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infirmières assistantes et infirmières visiteuses; — 3° modifier l'enseignement de la neuro-psychiatrie afin d'apprendre aux élèves les types de maladies mentales, l'état de danger social et familial créé par les troubles mentaux, les cas d'urgence en psychiatrie, les modes divers de rédaction d'un certificat d'internement dans un asile d'aliénés. Le secrétaire des séances : Louis LYON-CHEVAL. Le gérant : ANDRÉ Roux-LES BARP. UN CAS D'INTOXICATION MORTELLE PAR LA NICOTINE PAR le Dr M. H. THÉLIN, méd. ass. et le Dr S. WEHRLI, premier ass. chim. 1. — Les faits. Au cours de l'automne 1937, le médecin de service de l'institut de médecine légale est appelé à 11 heures du soir pour faire les constatations habituelles dans un cas de mort relevant de notre compétence. Sur place il trouve la situation suivante : un homme dans la soixantaine, corpulent, le visage coloré, cyanosé même, repose revêtu d'une simple chemise sur un lit; on note aux coins de sa bouche, sur sa chemise et le long de son corps la présence de traînées brunâtres, ayant l'odeur caractéristique de jus de tabac; les vaisseaux des deux conjonctives sont fortement injectés; on constate en outre la présence sur le dos du nez d'une légère écorchure, tout à fait superficielle sans fausse mobilité de l'os sous-jacent. Le cadavre, encore chaud, ne présentait de rigidité qu'à la nuque et quelques taches livides aux parties inférieures disparaissant à la pression. Les premières constatations étant effectuées, voici les faits tels qu'ils furent rapportés par la femme du défunt. L'homme dont le décès venait d'être constaté, âgé de 59 ans, était d'un naturel assez colérique; petit patron d'une petite entreprise il passait pour buveur. Le jour du drame, après une fin d'après-midi passée hors de ville, il rentra chez lui d'une humeur assez instable : jovial et irritable à la fois il finit par se prendre de querelle avec sa femme, pour une futilité. Le ton de la dispute s'élevant, la femme ferma le volet de ventilation situé au haut de la fenêtre afin d'éviter que les éclats de la discussion en vinssent à alerter les voisins; là-dessus pris
écorchure, tout à fait superficielle sans fausse mobilité de l'os sous-jacent. Le cadavre, encore chaud, ne présentait de rigidité qu'à la nuque et quelques taches livides aux parties inférieures disparaissant à la pression. Les premières constatations étant effectuées, voici les faits tels qu'ils furent rapportés par la femme du défunt. L'homme dont le décès venait d'être constaté, âgé de 59 ans, était d'un naturel assez colérique; petit patron d'une petite entreprise il passait pour buveur. Le jour du drame, après une fin d'après-midi passée hors de ville, il rentra chez lui d'une humeur assez instable : jovial et irritable à la fois il finit par se prendre de querelle avec sa femme, pour une futilité. Le ton de la dispute s'élevant, la femme ferma le volet de ventilation situé au haut de la fenêtre afin d'éviter que les éclats de la discussion en vinssent à alerter les voisins; là-dessus pris de rage, le mari monte sur une chaise, ferme le panneau de ventilation, perd l'équilibre et tombe à terre, entraînant avec lui le rideau dans sa chute. Il se relève aussitôt jurant comme un païen, quitte la chambre où ils se trouvaient tous deux et entre dans la chambre à coucher, suivi de sa femme. Il est environ 10 heures du soir. La dispute s'éternisant, la femme lasse de tout ce tapage quitte la chambre conjuguale pour se réfugier dans une petite chambre contiguë. Quelques minutes plus tard, l'homme, revêtu d'une simple chemise, entre dans la chambre où se trouve sa femme, ouvre une armoire, en sort une petite bouteille de jus de tabac et, sans explication, sans mot dire, la porte à la bouche et en avale une partie; ceci fait il repose la bouteille sur une table et s'assied sur un canapé. Après quelques secondes de brusque et violente dyspnée, il tombe face contre terre en vomissant et s'embastillant copieusement. Cinq minutes après il ne donnait plus signe de vie. Transporté à l'Institut de Médecine Légale, le corps fut l'objet d'un examen extérieur plus détaillé qui ne nous apprit pas grand chose de plus, à part la présence
coucher, suivi de sa femme. Il est environ 10 heures du soir. La dispute s'éternisant, la femme lasse de tout ce tapage quitte la chambre conjuguale pour se réfugier dans une petite chambre contiguë. Quelques minutes plus tard, l'homme, revêtu d'une simple chemise, entre dans la chambre où se trouve sa femme, ouvre une armoire, en sort une petite bouteille de jus de tabac et, sans explication, sans mot dire, la porte à la bouche et en avale une partie; ceci fait il repose la bouteille sur une table et s'assied sur un canapé. Après quelques secondes de brusque et violente dyspnée, il tombe face contre terre en vomissant et s'embastillant copieusement. Cinq minutes après il ne donnait plus signe de vie. Transporté à l'Institut de Médecine Légale, le corps fut l'objet d'un examen extérieur plus détaillé qui ne nous apprit pas grand chose de plus, à part la présence d'un status hypothyroïdien, avec pieds et mains très petits, téguments pâles et fins accompagnés d'un système pileux très peu développé. Quant à l'autopsie que nous désirions vivement effectuer, nous étions obligés d'attendre et peut-être d'y renoncer, car nous n'avions reçu ni ordre de la justice pour procéder à une autopsie médicolégale, ni autorisation pour une autopsie privée la législation zurichoise ne nous autorisant pas à entreprendre une autopsie de notre propre chef. Nous restâmes ainsi quarante-huit heures dans l'expectative, lorsqu'une compagnie d'assurances contre les accidents nous chargea de faire tous les examens utiles. 2. — L'examen anatomo-pathologique. Contrairement à notre attente, nous ne trouvâmes que peu de traces du passage de la nicotine. En fait elle se limitait à une hyperémie assez accentuée de la cavité buccale, de l'œsophage et de l'estomac; on percevait en outre nettement l'odeur caractéristique du jus de tabac dans le contenu gastrique et intestinal, de même que dans les matières vomies qui souillaient le corps. Comme nous le voyons, aucun des caractères classiques, propres à l'action caustique de la nicotine n'était présent, hormis l'hyperémie des voies digestives que nous avons le droit de considérer dans le cas présent comme une réponse au passage d'une substance
médicolégale, ni autorisation pour une autopsie privée la législation zurichoise ne nous autorisant pas à entreprendre une autopsie de notre propre chef. Nous restâmes ainsi quarante-huit heures dans l'expectative, lorsqu'une compagnie d'assurances contre les accidents nous chargea de faire tous les examens utiles. 2. — L'examen anatomo-pathologique. Contrairement à notre attente, nous ne trouvâmes que peu de traces du passage de la nicotine. En fait elle se limitait à une hyperémie assez accentuée de la cavité buccale, de l'œsophage et de l'estomac; on percevait en outre nettement l'odeur caractéristique du jus de tabac dans le contenu gastrique et intestinal, de même que dans les matières vomies qui souillaient le corps. Comme nous le voyons, aucun des caractères classiques, propres à l'action caustique de la nicotine n'était présent, hormis l'hyperémie des voies digestives que nous avons le droit de considérer dans le cas présent comme une réponse au passage d'une substance irritante. Si les résultats de l'autopsie furent plutôt minces quant au passage du jus de tabac, ils furent riches en constatations quant à la décrépitude de l'individu que nous venions d'examiner. Alors que les antécédents personnels nous montraient un individu en bonne santé apparente, âgé de 59 ans et exerçant activement un métier manuel, nous avions sous les yeux un organisme dans un état de délabrement tel, que la moindre affection devait le conduire à la mort. Eussions-nous ignoré son geste fatal, que nous aurions conclu à une mort naturelle, sur le vu de l'état de ses organes. Voici notre diagnostic anatomique, et que l'on juge un peu : sclérose rénale bilatérale prononcée et dégénérescence graisseuse de l'épithélium tubulaire; hypertrophie du ventricule gauche et dilatation globale du cœur; péricardite visible au microscope; stase pulmonaire chronique des deux bases; bronchite chronique et emphysème pulmonaire; foie gras avec profonde altération du dessin lobulaire; vieilles adhérences pleurales des deux côtés; leptoméningite chronique localisée au niveau des deux lobes frontaux; gros goitre macro-folliculaire; légère hypertrophie de la prostate. La mort relevait d'un œdème pulmonaire aigu intéressant les lobes des deux poumons dans leur entier. Cet état pathologique très grave, dont aucun symptôme alarmant ne
activement un métier manuel, nous avions sous les yeux un organisme dans un état de délabrement tel, que la moindre affection devait le conduire à la mort. Eussions-nous ignoré son geste fatal, que nous aurions conclu à une mort naturelle, sur le vu de l'état de ses organes. Voici notre diagnostic anatomique, et que l'on juge un peu : sclérose rénale bilatérale prononcée et dégénérescence graisseuse de l'épithélium tubulaire; hypertrophie du ventricule gauche et dilatation globale du cœur; péricardite visible au microscope; stase pulmonaire chronique des deux bases; bronchite chronique et emphysème pulmonaire; foie gras avec profonde altération du dessin lobulaire; vieilles adhérences pleurales des deux côtés; leptoméningite chronique localisée au niveau des deux lobes frontaux; gros goitre macro-folliculaire; légère hypertrophie de la prostate. La mort relevait d'un œdème pulmonaire aigu intéressant les lobes des deux poumons dans leur entier. Cet état pathologique très grave, dont aucun symptôme alarmant ne pouvait faire supposer l'étendue, se trouvait en contradiction apparente avec l'aspect florissant, voir même pléthorique, que présentait le défunt. Nous l'expliquons de la manière suivante : tout d'abord un gros goitre macro-folliculaire masqué par l'adiposité et la brièveté du cou nous donne la raison de l'obésité, de la pâleur des téguments (à l'exception du visage), du peu de développement du système pileux, de la petitesse et même de l'aspect féminin des pieds et des mains; quant à la coloration du visage, nous serions tentés de l'attribuer à l'usage immodéré de l'alcool, si nous n'avions de bonnes raisons d'en rendre responsables des troubles circulatoires (que l'état des reins nous ferait présumer si la stase pulmonaire chronique n'était là pour les établir). Il nous reste à élucider la cause déterminante de cette mort, le facteur qui a provoqué la rupture d'équilibre fatale chez un individu dans un état aussi précaire. Trois circonstances sont susceptibles de nous fournir des explications à ce sujet : deux d'entre elles sont établies en fait, à savoir une chute du haut d'une chaise et l'ingestion de jus de tabac; la troisième que l'on peur supposer mais qui reste à établir objectivement le degré d'intoxication alcoolique. Éliminons d'abord
téguments (à l'exception du visage), du peu de développement du système pileux, de la petitesse et même de l'aspect féminin des pieds et des mains; quant à la coloration du visage, nous serions tentés de l'attribuer à l'usage immodéré de l'alcool, si nous n'avions de bonnes raisons d'en rendre responsables des troubles circulatoires (que l'état des reins nous ferait présumer si la stase pulmonaire chronique n'était là pour les établir). Il nous reste à élucider la cause déterminante de cette mort, le facteur qui a provoqué la rupture d'équilibre fatale chez un individu dans un état aussi précaire. Trois circonstances sont susceptibles de nous fournir des explications à ce sujet : deux d'entre elles sont établies en fait, à savoir une chute du haut d'une chaise et l'ingestion de jus de tabac; la troisième que l'on peur supposer mais qui reste à établir objectivement le degré d'intoxication alcoolique. Éliminons d'abord le traumatisme comme facteur déterminant et même favorisant : en effet, il fut minime, n'entraînant aucune lésion visible susceptible d'avoir joué un rôle. Aussi bien au microscope qu'à l'œil nu, on ne trouva aucun indice dans ce sens; d'autre part l'activité du défunt immédiatement après cette chute, par ailleurs minime, jointe aux autres constatations, exclut toute relation de causalité entre la mort et le traumatisme. 3 — Les examens chimiques et leur interprétation. A) RECHERCHE DE LA NICOTINE.— Dans la littérature on ne trouve que peu de chose sur les expériences faites dans la recherche de la nicotine dans les cas d'intoxication. Ayant eu plusieurs fois l'occasion, dans notre institut, de rechercher cet alcaloïde, nous avons été amenés à combiner un certain nombre de principes, sans nous limiter à l'application d'une méthode en particulier. Les examens que nous avons effectués, en cette dernière occasion et dont nous donnons l'analyse en détail, forment ainsi une contribution à la recherche, à l'extraction de la nicotine. 1. — Recherche de la nicotine dans le matériel d'autopsie. ° La basicité et la volatilité de la nicotine offrent les principes nécessaires à son identification, mais encore cette dernière n'est-elle possible que dans un état de
jointe aux autres constatations, exclut toute relation de causalité entre la mort et le traumatisme. 3 — Les examens chimiques et leur interprétation. A) RECHERCHE DE LA NICOTINE.— Dans la littérature on ne trouve que peu de chose sur les expériences faites dans la recherche de la nicotine dans les cas d'intoxication. Ayant eu plusieurs fois l'occasion, dans notre institut, de rechercher cet alcaloïde, nous avons été amenés à combiner un certain nombre de principes, sans nous limiter à l'application d'une méthode en particulier. Les examens que nous avons effectués, en cette dernière occasion et dont nous donnons l'analyse en détail, forment ainsi une contribution à la recherche, à l'extraction de la nicotine. 1. — Recherche de la nicotine dans le matériel d'autopsie. ° La basicité et la volatilité de la nicotine offrent les principes nécessaires à son identification, mais encore cette dernière n'est-elle possible que dans un état de pureté relative. C'est pourquoi nous avons procédé à une première séparation par une distillation à la vapeur d'eau, suivie d'une extraction de la solution aqueuse par un solvant organique. Après avoir dilué cinq fois 30 centimètres cubes de sang prélevé au moment de l'autopsie, nous avons alcalinisé fortement le mélange par la soude caustique, puis nous l'avons distillé. A la surface du distillat surnageait une petite quantité de graisses neutres, introduites vraisemblablement au moment du prélèvement. Pour les éliminer on acidifia le distillat au moyen d'acide sulfurique, puis on le brassa avec de l'éther. Après avoir de nouveau alcalinisé la partie liquide on la brassa de nouveau avec de l'éther; puis, pour faire disparaître les dernières traces d'eau on introduisit dans le jaipaq quelques fragments de soude caustique en morceaux. La solution éthérée fut filtrée puis l'éther évaporé. L'évaporation d'une solution de nicotine présente toujours le risque d'une évaporation simultanée de la nicotine. Cependant cette volatilité de la nicotine en solution, dépendant essentiellement de la présence de la vapeur d'eau, on pourra y parer par une bonne dessiccation par la soude caustique et par une évaporation rapide sans chauffage; la perte en nicotine sera ainsi négligeable. Le résidu de la
par la soude caustique, puis nous l'avons distillé. A la surface du distillat surnageait une petite quantité de graisses neutres, introduites vraisemblablement au moment du prélèvement. Pour les éliminer on acidifia le distillat au moyen d'acide sulfurique, puis on le brassa avec de l'éther. Après avoir de nouveau alcalinisé la partie liquide on la brassa de nouveau avec de l'éther; puis, pour faire disparaître les dernières traces d'eau on introduisit dans le jaipaq quelques fragments de soude caustique en morceaux. La solution éthérée fut filtrée puis l'éther évaporé. L'évaporation d'une solution de nicotine présente toujours le risque d'une évaporation simultanée de la nicotine. Cependant cette volatilité de la nicotine en solution, dépendant essentiellement de la présence de la vapeur d'eau, on pourra y parer par une bonne dessiccation par la soude caustique et par une évaporation rapide sans chauffage; la perte en nicotine sera ainsi négligeable. Le résidu de la solution évaporée doit être conservé dans un récipient fermé. Dans notre cas le résidu obtenu était peu abondant, sentait le tabac, était d'un goût amer et acre; il était si peu abondant que nous dûmes nous limiter à l'épreuve biologique. On le recueillit au moyen d'une solution très diluée d'acide chlorhydrique et on l'injecta sous la peau d'une souris blanche, qui périt en quelques minutes après avoir présenté tout à tour des convulsions cloniques et toniques. On procéda à une deuxième analyse du sang de la manière suivante : après alcalinisation, extraction de la nicotine par le chloroforme; l'extrait chloroformé est ensuite brassé avec de l'acide sulfurique dilué; la partie aqueuse de la solution est de nouveau alcalinisée et distillée (le distillat fut cette fois exempt de graisse). Après alcalinisation et brassage avec de l'éther, suivi de dessiccation et d'évaporation, comme lors du premier examen, le résidu injecté sous la peau d'une souris blanche donna le même résultat. Comme on le voit cette seconde méthode ne présente pas d'avantage particulier, comparée à la première. Cependant la distillation est plus facile à exécuter, car dans le premier cas le sang forme une mousse abondante au moment de la distillation, envahit facilement
chlorhydrique et on l'injecta sous la peau d'une souris blanche, qui périt en quelques minutes après avoir présenté tout à tour des convulsions cloniques et toniques. On procéda à une deuxième analyse du sang de la manière suivante : après alcalinisation, extraction de la nicotine par le chloroforme; l'extrait chloroformé est ensuite brassé avec de l'acide sulfurique dilué; la partie aqueuse de la solution est de nouveau alcalinisée et distillée (le distillat fut cette fois exempt de graisse). Après alcalinisation et brassage avec de l'éther, suivi de dessiccation et d'évaporation, comme lors du premier examen, le résidu injecté sous la peau d'une souris blanche donna le même résultat. Comme on le voit cette seconde méthode ne présente pas d'avantage particulier, comparée à la première. Cependant la distillation est plus facile à exécuter, car dans le premier cas le sang forme une mousse abondante au moment de la distillation, envahit facilement les tubulures et vient troubler le distillat. Par contre un inconvénient analogue dans cette seconde méthode, vient compenser cet avantage, car le sang alcalinisé s'émulsionne extrêmement facilement dès qu'on le brasse. Le contenu gastrique, soit environ 20 centimètres cubes, fut traité par la première des méthodes ci-dessus décrites et le résidu injecté à la souris. Le résultat fut exactement le même que dans les deux premières recherches. On traita encore de la même manière 100 centimètres cubes de contenu intestinal : la distillation dut être reprise à plusieurs fois car la formation répétée de mousse vint troubler le distillat plus d'une fois. Après extraction comme pour le contenu gastrique, on obtint un petit résidu de goût amer. Après injection comme précédemment, à la souris on ne constata cette fois que l'apparition de convulsions, l'animal se rétablit en une heure environ. En résumé, l'examen chimique du sang du contenu gastrique et, dans une moindre mesure, du contenu intestinal établit de sérieux indices de la présence de nicotine. Ces résultats permettent de conclure qu'il ne s'agit que de quantités très petites, si petites que l'identification chimique pure n'en fut pas possible. Avec le maximum d'objectivité nous pouvons conclure du mode d'extraction et
résidu injecté à la souris. Le résultat fut exactement le même que dans les deux premières recherches. On traita encore de la même manière 100 centimètres cubes de contenu intestinal : la distillation dut être reprise à plusieurs fois car la formation répétée de mousse vint troubler le distillat plus d'une fois. Après extraction comme pour le contenu gastrique, on obtint un petit résidu de goût amer. Après injection comme précédemment, à la souris on ne constata cette fois que l'apparition de convulsions, l'animal se rétablit en une heure environ. En résumé, l'examen chimique du sang du contenu gastrique et, dans une moindre mesure, du contenu intestinal établit de sérieux indices de la présence de nicotine. Ces résultats permettent de conclure qu'il ne s'agit que de quantités très petites, si petites que l'identification chimique pure n'en fut pas possible. Avec le maximum d'objectivité nous pouvons conclure du mode d'extraction et des propriétés organoleptiques et biologiques du résidu que l'on se trouve en face d'un produit chimiquement basique, à point d'ébullition relativement élevé, volatil en présence de vapeur d'eau, toxique amer, et présentant l'odeur et le goût du tabac. D'après l'enquête et les renseignements que nous pûmes obtenir, la quantité de jus de tabac ingérée était certainement inférieure à 100 centimètres cubes. Il ne resta plus qu'à doser la teneur en nicotine de ce liquide, car a priori nous nous attendions à une quantité beaucoup plus forte de toxique dans l'organisme. 2. Dosage de la nicotine dans le jus de tabac ingéré. C'est une solution trouble, brune, où flottent des flocons bruns; l'odeur est celle du tabac et de ses goudrons ; elle bleuit le papier de tournesol mais ne se comporte pas comme un alcali en présence de phénolphtaléine ; un morceau de papier filtre imprégné de réactif de Nessler se colore en brun au contact de ses vapeurs. Pour déterminer la teneur en nicotine nous avons appliqué la méthode de v. Vitez Ladislaus-Nagy (1). D'après cette méthode, principalement utilisée dans l'analyse des parasiticides, on commence par diluer vingt fois la solution considérée : la teneur en nicotine de notre
jus de tabac ingérée était certainement inférieure à 100 centimètres cubes. Il ne resta plus qu'à doser la teneur en nicotine de ce liquide, car a priori nous nous attendions à une quantité beaucoup plus forte de toxique dans l'organisme. 2. Dosage de la nicotine dans le jus de tabac ingéré. C'est une solution trouble, brune, où flottent des flocons bruns; l'odeur est celle du tabac et de ses goudrons ; elle bleuit le papier de tournesol mais ne se comporte pas comme un alcali en présence de phénolphtaléine ; un morceau de papier filtre imprégné de réactif de Nessler se colore en brun au contact de ses vapeurs. Pour déterminer la teneur en nicotine nous avons appliqué la méthode de v. Vitez Ladislaus-Nagy (1). D'après cette méthode, principalement utilisée dans l'analyse des parasiticides, on commence par diluer vingt fois la solution considérée : la teneur en nicotine de notre solution s'avéra si faible que l'on dut procéder à un examen direct, c'est-à-dire sans dilution préalable. La méthode que nous avons utilisée étant décrite dans tous ses détails dans le travail cité, nous passerons sur son exécution. Notre solution avait une teneur de 1 p. 100 au maximum de nicotine. 3. — Interprétation de ces résultats. — La présence de nicotine dans l'organisme du patient que nous avons examiné ne fait aucun doute. Reste à interpréter son rôle. La quantité ainsi ingérée, très faible, si l'on considère le degré de dilution, peut évidemment à elle seule expliquer la mort d'une façon satisfaisante si l'on tient compte de l'état antérieur de la victime. Avec ce que l'on sait de l'action de la nicotine sur le cœur en général, et sur le cœur en voie de décompensation en particulier, nous pensons que la quantité de nicotine résorbée suffit pour entraîner la décompensation brusque, génératrice de l'œdème aigu fatal. Connaissant maintenant la faible concentration de la solution de jus de tabac, nous n'avons plus lieu de nous étonner de la pauvreté des lésions anatomiques dues à la causticité de la nicotine. Un autre point qui nous reste à discuter c'est la pauvreté de