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Docteur Calender, Bucarest. KERBACH M., (1935) (Chevalier de l'Étoile de Roumanie, Médaille des épidémies 1914), professeur titulaire de Médecine légale à la Fac. de Méd. de Cluj, médecin-légiste près le Trib. de Cluj, membre de la Soc. de Biologie, de Paris. Institut de Médecine légale, Cluj. MINOVICI N. (1934), membre de l'Académie de Médecine de Roumanie, professeur de Médecine légale, directeur de l'Institut médico-légal de Bucarest. Institut médico-légal. Bucarest. ROPALI CIKERSKI (Mme) (1924), médecin-légiste de l'Université de Paris, médecin-légiste. Jassy. SAVA, V. (1927), [Chevalier de la Couronne de Roumanie], médecin-légiste de l'Université de Paris. chef du service de police judiciaire, assistant à l'Institut médico-légal de Bucarest. Str. Visarion. 23 Bucarest. STANESCO (1932), préparateur à l'Institut médico-légal de Bucarest, psychiatrie légiste au Pénitencier de Bucarest, médecin-légiste de l'Université de Paris, ancien assistant à la Clinique des maladies mentales de la Faculté de Paris, rue Bradului, 39, Bucarest. STOENESCU N., (Commandeur de la Couronne de Roumanie), professeur agrégé à la Faculté de médecine de Bucarest, médecin légiste. Rue Izvor, 45, Bucarest. VASILIU Th. (1928), sous-directeur de l'inst. médico-légal de Bucarest, chef de travaux à la Faculté de Médecine, conf. à l'inst. des sciences pénales de la Faculté de droit. Institut médico-légal Bucarest. Suisse. COMTE, Louis (1937), professeur ordinaire de Médecine légale à la Faculté de Droit de Fribourg, médecin-légiste, 35, rue de Homont. Fribourg. NAVILLE (1930), professeur de Médecine légale à l'Université de Genève. REINBOLD (1932), professeur à la Faculté de droit, 3, rue du Midi, Lausanne. SCHIFFERLI (1931). médecin-légiste de l'Université de Paris, médecin hygiéniste du Travail de la Faculté de Médecine de Paris, chemin de l'Hôpital cantonal, Fribourg. ZAIGGER, directeur de l'Institut de Médecine légale, Zurich. Syrie. DOUÉDARI, Anouar (1937), médecin-légiste de l'Université de Paris, ancien interne des Hôpitaux de Damas. Alep. Idlib. Tchécoslovaquie. BERKA (1931), professeur de Médecine légale et directeur de l'Institut médicolégal. Brno. KALMUS, Ernst (1917), privat-docent à l'École des Hautes-Études techniques. Logerova, 33, Pag 11. N. B. — Le montant des cotisations (50 francs pour les membres titulaires, 30 francs pour les membres associés parisiens et pour les membres correspondants nationaux), peut être adressé à M.
Suisse. COMTE, Louis (1937), professeur ordinaire de Médecine légale à la Faculté de Droit de Fribourg, médecin-légiste, 35, rue de Homont. Fribourg. NAVILLE (1930), professeur de Médecine légale à l'Université de Genève. REINBOLD (1932), professeur à la Faculté de droit, 3, rue du Midi, Lausanne. SCHIFFERLI (1931). médecin-légiste de l'Université de Paris, médecin hygiéniste du Travail de la Faculté de Médecine de Paris, chemin de l'Hôpital cantonal, Fribourg. ZAIGGER, directeur de l'Institut de Médecine légale, Zurich. Syrie. DOUÉDARI, Anouar (1937), médecin-légiste de l'Université de Paris, ancien interne des Hôpitaux de Damas. Alep. Idlib. Tchécoslovaquie. BERKA (1931), professeur de Médecine légale et directeur de l'Institut médicolégal. Brno. KALMUS, Ernst (1917), privat-docent à l'École des Hautes-Études techniques. Logerova, 33, Pag 11. N. B. — Le montant des cotisations (50 francs pour les membres titulaires, 30 francs pour les membres associés parisiens et pour les membres correspondants nationaux), peut être adressé à M. VERNIS, 29, quai de l'Horloge, Paris (11), compte chèques postaux Paris, n° 818.43. ANNALES DE MÉDECINE LÉGALE DE CRIMINOLOGIE ET DE POLICE SCIENTIFIQUE Organe officiel de la Société de Médecine légale de France et des Congrès de médecine légale de langue française COMPTES-RENDUS , DU XXIe CONGRÈS INTERNATIONAL DE MÉDECINE LÉGALE ET DE MÉDECINE SOCIALE DE LANGUE FRANÇAISE PARIS, 24-27 MAI 1937 PRÉSIDENCE : M. O. CROUZON DISCUSSION DU RAPPORT DE M. COSTE (1) RHUMATISMES ET TRAUMATISMES M. E. SORREL (de Paris). — Le Bureau du XXIe Congrès International de Médecine Légale et Sociale m'a fait l'honneur de m'inviter à prendre part à la discussion de la première question mise à l'ordre du jour de ses réunions : traumatismes et rhumatismes ; et je lui en exprime toute ma reconnaissance. Je le prie aussi de m'excuser si je ne puis répondre que fort mal à son amabilité : prévenu il y a peu de jours, je n'ai pu rassembler les documents utiles et je dois me borner à dire en quelques mots ce qui me semble résulter des faits que j'ai pu voir au cours de ma carrière chirurgicale; ce faisant, je n'envisagerai que quelques points d'un problème qui en
LÉGALE ET DE MÉDECINE SOCIALE DE LANGUE FRANÇAISE PARIS, 24-27 MAI 1937 PRÉSIDENCE : M. O. CROUZON DISCUSSION DU RAPPORT DE M. COSTE (1) RHUMATISMES ET TRAUMATISMES M. E. SORREL (de Paris). — Le Bureau du XXIe Congrès International de Médecine Légale et Sociale m'a fait l'honneur de m'inviter à prendre part à la discussion de la première question mise à l'ordre du jour de ses réunions : traumatismes et rhumatismes ; et je lui en exprime toute ma reconnaissance. Je le prie aussi de m'excuser si je ne puis répondre que fort mal à son amabilité : prévenu il y a peu de jours, je n'ai pu rassembler les documents utiles et je dois me borner à dire en quelques mots ce qui me semble résulter des faits que j'ai pu voir au cours de ma carrière chirurgicale; ce faisant, je n'envisagerai que quelques points d'un problème qui en présente de bien nombreux, comme le montre la lecture du très beau et très intérressant rapport que vient de nous exposer si brillamment M. Coste. Pour pouvoir discuter les rapports du traumatisme et du rhumatisme, la première chose serait, semble-t-il, de convenir de la signification de ces termes : celle du premier paraît claire ; encore que si elle est bien évidente, lorsqu'il s'agit d'un traumatisme important, elle le soit beaucoup moins pour les microtraumatismes articulaires si proches des chocs physiologiques que subissent les surfaces osseuses au cours des mouvements normaux. Celle du deuxième ne l'est guère : les limites du rhumatisme sont difficiles à préciser. On peut évidemment faire rentrer dans ce cadre toutes les arthrites infectieuses, tuberculeuses, gonococciques, syphilitiques, voir même les arthrites aiguës, puisque l'usage est de parler de rhumatismes gonococciques et de pseudo-rhumatismes infectieux par exemple. Mais on peut aussi se contenter de désigner sous ce terme les manifestations articulaires que nous avons l'habitude de qualifier d'arthrites sèches. Le mot n'est pas excellent certes, ne serait-ce que parce que ces soi-disant arthrites sèches s'accompagnent souvent d'épanchements, et le terme d'arthrites diathésiques, celui surtout d'arthroses que propose M. Coste, paraissent, à certains points de vue, préférables. Il
du premier paraît claire ; encore que si elle est bien évidente, lorsqu'il s'agit d'un traumatisme important, elle le soit beaucoup moins pour les microtraumatismes articulaires si proches des chocs physiologiques que subissent les surfaces osseuses au cours des mouvements normaux. Celle du deuxième ne l'est guère : les limites du rhumatisme sont difficiles à préciser. On peut évidemment faire rentrer dans ce cadre toutes les arthrites infectieuses, tuberculeuses, gonococciques, syphilitiques, voir même les arthrites aiguës, puisque l'usage est de parler de rhumatismes gonococciques et de pseudo-rhumatismes infectieux par exemple. Mais on peut aussi se contenter de désigner sous ce terme les manifestations articulaires que nous avons l'habitude de qualifier d'arthrites sèches. Le mot n'est pas excellent certes, ne serait-ce que parce que ces soi-disant arthrites sèches s'accompagnent souvent d'épanchements, et le terme d'arthrites diathésiques, celui surtout d'arthroses que propose M. Coste, paraissent, à certains points de vue, préférables. Il est bien probable, de plus, que dans ce vaste groupe, se trouvent réunies des affections différentes que l'on arrivera peu à peu à isoler les unes des autres, mais tout ceci importe assez peu; le principal est qu'entre médecins nous sachions ce dont il s'agit lorsque nous prononçons un mot, et je crois que nous sommes tous d'accord pour désigner de ces noms d'arthrites sèches, d'arthrites diathésiques, ou d'arthroses, des affections articulaires dont la caractéristique est de ne pas reconnaître une origine infectieuse; ce qui les différencie essentiellement du premier groupe. Pour ma part, ce sont les seules que j'envisagerai en parlant des arthrites rhumatismales. Les traumatismes peuvent déterminer : 1° Des contusions ou des déchirures des parties molles. 2° Des lésions articulaires, qui sont, par ordre de croissance : a) des distensions ligamentaires, vulgairement appelées foulures; b) des déchirures des ligaments, ou des arrachements de leurs insertions, c'est-à-dire des entorses; c) des déchirures ligamentaires, ou des arrachements osseux plus importants encore, avec en plus, déplacement des surfaces osseuses, c'est-à-dire des luxations. 3° Des fractures. Ces lésions peuvent-elles déterminer, ou tout au moins favoriser l'éclosion d'arthrite rhumatismale? Pour les premières, il ne le semble pas. Les déchirures musculaires, si elles
et je crois que nous sommes tous d'accord pour désigner de ces noms d'arthrites sèches, d'arthrites diathésiques, ou d'arthroses, des affections articulaires dont la caractéristique est de ne pas reconnaître une origine infectieuse; ce qui les différencie essentiellement du premier groupe. Pour ma part, ce sont les seules que j'envisagerai en parlant des arthrites rhumatismales. Les traumatismes peuvent déterminer : 1° Des contusions ou des déchirures des parties molles. 2° Des lésions articulaires, qui sont, par ordre de croissance : a) des distensions ligamentaires, vulgairement appelées foulures; b) des déchirures des ligaments, ou des arrachements de leurs insertions, c'est-à-dire des entorses; c) des déchirures ligamentaires, ou des arrachements osseux plus importants encore, avec en plus, déplacement des surfaces osseuses, c'est-à-dire des luxations. 3° Des fractures. Ces lésions peuvent-elles déterminer, ou tout au moins favoriser l'éclosion d'arthrite rhumatismale? Pour les premières, il ne le semble pas. Les déchirures musculaires, si elles siègent au voisinage d'une articulation, peuvent entraîner un blocage articulaire plus ou moins complet, par formation d'ostéome; mais c'est une lésion qui n'a rien de commun avec une des manifestations rhumatismales. Les deuxièmes méritent d'être étudiées de plus près. Les lésions, infiniment rares d'ailleurs, que Suddeck a décrites sous le nom d'atrophies aiguës réflexes des os, et que Leriche, avec Fontaine, a étudiées sous le nom d'ostéoporoses douloureuses, me semblent fort différentes des arthrites chroniques, et je ne crois pas qu'il faille les faire rentrer dans le cadre du rhumatisme. Mais un violent traumatisme articulaire peut arracher un petit fragment osseux (c'est le cas par exemple de l'arrachement d'une épine tibiale par un ligament croisé) qui joue ensuite le rôle de corps étranger articulaire, ou une rupture d'un ménisque parfois des ligaments articulaires déchirés se cicatrisent mal, et il persiste une laxité articulaire anormale; parfois aussi, par suite de dispositions anatomiques spéciales, les luxations se reproduisent à multiples reprises (les luxations récidivantes de l'épaule sont assez fréquentes); les conséquences sont toujours les mêmes; de multiples petits traumatismes intra-articulaires se produisent qui peu à peu peuvent provoquer des lésions d'arthrite chronique; lésions dont le traumatisme initial doit porter la responsabilité. Pour
nom d'atrophies aiguës réflexes des os, et que Leriche, avec Fontaine, a étudiées sous le nom d'ostéoporoses douloureuses, me semblent fort différentes des arthrites chroniques, et je ne crois pas qu'il faille les faire rentrer dans le cadre du rhumatisme. Mais un violent traumatisme articulaire peut arracher un petit fragment osseux (c'est le cas par exemple de l'arrachement d'une épine tibiale par un ligament croisé) qui joue ensuite le rôle de corps étranger articulaire, ou une rupture d'un ménisque parfois des ligaments articulaires déchirés se cicatrisent mal, et il persiste une laxité articulaire anormale; parfois aussi, par suite de dispositions anatomiques spéciales, les luxations se reproduisent à multiples reprises (les luxations récidivantes de l'épaule sont assez fréquentes); les conséquences sont toujours les mêmes; de multiples petits traumatismes intra-articulaires se produisent qui peu à peu peuvent provoquer des lésions d'arthrite chronique; lésions dont le traumatisme initial doit porter la responsabilité. Pour les fractures, leur rôle me semble assez différent suivant qu'elles sont diaphysaires ou articulaires. Les premières siègent loin des articulations et ne paraissent a priori devoir entraîner aucune lésion articulaire chronique; c'est en effet ce qui se passe dans l'immense majorité des cas. Mais si la fracture consolide en position vicieuse, il peut n'en plus être ainsi : une fracture du tibia mal réduite peut entraîner un genu valgum ou un genu varum; les surfaces articulaires n'appuient plus normalement les unes sur les autres; elles travaillent à faux, et des lésions d'arthrite chronique peuvent en être la conséquence. Les fractures juxta-articulaires, et a fortiori les fractures intraarticulaires, semblent devoir laisser très fréquemment derrière elles, comme séquelles, des lésions d'arthrite chronique. En fait, ces lésions articulaires ne sont pas fréquentes : les différentes statistiques qu'a rappelées M. Coste, concordent pour dire qu'on ne les voit que dans 10 à 12 p. 100 des cas. Et ceci s'explique, je crois, de la façon suivante : pour qu'une fracture intra-articulaire entraîne une arthrite chronique il faut, ou bien qu'un fragment osseux détaché reste libre dans l'articulation, ou bien que la consolidation de la fracture se fasse de telle sorte que les surfaces articulaires
vicieuse, il peut n'en plus être ainsi : une fracture du tibia mal réduite peut entraîner un genu valgum ou un genu varum; les surfaces articulaires n'appuient plus normalement les unes sur les autres; elles travaillent à faux, et des lésions d'arthrite chronique peuvent en être la conséquence. Les fractures juxta-articulaires, et a fortiori les fractures intraarticulaires, semblent devoir laisser très fréquemment derrière elles, comme séquelles, des lésions d'arthrite chronique. En fait, ces lésions articulaires ne sont pas fréquentes : les différentes statistiques qu'a rappelées M. Coste, concordent pour dire qu'on ne les voit que dans 10 à 12 p. 100 des cas. Et ceci s'explique, je crois, de la façon suivante : pour qu'une fracture intra-articulaire entraîne une arthrite chronique il faut, ou bien qu'un fragment osseux détaché reste libre dans l'articulation, ou bien que la consolidation de la fracture se fasse de telle sorte que les surfaces articulaires ne retrouvent pas la forme régulière qu'elles présentaient avant l'accident. Comme précédemment, il en résulte des troubles de la mécanique articulaire, et secondairement, des lésions d'arthrite chronique; et c'est bien ce mécanisme très simple qui doit être en jeu, puisque si on enlève le fragment osseux libre dans l'articulation, ou si l'on régularise (ce qui est plus difficile à réaliser) les surfaces articulaires, les lésions d'arthrite disparaissent. Il se passe en somme au niveau des articulations, ce qu'une fracture a placé dans de mauvaises conditions de fonctionnement, ce qui se passe au niveau des articulations atteintes de malformations congénitales ou de dystrophies de l'adolescence. La plupart des sujets qui à l'âge adulte ont des lésions d'arthrite sèche graves de la hanche pour lesquelles nous sommes obligés de faire des résections arthroplastiques, ont eu, soit des luxations ou des subluxations congénitales, soit des dystrophies de l'adolescence (ostéochondrite, dystrophie fruste, coxa vara, etc.) qui ont laissé derrière elles des surfaces articulaires déformées. Pendant trente, quarante ans, parfois plus, ils souffrent peu et peuvent mener une vie normale; mais à partir d'un certain âge, les lésions d'arthrite sèche s'installent et déterminent une véritable infirmité; conséquence à longue échéance de la lésion congénitale ou
si l'on régularise (ce qui est plus difficile à réaliser) les surfaces articulaires, les lésions d'arthrite disparaissent. Il se passe en somme au niveau des articulations, ce qu'une fracture a placé dans de mauvaises conditions de fonctionnement, ce qui se passe au niveau des articulations atteintes de malformations congénitales ou de dystrophies de l'adolescence. La plupart des sujets qui à l'âge adulte ont des lésions d'arthrite sèche graves de la hanche pour lesquelles nous sommes obligés de faire des résections arthroplastiques, ont eu, soit des luxations ou des subluxations congénitales, soit des dystrophies de l'adolescence (ostéochondrite, dystrophie fruste, coxa vara, etc.) qui ont laissé derrière elles des surfaces articulaires déformées. Pendant trente, quarante ans, parfois plus, ils souffrent peu et peuvent mener une vie normale; mais à partir d'un certain âge, les lésions d'arthrite sèche s'installent et déterminent une véritable infirmité; conséquence à longue échéance de la lésion congénitale ou de la dystrophie acquise pendant l'adolescence. Les mêmes phénomènes se passent au niveau de la colonne vertébrale : les déformations qui peuvent accompagner des malformations congénitales (spina bifida occulta, rachischisis antérieur, fusion des corps vertébraux, spondylolysthésis, etc.) une scoliose, une cyphose laissée comme séquelle par une épiphysite vertébrale douloureuse de l'adolescence, etc., ne déterminent souvent pendant bien des années aucune gêne. Mais les vertèbres ne reposent plus d'aplomb les unes sur les autres, les petites articulations qui les unissent travaillent à faux; peu à peu se constituent des lésions d'arthrite sèche; et des douleurs surviennent, auxquelles on ne peut mettre fin qu'en bloquant par un greffon les vertèbres dont les articulations sont atteintes. Nous pourrions facilement multiplier les exemples : si des malades atteints de genu valgum rachitique ou de genu valgum de l'adolescence, comme ceux qui sont atteints de pieds plats ou de radius curvus, etc., souffrant du genou, du pied, du poignet à l'âge adulte, alors, que depuis la période lointaine où les lésions osseuses s'étaient constituées ils n'avaient éprouvé aucune gêne, c'est toujours pour la même raison. Si j'insiste un peu sur ces manifestations rhumatismales qu'entraînent les diverses malformations articulaires congénitales ou les dystrophies articulaires de l'adolescence,
l'adolescence, etc., ne déterminent souvent pendant bien des années aucune gêne. Mais les vertèbres ne reposent plus d'aplomb les unes sur les autres, les petites articulations qui les unissent travaillent à faux; peu à peu se constituent des lésions d'arthrite sèche; et des douleurs surviennent, auxquelles on ne peut mettre fin qu'en bloquant par un greffon les vertèbres dont les articulations sont atteintes. Nous pourrions facilement multiplier les exemples : si des malades atteints de genu valgum rachitique ou de genu valgum de l'adolescence, comme ceux qui sont atteints de pieds plats ou de radius curvus, etc., souffrant du genou, du pied, du poignet à l'âge adulte, alors, que depuis la période lointaine où les lésions osseuses s'étaient constituées ils n'avaient éprouvé aucune gêne, c'est toujours pour la même raison. Si j'insiste un peu sur ces manifestations rhumatismales qu'entraînent les diverses malformations articulaires congénitales ou les dystrophies articulaires de l'adolescence, c'est non seulement parce qu'elles permettent de comprendre par analogie le mécanisme de manifestations semblables post-traumatiques mais aussi parce qu'elles permettent de se rendre compte du degré de responsabilité qu'il faut attribuer au traumatisme dans leur production. Certes, il est bien probable qu'une diathèse particulière, une prédisposition humorale, favorise l'apparition de lésions d'arthrite sèche chez un malade atteint de luxation congénitale ou de dystrophie de la hanche, de scoliose ou de cyphose vertébrale, de genu valgum ou d'autres lésions de ce genre, mais l'idée ne viendrait à personne de ne pas attribuer dans la genèse des accidents la part principale à la déformation articulaire, si comme il arrive habituellement les autres articulations non déformées ne sont atteints d'aucune lésion d'arthrite. Je crois qu'il faut raisonner de la même façon lorsqu'on voit évoluer des lésions d'arthrite chronique sur une articulation antérieurement traumatisée, à la double condition que ce traumatisme ait laissé une séquelle (corps étranger articulaire, déformation osseuse...) et que d'autre part le sujet ne soit pas atteint de lésions rhumatismales aussi importantes ou plus importantes d'autres articulations. Le temps écoulé entre le traumatisme et l'apparition des accidents, si les conditions ci-dessus sont remplies, ne me paraît pas avoir grande importance,
de lésions d'arthrite sèche chez un malade atteint de luxation congénitale ou de dystrophie de la hanche, de scoliose ou de cyphose vertébrale, de genu valgum ou d'autres lésions de ce genre, mais l'idée ne viendrait à personne de ne pas attribuer dans la genèse des accidents la part principale à la déformation articulaire, si comme il arrive habituellement les autres articulations non déformées ne sont atteints d'aucune lésion d'arthrite. Je crois qu'il faut raisonner de la même façon lorsqu'on voit évoluer des lésions d'arthrite chronique sur une articulation antérieurement traumatisée, à la double condition que ce traumatisme ait laissé une séquelle (corps étranger articulaire, déformation osseuse...) et que d'autre part le sujet ne soit pas atteint de lésions rhumatismales aussi importantes ou plus importantes d'autres articulations. Le temps écoulé entre le traumatisme et l'apparition des accidents, si les conditions ci-dessus sont remplies, ne me paraît pas avoir grande importance, les manifestations articulaires pouvant parfois survenir très tôt, quelques semaines après le traumatisme, et dans d'autres cas ne faire leur apparition que de très nombreuses années après lui. Il me semble en résumé que lorsqu'il s'agit d'un traumatisme important, ayant laissé des séquelles articulaires ou osseuses, les rapports de ce traumatisme et des accidents d'arthrite sèche évoluant au niveau d'une articulation voisine de l'endroit où il a porté, peuvent être assez facilement déterminés et estimés. Il en est tout autrement lorsqu'il s'agit de micro-traumatismes, et surtout de ces petits traumatismes professionnels dont la limite avec les mouvements physiologiques d'une articulation est si difficile à tracer. J'approuve pleinement pour ma part les conseils prudents et sages que donne à leur sujet M. Coste : chaque cas doit être étudié pour lui-même, et l'on ne saurait formuler de règle générale. M. CARLE ROEDERER (de Paris). — Avec la plupart des observateurs modernes, nous pensons que le traumatisme joue un rôle important dans l'étiologie de certains phénomènes articulaires d'allure chronique, classés synthétiquement sous le nom discutable d'arthrite. L'ostéoarthropathie post-traumatique est au nombre des séquelles survenant après un traumatisme unique et d'importance. On a peut-être exagéré sa fréquence, mais il est indubitable que cette