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vous dirai seulement qu'on avait pensé à une rate mobile, à une tumeur du rein gauche, à une tumeur de la grande courbure de l'estomac, à une tumeur de l'angle du côlon. En faisant placer ce malade sur le côté droit, la tumeur très mobile se déplaçait à droite et dépassait la ligne médiane, et dans cette position on trouvait néanmoins, à la percussion, la matité splénique : ce n'était donc pas une rate. Une tumeur du rein gauche de ce volume aurait donné quelque symptôme urinaire : or, les urines étaient absolument normales et n'avaient jamais contenu ni sang, ni pus. Quant à une tumeur du côlon, il n'y fallait pas penser, car avec un volume pareil aurait provoqué des troubles intestinaux, et le malade n'avait jamais rien présenté d'anormal de ce côté. Restait l'estomac : l'insufflation de l'estomac, fut pratiquée séance tenante, comme je l'ai proposé, avec la poire de soufflet de thermocautère tout simplement ; la tumeur disparut aussitôt, cachée par l'estomac dilaté ; elle siégeait donc derrière l'estomac, et là ne pouvait tenir qu'au pancréas. Kyste du pancréas peut-être. JOURNAL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE MUTUELLE 55 avec la poire de soufflet de thermocautère tout simplement ; la tumeur disparut aussitôt, cachée par l'estomac dilaté ; elle siégeait donc derrière l'estomac, et là ne pouvait tenir qu'au pancréas. Kyste du pancréas peut-être. Mais ces tumeurs ne jouissent pas d'une pareille mobilité, de même que le cancer. Par élimination, nous arrivions ainsi au seul diagnostic plausible, de kyste hydatique de l'arrière-cavité des épilons : et la laparotomie me donna raison. Pourquoi ne pas ouvrir le ventre tout de suite, direz-vous, et faire le diagnostic de viscéral ? Parce que je considère cette manière de faire comme déplorable. C'est abaisser l'art du chirurgien au niveau de nos grands-oncles, les barbiers ; c'est devenir l'esclave du médecin qui décide une intervention et la fait pratiquer sous ses yeux par « son » chirurgien. Le médecin est le cerveau et le chirurgien le couteau. Le temps n'est pas si loin où le chirurgien n'avait le droit d'opérer qu'en présence d'un médecin. Mais
tumeur disparut aussitôt, cachée par l'estomac dilaté ; elle siégeait donc derrière l'estomac, et là ne pouvait tenir qu'au pancréas. Kyste du pancréas peut-être. Mais ces tumeurs ne jouissent pas d'une pareille mobilité, de même que le cancer. Par élimination, nous arrivions ainsi au seul diagnostic plausible, de kyste hydatique de l'arrière-cavité des épilons : et la laparotomie me donna raison. Pourquoi ne pas ouvrir le ventre tout de suite, direz-vous, et faire le diagnostic de viscéral ? Parce que je considère cette manière de faire comme déplorable. C'est abaisser l'art du chirurgien au niveau de nos grands-oncles, les barbiers ; c'est devenir l'esclave du médecin qui décide une intervention et la fait pratiquer sous ses yeux par « son » chirurgien. Le médecin est le cerveau et le chirurgien le couteau. Le temps n'est pas si loin où le chirurgien n'avait le droit d'opérer qu'en présence d'un médecin. Mais voici qu'à notre époque la chirurgie, par pénétration armée, envahit de plus en plus le domaine médical : le poumon, le foie, le coeur ont des maladies chirurgicales. Je n'irai pas pourtant jusqu'à revendiquer pour nous la préséance sur les médecins ; mais discutons pied à pied avec la médecine et ne soyons pas esclaves. "Nec ancilla, nec domina", voilà une devise pour la chirurgie moderne. En résumé, Messieurs, je tâcherai de vous apprendre l'art du diagnostic et du pronostic par une véritable leçon de chose : ceci pour votre instruction ; et la première moitié des leçons sera consacrée à votre éducation élémentaire. Cette éducation est très importante : on peut être à la fois très instruit et mal élevé, et le défaut d'éducation chirurgicale primaire peut nuire à toute la carrière du chirurgien le plus érudit et le plus instruit. Il y a des notions élémentaires qu'on ne peut apprendre qu'au début de ses études. Passé ce temps, vous gardez une lacune irréparable : on n'étudie la grammaire qu'au lycée. C'est cette éducation primaire que je compte faire ici. Et pour votre instruction clinique, vous la ferez vous-mêmes en grande partie en dehors des leçons, en venant avec
et ne soyons pas esclaves. "Nec ancilla, nec domina", voilà une devise pour la chirurgie moderne. En résumé, Messieurs, je tâcherai de vous apprendre l'art du diagnostic et du pronostic par une véritable leçon de chose : ceci pour votre instruction ; et la première moitié des leçons sera consacrée à votre éducation élémentaire. Cette éducation est très importante : on peut être à la fois très instruit et mal élevé, et le défaut d'éducation chirurgicale primaire peut nuire à toute la carrière du chirurgien le plus érudit et le plus instruit. Il y a des notions élémentaires qu'on ne peut apprendre qu'au début de ses études. Passé ce temps, vous gardez une lacune irréparable : on n'étudie la grammaire qu'au lycée. C'est cette éducation primaire que je compte faire ici. Et pour votre instruction clinique, vous la ferez vous-mêmes en grande partie en dehors des leçons, en venant avec assiduité dans les hôpitaux et en voyant beaucoup de malades. L'hôpital doit être pour vous le principal attrait de vos études. C'est là que vous allez passer la meilleure partie de vos jours d'étudiant. Vous devez y vivre le plus possible, et je ne peux m'empêcher de protester en passant contre cette abominable année qu'on vous fait perdre à disséquer des escargots, au lieu de vous envoyer dès votre première heure d'étudiant dans un service d'hôpital. Vous ne serez donc pas surpris que j'aie eu la tentation de vous donner quelques conseils sur les devoirs des élèves dans les hôpitaux. Ne vous attendez pas à des considérations théoriques et transcendantes sur la psychologie des "jeunes élèves". Je serai encore ici tout terre-à-terre, et j'aurai même le courage de braver devant vous le petit ridicule de vous paraître un peu poncif et prudhomme : mon excuse, c'est que tout ce que je veux vous dire n'est écrit et condensé nulle part : vous l'apprendriez peu à peu, dans la fréquentation de nos salles ; pourquoi ne pas vous le dire tout de suite au début de vos études médicales ? Je parlerai successivement : 1° De vos rapports avec l'administration ;
contre cette abominable année qu'on vous fait perdre à disséquer des escargots, au lieu de vous envoyer dès votre première heure d'étudiant dans un service d'hôpital. Vous ne serez donc pas surpris que j'aie eu la tentation de vous donner quelques conseils sur les devoirs des élèves dans les hôpitaux. Ne vous attendez pas à des considérations théoriques et transcendantes sur la psychologie des "jeunes élèves". Je serai encore ici tout terre-à-terre, et j'aurai même le courage de braver devant vous le petit ridicule de vous paraître un peu poncif et prudhomme : mon excuse, c'est que tout ce que je veux vous dire n'est écrit et condensé nulle part : vous l'apprendriez peu à peu, dans la fréquentation de nos salles ; pourquoi ne pas vous le dire tout de suite au début de vos études médicales ? Je parlerai successivement : 1° De vos rapports avec l'administration ; 2° De vos rapports avec les malades ; 3° De vos rapports avec les médecins étrangers aux services ; 4° De vos rapports avec vos chefs. L'ADMINISTRATION. — De tout temps il y a eu une tendance à mettre sur le compte de "l'administration" toutes les imperfections des services hospitaliers. Il est certain que l'Assistance publique, à Paris, est une machine fort compliquée, avec de nombreux bureaux, meublée d'une armée de chefs, de sous-chefs et d'employés. Il faut passer par toute une filière quand nous voulons modifier l'organisation de notre service, et cela ne va pas sans quelque lenteur. Mais à tout prendre, sachez bien que vous trouvez toujours dans ces fameux bureaux une parfaite courtoisie, et qu'avec beaucoup de patience et un peu de réciprocité vous arrivez, pede lento, à obtenir tout ce que vous demandez dans l'intérêt des malades. La seule recommandation que j'aie à vous faire ici, c'est d'être économique dans vos pansements. C'est en somme l'argent des pauvres qui est en jeu, et il faut avoir quelque scrupule à "gâcher" de l'ouate, des bandes de toile, de l'alcool, etc. Ne n épargnez rien de ce qu'il faut pour que les hospitalisés soient comme des princes, princes
Il est certain que l'Assistance publique, à Paris, est une machine fort compliquée, avec de nombreux bureaux, meublée d'une armée de chefs, de sous-chefs et d'employés. Il faut passer par toute une filière quand nous voulons modifier l'organisation de notre service, et cela ne va pas sans quelque lenteur. Mais à tout prendre, sachez bien que vous trouvez toujours dans ces fameux bureaux une parfaite courtoisie, et qu'avec beaucoup de patience et un peu de réciprocité vous arrivez, pede lento, à obtenir tout ce que vous demandez dans l'intérêt des malades. La seule recommandation que j'aie à vous faire ici, c'est d'être économique dans vos pansements. C'est en somme l'argent des pauvres qui est en jeu, et il faut avoir quelque scrupule à "gâcher" de l'ouate, des bandes de toile, de l'alcool, etc. Ne n épargnez rien de ce qu'il faut pour que les hospitalisés soient comme des princes, princes de la misère qu'ils sont le plus souvent, mais évitez les profusions, les prodigalités inutiles qui, répétées de service en service, finissent par grever le budget dans des proportions inattendues. Dans tous les hôpitaux où je suis passé comme chef de service, l'économe a toujours été frappé des économies considérables réalisées dans mon service, en comparant mes dépenses à celles de mes prédécesseurs. Cela tient assurément — et j'en suis fier — aux recommandations spéciales que je ne cesse de faire sur ce point à mes élèves, et à la surveillance jalouse exercée incessamment par ma fidèle panseuse, Mlle Elise Lecordier. Vous n'avez donc ici qu'à continuer les bonnes traditions du service, et tout le monde vous en saura gré. LES MALADES. — Un engagement tacite nous lie à la population hospitalière. Nous devons prodiguer aux malades tous les soins nécessaires, avec la gratuité la plus scrupuleuse. Et ils acceptent en retour de servir à l'instruction professionnelle, des élèves. Encore faut-il user de ménagements et de discrétion. C'est sur deux points que je désire attirer d'abord votre attention. JOURNAL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE MUTUELLE On comprend, n'est-il pas vrai, qu'un blessé ne soit pas toujours disposé à laisser trente ou quarante
réalisées dans mon service, en comparant mes dépenses à celles de mes prédécesseurs. Cela tient assurément — et j'en suis fier — aux recommandations spéciales que je ne cesse de faire sur ce point à mes élèves, et à la surveillance jalouse exercée incessamment par ma fidèle panseuse, Mlle Elise Lecordier. Vous n'avez donc ici qu'à continuer les bonnes traditions du service, et tout le monde vous en saura gré. LES MALADES. — Un engagement tacite nous lie à la population hospitalière. Nous devons prodiguer aux malades tous les soins nécessaires, avec la gratuité la plus scrupuleuse. Et ils acceptent en retour de servir à l'instruction professionnelle, des élèves. Encore faut-il user de ménagements et de discrétion. C'est sur deux points que je désire attirer d'abord votre attention. JOURNAL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE MUTUELLE On comprend, n'est-il pas vrai, qu'un blessé ne soit pas toujours disposé à laisser trente ou quarante élèves chercher la fluctuation d'un abcès douloureux, ou même provoquer le ballottement astragalien dans une fracture du péroné. Eh bien, en écoutant mes conseils, vous arriverez à faire des malades tout ce que vous voudrez. Le blessé ou le malade est, du fait de son mal, redevenu un grand enfant, et ce retour à l'enfance se manifeste souvent par ce cri touchant que vous entendez dans la bouche des adultes et même des vieillards, au début de la chloroformisation en particulier : « Maman, maman ». Il faut les traiter comme tels, c'est-à-dire être avec eux d'une douceur et d'une patience de mère. Le chirurgien bourru et brutal ne doit plus exister. Vous serez donc doux et patients avec les malades. Pour les femmes spécialement, je vous recommande de prendre dès le début de vos études, l'habitude de respecter leur pudeur même quand elle est feinte, et de bannir toute indiscrétion inutile de vos interrogatoires. Approchez-vous d'un lit de femme : en deux gestes qui jettent brusquement les couvertures de la tête aux pieds, et la chemise des pieds à la tête, étalez la nudité de votre malade devant une nombreuse assistance : vous êtes jugé dans l'esprit de la
et ce retour à l'enfance se manifeste souvent par ce cri touchant que vous entendez dans la bouche des adultes et même des vieillards, au début de la chloroformisation en particulier : « Maman, maman ». Il faut les traiter comme tels, c'est-à-dire être avec eux d'une douceur et d'une patience de mère. Le chirurgien bourru et brutal ne doit plus exister. Vous serez donc doux et patients avec les malades. Pour les femmes spécialement, je vous recommande de prendre dès le début de vos études, l'habitude de respecter leur pudeur même quand elle est feinte, et de bannir toute indiscrétion inutile de vos interrogatoires. Approchez-vous d'un lit de femme : en deux gestes qui jettent brusquement les couvertures de la tête aux pieds, et la chemise des pieds à la tête, étalez la nudité de votre malade devant une nombreuse assistance : vous êtes jugé dans l'esprit de la malade ; elle ne vous pardonnera pas ce début ; elle ne sera plus « en confiance » avec vous, et ses réponses à vos questions s'en ressentiront. Allez au contraire prudemment ; découvrez-la, tout en lui disant que vous ne la découvrez pas ; glissez une compresse en triangle sur le pubis quand vous voulez palper le ventre ; vous la trouverez d'une docilité parfaite ; la compresse pourra se déplacer au cours de l'examen, la malade n'y prêtera plus attention. Et vous aurez ainsi pris une excellente habitude pour l'examen des malades de votre future clientèle. Dans vos interrogatoires, ayez soin de ne pas insister sur certaines particularités de l'histoire de vos malades. C'est encore une habitude bonne à prendre tout au début de vos études. Pas de curiosité inutile, pas de questions indiscrètes, pas de questions maladroites, pas de questions inquiétantes. Voici, par exemple, un homme blessé d'un coup de couteau dans le ventre. Demandez-lui s'il s'est frappé lui-même ou s'il a été blessé par un autre : cela peut avoir de l'importance au point de vue chirurgical, pour apprécier la direction de la plaie profonde, etc.. Mais gardez-vous de l'interroger sur les causes de son suicide
sur le pubis quand vous voulez palper le ventre ; vous la trouverez d'une docilité parfaite ; la compresse pourra se déplacer au cours de l'examen, la malade n'y prêtera plus attention. Et vous aurez ainsi pris une excellente habitude pour l'examen des malades de votre future clientèle. Dans vos interrogatoires, ayez soin de ne pas insister sur certaines particularités de l'histoire de vos malades. C'est encore une habitude bonne à prendre tout au début de vos études. Pas de curiosité inutile, pas de questions indiscrètes, pas de questions maladroites, pas de questions inquiétantes. Voici, par exemple, un homme blessé d'un coup de couteau dans le ventre. Demandez-lui s'il s'est frappé lui-même ou s'il a été blessé par un autre : cela peut avoir de l'importance au point de vue chirurgical, pour apprécier la direction de la plaie profonde, etc.. Mais gardez-vous de l'interroger sur les causes de son suicide ou de son assassinat : curiosité inutile. D'ailleurs sachez bien que sur ce dernier point vous n'aurez jamais la vérité. Voici maintenant une femme qui vous paraît avoir fait une fausse couche ou qui est en train d'accoucher d'un embryon. Ne lui demandez pas si elle a fait ou subi des manœuvres abortives : d'abord parce qu'elle ne vous le dira pas et niera jusqu'à la mort, et puis parce que ce qui vous intéresse, vous chirurgien, c'est l'avortement et non la psychologie spéciale de la malheureuse qui se confie à vous. En pareil cas, vous me verrez toujours au moindre soupçon d'avortement provoque « tendre la perche » à la malade en lui disant : « Vous êtes tombée dans un escalier ? » Et sur une réponse affirmative et précipitée, je suis fixé : mais je n'ai pas fait de « questions indiscrètes ». J'ai parlé aussi de « questions maladroites » : en voulez-vous quelques exemples ? Voici un début d'interrogatoire que vous avez du entendre comme moi : — Etes-vous mariée ? — Non. — Avez-vous des enfants ? A l'hôpital, la malade baisse les yeux et répond ou ne répond pas : mais je pourrais
des manœuvres abortives : d'abord parce qu'elle ne vous le dira pas et niera jusqu'à la mort, et puis parce que ce qui vous intéresse, vous chirurgien, c'est l'avortement et non la psychologie spéciale de la malheureuse qui se confie à vous. En pareil cas, vous me verrez toujours au moindre soupçon d'avortement provoque « tendre la perche » à la malade en lui disant : « Vous êtes tombée dans un escalier ? » Et sur une réponse affirmative et précipitée, je suis fixé : mais je n'ai pas fait de « questions indiscrètes ». J'ai parlé aussi de « questions maladroites » : en voulez-vous quelques exemples ? Voici un début d'interrogatoire que vous avez du entendre comme moi : — Etes-vous mariée ? — Non. — Avez-vous des enfants ? A l'hôpital, la malade baisse les yeux et répond ou ne répond pas : mais je pourrais vous citer un médecin qui a perdu une cliente en ville pour une maladresse de ce genre. Inutile de dire que la seconde question vous suffit. — Avez-vous des enfants ? Inutile de savoir si votre sujet est marié. En dehors de l'interrogatoire, j'ajouterai qu'il y a aussi des examens maladroits. J'ai vu pratiquer un toucher rectal et passer sans se laver les mains du rectum au vagin : mais c'est là une faute si grossière que je n'en devrais pas parler. Enfin pas de questions inquiétantes, ai-je dit. Par là j'entends toute question qui peut frapper le moral de votre malade. On prend aisément à l'hôpital la mauvaise habitude de ne considérer le malade que comme un « sujet », et de se laisser aller à parler devant lui en des termes qu'il comprend souvent beaucoup mieux qu'on ne croit. Ne dites jamais devant un malade qu'il a un sommet suspect, ou une caverne dans le poumon. Apprenez de bonne heure l'art des périphrases et des synonymes. Ne parlez jamais de cancer, ni même d'épithéliome. Ne demandez pas crûment : « Avez-vous des cancéreux, avez-vous des tuberculeux dans votre famille ? ». L'esprit du malade est en éveil :
maladroits. J'ai vu pratiquer un toucher rectal et passer sans se laver les mains du rectum au vagin : mais c'est là une faute si grossière que je n'en devrais pas parler. Enfin pas de questions inquiétantes, ai-je dit. Par là j'entends toute question qui peut frapper le moral de votre malade. On prend aisément à l'hôpital la mauvaise habitude de ne considérer le malade que comme un « sujet », et de se laisser aller à parler devant lui en des termes qu'il comprend souvent beaucoup mieux qu'on ne croit. Ne dites jamais devant un malade qu'il a un sommet suspect, ou une caverne dans le poumon. Apprenez de bonne heure l'art des périphrases et des synonymes. Ne parlez jamais de cancer, ni même d'épithéliome. Ne demandez pas crûment : « Avez-vous des cancéreux, avez-vous des tuberculeux dans votre famille ? ». L'esprit du malade est en éveil : il a souvent lu pour son malheur, et mal compris, de mauvais « livres de médecine », avant de vous consulter, et il cherchera dans quelque dictionnaire la signification des mots qu'il n'aura pas compris. Notez que c'est une habitude à prendre et rien n'est plus aisé que de donner le change : et ce petit effort vaut la peine d'être tenté ; car un mot peut le désespérer jusqu'à le conduire au suicide. Pendant quelques années on ne parlait plus que bacillose : mais ce terme est bien près d'être « brûlé ». Dites qu'un sommet respire mal, que vous trouvez des signes de géode ou de spélonque et surtout ne prononcez pas le mot de syphilis. Schaudinn et les spirochètes vous permettront de ne pas troubler la paix d'un ménage. Le gonocoque et le bacille de Ducrey vous éviteront de parler de blennorragie et chancre mou. Je vous laisse le soin de multiplier les exemples. Défiez-vous aussi des débuts et de la fin de la chloroformisation. Vous croyez le malade endormi et à son réveil il vous répète une partie de ce que vous avez dit. Cela est frappant surtout pour l'anesthésie au chloroforme. Les malades semblent profondément
le change : et ce petit effort vaut la peine d'être tenté ; car un mot peut le désespérer jusqu'à le conduire au suicide. Pendant quelques années on ne parlait plus que bacillose : mais ce terme est bien près d'être « brûlé ». Dites qu'un sommet respire mal, que vous trouvez des signes de géode ou de spélonque et surtout ne prononcez pas le mot de syphilis. Schaudinn et les spirochètes vous permettront de ne pas troubler la paix d'un ménage. Le gonocoque et le bacille de Ducrey vous éviteront de parler de blennorragie et chancre mou. Je vous laisse le soin de multiplier les exemples. Défiez-vous aussi des débuts et de la fin de la chloroformisation. Vous croyez le malade endormi et à son réveil il vous répète une partie de ce que vous avez dit. Cela est frappant surtout pour l'anesthésie au chloroforme. Les malades semblent profondément endormis et inertes, et ils entendent tout sans pouvoir articuler un son. Ils sont poursuivis à leur réveil par les paroles imprudentes que vous avez prononcées. Un jeune officier que j'avais anesthésié au chloroforme avec mon collègue, le docteur Dufour, pour réduire une luxation de l'épaule, nous répéta à son réveil toute notre conversation : « Nous n'y arriverons pas... je vais essayer la circonduction... il y a peut-être une fracture du col anatomique..., etc. Tout cela est bien élémentaire : c'est à dessein que j'y insiste avec complaisance. Je ne vous ferai pas l'injure de parler de dévouement, de bienveillance, de charité et de bonté. Mais j'ajouterai que vous devez aimer les malades, vous intéresser à leur mal, les suivre avec soin. Et ce faisant, c'est votre succès dans la clientèle que vous préparez. N'oubliez pas que vous êtes toujours jugé par quelqu'un, dans le moindre de vos mouvements à l'hôpital et dans vos actes les plus insignifiants en apparence ; par votre chef, par vos internes, par vos camarades, par les sœurs ou les surveillantes, par les infirmiers même et enfin par le malade si vous êtes seul avec lui. Et c'est la résultante de toutes les impressions