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prétention : indiquer d'une manière à peu près certaine la bonne moyenne des résultats obtenus par les diverses médications à l'époque où je les réunissais. La mortalité constatée dans mon service peut être considérée comme représentant une proportion mortuaire très acceptable. C'est en Afrique, débutant dans le service hospitalier, que je recueillis mes premières observations. Les résultats de ma médication n'étaient pas brillants; j'avais une mortalité proportionnelle de trente pour cent. Pendant un court séjour à Longwy, avant la guerre de 1870 et pendant le siège de cette ville, il y avait amélioration ; mais la mortalité était considérable, vingt pour cent. Ce n'est véritablement qu'à Lyon, où, à la tête d'un grand service, je pus réunir un nombre assez considérable d'observations pour établir des statistiques ayant une réelle valeur. Outre les malades entrés pour cause de fièvre typhoïde, affection endémique dans cette cité, j'avais eu à traiter 314 MÉMOIRES. un certain nombre de militaires envoyés à l'hôpital à la suite d'une épidémie grave de fièvre typhoïde, qui avait frappé les deux populations civile et militaire. La garnison avait eu quatre cent quarante-cinq soldats atteints. Je reproduis en partie ce que je disais à la Société de médecine de Lyon (décembre 1876) dans une discussion relative à l'épidémie typhoïde et son traitement, particulièrement par la méthode de Brand. « Depuis mon arrivée à Lyon, j'ai traité cinq cent soixante et une fièvres typhoïdes, sur lesquelles soixante et dix décès, soit 12,4 pour cent. « Cette moyenne très satisfaisante se modifie à chaque instant. Dans une autre occasion, j'avais présenté soixante-dix-neuf cas de fièvre typhoïde avec quinze décès. Mais ce nombre offrait cette particularité d'être composé de deux séries, l'une de quarante malades sans décès, l'autre de trente-neuf avec quinze décès. De sorte que si ces soixante-dix-neuf malades traités à quelques jours de distance avaient été répartis entre deux médecins, les résultats très différents eussent pu faire croire à une méthode supérieure de traitement de l'un des médecins. Conclusion fausse, puisqu'en réalité il n'y a qu'une méthode et qu'un médecin. « Pendant l'épidémie, la moyenne de la mortalité à l'Hôpital militaire
(décembre 1876) dans une discussion relative à l'épidémie typhoïde et son traitement, particulièrement par la méthode de Brand. « Depuis mon arrivée à Lyon, j'ai traité cinq cent soixante et une fièvres typhoïdes, sur lesquelles soixante et dix décès, soit 12,4 pour cent. « Cette moyenne très satisfaisante se modifie à chaque instant. Dans une autre occasion, j'avais présenté soixante-dix-neuf cas de fièvre typhoïde avec quinze décès. Mais ce nombre offrait cette particularité d'être composé de deux séries, l'une de quarante malades sans décès, l'autre de trente-neuf avec quinze décès. De sorte que si ces soixante-dix-neuf malades traités à quelques jours de distance avaient été répartis entre deux médecins, les résultats très différents eussent pu faire croire à une méthode supérieure de traitement de l'un des médecins. Conclusion fausse, puisqu'en réalité il n'y a qu'une méthode et qu'un médecin. « Pendant l'épidémie, la moyenne de la mortalité à l'Hôpital militaire a été de 10,4; dans mon service, un peu plus faible, 9,7 (quatre-vingt-douze malades, neuf décès). Cette proportion mortuaire, un peu meilleure, s'explique, très bien, malgré la gravité de l'épidémie. En temps d'épidémie, la mortalité proportionnelle est toujours plus faible, parce que tous les cas sont comptés ; tandis qu'en temps ordinaire, il arrive souvent qu'un malade entre ne présentant que de légers symptômes ; on inscrit alors le diagnostic : Embarras gastrique! En évoluant, cet embarras gastrique devient une fièvre typhoïde. Si l'on oublie de rectifier le diagnostic, ce qui arrive souvent quand le malade guérit, on fausse la statistique ; en ne conservant que les cas graves, on augmente le chiffre de la mortalité proportionnelle. « Pour moi, je n'inscris mon diagnostic dans les cas douteux que d'après les données thermométriques, et je ne crains pas de le rectifier. Je complète les observations cliniques par les renseignements nécropsiques. Mes chiffres sont donc à l'abri de la critique. Les nombres que je mets sous vos yeux montrent donc que pour une même méthode les résultats peuvent varier considérablement, ce qui indique qu'il est nécessaire d'accumuler ces observations. C'est dans cette limite 12,4 % que la mortalité dans mon service
temps ordinaire, il arrive souvent qu'un malade entre ne présentant que de légers symptômes ; on inscrit alors le diagnostic : Embarras gastrique! En évoluant, cet embarras gastrique devient une fièvre typhoïde. Si l'on oublie de rectifier le diagnostic, ce qui arrive souvent quand le malade guérit, on fausse la statistique ; en ne conservant que les cas graves, on augmente le chiffre de la mortalité proportionnelle. « Pour moi, je n'inscris mon diagnostic dans les cas douteux que d'après les données thermométriques, et je ne crains pas de le rectifier. Je complète les observations cliniques par les renseignements nécropsiques. Mes chiffres sont donc à l'abri de la critique. Les nombres que je mets sous vos yeux montrent donc que pour une même méthode les résultats peuvent varier considérablement, ce qui indique qu'il est nécessaire d'accumuler ces observations. C'est dans cette limite 12,4 % que la mortalité dans mon service s'est maintenue pour les cas ordinaires. A Toulouse, par un hasard singulier, je trouve ce même chiffre 12,4. Il me reste à dire quelques mots des traitements que j'employais pour obtenir ces résultats que l'on dit satisfaisants, qui ne le sont que par comparaison. La fièvre typhoïde malheureusement fait trop de victimes ; il est triste de constater que l'art médical est souvent impuissant contre cette forme morbide. La fièvre typhoïde est vraiment la maladie qui par ses allures capricieuses retient le plus l'attention du médecin, surexcite ses sentiments, sollicite les tentatives thérapeutiques. C'est la maladie la plus captivante, la plus décevante qu'il nous soit donné de traiter, c'est aussi la plus compliquée, la plus fertile en incidents. C'est ce qui explique la multiplicité des dénominations qui lui ont été attribuées. Aussi de tout temps les médications souvent les plus contradictoires en apparence ont été tentées. On a eu les médications antiphlogistique, évacuante, hydrothérapique, les nombreux traitements spécifiques par l'acide carbonique, l'acide phénique, la créosote, le cuivre, l'aconit, la digitale, le sulfate de quinine, l'ergot de seigle, etc., etc., et j'ignore le nombre des médicaments nouveaux déclarés supérieurs aux anciens, bien que les résultats ne se soient pas sensiblement modifiés.
de victimes ; il est triste de constater que l'art médical est souvent impuissant contre cette forme morbide. La fièvre typhoïde est vraiment la maladie qui par ses allures capricieuses retient le plus l'attention du médecin, surexcite ses sentiments, sollicite les tentatives thérapeutiques. C'est la maladie la plus captivante, la plus décevante qu'il nous soit donné de traiter, c'est aussi la plus compliquée, la plus fertile en incidents. C'est ce qui explique la multiplicité des dénominations qui lui ont été attribuées. Aussi de tout temps les médications souvent les plus contradictoires en apparence ont été tentées. On a eu les médications antiphlogistique, évacuante, hydrothérapique, les nombreux traitements spécifiques par l'acide carbonique, l'acide phénique, la créosote, le cuivre, l'aconit, la digitale, le sulfate de quinine, l'ergot de seigle, etc., etc., et j'ignore le nombre des médicaments nouveaux déclarés supérieurs aux anciens, bien que les résultats ne se soient pas sensiblement modifiés. Dans une lecture à la Société de médecine de Toulouse, 316 MÉMOIRES. en 1881, j'exposais mon appréciation de ces méthodes diverses, qui se peut résumer en quelques lignes : « Je n'accepte aucune des médications qui ont la prétention d'être spécifiques; je ne puis me résoudre à adopter une formule théorique fermée. Je suis éclectique dans le choix des moyens à employer; le meilleur est celui qui me paraît répondre aux exigences de la situation. Je n'ai, à propos de la fièvre typhoïde, qu'une conception systématique : Traiter les complications de la fièvre typhoïde comme si elles étaient des maladies primitives. Je dis traiter les complications, car quelle que soit l'opinion que l'on se fasse de la cause ou des causes de la fièvre typhoïde, que l'on accepte un empoisonnement miasmatique ou une fermentation, on n'est jamais appelé dans la pratique médicale à traiter la fièvre typhoïde au point de vue de l'empoisonnement ou de la fermentation. Lorsque le malade se présente au médecin, le ferment ou le poison ont produit leurs effets; il n'est plus permis de songer aux antidotes, ou n'est plus en présence que de la fièvre typhoïde sous la forme que la clinique lui connaît. Il
théorique fermée. Je suis éclectique dans le choix des moyens à employer; le meilleur est celui qui me paraît répondre aux exigences de la situation. Je n'ai, à propos de la fièvre typhoïde, qu'une conception systématique : Traiter les complications de la fièvre typhoïde comme si elles étaient des maladies primitives. Je dis traiter les complications, car quelle que soit l'opinion que l'on se fasse de la cause ou des causes de la fièvre typhoïde, que l'on accepte un empoisonnement miasmatique ou une fermentation, on n'est jamais appelé dans la pratique médicale à traiter la fièvre typhoïde au point de vue de l'empoisonnement ou de la fermentation. Lorsque le malade se présente au médecin, le ferment ou le poison ont produit leurs effets; il n'est plus permis de songer aux antidotes, ou n'est plus en présence que de la fièvre typhoïde sous la forme que la clinique lui connaît. Il s'agit donc de traiter les manifestations si variées de cette affection. Pour la clarté de mon exposition, je parlerai successivement du traitement selon les formes principalement admises : la forme cérébrale, pectorale, abdominale. Toutes les trois ont les mêmes symptômes généraux au début. Le symptôme général visé par toutes les méthodes est l'élévation de la température. Il fut un temps où j'attachais une grande importance à obtenir rapidement la diminution de la chaleur. Avec l'expérience, je devins moins pressé de la combattre, ou plutôt de la trop diminuer. C'est seulement contre ses exagérations que j'agissais, quand elle arrivait à 39, 40, 41°. Ce que l'on doit surtout désirer, c'est que les rémissions soient assez prononcées, que l'on obtienne une sérieuse différence entre les températures du matin et du soir, et que ces rémissions deviennent plus prolongées en durée. J'utilisais la digitale; il me semblait avec ce médicament obtenir une diminution plus persistante que celle déterminée par l'eau froide. Un bain froid fait descendre très notablement le thermomètre; la descente est souvent si brusque qu'elle est inquiétante; mais le thermomètre remonte très rapidement, et le malade ne profite guère de l'abaissement. J'ai voulu connaître si la température initiale pouvait fournir des
méthodes est l'élévation de la température. Il fut un temps où j'attachais une grande importance à obtenir rapidement la diminution de la chaleur. Avec l'expérience, je devins moins pressé de la combattre, ou plutôt de la trop diminuer. C'est seulement contre ses exagérations que j'agissais, quand elle arrivait à 39, 40, 41°. Ce que l'on doit surtout désirer, c'est que les rémissions soient assez prononcées, que l'on obtienne une sérieuse différence entre les températures du matin et du soir, et que ces rémissions deviennent plus prolongées en durée. J'utilisais la digitale; il me semblait avec ce médicament obtenir une diminution plus persistante que celle déterminée par l'eau froide. Un bain froid fait descendre très notablement le thermomètre; la descente est souvent si brusque qu'elle est inquiétante; mais le thermomètre remonte très rapidement, et le malade ne profite guère de l'abaissement. J'ai voulu connaître si la température initiale pouvait fournir des indications sur la marche de la maladie. Au début, la température peut être de 37, 38, 39, 40, 41°. Dans la moitié des cas, elle est de 40° et ne fait rien préjuger sur l'avenir de la maladie. Ce qui constitue le danger de la température, c'est non seulement son élévation, mais sa durée. Dans des tableaux établis avec le plus grand soin, j'avais trouvé que la durée moyenne des températures élevées est très variable. Dans les cas simples et les plus heureux, la défervescence ne se dessine pas avant le cinquième jour à partir de l'entrée, sans compter les jours d'invasion, trop difficiles à préciser. C'est généralement du huitième au douzième jour que la convalescence se prépare. Mais ces complications modifient singulièrement cette marche. La mort, généralement aussi, arrive du huitième au douzième jour. Les morts tardives sont plus rares; elles dépendent alors des complications. La température du dernier jour rappelle assez la température initiale. Quant aux températures exagérées en plus ou en moins, elles sont dans les proportions suivantes: 6 % pour les températures très élevées, plus de 41° et de 4 % pour les températures basses, de 37 à 35°. J'ai l'observation d'une guérison où le thermomètre
élévation, mais sa durée. Dans des tableaux établis avec le plus grand soin, j'avais trouvé que la durée moyenne des températures élevées est très variable. Dans les cas simples et les plus heureux, la défervescence ne se dessine pas avant le cinquième jour à partir de l'entrée, sans compter les jours d'invasion, trop difficiles à préciser. C'est généralement du huitième au douzième jour que la convalescence se prépare. Mais ces complications modifient singulièrement cette marche. La mort, généralement aussi, arrive du huitième au douzième jour. Les morts tardives sont plus rares; elles dépendent alors des complications. La température du dernier jour rappelle assez la température initiale. Quant aux températures exagérées en plus ou en moins, elles sont dans les proportions suivantes: 6 % pour les températures très élevées, plus de 41° et de 4 % pour les températures basses, de 37 à 35°. J'ai l'observation d'une guérison où le thermomètre s'était élevé à 41°9. C'est une nécessité de prendre rigoureusement les températures au moins deux fois par jour. Je crois devoir signaler à mes confrères quelques causes d'erreur qui pourraient les inquiéter s'ils n'étaient prévenus. Dans les hôpitaux militaires, les visites des parents se font le jeudi et le dimanche avant trois heures. A la visite du lendemain, le médecin pourra trouver des indications thermométriques singulièrement élevées, de vrais écarts imprévus. Ces perturbations lui indiquent que le malade a été très impressionné, mais plus certainement qu'il a commis une infraction à son régime, il a fait ce que nous appelons la contrebande. Généralement ces incidents sont sans gravité, mais ils ne sont pas sans danger. Le thermomètre est un bon instrument pour indiquer les infractions aux prescriptions ou les interventions étrangères intempestives. Le délire est au nombre des symptômes généraux qui attirent l'attention du médecin, auquel je n'attache qu'une importance secondaire. Les personnes qui rêvent beaucoup en bonne santé délirent facilement quand elles sont malades. Le délire guérit avec les symptômes généraux. Quand il n'y a pas d'indications contraires, on peut donner de l'opium, du chloral. Une recommandation que je regarde comme très importante, c'est de ne pas oublier de
avant trois heures. A la visite du lendemain, le médecin pourra trouver des indications thermométriques singulièrement élevées, de vrais écarts imprévus. Ces perturbations lui indiquent que le malade a été très impressionné, mais plus certainement qu'il a commis une infraction à son régime, il a fait ce que nous appelons la contrebande. Généralement ces incidents sont sans gravité, mais ils ne sont pas sans danger. Le thermomètre est un bon instrument pour indiquer les infractions aux prescriptions ou les interventions étrangères intempestives. Le délire est au nombre des symptômes généraux qui attirent l'attention du médecin, auquel je n'attache qu'une importance secondaire. Les personnes qui rêvent beaucoup en bonne santé délirent facilement quand elles sont malades. Le délire guérit avec les symptômes généraux. Quand il n'y a pas d'indications contraires, on peut donner de l'opium, du chloral. Une recommandation que je regarde comme très importante, c'est de ne pas oublier de défendre aux infirmiers ou gardes toute mesure de coercition, repousser la camisole de force. Il faut que les infirmiers s'associent ou semblent s'associer aux idées du malade et lui parlent; un son de voix, un bruit léger, mettent un terme aux rêves. Je laisse le malade s'agiter, se lever, essayer même de sortir du lit; il se recouche vite fatigué, croyant avoir fait un long voyage. Cette manière de faire exige de la patience, une grande surveillance; il est plus commode de ficeler un malade pour l'empêcher de remuer. Ce qui constitue la valeur du traitement d'un typhique, ce ne sont pas seulement les traitements médicaux, ce sont les soins dont on l'entoure, les bonnes conditions dans lesquelles on le place. Il faut prodiguer au malade un air pur, la lumière, une large ventilation, deux lits pour chaque fébrilitant, afin qu'il puisse changer ses linges et que son corps soit toujours très propre; les ablutions faites prudemment ont une grande importance. Mais ce qu'il ne faut jamais omettre pour tous les malades, surtout pour ceux-ci, c'est de visiter scrupuleusement la bouche, surveiller la gorge. Il faut que jour et nuit l'infirmier passe un pinceau imbibé d'une légère solution antiseptique pour
même de sortir du lit; il se recouche vite fatigué, croyant avoir fait un long voyage. Cette manière de faire exige de la patience, une grande surveillance; il est plus commode de ficeler un malade pour l'empêcher de remuer. Ce qui constitue la valeur du traitement d'un typhique, ce ne sont pas seulement les traitements médicaux, ce sont les soins dont on l'entoure, les bonnes conditions dans lesquelles on le place. Il faut prodiguer au malade un air pur, la lumière, une large ventilation, deux lits pour chaque fébrilitant, afin qu'il puisse changer ses linges et que son corps soit toujours très propre; les ablutions faites prudemment ont une grande importance. Mais ce qu'il ne faut jamais omettre pour tous les malades, surtout pour ceux-ci, c'est de visiter scrupuleusement la bouche, surveiller la gorge. Il faut que jour et nuit l'infirmier passe un pinceau imbibé d'une légère solution antiseptique pour enlever les fuliginosités au moment où elles se forment. Il est possible d'empêcher les fausses membranes de se former; en tout cas on est prévenu à temps de leur apparition. Ces soins de la bouche donnent une grande satisfaction au patient. Quand on fait cette toilette avec délicatesse, quand la bouche est fraîche, la respiration est plus facile, le sommeil moins troublé, plus réparateur. Il faut que ces soins multiples soient exécutés avec intelligence et douceur. Le médecin est heureux de rencontrer des auxiliaires capables, mais à l'hôpital surtout d'avoir des infirmiers dévoués qui comprennent ses ordres et les remplissent avec la plus rigoureuse exactitude. C'est de la manière dont l'infirmier comprend ses devoirs, au moins autant que de l'opportunité de la médication, que dépend la guérison. En résumé la partie du traitement la plus longue, la plus compliquée, c'est d'appliquer sans y faillir toutes les règles de l'hygiène pendant toute la durée de la maladie. Forme cérébrale. — C'est la forme la plus rare de la fièvre typhoïde et celle qui réclame le moins de médication spéciale. Les symptômes généraux, quand ils sont modérés, ne demandent aucun traitement; ils suivent les phases de l'état général. Mais si la méningite
bouche est fraîche, la respiration est plus facile, le sommeil moins troublé, plus réparateur. Il faut que ces soins multiples soient exécutés avec intelligence et douceur. Le médecin est heureux de rencontrer des auxiliaires capables, mais à l'hôpital surtout d'avoir des infirmiers dévoués qui comprennent ses ordres et les remplissent avec la plus rigoureuse exactitude. C'est de la manière dont l'infirmier comprend ses devoirs, au moins autant que de l'opportunité de la médication, que dépend la guérison. En résumé la partie du traitement la plus longue, la plus compliquée, c'est d'appliquer sans y faillir toutes les règles de l'hygiène pendant toute la durée de la maladie. Forme cérébrale. — C'est la forme la plus rare de la fièvre typhoïde et celle qui réclame le moins de médication spéciale. Les symptômes généraux, quand ils sont modérés, ne demandent aucun traitement; ils suivent les phases de l'état général. Mais si la méningite apparaît, vraie forme cérébrale, il n'est guère possible d'enrager son évolution. Si la guérison arrive, c'est moins par les effets d'une médication dirigée contre elle que par l'amélioration de l'état général. Il est donc inutile de recourir aux révulsifs plus ou moins énergiques, toujours impuissants; ce sont de vaines tortures. Forme pectorale. — La bronchite, compagne obligée de la fièvre typhoïde, n'a droit à aucune mention particulière quand elle est bornée à quelques râles disséminés dans le poumon. Si elle se généralise, elle acquiert par ce fait une gravité réelle, devient un danger sérieux que l'on doit conjurer. Dès lors je lui applique le même traitement que dans la bronchite généralisée simple : ièpe, alcool. Cette médication, la seule rationnelle contre la bronchite, ne rencontre aucune contre-indication dans l'état général. L'ièpe à doses fractionnées, loin d'être nuisible, peut être utile, quel que soient les signes intestinaux. Quant à l'alcool, son emploi est toujours favorable. C'est ici surtout qu'il faut se garder du vésicatoire; un de ces topiques sur la poitrine me paraît une énormité médicale. D'abord gênant l'expectoration, il rend la situation plus grave; mais dans l'état adynamique du malade, les plaies qui en résultent sont affreuses. Quand la pneumonie