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rapide et moins cataclysmique. Revenons à l'enfant proprement dit. Au début, la simple crise appendiculaire s'accompagne souvent chez lui d'une douleur qu'il supporte beaucoup moins aisément que l'adulte. Elle le surprend par son intensité. Debout, il marche courbé en deux, ses deux mains appuyées sur les hypocondres ; s'il est couché, il s'agite inconsidérément, gémit sans cesse, et il a surtout l'aspect spécial de la mine décomposée, suivant l'expression populaire. Ce sont des signes très importants de l'appendicite, mais qui, lorsqu'ils disparaissent rapidement, ne comportent pas un pronostic particulièrement grave. Mais il y a crise : et dès le début de cette crise certains signes méritent dans le jeune âge une attention particulière. Méfions-nous des douleurs vraiment atroces du début et surtout de sa rapide diffusion à tout l'abdomen : défions-nous de la persistance d'un faciès profondément atteint. Défions-nous enfin d'une température qui demeure à 39° ou au-dessus le lendemain des premiers symptômes. N'allons pas sans doute jusqu'à dire que ce « 39° du lendemain » est un signe probable d'appendicite toxique : certaines crises favorables ont passé par là, mais sachons que chez celles qui se sont mal terminées ou qui ont réservé des surprises, cette élévation thermique est à peu près constante, sachons qu'à cette période il n'y a pas toujours dissociation du pouls et de la température et surtout sachons bien qu'il serait souvent dangereux d'attendre l'apparition de ce signe pour décider une intervention. Les choses se calment, la température tend à s'abaisser. L'enfant va mieux : il commence à rendre des gaz, très souvent nous ne trouverons pas de gâteau péritonéal. Il est parfois totalement absent ou très passager avant 13 ou 14 ans. Ce que l'on perçoit à la palpation, c'est alors, et pendant quelques jours, une forte résistance de la paroi, et une sorte d'empâtement dont les contours sont diffus, avec une douleur encore exquise au point appendiculaire, puis tout disparaît, il ne reste plus qu'un peu de résistance et une douleur atténuée à la pression. Mais le toucher rectal décèle fréquemment encore un point douloureux tout à fait au bout de l'index, avec
à peu près constante, sachons qu'à cette période il n'y a pas toujours dissociation du pouls et de la température et surtout sachons bien qu'il serait souvent dangereux d'attendre l'apparition de ce signe pour décider une intervention. Les choses se calment, la température tend à s'abaisser. L'enfant va mieux : il commence à rendre des gaz, très souvent nous ne trouverons pas de gâteau péritonéal. Il est parfois totalement absent ou très passager avant 13 ou 14 ans. Ce que l'on perçoit à la palpation, c'est alors, et pendant quelques jours, une forte résistance de la paroi, et une sorte d'empâtement dont les contours sont diffus, avec une douleur encore exquise au point appendiculaire, puis tout disparaît, il ne reste plus qu'un peu de résistance et une douleur atténuée à la pression. Mais le toucher rectal décèle fréquemment encore un point douloureux tout à fait au bout de l'index, avec une sensation plus dense et plus consistante des tissus qu'un prudent palper bimanuel accentue encore. Souvent, dès le début et même dans les formes bénignes, il y a eu la douleur à la miction; car l'appendice de l'enfant est fréquemment plus long et plus bas placé que celui de l'adulte, et puis encore une fois l'appendicite infantile aime à se propager vers l'excavation pelvienne. N'est-ce pas, du reste, chez l'enfant qu'on voit de préférence les complications vésicales, notamment la perforation de la vessie avec cystite intense et pyurie, perforation qui guérit du reste habituellement avec une simplicité surprenante. N'est-ce pas encore chez l'enfant, de préférence, que nous constatons les abcès pré-rectaux et leur ouverture spontanée ou provoquée dans le rectum, ouverture qui met temporairement au moins un terme rapide à des accidents alarmants. Lorsque, après un début en général accentué dans ses symptômes, et même parfois une légère accalmie, le petit malade ne prend pas délibérément le chemin de la convalescence, lorsque l'empâtement diffus persiste dans la fosse iliaque droite, que le ventre ne se déballonne pas, que la température dépasse constamment 38°2 ou 38°5° et malgré l'aspect général meilleur et la concordance du pouls, il faut redouter les formes
et puis encore une fois l'appendicite infantile aime à se propager vers l'excavation pelvienne. N'est-ce pas, du reste, chez l'enfant qu'on voit de préférence les complications vésicales, notamment la perforation de la vessie avec cystite intense et pyurie, perforation qui guérit du reste habituellement avec une simplicité surprenante. N'est-ce pas encore chez l'enfant, de préférence, que nous constatons les abcès pré-rectaux et leur ouverture spontanée ou provoquée dans le rectum, ouverture qui met temporairement au moins un terme rapide à des accidents alarmants. Lorsque, après un début en général accentué dans ses symptômes, et même parfois une légère accalmie, le petit malade ne prend pas délibérément le chemin de la convalescence, lorsque l'empâtement diffus persiste dans la fosse iliaque droite, que le ventre ne se déballonne pas, que la température dépasse constamment 38°2 ou 38°5° et malgré l'aspect général meilleur et la concordance du pouls, il faut redouter les formes à reprises ou la formation de grands abcès péritonéaux. Plus souvent, c'est dès le début que s'amorcent ces grandes collections ; la température se maintient élevée, l'émission des gaz est absente ou minime, la douleur s'étend à tout le ventre et s'y maintient avec une prédilection marquée pour toute la zone sous-ombilicale, le faciès de l'enfant est celui d'un infecté grave (mais il n'a pas les caractéristiques si frappantes de celui de la péritonite généralisée). Si l'on suit alors avec soin l'évolution de l'épanchement abdominal, on constate qu'il chemine vers le petit bassin et s'achemine même déjà parfois dans l'hypocondre gauche. Dans ce ventre nettement ballonné (mais souvent plus encore dans la région sous-ombilicale), et sans que ce ballonnement prenne des proportions très intenses, on délimite à la percussion et à la palpation une zone particulièrement mate et résistante qui a son sommet vers la région pubienne, et remonte plus ou moins haut, en cornes de croissant de chaque côté de l'ombilic. La cornée gauche est souvent plus haute et plus large que la droite. La résistance de la paroi est très nette et ses limites supérieures sont faciles à préciser et à dessiner sur la peau. La matité possède
zone sous-ombilicale, le faciès de l'enfant est celui d'un infecté grave (mais il n'a pas les caractéristiques si frappantes de celui de la péritonite généralisée). Si l'on suit alors avec soin l'évolution de l'épanchement abdominal, on constate qu'il chemine vers le petit bassin et s'achemine même déjà parfois dans l'hypocondre gauche. Dans ce ventre nettement ballonné (mais souvent plus encore dans la région sous-ombilicale), et sans que ce ballonnement prenne des proportions très intenses, on délimite à la percussion et à la palpation une zone particulièrement mate et résistante qui a son sommet vers la région pubienne, et remonte plus ou moins haut, en cornes de croissant de chaque côté de l'ombilic. La cornée gauche est souvent plus haute et plus large que la droite. La résistance de la paroi est très nette et ses limites supérieures sont faciles à préciser et à dessiner sur la peau. La matité possède des limites analogues qui tranchent nettement avec une brusque sonorité due à la distension des anses intestinales. Le toucher rectal se montre fécond en utiles renseignements, on sent grâce à lui un empâtement général du petit bassin, variable du reste dans ses limites suivant les formes et le siège de la collection ; c'est souvent alors que l'abcès vient petit à petit pointer en avant du rectum, formant à ce niveau un prolongement inférieur qui tend à l'ouverture déclive si rapidement bienfaisante. La recherche du maximum de la douleur est pleine d'enseignement. Spontanée, elle s'étend à la moitié inférieure de l'abdomen. Un signe cependant nous a semblé rarement absent, le palper abdominal combiné avec le toucher rectal réveille dans la région appendiculaire, une douleur toujours exquise qu'on ne rencontre pas en explorant de la même manière l'hypocondre gauche. Cette douleur naît au bout du doigt rectal. Il va sans dire que cette forme à grands et souvent multiples abcès, n'est pas toujours aussi nettement accentuée. Il y a parfois au cours de l'évolution des appendicites chez l'enfant ce que l'on pourrait appeler des « émotions péritonéales basses et même en croissant » ; le péritoine réussit à se défendre quelquefois,
la collection ; c'est souvent alors que l'abcès vient petit à petit pointer en avant du rectum, formant à ce niveau un prolongement inférieur qui tend à l'ouverture déclive si rapidement bienfaisante. La recherche du maximum de la douleur est pleine d'enseignement. Spontanée, elle s'étend à la moitié inférieure de l'abdomen. Un signe cependant nous a semblé rarement absent, le palper abdominal combiné avec le toucher rectal réveille dans la région appendiculaire, une douleur toujours exquise qu'on ne rencontre pas en explorant de la même manière l'hypocondre gauche. Cette douleur naît au bout du doigt rectal. Il va sans dire que cette forme à grands et souvent multiples abcès, n'est pas toujours aussi nettement accentuée. Il y a parfois au cours de l'évolution des appendicites chez l'enfant ce que l'on pourrait appeler des « émotions péritonéales basses et même en croissant » ; le péritoine réussit à se défendre quelquefois, à se cloisonner utilement et surtout à limiter la suppuration dans la région rectale, où elle évolue par l'ouverture spontanée ou provoquée. Mais il demeure cependant certain que ces formes à grande propagation, beaucoup plus fréquentes chez l'enfant, comportent un très mauvais pronostic et peuvent fréquemment se terminer par la contamination de toute la cavité péritonéale. Ces grands abcès péritonéaux, que l'on rencontre de préférence chez l'enfant, ont habituellement, nous l'avons dit, une topographie basse; mais il s'en rencontre parfois d'ascoudants ou de localisés à la région péri-ombilicale droite. Ce sont, croyons-nous, des exceptions dans le jeune âge. Un examen minutieux de la localisation de la douleur, de l'empâtement, de la sonorité, et le palper bimanuel de la région de l'hypocondre droit permettront de les soupçonner ou même de les diagnostiquer. Pour tirer des conclusions thérapeutiques des notions anatomo-pathologiques et symptomatiques que nous venons de passer rapidement en revue, il faudrait écrire un long chapitre. Elles comportent, en effet, de multiples conséquences, tant au point de vue des indications opératoires, qu'à celui de la technique chirurgicale. Je voudrais me borner, en manière de conclusion, à quelques simples idées directrices. Le péritoine de l'enfant se défend mal. Donc ne comptons pas
contamination de toute la cavité péritonéale. Ces grands abcès péritonéaux, que l'on rencontre de préférence chez l'enfant, ont habituellement, nous l'avons dit, une topographie basse; mais il s'en rencontre parfois d'ascoudants ou de localisés à la région péri-ombilicale droite. Ce sont, croyons-nous, des exceptions dans le jeune âge. Un examen minutieux de la localisation de la douleur, de l'empâtement, de la sonorité, et le palper bimanuel de la région de l'hypocondre droit permettront de les soupçonner ou même de les diagnostiquer. Pour tirer des conclusions thérapeutiques des notions anatomo-pathologiques et symptomatiques que nous venons de passer rapidement en revue, il faudrait écrire un long chapitre. Elles comportent, en effet, de multiples conséquences, tant au point de vue des indications opératoires, qu'à celui de la technique chirurgicale. Je voudrais me borner, en manière de conclusion, à quelques simples idées directrices. Le péritoine de l'enfant se défend mal. Donc ne comptons pas trop sur lui. Chez lui surtout opérons si possible de très bonne heure, avant la vingt-quatrième ou la trenté-sixième heure, époque habituelle de la perforation. L'appendicite de l'enfant possède bien, au point de vue opératoire, cette zone dangereuse qui commence au deuxième jour et va jusqu'au refroidissement, chez lui aussi il y a danger de propager l'infection, par des manœuvres difficiles, mais comme à cet âge le gâteau adhérentiel est plus limité et plus passager, pour peu que tout ne marche pas tout droit, l'opération devient une sauvegarde contre les cataclysmes, aggravations que connaît plus rarement l'adulte. La détermination opératoire est alors commandée par le doigté chirurgical. Une température qui se maintient quarante-huit heures à 39°, une douleur atroce au début, une diffusion rapide de cette douleur à tout l'abdomen, la persistance de la mine décomposée sont des signes de gravité profonde. Le toucher rectal est un élément primordial de diagnostic chez l'enfant. Dans tous les cas qui se prolongent quelque peu, il s'impose. Il donne de très précieux renseignements et permet de parer à bien des accidents en élucidant l'état des régions malades. Les formes à grands abcès péritonéaux ne sont pas rares. L'intervention s'impose dès que nous les
il y a danger de propager l'infection, par des manœuvres difficiles, mais comme à cet âge le gâteau adhérentiel est plus limité et plus passager, pour peu que tout ne marche pas tout droit, l'opération devient une sauvegarde contre les cataclysmes, aggravations que connaît plus rarement l'adulte. La détermination opératoire est alors commandée par le doigté chirurgical. Une température qui se maintient quarante-huit heures à 39°, une douleur atroce au début, une diffusion rapide de cette douleur à tout l'abdomen, la persistance de la mine décomposée sont des signes de gravité profonde. Le toucher rectal est un élément primordial de diagnostic chez l'enfant. Dans tous les cas qui se prolongent quelque peu, il s'impose. Il donne de très précieux renseignements et permet de parer à bien des accidents en élucidant l'état des régions malades. Les formes à grands abcès péritonéaux ne sont pas rares. L'intervention s'impose dès que nous les soupçonnons. Il ne suffit pas alors d'aller à la découverte de l'appendicite et de l'enlever, il faut rechercher les abcès et collections parfois éloignées, les rechercher avec prudence et sans doute, et nous efforcer de les ouvrir au besoin par des incisions complémentaires sous-ombilicales ou iliaques gauches; il faut les bien drainer, et suivre à ce point de vue les excellents conseils que donnait récemment le Professeur J.-L. Faure. Dans la péritonite généralisée, comme dans la localisée, il faut aller s'efforcer d'enlever l'appendice. On ne laisse pas délibérément en place un si formidable foyer d'infection. Chez l'enfant on n'aura pas, le plus souvent, de grandes et délicates barrières adhérentielles à traverser. Enfin, que si l'on attend ce qu'on appelle le complet refroidissement de la crise banale aiguë, qu'on se persuade bien que même après six semaines d'apyrexie et de disparition de la défense musculaire, on trouve parfois les lésions les plus variées d'intensité et de forme, les menaces persistantes plus sérieuses, et que chez l'enfant où les adhérences sont en général faciles à franchir et concentrées tout près de l'appendice, on peut et on doit être largement plus précoce dans l'intervention. Le débat est ouvert aujourd'hui entre les chirurgiens pour
bien drainer, et suivre à ce point de vue les excellents conseils que donnait récemment le Professeur J.-L. Faure. Dans la péritonite généralisée, comme dans la localisée, il faut aller s'efforcer d'enlever l'appendice. On ne laisse pas délibérément en place un si formidable foyer d'infection. Chez l'enfant on n'aura pas, le plus souvent, de grandes et délicates barrières adhérentielles à traverser. Enfin, que si l'on attend ce qu'on appelle le complet refroidissement de la crise banale aiguë, qu'on se persuade bien que même après six semaines d'apyrexie et de disparition de la défense musculaire, on trouve parfois les lésions les plus variées d'intensité et de forme, les menaces persistantes plus sérieuses, et que chez l'enfant où les adhérences sont en général faciles à franchir et concentrées tout près de l'appendice, on peut et on doit être largement plus précoce dans l'intervention. Le débat est ouvert aujourd'hui entre les chirurgiens pour savoir s'il ne convient pas d'opérer toujours et à toutes les heures de la maladie; sans aller jusqu'à mépriser les réels dangers ou difficultés de ce que l'on a appelé la LA PEDIATRIE PRATIQUE IX LE BABEURRE NUTRICIAL L'ALIMENT MÉDICAMENT PAR EXCELLENCE DANS TOUS LES TROUBLES DIGESTIFS DE L'ENFANCE BOURDOIS &amp; CLAEYS, 15, Rue des Innocents, 15, PARIS TÉL. : CENTRAL 78-30 ADR. TÉL. : PABOURDOIS-PARIS Dépôts à LILLE : LAINE, 349, Rue Léon-Gambetta MARGUERIT, 19, Place Richebé RegComiTi. v-Stùuc) tJ5.Siî7 LA PHOSPHATINE FALIERES associée au lait, est l'aliment le plus agréable et le plus recommandé aux enfants, surtout au moment du sevrage et pendant la période de croissance. Convient aux estomacs délicats. PARIS, B. Rue de la Tauberie, et Partout. 313 LA PEDIATRIE PRATIQUE période dangereuse et sans vouloir entrer dans cette discussion à éléments du reste très complexes, sachons cependant que chez l'enfant les plus prudents gagneront en général à être plus hardis. ACTUALITÉS THÉRAPEUTIQUES INFANTILES TRAITEMENT DE LA TYPHO-BACILLOSE (.'.. TIXIKIS. — Le Monde Médical, 1er Septembre 102:;. A. Ce qu'il ne faut pas faire. — Balnéothérapie, pratique mutile et dangereuse (cyanose et hyperpyrexie après le bain). Pas d'enveloppements humides. Ne donner que de très petites doses
&amp; CLAEYS, 15, Rue des Innocents, 15, PARIS TÉL. : CENTRAL 78-30 ADR. TÉL. : PABOURDOIS-PARIS Dépôts à LILLE : LAINE, 349, Rue Léon-Gambetta MARGUERIT, 19, Place Richebé RegComiTi. v-Stùuc) tJ5.Siî7 LA PHOSPHATINE FALIERES associée au lait, est l'aliment le plus agréable et le plus recommandé aux enfants, surtout au moment du sevrage et pendant la période de croissance. Convient aux estomacs délicats. PARIS, B. Rue de la Tauberie, et Partout. 313 LA PEDIATRIE PRATIQUE période dangereuse et sans vouloir entrer dans cette discussion à éléments du reste très complexes, sachons cependant que chez l'enfant les plus prudents gagneront en général à être plus hardis. ACTUALITÉS THÉRAPEUTIQUES INFANTILES TRAITEMENT DE LA TYPHO-BACILLOSE (.'.. TIXIKIS. — Le Monde Médical, 1er Septembre 102:;. A. Ce qu'il ne faut pas faire. — Balnéothérapie, pratique mutile et dangereuse (cyanose et hyperpyrexie après le bain). Pas d'enveloppements humides. Ne donner que de très petites doses d'antibactériennes. Ne faire aucune thérapeutique colloïdale, ni intra-veineuse, ni intra-musculaire. Ne pas donner un régime alimentaire restreint et uniquement hydrique. B. Ce qu'il faut faire a) Pendant l'évolution de la maladie, repos au lit, régime alimentaire substantiel. Thérapeutique inoffensive sous forme de sels de chaux. Pratiquer des injections d'huile camphrée ou d'huile cholestérinée. b) Pendant la convalescence, imposer un changement d'air, bonne nourriture associée à la médication réparatrice. c) Lorsque le malade est cliniquement guéri : Faire le bilan de l'état ganglio-pulmonaire (radioscopie, radiographie). Éloignement de la ville. Le séjour au bord de la mer ne doit être permis que deux ans après la disparition de la fièvre. Prescrire le Mont-Dore, la Bourboule, Saint-Honoré-les-Bains. Chez le jeune enfant, l'éloigner deux années au moins à la campagne, ne pas le pousser dans ses études. Eviter que l'enfant ne contracte rougeole et coqueluche. Chez la jeune fille, surveiller la formation sexuelle. Eviter surmenage et fatigue. H. ROVJÈCHE. COMPTE RENDU Congrès Français de Chirurgie (Séance du 7 Octobre 1925). — Discussion des rapports sur le traitement de la tumeur blanche du genou. M. Mencière, de Reims, estimant que la résection fait trop dans les cas légers et pas assez dans les cas graves
ou d'huile cholestérinée. b) Pendant la convalescence, imposer un changement d'air, bonne nourriture associée à la médication réparatrice. c) Lorsque le malade est cliniquement guéri : Faire le bilan de l'état ganglio-pulmonaire (radioscopie, radiographie). Éloignement de la ville. Le séjour au bord de la mer ne doit être permis que deux ans après la disparition de la fièvre. Prescrire le Mont-Dore, la Bourboule, Saint-Honoré-les-Bains. Chez le jeune enfant, l'éloigner deux années au moins à la campagne, ne pas le pousser dans ses études. Eviter que l'enfant ne contracte rougeole et coqueluche. Chez la jeune fille, surveiller la formation sexuelle. Eviter surmenage et fatigue. H. ROVJÈCHE. COMPTE RENDU Congrès Français de Chirurgie (Séance du 7 Octobre 1925). — Discussion des rapports sur le traitement de la tumeur blanche du genou. M. Mencière, de Reims, estimant que la résection fait trop dans les cas légers et pas assez dans les cas graves où une partie des lésions peut échapper facilement à la curette ou au bistouri, reste partisan de la méthode qu'il préconise depuis de longues années : intervention économique et phénoisation. Il y a lieu de distinguer d'ailleurs dans cette méthode deux procédés : la phénopuncture et la phénoisation proprement dite. La première s'applique aux cas du premier ou deuxième degré. Elle se borne à la destruction des foyers osseux par l'action du phénol porté jusqu'au centre des épiphyses, puis neutralisé par l'alcool, suivant sa technique. La seconde est destinée, au contraire, aux cas graves pour lesquels la résection serait indiquée. L'auteur estime que dans ces cas l'arthrotomie avec synovectomie et intervention osseuse très limitée, mais suivie de phénoisation large (dont l'action s'étend à distance), permet d'obtenir la guérison complète avec ankylose en bonne position, sans claudication et sans raccourcissement ou avec raccourcissement très léger. Cette considération est importante, surtout chez les jeunes sujets, car la méthode respecte le cartilage de conjugaison. Son seul inconvénient est de nécessiter la fermeture par seconde intention, avec surveillance très attentive pendant la période d'élimination consécutive à la protéolyse intense qui se produit après la phénoisation. D'ailleurs, grâce à l'embaumement des plaies, cette période peut