il permet une révision permanente des activités ; il met en avant les actions susceptibles d'avoir un impact réel sur la santé de la population ; il favorise l'utilisation des ressources du milieu ; il confie toute l'initiative aux professionnels de base ; il permet plusieurs types d'évaluation (efficacité, efficience) ; il permet d'associer les usagers aux différentes étapes du programme (définition de besoins, détermination des objectifs, planification des activités, évaluation). Les difficultés actuelles de la médecine scolaire en France tiennent à ce qu'elle a trop longtemps eu un modèle de fonctionnement par directive. La distance entre les problèmes de santé et les services, minime au début, n'a fait que s'aggraver. Si l'on veut que le service de santé
population dont elle a la charge ; planifier ses activités ; prévoir l'évaluation. Ce mode de fonctionnement permet : l'allocation de 100 p. 100 des ressources à la pathologie repérée ; il permet une révision permanente des activités ; il met en avant les actions susceptibles d'avoir un impact réel sur la santé de la population ; il favorise l'utilisation des ressources du milieu ; il confie toute l'initiative aux professionnels de base ; il permet plusieurs types d'évaluation (efficacité, efficience) ; il permet d'associer les usagers aux différentes étapes du programme (définition de besoins, détermination des objectifs, planification des activités, évaluation). Les difficultés actuelles de la médecine scolaire en France tiennent à ce qu'elle a trop longtemps eu un modèle de fonctionnement par directive. La distance entre les problèmes de santé et les services, minime au début, n'a fait que s'aggraver. Si l'on veut que le service de santé scolaire réponde effectivement au besoin de santé de cette tranche d'âge, il faut s'assurer que ceux qui y travaillent reçoivent une formation à la dimension psychologique des problèmes de l'individu (alors que les écoles et les facultés ne forment qu'à la dimension organique). Le professionnel doit, par ailleurs, recevoir une formation à la prévention (alors qu'on insiste surtout sur l'aspect thérapeutique). Il faut enfin que les équipes aient appris à identifier des problèmes dans une collectivité, déterminer des priorités, choisir des objectifs, planifier et réaliser des actions de prévention, évaluer leurs activités. » Le caractère extrêmement schématique, simplificateur, parfois excessif et quelque peu manichéen de l'analyse qui est faite dans cette citation présente néanmoins l'avantage de mettre en relief certains points importants comme la nécessité : de prendre correctement en compte les besoins des usagers ; d'appuyer l'action des services sur la connaissance des milieux. Cela rejoint les souhaits exprimés par les représentants des utilisateurs du système que sont les parents d'élèves de concevoir l'organisation de la santé scolaire comme le maillon d'un ensemble plus vaste et dans le cadre d'une réflexion générale sur la santé des Français. Le risque principal étant que la réforme envisagée aborde le problème plus
formation à la prévention (alors qu'on insiste surtout sur l'aspect thérapeutique). Il faut enfin que les équipes aient appris à identifier des problèmes dans une collectivité, déterminer des priorités, choisir des objectifs, planifier et réaliser des actions de prévention, évaluer leurs activités. » Le caractère extrêmement schématique, simplificateur, parfois excessif et quelque peu manichéen de l'analyse qui est faite dans cette citation présente néanmoins l'avantage de mettre en relief certains points importants comme la nécessité : de prendre correctement en compte les besoins des usagers ; d'appuyer l'action des services sur la connaissance des milieux. Cela rejoint les souhaits exprimés par les représentants des utilisateurs du système que sont les parents d'élèves de concevoir l'organisation de la santé scolaire comme le maillon d'un ensemble plus vaste et dans le cadre d'une réflexion générale sur la santé des Français. Le risque principal étant que la réforme envisagée aborde le problème plus personnels et de restructuration interne que de finalités du service. Les deux aspects sont importants, il convient certainement de les prendre également en compte, sans privilégier l'un par rapport à l'autre. B. LES PROJETS DU MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE La réorganisation envisagée par le ministère de l'éducation nationale, telle qu'elle a été présentée par M. le professeur Rey lors de son audition, semble s'orienter vers la distinction de trois services de santé scolaire : un service médical ; un service infirmier ; un service social. Chacun de ces services fonctionnerait sur le modèle en vigueur à l’éducation nationale c’est-à-dire que les services sont regroupés en académies sous l’autorité des recteurs avec un relais départemental placé sous l’autorité de l’inspecteur d’académie. Ainsi les infirmières conseillères des recteurs deviendraient les coordonnatrices des actions développées dans les départements. Les secteurs infirmiers seraient redécoupés afin de confier également un secteur aux infirmières d’établissement (ce secteur pourrait par exemple concerner un collège et les écoles élémentaires qui lui sont rattachées). Le service infirmier serait ainsi réunifié, toutes les infirmières étant ou affectées dans un établissement ou rattachées à un établissement. Cela permettrait en outre une meilleure répartition des moyens en personnel infirmier. Une organisation identique
a été présentée par M. le professeur Rey lors de son audition, semble s'orienter vers la distinction de trois services de santé scolaire : un service médical ; un service infirmier ; un service social. Chacun de ces services fonctionnerait sur le modèle en vigueur à l’éducation nationale c’est-à-dire que les services sont regroupés en académies sous l’autorité des recteurs avec un relais départemental placé sous l’autorité de l’inspecteur d’académie. Ainsi les infirmières conseillères des recteurs deviendraient les coordonnatrices des actions développées dans les départements. Les secteurs infirmiers seraient redécoupés afin de confier également un secteur aux infirmières d’établissement (ce secteur pourrait par exemple concerner un collège et les écoles élémentaires qui lui sont rattachées). Le service infirmier serait ainsi réunifié, toutes les infirmières étant ou affectées dans un établissement ou rattachées à un établissement. Cela permettrait en outre une meilleure répartition des moyens en personnel infirmier. Une organisation identique semble être recherchée pour le service médical avec un médecin conseiller auprès de chaque recteur, des médecins de liaison placés auprès des inspecteurs d'académie qui répartiraient l’ensemble des effectifs médicaux dans les départements. Coexisterait ainsi une structure pyramidale pour le service social, pour le service infirmier et pour le service médical avec des relations fonctionnelles entre le service infirmier et le service médical, la coordination s’effectuant au niveau des inspecteurs d'académie. Il apparaît donc que dans la réforme du système de santé scolaire telle qu’elle est envisagée actuellement par le ministère, l'accent soit mis avant tout sur les structures, la question des missions n'étant pas semble-t-il actuellement à l'ordre du jour. Pourtant, s'agissant par exemple des médecins, dont le transfert à l’éducation nationale n’est pas encore effectif, la question des statuts et des effectifs de ces médecins paraît malgré tout difficilement dissociable de celle des missions dans la mesure où le ministre d’État lui-même dans la réponse à une question orale de Mme Luc au Sénat indiquait « qu’il n’était pas sûr que le doublement des effectifs de la médecine scolaire soit un objectif que l’on puisse se fixer à court terme ». Par ailleurs, on peut s'interroger sur la
médical avec des relations fonctionnelles entre le service infirmier et le service médical, la coordination s’effectuant au niveau des inspecteurs d'académie. Il apparaît donc que dans la réforme du système de santé scolaire telle qu’elle est envisagée actuellement par le ministère, l'accent soit mis avant tout sur les structures, la question des missions n'étant pas semble-t-il actuellement à l'ordre du jour. Pourtant, s'agissant par exemple des médecins, dont le transfert à l’éducation nationale n’est pas encore effectif, la question des statuts et des effectifs de ces médecins paraît malgré tout difficilement dissociable de celle des missions dans la mesure où le ministre d’État lui-même dans la réponse à une question orale de Mme Luc au Sénat indiquait « qu’il n’était pas sûr que le doublement des effectifs de la médecine scolaire soit un objectif que l’on puisse se fixer à court terme ». Par ailleurs, on peut s'interroger sur la pertinence d'un tel projet d'organisation au regard de la nécessaire coordination des interventions sur le terrain. Il ne semble pas que l’ensemble des problèmes que rencontrent les différents intervenants en santé scolaire (médecins, infirmières, assistantes sociales) puisse trouver une solution uniquement à travers des réponses organisationnelles même si celles-ci se fondent sur des logiques de fonctionnement déjà éprouvées dans la réalité quotidienne. Un minimum de cohésion des équipes est indispensable ; reste à en déterminer les modalités et les promoteurs. C. LA COORDINATION INTERMINISTÉRIELLE Le ministre de la santé, de la solidarité et de la protection sociale lorsqu’il a demandé, en février 1989 à son collègue de l’éducation nationale de réunifier sous son égide la totalité du service de santé scolaire a assorti cette offre d'un certain nombre de propositions. Parmi celles-ci, il est intéressant de relever la création par décret d’un Conseil supérieur de la santé de l’enfant et de l’adolescent d’âge scolaire qui pourrait être copiloté par les deux ministères et qui serait expressément chargé de concerter et de définir les actions de promotion de la santé adaptées à ces classes d’âge et de traiter, bien sûr, l’ensemble des problèmes de coopération entre les deux administrations en la
fondent sur des logiques de fonctionnement déjà éprouvées dans la réalité quotidienne. Un minimum de cohésion des équipes est indispensable ; reste à en déterminer les modalités et les promoteurs. C. LA COORDINATION INTERMINISTÉRIELLE Le ministre de la santé, de la solidarité et de la protection sociale lorsqu’il a demandé, en février 1989 à son collègue de l’éducation nationale de réunifier sous son égide la totalité du service de santé scolaire a assorti cette offre d'un certain nombre de propositions. Parmi celles-ci, il est intéressant de relever la création par décret d’un Conseil supérieur de la santé de l’enfant et de l’adolescent d’âge scolaire qui pourrait être copiloté par les deux ministères et qui serait expressément chargé de concerter et de définir les actions de promotion de la santé adaptées à ces classes d’âge et de traiter, bien sûr, l’ensemble des problèmes de coopération entre les deux administrations en la matière. L’organisation de journées nationales sur les problèmes de santé des enfants et adolescents d’âge scolaire a également été proposée par le ministre chargé de la santé, afin d’instaurer un dialogue entre les deux administrations et les professionnels concernés. Le problème de coopération interministérielle apparaît en effet très important même en l’absence de tutelle bicéphale sur le service lui-même. En effet, le décret de transfert du 21 décembre 1984 prévoyait bien dans son article 3 que : « Le ministre de l’éducation nationale et le ministre chargé de la santé coordonnent leurs actions dans le domaine des politiques préventives et de promotion de la santé à l’égard des enfants et des adolescents. Cette coordination est assurée selon des modalités fixées par arrêté interministériel ». Ce dernier n’est intervenu qu’en avril 1988 pour créer un comité administratif composé à parité de membres des deux administrations mais dont les attributions restent floues et qui d’ailleurs ne s’est jamais réuni. Il faut souligner toutefois que pour certains thèmes où des structures ad hoc existent : Délégation générale à la lutte contre la drogue, agence nationale de lutte contre le Sida... la coordination interministérielle intervient déjà dans le cadre des instances en question. C’est